P. 1
ALS_konyv

ALS_konyv

|Views: 1,142|Likes:
Published by faron1

More info:

Published by: faron1 on Jul 10, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/10/2011

pdf

text

original

ERC EMELTSZINTŰ ÚJRAÉLESZTÉS (ALS) GYAKORLÓ KÉZIKÖNYV 2006-2007

Tartalomjegyzék:
1. Fejezet: Az ALS-ről általában ............................................................................... - 10 A Túlélési Lánc .................................................................................................................11 Korai felismerés és segélyhívás .......................................................................................11 Korai CPR ........................................................................................................................11 Korai Defibrillálás .............................................................................................................12 Post-resuscitatiós ellátás..................................................................................................12 Tudomány és "Vezérfonal" (Guideline) ............................................................................13 ALS algoritmus .................................................................................................................13 Az ALS tanfolyam .............................................................................................................14 2. Fejezet A keringés és légzésmegállás okai és megelőzése ...................................16 A kritikus állapotú beteg felismerése ..............................................................................16 Kritikus állapotra adott válasz.........................................................................................17 A keringés és légzés leállás okai....................................................................................19 Légúti Obstrukció............................................................................................................19 Kezelés...........................................................................................................................20 Légzési rendellenesség..................................................................................................20 A légzési drive ................................................................................................................20 A légzési munka .............................................................................................................21 Tüdőbetegségek.............................................................................................................21 Kezelés...........................................................................................................................22 Keringési rendellenességek ...........................................................................................22 Az ABCDE megközelités (az ALERT™ kurzusból átvéve)...............................................25 3. Fejezet: Akut koronária szindrómák.........................................................................32 Angina (stabil és instabil)................................................................................................33 Non-ST Elevációs Myocardialis Infarctus (NSTEMI) ......................................................34 Az ST elevációs myocardialis infarctus (STEMI)............................................................35 Az akut koronária szindrómák diagnózisa ......................................................................36 Kockázatfelmérés ...........................................................................................................39 Azonnali kezelés.............................................................................................................39 ST -elevációs MI (vagy új balszár blokkal kísért MI) ......................................................40 Coronaria reperfúziós kezelés........................................................................................41 Perkután coronaria intervenció (PCI) .............................................................................42 A thrombolitikus therapia ................................................................................................43 Instabil angina és NSTEMI .............................................................................................45

-2-

Az akut koronária szindrómás betegek további kezelése.................................................47 4. fejezet: Kórházon belüli újraélesztés........................................................................53 Miért különbözik a kórházon belüli újraélesztés? ...........................................................53 Helyszín..........................................................................................................................54 Az első ellátók gyakorlati készsége................................................................................54 Az ellátók száma ............................................................................................................54 A rendelkezésre álló felszerelés.....................................................................................54 Resuscitatios team .........................................................................................................55 A kórházban összeesett beteg ellátási sorrendje ...............................................................55 5.Fejezet Emeltszintű Újraélesztés Ellátási (ALS) Algoritmus ...................................63 Sokkolandó ritmusok (kamrafibrillációl pulzus nélküli kamrai tachycardia) ....................64 Sokkolandó ritmusok ellátása (VF/VT) ...........................................................................64 Nem sokkolandó ritmusok (PEA és Asystolia) ...............................................................67 PEA ellátása ...................................................................................................................67 Asystolia és lassú PEA ellátása (frekvencia < 60/perc) .................................................68 Légút és lélegeztetés......................................................................................................69 Vénás út .........................................................................................................................70 A keringésmegállás hátterében álló reverzibilis okok.....................................................70 A négy 'H' .......................................................................................................................70 A négy 'T'........................................................................................................................71 Élet jelenségek ...............................................................................................................72 6. fejezet Légútbiztosítás és lélegeztetés.....................................................................75 1. RÉSZ Alapszintű légútbiztosítás és lélegeztetés .......................................................75 A légúti elzáródás okai ...................................................................................................75 A légúti elzáródás felismerése........................................................................................76 Légcsőmetszés utáni állapot és állandó stomával (trachea-sipoly)................................77 A légútbiztosítás alapszintű módszerei ..........................................................................77 Légútbiztosításhoz használható egyszerű segédeszközök............................................78 A légutak leszívása.........................................................................................................81 Lélegeztetés ...................................................................................................................81 2. RÉSZ: Az alternatív légútbiztosítás eszközei ...............................................................85 Laryngealis maszk (Iaryngeal mask airway - LMA) ........................................................86 Egyéb légútbiztosító eszközök .......................................................................................88 3. RÉSZ: Endotrachealis intubátió és crycothyreoidotomia..............................................91 Endotrachealis intubatio .................................................................................................91 Cricoid nyomás ( Sellick manőver) .................................................................................96 Az intubatiot segítő eszközök .........................................................................................96

-3-

Cricothyreoidotomia ( gégemetszés ).............................................................................97 Tűszúrásos cricothyreoidotomia.....................................................................................98 Sebészi cricithyreoidotomia............................................................................................98 4.RÉSZ A gépi lélegeztetés alapjai ................................................................................100 7. fejezet. A szív monitorozása, elektrokardiográfia és ritmusfelismerés ..............102 Az EKG monitorozás technikái .....................................................................................103 Sürgősségi monitorozás ...............................................................................................104 Diagnózis szívmonitorról ..............................................................................................105 Alapfokú elektrokardiográfia .........................................................................................106 Hogyan értelmezzük az EKG-t? ...................................................................................107 A keringés-és légzésleálláshoz társuló ritmusok..........................................................114 Kamrafibrilláció .............................................................................................................114 Kamrai tachycardia.......................................................................................................115 Aszisztólia.....................................................................................................................116 Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) ....................................................................116 A szívmegállást megelőző ritmuszavarok (Periarrest aritmiák)......................................117 Bardyaritmia .................................................................................................................117 Szívblokk: elsőfokú AV-blokk .......................................................................................117 Szívblokk: másodfokú AV blokk ...................................................................................118 Möbitz I-es vagy Wenekebach típusú AV blokk: ..........................................................118 Möbitz II-es típusú AV blokk: ........................................................................................118 Szívblokk: harmadfokú AV blokk ..................................................................................118 Pótritmus ......................................................................................................................119 Agonális ritmus .............................................................................................................119 Tachyaritmiák ...............................................................................................................120 Keskeny komplexű tachykardiák ..................................................................................120 Pitvarfibrilláció (AF) ......................................................................................................120 Pitvarlebegés (pitvari flutter).........................................................................................121 Széles komplexű tachykardia .......................................................................................121 A QT intervallum...........................................................................................................122 8. Fejezet. Defibrillálás .................................................................................................124 A defibrillálás elve ............................................................................................................125 A defibrilláció sikerét meghatározó tényezők ...................................................................125 Biztonság..........................................................................................................................131 Az oxigénnel kapcsolatos biztonsági szabályok...............................................................131 A lapátok biztonságos használata....................................................................................132 Automata külső defibrillátorok ..........................................................................................132

-4-

Automatizált ritmuselemzés .............................................................................................132 AED a kórházban .............................................................................................................133 A folyamatos mellkasi kompresszió fontossága ...............................................................133 Public access defibrillation (PAD) programok ..................................................................134 Az AED használatának menete........................................................................................134 Manuális defibrillálás ........................................................................................................135 A manuális defibrilláció menete....................................................................................136 Kórházon kívüli defibrillálás..............................................................................................137 Szinkronizált cardioversio.................................................................................................137 Pacemakerek és automata beültethető cardioverter defibrillátorok .................................138 9. Fejezet: Gyógyszerelés............................................................................................140 Az intravénás út................................................................................................................140 Perifériás vénabiztosítás ..............................................................................................141 Centrális vénabiztosítás ...............................................................................................143 A centrális vénák anatómiája........................................................................................144 A centális véna katéterezés szövődményei .....................................................................146 Az intraosseális gyógyszeradás .......................................................................................147 A tracheális (endotracheális) gyógyszerbevitel ................................................................147 10. Fejezet: Gyógyszerek.............................................................................................149 1. Rész: A keringésmegállás ellátása alatt alkalmazandó gyógyszerek ..........................150 2.Rész : A fenyegető keringésmegállás (peri-arrest idöszak) alatt alkalmazandó gyógyszerek .....................................................................................................................162 Beta-adrenerg blockolók...............................................................................................166 Calcium csatorna blokkolók: verapamil és diltiazem ....................................................167 Pozitív inotróp gyógyszerek..........................................................................................169 11 Fejezet: Pacemaker .................................................................................................178 A szív ingerképzése és az ingerképzés elégtelensége ....................................................178 A pacemaker-kezelés lehetőségei ...................................................................................180 Non-invazív pacemaker-kezelés ..................................................................................180 Az ököl-pace kivitelezése .............................................................................................180 Transcutan pacemaker.................................................................................................181 Transcutan pacemaker terápia kivitelezése: ................................................................182 lnvazív pacemaker ...........................................................................................................184 ldeiglenes transvenosus pacemaker ............................................................................184 Végleges pacemaker-rendszerek.................................................................................186 Biventricularis pacemaker-rendszerek .........................................................................186 lmplantált kardioverter-defibrillátor (lCD) ..........................................................................187

-5-

12. fejezet: Peri-arrest aritmiák ...................................................................................190 A beteg állapotának felmérése (assessment), "riasztó tünetek" ......................................191 A szívritmus elemzése .....................................................................................................192 Terápia .............................................................................................................................193 Elektromos cardioversio ...................................................................................................194 Bradycardia ..................................................................................................................195 Tachycardia ..................................................................................................................197 Széles QRS tachycardia...............................................................................................198 Reguláris keskeny QRS tachycardia ............................................................................200 A reguláris keskeny QRS tachycardia kezelése:..........................................................201 13. Fejezet: Keringés- és légzésleállás speciális körülmények között..................205 Életveszélyes elektrolitzavarok ........................................................................................205 A kálium zavarai ...........................................................................................................206 Hyperkalaemia..............................................................................................................206 A hyperkalaemia kezelése. A hyperkalaemia kezelésének öt lépése: .........................208 Hypokalaemia...............................................................................................................210 A hypokalaemia felismerése.........................................................................................211 Kálcium- és magnézium eltérések................................................................................212 Mérgezések......................................................................................................................213 Kezdeti kezelés ............................................................................................................214 Specifikus kezelések ....................................................................................................215 Specifikus antidótumok.................................................................................................216 Opioid mérgezés ..........................................................................................................216 Triciklikus antidepresszánsok I.....................................................................................217 Kokain mérgezés..........................................................................................................218 Gyógyszer által okozott súlyos bradycardia .................................................................218 További kezelés és prognózis ......................................................................................219 Hypothermia .....................................................................................................................219 Döntés az újraélesztésről .............................................................................................219 Kezelés.........................................................................................................................220 Ritmuszavarok..............................................................................................................222 Felmelegítés .................................................................................................................222 A reszuszcitáció utáni ellátás .......................................................................................223 Hyperthermia....................................................................................................................223 Hőguta..............................................................................................................................224 Klinikai megjelenés.......................................................................................................224 Kezelés.............................................................................................................................225

-6-

....................................................227 Vízimentés.....................................................................................................................................................................................228 Mentőlégzés ...240 Obszerváció ........................................................................................................................................................................Hűtéstechnikák .........................................................................................................................................................................................................................231 Asthma ......................................................................226 Fulladás..............................................230 Posztreszuszcitációs ellátás...........240 Légúti elzáródás ................................................................................................................................................................................................247 A szívmegállás okai terhességben.....................................................................236 Szívmegállás ......................................229 Defibrilláció .....................................................................................230 Keringés és defibrillálás.......................................................246 Commotio cordis.......................................................228 Mellkasi kompressziók.......................................................................................................243 Trauma ..........................................251 Áramütés ...................................................................................................................................................................................................................251 Tervezés........................................229 Regurgitáció a reszuszcitáció alatt .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................253 További kezelés és prognózis ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................252 Kezelés..........................241 Szívműtét utáni szívmegállás .............234 Posztreszuszcitációs ellátás.................................................................... kiemelés a vízből ..................................232 A keringésmegállás okai...........................................................................................................................................................................................241 Kezelés..........................................................................................................................................................................232 Kezelés.................................232 Szívmegállás .......................................230 Magas szintű életmentés..........................................................................................................................................248 Reverzibilis okok........................................................225 Malignus hyperthermia .............................................247 Terhesség ................................................................................................241 Vizsgálatok és további kezelés ............................................................................................................................................................................227 Döntés az újraélesztésről ...........................................................................235 Anaphylaxis ...........................................247 Kezelés................................................................................................................................................................................................254 -7- ....245 Kezelés............................................................................................................245 Sürgősség i thoracotomia.............249 Sürgősségi császármetszés.............................................................................................................................

..............................................................................................................................258 Neurológia és környezet....................................260 A beteg szállítása ...................................................262 Agy: a neurológiai felépülés optimalizálása ........................................................279 A hozzátartozók és barátok bevonása ..277 Egyéb körülmények ...........................278 16..266 A resuscitatiós team ......................282 -8- ..........................................................................................................................................265 Klinikai vizsgálatok ............................................................................. hogy nem kezdünk újraélesztést........ Az újraélesztés etikai és jogi vonatkozásai ............................. Fejezet..................................274 Ki döntse el.....................................................................................259 További vizsgálatok ....273 Mit nevezünk hasztalan esetnek? .................................................................................................................................................256 Keringés ........264 Prognózis ..........................................................................................................................................276 A nem orvosok döntéshozása ...........................................................272 Mikor ne kezdjünk újraélesztést? ...................................................................261 A szervfunkciók optimalizálása .275 Mikor hagyjuk abba az újraélesztést? .14...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................266 Elektrofiziológ iai vizsgálatok....................................................................................................................................................281 Minél korábbi kapcsolat.................................................................. Fejezet.........................................259 Anamnézis................................................................................................... A hozzátartozóval való törődés az újraélesztés során ........256 A resuscitatio folytatása ..............267 15.........261 A beteg áthelyezése defibrillátor (lCD) beültetésre ..................................................................261 A szív és a keringési rendszer ............. és kivel kell konzultálni? ...........................................................................................................277 A kezelés felfüggesztése újraélesztési próbálkozás után .................................................................................................262 Hőmérsékletkontroll...........................................274 Pontosan mit ne csináljunk?...........256 Légút és légzés .............................................280 Az elhunyt hozzátartozóival való törődés ................................................................................259 Vizsgálatok ....................................................................................................................................................................................................................................259 Monitorizálás .................274 Kit kell tájékoztatni?...............................................................................................................................................................................................................................271 Alapelvek.....................................................................................................266 Biokémiai vizsgálatok .................................................................................. fejezet Postresuscitatiós ellátás .......................................................................263 További szupportív terápiás eljárások ...........................................................272 Élő végrendelet ..................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................304 Magyarázó jegyzetek.............................................................................................................................................adatgyűjtés ..........306 -9- ........294 Laikus felnőtt alapszintű újraélesztés (BLS)..........................................................300 Mellkaskompressziók ...........................................................................................................................................formulában meghatároztak...............................288 Legfontosabb időpontok és időintervallumok ...........................291 Függelék...................................................................................................................................................................282 A rossz hír közlése és a gyászreakció segítése..286 Irányelvek a keringés megállást követő egységes adatrögzítéshez: az Utstein................................................................283 Vallási igények....................299 Agonális légzési kísérletek .......................................jelentés .............................................................282 A holttest megtekintése ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Fejezet: Keringésmegállások auditálása......................................................................................................................300 Szájból-tracheosztómába lélegeztetés..............................................................................................................300 Szájból-orrba lélegeztetés.....286 Keringésmegállások különböző eredményei ...............................300 Ballon-maszk lélegeztetés............................ melyeket a 2004-es Utstein.............................................................305 Gyermekek és vízbefulladás áldozatainak reszuszcitációja..................................................302 A fej felőli CPR ............................................................299 Kezdő befújások.....................................................................................................................................291 Resuscitatiós nyilvántartás.....................291 Keringésmegállás .........................................................................284 A személyzet támogatása és a történtek megbeszélése ............................................302 Fuldoklás ...............287 Legfontosabb adatok és definíciók........................................................................................291 Hogyan gyűjtsük az adatokat? ................................................Megfelelő helyiség biztosítása............................................................................298 A segélynyújtó kockázata ...............290 Újraélesztést követő ellátás............285 17......................................302 Stabil oldalfekvés ........................................................................................295 Magyarázó jegyzetek .................................................................................................. jogi és gyakorlati teendők ..............................................................................................................................................................................................................................301 Csak-kompressziós CPR ................303 Felnőtt fuldoklási cselekvési sor ...........................................294 Felnőtt BLS cselekvési sor .............

