ERC EMELTSZINT JRALESZTS (ALS) GYAKORL KZIKNYV 2006-2007

Tartalomjegyzk:
1. Fejezet: Az ALS-rl ltalban ............................................................................... - 10 A Tllsi Lnc .................................................................................................................11 Korai felismers s seglyhvs .......................................................................................11 Korai CPR ........................................................................................................................11 Korai Defibrillls .............................................................................................................12 Post-resuscitatis ellts..................................................................................................12 Tudomny s "Vezrfonal" (Guideline) ............................................................................13 ALS algoritmus .................................................................................................................13 Az ALS tanfolyam .............................................................................................................14 2. Fejezet A kerings s lgzsmeglls okai s megelzse ...................................16 A kritikus llapot beteg felismerse ..............................................................................16 Kritikus llapotra adott vlasz.........................................................................................17 A kerings s lgzs lells okai....................................................................................19 Lgti Obstrukci............................................................................................................19 Kezels...........................................................................................................................20 Lgzsi rendellenessg..................................................................................................20 A lgzsi drive ................................................................................................................20 A lgzsi munka .............................................................................................................21 Tdbetegsgek.............................................................................................................21 Kezels...........................................................................................................................22 Keringsi rendellenessgek ...........................................................................................22 Az ABCDE megkzelits (az ALERT kurzusbl tvve)...............................................25 3. Fejezet: Akut koronria szindrmk.........................................................................32 Angina (stabil s instabil)................................................................................................33 Non-ST Elevcis Myocardialis Infarctus (NSTEMI) ......................................................34 Az ST elevcis myocardialis infarctus (STEMI)............................................................35 Az akut koronria szindrmk diagnzisa ......................................................................36 Kockzatfelmrs ...........................................................................................................39 Azonnali kezels.............................................................................................................39 ST -elevcis MI (vagy j balszr blokkal ksrt MI) ......................................................40 Coronaria reperfzis kezels........................................................................................41 Perkutn coronaria intervenci (PCI) .............................................................................42 A thrombolitikus therapia ................................................................................................43 Instabil angina s NSTEMI .............................................................................................45

-2-

Az akut koronria szindrms betegek tovbbi kezelse.................................................47 4. fejezet: Krhzon belli jraleszts........................................................................53 Mirt klnbzik a krhzon belli jraleszts? ...........................................................53 Helyszn..........................................................................................................................54 Az els elltk gyakorlati kszsge................................................................................54 Az elltk szma ............................................................................................................54 A rendelkezsre ll felszerels.....................................................................................54 Resuscitatios team .........................................................................................................55 A krhzban sszeesett beteg elltsi sorrendje ...............................................................55 5.Fejezet Emeltszint jraleszts Elltsi (ALS) Algoritmus ...................................63 Sokkoland ritmusok (kamrafibrillcil pulzus nlkli kamrai tachycardia) ....................64 Sokkoland ritmusok elltsa (VF/VT) ...........................................................................64 Nem sokkoland ritmusok (PEA s Asystolia) ...............................................................67 PEA elltsa ...................................................................................................................67 Asystolia s lass PEA elltsa (frekvencia < 60/perc) .................................................68 Lgt s llegeztets......................................................................................................69 Vns t .........................................................................................................................70 A keringsmeglls htterben ll reverzibilis okok.....................................................70 A ngy 'H' .......................................................................................................................70 A ngy 'T'........................................................................................................................71 let jelensgek ...............................................................................................................72 6. fejezet Lgtbiztosts s llegeztets.....................................................................75 1. RSZ Alapszint lgtbiztosts s llegeztets .......................................................75 A lgti elzrds okai ...................................................................................................75 A lgti elzrds felismerse........................................................................................76 Lgcsmetszs utni llapot s lland stomval (trachea-sipoly)................................77 A lgtbiztosts alapszint mdszerei ..........................................................................77 Lgtbiztostshoz hasznlhat egyszer segdeszkzk............................................78 A lgutak leszvsa.........................................................................................................81 Llegeztets ...................................................................................................................81 2. RSZ: Az alternatv lgtbiztosts eszkzei ...............................................................85 Laryngealis maszk (Iaryngeal mask airway - LMA) ........................................................86 Egyb lgtbiztost eszkzk .......................................................................................88 3. RSZ: Endotrachealis intubti s crycothyreoidotomia..............................................91 Endotrachealis intubatio .................................................................................................91 Cricoid nyoms ( Sellick manver) .................................................................................96 Az intubatiot segt eszkzk .........................................................................................96

-3-

Cricothyreoidotomia ( ggemetszs ).............................................................................97 Tszrsos cricothyreoidotomia.....................................................................................98 Sebszi cricithyreoidotomia............................................................................................98 4.RSZ A gpi llegeztets alapjai ................................................................................100 7. fejezet. A szv monitorozsa, elektrokardiogrfia s ritmusfelismers ..............102 Az EKG monitorozs techniki .....................................................................................103 Srgssgi monitorozs ...............................................................................................104 Diagnzis szvmonitorrl ..............................................................................................105 Alapfok elektrokardiogrfia .........................................................................................106 Hogyan rtelmezzk az EKG-t? ...................................................................................107 A kerings-s lgzslellshoz trsul ritmusok..........................................................114 Kamrafibrillci .............................................................................................................114 Kamrai tachycardia.......................................................................................................115 Aszisztlia.....................................................................................................................116 Pulzus nlkli elektromos aktivits (PEA) ....................................................................116 A szvmegllst megelz ritmuszavarok (Periarrest aritmik)......................................117 Bardyaritmia .................................................................................................................117 Szvblokk: elsfok AV-blokk .......................................................................................117 Szvblokk: msodfok AV blokk ...................................................................................118 Mbitz I-es vagy Wenekebach tpus AV blokk: ..........................................................118 Mbitz II-es tpus AV blokk: ........................................................................................118 Szvblokk: harmadfok AV blokk ..................................................................................118 Ptritmus ......................................................................................................................119 Agonlis ritmus .............................................................................................................119 Tachyaritmik ...............................................................................................................120 Keskeny komplex tachykardik ..................................................................................120 Pitvarfibrillci (AF) ......................................................................................................120 Pitvarlebegs (pitvari flutter).........................................................................................121 Szles komplex tachykardia .......................................................................................121 A QT intervallum...........................................................................................................122 8. Fejezet. Defibrillls .................................................................................................124 A defibrillls elve ............................................................................................................125 A defibrillci sikert meghatroz tnyezk ...................................................................125 Biztonsg..........................................................................................................................131 Az oxignnel kapcsolatos biztonsgi szablyok...............................................................131 A laptok biztonsgos hasznlata....................................................................................132 Automata kls defibrilltorok ..........................................................................................132

-4-

Automatizlt ritmuselemzs .............................................................................................132 AED a krhzban .............................................................................................................133 A folyamatos mellkasi kompresszi fontossga ...............................................................133 Public access defibrillation (PAD) programok ..................................................................134 Az AED hasznlatnak menete........................................................................................134 Manulis defibrillls ........................................................................................................135 A manulis defibrillci menete....................................................................................136 Krhzon kvli defibrillls..............................................................................................137 Szinkronizlt cardioversio.................................................................................................137 Pacemakerek s automata beltethet cardioverter defibrilltorok .................................138 9. Fejezet: Gygyszerels............................................................................................140 Az intravns t................................................................................................................140 Perifris vnabiztosts ..............................................................................................141 Centrlis vnabiztosts ...............................................................................................143 A centrlis vnk anatmija........................................................................................144 A centlis vna katterezs szvdmnyei .....................................................................146 Az intraosselis gygyszerads .......................................................................................147 A trachelis (endotrachelis) gygyszerbevitel ................................................................147 10. Fejezet: Gygyszerek.............................................................................................149 1. Rsz: A keringsmeglls elltsa alatt alkalmazand gygyszerek ..........................150 2.Rsz : A fenyeget keringsmeglls (peri-arrest idszak) alatt alkalmazand gygyszerek .....................................................................................................................162 Beta-adrenerg blockolk...............................................................................................166 Calcium csatorna blokkolk: verapamil s diltiazem ....................................................167 Pozitv inotrp gygyszerek..........................................................................................169 11 Fejezet: Pacemaker .................................................................................................178 A szv ingerkpzse s az ingerkpzs elgtelensge ....................................................178 A pacemaker-kezels lehetsgei ...................................................................................180 Non-invazv pacemaker-kezels ..................................................................................180 Az kl-pace kivitelezse .............................................................................................180 Transcutan pacemaker.................................................................................................181 Transcutan pacemaker terpia kivitelezse: ................................................................182 lnvazv pacemaker ...........................................................................................................184 ldeiglenes transvenosus pacemaker ............................................................................184 Vgleges pacemaker-rendszerek.................................................................................186 Biventricularis pacemaker-rendszerek .........................................................................186 lmplantlt kardioverter-defibrilltor (lCD) ..........................................................................187

-5-

12. fejezet: Peri-arrest aritmik ...................................................................................190 A beteg llapotnak felmrse (assessment), "riaszt tnetek" ......................................191 A szvritmus elemzse .....................................................................................................192 Terpia .............................................................................................................................193 Elektromos cardioversio ...................................................................................................194 Bradycardia ..................................................................................................................195 Tachycardia ..................................................................................................................197 Szles QRS tachycardia...............................................................................................198 Regulris keskeny QRS tachycardia ............................................................................200 A regulris keskeny QRS tachycardia kezelse:..........................................................201 13. Fejezet: Kerings- s lgzslells specilis krlmnyek kztt..................205 letveszlyes elektrolitzavarok ........................................................................................205 A klium zavarai ...........................................................................................................206 Hyperkalaemia..............................................................................................................206 A hyperkalaemia kezelse. A hyperkalaemia kezelsnek t lpse: .........................208 Hypokalaemia...............................................................................................................210 A hypokalaemia felismerse.........................................................................................211 Klcium- s magnzium eltrsek................................................................................212 Mrgezsek......................................................................................................................213 Kezdeti kezels ............................................................................................................214 Specifikus kezelsek ....................................................................................................215 Specifikus antidtumok.................................................................................................216 Opioid mrgezs ..........................................................................................................216 Triciklikus antidepressznsok I.....................................................................................217 Kokain mrgezs..........................................................................................................218 Gygyszer ltal okozott slyos bradycardia .................................................................218 Tovbbi kezels s prognzis ......................................................................................219 Hypothermia .....................................................................................................................219 Dnts az jralesztsrl .............................................................................................219 Kezels.........................................................................................................................220 Ritmuszavarok..............................................................................................................222 Felmelegts .................................................................................................................222 A reszuszcitci utni ellts .......................................................................................223 Hyperthermia....................................................................................................................223 Hguta..............................................................................................................................224 Klinikai megjelens.......................................................................................................224 Kezels.............................................................................................................................225

-6-

Htstechnikk .............................................................................................................225 Malignus hyperthermia .....................................................................................................226 Fullads..........................................................................................................................227 Dnts az jralesztsrl .............................................................................................227 Vziments, kiemels a vzbl ......................................................................................228 Mentlgzs .................................................................................................................228 Mellkasi kompresszik..................................................................................................229 Defibrillci ...................................................................................................................229 Regurgitci a reszuszcitci alatt ...............................................................................230 Magas szint letments..................................................................................................230 Kerings s defibrillls................................................................................................230 Posztreszuszcitcis ellts.............................................................................................231 Asthma ...........................................................................................................................232 A keringsmeglls okai...............................................................................................232 Kezels.........................................................................................................................232 Szvmeglls ................................................................................................................234 Posztreszuszcitcis ellts.........................................................................................235 Anaphylaxis ....................................................................................................................236 Szvmeglls ....................................................................................................................240 Lgti elzrds ...............................................................................................................240 Obszervci .....................................................................................................................241 Vizsglatok s tovbbi kezels ........................................................................................241 Szvmtt utni szvmeglls .........................................................................................241 Kezels.............................................................................................................................243 Trauma ...........................................................................................................................245 Kezels.............................................................................................................................245 Srgssg i thoracotomia.............................................................................................246 Commotio cordis...........................................................................................................247 Terhessg ......................................................................................................................247 A szvmeglls okai terhessgben...................................................................................247 Kezels.........................................................................................................................248 Reverzibilis okok...........................................................................................................249 Srgssgi csszrmetszs.........................................................................................251 Tervezs.......................................................................................................................251 ramts ........................................................................................................................252 Kezels.........................................................................................................................253 Tovbbi kezels s prognzis ......................................................................................254

-7-

14. fejezet Postresuscitatis ellts ...........................................................................256 A resuscitatio folytatsa ...................................................................................................256 Lgt s lgzs ............................................................................................................256 Kerings .......................................................................................................................258 Neurolgia s krnyezet...............................................................................................259 Tovbbi vizsglatok ......................................................................................................259 Anamnzis....................................................................................................................259 Monitorizls ................................................................................................................259 Vizsglatok ...................................................................................................................260 A beteg szlltsa ...........................................................................................................261 A szervfunkcik optimalizlsa ......................................................................................261 A szv s a keringsi rendszer .........................................................................................261 A beteg thelyezse defibrilltor (lCD) beltetsre ......................................................262 Agy: a neurolgiai felpls optimalizlsa .....................................................................262 Hmrskletkontroll......................................................................................................263 Tovbbi szupportv terpis eljrsok ..........................................................................264 Prognzis .......................................................................................................................265 Klinikai vizsglatok .......................................................................................................266 Biokmiai vizsglatok ...................................................................................................266 Elektrofiziolg iai vizsglatok........................................................................................266 A resuscitatis team .......................................................................................................267 15. Fejezet. Az jraleszts etikai s jogi vonatkozsai ...........................................271 Alapelvek..........................................................................................................................272 l vgrendelet ................................................................................................................272 Mikor ne kezdjnk jralesztst? ...................................................................................273 Mit neveznk hasztalan esetnek? ....................................................................................274 Pontosan mit ne csinljunk?.............................................................................................274 Ki dntse el, hogy nem kezdnk jralesztst, s kivel kell konzultlni? .........................274 Kit kell tjkoztatni?..........................................................................................................275 Mikor hagyjuk abba az jralesztst? ............................................................................276 A nem orvosok dntshozsa ..........................................................................................277 Egyb krlmnyek ..........................................................................................................277 A kezels felfggesztse jralesztsi prblkozs utn ..............................................278 16. Fejezet. A hozztartozval val trds az jraleszts sorn .........................279 A hozztartozk s bartok bevonsa ...........................................................................280 Az elhunyt hozztartozival val trds .........................................................................281 Minl korbbi kapcsolat....................................................................................................282

-8-

Megfelel helyisg biztostsa......................................................................................282 A rossz hr kzlse s a gyszreakci segtse...............................................................282 A holttest megtekintse ....................................................................................................283 Vallsi ignyek, jogi s gyakorlati teendk .......................................................................284 A szemlyzet tmogatsa s a trtntek megbeszlse .................................................285 17. Fejezet: Keringsmegllsok auditlsa..............................................................286 Keringsmegllsok klnbz eredmnyei ....................................................................286 Irnyelvek a kerings megllst kvet egysges adatrgztshez: az Utstein- adatgyjts .........................................................................................................................................287 Legfontosabb adatok s defincik, melyeket a 2004-es Utstein- formulban meghatroztak..................................................................................................................288 Legfontosabb idpontok s idintervallumok ...................................................................290 jralesztst kvet ellts..............................................................................................291 Hogyan gyjtsk az adatokat? .........................................................................................291 Keringsmeglls - jelents .............................................................................................291 Resuscitatis nyilvntarts...............................................................................................291 Fggelk........................................................................................................................294 Laikus felntt alapszint jraleszts (BLS)...................................................................294 Felntt BLS cselekvsi sor ...............................................................................................295 Magyarz jegyzetek .......................................................................................................298 A seglynyjt kockzata .............................................................................................299 Kezd befjsok...............................................................................................................299 Agonlis lgzsi ksrletek ...............................................................................................300 Szjbl-orrba llegeztets................................................................................................300 Szjbl-tracheosztmba llegeztets.............................................................................300 Ballon-maszk llegeztets................................................................................................300 Mellkaskompresszik .......................................................................................................301 Csak-kompresszis CPR .................................................................................................302 A fej felli CPR .................................................................................................................302 Stabil oldalfekvs .............................................................................................................302 Fuldokls ..........................................................................................................................303 Felntt fuldoklsi cselekvsi sor ...................................................................................304 Magyarz jegyzetek....................................................................................................305 Gyermekek s vzbefullads ldozatainak reszuszcitcija.............................................306

-9-

1. Fejezet: Az ALS-rl ltalban

Bevezets: A problma
Az ischaemis szvbetegsg a vilgon vezet halloknak Szmt. Eurpban a 75 v alatti populci hallozsnak kzel 40%-rt a cardiovascularis megbetegedsek felelsek. A hirtelen szvhall (Sudden Cardiac Death - SCD) a koronria betegsgben szenved felnttek tbb mint 60%-nak hallozsrt felels. 37 eurpai orszg adatainak sszegzsbl kiderlt, hogy a mentk ltal a krhzon kvli keringsmeglls miatt vgzett resuscitatik gyakorisga 38 / 100,000 f vente. Erre az adatra alapozva a kamrafibrillci (VF) gyakorisga vi 17/100,000 f. A krhzat lve elhagyk arnya 10,7% valamennyi keringsmegllst elidz ritmust sszegezve, s 21,2% VF elfordulsa esetn. A myocadialis infarctust elszenved betegek egyharmada a krhzba rkezs eltt meghal; tbbsgk az akut tnetek megjelenst kvet egy rn bell. Ezen esetek dnt tbbsgben a keringsmegllst elidz ritmuszavar kamrafibrillci (VF) vagy pulzus nlkli kamrai tachycardia (VT). Ezen ritmuszavarok egyetlen hatkony kezelse az elektromos defibrillls melynek kslekedsvel percenknt 7-10%-al cskken a siker eslye. A mr krhzba kerlt betegeknl a VF kialakulsnak eslye krlbell 5%. A krhzon belli keringsmegllsok gyakorisgt nehz megmondani, minthogy ezt jelentsen befolysolja a krhzak betegfelvteli stratgija valamint a DNR (nem-resuscitaland) gyakorlat almalmazsa. A primer keringslells krhzon belli elfordulsa 1,5-3,0 / 1000 betegfelvtel. Ezeknek mintegy ktharmadban az els szlelt ritmuszavar nem VF/VT (asystole vagy pulzus nlkli elektromos aktivits (Pulseless Electrical Activity - PEA)). Ezen betegek nagy rsze jelents trsbetegsgekben is szenved mely befolysolja a keringsmegllst elidz ritmuszavart, s mely esetekben a keringsmeglls megelzse mg kiemeltebb hangslyt kap.

- 10 -

A Tllsi Lnc
A keringsmeglls tllst szolgl intervencik sorozatt egy lnc formjban lehet szemlltetni - mely a "Tllsi Lnc" elnevezst kapta (1.1 bra). A lnc csak annyira ers mint annak leggyengbb lncszeme; a Tllsi Lnc mind a ngy lncszemnek ersnek kell lenni. Ezek a kvetkezk: Korai felismers s seglyhvs Korai cardiolpulmonalis resuscitatio (CRR) Korai defibrillci Postresuscitatios ellts

Korai felismers s seglyhvs

Krhzon kvl, a mellkasi fjdalom jelentsgnek korai felismerse lehetv teszi a beteg vagy a laikus seglynyjt szmra hogy korn rtestse a mentket s olyan srgssgi elltsban rszesljn, ami megelzheti a keringsmegllst A krhzon kvli keringsmeglls esetn a mentk azonnali elrse letbevgan fontos. A legtbb orszgban a mentk egysges telefonszmon rhetk el (Magyarorszgon 104, Nagy Britanniban: 999, e mellett az egsz Eurpai Unin bell tbbnyire mkdik a 102.) A krhzon bell a keringsmeglls szempontjbl fokozottan veszlyeztetett slyos llapot betegek korai felismerse, s a resuscitatios team vagy a srgssgi ellt team (Medical Emergency Team - MET) riasztsa lehetv teszi elltsukat s a keringsmeglls megelzst (Lsd 2. Fejezet). A resuscitatios team vagy a MET riaszthatsga rdekben egysges telefonszm alkalmazsa minden krhz szmra ajnlott. Amennyiben a keringsmeglls megtrtnik a defibrillcival nem szabad a resuscitatios team megrkezsig vrni - minden krhzi szakembert ki kell kpezni a defibrilltor alkalmazsra.

Korai CPR
A mellkasi kompresszik s az ldozat tdejnek llegeztetse lelasstja az agy s a szv krosodsnak sebessgt. A krhzon kvli keringsmegllsok esetn a

11

laikus CPR kitolja a sikeres resuscitatio lehetsgnek idhatrait s alighanem megduplzza a tlls eslyt. Ennek ellenre a legtbb eurpai orszgban laikus CPR csak az esetek kis rszben trtnik. A krhzon belli keringsmegllsok esetben a mellkasi kompresszikat s llegeztetst azonnal meg kell kezdeni, de e miatt a VFNT defibrilllsa nem szenvedhet ksedelmet. A mellkasi kompresszik megszaktst el kell kerlni s ezt csupn rviden szabad a defibrillls idejre s a ritmus ellenrzsnek idejre.

Korai Defibrillls
A krhzon kvli keringsmegllsok esetn cl, hogy az elektromos shock (amennyiben indokolt) 5 perccel a mentk rtestst kveten leadsra kerljn. Szmos terleten ezen cl elrse rdekben automata defibrilltorokat (Automated External Defibrillator - AED) alkalmaz nyilvnosan hozzfrhet defibrilllsi programot (Public Access Defibrillation - PAD) kell szervezni. A krhzon bell megfelel szm szemlyzetet kell kikpezni s feljogostani a defibrilltorok hasznlatra hogy a keringsmegllst elsknt ellt szemly (First Responder) lnyegben minden esetben kpes legyen indikci esetn defibrilllni.

Post-resuscitatis ellts
A spontn kerings helyrellsa (Return of Spontaneous Circulation - ROSC) a resuscitatios folyamat fontos fzisa; de a vgs cl a normlis neurolgiai funkcik helyrellsa, a stabil szvritmus s haemodynamikai llapot elrse annak rdekben, hogy a beteg megfelelen j llapotban s az ismtelt keringsmeglls szempontjbl elfogadhatan alacsony rizikval hagyhassa el a krhzat. A vgs kimenetelt befolysolja az emelt szint jraleszts (ALS) minsge a postresuscitatis fzisban. A postresuscitatios fzis ott kezddik el ahol a spontn kerings helyrellt (ROSC). Az ALS seglynyjtnak kpesnek kell lennie magas szint postresuscitatios ellts biztostsra egszen addig, mg a beteg a megfelel intenzv elltsra alkalmas helyre nem kerl.

12

Tudomny s "Vezrfonal" (Guideline)

A 2005. vi tudomnyos konszenzus dokumentum (2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations) megjelentetse egy hossz folyamat eredmnye melyben a vilg minden tjrl rkez resuscitatios szakemberek egyttmkdse valsult meg. Az ERC Vezrfonal (ERC Guidelines for Resuscitation 2005) ezen dokumentum alapjn kszlt s a jelen ALS Seglynyjti Kziknyv ezen a Vezrfonalon alapul. Eurpa legtbb resuscitatios trsasga (kzte a Magyar Resuscitatios Trsasg) ratifiklta s tvette az ERC Vezrfonalat.

ALS algoritmus
Az ALS Algoritmus (1.2 bra) az ALS Tanfolyam kzponti tmja s a legtbb keringsmeglls elltsa sorn alkalmazhat. Bizonyos vltoztatsok szksgesek lehetnek azokban az esetekben amikor a keringsmeglls klnleges krlmnyek kztt trtnt (lsd 13. Fejezet).

13

1 2 3

Reakcikptelen Lgt felszabadtsa felszabad letjelek keresse keres ha nincsenek

Reszuszcitcis Reszuszcit ci Team hv(at)sa v(at)

amg a defibrilltor/monitort am defibrilltor/monitort csatlakoztatjk csatlakoztatj A ritmus vizsglata vizsg

CPR 30:2

3.1

Sokkoland Sokkoland (VF/pnVT) (VF/pnVT)

Nemsokkoland Nem sokkoland (PEA/ASY)

5.1

1 sokk
150360J bifzisos 150 bif vagy 360J monofzisos monof

5.1.1
Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig 6

Rendezze a reverzibilis okokat* Ellenorizze az elektrdhelyzetet Elleno elektr s kontaktust Ksrelje meg / ellenorizze: elleno Vnabiztosts nabiztos Lgtbiztosts s O2 tbiztos Ha a lgt izollt, megszakts l izol megszak nlkl vgezze a kompresszit lk v kompresszi Adjon Adrenalint 35 percenknt 3 percenk Mrlegelje: Amiodaron, Atropin, Amiodaron, Magnzium alkalmazst Magn alkalmaz

A CPR sorn: sor

5.2

Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig 6

*Reverzibilis okok: Hipoxia Hipovolmia Hipo/hiperkalmia/Metabolikus Hipotermia Tenzis pneumothorax Tampond (perikardilis) Toxinok Thrombzis (koronria vagy pulmonlis)

ERC [2005]

Az ALS tanfolyam
Az ALS Tanfolyam a felntt jralesztsek egysges szemllett oktatja. A tanfolyamot orvosoknak, nvreknek s olyan egszsggyi szakembereknek terveztk akik ALS elltst nyjtanak a krhzon bell vagy kvl. A tanfolyam multidisciplinris jellege segti a hatkony csapatmunka kialaktst. Ennek sorn minden rsztvevnek alkalma nylik gyakorolni a csapat vezetjnek (team leader) s a csapat tagjnk (team member) szerepeit egyarnt. A tanfolyam "mhelyeket" (workshop), kszsgfejleszt gyakorlatokat (skill station), keringsmegllsi szimulcis gyakorlatokat (Cardiac Arrest Simulation - CAS) s eladsokat tartalmaz. A hallgatk tudst Tbbszrs Vlasztsos Teszt (Multiple Choice Questions Test - MCQ Test) alkalmazsval mrjk majd fel. A gyakorlati kszsgek elsajttst a lgtbiztosts, a beteg elsdleges vizsglata s elltsa (idertve a szksg szerinti defibrilllst is) tern folyamatosan ellenrzik az oktatk ("continual assessment"). Ugyancsak vizsgzni kell egy szimullt keringsmegllsi szituciban (CASTest) is. Azok a hallgatk, akik a meghatrozott kvetelmny szintet elrtk ALS 14

Seglynyjti Oklevelet (ALS Provider Certificate) kapnak. Ismeretes, hogy a resuscitatios ismeretek s kszsgek az id elrehaladtval halvnyulnak ezrt azok szmra akik rgebben vgeztk el a tanfolyamot az oklevelet jra rvnyest felfrissts (revalidci) szksges. A revalidci lehetsget biztost a kszsgek felfrisstsre s a korszer resuscitatios irnyelvek megismersre. Erre akr egy ismtelt ALS Seglynyjti tanfolyam elvgzse akr egy megfelelen akkreditlt Felfrisst Tanfolyam (Recertification Course) adhat lehetsget. Minden ALS Seglynyjtnak felelssge kszsgeinek s ismereteinek szinten tartsa s a szakmai protokollok, vezrfonalak vltozsnak nyomon kvetse. A felfrisst tanfolyamok ltal javasolt idtartamot (5 v Eurpban s 3 v Nagy Britanniban) a kszsgek s ismeretek felfrisstst illeten csak mint abszolt minimlisan meghatrozott gyakorisgot kell elfogadni

Ajnlott irodalom
Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67: International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005;67: Pell JP, Sirel JM, Marsden AK, Ford 1, Walker NL, Cobbe SM. Presentation, management, and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Heart 2003;89:839-42.

15

2. Fejezet A kerings s lgzsmeglls okai s megelzse

Feladat
Megrteni: a korai felismers fontossgt a kritikus llapot betegeknek a kerings- s lgzslells okait felnttekben hogyan ismerjk fel s kezeljk a keringslells ltal veszlyeztetett betegeket az ABCDE megkzelts szerint

Bevezets
A kerings- s lgzslellst kvet mortalits magas. A keringslellst tllknek ltalban azonnal szrevett, monitorozott kamrafibrillcija volt, melynek htterben elsdleges okknt szvizom ischaemia llt, valamint azonnali s sikeres defibrillciban rszesltek. A legtbb krhzon belli keringslells nem vratlanul s hirtelen kvetkezik be, hanem az eseteknek kb. 80 % -ban mr rkkal a keringslellst megelzen megfigyelhetk a klinikai lassan jelek romlsa. Ezeknek lehet, a betegeknek nemritkn az az llapotrosszabbodsa progredild amely

polszemlyzet ltal szre nem vett vagy nem kielgiten kezelt hypoxit s hypotonit is jelent. A keringslellst okoz ritmus ebben a betegcsoportban ltalban nem shockolhat ritmus (PEA, asystolia) ahol a tllsi arny igen csekly. A kritikus llapot betegek korai felismersvel s hatkony kezelsvel

megelzhet lenne j nhny keringslells, esetleges halleset s elre nem tervezett Intenzv osztlyos felvtel is. Ha a kritikus llapotot korn felismerjk, van idnk azonostani azokat a betegeket, akiknl a resuscitatio elkezdse megfontoland vagy alapbetegsgk miatt, vagy mert nem egyeznek bele az letment beavatkozsokba.

A kritikus llapot beteg felismerse

Az llapotromlsra utal jelek. ltalban mind hasonlak, fggetlenl a httrben ll alapbetegsgtl, mert a klinikai tnetek lgzs- s keringselgtelensget, neurolgiai rintettsget tkrznek az ABCDE problmk (lsd albb) szerint.

16

A krhzi osztlyokon a kros lettani vltozsok szokvnyosak. A kritikus llapot betegek lettani paramtereinek vizsglata s dokumentlsa kevsb gyakran trtnik, mint az kvnatos lenne. Ez meglep, hiszen a lgzsszm kros vltozsa eljele lehet a keringsmegllsnak. Azrt, hogy a kritikus llapotokat knnyebben felismerjk, sok krhz hasznl egy pontozsi rendszert (EWS - Early Warning Signs), mely segt felismerni az llapotromlst. A EWS pontrendszer segt eligazodni a rutin vitlis paramterek kztt, az alapjn, hogy az egyezmnyes norml rtktl hogyan trnek el. Egyes slyozott pontok, mint egy vagy tbb vitlis paramter, vagy az ssz. EWS pont lesz az irnymutat a szksges beavatkozsok mrtkre. Pldul, hogy gyakrabban kell ellenrizni a vitlis paramtereket vagy, hogy orvost hvjon a nvr a beteghez, vagy riasztst adjanak a resuscitatios teamnek. Van egy msik rendszer is, ahol a riasztsi felttelek rutin megfigyelseken alapszanak, s ha egy vagy tbb paramter elri a kritikus rtket, riasztjk a segtsget. Mg nem tisztzott, hogy a kett kzl melyik rendszer mkdik jobban? Mg ha orvost is hvnak a beteghez, gyakran kslekedik a megfelel elltsa vagy az orvosi konzlium krse.

Kritikus llapotra adott vlasz

A keringsmegllsra azonnal reaglunk. A resuscitatiosteam elnevezs arra enged kvetkeztetni, hogy csak keringslellskor riasztjk a csapatot. Egyes krhzakban a hagyomnyos resuscitatios team-et felvltotta egy, ms tpus srgssgi team. Pldaknt emlthetnnk a Medical Emergency Teamet (MET), mely nemcsak keringsmegllskor llapotromls lp fel. Brmely egszsggyi dolgoz riaszthatja a MET-et melynek tagjai intenzv s egyb osztlyokrl jnnek, ha a hvhatsgi feltteleknek (2.1. tblzat) megfelel a casus. A MET korai riasztsa cskkentheti a keringslellsok gyakorisgt, ezltal a hallesetek egy rszt s az elre nem tervezett Intenzv osztlyos felvteleket. A MET beavatkozsai sokszor igen egyszerek, mint pldul oxygen adsa, infusi bektse. A MET rendszer hasznossga mg igazolsra vr. Az Egyeslt Kirlysgban, egy j rendszer hdit egyre nagyobb teret, ez Critical Care Outreach szolglat ( Srgssgi Szatellital Csp/Segit Kar),amely mg az osztlyos felvtel eltt kezdi elltni a betegeket. A Szatellita rendszernek sok vltozata van, az egyszemlyes nvr szolglattl a 24 rs multidisciplinris teamig. Ez a rendszer cskkentheti a morbiditst, a postoperativ szvdmnyeket s az Intenzv osztlyra val felvtelek illetve jrafelvtelek szmt, azaz a tllst elsegtheti. riaszthat, hanem minden esetben, amikor hirtelen

17

Minden kritikus llapot beteget fel kellene venni egy specilis elklntbe, ahol teljeskr monitorozst lehet vgezni, valamint magasfok polst s maximlis szervtmogatst lehet biztostani. Ez ltalban az Intenzv Osztly rszeknt mkdik, mint High Dependency Unit (HDU) vagy mint shocktalant. Az itt dolgoz orvosoknak s nvreknek srgssgi beavatkozsokban s emeltszint jralesztsben is jratosnak kell lennik. A krhzi szemlyzet ltszma jjel s htvgken a legkisebb. Ez negatvan befolysolja a betegek megfigyelst, monitorozst, kezelst s a terpia sikeressgt is. Ezrt az ltalnos profil osztlyokra val jjeli s htvgi betegfelvtel tehet felelss a megnvekedett mortalitsrt. Azok a betegek, akiket jjel vagy htvgn helyeznek ki az Intenzv osztlyrl ms osztlyokra, nagyobb szmban halnak meg, mint azok, akiket nappal helyeznek ki, vagy esetleg HDU-ra kerlnek. Hirtelen vltozs: Lgutak tjrhatsga Lgzs Paramterek: Biztositott Minden lgzsi elgtelensgben Lgzsszm < 5 min Lgzsszm > 36 min Kerings Minden keringselgtelensgben Szivfrekvencia < 40 min Szivfrekvencia > 140 min Systoles Vrnyoms < 90 mm Hg Neurologia Tudatllapot hirtelen vltozsa GCS tbb mint 2 pontot esik hirtelen Ismtld s/vagy elhzd grcsrohamok Egyb Brmely pciens, aki a fenti kritriumoknak nem tesz eleget, de aggaszt az llapota

18

A kerings s lgzs lells okai

A keringslells elsdleges lgti, lgzsi vagy kardiovaszkulris problmk kvetkeztben lphet fel.

Lgti Obstrukci
A lgtbiztosits rszletes lerst lsd a 6. fejezetben.

Okok
A lgti elzrds lehet rszleges vagy teljes. A teljes lgti elzrds gyorsan szvmegllshoz vezet. A rszleges elzrds gyakran a teljes obstrukcit elzi meg, s agy- vagy tddmhoz, kimerltsg hez, szekunder apnoehoz s hypoxis agykrosodshoz valamint keringslellshoz is vezethet. A lgti akadly okai lehetnek: vr hnyadk idegentest (pl. fog, tel) az arc vagy a torok kzvetlen srlse - kzponti idegrendszeri depresszi epiglottitisz a gge duzzanata (pl. fertzs, oedema) - laryngospazmus bronchospazmus hrgvladk

A kzponti idegrendszer depresszija a lgutak tjrhatsgnak s vdekezsi reflexeinek elvesztst eredmnyezheti. Okok kztt fej srls s intracerebrlis patolgia, hypercarbia, anyagcsere betegsgek (pl. diabetes mellitus) depressziv hatsa s klnbz gygyszerek, kztk az alkohol, opioidok s ltalnos anesztetikumok. Laryngospazmus jhet ltre a stuporzus beteg fels lgutainak ingerlsekor, ha a lgti reflexei mg megtartottak.

Felismers
A lgutak tjrhatsgnak vizsglata elengedhetetlen azoknl, akiknl az obstrukci kockzata ll fenn. Az eszmletnl lv beteg lgzsi nehzsgre fog panaszkodni, vagy fullad, nyugtalan lesz. Rszleges lgti elzrds esetn lgvtele hangos lesz. Teljes lgti elzrds esetn pedig a lgzs csendes lesz s

19

nem szlelnk lgmozgst a beteg szjnl. Ha mgis van lgz mozgs, az ltalban erltetett, a lgzsi segdizmok is mkdnek s a mellkas, has mozgsa libikka vagy hintal-szer, amely sorn a mellkas behzdik s a has expandl a belgzsnl, illetve ennek ellenkezje figyelhet meg a kilgzsnl.

Kezels
A kezels elsdleges clja a lgutak tjrhatsgnak fenntartsa. Kezeljnk minden olyan problmt, ami a lgutak tjrhatsgt veszlyezteti. Pldul szvssal el kell tvoltani a lgutakban lv vrt vagy gyomortartalmat, s ha nem kontraindiklt, a beteget stabil oldalfekvsbe kell fordtani.. Minden eszmletlen beteget gy kell tekinteni, mintha aktulis vagy fenyeget lgti elzrdsa lenne, az eszmletlensghez vezet oktl fggetlenl. Megfelel technikkkal s egyszer lgtbiztosit eszkzkkel meg lehet vni a lgutakat a tovbbi komplikciktl, mint pl. a gyomortartalom aspircijtl. Ezek lehetnek: stabil oldalfekvs, fej htra ll elre (Eschmark) manuver , oropharingealis lgt (Guedel tubus), nasopharingealis (Wendl) tubus, endotrachealis intubatio, tracheostomia, vagy gyomorszonda levezetse, a gyomortartalom eltvoltsra.

Lgzsi rendellenessg
Oka
A lgzsi rendellenessg lehet akut vagy krnikus, folyamatos vagy intermittl, s lehet annyira slyos is, hogy apnot okozzon, amely gyorsan keringssszeomlshoz vezet. A lgzsi elgtelensg gyakran tbb tnyez kombincijaknt alakul ki. Pldaknt emltennk egy olyan beteget, aki krnikus lgzsi elgtelen. Egy ilyen beteg bakterilis fellfertzttsg, izomgyengesg vagy trtt bordk miatt hamar kimerlhet, ami tovbb deprimlja a lgzst. Ha a lgzs nem biztost megfelel gzcsert, elbb utbb keringslells lp fel.

A lgzsi drive
A kzponti idegrendszer depresszija cskkentheti vagy meg is szntetheti a lgzsi ingert. Az okok ugyanazok, mint a lgti obstrukcit okoz kzponti idegrendszer

20

depresszja esetn.

A lgzsi munka
A lgzs fbb izmai a rekeszizom s a bordakzti izmok. Az utbbiak a nekik megfelel bordk magassgban nyerik el beidegzsket, s az ennl magasabb szint gerincvel srls esetn megbnulhatnak. A rekeszizom beidegzse a harmadik, negyedik s tdik nyakcsigolya magassgban ered. Ezen szint feletti slyos nyaki gerincvel srls esetn a spontn lgzs megsznik. Szmtalan betegsg (pl. myasthenia gravis, Guillain-Sarr szindrma, sclerosis multiplex) okozhat izomgyengesg vagy beidegzsi zavar talajn kialakul inadekvt lgzsi munkt. A krnikus alultplltsg s a hossz ideig tart slyos senyveszt betegsgek is hozzjrulhatnak az ltalnos legyenglshez. A lgzst ronthatjk a restriktv mellkasi abnormalitsok, mint pl. a kyphoscoliosis. A trtt bordk vagy szegycsont miatti fjdalom megakadlyozza a mly belgzst s a khgst.

Tdbetegsgek
A tdk funkcijt rontja a haemothorax s a pneumothorax (ptx.) is, a feszl ptx gyorsan rontja a gzcsert, cskkenti a szv vns visszaramlst s a szvteljestmny jelents cskkenshez vezet. A slyos tdbetegsgek is rontjk a gzcsert. Ennek oka lehet infekci, aspirci, krnikus obstruktv tdbetegsg (COPD) exacerbcija, asthma bronchiale, tdemblia, tdkontzi, akut lgzsi distress syndroma (ARDS) s tdoedema.

Felismers
Az eszmletnl lv beteg gyakran lgszomjra panaszkodik s nyugtalan. Az anamnzis s a fiziklis vizsglat ltalban felfedi a kivlt okot. Az ingerlkenysg s zavartsg lehet a hypoxaemia jele, a hypercarbia letargit s tudatzavart okozhat. A megjelen cyanzis nem tartozik a korai jelek kz.. A magas lgzsszm (>30/perc) a lgzsi problmk egyszer, m hasznos, indiktora. A pulzoximetria egyszeren kivitelezhet, non-invazv mdon mri az oxigenizci adekvt voltt. Azonban nem megbzhat indiktora a ventillcinak. Az artris szndioxid tenzi (PaC02) s a pH mrshez artris vrgz mintra van szksg. Az emelked PaC02 s a cskken pH gyakran a slyos lgzsi elgtelensg ksi jelei. 21

Kezels
Minden hypoxis betegnek oxignt kell adni. A kezelssei a kivlt okot kell megszntetni. Pldul feszl ptx-re kell gyanakodni az anamnzisben szerepl mellkassrls miatt, s ezt kell igazolni a panaszok s a klinikai tnetek alapjn. A diagnzis fellltst kveten azonnal detensionalni kell egy nagylumen (14G) kanl bevezetsvei, a msodik bordakzben, a medioclavicularis vonalban (tthoracocentesis) . Tovbb a lgzsi elgtelen vagy a lgzsi munkban kimerlt betegeknek, lgzstmogatsra lehet szksgk. Ez lehet non-invaziv, arcmaszkos tmogats, megelzve ezzel az endotrachealis intubatiot. Azokat a betegeket, akiknek nem kielgt a lgzse, szedlni, intublni s kontrolllt mdon llegeztetni kell.

Keringsi rendellenessgek Okok

Nhny esettl eltekintve, ahol nem tallunk krokot a szvmeglls mgtt, elsdleges vagy msodlagos szvbetegsg ll. A szvmkds vagy hirtelen, vagy egy ideig fennll, nem kielgt szivteljestmny (cardiac output) utn ll Ie.

Elsdleges szivrendellenssgek
Leggyakrabban a hirtelen szvmegllst olyan arrhythmia okozza, melynek htterben vagy ischaemia, vagy myocardialis infarctus ll. A fatlis arrhythmik mgtt llhatnak ms tpus szvbetegsgek, ingerletvezetsi zavar, elektrotrauma s nhny gygyszer is.

22

Kamrafibrillci elsdleges okai

Acute Coronaria Szndromk (lsd. 3. fejezet) Magas vrnyoms betegsg Szvbillenty betegsgek Gygyszerek ( pl. antiarrhythmikumok, triciklikus antidepressznsok, digoxin) rkld szivbetegsgek ( pl. hossz QT syndroma) Acidosis Normlisti eltr elektrolit szintek (pl. klium, magnesium, calcium) Hypothermia Elektrotrauma Hirtelen szvhall bellhat szivbillentyhibk, szvelgtelensg, szvtampond, a szvizom rupturja, myocarditis s hypertrophis cardiomyopathia miatt is.

Msodiagos szivrendellenessgek
Szekunder szvbetegsgrl beszlnk, ha a szv egy mshonnan ered patholgis folyamat kvetkezmnyeknt betegszik meg. Pldaknt emlthet az a szvmeglls, melyet lgti obstrukci vagy apnoe miatti asphyxia, tenzis ptx vagy slyos akut vrveszts okoz. A slyos hypoxaemia, hypothermia, oligaemia s szeptikus shock szintn krostja a szv norml mkdst, mely vgeredmnyben vezethet szvmegllshoz.

Felismerse
A szvbetegsg tnetei kz: mellkasi fjdalom, dyspnoe, tachycardia, bradycardia, hypotensio, rossz perifris kerings (megnylt CRT), tudatllapot vltozs, oliguria tartozik. A hirtelen szvhall esetek tbbsge olyan embereknl kvetkezik be, akiknek valamilyen korbban fennll szv betegsge volt - ezek bizonyos esetekben lehet, hogy nem kerltek felismersre. Br az ismert szvbetegek esetben magasabb a kockzat, a legtbb hirtelen szvhall fel nem ismert betegsgekben szenved embereknl kvetkezik be. Aszimptomatikus vagy csendes szvbetegsg lehet a hypertonia betegsg, az aortabillenty betegsge, cardiomyopathik, myocarditis s coronaria betegsg. A hirtelen szvhall kisebb rsze minden korbbi betegsgtl mentes, ltszlag egszsges szv embereket sjt. Ezek az ldozatok ltalban fiatalok, aktvak s egyb szempontbl egszsgesek. A szvbetegsg rizikfaktorai: az emelked

23

letkor, a terhelt csaldi anamnzis, a frfi nem, a dohnyzs, a cukorbetegsg, a hyperlipidaemia s a magas vrnyoms. Egyre nagyobb szm szvproblma hozhat sszefggsbe genetikai markerekkel, mint pl. a hypertrophys cardiomyopathia, az arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia s az rkltt hossz OT-szakasz. A legsikeresebb megelzs a httrben hzd szvbetegsgre irnyul. A koszorr betegsg leggyakoribb megjelensi formja a mellkasi fjdalom (lsd 3.fejezet).

Kezelse
Az Acut Coronaria Syndroma (ACS) rszletes kezelst a 3. fejezetben taglaljuk. Az ltalnos s azonnali elltsnak tartalmaznia kell Oxygen, magas koncentrciban Nitroglycerin, sublingualis formban (tabletta, spray) glycerin trinitrat Aspirin 300mg, per os, megtrve vagy rgtablettaknt, amilyen gyorsan lehet Morphin vagy diamorphin iv. titrlva, elkerlve a lgzsdepriml s sedativ hatst A legtbb beteg, akinek myocardialis ischaemiaja van, knyelmesebbnek tallja az lhelyzetet. Egyes esetekben a lapos fekvs fokozhatja a fjdalmat. Amennyiben melygs is van, fontoljuk meg az antiemeticum adst is. Akiknek mr volt VF epizdja s tlltk, azoknl nagyobb valsznsggel fordul el ismt VF, amennyiben preventv kezelsben nem rszeslnek. Ezek a betegek percutan intervencira (PCJ), artris coronaria bypass graft-ra (CABG) vagy beltethet defibrilltorra (lCD) szorulhatnak. Az oki terpia megelzhet sok msodlagosan fellp keringsmegllst. Pldul slyos sepsisben cskkenti a mortalitst, ha clorientltan optimalizljuk az letfontossg szervek perfusiojt. A cardiovascularis tmogats magban foglalja a httrben ll elektrolit, sav-bzis hztarts zavarok rendezst. Valamint a megfelel szvfrekvencia, szvritmus s cardiac output (szivteljesitmny) elrst. Emeltszint monitorozs is szksges lehet, szvultrahangal s tdartria catheterrel. Folyadk terpival s vasoactiv gygyszerek segtsgvel nvelhetjk a szv tlt nyomst. Inotrop szerekkel s vasoconstrictorokkal emelhetjk a vrnyomst s cardiac outputot. Egyes esetekben 24 szksg lehet a mechanikus

keringstmogatsra,

pldul

intraaorticus

ballon

pumpval

vagy

akr

szivtransplantatio is szba jhet.

Az ABCDE megkzelits (az ALERT kurzusbl tvve)

Irnyelvek
Minden kritikus llapot beteg megkzeltse azonos mdon trtnik. Az alapelvek a kvetkezk: 1. Hasznljuk az Airway (Lgutak) Breathing (Lgzs) Circulation (Kerings) Disability (Neurolgia) Exposure ( Krlmnyek! Krnyezet) azaz ABCDE megkzeltst a beteg vizsglatra s elltsra. 2. Vgezznk elsdleges betegvizsglatot, majd rendszeresen ismteljk. 3. Kezeljk az letet veszlyeztet problmkat, mieltt tovbb vizsglnnk. 4. rtkeljk a terpia hatsossgt. 5. Ismerjk fel mikor van szksgnk segtsgre. Hvjunk idejben segtsget. 6. Vonjuk be a team sszes tagjt a munkba, ez lehetv teszi, hogy pl. a vizsglat, monitorkbelek fel helyezse, vnabiztosts egyszerre trtnjen. 7. Hatkonyan kommunikljunk. 8. Az elsdleges ellts clja a beteg letben tartsa s az llapotromls visszafordtsa. Ezzel idt nyernk a tovbbi terpihoz. 9. Ne felejtsk, hogy a kezels csak nhny perc mlva kezd hatni.

25

Els lps
1. Gyzdjnk meg a helyszn biztonsgossgrl. 2. Elszr nyerjnk a betegrl egy sszbenyomst, megllaptva, hogy "betegnek nz-e 3. bren lv betegnl krdezzk meg: "Jl van?" Ha a pciens eszmletlennek tnik, rzzuk meg s krdezzk meg: "Jl rzi magt?" Amennyiben vlaszol a lgutat biztostottnak, lgzst, agyi perfzijt megtartottnak tekintjk. Ha csak tmondatokban felel, lgti problmi lehetnek. Ha nem vlaszol a beteg, az egyrtelm jele a kritikus llapotnak. 4. Monitorozzuk a vitlis paramtereket. Mihamarabb csptessk fel a pulse oximetert, csatlakoztassuk az EKG monitort s a non-invaziv vrnyomsmrt minden kritikus llapot betegre. 5. Idejben biztostsunk vnt s egyttal vegynk vrt is a tovbbi vizsglatok cljbl

Airway (A) vagy Lgt

A lgti obstructio srgssgi llapot. Krjnk szaksegtsget. A kezeletlen lgti elzrds hypoxiat, ezltal agykrosodst, vesekrosodst szvizomkrosodst vagy keringslellst-hallt okozhat. 1. Keressnk lgtelzrdsra utal jeleket: A lgti obstructio paradox lgzst (libikka mozgs) okoz s a lgzsi segdizmok is mkdnek. A cyanosis ksi jele a lgutak elzrdsnak. Teljes elzrdskor nincsenek lgzsi hangok sem a szjnl, sem az orrnl. Rszleges elzrdskor cskkent a beraml leveg mennyisge s gyakran zajos lesz a lgvtel. Az eszmletlensg gyakran vezet a lgutak elzrdshoz. Krjnk szaksegtsget haladktalanul. A kezeletlen lgti elzrds hypoxiat (alacsony Pa02), ezltal agykrosodst, vesekrosodst szvizomkrosodst vagy keringslellst-hallt okozhat A legtbb esetben, egyszer mdszerekkel biztostani tudjuk a lgutak tjrhatsgt. (pl. lgtbiztosit manuverek, leszvs, oropharyngealis vagy nasopharyngealis tubusok bevezetse). Amikor a fent emltett mdszerek csdt mondanak, 2. A lgti obstructio azonnali beavatkozst ignyel

26

3. Adjunk oxignt, magas koncentrciban: Magas koncentrcij oxignt biztostunk maszk s reservoir hasznlatval. Megfelelen magas oxign ramlssal (ltalban> 10 liter min-1) biztostjuk, hogy a reservoir nem esik ssze belgzs alatt. Amennyiben a beteg intubalva van, adjunk magas koncentrcij oxignt nteld ballonon t Akut lgzsi elgtelensgben, amennyire csak lehet tartsuk az Pa02-t a norml rtk kzelben ( 13kPa vagy 100 mmHg). Egyes betegeknl, ez lehetetlen, gy be kell rnnk alacsonyabb rtkekkel is, de ez legalbb 60Hgmm, azaz 90%-os saturcit jelent.

Breathing (B)Lgutak
Az elsdleges betegvizsglat sorn, alapvet, hogy felismerjk s kezeljk az letveszlyes llapotokat, pldul a status asthmaticust, tdoedemt, feszl ptx-t., tdgyulladst s masszv haemothoraxot. 1. Nzzk, Halgassuk s rezzk az ltalnos jelei a lgzsi elgtelensgnek: izzads, cyanosis, a lgzsi segdizmok mkdse, hasi lgzs. 2. Szmoljuk meg a lgzsszmot, a normlis frekvencia 12-24 lgvtel min. Emelked lgzsszm jelzi, hogy valami problma van s a beteg hamarosan sszeomolhat. 3. Vizsgljuk a lgzs mlysgt, mintjt s hogy a mellkas szimmetrikusan tr-e ki minden lgvtelkor. 4. Vegyk szre, ha mellkasi deformits van (ez befolysolja a normlis lgzst). Keressk, hogya nyaki vnk teltek-e (pldul: status asthmaticusban, feszl ptxben) Nzzk meg, hogy van-e s ha igen, akkor hol van melkas drain. Vagy a has distendalt-e, ez korltozza a rekeszizom kitrst, ezzel is tovbb rontva a lgzsi elgtelensget. 5. Rgztsk a belgzett leveg O2 koncentrcijt (%)) s a saturatiot, amit a pulse oximter mutat (normlisan 97-100%). A pulse oximeter nem jelzi a hypercapnit. Ha a beteg oxigent kap az Sp02 normlis lehet, de a PaC02 igen magas. 6. Hallgassuk meg a beteg lgzsi hangjait, ha cseng hangot hallunk, vladk van a lgutakban, ami vagy elgtelen khgs, vagy mly belgzs lehetetlensge miatt jtt ltre. Stridor vagy bgs rszleges, de significans lgti elzrdst jelez.

27

7. Kopogtassuk t a mellkast: hypersonor(dobozos hang) felveti a pneumothorax lehetsgt. Tompulat ltalban pleura folyadkra utal. 8. Hallgassuk meg mellkast: a bronchialis lgzsi hangok, infiltrcit jeleznek, cskkent, vagy hinyz hangok ptx, pleurari folyadk vagy teljes bronchus elzrds gyanjt kell, hogy fel vessk. 9. Ellenrizzk a trachea helyzett a mediastinumban. Amennyiben deviatiot mutat ptx, tdfibrzis, folyadk lehet a httrben. 10. Tapintsuk meg a mellkasfalat, hogy nem crepitl vagy nincs-e emphysema? 11. A lgzsi rendellenessgek kezelse, fgg a mgttes okoktl. A kzs, hogy minden slyos llapot betegnek kell adni oxignt. A betegek egy alcsoportja, nevezetesen a krnikus obstructiv lgti betegek (COPD) magas koncentrcij oxignre lgzsdepresszival vlaszolhatnak. Mgis kell nekik oxignt adni, mert ha a vrk O2 nyomsa cskken, szervkrosods, keringslells lp fel. Ezeknl, a betegeknl elfogadhat a normlisnl alacsonyabb Pa02 (60 hgmm) ami 90%-os Sp02-nek felel meg. 12. Amennyiben a lgzsszm vagy a lgvtelek mlysge elgtelen, vagy nincs lgzs, kezdjnk el llegeztetni pocket maszkal s hvjunk segtsget.

Circulation (C) Kerings

Majdnem minden sebszeti srgssgi esetben gondolnunk kell hypovolaemira, mint elsdleges okra ha a beteg shockos, amg msknt nem bizonyul,. Amennyiben nincs egyrtelm cardialis ok, adjunk iv. folyadkot minden olyan betegnek, akinek hvs tapintatak a vgtagjai s tachycard. A sebszeti betegeknl, hamar ki kell zrni a vrzst (kls, bels). Ne feledjk, hogy lgzsi problma, mint pl.: a ptx, a keringst is befolysolja. Ezt mr kezelni kellett volna az elz vizsglati pont alapjn. This should have been treated earlier on in the assessment. 1. Vizsgljuk a kz s ujjak sznt: kk, livid, elfehredett vagy mrvnyozott? 2. Tapintssal a vgtagok hmrsklett llaptjuk meg, hogy meleg vagy hvs? 3. Mrjk meg a kapillris jrateldst (capillary refill time = CRT). Kivitelezse: A kezet tartsuk a szv magassgban, majd az egyik ujjvget 5 sec.-ig nyomjuk, gy, hogy elfehredjen. A CRT az-az id, ami eltelik az ujj elengedstl addig, amg vissza nem tr a norml szn. Norml CRT kevesebb, mint 2 sec. Ha ez tbb, mint 2 sec. azt jelzi, hogy a perifris kerings rossz. Egyb okai is lehetnek a megnylt CTR-nek, mint a hideg krnyezet, regkor, rossz megvilgts.

28

4. A vnk llapott is meg kell tekinteni. Amennyiben hypovolaemis a beteg, vni sszeeshetnek. 5. Mrjnk pulzusszmot (inkbb szivfrekvencit) 6. Tapintsuk a perifris s centrlis pulzust, hogy van-e, ha igen vizsgljuk a qualitsait: pulzusszm, ritmusossg, equalitas, elnyomhatsg. Az ppen csak tapinthat centrlis pulzus alacsony cardiac outputot jelez, mg a lktet pulzus sepsisre utal. 7. Mrjnk vrnyomst. Akr shockban is lehet normlis a vrnyoms, amg a megfelel kompenzl mechanizmusok emelik a teljes perifris resesistentiat, vlaszul a cskkent cardic outputra. Az alacsony diasztols rtk artris vasodilatatit mutat (pl. anaphylaxia, sepsis). A beszklt pulzusamplitd ( a klnbsg a systoles s diastoles rtk kztt, normlisan - 35-45 mmHg) artris vasocinstrictira utal (pl.:cardiogen shock vagy hypovolaemia) s tachycardival jrhat. 8. Szv hallgatzs: van-e valamilyen zrej vagy pericardialis drzsls? Nehezen hallhatak-e a szivhangok? Megfelel-e a hallott hang a pulzusnak? 9. Keressnk ms jeleket, amik alacsony cardiac outputra utalnak, mint roml tudatllapot, vagy oliguria (vizeletmennyisg < 0.5 ml/kg/). 10. Alaposan nzzk meg, hogy nincs-e kls vrzs a betegen (pl. sebek, drain) vagy bels vrzs pl.: intraabdominalis, intrathoracalis, retroperitonealis stb. vrzs, ezek signifikns vrzsforrsok lehetnek, mg akkor is, ha a drainen nem rl vr. 11. A cardiovascularis eredet sszeessek terpija az oktl fgg, de iv. folyadkptls, a vrzsforrsok megszntetse s a szveti perfusio helyrellitsa mindig rsze az elltsnak. Keressnk olyan jeleket, melyek letveszlyes llapotra utalnak pl.: sziv tampond, masszv vagy csillapthatatlan vrzs, septicus shock, s azonnal kezeljk ket. 12. Vnabiztostsra hasznljunk minimum egy de inkbb kt nagy lumen (14 v. 16 G) branlt (canlt). 13. Vegynk vrt a branlbl, mieltt infzit adnnk, rutin laborokhoz s keresztprbhoz, ha szksges. 14. Indtsunk folyadk terpit: infundljunk 5-10 perc alatt 500 ml, melegtett crystalloidot ha a beteg normotesiv, ha hypotonis 1000ml-t, ha ismert szvelgtelen, akkor 250ml-t. Figyeljnk a szvelgtelensgre, hallgassunk r a tdkre minden bolus utn, keresve a pangst, esetleg CVP monitorozs is esznkbe juthat.

29

15. Rendszeresen, 5 percenknt, ellenrizzk a vrnyomst, pulzust. Cl a beteg normlis vrnyomsnak helyrelltsa, amennyiben ez nem ismert systoles 100 Hgmm. 16. Ha a beteg nem javul, ismteljk meg a folyadk-tltst. 17. Amennyiben szvelgtelensg jeleit ltjuk (dyspnoe, tachycardia, emelkedett JVP, 3. szivhang s pangs), cskkentsk vagy lltsuk le a folyadk terpit s keressnk alternatvt a szveti perfusi javtsra (pl.: inotrop vagy vasopressor szerek). 18. Ha a beteg vezet tnete a mellkasi fjdalom, s ACS-re gyanakszunk, mielbb kszitsnk 12 elvezetses EKG-t , s els lpsben kezeljk oxygen, nitroglycerin, aspirin, morphium adsval.

Disability (D) Neuiolgia

Az eszmletveszts gyakori okai kztt szerepel a slyos hypoxia, hypercapnia, agyi hypoperfusio, vagy sedativumok s vagy analgetikumok adsa. 1. jra vizsgljuk s elltjuk az ABC szerint a beteget: kizrjuk vagy kezeljk a hypoxit s hypotensit. 2. Nzzk meg a beteg dokumentcijt, hogy ha gygyszer induklta a ledlt tudatot mit tudunk tenni? Pldul adhatunk antidotumot, ha van (naloxone opioid mrgezsre). 3. Vizsgljuk a pupillkat ( mret, egyenlek-e? s fnyre reaglnak-e? ). 4. Gyorsan hatrozzuk meg a beteg tudatllapott az AVPU skla segitsgvel: ber (Alert) , verbalis ingerre vlaszol (Verbal), csak fjdalomra vlaszol (Pain) vagy nincs vlasz (Unresponsive). Hasznlhat juk a GCS rendszert is alternativaknt. 5. Mrjnk vrcukorszintet stix segtsgvel, hogy a hypoglycaemit kizrjuk. Ha 3 mmol, alatt van, adjunk 50 ml 10%-os glukz oldatot iv. 6. Fordtsuk az eszmletlen, jl lgz beteget stabil oldalfekvsbe, hogy a lgutait szabadon tartsuk.

30

Exposure (E) Krlmnyek/Krnyezet

Hogy teljesen meg tudjuk vizsglni a beteget, teljesen le kell vetkztetni. Igyekezznk a beteg mltsgt megrizni s a hvesztesget minimalizlni.

Kiegszt Informcik
1. Vegynk fel rszletes auto- s hetero-anamnesist a betegtl, hozztartozitl stb. 2. Nzzk t a beteg dokumentcijt, lzlapjt a. rtkeljk a beteg vitlis paramtereinek tendencijt s mrt rtkeit. b. Nzzk t, hogy a beteg rendszeres gygyszerei fel vannak-e rva s bevette ket? 3. rtkeljk a labor s kpalkot eljrsokat. 4. Mrlegeljk, hogy milyen szint elhelyezs lenne szksges a betegnek (pl.: norml osztly, HDU, ITO). 5. Dokumentljuk rszletesen az szrevteleinket, a vizsglatunk eredmnyeit s rszletezzk a terpit, valamint a beteg llapotvltozsait. 6. Vegyk fontolra a httrben rejl okok mielbbi kezelst.

sszefoglals
Legtbb beteg, aki a krhzban szenved keringslellst mr a szivmeglls eltt mutat figyelmeztet jeleket. A korai feliismerse s kezelse a kritikus llapotnak, megelzhet nhny keringsmegllst. Hasznljunk pontrendszert, hogy felismerjk a kritikus llapot betegeket. Lgti, lgzsi s keringsi problmk okozhatnak keringsmegllst. A kritikus llapot beteg vizsglathoz s elltshoz hasznljuk az ABCDE megkzeltst. klnbz stratgikat, mint az Early Warning Signs

31

3. Fejezet: Akut koronria szindrmk

Feladat:
Megrteni az akut koronria szindrmkhoz vezet betegsgek lefolyst hogyan klnbztessk meg az akut koronria szindrmkat az akut koronria szindrmk azonnali kezelst az akut koronria szindrmbl gygyult betegek kezelst

Bevezets:
Br a gyors s hatkony jralesztssel van a legnagyobb esly a keringsmeglls sikeres visszafordtsra, a keringsmeglls megelzse egyrtelmen jobb prognzissal kecsegtet. A keringsmegllsok jelents hnyadrt tehet felelss az artria koronrik betegsge s az ebbl kialakul akut koronria szindrmk (ACS). Ezrt nagyon fontos, hogy az emelt szint jralesztsben jrtasak felismerjk az ACS-at, tudjk hogyan kezeljenek egy ACS-ban szenved beteget s ismerjk azokat a terpis lehetsgeket melyek cskkenthetik a hallozst az ACSban.

Defincik s pathogenezis:
Az akut koronria szindrma (ACS) lehet: Instabil angina Nem ST-szegmens elevcival jr myocardialis infarctus (NSTEMI) ST-szegmens elevcival jr myocardialis infarctus (STEMI)

32

A fenti klinikai tnet egyttesek ugyanazon betegsg klnbz, egyre elrehalad stdiumait jellik. Az esetek dnt tbbsgben egy, a koszorrben lv atheromatzus plakk repedse indtja el a folyamatot, mely: A plakk bevrzshez vezet, amitl az megduzzad s beszkti az artria lument. Serkenti az artriafalban tallhat simaizom kontrakcijt amely a lumen tovbbi szklshez vezet. Megindtja a thrombus kialakulst a plakk felsznn, amely az artria lumennek tovbbi szklethez vagy teljes elzrdshoz vezethet. A klinikai ACS termszett az hatrozza meg, hogy ezek a folyamatok mennyire cskkentik le a vr ramlst a koszorrben.

Angina (stabil s instabil)

Az angina myocardialis ischaemia eredet fjdalom vagy diszkomfort rzs, amely ltalban a mellkas kzps rszn nyom vagy gyomorfjdalom-szer kpet lt. Az akut myocardialis infarctus (AMI) klasszikus tneteihez hasonlan a fjdalom/diszkomfort gyakran sugrzik a torokba, egyik vagy mindkt karba (leggyakrabban a balba), s a htba vagy az epigasztriumba; egyes betegek ezt a diszkomfortot inkbb ezen terletek valamelyikben rzik, mint a mellkasban. Sok beteg inkbb diszkomfortknt, mint fjdalomknt li meg. Az AMI-hoz hasonlan az angina is egytt jrhat bfgssel, ekkor a panaszok htterben tvesen gyomorgst/gyomorfjst diagnosztizlhatunk. Az ilyen termszet fjdalmat, amelyet csak terhels vlt ki s a terhels utn azonnal elmlik, stabil effort anginnak hvjuk, s ez nem ACS. Ezzel szemben az instabil angint az albbiak kzl egy vagy tbb tulajdonsg jellemzi: 1. tbb napon t megjelen effort angina, amelynek n a frekvencija s egyre kevesebb terhels vltja ki. Ez az n. "crescendo" angina. 2. Kiszmthatatlanul, klnsebb terhels/provokci nlkl fellp visszatr

33

angins epizdok. Ezek az epizdok lehetnek viszonylag rvidek (.m. nhny percesek) s megsznhetnek spontn, vagy tmenetileg szublingulis gliceril trinitrt hatsra, mieltt nhny ra mlva ismt fellpnek. 3. Provokci nlkl fellp elhzd mellkasi fjdalom, amely felkelti a myocardialis infarctus (MI) gyanjt, de nem ksrik az MI EKG- vagy laboreltrsei. Instabil anginban az EKG lehet: a) normlis b) mutathatja akut myocardialis ischemia. kpt (ltalban ST-szegmens depresszi) c) mutathat non-specifikus eltrseket (.m. T-hullm inverzi) Instabil anginban a szvenzimek ltalban normlis szintet mutatnak (de emlkezznk arra, hogy emelkedett izom eredet enzimszinteket pl. CK nem csak myocardialis infarctus hanem ms betegsgek is okozhatnak) s a troponin szint sem emelkedik vagy csak nagyon minimlis mrtkben. Brmilyen EKG eltrs, klnsen az ST -szegment depresszi illetve a troponinszint emelkedse arra utal, hogy a tovbbiakban kialakul ischaemis epizd kockzata fokozott. A kockzat nvekedse egyenes arnyban ll a troponinszint emelkedsveI. Ha beteg eredeti panaszai instabil anginra utaltak, csak negatv EKG, norml troponin szint s negatv kockzatfelmrs (pl. terhelses vizsgalat, mely kizrja a reverzibilis ischaemia lehetsgt) esetn szabad ms (nem kardilis) okokat keresni a heveny mellkasi fjdalom kialakulsra.

Non-ST Elevcis Myocardialis Infarctus (NSTEMI)

Az akut myocardialis infarctus ltalban a mellkas kzps rszn szort-nyom vagy gyomorfjdalom-szer tnetekkel jelentkezik mely 20-30 percig vagy mg tovbb is tart. A fjdalom/diszkomfort gyakran sugrzik a torokba, egyik vagy mindkt karba (leggyakrabban a balba), s a htba vagy az epigasztrium-ba; egyes betegek ezt a diszkomfortot inkbb ezen terletek valamelyikben rzik, mint a mellkasban. Nha

34

egytt

jrhat

bfgssel,

ekkor

panaszok

htterben

tvesen

gyomorgs/gyomorfjst diagnosztizlhatunk. Egyes betegek akut MI-ra jellemz tnetekkel s non-specifikus EKG-eltrsekkel jelentkeznek (gyakran ST-depresszival s/vagy T-hullm inverzival). Az akut koronria szindrma tneteivel jelentkez betegeknl a troponinszint jelents megemelkedse (az egyb szvenzimek megemelkedsvel vagy anlkl) szvizom krosodst jelez. Ezt a klinikai kpet NSTEMI-nek nevezzk. NSTEMI-ben sokkal ritkbb, hogy hirtelen teljes koronria elzrds trtnik mint ST szegmens elevcival jr myocardialis infarctusban (STEMI). A troponin illetve szvenzim szint emelkedsnek mrtke korrell a

szvizomkrosods mrtkvel. Ezen betegek egy rsze jelents veszlynek van kitve a koronrik teljes elzrdsa, tovbbi kiterjedt szvizom krosodst s hirtelen szvhallt tekintve. A kockzat a legmagasabb az els esemnyt kvet rkban, napokban s hnapokban s az id elrehaladtval egyre cskken. Az NSTEMI-t s instabil angina-t kzsen Non ST szegmens elevcival jr akut koronria szindrmnak nevezzk, mivel kezelsk alapjaiban megegyezik s bizonyos tekintetben eltr az STEMI kezelstl. A kezels alapveten a kockzatbecsls eredmnytl fgg.

Az ST elevcis myocardialis infarctus (STEMI)

Az AMI-ra jellemz mellkasi fjdalom panasza, ami a 12 elvezetses EKG-n akut ST szegment elevcival jr a STEMI diagnzisnak alapja. Ezek a jelek majdnem mindig egy folyamatban lv szvizomkrosodst igazolnak, melyet a "culprit" (bns) koronria r (egy plakk fisszrt kveten) teljes elzrdsa okoz. Kezels nlkl rendszerint az elzrt rhez tartoz terlet tovbbi szvizom krosodsa vrhat, melyet rendszerint az EKG-n kialakul Q hullm jelez. A STEMI akut szakban kamrai tachycardia (VT), kamrafibrillci (VF) s hirtelen hall kialakulsnak a kockzata igen magas.

35

Az akut koronria szindrmk diagnzisa Anamnzis

A pontos anamnzis alapvet fontossg a diagnzis megllaptsban, de vannak bizonyos elemei melyek zavart kelthetnek. Egyes betegek (.m. az idsek, cukorbetegek, perioperatv idszakban lv betegek) szignifikns mellkasi diszkomfort nlkl is elszenvedhetik az ACS-t. Az angins vagy szvinfarctushoz trsul fjdalmat a betegek s az egszsggyi elltst vgzk egyarnt gyakran sszekeverik az emsztssel kapcsolatos fjdalommal. Az olyan tnetek mint a bfgs, hnyinger vagy hnys nem segtenek a szv eredet s az emsztsi eredet fjdalom elklntsben; mind ksrhet angint vagy szvinfarctust.

Fiziklis vizsglat
A fiziklis vizsglat haszna korltozott rtk az ACS diagnosztizlsban. A f haszna a mellkasi fjdalom ms eredet oknak egyrtelm felismerse (.n. lokalizlt ers mellkasfali fjdalom). Brmilyen eredet ers fjdalom kivlthat bizonyos tneteket, pl. izzadst, spadtsgot, tachycardit s hnyingert, amely gyakran ksri az ACS-t. Mgis, minden ACS-ben szenved betegnl a kezdeti fiziklis vizsglat fontos alapvonalknt szolgl, amihez kpest a kezelsre adott vlasz vagy a betegsg elrehaladsa rtkelhet lesz.

Eszkzs vizsglatok
A 12 elvezetses EKG A 12 elvezetses EKG-t a kezdeti vizsglat sorn majd azt kveten is a lehet leghamarabb rgzteni kell az ACS progresszijnak illetve a kezelsre adott vlasznak megtlse rdekben. A kezdeti felvtelen megjelen EKG eltrsek gyakran altmasztjk az ACS diagnzist s indikljk a megfelel kezelst, klnsen ha azok a korbban kszlt felvteleken nem voltak jelen. Az EKG egyben alapvet komponense a kockzat megtlsnek s a kzp- illetve hossztv kezelsi terv fellltsnak is. Pldul, az akut ST-elevci vagy egy j balszr blokk jelenlte s a tpusos MI anamnzis egy beteg esetben indiklja az elzrdott koszorr jranyitsnak ksrlett (reperfzis terpia) akr srgssgi 36

koronria angioplasztikval (PCI - percutan coronaria interventio), akr thrombolitikus kezelsseI. Ezzel szemben az ST-depresszi arra utal, hogy a thrombolitikus kezels haszna megkrdjelezhet, fggetlenl attl, hogy a vgs diagnzis instabil angina vagy NSTEMI. Instabil anginban az ST-depresszi jelenlte azt jelzi, hogy a tovbbi koronria esemnyek kockzata nagyobb, mint ha nem lenne ST-depreszi. Ezen magas kockzat betegek azonnali gygyszeres beavatkozst ignyelnek (pl. alacsony molekulasly heparin, aspirin, clopidrogel, bta-blokd, glikoprotein IIb-llla inhibitorok). Esetkben azonnali rszletes kivizsglsra van szksg coronarographiaval , ami utn gyakran szorulnak revaszkularizcis kezelsre PCI vagy sebszi koronria bypass segtsgvel. Az EKG informcit szolgltat a szvizomkrosods helyrl, s az rintett koszorrrl. Ez fontos dolog, mivel a myocardialis ischmia vagy krosods helye s kiterjedse befolysolja a prognzist s bizonyos esetekben a megfelel kezels kivlasztst: 1. Az anterior vagy anteroseptalis infarctus ltalban a V1-V4 elvezetsekben ltszik s majdnem mindig a bal leszll koszorr (LAD - Left Anterior Descending) lzija okozza. Az anterior MI-nak rosszabb a prognzisa s nagyobb valsznsggel vezet bal kamrai elgtelensghez. Ezeknl a betegeknl hasznos a reperfzis terpia s az ACE-inhibitor kezels. 2. Az inferior infarctus ltalban a II, Ills aVF elvezetsekben lthat. s gyakran a jobb koronria lzijbl (RCA), vagy ritkbban az arteria circumflexa (CX) betegsgbl ered. 3. A laterlis infarctus ltalban a V5-V6 s/vagy a I s aVL (nha csak az aVL) elvezetsekben lthat, s gyakran az arteria circumflexa vagy a LAD diagonlis gnak lzija okozza. 4. A posterior szvinfarctus leggyakrabban az anterior mellkasi elvezetsekben reciprok (tkrkp) eltrst okoz EKG vltozsok segtsgvel ismerhet fel. A mellkasi elvezetsekben megjelen ST depresszi htsfali ST elevcit tkrz, s az anterior elhelyezkeds dominns R-hullm a htsfali Q-hullm kialakulst mutatja. Leggyakrabban ezt is a jobb koronria lzija okozza, de lehet az arteria

37

circumfelxa krosodsnak kvetkezmyne is azokban az emberekben, akiknl ez az artria szolgltatja a bal kamra hts falnak s a szeptumnak a f vrelltst. A posterior MI gyanjt az EKG posterior elvezetseinek segtsgvel lehet megersteni. Ezeket az elektrdkat (V8, V9 s V10) a V6 (kzps hnaljvonal) s V7 (hts hnaljvonal) folytatsaknt a mellkason horizontlisan kell elhelyezni.

