1. A neuron.

Az idegsejt fny- s elektronmikroszkpos szerkezete A neuron: az idegrendszer legkisebb alkotrsze, mely nylvnyaival valamint vgzdseivel fejldsi, anatmiai, mkdsi s funkcionlis egysge

A neuronok alkotelemei: 1. sejttest a. sejthrtya foszfolipidek polros apolros fehrjk koleszterol b. cytoplasma ER/dER (fnymikroszkppal n. tigroid rgk) Golgi-appartus (neurosecretio) neurofibrillumok mitokondriumok (oxidatv anagcsere) lizoszmk sejtmag, nucleolus 2. nylvnyok a. dendritek: citoplazmanylvnyok, melyek distalis rszben neurotubulusok, mitokondriumok, vacuolk; egy rszkben jellegzetes kiboltosulsok, n. tskk tallhatak b. axon (neurit/idegnylvny) rszei axondomb (citoplazmhoz tartozik, innen indul ki maga az axon) inicilis szakasz (vkonyabb szakasz, a sejtmembrn vastagabb; itt keletkeznek az ingerltei hullmok)

f lefutsi szakasz telodendron (vgfcska; az ingerlet tovbbtsra szolgl) myelinhvely szaltatrikus ingerletvezets nagyobb terjedsi sebessg CNS: oligodendroglia (1gliasejt tbb axon kr ad nylvnyokat) perifris idegek: Schwann-sejtek sejttestjkkel kpzik; 1 sejt 1 axon krl

A neuronok csoportostsa a vezetsi sebessg alapjn 1. A-rost ((itt a leghosszabbak az internodiumok (=Ranvier-fle befzdsek) legnagyobb vezetsi sebessg) (120 cm/sec) (60 cm/sec) (30 cm/sec) (15cm/sec) 2. B-rost (6cm/sec; praeganglionaris vegetatv rostok) 3. C-rost (2cm/sec; postganglionris vegetatv rostok) 4. velshvely nlkli rostok (vegetatv IR) A neuronok csoportostsa polarits szerint unipolris pl.: retina amacrin sejtjei bipolris pl.: retina bipolsris sejtjei multipolris pl.: spinlis motoneuron pszeudounipolris pl.: ganglion spinale sejtjei A synapsisok tpusai a kapcsolat alapjn 1. axo-axonlis 2. axo-dendritikus 3. axo-somaticus A synapsisok tpusai mkds alapjn 1. serkent 2. gtl 2. A kzponti idegrendszer tmasztszvete s kros elvltozsai I. Az idegrendszer tmasztszvett a gliasejtek kpezik, melyek a neuronok mkdshez szksges mikrokrnyezetet biztostjk: Egyes tpusai myelinhvelyt kpeznek az axonok krl: - Oligodendrocyta a kzponti idegrendszerben - Schwann-sejt a perifris idegrendszerben Egyes gliasejtek a sejttrmelk lebontsban jtszanak szerepet. Segtik a jeltvitelt a neuronok kztt (neurotranszmitter lebonts). Az idegrendszer fejl+dse folyamn a radilis glia segti a neuronok vndorlst s az axonok nvekedsi irnyt. Perifrin segtik a preszinaptikus membrn kialalkulst (neuromuscularis junctio). Az astrocytk rszt vesznek a vr-agy gt kialakulsban.

Nvekedsi faktorokat szabadtanak fel.

Feloszts: 1. Mikroglia (mesoderma): Hortega-fle mesoglia fagocitzis, immunfunkcik 2. Makroglia (ektoderma): Oligodendrocyta myelinhvely a kzponti idegrendszerben Schwann-sejt myelinhvely a perifrin (idegrost) Astrocyta nylvnyaik a neuronok krnyezetben gliatalpakban vgzdnek ill. rszt vesznek a vr-agy gt kpzsben A vr-agy gt (agyi kapillrisok szelektv transzportkapacitsa) rtegei: 1) az agykapillrisok endothlsejtjei (kzttk thight junctionk) 2) az endothlsejtek lamina basalisa 3) membrane limitans gliae perivascularis (az astrocytk nylvnyai) Szatellita-sejt A ganglionokban a pszeudounipolris neuronok krl

A tmasztszvet kros elvltozsai Az astrocytk elvltozsai: 1. lgyult gcokban: heveny puffads nylvnyok szemcsd tredezse (klasmatodendrosis) amoeboid elvltozs (teljes elhalsba, elfolysodsba mehet t) 2. ha az idegszvet elpusztul, megmaradt gliasejtek megnagyobbodnak (gliahypertrophia), szmuk megnvekszik (gliahyperplasia) a gliarostok termeldse fokozdik heg az idegszvet ptlsra Az oligodendroglia rendszer elvltozsai 1. duzzanat 2. demyelinisatios folyamatok 3. A gcos, a rendszer s a rendszeres betegsgek Neuronrendszer: az azonos ereds, lefuts s mkds neuronok ltalt alkotott egysgek. A CNS-ben ezek az egysgek szorosan egyms mellett helyezkednek el. Rendszerbetegsg: a krfolyamat egyetlen neuronrendszert rint (akkor van r lehetsg, ha a krosodott neuronrendszer a CNS nagy terlett foglalja el arnylag ritkn fordul el). Gcos megbetegeds (leggyakoribb): a krfolyamat egyidejleg tbb neuronrendszert rint a topogrfiai viszonyok ill. a mkds ismeretben a vizsglat alapjn a betegsg lokalizcijra kvetkeztethetnk. Rendszeres (szisztms betegsgek): Ismeretesek olyan krfolyamatok, amelyek vlogatnak a rendszerek kztt pl.: a mozgat rendszert tmadjk meg. A folyamat szimmetris. Kombinlt rendszeres betegsgek: a folyamat nem egy, hanem tbb, egymshoz kapcsold rendszert betegt meg.

4. Az agy s a gerincvel burkai,. A cisternk s a sinusok. I. Az agyburkok: 3 rtegben veszik krl a kzponti idegrendszert dura mater (=kemny agyburok/pachymeninx): helyenknt kettvlva vns blket (sinusok) hoz ltre. arachnoidea (pkhlhrtya): kzvetlenl a dura mater alatt helyezkedik el, kzttk virtulis rs tallhat pia mater (lgy agyburok): az agy felsznt bortja, beterjed a barzdk mlybe is. Az utbbi kett kztt talljuk a liquor cerebrospinalist. A foramen magnumnl a dura mater 2 lemezre vlik szt: kls lemez: sszen a gerinccsatornt kpez csigolyk perosteumval bels lemez: 1mm-el a gerincvel felett zskszeren veszi krl azt A kt lemez kztt tallhat az epidurlis tr, melyben vns plexusok ill. liquor tallhat

II. Cisternk: az agyvel felsznnek megfelelen a cavum subarachnoideale kitgul. Ezeket a tgulatokat nevezzk subarachnoidealis cisternknak. cisterna cerebellomedullaris: a kisagy also s a nyltvel dorsalis felszne kztti szgletben helyezkedik el; ide nylik a IV. agykamra cisterna pontis: pons kt oldaln, IV. agykamra kt ventralis nylsa ide vezet cisterna interpeduncularis: a mesencephalon ventralis oldaln a fossa interpeduncularis rege cisterna venae magnae cerebri: a v. magna cerebri krl a splenium corporis callosi s a tectum mesencephali kztti szgletben cisterna ambiens: az elz kt cisternt sszekt, a mesencephalon kt oldaln tallhat; benne fut a n. trochlearis cisterna chiasmatis cisterna fossae lateralis cerebri

III. A sinusok: sinus saggitalis sup. sinus sigmoideus S-alak, hts scalaban a sinusrendszer utols tagja a koponyn kvl a v. jug. int.-ban folytatdik sinus cavernosus a sella turcica kt oldaln helyezkedik el benne fut: car. int. n. ophtalmicus n.oculomotorius n. trochlearis n. abducens 5. Szaglszavarok s okaik I. Az I. agyideg (nervus olfactorius) bipolsis receptorsejtek (szaglhm; egszsges egynben nyirkos) fila orrfactoria a lamina cribrosn keresztl a koponyaregbe bulbus olfactorius (szinapszis a msodrend neuronal) tractus olfactorius trigonum olfactorium gyrus olfactorius medialis hypothalamus lateralis nucleus amygdalae + uncus gyri hippocampi fornix corpus mamillare fasciculus mamillothalamicus nucleus anterior thalami gyrus cinguli hippocampus (Papez-gyr)

II. Szaglszavarok hyposmia anosmia parosmia cacosmia

III.

A szaglszavarok okai (minden olyan krfolyamat ami az anatmiai struktrkat rinti) a nylkahrtya megbetegedsei, rhinitis, septumdeviatio trauma (anatmiai helyzet fila olfactoria, bulbus s tractus olf.) az agy alapjn elhelyezked daganatok nyomsi tnete lehet (frontalis lebeny tumor: IQ cskken + ltcskk. + szagls cskk.) pszichogn (szaglsi illzik, hallucincik) korral jr szaglszavar: 75v felett szaglkpessg cskken nem rzi meg hogy nyitva a gz kamp anosmia leggyakoribb okai: rhinitis, fejsrls, SAV, olfactorius meningeoma, hypothyreosis, dohnyzs, cink- s A-vitamin hiny Izgalmi jelensgek is elfordulhatnak hyperosmia szaglsi hallucincik okok: olfactorius meningeoma, uncus gyri hippocampi ill. krnyezetnek krfolyamatai Jackson-tnetcsoport: olfactorius sensatiok + dja vu/jamais vu + lebegs rzse + primitive oralis mechanismusok Duff-tnet: beteg drzsli az orrt

IV.

6. A ltrendszer anatmija, leggyakoribb lttrzavarok I. A ltplya felptse A ltplya ngyneuronos plya: 1. Fotoreceptorok 2. Bipolris neuronok 3. Ganglionsejtek Az ideghrtya ganglionsejtjeibl kiindul 3. neuron rostjai a n.opticusban egyeslnek. A ltideget is bortjk agyburkok. A dura mater folytatsa a sclerba megy t. Az arachnoidea s pia mater a n. opticust a szemgolyig ksrik, ahol vakon vgzdnek. A nasalis retinafl rostjai a chiasma opticumban (als rszen fels lttr felek, fels rszn als lttr felek kpvisel rostok futnak) keresztezdnek, a temporalis flbl jvk keresztezetlenl haladnak tovbb a corpus geniculatum lateraleba (CGL). gy a tractus opticus tartalmazza az azonos oldalak temporalis s az ellenoldali nasalis rostokat: A jobb oldali tractus mindkt szem jobb retinafelnek ingerlett vezeti a cgl-ba, amely megfelel mindkt szem bal oldali ltternek. A bal oldali tractus mindkt szem bal retinafelnek rostjait tartalmazza, amely megfelel mindkt szem jobb oldali ltternek. 4. Nucleus geniculatus lateralis projekcis neuronjai A cgl-bl a centrlis neuron rostjai a Graciolet-nyalbban (radiatio optica) hzdnak a capsula interna hts rszben, majd az oldalkamrk oldals hts szarvban az occipitlis lebeny hts plushoz vezetnek, ahol a fissura calcarina krl vgzdnek. Az agy jobb s bal fltekjnek hts egyms fel nz felsznn hzd bemlyeds a fissura calcarina fels s als rszn helyezkedik el gy, hogy a fels retinafl rostjai az als ajakba, az als retinafl rostjai a fels ajakba sugroznak. A primer ltkreg az occipitlis agyterleten a fissura calcarina oldalain tallhat (Brodmann 17). Ez a centrlis trgylts kzpontja. A fissura calcarina szomszdos rszei (Br18-19) a magasabb rend secunder s tercier ltkzpontoknak felelnek meg. A msodlagos kzpontok a Br18-19 a vizulis asszocici terletei, ezek jtszanak szerepet a trgyak felismersben vizulis emlkkpek raktrozsban.

Az optikai emlkkpek a fissura calcarina szomszdsgban, az area parastriatban raktrozdnak. Ennek zavarai optikai agnosihoz, lelki (krgi) vaksghoz vezetnek. A fissura calcarina a ltterek horizontlis vlasztvonala, a vertiklis vlasztvonal a falx cerebri. A ltplya betegsgeinek helyt a lttrkiessekbl, ltsvesztsbl s a papilla llapotbl tlhetjk meg. (lsd. betegvizsglat) II. A lttr a trnek az a rsze, amit mozdulatlan fej- s szemlls mellett 1 pont fixlsa sorn egyszerre ltunk. A trgyak felismersben a kzponti ltsnak, a trbeli tjkozdsban, a mozgs rzkelsben pedig a perifrilis ltsnak van szerepe. III. Leggyakoribb lttrzavarok: ha az egyik oldali n. opticus srl azonos oldalon vaksg chiasma opticum kzps rsze bitemporalis heteronym hemianopsia als rsze (hypophysis daganat) bitemporalis fels quadrans anopsia fels rsze (tuberculum sellae meningeoma) bitemp. als quadrans anopsia lateralis rsze (a. car. int. aneurysma) binasalis heteronym anopsia floldali chiasma-tnetcsoport: laesio oldaln vaksg, ellenoldalon temporalis hemianopsia chiasma opticum s a CGL kztti krosods ellenoldali homonym hemianopsia tractus opticus pusztulsa teljes centralis lts is megsznik radiatio optica teljes egszen ritkn pusztul, ha mgis ellenoldali homonym hemianopsia, DE a centralis lts megkmlt parietalis lebeny srlse als quadrans anopsia halntklebeny lebeny fels quadrans anopsia area striata pusztulsa krgi vaksg ha a kreg krosodsa reverzibilis, akkor a ltsmkds rendezdhet: elszr a fnyrzs tr vissza, majd mozgst is lt a beteg, vgl a trgyakat is felismeri. Legkorbban a centrlis lttr restituldik. Brodman 18-19 srlse: a lts-rzet szemllett alakulsa akadlyozott a beteg ltja, de nem ismeri fel a trgyakat (lelki vaksg/opticai agnosia) a ltrendszer vrelltst 3 artria biztostja (lokalizci lttrvizsglattal) choroidea ant. (tractus opticus CGL) cerebri media (radiatio optica) cerebri post. (ltkreg)

7. A ltideg bntalmnak krjelei pangsos papilla intracranialis nyoms emelkedse vns kerings cskk. oedema rterjed a nyomsemelkeds a n. opticust ksr subarachnoidelis trre ha ktoldali 70-80%ban agydaganat, de az intracranialis neoplasmk 40%-ban nincsen pangsos papilla (fiatalkorban a pangsos papilla gyakrabban s hamarabb alakul ki) szemfenki kp: a papilla az vegtest fel gombostfejszeren bedomborodik, vizenysen duzzadt, szle elmosott, szne a tgult kapillrisok miatt vrs acut/subacut oedems papilloneuritis ltslessg gyors cskkense

trgyakat homlyosan ltja, a kontrok elmosottak szneket bizonytalanul ismeri fel ltterek beszkltek a papillk eldomborodnak, oedemsak, sznk lnk vrs; a vnk s a capillrisok maximlisan tgak egyes, lassabb krlefolys esetekben a oedems, de szrke papillt lthatunk (ilyenkor a ltsromls is lassabb) retinopathia hypertonica a papilla s a retina slyos elvltozsai ellenre a ltslessg megtartott is lehet papilla atrophia rzdrt artrik, keresztezdsi jelek (az artrik a vnk falt benyomjk) papilla atrophia primer: n. opticus kzvetlen srlse pl.: trauma, daganatok, arzn, alkohol szekunder: az atrophia kialakulst oedema vagy gyullads elzi meg neuronitis retrobulbaris (leggyakrabban SM-ben szlelhet) centrlis lts romlsa, esetleg centralis scotoma a peripherias lts lessge zavartalan temporalis decoloratio : SM foramen opticum kzelben elhelyezked trfoglal folyamatok Foster-Kennedy tnetcsoport (pl.: olfactorius meningeoma): egyoldali primer opticus atrophia ellenoldali pangsos papilla

8. A pangsos papilla s differencildiagnzisa az egyik legfontosabb szemfenki elvltozs, amit a vizsglnak fel kell ismernie tartsan fennll ICP-emelkeds vns kerings cskk. oedema rterjed a nyomsemelkeds a n. opticust ksr subarachnoidelis trre ha ktoldali 70-80%-ban agydaganat, de az intracranialis neoplasmk 40%-ban nincsen pangsos papilla (fiatalkorban a pangsos papilla gyakrabban s hamarabb alakul ki) szemfenki kp: kezdetben a vnk tgultsga miatt vrs a papilla, majd a hatra elmosdik, szrksfehr lesz, az erek begyazdnak; az exsudatum gyakran radier formt vesz fel, a retinn cskolt vrzsek lthatak tarts fennlls estn a visus romohat

Differencildiagnzis intracranilis nyomsfokozds etiolgija s diagnzisa (lsd. a tbbi ttelt) v. centralis retinae thrombosis, sinus cavernosum thrombosis papillaoedema + nagyszm vrzs trauma utni subdurlis vrzs hydrocephalus

gyulladsok: meningitis, encephalitis acut/subacut oedems papilloneuritis o ltslessg gyors cskkense o trgyakat homlyosan ltja, a kontrok elmosottak o szneket bizonytalanul ismeri fel o ltterek beszkltek o a papillk eldomborodnak, oedemsak, sznk lnk vrs; a vnk s a capillrisok maximlisan tgak o egyes, lassabb krlefolys esetekben a oedems, de szrke papillt lthatunk (ilyenkor a ltsromls is lassabb)

9. A pupillavizsglat diagnosztikus jelentsge I. Pupillareakcik 1. Paraszimpatikus beidegzs a reflexv: afferens rostok a n. ill. tractus opticusban a CGL eltt levlnak tkapcsolodnak a regio praetectalisban nagy rszk keresztezdik a commisura posteriorban n. oculomotorius EdingerWestphal magcsoportja n. oculomotorius pupillomotoros rostjai ggl. ciliare m. sphincter iridis ill. m. ciliaris 2. Szimpatikus beidegzs (m. sphincter pupillae): plyja 3 neuronbl ll 1) lateralis hypothlamusban elhelyezked neuronok, melyek axonja a Th1-3 magassgan lv centrum ciliospinalba futnak 2) paravertebralis szimpatikus neuronok (a ggl. cervicale superiusban kapcs. t) 3) postganglionaris neuronok, melyek az a. car. int. mentn jutnak el az orbitba a szimpatikus rendszer izgalma pupillatgulatot okoz, kiesse Horner-triszt (lsd. ksbb) 3. Convergentia- s accomodatio reakci reakci = bulbusok sszetrtse + szemlencse domborsgnak fokozdsa + pupillaszklet les lts az ingerlet az izmokbl jut el a Perlia-fle magba EdingerWestphal magcsoport n. oculomotorius ggl. ciliare m. ciliaris II. A pupillk vizsglata direkt fnyreakci consensualis fnyreakci accomodatis pupillareakci convergentiareakci A negatv status: A pupillk kp. tgak, egyenlek, les szlek, kerekek, centralisak, direkt s consensualis fnyreakcijuk megtartott, convergentira s accomodatira jl reaglnak.

III. A pupilla fnyreakcijnak zavarai 1. amauroticus pupillamerevsg: oka: n. opticus laesija srlt oldalon nem vlthat ki a direkt s a consensualis fnyreakci

ellenoldalrl consensualis r. kivlthat

2. abszolt pupillamerevsg oka: egyik oldali szemhez fut pupillomotoros rostok krosodsa (szemet rt srls, n. oculomotorius s kzpagylaesio), atropinmrgezs, botulismus 3. reflektoros pupillamerevsg: oka: a pupillomotoros reflexv ktoldali megszakadsa a praetectalis regio s az Edinger-Westphal mag kztt direkt s consensualis r. nem vlthat ki, konvergencia megjelenik; kialakulhat anisocoria; ha myosissal is trsul Argyll-Robertsonpupilla 4. Wernicke-fle hemianopis pupillareakci: a ltrendszer anatmijnak ismeretben lokalizlni tudjuk a homonym hemianopsit okoz krosods helyt: tractus srlse fnyreakci nem vlthat ki, mert a tractusban a fnyreakci afferens rostjai egytt futnak a tbbi opticus axonnal CGL/radiatio optica krosodsa hemianopsia a fnyreactit nem zavarja: a kiesett lttr-flben alkalmazott ingen is kivltja (Wernicke-fle hemianopis pupillareakci) IV. A pupillareakcik zavaraival kapcsolatos szindrmk 1. Horner-trisz def.: a szem szimpatikus beidegzsnek zavara myosis, ptosis, enophtalmus + trsulat hozz: anhydrosis, azonos oldalon az arc s a nyak melegrzse, valamint a piloerectio kiesse farmakolgiai vizsglata: kokain gtolja a NA praesynapticus jrafelvtelt; ha a szimp. beidegzs krosodik NA nem szabadul fel a kros oldalon a szembe cseppentett kkain nem tgtja a pupillt amfetamin felszabadtja a praesynanapticus a NA-t szk pupillt tgtja praeganglionris leasinl, mg postganglionrisnl a szk pupillra nem hat 2. Adie-syndroma (pupillotonia) pupilla fnyre lassan/egyltaln nem reagl + lass accomodatis reakci + kivlthat konvergentia r. lehet 1 ill. 2oldali is trsulhat patellareflex hinnyal is DM-ban s encephalitisben szlelhet 3. Argyll-Robertson-tnet: a pupillk szkek + fnyre nem reaglnak + accomodatio r.kivlthat korbban syphilis bizonyt jelnek tartottk kialakulsi mechanizmusa nem ismert 4. anisocoria def.:eltr tgassg pupillk a lersban a tgabb pupilla oldalt jelljk ICP nvekedse tentorialis (uncus) herniatio n. oculomotorius kompresszija tg, fnyre nem reagl pupilla n. oculomotorius krosodsa (Hutchinson-fle floldali pupillatgulat)

10

10. A kettslts lehetsges okai, differencilis diagnzisa Kettslts (diplopia): valamelyik szemizom bnul, a kt bulbus nem mozdul konjugltan az egyik szemben a trgy kpe a retina ms pontjra esik az rintett szem lttere eltoldik az phez kpest kt egymst nem fed kp alakul ki a ltkregben hibs tjkozds (lpcsn jrs, munkavgzs), rosszullt, szdls oka: III-IV-VI. agyidegek ill. magjaik krosodsa III. (m. rectus sup. & med. & inf.; m. obliquus inf.) a szem lefel-kifel tekint helyzetben ll IV. (m. obliquus sup.) befel s lefel tekintskor a bnult szem mozgsa elmarad VI. (m. rectus lat.) kifel tekints elmarad fasciculus long. med. krosodsa myasthenia ocularis differencildiagnzis mdja: neurolgiai vizsglat, kpalkotk stb. 11. A szemmozgsok zavarai I. ttekints: conjuglt szemmozgsok (tekintsek) A tekintsek vgrehajtst 3 neuroncsoport vgzi 1. supranuclearis neuronok (nagyagykreg) rostjai keresztezdve hzdnak a 2. subcorticalis tekintsi kzpontokba horizontlis szemmozgsok: pons formatio reticularisban vertiklis szemmozgat neuronok: nucleus interstitialis Cajal ill. Darkshevichfle nucleus commissurae post. fasciculus longitudinalis medialison keresztl (medilis rostjai vertiklis tekintsek, lateralis rsze a vestibulo-ocularis sszekttetseket biztostjk) 3. szemmozgat agyidegek magjaiba perifris idegek II. Szemmozgsok 1. reflexes 2. akaratlagos frksz (valamely irnyba nzs fixls nlkl) vezetett (szemnkkel mozg trgyat fixlunk) parancsolt (felszltsra vgrehajtott tekints fixls) III. A szemmozgsok zavarai szemmozgszavar: valamelyik szemizom bnul, a kt bulbus nem mozdul konjugltan, eredmnye kettslts tekintszavar: a kt bulbus konjugltan mozog 2. A fascisulus longitudinalis medialis laesioja sajtos szemmozgszavarokat okoz a kt szem tengelye egymstl verticalisan tr el (Hertwig-Magendie tnetcsoport) Pick-visik: a beteg a falakat ferde skban megdltnek ltja; a falakon keresztl a szomszdos helysgben foly esemnyeket ltni vli 3. A szemmozgat idegek magjainak/idegek srlse szemmozgszavart, de nem tekintszavart okoz a krosods mdjai:

11

a szemmozgat agyidegek magjai pusztulhatnak az agytrzsn bell elhelyezked krfolyamatokban (vrzsek, trfoglalsok, gyulladsok) III. (m. rectus sup. & med. & inf.; m. obliquus inf.) a szem lefelkifel tekint helyzetben ll IV. (m. obliquus sup.) befel s lefel tekintskor a bnult szem mozgsa elmarad VI. (m. rectus lat.) kifel tekints elmarad fejet r traumk pl.: fej hirtelen dorsalflexija mindkt nervus abducens vongldsa mindkt musculus rectalis lateralis mkdsnek zavara kifel tekints elmarad n. oculomotorius srlse a szem kifel-lefel tekint helyzetben ll epi- s subduralis vrzs gyorsan nvekv trfoglal folyamat III. agyideg izgalma azonos oldali pupillaszklet ksbb az ideg mkdse cskken pupillatgulat orr- s mellkregek gyulladsa, fogszati beavatkozsok stb. sinus cavernosus thrombosis fissura orbitalis superos syndroma (lsd. 12. ttel) a nervus abducenst keresztezi az a. basilaris; ha ezen aneurysma alakul ki musculus rectalis lateralis mkdsnek zavara kifel tekints elmarad

idetartoz alternl tnetcsoportok (alternl tnetcsoport = agyidegmag/gykrost srlse + hossz plyk srlse tnetek alapjn pontosan lokalizlhat a gc skja) Weber-syndroma (hemiparesis/hemiplegia alternans oculomotoria): az oculomotorius rostok s a pedunculus cerebriben elhelyezked piramisplya egyidejleg srlnek egyik oldali oculomotorius laesio + ellenoldal vgtagjainak bulsa Benedikt-tnetcsoport: oculomotorius laesio + floldali vgtagbnuls + akaratlan mozgsok a gc a kzpagyban dorsalisabban helyezkedik el s rinti a substantia nigrt vagy a nucleus rubert Raymond-fle tnetcsoport: m. rect. lat. + ellenoldali centralis tpus floldali mozgszavar a hd caudalis skjban lv gc a n. abducens laesiojt okozza illetve a pyramisplyt rinti 1. nem idegi eredet szemmozgszavarok izomeredet bnulsok (myasthenia ocularis) vltoz mrtk ptosis s szemmozgszavar myositis ocularis izmok gyulladsa tmeneti szemizombnuls kpalkot eljrsokkal kimutathat endocrin ophtalmopathia (Graves-Basedow-kr) acut szakasz: izmok gyulladsos beszrdse vltoz mrtk s irny szemmozgszavar chronicus szakasz: izmok hegesedse llandsul szemmozgszavar (mtt)

12

12. Fissura orbitalis superior syndroma Fissura orbitalis superiorban fut kpletek: III. IV. V/1. VI. vena ophtalmica superior okai: orbitatumorok kcsont kis szrnyn nvekv meningeomk sinus cavernosus kls falnak elvltozsa, aneurysma orr- s mellkregek gyulladsa, fogszati beavatkozsok stb. hypophysistumor benignus granulomatosis (szteroidkezelsre jl reagl) srl a n. oculomotorius , n. trochlearis, n. abducens fjdalom (szembe sugrzik), exophtalmus, V/1. terletn rzskiess, ritkn az V/2. is rintett 13. A nervus trigeminus anatmija A nervus trigeminus kevert ideg: mozgat s rz mkdst is kifejt. az rz mag a tegmentumban tallhat, tle medialisan helyezkedik el a mozgat mag az rz magban lv msodlagos neuronok egy rsze a kzpvonal fel hzdik, keresztezdik, s ltrehozzk a lemniscus trigeminalist (lsd. bra) egy rszk pedig szintn keresztezdve a lemniscus trigemnalis dorsalisban haladva a thalamus nucleus ventralisban vgzdnek extrapyramdalis automatismusok koordincija pl.: rgs, csmcsogs s sts egy csoportjuk pedig a tractus spinalis descendensben a cervicalis gerincveli substantia gelatinosa Rolandi sejtein vgzdnek innen rostok keresztezdve futnak szintn a thalamusba hideg-, meleg-, fjdalom- s tapintsi ingerek a mozgat magbl kilp s az rz magba belp szenzoros neuronok a hd s a hdkarok ells hatrn lpnek el ggl. Gasseri innen erednek az ideg f gai: V/1. medialisan a n. ophtalmicus sinus cavenosus fiss. orb. sup. szemgdr (beidegzi az orbitt, az orrhtat, a homlokot s az orrreg fels rszt + a n. lacrimalis rvn a knnyelvlasztsban is szerepe van) V/2. a dc kzps rszbl lp ki a n. maxillaris foramen rotundum vgga a nervus infraorbitalis (orrreg als rsze, orrszrnyak, als szemhjak, fels ajkak, fels fogak, szjpad rzf.) V/3. a Gasser-dc als rszbl ered a n. mandibularis foramen ovale (rgizmok, lgyszpad izmai, szjfenk izmai, dobhrtyafeszt izmok) n. mesencephalicus nervi trigemini: itt unipolris sejtek tallhatak, melyek axonjai kapcsolatban llnak a mozgat mag neuronjaival s a azokkal egytt futva a rgizmok tmusnak szablyozsban vesznek rszt

13

14. A trigeminus neuralgia (tic doloureux) krismje s kezelse incidencija: 15/100ezer ltalban a 40. letv felett alakul ki etiolgia idiopathis kilp gykk ill. a ggl. semilunare krosodsa SM vascularis laesio kisagy-hd szgleti ill. koponyaalapi tumor artrik/vnk ltal kifejtett kompresszi: cerebelli sup. V/2-3. cerebelli inf. V/1. pathogenezis: a n. trigeminus krosodsa klinikum ltalban floldali, ers, hirtelen kezdd nhny msodpercig, max 1-2 percig tart fjdalom (gyakorisg V/2-3. > V/1.) ticszer rngsok periodikusan visszatr tnetek, akr naponta tbbszr, napszaktl fggetlenl krnikus betegsgben a fjdalom llandsulhat ill. a rohamok idtartama nvekszik hnapokig/vekig tart panaszmentessg is lehetsges a n. infraorbitalis s a n. mentalis lidocainnal trtn vezetses rzstelentse diagnosztikus rtk lehet, ha a fjdalom azonnal elmlik

14

 a triggerznk rintse (arcbr, fogak, szjnylkahrtya rintse), valamint a rgs, nyels, beszd, sts, orrfjs a rohamot kivlthatja beteg a fjdalomtl flve ezeket kerli fogys, exsiccatio differencildiagnzis gyulladsos ill. egyb fjdalommal jr krkpek(F-O-G-i, szjsebszeti, szemszeti vizsglat: szem fogak mellkregek llkapocs temporomandibularis dysfunctio (Costen-sy.): loklis fjdalom, nyomsrzkenysg, korltozott szjnyits, ropog zlet vascularis kompresszi (MR-angiographia etiolgia tisztzsa kezels gygyszeres: 600-1200mg carbamazepin fokozatosan emelve a fjdalommentessg elrse utn 6-8 htig adjuk folyamatosan leptve elhagyjuk (mh.: ataxia, nystagmus, leukopaenia) msodik vlasztand szer a baclofen: 60-80mg clonazepam: 1,5-6mg hromszori alkalomra osztva/nap (mh.: bgyadtsg) hasznlhatjuk a fentieket kombinlva is; kiegsztsknt valprot, triciklikus antidepresszns, SSRI adhat sebszi kezels indikci: terpia rezisztens esetek (az sszes 30%-a) a n. infraorbitalis s a n. mentalis lidocainnal trtn vezetses rzstelentse panaszmentessg nhny rtl pr htig percutan szelektv termlis radiofrekvencis neurolysis (90%-ban eredmnyes): rtg-kperst segtsgvel a foramen ovaln keresztl rik el telektrddal a Gasser-dcot vagy a n. trigeminus rostokat thermocoagulatio microvascularis decompressio: suboccipitalis craniotomis feltrsbl a gykkilpsnl tallhat artris/vns kacsot lefejtik az ideg felsznrl jabban sztereotaxis kerettel gamma-ks

15. A nervus facialis anatmija Magjai: mozgat mag a hd-nyltvel hatrn, ventrolateralisan a tegmentumban tallhat belle ered rostok dorso-medialis irnyba kanyarodnak, megkerlik a nervus abducens magjt, gy alkotjk a n. facialis bels trdt mozgta beidegzs mimikai izmok platysma m. digastricus venter post. m. stapedius a mozgat maghoz hzd supranuclearis neuronok a gyrus praecentralis als harmadban erednek corticobulbaris nyalbban haladnak capsula interna trde mellett elhaladva hd als harmadig

15

elvlnak a tbbi pyramisrosttl s a mozgat mag neuronjaival kpeznek synapsisokat thalamusbl is haladnak suprnuclearis neuronok, ezek vezetik az emotionalis mimikai ingerleteket nucleus salivatorius superior ide fut be a chorda tympani (ggl. geniculi ggl. submandibulare n. lingualis nyelv ells 2/3-nak zrzse + vegetatv rostjai elltjk a a gl. sublingualist s submalndibularis) a n. facialis a hd s a hdkarok hatrn lp el az agytrzsbl egy durahvelyben fut a n. intermediusszal s a VIII. agyideggel meatus acusticus int. canalis facialis foramen stylomastoideum gakra oszlik (lsd. kp) n. petrosus superficialis maior rtgt impulzusokat kld az agy ereihez ggl. geniculiban vlik el a n. facialis trzstl ggl. pterygopalatinumban kapcsoldik t beidegzi a knnymirigyeket

16. A centralis s a perifris facilis krosods elklntse Emlkeztet: A homlok- s a szemkrli izmokat beidegz n. facialis mozgat magrszlet mindkt fltekbl kap supranuclearis rostokat, a szj krli izmokat s a platysmt ellt magrszlet azonban csak az ellenoldalrl.

16

Elklnts: centralis facialis laesio esetn a homlokrncols s a szemhjzrs sikerl, mg a fogmutats nem perifris facialis laesionl (mozgat neuron srlse) a gc oldaln minden mimikai mozgs hinyzik + a corneareflex efferense a n. facialis srlsekkor a reflex renyhbb lesz vagy kiesik

17. A perifris facialis paresis kroktana s kezelse I. Epidemiolgia Az USA-ban vente 40.000 ember kapja meg a betegsget. Frfi/ni arny :1:1 Tli-szi hidegebb idszakban gyakoribb elfordulsa Diabetes mellitusos s hypertonis betegekben gyakoribb. II. Periferis facialis paresis leggyakoribb okai: virus fertzs herpes vagy ms virusfajtk huzat, lgkondi borreliosis sarcoidosis (gyakran ktoldali facialis paresist okoznak) cukorbetegsg SM a koponyaalap trse daganat (ltalban a paresis lassan fokozatosan rosszabbodik) koponyaalapon elhelyezked daganat (vestibularis schwannoma) eltvoltsa cljbl vgzett mtt utn) a fltmirigy daganatainak mttte vagy besugrzst kveten III. Pathogenezis: VII. agyideg perifris ideggra gyakorolt nyoms vltja ki. A krnyez szvetek duzzanata kvetkeztben romlik az ideg vrelltsa, az rintett idegsejtek elhalnak, s az ideg tbb nem kpes elltni az agy s az arc kzti jeltovbbts feladatt.

17

IV. Tnetek: Az arc egyik felnek bnulst okozza. A beteg nem tudja rncolni a homlokt, szemt nem tudja becsukni (kiszradhat a szeme) s szjnak rintett fele nem mozog. Olykor cskken az zrzs, megsznik a knnyelvlaszts s hyperacusia jelenhet meg: a m. stapedius mkdszavara kvetkeztben a hangok tl hangosak lesznek. + lsd. Szirmai 44. o./Molnr 56. o bra.: a n. facialis krosods tnetei a bntalom magassgtl fggen V. Diagnzis: Anamnesis (korbbi fertzsek) Fiziklis neurolgiai vizsglat Idegvezetsi vizsglatok: NET, ENG, ENMG CT MR vizsglat. VI. Terpis lehetsgek Selectiv ingerram kezelsek B 1 vitamin kezelsek Antihistaminok adsa Steroidok adsa Kerings javtsra-Trental-kezels Acyclovir (Virolex) infusi Mtti decompressi megkisrelhet VII. Prognzis Ha az arcon az idegrostok elektromos ingerelhetsge normlis, akkor 70-90%-ban elmlik a betegsg(ez bekvetkezhet akr spontn is),de ha nem ingerelhet, akkor csak 20%-ban vrhat javuls. Az id mlsval hetek-hnapok mltn vgleges bnulsos maradvny llapot alakul ki. 18. A VIII. agyideg anatmija I. A VIII. agyideg tulajdonkppen kt nll ideg: 1. n. acusticus vagy msnven n. cochlearis 2. n. staticus v. vestibularis A kt ideg kzs trzzsel lp be a kisagyhd szgletben az agytrzsbe. II. A hallplya (nagyrszt keresztezett) 1. elsrend neuronok: ggl. spirale bipolris neuronjai; az axonjaik alkotjk a n. cochlearist nucleus cochlearis ventralis (alacsony frekvencia) & dorsalis (magas f) 2. msodrend neuronok: a cohlearis magvak multipolris neuronjai rostjaik az ellenoldali corpus

18

trapezoideumhoz (csak kisszm neuron csatlakozik az azonos oldalihoz) oliva superior 3. harmadrend neuronok: lemniscus lateralis 4. negyedrend neuronok: colliculus inf. hallkreg: temporalis lebeny (Brodman 4142.) III. Az egyenslyozplya Funkcii: a. a szggyorsuls rzkelse reflexesen belltja a szemeket, segti a fixlst s a trbeli orientcit (dinamikus mkds) b. vzizmok tnusnak szablyozsa a vizulis, vestibulris s taktilis ingerletek sszehangolsval (statikus mkds) a ggl. vestibulare ingerfelvev nylvnyai a hrtys labirintusban tallhatak, perifris axonjai alkotjk a n. vestibularist, melyek a hd-nyltvel hatron elhelyezked vestibularis magvakban kapcsoldnak a msodlagos neuronokkal: n. lateralis (Deiters) n. medialis (Schwalbe) n. superior (Bechterev) n. descendens spinalis (Roller) a vestibularis magvakbl ered plyk: fasciuclus longitudinalis medialis szemmozgat agyidegek magvaihoz o ells vjrat III. o oldals VI. o hts IV. subcorticalis tekintsi kzpontok (horizontalis- pons formatio reticularisa; verticalis Cajal ill. Drakschevich magvak) gerincvel mozgat neuronjaihoz vestibulospinalis plyk: a n. lateralis Deiters-bl ered gerincveli motoneuronok nyak s htizmokat ellt idegek (statikus m.) agytrzzsel vestibulocerebellaris s cerebellovestibularis (serkent ill. gtl neuronok a nucleus fastigii-bl a vestibularis magvakhoz) plyk mozgsszablyozs agykreggel: a szerzk egy rsze szerint a temporalis, msok szerint a parietlis lebenyben 19. A tinnitus leggyakoribb okai s kezelse Tinnitus= flzgs 2 csoport: 1. objektv 2. szubjektv Objektv tinnitus: vascularisokvr surran 1. Megnvekedett, felgyorsult, turbulens ramls - fistula carotidea cavernosa (sinus cavernosus fistulja) - AV malformatik - Ersen vascularisalt tumorok pl.:glomus tu. - Carotis s aorta stenosisok, aneurysmk - Sinus sigmoideus, v. jugularis int. Asymetricus tgulatai

19

Tensiokiugrs, hypertyreosis

2. ICP nvekeds bizonyos esetei Valsalva megsznteti, ha nem akkor VJI egyoldali lektse 3. ritmikus mozgs a lgyszjpadban, az Eustach-krtben vagy a temporo-mandibulris izletben pl.:Parkinson Szubjektv tinnitus: - hallszavarral jr s nem szubjektv ididopathis tinnitus: idskori, izollt tnet (finom, amilodemyelinisatis laesio brhol a hallplyn, a rostok kztt synapsisok - otosclerosis - pulzushang a lre val rfekvskor - zajterhels okozta cochlearis krosods - toxicus s infectiosus krosods - acusticus neurinoma vagy egyb kisagy-hd-szgleti folyamatok - Menire-bet. Kezels: otosclerosismtt30-50%-ban sikeres cochlea vascularis krosodsadextran pentoxifillin(Trental) Heveny zajrtalomBetaserc 3x8 mg 3 hnapig Otooxicus gygyszereket azonnal abbahagyni A szubjektvet nehz kezelnigyakori a depresszi, az ideg tmetszse sem megolds maszkrozs: rdi, hallkszlk, zajgenertor 20.A hallrendszer bntalmra utal tnetek, hallsvizsgl mdszerek Hallscskkens=hypacusis Kt nagy csoport: 1. Perifris 2. Centrlis Perifris: 1. Vezetses (transzmisszis) - fleg a mly hangok rintettek - lgvezets zavara - lehet meneti: - cerumen - idegentest - acut otitis catarrhalis - jellemzen Wkros oldalra lat.,R- a lgvezets megrvidl v. megsznik 2. percepcis(idegi) - a magas hangok rintettek - jell.:Wp oldal fel lat. R+(norm.) - okok: i. fertzs:gyors progredil(meningitis, scarlatina, parotitis, HZV-fert. ii. fejtrauma iii. toxicus:uraemia, hyperglycaemia,chinin, szaliciltok iv. Menire v. Arteriosclerosis

20

vi. Acusticus neurinoma 3. kevert - lt. chr. Betegsg ksrjelensge pl..lues Centrlis: 1. krgi sketsg: elsdleges hallmez pusztulsa(Br 41,42 2. hallsi agnosia(lelki sketsg):a msodlagos hallmez hangok,dallamok felismerse hinyzik 21. A centrlis s a perifris vestibularis krosods tnetei Perifris: - harmnikus vest. Tnetegyttes - szdls beteg a fejt a laesio oldalra hajtja - vegetatv tnetek - hallskrosodssal gyakran trsul - trzsataxia - okok: neuritis vestibularis benignus positionalis vertigo(BPV) Menire Trauma Hts scala trfogl. Centrlis: - nem harmnikus - lehet vezetses vagy tekints irny nystagmus - vannak agyrzsi tnetek: arcgyengesg s/vagy zsibbads, dyplopia, dysarthria, dysphagia (3D) - okok: agyrzsi stroke SM Tumorok Syringobulbia Arnold-Chiari malf. Basilaris migraine Cerebralis vrzs Sedatvumok Hallsvizsglati prbk: 1. Sgott beszddurva tjkozdsra 2. hangvillaprbk - Weber: o ktoldali csontvezets sszehasonltsa o o kzpfl srlkros oldalra lat. Belsfl(idegi):p oldalra lat. krosodikzrejek,

Rinn: o Csont s lgvezets sszehasonltsa o

21

Schwabach: o Vizsgl a sajtjhoz viszonytja -audiometriaobjektv 22. A nystagmus felosztsa, jellemzi Nystagmus=akaratlan, ismtld, ritmusos szemmozgs - vestibularis, cerebellaris, szemmozgat rendszer zavara - 2 szem koordinltan, azonos kitrssel, egytt mozog - 2 komponens: gyors s lassnysagmus irnya a gyors komponens - Lehet fiziolgis (ingerekkel kivlthat)optokinetikus,kalorikus Congenitalis Szerzett Jellemzi: Irnya horizontlis Vertiklis Ferde Rotatoros Retrakcis Fokozat: I.fokgyors komponens a tekints irnyba II.elretekintskor is van III. a tekintssel ellenttes irnyban is Frekvencia: lass 10-40/min Kzepes: 40-100/min Gyors: >100/min Ritmusa Fiziolgis: Opokinetikus(vast): - a lass komponens a trgy mozgsnak irnyba - a gyors az jbb trgy fixlsa(Br8akaratlagos szemmozgs) - felttele a retina, az occipitalis lebeny(Br18), occiptofrontalis plyk psge - vizsglata:forgdob Labirinth eredet induklt nystagmus: - flkrs vjratok ingerlse - forgats, galvn,nyomsvltozs,kalorikus Patholgis: 1. vjratok, n. vestibularis, ggl. Scarpae krosodsa - labirinth bajnllass fzis a laesira mutat, gyors komp. Az p oldal fel irnyul, Romberg-ben dls a laesi fel, beteg a fejt a laesi oldalra hajtja - okok: bevrzs,gyull,endolympha P nv.,trauma 2. cerebellaris - nucl.fastigii,floldali cerebellaris kr. - devici az p oldal fel - gyors komponens a kzpvonal fel a laesi irnyba

22

3. FLM laesio - hd tekintscentrum s III mag kztti kapcsolat megszakadhorizontalis skban disszocilt tekints s monocularis nystagmus - a tekints irnyval ellenkez oldali szem nem mozog az orr fel a kzpvonalon tl 4. Opsoclonus -idszakosan megjelen durva, nem ritmusos, gyors szemmozgs mind horiz. Mind vert. Skban -ossz ideig fennll - paraneoplasia, encephalitis 5. Ltszavarhoz trsul -szletsk ta cskkentltknl -sznvakok -chorioretinitis -albinizmus 6. tartsan sttben dolgozkktszemes fixci zavara(verticlis irny, s felfel nzskor fokozdik) 7. szemizomparesis:gyors komp. Irnya a tekints irnyval azonosa nystagmus irnyt a tekints irnya befolysolja 23. A vestibularis rendszer vizsglata. 1. A szemek megfigyelse nyugalmi helyzetben 2. Vezetett szemmozgsok l s fekv helyzetben 3. forgatsmko labirynth izgalma -horizontalisan a lat vjra izgalmaellenttes endolympha ramls a nystagmus lass komponensnek irnybagyors komp. ellenttes,de az utnystagmusnl megfordul -dls s flremutats irnya a lass komponens irnyba 4. Kalorikus ingerls: -30 fokkal elrehajtott fejnl -melegampullopetlis ramlsingerls fel irnyul nyst. gyors komp az ingerls fel -hidegampullofugalis ramlsingerlssel ellenttes irny nyst.gyors komp nem az ingerelt oldal fel -pagytrzs, comatosus betegnlbal flbe hideg vz szemek lassan balra, de nincs kompenzls, mer az p cortexhez kttt 5.Egyenslyprbk -Romberg:zrt lbak, csukott szemek, kinyjott karok(neheztettnl lbfejek egyms el) -jrsprbk:kpes-e egyenesen, irnyt tartva, nyitott s csukott szemmel -Brny-prba:egymssal szemben, karok kinyjtva engedje le a karjt vissza(lass komp. Irnyba mutat) -clkisrlet -dysdiadochikinesia 24. A vestibularis rendszer bntalmnak krjelei

1. nytagmus 2. vegetatv tnetek

23

3. 4. 5. 6.

vertigo benignus paroxismlis poziccifgg vertigo(BPPV) neuritis vestibularis Menire

