IMPLANTOLGIA HAZNKBAN

Dr. Gspr Lajos, dr. Barabssy Katalin, dr. Haczegan Pter, dr. Farkas Dvid, dr. Pulay Zoltn

Dida nagy teljestmny lzer alkalmazsa az implantolgiban s az ltalnos fogszatban

jabb s mg tkletesebb berendezsek megjelensvel folytatdik a fogorvosi rendelkben a lzerek gyors terjedse. Minden eddigi orvosi alkalmazs jelentsgt fellml fejlesztsi s rtkestsi verseny kezddtt el.
vente 2-3 millird dollrt kltenek fogszati lzerre. A mindennapi gyakorlatban jelenleg egyrtelmen elssorban a szles krben alkalmazhat nagy teljestmny (sebszi) did a legnagyobb npszersg. A kszlkek ra drasztikusan lecskkent, a 2-3 vvel ezeltti rak felre, sokszor harmadra. Ekzben a tkletests hatsra egyre nvekszik a npszersgk, a hasznlhatsguk. Ezek a napjainkban mr igazn jl alkalmazhat lzerek teht nemcsak klasszikus szjsebszeti s implantolgiai terleten alkalmazhatak, hanem alkalmasak egy sor mindennapi ltalnos fogszati beavatkozs valban fjdalommentes elvgzsre. Amellett, hogy klasszikus clokra (lgyrszsebszet, preprotetika stb.) hasznlhatk, teljesen j megoldsokhoz vezetik egyes fogbetegsgek kezelst. Az elvileg is j s rendkvl hatkony eljrsok bevezetsvel elmondhatjuk, hogy ttrs trtnt hrom nagy terleten: az implantolgiban, a parodontlis tasakok kezelsben s a gykrkezelsben. Ma mr
1. bra: Korszer 7 W teljestmny didalzer berendezs sebszi, szoftlzer s fogfehrt kzidarabbal.

az ultrasurgery, vagyis a modern piezosebszeti berendezs. Preimplantolgiai beavatkozsok Az implanttum behelyezse eltti idszakban a jobb krlmnyek biztostsa s a nagyobb sikeressg rdekben szmos elkszt lgyrszbeavatkozsra lehet szksg. Az egyik legalapvetbb felttel a kifogstalan szjhiginia kialaktsa s fenntartsa. Az implantcira kerl betegek dnt tbbsge szenved parodontlis problmktl. Elssorban a parodontlis tasakok kezelse okoz sok gondot. Ebben a didalzerek ltal biztostott eredmnyek rendkvl nagy elrehaladst jelentenek. A lzeres baktriumeliminlshoz, a tasakhm eltvoltshoz, a steril felsznek biztostshoz a lzer olyan alapot nyjt, hogy a gyulladsos folyamat megszntetse mellett jelents tapadsnvekedsre, az osteoblastok stimulcija rvn pedig csontappozcira is ad eslyt. A maradkfogazat megfelel llapotnak biztostsa, a szjreg j higins viszonyainak biztostsa az implantci elengedhetetlen alapfelttelt adja. A lzersebszet segtsgvel pr pillanat alatt lehet frenulumok tmetszst, hyperplasik megszntetst, nylkahrtya-elvltozsok eltvoltst elvgezni. Preprotetikai lzeres beavatkozsok A fogptlsok elksztse eltt szmos korrekci knnyen, gyorsan, vrzs s klnsebb elkszletek nlkl elvgezhet a lzerek segtsgvel. A csonkelkszts vgn didalzerrel a preparcis hatr, a sulcus gyorsan kezelhet,

2. bra: A berendezsek komputeres rintkpernyjn a kivlasztott lzer beavatkozshoz a szakma protokollja szerinti paramtereket ajnlja fel a kszlk: Krettls, 3 W teljestmny, 400 mikronos szl, 0,1 msodperces impulzusok. A kezelshez csak az ajnlott kezels elfogadsa gomb megnyomsa szksges.

az implantolgival foglalkoz rendelkben nlklzhetetlenn vlt a dida nagy teljestmny lzer, a szoftlzer, ugyangy, mint a csontsebszetben

22

www.dental.hu

IMPLANTOLGIA HAZNKBAN

3. ab bra: A beszklt heges vestibulum tgtsa lzersugr segtsgvel vgzett metszssel.