Laborvizsglatok
A diagnosztika s a kockzatfelmrs tovbbi fontos eszkzei a laboratriumi vizsglatok

Szvtroponinok (troponin I s troponin T)

A szvspecifikus troponinok a miokardium kontraktilis struktrjnak integrns rszt kpezik. Minthogy egszsgeseknl a vrben kering troponinok mennyisge mrhetetlenl alacsony, s a jelenlegi biokmiai mdszerekkel kimutathat szvizomspecifikus troponinok kizrlag a szvizom bl szrmazhatnak, a troponinok a szvizomkrosods igen szenzitv s specifikus markerei. A troponinszint mrs legfbb rtke a kockzat felmrsben rejlik. Instabil anginban a fjdalom megjelenst kvet 6.,8 rn belli troponin emelkeds a ksbbi koronriatrtnsek magasabb kockzatt jelzi. Az EKG-n megjelen ST-szegmens depresszi s az emelkedett troponinszint a kvetkezmnyes MI s a hirtelen szvhall szempontjbl egy klnsen magas kockzat betegcsoportot jelez. A troponin kiramlsa nmagban azonban nem jelenti akut koronriszindrma fennllst. Hangslyozand, hogya troponinszint emelkedse elssorban a kockzat nvekedst jelzi. ppen ezrt, az NSTEMI diagnzist csak akkor llthatjuk fel, ha a troponinszint emelkedsvei egytt tipikus klinikai tnetek is jelentkeznek. Troponinkiramlst okozhat myocarditis, akut s krnikus szvelgtelensg, hosszan fennll tachyarritmia, tdemblia, veseelgtelensg s heveny szepszis is. ppen ezrt fontos, hogy minden ms laboratriumi markerhez hasonlan a troponin szint emelkedst is a klinikai kppel sszefggsben rtkeljk. Tovbbra is vitatott, hogy pontosan milyen troponinszint az (a megfelel klinikai s EKG kppel egytt) mely definitv szvizom krosodst mutat azaz a myocardialis infarctus jele. Lehetsges, hogy a troponinszint mrskelt emelkedse nhny

38

esetben csak "minimlis szvizomkrosodssal jr instabil angint" jelzi. Ezen krdsek tovbbi tisztzsra szorulnak s valszn, hogy a ksbbiekben helyi majd nemzetkzi szinten jhet ltre konszenzus. Mivel az ACS kezelse gyorsan vltoz terlet ahol gyors egymsutnban j kezelsi mdok s evidencik jelennek meg, fel kell hvni a figyelmet arra, hogy az ALS-ben jrtas szakembereknek mindig nyitottnak kell lenni az j technikk s ltalnosan elfogadott definick eltt, melyek az ACS-ban szenved betegek minl jobb s biztonsgosabb elltst is biztosthatjk.

Creatinine kinase (CK), aspartate transaminase (AST) s laetate

dehydrogenase (LDH) Ezek az enzimek a szvizom srlsekor kerlnek a keringsbe; fontos tudni azonban, hogy akkor is felszabadulhatnak, ha a vzizomzat srl, vagy elhzd ers megterhelsnek van kitve. Annak tisztzsra, hogy a vrben lv emelkedett CK koncentrci kardilis vagy vzizomzat eredet-e, a CK szvizom specifikus izo-enzimjt (CK-MB) mrjk. Sok krhzban azonban a CK-MB meghatrozsa nem rhet el rutinszeren. Mgis, a myocardialis CK-kibocsjts mrtke (ha 3 napon t rendszeresen mrjk egymst kvet vrmintkban) segthet megtlni az elszenvedett myocardialis krosods mrtkt.

Kockzatfelmrs
A vlasztand kezelst jelents mrtkben meghatrozza a szvizom krosods mrtknek azonnali kockzata vagy a korn bekvetkez koronria esemnyek. ACS esetn a pontos kockzatfelmrs lehetv teszi a kockzatcskkent kezels megkezdst s gy olykor megelzheti a szvmegllsok s a hirtelen szvhall kialakulst.

Azonnali kezels

ltalnos teendk akut koronria szindrmban

A kezdeti vizsglat legyen a lehet leggyorsabb (fiziklis vizsglat s EKG) s 39

kezdjk meg az azonnali elltst amely cskkenti a fjdalmat, a szvizomkrosodst s a kerings- s lgzslells veszlyt. Az ACS-ben szenved betegek kezdeti ltalnos kezelse oxign, magas koncentrciban nitroglicerin, szublingulis gliceryl trinitrate formjban (tabletta vagy spray) aspirin 300 mg, orlisan, sszetrve vagy megrgva, minl elbb. morphin (vagy diamorphin) intravnsan, a szedls s a lgzsdepresszi elkerlse cljbl titrlva A szveredet ischemis fjdalomban szenved betegek tbbsge lve jobban rzi magt; bizonyos esetekben a lapos fekvs kivlthatja vagy fokozhatja a fjdalmat. Gondolni kell az antiemetikumokra, klnsen ha a beteg melygsrl is panaszkodik.

ST -elevcis MI (vagy j balszr blokkal ksrt MI) kezelse

A feladat a reperfzis kezels elindtsa ksedelem nlkl - a cl a vrramls helyrelltsa a szvizomnak mg nem irreverzibilisen krosodott terletein.. A klinikai vizsglatok igazoltk a reperfzis kezels hatkonysgt az infarctus kiterjedsnek, komplikciinak s az MI mortalitsnak cskkentsben.

40

A reperfzis terpia kockzat-haszon arnya a legkedvezbb azon betegeknl, akiknl a szvizomkrosods kiterjedt s gy a hirtelen szvhall szempontjbl leginkbb veszlyeztetettek. A reperfzis kezels az MI kezdett kveten korn megkezdve a leghatkonyabb. Ez a haszon az id mlsval arnyosan cskken. Tizenkt rval az MI mellkasi fjdalmnak kialakulsa utn a reperfzis kezels kockzata meghaladja a kevs, mg fellelhet hasznot, mivel a koronria okklzibl ered szvizom krosods legnagyobb rsze addigra mr megtrtnik. Ez is kiemeli az MI betegek korai s pontos vizsglatnak fontossgt. Fontos megjegyezni azonban, hogy mg a korn elkezdett reperfzis terpia sem mindig nyitja ki az elzrdott vgartrit s hogy ez a kezels magban hordozza a vrzses szvdmnyek veszlyt gy a cerebrlis vrzs veszlyt is. A f szempont STEMIben a mindenkppen a korai reperfzi elsegtse s azoknl a betegek akiknl a primer PCI nem elrhet, a trombolitikus kezels jelenti a legjobb eslyt ennek elrsre.

Coronaria reperfzis kezels

A koszorr reperfzit ktflekppen rhetjk el: hasznlhatunk perkutn coronaria intervencit (PGI) az elzrdott artria megnyitsra. Ezt primaer PCl-nak nevezzk. alkalmazhatunk thrombolitikus kezelst az MI-t kivlt okkluzv thrombus feloldsnak megksrlsre Elmletben az artria coronaria bypass mtt (CABG) is megteremti a reperfzinak lehetsgt, azonban gyakorlatilag a mtt nagyon ritkn vgezhet el idben s a mtt kockzata is jelentsen fokozott ilyen esetekben. A reperfzis terpik legfbb clja a miokardium vrelltsnak visszalltsa a melIkasi fjdalom kezdett kvet lehet legrvidebb idn bell. A kezels lehetsges szvdmnyei alig vltoznak az id elrehaladtval, azonban a jtkony hats jelentsen cskken. A legjobb eredmnyeket akkor remlhetjk, ha a reperfzis kezelst a mellkasi fjdalom fellpttl szmtott 1 rn bell vghez tudjuk vinni.

41

Perkutn coronaria intervenci (PCI)

A STEMI-ben szenved betegeknl a vlasztand reperfzis kezels a primer PCI, ha ez a kezelsi md a tnetek jelentkezstl szmtott 90 percen bell elrhet. A PCI sorn elszr koronarogrfival identifikljk az elzrdott koszoreret, ezt kveten egy vezetdrtot irnytanak az elzrdst okoz thrombus mg. A helyesen pozcionlt vezetdrt segtsgvel egy leeresztett ballont helyeznek el az occlzinl, mely ballon felfjsakor jra megnylik az artria. A resztenzis kockzatnak cskkentsre ltalnosan elterjed a stent behelyezse a korbban elzrdott artriaszakaszba. A PCI elnyei: 1. A krosodst okoz ("culpritU) artria sikeres megnyitsa a betegek dnt tbbsgnl. 2. sikeres esetben lthat bizonytkot szolgltat, nem csak az elzrdott artria megnylsra, hanem annak normlis kaliberre val tgulsra is. 3. A slyos vrzses szvdmnyek kockzata alacsonyabb mint tromboltikus kezels esetn Br a primer PCI lehetsgt mind szlesebb krben teszik elrhetv, legfbb korltja, hogy 24 rn t hozzfrhet, szemlyzettel s felszerelssel elltott katteres labort s a technikban jrtas opertort ignyel - olyan felttelek, melyek nem llnak rendelkezsre nagy ltalnossgban. Ha a primer angioplasztika elvgzse csak jelents ksssel trtnhet meg, a beteg szmra a thrombolitikus kezels biztosthatja a legjobb eslyt a korai reperfzi elrshez s a kockzat legkisebbre cskkentshez. Tovbbi vizsglatokra van szksg annak eldntsre, vajon milyen szerepe lehet az n. "facilitlt PCI"-nak, amikor trombolitikus kezelst kveten vgeznek PCI-t, illetve az n. "rescue PCI"-nak amikor az angioplasztikt korbban sikertelen trombolzisen tesett betegeknl vgzik el vagy akiknl a tromblzist kveten reokklzi lpett fel.

42

A thrombolitikus therapia
A thrombolitikus kezelsrl nagy beteganyagon vgzett klinikai vizsglatok igazoltk, hogy jelentsen cskkenti az AMI mortalitst ha a mellkasi fjdalom fellpstl szmtott els nhny rn bell alkalmazzk. A thrombolitikus therapia egyik f elnye, hogy nem ignyel szvkatteres laboratriumot vagy az angioplasztikban jrtas szakembert. A pre-hospitlis thrombolitikus therpia elrbb hozhatja kezelsi idt s ezzel klinikailag kedvez lehet, ha a krhzig trtn transzport ideje hossz (> 30 perc). A kezels gyorsabb alkalmazst a krhzi kapu-t id (a krhzba rkezstl a thrombolitikus kezels megkezdsig eltelt id) cskkentsvel is el lehet rni. Ez a thrombolitikus kezels srgssgi osztlyon trtn megkezdsvei biztosthat. A thrombolitikus kezels htrnyai kz tartozik, hogy nem minden esetben r el reperfzit, korltozott annak lehetsge hogya reperfzi ltrejttt felismerjk s slyos vrzses szvdmnyekkel jrhat. Az 1. tblzat tartalmazza a thrombolitikus kezels tpusos indikciit, mg a kontraindikcikat a 2. tblzat mutatja be. A kontraindikcik tbbsge relatv; a tapasztalt klinikus fogja eldnteni, hogya thrombolzis haszna meghaladja-e a kockzatot az adott beteg esetben. Nhny elrhet thrombolitikus szert sorol fel a 3. tblzat.

1. tblzat: A thrombolitikus kezels indikcii AMI-ban

Myocardialis infarctusra jellemz mellkasi fjdalom megjelenst kveten 12 rn bell, ha ST-szakasz elevci > 0.2 mV 2 sszetartoz mellkasi elvezetsben, vagy >0.1 mV kt vagy tbb sszetartoz vgtagi elvezetsben, vagy Dominns R-hullmok s ST-depresszi V1-V3-ig (posterior infarctus), vagy jkelet (vagy felttelezheten jkelet) balszr blokk.

43

2. tblzat: A thrombolitikus kezels tpusos kontraindikcii Abszolt Relatv korbbi haemorrhagis stroke ischaemis stroke az elz hat hnapon bell kzponti idegrendszeri malignus daganat a megelz 3 hnapban vgzett jelents sebszeti beavatkozs, koponyasrls vagy kiterjedt trauma aktv bels vrzs (kivve: menses) vagy gastrointestinlis vrzs a kezelst megelz hnapban ismert vagy vlt aorta dissectio ismert vrzsi rendellenessg kontrolllatlan magas vrnyoms (szisztols vrnyoms 180 Hgmm) tranziens ischaemias attack (TIA) 6 hnappon bell orlis antikoagulns kezels terhessg, vagy 1 hten bell lezajlott szls traums jraleszts nem komprimlhat helyen trtn punctio aktv gyomorfekly elrehaadott mjelegtelensg infektv endocarditis Korbbi allergis reakci a hasznland thrombolitikus gygyszerre

Ha a beteg 4 napnl rgebben kapott streptokinzt hasznljunk msik thrombolitikus szert (az antitestek cskkentik a hatkonysgot)

44

3. tblzat: Thrombolitikus szerek Streptokinz Gyakran okoz vrnyomsesst s bradycardit allergit vagy anaphylaxist okozhat tbb mint egy rn t tart intravns infzit jelent nem alkalmas a prehospitlis hasznlatra kerljk, ha 4 napnl rgebben mr hasznltuk dzis: 1.5 milli egysg 100 ml 0.9%-os soldatban viszonylag olcs

Alteplz (R-tPA) komplex intravns infzis adagolsi sma streptokinzzal valsznleg sikeresebben r el thrombolzist rvid hatstartam- ezrt beads utn 48 rn t heparint kell adni dzisa: 15 mg intravns bl us, majd 0.75 mg/kg infzi egy rn t (gyorstott adagolsi sma) drgbb mint a streptokinz

Reteplz hasonl hatkonysg mint az alteplz egyszer dupla bl us adagolsi sma rvid hatstartam - 48 rs heparint ignyel dzis: 10 egysg intravns blus, majd 30 perc mlva jabb 10 egysg intravns blus drgbb mint a streptokinz

Tenecteplz hasonl hatkonysg mint az alteplz egyszeri, testslyfgg blus rvid hatstartam - 48 rs heparint ignyel dzis: 30-50 mg (6000-10000 egysg) drgbb mint a streptokinz

Instabil angina s NSTEMI

Ezen krllapotokban az azonnali kezels clja: megakadlyozni az j thrombus kialakulst, amely elzrhat egy artrit s 45

szvizomkrosods kialakulshoz vagy annak nvekedshez vezethet cskkenteni a szvizom oxignignyt, ami jobb tllsi eslyt ad a szvizom sejtjeinek a cskkent oxign- s glkzellts esetn. A tovbbi thrombuskpzds megelzse terpis dzis szubkutn alacsony molekulasly heparin (testsly-fgg) clopidogrel (legalbb 300 mg kezddzisban, de megfontolhat 600 vagy 900 mg is, ha a terpis hats gyors bevezetsre van szksg magas rizikj betegeknl, klnsen ha PCI-ra vrnak glikoprotein IIb lllla inhibitor elkezdse (pl. tirofiban) A myocardialis oxignigny cskkentsre irnyul kezels bta-adrenoceptor blokkol terpia (ha nincs egyb kontraindikci) megfontol hat diltiazem adsa, ha a bta-blokkol kontraindiklt kerlend a dihidropiridin tpus klciumcsatorna blokkolk (pl. nifedipin) alkalmazsa megfontoland az intravns vagy bukklis nitrt adsa, ha mellkasi fjdalom visszatr a szublingulis nitrt alkalmazst kveten ajnlott a korai angiotenzin konvertz enzim gtl kezels (ACEI) bevezetse klnsen ha bal kamrai szisztols zavar vagy szvelgtelensg tnetei jelentkeznek hangslyozand a komplikciknt fellp szvelgtelensg vagy tachyarritmik azonnali s effektv kezelse

46

Az akut koronria szindrms betegek tovbbi kezelse

Instabil angina gyanja - alacsony kockzat betegek
Azon instabil angina gyanjval krhzba kerlt betegeknl, akiknl nincs magas kockzatra utal klinikai tnet (normlis EKG vagy norml troponinszintek 6-8 ra mlva), valamint akiknl nem szerepel effort angina vagy myocardialis infarctus az anamnzisben tovbbi kivizsgls javasolt pl. terhelses teszttel.

Instabil angina gyanja - magas kockzat betegek s NSTEMI

Az instabil anginval s magas rizikj tnetekkel jelentkez betegek (nyugalmi STdepresszi, pozitv troponin vagy korai pozitv terhelses teszt) esetben ajnlott a tovbbi koronarogrfis kivizsgls, melyet lehetsg szerint ugyanazon krhzi felvtel sorn kell megejteni. Ezen betegek jelents rsznl indiklt a PCJ, esetlegesen CABG elvgzse is. A NSTEMI tneteivel jelentke betegek a magas rizikj csoportba sorolandk, akinl korai kivizsglsra van szksg, terhelses vizsglattal s koronarogrfival.

STEMI
A komplett STEMI tneteivel jelentkez betegeknl akiknl reveszkularizcis beavatkozs nem trtnt (pl mert tl ksn kerltek az ellt intzmnybe), az akut szvizom krosods tneteinek (pl. lz) elmlta s az esetleges komplikcik sikeres elhrtst kveten fel kell mrni a tovbbi koronriaesemnyek kockzatt terhelses vizsglat segtsgvel. Thromboltikus kezelsen tesett betegek egy rsznl elfordulat, hogya thrombolzis ellenre instabil plakk vagy jelents sztenzist marad az ellt artriban. Ennek kimutatsa s kezelse PCI-val trtnhet. A koronria intervenci cskkentheti a reokklzi s az ennek kvetkeztben kialakul myocardialis infarctus, keringsmeglls s hirtelen hall kockzatt. A terhelses vizsglat ebben a szitUciban kevss szenzitv s specifikus, ppen ezrt egyre elterjedtebb a perkutn koronarogrfia alkalmazsa a kockzatfelmrs sorn.

47

A facilitatlt PCI (amikor tromboltikus kezelst kveten vgeznek PCI-t) szerepe s esetleges klinikai haszna egyelre mg vitatott s tovbbi kutatsok trgyt kpezi.

Az akut koronria szindrmkat komplikl kamrai aritmik

Az akut koronria szindrma komplikcijaknt kialakul arritmia jelentsghez felmrshez teljes klinikai kp s fellps idejnek ismerete szksges. Ha az akut STEMI els 24-48 rjban VF/pulzus nlkli VT lp fel s az ezt kvet gygyuls komplikcimentes, a tovbbi kamrai arritmia kockzata alacsony, s tbbnyire ms faktorok, mint a bal kamrai funkci krosodsnak mrtke hatrozza meg. Ha a VF/pulzus nlkli VT egy nem-ST elevcis instabil koronria megbetegedssel egytt lp fel, a tovbbi kamrai arritmia kialakulsnak kockzata jelents. Ezeknl a betegenl elsdleges a myocardialis revaszkularizci megteremtse a kamrai arritmia ismtlds kockzatnak cskkentsre. Ha ez nem elrhet, vagy az arritmia kialakulsa nem kthet slyos ischaemis epizdhoz, a beteget a krhzi elbocsts eltt kardiolgiai elltsra kell kldeni, az implantlhat kardioverterdefibrilltor beltets szksgessge miatt. Azoknl a betegeknl, akiknl a VF/pulzus nlkli VT a szvinfarctus utn ksn alakul ki, vagy nem is kthet ACS-hez, jelents az ismtelten fellp keringslells kockzata. Ezeket a beteget mg a krhzi elbocsts eltt automata implantlhat kardioverter defibrilltor (ICD) beltets cljbl kardiolgira kell helyezni.

Az akut koronria szindrma egyb komplikcii

Szvelgtelensg
Azok a betegek akiknl az AMI krlefolyst szvelgtelensg tnetei slyosbtjk, jelents veszlynek vannak kitve a hirtelen llapotromls, keringslells s hall tekintetben, ppen ezrt gyors s effektv kezelst ignyelnek a panaszaik cskkentsre. Az azonnali beavatkozs rszt kpezi a kacsdiuretikum (pl furosemid) s a bukklis/szublingulis nitrt adsa. A tnetek cskkentsre szksg lehet a kacsdiuretikum rendszeres felrsra, azonban ennek dzist az els nhny napban naponta fell kell vizsglni az esetleges tladagols elkerlsre. Minl

48

elbb kezdjk el az ACE inhibtor kezelst s a dzis a vlasz nagysgnak megfelelen vltoztassuk. Azoknl a betegeknl akik valamilyen okbl nem tolerljk az ACE inhibtor terpit, adjunk angiotenzin receptor blokkolt. Ha bizonytottan jelents bal kamra elgtelensg lp fel (ejekcis frakci <40%) megfontoland az aldoszteron anatgonista (eplerenon vagy spironolakton) adsa.

Kardiogn sokk
Ez a jelents mortalitssal jr klinikai kp hipotenzival, rossz perifris perfzival, gyakran tddmval, a cerebrlis hipoperfzi miatt aluszkonysggal, zavartsggal a renlis hipoperfzi miatt oligurival trsul. Mortalisa nagyon magas. Egyes betegek jelents javulst mutathatnak inotrpterpia bevezetsvei (pl dobutamin) azonban ennek elkezdse csak megfelel klinikai tapasztalattal rendelkez szakemberek felgyelete mellett ajnlott. Ms beavatkozsok, mint pl. az intraaortikus ballon pumpa bevezetse szintn javthat a megfelelen kivlasztott betegeken, azonban ennek alkalmazsa is tapasztalt szakember ignyel. Ha a STEMI-t elszenvedett betegnl kardiogn sokk tnetei kezdenek kialakulni, korai PCI a gyors revaszkularizcival jelentsen javthatja a kimenetelt.

Ms arritmik
Az arritmik kezelse rszletesen a 12. fejezetben kerl ismertetsre. Ha az ACS sorn pitvarfibrillci alakul ki, az tbbnyire a balkamra valamilyen fok rintettsgre illetve elgtelensgre utal. A kezelsnek ezt is tkrznie kell a frekvencia vagy ritmuskontrolIon kvl. Ha AV-blokk lp fel a kiterjedt inferior infarctust kveten, gyakran tallkozunk fokozott vgusztnussal. A QRS komplexusok legtbbszr keskenyek s a szvfrekvencia sem extrmen alacsony. Ha a bradikardia klinikai tneteket okoz, az elsknt vlasztand szer az atropin. Ideiglenes pacemaker alkalmazsa akkor jn szba, ha a bradikardia s hipotenzi atropin alkalmazsa ellenre is fennll. Ezekben az esetekben a komplett AV-blokk ltalban csak tmeneti s lland pacemaker beltetsre igen ritkn kerl sor. Ha az A V-blokk kiterjedt anterior infarctust kveten lp fel a prognzis a jelents myocardialis rintettsg miatt igen rossz. A QRS komplexusok ltalban szlesek s a bradikardia gyakran rezisztens az atropin adsra. Az ideiglenes pacemaker

49

bevezetse minl elbb ajnlott. A tllk jelents rsznl (de nem mindegyikknl) lland pacemaker beltetsre van szksg.

Kardilis rehabilitci
A hatkony kardilis rehabilitcis program minden beteg nl meggyorsthatja a normlis aktivitshoz val visszatrst ACS-t kveten s segtsget nyjthat a ksbbi kockzat cskkentsre (lsd ksbb). Bizonytott, hogy az effektv kardilis rehabilitci cskkenti az ismtelt krhzi felvtelek szmt. A kardilis rehabilitci akoronria rzben elkezdd folyamat, mely ksbb az alapellts s a beteg krnyezetnek segtsgvel halad az letmdvlts s a msodiagos prevenci fel.

Msodlagos prevenci
Az igazolt koronriabetegeknl a kardiovaszkulris kockzatot cskkent ltalnos lpsek (szekunder prevenci) cskkenthetik a ksbbi koronria esemnyek s a stroke valsznsgt.

Anti-thrombotikus kezels
A folyamatos thrombocitagtl profilaxis minden betegnl szksges. A tbbsg szmra alacsony dzis aszpirin (75 mg) egyarnt hatkony s gazdasgos. A magas rizikj illetve PCI-n tesett betegekhl a 300 mg-os teltdzist kveten, napi 75 mg clopidogrel a vlasztand gygyszer. A jelenlegi ajnlsok szerint ezt a kezelst legalbb egy vig kell folytatni. A clopidrogel elsknt vlasztand szer lehet azoknl a betegeknl is akik nem tolerljk az aszpirint. Ha az ischaemis szvbetegsg szvdmnyeknt pitvarfibrillci lp fel, tovbbi kockzatot jelent a bal pitvarbl kiindul thromboemblia. A warfarin hatkonyabb az aszpirinnl az intrakardilis thrombuskpzds az alkalmazsa. A meggtlsra, gy ajnlott thrombocitagtl kezels kiegsztseknt vagy ahelyett.

A bal kamra funkcijnak megrzse

Az AMI prognzisa rszben a kialakult bal kamrai diszfunkci fggvnye. AMI-t

50

kveten az ACE inhibitor terpia cskkenti a szvizomzat remodeling-et, mely fontos tnyezje a bal kamrai tgulatnak s diszfunkcinak. ppen ezrt bal kamrai elgtelensg esetn a megfelel dzis ACE inhibtor terpia cskkentheti a kvetkezmnyes szvelgtelensg kockzatt s slyossgt, a ksbbi MI s az elhallozs veszlyt. Az ACS-t kvet els nhny napban a bal kamra echocardiographis vizsglata jelents segtsget nyjthat azon betegek elklntsben akiknl az ACE inhibtor kezels valsznleg hasznos lesz.

Koleszterincskkents
A kockzat tovbbi cskkenst lehet elrni a vr koleszterol szintjnek klnsen az LDL koleszterol szintjnek normlisra val cskkentsvel. A sztatinokrl igazoldott, hogy krlbell 30 %-kal cskkentik a ksbbi koronria esemnyek kockzatt. Az alacsony zsrtartalm, magas rostanyagtartalm dita s a rendszeres testmozgs kiegszti a gygyszeres koleszterolcskkent hatst.

A dohnyzs elkerlse
A dohnyzs s ms elkerlhet faktorok megszntetse legalbb olyan fontos a kockzat cskkentsben. A betegek tjkoztatst, tmogatst s btortst mr az ACS jelentkezst kvet korai szakban meg kell kezdeni.

51

Vrnyomscskkent kezels
Az magas vrnyoms megfelel kontrollja gygyszeres s nem gygyszeres mdszerek egyttes alkalmazsval cskkenti a stroke s a szvelgtelensg kockzatt, s bizonyos fokig hozzjrul a jvbeni koronria esemnyek kockzatnak cskkentshez is.

sszefoglals
Az akut koronria szindrmkhoz tartozik az instabil angina, a non-ST szegmens elevcival jr myocardialis infarctus s az ST-szegmens elevcival jr myocardialis infarctus. Az akut koronria szindrmban szenved beteg elsdleges kezelse: oxign, nitroglicerin, aszpirin, morfin Az anamnzist, fiziklis vizsglatot s 12 elvezetses EKG-t felhasznl gyors kezdeti kivizsgls segt a diagnzis fellltsban s az azonnali kockzat meghatrozsban. Az azonnali reperfzis kezels ersen ajnlott olyan betegeknl, ahol az akut myocardialis infarctushoz ST elevci vagy j Bal Tawara szr block (LB BB) trsul. A hatkony llapotfelmrs s az ezen alapul gyors terpis beavatkozsok jelentsen cskkentik a keringsmeglls s irtelen hall kockzatt az akut koronria szindrmban szenved betegeknl Irodalom
International Liaison Committee on Resuscitation. Part 5. Acute Coronary Syndromes. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; Arntz H-R, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 5: Initial management of acute coronary syndromes. Resuscitation 2005;67: Bertrand MEet al. The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society ofCardiology. Management of acute coronary syndromes presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2002;23:1809-40.

52

4. fejezet: Krhzon belli jraleszts

Feladatok
Megrteni: hogyan kell megkezdeni a krhzi jralesztst hogyan folytatand az jraleszts, amg megrkezik a gyakorlottabb segtsg

Bevezets
Krhzon belli keringslellst kveten, az alap- s emeltszint letments kztti vlasztvonal nem les; a gyakorlatban az jralesztsi folyamat megszakts nlkli s ez a jzan szen alapul. A kzvlemny elvrja, hogy a krhzi szemlyzet vgre tudja hajtani a cardiopulmnalis resuscitatiot (CPR). Az sszes krhzon belli keringslells esetben biztostani kell, hogy: a kerings-Igzslellst azonnal szlelik; segtsget egy egysges telefonszmon krjk, pl. az Egyeslt Kirlysgban 2222; CPR-t azonnal megkezdik, egyszer lgti eszkzket pl. zsebmaszkot alkalmazva s, ha indokolt, a defibrilllst, amilyen hamar lehetsges, megksrlik (legfeljebb hrom percen bell).

Mirt klnbzik a krhzon belli jraleszts?

A krhzon belli keringslellst kvet beavatkozsok pontos sorrendje szmos tnyeztl fgg, belertve: helyszn (betegellt / nem betegellt terlet; monitorizlt / nem monitorizlt terlet); az els elltk gyakorlati kszsge; az elltk szma; rendelkezsre ll felszerels; a keringslellsra s egszsggyi srgssgi helyzetekre kialaktott vlaszrendszer, pl. srgssgi orvosi ellt csapat (Medical Emergency Team), jraleszt csapat (Cardiac Arrest Team).

53

Helyszn
A szorosan monitorozott betegeknl a kerings-Igzslellst ltalban gyorsan szlelik. A szmos, a szoros betegellenrzs lehetsgeit nlklz osztly betegei esetben azonban lehetsges, hogy hosszabb llapotromls utn szlels nlkl szenvedhetnek keringslellst. Idelis esetben minden olyan beteget, akiknl magas a keringslells kockzata, olyan monitorozott terleten kell kezelni, ahol az azonnali resuscitatio felttelei adottak. A betegek, ltogatk vagy a dolgozk a nem betegellt terleteken (pl. parkolhely, folyosk) is elszenvedhetnek keringslellst.

Az els elltk gyakorlati kszsge

Minden hivatsos egszsggyi ellt kpes kell legyen a keringslells felismersre, a segtsghvsra s az jraleszts elkezdsre. Az ellt csapatnak azt kell tennie, amire kikpeztk. Pldul az intenzv terpis s a srgssgi osztlyok dolgozinak sokkal fejlettebb resuscitatios kszsge s nagyobb gyakorlata lehet az jralesztsben, mint azoknak akiket normlis krhzi munkjuk kapcsn nem vonnak rendszeresen be az jralesztsbe. A keringslellsra reagl krhzi szemlyzet klnbz szint gyakorlati kszsggel rendelkezik a lgt, lgzs s keringstmogats tern. Az elltknak azokat a kszsgeket kell alkalmazniuk, melyekben gyakorlatot szereztek.

Az elltk szma
Az egyedli elltnak mindig biztostania kell, hogy segtsge jjjn. ltalban tbb szemly van kznl s szmos beavatkozs egyidejleg hajthat vgre.

A rendelkezsre ll felszerels
A szemlyzetnek az sszes betegellt terleten azonnal hozz kell frnie a resuscitatios eszkzkhz s gygyszerekhez, hogy elsegthessk a keringslgzslellsban lv beteg gyors jralesztst. Idelisan az jralesztshez hasznlatos eszkzket (belertve a defibrilltorokat is) s gygyszerek kls

54

megjelenst egysgesteni kell krhzszerte. Mindenkinek ismernie s hasznlnia kell tudni a munkaterletn lv resuscitatios eszkzket.

Resuscitatios team
A resuscitatios team ltezhet a hagyomnyos Cardiac Arrest Team formjban, amelyet csak akkor hvnak, ha keringslellst szleltek. Alternatvaknt a krhzak stratgit dolgozhatnak ki a keringslells veszlyben lv betegek azonostsra s a csapatot (pl. MET) azeltt riasztjk, mieltt a keringslells bekvetkezne. A resuscitatios team fogalom a riaszthat csapatok szles svjt takarja. A krhzon belli keringslells ritkn hirtelen vagy vratlan. A keringslellsi tekintetben fokozottan veszlyeztetett betegek felismersnek stratgija lehetv teszi ezen lellsok 2. fejezet). nmelyiknek kivdst vagy megelzi a hibaval resuscitatios ksrleteket olyanoknl, akiknl nem valszn a a CPR-tl szrmaz nyeresg (lsd

A krhzban sszeesett beteg elltsi sorrendje

1. Biztostsa a szemlyes biztonsgot

Viszonylag kevs tudsts szl a CPR vgzse kapcsn krosodst elszenved szemlyzetrl A resuscitatios team szemlyes biztonsga elsdleges fontossg brmilyen resuscitatios ksrlet sorn. Ellenrizze, hogy az ldozat krnyezete biztonsgos. Viseljen kesztyt a resuscitatio sorn. Egyb vdintzkedsek, mint vdszemveg, vdkpeny s arcmaszk, szksges lehet. A fertzs kockzata a hiedelemmel ellenttben sokkal kisebb. Csupn szrvnyos beszmolk vannak tuberkulzis fertzsekrl (TBC) s slyos akut lgzsi elgtelensg szindrmrl (SARS). HIV tvitelt CPR sorn sohasem kzltk. Hasznljon szrvel elltott zsebmaszkot vagy egyirny szeleppel elltott vdeszkzt a befjsos llegeztets alatti fertzsi kockzat minimalizlsra. Az arcflik hatkonysga nem bizonytott s nem vdik ki megbzhatan a baktriumok tkerlst a flia 55

ellt felli oldalra. Viseljen teljes szemlyi vdeszkzt (Personal Protective Equipment), ha az ldozatnak olyan slyos fertzse van, mint a TBC vagy a SARS. A legutbbi PPE s infekcis irnyelveket lsd www.hpa.org.uk Legyen vatos az les s/vagy hegyes trgyakkal; veszlyes hulladk doboznak rendelkezsre kell llni. Alkalmazzon biztonsgos betegmozgatsi technikkat az ldozat resuscitatio alatti mozgatsnl. Legyen vatos a mrgezett betegekkel. vakodjon a szjbl-szjba llegeztetstl s a betegbl rl levegtl hidrogn-cianid vagy hidrogn szulfid mrgezsnl. vakodjon a marszerekkel (pl. ers savak, lgok, paraquat) vagy a szerves foszforsavszterekhez hasonl szerekkel val kontaktustl, melyek knnyen felszvdnak a brn vagy a lgzrendszeren keresztl. Nincs tudsts a CPR-gyakorls sorn szerzett fertzsekrl. Mgis, gondoskodjon hatkony megelzsrl a gyakorlbabkrl szrmaz keresztfertzsek kivdse rdekben. Rendszeresen tiszttsa meg s ferttlentse a babkat minden hasznlat utn. Nmely babnak cserlhet arcrsze s lgtja van a tisztts megknnytse rdekben.

2. Az ldozat reakcikpessgnek vizsglata:

Ha egy sszees beteget lt vagy nyilvnvalan eszmletlen beteget tall krhzi osztlyon, elszr kiltson segtsgrt, majd ellenrizze, hogy reakcikpes-e (rzza meg s kiltson r). Finoman rzza meg a vllainl s krdezze meg hangosan Jl van? Ha a szemlyzet ms tagjai is kznl vannak, a beavatkozsokat egyidejleg vgre lehet hajtani.

3A. Ha reagl
Srgs betegvizsglat szksges. A krhz viszonyaiti fggen ezt vgezheti a resuscitatios team (pl. MET). Amg vrakozik a team re, vizsglja meg a beteget az

56

ABCDE-megkzelts hasznlatval, adjon oxygnt, csatlakoztasson monitort s biztostson vns bemenetet.

3B. Ha nem reagl

A pontos beavatkozsi sorrend a rossz llapot betegek lgzsi s keringsi vizsglatban val gyakorlattl s tapasztalattl fgg. Terminlis lgzs (ritka grcss lgvteli ksrletek, lass, erlkd s hangos lgzs) gyakori a keringslells korai szakaszban s a keringslells jele, nem szabad sszetveszteni az let jelensgekkel. Kiltson segtsgrt (ha mg nem trtnt). Fordtsa az ldozatot a htra, s tegye szabadd a lgutat.

A lgt szabadd ttele s a lgzs ellenrzse

Tegye szabadd a lgutat a fej htrahajtsval s az ll elreemelsvel Nzzen a szjregbe. Ha idegentest vagy hnyadk lthat, tvoltsa el csipesszel vagy szvval. Ha a nyaki gerincsrls gyanja fennll, a tiszta felslgutat az llkapocs elretolsval vagy az ll elreemelsvel biztostsa, mikzben egy segt (ha van elg szemly) a fej s a nyak manulis in-line stabilizlst (MILS) vgzi. Ha az llkapocs elretols vagy az llemels megfelel alkalmazsa. ellenre az letveszlyes lgtelzrds fennll, egsztse ki a fej kis mrtk htrahajtsval, amg a lgt szabadd nem vlik; a biztonsgos lgt megteremtsnek elsbbsge van az esetleges nyaki gerincsrls miatti aggodalmakkal szemben. A lgutat szabadd tve nzze, hallgassa s rezze legfeljebb 10msodpercig hogy megllaptsa, ha az ldozat normlisan lgzik-e? (esetleges agonlis lgzs, lass, erlkd vagy hangos lgzs nem normlis): Hallgatzzon az ldozat szjnl a lgzsi hangok utn Nzze a mellkasmozgsokat rezze a lgramlst az arcn

57

A kerings ellenrzse
Mg a gyakorlott egszsggyi elltknak is nehz lehet megbizonyosodni arrl, hogy van-e pulzus. Ha a pciensnek nincsenek letjelei (a mozgs, lgzs, khgs hinya), kezdje meg a CPR-t, amg a tapasztaltabb segtsg megrkezik vagy a beteg nem mutat let jeleket. Ha gyakorlott s tapasztalt a rossz llapot betegek vizsglatban, ellenrizze akarotisz pulzust, mikzben keresi az let jeleket is, legfeljebb 10 msodpercig A lgzst s a keringst ellenrizheti egyidejleg, vagy vgezheti elbb a lgzsellenrzst, a pulzusvizsglattal kvetve. Ha a betegnek nincsenek letjelei, nincs pulzusa vagy brmilyen ktsge van afell, kezdje el a CPR-t azonnal. Ha bizonytalan, ne kslekedjen a CPR-t megkezdeni. A keringslells megllaptsa s a CPR megkezdse sorn ksedelmek kedveztlenl befolysoljk a tllst s ezrt kerlendk. A CPR megkezdse egy alacsony perctrfogattal rendelkez igen rossz llapot betegnl igen valszntlen, hogy rtalmas lehetne, inkbb hasznos lehet. Az intenzv terpis rszlegen monitorozott betegnl is meg kell a pcienst vizsglnia a keringslells megerstshez.

4A. Ha van pulzusa vagy mutat let jeleket

Srgs betegvizsglat szksges. A helyi protokolloktl fggen ezt vgezheti a resuscitatios team. Amg vrakozik a teamre, vizsglja meg a beteget az ABCDEmegkzelts hasznlatval, adjon oxygnt, csatlakoztasson monitort s biztostson vns bemenetet.

4B. Ha nincs pulzusa vagy brmilyen let jelensge

Kezdje meg a CPR-t s kertsen egy munkatrsat, aki hvja a resuscitatios team-et s hozza a reszsuszcitcis felszerelst a defibrilltorral. Ha egyedl van, hagyja ott a beteget amg elkerti a segtsget s a felszerelst. Vgezzen 30 mellkaskompresszit kt llegeztetssei kvetve.

58

A megfelel mellkaskompresszis kztartsnl a nyomspont a szegycsont als felnek kzpvonalban van. Ez a kztarts gyorsan megtallhat, ha gy tanulta, hogy helyezze egyik kztvt a mellkas kzepre, a msik kezt pedig tegye r s betantsa tartalmazta a kezek felhelyezsnek bemutatst is a szegycsont als felnek kzpvonalba.

Nyomja le 4-5 cm mlyen s 100/min-es sebessggel. Minden egyes kompresszi utn engedje, hogy a mellkas teljesen felemelkedjen. A kompresszi s a relaxci ideje krlbell egyforma hossz legyen.

Ha ismt a kompresszik kvetkeznek, helyezze kezeit ksedelem nlkl a mellkas kzepre. Ne tapintsa a karotisz vagy femorlis pulzust az artris vrramls hatkonysgnak vizsglathoz. Hasznljon brmilyen eszkzt, ami azonnal rendelkezsre ll a lgtbiztostsra s llegeztetsre. A zsebmaszk, ami kiegszthet egy szjgarattubussal knnyen hozzfrhet lehet Alternatvaknt alkalmazzon laringelis maszkot s nteld (Ruben) ballont, vagy ballon-maszk sszelltst, a helyi szablyoknak megfelelen. Endotrachelis intubcit csak akkor ksreljen meg, ha arra kikpzett s kompetens annak vgrehajtsban.

Biztostson kb. egy msodperces befjsi idt s annyi levegt fjjon be amennyi normlis mellkasemelkedst eredmnyez. Minl hamarbb alkalmazzon oxigndstst.

vakodjon a gyors vagy erteljes befjsoktl. Ha a beteget intubltk, megszakts nlkl folytassa a mellkaskompresszikat (kivve a defibrilllst s a pulzusellenrzst, ha indokolt) 100/min-es sebessggel s llegeztesse a tdket kb. 10/min-es frekvencival. Kerlje a hiperventilllst.

Ha lgtbiztostsi s llegeztetsi eszkzk nem llnak rendelkezsre, vgezzen szjbl-szjba llegeztetst. Ha egszsggyi okokbl kerlend a szjbl-szjba llegeztets, vagy nem hajland vagy kptelen azt elvgezni, vgezzen csak mellkaskompresszikat, amg a segtsg vagy a lgtbiztost eszkzk megrkeznek. Zsebmaszknak minden betegellt

59

helyen elrhetnek kellene lenni. Ha megrkezik a defibrilltor, helyezze fel az elektrdokat a betegre s elemezze a ritmust. A mellkasra ragaszthat elektrdlapok vagy a laptokon keresztli 'quick look' (gyorsdiagnzis) technika az EKG eleketrdk egyenknti csatlakoztatsnl gyorsabban teszi lehetv a szvritmus elemzst. Ha egynl tbb seglynyjt jelenltben felragaszthat defibrilll lapelektrdok llnak rendelkezsre, illessze fel a lapelektrdokat a mellkaskompresszik megszaktsa nlkl. Tartson rvid sznetet a szvritmus ellenrzsre. Ha indokolt, vgezzen manulis defibrilllst. Alternatvaknt kvesse a (fl)automata kls defibrilltor (AED) hangos utastsait. A defibrilllsi ksrlet utn azonnal kezdje jra a mellkaskompresszikat. Ne tartson. sznetet a pulzus vagy a ritmus vizsglatra. Minimalizlja a mellkaskompresszik megszaktsait. Folytassa a resuscitatiot, amg a resuscitatios team meg nem rkezik vagy a beteg let jeleket nem mutat. Ha AED-t hasznl, kvesse annak hangos utastsait, Ha manulis defibrilltort hasznl, kvesse az emeltszint jraleszts algoritmust Ha mr zajlik a resuscitatio s van elg alkalmas ember, ksztsk el a vnakanllst s a resuscitatios team ltal hasznlt szoksos gygyszereket (pl. adrenalin). Hatrozzk meg azt a szemlyt, aki felels lesz a beteg resuscitatios team vezetjnek trtn tadsrt. Keressk el a beteg dokumentcijt. A mellklaskompresszikat vgz szemlyei fog fradni. Ha van elg seglynyjt, cserljenek kb. 2 percenknt. A krhzon belli CPR sorn a mellkaskompresszik minsge gyakran gyenge. Irnytsa, vagy ha szksges, cserlje le a mellkaskompresszit vgz szemlyt. Hasznljon rt a defibrillcis ksrletek kztti id tartsra. Nehz a 30:2 ciklusok szmnak fejbentartsa.

60

4C. Ha nem lgzik s van pulzusa (lgzslells)

Llegeztesse a beteg tdejt (a fent lertak szerint) s ellenrizze a keringst 10 befjsonknt (kb. percenknt). Ezt a diagnzist csak akkor llthatja fel, ha megbzhatan kpes a lgzs s a pulzus vizsglatra vagy a betegnek egyb letjelei vannak (pl. meleg s j a perfzija, normlis a kapillris jrateldse). Ha brmilyen ktsge lenne a pulzus meglte fell, kezdje meg a mellkaskompresszikat, mg a tapasztaltabb segtsg meg nem rkezik. Minden lgzslellsban lv betegnl fel fog lpni a keringslells, ha a lgzslellst nem kezelik gyorsan s hatkonyan.

5. Ha a betegnek monitorozott s szlelt kerings lellsa van:

Igazolja a keringsmegllst s kiltson segtsgrt. Vgezzen mellkasi klcsapst (lsd 5. fejezet), ha a ritmus kamrafibrillci / pulzus nlkli kamrai tachikardia (VF/pnVT) s nem ll rendelkezsre defibrilltor a sokk ksedelem nlkli leadshoz. Ha a kezdritmus VF/pnVT s rendelkezsre ll defibrilltor a sokk azonnali leadshoz, adja le a sokkot. A sokk leadsa utn rgtn kezdje meg a CPR-t, a fentebb lertak szerint.

sszefoglals
A krhzon belli keringslellst kvet teendk pontos sorrendje fgg a helyszntl, az els ellt gyakorlati kszsgeitl, az elltk szmtl, a rendelkezsre ll felszerelstl s a keringslellsra s egszsggyi vszhelyzetekre reagl krhzi rendszertl. A resuscitatios csapat biztonsga a legfontosabb brmilyen jralesztsi ksrlet sorn. Minimalizlja a mellkaskompresszik megszaktsait.

61

Tovbbi irodalom
International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4. Advanced Life Support. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005;

Nolan JP, Oeakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005;

Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAM A 2005;293:305-10. Gabbott O, Smith G, Mitchell S, et al. Cardiopulmonary resuscitation standards

62

5.Fejezet Emeltszint jraleszts Elltsi (ALS) Algoritmus

Feladat
Megrteni: Az ALS algoritmus mkdse Kamrafibrillci (VF) I pulzus nlkli kamrai (VT) tachycardia elltsa Nem sokkoland ritmusok (nem VFNT) elltsa Mellkasi klcsaps indikcija s kivitelezsi tecnikja A keringsmegllshoz vezet reverzibilis okok A resuscitatis team vezetjnek feladatai

Bevezets
A keringsmeglls htterben ll szvritmusokat kt csoportba oszthatjuk: sokkoland ritmusok (kamrafibrillci I pulzus nlkli kamrai tachycardia (VF/VT) s nem sokkoland ritmusok (asystolia s pulzus nlkli elektromos aktivits (PEA). Az alapvet klnbsg a kt csoport elltsi stratgijnl a defibrillls szksgessge a VF/VT csoportban. A ksbbi teendk, mint pldul a mellkasi kompresszi, lgtbiztosts, vns t biztostsa, adrenalin adsa s a keringsmegllshoz vezet reverzibilis okok felismerse s kezelse azonos mindkt csoport szmra. Az ALS algoritmus standard ellts lehetsgt knlja a keringsmegllsokban. Ennek elnye, hogy az ellts azonnal, ksleltet vitk nlkl valsulhat meg. Az algoritmus hasznlatval lehetsg nylik a resuscitatis csapat minden tagjnak az ellts kvetkez lpsre val felkszlsre ezzel is javtva a csapat mkdsnek hatkonysgt. Br az ALS algoritmus hasznlhat a legtbb keringsmegllsban, tovbbi beavatkozsok vlhatnak szksgess specilis jralesztsi szitucikban (lsd 13. fejezet). A hatsos mellkasi kompresszi s llegeztets s VFNT esetn a defibrillci a kt meghatroz beavatkozs, mely biztosan javtja a keringsmeglls tllst. A magasabb szint lgt biztosts s a gygyszerek hasznlata nem nvelik a tllst a krhzat lve elhagyk csoportjban - ennek ellenre helyet kaptak az ALS algoritmus bizonyos rszeiben. Ezrt jraleszts kzben a figyelem kzppontjban a korai defibrillls s a j minsg, megszakts nlkli CPR lljon. 63

Sokkoland ritmusok (kamrafibrillcil pulzus nlkli kamrai tachycardia)

Felntteknl a keringsmeglls htterben a leggyakoribb ritmus a kamrafibrillci, melyet kamrai tachycardia, bradyarrhythmia, vagy kevsba gyakran supraventricularis tachycardia (SVT) elzhet meg. A keringsmeglls megllaptsa utn, hvjunk segtsget (defibrilltort is krjnk!) s kezdjk meg az jralsztst mellkasi kompresszikkal s llegeztetssei, 30:2 arnyban (lsd ksbb). Amint megrkezik a defibrilltor, helyezzk fel az elektrdkat vagy laptokat a csupasz mellkasra. Amennyiben a monitoron VF/VT-t szlelnk, folytassuk az elltst az albbiak szerint.

Sokkoland ritmusok elltsa (VF/VT)

Ksreljk meg a defibrilllst. Adjon le egy sokkot, 150-200 J energival bifzisos kszlk esetn (360 J energival monofzisos kszlkkel). Azonnal folytassa a mellkasi kompresszit (30:2), ne lljon meg ritmust analizlni, vagy pulzust keresni Folytassa az jralesztst 2 percig, majd rvid idre ellenrizze a ritmust a monitoron: Ha vltozatlanul VF/VT-t lt: Adja le a msodik sokkot 150-360 J energival bifzisos kszlkkel (360 J energival, ha a kszlk monofzisos). Azonnal folytassa az jralesztst 2 percig. lljon meg rvid idre, ellenrizze a monitort. Ha vltozatlanul VF/VT-t lt, adjon 1 mg adrenalint (iv.), majd kzvetlenl a gygyszer ads utn adja le a harmadik sokkot 150-360 J energival bifzisos kszlk esetn (360 J energival monofzisos kszlk esetn). Azonnal folytassa az jralesztst 2 percig lljon meg rvid idre, ellenrizze a monitort Ha vltozatlanul VF/VT-t lt, adjon 300 mg amiodaront (iv.), majd kzvetlenl a gygyszer ads utn adja le a negyedik sokkot 150-360 J energival bifzisos kszlk esetn (360 J energival monofzisos kszlk esetn). Azonnal folytassa az jralesztst 2 percig, Adjon 1 mg adrenalint (iv.) minden msodik sokk eltt (azaz 3-5 percenknt) Adjon le tovbbi sokkokat minden 2 perces CPR peridus utn, amennyiben a VF/VT nem vltozik. Ha pulzussal kompatibilis rendezett elektromos aktivits ltszdik a kpernyn,

64

keressen pulzust: Amennyiben tapint pulzust, kezdje meg a post-resuscitatis elltst Amennyiben nem tapint pulzust, folytassa az jralesztst, s vltson az algoritmus nem sokkoland oldalra Ha asystolia-t lt, folytassa az jralesztst, s vltson az algoritmus nem sokkoland oldalra! Mellkasi kompresszikat azonnal folytatjuk a sokk utn, nem ellenrizzk a ritmust illetve a pulzust. Erre azrt van szksg, mert mg ha sikeres is a defibrillci, nagyon ritkn fordul el, hogy a visszatr ritmus tapinthat pulzust produkljon kzvetlen defibrillls utn. A pulzus keresssel elvesztegetett id mg rosszabb hatssal lesz a szvizomra, amennyiben nem sikerlt perfzival jr ritmust letre kelteni. Perfzival jr ritmusnl a mellkasi kompresszik nem nvelik a VF jbli kialakulsnak veszlyt. Shock utni asystolia-ban a mellkasi kompresszik jbli VF-t okozhatnak - mely hasznos a kezels hatkonysgnak szempontjbl. Az els dzis adreanlint azonnal a ritmusanalzis utn, a harmadik sokk leadsa eltt kzvetlenl adjuk (gygyszer-sokk-CPR-ritmusanalzis szekvenica); a kvetkez dzisokat minden msodik sokk eltt adjuk kzvetlenl, amennyiben a VF/VT nem vltozik. Az adrenalint ksztsk el a beads eltt, hogy a mellkasi kompresszik abbahagysa s a sokk leadsa kztti idt minimalizljuk. Az adrenalint kzvetlenl a sokk leadsa eltt adjuk, a sokk utn azonnal folytatott CPR fogja a keringsbe juttatni. A sokk utn 2 perccel trtn ritmusanalzis utn, ha nem sokkoland ritmust ltunk, s a ritmus rendezett (QRS komplexum szablyos vagy keskeny), keressnk pulzust. A ritmusanalzis legyen gyors, a pulzus vizsglata csak akkor trtnjen, ha rendezett ritmust ltunk. Ha szablyos ritmus led a 2 perces jralesztsi ciklus alatt, ne hagyjuk abba a mellkasi kom presszit, hogy pulzust tudjunk keresni, hacsak a beteg nem produkl a keringsre utal egyrtelm jeleket. Ha brmilyen ktely merl fel a pulzus megltt illeten egy rendezett ritmus mellett, folytassuk a mellkasi kompresszikat. Amennyiben a betegnek visszatr a keringse, kezdjk meg a post resuscitatis elltst. Ha a ritmus asystolia-ra, vagy PEA-ra vltozik, ugorjunk a nem sokkoland ritmusok elltsra. Nincs bizonytkunk arra, hogy anitarritmis szerek rutin hasznlata emberi keringsmegllsokban nvelnl a krhzat lve elhagyk szmt. Placebo-val s 65

lidokainnal sszehasonltva az amiodaron hasznlata sokk rezisztens VF esetn nveli a rvid tv tllst. 100 mg lidokain (iv.) hasznlata (vagy 1 mg/kg) megengedett, amennyiben amiodaron nem rhet el, de ne adjunk lidokaint, ha elzleg a beteg mr kapott amiodaront. VF/VT-ben fontos az elektrda/lapt pozci s kontaktus, valamint a kontaktust javt anyag (gl ill. gl-Iap) ellenrzse. A resuscitatis ksrletek idtartamt minden esetben egyni klinikai dnts hatrozza meg - meghatrozsnl clszer figyelembe venni sikeres kimenetel eslynek mrtkt is. Amennyiben gy dntttnk, hogy rdemes elkezdeni az jralesztst, valsznleg rdemes legalbb addig folytatni az jralesztst, ameddig a beteg felismerhet VF/VT ritmussal rendelkezik. Amennyiben nem tudjuk eldnteni, hogy a ritmus asystolia, vagy finom hullm kamrafibrillci, ne ksreljk meg a defibrilllst; inkbb folytassuk a mellkasi kompresszit s llegeztetst. Azt a finom hullm kamrafibrillcit, melyet nehz megklnbztetni az asystolia-tl, nagyon kis esllyel sikerl majd perfzival jr ritmuss konvertlni defibrilllssal. Ha azonban folytatjuk a j minsg mellkasi kompresszikat s llegeztetst, elkpzelhet, hogy nvelni tudjuk a kamrafibrillci amplitdjt, s egy ilyen ritmust mr lnyegesen nagyobb esllyel tudunk konvertlni pulzussal jr ritmuss. Tbb sokk egyms utni leadsa finom hullm VF esetn nvelni fogja a szvizom kzvetlen (elektromos ram okozta) s kzvetett (mellkaskompresszi szneteltetse miatti koronria ramls cskkense) srlst.

Mellkasi klcsaps
Mellkasi klcsaps alkalmazsa megfontoland, ha VFNT ll a keringsmeglls htterben, s a keringsmegllsnak tani voltunk, ill. a beteget monitorizltuk s a defibrilltor nem rhet el azonnal. Mellkasi klcsapst csak egszsggyi kpzettsggel rendelkez szemly hasznljon, aki ismeri a technikt. A mellkasi klcsaps kivitelezse: kb. 20 cm-es magassgbl, a sternum als felre mrjnk egy hatrozott tst. Az klcsaps VT esetn hatsosabb a ritmus konvertlsban. VF kezelsre lnyegesen kisebb esllyel alkalmazhat: minden publiklt esetben a VF kezdett kvet 10 mp-en bell alkalmaztk. Nagyon ritkn elfordulhat, hogy pulzussal jr ritmus esetn kerinsmegllst idz el a mellkasi klcsaps.

66

Nem sokkoland ritmusok (PEA s Asystolia)

Pulzus nlkli elektromos aktivits (PEA) alatt taglaljuk azokat az eseteket, amikor az EKG-n rtkelhet elektromos tevkenysget szlelnk, tapinthat pulzus nlkl. Ezen betegeknl gyakran olyan gyenge a szvsszehzds ereje, hogy nem jr tapinthat pulzussal ill. mrhet vrnyomssal. PEA-t okozhat szmos ok, melyet kezelve visszafordthatjuk a folyamatot (lsd lent). A nem sokkoland ritmusok tllse csekly, hacsak nem sikerl a keringsmegllst kivlt okot gyorsan megtallni s hatsosan kezelni.

PEA elltsa
Kezdje meg az jralesztst (mellkasi kompresszi s llegeztets 30:2 arnyban) Adjon 1 mg adrenalint (iv.), amint sikerlt vns utat biztostani Folytassa 30:2 arnyban a mellkasi kompresszit s a llegeztetst, amg sikerl stabil lgutat biztostani. Utna folytassa a mellkasi kompresszikat megszakts nlkl 2 percenknt ellenrizze a ritmust. Ha nem vltozik az EKG kp: Folytass a CPR-t: 2 percenknt ellenrizze a ritmust Adjon 1 mg adrenalint (iv.) 3-5 percenknt (minden msodik krben) Ha VFNT-t szlel, ugorjon a sokkoland ritmusok oldalra Ha az EKG-n rendezett elektromos aktivitst lt, keressen pulzust Ha tapinthat a pulzus, kezdje el a post resuscitatios elltst Ha nem tapinthat pulzus folytassa a CPR-t 2 percenknt ellenrizze a ritmust Adjon 1 mg adrenalint (iv.) 3-5 percenknt (minden msodik krben)

67

Asystolia s lass PEA elltsa (frekvencia < 60/perc)

Kezdje el az jralesztst (30:2) Ellenrizze az elektrdkat a mellkasi kompresszik megszaktsa nlkl Adjon 1 mg adrenalint (iv.), amint sikerlt vns utat biztostani Adjon 3 mg atropint (iv.) - EGYSZERI dzis Folytassa 30:2 arnyban a mellkasi kompresszit s a llegeztetst, amg sikerl stabil lgutat biztostani. Utna folytassa a mellkasi kompresszikat megszakts nlkl 2 percenknt ellenrizze a ritmust Ha VF/VT-t szlel, ugorjon az algoritmus sokkoland oldalra Adjon 1 mg adrenalint (iv.) 3-5 percenknt (minden msodik krben)

Asystolia
Elkpzelhet, hogy az asystolit vagus tnusfokozds okozza. Ebben az esetben a folyamat visszafordthat olya gygyszerek adsval, mely ezt az llapotot cskkenti. Ezrt clszer 3 mg Atropint (iv.) adni (ezzel a dzissal teljes blokdot rnk el) asystolia ill. 60/ perc alatti szvfrekvencival jr PEA esetn. Asystolia diagnzisnak fellltsa eltt ellenrizzk az EKG-n a P hullmok esetleges jelenltt. P hullm asystolia esetn ugyanis a pacemaker kezels hatsos lehet. Ugyanakkor kamrai asystolia kezelsben a pacemaker kezels valszntlen, hogy eredmnyre vezet.

CPR alatt
VF/VT ill. PEA/Asystolia kezelse alatt a hangsly minden esetben a jl vgzett mellkasi kompresszin s (amennyiben szksges) a defibrilllson, a keringsmeglls htterben ll reverzibilis okok felismersn s kezelsn (4H 4T), lgt biztostson s a vns t biztostsn van. A mellkasi kompresszik s a llegeztets minsge meghatrozza a sikeres tllst. Ennek ellenre szmos esetben nem megfelel minsgben vgezzk ezeket a tevkenysgeket. A 30:2 arnyban vgzett CPR nagyon fraszt tud lenni. Amint sikerlt biztonsgos lgt nyitsa, nem szksges a llegeztets s a mellkasi kompresszi szinkronizlsa, folyamatosan vgezhetjk a kompresszikat.

68

A kifrads elkerlse (s a mellkasi kompresszik minsgnek romlsa) vgett cserljk a mellkaskompresszit vgz seglynyjtt 2 percenknt.

Lgt s llegeztets
Az endotrachealis intubls ugyan a lgt biztosts "gold standardja", de csak akkor szabad megksrelni, ha a kell gyakorlattal s kpzettsggel rendelkeznk a kivitelezsben. Az intublsi ksrlet kzben nem szksges a mellkasi kompresszik megszaktsa (rvid idre val megszakts szksges lehet a hangrsen val thatols kzben). Amennyiben az intubls csak a mellkasi kompresszik megszaktsval kivitelezhet, vrjunk vele a spontn kerings visszatrsig. Az intublsi ksrlet nem tarthat tovbb, mint 30 msodperc! Amennyiben ennyi id alatt nem sikerl behelyezni a tubust a tracheba, llegeztessk t a beteget maszk-ballon eszkzzel! Intubls utn ellenrizzk a helyes tubus pozcit s rgztsk a tubust. Az intubls utn folytassuk a mellkasi kompresszit 100 I perces frekvencival, s ne szaktsuk meg a folyamatos kompresszit a llegeztets miatt. Percenkt 10 mestersges llegeztetst alkalmazzunk. Fontos, hogy ne hyperventillljuk a beteget. Figyeljnk a folyamatos mellkasi kompresszira, hiszen a kompresszik rvid megszaktsa is a coronaria perfusio drasztikus cskkenst jelenti. A kompresszik jrakezdsnl szmtanunk kell arra, hogy a kvnt perfusios nyomst csak nhny msodperc mlva rjk el, ezrt a megszakts nlkl vgzett mellkasi kompresszi minden esetben jobb tlagos coronaria perfusios nyomst jelent. Amennyiben nem ll rendelkezsre a trachelis intubciban gyakorlott s kpzett ember, alternatv lgtbiztost eszkzk hasznlata elfogadott. Ezen eszkzk a kvetkezek: Combitube, LMA (Iaringelis maszk), ProSeal LMA, laringealis tubus (L T) /Lsd 6. fejezet/. Amennyiben ily mdon sikerlt lgutat biztostanunk, szintn szksgtelen a mellkasi kompresszik s a llegeztets szinkronizlsa, alkalmazzunk folyamatos, mellkasi megszakts nlkli kzben mellkasi jelents kompresszikat! Amennyiben a kompresszikat a llegeztetsseI. kompresszik

leveg/oxign szivrgst szlelnk az eszkzknl, szinkronizlni kell a mellkasi

69

Vns t
Nyissunk vns utat amennyiben ez mg nem trtnt meg. Annak ellenre, hogy a gygyszerszintek magasabbak s a keringsbe val bejutsi id alacsonyabb abban az esetben, ha a kvnt gygyszert centrlis vnba adjuk perifris vna ellenben, a centrlis vns katter behelyezse a mellkasi kompresszi megszaktst teszi szksgess s szmos potencilis komplikcival fenyeget. Perifris vna biztostsa gyorsabb, egyszerbb s veszlytelenebb. A perifris vnba adott injekcit 20 ml folyadk adsnak s a vgtag 10-20 msodpercig tart felemelsnek kell kvetnie, hogy a gygyszert a centrlis keringsbe juttassuk. Alternatv gygyszeradsi utakat (pl. intraossealis vagy intratrachelis) a 9. fejezetben trgyaljuk.

A keringsmeglls htterben ll reverzibilis okok

A kerinngsmeglls htterben ll, potencilisan visszafordthat okok keressre s elhrtsra minden jraleszts alkalmval gondolnunk kell. Az egyszersg kedvrt ezeket az okokat kt rszre bontottuk - annak megfelelen, hogy a kezdbetjk T, vagy H betvel kezdik (4 H s 4 T). Rszletesen a 13. fejezetben runk ezekrl az okokrl. Hypoxia Hypovolaemia Hyperkalaemia, hypokalaemia, hypocalcaemia, acidosis s ms metabolikus eltrsek Hypothermia Tenzis PTX Tampond (szv) Toxikus hatsok Thromboembolia (ACS vagy tdemblia)

A ngy 'H'
Minimalizljuk a hypoxia lehetsgt minden jralesztsnl 100%-os oxignnel trtn llegeztetsseI. Ellenrizzk a mindktoldali szimmetrikus mellkaskitrst s a lgzsi hangokat. A 6. fejezetben lert technikkat alkalmazva ellenrizzk az

70

intratrachelis tubus korrekt pozcijt. A Hypovolaemia ltal okozott pulzus nlkli elektromos aktivitst ltalban slyos vrzs, volumenvesztesg okozza. Ezt ltalban trauma (13. fejezet), gastrointestinalis vrzs, vagy aorta aneursyma ruptura okozza. Azonnali folyadkptls s a vrzsforrs megtallsa s (sze. sebszi) elltsa szksges. Hyperkalaemia, hypokalaemia, hypocalcaemia, acidosis s ms metabolikus eltrsekre laboreredmnyek ill. a beteg anamesise (pl. vesebetegsg) hvhatja fel a figyelmet. A 12 elvezetses EKG felvtel is informatv lehet. Iv. Calcium chlordie (magyarorszgon Ca-gluconate) adsa indokolt hyperkalaemia, hypocalcaemia s Ca csatorna blokkol mrgezs esetn. Gyanakodjunk mrsre. hypothermira minden fulladsos esetnl (13. fejezet); bizonyosodjunk meg arrl, hogy a hmrnk alkalmas az alacsony hmrsklet

A ngy 'T'
Tenzis PTX kzvetlenl okozhat PEA-t, gondoljuk erre centrlis vns kanl behelyezs utn. A diagnzis fellltsa klinikai tnetek alapjn trtnik. Gyors percutan decompressio utn mellkasi drain behelyezse szksges. A szvtampond diagnzisnak fellltsa nehz, hiszen a kitgult nyaki vnk llapota s hypotensio nem megtlhet keringsmeglls alatt. Az thatol mellkasi trauma utni keringsmegllsokban gondolnunk kell szvtampond jelenltre pericariocentesis s nylt szvmasszs megfontoland ebben a helyzetben (lsd. 13. fejezet) Konkrt anamnzis hinyban a toxicus hats (akr vletlen, akr szndkos mrgezs) felttelezse nem felttlen knny feladat, de a ksbbi laboratriumi vizsglatok segthetnek a diagnzis fellltsban (13. fejezet). Amennyiben elrhet, clszer a megfelel anitdtumok hasznlata, de leggyakrabban a supportiv therapia a megfelel kezels. A thromboembolis folyamatok gyakori manifesztcija a masszv tdemblia. Amennyiben ezt a folyamatot felttelezzk a keringsmeglls htterben, thrombolyticus gygyszer adsa megfontoland.

71

let jelensgek
let jelensgek (pl. rendszeres lgvtel, mozgs) ill. keringssei kompatibilis monitor jel (pl. EKG, ETC02, artris vrnyoms) szlelhet, azonnal szaktsuk meg az jralesztst s ellenrizzk a monitort. Amennyiben kerings kompatibilis rendezett ritmust szlelnk, ellenrizzk a pulzust. Amennyiben tapinthat pulzust szlnk, folytassuk a post resuscitatios kezelst s/vagy kezeljk a peri-arrest arrhythmikat amennyiben az szksges. Ha nem szlelnk pulzust, folytassuk az jralesztst.

A resuscitatios team
A hagyomnyos resuscitatios team kizrlag a tnyleges keringsmegllsok esetn avatkozik be. Lteznek azonban olyan srgssgi teamek, melyek feladata a keringsmeglls fzisa eltt, az un. "veszlyeztetett" betegek csoportjnak felismerse s kezelse (lsd 2. fejezet). A csapat sszettele ellthelyenknt vltozhat. Clszer azonban, ha minden jralesztsi kompetencia megtall hat a csapat tagjai kztt: lgtbiztosts (intubci is), iv. kanlls (centrlis vna biztosts is), defibrillls s kardioverzi, gygyszerads, magasszint beavatkozsok (pl. pericardicentesis, PM kezels) s a post resuscitatios ismeretek. A csapat vezetjt az jraleszts megkezdse eltt ki kell jellni. A csapatvezet mly ALS ismeretekkel kell, hogy rendelkezzen ltalban orvos vgzettsg. A vezet feladata s felelssge az jraleszts koordincija s vezetse. felel a beteg s a csapat tagok biztonsgrt (defibrillls), s az jralesztsi ksrlet utni dokumentcirt s a hozztartozkkal s ms egszsggyi dolgozkkal val kommunikcirt. A csapatvezet: Az jraleszts eltt tegye nyilvnvalv, hogy a vezet, kvesse az jraleszts irnyelveket, eltrs esetn indokolja meg az eltrst a standard protokolltl. Tartson fenn nyugodt s pozitv lgkrt; btortsa s segtse a csapat tagjait. Gyors s biztonsgos, magabiztos dntseket hozzon; ha bizonytalan, konzultljon a csapat tbbi tagjval, s ezek utn adjon hatrozott utastsokat. Amennyiben szksges, hvjon tapasztalt kollgt segtsgl. Amennyiben lehetsges, hagyja rvnyeslni a team tagjait a sajt kompetenicikon bell. Ossza ki a konkrt feladatokat a team tagjai kztt. 72

Ezzel elkerlhet, hogy tbben (vagy senki) prblja meg ugyanazt a feladatot elvgezni. Adjon jl rthet, pontos utastsokat. Gondolkozzon elre, s tjkoztassa a csapatot a terveirl. Legyen realisztikus, de ne kritikus. Lehetsg szerint kzvetlenl ne folyjk bele az jralesztsbe, "kvlrl" rnytsa az jralesztsi ksrletet. Az jralesztsi ksrlet vgn ksznje meg a team munkjt, s figyeljen a csapattagok s a hozztartozk pszichs vezetsre. Pontosan vezesse a szksges dokumentcit.

Az jralesztsi team tagjai: Amint lehetsges vlasszanak/jelljenek ki egy vezett Kvesse a vezet utastsait Amennyiben szksges, tegyen javaslatokat a csapat vezetjnek Tisztn s rtheten adja tovbb az informcit, de ne emelje fel a hangjt Ahol lehetsges, dolgozzon nllan a guideline szerint Krdezzen, ha bizonytalan Jelezze az elvgzett feladatot s szksges informcikat a team vezetjnek Tmogassa a csapat vezetjt. Ajnlja fel a segtsgt ha szksges.

73

sszefoglals
Az ALS algoritmus keretet ad az egysges szemlt felntt jralesztshez. A konkrt kezelsi mdot az inicilis ritmus dnti el - sokkoland ill. nem sokkoland ritmusokat klnbztetnk meg. Amennyiben lehetsges, biztostsunk magas szint lgutat, mely lehetv teszi a folyamatos mellkasi kompresszikvgzst. A folyamatos, j minsg mellkasi kompresszik s a llegeztets meghatrozza a kimenetelt. Prblkozzunk a keringsmeglls htterben ll reverzibilis okok megtallsval s kezelsvel. Az jralesztsi team vezetjnek fontos feladata a csapat vezetse.

Ajnlott irodalom
International Liaison Committee on Resuscitation. Part 3. Defibrillation. 2005

74

6. fejezet Lgtbiztosts s llegeztets

Feladatok
Megtanulni a lgti elzrds okait s felismerst; az jraleszts elkezdsekor alkalmazhat lgtbiztostsi technikkat; a lgtbiztostshoz hasznlhat egyszer segdeszkzket; a llegeztetst egyszer eszkzkkel.

1. RSZ Alapszint lgtbiztosts s llegeztets

Bevezets Keringsmegllst elszenvedett betegeknl gyakran lgti elzrds (obstrukci) is szlelhet, ami ltalban az eszmletveszts kvetkeztben alakul ki, de sokszor maga a lgti elzrds a keringsmeglls oka. Ennek gyors felismerse, a lgutak felszabadtsa s a llegeztets letment lehet. Csak gy elzhet meg az agy s ms letfontos szervek msodiagos hypoxis krosodsa. A megfelel keringst biztost szvmkds helyrelltsnak alapvet felttele a kielgt oxygnellts.

A lgti elzrds okai

A lgti elzrds lehet rszleges vagy teljes, az orr s szj magassgtl egszen a bronchusokig a lgutak brmely szintjn bekvetkezhet. Eszmletlen betegnl az obstrukci leggyakrabban a garat szintjben kvetkezik be. Korbban gy vltk, hogy a nyelv izomtnusnak cskkense miatt htracsszik, egszen a hts garatfalig, ami elzrdst okoz. Az ltalnos anesztzia mellett vgzett vizsglatokbl kiderlt, hogy az elzrds a lgyszjpad s a ggefed (epiglottis) szintjben alakul ki, s nem a nyelv htraesse okozza. Emellett idegentest, valamint regurgitci vagy srls kapcsn a garatban felgyleml vr s gyomortartalom is elzrhatja a lgutakat. gs, gyulladsos folyamat, anaphylaxia kapcsn kialakul oedema a ggebemenet szintjben okoz elzrdst. Ggegrcs (larygospasmus) alakulhat ki fels lgti - mechanikus ingerls, vagy valamilyen idegentest irritl hatsa kvetkeztben. Ritkbban, de elfordul, hogy lgti elzrds a gge alatti 75

szakaszon kvetkezik be. Nagy mennyisg lgti vladk, nylkahrtya-oedema, bronchospasmus, tdoedema, vagy gyomortartalom aspircija llhat a httrben.

A lgti elzrds felismerse

Leghatkonyabb a "nzd, hallgasd, rezd" mdszer. NZD a mellkas s a has mozgst HALLGASD s REZD a leveg ramlst a beteg szjnl s orrnl

Rszleges lgti elzrdsnl ltalban a belgzs neheztett s szokatlan hangok hallhatk. Belgzskor hallhat spols (stridor) ggeszint, vagy afltti elzrdst jelez. Megnylt (spasztikus) kilgzs als lgti obstrukcira utal, amely gy keletkezik, hogy a kisebb lgutak sszeesnek, gy a kiraml leveg eltt akadlyt kpeznek. Gurgulzs: cseppfolys vagy tapads, sr folyadk jelenltre utal a fels lgutakban Horkols: a nyelv vagy a lgyszjpad elzrja a garatot. Bgs: laryngospazmus vagy obstrukci esetn hallhat. Ha teljes a lgti elzrds, s a beteg lgvteli ksrletet tesz, akkor "frusztrn lgzmozgs" ("libikka-lgzs") lthat. Norml lgzsnl a has a mellkassal egytt szinkronban mozog: a rekeszizom a hasat kifel nyomja, mikzben a mellkasfal megemelkedik. Ezzel szemben "frusztrn lgzmozgs" ("libikka-lgzs") esetn belgzsi fzisban a mellkas bespped s a has elemelkedik, ki lgzsi fzisban pedig az ellenkezje jtszdik le. A lgzsi segdizmok (nyak s vllv izmai) is mkdnek, hogy elsegtsk a mellkas kell kitrst. Bordakzi behzdsok lthatk, a lgcs megfeszl. Vizsgljuk meg alaposan a nyakat, mellkast s hasat, hogy biztosan megklnbztessk a frusztrn lgzmozgsokat a normlistI. Figyeljk meg a lgzsi hangokat is: normllgzsnl a leveg halkan ramlik, mg teljes lgti elzrdsnl lgramls nem rezhet s hallhat. A hangos lgzs hallatn felmerl a rszleges lgti elzrds. Amennyiben pr percen bell nem sikerl tjrhat lgutat s megfelel llegeztetst biztostani, akkor az agy s ms letfontos szervek krosodsa s keringsmeglls kvetkezik be. Amikor csak lehetsges, magas koncentrcij oxign adsa javasolt addig is, amg a lgutak szabadd ttele folyik. Amint a lgutak szabadd vltak, a vr oxign szarurcija gyorsabban fog emelkedni, ha a bellegzett leveg oxign tartalma magasabb.

76

Lgcsmetszs utni llapot s lland stomval (trachea-sipoly)

l szemlyek
Lgcsmetszsen tesett vagy lland stomval l szemlyeknl (ltalban laryngectomia utn) lgti elzrds nem a garatban keletkezik, hanem a tracheatubus vagy a stoma eltmeszeldse okozza. Ilyenkor tvoltsuk el a dugt a sipolynylsbl vagy a tubusbl. Ha kell, vegyk ki a tracheatubust is, amennyiben lehetsg van r, cserljk ki jra. Adjunk oxignt, s ha llegeztets is szksges, akkor a sipolynylson vagy a tracheatubuson keresztl llegeztessnk, ne a szjon t.

A lgtbiztosts alapszint mdszerei

Amint a lgti elzrdst felismerjk, igyekezznk azonnal megszntetni s a lgutak tjrhatsgukat biztostani. A hrom mfogs alkalmazsval felszabadhatk a lgutak: A fej htraszegse Az ll megemelse Az llkapocs kiemelse

A fej htraszegse s az ll megemelse

Egyik keznket tegyk a beteg homlokra s vatosan hajtsuk htra a fejt. Msik kzzel, az ujjbegyeket az ll cscs al helyezve finoman emeljk az llcscsot amg a nyaki kpletek kiss megfeszlnek.

Az llkapocs kiemelse:
Ezzel az alternatv mdszerrel az llkapcsot a garattl el tudjuk annyira tvoltani, hogy megsznjn a htraesett nyelv ltal okozott elzrds. Legjobb, ha a fej htraszegsvel kombinljuk. llkapocs-kiemels kivitelezse: Keressk fel az llkapocs-szgletet Tegyk mutatujjunkat az llkapocs-szglet mg, a kzps-, gyrs-, s kisujjunkat az llkapocs szra mentn egyms mell. Ujjainkat hzzuk flfel s nyomjuk elrefele, gy megemelhetjk az llkapcsot 77

Hvelykujjunkkal toljuk kiss elre az llcscsot, gy kinyithatjuk a szjat

Ha az elzrdst a cskkent izomtnus miatt ellazult garatkpletek okozzk, akkor a legtbb esetben ezek az egyszer mfogsok clravezetk. Minden esetben ellenrizzk a "nzd,hallgasd,rezd" mdszerrel, hogy sikeresen alkalmaztuk-e a mfogst. Ha nem sikerlt tjrhat lgutat biztostani, keressk az obstrukci egyb okait. Darabos, szemmel lthat idegentestet ujjunkkal vegyk ki. EI kell tvoltani a trtt vagy kimozdult mfogsort is, de ha jl rgzl, akkor clszer a helyn hagyni. gy megmarad a szj kontrja, ami segtsgnkre lehet a llegeztets sorn, akr szjbl-szjba, szjbl-maszkba, vagy ballonnal-maszkkal vgezzk.