Harmonikus tnetcsoport(perifris): -nystagmus az p oldal fel -egyik oldali labirynth s/v. n. vestibularis srlse hozza ltre - lass komponens a laesio irnyba - Brnyba is erre -Rombergben is erre - a verigo ers, irnya meghatrozhat - autonm tnetek kifejezettek, de 2-3 napon bell enyhlnek Diszharmonikus tnetcsoport(centr.): - vest. Magok s cerebellaris krosods esetn - nystagmus lass komponense az p oldal fel - Romberg, Brny, vakjrs a kros oldal fel - A vest. Magok krosodst ksr nystagmus a tekints irnytl fgg, a kosods fel ersdik - A vestibulocerebellum s a kisgyi flteke krosodsakor a szemek nyugalomban 1030 fokkal az p oldal fel devilnak a beteg a kzpvonalban lv trgyra fixla bulbusok nyugalmi helyzetben conjugltan kisznakvisszatrnek - Cerebellaris srlsnl az autonm netek szegnyebbek, a zdls rzse nem olyan kifejezett 25. . Neuronitis vestibularis Def.: Paroxismalisan jelntkez forg jelleg szdls, melyet flzgs ritkn, hallskrosods pedig soha nem ksr lalban egy szdlses attack jellemzi Tnetek: - elssorban fiatal felntteket rint - fels lgti infkci elzi meg - heves vegetatv tnetek - mozgs slyosbtja - rintett oldali horizontalis vjrat kalorikus ingerlsekor cskkent v. hinyz ingervlasz - a heves tnetek nhny nap alatt megsznnek, de a hirtelen mozgsra jelenkez tnetek mg 1-2 hig fennllhatnak - harmonikus vest. Tnetegyttes Th: gygyszer: pentoxifillin(Trental) 2-3x 400mg Sibelium haemodilutio(hidroxi-etil kemnytHAES,Dextran) els nhny napban gynyugalom, esetleg scopolamin 3. naptl tekints-s egyenslygyakorlatok 1. ht utn llsgyak.fejhajltsjrs

24

26. A Menire betegsg s kezelse. Def.: Visszatr szdlses rosszultek, melyek jellemzje a Menire-trisz(srg jelleg szdls, floldali hallscskkens, tinnitus ) Pahofiziolgia: - endolympha mennyisge megnP megnhrys labirynth ruptura(vertigo oka)K+ tart. Endolympha kerla perilymphbaidegrostok bnulsa, cochlearis szrsejtek pusztulsa Tnetek: - szdlses rohamok - csak fekdni tudnak, elesett llapot - jrskptelensg - az rintett oldal fel fekszik a beteg - hnyinger, hnys, izzads, pulzus megvltozsa - flzgs, csengs - teltsgrzs, feszts a flben, hyperacusis - hallszavar a rohamok idejn - nystagmus: horizontlis v horizontorotatoros(lass komp s dls az rintett oldalra)harmonikos vest. tn. - szorongs, hallflelem Th: hnyscsill. Daedalon 100-200mg Diazepam(Seduxen) 10-20mg Promethazin(Pipolphen kp) 1-3x 25mg Betahistin(Betaserc) 1-3.hten 3x10mg/nap, 2-6.hnap 3x 8mg/nap Rezisztens esetbenendolyphatico-subarachnoidealis shunt, ototoxicus antibioticum(pl.gentamycin) Transtemporalis labyrinthtectomia,saccotomia,bels fl teljes elroncsolsa

27. A N. Glossopharyngeus anatmija A 3. kopoltyv idegegarat fels rsze somatosenzor s motor, nyelv hts 1/3-a z+ss, sinus caroticus vs, parotis vm Agyi ereds: nyltvel: o nucl. ambiguusm.stylopharyngeus, m.styloglossus o nucl. Salivatorius inf.vm-os rostok praeggl-is(ggl.oticum) psy-us rostok a parotis fel o nucl. lateralisvs o nucl.tract.solitariivs-osnyelv, pharynx, glomus caroticom, sinus car. o Nucl.tract.spinalis nervi V.ss nyelv, kls fl,garat koponyai kilps a foramen jugulare ells rsze(+ X s XI) 2 rzggl. o Ggl.superiusrgtn a for. Jug. Utn o Ggl. inferiusfossula petrosa spatium parapharyngeum o ACI s VJI kztt lefel

25

o A m.stylopharyngeus mentn lefel nyelvgyk

N. tympanicus: - 1. g kzvetlenl a ggl. Inferius utn - canaliculus tympanicusa dobreg bels falra fonatokplexus tympanicus Ss rostok a gl. Inf-bl a dobreg s a flkrt nyh-jhoz Praeggl-is rostok a nucl.inf-bl N.petrosus minor: Hiatus nervi petri minorisvissza a koponyba a piramis ells felsznnforamen lacerumkoponyaalapgl.oticum(praeggl a nucl.sal.inf-bl, postggl a parotisba)plexus parotideus N.pharyngeus: Ss,smaff s eff rostokplexus pharyngeus(n.X, trunc. Symp)fels garafzk,kzps s fels rsz, lgyszjpad emelk r. Sinus caroticus vs-os rostok(barorec),glomus car.(kemorec) r. tonsillaristonsilla palatina+nyh-bl jv rostok r.lingualesss s vs Tnetek: - rzskiess - zrzs cskken - nyelszavar - garatreflex renyhl - orrhang beszd - lgyszjpad csng az rintett oldalon - uvula devici az p oldal fel 28. A dysphagia okai Def: Nyelsi zavar, nyelsi neheztettsg, mely elssorban a falat formlst s a garatba juttatsbl ered nehzsgbl addik Ok:_ 1. supranuclearis beidegzsi zavar 2. agytrzsi laesio 3. IX, X krosodsa 4. myesthenia gravis Dysphagival jr betegsgek: 1. globus hystericus a. nincs organikus elvltozs b. llandan vagy csak stresszhelyzetben gombcrzs a torokban c. pszichoszomatikus eredet d. normlis nyelsi folyamat 2. lingualis dysphagia: oka a nyelv gyulladsa, kifeklyesedse

26

3. Guillan-Barr-syndroma a. Lztalanul zajlik b. Merev izmok c. Gyki fjdalmak 4. dysphagia syringobulbia a. garat s nyelv egyttes megbetegedse sorn alakul ki b. vll s felsvgtagok egyttes megbetegedse 5. ALS 6. garatgrcs a. constrictor pharyngis grcse b. nylfolys c. idegentestrzs d. flelemhysteria 7. motoros bnuls a. oka. Apoplexia, IX,X,XI bnuls, agytumor, herpes zoster b. tnetek:nincs garatreflex,flrenyels, lgyszjpad az p oldal fel, rhinophonia aperta 29. A pseudobulbaris s a bulbaris paresis elklntse Bulbaris paresis: A nyltvelben elhelyezked als agyidegek (IXXII) ltal beidegzett izmok bnulsa. rintettek a lgyszjpad, garat, gge, nyelvizmok, m.trapezius rsze,m.sternocleidomastoideus. Tnetek: - dysarthria - dysphagia - rekedtsg - nasalis hang - uvula deviatio - nyelv atrophia, fasciculatio - szjpadcsngs - renyhe v. hinyz lgyszjpadreflexek - nyelvmozgs zavar Okok: - agytrzsi infarctus - syringobulbia - glioma - polyomyelitis - encephalitis - tumor - chr. Meningitis - aneurysma - Arnold-Chiari malf. Diff dg: - myasthenia g.(EM,kolinerg) - Guillan-Barr - Myositis(CK szint) - Diphteria(serologia)

fels

27

Pseudobulbaris paresis: Olyan felsmotoneuron krosods, amelyet bilateralisan az agytrzs felett huzd corticobulbaris rendszer krosodsa okoz. Tnetek: - dysphagia - dysarthria - frontalis lepls jeleifog-s szopreflex - emotionalis incontinentia - knyszernevets - lgyszjpad-s garareflexek jl kivlthatk - nyelvben nincs atrophia, fasciculatio - lnk masseterreflex Okok: - multiplex lacunaris infarctusok - mindkt haemispheriumban kialakul iscaemis krosods - ALS(bulbaris s pseudobulbais tnetek egyszerre) - SM 30. A praefrontalis s frontalis lebeny anatmija s tnetcsoportjai Frontalis lebeny hatrai: sulcus coronarius, fissura interhaemispherica, fissura lateralis cerebri(Sylvii) Gyrus praecentralismotoros cortex - ellenoldali akaratlagos mozgsok Broca (Br44-es) a dominns fltekben a beszdkp. Supplementer motoros area(Br8)szem s fej ellenoldalra mozdtsakrosodsakor az akaratlagos szemmozgok s tekints zavara lesz Br6krgi extrapyramidalis rendszer,mozgat terletkrosodsakor libercis jelek(fog, szop),izgalmakor komplex nyelsi, rg s csmcsog mozgsok Gyrus praecentralis(Br4,6)hlyag s vgbl rtskrosodsakor incontinentia Praefrontalis lebeny(Br 9,14,25,32,45,46,47) - szemlyisg - krosods: o dorsalis rszapathia,rdektelensg o Basalis rszindokolatlan jkedv,moria 31. A parietalis lebeny anatmija, tnetcsoportjai Hatrai: frontalisansulcus centralis medialisanfisura interhaemispherica,sulcus parieto-occipitalis Gyrus postcentralis(Br3,2)elsdleges rzkeg - sensoros cortex, mely elssorban a mlyrzsek kzpontja - krosodsaellenoldali hypesthaesia(a fjdalom kivtelvel) Lobulus parietalis sup (Br5,7)msodlagos rzkreg

28

- krosodsatactilis felismers zavara Lob.par.inf.(Br37,39,40)gnosticus s mozgsteljestmnyek - area parietalis basalisBr37 - gyrus angularisBr39 - gyrus supraangularisBr40 krosodsnlagnosia,apraxia -dominnsnl: - apraxia - amnesticus aphasia - Germann syndromajobb-bal tveszts, ujj agnosia, agraphia, acalculia - nem dominnsnl: - anosognosia - ltzkdsi apraxia - konstitutv apraxia - trbeli tjkozds zavara - ra-id felismers zavara A gyrus angularisnak megfelelen hzdik a lsugrzs s az optomotoros plyk egyrszegcellenoldali alskvadns anopsia, optokinetikus nystagmus megsznse 32. A temporalis s occipitalis lebeny anatmija, tnetcsoportjai. Temporalis lebeny: A frontalis lebenytl a fissura lateralis cerebri vlasztja el. Gyrus temporalis superior(Br41,42,22) - Br41primer hallsi kp.beszd megrtsekrosodsakrgi sketsg(dominnsnlsensoros aphasia),izgalmaelemi hallsi hallucincik - Br42,22msodlagos hallsi kphangok, zajok felismersekrosodsnl lelki sketsg,izgalomnlkomplex hallsi hallucincik Gyrus temporalis medius s inf. - hallssal kapcsolatos gnosticus teljestmnyek - krosodsdominnsnl amusia - izgalmazenei hallucinci Hyppocampus(Br28,34)szagls kp,gyrus parahyppocampalis(Br35)limbikus rendszer rsze - krosodsamnesia,dementia - izgalma o szaglsi sensatik o dja vu,jamais vu o dreamy state o lebegsrzs o oralis automatismusok(uncinatus roham) o Duff-tnet(orrdrzsls) o Psychomotoros epilepsia o Tenebrositas

29

Occipitalis lebeny: Hatrai elmosottak,sulcus parieto.occipitali a parietalis lebenytl val elvlsztst tkrzi Area striata(br17)elsdleges ltkregelemi lts - krosodsegyoldaliellenoldali hemianopsia,de a centralis lts megtartott o ktoldalinl krgi vaksg Area peristriata(Br18)msodlagos ltkreg - optikai felismers - krosodslelki vaksg(optikai agnosia) - izgalmamicrognosia,macropsia,ametamorphosia Area parastriata(Br19) - lass, kvet szemmozgsok - krosodsa o lelki vaksg(opikai agnosia) o reflexes szemmozgsok o specilis opikus zavarok - izgalmaoptokinetikus nystagmus megsznse 33. A peripheris s a centralis motoneuron bntalmnak elklntse. Centrlis bnuls oka: - Bels motoneurono s axonjaik laesija az agykregben, a corona radiataban, capsula internban, agytrzsben, gv oldalktegben. - Lehet petyhdt v spasztikus a laesio localisatijtl s a bnuls fennllsnak idtartamtl fggen - Kiterjedse tmeges - Mlyreflexek fokozottak - Piramisjelek vannak - Felletes eflexek floldalon kiesnek Perifris bnuls oka: - bulbaris s spinalis motoneuronok krosodsa, mely ltrejhet a sejttestek, az axonok s a neuromuscularis synapsis magassgban - vezet tnet az izomtnus cskkense atrophival - kiterjedse az ideg elltsi terletre lokalizld - mlyreflexek renyhk v kiesnek - piramisjelek nincsennek - felletes reflexek dermatmban kiesnek - fasciculatio lehet az als motoneuron krosodsnl - les hatr - individulis atrophia 34. A pyramisplya lefutsa, srlst jelz kros reflexek. akaratlagos mozgsok 3 neuronos keresztezett plya Somatotpis elrendezds rostok

Corticospinalis plya: Cortex(primer motoros area,premotoros cortex)corona radiatacapsula interna hts szrnak ells rszben(ellrl htraarcfelsvgtagrzsal vgtag)pedunculus

30

cerebriponsmedulla oblongata(basisrostok 85%-a a decussatio pyramidumban keresztezdik)tr.corticospinalis lat.gv oldals ktegben A keresztezetlenektr. Corticospinalis ventr.azonos oldalon legv ells ktegben a fissura mediana anterior 2 oldaln 2. neurona megfelel szelvnyben a zona intermedia 3. neuron a gv-i ells szarvi interneuronok Corticoreticularis : Premooros s supplementer motoros reticularistr.reticulospinalis(izomtnus szab.)gv-i motoneuronok Corticobulbaris - a corticospinalis plyrl vlik le az agytrzsben - a motoros mkds agyidegek magvain vgzdik Krosods: 1. izollt a. ritka b. primer motoros kregpedunculus cerebrinyltvel piramisflaccid paresis 2. primer motoros+premotoros+szuppl. Motoros egyttes krosodsaspasticus paresis Piramisjelek Patelle-lbclonus kemnyszjpadreflex rgikblformatio

35. Az izomtnus let- s krtana Izomtnus=az izmok nyjtsi llapottl fgg akaratlan izomfeszls Szablyozs: 1. spinalisan 2. supraspinalisan Receptor-izomors: - mdusult izomrostokintrafusalis rost - anulospiralis receptorintrafusalis rost megnylst rzkeli - A-aff.gv-i motoneuron(adott izmot idegez be) - Dinamikus+statikus efferensek vgzdserzkenyebb(intrafusalis rost kontrakcis llapota) Golgi kszlk(nors) - A afftarts izomkontrakci gtlsa Monosynapticus reflexv: - izomors Agv motoneuronizom - mlyreflexek monosynapicus reflexek -hurok: - munkaizomrost megrvidlsre hat - Izomors ingerlkenysgt szablyozza - Mindig az aktulis rostszakaszhoz tartoz optimlis mrtk intrafusalis kontrakci

31

Polysynapicus reflex - izomors A agonista izmot beidegz gv-i motoneuron gtl interneuronantagonista Ciklikus mozgsok szablyozsa(pl jrs) - gv motoneuron agonista kontrakci collatRenshaw-sejteket aktivlgtl interneuron gtlsaantagonista kontrakci Supraspinalis: A leszll plyrendszerek az albbi helyekrl indulnak ki: - motoros kreg - mesencephalon - formatio reticularis - vestibularis rendszer vest(otolith szerv)nucl.vestib.lat(Deiters)leszll plykgv-i motoneuronokkontrakci Ha csak ez lenne, akkor olyan ers ect. tnus lenne, hogy brmilyen ms mkdst lehetetlenn tenne Form.ret.gtl hats az internezronokra DE! form.reticularisnak nincs spontn aktivitsanucl.ruber s motoros cortex stimullja Spasmus: - antigravitcis eloszls - zsebks tnetgyors mozdulat legyzi a vgtag ellenllst - mozgats utn predilecis tartsba vissza Decerebrcis tarts: - laesio a nucl vest lat fltt, de a nucl ruber alattFR aktivits nincsnincs gtlsantigrav izmokban tnusfok.(fvt:ext,add,hyperpron;fvt:ext,plantarflex) Decorticatis tarts: - laesio a nucl ruber fltt, cortex alatt(thal alatt)fvt:ujj,csukl,knyk flex; avt:ext,befel rot, plantar flex) Ha csak floldalonWernicke-Mann-tarts Rigidits: - agonista s antagonista izmokban is tnusfok - mozgs sebessgtl fggen lland ellenlls a vgtagban - mozgats megszaktsavgtag ebben a helyzetben rgzl - lgprna jelensghtonfekv beteg fejt felemelve nem ejti, csak lassan sllyeszti Hypotonia - monosyn reflexv megszakadsa - htsgyk krdiscushernia - Heine-Medin - Perif ideg krpolyneuropathia,Guillan-Barr,radiculopathia - Mells gyk kr - Myasthenia - Ceebelaris srls - harntlaesio

32

36.ttel: A kisagy anatmija, legfontosabb sszekttetsei. Macroscopia: A 2 hemispheriumot a vermis kti ssze. A vermis rszei: lingula---vinculum lingulae cerebri lobulus centralis---ala lobuli centralis culmen---lobulus quadrangularis sup. declive---lobulus quadrangularis inf. folium vermis---lobulus semilunaris tuber vermis---lobulus gracilis pyramis---lobulus biventer uvula---tonsillk Kreg: 3 rtege van: str. moleculare str. ganglionare str. Granulosum Fehrllomny:/arbor vitae/ 4 pr mag: nucleus dentatus n. emboliformis n. globosus n. fastigii Karok: pedunculus cerebri superior pedunculus cerebri medius pedunculus cerebri inferior Vrellts: a.cerebellaris inf. ant. a.cer. inf. post. a.cer.sup v. cerebri magna Afferens plyk: Tr. spinocerebellaris ant. Tr. spinocerebellaris post. Tr. olivocerebellaris Tr. pontocerebellaris Tr. vestibulocerebellaris Tr. bulbocerebellaris Efferens plyk: Kregbl: Tr. Cerebellarovestibularis Magokbl: Tr. Cerebellovestibularis Tr. Cerebelloreticularis Tr. cerebellorubralis Tr. cerebellothalamicus

33

37.ttel: A kisagy bntalmnak krjelei. Ataxia: izomcsoportok koordinlt mkdsnek zavara Jrsi: szles alap jrs Trzs: lls kzben bizonytalanul ingadozik Romberg-ben a laesio oldala fel dl Clksrletek vgrehajtsnak zavara Dysdiadochokinesis: antagonistk alternl beidegzsnek, mozgsnak zavara Visszacsapsi tnet Intentis tremor: nyugalomban nincs, a cltrgy fel kzeltve amplitudja n Skandl cerebellaris beszd Irnytveszts/ ltalban a gc oldalra trnek/ Nystagmus: a laesio oldala fel val tekintskor fokozdik Hypotonia: a laesi oldaln a vgtagok izomtnusa cskken, mlyreflexek renyhbbek Gc oldali proncis hajlam Ingareflex: Ha a patella reflexet levegben lg lbon vizsgljuk a patella n megtsekor egyms utn tbb contrakci kvetkzik be. Dysmetria: A tvolsg becslsnek zavara. A beteg a clon tlnyl. A trgyak slynak, nagysgnak helytelen becslse/ a gc oldaln kisebbre becsli/ Az utnzsi ksrlet zavara: Becsukott szem beteg egyik vgtagjt egy adott pozciba visszk,a msikkal nem tudja ezt vghezvinni.

38 . ttel: A gerincvel anatmija. A gerincvel fels hatra a foramen magnum szintjben van. Als vge conus terminalis, mely a filum terminalban folytatdik. /L1/ Ells felsznn fut hasadk:Fissura mediana anterior Hts felszni barzda: Sulcus medianus posterior Utbbitl kt oldalt: Sulcus lat. post- itt lpnek be a hts gykerek rz rostjai Sulcus lat. ant.-itt lpnek ki a mozgatrostok. A hts gykereken tallhatk a spinalis ganglionok. Az ells s htuls gykerek a spinalis ganglionok utni szakaszon gerincveli idegekk egyeslnek. 31 pr gerincveli ideg van: 8 pr nyaki 12 pr hti 5 pr gyki 5 pr keresztcsonti 1 pr farkcsonti A gerincvel szelvnyeinek magassga nem egyezik meg a csigolyatestek magassgval. A gykk a Th V-VIII-ig egy, innen 2,3 v 4 szelvnyt szllnak le mieltt elrik kilpsi pontjaikat. A gerinccsatornt bellrl a dura mater bortja. A csigolyk s a dura kztt van a cavum epidurale. A gerincvel felsznt a pia mater bortja, mely felett az arachnoidea tallhat. Keresztmetszet: Szrkellomny: A canalis centralist a substantia grisea centralis veszi krl. Ells szarv: Cornu anterius

34

Hts szarv: Cornu posterius A thoracalis s fels lumbalis szakaszon + kp. sacralis rszen: Cornu laterale Fehrllomny: Funiculus posterior Funiculus lateralis Funiculus anterior /a 2 oldalt a comissura alba kti ssze/ Vrellts: a. vertebralis koponyari szakaszbl: a. spin. ant. et post.+kiegsztik a rami spinales-ek/a. Vertebralis, aa. Intercostales, aa. Lumbales, a. sacralis lat./ A vns elvezets a dura 2 lemeze kztti plexus venosus vertebralis internus fel trtnik. 39.ttel: A fontosabb gerincveli dermatomk s reflex-segmentumok. Dermatoma: Egy hts gykhz tartoz rz beidegzs terlete. Gykk szegmentltsga: a dermatmk rzszavara alapjn a gerincvel krosods magassga megtlhet, de a dermatmk tfedik egymst. C1 nincs C2-3 tark C4-5 vll C6-alkar+ kz radialis felszne, I-II ujj C7 III. ujj C8 alkar,kz ulnaris felszne, IV-V ujj Th4 emlbimbk vonala Th6 processus xiphoideus vonala Th10 kldk vonala L1 inguinalis terlet L2 comb ells kzps + hts lat rsze L3 comb medialis rsze L4 lbszr medialis felszne L5 lbszr lateralis felszne + lbht medialis rsze + hallux S1 talp + a lbht lateralis szle + sarok S2 a comb s lbszr hts kzps felsznn lt el egy svot S3-4-5 genitlik krnyke A reflex szegmentumokat ld. a 42. ttelben. 40.ttel: A gerincvel harntlaesijnak tnetei. Okai: hirtelen flexi hyperextensi csigolyakompresszi gerincoszlop rotci Kvetkezmny: spinalis tr szkl csontdarab a gerincvel llomnyban bevrzs/ischaemia

35

 Rendszerint spinalis shock-al jr: flaccid paresis szklet vizelet rtsi zavar potentiazavar a vegetatv beidegzs s hregulci zavara decubitus A spinalis shock megsznse utn: autonm hlyag spasticus paraparesis fokozott mlyreflexek pyramis jelek A C3 magassgban fatalis: rekesz, mellakslgzs bnuls A C5-6 : a triceps esik ki. Kvetkezmny: a beteg karjt feszteni tudja hajltani nem. A fels thoracalis szakasz: paralyticus ileus 41.ttel: A felletes vagy idegen reflexek. A receptoruk s effektor szervk nem ugyanabban a szerkezetben van. Polysynapticus reflexek. Corneareflex: Afferens: V/1. Efferens: VII. Oculopalpebralis reflex Nylkahrtya reflexek. 1. Garatreflex: Hts garatfal rintse klendezs, lgyszjpad izmok kontrakcija 2. Lgyszjpad reflex Brreflexek: 1. Hasbrreflex- a kldk az ingerls oldala fel hzdik. - ktoldali kiesse nem kros - kiess okai: SM, gerincveli harntlzi, gyki krosods - fels: Th 7-8 - kzps: Th 9-10 - als : Th 11-12 2. Cremaster reflex / tompa eszkzzel kell kivltani/ - tkapcsolds:L1-2 3. Analis -reflex : tkapcsolds: S4-5 4. Talp-reflex : talp ingerlse kv. lbujjak plantarflexija kivlthat ha a corticospinalis plya p, s a n. tibialis vagy az ideget alkot L4-S2 gykk pek. 42. ttel: A mlyreflexek s kros vltozsaik. Receptoruk a vgrehajt szervben van. Biceps m.biceps brachii n. musculocutaneus tkapcsolds: C5-6

36

 Triceps: m.triceps brachii n. radialis tkapcsolds: C6-7 Radius: m.brachioradialis C6-7 Ulna: C7-8 Patella: m. quadriceps femoris n. femoralis L2-4 Achilles: m. gastrocnemius n. tibialis L5-S1 Tibialis posterior: m. tibialis posterior, L5 Kros vltozsok: Renyhe reflex oka: reflexv srlse izmok betegsge kisagykrosods Kialszanak: mfogssal sem vlthat ki lnk: Nagy amplitudval zajlik Fokozott : ha lnk s pyramis jelek is vannak Clonus: Egyetlen reflexkivltsi ksrletre jelentkez ritmusos vgtagmozgs 43.ttel: A liberatios jelek s lokalizcis rtkk. A praemotor cortex/Br.6./srlse kvetkeztben alakulnak ki. Fog-reflex komplexus: Fog-reflex: A tenyr brnek ingerlse fogmozgst vlt ki. 4 hnapos korig fiziolgis. Knyszerfogs: A tenyerbe helyezett trgyat ersen megszortja. Utnnyls: A beteg reflexesen a lttrbe kerl trgy utn nyl. Optikai s tactilis ingerekkel vlthat ki. Szop-reflex komplexus: Szop-reflex: Az ajak rintsekor szop mozgs jelentkezik. Oralis belltdsos mechanizmus: Az ajak melletti br ingerlsekor az ajak az inger irnyba mozdul. Harapsi v. Bulldog reflex: A fogsora kz helyezett trgyra rharap. Ha rgsi, nyelsi mozgsok ksrik, Falsi-reflexrl beszlnk, mely kiterjedt flteke pusztulsra jellemz. Ha ezek a reflexek a tudatllapot zavarnak kvetkeztben lpnek fel,nincs lokalizcis rtkk. E reflexek kialakulhatnak mg: A nucleus caudatus feje s a corpus callosum rostjai kztt elhelyezked gcok esetben. A halntk-lebenyben, nyakszirt-lebenyben, thalamusban lv gcok eseteiben is.

37

Gegenhalten: A passzvan mozgatott vgtagokban mindig a mozgats rnyval szemben n meg az ellenlls. Palmomentalis reflex: A tenyr erteljes vgigsimtsa tompa trggyal az azonos oldali m.mentalis sszehzdst vltja ki. Kzpvonali reflexek: Glabella reflex Masseter reflex/fokozott/ Mediopubian reflex Tmasztsi reakci: A homlok-lebeny s a cerebellaris flteke krosodsnak kvetkezmnye. Pozitv reakci : a beteg nyjtott s supinlt alkarjt egyik keznkkel megtmasztjuk a knykhajlatban, a msikkal a kzfejet s az ujjakat ersen dorsalflectljuk. Kros esetben a kar extensis tartsban rgzl. A negatv reakci: A kar az elbbi helyzetben van. Most ujjait a tenyr fel hajltjuk mire az alkar hirtelen behajlik./Lri-jel/ Ugyanez kivlthat a lbon is: -Passzv dorsal flexi kv. a trd kifeszl/ pozitv reakci/ -Passzv plantar flexi kv. a trd flexi/ Marie-Foix mfogs/ 44.ttel: Az rzsfajtk s felvevkszlkeik. rzrendszer: Ingerfelvev kszlk+afferens. plyk s kzpontok. Ingerfelvev kszlk=receptor Brben: tapints hideg meleg fjdalom receptorok Tapintsrzs: Pontjai a szrtszk, de szrmentes terletrl is kivlthatk. Receptorai a Wagner-Meissner fle vgtestek/irha/. Fjdalomrzs: Szabad idegvgzdsek a brben. Hidegrzs: Krause- s Ruffini -fle vgtestek. Melegrzs: Ruffini -fle vgtestek. Az inger lehet: lokalizlhat s nem lokalizlhat is. A rec.-ok ms csoportostsa: Exteroceptorok -klvilg ingerinek felvtele. Interoceptorok -bels szervekben lv rec.-ok. tvonal: receptor-ingerlet- afferensek -gerincvel ill. agytrzs. Az afferensek idegsejtje a csigolya kztti, ill. az rz agyideg-dcokban helyezkedik el. Az rzdcok centrlis nylvnya az rzgykn jut a kzponti idegrendszerbe. A perifritl a gv-ig, ill. agytrzsig fut neuron az elsrend neuron, mely itt kapcsoldik a msodrend neuronnal, mely a thalamusban jut kapcsolatba a harmadrend rz neuronnal. Ez az agykreg elsrend rz kp. -ban vgzdik.

38

45.ttel: Az rzplyk felosztsa, anatmija. Hts ktl rendszer: fasciculus gracilis/Goll/ et cuneatus/Burdach/ A mlyrzsek rostjai tkapcsols nlkl szllnak fel bennk a nucleus gracilisban s nucleus cuneatusban kapcsolnak t. A rostok a nyltvel als rszn keresztezdnek. A Goll nyalb az als vgtagrl s a trzs als rszrl, a Burdach nyalb a nyakrl, a trzs fels rszrl, s a fels vgtagrl referl. Ezutn a rostok a lemniscus medialisban futnak a thalamus nucleus ventralis posterolatrealishoz /VPL/. Innen a rostok thalamocorticalis plyaknt a capsula interna hts szrban futnak s vgl a gyrus postcentralisban vgzdnek. A rostok egy rsze a szelvnyben lv spinalis motoneuronokra kapcsol t. A proprioceptv receptorok az izomorskban, inakban, fascikban s izletekben helyezkednek el. Tractus spinothalamicus lateralis: A fjdalom s hrzs elsdleges rostjai a substantia gelatinosa Rolandi sejtjein kapcsoldnak t. A msodlagos axonok tkeresztezdnek a comissura alba anteriorban s az ellenoldali tr.spinoth. Latban szllnak fel a thalamus VPL-be. Innen ld. elbb. Tractus spinothalamicus anterior: A tapints s nem differencilt nyomsrzst kzvettik. Centrlis nylvnyaik a hts ktlben 2-15 szelvnyt felfel, s nhny szelvnyt lefel futnak. A msodik neuron axonjai a comissura albaban keresztezdnek s tr. Spinoth. Ant.-knt futnak a thalamusba. Tractus spinocerebellaris dorsalis: Az als vgtagi izomorskbl s brreceptorokbl szrmaz rostokat tartalmaz. Egy rszk az ells szarvban kapcsoldik t. Ms rszk a Clark-oszlopban synaptizl s azonos oldalon fut a vermis krgig. Tractus spinocerebellaris ventralis: n- s izomorsbl jv rostokat szllt. A hts szarvban synaptislnak. A rostok a brachium conjuctvumon keresztlfutva a vermisben vgzdnek. 2X keresztezdik / a szelvnyben, brachium conjuctivumban/ kv. krosodsuk azonos oldali tneteket okoz. 46.ttel: Az rzszavarok felosztsa. I. rzszavarok: Szubjektv: Paraesthesia /fonkrzs, zsibbads/ Spontn fjdalom Objektv: minden rzsflesgre vonatkozhat. Tapintsrzs: cskkens: hypaesthesia kiess: anaesthesia fokozds: hyperaesthesia Fjdalomrzs: hypoalgesia analgesia hyperalgesia Hrzs: termohypaesthesia termoanaesthesia termohyperaesthesia

39

Ha az egyes rzsflesgek nem azonos mrtkben krosodnak, vagy a regenerci nem azonos temben trtnik, a megtartott, vagy mr visszatrt rzsfajtk ingerei a megszokottl eltr rzst: dysaesthesiat okoznak. Jellemzje, hogy az inger alkalmazsa utn hossz ltencival, de hirtelenjelentkezik, hossz ideig megmarad s kisugrzik. A fjdalomrzsre vonatkoz formjt hyperpathianak mondjuk. II. rzsflesgek: Felletes Mly Protopathis / az egyed ltt fenyeget ingerekrl informlnak/ Epikritikus / felismersre szolglnak/

47. ttel: Az aphasia fogalma s fontosabb formi. Aphasia: Ha a beszd mozgsteljestmnye vlik zavartt,de a mozgsban rszt vev izmok mkdse p (a coordinci is norm.) akkor beszlnk aphasirl. Fajti: 1. Motoros: a beszd kifejezsben rszt vev izmok s azok beidegzse is p, de a beszd kifejezsemgis zavart. Tudja, hogy mirl van sz, de nem tudja kimondani. A szkiejts kptelensge lehet teljes vagy rszleges. Helye: a Broca-(motoros) beszdmez a kzps s als frontalis gyrus valamint a gyrus praecentralis als terlett foglalja el (Brodmann 44, dominns flteke). Ha nem slyos vagy a zavar a rendezds stdiumba kerl jelentkezhet: literalis paraphasia: egyes betk, hangok felcserlse. Perseveratio: szavak gyakori ismtelgetse. Tnetei: A felmutatott trgyat kptelen megnevezni, ha azonban a vizsgl a trgy nevt mondjakpes eldnteni, hogy a megfelel kifejezst hallotta e. Zavart lehet a mondatok szerkesztse is. Gyakran krlr a beteg. Tvirat stlus (infinitivus-t hasznl) Nger stlus ( A beszd emlkeztet primitv trzsek beszdre.) A beszd monotonn vlik. 2.Szenzoros: a beszdmegrts zavart, ha a halls p, szenzoros aphasia-nak nevezzk. Helye: Brodmann 41, a dominns flteke, temporalis lebeny ( Wernicke-kp) Tnetei: -Verbalis paraphasia: a beszd p, azonban elg gyakori, hogy a szavakat sszecserli. -Zsargon aphasia: rtelmetlen szavakat hasznl. -ltalban sokat beszlnek. -A szutnmonds gyakran nem sikerl. 3. Amnesztikus aphasia: A sz emlkkpek felidzsnek zavara. Helye: Brodmann 39, dominns flteke parietalis lebeny.

40

Tnetei: -A felmutatott trgyat nem tudja megnevezni. -Utnmonds j. A spontn beszdben jl hasznlja a szavakat. 4. Vezetses aphasia: Ha mind a beszdmegrts, mind a spontn beszd kifogstalan, a hallott szavak utnmondsa mgsem sikerl. Helye: Insula Aphasiat fleg a kreg krosodsa idz el, de a kregbl szrmaz plyk srlse is elidzi. Kv. 4 f aphasia tpust klnbztetnek meg: corticalis, subcorticalis, transcorticalis. Transcorticalis motoros aphasia: az akaratlagos beszd s rs slyosan zavart, de az utnmonds s hangosolvass megtartott. 48. Ttel: A nem-aphasis eredet beszdzavarok s jellemzi. Dysarthria: A hangkpzs, articulatio, kiejts zavara. Elfordulhat: Motoneuronbetegsg: A beszd elnyjtott, nasalis sznezet, mind a szavak, mind a hangzk kpzse krosodott. Parkinson: Felgyorsult monoton, halk beszd. A mssalhangzk kiejtse zavart. Corticalis dysarthria: A primer mozgatmezben a garat- s ggeizmok corticalis motoneuronjainak krosodst ksri. Capsularis dysarthria: Oka a capsula interna krosodsa, melyhez a kz gyetlensge trsul. Cerebellum betegsg: Lass, elkent beszd, egyes szavak, hangzk kimondsnak zavara, skandl beszd. Bulbaris dysarthria: Elmosdott, lass, monoton beszd. Mandibula luxatio Trismus 49. Ttel: Az apraxia fogalma, lokalizcis rtke. A praxia vizsglata. Apraxia: az akaratlagos mozgs vagy sszetett cselekvs vgrehajtsnak zavara, amely nem magyarzhat a mozgskpessg zavarval s az izomer cskkensvel. Ideomotoros apraxia: A beteg kpes a mozgst megtervezni, de vgrehajtani nem. Felismeri mozgsai helytelensgt, de nem kpes korriglni. Nem kpes mozgsokat utnozni sem, klnsen nem szimbolikus mozgsokat. ( Csak konkrt trggyal kpes elvgezni a feladatot.) ltalban a dominns oldali Wernicke-mez, parietalis lebeny, praefrontalis motoros asszocicis kreg srlsnl fordul el. Ideatoros apraxia: A dominns oldali gyrus supramarginalis gcai idzik el. A beteg nem kpes a mozgs megtervezsre. Trggyal sem tudja megmutatni, hogyan kell azt hasznlni. Az utnzs kpessge megmaradhat. Ha elmondjk neki mit csinljon, a feladatsort elvgzi.

41

 Kinetikus: A mozgs zavara egy vgtagra vagy annak egy rszre vonatkazik. A finom beidegzst kvn feladatok vgrehajtsra nem kpes. A tneteket a premotoros kreg krosodsa okozza. Konstruktv apraxia Vizsglat: 1. Spontn beszd megfigyelse 2. Sztalls- a trgyak megnevezse 3. Beszdmegrts 4. Automatikus beszd vizsglata -szmsorok, hnapok neveinek elmondsa 5. Utnmonds 6. Betzs 7. A vizsgl ltal mondott szavak betszmnak felismerse ( Lichtheim-prba) 8. A vizsgl mimikjnak s pantomimikjnak megrtse 9. Hangos olvass 10. Betk, rsjelek felismerse 11. Nyomtatott szveg olvassa 12. Spontn rs ill. felszltsra vgrehajtott rs 13. Hosszabb szveg rsa diktls utnmonds 14. Betk s hosszabb szveg msolsa 15. Nyomtatott betk s szveg rsa kzrssal s fordtva 16. Szmjegyek s szmok felismerse s rsa 17. Konkrt trggyal felszltsok vgrehajtsa 50. Ttel: Alexia, agraphia, acalculia, amusia. Alexia: Az olvass kpessgnek szerzett zavara. Vonatkozhat betk, szavak felismersnek vagy azsszeolvass zavarra. ( sorrendben literalis, verbalis, konstruktv ) Hemialexia: Az olvass zavara a subdominns lttrben, a betegek a szavaknak csak az pp lttrben lv rszt olvassk el. Ritka forma: -Centralis: dominns flteke gyrus angularisanak krosodsa. Nem kpes a szavakat betzni s a vizsgl ltal betztteket sem ismeri fel. -Hts alexia: a dominns oldali peristriatalis kreg s/vagy a Br18, 19-bl 39-hez fut rostok kiesse okozza. A beteg a bal oldali lttrben ltja a szavakat, de nem tudja egyesteni a bal fltekben lokalizlt jelentskkel. -Anterior alexia: Szavakat felismer, de bonyolult mondatokat nem rt meg. Agraphia: Az rs zavara, amelyet nem magyarz a kz gyengesge vagy gyetlensge. -Literalis paragraphia: A betk gelcserlse. -Verbalis szavak cserje Krosods helye: parietalis lebeny Acalculia: A szmok felismersnek s a szmols zavara. Krosodott parietalis lebeny. Amosia: A zene felismersnek zavara, a zenei kifejezs kptelensge. Temporalis lebeny krosodsa. -Szenzoros: zenedarabot nem ismerik fel. -Motoros: nekls, ftyls, hangszeren jtszs zavara

42

-Instrumentalis: a betegsg eltt tudott hangszeren jtszani, most mr nem. 51. Az agnosia definitija s formi. Anosognosia, raid agnosia, testsma zavarok. Agnosia: A felismers zavara azokban az esetekben,amikor a lts,tapints s halls nmagban normlis,de az gy nyert informci feldolgozsa zavart(nem ismeri fel, hogy mit lt,hall,tapint). Az elsdleges rzkzpontok szomszdsgban elhelyezked kregterletek krosodsa kvetkeztben alakul ki. Lehet: -vizulis -tactilis -auditoros Vizulis agnosia: Kivltja a temporo-occipitalis tmenet als als rgiinak agykrgi s/vagy subcorticalis fehrllomny lasioja, ami legtbbszr az a. cerebri posterior terlet bilaterlis ischaemis infarctusnak felel meg. Gyakoribb altpusai: - vizulis objektum agnosia : nem ismeri fel a trgyat, de le tudja rajzolni vagy a rla kszlt rajzot le tudja msolni - szimultn agnosia : a trgyakat egyenknt felismeri, de nem kpes egy jelentssel br,egysges egssz, pl. egy jelenett integrlni - prosopagnosia : arcok felismersnek zavara (hang, ltzet alapjn felismeri) , emotionalis arckifejezs felismersnek zavara jelentkezhet amygdalectomia utn - tiszta alexia : kizrlag a vizulis gnosis zavarn alapszik, nincs aphasis sszetevje - szn agnosia : szn felismers kpessgnek elvesztse Auditoros agnosia : Okozja a temporalis ill. parietalis lebeny auditoros associatios terleteinek krosodsa. Megllaptshoz elengedhetetlen az audiometris vizsglat. Amusia : a zenei perceptio vagy expressio krosodsa. Fajti: - motoros (beteg nem tud ftylni, nekelni,ddolni) - sensoros (zenedarab felismersnek kptelensge) Tiszta szsketsg : tud spontn rni s szveget msolni ,megrti s teljesti az rott parancsokat, de kptelen diktls utn rni, a szismtls is slyosan krosodott. Tactilis agnosia( astereognosis) : Okozja a contralateralis als parietalis terlet, rendszerint a gyrus supramarginalis laesija. A trgyak tapints tjn, egszknt trtn felismerse szelektv mdon krosodott. A mly tapints s a discriminativ kpessg megrztt, a beteg nem

43

aphasis s nem demens. Gerstmann- syndroma : A bal parietalis lebeny postero-inferior rgijnak krosodsa kvetkeztben alakul ki. Tnetei agraphia, dyscalculia (szmols zavara), ujj-agnosia, jobb-bal tveszts. Testsma zavarok: parietalis lebeny autotopagnosia (sajt testen val tjkozdsi zavar) - subdominns anosognosia (betegsg tudomsul nem vtele) - subdominns hemidepersonalisatio (egyik testfl teljesen elidegenedik, a beteg arrl panaszkodik, hogy egy idegen ksri, fekszik mellette)- subdominns ujjagnosia (ujjak megnevezsnek s felismersnek hinya, jobbbal tveszts) - dominns Anosognosia A jobb temporoinsularis vidk krosodsakor gyakori a bal testfl elidegenedse, a betegsg elismersnek hinya. ra-id agnosia: Jobb flteke krosodsakor az raid fel nem ismerse s az idrzk megvltozsa.A betegek egy rsze a mozgsokat a valsgosnl lassabbnak vagy gyorsabbnak tli(subdominns parietalis lebeny) 52.Az epilepsia fogalma s felosztsa. Az agy bizonyos terletnek v. terleteinek excessszv elektromos kislsvel jr betegsge,mely kvetkeztben kialakul epilepsis rohamok ismtldnek. Elfordulhat gy,hogy nem tudunk klnsebb okot kimutatni a betegsg htterben,mskor bizonyos betegsg tneteknt jelenik meg,pl. perinatalis krosods,infarctus,intracranialis gyullads,trauma,tumor,rgebbi mtt. Epilepsiasnak csak csak akkor minstnk egy beteget,ha visszatr jelleggel,spontn jelentkez epilepsis rosszulltei vannak. A populci kb. 5% -nak van epilepsis rohama lete folyamn,ezek 0,5%-a visszatr jelleg. A legtbb betegnek csak nhny rohama van,ezek kztt folyamatos v. tarts remisszis fzisok vannak. A betegsg tlagos tartama 10 v. Rohamokat provoklhat: - penicillin -antituberculoticumok -fregzk -fjdalomcsillaptk -lzcskkentk

44

-analepticumok -steroidok -ovulcigtlk -triciklusos antidepressznsok -neurolepticumok -kontrasztanyag -gygyszerintoxicatio(kinin,antikolinergis szerek,lidocain,carbamazepin) Grcst elidz krlmnyek:-lz -alkoholizmus,alkoholmegvons -antiepileptikum mdostsa -alvshiny -alkalosis(hyperventillatio) -photostimulatio (pl. discofny) Feloszts: I. Parcilis rohamok(1 flteke) A. Simplex(nincs eszmletveszts) - motoros jelensgekkel - somatosensoros rohamok - vegetatv jelensgekkel - sszetett rohamok B. Komplex - csak tudatzavarral - gondolkodszavarral - affektv tnetekkel - pszichosensoros - pszichomotoros - sszetett rohamok C. Parcilis rohamok secunder gerenalisatioval II. Generalizlt rohamok(2 flteke) A. Absence (petit mal) - csak tudatzavar - clonusokkal - atonia - tnusos komponensekkel - automatizmusokkal - vegetatv komponensekkel - atpusos absence B. Myoclonusos rohamok C. Clonusos rohamok D. Tonusos rohamok E. Tonusos-clonusos rohamok(grand mal) F. atonis

45

III. Nem osztlyozhat rohamok A. jszlttkori grcsk B. kisgyermekkori slyos myoclonusos roham C. synchronislt alvsban,spike-wave kislsekkel jelentkez roham D. aphasis epilepsia E. alvsi grand mal 53.Az epilepsis roham differencilis diagnosztikja syncope hyperventillatio toxicus s metabolikus zavarok cardiovascularis betegsgek alvszavarok paroxysmalis vertigok transiens globalis amnesia psychogen rosszulltek pszichitriai disszociatv llapotok Syncope 10-60 sec rvid s rszleges amnesia lts elstteds,szdls, fokozott verejtkezs, nylfolys,flzgs vezeti be nincs nyelvharaps Psychogen roham nincs amnesia

Epilepsia min. 5 perc utna amnesia nem vezeti be semmi v. aura

nyelvharaps, bevizels, subconjunctivalis vrzs, nyitott szem,fnymerev pupilla postictalisan kds llapot izomlz CK,prolactin

nincs tudatzavar 54. Partialis epilepsia (rohamformk) Floldali krlrt krgi eredete van,secunder mdon generalizldhat. Simplex partialis (focalis) rohamok: Mindig csak egy rendszer rintett(motoros,sensoros stb.) Nincs tudatveszts. Motoros tnetek: lehetnek: - vltozatlanok - egyik izomcsoportrl a msikra terjednek az agykrgi localisationak megfelel sorrendben = motoros Jackson marsch

46

 postictalisan az rintett vgtagok rkig bnk lehetnek = Todd paresis a rohamot a beteg forg mozgsa s hangads is ksrheti Kozsevnyikov-fle epilepsia partialis continua:egy krlrt fkusz izgalma kvetkeztben ,meghatrozott izomcsoportokban,rkig v. napokig tart szakadatlan, clonusos rngsok jelentkeznek Sensibilis tnetek: Az rz kreg epilepsis aktivitsa kvetkeztben rohamszeren ltrejv paraesthesik(leggyakrabban zsibbads),amelyek szintn vndorolnak a corticalis localisationak megfelelen = sensibilis Jackson marsch Sensoros tnetek: Rohamszer rzkszervi jelensgek(szag- s zrzsi hallucinatik,acusticus s opticus sensatiok,vertigok stb.) Vegetatv tnetek: Paroxysmalis kezdet spadtsg,hnbyinger,verejtkezs. Izollt psychs tnetek: Ritkk.Lehet hirtelen 55.Complex partialis epilepsia Felnttekben a leggyakoribb epilepsia(kb. 40%) Legalbb 2 rendszer van rintve,mindig tudatzavarral jr. 2 formja van: - egyszer focalis kezdet,amit tudatzavar kvet - kezdettl van tudatzavar,majd amnesia kveti A ksr tnetek nlkl jelentkez tudatzavart homlyllapotnak(epilepsias tenbrositasnak) nevezik. A rohamhoz gyakran trsulnak a szj v. a kezek koordinlt,de cltalan mozgsai (rgs,nyaldoss,hadonszs),vagyis oralis manualis automatismusok, esetleg cltalan fel-al jrkls. Initialis aura: - dja vu - jamais vu - szaghallucinci s abdominalis v. epigastricus sensatiok - vizulis v. auditoros hallucincik 1.fzis Automatizmusok Alterlt llapot : res,merev tekintet;reakci hiny,stereotypizlt verblis megnylvnulsok Ebben a fzisban a roham megll vagy msodlagosan generalizldik.A rohamok rvidek. Postictalisan confusio,fejfjs,kimerltsg jelentkezhet. szorongs,lomszer llapot,dja vu,jamais vu stb.

