Neurologiai Karosodasok

12.
Fy Veronika Aszals Zsuzsanna Juhsz Ferenc Szab Gyula
fejezet
Neurolgiai krosodsok
ltalnos rsz
Fy Veronika
Az idegrendszer felptse s mkdse

Az idegrendszer rszekre differencilt, de egysgbe integrlt szerv, feladata az let vltoz krlmnyei kztt a krnyezeti hatsokra adott, az egyedi let fenntartsa szempontjbl legkedvezbb s egyben leggazdagabb vlasz megszervezse, a krnyezethez val alkalmazkods, a szervezet s a krnyezet kztti harmonikus kapcsolat megvalstsa. Ugyancsak az idegrendszer feladata a klnbz szervek mkdsnek funkcionlis egysgg integrlsa. Az idegrendszer: szleli, rzkeli a kls s a bels krnyezet jelensgeit; szlltja, feldolgozza (integrlja) az informcikat; reagl a krnyezet vltozsaira; szablyozza s fenntartja a szervezet bels krnyezetnek az egyenslyt, homeostasist. A krnyki idegrendszer teremti meg a kapcsolatot a krnyezet s a kzponti idegrendszer kztt. A krnyezet vltozsainak szlelse az idegrendszer specilis rzkel struktri tjn valsul meg (rzkels). A krnyezetbl szrmaz informci feldolgozsa, integrlsa, a vlasz (motoros tevkenysg) tervezse, kivitelezsnek elksztse a kzponti idegrendszer feladata, a vgrehajtsban pedig ismt a perifris idegrendszer, annak mozgat appartusa vesz rszt. Az idegrendszer mkdsnek jelents szerepe van az ember munkjban, trsadalmi letben. Az idegrendszer betegsgei esetn ezek a
funkcik krosodnak, a harmonikus mkds zavart szenved, a teljestkpessg cskken, vltozik vagy megsznik. Az ember munkakpessge, a krnyezetvel val kapcsolata beszkl. Az idegrendszer rendellenessgeinek a szervezet mkdsre, teljestkpessgre kifejtett hatsainak vizsglata azrt is nehz, mert azok gyakorlatilag minden szerv funkcijt befolysolhatjk. Az idegrendszer felels a krnyezet hatsainak rzkelsrt, a vgtagok mozgatsrt, kzpontja a kognitv, intellektulis s magatartsi funkciknak, valamint integratv rsze a bels szervek mkdtetse ellenrzsnek. Az idegrendszer mkdsben bekvetkez vltozsok tkletesen adaptlhatak szignifikns krosods nlkl, de okozhatnak igen slyos llapotokat is (pl. egy szerv mkdsnek teljes elvesztst). Az idegrendszeri struktrk krosodsa klnbz mrtk funkcizavarokat okozhat; a neurolgiai krosods foknak meghatrozsa teht igen nehz feladat. Az idegrendszer funkcionlis alap felosztsa a szomatikus s a viszcerlis idegrendszert klnti el egymstl. Szomatikus idegrendszer: a krnyezetbl s a szervezetbl szrmaz szenzoros informcikat szllltja, illetve a motoros mkdsre vonatkoz utastsokat kzvetti a vzizmokhoz. Viszcerlis idegrendszer: a bels szervek mkdst szablyozza. Az anatmiai feloszts az idegrendszer albbi rszeit klnti el: kzponti idegrendszer, krnyki idegrendszer, autonm idegrendszer s a neuroendokrin rendszer.
258
12. FEJEZET
A neuron
A neuron az idegszvet specifikus mkdsnek cellulris egysge. Felptst a 12.1. bra mutatja be. A neuronok sejtjei a szrke-, a nylvnyok s burkaik a fehrllomnyt alkotjk. Az idegsejtekben az informcit elektromos potencil hordozza, mely az egyik neuronrl a msikra vagy a clszervre (izom, bels elvlaszts mirigy) a vgkszlkekben termeld vegyi anyagok (neurotranszmitterek) tjn terjed. A transzmisszis mechanizmus vegyi behatsra igen rzkeny, krosodsa szmos betegsg (Parkinson-kr, myasthenia gravis, depresszi, Alzheimer-kr stb.) htterben llhat.
Utagy. A nyltagynak (medulla oblongata) fontos szerepe van a szvmkds s a lgzs szablyozsban. A kisagy (cerebellum) a mozgskoordinci rz- s mozgatkzpontja; a mozgsok finom kivitelezsrt felel. Az utagy rsze a hd (pons) is. Kzpagy. F struktri a pedunculus, a substantia nigra, a nucleus ruber s az aqueductus sylvii, mely fontos szerepet jtszik a cerebrospinlis folyadk (liquor) ramlsban; illetve az aquaeductus Sylvii krli szrkellomny. Elagy. A diencephalonra s a nagyagyra (cerebrum) oszthat.
okcipitlis lebeny
12.1. bra. A neuron felptse
A kzponti idegrendszer
Kt f rsze az agy s a gerincagy (12.2. bra). Agy. A koponyarben helyezkedik el. Hrtys kpzdmny, agyhrtya bortja. Rszei: utagy (rhombencephalon), kzpagy (mesencephalon) s elagy (prosencephalon).
toraklis
12.2. bra. A kzponti idegrendszer rszei
12. FEJEZET
259
Diencephalon. Egyik rsze, a thalamus szmos sejtcsoportot (magot) tartalmaz, melyek f funkcija a szenzoros, a motoros, a limbikus, az infratalamikus, az agytrzsi informcik fogadsa, illetve tovbbtsa a megfelel krgi struktrkoz. A diencephalon msik alkoteleme, a hypothalamus komplex neurolgiai struktrkat tartalmaz, melyek a biolgiai alapsztnk, a motivci, az emcik szablyozsrt felelnek. Itt ltesl kapcsolat az ideg- s a neuroendokrin rendszer kztt: a hypothalamus magjai kapcsolatban llnak az agyalapi miriggyel. Nagyagy (cerebrum). Az agy nagy rszt alkotja. Kt fltekbl ll, melyeket a kommisszurlis plyarendszer (corpus callosum) kt ssze. Az agyfltekket ells (frontlis), fali (parietlis), halntk- (temporlis) s nyakszirti (okcipitlis) lebenyekre osztjuk. Az agy fontos rszei az agy fehrllomnynak mlyn elhelyezked sejtcsoportosulsok (bazlis ganglionok), melyek a motoros szablyozs kzpontjai. Krosodsaik slyos degeneratv betegsgek (Parkinson-kr, Huntington-kr) alapjt kpezik. A limbikus rendszer a hangulati let szablyozsban jtszik alapvet szerepet, a hippocampusban az emlkezs funkciit biztost struktrk helyezkednek el. A kzponti idegrendszer fbb struktrit s funkciit a 12.1. tblzat mutatja be.
Gerincagy. A gerincvel a gerinccsatornban helyezkedik el. Anatmiailag cerviklis, toraklis, lumblis s szakrokokcigelis szakaszra oszthat. A gerincvel szrkellomnya a neuronok sejtjeit, fehrllomnya az idegsejtek nylvnyait tartalmazza.
A krnyki idegrendszer
Krnyki idegrendszeren az agy- s gerincidegeknek a kzponti idegrendszerbl val kilpsi helytl a terminlis vgkszlkig terjed szakaszt rtjk: az ideggykket, a plexusokat, a krnyki idegeket s a motoros vgkszlkeket. Az agyidegek (kivve a n. olfactoriust, a n. opticust s a n. accessorius egy rszt) az agytrzsbl erednek. Motoros magvaik mlyen az agytrzsben helyezkednek el, a szenzoros magvak a ganglionokban, kzvetlenl az agytrzsi kilps kzelben vannak. A gerinccsatornt 31 pr spinlis ideg hagyja el, melyek szenzoros, mozgat s vegetatv rostokat tartalmaznak. A perifris idegrendszer feladata a krnyezet ingereinek (energiavltozsainak) felfogsa a receptorok ltal, s az informci tovbbtsa a szenzoros kzpontok fel. A vgtagok brnek a perifris idegek ltal val beidegzst a 12.312.6. brk mutatjk. A fels vgtag dermatmit s beidegzst a 12.3.12.6. brk mutatjk be.
12.1. tblzat. A kzponti idegrendszer fbb struktri s funkcii
Struktra Agytrzs
Funkci az agyidegek mkdtetse, a reflexek mkdtetse, az izomtnus szablyozsa, a kardiorespiratorikus rendszer ellenrzse, a fjdalomrzs mdostsa, az autonm mkds szablyozsa, az alvs-brenlt szablyozsa a mozgat- s rzrendszer szablyozsa, a mozgatrendszer kimenetnek szablyozsa (indts, meglls, koordinci) az rzrendszerek sszekapcsolsa, a mozgsszablyozs, a pszichs jelensgek szablyozsa, az agykreg aktivlsa az autonm mkdsek centruma a mozgsszablyozs, a kognitv, affektv mkdsek szervezse szenzoros felvtel, akaratlagos mozgsszablyozs, kommunikci, beszd, a kognitv funkcik kzpontja, a magatarts, az rzelmek szablyozsa
Cerebellum Thalamus Hypothalamus Bazlis ganglionok Agykreg
260
12. FEJEZET
toraklis szakasz
12.3. bra. A vgtagok brnek beidegzse
12.5. bra. A fels vgtag idegeinek topogrfija
12.4. bra. A spinlis idegek ltal megvalstott szegmentlis beidegzs
12. FEJEZET
261
12.6. bra. A fels vgtag innervcija (dermatomk)
A motoros egysg a mells szarvi motoros sejtbl, annak efferens axonjbl, valamint az axon ltal beidegzett izomrostok sszessgbl ll (12.7. bra). A motoros egysg zavarait aszerint osztlyozzuk, hogy melyik szakasz rintett elssorban. A motoros vlasz nem ms, mint informcik to-
vbbtsa az agyi kzpontokbl az izmokhoz; a neurolgiai informci izommkdsbe trtn konvertlsa. A vgtagok motoros beidegzst a 12.8. bra s a 12.2. tblzat mutatja be. A 12.3. tblzat a fels vgtag plexus brachilisbl ered perifris idegeinek eredett s funkcijt mutatja be.
262
12. FEJEZET
-
12.7. bra. A motoros egysg
epicondylus medialis
12.8. bra. A fels vgtag motoros innervcija
12. FEJEZET
263
12.2. tblzat. Az als vgtagok motoros beidegzse
Ideg L4-5 n. ischiadicus S1-2-3 n. ischiadicus
Izom m. biceps femoris m. semitendinosus m. adductor magnus m. semimembranosus psoas maior et minor m. iliacus m. rectus femoris m. sartorius m. vastus laterialis et intermedius pectineus obturatorius ext. adductor brevis adductor longus gracilis adductor magnus
Ideg
Izom
L2-3-4 n. femoralis
n. peroneus comm.
m. tibialis anterior m. peroneus longus m. extensor hallucis lougus m. extensor digitorum longus m. peroneus breois a lbszr s a lb tbbi izmai
L2.3.4 n. obturatorius m. m. m. m. m. m.
n. tibialis
12.3. tblzat. A fels vgtag plexus brachialisbl ered perifris idegek eredete s funkcija
Ideg Fels karfonat C5C6 N. dorsalis scapulae C4C5 N. suprascapularis C5C6 (N. axillaris, l. albb) (N. thoracicus longus, l. albb) (N. musculocutaneus, l. albb) (N. radialis, l. albb)
rintett izmok
rzszavar
Mkds a lapockt a gerinchez kzelti a felkar abdukcija s kifel rotcija a vllzletben a fels karfonat bnulsakor a leggyakrabban szenved zavart a vll abdukcija, a knyk hajltsa, az alkar kifel fordtsa (nha a vll kifel rotlsa)
m. rhomboideus major m. rhomboideus minor m. supraspinatus m. infraspinatus
n. cutaneous brachii medialis
264
12. FEJEZET
12.3. tblzat. A fels vgtag plexus brachialisbl ered perifris idegek eredete s funkcija (folytats)
Ideg Als karfonat N. cutaneous brachii medialis HC7T1
rintett izmok
rzszavar
Mkds
N. cutaneous ante-brachii medialis C8T1 (N. medianus, l. albb) (N. ulnaris, l. albb) m. serratus anterior n. cutaneous antebrachii lat.
az ujjak ads abdukcija, az ujjpercek hajltsa (a csukl hajltsa)
N. thoracicus longus C5C7
a lapocka oldalt s ventrl fel hzsa, cscsnak rotlsa m. deltoideus

1
N. axillaris C5C6
abdukci a vllzletben
m. teres minor N. musculocutaneus C5C7 m. coracobrachialis m. biceps brachii m. brachialis (rszben a n. radialis innervlja) 1. n. axillaris 2. n. cutaneus antebrachii lat. (a n. musculocutaneus ga) 3. r. superficialis n. radialis kifel rotls a vllzletben elssorban a vll helybentartja (a felkar addukcija s hajltsa) a fel- s az alkar hajltsa, az alkar kifel fordtsa, a felkar hajltsa
N. radialis C5C8 (T1)
m. m. m. m.
triceps brachii anconeus brachioradialis brachialis (+ n. musculocutaneus)
a knyk fesztse a knyk hajltsa
m. extensor carpi radialis brevis et longus
a csukl fesztse s radilis abdukcija
12. FEJEZET
265
Ideg
rintett izmok m. supinator
rzszavar
Mkds az alkar s a csukl kifel fordtsa az ujjak alapzletnek fesztse a csukl fesztse s ulnris a kisujj fesztse a hvelyk alappercnek abdukcija a hvelyk vgpercnek fesztse a hvelyk els ujjpercnek fesztse a mutatujj fesztse az alkar pronlsa a csuklzlet hajltsa radilis irnyban a csukl tiszta hajltsa az ujjak kzps ujjpercnek hajltsa a II-III. ujj vgpercnek hajltsa a hvelyk vgpercnek hajltsa a hvelyk alappercnek hajltsa az I. metacarpus abdukcija
m. extensor digitorum communis m. extensor carpi ulnaris m. extensor digiti minimi m. abductor pollicis longus m. extensor pollicis longus m. extensor pollicis brevis m. extensor indicis
N. medianus C5T1
m. pronator teres m. quadratus m. flexor carpi radialis
m. palmaris longus m. flexor digitorum superficialis m. flexor digitorum profundus II-III. m. flexor pollicis longus m. flexor pollicis brevis (caput superficiale) m. abductor pollicis brevis n. medianus
N. ulnaris C8-T1
m. opponens pollicis mm. lumbricales II-III.
a hvelyk opponlsa IIIII. ujj alappercnek hajltsa s az interfalangelis zletek fesztse
266
12. FEJEZET
Ideg
rintett izmok m. flexor carpi ulnaris
rzszavar
Mkds a csukl volris s ulnris flexija a IVV. ujj vgpercnek hajltsa a kisujjprna brizma
m. flexor digitorum profundus IVV. m. palmaris brevis
m. abductor digiti minimi
a kisujj abdukcija
m. opponens digiti minimi n. ulnaris m. flexor digiti minimi brevis mm. lumbricales IIIIV.
a kisujj oppozcija
a kisujj alappercnek hajltsa a IIIIV. ujj alappercnek hajltsa s interfalengelis zleteinek fesztse az ujjak ab- s addukcija a hvelyk addukcija a hvelyk alappercnek hajltsa
mm. interossei m. adductor pollicis m. flexor pollicis brevis (caput profundum) Forrs: M. Mumenthaler: Neurolgia. Medicina, Budapest, 1999
A 31 pr (8 pr cerviklis, 12 pr toraklis, 5 pr lumblis, 5 pr szakrlis, 1 pr kokcigelis) gerincideg szenzoros magvakat, rostokat s motoros rostokat tartalmaz (a motoros idegsejtek a gerincagyban helyezkednek el). A spinlis idegek ltal megvalstott szenzoros s motoros inner-
vci szegmentlis elosztst a 12.4. bra mutatja be. A 12 pr agyideg magjai (kzpontjai) az agytrzsben helyezkednek el, klnbz szenzoros, motoros s autonm funkcik megvalstsrt felelnek (12.4. tblzat).
12. FEJEZET
267
12.4. tblzat. Az agyidegek megnevezse, f funkcii
Agyideg I. n. olfactorius II. n. opticus III. n. oculomotorius IV. n. trochlearis V. n. trigeminus VI. n. abducens VII. n. facialis VIII. n. vestibulocochlearis IX. n. glossopharingeus X. n. vagus
Az ingerlet vezetse az orrbl az agyba a szembl az agyba az agybl a szemizmokba az agybl a kls szemizmokba a brbl, a fej nylkahrtyibl, a fogakbl, az agybl a rgizmokba az agybl a kls szemizmokba a nyelv izlelbimbitl az agyba, az agybl az arc izmaihoz a flbl az agyba a garatbl s a nyelv izlelbimbibl, az agybl a garatizmokhoz s a nylmirigyekhez a garatbl, ggbl, a mellkasi s a hasi szervektl az agyba, az agybl a garatizmokhoz, a mellkasi s a hasi szervekhez az agybl a vll- s a nyakizmokba az agybl a nyelvizmokba szagls lts
Funkci
szemmozgsok szemmozgsok az arc, a fejtet, a fogak rzkelse, rgmozgsok a szem kifel forgatsa zrzs, az arckifejezs halls, egyenslyrzs a garat rzkelse, zrzs, nyelmozgsok, nyltermels a garat, a gge, a mellkasi s hasi szervek rzkelse, nyels, hangkpzs, a szvmkds lasstsa, a perisztaltika aktivlsa vllmozgsok, fejfordts nyelvmozgsok
XI. n. accessorius XII. n. hypoglossus
Az autonm idegrendszer
A vlasztevkenysg sajtos rszt kpezik azok az autonm (vegetatv) utastsok a bels szervek, az erek s a mirigyek fel, melyeket a vegetatv rostok tovbbtanak (12.9. bra). A rendszer az akarattl fggetlenl irnytja a bels szervek s a mirigyek mkdst. A bels szervek ketts beidegzssel rendel-
keznek, ez biztostja a funkcik egyenslyt, a szervezet homeostasist: a testhmrsklet, a vz- s az elektrolit-hztarts, illetve ms egyenslyi llapotok fenntartst. Az autonm idegrendszer szablyozza a simaizmok s a szvizom mkdst is, valamint szablyozza az emsztrendszer mirigyes struktri, a verejtkmirigyek s a bels elvlaszts mirigyek mkdst. Anatmiailag szimpatikus idegrendszert (kz-
12.9. bra. Az autonm egysg
268
12. FEJEZET
pontja a gerincagy toraklis s lumblis szakaszn van) s paraszimpatikus idegrendszert (kzpontja az agytrzsben s gerincagy szakrlis szakaszn van) klnbztetnk meg. Az autonm idegrendszer mkdsben igen fontos szablyoz szerepe van a hypothalamusnak, mely a biolgiai alapfolyamatokat (hmrsklet-szablyozs, hsg, szomjsgrzet, szexulis let, vizels, szkels stb.), a motivcikat, a viselkedst, a hangulati s az rzelmi letet szablyozza.
a mozgskoordincis zavarok (cerebellris, spinlis ataxia) s az akaratlan mozgsok (tremor, chorea stb.). rzkszervi zavarok a lts, a halls, a szagls, a tapints krosodsai, propriocepcis zavarok, vegetatv mkdsi zavarok (lgzs, vizelet, szklet, szexulis tevkenysg), olyan fjdalom, mely nagymrtkben befolysolja a mindennapi mozgsfunkcikat, de a pihenst, a beteg rtelmi, rzelmi, akarati tevkenysgt, vagyis lelki s szellemi tevkenysgt is.
A neuroendokrin rendszer
A szervezet funkciinak szablyozst idegi s hormonlis mechanizmusok tjn a neuroendokrin renszer biztostja. A kzponti idegrendszer s az endokrin rendszer kztt a hypothalamus teremti meg a f kapcsolatot az endokrin szervek mkdst a neuroendokrin rendszer a hypophysisen keresztl hat stimull s gtl hormonok kibocstsval szablyozza.
Az idegrendszer szellemi funkciit rint zavarok

Kognitv zavarok kommunikcis zavarok (beszd, rs, olvass), memriazavarok, amnesik, a figyelem zavarai s a neglect jelensgek, a praxis zavarok. Az rzelmi s az indulati let zavarai (depressio, emocionlis labilits, lassultsg, indtkszegnysg). Ezen funkcikrosodsok nem a betegsget kivlt tnyezktl, hanem az idegrendszeri krosods helytl fggnek. Pl. a piramisplya srlse spasztikus hemiparesishez vezethet, fggetlenl attl, hogy a srls oka vrzs, daganat, demielinizcis gc vagy egyb. Ugyanakkor a spaszticits oldsra szolgl mdszer mindegyik betegsgben ugyanaz. A kzponti idegrendszeri betegsgek termszetket tekintve foklisnak mondhatk (vrzs, daganat, demielinizcios gc), ugyanakkor az egsz kzponti idegrendszer mkdst befolysoljk. A ltrejv krosodsok nagymrtkben fggnek azok helytl. Az agy elvltozsai zavarokat okozhatnak a mozgsban, a beszdben, a
Az idegrendszer mkdsnek krosodsai

Az idegrendszert rint megbetegedsek kiemelkednek a slyos fogyatkossghoz vezet okok kzl. Olyan funkcikrosodsokat okozhatnak, melyek a betegek mindennapi lettevkenysgt slyosan korltozhatjk. Neurolgiai betegsg kvetkeztben fizikai s szellemi jelleg funkcizavarok egyarnt elfordulhatnak.
Az idegrendszer fizikai funkciit rint zavarok

A motoros funkci zavarai az izomer cskkense, kiesse (paresis, plegia), az izomtnus vltozsa (hypotonia, hypertonia, spaszticits),
12. FEJEZET
269
kommunikciban, a mentlis llapotban, az integratv funkcikban csakgy, mint az emocionlis magatartsban. A megismers, a gondolkods s a beszd az emberi pszich egymsba kapcsold, n. rtelmi funkcii, specilis humn funkcik. Az let sorn szerzett, kialaktott tulajdonsgok az egynre jellemzek, de nmagukban nem hatrozzk meg a szemlyisget. Mindezt a krosodsok vizsglata sorn figyelembe kell venni. Az agytrzsben ltrejv elvltozsoknak tulajdonthat krosodsok rendszerint az agyidegek diszfunkcijt okozzk, s ltszavarban, halls- s egyenslyzavarokban, nyelsi zavarokban, dysarthriban nyilvnulhatnak meg. A gerincvelvel kapcsolatos krosodsok zavarokat okozhatnak a fizikai mobilitsban, a fels s az als vgtag hasznlatban, a vizels, a szkels s a szexulis tevkenysg befolysolsban, kontrolljban.
A tudat krosodsai
A tudat a kzponti idegrendszer legmagasabb rend funkcija, melyen a kls s bels krnyezetben zajl esemnyek meglst rtjk. A tudat kt elemt klnbztetjk meg. Az bersg (vigilits) olyan energetikai llapot, amely ahhoz szksges, hogy a magasabb rend krgi funkcik megvalsulhassanak. A tartalmi funkcik a kognitv funkcik, melyeket nem krlhatrolt anatmiai struktrkhoz tartoz egysgek mkdse hatroz meg. Ennek megfelelen a tudatzavarokat a vigilits zavaraira, a tartalom zavaraira s kevert tpus zavarokra osztjuk. A tudattal s zavaraival rszletesen a Pszichitriai krosodsok c. fejezetben foglalkozunk.
tok. Ezek organikus alapon ltrejv, komplex lelki mkdszavarok. A neuropszicholgia klnbz kognitv funkcik krosodsainak vizsglatval, ezek rehabilitcijval foglalkozik. Az agy krosodsakor a kognitv funkcik zavarainak legklnbzbb vltozataival tallkozhatunk: Az szlels vagy percepci (vizulis, auditv, taktilis) funkcijnak krosodsai az agnzik. A figyelem (sszpontosts, megtarts, szelekci, akaratlagos, nkntelen figyelmi funkcik) krosodsai a neglect, illetve a frontlis tpus figyelmi deficitek. Az emlkezetnek tbb tpusa ltezik, krosodsakor az amnzik vltozatos formi jelennek meg. A kpzelet s a gondolkods magasabb szint kognitv funkcik, melynek klnbz formit (analgis, kategorilis gondolkods) vizsgljuk krosodsai. A tanult mozgsok, az akaratlagos cselekvsszablyozs (frontlis praxis) krosodsai a klnbz apraxik (konstruktoros, ideomotoros, idetoros). A beszd, a nyelvhasznlat zavarai. A specilis sszetett kpessgek (olvass, rs, szmols) krosodsai. Megemltend az rzelmek szlelse s kifejezse, valamint a tudatossg problmja. Ez utbbinak fontos rsze a betegsgbelts. A jobb flteke krosodsnl fellp neuropszicholgiai tnet az n. neglect szindrma. F jellemzje, hogy a beteg gy viselkedik, mintha nem ltezne az t krlvev tr, s gyakran sajt testnek a srlssel ellenoldali, azaz a bal oldala sem. A rehabilitcis folyamatban, majd ksbb a htkznapi letvezetsben ez igen slyos gondot okoz: a beteg pl. csak a jobb oldalt gondozza, a bal oldali vgtagokrl nem vesz tudomst, gy azok gyakran srlnek. A neglect sokszor a jrst is nehezt tnyez lehet. Neuropszicholgiai tesztekkel a neglect jellege s slyossgi foka megtlhet. Oka nem tisztzott. A neglect javthat olyan jelzsekkel, melyek a negliglt oldalra irnytjk a figyelmet.
Szellemi krosodsok
Ide tartoznak az n. neuropszicholgiai tnetcsopor-
270
12. FEJEZET
Kommunikcis zavarok
A kommunikcis funkcit az informcik fogadsa s megrtse, a beszd s az affektv egyttmkdsek kpviselik. Az aphasia komplex srls, mely egyben kognitv zavar, kommunikcis zavar s beszdkrosods. A szimbolikus kifejezs s megrts zavara az ikonikus kp (lts, halls, tapints), a memria psge mellett. Oka a dominns flteke kortiklis funkciinak organikus srlse, krosodsa. A zavarok fellpsnek teme a kivlt oktl fgg, pl. iszkmis vaszkulris lzik utn gyorsan, tumor esetn lassan alakul ki. Az aphasia lehet enyhe, mrskelt vagy slyos kommunikcis zavar, amely az agyban lev elvltozs elhelyezkedstl s kiterjedstl fgg. Az aphasik osztlyozsa szmtalan vita trgyt kpezi, az ltalnos hasznlat szerinti osztlyozs a kvetkez: motoros aphasirl a kifejezs zavara esetn beszlnk, ez a nyelvi kifejezst megvalst akaratlagos motoros aktivits zavara, a szenzoros aphasia olyan megrtsi zavar, amely a verblis s az rsbeli megrtst is rintheti, a szenzomotoros aphasia a kifejezs s a megrts egyttes zavara. Az aphasia gyakran befolysolja a koncentrlkpessget, gy rzelmi reakcikat idz el a betegeken, akik ugyancsak rzkenyebbek a fradtsggal s a stresszel szemben. A teljestkpessget is kedveztlenl rinti. A nagyagynak a beszdkpessg szempontjbl fontos helyeit a 12.10. bra mutatja be. A beszdzavarok tpusait s az afzis beteg vizsglatnak algoritmust a 12.11. bra mutatja be. Az alexia az olvass, az agraphia az rs, az acalculia a szmols kpessgnek krosodsa. Az apraxia az akaratlagos, sszetett cselekvsek megtervezsnek, vgrehajtsnak a zavara. Az aphasitl el kell klnteni a dysarthit, mely a beszd artikulatv, elssorban muszkulris eredet rendellenessge, s a dysphonit, amely hangkpzsi nehzsget jelent.
12.10. bra. A beszdkzpontok
Az emlkezs zavarai
Az emlkezs az a folyamat, amelynek sorn engrammkat tudunk ltrehozni, elraktrozni s szksg esetn felidzni. Ezek egyben az emlkezs f szakaszai. (A rszletes lerst lsd a Pszichitrai krosodsok c. fejezetben.) Az amnesik krlhatrolt emlkezetkiessek klnbz neurolgiai krosodsok sorn alakulhatnak ki. Ilyenek pl. az agysrlsek, a gyulladsok, az epilepsik, az encephalopathik. A kivlt okhoz idben viszonytva ltezik kongrd (a tudatveszts idejre), retrogrd (a megelz idszakra) s anterogrd (a tudatvesztst kvet idszakra vonatkoz) amnzia. Az emlkezs zavarnak rszletes lerst a Pszichitriai krosodsok c. fejezetben mutatjuk be.
Az rzelmi s a hangulati let zavarai

A krnikus neurolgiai betegsgben szenvedk rzelmi letkre vonatkozan is fogyatkoss vlhatnak, s ez rehabilitcijuk gtja lehet. Gyakori lehet a kros indulat, a dh, az rzelmek elsivrosodsa, az apathia, az emocionlis incontinentia, a szorongs s a depressio (ezek elemzst lsd a Pszichitriai krosodsok c. fejezet megfelel rszben).
12. FEJEZET
271
12.11. bra. A beszdzavarok tpusai
Az alvs s az brenlt zavarai

Az alvs idegi szablyozsrt felels struktrk az agytrzsben s a diencephalonban tallhatk. Az alvs folyamatnak szablyozsban a felszll retikulris aktivl rendszer, a gonadotrop hormonok, a pajzsmirigyhormonok, valamint a szteroidok vesznek rszt. Az alvszavarok az alvs-brenlt ciklus szablyozsban rszt vev rendszerek mkdsnek zavarai. Az alvszavar fogalmt nehz tmren meghatrozni. Okai lehetnek a mentlis krosodsok, ksrhet neurolgiai betegsgeket, de trsulhat egyb megbetegedsekhez is. Az alvszavarok formi: insomnik (elalvs, az talvs zavara, korai breds), hypersomnik (rendszerint az jszakai insomnia kvetkezmnyei),
narcolepsia (nappali ellenllhatatlan alvsknyszer, genetikailag determinlt), alvsi apnoe (alvsban periodikus lgzs, brenlt sorn insomnia), parasomnik (a REM-fzisban megfigyelhet magatartszavarok).
Szenzoros s motoros krosodsok

Elssorban funkcionlis jelleg krosodsok, melyek kialaktsban kzponti s periferis neurolgiai struktrk kln-kln vagy egyttesen rintettek lehetnek. A krnyezethez val alkalmazkods tbbnyire valamilyen mozgsban, tevkenysgben nyilvnul meg. Kivitelezsnek hrom komponense van: a krnyezet jelensgeinek, vltozsainak szlelse a szenzorium ltal;
272
12. FEJEZET
az informcik integrlsa, a vlasz tervezse, kivitelezsnek kezdemnyezse, koordinlsa; a motoros tevkenysg megvalstsa. Ezt a komplex folyamatot nevezzk szenzomotoros koordincinak. A szenzoriumnak a mozgsok megvalstsban nem csupn a kls krnyezet ingereinek felfogsban van jelentsge. A koordinlt, clorientlt mozgsok kivitelezshez elengedhetetlen a testhelyzetvltozs, a mozgsok szlelse, a proprioceptv feed-back mechanizmus mkdse. Az ujjak ltnak rja Moberg arra clozva, hogy az ember anlkl is tudja, hogy mit tart a kezben, hogy megnzn a trgyat. A szenzomotoros rendszer motoros gnak krosodsai klnbz fok bnulsokban, tbb vagy kevsb kiterjedt mozgsfunkci-kiessekben ltenek testet. A krosods jellegt, klinikai kpt az hatrozza meg, hogy a patolgiai elvltozs a bonyolult mozgsi rendszer mely rszn kvetkezett be.
Az rzrendszerek krosodsai
A klvilg fell a szervezetet r ingerek felfogst vgz rendszert rzrendszernek nevezzk. Az ingerek felvtele a receptorok tjn trtnik. Az ingerek egy rsze tudatoss vlik, ez a szorosabb rtelemben vett szenzibilits. Az rz receptorok lehetnek: exteroceptorok (brreceptorok): funkcijuk az rints-, a nyoms-, a hideg-, illetve melegingerek felvtele; interoreceptorok (proprioceptorok): az izomorskban, az inakban fordulnak el, funkcijuk a mlyrzs, a helyzetvltozs, a vibrci rzkelse; a visceroreceptorok (pl. blnylkahrtyban) feladata a bels szervekben lezajl folyamatok (fjdalom, disztenzi) rzkelse. A felvett ingert a krnyki idegtrzsben fut rzrostok ingerletknt a ggl. intervertebralba tovbbtjk, majd a rostok a hts szarv felett belpnek a gerincvel llomnyba. A gerincvel felszll plyarendszerein keresztl az ingerlet a thalamusba, majd az rzkregbe jut, melynek szomatotpijt a 12.12. bra mutatja be.
12.12. bra. Szenzoros s motoros homunculusok
12. FEJEZET
273
Az rzrendszer krosodsnak tnetei. A tnetek rendszerint az rzkreg, a thalamus vagy az rzplyk srlsnek kvetkeztben alakulnak ki, a klnbz struktrk krosodsa klnbz rzszavart produkl. Elfordulhat: az rzkels hinya (anaesthesia), cskkense (hypaesthesia), fokozdsa (hyperaesthesia); astereognosis (trgyak tapintssal trtn felismersnek zavara); a vibrcisrzs cskkense; graphaesthesias zavara; n. disszocilt rzszavar (a h- s fjdalomrzs elvsz, de a mlyrzs zavartalan vagy fordtva, lsd.: tabes dorsalis); Az rzsflesgek kztt a fjdalom modalitsnak klnleges jelentsge van, mert jelzi a krost ingereket. A fjdalom mint pszichs lmny negatv affektust, sokszor nehezen befolysolhat tnetet jelent.
az egyes testrszek krgi reprezentcijnl a funkcionlis fontossg elve rvnyesl: minl finomabb mozgsban vesz rszt egy testrsz, annl nagyobb a reprezentcis terlete az agykregben. A krgi mezk funkcii a mozgstervezs, a mozgskivitelezs, a mozgskontroll, a synergia szablyozsa, a klnbz ingerekre bekvetkezett vlasz koordinlsa, az izomaktivits idbeli kontrollja. A motoros krosodsok az albbiakban nyilvnulnak meg: izomer-cskkens vagy bnuls, a mozgsok korltozottsga, az izmok sorvadsa (atrophia, hypotrophia), a reflexek cskkense vagy hinya. A mozgatkreg krosodsnak kvetkezmnyeknt klnbz kiterjeds bnulsok jhetnek ltre.
A mozgatrendszer krosodsai
A mozgatrendszer feladata az akaratlagos mozgs ltrehozsa. Legfontosabb elemei: tervezs, indts, sszehangols, vgrehajts, esetleges vltoztats s megllts. Az akaratlagos mozgs szablyozsa szerkezetileg kt rszre oszthat: Az agykregben, az agytrzsben tallhat szupraspinlis motoros sejtrendszerek, melyek leszll rostjai plykknt a gerincvelben vgzdnek. Az akaratlagos mozgs egysgei a mozgat agykreg, a bazlis ganglionok, a thalamus, a kisagy s a leszll plyarendszerek. A szegmentlis motoros appartus, melyet a gerincveli motoneuronok (alfa, gamma), a mono- s poliszinaptikus reflexvek alkotnak. A mozgatkreg funkcionlis organizcijnak jellemzi: szomatotpis-szegmentlis organizci (lsd a 12.12. brn a homunculust),
A bazlis ganglionok krosodsai