A már kórházba került betegeknél a VF kialakulásának esélye körülbelül 5%. Ezen esetek döntő többségében a keringésmegállást előidéző ritmuszavar kamrafibrilláció (VF) vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia (VT). A kórházon belüli keringésmegállások gyakoriságát nehéz megmondani.SCD) a koronária betegségben szenvedő felnőttek több mint 60%-nak halálozásáért felelős. Erre az adatra alapozva a kamrafibrilláció (VF) gyakorisága évi 17/100. Európában a 75 év alatti populáció halálozásának közel 40%-ért a cardiovascularis megbetegedések felelősek. s mely esetekben a keringésmegállás megelőzése még kiemeltebb hangsúlyt kap. A kórházat élve elhagyók aránya 10. A primer keringésleállás kórházon belüli előfordulása 1. Fejezet: Az ALS-ről általában Bevezetés: A probléma Az ischaemiás szívbetegség a világon vezető haláloknak Számít. A myocadialis infarctust elszenvedő betegek egyharmada a kórházba érkezés előtt meghal. többségük az akut tünetek megjelenését követő egy órán belül. .7% valamennyi keringésmegállást előidéző ritmust összegezve. 37 európai ország adatainak összegzéséből kiderült. A hirtelen szívhalál (Sudden Cardiac Death .5-3.PEA)). Ezen ritmuszavarok egyetlen hatékony kezelése az elektromos defibrillálás melynek késlekedésével percenként 7-10%-al csökken a siker esélye. Ezen betegek nagy része jelentős társbetegségekben is szenved mely befolyásolja a keringésmegállást előidéző ritmuszavart.2% VF előfordulása esetén. és 21.1. hogy a mentők által a kórházon kívüli keringésmegállás miatt végzett resuscitatiók gyakorisága 38 / 100.000 fő.0 / 1000 betegfelvétel.10 - . minthogy ezt jelentősen befolyásolja a kórházak betegfelvételi stratégiája valamint a DNR (nem-resuscitalandó) gyakorlat almalmazása. Ezeknek mintegy kétharmadában az első észlelt ritmuszavar nem VF/VT (asystole vagy pulzus nélküli elektromos aktivitás (Pulseless Electrical Activity .000 fő évente.

Ezek a következők: • • • • Korai felismerés és segélyhívás Korai cardiolpulmonalis resuscitatio (CRR) Korai defibrilláció Postresuscitatios ellátás Korai felismerés és segélyhívás Kórházon kívül. ami megelőzheti a keringésmegállást A kórházon kívüli keringésmegállás esetén a mentők azonnali elérése életbevágóan fontos. a mellkasi fájdalom jelentőségének korai felismerése lehetővé teszi a beteg vagy a laikus segélynyújtó számára hogy korán értesítse a mentőket és olyan sürgősségi ellátásban részesüljön. Fejezet). Amennyiben a keringésmegállás megtörténik a defibrillációval nem szabad a resuscitatios team megérkezéséig várni .A Túlélési Lánc A keringésmegállás túlélését szolgáló intervenciók sorozatát egy lánc formájában lehet szemléltetni .minden kórházi szakembert ki kell képezni a defibrillátor alkalmazására. A resuscitatios team vagy a MET riaszthatósága érdekében egységes telefonszám alkalmazása minden kórház számára ajánlott. Nagy Britanniában: 999. A legtöbb országban a mentők egységes telefonszámon érhetők el (Magyarországon 104. és a resuscitatios team vagy a sürgősségi ellátó team (Medical Emergency Team . A kórházon kívüli keringésmegállások esetén a 11 . Korai CPR A mellkasi kompressziók és az áldozat tüdejének lélegeztetése lelassítja az agy és a szív károsodásának sebességét.1 Ábra).mely a "Túlélési Lánc" elnevezést kapta (1.) A kórházon belül a keringésmegállás szempontjából fokozottan veszélyeztetett súlyos állapotú betegek korai felismerése. e mellett az egész Európai Unión belül többnyire működik a 102. a Túlélési LÁnc mind a négy láncszemének erősnek kell lenni. A lánc csak annyira erős mint annak leggyengébb láncszeme.MET) riasztása lehetővé teszi ellátásukat és a keringésmegállás megelőzését (Lásd 2.

Az ALS segélynyújtónak képesnek kell lennie magas szintű postresuscitatios ellátás biztosítására egészen addig.PAD) kell szervezni. Korai Defibrillálás A kórházon kívüli keringésmegállások esetén cél.ROSC) a resuscitatios folyamat fontos fázisa. A mellkasi kompressziók megszakítását el kell kerülni és ezt csupán röviden szabad a defibrillálás idejére és a ritmus ellenőrzésének idejére. Ennek ellenére a legtöbb európai országban laikus CPR csak az esetek kis részében történik. de a végső cél a normális neurológiai funkciók helyreállása. de e miatt a VFNT defibrillálása nem szenvedhet késedelmet. A kórházon belül megfelelő számú személyzetet kell kiképezni és feljogosítani a defibrillátorok használatára hogy a keringésmegállást elsőként ellátó személy (First Responder) lényegében minden esetben képes legyen indikáció esetén defibrillálni. míg a beteg a megfelelő intenzív ellátásra alkalmas helyre nem kerül. Számos területen ezen cél elérése érdekében automata defibrillátorokat (Automated External Defibrillator . A postresuscitatios fázis ott kezdődik el ahol a spontán keringés helyreállt (ROSC). hogy az elektromos shock (amennyiben indokolt) 5 perccel a mentők értesítését kővetően leadásra kerüljön.laikus CPR kitolja a sikeres resuscitatio lehetőségének időhatárait és alighanem megduplázza a túlélés esélyét. Post-resuscitatiós ellátás A spontán keringés helyreállása (Return of Spontaneous Circulation .AED) alkalmazó nyilvánosan hozzáférhető defibrillálási programot (Public Access Defibrillation . hogy a beteg megfelelően jó állapotban és az ismételt keringésmegállás szempontjából elfogadhatóan alacsony rizikóval hagyhassa el a kórházat. 12 . A kórházon belüli keringésmegállások esetében a mellkasi kompressziókat és lélegeztetést azonnal meg kell kezdeni. a stabil szívritmus és haemodynamikai állapot elérése annak érdekében. A végső kimenetelt befolyásolja az emelt szintű újraélesztés (ALS) minősége a postresuscitatiós fázisban.

2 Ábra) az ALS Tanfolyam központi témája és a legtöbb keringésmegállás ellátása során alkalmazható. évi tudományos konszenzus dokumentum (2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations) megjelentetése egy hosszú folyamat eredménye melyben a világ minden tájáról érkező resuscitatios szakemberek együttműködése valósult meg. Bizonyos változtatások szükségesek lehetnek azokban az esetekben amikor a keringésmegállás különleges körülmények között történt (lásd 13. Fejezet).Tudomány és "Vezérfonal" (Guideline) A 2005. 13 . Európa legtöbb resuscitatios társasága (közte a Magyar Resuscitatios Társaság) ratifikálta és átvette az ERC Vezérfonalat. ALS algoritmus Az ALS Algoritmus (1. Az ERC Vezérfonal (ERC Guidelines for Resuscitation 2005) ezen dokumentum alapján készült és a jelen ALS Segélynyújtói Kézikönyv ezen a Vezérfonalon alapul.

Ennek során minden résztvevőnek alkalma nyílik gyakorolni a csapat vezetőjének (team leader) és a csapat tagjánk (team member) szerepeit egyaránt.CAS) és előadásokat tartalmaz. akik a meghatározott követelmény szintet elérték ALS 14 . Azok a hallgatók. készségfejlesztő gyakorlatokat (skill station). Magnézium alkalmazását Magné alkalmazá A CPR során: sorá 7 5. Ugyancsak vizsgázni kell egy szimulált keringésmegállási szituációban (CASTest) is.1 2 3 Reakcióképtelen Légút felszabadítása felszabadí Életjelek keresése keresé ha nincsenek Reszuszcitációs Reszuszcitá ció Team hív(at)ása v(at) 4 amíg a defibrillátor/monitort amí defibrillátor/monitort csatlakoztatják csatlakoztatjá A ritmus vizsgálata vizsgá CPR 30:2 3.1 Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig 6 Rendezze a reverzibilis okokat* Ellenorizze az elektródhelyzetet Elleno elektró és kontaktust Kísérelje meg / ellenorizze: elleno Vénabiztosítás nabiztosí Légútbiztosítás és O2 tbiztosí Ha a légút izolált.MCQ Test) alkalmazásával mérjük majd fel. Atropin.1 Sokkolandó Sokkolandó (VF/pnVT) (VF/pnVT) 5 Nem–sokkolandó Nem– sokkolandó (PEA/ASY) 5. Amiodaron. a beteg elsődleges vizsgálata és ellátása (ideértve a szükség szerinti defibrillálást is) terén folyamatosan ellenőrzik az oktatók ("continual assessment"). A tanfolyam multidisciplináris jellege segíti a hatékony csapatmunka kialakítását. keringésmegállási szimulációs gyakorlatokat (Cardiac Arrest Simulation .1.1 1 sokk 150–360J bifázisos 150– bifá vagy 360J monofázisos monofá 5.2 Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig 6 *Reverzibilis okok: Hipoxia Hipovolémia Hipo–/hiperkalémia/Metabolikus Hipotermia Tenziós pneumothorax Tamponád (perikardiális) Toxinok Thrombózis (koronária vagy pulmonális) © ERC [2005] Az ALS tanfolyam Az ALS Tanfolyam a felnőtt újraélesztések egységes szemléletét oktatja. A tanfolyam "műhelyeket" (workshop). A tanfolyamot orvosoknak. A hallgatók tudását Többszörös Választásos Teszt (Multiple Choice Questions Test . megszakítás lé izolá megszakí nélkül végezze a kompressziót lkü vé kompresszió Adjon Adrenalint 3–5 percenként 3– percenké Mérlegelje: Amiodaron. nővéreknek és olyan egészségügyi szakembereknek tervezték akik ALS ellátást nyújtanak a kórházon belül vagy kívül. A gyakorlati készségek elsajátítását a légútbiztosítás.

Walker NL. Deakin CD. 15 . Minden ALS Segélynyújtónak felelőssége készségeinek és ismereteinek szinten tartása és a szakmai protokollok. management. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005. Ismeretes. and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.Segélynyújtói Oklevelet (ALS Provider Certificate) kapnak. A revalidáció lehetőséget biztosít a készségek felfrissítésére és a korszerű resuscitatios irányelvek megismerésére. Erre akár egy ismételt ALS Segélynyújtói tanfolyam elvégzése akár egy megfelelően akkreditált Felfrissítő Tanfolyam (Recertification Course) adhat lehetőséget. Sirel JM.89:839-42. vezérfonalak változásának nyomon követése.67: Pell JP. Soar J. Heart 2003. A felfrissítő tanfolyamok által javasolt időtartamot (5 év Európában és 3 év Nagy Britanniában) a készségek és ismeretek felfrissítését illetően csak mint abszolút minimálisan meghatározott gyakoriságot kell elfogadni Ajánlott irodalom Nolan JP. Marsden AK. hogy a resuscitatios ismeretek és készségek az idő előrehaladtával halványulnak ezért azok számára akik régebben végezték el a tanfolyamot az oklevelet újra érvényesítő felfrissítés (revalidáció) szükséges. 67: International Liaison Committee on Resuscitation. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Bottiger BW. Smith G. Cobbe SM. Resuscitation 2005. Presentation. Ford 1.

Ezeknek lehet. hanem az eseteknek kb. mert a klinikai tünetek légzés. A legtöbb kórházon belüli keringésleállás nem váratlanul és hirtelen következik be. akiknél a resuscitatio elkezdése megfontolandó vagy alapbetegségük miatt.és légzésleállást kővető mortalitás magas. asystolia) ahol a túlélési arány igen csekély.2. függetlenül a háttérben álló alapbetegségtől. 16 . A kritikus állapotú beteg felismerése Az állapotromlásra utaló jelek. monitorozott kamrafibrillációja volt.és légzésleállás okait felnőttekben hogyan ismerjük fel és kezeljük a keringésleállás által veszélyeztetett betegeket az ABCDE megközelítés szerint Bevezetés A keringés. A kritikus állapotú betegek korai felismerésével és hatékony kezelésével megelőzhető lenne jó néhány keringésleállás. neurológiai érintettséget tükröznek az ABCDE problémák (lásd alább) szerint. Fejezet A keringés és légzésmegállás okai és megelőzése Feladat Megérteni: • • • a korai felismerés fontosságát a kritikus állapotú betegeknek a keringés. A keringésleállást okozó ritmus ebben a betegcsoportban általában nem shockolható ritmus (PEA. általában mind hasonlóak. vagy mert nem egyeznek bele az életmentő beavatkozásokba.és keringéselégtelenséget. a betegeknek nemritkán az az állapotrosszabbodása progrediálódó amely ápolószemélyzet által észre nem vett vagy nem kielégitően kezelt hypoxiát és hypotoniát is jelent. A keringésleállást túlélőknek általában azonnal észrevett. valamint azonnali és sikeres defibrillációban részesültek. 80 % -ban már órákkal a keringésleállást megelőzően megfigyelhetők a klinikai lassan jelek romlása. melynek hátterében elsödleges okként szívizom ischaemia állt. esetleges haláleset és előre nem tervezett Intenzív osztályos felvétel is. van időnk azonosítani azokat a betegeket. Ha a kritikus állapotot korán felismerjük.

az alapján. a postoperativ szövődményeket és az Intenzív osztályra való felvételek illetve újrafelvételek számát. az egyszemélyes nővér szolgálattól a 24 órás multidisciplináris teamig. EWS pont lesz az iránymutató a szükséges beavatkozások mértékére. hogy a kettő közül melyik rendszer működik jobban? Még ha orvost is hívnak a beteghez. ahol a riasztási feltételek rutin megfigyeléseken alapszanak. ezáltal a halálesetek egy részét és az előre nem tervezett Intenzív osztályos felvételeket. és ha egy vagy több paraméter eléri a kritikus értéket. egy új rendszer hódit egyre nagyobb teret. hogy csak keringésleálláskor riasztják a csapatot. A MET rendszer hasznossága még igazolásra vár. vagy riasztást adjanak a resuscitatios teamnek. amikor hirtelen 17 .amely még az osztályos felvétel előtt kezdi ellátni a betegeket.1.A kórházi osztályokon a kóros élettani változások szokványosak. ha a hívhatósági feltételeknek (2. A Szatellita rendszernek sok változata van. Ez meglepő. mint például oxygen adása. más típusú sürgősségi team. A MET korai riasztása csökkentheti a keringésleállások gyakoriságát. mely nemcsak keringésmegálláskor állapotromlás lép fel. Egyes súlyozott pontok. riasztják a segítséget. Ez a rendszer csökkentheti a morbiditást. azaz a túlélést elősegítheti. Van egy másik rendszer is. Egyes kórházakban a hagyományos resuscitatios team-et felváltotta egy. vagy az össz. infusió bekötése. Még nem tisztázott. Az Egyesült Királyságban. A resuscitatiosteam elnevezés arra enged következtetni. sok kórház használ egy pontozási rendszert (EWS . hogy a kritikus állapotokat könnyebben felismerjék. Azért. Például. táblázat) megfelel a casus. mely segít felismerni az állapotromlást. riasztható. mint az kívánatos lenne. hogy orvost hívjon a nővér a beteghez. A EWS pontrendszer segít eligazodni a rutin vitális paraméterek között. Bármely egészségügyi dolgozó riaszthatja a MET-et melynek tagjai intenzív és egyéb osztályokról jönnek. hanem minden esetben. hogy az egyezményes normál értéktől hogyan térnek el.Early Warning Signs). A kritikus állapotú betegek élettani paramétereinek vizsgálata és dokumentálása kevésbé gyakran történik. hiszen a légzésszám kóros változása előjele lehet a keringésmegállásnak. ez Critical Care Outreach szolgálat ( Sürgösségi Szatellital Csáp/Segitö Kar). hogy gyakrabban kell ellenőrizni a vitális paramétereket vagy. A MET beavatkozásai sokszor igen egyszerűek. mint egy vagy több vitális paraméter. Példaként említhetnénk a Medical Emergency Teamet (MET). gyakran késlekedik a megfelelő ellátása vagy az orvosi konzílium kérése. Kritikus állapotra adott válasz A keringésmegállásra azonnal reagálunk.