4. a-b-c bra: Az implanttumok nyaka krl kialakult hyperplasia, fibromaszer kplet. Eltvoltsa: Lidocain sprayvel rzstelents, didalzer, 4 W teljestmny folyamatos zemmd, kimetszs utn defocusalt lzersugrral felszni vaporizci-exczi trtnik.

5. bra: Az implanttumok feltrsa lzerrel egyben nyformz funkcit is betlt.

a lenyomatvtelhez kedvez feltteleket biztost. Ezt lehetv teszik a 0,2-0,3 mm vastagsg optikai szlak s a vkony tlttt ceruzhoz hasonl finom s precz kzi darabok. A felesleges nylkahrtyarszek, a zavar nyrszletek, a htrnyos redk lzersebszeti eltvoltsa csupn nhny msodperc alatt elvgezhet. Vrzs, fjdalom, oedema s egyb panaszok csak elvtve vrhatk. Az implanttum feltrsa Az osszeointegrci idejnek letelte utn a sebszi lzerek alkalmasak az

implanttumok feltrsra, a lgyrszek minimlis traumval jr eltvoltsra. Vrzs nincs, oedema, fjdalom nem vrhat. ltalban felleti spray vagy kencs elegend az rzstelentshez. A keletkez lgyrsz-seb gyors hmosodsa j nyszli zrds feltteleit adja Parodontlis tasakok kezelse lzerrel Bizonytott, hogy a foggybetegsgek kialakulsban s progresszijban kiemelked, kulcsszerepet jtszanak a baktriumok s a baktriumok to-

xinjai. A klnbz tpus lzerek szmos ksrleti s klinikai vizsglat tapasztalatai szerint alkalmasak arra, hogy jelentsen cskkentsk a periodontopatogn baktriumok szmt. Mind az in vitro, mind az in vivo vizsglatok rmutatnak arra, hogy klnsen a mind tbb antibiotikum-rezisztens trzs jelenlte miatt, elssorban a didalzeres kezelsnek egyre nagyobb jelentsge van. Moritz s munkatrsai a didalzer segtsgvel kifejezett baktriumszm-cskkenst rtek el a parodontlis tasakokban Actinobacillus actinomycetecomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis esetn. Ugyancsak megfigyeltk

www.dental.hu

23

IMPLANTOLGIA HAZNKBAN

6. ab bra: Dida sebszi lzerrel trtn kezels kontaktmdon, az implanttum felsznn (1 W teljestmny, 20 s besugrzsi id/implanttum, folyamatos zemben, folyadkhts alatt). A lzerkezels utn csontptl anyag alkalmazsa.

a didalzer gyulladst cskkent hatst s a parodontlis tasakok letapadsnak elsegtst is. Az eltelt msfl vtizedben a klinikai gyakorlat a didalzeres tasakkezelst az evidencikon alapul fogorvosls eljrsai kz emelte. A baktriumok s ezek toxinjai az immunsejteket stimulljk, amelyek klnbz gyulladssal kapcsolatos meditorok termelst eredmnyezik, mint az interleukin, nvekedsi faktor, prosztaglandinok. Ezek, rintkezve a gykrfelsznnel, szerepet jtszanak a gyullads kialakulsban. A baktriumok s toxinjaik eltvoltsa, szintjnek cskkentse gy kzvetlenl s kzvetve is a foggygyullads cskkenst eredmnyezi.

A parodontlis tasakok kezelsnek f clja a gyullads cskkentse s az j tapads ltrehozsnak elsegtse. Ebben kiemelt szerepet jtszik a gykrfelszn, mely a parodontlis regenerci alappillre. Csak megfelelen biokompatibilis felszn esetn lehetsges a j tapads ltrejtte. A gykrfelszn kezelsben, a regenercihoz szksges llapot ltrehozsban fontos szerepet jtszhatnak a lzerek. Gutknecht foglalta ssze a parodontlis lzeralkalmazs legfontosabb, hrom vtizedes eredmnyeit, valamint sszehasonltotta tbbfle lzertpus s kezelsi technika alkalmazsi lehetsgeit s eredmnyessgt. A legfontosabb, ma is rvnyes alapelvek lefektetse fzdik ehhez a munkhoz.