A korbban extrapiramidlis mozgszavaroknak nevezett az izomtnus vltozsval, de bnulssal nem jr mozgszavarokat a bazlis ganglionok betegsgeinek tudhatjuk be. A mozgsszablyozsban fontos kt rendszer a striatlis s a cerebellris rendszer ugyanazon leszllplyn keresztl fejti ki a hatst. A bazlis ganglionok rendszere tbb magbl ll. Ezek a magvak rszt vesznek a vzizmok mozgsnak szablyozsban, a kognitv mkdsekben, a memria s a viselkeds alakulsban. A mozgst szablyoz krk klnbz izgat vagy gtl hats neurotranszmitterek tjn mkdnek. Amennyiben ezek arnya vagy hatkonysga megvltozik, az n. mozgsszablyoz krk a mozgs lelltsval vagy esetleges tlmkdtetsvel vlaszolnak. A mozgsszablyoz krk zavarai klinikai megjelensk szerint tbbflk lehetnek.
274
12. FEJEZET
Tremor. Az izom kontrakcijnak s relaxcijnak ismtldsbl ll ritmikus, vltoz, oszcillci jelleg mozgs. A tremorokat csoportosthatjuk frekvencijuk (lass: 35 Hz, gyors: 611 Hz), ritmusuk, eloszlsuk szerint s attl fggen, hogy nyugalmi llapotban (nyugalmi tremor) vagy izomaktivits sorn (statikus, akcis v. intencis tremor) jelentkeznek-e. Feloszthatk etiolgijuk szerint is (Parkinson-szindrma, esszencilis, cerebellris, funkcionlis, disztnis tremorok stb.). A primer ortosztatikus tremor 1318 Hz frekvencij. A tremorok ltalban nehezen befolysolhatk, a mindennapi lettevkenysget (evs, ivs, rs stb.) ersen gtolhatjk. Dyskinesis. Akaratlan, nem ismtld, de nha sztereotipp vl mozgs, amely vltozatos kombinciban rinti a disztlis, proximlis s axilis izomzatot. Myoclonus. Egy izom vagy izomcsoport rvid, villansszer, akarattl fggetlen szablyos vagy szablytalan peridus kontrakcija. Valamilyen hirtelen ingerrel triggerelhet. Tic. Egyszer vagy sszetett, akaratlanul ismtld, rvid, gyors, sztereotip, de nem ritmusos mozgs. Viszonylag gyakran fordulnak el az arc, a szemhj, a szj krli izmokban. Slyosabb krosodst csak egyb mozgszavarral, mr krosodssal trsulva okoznak. Chorea. Fleg a vgtagok disztlis rszre s az arcra kiterjed rvid, cltalan, akaratlan mozgs, mely vltozatos mozgsmintkat idz el, nha clszer mozgst utnozva. Athetosis. Proximlis, csavar jelleg, gyakran testhelyzetvltozssal jr mozgszavar, mely folytatlagosan folyamatos mozgssorba megy t. Dystonia. Az izomtnus zavara kvetkeztben a testtarts tartsan kros, a folyamatban lev mozgsok megszakadnak. Leggyakrabban elfordul formi a blepharospasmus, a torticollis, az rsgrcs s a grimaszok.
Ballismus. Nagy, dobl, a vgtag proximlis rszn mutatkoz, akarattl fggetlen, rendszerint floldali mozgs. A fenti mozgszavarok kezelse tbbnyire gygyszeres, mozgsterpival csak kevss befolysolhatk.
A kisagy krosodsai
A cerebellum a mozgsok clszer, optimlis id- s trbeli megvalstshoz koordinlja az agonista s antagonista izmok mkdst, kiigaztja a mozgs kzben keletkez esetleges hibkat, stabilizl. A kisagy sszekttetsben ll mind az rz-, mind a mozgatrendszerrel. Krosodsa a mozgsok tr- s idbeli sszerendezettsgnek zavarval (koordincizavar, ataxia) s az izomtnus cskkensvel (hypotonia) jr.
A koordinci zavarai
Az akaratlagos mozgs akkor teljesti feladatt, ha meghatrozott ereje s sebessge, jl meghatrozhat kiindulsa s befejezse van, irnya a clnak megfelel, grdlkenysgt s ritmust a mozgsban rszt vev izmok szinergizmusa kellen biztostja. Ezeknek a feltteleknek a hinya sorn keletkezik az ataxia. A koordincis zavarok tbbflk lehetnek, ezek tnetileg elklnthetk. Ha behunyt szem esetn az ataxia egyltaln nem vltozik, akkor cerebellris eredet, ha kifejezetten fokozdik, akkor spinlis ataxirl van sz. Az utbbit helyesebb volna szenzoros ataxinak mondani, mivel a mlyrzs zavarn alapszik. A cerebellris ataxia tnete az asynergia, a dysdiadochokinesis, a flremutats, a dls. Nem csak az egsz testre, a trzsre, hanem egy-egy vgtagra vonatkozan is kialakulhat. A mozgs sszerendezettsgnek sajtos zavara a spinlis ataxia, amelynek oka a mly szenzibilitsra, illetve a mozgsra s a helyzetre vonatkoz proprioceptv, specifikus s nem specifikus informcik
12. FEJEZET
275
hinya vagy cskkense. A szem kontrollja bizonyos fokig ellenslyozni tudja a tjkozdsi hinyt, emiatt jellegzetes jrszavar alakul ki. A koordincis zavarok oki kezelse szk keretek kzt mozog. A cerebellris ataxia funkcionlis javulsra nagyobb az esly. A spinlis ataxinl szlelhet jrs maga a kompenzl mechanizmus megnyilvnulsa.
mok gtl hatsnak cskkense rvn (gamma-hiperaktivits), hosszplya-hyperaktivits, az internuncilis sejtek aktivitsnak kvetkezmnyes nvekedsvel az rintett spinlis szegmentumban. Kros egyttmozgsok. A spasztikus paresisek jellemz tnetei. A tnus fokozdsnak, a knyszertartsnak megfelelen kontraktrk (n-, izom-, zleti) alakulhatnak ki, melyek tovbb cskkenthetik a bnult vgtagok funkcikpessgt. Nagyon fontos a megelzs, mert ha mr kialakult, akkor a konzervatv kezels (fizioterpia, gipszek, manyag snek, ortzisek), illetve slyos esetben a mtti megoldsok sem hoznak mindig eredmnyt. A kros egyttmozgsok korltozzk a mobilitst, az zletek deformitsai fjdalomhoz vezetnek, decubitusokra hajlamostanak (pl. gerincvelsrlteknl). Az izomtnus cskkense. Az izombetegsgektl a pszichitriai krkpekig a betegsgek szles skljban fellp tnet. Fontos a panasz precz jellemzse. Meg kell hatrozni a pontos lokalizcit, a panasz kialakulsnak idejt, milyen tnyezk javtjk vagy rontjk azt, milyen egyb panaszok vagy tnetek ksrik. Az izomgyengesgnek klnbz fokozatai vannak az enyhe paresistl a teljes plegiig. A gyengesget okoz krfolyamat lokalizcija szerint lehet mono-, para-, tetra- s hemiparesis vagy -plegia. Az izomgyengesg lehet: Ideg eredet: felsmotoneuron-lzi (pl. stroke, SM, traums agysrls), kombinlt fels- s alsmotoneuron-lzi (pl. ALS), alsmotoneuron-lzi, ells motorosneuron-lzi (pl. postpolio-szindrma) perifris idegrendszeri elvltozs (pl. radiculopathik, plexopathik, Guillain Barr-szindrma),
A kortikospinlis plya krosodsai

A kortikospinlis mozgatplya (piramisplya) a kregbl a corona radiatn keresztl a capsula interna hts rszben fut le, majd a nyltvel pyramidumn thaladva, 85%-ban keresztezdve fut le a gerincvelbe. Krosodsnl n. centrlis paresis jn ltre, izomtnus-vltozssal s az izomer gyenglsvel, amelynek foka a krosods lokalizcijtl fgg.
Az izomtnus vltozsai
Minden egszsges izom aktivitsra ksz, lland kszenlti, feszltsgi llapotban van. Ezt az llapotot nevezzk izomtnusnak. Az izomtnus vltozsnak kt f tpusa van: az axon s mielinhvely krosodsnak kvetkeztben ltrejv izomtnusveszts, illetve -cskkens, az izomtnus kros nvekedse a motoneuronok veznylsben rszt vev struktrk krosodsa kvetkeztben. Spaszticits. A fels motoneuron-szindrma rszjelensge, melyet a sebessgfgg izomtnus-nvekeds, a fokozott nreflexek, a kros reflexek s egyttmozgsok megjelense jellemez. A spaszticits megjelensi formja attl fgg, hogy a fels motoneuron-rendszerben milyen magassgban trtnt a krosods. A spasticits magyarzatra kt ellenttes teria ltezik: fokozott izomors-aktivits a fels centru-
276
12. FEJEZET
a neuromuszkulris junctio mkdszavarai (myasthenia). Izom eredet: izomdystrophik, myopathik. Jellege szerint az izomgyengesg lehet javul (pl. neuritis), stacioner (pl. stroke utn) s progredil (pl. SM s DMP esetben). Az elzmny adatainak sszegzse, a fizikai vizsglat, az elektrofiziolgiai vizsglatok lehet-
v teszik az als- s felsmotoneuron-krosodsok, valamint az izombetegsgek elklntst. Ahhoz, hogy az izomert megbecsljk, meg kell llaptani a gyengesg tnyt, s kvantitatv formban rgzteni kell, tekintettel az esetleges ksbbi vltozsokra. Az izomer osztlyozst a perifris idegrendszerrel foglalkoz rsz trgyalja. Tisztbb kpet kapunk, ha funkcionlis prbkat (kzfogs, trgyak fogsa, tartsa, fellls, jrs, lpcsn jrs stb.) is vgeztetnk. Az izomgyengesg jellegt neurogn s miogn lzikban a 12.5. tblzat mutatja be.
12.5. tblzat. Az izomgyengesg jellege fels- s alsmotoneuron-betegsgben
Megnyilvnuls Reflexek Atrophia Fasciculatio Izomtnus
Felsmotoneuron-betegsg fokozott nincs nincs fokozott
Alsmotoneuron-betegsg cskkent vagy hinyzik van van cskkent vagy hinyzik
lls-, testtarts- s jrszavarok

A neurolgiai betegsgek sorn alakulnak ki, s slyos fogyatkossgot eredmnyezhetnek. A testtarts a trzs formja klnbz test- s mozgshelyzetekben, valamint a fej helyzete, tartsa, a vgtagok trzshz viszonytott helyzete. A normlis, szablyos jrs automatikus, tovbbhalad mozgs, egyenl lpshosszal, a csp mozgsval s a karok fiziolgis egyttmozgsval. Az idegrendszer klnbz terleteinek krosodsai esetn jellegzetes jrszavarok alakulhatnak ki (ataxis, spasztikus, hemiparetikus, spasztikoparetikoataxis, floldali spasztikus, csoszog, steppel, parkinsonos stb.).
betegsgek s a kardiovaszkulris okbl bekvetkez (syncope) tudatvesztsek. Leggyakoribb megjelensi formik az epilepszis rohamok. Rszletes ismertetsk az epilepsit trgyal rszben olvashat.
A viszcerlis funkcik krosodsa

A kzponti idegrendszer egyik legfontosabb feladata a szervezet bels krnyezete harmnijnak, llandsgnak biztostsa, melynek alapvet elemei a tpllkfelvtel s a salakanyagok eltvoltsa. E funkcik megvalstsban egyarnt rszt vesznek az idegrendszer kzponti s perifris, akaratlagos s vegetatv elemei. Az idegrendszer ezen tevkenysgei integrldnak az adott szervrendszer mkdsbe, s gy kln nem kerlnek trgyalsra. Az emberi lt sajtos terlete a szexulis let, melynek biolgiai (fajfenntarts) determinltsghoz az embernl magasabb rend idegi tevkenysggel (tudat, hangulat, motivci, ktds, etikai normk stb.) jellemezhet szocilis ele-
Epizodikusan megjelen neurolgiai rendellenessgek

Intermittl, de rendszeresen megjelen neurolgiai funkcizavarok. Ide tartoznak a konvulzv
12. FEJEZET
277
mek kapcsoldnak. Az emberi agy mkdse a fejfenntartsi sztnre pl szexulis tevkenysget j szintre emelte. Ez indokolja a szexulis funkcik krosodsnak kln trgyalst a kzponti idegrendszer krosodsai kztt.
gok eltvoltsa, s ennek higinikus, a krnyezetet nem zavar megvalstsa. A vizeletrts zavarai. A vizels a vizelet adekvt trolst (continencia) s megfelel idben s helyen trtn rtst (urinatio) jelenti. A vizelet trolshoz s rtshez a hlyagfal s a sphincterrendszer koordinlt tevkenysge szksges. Ezt a koordinlt tevkenysget az akaratlagos s a vegetatv idegrendszer szablyozza, s a hlyag, a medence izomstruktri valstjk meg. A vizeletrts zavarai megnyilvnulhatnak a vizeletrtsi kpessg rszleges vagy teljes elvesztsben (vizeletretenci), a vizelet-visszatartsi kpessg rszleges vagy teljes elvesztsben (incontinentia). A vizelet-visszatarts krosodsa lehet stressz alap, reflexes, lland s kevert jelleg. a vizelssel kapcsolatos kros rzsek (inkomplett vizeletrts rzse, fjdalom stb.) kialakulsban. A vizeletrtsi zavarokat okoz neurolgiai betegsgek kztt a leggyakoribbak a diabteszes neuropathia, az agyi s gerincveli daganatok, a cerebrovaszkulris agyi trtnsek, a discushernia, a demielinizcis folyamatok s a klnbz degeneratv betegsgek. A slyos hlyagdiszfunkci leggyakoribb szerzett oka a gerincvel srlse. A diagnzis fellltsban segtenek a reflexvizsglatok, a hlyagkapacits meghatrozsa (katheter, UH) s az urodinmis vizsglatok. A vizeletrts krosodsnak kritriumait s azok rtkelst A vizeletkivlaszt s -elvezet szervek krosodsai cm fejezetben ismertetjk. A szkletrts zavarai. A szkels a bltartalom trolst (continencia) s a megfelel idben s helyen trtn rtst (defekci) jelenti. A szklet trolsban s rtsben szmos mechanizmus jtszik szerepet, gy: a szklet konzisztencija, mely fgg az elfogyasztott tpllktl, a gyomor-bl traktus mkdstl, annak kros llapottl
A tpllkozs s a nyels zavarai

A tpllkozs alatt a tpllk, a folyadk befogadsnak megvalstst rtjk. Fzisai: haraps, rgs, a tpllknak a szjban trtn tovbbtsa, nyltermels, a tpllk nyllal val keveredse, elemsztse, nyels (orlis, faringelis s zofagelis). E bonyolult mechanizmust az idegrendszer szablyozza (zmmel a IX. s XII. agyidegek kzvettsvel), megvalstsban rszt vesznek a fogak, a rgst biztost muszkulris s egyb mechanizmusok, a nylmirigyek, a gge, a nyelcs. Nyelszavarok (dysphagia). Klnbz eredetek lehetnek. A neurolgiai eredet nyelszavarral, mely a nyels orlis s/vagy faringelis fzist krostja leggyakrabban, agyi rbetegsgek, agytrzsi lzik fennllsakor, Parkinsonkrban szenved betegeknl, ALS s myasthenia gravis eseteiben tallkozhatunk. A nyelsi zavarok specilis diagnosztikt s specilis elltst ignyelnek. A tarts, slyos nyelsi zavarok malnutritit okozhatnak, mely fogyatkossghoz, tmeneti s tarts munkakpessg-vltozshoz vezethet. A nyelszavarok elidzte krosodsok kritriumait s rtkelsket A fl, az arc, a szjreg, az orr, a garat s a gge krosodsai cm fejezetben mutatjuk be.
A vizelet- s a szkletrts zavarai

A szervezet bels egyenslynak fenntartsa, valamint a trsadalmi integrci szempontjbl egyarnt nlklzhetetlen funkci a salakanya-
278
12. FEJEZET
(gyullads, felszvdsi zavarok, stenosis), a frontlis lebeny mkdse, az anorektlis szenzomotoros rendszer mkdse, koordinlsa, az anlis sphincter s a pelvikus izomzat mkdse. A szkels s a szklettarts funkciit teht komplett idegi, muszkulris, digesztv s mechanikai mechanizmusok biztostjk. A szkletrts zavarai megnyilvnulhatnak az akaratlagos rts krosodsban (incontinentia). Az incontinentinak klnbz fokozatai ismeretesek, attl fggen, hogy a gzokat, a folykony vagy a kemny szkletet tudja-e tartani az egyn. A szkletrts zavarai a frontlis lebeny lzii, az anlis sphincter krosodsai, az anlis receptorhlzat pusztulsa, de leggyakrabban az anorectum daganatos megbetegedsei, valamint gerincvel-srlsek kvetkeztben alakulnak ki. Az anorectum funkcijt a hagyomnyos klinikai vizsglatok mellett kolometris vizsglatokkal, elektromiogrfival, az anlis reflex vizsglatval lehet kimutatni s objektivizlni. A szkels zavarait az Emsztrendszer krosodsai cm fejezet trgyalja rszletesen.
telensg az impotencia, melynek az elidz okoktl fggen klnbz tpusai ismertek. Az ejakulcis zavarok megnyilvnulhatnak korai (praecox) vagy ksleltetett (retarda) ejakulci formjban. A ni szexulis vgy, rdeklds cskkense a frigidits, a szexulis tevkenysgnek a vagina funkcikrosodsaibl ered korltozottsga a vaginizmus. Az orgazmus zavarait a szexulis tevkenysg zavarait a rendszer komplexitsnak megfelelen szmos tnyez okozhatja. A szexulis krosodsok megtlsre a hagyomnyos klinikai vizsglati mdszerek mellett rendelkezsre llnak: a specifikus pszicholgiai prbk, a nemi szervek vrelltsa vizsglatnak a mdszerei, a beidegzs vizsglatai. A szexulis let krosodsnak kritriumait s rtkelsket A vizeletkivlaszt s -elvezet szervek krosodsai cm fejezetben mutatjuk be.
A fjdalom
A fjdalom kellemetlen, komplex szubjektv rzs, emocionlis tapasztalat, mely a vals vagy lehetsges szvetkrosodst s az arra kialakult reakcit tkrzi. A fjdalom ugyan a krosods jele, de a krosods elfordulhat fjdalom nlkl, s a fjdalom is ltezhet szvetkrosods nlkl. A fjdalom a szervezet vdekez mechanizmusainak rsze. A fjdalom nagysga, minsge, jellegzetessge fgg a krosods jellegtl, slyossgtl s az egyn pszichs llapottl. Befolysolja a mltbeli tapasztalat, a kultra, a valls, az egyn pillanatnyi fizikai s szellemi llapota. A fjdalom lehet generalizlt vagy lokalizlt. Jelleg szerint lehet szr, g, grcss, tompa, les stb., tartamt tekintve lehet tmeneti, krnikus, intermittl. A lokalizci szerint megklnbztetnk felletes, mly, viszcerlis s kisugrz fjdalmat. A fjdalmat elidzheti kls krost hats
A szexulis funkci zavarai

A szexulis tevkenysg mentlis s fizikai funkcik megvalsulsnak eredmnye, melynek kompenensei a szexulis vgy, az elkszt tevkenysg, az orgazmus s az azt kvet reszolci. Tartalmilag a szexulis funkcit a szexulis vgy, az rdeklds, a penis s a clitoris erekcija, a vagina nedvesedse, az ejakulci s az orgazmus jellemzik. A szexulis tevkenysg megvalsulsban alapvet szerepet jtszanak a kzponti idegrendszer tudati, hangulati tnyezi, a szenzomotoros rendszer sszehangoltsga, az endokrin rendszer, valamint a genitlik mkdse. A frfi szexulis tevkenysgre val kpessgnek cskkense, illetve az arra val teljes kp-
12. FEJEZET
279
(nyoms, h, elektromossg, vegyi anyagok stb.), valamint egy adott testrsz ischaemija, izomkontraktrja. Oka lehet centrlis ilyen a gerincveli, a talamikus, a pszichogn fjdalom. Ide tartozik a fantomfjdalom is. A fjdalom teht ltalban szomatogn (organikus) lettani folyamatokkal magyarzhat. Pszichogn fjdalom esetn szervi krosods nem mutathat ki, vagy a fjdalom intenzitsa ennek nem megfelel. A lelki okokra visszavezethet fjdalom az egyn mentlis, fizikai teljestmnyt, hangulatt kedveztlenl befolysolhatja s slyossgtl s tartssgtl fggen nll krosodsi kritriumknt foghat fel (n. krnikus fjdalom szindrma). Vannak nehezen osztlyozhat fjdalomszindrmk, mint pl. a krnikus fejfjs, ahol az sszetett nociceptv zavarok interakcijt pszichogn tnyezk tarktjk. A fjdalomra az emberek szemlyisgkbl, lelki llapotukbl fakadan klnbzkppen reaglnak. A fjdalomtr kpessg (fjdalomtolerancia) is tg hatrok kztt vltozik. Tnylegesen szervi eredet krnikus fjdalom szvdmnyeknt is kialakulhatnak olyan szemlyisgvltozsok, melyekkel egy-egy krosods meghatrozsnl foglalkozni kell. Az idegrendszer brmely szintjnek krosodsakor ltrejv krnikus fjdalom a neuroptis fjdalom. Szmos ilyen jellegzetes tnetegyttest rnak le, incidencijuk, prevalencijuk nem tisztzott, sokszor alig fggnek ssze a kialakulsukat megelz mechanizmussal, s gyakran slyos funkcionlis krosodshoz vezetnek. Ilyen pl. a trigeminus neuralgia, a deafferentcis fjdalom vagy a szimpatikus idegrendszer ltal kzvettett fjdalom. A fjdalomrzsi zavarai kzl a fokozott fjdalomrzs (hyperalgesia), a cskkent fjdalomrzs (hypalgesia) s a fjdalomrzs hinya (analgesia) emlthet. A krnikus fjdalomszindrma mint krosods kritriumaival s rtkelsvel a Pszichitriai krosodsok cm fejezet foglalkozik. Hasonlkppen a megfelel fejezetekre utalnak a sajtos fjdalommal sszefgg krosodsok a krnikus fejfjs, a trigenimus neuralgia s a htfjs kapcsn.
A krnyki idegrendszer krosodsai

A perifris idegrendszer krosodsai lehetnek strukturlis s funkcionlis jellegek. Anatmiai tekintetben a perifris idegrendszer krosodsai brhol elfordulhatnak az ideg mentn. Az idegsejtek, ezek nylvnyai (axonok), mielinhvelyk vagy mindkett krosodhat klnbz behatsokra. A krnyki idegrendszer krosodsait elidzhetik srlsek, neurodegeneratv betegsgek, gyulladsok, anyagcsere- s egyb belgygyszati betegsgek, intoxikcik. A funkcikrosodsok kln-kln vagy egyttesen rinthetik a szenzoros, a motoros s a vegetatv egysgeket. A motoros egysg rendellenessgeinek felosztsait a 12.6. tblzat (280. o.) mutatja be. A vegetatv krosodsok a bels szervek, a mirigyek mkdszavaraiban, vazomotoros rendellenessgekben, a hszablyozs krosodsaiban, reflexes szimpatikus dystrophiban nyilvnulhatnak meg.
Alagtszindrmk
A perifris idegkrosodsok sajtos csoportjt kpezik az n. alagtszindrmk, melyek A mozgsszervek krosodsai cm fejezetben kerlnek bemutatsra.
Az autonm idegrendszer krnyki krosodsai

A vrnyoms-szablyozs, az orthostasis, a hszablyozs, a vizelet, a szkletrts, a szexulis funkcik zavarait okozhatjk. A hlyagrts, az anorectum, valamint a szexulis funkcik krosodsnak kritriumait s rtkelsket a megfelel fejezetekben trgyaljuk. Az autonm krosodsokat tarts krosodsknt lehet rtkelni, ha a vrnyoms-szablyozs, az orthostasis zavarai ismtelt, tarts tudatvesztst okoznak (12.7. tblzat l. 27.olal).
280
12. FEJEZET
12.6. tblzat. A motoros egysg rendellenessgeinek felosztsa
Hely
Tpus rkld
Pldk spinlis izomatrophik I., II. s III. tpus polio-, coxsackie-vrus s egyb enterovrus okozta fertzsek amiotrofis lateralsclerosis, paraneoplzis tnetegyttes, postpolio szindrma, progresszv bulbris paralysis discushernia, metastasis, neurofibroma, trauma akut brachilis neuritis, diabetes mellitus, haematoma, metastasis, neurofibromatosis (esetenknt), szlets kzbeni hzs, trauma herediter motoros s szenzoros neuropathik I-VII. tpus, herediter szenzoros s vegetatv neuropathia I-V. tpus diftris neuropathia, herpes, HIV-fertzs, lepra, Lyme-kr, parazits neuropathia krnikus gyulladsos demielinizcis polyneuropathia, GuillainBarr-szindrma, vasculitis amyloidosis, slyos betegsg okozta polyneuropathia, diabetes mellitus, diszproteinmis neuropathia, krnikus etanolintoxikci, leukodystrophik, veseelgtelensg myasthenia gravis, kongenitlis myasthenia szindrma, EatonLambert-szindrma, toxikus neuromuszkulris junctiorendellenessgek, botulismus
Motoneuron
szerzett - akut - krnikus szerzett szerzett herediter fertzs
Ideggyk Plexus
Perifris ideg
gyullads metabolikus
Neuromuszkulris junctio dystrophik
Duchenne-dystrophia, facioszkapulohumerlis muszkulris dystrophia, vgtagv-dystrophia, okulofaringelis izomdystrophia (ritka), disztlis muszkulris dystrophia (ritka) familiris periodikus paralysis, myotonia congenita (Thomsen-kr), myotonia dystrophica (Steinert-kr) central core betegsg, centronukleris myopathia, nemalin myopathia acromegalia, Cushing-szindrma, hypothyreosis, tireotoxikus myopathia fertzs, polymyositis/dermatomyositis glikogntrolsi betegsg, lipidtrolsi betegsg
csatornarendellenessgek (miotnis) Izomrost kongenitlis endokrin gyulladsos metabolikus
A neurolgiai krosodsok kimutatsa