Hirtelen változás: Légutak átjárhatósága Légzés Paraméterek: Biztositott Minden légzési elégtelenségben Légzésszám < 5 min Légzésszám > 36 min Keringés Minden keringéselégtelenségben Szivfrekvencia < 40 min Szivfrekvencia > 140 min Systoles Vérnyomás < 90 mm Hg Neurologia Tudatállapot hirtelen változása GCS több mint 2 pontot esik hirtelen Ismétlödö és/vagy elhúzódó görcsrohamok Egyéb Bármely páciens. kezelését és a terápia sikerességét is. valamint magasfokú ápolást és maximális szervtámogatást lehet biztosítani. monitorozását. Az itt dolgozó orvosoknak és nővéreknek sürgősségi beavatkozásokban és emeltszintű újraélesztésben is járatosnak kell lenniük. akiket nappal helyeznek ki. nagyobb számban halnak meg. Ezért az általános profilú osztályokra való éjjeli és hétvégi betegfelvétel tehető felelőssé a megnövekedett mortalitásért. ahol teljeskörű monitorozást lehet végezni. akiket éjjel vagy hétvégén helyeznek ki az Intenzív osztályról más osztályokra. mint High Dependency Unit (HDU) vagy mint shocktalanító. A kórházi személyzet létszáma éjjel és hétvégéken a legkisebb. vagy esetleg HDU-ra kerülnek. mint azok.Minden kritikus állapotú beteget fel kellene venni egy speciális elkülönítőbe. Ez negatívan befolyásolja a betegek megfigyelését. de aggasztó az állapota 18 . Azok a betegek. aki a fenti kritériumoknak nem tesz eleget. Ez általában az Intenzív Osztály részeként működik.

nyugtalan lesz. A teljes légúti elzáródás gyorsan szívmegálláshoz vezet. Laryngospazmus jöhet létre a stuporózus beteg felső légutainak ingerlésekor. kimerültség hez. A részleges elzáródás gyakran a teljes obstrukciót előzi meg. akiknél az obstrukció kockázata áll fenn. étel) az arc vagy a torok közvetlen sérülése . Okok A légúti elzáródás lehet részleges vagy teljes. fog. szekunder apnoehoz és hypoxiás agykárosodáshoz valamint keringésleálláshoz is vezethet. és agy. diabetes mellitus) depressziv hatása és különböző gyógyszerek. A légúti akadály okai lehetnek: • • • • • • • • vér hányadék idegentest (pl. Az eszméleténél lévő beteg légzési nehézségre fog panaszkodni. hypercarbia. fertözés. Okok között fej sérülés és intracerebrális patológia. anyagcsere betegségek (pl. Teljes légúti elzáródás esetén pedig a légzés csendes lesz és 19 . köztük az alkohol.vagy tüdőödémához. fejezetben. Légúti Obstrukció A légútbiztositás részletes leírását lásd a 6.A keringés és légzés leállás okai A keringésleállás elsődleges légúti. oedema) . Felismerés A légutak átjárhatóságának vizsgálata elengedhetetlen azoknál.központi idegrendszeri depresszió epiglottitisz a gége duzzanata (pl. Részleges légúti elzáródás esetén légvétele hangos lesz. vagy fullad. ha a légúti reflexei még megtartottak. légzési vagy kardiovaszkuláris problémák következtében léphet fel.laryngospazmus bronchospazmus hörgőváladék A központi idegrendszer depressziója a légutak átjárhatóságának és védekezési reflexeinek elvesztését eredményezheti. opioidok és általános anesztetikumok.

Egy ilyen beteg bakteriális felülfertőzöttség. izomgyengeség vagy törött bordák miatt hamar kimerülhet. és lehet annyira súlyos is. a légzési segédizmok is működnek és a mellkas. aki krónikus légzési elégtelen. a gyomortartalom aspirációjától. ami tovább deprimálja a légzést. Például szívással el kell távolítani a légutakban lévő vért vagy gyomortartalmat. Ha mégis van légző mozgás. A légzési drive A központi idegrendszer depressziója csökkentheti vagy meg is szüntetheti a légzési ingert. Kezelés A kezelés elsődleges célja a légutak átjárhatóságának fenntartása. Légzési rendellenesség Oka A légzési rendellenesség lehet akut vagy krónikus. Példaként említenénk egy olyan beteget. nasopharingealis (Wendl) tubus. Kezeljünk minden olyan problémát. mint pl. vagy gyomorszonda levezetése. illetve ennek ellenkezője figyelhető meg a kilégzésnél.. és ha nem kontraindikált. folyamatos vagy intermittáló. has mozgása libikóka vagy hintaló-szerű. fej hátra áll előre (Eschmark) manuver . előbb utóbb keringésleállás lép fel. a gyomortartalom eltávolítására. hogy apnoét okozzon. tracheostomia. A légzési elégtelenség gyakran több tényező kombinációjaként alakul ki. ami a légutak átjárhatóságát veszélyezteti. Megfelelő technikákkal és egyszerű légútbiztositó eszközökkel meg lehet óvni a légutakat a további komplikációktól. az általában erőltetett. oropharingealis légút (Guedel tubus). mint a légúti obstrukciót okozó központi idegrendszer 20 . Az okok ugyanazok. a beteget stabil oldalfekvésbe kell fordítani. Ha a légzés nem biztosít megfelelő gázcserét. Minden eszméletlen beteget úgy kell tekinteni. az eszméletlenséghez vezető októl függetlenül. Ezek lehetnek: stabil oldalfekvés. mintha aktuális vagy fenyegető légúti elzáródása lenne. amely gyorsan keringésösszeomláshoz vezet. endotrachealis intubatio. amely során a mellkas behúzódik és a has expandál a belégzésnél.nem észlelünk légmozgást a beteg szájánál.

myasthenia gravis.. aspiráció. A krónikus alultápláltság és a hosszú ideig tartó súlyos senyvesztő betegségek is hozzájárulhatnak az általános legyengüléshez. mint pl. A pulzoximetria egyszerűen kivitelezhető. A rekeszizom beidegzése a harmadik. Az ingerlékenység és zavartság lehet a hypoxaemia jele. Az anamnézis és a fizikális vizsgálat általában felfedi a kiváltó okot. és az ennél magasabb szintű gerincvelő sérülés esetén megbénulhatnak. Az emelkedő PaC02 és a csökkenő pH gyakran a súlyos légzési elégtelenség késői jelei. a kyphoscoliosis. A megjelenő cyanózis nem tartozik a korai jelek közé. tüdőembólia. Az artériás széndioxid tenzió (PaC02) és a pH méréséhez artériás vérgáz mintára van szükség. A magas légzésszám (>30/perc) a légzési problémák egyszerű. Azonban nem megbízható indikátora a ventillációnak. Számtalan betegség (pl. A légzési munka A légzés főbb izmai a rekeszizom és a bordaközti izmok. Ennek oka lehet infekció. A törött bordák vagy szegycsont miatti fájdalom megakadályozza a mély belégzést és a köhögést. negyedik és ötödik nyakcsigolya magasságában ered. akut légzési distress syndroma (ARDS) és tüdőoedema. Felismerés Az eszméleténél lévő beteg gyakran légszomjra panaszkodik és nyugtalan. Tüdőbetegségek A tüdők funkcióját rontja a haemothorax és a pneumothorax (ptx. csökkenti a szív vénás visszaáramlását és a szívteljesítmény jelentős csökkenéséhez vezet. sclerosis multiplex) okozhat izomgyengeség vagy beidegzési zavar talaján kialakuló inadekvát légzési munkát. 21 . Ezen szint feletti súlyos nyaki gerincvelő sérülés esetén a spontán légzés megszűnik. A súlyos tüdőbetegségek is rontják a gázcserét. non-invazív módon méri az oxigenizáció adekvát voltát. ám hasznos. Guillain-Sarré szindróma. tüdőkontúzió. Az utóbbiak a nekik megfelelő bordák magasságában nyerik el beidegzésüket.) is. a feszülő ptx gyorsan rontja a gázcserét. asthma bronchiale. A légzést ronthatják a restriktív mellkasi abnormalitások. a hypercarbia letargiát és tudatzavart okozhat.depresszója esetén. krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) exacerbációja. indikátora.

A diagnózis felállítását követően azonnal detensionalni kell egy nagylumenű (14G) kanül bevezetésévei. a második bordaközben. Keringési rendellenességek Okok Néhány esettől eltekintve.Kezelés Minden hypoxiás betegnek oxigént kell adni. A kezeléssei a kiváltó okot kell megszüntetni. 22 . Például feszülő ptx-re kell gyanakodni az anamnézisben szereplő mellkassérülés miatt. elektrotrauma és néhány gyógyszer is. nem kielégítő szivteljesítmény (cardiac output) után áll Ie. A fatális arrhythmiák mögött állhatnak más típusú szívbetegségek. a medioclavicularis vonalban (tűthoracocentesis) . A szívműködés vagy hirtelen. vagy egy ideig fennálló. ahol nem találunk kórokot a szívmegállás mögött. Elsödleges szivrendellensségek Leggyakrabban a hirtelen szívmegállást olyan arrhythmia okozza. Azokat a betegeket. vagy myocardialis infarctus áll. ingerületvezetési zavar. intubálni és kontrollált módon lélegeztetni kell. melynek hátterében vagy ischaemia. és ezt kell igazolni a panaszok és a klinikai tünetek alapján. Továbbá a légzési elégtelen vagy a légzési munkában kimerült betegeknek. elsődleges vagy másodlagos szívbetegség áll. akiknek nem kielégítő a légzése. megelőzve ezzel az endotrachealis intubatiot. arcmaszkos támogatás. Ez lehet non-invaziv. légzéstámogatásra lehet szükségük. szedálni.

calcium) • Hypothermia • Elektrotrauma Hirtelen szívhalál beállhat szivbillentyűhibák. akiknek valamilyen korábban fennálló szív betegsége volt . szívtamponád. hosszú QT syndroma) • Acidosis • Normálistói eltérö elektrolit szintek (pl. oliguria tartozik. hypotensio. Aszimptomatikus vagy csendes szívbetegség lehet a hypertonia betegség. aktívak és egyéb szempontból egészségesek. rossz perifériás keringés (megnyúlt CRT). hypothermia. A hirtelen szívhalál kisebb része minden korábbi betegségtől mentes. szívelégtelenség. 3. A hirtelen szívhalál esetek többsége olyan embereknél következik be. hogy nem kerültek felismerésre. látszólag egészséges szívű embereket sújt. a szívizom rupturája.ezek bizonyos esetekben lehet. ha a szív egy máshonnan eredő pathológiás folyamat következményeként betegszik meg. tenziós ptx vagy súlyos akut vérvesztés okoz. az aortabillentyü betegsége. Ezek az áldozatok általában fiatalok. tachycardia. Bár az ismert szívbetegek esetében magasabb a kockázat. digoxin) • Öröklödö szivbetegségek ( pl. myocarditis és hypertrophiás cardiomyopathia miatt is. bradycardia. Felismerése A szívbetegség tünetei közé: mellkasi fájdalom. antiarrhythmikumok. A szívbetegség rizikófaktorai: az emelkedő 23 . Példaként említhető az a szívmegállás. triciklikus antidepresszánsok. fejezet) • Magas vérnyomás betegség • Szívbillentyű betegségek • Gyógyszerek ( pl. myocarditis és coronaria betegség. cardiomyopathiák. tudatállapot változás.Kamrafibrilláció elsödleges okai • Acute Coronaria Szndromák (lsd. a legtöbb hirtelen szívhalál fel nem ismert betegségekben szenvedő embereknél következik be. magnesium. dyspnoe. melyet légúti obstrukció vagy apnoe miatti asphyxia. Másodiagos szivrendellenességek Szekunder szívbetegségről beszélünk. kálium. oligaemia és szeptikus shock szintén károsítja a szív normál működését. A súlyos hypoxaemia. mely végeredményben vezethet szívmegálláshoz.

Amennyiben émelygés is van. Valamint a megfelelő szívfrekvencia. A cardiovascularis támogatás magában foglalja a háttérben álló elektrolit. Például súlyos sepsisben csökkenti a mortalitást. amilyen gyorsan lehet • Morphin vagy diamorphin iv. Egyes esetekben 24 szükség lehet a mechanikus . per os. a dohányzás. azoknál nagyobb valószínűséggel fordul elő ismét VF. fontoljuk meg az antiemeticum adását is. spray) glycerin trinitrat • Aspirin 300mg. titrálva. Akiknek már volt VF epizódja és túlélték. a hyperlipidaemia és a magas vérnyomás. Ezek a betegek percutan intervencióra (PCJ). fejezetben taglaljuk.fejezet). sublingualis formában (tabletta. akinek myocardialis ischaemiaja van. elkerülve a légzésdeprimáló és sedativ hatását A legtöbb beteg. A legsikeresebb megelőzés a háttérben húzódó szívbetegségre irányul. ha célorientáltan optimalizáljuk az életfontosságú szervek perfusioját. magas koncentrációban • Nitroglycerin. a férfi nem.életkor. az arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia és az öröklött hosszú OT-szakasz. Kezelése Az Acut Coronaria Syndroma (ACS) részletes kezelését a 3. Folyadék terápiával és vasoactiv gyógyszerek segítségével növelhetjük a szív töltő nyomását. kényelmesebbnek találja az ülőhelyzetet. Az általános és azonnali ellátásnak tartalmaznia kell • Oxygen. a terhelt családi anamnézis. sav-bázis háztartás zavarok rendezését. szívultrahangal és tüdőartéria catheterrel. a hypertrophyás cardiomyopathia. artériás coronaria bypass graft-ra (CABG) vagy beültethető defibrillátorra (lCD) szorulhatnak. szívritmus és cardiac output (szivteljesitmény) elérését. Egyes esetekben a lapos fekvés fokozhatja a fájdalmat. megtörve vagy rágótablettaként. Az oki terápia megelőzhet sok másodlagosan fellépő keringésmegállást. Egyre nagyobb számú szívprobléma hozható összefüggésbe genetikai markerekkel. a cukorbetegség. Inotrop szerekkel és vasoconstrictorokkal emelhetjük a vérnyomást és cardiac outputot. mint pl. amennyiben preventív kezelésben nem részesülnek. A koszorúér betegség leggyakoribb megjelenési formája a mellkasi fájdalom (lásd 3. Emeltszintű monitorozás is szükséges lehet.

a vizsgálat. Értékeljük a terápia hatásosságát. például intraaorticus ballon pumpával vagy akár a szivtransplantatio is szóba jöhet.keringéstámogatásra. Az alapelvek a következők: 1. monitorkábelek fel helyezése. ez lehetővé teszi. 6. Ismerjük fel mikor van szükségünk segítségre. hogy pl. Végezzünk elsődleges betegvizsgálatot. 7. Hatékonyan kommunikáljunk. Használjuk az Airway (Légutak) Breathing (Légzés) Circulation (Keringés) Disability (Neurológia) Exposure ( Körülmények! Környezet) azaz ABCDE megközelítést a beteg vizsgálatára és ellátására. 2. Vonjuk be a team összes tagját a munkába. Ne felejtsük. 25 . 8. 9. 5. 4. 3. Kezeljük az életet veszélyeztető problémákat. vénabiztosítás egyszerre történjen. Az ABCDE megközelités (az ALERT™ kurzusból átvéve) Irányelvek Minden kritikus állapotú beteg megközelítése azonos módon történik. majd rendszeresen ismételjük. mielőtt tovább vizsgálnánk. Az elsődleges ellátás célja a beteg életben tartása és az állapotromlás visszafordítása. hogy a kezelés csak néhány perc múlva kezd hatni. Hívjunk idejében segítséget. Ezzel időt nyerünk a további terápiához.

rázzuk meg és kérdezzük meg: "Jól érzi magát?" Amennyiben válaszol a légutat biztosítottnak. Ha nem válaszol a beteg. agyi perfúzióját megtartottnak tekintjük. csatlakoztassuk az EKG monitort és a non-invaziv vérnyomásmérőt minden kritikus állapotú betegre. légzését. (pl. Keressünk légútelzáródásra utaló jeleket: • A légúti obstructio paradox légzést (libikóka mozgás) okoz és a légzési segédizmok is működnek. A kezeletlen légúti elzáródás hypoxiat (alacsony Pa02). hogy "betegnek néz-e 3. 2. Idejében biztosítsunk vénát és egyúttal vegyünk vért is a további vizsgálatok céljából Airway (A) vagy Légút A légúti obstructio sürgősségi állapot. ezáltal agykárosodást.Első lépés 1. Monitorozzuk a vitális paramétereket. Részleges elzáródáskor csökkent a beáramló levegő mennyisége és gyakran zajos lesz a légvétel. Kérjünk szaksegítséget. megállapítva. Ha csak tőmondatokban felel. légúti problémái lehetnek. 4. sem az orrnál. Teljes elzáródáskor nincsenek légzési hangok sem a szájnál. • • Az eszméletlenség gyakran vezet a légutak elzáródásához. oropharyngealis vagy nasopharyngealis tubusok bevezetése). Először nyerjünk a betegről egy összbenyomást. 2. leszívás. vesekárosodást szívizomkárosodást vagy keringésleállást-halált okozhat • A legtöbb esetben. Mihamarabb csíptessük fel a pulse oximetert. A kezeletlen légúti elzáródás hypoxiat. Amikor a fent említett módszerek csődöt mondanak. Ébren lévő betegnél kérdezzük meg: "Jól van?" Ha a páciens eszméletlennek tűnik. 5. 1. Kérjünk szaksegítséget haladéktalanul. egyszerű módszerekkel biztosítani tudjuk a légutak átjárhatóságát. Győződjünk meg a helyszín biztonságosságáról. ezáltal agykárosodást. vesekárosodást szívizomkárosodást vagy keringésleállást-halált okozhat. légútbiztositó manuverek. A cyanosis késői jele a légutak elzáródásának. az egyértelmű jele a kritikus állapotnak. A légúti obstructio azonnali beavatkozást igényel 26 .

magas koncentrációban: • Magas koncentrációjú oxigént biztosítunk maszk és reservoir használatával. ha csengő hangot hallunk. ha mellkasi deformitás van (ez befolyásolja a normális légzést). tüdőgyulladást és masszív haemothoraxot. a légzési segédizmok működése. ami vagy elégtelen köhögés. azaz 90%-os saturációt jelent. hasi légzés. a normális frekvencia 12-24 légvétel min. 4. de a PaC02 igen magas. 1. például a status asthmaticust. Vizsgáljuk a légzés mélységét. A pulse oximeter nem jelzi a hypercapniát. mintáját és hogy a mellkas szimmetrikusan tér-e ki minden légvételkor. Nézzük. alapvető. amennyire csak lehet tartsuk az Pa02-t a normál érték közelében ( 13kPa vagy 100 mmHg). Vagy a has distendalt-e. Vegyük észre. Egyes betegeknél. így be kell érnünk alacsonyabb értékekkel is. Rögzítsük a belégzett levegő O2 koncentrációját (%)) és a saturatiot. hogy felismerjük és kezeljük az életveszélyes állapotokat. hogy van-e és ha igen. de significans légúti elzáródást jelez. Keressük. Halgassuk és Érezzük az általános jelei a légzési elégtelenségnek: izzadás.. adjunk magas koncentrációjú oxigént öntelődő ballonon át • Akut légzési elégtelenségben.3. Adjunk oxigént. tüdőoedemát. 5. hogya nyaki vénák teltek-e (például: status asthmaticusban. feszülő ptx-t. Emelkedő légzésszám jelzi. Hallgassuk meg a beteg légzési hangjait. akkor hol van melkas drain. ez lehetetlen. hogy valami probléma van és a beteg hamarosan összeomolhat. feszülő ptxben) Nézzük meg. Megfelelően magas oxigén áramlással (általában> 10 liter min-1) biztosítjuk. 3. de ez legalább 60Hgmm. Stridor vagy búgás részleges. Számoljuk meg a légzésszámot. amit a pulse oximéter mutat (normálisan 97-100%). hogy a reservoir nem esik össze belégzés alatt. 6. ez korlátozza a rekeszizom kitérését. Breathing (B)Légutak Az elsődleges betegvizsgálat során. váladék van a légutakban. 2. Amennyiben a beteg intubalva van. vagy mély belégzés lehetetlensége miatt jött létre. Ha a beteg oxigent kap az Sp02 normális lehet. cyanosis. 27 . ezzel is tovább rontva a légzési elégtelenséget.