Lgtbiztosts felttelezett nyaki gerinc srls esetn

Ha a baleseti mechanizmus alapjn (pldul magasbl ess, fej-nyak rgit rt ts, sekly vzbe ugrs utn kimentett srlt) nyaki gerincsrls felttelezhet, akkor jraleszts alatt tartsuk a feji, nyaki, mellkas, trzs s gyki rgit termszetes helyzetben. Elmletileg a tlsgosan htraszegett fej a meglev srlst slyosbthatja, valamint gerincvel srlst okozhat, de ez valjban csak elmlet, s a valdi kockzat pontosan nem ismert. Ha nyaki gerincsrls merl fel, lgtbiztostst az lkapocs'-kiemels vagy ll-megemels mfogsokkal vgezzk, mialatt egy segt a fejet s nyakat neutrlis helyzetben stabilizlja (manual in-line stabilisation - MILS). Ha ezeket a mfogsokat alkalmaztuk, de ennek ellenre a lgti elzrds tovbbra is fennll, vatosan szegjk htra egy kiss a fejet, amg a lgutak tjrhatv vlnak. letveszlyt jelent lgti obstrukcinl elsdleges s legfontosabb feladat az tjrhat lgutak biztostsa, szemben az esetlegesen bekvetkez gerincveli srls miatti aggodalommal s tlzott vatossggal.

Lgtbiztostshoz hasznlhat egyszer segdeszkzk

Az albbi egyszer eszkzk lgtbiztostshoz nagy segtsget jelenthetnek, s klnsen elhzd jralesztsnl - nlklzhetetlenek is. A fej s a nyak helyes pozicionlsa alapvet a lgutak tjrhatsgnak fenntartshoz. Eszmletlen betegnl az oro- s nasopharyngelis tubusok megakadlyozzk a nyelv s a lgyszjpad htraesst, de ltalban a fej htraszegse s az llkapocs kiemelse is szksges.

78

Oropharyngelis tubus Az oropharyngelis vagy Guedel-tubus egy meggrbtett s ellaptott manyag cs, amit a szjnyls felli rsznl megerstettek, s gy terveztk, hogy tkletesen beilleszkedjen a nyelv s a kemny szjpad kz. Klnbz, az jszlttnek val mrettl, a felntt mretig elrhet. A megfelel mret kivlasztshoz az llkapocsszglet s a metszfog kzti tvolsg irnyad. Legelterjedtebb a 2-es, 3-as, 4-es mret a kisebb, az tlagos s nagyobb termet felntteknek. Az eszkz helytelen behelyezse sorn a nyelvet htrasodorhatja, gy az obstrukci megszntetse helyett azt slyosbtja. Kell gyakorlattal s a helyes mdszerrel ez kikszblhet. Csak mly eszmletlensg-esetn prbljuk bevezetni, ugyanis ha a garat- s ggereflexek megtartottak, akkor hnys, laryngospazmus lphet fl. Oropharyngelis tubus bevezetsnek technikja Nyissuk ki a beteg szjt, s gyzdjnk meg arrl, hogy nincs a szjregben olyan idegentest, amelyet mlyebbre sodorhatnnk. Ha van, vegyk ki vagy szvjuk le a garatot. Fordtott helyzetben vezessk be a tubust a kemny- s lgy szjpad hatrig, majd 180 fokban forgassuk el. Ezutn toljuk tovbb az eszkzt a garatig. Ez a "fordtott" technika minimlisra cskkenti a nyelv htrasodrsnak eslyt. Ha a beteg klendezni vagy erlkdni kezd, tvoltsuk el a tubust. Ha a lgt tjrhatv vlt, a tubus megerstett vge a fogsorok kz (fogatlan beteg nl a fogsornak megfelel helyre) illeszkedik, akkor helyesen vezettk be az eszkzt. A tubus behelyezse utn a fej htraszegs - ll megemels, vagy az llkapocs kiemelse mfogsokkal ellenrizzk a lgutak tjrhatsgt s a beteg lgzst a "nzd-hallgasd-rezd" megkzeltssel. Nyaki gerinc srls gyanjakor a nyak s a fej immobilizcija szksges. A tubuson keresztl vkony, hajlkony leszvkatter bevezethet. Nasopharyngelis tubus Lgy, hajlkony manyagbl vagy gumibl kszl, egyik vge tlcsrszeren kiszlesedik, a msik ferdn levgott. Kevsb mlyeszmletlensgnl a beteg jobban tolerlja, mint az oropharyngelis tubust. Alkalmazsa letment lehet

79

sszeszortott fogsornl, szjzr, valamint a szj, az arc srlse esetn. Koponyaalapi trsnl elkpzelhet, hogy a nasopharyngelis tubus bevezetskor a koponyarbe jut, de ez nagyon ritkn fordul el. Ezrt ismert vagy felttelezett koponya-alapi trsnl oropharyngelis tubus javasolt, azonban ha ez nem kivitelezhet s lgti obstrukci ll fenn, akkor az vatosan, krltekinten behelyezett nasopharyngelis tubus letment lehet (a nyeresg jval nagyobb, mint a kockzat). A tubusok mrett bels tmrjk szerint millimterben adjk meg, hosszuk a vastagsggal egytt nvekszik. A mret kivlasztsnl a hagyomnyos, elterjedt mdszer nem felttlen clravezet (a beteg kisujjhoz vagy orrnylshoz mrt, azzal megegyez tmrj tubus), ugyanis a lgutak tmrje ettl eltrhet, anatmija nem becslhet gy. Felnttek szmra megfelel a 6-7 mm tmrj eszkz. Bevezetskor srlhet az orrnylkahrtya, az esetek 30%-ban vrzs is jelentkezik. Tl hossz tubus a garat- s gge-vdekez reflexeket vlthat ki, hnys laryngospazmus lphet fel. Nasopharyngelis tubus bevezetsnek technikja vizsgljuk meg a jobb orrnyls tjrhatsgt Egyes tubusok vgnl egy biztostt tszrsa is javasolt, ez megakadlyozza, hogy az egsz eszkz mlyre becssszon az orrnylson keresztl Kenjk be alaposan az orrjratot skost anyaggal Az orrnylson t fgglegesen illesszk be a tubus levgott vgt (az orrjrat alapjval prhuzamosan), majd sodr mozdulatokkal vezessk be az eszkzt. A tubust a grblete a megfelel irnyba (a beteg lbai fel) fogja terelni. Ha ellenllsba tkznk, vegyk ki a tubust s prblkozzunk a bal orrjraton keresztl. Bevezets utn a fej htraszegs - ll megemels, vagy az llkapocs kiemelse mfogsokkal ellenrizzk a lgutak tjrhatsgt s a beteg lgzst a "nzd-hallgasd-rezd" megkzeltssel. Nyaki gerinc srls gyanja esetn a nyak s a fej immobilizcija szksges. Oxign Mindig adjunk oxignt, ha elrhet! A klnfle Venturi-maszkokkal 24-60%-os

80

belgzsi oxignkoncentrci rhet el. Kellen magas O2-ramls mellett egy hagyomnyos arcmaszkkal 50%-os oxignkoncentrci biztosthat. Kezdetben az oxignt adagoljuk a lehet legmagasabb koncentrciban. 85%-os O2-koncentrci biztosthat, ha oxign-tartllyal elltott nem visszalgz maszkot hasznlunk, 10-15 I/perc gzramls mellett. Ahhoz, hogy megfelel mennyisg oxignt adagolhassunk, pulzoximterrel monitoroznunk kell az O2-szaturcit (SpO2), vagy vrgz-analzist kell vgezni.

A lgutak leszvsa
A fels lgutakban vgezzk, felgylemlett ha a beteg szekrtumok garatreflexe (vr, nyl, gyomortartalom) ugyanis hnyst eltvoltshoz hasznljunk nagy tmrj merev szvt (Yankauer). A leszvst vatosan megtartott, provoklhatunk. Vkony tmrj, hajlkony katter hasznlhat, ha a szjnyits korltozott. Ez utbbi leszvkatterek az oro- vagy nasopharyngelis tubuson keresztl is bevezethetk.

Llegeztets
Minl hamarabb kezdjnk mestersges llegeztetst nem kielgt vagy teljesen hinyz spontn lgzs szlelsekor. A kilgzett levegvel trtn llegeztets (mestersges llegeztets) bizonytottan hatsos, de a seglynyjt ltal kilgzett leveg oxygnkoncentrcija csak 16-17%. Ezrt amint lehet, oxignnel dstott levegvel llegeztessnk. A szjbl-szjba llegeztets ktsgtelen elnye, hogy nem ignyel semmifle segdeszkzt, azonban visszataszt lehet, fleg ha vr vagy hnyadk van a beteg szjregben. Emellett a seglynyjtnak rzelmi problmt jelethet a szmra teljesen idegen beteggel val, meglehetsen szoros kontaktus is. Csak nhny, egymstl elszigetelt egyedi esetben szmoltak be arrl, hogy a seglynyjt jraleszts sorn a betegtl fertzst kapott el, pldul tuberculosist, heveny slyos lgzszervi megbetegedst (severe acute respiratory distress syndrome - SARS). HIV tvitelt jraleszts kapcsn eddig sohasem kzltk. A fenti problmk orvoslsra egyszer eszkzket fejlesztettek ki, amelyek meggtoljk a kzvetlen szemlyes kontaktust, valamint cskkenthetik a beteg s a seglynyjt kztti fertzs-tvitel eslyt is. Szles krben elterjedt a zsebben hordhat jraleszt-maszk (zseb-maszk, pocket mask). Ez egy hagyomnyos

81

aneszteziolgiai maszkhoz hasonlt, s szjbl-maszkba lehet vele llegeztetni. Egy egyenirnyt szelep van beptve, ami elvezeti a beteg ltal kilgzett levegt a seglynyjt lgutai ell. A maszk tltsz, gy a vrzs, hnys knnyen szrevehet. Egyes eszkzkn O2 dstshoz kln csatlakoz is tallhat, de ha az ltalunk hasznlt maszkon ilyen nincs, akkor is tudunk kiegszt oxignt adagolni. Ekkor az oxign-szonda vgt a maszk al helyezzk, s fontos, hogy a maszkot megfelelen rgztsk. Ezrt a j tmts rdekben a kt kezes technika ajnlott. Maszkos llegeztetsnl, ha belgzsi trfogat tl nagy vagy a belgzsi ramls tl magas, akkor a lgti nyoms megnvekedik. Ez a gyomor felfvdst eredmnyezi, aminek kvetkeztben megn a regurgitci s az aspirci kockzata. Msrszt a felfjt gyomor cskkenti a td compliace-t, s a llegeztetst megnehezti. Az eddigieken kvl tovbb nveli a gyomor felfvdsnak veszlyt: A fej s nyak helytelen pozicionlsa, amivel nem biztosthatk az tjrhat lgutak Az als oesophagus-sphincter tnusnak cskkense (keringsmegllsnl mindig elfordul) Magas belgzsi nyoms Ha kilgzett levegvel llegeztetnk, akkor azt nagy lgzsi trfogatokkal (10ml/ttkg) kell vgeznnk. Oxigndstst alkalmazva kis lgzsi trfogattal (6-7 ml/ttkg, kb. 400-600 ml) is megfelel oxigenizcit s ventillcit (szn-dioxid elimincit) biztosthatunk, emellett cskken a gyomor felfvdsnak veszlye. Ha a belgzsi ramls tl alacsony, akkor a befvs idtartama megnylik, s ez a mellkas-kompresszikra fordthat id cskkenst vonja maga utn. Ezrt a befvs ideje nagyjbl 1 msodperc legyen, ezalatt akkora trfogatot fjjunk be, hogy jl lthat mellkaskitrst rjnk el. gy amellett, hogy a kell lgzsi trfogatot biztostjuk, a gyomorfjs veszlye is cskken, s elegend id marad a mellkas-kompresszikra. jraleszts alatt, ha a beteg nincs intublva, 30 kompresszi utn 2 befvst vgezznk el. A szjbl-maszkba llegeztets technikja Fektessk htra a beteget, fejt pozcionljuk ("sniffing position"). Ez azt 82

jelenti, hogya nyakt kiss hajtsuk elre, a fejt szegjk htra gy, mintha egy prnn fekdne. Helyezzk a maszkot a beteg arcra mindkt hvelykujjunk segtsgvel A tbbi ujjunkat tegyk az ll kapocs-szglet mg (ll kapocs-kiemels) s llkapcst nyomjuk alulrl a maszkhoz. Ezzel egyidejleg hvelykujjainkkal szortsuk a maszkot a beteg arcra gy, hogy jl tmtsen. Fjjuk be a levegt abelgzszelepen s figyeljk a mellkas emelkedst Befvs utn figyeljk a mellkas visszatrst az eredeti helyzetbe Ha az arc s a maszk kztt szkik a leveg, akkor szortsuk a maszkot ersebben a beteg archoz, vltoztassunk ujjaink helyzetn, vagy emeljk ki jobban az llkapcsot Ha oxygn elrhet, csatlakoztassuk s 10 I/perc ramlssal adagoljuk

nteld ballon Az nteld (Ruben-) ballon csatlakoztathat (LMA) vagy arcmaszkhoz, endotrachelis A ballon tubushoz, s valamennyi alternatv lgtbiztostsnl hasznlt eszkzhz, mint pldul laryngealis maszkohoz kombitubushoz. sszenyomsakor a benne lv leveg a beteg tdejbe ramlik. Felengedskor egy egyenirnyt szelep a kilgzett levegt a klvilgba juttatja, mialatt a msik vgn elhelyezett szelepen keresztl automatikusan jrateldik. nteld ballonnal, O2dsts nlkl lgkri levegvel (21 % oxygn) llegeztethetnk. Ha a ballonnak az erre a clra kialaktott rszhez 5-6 I/perc ramlssal oxignt csatlakoztatunk, akkor az oxignkoncentrci 45%-ra emelhet. Reservoire-rendszer hasznlatval, 10 I/perc ramls mellett 85%-os belgzsi 02-koncentrci rhet el: felengedskor a folyamatosan raml s a reservoire-ban felgylt oxign egyttesen tlti meg a ballont. Ballonos-maszkos llegeztetsnl magas oxignkoncentrci biztosthat, azonban alkalmazsa kell gyakorlati jrtassgot ignyel, fleg akkor, ha valaki nllan, kls segtsg nlkl hasznlja. Ugyanis nehz egyik kzzel az arc s maszk kztti j tmtst fenntartani valamint a lgutak tjrhatsgt biztostani, mikzben msik kzzel a ballont tartjuk s sszenyomjuk. Nagyobb szivrgs hypoventillcit eredmnyez, ha pedig a lgutak nem tjrhatk, akkor a befjt leveg a gyomorba jut. gy romlik a llegeztets hatsfoka s n a regurgitci, az aspirci veszlye. Termszetesnek tekinthet, hogy ennek

83

ellenslyozsra hajlamosak vagyunk a ballont ersebben sszenyomni, azonban gy a lgti nyoms megemelkedik s mg tbb levegt fjhatunk a gyomorba. Egyes ballonokon ramls-korltoz szelep tallhat, ami a lgti cscsnyomst szablyozza azrt, hogy kisebb legyen a gyomor felfjsnak eslye. A gyomor felfjsnak kockzata tovbb cskkenthet cricoid-nyoms (Sellick-manver) alkalmazsval, de ez kpzett segtt ignyel. Ha helytelenl vgezzk, csak nehezti a llegeztetst. Ballonos - maszkos llegeztetsnl a ktszemlyes mdszer javasolt. Egyikk kt kzzel rgzti a maszkot s elemeli az llkapcsot, msikuk pedig llegeztet a ballonnal. gy jobb illeszkeds, s hatkonyabb, biztonsgosabb llegeztets valsthat meg.

sszefoglals
A lgtbiztosts s llegeztets az jraleszts fontos eleme A legtbb esetben tjrhat lgutak biztosthatk egyszer mfogsokkal, segdeszkzk alkalmazsval, vagy akr nlklk is Minden betegnek adjunk oxygnt magas ramlssal, amg nem tudjuk, hogy milyen az arteris oxygn-szaturci

84

2. RSZ: Az alternatv lgtbiztosts eszkzei

Feladatok
Megtanulni: A laryngelis maszk (LMA) s az egyb, jraleszts kapcsn alternatv lgtbiztostshoz hasznlhat supraglottikus eszkzk szerept

Bevezets
A hatkony ballonos-maszkos llegeztetshez megfelel kszsg s gyakorlati tapasztalat szksges. Kell gyakorlat hinyban valsznbb, hogy a llegeztets hatstalan lesz, a gyomor felfvdik, aminek regurgitci s aspirci lehet a veszlyes kvetkezmnye. Laryngelis maszk s ms, alternatv lgtbiztostshoz hasznlhat eszkzk segtsgvel hatkonyabban llegeztethetnk, mint ballonnalmaszkkal s cskkenthet a gyomor felfjsnak kockzata. Ezek a segdeszkzk a lgutaknak a gge feletti (supraglottikus) rszbe vezethetk be. Kell gyakorlat s tapasztalat hinyban megengedhetetlenl magas az intubcis ksrletekkel kapcsolatos szvdmnyek arnya. A fel nem ismert, nyelcsbe trtnt intublsnak vgzetes kvetkezmnyei lehetnek. A tl hosszadalmas prblkozs pedig rtalmas, ugyanis ezalatt a mellkas-kompresszi sznetel, gy a koronria- s agyi perfzi is vszesen lecskken. Az alternatv lgti eszkzk jl hasznlhatk akkor is, ha az intubcis ksrlet sikertelen vagy nincs intubciban jratos szakember. jralesztssel sszefggsben alkalmazhat alternatv lgtbiztostsi mdszerrel kapcsolatban eddig mg csak a laryngealis maszkkal, a kombitubussal s a laryngealis tubussal kszlt felmrs. Egyik tanulmnyban sem volt elegend adat annak megllaptshoz, hogy az alternatv eszkzk hasznlata mennyiben befolysolja a tllst. A kutatsok ltalban az alternatv lgtbizosts s ezekkel az eszkzkkel trtn llegeztets sikeressgi arnyait vizsgltk. Egyetlen adat sem tmasztja azt al, hogy keringsmegllsnl valamelyik lgtbiztostsi technika elnysebb lenne a tbbivel szemben. Az adott helyzet s a seglynyjt szaktudsa dnti el, hogy melyik a legjobb mdszer.

85

Laryngealis maszk (Iaryngeal mask airway - LMA)

A laryngelis maszk egy nagy tmrj cs, ami felfjhat ellipszis alak mandzsettban (cuff) vgzdik. Ezt gy kpeztk ki, hogy a ggebemenetre szorosan illeszkedjen. Az 1980-as vek kzepn vezettk be az aneszteziolgiai gyakorlatba, megbzhat s biztonsgos eszkznek bizonyult. Viszonylag kevs gyakorlattal is egyszeren s sikerrel alkalmazhat. Hatsosabb s egyszerbb is ezzel llegeztetni, mint ballonnal-maszkkal: elkerlhet, hogy magas belgzsi nyomst (>20. H2Ocm) hozzunk ltre, s a gyomor felfjsnak lehetsge is minimlisra cskkenthet. Ha nem jelent kslekedst, akkor a ballonos-maszkos llegeztets helyett az LMA a vlasztand mdszer, ugyanis gy kisebb a gyomor felfjsnak s a regurgitcinak rizikja. LMA mellett gyomortartalom-aspirci ritkn fordul el, de ez teljesen mgsem vdhet ki. gy tnik, hogy a laryngealis maszk inkbb a garattartalom aspircijtl vja az als lgutakat. Mivel az LMA behelyezshez nem szksges a fej s a nyak nagymrtk mozgatsa, nyaki gerinc srls gyanja esetn ez a vlasztand lgtbiztostsi mdszer. Felmrsek szerint, jralesztsnl sikerrel alkalmazzk a nvrek, a mentszemlyzet, az orvosok egyarnt. Csakgy, mint intubcinl, az LMA is mly eszmletlensg esetn hasznlhat. risi segtsget jelenthet, mg intublsban jratos seglynjtknak is akkor, ha az intubcis ksrlet sikertelen s a beteget ballonnal-maszkkal llegeztetni lehetetlen ("nem llegeztethet - nem intublhat" esetek). A hagyomnyos LMA (LMA Classic) kb. 40-szer jrasterilizlhat, de egyszerhasznlatos eszkz is van forgalomban. Ez utbbi klnsen hasznos a prehospitlis maszktI. A laryngealis maszk bevezetsnek technikja Vlasszuk ki a betegnek val mretet s engedjk le teljesen a mandzsettt. Az 5-s mret megfelel egy tlagos nvs frfi betegnek, a 4-es mret a nbetegeknek. Kenjk be skostval a mandzsetta kls felsznt (amelyik nem rintkezik a ggvel). Kiss hajtsuk elre a beteg nyakt, fejt szegjk htra (nyaki gerinc srls gyanja esetn a fejet s a nyakat prbljuk neutrlis helyzetben rgzteni). Fogjuk kzbe a maszkot gy, mintha egy tollat tartannk s a mandzsetts 86 elltsban. Nhny egyszerhasznlatos LMA megjelensben, anyagban valamint alkalmazsnak egyes lpseiben eltrhet a hagyomnyos

vgt helyezzk a beteg szjba. A mandzsetta hegyt a fels metszfogak mg vezetve, kls felsznt a kemnyszjpadhoz nyomva toljuk be az eszkzt a hts garatfalig. Majd nyomjuk htrafel s lefel amg ellenllsba nem tkznk; ekkor eszkznk a hypopharynxba jutott. Ha van segtsgnk, emelje ki az llkapcsot amikor az LMA-t a beteg szjba tettk. gy a garatban nagyobb hely keletkezik, ez megknnyti a bevezetst. Fjjuk fel levegvel a mandzsettt (40ml-t az 5-s mretbe, 30ml-t a 4-es mretbe), vagy fjjuk fel 60 cmH20 nyomssal. A maszk, ha megfelel pozciban van, a mandzsetta felfjsakor 1-2 cm-rel kijjebb csszik. A mandzsetta ekkor veszi fel vgleges helyzett, egyttal a ggt is kiss elre nyomja. Amennyiben 30 msodpercen bell az LMA-t nem sikerl bevezetni, a beteget az ismtelt prblkozs eltt t kell llegeztetni, akr zsebmaszkkal akr ballonnal-maszkkal. Bevezets utn alapvet az tjrhat lgutak s a llegeztets vizsglata: befvs alatt hallgassuk meg a lgzsi hangokat a mellkas fltt, s figyeljk a ktoldali mellkasi kitrst. Ha a leveg hangosan s nagymrtkben szkik, akkor az LMA felteheten nincs a megfelel pozciban. Kielgt mellkasi kitrs esetn a kisebb mrtk szivrgs megengedhet. Helyezznk harapsgtlt a tubus mell. A maszkot kikthetjk, vagy rgzthetjk ragasztcskkal. A laryngealis maszk korltai Magas lgti ellenlls, cskkent tdtgulkonysg esetn (tdoedema, bronchospazmus, chronicus obstruktv tdbetegsgek) a cuff mellett jelents szivrgs lehet, ami hipoventilcit okoz. Az elszktt leveg ltalban a szjon t tvozik, de a gyomorba is juthat. Nincs adatunk arra vonatkozlag, hogy LMA-n keresztl megfelel llegeztetst lehet-e vgezni mellkas kompresszik megszaktsa nlkl. A folyamatos mellkas kompresszik valsznleg gzszivrgshoz vezetnek a LMA cuffjbl a llegeztets alatt. Kezdetben alkalmazzunk folyamatos mellkas kompresszit, de ezt szaktsuk meg, ha levegszivrgst vagy hipoventilcit szlelnk. Elmletileg van rizikja a gyomortartalom aspiratjnak, mert a LMA nem tlti 87

ki a ggt gy, mint egy tubus, de ez a szvdmny a klinikumban nem dokumentlt. A nem elg mlyen eszmletlen beteg a tubus behelyezsre khgssel, erlkdssel, laryngospazmussal reaglhat. Keringsmeglls esetn termszetesen ez nem ll fenn. Amennyiben nem sikerl megfelel lgutat biztostani, a cuff leeresztse utn a tubust ki kell hzni, az jabb, korrekt technikval vgzett prblkozs eltt a fej-nyak pozicionlsa szksges. Ritkn elfordulhat lgti elzrds az epiglottisnak a ggebemenetbe nyomsval, ekkor a tubust ki kell venni, s jra prblkozni. Az LMA hasznlatban val jrtassg megszerzse betegeken vgzett gyakorlatot ignyel, ennek megfelelen gyakorlott szakember (pl. aneszteziolgus) felgyelete mellett kell trtnnie ProSeal LMA A ProSeal LMA az eredeti LMA mdostott vltozata. Van egy hts mandzsettja is s egy gyomorszondja. Az eszkzt szles krben tanulmnyoztk altatott betegeken, de nem kszlt tanulmnya CPR alatti hasznlatrl. Van nhny tulajdonsga, ami elmletileg alkalmasabb teheti a CPR alatti hasznlatra, mint az eredeti LMA - jobb tmts a ggben, ami nagyobb lgti nyomsokkal val llegeztetst tesz lehetv ( ltalban 35-40 vzcm-ig ), a gyomorszondnak kialaktott nylson keresztl lehetv vlik a regurgitlt folykony gyomortartalom leszvs a az oesophagus fels rszbl, valamint a gyomorszondt levezetve megtrtnhet a gyomor kirtse, ezeken kvl az eszkz harapsgtlval van elltva. A magasabb lgti nyoms, amit a ProSeal-lel elrhetnk elegend lgzsi trfogatot biztosthat a mellkas kompresszik megszaktsa nlkl is. A ProSeal htrnyai, amik megneheztik alkalmazst a CPR alatt, hogy nehezebb bevezetni, mint az eredeti LMA-t, nincs egyszerhasznlatos formban, relatve drga, s a szilrd gyomortartalom elzrhatja a gyomorszondt. Mg vrjuk az adatokat a CPR alatti hasznlatrl.

Egyb lgtbiztost eszkzk

A kombitubus

88

A kombitubus egy ktlumen tubus, amit vakon kell bevezetni a nyelv fltt a garatba. Ezen keresztl a beteget llegeztetni lehet, akr az oesophagusba, akr a tracheba kerlt az eszkz. A trachelis lumen vge nyitott, az oesophagelis lumen vge zrt, de tbb kisebb oldalnyls tallhat rajta a kt cuff kztt. Van egy disztlis kisebb mandzsetta s egy proximlis nagyobb mandzsetta, amit a garatban kell felfjni. Vakon bevezetve az esetek 95 %-ban a tubus az oesophagusba kerl s a beteget az oesophagelis lumen oldalnylsain keresztl tudjuk llegeztetni, melyek a gge magassgban, ill. fltte helyezkednek el. A leveg nem tud lejutni a gyomorba, mivel az oesophagelis lumen vge zrt s a distalis mandzsetta kzvetlenl a vak vgzds felett helyezkedik el. A pharyngealis mandzsetta akadlyozza meg, hogy a leveg a szjreg fel szkjn. Ha az eszkz a tracheba jut, akkor a trachealis lumen nyitott vgn keresztl tudjuk llegeztetni a beteget. A kombitubus korltai Az eszkz relatve drga. Az endotrachealis intubatihoz s a laryngealis maszkhoz hasonlan a bevezetshez megfelel szjnyitsra van szksg, amihez kellen mly eszmletlensg szksges. A laryngealis maszkkal ellenttben a kombitubus levezetse neheztett, ha a betegen stifneck van. Az les fogak a cuffok brmelyi kt felsrthetik. Lertak subcutan emphysemt s oesophagusrupturt kombitubus hasznlata mellett, ennek oka valsznleg az, hogy az eszkz meglehetsen rigid s fix grblete van. Egy retrospektv vizsglat kimutatta, hogy az esetek 3,5 %-ban rossz lument hasznltak llegeztetsre, ami a gyomor felfjdshoz s aspiratihoz vezethet. Laryngealis tubus A laryngealis tubus az jonnan fejlesztett supraglottikus lgtbiztost eszkzk egyike. Ez egy egylumen tubus, aminek oesophagealis s trachealis cuffja is van. Mindkt cuffot egy ballonnal lehet felfjni. A tubus tbbfle mretben ll rendelkezsre. A nem aneszteziolgusok krben a levezets sikeressge s a lgti nyoms, amit ltrehoz, a laryngealis maszkhoz hasonl. 89

Nhny sporadikus jelents szl a CPR alatti laryngealis tubus hasznlatrl s egy tanulmnya laryngealis tubus levezetsrl nem kpzett polk ltal 30 krhzon kvl keringsmegllst szenvedett betegnl. sszefoglals A laryngealis maszk s a kombitubus j alternatvja a maszkos llegeztetsnek. Ezek a lgtbiztost eszkzk hasznlhatk, ha az endotrachealis intubatio nem sikerl vagy a kpzett szemlyzet nem elrhet. Van nhny j supraglotticus eszkz, melyekrl jelenleg mg kevs adat ll rendelkezsre ahhoz, hogy keringsmegllsnl ezek hasznlatt szles krben javasoljuk.

90

3. RSZ: Endotrachealis intubti s crycothyreoidotomia ( ggemetszs )

Feladat
Megtanulni: Az endotrachealis intubatio elnyeit s htrnyait a reuscitatio alatt Nhny egyszer segtsg az intubatihoz A helyes tubushelyzet ellenrzsnek lehetsgei A tszrsos s sebszi crycithyreoidotomia szerepe

Endotrachealis intubatio
Kevs bizonytkunk van brmely lgtbiztostsi technika mellett, illetve ellen a llegeztets biztostsra lgzs- s keringslellst elszenvedett felntteknl. Ennek ellenre az endotrachealis intubatio tnik a legoptimlisabb eljrsnak a tiszta s biztonsgos lgt fenntartsra. Csak kpzett szakember hasznlja, aki megfelel gyakorlattal s biztonsggal tudja alkalmazni az eljrst. Az egyetlen randomizlt, kontrolllt vizsglat gyerekeknl hasonltotta ssze a krhzon kvli lgtbiztostst endotrachealis intubatioval s maszk ballon hasznlatval. Ebben a tanulmnyban nem volt klnbsg a tllsben. Az endotachealis intubls elnyei a maszkos-ballonos llegeztetssei szemben, hogy a lgt biztonsgos, vdve van mind a gyomortartalom, mind az oropharynxbl ered vr aspiratijtl, a llegeztetsnl megfelel be lgzsi trfogatot tudunk biztostani gy is, hogy nem kell a mellkas kompresszikat megszaktani, lehetsget ad az elsseglynyjtnak, hogy a belgzsek kztt ms feladatot vgezzen, lehetv teszi a lgutak leszvst, valamint gygyszer adagolsi utat biztost. A maszk-ballon hasznlatval gyakrabban okozunk gyomorfeszlst, ennl fogva nagyobb az eslye a regurgitinak, ami aspiratio veszlyvel jr. Ezeket az elmletileg fennll veszlyeket most prbljk bizonytani randomizlt klinikai vizsglatokkal. Az endotrchealis intubls htrnyai a maszkos-ballonos llegeztetssei szemben, hogy nem ismerjk fel a tubus rossz helyzett (ami egyes tanulmnyokban a 91

krhzon kvli keringsmegllsok 17 %-ban fordul el), tl hossz id telik el mellkas kompresszi nlkl az eszkz bevezetsnl, valamint hogy viszonylag magas a sikertelensg arnya. Megfontoland, hogy mennyibe kerlne a prehospitalis elltk kikpzse intubls vgzsre. Az egszsggyi szemlyzet, aki krhzon kvli intublst vgez, csak egy ellenrztt program keretben tehetn, ami tartalmazza a kompetencia alap kpzst s megfelel idkznknt lehetsget ad a gyakorlsra. Nhny esetben a laryngoscop s az erltetett intubls letet veszlyeztet vltozsokat hozhat ltre a beteg llapotban. Ilyen pldul az akut epiglottitis esete, vagy klnbz garatban lev patolgis elvltozsok, fejtrauma (ezekben a betegekben a khgs vagy feszts tovbb nvelheti az intracranialis nyomst) ill. ide tartozik mg a nyaki gerinc srlse. Ezeknl a betegeknl specilis elltsra van szksg, ami magban foglalja az narcotikumok adst vagy flexibilis, szloptiks laryngoscop hasznlatt, amihez megfelel gyakorlat szksges. Az elsseglynyjtnak mrlegelnie kell az endotrachealis intubatio s az effektv mellkas kompresszik kztt. Ahhoz, hogy be tudjuk vezetni a tubust, meg kell szaktanunk a mellkaskompresszikat, amikor viszont mr behelyeztk, akkor a belgzs idejre sem kell abbahagyni. Magas szint lgtbiztostsban gyakorlott szemlyek a laryngoscopos feltrst el tudjk vgezni mellkas kompresszik mellett, csak egy rvid sznetet kell tartani, amikor a tubus a hangszalagok kztt halad t. Alternatv lehetsg, hogy a mellkas kompresszikat ne szaktsuk meg, az intublst addigra halasztjuk, amikor a spontn kerings visszatr. Egyetlen intublsi ksrlet sem tarthat tovbb 30 msodpercnl, ha ennyi id alatt nem sikerl, akkor vissza kell trni a maszkos ballonos llegeztetsre. Sikeres endotrachealis intubatio utn ellenrizni kell a tubus helyzett s a tubust megfelelen rgzteni kell. Ha brmi ktsg merl fel a tubus helyzett illeten, akkor el kell tvoltani s az jabb intublsi ksrlet eltt oxigenizlni kell a beteget.

92

Az endotrachealis intublshoz szksges eszkzk: Laryngoscop - ltalban hajltott Macintosh lapoccal. Tbbfle mretben ltezik, de a 3-as a legtbb betegnl hasznlhat. Megfelel idkznknt, valamint hasznlat eltt mindenkppen ellenrizni kell, hogy vilgt-e. Legyen elrhet helyen a tartalkizz s elem. Mandzsetts endotrachealis tubusok - a beteg mrethez kell vlasztani. Egy 8,0 mm bels tmrj tubus ltalban j felntt frfinek, nk esetben a 7,0 mm bels tmrj a megfelel mret. A 6-os, 7-es, 8-as mret lefedi a felntt betegeknl felmerl ignyeket. Fecskend a mandzsetta felfjshoz. Kiegsztk: o vzoldkony lubrikns zsel o Magill fog o Tubusvezet: vagy rugalmas boogie, vagy merevebb vezetdrt o Ragasztszalag vagy ktszer a tubus rgztshez o Fonendoszkp a tubushelyzet ellenrzsre o Szvkszlk - vastag rigid Yankauer szjszv s tbb vkonyabb, rugalmas szvkatter o Kilgzsi szndioxid detektor (kapnogrf) vagy oesophagealis detektor a tubushelyzet ellenrzsre. Keringsmeglls esetn ez utbbi megbzhatbb. Intubls utni teendk: Sikeres intubatio utn kssk ssze a tubust (ha szksges, akkor sszekt katter segtsgvel) valamilyen llegeztet eszkzzel pldul ballonnal s llegeztessnk a lehet legmagasabb oxign koncentrcival. Csak annyi levegvel fjjuk fel a mandzsettt, ami ppen elg a levegszivrgs megakadlyozsra. Figyeljk a mellkas mozgsait s hallgassuk meg, hogy mindkt tdfelet llegeztetjk-e. Inkbb a mellkas oldaln a kzps hnaljvonalban hallgatzzunk, mint ell. Ha csak a jobb oldalt tudjuk llegeztetni, azt jelezheti, hogy a tubus tl mlyen van, a jobb fhrgben. Teend: szvjuk le a mandzsettt, hzzuk vissza a tubust 1-2 cm-rel, ismt fjjuk fel a mandzsettt majd ismt ellenrizzk a tubus helyzett. 93

Hallgassunk r az epigastriumra, hogy nem a gyomorba fjjuk-e a levegt. Hasznljunk kilgzsi szndioxid detektort s/vagy oesophagus detektort, hogy a tubus megfelel helyzetben biztosak legynk.

A llegeztetst magas koncentrcij oxignnel folytassuk. Biztonsgosan rgztsk a tubust. A ragasztszalag nem megfelel, ha a beteg arca nedves. Oropharyngealis tubust helyezhetnk az endotrachealis tubus mell, hogy segtse annak rgztst s harapsgtlknt szolgljon a beteg berebb vlsakor.

A helyes tubushelyzet bizonytkai: Kilgzsi szndioxid detektor vagy oesophagus detektor eszkz hasznlatval lecskkenthetjk annak valsznsgt, hogy az oesophagusba trtnt intubls szrevtlen marad. Ezen technikk egyike segtsgvel sem tudjuk azonban eldnteni, hogy a tubus j helyzetben van a tracheban, vagy mlyen a fhrgben. Az oesophagealis detektor szvhatst hoz ltre a tubus trachealis vgnl vagy egy rillesztettfecskend hirtelen megszvsval, vagy egy eltte sszenyomott gumilabda feiengedsveI. A merev, porcos fal als lgutakbl knnyen lehet gy levegt visszaszvni, nem gy a hirtelen szvsra sszetapad fal, kollabl nyelcsbl. Az eszkz megbzhat j kerings, de annak hinya esetn is, de tves eredmnyt adhat jelents elhzsban, ksi terhessgben, slyos asthmban vagy sr, tapads tracheavladk jelenltekor, ilyen esetekben a trachea is sszeeshet a szvs alkalmazsakor. A szndioxidjelz detektorok a ki llegzett szndioxidot mrik. Hat befjs utn rzkelt kilgzsi szndioxid a tubus trachealis vagy bronchialis helyzett jelzi. A carina feletti helyzet megtlsre a kzps hnaljvonalban kell hallgatzni. Spontn kerings megltekor a kilgzett szndioxid hinya oesophagealis intubatit jelez. Keringsmeglls esetn a pulmonalis kerings olyan kisfok lehet, hogy a kilgzett szndioxid mennyisge nem elgsges a tubushelyzet korrekt megtlshez. Teht: keringsmegllsnl detektlt kilgzsi szndioxid korrekt intratrachealis, vagy bronchialis tubushelyzetre utal, mg a nem szlelt szndioxid mind oesophagealis, mind intratrachealis intubatit jelenthet, ezrt ms mdon is meg kell gyzdnnk a tubushelyzetrl. Sokfle elektronikus s egyszerbb, olcsbb, colorimetris szndioxid detektor van forgalomban mind a krhzi, mind a 94

prehospitalis gyakorlat szmra. Endotrachealis intubatio sorn elfordul problmk: Vannak anatmiai vagy patolgis eltrsek, melyek megneheztik, akr lehetetlenn is tehetik az intubatit, gymint: alulfejlett llkapocs, rvid nyak, nagy mret metszfogak, szk szjnyits, merev nyak, szjzr. Ha a hangszalagok nem ltszanak, ne vezessk be vakon a tubust. Gyakran a rugalmas boogie knnyebben bevezethet a ggbe, majd rajta keresztl vezetve a tubust, az is knnyen betolhat. A tubusvezet nyrs a tubus rigidebb, megfelel velt formjv ttelre szolgl. Intubls alatti problmkat a kvetkezk okozhatjk: Az arc gse s srlse - lehetetlenn teheti a BLS alkalmazst, csakgy mint az intubatit. Ilyen esetekben sebszi lgtbiztosts vlhat szksgess (crycothyreoidotomia ). Fels lgti patolgis elvltozsok - pldul daganatok, fertzsek, anaphylaxia miatti duzzanat, stb. Laza vagy meglazult fogak helytelen intubatis felkszlve technika mindig esetn legyen kimozdulhatnak. Regurgitatio lehetsgre

kszenltben mkd szv. Cricoid nyomssal a passzv regurgitatio s aspiratio megelzhet. Szjzr - a resustitatio elejn jl alkalmazott BLS mellett az intubatihoz szksges mly eszmletlensg hinyozhat, ilyen esetben egyszerbb lgtbiztostsi technikt kell alkalmazni. Oesophagealis intubatio - nem maradhat felismers nlkl, ha kvetjk a protokollokat, klnsen, ha oesophagealis detektorral vagy kapnogrffal bizonyt juk a tubus helyzett. Ktsges esetben inkbb hzzuk ki a tubust s oxigenizljuk a beteget maszkkal s ballonnal. Nyaki gerinc srlse - minden jelentsebb tompa traumt elszenvedett betegnl gondolni kell r. A fejet s a nyakat manulisan rgzteni kell s az intubatival lehetsg szerint meg kell vrni tapasztaltabb szemly megrkezst.

95

Cricoid nyoms ( Sellick manver)

A cricoid nyoms clja a gyomortartalom regurgitatijnak s aspiratijnak megelzse. Kpzett asszisztens vgezheti a maszkos ballonos llegeztets s az intubatio alatt. A gyrporc kzvetlenl a pajzsporc alatt tallhat, egy komplett gyrt forml a trachea fels vgn. Kb. 30N (3kg) ert alkalmazva antero-posterior irnyban a gyrporc segtsgvel a nyelcsvet a csigolykhoz nyomjuk, gy elzrjuk. A nyomst a tubus bevezetsig s a mandzsetta felfjsig kell fenntartani, melyet az intubl szemly jelez a segtsgnyjtnak. Aktv hnys esetn a cricoid nyomst ne alkalmazzuk, mert oesophagusrupturt okozhat. Pontatlan vagy erszakos alkalmazs esetn a technika akadlyozza a maszkos ballonos llegeztetst s az intubatit. Amennyiben a llegeztets gy nem lehetsges a cricoid nyomst cskkenteni kell, vagy teljesen meg kell szntetni.

Az intubatiot segt eszkzk

Alternatv laryngoscop lapocok A Macintosh lapoc j ltalnos clokra s a 3-as mret a legtbb betegnek megfelel. Egy hosszabb 4-es mret lapoc a hosszabb nyak, magasabb betegeknek lehet optimlis. A McCoy-fle laryngoscop-nak flexibilis, vltoztathat v lapoca van, mely jobb feltrst tehet lehetv. Tubusvezetk Nehezebb feltrsnl a rugalmas boogie segthet a tubust a ggbe vezetni. Legjobb magban bevezetni a hangrsbe, majd a tubust rajta keresztl tudjuk betolni a tracheba. Amikor a boogie megfelel helyzetbe jut, akkor a kisebb bronchusok akadlyozzk a vezet szabad mozgst s meglltjk azt, ha azonban vletlenl az oesophagusba kerl, akkor akadly nlkl vgig bevezethet. Vgs esetben, amikor az alternatv lgtbiztost eszkzkkel, pl.: LMA, vagy intubatival sem jrunk sikerrel, tszrsos vagy szablyos sebszi cricothyreoidotomit kell vgezni ( lsd lentebb). Mindezen lgtbiztost technikk rszletes lersa nem helyettestheti a fantomon, vagy altatott betegen, aneszteziolgus felgyeletvel trtn gyakorlst! Kerigsmeglls alatti intubatit olyan szemly vgezzen, aki rendszeresen

96

hasznlja ezt a technikt! Leszvs Nagylumen, durva szv (Yankauer) szksges a fels lgutak vrtl, nyltl, regurgitlt gyomortartalomtl val megtiszttsra. Optimlisan az intubatio sorn, a szem ellenrzse mellett vgzend, de nem ksleltetheti rdemben a lgtbiztostst. A trachealeszvs a lehet legrvidebb ideig tartson s eltte, valamint utna 100% oxignnel kell tllegeztetni a beteget. Hajlkony, vkony szvt kell alkalmazni s a tubuson keresztl kell leszvni az alsbb lgutakat.

Cricothyreoidotomia ( ggemetszs )
Elfordulhat, hogy az apnos beteget nem tudjuk maszkkal ballonnal llegeztetni, sem intublni, sem egyb lgtbiztost eszkzzel megfelel lgutat biztostani. Elssorban jelentsebb arcsrlst szenvedett betegnl vagy a gge mechanikus obstrukcija esetn (oedema, idegentest) kell erre szmtani. Ezekben az esetekben az obstrukci szintje alatt szksges sebszi eszkzkkel lgutat biztostani. Szablyos tracheostomia srgssgi krlmnyek kztt ellenjavalIt, mivel idignyes, kockzatos s bizonyos sebszi kszsgeket s felszerelst ignyel, vrzst is okozhat. Tszrsos vagy sebszi cricothyreoidotomia a vlasztand megolds, mivel kevsb kockzatos, gyorsabban kivitelezhet s nem ignyel specilis felszerelst.

97

Tszrsos cricothyreoidotomia
Technikja A beteg a htn fekdjn, kiss htradnttt fejjel. Keressk fel a ligamentum cricothyreoideumot (ligamentum conicum) a pajzsporc s a gyrporc kztt. Szrjuk t a szalagot a kzpvonalban egy vastag branllel vagy ha rendelkezsre ll, akkor egy cricothyreoidotomis kanllel, aminek a vghez egy fecskendt csatlakoztatunk. A fecskendbe levegt aspirlva meggyzdhetnk a helyes, intratrachealis pozcirl. A branlt 45 fokban megdntve bevezetjk a tracheba. A mandrint kihzzuk, majd miutn meggyzdtnk a korrekt branlhelyzetrl, azaz knnyen lehet levegt aspirlni, a branl vgt magas nyoms oxignhez csatlakoztatjuk. Belgzshez befogjuk az Y sszekt vagy hromirny csap szabad szrt mintegy egy msodpercig, illetve a mellkas lthat emelkedsig, majd a kilgzs idejre felengedjk. A kilgzs a ggn t trtnik, gy teljes lgti obstrukci esetn ez a technika nem alkalmazhat. Rszleges ggeelzrds esetn elg idt kell hagyni a kilgzsre, ellenkez esetben az intrathoracalis nyoms Ha megnvekedse Y a vns vagy beramls hromirny s a perctrfogat akkor az cskkenshez s pulmonalis barotraumhoz vezethet. nincs sszektnk csapunk, oxignvezetken vgunk egy nylst, majd ennek lefogsval-felengedsvel llegeztetnk. A tszrsos cricothyreoidotomia szvdmnye a trachen tlszrt kanl okozta emphysema, vrzs, oesophagusruptura.

Sebszi cricithyreoidotomia
A tszrsos technikval ellenttben a sebszi cicothyroidotominl egy mandzsettval elltott tubussal biztostjuk a lgutat. Magasabb lgti nyomst tudunk ltrehozni s a trachea leszvsa is megvalsthat. Ezzel a technikval akkor is tudjuk llegeztetni a beteget, ha teljes lgti elzrdsa van a glottisnl vagy felette. A sebszi cricothyreoidotomia kivitelezse

98

A beteg a htn fekdjn kiss htradnttt fejjel. Keressk fel a ligamentum cricothyreoideumot (ligamentum conicum) a pajzsporc s a gyrporc kztt. Metsszk be a brt a membrn fltt, majd tgtsuk a metszst a ligamentum cricothyreoideumig. A brn ejtett metszs legyen vzszintes, mg a ligamentumot fgglegesen vgjuk t, gy elkerlhetjk a felsznesen fut artria thyroidet.

A szike nyelt vagy egy szvettgt fogt hasznlva tgtsuk meg a ligamentumon ejtett metszst. Tegynk a tracheba egy megfelel mret tubust, majd fjjuk fel a mandzsettt. Vigyzzunk, hogy ne toljuk tl mlyen a tracheba a tubust, mert a carintl nem messze ejtettk a metszst.

Magas ramls oxignhez csatlakoztatott ballonnal llegeztessk a beteget. A kilgzs is a tubuson keresztl trtnik s a leszvs is megvalsthat.

sszefoglals
Az endotrachealis intubatio a leghatsosabb lgtbiztostsi technika keringsmeglls esetn, amennyiben olyan szakember vgzi, akinek megfelel gyakorlata s tapasztalata van az alkalmazsban. Gyakorlatlan kezekben a mellkas kompresszik tl hossz idre val megszaktsa, a sikertelensg magas arnya s egyb szvdmnyek (pldul nem szlelt oesophagealis intubatio) a technikt veszlyess teszik.

99

4.RSZ A gpi llegeztets alapjai

Feladat
Megrteni a llegeztetgpek szerept periarrest szitucikban. Nagyon kevs olyan tanulmny van, amely specilisan a llegeztets szemszgbl vizsglja az emelt szint jralesztst. Van nhny adat, mely azt jelzi, hogy a seglynyjt ltal biztostott lgzsszm tl magas. Szmos kicsi, mobil llegeztetgp hasznlhat resustitatio alatt. ltalban gz ltal hajtottak. Ha ugyanazt az oxygnpalackot hasznljuk a beteg elltshoz s a llegeztetgp mkdtetshez is, hamar elfogyhat a tartalk. A legtbb automata resuscitator lland gznyomst biztost a belgzs alatt, a lgzsi trfogat a belgzs idejtl fgg (hosszabb id alatt nagyobb tidal volument lehet elrni). Mivel a lgti nyoms a belgzs alatt n, ezek az eszkzk ltalban nyomskontrollltak, hogy a tdt vdjk a barotraumtl. A kilgzs passzvan a lgkrbe trtnik. Az automata resuscitatort kezdetben egy 6-7 ml/kg tidal volumenre, 10/perces lgzsszmra lltsuk be. Nhny llegeztetgp llt gombjainl jellseket tallunk, hogy knnyebben s gyorsabban tudjuk belltani a klnbz mret betegekhez, ms gpekkel tbbfle llegeztetsi technikt tudunk alkalmazni. Spontn kerings mellett a belltott rtkeket a beteg artris vrgz paramterei hatrozzk meg. Ha a beteg nincs intublva vagy nem hasznlunk laryngealis maszkot, illetve kombitubust, akkor ne vgezznk mellkas kompresszikat a belgzs alatt. Ha az emltett lgtbiztostsok valamelyike megtrtnt, akkor szksgtelen a mellkas kompresszikat megszaktani a belgzs idejre. Az automata resuscittorok nhny elnye ms llegeztetsi mddal szemben: Ha a beteg intublt, akkor egy seglynyjt felszabadul. Ha a beteg nem intublt, akkor a seglynyjtnak mindkt keze a lgt biztostshoz s a maszk pozcionlshoz hasznlhat. A belltott lgzsszmot biztostjk. Ha a beteg intublt, akkor a belltott, viszonylag lland tidal volument biztostjk. Bizonyos elsseglynyjtk (pldul rendrk, tzoltk, edzk) az egyszerbb

100

resuscitatorokat hasznlhatjk, ha megfelel kpzst kaptak hozz.

sszefoglals
Az automata resuscitatorok hasznosak lehetnek a cardiopulmonalis jraleszts sorn, br mg kevs adat ll rendelkezsnkre hasznlatukkal kapcsolatban. Biztonsgos hasznlatukhoz megfelel kpzs szksges.

Ajnlott irodalom
Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4. Advanced Life Support. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005;

101

7. fejezet. A szv monitorozsa, elektrokardiogrfia s ritmusfelismers

Feladatok
Megrteni: Az EKG monitorozs indikciit Az EKG monitorozs technikit Az EKG eredett Az EKG rgztsnek fontossgt A szvmegllshoz vezet fbb ritmusok felismerst Hogyan ismerhetk fel az egyb gyakori aritmik

Bevezets
Szvmeglls biztostani kell! Egyes betegek a szvmegllshoz, vagy egyb jelents llapotromlshoz vezet ritmuszavarok kialakulsa szempontjbl veszlyeztetettek. Ezen ritmuszavarok korai felismersvel s kezelsvel megelzhet a szvmeglls, illetve az egyb letveszlyes llapotok kialakulsa. A szvmeglls kockzati csoportjba tartoznak a mellkasi fjdalomban, tudatzavarban, szvelgtelensgben, palpitciban, vagy sokkban szenved betegek. EKG-monitorozs szksges minden betegnl, ahol magas a slyos aritmia kialakulsnak kockzata. Az egyszer, egy csatorns EKG monitorozs felhvhatja ugyan a figyelmet az aritmikra, de nem mindig lehetsges a pontos ritmusanalzis; amikor csak lehetsges, 12 elvezetses EKG-t kell az aritmia dokumentlsra kszteni. Az egy csatorns EKG monitorozs a szv ischaemijt (ST-depresszi) nem ismeri fel kell megbzhatsggal. minden betegnl aki akut koronria szindrma lehetsgre utal mellkasi fjdalomrl panaszkodik egyms utn tbb 12 elvezetses EKG-t kell sorozatban kszteni. Szvmeglls esetn a kamrafibrillci (VF) s a pulzus nlkli kamrai tachycardia (VT), avagy a "sokkotand ritmusok" felismerse elengedhetetlen a hatkony esetn a szvritmus azonostsa segt a helyes kezels meghatrozsban. Keringsmeglls esetn az EKG monitorozst minl hamarabb

102

kezelshez. Az automata kls defibrilltorok (AED) s a sokkot javasl defibrilltorok (SAD) elektromos analzis tjn megbzhatan felismerik ezeket a ritmusokat. Ha sokkoland ritmus van jelen, a defibrilltor egyelre meghatrozott energiaszintre tlt fel s instrukcit ad a kezel szemlynek, hogy sokkra van szksg. Az AED-k bevezetse jelentsen megnvelte azon szemlyzet krt mind krhzban, illetve azon kvl, aki defibrilllni tud, mivel a ritmus felismerse mr nem alapkvetelmny. Bizonyos szvritmuszavarok pontos elemzse szakrtelmet s tapasztalatot kvn, de az alapvet irnyelvek felhasznlsval a legtbb ritmus nem szakember ltal is kellen rtelmezhet ahhoz, hogy a megfelel kezels kivlaszthat legyen. A legfontosabb, hogy szrevegyk az abnormlis ritmust, illetve a tl gyors, vagy tl lass szvfrekvencit. Hasznljuk a fejezetben ismertetsre kerl rendszerezett megkzeltst a hibk elkerlsre! Az azonnali kezels szksgessgt nem elssorban az aritmia fajtja, hanem a betegre val hatsa dnti el. Ha ritmuszavar van jelen, elszr vizsgljuk meg a beteget, majd a lehet legpontosabban elemezzk a ritmust! A beteget kezeljk, ne az EKG-t!

Az EKG monitorozs techniki Szvmonitorok

A szvmonitorok vals idben mutatjk az EKG-t egy kpernyn. Az elektromos jelek ntapads elektrdk felhasznlsval vezetken keresztl rkeznek a beteg brrl a monitorhoz. Sok monitor kpes az EKG kinyomtatsra, vagy trolsra. A legtbb modern monitor kijelzi a szvfrekvencit s riasztsi jelet ad, ha a szvfrekvencia az elre beprogramozott hatrrtkek alatt, illetve fltt van. Sok rendszer egyb rtkek monitorozsra is kpes, mint pldul vrnyoms, vagy oxign szaturci, melyek igen fontos rtkek a slyos betegek llapotnak felmrsben. Az EKG jelek digitlis feldolgozsa ltal a szvritmus szmtgpvezrelt analzise lehetsges. Ha a beteg monitorozst ignyel, biztostsunk lland felgyeletet a monitor mell, hogy ritmusvltozs esetn szksg szerint azonnali beavatkozs trtnjen. Hogyan csatlakoztassuk a monitort? Ragasszunk EKG elektrdkat a beteg mellkasra. Ez a pozci lehetv teszi a

103

hagyomnyos 12 elvezetses EKG vgtagi 1, II, III elvezetseinek elksztst. A beteg bre legyen szraz, valamint zsrmentes (hasznljunk alkoholos vattt, vagy trlkendt) s az elektrdkat vagy szrtelen terletekre ragasszuk, vagy borotvljuk le a felesleges szrt. Az elektrdkat inkbb csont s ne izom fl ragasszuk, hogy minimalizljuk az izomremegssel trtn elektromos interferencit. Szksg esetn egyb pozcik is alkalmazhatak (pl. trauma, friss mtt, brbetegsg esetn). Az EKG elektrdk a hasznlat megknnytse rdekben gyakran sznkdoltak. Az egyik ltalnosan hasznlt elrendezs szerint a piros elvezetst a jobb vllon lv elektrdhoz kapcsoljk (Red for the Right) s a srga elvezets kerl a bal vllra (yeLLow for the Left), mg a zld vagy az als vgtagi elktrda a pektorlis izmok al vagy hasfal fels rszre kerl (Green for the leG). Kezdjk a monitorozst a hagyomnyos II-es elvezetssel, mivel ltalban itt a legjobb amplitdj a P-hullm, valamint a QRS-komplexus, de szksg esetn kapcsoljunk ms elvezetsre a legjobb EKG jel elrse rdekben. Prbljuk minimalizlni az izommozgsbl ered mtermkeket, magyarzzuk el a betegeknek a monitorozs rtelmt s nyugtassuk meg, valamint tartsuk melegen ket.

Srgssgi monitorozs
Srgs helyzetben, mint pldul sszeesett pciens esetn a szvritmus mielbbi brzolsa fontos. Kt lehetsg van erre: Az ntapad elektrdk (tapaszok) monitorozsra s rints-mentes sokkolsra is alkalmasak .Helyezzk az elektrdkat a laptok szokvnyos helyre, a jobb kulcscsont al s a bal mellkas oldalra. Hasznlhat juk ennek alternatvjaknt az anteriorposterior pozicit is, ha a szokvnyos pozcik nem hasznlhatk (pl. lland pacemaker jobb pectoralis pozciban, bal mellkastrauma) Gyors pillants (Quick Look) laptokkal. A legtbb modern manulis defibrilltor lehetv teszi a ritmusnak a mellkasra helyezett laptokon keresztl trtn monitorozst. Ez csak egy gyors pillantssal vgzett ritmusvizsglatra (Quick Look) alkalmas. Ne szaktsuk flbe a mellkasi kompresszikat nhny msodpercnl tovbb a ritmus ily mdon trtn

104

analizlsa rdekben. Mikor laptokon keresztl monitorozunk, tartsuk a laptokat egszen nyugodtan, hogy elkerljk az akaratlan mozgsbl szrmaz mtermkeket. A lehet leghamarabb biztostsunk ntapad elektrdkkal, vagy elvezetsekkel trtn monitorozst. Igen ritkn, gllapokon t leadott sokk utn az EKG jel felismerse nehzsgekbe tkzhet, vagy lehetetlen lehet, defibrilltor laptokon t aszisztlihoz hasonl kpet lthatunk. Ha a "gyors rtekints" (Quick Look) cljra defibrilltor laptokat s gllapokat hasznltunk s "aszisztlia" mutatkozik a sokk leadsa utn, a ritmust azonnal a standard ntapads mellkasi elektrdkhoz csatolt monitor elvezetsekkel kell ismtelten rtkelni.

Diagnzis szvmonitorrl
A szvmonitorok kpernyi s nyomtatott szalagjai csak ritmusfelismersre alkalmasak, s nem az ST-szegmens vltozsainak analzisre vagy mg bonyolultabb EKG rtelmezsekre. Ha aritmit szleltnk a monitoron, rgztsk az EKG-t minden lehetsges esetben. Ha az aritmia hosszabb ideig fennll, rgztsnk 12 elvezetses EKG-t. Az aritmia egyrtelm tpusa a rgztett monitorkpbl magbl nem mindig llapthat meg. A szv elektromos tevkenysgt a 12 elvezetses EKG mindhrom dimenziban rgzti. Nha a szvritmus pontos megtlse nem lehetsges a hagyomnyos egyetlen elvezetsbl, mert az aritmia a 12 elvezetses EKG-nak csak egy vagy kt elvezetsben brzoldik tisztn. Ezek a felvtelek nemcsak a ritmus mindenkori analzisre szolglnak, hanem ksbbi vizsglatokban, valamint a hossz tv kezels megtervezsben is hasznosak. gy brmely aritmia, belertve a szvmegllst okoz aritmikat is, csak akkor lesz hatkonyan elltva, ha azt j minsgben rgztjk is a mindenkori analzisen s azonnali kezelsen tlmenen. A tachyarrhythmia eredetre s termszetre vonatkoz rtkes informci is beszerezhet a kezelsre adott vlasz megfigyelsvel s rgztsvei (pl. carotis sinus masszzs, adenozin). Amennyiben lehetsges, minden ilyen diagnosztikus s terpis beavatkozs hatst folyamatos EKG felvtelen kell rgzteni, ha lehet, tbb elvezetsben.

105

Alapfok elektrokardiogrfia
Nyugalmi krlmnyek kztt a szv ingerletvezet rostjai s a szvizom sejtek polarizlt llapotban vannak. Krlbell 90 mV potencilklnbsg ll fenn a sejt belseje (amely negatv tlts) s az extracellulris tr kztt. Membrnon t trtn hirtelen klcium s/vagy ntrium ionvndorls depolarizcit idz el, mely elektromos jelknt az ingerletvezet rendszeren vgighaladva a szvizom rostok sszehzdst eredmnyezi. Normlis szinusz ritmus esetn a depolarizci a specializlt "pacemaker" sejtek csoportjbl indul az gynevezett szinoatrilis (SA) csomban, amely a jobb pitvar s a vena cava superior csatlakozshoz kzel helyezkedik el. A depolarizcis hullm aztun a szinoatriliscsombl a pitvari myocardiumon t terjed. Az EKG-n ez Phullmkntlthat. A pitvari sszehzds az erre az elektromos impulzusra adott mechanikai vlasz. A depolarizci tovaterjedse a kamrai izomzatra egy specilis konduktv szveten keresztl trtnik. Az atrioventrikulris (AV) csomn val thalads viszonylag lass, de ha egy impulzus tjutott az AV csomn, akkor azt mr gyorsan kzvetti tovbb egy specilis vezet szvet (Purkinje rostok) mindkt kamra izomzathoz. Az AV csombl kilpve ezek a Purkinje rostok alkotjk a His kteget az interventrikulris szeptumban, mely azutn kln bal s jobb oldali gra oszlik, ennek megfelelen a bal illetve a jobb kamrba szlltvn az elektromos impulzusokat. Ezeken a rostokon trtn gyors ingerletvezets biztostja, hogy a kamrk sszehangoltan hzdjanak ssze. A His kteg, ennek gai, valamint a kamrai myocardium depolarizcijt az EKG-n a QRS komplexus reprezentlja. A kamrai sszehzds az erre az elektromos impulzusra adott mechanikus vlasz. A P hullm s a QRS komplexus kztt van egy rvid izoelektromos szegmens, amely jl brzolja az AV-csomn tvezetd impulzus ksst. A pitvari depolarizcit kvet kamrai depolarizcit (P hullmot kvet QRS komplexus) norml sorrendjt hvjuk szinusz ritmusnak. A T hullm, amely a QRS komplexust kveti, a myocardilis ingerletvezet rendszer, illetve a kamrai myocardium nyugalmi potenciljnak visszallst jelkpezi (kamrai repolarizci). Mivel normlis krlmnyek kztt az ingerletvezet rendszer a depolarizcis 106

impulzust gyorsan szlltja mindkt kamrhoz, a QRS komplexus viszonylag rvid ideig tart (ltalban kevesebb, mint 0.12 msodperc). Ha a szrak valamelyike beteg vagy srlt, gtldik a megfelel kamrhoz trtn gyors tvezets. A depolarizl impulzus a msik szron t halad tovbb a sajt kamrjhoz, majd sokkal lassabban, a rendes kamrai szvizmon keresztl terjed az ellenoldali kamrra. Ezt a helyzetet szrblokknak nevezzk. Mivel mindkt kamra teljes depolarizcija hosszabb ideig tart, az EKG-n szles QRS-komplexust ltunk (0.12 msodperc, vagy hosszabb).

Hogyan rtelmezzk az EKG-t?

Az EKG felvtelek pontos elemzse gyakorlatot s szakrtelmet ignyel, de alapvet irnyelvek alkalmazsa lehetv teszi a legtbb emltsre kerl ritmus diagnzist, amelyre a megfelel kezelst alapozhatjuk. A kvetkez szisztematikus megkzelts minden ritmusfelvtel elemzsre felhasznlhat: 1. Van elektromos aktivits? 2. Mekkora a kamrai (QRS) frekvencia? 3. A QRS ritmus szablyos (regulris) vagy szablytalan (irregulris)? 4. A QRS komplexus szlessge normlis vagy kiszlesedett? 5. Van pitvari aktivits? 6. Hogyan viszonyul a pitvari aktivits a kamrai aktivitshoz? Az els ngy lps felhasznlsval brmilyen szvritmus pontosan lerhat (pl. irregulris keskeny komplex tachycardia, regulris szles komplex bradycardia, stb.) valamint biztonsggal s hatkonyan kezelhet.

107

Van elektromos aktivits?

Ha nincs elektromos aktivits, ellenrizzk, hogy az ersts nincs-e tl alacsonyra lltva s hogy az elvezetsek s elektrdk mind a beteghez, mind a monitorhoz csatlakoztatva vannak-e. Ellenrizzk a beteg pulzust. Ha a betegnek nincs pulzusa s mg mindig nem ltunk elektromos aktivitst a monitoron, akkor a diagnzis aszisztlia. A pitvari s a kamrai aszisztlia ltalban egyttesen van jelen, ezrt az EKG egy kitrsek nlkli grbe. A teljesen egyenes vonal ltalban azt jelzi, hogy levlt egy monitor elvezets. Aszisztlia esetn az alapvonal gyakran ingadozik, elektromos interferencia jhet ltre a lgzmozgs vagy a mellkasi kompresszik miatt. A kamrai aszisztlia kialakulsa utn rvid ideig mg fennllhat pitvari aktivits (ltalban P hullmok, de idnknt pitvarfibrillci, vagy pitvari lebegs formjban). Az EKG-n pitvari aktivits ltszik, de ORS komplexus nem - "kamrai aszisztlia". Ennek felismerse fontos, mert a kamrk jobban reaglnak pacemaker kezelsre, mint az aszisztlia brmely egyb formjnl (lsd a 11. fejezetet). Ha a betegnek nincs pulzusa, de van elektromos aktivits, vizsgljuk meg hogy vane brmilyen felismerhet ORS-komplexus. Ha nincs s az EKG-n gyors, bizarr, irregulris kitrsek ltszanak vltoz frekvencival s amplitdval, akkor a diagnzis kamrafibrillci. Kamrafibrillciban (VF) semmifle elektromos koordinci nincs, ennek megfelelen effektv mechanikai vlasz, gy kimen szvteljestmny sem. A kamrafibrillcit nha a komplexusok amplitdjtl fggen durva s finom hullm csoportba osztjk; ha ktsges, hogy a ritmus aszisztlia, vagy finom hullm kamrafibrillci (VF), ne vgezznk defibrillcit, hanem folytassuk a mellkasi kompresszikat s a llegeztetst. Az aszisztlival sszetveszthet finom hullm kamrafibrilcit defibrillci ltal csak igen csekly valsznsggel fogjuk keringssel jr ritmusba vertlni. A jl kivitelezett CPR ugyanakkor nvelheti a kamrafibrillci (VF) amplitdjt s frekvencijt, gy a tovbbiakban a sikeres defibrillci eslyt. Ha a finom hullm VF-et ismtelten defibrillljuk, direkt mdon az elektromos tsek ltal, indirekt mdon a CPR megszaktsa miatt a koronria perfzi cskkense ltal nveljk a mikoardilis krosodst (Id. 5. fejezet). Ha van elektromos aktivits s vannak felismerhet QRS-komplexusok, akkor a soron kvetkez krdsekkel kell folytatnunk a ritmusanalzist.

108

Ha a pciensnek nincs pulzusa, s vannak felismerhet komplexusok az EKG-n, melyek pulzussal is jrhatnnak, akkor a ritmus pulzus nlkli elektromos aktivits (PEA), ami azonnali CPR-t ignyel. Ne kslekedjnk a CPR-rel, amint felismertk az emltett ritmust.

Mekkora a kamrai frekvencia?

A normlis nyugalmi (kamrai) frekvencia 60-100/perc. A 60/perc alatti szvfrekvencit bradycardinak, mg a 100/perc feletti szvfrekvencit tachycardinak hvjuk. A standard EKG-papr millimteres kalibrcij, 5 mm-enknt egy szlesebb vonallal. A szabvnyos paprsebessg 25 mm/s, aminl 5 nagy ngyzet (vagy 25 kicsi) brzol egy msodpercet. A kamrai frekvencia meghatrozsnak leggyorsabb mdszere az, ha megszmoljuk a kt egymst kvet QRS komplexus kztti nagy (5 mm) ngyzeteket s ezzel a szmmal osztjuk el a 300-at. Ez a mdszer kevss hasznos irregulris ritmusok esetn, mert a QRS komplexusok kztti tvolsgok nem llandak. Nem pontos a mdszer akkor sem, ha a QRS komplexusok kzti nagy ngyzetek szma nem egsz szm. Ilyen esetben a QRS-ek kztti kis ngyzetek szmt hatrozzuk meg s ezzel a szmmal osszuk el az 1500-at. Vgl gy is megkaphatjuk a szvfrekvencit, hogy megszmoljuk a QRS komplexusokat egy adott szm msodpercen bell s ebbl kiszmoljuk a percenknti frekvencit. Pldul, ha 8,4 QRS komplexus jelenik meg 30 nagy ngyzetben (6 msodperc), vagy 4,2 QRS komplexus 15 nagy ngyzetben (3 msodperc), akkor a frekvencia 84/min.

A ritmus regulris vagy irregulris?

Br ezt viszonylag egyszernek tnhet eldnteni; magasabb szvfrekvenciknl problmk lphetnek fel, mert az irregulris ritmusoknl az tsrl-tsre vltoz eltrsek kevsb kifejezettek. Vannak olyan ritmusok is, melyek idszakosan regulrisak, de R-R intervallumukban fellp intermittl vltozsok ltal irregulriss vlnak. A felvtel klnbz helyein a szomszdos tsek R-R intervallumainak alapos sszehasonltsa teszi lehetv az els pillantsra nem szembetn irregulris ritmus felismerst. A krzk s vonalzk nagyon hasznosak az R-R intervallumok

109

sszehasonltsnl. Vgl, a szvciklus kt egymst kvet azonos pontjnak helyzett (mint pldul az R hullmok cscst) bejellhetjk egy paprszalagon; ezt utna a ritmusfelvtel msik szakaszra helyezhetjk. Ha a ritmus regulris, a jelzsek pontosan illeszkednek minden egyes R hullm prra. Ha a QRS ritmus irregulris, el kell dnteni, hogy: A ritmus teljesen irregulris-e, felismerhet R-R intervallumok nlkl? Az alapritmus regulris, intermittl irregularitsokkal, avagy Van-e ciklikus varici az R-R intervallumok kztt? Ha van ciklikus mintzat, akkor a QRS hullmok s a P hullmok kztti sszefggs klnleges analzist ignyel, ahogy azt ksbb trgyaljuk. Ha az R-R intervallumok teljesen irregulrisak (irregulrisan irregulrisak) s a QRS komplexusok morfolgija lland, akkor a legvalsznbb diagnzis a pitvarfibrillci. Az alapveten regulris alapritmust irregulriss tehetik az extrasystolk (ektpis tsek) Az extrasystolk kialakulhatnak a pitvarokban vagy a kamrkban, s az a hely vagy "fkusz" hatrozza meg a morfolgijukat az EKG-n, ahonnan szrmaznak. Ha az ektpis tsek QRS komplexusa keskeny (0.12 s-nl keskenyebb), az ts a kamrai myocardium felett (a pitvarizomzatban vagy az AV csomban) ered. A szles komplexum ektpis tsek lehetnek kamrai eredetek vagy lehetnek szupraventrikulris ektpis tsek szrblokkal. A szles komplexum pitvari korai tsek nha az azokat megelz ektpis P hullm alapjn azonosthatk. A kamrai ektpis tsekhez trsulhat olyan P hullm, amely rviddel a QRS utn jelenik meg, melynek oka a kamrk felli retrogrd visszavezetds. Ha az ektpis tsek korn (vagyis a kvetkez vrt szinusz ts eltt) jnnek ltre, akkor "premature" (korai) tsnek nevezzk ket. Ha az ts az AV csombl vagy a kamrai szvizombl ered hossz id elteltvel, pldul sinus bradycardia alatt vagy sinus arrest utn lp fel, akkor pttsnek nevezzk. Ez azt jelzi, hogy az tst generl fkusz az AV csomban vagy a kamrban "httr" pacemakerknt mkdik, mert a szinuszcsom normlis pacemaker mkdse lass vagy hinyzik. Az ektpis tsek megjelenhetnek egyesvel, prokban (couplet-ek), vagy hrmasval (triplet-ek). Ha egymst gyorsan kvetve hromnl tbb ektpis ts jelenik meg, azok tachyarrhytmit kpeznek. Brmely intermittlan megjelen, norml szinusz ritmus peridusokkal krlvett 110

aritmia epizdot paroxizmlisnak neveznk. Ha az ektpis tsek normlis sinus-tsekkel felvltva jelennek meg egy adott ideig, azt bigemininak nevezzk. Az ektpis tsek eredete alapjn "pivtari bigeminit", illetve "kamrai bigeminit" klntnk el.

A QRS komplexus szlessge normlis vagy kiszlesedett?

A QRS intervallum norml rtknek fels hatra 0.12 msodperc (3 kis ngyzet). Ha a QRS komplexus ennl keskenyebb, a ritmus a His kteg kettgazsa felett ered, a szinoatrilis csombl, a pitvarokbl vagy az atrioventrikulris junkci brmely rszbl - de nem a kamrai myocardiumbl. Ha a QRS idtartama 0.12 msodperc vagy tbb, a ritmus a kamrai izomzatbl ered, vagy lehet olyan szupraventrikulris ritmus, amely aberrnsan vezetdik (pl. szrblokk).

Van pitvari aktivits?

Ha mr meghatroztuk a ritmus frekvencijt, regularitst s a aRS szlessgt, a ritmusfelvtelt alaposan meg kell vizsglni a pitvari aktivits szempontjbl. Ez nehzsgekbe tkzhet, akr kivitelezhetetlen is lehet, vagy mert nem lthat, vagy mert a pitvari aktivitst rszben vagy teljesen elfedik a aRS komplexusok illetve a T hullmok. Ne tallgassunk s ne foglaljunk llst semmilyen felttelezett pitvari aktivits mellett, hacsak nem vagyunk egszen biztosak. Az aritmia termszettl s a hasznlt EKG elvezetstl fggen a P hullmok megjelenhetnek pozitv, negatv, vagy bifzisos kitrsknt. Ha U hullm jelen van, akkor sszekeverhet a P hullm mal. P hullmok okozhatnak vltozst, illetve torzulst a ORS komplexumok, ST szakaszok vagy T hullmok alakjban. Ha lehetsges, a 12 elvezetses EKG felvtel lehetv teszi a P hullmok felismerst egy vagy tbb elvezetsben, mg akkor is, ha az eredeti monitor elvezetsben nem lthatk. A V1elvezets gyakran egyrtelmen demonstrl bizonyos pitvari aktivits tpusokat, belertve a szinusz P hullmokat s a pitvarfibrillcit is. A szinusz P hullmok ltalban tisztn lthatk a II elvezetsben. Ms tpus pitvari aktivitssal is tallkozhatunk. Pitvari fiutter esetn a pitvari aktivits hullmok formjban jelentkezik, melyek abszolt regulris ismtld, "frszfogszer" kitrsek, a frekvencia gyakran akr a 300/percet is elrheti. Ezt legjobban az

111

als elvezetsekben (II, Ill, aVF) lthatjuk. Pitvarfibrillci alatt depolarizcis hullmok sorozata halad vgig mindkt pitvaron vletlenszeren. Nincsenek P hullmok. A pitvarfibrillci gyors, vltoz amplitdj s idtartam kitrsek kpben mutatkozik meg, legjobban a V1-es elvezetsben ltszik. Egyes esetekben olyan kicsi az amplitd, hogy egyltaln nem ltszik semmifle pitvari aktivits. Tarts tachycardia alatt elfordulhat, hogy a pitvari aktivits nem lthat. A pitvari eredet ritmus (pl. pitvari fIutter, vagy pitvarfibrillci) felfedsnek hatkony mdszere a ORS frekvencia lelasstsa, ha lehetsges, tbb elvezetses EKG rgztse mellett. Pldul, ha egy 150/perc frekvencij regulris tachycardit 2:1 AV blokkal jr pitvari fluttert okoz, nem biztos, hogy biztonsggal megllapthat a ritmus. Az AV blokk tmeneti fokozsa vagusingerlssel , vagy adenozin intravns blus adsval ltalban lthatv teszi a fIutter hullmokat a ORS komplexusok kztt s lehetsgess vlik a ritmus pontos diagnosztizlsa. A P hullmok alakja segthet a ritmus meghatrozsban. Normlis szinuszritmus esetn pldul, a P hullmok felfel irnyulnak a II s aVF elvezetsekben. Ha a pitvarok retrogrd aktivcija jn ltre az atrioventrikulris csom terletrl (azaz, amikor a ritmus junkcionlis vagy ventrikulris eredet), a P hullmok ltalban megfordulnak ezekben az elvezetsekben, mert a pitvari depolarizci a normlissal ellenttes irnyban jtszdik le. A P hullmok (valamint a flutter hullmok) frekvencijt s regularitst ugyangy hatrozzuk meg, mint a QRS komplexusokt.