A neurolgiai krosodsok s a krosodsok eredmnyezte fogyatkossg, valamint a munkakpessg-vltozs orvosszakrti minstsnek els lpse a lehet legpontosabb diagnzis fellltsa. A pontos diagnzis felttelezi, hogy a be-
teg teljes kivizsglsa (a diagnosztikai protokoll szerint) megtrtnt. A klinikai diagnosztika mellett szksges rtkelni a terpis lehetsgek kimertst, a rehabilitci megvalstst, a vizsglt szemly llapotnak kialakultsgt, tartssgt. A neurolgiai betegek orvosszakrti minstse sorn mg imperatvabb kvetelmny, hogy csak kivizsglt, diagnzissal rendelkez, megfelel gygykezelsben rszeslt, rehabilitlt, tartsan stabil
12. FEJEZET
281
12.7. tblzat. A syncope okozta tmeneti tudatvesztses llapotok rtkelse
Lers
Az sszszervezeti egszsgkrosods (%)
Enyhe, 2 percen tli tudatzavar. A vrnyoms enyhe (1015 Hgmm-es) esse 2 perces tudatzavar kvetkeztben, kompenzatorikus bradycardia nlkl Mrskelt (1525 Hgmm-es) vrnyomsess 12 perces tudatzavarral Ismtelt, 2030 Hgmm-es vrnyomsesssel, loklis vagy generalizlt neurolgiai tnetekkel jr, 12 perces tudatzavar + 1. s 2. szint Kezelhetetlen tudats mozgszavar + 3. szint
19
1029
3049
5070
s a krosods mrtkre tbbnyire nem adnak informcit (Pl. az MR-vizsglatnak az SM kimutatsban igen magas az rzkenysge, de a krosods mrtkrl nem ad informcit.) Az egyes vizsglati mdszerek az idegrendszer ms-ms terletein klnbz diagnosztikai rtkkel (s hinyossgokkal) brnak. A kpalkot eljrsok elssorban az agy s a gerinc anatmiai, szerkezeti elvltozsainak kimutatsra alkalmasak (trsek, degeneratv elvltozsok, r eredet elvltozsok, daganatok stb.), nem adnak viszont tjkoztatst ezen struktrk mkdsrl. A magasabb rend idegmkds a tudat, a memria, a hangulat zavarainak kimutatsra szolglnak a pszichodiagnosztikai vizsglatok. Az elektrofiziolgiai vizsglatok sorn informcit nyerhetnk a perifris idegek, a szenzoros s motoros plyk funkciirl, nem mutatjk azonban a krosodst okoz folyamatok termszett. Sajtos rszt kpezik a vizsglatoknak az idegrendszer srlsei kvetkeztben egyre nagyobb szmban elfordul hlyag-, szkletrtsi s szexulisfunkci-krosodsok kimutatsra szolgl mdszerek (cisztometria, urodinmia, kolometria, sphincter-EMG, kortiklis s spinlis kivltott vlasz stb.). Az idegi szablyozs elsdlegessge miatt klns jelentsggel brnak a nyelszavarok, az idegi eredet lgzsi zavarok, a vizelet- s szkletrts, valamint a szexulis funkci zavarai. E krosodsok lersa, rtkelsk szempontjai annak ellenre, hogy elssorban neurolgiai rendellenessgek idzik ket el didaktikai megfontolsbl szintn a megfelel fejezetben kerlnek trgyalsra. A neurolgiai krosodsok fokt slyossgi sklkkal, mrt rtkekkel vagy a funkcionlis kapacits rtkeivel jellemezzk. A vizsglati eljrs kivlasztsa attl fgg, hogy az idegrendszer mely terlete rintett. Az albbiakban a teljessg ignye nlkl kvnunk ttekintst nyjtani azokrl az eljrsokrl, amelyeket hasznlni lehet. E vizsglatok mdszernek rszletes ismertetse
llapot ignylk kerlhessenek a krosods, a fogyatkossg s a munkakpessg-vltozs minstsre. A neurolgiai betegek orvosszakrti vizsglatnak alapjt a klinikai vizsglat kpezi, mely az anamnzisre, a fiziklis vizsglatra, a hagyomnyos s a kpalkot eljrsokra pl. Tekintettel azonban arra, hogy sok betegsg ugyanolyan klinikai tnet formjban jelentkezik, specilis vizsglatok is szksgesek lehetnek a diagnzis tisztzshoz (elektromiogrfia, kivltott vlasz stb.). A szubjektv panaszokat, tneteket (fjdalom, izomgyengesg, gyengesg, fradtsg, bizonytalansg rzse, szdls, memriazavarok) nehz klinikai vizsglatokkal megersteni. Mindazonltal a legtbb krosodst rtkel rendszer megkvnja az objektv megerstst, olyan vizsglatokkal, amelyek nagy valsznsggel tmasztjk al ezeket a szubjektv panaszokat. A szubjektv panaszok egyrtelm altmasztsra azonban gyakorlatilag nincs eljrs. A klnbz diagnosztikai eljrsok rzkenysge csak a diagnzis fellltsra vonatkozhat, a prognzisra
282
12. FEJEZET
nem jelen munka feladata, ezek a megfelel kiadvnyokban megtallhatk.
Anamnzis
Az anamnzis felvtele a neurolgiai betegsgek esetben fontos tmpontot ad a betegsg prognzisnak, a lehetsges krosods vagy rokkantsg foknak megtlshez. Az anamnzisbl megtlhetk azok az etiolgiai, pszichikai, szocilis-trsadalmi tnyezk, amelyek a betegsg kialakulshoz hozzjrultak. Az letkrlmnyekre, letvezetsre, munkra, szocilis helyzetre vonatkoz krdsekre kapott vlaszok a komplex rehabilitcis tevkenysg sikeressgt elre jelezhetik. A beteg premorbid szemlyisge, magatartsa, szocilis adaptcis kszsge (tjkozds, emlkeztehetsg, teherbr kpessg, rzelmi, indulati let, hangulat) mind olyan tnyezk, melyek az adott betegsg lefolyst, a krosods mrtkt befolysolhatjk. Az anamnzis felvtele sorn vlaszt kaphatunk a beteg munkavgz kpessgre vonatkoz lehetsgekrl, az eddig vgzett munkjrl, krlmnyeirl.
Fiziklis vizsglatok
A neurolgiai krosodsok vizsglata a szenzibilits vizsglatval kezddik. Az rzskiess (anaesthesia), az rzscskkens (hypaesthesia), a hyperaesthesia (tlrzkenysg) s a fonkrzs (paraesthesia) kimutatsra vannak ugyan mdszerek, ezek azonban nem rendelkeznek kell objektivitssal. Az agyidegek rzs-rendellenessgei kzl klns jelentsggel br a n. trigeminus rzszavara, a trigeminusneuralgia. Az agyidegek vizsglata sorn a szagls, a lts, a mimika, a halls, az egyenslyrzk, a nyels, az zrzs, a rgs, a hangkpzs elvltozsairl kaphatunk informcit. A gerincveli rzkr vizsglata. A vgtagok s a trzs felsznes rzseit (tapints, fjdalomrzs, hideg-meleg rzs) s a mlyrzseket
(helyzet- s mozgsrzs, vibrci) vizsgljuk. A fjdalom- s hrzst egytt miutn biolgiai szempontbl alapveten fontos szerepet jtszanak vitlis rzsflesgnek nevezzk. Az rzsvizsglatoknak megbzhat, objektv mdszere nincs. Fontos a pontos anamnzis, tisztzni kell a szenzoros tnetek jellegt, helyt, szoksos kezdett, kiterjedst s idbeli vonatkozsait, r kell krdezni a kivlt vagy enyht tnyezkre. Szenzoros zavarokat minden olyan betegsg ltrehozhat, amely a perifris idegek vagy a centrlis rzplyk brmely rszt rinti. A betegek rzscskkensrl, -hinyrl szmolnak be, vgtagjaikat sutnak, rzktelennek rzik. A hrzkels hinya miatt a betegek meggethetik magukat, nemegyszer a mr kialakult gsi hlyag hvja fel a figyelmet a zavarra. Ha rzszavar llapthat meg, annak eloszlsa utal a zavar anatmiai alapjra, pl. a perifris idegre (harisnya-, illetve kesztyszer eloszls), tbb ideggra nem szimmetrikus eloszlsban (mononeuropathia multiplex), ideggykkre (radiculopathia), a gerincvelre (az rintett szegmentum alatt van az rzszavar), az agytrzsre (keresztezett arc-test rzszavar) s a nagyagyra (hemihypaesthesia). Az zletek helyzet- s mozgsrzs-zavart a betegek nem lik meg, csak az ennek kvetkeztben ltrejtt koordincis zavarok okoznak panaszokat. A gerincveli sajtreflexek (mlyreflexek). Kivltsuknak nagy klinikai-gyakorlati jelentsge van. A fels vgtagon a triceps-, biceps-, radialis-, az als vgtagon a patella- s az Achilles-reflexek vizsglata hasznlatos. A reflexek kiesse vagy cskkense (areflexia, hyporeflexia) az als motoneuron (a mells szarv sejtje, annak axonja, neuromuszkulris junctio, izom) krosodsra utal. A fels motoneuron krosodsnl a reflexek fokozottak (a rendellenessg a trzsdcokon kvl brhol elfordulhat, a mellsszarvi motoneuron felett). A felsznes (vagy idegen) reflexek kzl leggyakrabban a hasbrreflexek s a cremaster-reflex vizsglatait hasznljuk. A kros reflexek kzl leg-
12. FEJEZET
283
ismertebbek a Babinski-reflex mely felsmotoneuron-srlst jelez (a centrlis paresis legjellegzetesebb kros reflexe) , valamint a Hoffmann-, a Trmner- s a Gordon-reflex. A kros reflexeket a 12.8. tblzat sszegzi. A mozgatkr vizsglata. A vizsglatok elvgzse sorn a kvetkez krdsekre kell vlaszt kapni: Milyen a vgtagok krfogata, egyes izmainak alakja, konzisztencija, a passzv mozgathatsgban van-e elvltozs? Az izomer megfelel-e az tlagosnak, milyen az izom tnusa, a mozgs sszerendezettsge? A mindennapi lettevkenysg sorn tud-e a beteg lni, llni, jrni, ltzkdni, klnbz eszkzket hasznlni? A motoros krosodsok vizsglata sorn detektljuk az izomert, az izomtnust, az izmok trophijt, a testtartst, az lls jellegzetessgeit. Vizsgljuk az akaratlagos mozgsok kivitelezhetsgt, a mozgsok terjedelmt, korltozottsgt, az akarattl fggetlen mozgsokat, azok jellegt, slyossgt. A szenzomotoros koordinci llapott jl jellemzi a jrs, a kzgyessg. Klns figyelmet rdemes fordtani a testfldominancia rvnyeslsnek vizsglatra. Ha ezek lteznek, akkor szksges jellemezni a kiessek lokalizcijt, jellegzetessgeit. A funkcionlis tesztek sokszor pontosabb kpet
12.8. tblzat. Kros reflexek (piramisjelek)
nyjtanak a krosods mrtkrl. A kpessgek cskkense a klnbz feladatok (pl. guggolsok, lpcsn jrs) vgrehajtsa sorn jl megfigyelhet, pl. a quadriceps gyengesgnl a beteg a szkbl val felllskor a kezvel nyomja fel magt. Vllvi gyengesg esetn elfordul, hogy a beteg csak a testt himblva tudja a karjait mozgatni. A normlis koordinci, testtarts s jrs csak a motoros, a vesztibulris s a proprioceptv plyk psge esetn lehetsges. E plyk brmelyiknek srlse jellegzetes eltrseket okoz. Pl. cerebellris ataxiban a beteg szles alapon jrva prblja stabilitst megrizni, a perifris vagy gyki eredet lg lbfej arra kszteti a beteget, hogy als vgtagjt magasabbra emelve jrjon. A mindennapi let szempontjbl fontos, hogy a beteg kpes-e helyvltoztatsra, tud-e lni, llni, jrni, jrsnak paramterei (jrsanalzis) megfelelek-e. Szintn a mindennapi let szempontjbl fontos a manipulcis kpessg, a kz hasznlata (ltzkds, klnbz eszkzk fogsa, megtartsa, hasznlata). Kontraktrk, izom- s nzsugorodsok korn kialakulhatnak a tnusfokozdsnak, a knyszertartsnak megfelelen. Ezek nemegyszer az idegrendszeri funkci regenercijnak hatkonysgt is gtoljk, nagyon megneheztik a rehabilitcit, fokozva ezzel a krosods mrtkt. Az idegrendszer szervi krosodsai sorn ltrejtt bnulstpusok jellemzit a 12.9. tblzat mutatja be.
Jel Als vgtag - Babinski - Oppenheim - Schaefer Fels vgtag - Trmner (egyoldali+!) - Hoffman (egyoldali+!)
Kivlts
Vlasz
a talp laterlis rsznek hosszanti ingerlse a tibia mells felsznnek ers simtsa az Achilles-n szortsa
a nagyujj dorzlflexija a nagyujj dorzlflexija a nagyujj dorzlflexija
24. ujj palmris felsznnek gyors tgetse 23. ujj krmnek fellrl trtn tgetse
a hvelykujj flektldik a hvelykujj flektldik
284
12. FEJEZET
12.9. tblzat. Az idegrendszer szervi krosodsa sorn ltrejv bnulstpusok jellemzi
Tnet spasztikus Izomtnus Sajt reflexek Idegen reflexek Clonus Kros reflex Fasciculatio Sorvads Akaratlan mozgs Kros egyttmozgs A bnuls foka Kontraktra A krfolyamat helye fokozott fokozottak kiesnek van van nincs jelentktelen nincs van ritkn teljes
Hypertonia rigid fokozott esetleg fokozottak megtartottak nincs nincs nincs nincs van van hypokinesis nincs centrlis
Hypotonia
cskkent cskkent megtartottak nincs nincs van kifejezett nincs nincs gyakran teljes az egsz antagonista izomzatban perifris
izomban, zletben centrlis
Pszichitriai vizsglat
A neurolgiai beteg tjkozd jelleg pszichitriai vizsglatt mindig el kell vgezni. Ez kiterjed a tudatllapot megtlsre, a gondolkods, a viselkeds, az egyttmkdsi kpessg megfigyelsre. Fontos a mentlis kpessg (kommunikci, memria, figyelem) vizsglata s az rzelmi, indulati let esetleges zavarainak rgztse. Szignifikns pszicholgiai, kognitv s pszichitriai rendellenessgek anlkl is ltezhetnek, hogy brmely kpalkot eljrssal lthat intrakranilis patolgis llapot llna fenn. Ugyanakkor egyes esetekben az agy lnyeges rszei pusztulhatnak el anlkl, hogy nyilvnval vesztesget szlelnnk a kognitv s az intellektulis kpessgekben. A klnbz tesztek eredmnyeit befolysolhatja a hangulat, az bersg, a koncentrci, a tesztek milyensge, az esetleges aphasia. Ezek a tnyezk gyakran zavarba ejt klnbsgeket eredmnyeznek az orvosi vlemnyben, ha a kognitv krosodsok meghatrozsrl van sz. (Lsd rszletesebben A pszichitriai krosodsok cm fejezetben.)
Kpalkot eljrsok
Elssorban agyi s gerincveli megbetegedsek strukturlis lzii kimutatsra alkalmazzuk ket. Ide tartozik az MRI, a CT, az angiogrfia, a mielogrfia. E vizsglatokhoz kontrasztanyagot is hasznlhatnak, illetve hasznlnak. Vaszkulris lzik, tumoros folyamatok, a gerinc klnbz kpleteinek elvltozsai, SM, az azonos klinikai tneteket (pl. hemiparesis) okoz agyi elvltozsok (pl. tumor vagy infarctus) elklnt diagnzisnak fellltshoz nlklzhetetlenek. Adhatnak azonban a felttelezett neurolgiai krosods mrtkt megkrdjelez leleteket is. Pldul tnetmentes idsebb szemlyek vizsglata sorn sok esetben apr fehrllomnyi lzik lthatk, olykor a canalis spinalis szklett is ki lehet mutatni az egybknt tnetmentes betegen. A kpalkot eljrsokat teht a diagnzis eszkznek kell inkbb tekinteni, mint a krosods mrtke meghatrozshoz alkalmas mdszernek. Komputertomogrfia (CT). Az agyi sulcusok, kamrk, a szrke- s a fehrllomny, a
12. FEJEZET
285
csontok s az elmeszesedett kpletek gyors, noninvazv lekpezsre szolgl. Segtsgvel kimutathatk a hydrocephalus, az atrophia, a cystk, a trfoglal folyamatok, az oedema, az infarctus, a vrzs, a gerincvelre s a gerincveli gykkre terjed elvltozsok stb. A kros szvet denzitsa a CT-felvteleken eltr a normlistl. Kontrasztanyag beadsa utn lthatv vlnak azok a terletek, ahol a vr-agy gt krosodott. Ennek fontos differencildiagnosztikai rtke van. A gyors spirl CT-kszlkek mr funkcionlis vizsglatokra (pl. a loklis kerings megtlsre) is alkalmasak. A CT segthet a terpia tervezsben s hatkonysgnak ellenrzsben is. Mgneses rezonancia vizsglat (MRI). Az idegrendszeri kpletek jobb felbonts, rszletgazdagabb lekpezst nyjtja. Klnsen az agytrzsi rgik kimutatsban jelent komoly segtsget, alkalmazsval a demielinizcis folyamatok is jl lthatv vlnak. A vizsglat ellenjavallt pacemakeres betegnl vagy brmely mgnesezhet fm beltetse utn. Fotonemisszis komputertomogrfia (SPECT). Funkcionlis vizsglat, amely a CTs MR-vizsglatnl normlisnak ltsz terleteken kpes kimutatni a hemodinamikai viszonyokat, a vrelltsi zavarok legklnbzbb formit. Legfbb indikcii a cerebrovaszkulris elvltozsok, az epilepsia, a dementik. Pozitronemisszis komputertomogrfia (PET). A PET a vrramls s az agyi anyagcsere s ms neurokmiai trtnsek (kvantitatv) mrsre alkalmas. Igen kltsgignyes, gy egyelre nem szmt a gold standard kivizsglsi mdszerek kz. Agyi angiogrfia. Az agy vrtramlsnak kontrasztanyag beadst kveten vgzett rntgenvizsglata. Az agyi erek malformatiinak vizsglatra (verrszklet vagy -elzrds, az rkpletek veleszletett hinya, aneurysma, AVM stb.) kivlan alkalmas. Az agyi angiogrfia az intrakranilis lzi helynek s relltotts-
gnak tisztzsa rvn kiegszti a CT- s MRIvizsglatot. Dupla-Doppler UH-vizsglat. Noninvazv eljrs az extrakranilis nyaki erek (a. carotis, a. vertebralis) disszekcijnak, okklzijnak, stenosisnak, exulceratijnak kimutatsra. Transzkranilis Doppler-vizsglat (TCD). Az nagyobb intrakranilis erek fleg az a. cerebri media keringsi zavarainak, a steal-jelensgeknek a megtlsre alkalmas. Mielogrfia. Lumblpunkci sorn kontrasztanyagot juttatunk a szubarachnoidlis trbe, gy a gerinccsatorna kros elvltozsai kimutathatk.
Elektroenkefalogrfia (EEG)
Az EEG-t a krgi neuronok nagyobb csoportjainak szinkron poliszinaptikus aktivitsa hozza ltre, gy a kros agyi elektromos tevkenysg kimutatsra alkalmas eljrs. Bizonyos kros hullmformk nem specifikusak (epileptiform meredek hullmok), mg msok diagnosztikai rtkek (tskehullm-komplexusok). A szenzitivits s specificits minden egyes betegsgnl vltoz. Ha epilepsira van gyan, s a nyugalmi EEG normlis, akkor az agykrget elektromosan aktivl eljrsokat alkalmazunk (hyperventillatio, fotostimulci, alvsmegvons), melyek esetenknt elhozhatjk a tpusos rohamjeleket. Az epizodikus neurolgiai rendellenessgek megtlsnl az anamnzis, a klinikai vizsglat s az EEG egytt rtkelend. Az epilepsia a fogyatkossg s a rokkantsg meghatrozsnak szempontjbl igen specilis betegsg, s nagy felelssget r az orvosra a dntsben (jogostvny, munka a magasban stb.). Nagyon fontos, hogy epilepszis rohamot tl betegnl, klnsen megfelel gygyszerels esetn, az EEG teljesen normlis is lehet. A valdi s az esetleges lrohamok elklntsben szerepet kap a szimultn vide- s EEGmonitorozs. Az EEG hasznos lehet generalizlt
286
12. FEJEZET
encephalopathia vagy coma diagnzisnak megerstsben. Kros EEG-t egszsges embereknl is tallhatunk, gy a leletet mindig a klinikai kppel egytt kell rtkelni.
Kivltott vlaszok
A krnyki s a kzponti idegrendszer plyinak mkdst klnbz ingerekkel kivltott agykrgi elektromos vlaszok segtsgvel vizsglhatjuk. ltalban sorozatingereket, fny-, hangs elektromos hatsokat alkalmazunk. A vlaszokat hagyomnyosan s szmtgpes mdszerekkel rtkeljk. A vizulis kivltott vlasz (VEP Visual Evoked Potential) az optikus ideget s a ltplyt vizsglja, kompresszis elvltozsainl s demielinizcis betegsgekben igen hasznos. A hallsi agytrzsi vlasz (BAEP Brainstem Auditory Evoked Potential) a hallrendszer mkdsnek vizsglatra szolgl, az agytrzsi lzikat kb. l mm pontossggal meghatrozza. Hasznos lehet pl. akusztikus neurinomk s kisagy-hd szgleti tumorok diagnzisnl. A szomatoszenzoros kivltott vlaszok (SSEP Somato Sensory Evoked Potentials) a fels s als vgtagok nagy idegeinek ingerlsbl szrmaznak, a hts kteg, az agytrzs s a thalamusrendszer, az rzkreg lzijrl adnak informcit. jabban gyakran hasznlt eljrs a gerincvel srlseinek kimutatsra.
Elektromiogrfia (EMG). Az EMG a vzizomzat motoros egysgeinek mkdst vizsglja. Az izom nyugalmi llapotban szlelhet elektromos aktivitst, a gyenge akaratlagos innervcikor ltrehozott egysgpotencilokat s a maximlis akaratlagos innervcikor ltrejtt mintt vizsglja. Ezekbl lehet kvetkeztetni a neurogn vagy miogn elvltozsokra. A t-elektromiogrfia izombetegsgekben egyedlll segtsg lehet. Az amiotrofis laterl sclerosis (ALS) diagnzisban a denervcis s fibrillcis potencilok meghatrozak. Myopathiban az alacsony amplitudj, polifzisos potencilokbl ll teljes interferenciaminta vezet a diagnzishoz. Myasthenia gravisnl a repetitv ingerlsre kialakul minta, illetve e vizsglat Tensilon-teszttel val kombincija a diagnzis alapja. Elektroneurogrfia (ENG). Segtsgvel a motoros s a szenzoros idegek ingerletvezetsi sebessgt hatrozhatjuk meg a klnbz perifris idegeken. Az ideg vezetsi sebessge s az ingerlssel kivltott vlasz amplitdja ad informcit a perifris ideg llapotrl. Tbb ponton trtn ingerlssel lehetv vlik az adott ideg egyes szakaszainak mkdst vagy mkdskiesst (trauma, kompresszi) tkrz informci megszerzse. A normlis ingerletvezetsi sebessgekkel val sszevetssel dokumentlni tudjuk az egsz idegben fennll lassulst (pl. polyneuropathia). A kevert krnyki ideg kompresszijban az rzideg ingerletvezet kpessgnek vizsglata rzkenyebb a vezetsi zavar kimutatsra, mint a mozgat.
Elektrofiziolgiai vizsglatok
Ha klinikailag nehz meghatrozni, hogy a funkciromls az ideg, az izom vagy a neuromuszkulris junctio krosodsnak tulajdonthat-e, akkor a krds megvlaszolshoz clszer elektrofiziolgiai vizsglatokat vgezni. Ezek a vizsglatok gyakran megadjk a diagnzist, s kimutatjk: melyik ideg vagy izom krosodott, s milyen mrtkben.
Urodinmis vizsglatok
Az incontinentit okoz neurolgiai krkpekben gyakran nagyon fontos eljrsok. Cisztometrival el lehet klnteni a perifris s a kzponti idegrendszer okozta hlyagbeidegzsi
12. FEJEZET
287
zavarokat. Az urodinmis vizsglatok a vizeletretenci mrtkre utalhatnak.
Vr- s liquorvizsglatok
A vr s a liquor vizsglata tbb, a kzponti idegrendszert rint rendellenessg diagnosztizlsnak lnyeges rsze. E vizsglatok a fertzsek fennllsakor elsdlegesek. Az immunglobulinok vizsglata nagy szerepet kap a sclerosis multiplex diagnzisban. Az anyagcsere-rendellenessgek fennllst is meg lehet ersteni ab-
normis proteinek vagy poliszacharidok izollsval. Mindezek a diagnosztikai eljrsok szksgesek lehetnek a diagnzis fellltshoz, de a neurolgiai funkci elvesztsnek meghatrozsban, a krosods foknak megllaptsban sok al nem tmaszthat tnyez is szerepet jtszik. Ilyenek pldul a betegek szubjektv panaszai, mint a fjdalom, az gyetlensg, a gyengesg, melyeket semmifle vizsglat nem tud objektivizlni. A neurodiagnosztikai tesztek sszefoglalst a 12.10. tblzat mutatja be.
12.10. tblzat. A neurolgiai krosodsok meghatrozsban alkalmazott neurodiagnosztikai vizsgleljrsok
Krosods Agyi krosodsok Gerincveli krosodsok Radiculopathik Perifris neuropathik Bl-, hlyag- s szexulis diszfunkcik Izomkrosodsok
Vizsgleljrs kpalkot eljrsok, neurolgiai tesztek, EEG, kivltott vlaszok (SSEP, BAEP, VEP), lumblpunkci kpalkot eljrsok, kivltott vlaszok, lumblpunkci kpalkot eljrsok, EMG, reflexvizsglatok, kivltott vlaszok ENG, EMG, reflexvizsglatok cisztometria, kivltott vlaszok, anlis EMG vranalzis, EMG, repetitv stimulci, biopszia
A neurolgiai krosodsok rtkelse

A panaszok, a tnetek, a diagnzisok s a funkcikrosodsok az idegrendszer esetben sajtos sszefggsekkel brnak, melyeket a krosodsok, a fogyatkossg s a munkakpessg minstse sorn figyelembe kell venni. A krosodsok nmagukban nem jellemzik a beteg funkcionlis kpessgeit, mivel ugyanazon tnetek, a funkcik ugyanazon llapota a klnbz prognzissal rendelkez betegsgekben egyarnt elfordulhat. A krosodsok tartssgnak, tendencijnak megtlse szempontjbl a diagnzis fontos adatokat szolgltathat. Ugyanakkor a betegsgek a funkcikrosodsok szles krt s varicijt eredmnyezhetik. A diagnzis ismerete nmagban nem elg a krosods, a fogyatkossg slyossgnak s a munkakpes-
sg-cskkens mrtknek megllaptshoz. A neurolgiai krosods meghatrozsnl elsdleges a helyes diagnzis meghozatala, amelyben az anamnzis s a fiziklis vizsglat nagy szerepet kap. Tekintettel azonban arra, hogy a klnbz betegsgek hasonl klinikai kppel jelentkeznek, sokszor elengedhetetlen az egyb specilis diagnosztikus tesztek ignybe vtele. Az idegrendszer klnfle rendellenessgei a prognzis tekintetben is igen eltrek lehetnek, s egynenknt eltrek a betegek szervezeti reakcii is. A betegsgek rinthetik az egsz idegrendszert vagy annak csak egy rszt, egysgt. A krosods kvetkeztben az nelltst, a mobilitst, a tanulsi s foglalkozsi kpessgeket befolysol maradvnytnetek jelentkezhetnek. A neurolgiai krosodst szenvedett betegek rehabilitlhatsga a prognzistl fgg, mely lehet gygyuls, stabil llapot, progresszi:
288
12. FEJEZET
a patolgiai folyamat prognzistl, mely lehet gygyuls, stabil llapot, vagy progresszi, az egynnek a rehabilitci kezdetekor tapasztalhat ltalnos teljestkpessgtl, motivcijtl, tudati llapottl, az idtartamtl, amelyen bell vrhat az llapot vltozsa (javuls vagy romls). Mindezek ismeretben vltozik a rehabilitcis stratgia: ha az llapot stabil, akkor a maximlisan elrhet eredmnyt tzzk ki clul, a lehet legnagyobb terhelssel, ha a betegsg progredil, akkor mindig egy fokkal rosszabbra ksztjk fel a beteget, az ad optimum a cl. A beteget tbbszr s keveset terheljk, nehogy a maximlis terhels llapotromlst vagy a betegsg fellngolst vltsa ki. Vannak betegsgek, amelyek a neurolgiai funkcik krosodsa szempontjbl nagy variabilitst mutathatnak ilyen pl. a sclerosis multiplex (SM). Az SM a reverzbilis kisebb szimptmktl (zsibbads, homlyos lts), a cselekvkptelensget okoz motoros s szenzoros deficitekig, a kognitv funkci elvesztsig brmely tnetkombinciban megnyilvnulhat. Ennek megfelelen a rehabilitcis stratgia, valamint a kezelsek eredmnye is sokfle lehet. Az SM-es beteg nagyon gyorsan munkakptelenn vlhat, ugyanakkor elfordul, hogy sokig tud akr ugyanolyan intenzitssal vagy knnyebb munkakrben dolgozni. Ezrt pusztn a diagnzis nem elegend a krosods, a fogyatkossg s a rokkantsg mrtknek meghatrozshoz. Ismerni kell a neurolgiai hinyossg termszett s mrtkt, amit a betegsg okoz, s ehhez klnbz diagnosztikai eljrsokra van szksg. A krosodsok, a fogyatkossg s a rszvtel akadlyozottsgnak megtlse. Ennek sorn a krosodsra jellemz paramterek (izomer, fjdalom, a spaszticits foka, beszdzavar stb.) mellett mrnnk kell a funkcionlis para-
mtereket (jrsid, jrsi sebessg, a klnbz letfunkcikra vonatkoz funkcionlis sklk), illetve a fogyatkossg fokt (letminsgi sklk, krdvek). A megmaradt funkcik felmrse a fogyatkossgi folyamat klnbz szintjei mellett trtnik. Az n. funkcionlis diagnosztika az emberi tevkenysgek (jrs, beszd, emlkezs, alkalmazkods stb.) vizsglatt jelenti. A vizsglatokat ltalban olyan mrsklkkal vgzik, amelyek esetenknt a prognzisrl is tjkoztatst adhatnak. A neurolgiai rehabilitciban a legszlesebb krben alkalmazott globlis funkcikat mr skla az n. FIM (functional independence measurement), mely 18 klnfle funkci (nellts, mobilits, kommunikci, szocilis magatarts stb.) tekintetben mr, 7 pontos skln. Egyes betegsgekre specifikusabb sklk is rendelkezsre llnak, pl. hemiparesis esetn az n. Barthel-index, Parkinson-krnl a Webster-skla. A spaszticits mrse a passzv nyjtskor szlelhet ellenlls mrsvel, mechanogrfival, elektrofiziolgiai mdszerekkel (EMG-H-reflex) lehetsges. Klinikai mdszerekkel ltalban a mdostott Ashwort-sklval, jrsvizsglattal s az ADL- (Activities of Daily Living) vizsglatokkal lehet (12.11. tblzat). Az izomrendszer teljestmnynek cskkenst (gyetlensg, gyengesg, nvekv fradtsg) a mindennapi tevkenysg sorn vizsgljuk s elemezzk: Tudja-e hasznlni a spasztikus vgtagot? Kpes-e helyvltoztatsra? Hogyan alakul az ls, lls, tls, jrs, fogs, megtarts kpessge? Meg tudja-e tartani az egyenslyt? Az egyn s trsadalmi krnyezetnek kapcsolatt vizsglhatjuk rszleteiben vagy tfogan. A rszletek vizsglata vgezhet pl. a tanuls, illetve a munkakpessg, az interperszonlis kapcsolatok, a szabadids tevkenysgek stb. vonatkozsban. A vizsglatok nrtkel mdon trtnhetnek, ilyenkor a fogyatkos ember sajt rtktlett is tartalmazza a vizsglat, amelyet aztn szakember rtkel. A fogyatkossg tfog vizsglatra javasolhat az letminsg felmrse.
12. FEJEZET
289
12.11. tblzat. A mdostott Ashworth-skla
Az izom tnusa s ellenllsa Normlis tnus Enyhe tnusnvekeds, melyet elakads vagy minimlis ellenlls jellemez a mozgsplya vgn Enyhe tnusnvekeds, elakadssal s minimlis ellenllssal a mozgsplya fennmarad rszn Kifejezettebb tnusnvekeds a mozgsplya csaknem egszben, de a vgtag knnyen mozgathat Jelents izomtnus-nvekeds, a passzv mozgats nehz Az rintett vgtag flexiban vagy extenziban merev
Pontrtk 0 1 1+ 2 3 4
Az idegrendszer funkcikrosodsnak sajtossga, hogy azok nem csak a betegsg, a srls slyossgtl s lokalizcijtl, hanem az adott egyn premorbid szemlyisgtl is fggnek. A szervezet krosodst a szenzoros s motoros rendellenessgek mellett befolysolja az egyn motivltsga, hangulata, viselkedse, krnyezete. A munkakpessg megtlse. Az n. munkaterhels olyan specilis mdszer, amelynek sorn orvosi ellenrzs mellett, szimullt, munkahelyszer krlmnyek kztt trtnik annak a munkaterhelsnek a kiprblsra, amelyet a beteg ksbb vgezhet. Ehhez olyan egszsggyi intzmnyekre van szksg, amelyek mhelyekkel vagy ms munkavgzsi felttelekkel rendelkeznek, vagy biztostani tudjk ezek szimullst. Sokszor csak ilyen krlmnyek kztt derlhet ki, hogy mennyire terhelhet valaki, hogy a trsas munkavgzs szimullt felttelei kztt milyen reakcii jelentkeznek, amelyek a tovbbiakban esetleg klns figyelmet ignyelnek.
12.12. tblzat. A funkciveszts megllaptsa
A funkcivesztesgek vizsglatnak sszefoglalst a 12.12. tblzat mutatja be. A megvltozott munkakpessgek munkba lltsa csak az olyan, az adott betegsget ismer szakemberek bevonsval lehetsges, akik komplex mdon meg tudjk tlni a beteg llapott, terhelhetsgt. A betegek llapotnak s munkakpessgnek felmrsben a neurolgiai rehabilitciban jrtas szakemberre van szksg, akinek feladata, hogy meghatrozza az aktulis sttust (neurolgiai kiessi tnetek), a srls kockzatt, az esetleges pszichs tneteket (figyelem, memria stb.), az egyttmkdsi kpessget. Szksges a foglalkozs-egszsggyi orvos bevonsa, aki az adott munkra jellemz paramtereket: munkakr, munkafolyamat, fizikai kvetelmnyek, energiaszksglet, a mozgsok jellege, mentlis kvetelmnyek,
Deficit Kognitv deficitek Motoros deficitek Szenzoros deficit Koordincis deficitek Bl- s hlyagfunkci-vesztesgek
Vizsgleljrs pszicholgiai tesztek, SPECT, PET, EEG, kivltott vlaszok EMG, ENG, krgi motoros kivltott vlaszok ENG (szenzoros vezetsi sebessg), SSEP elektronisztagmogrfia, mszeres egyenslyvizsglat cisztometria, anlis EMG, kivltott vlaszok
290
12. FEJEZET
a baleset lehetsge, egszsgre rtalmas tnyezk stb. egytt rtkeli a kezelorvossal. E vizsglatok sorn kell vlaszt kapni arra a krdsre, hogy az egyn kpessgei s a munka kvetelmnyei lehetv teszik-e a munkba trtn visszallst. A neurolgiai betegsgek kapcsn kialakul fogyatkossg, rehabilitlhatsg, munkakpessg-vltozs szles skln mozog, bizonyos mrtkben eltr az ssz-szervezeti egszsgkrosods mrtktl. Az ssz-szervezeti egszsgkrosods minstse e krosodsok esetben klnsen nehz, hiszen esetlegesen egyszer anatmiai elvltozsok szertegaz funkcionlis krosodsokat okozhatnak, gy egy egynteten hasznlhat rtkelsi rendszer kialaktsa igen nehz feladat. Az egszsg slyos krosodst okoz neurolgiai eredet betegsgek esetn (pl. hemiparesis+beszdzavar) a beteg fizikai s szellemi terhelhetsge olyan fokban cskken, hogy tarts, teljes munkakptelensg vlemnyezhet. Az ssz-szervezeti egszsgkrosods 80%-ot meghalad minstett esetei tartozhatnak ide. Vannak olyan esetek, pl. a paraplegia, ahol az egszsg slyos krosodsa esetn is megmaradhat az egyn munkakpessge, specilis kpzettsget ignyl foglalkozs esetn (pl.: komputerkezels). Mindezek alapjn a neurolgiai betegek orvosszakrti vizsglatnak lpsei a kvetkezkben hatrozhatak meg: 1. Anamnzis, a panaszok regisztrlsa 2. Klinikai vizsglat ltalnos belgygyszati vizsglat, neurolgiai vizsglat (az agyidegek, a motorium, a szenzibilits, a koordinci, a vegetatvum llapota), pszichitriai vizsglat 3. A laboratriumi s eszkzs vizsglatok eredmnynek rtkelse 4. A neurolgiai s pszichs funkcikroso-
5.
6. 7. 8.
dsok specifikus vizsglata, a funkcionlis kapacits vizsglata; rtkelse A neurolgiai s pszichs krosodsok kritriumainak rtkelse, az ssz-szervezeti egszsgkrosods %-os rtkelse A rehabilitlhatsg vlemnyezse, rehabilitcis terv A fogyatkossg jellegnek, slyossgnak rtkelse A munkakpessg vlemnyezse
A kzponti idegrendszer krosodsainak rtkelse