úgy. mint elsődleges okra ha a beteg shockos. mint pl. 1. mint 2 sec. Normál CRT kevesebb. Amennyiben a légzésszám vagy a légvételek mélysége elégtelen. infiltrációt jeleznek. Tapintással a végtagok hőmérsékletét állapítjuk meg.7. Egyéb okai is lehetnek a megnyúlt CTR-nek. 28 . A légzési rendellenességek kezelése. öregkor. mint a hideg környezet. Mérjük meg a kapilláris újratelődést (capillary refill time = CRT). Ne feledjük. 8. livid. a keringést is befolyásolja.-ig nyomjuk. ami eltelik az ujj elengedéstől addig. A sebészeti betegeknél. szervkárosodás. Kivitelezése: A kezet tartsuk a szív magasságában. hogy nem crepitál vagy nincs-e emphysema? 11. azt jelzi. Amennyiben nincs egyértelmű cardialis ok. Ellenőrizzük a trachea helyzetét a mediastinumban. Ha ez több. keringésleállás lép fel. A közös. Vizsgáljuk a kéz és ujjak színét: kék. Circulation (C) Keringés Majdnem minden sebészeti sürgősségi esetben gondolnunk kell hypovolaemiára. amíg vissza nem tér a normál szín. hogy elfehéredjen. amíg másként nem bizonyul. hogy fel vessék. Tapintsuk meg a mellkasfalat. belső). hogy légzési probléma. rossz megvilágítás. függ a mögöttes okoktól. majd az egyik ujjvéget 5 sec. 12. vagy hiányzó hangok ptx.. folyadékot minden olyan betegnek. kezdjünk el lélegeztetni pocket maszkal és hívjunk segítséget. nevezetesen a krónikus obstructiv légúti betegek (COPD) magas koncentrációjú oxigénre légzésdepresszióval válaszolhatnak. Tompulat általában pleura folyadékra utal. adjunk iv. mert ha a vérük O2 nyomása csökken. a betegeknél elfogadható a normálisnál alacsonyabb Pa02 (60 hgmm) ami 90%-os Sp02-nek felel meg. mint 2 sec. Ezeknél. Ezt már kezelni kellett volna az előző vizsgálati pont alapján. „This should have been treated earlier on in the assessment”. Mégis kell nekik oxigént adni. Amennyiben deviatiot mutat ptx. 9. A betegek egy alcsoportja. akinek hűvös tapintatúak a végtagjai és tachycard. pleuraűri folyadék vagy teljes bronchus elzáródás gyanúját kell. csökkent. folyadék lehet a háttérben. Kopogtassuk át a mellkast: hypersonor(dobozos hang) felveti a pneumothorax lehetőségét. Hallgassuk meg mellkast: a bronchialis légzési hangok. 10. vagy nincs légzés. tüdőfibrózis. hamar ki kell zárni a vérzést (külső. hogy meleg vagy hűvös? 3. hogy a perifériás keringés rossz. hogy minden súlyos állapotú betegnek kell adni oxigént. A CRT az-az idő.: a ptx. elfehéredett vagy márványozott? 2.

: sziv tamponád. 29 . válaszul a csökkent cardic outputra. vagy oliguria (vizeletmennyiség < 0. hogy van-e. A cardiovascularis eredetű összeesések terápiája az októl függ. ha szükséges. mielőtt infúziót adnánk. melyek életveszélyes állapotra utalnak pl. retroperitonealis stb. Figyeljünk a szívelégtelenségre. vénái összeeshetnek. Tapintsuk a perifériás és centrális pulzust. Szív hallgatózás: van-e valamilyen zörej vagy pericardialis dörzsölés? Nehezen hallhatóak-e a szivhangok? Megfelel-e a hallott hang a pulzusnak? 9. 10. ha hypotoniás 1000ml-t. de iv. folyadékpótlás. 12. Vénabiztosításra használjunk minimum egy de inkább két nagy lumenű (14 v. vérzés. intrathoracalis. még akkor is. hallgassunk rá a tüdőkre minden bolus után. equalitas. A vénák állapotát is meg kell tekinteni. 16 G) branült (canült). sepsis). 13. 11. ezek signifikáns vérzésforrások lehetnek. 8. normálisan . Alaposan nézzük meg. anaphylaxia. ha ismert szívelégtelen. 7.:cardiogen shock vagy hypovolaemia) és tachycardiával járhat. masszív vagy csillapíthatatlan vérzés. Indítsunk folyadék terápiát: infundáljunk 5-10 perc alatt 500 ml. Vegyünk vért a branülből. és azonnal kezeljük őket. 14. Mérjünk vérnyomást. drain) vagy belső vérzés pl.: intraabdominalis. elnyomhatóság. rutin laborokhoz és keresztpróbához. Amennyiben hypovolaemiás a beteg. 5. hogy nincs-e külső vérzés a betegen (pl.4. Akár shockban is lehet normális a vérnyomás. ritmusosság. amik alacsony cardiac outputra utalnak. míg a lüktető pulzus sepsisre utal. ha a drainen nem ürül vér. keresve a pangást. A beszűkült pulzusamplitúdó ( a különbség a systoles és diastoles érték között. mint romló tudatállapot. amíg a megfelelő kompenzáló mechanizmusok emelik a teljes perifériás resesistentiat.35-45 mmHg) artériás vasocinstrictióra utal (pl. akkor 250ml-t. Az éppen csak tapintható centrális pulzus alacsony cardiac outputot jelez. Mérjünk pulzusszámot (inkább szivfrekvenciát) 6. Az alacsony diasztolés érték artériás vasodilatatiót mutat (pl. septicus shock. ha igen vizsgáljuk a qualitásait: pulzusszám. Keressünk olyan jeleket.5 ml/kg/ó). a vérzésforrások megszüntetése és a szöveti perfusio helyreállitása mindig része az ellátásnak. Keressünk más jeleket. melegített crystalloidot ha a beteg normotesiv. esetleg CVP monitorozás is eszünkbe juthat. sebek.

vagy sedativumok és vagy analgetikumok adása. ismételjük meg a folyadék-töltést. Cél a beteg normális vérnyomásának helyreállítása. 5. 2. 6. hogy a légutait szabadon tartsuk. Mérjünk vércukorszintet stix segítségével. jól légző beteget stabil oldalfekvésbe. tachycardia. agyi hypoperfusio. pulzust. hogy a hypoglycaemiát kizárjuk. Újra vizsgáljuk és ellátjuk az ABC szerint a beteget: kizárjuk vagy kezeljük a hypoxiát és hypotensiót. Ha 3 mmol. nitroglycerin. 16. ellenőrizzük a vérnyomást. Gyorsan határozzuk meg a beteg tudatállapotát az AVPU skála segitségével: éber (Alert) . Rendszeresen. verbalis ingerre válaszol (Verbal). 3. amennyiben ez nem ismert systoles 100 Hgmm. 4. 17. Használhat juk a GCS rendszert is alternativaként. és ACS-re gyanakszunk. adjunk 50 ml 10%-os glukóz oldatot iv. csökkentsük vagy állítsuk le a folyadék terápiát és keressünk alternatívát a szöveti perfusió javítására (pl. ha van (naloxone opioid mérgezésre). Amennyiben szívelégtelenség jeleit látjuk (dyspnoe. egyenlöek-e? és fényre reagálnak-e? ). Ha a beteg vezető tünete a mellkasi fájdalom. 3. szivhang és pangás). mielőbb készitsünk 12 elvezetéses EKG-t . 5 percenként. Vizsgáljuk a pupillákat ( méret. alatt van. csak fájdalomra válaszol (Pain) vagy nincs válasz (Unresponsive). morphium adásával. Nézzük meg a beteg dokumentációját. Ha a beteg nem javul. aspirin. hypercapnia. hogy ha gyógyszer indukálta a ledált tudatot mit tudunk tenni? Például adhatunk antidotumot. Fordítsuk az eszméletlen. 30 . Disability (D) Neuiológia Az eszméletvesztés gyakori okai között szerepel a súlyos hypoxia. 1.: inotrop vagy vasopressor szerek). 18.15. emelkedett JVP. és első lépésben kezeljük oxygen.

Értékeljük a beteg vitális paramétereinek tendenciáját és mért értékeit. Vegyük fontolóra a háttérben rejlő okok mielőbbi kezelését. mint az Early Warning Signs 31 . valamint a beteg állapotváltozásait. Vegyünk fel részletes auto. hozzátartozóitól stb. Nézzük át. lázlapját a. hogy felismerjük a kritikus állapotú betegeket. 6. • Légúti. b.és hetero-anamnesist a betegtől. 4. Mérlegeljük. Kiegészítő Információk 1. Dokumentáljuk részletesen az észrevételeinket. különböző stratégiákat. légzési és keringési problémák okozhatnak keringésmegállást. Értékeljük a labor és képalkotó eljárásokat. Összefoglalás • Legtöbb beteg. 5.: normál osztály. HDU. aki a kórházban szenved keringésleállást már a szivmegállás előtt mutat figyelmeztető jeleket. ITO). • A korai feliismerése és kezelése a kritikus állapotnak. a vizsgálatunk eredményeit és részletezzük a terápiát. 2. • A kritikus állapotú beteg vizsgálatához és ellátásához használjuk az ABCDE megközelítést. • Használjunk pontrendszert. megelőzhet néhány keringésmegállást. Nézzük át a beteg dokumentációját. hogy a beteg rendszeres gyógyszerei fel vannak-e írva és bevette őket? 3. Igyekezzünk a beteg méltóságát megőrizni és a hőveszteséget minimalizálni. hogy milyen szintű elhelyezés lenne szükséges a betegnek (pl. teljesen le kell vetkőztetni.Exposure (E) Körülmények/Környezet Hogy teljesen meg tudjuk vizsgálni a beteget.

Ezért nagyon fontos.3. A keringésmegállások jelentős hányadáért tehető felelőssé az artéria koronáriák betegsége és az ebből kialakuló akut koronária szindrómák (ACS). Fejezet: Akut koronária szindrómák Feladat: Megérteni • • • • az akut koronária szindrómákhoz vezető betegségek lefolyását hogyan külőnböztessük meg az akut koronária szindrómákat az akut koronária szindrómák azonnali kezelését az akut koronária szindrómából gyógyult betegek kezelését Bevezetés: Bár a gyors és hatékony újraélesztéssel van a legnagyobb esély a keringésmegállás sikeres visszafordítására. a keringésmegállás megelőzése egyértelműen jobb prognózissal kecsegtet. tudják hogyan kezeljenek egy ACS-ban szenvedő beteget és ismerjék azokat a terápiás lehetőségeket melyek csökkenthetik a halálozást az ACSban. hogy az emelt szintű újraélesztésben jártasak felismerjék az ACS-at. Definíciók és pathogenezis: Az akut koronária szindróma (ACS) lehet: • • • Instabil angina Nem ST-szegmens elevációval járó myocardialis infarctus (NSTEMI) ST-szegmens elevációval járó myocardialis infarctus (STEMI) 32 .

több napon át megjelenő effort angina. mint a mellkasban. amelynek nő a frekvenciája és egyre kevesebb terhelés váltja ki. és ez nem ACS. mely: • • • A plakk bevérzéséhez vezet. Megindítja a thrombus kialakulását a plakk felszínén. amely az artéria lumenének további szűkületéhez vagy teljes elzáródásához vezethet. Az ilyen természetű fájdalmat. a koszorúérben lévő atheromatózus plakk repedése indítja el a folyamatot. ekkor a panaszok hátterében – tévesen gyomorégést/gyomorfájást diagnosztizálhatunk. Serkenti az artériafalban található simaizom kontrakcióját amely a lumen további szűküléséhez vezet. stabil effort anginának hívjuk. egyre előrehaladó stádiumait jelölik. Az esetek döntő többségében egy. Kiszámíthatatlanul. Ezzel szemben az instabil anginát az alábbiak közül egy vagy több tulajdonság jellemzi: 1.A fenti klinikai tünet együttesek ugyanazon betegség különböző. amelyet csak terhelés vált ki és a terhelés után azonnal elmúlik. egyes betegek ezt a diszkomfortot inkább ezen területek valamelyikében érzik. amely általában a mellkas középső részén nyomó vagy gyomorfájdalom-szerű képet ölt. és a hátba vagy az epigasztriumba. 2. Az akut myocardialis infarctus (AMI) klasszikus tüneteihez hasonlóan a fájdalom/diszkomfort gyakran sugárzik a torokba. Sok beteg inkább diszkomfortként. hogy ezek a folyamatok mennyire csökkentik le a vér áramlását a koszorúérben. amitől az megduzzad és beszűkíti az artéria lumenét. A klinikai ACS természetét az határozza meg. Ez az ún. mint fájdalomként éli meg. "crescendo" angina. Angina (stabil és instabil) Az angina myocardialis ischaemia eredetű fájdalom vagy diszkomfort érzés. Az AMI-hoz hasonlóan az angina is együtt járhat böfögéssel. egyik vagy mindkét karba (leggyakrabban a balba). különösebb terhelés/provokáció nélkül fellépő visszatérő 33 .

m. amely felkelti a myocardialis infarctus (MI) gyanúját. és a hátba vagy az epigasztrium-ba. 3. CK nem csak myocardialis infarctus hanem más betegségek is okozhatnak) és a troponin szint sem emelkedik vagy csak nagyon minimális mértékben. hogy emelkedett izom eredetű enzimszinteket pl. Ezek az epizódok lehetnek viszonylag rövidek (ú. Bármilyen EKG eltérés. mielőtt néhány óra múlva ismét fellépnek.anginás epizódok. Néha 34 . különösen az ST -szegment depresszió illetve a troponinszint emelkedése arra utal. normál troponin szint és negatív kockázatfelmérés (pl. néhány percesek) és megszűnhetnek spontán. de nem kísérik az MI EKG. vagy átmenetileg szublinguális gliceril trinitrát hatására. terheléses vizsgalat. T-hullám inverzió) Instabil anginában a szívenzimek általában normális szintet mutatnak (de emlékezzünk arra. egyes betegek ezt a diszkomfortot inkább ezen területek valamelyikében érzik.m. A fájdalom/diszkomfort gyakran sugárzik a torokba. Ha beteg eredeti panaszai instabil anginára utaltak.vagy laboreltérései. Provokáció nélkül fellépő elhúzódó mellkasi fájdalom. mint a mellkasban. A kockázat növekedése egyenes arányban áll a troponinszint emelkedéséveI. hogy a továbbiakban kialakuló ischaemiás epizód kockázata fokozott. csak negatív EKG. képét (általában ST-szegmens depresszió) c) mutathat non-specifikus eltéréseket (ú. Instabil anginában az EKG lehet: a) normális b) mutathatja akut myocardialis ischemia. mely kizárja a reverzibilis ischaemia lehetőségét) esetén szabad más (nem kardiális) okokat keresni a heveny mellkasi fájdalom kialakulására. Non-ST Elevációs Myocardialis Infarctus (NSTEMI) Az akut myocardialis infarctus általában a mellkas középső részén szorító-nyomó vagy gyomorfájdalom-szerű tünetekkel jelentkezik mely 20-30 percig vagy még tovább is tart. egyik vagy mindkét karba (leggyakrabban a balba).