47

Diagn.: EEG : temporalis lebeny tskekislsei kevesebb,mint 50%-ban jelenek meg alvsmegvonsos vizsglat : jobb, mint az EEG 56.Generalizlt epilepsis rohamformk Mko. fltekbl ugyanazon idben indul rohamok,melynek EEG jellegzetessgei is generalizltan jelentkeznek. Lehet: - convulsiv - non convulsiv Absence rohamok: A tudat msodperces tartam zavara. Ha egyidejleg clonusos, atonis v. tnusos komponensek ill. automatismusok trsulnak hozz, atypusos absencerl beszlnk. 3-10 v kztt kezddik Gyakori:100-szor naponta EEG: 3 Hz-es tskehullm,amit legjobban hyperventillatio aktivl. Pillanatnyi megmereveds s reakcihiny ill. diszkrt motoros megnylvnulsok ( szemhj-rebegs,szemgolyk felfel fordulsa,cuppans,rgmozgsok,szj s kezek enyhe rngsa) Gyakori izgatott llapotokban Ronthatja az iskolai teljestmnyt Gyakori lnyokban s pozitv csaldi anamnesisnl. Diff.diag.: pseudo absence: - complex partialis epilepsiaban - aura elzi meg - hosszabb - postictalis confusio,tenebrositas,lmossg,fejfjs Myoclonusos rohamok: impulsv petit mal : Tbbnyire reggel,sorozatban jelentkezik.Vll v. medencev msodperces tartam myoclonusaival jr,villmgyors mozgsokkal.A beteg elesik,kzben tartott trgyat eldobja stb. West-sy.: Kisgyermekeknl,BNS(Blitz-Nick-Salaam) grcsk,amelyek a karok sztcsapsval s hirtelen elrehajlssal jrnak. Akinetikus rohamok: Tnusveszts miatt hirtelen eless. Tnusos-clonusos rohamok (grand mal): tnusos szak: nhny mp-ig tart,nyevharaps s bevizels ksrheti clonusos szak: 3-4 precig tart generalizlt,clonusos izomrngsok,szjhabzssal.

48

Terminalis alvs zrja le. Tudatzavar s postictalis amnesia jellemzi. 57. Az epilepsik gygykezelsnek lt. elvei Antiepilepticumok belltsa : Az els epilepsis rosszullt utn ,klnsen,ha az generalizlt volt,nem felttlenl szksges,csak abban az esetben ,ha valszn,hogy ezt jabb roham kveti. A rohamtpus segthet ennek eldntsben,pl.: absence rohamban gyakori a visszatrs. Lzgrcsk esetn,amelyek gyakran izolltak,nem szksges adni antiepileptikumot. A betegek nagy rsznek csak egyetlen generalizlt tnusos-clonusos rohama volt. A roham visszatrsre figyelmeztethet: - focalis neurolgiai tnetek - mentalis retardatio - izgalmi jeleket mutat EEG - strukturlis agyi krosods Ekkor indokolt belltani mr a 2. roham utn. Kezels abbahagysa : Amikor a klinikus gy vli,hogy nem lesz tbb roham gygyszer nlkl.A roham tpusa segthet a dntsben: absence-ben szenvedk ltalban kinvik a rohamot s egy id utn nem kell AE. Benignus gyermekkori epilepsia centrotemp. tskkkel szintn csak bizonyos korban jelentkezik.Gygyszer mellett 2 vig tnetmentes felnttek harmadban, ill. gyermekek negyedben az AE elhagysa utn jabb roham jelentkezik. Monoterpia elnyei: a rohamok sokszor egy gygyszerrel ugyanolyan jl kezelhetk, mint kettvel nincs interakcio olcsbb a beteg egyttmkdst elsegti kevesebb mellkhats A gygyszer kontrollja szksges, ha ha rohamok jelentkeznek vagy ha gygyszerfgg mellkhatsokra van gyan, ill. ha felmerl,hogy a beteg nem szedi a gygyszert. Operci: A betegek 20%-a nem kontrolllhat gygyszerrel. Ha a roham focalis,a betegek egy rsze mttre bocsjthat,ilyenkor az aktv epilepsis fkuszt eltvoltjk. Leggyakoribb a temporalis lebeny egy rsznek resectioja. Tovbbi lehetsgek : corpus callosum tmetszse,haemisphaerectomia,tbbi lebeny resectioja. Nem gygyszeres kezels: - anterior temp. resectio - selectv amygdalohyppocampectomia - callotomia - vagus stimulatio

49

58.A legfontosabb antiepilepticumok s indikcijuk Carbamazepin(Tegretol,Stazepine): focalis, valamint primer s secunder generalizld rohamokban elsknt vlasztand repetitv kislseket gtolja mh.: allergia, mjmkdszavar, anaemia tladagols: szdls,nystagmus,ataxia 600-800mg/nap a szoksos adag , vrszint 4-9 g/ml

Valproinsav(Convulex): GABA konc. nvekedsvel hat primer generalizlt idiopathis epilepsiban,absence-ben,impulzv petit malban,secunder generalizld focalis epilepsiaban. mh.: slynvekeds, tremor, pancreatitis, hepatopathia, teratogenesis 300 mg-al emelnk minden 2. napon 1200-1500 mg/napra ,vrszint 6-100g/ml

Phenytoin(Epanutin): membrn stabilizl,cskkenti a repetitv kislseket focalis s sec. generalizld epilepsiban mh: gingivahyperplasia, lymphadenopathia,csontvelkrosods 200-300 mg,vrszint 5-20 g/ml

Phenobarbital(Sevenal) s primidon(Mysoline): GABA anyagcsert befolysolja,indirekt GABA agonista focalis s generalizlt tnusos-clonusos rohamban primidon 70 %-a phenobarbitall alakul,ezrt hatkonysgt a phenobarbital vrszintjvel ellenrizzk 100-300 mg/nap,vrszint 10-40g/ml

Ethosuximid(Suxinutin): Ca antagonista primer generalizlt absence-ben,lt. gyermekeknek

Benzodiazepine: ritkn Rivotril kieg. kezelsnek focalis s primer generalizlt epilepsikban status epilepticusban

Lamotrigin(Lamictal): Na csat. blokkol, glutamt termelst cskkenti therapiarezisztens egyszer s komplex rohamokban 25 mg naponta,max 300 mg/nap

50

Vigabatrin(Sabril): indirekt GABA agonista,GABA lebontst gtolja kiegszt terapiaknt partialis rohamokban s West ill. Lennox-Gastaut sy-ban 2g/nap-3g/nap

Felbamat: gtolja a glutamt felszabadulst,GABA receptor rzkenysget nveli elemi s komplex rosszulltben 600-1200mg/nap

Gabapentin: hatsmech. nem ismert complex focalis s secunder generalizld rohamokban 300mg/nap kezdsnek majd 1200mg/napig emeljk 300 mg/nap dzissal 59.A partialis epilepsis rohamok kezelse

Elsknt vlasztand a carbamazepine 2-knt phenytoin v. phenobarbital Kiegszt th.:vigabatrin,benzodiazepinek Therapiareziszten esetben lamotrigin v. felbamat Gygyszerek rszletesen az 58. ttelben

61.A generalizlt epilepsias rohamok kezelse Elsknt valprot Secunder generalizldban: 1. carbamazepin,esetleg valprot 2. phenytoin 3. vigabatrin 4.gabapentin 2. , 3-knt phenobarbital s primidon Kieg.: benzodiazepin(primer generalizlt) Th. Rezisztens: lamotrigin Primer generalislt: 1. valprot 2. ethosuximid(gyerek) West-sy.: vigabatrin,ACTH

51

Lennox-Gastaut:felbamat,vigabatrin

60. Symptoms epilepsik leggyakoribb okai Intracranialis tumorok Traumk Hypoglycaemia Encephalitis,meningoencephalitis Sinusthrombosis Gygyszermegvons Terhessgi toxicosis Stroke Hypocalcaemia Uraemia Hypoparathyreodismus Acut intermittl porphyria 62 & 64.Gyakorlati teendk epilepsis roham esetn

Roham alatt : srlstl vni puha trgy a fogak kz DE:nem szabad erltetni,mert srlst okzhat

Roham utn: lgutak szabadd ttele stabil oldalfekvs szjtoilette lgzst, pulzust figyelni ha a lgzszavar tarts, intoxicatio gyanja merl fel

Halmozott rohamok: srlsektl vdeni (protzis eltvolts),parenteralis kezels srgs vizsglatok (vrcukor.urea,ionok,vrgz) EKG,esetleg EEG,vrcukortl fggen 50 ml 40% glkz i.v. otthon diazepam,figyelni a lgzsdepresszira krhzban 10-20 mg diazepam lassan,i.v.(ha nincs,akkor clonazepam 2 mg i.v., max 8-10 mg)

52

63. A status epilepticus kezelse Az egyes rohamok kztt a tudat nem tisztul fel(GM-status,absence-status), vagy a focalis tnetek (pl. vgtagrngatzs) nem sznnek meg. A tbb mint fl rig tart roham utn az idegrendszer maradandan krosodhat(hypoxia, oedema, j epileptogn gc kialakulsa), ezrt meg kell szntetni a status epilepticust. Ezutn per os antiepileptikumot kell adni. Kezels : 5 perc a roham kezdettl : - oxignmaszk - vni a srlsektl - lgtbiztosts - vitlis funkcik monitorozsa - vnabiztosts - glukz,vrkp,toxikolgiai vizsglatok,alkohol-, antiepileptikumszint,vrgz meghatrozs - hlyagkatter 620%-os glukz i.v., gyermekeknek 1ml/kg 40%-os glukz 10-20 perc : - 0,2 mg/tskg Seduxen i.v. - ha a roham 5 percen bell nem sznik meg,akkor megismtelhet - alternatva: Rivotril 2mg lassan i.v. - CAVE! Lgzsdepresszi 21-60 perc: - Ha a roham nem sznik ,15-20mg/kg phenytoin i.v.(glukz tartalm oldatban nem szabad adni) - EKG s vrnyomskontroll - CAVE:cardialis mellkhatsok - max dzis: 1.nap 1-1,5 g 2.nap 0,5 g 3.nap 0,5 g - naponta szrumszint meghatrozs - Ha a roham nem sznik,akkor mg 5 mg/kg phenytoin (max. sszdzis 30 mg/kg) - liquorlebocsts - phenobabital 15-20 mg/kg i.v. ,ha 1,5 g utn nem sznik, akkor 100200 mg i.v. thiopental adand, relaxci s gpi llegeztets - CAVE! lgzszavar - oedema kezelse

>60 perc

Absence status : Figyelmetlensg,meglassultsg jelezheti,egybknt nehezen szrevehet. srgsen EEG

53

 clonazepam(Rivotril) i.v. Tnusos rohamokbl ll status: Rivotril ronthatja,ezrt phenytoin (Epanutin) adand 125 mg dzisban i.v. Focalis rohamokbl ll status A rohamot elidz neurolgiai betegsg kidertend. 2 mg Rivotril, majd Epanutin 125 mg dzisban 65. Az epilepsia s gpjrmvezets ill. munkaalkalmassg Gpjrmvezets: Alkalmi rosszullt kveten a beteg legalbb 1 vig nem vezethet. A jogostvnyt 5 ves rohammentes peridus utn kapjk vissza,ebbl 1 vig gygyszer mellett kell rohammentesnek lenni,3 vig pedig gygyszer nlkl. Egyni esetben ez vltozhat s a szakorvos egyni dntstl fgg. Munkahely,krnyezeti hatsok: - Extrm hmrskleti krlmnyek, ill. vltozsok kerlse. - Megfelel s folyamatos oxigenisatio biztostsa. - Villog fnyhatsok tarts rvnyeslsnek kerlse. - Stresszmentes, feszltsgmentes krnyezet - rmt, sikerlmnyt nyjt tevkenysgek

54

66. Az agy vrelltsnak legfontosabb anatmiai jellemzi Az agy vrelltsnak alapja az agyalapon tallhat gyrszer anasztomzis, Circulus arteriosus Willisi. A Circulus arteriosus Willisi vrelltst a kt arteria carotis communisbl ered a. carotis internbl kapja, illetve az a. subclaviabl ered kt a. vertebralisokbl. A kt a. cerebri anterior (aca) az a. carotis interna-bl ered. A ktoldali aca anasztomizl egy a. communicans anterior (acoa) rvn. A communicans arteria eltti terletet A1, mg az mgtti terletet A2-nek nevezzk. Az aca a fltekk medilis rsznek ells ktharmadt, a frontlis lebeny bels medilis rszt, a frontlis lebeny hts medilis rszt, a corpus callosumot s a frontlis lebeny hts rszt ltja el. A kt a. cerebri media (acm) az a. carotis interna ga. Elltja a fltekk convexitsnak legnagyobb rszt. Perforl gai a basalis ganglionok s a capsula interna egy rszt, a frontoparietalis gak a frontlis lebeny oldals s hts rszt, a parietalis lebeny hts rszt, a ramus parietalis posterior a parietalis lebenyt, a ramus angularis a temporalis lebeny fels s parietalis lebeny hts rszt, a ramus temporalis posterior a temporalis lebeny fels s hts rszt ltja el. Az sszekttetst a carotis s a vertebralisok ltal hozott vr kztt a kt a. communicans posterior (acop) biztostja. Az a. communicans anterior s a. communicans posteriorban a vrramls normlis krlmnyek kztt minimlis, hiszen egyenl nyomssal rkezik a vr a kt a ACI-n s a kt a. vertabralison. Jelentsge, ha a nagyerek egyike elzrdik, a communicans arterik anasztomzisknt funkcionlnak. A 2 a. vertebralis a nyltvel 2 oldaln halad felfel, nyltvel-pons hatron egyesl a basillariss, mely a nyltvel-mesencephalon hatron vggra oszlik, a kt a. cerebri posteriorra (acp). Az acp elltsi terlete az occipitalis lebeny nagy rsze, a temporalis lebenyek medialis felszne. Elltja a ltssal, lttrrel s vizulis perceptioval

55

kapcsolatos krgi terleteket, ezeket sszekt fehrllomnyt, az bersget, a memrit, s gondolkodst integrl thalamusmagokat, a temporalis lebeny limbicus terleteit, a nucl. rubert, a sustantia nigrat, a III. s IV. agyidegek magjait. Az a. basillaris oszlsnak elzrds teljes vaksgot (krgi vaksgot), mg egyik vertebralis elzrdsa enyhe tneteket, vagy tnetmentessget okoz. Sokszor az egyik vertebralis fejldsi rendellenessg miatt szkebb, de legtbbszr ezek tnetmentesek az ellenoldali kompenzci miatt. A hd vrelltst hrom pr r biztostja, a.cerebelli inferior posterior, a. cerebelli inferior anterior, a. cerebelli superior. A cerebellris arterik nemcsak a kisagyat, hanem az agytrzset is elltjk, elzrdsuk az agytrzsben is okoz krosodst. A n. ocolumotorius a acp s a a. cerebelli superior kztt lp ki. Ha az ereken aneurisma van, az ideget nyomja.

67. Az agy vrkeringsnek legfontosabb lettani jellemzi, az agy vrkeringst szablyoz mechanizmusok Az agyszvetre jellemz a fokozott energiaigny, fokozott rzkenysg az anoxira. Az agyat a test vrtartalmnak 15-20% tpllja, holott az agy tmege a testsly 4,5% agyi vrtramls 750-1000ml/min, 2/3 esik a carotis, 1/3 a vertebralisok elltsi rterletre A regionlis vrtramls nyugalomban 50ml/min/100 gramm agyszvet. Szrkellomny vrtramlsa 4x-e a fehrllomnynak 80 ml/min/100g a szrke, 20 ml/min/100g a fehr. AGYI KERINGS AUTOREGULCIJA: az agyi vrtramls az artris kzpnyoms szles hatrai kztt 50-150 Hgmm lland. A szablyozs legfontosabb tnyezje az arteriolk (rezisztenciaerek) tgassgnak fizikai, kmiai s idegi szablyozsa o fizikai szablyozs csak az autoregulcis nyomstartomnyon /50-150Hgmm/ bell hatkony, alatta s fltte nyomsfggv vlik az agyi vrtramls vrnyoms emelkedik agyi erek tmrje szkl vrnyoms cskken agyi erek tmrje szkl

Magas vrnyomsos betegsgben az autoregulci svja feljebb toldik 120-180 Hgmm kz. Veszlye, hogy az als hatr al es vrnyomsrtken a szveti perfzi romlik. o kmiai szablyozs Az agyi erek tgassgra hat legersebb kmiai inger a CO2 parcialis nyomsa pCO2 arteris vrben 40Hgmm

56

1 Hgmm pCO2 emelkedse kb. 4%-os vrtramls nvekedssel jr pCO2 nvekszik rezisztencia erek vasoconstrictioja figyelhet meg pCO2 cskken rezisztencia erek vasodilattija a CO2 az extracellulris pH, K+ s ATP konc. vltozsa rvn hat. a pCO2 hats fgg az aktulis vrnyomstl: hypotensio mellett, a pCO2 emelkeds csak minimlis rtgulatot hoz ltre 60 Hgmm pCO2 fltt az autoregulci megsznik, a maximlisan tg erek tovbb nem tudnak tovbb tgulni, nem reaglnak a vrnyomsvltozsra.

Oxign hinyra az agyi erek kevsb rzkenyek hypoxira / 10% os O2 keverk llegeztetse / mindssze 35% os agyi vrtramls cskkenst okoz, s csak az als hatrrtken (artris pO2 kevesebb, mint 50 Hgmm) vlt ki rtgulatot, amit a szveti acidosissal lehet magyarzni o neurogn szablyozs 2 szinten trtnik: agytrzsi vasomotor kzpontban: perfuzis nyoms szablyozsa + agyi erek tgassgnak szablyozsa regionlisan az agyi rezisztenciaerek s/vagy kapillrisok terletn. A regionlis agyi vrtramlst az idegsejtek loklis aktivitsa jelentsen mdostja A capillrisok perfuzija arnyos az agyszvet loklis glkz anyagcserjvel Agyi vrtramls kros viszonyok kztt: o agyi vrtramls cskkense kvetkezmnyekkel nem jr 20ml/min/100g hatrrtkig, slyosabb

loklis vrtramls 8-10ml/min/100g al esik - ingerkszb, az agysejtek elpusztulnak K+ ki a sejtbl; Na+ , Ca+ be a sejtbe cytotoxikus ic. oedema kpzdik az ischaemis szvetben ksbb vr-agy gt romlsa miatt extracellulris, vasogen oedema is kpzdik gcot krlvev hypoperfundlt agyterlet penumbra, flrnykos zna, a szvetek itt tllhetnek a glikolzis, ketontestek felhasznlsa rvn

o o

57

az ischemis znn bell mind az idegi, mind a kmiai regulci megsznik, CO2 llegeztetse intracerebralis stealt hoz ltre az erek csak a srlt terleten tgulnak ki nagy erek fokozatos elzrdsa shunt kerings kialakulsa miatt csak minimlis kvetkezmnnyel jr

Az agyszvet vrtramlsa fgg o o o erek tgassga a vr viszkozitsa a perfzs tnyezk: RR/szvmunka/vns szerkezete/rugalmassga/shuntkerings visszafolys/erek

agyi vrtramls o o o norm: 50ml/min/100g agyszvet reverzibilis krosods: 15-20ml/min/100g irreversibilis krosods: 10ml/min/100g

68. Az agy kollataralis vrelltsnak lehetsgei agy vrelltsban a legfontosabb a Willisi kr Ld. 66.ttel acoa, s acop normlisan a vrramls itt minimlis, hiszen egyenl nyomssal rkezik a vr a kt a. vertebralison, s a kt carotis interna-n. Jelentsgk, ha egyik nagyr erzrdik, a communicans arterik anastomosisknt funkcionlnak szmos tnyeztl fgg, hogy az egyik r elzrdsakor a tbbi milyen mrtkben tudja tvenni az elltst o o o o o anastomosis tgassga rfal tgulkonysga helyi nyomsviszonyok ltalnos vrnyoms- s keringsviszonyok elzrds kialakulsnak sebessge; fokozatos elzrds esetn ltalban a kollaterlisokkerings kialakul, de hirtelen elzrdsnl (embolia) erre nincs id

az agyi vrellts legfontosabb kollaterlisai o a. ophthalmica az ACI s az ACE (a. facialis) kztt.

58

Azonos oldali ACI elzrds esetn az ramls az a. ophthalmica-ban megfordul a. communicans posterioson keresztl tltdik az a. cerebri posterior, ha az a. basillaris szk az a. occipitalis-k (ACE) az a. vertebralisok izomgain keresztl tltik proximlis elzrds esetn az a. vertebralisok cranialis szakaszt

69. Az agy vns rendszere Nincs a Willisi krt kvet vns rendszer. a dura mater sinusaiba mlenek az agyllomny vrt elvezet nll fallal br vnk. elsdlegesen a dura sinusok kzvettsvel a vena jugularis interna fel vezetdik a sinusok maguk is kzlekedhetnek jellemz helyeken a fej kls vnival vv. emissariae-n keresztl. Ilyen emissaria a o sinus sagittalis superiorbl kivezet v. emissaria parietalis o o sinus sigmoideus kezdetbl kivezet v. emissaria mastoidea sinus sigmoideus vgs szakaszbl az os occipitale oldalrszein keresztl kivezet v. emissaria condylaris

sszekttestst ltesthetnek a koponya bels s kls vni kztt a koponyatet szivacsos (diploe) llomnyban halad vv. diploicae. Ngy ilyen vna van, 1 frontlis, 2 parietais, 1 occipitalis tbb nylson keresztl fonatszer sszekttetsek o o foramen magnumon keresztl plexus venosus vertebralis internus fissura orbitalis superioron keresztl a sinus cavernosus sszekttestst ltest a vena ophthalmica superiorral a fossa cranii media koponyaalapi nylsain keresztl a plexus pterygoideussal kzlekedik sinus cavernosus

agyi sinusok: a dura mater periostealis s meningealis rtege bizonyos helyeken elvlik egymstl, s vns sinusokat fog kzre

59

sinus sagitalis superior sulcus sinus sagittalis superiosis-t blel dura mater s az innen indul falx cerebri fogja kzre. A protuberantia occipitalis internaig hzdik, ahol erteljesen kitgulva vgzdik ( confluens sinuum) sinus cavernosus bonyolult sagitalis lls sinusrendszer a sella turcica 2 oldaln benne az orbita vns rendszere vezetdik el, ezltal lehetsges fertzsi kapu az orbitalis s facialis fertzseknek az agy fel (anasztomozisok) mellette ill. rajta keresztl sok fontos kplet halad az sszes ideg mely belp az orbitba III, IV, V/1., VI a sinus lateralis oldaln halad ACI a sinustl medialisan ezen kpletek srlhetnek klnbz betegsgek kapcsn ezen a kritikus helyen ritkn a ACI fistult kpez a sinus cavernosus fel, jellegzetes szemtneteket eredmnyezve exophthalmus pulsans

sinus transversus sulcus sinus transversusban a belsfl fertzsei rinhetik, ennek a kzelben halad

60

o o

sinus rectus tentosium cerebelliben sinus sagittalis inferior falx cerebriben

az agy nll, nem sinus jelleg vni nll fal, sinusokba ml vnk o vv. cerebelli superiores agyfltekk konvexitsn szeddik ssze, sinus sagitalis superiorhoz halad oldalanknt 7-8 vv. cerebralis inferiores tbb apr agyalapi vna, sinus cavernosusba mlenek vena basilaris (Rosenthali) a chisma opticum oldalrl eredve a kzpagyat oldalrl kerli meg, a sinus rectusba torkollik vena cerebri magna (Galeni) az agyvel belsejnek elvezet vnja vv. cerebelli superiores et inferiores sinus rectusba, ill. utbbi a sinus transversusba torkollik

o o

o o

70. A vr-agy-gt jelentsge az agyi capillarisok falban lev endothel sejtek a rendkvl szoros kapcsolatot biztost tight junctionokkal kapcsolodnak egymshoz. ez a kapcsolat jelenti a vr-agy-gtat, amely biztostja az agyi extracellularis tr ionsszettelnek llandsgt. megakadlyozza a neurotranszmitterek bejutst a szisztms keringsbe ugyanakkor a keringsbl csak bizonyos anyagok jutnak be az agyba, msok nem gygyszer kpes-e tjutni a vr-agy-gton

61

rtegei: o capillaris endothel o endothel lamina basalisa o perivascularis ktszveti tr Wirchow-Robin tr o idegszvet membrana basalisa o astrocyta nylvnyok srlse: tumorok, gyullads - astrocyta-capillaris endothel egysg felbomlik o meningitisben a vr-agy-gt tjrhat, normlisan t nem jut antibiotikumok is tjutnak, pl. penicillin cytotoxicus oedema endothelsejtek, glia, gliatalpak s a neuronok duzzadsa jellemz oka: o agyi ischaemia o vzmrgezs o hypoosmolaris oldatok o antidiuretikus hormon fokozott szekrcija o sveszt vese pathomechanizmusa: ATP fgg Na+, K+ transzport zavara, intracellulrisan Na+ szaporodik fel, amelynek kvetkeztben a vz az extracellulris trbl az intracellulris trbe lp. intersticilis oedema kamra krli fehrllomny magas Na+ tartalmval magyarzzk oka: o communikl hydrocephalus, ha s kamra ependyma sejtjein keresztl a liquor az agyllomnyba hatol vasogen oedema oka: o tumor o tlyog o ischaemia o agyvrzs o agysrls o meningitis pathomechanizmus: a capillris endothel tjrhatsga nvekszik az extracellulris folyadk nvekszik

71. Az ischaemis agyi keringsi zavarok riziktnyezi felnttekben o hypertonia o szvbetegsg fleg a turbulens ramlssal jr szvbetegsgekembolizci forrs!! pitvarfibrillci dilatatv cardiomyopathia nyitott foramen ovale pitvari septum defectus felszll aorta thrombosisa kamrai septum defectus AMI bal kamra aneurysma vitiumok: aorta, mitralis billenty endocarditis

62

o dohnyzs o diabetes mellitus o alkoholbetegsg o frfi nem o pozitv csaldi anamnezis o korbbi stroke, TIA o carotis szklet, zrej o letkor 65 v felett o kros haemostasis o Htk o fibrinogn o hyperlipidaemia, HDL koleszterin o haemoglobinopathia fiatalkorakban o els helyen a cardialis tnyezk llnak o kardiolipid antitestek o fiatalkori DM o oralis anticoncipiens o hyperlipidemik o infectiok ( syphilis, AIDS ) o drogok genetika tnyezk: o genetikai httere tisztzatlan o multignes rkldsi tnyzket tartanak valsznnek o angiotenzin -1 konvertl enzim (ACE) polimorfizmusa gyakori hypertoniban, ami az egyik legfontosabb cardiovascularis riziktnyez o apolipoprotein A1 gn polimorfizmusval magyarzzk a vdhats lipoprotein, HDL kpzdsnek zavart

72. A kzponti idegrendszer reredet betegsgeinek felosztsa eredetk s pathogenetikai kvetkezmnyeik szerint osztjuk fel o ischaemia az sszes agyi keringszavar 85%-a relvltozs nagyerek betegsge atherosclerosis/thrombosis 45% territorilis agyi infarktus kiserek betegsge lipohyalinosis 20% lacunk agyi embolik forrsa a szv s nagyerek 20% territorialis infarktusok, multiplex infarktusok, lacunk; thromboembolik 12%, ismeretlen eredet 8% o agyvrzs cerebrovascularis betegsgek 15% adja hypertonis 40-70 v kztt 12% rmalformtikbl 3%

73. Az ischaemis cerebrovasculris betegsgek felosztsa a tnetek idtartalma szerint TIA transitorikus ischaemias attack o hirtelen kialakul agyi keringszavar, melynek tnetei 24 rn bell sznnek carotis terleti TIA 80%

63

vertabralis terleti TIA 20% RIND reversivilis ischaemis neurolgiai deficit o tnetek 3 napon / 72 rn / bell sznnek, de 24 rn tl komplett stroke a tnetek az id elteltvel javulhatnak, vagy llandsulhatnak o hirtelen, teljes slyossgban jelentkez tnetek, ksbb nem romlanak tovbb, nem mlnak el nyomtalanul progresszv stroke o carotis terletn az els 2-3 napon, ha vertebro-basilaris terleten, akr 4. napon is fokozatosan roml neurolgiai tnetek o a tnetek a beteg megfigyelse alatt fokozatosan alakulnak ki, illetve rosszabbodnak

74. Az agyi ischaemia s llomnyvrzs elklnt krismje ischaemis stroke o CT!! denzitsvltozs az els 6-8 rban nem lthat, 24-48 ra mlva hypodensitas MR rzkenyebb, mr az akut szakban is kirajzolja az ischaemis terletet. o T1 slyozott kpen hypointenzits, T2 slyozott kpen hyperintenzits lthatk

thromboticus stroke az agyat tpll erek fokozatos thrombotikus elzrdsa lassan, fokozatosan alakul ki gyakran jszaka, alvs kzben jelentkezik a beteg mr a neurolgiai tnetekkel bred progresszi jellemzi a lefolyst a thrombus nvekszik

embolis stroke embolus szrmazhat szv, nagyerek tnetek hirtelen, nappali aktivts kzben jelentkeznek ksbb tnetek javulhatnak, ha az emblus olddik, majd distalisabb erekbe szlltdik httr: szvproblma EKG, echokardiografia korbbi anamnzisben keresni okot

llomnyvrzs o o o CT azonnal ltszik, hyperdensitasknt httr: hypertonia, trauma, tumorok hirtelen kialakul tnetek, kifejezett fejfjs ksretben

64

hnys, tudatllapot vltozsa a vrzs tmegtl s lokalizcijtl fggen alakul ki, tarkktttsg nappali rkban alakul ki, teljes jlt kzepette percek, rk alatt fokozatosai fejldnek a tnetek gctnetek jellemzek fltekei vrzs ellenoldali haemiplegia, tekintszavar, lttr- s rzskiess kisagyi vrzs nystagmus, szdls, ataxia, hnyinger, hnys pons vrzs slyos tudatzava, igen szk pupillk, tetraparesi/plegia, pyramisjelek

o o o

SAV o o o o o hirtelen kezdet slyos fejfjs / elesettsg / tarkktttsg / photophobia / esetenknt tudatzavar gctnetek nem jellemzk gyakran fizikai erkifejts kapcsn alakul ki anaerusmia ruptura a gyakori oka - aca A1, acoa lokalizcikban gyakori

75. Az agyi TIA leggyakoribb tnetei a. carotis interna terleti vrelltsi ischaemia tnetei 80% o amaurosis fugax az egyik szem tmeneti vaksga, az a. ophthalmica szkletnek vagy embolizcijnak kvekezmnye ellenoldali haemiparesis alsvgtagi tlsllyal a. cerebri anterior elltsi terlet ellenoldali bnuls s rzszavar, arc, kz, fvt. maximummal, motoros aphasia a. cerebri media ells gcsoport ellenoldali rzskiess, homonym hemianopia, sensoros aphasia a. cerebri media hts gcsoport arcon vgtagon egyenl mrtk gyengesg s haemihypestaesia perforl gak ( a. lenticularis, a chorioidea)

o o

a. vertebralis, a. basillaris terleti 20% o 4D tnetcsoport

65

dizziness szdls diplopia kettslts dysphagia dysarthria

alternl rzszavar - agyideg krosods az rintett oldalon s ellenoldali hosszplyatnet. ktoldali tnetek corticalis vaksg, tetraparesis ataxia hnyinger lttrzavar occipitalis cortex krosodsa miatt

o o o o

76. Embolia cerebri (krszrmazsa, tnetek, elklnt krisme) tnetek ltalban hirtelen jelentkeznek, nappali aktivits kzben tnetek mr kezdetben maximlisak, melyek ksbb esetleg javulhatnak, azzal prhuzamosan, hogy az emblus esetleg felolddik, majd distalisabb erekbe jut tnetek attl fggenek, hogy milyen lokalizciban, melyik rnek trtnt az elzrdsa /Ld. tbbi ttel/ okok: - emboliaforrsok o pitvarfibrillci - 45%heparinkezelst s preventv antikoagulcit ignyel, INR: 2-3 Szvinfarktus utni llapot 15% o o szvfal paradox mozgsa kamra anaeurisma ritmuszavar

reums s egyb szvbetegsgek, mitrlis billenty betegsg, mbillenty 10% amyolidosis, neuromuscularis betegsgek, terhessg, szls alatt, thrombocytopeniaban, daganatos betegsgben, lupus erythematosusban, bal pitvari myxomaban vns rendszerbl (pl.als vgtagi) paradox embolizci nyitott foramen ovalen keresztl

66

diff. dg.: o thromboticus stroke: o jszaka, alvs kzben beteg neurolgiai tnetekkel bred

llomnyvrzs: o o o o o teljes jlt kzepette kifejezett fejfjs hnys tarkktttsg tudatllapot vltozsa ( kiterjedstl fggen)

oka: hypertonia, trauma, tumorok 77. Az arteria cerebri anterior elzrdsnak tnetei aca ftrzsnek elzrdsa kvetkeztben: bnulnak az alsvgtagok, s a vllizmok corpus callosum rostok megszakadsa miatt a bal kz apraxija trsulhat a tnetekhez dominns flteke krosodsatranscorticalis motoros aphasiat cingularis rgi krosodsa egy- vagy ktoldali krosodsaabulit, apthit, vizeletinkontinencit okoz libercis jelensgek: fog- s szopreflexek

hemiparesis a corticalis s subcorticalis ischaemiara is visszavezethet ha a paresis kifejezettebb: arc, kar , lb corticalis arc, kar, lb subcorticalis aphasia, apraxia, epilepsias rohamok corticalis lttrdefectus, radiatio optica laesiosa (homony haemianopia) subcorticalis 78. Az arteria cerebri media elzrdsnak tnetei kezdeti szakaszon, M1 elzrds aa. lenticulostriatae elltsi terletn ischaemia capsula interna laesioja ellenoldali spasticus hemiplegia ftrzs elzrdsa faciobrachialis eloszls hemiparesis, hemihypaestesia bulbusok konjugltan devialnak a laesio irnyba ltsugrzs laesija ellenoldali homonym haemianopsia vagy fels kvadrns anopia dominns fltekei acm elzrdsa globlis aphasia, agraphia szubdominalis fltekei anosognosia, asomatognosia, zavartsg

67

dominns oldali angulris, hts parietalis s temporalis gak sensoros aphasia, astereognosia, apraxia, alexia 79. Az arteria cerebri posterior s arteria carotis interna elzrdsnak tnetei a.cerebri posterior occipitalis lebeny mind a 3 felsznt, temporalis lebeny als felsznt P1 s P2 ramlszavarastrategiai infarctusok a talamusba paramedian thalamuslgyuls, - ha dominns vagy ktoldali amnesticus syndromval, inditkhinnyal, figyelemzavarral, apathival s dementival jr. dominns oldali paramedialis thalamus laesio beszdzavar, a szubdominns oldali neglect syndromt idzik el a. thalamogeniculata elzrdsnak kvetkezmnye klasszikus thalamus syndroma acp ftrzsnek elzrdsa occipitotemporalis medialis terleteket krostja, a ltkreg elpusztul o mko. elltsi terletkiesse corticalis vaksgot okoz, a beteg gyakran nem veszi tudomsul a vaksgot ( Anton - syn.) ellenoldali homonym hemianopsia, macularis lts megkmlt

hemianaesthesia, enyhe hemiparesis, memriazavar, alexia

a.carotis interna aca s acm elltsi terlet kiesse figyelhet meg ld. elz ttelek hemiparesis hemihypaesthesia aphasia dominns flteke krosodsa esetn nem dominns anosognosia acm tlsly krosods faciobrachialis tlsly krosods aca tlsly als vgtag tlsly + incontinentia corticalis aphasia, apraxia, epilepsis rohamok subcorticalis arc, kar, alsvgtag egyformn krosodik amaurosis fugax a. ophthalmica terletnek ischaemiaja, ACI ga

68

80. A vertebrobasilaris terleti keringszavarok tnettana 4D tnetcsoport diplopia dysarthria dysphagia dizziness szdls leggyakoribb, de kevsbe specifikus; ha szdlshez ms neurolgiai krjel nem trsul, akkor ez csak ritkn ischaemia kvetkezmnye

alternl tnetcsoport azonos oldali agyidegkrosods, illetve annak tnet ellenoldali hosszplya tnet pyramis plya krosods

occipitalis cortex krosodsa lttrzavar ataxia, tudatzavar elfordulhat 81. Az arteria subclavia kezdeti szakasza szkletnek, ill. elzrdsnak syndromja SUBCLAVIAN STEAL SYNDROMA az a. subclavia atheroscleroticus szkletnek kvetkezmnye az AV eredse eltti szakaszon a szklet oldaln kar s vll mozgatsakor, klnsen a fej felett vgzett erkifejtseknl AV-ban cskken a nyoms az a. brachialisba az ellenkez oldali AVbl a megfordult kerings AV-on keresztl jut vr agytrzs perfzija romlik agytrzsi ischaemia leggyakrabban forg jelleg szdls, kettslts, dysarthria, paresis diagnosztikus rtk ha, tbb alkalommal mrt vrnyoms legalbb 15-20 Hgmm-rel alacsonyabb a szklet oldaln, mint az p oldalon UH, DSA, MR-angiografia jellemz triasz!!!!!: o o o subclavis rokban zrej kt oldalon mrt vrnyoms klnbsg 20 Hgmm kt oldali radialis pulzus klnbz

69

82. Az agyi keringsi zavarok esetn elvgzend neurolgiai vizsglatok agyidegek, reflexkr, mozgatkr, rzkr vizsglata A RM meningelis izgalmi jelek pszichs sttusz vegetativum vizsglata szemmozgsok vizsglata kalris ingerls agytrzs - mesencephalon, hd psge! paresisek lokalizci keresse tbbit lsd. ltalnos vizsglatnl 83.Az agyi keringsi zavar gyanja esetn vgzend belgygyszati vizsglatok Laborvizsglatok: vrkp > htc,hgb,fvs Thrombocyta (reolgiai vizsglat:plazma s teljes vr viszkozits,vvt-filtrci,vvt s thrombocytaaggregci, htc) Haemostasis > PI, APTI, INR Na+, K+ > teht az ionok Glkz Urea, kreatinin > teht a vesefunkci Mjfunkci Fontos mg> lipidprofil (koleszterin, triglicerid, LDL-C, HDL-C) We > minden esetben meg kell hatrozni! Coagulatis rendszer vizsglata: AT-III,PS, PC APC-rezisztencia Testhmrsklet Vasculitis gyan esetn autoimmun prbk szksgesek:antiphospholipid-at, kardiolipin ellenes antitest. Cardiolgiai vizsglat: auscultatio > carotisoszls alatt s felett is EKG!! Mellkas rtg TTE >20-25%-ban tall eltrst TEE >50%-ban tall eltrst Holter- monitorozs cardialis arrhytmiben szksges. Stroke utni gyakori hallok a MI. VRNYOMSMRS!!!>folyamatos kontroll 84.Az tmeneti agyi keringszavar(TIA) kezelse Rizikfaktorok kezelse:vrnyoms, koleszterin s a zsranyagcsere rendezse A kros lipoprotein A fggetlen rizikfaktor A vrnyomst fleg carotis stenosis esetn 150hgmm krl stabilizljuk. Gondos cardiolgiai vizsglat szksges.> arrhytmia kezelse Thrombocytaaggregci-gtlk adsa:ha nem operlhat az rbetegsg s TIA-k jelentkeznek. Aspirin:100-300mg/nap, ha jabb TIA nincs s a szklet nem progredil>>mh.:GITpanasz, allergia, bronchospazmus! rzkenysg esetn:Ticlopidin:2x250mg/nap + vrkpellenrzs

70

Anticoagulatio: cl:protrombin=1,2-2 INR=1,4-4,2 Cardiversio eltt s utn 3 htig anticoagullunk. INR=2-3 Ha egyrtelm emboliaforrs van a szvben v. a carotis rendszerben, mely nem operlhat s a beteg compliance megfelel>Syncumar > INR=2-2,5 3hnap mlva (legksbb 1 v mlva):thr-aggr. gtlra vltunk Hosszabb idej anticoagulls csak egyrtelm emboliaforrs esetn. KI:vrzkenysg, mjbetegsg, DM, GIT- feklyek Interakcik:salyciltok,phenylbutazon,steroidok, AB Mh:kettslts,vesevrzs Carotis endarterectomia: Ind:halmozott TIA halmozott minor stroke carotis szklet 70-99% Ha crescendo TIA-k jelentkeznek s a carotis mtt nem jn szba, az aspirin kezels pedig eredmnytelen:anticoagulls nhny hnapig v. aspirin/ticlopidin KI:intracranialis stenosis, a. car. Int. Elzrds (100%-os szklet), friss MI, friss agyi ischemia,instabil slyos hypertonia, vese-, szv-, tdbetegsg Posztoperatvan:aspirin 2vig + nyaki UH 85.Az agy akut ischemis keringsi zavarainak kezelse: A vitlis paramterek utn optimalizlni kell a lgzst(lgtbiztosts, O2 ads) s a keringst. Vrnyoms: csak akkor kell cskkenteni, ha: A diast:130felett, a syst:220felett Hypertonis encephalopathia tnetei jelentkeznek Ltfontossg szervek (pl:mj) slyos bntalma fenyeget A vrnyomst nem szabad 160/100hgmm al cskkenteni, mert cskkenhet az agy vrtfolys. Gyxerek:Ebrantil (urapidil):12,5mg lassan iv. Corinfar(nifedipin):10mg Esetleg nitroglycerin a diastoles BP cskkentsre(5mg iv.) Testhmrsklet emelkedhet >cskkenteni + okt kezelni Normlis vrcukorszint biztostsa. Paralitikus lb fslizsa>MVT megelzse. (ksbb fontos a rehabilitci) Agyoedema cskkentse: az agyi ischemik tbbsgben nins jelents oedema, viszont a. cer. media elzrdsban igen.> bej, mert uncalis v. agytrzsi bekeldst okozhat. Mannitol (20%) 4-6 rnknt iv. Kontrolllt hyperventillci (pCO2 legyen 28-35hgmm) Ha nem hasznl s fenyeget bekelds van> dekompresszis craniectomia lehet a megolds>nagymret, az agytrzset kompriml cerebllris infarctus esetn Corticosteroid NEM javasolt:vrcukor hztartst krosan befolysolja Fokozott thrombzis veszly Fokozott ulcus veszly Antiepilepticumok adsa a visszatr convulsik kivdsre, de profilaktikusan nem ajnlott Thrombolysis:ind:1.agyi ischemia, melynek kezdete pontosan meg nem hatrozhat 2.a tnetek slyossga bizonyos rtket meghalad

71

3.a CT vrzst az agyllomnyban nem mutat 4.a tnetek kialakulstl 3-rn bell kell lenni KI:tnetek gyorsan javulnak, 3 hnapon belli stroke v. fejsrls,2 hten belli sebszi beav.,korbbi agyvrzs,185/110-nl magasabb BP, agresszv BP cskkent kezels, subarachnoidalis vrzs gyanja,GIT v. urogen. Vrzs 3 hten bell, epilepszis roham a tnetek kialakulsakor,heparinkezels s emelkedett APTI, thrombocytopenia 100>,alacsony vrcukor rtPA-iv. 0,9-1,1mg/ttkg 86.Az anticoagulnsok szerepe a cerebrovascularis krkpekben s a legveszlyesebb klcsnhatsok ( ms gyxerekkel) Stroke-os betegnek akkor kell anticoagulanst adnia, ha a betegnl ismert s bizonytott, hogy a thromboemblis forrs a szv. Adhat pl:pitvarfibbrillciban, dil. CM-ban. Hasznos lehet olyan betegekben, akiknl az aspirin/ticlopidin adsa mellett a TIA-k jra jelentkeznek. Aspirin:thrombocytaaggregci-gtl. TIA-s rohamok megszntetsre ill. a ksbbi kialakulsi vsznsgnek cskkentsre. 100mg/nap KI:vrzsi hajlam,anticoagulns kezels,GIT-fekly, asthma Az alkohol a szalicilt hatst potencrozza. Ticlopidin:ha a beteg nem tud aspirint szedni Fvs s thr. Szmot ellenrizni kell stroke

Heparin:Folyamatosan kialakul s progredil stroke-nl, ahol thromboticus folyamat van a httrben> heparint kell adni. Dzis:3-5000NE iv. bolusban, utna 100NE/h v. 2x4100 NE Fraxiparin sc. 10 napig APTI ellenrzs 3h-mlva>2-3x-os nvekeds kell>55-65s-re kell belltani A kezels 3-5 nap utn kumarin v. thr. aggr. gtl. Syncumar:lt mh: vrzs(GIT), haematuria, brreakcik, orrvrzs, suffusiok Neurologiai mh:intracerebralis vrzs, subduralis haematoma, epiduralis vrzs, idegkrosods (nfemoralis, n.ischiadicus), izomhaematoma (m.psoas, m.gluteus)>spontn s iatrogn, kettslts Ellenjavallt:haemorrhagis dathesis, GIT fekly vesek, mjcirrhosis, DM retinopathia, acut pancreatitis, hypertonia, alkoholizmus, endocarditis Klcsnhatsok: I.hatst erstik:allopurinol,valproat, immunszuppressv szerek, szaliciltok, paracetamol, baclofen, cimetidin, erythromycin II.hatst cskkentik:antacidumok,barbiturtok, carbamazepin, glkokortikoid, dextrn, haloperidol 87.Az a. carotis interna stenosisok kezelse Konzervatv therpia: ha a mtt KI Rizikfaktorok befolysolsa 100mg/nap ASA

72

Mtt:Carotis endarterectomia: az atheroscleroticus plakkot a rajta kialakult thrombussal s az intimval egytt eltvoltjk 70%-ot meghalad carotis interna szklet esetn. Ha a betegnek megelz TIA-i voltak v. majdnem teljesen gygyul stroke-ja, a mtt akkor javasolt, ha a megelz angiographinak s a mttnek a mortalitsa s morbiditsa nem ri el a 6%-ot. 70% alatti szklet akkor operlhat, ha embliaforrsnak tekintend v. a szkletet okoz plakk exulcerlt s halmozott TIA-kat okoz. Asymptoms szignifikns(70%-fltti) ACI stenosis esetn a mtt akkor javasolt, ha a mtt morbiditsa s mortalitsa kevesebb mint 3%-ra vrhat. A carotis endarterectomibl szrmaz elnyt befolysoljk: az angiographia s a sebszi morbidits s mortalits>ha egytt elrik a 6%-ot, a mttnek nincs elnye. Bypass mttek- anastomosis kpzs: ACM corticalis ga s az a. temporalis spf. Kztt ACP s az a. occ. externa kztt Stent ACI stenosis diagnozisa:hallgatzs- carotis zrej Nyaki UH MR angiographia DSA Tnetmentes rstenosis:hallgatzssal, UH v. angiographival vletlenl kiderl extra- v. intracranialis rszklet, mely tmeneti neurolgiai tneteket sem okoz 88.A carotis endarterectomia indikcii, kontraindikcii, szvdmnyei Indikci:halmozott TIA Halmozott minor stroke Carotis szklet 70-99% Kontraindikci:stenosis az ACI intracranialis szakaszn carotis int. Elzrdsa 100%-os szklet friss MI friss agyi ischemia instabil slyos hypertonia vese, szv,tdbetegsg Szvdmnyei:restenosis > megolds:ballonos tgts, stent beltets Varratelgtelensg miatt vrzs Carotis endarterectomia a stroke megelzsre szolgl sebszi beavatkozs. Lnyege: a lument szkt plakkot s thrombust az intimval egytt eltvoltjk. Technikailag csak a bifurcatio s a mandibula kztti szakasz hozzfrhet.(ACI nyaki szakasza) 70-99% kztti stenosis:az azonos oldali stroke rizikja, a stroke miatti hallozs kb 15%-al cskken a konz. therpihoz kpest. 50-70% kztti stenosis:nincs jelents klnbsg a mtt s a konzervatv kezels kztt 0-49% :a sebszi beavatkozs rizikja nagyobb, mint a konz. kezels Fontos a sebszi team tapasztalata, mert x szm endarterectomit el kell vgezni, hogy 2 ves kvets idszak alatt 1 stroke-ot megelzznk.ez a szm 70%os stenosis fltt 8.