Az idegrendszeri krosods okozta fogyatkossg, illetve a tevkenysg akadlyozottsgnak mrtke a beteg szemlyisgtl is fgg. Egyes betegek a slyos krosods ellenre is alkalmasak megfelel letvitelre, mg msok enyhbb krosods esetn is slyosnak tlik meg llapotukat. A fogyatkossg kialakulsban a beteg krnyezete is jelents szerepet jtszik, hiszen a hozztartozk s a munkatrsak a betegsg akut fzisban s a rehabilitcis szakban is hathats segtsget nyjthatnak a krosodottnak. A kzponti idegrendszer betegsgeibl add ssz-szervezeti egszsgkrosods s a fogyatkossg vlemnyezsnek szmos az egyb terletek orvosszakrti gyakorlattl eltr sajtossga van. Mivel a kzponti idegrendszer alapvet feladata a szervezet s a krnyezet kztti harmonikus kapcsolat megteremtse, a krosodsok slyossgt az egyn napi tevkenysgnek, trsadalmi rszvtelnek korltozottsgval lehet jellemezni. A krosodsok rtkelse teht jelents rszben az okozott fogyatkossgon s a munkakpessg-vltozson keresztl trtnik. Ez a szempont meghatrozza az orvosszakrti vizsglat tartalmt s mdszert is az egyn s a krnyezet kapcsolatnak, napi tevkenysgnek elemzse a klinikai kivizsgls, a funkcikrosodsok vizsglatnak integratv
12. FEJEZET
291
rsze. Az egyb szervek krosodsainak minstse sorn a tevkenysgre s a trsadalmi rszvtelre val kpessg vizsglata elvlik a klinikai jelleg vizsglatoktl. A krosods klnbz kritriumainak vizsglata sorn megfelel sorrendet kell betartani. A kommunikcis, a beszdzavarok vizsglata meg kell, hogy elzze a mentlis tevkenysg egyb funkciinak vizsglatt, hiszen a kommunikcis zavar jelentsen befolysolja azok kivitelezhetsgt s eredmnyt. Ugyanez a determinltsg rvnyesl a hangulat, a motivcik vonatkozsban is. Mivel a bels krnyezet egyenslyrt az idegrendszer a felels, s az idegi szablyozsnak minden egyes szerv mkdsben dnt szerepe van, a rendszer krosodsai ms szervrendszerek jelents, tarts funkcikrosodst eredmnyezhetik. A neurolgiai krosodsok minstsi kritriumainak, rtkeinek sszhangban kell lennik az egyb krosodott terletek rtkeivel. A kzponti idegrendszer krosodsa esetn ez a kvetelmny fokozottan rvnyes a pszichitria, az rzkszervek, a pulmonolgia, valamint a gasztroenterolgia vonatkozsban.
Mindezek alapjn az orvosszakrti vizsglat menete a kvetkez ltalnos sma szerint krvonalazhat: mivel funkcionlis szempontbl a legbonyolultabb flexibilitst, manverezst ignyl mozgsokat a fels vgtag vgzi, jelentsgnek megfelelen kln rtkelsi rendszer foglalkozik az egy s mindkt fels vgtag krosodsnak rtkelsvel. Az rtkelsi rendszer a kz funkciit, a fogs, a teherhords, a kzgyessg kpessgt elssorban az nellts szempontjbl rtkeli. Figyelembe veszi a dominancit is, amennyiben a dominns vgtag krosodst automatikusan 10%-kal magasabbra rtkeli. A fels vgtag krosodsnak kritriumait s rtkelst a 12.13., 12.14. tblzatok mutatjk be. A szenzomotoros koordinci minden elemnek hibtlan mkdse, sszehangoltsga szksges az lls, a testtarts, a jrs funkcijnak a megvalstshoz. A krosods legslyosabb fokt az lls, a fellls kptelensge jelenti. A jrs, a lpcsnjrs kptelensge kevsb slyos krosodst eredmnyez. Az lls, a testtarts s a jrs krosodsnak kritriumait s rtkelst a 12.15. tblzat mutatja be. Mivel ezeket a funkcikat tbb szerv, illetve szervrendszer valstja meg, termszetesen csak
12.13. tblzat. A felsvgtag-krosodsok kritriumainak rtkelse
A krosods lersa A pciens mindennapi tevkenysgre s teherhordsra hasznlni tudja a krosodott vgtagot, melynek kzgyessge cskkent A pciens nelltsra hasznlja a krosodott vgtagot, a tehervivs nehzsgekbe tkzik, kzgyessge hinyzik A pciens nelltsra is nehezen tudja a krosodott vgtagot hasznlni A pciens a krosodott vgtagot sem nelltsra, sem napi tevkenysgre hasznlni nem tudja
A felsvgtag-krosods %-a 113
Az ssz-szervezeti egszsgkrosods %-a 19
1449
1030
4979
3049
80100
5060
292
12. FEJEZET
12.14. tblzat. Mindkt fels vgtag krosodsnak rtkelse
A krosods lersa A pciens mindkt fels vgtagjt hasznlni tudja nelltsra, fogsra, teherhordsra, de a kzgyessget ignyl tevkenysgek vgrehajtsa nehzsget okoz A pciens mindkt vgtagjt nehzsggel tudja hasznlni nelltsra, fogsra, teherhordsra, a kzgyessget ignyl tevkenysgeket nem tudja kivitelezni A pciens fels vgtagjait nehzsggel hasznlja az nelltsra A pciens kptelen hasznlni a fels vgtagjait
A felsvgtag-krosods %-a 124
2579
2049
7999
5079
100
80
12.15. tblzat. Az lls s a jrs krosodsa okozta ssz-szervezeti egszsgkrosods
A krosods lersa A pciens fel tud emelkedni ll helyzetbe, tud jrni, de emelkednl, lpcsnl, hosszas jrsnl nehzsgei vannak A pciens fel tud emelkedni ll helyzetbe, bizonyos tvolsgot nehezen, de segtsg nlkl meg tud menni, de csak sk talajon A pciens fel tud emelkedni ll helyzetbe, nehzsggel llni is kpes, de segtsg nlkl nem tud tenni A pciens msok segtsge vagy tmasztk/protzis nlkl nem tud llni
1019
2049
5060
az ssz-szervezeti egszsgkrosods fokt hatrozzuk meg. Az epilepsia tarts krosodsknt rtkelhet. A krosodsok slyossgt a rohamok gyakorisga, rendszeressge, tartssga, s a napi tevkenysget befolysol hatsuk jellemzi. A generalizlt tnusos-klnusos rohamok, a tarts, nappali kds llapotokkal jr jszakai rohamok, a nappali rohamok jelentsen korltozhatjk a nappali tevkenysget, akadlyozhatjk a munkavgzst. Az n. kisrohamok esetn is a fenti kritriumokat kell figyelembe venni, s a tudat- s viselkedsi za-
varokkal jr, a napi tevkenysget kedveztlenl befolysol, naponta tbbszr jelentkez rohamok tarts krosodsnak rtkelendk. Az epilepszis krosodsok rtkelsnek elveit a 12.16. tblzat mutatja be. Az alvsbrenlt ciklus zavarai tarts krosodsknt foghatk fel, ha eredmnykkppen cskken a nappali figyelem, a koncentrlkpessg s ms kognitv kpessgek, depressio, irritabilits, interperszonlis konfliktusok, szocilis problmk alakulnak ki,
12. FEJEZET
293
12.16. tblzat. Az epilepszis krosodsok rtkelse
A krosods kritriumai Rendszeresen vagy rendszertelenl jelentkez rohamok, melyek nem korltozzk a napi tevkenysget, de veszlyhelyzeteket jelentenek bizonyos tevkenysgek sorn Rohamok, melyek bizonyos napi tevkenysget korltoznak Slyos, gyakori rohamok, melyek jelentsen korltozzk a napi tevkenysget; a beteg felgyeletet, vdelmet ignyel Slyos, gyakori, nehezen befolysolhat rohamok, melyek teljesen korltozzk a napi tevkenysget
1529 3049
5070
kardiovaszkulris rendellenessgek (arrhythmia, hypertonia, szvelgtelensg stb.) vagy ms szervi krosodsok jnnek ltre.
Az alvs-brenlt zavarainak rtkelst a 12.17. tblzat, a syncope okozta tmeneti tudatvesztses llapotok rtkelst a 12.7. tblzat mutatja be.
12.17. tblzat. Az alvs-brenlt zavarainak rtkelse
A zavarok lersa Cskkent nappali bersg, mely nem zavarja a tevkenysgek tbbsgt Cskkent nappali bersg, mely a nappali tevkenysg felgyelett ignyli A cskkent nappali bersg szignifiknsan korltozza a tevkenysget, a beteg felgyeletet ignyel A nappali bersg slyos cskkense, a beteg tevkenysgre kptelen
Az ssz-szervezeti egszsgkrosods %-a 14 524 2549
5060
Az agyidegek krosodsai nyomn kialakul funkcizavarok kzl a nyelsi zavarok (IX., X. s XII. agyideg), a szagls (I. agyideg), a lts (II., III., IV., VI. agyidegek), a halls s egyenslyr-
zs (VIII. agyideg), valamint az arcideg (VII. agyideg) krosodsait a megfelel fejezetben trgyaljuk. A nyelsi zavarok rtkelst a 12.18. tblzat mutatja be.
12.18. tblzat. A nyelszavarok okozta ssz-szervezeti egszsgkrosods rtkelse
A zavarok lersa Enyhe dysarthria vagy dysphagia fulladozssal, folyadk vagy ppes tel fogyasztsa sorn Mrskelt fok dysarthria vagy dysphagia rekedtsggel, nazlis regurgitatival, a folyadk vagy ppes tel aspircijval Slyos nyelsi kptelensg
1539 4060
294
12. FEJEZET
Az V. agyideg, a n. trigeminus sajtos krosodsa (trigeminusneuralgia) enyhe fokon 15%-os, mrskelt fokon 1529%-os, slyos fokon 3040%-os ssz-szervezeti krosodst eredmnyezhet.
A krnyki idegrendszer krosodsainak rtkelse

A perifris idegrendszer krosodsainak vizsglatra s rtkelsre csak a megfelel terpis algoritmus (protokoll) s rehabilitci megvalstsa utn kerlhet sor. Az orvosszakrti vlemnyezsnek a stabil llapotban elfordul rezidulis krosodsokat kell kimutatnia. Progresszv betegsg esetn is kvetelmny a teljes rtk kivizsgltsg s a rendelkezsre ll terpis lehetsgek kihasznlsa. A krosodsok vizsglata s dokumentlsa sorn figyelemmel kell lenni arra, hogy azok milyen terletre (testrszre, izomcsoportra, izomra, dermatomra) terjednek ki, milyen idegi struktrk (ideggyk, plexus, ideg) krosodnak. A betegek perifris idegbetegsgek esetn vgtaggyengesgrl, mozgskorltozottsgrl, rzszavarrl, fjdalomrl szmolnak be. A vegetatv zavarok megjelense a panaszokban gyakran bizarr, nehezen kezelhet. A panaszok jellege, kiterjedtsge alapjn ltalban meg lehet tlni, hogy egy ideg (mononeuropathia) vagy tbb ideg krosodsval (polyneuropathia) van-e dolgunk.
tulajdontani a fjdalom rzkelsnek (lokalizcija, jellege, intenzitsa, tartssga, a diszkomfortrzs slyossga stb). Szksges rtkelni, hogy a szenzibilits rendellenessgei milyen befolyst gyakorolnak a vizsglt szemly napi s munkatevkenysgre. A fjdalom rtkelse sorn csak a tarts fjdalmat lehet a krosods szempontjbl figyelembe venni, s gondolni kell a szimulls, disszimulls lehetsgre is. Trekedni kell a szubjektv jelleg panaszok s tnetek objektv altmasztsra. Az rzszavar ltal rintett terlet meghatrozsa utn a dermatomk s az innervcis smk alapjn megnevezhet a krosodott gyk, plexus, ideg. ltalnos szably, hogy a krosodsok rtkelsnl a hierarchiban magasabb rend struktrt s legslyosabb krosodst kell figyelembe venni. A fels vgtag szenzoros krosodsainak rtkelse. Az rzszavar slyossgt a napi tevkenysgre val hatsa alapjn llaptjuk meg. A fels vgtag rzszavarinak rtkelse vonatkozsban a 12.19. tblzat az irnyad. Egy adott ideggyk lzija a fels vgtag szenzoros s motoros funkcijnak meghatrozott hnyadt kpviseli. Az aktulis fels vgtagi funkcikrosods mrtkt az rzszavar slyossgi fokt jelent rtk s az adott maximlis (100%-os) krosodsi hnyad szorzatbl kapjuk. Plexuskrosods esetn a fels vgtag szenzoros s motoros krosodsnak maximlis szzalkos rtkt a 12.20. tblzat mutatja. Az aktulis felsvgtag-krosods szzalkt a maximlis rtk s a slyossgi fokozat szzalknak szorzataknt kapjuk meg. Tbbszrs szenzoros krosods esetn a krosodsokat az ltalnos szablyok szerint kombinljuk. Vgezetl a felsvgtag-krosodst ssz-szervezeti egszsgkrosodsi rtkbe konvertljuk (megszorozzuk 0,6-del). A szenzoros krosodsok rtkelsnek algoritmust a 12.13. bra mutatja be.
Az rzrendszer krosodsainak rtkelse

Az rzrendszer vizsglata sorn dokumentljuk az rzskvalitsok vltozsainak jellegt, lokalizcijt, kiterjedst. Klns jelentsget kell
12. FEJEZET
295
12.19. tblzat. A fels vgtag periferis rzszavarai ltal eredmnyezett krosods rtkelse
Fokozat 1 2 3 4 5
Az rzszavar vagy a fjdalomrzs zavarnak lersa nincs rzszavar vagy fjdalomrzsi zavar cskkent rzkels, abnormlis szenzcikkal vagy anlkl, tevkenysg sorn megszn fjdalom cskkent rzkels, abnormlis szenzcikkal vagy anlkl, tevkenysgre jelentkez fjdalom cskkent rzkels, abnormlis szenzcikkal vagy anlkl, fjdalom, amely akadlyozza a tevkenysget, minor causalgia cskkent rzkels, abnormlis szenzcikkal, a tevkenysget akadlyoz fjdalom, major causalgia
Az rzszavar %-a 0 125 2660 6180 81100
12.20. tblzat. A plexus brachialis egyoldali szenzoros, motoros s kombinlt krosodsainak maximlis felsvgtag-krosodsi rtkei
A felsvgtag-krosods maximlis rtkei (%) A krosods helye Plexus brachialis (C5T1) Fels trzs (C5-6) ErbDuchenne-bnuls Kzps trzs (C7) Als trzs (C8T1) DejerineKlumpke-bnuls szenzoros 100 25 5 20 motoros 100 75 35 70 kombinlt 100 81 38 76
Az rzszavar ltal rintett terlet azonostsa dermatomk, innervcis smk 12.3., 12.4., 12.5., 12.6. brk, 12.3. tblzat A krosodott gyk, plexus, ideg megnevezse 12.3. tblzat Az rzszavarok slyossgnak megllaptsa 12.19., 12.20. tblzat A FV-krosods mrtke a kombinlt tblzat szerint Tbbszrs krosods rtke szorzs 0,6-del ssz-szervezeti egszsgkrosods a kombinlt 1.1. tblzat szerint Kt FV szenzoros krosodsbl add ssz-szervezeti egszsgkrosods
12.13. bra. A fels vgtag szenzoros krosodsnak rtkelse
296
12. FEJEZET
A fels vgtag motoros krosodsainak rtkelse

A motoros krosodsok vizsglata sorn rtkeljk az izomert, az izmok tnust, trofikus llapott, az izmok kontraktilitst, a reflexeket, a motoros rendellenessg hatst a napi tevkenysgre, a munkavgz kpessgre. A szubjektivitst objektv vizsglatokkal (elektromiogrfia) igyeksznk kikszblni. Meghatrozzuk a mozgszavar ltal rintett izomcsoportokat, izmokat, s az innervciban rszt vev idegeket. Ehhez a motoros innervcis smk nyjtanak segtsget (12.8. bra s 12.3 tblzat). A motoros krosodsok slyossgt elssorban az izomer vizsglatval hatrozzuk meg, a slyossgi fokozatokat a gravitcis ert meghalad, a gravitcis ervel szembeni s az aktv mozgsok s kontrakcik rtkelse alapjn adjuk meg (12.21. tblzat). Funkcionlis szem-
pontbl vizsgljuk a szortert, a jrst, a mozgskoordincit. Az adott idegnek a felsvgtag-krosodst elidz maximlis krosodsi hnyada s a slyossgi fokozat rtke alapjn megkapjuk az ideg motoros krosodsbl add aktulis felsvgtag-krosods %-t (12.22. tblzat). Gyki vagy plexuskrosods esetn a fels vgtag motoros krosodsnak maximlis rtkt a 12.20., 12.22. tblzatokbl llaptjuk meg. Az aktulis felsvgtag-krosods %-t ez esetben a maximlis rtk s a slyossgi fokozat szorzata adja. Tbbszrs motoros krosods esetn a krosodsokat az ltalnos szablyok szerint kombinljuk. A felsvgtag-krosods rtkt ssz-szervezeti egszsgkrosodsi rtkk konvertljuk (megszorozzuk 0,6-del). A motoros krosodsok meghatrozsnak algoritmust a 12.14. bra mutatja be.
12.21. tblzat. A fels vgtag motoros krosodsainak rtkelse
Fokozat 5 4 3 2 1 0
Az izomfunkci krosodsa aktv gravitciellenes mozgsok teljes ellenllssal aktv gravitciellenes mozgsok, bizonyos ellenllssal csak gravitcis ellenes mozgsok, ellenlls nincs az aktv mozgsokat a gravitcis er megsznteti enyhe kontrakci, mozgs van nincs kontrakci
A motoros deficit %-a 0 125 2650 5175 7699 100
12.22. tblzat. A fels vgtagokat ellt ideggykk egyoldali, szenzoros s motoros krosodsainak maximlis rtkei
A felsvgtag-krosods maximlis rtke (%) Ideggyk C5 C6 C7 C8 T1 Szenzoros kiess 5 8 5 5 5 Mozgskiess 30 35 35 45 20 Kombinlt krosods 34 40 38 48 24
12. FEJEZET
297
Az rintett terlet, izom, izomcsoport meghatrozsa motoros innervcis smk 12.4., 12.5., 12.8. bra, 12.3. tblzat A krosodott ideg megnevezse 12.8. bra, 12.3. tblzat Az krosods slyossgnak megllaptsa 12.20., 12.22. tblzat A FV-krosods mrtke a kombinlt 1.1. tblzat szerint Tbbszrs krosods rtke szorzs 0,6-del ssz-szervezeti egszsgkrosods a kombinlt 1.1. tblzat szerint Kt FV motoros krosodsbl add ssz-szervezeti egszsgkrosods
12.14. bra. A fels vgtag motoros krosodsnak rtkelse
A szenzoros s a motoros krosodsokat az albbi ltalnos szablyok szerint kombinljuk: a szenzoros s motoros krosodsok kombinlt felsvgtag-krosodsi rtkt ssz-szervezeti egszsgkrosodsi rtkk konvertljuk. Kt fels vgtag egyttes krosodsa esetn a vgtagok ssz-szervezeti egszsgkrosodsi rtkeit kombinljuk.
Az als vgtag szenzoros vagy motoros krosodsnak meghatrozsa a 12.23. tblzat alapjn. A szenzoros s motoros alsvgtag-krosodsok kombinlsa. A krosodsok mrtknek ssz-szervezeti egszsgkrosodsba trtn konvertlsa (megszorozni 0,4-del.) Mindkt als vgtag krosodsa esetn a kt rtk kombinlsa. Reflexes szimpatikus dystrophia (RSD). Az RSD az idegek srlse ltal okozott krnikus fjdalmrzssel jr llapot, amelyben a fjdalom vegetatv ksrjelekkel (vazomotoros rendellenessg) s/vagy trofikus vltozsokkal jr (br-, csontatrophia, zleti kontraktra). Funkcikrosodst a mozgskorltozottsg, a szenzoros s a motoros kiessek miatt okoz. Ezeket a krosodsokat kombinlni, ssz-szervezeti egszsgkrosodsi rtkknt konvertlni kell (lsd A mozgsszervek krosodsai cm fejezetben).
Az als vgtagokat ellt idegek krosodsnak rtkelse

Az als vgtagot ellt idegek krosodsa esetn az rtkels lpsei gyakorlatilag megegyeznek a fels vgtag esetben alkalmazott mdszerrel. A szenzoros s/vagy motoros krosods jellegnek, lokalizcijnak meghatrozsa a dermatomk s a beidegzsi smk (12.3, 12.4., 12.15., 12.16. brk s 12.2. tblzat) alapjn.
298
12. FEJEZET
n. cutaneous porf. n. cutaneous nn. clunium inff.
n. cutaneous
n. cutanreous
12.15. bra. Az als vgtag szenzoros beidegzse
epicondylus med.
az
12.16. bra. Az als vgtag motoros beidegzsnek smja
12. FEJEZET
299
12.23. tblzat. Az als vgtagot ellt idegek szenzoros s motoros krosodsainak maximlis rtkei
Ideg n. femoralis n. obtoratorius n. glutealis sup. n. glutealis inf. n. ischiadicus n. peroneus comm. n. peroneus sup. n. plantaris med. n. plantaris lat.
Az alsvgtag-krosods maximlis rtke (%) szenzoros 2 0 0 0 17 5 5 7 7 motoros 15 7 62 37 75 42 0 25 5
A trzs s a nyak idegi krosodsainak rtkelse

A trzs s a nyak idegeinek rendellenessgei megfelel mdszerekkel jl kimutathatk, szmottev tarts krosodst azonban nem okoznak. Tbbszrs krosods esetn a nyaki idegek krosodsa 3%, az inguinlis rgi idegeinek krosodsa 5%, a n. thoracicus krosodsa 2%-os ssz-szervezeti egszsgkrosodst eredmnyez.
A GuillainBarr-szindrms betegek nagy rsze meggygyul.
A krosodsok rtkelse
Mivel az idegrendszer egyik alapvet feladata a szervezet tevkenysgeinek szablyozsban, tervezsben s megvalstsban realizldik, a neurolgiai krosodsok jellege, slyossga az egyn tevkenysgeinek s a trsadalmi letben val rszvtelnek korltozottsga alapjn hatrozhat meg. A fogyatkossg s a rszvtel korltozottsgai (tbbek kztt a munkavgz kpessg cskkense) jellemzik az egsz szervezet krosodsnak slyossgt. A fogyatkossg minstse teht s ez klnsen a mentlis s hangulati krosodsokra igaz egyttal a krosodsok slyossgnak megllaptshoz is adatot szolgltat. A kvetkez fontos lps teht megvizsglni, hogy a kimutatott mentlis, szenzoros, motoros s rzkszervi krosodsok hogyan befolysoljk az egyn szoksos letvitelt, tevkenysgeit. Az rtkelshez ismernnk kell a vizsglt szemly csaldi, egyb interperszonlis kapcsolatainak, foglalkoztatsnak alakulst. Az anamnesztikus adatok (anamnesis vitae) mellett erre vonatkozan informcikat nyerhetnk a hozztartozktl, a munkltattl, a foglalkozs-egszsggyi
A krnyki idegrendszer krosodsainak prognzisa

A prognzis elssorban a betegsg oktl fgg. A degeneratv eredet s a genetikailag meghatrozott polyneuropathik prognzisa ltalban rosszabb. A szerzett neuropathik prognzisa a httrben ll betegsgtl fgg. Az amyloidosishoz trsul neuropathia valsznleg rosszabbodni fog, mivel az alapbetegsg nehezen tarthat kzben, a vitaminhiny okozta neuropathik viszont jl gygyulnak. A traums srls, ha meggygyul, rezidulis krosods nlkl vgzdhet, vagy stabil llapotot eredmnyezhet.
300
12. FEJEZET
orvostl, az ismersktl vagy akr a szomszdoktl is. Termszetesen a szksges informcik alapvet forrsa a hziorvos kell, hogy legyen. A vizsglat sorn meg kell jellni a funkcik vagy a struktrk krosodsait, azok jellegt s slyossgt. A krosodsok slyossgt minsgi kategrikkal vagy az azoknak megfelel szzalkokkal jelljk. A krosodsok besorolshoz a WHO A funkcikpessg, fogyatkossg s egszsg nemzetkzi osztlyozsa (FNO) utols, teljes, e knyv mellkleteknt magyar nyelven is megjelen verzija nyjt segtsget: ha krosods nincs, hinyzik, vagy elhanyagolhat, az FNO kd utols szmjegye (a pont utn) 0, s ez 04%-os krosodsnak felel meg; enyhe, csekly, kismrtk krosods esetn a kd utols szmjegye 1, s ez 524%os krosodsnak felel meg; a mrskelt, meglehets krosods kdjnak utols szmjegye 2, s ez 2549%-os krosodsnak felel meg; a slyos, nagymrtk, jelents krosods kdjnak utols szmjegye 3, s ez 5095%os krosodsnak felel meg; a teljes, totlis krosods kdjnak utols szmjegye 4, s ez 96100%-os krosodsnak felel meg. gy pl. az alvs-brenlt ciklus slyos krosodst a globlis mentlis funkcik (b110-b139) kztt talljuk meg, kdja 1344.3. (Az els ngy szm az alvs-brenlt ciklus krosodsnak a kdja, az utols szm pedig a slyossgi fokot jelzi.) A krosods slyossga nem csak a patolgiai folyamat slyossgtl s lokalizcijtl, hanem a vizsglt szemly premorbid szemlyisgtl, tapasztalataitl, motivcijtl, tanulsi kpessgtl is fgg. A funkcikrosodsnak az egsz szervezet llapotra val hatst befolysolja a motoros s a szenzoros krosodsok kombincija, a tudati, a hangulati, a viselkedsi komponensek alakulsa. Mindezek termszetesen befolysoljk a rehabilitci sikert is.
A kzponti idegrendszer krosodsa esetn az egyn szmos tevkenysge, rszvtele korltozott. gy pl. gyakori a tanuls s a megszerzett tuds alkalmazsa kpessgnek a korltozottsga. A kommunikcis tevkenysg krosodsai. Ide tartozik a beszlt, az rott, a nyelvi szimblumok fogadsa s ellltsa, a beszd kpessge, a vitakszsg. A klnbz rzkszervi, mentlis funkcik krosodsa eltr jelleg s fok rzkszervi, rtelmi s beszdfogyatkossgot eredmnyezhet. A mozgsfunkci krosodsai. A testhelyzet vltoztatsra, a testhelyzet megtartsra, a test, a trgyak mozgatsra, a kz, a lb hasznlatra, a jrs s a testmozgsok klnbz vltozataira, a kzlekedsi eszkzk hasznlatra val kpessg krosodsa klnbz fok s jelleg mozgsi fogyatkossgot eredmnyez. Az nellts krosodsai. Az nellts a legfontosabb napi tevkenysgek kz tartozik. Az nellt kpessget a kzponti idegrendszer llapota alapveten meghatrozza, e terlet krosodsai slyos korltozottsgokat, fogyatkossgokat eredmnyezhetnek. Az nellts kpessgnek rtkelse sorn vizsglni kell az olyan alapvet funkcikat, mint a mosakods, a testpols, a toaletthasznlat, az ltzkds, az tkezs, a sajt s a msok egszsgnek vdelme. A hztartsi tevkenysgek, a lakhely, az lelem, a hasznlati trgyak beszerzse, az telkszts, a takarts, a hztartsi gpek hasznlata, msok kiszolglsa a mindennapi let olyan fontos terletei, melyek kivihetetlenek az idegrendszer normlis mkdse nlkl. E funkcik krosodsa a mindennapi lettevkenysgeket korltozzk. Az interperszonlis kapcsolatok krosodsai. Neurolgiai krosodsok esetn az interperszonlis kapcsolatok beszklnek, az egyn magba fordul, ms esetben kros szemlyi fggsgek alakulhatnak ki, zavart szenvednek a szocilis, s ezen bell a csaldi, a hzastrsi, a szexulis kapcsolatok.
12. FEJEZET
301
A krosodsok s a napi tevkenysgre kifejtett hatsuk rtkelse utn meg kell hatrozni a tarts krosodsok kritriumainak ltt, azok slyossgt. A kzponti idegrendszer szellemi krosodsainak esetben a kritriumok: a tudatzavarok, a beszdzavarok, a mentlis (kognitv) zavarok, a magatarts s az emocionlis let zavarai. E kritriumok esetn a krosods slyossgt a napi tevkenysg korltozottsgval jellemezzk. A krosods szzalkos rtknek kiszmtsa sorn az a gyakorlat, hogy meghatrozzuk az adott szerv krosodsnak szzalkt (a krosods slyossgi fokt), melyet megszorzunk a szervnek az egsz szervezet funkcijban betlttt szerepnek szzalkos rtke, s az ssz-szervezeti egszsget jelent 100% hnya12.24. tblzat. A szellemi funkcizavarok rtkelse
dosval. A kzponti idegrendszer szerepe az egsz szervezet mkdse szempontjbl olyan mrtk, hogy ez a hnyados az 1-hez kzelit, gy a kzponti idegrendszer esetben a szervi krosods s az ssz-szervezeti krosods rtke gyakorlatilag egyenl. A kzponti idegrendszer elvltozsai okozta szellemi funkcikrosods rtkeit a 12.24. tblzat mutatja be.
A neurolgiai betegek rehabilitcijnak ltalnos szempontjai

A neurolgiai megbetegedsek rehabilitcija mr az aktv osztlyokon megkezddik, pl. egy akut stroke-os beteg helyes fektetse a kontrakturk, a hlyagkondicionls az esetleges ksb-
A napi tevkenysg korltozottsga Enyhe korltozottsg
A krosods jellege beszdzavar tudatzavar mentlis zavar a magatarts, a hangulat zavara a szocilis s interperszonlis kapcsolatok enyhe zavara ssz-szervezeti krosods %-a 014
a nyelvi szimblumok megrtsnek, kpzsnek minimlis zavara a nyelvi szimblumok megrtsnek, kpzsnek mrskelt zavara
rvid idej, ismtelt tudatzavar
kimutathat krosods
Mrskelt korltozottsg
prolonglt tudatzavar
irnytst, felgyeletet ignyel
nhny szocilis s interperszonlis funkci zavara
1529
Szmos tevkenysg a nyelvi jelents szimblumok korltozottsga megrtsnek, kpzsnek nagyfok kptelensge Minden tevkenysgben slyosan korltozott, nelltsra kptelen
komatzus llapot
lland felgyeletet ignyel
csaknem minden szocilis s interperszonlis funkci zavara
3059
a nyelvi permanens szimblumokkal vegetatv llapot trtn kommunikci teljes kptelensge
nll letvitelre teljesen kptelen
msik szemlytl val teljes fggs
6080
302
12. FEJEZET
bi incontinentia megelzsben fontos szerepet jtszhat, ugyangy, mint az idben megkezdett logopdiai kezels vagy az n. posztstroke depressio felismerse s terpija. A neurolgiai betegsgek rehabilitcijban nemcsak az egszsggyi, hanem a munkagyi, az oktatsi s a szocilis szfra is rszt vesz. A rehabilitci trtnhet: krhzi keretek kztt; rehabilitcis szakrendelseken tbb szakterlet kpviseljnek rszvtelvel; komplex rehabilitcis kzpontokban, melyeknek a medicinlis ellts mellett kpz, tkpz, foglalkoztat s kzssget teremt funkcii is vannak; lakkzssgi szinten. A kzponti s perifris idegrendszeri lzik kvetkeztben kialakul slyos mozgskorltozottsg, a vizelsi zavarok, a kommunikci zavarai, az alkalmazkodkpessg cskkense, a fjdalom s gyakran mindezek egytt igen slyos fogyatkossghoz vezethetnek. Ennek ellenre sajnos Magyarorszgon a krnikus neurolgiai krkpekben szenvedk rehabilitcija s gondozsuk normatvi is kidolgozatlanok, az ilyen betegek elltsra szakosodott intzeti forma, egy esetleges gondozsi hlzat csak bizonyos betegsgcsoportoknl (pl. epilepsia, tetra-, paraplegia) vagy bizonyos terleteken (a sclerosis multiplex gondozsa Fejr megyben) valsult meg. A neurolgiai betegek gondozsra hivatottak az n. neurorehabilitcis osztlyok, ahol a betegeket az aktv szak lezajlsa utni llapotban gondozsba vennk. Az osztlyhoz csatolt ambulancia mint gondozsi kzpont koordinln a beteg elltsban rszt vev szervezeti egysgeket, s idelis esetben ugyanazon teamtagok foglalkozhatnnak a beteggel mind intzeti kezelsk, mind a gondozs sorn. Ez az intzmnyrendszer lehetv tenn, hogy megvalsuljon a rehabilitci legmagasabb foka, s erre alapozva felmrhet legyen a beteg ssz-szervezeti egszsgkrosodsa is.
Gygytorna
A mozgs szinte minden emberi tevkenysghez nlklzhetetlen; a mozgsfunkcit rint brmilyen krosods az egyn legklnbzbb tevkenysgeire kihat htrnyos helyzetet teremthet. A neurolgiai betegsgek kvetkeztben kialakul, a mozgst korltoz srls nemcsak mozgsszervi krosods, hanem az egsz szemlyisg adaptcis tevkenysgt rint diszfunkci is egyben. A mozgsterpia (gygytorna) a fizioterpia rsze. Ingerkezels, amelyet mozgs formjban vgez a gygytornsz. A tornnak preventv s terpis clja van. A megelzs clja az inaktivitsos atrophia, az zletek mozgsbeszklsnek megakadlyozsa, a keringsi s a lgzsi rendszer llapotnak javtsa, a fizikai llkpessg erstse. A terpia feladata az ersts, az zleti kontraktrk, spasmusok oldsa, maradand vagy tarts krosods estn clzott gygytornval a funkci teljes vagy rszleges helyrelltsa. A gygytornsz feladata a kros mozgsformk megszntetse, cskkentse.
Fizikoterpia
A fizikoterpia clja a fjdalomcsillapts, a kerings javtsa, az rtgts, a grcsolds; formi az elektroterpia (kis s kzpfrekvencin), a termoterpia, a hidroterpia, a balneoterpia, a mechanoterpia.
Ergoterpia
A gygyfoglalkoztatsok elsegtik a szelektv mozgsok kialakulst, javtjk a proprioceptv rzkelst, az sszerendezett mozgssorok elvgzst a kinesztetikus emlkkpek automatikus felidzhetsgn keresztl. A bonyolultabb mozgsfeladatok teljestse mellett trsadalmi programot is jelent, elkszti a mindennapi
12. FEJEZET
303
letbe trtn beilleszkedst. A kz funkciinak javulsakor pl. a visszatrt akaratlagos mozgsok feladathelyzetben val gyakorlst, a mozgsok stabilizlst s tovbbfejlesztst clozza; ahol a kzmozgsok vrhatan nem trnek vissza, ott a feladat az egykezes letmdra val felkszts.
zottsgnak, tbbek kztt a munkavgzs nehzsgeinek a megelzsre, cskkentsre irnyul. Az idegrendszer krosodsnak rehabilitcija sorn a mentlis rendellenessgek, a beszdzavarok, a mozgszavarok kpezik a rehabilitcis tevkenysg trgyt.
Rehabilitcis mttek
A rehabilitci sikert gyakran megakadlyozza a mr kialakult spasmus vagy kontraktra, illetve a vgtagok olyan fok funkcicskkense, amit a mozgsterpia nem tud korriglni. Ilyenkor jnnek szba a korrekcis mttek, alkalmasint a kozmetikai cl beavatkozsok is. Fontos, hogy a beteg motivlt legyen, jl kooperljon, alapveten j mozgskszsggel rendelkezzen, mert csak ezek esetben vrhat j eredmny. A mtt clja a funkci javtsa, a rehabilitcis mozgsterpia kiegsztse s tmogatsa, pl. a knyk flexis jelleg kontraktrjnak esetn a flexor n tmetszse, Achilles-kontraktra esetn pedig az Achilles-tenotomia.
A beszdzavarok rehabilitcija
A beszdterpis rehabilitci eredmnyessge annl valsznbb, minl hamarabb elkezdjk a kezelst. A beszdterpis szakember, a logopdus feladata nem felttlenl az, hogy a beteget beszlni megtantsa, hanem hogy megtantsa hatkonyan kommuniklni. ltalban a betegek egyharmada jelents javulst mutat, egyharmada annak ellenre, hogy kisebb zavaraik maradnak a verblis kommunikciban kielgten javul. A betegek fennmarad rsze nem mutat vltozst. A rehabilitci clja a deficites funkcik helyrelltsa, s az pen maradt funkcik megfelel kihasznlsa. Ha ez kudarcot vall, akkor alternatv kommunikcis lehetsget kell biztostani, hogy a beteg megfelel letvitelt folytathasson.
Segdeszkzk
A mozgsukban korltozott betegeknek (pl. stroke-on tesett hemiparetikus beteg) a jrshoz, az nelltshoz, az akadlymentes kzlekedshez, a mindennapi let elvrsaihoz val alkalmazkodshoz legtbbszr segdeszkzre van szksgk. Ezekre ideiglenesen vagy vglegesen lehet szksg. Az n. gygyszati vagy testkzeli segdeszkzk ltalban a krosodst kompenzljk (a gyenglt vagy elveszett funkcit ptoljk, pl. a rugs ortopdcipk), a rehabilitcis vagy testtvoli segdeszkzk ltalban a fogyatkossgot cskkentik vagy szntetik meg (pl. a helyvltoztatst lehetv teszi a kerekes szk). A rehabilitcis tevkenysg alapveten nem a betegsgre, hanem a funkcikrosodsok cskkentsre s a krosods kvetkeztben kialakul fogyatkossg, a cselekvkpessg akadlyo-
A kzponti idegrendszer kognitv, emocionlis krosodsainak rehabilitcija