melyet rendszerint az EKG-n kialakuló Q hullám jelez. ekkor a panaszok hátterében - tévesen – gyomorégés/gyomorfájást diagnosztizálhatunk. ami a 12 elvezetéses EKG-n akut ST szegment elevációval jár a STEMI diagnózisának alapja. Egyes betegek akut MI-ra jellemző tünetekkel és non-specifikus EKG-eltérésekkel jelentkeznek (gyakran ST-depresszióval és/vagy T-hullám inverzióval). melyet a "culprit" (bűnös) koronária ér (egy plakk fisszúrát követően) teljes elzáródása okoz. Ezt a klinikai képet NSTEMI-nek nevezzük. Az ST elevációs myocardialis infarctus (STEMI) Az AMI-ra jellemző mellkasi fájdalom panasza. A troponin illetve szívenzim szint emelkedésének mértéke korrelál a szívizomkárosodás mértékével. Az NSTEMI-t és instabil angina-t közösen Non ST szegmens elevációval járó akut koronária szindrómának nevezzük. Kezelés nélkül rendszerint az elzárt érhez tartozó terület további szívizom károsodása várható. napokban és hónapokban és az idő előrehaladtával egyre csökken. A STEMI akut szakában kamrai tachycardia (VT). Ezen betegek egy része jelentős veszélynek van kitéve a koronáriák teljes elzáródása. A kezelés alapvetően a kockázatbecslés eredményétől függ. NSTEMI-ben sokkal ritkább. Az akut koronária szindróma tüneteivel jelentkező betegeknél a troponinszint jelentős megemelkedése (az egyéb szívenzimek megemelkedésével vagy anélkül) szívizom károsodást jelez. 35 .együtt járhat böfögéssel. A kockázat a legmagasabb az első eseményt követő órákban. kamrafibrilláció (VF) és hirtelen halál kialakulásának a kockázata igen magas. hogy hirtelen teljes koronária elzáródás történik mint ST szegmens elevációval járó myocardialis infarctusban (STEMI). mivel kezelésük alapjaiban megegyezik és bizonyos tekintetben eltér az STEMI kezelésétől. Ezek a jelek majdnem mindig egy folyamatban lévő szívizomkárosodást igazolnak. további kiterjedt szívizom károsodást és hirtelen szívhalált tekintve.

hányinger vagy hányás nem segítenek a szív eredetű és az emésztési eredetű fájdalom elkülönítésében. pl. tachycardiát és hányingert. sápadtságot. amely gyakran kíséri az ACS-t. Az EKG egyben alapvető komponense a kockázat megítélésének és a közép. Bármilyen eredetű erős fájdalom kiválthat bizonyos tüneteket. mind kísérhet anginát vagy szívinfarctust.m. Eszközös vizsgálatok A 12 elvezetéses EKG A 12 elvezetéses EKG-t a kezdeti vizsgálat során majd azt követően is a lehető leghamarabb rögzíteni kell az ACS progressziójának illetve a kezelésre adott válaszának megítélése érdekében. A kezdeti felvételen megjelenő EKG eltérések gyakran alátámasztják az ACS diagnózisát és indikálják a megfelelő kezelést. az akut ST-eleváció vagy egy új balszár blokk jelenléte és a típusos MI anamnézis egy beteg esetében indikálja az elzáródott koszorúér újranyitásának kísérletét (reperfúziós terápia) akár sürgősségi 36 . Mégis. perioperatív időszakban lévő betegek) szignifikáns mellkasi diszkomfort nélkül is elszenvedhetik az ACS-t. Az anginás vagy szívinfarctushoz társuló fájdalmat a betegek és az egészségügyi ellátást végzők egyaránt gyakran összekeverik az emésztéssel kapcsolatos fájdalommal. Például. amihez képest a kezelésre adott válasz vagy a betegség előrehaladása értékelhető lesz. az idősek. lokalizált erős mellkasfali fájdalom). de vannak bizonyos elemei melyek zavart kelthetnek.illetve hosszútávú kezelési terv felállításának is. cukorbetegek. izzadást.n. minden ACS-ben szenvedő betegnél a kezdeti fizikális vizsgálat fontos alapvonalként szolgál. A fő haszna a mellkasi fájdalom más eredetű okának egyértelmű felismerése (ú. Egyes betegek (ú. különösen ha azok a korábban készült felvételeken nem voltak jelen.Az akut koronária szindrómák diagnózisa Anamnézis A pontos anamnézis alapvető fontosságú a diagnózis megállapításában. Az olyan tünetek mint a böfögés. Fizikális vizsgálat A fizikális vizsgálat haszna korlátozott értékű az ACS diagnosztizálásában.

Az anterior MI-nak rosszabb a prognózisa és nagyobb valószínűséggel vezet bal kamrai elégtelenséghez.percutan coronaria interventio). A posterior szívinfarctus leggyakrabban az anterior mellkasi elvezetésekben reciprok (tükörkép) eltérést okozó EKG változások segítségével ismerhető fel. És gyakran a jobb koronária léziójából (RCA). és az anterior elhelyezkedésű domináns R-hullám a hátsófali Q-hullám kialakulását mutatja. 2.koronária angioplasztikával (PCI . Az inferior infarctus általában a II. ami után gyakran szorulnak revaszkularizációs kezelésre PCI vagy sebészi koronária bypass segítségével. mivel a myocardialis ischémia vagy károsodás helye és kiterjedése befolyásolja a prognózist és bizonyos esetekben a megfelelő kezelés kiválasztását: 1. Illés aVF elvezetésekben látható. Ezeknél a betegeknél hasznos a reperfúziós terápia és az ACE-inhibitor kezelés. vagy ritkábban az arteria circumflexa (CX) betegségéből ered. és gyakran az arteria circumflexa vagy a LAD diagonális ágának léziója okozza. 4. clopidrogel. 3. Az EKG információt szolgáltat a szívizomkárosodás helyéről. Az anterior vagy anteroseptalis infarctus általában a V1-V4 elvezetésekben látszik és majdnem mindig a bal leszálló koszorúér (LAD . A mellkasi elvezetésekben megjelenő ST depresszió hátsófali ST elevációt tükröz. glikoprotein IIb-llla inhibitorok). és az érintett koszorúérről. mint ha nem lenne ST-depreszió. de lehet az arteria 37 . alacsony molekulasúlyú heparin. hogy a thrombolitikus kezelés haszna megkérdőjelezhető. A laterális infarctus általában a V5-V6 és/vagy a I és aVL (néha csak az aVL) elvezetésekben látható.Left Anterior Descending) léziója okozza. Ezen magas kockázatú betegek azonnali gyógyszeres beavatkozást igényelnek (pl. Ezzel szemben az ST-depresszió arra utal. akár thrombolitikus kezelésseI. Esetükben azonnali részletes kivizsgálásra van szükség coronarographiaval . Instabil anginában az ST-depresszió jelenléte azt jelzi. aspirin. hogy a végső diagnózis instabil angina vagy NSTEMI. béta-blokád. Leggyakrabban ezt is a jobb koronária léziója okozza. hogy a további koronária események kockázata nagyobb. Ez fontos dolog. függetlenül attól.

Lehetséges. Troponinkiáramlást okozhat myocarditis. hogy a troponinszint mérsékelt emelkedése néhány 38 .circumfelxa károsodásának következméyne is azokban az emberekben. Hangsúlyozandó. Továbbra is vitatott. Éppen ezért. Laborvizsgálatok A diagnosztika és a kockázatfelmérés további fontos eszközei a laboratóriumi vizsgálatok Szívtroponinok (troponin I és troponin T) A szívspecifikus troponinok a miokardium kontraktilis struktúrájának integráns részét képezik. Éppen ezért fontos. hogy minden más laboratóriumi markerhez hasonlóan a troponin szint emelkedését is a klinikai képpel összefüggésben értékeljük. V9 és V10) a V6 (középső hónaljvonal) és V7 (hátsó hónaljvonal) folytatásaként a mellkason horizontálisan kell elhelyezni. Ezeket az elektródákat (V8. Instabil anginában a fájdalom megjelenését követő 6. a troponinok a szívizomkárosodás igen szenzitív és specifikus markerei. veseelégtelenség és heveny szepszis is. és a jelenlegi biokémiai módszerekkel kimutatható szívizomspecifikus troponinok kizárólag a szívizom ból származhatnak. az NSTEMI diagnózisát csak akkor állíthatjuk fel. hogy pontosan milyen troponinszint az (a megfelelő klinikai és EKG képpel együtt) mely definitív szívizom károsodást mutat azaz a myocardialis infarctus jele. Az EKG-n megjelenő ST-szegmens depresszió és az emelkedett troponinszint a következményes MI és a hirtelen szívhalál szempontjából egy különösen magas kockázatú betegcsoportot jelez. hosszan fennálló tachyarritmia. hogya troponinszint emelkedése elsősorban a kockázat növekedését jelzi. Minthogy egészségeseknél a vérben keringő troponinok mennyisége mérhetetlenül alacsony. tüdőembólia. A troponin kiáramlása önmagában azonban nem jelenti akut koronáriszindróma fennállását. akiknél ez az artéria szolgáltatja a bal kamra hátsó falának és a szeptumnak a fő vérellátását. A posterior MI gyanúját az EKG posterior elvezetéseinek segítségével lehet megerősíteni. ha a troponinszint emelkedésévei együtt tipikus klinikai tünetek is jelentkeznek..8 órán belüli troponin emelkedés a későbbi koronáriatörténések magasabb kockázatát jelzi. akut és krónikus szívelégtelenség. A troponinszint mérés legfőbb értéke a kockázat felmérésében rejlik.

melyek az ACS-ban szenvedő betegek minél jobb és biztonságosabb ellátását is biztosíthatják.esetben csak "minimális szívizomkárosodással járó instabil anginát" jelzi. hogy az ALS-ben jártas szakembereknek mindig nyitottnak kell lenni az új technikák és általánosan elfogadott definicók előtt. Azonnali kezelés Általános teendők akut koronária szindrómában A kezdeti vizsgálat legyen a lehető leggyorsabb (fizikális vizsgálat és EKG) és 39 . ACS esetén a pontos kockázatfelmérés lehetővé teszi a kockázatcsökkentő kezelés megkezdését és így olykor megelőzheti a szívmegállások és a hirtelen szívhalál kialakulását. Annak tisztázására. Sok kórházban azonban a CK-MB meghatározása nem érhető el rutinszerűen. fel kell hívni a figyelmet arra. a myocardialis CK-kibocsájtás mértéke (ha 3 napon át rendszeresen mérjük egymást követő vérmintákban) segíthet megítélni az elszenvedett myocardialis károsodás mértékét. Ezen kérdések további tisztázásra szorulnak és valószínű. hogy a későbbiekben helyi majd nemzetközi szinten jöhet létre konszenzus. Kockázatfelmérés A választandó kezelést jelentős mértékben meghatározza a szívizom károsodás mértékének azonnali kockázata vagy a korán bekövetkező koronária események. Mivel az ACS kezelése gyorsan változó terület ahol gyors egymásutánban új kezelési módok és evidenciák jelennek meg. a CK szívizom specifikus izo-enzimjét (CK-MB) mérjük. hogy akkor is felszabadulhatnak. vagy elhúzódó erős megterhelésnek van kitéve. hogy a vérben lévő emelkedett CK koncentráció kardiális vagy vázizomzat eredetű-e. Mégis. fontos tudni azonban. ha a vázizomzat sérül. Creatinine kinase (CK). aspartate transaminase (AST) és laetate dehydrogenase (LDH) Ezek az enzimek a szívizom sérülésekor kerülnek a keringésbe.

összetörve vagy megrágva. • morphin (vagy diamorphin) intravénásan. komplikációinak és az MI mortalitásának csökkentésében. minél előbb. orálisan. a szedálás és a légzésdepresszió elkerülése céljából titrálva A szíveredetű ischemiás fájdalomban szenvedő betegek többsége ülve jobban érzi magát. Az ACS-ben szenvedő betegek kezdeti általános kezelése • oxigén. A klinikai vizsgálatok igazolták a reperfúziós kezelés hatékonyságát az infarctus kiterjedésének. 40 . különösen ha a beteg émelygésről is panaszkodik. szublinguális gliceryl trinitrate formájában (tabletta vagy spray) • aspirin 300 mg. magas koncentrációban • nitroglicerin. ST -elevációs MI (vagy új balszár blokkal kísért MI) kezelése A feladat a reperfúziós kezelés elindítása késedelem nélkül .a cél a véráramlás helyreállítása a szívizomnak még nem irreverzibilisen károsodott területein.és légzésleállás veszélyét. Gondolni kell az antiemetikumokra. bizonyos esetekben a lapos fekvés kiválthatja vagy fokozhatja a fájdalmat.kezdjük meg az azonnali ellátást amely csökkenti a fájdalmat. a szívizomkárosodást és a keringés..

Coronaria reperfúziós kezelés A koszorúér reperfúziót kétféleképpen érhetjük el: • • használhatunk perkután coronaria intervenciót (PGI) az elzáródott artéria megnyitására. a trombolitikus kezelés jelenti a legjobb esélyt ennek elérésére. mivel a koronária okklúzióból eredő szívizom károsodás legnagyobb része addigra már megtörténik. ha a reperfúziós kezelést a mellkasi fájdalom felléptétől számított 1 órán belül véghez tudjuk vinni. Tizenkét órával az MI mellkasi fájdalmának kialakulása után a reperfúziós kezelés kockázata meghaladja a kevés.A reperfúziós terápia kockázat-haszon aránya a legkedvezőbb azon betegeknél. alkalmazhatunk thrombolitikus kezelést az MI-t kiváltó okkluzív thrombus feloldásának megkísérlésére Elméletben az artéria coronaria bypass műtét (CABG) is megteremti a reperfúziónak lehetőségét. A reperfúziós terápiák legfőbb célja a miokardium vérellátásának visszaállítása a melIkasi fájdalom kezdetét követő lehető legrövidebb időn belül. azonban a jótékony hatás jelentősen csökken. Ezt primaer PCl-nak nevezzük. akiknél a szívizomkárosodás kiterjedt és így a hirtelen szívhalál szempontjából leginkább veszélyeztetettek. 41 . A reperfúziós kezelés az MI kezdetét kővetően korán megkezdve a leghatékonyabb. A legjobb eredményeket akkor remélhetjük. Ez a haszon az idő múlásával arányosan csökken. A fő szempont STEMIben a mindenképpen a korai reperfúzió elősegítése és azoknál a betegek akiknél a primer PCI nem elérhető. Fontos megjegyezni azonban. A kezelés lehetséges szövődményei alig változnak az idő előrehaladtával. hogy még a korán elkezdett reperfúziós terápia sem mindig nyitja ki az elzáródott végartériát és hogy ez a kezelés magában hordozza a vérzéses szövődmények veszélyét így a cerebrális vérzés veszélyét is. Ez is kiemeli az MI betegek korai és pontos vizsgálatának fontosságát. azonban gyakorlatilag a műtét nagyon ritkán végezhető el időben és a műtét kockázata is jelentősen fokozott ilyen esetekben. még fellelhető hasznot.

42 . "facilitált PCI"-nak. illetve az ún. ezt követően egy vezetődrótot irányítanak az elzáródást okozó thrombus mögé. hanem annak normális kaliberre való tágulására is. nem csak az elzáródott artéria megnyílására. A károsodást okozó ("culpritU) artéria sikeres megnyitása a betegek döntő többségénél. "rescue PCI"-nak amikor az angioplasztikát korábban sikertelen trombolízisen átesett betegeknél végzik el vagy akiknél a tromblízist követően reokklúzió lépett fel.olyan feltételek. További vizsgálatokra van szükség annak eldöntésére. legfőbb korlátja. melyek nem állnak rendelkezésre nagy általánosságban. vajon milyen szerepe lehet az ún. 2. A PCI előnyei: 1. Ha a primer angioplasztika elvégzése csak jelentős késéssel történhet meg. hogy 24 órán át hozzáférhető. A helyesen pozícionált vezetődrót segítségével egy leeresztett ballont helyeznek el az occlúziónál.Perkután coronaria intervenció (PCI) A STEMI-ben szenvedő betegeknél a választandó reperfúziós kezelés a primer PCI. amikor trombolitikus kezelést követően végeznek PCI-t. A súlyos vérzéses szövődmények kockázata alacsonyabb mint trombolítikus kezelés esetén Bár a primer PCI lehetőségét mind szélesebb körben teszik elérhetővé. A resztenózis kockázatának csökkentésére általánosan elterjed a stent behelyezése a korábban elzáródott artériaszakaszba. A PCI során először koronarográfiával identifikálják az elzáródott koszorúeret. mely ballon felfújásakor újra megnyílik az artéria. a beteg számára a thrombolitikus kezelés biztosíthatja a legjobb esélyt a korai reperfúzió eléréséhez és a kockázat legkisebbre csökkentéséhez. 3. ha ez a kezelési mód a tünetek jelentkezésétől számított 90 percen belül elérhető. sikeres esetben látható bizonyítékot szolgáltat. személyzettel és felszereléssel ellátott katéteres labort és a technikában jártas operátort igényel .

a tapasztalt klinikus fogja eldönteni. Néhány elérhető thrombolitikus szert sorol fel a 3. hogy nem igényel szívkatéteres laboratóriumot vagy az angioplasztikában jártas szakembert. vagy Újkeletű (vagy feltételezhetően újkeletű) balszár blokk. vagy >0. A thrombolitikus kezelés hátrányai közé tartozik. korlátozott annak lehetősége hogya reperfúzió létrejöttét felismerjük és súlyos vérzéses szövődményekkel járhat. hogy jelentősen csökkenti az AMI mortalitását ha a mellkasi fájdalom fellépésétől számított első néhány órán belül alkalmazzák. A kezelés gyorsabb alkalmazását a kórházi kapu-tű idő (a kórházba érkezéstől a thrombolitikus kezelés megkezdéséig eltelt idő) csökkentésével is el lehet érni. vagy Domináns R-hullámok és ST-depresszió V1-V3-ig (posterior infarctus). 43 . Ez a thrombolitikus kezelés sürgősségi osztályon történő megkezdésévei biztosítható. táblázat tartalmazza a thrombolitikus kezelés típusos indikációit.1 mV két vagy több összetartozó végtagi elvezetésben. táblázat mutatja be.2 mV 2 összetartozó mellkasi elvezetésben. ha a kórházig történő transzport ideje hosszú (> 30 perc). A pre-hospitális thrombolitikus therápia előrébb hozhatja kezelési időt és ezzel klinikailag kedvező lehet. míg a kontraindikációkat a 2. 1. hogya thrombolízis haszna meghaladja-e a kockázatot az adott beteg esetében. A kontraindikációk többsége relatív. Az 1. A thrombolitikus therapia egyik fő előnye. táblázat.A thrombolitikus therapia A thrombolitikus kezelésről nagy beteganyagon végzett klinikai vizsgálatok igazolták. ha • • • ST-szakasz eleváció > 0. táblázat: A thrombolitikus kezelés indikációi AMI-ban Myocardialis infarctusra jellemző mellkasi fájdalom megjelenését követően 12 órán belül. hogy nem minden esetben ér el reperfúziót.