112

Milyen a viszonya pitvari s a kamrai aktivits kztt?

Ha lland idintervallum ll fenn minden P hullm s a legkzelebbi QRS kztt, nagyon valszn, hogy a pitvar s kamra kzti ingerletvezets intakt s a kamrai depolarizcit a pitvari depolarizci triggereli. Clszer hosszabb szakaszon vizsgl ni a ritmusfelvtelt, nehogy elnzznk egy eltr PR-tvolsgot. Alkalmanknt a pitvarok s kamrk kzti ingerletvezets irnya megfodul (azaz a kamrai depolarizcit kveti az AV csomn keresztli "retrogrd" vezets, majd a pitvari depolarizci), ekkor a P hullm rviddel a QRS komplexus utn lthat. Idnknt nehz lehet ezt a helyzetet az igen hossz PR intervallumti megklnbztetni. Elfordulhat, hogy gondos vizsglat utn sem ltunk sszefggst a P hullmok s QRS komplexusok kztt. Ez azt mutatja, hogy a pitvar s a kamra kln-kln depolarizldik, amit pitvarkamrai disszocicinak neveznk. Ez lthat pldul komplett (harmadfok AV blokk esetn), amelyben, a pitvarokban jelenlev normlis szinuszritmust az AV csom alatt keletkez regulris bradycardia ksr; A VT nhny pldja esetn, melyben regulris szles QRS komplexusok, valamint regulris, de lassabb frekvencij P hullmok lthatk, melyek kztt nincs sszefggs. Nehzsg lp fel, ha a P hullmok s a QRS komplexusok kztt vltoz kapcsolat ll fenn, mely a pitvarkamrai disszocici hibs diagnzishoz vezethet. Ez lthat pldul a msodfok A V-blokk egyik formjnl (melyet Wenkebach, vagy Mobitz I AV blokknak hvunk). Gondosan vizsgljunk meg egy hossz ritmusszakaszt, keressnk ismtld rszeket s hasonltsuk ssze a P hullmok s QRS komplexusok idztst. Jegyezzk meg, hogy komplett AV blokkban a QRS ritmus ltalban teljesen regulris. Pitvarfibrillciban (AF) a pitvari aktivits teljesen irregulris, nincs felismerhet sszefggs a pitvari s az ebbl ered irregulris kamrai aktivits kztt. Ha az AFet teljesen regulris, lass kamrai ritmus ksri, nagyon valszn, hogy komplett AV blokk is jelen van a pitvarfibrillci mellett. Pitvari flutterban lland kapcsolat van a flutter hullmok s a ORS komplexusok kztt, ebbl addik az 1:1, 2:1, 3:1-es, stb. tvezets. Ritkn elfordulhat, hogy a kapcsolat llandan vltozik, ami irregulris ORS-t eredmnyez; ez a vltoz tvezets pitvari flutter (pitvarlebegs vltoz AVblokkal). 113

A kerings-s lgzslellshoz trsul ritmusok

A kerings-s lgzslells alatt jelenlev ritmusokat hrom csoportba oszthatjuk: Kamrafibrillci (VF) s a kamrai tachycardia (VT) bizonyos formi Aszisztlia Pulzus nlkli elektromos aktivits (PEA)

Az extrm bradycardia s az igen gyors supraventrikularis tachyarritmia okozhat akkora cskkenst a perctrfogatban, hogy gyakorlatilag keringsmeglls lp fel.

Kamrafibrillci
A VF jellegzetes megjelenst ltalban knny felismerni, s ez az egyetlen ritmus, amely nem ignyel a korbban ebben a fejezetben lert szisztematikus ritmuselemzst. Ha a monitoron VF-et ltunk, rgtn ellenrizzk, hogy valban VFrl van-e sz, mely azonnali defibrilllst ignyel, vagy a ltott kp mtermk-e. Ha a betegnek van pulzusa, a ritmus nem VF. Kt ritmuszavart ssze lehet keverni a VF-fel bizonyos krlmnyek kzttt, mivel mindkett irregulris, szles komplex, gyors ritmust eredmnyez. Az egyik a polimorf VT. Mivel ez keringslellst okozhat, az azonnali kezels ugyanaz, mint a VF esetben, gy e-ritmus fel nem ismerse nem jr egytt helytelen kezelsseI. Mgis fontos dokumentlni s felismerni a polimorf VT-t a kzvetlen jraleszts utn, hogy a hozzvezet okok azonosthatk s korriglhatk legyenek, s a megfelel kezelssel megelzhet legyen az ismtelt elforduls. A zavar msik potencilis forrsa a pitvarfibrillci (AF) egy akcesszorikus plya jelenltben, amely sszekti a pitvari s a kamrai izomzatot (Wolff Parkinson White szindrma). Ezen akcesszorikus plyk kzl nmelyik nagyon gyorsan vezet, amelynek eredmnyeknt a pitvari impulzusok tvezetdnek a kamrkba, nha akr 300/perc frekvencival. Ez egy irregulris szles komplex tachycardit okoz, mely sszekeverhet a VF-fel, vagy polimorf VT-vel. Kezels nlkl ez VT-t vagy VF-et okoz, amely keringslelllshoz vezet. Ha WPW szindrmhoz trsul AF okozta a klinikai keringslellst, a megfelel kezels a defibrillls, mint brmely szles komlex pulzus nlkli tachycardia esetn, gy a VF-knt vagy VT-knt trtn tves 114

rtelmezs szintn nem vezet helytelen kezelshez. Ismt hangslyozzuk a ritmusok azonostsnak s az aritmia dokumentlsnak fontossgt, hogy a megfelel kezelssel megelzhet legyen az ilyen veszlyes ritmuszavarok ismtelt elfordulsa.

Kamrai tachycardia
A kamrai tachycardia (VT) a szv teljestmnynek slyos romlst eredmnyezheti, mely keringslellst is okozhat, klnsen magas frekvencia, vagy strukturlis szvbetegsgek (pl. cskkent bal kamra funkci, extrm bal kamrai hypertrophia, aortastenosis) esetn. A pulzus nlkli kamrai tachycardia kezelse ugyanaz, mint a VF-: azonnali defibrillls. Ha van perctrfogat, a VT kezelsekor a szles komplex tachycardia algoritmust kell kvetni, amelyet a 12. fejezetben ismertetnk. A QRS morfolgija lehet monomorf vagy polimorf. Monomorf VT-ben a ritmus regulris (vagy majdnem regulris). A ventrikulris tachycardia fennllsa alatt a frekvencia percenknti 100 - 300 kztt brmi lehet, ritkn mg ennl is gyorsabb. Egy adott VT epizdon bell ritka, hogy egszen kicsi frekvenciaingadozsnl nagyobb eltrst ltunk (az antiaritmis kezels cljbl beadott gygyszerek hatsn kvl). A pitvari aktivits gyakran a kamrai aktivitsti fggetlenl megy tovbb, s a QRS komplexusoktl fggetlen P hullmok azonostsa adja meg a VT diagnzist. Alkalmanknt ezek a pitvari tsek tvezetdhetnek a kamrkra, capture" vagy fzis tseket eredmnyezve. A capture ts normlis megjelens QRS-t eredmnyez a monomorf VT-ben, az aritmia megszaktsa nlkl. A fzis tsben az AV csombl lefel terjed depolarizcis hullm az aritmit kivlt kamrai fkuszbl felfel halad depolarizcis hullmmal egytt lp fel. Ennek eredmnye egy "hibrid" QRS komplexus, amely a normlis QRS komplexus s a monomorf VT komplexus egyeslsnek az eredmnye. Szrblokk jelenltben a szupraventrikulris tachycardia (SVT) szles komplex tachycardira emlkeztethet. Szvinfarktus utn a legtbb szles komplex tachycardia kamrai eredet. A legbiztonsgosabb eljrs, ha minden szles komplex tachycardit VT-knt kezelnk, amg ennek ellenkezje be nem bizonyosodik. A polimorf VT egyik fontos vltozata a torsades de pointes VT, amelyben az

115

elektromos aktivits tengelye forg jelleggel vltozik, gy az EKG ltalnos megjelense a ritmusfelvtelen egy szinuszoid mintt vesz fel. Ez az aritmia ltalban megnylt QT intervallum mellett lp fel. Habr egyes csaldokban rkletes jellegzetessg is lehet, gyakrabban okozzk gygyszerek, belertve egyes antiaritmikus szereket. Sok torsades de pointes VT beteg egyben hypokalaemis s/vagy hypomagnesaemis. A torsades de pointes VT felismerse fontos, mert a hatkony kezelshez (s a rekurrens epizdok megelzshez) a kivlt okok (pl. gygyszerek) eliminlsra, magnzium adsra s az elektrolizavarok korrekcijra van szksg. Esetenknt overdrive (fellvezrelt) pacemaker kezelsre is szksg lehet. A torsades de pointes VT nmagban is okozhat keringslellst (amely esetben defibrillci szksges), illetve VF-be mehet t.

Aszisztlia
Az aszisztlia megjelensi formjt mr korbban trgyaltuk. Sokszor nehz eldnteni, hogy a vizsglt ritmus aszisztlia vagy nagyon finom hullm kamrafibrillci. Ilyen esetben az azonnali teend a j minsg CPR biztostsa s a tovbbi szoros obszervci. Ha finom hullm VF a ritmus, a jl kivitelezett CPR nvelheti a VF amplitdjt s frekvencijt, gy egyszerbb vlik a diagnzis s nvekszik a hatkony defibrillls eslye.

Pulzus nlkli elektromos aktivits (PEA)

A pulzus nlkli elektromos aktivits nem egy kln ritmusfajta. A szv pumpafunkcijnak hinyt jelenti, mikzben van elektromos tevkenysg, mely akr eredmnyezhetne perctrfogatot. ltalban igen gyenge a prognzisa, fleg, ha kiterjedt myocardilis infarktus okozza. Potencilisan eredmnyesebben kezelhet okok lehetnek a masszv tdemblia, a feszl PTX, a szvtampond s akut slyos vrveszts.

116

A szvmegllst megelz ritmuszavarok (Periarrest aritmik) (Id. 12. fejezet)

Ezen ritmuszavarokat a szvfrekvencia szerint (bradyaritmia, tachyaritmia, vagy normlis frekvencij aritmia) osztjuk fel, mivel ez hatrozza meg a kezdeti terpit. Instabil beteg esetn sokkal inkbb koncentrljunk a gyors kezelsre, hogy megakadlyozzuk az llapot progresszijt, s ne tltsnk tl sok idt a ritmus egszen precz azonostsra.

Bardyaritmia
Bradykardirl beszlnk, ha a kamrai (QRS) frekvencia kevesebb, mint 60/perc. Bradykardia elfordulhat fiziolgisan edzett embereknl, vagy alvs alatt, vagy terpia eredmnyekppen (pl. -blokkol kezels). Patolgis bradykardit eredmnyezhet a szinusz csom rendellenes mkdse, illetve kss vagy blokk az atrioventrikulris tvezetsben. Egyes betegeknek ezrt lland pacemaker-re lehet szksgk. Az azonnali ellts a legtbb bradykardia estn az atropin s/vagy pacemaker alkalmazsa. Idnknt szksg lehet szimpatomimetikus gygyszerek adsra, mint pl. adrenalin. A kezels szksgessgt kevsb a bradykardia szigor rtelemben vett elektrokardiolgiai defincija, hanem inkbb az aritmia hemodinamikai kvetkezmnyei hatrozzk meg. Extrm fok bradykardia szvmegllst jelezhet el, mely megfelel terpival kivdhet. Ebben az rtelemben a legfontosabb bradyaritmia a teljes atrioventrikulris blokk (Id. albb).

Szvblokk: elsfok AV-blokk

A PR tvolsg a P hullm megjelenstl a QRS komplexus megjelensig tart id (fggetlenl attl, hogy a QRS komplexus Q vagy R hullmmal kezddik). A norml PR tvolsg hossza 0,12 s 0,2 msodperc kztt vltozik. Elsfok AV blokk esetn a PR tvolsg 0,2 msodpercnl hosszabb lesz. Ez az AV-junkciban (AV csomban s a His ktegben) megnvekedett vezetsi idt jelzi. Ez lehet fiziolgis llapot is (pl. edzett atltknl). Szmtalan ms oka is lehet az elsfok AV-blokknak, pldul a vezet rendszer primer elvltozsai (pl. fibrzis) vagy az AV-tvezetst ksleltet

117

gygyszerek. Az els fok AV-blokk ritkn okoz tneteket s ritkn ignyel kezelst.

Szvblokk: msodfok AV blokk

Msodfok AV blokkrl beszlnk, ha a P hullmok kzl nem mindegyik vezetdik t a kamrkba, ami azt eredmnyezi, hogy nmelyik P hullmot nem kvet QRS komplexus. Kt tpust klnbztetnk meg:

Mbitz I-es vagy Wenekebach tpus AV blokk:

A PR tvolsg folyamatosan nvekszik minden P hullm utn, mg egy P hullmot nem kvet QRS komplexus. Ez a ciklus ltalban ismtldik. Az AV tvezetst cskkent brmilyen llapot vezethet Wenkebach AV blokkhoz. Ez a ritmuszavar viszonylag gyakran lthat myocardilis (fleg als fali) infarktust kvet ismis llapotban. Tnetmentes llapotban a Mbitz I-es tpus AV blokk nem ignyel azonnali beavatkozst, de gondolni kell slyosabb AV-blokk, vagy aszisztlia kifejldsnek lehetsgre.

Mbitz II-es tpus AV blokk:

A PR tvolsg lland, azonban bizonyos P hullmokat nem kvet QRS komplexus. Ez trtnhet vletlenszeren, mindenfle rendszeressg nlkl, vagy szablyos ismtlds szerint. Pldul 2:1-es az AV blokk, ha minden msodik P hullm utn van csak QRS komplexus. Ha minden harmadik ts kimarad, 3:1 arny-AV blokkrl beszlnk.

Szvblokk: harmadfok AV blokk

Harmadfok (komplett) AV-blokk esetn nincs kapcsolat a P hullmok s a QRS komplexusok kztt; a pitvari s a kamrai depolarizci egymstl fggetlenl mkd ritmusgenertorokbl indul ki. A kamrkat stimull ritmusgenertor szabja meg a kamrai frekvencit s a QRS szlessgt. Ha ez a ritmusgenertor az AV csom vagy a proximlis His-kteg, akkor a frekvencia 40-50/perc, vagy akr mg tbb is lehet s a QRS komplexus keskeny lehet. A disztlis His-Purkinje rostokbl vagy a kamrai myocardiumbl jv szles QRS komplexusok frekvencija 30-40/perc, esetleg mg kevesebb s sokkal nagyobb a hirtelen aszisztlia veszlye.

118

Ptritmus
Ha a normlis ritmusgenertor, a szinuscsom tl lassan, vagy egyltaln nem mkdik, akkor az ingerlet egy "alacsonyabb rend" ingerkpz helyrl indul a pitvari myocardiumbl. Az gy kialakul ptritmus rendszerint lassabb, mint a norml szinusz ritmus. Minl tvolabb helyezkedik el egy alacsonyabb rend ingerkpz hely az ingerletvezet rendszerben, annl lassabb frekvencit generl. Ebbl kifolylag egy kamrai ptritmus kisebb frekvencij lesz, mint az AV csombl vagy a His-ktegbl jv junkcionlis ritmus. Idioventrikulris ritmusnak hvjuk azt a ptritmust, ami a kamrai myocardiumban generldik. Ide tartoznak a komplett AV-blokk jelenltben kpzd ventrikulris ptritmusok is. Ha ennek normlis frekvencija van (a szinusz frekvencinl ltalban gyorsabb, de nem elg gyors ahhoz, hogy VT-legyen), akkor accelerlt idioventrikulris ritmusrl beszlnk. Gyakran tallkozhatunk ilyen ritmussal akut myocardilis infarktus utni sikeres trombolzist kveten ("reperfzis arritmia"). Az accelerlt idioventrikulris ritmus mindaddig nem befolysolja a prognzist, amg nem okoz hemodinamikai instabilitst, illetve nem vlt t rapid kamrai tachikardiba vagy kamrafibrillaciba, de ez viszonylag ritkn fordul el. A QRS komplexus az idioventrikulris ritmusban szles (0,12 msodperc, vagy hosszabb), junkcionlis ritmusban keskeny s szles is lehet attl fggen, hogy a kamrai vezets normlis, vagy szrblokk ll fenn.

Agonlis ritmus
Agonlis, (idioventrikulris) ritmus haldokl pciensek esetben fordul el. Jellegzetessge, hogy a monitoron lass, irregulris, szles kamrai komplexumokat figyelhetnk meg eltr morfolgival. Ezzel a ritmussal rendszerint a sikertelen reanimcis ksrlet ksi fzisban tallkozunk. A QRS komplexusok folyamatosan lassulnak s szlesednek, mgnem minden aktivits megsznik.

119

Tachyaritmik
Patholgis tachykardia kiindul hat a pitvari myocardiumbl, az AV-junkcibl vagy a kamrai myocardiumbl. A szinusztachykardia nem tartozik az aritmik kz s ltalban vlaszknt alakul ki egyb lettani, vagy patolgis hatsokra.

Keskeny komplex tachykardik

Ha a tachykardia a His kteg elgazsa feletti rszbl szrmazik, akkor "szupraventrikulris" tachykardirl beszlnk. A QRS komplexusok keskenyek, ha a kamrai depolarizci normlisan megy vgbe, de szrblokk esetn szles QRS-ekkel tallkozunk. A QRS komplexusok sok esetben regulrisak, de pitvarfibrillci, vagy irregulrisan vezetett pitvari fIutter esetn irregulrisak. ltalnossgban elmondhat, hogy a keskeny komplex tachikardia j prognzis, de a kimenetel egyb klinikai krlmnyektl is fgg. Ugyanakkor knnyen okozhat dekompenzcit krnikus szvbetegsgben szenvedknl s slyos angins rohamot vlthat ki koronria betegeknl.

Pitvarfibrillci (AF)
A pitvarfibrillci a klinikai gyakorlatban leggyakrabban elfordul ritmuszavar. Jellemz r a pitvarok teljesen rendezetlen elektromos tevkenysge. Egyetlen elvezetsben sem lthat szablyos P hullm, vagy rendezett pitvari tevkenysgre utal jel. Az alapvonal vgig irregulris. A kaotikus pitvari tevkenysg legjobban a V1 illetve V2 elvezetsekben lthat, ahol a hullmok amplitdja s frekvencija is vltoz. A QRS komplexumok irregulrisan irregulrisak, avagy az R-R tvolsg vletlenszeren vltozik. A kamrai frekvencia az AV csom krli szvetek refrakter peridustl fgg. Megfelel kezels hinyban, vagy az AV csom mr meglv betegsge miatt a kamrai frekvencia igen magasra emelkedhet, ha az AV csomba rkez valamennyi ingerlet tvezetsre kerl. Ilyen esetben gyakran megfigyelhet 120-160/perces kamrai ritmus is. A pitvarfibrillci okai kz tartozik a magas vrnyoms betegsg, strukturlis szvbetegsg, vagy alkohol abzus. Koronriabetegek esetben ltalban bal kamra elgtelensg (akr akut, akr krnikus) az okozja az AF-nek s nem a myocardium ismija.

120

Pitvarlebegs (pitvari flutter)

Pitvari flutter esetn a pitvari aktivits gyors F-flutterhullmok formjban jelenik meg, melyek frekvencija 300/perc krli. Ezek legjobban, az als elvezetsekben ltszanak (II, III s aVF), ahol jellegzetes frszfog mintzatukrl ismerhetk fel. A kamrai frekvencia az AV tvezets fggvnye, de rendszerint 2:1-es, 3:1-es vagy 4:1-es blokkarny ll fent. Ha a blokkarny konstans, a kamrai ritmus regulris, ha azonban vltozik, irregulris kamrai frekvencit ltunk. A pitvarfibrillcihoz hasonlan a pitvarlebegs mgtt is llhat egyb betegsg. A pitvari flutter ltalban a jobb pitvarban keletkezik, ezrt a jobb pitvart rint betegsgek, mint pl. krnikus obstruktv tdbetegsgek, kiterjedt tdemblia, komplex veleszletett szvhiba, vagy krnikus pangsos szvbetegsg komplikcijaknt tartjuk szmon.

Szles komplex tachykardia

Szles komplex tachykardia lehet: a His kteg elgazsa utn szrmaz kamrai tachykardia,vagy aberrns vezets supraventrikulris tachykardia (bal- illetve jobbszrblokk). az aritmia alatti szvfrekvencitl strukturlis szvbetegsg, vagy koronriabetegsg jelenlttl, vagy hinytl az aritmia idtartamtl.

A klinikai tnetek fggenek:

A kamrai tachykardia kamrafibrillciba mehet t, klnsen 200/perc vagy afeletti frekvencinl, vagy ha a szv akut ismia, vagy infarktus utni, instabil llapotban van, illetve ha elektroliteltolds van jelen (hypokalaemia, hypomagnesaemia). Minden szles komplex tachykardit kamrai tachykardiaknt kell kezelni mindaddig, mg be nem bizonyosodik, hogy szupraventrikulris eredet. Wolff Parkinson White szindrms betegeknl a norml ingerletvezet rendszer mellett jrulkos nyalb van a pitvarok, illetve kamrk kztt, ami a pitvari depolarizcit szintn vezeti a kamrk fel az AV csom mellett. Ezen jrulkos vezet rszek jelenlte magyarzhatja az abnormlis szles QRS komplexusokat az n.delta hullmok ltal. Az AV csom melletti vezet nyalb jelenlte esetn a pitvarfibrillci olyan extrmen magas kamrai frekvencit eredmnyezhet, hogy a szv pumpafunkcija drmaian lecskken. Ilyen esetben az EKG-n nagyon rapid szles komplex tachykardit ltunk, ahol a QRS komplexumok nagy variabilitst

121

mutathatnak. Ez a ritmus sszetveszthet a VF-fel, vagy tvesen "irregulris VT"nek diagnosztizlhatjuk. sszessgben ez a ritmus rendezettebb a kamrafibrillcinl, mert hinyzik az amplitd vletlenszer vltozsa.

A QT intervallum
Abnormlis ritmusok elemzse s kezelse sorn nagyon fontos, hogy szrevegyk a msodiagos okokat, melyek a hatkony terpia kivlasztst befolysolhatjk. Ezek klinikai vizsglat (pl. myocardilis infarktus), laborvizsglatok (pl. elektrolit eltoldsok), vagy az EKG alapjn vehetk szre. Az EKG-n szlelt QT intervallum, meghosszabbods kamrai aritmik, kifejezetten torsades de pointes VT s VF elrejelzje lehet. A QT intervallum a QRS komplexus kezdettl a T hullm vgig tart. Nehzsget okozhat a pontos mrs, mert esetenknt nem knny meghatrozni a T hullm vgt. Klnsen nehz lehet prominens U hullmok jelenlte esetn, melyek egybeolvadnak a T hullm vgvel. Az U hullmok szmos abnormalits (pl. hypokalaemia) jelzi lehetnek, de egszsges embereknl is elfordulhatnak. A QT intervallum hossza egy adott EKG-n bell is eltr lehet a klnbz elvezetsekben. Ez rszben tkrzi a T hullmok amplitdjnak, valamint irnynak vltozsait, mely egyes elvezetsekben megnehezti a QT id pontos meghatrozst. A QT intervallum hossznak vltozsait ismis szvbeteget esetn sszefggsbe hoztk az emelkedett hallozsi kockzattal, de ez a megfigyels mg nem hasznlatos a klinikai gyakorlatban. A QT intervallum vltozik az letkorral, nemmel s a szvfrekvencival is. A QT intervallum cskken a szvfrekvencia nvekedsveI. Egy korrekcival az aktulisan mrt QT intervallumbl megkaphatjuk a korrekt QT intervallumot (OTc). Sok j EKG gp megmri az aktulis QT-t s egyb intervallumokat s automatikusan kiszmolja a QTc-t. A mrsek csak akkor elfogadhatak, ha az EKG felvtel j minsg. A legtbb EKG gp nem tud klnbsget tenni a T-hullm s az U-hullm kzt. Mindig ellenrizzk az EKG felvtelt s gyzdjnk meg arrl, hogy a szmtott rtkek megfelelnek-e a valsgnak. A QT intervallum abnormalitsai szmos egyb helyzetben is elfordulhatnak. Hyperkalcaemia s a digoxin megrvidthetik, hypokalaemia, hypotermia s myocarditis meghosszabthatjk a QT intervallumot. Hossz azon gygyszerek listja 122

is, melyek QT megnylst okoznak, ilyenek pldul a III csoportba tartoz antiaritmis szerek. Szmos genetikai abnormalits jr a QT intervallum meghosszabbodsval, vagy a kamrai repolarizci zavarval (elssorban a hossz QT szindrma s a Brugada szinrrmk). A kamrai repolarizci zavara miatt ezen betegsgeknl magasabb a kamrai aritmik s a hirtelen hall kockzata. Ennek kivdsre ezen betegek kzl tbben ignyelnek beltetett kardioverter defibrilltort (lCD). Klnsenn fontos, hogy ezek a beteget semmilyen egyb, a QT intervallumot tovbb prolongl gygyszert ne kapjanak.

sszefoglals
Az EKG elemzs szisztematikus megkzeltse brmely ritmus esetn adekvt diagnzis fellltst tesz lehetv, mely nlklzhetetlen a hatkony terpia elrshez. Brmely ritmuszavar rgztse szleskr diagnosztikus informcit nyjt s segt a hossztv kezels fellltsban. Minden potencilisan veszlyeztetett beteg megfelel monitorozsa elengedhetetlen az letveszlyes aritmik korai szlelse rdekben. Monitorozs szksges tovbb a keringsmeglls kezelse sorn is.

123

8. Fejezet. Defibrillls
Feladat
Megrteni: Hogyan mkdik a defibrillls Milyen tnyezktl fgg a defibrillls sikere Hogyan lehet biztonsgosan defibrilllni manulis, illetve automata kls defibrilltorral (AED)

Bevezets
A kamrafibrillci / pulzus nlkli kamrai tachycardia fellptt kveten a perctrfogat megsznik, s hrom percen bell megindul az agy hypoxis krosodsa. Ha a teljes neurolgiai felplst szeretnnk elrni, trekedni kell a mielbbi sikeres defibrillcira, s a spontn kerings visszalltsra. A defibrillci a tllsi lnc kulcsfontossg eleme, s azon kevs beavatkozsok egyike, mely bizonytottan nveli a VF/VT okozta keringsmegllsok tllst. A sikeres defibrillls eslye, s ennek megfelelen a krhzbl elbocstott tllk szma az idvel arnyosan gyorsan cskken, s a korai defibrillci a tlls egyik legfontosabb meghatrozja. Laikus-BLS hinyban a keringsmeglls s a defibrillci kztt eltelt minden egyes perccel 7-10%-kal n a mortalits. Minl rvidebb id telik el a VF/VT kezdete s a defibrillls kztt, annl nagyobb a sikeres defibrillls s a tlls eslye. Ha a defibrilltor alkalmazsa brmilyen okbl ksedelmet szenved, azonnal mellkasi kompresszikat s llegeztetst kell kezdeni. Ha a szemtank BLS-t vgeznek a keringsmeglls fellpte s a defibrillci kztti idben, a tlls cskkense fokozatosabb, tlagosan 34% percenknt. Azonnal szlelt keringsmeglls esetn a CPR-megduplzhatja, vagy megtriplzhatja a tllst, fggetlenl attl, hogy mikor defibrillljk a beteget.

124

A defibrillls elve
Defibrilllsnak nevezzk annak az rammennyisgnek a szvizmon keresztl val tvezetst, mely egy kritikus izomtmeg egyidej depolarizcijval lehetv teszi a termszetes ingerletkpz szvet szmra az irnyts visszavtelt. A sikeres defibrillci definci szerint a fibrillci megszntetse, vagy mg pontosabban, a VF/VT hinya t msodperccel a sokkot kveten, habr a vgs cl a spontn kerings visszalltsa (ROSC). Ennek rdekben minden defibrilltor hrom hasonl rsszel rendelkezik: egy energiaforrssal, mely egyenram generlsra alkalmas; egy kapacitorral, melyet elre meghatrozott energiaszintre lehet feltlteni; s kt, a mellkasra helyezhet elektrdval, melyeken keresztl a kapacitor tltse kisthet. A sikeressg a megfelel rammennyisg myocardiumon keresztl val tjuttatstl fgg. Azonban a leadott ram mennyisgt nehz meghatrozni, mivel az fgg a mellkasi impedancitl, illetve az elektrdk pozcijtl. Tovbb, az ram nagy rsze a szvet elkerlve halad keresztl a mellkason: csupn 4%-a ri el szvet. Nhny defibrilltor kpes a mellkasi impedancia mrsre, s a leadott teljestmny ennek megfelel vltoztatsra (impedancia-kompenzci). Felnttek esetben nincs egyrtelm sszefggs a testtmeg s a szksges energia kztt. Habr egyb tnyezk, mint pldul a beteg metabolikus llapota, a myocardialis ischaemia mrtke s a korbban alkalmazott gygyszerek mind-mind befolysoljk a defibrillci sikeressgt, az jraleszts sorn figyelembevtelkre ltalban nincs lehetsg.

A defibrillci sikert meghatroz tnyezk

Mellkasi impedancia
Idelis defibrilllsi technikval a mellkasi impedancia minimlis, a myocardiumon tfoly ram pedig maximlis lesz. Felnttek esetben az impedancia normlisan 7080 , de nem megfelel technika esetn akr a 150-t is elrheti, mely felre cskkenti az thalad ram mennyisgt, rontva ezzel a defibrilllst. A mellkasi impedancit az elektrda s br kztti kontaktus, az elektrda vagy lapt mrete, a lapt s br kztt elhelyezked kzeg, a lapt mellkasra trtn szortsnak ereje s a lgzs fzisa hatrozza meg. Transdermalis tapasz gtolja a megfelel kontaktust, tovbb vkpzdshez s gshez vezethet, amennyiben a defibrillls 125

rajtuk keresztl trtnik; ezrt az elektrdk felhelyezse, illetve a defibrillls eltt tvoltsa el ezeket, s tiszttsa meg az rintett brfelletet.

A mellkas szrtelentse
Szrs mellkas betegek esetn gyakran nehz j elektrda-br kontaktust ltesteni. Emiatt n a mellkasi impedancia, cskken a defibrillls hatkonysga, s gsi srls keletkezhet. Amennyiben borotva azonnal a rendelkezsre ll, hasznlja azt az elektrdk terletnek szrtelentsre. Ha a borotva nincs kznl, a defibrilllst azonnal meg kell kezdeni.

Az elektrda mrete
Az elektrdafelletek sszege legalbb 150cm2 kell, hogy legyen. Nagyobb elektrdknak kisebb az ellenllsa, de tlsgosan nagy elektrdk alkalmazsval kevesebb ram folyhat t a szvizmon. Felnttek defibrillcija sorn a 8-12cm tmrj elektrdk - mind a kzi laptok, mind az ntapad elektrdk esetben megfelel hatsfokak.

Vezetst segt kzeg

Kzi laptok hasznlatakor a gllapok elnysebbek az elektrdaglnl, mivel ez utbbi a laptok kztt sztkendve elsegtheti szikrk keletkezst. Ne defibrillljon vezetst javt kzeg nlkl, mivel ez magas mellkasi impedancihoz vezethet, s slyosbthatja az esetleges brsrlseket. Ne hasznljon ramot rosszul vezet gleket (pl. ultrahang gl).

Laptszortsi er
Kzi laptokat ersen a mellkasra kell szortani. gy az elektrda-br kontaktus javul, a mellkas mrete kisebb lesz; ezek eredmnyekppen cskken a mellkasi impedancia. Optimlis, ha a laptokat 8kg-os ervel szortjuk a mellkasra. Ennek kivitelezsre gyakran csak a csapat legersebb tagja kpes.

Elektrda pozcija
Nem ll rendelkezsre olyan vizsglat, mely az elektrdk pozcija s a VF/VT tllsnek kapcsolatt vizsglta volna. A szvizmon tfoly ram akkor lesz a lehet

126

legnagyobb, ha a fibrilll szvterlet (VF/VT esetn a karma, AF-esetn a pitvar) kzvetlenl a kt elektrda kztt helyezkedik el. ppen ezrt kamrai, illetve pitvari ritmuszavarok esetn ms-ms pozci idelis. VF/VT defibrilllsakor elsknt a hagyomnyos elhelyezst alkalmazzuk: az egyik elektrda a sternum jobb fels szle mell, a jobb kulcscsont al kerl, mg a msikat a baloldali kzps hnaljvonalba, a V6 elvezetsnek (vagy a ni mellnek) megfelel magassgba helyezzk; gyelve arra, hogy az elektrdk ne a mellre kerljenek. Fontos, hogy a bal oldali elektrda kellen lateralisan helyezkedjen el. Az elektrdk polaritsa defibrillls sorn nem szmt. Egyb elfogadhat pozcik: Jobb oldali elektrda a mellkas jobb oldaln, baloldali elektrda a mellkas baloldaln (biaxillaris pozci). Mells elektrda a standard apicalis pozciban, hts elektrda a ht jobb vagy bal fels rszn. Mells elektrda a bal precordiumon, hts elektrda a bal lapocka alatt. Aszimmetrikus alak elektrdk impedancija alacsonyabb, ha a test hossztengelyvel prhuzamosan kerlnek felhelyezsre.

ntapad elektrda kontra lapt

Az ntapad elektrda biztonsgos, s amennyiben rendelkezsre ll, elnyben rszestend a hagyomnyos laptokkal szemben. Hasznlatuk megfontoland periarrest szitucikban, illetve minden olyan esetben, ahol a beteg nehezen kzelthet meg. Mellkasi impedancijuk - gy hatkonysguk - a laptokval megegyez, de emellett lehetv teszik, hogy a seglynyjt biztonsgos tvolsgbl hajtsa vgre a defibrilllst. Az els sokk leadsnak gyorsasga fgg a primer monitorozsra hasznlt mdszertl: leggyorsabb az ntapad elektrdval trtn monitorozs, ezt kveti a laptokrI trtn monitorozsi technika, mg a leglassabb a hagyomnyos EKG-elektrdkkal vgzett monitorozs. Amennyiben alaptokkal gllapon keresztl defibrilllunk, utbbi polarizldhat, s vezetkpessge romlik. Ezrt a sokkot kvet monitorizls sorn akr 3-4 percen keresztl is, hamisan, asystolia kpe jelenhet meg. A hamis asystolia jelensget ntapad elektrdk esetben nem rtk le. Ezrt gllap s lapt egyttes alkalmazsa esetn fellp asystolit EKG-elvezetsekkel kell megersteni.

127

Egy sokk vagy hrom sokk szekvencia

Nem ll rendelkezsnkre olyan llatksrlet, vagy embereken vgzett tanulmny, mely az egy sokk protokollt hasonltotta volna ssze a hrmas sokk protokollal. llatksrletekbl ismert, hogy a mellkasi kompresszik befvs, illetve ritmusanalzis cljbl trtn rvid megszaktsa fokozza a postresuscitatis myocardiumdysfunctit, illetve rontja a tllst. A mellkasi kompresszik megszaktsa emellett rontja a VF-ms ritmuss trtn konvertlst is. A krhzon kvli s krhzi jralesztsek elemzsbl kiderlt, hogy gyakran jelents mrtkben megszakad a kompresszi. Bifzisos hullmformk esetn az els sokk tbb mint 90%-ban sikeres, gy a hatstalan defibrillls utn inkbb adott ideig vgzett CPR indokolt, mintsem tovbbi sokkols. Ezrt az egyszeri sokk utn azonnal - ritmus- s pulzusellenrzs nlkl kezdjen 2 perc jralesztst (30 kompresszi :2 befvs arnyban); majd ha indokolt, ezutn prblkozzon jabb sokkal. Mg a keringssel kompatibilis ritmus visszatrse esetn is nagyon ritka, hogy kzvetlenl a defibrillls utn pulzusa legyen a betegnek, s az ilyenkor pulzusvizsglattal tlttt id csak tovbb rontja a szvizom llapott. Hatsos kerings esetn a mellkasi kompresszi nem fokozza a VF-visszatrtnek gyakorisgt. Sokkot kvet asystoliban a mellkasi kompresszi kpes VF-t indtani. Az egy sokk szekvencia mind monofzisos, mind bifzisos defibrilltorok esetn alkalmazhat.

128

Sokkenergia s hullmformk
Habr defibrilllskor az energit lltjuk be; a defibrillcit magt a szvizmon thalad ram hozza ltre. Ennek mennyisge jl korrell a defibrillls, illetve cardioversio sikeressgveI. Az optimlis ramerssg monofzisos hullmforma esetn 30-40, mg bifzisos hullmforma esetn (pitvarfibrillc cardioversiibl ismert kzvetett adatok alapjn) 15-20 amper. Optimlis az-az energiartk, amelynl a lehet legkisebb szvizom-krosods mellett rhet el a sikeres defibrillls, illetve ROSC. Megfelel energit alkalmazva cskkenthet tovbb az ismtelt sokkok szma, ennek megfelelen a szvizomsrls mrtke is.

Monofzisos defibrilltorok
Ma mr nem gyrtanak monofzisos defibrilltorokat, ennek ellenre szmos ilyen van mg hasznlatban. Ezek a kszlkek mind olyan ramot generlnak, mely egy irnyban folyik. Kt f monofzisos hullmforma ltezik: a csillaptott sinusos, melynl az ram fokozatosan cskken nullra, illetve a csonkolt exponencilis, mely esetben hirtelen esik nullra. Korbban az els, illetve msodik sokkolskor a r kvetkezkhz kpest (360J) alacsonyabb (200J) energit alkalmaztunk. Mivel a monofzisos hullmforma a bifzisosnl kisebb hatkonysg, az j ajnls szerint monofzisos kszlk esetn mr az els sokk energija is 360J kell, hogy legyen. Habr a magasabb energia fokozza a szvizom-srls kockzatt, ennl fontosabb, hogy minl hamarbb visszalltsuk a hatsos keringst. Az j, egy-sokk szekvencia hasznlata is megkveteli, hogy az els sokk minl hatkonyabb legyen. Ha sikertelen az els ts, a msodik, illetve az azt kvet ksrleteknl is 360J-t hasznljon.

Bifzisos defibrilltorok
A bifzisos hullmformval az ram a sokk adott hnyadban pozitv, majd a maradk id alatt negatv irnyban folyik. Kt f tpusa ltezik: a csonkolt exponencilis bifzisos, illetve a rectilineris bifzisos. Nhny bifzisos defibrilltor kpes a szles tartomnyban ingadoz mellkasi impedancia kompenzlsra azltal, hogy a hullmforma nagysgt, illetve idejt vltoztatja. A pozitv s negatv ramirny optimlis idarnyt mg nem hatroztk meg, tovbb az sem ismert,

129

hogy

klnbz

idtartam

kamrafibrillcik

megszntetst

illeten

van-e

klnbsg az egyes hullmformk kztt. Hosszan tart VF/VT esetn az els sokk gyakrabban sikeres bifzisos hullmforma (86-98%) esetn, mint monofzisos hullmforma hasznlatakor (54-91%), ezrt amennyiben lehetsges, az elbbivel kell defibrilllni. A bifzisos defibrilllskor kisebb energit hasznlunk, ennek megfelelen az ilyen kszlkek kisebb kapacitort, kisebb telepeket ignyelnek, s a hullmforma ltrehozshoz nem szksges induktor, csupn szilrdtest ramkr. Kvetkezskppen kisebbek, knnyebbek, hordozhatbbak. Arra vonatkozlag nincsen bizonytk, hogy melyik a jobb bifzisos hullmforma, illetve kszlk. Habr az els sokk energijnak RTL forma esetn 120J-nl, mg BTE forma esetn 150J-nl nem szabad kisebbnek lennie, ajnlott, hogy a kezd sokk egysgesen 150J energij legyen, fggetlenl a hullmformtI. Ha a seglynyjt nem tudja, hogy kszlknek mi a hatsos energiatartomnya, az els sokkot 200J-Ial adja le. Ez az energij ts a ma ltez sszes bifzisos defibrilltor esetn a hatsos tartomnyba esik, s alkalmas mind az els, mind az azt kvet sokkolsokra. Ha az els sokk sikertelen lenne, a msodik, illetve tovbbi sokkokat a kszlktl fggen akr fix, akr nvekv energikkal (150-360J) is el lehet vgezni. Ha a seglynyjt nem tudja, hogy kszlknek mi a hatsos energiatartomnya, s az els sokkot 200J-Ial adta le, a tovbbi sokkokat legalbb ekkora, vagy ennl nagyobb energival adja le.

Visszatr kamrafibrillci
Ha a sikeres defibrilllst kveten (akr visszatrt a kerings, akr nem) jbl sokkoland ritmus lp fel, hasznlja a legutols hatsos energit.

130

Biztonsg
A defibrilllst gy kell elvgezni, hogy az a csapat egyetlen tagjnak se veszlyeztesse a testi psgt. Figyeljen a nedves krnyezetre, nedves ruhzatra trlje szrazra a beteg mellkast mieltt defibrilllnia. A sokk leadsa kzben ne tartsa a kezben az infzis palackot, s ne rjen a beteg gyhoz. A sokkolst vgz seglynyjt ne rjen az elektrdk fellethez, s gyeljen r, hogy ne kendjn el zsel a mellkason. A gllap cskkenti ez utbbi eslyt, ezrt amennyiben csak lehetsges, hasznljon gllapokat. A defibrillcit vgz szemlynek tovbb meg kell gyzdnie arrl, hogy a sokk leadsa eltt mindenki elengedte a beteget.

Az oxignnel kapcsolatos biztonsgi szablyok

Oxign ds krnyezetben a rosszul felhelyezett elektrdk okozta szikra lngra lobbanhat. Tbb zben rtak le ilyen esetet, s tbbsgk jelents gsi srlst okozott a betegnek. A tzveszly a kvetkez elvigyzatossg ok betartsval minimalizlhat: Vegye le a betegrl az oxignmaszkot, orrszondt s helyezze a beteg mellkastl legalbb 1m tvolsgra. A ballont vagy hagyja az endotrachealis tubushoz, illetve egyb lgtbiztost eszkzhz (Combitubus, laryngealis maszk, laryngealis tubus) csatlakoztatva, vagy csatolja le rluk, s a defibrillls alatt tartsa a ballont a mellkastl legalbb 1m tvolsgba. Ha a beteg llegeztetgpen van, pldul mtben, vagy az intenzv osztlyon, hagyja a lgzkrt a tubushoz csatlakoztatva, kivve, ha a mellkasi kompresszi miatt a respirtor nem tudja a megfelel trfogatot befjni. Ebben az esetben helyettestse a gpet egy ballonnal, amit aztn defibrillls sorn vagy hagyjon a tubuson, vagy vigyen legalbb 1 mterre. A lecsatlakoztatott respirtor lgzkrt is tegye minimum 1 mterre a betegtl, st mg jobb, ha a gpet kikapcsolja teljesen, mivel a modern llegeztetgpek nagy oxignramlst kpesek Itrehozni. Normlis intenzv osztlyos hasznlat kzben (a respirtor a tubushoz van csatlakoztatva) az oxign kiszellztetse a defibrillci helytl tvol trtnik. Cardioversio sorn megfelel, ha a sokk

131

ideje alatt is gpen hagyjuk azokat a betegeket, akik pozitiv kilgzsvgi nyomst (PEEP) ignyelnek a normlis oxigenizci fenntartshoz. Minimalizlja a szikrakpzds lehetsgt. Az ntapad elektrdkkal elmletileg kevesebbszer keletkezik szikra, mint alaptokkal.

A laptok biztonsgos hasznlata

A defibrilltort kizrlag laptokkal a beteg mellkasn szabad feltlteni, semmikppen sem akkor, amikor laptok a levegben vannak! Az els felhelyezs alkalmval, informlja a resuscitatis team tagjait, hogy a laptokat monitorizls vagy defibrillci cljbl kvnja hasznlni! Ha a defibrilltort feltlttte, azonban a sokk brmilyen okbl indokolatlann vlik, a modern kszlkeken az energiaszint vltoztatsval biztonsgosan megszntethet a tlttt llapotot.

Automata kls defibrilltorok

Az automata kls defibrilltorok (AED) fejlett, megbzhat, szmtgp-vezrelt eszkzk, melyek audiovizulis utastsainak segtsgvel a seglynyjt kpes lesz a keringsmegllsba jutott beteget biztonsgosan defibrilllni. A technikai fejldsnek, klnskppen a telepek lettartamnak, illetve a ritmuselemz programok fejlettsgnek ksznheten, ma mr tmegesen gyrtanak ilyen, a tbbi orvosi mszerhez kpest olcs, megbzhat, s egyszeren kezelhet kszlket.

Automatizlt ritmuselemzs
Az automata kls defibrilltorok olyan mikroprocesszorral rendelkeznek, mely az EKG szmos tulajdonsgt, pldul frekvencijt, amplitdjt kpes elemezni. Nhny kpes a beteg mozgst, mozgatst is rzkelni. A technolgia hamarosan azt is lehetv teszi, hogy a kszlk mellkasi kompresszik frekvencijrl s mlysgrl is informcit adjon, ezzel javtva az jralesztk teljestmnyt. Az automata kls defibrilltorokat rengeteg EKG-regisztrtum gyjtemnyen, s sok felntt, illetve gyermek vizsglatban teszteltk. Rendkvl pontosan elemzik az EKGt. Habr nem szinkronizlt sokk leadsra terveztk, az AED-k minden olyan VTesetben is sokkot javasolnak, ahol a frekvencia s az R-hullm morfolgia bizonyos

132

elre belltott rtkeknek megfelel.

AED a krhzban
Kt nem-randomizlt tanulmnyban a krhzi felntt jralesztsek tllse jobb volt, ha a defibrilllst nem csupn manulis defibrilltorral vgeztk, hanem AED-programot is bevezettek. A defibrillls a leglassabban a nem monitorozott krhzi gyakon fekv, illetve a jrbeteg-ambulancikon megfordul betegek esetn valsul meg: akr j nhny perc is eltelik, mire a resuscitatis csapat a helysznre r, s az els sokk leadsra kerl. Habr mg nem ll elegend evidencia a rendelkezsnkre, az AED-del trtn korai defibrillls stratgija a krhzakban is megfontoland, klnsen az olyan helyeken, ahol a szemlyzet nem jrtas a ritmusfelismersben, illetve defibrillls ritkn trtnik. A cl (els sokk 3 percen belli leadsa) rdekben a szemlyzet megfelel hnyadt kell kikpezni, s frisst kpzskrl is gondoskodni kell. Az AED hasznlatnak megtantsa sokkal knnyebb, s sokkal kevesebb idt vesz ignybe, mint a manulis defibrilltorok. Ezek a kszlkek sokkal szlesebb seglynyjti kr szmra teszik lehetv a defibrilllst: orvosok, menttisztek, nvrek, laikusok (pl. rendrk, elsseglynyjtk). Azon egszsggyi elltst nyjt szemlyek, akik munkakrknl fogva ktelesek jraleszteni a bajbajutottat, kpzst s engedlyt is kell, hogy kapjanak a defibrilltorok hasznlatra. Az els reaglk ltal elvgzett defibrillci kulcsfontossg, mivel a tlls egyik f meghatrozja az els sokk leadsig eltelt id.

A folyamatos mellkasi kompresszi fontossga

A minl korbban megkezdett, s folyamatosan vgzett mellkasi kompresszi fontossgt az egsz knyv sorn hangslyoztuk. A kompresszikat csupn a ritmuselemzs, illetve a sokkols idejre szabad felfggeszteni, majd a sokkot kveten azonnal folytatni kell. Kt seglynyjt esetn az AED-et kezel szemly vgzi az elektrdk fel helyezst, mikzben az jraleszts folyamatosan zajlik. Amint a kszlk az analzis befejeztvel sokkot javasol, azt azonnal le kell adni, termszetesen gyelve arra, hogy senki ne rjen a beteghez. Az egyedli 133

seglynyjtknak meg kell tanulniuk sszehangolni a hatkony AED-kezelst a CPRrel.

Public access defibrillation (PAD) programok

A public access defibrillation (PAD) s az els reaglk AED-programja javthatja a szemtank ltal vgzett jralesztsek arnyt, ennek megfelelen javthatja a krhzon kivli keringsmegllsok tllst. Az ilyen program okhoz egyelre meghatrozott, s begyakorolt riadtervre, illetve a keringsmeglls felismersben, menthivsban, jralesztsben s AED-hasznlatban kpzett seglynyjtkra van szksg. A gyors reakcij laikus AED programok (pl. repterek, repljratok, kaszink), illetve a rendr programok 49-74%-os tllst rtek el. A PAD programok javasolt elemei: elre megtervezett s begyakorolt riadterv seglynyjtk CPR s AED kpzse megfelel kapcsolat a helyi mentszervezettel
folyamatos nellenrzs (minsgbiztosts)

A public access defibrillation programokkal fleg olyan helyeken lehet a tllst javtani, ahol a keringsmegllsnak j esllyel lesz szemtanja, s ktvente legalbb egy esemnyre lehet szmtani (pl. repterek, kaszink, sportltestmnyek stb.). Azonban a krhzon kvli keringsmegllsok kb. 80%-a laksban, vagy laknegyedekben trtnik; ez a tny egy bizonyos ponton gtat szab a PAD programok tllst javt hatsnak.

Az AED hasznlatnak menete

1. gyeljen a sajt, a beteg s minden jelen lv biztonsgra 2. Ha a beteg eszmletlen, s nem llegzik normlisan: Kldjn valakit az AED-rt, s hvjon (hvasson) mentt, vagy resuscitatis csapatot 3. Kezdje meg az jralesztst a 4. fejezetben lertaknak megfelelen

134

4. Amint a defibrilltor megrkezik: Kapcsolja be a kszlket, s ragassza fel az elektrdkat. Ha egynl tbben vannak, ezzel prhuzamosan folytassk az jralesztst Kvesse az elhangz I kirt utastsokat gyeljen r, hogy az analzis sorn senki ne rjen a beteghez 5.A Ha sokk INDOKOLT: Gyzdjn meg rla, hogy senki nem r a beteghez Nyomja meg a sokk gombot, amint a kszlk felszltja erre (a teljesen automata AED-k sajt maguk adjk le a sokkot) Kvesse az elhangz I kirt utastsokat 5 B Ha sokk NEM INDOKOLT: Azonnal folytassa az jralesztst (30 kompresszi : 2 befvs arnyban) Kvesse az elhangz I kirt utastsokat 6. Kvesse az AED utastsait, mgnem: Szaksegtsg (ment, resuscitatis csapat) tveszi a beteg elltst A beteg normlisan kezd llegezni Kifrad

Megjegyzsek
Az AED hord tskjnak tartalmaznia kell egy ers ollt a beteg ruhjnak levgshoz, illetve egy eldobhat borotvt a mellkasszr eltvoltshoz. Ha ALS seglynyjtk AED segtsgvel vgzik az jralesztst, az egyb magas szint beavatkozsokat (pl. intubls, llegeztets, vnabiztosts, gygyszerels stb.) a helyi protokollnak megfelelen kell vgrehajtani.

Manulis defibrillls
A manulis defibrilltorok szmos elnnyel rendelkeznek az AED-kel szemben. A seglynyjtnak nem kell vrnia a ritmuselemzsre, hanem sajt maga tudja gyorsan felismerni az EKG-ritmust, s azonnal le is tudja adni a sokkot. Ez minimalizlja a kompresszik megszaktst. Gyakran egyb lehetsgek is rendelkezsre llnak,

135

mint pl. szinkronizlt cardioversio, kls pacemaker. A f htrnyuk, hogy a seglynyjtnak rtenie kell a ritmuselemzshez, ezrt az AED-hez kpest tbb kpzst ignyelnek.

A manulis defibrillci menete

Ez az elltsi sor az 5. fejezetben lert ALS algoritmus rsze. 1. llaptsa meg a keringsmegllst ellenrizze a lgzst s keringst egyszerre 2. Ismerje fel a VF-t, EKG-elvezetsek, ntapad elektrdk, vagy laptok hasznlatval 3. Ragassza fel az ntapad elektrdkat, vagy a gllapokat a mellkasra egyiket a jobb kulcscsont al, msikat a kzps hnaljvonalba, a V6 elvezets szintjbe 4. Ha laptokat hasznl, nyomja azokat ersen a gllapokra 5. lltsa be a megfelel energit: 150-200 J bifzisos (360 J monofzisos) az els sokkhoz, s 150-360 J bifzisos (360 J monofzisos) az azt kvet sokkokhoz 6. Gyzdjn meg rla, hogya defibrillci terlete fel nem ramlik oxign 7. Tltse fel az elektrdkat 8. Figyelmeztesse a tbbieket: "Senki ne rjen a beteghez!" 9. Nzzen krbe, s ellenrizze, hogy mindenki eleget tett-e a felszltsnak 10. Ellenrizze a monitort, s adja le a sokkot 11. Ha laptokat hasznl, tegye vissza a helykre 12. Ritmuselemzs, vagy pulzusvizsglat nlkl, azonnal kezdje meg az jralesztst 30. kompresszi : 2 befvs arnyban. Kezdjen a mellkasi kompresszikkal! 13. Vgezzen 2 perc jralesztst, majd lljon meg egy gyors ritmuselemzs erejig 14. Ha a ritmus vltozatlanul VF/VT, ismtelje meg a 4-12. lpst, s vgezze el a msodik sokkot 15. Vgezzen 2 perc jralesztst, majd lljon meg egy gyors ritmuselemzs erejig 16. Ha a ritmus vltozatlanul VF/VT, adjon 1 mg adrenalint iv., majd vgezze el a 136

3. defibrilllst, s folytassa az jralesztst 2 percig 17. Ismtelje ezt a tevkenysget, ha a VF/VT perzisztl 18. Minden msodik sokk utn (kb. 3-5 perc-enknt) adjon jabb 1 mg adrenalint iv. 19. Hrom sokk utn fontolja meg 300 mg amiodaron iv. adst 20. Ha a ritmuselemzs sorn rendezett elektromos aktivitst lt, ellenrizze a beteg pulzust: a. Ha tall pulzust, kezdje meg a postresuscitatis elltst b. Ha nem tall pulzust, folytassa a CPR-t, s hasznlja a nem sokkoland algoritmust 21. Ha asystolit lt, folytassa a CPR-t, s hasznlja a nem sokkoland algoritmust

Krhzon kvli defibrillls

Habr a korbbi irnyelvek azonnali defibrillcit javasoltak minden sokkoland ritmus esetn, a legjabb vizsglatok rmutattak, hogy hossz keringsmeglls esetn a defibrilllst megelzen vgzett rvid CPR hasznos lehet. Az 5 percnl rgebben fellpett kollapszus esetn a kirkez ment defibrillls eltt vgezzen kb. 2 perc jralesztst. Mivel a keringsmeglls pontos ideje gyakran ismeretlen, a legegyszerbb, ha az sszes kirkezskor mr keringsmegllsban lv betegnl hasonlan jrnak el. Laikusok s kpzett seglynyjtk a lehet leggyorsabban helyezzk zembe a kszlket, s hajtsk vgre az elhangz utastsokat. Krhzon belli jralesztsek esetn nincs kell evidencia se pro, se kontra a defibrillci eltt vgzett CPR-re. Ezrt a krhzban minl hamarbb adja le a szksges sokkot.

Szinkronizlt cardioversio
Ha elektromos cardioversival kvnjuk megszntetni a pitvari, vagy kamrai tachyarrhythmit, a sokkot az R-hullmmal szinkronizltan kell leadni, gy, hogy az ne essen a T-hullmra. A relatv refrakter peridust elkerlve a kamrafibrillci eslye

137

minimalizlhat. A legtbb manulis defibrilltoron tallhat egy kapcsol, melynek segtsgvel szinkronizlhatjuk a sokk leadst az R-hullmmal. Az elektrdkat hasonlan kell a mellkasra felhelyezni, mint a defibrillcinl, azonban a kezelnek figyelnie kell arra, hogy a gomb megnyomsa s a sokk leadsa kztt kis id telhet el, attl fggen, hogy mikor jelenik meg az EKG-n a kvetkez R-hullm. Ez id alatt a laptokat nem szabad elmozdtani, mivel gy a gp nem kpes rzkelni a QRS-komplexumokat. VT-esetn, a szles, vltozatos morfolgij QRS-k miatt nehz lehet a szinkronizci. Ha a gp nem kpes erre, s a beteg instabil, alkalmazzon aszinkron sokkot! Kamrafibrillci, illetve pulzus nlkli VT szintn aszinkron sokkot ignyel. Az eszmletnl lv beteget a beavatkozs eltt altassa, vagy szedlja. Egyes kszlkeken a szinkronizlt mdot minden leadott sokk utn jra be kell lltani. Msok szinkronizlt zemmdban maradnak, amit a cardioversio vgeztvel ki kell kapcsolni, ellenkez esetben nem lesznk kpesek a kvetkez sokkolni. VF/VT-t

Pacemakerek s automata beltethet cardioverter defibrilltorok

A cardioversihoz hasznlt energiartkeket a 12. fejezetben trgyaljuk. Ha a beteg pacemakerrel, vagy beltethet cardioverter defibrilltorral (lCD) rendelkezik, figyeljen az elektrdk pozcijra. Habr a modern pacemakereket vd ramkrkkel ltjk el, a kszlkeken thalad ram gsi srlseket okozhat ott, ahol az elektrda vge a szvizomhoz r. Ennek kvetkeztben az rintett terlet ellenllsa megnhet, s lassan, fokozatosan az ingerkszb is emelkedhet. Hogy ezt elkerlje, helyezze az defibrilltor elektrdit legalbb 12-15 cm-re a pacemakertl. Defibrilllst kvet sikeres jraleszts esetn a pacemaker ingerkszbt 2 hnapon keresztl rendszeresen ellenrizni kell.

138

sszefoglals
Kamrafibrilll beteg tllsnek egyetlen eslye a minl korbbi defibrillls. Defibrilltor hasznlatakor trekedjen a mellkasi kompresszik lehet legrvidebb megszaktsra. Modern, bifzisos defibrilltorokkal az els sokk sikere gyakori; hasznljon egyszeri sokkokat 2 perces CPR (30:2) kzbeiktatsval.

Tovbbi irodalom
International Liaison Committee on Resuscitation. Part 3. Defibrillation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: In Press. International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4. Advanced Life Support. 2005 International Consensus on Cadiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: In Press. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67: In Press. Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 3: Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation 2005; 67: In Press.

139

9. Fejezet: Gygyszerels
Feladat:
Megismerni: hogy mirt szksges a vnabiztosts jraleszts alatt melyek az elrhet eszkzk vnabiztostshoz a centrlis vna kanllsi technikkat a centrlis s perifris vna hasznlatnak elnyeit s htrnyait a vnabiztosts sorn felmerl szvdmnyeket az endotrachelis gygyszerelsi t hasznlatt

Bevezets
jraleszts sorn azrt van szksg a vns t biztostsra, hogy tudjunk: gygyszert adni folyadkot adni vrt venni pacemaker elektrdt felvezetni ALS sorn a legszlesebb krben hasznlt az intravns t, de amennyiben ez sikertelen a tracheliss az intraosselis t is hasznlhat gygyszeradsra.

Az intravns t
jraleszts sorn gygyszerelsre az intravns t a legmegbzhatbb. Amennyiben egy biztosan tjrhat intravns kanl mr rendelkezsre ll, hasznljuk elsknt ezt. Ha vnabiztosts szksges, a perifris vagy centrlis vna hasznlata kztt a beavatkoz jrtassga s tapasztalata, valamint a rendelkezsre ll eszkzk dntenek. Amennyiben a CPR folyamatban van, a keringsi id a centrlis vnkbl (subclavia vagy jugularis interna) a szven keresztl a femorlis artriba krlbell 30 msodperc, szemben perifris vna hasznlatakor add 5 perccel. gy, ha centrlis vna mr biztostott, ez az elsdleges gygyszerelsi t. Amennyiben nincs kanllt centrlis vna, perifris vnabiztosts gyorsabb s egyszerbb, br perifris vna hasznlatakor a gygyszert be kell mosni s a vgtagot meg kell emelni, hogy meggyorstsuk a 140

centrlis keringsbe val bejutst.

Felszerels
Klnfle eszkzket hasznlhatunk vnabiztostsra. Ktfle skla van az intravns eszkzk tmrjnek jelzsre: Standard Wire Gauge (gyakrabban csak "G"-nek nevezik): a kanl tmrje n a skla cskkensvel French Skla: a kanl tmrje n a skla nvekedsvei A kanl hossza ltalban n az tmr nvekedsveI.

Kanl a t felett
Ez egy npszer eszkz vnabiztostshoz. Szmos mretben elrhet s mind perifris, mind centrlis vnabiztostshoz hasznlhat. Minden kanln van egy standard Luer-zr az infzis szerelkhez val illesztshez, s nmelyiken van egy szelepes, injekcis csap a gygyszerelshez.

Seldinger tpus
Ezt az eszkzt tbbnyire centrlis vnk katterezshez hasznljk. Egy relatve kis tt hasznlnak a vna punkcijra s a tompa, hajlkony vezetdrt felhelyezsre. Tgts utn egy nagyobb kattert helyeznek a vnba a vezetdrt segtsgvel. Ez lehetv teszi egy nagyobb tmrj katter (12-14 G, 7-8.5 FG) felhelyezst anlkl, hogy vastag tt hasznlnnk, gy elkerlhet a vna, vagy a krnyez kpletek srlse. Egy egyszer, de kisebb eszkz hasznlhat perifris vnabiztostshoz.

Perifris vnabiztosts
Leggyakrabban a fels vgtag felletes vni hasznlatosak. A vna jugularis externa egy kitn alternatva s gyakran kiemelkedik a keringsmeglls alatt a beteg nyakn. A vna femoralis pedig gyorsabb gygyszerbejutsi idt biztost a szvbe, mint a tbbi perifris vna. A hasznlt kanl mrete fgg a cljtl. Nagyobb tmrj kanl szksges gyors folyadkbevitelhez. A kanlt szilrdan rgztsk, mert jraleszts sorn knnyen kimozdulhat. Hasznljuk a vdfelszerelseket (klnsen kesztyt); a hasznlt tt azonnal dobjuk az les eszkzk elklntsre szolgl dobozba.

141

Vna jugularis externa

A nyakon a vna jugularis externa knnyen azonosthat s elrhet. Az llkapocsszglettl elre s lefel halad, s a kulcscsont kzepnl fordul a mlybe. A vna viszonylag felletes, csak egy vkony rteg izom (platysma), ktszvet s br fedi.

Jugularis externa kanlls

A vna jugularis externa kanllsa viszonylag knny csekly fej elre hajts (15) segti a vna feldagadst a vna proximlis leszortsa egy ujjunkkal - rgtn a kulcscsont felett - segti a teldst a Seldinger technika hatkonyabb lehet a kanl-a-t-felett mdszernl

Vna femoralis
A vna femoralis kzvetlenl az artria femoralis bels oldalnl van. Keringsmeglls sorn a femorlis pulzus hinya megnehezti a vna helyzetnek meg hatrozst.

Szvdmnyek
Szmos szvdmnye van a percutan vnakanllsnak; a legtbb viszonylag enyhe. Korai szvdmnyek: Sikertelen kanlls; a legjobb a kanllsi ksrleteket a vgtagon disztlisan kezdeni s proximl fel haladni - gy, ha tbb ksrlet szksges, a folyadkok s gygyszerek nem fognak a korbbi prbk helyn szivrogni. Haematoma: a sikertelen kanlls kvetkezmnye A folyadkok s gygyszerek extravasatija : a srls kiterjedse elssorban a szvetek kz kerlt folyadk jellegtl fgg Egyb helyi kplet srlse Lgemblia: akkor fordul el, ha a leveg bekerlt a vnba s a vns nyoms alacsonyabb, mint a jobbszvfl nyomsa, vagy ha vletlenl levegt

142

fecskendeznk be. Nagyobb a valsznsge centrlis vna illetve jugularis externa kanllsakor. A kanl elvgsa: lehetv teszi a kanldarabok keringsbe jutst. Akkor kvetkezik be, ha a kihzott tt megprbljuk visszahelyezni. Biztonsgosabb, ha az egsz kanlt kihzzuk s megprbljuk a vnabiztostst egy msik helyen. Ksi szvdmnyek: A vna gyulladsa (thrombophlebitis): sszefgg a beadott gygyszer s folyadk jellegvei, valamint az alkalmazs idtartamval A krnyez br gyulladsa (cellulitis): ltalban a kezdeti ferttlents gyenge minsgnek, az elhzd hasznlatnak, vagy a vna szivrgsnak kvetkezmnye

Centrlis vnabiztosts
Ha a vnk sszeesse megnehezti a perifris vna kanllst, a centrlis vnabiztosts knnyebb lehet, radsul a centrlis vnba adott gygyszerek gyorsabban rik el a szvet. Mindamellett a centrlis vnk mlyebben futnak, mint a perifrisak s gyakran kzvetlenl nagy artrik, idegek, vagy egyb vitlis kpletek mellett. A centrlis vnakanlls tbb kpzst s nagyobb gyakorlatot ignyel, mint a perifris, s ltalban az jraleszts flbeszaktst ignyli. Kvetkezskppen a lentebb lert technikk nem ajnlottak gyakorlatlanoknak. Centrlis vna hinyban egy vastag perifris vna tkletesen elfogadhat. A leggyakrabban hasznlt perifris vnk a jugularis interna s a subclavia. Napjainkban a National Institute for Clinical Excellence (NICE) a centrlis vnakanllst ultrahang vezrelve ajnlja. Ennek nincs sok rtelme CPR alatt, de hasznos lehet, gyakorlott kzben, a spontn kerings visszallsa utn.

143

A centrlis vnk anatmija

A vna jugularis interna A nyakon az artria carotis communistl laterlisan fut A muscuius sternocleidomastoideus szegycsonti s kulcscsonti feje ltal hatrolt hromszg alatt fut. A strenoclavicularis izlet mgtt a vna subclavihoz kapcsoldik s gy alkotjk a vna brachiocephalict A IX-XII agyidegek s a nervus phrenicus szomszdosak a vna jugularis internval A vna subclavia A kulcscsont kzps harmada mgtt s az artria subclavia eltt fekszik A vna jugularis intrnval sszekapcsoldik

Felszerels
A perifris vnabiztostshoz hasznltnl (Braunle vagy Venflon) hosszabb, hagyomnyos kanul-a-tn tpus eszkz felvezethet centrlis vnba, de a Seldinger technika gyakrabban hasznlt: Vezessnk egy vkony fal, kis tmrj tt a kivlasztott vnba. Gyzdjnk meg az elhelyezkedsrl a vr, fecskendbe val visszaszvsval Tvoltsuk el a fecskendt, vezessk fel a vezetdrtot s hzzuk vissza a tt. Metsszk be a brt egy szikvel, vigyzva, nehogy elmetsszk a vezetdrtot Vezessk a tgtt a drton keresztl a vnba Tvoltsuk el a tgtt s vezessk fel a vezetdrton a kattert a vnba Hzzuk ki vatosan a vezetdrtot a katter elmozdtsa nlkl

Egy-, vagy tbblumen, 15cm hossz, 14-16G-s katter alkalmas gygyszerek adsra s a centrlis vns nyoms monitorizlsra. Rvid, 7,5 - 8,5 FG-s, artria pulmonalis introducer idelis gyors folyadkbevitelre.

Technika
144

Szmos megkzeltse van a vna jugularis internnak s a vna subclavinak. Az albbi csak rvid sszefoglals. Az rdekld olvas tovbbi rszletekrt nzzen utna a referencikban. Brmelyik vnt vlasztjuk: Hasznljunk steril technikt; ha ez nem lehetsges legalbb steril kesztyt viseljnk Bnjunk vatosan az les trgyakkal Hajtsuk a pciens fejt 10-15 fokkal lejjebb, hogy megfesztsk a vnt

A vna jugularis interna

A pciens fejt enyhn fordtsuk a punkci helytl az ellenkez oldalra Azonostsuk a beszrs helyt a muscuius sternocleidomastoideus szegycsonti s kulcscsonti feje ltal alkotott hromszg cscsnl Ha lehetsges, tapintsuk az artria carotist a beszrs helytl medilisan A vna meglehetsen felletes (1-2 cm mlyen van) s a t hegyt kiss laterl s caudl fel clozva punglhat (frfiban a mellbimb fel). A vna "als megkzeltsbl" is punglhat. Ennek a techniknak az elnye, hogy nem fgg a muscuius sternocleidomastoideus vagy az artria carotis azonoststl, ami nehz lehet szvmeglls alatt. Enyhn fesztsk meg a nyakat s a pciens fejt enyhn fordtsuk a punkci helytl az ellenkez oldalra. Az azonos oldalon a pciens vlla al helyezett folyadkkal tlttt zsk, vagy felcsavart trlkz segt a nyak megfesztsben . Tapintsuk jugulumot a kulcscsont medilis vgnek fels felsznn Szrjuk be a tt kzvetlenl a jugulum felett a koronlis skhoz kpest 30-40 fokos szgben Haladjunk a tvel posterior s caudal fel; a vna 1,5-4 cm mlyen helyezkedik el

145

A vna subclavia
Helyezznk a szrssal azonos oldalon a pciens vlla al folyadkkal tlttt zskot, vagy felcsavart trlkzt s enyhn fordtsuk el a fejet. Azonostsuk a kulcscsont medilis harmadolpontjt s a jugulumot. 1 cm-rel a kulcscsont medilis harmadolpontja alatt vezessk be a tt, a kulcscsont alatt kiss felfel, a jugulum fel clozva A vna 4-6cm mlyen tallhat

A centlis vna katterezs szvdmnyei

Korai szvdmnyek Artria punkci Haematoma Haemothorax: az artria subclavia punkcija sorn fordul el Pneumothorax: ltalban a subclavia biztosts illetve a vna jugularis interna "als megkzeltse" sorn fordul el. A korbban ismert PTX-es betegnl clszer az azonos oldali subclavia punkcit megprblni, hogy elkerljk a ktoldali PTX kockzatt. Vns lgemblia: sztkapcsolds, vagy egy, a katterhez csatlakoztatott, rszlegesen nyitva hagyott hromlls csap okozhatja Szvritmuszavar: a myocardiummal rintkez vezetdrt, vagy katter okozza. Amikor csak lehetsges, monitorozzuk az EKG-t centrlis vnakatterezs alatt. A ductus thoracicus elszakadhat, chylothorax-ot okozva (gyakoribb a baloldalon). Valszntlen, hogy hamar felismersre kerl. Idegsrls: a plexus cervicalis vagy a plexus brachialis terletn A vezetdrt keringsbe jutsa

Ksi szvdmnyek Lgemblia Szepszis

146

Az intraosselis gygyszerads
Ha az intravns t biztostsa nehz, vagy lehetetlen, fontoljuk meg az intraosselis utat. Br rendes krlmnyek kztt ez a kerings elrsnek egy alternatv tja gyermekekben, felnttekben is hatsos lehet, br az ezen az ton beadhat folyadk mennyisge nagyon kevs folyadk-resuscitatihoz. Az intraosselisan bejuttatott gygyszerek hasonl id alatt rnek el megfelel plazmakoncentrcit, mint a centrlis vns katteren t bejuttatott gygyszerek. Ezenkvl, az intraosselis t lehetv teszi csontvel kinyerst vrgz analzis, illetve elektrolit s hemoglobin koncentrci mrs cljbl. Tovbb az intraosselis gygyszerbevitel elnye, hogy megbzhatbban ri el a megfelel plazmakoncentrcit, mint a trachelis t. Felnttekben, a legmegfelelbb hely az intraosselis megkzeltsre a proximlis tibia (2 cm-rel a tuberositas tibiae alatt, az antero-medilis oldalon) s a distlis tibia (2 cm-rel proximlisan a belboktl). Szmos intraosselis infzis eszkz van forgalomban.

A trachelis (endotrachelis) gygyszerbevitel

A perifris vnabiztosts nagyon nehz lehet, pldul, azoknl a betegeknl, akik slyosan hypovolaemisak, hypothermisak, vagy intravns droghasznlk. Ezek a tnyezk, kombinldva a beavatkoz tapasztalatnak hinyval, eleve kizrjk a centrlis vnabiztostst is. Ha intravns s intraosselis t nem biztosthat, a trachelis t hasznlhat bizonyos gygyszerek adsra. adrenalin, vasopressin, atropin, lidocain, s naloxon adhat trachelisan. Azonban elre nem lthat plazmakoncentrcik rhetek el, ha endotrachelis tubuson keresztl adjuk a gygyszereket, s a legtbb gygyszernek ismeretlen az optimlis trachelis dzisa. CPR alatt az adrenalin trachen keresztl adott ekvipotencilis dzisa 2-10-szer magasabb, mint az intravns dzis. Kalcium skat, ntrium-bikarbontot s amiodaron-t nem szabad trachen keresztl adni! Ahhoz, hogy terpis tartomny plazmakoncentrcit rjnk el, a trachelis dzis legalbb kt-hromszorosa az intravns dzisnak (pl.: adrenalin 3mg). A gygyszert 10-20 ml-re hgtva kell a tubusba beadni. Nem szksges a mly, bronchilis bejuttatsra val trekvs - nem emeli jobban a plazmakoncentrcit, mint a trachelis bevitel. Az eltlttt fecskendkben lev oldatok megfelelek erre a 147

clra, br a gygyszerek - 0,9%-os soldat helyett - vzzel val feloldsa jobb felszvdst biztost. A gygyszerek, laryngelis maszkon keresztli adsa megbzhatatlan, mert a gygyszerek nagy rsze a ggn rakdik le; ezrt ez az t nem ajnlott.

sszefoglals
Kanl perifris s centrlis vnba is helyezhet A perifris t tkletesen elfogadhat, ha az mr kezdetben behelyezett s jl mkdik A centrlis vna a gygyszereknek gyorsabb keringsbe jutsi idt biztost, mint a perifris, de a centrlis vnabiztosts specilis ismereteket s felszerelst ignyel Azokban az esetekben, amikor a vnabiztosts lehetetlen, megfontoland az intraosselis s trachelis t, megfelel gygyszerdzisok adsval. Az intraosselis t sokkal megbzhatbb, mint a trachelis.

Ajnlott irodalom
International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 4. Advanced Life Support. Resuscitation 2005;67:213-47. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bttiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; in press.

148

10. Fejezet: Gygyszerek

Ez a fejezet kt rszre oszlik 1. Rsz: A keringsmaglls elltsa alatt alkalmazand gygyszerek 2. Rsz: A fenyeget keringsmeglls (peri-arresti dszak) alkalmazad gygyszerek alatt Jelen fejezet igyekszik a gygyszerekrl a leg pontosabb informcikkal szolglni, de a a mindenkori legpontosabb tjkoztatst az elrhet legfrissebb szakirodalom (pl. a British National Formulary) vagy a gygyszergyrak ltal kiadott tjkoztatk nyjtjk. Az ALS Seglynyjtnak jl kell ismernie az 1. Rszben szerepl gygyszereket s tjkozottnak kell lennie a 2. Rszben felsoroltak tekintetben is.

Feladatok
Megismerni A keringsmeglls elltsban elsdlegesen alkalmazhat gygyszerek indikciit, dzist s hatsait, valamennyi lnyeges biztonsgi szempontot vagy ellenjavallatot, amit ezen gygyszerek alkalmazsval kapcsolatos a peri-arrest krlmnyek sorn alkalmazand gygyszerek indikcijt, dzist s hatsait

Bevezets
Csupn kevs gygyszer alkalmazsa indokolt a keringsmeglls elltsa sorn s csak meglehetsen kevs tudomnyos bizonytk van, mely ezek hasznt tmogatn. A gygyszer alkalmazsa csak akkor jn szba, ha mr a mellkasi kompresszik s llegeztets folyamatban vagy, s - indokolt esetben - a defibrillcit mr megksreltk.