Az agyi krosodsok pszichs kvetkezmnyei, a kognitv funkcik cskkense, a szemlyisgvltozs, az rzelmi s indulati let zavarai korltozhatjk a rehabilitci sikert. A neuropszicholgiai munka alapjt a beteg szellemi kpessgeinek analzise jelenti. A diagnosztika a terpia els lpcsjnek tekinthet, mert a beteg elszr szembesl deficitjvel. A rehabilitcis szemllet neuropszicholgia teremti meg az alapjt az n. kognitv trningnek, melyet vgezhetnk:
304
12. FEJEZET
diagnosztikus clbl (mely kognitv funkcik krosodtak s milyen mrtkben); a rszfunkcik vizsglatra (pl. van-e neglect, s milyen tpus); a rehabilitcis lehetsg felmrse cljbl (a kognitv funkci rehabilitlhat-e; milyen mrtkben s mennyi id alatt rehabilitlhat); az llapotvltozs felmrsre (pl. javult-e vagy romlott a beteg mentlisan az otthon eltlttt id utn, a rehabilitci utn, egy esetleges jabb trtns utn); annak eldntsre, hogy a beteg lethelyzett mennyiben befolysolja a kognitv deficit (pl. otthon hagyhat-e egyedl; mennyire van betegsgbeltsa; munkjt vagy tanulmnyait folytathatja-e, dntskpes-e stb.). Mint lthat, a neuropszicholgiai krosodsok nagyban befolysoljk nemcsak a rehabilitci menett, hanem a beteg tovbbi sorst, a munka- s kereskpessgt, a csaldba s a trsadalomba val beilleszkedsnek lehetsgt is. Nagy jelentsge van a rehabilitcis folyamatban a betegsg eltti lelki adottsgoknak intellektus, kpzettsg, a csaldi s a trsadalmi kapcsolatok mlysge, a szemlyisg jellemzi s esetleges zavarai is. A fogyatkossg pszicholgiai hatsa jelents. A krosodott ember megvltozott nkppel szembesl, knytelen tudomsul venni fggsgt, esetleges mozgskorltozottsgt, vegetatv zavarait, beszdkptelensgt, csaldi s trsadalmi funkcijnak megvltozst. Bizonytalann vlik a jv, az lland gytrds miatt insomnia, exhaustio alakulhat ki, az lland nrtkelsi zavar depressihoz, szorongsokhoz vezethet. A pszichs problmk pszichoterpival s gygyszerekkel kezelendk. A pszichoterpis tevkenysg f clja a srlt trsadalmi beilleszkedsnek segtse. A trsadalmi reintegrciban a szemlyisgnek van a legfontosabb szerepe. A rehabilitciban a beteg-
nek j nkifejezsi formt kell keresni. A terpia sorn fokozott figyelemmel kell lenni a kudarctr-kpessg cskkensre. A gygyszeres kezels sorn antidepressznsok (SSSR-ksztmnyek: fluoxetin, paroxetin, citalopram, fluvoxamin, sertralin, triciklikus antidepressznsok: imiprazin-szrmazkok, amitriptilin) s szorongsoldk (buspiron, alprazolam stb.) adhatk. A mentlis sttust s a magatartst befolysol altercik klnbz szintek lehetnek.
Az izomgyengesg rehabilitcija
Ms jelleg problmt jelent az izomgyengesg. A kezels clkitzsei izombetegsgek esetn: a megbomlott izomegyensly kvetkeztben kialakult kontraktrk oldsa; a progresszi mrtknek megfelel parakoordinatv mozgsok kialaktsa, az nelltshoz szksges mozgsok megtantsa; a segdeszkz-hasznlat megtantsa. A neurogn eredet gyengesg kezelsnek clja: az zleti kontraktrk kialakulsnak megakadlyozsa; az izmok sszehzd-kpessgnek fenntartsa passzv mozgatssal s elektroterpival; a javuls arnyban izomersts, az llkpessg fokozsa aktv tornval; a koordinlt izommozgs helyrelltsa, szksg esetn parakoordinci kialaktsa; az nellts, a fggetlensg elrse. A fels vgtagi gyengesg vagy bnuls a krost oktl fggetlenl a beteg nelltsi kpessgt alapveten befolysolja. Dominns oldali krosodsnl a fogyatkossg erteljesebb mrtk, br a msik kz gyakran t tudja venni a funkcikat. A kz mozgsainak krosodsakor a finommozgsok krosodnak a legjobban, ennek rehabilitcija a legnehezebb, nagyon idignyes, bizonyos esetekben lehetetlen.
12. FEJEZET
305
Az orvosi s a foglalkoztatsi rehabilitci kapcsolata

A foglalkoztatsi rehabilitci komplex folyamat, ami a munkba llssal zrul le. A rehabilitlt szemly munkra val alkalmassgnak felmrst kveten, llapottl fggen, a munkahelyi krlmnyek megvltoztatsval (adaptlsval) eredeti munkahelyn, eredeti munkakrben vagy eredeti munkahelyn j munkakrben foglalkoztathat. Az j munkakrben trtn foglalkoztatshoz szksg lehet a megvltozott munkakpessg egyn tkpzsre. A foglalkoztatsi rehabilitci ltalnos irnyelve, hogy a megvltozott munkakpessg ember lehetleg eredeti munkahelyn, az n. nylt munkaerpiacon kerljn foglalkoztatsra. Slyos fogyatkossg esetn indokolt lehet a vdett munkahelyen trtn foglalkoztats. A terpis tevkenysg, az orvosi rehabilitci szerves rszt kpezi az n. terpis munka. Nem csak a megvltozott munkakpessg embert kell felkszteni a munkra, de a munkaadt is kapacitlni kell r, hogy olyan krlmnyeket teremtsen az adott munkahelyen, hogy a munkavllalt megvltozott munkakpessge ellenre is rtkes munkra tudja hasznlni. Sajnos, Magyarorszgon jelenleg nem ez az elterjedt, mert a munkaadk idegenkednek a fogyatkosok munkba lltsval jr esetleges problmktl.
Neurolgiai krosodsok s foglalkoztats Foglalkozsi eredet neurolgiai krkpek

Aszals Zsuzsanna
Kmiai kroki tnyezk, mrgezsek Fmek okozta mrgezsek

A WHO 1997-es adatai szerint vente 160 milli foglalkozsi betegsg fordul el a vilgon, ezek 3040%-a krnikus betegsgbe torkollik, 10%-ban tarts munkakpessg-cskkens marad vissza. Magyarorszgon vente 2530 ezer munkabalesettel kell szmolni, azaz a munkahely ma a legveszlyesebb szubkrnyezet. A foglalkozsi betegsgek diagnosztikja sorn bizonytani kell: a foglalkozsi expozcit; a betegsg fennllst objektv vizsglmdszerekkel; az azonos tneteket okoz, de nem foglalkozsi eredet megbetegeds kizrhatsgt. A foglalkozsi eredet neurolgiai krkpek egyrszt toxikus rtalmak (pl. encephalopathik, polyneuropathik), msrszt traumk vagy mikrotraumk kvetkezmnyei (pl. alagtszindrmk), harmadrszt fertz megbetegedsek (pl. kullancs okozta meningoencephalitis) lehetnek (az utbbiak vonatkozsban a fertz betegsgekkel foglalkoz fejezetre utalunk). Kezelsk ltalban nem tr el az azonos, de nem foglalkozsi rtalom hatsra ltrejv krkpektl, prognzisukat rszben a krost noxa minsge, mennyisge s fennllsnak idtartama, rszben a ltrejtt krosods hatrozza meg (12.17. bra). Ennek megfelelen a rehabilitci s a munkakpessg-cskkens megtlse szempontjbl az ltalnos neurolgiai fejezetben lertak rvnyesek, hangslyozva, hogy foglalko-
306
12. FEJEZET
zsi eredet krkp gyanja esetn a dolgozt azonnal ki kell emelni a krost krnyezetbl,
s az egszsgkrosods mrtkt csak stacioner llapotban lehet megtlni (12.25. tblzat).
depressio
ek
12.17. bra. A foglalkozsi rtalmak hatsai 12.25. tblzat. Gyakoribb neurolgiai tnetek nhny foglalkozsi eredet toxikus rtalom kvetkeztben
Tnet Acetil-kolin-mrgezs tnetei Amiotrfis lateralsclerosisra emlkeztet klinikai kp Cerebellris tnetek Egyb extrapiramidlis tnetek Epilepszis rohamok szerves foszftok Hg, triortokrezil-foszft
Toxin
Hg, Bi, Al, benzol, toluol, xilol, sztirol, piridin, metil-bromid Hg, Mn, sznkneg Pb, As, Bi, Tl, Sn, metil-bromid, CO, knhidrogn, klrozott sznhidrogn-szrmazkok, metil-klorid, nitroglikol, nitrobenzol Hg, Mn, n-hexn, akrilamid, sznkneg, CO, metanol CO, triklr-etiln Pb, Tl, n-hexn, triklr-etiln, szn-tetraklorid, toluol, naftalin, sznkneg Hg, Pb, Mn, As, Bi, Tl, Sn, Al, benzin, triklr-etiln, akrilamid, sznkneg, CO, benzol, toluol, xilol, sztirol, szerves foszftok, glikolok, izociantok, cinhidrogn Hg, Pb, As, Tl, benzin, n-hexn, sznkneg, triortokrezil-foszft, ketonok, metil-alkohol, etiln-oxid, szerves higanyvegyletek, DDT, endoszulfn, lindn Hg, Mn, tri-orto-krezil-foszft, piridin Tl, benzol, toluol, xilol, sztirol, piridin, pentaborn, dekaborn
Extrapiramidlis tnetek (Parkinson-szer) Korszakov-szindrma Nervus opticus-atrophia Organikus pszichoszindrma
Polyneuropathia
Piramisplya-lzi Szemmozgszavarok
12. FEJEZET
307
lom. Elforduls. Az olvasztkban, az akkumultorgyrt zemekben, a kermiaiparban, az ntdkben, a sokszorost iparban, a gumi- s manyagiparban dolgozk a legveszlyeztetettebbek, valamint a hegesztk, a benzinkeverk, a forgcsolk, a festk s a fazekasok. Tnettan. Encephalopathia vagy dementia saturina (tvgytalansg, fradkonysg, ingerlkenysg, knz insomnia, a szellemi teljestkpessg cskkense); a koponyari nyomsfokozds tnetei (heves fejfjs, gctnetek, epilepszis rohamok, szdls, hnys, delrium, coma). A cerebrovaszkulris krkpek kialakulsra val hajlam jelentsen megn (ui. az lom erteljes lipidperoxidcit okoz az agyban, ami az lomexpozcit kvet 5. napon a legkifejezettebb, elssorban a cortexben. Az oxignderivlt szabadgykknek endothelkrost hatsuk van). Polyneuropathia. Fleg a fels vgtagi motoros tnetek dominancija jellemz, elsknt a n. radialis krosodik a jellegzetes lg kz tnetet hozva ltre. Az rzkr rintettsgre az g lb (burning feet) utalhat. Ritkbban fordul el nervus opticus-atrophia, hallskrosods. Az lommrgezsre a nk s gyerekek rzkenyebbek, mint a frfiak. EMG. Axonlis tpus krosodst mutat. Prognzis. A szervezetbe kerlt lommennyisg felnek kirlshez vekre van szksg, mikzben a vrben a felezsi id 3040 nap. Az encephalopathia ma mr ritka, ltalban heveny vagy flheveny mrgezskor fordul el, azonban kialakulsakor maradand krosodssal, meglassult pszichomotilitssal, mnesztikointellektulis deterioratival s a szemlyisg alacsonyabb szintre val nivellldsval kell szmolni. Ugyancsak irreverzbilisek lehetnek a slyos lomneuropathik, maradand bnulst okozva. A szerves lomvegyletek okozta mrgezsbl felgygyult szemlyt a teljes gygyuls utn sem szabad lom-tetraetil veszlyvel jr munkahelyen foglalkoztatni.
Higany. Elforduls. Az elemi higany gzeinek expozcija a legveszlyesebb; ez fknt a higanyrcbnyszatban, a kohszatban fmhigany ellltsakor; ntrium- s klium-hidroxidok, festkek, lumineszcens lmpk, fnycsvek gyrtsakor; elektromos mreszkzk s laboratriumi mszerek ksztsnl s javtsnl; a fogszatban amalgm ksztsnl fordul el. A korbban sok problmt okoz higanytartalm nvnyvd szerek hasznlatt Magyarorszgon mr betiltottk, de tovbbra is megengedett bizonyos higanytartalm favd szerek (higanyklorid s higany-cianid) hasznlata. Tnettan. Pseudoneurasthenia (a neurasthenia tnetei, azaz fradkonysg, ingerlkenysg, gyengesg, a teljestkpessg cskkense, a memriafunkcik romlsa, alvszavar, hangulati nyomottsg; organikus eredettel), majd egyre kifejezettebb vl organikus pszichoszindrma (erethismus mercurialis vagy encephalopathia mercurialis; nyugtalansg, indulatvezreltsg; a letargia s a nagyfok irritabilits vltakozsa; delriumig fokozd confusio). Progredil cerebellris tnetek (trzs- s vgtagataxia, intencis tremor) jellemzek. Minthogy a tremor korai jel, a kzrs vltozsnak vizsglata igen fontos az expozci eltt s alatt. A kevsb gyakori polyneuropathia motorosan hangslyozott, hypo- s areflexia, petyhdt paresis, izomatrophia, valamint neuralgis fjdalom szlelhet. Kezdetben burning feet, majd keszty-, illetve zokniszer eloszlsban jelentkez rzszavar jelentkezhet. Ritkbban extrapiramidlis tnetek (parkinsonoid vagy choreoathetoid) is fellphetnek, mskor dysarthria, dysphagia s piramisplya-lzira utal tnetek szlelhetk, s az egyidejleg fennll perifris s piramistnetek miatt a klinikai kp amiotrfis lateralsclerosishoz vlik hasonlv. Neuropatolgia. Elssorban a kalkarinelis cortexben cskken a neuronok szma, gliosis ksretben. Ugyanez az elvltozs a cortex egyb rszein is elfordul, de kevsb kifejezetten. A cerebellris cortexben a granulris rteg degenercija jellemz, a Purkinje-sejtek megkmltsgvel.
308
12. FEJEZET
SPECT. A poszterior cingulris cortex hipermetabolizmust mutatja. EMG. Axonlis tpus krosodst igazol. Prognzis. Az idlt mrgezs prognzisa j, ha az expozci megsznik s a korai szakaszban sikerl meglltani a tneteket. Mangn. Elforduls. Legnagyobb veszlynek a mangnbnyszok, a ferromangn-, vas- s aclipari dolgozk, a szrazelem- s hegesztplcaellltssal foglalkozk vannak kitve. Ugyancsak mangnexpozcival kell szmolni a gyufas festkgyrts, a brcserzs s a mtrgyagyrts sorn is. Tnettan. Kezdetben pszeudoneurasztnis tnetek, majd prolonglt confusio, hallucincik, impulzivits, nkontrollveszts, dementia. A ksi szakaszban a pszichitriai krkp psychosis maniacodepressivra emlkeztet, de organikus jegyekkel. Extrapiramidlis tnetek jelennek meg: a posztenkefalitiszes Parkinsonhoz hasonl lrva arc, hypersalivatio, gyengesg, monoton, kiss diszartris beszd, a vgtagok rigorzus merevsge, elbb finom, majd durva hullm tremor, fogaskerktnet, a trzs s a fej nagy, ritmikus mozgsai, ante- s retropulsio. Az als vgtag merevsge korai jel, emiatt a jrs megtartott izomer mellett nehzkess vlik. Nha az extrapiramidlis tnetek inkbb Wilson-krra emlkeztetnek (slyos axilis rigidits s dystonia). A piramisplya lzijnak jeleknt kortikobulbris s kortikospinlis tnetek is trsulhatnak. Neuropatolgia. Fleg a pallidumban s striatumban, de a frontoparietlis s cerebellris cortexben s a hypothalamusban is neuronveszts s gliosis mutathat ki. Prognzis. Ha a tnetek megjelense utn az expozci gyorsan megsznik, rszleges javulsra szmthatunk, a beszdben s a jrsban azonban ma-
radand krosods vrhat. A parkinsonoid tnetek az expozci megsznte utn is progredilnak, s a levodopa szubsztitcija hatstalan. A manganismus ksi szakaszban a krosods vgleges. Arzn. Elforduls. Az arzntartalm peszticideket hasznl mezgazdasgi s erdgazdasgi dolgozk, valamint az arznfinomtban, rcolvasztban, fm- s elektronikai iparban foglalkoztatottak kztt fordul el elssorban. Tnettan. Egyszeri masszv dzis hatsra elbb encephalopathia arsenica (confusio, convulsio, delrium, coma), majd 821 nap mlva rapid polyneuropathia alakul ki. Krnikus expozci esetn szenzomotoros jelleg polyneuropathia (pseudotabes arsenica) fejldik ki, melyet heves fjdalmak, tabeszes jelleg rzszavar jellemez. Az izmok nyomsrzkenysge, a disztlisan hangslyozott paresis (n. peroneus) majd a visszamarad g fjdalom (burning feet) a tovbbi ismrvek. Az arzn toxikus hatsa a cellulris metabolizmushoz szksges enzimek szulfhidrilgykvel val reakcijn alapul. Neuropatolgia. Az agy fehrllomnyban szmos pontszer bevrzs szlelhet, mely azonban nem specifikus elvltozs. Prognzis. A foglalkozsi eredet mrgezsek ltalban idlt lefolysak, gyakran lass a gygyuls, de a szubakut expozcit kveten a perifris idegek krosodsa tbbnyire reverzbilis. Bizmut. Elforduls. A klnbz fmek tvzsvel foglalkozk krben gyakori. Tnettan. A bizmut okozta encephalopathit szubakut kezdet; enyhe, fluktul pszeudoneurasztnis tnetek, majd folyamatos mrgezs esetn rapid (2448 rs) romls, confusio, remegs, diffz myoclonusok, epilepszis rohamok, ataxia, lls- s jrskptelensg, dysarthria jellemzi.
12. FEJEZET
309
Tallium. Elforduls. Leggyakoribb a rgcslirtssal foglalkozk krben, de kataliztorokkal, tvzetekkel, flvezetkkel s festkekkel foglalkoznl is elfordulhat mrgezs. Tnettan. Heveny mrgezs esetn delriummal, paranoid s hallucincis tnetekkel jellemzett organikus pszichoszindrma, epilepszis rohamok s rapidan progresszv, fjdalmas szenzomotoros neuropathia jellemz. Az utbbi a GuillainBarr-szindrma tneteire emlkeztet, mert a gyengesg disztlisan kezddik, s felfel terjed. Az I. s VIII. kivtelvel mindegyik agyideg rintett lehet, klnsen jellemz az opticusatrophia, az ophthalmoplegia, a facilis paresis s a hangszalagbnuls. n. Elforduls. Manyagipari dolgozk s mezgazdasgi kemiklikkal foglalkozk krben a leggyakoribb. Tnettan. Az intrakranilis nyomsfokozds tnetei jelentkeznek, ugyanis diffz fehrllomnyi oedemt hoz ltre mind a cerebrumban, mind pedig a gerincvelben. Az n trietilszrmazka mielinotoxikus, a centrlis mielin dms s vakuolris elvltozsait idzi el; a trimetilszrmazk toxikus eltrseket okoz a limbikus rendszer neuronjaiban. Neuropatolgia. Jellemz a hippocampusban a neuronok szmnak megfogyatkozsa, a Sommer-szektor megkmltsgvel. Kadmium. Elforduls. Galvanizls, akkumultorgyrts, tvzetek ellltsa sorn. Tnettan. A krnikus mrgezseknl elbb anosmia, majd neuralgis s mialgis fjdalmak lpnek fel. Jellemz a nagyfok fradkonysg, az ingerlkenysg s az lmatlansg. Prognzis. Nem az idegrendszeri, hanem a tdemphysema s a progredil vesekrosods miatt kedveztlen.
Brium. Elforduls. Patknymrgekkel, permetezszerekkel foglalkozk krben. Tnettan. Tmadspontjnak megfelelen az egsz izomrendszer bnul, belertve a harntcskolt izmokon kvl a simaizmokat s a szvizmot is. Alumnium. Elforduls. Bauxitbnyszat, timfldgyrts, alumniumelllts s -feldolgozs sorn. Tnettan. Organikus pszichoszindrma (memriazavar, az absztrahl kpessg cskkense, depressio) s koordincizavar jelentkezik. Felttelezett, de nem bizonytott szerepe van az Alzheimer-kr etiolgijban. Szeln. Elforduls. Az veg- s a porcelniparban, a knsavgyrtsban, a fnyelemgyrtsban, a xerogrfiban, a vegyiparban alkalmazzk. Tnettan. Heveny mrgezskor lmossg, aluszkonysg, izomrngsok, grcsk, krnikus mrgezsnl nem specifikus tnetek, fejfjs, nyugtalansg, depressio jelentkeznek. Prognzis. A heveny tnetek ltalban nhny nap alatt maradand kvetkezmny nlkl megsznnek.
Oldszerek, oldszergzk okozta mrgezsek

ltalban a cellulris membrnstruktrt krostjk, szabadgyk-lehasts kvetkeztben a Ca2+beramlst alterljk a mikroszomlis membrnon t. Heveny hatsuk lnyegben azonos, a kzponti idegrendszert elbb stimulljk (euforizl szakasz), majd gtoljk (neurodepressio). Tovbbi expozci esetn zavartsg, eszmletveszts, mly coma s ltalban a lgzkzpont bntsa miatt letlis llapot alakul ki. A tarts expozci toxikus encephalopathia, organikus pszichoszindrma s epilepszis rohamok kiala-
310
12. FEJEZET
kulshoz vezet, egyes esetekben alvsi apnoet is lertak. Korai, figyelemfelkelt jelknt rtkelik a szagls funkcizavart. A CT s az MRI a kamrarendszer kitgulst s generalizlt atrophit igazol. A perfzis vizsglatok a vrtramls korai, akr a fehrllomnyi lzik megjelense eltti cskkenst mutatja. Ketonok. Elforduls. Olajok, cellulz-szterek, gyantk, pigmentek s festkek, tintk, ragasztk, lakkok oldszere, a szintetikus gumigyrtsban, a kenolajok, a mbr, a festkek, a fnyezanyagok, az illatszerek s a kozmetikumok gyrtsnl alapanyag, valamint tiszttszer. Tnettan. Akut mrgezsben a kzponti idegrendszer depressija, prenarkotikus, majd narkotikus llapot. Idlt mrgezsben szimmetrikus, als vgtagi, disztlisan hangslyozott szenzomotoros polyneuropathia, mely slyos esetben izomsorvadsig is fokozdhat. Prognzis. A polyneuropathia elhzd lefolys, a gygyuls nem minden esetben teljes. Metil-alkohol (metanol, faszesz). Elforduls. A mrgezs elssorban az etil-alkohollal trtn sszetveszts kvetkezmnye. Tnettan. Az idlt mrgezs nem specifikus, pszeudoneurasztnis tneteket okoz, fejfjst, szdlst, lmatlansgot. Polyneuropathia, ktoldali hallideg-gyullads s a Parkinson-szindrma enyhe formja alakulhat ki. N-hexn. Elforduls. A nyomdaiparban (ofszetnyoms), a cipgyrtsban hasznljk, a benzin egyik sszetevje. Tnettan. Perifris neuropathia (primer axondegenerci, msodlagos demielinizcival), ritkbban optikus neuropathia, parkinsonos tnetek jellemzik. Neuropatolgia. Szurlis biopsziban az axonok risi mretre duzzadnak a 10 nm-es neurofilamentumok akkumulcija miatt, a mielinhvely
elvkonyodik, a Ranvier-befzds kiszlesedik. A kzponti idegrendszerre a substantia nigra terletn a dopaminerg neuronok megfogyatkozsa jellemz, slyos fok gliosissal ksrten. Neuronveszts figyelhet meg az aquaeductus cerebri krli szrkellomnyban, a locus coeruleusban s a pedunculopontin magokban is. Prognzis. A parkinsonos tnetek az expozci megsznte utn is progredilnak, s a levodopa szubsztitcija hatstalan. Benzin. Elforduls. Oldszerknt, hgtsra, zsrtalantsra, tiszttszerknt s motorzemanyagknt szles krben alkalmazzk. Tnettan. Akut mrgezs esetn rvid ideig tart szdls, rszegsg, eufria, majd tudatveszts; idlt mrgezsnl az organikus pszichoszindrma tnetei (emocionlis labilits, fokozott szorongskszsg, a mnesztikus funkcik gyenglse, esetleg delirns epizdok) alakulnak ki. Klnsen toxikus az lmozott benzin a ltplya-krosods elidzse miatt, ami VEP(vizulis kivltott vlasz) vizsglattal korn felismerhet. Ismtelt s hosszan tart expozci esetn a mosbenzinben elfordul n-hexn loklis axonduzzanattal s szegmentlis demielinizcival jellemezhet neuropathit vlt ki. Prognzis. A neuropathia jellegzetessge, hogy az expozci megsznte utn mg nhny hnapig a tnetek tovbbi progresszija kvetkezhet be. Egybknt a tnetek nhny heti benzinmentes munka utn visszafejldnek. Glikolok. Elforduls. Oldszerekben, fagyll folyadkokban, hidraulikus folyadkokban, hcserl kzegben, nedvest folyadkokban. Tnettan. Heveny mrgezsben fejfjs, szdls, rszegsghez hasonl llapot, aluszkonysg, majd eszmletveszts, coma, idlt mrgezsben a toxikus encephalopathia tnetei (az emlkezkpessg cskkense, szdls), tremor, nystagmus s eszmletvesztsek jelentkeznek.
12. FEJEZET
311
Monoklrmetn (metil-klorid). Elforduls. Tzoltszerek s htszekrnyek gyrtsakor, javtsakor fordul el leginkbb mrgezs, de egyb vegyipari baleset, rovarirt szerrel val foglalkozs is elidzheti. Tnettan. Akut mrgezs kapcsn nem specifikus mrgezsi tnetek (fejfjs, szdls, nagyfok lmossg, jrsbizonytalansg, melygs, hnys), majd slyos mrgezs esetn epilepszis rohamok, delrium, coma, lgzsbnuls jelentkezik. Enyhbb mrgezsben ltszavar (szemkprzs, ketts lts, akkomodcis zavar), ptosis, gyakran csillapthatatlan csukls a jellemz. Prognzis. A tnetek tbbnyire nhny ht alatt elmlnak, kivtelesen azonban 12 vig is perzisztlhatnak. Tetraklr-metn (szn-tetraklorid). Elforduls. Zsrok extrahlsa, zsrtalants, tisztts, gumi, olaj, zsr, gyanta, viasz, ragaszt, impregnl anyagok oldsa vagy az llatorvosi gyakorlatban fregirts sorn kerlhet bellegzssel vagy brn t a szervezetbe. Tnettan. Heveny mrgezskor az ltalnos mrgezsi tneteket kveten coma, majd lgzsbnuls jelentkezik. Elhzd expozci esetn akr egyb mrgezsi tnet nlkl is elfordulhat a n. opticus krosodsa. Idlt mrgezsnl nem specifikus pszeudoneurasztnis tnetek mutatkoznak, melyek az expozci megsznte utn mg hnapokig fennllhatnak. Triklr-etiln. Elforduls. Gyanta, szurok, ksznktrny, gumi, zsr, viasz vagy paraffin oldsa, extrahlsa, fmek zsrtalantsa, valamint vegytisztts sorn alakulhat ki mrgezs. Tnettan. Az akut mrgezst hosszabb eufris szakasz vezeti be, majd hirtelen alakul ki mly eszmletlensg, lgzsbnuls. Az idlt mrgezsre pseudoneurasthenia, toxikus encephalopathia, nhny esetben tpusos Korzakov-szindrma, alkoholintolerancia, trigeminus neuropathia, neuritis retrobulbaris jellemz (az utbbiak
miatt okozhat differencildiagnosztikai problmt a sclerosis multiplextl val elklntse). Prognzis. Euforizl hatsa miatt a megszoks veszlye igen nagy a triklr-etilnnel dolgozk krben, ami viszont slyos idlt elvltozsokhoz vezethet. Benzol, toluol, xilol, sztirol (vinil-benzol). Elforduls. Old-, extrahl-, hgt- s tiszttszerek alapanyagaknt, ragasztanyagknt hasznljk a vegyiparban, a gygyszeriparban, a festkgyrtsban, a manyagiparban, a cipgyrtsban, a rotcis nyomtatsban, a skveggyrtsban, a kbelgyrtsban, valamint replgp-zemanyagknt. Tnettan. Az akut mrgezst hosszabb eufris izgalmi szakasz vezeti be, majd szdls, hnyinger, fejfjs, aluszkonysg, tnusos-klnusos grcsk, coma s lgzsbnuls alakul ki. A krnikus mrgezsre pseudoneurasthenia, cerebellris tnetek (ataxia, koordincis zavar, intencis tremor), dysarthria, szemmozgszavarok (opsoclonus, ocularis dysmetria), izomgyengesg, dysaesthesik a jellemzek. Magas toluolexpozcinl optikus neuropathia alakulhat ki dyschromatopsival (rszleges szntveszts). A krnikus toluolintoxikci kapcsn stimulusszenzitv spinlis myoclonusokat rtak le. A trinitrotoluolmrgezs atpusos neurolgiai krkpet, hiperkinetikus ataxis tnetegyttest hozhat ltre. A xilol akut s krnikus mrgezsben egyarnt krostja a n. vestibularist. Anilin. Elforduls. Szmos gygyszer alapanyaga; a gumiiparban hasznljk. Tnettan. Az idegrendszert rszben kzvetlenl, rszben methemoglobinkpzdst okozva anoxaemia kvetkeztben krostja. A heveny mrgezst gyorsan kialakul cyanosissal ksrt eufria, majd gyengesg, flzgs, hnys, eszmletveszts, grcsk jellemzik. Krnikus mrgezsben pszeudoneurasztnis tneteket szlelnk. Dimetil-szulft. Elforduls. Vegyiparban, sz-
312
12. FEJEZET
mos ipari eljrsban, festk-, gygyszer-, illatszergyrtsban metilezszer vagy intermedier. Tnettan. Convulsik, delrium, coma, analgesia jellemzi. Ksi kzponti idegrendszeri hatsa jelents, kisagyi gliomkat s egyb idegrendszeri tumorokat (pl. n. olfactorius) okoz. Hidrazin. Elforduls. Vegyipar s gygyszeripar. Tnettan. Grcsk, hypoglykaemia. Naftalin. Elforduls. A vegyiparban, a molykr elleni vdekezsben hasznljk fel. Tnettan: Nagyfok nyugtalansg, delrium, slyos vagy ismtelt mrgezs esetn optikus neuritis. Nitrobenzol (mirbanolaj), nitroglicerin, nitroglikol (dinitroglikol). Elforduls. Vegyipar, robbananyag-gyrts. Tnettan. Alkoholintolerancia, fejfjs, hnys, epilepszis grcsk, eszmletveszts, coma. Prognzis. Egyes esetekben valsznleg az anoxaemia kvetkeztben a krosodsok maradandak. Pentaklrfenol. Elforduls. Fakonzervl szerek alkalmazsa. Tnettan. Heveny mrgezsben hyperpyrexia, idlt mrgezsben fejfjs, hnys, izomgyengesg. Piridin. Elforduls. Vegyipar, bripar, szeszdenaturls, rovarirts. Tnettan. Heveny mrgezsben az ltalnos mrgezsi tnetek, grcsk mellett hirtelen fellp Wernicke-encephalopathia tpus agytrzsi tnetek, a n. facialis, a n. vagus s a szemmozgat idegek paresise, hemiparesis, hemianaesthesia, cerebellris ataxia. Idlt mrgezsben tabest
utnz kp ataxival, hlyagbnulssal s piramislzi tneteivel. Sznkneg (szn-diszulfid). Elforduls. Viszkza-, mselyem- s manyagszivacs-gyrts, talajferttlents. Tnettan. Heveny mrgezsnl a rszegsghez hasonl llapot, majd mly eszmletlensg, esetleg lgzsbnuls. Akut, toxikus psychosis maniacodepressiva jelleg kp bontakozhat ki. A krnikus mrgezs az agyi erek, klnsen a kiserek korai atherosclerosist okozza, organikus pszichoszindrma, extrapiramidlis tnetek (Parkinson-szer tnetek vagy choreoathetosis), ritkn neuritis retrobulbaris lphet fel, a perifris idegrendszer rszrl pedig polyneuropathia (szenzomotoros tpus), valamint a vegetatv labilits jelei mutatkozhatnak. Neuropatolgia. Elssorban a striatopallidlis rendszer rintett, de az rfalkrosods miatt a szubkortiklis fehrllomnyban kialakul multiplex stroke is jellemz. Prognzis. Enyhe mrgezs esetn pr hnap alatt gygyuls vrhat, azonban a polyneuropathia javulsa vekig elhzdhat, st mind a bnulsok, mind a psychosis llandsulhat is. A parkinsonos tnetek az expozci megsznte utn is progredilnak, s a levodopa szubsztitcija hatstalan. Triortokrezil-foszft. Elforduls. Lgytszer a manyag- s mbrgyrtsnl; nitrocellulz oldsra, motorok kenanyagaknt, a plasztiks a petrleumgyrtsban hasznljk, illetve bizonyos rovarirtkban fordul el. Tnettan. Az akut mrgezst kveten (n. atropinresponder fzis) az antikolinszterz-hats kvetkeztben fejfjs, hnys, profz verejtkezs, abdominlis grcsk, hypersalivatio, miosis, izomgyengesg, izomrngsok jelennek meg. Az intermedier szindrma (n. atropin-nonresponder fzis) a mrgezst kvet 2496 ra mlva lp fel. Jellemz a motoros tpus perifris (a pro-
12. FEJEZET
313
ximlis izmokra, a vgtag- s nyaki hajltkra, a lgzizmokra terjed) polyneuropathia az agyidegek rszvtelvel, mely a lgzizmok rintettsge esetn lehet fatlis. A paralitikus tnetek 23 htig tartanak, majd lassan cskkennek. 25 ht mlva disztlis, szimmetrikus, szenzomotoros, dominlan motoros jelleg polyneuropathia alakul ki, progresszv atrophival. Ksbb a piramisplya degenercija miatt a tneti kp amiotrfis lateralsclerosisra emlkeztet (a perifris s a centrlis tnetek egyidej jelenlte miatt). Lertak triortokrezil-foszft induklta psychosist is. Prognzis. A bnulsok rendkvl lassan gygyulnak, s nha slyos idegrendszeri elvltozsok maradnak vissza.
Gzok okozta mrgezsek