2. vagy 1 héten belül lezajlott szülés traumás újraélesztés nem komprimálható helyen történő punctio aktív gyomorfekély előrehaadott májeleégtelenség infektív endocarditis Korábbi allergiás reakció a használandó thrombolitikus gyógyszerre Ha a beteg 4 napnál régebben kapott streptokinázt használjunk másik thrombolitikus szert (az antitestek csökkentik a hatékonyságot) 44 . koponyasérülés vagy kiterjedt trauma aktív belső vérzés (kivéve: menses) vagy gastrointestinális vérzés a kezelést megelőző hónapban ismert vagy vélt aorta dissectio ismert vérzési rendellenesség kontrollálatlan magas vérnyomás (szisztolés vérnyomás ≥ 180 Hgmm) tranziens ischaemias attack (TIA) 6 hónappon belül orális antikoaguláns kezelés terhesség. táblázat: A thrombolitikus kezelés típusos kontraindikációi Abszolút • • • • • • • • Relatív • • • • • • • • • • korábbi haemorrhagiás stroke ischaemiás stroke az előző hat hónapon belül központi idegrendszeri malignus daganat a megelőző 3 hónapban végzett jelentős sebészeti beavatkozás.

9%-os sóoldatban viszonylag olcsó Altepláz (R-tPA) • • • • • komplex intravénás infúziós adagolási séma streptokinázzal valószínűleg sikeresebben ér el thrombolízist rövid hatástartamú.ezért beadás után 48 órán át heparint kell adni dózisa: 15 mg intravénás ból us. amely elzárhat egy artériát és 45 .3.48 órás heparint igényel dózis: 30-50 mg (6000-10000 egység) drágább mint a streptokináz Instabil angina és NSTEMI Ezen kórállapotokban az azonnali kezelés célja: • megakadályozni az új thrombus kialakulását.75 mg/kg infúzió egy órán át (gyorsított adagolási séma) drágább mint a streptokináz Retepláz • • • • • hasonló hatékonyságú mint az altepláz egyszerű dupla ból us adagolási séma rövid hatástartamú . táblázat: Thrombolitikus szerek Streptokináz • • • • • • • Gyakran okoz vérnyomásesést és bradycardiát allergiát vagy anaphylaxist okozhat több mint egy órán át tartó intravénás infúziót jelent nem alkalmas a prehospitális használatra kerüljük. ha 4 napnál régebben már használtuk dózis: 1. majd 0. majd 30 perc múlva újabb 10 egység intravénás bólus drágább mint a streptokináz Tenectepláz • • • • • hasonló hatékonyságú mint az altepláz egyszeri.5 millió egység 100 ml 0. testsúlyfüggő bólus rövid hatástartamú .48 órás heparint igényel dózis: 10 egység intravénás bólus.

ha mellkasi fájdalom visszatér a szublinguális nitrát alkalmazását követően ajánlott a korai angiotenzin konvertáz enzim gátló kezelés (ACEI) bevezetése különösen ha bal kamrai szisztolés zavar vagy szívelégtelenség tünetei jelentkeznek hangsúlyozandó a komplikációként fellépő szívelégtelenség vagy tachyarritmiák azonnali és effektív kezelése 46 . tirofiban) A myocardialis oxigénigény csökkentésére irányuló kezelés • • • • • béta-adrenoceptor blokkoló terápia (ha nincs egyéb kontraindikáció) megfontol ható diltiazem adása.és glükózellátás esetén. ami jobb túlélési esélyt ad a szívizom sejtjeinek a csökkent oxigén. A további thrombusképződés megelőzése • terápiás dózisú szubkután alacsony molekulasúlyú heparin (testsúly-függő) • clopidogrel (legalább 300 mg kezdődózisban. nifedipin) alkalmazása megfontolandó az intravénás vagy bukkális nitrát adása. de megfontolható 600 vagy 900 mg is. különösen ha PCI-ra várnak glikoprotein IIb lllla inhibitor elkezdése (pl. ha a béta-blokkoló kontraindikált kerülendő a dihidropiridin típusú kálciumcsatorna blokkolók (pl.szívizomkárosodás kialakulásához vagy annak növekedéséhez vezethet • csökkenteni a szívizom oxigénigényét. ha a terápiás hatás gyors bevezetésére van szükség • magas rizikójú betegeknél.

láz) elmúlta és az esetleges komplikációk sikeres elhárítását követően fel kell mérni a további koronáriaesemények kockázatát terheléses vizsgálat segítségével. akiknél nincs magas kockázatra utaló klinikai tünet (normális EKG vagy normál troponinszintek 6-8 óra múlva). terheléses vizsgálattal és koronarográfiával. az akut szívizom károsodás tüneteinek (pl. A terheléses vizsgálat ebben a szitUációban kevéssé szenzitív és specifikus.alacsony kockázatú betegek Azon instabil angina gyanújával kórházba került betegeknél.magas kockázatú betegek és NSTEMI Az instabil anginával és magas rizikójú tünetekkel jelentkező betegek (nyugalmi STdepresszió. valamint akiknél nem szerepel effort angina vagy myocardialis infarctus az anamnézisben további kivizsgálás javasolt pl. A koronária intervenció csökkentheti a reokklúzió és az ennek következtében kialakuló myocardialis infarctus. melyet lehetőség szerint ugyanazon kórházi felvétel során kell megejteni.Az akut koronária szindrómás betegek további kezelése Instabil angina gyanúja . keringésmegállás és hirtelen halál kockázatát. A NSTEMI tüneteivel jelentkeő betegek a magas rizikójú csoportba sorolandók. Ennek kimutatása és kezelése PCI-val történhet. éppen ezért egyre elterjedtebb a perkután koronarográfia alkalmazása a kockázatfelmérés során. Instabil angina gyanúja . pozitív troponin vagy korai pozitív terheléses teszt) esetében ajánlott a további koronarográfiás kivizsgálás. hogya thrombolízis ellenére instabil plakk vagy jelentős sztenózist marad az ellátó artériában. akinél korai kivizsgálásra van szükség. esetlegesen CABG elvégzése is. 47 . Thrombolítikus kezelésen átesett betegek egy részénél előfordulat. STEMI A komplett STEMI tüneteivel jelentkező betegeknél akiknél reveszkularizációs beavatkozás nem történt (pl mert túl későn kerültek az ellátó intézménybe). Ezen betegek jelentős részénél indikált a PCJ. terheléses teszttel.

Az akut koronária szindróma egyéb komplikációi Szívelégtelenség Azok a betegek akiknél az AMI kórlefolyását szívelégtelenség tünetei súlyosbítják. a további kamrai arritmia kockázata alacsony. keringésleállás és halál tekintetében. Ha ez nem elérhető. a beteget a kórházi elbocsátás előtt kardiológiai ellátásra kell küldeni. vagy az arritmia kialakulása nem köthető súlyos ischaemiás epizódhoz. Ezeknél a betegenél elsődleges a myocardialis revaszkularizáció megteremtése a kamrai arritmia ismétlődés kockázatának csökkentésére.A facilitatált PCI (amikor trombolítikus kezelést követően végeznek PCI-t) szerepe és esetleges klinikai haszna egyelőre még vitatott és további kutatások tárgyát képezi. Ezeket a beteget még a kórházi elbocsátás előtt automata implantálható kardioverter defibrillátor (ICD) beültetés céljábül kardiológiára kell helyezni. Az azonnali beavatkozás részét képezi a kacsdiuretikum (pl furosemid) és a bukkális/szublinguális nitrát adása. Az akut koronária szindrómákat komplikáló kamrai aritmiák Az akut koronária szindróma komplikációjaként kialakuló arritmia jelentőségéhez felméréséhez teljes klinikai kép és fellépés idejének ismerete szükséges. azonban ennek dózisát az első néhány napban naponta felül kell vizsgálni az esetleges túladagolás elkerülésére. Ha a VF/pulzus nélküli VT egy nem-ST elevációs instabil koronária megbetegedéssel együtt lép fel. éppen ezért gyors és effektív kezelést igényelnek a panaszaik csökkentésére. jelentős az ismételten fellépő keringésleállás kockázata. Ha az akut STEMI első 24-48 órájában VF/pulzus nélküli VT lép fel és az ezt követő gyógyulás komplikációmentes. az implantálható kardioverterdefibrillátor beültetés szükségessége miatt. akiknél a VF/pulzus nélküli VT a szívinfarctus után későn alakul ki. és többnyire más faktorok. mint a bal kamrai funkció károsodásának mértéke határozza meg. vagy nem is köthető ACS-hez. A tünetek csökkentésére szükség lehet a kacsdiuretikum rendszeres felírására. a további kamrai arritmia kialakulásának kockázata jelentős. Azoknál a betegeknél. jelentős veszélynek vannak kitéve a hirtelen állapotromlás. Minél 48 .

mint pl. Egyes betegek jelentős javulást mutathatnak inotrópterápia bevezetésévei (pl dobutamin) azonban ennek elkezdése csak megfelelő klinikai tapasztalattal rendelkező szakemberek felügyelete mellett ajánlott. fejezetben kerül ismertetésre. Más arritmiák Az arritmiák kezelése részletesen a 12. Ezekben az esetekben a komplett AV-blokk általában csak átmeneti és állandó pacemaker beültetésére igen ritkán kerül sor. az intraaortikus ballon pumpa bevezetése szintén javíthat a megfelelően kiválasztott betegeken. az elsőként választandó szer az atropin. Ha az ACS során pitvarfibrilláció alakul ki. A kezelésnek ezt is tükröznie kell a frekvencia vagy ritmuskontrolIon kívül. azonban ennek alkalmazása is tapasztalt szakember igényel.előbb kezdjük el az ACE inhibítor kezelést és a dózis a válasz nagyságának megfelelően változtassuk. a cerebrális hipoperfúzió miatt aluszékonysággal. ha a bradikardia és hipotenzió atropin alkalmazása ellenére is fennáll. Ideiglenes pacemaker alkalmazása akkor jön szóba. korai PCI a gyors revaszkularizációval jelentősen javíthatja a kimenetelt. A QRS komplexusok általában szélesek és a bradikardia gyakran rezisztens az atropin adására. Kardiogén sokk Ez a jelentős mortalitással járó klinikai kép hipotenzióval. A QRS komplexusok legtöbbször keskenyek és a szívfrekvencia sem extrémen alacsony. Ha a STEMI-t elszenvedett betegnél kardiogén sokk tünetei kezdenek kialakulni. Mortaliása nagyon magas. zavartsággal a renális hipoperfúzió miatt oliguriával társul. Ha a bradikardia klinikai tüneteket okoz. gyakran találkozunk fokozott vágusztónussal. rossz perifériás perfúzióval. Ha AV-blokk lép fel a kiterjedt inferior infarctust követően. Ha az A V-blokk kiterjedt anterior infarctust követően lép fel a prognózis a jelentős myocardialis érintettség miatt igen rossz. Azoknál a betegeknél akik valamilyen okból nem tolerálják az ACE inhibítor terápiát. az többnyire a balkamra valamilyen fokú érintettségére illetve elégtelenségére utal. Más beavatkozások. gyakran tüdőödémával. Ha bizonyítottan jelentős bal kamra elégtelenség lép fel (ejekciós frakció <40%) megfontolandó az aldoszteron anatgonista (eplerenon vagy spironolakton) adása. Az ideiglenes pacemaker 49 . adjunk angiotenzin receptor blokkolót.

Másodlagos prevenció Az igazolt koronáriabetegeknél a kardiovaszkuláris kockázatot csökkentő általános lépések (szekunder prevenció) csökkenthetik a későbbi koronária események és a stroke valószínüségét. A warfarin hatékonyabb az aszpirinnél az intrakardiális thrombusképződés az alkalmazása. Bizonyított. A túlélők jelentős részénél (de nem mindegyiküknél) állandó pacemaker beültetésre van szükség. AMI-t 50 . mely később az alapellátás és a beteg környezetének segítségével halad az életmódváltás és a másodiagos prevenció felé. Ha az ischaemiás szívbetegség szövődményeként pitvarfibrilláció lép fel. Anti-thrombotikus kezelés A folyamatos thrombocitagátló profilaxis minden betegnél szükséges. Kardiális rehabilitáció A hatékony kardiális rehabilitációs program minden beteg nél meggyorsíthatja a normális aktivitáshoz való visszatérést ACS-t követően és segítséget nyújthat a későbbi kockázat csökkentésére (lásd később). napi 75 mg clopidogrel a választandó gyógyszer.bevezetése minél előbb ajánlott. A bal kamra funkciójának megőrzése Az AMI prognózisa részben a kialakult bal kamrai diszfunkció függvénye. A magas rizikójú illetve PCI-n átesett betegekhél a 300 mg-os telítődózist követően. további kockázatot jelent a bal pitvarból kiinduló thromboembólia. A meggátlására. hogy az effektív kardiális rehabilitáció csökkenti az ismételt kórházi felvételek számát. A többség számára alacsony dózisú aszpirin (75 mg) egyaránt hatékony és gazdaságos. A kardiális rehabilitáció akoronária őrzőben elkezdődő folyamat. A clopidrogel elsőként választandó szer lehet azoknál a betegeknél is akik nem tolerálják az aszpirint. A jelenlegi ajánlások szerint ezt a kezelést legalább egy évig kell folytatni. így ajánlott thrombocitagátló kezelés kiegészítéseként vagy ahelyett.

magas rostanyagtartalmú diéta és a rendszeres testmozgás kiegészíti a gyógyszeres koleszterolcsökkentő hatást. A sztatinokról igazolódott. támogatását és bátorítását már az ACS jelentkezését követő korai szakban meg kell kezdeni. hogy körülbelül 30 %-kal csökkentik a későbbi koronária események kockázatát. mely fontos tényezője a bal kamrai tágulatnak és diszfunkciónak. Az alacsony zsírtartalmú. 51 . a későbbi MI és az elhalálozás veszélyét.követően az ACE inhibitor terápia csökkenti a szívizomzat remodeling-et. Koleszterincsökkentés A kockázat további csökkenését lehet elérni a vér koleszterol szintjének különösen az LDL koleszterol szintjének normálisra való csökkentésével. Az ACS-t követő első néhány napban a bal kamra echocardiographiás vizsgálata jelentős segítséget nyújthat azon betegek elkülönítésében akiknél az ACE inhibítor kezelés valószínűleg hasznos lesz. A betegek tájékoztatását. Éppen ezért bal kamrai elégtelenség esetén a megfelelő dózisú ACE inhibítor terápia csökkentheti a következményes szívelégtelenség kockázatát és súlyosságát. A dohányzás elkerülése A dohányzás és más elkerülhető faktorok megszüntetése legalább olyan fontos a kockázat csökkentésében.

ahol az akut myocardialis infarctushoz ST eleváció vagy új Bal Tawara szár block (LB BB) társul.Vérnyomáscsökkentő kezelés Az magas vérnyomás megfelelő kontrollja gyógyszeres és nem gyógyszeres módszerek együttes alkalmazásával csökkenti a stroke és a szívelégtelenség kockázatát. Resuscitation 2005. és bizonyos fokig hozzájárul a jövőbeni koronária események kockázatának csökkentéséhez is. Arntz H-R. • Az azonnali reperfúziós kezelés erősen ajánlott olyan betegeknél. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. morfin Az anamnézist. nitroglicerin. • • Az akut koronária szindrómában szenvedő beteg elsődleges kezelése: oxigén. Part 5. Bossaert L. Management of acute coronary syndromes presenting without persistent ST-segment elevation. Section 5: Initial management of acute coronary syndromes. fizikális vizsgálatot és 12 elvezetéses EKG-t felhasználó gyors kezdeti kivizsgálás segít a diagnózis felállításában és az azonnali kockázat meghatározásában. Acute Coronary Syndromes.67: Bertrand MEet al. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. • A hatékony állapotfelmérés és az ezen alapuló gyors terápiás beavatkozások jelentősen csökkentik a keringésmegállás és irtelen halál kockázatát az akut koronária szindrómában szenvedő betegeknél Irodalom International Liaison Committee on Resuscitation.23:1809-40. aszpirin. a non-ST szegmens elevációval járó myocardialis infarctus és az ST-szegmens elevációval járó myocardialis infarctus. Resuscitation 2005. Összefoglalás • Az akut koronária szindrómákhoz tartozik az instabil angina. European Heart Journal 2002. 52 . The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society ofCardiology.