149

1. Rsz: A keringsmeglls elltsa alatt alkalmazand gygyszerek

Oxygen
Ha lehetsges, alkalmazzunk magas koncentrcij oxignt a keringsmegllsban lv beteg elltsakor. Spontn lgz beteg rszre rezervoir-ral elltott arcmaszkon t magas koncentrcij oxign adand. Gyzdjnk meg rla, hogy az oxign-gz ramlsa elegend ahhoz (ltalban>10 l/min) hogy a rezervoir zsk ne essen ssze belgzskor. Ha a beteget intubltk, nfelfj (Ruben) ballonhoz csatlakoztassuk a magas koncentrcij oxignt. A cl a Pa02 normlis rtkhez (kb. 13 kPa vagy 100 Hgmm vagy 97-100% oxign szaturci (Sp02) pulzoxymetrival) val kzeltse. Nhny esetben ez nem rhet el s alacsonyabb rtkkel kell megelgednnk, de ez is 8 kPa (60 Hgmm) vagy 90% Sp02 felett kell legyen. A krnikus obstruktv lgzszervi megbetegedsben (KALB, COPD) szenved betegeknl a magas oxign koncentrci lgzsdepresszit okozhat. Ugyanakkor ezek a betegek is szervkrosodst vagy keringsmegllst szenvednek el, ha oxign szintjk slyosan cskken. Ezen betegcsoportban a normlisnl alacsonyabb Pa02 s oxign szaturci fogadhat el clknt, mint pl. a Pa02 8 kPa (60 Hgmm) vagy 90% szaturci (Sp02) a pulzoxymeteren.

Adrenalin (epinephrine)
Indikci Brmilyen eredet keringsmeglls Anaphylaxia Alkalmazs Az adrenalin ltalban ktfle hgtsban rhet el: 1: 1 0,000 (10 ml oldat 1 mg adrenalint tartalmaz). 1: 1,000 (1 ml oldat 1 mg adrenalint tartalmaz). Dzis 1 mg iv/io 3-5 min-knt Lsd. 13. Fejezet

Keringsmeglls esetn, ha az intravascularis (intravns vagy intraossealis) t nem rhet el, az intratrachealis tubuson keresztl 3 mg, steril vzben 10 ml-re higtott adrenalin adhat. Az intratrachealisan adott gygyszer felszvdsa

150

meglehetsen vltoz s megbzhatatlan. Nincs bizonytk arra, hogy refrakter keringsmegllsban alkalmazott nagyobb dzis adrenalin kedvez lenne. Esetenknt a postresuscitatios peridusban az adrenalin infzis adagolsa vlhat szksgess. A spontn kerings helyrellsa (ROSC) utna nagyobb dzisban alkalmazott adrenalin tachycardit, myocardilis ischaemit, VT vagy VF kialakulst okozhatja. Amennyiben keringst fenntart szvritmus llt helyre, s mgis tovbbi adrenalin adsa lenne szksges, a dzist a megfelel vrnyoms elrsig vatosan kell titrlni. A legtbb hypotenzv beteg szmra az 50-100 mcg intravns dzis tbbnyire elegend. Hatsai Az adrenalin kzvetlen sympathicomimetikus hatssal rendelkez presszoramin amely, mind alfa () mind bta () adrenerg hatssal is rendelkezik. A resuscitatio alatt alkalmazott dzisban az adrealin az 1 s az 2 receptorokat is stimullja perifris vazokonstrikcit idzve el. Ez megemeli a perifris vaszkulris rezisztencit, ami a CPR alatt relatve nvekedett cerebrlis s coronaria perfzit hoz ltre. Mkd szvnl az adrenalin 1 receptoron jelentkez hatsa nveli a szvfrekvencit s az sszehzdsok erejt. Ez potencilisan kros, mert a szv oxign ignynek fokozst eredmnyezi, amivel az ischaemia slyosbodsa kvetkezhet be. A -adrenerg hats fokozhatja az agyi vrtramlst mely hats fggetlen az medilt perfzis nyomsemelkedstl. Az adrenalin nveli a szvizom rzkenysgt s ezrt potencilisan aritmogn, klnsen, amikor a myocardium ischamis I hypoxis. Resuscitatit kveten az adrenalin a VF visszatrst idzheti el.

Vasopressin
Az adrenalin volt a keringsmeglls kezelsben hasznlt elsdleges szimpatikomimetikum 40 ven keresztl. Elsdleges hatsa az alfa-adrenerg hats rvn kivltott szisztms vazokonstrikci, melynek kvetkeztben a coronaria s a cerebralis perfzis nyoms emelkedik. A beta-adrenerg hats (inotrp, kronotrp) ugyancsak emelheti a coronaria s cerebrlis vrramlst de az egyidben 151

megjelen myocardilis oxign igny nvekeds, ektpis kamrai aritmik (fleg, ha a szvizom acidotikus) s a pulmonalis arteriovenzus shunt okozta tmeneti hypoxaemia ezt a kedvez hatst ellenslyozhatja. Az adrenalin potencilisan kedveztlen bta-hatsa egyb alternatv vazopresszorok utni kutatsra sarkaIIt. A vasopressin a termszetben elfordul antidiuretikus hormon. Nagyon magas dzisban ers vazokonstriktor, mely a simaizmok V1 receptorain keresztl fejti ki hatst. Keringsmegllskor a vasopressin jelentsgt az a krhzon kvli resuscitatikat vizsgl tanulmny ismerte fel, amelyik a sikeresen jralesztett betegeknl magasabb vasopressin koncentrcit mutatott ki. Br klinikai s llatksrletek, melyekben resuscitatio alatt adrenalin helyett vasopressint alkalmaztak javul haemodynamikai paramtereket mutattak nem mindegyik igazolta a tlls javulst is. Kt nagy randomizlt vizsglat hasonltotta ssze a vasopressint az adrenalinnal a krhzon belli s krhzon kvli resuscitatiok sorn. Mindkt vizsglatban a betegeket az els adag vasopressin vagy adrenalin adsra randomizltk s azoknl, akik az els gygyszer adsra nem reagltak a tovbbiakban mr adrenalinnal folytattk a kezelst. Egyik tanulmny se tudta sem a ROSC sem a tlls javulst igazolni a 40 U vasopressin (egyik tanulmnyban egyszer ismtelt dzissal) adsa esetn az adrenalinnal (1 mg, ismtelve) sszehasonltva. Az egyik nagy krhzon kvli resuscitatos vizsglatban egy post-hoc analzis (azaz a kutats kezdsekor elre nem tervezetten) azt sugallta, hogy azon beteg csoportban, akiknl asystolia volt a kezdeti ritmuszavar, a vasopressin adsa mellett szignifiknsan jobb volt a tlls, de e csoportban sem volt klnbsg a neurolgiailag intact tllk szmt tekintve. t randomizlt vizsglat most elkszlt meta-analzise nem tallt statisztikailag szignifikns eltrst a vasopressin s az adrenalin adsa kztt sem a ROSC sem a 24 rn belli vagy a krhz elhagysa eltti hallozs arnyaiban. A kezd szvritmuszavarok szerint sztvlogatott betegcsoportokra nzve sem volt szignifikns klnbsg a krhzi elbocsts eltti hallozs arnyaiban. Jelenleg nincs elegend bizonytk arra, hogy a vasopressin alkalmazst javasolni vagy elvetni lehessen akr mint az adrenalin alternatvjt akr mint annak kiegsztst brmilyen szvritmuszavar ltal kivltott keringsmeglls esetben is. A jelenlegi gyakorlat az adrenalin alkalmazst javasolja elsdleges vazopresszorknt brmilyen ritmuszavar okozta keringsmeglls esetn. 152

Amiodaron (Cordaron)
Indikci Refrakter kamrafibrillci/ pulzus nlkli VT (VF/VT) Alkalmazs Az amiodaron paradox mdon aritmogn lehet, klnsen ha ms, QT-intervallumot megnyjt hats gygyszerrel egytt alkalmazzk. Ugyanakkor ms, hasonl krlmnyek kztt alkalmazott antiaritmis szerekkel sszehasonltva ritkbb a proaritmis mellkhats elfordulsa. Az amiodaron legfontosabb akut mellkhatsa a hypotensio ami mrskelhet a gygyszert tartalmaz infzi lasstsval vagy egyidej folyadk s/vagy inotrp alkalmazsval. A krnikus szjon t trtn alkalmazs esetn fellp mellkhatsok (fotoszenzibilits, pajzsmirigy-zavarok, perifris neuropathia, pulmonaris gyullads/fibrosis s mjfunkci zavarok) az akut alkalmazs esetn nem relevnsak. Amennyiben a VF/VT fennll a harmadik shock utn is megfontoland 300 mg amiodaron 5% dextrose oldatban 20 ml-re hgtott (vagy elre elksztett, gynevezett "pre-filled" fecskendben) formban trtn intravns adsa. Az amiodaron thrombophlebitist okozhat perifris vnn t adva: amennyiben centrlis vna rendelkezsre ll azon keresztl kell adni; ennek hinyban vastag perifris vnn t bsges bemos folyadkkal egytt. Az amiodaron alkalmazst ms ritmuszavarok esetn a 2. Rsz trgyalja. Placeboval vagy a lidocainnal sszehasonltva az amiodaron a hrom megfelel energij shock leadst kveten is refrakter VF rvid tv (a krhzi felvtelig szmtott) kimenetelt javtja. Az amiodaron a defibrillls hatkonysgt is javtani ltszott mind llatksrletekben mind humn vizsglatokban, amikor haemodynamikailag instabil kamrai tachycardiban alkalmaztk. Nincs bizonytk arra nzve, hogy az amiodaron pontosan mikor adand az egyszeri shockot alkalmaz resuscitatio sorn. A jelenleg rendelkezsre ll klinikai tanulmnyokban az amiodaront hrom sikertelen shock leadst kveten mg fennll VF/VT esetn alkalmaztk. Ezen okbl kifolylag, s mert nincs ettl eltr alkalmazsrl adat, 300 mg amiodaron adsa akkor javasolt ha a VF/VT hrom 153 Dzis 300 mg iv

shock leadsa utn is mg fennll.

Hatsai
Az amiodaron membrnstabilizl antiaritmis szer, mely a pitvari s kamrai izomrostokban megnyjtja az akcis potencil s a refrakter peridus idtartamt. Az atrioventrikulris vezets lassul, s ez a hats rvnyesl a jrulkos ktegeken is. Az amiodaronnak nagyon enyhe negatv inotrp s nmi perifris vazodilatator hatsa is van nem-kompetitv jelleg -blokkol mechanizmusn keresztl. Az intravns amiodaron vrnyomscskkent hatsa erteljesebb gyors beads esetn s inkbb az oldszer (Polysorbate 80) ltal kivltott hisztamin-felszabaduls mint maga a gygyszer okozza. A vzoldkony amiodaron alkalmazsa jrszt mentes ezen mellkhatsoktl, s ezrt kivl tlet, csak sajnos nem nagyon elrhet.

Lidocain
Indikcik Refracter kamrafibrillci /pulzus nlkli VT (ha nincs amiodaron) Dzis 100 mg iv.

AIkalmazs 100 mg (1-1,5mg/ttkg) lidocain megfontolhat a hrom shock leadsa mellett is refracter VF/VT esetn de csak abban az esetben, ha amiodaron nem ll rendelkezsre. 50mg tovbbi blus adhat szksg esetn. Az els rban alkalmazott dzisa nem haladhatja meg a 3mg/kg-ot. sszehasonlt vizsglatok azt mutattk, hogy az amiodaron jobb antiaritmis szer a lidocainnl. A lidocain a mjban metabolizldik s fl-letideje megemelkedik, ha a mj keringse cskkent, mint pl. a rossz perctrfogat, mjbetegsgek vagy ids kor eseteiben. Keringsmegllskor a gygyszer kirlse nem mkdik s egyetlen dzis alkalmazsval is magas plazmakoncentrci rhet el. 24 rs infzi alkalmazsa esetn a fl-letid jelentsen nvekszik. Cskkentett dzis alkalmazsa javasolt ilyenkor s a terpia folytatsnak indikcijt rendszeresen ellenrizni kell. A lidocain hipokalmia s hipomagnezmia esetn kevsb hatkony, gy ezeket azonnal korriglni kell.

154

Hatsai A lidocain membrnstabilizl antiaritmis szer, mely a szvizom sejt refracter peridusnak idtartamt nyjtja meg. Cskkenti a kamrai automcit s ektpis aktivitst is. A lidocain a depolarizlt aritmogn szvet aktivitst cskkenti s csak minimlisan hat a norml szvet elektromos aktivitsra. Ezrt hatkony a depolarizlt (pl. ischaemis, digitalis intoxiklt) myocardium ltal ltrehozott aritmik kezelsben s relative hatstalan a normlisan polarizlt szvetben kialakul ritumszavarok (pl. pitvarfibrillci/flutter) ellen. A lidocain a kamrafibrillcis kszbt megemeli. Tladagolsa (tbb mint 3 mg/ttkg az els rban) paraestheit, szdlst, zavartsgot s convulsiig fokozd izomrngsokat okozhat. Toxikus jelek megjelensekor az infzit azonnal le kell lltani, a grcstevkenysget pedig kezelni. A lidocain a myocardium funkcijt is rontja, de ez tbbnyire tmeneti s kezelhet intravns folyadkkal vagy vazopresszorokkal.

Magnesium Sulphate
Indikcik Hipomagnezmia talajn kialakul shock-refrakter kamrafibrillci Hipomagnezmia talajn kialakul kamrai tachyaritik Torsades de pointes Pitvarfibrillci Digoxin mrgezs Alkalmazs Az intravns magnzium biztonsgos s gyakran hatsos terpia kamrai tachyaritmik esetn. A magnzium a vesn t vlasztdik ki, de hipermagnezmia tnetei mg veseelgtelensg esetben is csak ritkn jelentkeznek. A magnzium gtolja a simaizom sszehzdst, ezltal vazodilatcit okoz, mely melegsgrzssel (eszmletnl lv betegnl) valamint dzis-fgg mrtkben hipotenzival jr; ez tbbnyire tmeneti s reagl intravns folyadkra s vazopresszorokra. Shockra nem reagl VF esetn 2g [= 4 ml (8mmol) 50% magnesium sulphate] Dzis 2g bolus iv.

2g /10 min alatt iv. 2g /10 min alatt iv. 2g /10 min alatt iv. 2g /10 min alatt iv.

155

kezd bolus adand; 10-15 perc elteltvel ismtelhet. Egyb tachyaritmik esetn (Id. a fenti tblzatot) 2g/10 perc alatt adand. Hatsai A magnzium szmos enzim-rendszer fontos pteleme, gy pldul az izomsejtek ATP-termel folyamatait alkotknak is. Fontos szerepet jtszik a neurokmiai jeltvitelben is, ahol cskkenti az acetilkolin felszabadulst s a motoros vglemezke rzkenysgt is. A magnzium ugyancsak javtja a bnult (stunned) myocardium kontraktilitst s - ma mg nem ismert mechanizmussal - cskkenti az infarctus kiterjedst is. A magnzium normlis plazma koncentrcija 0,80 -1,00mmol/l. A magnzium hiny nem ritka a krhzi betegeknl s gyakran jr egytt ms elektrolit eltrsekkel, fleg hipokalmival, hipofoszfatmival, hiponatrmival s hipokalcmival. digoxin felvtelt A s hipomagnezmia cskkenti a hozzjrulhat cellulris az aritmik vagy a A keringsmeglls kialakulshoz is. A hipomagnezmia fokozza a szvizom sejt Na+/K+-ATPase aktivitst. hipomagnezmis, hipokalmis vagy mindkt zavarban szenved betegnl digoxin toxicits jelei alakulhatnak ki mg akkor is, amikor a plazma digoxin koncentrcija terpis tartomnyban van. Br a hipomagnezmia esetn alkalmazott magnzium kedvez hatsa ismert, keringsmeglls esetn rutinszeren trtn alkalmazsnak elnyei nem igazoltak. Felntt krhzon belli s kvli jralesztseknl a magnzium rutinszer alkalmazsa nem javtotta a ROSC arnyt. Nhny bizonytk amellett szl, hogy refrakter-VF esetben a magnzium kedvez hats lehet.

Egyb gygyszerek
Akrcsak a keringsmeglls kezelsben hasznlt legtbb szer esetn, kevs az jraleszts sorn rutinszeren alkalmazott egyb gygyszerek, mint az atropin, calcium s natrium-bikarbont elnyeit altmaszt bizonytk is. Alkalmazsuk ajnlsa a keringsmeglls patofiziolgijnak ismeretn s a gygyszer farmakodinamiks tulajdonsgain alapulnak.

Atropin
Indikcik 156 Dzis

Asystolia Pulzus nlkli elektromos aktivits (PEA) 60/min-nl lassabb szvfrekvencival Alkalmazs

3 mg iv. csak egyszer 3 mg iv. csak egyszer

Nincs meggyz bizonytk arra, hogy az atropin hatsos az asystolis keringsmeglls esetben. Mindazonltal az asystolia rossz prognzis s anekdotlis eredmnyek vannak az ilyenkor sikerrel alkalmazott atropinrl. Valszntlen, hogy rtalmas lenne ebben a helyzetben. A javasolt felntt dzis asystolia vagy 60/min-nl alacsonyabb frekvencij PEA esetn 3 mg intravnsan egyszeri adagban. Bradicardik esetben javasolt alkalmazst a 2. Rsz trgyalja. Hatsai Az atropin a paraszimpatomimetikus acetilkolin neurotranszmitter hatst antagonizlja a muszkarinerg receptorokon. Ennl fogva a vagus ideg hatst blokkolja mind a sinuatrialis (SA) mind az atrioventrikularis (AV) csomkban, megemelve a sinus automcit s gyorstva az AV tvezetst. Mellkhatsai (ltszavarok, szjszrazsg, vizeletretenci) dzisfgg s keringsmeglls esetn nem relevns. Akut zavartsg intravns injectio adsakor elfordulhat, fleg idsebbeknl. Keringsmeglls utn szlelt dilatlt pupillkat ne tartsuk kizrlag az atropin hatsnak. Az atropin kedvez hatst sem krhzon belli sem krhzon kvli resuscitatioknl nem sikerlt tbb tanulmnynak sem igazolnia.

Calcium
Indikcik Dzis

Pulzus nlkli elektromos aktivits az albbiak miatt: Hiperkalmia 10 ml 10% calcium Hipokalcmia chloride iv. Calcium csatorna blokkolkkal trtnt mrgezs Alkalmazs

157

calcium

cskkentheti

szvfrekvencit

aritmit

provoklhat.

Keringsmegllsban a calcium gyors intravns injectioban alkalmazhat. Spontn kerings megltekor lassan kell adni. Calcium-oldatok s natriumbikarbonat egy idben azonos kanln t nem adhat. 10ml 10% calcium chloride (6,8mmol Ca2+) kezd dzisa szksg esetn megismtelhet. Hatsai A calcium alapvet szerepet jtszik a myocardium kontraktilis funkcijt biztost sejt szint folyamatokban. Kevs adat tmasztja al a brmilyen eredet keringsmegllsban alkalmazott calcium kedvez hatst. Az injectio utn ltrejv magas plazmakoncentrci slyos hats lehet az ischaemis szvizomra s ronthatja a neurolgiai felplst is. ppen ezrt a calcium csak kifejezett indikci esetn adand jraleszts sorn.

158

Ntrium bikarbont
Indikci Eletveszlyes hiperkalmia vagy hiperkalmia okozta keringsmeglls Triciklusos antidepresszns mrgezs Alkalmazs A ntrium bikarbont rutinszer alkalmazsa keringsmeglls s CPR alatt (klnsen krhzon kvl) valamint a spontn kerings helyrellsa utn nem ajnlott. Amennyiben a keringsmeglls hiperkalmihoz vagy triciklusos antidepresszns okozta mrgezshez trsul ntrium bikarbont (50mmol) adand; a dzis a klinikai llapot valamint az ismtelt vrgz analzisek alapjn ismtlend. Nhny szakember 7,1 alatti pH esetn bikarbontot ad, de ez ellentmondsos. Keringsmeglls alatt az artris vrgz nem tkrzi a szvetek sav-bzis llapott. Ilyenkor a szvetek pH-ja az artris vrnl alacsonyabb lesz. A kevert vns vr a szveti sav-bzist jobban tkrzi de elg ritka, hogy a keringsmeglls alatt pulmonlis katter legyen a betegben. Ha azonban centrlis vns katter rendelkezsre ll, a centrlis vns vr vrgz analzise a szveti sav-bzis llapot megtlst pontosabban szolglhatja, mint az artris vr vizsglata. Hatsai Na-bikarbont adsa szndioxid felszaporodshoz vezet, mely gyorsan bediffundl a sejtekbe. Ezzel egytt a kvetkezket okozza: Fokozza az intracellulris acidzist A szvizomsejteken negatv inotrp hatst fejt ki Jelents, ozmotikusan aktv ntrium-terhelst okoz az amgy is gyenge keringsnek s agynak Balra tolja az oxign disszocicis grbt tovbb rontva az oxign szvetek be trtn leadst. Az enyhe acidzis vazodilatcit s a cerebrlis ramls nvekedst okozza. Ezrt az artris vr pH teljes korrekcija elvileg a cerebrlis vrramls cskkenst is eredmnyezheti egy igen kritikus idszakban. Minthogy a bikarbont szndioxid Dzis 50ml 8,4% Na-bikarbont iv. 50ml 8,4% Na-bikarbont iv.

159

formjban a tdn keresztl tvozik, a ventillci fokozsra van szksg. Mindezek miatt a bikarbont adsnak indokaknt csak a jelents metabolikus acidzis fogadhat el.

Volumen-terpia
A hipovolmia a keringsmegllsok egyik potencilisan reverzibilis oka hipovolmia gyanja esetn folyadkot kell adni. A reanimatio kezdeti szakban a kolloidok adsnak nincs egyrtelm elnye. 0,9% soldat vagy Hartmann oldat (Ringer) alkalmazand. A cukoroldat kerlend - az intravaszkulris trbl hamar eloszlik s hiperglikmit okoz, ami a keringsmeglls utni neurolgiai prognzist rontja. Sebszileg ellthat okbl bekvetkezett hipovolmia esetben (pl. posztoperatv llapotok, rupturlt aorta aneurizma, trauma) a folyadk infundls sebessgt lasstani kell a tapinthat radilis pulzus elrst kveten. Ilyenkor azonnali sebszeti beavatkozs fontoland meg. Az excessziv folyadktlts slyosbthatja a vrzst s a vitlis alvadsi faktorok hgulst okozza. Az, hogy a resuscitatio alatt rutinszeren rdemes-e folyadkot infundlni ellentmondsos. Nincs humn klinikai adat a normovolmis keringsmeglls esetn rutinszeren adott vagy nem adott folyadkok hatkonysgnak sszehasonltsra. Hipovolmia nlkl az jraleszts alatt alkalmazott excesszv folyadktlts valsznleg kros. Folyadklkst (flush) a perifrisan adott gygyszerek centrlis keringsbe juttatsa rdekben kell alkalmazni. ROSC esetn a folyadk terpia a klinikai s hemodinamkai paramterek rtkelsnek fggvnyben vlhat szksgess.

160

Thrombolytikus kezels CPR alatt

Indikci Dzis Keringsmeglls gyantottan pulmonalis embolia miatt Tenecteplase: 500-600 mcg/kg iv. /10sec. alatt Alteplase (r-tPA): 10 mg iv. /1-2 min alatti bolus majd iv. Infziban: 90mg/ 2. alatt

AIkalmazs A pulmonalis emblia miatti CPR alatt alkalmazott thrombolyis utn j neurolgiai llapot melletti tllsrl szmoltak be mg olyan esetekben is amikor tbb mint 60 perces CPR-re volt szksg. Az ilyen krlmnyek kztt alkalmazott thrombolysis esetn ezrt a CPR-t legalbb 60-90 percig rdemes folytatni mieltt feladnnk. lndikcik A thrombolytikus kezels megfontoland, ha a keringsmegllst bizonytott vagy gyantott pulmonlis emblia okozta. Jelenleg nem ll rendelkezsre elegend adat ahhoz, hogy a thrombolysis minden nem-traums resusctatio sorn rutinszeren javasolt lehessen. Thrombolysis megksrelhet minden olyan egyedi mrlegels esetben, amikor a standard resuscitatios ksrletekre nem reagl betegnl a keringsmeglls felttelezhet oka valamilyen thrombotikus krfolyamat. A folyamatban lv CPR nem ellenjavallata a thrombolysisnek. Hatsai A felnttkori keringsmeglls leggyakoribb oka a coronaria thrombus ltali elzrdst kvet myocardilis ischaemia. Szmos beszmol van a resuscitatio alatt sikerrel alkalmazott thrombolysisrl, fleg a pulmonlis emblia miatt fellp keringsmegllsok esetben. A thrombolytikumok alkalmazsa a pulmonlis vagy coronaria thrombus feltredezsre szmos vizsglatnak volt a trgya. llatksrletekben a thrombolytikum adsa javtotta a cardiopulmonalis resuscitatio alatti agyi keringst s klinikai vizsglatok a CPR alatti thrombolysisek utn kevesebb hypoxis encephalopathirl szmoltak be. Szmos vizsglat kutatta a standard-kezelsre nem reagl nem-traums eredet

161

keringsmegllsoknl alkalmazott thrombolytikus kezels hatst. Kt tanulmny a ROSC emelkedst igazolta a krhzat lve elhagyk arnyban nem szignifikns javulssal, egy msik vizsglat pedig jobb ITO tllst igazolt. Amikor igazolt vagy gyantott pulmonlis emblia miatti keringsmegllsnl alkalmaztk, kt vizsglat lehetsges kedvez hatst mutatott, egy pedig javulst a 24 rs tllsben. Sok vizsglat s esetismertets egyike sem mutatott nvekedst a nem-traums eredet CPR alatt vgzett thrombolsis kezels utn tapasztalt vrzses szvdmnyek gyakorisgban.

2.Rsz : A fenyeget keringsmeglls (peri-arrest idszak) alatt alkalmazand gygyszerek

A most kvetkez rsz a fenyeget keringsmeglls (peri-arrest idszak) alatt (lsd a 12. Fejezetet) alkalmazand gygyszerek rszletes lerst tartalmazza. Az atropin, amiodaron s lidocain keringsmeglls alatti alkalmazst az 1. Rszben ismertettk mr. A tovbbiakban ABC sorrendben trgyaljuk a gygyszereket. Ne feledjk el, hogy az aritmikat kezel gygyszerek maguk is kpesek aritmikat okozni!

Adenozin
Indikcik Vagus manverre nem reagl stabil keskeny komplex tachycardia (vagy ismerten supra-ventriculris s szrblock-kal szvdtt szles komplex tachycarida) Alkalmazs Csak monitorozott krlmnyek kztt (azaz coronaria egysg, intenzv osztly, mt, srgssgi osztly) alkalmazhat; tmenetileg a szvmkds lellst okozhatja. Az adenozin az AV csomt rint re-entry tachycardik nagy rszt lelltja. Msik elnye, hogy nincs jelents negatv inotrp hatsa, ezrt nem okoz perctrfogat cskkenst s hipotnit. Az adenozin bta-blockolt szed betegnek is biztonsggal adhat. 162 Dzis 6 mg, 12 mg, 12 mg iv

A beteget elre figyelmeztetni kell a kellemetlen mellkhatsokra, klnskppen a hnyingerre, melegsg-rzsre s a mellkasi fjdalomra. Az adenozin nhny eurpai orszgban nem elrhet, de az adenozin trifoszft (ATP) alternatvaknt megfelel. Nhny orszgban egyik ksztmny sem ll rendelkezsre, ilyenkor alighanem a verapamil a kvetkez legjobb vlaszts. A teophyllin s szrmazkai az adenozin hatst blokkoljk. Dypyridamolt vagy carbamazepint szed betegek valamint a denervlt szvvel lk jelentsen fokozott hatst mutathatnak, mely veszlyes lehet. Wolff Parkinson White (WPW) syndroma esetben az adenozin ltal leblokkolt AV tvezets az akceszrikus ktegen-t trtn vezetst idzheti el. Meglv pitvarfibrillci vagy pitvari fluttern esetben ez veszlyesen szapora kamrai mkdst okozhat. A legkisebb valsznleg hatsos dzis 6 mg (ami nem felel meg nhny gygyszerengedlyezsi lersban szerepl kezd dzisnak); ha hatstalan, mg ktszer lehet ismtelni 12 mg dzisban 1-2 percenknt adva. Hatsai Az adenozin a termszertben elfordul purin nukleotid. Lelasstja az AV-tvezetst de alig hat a tbbi szvizomsejtre vagy ingerletvezet nyalbra. Rendkvl hatkonyan sznteti az AV csomt is magba foglal re-entry mechanizmus paroxizmlis SVT-kat (AVNRT, AVRT). Egyb keskeny komplex tachycardiban (pl. pitvari flutter) az adenozin elhozza a megbv pitvari ritmust azltal, hogy lelasstja a kamrai frekvencit. Rendkvl rvid, kb. 10-15 msodperces felezsi ideje miatt gyors blusban kell adni, s vagy gyorsan foly infzi vagy azonnal adott fiziolgis s-oldattal trtn bemoss (flush) kell, kvesse.

163

Amiodaron
Indikcii Haemodynamikailag stabil VT; Polymorph VT vagy ismeretlen eredet szles QRS tachycardia kezelse Adenozinra, vagus manverre s AV blockolsra nem reagl PSVT Pre-excitcis aritmik esetn az akceszrikus nyalbon trtn vezetds miatti magas kamrai frekvencia cskkentse Dzis

300 mg iv. / 20-60min. melyet 900 mg / 24. infzi kvet

Alkalmazs A krlmnyektl s a beteg haemodynamikai llapottl fggen 300 mg amiodaron 20-60 perc alatt alkalmazand. Ezt a telt dzist 900 mg 24 ra alatti infzis adagolsval kell folytatni. Visszatr vagy rezisztens aritmia esetn tovbbi 150 mg adhat, de a napi maximlis dzis nem haladhatja meg a 2g-ot (egyes orszgokban eltr az engedlyezett maximlis dzis). Ismerten gyenge balkamrafunkcij betegeknl mind pitvari mind kamrai aritmik esetn az amiodaron alkalmazsa javasolt ms antiaritmis szerekkel szemben. Az amiodaron legfontosabb mellkhatsa a hipotnia s bradycardia, ami az infzi lasstsval megelzhet. Amikor csak lehet, az amiodaront centrlis vnn keresztl kell adagolni - perifris vnn t adva thrombophlebitist okoz. Srgssg esetn vastag perifris vnba is adhat. Az amiodaron megemeli a warfarin s a digoxin plazma koncentrcijt. A warfarin dzist ltalban ezrt egyharmadval, a digoxint pedig felvel kell cskkenteni; a warfarin belltshoz az INR, a digoxin belltshoz pedig a digoxin szint monitorozsa szksges. Az amiodaron AV-tvezetst ront hatsa sszeaddik a bta blockolk s a Ca-antagonsitk hasonl hatsaival.

164

Aspirin
Indikcik Myocardialis infarctus (anti-thromboticus hats) Instabil angina (az infarctus kockzatt cskkenti) Myocardialis infarctus utni secundaer preventio Dzis

300-325 mg per os telt dzis utn, naponta 75mg

Alkalmazs Szjon t egyszeri 300-325mg aspirin alkalmazand. Az aspirin hatsosnak ltszik akr korn, akr ksve kezddik el az adagolsa; acut coronaria syndroma gyanjban ezrt mindenkppen alkalmazand fggetlenl attl, hogy a beteg els szlelsig mennyi id telt el. Az aspirin rendszeres szedse fels gastrointestinlis vrzst okozhat. A veszly dzis-fgg. Minthogy az aspirin trombocita gtl hatsa 30 percen bell rvnyesl, ellenjavallat hinyban nem szabad az aspirin adsval a krhzba rkezsig vrni. Az aspirint egyszer alkalmazni s az egyszeri dzist jl tolerljk a betegek. Az aspirint a korai thrombolyzis mellett is alkalmazni kell, hogy segtsen cskkenteni a korai coronaria reocclusio veszlyt.

Hatsai
Az aspirin javtja az acut coronaria syndromban szenved betegek prognzist, jelentsen cskkenti a cardiovascularis hallozst. Ezt az eredmnyt a trombocitagtl s anti-trombotikus hatsval ri el.

165

Atropin
Indikcik Sinus, pitvari vagy nodlis bradikardia, ahol a betegnl tnetek jelentkeznek Alkalmazs A kezd dzis 0,5-1mg iv. Ezt kveten a dzis ismtlsre lehet szksg, de hatstalansg esetn pacemaker megfontoland - lsd a 11. Fejezetet. A vagotnihoz trsul bradicardia vagy vezetsi zavar atropinra reaglhat. Dzis 0,5mg-onknt iv. a 3mg maximlis dzis elrsig

Beta-adrenerg blockolk
Indikcik Dzis

Atenolol (1) 5 mg iv / 5 min Metoprolol (1) 2-5 mg iv / 5 percenknt ismtelhet a maximlis 15 mg elrsig Propanolol (1 s (2) 0,1 . mg/ kg 3 rszletben 2 AF kamrai frekvencijnak kontrollja perces idkznknt abban az esetben, amikor a Esmolol (1) 0,5mg/kg /1 balkamra funkci megtartott s az min melyet 0,05-0,2 aritmia 48 rnl rgebben ll fenn. mg/kg/min infzi kvet J balkamra-funkcij betegekl jelentkez, vagus manverre s adenozinra nem reagl stabil keskeny QRS regulris tachycardia.

Alkalmazs A bta-blokkol az adenozint kvetve a keskeny QRS-tachycardik (vagy aberrns vezets miatt szles QRS de ismerten SVT-eredet tachycardia) kezelsben a msodik vonalbeli szer (Id.12.Fejezet). Brmelyik bta-blockol adsa slyosbthatja a szvelgtelensget a rossz balkamra funkcij, hipotn vagy vezetsi zavarral br betegnl. Slyos s nehezen kezelhet bradicardia alakulhat ki. Az tvezetsi zavar s asystolia kialakulsnak eslye megn, ha a beteg verapamilt is kapott intravnsan, s klnsen akkor nagy, ha a bta-blockolt is intravnsan kapta. Hasonl okokbl kerlend az intravns beta-blockol s ms antiaritmis szerek, pl. a lidocain egyttes alkalmazsa is.

166

SVT kezelsekor szerencssebb elkerlni azt a szitucit, amikor a nem letveszlyes llapot a klnbz gygyszerek sszertlen kombinlsa rvn letveszlyess vlik. Az iv. esmolol rvid felezsi idej (2-9 perc) 1-szelektv -blockol. Hatsai A beta-blockolk (atenolol, metoprolol, labetalol [- s -blockol hats is], propranolol, esmolol) mrsklik a kering katekolaminok hatsait s cskkentik a szvfrekvencit s vrnyomst. Acut coronaria syndromban cardioprotektv szerepk is van. Mellkhatsaik kztt van a bradikardia, AV-tvezetsi zavarok, hipotenzi s bronhospazmus. Ellenjavallatai a msod s harmadfok AV-block, hipotnia, slyos pangsos szvelgtelensg s bronhospazmussal jr tdbetegsg.

Calcium csatorna blokkolk: verapamil s diltiazem

Indikcik Dzis Vagus manverre vagy adenozinra nem reagl stabil regulris keskeny QRS tachycardia AF vagy pitvari fiutter kamrai frekvencijnak kontrollja abban az esetben, amikor a balkamra funkci megtartott s az aritmia 48 rnl rgebben ll fenn.

Verapamil 2.5 5mg iv I 2 min Diltiazem 15-20 mg iv I 2 min

AIkalmazs A verapamil intravnsan kizrlag akkor alkalmazhat, ha az SVT diagnzisa kellkppen megalapozott. Jelents negatv inotrp hatssal rendelkezik, s tilos kamrai vagy ismeretlen eredet szles QRS tachycardia esetn alkalmazni. Akrcsak a tbbi vazodilattornl, mellkhatsai kz a kimelegeds, fejfjs, hipotenzi tartozik. A hipotenzi slyos fok is lehet; az intravns ads utn mintegy 6 rn t tart antiaritmis hatsa. A verapamil kezd dzisa 2,5 - 5mg iv. 2 perc alatt beadva. Ha mellkhats nem jelentkezett, a terpis hats elrsig 15-30 percenknt 5-10mg adag ban ismtelhet a 20mg maximlis dzis elrsig. Minden adag utn a beteget jra meg kell vizsglni. A verapamilt csak keskeny QRS-PSVT

167

vagy bizonyosan ismerten szupraventrikulsris eredet aritmia esetn szabad alkalmazni. A diltiazem 0,25mg/kg adagban, majd 0,35mg/kg ismtelt dzisban alkalmazva a verapamilhoz hasonlan hatsos. Nhny eurpai orszgban (pl. UK) az intravns diltiazem nem elrhet. A verapamil, s kisebb mrtkben a diltiazem is cskkenti a szvizom kontraktilitst s slyos balkamra elgtelensgben szenved betegnl kritikus mrtk perctrtfogat cskkenst idzhet el. Az adenozinnl mr emltett okokbl (Id. fenn) a calcium-csatorna blokkolk adsa WPW szindrmhoz trsul pitvarfibrillciban veszlyes lehet. Hatsai A verapamil s a diltiazem a calcium csatornt blokkol gygyszerek, lasstjk az AV csomban az ingervezetst s nvelik a refrakter peridus idtartamt. Ezen hatsaik rvn lellthatjk az AV csomt involvl szupraventrikulris aritmikat s segtenek a kamrai frekvencia kontrolljban ms pitvari ritmuszavarok esetben is.

Digoxin
Indikcik Pitvarfibrillci magas kamrai frekvencival Alkalmazsa A digoxinnak antiaritis szerepe csak igen kevs van. Cskkenti a kamrafrekvencit a magas frekvencival jr pitvarfibrillci esetn, de akut esetben lass hatsa miatt kevsb hatkony mint ms antiaritmis szerek, mint pl. az amiodaron vagy bta-blockolk. A mellkhatsok slyossga a szrum digoxin koncentrcival pthuzamosan n. Ide tartozik a hnyinger, hasmens, anorexia, zavartsg s szdls. A digoxin toxicits eredmnye kppen ms ritmuszavarok is fellphetnek. A digoxin toxicitsa fokozdik hipokalmia, hipomagnezmia, veseelgtelensg s pajzsmirigy elgtelensg esetn is. A plazma koncentrci kzvetlen mrsvel igazolhat. Gyors digitalizls rhet el intravns vagy kombinlt intravns - orlis adagolssal is. Maximlisan 0,5mg digoxin adhat 50 ml 5% dextrose oldatban oldva Dzis 0,5 mg IV /30 min

168

30 perc alatt intravnsan, mely adag szksg esetn egyszer ismtelhet. Ha a beteg kicsi, ids vagy elesett, kisebb telt dzis szksges. Az orlis fenntart adag tbbnyire 62,5 - 500 mikrogramm naponta, de a 250 mikrogramm feletti dzis alkalmazsa a toxicits kialakulsnak veszlyt jelentsen fokozza. A digoxin flletideje mintegy 36 ra a j vesefunkcival rendelkez betegnl, de vesekrosods esetn ez jelentsen megnylhat. Hatsai A digoxin egy szv-glikozida, mely cskkenti a kamrai frekvencit: a vagus tnus fokozsval a baroreceptorok gtlsa rvn cskkentett sympatikus aktivitssal az AV-csom refrakter peridusnak megnyjtsval.

Ugyancsak javtja a szvizom kontraktilitst, fokozza az automct s lasstja a Purkinje-rostok vezetsi sebessgt.

Pozitv inotrp gygyszerek

Dobutamin
Indikcik Nem hypovolmia miatt kialakult hypotnia Kardiogn shock Dzis 5-20 mcg/kg/min

AIkalmazs A dobutamin a postresuscitatios idszakban gyakran alkalmazott inotrp szer. Akkor indokolt alkalmazsa, ha az alacsony perctrfogat s hipotnia miatt jelentsen rossz a szveti perfzi. Klnsen akkor hasznos, amikor td-oedema jelenltben a hipotonia miatt ms vazodilattor adsa nem jn szba. Ilyenkor a beteg haemodynamikai monitorozsa elengedhetetlen s ehhez intenzv vagy rzs (high dependency) elhelyezs szksges. A tachycadia kialakulst rdemes elkerlni, mert fokozza a szvizom ischaemit. Szvritmus-zavarok alakulhatnak ki, klnsen magasabb dzisok alkalmazsakor. Az infzit csak fokozatosan szabad cskkenteni a hipotenzi elkerlse rdekben.

169

A gygyszernek rvid felezsi ideje van s infzis pumpban intravnsan adagoland. Az ltalnos dzis tartomny 5-20mikrogramm/kg/min melyet vrnyoms s/vagy a perctrfogat vltozs alapjn kell titrlni. Hatsai A dobutamin a 1, 2, s 1 receptorokon hat szintetikus katekolamin. A szvizomban lv 1 receptorok stimullsval pozitv inotrp hatst fejt ki. A perifris ereken a 2 stimulci vazodilatcit idz el, mely a perifris ellenlls cskkentst okozza s a vrnyoms esst eredmnyezheti. Az ered hats a perctrfogat emelkedse. ltalban a vese vrtramlsa is fokozdik. A dobutamin a tbbi inotrp szerhez kpest kevsb fokozza a szvizom oxign ignyt s ritkbban is idz el aritmit.

Adrenalin
Indikcik A kardiogn sokk kezelsnek msodik vonalbeli szere Bradikardia esetn a kls pacemaker alternatvjaknt AIkalmazs Az adrenlin infzi a postresuscitatios idszakban akkor javasolt, ha a kevsb potens inotrp szerek (mint pl. a dobutamin) nem sikerl megfelel perctrfogatot biztostani. Ugyancsak indokolt az atropinra nem reagl, slyos tnetekkel vagy asystolia veszlyvel jr bradikardia kezelsekor, amikor a kls pacemaker nem elrhet vagy alkalmazsa nem jr sikerrel. A postresuscitatios idszakban alkalmazott infzis adagols dzisa ltalban 0,05-1 mcg /kg/min. Az infzit alacsony dzissal kell kezdeni s a kzpartris vrnyomshoz s/vagy a perctrfogathoz titrlni. Atropin rezisztens bradikardia esetben a hatsos dzistartomny ltalban 2-10 mcg / min. Dzis 0,05 1mcg/kg/min 2-10mcg/min

Hatsai
Az adrenalin a- s l3-agonista hatsa ltalban a kontraktilits jelents fokozdshoz s

170

vazokonstrikcihoz vezet. Ez ltalban a vrnyoms s a perctrfogat emelkedst okozza, de a trsul tachycardia s afterload emelkeds a szvizom jelents ischameijt is eredmnyezheti. Az adrenalin ischaemit idz el a belekben is.

Noradrenalin
Indikcii Slyos, perifris ellnlls cskkenshez trsul hipotenzi (pl. septicus shock) ha hipovolaemia nem ll fenn. Kardiogn sokk kezelsben az adenalin alternatvjaknt Dzis

0,05-1mcg/kg/min

Alkamazs Noradrenalin alkalmazsa akkor indokolt, ha az alacsony perctrfogat s hipotnia miatt jelentsen rossz a szveti perfzi. A hipovolmit elzleg korriglni kell. A noradrenalin elssorban akkor hasznos, amikor a keringsmeglls jelents vazodilatcihoz trsult (pl. szepszis vagy ms SIRS-t [systematic immune response syndrome] okoz llapot). Dobutaminnal kombinlva is alkalmazhat. A beteg haemodynamikai monitorozsa intenzv osztlyon ilyenkor elengedhetetlen. A noradrenalint centrlis vnn keresztl kell adagolni: subcutan adsa slyos fok szveti necrosist okoz. A gygyszernek rvid felezsi ideje van s infzis pumpban intravnsan adagoland. A legalacsonyabb hatsos dzis alkalmazand, melyet 0,05mcg/kg/min dzisrl a klinikai vlasz elrsig titrlva kell meghatrozni. Hatsai A noradrenalin ers -receptor agonista hatssal rendelkez katekolamin. Nmi receptor izgat tulajdonsggal is rendelkezik. Az eredmny jelents vazokonstrikci s kevs pozitv inotrpia. Hatst a perctrfogatra sok tnyez befolysolja (pl. vrtrfogat, perifris rezisztencia, stb.) de ltalban emelkedik. A noradrenalin ltalban emeli a szvizom oxign ignyt, de ezt ellenslyozza a javul coronaria perfuzis nyoms s myocardilis oxignszllts.

171

Dopamin

Indikci Hipotenzi, ha nincs a httrben hipovolmia Alkalmazs

Dzis 1-10 mcg/ kg /min

Jelents egyni klnbsgek vannak a dopamin alkalmazsra adott vlaszokban s gyakorlatilag lehetetlen a dzist olyan mdon meghatrozni, hogy csak adott specifikus receptorra hasson. A dopamin gyakran emeli a vizelet kivlasztst, de nincs nmagban kedvez hatsa a vesefunkcra. A dopamint centrlis vnn kersztl, infzis pumpban kell adagolni. A dopamin alkalmazsa rzben (high dependency) vagy intenzv osztlyon trtn invazv monitorozst tesz szksgess. A dopamin intravns infziban 1-2 mcg/kg/min kezd dzissal adand. A perctrfogat s a vrnyoms emelsre hasznlatos dzistartomny ltalban 5-10 mcg/kg/min. Hatsai A dopamin a termszetben elfordul adrenalin s norarenalin katekolaminok prekurzora. Dzisfgg pozitv inotrp hatssal rendelkezik, melyet a dopaminerg (D1 s D2), 1, s 1 receptorokon keresztl fejt ki. Elmletileg az alacsony infzis dzis (1-2 mcg/kg/min) alkalmazsa renlis artris vazodilatcit okoz, a glomerulris filtrci s a ntrium kivlaszts serkentst idzve el. A valsgban az "alacsony dzis" ugyancsak rendelkezik az s receptorokon jelentkez hatsokkal. Kzepes infzis sebessgnl (2-10mcg/kg/min) a perctrfogat s a szisztols vrnyoms emelkedik (1). A legnagyobb dzisokban alkalmazva (10mcg/kg/min felett) az 1 s 2 receptorok izgalma generalizlt vazokonstrikcit okoz. A dopmain szvritmuszavarokat okozhat, nveli a szv oxign ignyt s slyosbtja az ischaemit.

Lidocain
Indikci Haemodynamikailag stabil kamrai tachycardia (amiodaron alternatvjaknt) 172 Dzis 50 mg iv.

AIkalmazs A lidocain az amiodaron alternatvjaknt szerepelhet a slyos tneteket nem mutat kamrai tachycardia kezdeti kezelsben. 50mg lidocain adand intravnsan. Ez a szervezetben gyorsan megoszlik s elkpzelhet, hogy csak mintegy 10 percig hatsos. Ha szksges, ezt a dzist 5 percenknt meg lehet ismtelni a maximlisan adhat 200 mg elrsig.

Naloxon
Indikc Opit tladagols Dzis 0,4 - 0,8mg iv.

Alkalmazs A naloxon az exogn opitok minden hatst felfggeszti, klnskppen az agyi s lgzsdepresszv hatsokat. A hatstartama nagyon rvid, ezrt ismtelt adagolsra lehet szksg. Az opit hatsok felfggesztse fjdalmat vlthat ki vagy nyugtalansgot provoklhat az opit fggsgben szenved betegeknl. Felnttek rszre a kezd dzis 0,4 - 0,8mg lehet intravnsan. Szksg esetn 2-3 percenknt ismtelhet, egszen 10mg elrsig. Alternatvaknt alkalmazhat a klinikai hats elrshez titrlt dzis folyamatos infzi is. Hats A naloxon a m-, delta- s kappa-opit receptorokon hat specifikus kompetitv antagonsita.

Nitrtok
Indikcik Angina megelzse vagy megszntetse Instabil angina pectoris Dzis 300-600 mcg szublingvlisan (sI.) 400 mcg sI., vagy1-5 mg buccalis tbl.

173

Myocardilis infarctus

5 mg buccalis tbl, 5-15 mg transzdermlis tapasz 10-200 mcg/min iv. Isosobide mono- vagy

Akut s krnikus balkamra elgtelensg

dinitrate: 10-60 mg per os

AIkalmazs A hatstartam fgg az alkalmazott nitrtksztmnytl s az alkalmazs mdjtl. A buccalisan vagy szublingvlisan alkalmazott nitrt ksztmnyek 1-2 percen bell hatnak. Mellkhatsok esetn a tabletta eltvoltsa azokat meg sznteti. Minthogy jelents hipotenzit okozhat, a nitrt alkalmazsa a haemodynamika monitorozst teszi szksgess. Hipotenzv betegnek nem szabad nirtot adni. Egyb mellkhatsai kz tartozik a kipiruls s a fejfjs. Glyceryl tri-nitrt (GTN) adhat szublingvlis tablettaknt (300-600mcg), dozrozott spray-knt (400mcg), buccalis ksztmnyknt (1-5mg), vagy transdermlis tapaszknt (5-15mg) is, s szksg esetn ismtelhet. Intravnsan is alkalmazhat (10-200mcg/min). Isosorbid mono- vagy dinitrat ksztmnyek szjon t adhatk (30-120 mg napi sszdzisban). Hatsai A nitrtok nitrogn-oxidd (NO) alakulva az rfal simaizom relaxcijt vltjk ki. Az rtgulat kifejezettebb a kerings vns oldaln mint az artris oldalon. Ezrt arnyaiban a szvelterhelse (preload) jobban cskken mint az afterload. Ez cskkenti a bal kamra diastols nyomst, ezltal javtja a subendocardialis coronaria keringst. A nitrtok tgtjk a coronaria ereket s oldjk a koszorserek grcst is.

Opitok
Indikcik Analgzia Akut balkamra elgtelensg (LVF) Dzis Morphin 5 - 20 mg iv Diamorphine 2,5-10 mg iv

174

AIkalamzs Az opitokat a beteg reakcijhoz titrlt dzisban lass intravns injekci formjban kell adni. Ez megelzi a hirtelen kialakul lgzsdepresszit, hipotenzit vagy bradicardit. A dzis ugyancsak fgg beteg letkortl s mrettl. A lgzsdepresszi vagy hipotnia naloxonnal felfggeszthet. Antiemetikus szer adsa egyidejleg javasolt az opit induklta hnyinger s hnys cskkentsre. A 2,5 - 10 mg diamorphin valamint a 5 - 20 mg morphin felntt dzisai azonos hatsak (ekvipotensek).

Hatsai
A morphin s a diamorphin (ami sok orszgban nincs forgalomban) opit analgetikumok. A vns kapacitancia emelsvel (vns rtgulat) valamint enyhe artris vazodilatcival cskkentik a kamra elterhelst (preload) s utterhelst (afterload), ezzel cskkentik a szvizom oxign ignyt.

175

Az akut myocardilis infarctus thromboltikus kezelse

lndikcik
12 rn bell tart mellkasi fjdalom, ami acut myocardilis infarctura (AMI) utal, s: 0,2 mV-ot meghalad mrtk ST-szakasz elevci legalbb kt sszetartoz mellkasi elvezetsben, vagy 0,1 mV-ot meghalad ST-elevci kt vagy tbb sszetartoz vgtagi elvezetsben vagy Dominns R-hullm s ST-depresszi a V1-V3 elvezetsekben (posterior infarctus) vagy jkelet (vagy felttelezheten jkelet) bal Tawara szr block

Dzis
A 3. Fejezet trgyalja a thrombolzishez hasznlt gygyszereket s azok dzisait.

Hatsai s alakalmazs A thrombolytikus kezels visszallthatja az infarctust okoz artria tjrhatsgt cskkentve ezzel a bal kamrai krosods s remodelling mrkt. Klinikai elnyei nagymrtkben fggenek attl, hogy mennyire gyorsan s milyen mrtkben sikerlt a reperfzit elrni. Ezrt a thrombolytikus kezels megkezdse majdnem annyira srgs feladat, mint a keringsmeglls elltsa. A STEMI-ben szenved betegenl rendkvl fontos elkerlni a thrombolysis legkisebb ksedelmt is. Szmos egszsggyi rendszerben a thrombolzist a srgssgi osztlyon kezdik meg. Amennyiben a beteg krhzba szlltsban ksedelem vrhat a prehospitlis thrombolysis megfontoland. Az alkalmazand thrombolytikum a helyi protokollok fggvnye. Az acut coronaria syndroma-ban alkalmazand thrombolytikus kezelst bvebben a 3. Fejezet trgyalja.

176

sszefoglals
Keringsmeglls alatt a gygyszerek szerepe msodlagos a defibrills, a hatkony mellkasi kompresszik s a magas koncentrcij oxignnel kiegsztett hatkony llegeztets mgtt. Nincs olyan adat, ami igazoln, hogy a keringsmeglls alatt alkalmazott brmilyen gygyszer megvltoztatn a hossz tv kimenetelt. A peri-arrest aritmik elltsakor alkalmazand gygyszerekrl az algoritmus (lsd 12. Fejezet) ad tmutatst.

Tovbbi irodalom
International Liaison Committee ori Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 4. Advanced life support. Resuscitation 2005;67:213-47.

Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recmmendations. Part 5. Acute coronary syndromes. Resuscitation 2005;67:249-69.

Arntz H-R, Bossaert L, Filippatos GS. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 5: Initial management of acute coronary syndromes. Resuscitation 2005

177

11 Fejezet: Pacemaker
Feladat:
Megrteni:
A pacemaker-kezels indikciit peri-arrest szituciban Az kl-pace kivitelezst A non-invazv transcutan pacemaker hasznlatt Az ideiglenes transvenosus pace-els kzben felmerl hibalehetsgeket s korrekcijukat Hogyan kezeljk a vgleges pacemakert s implantlt kardioverter-defibrilltort visel betegeket keringsmeglls s peri-arrest esetn

Bevezets
Keringsmeglls, illetve instabil kerings bizonyos eseteiben non-invaziv pacemaker segtsgvel a beteg perctrfogata fenntarthat a szaksegtsg rkezsig, a hossz-tv kezels megkezdsig. A non-invazv pacemaker gyorsan s hatkonyan hasznlhat az ALS-seglynyjt ltal.Mindehhez nem szksges a vgleges pacemakerek s implantlt kardioverterdefibrilltorok rszletes technikai ismerete, de fel kell ismerni, ezen eszkzk mkdszavart, s tudni kell, hogy jelenltk befolysolhatja a keringsmeglls elltst.

A szv ingerkpzse s az ingerkpzs elgtelensge

A minden egyes norml szvverst kivlt elektromos jel a sinuscsombl szrmazik, mely spontn s regulrisan depolarizldik kls stimulus nlkl. Ezt a tulajdonsgt automcinak nevezzk, s a szv brmely szvete, mely rendelkezik e sajtsggal, kpes szvverst induklni, s a szv termszetes pacemakereknt mkdni. Az ingerletvezet rendszer klnbz rszei eltr spontn depolarizcis frekvencival rendelkeznek. A leggyorsabb pacemaker vezrli a szvmkdst, s ezt a lassabbak csak akkor veszik t, ha a gyorsabbak nem mkdnek. Ezt lthatjuk sinus lells, vagy extrm sinus bradycardia esetn, amikor az atrioventricularis (AV) csombl indul a ptritmus (junkcionlis ptritmus), vagy teljes pitvar-kamrai blokk (Ill- AV-blokk) fellptekor, amikor a ptritmus a kamrai myocardiumbl, vagy az AV-csom alatti ingerletvezet rendszerbl szrmazik.

178

Ha a lll- AV-blokk az AV csom szintjben lp fel, a leggyorsabb automatikus aktivits a kzvetlenl a blokk alatt elhelyezked sejtekbl indul, s ezek mkdnek j pacemakerknt. E sejtek sajt frekvencija viszonylag gyors, (gyakran 50/min krl). A ltrejv ptritmus rendszerint tbb-kevsb stabil, asystolia ritka. Az effajta blokk eredmnyeknt ltrejv QRS-komplexusok keskenyek, mivel intakt His-Purkinje rendszeren vezetdnek le a kamrkra. A fentieket lthaljuk akut inferior myocardialis infarctus szvdmnyekppen, amikor az AV-csom vrelltsa szenved zavart. Ilyenkor a keskeny QRS-el jr teljes AV-blokk nem felttlenl ignyel pacemaker-kezelst, mivel a szvmkds gyakran nem klnsebben lass, s az asystolia kockzata alacsony. Teljes pitvar-kamrai blokk fellphet az ingerletvezet rendszer distalisabb szakaszain is, a Tawara-szrak valamennyi rostja rintett lehet anteroseptalis infarctusban, vagy egyb krkpekben, pldul degenerativ fibrosisban, billentybetegsgben. Brmilyen elektromos aktivits, mely a Purkinje-rostokl distalisan ered, valszn, hogy lass s megbzhatatlan. Ez esetben a ltrejv QRS-komplexusok szlesek lesznek, mivel az impulzus lassan terjed a kamrai munkaizomzaton, nem pedig gyorsan a His-Purkinje-rendszeren keresztl. A bizonytalan ptritmus lellhat tmenetileg, syncope-t eredmnyezve (Adams-Stokes roham), vagy teljesen, a kamrk mkdskptelensghez s keringsmegllshoz vezetve. Szles QRS-el jr teljes pitvar-kamrai blokk pacemakert ignyel, jelents kamrai kihagys esern srgsen, mivel az asystolia kockzata szmottev. Slyosabb AV-blokk s asystolia lehetsge mindig mrlegelend syncope-n, collapsuson tesett betegnl, akinek brmilyen vezetse zavara van az EKG-n (pl: megnylt PQ-id, vagy szrblokk). Ez esetben legalbbis monitorozs s (kardiolgiai) szakvizsglat szksges. Peri-arrest krlmnyek kztt mestersges pacemaker hasznlatos, ha a szvmkds elgtelen frekvencij, vagy nem stabil, s nem reagl a bradycardia algoritmusban lert kezelsre (12. fejezet). Mindazonltal a pacemaker csak akkor fog sikerrel mkdni, ha a szv kpes reaglni az ingerlsre. Keringsmeglls esetn ez akkor valszn, ha P-hullmok tovbbra is jelen vannak. Hinyuk esetn kevs a siker eslye, rutinszeren nem javasolt. A szvet r stimulus lehet mechanikai, mint az kl-pace, vagy elektromos, mint a 179

transcutan, vagy transvenosus ingerls. A pacemaker-ingerls hatsra azonnal ltrejv QRS-komplexus esetn befogsrl ("capture") beszlnk. Mindig ellenrzend, hogy az EKG-n szlelt elektromos tevkenysg jr-e tapinthat pulzust eredmnyez mechanikus tevkenysggel.

A pacemaker-kezels lehetsgei
Feloszts: Non-invazv kl-pace Transcutan pacemaker Invazv Ideiglenes transvenosus pacemaker Vgleges kezels implantlt pacemakerrel Az implantlt eszkzk kz tartoznak a bradycardia kezelsre szolgl pacemakerek, a szvelgtelensg enyhtst clz biventricularis mszerek (reszinkronizcis terpia), s az implantlt kardiverter-defibrilltorok, amelyeknek szintn van pacemaker-funkcija

Non-invazv pacemaker-kezels
kl-pace
Ha a beteg bradycardija oly slyos, hogy klinikailag keringsmegllst okoz, klpace vlaszthat a CPR-el szemben, mivel megfelel perctrfogatot eredmnyezhet minimlis traumval. Legtbb esly a sikerre a kamrai lells azon eseteiben van, amikor P-hullmok tovbbra is lthatak. (7.fejezet).

Az kl-pace kivitelezse
Mrjnk ismtelt, hatrozott, de kmletes tseket a precordium terletre, a sternum als szltl lateralisan Emeljk keznket kb 10cm-re a mellkastl minden egyes tshez. 180

Ilyen tsek eszmletn lv szmra tolerlhatak. Ha a kezdeti tsek nem vltanak ki QRS-eket, keressk meg a legmegfelelbb pontot az tsek helynek vltoztatsval a precordium terletn, amg ismtelt kamrai stimulcira alkalmas helyet tallunk. Szksg esetn az tsek ereje cskkentend a legkisebb, mg hatkony szintre. Az klpace az elektromos ingerlsnl kevsb megbzhat mdszer. Amennyiben nem sikerl azonnal tapinthat pulzust generlni, fggetlenl attl, hogy QRSkomplexusok megjelennek-e, kezdjnk hagyomnyos jralesztst tovbbi ksedelem nlkl. Az jralsztshez hasonlan az klpace is egy szksgmegolds a vitlis szervek keringsnek fenntartsra a spontn szvmkds helyrellsig, illetve transcutan, vagy transvenosus pacemeker megrkezsig.

Transcutan pacemaker
A transvenosus pace-elshez kpest az albbi elnyei annak: Gyorsan fel helyezhet Egyszeren, minimlis kpzssel, gyakorlssal hasznlhat A centrlis vna kanllsnak veszlyei elkerlhetek Nvrek, paramedikusok, orvosok ltal hasznlhat, a szaksegtsg, illetve transvenosus pacemaker lehetsgnek megrkeztig Legfbb htrnya, hogy eszmletlnl lv beteg szmra kellemetlen. Az elektromos impulzus a mellkasfali izomzat fjdalmas sszehzdst vltja ki, illetve direkt diszkomfortot is okoz. Tbb defibrilltornak rsze transzkutn pace-egysg, de kln eszkzknt is hozzfrhet. A tbbcl, ntapad elektrdk kifejlesztse, melyek EKGmonitorozsra, pace-elsre, cardioversiora, defibrillcira is alkalmasak, klnsen knnyen hasznlhatv tette az eszkzket. A legtbb modern transcutan pacemaker-rendszer demand zemmdban is hasznlhat: a beteg sajt QRS-komplexusait rzkeli, s csak szksg esetn adja le az impulzust.

181

Transcutan pacemaker terpia kivitelezse:

Br a kezels ksedelem nlkli megkezdse szksges, gondos alkalmazsi technika nveli a siker eslyt. Oll vagy borotva segtsgvel a mellkas tlsgosan ds szrzete eltvoltand az elektrda majdani helyrl. Bizonyosodjunk meg, hogya br szraz. Csatlakoztassunk EKG-elketrdkat, elvezetseket ha szksges - bizonyos eszkzknl ez nlklzhetetlen. Helyezzk az eleketrdkat anterior-posterior (A-P) helyzetbe, ha lehetsges. Ez a legtbb peri-arrest helyzetben megoldhat. Ha a pacemaker nem alkalmas defibrilllsra, a defibrilltor elektrdi vagy laptjai gy is hasznlhatak a hagyomnyos jobb mellkasi-szvcscsi helyzetben, ha keringsmeglls lpne fel. Ha a pace-egysg a defibrilltor rsze, a defibrillcis impulzus hatkonyan leadhat az A-P pozci hasznlatval, ha szksges. Ha keringsmeglls sorn csatlakoztatjuk az elektrdt, hasznljuk a jobb mellkasicscsi elektrdahelyzetet: posterior elektrda felhelyezsvel ne ksleltessk a BLSt. Ellenrizzk az elektrdk polaritst s a kbelek megfelel csatlakozst a gyrt utastsa alapjn: plusok felcserlse sikertelensget, vagy jelentsen magasabb vezrlsi kszbrtket eredmnyezhet. A-P pozci esetn helyezzk az anterior elektrdt a bal mells mellkasfalra a sternum mell, a V2 s V3 EKG elektrdapozicinak megfelelen. A posterior elektrda helye a bal lapocka als rsze s a gerinc kztt van, az anterior elektrdval egyez magassgban. A tbbfunkcis pacemaker-defibrilltorok elektrdi szintn felhelyezhetek anteriorposterior pozciban, de keringsmeglls esetn alkalmasabb a jobb mellkasiszvcscsi helyzet, mivel a mellkaskompresszikat nem kell megszaktani a beteg elfordtsval, ami a posterior elektrdhoz szksges. Helyezzk az egyik elektrdt a szegycsont fels rsztl jobbra, a clavicula al. A szvcscsi elektrda a kzps hnaljvonalban kerljn, kb a V6 EKG elektrda, avagy a ni mell magassgba. Az eml szvetei ne kerljenek az elektrda al. Fontos, hogy ez az elektrda kellen lateralis helyzetbe kerljn.

182

Vlasszuk a demand-mdot ha lehetsges, az EKG-erstst kellen nagyra vve a beteg esetleges sajt QRS-tevkenysgnek szlelshez. Tlsgosan sok mozgsi mtermk gtolhatja a pacemaker mkdst, ezrt lehetsg szerint figyeljnk elkerlskre. Amennyiben nem kszblhetek ki, fix ingerls szksges. Vlasszunk megfelel frekvencit. Ez ltalban a 60-90/min tartomnyba esik, de nha (teljes AV-blokk, 50/min frekvencij kamrai ritmussal) lassabb ingerls (40 vagy akr 30/min) is elegend lehet slyosabb bradycardia vagy hirtelen hall elkerlsre. lltsuk az ramerssget a lehet legalacsonyabbra s kapcsoljuk be a pacaemakert. Fokozatosan emeljk az ramerssget, mikzben figyeljk a beteget s az EKG-t. Ahogy az ramerssg nvekszik, a mellkasfali izomzat sszehzdik az impulzusok idejn, s egy spike (tske alak impulzus) jelenik meg az EKG-n. Nveljk tovbb az ramot, ameddig a spike utn kzvetlenl meg nem jelenik egy QRS, jelezve az elektromos capture-t (rendszerint 50-100mA ramerssg mellett). Ez azt jelenti, hogy a pace-stimulus a kamrkat depolarizlja. Ellenrizzk, hogy a megjelen QRS-t kveti-e T hullm. Elfordulhat ugyanis, hogy a mellkasfalon thalad pace-ram QRS-ei sszetveszthet mtermket okoz, ezt azonban nem kveti T- hullm. Ha az elrhet legmagasabb ram nem jr elektromos befogssal meg kell cserlni az elektrdk helyzett. Tovbbi kudarc a myocardium letkptelensgre utalhat. Elektromos capture esetn tapintsunk pulzust. Tapinthat pulzus mechanikai capture-t jelez (vagyis a myocardium sszehzdst). Ennek hinya j elektromos befogs mellett pulzusnlkli elektromos aktivitst (PEA) jelent. Legvalsznbb oka slyos myocardialis elgtelensg, de PEA egyb okai is mrlegelendek. Eszmletn lv betegek tbbnyire jelents diszkomfortot reznek transcutan pacemakerkezels alatt. - Ennek lehetsgre elzleg hvjuk fel a figyelmet. Iv. analgesira/sedatiora lehet szksg. Ha a beteget defibrilllni kell miutn kizrlag pace-hez megfelel elektrdkat helyeztnk fel, a laptokat legalbb 2-3cm-re tegyk a mellkasra ezektl, nehogy a defibrilll impulzus thzzon. Mellkaskompresszik vgezhetk felhelyezett pacemaker elektrdk mellett. A kompresszikat vgz szemlyt nem veszlyezteti a pacemaker (kevesebb, mint 1 joule energia, s az elektrdk jl szigeteltek). Ezzel egytt a kompresszik alatt 183

vgzett ingerlsnek nincs elnys hatsa, gy clszerbb kikapcsolni. Amennyiben a transcutan pacemaker segtsgvel megfelel perctrfogatot biztostottunk, hvjunk szaksegtsget transvenosus pacemaker bevezetshez.

lnvazv pacemaker
ldeiglenes transvenosus pacemaker
Keringsmeglls esetn ritkn kerl sor invazv pace felvezetsre. Ilyenkor noninvazv pacemakert hasznljunk a kerings helyrelltsra, majd krjnk szaksegtsget transvenosus pace-hez. Egy mr felhelyezett ideiglenes invazv pacemaker mkdszavara vezethet szvmegllshoz, klnsen, ha a beteg pacemakerfgg. Ennek hrom mechanizmusa lehetsges: 1. Magas kszb Ideiglenes pace-elektrda beheyezsnl arra treksznk, hogy a jobb kamra cscsban akadjon meg, ahol a kimozduls eslye a legkisebb. A megfelel helyre juttats utn hasznlhat, s a feszltsg vltoztatsval meghatrozhat az ingerlshez szksges minimlis rtk. Ezt ingerlsi kszbnek nevezzk, s ltalban clszer, ha ez az elektrda behelyezsekor kevesebb, mint 1volt. Ennl magasabb rtkek esetn valszn, hogy a kontaktus a szvizommal nem megfelel, s szksg lehet az elektrda helyzetnek mdostsra. Rendszerint 3-4volt feszltsget hasznlunk, ez jval az ingerlsi kszb felett van. A behelyezs utni els hnapban (ideiglenes s vgleges elektrdnl egyarnt) vrhat a kszbrtk emelkedse. Ideiglenes pace-elektrd kszbrtkt legalbb naponta ellenrizzk, gyzdjnk meg, hogy a belltott teljestmny jval a kszb felett van. Ellenkez esetben a capture elveszhet, ilyenkor az EKG-n spike lthat, de nem kveti QRS. Ez lehet tmeneti is, ezrt minden egyes kihagyott tsnl azonnal ellenrzend a kszbrtk. Capture magasabb kszbrtk miatti elvesztse esetn azonnal emeljk meg az ingerl energit jval a kszb fl. Hirtelen kszbemelkedst az elektrda kimozdulsa okozhat, krjnk szaksegtsget, mivel repozici vlhat szksgess. Nmely krhzban az endocardialis pacemaker hasznlatban nem jrtas orvosok 184

msfajta transvenosus eszkzket is hasznlhatnak srgs esetben. Besztathat katterhez csatlakoztatott pacemaker erre alkalmas lehet, akr radiolgiai ellenrzs nlkl is. Mivel ezen eszkzk nem felttlenl ltestenek megfelel direkt kontaktust az endocardiummal, a kszbrtkek ltalban lnyegesen magasabbak, mint az endocardilis elektrdoknl. 2. Az ramkr megszakadsa A modern ideiglenes pace-elektrdk bipolrisak. Az egyik rintkez a drt hegyn, a msik ettl 1cm-re proximalisan foglal helyet. Mindegyik kln rintkezhz vezet a tls vgn, a betegen kvl. Ez egy sszekt kbel rintkez regeibe illeszkedik, mely a pacemakerhez vezet. Ellenrizzk, hogy az sszes kontaktus az elektrda s a pacemaker kztt megfelel rintkezst biztost, mely nem valszn, hogy kis mozgatstl sztcsszik. Brmely ponton bekvetkezett kontaktusveszts megakadlyozza a stimulus leadst, az EKG-monitoron ilyenkor spike-ot sem ltunk. Ez lehet intermittll s tnetmentes, vagy hirtelen s teljes, mely sycnope-val, keringsmegllssal jrhat. Ha a pacemakermkds zavarakor nem ltunk spike-ot sem a monitoron, ellenrizzk az sszes kontaktust azonnal, illetve, hogy a pacemekert nem kapcsoltk-e ki vletlenl, valamint gyzdjnk meg rla, hogy az elemek nem merltek-e ki. Ha a fentiekre utal jelet nem tallunk, elkpzelhet a drt trse a szigetelsen bell. Erre ltalban tmeneti, visszatr mkdszavar jellemz, s a trs valsznbb az sszekt kbelben, mint magban a pacemaker-drtban. Ha erre van gyannk, ksedelem nlkl cserljk ki a kbelt. 3. Az elektrda kimozdulsa Az endocardilis pace-elektrda hegye a rendszerint a jobb kamra cscsban helyezkedik el. Az elektrdnak elg laznak kell lennie ahhoz, hogy a jobb pitvaron thaladva lehetv tegye a mozgsokat, melyek testhelyzet vltoztatsnl, illetve mly belgzsnl lpnek fel, de nem szabad megengednie az elektrda cscsnak kimozdulst. A drt cscsa perforlhatja is a jobb kamra falt, s belghat a pericardiumba, akr anlkl, hogy ez mellkasrntgenen szlelhet helyzetvltozssal jrna. Ritkn pericardilis tampondot is okozhat, melyre gondolni kell, ha egy pacemaker

185

felvezetsen nemrg tesett betegnl kerings meglls lp fel pulzusnlkli elektromos aktivitssal. Ha kimozduls, vagy perforci ll fenn, az EKG-n ltunk spike-ot, de valszn, hogy intermittll, vagy teljes kontaktusveszts ll el, teht nem mindig kvetik konzekvensen QRS-komplexusok a spike-okat. Ha az elektrda kimozdul, de a jobb kamrban marad, kamrai extrasystole-kat, vagy mg slyosabb kamrai arrhythmit provoklhat, mely akr VT vagy VF is lehet. A transvenosus pacemaker mkdszavara keringsmegllst eredmnyezhet, mely lehet tmeneti, syncopejelleg vagy tarts. Ilyenkor hasznljunk non-invazv pacemakert, amg az invazv eszkz mkdst helyrelltjuk.

Vgleges pacemaker-rendszerek
Ezek mkdszavara ritka, mivel az elektromos kapcsolatok a pacemaker s az elektrda kztt sokkal biztosabbak. A drt trse elfordulhat, tbbnyire trauma kapcsn, pldul ha beteg kinyjtott karjra esik azon az oldalon, ahol a pacemaker van. Ilyenkor tmenetileg, vagy vgleg eltnhet a spike. Ha egy vgleges pacemakerrel l beteg keringsmegllst szenved, vagy kardioverzira szorul, helyezzk a defibrilltor-Iaptokat, vagy ntapad elektrdkat legalbb 12-15cm-re a pacemakertl. Ha a pace implantatioja a bal clavicual al trtnt, nem jelent problmt a standard defibrilltor pozcik esetn. Amennyiben az eszkzt a jobb clavicula al helyeztk, a defibrillcit (kardioverzit) A-P helyzetben vgezzk, amennyiben lehetsges. Ez knnyebb, s biztonsgosabb ntapad elektrdkkal, mint a kzzel tartand defibrilltor laptokkal. Flautomata defibrilltorok (AED) tvesen QRS-komplexusknt rtkelhetik a pacemaker spike-ot, s gy esetleg nem ismerik fel a sokkoland ritmust.

Biventricularis pacemaker-rendszerek
A legutbbi idkig a pacemaker-implantci szoksos oka a bradycardia kezelse volt, melyet a sinuscsom, vagy a pitvar-kamrai tvezets zavara okoz. jabban egyre szaporodik terpia a biventricularis pacamekerek szenved behelyezse betegeknl. reszinkronizcis cljbl szvelgtelensgben

Legtbbjk nem ignyel bradycardia miatti pacemaker-kezelst. A jobb kamra cscsnak s a bal kamra lateralis falnak egyidej ingerlse javtja a bal kamra

186

sszehzdsnak koordincijt. Ezen pacemakerekre ugyanazok a biztonsgi rendszablyok vonatkoznak, de mkdszavaruk tbbnyire nem okoz szmottev frekvenciavltozst, vagy veszlyes ritmuseltrst.

lmplantlt kardioverter-defibrilltor (lCD)

Ezen eszkzk nagymret implantlt pacemakerekre emlkeztetnek. Sokuk mkdhet demand-pacemakerknt ha bradycardia lp fel, nmelyek biventricularis pacemaker-funkcira is alkalmasak, amellett, hogy szksg esetn defibrilllni kpesek. Nemzeti s nemzetkzi irnyelvek hatrozzk meg az ICD-beltets indikcijt, de egyre tbb a bizonytk a tllsre gyakorolt elnys hatsukrl slyosabb myocardialis infarktus utn, s szvelgtelen betegnl, gy gyakoribb hasznlatuk vrhat. Szemben a pacemakerekkel, elsdleges funkcijuk az letet fenyeget tachyarrhythmia megszntetse. Egy egyszer lCD defibrilll impulzust ad le, ha kamrafibrilcit, vagy nagyon gyors kamrai tachycardit szlel. A bonyolultabb vltozatok programozhatak, hogy a nem kifejezetten gyors VT-t (ami nem valszn, hogy kerings sszeomlshoz vezetne) pontosan idztett stimulussal szntessk meg, s csak akkor defibrillljanak, ha a VT-felgyorsulna, vagy kamrafibrillciv fajulna. ICD-k ltalban a pacemakerekkel megegyez helyzetben kerlnek beltetsre. Br komplexnek tnnek, a szvritmus-rzkelsk viszonylag egyszer, ltalban a magas szvfrekvencit szlelik. Ebbl kifolylag nha tves rzkels alapjn adhatnak le impulzust, ami igen kellemetlen egy eszmletn lv beteg szmra. Az implantlt kardioverter-defibrilltorok kiiktathatak tmenetileg a berendezs kzelbe helyezett, vagy ott mozgatott mgnessel (brn keresztl). Szaksegtsget kell krnnk, ha mkdszavart gyantunk, mivel jraprogramozst ignyelhetnek. Ha ICD-s beteg szenved keringsmegllst, melyet az lCD nem old meg, a resuscitatiot a szoksos mdon vgezzk. Ez nem jelent veszlyt a seglynyjtra, mg akkor sem, ha a mellkaskompresszik alatt az lCD mkdsbe lp. Ha sokkoland ritmuszavar lp fel, melyet az lCD nem szntet meg, hasznljunk kls defibrilltort, a pacemakernl lertakkal azonos mdon. Mrlegeljk ICD-beltets szksgessgt minden olyan betegnl, aki sokkoland ritmuszvar miatti resuscitation esett t, s ennek htterben nem igazolt ST--

187

elevcis infarktus llt. Ezen betegeket hazabocstsuk eltt ritmuszavarok elltsban jrtas kardiolgus vizsglja meg.

sszefoglals
A noninvazv pacemaker-kezels knnyen elrhet, s a beteg szmra fokozott kockzatot jelent, gygyszerekre (atropin) nem reagl bradyarrhythmia vlasztand srgssgi terpija A noninvazv pacemaker ideiglenes eszkz, amg a beteg stabil, hatkony szvritmusa helyre nem ll, vagy szakember transvenosus pacemaker-kezelst nem vgez Spedlis krltekints szksges implantlt pacemakerrel, vagy lCD-vei elltott beteg jralesztsekor. lCD szksgessge merlhet fel VF vagy VT miatt resuscitlt betegnl, ha van esly a ritmuszavar ismtldsre.