73

89.Az agyvrzs kroktana, krbonctana, krjslata Valamennyi stroke 15-20%-a vrzses Oka:hypertonia Aneurysma ruptura Haemangioma Iscemis infarctus haemorrhagis transzformicija Alvadsi zavarok (thrombocytopenia, gyxerek) Vasculitis( immun eredet) Sinus thrombosis Lokalizci: Tpusos lokalizci hypertensiv llomnyvrzsben 1. trzsdc 50% 2.thalamus -15% 3.lebenyvrzs 4.agytrzsi (leggyakrabban a pons)-10% 5. cerebellum Atpusos lokalizci: Traums eredet (agyfelsznhez kzel) Angioma Aneurysma ruptrhoz trsul AVmalformatio Ischaemis laesio vrzses transzformcija Koagulatios zavarok, helytelen anticoagulans terpia, thrombolysis Bevrzett tumor v. metastasis (melanoma, vilgossejtes veserk) Tnetek:A vrzs lokalizcijtl fggenek. ltalban teljes jlt kzben alakul ki. Lehetnek enyhk (TIA-ra emlkeztet enyhe fejfjs), de gyakrabban van tudatzavar, a neurolgiai tnetek slyosabbak, mint ischemiban, gyakori a fejfjs, hnys, s gyorsan slyosbodnak a tnetek, fleg ha a vrzs a kamrba tr. Az ischemis s a vrzses stroke-ot csak CT-vel lehet biztosan elklnteni!!! Tarts fejfjs, tarkktttsg, slyos hemi ill. tetraparesis, slyosbod tudatzavar inkbb vrzs mellett szl. Fltekei vrzsek esetn ellenoldali hemiplegia/tekints-zavar/lttr,rzskiess. Kisagyivrzs:nystagmus, hnyinger, hnys, szdls,ataxia, tremor, dysdiadochokinezis Pons vrzs:slyos tudatzavar (kezdettl fogva coma),igen szk pupillk( nincs vestibulo-ocularis reflex), tetraparesis/plegia, pyramis jelek, decerebratios rigiditas A tnetek msodlagos progresszijnak okai: 1. ismtld vrzsek: a rvrzs elfordulsi gyakorisga 14-15%, a rizik az eltelt idvel cskken. A rvrzs kockzata az els 6 rban a legnagyobb. Okai lehetnek:mjmkds s vralvadsi zavarok. 2. perifocalis oedema 3.hydrocephalus:klnsen intraventricularis vrzsek s hts koponyagdri vrzsek esetn gyakori 4. epilepsias rohamok

74

Prognozis: A vrzs letalitsa kb.:40-50% Ha a krlefolys sorn tudatzavar alakul ki v. a meglv slyosbodik, a letalitas elrheti a 90%ot. Diagnzis: CT >nativ CT-n hyperdenzitas Hypertonias elzmny, haemostasis zavar, syncumar szeds az anamnezisben. MRI- a vrzs akut fzisban nem megbzhat Fiatal betegnl mindig keresni kell az rmalformatiot, fleg atipusos lokalizcinl (angiographia). 90.Az llomnyvrzsek konzervatv s mttes kezelse, krjslata Konzervatv kezels:syst. BP stabilizlsa 160-180hgmm krl > lpcszetes BP cskkents >urapidil (Ebrantyl)25mg iv. bolusban, ha 3 perc mlva nem hat, akkor mehet 50mg nifedipin( Adalat)10-20mgsubling. Clonidin (Catapresan) 9-45ug/h B-blokkol- metoprolol: 5-10mg iv. tarts hats Dihydralazin (Nepresol)6,5-12,5mg lassan iv. Nitroprussid-Na: csak vgs esetben 0,3ug/ttkg ICPnvekeds esetn:20%os mannitol 200ml-es bolusban( az osmotherapia veszlye:vr-agy gt krosods esetn a gyx a haematomba kerlhet > nveli a trfoglalst Dexamethason(Oradexan) > 40-50mg Szvelgtelensg esetn:digitalizls Ritmuszavar kezels Vrgzkorrekci Thrombosis profilaxis:elssorban mozgats> decubitus/pneumonia/fekly profilaxis is 2x5000NEheparin sc. Alvadsi zavarok esetn:FFP Faktor ptls Anticoagulns okozta vrzsben:FFP, Konakion (szint. K-vit) Heparin antagonizls:protamin-szulft Thrombocytopenia estn:thr. cc. A haematomba adott loklis fibrinolyticumok tanulmnyozsa folyamatban van. Mtti kezels:Indikci: Kisagyvrzs (fleg ha a IV. kamra s a basalis cysterna kompressijra utal jelek vannak) >a kisagyvrzseknek j a gygyhajlama Gyorsan roml fltekei llomnyvrzs Agytrzsi bekelds Hydrocephalus Tmegttolds Eljrsok:UH v. CT vezrelte stereotaxis leszvs(evakuacio) > a friss haematoma kis rszt lehet csak leszvni,de subkronikus szakban (7-12) nap akr a 90%-t is Kamrba tr vrzsnl korai st-ban kamradrainage

75

Intraventricularis haematoma lysise Haematomaevakuci nylt mtttel KI:coma alvadsi zavar hd-, agytrzsi-, thalamusvrzs 91.Hziorvosi teendk akut stroke-ban Hziorvos feladata:mielbbi szakorvoshoz ill. krhzba utals Hznl a kvetkezk teendk: 1.a BP vizsglata s ellenrzse > enyhn emelkedett rtknl nem szabad drasztikus vrnyomscskkentt adni, mivel nagyobb infarctus v. vrzs esetn ez pr ra alatt rendezdhet. 2. ischemia > klnsen fontos a kollateralis kerings rvnyre jutsa miatt a megfelel (enyhn magas) BP >BP cskkents:Nimodipin, Corinfar (nifedipin), Redergam (dihidroergotoxin) + B-blokkol > igen magas BP esetn a krhzba juts eltt: iv. Furosemid(1-3amp.) 3.vrzs > BP cskkents >hyperosmolaris oedemaellenes szer >Glycerin(2,5g/ttkg 3-4 rnknt) s/vagy Furosemid

4. coms betegnl > lgutak szabadd ttele >aspiratio elkerlse >cardiopulmonalis llapot ellenrzse s kezelse 5.subarachnoidalis vrzs Magas BP esetn (170hgmm is kezelend) -Redergam -B-blokkol -Furosemid -Corinfar -oedema ellenes szerek Teljes nyugalomba helyezs, fekvs, hnys csillapts Daedalon (Diphenhydramin) Nyugtalansg esetn > Pipolphen (promethasin) Fjdalomcsillapts:Algopyrin, Demalgonil(Aminofenazon, allobarbitl) 92.Krnikus cerebrovascularis betegek kezelse, gondozsa Motivlni kell a beteget a depresszi ellen. A napi tevkenysget ( moss, tkezs, fzs) fzisokra kell beosztani. A hziorvosnak meg kell nzni a beteg otthont, hogy alkalmas-e az nll letvitelre. Sz.e. a szoba, az gyak talaktsa, frdet nvr, segtsg a bevsrlsban. Az elbocsts utn a beteg jrjpn vissza fizikoterpira, foglalkoztatsra, beszdgyakorlatra.

76

Komplikcik kezelse: Decubitus: mozgats, forgats, specilis matrac Fjdalmas vll:a cskkent izomtnus miatt az zleti fej kicsszik a vpbl, subluxatio alakul ki + spasticits >a krosodott vll alatt ne emeljk a beteget. Ha a vll fjdalmas > ovatos mobilizls. Tarts vllfjdalom esetn:gyxeres kezels, UH, steroid,vll tmaszt Oedema > izompumpa hiny miatt. Rugalmas zokni megelzi az oedemt s a vns thrombzist. Passzv mozgats, a vgtag prnra val helyezse segthet. Spasticitas >vgtagokban, ujjakban, lbakban lehet slyos. Segthet: mozgats, izomrelaxnsok, ujj- s lbujjterpesztk Beszd rehabilitci: - a beszdterapeuta tancsait kell kvetni - ellenrizni kell a hallscskkens mrtkt - mkdik-e a hallkszlk > tisztn, egyszer parancsokkal - biztatni rsra - ne erszakoljam a beszdre - kerlni az olyan krdseket, amelyek elbtortalantjk - mindenfle mdon prbljon kommuniklni - legyen optimista - meg kell gyzni, hogy tovbbra is van szocilis rtke - felolvasni a betegnek, amely a beszlgetshez jabb anyagot ad - a trgyakat a beteg ltterbe mutatni

Oropharyngealis rehabilitci: -szj gondozsa, a szj ne szradjon ki -helyes tpllkozsi tancsok -nyelsi effektus mechanizmusnak megbecslse -ivednyek, iveszkzk, szvszlak helyes hasznlata -biztonsgos nyelsi technika Beteg otthonban ellenrizend: Van-e a frdszobban: kapaszkod, vszjelz, kifel nyl WC- ajt, emelt WC-lke, emelt gy, spec. frdeszkzk, hossz nyel kefe Nhny praktikus segdeszkz otthon: Hossz nyel cipkanl Ell tpzras ruhk Rugalmas, elasztikus anyagbl kszlt pizsama Nem cssz bettek a kdban, kapaszkod Elektromos borotva, WC keret s emelt WC lke Korlt a lpcs mindkt oldaln Kommunikcis eszkzk, telefon 93.A cerebrovascularis betegsgek megelzse Prevenci >primer: az els stroke kialakulsnak megelzst jelenti rizikfaktorok kezelse, szrse egszsges letmdra nevels ilyenkor mg nincs stenosis s nincsenek neurologiai tnetek

77

>szekunder:A stroke-ot v. TIA-t kveten a 2. stroke v. TIA kialakulsnak megelzse Gyxerek:dipyridamol- 400mg/nap Clopidogrel-75mg/nap ASA-100-300mg/nap Ticlopidin-2x250mg/nap Asasantin- retard-25mgASA+200mg dipiridamol A preventio terletei 1.atherosclerosis megelzse- letstlus, dita, DM kezels, dohnyzs elhagysa 2.hypertonia kezelse >a betegek stroke-rizikjt 40%-al cskkenti >ids korban is ajnlott kezelni, de figyelembe kell venni a mentlis allapotot, a meglv egyb betegsgeket s az egyttmkdsi kzsget >tbbszr mrni a BP-t mieltt hypertonit diagnosztizlunk >csak 180/110felett cskkentek, mindig vatosan >80 v felett csak akkor, ha komplikcik vannak (BKinsuf) >orthostaticus hypotensio vizsglata >complience vizsglata >gyelni a plazma elektrolitra s a glkzra 3.TIA kezelse s preventija 4.ismert aetiologiai tnyezk kezelse:hyperviscositas, thrombosis, DM, arteritis temporalis, sarlsejtes anaemia, thrombocythaemia, bakterialis endocarditis, mitralis stenosis, BP myxoma 94.A hypertonias krzis s kezelse Akut tensioemelkeds, kritikusan magas nyoms, kzvetlen szervkrosods veszlye. Cerebralis s cardialis nyomsterhels. Megnyilvnulsai: >hypertensiv encephalopathia >intacranialis vrzs >kisvrkri decompensatioval jr akut JSZE >aortaaneurysma dissectioja >terhessghez trsul eclampsia tnetek: >verejtkezs, kipiruls, elspads >nyugtalansg, flelemrzs >flzgs, orrvrzs >akutan emelkedik >RRdiast. >120hgmm , RRsyst.>220hgmm >fejfjs, szdls >hnyinger >kbultsg >gctnetek >grcsk, coma >palpitatio, ritmuszavar >angina, infarctus > dyspnoe, asthma cardiale

rnyoms Agyi tnetek:

Szvtnetek:

78

Vesetnetek:

>oliguria >haematuria, proteinuria >elektrolitzavar, azothaemia, uraemia teht lell a vese >szikralts, foltlts, vaksg >kettslts, lttrkiess, homlyos lts

Szemtnetek:

1. ismtelten ellenrizzk mindkt karon a BP-t 2. ids beteg esetn + neurolgiai tnetek: Nem szabad gyorsan s drasztikusan BP-t cskkenteni Captopril per os Fiatal beteg neurologiai tnetek nlkl Nifedipin > gyors hypotensio 3. nagyon slyos llapotban: Urapidil (Ebrantyl) 25mg iv. lassan 4. a cardiopulmonalis llapottl fggen Furosemid iv. infusiban ( esetleg mannitol) Ehhez a ttelhez meg kell nzni a Heroldot v. az Oxyt. Kezels: 95.Az encephalopatia hypertonica s kezelse

Patomechanizmusa: Hypertensiv excessus >regulatv agyi VC elmarad > a nyoms cskkentetlenl tevdik t az agyi erekre > megn az rpermeabilits > generalizlt agyoedema Okok: -accelerlt hypertonia - terhessgi toxaemia -phaemochromocytoma -akut porphyria -uraemia -MAO- bntval kezeltek tiraminexpozcija >sajtreakci - antihypertensiv szerek elhagysa v. egyenltlen szedse/felszvdsa >ez a leggyaloribb ok Tnetek:knz, lktet, distensiv fejfjs fleg tarktjon Hnyinger, hnys Ltszavar > szikralts, lttrkiess, amaurosis Eszmletveszts Jackson- tpus v. generalizlt convulsiok Szdls, flzgs Tudatzavar Paroxysmalis flush v. spadtsg Heves blmozgsok, urina spastica A pupilla tg lehet, azonban neurologiai gctnet nincs RR>250/120Hgmm Terpia Gyxeres:Nifedipin:10mg v. Cordaflex- spray 1-2puff > ha klinikailag manifeszt szvizom v. agyi ischaemia nincs Urapidil (Ebrantyl): 12,5-25mg lassan iv. 5perc alatt, majd 50mg iv. infusioban

79

Hydralasin (Nepresol):10mg iv. /50mg im. /50mg/500ml-es infusioban/0,51mg/ttkg/perc cseppinfusiban Furosemid:40-60mg iv. Esmolol:500mg/ttkg iv. Diazoxid:100-150mg iv. 0,5-1perc alatt, 10 perc utn meg lehet ismtelni Tnetek kezelse: Hnyinger, fejfjs csillaptsa > Daedalon (Diphenhydramin) Convulsiok esetn diazepam Hirtelen BP ess kerlse: A systoles rtk 30%-nl nagyobb esse az emollitio komoly veszlyt jelenti. 96.A hypotensio jelentsge kezelse Az IR betegsgeinek egy rszben autonom IR-i funkcizavar alakul ki. Amennyiben ez a KIR megbetegedseinek kvetkezmnye, a tnetegyttes egy rszt kpviseli. Az autonom IR zavart jelzi: -orthostatikus hypotensio -impotencia -vizelet s szklet inkontinencia -verejtkezs cskkense -irisatrophia -knny- s nylelvlaszts elgtelensge Az autonom zavarok a gerincvel lateralis szarv praeganglionaris autonom idegsejtjeinek pusztulsa miatt alakulnak ki. Az elvltozst elszr Shy s Drager rta le, azonban betegeiknl a multisystemas atrophia minden tnett megtalltk. A Shy-Drager syndroma elnevezst a sympheticus beidegzs zavarval jr multisystemas degeneratiok megjellsre hasznltk. ShyDrager-sy.:-autonom funkcizavar cerebellaris ataxiaval -parkinsonismus -corticospinalis s corticobulbaris plyk mkdsi zavara -amyotrophia -bulbaris dysfunctio -laryngealis stridor (utbbi 2 fatalis lehet) (Nha elfordul, hogy csak a Parkinson tnetei szlelhetek, melyek kiterjednek a gvel intermediolateralis sejtoszlopra.) Kezels: -intravascularis volumen bevitel -fludrocortison > 0,1-0,6mg/nap per os -sptls -epinephrin >15-50mg 2x/nap -szoros ruha viselse az als testflen s a karon -metoclopramid >30-60mg/nap Parkinsonos tneteket slyosbthatja, chr. alkalmazsa dyskinesist,dystoniat, akathisist okozhat. -dihydroergotamin >3-4x25mg/nap -indometacin >3-4x25mg/nap Orthostaticus hypotensio:Posturalis vrnyomscskkens, azaz, ha a beteg hanyatt fekv helyzetbl felll, a systoles legalbb 20hgmm-el, a diastoles legalbb 10Hgmm-el cskken s ez legkevesebb 2 percig fenll. Gyakran munkakptelenn teszi a beteget. Ha a RR cskkens miatt gtolt az agyi perfusio >syncope v. ahhoz hasonl llapot alakul ki..

80

ll helyzetben megjelen praesyncopes tnetek: szdls, tompa lts, hnyinger hallscskkens, izzads, spadtsg, gyengesg Okai: - szv pumpafunkcijnak elgtelensge - cskkent intravascularis volumen - metabolikus > slyos K+ hiny, hypoaldosteronismus - vns pangs -gygyszerels > antihypertensiv szerek, diureticumok, vasodilatatorok, L- s Bblokkolk 2forma: 1.autonom IR-i krosods okozza 2.hypovolaemival trsul > reflexes plazma Na+ emelkeds s reflexes tachycardia a kvetkezmny Tancsok betegeknek: >Valsalva manver kerlse >magas prnval alvs >bredskor nhny percig csrgjn az gy szln >borotvlkozs lve >julsra emlkeztet tnetek esetn lefekdni >meleg helyisgek kerlse (buzibrok) >postprandialis hypotensio kerlse > sokszor egyen kicsit >elegend folyadk

Az idiopathias orthostaticus hypotensio olyan tnetegyttes, melyben a tnetek az autonom IR-re korltozdnak. 97.Az arteriosclerotikus encephalopathia legfontosabb tnetei, kezelse 98.Az agyvel vns keringsi zavarn alapul betegsgek s kezelsk A cerebrovascularis betegsgek nhny %-t teszi ki. Etiologia: thrombosist elsegt ltalnos s helyi tnyezk -terhessg, gyermekgy -fogamzsgtlk - virlis s bakterilis fertzsek - malignus tumorok -haemostasis zavarok -postoperativ llapot Tnetek: Rendkvl vltozatosak. Gyakran a fejfjs az egyetlen tnet, mskor az epilepszis rosszullt. Tnetek lappangva alakulnak ki. Gyakori az intracranialis nyomsfokozds s a floldali bnuls. Oka:a vns elfolys s a liquor felszvds akadlyozottsga (totelprotein emelkedik) Tnetek: hirtelen kezdd heves fejfjs Epilepsias rosszulltek ICP nvekedse Hnyinger/hnys Meningealis izgalmi jelek Szemfenki pangs, szemfenki vrzs Aluszkonysg, mlyl tudatzavar

81

Hemi-tnetek Diagnozis: 1.gckutats > elssorban a koponya regre rterjed gcok (fl, mellkregek, fogak, purulens tdfolyamatok) Gyulladsos esetekben > lz/leukocytosis/fokozott We 2.CT KA adsa utn az res hromszg jel utalhat a sinus saggitalis superior thrombosisra + oedema, hypodensitas (lgyuls) cord-jelaz alvadkkal telt sinus saggitalis v. confluens sinuum hiperdenz hromszge 3.MR jobb felolds, tallati pontossg, T2-es slyozott kpen az alvadkban kpzdtt methaemoglobint brzolja 4.angiographia: -kihzott, dughzszer vnk -meglassult vns kerings -hinyz vena vagy sinustelds 5. egyb -AT-III szint -PC, PS -antitest vizsglatok > lupus anticoagulans 6. liquor xantochrom az tjut oxi- s methaemoglobintl s bilirubintl Terpia: -elhelyezs intenzv osztlyon -gcok megszntetse -AB- clzottan, szles spektrumval -ANTICOAGULLS +lehetleg teljes heparinizls: Az APTI a normlis 2.3x-a legyen, mg abban az esetben is, ha haemorrhagis transzformcit szlelnek. +1. bolusban 5000NE 2.1000NE/ra Napi dzis: 20000-40000NE > gyakori APTI ellenrzs Sz. e. dzis emelhet 100-200NE/ra lpsekben. +Az els napon nagyobb dzist adunk, majd cskkentjk a mennyisget, INR-rtket a terpis tartomnyban tartjuk (2-3). +Az acut fzis lezajlsa utn per os anticoagulls. (INR 2-3) Az anticoagullst az elidz tnyezk megszntetsig adjuk., pl.:a per os fogamzsgtlk abbahagystl szmtva legalbb 6hnapig Gyermekgyban kialakul agyi sinus thrombosisban Steroid (dexamethason) Acetazolamid agyi vrtfolyst is befolysolja (elvileg nveli) Mannitol s furosemid annyira nem szerencss, mivel fokozhatja a thrombosis hajlamot Hyperosmolaris oldatok ICP nvekeds esetn Clonazepam (Rivotril) -1-2mg epilepszis rosszulltek esetn akutan Cerebralis vnk thrombosisa: (Gyakorisg sorrendjben) sinus saggitalis superior thrombosisa -paraparesis -halmozott epilepszis convulsiok sinus transversus s/vagy sigmoideus thrombosisa lt. floldali sinus cavernosus thrombosisa a szemmozgat idegek (III. IV. VI.) s a V./1/2 bntalma miatt: fjdalmas ophtalmoplegia (ketts lts), ptosis, exophthalmus, chemosis (conjunctiva vizenys duzzanata), periorbitalis oedema + ltalban fertzses eredet, szval magas lz is trsulhat

82

99.SAV tnettana: Hirtelen kezdd, slyos fejfjssal jelentkezik, amit gyakran gy rnak le, hogy a legersebb fejfjs az letemben. Hnyinger, hnys, tarkktttsg, fnykerls. Gyakran testi erfeszts (emels, szkels, coitus ) vltja ki, de elfordulhat provokl tnyezk nlkl is. A fejfjs gyakran megvltozott pszichs llapottal jr s neurologiai tnetekkel trsulhat v. nem. Az aneurysmbl szrmaz SAV napok alatt is kialakulhat. A kezdeti kp. slyos fejfjst kezdeti vrzses epizd okozhatja szegnyes tnetekkel, majd 3-5 nap mlva klinikai rosszabbods kvetkezhet be a rvrzs miatt. A SAV lehet tnetmentes. SAV okai:-50%-ban aneurysmaruptura, melynek nagy a letalitsa -hypertensios -atherosclerosis -AV malformatio megrepedse -traums -llomnyvrzs tr a subarachnoidalis trbe -bevrzett tumorok -anticoagulansok adsa - 20%-ban idiopathias +kockzati tnyezk:kokain, amfetamin, alkohol Aneurysmk osztlyozsa Nagysg szerint: az ris (giant) aneurysma 2,5cm-nl nagyobb Anatomiai lokalizci szerinr: Anterior kerings:carotis interna (38,1%), cerebri anterior (34,6%), cerebri media(18,4%) Posterior kerings:basilaris (2,8%), cerebelli posterior inferior (0,5%), vertebralis (0,9%) Multiplex (10-20%) Etiologia szerint: Fusiformis:arteriosclerotikus eredet, fleg a vertebralist s a basilarist Saccularis:haemodinaki, traums, gyullads s genetikai eredet Diagnosis:-minden 4. betegnl nem tpusos a SAV -hirtelen kialakul, ltalban testi erfesztst kvet, igen heves tarktji fejfjs, hnyinger, fnykerls, hnys -nha nem tallhat provokl tnyez Hunt-Hess stdiumbeoszts a teendk eldntsre: 1.tnetmentes v. csak enyhe fejfjs, tarkktttsg, agyidegtnetek 2.Kzepesen slyos fejfjs, tarkktttsg, agyidegtnetek 3.Somnolentia, zavartsg, enyhe gctnetek 4.Sopor, kzepesen slyos hemiparesis, vegetativ zavarok 5.Coma, extensios grcsk Olvasd el a Srgssgi betegelltst a neurologiban Csibtl.100. A subarachnoidealis vrzs gyanja esetn szksges vizsglatok, a konzervatv kezels Hunt s Hess skla: fontos a teendk eldntse szempontjbl (SAV beoszts a sebszi kockzat alapjn)

83

- I. Tnetmentes, vagy csak enyhe fejfjs, min. tarkktttsg - II. Kzepesen slyos fejfjs, tarkktttsg, agyidegtnetek - III. Somnolentia, zavartsg, enyhe gctnetek - IV. Sopor, kzepesen slyos hemiparesis - V. Kma, extensis grcsk A IV. s V. nl mtti indikci nem llthat fel I.-III. stdiumban a vrzst kvet 3 napon bell a korai operci lehetsges, ha nem akkor kb. kt ht mlva Ha a transcranialis doppler vasospazmust igazol, akkor ltalban nem operlunk Ha aneurysma inoperbilis -> -katterezs Aneuriysma lumen elltsa embolisatival Platina spirlok felhelyezse az aneurysma regbe-> a legjabb endovascularis mdszer CT: hyperdenzits a liquor-trben Minl rvidebb a fejfjs s a vizsglat kztt eltelt id, annl nagyobb a pozitv CT lelet valsznsge. 1.nap: 40% 2.nap: 70% 2.ht: 50% Lumbalpunctio: -ha CT nem lehetsges, vagy negatv, de a vrzs gyanja alapos -szemfenkvizsglat utn -az arteficilis vres liquor lehetsge miatt ajnlott a 9 pohr prba s a prhuzamosan vgzett cysternalis liquorvtel is Angiographia: -minl hamarabb -a korai angiogrfia egy rsze lnegatv, ezrt az ismtls szbajn -a ksi angiogrfia temezst a transcranialis doppler s a beteg klinikai llapota hatrozza meg Konzervatv kezels: lsd 101. 101. A subarachnoidelis vrzs kezelsi lehetsgei, krjslata Az jabb ruptra veszlye az els napokban a legnagyobb! Kerlend minden olyan szituci, ami elidzi a vrnyoms kiugrst (pl. szkrekeds, kl. eredet izgalom stb) Konzervatv kezels: - ha a mtt optimlis idpontja elmlt s rspazmus miatt operlni nem lehet - a betegnek slyos gcjelei s/vagy tudatzavara van - az aneurysmt ismtelt angiographis vizsglattal sem lehet igazolni - a beteg ltalnos llapota miatt nem mthet gygyszeres kezels: - gynyugalom, fjdalomcsillaptk (aspirint NEM a fokozott vrzsveszly miatt) Pethidin hydrochlorid (Dolargan) 50 mg s.c. - Nyugtalansg esetn: Diazepam( Seduxen, Diazepam, Stesolid) 10-20 mg - Vrnyoms rendezs: -Nimodipine(Nimotop) Fenyeget vazospazmus megelzsre centrlis vnn keresztl fnyvdett infuzis szerelkben. Megelzsre: 5-10 ug/kg/h

84

2 h mlva 30 ug/kg/h majd 4 rnknt 50 mg per os 7 napon t Hunt s Hess I-IV: A vasospazmus kialakulsa transcranialis dopplerrel jl kvethet 30 ug/kg/h majd 2x 30 mg per os4 rnknt 7 napig Veszlyei: vrnyoms ess Ritmuszavarok Thrombophlebitis A vrnyomst 120-160 Hgmm kztt kell stabilizlni. Szksg esetn Uradipil(Ebrantil) -Epilepsis grcsk esetn: Diazepam(Seduxen), Clonazepam(Rivotril) -Intracranialis nyomsfokozds esetn annak kezelse -Antikoagulls: alacsony dzis heparinnal a 2. naptl 5000 E bolus, 1000 E/h -Gygyszerrezisztens esetekben: vazospazmus oldsa: - ballon katterrel hypervolmis kezels j cardialis llapotban humn albumin 3-5x 200 ml/nap 5% glkz s elektrolit infzi veszlye: tddma, szvelgtelensg, vrzs Mtti kezels: lsd 100. A mtt kedvez idpontjnak megvlasztst az jravrzs s ksi ischemis zrds lehetsgnek mrlegelse befolysolja. A mtt halogatsa eslyt ad a ruptrra, a korai mtt ugyanakkor nveli az ischemia veszlyt, a vazospazmus kialakulst. 3H kezels angolszsz orszgokban: -Hypertonia: Dobutamin (dobutrex) syst vrnyoms 160-180 hgmm /kzpnyoms 110 hgmm/ -Hypervolmia: human albumin 3-5x 250 ml/nap 3% os glkz s elektrolit infusio centrlis vns nyoms: 12 Hgmm -Hemodilutio: hematokrit 30% Prognzis: slyos Vasospasmusos betegek 1/3-a meghal Ms neurolgiailag tnetmentes betegben jelents rszben finom neuropszicholgiai eltrsek

102. A fejfjs beteg anamnzisnek legfontosabb szempontjai 1. 2. A fjdalom karaktere (milyen) les, tompa, szr, hast, lktet Fjdalom lokalizcija( hol) Unilateralis, bilateralis/ frontalis, temporalis occipitalis, abroncsszer

85

3. 4. 5. 6. 7.

8. PQRST

Fejfjs kezdetnek mdja(hogy kezddik) Hirtelen/fokozatosan Fjdalom frekvencija, tartama (milyen gyakran, meddig tart) Akut attack, recurrens attack stb. Fjdalom idbelisge (milyen napszakban) Reggeli, esti stb Trsul symptomk (amikor jelentkezik, csak a feje fj, vagy van ms panasza is) Hnys, ketts lts, knnyezs, szdls, stb Kivlt tnyezk (mi vltja ki, mivel hozza sszefggsbe) Testhelyzet, fizikai aktivits, telek, hsg, zaj, stressz, khgs, menstruci stb. Volt e mr ilyen?

P= Mi provoklja a tneteket (kivlt, hajlamost tnyezk) 7. Q=(qualitas) Milyen a jellege, hogyan kezddik? 1. 3. R=(rgi) hol fj, reagl-e valamire? 2. S=(slyossg) Milyen ers? Zavarja-e mindennapi teendit? Napszakos ingadozs? T=(tartam) Mita van? Milyen gyakran? 4. A nap melyik szakban? 5. Mennyi ideig tart? Vannak-e ksr tnetek? 6. Van-e bevezet tnet? Szed-e gygyszert? Egyb tnetek: neurolgiai, fogys, fradtsg, fjd. mshol, vrnyoms emelkeds Csaldi terheltsg? 103.A fejfjsok formi Migrn: 1. migrn aura nlkl 2. migrn aurval 3. ophtalmoplegis migrn 4. retinlis migrn 5. gyermekkori periodikus sy benignus paroxysmalis vertigo gyermekkori alternl hemiplegia 6. migrnszvdmnyek (migrn status, migrn infarktus) Tensis fejfjs: epizodikus, chronikus, atipusos Cluster fejfjs: s chr. paroxismalis hemicrania: Cluster fejfjs: a. meghatrozatlan periodicits b. epizodikus c.chr. Klnleges fejfjsok kimutathat strukturlis elvltozs nlkl Fejsrlshez trsul fejfjs r eredet megbetegedsekhez trsul fejfjs: akut agyi ischemik, agyvrzsek, SAV, AV-malformatio, arteritis, vns thrombosis, hypertensio

86

Nem r eredet intracranilis megbetegedshez trsul fejfjs: 1 Emelkedett liquornyoms, meningitis, encephalitis, sarcoidosis, agydaganatok Klnbz anyagokkal, vagy megvonsukkal kapcsold fejfjs Nem a fejet rint fertz betegsgekkel trsul fejfjs 1. vrusfertzsek 2. bakterilis 3. egyb Anyagcserezavarokhoz trsul fejfjs: 1. hypoxia 2. hypercapnia 3. kevert hypoxia s hypercapnia 4. hypoglycaemia 5. dializis 6. egyb A koponya, ajak, szem, fl, orr, mellkregek, fogak, szj, vagy a koponya s az arc ms rszeinek megbetegedshez trsul fejfjs vagy arcfjdalom Neuralgik: 1. agyideg eredet tarts fjdalom (nem neuralgiform) 2. trigeminusneuralgia 3. glossopharingeusneuralgia 4. n. intermedius n. 5. neuralgia nervi laringealis superioris 6. occipitalis neuralgia 7. a fej s arcfjdalom nem neuralgiform centralis eredet okai 8. atpusos arcfjdalom

104. A fejfjs oknak kidertse cljbl elvgzend vizsglatok -Rszletes anamnzis: Csaldi hajlam Gygyszerszedsi szoksok lvezeti cikkek Munkahelyi problmk Fejfjs jelentkezsnek krlmnyei:

hirtelen tsszer->SAV Fokozatosan ersd, hnyinger, szdls-> ICP nv. (tumor, subdur. Hematoma) Lz->meningitis, cephalitis

-Rszletes belgygyszati s neurolgiai vizsglat Neurolgiai gcjel+50 vnl idsebb beteg-> KIR szerkezeti krosodsa -Kpalkotk RTG: Ktirny koponya RTG (->koponyacsont srl, dorsum sellae destrukci?)

87

Mellkregi (->sinusitis gc?) 4 irny nyaki gerinc (->spondilosis?) CT: MR: Angiographia: aneurismaruptra, AV-malformci gyanja esetn EEG: -Labor vizsglatok vrkp (sllyeds, elektrolit, glkz) pl. sllyeds emelkedik->arteritis temporalis kros se. Fehrje->mieloma multiplex? Vrcukor nv.->diabetes mellitus Szksg esetn immunolgiai vizsglatok Liquor vtel: -Gckutats: Gyullads, SAV gyanja esetn Tumor, SAV, llomnyvrzs gyanja esetn

fl-orr-ggszeti fogszati ngygyszati szemszeti

-Pszichitria Korbban fejfjst nem emlt, vagy szokatlan, j tpus fejfjsra panaszkod beteget azonnal meg kell vizsgltatni neurolgussal is Sok beteg/vek ta tart fejfjsfejfjs gondozs 105. A fejfjsok kezelsnek ltalnos elvei Anamnzis, elbeszlgets, a beteg vrhatan visszajr! A beteg vezessen fejfjsnaplt: - napi rendszeressggel - a fejfjs intenzitst rgzitse - ksr tnetek - fejfjs idtartama - milyen gygyszereket vett be Segt az adott gygyszerek hatsnak mrsben, ellenrzsben. Megelzs: Triciklikus antidepressznsok - el kell mondani, hogy: - nem depresszira, epilepszira adjuk - nem fjdalomcsillapt - a fjdalomkszbt emeli - ritkbb, kevsb slyos lesz a fejfjs - az els 2 htben csak mellkhatsok jelentkezhetnek,

88

utna vrhat eredmny - nem lehet elre megmondani, hogy melyik gygyszerre reagl, egyszerre 4- 6 htig prblkozhatunk - megfelel megelz gygyszert fl vig adjuk, utna fokozatosan cskkentjk a dzist Terpia: nem gygyszeres gygyszeres: -akut fejfjsra analgetikumot adunk( NSAID) -gyakori fejfjsnl, ha tbb mint hetente 3x van, vagy havi 4x migrn, akkor preventv kezelst kell alkalmazni - migrnben: - blokkol (propranolol, metoprolol) Ca antagonista (flunarizine) Egyebek: szerotonin antagonistk (pizotifen, methysergid) TCA: amitryptillin valprot - clusterben: predinisolon, Ca csat. blokkolk: verapamil, nifedipin, nimodipin Ltium Gygyszeradag fokozatos emelse hatsos dzisig, majd dzisadag fokozatos cskkentse. Megfelel ideig, megfelel dzisban szedje. Gygyszervlts 4- 6- 8 ht eredmnytelensg utn trtnik. Hatsmrs a fejfjsnapl vezetsvel! 106. ttel: A tensis fejfjs jelentsge, krismje, kezelse: Tnetek: Tompa, abroncs v sisakszeren szort nyom jelleg, fjdalomcsillaptkra ltalban jl reagl, a munkjban a beteget alig, vagy kevsb akadlyoz fejfjsforma. Tompa folyamatos fjdalom. Leggyakrabban a temporalis rgiban alakul ki, lehet abroncsszer, sugrozhat frontlis rgiba, htra az occipitlis terletek fel. Izomkontrakcis fejfjsknt is emlegetik. A lakossg nagy rszt rinti, legalbb 1x az letben mindenkinl jelentkezik, stressz provoklhatja. Fajti: - atypusos - krnikus -epizdikus Kezelse: - akut fejfjs: szokvnyos fjdalomcsillaptk pl.: algopirin, rubophen, aspirin, quarelin, paracetamol

89

krnikus fejfjs: havonta legalbb 15x jelentkezik ( minden msnap) A megelzs a legfontosabb, ami TCA ( amitriptylin adagolsa: este 25 mg 1 htig, majd este 50 mg 1 htig, majd jabb 1 htig 75 mg estnknt) Ha az amitriptylin hatstalan, akkor Imipramin, mianserin adsa. jabb gygyszervlts csak 4- 6 ht hatstalansg esetn! Miutn a tensis fejfjst stressz is okozhatja, anxioliticumok megprblhatk pl.: alprazolam, clonazepam + biofeedback + pszichoterpia + beteget stresszhatsl mentesteni Barbiturtot, codeint, coffeint, izomrelaxnsokat, benzodiazepint, antihisztamint tartalmaz ksztmnyek nem hatkonyabbak s hozzszoks fejldhet ki! 107. A cluster fejfjs s kezelse Tnetek: Hirtelen, aura nlkl kezddik a szem mgtt, vagy krl. Ismtld, rohamszer fejfjs Igen heves fjdalom 15-30 perctl max 2-3 rig tart orrduguls, orrfolys, arc kipirulsa, knnyezs a fjdalom oldaln ezek kzl legalbb egy jelen van Rszleges horner syndroma is jelen lehet (myosissal s ptosissal) a fjdalom oldaln A fjdalom 6-8 hetes peridusban jelentkezik, sokszor 0,5-2 vig nincs fejfjs, viszont amikor jelentkezik, akkor (nhny htig) naponta 1-4 fejfjs is lehet, fleg az jszakai rkban Differencil diagnosis: -Atipusos arcfjdalom -A. basillaris thrombosis -sinus cavernosus thrombosis -chronikus paroxysmalis hemicrania -intracranialis vrzs -migraines fejfjs -postherpeticus neuralgia -SAV -trigeminus neuralgia -temporomandibularis izleti sy. Kezels: 15 percig tiszta oxign (7 l/min) bellegeztetse a betegek 2/3-a sumatriptan (serotonin agonista) adsra jl reagl (Imigran 5mg sc.) Dihidroergotamin(Neomigran orrspray 1-1 adag mko, sz. e 15 perc mlva 1-2 adag, max 8 adag/nap) Orrcsepp/spray: 1 ml 4%-os lidocain oldat perceken bell javulst eredmnyez a betegek Dnt rsznl

90

Megelzs: Alkohol, magaslati leveg, nitrt szrmazkok kerlse Epizodikus clusterprednisolon/steroid 45 mg 5 napig fokozatosan cskkentve Krnikus cluster: Li-carbonatot adnak 675 mg (serumszint ellenrzse!) 108. A migraine felosztsa, tnetei ltalban floldali, nhny rig, napig tart, heves, lktet jelleg fejfjs, melyet vegetatv (szdls, melygs, hnyinger, hnys) s ltsi tnetek, fnykerls ksrnek. A fejfjst a lpcsnjrs fokozza, a beteg nyugalomban, elstttett szobban szeret fekdni. (ellenttben a fel-al jrkl cluster fejfjsos beteggel) Fajti: -Aura nlkli 80% -Aurval jr 20% vizualis aura, melyet leggyakrabban scotomk jellemeznek Scotoma: ltalban 10-20 percig tart, a beteg a homonym lttr centrlis tjn lt sznes, villdz, fodrozott szl alakzatot, mely a perifria fel terjed s nvekszik Tipikus migrnes attack rszei: -Prodroma: a fejfjs eltti 24 rban kzrzetvltozs (indokolatlan jkedv, levertsg) -Aura -Fejfjsos peridus -Oldds: ekkor bsges vizeletrts elfordulhat -Postdroma: rkon t tart kimerltsg, hajas fejbr tlrzkenysge, nyak-vlltji izomfjdalmak, lz Migrn jellegzetessgei: -Floldali fejfjs -A fjdalom tompn indul, majd fokozatosan lktetv vlik, lts s rzszavarok csatlakoznak hozz -Anorexia, hnyinger, hnys -Fotofbia, fonofbia -Hangulati vltozsok Leggyakrabb aura formk: -Vizulis aurk (occipitalis lebeny) Fotofbia, scintillatios scotomk, fnyfelvillansok, szikralts -Sensoros aurk (parietalis lebeny) Zsibbads, vgtagot rint paresthesia -Motoros aura mono- vagy hemiparesis, ophthalmoplegia (azonos oldali n. III. paresis, gygyuls tbb hnapig) -tmeneti motoros aphasia Differencil diagnosis: -Atipusos arcfjdalom -Cerebralis aneurismk -Chronicus paroxysmalis hemicrania -Cluster fejfjs -Intracranialis vrzs -Tensis fejfjs

91

-Postherpeses neuralgia -SAV -Arteritis temporalis -Vrusos encephalitis -Vrusos meningitis 109. A migraine roham kezelse, megelzse Enyhe roham: -A beteg egyedl is prblkozhat vele. -Nyugalom, elalvs, ha lehetsges -Fjdalomcsillapt: -Aspirin 0,5-1 g per os esetleg kpban -Paracetamol (Panadol) 0,5-1 g per os, vagy kp -Triptnok -Dopamin antagonistk -Dihydroergotamin 40-60 csepp -Hnyscsillaptk (Daedalon, Cerucal) -Gygyszeres kezelst a bevezet tnetek jelentkezsekor meg kell kezdeni. Slyos roham: -Ergotamin tartart (1,5-2 ampulla hgtva i.m.) -Dihydroergotamin (1,5-2 ampulla lassan i.v.) -Aspirin (500 mg i.v.) -Metoclopramid (10 mg i.v.) -Dopamin antagonistk -Roham kezdetn Sumatriptan (serotonin agonista) 100 mg per os, vagy 6 mg s.c. Extrm slyos: -Dihydroergotamin -Opioidok -Dopamin antagonistk Megelzs: -Rendszeres orvosi ellenrzs, gygyszeres megelzs, letmd megvltoztatsa -Minl kevesebb fjdalomcsillapt -Gygyszeres prevencit individulisan kell belltani Els vonalbeli nagy hatkonysg szerek: --blokkolk (propranolol 2x 20-240mg/nap, metoprolol 100-200 mg) -Triciklusos antidepressznsok (amitriptilin) -Valprot (Divalproex) Els vonalbeli kisebb hatkonysg szerek: -Verapamil 3x 80 mg max 360 mg/nap -NSAID -SSRI (pizotifen) Msodik vonalbeli nagy hatkonysg szerek: -SSRI (metisergid /tartsan nem adhat/) -Ca csat. blokk. (flunarisine) -MAO bntk (selegilin, moclobemid) Autogn trning, pszichoterpia, akupunktra

92

Migrnhez trsul egyb betegsgeknl preventv szerek: Magas vrnyom., angina -blokkol Depresszi TCA, SSRI Epilepsia, mnia Valprot 110. A szokatlan s hirtelen jelentkez fejfjs diff. dg. vonatkozsai primer intracranialis daganat v metastasis #1. hypertensiv intraparenchims vrzs AV- malformci Aneurysma ruptura SAV Meningitis Tensis fejfjs Migrnes fejfjs

+tumor+haemorrhagias shock+ egyb fejfjsok ld. Tblzat! 111. Slyos betegsgre utal jelek- a fejfjs beteg anamnzisben, vizsglati leletben hirtelenkezdd igen ers fejfjs a fejfjst tudatzavar/lz/epilepszis rosszullt vagy foklis neurolgiai tnetek ksrik pl. hemiplegia/paresis, aphasia, vgtagzsibbads j fejfjs ami 50 v fltt kezddik korbbi fejfjs jellege megvltozott

112. Spondylogen fejfjs A nyaki gerinc fels szakasznak kros elvltozsai miatt kialakul fjdalom cranialis irnyba trtn vetlse. Cervicalis gerinc rtg.: csigolyaelvltozsok lthatk osteophytakpzds a csigolyk szlnek megvastagodsa a csigolyk transparentiaja n a csigolyk magassga cskken Egyb ismrvek: - a spondilosys egyb helyi, vegetativ vagy gyki tnetei egyidejleg szrevehetek legyenek. - A nyak gerinc csapdsos srlse legyen kimutathat pl.olyan balesetnl, amikor htulrl hajtanak bele a szgk.-ba. - A jellegzetes fejfjs, ami panasz legyen a tnetek kztt. Klinikai kp: - legtbbszr de nem mindig floldali - Vagy a tarkra korltozdik, vagy onnan a homlokba sugrzik ki - fjdalom jelentse: beteg htulrl elre simitja vgig a fejtetjt - a beteg az arcban is rzi a fjdalmat - megjelense: biz. fejfordulat vagy fejtarts pl. lassan tart olvass , jjel a fej kedveztlen helyzete - ids betegen a nyaki gerinc nyomsrzkenysge, paravertebralis nyakizmok fjdalma, fejmozgsok korltozottsga - spondylosis - spondylarthrosis

93

- craniovertebralis izletek deformldsa Kezels: - acut esetben ha torticollis a f tnet * extensis kezels- kzzel vgezve azonnal sikerlhet, sikerrel jrhat - idlt esetben: - nyak tehermentestse filc v manyag gallrral Schanz Gallr - jjel a fej megfelel helyzete - nyakra meleget lehet alkalmazni - izomzat tnust cskkent s reumaellenes szerek ( baclofen) 113. A tudatllapot zavarainak felosztsa Okok alapjn: I. Extracranialis okok: - electrolyt zavarok - mj vagy veseelgtelensg - hyper- vagy hypoglicaemia - szv s vrkeringsi zavarok - toxicus okok - psychiatriai okok II. Intracranialis okok: koponya, agy gv-i trauma intracranialis trfoglal folyamatok cerebralis ischemia intracerebralis vrzs meningitis encephalitis alkoholos eredet slyos szervi IR-i elvltozsok epilepsia

Hypnoid/ hypnoid: I. II. Hypnoid tudatzavarok: Az alvsra emlkeztet llapotot a formatio reticularis krosodsa vagy mko. fltekei, esetleg form. reti. + mko. fltekei krosods egyttes elfordulsa idzheti el. Bilateralis hemispherialis krosods Egyoldali fltekei krosods, mely msodlagos agytrzsi kompresszival jr Primer agytrzsi lzik Nem hypnoid tudatzavarok: A beteg bernek tnik, gyakran a krnyezetben lejtszd esemnyeket a szemvel kveti, arcn esetleg grimaszok megfigyelhetk, nyels, szopmozgsok kivlthatk, de kapcsolat nem teremthet. Locked in sy. Apalliumos sy. Akinetikus mutismus? Delirium Amantia

94

Kds llapotok

114. A Glasgow kma sklja Hypnoid tudatzavarok quantitatv becslsre szolgl. Hromfle reakci alapjn 3- 15- ig osztlyozza a betegek llapott. I. Szem kinyitsa: - 4 pont spontn - 3 megszltsra - 2 fjdalomra - 1 a beteg semilyen stimulusra sem nyitja ki a szemt II. beszd: - 5 orientlt - 4 zavart - 3 nem megfelel szavak hasznlata, hinyos - 2 hangok kiadsa - 1 a beteg semilyen verblis kommunikcira sem kpes III. motoros reakcik: - 6 felszltsra - 5 fjdalomingerre clzottan - 4 fjdalomingerre clzs nlkl - 3 hajlt synergival - 2 feszt synergival - nincs reakci 15 pont: kifogstalan tudatllapot 8 pont: felsznes coma 3 pont: agyhall A sklt elssorban a traums esetek megtlsre alkalmazzk, a pontossg jl korrell a prognzissal. 115. Az eszmletlen beteg vizsglata I. Oculoencephalicus reflex (babafej manver): - a beteg szemhjait felhzva fejt hirtelen az egyik oldalra fordtjuk, az ber pciens*- oculoencephalicus reflex aktivldik, vagyis a bulbusok nem mozdulnak ntudatlan paciens*- a szemek a fej mozgsval ellenkez irnyba fordulnak el ( mintha vizulisan fixlna egy objektumot) Ekkor a szemmozgat s a vestibularis magvak kztti agyterlet p, a tudatzavar nem strukturlis agytrzsi laesio kvetkezmnye. *- ha fejfordtsnl a reflex csak az egyik oldalra vagy egyik oldalra sem vlthat ki, vagy destruktiv agytrzsi krosodsra utal, vagy ha 2 oldali hiny van barbiturt v. egyb altatszer mrgezs lehet. II. Caloris tesztels: - nyakcsigolya trs esetn csak ez vgezhet, az elz nem. - kritriuma: szabad kls halljrat + p dobhrtya

95

30 fokban emelt fej , 50 kbcm jghideg vz vagy klrethil fecskendezse az egyi k kls halljratba. Msik oldalon 5 perc mlva ismtelhet a teszt. - lass komp: agytrzs, gyors komp: cortex - ber: lass komp, az ingerls irnyba, gyors attl ellenttes oldalra (= az ingerlssel elllenttes oldalra irnyul nystagmus) - ntudatlan, de az oculomotoros s vestibularis magvak kztt p agytrzs esetn: az ingerelt fl fel tarts conjugalt deviatio. - Ipsilateralis agytrzsi laesio: floldalon hinyz vlasz - Kiterjedt agytrzsi krosods, ill. barbiturt v. egyb mrgezs: bilateralisan hinyz vlasz. III. Vgtagparesis, reflexasszimmetria, perifris jelek, tnus eloszls vizsglata: A bekeldsi folyamat prograesszija: - elszr floldali krjelekdecorticatios rigiditsdecerebratios rigidits Decorticatis testtarts: a fels vgtagokban flexio s adductio, az als vgtagokban extensio (lnyegben kt oldali Wernicke-Mann tarts); a kzpagy fltt elhelyezked laesira utal, ami mk. cerebralis hemisphaeriumot involvlja. Decerebratis testtarts: mind a ngy vgtagban extensio, a karokban adductio s befel rotatio is. Olyan krosodsra utal, ami a kzpagyi nucleus rubertl caudalisan helyezkedik el. Agyi anyagcserezavart s eszmletvesztst okozhat: - anoxia - meningitis apalliumos nyugtalansg - hypoglicaemia - hydrocephalus - encephalitis - agycontusio - SAV(AV malformci + aneurisma ruptura) Ha a beteg alkoholista/ eszmletlen/ v. egyb ok miatt vrzkeny, traums intracranialis haematoma v. contusio gyanujt fenn kell tartani, amig a CT ki nem zrja! Extracarnialis daganatban szenvedknl neurolgiai gcjel, epilepsiaas roham v. tudatzavar kialakulsnak oka lehet agyi metastasis! 116. Nem hypnoid tudatzavarok differencil diagnosztikja: Ebben a fcsoportban megklnbztetnk u.n. integrativ tudatzavarokat s meghatrozott cerebralis strukturlis laesihoz kttt, sajtos tudatllapotokat. Exogen faktorok (exo- s endotoxicus llapotok, hypoxia, infectik, hezs, koponyasrlsek, kivtelesen a slyos psychotrauma, stb.) a tudatllapot u.n. integrativ zavarait idzhetik el. Ezek kz tartoznak: - Delrium: heveny, a tudat nagyfok beszklsvel, psychomotoros nyugtalansggal s hallucinatoros lmnyekkel jellemzett elmezavartsg. A chronicus alkoholistknl rendszerint alkohol-megvons vagy valamilyen intercurrens betegsg kzben jelentkez formja a delrium tremens potatorum. Specilisan jellemzi a tudatzavar fluctul jellege, a zoopsia (rendszerint kis llatok ltsa), gyakoriak a hapticus hallucinatik (pkhl rzs, hangyamszs, stb.), valamint igen kifejezett a tremor s a verejtkezs. letveszlyes llapot!