Szn-monoxid. Elforduls. Szerves anyagok tkletlen elgsekor keletkezik, gy a szilrd tzelanyagbl nyert gz ellltsval, elosztsval foglalkozk veszlyeztetettek, pl. az autszerelk, a motorkezelk, a kzlekedsi dolgozk, az acetilnhegesztk, a kaznftk, a vegyipari dolgozk, a tzoltk, a bnyszok. Tnettan. Fejfjs, szdls, hnys, tudatzavar, convulsik, bnuls. Krnikus mrgezs esetn makacs fejfjs, altatra rezisztens insomnia, extrapiramidlis tnetek (elssorban rigorral jellemezhet Parkinson-szer kp), Korszakovszindrma (amnesztikus, konfabultoros tnetegyttes) szlelhet. Prognzis. A slyos akut mrgezs maradand kzponti idegrendszeri krosodst okozhat, kevsb slyos esetben teljes remisszi lehetsges. A parkinsonos tnetek az expozci megsznte utn is progredilnak, a levodopa szubsztitcija hatstalan. Knhidrogn (hidrogn-szulfid). Elforduls. A szennyvzkezelssel foglalkozk, a bnyszok, a kohszok, a cserzk, a kolaj-finomtban, a silban, a cukorrpa feldolgozsban, a viszkzas celofngyrtsban s egyb vegyipari gazatban foglalkoztatottak veszlyeztetettek. Tnettan. Az akut mrgezs sorn a kzponti idegrendszert elbb izgatja, majd bntja (confusio, grcsrohamok, coma). A krnikus mrgezs kapcsn szaglsveszts, fejfjs, szdls, hnyinger, egyb pszeudoneurasztnis tnetek jelennek meg. Prognzis. A comba torkoll slyos mrgezs maradand idegrendszeri krosodsokat okoz, a kevsb slyos mrgezs prognzisa kedvez. Hidrogn-cianid (cin-hidrogn). Elforduls. A gzostst vgzk, a galvanizlk, az arany- s ezstkivonk, az aclipari, valamint a manyaggyrtsban dolgozk veszlyeztetettek.
Manyagok okozta mrgezsek

Fenol (karbolsav), krezol. Elforduls. Mgyanta- s festkgyrts; ferttlent s impregnlszer. Tnettan. Nem specifikus pszeudoneurasztnis tnetek. Akrilamid, akrilnitril (vinil-cianid). Elforduls. Nejlon gyrtsa, feldolgozsa. Tnettan. Fleg a krnikus expozci sorn parkinsonos tnetek, tremor, akusztikus hallucincik, izomatrophia, vgtagfjdalmak lpnek fel. Prognzis: A krosodsok reverzbilisek, de a gygyuls vekig is elhzdhat. A parkinsonos tnetek az expozci megsznte utn is progredilnak, s a levodopaszubsztitci hatstalan. Izociantok. Elforduls. Manyaggyrts, elssorban poliuretngyrts, festkek, csomagolanyagok ellltsa. Tnettan. Pseudoneurasthenia, slyosabb esetben organikus pszichoszindrma tnetei, emlkezetkiesssel, depressival; igen slyos esetben szemlyisgvltozshoz vezethet.
314
12. FEJEZET
Tnettan. Az aerob sejtlgzs enzimatikus krostsa kvetkeztben anoxia jn ltre, akut mrgezskor nhny msodpercen bell zavartsg, grcsk, lgzsbnuls kvetkezik be. A krnikus mrgezs sorn nem specifikus pseudoneurasthenia, vegetatv idegrendszeri tnetek fejldnek ki. Prognzis. A slyos mrgezs rokkantsgot okoz encephalopathit idz el, a kevsb slyos mrgezs prognzisa kedvez. Pentaborn, dekaborn. Elforduls. Az acls gumiiparban, raktk s sugrhajtmves replgpek hajtanyagaknt hasznljk. Tnettan. Igen slyos idegmregknt kis menynyisgben is ltalnos mrgezsi tneteket okoz, majd beszdzavar, nyugtalansg, nystagmus, szemidegbnuls, csukls, remegs, izomrngsok, photophobia, coma lp fel. Etiln-oxid. Elforduls. Szles krben felhasznlt anyag, klnbz vegyi anyagok intermediere, ferttlent- s tiszttszer. Tnettan. Nem specifikus pszeudoneurasztnis tneteket s szenzomotoros polyneuropathit okoz. Metil-bromid. Elforduls. A vegyiparban metilezszerknt hasznljk, veszlyeztetettek mg a htkszlk-, a tzoltkszlk-gyrtsban dolgozk s a rovarirtssal foglalkozk. Tnettan. A szubakut s az idlt mrgezs sorn szlelhetek slyos idegrendszeri tnetek, fejfjs, ketts lts, bnulsok, grcsk, cerebellris tnetek (koordincis zavar, intencis tremor, ataxia), beszdzavar, slyos zavartsg, esetleg schizophrenira emlkeztet hallucincik vagy delrium. Prognzis. Kedveztlen, az organikus idegrendszeri elvltozsok vek mltn is kimutathatk.
Nvnyvdszerek okozta mrgezsek

Szerves higanyvegyletek. Elforduls. Csvzszerknt, fungicidknt. Tnettan. Lipidoldkonysguk miatt igen kifejezett az idegrendszeri affinitsuk, tjutnak a vragy gton, s a kzponti idegrendszerben kumulldnak, degeneratv elvltozsokhoz s intrakranilis nyomsfokozdshoz vezetnek. Az akut mrgezs sorn zavartsg, izomremegs, grcsk, extrapiramidlis tnetek, eszmletveszts, coma jellemz, szubakut s krnikus mrgezs esetn pszeudoneurasztnis tnetek, ataxia, polyneuropathia, lts-, halls- s beszdzavar, hallucinci, szemlyisgzavar, akr pszichotikus llapot is kifejldhet. Prognzis. A javuls lass, gyakoriak a slyos idegrendszeri maradvnytnetek. DDT, endoszulfn, lindn. Elforduls. Nvnyvdelem, inszekticidek. Tnettan. Kezdetben kzponti idegrendszeri izgalmi tnetek, zaj- s fnyrzkenysg, paraesthesik, hyperaesthesik, izomrngsok, majd tnusos-klnusos grcsk, eszmletlensg, lgzsbnuls jelentkeznek. Prognzis. Hnapokon t szlelhetk mg polineuroptis tnetek s patolgis EEG (diffz kortiklis kislsek). Szerves foszforsav-szterek. Elforduls. Rovarirt szerekben, fregirt szerekben s harci gzokban. Hatsmechanizmus, tnettan. Az acetil-kolint bont kolinszterz foszforillsval annak mkdst bntjk, gy acetil-kolin-mrgezs tnetei jnnek ltre: a harntcskolt izmok vgkszlkeiben a depolarizcis gtls miatt finom rngsok, majd bnuls, izgatottsg, szorongs, grcsk jellemzek.
12. FEJEZET
315
Prognzis. Az egszsgkrosods klnbz mrtk s jelleg, mind a neurotoxikus, mind pedig a pszichs krosodsok hossz ideig fennllhatnak.
Elforduls. Szmtgpes adatbevitel, a pnztri vonalkd leolvassa, dobols, parkettzs esetn, valamint keszonvjroknl. Tnettan. A kztbl flfel sugrz fjdalom jellemzi, mely jszaka jelentkezik. A beteg zsibbadtnak s duzzadtnak rzi ujjait. A megerltets a panaszokat fokozza, a hvelykprna sorvad, s a hvelykujj abdukcija gyengl. Prognzis: Ha a thenar izmainak elrehaladott atrophija alakul ki, az mr a sebszeti kezels (a ligamentum carpi transversum tmetszse) esetn sem vltozik sokat, azonban az jszakai fjdalomrohamok cskkenhetnek. N. ulnaris lzi. Elforduls. A kztre gyakorolt idlt nyoms (fafeldolgozsnl hasznlt szerszmok, pneumatikus szerszmok, ks hasznlata), a gyakori knykmozdulatok (frgp, lyukasztgp, kzi csavarhz), a tartsan kemny trgyra val tmaszkods (telefonkezelk, finomkszrlk) idzik el. Tnettan. A mm. interossei bnulsa miatt n. karomtarts s a hvelykujj addukcijnak gyengesge, rzszavar a kzht ulnris feln. Prognzis. ltalban j, ha a beteg elkerli a krost helyzeteket . N. femoralis lzi. Elforduls. A cspzlet hirtelen tlfesztse kvetkeztben. Tnettan. Az sszes trdfeszt bnul, emiatt a lpcsjrs lehetetlenn vlik. rzszavar a comb ells s a lbszr bels oldaln. N. peroneus paresis. Elforduls. A lb tarts keresztbettele, trdel helyzetben val munkavgzs kvetkeztben. Tnettan. A lbszl megemelsnek lehetetlensge miatt szteppel jrs, rzszavar a lb kls szln s a lbht nagyobb rszn.
A leggyakoribb foglalkozsi eredet idegsrlsek

Plexus cervicobrachialis lzi. Elforduls. Vllsrls, htizsk viselse, a vllon nehz teher szlltsa, a vll hirtelen megrntsa (gpszj) esetn. A fels karfonat bnulsa gyakoribb. Tnettan Felskarfonat-bnuls (ErbDuchenne) (C56). A vllzlet abduktorainak s kifel rotlinak, a felkar hajltinak s a m. supinatornak a paresise. Rszlegesen gyenglhetnek a knyk, a kz fesztizmai s nhny lapockamozgat izom. Az rzszavar akr hinyozhat is, vagy a vllon, a felkar kls oldaln s az alkar radilis szln szlelhet. Alskarfonat-bnuls (DejerineKlumpke) (C8 T1). A kz sszes kis izma bnul, nha a hossz ujjhajltk, ritkn a csukl hajlti. Ha a nyaki sympathicus is krosodik, Horner-trisz ksri. Prognzis. A fels karfonat bnulsa jindulatbb folyamat, az esetek tbb mint felben teljes gygyulsra szmthatunk. A kiltsokat rontja, ha csont is srl, ha a kezdeti bnuls teljes, vagy ha Horner-tnetcsoport is kialakul, illetve ha igen nagy fjdalom jelentkezik, mert ez a gyk kiszakadsra utal. N. thoracicus longus lzi. Elforduls. A szlltmunksoknl s az llvnyozknl gyakori. Tnettan. A m. serratus anterior bnulsa kvetkeztben scapula alata. N. medianus lzi (brachialgia paraesthetica nocturna; karplis alagtszindrma).
316
12. FEJEZET
Prognzis: ltalban j. N. tibialis paresis. Elforduls. Az lland tapos mozdulatot kvetel foglalkozst (fazekas, korongoz) zk esetben. Tnettan. A lb s a lbujjak sszes hajltja bnul, mr enyhe paresis esetn is nehz a lbujjhegyen jrs, a lb valgusllst vesz fel a peroneus ltal beidegzett izmok tlslya kvetkeztben. A talpon rzszavar mutathat ki.
fel kell mrni a munkahelyi, a munkakri fizikai s szellemi megterhelst, belertve szmos specilis faktort is, mint a hrom mszak, a hideg vagy nedves munkahely, a magasban vagy forg gpek kzt val mozgs. A beteg egszsgi llapotnak megtlsekor tudnunk kell, hogy a diagnzis elssorban a prognzist hatrozza meg (sclerosis muliplexben vagy amiotrfis lateralsclerosisban progresszi vrhat, traums idegrendszeri krosods esetn stagnl llapot, esetleg javuls). A diagnzis ugyanakkor az aktulis funkcit nem jellemzi, ugyanolyan neurolgiai sttust klnbz krkpeknl is szlelhetnk. A foglalkoztats korltozsait a Fodor Jzsef Orszgos Kzegszsggyi Kzpont Orszgos Munkahigins s Foglalkozs-egszsggyi Intzete ltal kzreadott lista tartalmazza. E besorols adott betegsgek fennllsa esetben llaptja meg, hogy a neurolgiai beteg: 1.1. J ltst ignyl munka vgzsre nem alkalmas (a n. opticus vagy a ltplya lzii, ketts ltssal jr krkpek pl. cerebrovaszkulris krkpek, diabteszes, alkoholos neuritis nervi optici, szemizomparesisek, agytrzsi rintettsg, intrakranilis trszkt folyamatok, sclerosis multiplex stb. , aortav-szindrma). 1.2. p sznltst ignyl munka vgzsre nem alkalmas (a dohnyzs, illetve alkohol okozta neuritis retrobulbarisban a sznlts korn zavart szenved). 1.3.1. Teljes ltteret ignyl munka vgzsre nem alkalmas (quadrans- s hemianopsik n. opticus, chiasma, illetve a ltplya felsbb szakasznak lzii). 1.3.2. J mlysgltst (trltst) ignyl munka vgzsre nem alkalmas (a ltplya srlse mellett elssorban a parietlis lebeny lzii, valamint az egyik szem nagyfok ltsromlsa). 1.4. p hallst ignyl munka vgzsre nem alkalmas (a n. acusticus, a hallplya, a
A neurolgiai betegek munkakri alkalmassga

A kzponti idegrendszer elvltozsai a munkakptelensg igen gyakori okai, az Egyeslt llamokban pl. 2,5 millira becslik az ebben a megbetegedsben szenved betegek szmt, Magyarorszgon szmuk kb. 200 ezer. A strokeos betegek tekintlyes rsze a munkakpes korak kzl kerl ki. A gerincvelsrltek szma az Egyeslt llamokban kb. 200 ezer, legnagyobb rszk fiatal. Magyarorszgon hasonl felmrsek nem kszltek. A neurolgiai krkpek jelents rsze progresszv, szerencssebb esetben stacioner jelleg. A betegek munkakri alkalmassgnak megtlshez szmos tnyez egyidej mrlegelse szksges, s mg gy is elfordulhatnak komoly tvedsek. A dntshozknak soha nem szabad elfelejtenik, hogy emberi sorsok vannak a kezkben, s nemcsak a beteg s csaldjnak sorsa, hanem esetleg a beteggel munkakapcsolatban lvk (munkatrsak s kliensek, azaz utasok, betegek, tantvnyok) s azok hozztartozinak sorsa is. Teht egyidejleg kell vdeni a beteget mind a szellemi s/vagy fizikai alulfoglalkoztatottsgtl, mind pedig a teljestkpessgt meghaladtl. A fentiek rtelmben: meg kell ismerni a beteg egszsgi llapott, teljestkpessgt, s fel kell mrni ezek vrhat vltozsait;
12. FEJEZET
317
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
2.1.
2.2.
temporlis lebeny, a pontocerebellris szglet lzii, Refsum-betegsg). J egyenslyrzst ignyl munka vgzsre nem alkalmas (vesztibulris s cerebellris lzik, Wilson-kr, vertebrogn szdls, tranziens vertebrobazilris keringszavar, aortav-szindrma, frontlis ataxia, spinlis ataxia vagy htskteg-rintettsg). J tapintst ignyl munka vgzsre nem alkalmas (szenzoros tpus polyneuropathik, parietlis lzi, a cerviklis gerincvel s -gyk krosodsai). J szaglst ignyl munka vgzsre nem alkalmas (a n. olfactorius, esetleg a frontlis vagy a temporlis lebeny srlsei, diabetes mellitus, Paget-kr, Kallmann-tnetcsoport). J zrzst ignyl munka vgzsre nem alkalmas (gyakran anosmival jr egytt, a n. facialis, a n. glossopharyngeus perifris krosodsa, koponyaalapi trs). J beszlkpessget ignyl munka vgzsre nem alkalmas (funkcionlis beszdzavarok [hebegs, dadogs], kortiklis jelleg beszdzavarok [aphasik], cerebellris beszdzavar [skandl beszd], parkinsonos monoton, modullatlan beszd, nukleris vagy perifris jelleg dysarthrik [dnnyg beszd]). Kzi anyagmozgatst ignyl munka vgzsre nem alkalmas (aortav-szindrma, brmilyen eredet, a fels vgtagot vagy vgtagokat rint centrlis vagy perifris paresis, izomatrophia, knyszermozgsokkal jr extrapiramidlis mozgszavar). Tarts knyszertesthelyzetet (grnyeds, trdels, guggols, elrehajlott vagy egyb testhelyzet) ignyl munka vgzsre nem alkalmas (elssorban a lumblis gerinc degeneratv elvltozsai, discopathik, fokozott vagy a mozgs ismtlsekor fokozd izomtnussal jr krkpek (myotonia congenita, Thomson-, stiff-man-szindrma s ms neuromuszkulris szindrmk,
esetleg a mozgsismtlskor az izom erejnek cskkensvel jr krkpek [myasthenia gravis]). 2.3. Tarts l munkt nem vgezhet (elssorban a lumblis gerinc degeneratv elvltozsai, discopathik, coccygodynia). 2.4. Tarts ll munkt nem vgezhet (elssorban a lumblis gerinc degeneratv elvltozsai, discopathik). 2.5. Sok gyaloglst s/vagy jrklst ignyl munkt nem vgezhet (elssorban a lumblis gerinc degeneratv elvltozsai, discopathik, polyneuropathik, centrlis eredet paresisek). 2.6.1. Az ujjak hasznlatt ignyl munkt nem vgezhet (centrlis vagy perifris eredet paresis vagy rzszavar, brmilyen eredet tremor, extrapiramidlis eredet rigor, akinesis vagy hyperkinesis, knyszermozgsok, dystonik, frontlis ataxia, parietlis apraxia, cerebellris koordincis zavar, primer izombetegsgek). 2.6.2. A karok, kezek hasznlatt ignyl munkt nem vgezhet (aortav-szindrma, centrlis vagy perifris eredet paresis vagy rzszavar, brmilyen eredet tremor, extrapiramidlis eredet rigor, akinesis vagy hyperkinesis, knyszermozgsok, dystonik, frontlis ataxia, parietlis apraxia, cerebellris koordincis zavar, primer izombetegsgek, periarthropathia humeroscapularis, vll-kz tnetcsoport, scalenusszindrma, kosztoklavikulris s szkapuloklavikulris szindrma). 2.7. A lbak, lbfejek hasznlatt ignyl munkt nem vgezhet (centrlis vagy perifris eredet paresis vagy rzszavar, extrapiramidlis eredet rigor, akinesis vagy hyperkinesis, knyszermozgsok, frontlis ataxia, cerebellris koordincis zavar, primer izombetegsgek). 2.8. Egyoldal, ismtld, monoton mozgst ignyl munkt nem vgezhet (a figyelem cskkensvel, dekoncentrcival jellemzett krkpek).
318
12. FEJEZET
3.1. Nehz fizikai munkt nem vgezhet (brmilyen eredet paresissel jr krkp, aortav-szindrma, labilis agyi kerings, agyi aneurysma gyanja vagy intrakranilis mtt utni instabil nyomsviszonyok, a gerinc degeneratv eltrsei, izombetegsgek, familiris, paroxizmlis s hipokalmis bnuls, adinmis, epizodikus herediter Gamstorp). 3.2. Kzepesen nehz fizikai munkt nem vgezhet (ugyanaz, mint elbb, de slyosabb neurolgiai sttus). 3.3. Knny fizikai munkt nem vgezhet (ugyanaz, mint elbb, de mg slyosabb neurolgiai sttus). 4.1. Fokozott figyelmet ignyl munkt nem vgezhet (brmilyen, a figyelem cskkenssel jr encephalopathia [toxikus, vaszkulris, poszttraums stb.]) 4.2. Egyttmkdst kvn munkt nem vgezhet (klnbz, az interperszonlis kapcsolatokat megnehezt organikus pszichoszindrmk, elssorban pszichitriai krkpek). 4.3. rzelmi megterhelssel jr munkt nem vgezhet (klnbz, az rzelmeket is involvl organikus pszichoszindrmk, elssorban pszichitriai krkpek). 5.1. Zajos munkahelyen munkt nem vgezhet (fokozott irritbilitssal, cskkent frusztrcis tolerancival jellemzett organikus pszichoszindrmk). 5.2. Kz- s karvibrcival jr munkt nem vgezhet (alagtszindrmk, mozgsszervi degeneratv elvltozsok). 5.3. Egsztest-vibrcival jr munkt nem vgezhet (alagtszindrmk, mozgsszervi degeneratv elvltozsok). 5.4. Nedves, nyirkos, prs munkahelyen munkt nem vgezhet (mozgsszervi degeneratv elvltozsok). 5.5. Poros, fsts, gzs, gzos munkahelyen munkt nem vgezhet. 5.6. Fokozottan balesetveszlyes munkahelyen munkt nem vgezhet (eszmletvesztssel jr krkpek, aortav-szindrma, epilep-
5.7.
5.8. 5.9.
5.10. 5.11. 5.12. 5.13. 5.14. 5.15.
6.1.
6.2.
6.3.
szia, dropattackok eszmletvesztssel vagy anlkl, vertigval, ataxival jr megbetegedsek). Hideg munkahelyen munkt nem vgezhet (familiris paroxizmlis hipokalmis bnuls, adynamia episodica hereditaria Gamstorp, myotonia congenita Tomsen, paramyotonia congenita Eulenburg, Raynaud-szindrma). Zrt tri meleg munkahelyen munkt nem vgezhet (erythromeralgia). Vltoz hmrsklet munkahelyen munkt nem vgezhet (familiris paroxizmlis hipokalmis bnuls, adynamia episodica hereditaria Gamstorp, myotonia congenita Tomsen, paramyotonia congenita Eulenburg, Raynaud-szindrma, erythromeralgia). Ionizl sugrveszllyel jr munkahelyen munkt nem vgezhet. Msok fertzdsnek veszlyvel jr munkahelyen munkt nem vgezhet. Allergizl anyagokkal munkt nem vgezhet. Vegyi anyagokkal munkt nem vgezhet (toxikus polyneuropathia, encephalopathia). Szabadban munkt nem vgezhet. Zrt, szk trben s/vagy fld alatti munkahelyen munkt nem vgezhet (eszmletvesztssel jr krkpek, claustrophobia). Idknyszer keretei kztti munkt nem vgezhet (pszichomotoros meglassultsggal, cskkent frusztrcis tolerancival jellemzett organikus pszichoszindrmk). Vltakoz munkahelyen s gyakori utazst ignyl munkahelyeken munkt nem vgezhet (kzlekedsi fbia, cskkent frusztrcis tolerancival jellemzett organikus pszichoszindrmk, klnbz tpus paresisek s mozgszavarok). nll kzlekedst ignyl munkahelyen munkt nem vgezhet (kzlekedsi fbia, cskkent frusztrcis tolerancival jellemzett organikus pszichoszindrmk, klnbz tpus paresisek s mozgszavarok).
12. FEJEZET
319
7.1. Teljes munkaidben munkt nem vgezhet (fokozott fradkonysggal jellemzett brmely neurolgiai krkp). 7.2. Tlmunkt, nyjtott mszakot ignyl munkahelyen munkt nem vgezhet (fokozott fradkonysggal jellemzett brmely neurolgiai krkp). 7.3. Tbb mszakos munkarendben munkt nem vgezhet (fokozott fradkonysggal jellemzett brmely neurolgiai krkp). Az egyes foglalkozsok arra vonatkoz adatai, hogy esetkben milyen fogyatkossggal rendelkez szemly foglalkoztatsa kizrt vagy ktsges, Magyarorszgon mindenki szmra hozzfrhetk (Foglalkozsok egszsgi tnyezi Orszgos Munkagyi Mdszertani Kzpont, 1997).
A munkakpessg tmeneti cskkense (kereskptelensg) neurolgiai betegsgekben

Juhsz Ferenc Az idegrendszer betegsgei a klnbz statisztikai mutatk (esetszm, kiutalt nap, egy eset tlagos idtartama, becslt tppnzkiads) alapjn nem kpezik a kereskptelensg jelents ttelt. A tppnzkiadsoknak a 22,5%-t, a betegszabadsgrl kiegsztett kereskptelensggel kapcsolatos kiadsoknak mintegy 1,31,7%-t teszik ki. A jelensg oka, hogy az idegrendszer betegsgei gyakran valamely ms szisztms megbetegedshez kapcsoldnak, illetve a neurolgiai betegsgek ms rendszerek kros llapotaiban, krosodsaiban nyilvnulnak meg. Az esetszm s a kiadsok vonatkozsban a legnagyobb slya a vaszkulris agyi trtnseknek, az epilepsinak s a vgtagok mononeuropathiinak van. Az ideggykk s -fonatok rendellenessgei gyakran a gerincbetegsgekhez
trsulnak elemzsk a Mozgsszervi krosodsok cm fejezetben szerepel. Figyelemre mlt azonban a migrnnel s egyb fejfjsszindrmkkal kapcsolatos kereskptelensgi esetek viszonylag nagy szma, s a kiadsok viszonylag magas arnya. A fejfjs klnbz eseteiben a kereskptelensg idtartama 923 nap kztt mozog, s ez felhvja a figyelmet az elbrls szakmai megalapozottsgnak a szksgessgre. Hasonlt lehet elmondani az agyidegek krosodsai (trigeminus neuralgia, facilis bnuls) s nhny kisebb krkp (pl. torticollis, a bordakzti idegek bntalmai) vonatkozsban is. A neurolgiai megbetegedsek sajtossgait figyelembe vve a kereskpessg elbrlsa sorn a kvetkez szempontokat clszer figyelembe venni: akut szakban a betegek kereskptelenek; az akut fzis lezajlsa utn a munkakpessget a maradvnytnetek jelenlte vagy jellege hatrozza meg, s ez mindig egyni elbrlst ignyel; az idegrendszer (s fleg a kzponti idegrendszer) krosodsai szmos esetben msodlagosak, ezen esetekben a httrben ll megbetegeds (hypertonia, arteriosclerosis, diabetes, alkoholizmus stb.) slyossga, terpis ignyei stb. hatrozzk meg a kereskptelensg idtartamt; a neurolgiai betegsgekre jellemz bizonyos funkcikrosodsok (koordincis zavar, ltszavarok, szemlyisgzavar, alvszavar stb.) a munkakrk egy rszben lehetetlenn, st veszlyess teszi a foglalkoztatst, mg ms munkakrket a beteg el tud ltni a neurolgiai betegnl teht igen fontos a munkakri alkalmassg megtlse; a neurolgiai megbetegedseknl klns jelentsge van a rehabilitcinak, hiszen sikeres rehabilitcival a maradvnytnetek jelents rsze enyhthet, megszntethet, illetve a funkcikiessek kompenzlhatk. Ezen esetekben fokozottan rvnyes a k-
320
12. FEJEZET
vetelmny, hogy a kereskptelensg idszakt a rehabilitci cljaira fel kell hasznlni. Mind a beteg, mind a finanszrozs teherviseli szmra elnysebb, ha egy hosszabb kereskptelensgi idszak rn meg lehet elzni a tarts munkakpessgcskkens kialakulst; hosszan tart, progresszv neurolgiai betegsgek esetn az llapot pszichs viselse szempontjbl is elnys, ha a beteg kerestevkenysgt minl tovbb tudja folytatni; a rosszindulat idegrendszeri daganatok
esetn (szemben a rosszindulat daganatokkal ltalban) mg mindig rvnyes a ttel, hogy ezek a betegek vgleg elvesztik munkavgz-kpessgket; a klnbz fjdalomszindrmk esetn a munkakpessg fgg a fjdalom jellegtl, slyossgtl, lokalizcijtl, s legalbb annyira a beteg fjdalomtr-kpessgtl. Mindez egyni mrlegelst ignyel. E szempontoknak megfelelen mutatja be a 12.26. tblzat a kereskptelensg irnyad idtartamait a fbb neurolgiai krkpekben.
12.26. tblzat. A kereskptelensg idtartama neurolgiai betegsgekben (ajnls)
BNO G00G03 G04 G20
Diagnzis Klnfle meningitisek Encephalitis, myelitis encephalomyelitis Parkinson-kr thalamotomia Torticollis
Szellemi, knny Kzepesen nehz fizikai munka fizikai munka 2128 2128 014 2835 15 05 0360 020 360 020 020 021 13 025 90360 17 014 1421 1421 2128 2835 2128 2156 2856 4290 0360 5090 510 2835 2835
Nehz fizikai munka
G30
Alzheimer-kr enyhe slyos

G35
Sclerosis multiplex enyhe slyos Epilepsia kezdeti, egyszer generalizlt Migraine kivizsgls nlkli kivizsglt Motorosneuron-betegsgek Hemiplegia, hemiparesis Alvs-brenlt zavarok
G40
G43
G54 G81 G47 G50G51
28360 120360 714
Agyidegek bnulsa, neuralgija konzervatv kezels sebszi kezels
G54,0
Plexus brachialis krosodsai konzervatv kezels scalenotomia bordaresectio
12. FEJEZET
321
12.26. tblzat. A kereskptelensg idtartama neurolgiai betegsgekben (ajnls) (folytats)
BNO G56
Diagnzis A fels vgtag periferis idegeinek krosodsa konzervatv kezels sebszi kezels Az als vgtag perifris idegeinek krosodsa Polyneuropathik

Szellemi, knny Kzepesen nehz fizikai munka fizikai munka
Nehz fizikai munka
1421 2135 721 1428 07 721 1428 1435 2142
2142 3556 2856 3590 714 2135 4290 2842 90180
G57 G60 G70
Myasthenia gravis enyhe kifejezett thymectomia
Rszletes rsz
Fy Veronika
Grcsrohammal jr llapotok epilepsia