188

Tovbbi olvasmnyok
International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 4. Advanced life support. Resuscitation 2005;67:213-47.

Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Coundl Guidelines for Resuscitation 2005. Section 3: Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and padng. Resuscitation 2005; in press DiMarco JP. Implantable cardioverter-defibrillators. N Engl J Med 2003;349:1836-47.

189

12. fejezet: Peri-arrest aritmik

Feladat:
megrteni: a keringsmegllst megelz, vagy azt kvet ritmuszavarok fontossgt hogyan kzeltsk meg a krdst a ritmuszavarok kezelsnek alapjait

Bevezets
A keringsmegllshoz vezet ritmuszavarok azonnali kezelst ignyelnek a resuscitatio sikere rdekben. Ezen ritmuszavarok felismerst s kezelst a korbbi fejezetekben lertuk. Aritmik jelentkezhetnek azonban a spontn kerings visszatrte (ROSC) utn is. Elfordulnak egyb, keringsmegllshoz nem Vezet helyzetekben: viszonylag gyakran ksrnek myocardialis infarctust, egyb szvbetegsgben is elfordulnak, de teljesen p coronarik s szvsttusz mellett is. Kezels nlkl nmelyikk akr keringsmegllshoz, vagy a beteg llapotnak jelents (s elkerlhet) rosszabbodshoz vezethetnek, msok nem ignyelnek azonnali beavatkozst. Szksges a legfontosabb aritmik felismerse, dnteni kell a kezels srgssgrl (kell-e azonnali kezels?), illetve mdjrl is. Ez a fejezet a keringsmeglls krli (peri-arrest) helyzetekben elfordul leggyakoribb ritmuszavarokat leli fel, a nemspecialista ALS-provider szmra adva vezrfonalat a hatkony s biztonsgos azonnali elltshoz. Ersen ajnlott megfelel specialista hvsa, specilis, nagyobb gyakorlatot ignyl beavatkozsokhoz, ha a kezdeti terpis lpsek nem vezetnek eredmnyre. Amennyiben a beteg nem "nagyon srgs", ltalban van id a megfelel rdekben. specialista megvrsra, a legmegfelelbb kezels kivlasztsa

190

A problma megkzeltse
Ritmuszavar fennllsa, vagy annak gyanja esetn kt egyszer krdst kell feltennnk: 1. hogy van a beteg? 2. mi a ritmus?

A beteg llapotnak felmrse (assessment), "riaszt tnetek"

A legtbb beteg esetben az n. "riaszt jelek s tnetek" jelenlte, vagy hinya hatrozza meg a kezels srgssgt, a ritmuszavar mielbbi rendezsnek szksgessgt. Ezek ajelek a kvetkezk: alacsony perctrfogat (low cardiac output) klinikai jelei, gymint: spadtsg, vertkezs, hideg vgtagok, hypotonia, agitltsg, zavartsg excessziv tachycardia: A szvfrekvencia nvekedsekor a diasztole a szisztolnl jobban megrvidl. Nagyon magas (ltalban 150/perc feletti) szvfrekvencival jr ritmuszavarok a perctrfogat drmai esshez vezetnek (mivel a rvid diasztole alatt nem jut id a teldsre), a coronariakerings (mely zmmel a diasztole sorn trtnik) rosszabbodsval egytt, myocardialis ischaemihoz vezetve. Minl magasabb a szv frekvencia, a beteg szmra ez annl kevsb tolerlhat. excessziv bradycardia: A frekvencia kisebb, mint 40/perc. Kevsb lass frekvencikat is nehezebben tolerlnak a strukturlis szvbetegsgben szenvedk, akik nem kpesek a vertrfogat (stroke volumen) kompenzatorikus megemelsre. Nagyon slyos szvbetegeknl a normlisnl magasabb szvfrekvencia szksges a perctrfogat fenntartshoz, szmukra a "normlis" frekvencia is elgtelen lehet. A "szles QRS" tachycardik kevsb tolerlhatak, mint a "keskeny QRS" komplexummal jrk egy adott frekvencin, mivel a szles QRS tachycardia ltalban (nem mindig) slyosabb szvbetegsggel trsul.

191

szvelgtelensg: a ritmuszavarok a szv pumpafunkcijt, s a coronariakeringst rontjk. A ritmuszavarok a szvelgtelensg gyakori komplikcii, illetve megjelenskkel szvelgtelensg kialakulshoz, vagy a mr fennll rosszabbodshoz vezethetnek. A balszvfl-elgtelensg tdvizenyhz (fulladsrzs, szrtyzrejek, rtg-jelek) vezet, mg a jobbszivfl-elgtelensg s a congestiv szvelgtelensg perifris oedemt okoznak (tg nyaki vnk, lbdagads, sacralis oedema, mjpangs, mjmegnagyobbods ).

mellkasi fjdalom: a mellkasi fjdalom jelenlte az aritmia hatsra kialakult myocardiumischaemit jelzi. Coronariabetegsgben, vagy jelents strukturlis szvbetegsgben a myocardiumischaemia tovbbi jelents szvdmnyekhez, akr keringsmegllshoz is vezethet.

A szvritmus elemzse
A klinikai vizsglat meglehetsen korltozott rtk a ritmuszavarok felismersben. Megllapthat a ritmus regulris/irregulris, gyors vagy lass volta, de pontosabb diagnzisra egyedl klinikai jelek alapjn a specialista sem kpes. Biztostsuk a monitorizls lehetsgt, amilyen hamar csak lehet, aritmia elltsa esetn. Nem mindig lehetsges azonban monitor-elvezets vagy regisztrtum alapjn diagnzishoz jutni, mielbb ksztsnk 12-elvezetses EKG-t is! Ez segt a ritmuszavar eredetnek tisztzsban a kezels eltt, illetve a tovbbi elltst is meghatrozza. Ne feledjnk a sikeres kezels utn is 12-elvezetses EKG-t kszteni, ez egyb abnormalitsokra (vagy azok hinyra) derthet fnyt, s fontos lesz a ksbbi ellts szempontjbl is.

192

Terpia
A riaszt jelek fennllsa esetn a monitorizlssal egyidben vnabiztosts s oxignads is szksges! A beteg llapotnak felmrse s a ritmus elemzse utn az aritmihoz vezet, vagy kezelsben szereppel br faktorok elemzse szksges, mint pldul az elektrolitok (klium, magnzium, calcium) koncentrciinak korrekcija. Mindezek utn szmos kezelsi lehetsg knlkozik: 1. nincs szksg azonnali kezelsre 2. fiziklis manverek (pl. vagus-stimulls) 3. antiaritmis (vagy egyb) gygyszerek adsa 4. elektromos cardioversio 5. pacemaker-kezels Minden antiaritmis kezels (fiziklis manverek, gygyszerek, elektromos

cardioversio vagy pacemaker-kezels) sorn elfordulhat, hogy az eredetinl mg kevsb tolerlhat ritmus alakul ki, ezltal rosszabb vlik a beteg llapota. Tbbkevsb minden antiaritmis gygyszer negatv inotrp hats, miltal tovbb slyosbthatjk a szvelgtelensget, vagy a hypotonit. Teht kiemelt fontossg azon betegek kiszrse, akik stabil llapotak, akiknek az aritmia nem okoz "riaszt tneteket". Ha teht nem kell mindenkppen azonnali kezels, vagy brmilyen bizonytalansg ll fenn a kezels mdjt illeten, specialista hvsa ajnlott. Az antiaritmis gygyszerek ltalban lassabban s kevsb megbzhatan konvertlnak egy brmilyen tachyaritmit sinusritmusba. ltalnossgban ezrt a gygyszeres kezels a stabil llapot betegeknl vlasztand lehetsg, mg az instabil, "riaszt tneteket" mutat beteg esetn az elektromos cardioversionak van inkbb ltjogosultsga.

193

Elektromos cardioversio
A legtbb esetben nagyon megbzhat mdja a sinusritmus helyrelltsnak tachyaritmik esetn. Ha az elektromos cardioversio-t "szles QRS-" vagy "keskeny QRS-" tachyaritmik megszntetsre hasznljuk, a shock-ot szinkronizlni kell az EKG R-hullmval, mivel a T-hullmra val "ts" esetn kamrafibrillcit generlhatunk. A defibrilltort teht szinkron zemmdba kell kapcsolni (s a shockok leadsa eltt a szinkronizltsg tnyrl a monitoron meggyzdni - a ford. megjegyzse). A beteg szmra az elektromos shock kellemetlen lmny, ezrt minden esetben szedci, vagy ltalnos anaesthesia szksges hozz, az ebben megfelelen jratos szemly jelenltben. A cardioversio-hoz teht az albbiak szksgesek: hvjunk szakrt segtsget biztostsunk vns utat csatlakoztassuk a beteghez a defibrilltort a monitor-elvezetsekkel legyen megfelel minsg az EKG-jel, ha kell, vltsunk elvezetst kapcsoljuk a kszlket szinkron zemmdba, s gyzdjnk meg rla, hogy a defibrilltor azonostani tudja az R-hullmokat ha a beteget szedltuk, vagy elaltattuk, tltsk fel a defibrilltort (a megfelel energiaszinteket lsd. albb) defibrillljunk biztonsgosan nyomjuk meg a shock-gombot, s tartsuk lenyomva mindaddig, amg a kszlk le nem adja az energit - ez kis ksssel trtnhet msodik shock szksgessge esetn kapcsoljuk jra be a szinkron-mdot, amennyiben a defibrilltor ezt megkvnja A cardioversio-hoz hasznlt optimlis energiaszint vltoz lehet a ritmus, a beteg testmrete, s egyb vltozk fggvnyben. Lehetleg hasznljunk bifzisos defibrilltort, mivel gy nagyobb esly van a sinusritmus visszalltsra mr az els shock utn, mint monofzisos defibrilltort hasznlva. "szles QRS" tachycardia s pitvarfibrillci esetn 120-150J bifzisos, vagy 200J monofzisos energival kezdjnk, majd ennek eredmnytelensge esetn emeljk 194

az energit a msodik s tovbbi shock-ok hoz. Pitvari flattern, vagy "keskeny QRS" tachycardia esetn kisebb energik is elgsgesek ltalban. Kezdjnk 70-120J bifzisos, vagy 100J monofzisos energival, s ennek hatstalansga esetn emeljk az energit a msodik shockhoz.

Bradycardia
A bradycardia konvencionlis defincija ha a szvfrekvencia 60/perc alatti, frekvencia nem rtalmas, st fiziolgisnak is tekinthet. Segtsgnkre lehet, ha elklntjk: extrm bradycardia (fr. < 40/perc) o ritkn fiziolgis, ritkn tolerlhat, ltalban kezelsre szorul o riaszt tnetnek szmt kevsb slyos bradycardia (fr. 40-60/perc) o csak akkor szksges azonnali kezels, ha "riaszt tnetekkel" jr Keressk a riaszt tneteket, s ksztsnk 12-elvezetses EKG-t. "Riaszt tnetnek" az albbiak szmtanak: 90 hgmm alatti systols vrnyoms 40/perc alatti szvfrekvencvia kamrai aritmik jelenlte szvelgtelensg tnetei

Ezekbl egy jelenlte esetn adjunk 0,5 mg atropint iv. Ha szksges, ez 3-5 percenknt ismtelhet, 3 mg sszdzis elrsig. Akut myocardialis ischaemia, vagy akut infarctus (AMI) esetn vatosan hasznljuk, mivel az atropin induklta tachycardia tovbb ronthatja a myocardialis ischaemit, nvelheti az infarctus kiterjedst.

195

Amennyiben az atropin hatsa kielgt volt, vagy nem volt r szksg, a kvetkez lps az asystolia kockzatnak felmrse, melyet az albbiak jelezhetnek: a betegnek volt mr asystolija Mobitz-II. AV -blokk harmadfok (komplett) AV-blokk (fknt, ha szles QRS-, vagy 40/percnl lassabb ptritmussal jr) 3 msodpercnl hosszabb kamrai pauza (az AV-blokkokat s jelentsgket a 6. fejezet trgyalja) Asystoliaveszly fennllsa esetn krjk pacemaker-kezelsben jratos szemly segtsgt. A definitv kezels a transvenosus pacemaker felvezetse. Amennyiben ez nem rhet el azonnal, megfontoland az ideiglenes transcutan pacemakerkezels. Amennyiben ez sem elrhet, vagy nem megfelel effektivits, adrenalin adhat iv. infuziban 2-10 mcg/perc dzisban, hats szerint titrlva. Az "kl-pacemaker" egy ideiglenes megolds a kamrai asystolia, vagy a nagyon alacsony szvfrekvencia kezelsre, amg a fenti kezelsi lehetsgek nem llanak rendelkezsre. Egyb gygyszerek is hasznlhatak mg bradycardia esetn, gymint dobutamin, vagy isoprenalin infuzija. Ha bta-blokkol, vagy calcium-antagonista hats felttelezhet a bradycardia htterben, glukagon adsa megfontolhat. Szvtltetett betegnek ne adjunk atropint, mivel ez a szv denervlt, nem reagl a vagus-blokdra, viszont paradox AV-blokk lphet fel. Komplett AV -blokk keskeny QRS- ptritmussal nem minden esetben jelent felttlenl azonnali pacemaker-indikcit - a ptritmus az AV-csombl szrmazik, s megfelel szvfrekvencit, alacsony asystolia kockzatot jelenthet, ill. kielgten reaglhat atropinra. A ksbbi pacemaker-kezels indikcijt inkbb a blokk htterben ll ok, illetve a blokk perzisztlsa hatrozza meg: keskeny QRS-sel jr Ill-AV blokk inferior infarctus esetn szinte mindig tmeneti, s nagyon ritkn ignyel tarts pacemakert. A congenitlis komplett AV-blokk ltalban keskeny QRS-, s csak felnttkorra ignyel lland pacemakert, a hirtelen szvmeglls kicsi, de definitv rizikja miatt, mely a kor elrehaladtval n. (pacemaker-kezelssel- az kl-pacemaker-t s a transcutan pacemaker-t is belertve - a 11- fejezet foglalkozik) 196

Tachycardia
Els lpsknt a beteget vizsgljuk. Amennyiben nincs pulzus egy tachycardia mellett, ez keringsmeglls, s nem egy periarrest aritmia! Kezeljk a beteget az univerzlis ALS-algoritmus szerint. Ha van pulzus, keressk a "riaszt jeleket", tachyaritmia esetn: 90 hgmm alatti systols vrnyoms 150/perc feletti frekvencia mellkasi fjdalom szvelgtelensg somnolentia, zavartsg

A beteg vizsglata alatt: adjunk oxignt, biztostsunk vnt ha mg nem trtnt meg (fleg, ha "riaszt tnetek" vannak) ksztsnk l2-elvezetses EKG-t, ha mg nem ll rendelkezsre (a kezels ksleltetse nlkl) Az albbi ajnlsok csak a peri-arrest helyzetekre vonatkoztathatak pl. az ppen jralesztett beteg, az infarctus miatt kialakult ritmuszavar, a frissen kialakult aritmia, stb.). Nem alkalmazhatak olyan betegekre, akiknek a ritmuszavara rgta fennll, illetve chronicusan fennll llapotuk rosszabbodik, pl. a congestiv szvelgtlensg (pl. egy chronicusan pitvarfibrilll beteg, akinek a szvelgtelensge is rosszabbodik vmyomsa alacsony lesz, s szvelgtelensg tnetei llnak fent, de az azonnali cardioversio inadekvt terpia volna).

Peri-arrest helyzetben, ha a beteg llapotrosszabbodst, "riaszt tneteit" a tachyaritmia okozza, alkalmazzunk haladktalanul elektromos cardioversiot. Ha a cardioversio sikertelen, adjunk 300mg amiodaron-t iv., 10-20perc alatt, majd ismteljk meg a cardioversio-t. Majd alkalmazzunk 24ra alatt tovbbi 900mg amiodaron-t.

197

Ha nem llnak fent "riaszt tnetek" a tachyaritmia sorn, el kell dntennk, hogy a QRS-komplexus keskeny (normlis idtartam), vagy szles (1-2 msodperc, vagy hosszabb). Ez klnbzteti meg a keskeny- s a szles QRS tachycardikat egymstl.

Szles QRS tachycardia

Ha nem tapasztalunk "riaszt tneteket" tovbbi llapotfelmrs vezet el a megfelel terpihoz. Br a szles QRS tachycardia lehet supraventricularis eredet, aberrns vezetssei (pl. szrblokkal), a peri-arrest helyzetekben kamrai eredetnek felttelezzk. A supraventricularis tachycardia (SVT) kamrai tachycardiaknt (VT) val kezelse kevesebb veszllyel jr, mint fordtva (ha a VT-t SVT-nek kezeljk). Br vannak kivtelek, lsd. albb. Elsknt dntsk el az EKG alapjn, hogy a szles QRS tachycardia regulris, vagy irregulris. Regulris szles QRS tachycardia: "Riaszt tnetek" hinyban adjunk 300mg amiodaron-t 20-60perc alatt iv., majd tovbbi 900mg-t 24ra alatt infziban. Monitorozzuk a beteget, rtkeljk az llapott, hvjunk specialistt, kszljnk fel az elektromos cardioversiora, amenniyben llapotrosszabbods lp fel, vagy az aritmia rkon t perzisztl. Ha egyrtelm bizonytka van annak, hogy a ritmus SVT-szrblokkal, kezeljk akknt (regulris keskeny QRS-tachycardia, lsd. lentebb), de a legkisebb bizonytalansg esetn VT-knt kezelend. A VT jval gyakoribb akut infarctusban, ill. igazolt ischaemis szvbetegsgben. Irregulris szles QRS tachycardia: Leggyakrabban pitvarfibrillatio (PF) szrblokkal, de a 12-elvezetses EKG gondos (lehetleg szakrt ltali) vizsglatval pontos diagnzishoz juthatunk. A msik lehetsg PF, karnrai preexcitcival (WPW-syndroms betegekben). A QRSkomplexusok szlessge, s megjelense ltalban vltozatosabb, mint a szrblokkal vezetett PF-esetn. A harmadik lehetsg a polymorph VT (pl. torsadedes-pointes), de ez ritkn jelentkezik "riaszt tnetek" nlkl.

198

Keressnk hozzrt segtsget. A szrblokkal vezetett PF-t kezeljk PF-knt (lsd. lentebb). Ha a PF-mellett pre-excitcira, pitvari fluttern-re van gyannk, ne adjunk adenozint, verapamilt, diltiazemet, digitliszt! Ezek a gygyszerek blokkoljk az AVcsomt, fokozva ezzel a pre-excitcit. ltalban az elektromos cardioversio a biztonsgos megolds. A Torsade-des-Pointes tachycardit a QT-idt megnyjt gygyszerek azonnali lelltsval, az elektrolit-eltrsek, fknt a hypokalaemia, korrekcijval kezeljk. Adjunk 2g magnzium-szulftot iv., 10perc alatt. Hvjunk szaksegtsget, egyb kezelsi lehetsgek, mint pl. Ha overdrive-pacing "riaszt elbrlsra, alakulnak az ki arhytmtia (gyakori), visszatrtnek megelzsre. tnetek"

alkalmazzunk azonnali synchron cardioversio-t. Pulzus hinya esetn ksedelem nlkl defibrillljunk, majd kezdjk el az jralesztst, ha szksges (univerzlis ALS-algoritmus). Keskeny QRS tachycardia Regulris keskeny QRS tachycardia lehet: sinustachycardia AV-nodlis reentry tachycardia (A VNRT, a "kznsges" SVT) AV-reentry tachycardia (A VRT, WPW-syndroma mellett) Pitvari flatten regulris (fix, lt. 2:1-es) AV-tvezetssel

Az irregulris keskeny QRS-tachycardia ltalban pitvarfibrillci, ritkn pitvariflattern vltoz AV-tvezetssel (vltoz blokkarny).

199

Regulris keskeny QRS tachycardia

Sinustachycardia: gyakori s fiziolgis vlasz klnbz ingerekre, mint pl. terhels, izgatottsg, stb. Betegeknl sokfle egyb ingerre adott reakci lehet, mint a fjdalom; lz, anaemia, vrveszts, vagy szvelgtelensg. A kezels a kivlt okot kell, hogy megclozza - a sinustachycardia gygyszeres lasstsa, melyet fenti okok vltottak ki, a helyzetet tovbb ronthatja. A VNRT s AVRT ("paroxysmalis" SVT): az AV-nodlis reentry tachycardia az n. paroxysmalis SVT leggyakoribb tpusa, gyakran minden egyb szvbetegsg nlkl is fellp, s viszonylag ritka egy periarrest helyzetben. Regulris keskeny QRS-tachycardia kpben jelentkezik, ltalban nem klnthet el rdemi pitvari aktivits az EKG-n, a szvfrekvencia nyugalomban is jval a sinusfrekvencia (80-120/perc) fltt van. ltalban jindulat ritmuszavar, hacsak nincs a httrben egyb szvbetegsg vagy coronariabetegsg, de a beteg szmra flelmetes tneteket okozhat. Az AV-reentry tachycardia WPW -syndroms betegeknl fordul el, s szintn ltalban jindulat, kivve, ha egyb strukturlis szvbetegsg is fennll. ltalban regulris keskeny QRS-tachycardiaknt jelentkezik leggyakrabban, s szintn nem ltszik rdemi pitvari aktivits az EKG-n. Pitvari flattern, regulris (ltalban 2:1-es) AV-tvezetssel: szintn regulris keskeny QRS tachycardia lthat, nehz lehet a pitvari aktivits s a flattern-hullmok felismerse, elsre gy nem mindig knny elklnteni a fentiektl (AVNRT s AVRT). Ha a 2:1-es (esetleg 1:1-es) pitvari flattern szrblokkal vezetdik, egy regulris szles QRS tachycardia lthat, melyet alig lehet elklnteni a kamrai tachycarditl. Az ilyen ritmus VT-knt val kezlse ltalban hatsos, vagy a kamrai ritmus lassulshoz vezet, gy knnyebben meghatrozhatv vlik az (pitvari - a fordt megjegyzse) alapritmus. A tipikus pitvari flattern frekvencija 300/perc, gy a 2:1-es tvezets flattern esetn a kamrafrekvencia (stabilan - a fordt megjegyzse) 150/perc krli. Ennl jval

200

gyorsabb frekvencik (170/perc, vagy mg gyorsabb) esetn 2:1-es pitvari flattern kevss valszn.

A regulris keskeny QRS tachycardia kezelse:

Az aritmia miatt instabil beteg, aki "riaszt tneteket" mutat, elektromos cardioversioval kezelend. Elfogadhat adenozin adsa az instabil betegnek, a cardioversio elksztsig, de ne ksleltesse az elektromos terpit. "Riaszt tnetek" hinyban: Alkalmazzunk vagus-stimulcit. Carotismassage, vagy Valsalva-manver hatsra a "paroxysmalis SVT"-k akr mintegy negyede megsznik. A hton fekv helyzetben vgzett Valsalva-manver (erltetett kilgzs zrt-glottis mellett) lehet a leghatkonyabb mdszer. Ennek egy praktikus mdja (mely sok magyarzkodst elzhet meg), ha megkrjk a beteget, hogy fjjon egy 20ml-es fecskend vgbe gy, hogy mintegy kifjja a dugattyt. Carotismassage-t ne alkalmazzunk carotiszrej esetn, a plakkruptura cerebralis embolizcit, stroke-ot okozhat. Kszljnk fel arra az eshetsgre is, hogy a hirtelen fellp bradycardia kamrafibrillcit triggerelhet, klnsen ischaemis szvbetegsg, digitlisz-toxicits esetn. Minden vagus-manver alatt rgztsk az (idelisan tbb elvezetses) EKG-t. Amenniyben a ritmus pitvari flattern, a kamrafrekvencia lasstsa segthet vizualizlni a flatternhullmokat. Perzisztl aritmia esetn, ha nem pitvari flattern, hasznljunk adenozint 6mg gyors iv. bolussal kezdjk (minden bolus alatt kszljn - idelisan tbb elvezetses EKG). Ha a kamrafrekvencia lassul, de az aritmia megmarad, keressnk pitvari aktivitst, vagyis a flattern-hullmokat vagy egyb pitvari tachycardit, s kezeljk aszerint. Ha a 6mg bolus hatstalan, ismteljk 12mg-mal, majd (ha szksges) mg egyszer 12mg-mal. Ha a tachyaritmia vagusstimulcira, vagy adenozin adsra rendezdik, az nagy biztonsggal AVNRT vagy AVRT volt. Monitorizljuk a beteget egyb ritmuszavar lehetsge miatt. A visszatr ritmuszavart jabb bolus adenozinnal, vagy hosszabb hats, AV-tvezetst ront gygyszerrel (pl. diltiazem, bta-blokkol) kezelhetjk.

201

a vagus-stimulci, vagy az adenozin majdnem minden AVNRT-t s AVRT-t megszntet msodperceken bell. Amennyiben egy regulris keskeny QRS tachycardia adenozinra nem reagl, az pitvari tachycardia, ltalban pitvari flattern mellett szl.

adenozin kontraindikcija vagy sikertelensge esetn, ha a ritmus nem pitvari flattern, Ca-antagonistk adandk (pl. verapamil 2,5-5mg iv., diltiazem 15-20mg iv., 2perc alatt).

Irregulris keskeny QRS tachycardia Egy irregulris keskeny QRS tachycardia leggyakrabban pitvarfibrillci (PF), nem kontrolllt kamrafrekvencival, ritkbban vltoz AV-tvezets pitvari flattern. Ksztsnk 12-elvezetses EKG-t a ritmus meghatrozsra. Ha a beteg instabil, "riaszt tneteket" mutat az aritmia miatt, alkalmazzunk synchronizlt elektromos cardioversio-t! Ha ezen tnetek nem llnak fenn, a kezelsi lehetsgek a kvetkezk: frekvenciakontroll (rate-controll) gygyszerekkel ritmuskontroll gygyszerekkel (kmiai cardioversio elsegtse) ritmuskontroll elektromos cardioversio rvn a komplikcik megelzse (mint pl. antikoagulls)

Krjk specialista segtsgt a legmegfelelbb kezels kivlasztshoz. Minl hosszabb ideig ll fenn az aritmia (PF), annl nagyobb az esly a pitvari thrombuskpzdsre. ltalnossgban a 48rnl rgebben pitvarfibrilll betegeknl nem szabad addig cardioversio-t (sem elektromosat, sem gygyszereset) vgezni, mg terpis antikoagullst nem vezettnk be, vagy transoesophagelis echocardiographia ki nem zrta a pitvari thrombus lehetsgt. Ha a clunk a frekvenciakontroll, bta-blokkol, digoxin, diltiazem, magnzium, vagy ezek kombincija adhat. Ha a PF tartama 48rn belli, s a cardioversio a kitztt cl, ez elrhet 202

amiodaronnal (300mg iv., 20-60perc alatt, majd 900mg iv. infuzi 24ra alatt). lbutilid vagy flecainid is adhat, de hozzrt szemly segtsge szksges ezen gygyszerek alkalmazsa eltt. Az elektromos cardioversio is alkalmazhat, hatkonysga ltalban jobb, mint a gygyszeres. Krjk specialista segtsgt, ha a pitvarfibrilll betegnek egyidejleg preexcitcija is van (WPW-syndroma). vakodjunk az adenozin, verapamil, digoxin adstI ezen betegeknl, mivel ezek a gygyszerek blokkoljk az AV-csomt, felgyorstva ezzel a preexcitcit. Nagyon gyors keskeny QRS tachycardia, pulzus nlkiil Ritkn egy extrm gyors (lt. 250/perc feletti frekvencival) keskeny QRS tachycardia olyannyira ronthatja a perctrfogatot, hogy a pulzus tapinthatatlann vlik, eszmletzavar ksretben. Azonnali synchronizlt ( elektromos) cardioversio vgzend.

sszefogals:
a resuscitatio (ROSC) utn jelentkez aritmik kezelst ignyelnek, hogy megelzzk az jabb keringsmegllst s stabilizljuk a beteg llapott. Egyb helyzetekben egyes aritmik azonnali kezelst ignyelhetnek, hogy megelzzk a beteg llapotromlst, belertve a keringsmeglls rizikjt is, mg msfajta aritmik nem ignyelnek felttlenl azonnali elltst. Az ellts srgssgt, s a legmegfelelbb kezelsi lehetsget a beteg llapota (riaszt jelek) s az aritmia termszete hatrozzk meg. Krjk mielbb specialista segtsgt az aritmia elltsa sorn.

203

Tovbbi olvasmnyok
Blomstrom-Lindqvist C, Scheinmann M M et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. ACC/ AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular Arrhythmias. European Heart Journal 2003;24: 1857-97 Fuster V, Lyden R E et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences. ACC/AHAIESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. European Heart Journal 200 1 ;22: 1852-1923

204

13. Fejezet: Kerings- s lgzslells specilis krlmnyek kztt

Feladat
Annak megrtse, hogyan mdosul az jraleszts technikja az albbi specilis krlmnyek kztt:

letveszlyes elektrolitzavarok
Mrgezs Hypothermia Hyperthermia Fullads Asthma Anaphylaxis Szvsebszeti beavatkozs utni kerings- s lgzslells Trauma Terhessg ramts

Bevezets
Rendkvli krlmnyek kztt mdostani kell az jralesztst. A tnetek s panaszok korai felismerse s a hatkony kezels gyakran megakadlyozza a szvmegllst. Ezek a krlmnyek tehetk felelss a ksrbetegsgektl mentes fiatalabb betegek szvmegllsnak jelents rszben.

letveszlyes elektrolitzavarok
Az ionhztarts zavarai szvritmus zavarokat vagy kerings- s lgzslellst okozhatnak. A legnagyobb veszlyt a klium eltrsei okozzk. Gondoljunk az letveszlyes elktrolitzavarok kezelsre mg mieltt a laboratriumi eredmnyek a rendelkezsre llnak. A defincikban megadott elektrolit rtkek a klinikai dntshozatal megknnytsre szolglnak. A kezelssel kapcsolatos dntseket megkvetel pontos rtkek a beteg klinikai llapottl s az ionrtkek vltozsnak sebessgtl fggenek.

205

Az elektrolitzavarok megelzse
Az letveszlyes elektrolitzavarokat a kerings lellsa eltt kezeld. Zrjuk ki a precipitl tnyezket (pl. gygyszereket) s monitorozzuk az elektrolitszinteket a rendellenessg ismtelt elfordulsnak megakadlyozsa cljbl. Az ionzavarok veszlynek kitett betegeknl monitorozzuk a vesefunkcit. Rendszeresen tekintsk t a veseptl kezelst (pl. haemodialysis) hogy elkerljk a kezels alatt fellp kedveztlen ioneltoldsokat.

A klium zavarai A klium hztarts

Az extracellulris klium koncentrcijt szigoran 3,5 s 5.0mmol/l kztt szablyozza a szervezet. Az extracellulris s az intracellulris vzterek kztt norml esetben nagy koncentrcigrdiens ll fenn. A szrum kliumszintjnek rtkelsekor figyelembe kell venni a szrum pH-vltozsainak hatsait. Ha a szrum pH-ja cskken, akkor a szrum klium koncentrcija emelkedik, mert a klium a sejtekbl a vaszkulris tr irnyba tevdik t. Amikor a szrum pH-ja emelkedik, a szrum klium koncentrcija cskken, mert a klium bemegy a sejtekbe. A hyperkalaemia vagy a hypokalaemia kezelse sorn vegyk figyelembe a pH-vltozsok hatst a szrum kliumszintre.

Hyperkalaemia
Hyperkalaemit ltalban a sejtekbl trtn klium kiramls vagy az elgtelen vesekivlaszts okoz. Definci Nincs univerzlis definci. A mi meghatrozsunk szerint a hyperkalaemia az az 5,5mmol/l-nl magasabb szrum klium koncentrci; a gyakorlatban a hyperkalaemia egy folyamatknt kialakul eltrs. A klium koncentrcijnak emelkedsvei n a nem kvnt esemnyek kockzata s a srgs kezels szksgessge. A slyos hyperkalaemia meghatrozs szerint 6,5mmol/l-nl magasabb szrum kliumszintet jelzi.

Okok
A hyperkalaemia oka lehet: veseelgtelensg; gygyszerek (angiotenzin konvertl enzim inhibitorok (ACEI), angiotenzin II 206

receptor magas

blockerek

(ARS),

Kliumsprol

vzhajtk,

non-szteroid

gyulladscskkent szerek (NSAID), beta-blokkolk, trimethoprim); szvetsztess (harntcskolt izomszvet [rhabdomyolysis], tumor lysis, haemolysis); metabolikus acidosis; endokrin zavarok (Addison-kr); hyperkalaemis periodikus paralysis; trend (f kivlt ok lehet a veseelgtelensgben szenved betegeknl). kliumszintet. A hyperkalaemia kockzata a kivlt tnyezk

Az abnormlis vrsvrtestek vagy thrombocytosis is okozhat spuriously-hamisan kombinldsval emelkedik. A hyperkalaemia felismerse A szvritmus zavarban vagy szvmegllsban szenved betegeknl ki kell zrni a hyperkalaemit. A betegeknl fellphet petyhdt bnulsig fokozd gyengesg, paraesthesia, vagy cskkent mly nreflexek. A hyperkalaemia EKG-ra gyakorolt hatsa fgg a klium abszolt szrumkoncentrcijtl valamint a nvekeds sebessgtl. A hyperkalaemival jr EKG-eltrsek ltalban progresszvek, s az albbiakat foglaljk magukban: Els fok AV-blokk (megnylt PR-intervallum) [> 0,2sec] Lapos vagy hinyz P-hullmok Magas, cscsos (storszer) T-hullmok [A T-hullm nagyobb mint az Rhullm egynl tbb elvezetsben] ST-szakasz depresszi S s T-hullm sszeolvadsa Kiszlesedett QRS [> 0.12 sec] Bradycardia (sinus bradycardia vagy AV-blokk) Kamrai tachycardia Keringslells (asystolia, VF/VT, PEA)

207

A hyperkalaemia kezelse. A hyperkalaemia kezelsnek t lpse:

A szv vdelme a hyperkalaemia hatsainak antagonizlsval A klium bevitele a sejtekbe A klium eltvoltsa a testbl A szrum klium monitorozsa a visszatr hyperkalaemia miatt A hyperkalaemia ismtelt kialakulsnak megakadlyozsa

Amikor ers a hyperkalaemia gyanja, pl. EKG-eltrsek jelenltben, az letment kezelst mg a laboratriumi eredmnyek megrkezse eltt el kell kezdeni.

Szvmegllsban nem szenved beteg

Mrjk fel a folyadksttuszt, ha hypovolaemis, adjunk folyadkot a klium vizelettel trtn kivlasztsnak elsegtsre. A besorolsi rtkek csak irnymutatk. Enyhe emelkeds (5,5 - 6mmol/l): Tvoltsuk el a kliumot a szervezetbl Kliumcserl gyantk - calcium resonium 15 - 30g VAGY natrium polystyrene sulfonate (Kayexalate) 15 - 30g, 50 - 100ml 20 %-os sorbitol oldatban, orlisan vagy retencis bentsknt alkalmazva (hatskezdet 1-3rn bell; maximlis hats 6ra mlva). Diuretikumok: furosemid 1mg/kg iv. lassan (hatsa a diuresis megindulsakor kezddik). Fontoljuk meg a dialysist: a klium eltvoltsban a haemodialysis hatkonyabb, mint a peritonelis dialysis (azonnali hatskezdet; 25-30mmol/ra potassium-klium tvolthat el haemodialysissel).

208

Mrskelt emelkeds (6 6,5 mmol/l) EKG-eltrs nlkl: a kliumot vigyk be a sejtekbe a fenti eljrsokkal s: Dextrose/insulin: 10egysg rvidhats Insulin s 50g glucose iv. 15 30min alatt (hatsbells 15 - 30min; maximlis hats 30-60min; monitorozzuk a vrcukor szintet). Slyos emelkeds (6,5 mmol/l) EKG-eltrsek nlkl: a kliumot vigyk be a sejtekbe: a fenti eljrsokkal s: Salbutamol: 5mg porlasztva. Tbb adagra is szksg lehet (hatskezdet 15-30min). Ntrium- bikarbont: 50 mmol/l iv. 5perc alatt, ha metabolikus acidosis ll fenn (hatskezdet 15-30min). A bikarbont nmagban kevsb hatkony mint a glkz+insulin vagy a porlasztott salbutamol; a legjobb azokkal egytt alkalmazni. Slyos emelkeds (6,5 mmol/l) toxikus EKG eltrsekkel: ELSZR vdd a szvet: Calcium chloride: 10 ml 10% calcium chloride iv. 2 - 5min alatt a hyperkalaeminak a sejtmembrnra kifejtett toxikus hatsainak az antagonizlsra. Ez a VF kockzatnak cskkentsvel vdi a szvet, de nem cskkenti a szrum kliumszintjt (hatskezdet 1-3min). A fenti klium eltvolt s shiftel eljrsokkal egytt alkalmazzuk.

Szvmegllsban szenved beteg

BLS vltozsok Elektrolitzavarok esetben az alapfok jralesztsben nincs vltozs. ALS vltozsok Kvessk az univerzlis algoritmust. Az ltalnos kezelsi eljrs a hyperkalaemia mrtktl, a szrum kliumszint vltozsnak sebessgtl s a beteg klinikai llapottl fgg. Kerings- s lgzslells: elszr vdd a szvet; majd alkalmazd a shiftelsi s kirtsi stratgikat Calcium chloride: 10ml 10% calcium chloride iv. gyors blus injekciban a hyperkalaemia myocardialis sejtmembrnra kifejtett toxikus hatsnak ellenslyozsra. Ntrium bicarbonate: 50mmol/l iv. gyors injekciknt (ha slyos acidosis vagy veseelgtelensg ll fenn). Dextrose/lnsulin: 10 egysg rvidhats insulin s 50g glucose iv. gyors injekciban. Haemodialysis: megfontoland a kezelsre rezisztens hyperkalaemia ltal kivltott 209

szvmegllsban. A dialysis indikcii A haemodialysis a klium testbl trtn eltvoltsnak leghatkonyabb mdszere. A tpusos szrum klium cskkens 1 mmol/l az els 60percben, majd 1mmol/l az elkvetkez kt ra alatt. A korai haemodialysis megfontoland a krnikus veseelgtelensggel, az akut oliguris veseelgtelensggel (<400ml/nap vizeletprodukci) egytt jr hyperkalaemia, vagy ha jelents szvetsztess ll fenn. A dialysis akkor is indokolt, ha a hyperkalaemia therpiarezisztens. A szrum klium gyakran visszaemelkedik a kezdeti kezelst kveten.

Hypokalaemia
Krhzban fekv betegeknl gyakori a hypokalaemia. A hypokalaemia megnveli az aritmik incidencijt, klnsen azoknl a betegeknl, akik amgy is valamilyen szvbetegsgben szenvednek, s akik digoxin kezels alatt llnak. Definci Hypokalaeminak nevezzk ha a szrum klium < 3,5 mmol/l. A slyos hypokalaemia defincija a 2,5 mmol/l-nl alacsonyabb K, amely mr tnetek megjelensvel jrhat. Okai A hypokalaemia oka lehet: Gastrointestinalis folyadkveszts (diarrhoea); gygyszerhats (diuretikumok, hashajtk, szteroidok, adrenalin, isoprenalin, stb); renalis folyadkveszts (renalis-tubularis rendellenessgek, diabetes insipidus, dialysis); endocrin rendellenessgek (Cushing-szindrma, hyperaldosteronismus ); metabolikus alkalosis; magnzium deplci; cskkent K-bevitel a tpanyaggal.

A hyperkalaemia kezelse is okozhat hypokalaemit!

210

A hypokalaemia felismerse
Minden aritmiban vagy kerings lellsban szenved betegnl ki kell zrni a hypokalaemit. A dializlt betegekben a hypokalaemia ltalban a haemodialysis kezels vgn vagy a folyamatos ambulns peritonealis dialysis (CAPD) sorn lp fel. A szrum kliumkoncentrcijnak cskkense elsdlegesen az idegeket s az izmokat rinti, kimerltsget, gyengesget, lbikra grcsket s szkrekedst okozva. Slyos esetben (K+ < 2,5mmol/l), rhabdomyolysis, ascendl paralysis s lgzsi nehzsgek lphetnek fel. A hypokalaemia EKG jelei: U hullmok; T hullm ellaposodsa; ST szakasz elevci; Arrhythmik; Kerings- s lgzslells (VF/VT, asystolia, PEA).

Kezels Ez a hypokalaemia slyossgtl, a tnetek s az EKG-eltrsek meglttl fgg. A klium fokozatos ptlsa javasolt, de vszhelyzetben intravns kliumra van szksg. A klium maximlis ajnlott iv. dzisa 20mmol/h, de ennl gyorsabb infzi (.m. 2mmol/min 10perc alatt, majd 10mmol 5-10 perc alatt) javasolt instabil aritmik esetn, ha kerings lells fenyeget, vagy mr be is kvetkezett. A folyamatos EKG monitorozs alapvet fontossg az iv. infzi ideje alatt. A dzist az ismtelt szrum kliumszint meghatrozsok utn kell mdostani. A kliumhinyban szenved betegek egyben magnziumhinyosak is. A magnziumraktrak helyrelltsa elsegti a hypokalaemia gyorsabb korrekcijt, s ezrt javasolt slyos hypokalaemia esetn.

211

Klcium- s magnzium eltrsek

A calcium- s magnesium eltrsek felismerst s kezelst az albbi tblzat foglalja ssze. Klcium (Ca2+) s magnzium (Mg2+) zavarok klinikai megjelense, EKG-jelei s ajnlott kezelse.

ELTERS

OKOK

MEGJELEN ES Zavartsg Gyengesg

EKG Rvid QT szakasz Megnylt QRS szakasz

KEZELES

Folyadkptls iv. Furosemid 1 mg/kg iv. Hasi Primer vagy Hydrocortison 200tercier 300mg iv. fjdalom Hypercalcaemia Hyperparathyroid Pamidronat 60-90mg [Ca2+] > Hypotensio Lapos T ismus iv. 2,6mmol/l hullmok Malignits Calcitonin 4-8NE/kg/8h Arrhythmia im. Sarcoidosis Keringsle AV blokk Gygyszerels Gygyszerek ttekintse l szvmegll Haemodialysis ls s Krnikus veseelgtelensg Akut pancreatitis Klciumcsatorna blokkol tladagols Toxikus shock szindrma Rhabdomyolysi s Tumor lysis szindrma Paraesthe ia Tetania Grcsk AV- blokk Szvmegl ls

Megnylt QTszakas z T hullm inverzi tvezetsi zavar Szvmegl ls Calcium chloride 10% 10-40ml Magnesium sulphate 50% 4-8mmol (ha szksges)

Hypocalcaemia [Ca2+] < 2,1mmol/l

212

Hyper-magnesaemia [Mg2+] > 1,1 mmol/l

Megnylt PR s Zavartsg QT-szakasz Gyengesg Cscsos Veseelgtelensg lgzsT -depresszi -hullm latrogenia AV-blokk AV- blokk Szvmegl Szvmegl ls ls Megnylt PR s QTszakasz Tremor Ataxia Nystagmus Grcsk Arrhythmia torsade de pointes Szvmegl ls STszegmens depresszi T -hullm inverzi Lapos Phullm Megntt QRS idtartam Torsade de pointes

Calcium chloride 10% 5-10ml szksg szerint ismtelve Lgzstmogats ha szksges Fizss diuresis 0,9% NaCl furosemiddel 1mg/kg iv. Haemodialysis

Hypo-magnesaemia [Mg2+] < 0,6mmol/l

GI veszts Polyuria hezs Alcoholismu

Slyos vagy szimptomatikus: 2g 50% magnesium sulphate (4ml; 8mmol) iv. 15 perc alatt. Torsade de pointes: 2g 50% magnesium sulphate (4ml; 8mmol) iv. 1-2 perc alatt. Grcsk: 2g 50% magnesium sulphate (4ml; 8mmol) iv. 10perc alatt.

s Felszvdsi zavarok

Mrgezsek
A szvmegllsnak ritkn oka mrgezs, de a 40 vnl fiatalabb ldozatok esetben tovbbra is ez az egyik vezet ok. Ebben a korcsoportban ez a nem traums eredet kmnak is az egyik gyakori oka. A krhzi felvtel egyik f oka a terpis vagy rekrecis szerekkel trtn nmrgezs. Gygyszermrgezst okozhat a helytelen adagols s a gygyszerek kztti interakci is. A vletlenszer mrgezs a gyermekeknl a leggyakoribb. A gyilkossg szndkval elkvetett mrgezs ritka. Az ipari balesetek, hbork s a terrorizmus is okozhat kmiai, biolgiai, radiolgiai vagy nukleris (CBNR) expozcit. Az egyni vagy tmeges dekontaminci s az ldozatok biztonsgos kezelse nem rsze ennek az irnyelvnek. Tovbbi informci: www.ukresilience.info/cbrn/

213

Kezdeti kezels
A kezels f csapsvonala a kerings- s lgzs meglls megelzst szolgl ABCDE megkzeltsen alapul szupportv kezels a szer kirlsig. Gyakori a cskkent tudatszint miatt msodlagosan kialakul lgti obstrukci s lgzslells. Az alkohol tladagols gyakori ksrje az nmrgezsnek. A lgutak megnyitsa s kitiszttsa utn ellenrizzk a lgzst s a pulzust (ha kpzettek vagyunk benne). Kerljk a szjti szjba llegeztetst olyan mrgek jelenlte kor, mint a cianid, a hydrogen-szulfid, marszerek vagy a szerves foszftvegyletek. A beteg tdejt zsebmaszk vagy ballon-maszk segtsgvel, a lehet legmagasabb koncentrcij oxignnel llegeztessk t. Parakvt mrgezsben a magas oxignkoncentrci ronthat a td llapotn, a bellegzett oxign koncentrcijt a pulzoximetria s az artris vrgz eredmnyek alapjn lltsuk be. Mrgezst kveten gyakran elfordul a gyomortartalom aspircija. Eszmletlen beteg esetben, aki nem kpes a lgutak vdelmre, a pajzsporc nyomsval egytt alkalmazott rapid sequence indukci hasznland a trachea intublsra s az aspirci kockzatnak cskkentsre. Ezt a technikban jrtas szemlynek kell vgrehajtania. A szvmeglls bekvetkeztekor a szablyos alapfok s emelt szint jralesztst kell megkezdeni. Az letveszlyes tachyarritmk esetben indokolt a kardioverzi. A peri-arrest arritmikra vonatkoz irnyelveket kell kvetni (12. fejezet). Prbljuk meg korriglni a reverzibilis okokat. A gygyszerek ltal kivltott hypotenzi nmrgezs utn gyakori. Ez ltalban reagl a folyadkterpira, de alkalmanknt inotrp tmogatsra is szksg van. Ha mr zajlik a reszuszcitci, prbljuk meg azonostani a mrge(ke)t. A hozztartozk, bartok s a mentszemlyzet ltalban hasznos informcikkal tud szolglni. A betegvizsglat is nyjthat diagnosztikai nyomokat, mint pl. szagok, tszrsnyomok, thegyes pupillk, tabletta maradkok, felmardsok nyomai a szjban, vagy az elhzd kmt ksr hlyagok. Mrjk meg a beteg testhmrsklett - hypo- vagy hyperthermia egyarnt

214

elfordulhat a gygyszermrgezs sorn. A mrgezett beteg kezelsvel kapcsolatban konzultljunk a regionlis vagy az orszgos toxikolgiai kzponttal. Az Egyeslt Kirlysgban az egyes mrgekkel kapcsolatos szakrti segtsg a TOXBASE@ (www.spib.axl.co.uk) segtsgvel vehet ignybe. Hasonl kzpontok ms orszgokban is vannak. A World Health Organisation listba foglalta a mrgezsi centrumokat (www.who.inUipcs/poisons/centre/en/).

Specifikus kezelsek
A mrgezseknl vannak olyan specifikus terpis eljrsok, amelyek azonnal hatkonyak. A hangsly az intenzv szupportv terpin van, a hypoxia, hypotenzi, sav/bzis- s elektrolitzavarok korrekcijval. A kezelsi eljrsok kz tartozik a bevett mrgek felszvdsnak cskkentse, a kivlaszts elsegtse s a specifikus antidtumok alkalmazsa. A slyos vagy szokatlan mrgezsek kezelsvel kapcsolatban krjnk tancsot a toxikolgiai centrumtI. Az aktv szn megkt bizonyos szereket. Az rtke a bevteltl szmtott idvel cskken. Gondoljunk egy adag aktv szn adsra azoknl a betegeknl, akik egy mreg potencilisan toxikus adagjt (amelyrl tudott, hogy az aktv szn megkti) legfeljebb egy rval ezeltt vettk be. Csak az p-, vagy biztos lgutakkal rendelkez betegnek adjunk. Az ismtelt dzis jtkony hatssal brhat az letveszlyes carbemazepin, dapson, phenobarbital, quinin s theophyllin mrgezseknl. A gyomormoss s az azt kvet aktv szenes kezels csak a mreg fogyasztst kvet egy rn bell hasznos. ltalban ezt intubcis vdelemben kell vgrehajtani. A ksi gyomormossnak nagyon kicsi a hatsa a gygyszerek felszvdsra s radsul a drogokat tovbb juttathatja a gyomor-bltraktusban. A teljes bl moss cskkentheti a gygyszerek felszvdst azltal, hogy egy polietiln glikoll oldat adsval kitiszttja a gyomor-bltraktust. Gondoljunk r a potencilisan mrgez elhzd hatanyag leads vagy blben oldd burkolattal elltott szerek, orlis vasmrgezs esetn s a tiltott szerek lenyelt csomagjainak eltvoltsa sorn.

215

A vizelet alkalizlsa (pH> 7,5) iv. ntrium-bikarbont adsval hasznos lehet a kzepes s a slyos szaliciltmrgezst szenvedett, haemodialysist nem ignyl betegek esetben. A vizelet alkalizlsa a triciklikus tladagolsban is hasznos lehet (lsd ksbb). Methanol, ethylene glycol, salicylat, s lithium mrgezs estn megfontoland a haemodialysis. A szenes haemoperfzi indokolt lehet carbamazepin, phenobarbital, phenytoin, vagy theophyllin mrgezs esetn. A specifikus antidtumokk kz tartozik: N-acetylcystein: paracetamol mrgezsben; nagy dzis atropin: szervesfoszft s rovarirtk ellen; ntrium-nitrit, ntriumtioszulft vagy dikobalt edett a cianidok ellen,; digoxin-specifikus Fab antitestek a digoxin ellen; flumazenil: a benzodiazepinek ellen; naloxon: az opioidok ellen. A benzodiazepin intoxikci felfggesztse flumazenillel jelents toxicitst vlthat ki a benzodiazepine-fgg betegeknl vagy azoknl, akik azzal egytt prokonvulzns gygyszereket, pldul triciklikus antidepressznsokat fogyasztottak. Komatzus mrgezett beteg esetben a flumazenil rutinszer hasznlata nem javasolt.

Specifikus antidtumok
Ezek az irnyelvek a mrgezs kvetkeztben kialakul keringsmeglls bizonyos eseteire vonatkoznak.

Opioid mrgezs
Az opioid mrgezs lgzsdepresszit, tszrsnyi pupillkat s kmt okoz, amelyet lgzs lells kvet. A naloxon nev opioid antagonista gyorsan felfggeszti ezeket a hatsokat. Kevesebb a kros hats, ha a naloxon adsa eltt szabadd tesszk a lgutakat, s a beteg oxignt kap s llegeztetjk (pl. zsebmaszkkal vagy ballon-maszkkal) az opioid induklta lgzsdepressziban; azonban a naloxon hasznlata kivlthatja az intubcit. A naloxon adsnak mdja a seglynyjt gyakorlattl fgg: intravns (iv.), intramuszkulris (im.), szubkutn (sc.), endotrachelis (ET) s intranazlis (IN) ton is adhat. A nem iv. mdok gyorsabbak lehetnek, mert a vnabiztosts elkerlsvel A slyos opioid tladagols a naloxon titrlst ignyli, 6 - 10mg sszdzisig. A

idt takarthatunk meg, ami rendkvl nehz lehet egy iv. droghasznl esetben. A naloxon kezdet

216

naloxon hatstartama 45 - 70perc, de a lgzsdepresszi az opioid mrgezst kveten 4 - 5 rn t fennllhat. Ezltal a naloxon klinikai hatsa rvidebb ideig tarthat mint egy szignifikns opioid mrgezs. Addig kell naloxon blusokat adni, amg az ldozat nem lgzik megfelelen s amg vissza nem trnek a protektv reflexei. Az opioidok akut megvonsa szimpatikus tlsly kialakulshoz vezet, s olyan komplikcikat okozhat, mint a tddma, kamrai aritmia s slyos agitci. Az pioidfggsg szempontjbl gyans betegek opioid mrgezsnek naloxonos felfggesztst vatosan vgezzk. A keringslells ltalban msodlagosan kveti a lgzslellst s slyos agyi hypoxihoz trsul. A prognosis rossz. A naloxon adsa vlheten nem kros. A kerings lellsakor kvessk a standard reszuszcitcis elrsokat.

Triciklikus antidepressznsok I
A triciklikus antidepressznsokkal val nmrgezs gyakori dolog, s vrnyomsesst, grcsket s ritmuszavarokat okozhat. A legtbb letveszlyes problma az elfogyasztst kvet els hat rn bell lp fel. A kiszlesed QRSkomplexum, a megnvekedett QT-intervallum s a jobb tengelylls az aritmik s a grcsk fokozott kockzatt jelzik. A 7,45 -7,55 artris pH-t megclz bikarbont kezels megelzheti ezeket a komplikcikat. A ntrium-bikarbont alternatvja lehet a hypertnis soldat.

217

Kokain mrgezs
A kokain mrgezshez trsul szimpatikus tlstimulls ingerltsget, szimptms tachykardit, hypertenzv krzist, haperthermit s anginval jr miokardilis ischemit okozhat. A kis dzis intravns benzodiazepinek (midazoiam, diazepam, lorazepam) hatkony elsknt vlasztand szerek. A glyceryl trinitrat s phentolamin felfggesztheti a kokain-induklta koszorr vazokonstrikcit; a labetalolnak nincs szignifikns hatsa, s a propranolol ront a helyzeten. A miokardilis ischemia kezelsre nitrtokat csak msodikk vlasztand szerknt adjunk. A labetalol (alfa s bta-blokkol) a kokain mrgezssei jr tachycardia s a hypertenzv krzis kezelsben hasznos szer. A kokainhoz trsul mellkasi fjdalomtl szenved betegeknl az EKG s a szvenzimek vizsglatval fel kell derteni az esetleges miokardilis nekrzist.

Gygyszer ltal okozott slyos bradycardia

Az elhzd receptorktds vagy a direct sejttoxicits miatt a mrgezs vagy a gygyszertladagols miatti slyos bradycardia a szabvny ALS-protokollal szemben refrakter lehet. Az atropin letment lehet szervesfoszft, karbamt vagy idegmreg mrgezsben. Adjunk atropint az acetilkolineszterz gtlk ltal okozott bradycardira. Nagy (2 - 4mg) ismtelt dzisokra lehet szksg a klinikai hats elrshez. A nagy dzisban adott izoprenalin hasznos lehet a bta-blokkolk ltal kivltott refrakter bradycardia esetn. A digoxin vagy digitlisz glikozid mrgezs ltal okozott vezetsi zavar s kamrai aritmia hatkonyan kezelhet digoxin-specifikus ellenanyag fragmentumokkal. A vazopresszorok, inotrpok, klcium, glukagon, foszfodiszterz inhibitorok s inzulin-glukz mind hasznos lehet bta-blokkol s klcium-csatorna blokkol tladagolsban. A mrgezs s tladagols miatti slyos bradycardia esetn hatkony lehet a transzkutn pacemaker kezels (lsd a 11. s 12. fejezetet).

218

Tovbbi kezels s prognzis

A hossz ideje fennll kma alatt egy testhelyzetben val fekvs felfekvses sebeket s rhabdomyolysist okozhat. Mrjk meg az elektrolit- (klnsen a klium-), vrcukor- s az artris vrgzrtkeket. Monitorozzuk a hmrskletet, mert krosodott a thermoregulci. Bizonyos gygyszerek tladagolst kveten hypothermia s hyperthermia (hyperpyrexia) egyarnt elfordulhat. Vegynk vr- s vizeletmintt analzis cljra. Kszljnk fel az elhzd reanimcira, klnsen fiatal betegek esetn, mivel a gygyszermetabolizmus s kivlaszts ideje megnylik a hosszabb tmogat kezels sorn.

Hypothermia
Definci Hypothermia akkor ll fenn, ha a test mag hmrsklete 35C alatt van. Arbitrarilynknyesen gy osztlyozzuk, mint enyhe (35 - 32C), kzepes (32 - 30C), vagy slyos (30C alatt). Elfordulhat hideg krnyezetbe kerlt, normlis thermoregulcival rendelkez emberekben, klnsen nedves vagy szeles krlmnyek kztt vagy hideg vzbe merlst kveten. Ha a thermoregulci zavara ll fenn, pldul idsekben s a nagyon fiatalokban, a hypothermia mr egy enyhe hideginzultus kvetkeztben is kialakulhat. A hypothermia kockzatt fokozza a gygyszer- vagy alkoholfogyaszts, betegsg, srls vagy a nemtrdmsg. Hypothermia gyanja merlhet fel az anamnzis vagy az jult beteg rvid vizsglata alapjn. Alacsony rtkeket is mr hmrre van szksg a mag hmrsklet mrsre s a diagnosis megerstsre.

Dnts az jralesztsrl
A hypothermia a szvmegllst kveten protektv hatst fejthet ki az agyra. Hypothermis keringslellst kveten lehetsges a neurolgiai felpls, br a nem-fulladsos keringslellsnak jobb a prognzisa, mint az asphyxihoz trsul hypothermis szvmegllsnak. Az letment beavatkozsok alkalmazsrl nem szabad kizrlag a klinikai megjelens alapjn dnteni. Hypothermis beteg esetn 219

vakodjunk a hall giagnzis kimondstl, mivel a hypothermia nmagban nagyon lass, gyenge, irregulris pulzust s mrhetetlen vrnyomst okoz. A hypothermia vdi az agyat s a ltfontossg szerveket, s az aritmik viszonylag jl kezelhetk mg a felmelegts eltt vagy alatt is. 18C-on az agy tzszer hosszabb keringslellst elvisel, mint 37C-on. Szmos dolog eredmnyezhet tg pupillkat, s ez nem tekinthet a hall jelnek. Amikor hideg krnyezetben talljk meg a szvmeglls ldozatt, nem mindig knny megklnbztetni az elsdleges s a msodlagos hypothermit. A szvmeglls lehet elsdlegesen a hypothermia kvetkezmnye vagy a hypothermia kialakulhat msodlagosan egy normothermis szvmegllst kveten (pl. hideg krnyezetben miokardilis ischaemia miatti szvmeglls). A beteg felmelegedsig, vagy a beteg maghmrskletnek felemelsre irnyul ksrletek kudarcig ne llaptsuk meg a hallt, mivel lehet, hogy hosszas reszuszcitcira lesz szksg. Krhzon kvli krnyezetben csak akkor nem kell megkezdeni az jralesztst, ha a betegnek egyrtelmen hallos srlsei vannak vagy annyira megfagyott, hogy az lehetetlenn teszi az jralesztsi ksrletet. A krhzi krnyezetben a klinikus dntsn mlik, hogy mikor kell abbahagyni a szvmegllst elszenvedett hypothermis beteg reszuszcitcijt.

Kezels
A hypothermis betegre is a megelzs s az jraleszts meg szokott alapelvei vonatkoznak. Ne kslekedjnk az olyan srgs tennivalk elvgzsvel, mint pldul az intubls s vnabiztosts. Tegyk szabadd a lgutakat s amennyiben nincs spontn lgzsi aktivits, llegeztessk t a beteg tdejt magas koncentrcij oxignnel. Ha lehet, hasznljunk melegtett (40-46C) s prstott oxignt. Amikor az ALS-algoritmus szerint indokolt, gondoljunk az vatos endotrachelis intubcira. A beavatkozsok kamrafibrillcit vlthatnak ki. Tapintsunk meg egy nagy artrit, s ha rendelkezsnkre ll, nzzk az EKG-t akr egy percen t s keressk az letjeleket, mieltt kimondannk azt, hogy nincs kimen szvteljestmny. Ha van, hasznljuk a Doppler ultrahangos fejet annak megllaptsra, hogy van-e perifris vrramls. Ha az ldozatnak nincs pulzusa,

220

azonnal kezdjk meg a mellkasi kompresszikat. Ha nincs elg gyakorlatunk a betegvizsglatban vagy brmilyen ktely merl fel azzal kapcsolatban, hogy van-e vagy nincs pulzus, kezdjk el a mellkasi kompresszit, amg tapasztaltabb segtsg nem ll rendelkezsnkre. Slyos hypothermiban a lgzsi frekvencia s a pulzus egyarnt nagyon lelassulhat, ezrt hosszabb vizsglati idre van szksg. Ha mr folyik az jraleszts, igazoljuk a hypothermit egy alacsony rtkeket mr hmrvel. Hasznljunk oesophagealis, hlyag-, rektlis vagy timpanikus hmrskletmrst. Prbljuk meg mindig ugyanazt a mdszert, hogy lehetv vljon a hmrsklet sorozatos sszehasonltsa. A normothermis beteghez hasonlan 30:2 kompresszis: ventilcis arnyt hasznljunk. A hypothermia mellkasfali merevsget okoz, ami megnehezti a llegeztetst s a mellkasi kompresszit. Lehet, hogy a hypothermis szv nem reagl a szvre hat gygyszerekre, az elektromos pace-elsi ksrletre s a megksrelt defibrilllsra. Lelassul a gygyszerek lebontsa, ami brmely ismtelten adott szer esetben potencilisan toxikus plazmaszintek kialakulshoz vezethet. Ne adjunk adrenalint s ms gygyszereket addig, amg a beteg nem melegszik 30C fl. Ha elrtk a 30C-ot, a dzisok kztt eltelt idt meg kell duplzni (a normlis id ktszeresre). Amint a beteg hmrsklete megkzelti a normlist (>35C), hasznljuk a megszokott gygyszerprotokollokat. Ha lehet, centrlis vagy nagy kaliber proximlis vnn t adjuk be a gygyszereket. Ne felejtsk el kizrni a kerings- s lgzslells egyb elsdleges okait (gy, mint gygyszertladagols, hypothyroidizmus vagy trauma) illetve a reversibilis okokat a ngy H s ngy T mdszer segtsgvel. Monitorozzuk rendszeresen az electrolyt-, glukz- s vrgzrtkeket az jraleszts alatt s a poszt-reszuszcitcis ellts sorn, mivel gyors vltozsok jhetnek ltre. A vrgzanaliztorok 37C-ra adjk meg a mrsi eredmnyeket, kivve ha a beteg hmrsklett betplljuk a kszlkbe. Az oxign s a szndioxid parcilis nyomsa hypothermiban alacsonyabb, mert a gzok a vr hmrskletnek cskkensvel jobban oldhatv vlnak. A klinikai gyakorlatban sokkal egyszerbb minden mrst 37C-on elvgezni. Ezutn csak a jl ismert, 37C-os normlrtkekkel kell sszehasonltani az eredmnyeket. Ez lehetv teszi azt is, hogy sszehasonltsuk a felmelegts sorn vett vrgzmintk egymst kvet eredmnyeit.

221

Ritmuszavarok
A test maghmrskletnek cskkensvel a sinus-bradycardia hajlamos tadni a helyt a pitvarfibrillcinak majd kamrafibrillcinak (VF) s vgl az aszisztlinak. Kvessk a standard kezelsi protokollokat. A VF-en kvl az aritmik hajlamosak spontn rendezdni a maghmrsklet emelkedsvei, s ltalban nem ignyelnek azonnali kezelst. A bradycardia slyos hypothermiban lehet normlis lelet. A pacemaker kezels csak akkor indokolt, ha a bradycardia a felmelegts utn is perzisztl. Ha VF/VT szlelhet, shockoljunk; ha a VF/VT hrom shock-utn tovbbra is fennll, vrjunk a tovbbi defibrillcis ksrletekkel addig, amg a mag hmrsklet meghaladja a 30C-ot. Ezek a betegeken hasznlhat automata kls defibrilltor (AED).

Felmelegts
Minden beteg esetben az ltalnos lpsek kz tartozik a hideg krnyezetbl val eltvolts, a tovbbi hvesztesg megelzse s a gyors krhzba szllts. A felmelegts lehet passzv kls, aktv kls vagy aktv bels melegts. A hideg vagy nedves ruhzatot mielbb tvoltsuk el. Szrtsuk meg a beteget, takarjuk be pokrccal, s tartsuk szlcsendes helyen. Meleg szobban pokrcokkal passzvan melegtsk fel az eszmletnl lv, enyhn kihIt beteget. Slyos hypothermia vagy keringslells esetn aktv felmelegtsre van szksg. A meleg leveg befvs s a meleg iv. folyadkok adsa hatkony azokban a slyosan kihlt betegekben, akiknek pertundl ritmusuk van. A tovbbi melegtsi technikk kz tartozik a meleg nedves gzok hasznlata, a melegvizes gyomor- peritonelis, pleurlis vagy hlyag blts (40C-on), s a parcilis bypass segtsgvel vgrehajtott extrakorporlis vrmelegts. A kihIt, szvmegllst elszenvedett betegnl a kardiopulmonlis bypass a preferlt aktv bels melegtsi mdszer, mivel ez biztostja a keringst, az oxigenizcit s a ventillcit, amg a test maghmrsklete fokozatosan emelkedik. Az egyik esetsorozat tllinl tlagosan 65 percig vgeztk a hagyomnyos CPR-t a

222

kardiopulmonlis bypass megkezdse eltt. Sajnos a kardiopulmlis bypass lehetsge nem szles krben elrhet s lehet, hogy ms mdszerek kombincijt kell alkalmazni. Ne melegtsk tl az ldozatot. A komatzus tllk esetn jtkony hats lehet a terpis hypothermia (32-34C). A hyperthermia kros (lsd ksbb). A felmelegts alatt a betegeknek sok folyadkra van szksgk, mivel a vazodilatci miatt kitgul az extravaszkulris terk. Minden intravns folyadkot melegtsnk fel. Ha lehet, hasznljunk folyamatos hemodinamikai monitorozst s a beteget intenzv osztlyon kezeljk.

A reszuszcitci utni ellts

Kerljk a hyperthermit a melegts alatt s utn. A spontn kerings visszatrst kveten alkalmazzuk a standard posztreszuszcitcis eljrsokat, belertve az enyhe hypothermit is (lsd a posztreszuszcitcis elltsnl). A szteroidok, barbiturtok vagy antibiotikumok hasznlatt nem tmasztja al bizonytk.

Hyperthermia
Definci Hyperthermia akkor jn ltre, ha a test thermoregulcis kpessge zavart szenved s a maghmrsklet meghaladja azt az rtket, amelyet norml esetben tartanak fenn a homeosztzis mechanizmusai. A hyperthermia lehet exogn, amelyet krnyezeti tnyezk okoznak, vagy lehet msodlagos, az endogn htermels kvetkezmnyeknt. A krnyezetfgg hyperthermia akkor lp fel, amikor a test nagyobb iramban vesz fel ht (ltalban energiasugrzs formjban), mint ahogy azt a thermoregulcis mechanizmusokkaile tudja adni. A hyperthermia folyamatosan alakul ki a hmrsklettel sszefgg llapotok kvetkeztben, kezdve a hterhelssel, majd tovbblpve a hkimerlsen t a hgutig, amely bizonyos esetekben akr tbbszervi elgtelensg s keringslells formjban ri el a tetpontjt. A malignus hyperthermia (MH) a harntcskolt izomszvet calcium hztartsnak ritka rendellenessge, amelyet izommerevsg, s letveszlyes hypermetabolikus krzis kialakulsa jellemez, ha a genetikailag prediszponlt egyedeket halogenizlt anesztetikumok s depolarizl izomrelaxnsok hatsnak tesszk ki.

223

Hguta
A hguta egy olyan szisztms gyulladsos vlasz, ahol a maghmrsklet 40,6C felett van s amit a mentlis llapot megvltozsa s klnbz szint szervelgtelensgek ksrnek. A hgutnak kt formja van: 0. a klasszikus nyugalmi hguta, amely magas krnyezeti hmrsklet esetn alakul ki s gyakran az idseket rinti a hhullmok alatt; 0. a terhelses hguta kimert fizikai munkavgzs sorn alakul ki magas krnyezeti hmrsklet s/vagy magas pratartalom mellett, s ltalban az egszsges fiatal felntteket rinti. A hguta mortalitsa 10 s 50 % kztt van.

Prediszponl faktorok
Az idsek esetben magasabb a hsghez kapcsold betegsgek kockzata az alapbetegsgek, a gygyszerszeds, a roml thermoregulcis nechanizmusook s a limitlt szocilis tmogats miatt. Szmos kockzati tnyezt ismernk: az akklimatizci fibrzis) hinya, dehydrci, obezits, alkohol, s kardiovaszkulris a gygyszerek fenothiazinok, megbetegeds, brbetegsgek (psoriasis, ekcma, scleroderma, gs, cystkus hyperthyroidizmus, phaeochromocytoma, kokain, (anticholinergikumok, diamorfin, amfetamin,

szimpathomimetikumok, klcium csatorna blokkolk, bta-blokkolk).

Klinikai megjelens
A hguta a szeptikus shock-ra emlkeztethet, s lehet hogy hasonl mechanizmusok okozzk. Jellemzi: Maghmrsklet 40.6C vagy magasabb; Forr, szraz br (izzads az exercionlis hgutnl az esetek felben van jelen; A korai jelek s tnetek kz tartoznak: extreme kimerltsg, fejfjs, juls, fejfjs, arcpr, hnys s hasmens; Kardiovaszkulris zavarok, belertve a ritmuszavarokat s a hypotenzit;

224

Lgzsi zavarok, belertve az ARDS-t; Kzponti idegrendszeri zavarok, belertve a grcsket s a kmt; Mj- s veseelgtelensg; Vralvadsi zavarok; Rhabdomyolysis.

Figyelembe kell venni ms klinikai problmkat is, pl.: Gygyszermrgezs ; Gygyszermegvonsi szindrma; Serotonin szindrma; Malignus neurolept szindrma; Szepsis; Kzponti idegrendszeri fertzs; Endokrin zavarok p.l.: thyroid vihar, phaeochromocytoma.

Kezels
A kezels f csapsvonala az ABCDE-k optimalizlsn s a beteg htsn alapul szupportv terpia. Kezdjk el a htst mieltt a beteg a krhzba r. A slyos hgutban szenved beteget intenzvosztlyon kell kezelni. A folyadkterpit a hemodinamikai monitorozs alapjn vezessk. Lehet hogy nagy mennyisg folyadkra van szksg. Korrigljuk az ionzavarokat. Keringslells esetn kvessk az alapfok s az emelt szint jraleszts ltalnos szablyait s htsk a beteget. Amennyiben szksges, az rvnyes irnyelveknek megfelelen ksreljk meg a defibrillcit, mikzben tovbb htjk a beteget. A megszokott irnyelvek alapjn vgezzk a posztreszuszcitcis kezelst (lsd a 14. fejezetet).

Htstechnikk
Szmos htsi mdszert lertak ez idig, azonban kevs olyan hivatalos tanulmnyt vgeztek azzal kapcsolatban, hogy melyik mdszer a legjobb. Az egyszer technikk kz tartozik a httt italok fogyasztsa, a meztelen beteg legyezse s a beteg llott vizes permetezse. A nagy felletes erek fltti terletekre (hnaljrok, lgyk, nyak) helyezett jgzacskk szintn hasznosak. A felszni hts, reszketst vlthat ki. 225

A kooperl stabil betegek esetn hatkonya hideg vzbe merts, azonban ez perifris vazokonstrikcit okozhat s cskkentheti a hleadst. Nagyon rossz llapot betegekben nem praktikus a vzbemerts. Ugyanazokat a fejlett htsi technikkat hasznljuk, mint amiket a szvmeglls utni terpis hypothermia sorn alkalmazunk (lsd a posztreszuszcitcis elltsnl). A gyomor, a peritoneum, a pleura vagy a hgyhlyag hidegvizes bltse cskkenteni fogja a maghmrskletet. Fontoljuk meg a httt infzik, az intravaszkulris htkatterek s az extrakorporelis krk, mint pl. a folyamatos vns-vns hemofiltrci vagy a kardiopulmonlis bypass hasznlatt. Nincs olyan specifikus gygyszer, amely hgutban cskkenten a maghmrskletet. Nincs kell bizonytk arra, hogy a lzcsillaptk (pl., az NSAIDok vagy a paracetamol) hatkonyak hguta esetn.

Malignus hyperthermia
A malignus hyperthermia a harntcskolt izomszvetek letveszlyes genetikai rzkenysge a prolg anesztetikumokra s a depolarizl izomlazt szerekre. Altats alatt vagy utn alakul ki. Azonnal lltsuk le a kivlt szer adst, adjunk oxignt, korrigljuk az acidzist s az ioneltrseket. Kezdjk meg az aktv htst s adjunk dantrolent.

226

Fullads
A vzbefullads a vletlen hallesetek egyik gyakori oka. A vzbefullads legfontosabb kros kvetkezmnye a hypoxia. A szvmeglls ltalban msodlagos esemny. Az alkoholfogyaszts gyakori a felntt fulladsos ldozatok kztt. Az azonnali helyszni jraleszts a neurolgiai vgkifejlet s a tlls szempontjbl kulcsfontossg. Ez ignyli a laikus elsseglynyjtst s a mentszolglat azonnali riasztst. Azok a betegek, akiknl a krhzba rkezskor van spontn kerings s lgzs, ltalban j eredmnnyel gygyulnak. Ne felejtsk el, hogy bizonyos betegekben a szvmeglls lehet az elsdleges problma (pl. szvinfarktus szs kzben). Definci A fulladst gy hatrozzk meg, mint a folykony kzegbe val bemerls/almerls kvetkeztben kialakul elsdleges lgzsi elgtelensget eredmnyez folyamat. A definci lnyege az, hogy a folyadk/leveg hatrfelszn a beteg lgutainak bemenetnl van, ezltal megakadlyozva, hogy az ldozat levegt llegezzen be. Az ldozat belehalhat, vagy tllheti ezt a folyamatot, de a vgeredmnytl fggetlenl fulladsos balesetet szenvedett. Az immerzi vzbemerlst jelent. A fullads kialakulshoz ltalban legalbb az arcnak s a lgutaknak vz al kell merlnik. A szubmerzi azt jelzi, hogy az egsz test, a lgutakkal egytt vz vagy ms folyadk al kerl.

Dnts az jralesztsrl
Annak az elhatrozsa, hogy a fulladsos ldozat jralesztst elkezdjk vagy befejezzk-e, rendkvl nehz. A prognzist egyetlen tnyez sem vetti elre pontosan. Kezdjk meg s folytassuk az jralesztst, hacsak nincs egyrtelm bizonytka annak, hogy a reszuszcitcis ksrlet hibaval (m. masszv traums srls, rigor mortis, oszls stb), vagy ha az orvosi ltestmnybe trtn rvid idn belli evakuci nem lehetsges. Szmos olyan ldozatnl beszmoltak teljes neurolgiai felplsrl, aki 60 percnl tovbb volt a vz alatt.