Az Eurpai Fogszati Laser Trsasg (ESOLA) 2004 oktberben Abu Dhabiban (Egyeslt Arab Emirtusok), a Fogszati Laser Vilgszvetsg (WFLD) 2008-ban Hongkongban tartott konferencijn a parodontolgival foglalkoz, egyre terjedelmesebb lzerszekciban a mr jl bevlt kezelsi technikk kerltek sszefoglalsra. Parodontolgiai lzeralkalmazs bizonytott hatsai 1. A baktriumok s a baktriumendotoxinok, valamint a tasakhm eliminlsa. 2. Az Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyrimonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bac-

7. bra: Didalzeres tasakkezels Lidocain sprayvel vgzett rzstelentsben. Kzben vizulisan kvethet a tasakmlysg a fog minden oldaln. Kezels: didalzer 3 W, 0,01 s, 25-50 s/foganknt, Lidocain sprayvel rzstelents, 3 lsben, kezelsek hetente.

8. bra: A 200 mikronos dida lzerszllal az apexig haladunk, majd msodik lpsben spirlisan a koronlis irnyba haladva kezeljk a gykrcsatorna falt. A mveletet hromszor ismteljk meg. (3 watt teljestmny, 0,1 s impulzusok.)

24

www.dental.hu

IMPLANTOLGIA HAZNKBAN
teroides forsythus, Treponema denticola esetn a lzerkezelst kveten az anaerobokat 96,6%-ban, az aerobokat 100%-ban puszttja el a lzersugr. 3. Mrsi sorozatok bizonytottk a lzeralkalmazst kveten a parodontlis terleten megemelked cytokinek szintjt, a csontregenerciban rszt vev faktorok szintjnek emelkedst, mikzben a cementen lev baktriumendotoxinok szintjnek lecskkenst szlelni. 4. A didalzer-alkalmazs egyszerre teljesti a parodontlis terpia egyes cljait: a gyulladsos elemek cskkentst, a hmrteg eliminlst s j tapads ltrejttt, a

10. bra: Norml fny, polimer lmpa megvilgts hatsra fototermikus fogfehrt hats jn ltre a zomncllomnyban. A lzerfny mlyen, a dentinrtegben hoz ltre fehrt fotokmiai reakcit.

csontjrakpzds feltteleinek a megteremtst. 5. A vilgszerte leginkbb elterjedt kezelsi technika a parodontlis tasakok kezelsekor a dida sebszi lzer (2,5-3 W, szaggatott zemmd, 200-400 mikron vastagsg szl). 6. A ngy kvadrns tasakjait egyenknt vagy egy lsben akr kzvetlenl az alapos depurlst kveten azonnal elvgezhetjk. ltalban 3 kezelst vgznk heti sznetekkel. 7. Az esetek 90%-ban elegend a spray-befvsos rzstelents. 8. Mr 3-4 nap mlva j eredmny tapasztalhat (a gyullads jelents cskkense, az nyszl letapadsa, a tisztthat terlet s a vrzs megsznse). Periimplantitis lzerkezelse A periimplantaris tasak lzerkezelse j s hatkony lehetsg, az implanttum megrzsnek nagyobb eslyt adva egyb korbbi eljrsoknl. A jelen ismeretek alapjn a dida sebszi lzer alkalmazsa tnik a leghatkonyabb eljrsnak ezen a terleten. Esetenknt mtti feltrssal, mskor feltrs nlkl is eredmnyek rhetk el a gyullads cskkentsben, a baktriumszm redukcijban, a tapads elsegtsben. A diagnzis fellltst kveten, amennyiben nyilvnval a tlterhels, clszer az implanttum terhelsnek megszntetse, a ptls eltvoltsa. Ezt kveten professzionlis supra- s subgingivalis depurls, valamint rendkvl gondosan a szjhiginia helyrelltsa kvetkezik. A kvetkez lpsben jn a lzerkezels, mely az implanttum s a