A grcsrohammal jr llapotok kt tpust klnbztetjk meg: az alkalmi, nem ismtld rohamokat, amelyek pl. lzas llapotban vagy koponyatrauma utn jelentkezhetnek, s az epilepsit, amely az agymkds ismtld, paroxizmlis zavara. Kroki szempontbl az epilepsia idioptis s szimptms epilepsira oszthat. Az idioptis formakrbe tartoz esetek tbbsgben genetikai tnyezk szerepe felttelezhet, mg a szimptms formakr azt jelenti, hogy a kivlt ok
meghatrozhat (heg vagy tumor), s az ok megszntetst clz specifikus kezels megksrelhet. Az epilepszis rohamok nemzetkzi osztlyozst mutatja be a 12.27. tblzat. Szimptms epilepsia esetben elsdleges az ok keresse, az idioptis epilepsik esetben viszont az elsdleges teend a megfelel szindrma keresse. Haznkban az epilepszis betegek szma 60 ezer krl mozog. Az epilepszis mechanizmus dinamikja szerint a napi gyakorlatban parcilis s generalizlt formrl beszlhetnk. A parcilis vagy foklis epilepsikban az epilepszis mkdszavar kezdetn az agy krlrt rszn zajlik az elekromos trtnssorozat. A generalizlt epilepsikban viszont a
12.27. tblzat. Az epilepszis rohamok nemzetkzi osztlyozsa
I. Parcilis (foklis, loklis) rohamok a. Egyszer parcilis rohamok a tudat krosodsa nlkl: 1. motoros tnetekkel lokalizlt clonusok, Jackson, 2. szenzomotoros vagy szenzoros tnetekkel, 3. autonm tnetekkel, 4. pszichs tnetekkel. b. Komplex parcilis rohamok, tudatzavarral: 1. egyszer parcilis rohamok, utlagos tudatzavarral, 2. tudatzavarral jr parcilis rohamok. c. Parcilis rohamok, melyek msodlagosan generalizlt rohamot vltanak ki. II. Generalizlt rohamok a. absance b. mioklnusos c. klnusos d. tnusos e. tnusos-klnusos f. atonis III. Nem osztlyozhat rohamok
12. FEJEZET
323
rohamnak mind az elektromos, mind a klinikai jelensgei az agykreg generalizlt epilepszis mkdszavarnak a kvetkezmnye. Az aurk olyan szenzoros vagy pszichs jelensgek, melyek a komplex parcilis vagy generalizlt tnusos-klnusos rohamokat kzvetlenl megelzik. A rohamot posztiktlis tenebrositas kvetheti. Az egyszer parcilis rohamra motoros, szenzoros vagy pszichomotoros jelensgek megjelense jellemz, megtartott eszmlet mellett. Egy rszk generalizlt rohamm alakul. A komplex parcilis roham legtbbszr a temporlis lebenybl indul ki, a roham alatt a beteg elveszti az eszmlett. A httrben az esetleges organikus lzit mindig ki kell zrni. Ebben az esetben az interiktlis pszicholgiai elvltozsok elfordulsa gyakoribb. A generalizlt rohamok azonnali eszmletvesztssel s motoros tnetekkel jrnak; primer s szekunder generalizlt formit klntjk el. A generalizlt rohamok kz az infantilis spasmus s absence-, valamint a tnusos-klnusos, atnis s mioklnusos rohamok sorolhatk. Az absence-rohamok rvid, primer, generalizlt rohamok, melyre nhny msodperces eszmletveszts jellemz, ez a forma genetikailag determinlt, s fleg gyermekkorban fordul el. Status epilepticusban a rohamok folyamatosan kvetik egymst anlkl, hogy a neurolgiai funkcik rendezdnnek. Az epilepszis megbetegeds szindrmtl fggen pszichopatolgiai szvdmnyek (memriazavar, depressio, hiposzexualits stb.) kialakulsra is hajlamosthat, de ezek nem felttlen velejri a megbetegedsnek. A pszichopatolgiai tnetek fbb forrsai: agyi krosods (ami az epilepsit okozza); epilepszis rohamok (a rohamokban elszenvedett agyi hypoxia s cerebrlis traumk); antiepileptikumok (klnbz mrtkben okoznak kognitv deficitet); a betegsg okozta interperszonlis s szocilis nehzsgek.
Diagnzis. A diagnzis kialaktsakor legfontosabb a szimptms s az idioptis eredet elklntse. Az anamnzis alapjn meg kell ismernnk a csaldi adottsgokat (volt-e epilepszis vagy egyb neurolgiai betegsg a csaldban), a perinatlis s kisgyermekkori esemnyeket (esetleges traumk), a roham tpusos lefolyst, tisztzni kell a roham gyakorisgt, az interiktlis peridus idtartamt, az esetleges korbbi traumt vagy mrgezst stb. Radiolgiai vizsglattal lokalizlhatjuk a strukturlis krosodsokat (CT, MRI, angiogrfia) s az agyi funkcizavarokat (SPECT, PET). Elektrofiziolgiai mdszerekkel (EEG, videoEEG) regisztrljuk az epilepszis mkdszavarokat. A neuropszicholgiai tesztek segtsgvel a krosodott agyterleteket vizsgljuk az egyes pszichs teljestmnyek vonatkozsban. A genetikusan determinlt epilepsziafajtk meghatroz gnjei egyre tbb esetben tisztzhatk. Kezels. Az epilepszis beteg gygytsa helyett az epilepsia kezelse a megfelel kifejezs. Brmilyen patomechanizmusrl van is sz, az elsdleges feladat a roham visszaszortsa, ami dnten gygyszeres kezelssel trtnik. A gygyszeres kezels a terpis vrszint kialaktsn alapul. A helyes gygyszer kivlasztsa aszerint trtnik, hogy foklis vagy generalizlt-e a roham, tovbb nem mellzhet a rohamtpus alapjn megvlasztott terpia sem. A gygyszeres kezelssel a betegek egyharmadnl rohammentessg, tovbbi egyharmadnl pedig a rohamok gyakorisgnak jelents cskkense rhet el. A gygyszerekre jl reagl betegek 50%-nl idvel az antiepileptikumok elhagyhatk anlkl, hogy ksbb a rohamok visszatrnnek. A betegek 70%-a monoterpival, azaz egyetlen antiepileptikummal bellthat, ami rohammentessget vagy jelents rohamszmcskkenst jelent. Kt vagy tbb antiepileptikum egyttes hasznlatnak akkor van ltjogosultsga, ha a biterpia
324
12. FEJEZET
vagy politerpia esetben a toxikus hats kisebb vagy a grcsold hats ersebb, mintha a monoterpia dzisnak ktszerest adnnk. A politerpia egyik leggyakoribb indoka, ha a betegnl tbbfle rohamtpus jelentkezik, s a kombincit ennek megfelelen vlasztjuk ki. Az epilepszis betegek 3035%-a szmra a gygyszeres kezels nem biztost megfelel letminsget. Ha az epilepsia diagnzisa s szindromatolgija egyrtelm, mrlegelni kell a mttet. Az epileptogn fkusz sebszi eltvoltsa utn a rohamok jelentsen ritkulhatnak. Orvosi oldalrl nemcsak a rohamok megszntetst kell clul tzni, hanem a beteg neuropszicholgiai, pszichs s szocilis deficitjeit is fel kell mrni, illetve ezeket is az adott lehetsgeknek megfelelen kell kezelni. Rehabilitci. Az epilepsia terpija a helyes gygyszerels utn mr tvezet a rehabilitci krbe, aminek clja: a tnetek cskkentse vagy megszntetse; a teljestkpessg, az nrtkels javtsa; a beteg s az t krlvev kzssg, a csald, az esetleges munkahely felvilgostsa, segtsre sztnzse; az eltartott sttus megszntetse, a munkba llts lehetsgnek megkeresse. A rehabilitcit az epilepszisokat gondoz specilis szakrendelseken clszer megoldani. A rehabilitlhatsg s a munkakpessg megvltozsval kapcsolatos szakvlemnyt a beteget gondoz orvos s a foglalkozsi-egszsggyi szakember egyttesen kell, hogy megadja. A beteg llapott, a rohamok slyossgt, a beteg pszichoszocilis sttust, a prognzist a szindrma ismerete s a hossz tv kvets alapjn a beteget gondoz orvos tudja alapveten megtlni. Az epilepszis beteget gondoz intzetnek rszt kell vennie a munkakpessg-cskkens, az elvesztett kpessgek megtlse mellett a hasznosthat megmaradt funkcik felmrsben, esetlegesen azok fejlesztsben is.
Az epilepsival l felnttek rohammentesthetk, s tbbsgk munkba llthat lenne. Hatvan szzalkuk gygyszerels mellett nllan lhetne, csaldot alapthatna. A szocilis elltsrl szl trvnynek megfelel rehabilitcira haznkban nincs intzmnyes lehetsg. Az epilepszisok jelents rsze rokkantnyugdjas, kzlk mintegy 20 ezer fiatal felntt kor. Kevs a vdett munkahely, a flti intzmny, s teljes mrtkben hinyzik az epilepsival l fiatalok szakmai kpzse s tkpzse. Az epilepszisok jelents rsze nem jut kpzettsgnek megfelel munkakrbe, akkor se, ha erre egszsgi llapota, illetleg a betltend munkakr relis lehetsget adna.
Demielinizcis betegsgek sclerosis multiplex

A sclerosis multiplex (SM) ismeretlen eredet, schubokban zajl, a kzponti idegrendszerben sztszrtan elfordul demielinizcis plakkok okozta, tbbgc, vltozatos neurolgiai tnetekkel jr megbetegeds. Keletkezsben specifikus immunfolyamatokat, esetleges lass-, illetve retrovrus-fertzst, genetikai tnyezket tteleznek fel, melyeket bizonyos krnyezeti tnyezk (pl. ghajlat) befolysolhatnak. A betegsg fleg fiatal letkorban jelentkezik (2530 v), 15 v alatt s 50 v felett igen ritka. Nknl 2-szer gyakoribb, mint frfiaknl. Az idegrendszeri traums srlsek, illetve az epilepsia utn a mrskelt gvn a leggyakoribb neurolgiai megbetegeds. A vilgon becslt adatok szerint kb. 2 milli ember szenved SM-ben, haznkban kb. 68 ezer beteggel szmolhatunk. A demielinisatio krnikus gyullads kvetkezmnyben jn ltre, a demielinizcis gcok (plakkok) tbbsge periventrikulrisan, a n. opticusban, a chiasmban, az agytrzsben, a cerebellumban s a gerincvelben helyezkedik el. A demielinisatio kvetkeztben vezetsi blokk alakul ki, az idegplykon az ingerlet vezetse lelassul,
12. FEJEZET
325
megszakad, ez a kzvetlen oka a klinikai tneteknek. Tnetek Korai tnetek: egy vagy tbb vgtag gyengesge; neuritis retrobulbaris; paraesthesik; diplopia; szdls; vizelsi zavarok. Az elrehaladott betegsg tnetei. A plakkok okozta krosodsok miatt a kvetkezk lehetnek: motoros tnetek a plakk helytl fggen (spasztikus hemi-, paraparesis); szenzoros tnetek: paraesthesik, ataxia; cerebellris tnetek: vgtag-, trzsataxia, egyensly- s jrszavar, intencis tremor, skandl beszd; agytrzsi tnetek: szemmozgszavarok, nyelszavar, dysarthria, vertigo, nausea; continentiazavarok: vizelet-, szkletincontinentia, -retentio; pszichs tnetek: affektv zavarok, inadekvt rzelmi reakcik (frontlis plakk!), hosszabb lefolys esetn szubkortiklis dementia; neuralgik, atpusos facialgik. A sclerosis multiplex az esetek dnt tbbsgben: schubokban zajlik (kb. 70%), melyek kb. 15 v alatt megsznnek; kezdettl fogva egyenletesen progredil; msodlagosan progresszv formt mutat; kezdettl fogva progresszv formt mutat, akut relapsusokkal. Diagnzis. Fellltsban a klinikai kp (a trben s idben disszeminltan jelentkez neurolgiai tnetek jelenlte) igen fontos. A betegsgre jellemz specifikus teszt nincs. MRI: a demielinizcis folyamatra jellemz, T2-slyozott felvteleken szlelhet elvltozsok elhelyezkedse jellemz.
Liquorvizsglat: az esetek 80%-ban a liquorIgG emelkedett, nagy felbonts elektroforzissel oligoklonlis cskok detektlhatk. A betegek 75%-ban a mielin bzikus protein rtke a liquorban emelkedett. Elektrofiziolgiai vizsglatok: a VEP 90%-ban pozitv; a BAEP, a SEP szubklinikus lzik kimutatsra hasznlatos. Kezels. Oki kezels nincs, a kezels kt rszre oszthat: immunrendszerre hat s tneti kezelsre. Immunterpia. Schubok esetn indokolt a szteroid-lkskezels (methylprednisolon, dexamethason) H2-blokkol s diuretikum vdelemben. Egyb, immunterpis lehetsgknt az Imuran jl tolerlhat, hatsra a schubok vrhat gyakorisga cskken. Az interferonterpia a schubokban zajl formban javasolt. A progresszv forma kezelse ACTH kraszer i. m. adsval trtnik. Tneti kezels. A vizeletrtsi panaszok kezelse a klinikum, illetve az urodinmis vizsglat eredmnye szerint. Incontinentia, urgencia esetn oxybutyninum, illetve triciklikus antidepressznsok, retencis rtsi zavarok esetn pyridostigmin adhat. Neuralgiform panasz esetn carbamazepin, ennek hatstalansga esetn triciklikus antidepressznsok adsa ksrelhet meg. Fjdalmas paraesthesik esetn is triciklikus antidepresszns vagy SSRI-ksztmnyek adhatk. Az izomspaszticits kezelsre baclofen, tolperison, benzodiazepin hasznlatos. A betegsgre igen jellemz kros fradkonysg (chronic fatigue) per os amantadin adsval egyes esetekben mrskelhet. Rehabilitci. Az olyan tnetek, mint a spaszticits, a paresis, a szenzoros vesztesg, a dysphagia, a continentiazavarok, a kros fradkonysg, a fjdalom a betegre adaptlva rszben gygyszeresen, rszben fiziklis mdon kezelendk (a mdszerek lerst lsd fent).
326
12. FEJEZET
A beteg llapotnak megfelel letmd javasolt, ilyen pl. az Evers-fle zsrszegny trend. Az SM-es betegek melegre rzkenyek, izomgyengesgk ilyenkor fokozdik. A hts, az energiakonzervl technikk alkalmazsa fiziklis aktivitsuk sorn ajnlott mdszer. A tremor nehezen cskkenthet, a mindennapi lettevkenysget negatvan befolysolja. Gygyszeres kezelsknt az isoniazid vagy a propranolol jn szba. A vgtagataxia enyhthet a klnbz hasznlati eszkzk slynak nvelsvel. A terhelhetsg meghatrozsa mellett fontos a mindennapi gygytorna. A gyakorlatok nehzsgi fokt, az idtartamot (naponta tbbszr, rvid ideig), a gyakorlatok mennyisgt helyesen kell megvlasztani. Fontos az aktv mozgsfeladatok rendszeres vgzse, az nkiszolgls gyakorlsa, de a betegek kros fradkonysgt figyelembe kell venni, s ennek megfelelen kell tervezni a napi teendket. Akut schubban a msodlagos szvdmnyek megelzse (hgyti fertzs, felfekvs, kontraktrk) az elsdleges. Nagy jelentsge van a beteg pszichs vezetsnek, a szocilis s a munkarehabilitcinak. Fogyatkossg. Tekintettel a betegsg tbbgc s vltozatos neurolgiai tnetekkel jr jellegre, igen vltoz, elre meg nem jsolhat lefolysra, a fogyatkossg klnbz jelleg s slyossg lehet. Az esetek krlbell 510%-ban 12 v alatt slyos fogyatkossg alakulhat ki, 1015 v krlefolys utn jelentsen mozgskorltozott a betegek krlbell 50%-a, 1520 v utn relatve j mozgsfunkcik csak 1520%-ban tallhatk. Az ssz-szervezeti egszsgkrosods foka s ezzel egytt a fogyatkossg minstse is igen eltr lehet, pl. kzel teljes ssz-szervezeti egszsgkrosods s azzal kapcsolatos munkakpessg-vesztesg llapthat meg az SM progresszv formjban, paraplegia vagy slyos koordincis zavarok esetn. Ugyan-
akkor a schubokban zajl enyhe formnl a hosszabb-rvidebb tnetmentes idszakokban a beteg teljes rtk munkt vgezhet.
Cerebrovaszkulris betegsgek stroke

Az idegrendszeri funkcik romlst vilgszerte leggyakrabban a cerebrovaszkulris betegsgek okozzk. Haznkban a stroke morbiditsa s mortalitsa az elmlt vtizedekben jelents mrtkben romlott. Mg az tvenes vekben a nyugati orszgokban a 100 000 lakosra jut hallozsok szma emelkedett, majd a hetvenes vektl fokozatosan cskkent, addig haznk e tekintetben a nyolcvanas vekre a vilgon a msodik (!) helyre kerlt. A stroke incidencijt s prevalencijt csak becslni tudjuk. vi kb. 40 000 j megbetegedst regisztrlunk, s felttelezzk, hogy kb. 200 000 stroke-on tesett beteg l Magyarorszgon. Az sszes halleset kb. 15%-a cerebrovaszkulris inzultus utn kvetkezik be, ezek kb. 85%-a iszkmis esemny; a frfiakat s a nket egyenl mrtkben sjtja. Egyes statisztikk szerint a stroke egyre inkbb a munkakpes kor populci betegsgv vlik. Klfldi statisztikk szerint a betegek kb. 2/3-a vglegesen munkakptelen marad, kb. 1/4-e folyamatos segtsgre szorul, az otthoni polstl az intzeti elhelyezsig. A cerebrovaszkulris megbetegedsek klinikai vonatkozsainak a bemutatst A vrkerings rendszernek krosodsai cm fejezetben szerepeltetjk. Prognzis. Az iszkmis stroke els napjaiban sem a progresszit, sem a kimenetelt nem lehet meghatrozni. A betegek mintegy 20%-a hal meg a krhzban, az egy ven belli hallozs 25% krli, a mortalits az letkorral n. A felpls mrtke a beteg letkortl, ltalnos llapottl, a lzi helytl, kiterjedstl,
12. FEJEZET
327
az ltala okozott funkcikrodsoktl, az akut ellts minsgtl fgg. Az jabb stroke megelzshez a rizikfaktorok cskkentse, az alapbetegsgek (hypertonia) kezelse, a thrombocytaaggregci gtlsa szksges. A stroke az egyik leggyakrabban fogyatkossghoz vezet krok. Ezrt a tllk rehabilitcijnak nagy npegszsggyi jelentsget kell tulajdontanunk. Az vente kb. 40 000 j strokebeteg kb. 3040%-a mozgskrosodott, ez vente kb. 913 ezer bnult embert jelent. Rehabilitci. A stroke utni rehabilitci clja az adott lehetsgen belli legfggetlenebb letmdhoz val visszatrs, az nellt kpessg elrse, a mindennapos s a munkavgzssel sszefgg tevkenysgek s kpessgek (jrs, lehajls, kzgyessg, beszd, continentia, tudat, feszltsgtr s kapcsolattartsi kpessg, stb.) serkentse. Ezen bell az egyes rszclokat a stroke kvetkeztben ltrejtt funkcikrosodsok alapjn lehet meghatrozni. A rehabilitci llapotfelmrssel kezddik. Az nelltsra s mobilitsra vonatkoz tesztek (pl. Barthel-index) mellett neuropszicholgiai tesztek kszlnek, melyet beszdzavar esetn a zavarra vonatkoz vizsglatok egsztenek ki. A klnbz funkcizavarok kezelse vgtag- s trzsbnulsok, izomtnuszavarok, egyenslyzavar, koordincis zavarok, rzszavar, kognitv zavarok, praxis s fzis zavarok, az rzelmi let zavarai a megfelel fejezetben lertak alapjn trtnik. A munkavgzs szempontjbl a betegeket a kvetkezkppen lehet osztlyozni: Nincs jelents fok mozgs- s szellemi krosods, ezrt a beteg mindent el tud vgezni, amit betegsge eltt tett, visszatrhet a munkba. Enyhbb fokban srlt, a napi tennivalkban nmi segtsgre szorul. Az eredeti foglalkozsban bizonyos mdosts, knnyts szksges. Kzepes fokban srlt, a napi teendket illeten is beszkltek a kpessgei, egyes
mozgsokban (esetleg a beszdben) korltozott, eddigi foglalkozst semmiflekppen nem tudja folytatni. Esetleg valamilyen specilisan kivlasztott munkt tud elvgezni. Slyosan srlt, aki szinte teljes elltsra szorul, de nem gyhoz kttt, fell, felll, egyedl tkezik, esetleg szksgleteit is el tudja vgezni. Magatehetetlen beteg, teljes elltsra szorul. Manapsg a rehabilitci jelenlegi megvalsulsa mellett az agyrkrosodottak csupn kb.10%-a kpes arra, hogy eredeti munkjt folytassa. Msik 1015% mdostott, knnytett munkt tud vgezni. Jelenleg ezek az adatok jellemzik a minden szempontbl rehabilitlt betegek arnyt, ami megfelel komplex rehabilitcival mg kb. 2030%-kal nvelhet lenne. A rehabilitcis munkahelyek hinya, a munkaadk idegenkedse a fogyatkosoktl, az tkpzsekre fordthat anyagi eszkzk szkssge komoly gtat jelent. Ha az orvosi rehabilitci utn a foglalkoztatsi s a szocilis rehabilitci nem valsul meg, akkor a beteg rszvtele a trsadalom letben beszkl, fizikai s anyagi rtelemben egyre inkbb elltsra szorul. A krds megoldst a krosodott szemly llapotnak egy rehabilitcis orvosbl, foglalkozs-egszsggyi szakemberbl, orvosszakrtbl ll team ltali jellemzse, valamint egy tfog orvosi, foglalkoztatsi, szocilis rehabilitcis terv megvalstsa jelentheti.
Koponyari daganatok
A koponyari daganatok feloszthatk elhelyezkedsk (pl. agytrzs, cerebrum, cerebellum, agyidegek, agyhrtyk, koponya) s szvettani sszettelk (astrocytoma, medulloblastoma, meningeoma, glioma stb.) alapjn. Az agydaganatok felosztst szveti szrmazs szerint a 12.28. tblzat (328. o.) mutatja be. A daganatok fele idegrendszeri eredet, incidencijuk Eurpban 50100 000. A felnttkori
328
12. FEJEZET
tumorok tbbsge az ells scalban nvekszik, gyermekkorban tbb a htsscala-daganat. A felismersk kpalkot eljrsokkal mr a korai szakban lehetsges. Az agydaganatok minden letkorban elfordulhatnak. Legnagyobb szmban azonban 3035 s 4550 ves, teht az aktv dolgoz korban szleljk ket, frfiakban s nkben egyenl gyakorisggal. Felnttben a primer tumorok leggyakrabban gliomk (kb. 45%), meningeomk (15%), schwannomk (7%), hypophysisadenomk (15%). A felnttkor metasztatikus daganatai leggyakrabban bronchuscarcinombl, emladenocarcinombl s malignus melanombl szrmaznak. Az agydaganatok slyossgt nemcsak szvettani kpk, hanem mretk, elhelyezkedsk s a nvekeds gyorsasga hatrozza meg. A benignus daganatok lassan egszen nagyra nhetnek, mieltt tneteket okoznnak. Elhe12.28. tblzat. Az agydaganatok felosztsa szvettani jellegk szerint
lyezkedsk miatt a teljes eltvoltsuk gyakran lehetetlen. A malignus daganatok rosszabb prognzisak. Tnetek. A tumorok ltalban szenzoros, motoros, kognitv s koponyari nyomsfokozdsra utal tneteket okoznak. Az ltalnos tnetek a nyomsfokozds kvetkeztben alakulnak ki: fejfjs, hnyinger, hnys, bradycardia, mentlis vltozs, aluszkonysg, rendezetlen viselkeds, epilepszis (foklis vagy generalizlt) rohamok stb. Az intrakranilis nyomsnvekeds tnyezi a tumor tmege, az agyoedema, a liquorkerings s -felszvds zavara, a vns elfolys akadlya. A gcjelek (szenzoros, motoros) a daganat elhelyezkedstl fggenek, a helyi roncsols (kiessi tnetek vagy kompresszi, izgalmi tnetek) kvetkezmnyekppen. Az els tnetek a gondolkods- s a szemlyisgvltozsok, a memriazavar s a gnosztikus eltrsek lehetnek. Diagnzis. Teljes kr neurolgiai vizsglat, liquorcitolgia, kivltott vlaszok, CT, MRI, DSA, SPECT, PET, esetenknt agybiopszia szksges a diagnzishoz. Kezels. A kezels a szvettani lelettl, a daganat elhelyezkedstl s nagysgtl is fgg, gyakran tbbrt. A mtt kapcsn nyernek pontos diagnzist, ekkor hatrozhat meg a ksbbi terpia is. A terpia fejldse, az j kezelsi mdok, a daganatos betegsgek komplex kezelse (sebszi, gygyszeres, sugr-) a tllsi eslyt nvelik, azonban a terpia mindhrom komponense igen ersen ignybe veszi a beteget. Alkalmazhat a radioterpia, a sztereotaxis brachyterpia, a sztereotaxis sugrsebszet, a kemoterpia (citosztatikumok, szteroidok), hormonok s a szupportv (antiepileptikum-, szteroid-) kezels. A kzponti idegrendszer daganatai esetn gyakran slyos funkcikrosodsok, valamint mentlis, rzkszervi s mozgsszervi fogyatkossg alakul ki. A helyi krosodsok tvoli hatsai, valamint az ltalnos llapot jelen-
1. Neuroepitelilis daganatok astrocytomk oligodendrogliomk ependimlis tumorok kevertsejtes gliomk a plexus chorioideus daganatai 2. Az agyidegek s a spinlis idegek daganatai schwannomk neurogliomk malignus schwannoma 3. Az agyburkok daganatai meningeomk mezenchimlis daganatok melanocits tumorok ismeretlen eredet tumorok 4. Lymphomk s vrkpzszervi daganatok 5. Embrionlis eredet tumorok 6. Cystk 7. Loklis krosodst okoz, extragirlis tumorok 8. Metasztatikus daganatok
12. FEJEZET
329
ts romlsa miatt az ssz-szervezeti egszsgkrosods jelents mrtk lehet. Ms esetekben s ez elssorban a sikeresen mttt benignus daganatokra vonatkozik a krosods s a munkakpessg-vltozs tmeneti. Rehabilitci. Clja az adott helyzetben az elrhet legjobb letminsg, mely lehet a munkba val teljes visszallts, de esetlegesen az gyban val fells kpessgnek megszerzse is. A tumoros betegsgek esetn a rehabilitciban a funkcikrosodsok kezelse mellett igen nagy szerepet kap a pszichs tmogats. Fokozott figyelemmel kell lenni a beteg csaldi, szocilis viszonyaira, nrtkelsre s a kezelshez val viszonyulsra.
Tnetek. A klinikai tnetek a lzi oktl, a srlt struktrktl s a srls magassgtl fggnek. A gerincvel-bntalmak keresztmetszeti lokalizcijuk szerint lehetnek harntsrlsek, floldali bntalmak (BrownSquard-tnetcsoport), centromedullris s htstraktus-lzik. A kiessi tnetek (motoros, szenzoros, autonm) lehetnek azonos vagy ellenoldaliak, a srlt struktrtl (a piramisplya, az oldalktegek vazomotoros rostjai, a hts ktegek, az ells szarv s az ells gyk, a belp hts gykk, az rzplyk) fggen. A tnetek a lzi magassgtl is nagymrtkben fggnek (12.29. tblzat).
12.29. tblzat. A gerincsrls szintjei* s tnetei
A lzi magassga
Tnet spasztikus tetraparesis frenikus bnuls, lgzsi elgtelensg FV-i perifris lzi, AV-i centrlis paresis centrlis Horner-szindrma preganglionris Horner-szindrma centrlis paraparesis, harisnyanadrg-rzszavar motoros: egyes csp- s trdmozgsok rintettek rzszavar: L4-tl disztlisan autonm: reflexes hlyag motoros tnet nincs rzszavar: perianlisan autonm: szklet-, vizeletincontinentia, impotencia motoros: perifris paraparesis szenzoros: L4-ig mindenre kiterjed rzszavar autonm: szklet- s vizeletrtsi kptelensg, merevedsi zavar vagy erektilis diszfunkci
A gerincvel betegsgei
Sir Ludwig Guttmann, a huszadik szzad gerincvelsrlt-rehabilitcijnak atyja, knyvnek bevezetjben ezt rta: A fogyatkossgok kztt, melyek az embert utolrik, ktsgtelenl a gerincvel slyos srlse, betegsge az egyik legnagyobb csaps. Ez knnyen rthet, ha tudjuk, hogy a gerincvel lettanilag igen fontos, nemcsak azrt, mert az agy s a test kztt impulzusokat kzvett, hanem nmaga is idegkzpont, olyan letfontossg funkcikat szablyoz, mint az akaratlagos mozgs, a testtarts, a hlyag-, a bl-, a szexulis mkds, a lgzs, a hszablyozs s a vrkerings. Ezrt akr baleset, akr betegsg kvetkeztben krosodik, a srls alatti terleteken slyos kvetkezmnyekkel kell szmolnunk. A baleseten kvl bnulshoz vezethetnek a gerincvel kompresszijt okoz, vrkeringsi, anyagcsert krost betegsgek (infekci, daganat, relvltozs, discushernia) is. Az Egyeslt llamokban 1 milli lakosra kb. 900 balesetes gerincvelsrlt s ugyanannyi egyb gerincvel eredet bnult beteg jut. Magyarorszgon leggyakrabban a kompresszis s a srls okozta gerincveli lzikkal tallkozunk.
C4 felett C4 rintett C6,7,8 C8 felett C8T12 kztt Toraklis L4S2
S3conus
Cauda
* A srls magassgnak az utols p gerincveli szegmentumot tekintjk.
330
12. FEJEZET
Diagnzis. Az anamnzisben meg nem hatrozhat jrszavarok, a vizels zavarai, az als vgtagra lokalizld rzszavarok, vszer fj-
dalom, krlrt hti fjdalmak szerepelnek. A gerincsrlsek diagnzisnak algoritmust mutatja be a 12.18. bra.
Neurolgiai vizsglat
a lzi magassga meghatrozhat
a lzi nem lokalizlhat
rtg, MR, CT, mielogrfia a felttelezett rgiban kimutatott lzi
a gerinc rtg- vagy MR-vizsglata
nem ltszik lzi
liquorvizsglat
tumor
degeneratv folyamat gyullads
vres
negatv
vaszkulris
spinlis angiogrfia
kezelsi terv
elektrofiziolgiai vizsglat
12.18. bra. A gerincsrlsek diagnzisnak algoritmusa
Kezels. A gerincvel maradand krosodsnak mrtke, a rehabilitci idtartama s eredmnye nem kis mrtkben fgg a kivlt oktl, a sebszeti, a baleseti sebszeti elltstl, az intenzv terpitl s az pols sznvonaltl. A baleset okozta gerincvel-srls kvetkezmnyei a gerincvelt rt erbehats okozta
elsdleges mechanikus krosodson kvl a srls utni rkban fellp keringsi s anyagcserezavarokkal, valamint a tarts mechanikus kompresszi okozta msodlagos krosodsokkal fggenek ssze. A msodlagos gerincvel-krosodsok megelzsnek legjobban bevlt mdja a gerincvel kombinlt dekompresszija, vala-
12. FEJEZET
331
mint a perioperatv idszakban, nagy adagban alkalmazott szteroid. Fogyatkossg. A gerincvelsrlt tbbszrs fogyatkosnak tekinthet. rzkszervi, mozgsszervi (motoros tnetek) s viszcerlis (vegetatv zavarok) fogyatkossgok egyidej fennllsval kell szmolnunk, emellett msodlagos pszichs altercik jhetnek ltre. A szenzibilits zavarai. Az rintett plyktl fggnek: a helyzet-, a vibrci-, a finomtapints-rzkels akkor esik ki, ha a hts traktusok rintettek; a fjdalom-, a h- s sokszor a durvatapints-rzkels akkor, ha a spinotalamikus plyk srlnek. Az rzskiessek miatt gyakoriak a decubitusok. A tarts nyoms okozta elvltozsok fjdalmatlansga jabb felfekvseket eredmnyezhet. Toraklis szint lzinl a teljes rzskiess esetn nagyon nehz szrevenni s diagnosztizlni az akut hasi krkpeket, a nyaki szakasz lzijnl a kardiopulmonlis folyamatokat, mert a beteg nem rzi a viszcerlis fjdalmakat. A motorium zavarai. A gerincvelsrlteknl izomtnuszavarok (petyhdt, spasztikus tnus) jnnek ltre. A vgtagok spaszticitsa mellett extenzis spasmusok is megjelenhetnek. A bnulsok kvetkezmnye jrs-, illetve mozgskptelensg, amely adott esetben tovbbi szvdmnyek forrsa lehet. A mellkasi s hasizomzat spaszticitsa a nyaki s a magas hti gerincvel srltben lgzszavart okozhat. A spaszticits kvetkeztben kontrakturk alakulnak ki. A gerincvel-krosods kvetkeztben a legtbb esetben a hlyag beidegzse is krosodik, vizeletrtsi zavar lp fel. Ez megsznt vagy cskkent hlyagrzsben, a vizeletrtsi kpessg rszleges vagy teljes elvesztsben (retentio), illetve a vizelet-visszatartsi kpessg rszleges vagy teljes elvesztsben (incontinentia) nyilvnul meg. A vizeletrts s -trols zavarainak meghatrozshoz felttlenl szksges vizsglmdszer az UH s az urodinmia, melyek alapjn a megfelel gygyszeres s egyb kezels kiv-
laszthat. A hgyti infekci a leggyakoribb szvdmny, s gyakran az exitushoz vezet ok, ezrt a vese- s a hlyagfunkcik rendszeres ellenrzse felttlenl szksges. A gyomor-bl rendszer mkdse lelassulhat, ami obstipcira hajlamost. Szkelsi s szexulis funkcizavarok ltalnosan elfordulnak; vazoregulcis zavarok (krosodhat a hszablyozs, orthostatikus collapsus), autonm hyperreflexia lphet fel. A gerincvel srlst krnikus, makacs fjdalmak ksrhetik. A fogyatkossg mrsre a funkcionlis fggetlensgi skla (FIM) hasznlata javasolt. Rehabilitci. A gerincvelsrltek (tetra-, paraplegia) rehabilitcijnak rsze a neurolgiai krosods miatt kialakul szvdmnyek gygytsa, a tovbbi szvdmnyek megelzse, a prevenci mdszereinek megtantsa, a fogyatkossg elfogadtatsa, a megmaradt kpessgek fejlesztse s alkalmazsa az nll letben, a tanulsban, a munkavllalsban a csaldi s trsadalmi letben. A rehabilitcis programba csak azok vonhatak be, akik koopercira kpesek, tanthatk, s a szvdmnyek a fizikai terhelst nem zrjk ki. Nagy szerepe van a lelki adottsgoknak, a kpzettsgnek s az intellektusnak, a szemlyisg jellemzinek. A rehabilitci clja a srls lokalizcijtl fgg maximlis nllsg megszerzse, s a szvdmnyek elkerlse. A spaszticits oldsnak, a vegetatv zavarok elltsnak mdszereit a fentiekben ismertettk. A gerincvel lzija kvetkeztben kialakult paraplegia s continentiazavarok klnbz fok, de igen slyos fogyatkossgot okoznak. A helyvltoztatshoz rendszerint segdeszkzt (egyszerbb esetekben jrkeret, kapaszkod, ortzisek, slyosabb esetekben kerekesszk) hasznlnak. Ennek megfelelen helyvltoztatssal jr munkt nem tudnak folytatni. Szellemi kpessgeik megtartottak, gy ilyen irny rehabilitcijuk ajnlott. Gyakran a betegek krnyezete sem felel meg a kerekesszkes kzlekedsnek (akadlymentes krnyezet). Az rintett beteg nll
332
12. FEJEZET
tevkenysgre otthonban csak akkor kpes, ha a lakskrlmnyei megfelelek (kapaszkodk, szles ajt, a helyisgek bvtse). A hivatalos gyek intzse, a tanuls, a munkavllals esetkben csak akkor lehetsges, ha nem tkzik akadlyokba (lpcsk, jrdk, kerekes szkkel hasznlhat mellkhelyisgek hinya). A mozgskorltozottsg, a krnyezettl val fggsg, a vegetatv s szexulis zavarok, a csaldban s a trsadalomban betlttt funkci cskkense sokszor depressihoz vezet. Ennek kezelse elengedhetetlenl szksges. A paraplg beteg lland tmogatsra szorul. A bnult nelltst, kzlekedst segt eszkzk llapott rendszeresen ellenrizni, s javtsukrl, ptlsukrl gondoskodni kell.
Parkinson-kr
A Parkinson-kr a leggyakoribb idegrendszeri betegsgek egyike. Magyarorszgon becslsek alapjn mintegy 1620 ezer Parkinson-szindrmban szenved beteggel szmolhatunk. A 65 v alatti lakossgban gyakorisga 12 ezrelk, 65 v felett ez aaz arny azonban tz-hszszorosra n. Tekintettel arra, hogy a betegsg fknt nem az aktvan dolgoz korosztlyt rinti, ismertetsre itt csak rviden kerl sor. A Parkinson-kr ismeretlen eredet, idioptis, meghatrozott klinikai tneteken alapul betegsg. Az egyb degeneratv idegrendszeri betegsghez trsul, illetve ismert eredet tnetek a Parkinson-szindrmk. A Parkinson-kr valjban patolgiai diagnzis, mivel csak szvettani vizsglattal igazolhat egyrtelmen (Lewytestek jelenlte s idegsejtpusztuls az agytrzsi struktrkban). Klinikai tnetek. Az alaptnetek a rigor, a tremor, a hypo- vagy akinesis, a tartsi instabilits. A fentiekbl add funkcizavarok a tarts- s jrszavar, a synkinesiscskkens, a helyzetvltoztatsi neheztettsg, a mozgsmintk ismtlsnek zavara, az rszavar, a beszdzavar, a mimikaszegnysg. Emellett vegetatv (obstipatio, ortosztatikus hypotonia, termoregulcis zavar, vizelettartsi rendellenessg) s pszichs zavarok (depressio, a kognitv funkcik zavarai) jelentkezhetnek, attl fggen, hogy milyen agyi struktrk rintettek. Fogyatkossg. A funkcionlis krosods megtlsre tbb klinikai sklt hasznlnak, pl. az UPDRS (Unified Parkinsons Disease Rating Scale) motoros rsze a mozgskszsg aktulis llapott mri fel, a HoehnYahr-fle beoszts a klinikai tnetek mellett a beteg munkakpessgrl, illetve mindennapi nelltsrl ad informcit, s a progresszi megtlsre is alkalmas. A diagnzis felllthat, ha a hypokinesis mellett legalbb egy alaptnet fennll. A neurolgiai vizsglat mellett CT s MRI elvgzse ja-
Mozgszavarokkal jr krkpek
A mozgszavarokkal jr krkpek tbbsgt a bazlis ganglionok betegsgei idzik el. A bnulst s reflexeltrst nem okoz mozgszavarok, a normlistl eltr izomtnussal, hyperkinesissel vagy hypokinesissel jrnak; ezeket korbban extrapiramidlis mozgszavaroknak neveztk (12.30. tblzat).
12.30. tblzat. A mozgszavarokat okoz leggyakoribb krkpek
Mozgszavarforma Hypokinesissel s rigorral jr
Elidz krkp Parkinson-kr s -szindrma Wilson-kr
Hyperkinesissel jr
Huntington-chorea Wilson-kr esszencilis/familiris tremor dystonik
12. FEJEZET
333
vasolt, az egyb idegrendszeri elvltozsok kizrsra. Terpia. Mivel a Parkinson-kr oka nem ismert, gy oki terpival nem rendelkeznk, de hatsos gygyszer-kombincikat tudunk alkalmazni. A betegsg stdiumtl fggen neuroprotektv szerek (selegilin, amantadin, dopaminagonistk), antikolinerg szerek (amantadin), dopaminerg ksztmnyek (levodopa), COMT-gtlk s ezeknek kombincija hasznlatosak. A jelenleg hasznlt gygyszerek a betegsg termszetes lefolyst nem kpesek megvltoztatni, ezrt idvel, valamint a kezels mellkhatsaknt szmos komplikci alakulhat ki, pl. a motoros fluktucik, pszichitriai tnetek. Az regsgi nyugdjkorhatr eltt kezdd gygyszeres kezelsre reagl Parkinson-kr esetben a krkp korai, kompenzlt fzisban a beteg szellemi s fizikai munkakpessg tekintetben nem felttlenl korltozott. A Parkinson-kr tneteihez nagymrtkben hasonl tnus-, tarts- s mozgszavar ms degeneratv idegrendszeri betegsgben is szlelhet, amely a szubkortiklis mozgsszablyoz rendszer organikus okok, gygyszer vagy mrgek hatsra bekvetkez krosodsa miatt alakul ki. Br a Parkinson-szindrma leggyakrabban 60 v feletti korban kezddik, vannak olyan Parkinson-tnetcsoporttal jr krkpek, melyek az aktv munkakpes korosztlyt is rinthetik.
ds (nystagmus, ataxia) s a viszcerlis tnetek (a vizeletrts zavarai, impotencia, anhydrosis) klnbz kombincija adja a klinikai kpet. A parkinsonos tnetekkel jr, az agytrzsi struktrkat, a nigrosztriatlis plyarendszereket rint folyamatok lehetnek multiplex vaszkulris lzik, trauma, tumor, normal pressure hydrocephalus stb. Az utbbi felismerse rendkvl fontos, mert viszonylag egyszer idegsebszi beavatkozssal (shunt) a beteg akr tnetmentess is tehet. A parkinsonos tnetek slyossgt, esetleges fluktul jellegt vagy reverzibilitst a fent emltett krkpek patolgija hatrozza meg. Pl. tumor esetn nem vrhat javuls, agysrlsnl a spontn restitcival szmolva jelents funkcijavulsra is szmthatunk. Kezels. A levodopa hatstalan, a neuroprotektv szerek adsa hatkony lehet. A tremor kezelsre a thalamotomia jhet szba. Rehabilitci. A mozgsterpin (hely- s helyzetvltoztats, egyenslygyakorlatok, ritmikus mozgsgyakorlatok) alapul, mely segtsgvel a beteg a megvltozott mozgsfunkci mellett is kpes lehet mindennapi lettevkenysgnek segtsg nlkli gyakorlsban.
Hiperkinetikus mozgszavarok
A hiperkinetikus mozgszavarok leggyakrabban elfordul formit az ltalnos rszben trgyaltuk.
Multiszisztms atrophia
Olyan ismeretlen eredet degeneratv betegsg, amelyben autonm s neuroszomatikus tnetek kombinldnak. 30 s 70 letv kztt kezddik, jellemz a gyors klinikai progresszi korai instabilits, a levodopaksztmnyek hatstalansga. Akr 45 v alatt slyos fogyatkossghoz, rokkantsghoz vezethet. A betegsgben a Parkinson-szindrma (hypokinesis, rigidits, tremor), a kisagykroso-
Encephalopathik
Az encephalopathik az agyi struktrk vrkeringsi s slyos anyagcserezavarai, endokrin rendellenessgei stb. kvetkeztben kialakult molekulris szint, neuropatolgiai elvltozsai. Nagy rszkben a mikroszkpos elvltozsok hinyoznak, illetve olyan elvltozsokat tallunk (sejtpusztuls, gliosis), amelyek klnbz krokokra vezethetk vissza.
334
12. FEJEZET
Az encephalopathia mint fogalom pontatlan, jelentskre az elmlt idszakban kibvlt, egyes kategrik tfedik a tneti dementikat, hiszen tbbsgk dementiba mehet t. Az encephalopathik etiolgiai felosztst a 12.31. tblzat mutatja be. Az encephalopathik kzl leggyakrabban a krnikus, az irreverzbilis, az arterioszklerotikus, a hepatikus, a renlis s toxikus, valamint az akut (hipertnis, hiperglikmis) reverzbilis formk fordulnak el.
12.31. tblzat. Az encephalopathik etiolgiai felosztsa
1. Cerebrovaszkulris betegsgek hypertonia arteriosclerosis arteritisek 2. Metabolikus krosodsok hypoglykaemia hepatopathia uraemia anoxia hypernatraemia vitaminhiny porphyrik 3. Vrkpzszervi betegsgek vrzs sepsis 4. Endokrin betegsgek Addison-kr Cushing-kr hypo-, hyperthyreosis 5. Limfogn encephalopathia 6. Egyb encephalopathik HIV szervtranszplantcit kvet
tudatzavarok: a tudati vigilits s/vagy integrltsg zavarai (somnolentia, sopor, coma; aneroid llapot, confusio, delrium); krosodnak a kognitv funkcik, a tr- s idbeli orientltsg; a gondolkods, a pszichomotilits s a beszd lelassul, a koncentrcikpessg cskken, memriazavarok, dementia alakulhatnak ki; gyakoriak a magatarts elvltozsai, szlssges emcik, paranoid vonatkoztatsok, dhreakcik jelentkezhetnek; mozgszavarok: spaszticits, fokozott reflexek, piramisjelek, lassult mozgs, parkinsonismus, hyperkinesisek stb. formjban jelentkeznek; egyes esetekben foklis vagy grand mal rohamok fordulhatnak el; bulbris s pszeudobulbris tnetek (dysarthria, dysphagia) szlelhetk; incontinentia lphet fel. Az enkefaloptis krosodsok az elidz folyamattl fggen lehetnek akutak s krnikusak, eredmnyezhetnek tmeneti s tarts krosodst egyarnt. A tarts krosodsok ltalban slyos ssz-szervezeti egszsgkrosodst, fogyatkossgot okoznak. Kezels. Akut esetben: az akut alapbetegsg rendezse; a vrnyoms vatos cskkentse hipertenzv encephalopathiban; az ion- s elektrolit-hztarts rendezse, a fehrjebevitel megszortsa; a vrcukorszint rendezse; a coagulopathia rendezse hepatikus encephalopathiban; az agyoedema cskkentse; szksg esetn antiepileptikum adsa; tiamin (B1-vitamin) vagy kokarboxilz adsa. Krnikus esetben a kialakult neurolgiai tnetek tneti kezelse, a beteg teljestkpessge fggvnyben.
Tnetek. Az agyi funkcik krosodsainak szinte valamennyi formja a legklnbzbb varicikban fordul el. A jellemz tnetek:
12. FEJEZET
335
Dementik
A dementia az agy progresszv, visszafordthatatlan, organikus betegsge, melynek kvetkezmnye a tanuls, az ismeretanyag alkalmazsi kpessgnek elvesztse, az j helyzethez val alkalmazkodsi kpessg cskkense (rigidits), a szemlyisg hanyatlsa, viselkedsi zavarok. A multiplex kognitv deficitek megzavarjk a szocilis mkdst, ezltal a beteg szegregldik a trsadalomtl. Tnetek. A dementia klinikai diagnosztikai ismrvei s tnetei: a rvid vagy a hossz tv memria zavara; aphasia s/vagy apraxia s/vagy agnosia s/vagy a feladatok vgrehajtsnak zavara (legalbb egy jelenlte kell a diagnzishoz); zavarok a szocilis krnyezetben; az nellts kpessgnek hanyatlsa; valamely kimutathat vagy felttelezhet oki tnyez magyarzza a tnetcsoportot, s nincs jelen tudatzavar vagy depressio. A dementia gyakori tnet, a 65 v feletti lakossg 5%-t, a 80 v felettiek 20%-t rinti. A betegek egy rsznek gygythat szomatikus betegsge van, melynek kezelse megllthatja vagy enyhtheti a dementia tneteit. A dementit okoz leggyakoribb betegsgek sszefoglalst a 12.32. tblzat mutatja be. A dementik csoportostsa trtnhet: az rintett agyterlet szerint (kortiklis s szubkortiklis, illetve kevert tpus); az rintett lebenyek szerint (frontlis vagy temporlis); a patolgiai jellegzetessgt alapul vve (in vivo kimutats nem lehetsges); a kimenetel szempontjbl (reverzbilis vagy irreverzbilis); slyossg szerint (enyhe, kzepesen slyos, slyos). A kzponti idegrendszer e slyos krosodsai kvetkeztben az egyn a legszokvnyosabb napi feladatok elltsra, az nelltsra is kptelenn vlik. A beteg szoksai, szemlyisge megvltozik.
A betegek kivizsglsban a hagyomnyos neurolgiai, pszichitriai s kpalkot eljrsok mellett alkalmazni lehet a mentlis sttus vizsglatait (pl. Mini Mental State) is. A primer dementik kezelse jelenleg nem megoldott. A szekunder dementik esetben az elsdleges folyamat sikeres kezelse esetn az llapot nmi javulsa, illetve a progresszi temnek cskkense lehetsges. Fontos a szvdmnyek s a trsul betegsgek kezelse.
12.32. tblzat. A dementik leggyakoribb formi, okai
1. Neurodegeneratv betegsgek Alzheimer-kr Pick-atrophia Parkinson-kr Huntington-kr 2. Vaszkulris dementia 3. Trauma 4. Kbtszerek, mrgek 5. Intrakranilis trfoglal folyamatok 6. Fertz betegsgek AIDS CreutzfeldtJakob-betegsg Neurosyphilis Bakterilis meningitis 7. Hinybetegsgek WernickeKorszakov-encephalopathia 8. Metabolikus zavarok Dialzisdementia Hepatikus encephalopathia Cushing-szindrma Hypo- s hyperthyreosis
Rehabilitci. A korai szakban megksrelhet a kognitv rehabilitci a megmaradt kpessgek jobb kihasznlsra, a mindennapi aktivitsban jelentkez problmk megelzsre. A ksbbi szakban a tarts polst kell megszervezni, s a szvdmnyeket (hgyti s lgti infekcik, decubitus stb.) megelzni.
336
12. FEJEZET
Alvszavarok
A kzponti idegrendszer koordinatv funkcijnak sajtos krosodst jelentik az alvs-brenlt ciklus szablyozsnak zavarai, kzkelet szval az alvszavarok. Az alvszavart okozhatjk kls okok (a mindennapi let emocionlis, pszichs problmi, az alkohol- vagy drogfogyaszts, a kedveztlen letkrlmnyek); az ltaluk elidzett alvszavarok csak az alvszavar rgzlse, hibs kondicionlsa esetn ltenek patolgis jelleget. Krosodsjelleget ltenek azonban a hiperszomnis alvszavarok, amikor a betegek napkzben imperatv alvsknyszerrel kszkdnek, illetve el is alszanak, s ez bizonyos foglalkozsok mvelst veszlyess, illetve lehetetlenn teszi szmukra. Bizonyos organikus betegsgek (daganatok, traumk, fertzsek stb.) is eredmnyezhetnek hypersomnit, s gyakorlatilag ugyanez mondhat el az ellenllhatatlan alvsknyszer (narcolepsia) klnbz formirl is. Az alvszavarok kzl szmottev tarts krosodst az n. alvsi apnoe szindrma okozhat. Az apnoe-szindrmban szenved betegeknl tmenetileg a lgzs centrlis vagy inkbb obstruktv krosodsa miatt a vr oxignteltettsge cskken, agyi hypoxia lp fel. Ezek a betegek nappal aluszkonyak, kognitv, koncentrcis s fizikai teljestkpessgk cskkent. Kezels, rehabilitci. Az alvszavart, klnsen, ha a kzrzetet befolysolja, s a kialvatlansg a munka rovsra megy, kezelni kell. A kezelst az alvszavar kivlt oka hatrozza meg. Sokszor egyszer letmd-rendezsi tancsokkal (rendszeres alvsi idrend, megfelel alvskrnyezet, rendszeres testedzs, relaxci, stimulnsok kerlse stb.) megszntethet. Az alvszavarok htterben igen gyakran fellelhet szorongsos s/vagy depresszis krkpek anxiolitikus, antidepresszns kezelse szksges. Altatt lehetleg csak az elbbiekre rezisztens esetekben, tmenetileg adunk, hiszen valamennyi altat tbb-kevsb magban rejti a
tladagols, a hozzszoks, a fggsg s a megvonsitnet-kpzds veszlyt. Mellkhatsai az lmossg, a lehangoltsg, az emlkezetzavar lehetnek, melyek a mindennapi lettevkenysget negatvan befolysolhatjk. A hypersomnikat egyedileg alkalmazott stimulnsok alkalmazsval lehet kezelni. Az alvsi apnoe szindrma tbboldal terpis megkzeltst tesz szksgess. A folyamatos pozitv nyoms llegeztets eredmnyes lehet, klnbz fogszati segdeszkzk is hatkonynak bizonyultak. A tarts, nem megmagyarzhat vagy terpiarezisztens alvszavar alvslaboratriumi kivizsglst s terpit tesz szksgess.
Srls okozta perifris idegkrosods