227

Kezdeti kezels
Vziments, kiemels a vzbl
Biztostsuk a szemlyes biztonsg feltteleit, mindig minimalizljuk a sajt magunkra leselked veszlyeket. Ha lehet, prbljuk meg vzbeugrs nlkl kimenteni az ldozatot. Beszljnk az ldozathoz, hasznljunk mentsi segdeszkzket (botot, ruhzatot), vagy dobjunk ktelet illetve lebeg menteszkzt ha az ldozat a szrazfld kzelben van. Alternatvaknt hasznljunk csnakot vagy ms vzijrmvet a ments elsegtsre. Lehetleg kerljk el a vzbeugrst amikor csak lehet. Ha knytelenek vagyunk bemenni a vzbe, vigynk magunkkal mentblyt vagy valamilyen lebeg menteszkzt. Emeljk ki az ldozatot a vzbl s a lehet leggyorsabban s legbiztonsgosabban kezdjk el az jralesztst. A nyaki gerincsrls a vzbefls ldozatainl nem gyakori (megkzeltleg 0,5%). A vzben nehz a gerinc immoblizcija s kslelteti az ldozat kiemelst a vzbl s az adekvt jralesztst. Fontoljuk meg a nyaki gerinc immobilizcijt, ha az elzmnyben vzbeugrs, vzicsszda hasznlata szerepel, vagy ha slyos srlsre vagy alkoholos intoxikcira utal jeleket szlelnk. A potencilis gerincsrls ellenre, ha beteg apnos s nincs pulzusa, a lehet leggyorsabban emeljk ki a vzbl (mg akkor is, ha a ht altmasztsra szolgl eszkz nem ll rendelkezsre) mikzben megprbljuk limitlni a nyak flexijt s extenzijt. Az ldozatot prbljuk meg vzszintes helyzetben kiemelni a vzbl a posztimmerzis hypotenzi s a kardiovaszkulris sszeomls elkerlse vgett.

Mentlgzs
Az apnos ldozat mentllegeztetst a lgutak szabadd ttele s a ment szemly biztonsgnak biztostsa utn a lehet leghamarabb meg kell kezdeni. Ezt nha sekly vzben is el lehet rni. A szjbl orrba llegeztets hasznlhat a szjbl szjba llegeztets alternatvjaknt, ha nehz befogni az ldozat orrt. Mly vzben csak akkor kezdjk el a mentllegeztetst, ha arra ki vagyunk kpezve, idelis esetben mentblya segtsgvel.

228

Mly vzben ne prblkozzunk a beteg jralesztsvel, kivve, ha arra ki vagyunk kpezve. Ha a lgutak szabadd ttele utn nincs spontn lgzs, akkor kb.1 percig llegeztessnk (10 befvs). Ha az ldozat nem kezd el llegezni, a tovbbi kezels a szrazfld tvolsgtl fgg. Ha a seglynyjt s az ldozat kzel vannak a parthoz (< 5 perc mentsi id), lehetsg szerint vontats kzben is folytassuk a befvsokat. Ha a becslsek szerint 5 percnl nagyobb tvolsgra vannak a parttl, mg egy percig vgezznk befvsokat, majd az ldozatot a lehet leggyorsabban hozzuk ki a partra, tovbbi llegeztetsi ksrletek nlkl. Az aspirlt vizet nem kell eltvoltani a lgutakbl. Kzzel, vagy ha elrtk a partot, a rendelkezsre ll szvval tvoltsuk el a szennyezdseket. A legtbb fulladsos ldozat kis mennyisg vizet aspirl, s az gyorsan felszvdik a centrlis keringsbe. Ne alkalmazzunk hasi nyomst, vagy ne lltsuk fejre a beteget a tdbe vagy a gyomorba kerlt vz eltvoltsa vgett.

Mellkasi kompresszik
Az ldozat vzbl trtn kiemelse utn a lehet leghamarabb ellenrizzk a lgzst. Ha a beteg nem lgzik, azonnal kezdjk el a mellkasi kompresszikat. A kpzett egszsggyi szemlyzet ellenrizheti a pulzust vagy az egyb letjeleket, de ezeket egy fulladsos ldozat esetn mg nehezebb lehet megtallni, klnsen, ha kihlt (lsd hypothermia). Ha a szvmeglls diagnzisval kapcsolatban brmilyen ktsg merl fel, kezdjk el a mellkasi kompresszikat. A vzben nem hatkony a mellkasi kompresszi.

Defibrillci
Ha van AED, csatlakoztassuk a beteghez s kapcsoljuk be. Az AED-elektrdjnak csatlakoztatsa eltt a tapads elsegtse vgett trljk szrazra a mellkast. Az AED utastsai szerint adjuk le a shockkokat. Ha az ldozat hypothermis s a test maghmrsklete 30C, limitljuk a defibrilllst sszesen hrom ksrletre, amg a testhmrsklet 30C fl emelkedik.

229

Regurgitci a reszuszcitci alatt

A gyomortartalom regurgitcija a fullads miatti jralesztst kveten gyakori dolog, s megnehezti a lgutak kezelst. Ha regurgitci lp fel, fordtsuk oldalra az ldozat szjt s ha van, irnytott szvssal tvoltsuk el a regurgitlt anyagot. Ha gerincvel srlsre van gyan, a gerinc vdelmvel fordtsuk el az ldozatot (log roll), a fej a nyak s a trzs egy irnyban tartsval. A log rolling-hoz tbb seglynyjtra van szksg.

Magas szint letments

Lgutak s lgzs
Ha a beteg spontn lgzik, adjunk nagy ramls oxignt. Megfontoland a noninvazv llegeztets vagy a folyamatos pozitv lgti nyoms (CPAP) alkalmazsa, ha a beteg nem reagl a magas ramls oxignkezelsre. A bellegzett oxignkoncentrci titrlsra hasznljunk pulzoximtert s artris vrgzanalzist. Ha a kezdeti lpsek kudarcot vallanak s a beteg elfradt vagy romlik a tudatllapota, megfontoland a korai intubls s a kontrolllt llegeztets. Az intubcihoz hasznljuk a rapid indukcis technikt. Kerings- s lgzs lells esetn trekedjnk a korai lgtbiztostsra, idelis esetben trachea tubussal. A llegeztetshez hasznljunk magas bellegzett oxignkoncentrcit. Vezessnk le nazogasztrikus szondt a beteg gyomrnak tehermentestse s kirtse cljbl.

Kerings s defibrillls
Kvessk a standard ALS-protokollt. Ha slyos hypothermia ll fenn (mag hmrsklet 30C), limitljuk a defibrillcis ksrletek szmt hromra, s ne adjunk intravns gygyszereket mindaddig, amg a mag hmrsklet ezen rtkek fl nem emelkedik. Ha mrskelt hypothermirl van sz, az intravns gygyszereket a megszokottnl hosszabb idkznknt adjuk (lsd hypothermia). Elhzd immerzi esetn a betegek hypovolaemiss vlhatnak a vznek a testre gyakorolt hydrostatikai nyomstl. A hypovolaemia

230

korrekcijra adjunk intravns folyadkokat, de kerljk a tlzott volumenbevitelt, mert az tddmt okozhat. A spontn kerings visszatrse utn hasznljunk haemodinamikai monitorozst a folyadkptls irnytshoz.

Posztreszuszcitcis ellts
A posztreszuszcitcis elltsra vonatkoz standard irnyelveket kell kvetni (lsd a 14. fejezetet). Nincs jelents eltrs az des- vagy a tengervizbe fullads elltsa kztt. A fulladsos betegeknl magas az akut respiratorikus distressz szindrma (ARDS) kialakulsnak kockzata az almerlst kvet 72 rn bell. Trachelis intubcit, szedlst s tdprotektv kontrolllt llegeztetst kell alkalmazni. A pneumonia gyakran elfordul vzbefullads utn. Antibiotikumot a klinikai vizsglatok, a mikrobiolgiai leoltsok eredmnye s a mikrobiolgusok tancsa alapjn adjunk. Ha az almerls jeges vzben trtnik (<5C), a hypothermia gyorsan kialakul s a hypoxia ellen bizonyos vdelmet nyjthat. A hypothermia az almerls s az jraleszts alatti evaporci miatti hvesztesg kvetkeztben msodlagos komplikciknt is kialakulhat. Ezekben a betegeknl a hypothermia nem protektv. A komatzus betegekben a therpis hypothermia (34C) idszaka jtkony hats lehet. A barbituratok, az intracranialis nyoms (ICP) monitorozsa s a szteroidok nem vltoztatnak a vgkimenetelen. Az emelkedett ICP ltalban slyos agykrosodsra utal.

231

Asthma
Az asthma mg mindig sok hallesetet okoz a fiatal felnttek kztt, fleg azoknl, akiknl a slyos krnikus asthma kedveztlen pszychoszocilis krlmnyekkel s gyenge orvosi elltssal trsul. Fontos felismerni s kezelni az asthma exacerbciit hogy megelzzk a kzel fatlis asthmt s a kerings- s lgzslellst. Az asthma kezelsre megvannak a nemzeti s a nemzetkzi irnyelvek. Ez a kziknyv a kzel fatlis asthmban s a keringslellsban szenved betegek kezelsre sszpontost.

A keringsmeglls okai
A szvmeglls az asthms betegeknl gyakran egy hypoxemis peridust kvet terminlis esemny, de esetenknt lehet hirtelen bekvetkez is. Az asthms betegek keringslellsa az albbiakkal fgghet ssze: slyos bronchospazmus s nykdug kialakulsa, amely asphyxihoz vezet; szvritmuszavarok a hypoxia, stimullszerek (m. -adrenerg agonistk, aminophyllin) vagy ioneltrsek kvetkeztben; A mestersgesen llegeztetett asthms betegeknl dinamikus hyperinflci alakulhat ki. Ezt a tdben bennreked leveg okozza. Az intrathoraklis nyoms eredmnyeknt cskken a kimen szvteljestmny. Feszl pneumothorax (gyakran ktoldali). A reverzibilis okoknl a ngy T ngy H megkzelts segt a keringslells oknak azonostsban.

Kezels
a slyossg meghatrozsra sa kezels irnytsra hasznljuk az ABCDE megkzei tst. A spols-bgs gyakori fiziklis lelet, de a slyossg nem fgg ssze a lgti elzrds fokval. Tovbbi oka lehet: tddema, Krniukus obstruktv tdbetegsg (COPD), pneumonia, anaphylaxis, pneumonia, idegentest, tdemblia, bronchiectasis, szubglottikus szvetszaporulat. Az asthma slyossgt az albbi tblzat rszletezi. Az asthma slyossga a British Thoracic Society/SIGN irnyelvei alapjn 232

Kzel fatlis asthma Emelkedett PaCO2 s/vagy a magas inflcis nyoms mestersges llegeztets ignye letveszlyes asthma A slyos asthmban szenved beteg nl brmelyik: peak expiratory flow (PEF) <33%-a legjobbnak vagy a jsoltnak bradycardia SpO2 < 92% - dysrhythmia - PaO2 < 8 kPa hypotenzi normlis PaCO2 (4,6 6,0kPa (35 -45mmHg) kifrads csendes mellkas zavartsg cyanosis kma gyenge lgvteli prblkozs

Akut slyos asthma Az albbiak brmelyike: PEF 33-50%-a a legjobbnak vagy a jsoltnak lgzsszm > 25 min-1 szvfrekvencia > 110 min-1 kptelen egy lgvtellel befejezni egy mondatot

A slyos akut asthmban szenved betegnek agresszv orvosi kezelsre van szksgk hogy megakadlyozzuk az llapotromlst. Ezeket a betegeket tapasztalt orvosoknak kell kezelnik az intenzv osztlyon. Adjunk oxignt a 92 % oxignszaturci elrshez. A Salbutamol (5mg porlasztva) az akut asthma f gygyszere. Szksg lehet a dzisok 15-20 percenknti ismtlsre vagy a folyamatos adagolsra. Olyan porlasztegysgeket kell hasznlni, amelyek nagy ramls oxignnel mkdtethetk. Ne felejtsk el, hogy a porlasztott gygyszerek nem juttathatk el hatkonyan a tdhz, ha a beteg fradt s hypoventilll! Adjunk korn kortikoszteroidokat (prednisolon 30-40mg per os vagy hydrocortison 200mg iv.). Az orlis ksztmnyeknek hosszabb a flletidejede az iv. alkalmazs egyszerbb a kzel hallos asthmban. 233

Slyos asthmban s azokban akik nem reaglnak a -agonistkra, a porlasztott anticholinergikumok (ipratropium 0,5mg 4-6rnknt) tovbbi bronchodilatcit okoznak. A magnzium szulft (2g iv. lassan = 8mmol) szintn hasznos bronchodilattor a slyos vagy majdnem hallos asthmban. A slyos vagy majdnem hallos asthmban gondoljunk az intravns salbutamol adsra. Az intravns salbutamol (250mcg lassan iv.) tovbbi jtkony hatssal brhat azokban, akik mr kapnak porlasztott salbutamolt. Szksg esetn alkalmazzunk 3-20mcg/min infzit. Az aminophyllin csak slyos vagy majdnem hallos asthmban megfontoland. Az 5mg/kg kezd dzist 20-30 perc alatt adjuk be (kivve ha fenntart kezelst kap a beteg) amit 500-700mcg/kg/h infzi kvet. Ha ezt a szert nagy dzis 2agonistval egytt adjuk, akkor nagyobb mrtkben fokozza a mellkhatsokat, mint a bronchodilatcit. A mrgezs elkerlse vgett ismtelten ellenrizzk a plazma theophyllin szintjt. Ezek a betegek gyakran dehydrldtak vagy hypovolaemisak, hasznukra vlik a folyadkptls. A hlium/oxign keverkeknek s az intravns ketaminnak nincs igazolt jtkony hatsa. Csak azoknak rdemes megfontolni a hasznlatukat, akik kell tapasztalattal rendelkeznek ezek hasznlatban. Mestersges llegeztetsre van szksg, ha a fenti kezelsi mdszerek kudarcot vallottak s a beteg kezd kifradni vagy tudatzavara alakul ki. Gondoljunk a noninvazv arcmaszkos llegeztets megksrlsre hogy megelzhessk a trachelis intubci ignyt.

Szvmeglls
A standard irnyelveknek megfelelen vgezzk az alapfok jralesztst. A megnvekedett lgti ellenlls miatt nehz lesz llegeztetni a beteget, prbljuk meg megakadlyozni a gyomor felfjst. Korn intubljunk. Jelents a kockzata a gyomorinflcijnak s a tdk hypoventilllsnak ha a slyos asthms beteget endotrachelis tubus nlkl prbljuk meg llegeztetni. A normlis mellkas CPR-alatti llegeztetshez ajnlott lgzsszm (10 befvs percenknt) s lgzsi trfogat nem jr egytt a tdk dinamikus hyperinflcijval 234

(gzcsapda). Ha az jraleszts sorn felmerl a dinamikus hyperinflci gyanja, a mellkas sszenyomsa s/vagy egy apnos peridus (az endotrachealis tubus diszkonnekcija) megoldhatja a gzcsapda problmjt. Br ezt az eljrst korltozott bizonytk igazolja, valsznleg nem rtalmas egybknt ktsgbeesett helyzetben. A dinamikus hyperinflci megnveli a transzthoracikus impedancit. VF esetn fontoljuk meg a magasabb defibrillcis shockenergia szinteket, ha a kezdeti defibrillcis ksrlet sikertelen. A 4H-4T megkzelts felhasznlsval keressk meg a reverzibilis okokat Keringsmeglls sorn nehz lehet a feszl-ptx diagnosztizlsa, jelezheti a mellkas egyoldali expanzija, a trachea eltoldsa s szubkutn emfizma. Korai t dekompresszira (thoracocentesis) majd mellkasi-drain bevezetsre van szksg. A llegeztetett betegben, lehet hogy gyorsabb s a mellkas dekompresszija szempontjbl (lsd a trauma fejezetet) hatkonyabb a thoracostoma (a mellkasfal s a pleura sebszi megnyitsa). Az asthmhoz kapcsold keringslells esetn mindig gondoljunk a ktoldali pneumothoraxra.

Posztreszuszcitcis ellts
1. A posztreszuszcis ellts sorn kvessk a standard irnyelveket. 2. Optimalizljuk a bronchospasmus orvosi kezelst. 3. Alkalmazzunk permisszv hypercapnit: 4. A slyos hrggrcsben szenved betegnl lehetetlenn vlhat a normlis llegeztets s oxigenizci. 5. A normlis artris vrgzrtkekre val trekvs ronthat a tdsrls helyzetn. Az enyhe hypoventillci cskkenti a barotraumas veszlyt s a hypercapnit ltalban jl tolerljk. 6. Alacsonyabb artris vr oxign szaturcis rtkeket vegynk clba (pl. 90%). 7. Gondoskodjunk a szedlsrl (szksg szerint az izomlaztsrl) s a kontrolllt llegeztetsrl. A hivatalos tanulmnyok hinynak ellenre a ketamin s az inhalcis anaesthetikumok olyan bronchodilator

235

tulajdonsgokkal rendelkeznek, amelyek hasznoss vlhatnak a nehezen llegeztethet asthms beteg esetben. Korn krjnk segtsget egy tapasztalt intenzv terpis orvostl.

Anaphylaxis
Az anaphylaxis a kerings- s lgzslells ritka, de potencilisan reverzibilis oka. Br az anaphylaxis kvetkeztben msodlagosan kialakul szvmeglls kezelse kveti az irnyvonalakban mshol megadott ltalnos alapelveket, az anaphylaxis alatt fellp krlettani vltozsok specilis kiegszt ignyelnek. Az anaphylaxis egy slyos, ltveszlyes, generalizlt vagy szisztms hyperszenzitivitsi reakci. A vizsglatok mutatjk ki, hogy a reakci allergis (immunoglobulin E (IgE) vagy nem IgE medilt) vagy nem allergis eredet. Az anaphylactoid reakci kifejezst mr nem hasznljuk. terpit

Etiologia
Habr az allergis reakcik viszonylag gyakoriak, ritka az letveszlyes reakciv val progresszi. Az letveszlyes reakcik leggyakoribb okai a gygyszerek, a rovarcspsek s az telek. Az esetek 5-20%-ban nem lehet beazonostani az anaphylaktikus reakci kivlt okt. A krhzban a neuromuszkulris blokkol szerek (klnsen a suxamethonium), az antibiotikumok s az intravns kontrasztanyagok az anaphylaxis leggyakoribb triggerei. A krhzon kvl az aszpirin, non-steroid gyulladscskkent szerek s az antibiotikumok a gygyszer ltal kivltott letveszlyes anaphylaxis leggyakoribb oka. A Hymenoptera rendbe tartoz rovarok (pl. darazsak, hzimhek, tzhangyk) cspse ltalban fjdalommal s duzzanattal jr helyi reakcit vlt ki. Vgzetes anaphylaxis reakci azokban az emberekben lphet fel, akinl egy korbbi csps utn IgE antitestek alakultak ki, s ismtelten csps ri ket. A hallos reakci 10-15 percen bell alakul ki, a hall leggyakoribb oka a kerings sszeomlsa.

236

N az lelmiszerek ltal kivltott letveszlyes allergis reakcik szma. A leggyakoribb triggerek a diflk s a tengeri llatok (klnsen a kirlyrk s a kagylflk). Bronchospazmus, angio-oedema, lgti elzrds s az asphyxia a leggyakoribb hallos eltrs. A hospitalizlt betegek kztt a latex vagy a termszetes gumi az anaphylaxis egyik jelents triggerranyaga a gyakori beavatkozsok s mttek miatt, amikhez latex termkeket hasznlnak. Az egyetlen effektv therpia a latextartalm termkek kerlse. A latex ltal kivltott letveszlyes anaphylaktikus reakci nagyon ritka.

Felismers
Az anaphylactikus reakci egy slyos, szisztms allergis reakci, amelyet tbb szervrendszer rintettsge jellemez. Gondolni kell r, ha kt vagy tbb szervrendszer rintett (br, lgzs, kerings, idegrendszer, gasztrointesztinlis traktus), a kardiovaszkulris s a lgti rendszerrel egytt vagy a nlkl. A korai jelek s tnetek kz tartozik az urticaria, rhinitis, conjunctivitis, hasi fjdalom, hnys, diarrhoea s a hallflelem. A kipiruls gyakori, br spadtsg is elfordulhat. Jelents fels lgti (Iaryngelis) oedema s bronchospazmus alakulhat ki, amely spolst, bgst, stridoros lgzst (vagy llegeztetett betegben magas lgti nyomst) eredmnyezhet. Asthms betegeknl ez klnsen slyos s nehezen kezelhet lehet. A hall bekvetkezhet a lgzslells miatt, amelyet bronchospazmus vagy fels lgti okklzi okozhat, vagy kardiogn shock miatt, ami az anaphylaxis meditorok kzvetlen szvre gyakorolt hatsnak a kvetkezmnye, vagy a relatv hypovolaemit okoz vazodilatci miatt, amelyet tovbb fokoz az a valdi folyadkveszts, amelyet az intravaszkulris folyadk rplybl val kilpsvei jr megnvekedett kapillris permeabilits okoz. Az anaphylaxis reakcik slyossga vltoz, lefolysuk lehet gyors, lass vagy (ritkn) bifzisos. Idnknt ksn manifesztldik (ez latexallergia esetn fordulhat el), vagy 24 rnl tovbb fennll. A konzisztens klinikai megjelens hinyossga s prezentcis formk lehetsgeinek szles kre diagnosztikus nehzsget okozhat. A reakci alternatv magyarzata, flrertelmezse gyakori. A fiziklis vizsglat segt a diagnzis fellltsban. A korbbi allergis reakcik valamint az adott esemny anamnzise egyarnt fontos. Klnleges figyelmet kell fordtani a br sznre, a pulzusszmra, a vrnyomsra s a fels lgutakra, meg kell hallgatni a 237

mellkast. Amennyiben lehetsges, mrjk meg a kilgzsi cscsramlst (peak flow). Az egyb betegsgek diagnzist csak akkor vegyk fontolra, ha az anaphylaxist mr kizrtuk, mivel az anaphylaxis felismersnek s kezelsnek elmaradsa fatlis eredmnyhez vezethet. Az ACE-inhibitorok a fels lgutak jelents duzzanatval jr angio-oedemt okozhatnak. Ez a reakci brmikor elfordulhat s nem fgg a korbbi gygyszerexpozcitl. A duzzadson nem biztos hogy segt az adrenalin, az angiooedema ilyen formjnak legjobb kezelsi mdja nem tisztzott. A korai felismers. Megfigyels s a megfelel lgtbiztosts kritikus jelentsg. Az rkltt angio-oedema familiris megbetegeds, s nem lehet megklnbztetni az anaphylaxis ltal keltett vagy a gygyszerekkel kivltott angio-oedemtl. A herediter angio-oedemt nem ksri urticaria. Kezelse C1 szterz inhibitor specifikus koncentrtumval trtnik. A slyos asthma bronchospazmussal s stridorral jelentkezik, ami a slyos anaphylaxisnak is gyakori jellemzje. Az asthms rohamban ltalban nincs urticaria vagy angio-oedema. Ritkn a pnikrohamokhoz is trsulhat funkcionlis stridor a hangszalagok erltetett addukcija kvetkeztben. Csakgy, mint az asztmban, ltalban itt sincs urticaria, angio-oedema, hypoxia vagy hypotenzi. Diagnosztikus nehzsgek merlhetnek fel, mivel egyes betegeknl pnik alakulhat ki az urticaria megjelenst kveten (pl. latex contact), vagy hypoxiss vlhatnak a hangszalagok szndkos addukcijtl. A vazovovaglis reakcik (pl. olts utn) hirtelen eszmletvesztst s extrm bradycardit okozhatnak, amely sszetveszthet az anaphylaxissal. A gygyuls ltalban egyszer beavatkozsokat kveten (pl. lefekvs) viszonylag gyors, nem jelentkezik urticaria, angio-oedema vagy bronchospazmus. Kezels Az ldozatot hozzuk knyelmes testhelyzetbe. A lapos fekvs, a lbak felemelsvel vagy anlkl, segthet hypotenziban, de nem segt a lgzsi nehzsgeken. Tvoltsuk el a valsznsthet allergnt (pl. lltsuk le az infzit vagy a vrtranszfzit). Adjunk nagy ramls oxignt (15 l/min). Minden olyan betegnek adjunk intramuszkulris adrenalint, akiknl a shock vagy a lgti duzzanat jelei megjelennek, vagy akiknl definitive lgzsi nehzsg alakul ki. 238

A belgzsi stridor, spols-bgs, cyanosis, kifejezett tachycardia, s a megnylt kapillris teldsi id slyos reakcira utal. Felntteknek adjunk intramuszkulrisan 0,5 ml adrenalint az 1: 1 000 oldatbl (500mcg). Ha nincs javuls, ismteljk meg a dzist kb. 5 perc mlva. Tbb dzisra is szksg lehet, klnsen, ha a javuls csak tmeneti. -agonistaknt, az adrenalin felfggeszti a perifris vazodilatcit s cskkenti az oedmt. -agonista hatsa rvn kitgtja a lgutakat, megnveli a szvizom kontrakcijnak erejt s cskkenti a hisztamin s a leukotrinek felszabadulst. Intramuszkulrisan adva az adrenalin nagyon biztonsgos. A nem kvnt mellkhatsok rendkvl ritkk. Idnknt bizonytalansg lp fel azzal kapcsolatban, hogy vajon a komplikcikat (pldul a miocardilis ischaemit) az allergn vagy az adrenalin hatsa okozza-e Az intravns adrenalin (minimum 1:10,000 hgtsban) potencilisan veszlyes s csak az azonnali letveszlyt jelent slyos shockban szenved betegeknek, illetve specilis indikcival, pl. altats alatt adhat. A tovbbi tzszeres hgts 1: 100,000 adrenalin koncentrcira lehetv teszi a dzis titrlst s megnveli a biztonsgot, mivel cskkenti nem szndkolt kros hatsok kockzatt. Ezt minimum EKG monitorozs mellett kell vgezni. Az intravns adrenalin infzi hasznlatban jrtas klinikusok brmelyik slyos anaphylaxisban szenved beteg esetben elnyben rszesthetik az intravns alkalmazst. Lehet, hogy az adrenalin nem sznteti meg az anaphylaxis klinikai tneteit, klnsen a ksi reakcival jelentkez, vagy bta-blokkolval kezelt betegek esetben. Ilyenkor nagyobb jelentsge van ms mdszereknek, klnsen a folyadkptlsnak. Adjunk H1-antihisztamint (pl. chlorphenamin) 4mg per os, vagy 10-20mg lass iv. injekci formjban. Fontoljuk meg H2-blokkol pl. ranitidin (50 mg iv.) adst. Slyos rohamok utn adjunk kortkikoszteroidokat a ksi szvdmnyek megelzse rdekben. Ez klnsen fontos az asthms betegeknl (akiknl nagyobb a slyos vagy a fatlis anaphylaxis kockzata) ha korbban kortikoszteroid kezels alatt lltak. A kortikoszteroidok segthetnek az akut roham kezelsben, s szintn szerepet jtszanak az elhzd reakcik megelzsben vagy lervidtsben. A porlasztott salbutamol (5mg szksg szerint ismtelve) megszntetheti a refrakter bronchospazmust. Az inhallt ipratropium (500mcg, szksg szerint ismtelve) 239

rendkvl hasznos lehet a -blokkert szed betegek bronchospazmusnak kezelsre. Egyes kzel fatlis aszthma esetek valjban lehet hogy anaphylaxisok, aminek az az eredmnye, hogy tvesen tlkezelik ket hagyomnyos bronchodilattorokkal, ahelyett hogy adrenalinnal specifikusabb kezelst kapnnak. Slyos bronchospazmusban gondoljunk az intravns salbutamol, aminophyllin vagy magnzium szulft adsra (lsd asthma). Ha a slyos hypotenzi nem reagl gyorsan a gygyszeres kezelsre, adjunk folyadkot; 1-2liter gyors infzira lehet szksg. Valsznleg tovbbi folyadkra is szksg lesz. Egyes betegeknl lehet hogy rkon t folyamatos adrenalin infzira lesz szksg. Az egyb megfontoland kezelsek kz tartoznak az albbiak: Glucagon (1 - 2mg 5 percenknt im. vagy iv.) az adrenalinra nem reagl betegeknl, klnsen a -blokolkat szedknl lehet hatkony. Azonnal tvoltsunk el minden rovarmaradvnyt a csps helyrl. Kerljk a nyoms alkalmazst.

Szvmeglls
A standard ALS-en kvl fontoljuk meg az albbiakat: 0. A majdnem fatlis anaphylaxis jelents vazodilatcit s relatv hypovolaemit okoz. 0. Hasznljunk legalbb kt nagy lumen vns kanlt s tlnyomsos zskokat a nagy volumenek beadshoz (akr 4 - 8liter intravns folyadkra is szksg lehet az akut reszuszcitcis szakaszban); 0. Adjunk intravns antihisztamint ha a keringslells eltt nem kapott a beteg; 0. A szvmeglls alatt adott steroidoknak kicsi az azonnali hatsa, de ha helyrellt a spontn kerings, a poszt-reszuszcitcis idszakban hatkonny vlhatnak; 0. Lehet, hogy elhzd reanimcira lesz szksg.

Lgti elzrds
Slyos anaphylaxisban a lgti elzrds gyorsan kialakulhat, klnsen az angiooedems betegekben. Figyelmeztet jel a nyelv s az ajkak megdagadsa, a 240

rekedtsg s az oropharyngelis duzzanat. Megfontoland a korai endotrachelis intubci; a kslekeds rendkvl megneheztheti az intubcit. A lgti obstrukci elrehaladtval, Valsznleg az LMA s a Combitube behelyezse is nehz lesz. Az intubcis ksrletek fokozhatjk a laryngelis oedemt. Az ilyen betegek kezelsbe ktelez bevonni egy tapasztalt anaesthezilgust. Ha az endotrachelis intubci nem lehetsges, sebszi lgtbiztostsra lehet szksg.

Obszervci
Mg a mrskelt rohamot elszenvedett betegeket is figyelmeztessk arra, hogy a tnetek hamar visszatrhetnek s bizonyos esetekben tartsuk ket 8-24 rs megfigyels alatt. Ez az elvigyzatossg klnsen fontos az albbi esetekben: Idiopathis anaphylaxis ltal kivltott lassan kialakul slyos reakcik; Slyos aszthmsok reakcii, slyos aszthms komponenssel; Az allergn tovbbi folyamatos abszorpcijnak lehetsgvei ksrt reakcik; Korbbi bifzisos reakcin tesett betegek.

Vizsglatok s tovbbi kezels

A mastocyta-tryptz mrse segthet az anaphylaxis diagnzisnak retrospektv fellltsban. Vegynk hrom 10 ml-es native vrmintt: 4. Kzvetlenl a reakci kezelse utn; 4. Krlbelli 1 rval a reakci utn; 4. 6 s 24 rval a reakci utn. Az ismtelt elforduls megelzse miatt fontos, hogy az anafilaxist kvet sikeres jraleszts utn azonostsuk az allergnt. A beteget utaljuk be szakklinikra. Azok a betegek, akiknl nagyon magas az anaphylaxis kockzata, maguknl hordhatjk az nelltsra szolgl sajt adrenalinos fecskendjket s MedicAlert karperecet viselhetnek. A gygyszerreakcikat jelenteni kell a megfelel monitoroz hivatal fel.

Szvmtt utni szvmeglls

Nagy szvsebszeti beavatkozst kveten (bypass hasznlatval vagy anlkl) a kzvetlen posztoperatv szakaszban viszonylag gyakori a szvmeglls, az els 24 241

rban 0,7%, az els 8 napban 1,4 % incidencirl szmolnak be. A szvmegllst ltalban az lettani paramterek romlsa elzi meg, br stabil betegekben vratlanul is bekvetkezhet. Az intenzv osztlyon (ICU) vgzett folyamatos monitorozs lehetv teszi a szvmeglls pillanatban vgrehajtott azonnali beavatkozst. A szvmtt utni els 24 rban szvmegllst elszenvedett felntt betegek kzl 54-79% kerl a krhzbl elbocstsra, gyermekekben ez az arny 41%.

Aetiologia
A hirtelen szvmeglls leggyakoribb oka a perioperatv szvinfarktus, amit gyakran a graft elzrdsa okoz. A kezdeti posztoperatv idszakban a sztvmeglls fbb okai az albbiak: myocardialis ischaemia; feszl pneumothorax; haemorrhagia, hypovolaemis shock; szvtampond; pace-dependens betegben a pacing rendszer sztkapcsoldsa; elektrolit zavarok (klnsen hypo/hyperkalaemia).

Diagnzis
A gyors beavatkozs s a sikeres jraleszts rdekben azonnal meg kell hatrozni a szvmeglls legvalsznbb okt. A mellkas meghallgatsa, az EKG s a mellkasrntgen vizsglata, a transoesophagealis/transthoracikus echocardiographia s a mellkasi drainen tvoz vrvesztesg mrse segthet a szvmeglls oknak felismersben. Aktvan keressk s zrjuk ki a szvmeglls reverzibilis okait: a 4 Ht s a 4 T-t. A myocardialis ischaemia gyakran okoz myocardialis irritabilitst s progresszv hypotenzit a szvmeglls eltt. A feszl pneumothorax s a szvtampond progresszv hypotenzt s emelkedett centrlis vns nyomst okoz. Az emelkedett lgti nyoms s az rintett tdfl rossz tllegeztethetsge fog klnbsget tenni a kt llapot kztt. A mellkasi drainen t elvezetett verses hinya nem zrja ki a haemorrhagia vagy a tampond lehetsgt mert a csveket vralvadk zrhatja el.

242

Kezels
Kvessk a standard ALS protokollt. Azonnal krjnk segtsget tapasztaltabb klinikustI. Azonnal zrjuk ki a korriglhat okokat, mint pldul a pace vezetk sztkapcsoldst vagy a feszl pneumothoraxot. Az extreme bradycardia vagy az asystolia kezelhet a bels pacing vezetk segtsgvel (ha van) amely egy kls pacemekarhez csatlakozik. Biztostsuk a hypo/hyperkalaemia s hypomagnesaemia korrekcijt. A megfelel vrmennyisg gyors helyrelltsa fontos. Az intravns adrenalinnal bnjunk vatosan, mivel a kivltott vrnyoms emelkeds katasztroflis kvetkezmnyekkel jrhat az anasztomzisokra nzve. A mellkasi kompresszi sternlis szubluxcit, bordatrst s graftsrlst okozhat. Az invazv vrnyoms folyamatos figyelse lehetv teszi a kompresszi erejnek optimalizlst. Az effektv mellkasi kompresszziknak elsbbsge van a potencilis graftsrls miatti aggodalommal szemben. Mechanikai tnyezk (.m. haemorrhagia, tampond, graftelzrds) felelsek a haemodinamikailag stabil betegek kzvetlen posztoperatv peridusban bekvetkez hirtelen szvmegllsnak jelents rszrt. Ezek korrekcijra lehet hogy a mellkas ismtelt megnyitsra s bels szvmasszzsra lesz szksg. Azonnal nyissuk meg a mellkast, ha a mellkasi kompresszi nem hoz ltre kimen pulzust vagy ha a defibrillcira refrakter shokkolhat ritmus lpett fel. Az asystolia ltalban azonnali mellkasnyitst ignyel. A mellkas megnyitsa viszonylag egyszer, s amennyiben indokolt, a szvmegllst kvet 10 percen bell vgre kell hajtani. Megfontoland a nem sebsz orvosok kikpzse a seb felnyitsra s a sternlis huzalok eltvoltsra amg a sebsz odar. Gondoskodjunk arrl, hogy a mellkasnyit tlca azonnal hozzfrhet legyen az ITO-n. Az invazv vrnyomsmrs fogja vezrelni a bels szvmasszzs hatkonysgt. A vrrgt vatosan tvoltsuk el manulisan vagy szvval, hogy elkerljk a graftok megsrtst. Ilyen krlmnyek kztt a kivlt eltrs korai felismerse s kezelse nehz, gyakorlott sebsz segtsgt ignyli. Gondoljunk a kardiopulmonlis bypass (CPB) srgs jraindtsra a sebszi vrzs vagy a graftelzrds korrekcija s a kimerlt szvizom pihentetse vgett. A CPB

243

srgssgi hasznlatnak lehetsgt minden szvsebszeti egysgben meg kell teremteni. A CPB megkezdse eltt fontos a megfelel re-anticoagulci vagy a heparinozott CPB-krk hasznlata. A tovbbi aorta cross clamping ignye nem zrja ki a kedvez vgeredmnyt. A kzvetlenl a kamrkra helyezett laptokkal vgrehajtott bels defibrillls jval kisebb energit ignyel, mint a kls defbrillls. Direkt defibrilllshoz a bifzisos shokk hatkonyabb mint a monofzisos. A bifzisos shokknl az 5J kezd energia az optimlis a kisebb kszb s a kumulatv energia miatt, mg a 10 vagy 20J gyorsabb defibrilllst s kevesebb shokkot tesz lehetv. A monofzisos shokkok esetn duplzzuk meg ezeket az energiaszinteket.

244

Trauma
A traums srlshez trsul szvmeglls mortalitsa nagyon magas, tlagos tllse csak 2,2% (0 3,7%) A tllknl gyakori a neurolgiai rokkantsg. A tompa srls kvetkeztben kialakul szvmegllsnak nagyon rossz a prognzisa. A penetrl trauma utni szvmeglls tllse valamivel jobb. A primer betegsg (szvritmuszavar, hypoglycaemia, grcs) msodlagosan okozhat baleseti esmnyt (pl. lezuhanst, kzti balesetet). Lehet, hogy nem a traums srls a kerings s lgzslells elsdleges oka. A tlls ltalban a gyakorlott jralesztk ltal vgrehajtott korai reszuszcitcin mlik. A traums betegek szvmegllsnak okai kz tartoznak az albbiak: slyos traums agysrls, masszv vrveszts miatti hypovolaemia, lgzslells miatti hypoxia, avitlis szervek vagy a nagyerek direct srlse, feszl pneumothorax, szvtampond. A traumval kapcsolatos szvmeglls esetn nincs a tllsre vonatkozan megbzhat eljel. Az Amerikai Sebsz Kollgiumnak (American College of Surgeons) s a Srgssgi Orvosok Orszgos Szvetsgnek (National Association of EMS Physicians) prehospitlis irnyelvei a reszuszcitci mellzst javasoljk az albbi esetekben: Lgzs, pulzus s rendezett EKG tevkenysg nlkli, tompa srlst elszenvedett betegek; Apnos, pulzus nlkli penetrl srlsen tesett betegek, az olyan letjelek gyors vizsglata utn, mint a pupillareflexek, spontn mozgs vagy a rendezett EKG aktivits.

Kezels
Hasznljuk az ABCDE megkzeltst a vizsglat s a kezels sorn. A helyszni kezels fkuszljon a jl kivitelezett CPR-ra, emelt szint jralesztsre s a reverzibilis okok kizrsra a 4 H s a 4 T hasznlatval. A helysznen csak az alapvet letment beavatkozsokat vgezzk el, s ha a betegnek vannak letjelei, gyorsan szlltsuk a legkzelebbi megfelel krhzba. Ne kslekedjnk a gerinc immobilizlsa miatt. A slyosan srlt traums beteg oxigenizcijnak fenntartshoz elengedhetetlen a hatkony lgtbiztosts. Jtkony hats lehet a gyakorlott letmentk ltal kivitelezett korai endotrachelis 245

intubci. Ha nem lehet azonnal vghezvinni az endotracelis intubcit, hasznljuk az alapvet lgti manvereket s az alternative lgtbiztost eszkzket. Ha ezek a mdszerek is kudarcot vallanak, sebszi lgtbiztosts indokolt. Adjunk magas koncentrcij belgzett oxignt. A llegeztets sorn kerljk a tl nagy lgzsi volumeneket. A szvmeglls igazolsakor kezdjk el a mellkasi kompresszikat. Hypovolaemis szvmegllsban vagy szvtampond esetn a mellkasi kompresszik nem olyan hatkonyak, mint norml esetben. A feszl pneumothoraxot gyorsan dekompresszljuk laterlis thoracostomival. Ez vlheten hatkonyabb mint a tvel vgzett thoracostomia s gyorsabb, mint a mellkascsvezs. A lehet leghamarabb csillaptani kell a vrzst, s helyre kell lltani a vrvolument. Ehhez direct nyomsra, a trsek rgztsre vagy azonnali mttre lehet szksg. Ha rendelkezsre ll, az ultrahang segt a haemoperitoneum, haemo-vagy pneumothorax s a szvtampond gyors diagnosztizlsban. Ehhez kpzett kezelszemlyzetre van szksg, s nem ksleltetheti a kezelst. A vrzs ellltsig konzervatvan adjunk intravns folyadkokat. Ha kontrolllatlan vrzs van, az excessziv folyadkbevitel fokozza a vrzst. A folyadk s a vrksztmnyek kivlasztsa a helyi gyakorlatnak megfelelen trtnik.

Srgssg i thoracotomia
Fontoljuk meg a helyszni reszuszcitcis thoracotomit a penetrl mellkasi traumt ksr szvmeglls esetn, ha azt a pulzus elvesztst kveten 10 percen bell vgre tudjuk hajtani. Ehhez kpzett seglynyjtra van szksg. Gondoljunk a srgssgi osztlyos thoracotomira (emergency department thoracotomy -EDT): Tompa srlst kveten rkezskor mg letjeleket mutat betegnl, ha mi szleljk a szvmegllst. Penetrl szvsrlst kveten olyan betegek esetben akik rvid helyszni tartzkods s transzportid utn let jeleket vagy EKG-aktivitst mutatva rkeznek meg. Penetrl, szvet nem rint mellkassrlsek esetn, mg ha alacsony is a tllsi arny. Kivrzett hasi nagyrsrlseknl, mg ha alacsony is a tllsi arny. Ez az eljrs a hasi rsrls definitiv helyrelltsnak kiegsztseknt kezelend.

246

A traums szvtampond esetben a tvel vgzett pericardiocentesis valsznleg nem hasznl. Megnveli a helysznen tlttt idt, szvizomsrlst okozhat s kslelteti az olyan effektv kezelsi eljrsokat, mint pldul a srgssgi thoracotomia.

Commotio cordis
A commotio cordis a szv feletti mellkasfalat rt tompa ts kvetkeztben kialakult aktulis vagy fenyeget szvmeglls. A szvciklus srlkeny szakasza alatt a mellkast r ts malignus arrhythmikat (ltalban kamrafibrillcit) okozhat. A mellkas betse utni syncopet pillanatnyi arrhythmias esemnyek okozhatjk. A commotio cordis. Leggyakrabban sportols s szabadids tevkenysgek alatt lp fel s az ldozatok ltalban fiatal frfiak (tlagos letkoruk 14 v). Kvessk a standard reszuszcitcis irnyelveket.

Terhessg
Az anyra s a magzatra egyarnt gondolni kell a terhessg alatt fellp vszhelyzetekben. Az anya hatkony jralesztse gyakran a legjobb mdja a magzati vgkifejlet optimalizlsnak. Terhessg alatt jelents lettani vltozsok lpnek fel, pldul n a cardiac output, a vrvolumen, a percventillci s az oxignfelhasznls. A terhes uterus nyomst gyakorolhat az iliacalis s a hasi erekre, ha az anya hton fekszik, ami cskkent cardiac outputhoz s hypotenzihoz vezet.

A szvmeglls okai terhessgben

Terhessg alatt a szvmegllst leggyakrabban az albbiak okozzk: Korbban fennll szvbetegsg; thromboembolia; ngyilkossg; Terhessget ksr hypertenzv zavarok; sepsis; 247

ectopis terhessg; haemorrhagia; amnion folyadk embolia.

A terhes nknl a szvmegllsnak ugyanazon okai is elfordulhatnak, mint a sajt korcsoportjukba tartoz nknl (pl., anaphylaxia, gygyszermrgezs, trauma).

Kezels
Vszhelyzteben hasznljuk az ABCDE megkzeltst. A terhessghez kapcsold kardiovaszkulris problmk kzl sokat okoz a vena cava kompresszija. A slyos llapot vagy distresszben szenved beteg kezelsekor: A beteget helyezzk baloldaln fekv testhelyzetbe vagy kzzel finoman toljuk balra az uterust; 2. Adjunk 100% oxygent; 2. Adjunk blusban folyadkot; 2. Azonnal hvjunk szlsz segtsget. Szvmegllskor az alapfok s az emelt szint jraleszts minden alapelve rvnyes. Azonnal szerezznk segtsget. Az anya s a magzat hatkony jralesztshez szakrti segtsget kell hvni, belertve a szlszt s a neonatologust is. Hasznljunk legalbb 15 fokos balra dntst, hogy megszntessk az aortocavalis kompresszit. A terhessg 20. hete utn a terhes n uterusa nyomhatja a vena cava inferiort s az aortt, veszlyeztetve a vns visszaramlst s a cardiac outputot. A cava kompresszi korltozza a mellkasi kompresszik hatkonysgt. A dnts mdszere attl fgg, hol van a beteg s mi ll a rendelkezsnkre. Improvizcira lesz szksg. A beteg testt kmny felsznen kell megtmasztani a hatkony mellkasi kompresszik lehetv ttelre. A dnts mdszerei kz tartoznak: Bal oldalra dnts ha az ldozat gerinchordgyon vagy mtasztalon van. Homokzskok, kemny prnk vagy erre a clra kszlt kek (pl. Cardiff k), ha vannak. Az uterus manulis thelyezse a bal oldalra A trdel jralesztk combjt hasznlva a trzs altmasztsra. 248

Lehet, hogyamegszokottnl magasabb kztartsra lesz szksg a terhes uterus miatt felnyomdott hasri tartalom s rekeszizom miatt. Terhessg alatt megn a gyomortartalom aspircijnak veszlye. A korai trachealis intubci cskkenti ezt a veszlyt. A terhes beteg intubcija neheztett lehet. Szksg lehet szakember segtsgre, sikertelen intubcis protokolIra s az alternative lgtbiztost eszkzk hasznlatra.

A defibrilllst a standard energaszintekkel ksreljk meg. A bal oldalfekvs s a nagy emlk miatt nehz lehet az apiklis defibrillator lapt felhelyezse. Az ntapads defibrilltor elektrdk hasznlata javasolt terhessgben.

Reverzibilis okok
A 4 H s 4 T mdszer segtsgvel keressk a reverzibilis okokat. Hasznos lehet a gyakorlott vizsgl ltal az jraleszts alatt vgzett hasi ultrahangos vizsglat, azonban ez nem ksleltetheti a tovbbi kezelst. A terhessg alatti szvmegllsok specifikus okai: Haemorrhagia: Antenatlisan s posztnatlisan egyarnt elfordulhat. Okai kz tartozik az ectopis terhessg, a placenta abruption, placenta praevia s az uterus rupture. A szlszeti osztlyokon ki kell dolgozni a masszv haemorrhagia kezelsi protokolljt. A kezels az ABCDE megkzeltsen alapul. A legfontosabb lps a vrzscsillapts. Gondoljunk az albbiakra: folyadkptls gyors transzfzis rendszerrel, az alvadsi zavarok korrekcija, oxytocin, ergometrin s prostaglandinok a mh atnijnak megszntetsre, uterus kompresszis ltsek, a vrz r radiologiai embolizcija, s sebszi kontrol belertve az aorta lefogst s a hysterectomit. Gygyszerek: Tladagols fordulhat el a magnesium szulftot kap eclampsis nkben, klnsen, ha a beteg oliguriss vlik. Adjunk klciumot a magnzium toxicits kezelsre (lsd az letveszlyes ionzavarokat). Az analgesia vagy anesztzia cljra szolgl kzponti ideg blokd a sympathikus block rvn (hypotensio, bradycardia) vagy a helyi rzstelentk toxicits a miatt okozhat gondokat. Kardiovaszkulris megbetegedsek: A veleszletett szvbetegsgek kzl a 249

pulmonlis

hypertenzi

okozza

legtbb

hallesetet.

Peripartum

cardiomyopathia, myocardialis infarctus, s az aortnak vagy gainak aneurizmja vagy disszekcija okozza a legtbb hallesetet a szerzett szv- s rrendszeri megbetegedse kzl. A koszorr betegsgben szenved terhes nknl acut coronaria syndroma alakulhat ki. Terhessgben az ST-elevcival jr myocardialis infarctus vlasztand reperfzis stratgija a percutan coronaria intervenci, mivel a thrombolytikus terpia relative kontraindiklt. Pre-eclampsia s eclampsia: Az eclampsia definci szerint grcsk s/vagy megmagyarzhatatlan kma kialakulsa a terhessg alatt vagy a szls utn a pre eclampsia jeleivel s tneteivel kezelt betegeknl. A magnzium szulft kezels megelzheti az eclampsia kialakulst szls alatt vagy kzvetlenl a postpartum idszakban a pre eclampsis nkben. Amnion folyadk embolia jelentkezhet lgszomjjal, cyanosissal, arrhythmikkal, hypotenzival s a disszeminlt intravaszkulris koaguloptia miatti vrzsseI. Megjelensi formja vltozatos, mg akr az anaphylaxira is emlkeztethet. A kezels szupportv, mivel nincs specifikus terpia.

250

Srgssgi csszrmetszs
Amennyiben a kezdeti reszuszcitcis ksrletek nem jrnak eredmnnyel, a magzat megszletse javthatja az anya s a magzat sikeres jralesztsnek eslyeit. A 24-25 gesztcis htre szletett gyermekek legjobb tllsi arnya akkor rhet el, ha a baba kiemelse az anya szvmegllst kvet t percent bell megtrtnik. A megszlets megsznteti a cavalis kompresszit s nvel heti az anya sikeres jralesztsnek a valsznsgt. A kiemels egyben lehetv teszi a csecsem elrst is, gy elkezddhet az jszltt gyermek jralesztse. Hton fekv helyzetben a terhes uterus krlbell a 20. gesztcis hten kezdi el cskkenteni a vena cava inferiorban s a hasi aortban a vrramlst, azonban a magzati letkpessg a 24-25. hten kezddik. Gesztcis kor < 20 ht. A srgs csszrmetszssel trtn magzatkiemelsre nem kell gondolni, mert az ekkora terhes uterus valsznleg nem rontja az anyai cardiac outputot. Gesztcis kor krlbell 20 - 23 ht. Kezdemnyezzk a srgssgi kiemelst az anya sikeres jralesztsnek rdekben, s ne a megszletett csecsem tllse miatt, amely ebben a gesztcis korban valszntlen. Gesztcis kor krlbell 24-25 ht Kezdemnyezzk a srgssgi kiemelst hogy egyarnt elsegtsk az anya s a csecsem letnek megmentst.

Tervezs
A terhessg alatt vgzett emelt szint jraleszts megkveteli az anyai reszuszcitci, a magzat csszrmetszssel trtn kiemelsnek s az jszltt t percent belli jralesztsnek koordincijt. Ennek elrse rdekben azokon az osztlyokon ahol elfordulhat a terhes n szvmegllsa, az albbiakat kell biztostani: Legyenek tervek s felszerelsek a terhes beteg s az jszltt helyszni jralesztsre egyarnt; Biztostsuk a szlsz s a neonatlis teamek korai bevonst; Biztostsuk a szlszeti vszhelyzetek rendszeres oktatst a szemlyzet 251

szmra.

ramts
Az elektromos srlsek viszonylag ritkk de potencilisan vgzetes tbbszervi krosodst okozhatnak magas morbiditssal s mortalitssal. A legtbb elktromos srls felnttek esetben a munkahelykn fordul el, s ltalban nagyfeszltsg, mg a gyermekek elssorban az otthonukban vannak veszlynek kitve, ahol alcsonyabb a fezltsg (220 V Eurpban, Ausztrliban, zsiban; 110 V az USA-ban s Kanadban). A villmcsaps okozta ramts ritka, de vilgszerte krlbell 1 000 hallesetet okoz minden vben. Az elektromos srls slyossgt befolysol tnyezk kz tartozik, hogy az ram vltram (AC) vagy egyenram (DC), a feszltsg, a leadott energia nagysga, az ramlssal szemben tanstott ellenlls, az ram tvonala a betegben, s a kontaktus terlete s idtartama. A br ellenllst cskkenti a nedvessg, ami nveli a srls valsznsgt. Az elektromos ram a legkisebb ellenlls irnyba halad; a vgtagok konduktiv neurovaszkulris ktegei klnsen srlkenyek. A vltrammal val rintkezs a harntcskolt izmok tetnis grcst vltja ki, amely megakadlyozza az ramforrstl trtn levlst. Myocardialis vagy lgzsi elgtelensg azonnali hallt okozhat: Lgzslells lehet a kzponti lgzsdepresszi vagy a lgzizmok bnulsnak kvetkezmnye. Az ram kamrafibrillcit vlthat ki ha a vulnerbilis szakaszban halad t a miokardiumon (analg az R-on-T jelensggel). Koszorr spazmus kvetkeztben az elektromos ram myocardialis ischaemit is okozhat. Az asystolia lehet elsdleges, vagy a lgzslellst kvet asphyxia msodiagos kvetkezmnye. A myocardiumon thalad ram valsznleg hallos. A transzthoracikus (kzbl kzbe) tvonal nagyobb valsznsggel hallos, mint a vertiklis (kzbl-lbba) vagy nyeregszer (lbbl-lbba) tvonal. Az ram thaladsi tvonala mentn jelents szvetroncsolds lphet fel. A villmcsapsok akr 300 kilovolt energit is leadhatnak nhny millisecundum alatt. A villmcsapsbl ered ram legnagyobb rsze a testfelsznen halad. Ezt a folyamatot kls rvillansnak nevezik. Az ipari ramtsek s a villmcsapsok egyarnt mly gseket okoznak a belpsi ponton - az iparban az rintkezsi 252

pontok ltalban a fels vgtagokon, a kezeken s a csukltjon vannak, mg villmcsapsnl leginkbb a fejen, a nyakon s a vllakon. Srls indirect mdon is ltrejhet a fldben halad ramtl vagy a villm ltal eltallt frl vagy ms trgyrl "frccsen" ramtI. A villmcsapstl ltrejv explozv erk tompa srlst okozhatnak. A villmcsapsos srlsek mintzata s slyossga jelentsen vltozik. Az ipari vagy a hztartsi ramtseknl a hallt szvmeglls vagy lgzslells okozza. Azoknl, akik tllik a kezdeti ramtst, extenzv katecholamin felszabaduls vagy autonom stimulci lphet fel, amely hypertenzit, tachycardit, nonspecifikus-EKG eltrseket (mint pl. a QT-intervallum megnylst s tmeneti T-hullm inverzit), s myocardilis necrosist okozhat. Creatin-kinz szabadul hat fel a szvizombl s a harntcskolt izomszvetbl. A villmcsaps is okozhat klnbz centrlis vagy perifris neurolgiai problmkat.

Kezels
Bizonyosodjunk meg arrl hogy az ramforrs ki van kapcsolva s ne kzeltsk meg az ldozatot addig, amg nem biztonsgos. A magas feszltsg (a hzi hlzatnl ersebb) elektromos ram tvelhet vagy az ldozat krl nhny mteres tvolsgra a fldben is tvezetdhet. Villmcsaps utn biztonsgos az ldozatok megkzeltse s elltsa, br sszer lenne biztonsgosabb krnyezetbe vinni. Kvessk a standard reszuszcitcis irnyelveket. Nehz lehet a lgtbiztosts ha az arc s a nyak tjkn elektromos gsek vannak. Korn intubljuk ezeket a betegeket mivel a lgyrszek oedemja kvetkezetes lgti obstrukcit okozhat. Fontoljuk meg a nyaki gerinc immobilizcijt. Ez nem ksleltetheti a lgtbiztostst. Az izombnuls, klnsen nagyfeszltsg esetn, tbb rn t is fennllhat. Ez alatt az idszak alatt lgzstmogatsra van szksg. A nagyfeszltsg vltram shock utn a leggyakoribb kezdeti ritmuszavar a kamrafibrillci, amit azonnal megksrelt defibrilllssal kezelnk. Az asystolia egyenram shock utn sokkal gyakoribb, ennek, s a tbbi ritmuszavarnak a kezelsre alkalmazzuk a standard irnyelveket. Tvoltsuk el a parzsl ruhzatot s a cipket, a tovbbi hsrls megakadlyozsa miatt. Jelents szvetroncsolds esetn adjunk folyadkot.

253

Tartsunk fenn j vizeletprodukcit hogy fokozzuk a myoglobin, a klium s ms izomlebomlsi termkek kirlst. A slyos hsrlst szenvedett betegeknl fontoljuk meg a korai sebszi beavatkozst. Vgezzk el az alapos msodiagos vizsglatot a tetnis izomkontrakcik vagy az ramts ereje miatti essbl szrmaz traums srlsek kizrsra. Az ramts slyos, mly lgyrszsrlst tud okozni relatve kis brsrlsek mellett, mert az ram hajlamos kvetni a neurovaszkulris kteg eket. Figyelmesen keressk a kompartment szindrmra utal jeleket, mert az fasciotomit fog szksgess tenni.

Tovbbi kezels s prognzis

Az ramtst szenvedett fiatal ldozatok azonnali jralesztse tllst eredmnyezhet. Elhzd jralesztst kveten is szmoltak be sikeres reszuszcitcirl. Minden elektromos srlst tll ldozatot krhzban kell monitorozni ha cardiorespiratorikus problmik voltak, vagy elszenvedtk az albbiak brmelyi kt: eszmletveszts; szvmeglls; EKG eltrsek; Lgyrszsrls s gs.

A morbiditst s a hossz tv prognzist a slyos (termikus vagy elektromos) gsek, a myocardilis necrosis, a kzponti idegrendszeri srlsek kiterjedse s a msodlagos tbbszervi elgtelensg hatrozza meg. Az elektromos srlsnek nincs specifikus terpija, a kezels szimptms. Az elektromos srlsek slyossgnak s prevalencijnak minimalizlsa cljbl a prevenci a legjobb mdszer.

sszefoglals
Az ebben a fejezetben lert llapotok felelsek a fiatalabb betegek szvmegllsnak jelents rszrt. A jelek s tnetek korai felismerse s hatkony kezelse gyakran megakadlyozza a szvmeglls ltrejttt. Az ebben a fejezetben lert llapotok egyedi vagy egyttes fennllsa szksgess teheti az jralesztsi technika mdostst. 254

Tovbbi olvasmnyok
Soar J, Deakin CD, Nolan JP, et al. European ResuscitationCouncil Guideliries for Resuscitation 2005. Section 7: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2005; in press. International liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 4. Advanced life support. Resuscitation 2005;67:213 47. Mahoney B, Smith W, lo D, Tsoi K, Tonelli M, Clase C. Emergency interventions for hyperkalaemia. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD003235. Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42: 1-26.

255

14. fejezet Postresuscitatis ellts

Feladat
Megrteni: A resuscitatis folyamat nem r vget a spontn kerings visszatrtvel Tovbbi monitorizlsra s vizsglatokra van szksg Meg kell teremteni az jralesztett beteg szlltsnak feltteleit A keringsmegllst kveten hogyan lehet optimalizlni a szervfunkcikat A keringsmegllst kvet prognosztika szerept s korltait

Bevezets
A resuscitati folyamatban a spontn kerings visszatrse (ROSC) egy fontos lps. A soron kvetkez cl azonban a beteg cerebralis funkcijnak normalizlsa, valamint a szvritmus s a haemodinamika stabilitsnak biztostsa s fenntartsa. Ezt a tovbbi kezelst minden betegnl egynre szabottan kell kivitelezni. A postresuscitatis fzisban alkalmazott kezels minsge szignifikns mdon befolysolja a beteg vgs prognzist. A postresuscitatis ellts jelentsgnek felismerst mi sem mutatja jobban, hogy az jraalkotott tllsi lnc j utols lncszemt kpezi. A postresuscitatis fzis azon a helysznen kezddik, ahol a spontn kerings visszatrt, de amint a beteg llapota azt lehetv teszi, tovbbi monitorozs s kezels cljbl az arra legalkalmasabb, legmagasabb szint egysgbe (pl. intenzv terpis osztly (ITO, ICU), coronaria rz) kell t szlltani.

A resuscitatio folytatsa
Mr a korai postresuscitatis fzisban, gy a magas szint elltsi egysgbe trtn transzport alatt is az ABCDE-orientlt megkzeltst kell kvetni.

Lgt s lgzs
A cl: tjrhat lgutak, megfelel oxigenizci s ventillci biztostsa.

256

Azon betegeknl, akiknl a keringsmeglls rvid ideig tartott s a megfelel kezels hatsra a spontn kerings azonnal helyrellt (pl. szlelt kamrafibrillci korai defibrillcira szinus ritmusra vltott) gyakran szlelhet a cerebralis funkcik azonnali teljes visszatrse. Ezek a betegek nem ignyelnek intubcit s llegeztetst, de arc-maszkon keresztl oxign adand nekik. Mind a hypoxia, mind a hypercapnia nveli egy kvetkez keringsmeglls eslyt, ill. msodlagos agykrosodshoz vezethet. Amennyiben az agyi funkcikat nem szleljk normlisnak, fontoljuk meg az intratrachelis intubcit, a beteg szedlst s kontrolllt llegeztetst. Keringsmegllst kveten a hyperventillci okozta hypocapnia agyi ischaemihoz vezet. A keringsmegllst kvet idszak tekintetben nem ll rendelkezsre adat, amely alapjn meghatrozhatnnk az artris pCO2 clrtkt, de sszer normocapnira llegeztetni a beteget (a vg kilgzsi CO2 s artris vrgzrtkek monitorizlsa mellett). A belgzsi oxignkoncentrcit gy kell belltani, hogy megfelel artris oxignszaturcit rjnk el. Vizsgljuk meg a beteg mellkast, nzzk meg, hogy a mellkas mozgsai szimmetrikusak-e. A hallgatzs sorn gyzdjnk meg arrl, hogy a lgzsi hangok egyenlk-e a kt oldalon. A tlsgosan mlyre behelyezett tubus hajlamos a jobb fbronchusba csszni, miltal a bal td ventillci nlkl marad. Amennyiben a mellkasi kompresszik sorn trtek bordk, gondolni kell pneumothorax (gyenglt vagy hinyz lgzsi hangok), illetve ablakos bordatrs lehetsgre. Keressk tdoedema ill. aspirci jeleit. Gyomorszonda levezetsvei a szjbl-szjba ill. a maszkos llegeztets ltal esetlegesen felfvdott gyomrot tudjuk dekompresszionlni. Ezltal a rekeszizom felnyomottsgt szntetjk meg, valamint lehetv vlik a gyomortartalom lebocstsa is. Abban az esetben, ha az intublt beteg a ROSC-ot kveten viszonylag hamar felbred, s lgzse kielgt, megfontolhatjuk az azonnali extubcit: a tubus melletti khgs szmotteven emeli a beteg katecholaminszintjt, amely aritmik s/vagy hypertenzi kialakulshoz vezethet. Az extubcihoz szksg lesz megfelel leszveszkzkre, ill. eltte s utna magas koncentrciban trtn oxignadsra. Amennyiben nem lehetsges extublni a beteget, az intublt llapot elviselsnek mrtkig szedljuk a beteget s tmogassuk a lgzst. A mentelltsban a mr intublt beteget, a ROSC-peridus utn, a postresucitcis szakban nem extubljuk, amennyiben az szksges, s a 257 beteg llapota azt

megkvnja a szedls vlaszthat.

Kerings
A cl: a vitlis szervek megfelel perfzijhoz szksges perctrfogat ill. norml szinus ritmus fenntartsa. jralesztst kveten a szvritmus s a haemodinamika ltalban instabil. A folyamatos EKG-monitorizls elengedhetetlen. Mindig figyelni szksges szvelgtelensg esetleges jeleire. A pulzus s a vrnyoms rtkei mellett figyelemmel kell lenni a perifris kerings mutatira: rzss, meleg ujjak gyors kapillristeldssel ltalban adekvt perfzira utalnak. A fll helyzetben is nagymrtkben kitgult nyaki vnk jelenthetnek jobbkamra-elgtelensget vagy egyes esetekben - pericardialis tampondot. A td hallgatzsa sorn hallhat aprhlyag szrtyzrejek s a rzsaszn, habos kpet balkamra-elgtelensg jelei lehetnek. Trekedjnk a jobb- s balkamrai tltnyomsok optimalizlsra: a centrlvns nyoms monitorizlsa segtsgnkra lehet ebben. Magasszint egysgben hasznos lehet non-invazv perctfogatmrsi technikk alkalmazsa. A jobbkamrai nyomsok emelshez folyadktltsre, mg a balkamra-elgtelensg kezelshez ppen ellenkezleg, diuretikumokra s vazodiltorokra lehet szksg. A korai echocardiogrfia gyakran segti a terpis dntseket. Mihamarabb szksg van 12-elvezetses EKG ksztsre. Akut myocardilis infarktusra tpusos anamnzis esetn akut ST-elevci vagy friss balszrblokk indikcit jelent az elzrt koszorsr megnyitsra (reperfzis terpia), amely trtnhet thrombolzissel vagy azonnali percutan coronaria intervenci (PCI) alkalmazsa rvn (v. 3. fejezet).

258

Neurolgia s krnyezet
A cl: a neurolgiai llapot felmrse, valamint a keringsmeglls htterben ll, azonnali elltst ignyl llapotok felismerse. Noha a keringsmeglls gyakorta primer cardialis okbl kvetkezik be, gondolni kell - klnsen krhzban fekv betegek esetben - ms kivlt okokra is (pl. masszv vrzs, lgzsi elgtelensg). A beteg ignyeihez leginkbb alkalmazkod tovbbi resuscitatis terpia megkvnja, hogy az egyes szervrendszerek llapott gyorsan mrjk fel.

Tovbbi vizsglatok
Br a beteg elltsa szempontjbl nem biztos, hogy azonnali segtsget nyjt, mgis fel kell venni a GCS-t (Glasgow Coma Scale) (Tblzat). A lehetsges maximum pontrtk 5, a minimum 3.

Anamnzis
A cl: A beteg keringsmeglls eltti egszsgi llapotnak s gygyszeres terpijnak kidertse. Amint lehetsges, vegynk fel teljes kr anamnzist. Valsznleg sok informcival tudtak szolglni azok, akik kzvetlen a keringsmeglls eltt vettek rszt a beteg elltsban (pl. a mentegysg, az elsseglyt nyjt szemly, a csaldorvos ill. a hozztartozk). Klnsen szvbetegsgre utal tneteket keressnk. Amennyiben kicsi a valsznsge, hogy a httrben primeren szvbetegsg ll, fontoljuk meg ms okokat a keringsmegllsnak (pl. gygyszertladagols, subarachnoidealis vrzs). A keringsmeglls feltehet kezdete ill. a resuscitati megkezdse kztt eltelt idt, valamint az jraleszts hosszt rgztsk, mivel ennek prognosztikai jelentsge lehet.

Monitorizls
A cl: a vitlis szervfunkcik folyamatos kontrollja, ill. a vltozsok kvetse. A folyamatos EKG-monitorizls, az invazv artris ill. lehetsg szerinti centrlis vns nyomsmrs, a lgzsszm, a pulzoximetria, kapnogrfia, a maghmrsklet

259

s az radiurzis folyamatos ellenrzse alapveten fontos ahhoz, hogy ezek a vltozsok felismerhetek legyenek az jralesztst kvet instabil idszakban. Az orvosi beavatkozsok hatsait szintn folyamatosan monitorozni kell (pl. llegeztets, diuretikus terpia).

Vizsglatok
A legtbb fiziolgis vltoz jelents eltrst mutathat a kerings visszatrst kveten ezrt szmos srgs biokmiai s kardiolgiai vizsglatot kell elvgezni. (Tblzat)

Artris vrgz
Az artris vrgzvizsglat rtkelsnek tmutatja ezen fejezet vgn tallhat. A keringslells alatti hipoperfzi leggyakrabban metabolikus acidzishoz vezet (a H+ ionok koncentrcijnak emelkedse rvn). Ez alacsony pH kialakulst jelenti (acidaemia), alacsony standard bikarbont szinttel s bzishinnyal. Keringslellst kveten az acidaemia normalizldsnak sebessge fontos mutatja az adekvt szveti perfzinak. Brmilyen acidaemia korrekcija akkor a leghatkonyabb, ha a mgtte ll krfolyamatot kezeljk. Pldul a rossz perifris kerings okozta acidzis kezelse sokkal clravezetbb folyadk-, ill. inotrpterpival, mint alkalizlssal. A metabolikus acidzisra adott fiziolgis reakci az artris CO2-tenzi cskkentse hiperventillcival. Spontn lgz betegnl ez a kompenzci zavart szenvedhet az alkalmazott szedatvmok, a rossz tudatllapot vagy jelentsebb pulmonalis betegsg miatt. Ilyen esetekben a PaCO2 szint emelkedhet a vrben s kombinlt respiratorikus s metabolikus acidzis alakulhat ki, slyos acidaemival. A bikarbont-oldat adsa paradox mdon nvelheti az intracellulris acidzist, mivel a sejtekben szn-dioxidd alakulva hidrogniont ad le. Keringsmeglls esetn a bikarbontads indikcii a hyperkalaemival vagy triciklikus antidepressznsok tladagolsval trsult esetek.

260

A beteg szlltsa
A szlltst vgz team tagjai kpesek kell legyenek a beteg folyamatos monitorizlsra s az esetleges komplikcik elltsra, idertve az jabb keringsmegllst is. Az Egyeslt Kirlysgban az Intenzv Terpis Trsasg (Intensive Care Society, UK) kzztette a kritikus llapot felntt betegek szlltsra vonatkoz tmutatjt (www.ics.ac.uk). Ez sszefoglalja a kritikus llapot beteg transzportjra vonatkoz szemlyi s trgyi feltteleket. A cl: Az els elltst nyjt hely s a definitv kezelst vgz osztly kztti biztonsgos betegtranszport feltteleinek megteremtse. A kezdeti postresuscitatis elltst s a beteg llapotnak stabilizldst kveten a beteget a megfelel intenzv elltst nyjt osztlyra kell szlltani (pl. intenzv terpis osztlyra vagy coronariarzbe). A beteg transzportjt csak a fogad egysg rangids tagjaival trtnt egyeztets utn szabad megkezdeni. A transzport alatt minden elkezdett monitorizlst folytatni kell s minden kanlt, kattert, tubust s draint biztonsgosan rgzteni kell. Kzvetlen induls eltt tegynk meg a beteg llapotnak jbl felmrst. A hordozhat szvnak, az oxignpalacknak s a defibrilltornak I monitornak a szllts alatt mindvgig elrhetnek kell lennie.

A szervfunkcik optimalizlsa
A cl: A vitlis szervek funkcijnak megrzse s a msodlagos szervkrosods mrtknek cskkentse. A ROSC-ot kveten a msodlagos szervkrosods mrtke attl fgg, hogy a szvrrendszer milyen hatkonysggal kpes oxignben gazdag vr szlltsra. A szervkrosodsok mrtkt bizonyos mdszerekkel korltok kzt lehet tartani.

A szv s a keringsi rendszer

Keringsmegllst kveten haemodinamikai instabilitssal kell szmolnunk. Az instabil llapotot hypotenzi, alacsony perctrfogat s aritmik jellemzik. A postresuscitatis miocardialis dysfunkcit rszben reperfzis krosods okozhatja, ltalban tmeneti s gyakran 24-48 rn bell megolddik. A postresuscitatis peridusban a plazma cytokin koncentrcija szmotteven emelkedett, amely

261

sepsisre jellemz tnetcsoportban, ill. sokszervi elgtelensgben manifesztldik. Intenzv osztlyon a folyamatos invazv nyomsmrs alapvet, ezen kvl hasznos lehet non-invazv perctrfogatmrsi mdszerek alkalmazsa. Ezidig kevs randomizlt vizsglat kszlt a keringsmegllst kvet idszakban, amely a vrnyoms s vrhat kimenetel kztti kapcsolatot vizsglta. Vgleges adatok hinyban az artris kzpnyoms belltsakor az adekvt radiurzis elrst, ill. a beteg megelz szoksos vrnyomsrtkeit vegyk figyelembe.

A beteg thelyezse defibrilltor (lCD) beltetsre

Implantlhat cardioverter
Minden olyan betegnl fontoljuk meg lCD beltetsnek ignyt, akinl a keringsmeglls htterben nem ST-elevcis myocardialis infarktus miatt bekvetkezett sokkoland ritmuszavar llt. Ezen betegeket a krhzi elbocsts eltt referljuk aritmolgiban jratos kardiolgusnak (v. a 11. fejezettel).

Agy: a neurolgiai felpls optimalizlsa Cerebralis perfzi

A kerings visszatrse utn kzvetlenl agyi hiperaemia lp fel. A reperfzi els 15-30 perct kveten azonban a cerebrlis perfzi cskken s globlis agyi hypoperfzi jelentkezhet. Mivel a normlis agyi autoregulci nem mkdik ebben a peridusban, az agyi perfzi az artris kzpnyomstl fgg. Az ebben az idszakban jelentkez hypotenzi jelentsen cskkentheti az agyi vrtramlst, s slyos neurolgiai krosodsokat idzhet el. Ezrt kell trekedni arra, hogy ROSCutn a betegnek mindvgig az ltala korbban megszokott artris kzpnyomst biztostsuk.

262

Szedci
Habr bevett gyakorlat volt, hogya ROSC-ot kveten mintegy 24 rn keresztl szedltk s llegeztettk a betegeket, nincsen arra vonatkoz adat, hogy pontosan mennyi legyen a llegeztets, a szedci s a neuromuscularis blokd ideje. A szedci s a llegeztets idtartamt befolysolhatja a terpis hypotermia alkalmazsa (Id. albb). Arra vonatkozlag sem rendelkeznk adattal, hogy a szedatvumvlaszts befolysolja-e a kimenetelt, de rvid hatsidej szerek (pl. propofol, alfentanil, remifentanil) alkalmazsval korbbi neurolgiai llapotfelmrsre nylik lehetsg.

A grcstevkenysg kontrollja
Epileptiform roham vagy myoclonus szlelhet a betegek mintegy 5-15%-nl s kb. 40%-ban azoknl, akik kmban maradnak. Az epileptiform rohamok kb. ngyszeresre nvelik az agyi metabolizmust. A hosszantart grcstevkenysg msodlagos agykrosodshoz vezethet, ezrt benzodiazepinek, barbiturtok vagy fenitoin alkalmazsval kell kezelni. A felsorolt gygyszerek mindegyike okozhat hypotenzit, melynek kivdsre megfelel lpseket kell tenni. Az epileptiform rohamok s a myoclonus jelenlte nmagban nincsen sszefggsben a kimenetellel, azonban a status epilepticus illetve a status myoclonus rossz prognzis.

Hmrskletkontroll A hyperthermia kezelse

A keringsmegllst kvet 48 rban gyakorta fordul el hypertermis peridus. 37C -os testhmrsklet felett minden egyes fokkal tovbb romlik a neurolgiai prognzis. Ez alapjn az jralesztst kvet els 72 rban fellp brminem hypertermia antipyreticumokkal vagy aktv htssel kezelend.