rendelkezésre álló felszerelés. hogy: • • • a keringés-Iégzésleállást azonnal észlelik. pl. az ellátók száma. a keringésleállásra és egészségügyi sürgősségi helyzetekre kialakított válaszrendszer. Az összes kórházon belüli keringésleállás esetében biztosítani kell. fejezet: Kórházon belüli újraélesztés Feladatok Megérteni: • • hogyan kell megkezdeni a kórházi újraélesztést hogyan folytatandó az újraélesztés. az Egyesült Királyságban 2222. ha indokolt. segítséget egy egységes telefonszámon kérjék. a gyakorlatban az újraélesztési folyamat megszakítás nélküli és ez a józan észen alapul. a defibrillálást. újraélesztő csapat (Cardiac Arrest Team).4. 53 . CPR-t azonnal megkezdik. egyszerű légúti eszközöket pl. az első ellátók gyakorlati készsége. amilyen hamar lehetséges. zsebmaszkot alkalmazva és. az alap. A közvélemény elvárja. pl. sürgősségi orvosi ellátó csapat (Medical Emergency Team). hogy a kórházi személyzet végre tudja hajtani a cardiopulmnalis resuscitatiot (CPR). beleértve: • • • • • helyszín (betegellátó / nem betegellátó terület. amíg megérkezik a gyakorlottabb segítség Bevezetés Kórházon belüli keringésleállást követően. Miért különbözik a kórházon belüli újraélesztés? A kórházon belüli keringésleállást követő beavatkozások pontos sorrendje számos tényezőtől függ. megkísérlik (legfeljebb három percen belül). monitorizált / nem monitorizált terület).és emeltszintű életmentés közötti választóvonal nem éles.

melyekben gyakorlatot szereztek. hogy segítsége jöjjön. Az ellátó csapatnak azt kell tennie. hogy hosszabb állapotromlás után észlelés nélkül szenvedhetnek keringésleállást. légzés és keringéstámogatás terén. akiknél magas a keringésleállás kockázata. A számos. Általában több személy van kéznél és számos beavatkozás egyidejűleg hajtható végre. folyosók) is elszenvedhetnek keringésleállást. Az ellátók száma Az egyedüli ellátónak mindig biztosítania kell. Ideális esetben minden olyan beteget. a szoros betegellenőrzés lehetőségeit nélkülöző osztály betegei esetében azonban lehetséges. amire kiképezték.Helyszín A szorosan monitorozott betegeknél a keringés-Iégzésleállást általában gyorsan észlelik. a segítséghívásra és az újraélesztés elkezdésére. mint azoknak akiket normális kórházi munkájuk kapcsán nem vonnak rendszeresen be az újraélesztésbe. hogy elősegíthessék a keringéslégzésleállásban lévő beteg gyors újraélesztését. Az ellátóknak azokat a készségeket kell alkalmazniuk. Ideálisan az újraélesztéshez használatos eszközöket (beleértve a defibrillátorokat is) és gyógyszerek külső 54 . parkolóhely. Például az intenzív terápiás és a sürgősségi osztályok dolgozóinak sokkal fejlettebb resuscitatios készsége és nagyobb gyakorlata lehet az újraélesztésben. látogatók vagy a dolgozók a nem betegellátó területeken (pl. Az első ellátók gyakorlati készsége Minden hivatásos egészségügyi ellátó képes kell legyen a keringésleállás felismerésére. A keringésleállásra reagáló kórházi személyzet különböző szintű gyakorlati készséggel rendelkezik a légút. olyan monitorozott területen kell kezelni. A betegek. A rendelkezésre álló felszerelés A személyzetnek az összes betegellátó területen azonnal hozzá kell férnie a resuscitatios eszközökhöz és gyógyszerekhez. ahol az azonnali resuscitatio feltételei adottak.

HIV átvitelét CPR során sohasem közölték. mint védőszemüveg. Az arcfóliák hatékonysága nem bizonyított és nem védik ki megbízhatóan a baktériumok átkerülését a fólia 55 . mielőtt a keringésleállás bekövetkezne. fejezet). ha keringésleállást észleltek. Viseljen kesztyűt a resuscitatio során. A keringésleállási tekintetében fokozottan veszélyeztetett betegek felismerésének stratégiája lehetővé teszi ezen leállások 2.megjelenését egységesíteni kell kórházszerte. Mindenkinek ismernie és használnia kell tudni a munkaterületén lévő resuscitatios eszközöket. hogy az áldozat környezete biztonságos. A kórházon belüli keringésleállás ritkán hirtelen vagy váratlan. Resuscitatios team A resuscitatios team létezhet a hagyományos Cardiac Arrest Team formájában. amelyet csak akkor hívnak. Biztosítsa a személyes biztonságot Viszonylag kevés tudósítás szól a CPR végzése kapcsán károsodást elszenvedő személyzetről • • • • A resuscitatios team személyes biztonsága elsődleges fontosságú bármilyen resuscitatios kísérlet során. Egyéb védőintézkedések. némelyikének kivédését vagy megelőzi a hiábavaló resuscitatios kísérleteket olyanoknál. akiknél nem valószínű a a CPR-től származó nyereség (lásd A kórházban összeesett beteg ellátási sorrendje 1. Csupán szórványos beszámolók vannak tuberkulózis fertőzésekről (TBC) és súlyos akut légzési elégtelenség szindrómáról (SARS). A resuscitatios team fogalom a riasztható csapatok széles sávját takarja. Használjon szűrővel ellátott zsebmaszkot vagy egyirányú szeleppel ellátott védőeszközt a befújásos lélegeztetés alatti fertőzési kockázat minimalizálására. szükséges lehet. MET) azelőtt riasztják. A fertőzés kockázata a hiedelemmel ellentétben sokkal kisebb. védőköpeny és arcmaszk. Alternatívaként a kórházak stratégiát dolgozhatnak ki a keringésleállás veszélyében lévő betegek azonosítására és a csapatot (pl. Ellenőrizze.

• • • • • Viseljen teljes személyi védőeszközt (Personal Protective Equipment). veszélyes hulladék doboznak rendelkezésre kell állni. Alkalmazzon biztonságos betegmozgatási technikákat az áldozat resuscitatio alatti mozgatásánál. gondoskodjon hatékony megelőzésről a gyakorlóbabákról származó keresztfertőzések kivédése érdekében. 3A. a beavatkozásokat egyidejűleg végre lehet hajtani. 2. Amíg várakozik a team re. Óvakodjon a szájból-szájba lélegeztetéstől és a betegből ürülő levegőtől hidrogén-cianid vagy hidrogén szulfid mérgezésnél. vizsgálja meg a beteget az 56 . A kórház viszonyaitói függően ezt végezheti a resuscitatios team (pl. MET). Némely babának cserélhető arcrésze és légútja van a tisztítás megkönnyítése érdekében. A legutóbbi PPE és infekciós irányelveket lásd www. mint a TBC vagy a SARS. melyek könnyen felszívódnak a bőrön vagy a légzőrendszeren keresztül. Ha reagál Sürgős betegvizsgálat szükséges.uk Legyen óvatos az éles és/vagy hegyes tárgyakkal. majd ellenőrizze. Legyen óvatos a mérgezett betegekkel. először kiáltson segítségért. paraquat) vagy a szerves foszforsavészterekhez hasonló szerekkel való kontaktustól. Mégis. Finoman rázza meg a vállainál és kérdezze meg hangosan „Jól van?” • Ha a személyzet más tagjai is kéznél vannak.org.ellátó felöli oldalára. Rendszeresen tisztítsa meg és fertőtlenítse a babákat minden használat után. • Nincs tudósítás a CPR-gyakorlás során szerzett fertőzésekről. ha az áldozatnak olyan súlyos fertőzése van.hpa. hogy reakcióképes-e (rázza meg és kiáltson rá). • Óvakodjon a marószerekkel (pl. Az áldozat reakcióképességének vizsgálata: • Ha egy összeeső beteget lát vagy nyilvánvalóan eszméletlen beteget talál kórházi osztályon. erős savak. lúgok.

A légút szabaddá tétele és a légzés ellenőrzése • • • Tegye szabaddá a légutat a fej hátrahajtásával és az áll előreemelésével Nézzen a szájüregbe. 3B. amíg a légút szabaddá nem válik. erőlködő és hangos légzés) gyakori a keringésleállás korai szakaszában és a keringésleállás jele. lassú. lassú. Ha az állkapocs előretolás vagy az állemelés megfelelő alkalmazása. hallgassa és érezze legfeljebb 10másodpercig hogy megállapítsa. Terminális légzés (ritka görcsös légvételi kísérletek. miközben egy segítő (ha van elég személy) a fej és a nyak manuális in-line stabilizálást (MILS) végzi. adjon oxygént. a biztonságos légút megteremtésének elsőbbsége van az esetleges nyaki gerincsérülés miatti aggodalmakkal szemben.ABCDE-megközelítés használatával. a tiszta felsőlégutat az állkapocs előretolásával vagy az áll előreemelésével biztosítsa. távolítsa el csipesszel vagy szívóval. erőlködő vagy hangos légzés nem normális): • • • Hallgatózzon az áldozat szájánál a légzési hangok után Nézze a mellkasmozgásokat Érezze a légáramlást az arcán 57 . Fordítsa az áldozatot a hátára. és tegye szabaddá a légutat. Ha nem reagál • A pontos beavatkozási sorrend a rossz állapotú betegek légzési és keringési vizsgálatában való gyakorlatától és tapasztalatától függ. ellenére az életveszélyes légútelzáródás fennáll. A légutat szabaddá téve nézze. • • Kiáltson segítségért (ha még nem történt). egészítse ki a fej kis mértékű hátrahajtásával. csatlakoztasson monitort és biztosítson vénás bemenetet. nem szabad összetéveszteni az élet jelenségekkel. Ha a nyaki gerincsérülés gyanúja fennáll. ha az áldozat normálisan légzik-e? (esetleges agonális légzés. Ha idegentest vagy hányadék látható.

ne késlekedjen a CPR-t megkezdeni. Végezzen 30 mellkaskompressziót két lélegeztetéssei követve. 4A. hogy ártalmas lehetne. ellenőrizze akarotisz pulzust. • • Ha a betegnek nincsenek életjelei. amíg a tapasztaltabb segítség megérkezik vagy a beteg nem mutat élet jeleket. A helyi protokolloktól függően ezt végezheti a resuscitatios team. kezdje el a CPR-t azonnal. a pulzusvizsgálattal követve. köhögés hiánya). • Ha gyakorlott és tapasztalt a rossz állapotú betegek vizsgálatában. légzés. A CPR megkezdése egy alacsony perctérfogattal rendelkező igen rossz állapotú betegnél igen valószínűtlen. 4B. nincs pulzusa vagy bármilyen kétsége van afelől. hogy van-e pulzus. • Az intenzív terápiás részlegen monitorozott betegnél is meg kell a pácienst vizsgálnia a keringésleállás megerősítéséhez. csatlakoztasson monitort és biztosítson vénás bemenetet. vizsgálja meg a beteget az ABCDEmegközelítés használatával. inkább hasznos lehet. 58 . Ha egyedül van. Amíg várakozik a teamre. Ha a páciensnek nincsenek életjelei (a mozgás. Ha bizonytalan. Ha van pulzusa vagy mutat élet jeleket Sürgős betegvizsgálat szükséges. miközben keresi az élet jeleket is. legfeljebb 10 másodpercig A légzést és a keringést ellenőrizheti egyidejűleg. adjon oxygént. A keringésleállás megállapítása és a CPR megkezdése során késedelmek kedvezőtlenül befolyásolják a túlélést és ezért kerülendők.A keringés ellenőrzése • Még a gyakorlott egészségügyi ellátóknak is nehéz lehet megbizonyosodni arról. Ha nincs pulzusa vagy bármilyen élet jelensége • • • Kezdje meg a CPR-t és kerítsen egy munkatársat. hagyja ott a beteget amíg előkeríti a segítséget és a felszerelést. aki hívja a resuscitatios team-et és hozza a reszsuszcitációs felszerelést a defibrillátorral. kezdje meg a CPR-t. vagy végezheti előbb a légzésellenőrzést.

• • A megfelelő mellkaskompressziós kéztartásnál a nyomáspont a szegycsont alsó felének középvonalában van. ha arra kiképzett és kompetens annak végrehajtásában. Zsebmaszknak minden betegellátó 59 . 10/min-es frekvenciával. • • • Ha ismét a kompressziók következnek. megszakítás nélkül folytassa a mellkaskompressziókat (kivéve a defibrillálást és a pulzusellenőrzést. a másik kezét pedig tegye rá” és betanítása tartalmazta a kezek felhelyezésének bemutatását is a szegycsont alsó felének középvonalába. Minél hamarább alkalmazzon oxigéndúsítást. amíg a segítség vagy a légútbiztosító eszközök megérkeznek. helyezze kezeit késedelem nélkül a mellkas közepére. • Nyomja le 4-5 cm mélyen és 100/min-es sebességgel. Endotracheális intubációt csak akkor kíséreljen meg. • Ha légútbiztosítási és lélegeztetési eszközök nem állnak rendelkezésre. ha úgy tanulta. A zsebmaszk. vagy ballon-maszk összeállítást. vagy nem hajlandó vagy képtelen azt elvégezni. Ne tapintsa a karotisz vagy femorális pulzust az artériás véráramlás hatékonyságának vizsgálatához. ami azonnal rendelkezésre áll a légútbiztosításra és lélegeztetésre. hogy a mellkas teljesen felemelkedjen. Kerülje a hiperventillálást. Ha a beteget intubálták. Ha egészségügyi okokból kerülendő a szájból-szájba lélegeztetés. Használjon bármilyen eszközt. végezzen szájból-szájba lélegeztetést. A kompresszió és a relaxáció ideje körülbelül egyforma hosszú legyen. végezzen csak mellkaskompressziókat. ha indokolt) 100/min-es sebességgel és lélegeztesse a tüdőket kb. • • Óvakodjon a gyors vagy erőteljes befújásoktól. Minden egyes kompresszió után engedje. a helyi szabályoknak megfelelően. hogy „helyezze egyik kéztövét a mellkas közepére. egy másodperces befújási időt és annyi levegőt fújjon be amennyi normális mellkasemelkedést eredményez. ami kiegészíthető egy szájgarattubussal könnyen hozzáférhető lehet Alternatívaként alkalmazzon laringeális maszkot és öntelődő (Ruben) ballont. Ez a kéztartás gyorsan megtalálható. • Biztosítson kb.

• Folytassa a resuscitatiot. Nehéz a 30:2 ciklusok számának fejbentartása. 60 . • Használjon órát a defibrillációs kísérletek közötti idő tartására. illessze fel a lapelektródokat a mellkaskompressziók megszakítása nélkül. Irányítsa. cseréljenek kb. Határozzák meg azt a személyt.helyen elérhetőnek kellene lenni. adrenalin). • Ha egynél több segélynyújtó jelenlétében felragasztható defibrilláló lapelektródok állnak rendelkezésre. • • Ha manuális defibrillátort használ. 2 percenként. Ha van elég segélynyújtó. Keressék elő a beteg dokumentációját. Alternatívaként kövesse a (fél)automata külső defibrillátor (AED) hangos utasításait. Ha indokolt. • A defibrillálási kísérlet után azonnal kezdje újra a mellkaskompressziókat. helyezze fel az elektródokat a betegre és elemezze a ritmust. amíg a resuscitatios team meg nem érkezik vagy a beteg élet jeleket nem mutat. készítsék elő a vénakanülálást • • • és a resuscitatios team által használt szokásos gyógyszereket (pl. A mellklaskompressziókat végző személyei fog fáradni. szünetet a pulzus vagy a ritmus vizsgálatára. Minimalizálja a mellkaskompressziók megszakításait. vagy ha szükséges. • Ha megérkezik a defibrillátor. A mellkasra ragasztható elektródlapok vagy a lapátokon keresztüli 'quick look' (gyorsdiagnózis) technika az EKG eleketródák egyenkénti csatlakoztatásánál gyorsabban teszi lehetővé a szívritmus elemzését. A kórházon belüli CPR során a mellkaskompressziók minősége gyakran gyenge. végezzen manuális defibrillálást. Tartson rövid szünetet a szívritmus ellenőrzésére. Ha AED-t használ. kövesse annak hangos utasításait. kövesse az emeltszintű újraélesztés algoritmusát Ha már zajlik a resuscitatio és van elég alkalmas ember. cserélje le a mellkaskompressziót végző személyt. Ne tartson. aki felelős lesz a beteg resuscitatios team vezetőjének történő átadásért.