csonttasak felszneit decontaminlja, majd csontptl anyag behelyezse s collagen membrn alkalmazsa kvetkezik. A kezelst kveten szoftlzer terpia alkalmazand, rendszeres kontroll s valamilyen blgetszer alkalmazsa. Radiolgiai kontroll -1 vvel a kezels utn trtnik. Fontos a professzionlis higin fenntartsa, s slyos esetben az implanttum fedett llapotban tartsa. Kb. 10 hnap mlva ajnlott az implanttum jraterhelse s a fogptls behelyezse. A kezels sorn dida sebszi lzerrel 1-1,5 W teljestmnnyel vgezzk a tasak s az implanttumfelszn kezelst 20 msodpercig, folyamatos zemben. Gykrkezels lzerrel Az endodontiai beavatkozsoknl a szaggatott zemmdban alkalmazott didalzer segtsgvel idelis eszkzhz jutottunk. A kezelsek gyorsan s igen hatkonyan elvgezhetk. Az esetek dnt tbbsgnl a 200 mikronos szllal a gykrcsatorna sterilizlhat, egyszerbb esetekben a gykrtms azonnal, sokszor egy lsben megoldhat. A lzerrel asszisztlt gykrkezels sorn a gykrcsatorna-rendszer feltrsa, a preparcis technika lehet manulis, valamint gpi mechanikus eszkzkkel vgzett egyarnt. A munkhoz a rendelkezsre ll adatok alapjn meghatrozzuk a csatornk szmt, alakjt, hozzvetleges hosszt. A tltgts elkerlse rdekben inkbb 1-2 mm-rel rvidebb tv tgtsra treksznk majd. A kofferdamizollst kveten meg-

9. ab bra: Bal fels nagymetsz fog didalzerrel asszisztlt gykrkezelsnek lpsei, majd 6 hnappal a gykrtms utni kontroll.

www.dental.hu

25

IMPLANTOLGIA HAZNKBAN
ben a vgleges gykrtms elkszthet, kzepesen fertztt vagy ersen vladkoz csatornk esetn kb. 3 nap mlva ismtelt lzerkezelst clszer vgezni. ltalban a msodik vagy harmadik kezelst kveten a gykrcsatorna klinikailag sterilknt kezelhet, s a vgleges tmssel ellthat. A didalzer hatsa ngy fontos terleten nyilvnul meg: 1. Felszni rteg eltvoltsa; 2. Bactericid hats; 3. Osteoblast-stimulci; 4. Apexzrs.
11. bra: A didalzer-kszlk rintkpernyjn a mensorbl kivlaszthat a tervezett beavatkozs, ehhez a berendezs automatikusan, az evidencikon alapul lzerkezelsi paramtereket felajnlja. Csak el kell fogadni ezt, s a lbpedl megnyomsval indulhat a kezels.

Fotokmiai lzeres fogfehrts A fotokmiai lzeres fogfehrts az 1990-es vekben kerlt bevezetsre a klinikai gyakorlatba, s vlt hatkony, megbzhat s biztonsgos eljrss. Tbbfle lzerrel lehetsges a fehrts kivitelezse, minden hullmhosszhoz megfelel fehrtanyag hasznlata szksges, hogy a valdi lzeres mlyfehrts kivitelezhet legyen. A lzeres fogfehrts lpsei: Fotk elksztse, a kezels elksztse, a fogszn megllaptsa; A plakkok, fogkvek, kls elsznezdsek eltvoltsnak ellenrzse; Az izolls elksztse (szjterpesz, nylszv, harapsi blokk); A betegnek nem szabad bltenie; A fognyaki kopsok, zomncrepedsek, a gingiva fog kzeli svjnak fnyre kt, folykony nyvd gumianyaggal val fedse; Az ny vdanyag polimerizlsa fotopolimer lmpval (vd a fehrtgl, a lzerfny s a kiszrads ellen); E-vitamin-krm kszenltbe helyezse, ha fehrtgl kerl a lgyrszekre, azt azonnal neutralizlni kell; A fehrtshez hasznlatos por s folyadk friss sszekeverse (keszty, maszk, szemveg viselse); Az elksztett paszta felhordsa a fehrtend fogfelsznekre; A lzerfnnyel trtn megvilgts megkezdse; A lzerkezelst kveten szvval eltvoltjuk a pasztt, majd tbbszri b vizes bltst vgznk;