Terpis hypothermia
Jelen tudsunk alapjn azt gondoljuk, hogy enyhe hypothermiban gtldig a reperfzis krosodsokrt felels kmiai reakcik j rsze. Ilyen reakcik sorn kpzdnek pldul szabadgykk, szabadulnak fel excittoros aminosavak, jn ltre klciumshift, amely mitochondium krosodshoz s apoptzishoz (programozott 263

sejthallhoz) vezethet. Kt olyan randomizlt klinikai vizsglatnak vagyunk birtokban, amelyben javult a tlls amikor vizsglatokban olyan felntteknl alkalmaztak hypothermit, akiknek krhzon kvl VF-val indul keringsmegllsuk lpett fel, s a ROSC-ot kveten kmban maradtak. Ezeket a betegeket a ROSCutn percekkel vagy rkkal 12-24 rnyi idtartamra 32-34C-ra htttk le. Egy kisebb vizsglat nem-VF jelleg keringsmeglls kmatzus tlliben mutatta a terpis hypothermia kedvez hatsait. A hts megkezdshez kls s/vagy bels htsi technikk alkalmazsa lehetsges. 30ml/kg 14C-os krisztalloid a maghmrskletet 1,5C-kal cskkenti le. Intravascularis htst egy erre a clra kifejlesztett, hmrsklet visszajelz szablyozval elltott eszkzzel tudunk alkalmazni. Ez az eszkz a maghmrsklet pontosabb kontrolljra kpes, de kimenetelt javt hatsa eddig mg nem ismert. Az enyhe terpis hypothermia szvdmnye lehet infekci, cardiovascularis instabilits, coagulopathia, hyperglycaemia s ionzavarok, mint hypophosphataemia s hypomagnesaemia. Azokat a felntteket, akiknl krhzon kvli VF miatt lpett fel keringsmeglls, s spontn kerings mellett nincsen tudatuk, 32-34C-ra kell lehteni. A htst a lehet leghamarabb kell megkezdeni, s legalbb 12-24 rn t fenn kell tartani. Lehetsges, hogy azon felnttek esetben is jt tesz a hypothermia alkalmazsa, akiknl krhzon kvli nem-sokkolhat ritmus llt a keringsmeglls htterben, vagy krhzon bell szenvedtek el keringsmegllst. Azt, hogy vgl is mely betegek esetben kerl alkalmazsra ez a mdszer, a helyi hozzlls fogja eldnteni. Az ltalnosan elismert kizrsi kritriumok a slyos szisztms fertzs, a sokszervi elgtelensg s a slyos cardiogn sokk. A remegst adekvt szedci, ill. neuromuscularis blokd alkalmazsval vdhetjk ki. Az izomrelaxnsok blusban trtn alkalmazsa ltalban megfelel, de nha infzis adagolsuk vlik szksgess. A betegek felmelegtse lassan (0,25-0,5C/h) trtnjen, s kerljk el a hyperthermit. Az optimlis clhmrsklet, a lehts sebessge, a hypothermia idelis hossza s a felmelegts sebessge mg nem kerlt meghatrozsra.

Tovbbi szupportv terpis eljrsok Vrcukorkontroll

264

Szoros sszefggs van az jralesztst kvet magas vrcukorszint s a kedveztlen neurolgiai kimenetel kztt. A serum glkzszint, inzulin alkalmazsval trtn szoros kontrollja (4,4 - 6,1 mmol/l) cskkenti a krhzi mortalitst intenzv kezelst ignyl felnttek esetben, de kifejezetten jralesztett betegeknl hasonl sszefggst mg nem bizonytottak. A kedvez hatst inkbb tulajdontjk a szigor glkzkontrollnak, mint a beadott inzulin mennyisgnek. Nem rendelkeznk kontrolllt, randomizlt, humn vizsglatokkal, amelyek az jralesztst kvet glkzkontrollt szerept vizsglnk. Az intenzv kezelst ignyl betegek optimlis cl vrcukorszint-rtke mg nem kerlt meghatrozsra. Kmban lv betegek klnsen ki vannak tve felismersre nem kerl hypoglycaemia kockzatnak, s ennek elfordulsi rizikja nvekedhet, ha a cl vrcukorszint rtkt cskkentik. Azoknl, akik jralesztst kveten kerlnek felvtelre intenzv osztlyra, ugyangy kell monitorozni a serum glkzszintjket, s folyamatos inzulinadssal rendezni hyperglycaemijukat, mint a tbbi intenzv terpit ignyl betegnl. A helyi szakmai irnyelveknek kell meghatrozniuk a glkzszint maximlis s optimlis rtkeit.

Prognzis
A cl: a lehet legkorbban elre jelezni, hogy a meg lv spontn kerings ellenre melyik beteg nem fog tllni Egy UK-beli vizsglat azt mutatta, hogy 22 105 jralesztst kveten intenzv osztlyra felvett betegbl 9 974 (45%) hagyta el lve az intenzv osztlyt, s 6353 (30%) ment haza a krhzbl [Intensive Care National Audit and Research Centre (ICNARC), London, December 1995 - October 2004]. Amennyiben egy betegnl sikerl stabil szvritmust s megfelel perctrfogatot elrnnk, leginkbb az agy lesz az egyn tllst meghatroz szerv. Az intenzv osztlyra felvett, krhzon kvl jralesztett betegek kt-harmada hal meg neurolgiai krosods kvetkeztben. Krhzon belli keringsmegllst kvet ITO-s felvtel esetn a betegek negyede hal meg neurolgiai krosods miatt. Tovbbra is szksgeltetik egy, a neurolgiai kimenetelt egynileg elrejelz mutat, amelyet mr kzvetlen a ROSC-ot kveten tudnnk alkalmazni. Egy ilyen prognosztikai teszt specifitsnak 100%-osnak kell lennie; vagyis nem mutathat 265

kedveztlen kimenetelt egy ksbb elfogadhat letminsget elr betegnl.

Klinikai vizsglatok
Jelenlegi tudsunk szerint egyetlen klinikai neurolgiai tnet sem jelzi elre a kimenetelt a ROSC-utni els rkban. jralesztst kveten hrom napig fennll kma esetn a betegek 50%-a a vgs felpls minden eslye nlkl halt meg. A fennmarad betegeknl a harmadik napon a pupillk hinyz fnyreakcija s a fjdalomingerre hinyz motoros vlasz fggetlen, nagyon magas specifits elrejelzi a kedveztlen kimenetelnek (hall vagy vegetatv llapot).

Biokmiai vizsglatok
A serum neuron specific enolase (NSE) s protein S-100b szintjeinek meghatrozsa hasznos lehet a keringsmegllst kvet kimenetel megtlsben. Mindazonltal az eddig rendelkezsre ll vizsglatokban az alkalmazott 95%-os confidencia-intervallum (CI) meglehetsen szles, s tbb vizsglatban is a tudat visszatrst (a visszatrt funkci szintjre val tekintet nlkl) mr kedvez kimenetelknt rtkeltk.

Elektrofiziolg iai vizsglatok

Az jralesztst kveten legalbb 72 rn keresztl kmban lv betegeknl normotermiban alkalmazott nervus medianus somatosenzoros kivltott potencilok 100%-os specifitssal jelzik elre a kedveztlen kimenetelt. A kivltott potencilok N20-komponensnek ktoldali hinya hypoxia-anoxia miatt kms betegekben ugyangy fatlis. A ROSC utni 24-48 rn bell ksztett elektroencephalogram (EEG) korltozott prognosztikai rtk informcit ad. Egy norml vagy kifejezetten abnormlis EEG megbzhatan jelzi elre a kimenetelt, de egy, a kt szlssg kztti EEG

266

megbzhatatlan a prognzis elrejelzsre.

A resuscitatis team
Az jralesztseket ki kell elemezni, auditlni kell. Az adatokat a ms-ms intzmnyben vgzett jralesztsek knny sszehasonlthatsga rdekben standard Utstein-adatlapon kell rgzteni (17. fejezet). A resuscitatis teamnek adott visszajelzsnek pozitvnak kell lennie, kerljk a hibztats/vdaskods kultra alkalmazst. Fggetlenl attl, hogy az jraleszts sikeres volt-e vagy sem, a beteg hozztartozi fokozott trdst ignyelnek. Gondoljunk az esemnnyel kapcsolatba kerlt sszes rsztvev lelkileti szksgleteire is.

sszefoglals
Keringsmeglls esetn a spontn kerings visszatrse csak az els lps a resuscitati folyamatban. A postresuscitatis ellts minsge jelentsen befolysolja a beteg vgs prognzist. Az jralesztett betegek megfelel monitorozst, az intenzv osztlyra trtn biztonsgos szlltst s a szervfunkcik folyamatos tmogatst ignylik. Az jralesztst kveten kmban marad betegek neurolgiai kimenetelnek elrejelzse tekintetben nem rendelkeznk megbzhat eszkzzel. 14.1 tblzat A Glasgow Coma Scale

Szemnyits

Spontn Felszltsra Fjdalomingerre Nincs Orientlt Zavart Helytelen szhasznlat rthetetlen hangok Nincs Felszltsnak eleget tesz Lokalizl 267

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5

Verblis vlasz

Legjobb motoros vlasz

Normlis flexi Abnormlis flexi Extenzi Nincs

4 3 2 1

268

14.2 tblzat A kerings visszatrse utni vizsglatok Teljes vrkp Anaemia kizrsra - a myocardialis ischaemia kivdse Indul rtkek meghatrozsa Biokmia Vesefunkci megtlse Elektrolitszintek meghatrozsa (K+, Mg2+ s Ca2+)* Normoglycaemia biztostsa Enzimsoros vizsglatok megkezdse (cardialis troponin, stb.) Indul rtkek meghatrozsa 12-elvezetses EKG A szvritmus regisztrlsa** Akut coronaria szindrma jeleinek keresse Myocardialis infarktus jeleinek keresse Kiindulsi grbe regisztrlsa Mellkasrntgen Az intratrachealis tubus s a gyomorszonda pozcijnak meghatrozsa Ugyanez centrlvns katternl, ha van Tdoedema jeleinek keresse Aspirci jeleinek keresse Pneumothorax kizrsa A szvkontrok meghatrozsa (a szv nagysgnak pontos felmrse standard PA-felvtelt ignyel- nem mindig kivihet postresuscitatis helyzetben) Artris vrgz A kielgt ventillci s oxigenizci kontrollja A felborult sav/bzis egyensly korrekcijnak kontrollja Echocardiogrfia Megfelel betegekben Keringsmegllshoz vezet okok keresse A bal- s jobbkamra struktrjnak s funkcijnak megtlse

*Kzvetlenl a keringsmegllst kveten tpusosan hyperkalaemia lp fel.

269

Endogn katecholaminkiramls hatsra azonban a klium beramlik a sejtekbe s hypokalaemia jelentkezhet. A hypokalaemia kamrai aritmikat okozhat. gy adagoljuk a kliumot, hogy a serumrtk 4,0-4,5 mmol/l kztt legyen. **Az optimlis szvmkdshez normlis sinus ritmusra van szksg. A pitvari kontrakci a kamrai teldst segti el, klnsen szvbetegsg s billentybetegsg esetn. A sinus ritmus ltal biztostott, nhny pitvari a s kamrai kontrakcik kifejezett szekvencialitsnak elvesztse betegben perctrfogat

cskkenst okozhatja. Tovbbi irodalom

Bernard SA, Gray TW, Buist MO, et al. Treatment of comatose survivors of out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: 557-63. Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Oetsky AS. Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA 2004; 291: 870-9. Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 54956. Langhelle A, Nolan J, Herlitz J, et al. Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on post-resuscitation care: The Utstein style. Resuscitation 2005;66:271-83. Laver S, Farrow C, Turner , Nolan J. Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac arrest. Intensive Care Med 2004; 30: 2126-8. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2003; 57: 2315. Polderman KH. Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit. Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality--Part 2: Practical aspects and side effects. Intensive Care Med 2004; 30: 757-69. lvan den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67.

270

15. Fejezet. Az jraleszts etikai s jogi vonatkozsai

Az albbi fejezet az Europai Resuscitatios Trsasg etikai llsfoglalsa alapjn, valamint az Eurpai Kzssg tbb orszgban - elssorban az Egyeslt Kirlysgban - a knyv irsakor (2005) hatlyos jog irnymutatsai szerint fogalmazdott. Magyarorszgon valamint az EU tbb ms tagorszgban is ettl tbb-kevesebb ponton eltr jogrend lehet rvnyben. Az olvas szmra orvosi egszsggyi szakellt tevkenysge sorn mindenkor a tevkenysg vgzsnek helye szerinti etikai s jogi irnyelvek a mrvadk. A tanfolyam elvgzse, melynek jelen tanknyv kpezi alapjt termszetszerleg nem befolysolja ezen helyzetet.

Feladat
Megrteni: Az l vgrendeletet Mikor ne kezdjnk jralesztst Mikor hagyjuk abba az jralesztst . Nem orvosok dntshozst

* ebben a fejezetben a "hozztartoz" kifejezs a bartra vagy egyb kzeli szemlyre is vonatkozik.

Bevezets
A sikeres jralesztsi tnykeds sok ember szmra hozott meghosszabbodott, hasznos s rtkes letet. Azonban a keringslellst kveten a tlls s a teljes gygyuls arnya alacsony. Vannak esetek, amikor az jraleszts csak a haldoklst hosszabbtja meg, vagy a beteg perzisztl, vegetatv llapotba kerl. Az orvostudomnynak meghosszabbtsa. Az jralesztsrl val dnts rzkeny s ltalban felkavar krds a beteg s a hozztartoz szmra egyarnt, melyet befolysolhatnak egyni, vallsos, jogi, etikai, szocilis, gazdasgi, helyi s nemzetkzi kulturlis szempontok. Egyes, beszmthat betegek gy dntenek, hogy nem kvnjk a kezelst, s errl rsban vagy l vgrendelet formjban nyilatkoznak is. Ennek megfelelen fontos, hogy az pedig nem lehet clja az let mindenron trtn

271

egszsggyi szemlyzet az alapelveket megrtse, mieltt az jralesztssel kapcsolatosan dntsi helyzetbe kerl.

Alapelvek
A ngy alapelv: 4. hasznossg, 4. nem rtalmassg, 4. igazsgossg, 4. autonmia. A hasznossg azt jelenti, hogy az egszsggyi dolgoznak a beteg elnyre kell tennie, mikzben az elnyt s kockzatot mrlegeli. Ez ltalban az jraleszts megkezdst fogja jelenteni, de addhat olyan helyzet is, amikor ppen az jraleszts nem megkezdst. A hasznossg a kzssg rdekeinek a figyelembe vtelt is magban foglalja, mint pldul a PAD program kiptst. A nem rtalmassg azt jelenti, hogy nem szabad rtani. Az jralesztst nem szabad megksrelni hasztalan esetekben s akkor, ha a beszmthat szemly akarata ellen val lenne. Az igazsgossg azt a ktelessget jelenti, hogy az elnyket s a kockzatokat egyenlen kell a trsadalomban elosztani. Az jralesztst elrhetv kell tenni a meglv forrsok erejig mindenki szmra, akinek elnye szrmazik belle. Az autonmia a betegre vonatkozik, aki felvilgosts utn meghozza dntst ahelyett, hogy ezeket a dntseket az egszsggyi szemlyzet hozn meg helyette. Ez az alapelv leginkbb az utbbi 30 vben kerlt bevezetsre az emberi jogok Helsinki Deklarcija valamint annak mdostsai s kiegsztsei alapjn. Az autonmihoz szksges a beteg megfelel felvilgostsa, s a beteg a beteg beszmthatsga, kvetkezetessge. nyomsknyszer-mentessge, dntseinek

l vgrendelet
Az l vgrendelet a beteg autonmijnak fontossgt hangslyozza. Az

272

jralesztst nem szabad megkezdeni akkor, ha az a mentlisan p, kompetens, beszmthat s a kvetkezmnyekkel tisztban lv felntt rgztett kvetkezetes vlemnye ellen trtnne. Az l vgrendelet kifejezs a beteg vlemnynek brmilyen megnyilatkozsi formjra vonatkozik. A visszautastsnak nem kell felttlenl rsban megtrtnni, ahhoz, hogy rvnyesnek legyen tekinthet. Ha a beteg szban, vilgosan s kvetkezetes mdon kifejezi a visszautastst, akkor ez ugyanolyan rvnynek tekinthet, mint az rsos l vgrendelet. A beteget biztostani kell arrl, hogy az egszsggyi szemlyzet, valamint a hozztartozk megrtettk a beteg hajt, s szksg esetn aszerint cselekszenek. Vratlan, krhzon kvli jraleszts sorn az abban rszt vevk ltalban nem ismerik a beteg helyzett, kvnsgait; s l vgrendelet sincs kznl. Ebben a helyzetben az jralesztst elkezdjk rgtn, s a krdseket ksbb tesszk fel. Etikai szempontbl nem agglyos, ha egy mr megkezdett jralesztsi prblkozst lltunk le, miutn rvnyes l vgrendelet kerl el. Jelents klnbsgek figyelhetk meg az l vgrendelethez val orvosi viszonyuls tekintetben a klnbz orszgokban. Vannak orszgok, mint pldul az Egyeslt Kirlysg, ahol az l vgrendelet jogilag ktelez rvny. Ahol nincs egyrtelm l vgrendelet, s a beteg kvnsga nem ismert, az egszsggyi szemlyzetnek amennyiben helynval - minden tle elvrhatt meg kell tennie a beteg jralesztsrt.

Mikor ne kezdjnk jralesztst?

Mikzben a betegnek joga van visszautastani kezelst, nincs automatikus joga kvetelni egy adott kezelst; gy nem ragaszkodhatnak az jraleszts minden krlmnyek kzttii elkezdshez sem. Az orvost nem lehet sajt klinikusi vlemnye ellenre megkezdett kezelsre knyszerteni. A dnts komplex, ennek megfelelen tapasztalt orvosokbl ll csapat kell hogy meghozza. Az jraleszts nem elkezdse komoly etikai s morlis krdseket vet fel. Mit neveznk hasztalan esetnek? Pontosan mit ne csinljunk? Ki dnthet, s kit kell bevonni a dntsbe? Kit kell tjkoztatni?

273

Mit neveznk hasztalan esetnek?

Hasztalansgrl akkor beszlnk, ha az jralesztsbl nem szrmazik elny az let elfogadhat minsg meghosszabbtst illeten. Habr a megksrelt jraleszts sorn a sikertelensget elre jelz faktorokat publikltk, ezeknek egyenknt rtelmezve nincs prediktv rtkk. s br a megkezdett jralesztsek sikert egy vizsglati csoportban olyan faktorok is befolysoljk, mint az jralesztsig vagy a defibrillciig eltelt id, azt nehz megmondani, hogy ezen faktorok hogyan befolysoljk a kimenetelt az adott egyedi esetben. A dnts azonban elkerlhetetlen, s mindig lesznek szrke foltok, ahol szubjektv szempontok is eltrbe kerlnek pl. a slyos trsbetegsgekben szenved betegeknl, mely lehet szvelgtelensg, krnikus lgzszervi betegsg, fullads, slyos trauma, fejsrls, neurolgiai betegsg. A beteg letkora is befolysolhatja a dntst, habr nmagban az letkor csak gyenge fggetlen elrejelzje a kimenetelnek; msrszt viszont az idsebbeknek gyakran vannak trsbetegsgeik, amelyek befolysoljk a kimenetelt.

Pontosan mit ne csinljunk?

DNAR (do not attempt resuscitation) - azaz a nem jralesztend - azt jelenti, hogy kerings- vagy lgzslells esetn az jralesztst nem kezdjk el - pusztn ennyit. Egyb kezelst folytatni kell, klns tekintettel a fjdalomcsillaptsra s szedcira, ahogy szksges. A llegeztets, oxign, tplls, antibiotikumok, folyadk, vasopresszorok adst folytatjuk ahogy szksges, amennyiben ezen kezelsekrl felttelezhet, hogy szerepet jtszanak a jobb letminsg elrsben. Amennyiben nem, ezen kezelsek lelltsrl vagy el nem kezdsrl val dnts az jraleszts el nem kezdsnek (DNAR) dntstl fggetlenl kell hogy trtnjk.

Ki dntse el, hogy nem kezdnk jralesztst, s kivel kell konzultlni?

A dntssel kapcsolatos felelssget a krhzi rangids orvos illetleg hzi orvos viseli a beteg elltsban rszt vev egszsggyi szemlyzettel trtnt megfelel konzultci utn. Az embereknek etikai s trvnyes joguk, hogy az ket rint

274

dntsekbe bevonjk ket, s ezeket meg is kell beszlni velk. A hozztartozk bevonsa j gyakorlat annak ellenre, hogy jogi rtelemben nincsenek dntshoz helyzetben. Ha a beteg beszmthat, az akarata az irnyad. Beszmthat beteg azon akaratt, hogy a hozztartozit ne tjkoztassk, tiszteletben kell tartani. Idelis esetben a dntseket elre kell meghozni. A jogi testletek dntsei ksssel s bizonytalansgokkal szletnek klnsen ellentmondsos jogi helyzetben, s ezek ignybevtele csak akkor tancsos, ha a rszt vev felek kztt sszeegyeztethetetlen ellenttek feszlnek. Klnsen nehz helyzetben a dntshoz orvos jogi segtsgrt fordulhat a sajt orvosi kamarjnak jogi vdelmet biztost szervezethez.

Kit kell tjkoztatni?

A dnts meghozatala utn mindenkit vilgosan tjkoztatni kell annak tartalmrl, belertve magt a beteget. Amennyiben a beteg nem kri mskpp, a dntsrl a beteg hozztartozit is tjkoztatni kell. A dntst, az okokat s a dntshozk szemlyt dokumentlni kell az egyb orvosi dokumentcik kztt - lehetleg kln erre a clra ksztett Nem jralesztend formanyomtatvnyon -, melyen az idpontot egyrtelmen meg kell jellni. A dntst fel kell jegyezni a nvri dokumentcik kztt is. A dntsrl tjkoztatni kell mindenkit, aki a beteg elltsban rszt vesz.

275

Mikor hagyjuk abba az jralesztst?

Az jralesztsi prblkozsok tbbsge sikertelen marad, s abba kell hagyni. Tbb faktor is befolysolja ezt a dntst, melyek kztt szerepel a beteg krelzmnye, a vrhat prognzis, a keringslells s az jraleszts kztt eltelt id, a defibrilllsig eltelt id, valamint az emelt szint jraleszts ideje, melynek sorn a betegnl reverzibilis ok nlkl folyamatosan asysto!ia ll fenn. Sok esetben, klnsen krhzon kvli szituciban, a keringslells oka ismeretlen vagy pusztn felttelezhet, s az jraleszts megkezddik, amg jabb informci nyerhet. Amennyiben vilgoss vlik, hogy a keringslells htterben ll ok a helyzetet hasztalann teszi, az jralesztst abba kell hagyni, ha a beteg asystolis marad az emelt szint jraleszts minden lehetsgnek kimertse utn. Egyb informci, pl. l vgrendelet, elkerlse szintn etikailag korrekt mdon jelentheti az jraleszts abbahagyst. ltalban az jralesztst folytatni kell mindaddig, amg a betegnl kamrafibrillci ll fenn. ltalnossgban elfogadott, hogy az emelt szint jraleszts minden eszkznek bevetse utn, 20 percen tl fennll asystolia, mely mgtt reverzibilis ok nincs, az jraleszts abbahagysnak elgsges oka. Kardilis eredet, krhzon kvl megkezdett jralesztsnl, amennyiben a beteg felpl, a spontn kerings visszalltsa majdnem mindig a helysznen mr sikerl. Az a normotermis beteg, akinek kardilis erdet keringslellsa volt, s a krhzba szllts alatt folyamatos jralesztst ignyelve pulzusa a szllts alatt egyszer sem tr vissza, szinte soha nem gygyul neurolgiai maradvny tnetek nlkl. Gyerek esetn sokan tovbb szoktk folytatatni az jralesztst. Ez a dnts ltalnossgban nincs tudomnyosan megalapozva, gyerekeknl fellp keringslells esetn a prognzis termszetesen nem jobb, st valsznleg rosszabb, mint felntteknl. Az jralesztsi prblkozs abbahagysrl az jraleszt csapat vezetje dnt a csapatban rsztvev tagokkal trtnt konzultci utn. Vgs soron a dnts azon a klinikai vlemnyen alapul, hogy a betegnl fellpett keringslells nem reagl az emelt szint jralesztsre.

276

A nem orvosok dntshozsa

A krhzon kvli keringslellsok jelents hnyadval paramedikusok (menttisztek), polk tallkoznak, akiknek hasonl dilemmval kell szembenznik, mikor hasztalan az jraleszts s mikor kell abbahagyni. ltalnossgban a krhzon kvli keringslellsok esetn az jralesztst megkezdik, hacsak nincs rvnyes l vgrendelet az ellenkezjrl, vagy nem egyrtelm, hogy az jraleszts hasztalan volna, pldul olyan, az lettel sszeegyeztethetetlen srls esetn, mint a fej vagy a fl test elvesztse, vagy hossz ideig tart vz al merls, hamuv gs, hullamerevsg, sllyedses hullafoltok, jszltt-felzs. Ilyen esetekben a nem orvos is megllapthatja a hall belltt, de nem llaptja meg a hall okt (melyet a legtbb orszgban csak orvos vagy halottkm tehet meg). De mikor kell azt a dntst meghozni, hogy az jralesztsi prblkozst hagyjuk abba? Az emelt szint jralesztsben jrtas paramedikusnak legyen szabad megllaptani a hall belltt, ha a beteg az emelt szint jraleszts ellenre asystolis marad? Nhny orszgban, gy az Egyeslt Kirlysgban is a paramedikusnak abba szabad hagyni ilyen esetben az jralesztst. A szigor protokoll kvetse azt jelenti, hogy ilyen esetben nincs olyan krlmny, mely a tlls csekly lehetsgt is magban hordozn (pldul kihls). Az asystolia diagnzist is ktsget kizran fel kell lltani, s EKG felvtellel dokumentlni. Nvrek is kerlhetnek olyan szituciba, melyben hasonl dntseket kell hozni az jraleszts megkezdsrl vagy a hall megllaptsrl az idsek otthonban vagy a vgstdium betegsgben szenvedknl. Remlhetleg az jraleszts jogosultsgrl val dnts mr elre megtrtnik, a nem jralesztend (DNAR) krdskrt mindig meg kell beszlni ezekkel a betegekkel.

Egyb krlmnyek
Bizonyos krlmnyek, mint pldul a kihltsg, a keringslells pillanatban, megnvelik a neurolgiai maradvnytnet nlkli gygyuls eslyt, s a normlis esetekre alkalmazott prognosztikai kritrium (mint a 20 percen tl fennll asystolia) nem hasznlhat. A szedatv s fjdalomcsillapt gygyszerek megzavarjk az jralesztett beteg tudatllapotnak megtlst.

277

A kezels felfggesztse jralesztsi prblkozs utn

A spontn kerings helyrellsa utn kms llapotban maradt betegek vgs neurolgiai kimenetelt az els hrom napban nehz megjsolni. Nincsenek specifikus klinikai jelek, melyek a kimenetelt megjsolnk a spontn kerings visszatrse utni els pr rban. A tma rszletes kifejtse a 14. fejezetben olvashat.

sszefoglals
Az jralesztst ltalban azonnal s hatkonyan meg kell kezdeni, de fel kell ismernnk, amikor ezek a beavatkozsok nem helynvalak, valamint hogy mikor kell abbahagyni azokat.

Irodalom
Baskett PJF, Steen PA, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 8. The ethics of resuscitation and end of life decisions. Resuscitation 2005; in press.

Baskett PJ, Lim A. The varying ethical attitudes towards resuscitation in Europe. Resuscitation 2004;62:267-73. Lemaire F, Bion J, Blanco J, et al. The European Union Directive on Clinical Research: present status of implementation in EU member states' legislations with regard to the incompetent patient. Intensive Care Med 2005;31:476-9.

Decisions relating to cardiopulmonary resuscitation. A joint state ment from the BMA, RC(UK) and the RCN. March 2001

Nichol G, Huszti E, Rokosh J, Dumbrell A, McGowan J, Becker L. Impact of informed consent requirements on cardiac arrest research in the United States: exception from consent or from research? Resuscitation 2004;62:323.

278

16. Fejezet. A hozztartozval val trds az jraleszts sorn

Feladat
Megrteni: Hogyan segtsk a hozztartozt, aki az jraleszts szemtanja Hogyan viselkedjnk az elhunyt hozztartozjval Vallsi s etnikai szempontok egy beteg hallakor Jogi s gyakorlati intzkedsek friss hall esetn

*ebben a fejezetben a "hozztartoz" kifejezs a bartra vagy egyb kzeli szemlyre is vonatkozik.

Bevezets
A keringslellsok jelents rszben az jralesztst kzeli bart vagy csaldtag kezdi meg. Szksg van ezrt felismerni s tiszteletben tartani a hozztartozk azon kvnsgt, hogy a beteggel maradhassanak. Sok hozztartoz szmra komolyabb megrzkdtats jelent, ha nem lehet a csaldtagjval ezen kritikus percekben, mint vgignzni az jralesztst. A beteg s hozztartoz vlemnyt figyelembe kell vennie az egszsggyi dolgozknak, ami nyitottabb klinikai gyakorlat etikja fel val elmozdulst is jelent. A hozztartoz szempontjbl tbbfle elnnyel jr, ha jelen lehet az jraleszts sorn. Knnyebben felfogja a hall valsgt, mely ltal a tagads fzisa nem hzdik el, gy egszsgesebb gyszreakcit eredmnyez. A hozztartoz beszlhet, amikor mg van r esly, hogy a haldokl hallja t. Nem okoz megrzkdtatst, hogy nem lehet azzal, akit szeret, mikzben szeretne jelen lenni. Lthatjk, hogy a haldoklrt minden lehetsgeset megtettek. Megrinthetik s beszlhetnek az elhunythoz, amikor mg a holttest meleg. Vannak potencilis htrnyai is annak, ha a hozztartoz jelen van.

279

Az jralesztsi prblkozs okozhat megrzkdtatst, klnsen ha a hozztartozt nem tjkoztattk. A hozztartoz fizikailag vagy rzelmileg htrltathatja az jralesztsben rsztvevket. A megfigyelt trtnsek vagy az egszsggyi szemlyzet megjegyzsei a gyszol csald rzseit felkavarhatjk.

A trtntek emlkkpei megrzkdtatst okozhatnak a hozztartoz szmra, habr a bizonytkok azt mutatjk, hogy a fantzia rosszabb, mint a valsg. A szemlyzetnek figyelembe kell venni a gyszolk elvrsait, kulturlis httert a hall idejn s utna.

A hozztartozk kifejezhetik rzseiket szban vagy tettel, mg msok csendben lnek, vagy vallsos szveg et olvasnak. A szemlyzetnek kell tudssal, beltssal s kpessggel kell rendelkeznie ahhoz, hogy ezeket az ignyeket elre lssk s az esetleges problmkat felismerjk.

A hozztartozk s bartok bevonsa

A hozztartozval val foglalkozs jraleszts alatt egyre fontosabb szerepet kap, ahogya beavatkozsok is egyre invazvabbakk vlnak. Az jraleszt csapat azon tagjnak, aki a legkevsb tlt be aktv szerepet, trdnie kell a hozztartozval, aki jelen kvnt lenni az jralesztsnl. Az albbi biztonsgi intzkedseket tartsuk be: EI kell ismerni a helyzet nehzsgt. Biztostani kell, hogy megrtsk, van vlasztsi lehetsgk jelen lenni, vagy nem jelen lenni az jraleszts alatt. Brmi legyen is a dntsk, igyekezni kell a bntudat rzsnek elkerlst. EI kell magyarzni, hogy mindenkppen gondoskodni fognak rluk, akr bemennek a helyisgbe, ahol az jraleszts zajlik, akr nem. Be kell mutatkoznunk, s tudni kell a hozztartozk nevt. Vilgos magyarzatot kell adni, hogy mi trtnt, mi a betegsg vagy a baleset lnyege, s mit lthatnak, ha bemennek az jralesztshez. Biztostani kell, hogy a hozztartozk megrtettk, brmikor elhagyhatjk az jraleszts helysznt, s vissza is trhetnek. Ekzben ksrik ket. Meg kell krni a hozztartozt, hogy ne avatkozzon bele az jraleszts folyamatba, de ajnljuk fel annak lehetsgt, hogy amikor biztonsgos, megrintheti a beteget.

280

Egyszeren kell elmagyarzni a beavatkozsokat. Vgs soron ez az jralesztsi prblkozs sikertelensgt s annak abbahagyst is jelentheti. Ha a beteg meghalt, az eszkzk eltvoltsa utn a hozztartoz kettesben maradhat a beteggel. Bizonyos esetekben a halottkm szmra csvek in situ hagysa szksges.

Adni kell a hozztartozknak idt, hogy vgiggondoljk mi trtnt, s ha van tovbbi krdsk, feltegyk.

A krhzaknak a helyi viszonyoknak megfelelen gy kell kialaktani a krnyezetet, hogy a hozztartozk lthassk a szeretteiken vgzett jralesztsi prblkozst.

Az elhunyt hozztartozival val trds

Az elhunyt hozztartozjval val egyttrz trds enyhti a gysz folyamatt. Az albbi szempontokat az adott csaldnak s a kulturlis ignyeknek megfelelen vegyk figyelembe: Minl korbbi kapcsolat valakivel, ltalban egy nvrrel A hozztartozknak megfelel helyisg biztostsa A rossz hr egyttrzssel val kzlse, s a gyszreakci megfelel segtse A hozztartozk lthassk a holttestet Vallsi s lelkipsztori ignyek Jogi s gyakorlati teendk Az esemnyek megbeszlse, a csapat tmogatsa

281

Minl korbbi kapcsolat

Idelis esetben ez az a szemly, aki mr az jraleszts alatt is a csalddal trdtt. Ha jralesztsnl nem volt hozztartoz, ki kell jellni a csapat egy tagjt, aki kifejezetten a hozztartozval trdik. A mentk s a fogad krhz kztti kommunikcinak kell biztostania, hogy a hozztartozk megrkezse elre vrhat legyen. Meleghang, bartsgos s magabiztos ksznts alapja a ksbbi nyitott s szinte viszonynak.

Megfelel helyisg biztostsa

Megfelel krnyezetet s nyugodt lgkrt kell biztostani a hozztartozk szmra, hogy feltegyk krdseiket, s szabadon kifejezhessk rzseiket.

A rossz hr kzlse s a gyszreakci segtse

Az egyszer s szinte megkzelts segt a flrertsek elkerlsben. A rossz hr kzlsre a legmegfelelbb szemly vllalkozzon; akinek nem kell felttlenl orvosnak lenni. Szerencssebb lehet, ha a rossz hrt az a nvr kzli, aki az jraleszts alatt is a csalddal volt, habr a hozztartozk gyakran szeretnnek orvossal is beszlni, gy ezt a lehetsget mindig fel kell ajnlani. Mieltt beszlnnk a hozztartozkkal, a kvetkezkre legyen gondunk: Ksztsk fel magunkat lelkileg s fizikailag is. Ellenrizzk, hogy nem vrese a ruhnk, mossunk kezet, hozzuk rendbe ltzknket. Ellenrizzk, hogy valban azokkal a hozztartozkkal kezdnk beszlni, akik rintettek, s tisztzzuk a rokonsgi viszonyokat. Krdezzk meg, mit tudnak, s legyen ez a beszlgets kiindulpontja. A hangunk tnusa s a metakommunikcink illeszkedjen ahhoz, amit mondunk. Egy mosoly, blints, szemkontaktus, rints, arckifejezs vagy gesztus mind segti a verblis kommunikcit. Hasznljunk egyszer kifejezseket, kerljk a hozztartoz szmra semmitmond orvosi szakzsargont. Biztostsuk, hogy egy szinten legynk a hozztartozval. Ha l, ljnk le mell. Ne mondjunk hossz bevezett, s ne krdezzk a hozztartozt az elhunyt 282

korbbi betegsgeirl. A hozztartoz mindig azt akarja legelszr megtudni, hogy l-e, akit szeret. Mondjuk ki a "halott", "meghalt" vagy "hall" szt minl hamarabb s legalbb mg egy alkalommal ismteljk el a flrertsek elkerlse vgett. A rossz hr kzlse utn hagyjunk kis sznetet. Id kell, amg a hozztartoz felfogja a tnyeket. Klnbz tpus reakcikra, rzelmi kitrsekre kell felkszlni a rossz hr kzlse utn. A gyszreakci tbbfle formban jelentkezhet, amely lehet: hirtelen rzelmi sokk dh tagads bntudat katatonia

Ezek a formk nem szablyszeren kvetik egymst, van, aki tbbszr is visszavisszatr az egyik fajta reakcihoz. Az adott szemly neme, kora, kulturlis httere nagyban befolysolja a gyszreakcit. Tartsuk tiszteletben a kulturlis klnbsgeket, s ha lehet, ksztsnk irnyelveket az etnikai kisebbsgekre vonatkoz teendkrl.

A holttest megtekintse
A hozztartozknak meg kell adni a lehetsget, hogy megnzzk a holttestet. Mondjuk el a hozztartozknak, mire szmthatnak, mieltt megnzik a holttestet. Az emberek kevsb vannak felkszlve orvosi felszerelsekre s eszkzkre, mint azt az egszsggyi szemlyzet gondoln. Ha az elhunytnak csonkolsos srlse van, figyelmeztessk a hozztartozit. Segti a gyszfeldolgozst, hogy fizikailag is az elhunyt mellett lehetnek. Biztostsuk annak lehetsgt, hogy megrintsk, kezkben tarthassk a holttestet. A hozztartozkat ezen id alatt vgig ksrnie kell egy

283

egszsggyi dolgoznak, hogy kznl legyen, ha brmiben segthet, vagy krds merlne fel.

Vallsi ignyek, jogi s gyakorlati teendk

Az elhunyt vallsi meggyzdse nagyban befolysolja a gysz megnyilvnulsi formjt, s azt, hogy mi trtnjen a holttesttel. Az elhunyt felekezethez tartoz pap vagy vallsi kpvisel jelenlte ltalban elfogadott a krhzakban. A krhzi lelksz ert s informciforrst jelent a csaldok s a szemlyzet szmra egyarnt. Imdsgok, ldsok, vallsos szertartsok mind a hozztartozk megnyugvst szolgljk. A jogi s gyakorlati tennivalk egyformn fontosak. Ezek a kvetkezk: a halottkm vagy ms hivatalos szerv rtestse a beteg hziorvosnak rtestse szervtltetsi dntsek a hozztartozk teendirl informci adsa vallsi szertartst vgzk rtestse a beteg szemlyes trgyainak s rtkeinek visszaszolgltatsa a krhzi elrsok szerint informci a rendelkezsre ll szocilis szolglatrl informci a hall utni vizsglatokrl, amennyiben szksgesek tovbbi intzkedsek, esetleg hossz tv tancsads egy telefonos kapcsolattart megadsa, s egy konkrt szemly, akit brmilyen tovbbi krdssel hvhatnak.

284

A szemlyzet tmogatsa s a trtntek megbeszlse

Ahol s amikor lehetsges, biztostsunk alkalmat az jralesztsben rszt vevk szmra, hogy a csapat vezetjvel egytt megbeszlhessk az jraleszts sorn felmerlt krdseket. Ez nagyon fontos tanulsi lehetsg. A kollgk aggdhatnak sajt reakciik, gyakorlatuk vagy viselkedsk miatt, s emellett bizony sajt mlandsgukkal kapcsolatos rzsk miatt is.

sszefoglals
Sokan jelen szeretnnek lenni, amikor hozztartozjukat jraleszteni prbljk. Ez elsegtheti a gysz feldolgozst. Az elhunyt hozztartozival szintn, egyszeren s tmogatlag kell beszlni.

Tovbbi irodalom
Adams S, Whitlock M, Bloomfield P, Baskett PJF. Should relatives watch resuscitation? BMJ 1994; 308: 1687-9. Axelsson A, Zettergren M, Axelsson C. Good and bad experiences of family presence during acute care and resuscitation. What makes the difference? Eur J Cardiovasc Nurs 2005; 4: 161-9. Kent H, McOowell J. Sudden bereavement in acute care settings. Nursing Standard 2004; 19: 6. McLauchlan CAJ. Handling distressed relatives & breaking bad news. In: Oriscoll P, Skinner O, Earlam R (editors) ABC of Major Trauma Third Edition. London, BMJ Books, 2000. Royal College of Nursing. Witnessing Resuscitation: Guidance for Nursing staff. Royal College of Nursing, London, April 2002

285

17. Fejezet: Keringsmegllsok auditlsa

Feladat
Megrteni: Mi az oka annak, hogy az jralesztsek sikeressgnek arnya lnyegesen klnbzik Mirt van szksg a keringsmegllsok kimenetelnek egysges regisztrlsra Milyen adatokat kell gyjtennk Hogyan gyjtsk ezeket az adatokat

Keringsmegllsok klnbz eredmnyei

A krhzon kvli keringsmegllsok tllse ltvnyosan klnbzik az egyes egszsggyi rendszerekben. Egy tanulmny defibrilltorral rendelkez mentegysgek ltal elltott keringsmegllsok adatait sszestette. 33 124 jralesztst vizsgltak; a tanulmny szerint a krhzi elbocsts arnya 0% s 20,7% kztt mozgott, tlagosan 6,4% volt. 37 eurpai munkacsoport sszestett adatai szerint a mentszolglatok ltal elltott krhzon kvli keringsmegllsok esetn a krhzi elbocsts arnya 10,7% volt. A krhzon belli keringsmegllsokat tekintve a 24 rs tlls 13 - 59% kztt, az elbocsts 3 - 27% kztt vltozott. Az tlagos hazabocstsi arny 15% volt. Ezen eltrsek htterben kt f ok llhat. Elsknt az jraleszts sikeressgt befolysol kls tnyezk, gy mint: mentegysgek kztti klnbsgek (pl.: rendelkezsre ll-e defibrilltor; klnbzik a reaglsi id) laikus jralesztsek elfordulsi arnya eltr betegcsoportok vizsglata (pl.: csak a krhzon belli jralesztseket elemzik vagy a prehospitlis keringsmegllsokat is, beleveszik a vizsglatba) trsbetegsgek elfordulsa "nem jralesztend" elvalkalmazsnak arnya elsknt jelentkez ritmus

286

a keringsmeglls defincija eltr (pl.: belertjk-e a primer lgzslellst) jralesztsi illetve srgssgi ellt team elrhetsge

A msik ok, ami az eltr kimenetelt magyarzhatja, hogy nem egysges az adatrgzts sem az jraleszts mdszert, sem az eredmnyt tekintve. Pldul: a tlls fogalmt klnbzen definiljk: jelentheti a spontn kerings visszatrst, 5 perces, 1 rs, 1 napos tllst, illetve a krhzi elbocstst is. A nem egysges adatrgzts megnehezti az egyes faktorok (pl.: j gygyszerek vagy j mdszerek) tllsre gyakorolt hatsnak a megtlst. Azokak az j beavatkozsoknak is nagy jelentsgk van, amelyek csak kismrtkben javtjk a tllsi arnyt, hiszen vente nagyon sok ember szenved el keringsmegllst. A helyi krhzak vagy egszsggyi intzmnyek ritkn gyjtenek ssze elegend esetszmot ahhoz, hogy felmrjk az j beavatkozsok hatst, illetve kiszrjk a zavar tnyezket. A problma egyik lehetsges megoldsa, hogy egysges defincikat vezetnk be s nagy esetszm betegpopulcit vizsgl centrumok egysgesen dokumentlt adatait gyjtjk ssze, melyek az jraleszts mdszerre s a kimenetelre vonatkoznak. Ezutn bevezethetnnk egyes vltozsokat az jraleszts folyamatba s egy megbzhat mrrendszer segtsgvel rtkelhetnnk ezek hatsait. Ez az eljrs, azaz az egysges adatrgzts lehetv teszi, hogy a ksrletekben kifejlesztett gygyszerek s technikk hatst megbzhatan rtkelhessk klinikai ksrletek kztt.

Irnyelvek a kerings megllst kvet egysges adatrgztshez: az Utstein- adatgyjts

1991-ben s '97-ben az Amerikai Szv Egyeslet, az Eurpai Resuscitatis Trsasg, a Kanadai Szv s Stroke Alaptvny s az Ausztrl Resuscitatis Trsasg kpviseli Norvgiban, Stavanger mellett, a kzpkori Utstein aptsgban ltrehoztk a resuscitatk egysges adatgyjtsi rendszernek protokolljt, melyet a helyszn utn Utstein Guideline nak neveztek el. Az tmutat a krhzon kvli illetve a krhzon belli keringsmegllsokra vonatkoz adatok egysges dokumentlst segti. F jelentsge, hogy pontosan s jl rtheten definilja a klnbz beavatkozsokat, a fontos idintervallumokat s a kimenetelt. A formula egy resuscitatis adatrgzt sablon, mely megknnyti az 287

jraleszts krlmnyeinek dokumentlst. Habr az jralesztsi terminolgia sikeres egysgestse gy megtrtnt, kt nagyobb problma tovbbra is fennll. Egyrszt az adatok (pl.: az eszmletveszts idejnek) pontos rgztse nehzsgekbe tkzik. Msrszt a kamrafibrillciban szenved betegek lltak a kzppontban, az asystoliban vagy PEA-ban szenvedkre kevesebb hangslyt fordtottak. 2002-ben az ILCOR munkacsoport fellvizsglta az Utstein- formult s a defincikat, 2004-ben egy j, tdolgozott formult hoztak nyilvnossgra. A legfontosabb mdostsok: 29 alap-adatot hatroztak meg, melyeket az audit- s a minsgfejleszts minimum kvetelmnynek tartanak fellvizsgltk s tdolgoztk a legalapvetbb defincikat msodlagos, kiegszt adatokat hatroztak meg, amik az jralesztskutatsok szempontjbl fontosak meghatroztk a legfontosabb gyjtend s feljegyzend idpontokat s idintervallumokat fellvizsgltk a keringsmegllsok adatait sszest formult tdolgoztk az alapadatok gyjtsre szolgl formult.

Mindezeket a vltoztatsokat kiterjesztettk a krhzon belli, krhzon kvli, felntt s gyermek jralesztsekre.

Legfontosabb adatok s defincik, melyeket a 2004-es Utsteinformulban meghatroztak

A kvetkezkben felsoroljuk a 29 kulcsadatot. A pontos defincik megtallhatak a fejezet vgn felsorolt szakirodalom megfelel publikciiban. Keringsmeglls, szemtan ltal ltott Asszisztlt llegeztets Defibrillcis ksrlet Laikus jraleszts Keringsmeglls Keringsmeglls okai etiolgia

288

Mellkas- kompresszi Cardiopulmonalis resuscitatio Keringsmeglls ideje Szletsi idi kor Krhzi elbocsts ideje/hall belltnak ideje Defibrillcis ksrlet trtnt-e a mentszolglat rkezse eltt Els monitorozott ritmus Mentszolglat Esemny vge Gygyszerek Keringsmeglls helye Neurolgiai llapot a krhzi elbocstskor Beteg azonostsa jraleszts jralesztsi ksrlet, melyet a mentegysg tagjai vgeztek A mentszolglatok tagjai nem vgeztek jralesztst Spontn kerings visszatrse Nem Sokkolhat vagy nem sokkolhat ritmus Sikeres ePR a mentk rkezse eltt Tllt eset Tllni a krhzi elbocstst Spontn kerings hosszantart visszatrse

289

Legfontosabb idpontok s idintervallumok

Br ismert, hogy nhny idintervallum kulcsfontossg a sikeres kimenetel szempontjbl (pl.: az els sokk leadsig eltelt id VF esetn), ezen adatok sszegyjtse gyakran nehzkes s pontatlan. Ez nem meglep, ha a szituci srgssgt vagy az egymssal nem sszehangoltan mkd rkat tekintjk. Mindezek miatt az tdolgozott tmutatban jelentsen cskkentettk ezen fontos idpontok szmt; a kvetkezk maradtak: Szemtan ltal ltott vagy monitorozott keringsmeglls idpontja Seglyhvs idpont ja - a mentszolglat illetve a resuscitatis csapat fogadja a hvst Els ritmusanalzis ideje vagy megllaptjk, hogy szksg van-e jralesztsre Els resuscitatis ksrlet ideje Els defibrillls ideje sokkolhat ritmus esetn Hall belltnak ideje

Tbb msodlagos, kiegszt idpontot is meghatroztak elismerve, hogy ezek br kevsb fontosak a kimenetel szempontjbl, a minsgbiztosts mutatiknt jl hasznlhatak. Ezek a kvetkezk: A mentaut indtsnak idpontja A ment rkezsnek idpontja Spontn kerings visszatrsnek ideje Vns t biztostsnak s gygyszer adsnak ideje CPR befejezse/ hall idpontja

290

jralesztst kvet ellts

Szles krben ismert az a tny, hogy az jralesztst kvet szakban a kezels minsge jelentsen befolysolja a kimenetelt. Szmos intenzv osztly gyjt klnfle adatokat, kzttk az jralesztettekre vonatkozkat is. A kzelmltban kiadtak egy Utstein-tpus adatlapot, aminek a segtsgvel megprbljk a post-resuscitatis fzisban sszegyjttt, elre meghatrozott adatokat egysgesteni. Ezltal lehetv vlik a klnbz centrumok eredmnyeinek sszehasonltsa, illetve megtlhetjk a klnbz kezelsi mdok (pl.: a terpis hypotermia) hatst a kimenetelre.

Hogyan gyjtsk az adatokat?

Miutn egyrtelmen meghatroztuk a kulcsfontossg az folyamatokat mdszert s is. eredmnyeket, amelyek lehetv teszik, hogy a terpis vltozsok hatsait tanulmnyozhassuk, szksges meghatrozni adatgyjts Keringsmegllst kveten a kimenetelre vonatkoz adatokat rgzthetjk egyrszt a sajt keringsmeglls-jelentseibe, msrszt a Resuscitatis Adatbzis adatai kz.

Keringsmeglls - jelents
Minden egyes keringsmeglls jralesztsi ksrletnl manulis vagy elektromos ton rgztik a legfontosabb adatokat. Ezeknek a betegekre, mdszerekre s kimenetelre vonatkoz adatoknak knnyen sszegyjthetnek s megbzhatnak kell lennik. Azltal, hogy a fenti defincikat hasznlva sszegyjtjk a legfontosabb adatokat, lehetsgnk nylik az eredmnyek krhzon belli, krhzak kztti s nemzetkzi sszehasonltsra. Amikor j gygyszereket vagy technikkat vizsginak, specilis kutatsi adatrgzt formulkra lehet szksg, ezeknek azonban tovbbra is tartalmazniuk kell a legfontosabb Utstein-adatokat.

Resuscitatis nyilvntarts
Korbban klnbz adatlapokat hasznltak s klnbz nyilvntarts ltezett

291

krhzon belli s krhzon kvli keringslells esetn. Ezek nlklzhetetlen, elre megkvetelt adatokat tartalmaztak s a kamrafibrilll szemlyt helyzetk a kzppontba. A kt klnbz adatlapot mostantl egy j, egysges forma helyettesti, mely csak a legfontosabb adatokat tartalmazza. Mindhrom kezdeti ritmust rgzti, de megmaradt annak lehetsge, hogy a kamrafibrillci okozta keringsmegllsokat kln vizsgljuk. A nyilvntarts nagyszm jraleszts adatait tartalmazza, gy egy lehetsges, elfogadott eszkz a vltozsok hatsainak nyomon kvetsre illetve azon terletek behatrolsra, melyek fejlesztsre szorulnak. Nincs egyetlen olyan adatlap sem, amelyet a vilgon mindentt elfogadnnak. Krhzak s ms egszsggyi intzmnyek, melyek egy sajt, jl bevlt adatrgzt lapot hasznlnak, nem szvesen mondanak le ennek a hasznlatrl, vonakodnak a fenti adatlap bevezetstl. Ilyen esetben sztnzni kell a krhzakat s mentszolglatokat arra, hogy a legfontosabb Utstein-paramtereket beptsk sajt adatrgzt dokumentumaikba.

sszefoglals
Az egysges defincik hinya, az jralesztssel kapcsolatos adatok kvetkezetlen, egymssal sszeegyeztethetetlen gyjtse gtolja a resuscitatio fejlesztst. Egysges adatgyjts nlkl lehetetlen megbzhatan sszehasonltani a klnbz tanulmnyok s klnbz egszsggyi intzmnyek eredmnyeit. A legfontosabb gyjtend vltozk meghatrozsa s egy egysges adatrgzt rendszer bevezetse segti a reanimatolgia fejldst.

292

Irodalom
Atwood c, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TO. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2005;67:75-80. Gwinnutt CL, Columb M, Harris R. Outcome after cardiac arrest in adults in UK hospitals: effect of the 1997 guidelines. Resuscitation 2000;47: 125-36. Jacobs 1, Nadkarni V, Bahr J, et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries. A statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2004;63:233-49. Langhelle A, Nolan J, Herlitz J, et al. Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on post-resuscitation care: The Utstein style. Resuscitation 2005;66:271-83. Nichol G, StielllG, Laupacis A, Oe Maio VJ, Wells GA. A cumulative meta-analysis of the effectiveness of defibrillator-capable emergency medical services for victims of out-of hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1999;34:517-25. Pell JP, Sirel JM, Marsden AK, Ford 1, Walker NL, Cobbe SM. Presentation, management, and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Heart 2003;89:839-42.

293

Fggelk Laikus felntt alapszint jraleszts (BLS)

Bevezets A fejezet a krhzon kvli, egyszemlyes, laikus alapszint jraleszts (BLS) irnyelveit tartalmazza. Alapszint jraleszts felttelezi, hogy vdeszkzn kvl nem ll ms rendelkezsre. Jl dokumentlt, hogy a mellkaskompresszik megszaktsa gyakori s az ldozat cskkent tllsi eslyvei jr. A "perfekt" megolds a folyamatos mellkaskompresszik biztostsa, mikzben a fggetlenl vgzik a llegeztetst. Ez akkor lehetsges, ha az ldozatnl emeltszint lgti eszkz van bevezetve s a felntt emeltszint jralesztsi (ALS) algoritmus fejezetben trgyaljk. A csak mellkaskompresszis CPR a msik tja a vgzett kompresszik szmbeli nvelsnek s - definci szerint - kiiktatja a szneteket. Ez csak behatrolt idszakig (kb. 5 min) hatkony s nem javasolt a krhzon kvli keringslells kezelsi standardjaknt. A BLS irnyelveken belli albbi vltozsok a mellkaskompresszik nagyobb jelentsgnek tkrzse, valamint a sznetek szmnak s idtartamnak cskkentse rdekben trtntek: 29. A keringslells diagnzist jelenti, ha az ldozat reakcikptelen s nem lgzik normlisan. 29. A seglynyjtkat arra kell tantani, hogy helyezzk kezeiket a mellkas kzepre, semmint hogy tbb idt fecsreljenek a "borda szle" mdszer hasznlatval. 29. Az egyes befjsokat 2 sec helyett 1 sec alatt kell vgezni. 29. A kompresszik viszonya a llegeztetsekhez 30:2 az sszes felntt hirtelen szvhalott (Sudden Cardiac Arrest) ldozatnl. Ugyanez az arny hasznlatos a laikus elltknak a gyermekek szmra is. 29. Felntt ldozatnl kimarad a kezd 2 befjs s a keringslells megerstse utn azonnal 30 kompresszit kell vgezni.

294

A tants s a tanuls megknnytse rdekben a beavatkozsi szekvencit egyszerstettk. Nmely esetben az egyszersts az jonnan publiklt bizonytkokon alapult; ms esetben nem volt bizonytk arra, hogy az elz, bonyolultabb cselekvsi sorozatnak brmilyen kedvez hatsa lenne a tllsre. Egyb vltozsok is vannak az irnyelvekben. Pldul, engedmnyt tettek azon elltknak, akik kptelenek vagy nem akarnak llegeztetst vgezni. Jl ismert, hogy a szjbl-szjba llegeztets vgzstl val viszolygs, a veszly bizonytatlansga ellenre, sok potencilis seglynyjtt visszatart az jraleszts brmilyen formjnak megksrlstl. Jelen irnyelv ezen krlmnyek kztt az egyedli mellkaskompresszikat btortja. A 2000-ben megjelentetett irnyelvek vezettk be a kerings jelei vizsglatnak koncepcijt. Ez a mdostst azon bizonytkok miatt tettk, miszerint a karotiszpulzus vizsglatra tmaszkodva megllaptani a keringslellst megbzhatatlan s idrabl, fleg akkor - de nem kizrlagosan -, ha nem egszsggyi szakdolgoz ksrli meg. Ksbbi vizsglatok mutattk, hogy a lgzs vizsglata is tvedseket okozhat, pldul az agonlis lgzsi ksrleteket gyakran normlis lgzsknt rosszul rtkelik. A 2005-s Irnyelvekben a lgzs hinya, egy nem reagl ldozat esetben tovbbra is a keringslells legfontosabb jele maradt. Ugyancsak hangslyt kapott az agonlis lgzsi ksrletek, mint a CPR elkezdsnek tovbbi pozitv javallataknt val elismersnek szksgessge. Vgezetl, felismersre kerlt, hogy a mellkaskompresszik vgzse fraszt. Jelenleg azt javasoljk, hogy ahol egynl tbb seglynyjt van jelen, a msiknak kb. 2 percenknt t kell vennie (minimlis ksedelemmel) a kompresszikat, hogy megelzzk a kimerlst s fenntartsk a teljestmny minsgt.

Felntt BLS cselekvsi sor

Az alapszint jraleszts az albbi cselekvsi sort foglalja magba: 1. Gyzdjn meg arrl, hogy az ldozat, minden krlll s n biztonsgban vannak. 2. Ellenrizze az ldozat reakcikpessgt. vatosan rzza meg a vllainl fogva s krdezze hangosan: Jl van? 3. Ha reagl: 295

Hagyja a feltallsi helyzetben, feltve, hogy nincs tovbbi veszly. Prblja meg kitallni, mi lehet a baja, s ha kell, krjen segtsget. Rendszeresen vizsglja meg jra.

Ha nem reagl: Kiltson segtsgrt. Fordtsa az ldozatot a htra, s aztn nyissa meg a lgutat a fej htrahajtsval s az ll elreemelsvel: o Helyezze tenyert a homlokra s hajtsa finoman htra a fejt. o Az ldozat llcscsra tett ujjhegyeivel emelje meg az llat a lgt megnyitsa rdekben. 3. Nyissa meg a lgutat, nzze, hallgassa s rezze a normlis lgzst. Nzze a mellkasmozgsokat. Hallgassa a lgzsi hangokat az ldozat szja eltt. rezze a lgramlst az arcn.

A keringslellst kvet els nhny percben az ldozat mutathat felletes vagy szablytalan, hangos, grcss lgvteli ksrleteket. Ne keverje ezeket ssze a normlis lgzsseI. Legfeljebb 10 msodpercig nzzen, hallgasson s rezzen, hogy megllaptsa, lgzik-e normlisan az ldozat. Ha brmilyen ktsge van, hogy normlisan lgzik-e, tegyen gy, mintha nem lenne a lgzs normlis. 3. Ha normlisan lgzik: Fordtsa stabil oldalfekv helyzetbe (lsd albb). Kldjn valakit vagy menjen segtsgrt, vagy mentt hvni. Ellenrizze folyamatosan a lgzst. Krjen meg valakit, hogy hvjon mentt vagy, ha egyedl van, tegye sajt maga; magra kell hagynia az ldozatot. Kezdje meg a mellkaskompresszikat az albbiak szerint:

Ha nem lgzik normlisan:

296

o Trdeljen az ldozat mell. o Helyezze egyik tenyert az ldozat mellkasa kzepre. Msik tenyert tegye az alullv tetejre. o Kulcsolja ssze ujjait s biztostsa, hogy nem az ldozat bordira gyakoroljon nyomst. Ne nyomja a has fels rszt vagy a szegycsont als vgt. o Helyezkedjen el merlegesen az ldozat mellkasa fl s kinyjtott karjaival nyomja le a szegycsontot 4-5 cm-re. o Minden egyes lenyomst kveten engedje fel a mellkast, anlkl, hogy megszntetn kezei s a szegycsont kztti kapcsolatot. Ismtelje meg kb. 100/min-es sebessggel (kicsit kevesebb, mint 2 kompresszi msodpercenknt). o A kompresszinak s a felengedsnek azonos idtartamnak legyenek. 3. Kombinlja a mellkaskompresszikat befjsokkal. 30 kompresszit kveten nyissa meg jra a lgutat a fej htrahajtssal s ll elreemelsseI. A homlokon lv keze hvelyk- s mutatujjval csptesse ssze az ldozat orrnak lgy rszt. Hagyja nyitva a szjat, de tartsa fenn az ll emelst. Vegyen normlis llegzetet s helyezze ajkait a szja kr, j tmtst biztostva. Fjjon egyenletesen a szjba, mikzben figyelje a mellkas emelkedst; krlbell egy msodpercet ignyel ez, a mellkas normlis lgzsnl lthat emelkedsig; ez a hatkony befjs. A fej htrahajtst s az ll elreemelst fenntartva vegye el szjt az ldozattl s figyelje a mellkas sllyedst a leveg kirlsekor. Vegyen normlisan msik levegt s fjjon ismt az ldozat szjba, elvgezve az sszesen kt hatkony befjst. Ezutn tegye vissza haladktalanul kezeit a megfelel helyzetben a szegycsontra s vgezzen tovbbi 30 mellkaskompresszit.

297

Folytassa 30:2 arnyban a mellkaskompresszikat s befjsokat. Az ldozat jraellenrzshez csak akkor lljon meg, ha az normlisan llegezni kezd; egybknt ne szaktsa meg a reszuszcitcit.

Ha befjsai nem okozzk a mellkas normlis lgzsnl tapasztalhat emelkedseit, mieltt jra prblkozna: Ellenrizze az ldozat szjregt s tvoltsa el a lthat elzrdsokat. Ellenrizze jra, hogy megfelel a fej htrahajtsa s az ll elreemelse. Ne prblkozzon kettnl tbb llegeztetssel, mieltt visszatr a mellkaskompresszikhoz. Ha egynl tbb seglynyjt van jelen, a msik kb. 2 percenknt vegye t a CPR-t a kimerls megelzsre. Biztostsa, hogy a seglynyjtk cserje minimlis ksedelemmel trtnjen. Csak-mellkaskompresszis CPR. Ha nem kpes, vagy nem akar befjsokat vgezni, alkalmazzon csak mellkaskompresszikat. Ha csak melllkaskompresszikat vgez, ezek folyamatosan 100/min-es frekvencijak legyenek. Az ldozat jraellenrzshez csak akkor lljon meg, ha az normlisan llegezni kezd;egybknt ne szaktsa meg a reszuszcitcit. 3. Folytassa a reszuszcitcit amg a kpestett segtsg megrkezik s tveszi, az ldozat normlisan llegezni kezd, vagy kimerl.

Magyarz jegyzetek

298

A seglynyjt kockzata
A seglynyjt, mind az ldozat biztonsga mindenek felett val a reszuszcitcis ksrletsorn. A seglynyjtk kztt csak nhny incidens trtnt, amikor kedveztlen kvetkezmnyeket szenvedtek el a CPR vgzse kapcsn, csupn izollt kzlemnyekkel olyan fertzsekrl, mint a tuberkulzis (tbc) vagy a slyos heveny lgzsi distressz szindrma (SARS). HIV-CPR sorn trtnt tvitelt sohasem kzltk. Nincsenek a CPR alatti izolcis eszkzk hatkonysgt clz humn vizsglatok; mgis laboratriumi vizsglatok bizonytottk, hogy bizonyos szrk vagy egyirny szelepes izoll eszkzk kivdik a szjregi baktrium tjutst az ldozatbl a seglynyjtba a szjbl-szjba llegeztets sorn. A seglynyjtnak megfelel biztonsgi vintzkedseket kell tennie, ha indokolt, klnsen, ha az ldozatnak ismert slyos fertz betegsge - pl. tbc - van.

Kezd befjsok
A nem-aszfixis keringslellst kvet els nhny percben a vr oxigntartalma magas marad. Ebben az idben ezrt a llegeztets a melllkaskompresszinl kevsb fontos. Jl ismert, hogy a gyakorlati kszsgek megszerzst s megtartst elsegti a BLS- cselekvsi sor egyszerstse. Az is ismeretes, hogy a seglynyjtk klnbz okokbl, kztk a fertzstl val flelem s az eljrs taszt volta miatt gyakran hzdoznak vgrehajtani a szjbl-szjba llegeztetst. Ezen okok, s a mellkaskompresszik elsdlegessgnek hangslyozsa miatt javasoljk, hogy a felnttek legtbbjnl a CPR-t inkbb a mellkaskompresszikkal, mintsem a kezd llegeztetsekkel kell megkezdeni.

299

llkapocs elretols Az llkapocs elretolsnak technikjt nem javasoljk a laikus seglynyjtknak, mivel bonyolult a megtanulsa s vgrehajtsa. Ezrt, a laikus seglynyjtk a lgutat a fej htrahajts-ll elreemels technikval nyissk meg.

Agonlis lgzsi ksrletek

Agonlis lgzsi ksrletek a keringslells ldozatainak 40%-nl vannak. A laikusokat ezrt arra kell tantani, hogy kezdjk el a CPR-t, ha az ldozat eszmletlen (reakcikptelen) s nem lgzik normlisan. A gyakorls sorn hangslyozni kell, hogy agonlis lgvteli ksrletek gyakran lpnek fel a hirtelen szvmegllst kvet els nhny percben. Ez a CPR azonnali megkezdsnek indoka s nem szabad sszetveszteni a normlis lgzsseI.

Szjbl-orrba llegeztets
A szjbl-orrba llegeztets a szjbl-szjba llegeztets hatsos alternatvja. Akkor kell megfontolni, ha az ldozat szja slyosan srlt s nem lehet kinyitni, a seglynyjt a vzben prblja llegeztetni az ldozatot, vagy a szjbl-szjba tmtst nehz megvalstani.

Szjbl-tracheosztmba llegeztets
A szjbl-tracheosztmba llegeztets alkalmazhat a llegeztetst ignyl tracheosztms tubust vagy trachelis sztmt visel ldozatnl.

Ballon-maszk llegeztets
Jelents gyakorlat s jrtassg szksges a ballon s maszk hasznlathoz a llegeztetsnl. A magnyos seglynyjtnak kpesnek kell legyen a lgt megnyitsra llkapocs tolssal, mg egyidejleg a maszkot az ldozat arca eltt tartja. Ez egy olyan technika, amit csak olyan laikus seglynyjtk szmra alkalmas, akik nagyon specilis terleten dolgoznak, mint pl. ahol fennll a cianid mrgezs s ms mrgez szerekkel val expozci veszlye. Vannak egyb specilis

300

krlmnyek,

melyek

kztt

nem-egszsggyi ami tartalmazhatja

elltk a

kiterjesztett

elsseglynyjtsi

kikpzst

kapnak,

ballon-maszkos

llegeztetsre val kikpzst s jragyakoroltatst. A hivatsos egszsggyi elltknl alkalmazott szigor kikpzst kell ilyenkor folytatni s a ktszemlyes technika rszestend elnyben.

Mellkaskompresszik
A legtbb helyzetben lehetsges a megfelel kztarts felkeresse az ldozat ruhzatnak eltvoltsa nlkl. Ha brmilyen ktsg lenne, tvoltsa el a kls ruhzatot. A 2000. vi Irnyelvekben ajnlottak egy mdszert a megfelel mellkaskompresszis kztarts megtallshoz, egy ujjnak a szegycsont als vgre helyezsvei s a msik kz ahhoz val lecssztatsval. Kiderlt, hogy ugyanez a kztartst sokkal gyorsabban gy is meg lehet tallni, ha a seglynyjtknak gy tantjk, hogy helyezze a keze tvt a mellkas kzepre, a msik kezt rtve, feltve, hogy a tants tartalmazza a kezeknek a szegycsont als felnek kzepre val felttelnek megmutatst. A mellkaskompresszik vgrehajtsa sorn: a) Minden esetben, ha a kompresszik kvetkeznek, a seglynyjtnak ksedelem nlkl a mellkas kzepre kell helyezni kezeiket. b) A mellkast percenknt krlbell 100-szor nyomja ssze. c) Fordtson figyelmet a teljes, 4-5cm-es kompresszis mlysg elrsre (felntt esetben). d) Engedje teljesen fel a mellkast minden egyes kompresszi utn. e) Krlbell azonos ideig tartson a kompresszi s a relaxci. f) Minimalizlja a mellkaskompresszik megszaktst. g) Ne hagyatkozzon a tapinthat karotisz vagy femorlis pulzusra, mint a hatkony artris vrramls mreszkzre. h) A kompresszik percenknti szma a kompresszis sebessgre vonatkozik, nem az egy perc alatti vgzett kompresszik szmra. A biztostott kompresszik llegeztetshez szmt s az nemcsak AEDa sebessg, de a lgt nyitshoz, szksges analzis 301 lehetv ttelhez

megszaktsok szma is meghatrozza.

Csak-kompresszis CPR
Tanulmnyok bizonytottk, hogy a csupn mellkaskompresszis CPR ppen olyan hatkony lehet a nem-aszfixis keringslellst kvet els pr percben, mint a llegeztetst s kompresszit kombinl. A laikusokat ezrt arra kell bztatni, hogy vgezzk a csak-kompresszis CPR-t, ha kptelenek vagy nem akarnak befjsokat vgezni, noha a kombinlt mellkaskompresszi s llegeztets jobb mdszere a CPR-nek.

A fej felli CPR

A fej felli CPR egy seglynyjt szmra s a lovagl CPR kt ellt esetben megfontolhat szk helyen vgzett jraleszts sorn.

Stabil oldalfekvs
Szmos vltozata van a stabil oldalfekvsnek, mindegyiknek megvan a maga elnye. Egyik helyzet sem tkletes az sszes ldozat szmra. A helyzet legyen stabil, kzeltsen a valdi oldalfekvshez a fej sllyesztsvel, s ne okozzon a lgzst korltoz nyomst a mellkason. Az ldozat stabil oldalfekvsbe helyezshez: Vegye le az ldozat szemvegt. Trdeljen az ldozat mell s bizonyosodjon meg arrl, hogy az ldozat mindkt lba ki van nyjtva. Helyezze az nhz kzelebb fekv karjt derkszgben a testhez, a knykt hajltsa be, a tenyrrel felfel. A tvolabbi kart keresztezze a mellkason s tmassza a kzhtat az ldozat kzelebb lv archoz. Msik kezvel ragadja meg a tvolabbi lbat a trd fltt s hzza fel, a talpat a fldre tmasztva. Az ldozat kezt az archoz nyomva hzza a tvolabbi lbat, hogy az ldozat 302

n fel grdljn az oldalra. Igaztsa el a fell lv lbat gy, hogy mind a csp, mind a trd derkszgben legyen behajltva. Hajtsa htra a fejet, biztostva, hogy a lgt nyitva marad. Igaztsa a kezet az arc al, ha szksges, hogy a fejet htrahajtva tartsa. Ellenrizze rendszeresen a lgzst.

Ha az ldozatot 30 percnl hosszabb ideig kell a stabil oldalfekvsben hagyni, fordtsa t a szemkzti oldalra, hogy megszntesse az alul lv kar nyomst.

Fuldokls
Felismers Mivel a fuldokls (lgti elzrds idegentest ltal) felismerse a sikeres kimenet kulcsa, fontos, hogy ezt a srgssgi helyzetet ne keverjk ssze julssal, szvrohammal, grcsrohammal vagy egyb olyan llapottal, ami hirtelen lgzsi distresszt, cianzist vagy eszmletvesztst okozhat. Az idegentestek okozhatnak enyhe vagy slyos lgti szkletet. Az enyhe s slyos lgti szklet elklntst lehetv tv jeleket s tneteket az albbi tblzat foglalja ssze. Fontos, hogy megkrdezze a vlaszkpes ldozatot: Fuldoklik?

303

A fuldokls ltalnos jelei A roham evs kzben jelentkezik Az ldozat megragadhatja a nyakt. Enyhe lgti szklet jelei A 'Fuldoklik?' krdsre vlasz Az ldozat beszl s igent vlaszol Egyb jelek Az ldozat kpes beszlni, khgni s levegt venni. Slyos lgti szklet jelei A 'Fuldoklik?' krdsre vlasz Az ldozat kptelen beszlni Az ldozat blintssal vlaszolhat Az ldozat kptelen levegt venni Spol lgzsi hangok A khgsi ksrletek nmk Az ldozat eszmletlen lehet

Egyb jelek

Felntt fuldoklsi cselekvsi sor

(Ez a cselekvsi sor megfelel az 1 ves letkor feletti gyermekeknl val alkalmazsra is.) 10. Ha az ldozat enyhe lgti szkletjeleit mutatja: Bztassa a khgs folytatsra, de ne csinljon semmi mst.

10. Ha az ldozat slyos lgti szklet tneteit mutatja s eszmletn van: Csapja maximum tszr htba. o lljon az oldalra s kiss az ldozat mg. o Egy kzzel tmassza s dntse jl elre az ldozatot, hogy ha a szkletet okoz trgy kimozdul, kifel jjjn s ne vissza a lgtba. o Csapjon maximum tszr erteljesen a lapockk kz msik keze tvvel.

304

Ellenrizze, hogy valamelyik htbacsaps nem oldotta-e meg a lgti szkletet. A cl a szklet megoldsa brmelyik csapssal s nem szksgszeren mind az t elvgzse.

Ha az t htbacsaps nem oldotta meg a lgti obstrukcit, alkalmazzon maximum t hasi lkst. o lljon az ldozat mg s tegye mindkt karjt has fels rsze kr. o Dntse elre az ldozatot. o Szortsa klbe a kezt s helyezze a kldk s a szegycsont als vge kz. o Ragadja meg az klt a msik kezvel s rntson erteljesen be- s felfel. o Ismtelje meg tszr.

Ha a szklet nem olddik, folytassa az t htbacsaps s t hasi lks vltogatst.

10. Ha az ldozat eszmletlenn vlik: Fektesse az ldozatot vatosan a fldre. Azonnal hvjon mentt.

Kezdje meg a CPR-t (a Felntt BLS cselekvsi sor 58 pontjtl). A karotiszpulzus tapintsra kikpzett s abban jratos egszsggyi dolgozk kezdjk el a mellkaskompresszikat akkor is, ha az eszmletlen fuldokl ldozatnak van pulzusa.

Magyarz jegyzetek
A fuldokls sikeres kezelst kveten az idegentest sohasem maradhat a fels vagy als lgutakban s okozhat ksbb szvdmnyeket. A tartsan khg, nehezen nyel, vagy az olyan ldozatokat, akik gy rzik, hogy mg mindig valami megakadt a torkukban, ezrt orvosi vizsglatra kell kldeni. A hasi lksek slyos bels srlseket okozhatnak s mindenkit, aki hasi lksekben rszeslt, meg kell orvosnak vizsglni a srlsek keresse vgett.

305

Gyermekek s vzbefullads ldozatainak reszuszcitcija

Mind a llegeztets, mind a kompresszik fontosak a keringslells ldozatai szmra, ha az oxigntartalkok kimerltek - krlbell 4-6 perccel a kamrafibrillci (VF) miatti sszeesst kveten s azonnal az sszeess utn az aszfixis keringslells ldozatai rszre. Az elz irnyelvek megksreltk szmtsba venni az okok klnbsgeit s azt javasoltk, hogy az azonosthat aszfixia (vzbefullads; trauma; mrgezs) ldozatai s a gyermekek rszesljenek 1 percig CPR-ben, mieltt a magnyos seglynyjt otthagyn az ldozatot segtsget kerteni. A krhzon kvli hirtelen keringslellsok tbbsge azonban felntteknl trtnik s VF-miatti szveredet. Ezek a kiegszt ajnlsok teht csupn bonyoltottk az irnyelveket, mikzben csak az ldozatok csekly rszre vonatkoztak. Ugyancsak fontos, hogy sok gyermek azrt nem rszesl reszuszcitciban, mert a potencilis seglynyjtk flnek attl, hogy rtani fognak. Ez a flelem megalapozatlan; sokkal jobb a gyermekek reszuszcitcijnl a felntt BLScselekvsi sort alkalmazni, mint semmit nem tenni. A tants s a megjegyzs megknnytse rdekben ezrt a laikus

seglynyjtknak azt kell tantani, hogy a felntt cselekvsi sor a reakcikptelen s nem lgz gyermekeknl is alkalmazhat. A felntt cselekvsi sor albbi kisebb mdostsai azonban mg alkalmasabb teszik a gyermekeknl val hasznlatra: Vgezzen t kezdeti befjst mieltt elkezdi a mellkaskompresszikat (felntt 5. cselekvsi sor). A magnyos seglynyjt vgezzen kb. 1 perc CPR-t, mieltt segtsgrt megy. A mellkast krlbell magassgnak. egyharmadval kell sszenyomni. Hasznlja kt ujjt az 1 v alatti csecsemknl; az 1 vnl idsebb gyermekeknl hasznlja egy vagy kt kezt, ahogy szksges a megfelel kompresszis mlysg elrshez.

306

Az t kezd llegeztets s a magnyos seglynyjt seglykrs eltti 1 perces CPR-nek ugyanilyen mdostsa javthatja a kimenetelt a fullads ldozatai szmra. Ezeket a mdostsokat csak azoknak kell tantani, akiknek sajtos ktelessge a potencilis vzbeflt ldozatok kezelse (pl. szmesterek). A vzbefulladst knny felismerni. Msfell azonban nehz lehet a laikusoknak meghatrozniuk, vajon trauma, vagy mrgezs okozta-e a kerings-Igzs lellst. Az ldozatokat ezrt a standard protokollnak megfelelen kell kezelni.

Irodalom:
International Liaison Committee on Resuscitation. Part 2. Adult Basic Life Support. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment

Recommendations. Resuscitation 2005;67:187-201. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GO, Davies S, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 2 Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005; 67: in press

307