96

- Amentia: szintn exogen faktorok ltal kivltott, nagy tmeg, rendkvl vltozkony s sszefggstelen rzkcsalds jellemzi. Ezekre a beteg azonnal reagl, miltal a psychs tevkenysg teljesen sztesik, integratija megsznik. A psychomotoros nyugtalansg annyira slyos, hogy a beteg gyakorlatilag hozzfrhetetlen. - Tenebrositas (kds- v. homlyllapot): a tudat beszklse, psychs aktivits ksretben. U.n. rendezetlen formjban a felfogs megnehezl, a vilggal val kapcsolat meglazul, klnbz szemlleti zavarok (illuzik, hallucinatik) lpnek fel, mikzben a beteg izgatott, elfut, agresszv cselekedeteket vgezhet. Az egsz idre emlkezet-kiess (amnesia) ll fenn. Az u.n. rendezett homly-llapotban a beteg ltszlag rendezetten cselekszik, utazik, beszlget, stb. Ekzben azonban olyan cselekmnyeket is vgezhet, amelyek etikai felfogsval, szemlyisgvel egybknt nem lennnek sszeegyeztethetk. Erre az idszakra utlag amnesis. - Confusio (zavartsg): az elbbieknl kevsb specificus llapot, amit rszleges vagy teljes trbeli, idbeli s allopsychs tjkozatlansg jellemez, mikzben a beteg a klvilg ingereire reagl ugyan, de nem adaequat mdon. Hypnoid tudatzavar vagy psychomotoros nyugtalansg egyarnt trsulhat hozz. Ismeretesek olyan - slyos cerebralis krosods kvetkeztben kialakul - tudatllapotok, amikor a beteg ltszlag teljesen ber, mgsem lehet vele kapcsolatot ltesteni. - Apalliumos syndroma (syn.: vegetatv llapot, hibsan hasznlt elnevezse: coma vigil): bilateralis cortex vagy fltekei fehrllomny, ill. kiterjedt agytrzsi krosods kvetkeztben a krgi afferens s efferens plyk megszakadnak, a mkds a meso-diencephalis aktivitsra korltozdik. Az ilyen beteg bernek tnik, a szemeit kinyitja, a krnyezet mozg trgyait idnknt kvetni ltszik. Viszont semmire nem reagl, semmifle kapcsolat nem ltesthet vele. Az EEG-ben brenlt s alvs vltakozik, de reactivits, vagyis az "breszt" ingerekkel sszefgg vltozs nincs. Slyos, spasticus tetraparesis, pyramis jelek s liberatis tnetek szlelhetk. brenltben tlmkdik a sympathicus idegrendszer. Javuls mg hnap mlva is lehetsges! - Locked-in syndroma ("bezrtsgi tnetcsoport"): a hd-bzis vagy az agykocsny kt oldali, slyos srlse miatt jn ltre, amikor a tractus corticospinalis s cortico-nuclearis mkdse egyarnt kiesik, megmarad viszont a tegmentum rz plyinak s a formatio reticularisnak a funkcija. Spasticus tetraplegia s a motoros agyideg mkds hinya miatt a beteg teljesen mozgs- s beszdkptelen, de ber s tudatos. A klvilggal csak a kevs megmaradt funkci, a szemhjak nyitsa-zrsa s a verticalis szemmozgsok rvn tud - jelbeszd formjban - kapcsolatot ltesteni. - Akineticus mutismus: slyos bilateralis, frontalis agykrosods mellett az indtk (az "Antrieb") slyos hinya, az akarat-nlklisg (abulia) jellemzi, amiatt a beteg kptelen a klvilg ingereire vlaszolni. 117. A hypnoid tudatzavarok leggyakoribb okai I. biLateralis hemispheralis krosods: lgzs, nyels, lts rendben a szemek konjugltan, spontn, a vgtagok szimmetrikusan mozognak, a pupilla reflexek pek II. Jobb flteke krosods, mely msodlagosan agytrzsi kompresszival jr: hemispheralis krosodsra utal bevezet tnetek

97

ICP megn: fejfjs, hnys, pulzuscskkens

III. Primer agytrzsi laesik: a laesitl proximlis funkcik megrzttek diencephalon krosods: szk gyengn reagl pupillk, krosodott vertiklis tekints szemek lefel s befel tekintenek mko krosodsakor decorticatios tarts kzpagyi laesio: kzpllsban lv, gyakran tg, esetleg nem reagl pupillk ktoldali n. III. krosods corticalis tekints krosodhat szemek lefel s kifel tekintenek szemtekk tengelye eltr decerebratios tarts pons laesio: igen szk, reagl pupillk krosodott v hinyz horizontlis tekints piramisjelek, tetraparesis, slyos tudatzavar nyltvel laesio: vrnyoms s lgzs irregularis

Kmt elidz cerebralis okok: agykreg diffz krosodsa agytrzsi aktivl kp. betegsge: vrzs, gyull., krlirt encehalitis, tumor olyan, az egyik fltekre korltozd gcos megbetegeds, mely trfoglal jellege miatt msodlagos agytrzsi krosodst okoz

Kmt elidz extracerebralis okok: metabolikus, toxikus hypoxis-ischemis encephalopathikpulmonlis, kardilis eredet endokrin encephalopathikpajzsmirigy ill. mellkvese funkcizavar hinybetegsgek tiamin hiny okozta Wernicke sy.

118.) Hypnoid tudatzavarok esetn elvgzend fiziklis s egyszer laborvizsglatok Fiziklis vizsglatok #1 pupilla vizsglat szemek llsa vrnyoms lgzs GCS pulzus testhmrsklet

98

Labor vizsglatok #2 Na, K, Cl, kreatinin vrgzok toxinok (gysz, alk), NH3, urea PM s mj funkcik (bilirubin, mjenzimek, kreatinin) vrcukor Se osmolarits #3 katter vizelet vizsglat (cukor, aceton) bakt. tenyszts (vr/liquor/vizeletmintbl koponya CT #4 Eszmletlen beteg vizsglata Cl: eldnteni, hogy a tudatzavart az agy szerkezeti v funkcionlis (acs zavar/epilepszia) rtalma okozta-e Gyorsan kifejld tudatzavarok = agyvrzs, agytrzsi kerings zavar Hypnoid tudatzavar + gcjelek = trauma/vascularis laesio Ismeretlen eredet hypnoid tudatzavar, gcjel = gysz mrgezs, agyi acs zavar Vegetatv llapot = trauma, agyi anoxia, hypoglykaemia Keringsi-lgzsi zavar = agytrzsi autonom szablyozs felborulsa, lgzizomzat perifris bnulsa Kerings-lgzsi zavar + epilepszia = metabolikus encephalitis GM status epilepticus = idiopathis epilepszia, alkohol megvons Admas-Stokes roham, AMI utni ritmuszavar tudatzavar Vizsglat - Lgutak, lgzs - Kerings vrnyoms, pulzus, EKG - Test hmrsklet - Vrcukor - Kreatinin, elektrolitok - Neurolgiai vizsglat (eltte eldntend, hogy szksg van-e intubatira) o Koponya vizsglat impresszio haemotoma korbbi mtti nyomok o Szemtnetek szemfenk hyperaemis papillk/pangs/vrzs pupillk tgassga anisocoria, fnyreakci, ciliospinalis reakci (ajak brnek fjdalmas megnyomsra tgul az azonos oldali pupilla) egy hinyzik!!!!!!!!!! olvashatatlan babafej tnet vestibularis calorikus ingerls o Arc megfigyelse szimmetria megtlse lgzsnl s fjdalmas ingerek hatsra corneareflex kivlthatsg/asszimmetria

99

garatv szimmetria klendezsi reflex khgsi reflex o Vgtagok paraesis tarts, tnus (oldalklnbsgek), spontn mozgs, fjdalmas ingerekre kivltott mozgs plegia = ejtsnl csapdik o Reflexek asszimmetrikusan lnk, v fokozott mlyreflexek + pyramis jelek = leszllrendszerek v agykreg kiterjedt krosodsa pyramis jel fl oldalo v mko Ktoldali neurolgiai krjelek o Decorticatis v decerebratis tarts o krosan szk v tg pupillk o fnyreakci o nma talp o flaccidits o ktoldali pyramis jelek o delrium ICP o hnyinger, hnys o pangsos v hyperaemis papilla o mko n abducens laesio o tarkktttsg (acutan kialakul trfoglal folyamatokban) o Cushing tnetegyttes = agytrzs mkdsi zavara Psyst Pdyast bradycardia lgzsszm 119.) Hypnoid tudatzavart okoz leggyakoribb belgygyszati betegsgek, s kezelsk

Hypoxia tachycardia, cyanosis, tudat majd eszmletzavar flexios-extensios spasmus mko paralysis lehet: izgatottsg, flacidits dg/labor szvbetegsg polytraumatisatio suicidum/gysz th lgtbiztosts O2 bellegeztets o CAVE LGZSI DEPRESSZIT OKOZ HYPERCAPNIA KIIKTATSVAL Hyperosmolaris DMes coma NIDDMre jellemz epilepszis roham, gctnetek dg/labor

100

 th

vrcukor>16 mmol/l Se osmolaritas inzulin elektrolit dehidratio

DMes ketoacidzis IDDMre jellemz zavartsg coma (ritkn) dg/labor ketonuria dehidratio vrcukor>30 mmol/l th inzulin Hypoglycaemia inzulin tladagols/ pancreatitis/hezs vegetatv llapot v coma epilepsziss rohamok dg/labor vrcukor < 1,5 mmol/l Hepaticus encephalopathia klnbz eredet mjzsugor tremor asterixis zavartsg delirium vegetatv llapot dg/labor Se NH3>100 g/dl toxinok th alapbetegsg elektrolit rendezs fehrjemegszorts loklis hashajts Uraemia AVE/CVE epilepszis rohamok myoclonus vgstdiumban coma dg/labor Se kreatinin

101

 th

K karbamid nitrogn elektrolit rendezs

Hyponatraemia SIADHban (Scwartz-Barttel, 80% paraneopl), Na retentio zavara (Addison), nem megfelel Na bevitel (rikta) zavartsg epilepszis rohamok (GM) dg/labor Se Na<55 mmol/l th GYORS KORREKCI ESETN CENTRALIS PONTIN MYELINOLYSIST OKOZ lass Na ads Hypernatraemia renalis kivlaszts okok extrarenalis o primer aldoszteronizmus (alacsony renin, magas aldoszteron o secunder aldoszteronizmus leggyakoribb: diabetes insipidus o centralis (ADH hiny) o nephrogen (ADH hatsra a kivlaszts nem ) tnetek delrium izomgyengesg tudatzavar dg/labor Se Na>165 mmol/l th dezmopresszin NSAID Hypercalcaemia malignus tumorok leggyakrabban paraneopl delrium izomgyengesg dg/labor Se Ca>2,7 mmol/l PTH th forszrozott diurzis Ca megvons

102

Vitaminhiny beriberi Wernicke-fle encephalopathia Hypoglycaemis-coma oka: szndkos inzulin tladagols inzulin vltoz gyorsasg felszvdsa trendi hiba alkohol fogyaszts tkezsi idpont be nem tartsa tkezs nem megfelel CH tartalma fizikai tevkenysg okozta fokozott energiafelhasznls tnetei: eszmletlen tg pupillk lnk reflexek hideg, nedves, verejtkes br nha hemiplegia v. epilepsziaszer grcsk EKG vezetses zavarok, nha AMI kezelse: VRCUKORSZINT EMELSE KTELEZ! enyhe hypoglycaemiban megtartott eszmlet s nyelskpessg o 10-20 g gyorsan felszvd CH gymlcs/tej ezek hinyban cukros vz slyos hypoglycaemia megtartott nyelskpessg o cukortartalm gymlcslennek hinyban cukros vz o ha 15 perc alatt nem rendezeddik10-20g lassan felszvd CH coma o 50 ml 40%os gylkzkis vrakozs uttn tudati szint tesztelse ha javul, hasonl adag adsa ha 300-400ml utn sem javul, ismtelt cukor adsa o alternatv lehetsg a glukagon ha 25kg> 0,5 mg iv, ha 25kg< 1 mg iv NEM HAT, HA NINCS A MJBAN GLUKAGONNAL FELSZABADTHAT RAKTR! Diabeteses ketoacidosis Abszolt v relatv inzulinhiny kvetkeztben alakul ki friss v ismert DMes betegben. okai antidiabetikumok szedsnek elhagysa banlis fertzsek pneumonia lz gastritis stressz acut pancreatitis heveny szvdmnye tnetek ketoacidosis o Kussmaul lgzs

103

o hnyinger, hnys o hasi fjdalom, grcs o tudatzavar, szdls, somnolentia, coma o arc kipirul, br meleg o lehelet aroms szag o EKGn K veszts jelei dehidratio o csillapthatatlan szomjsg o nagyfok testslyveszts rvid idn bell o szraz v szikkadt nyelv o zsibbads, izomgrcs o br turgor o kerings romls o gyakori, sok vizelet o RR ess, schok dg/labor hyperglycamia glukosuria 20 mmol/l felett vizeletben glkz, s aceton (vesekszb 11 mmol/l) th lgt, vnabiztosts katterezs izotonis NaCl inf 1000ml/h 500ml-enknt 40 mmol NaHCO3 12 E kristlyos iv inzulin, majd rnknt 8 E, ha a vrcukor nem rendezdik KCl 500 ml iv Ha a dehidrci olyan fok, hogy a keringsi mutatk hypovolaemis shokra utalnak, makrolid oldat inf kell Endokrin zavarok hypothyreosis hypophysis Chr obstr tdbetegsg CO2 narkzis (pCO2>50 Hgmm kapillrisan) Gygyszermrgezs altatszer, tranquillansok tladagolsa 120.) Decorticatio, decerebratio, az agyhall kritriumai Decorticatis testtarts: a fels vgtagokban flexio s adductio, az als vgtagokban extensio (lnyegben kt oldali Wernicke-Mann tarts); a kzpagy fltt elhelyezked laesira utal, ami mk. cerebralis hemisphaeriumot involvlja. Decerebratis testtarts: mind a ngy vgtagban extensio, a karokban adductio s befel rotatio is. Olyan krosodsra utal, ami a kzpagyi nucleus rubertl caudalisan helyezkedik el. Agyhall A formaen occipitaletl cranialisan (f magna felett) valamennyi KIR funkci teljesen s visszafordthatatlanul megsznt. (agytrzsi funkcik is de a gv nem szmt)

104

Kritriumok: sszesen 9, ebbl min 7nek kell teljeslnie 1. A comt elidz olyan cerebralis laesio bizonytsa, ami kiterjedt irreverzibilis krosodssal jr * 2. Az olyan kezelhet toxikus s metabolikus abnormalitsok kizrsa, amelyek comt okozhatnak. * a. barbiturtok b. trnaquillnsok c. neuromusc junct blokkolk d. renalis/hepaticus coma 3. T>32C * 4. Teljes reakcikptelensg, a cerbrumbl v az agytrzsbl szrmaz minden fajta spontn v reflexes aktivits hinya * 5. Noxiosus v egyb ingerekre val brmely vlasz hinya 6. Nem reagl (dilatlt v kp tg) pupillk, hinyz cornea-, vestibulo-occularis, garat- s lgyszjpad reflexek, valamint egyb agytrzsi reflexek hinya. * 7. Apnoe spontn reflex hypercapniban is sznetel * 8. Spinlis reflexek kivlthatak lehetnek, de hinyozni kell minden olyan reflextevkenysgnek, ami a cervicalis gv fltti szintet involvlja 9. A kritriumonak megerst tesztekkel legalbb 6 h t, ezek nlkl 12-24 h t kell teljeslnik * Megerst tesztek 1. Izoelektromos EEG 2. BAEP hiny 3. Cerviacalis vrtramls hinya A KEZELST CSAK AKKOR LEHET MEGSZNTETNI, HA AZ AGYHALLT AZ ILLETKES ORVOSI BIZOTTSG KIMONSTA S DECLARLTA. CT sz.e. MRI olyan morfolgiai eltrsre derthet fnyt (nagy roncsol llomnyvrzs, haemocephalia), mely a klinikai kppel egytt altmasztja az irreverzibilits agykrosods dg-t. EEG legalbb 30 p, kizrva az izoelektromos tevkenysget. Nem ad informcit az agytrzsrl, nehzsget okozhatnak a mtermkek Carotis angiographia extracerebralis starngulci KI BAEP hullmok hinyoznak Egszsges emberben 5-6 hullm. 2-3 hullm agyhall. EREDMNY NEM RTKELHET BELSFL V HALLIDEG SLSEKOR. SSEP n medianus ingerlse utn a cervicalis s a corticalis regio felett regisztrlhat feszltsgvltozs. Az agytrzs s a kreg psgvel kapcsolatban vonhatk le kvetkeztetsek. HARNTLAESIOBAN RTKELHETETLEN. Transcranialis Doppler SPECT PET - legalbb 6 h tart coma - pupillk tgak, fnymerevek - tubuson keresztl trtn leaszvsnl hinyzik a khgs, klendezs - spontn lgzs teljesen hinyzik - agytrzsi reflexek kialszaanak (pupilla, cornea, kalris ingerls, babafej tnet megjelenik) - izom hypotonia - diabetes insipiduspolyuria - hmrsklet napi ritmusa megsznik - vnanyoms instabil Elbizonytalant leletek:

105

spinalis motoros jelensgek (kplx vgtagmozgsok) kis lgmozgsok a tubusban, amelyeket a szvmkds idz el lpozitv atropin teszt post moretm pupilla szklet EMG mtermkek az izolektromos EEGn

121.) A leptomeninx heveny gyulladsos betegsgei (krokozk, a fertzs utjai) Feloszts fertzs eredet szerint (primer v secunder) Feloszts a krokoz szerint: bakterilis csecsemkorban G negatv, E. coli, Klebsiella, L. monocytogenes gyermekkorban H. influenzae felntt korban Staphylo-, Strepto-, Meningo-, Pneumococcusok, L. monocytogenes vrusos enterovrusok (ECHO, Coxackie, polio) mumpsz arbovrusok HSV2 HIV Protozoonok, frgek toxoplasma gondii echinoccocus cysticercus cellulosae Gomba mindig secunder, forrs: br, td ltalban immunszuppr llapotban Cryprococcus neoformans Histoplasma capsulatum Coccidiodes immitis Actinomyces Nocardia Blastomyces Nincs krokoz allergis eosinophilek a liquorban sympathias = szomszdsgban lv fertzs Reiz = Lumbal punctio/intatechalis KA adsa utn collagn betegs Ismeretlen Feloszts az exsudatum jellege szerint - gennyes - nem gennyes o bakterialis o vrusos o gombs Feloszts a fertzs kialakulsnak morfolgija szerint 1. haematogn

106

2.

3.

4.

5.

bakterilis vrusos gomba endocarditis, bronchiectasia, pneumonia nyrokutak bakterialis sinusitis, otitis media direkt bakterialis mtt, nylt srls, lumbalpunctio, ventriculoperitonealis shunt idegek mentn lyssa tetanus herpes fleg meningoencephalitis direkt heamatogen

Lefolys 1. Acut (bakt s vrus fertzsek) 2. Subacut (TBC, leptospira, syphillis, brucella, gomba, protozoon) 3. Chr (Mollaret=HSV2, immunologiai) 4. Recurrens (Ebstein-Barr, Mollaret, Behet, immunszuppr llapot, liquor fistula) 122.) A gyakrabban elfordul baktriumos meningitisek jellemzi Leggyakoribb baktriumok: - Str. pneumoniae - N. meningitidis - H. influenzae - E. coli - L. monocytogenes - S.aureus Praedispositios tnyezk: Syst s parameningealis infectio fejtrauma idegsebszeti beavatkozsok daganatok alkoholizmus immundeficit 65 v< 5 v> DM splenectomia sick cell anaemia (autosplenectomia) Pathogenesis A menninxeken az exsudatum a ciszternkban, a sulcusokban, a vnk s a vns sinusok mellett, az agytrzs s a gv krl tbb mm vastag is lehet. A leukoctk infiltrljk a vnk s arteriolk krli rseket, vnk, a vns sinusok falt, thrombosisok alakulhantak ki. Ritkn subduralis empymk alakulnak ki.

107

Tnetek: 1. hidegrzs, hnyinger, hnys, lz, levertsg, photophobia, zavartsg, nyakba s htba sugrz fejfjs 2. intracranialis nyomsfokozds papilla oeadema 3. meningealis izgalmi jelek 4. agyllomny, s agyidegek krosodsa; epilepszis rohamok s gctnetek; delrium s coma (inkbb jellemzek az encephalitisre) 123.) A meningitisek dg-ja s th-ja Meningitis encephalitis diff dg meningitis tarkktttsg, fejfjs, fnykerls, lz encephalitis tudatzavar, viselkeds megvltozsa, aphasia, epilepszis roham, hemipareasis, pyramisjelek, agyidegtntek, gctnetek MINDIG MENINGOENCEPHALITISRL VAN SZ. Meningitis esetn a meningealis izgalmi jelek llnak eltrben, encephalitis esetn ordtva. Dg FELLLTSHOZ A LIQOUR VTEL ELENGEDHETETLEN KI: IC trfoglals neurolgiai gctnetek tlyogra utalnak ELTTE CT, MRI KTELEZ 1. Liqour a. sejtszm - emelkedett i. gennyes 1 000 10 000/3 leukocyta ii. nem gennyes 200 1 000/3 leukocyta b. fehrje emelkedett fleg bakterialis eredet esetn c. cukor cskken fleg bakt s gomba Krokoz Dg Menete: d. LDH emelkedett 1. gennyes 2. Kenet haemocultura a. Gram szerinti fests (garatvladk is b. PAS c. Ziehl-Neelsen 2. nem d. India tinta gennyesizolls 3. Tenyszts 70-90%ban pozitv a. vrus izolls elektronmikroszkp, PCR b. rezisztencia vizsglat 4. Serologia a. antitest-titer emelkeds b. bakterialis Ag gyors kimutatsa fleg mr kezel meningitisben i. LA (latex agglutincis teszt) ii. CIE (counter-immunelectrophoresis) iii. RIA iv. PCR c. vrus i. immunfluoresszencia ii. detection of effect virus eg. cytopathic effect on nucl iii. PCR

108

iv. ELISA 5. Gckeress a. trs (koponya rtg) b. flszet (mellkreg rtg) c. belgygyszat (mellkas rtg, kardiologiai vizsglatok) d. brprbk (TBC) e. vizelet (leptospira, TBC) f. CT, MRI (tlyog kizrsa) Th AZONNAL EL KELL KEZDENI! MENINGITIS GYANJA ESETN A BETEGET AZONNAL NEUROLOGIAI VAGY FERTZ OSZTLYRA KELL KLDENI. AB TH ELKEZDSE NLKL. 1) Bakterialis AB iv kezdetben vakon penicillin G 20 milli E/nap + Ampicillin 8 g/nap + 3. generacis cephalosporin (ceftiraxom/cefotaxim) i) H. influenzae chloramphenicol ii) TBC izonicid + rifampicin + pyrazinamid iii) lues penicillin iv) borelliosis AB intartechalisan penicillin +streptomycin v) gennyes gcok eltvoltsa 2) Vrusos suprainfectio megelzse 3) Gomba Amphotericin B + Flunytosin 4) Aseptikus steroid Kontaktok kezelsnek szksgessge a fertz genstl valamint a beteggel rintkez szemly kortl fgg a. H. influenzae a beteggel kzeli kapcsolatba kerlt sszes gyerek b. N. meningitidis a beteggel rintekez sszes szemly, kortl fggetlenl Elsdlegesen vlasztand szer a RIFAMPICIN 124.) A gennyes meningitis krjslata, szvdmnyei Szvdmnyek Loklis: 1. Abscessus cerebri 2. Septicus sinus thrombosis 3. Epilepszia 4. Mentalis retardatio 5. Hallscskkens 6. Vaksg 7. Hemi-, para- v tetraparaesis 8. Ataxia 9. Abducens paraesis 10. Hydrocephalus 11. Lebenytnetek vascularis krosods arteritis, vns gyullads cerebralis oedema

109

hydrocephalus agytlyog subduralis empyema

Systemas: 1. Septikus shock 2. Pneumonia 3. Mlyvns thrombosis 4. Elektrolit zavarok 5. Waterhouse-Friedrickson sy meningococcus fertzsek 10%ban lz + petechik brn s nyhn + bevrzsek a mellkvekben (vrzses necrosis) Prognzis 1. Letalits 5-10 % krokozktl fgg 2. Maradand bnuls, agyiged tnetek, szellemi retardatio, epilepszia 10-20% Rossz prognzisra utal jelek: apurulens meningitis 40 v< ksr betegsgek (pl endocarditis) G krokoz ksn elkezdett kezels 125.) Az agytlyog keletkezse, tnetei Kialakuls: gennyes gcencephalitis kzepe beolvad szli rszn ksz-i tok (kvl kollagn, bell granulcis szv) + glisis + perifokalis oedema. A kollagnrostokat az jonnan kpzd erek adventitijbl fibroblastok termelik. Lehet soliter / multiplex Kreredet: kzvetlen fertzs o trauma o idegsebszeti beavatkozs (10%) - Staphylo vrram tjn o septicus embolus (30%) tdtlyog bronchiectasia endocarditis veleszletett szvbetegsg arc mellkregek gyulladsa kzvetlen terjeds a krnyez szvetekbl (40%) o otitis media anaerob gennykelt, temporalis lebeny o mastoiditis o sinusitis Strepto, front lebeny fg eredet ismeretlen eredet (20%) Krokozk: bakt o Strepto o Staphylo o Bacterioides o enterobakt-ok

110

o citrobacter (jszlttek) o nocardia gombk opp. o Mucor o Candida o Aspergillus o Actinomyces protozoon opp. o Toxoplasma gondii o Amoeba Leggyakrabban nagyagyi lokalizci Tnetek: Legtbbszr gyorsan progredil trfoglal folyamatknt viselkedik (gctnetek, ICP, epilepszia) Acut fzisban lz, leukocytosis Tarkktttsg 20% ICP o fejfjs o hnyinger o tarkktttsg o pangsos papilla o tudatzavar gctnetek a tlyog lokalizcijnak megfelelen epilepszis rohamok Dg: Tnetek alapjn Labor o We o Leu CT o gyrszer hialinzis o krltte oedema o tlyog belseje s krnyezet hypodens MRI o T1 slyozott hasonl a CThez o T2 fordtott Liquor o fehrje o pleoctosis csak a tlyog megrepedse esetn (50 000/3) Primer gc keresse: mellkas, mellkreg rtg Diff Dg: glioma metastasis infarctus tuberculoma gumma Kezels: mtt o drain o decompressio nagy trfoglals esetn gykeres eltvolts

111

AB o Penicillin G + chloramphenicol o 3. gen cephalosporin + klion (metrodinazol) o + nafcillin s vancomycin olyat kell vlasztani, ami tmegy a vr-agy gton primer gcok eltvoltsa bekelds bevrzs tlyog ruptura

Szv:

126.) Leptospira-gombs, toxoplasmameningitisek Leptospirosis rend: spirochetk spirochetk Treponema, Borelia leptospirk L. interrogans path: llati fertzs vz/talaj. mikrosrlseken v centralisan jut be mezgazdasgi dolgozk, farmerok betegsge. kis erek endotheljt krostja (mj, vese, izom, agyhrtya) ischaemis krosodsok hirtelen kezdet, lz, fejfjs, slyos myalgia, conjuctivalis suffusio 1) Anicterusos forma a. 1. std 5-7 nap krokoz i. myalgia kimutats ii. fejfjs a: iii. hasi fjd vr iv. hnys v. conjuctivalis bevrzs liquor vi. lz b. 2. std 1 hnap i. meningitis ii. uveitis iii. brkits vizelet iv. lz Icterusos forma = Weil sy = leptospiraicterohaemorrhagia slyos 20% kimutat a. 1. std 3-7 nap s b. 2. std 2 hnap - srgasg vr, - vrzs mjelgtelensg liquor - veseelgtelensg - myocarditis Krnikus lzmenet kialakulsban van klnbsg. Icterusosban mj s veseelgtelensg. Anicterusos formra jellemz a 2. std-ban meningitis. Aseptikus meningitis: - liquor o sejtszm < 500/l mononucleosis sejtek o glkz o fehrje < 100 mg/dl - mj s vesekrosods

112

Th Profilaxys: Doxicyclin 1x/ht Slyos eset: Penicillin G 6-12 milli E iv/ Ampicillin 4x 500-750 mg iv kevsb slyos eset: Doxyciclyn 2x 100 mg po 5-7 napig + folyadk, elektrolit.

Gombs meningitis leggyakoribb Cryptococcus neoformans AIDS-ben 18% Tnetek: Atpusosak csak letargia meningealis izgalmi jel, lz, fejfjs liquor sejtszm , cryptococcus Agek Antimycoticus th-ra az esetek 60%a tmenetileg reagl Toxoplasmosis Toxoplasma gondii. Rezervor hzimacska. Fertzs mdja: nem elgg fztt/sttt hs; intrauterin Klinikai manifesztcii: 1) Normlis immunrendszer esetn a. asympztomatikus b. enyhe lymphadenopathia c. mononucleosis tnetei ritkn 2) Congenitalis a. hnapok mlva tnetek b. lymphadenopathia, mononucleosis tnetei c. chorioretinitis d. encephalitis e. hydrocephalus f. intracerebralis calcificatio 3) Immun szuppr disszeminlt fertzs a. lz b. encephalitis c. agytlyog d. pneumonitis e. myocarditis f. hepatomegalia ltalban fulminns lefolys Dg: Lumbal punctio PCR CT, MRI multiplex laesio a fehrllomnyban, gyrszer serologia o Sabin Feldman o IgM-immunfluoresszencia at teszt (IgM-IFA 1:260 v magasabb esetn kros; IgM-ELISA 1:256 v magasabb esetn kros) liqour toxoplasma ellenes at agybiopszia, ha egyb mdon dg o necrotisalo gcos enceophalitis o cystakpzds Th:

113

 szulfadiazine + pyrimethamine 8 htig, mg a CT elvltozsok eltnnek clyndamicin + pyrimethamin neutropenia s egyb adverz reakcik esetn. 127.) Vrusmeningitisek s kezelsk Okozi: leggyakrabban kis RNS vrusok (picorna-, s enterovrusok ECHO, Coxackie, Polio) HSV 1 HSV 2 arbovrus choriomeningitis lymphocyta vrus mumpsz poliomyelitis HIV Patogenezis: szkleteredet fertzs vizek kzvettik fleg gyermekek s fiatalok fertzse 90%-ban csak enyhe GIT panasz, lgzszervi megbetegeds emsztrendszer, tonsillk haematogn t lgyburkok lymphocyts gyulladsa alakul ki nhny nap alatt kirl a szervezetbl Tnetek: lz letargia fejfjs zavartsg hnys tartktttsg izgatottsg ritkn hypnoid tudatzavar + krokoztl fggen parotitis diarrhoea myalgia pharyngitis A tnetek 3-4 nap alatt mlva enyhlnek. A betegsg ritkn tart 2 htnl tovbb Dg: klinikai tnetek liquor o nhny szz lymphocyta o sszfehrje normlis perif vr: fvs enyhn EEG normlis v enyhn lassult CT, MRI norm szklet enterovrusok garat mumpsz Kezels: csak tneti. Nyom nlkl gygyul. Gyermekeknl a beszdtanuls a meningitis utn kshet, enyhe pszichomotoros retardtio maradhat vissza.

114

128.) Az encephalitisek diagnosztikja, kezelse Az akut vrusencephalitisek 2 hten bell lezajlanak. Parazitk, spirochetk, gombk hnapok, vek alatt. lt. klinikai tnetek viszonylag hirtelen kialakul lz fejfjs hnyinger hnys bnuls zavartsg letargia delrium tudatzavar foklis v generalizlt epilepszia ritkbban tremor - dysarthria - agyidegbnuls - aphasia - ataxia - ltsromls Diff dg meningitisben van tarkktttsg, itt nincs, de a tudatzavar slyosabb Tnetek slyossga fgg letkor csecsem, ids slyos krokoz mumpsz enyhe; HSV slyos; lyssa nagy %-ban arbo v enterovrus okozza. HSV1 forrsa gyermekkori ltens fertzs mumpsz epidmik idejn halmozdik fel Dg klinikai jelek liquor o tenysztsre steril, o 100/3 lymphocyta szerologia o at titer 4x nvekeds o vrus izolls a legtbb krokoz az encephalitis alatt mr nincs jelen EEG o bilateralis lassuls temporalis krosods, motoros aphasia o vagy izgalmi jelek peridikusan magas feszltsg tskehullmok kpalkot eljrsok

Krszvettan lymphocytzis, ritkn PMN perivascularis beszrds gliasejt szaporulat

115

gliacsomk HSV1 necrosis, haemorrhagia VZV Cowdry A tpus intranuclearis zrvnyok lyssa vrus cytoplazmazrvnyok SSPE Cowdry A s cytoplazmazrvnyok

Th A herpesvrusra hat szerek kivtelvel ms antiviralis gysz-ek tneti s preventv th a progresszi gyors, az akut szakasz 1-3 ht alatt lezajlik. intenzv ellts anticonvulsiv th, agyoedema th 129.) A postvaccinalis s parainfectios encephalomyelitisek A krkpet nem kzvetlenl a krokoz hozza ltre, hanem a fertz betegsgre v a vdoltsra adott immunvlasz (ag-at reakci) Postinfectios v Parainfectios encephalitis infectio elzi meg egy nmagban rtlamatlan fertz betegsget ksr encephalitis 1-3 ht mlva neurologiai tnetek kanyar varicella rubeola mumpsz pertussis influenza Postvaccinatios encephalitis brnyhml rabies elleni olts utn 1 ht elteltvel jelentkez tnetek. Tnetek: anamnaesis serologia liquor o enyhe pleocytosis (~400) o fehrje norm v enyhn emelkedett o oligoclonalis band elfordulhat MRI Szvettan: Elszr perivns kereksejtes beszrds, majd perivns demyelinisatio Th nagy dzis corticosteroid plasmacytosis iv IG Prongzis 10% tllknl maradand tnetek. SM- alakulhat

116

130.) A subacut sclerotisal panencephalitis aetiolgija, tnetei s jellemz vizsglati leletei Fiatalkorban (10 ves kor krl) kezdd, fokozd dementival, extrapyramidalis mozgszavarral jr foklis betegsg. Krokoz: morbillivrus hibsan kifejldtt alakja, vagy ahhoz hasonl vrus (paramyxovirus) Pathomechanizmus lass fertzs. inkubtis id 6-7 v (perzisztl az idegrendszerben) A vrus reaktivcija sok v utn valsznleg immunszuppr-t kivlt msodik gens (papovavrus, EBV) hatsra jn ltre. gyullads szrkellomny microglia-, macroglia-, oligodendroglia csomcskk =sclerozis felszaporodnak a fehr s szrkellomnyban egyarnt zrvnytestek = a vrus neuronokban szaporodik Tnetek: Az els tnetek pszichs termszetek viselkeds vltozs, fradkonysg szemlyisg vltozs, ingerlkenysg intellektus romlsa, tanulmnyi eredmnyek romlsa mentalis teljestmny romlsa, figyelem zavar testi tnetek ber llapotban szimmetrikus myoclonusok (zajra) extrapyramidalis, hyperkinesisek (chorea, myoclonus) tudatzavar ataxia lts- s halls romls (chorioretinitis, vaksg) epilepszis rnetek hnapok alatt slyos progresszi pyramis tnetek rigor vgtagi contracturk decorticatio vegetatv zavarok beszdkszsg megsznse hall 2 ven bell intercurrens fertzs miatt ll be Dg: jellegzetes klinikai tnetek EEG Rademecker komplex = peridikus, polifzisos, generalizlt burstk. Myoclonusokkal szinkron tskk, s lass hullm potencilok szrum morbilli ellenes IgG at titer emelkedett liquor o morbilli ellenes IgG at titer emelkedett o enyhe pleocytosis o globulin emelkedett o oligoclonalis gammopathia morbilli vrus kimutatsa az agybl paramyxovirus tubulusok a nucleusokban Th: spec interferon ribavarin

117

131.) A herpes Zoster neurolgiai vonatkozsai A spinalis, s agyidegek dermatomjban fjdalmas hlyagok keletkeznek Prediszponl tnyezk: letkor o 10% gyerek o 40% 50-70 v o 20 % >80 v immunrendszer zavara DM malignus tumor trauma mtt ideggykk daganatos kompr UV sugrzs Pathogenesis: Primer fertzs varicellval. Ltensen a vrus az rzideg ggl-okban perzisztl, reaktivldik axon mentn terjed br, cornea, nyh gv hts szrva is agy neuritis myeloencephalitis Tnetek: g rzs a dermatomban, leggyakrabban a Th terleten vesiculk 2 hnapon bell sznik, utna hypo- v hyperaesthesia Sz: herpes zoster ophtalmicus (V/1) cornea srls lts romls herpes zoster oticus (VII) hlyagok a kls halljratban ggl geniculi perif fac paraesis (Ramsey- Hunt) postherpeses neuralgia = fjdalom dermatomk rintettsgi foka szerint o tarts g, szaggat o rohamokban, nyilall, hasogat th: carbamazepin, B1 kmoplex, ggl stellatum blokd, slyos fjdalom idegseb (chordotomia- Az anterolateralis chordotomia a gerincvelben fut fjdalomrz (lateralis spinothalamicus) plya tmetszsbl ll. A fels thoracalis II-III. vagy a fels cervicalis II-III. magassgban vgezzk. A chordotomia az ellenoldali testfl fjdalmi rzketlensgt a bemetszs alatt III-IV gerincveli szelvnnyel alacsonyabb szintig biztostja.) Dg: kiterjeds szrum VZV ellenes at titer 4x vesicula Th: Aciclovir prednisolon IMMUNHINYOS LLAPOTBAN KI Carbamazepin, Gabapentin 132.) A Borreliosis tnetei, diagnosztikja B. burgdorferi, fertz kullancs cspsvel terjed Tnetek: Br o erythema migrans

118 Ma is sok a Lyme kros, Debrecenben is, ezrt ezeket

o lymphadenosis beningna cutis o acrodermatitis chronica atrophicans Szv o AV block o pericarditis o myocarditis o ventricularis tachiycardia o dilatativ CM Izom o myositis ritka, korai s ksi tnet is lehet Szem o conjuctivitis o photophobia o papilla oedema o opticus neuritin o keratitis, iritis, uveitis, chorioditis o vasculitis, retina levls, retina rkrosods KIR 2-3 Std-ban o lymphocytas meningitis o agyideg neuritis o meningoradiculitis/ Bannwarth sy o radiculoneuritis o encephalomyelitis o polyneuropathia Izletek o arthralgia o arthritis Stdiumok 1. std = korai lokalizlt gyullads 3-4 ht erythema migrans lymphadenopathia influenzaszer llapot neurolgiai tnetek , esetleg meningitis 2. std = korai disseminalt gyullads, hnapok erythema migrans lymphadenosis benigna cutis KIR tnetek carditis artralgia, arthritis 3. std = perzisztl gyullads > 6 v Dg: acrodermatitis chronica atrophicans chr IR tnetek chr arthritis

szerolgia o IFA o ELISA o Western blott o PCR DNS kimutatsa

119

tenyszts MRI demyelinisatios szerkerez

133.) A neuroborreliosis s kezelse NEM KELL MINDEN STDIUMON VGIGMENNIE, AZ ELS MEGJELENS BRMELYIK STD
LEHET

acut fzis brtnetek subacut fzis cardialis, IR-i tnetek meningitis cranialis neuritis facialis laesio motoros v sensoros radiculoneurinitis kullancsencephalitis mononeuritis multiplex myelitis cerebralis ataxia chr fzis izleti, IR-i tnetek encephalomyelitis spasticus paraparaesis ataxia mentalis hanyatls polyradiculopathia dementia Th: AB 1. std Doxycyclin Amoxycillin po 2-3 ht Cefuroxim Ceftiraxon 2 ht iv Penicillin G 2-3 ht po 2. std Ceftiraxon Cefotaxim (Rocephin) 2-4 ht iv Penicillin G Doxycyclin 2-4 ht po 3. std ua mint az elz stdiumban 2-4 htig iv III. gen cephalosporinok + Pen G + doxycyclin 134.) Poliomyelitis Heine Medine kr, poliomyelitis anterior acuta Vrusinfectio poliovrus Als motoneuron megbetegeds. Pathomechanizmus: vrus lgutak, br vr IR mells szarvi motoneuron, agytrzsi formatio reticularis, kisagyi magvak, Purkinje sejtek Vdoltsok bevetse ta vente 1-1 enyhe oltsi szvdmny fordul el (SALK) Megelzs: KTELEZ OLTSOK IPV=SALK 3 hnapos korban DPT-vel OPV=SABIN DPT-vel 4,5 hnapos s 3,6 ves korban + MMR-rel 15 hnapos korban