A felsznek leszrtst kveten j, friss gl keverhet, s felhelyezhet ebben az lsben a msodik, majd a harmadik kezels anyaga, s ismt lzerkezels vgezhet; A harmadik lzerkezelst kveten ntrium-fluorid zsel appliklsa kvetkezik, majd 0,4 W teljestmnnyel 15 s lzermegvilgts foganknt. Ezzel a lzeres fluorbevitellel jelentsen cskken a zomnc oldkonysga, vd az erzi kialakulstl; A fluoros anyag vzzel trtn kibltst kveten az nyvd gumi vdrtegt tvoltjuk el; Kontrollljuk az eredmnyt fogsznkulcs, fot segtsgvel. A korszer fogszati kezelseket s az implantolgiai eljrsokat ignyl pciensek egyre nagyobb szmban keresik meg a lzerrel is dolgoz fogorvosi rendelket. A lzeralkalmazs, az egyre intelligensebb kszlkekkel, knnyen megtanulhat, a fogorvosi lzertanfolyamokon 1-2 nap alatt az ehhez szksges legfontosabb ismereteket el lehet sajttani. Irodalom Moritz, A.: J Clin Laser Surg Med 1997:15:3337. Moritz, A.: Laser Surg Med 1998 22 302311. Gutknecht, N.: Lasertherapie in der zahnarztl. Praxis, Quintessenz Verlag, Berlin, 1999. 1255. Rossmann s mtsai.: Den Clin North Am 2000, 44: 793809. Romanos, G.: J Oral Laser Appl. 2002:2:7581 Maiorana C.: J Oral Laser Appl. 2002:2:121127. Doshi, Y., Thukral, N., Marawar, P.: J. of Oral Laser Applications 2010:10.125130. Prabhuji, M. s mtsai.: Int. Magazine of Laser Dentistry 2010:2,1418. Esteves-Oliveira, M. s mtsai: Lasers in Medical Science 2010:5 755-760. Minas, NH. Gutknecht, N., Lampert, F.: Lasers in Medical Science 2010:6, 867872. Lagdive, S. s mtsai. J of Oral Laser Aplications 2010:10,5358. Ecto Derma Polyklinika www.ectoderma.hu

kezddik a tnyleges gykrcsatorna-kezels: 1. A bejrati reg preparlsa; 2. A gykrcsatorna preparlsa; 3. Lzerkezels dekontaminci; 4. Gykrtms. A mindennapi gyakorlatban elterjedt s bevlt lzerrel asszisztlt gykrkezels sorn a gykrcsatorna feltrsa rutin esetben valamelyik mechanikus eljrssal trtnik. A preparls sorn az elrend cl az apicalis rgi feltgtsa 35-40-es mretre, a lzer fberszl megfelel alkalmazsa ezt megkvnja. A kielgt feltrs, az bltsek befejeztvel a csatornba steril paprpointot helyeznk, kiszrtjuk azt. A munkahosszat tvisszk a lzerszlra is, gumistop segtsgvel bevezetjk a csatornba, s a lzert aktivlhatjuk. Kln figyelmet kell fordtanunk, hogy az apicalis terlet kzelben elkerljk a tlmelegedst, vagyis a lzerrel vgzett tl hossz idtartam kezelst. A lzerszlat az apextl elindulva a koronlis irnyba, folyamatosan krkrs mozgst vgezve kifel hzzuk a koronlis rszig. Ezt az eljrst hromszor vgezzk. A lzerkezels befejeztvel, ersen fertztt esetben, clszer a csatornt megtmni kalcium-hidroxiddal, s lezrni ideiglenes tmanyaggal, mely megakadlyozza a szjreg fell a bakterilis invzit. Kevss fertztt esetekben egy ls-

26

www.dental.hu