A srls okozta perifris idegkrosods tpusa, mrtke meghatrozza a kezelst, a gygyulst s a rehabilitci szksgessgt. Az idegsrls kvetkeztben ltrejv krosods lehet: neuropraxia: az idegrostok mielinhvelye srl, az axonok pek, az izmok denervcija nem jn ltre, nhny ht alatt gygyul; axonotmesis: az axonok folytonossga megszakad, de az ideg kls, ktszvetes burka megtartott. A srls helytl disztlisan lev axoncsonk degenerldik, s az ltala elltott izmok sorvadnak. Az p kls burok miatt az axonok jranvse biztostott. Az axon napi 1 mm-t kpes regenerldni; neurotmesis: teljes idegi lzi, mind az axonok, mind a mielinhvely srl. Az ideg varrat nlkl nem regenerldik. Az ideg regenercijt alapveten befolysolja az eltvolodott idegvgek llapota, a srls s a mtt kztt eltelt id, a srls lokalizcija. Az idegkrosods leggyakoribb okai a trauma (kzlekedsi baleset, vongls, sportsrls), a tarts kompresszi, mtti beavatkozs, alagtszindrmk, leszorts s a perifris idegrendszer rendszerbetegsge, a polyneuropathia.
12. FEJEZET
337
A felismers s a pontos lokalizci nagyon fontos a primer elltsban. Az idegregenerci mellett a beidegzsben krosodott izomzat mkdkpessgnek fenntartsa is szksges (korai rehabilitci). Pozcionls, aktv, passzv gygytorna, elektromos kezelsek, ortzisek alkalmazandk. Slyos srls esetn akr egy-msfl vig is tart kezelsre kell felkszlni. Ha mr nem szlelhet tovbbi javuls, vgllapot alakul ki, ksbb az ortopdiai mtt lehetsge is felmerl (elmerevts, izomtltets).
Tnetek. Harisnya- s kesztyszer rzszavar, bizsergs, zsibbads, g fjdalom, amely sokszor jjel ersebb, s hmrskletvltozsra fokozdhat. Az ujjakon feklyek alakulhatnak ki, a proprioceptv zavar miatt jrszavar jelentkezhet, a motoros rintettsg miatt izomgyengesg, atrophia alakul ki. A vegetatv idegrendszer rintettsge miatt esetleges incontinentia, impotencia jhet ltre. Diagnzis. Anamnzis, fiziklis vizsglat, laborvizsglatok (az eredetre lehet kvetkeztetni), EMG, ENG segtsgvel meghatrozhat, hogy mely idegek rintettek, milyen tpus rostok krosodsa ll az eltrben. Szksg esetn CT, MRI, izombiopszia is vgezhet. Prognzis. A krjslat a kivlt oktl fgg. A kivlt ok lehet rkletes (pl. CharcotMarieTooth-betegsg), anyagcserezavarokat ksr (diabetes, uraemia, mjcirrhosis), hinyos vagy hibs tpllkozshoz trsul (B1- vagy B12-vitaminhinyok), fertz betegsgeket kvet (parotitis utn), arteriopathikat kvet (pl. periarteritis nodosa, Sjgren-szindrma), krnyezeti toxikus zavarokat ksr (mrgezses, gygyszer okozta, alkoholos eredet) s egyb eredet (malignomkat ksr, kullancs okozta stb.). Diabteszes polyneuropathia. Az sszes polyneuropathia 1/3-a diabteszes eredet. A diabteszesek 5560%-ban szlelhet, a frfiaknl gyakoribb, mint a nknl. A neuropathia fgg a diabetes slyossgtl, az letkortl s a testmagassgtl. A diabteszes polyneuropathia lehet: szimmetrikus: szenzoros vagy szenzomotoros, autonm, proximlis AV-i motoros; foklis vagy multifoklis: agyideg, trzs, vgtag, aszimmetrikus AV-i; kevert forma. A tnetek a legvltozatosabb formt s slyossgot mutathatjk. A kezelsben legfontosabb az
Perifris neuropathik
rzszavarral, izomgyengesggel, az izomtnus cskkensvel, atrophival, renyhe sajtreflexekkel, valamint vazomotoros tnetekkel jr betegsg, ahol a tnetek jelentkezhetnek nmagukban vagy kombincikban. A betegsg rinthet egy ideget (mononeuropathia), kett vagy tbb ideget (mononeuropathia multiplex) vagy tbb ideget egyidejleg (polyneuropathia).
Mononeuropathik
A leggyakoribbak a n. medianus, a n. radialis, a n. ulnaris, a n. peroneus, a n. ischiadicus, a n. cutaneus femoralis lateralis neuropathii.
Polyneuropathik
A polyneuropathik a perifris idegek ltalnos okbl ltrejv, gyakori szisztms betegsgei; az sszes vagy tbb perifris ideg megbetegedse. A polyneuropathia mindig tnet. Viszonylag szimmetrikus eloszls, gyakran egyszerre rinti a szenzoros, a motoros, a vazomotoros rostokat. Kialakulhat axonlis vagy mielinkrosods, mindkt formt okozhatja akut (pl. Guillain Barr-szindrma) vagy krnikus veseelgtelensg.
338
12. FEJEZET
alapbetegsg kezelse, a B1-vitaminok, a fjdalomcsillapts karbamazepinnel, triciklikus antidepressznssal s a fizioterpia. Alkoholos polyneuropathia. Az alkohol toxikus hatsa mellett a mjlzi, a B1-vitamin felszvdsi zavara is oka a lzinak. F tnete az rzszavar, a fjdalom, a disztlis izomgyengesg a lbakban, ataxia, slyos esetben jrskptelensg. Kezelse: az alkohol elhagysa, B1-vitamin adsa, fizioterpia. Ipari mrgek okozta polyneuropathia. Kialakulsra ipari vagy mezgazdasgi vdszerek alkalmazsa sorn kerlhet sor. Ismert az akrilamid, a hexakarbonok inhalci tjn trtn bevitele sorn kialakult polyneuropathia. A herbicidek brn keresztl felszvdva okoznak lzit. A hosszabb lomexpozci utn alakul ki az egyre ritkbb lompolyneuropathia. GuillainBarr-szindrma. Az akut idioptis polyganglioradiculoneuritis, melynek eredete nem ismert, felttelezhet, hogy egy fertz gens ellen irnyul kros immunvlasz, mely a mielinhvelyek ellen irnyul. Incidencija: 12/100 000. Tnetei az ltalban fels lgti vagy egyb, akr banlis infekcit kveten 12 ht mlva jelentkez, az AV-on kezdd, aszimmetrikus, felfel aszcendl petyhdt paresis, rzszavarral, areflexival. Egyes esetekben 2 ht alatt tetraparesis is kialakulhat, lgzszavarral, bulbris paresissel. A betegek dnt rsze nhny hnap alatt rezidulis tnetek nlkl gygyul. Diagnzis: fehrje-sejt disszocici a liquorban. Kezelsknt sorn slyosabb esetekben plazmaferezis vagy immunglobulinok adsa javasolt, rendszeres fizioterpia mellett. Az idegek bntalmnak progresszija klnbz gyorsasg s fok lehet, a javuls teme azonban lass. A perifris idegrendszer neuropathii ltal okozott krosodst nem szabad az akut fzisban, a terpia s a rehabilitci eltt meghatrozni.
Fogyatkossg. A perifris idegek krosodsa esetn a rehabilitcit ignyl leggyakoribb fogyatkossgok a jrszavar, slyosabb esetben a jrskptelensg, a kz gyessgnek klnbz fok zavarai. Mindezek kvetkeztben a beteg nmaga elltsra kptelen lehet. Az alapbetegsg kezelse az elsdleges. Rehabilitci. A gygytorna clja a szelektv izomersts, az llkpessg fokozsa, slyosabb esetekben a cl az nellts, az nkiszolgls elrse, a kontraktrk nyjtsa, koordincis gyakorlatokkal az ataxia cskkentse. Az elektroterpia az izomatrophia ellen s az axonregenerci rdekben fontos. A fizioterpia az izmok kontraktilitsnak fenntartsra, keringsjavtsra szolglnak. Slyos esetben a protzissel trtn ellts is indokolt lehet.
Neurogn izombetegsgek
A motoneuronbetegsgek ismeretlen eredet betegsgek, melyek a kortikospinlis plya s/vagy a mells szarvi motoneuron s/vagy a bulbris motoros magvak progresszv degenercijval jrnak. A neurogn izombetegsgeket a 12.33. tblzat mutatja be. Amiotrfis lateralsclerosis (ALS). Prevalencija 1/100 000, s a motoneuron betegsgek 66%-t alkotja. A 4060. letv kztt indul, fleg a frfiak betegsge. A betegsg progresszv, igen hamar rokkantsghoz vezet, klnsen a bulbris forma. A betegek 50%-a 3 ven bell meghal, kb. 20%-a t vig, 10%-a tz vig l. Keverten szlelhetk centrlis s perifris motoros tnetek, rzszavar s sphynctermkdsi zavar nlkl. Specifikus terpia nincs, a betegek hamar teljes elltsra szorulnak. Myopathik. Azokat a megbetegedseket nevezzk myopathiknak, amelyekben a krfolyamat kzvetlenl az izmot tmadja meg. Az izom megbetegedse lehet a betegsg f jellemzje, mint pl. progresszv izomdystrophiban, vagy l-
12. FEJEZET
339
12.33. tblzat. A neurogn izombetegsgek felosztsa
1. Spinlis muszkulris atrophia rkletes formk egyb formk 2. A motoros neuronok betegsgei amiotrfis lateralsclerosis immunjelleg motoros neuropathik szenzodegeneratv betegsgek Egyb motoneuronbetegsgek

nincs. A mozgsterpia feladata a megbomlott izomegyensly mrtknek megfelel parakoordinci kialaktsa, az nkiszolgls, az nellts gyakorlsa, az n. energiakonzervl mdszerek megtantsa. A megfelel idben, megfelel segdeszkzkkel trtn ellts (fz-tmaszt kszlk) nagy szerepet kap. Kezels. A myopathik jelents rsze nem kezelhet eredmnyesen. Elsdlegesen az nellts, a helyvltoztats, a test kontrolllt mkdse, valamint az gyessg fogyatkossgai alakulnak ki, s slyos fokv vlhatnak. Msodlagosan fknt viselkedsi s szitucis fogyatkossgok kialakulsa vrhat. A myopathik kezelsnek s rehabilitcijnak stratgijt a betegsg progresszija ltal kiknyszertett visszavonulsok kztti karbantarts, llapotmegrzs jellemzi. A tlfraszts tilos! A munkavllals fizikai munka terletn nem javasolhat, szellemi munka vgzse esetleg otthon is lehetsges. Myasthenia gravis. A neuromuszkulris transzmisszi zavaraival jr legfontosabb betegsg, az acetil-kolin-receptorok krosodsa vagy mkdszavara kvetkeztben kialakul izomgyengesg. Incidencija 5/1 milli lakos, ltalban 20 s 40 v kztt alakul ki, nkben gyakoribb. Etiolgia. A neuromuszkulris junctio posztszinaptikus rgija elleni humorlis autoimmun reakci. A betegek 65%-ban thymushyperplasia, 15%-ban thymoma kimutathat. Klinikai tnetek. A harntcskolt izmok fradkonysga, ptosis, diplopia, gyakori a dysarthria, dysphagia. Reflexeltrs, rzszavar nincs. A tnetek fluktulhatnak. A lgzsi izmok rintettsge kzvetlen letveszlyt jelenthet. Diagnzis. A klinikai tnetek alapjn, majd EMG, SFEMG, Tensilon-teszt, szksg esetn antitestvizsglat, mediasztinlis CT.
endokrin toxikus infekcis postpolio-szindrma a motoros gykk betegsgei
3. A perifris idegek betegsgei radiculopathia alagtszindrmk gyulladsos demielinizcis szindrmk (GuillainBarr-szindrma)

metabolikus neuropathik (diabetes, anaemia, endokrin eredet) fertzses neuropathik (lepra, Lyme, herpes zoster) kollagnbetegsgek toxikus rtalmak
4. rkletes neuropathik 5. Myastheniaszindrmk myasthenia gravis
talnos betegsg rszjelensge, pl. a malignomkat ksr myopathia esetben. Az izomrendszer betegsgeinek legnagyobb csoportjt az izomdystrophik kpezik, ezek genetikusan meghatrozott, progresszv vzizomdegenercival jr megbetegedsek. Slyos s tbbszrs fogyatkossghoz, htrnyos trsadalmi helyzethez s gyakran id eltti hallhoz vezetnek. Diagnzis. A dystrophia musculorum progressiva diagnzisa a jellegzetes klinikai tneteken (tartsi s mozgsi rendellenessgek) alapszik, az EMG, a biopszia megersti a diagnzist. Oki kezels
340
12. FEJEZET
Kezels. Mg enyhe esetekben is tapasztalt szakembert ignyel. Az llapottl fggen kolinszterzgtlk, kortikoszteroidok, immunszuppresszv szerek, szksg esetn plazmaferezis, thymectomia is szba jn. Az esetek legnagyobb rszben a miasztnis beteg gygyszerrel jl kezelhet, az adagokat a beteg szksgleteihez kell igaztani, a nap egszre jl elosztani. A mozgsterpia feladata a gazdasgos izommunka tantsa, az eradagols mindig az adott llapothoz igazodik. Munkavllals szempontjbl a fizikai munka mg jl belltott gygyszerels mellett sem ajnlott.
1015 percet nem haladja meg. A vizsglat sorn az amnesia fennllsnak kidertsvel kapunk tmpontot az agyrzds megllaptshoz. Az amnesinak hrom formja van: kongrd amnesia: az amnesia az eszmletveszts idtartamra terjed ki; retrogrd amnesia: az emlkezetkiess a srls eltti idszakra vonatkozik; anterogrd amnesia: az emlkezetkiess a tudat visszatrte utni idszakra vonatkozik. Az agyrzkdsnl elfordul egyb tnetek nem az agyrzdsra specifikusak, hanem funkcionlis jellegek (fejfjs, szdls, melygs, hnyinger, hnys stb.), nmagukban, tudatveszts nlkl a contusio capitis tnetei. Terpia. Specifikus terpija nincs. A vegetatv tneteknek megfelel terpit alkalmazunk. Nhny napos intzeti megfigyels azrt szksges, mert ezzel biztostjuk az esetleges szvdmnyek, patolgis kvetkezmnyek idbeni szlelst s a szksges beavatkozsok elvgzsnek lehetsgt. Engedjk, hogy a beteg gy mozogjon, ahogy neki jl esik (maradjon fekve vagy keljen fel), s ne tartsuk indokolatlanul gyban. Termszetesen a vegetatv tnetek jelentkezse miatt nhny napig gyban maradhat. Kerljk a szigor gynyugalmat, mert ezzel elmlytennk a betegsgtudatot, s pszichs iatrogn krosodst okozunk. Igyekezznk a beteg helyes pszichs irnytsval az egybknt is gyakori jradkneurosist megelzni. Kereskptelen llomnyban val tartsa 12 htig indokolt.
Agyrzds
Szab Gyula Az idegrendszeri srlsek egyik leggyakoribb, ugyanakkor legenyhbb fajtja. Jelen ismereteink szerint nem jr kimutathat s biztosan igazolt patolgis elvltozssal. Etiolgia. A megkzeltleg gmb alak fej geometriai kzppontjban helyezkedik el az agytrzs, a formatio reticularis, mely a brmilyen irnybl rkez erbehats tjba esik. gy mg a kisebb mechanikai erbehatsok is tmeneti funkcizavart okozhatnak anlkl, hogy kimutathat patoanatmiai elvltozs ltrejnne. Klinikai diagnzis. Legfontosabb tnete az eszmletveszts. Ez ltalban nhny percig tart, de a

Neurologiai Karosodasok

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Neurologiai Karosodasok

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

12.

Fy Veronika Aszals Zsuzsanna Juhsz Ferenc Szab Gyula

Az idegrendszer felptse s mkdse

12.1. bra. A neuron felptse

12.2. bra. A kzponti idegrendszer rszei

12.1. tblzat. A kzponti idegrendszer fbb struktri s funkcii

Cerebellum Thalamus Hypothalamus Bazlis ganglionok Agykreg

12.3. bra. A vgtagok brnek beidegzse

12.5. bra. A fels vgtag idegeinek topogrfija

12.4. bra. A spinlis idegek ltal megvalstott szegmentlis beidegzs

12.6. bra. A fels vgtag innervcija (dermatomk)

12.7. bra. A motoros egysg

12.8. bra. A fels vgtag motoros innervcija

12.2. tblzat. Az als vgtagok motoros beidegzse

Ideg L4-5 n. ischiadicus S1-2-3 n. ischiadicus

m. rhomboideus major m. rhomboideus minor m. supraspinatus m. infraspinatus

n. cutaneous brachii medialis

Ideg Als karfonat N. cutaneous brachii medialis HC7T1

az ujjak ads abdukcija, az ujjpercek hajltsa (a csukl hajltsa)

N. thoracicus longus C5C7

a lapocka oldalt s ventrl fel hzsa, cscsnak rotlsa m. deltoideus

N. radialis C5C8 (T1)

triceps brachii anconeus brachioradialis brachialis (+ n. musculocutaneus)

a knyk fesztse a knyk hajltsa

m. extensor carpi radialis brevis et longus

a csukl fesztse s radilis abdukcija

rintett izmok m. supinator

m. pronator teres m. quadratus m. flexor carpi radialis

m. opponens pollicis mm. lumbricales II-III.

a hvelyk opponlsa IIIII. ujj alappercnek hajltsa s az interfalangelis zletek fesztse

rintett izmok m. flexor carpi ulnaris

m. flexor digitorum profundus IVV. m. palmaris brevis

m. abductor digiti minimi

12.4. tblzat. Az agyidegek megnevezse, f funkcii

XI. n. accessorius XII. n. hypoglossus

12.9. bra. Az autonm egysg

Az idegrendszer szellemi funkciit rint zavarok

Az idegrendszer mkdsnek krosodsai

Az idegrendszer fizikai funkciit rint zavarok

12.10. bra. A beszdkzpontok

Az rzelmi s a hangulati let zavarai

12.11. bra. A beszdzavarok tpusai

Az alvs s az brenlt zavarai

Szenzoros s motoros krosodsok

12.12. bra. Szenzoros s motoros homunculusok

A bazlis ganglionok krosodsai

A kortikospinlis plya krosodsai

12.5. tblzat. Az izomgyengesg jellege fels- s alsmotoneuron-betegsgben

Megnyilvnuls Reflexek Atrophia Fasciculatio Izomtnus

Felsmotoneuron-betegsg fokozott nincs nincs fokozott

Alsmotoneuron-betegsg cskkent vagy hinyzik van van cskkent vagy hinyzik

lls-, testtarts- s jrszavarok

A viszcerlis funkcik krosodsa

Epizodikusan megjelen neurolgiai rendellenessgek

A tpllkozs s a nyels zavarai

A vizelet- s a szkletrts zavarai

A szexulis funkci zavarai

A krnyki idegrendszer krosodsai

Az autonm idegrendszer krnyki krosodsai

12.6. tblzat. A motoros egysg rendellenessgeinek felosztsa

szerzett - akut - krnikus szerzett szerzett herediter fertzs

Neuromuszkulris junctio dystrophik

csatornarendellenessgek (miotnis) Izomrost kongenitlis endokrin gyulladsos metabolikus