120

 emlkeztet olts 11 ves korban dt-vel Tnetek: 1-2 ht lappangsi id lz, fels lgti v GIT tnetek rvid, tnetmentes peridus kijulskor o lz o meningealis izgalmi jelek (hinyozhatnak is) o areflexia als motoneuron kr o izomfjdalmak o izomtnus (minden als motoneuon rintett) o petyhdt bnuls fleg a vgtagok prox rsze, ritkn a nyakizmok, pontobulbaris motoros idegek o lgzszavar n. phrenicus motoros sejtejei + intercostalis neuronok rintettsge esetn o RZSZAVAR! htsszarvi ktegek mindig megkmltek 2-3 napig egyenletes progresszi, majd vltoz idej stagnl llapot alakul ki Prognzis: 1. kedvez a motoros sejtek egy rszbe csak tmeneti mkds kiess volt 2. vgleges bnuls, izomatrophia ha a sejt s a hozz tartoz motoros egysg elpusztult Dg: liquor lymphocytas pleiocytosis fehrje mrskelt cukor norm vrusizolls szklet torokmos vladk Th: o aspecifikus o korai neurorehabilitci o vgtagok tornztatsa contracturk megelzse lgzs bnuls esetn tarts, gpi llegeztets 135. Tetanus Krokoz: Clostridium tetanii, gram poz. anaerob, sprakpz Patogenezis: Talajjal szennyezett szrt v. szaktott seb, orzsols tjn (lovak blcsatornjban l) -> sprk belekerlnek a sebbe ->alacsony oxidcis-redukcis krlmnyek ->csrakpzds, toxintermels -> toxin az idegsejtekbe jut, a szinapszisok kztt, preszinaptikusan megakadlyozza a gtl neurotranszmitterek felszabadulst (Ach felszaporodst okozza) + emelked ? kirlsi arny-> izommerevsget okoz. Tnetek: inkubcis id 7 nap 1. m. masseter fokozott tnusa(trismus=szjzr) 2. dyspagia 3. nyak-, vll- s htizmok merevsge, fjdalma arcizmok contractioja-> risus sardonicus htizmok contractioja->opisthotonus, velt t

121

a spasmus leet eves, a legenybb inger is kivltatja s veszlyezteti a lgzst. Lz lehet v. hinyozhat. Tudat megtartott. Slyos esetben autonm dysfunctio. Szvdmnyek: pneumonia, trsek,rhabdomyolysis, MVT, PE, decubitus, hall lgzsbnuls miatt (gyakori! Kezels nlkl 60%ban hallos) Dg.: klinikai Th.: beteget intenzv osztlyon elhelyezni, csendes szobban Toxinforrs eliminlsa: AB ->penicillin-G 10-22 ME/nap iv. 10 napig Kering s nem kttt toxin semlegestse: TIG- humn tetanus immunglobulin 3000-6000 E iv. izomspazmus kezelse: diazepam >150 mg/nap slyos spazmus s laryngospazmus esetn: mecanikus llegeztets s nem deporalizl izomrelaxns aktv immunizls: toxoid 3 adag: 3, 4, 5 h DPT I/a/b/c, majd 11 ves korban 1. s 2. 4-8 ht klnbsggel, 3. 6-12 hnappal ksbb; 10 vente emlkeztet olts szksges Brmely srls esetn Td-t kell adni, ha: - ismeretlen a beteg immunizltsgi sttusza - eddig kevesebb, mint 3 adagot kapott - tbb, mint 20 v telt el a 3 adag ta - 3 adag folykony vaccint kapott Szennyezett v. slyos sebek esetn emkeztet olts adand, a tbb, mint 5 v telt el az immunizls ta. Minden tiszta seb esetn TIG (250 mg im.) adand, a a beteg immunsttusza nem v. nem teljesen ismert. A vaccina s a TIG ms-ms tvel s ms helyre adand! (mivel a kzs fecskendben az AG-AT kicsapdna) 136. Lues cerebrospinalis Krokoz: Treponema pallidum (szexulis rintkezssel jut a szervezetbe) frfiakban gyakoribb.A lues cerebrospinalis a neurolues egyik formja, msik kett: tabes dorsalis s paralysis progressiva) A KIR szvdmnyek a fertzs utn 2 ht-30 vvel jelentkeznek. Az agyhrtyk s az erek gyulladsa jellemzi. Patogenezis: a primer affectio a genitlikban kb. 2-3 httel a fertzs utn alakul ki Spirochaetk a betegek negyedben haematogn ton jutnak az agyba s a lgyagyhrtyba. Kialakulhat: 1. acut lueses meningitis 2. asymptoms neurosyphilis 3. korai arteritis Stdiumok: 1. acut lueses meningitis: fertzs utn 6 ht-1 v jelentkezik

122

Tnetei:fejfjs, hnys, izgatottsg, zavartsg, epilepszis roamok, agyidegbnulsok (VII, VIII). 2. latens syphilis: tnetmentes 3. meningovascularis syphilis: gummk (br, csont), cardiovascularis sy. (aortitis, aneurysma), neurosy. (tabes d., paralysis prog, aszimptms neurosy.) - hnapok, vek utn alakul ki - chron. Meningitis, meningealis fibrosis, gyulladsos reakci - vascularis elvlt., agyi ischaemis gcjelek - fiatal, nem hypertnis betegnl, agytrzsi ischaemis tnetek esetn gondolni kell erre Therpia: Bensylpenicillin 12-24 ME iv., 2-4 ME 4 rnknt 10-14 napig im. Procain penicillin 2-4 ME im/nap 10-14 napig 3 hnappal a kezels utn liquorban sejtszm cskken, sszfehrje cskken, VDRL-titer cskken Gygyuls jele: fl v mlva sejtszm, sszefehrje normlis, VDRL-teszt neg. (Wassermann-reakci) Jarisch-Herzheimer reakci: 1-2 rval a sypilises beteg penicillinnel val kezelse utn hirtelen jelentkez lz, hidegrzs, myalgia, tachycardia, hyperventillatio, kipiruls, enyhe hypotensio. Oka: a penicillin hatsra sok baktrium esik szt s ez toxikus krzist okoz. Kivdsre: Prednisolon adand 60 mg, 24 rval a kezels eltt. 137. A tabes dorsalis s differencildiagnosztikja Fertzs utn 15-30 vvel a lueses betegek 1.5%-ban alakul ki. Pathogenezis: A meningealis fibrosis mellett az ideggykkben, a Nagelte-fle helyen chronikus gyullads, ktszvetes rostkpzds, majd hegszvet lesz. Fleg a radix posteriorok pusztulnak. -> gvel hts kteg degeneratio( Goll s Burdachot is rinti) Tnetek: fjdalmas paraesthasik, claudicl fjdalmak az als vgtagon (rohamszeren, hirtelen lp fel, nhny mp-ig tart), gyomor- vgbl s ggetnetek, spinalis ataxia (olyan, mintha vattn jrna), Romberg-poz., als vgt.-on zleti helyzet- s rzszavar, mlyreflexek kiesse, fjdalomrzs cskken a mlyebb struktrkban, gttjkon, kakasjrs, tabeses arthropathia, Argyll-Robertson-tnet: tg, fnymerev pupilla, de convergentia van, Diag:liquorelvltozsok: mrskelt lymphocyta emelkeds, fehrje emelkeds, thecalis IgG-?, Oligoclonalis gammopathia, VDRL-teszt poz. FTA-ABS: fluoreszcens treponema adszorbelt ellenanyag teszt Ab-kezels utn is poz., a neg, az kitolja a fertzst CT: kregatrophia Terpia: Benzylpenicillin 138. Az AIDS neurolgiai vonatkozsai s kezelse Krokoz: HIV-1: legelterjedtebb, HIV-2 nyugat-afrika Lentivrusok kz tartoz retrovrus, RNS-vrus Burokban 2 f glikoprotein:gp120 s gp41 Centrlis mag: 4 vrusprotein: p24, p1, p9, p7 + HIV RNS genom 2 msolata+ 3 vrus enzim: reverztranszkriptz

123

Integrz, protez 3gn: env: burok gp-t kdolja gag: strukturlis proteineket ptolja pol: enzimeket kdolja

HIV lefolysa : olvashatatlan Fleg a CD4+ T sejeteket krostja, ill. a makrofgokat, astrocytkat HIV-burok: gp120 + gazdasejt: CD4+ receptor Vrus s gazdasejt membrnja sszeolvad gp41 segtsgvel Vrus magja a gazdasejt cytoplazmjba jut A rtk az rns-t dns-s rja t, mely a gazdasejt magjba jut s a genomba integrldik A fertztt sejt ha aktv, manifeszt fertzs, ha nyugalmi llapozban van latens fertzs jn ltre Az acut aljas, mert akkor replikldik a genomba amikor a CD4+ sejtek immunvlaszknt osztdnak Fertzs forrsa: szexulis ton, trafval, iv. droghasznlattal, mhlepnyen t Fertzs jellegzetessge: 3-6 ttel a fertzs utn mononucleosisra emlkeztet tnetek jelentkeznek, melyek 2-3 t alatt spontn gygyulnak. Antitestek a fertzs utn 1 t-3 nap mlva mutatatk ki A fertzs utn akr vekig latentia lehet Tnetek megjelense utn 2 vvel hall Tnetek akkor jelentkeznek ha CD4+ T sejtek < 200/ mikroliter Kvetkezmnyek: 1. Opportunista fertzsek: tbc, CMV, JC vrus, HSV, VZV, gomba, protozoon 2. Tumorok: kaposi-sarcoma, lymphoreticularis daganatok (primer s szekunder) 3. Direkt krosods: Agy: fehrllomnyban- subcorticalis dementia rkrli s diffz beszrds Reaktv astrocytosis Focalis s diffz velhalvnyods, vacuolisatio Gerincvel: vacuolris myelopatia Thoracalis szakasz rintettsge Hts s oldals kteg rintettsge HIV-neuropathia Dg.: rizikfaktorok feldertse (homoszex., drog, traf) - klinikai tnetek - vrusizolls - immunolgiai vizsglatok T4 cskken, T8 cskken - serolgia, antitest-kimutats:ELISA, Western-blot, IFA - antign kimutats - vrus nukleinsav kimutats:PCR Therpia: 1. RTK inhibtorok: nukleotid-analgok Pl. AZT, ddc, 3TC, dMT 2. nem nukleozid tpus RTK inhib. Pl. Nevirapine, Pelaviridine 3. protez inhib.: pl. saquinavir, indinavir, ritonavir

124

139. Meningitis basilaris Krokoz: Mycobact. tuberculosis. A TBC idegrendszeri manifesztcija. Lgyagyburkok gyulladsos beszrdse, basalis ciszternkban krnikus fibrosis, ennek kvetkezmnye a nem kommunikl hydrocephalus. Felszni erek elzrdsa, agykrgi infarktusok, gcjelek. Tnetek: subfebrilits, fejfjs, rossz kzrzet, zavartsg, neurolgiai gcjelek, tudatzavar. MENING. IZGALMI JELEK HINYOZNAK! Gyan felmerl, ha: A meningitises krkp elhzdan (1 ht alatt) alakul ki Slyos klinikai tnetekkel jr Az agyalapon kilp s fut agyidegek kiessi tnetei jelentkeznek Beteg ms szervben is tbc mutathat ki Beteg krnyezetben fertzkpes tbc-s fordul el Dg.: - liquor: kevert pleocytosis-> nhny szz lympocyta s granulocyta sszfehrje emelkedett cukor lecskkent, nagyon fontos, hogy drasztikusan! 10-20 %-ban bakt. a liquorsejtekben - tenyszts - leolts - tuberculinteszt, 80-85%-ban poz.

Ther.: az antituberculumot mr a tenyszts eredmnye eltt adni kell! Rifampicin, isoniazid, streptomycin, pyrazinamid, etambutol Prognzis: idben elkezdett gygyszeres kezels mellett alacsony a mortalits Maradvnytnetek: - agyidegbnulsok - hydrocephalus - fejfjs - pszichomotoros fejlds visszamaradsa - hemiplegia 140. Dementival jr leggyakoribb neurolgiai krkpek Dementia:cognitv funkcizavar Ismrvei: feledkenysg, korbban megszerzett ismeretanyag elvesztse, absztrakcis kpessg cskkense, esetleg afzia, apraxia, agnosia, szemlyisgvltozs, nelltkpessg romlik Okai: 1. Alzheimer-kr 2. multi-infarktus 3. metabolikus okok: alkohol, B12 vitamin hinya v. felszvdsi zavar 4. norml nyoms hydrocephalus 5. tumor 6. lass vrusfertzs 7.degeneratv folyamatok 8. SM Lehet: a. corticalis-> Alzheimer, Pick, CJ: beszdmegrts, kifejezs, szmols krosodik apraxia, agnosia, memriazavar, dezorientci b. subcorticalis-> Huntungton-chorea progresszv supranuclearis bnuls,

125

hydrocephalus: frontlis tnetekkel jrnak:bradykinesis, pszichomotoros lassuls, szemlyisgvltozs Vascularis dementia okai: - multiplex nagy infarktusok - multiplex kis infarktusok, melyek kritikus agyi rszeket rintenek - diffz krn. vasc. folyamat: Binswager-betegsg, diffz fehrll. krosods Alzheimer-kr: Dg.: CT, MRI, neuropszicholgiai tesztek (MMPI) Sz.e. EEG, SPECT, PET Plakkok s fibrillumok-> amygdala, hyppocampus, agykreg, basalis ganglionok. ACH s NA anyagcsere zavara. 141. A liquor cerebrospinalis kpzdse, keringse, felszvdsa Termels: plexus choroideus -> agykamra, fleg lateralis s IV. kamra Subependymalis rgi Pia erei Plexus choroideus->lateralis agykamra->foramina intraventricularia Monroi->III. kamra>aquaeductus cerebri->IV. kamra->foramina ventricularia laterale (Lushka)->Magendie>subarachnoidealis tr->v. aracnoidea gran.->duralis sinusok->vnk Termelds: 0.3 ml/ perc->500 ml/nap 140 ml liquor 3-5 ra alatt cserldik ki teljesen A termelds aktv szekrci: Na/K ATPz s karboanidrz (gtlsukkal a liquortermels cskken) Mi cskkenti a termelst? Akut ICP nvekeds Hypotermia Hypocarbia Hypoxia Hyperosmolarits Nyaki symp. Ggl.-tl rostok a plexus coroideusba.Ha ez srl a termels nvekedett. Liquor keringse: Megoszls: kamrk->35-40 ml Ciszternk, subaracnoidealis tr-> 25-30 ml Gerinccsatorna-> 50-70 ml itt lass az ramls s a kevereds Mindezt segti: lgzs, kgs, testmozgs, Bizonyos testhelyzetek Emiatt a lumbalis s ciszternalis liquor sszettele klnbzik Liquor felszvdsa: a villi aracnoi.-on a Pacchioni gran. Keresztl trtnik.A villusoknak gazdagon elgaz rrendszerk van, amelyek szabadon vgzdnek a vns sinusokban ill. az ideml oldals lacunk vrben. - sinus sagittalis superior - sinus cavernosus - sinus petrosus superior - meningealis vnk - sinus rectus

126

Csekly mrtk liquor-elfolys van norm, krlmnyek kztt a n. olfactorius mentn a mly nyaki nyirokutakon keresztl. A liquortermelds s felszvds a koponyn bell mint egy trfogatot szablyoz pufferrendszer mkdik:a az agytrfogat nvekszik v. cskken a liquortr mindezt kompenzlja. Vr-liquor-gt= plexus coroideus fedsejtjei + villi coroidealis + Pacchioni-gran. Sejtjei 142. A liquor cerebrospinalis legfontosabb jellemzi Fiziolgis lelet felnttekben: - vztiszta, szntelen - sejtszm: 0-10/3 (Fuchs-Rosenthal lacuna) lumbal punctio:8-10/3 sejt Occipitalis ciszterna punctio: 2-5/3 sejt Kamra punctio: 0 - fehrje: lumbalisan: 0.2-0.4 g/l suboccipitalisan: 0.1-0.2 g/l - albumin: 0.1-0.25 g/l Prealbumin s Tau-globulin:ha hinyoznak se-szer liquor Ha az egyes frakcik arnya vltozik:dysproteinaemia - IgG:25-40 mg/l - IgG-index:0.51-0.58 - cukor: a plasmaszint 2/3-a, 2.8-4.4 mmol/l - laktt: 2.2 mmol/l - gamma-globulin: 12%-a a teljes proteinnek - nyoms: 200-150 Hgmm Liquor vltozsai: akut megbetegeds-> albumin s alfa-globulin emelkeds Subakut s krnikus-> bta/gamma globulin Akut bakt. fertzs: - liquor zavaros - nyoms emelkedik - sejtszm n - sszfehrje nagyon n - prealbumin, albumin, alfa-1-globulin n Subakut: - zavaros v. vztiszta - nyoms n v. cskken - sejtszm kiss n - sszfehrje kiss n - bta, gamma globulin n Lues: - sejtszm kisfok emelkeds - sszfehrje nvekszik - gamma-globulin nagyon n + lues reakci poz. - > paralysis prog. Encepalitis: - vztiszta - kis sejtszm nvekeds - gamma-globulin nagyon n Guillain-Barr szindrma: - sejt-fehrje disszocici; a fehrje nagyon magas, de a sejtszm normlis Glkz: < plazma 50%-a-> meningitis < kb. 25%-a -> granulomatosis infectio pl. tbc-s Protein: emelkedik gyulladsban, daganatokban, cerebrovasc. Betegsgekben Sejtszm: a liquor normlisan nem tartalmaz segmentlt magv leukocytkat csak lymphocytkat Lympho. Emelkeds + neutrophilek-> infectio, vrzs, infarctus, tumor

127

Lympho. Emelkeds + eosinophilek kis szmban-> infectio, vrzs, tumor Lympho. Emelkeds + eosinophilek nagy szmban-> parazita, idegentest, allergia, lymphoma Lympho. Emelkeds + plasmasejtek-> vrus, SM, lues 143. A lumbal- s ciszternapunctio kivitelezse, javallatai, ellenjavallatai Lumbalpunctio: behatols legmagasabb szintje: L2-L3 A cauda equina rostjai rugalmasan kitrnek a t ell. Normlisan csepeg; fekv betegben lassabban, l betegben gyorsabban Ha a beteg hasprst nem mkdteti, de a liquor sugrban spriccel:ICP nvekeds. A beavatkozs veszlyes, mert tonsillaris bekelds trtnhet. Megelzse: pu. eltt szemfenki tkrzs, papillapangs keresse; sz.e. CT, MR Postpunctios-sy.: tarkmerevsg Fejfjs Hnys Kezelse: antiemetikum, koffein, efedrin, infzi Megelzse: pu. napjn fekvs s b folyadkfogyaszts Ciszterna-punctio: behatols:foramen magnum hts kerlete s az atlasz hts ve kztt feszl membrana atlanto-occipitalis / rugalmas pattanst rzek Indikcik: - meningitis, encephalitis, meningoencephalitis - SAV - demyelinisatios betegsg (SM) - carcinomatosis - Guillain-Barr sy. - pseudotumor cerebri - myelographia vgzse - intrathecalis AB kezels, steroid, Baclofen adsa

Kontraindikcik: - agydaganat, ICP nvekeds gyanja - fertz brfellet a szrs helyn - vrzsveszly - aseptikus technika nem lehetsges Szvdmnyek: - fejfjs, hemelkeds - epi- subarachn. haematoma - septikus llapot - tonsillaris herniatio 144. A vres liquor okai 1. 2. 3. 4. SAV Intracerebralis vrzs contusio cerebri tumor

Patholgis folyamat miatti vres liquor nem alvad meg, mert a fibrinolitikus aktivits megn.Traums folyamatok esetn megalvad. Vrzs kimutatsa: a liquor hyposmolris-> vvt-k sztesnek-> oxihemoglobin bellk kiszabadul-> ez kimutathat intracerebralis s subarachnoidealis vrzst kvet 3. naptl.

128

Sejtkztti trben Hb-O-bl met-Hb lesz a vrzs utn 7-10 napon bell. Intracranialis vrzs utn vett vres liquor fellszrtege xantochrom, melyet az oxi-, met-Hb; direkt s conjuglt bilirubin, albuminhot ktve tlpi a vr-agy-gtat. Icterusos beteg liquorja srga. 145. Az agy-gerincveli folyadk keringsnek zavarai.A normlis nyoms hydrocephalus Def.: A liquor sszemennyisge az agyllomny rovsra megnvekedett. Az agykamrk kitgulsa-> hydrocephalus internus A subarachnoidealis tr kitgulsa-> hydrocephalus externus Az agyllaomny sorvad, a felszaporod liquor a hinyt ptolja->hydrocephalus e vacuo Pathogenezis alapjn: 1. H. hypersecretorius: oka a liquor tltermeldse - plexus papilloma - gyullads - trauma - isolatio 2. kommunikl H.: oka a kamrarendszer dilatatioja a foramen Magendietl distalisan ltrejv elzrds ltal. 3. nem kommunikl H.: oka obstructio a kamrarendszerben, a foramen Magendie szintjben v. afelett Normlis nyoms hydrocephalus: normotenzis Kommuniklnak tartjk Tnetek: - nincs pangsos papilla - Babinski-jel - fokozd jrszavar (ataxia) - mentlis lepls (dementia) - incontinentia

Okai:

- korbbana betegeknek volt:SAV, fejsrls, meningoencephalitis - lehet idiopathis - liquorkpzds elszr fokozdik, majd cskken - dementia sszefgghet vascularis betegsggel s Alzheimer-krral

Kezels: Shunt-mtt 146. Koponyatrauma esetn elvgzend vizsglatok tudatllapot (Glasgow Coma Scale) klsrelmi nyomok, fleg a koponyn orr-, fl-, garatvrzs ppaszem haematoma ltalnos llapot, klnsen a kerings llapota shock!!! Neurosttusz: - pupilla - ltsfunkcik - nystagmus - halls

129

- paresisek - pyramisjelek koponya rtg EEG CT MR

147. Koponyatraumk kvetkezmnyeinek felosztsa Korai szvdmnyek 1. Fistula carotideocavernosa: - koponyalapi trs sorn, ha sinus cavernosusban az ACI vagy kisebb gainak fala tszakad-> artris nyoms akadlyozza a szemreg vninak rlst - szemregi fajdalom - pulzl exophtalmus - chemosis - szemmozgszavar - ltsromls Dg.: surrans a koponya felett angiographia-> fistula kimutatsa Thr.: mtt, fistula ballonos lezrsa 2. Liquorfistulk: - os ethmoidale, orbitatet-> orrbl - os temporale-> flbl - 2 ht utn spontn zrdik 3. Fertzsek: - fertzsi kapuk megnylsa v. haematomban keletkez infectio Ksi szvdmnyek 1. posttraums epilepszia:dura s cortex egyidej srlsekor gc: temporolimbicus struktrk s frontlis lebeny (a contusio cerebri 2 leggyakoribb lokalizcija) Komplex partialis v. focalis generalizlt 2. organikus mentlis zavarok: ammniadeficit, cselekedetek tervezsi zavara, tanulsi-koncentrlsi kpessg beszklse 3. posttraums sy.: fejfjs, szdls, insomnia, irritabilits, nyugtalansg, koncentrlsi kpessg cskkense, anxietas, depressio 4. krnikus posttraums encephalopathia: gyakori, egybknt nem jelents koponyasrlsek-> substantia nigra degeneratio, cerebellaris lzik tnetek: viselkedsi zavarok, kros fltkenysg, dhkitrs, parkinsonos t., dementia

130

148. Az epiduralis haematoma Oka: egyik oldali a. meningea media srlse ( a koponya oldalnak trsekor) Tnetek: eszmletveszts-> rvid lucidum intervallum-> gyorsan mlyl tudatzavar, hemiparesis, anisocoria, Cushing-tnetegyttes ( agytrzsi bekelds, pedunculus cerebri sszenyomsa) Dg.: koponya CT hyperdenz, a koponyacsonttl alig elklnthet vrmleny + kzpvonalbeli ttolds Thr.: csak a srgs mtt segthet, mivel a gyorsan nvekv artris vrzs bekeldst okoz 149.A subduralis haematoma tnetei, differencildiagnosztikja, kezelse 1. Acut subduralis haematoma: - a convexitson a hdvnk szakadsa kvetkeztben ltrejv vrmleny - tnetek: - eszmletveszts-> vlt. Idtartam lucidum intervallum - tudatzavar, gctnetek (hemiparesis, anisocoria) - a vns vrzs miatt a tnetek lassan alakulnak ki, de 24 rn bell Dg.: koponya CT: sarl alak hyperdenzits a convexits felett, ltalban kzpvonal ttolssal Thr.: mtt 2. Chr. Subduralis haematoma: - szivrg v. ismtelt vrzs a hdvnkbl - kialakul: idsek, alkoholista, epilepszis, chr. anticoagullt beteg sok esetben a trauma nem igazolhat - tnetek:napok-hetek alatt alakul ki, agydaganat tneteit utnozza - fejfjs - szdls - memriszavar - organikus pszichosy. - enyhe gctnetek-> gctnetek, anisocoria - ritkn epilepszis roham Dg.: koponya CT: convexits felett sarl v. lencse alak hypodenzits, gyakran csak a haematoma tokja hyperdenz, a bennk hypodenz + kzpvonali ttols lehetsges Thr.: a mtti indikcit a trfoglals mrtke hatrozza meg 150. A commotio s contusio cerebri elklntse, terpija Commotio= agyrzkds: rvid ideig tart (nhny perc-2 ra) eszmletveszts vagy tudatzavar, az agyllomny maradand krosodsa nlkl.

131

Okai:

- tst kveten az agytrzsi ascendl rendszert is rint mikrokolloidlis ill. cirkulcis vltozsok - amnesia:

Tnetei:

- congr.-> trauma - anterograd-> traumt kvet idszak - retrograd-> trauma eltti idszak - szdls, hnyinger, hnys Egyrtelm krgi srlsre utal tnet nincs. Sellong-prba poz. kzvetlenl a commotio utn: az RR l ill. ll helyzetben a fekv helyzethez kpest legalbb 20 Hgmm-rel cskkent. Thr.: nhny napos gynyugalom, b folyadk ptls Contusio= agyzzds Fleg temporalisan s frontalisan a COUP vagy CONTRA COUP ltal az erbehatssal ellenttes irnyban mozdul az agy, nekicsapdik a koponynak. Leggyakoribb organikus srls: olfactorius srlse. Nagy a veszlye az dma kialakulsnak s a maradvnytneteknek. Dg.: CT: foltos hyperdenzits ritkn dmval 151. Ttel: A contusio cerebri diagnosztikja, terpija, esetleges kvetkezmnyei Slyosabb, lokalis agyi krosodssal is jr, tmeneti v. tarts maradvnytnetekkel rendezd krosods. Coup: agyllomny srls az erbehats helyn Contracoup: agyllomny srls az ellencsaps helyn s mind2 esetben jelents oedema alakul ki Tnetek: Tudatzavar: nhny perctl hetekig Gctnetek: flteke srlskor hemiparesis, aphasia agytrzs srlskor agyidegtnetek Eplepszis roham Prognzis: Convexits srlsei jobbak Agytrzsi contusi a legrosszabb Diag..: Koponya CT: foltos hyperdensitas oedemval ( 24 ra elteltvel) Liquor: 3 napon t vres (5 esetben vres a liquor: 1.SAV 2.intracerebralis vrzs 3.contusio cerebrri 4.tumor 5.punctio kzben eret tallunk el) EEG: prognzis megtlse Terpia: Agyoedema cskkentse Sz.e. szedls Tneti kezels

132

Antiepileptikum 152. Ttel: Az agytumorok tnetkpzsnek mechanizmusa, Tneti terpijat Localis hatsok: Focalis neurolgiai tnetek: a daganatok idegszvetbe trtn invzija, infiltrcija, az idegszvet destrukcija okozza Idegszvet degenercija: a tumormassza kzvetlen cyanzisa miatt Loklis kerings beszklse: Kapillrisok, kicsi artrik, vnk nyomsa miatt helyi helyi szvetnecrzis alakul ki Kompresszi miatt tvolabbi terletek infarcerldsa Agyi oedema: a tumor krl a legkifejezettebb, fehrllomny demielinizci alakul ki Epilepszis rohamok: a cerebralis cortexet rint tumorok focalis vagy generalizlt rohamokat eredmnyeznek ltalnos tnetek: Leginkbb a fokozott koponyari nyomssal kapcsolatosak. A fokozott nyoms ttevdik a kamrarendszerre s az agyvel egszre. Obstructiv hydrocephalus alakul ki OK: a liquor keringst biztost foramenek s aquaeductusok elzrdsa Herniatio alakul ki 3fle lehet: Kzpvonalon t az ellenoldalra pl.:gyrus cinguli hermiatija a f. cerebri al Incisura tentorin t pl.:temporalis lebeny uncusanak herm. Foramen magnumon keresztl kisagyi tonsillk Papillaoedama: A ltidegf oedems duzzanata, ami a n.opticusra terjed liquor nyoms fokozds kvetkezmnye Ketts lts: A n.abducens, v. egyb szemmozgat bnulsa. Fejfjs: progresszv, intermittl: 2oldali, nem lktet, konstans, frontalisan s occipitlisan lokalizld khgs s erlkds fokozza legersebb a reggeli rkban s lefekvs utn hnyinger, hnys psychs elvltozsok: kzmbssg, meglassuls, affektv sivrsg koncentrci gyengl, gondolkodsi zavar biz. szemlyisg vonsok tlzott kilezdse Primitv reflexek, liberalizcis tnetek Pl.: fogreflex, szopreflex ltalban knyrtelen, egyenletes, subacut progresszi! A tnetek hirtelen fokozdst a tumorba trtn bevrzs, v. acut hermiti okozza. A hall oka: Transtentorilis v. Tonsillaris bekelds Lgzsbnuls Szvmeglls Tneti kezels: Agyoed.: mannisol iv., steroid, glicerin Epilepszia: antiepilepticum Fjdalom: pit

133

Hnyinger: cerucal 153. Ttel: Agyi metastzist leggyakrabban okoz extracerebralis tumorok, a cerebralis metastazisok kezelse Felnttkori agytumorok leggyakoribb formja a metastzis. 20-40% sorrend: td, eml, colon Diag: CT, MR ( kis, krlrt tumor krl nagy oedema) Ismert primer tumor esetben a kimutatott KIR tumor valsznleg metasztzis Infiltratvan n. Localisan kijulsra hajlamos. Terpia: Idegsebszeti beavatkozs, ha klnbz vizsglatokkal izollt agyi metasztzis mutathat ki, s a test egyb terletn ms met. biztonsgal kizrhat. Multiplex agyi met., vagy a testben mshol is tallhat met.: Konzervatv kezels: Irradici Kemoterpia Steroidok: oedemt cskkenti, tartsan adhat Kontrolllt hyperventillci Hyperosmoticus szerek Irradici komplikcii: Nvekv oed., ez csak a kezels ideje alatt jelentkezik Demyelinizci: hetek, hnapok mlva Radionecrzis: kb. 5 hnap mlva lakul ki, irrev. 154. Ttel: Az agyoedema kialakulsa, formi s jelentsge agylgyulsban, agytumorban Az agyoed. kpzds a srlt idegszvet ltalnos reakcija, mely minden szveti anyagcsert, a microcirculatit, a vr-agy s vr-liquor gtat, a vns elvezetst, liquorfelszvdst krost folyamatban kialakul. Fajti: Cytotoxicus: Intracellularis vzterek nnek Oka: metabolicus krosodsok pl.:mjbet., anoxia, uraemia ischaemis krosods ( acut szakban oxygn hiny s lakttacidzis) Megszntetse: osmodiureticus mannitol infusi, Furosemiddel felvltva CAVE!. Vese- s mjkrosodsban az osmodiurzis Ellenjav. Vasogen: Vr-agy gt krosodsa miatt folyadk s fehrje gylik fel, elssorban az extrac. trben Oka: hypertnis crizis, gyulladsos betegsgek, agyi contusi, tumorok Megszntetse: corticosteroid Mannitol: 1-2g/ttkg iv. 10 percen t majd 50-300 mg/ttkg minden 6 rban a diurezis 30 p alatt kifejtdik

134

CAVE! eszmletlen betegeknl hlyagkatter Intersticilis oed.: A liquor kerings zavara esetn a kamrk krli fehrllomnyban, az ec. trben folyadk gylik ssze. Kpalkotval: kamrk krli fehrllomny ttnik 155. Ttel: Az agyoedma kezelse Gygyszeres dehydrls: Dexamethason: 4x4mg v. 2x8mg/nap iv./po. (ha a cerebralis oed.-t tumor vagy tlyog idzi el) Prednisolon s ulcus vdelem: 4x25mg v. 2x50mg/nap iv./po. Glycerin ( 10%os iv., 50%os po.) 0,5-1g/ttkg po. Elny: vesebetegek is kaphatjk Htrny: iv haemolizist okozhat Ki:DM Mannitol (osmoterpia): cskkenti a vr viszkozitst, az agyi vrvolument nveli a vrtramlst szabadgykfog monitorozni: se osm.(330mosm/l legyen), se electrolit, ICP Ki.: hypoglycaemia, vese-szvelgtelensg rebound: tlphet a vr-agy gton s megfordtja az ozm. grad.-t, gy a vr az agyszvetbe jut Fokozatosan elhagyni!!!! Furosemid: 20-80mg/nap Kiegszt terpia: Spironolacton: Aldacton Barbiturtok: Thiopental (mh.:carditoxicits, arrhytmia) Fenobarbital (gpi llegeztets szksges s EEG monit.) hats: vasoconstr., az oxydatv folyamatok lasstsa Hyperventillci Hypocapnia, resp. alkalzis alakul ki, emiatt az agyi erek kontr., emiatt az intracranilis vrvolumen cskken vr pCo2 28-35Hgmm kztt legyen Beteg fektetse: Fej s felstest felemelse (30fok) OK: vns elfolys kedvez RR kb. 160Hgmm krl stabilizland Sz.e. dopamin, vrptls 156. Ttel: Intracranilis trfoglal folyamatok tnetei Supratentorilis: Frontalis lebeny: Magatarts s hangulati let megvltozsa Szellemi hanyatls (frontlis dementia) Mozgszav., esetleg bnuls Epilepszis megnyilvnulsok

135

Motoros beszdzav. (dominns flteke) Szaglskrosods (bazalisan) Parietlis lebeny: Ellenoldali rzszav., ezzel sszefgg mozgszav., apraxya, Gerschmann-szind. Ltszav. Epilep. Temporalis lebeny: Pszichomotoros epilep. Szaghallucinci Lttrzav. Tanuls-s emlkezszav. Magatarts, vegetatv, ill. kzrzeti zav. Szenzoros beszdzav. (dominns flteke) Occipitlis lebeny: Lttrzav. Vizulis szenzcik Gerschmann- szind. Trzsdcok: Akaratlan mozgsmegnyilvnulsok Izomtnus megvltozsa Ellenoldali hosszplya tnetek Lttrzavar Szellemi hanyatls Sellaris, parasellaris: Fejfjs, visus cskkens, hormonhztarts zav. ( libido cskken, menstrucis zav., galactorrhoea, diab.insip.) Comissura posterior, Lamina quadraginta, pulvinat thalamis s vermis sup. ltal hatrolt terlet (pinlalisregi) Felfel tekints zav. Ataxia Supratentorilis kamrarendszer tgulata s tnetei Infratentorilis: Kisagy: Izomzat koordinlt mkdsnek zavara Muscularis hypotonia Hyporeflexia Vestibulris tnetek: nystagmus, irnytveszts, flremutats Skandl beszd Kisagy-hd szglet: Homolaterlis flzgs, hallscskkens, vestibulris tnetek n.VIII. Krs oldalon cornea hyporeflexia, arc hypasthesia nV Nyels s hangkpzs zavara. nIX, nX. Ataxia (kisagy) Hosszplyatnetek Agytrzs: Homolaterlis agyideglesi Ellenoldali motoros s rz hosszplya tnetek Koordinci zav. Nystagmus, szdls

136

Tekints s szemmozgs zav., diplopia Nyelszav, dysphagia Dysarthria 157. Ttel: a cerebralis herniatio leggyakoribb formi s tnetei, a decorticatio, decerebrati tnetei Definci: Rigid membrnok, mint a falx cerebri s a tentrium cerebri a koponya reget 3 rszre osztjk: bal hemispherium, jobb hemispherium, hts scala Ha az agyszvet a vr, oedema, tumor ltal elidzett tmegeltolds kvetkeztben az egyik rszbl a msikba, vagy a foramen magnumba prseldik, akkor beszlnk bekeldsrl, vagy hernitirl Ilyenkor az agyi struktrk sszenyomdnak s eltorzulnak, mely slyos, letveszlyes llapotot jelent. Vrednyek kompresszija: ischaemia kvetkeztben jrulkos krosodsok, lgyuls jn ltre A basilarisbl ered, penetrl artrik torzulsa s szakadsa vrzseket okoz a kzpagyban s hdban (Duret-fle haemorrhagia) Agyidegkompresszi, mkdsk krosodik Lgz s cardiovasculris kzpontok mkdse krosodik, gy lgzsbnuls, kering. sszeomls jn ltre Formi: Transtentorilis- uncus hern. Uncus gyri hypocampi a kisagystor incisura tentorialisn kersztlprseldik. Comprimldik a n. oculomotorius, gy ipsilateralis pupillatgulat jn ltre, a bulbus lefel s kifel fordul, szemmozgsok megsznnek. Ipsilaterlis agykocsny torzulsa s kompresszija (elleno. hemiparezis) Kzpagy distorzi ( fokozd tudatzavar) Az a. cerebri post sszenyomsa miatt vrzses infarktus az occipitlis s hts temporlis terleten A hern. elrehaladsa sorn a tentorium belevg a kontralaterlis pedunculus cerebribe, s focalis necrzis(Kernohan-fle barzda), ipsilaterlis hemiparzis jn ltre. Nincsenek agytrzsi reflexek Duret-fle vrzsek Card. vasc. sszeomls, hall Centralis rostro-caudalis hern. Oka: bilaterlis cerbralis oedema mly cerebralis, ill. thalamicus nyomsfokozds centralis cerebralis struktrk a kzpagy fel prseldnek kezdetben: kzptg, nem reagl pupillk, tudatzavar, bilaterlis decorticcis rigidits progresszi: tg pupillk, ophtalmoplegia, hinyz agytrzsi reflexek, msodlagos agytrzsi vrzsek, nyltvel dysfunkci, hall Falcialis (cingulum) hern. Floldali frontlis lebeny terime a gyrus cynguli ells rszt a falx cerebri al prseli Tnet akkor van, ha az a. cerebri ant. is comprimldik, gy a frontlis lebeny medilis rsznek hemorrhgis infarctusa jn ltre, ami als vgtag tlsly hemiparesist okoz.

137

Tonsillaris (foramen magnum) hern. Expansv terime ltal a kisagy krnykn ltrehozott lesio a hd s a nyltvel sszenyomst okozza Kezdeti tnetek: hnys, szdls, ataxia, malignus hypertensio, aluszkony, avt. gyengesge s spasticitsa Ksbb a kisagyi tonsillk a foramen magnumba keldnek, gy tonsilla necr. medullaris compr., distorsio jn ltre. Tnetek: bulbusok conjuglt devicija a slyosabb lesival ellenkez oldalra irregulris ataxis lgzs frekv+amplitd szablytalan babafejtnet tszer pupillk A progresszi gyors, mert a hts scalban kevesebb a hely, mint supratentorilisan. 158. Ttel: A fjdalom kialakulst magyarz elmletek A sensoros ingerek hatst meghatrozza: intenzits idtartam folyamatossg Megfelel intenzits esetn brmiyen sensoros ingert fjdalomknt lnk meg. Algogn anyagok: Nociceptv inger hatsra spec. anyagok szabadulnak fel a szvetekbl (p. anyag, bradikinin, histamin, szerotonin, PG-ok), ezek aktivljk a nociceptorokat hats: vasodil., capill. permeab. n, krnyki plazmakiramls Kapuellenrzsi elmlet: gating A vastag sensoros idegrostok izgalmi llapota serkenti, a vkony nociceptv idegrostok ingerlete gtolja a substantia gelatinosban az afferens fjdalomplya neuronjainak aktivldst szablyz, gtl interneuronok mkdst. Neurotransmitterek s neurohormonlis szablyozs: nocicepcit szablyozzk: excitcis transzmitterek: NMDA inhibtor transmitterek: ser., NA, endorfinok, GABA opitreceptorok s endogn opioiok: endorfinok p. anyag iv. adva analgeticus hats 159. Ttel: A tumoros fjdalom kezelse Alapja a lpcszetes terpia: nem opioidok (NSAID, TCA) enyhe opioidok (fentanyl) ers opioidok (morfin) Alkalmazsa: Enyhe fjd. esetn: nem op. szer Kzepes fjd.: gyenge op.+ nem op.+ adjuvns szer Slyos fjd.: ers op. + nem op. + adjuvns By the clock- ra szerinti gygyszer ads A kvetkez adag gygyit az ignytl fggetlenl mindig a meghatrozott idpontban adjuk be. gy egyenletes fjdalomcsill. szint alakul ki, nincs

138

gygyszerkvns a fjdalom miatt. Elkerlhet a fggsg. Beteg ltal vezrelt fjd.csill. Olyan tumoros betegeknl alkalmazzuk, akik nem tolerljk az orlis fjd. csill.-t hnyinger, blkrosods miatt, vagy olyanoknl, akiknek pillanatrl pillanatra fluctul a fjdalma. Szmtgp vezrelt pumpa juttatja be a gygyit: folyamatos cseppszm intermittl bolusok alapcseppszm nlkl itermittl bolusok alapcseppszmmal A beteg lett megknnyti: sajt maga alkalmazhatja azonnal hozzfrhet dozrozs rugalmas Nem gygyszeres terpia: Plexus coeliacus blokd Hypophysectonia? 160. Ttel: A nem gygyszeres fjdalomcsillapts legfontosabb formi Fizioterpis mdszerek: Idegingerlsi eljrsok pl.: transcutan electrostimlci TENS akupunktura hyperstimulcis analgesia Idegsebszeti eljrsok: Electrocoagulci Chordotomia tr.spinothalamicus tmetszse Tractomia Sympathectomia Nociceptv plyk, thalamus, kreg szelektv roncsolsa Pszichoterpis mdszerek: Cognitv s viselkedsterpia: helyes rtelmezs, depresszi cskkentse, trkpessg fokozsa szocilis aktivits megrzse Elkerl magatarts trning Biofeedback (biolgiai szablyozs) Hipnzis 161. Ttel: Paraneoplasis syndromk a neurolgiban Subacut cerebellaris degenerci: Td, eml, petef. rk, Hod. lymphoma esetn alakul ki Tnetei: nhny ht, hnap alatt fejldik ki szdls, ketts lts, nystagmus, trzsataxia, vgtagataxia, jrszav. Ok: Purkinje sejt krosods Kpalkot: progresszv atrophia Encephalomyelopathia Hrgrk esetn alakul ki Tnetek: memriazav., hallucinci, szdls, ataxia, bulbris bnuls

139

Perifris neuropthia Td s petef. rk esetn Tnetek: csak rz, v. rz+mozgat Dg.: biopsia ( perif. idegek demyelinizcija) 162. Ttel: Az EKG s az echocardiographia jelentsge a neurolgiban Egyes cardiolgiai elvltozsok KIR betegsgeket okozhatnak, pl.: arrhytmia, myocardium krosods, vny. vltozs. EKG abnormalitsok intracranilis vrzs, SAV esetn: QT megnyls ST dep. invers T ( AMI-ra emlkeztetnek) OK: neurogn mechanizmusokkal fls katecholaminok szabadulnak fel, melyek myocardiumnecrozist okoznak A KIR induklta EKG elvltozsok s a valdi AMI elklntse nehz, az AMI kizrsig intenzv megfigyels szksges. Leggyakrabban ritmuszavart okoz KIR bet.-k: SAV ( a hirtelen hall 45%-rt a vent. ritmuszav. felels) llomnyvrzs Ischaemia Agydaganat OK: symp.- parasymp. egyensly felborul Cardiolgiai tvizsgls ischaemis STROKE-ban: EKG mindig!!! TTE (20-25%-ban tall eltrst) TEE (krs esetek 50%-ban tall eltrst) billen.-k, falvastagsg, falmozgs 163. Ttel: Az egyszer koponya RTG felvtel jelentsge Napjainkban fleg diff. diag jelentsge van. Tpusai: 2 irny: AP + oldal specilis bellts Mit nznk a felvtelen? csontszerkezet, csontok vastagsga, psge rrajzolat varratok Kop.csont defektusok: Cephalokele Haemangioma Epidermoid / dermoid Eosinophil granuloma Osteomyelitis Sebszeti beavatkozs Multiplex csonthiny: Pacchioni granulcik

140

Foramina parietalis Metastasisok Myeloma multiplex Histiocytozis Hyperparathyreozis Kop.csont krlrt megvastagodsa : meningeoma ICP fokozds (fleg gyerekkorban) : kop.csont elvkonyods, varrat diastasis ha sokig fennl: dor. sellae msztartalma cskken proc. clin.-k roncsoldsa Selln belli trfoglal folyamatok: ballon sella, csnak sella Fokozott kros rrajzolat: meningeoma Mszrnyk: normlisan is van a corpus pinelban, ez tumor hatsra eltoldik daganatban lerakdik: oligodendroglioma, lehet msz: falx cerebri, plex chor. 2irny felvtelen jl ltni: agyalap fejldsi rendellenessgei: ellapult, basalis impressio traums eltrsek: dens trs Spec. felvtelek Pcc. felvtel: porus acusticus internus: acusticus daganat canalis opticus, foramen opticum,: n.opticus daganatai kitgtjk ezen jratokat 164. ttel: A nyaki erek s koponya UH-os vizsglata Nyaki erek: B-mode UH: real time plakk sszettele, intima-media vastagsg carotis doppler: ramlsrl s morfolgirl is ad info-t stroke prevenciban elengedhetetlen Koponya Uh: Transcranilis doppler UH: agyi vrtramls mrse 2MHz frekvencij hullmok, amik thatolnak a kop.csontok vkonyabb rszein, a csontablakokon, s az agyalapi erek vvtirl a Doppler effektus alapjn visszaverdnek. A frekvencia eltoldsa jelzi a hullmokat visszaver kzeg ( vr, vvt) ramlsi sebessgt. Vizsglhat: ACI, ACM, ACP, ACA, a. bas., a. vert. Jav: ischaemis stroke SAV TIA olyan szvbetegsgek, ahol a szv embliaforrs lehet, pl pit.fib., nyitott foramen ov., a microembolusok signlja detektlhat 195. Derkpanaszok vizsglatakorfelmerl differencil diagnosztikai problmk

ksimedencei folyamatok -> PID retroperitonealis vrzs retroperitonealis tlyog

141

rbetegsgek degeneratv zleti elvltozsok: sacroiliacalis zlet, coxarthrosis feljdsi rendellenessgek tumor, metastasis (ld prostata csontttt) izom megerltets, hzds

196. Tennivalk acut, traums paraplegia esetn diagnosztikus lpsek:

gondos neurolgiai vizsglat -> srls szintjnek megllaptsa, mozgats csak vatosan gerinc fiziklis vizsglata -> csigolyaeltolds, gibbuskpzds gv-rtg. -> a laesio felttelezett magassgban lumbalpunctio myelographia - csak akkor, ha a rtg szk gerincsatornt mutat; liquorstop; CT/MR nem tisztzza a helyzetet

sebszeti teendk: laminectomit kvet azonnali sebszeti exploratio indikcii: myelogram liquorkeringsi zavart mutat friss teljes harntlaesio tnetei fejldnek ki rszleges harntlaesio tnetei fokozatosan progredildnak 197. A srgs sebszi kezels indikcii porckorongsrveknl A kezels indikcii: az rintett motoros gyk compressiojnak megfelel paresis vizelet-, szkletinkontinencia gykelhals - a heves fjdalom hiertelen megsznik, de reflexkiess, paresis s gyki eloszls rzszavar szlelhet cauda-sy - caudalis porckorongsrvek legslyosabb kvetkezmnye; a cauda equina rszleges vagyteljes kompresszija ktoldali gyki fjdalommal, paraparesissel, harisnyanadrg anaesthaesiaval s incontinentiaval jr vltakoz oldali tlsly recidivl gyki panaszok megelzik

Relatv indikcik: gynyugalom mellett 4-6 ht alatt nem szn fjdalom ismtld lumboischialgis epizdok, konzervatv kezelsre 1-2 hnap alatt nem szn panaszok

142

198. A conus medullae spinalis s a cauda equina tnetcsoportja Conus-sy A conus fels szintjea Th12 csigolya magassgban van conus = a sacralis gerincveli segmentumokat tartalmaz gv. szakasz oka:

intramedullaris tumor intramedullaris metastasis a. radicularis magna elltsi terletnek ischaemija

izollt conus-krosods tnetei: a hlyag s a rectum petyhdt bnulsa incontinentival impotencia rzszavar a S3-S5 gykk terletn -> lovaglnadrg eloszls analis reflex kiesik nincs paresis az als vgtagokon Achilles reflex megtartott Cauda-sy cauda equina = a lumbosacralis gykk egyttese, amely a conus terminalis alatt foglalja el a gerinccsatornt leggyakoribb oka: lumbalis discushernia tnetei: radicularis fjdalom a n. ischiadicus terletn L4 szintjtl distalisan radicularis eloszls, a minden rzsflesgre kiterjed rzszavar = harisnyanadrg eloszls als vgtag: petyhdt, paresis, hypo- vagy areflexia petyhdt neurogn hlyag tlfolysos inkontinentival

okai: tumorok - ependimoma, lipoma discus hernia - rszleges krosodst okoz 199. Az als vgtagi paraparesisek okai s elklntsk parapaesis = mindkt als vgtag bnulsa Th-gerincvel krosods intercostali s hasizmok krosodsa -> lgzszavar

143

Th6 feletti krosods -> paralyticus ileus L-gerincveli krosods lbak petyhdt bnulsa ha a laesio L2 segment (n. femoralis) alatt van, a m. quadriceps innervcija NEM krosodik Conus-cauda-sy avt-ok petyhdt, szimmetrikus bnulsa + hlyag vgbl, sexualis mkds zavara Izollt cauda-sy mko avt petyhdt bnulsa + reflexzavar, hlyag- s vgblmkds zavara, potenciazavar Komplett harntlaesio

kezdetben petyhdt a bnuls valamennyi rzsfajta kiesik sajt reflexek kialszanak (areflexia) hlyag- s vgblmkds megbnul szexulis mkds, hmrsklet- s rfalregulatio krosodsa

ksbb: spinalis automatizmusok petyhdt bnuls, spasztikuss vlik avt-k flexis tartsba kerlnek mlyreflexek fokozott vlnak patholgis reflexek jelennek meg Th12 feletti krosodsnl -> reflexes hlyag Th12 alatti krosodsnl -> autonm hlyag oka - diaschisis hats: ha egy centrlisabb kzpont srl, a tle distalisabban elhelyezked kzpont mkdszavara is megfigyelhet (is srl) 200. Az organikus s psychogn bnulsok elklntse bnuls: -organikus: morfolgiai s funkcionlis ; centralis s periferis -psychogn Centrlis fokalis atrophia = nem szortkozik egyetlen izomra, izomcsoportra. A bnult vgtag(ok) minden izmra kis fokban atrophias lehet, ha a bnuls hossz idn t fennll.

144

Perifris individulis atrophia = az adott ideg ltal beidegzett izmok vagy izomcsoportok atrophija izomtnus vizsglata vgtagok passzv mozgatsa rvn a passzv mozgats alkalmval izomfeszls a tnus centrlis - izomtnus spasticus fokozdsa perifris - tnus cskken izomer vizsglata -beteget felszltom, hogy bizonyos mozgsokat teljes erkifejtssel vgezzen, n megksrlem a kontrahlt izmok erejt legyzni -kvnt mozgs vgrehajtsa ellenllssal szemben -tarts beidegzs vgeztetse: akkor vgeztetjk, ha az elz 2 mdon nem tallunk eltrst, de gyanakszunk a nem megfelel izomerre a fvt-ot vzszintesen tartja a beteg --> a ngyenglt vgtag pronldik, sllyed ~ Barr-fle eljrs az avt ~Mingazzini ksrlet latens paresis kimutatsa 201. A hlyagmkds zavarai A normlis hlyagmkdshez szksges az autonm s a somaticus IR mkdse parasympathicus beidegzs a detrusorizmot motoros rostokkal parasympathicus praeganglionaris rostok ltjk el: kzpontjuk az S2-S4 szelvny detrusor tnusfokozds, bels sphincter ellazuls sympathicus beidegzs hypogastricus idegek s sacralis sympathicus lnc detrusor tnus cskken sphincter tnus n somaticus beidegzs n. pudendus akaratlagos beidegzse csak a m. sphincter urethrae externus harntcskolt izmnak van gerincvel ells szarvban S2-S4 magassgban lv mag tartalmazza a vgbl- s hlyagsphincterek motoneuronjait hlyag s a sphincterek rz beidegzse -afferens axon 2 tpusa: csupasz c-rostok s vkony myelinizlt delta-rostok -a hlyagfeszls ingert 3 perifris ideg afferens rostjai szlltjk

145

1. thoracolumbalis symp. 2. sacralis parasymp. 3. pudendalis -a n. pudendus afferensei vizeletramlsi, fjdalom- s hingert kzvettenek az urethrabl, s a hlyag afferenseivel egytt vgzdnek a sacralis gerincvelben KIR-i szablyoz kzpont hd: vizeletrtst szablyoz kp hlyagtelds -> rts gtolt: frontalis lebeny s detrusor mkdst telt hlyag ->magasabbn kzpont serkenti a hdi kp-ot -> detrusor contractio frontalis lebeny ggl. srl -> detrusor gtls cskken + hyporeflexia spasticus neurogn hlyag hypertonis, kis rtartalm oka: detrusor hyperreflexia + kls sphincter izomzat spasmusa beteg rzi a hlyag teltsgt, de nem tudja akaratlagosan rteni -> retentio a sphincter spasmusa miatt ksbb a detrusorizomzat tnusnvekedse miatt - atnusos sphincter ellenre - a vizelet elcsepeg ilyet okoz ha a S3-conus p, de ezen magassgban a pyramisplya srlt petyhdt neurogn hlyag hlyag izomzata hypotnis, kapacitsa nagy oka: conus, cauda equina krosodsa petyhdt hlyagbnuls, detrusor areflexia hlyag fala rzketlen -> tlteltdik -> vizelet folyamatosan rl -> tlfolysos incontinentia motoros paralyticus hlyag oka: detrusorrostok vagy motoneuronok pusztulsa lumbalis spinalis stenosis meningomyelokele hysterectomia fjdalmas vizeletrts sensoros paralyticus hlyag oka: DM, syringomyelia, tabes dorsalis hlyag rz beidegzse krosodik, akaratlagos vizeletrts megtartott teldsi inger hinya -> retentio, tlfolysos incontinentia frontalis lebeny incontinentia supranuclearis tpus detrusor hyperaktivits -> mert a gtls kiesik

146

202. A vgbl s a nemi szervek beidegzsi zavarai Vgbl sacralis szelvnybl eredvegetatv rostok -> vgbl izomzatnak tnusa n -> kirlst elsegti (parasymp) lumbalis szelvnybl ered vegetatv rostok -> sphincter tnus n -> vgbl rlse gtolt sacralis mkdsek zavara parasymp rostok -> plexus prevesicalis, plexus prostaticus, plexus cavernosus --> corpus cavernosum artrii -> VD -> erekci sympathicus rostok -> plexus hypogastricus -> corpus cavernosum artrii -> VC -> nincs erekci n. hypogastricus (symp.) -> ejaculatio orgazmus megsznse: lumbalis szelvnyek feletti gv srlse tr. spinothalamicus ktoldali tmetszse ni genitlis reflexek: azonos a ffi-val sacralis szelvny -> n.erigens -> clitoris lumbalis szelvny -> plexus hypogastricus -> nylkahrtyk, orgasmus clitoris, nagy- s kisajkak -> n. pudendus -> gv ssacralis s lumbalis szelvnye -. gv oldalkteg -> agyvel impotencia = genitalis reflexek zavara legtbbszr psychogn organikus impotencia fajti: 1. impotencia coeundi - szexulis aktus vgrehajtsnak kptelensge 3fajta:

nincs erekci van erekci, nincs ejaculatio van ejakulci, nincs orgasmus

2. impotencia generandi - megtermkenyt kpessg elvesztse ejaculatio precox ejaculatio korn kvetkezik be

147

203. A n. tibialis s a n. peroneus bnuls jelei n. peroneus laesio (L4-S2) tnetei: lbfej s lbujjak dorsalflexis gyengesge -> lg lbfej, steppels rzszavar a lbfej dorsalis oldaln oka:

n. peroneus compressio vagy srls a fibulafejecs magassgban (pl: fibulafejecs trs) tartsan oldalfekv helyzetben val fekvs alkoholizmus

n. tibialis laesio (L4-S2) A fossa poplitea felett vlik le a n. ischiadicusrl -> izmok kztt mlyen szll le -> klboka mgtt hajlik a talpra: vggakra oszlik (n. plantaris med., n. plantaris lat.) motorosan beidegzi: m. gastrocnemius m. plantaris m. soleus m. tibialis ujjak s regujjak hossz hajlti srlse traums eredet motoros tnetek: lbfej hajltsa, befel hajltsa, adductioja, lbujjhegyrells nem kivitelezhet hossz ideig bnuls -> ujjak dorsalflectorai a lbat deformljk -> karomlb rzszavar a m. soleus felett, klboka tjon, talpon, ujjak talpi felsznn tarsalis alagt-sy A n. plantaris med. egytt fut az a. plantaris med.-szal az aponeurosis plantaris alatti vjulatban. A talp medilis fele az regujj fel es rszen fj s zsibbad Th: flexor retinaculum sebszi tmetszse 204. A plexus brachialis srlseinek tnetei s kezelse Gyakoriak a srlsei, mert a fonat sajtos topogrfiai viszonyban ll az t krlvev, nagyon mozgkony vllvi struktrkkal plexus laesio lehet: als, fels, teljes Erb-Duchenne-fle fels plexus bnuls

148

leggyakoribb C5-C6-bl szrmaz rostok srlnek oka: nyak-vll egymstl val extrm eltvoltsa, felkar oldalra s lefel hzsa, nyak hzsa (pl: szlskor gyerek nyaknak meghzsa) tnetek:

hypesthaesia scapularis izmok, m. deltoideus paresise kar adducalt tartsban van kz, ujjak htra nznek: pincrtarts a fvt distalis izomereje megtartott

Klumpka-fle als plexus bnuls C7-Th1 (Horner trisz lehet megbnul a kz sszes kisizma, nha a hossz ujjhajltk, ritkn a csukl hajlti is m. triceps megkmlt marad az rzszavar a kz s az als kar ulnaris feln szablyszeren megjelenik teljes plexus laesio krosodott az egsz karfonat tnetek: elzek sszegzdse oka: -traums pl szls -nem traums pl Pancoast tumor kedveztlen a prognosis, ha van: Horner-sy csontsrls idegsrls Th: sebszi - idegvarrat - gykszakads, metszett srls esetn konzervatv - nyugalomba helyezs, vllizlet konraktrjnak kivdse 205. A n. medinus, ulnaris et radialis tnetei, kezelse N. medianus laesio beidegzi: motorosan:

alkar flexorok m. pronator teres

149

felletes kzizmok - kivve a m. flexor carpi ulnarist (emiatt tudja behajltani a IV. ulnaris felt) mlyebb kzizmok - kivve a m. flexor digitorum prof. I. s II. lumbricalis

oka: carpal alagt-sy csak a tenyren vannak tnetek nincs eskkz kzzsibbadsok htterben ez ll jaszaka heves fjdalom s zsibbads a kz terletn, de a fjdalom a vllig is felsugrozhat nincs rzszavar, paresis legtbbszr 2oldali tnetek:

paresis s atrophia az alkar flexor izmaiban, tenyren, thenarban I-III. ujj felxijnak elgtelensge-> eskkz rzszavar, zsibbads a tenyr radialis oldaln

kezels: csukl jszakai snezse, slyos esetben mtt (retinaculum flexorum tvgsa) N. ulnaris laesio ulnris karom, csontvzkz beidegzi:

m.flexor carpi ulnaris m. flexor digitorum profundus ulnaris fele mm. interossei m. adductor pollicis kis kzizmok kivve I-II. lumbricalis

oka: cubitalis alagt-sy: knyknl a sulcus ulnarisban tnetei: paresis s atrophia az sszes kiskzizomban (kivve I-II. lumbricalis) - csontvzkz, karomlls pareticus IV-V. ujj flexio rzszavar a tenyr ulnaris oldaln

kezels: alagutat fed szalag tvgsa

150

Guyon alagt-sy: n. ulnaris compressioja a csukltjon (oka: foglalkozsi rtalom - asztalos, frgppel dolgoz) N. radialis laesio beidegzi:

m. triceps m. brachioradialis extensor s supinator izmok als s fels csoportja ujjak s hvelykujj fesztk m. abductor pllicis longus

rzen: felkar dorsalis felszne, alkar-kz radialis felszne - m. cutaneus brachii post. okai: compressio, pl: mankra tmaszkods felkartrs OM-ben gyakori fej a kemny alapon lv felkaron nyugszik (rs, superman) tnetek: motoros kar extensios bnulsa (es kz) triceps, radialis reflex kiesik sensoros kzfej, hvelyk ujj radialis feln hypaesthaesia csukl magassgban rzszavar 206. Amyotrophias lateralsclerosis Centralis s perifris motoneuront egyarnt rint betegsg, amelyben rzszavar nincs (s a kls szemmozgatk sem rintettek). A beteg izmai testszerte fokozatosan megbnulnak s alsorvadnak, amely kb 4-5 v alatt hallhoz vezet. A motoneuronbetegsgek 66%-t (2/3-t) alkotja, nagyon gyakori. Formi: 1. Sporadikus forma (90-95%) kezdet 50-60 v frfi > n als s fels motoneuronok is rintettek patomechanizmus:

multifaktorilis eredet

151

oxidatv stressz glutamt toxicits immunolgiai elvltozsok -> serumban Ig poliovrus aktivldsa

A betegek egy rsznl oligoclonlis gammopathia alakul ki -> GM1 gangliozid titere n a liquorban. Monoclonalis AT termels. Tnetek: izomfogys-gyengesg a fvt-on, 40%-ban asszimetrikusan kezddnek, ujjak gyengesge tenar, interosseusok atrophija kar s vllv izmainak lass fogysa -> fsaciculatio acut gyengesg -> lpcsn jrs nehz atrophia a bulbaris beudegzs izmokban (nyel sorvad, fasciculal; dysphonia, dysfagia, nyels-beszdzavar) trzs, lgcsizmok sorvadsa kezdetben renyhe mlyreflexek --> centralis motoneuronok, corticospinalis plya bntalma -> fokozott reflexek, pyramis jelek sphincter- s rzszavar NINCS!!!!!!!!! 2. Primer lateralsclerosis kiterjedt demyelinisatio, als vgtagon spasticus jelek, EMG eltrs 3. Familiris ALS 5% az ALS-eknek AD 21 kromoszma superoxid dizmutz gn mutcija gyakran als vgtagi basalis ggl-tnetek dementia als s fels motoneuronok egyszerre esnek ki -> bulbaris tnetek korn megjelennek 207. A n.femoralis krosodsnak tnetei s leggyakoribb okai, a diabeteses amyotrophia A n.femoralis krosodsa (L2-L4) beidegzi: motorosan - m.iliopsoas, m.sartorius, m.pectineus, m.quadriceps femoris rzen - comb ells s medilis felszne, n.saphenius rvn a lbszr s lbfej medialis felszne krosodsa: n.obturatorius-szal egytt a cauda equina magassgban oka:

kismedencei tumor vagy tlyog

152

vrzs a m.psoasban medence vagy femur trse (trauma) ngygyszati mtt sorn tartsan abduklt comb diabeteses neuropathia

motoros tnetek: m.iliopsoas bnuls -> csp felxi gyengl m.quadriceps femoris bnuls --> comb felxi s trd extensio nincs, a beteg a kezvel prblja fixlni a combjt diff.diag.: a gyki krosodsnl a comb adductioja is krosodott (kiesik) Diabeteses amyotrophia: az als vgtagok proximalis izmainak legtbbszr floldali sorvadsai az izomfogyst a comb vagy lgykhajlat fjdalma elzi meg tnetek: trdhajlts gyenge m.iliopsoas, m.quadriceps, comb adductorai rintettek atrophizl a lbszr kls-ells izomcsoportja reflexid megnylik vezetsi sebessg cskken paravertebrlis izomzat denervatioja --> lbizmok tnusvesztse 208. Carpalis s ulnaris alagt syndromk s kezelsk Carpalis alagt-sy az sszes idegkompresszis eset 50%-t teszi ki megjelnse 40-60 v kztt 2x n, mint frfi dominns oldali kzen gyakoribb, de elfordul bilateralisan is Definci: a n.medianus distalis rsznek nyoms okozta krosodsa a carpalis alagtban, a ligaamentum carpi transversum alatt Tnete:

g fjdalom s fonkrzs az els 3 ujjban, amelyek leginkbb jszaka jelentkeznek, de nappali tevkenysg is kivlthatja a fjdalom az egsz fels vgtagra kiterjedhet (vllig) hypaesthaesia a n.medianus distributios terletn, kivve a r.palmaris elltsi znjt thenar atrophia pollex adductio s appositio paresise (NEM eskkz!) Palack-jel+ : a hvelykujj addukcija nem kielgt --> a betreg a hengeralak trgyakat (pl: palack, pohr) nem tudja tkletesen krbefgoni, hzag marad Tinel-jel+ : (=radialis kopogtatsi teszt) a carpalis alagt magassgban trtn

153

kopogtats az I-III ujjban fonkrzst vlt ki Phalen-jel: csukl erltetett hajltsa vagy fesztse 1 percen keresztl --> panaszok provoklhatak

oka: spontn jelentkezik vagy legtbbszr a kivlt ok nem derl ki terhessg RA DM kszvny ganglion lipoma acromegalia dist.radius trs oedema

Dg: ENG + klinikum Therapy:

csuklzlet nyugalomba helyezse jszakra dorsalis sn segtsgvel duzzadscskkent gygyszerek alagtba corticosteroid injekci mtt --> makacs fjdalom, kiessi tnetek esetn; lig.carpi transversum tmetszse

209. Guillain-Barr syndrome oka: perifris idegeket rint cellulris immunreakci, melyet sejtinfiltrci s az idegrostok demyelinisatioja jellemez elsdlegesen a gykk rintettek -- felszll, dnten motoros tpus neuropathia gyakran vrusinfekcit kveten jelentkezik tnetek:

1-2 httel korbban fertz betegsgre utal tnetek (fleg acut GIT) fokozatosan s a vgtagok distalis rszein kialakul gyengesg, fradkonysg, idnknt spontn fjdalom bnuls felfel szll jelleg = Landry-bnuls lgzsi elgtelensg agyidegtnetek, fleg n.facialis bnuls ritkn: tudatzavar, ataxia, pyramis jelek hlyagrts zavara

154

trophicus zavarok diff.diag.: slyos polyneuropathik, mrgezsek, borreliosis -liquor: fehrje magas (gyakran az 1-2.hten hinyzik) sejtszm normlis vagy enyhn emelkedett A liquorkp ksbb normalizldik -EMG, ENG: idegek vezetsi sebessge cskken, F-hullm korai eltnse -MEP: amplitd cskken Tnetek az els 3-4 htben fokozatosan rosszabbodnak, majd hnapokig tarts javuls. Letalits 5-10% Therapy: ltalnos teendk mvi llegeztets? intubci thrombosis profilaxis, heparinizls (calcium-heparin 2x7000 IU/nap) szvritmuszavarok, hypertonia kezelse korai fizikoterpia --> naponta tbb ra torna, decubitus megelzs, mozgsgyakorlatok, elektroterpia hossz ideig tart fekvs miatti szvdmnyek megelzse (hgyti fertzsek felfekvsek)

sulcus ulnaris-sy: az ideg srlse a knykterlet magassgban , az epicondylus medialis sulcus nervi ulnarisban a leggyakoribb oka

elzetes csontsrls a knykzlet terletn, majd vekkel-vtizedekkel a trauma utn ideg subluxatioja, luxatioja arthrosis kzvetlen nyomsi krosods--> fekvs, tarts knykls ganglionok

tnetek:

fjdalom IV.-V. ujjban rzszavar a n.ulnaris elltsi terletn paresis a hypothenarban, interosseusokban s a m adductor pollicisban atrophia, fleg a spatium interossumban Froment jel + --> a m. adductor pollicis NEM mkdik --> szalagot nem tudja megszortani --> pollex krmpercnek behajltsval ptolja

155

Dg: rtg felvtel a knykzletrl sulcus nervi ulnarisban az ideg vezetsi sebessge < 20m/sec ENG, RTG, klinikum kezels:

knykzlet nyugalomba helyezse mtt --> ideg thelyezse ventrlis irnyba

n.ulnaris beidegzi::: motorosan - m.flexor digitorum prof. ulnaris rsze, m.flexor carpi ulnaris, kz kisizmai kivvve III lumbriklis, m.interosseusok, m.adductor pollicis sensorosan - alkar, kz ulnar rsze 210. A felszvdsi zavarok neurolgiai vonatkozsai s kezelsk Wernicke encephalopathia: leggyakrabban a chronicus alkoholizmus okozta elgtelen tpllkozsi- s felszvdsi zavarok kvetkeztben kialakul acut vagyc subacut krfolyamat okai: tarts hnys, mestersges tplls, GIT malignus daganatai morfolgiai eltrsek: A fels agytrzsi szrekllomnyban s a hypothalamusban perivascularis vrzsek, tgult s prolyferlt kapillrisok. Axonok s idegsejtek is pusztulnak, de nem olyan mrtkben mint ischaemiban. (fleg corposa mamillaria vrzses necrosisa) patogenesis: B1 vitamin (tiamin) - vkonyblbl szvdik fel, fontos a CH s aminosav anyagcserben --> glikolzisben s a citrt krben a tiamin-pirofoszft kofaktor betegek szrumban s vvt-ben tbb fontos tiaminfgg enzim szintje alacsony (pl: transketolz) piroszlsav felszaporodik s toxikus hatst fejt ki a III. s IV. agykamrkhoz kzeli struktrkra, mert ezek tiamin ignye fokozott alkoholistkban: tiamin fokozott igny, cskkent felszvs, kros felhasznls vagy fokozott rts lehet a tiamin fgg transketolz rkltt zavara tnetek: tudat- s eszmletzavar, ataxia, nystagmus, ophthalmoplegia, n.abducens paresis --> tekintszavar, polyneuropathia

156

therapy: tiamin parenteralisan (80-200mg), ophthalmoplegia 1.nap javul Alkoholistkban minden ismeretlen eredet sopor vagy coma esetn parenteralisan tiamint nekk adni. Glkz vagy egyb sznhidrt bevitele csak tiamin utn! Ha abeteg llapota nem javul, akkor szerkezeti agykrosodst kell keresni. gygyszeres kezels ?? nem tudtam elolvasni vazze.... klnleges formi: 1. Miller-Fischer-sy - acutan fellp ophthalmoplegia, ataxia, areflexia 2. Polyneuritis cranialis 3. Tisztn autonom, acut polyneuritis 4. Elsberg sy. - gyulladsos conus-cauda szindrma Chr.Guillain-Barr-sy. plasmaferesis, nagy dzis corticosteroidok, immunszupresszi 211. A krnikus alkoholizmus neurolgiai szvdmnyei s kezelsk

(memria + tudatzavar, nystagmus, n.abducens paresis, ophtalmoplegia, ataxia)

alkoholos neuropathia Wernicke encephalopathia - (mozgszavar, nystagmus, ataxia, mentlis dysfunctio) Korsakow sy. delirium tremens - gyakran fordul el krhzakban, mivel az alkoholistk a megszokott alkoholmennyisghez nem jutnak hozz --> delirium alakul ki. Rendszeres alkohol fogyaszts mellett is kialakulhat.

Tnetek: hallucincik (optikus, akusztikus, tapintsi) tremor izzads tachycardia epilepszis rosszulltek nyugtalansg flelemrzs

tjkozatlansg

Differencil diagnzis: delrium lehet mg : operci, mrgezs,lz, trauma, fertzs laborvizsglatok: hypoglycaemia, hypokalaemia, hypocalcaemia, Zieve-sy kizrva (lipidek emelkednek, anaemia), g-GT emelkedett Kezels: elzmnyben cardiopulmonalis megbetegeds van-e?

157

Igen diazepam-seduxen: kezdetben 10mg/ra amg a tnetek enyhlnek fenntart 20mg 6 rnknt CAVE! beteg breszthet maradjon! aspirci veszly --> parenteralisan (iv, im) ha seduxen nem j: chlordiazepoxid, elenium, librinin htrny: lass felszvds s eloszls elny: alkoholos halucinciban is adhat Mivel mjkrosodsban lassan rl, gy ajnlhat: lorazepam 1-3mg 6 rnknt Slyos esetben ITO-n 1g seduxen is adhat; ha vrnyoms n, tremor van, akkor javalt clonidin vagy -blokkol Nem clomethiazol kezdetben 4-800mg = 2-3 kapszula --> 30perc mlva ha nem javul, jabb adag; 1000mg az els 2 rban fenntart: 1-2 kapszula / 1-2 ra, max 4-5000mg; 2.naptl folyamatos dziscskkents CAVE! ha a max dzist tllptk vagy parenteral kezelst vgznk, csak ITO-n. Ha per os nem kielgt, intubci s mvi llegeztets mellett parenteralis kezels az ITO-n! parenteralis kezels: kezdetben 60-150 csepp/perc 212. Krnikus mjbetegsghez trsul neurolgiai szvdmnyek Hepaticus encephalopathia Def: a KIR mjbetegsg kvetkeztben kialakul krosodsa Mjbetegsg tnetei + neuromuscularis + neuropszichitriai eltrsek

Patogenezis: nem tisztzott 2 f teria o Az IR krosods alapja intoxikci, a vr NH3 szintjnek emelkedse. o A kering aroms as-ak felszaporodnak vr-agy gton tjutnak neurotranszmitter szintzishez szksges enzimeket gtoljk hamis neurotranszmitterek szintzise. Ok: mjelgtelensg Cirrhosis, portocavalis anastomosis, hepatitis, Wilson-kr, terhessg, keringsi elgtelensg, mjkrost szerek (pl. alkohol, valprot) NH3 felszaporods

Tnetei: 1. Ataxia 2. Dysarthria 3. Asterixis (tremor) 4. Tudatzavar (enyhe zavartsgtl a kmig) 5. Mjbetegsgek egyb tnetei (icterus, cirrhosis jelei, pl. palmaris erythaema, pknaevus, gynecomastia, vralvadsi zavar)

158

Laborvizsglatok: GGT, GOT, GPT, ALP, bilirubin, albumin Stdiumai: 1. stdium Pszichs jelensgek dominlnak: izgatottsg, szorongs, tjkozatlansg, gondolkods lassulsa, figyelemzavar, depresszi, alvszavar. tremor, meglassult mozgs. 2. stdium Lehangoltsg, aluszkonysg, slyosabb szemlyisgzavarok, idbeli tjkozatlansg, felidzs zavara. dysarhtria, ataxia, leplsi jelek 3. stdium A betegek minden vonatkozsban tjkozatlanok, beszdk rthetetlen, magukra hagyva alszanak, de breszthetk. lehet delrium rzkcsaldsokkal. fokozott reflexek, pyramis jelek, myoclonusok, epilepszis rohamok 4. stdium Coma, decerebratios tarts, babafejtnet. Patholgia Necrosis s regkpzds az agykregben Alzheimer II. tpus astrocytosis a kregben, lencsemagban, thalamusban, substantia nigrban, nucleus dentataban. Encephalopathia, myelopathia, vrzs. Diagnzis: tnetek + bizonytani kell a mjmkds zavart labor: BR, ALP, GGT, SGOT, SGPT, ammnia ill. albumin, prothrombin (vrzkenysg!). CT: gcjelek esetn ki kell zrni a vrzkenysg miatti vrzst. liquor: meningitist ki kell zrni (a betegek vdtelenek az infectikkal szemben, sepsis is kialakulhat). EEG: ktoldali trifzisos lass-les hullmok.

Kezels Fehrjemegvons. Laktulz: blben felszvdst . Flumazenil (GABA anyagcserre hat) Phenytoin: grcsk ellen. Osmodiuretikumok: agyoedema . Neomycin: blben az urezt termel baktriumokat kirtja. Multivitamin-ksztmnyek. Ammniakt aminosavoldatok (Rocmalat, Glutarsin) Mjtranszplantci: acut hepatitist kveten. 213. A terhessg, szls, gyermekgy neurolgiai vonatkozsai 1) epilepsia cskken az antiepileptikumok szrumkoncentrcija, mert n a plazmatrfogat Tnetek: 10% slygyarapods szrumszint ellenrzs grcs: magzati hypoxia 2) myasthenia gravis romolhat, rosszabbodhat

159

3) 4) 5) 6)

7)

jszltt tmeneti myasthenia lgzsi, tpllsi nehzsg, lt. izomgyengesg, ptosis SM slygyarapods lumbg terhesekben gyakoribb carpal tunnel syndroma cerebrovascularis trtnsek sinus saggitalis superior thrombosisa atpusus lehet vralvads vizsglat! ecclampsia fejfjs, grcsk, corticalis vaksg, petechis vrzs az agyban, tudatzavar, bekelds oedema, fokozott reflexek, hnys

160

214. Endocrinopathikhoz s anyagcsere betegsgekhez trsul myopathik s kezelsk A myopathik ismrvei: hypotonis bnuls normlis vagy szimmetrikusan renyhbb mlyrefelexek. izomatrophia lassabban fejldik ki vagy hinyzik. a tnetek szimmetrikusak, eloszlsuk nem kveti az egyes mozgatidegek vagy plexusok beidegzsi terlett. Nincs fasciculatio, elektromos elfajulsi reakci, kros liquor, rzszavar, pyramisjel. EMG: alacsony amplitdj, rvid idtartam potencilok. Proximlis izmok rintettek, fjdalom elfordul. Hormonlis myopathik: 1. Thyreotoxicus myopathia: Oka: hyperthyreosis Tnetek: Gyengesg a proximalis izmokban, enyhe atrophia, megtartott mlyreflexek, nincs CK-emelkeds. Therpia: Ha kezelik az alapbetegsget, javulnak a tnetek. -blokkol j hats. thyreotoxicus periodicus paralysis: nagy sznhidrt tartalm ksi tkezs 2. Hypothyreoticus myopathia: Tnetek: gyengesg s renyhbb mlyreflexek, izomgrcsk s -fjdalom, serum-CK . Therpia: oki kezelsre javul. 3. Hyperparathyreoticus: Tnetek: a Ca-anyagcsere zavara miatt gyengk s fjnak a proximalis izmok, a mlyreflexek lnkek; a serum-Ca s -ALP , kreatinuria. Therpia: oki therpia. 4. Steroid myopathia: Oka: Cushing-syndroma vagy steroidkezels [a fluorozott ksztmnyek (dexamethason, triamcolon) kisebb dzisban is kivlthatjk, mint a nem fluorozottak (prednisolon, cortison)]. Patogenezise: nem tisztzott (fokozott fehrjelebonts, ionhztarts zavara?). Tnetek: ltalban 4 hetes kezels utn jelentkeznek a tnetek: legslyosabb a cspizmok gyengesge, lehet izomatrophia is; mindig van kreatinuria (de nincs CK-emelkeds). Therpia: a steroid dzist cskkenteni kell, majd el kell hagyni; kb. 1-4 hnappal a terpia utn visszatr az izomer. Myopathia metabolikus s trolsi betegsgekben: 1. Primer hypokalaemis peridikus paralysis: Oka: Ca-csatorna-betegsg, AD rkldik; 10-20 vesen kezddik Tnetek: panaszai a kzpkor elrsvel jelentsen cskkennek, vagy akr meg is sznhetnek. Elszr rendszertelenl, majd naponta jelentkeznek a bnulsok, az izomer vltozik a nap folyamn (jjel s reggel a leggyengbb, estre javul); rontja az llapott a tl sok s- s sznhidrtfogyaszts, a lelki vagy fizikai megterhels. Diagnzis: pozitv csaldi anamnzis, a roham alatt serum-K (<3,5 mM).

161

Therpia: Megelzs: 2.

3.

4.

5.

6.

acut rohamban KCl-oldatot (10-25%-os 50-100 ml) kell itatni. s- s sznhidrtszegny trend, ill. K-bevitel (5 g/nap), esetleg karboanhidrz-inhibitor (acetazolamid). Secunder hypokalaemis peridikus paralysis: Oka: brmilyen betegsgben kialakulhat, ami tartsabb hypokalaemit okoz: K-veszts a vesn, GIT-en, szondn t, ill. verejtkezssel. Mineralocorticoid-tltermels. Primer hyperkalaemis peridikus paralysis: Oka: Na-csatorna-betegsg, AD rkldik. Tnetek: gyermekkorban kezddik, a rohamok akr napokig is tarthatnak, a bnulsos roham alatt emelkedik a serum-K. Myotonis formja is van, ennl elszr megfeszlnek az izmok, s csak utna bnulnak, pl. kls szemizmok, mimikai izmok. EKG: a T-hullm amplitdja megn. Kezels: rohamban 2 g/ttkg glkz per os + kristlyos inzulin sc.15-20 NE, megelzsknt sznhidrtgazdag trend. Glikogntrolsi betegsgek: a. McArdle-kr (V.): izomfoszforilz hinya okozza; az izomban glikogn szaporodik fel, nincs energia az izommunkhoz; serdlkori kezdet, testi megterhelsre izomfradtsg, myoglobinuria, grcsk; l letmd mellett j a prognzis. b. Pompe-kr (II.): alfa-glkozidz hinya okozza; minden szerv rintett (de fleg a vzizmok): gyengesg, cardiomegalia, szvelgtelensg, lgzizmok gyengesge, ltalban egy vesen meghal. Lipidtrolsi betegsgek: Oka: palmitoil-transzferz-, acetil-CoA-dehidrogenz-, primer karnitin-hiny okozhatja. Tnetek: fizikai terhelsre gyengesg s izomfjdalom, az anyagcserezavar miatt izomnecrosis s myoglobinuria, slyos esetben acut veseelgtelensg. Kezels: zsrmentes, sznhidrtgazdag trend acetil-CoA- dehidrogenz-hinyban riboflavin (100 mg/nap). primer karnitinhinyban L-karnitin adhat. Mitokondrilis betegsgek: Httere: a mitokondriumnak sajt DNS-e van, ezt a gyerek az anyjtl kapja; ez kdolja a pl. a lgzsi lnc fehrjit (oxidcis energiatermels!); az ideg- s az izomszvet fokozottan rzkeny az oxidatv folyamatok zavaraira. a. MELAS-syndroma: mitokondrilis encephalopathia, lactatacidosis, stroke-szer epizdok. Trsulhat fejfjs, epilepsia, dementia. CT, MR: az agyllomnyban foklis eltrsek; izombiopsia: szablytalan vrs rostok. b. MERRF-syndroma: myoclonus epilepsia, "ragged red fibers" (szablytalan vrs rostok: biopsia). Trsulhat ataxia, dementia, sketsg. c. Kearns-Sayre-syndroma: ophthalmoplegia externa s retinopathia pigmentosa, + 1 az albbiak kzl: kisagytnetek, liquor sszfehrje > 1 g/l, arrhythmia, + lehet mentalis retardatio ill. dementia, endokrin zavar (nvekedsi zavar, diabetes, hypoparathyreosis). Serdlkorban kezddik, 30-40 ves korra meghal. Mitokondrilis betegsgek kezelse: az oxidatv folyamatok tmogatsra adhat C-, E-, K-vitamin (a szabadgykk is fogynak), de nem javtanak sokat.

162

7. Chronicus alkoholizmushoz trsul myopathia: Oka: az alkohol direkt toxikus izomkrost hatsa s a hinyos tpllkozs illetve elektrolitzavar. Acut forma: az izmok duzzadtak, feszesek, gyengk: foklis izomrostnecrosis miatt emelkedett CK s myoglobinuria, slyos esetben crushsyndroma acut tubulris necrosissal, ill. hypokalaemia. Subacut forma: szimmetrikus proximalis gyengesg, enyhe izomatrophia, emelkedett CK s gyakran ksri polyneuropathia. 215. A krnikusan dializlt beteg neurolgiai szvdmnyei felfogs s gondolkodszavar. zavartsggal jr peridusok minden vesebetegben kialakulnak a dialzis syndromt korbban az urea gyors elvtele okozta. o folyadk- s ionterek drasztikus vltozsa enyhe esetben: fejfjs, hnyinger, hnys, apathia, fradtsg (a technika fejldsvel ma mr ritkbb) slyos esetben: grcs, kma chronicus ecephalopathia o az IR.i tnetek nagy rsze a hemodialzishez s vesetranszplantcihoz kapcsoldik. o kezdetben: dysarthria, apraxia, emlkezetzavarok A sensorium zavarai akaratlan izomrngsokkal trsulnak. o pathomechanizmus: dialzis sorn alumnium halmozdik fel. o EEG: lass aktivits + les hullmok a myoclonusokkal egy idben vagy aszinkron mdon. o lehet: astrogliasis az agykregben. spongiform elvltozsok idegsejtpusztulssal.

Uraemis polyneuropathia o kevert axonalis fleg o dystalis, szimmetrikus rintettsg o tnetek: paraesthesia, dysarthria, izomgrcs, talpon g rzs, hrzs zavara. o alumnium lerakds az agyban o hyperkalaemia, polyneuropathia 216. Az autoimmun betegsgek neuropszichitriai vonatkozsai Post-lyssa vaccinatis encephalomyelitis Oka: ismtelt vdoltst kveten alakulnak ki IR-i szvdmnyek Tnetek: tnetek gyorsan progredialnak 3 napon bell hall kiterjedt vna krli granulocyts, monocyts gyullads. helyenknt petechis vrzsek a folyamat egy fzisban zajlik le. Labor: IR tnetek megjelense kezdetn: liquorban sejtszm (leukocyta, monocyta) ez a vr-agy gt funkcizavarra utal! Therpia: intenzv aniinflammatorikus kezels letment lehet, cskkenti a szveti destrukcit o steroid

163

o o

plazmaferezis immunsuppressio

Postinfekcis encephalomyelitis Oka: vrusinfekcit kveten az infectio kezdettl szmtva 6-28 nap kztt kezddnek az IR tnetek Tnetek: lsd elz Lokalizci: 1. diffz 2. rendszerhez kttt Vasculitisek Tnetek: Dignzis: SLE Tnetek: fejfjs, diffz- s gctnetek multiinfarctusos dementia multiplex infarctus vrzssel/anlkl biopsia, angiographia, labor brelvltozs, arthritis, vasculitis, hypercoagulabilitas, endocarditis embolisatio, recurrens stroke, mlyvns thrombosis, tdemblia, spontn abortus lupus anticoagulans, antiphospholipid antitest

Labor: Sjgren-sy.

Autoimmun betegsgekhez trsul polyneuropathia o kevert, fleg axonalis o als vgtag rintett o keszty, zokni rzszsvar o mononeuritis multiplex o Therpia: steroid, imuran, CF 217. A sclerosis multiplex etiolgija s pathomechanizmusa Etiolgia: A KIR fehrllomnyt rint demyelinisatios folyamat. Klnbz elhelyezkeds, illetve kor multiplex demyelinisatios plakkok jelenlte jellemzi, amelyek elssorban a periventricularis fehrllomnyban helyezkednek el. A laesiok kezdetben gyulladsos vlaszt vltanak ki, melyek perivascularis, lymphocytas, monocytas infiltratit eredmnyeznek, a ksbbiekben viszont glia hegek kpznek. Epidemiolgia: kezdete: 20-59 v kormegoszls cscsa: 20-40 v kztt n:ffi = 1,5:1 Magyarorszgon a prevalencija: 65-80/100000 f Pathomechanizmus kivlt tnyezk: fertzsek

164

 terhessg trauma plakkok keletkezsi helyei: periventricularisan n. opticus chiasma agytrzs cerebellum gerincvel friss plakkban tallhat: CD4 + lymphocyta CD8 + lymphocyta macrophag oligodendroglia-krosods astrocyta-prolferci interstitialis oedema Astrocytatalpak duzzadnak: a vr-agy gt tjrhatv vlik. Oligodendroglia nylvnyok pusztulnak: axonok segmentalis demyelinisatija. Chronicus plakk kpe: gyullads. myelin hinya. veltlenn vlt axonok kztt astrocytahlzat alakul ki. A laesio hatrn rszleges remyelinisatio = shadow plaque A kigett plakk les hatrral vlik el krnyezettl. A B-lymphocytk aktivitsra utal: KIR-ben intratechalis IgG szintzis. Autoimmun mechanizmus: a plakkokban Thelper-lymphocytk indtjk el a folyamatot. Mi utal arra, hogy az SM immunmedilt betegsg? 1. patholgiailag: az SM gyulladsos betegsg, amelyben lymphocytk, macrophagok s egyb immunkompetens sejtek vannakjelen. 2. Bizonyos HLA antignek gyakrabban fordulnak el SM betegekben. 3. Oligoclonalis svok jelenhetnek meg a liquorban. 4. A Tsuppressor-lymphocytk cskkent mennyisgben vannak jelen. 5. Az n. experimentlis autoimmun encephalomyelitisben (EAE) a ksrleti ton ltrehozott myelin protein ellen termeld antitestek keresztreakciba lpnek az llat sajt myelinjvel s SM-re emlkeztet tneteket okozhatnak. 218. A sclerosis multiplex tneteinek s lefolysnak ltalnos krismje Klinikai lefolys: 3 klnbz klinikai lefolys 1. shubok leggyakoribb elforduls (70%). shubokban jelentkez s javul tnetek, melyek ismtldhetnek. jabb shub = elz shub neurolgiai tnetei vagy j tnetek. tnetek nhny ra vagy nap alatt alakulnak ki. 1-1,5 vente jelentkezik egy shub

165

sokszor csak MRI-vel kimutathat, neurolgiai tneteket nem okoz n. nma agyterleteket rintenek. 2. benignus forma elforduls: 10-30% A betegnek egsz lete sorn csak 1-2, szinte egszben visszafejld shubja van. 3. chronicus progresszv forma elforduls: 18% nincsenek shubok a beteg folyamatos rosszabbodst szlel. ltalnossgban: j prognzis: 35 v alatti kezdet, sensoros tnetek rossz prognzis: 35 v fltti kezdett, cerebellaris tnetek, spasticus paresis a betegsg lehet: 1. primer progresszv 2. secunder progressv: relapsusok, remissik Kezdetben a tnetek teljesen visszafejldhetnek, a ksbbiekben azonban rezidulis tnetek maradhatnak vissza: 1/3 gyhoz kttt vlik 1/3 slyos tnetek, de nelltsra kpes 1/3 csak enyhe tnetek Tnetek Korai tnetek 60%: fradkonysg, fogys, zleti s izomfjdalom, ml IR tnetek. 40%: vgtaggyengesg az enyhe gyetlensgtl a slyos paresisig (spasticus paraparesis, pyramisjelek); elszr csak nehznek rzi illetve hzza a lbt, a futs s a lpcsn jrs nehz. 22%: ltsromls egy vagy mindkt oldalon, rk-napok alatt alakul ki: centralis scotoma, lttrbeszkls, a sznlts romlik, a fekete-fehr lts megmarad. Oka: neuritis retrobulbaris, atrophia papillae. Acut szakban a szemfenki kp normlis: "a beteg nem lt semmit, s az orvos sem lt semmit" (a funduson). 21%: vgtag, trzs zsibbadsa, szortsa, g vagy hidegrzse (tractus spinothalamicus rintettsgre utal). 14%: Lhermitte-tnet: a nyak, trzs elrehajlsakor kellemetlen "elektromos rzs" a gerinc mentn (a gyulladsos folyamatra utal). 12%: kettslts szemizomparesis miatt. Ritkn: jrszavar, nyelszavar, vertigo, hnys, vizeletrts zavara, perifris facialis paresis, arcfjdalom (tr. spinalis n. V. krosodsa okozza). Szintn ritkn fordul el, hogy a tnetek msodpercekig-rkig, csak tmenetileg llnak fenn (el kell klnteni pl. TI-tl, epilepsitl). Ksi tnetek SM-tpusok: a lokalizci s tnetek alapjn: spinalis: als vgtagi mlyrzszavar, ataxia, spasticus paraparesis; cerebellaris (ponto-bulbo-cerebellaris): agytrzs s kisagy rintett; kevert: gerincvel, agytrzs, kisagy, ltideg rintett. Motoros tnetek: a paresis eloszlsa a gc helytl fgg:

166

tr. corticospinalis spasticus paresis (gyakran paraparesis) + pyramisjelek. Sensoros tnetek: hts ktegek mlyrzszavar, ataxia; tr. spinothalamicus g vagy hidegrzs, nha fjdalom. Kisagyi tnetek: egyensly- s jrszavar, ataxia, alternl mozgsok zavara Charcot-trisz: (1)nystagmus + (2)intencis tremor + (3)skandl beszd. Agytrzsi tnetek: szemmozgszavar (szemmozgat magvak krosodsa), tekintszavar (pl. tekintskzpontok krosodsa), internuclearis ophthalmoplegia, kettslts, nystagmus (pons tegmentum). Lehet arczsibbads, paraesthesia, fjdalom, trigeminus neuralgia (ha fiatal betegnl jelenik meg, SM-re is kell gondolni!), perifris facialis paresis, lehet hemifacialis spasmus s facialis myokymia; vertigo (+ hnys, a vestibularis plyk lzija miatt), dysarthria s dysphagia (nyltvel krosodsa miatt). Sphincterek s genitalik zavarai: gerincvel oldalktege rintett; gyakori a vizelsi inger, ezzel szemben nehezen indul a vizelet, majd spasticus neurogen hlyag alakul ki, a vizeletretentio miatt ksbb katter kell (hgyti fertzsveszly, pyelonephritis s urosepsis gyakori hallok!). Psychs tnetek: frontalis fehrllomny gcok inadekvt rzelmi reakcik, kzmbs a betegsgvel szemben ("la belle indifference", "nem SM ktsgbe") korn megjelenhet; a subcorticalis dementia ellenben hosszas fennlls utn alakul ki: lassul a gondolkods, az elvont gondolkods zavart, memriazavar s motivcicskkens; a szocilis izolci miatt depressio (ritkn euphoria alakul ki). Epilepsis rohamok. Az SM krlefolysa 70% intermittl forma: shubokban zajlik (relapsus + remissio), ltalban 1 shub/v gyakorisggal, de nagy klnbsgek lehetnek, vek alatt a shubok ritkbbak lesznek, majd ltalban chronicus formba megy t. 30% chronicus progressiv forma: primer vagy secunder (utbbinl nhny shub utn nincs teljes remissio). tlagos tlls 25 v. A kezdettl szmtott 20 v mlva 20% meghalt, 60% rokkant, 20% enyhe lefolys. Az SM szvdmnyei Leszll plyk lzija: als vgtag fjdalmas tnusbelvellsei, gerincveli automcik. Izmok inaktivitsa: contracturk, zleti ankylosisok; a ksi spinalis formnl a csp s a trd flexis rgztettsge gyakori. Vizeletretentio, katter: hgyti fertzs polirezisztens krokozkkal urosepsis, hall. Mly decubitusok: akr osteomyelitis, sepsis lehet. Dementia, depressio.

167

Az SM diagnzisa A tneteken, a kpalkot, elektrofiziolgiai s liquorvizsglatokon, illetve ms betegsgek kizrsn alapul. Kpalkot vizsglatok MR: T2-slyozott felvteleken a demyelinisatis gcok vilgtanak (fokozott jelintenzits). Tbbsgk a periventricularis fehrllomnyban helyezkedik el, de lehetnek a kisagyban, az agytrzsben s a gerincvelben is. A friss gcok halmozzk a gadolniumot. Vannak nma gcok, melyek tnetet nem okoznak, de MR-rel lthatk. CT: a nagyobb (5-10 mm-es) plakkokat mutatja, de a kicsiket nem elgg. Kivltott vlasz vizsglatok A krosods objektv kimutatsra, szubklinikus gcok feldertsre alkalmasak. Mdszerek: VEP, BAEP, SSEP, MEP (ld. II/24.). Liquorvizsglatok Eltrsek: magasabb liquor-sszfehrje, acut szakban enyhe pleocytosis (100-150/3 sejt), IgG gyakran emelkedett; IgG/albumin >0,66 (ez normalis!), shub alatt kros gamma-csk: oligoclonalis gammopathia elfo-n (ezt ms eredet KIR-gyullads is okozhatja); az intrathecalisan szintetizlt IgG >8 mg/nap. Shub esetn n a myelin bzikus protein szintje. 219. A sclerosis multiplex elklnt krismje Differencildiagnzis Fiatalkorban kevs betegsg krost egyszerre tbb struktrt: ritkn SLE, vascularis malformatio, metastasisok illetve termszetesen az SM. Encephalomyelitis disseminata: vrusos eredet vagy postinfectis MR-rel lthat gc, de acut a betegsg, nem tr vissza. Ha igen, az SM-re gyans. Neuritis nervi optici, neuritis retrobulbaris: kialakulhatnak vasculitis, tpllkozsi zavar, lues, SLE kvetkeztben is; az idiopathis esetek nagy rszben ksbb SM alakulhat ki. Ktoldali ptosis s szemmozgszavarok: myasthenia gravisra is gondolni kell. Friedreich-ataxia: fiatalkori olivo-ponto-cerebellaris degeneratio s csaldi halmozds jellemzi; a liquor s a kivltott vlasz vizsglat normlis eredmnyt ad. Gerincvelkompresszit okoz folyamatok: kpalkot, klnsen MR alkalmas az elklntsre: spondylosis, daganat, vascularis malformatio. Myelitis transversa: postinfectis vagy postvaccinatis eredet, krlrt gerincvelszakaszt rint fehrllomny-pusztuls. B12-vitamin-hiny: htsktl- s pyramisplya-degeneratio (funicularis myelosis), megaloblastos anaemia, cskkent serum-B12-szint. Sjgren-syndroma: keratoconjunctivitis sicca, xerostomia, lehet neuropathia; MR-kp hasonlthat SM-re! Lyme-kr, lues: multiplex KIR-lzikat okozhatnak k is, de egyb tneteik is vannak + titeremelkeds. Perivns encephalomyelitis Progresszv multifoklis leukoencephalopathia Vasculitisek, vascularis malformatik, ischaemia Leukodystrophia Tumor Paraesthesia, arcfjdalom, ataxia Epilepsia Subacut necrotisalo myelitis

168

Diagnosztikai kritriumok Klinikai szempontbl biztos SM

2 shub + 2 klinikai gc 2 shub + 1 klinikai gc + 1 paraklinikai gc Laborleletekkel tmogatott biztos 2 shub + 1 klinikai vagy paraklinikai gc + OCGP SM 1 shub + 2 klinikai gc + OCGP 1 shub + 1 klinikai gc + 1 paraklinikai gc + OCGP Klinikailag lehetsges SM 2 shub + 1 klinikai gc 1 shub + 2 paraklinikai gc 1 shub + 1 klinikai gc + 1 paraklinikai gc Laborleletekkel tmogatott 2 shub + OCGP lehetsges SM 2 shub: az idegrendszer klnbz terletein, legalbb 1 hnap klnbsggel, tnetek legalbb 24 rn keresztl. Klinikai gc: gcra utal biztos neurolgiai jelek. Paraklinikai gc: a gc nem neurolgiai, hanem eszkzs vizsglattal derl ki, pl. kivltott vlasz, MR. OCGP: oligoclonalis gammopathia. 220. A sclerosis multiplex kezdeti tnetei, lefolysa, prognzisa lsd 218. ttel Prognzis: nem hallos kimenetel, de a slyos forma 6-7 vvel megrvidti az letet a trsul msodlagos szvdmnyek miatt. Ezek: aspiratios pneumonia decubitus hlyagfertzsek lgti infectik elessbl szrmaz traumk 1/3 gyhoz kttt vlik 1/3 slyos tnetek, de nelltsra kpes 1/3 csak enyhe tnetek 221. A sclerosis multiplex jellegzetes formi 1. spinalis forma spasticus paraparesis, atxia, avt-i mlyrzszavar pyramis jelek 2. agytrzsi forma diplopia nystagmus internuclearis ophthalmoplegia 3. cerebellaris forma trzs- s vgtagataxia intentios tremor 4. opticus forma retrobulbaris neuritis 5. cerebralis forma

169

 6. kevert

hemi tnetek: paresis, rzszavar ritka ltidegek agytrzs kisagy gerincvel

222. A sclerosis multiplex kezelse Therpis alapelvek: i.v. vagy p.o. methylprednisolon vagy corticotropin (ACTH) hasznos lehet az acut relapsusok kezelsben. az IFN1A vagy IFN1B cskkenti a relapsus rtt s ksleltetheti a betegsg progresszijt a relapsusokkal s remissikkal jellemezhet formkban. a copolymer1 szintn cskkenti az exacerbatikat s kevesebb a mellkhatsa, mint az interferonnak. az azathioprine mrskelten hatkony a relapsusok kezelsben. Steroidok szerepe: immunsuppressio vr-agy gt stabilitsa gyulladsgtl javtja az idegvezetst dzisa: 500-2000 mg/nap 3-5 napig, aztn fokozatosan cskkenteni

Immunsuppressio szerepe: elmleti megfontolsbl alkalmazzk, felttelezve, hogy az SM immunmedilt betegsg. Hatsossga nem bizonytott. Fradkonysg kezelse: amantadin 100 mg/nap Motoros tnetek enyhtse: spasticits cskkentse: Baclofen 60 mg/nap (izomrelaxns) Urolgiai problmk kezelse: gyakori a hlyag hyporeflexija kis vizeletbefogad kapacits korai detrusor kontrakci gyakori vizelsi inger ritkbb a hlyag tnustalansga nkatterezs Cerebellaris tremor s ataxia kezelse: -blokkol Valprot Clonazepam Psycholgiai problmk kezelse: depressio: SSRI

170

neuropathis fjdalom, insomnia: triciklusos antidepressznsok

223. Az extrapyramidalis eredet mozgszavarok felosztsa, tnetei A rendszer rszei: krgi kzpont o minden nagyagylebenyben tallhatk o bellk indul plyk: mesencephalon illetve hd sejtjeihez tkapcsoldnak kisagy tractus frontopontinus tractus parietopontinus tractus temporopontinus tractus occipitopontinus subcorticalis kzpont (rostrocaudalis sorrendben) o nucleus caudatus o putamen o pallidum o corpus subthalamicus o nucleus ruber o substantia nigra o formatio reticularis plyk Minden kzpontbl ingerlet megy a gerincvel ells szarvban lv mozgat sejtekhez (, sejtek). A pyramisplya srlsvel extrapyramidalis rostok is krosodnak. pyramisplya krosodik petyhdt bnuls extrapyramidalis (EP) rendszer krosodik spasticus bnuls EP rendszer krosodsa esetn 2 f klinikai kp: 1. hyperkinetikus-hypotonis tnetcsoport a. antagonista tremor agonista-antagonista izmok rhytmusos, vltoz sszehzdsa nyugalomban, teljes relaxciban kifejezett b. chores mozgsok akarattl fggetlen gyors mozgstredkek, melyek szablytalan idkzkben s vratlanul alakulnak ki a vgtagizmokban, fleg distalisan nyelv, fej, trzs izmaiban is sensoros ingerekre fokozdik oka: putamen, nucleus caudatus sejtek pusztulsa c. ballismus heves, fleg a vgtagok trzskzeli izmaiban kialakul dobl mozgs oka: corpus subthalamicus laesio d. athetosis lassabb, akaratlan mozgsforma a vgtagok distalis rszn, mimikai izmokban fregszer mozgs zletek bizarr tartsa oka: striatum, pallidum kls tagjnak laesija e. torsis dystonia athetosishoz hasonl mozgs a nyak s a trzs izmaiban

171

oka: putamen laesio myoclonus gyors, ritmus nlkli, egyetlen izomcsoportra lokalizld akaratlan mozgs jellegzetes formja: lgyszjpad-myoclonus oka: nucleus dentatus, nucleus ruber, oliva inferior ltal hatrolt hromszg laesija g. hyperkinesis kevert formi: tic pl. Huntington-chorea f. 2. hypokinetikus-hypertonis tnetcsoport Mozgsok szegnny vlsa, a reaktv s automatikus mozgsok is szegnyek, lassak. pl. Parkinson-kr 224. A parkinsonismus tnettana progresszv neurodegeneratv betegsg, melyhez a dopaminerg nigrostriatalis neuronok szmnak cskkense trsul. Elforduls: 100-200 / 100000 lakos, 50-70 ves korban s frfiakban gyakoribb. Oka: a Parkinson-kr esetben ismeretlen (felttelezsek: genetikai tnyezk (5-10%ban familiris), krnyezeti hatsok, nem ismert vrus vagy toxicus anyag); a Parkinson-syndroma (parkinsonismus) tnetei megegyeznek az idiopathis Parkinson-kr tneteivel, de ismert organikus oka van (mreg, gygyszer is lehet), mely a nigro-striato-pallidaris rendszer krosodshoz vagy mkdszavarhoz vezet. Ilyen lehet pldul slyos atherosclerosis, koponya trauma, stroke, CO-mrgezs. Szvettan: a substantia nigra dopaminerg (DA-erg) neuronjai pusztulnak (ezek a striatummal tartjk a kapcsolatot): az eredetileg fekete substantia nigra "elspad" (a pigmentltsg cskken, a sejtek elvesztik melanintartalmukat s dopamintermel-kpessgket), a nigrostriatalis plya degenerldik, a striatum dopamintartalma cskken, relatv ACh-tlsly alakul ki. Pusztulnak a raphemagvak (szerotoninerg neuronok), a locus coeruleus (noradrenerg neuronok), ill. a nucl. dorsalis n. X. melanintartalm sejtjei is. A fenti terletek sejtjeiben Lewytestek (eozinofil citoplazmazrvnyok) mutathatk ki (ezek ms betegsgekben is megjelennek). Tnetek: a striatum DA-tartalmnak 70%-os cskkense utn jelentkeznek, mert addig kompenzlni tudja a hinyt (n a DA-rzkenysg a postsynapticus receptorokon). Vezet tnetek: hypo-/akinesis, rigor, tremor. Hypokinesis: cskken a mozgsmennyisg, a spontn s akaratlagos mozgsok lassulnak, az indts s a megllts nehz. Grnyedt testtarts, lass mozdulatok, a synergis mozgsok eltnnek, elrehaladott llapotban jrskor a karok knykben hajltottak s szinte mozdulatlanok. A jrs apr lpt, csoszog, az indts, irnyvltoztats, meglls nehz. Antero-, latero-, retropulsio: nincs korrekcis mozgs. Nehezen l ill. ll fel, visszaesik, ksbb gyban is nehezen fordul meg. Mimikja szegnyes (maszkszer arc); beszde monoton, dysarthris jelleg, dallama elvsz, nha indokolatlanul felgyorsul. A tervezett mozgs is lassul, az alternl mozgsok lassulnak, a mozgsmintk ismtlse nehz (hromszg, ngyszg rajzolsa felvltva, szgletes sorminta helyett csak hullmvonalat rajzol); ez a praemotoros s praefrontalis terletek mkdszavarra utal. Rigor: minden irny mozgatsnak sebessgtl fggetlenl egyformn ellenll; fogaskerktnet; lgprnatnet; a mlyreflexek a spasticus tnusfokozdssal ellenttben nem fokozottak, pyramisjelek nincsenek. Def:

172

Tremor: antagonista tremor (agonista s antagonista izmok oszcilll mozgsa), 4-8 Hz frekvencij, nyugalomban ersdik, akaratlagos mozgsra cskken vagy megsznik; elssorban a vgtagok, ajak, nyelv rintett, ritkn generalizldik; jellegzetes a kzujjak pilulasodr, pnzszmll mozgsa; a tremor htterben a nigrostriatalis rendszer gtolatlansga, a corticospinalis rendszer tlmkdse ll (a thalamus VL-jn keresztl). Trsul tnetek: elrehaladott llapotban krosodnak a tartsi s belltdsi reflexek: Babinski szerint nem kompenzl (Babinski-asynergia), emiatt mozglpcsn, tmegkzlekedsi eszkzn nem szvesen utazik, mert knnyen elesik). Az rs, rajzols, beszd s mimika krosodik. Autonm tnetek: gyakori a hypersalivatio s a nyelszavar, fokozottott a faggymirigyek mkdse (kencss, fnyl arc), obstipatio, ortostaticus hypotonia (collapsus), ksbb vizelettartsi nehzsg, a hszablyozs zavara (valsznleg a hypothalamus DA-erg rendszernek krosodsa az oka). Psychs tnetek: depressio, mely nem reaktv, hanem a biokmiai vltozsok miatt alakul ki (a betegek felnl), s vekkel megelzheti a mozgszavart; lassul a gondolkods, nehzkes a felidzs, zavart az ismeretek hasznlata (bradyphrenia), ksbb subcorticalis vagy corticalis (vagy frontalis tpus) dementia is kialakulhat. A Parkinson-kr klinikai formi: akineticus-rigid forma: elszr e kt tnet dominl, ksbb pedig a tartsi instabilits; tremor-dominns forma: ez jobb indulat a tbbinl; kevert forma: a 3 f tnet keveredik (hypokinesis, rigor, tremor). Lefolysa: ltalban floldalon kezddik a betegsg, s ksbb is aszimmetrikus a tnetek eloszlsa. A szimmetrikus megjelens Parkinson-krra nem jellemz, Parkinson-syndromra utal. A betegsg kezels mellett is kb. 15 v alatt akineticus llapothoz vezet. Fontos, hogy mennyire kpes nll letvitelre. Stdiumai: Hoehn-Yahr-stdiumok: I. Floldali, enyhe tremor s rigor. II. Ktoldali s/vagy axialis tnetek, pl. a forduls nehz. III. Kezdd tartsi instabilits, rszben korltozott aktivits. IV. Teljesen kifejldtt krkp, slyosan korltozott aktivits. V. Segtsg nlkl jrskptelen. Diagnzis: tnetek + neurolgiai vizsglat. El kell klnteni a parkinsonismustl: anamnzis: gygyszerek, megelz encephalitis, szimmetrikus tnetek, kpalkot vizsglatok: vascularis eredet, multisystems degeneratio stb.; tremor differencildiagnzisa; a rigiditst el kell klnteni a spasticitastl; PET: 6-fluorodopa, SPECT: I-123-iodobensamid (D2-receptor ligandja). 225. A parkinsonismus kezelse L-dopa dopamin precursor (a dopamin nem jut t a vr-agy gton, a levodopa tjut, s ott alakul t dopaminn) a perifrin dopaminn alakul levodopa csak a mellkhatsokat fokozza, gy a levodopa perifrin trtn lebomlst dopaminn dopa-decarboxilz gtlval akadlyozzuk meg pl. carbidopa ezzel nvelhet a levodopa hatsa a KIR-ben, s cskkenthetk a mellkhatsok a perifrin. kezd dzos: 3-4 x 50 mg (Madopar) Ezt nhny napon bell egynre szabottan kell emelni, ltalban 5-6 x 100 mg-ra. ma a ksi levodopa adst javasoljk a levodopa neurotxikus, egy id utn hatstalan lesz, dyskinesit, a tnetek fluktucijt okozza. alkalmazst akkor rdemes elkezdeni, amikor a betegsg a mindennapi tevkenysget gtolja.

173

mellkhatsai: o hnyinger, hnys (a gygyszert tkezs utn kell bevenni) o orthostaticus hypotensio (fokozott sbevitel, gumiharisnya viselse, vagy Fludrocortison s/vagy Indomethacin adsa)

Dopamin agonistk dopamin receptorok stimullsa bromocriptin, cabergolin, ropinirol, apomorfin Antikolinergis szerek tremort cskkentik benzotropin, trihexyphenidil, carmiphenium, tolperison MAO-B gtlk dopamin katabolizmusrt felels (metabolitjai amfetamin, metilamfetamin gtoljk a dopamin inaktivl visszavtelt) selegiline COMT gtlk dopamin metabolizmusrt felels NMDA-antagonistk amantadin Neuroprotetktv terpia E, C-vitamin Sebszi beavatkozsok nucleus subthalamicus roncsolsa thalamotomia s chr. thalamus ingerls tremort cskkenti pallidotomia ellenoldali dyskinesit cskkenti foetalis substantia nigra sejtek beltetse Parkinsonos krzis korbbi gygykezels megszaktsa, akut felszvdsi zavar (gyullads, hasmens), lz, narkzis, mtt, kontraindiklt gygyszerek adsa utn alakul ki. rigor, mozdulatlansg, magas lz tpllkozsi nehzsg miatt aspirci-veszly, a folyadk- s tpllkbevitel megneheztett, pneumonia, exsiccosis, decubitus alakulhat ki. therpia: o infzi, folyadkptls o lzcskkents o PK-Merz 1-6 x 500 ml/nap i.v. infzi 500 ml/3 ra sebessggel o ha infzi nem adhat a volumenterhels miatt: 1-4 adag s.c. apomorphin ha ez hnyst provokl: domperidon 226. A torticollis spasticus 4-5. vtizedben kezddik frfi > n nyak- s vllizmok tnusosan megfeszlnek knyszermozgsok o kezdetben idszakosak

174

o csak bizonyos fejtartsnl jelennek meg 5 v alatt a tnet llandsul, a fej torzis knyszerhelyzetben rgzl, alvsban jelentsen cskken betegek 10-30%-a javul 1 ven bell, visszaessek gyakoriak

Formi: torticollis: fej fordtsval jellemezhez laterocollis: fej oldalra hajltsa retrocollis: fej htrafesztse Trsulhat: essentialis tremor rsgrcs segmentalis dystonia az izomspasmus kiterjedhet a vllra s a fels vgtagra is Szvdmnyei: nyaki gerinc degeneratv osteoarthritise m. sternocleidomastoideus hypertrophija Therpia: ha nem progreszv vagy spontn gygyul C1-C4 szelvny motoros s rz gyknek illetve a nervus accesorius nyaki rsznek tmetszse (ez a rhizotomia) stereotacticus beavatkozs magatartskezels: EMG tevkenysg akusztikus s vizulis megjelentse a beteg szmra a kivlt jel ezen tevkenysgnek akaratlagos befolysolsra. Botox! 227. A chorea minor s a chorea gravidarium Chorea minor iskolskor lnyok: 6-13 ves, de 40 ves korig is elfordulhat a betegsg kapcsolat a febris rheumaticaval betegek 2/3-nak korbban volt: o polyarthritis rheumatica o angina rheumatica o endocardits rheumatica Ezek utn a chorea hetekkel ksbb kezddik. hajlam!

Tnetek fokozatosan alakulnak ki nhny nap 1-2 ht alatt elszr jellegtelenek: fradkonysg, rzelmi labilts, ingerlkenysg akaratlan mozgsok o elszr alkalmi rngatzsok, majd nhny ht alatt jellegzetesek lesznek o ritkn floldaliak lz csak kezdetben liquor normlis

175

nha psychs tnetek eltrben psychosiss alakulhat

chorea mollis a neve, ha: az izomzat laza, gyenge akaratlan mozgsok szernyek vagy hinyoznak Prognzis: j Tnetek lassan enyhlnek, nhny ht alatt eltnnek. Az esetek 1/3-ban maradvnytnetek: kapkods ijedssg tic Therpia szaliciltok: elssorban ez antihisztamnok steroid piridolin tbb ves penicillin profilaxis Chorea gravidarium els terhessgben a 12-20. ht kztt gyermekkorban az anynak chorea minora volt egyb jellemzkben ugyanolyan, mint a chorea minor

Chorea alakulhat ki mg OAC szedse kzben is, mely az OAC szedsnek abbahagysa utn spontn megsznik. A terhessg megszaktst is indokoltt teszi!!! 228. A myasthenia gravis pathomechanizmusa s tnettana Pathomechanizmus A posztszinaptikus membrnon lv acetil-kolin receptorok ellen irnyul humoralis immunvlasz (autoimmunvlasz). Antitestek lefedik a receptorokat elgtelen kmiai ingerlet-tvitel. Sokszor perzisztl thymusszal jr. Egyb autoimmun betegsgek is trsulahtnak. Tnetek: fluktuci jellemz: o fenntartott izomkontrakci izom gyengl parzis o pihens utn ismt normlis az izomer este a tnetek kifejezettebbek lehet generalizlt minden izmot rint (kls szemmozgat izmok, proximlis vgtagizmok, bulbaris izmok nyels, beszd, fejtarts) gyakori az ocularis kezdet fluktul ptosis, ketts lts 15%-ban thymoma, 50%-ban thymus hyperplasia

176

Diagnzis: 1. tesilon-prba i.v. kolinszterz-bnt adsa a tnetek egy csapsra tmenetileg megsznnek, mert a gygyszer megemeli a szinapszisban lv acetil-kolin mennyisgt, s ezzel kompenzlja a postsynapticus zavart. 2. ENG perifris ideg 3 Hz-es repetitiv ingerlse a vlasz amplitdja fokozatos cskkenst mutat, ahogy az izomer is cskken fenntartott izomkontrakci sorn. Normlisan a vlasz amplitdja vltozatlan marad. 3. acetil-kolin receptor ellenes antitest kimutatsa 4. single fiber EMG 229.ttel: Myasthenia gravis pseudoparalytica kezelse, a myasthenis crisisek Terpia: I. Kolinszterz gtlk:

-Pyridostigmin(Mestinon):minden tipusban adhat -Neostigmin(Stigmosan):gyorsabb hatsmechanizmus II. Thymectomia:

Generalizlt myastheniban javasolt, puberts utn. Congenitlis formban nem javasolt. III. Kortikoszteroidok:

-Prednisolon: msnaponta fokozatosan emelked, max.100mg-os dzisban

IV.

Immunsuppressio:

-Azathioprin(Imuran)-mh:hemat.szvdmnyek,neuropathik,mjkrosods,fertzsek -Cyclosporin-mh:nephrotoxicits V. Plazmapheresis:

Indikcik: akut llapotok,fulminns lezajls, kolinszterz gtlk hatstalansga esetn. V. Immunglobulinok: (HIVIG) Plasmapheresishez hasonl indikcik. Myasthenias crisis: A myasthenia gravis acut exacerbatioja, melyet lgzszavar s bulbaris dysfunctio kisr.(nyelszavar, lgzsi nehezitettsg, khgs, shajts kptelensg, spontn lgzs nem kielgit)

177

Terpia: - endotrachealis intubatio,gpi llegeztets - antikolinszterz gygyszerek:ezt a gpi llegeztets alatt fel kell fggeszteni,ha a kolinergis krizis lehetsge nem zrhat ki. Majd nhny nap mlva ismt adhat, a dzis fokozatosan emelhet a szksges szintre. - nagy dzis p.o. prednisolon ill. i.v. glkokortikoidok -refrakterits esetn:iv.Ig ,melyet plasmapheresis kvet -immunsuppressiv szerek:cyclophosphamid,cyclosporin A,azathioprin,methotrext Thymectomia minl hamarabb!!! Cholinergias crisis: Kolinszterz gtlk tladagolsa miatt,Ach n-depolarizcis blokk(depol. izomrelaxns) Ach-R-n: lgzszavar Gyakoriak a fasciculatiok,izomrngs. Th. : - lgutak szabadd ttele - lgzs stabilizlsa - acetil-kolin szterz azonnali elhagysa - Atropin:0.5-1 mg( muszkarinszer mh-k enyhitsre:pl.nylfolys,diffz Izzads,hasmens,hasi grcsk,fokozott bronchialis secretio, bronchospasmus) 230.ttel: Mely gygyszerek nem adhatk myasthenias betegnek? Antibiotikumok: - aminoglykozidok - tetracyclinek - ampicillin - erythromycin lincomycin Pszichopharmakonok: BZD (Seduxen) Barbiturtok Triciklikus antidepressznsok Lithium Antiepileptikumok: phenytoin Cardialis szerek: - kinidin - procainamid - nifedipin - B-blokkolk:propranolol - dysopyramid(Palpitin) - lidocain

178

231.ttel: A myositisek felosztsa Gyulladsos izombetegsgek (myositisek) felosztsa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dermatomyositis: fels szemhj kkes s dms, vrs kitsek,erythemk,subcutan calcificatio Polymyositis: nincs brjelensg, systemas auotimmun betegsgekhez trsul Zrvnytest-myositis: m. flexor digitorum profundus szelektiv gyengesge Virusos, bakterilis, parazits Kollagn betegsgekkel szvdtt formk (SLE,RA,CTD) Paraneoplasias

Tnetek: - rendszerint proximalis vgtagizmok, ltalban szimmetrikus megbetegedse - a m. quadriceps femoris gyengesge miatt a trdek rogynak, beteg elesik - a garat- s ggeizmok gyengesge miatt dysphagia - gyakori a gyomorfekly - lz, gyengesg, fogys - zleti fjdalom, zleti contracturak - szvritmuszavarok Diagnosis: -CK emelkedett -EMG: myopathis jelek -izombiopsia: gyulladsos sejtreakci Pathogenesis: dermatomyositis: vzizmok kapillrisaiban komplement rakdik le, kvetkezmnyes kapillris necrosis, ischemia, izompusztuls polymyositis, zrvnytestes: T-sejt kzvettette cytotoxicus reakci Terpia: Prednisolon:80-100 mg/nap, 3-4 htig, majd fokozatos cskkents Kis dzis fenntart szteroid terpia is j hats. Immunsuppressiv szerek I.v. Ig A zrvnysejtes forma alig reagl kezelsre!!!

179

Feloszts II.: A: Idiopathias autoimmun PM, DM, IBM (inclusios testes myositis)

B: Symptomaticus (betegsgekhez trsul) daganatokhoz trsul AI-betegsgekhez trsul: SLE, RA, MCTD, Sjgren HIV

232.ttel: A motoneuron betegsgek felosztsa, tnettana Amyotrophis lateralsclerosis (66%) -lsd:206.ttel Atpusos motoneuron betegsgek immunmedilt motoros neuropathik (multifoklis motoros neuropathia vezetsi blokkal) 2. nem immunmedilt als motoneuron betegsgek 1. a. b. c. d. 3. benignus foklis amyotrophia progresszv muscularis atrophia primer lateralsclerosis progresszv bulbaris paresis

I. II.

Neurodegenerativ betegsgek motoneuron krosodssal a. b. c. d. e. spinocerebellaris ataxik (Friedreich -betegsg) Parkinson-syndroma-ALS-dementia komplex (Guam) Creutzfeldt-Jakob-betegsg Frontotemporalis dementia-ALS Familiris spasticus paraplegia

Egyb, motoneuronokat rint betegsgek -endokrin -paraneoplasias -toxikus -postirradiatios -infekcis (polyomyelitis, retrovirus betegsgek) -myelopathik s syringomyelia/bulbia -postpolyo-syndroma IV. Motoros gykk betegsgei III.

180

233.ttel: Az izomdystrophik felosztsa Modern osztlyozs: I. Gnhiba vagy fehrjedefektus ismert: 1. dysrophinopathik -Duchenne -Becker 2. sacroglycanopathik 3. dystrophia myotonica (fokozott kontrakci, ksleltetett relaxatio) II. A molekulris genetikai defektus nem teljesen tisztzott 1.FSH: facio-scapulo-humeralis 2. vgtagvi 3. distalis 4. proximalis Rgebbi feloszts: I. X-hez kttt recesszv: -Duchenne -Becker -Emery-Dreifuss Autoszomlis recesszv: Vll s medencevi (limb girdle) Autoszomlis dominns: -Facio-scapulo-humeralis forma (Landouzy-Dejerine) -Scapulo-peronealis syndromk -Distalis izomdystrophik: myopathia distalis hereditaria tarda (Welander)-AD, Juvenilis distalis myopathia -Myositis ossificans -Ocularis s oculo-pharyngealis myopathik -Dystrophia myotonica (Steinert-Curshmann) 234.ttel: Az izomdystrophik s genetikai vonatkozsaik Izomdystrophik: Az izomrost membrnjban lv egyes alkotelemek teljes vagy rszleges hinya. Jellemzi:-gyermekkori kezdet, rkld, progresszv -nem gygythat -izomrostok diffz necrosisa s regenercija -az egyes formk nem klnthetk el egymstl patolgiai vizsglattal, bele rtve az elektromikroszkpos s immunhisztokmiai vizsglatokat is

II.

III.

181

Csoportosts: lsd.233.ttel Terpia:-E-vitamin -uridin trifoszft (UP3) -szteroid (Medrol):0.75 mg/ttkg, Duchenne-nl tmeneti javuls -fizikoterpia (torna, szs) -gnterpia? Duchenne-fle izomdystrophia (Xp21.2-stop kodon kpzdik nincs dystrophin)

I.

Kezdetben, kis csoportokban nekrotizl s regenerld rostok, melyek fleg II.C tpusak. Ksbb: -hypertrophias s atrophias rostok egyttes elfordulsa -endomysialis fibrosis -hyalin rostok megjelense -II.b tpus rostok hinya A centrlis magok felszaporodhatnak s a rostok felrostozdhatnak. Dystrophin hinya. X-hez kttt rklds. Els tnetek 6 ves kor eltt: Csp- s medenceizmok gyengesge, fokozott sorvadsa, gy a jrs bizonytalan, kacsz, lpcsjrs, szkbl fellls nehz. A lbszr izmai a szoksosnl vastagabbak. ok: pseudohypertrophia (kt- s zsrszvet felszaporods.) A gyengesg a trzs- s vzizmokra terjed- grbe testtarts Achilles-n zsugorodik- lbujjhegyen jrs Csp, trd, knyk inai is zsugorodnak A gerinc fokozd grblete sszenyomja a bels szerveket s zavarja a mkdsket Gyakori a tachycardia, nem ritkn a hirtelen szvhall. (szvizomzat fibrosisa, cardiomegalia) Hall oka: lgti fertzs vagy rekeszizom rintettsge miatti lgzsi elgtelensg Nagy rszk szellemileg visszamaradott. Becker-fle izomdystrophia (Xp21.2- nincs stop kodon- van dystrophin, de cskkent molsly) Jobb indulat, mint a Duchenne, ksbbi kezdet, lassabb progresszi, rtelmi funkcik kevsb vagy nem rintettek, hosszabb vrhat lettartam. Kevesebb a nekrotizl s regenerld rost. II.b rostok sem hinyoznak. Emery Dreifuss betegsg (Xr- Xq28- emerin, AD- 1q11-23- laminin) I. tpus rostok atrophija Rosttpus csoportosuls. Nem specifikus dystrophis eltrsek .

II.

III.

182

IV. V. VI. VII.

Limb-girdl dystrophia (Ar) Morfolgiailag Duchenne-hez hasonl. Sarcoplasms reticulum rvnykpzdse. Vgtagvi. Facio-scapulo-humeralis dystrophia (Landouzy-Dejerine)-AD- 4q35 Nem specifikus dystrophis jelek. Gyulladsos infiltrcik. Mitokondriumok kros elvltozsai. Oculo-pharyngealis izomdystrophia (AD-14q 11.2-13- proteinek) Sejtmagokban vastag filamentumok. Mitokondrium kros elvltozsai. Ujjlenyomat testek. Congenitlis izomdystrophia (Ar-9q31-33) Sok zsrsejt. Rostok egynemnek tnnek, I-es tpus rostokra hasonltanak.

235.ttel: Immunsuppressiv kezels alkalmazsa a neurolgiban Az immunsuppressiv kezels ltalban 2- vagy 3-fle gygyszer szedst jelenti, melyek mindegyike ms-ms tmadsponton hatva gtolja az immunvlaszt. F immunsuppressiv szerek: I.Azathioprin (Imuran):2-2.5mg/ttkg/nap p.o. (tlagosan:3-szor 50mg) -ltalnos mellkhatsok: vrkpzsi zavarok, mjkrosods, kezdetben gyakori, ksbb ritkbban (havonta) vrkp-, mjfunkci-kontroll -neurolgiai jelleg mellkhatsokat eddig nem figyeltek meg -Ellenjavallat: terhessg, vrkpzsi zavar, mj- s veseelgtelensg, akut fertzs -klcsnhatsok: allopurinollal (Milurit, Huma-Purol) egytt csontvel depresszi, haemolysis s pancreatitis alakulhat ki.

II.Cyclosporin A (Sandimmun):5mg/ttkg/nap 2 adagban -ltalnos mellkhatsok: vese- s mjmkds zavar, tvgytalansg, hajhulls, kits, gingivahyperplasia, oedema, vrnyoms ingadozs

183

-kzponti idegrendszeri mellkhatsok: epilepszis grcsk, tremor, a vgtagokon s a lbakon paraesthesik -ellenjavallat: lsd fent -klcsnha tsok: aminoglykozidokkal, doxycyclinnel val egyttadsa vesekrosodst okozhat. A phenytoin, rifampicin az INH szintet cskkentheti. A cyclosporin (Sandimmun) vrszintjt megnveli: erythromycin, verapamil, per os fogamzsgtlk. III. Szteroidok (Prednisolon):80-120 mg minden plazma-kezels utn IV.7-S immunglobulin (Sandoglobin, Intraglobin, Venimmune):20-30 g/nap V.Cyclophosphamid (Cytoxan, Endoxan):2.5 mg/ttkg/nap per os -mellkhatsok: melygs, hajkihulls, mjkrosods, vrkpzszervi zavarok, daganatkpzds veszlye Mivel csontvelre gyakorolt hatsa kifejezett, ezrt csak 2. vagy 3. lehetsgknt vlasszuk! ALKALMAZS:GB-syndroma,myasthenias crisis s cholinerg crisis,SM,myositisek 236.ttel: Plasmapheresis klnbz ideggygyszati betegsgekben Plasmapheresis: a vns vrt cellulzacett-filteren keresztlvezetjk s a korpuszkulris elemeket levlasztjuk,5%-os humn albuminnal szuszpendljuk s visszaadjuk. Javallatai:-myasthenias krzis, fenyeget krzis -slyos bulbaris tnetek, progredil tnetek -kolinszterz gtlk hatstalansga -thymectomia eltt (br egyesek veszlyesnek tartjk a fokozott fertzsveszly miatt) (Fleg: MG, GB-syndroma, de SM, MM, microglobulinmiban kialakul polyneuropathiaban is )) Ellenjavallatai:-sziv- s keringsi elgtelensg -alvadsi zavarok -allergia A plasmapheresis tneti immunsuppressiv kezelst. kezels, hatsa tmeneti, nem teszi feleslegess az

A plasmacsere clja az IgG osztlyba tartoz acetilkolin-receptorellenes antitestek eltvoltsa a keringsbl. Mivel a plasmacsere a perifris IgG koncentrci cskkense rvn fokozott acetilkolin-receptorellenes antitestszintzishez vezet, ezrt a plasmapheresist immunsuppressioval kell kombinlni. Ha ez nem lehetsges, gy 7S-immunglobulin adand a plasmacserk utn. Plasmacsere smja: (Besinger s Knorr-Held javaslata) 8 kezels, 2 liter plazma/ kezels Frekvencia:

184

-1. , 2. , 3. kezels naponta -4. , 5., 6. kezels minden msodik napon -7. kezels 4 nappal a 6. csere utn -8. kezels 8 nappal a 7. kezels utn ltalban a 3. , 4. kezels utn javuls vrhat. 237. A cerebrovasculris prevenciban hasznlt gygyszerek mellkhatsai Aspirin - gastritis - peptikus fekly GIT + allergia + flzgs - GIT vrzs - flzgs - allergia Hisztamin antagonistk s antacidok cskkentik a mellkhatsokat. - fejfjs - ritkn vrzs Ticlopidine - epigastrilis fjdalom - hasmens - allergis brreakcik - neutropenia - thrombocytopenia 2x250mg/nap Clopidrogel - vrkpzszervi mellkhatsok (ritkn aplasticus crisis???) 1x75mg/nap 238. A legfontosabb fjdalomcsillaptk s mellkhatsaik. Az egyszer fjdalomcsillaptk egymssal, kvval, barbiturtokkal vagy nyugtatkkal val kombinlsa fokozza a fggsg veszlyt s tarts gygyszer induklta fejfjshoz vezethet. Aspirin lt.mh.-ok: Az aspirin szedk 0,2%-ban, az asthmsok 20%-ban asthms roham fejldhet ki a bronchospasmus fokozdsa miatt. Ksr tnet az orrfolys. Ellenszer: Tavegyl (1. gen. Antihisztamin) - cukorbetegnl vrcukorszint cskken - a betegek 10%-ban megnyjtja a vrzsi idt > GIT-ben okkult vrzs > vashinyos anaemia - nagyobb dzisnl: mjkrosods, hnys, gyomorpanaszok, vrzs, brreakcik, allergia

fvs szmot ellenrizni thc szmot ellenrizni

185

Neurolgiai mh.-ok: - flzgs - hallszavar - szdls Tldozrozs: - grcsrohamok - fejfjs Ellenjavallatok: - vrzsi hajlam - GIT fekly - anticoagulans kezels - asthma - mj- s veseelgtelensg - a gyermekkori vrzses infekcikban lehetleg kerljk az adst a Reye-sy veszlye miatt (>hnys, hypoglycaemia, hepatitis, tudatzavar) Klcsnhatsok: Az alkohol a ??? hatst potencrozza. 40-4000mg/nap (indikcitl fggen) Paracetamol lt.mh.-ok: - brreakcik - mjkrosodsok (dzisfgg) - bronchospasmus Neurolgiai mh.-ok: - nagyon ritkn fejfjs Ellenjavallatok: - asthma - mjbetegsgek Klcsnhatsok: INF-nal, vinblastinnal kombinlva mjkrost lehet Egyszeri dzis: 325-1000mg (gyermeknek egyszeri dzis 40-480mg) Max. napi dzis: 4g 239. A neuroleptikumok leggyakoribb neurolgiai mellkhatsai. Akut dystonia - izomgrcsk - vgtagok tnusos spasmusa - dysphagia - oculogyris krzis - torticollis Parkinson-sy. - bradykinesis - merev arc

(Parkinsonos trisz)

186

rigidits nyugtalan lbak (Restless leg)

Akathisia - kellemetlen mozgsksztets, trelmetlensg Neuroleptikus malignus szindrma (NMS) Akut DA-R blokk: - hyperpyrexia - bradykinesis - rigidits - vegetatv zavarok - tudatzavar

- szrumban izomenzimek nnek - veseelgtelensg - szvelgtelensg

Tardv dyskinesia - hnapokkal a kezels megkezdse utn lp fel 50 v feletti betegekben - akaratlan mozgsok - choreoathetoid hyperkinesisek - facio-bucco-lingualis hyperkinesisek (rg, csmcsog, nyelvlt mozgsok) 240. A steroid-kezels leggyakoribb neurolgiai mellkhatsai. Hangulatzavar, mnia, ritkbban depresszi. Alkalmanknt paranoid psychosisok, de mg gyakrabban nyugtalansg, fejfjs, szdls, alvszavar. Tarts szeds utn organikus psychosyndroma is kialakulhat, meglassultsggal, tjkozatlansggal, a grcskszb cskkense miatt, alkalmi rosszulltekkel. Gyerekeknl papillaoedema s agynyoms fokozds. Tarts szeds utn izomparesisek s atrophia (fleg a vll- s a medencevben) A korbban kialakult tremort a steroid fokozhatja. A steroid hirtelen megvonsa izomfjdalmakkal, fejfjssal, az elektrolithztarts zavarval s lzzal jrhat. 241. Az antiparkinson-szerek mellkhatsai. Dopa+Benserazid /Madopar/ lt.mh.-ok: - melygs - hnys - testslyveszts - tachycardia - orthostatikus vrnyomscskkens (ritka 15%) - glkztolerancia megvltozik - ionhztarts zavara Neurolgiai mh.: - depresszi - zavartsg - esetenknt hallucincik - gondolkods megvltozsa - vll- s nyakizmokban:

187

- hyperkinesisek - choreiform, athetoid mozgsok - idnknt myoclonusok Bromocriptin /Bromocriptin, Parlodel/ Mh.-ok: hasonlak az L-Dophoz

+ Raynaud-sy. + izomgrcsk + ritmuskpzsi zavarok + cardialis panaszok + orrduguls Selegilin /Jumex/ (MAO-B gtl) lt.mh.-ok: - gyomor- blmkds zavarai - hasmens v. szkrekeds - tvgytalansg - GIT-panaszok - Vrnyomsingadozs

- dyspnoe - szdls - alvszavar - fejfjs - oedema

Neurolgiai mh.-ok: - hangulatvltozs - nyugtalansg - psychosis - ritkn dyskinesis (dozrozst meg kell vltoztatni, esetleg closapint kell adni) Sajtreakcit a MAO-A gtlk okoznak leggyakrabban. Amantadin /PK-Merz, Viregit-K/ (NMDA antagonistk) lt.mh.-ok: - melygs - szdls - fejfjs - szjszrazsg - brjelensgek Neurolgiai mh.-ok: - pszichotikus tnetek - ritkn delrium - epilepszis grcs

188

242. Az izomrelaxansok leggyakoribb neurolgiai mellkhatsai. Baclofen /Baclofen/ (GABA agonista) fradtsg depresszi izomhypotonia szdls zavartsg (ritka) epilepszis rosszulltek (ritka)

centrlis tmadspont

Tizanidin /Sirdalud/ (Alfa 2 noradrenerg agonista, poliszinaptikus reflexgtl) fradkonysg alvszavar ataxia tudatzavar fejfjs hallucincik

centrlis tmadspont

243. A leggyakrabban alkalmazott antiepileptikumok mellkhatsai. Dzis fgg mellkhatsok Carbamazepin Ataxia, hnyinger, hnys, diplopia, homlyos lts, aluszkonysg, figyelemzavar Valprot Hnyinger, hnys, tremor Phenytoin Ataxia, hnyinger, hnys, diplopia, homlyos lts, aluszkonysg Akut hatsknt motoros s koordincis zavarok jelentkezhetnek, krnikus alkalmazskor enyhe s reverzibilis mdon negatv pszichotrop hatst fejt ki (memria-, koncentrci, s motoros mkds cskkens) Polyneuropathia, a neuronlis vezetsi sebessg cskkense lehetsges. Ethosuximid Hnyinger, hnys, fejfjs Dzistl fggetlen mellkhatsok Carbamazepin Slynvekeds, mjmkds zavara Valprot Slynvekeds, mjmkds zavara, hajhulls, thrombocytopenia Phenytoin Hirsutismus, gingiva hyperplasia Ethosuximid Viselkedsi zavarok Minden gygyszerre kialakulhat allergis hats!!!

189

Teratogn hats:

Valprot > velcs zrdsi rendellenessg Carbamazepin > nylajak, farkastorok Teratogn hatsa minden antiepileptikumnak van. Terhessg alatti szedse 3x-osra nveli a fejldsi zavarok gyakorisga. Beteg csaldot fel kell vilgostani, de nem indokolt terhessgben az abbahagysa! Szirmai 443. oldal 244. Az epilepszis grcskszbt cskkent leggyakoribb gygyszerek. Gygyszerek, amelyek gyakran okoznak epilepszis grcst: Amantadin /PK-Merz/ Baclofen /Baclofen/ Cyclosporin-A /Sandinium/ Disopyramid /Palpitin/ Indometacin /indometacin/ Izoniazid /INH/ Lithium /Lithium carb./ Metronidazol /Klion/ Pethidin /Dolargan/ Theophyllin /Enprofyllin/ Triciklikus antidepressznsok TCAD Grcskszb cskken: - grcsoldk, nyugtatk, altatk hirtelen elhagysa - grcsoldk adsa toxikus dzisban - inzulin adsakor 245. Extrapyramidalis s motoros jelensgeket mellkhatsknt leggyakrabban elidz gygyszerek. Bromocriptin /Parlodel/ Carbamazepin /Tegretol, Stazepine, Neurotop/ Diazepam /Seduxen/ Domperidon /Motilium/ Doxorubicin /Adriblastin/ Flunarizin /Sibellium/ L-Dopa /Madopar/ Metoclopramid /Paspertin/ Papaverin /Papaverin/ Pethidin /Dolargan/ Valproinsav /Convulex/ Phenytoin /Diphedan/ Ritkn: Gyakran: Chlorprothixen /Truxal/ Levomepromazin /Tisercin/ Thioridazin /Melleril/

190

Chlorpromazin /Hibernal/ Flupentixol /Fluanxol/ Trifluoperazin /Terfluzine/ Fluphenazin /Moditen depot/ Haloperidol /Haloperidol/ Trifluperidol /Trisedyl/ Fluspirilen Pimozid

246. Polyneuropathit mellkhatsknt leggyakrabban elidz gygyszerek. - Chloroquin /Delagil/ - Cisplatin /Cisplatin Ebewe/ - Disulfiram /Antaethy, Esperal/ - Ethambutol /Sural/ - Izoniazid /INH/ - Nitrofurantoin /Nitrofurantoin/ - Phenytoin /Diphedan/ - Vincristin /Vincristin/ A,M,P A,S,D A,S,M,D,P S,M A,S,D,V A,S,M,D D,S A,M,D,P,V

A = axonlis D = demyelinisatio K = kevert D = distlis P = proximlis V = tlnyoman vegetatv S = sensoros M = motoros

191