4C. adja le a sokkot. fejezet). • • Ha bármilyen kétsége lenne a pulzus megléte felől. Minden légzésleállásban lévő betegnél fel fog lépni a keringésleállás. normális a kapilláris újratelődése). percenként). Ha a betegnek monitorozott és észlelt keringés leállása van: • • Igazolja a keringésmegállást és kiáltson segítségért. Összefoglalás • A kórházon belüli keringésleállást követő teendők pontos sorrendje függ a helyszíntől. ha a ritmus kamrafibrilláció / pulzus nélküli kamrai tachikardia (VF/pnVT) és nem áll rendelkezésre defibrillátor a sokk késedelem nélküli leadásához. az ellátók számától. kezdje meg a mellkaskompressziókat. 5. 61 . A sokk leadása után rögtön kezdje meg a CPR-t. Végezzen mellkasi ökölcsapást (lásd 5. a fentebb leírtak szerint. Ha nem légzik és van pulzusa (légzésleállás) • • Lélegeztesse a beteg tüdejét (a fent leírtak szerint) és ellenőrizze a keringést 10 befújásonként (kb. míg a tapasztaltabb segítség meg nem érkezik. ha a légzésleállást nem kezelik gyorsan és hatékonyan. • • A resuscitatios csapat biztonsága a legfontosabb bármilyen újraélesztési kísérlet során. Minimalizálja a mellkaskompressziók megszakításait. meleg és jó a perfúziója. • • Ha a kezdőritmus VF/pnVT és rendelkezésre áll defibrillátor a sokk azonnali leadásához. Ezt a diagnózist csak akkor állíthatja fel. ha megbízhatóan képes a légzés és a pulzus vizsgálatára vagy a betegnek egyéb életjelei vannak (pl. az első ellátó gyakorlati készségeitől. a rendelkezésre álló felszereléstől és a keringésleállásra és egészségügyi vészhelyzetekre reagáló kórházi rendszertől.

2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Alvarado JP.293:305-10. Bottiger BW. Advanced Life Support. Smith G. Soar J. Gabbott O. Resuscitation 2005. Resuscitation 2005. Cardiopulmonary resuscitation standards 62 . Myklebust H. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAM A 2005. Abella BS. et al. Part 4. Oeakin CD. Smith G. Section 4: Adult advanced life support.További irodalom International Liaison Committee on Resuscitation. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Mitchell S. Nolan JP. et al.

63 . Ezért újraélesztés közben a figyelem középpontjában a korai defibrillálás és a jó minőségű. A hatásos mellkasi kompresszió és lélegeztetés és VFNT esetén a defibrilláció a két meghatározó beavatkozás. Az ALS algoritmus standard ellátás lehetőségét kínálja a keringésmegállásokban.5. A későbbi teendők. vénás út biztosítása. fejezet). Az algoritmus használatával lehetőség nyílik a resuscitatiós csapat minden tagjának az ellátás következő lépésére való felkészülésre ezzel is javítva a csapat működésének hatékonyságát.Fejezet Emeltszintű Újraélesztés Ellátási (ALS) Algoritmus Feladat Megérteni: Az ALS algoritmus működése Kamrafibrilláció (VF) I pulzus nélküli kamrai (VT) tachycardia ellátása Nem sokkolandó ritmusok (nem VFNT) ellátása Mellkasi ökölcsapás indikációja és kivitelezési tecnikája A keringésmegálláshoz vezető reverzibilis okok A resuscitatiós team vezetőjének feladatai Bevezetés A keringésmegállás hátterében álló szívritmusokat két csoportba oszthatjuk: sokkolandó ritmusok (kamrafibrilláció I pulzus nélküli kamrai tachycardia (VF/VT) és nem sokkolandó ritmusok (asystolia és pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA). adrenalin adása és a keringésmegálláshoz vezető reverzibilis okok felismerése és kezelése azonos mindkét csoport számára. Ennek előnye. hogy az ellátás azonnal. további beavatkozások válhatnak szükségessé speciális újraélesztési szituációkban (lásd 13. légútbiztosítás. Az alapvető különbség a két csoport ellátási stratégiájánál a defibrillálás szükségessége a VF/VT csoportban. megszakítás nélküli CPR álljon. mely biztosan javítja a keringésmegállás túlélését. Bár az ALS algoritmus használható a legtöbb keringésmegállásban. A magasabb szintű légút biztosítás és a gyógyszerek használata nem növelik a túlélést a kórházat élve elhagyók csoportjában .ennek ellenére helyet kaptak az ALS algoritmus bizonyos részeiben. késleltető viták nélkül valósulhat meg. mint például a mellkasi kompresszió.

bradyarrhythmia. adjon 1 mg adrenalint (iv. ellenőrizze a monitort. majd rövid időre ellenőrizze a ritmust a monitoron: Ha változatlanul VF/VT-t lát: Adja le a második sokkot 150-360 J energiával bifázisos készülékkel (360 J energiával. folytassuk az ellátást az alábbiak szerint. melyet kamrai tachycardia. majd közvetlenül a gyógyszer adás után adja le a negyedik sokkot 150-360 J energiával bifázisos készülék esetén (360 J energiával monofázisos készülék esetén). Amennyiben a monitoron VF/VT-t észlelünk. adjon 300 mg amiodaront (iv. Adjon 1 mg adrenalint (iv. Azonnal folytassa a mellkasi kompressziót (30:2). Álljon meg rövid időre. Sokkolandó ritmusok ellátása (VF/VT) Kíséreljük meg a defibrillálást. Ha pulzussal kompatibilis rendezett elektromos aktivitás látszódik a képernyőn. 30:2 arányban (lásd később). ha a készülék monofázisos).Sokkolandó ritmusok (kamrafibrillációl pulzus nélküli kamrai tachycardia) Felnőtteknél a keringésmegállás hátterében a leggyakoribb ritmus a kamrafibrilláció.). 64 . vagy kevésba gyakran supraventricularis tachycardia (SVT) előzhet meg. A keringésmegállás megállapítása után. Azonnal folytassa az újraélesztést 2 percig.). amennyiben a VF/VT nem változik. vagy pulzust keresni Folytassa az újraélesztést 2 percig. Adjon le egy sokkot. helyezzük fel az elektródákat vagy lapátokat a csupasz mellkasra.) minden második sokk előtt (azaz 3-5 percenként) Adjon le további sokkokat minden 2 perces CPR periódus után. ellenőrizze a monitort Ha változatlanul VF/VT-t lát. ne álljon meg ritmust analizálni. Amint megérkezik a defibrillátor. Ha változatlanul VF/VT-t lát. Azonnal folytassa az újraélesztést 2 percig. 150-200 J energiával bifázisos készülék esetén (360 J energiával monofázisos készülékkel). majd közvetlenül a gyógyszer adás után adja le a harmadik sokkot 150-360 J energiával bifázisos készülék esetén (360 J energiával monofázisos készülék esetén). hívjunk segítséget (defibrillátort is kérjünk!) és kezdjük meg az újraélsztést mellkasi kompressziókkal és lélegeztetéssei. Azonnal folytassa az újraélesztést 2 percig Álljon meg rövid időre.

A pulzus kereséssel elvesztegetett idő még rosszabb hatással lesz a szívizomra. ugorjunk a nem sokkolandó ritmusok ellátására. a sokk után azonnal folytatott CPR fogja a keringésbe juttatni. A ritmusanalízis legyen gyors. hogy a visszatérő ritmus tapintható pulzust produkáljon közvetlen defibrillálás után. keressünk pulzust. Nincs bizonyítékunk arra. hogy pulzust tudjunk keresni. ha nem sokkolandó ritmust látunk. vagy PEA-ra változik. Ha a ritmus asystolia-ra. hacsak a beteg nem produkál a keringésre utaló egyértelmű jeleket. nem ellenőrizzük a ritmust illetve a pulzust. s váltson az algoritmus nem sokkolandó oldalára Ha asystolia-t lát. Ha szabályos ritmus éled a 2 perces újraélesztési ciklus alatt. Erre azért van szükség. a következő dózisokat minden második sokk előtt adjuk közvetlenül. Az első dózis adreanlint azonnal a ritmusanalízis után. ne hagyjuk abba a mellkasi kom pressziót. nagyon ritkán fordul elő. folytassa az újraélesztést. kezdjük meg a post resuscitatiós ellátását.mely hasznos a kezelés hatékonyságának szempontjából. hogy anitarritmiás szerek rutin használata emberi keringésmegállásokban növelnél a kórházat élve elhagyók számát. amennyiben a VF/VT nem változik. ha rendezett ritmust látunk. folytassa az újraélesztést. a harmadik sokk leadása előtt közvetlenül adjuk (gyógyszer-sokk-CPR-ritmusanalízis szekvenica). Shock utáni asystolia-ban a mellkasi kompressziók újbóli VF-t okozhatnak . mert még ha sikeres is a defibrilláció. s váltson az algoritmus nem sokkolandó oldalára! Mellkasi kompressziókat azonnal folytatjuk a sokk után. Amennyiben a betegnek visszatér a keringése. kezdje meg a post-resuscitatiós ellátást • Amennyiben nem tapint pulzust. folytassuk a mellkasi kompressziókat. A sokk után 2 perccel történő ritmusanalízis után. Ha bármilyen kétely merül fel a pulzus meglétét illetően egy rendezett ritmus mellett.keressen pulzust: • Amennyiben tapint pulzust. és a ritmus rendezett (QRS komplexum szabályos vagy keskeny). a pulzus vizsgálata csak akkor történjen. Az adrenalint közvetlenül a sokk leadása előtt adjuk. amennyiben nem sikerült perfúzióval járó ritmust életre kelteni. Placebo-val és 65 . Az adrenalint készítsük elő a beadás előtt. Perfúzióval járó ritmusnál a mellkasi kompressziók nem növelik a VF újbóli kialakulásának veszélyét. hogy a mellkasi kompressziók abbahagyása és a sokk leadása közötti időt minimalizáljuk.

amennyiben amiodaron nem érhetö el. hogy érdemes elkezdeni az újraélesztést. hogy a ritmus asystolia. A mellkasi ökölcsapás kivitelezése: kb.) használata (vagy 1 mg/kg) megengedett. gél-Iap) ellenőrzése. Mellkasi ökölcsapást csak egészségügyi képzettséggel rendelkező személy használjon. VF/VT-ben fontos az elektróda/lapát pozíció és kontaktus. ha VFNT áll a keringésmegállás hátterében. 66 . Nagyon ritkán előfordulhat. Amennyiben nem tudjuk eldönteni.meghatározásánál célszerű figyelembe venni sikeres kimenetel esélyének mértékét is. Amennyiben úgy döntöttünk. 100 mg lidokain (iv. ha előzőleg a beteg már kapott amiodaront. és a keringésmegállásnak tanúi voltunk. nagyon kis eséllyel sikerül majd perfúzióval járó ritmussá konvertálni defibrillálással. valamint a kontaktust javító anyag (gél ill.lidokainnal összehasonlítva az amiodaron használata sokk rezisztens VF esetén növeli a rövid távú túlélést. inkább folytassuk a mellkasi kompressziót és lélegeztetést. aki ismeri a technikát. s egy ilyen ritmust már lényegesen nagyobb eséllyel tudunk konvertálni pulzussal járó ritmussá. ameddig a beteg felismerhető VF/VT ritmussal rendelkezik. a sternum alsó felére mérjünk egy határozott ütést. A resuscitatiós kísérletek időtartamát minden esetben egyéni klinikai döntés határozza meg . hogy növelni tudjuk a kamrafibrilláció amplitúdóját. elképzelhető. valószínűleg érdemes legalább addig folytatni az újraélesztést. de ne adjunk lidokaint. Az ökölcsapás VT esetén hatásosabb a ritmus konvertálásában. Mellkasi ökölcsapás Mellkasi ökölcsapás alkalmazása megfontolandó. ill. Több sokk egymás utáni leadása finom hullámú VF esetén növelni fogja a szívizom közvetlen (elektromos áram okozta) és közvetett (mellkaskompresszió szüneteltetése miatti koronária áramlás csökkenése) sérülését. a beteget monitorizáltuk és a defibrillátor nem érhető el azonnal. Ha azonban folytatjuk a jó minőségű mellkasi kompressziókat és lélegeztetést. VF kezelésére lényegesen kisebb eséllyel alkalmazható: minden publikált esetben a VF kezdetét követő 10 mp-en belül alkalmazták. vagy finom hullámú kamrafibrilláció. 20 cm-es magasságból. Azt a finom hullámú kamrafibrillációt. ne kíséreljük meg a defibrillálást. hogy pulzussal járó ritmus esetén kerinésmegállást idéz elő a mellkasi ökölcsapás. melyet nehéz megkülönböztetni az asystolia-tól.

hogy nem jár tapintható pulzussal ill. Ha nem változik az EKG kép: Folytass a CPR-t: • • • • • • • • 2 percenként ellenőrizze a ritmust Adjon 1 mg adrenalint (iv. PEA-t okozhat számos ok.).Nem sokkolandó ritmusok (PEA és Asystolia) Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) alatt taglaljuk azokat az eseteket.) 3-5 percenként (minden második körben) 67 . Ezen betegeknél gyakran olyan gyenge a szívösszehúzódás ereje.) 3-5 percenként (minden második körben) Ha VFNT-t észlel. kezdje el a post resuscitatios ellátást Ha nem tapintható pulzus folytassa a CPR-t 2 percenként ellenőrizze a ritmust Adjon 1 mg adrenalint (iv. PEA ellátása Kezdje meg az újraélesztést (mellkasi kompresszió és lélegeztetés 30:2 arányban) Adjon 1 mg adrenalint (iv. ugorjon a sokkolandó ritmusok oldalra Ha az EKG-n rendezett elektromos aktivitást lát. amint sikerült vénás utat biztosítani Folytassa 30:2 arányban a mellkasi kompressziót és a lélegeztetést. amikor az EKG-n értékelhető elektromos tevékenységet észlelünk. A nem sokkolandó ritmusok túlélése csekély. Utána folytassa a mellkasi kompressziókat megszakítás nélkül 2 percenként ellenőrizze a ritmust. keressen pulzust Ha tapintható a pulzus. mérhető vérnyomással. melyet kezelve visszafordíthatjuk a folyamatot (lásd lent). hacsak nem sikerül a keringésmegállást kiváltó okot gyorsan megtalálni és hatásosan kezelni. tapintható pulzus nélkül. amíg sikerül stabil légutat biztosítani.

60/ perc alatti szívfrekvenciával járó PEA esetén.). Asystolia diagnózisának felállítása előtt ellenőrizzük az EKG-n a P hullámok esetleges jelenlétét.) adni (ezzel a dózissal teljes blokádot érünk el) asystolia ill. A 30:2 arányban végzett CPR nagyon fárasztó tud lenni. amíg sikerül stabil légutat biztosítani. mely ezt az állapotot csökkenti. Ezért célszerű 3 mg Atropint (iv. Ebben az esetben a folyamat visszafordítható olya gyógyszerek adásával. PEA/Asystolia kezelése alatt a hangsúly minden esetben a jól végzett mellkasi kompresszión és (amennyiben szükséges) a defibrilláláson.Asystolia és lassú PEA ellátása (frekvencia < 60/perc) • • • • • Kezdje el az újraélesztést (30:2) Ellenőrizze az elektródákat – a mellkasi kompressziók megszakítása nélkül Adjon 1 mg adrenalint (iv. 68 .) . Ugyanakkor kamrai asystolia kezelésében a pacemaker kezelés valószínűtlen. hogy az asystoliát vagus tónusfokozódás okozza. Amint sikerült biztonságos légút nyitása. a keringésmegállás hátterében álló reverzibilis okok felismerésén és kezelésén (4H 4T).EGYSZERI dózis Folytassa 30:2 arányban a mellkasi kompressziót és a lélegeztetést. Ennek ellenére számos esetben nem megfelelő minőségben végezzük ezeket a tevékenységeket. ugorjon az algoritmus sokkolandó oldalára Adjon 1 mg adrenalint (iv. P hullám asystolia esetén ugyanis a pacemaker kezelés hatásos lehet. légút biztosításon és a vénás út biztosításán van. hogy eredményre vezet. A mellkasi kompressziók és a lélegeztetés minősége meghatározza a sikeres túlélést. Utána folytassa a mellkasi kompressziókat megszakítás nélkül • • • 2 percenként ellenőrizze a ritmust Ha VF/VT-t észlel. folyamatosan végezhetjük a kompressziókat. CPR alatt VF/VT ill. nem szükséges a lélegeztetés és a mellkasi kompresszió szinkronizálása. amint sikerült vénás utat biztosítani Adjon 3 mg atropint (iv.) 3-5 percenként (minden második körben) Asystolia Elképzelhető.

mellkasi megszakítás nélküli közben mellkasi jelentős kompressziókat! Amennyiben a kompressziókat a lélegeztetésseI. alternatív légútbiztosító eszközök használata elfogadott. Az intubálás után folytassuk a mellkasi kompressziót 100 I perces frekvenciával. Légút és lélegeztetés Az endotrachealis intubálás ugyan a légút biztosítás "gold standardja". lélegeztessük át a beteget maszk-ballon eszközzel! Intubálás után ellenőrizzük a helyes tubus pozíciót és rögzítsük a tubust. mint 30 másodperc! Amennyiben ennyi idő alatt nem sikerül behelyezni a tubust a tracheába.A kifáradás elkerülése (és a mellkasi kompressziók minőségének romlása) végett cseréljük a mellkaskompressziót végző segélynyújtót 2 percenként. Amennyiben az intubálás csak a mellkasi kompressziók megszakításával kivitelezhető. hogy a kívánt perfusios nyomást csak néhány másodperc múlva érjük el. szinkronizálni kell a mellkasi 69 . LMA (Iaringeális maszk). ProSeal LMA. várjunk vele a spontán keringés visszatéréséig. de csak akkor szabad megkísérelni. Figyeljünk a folyamatos mellkasi kompresszióra. Amennyiben ily módon sikerült légutat biztosítanunk. s ne szakítsuk meg a folyamatos kompressziót a lélegeztetés miatt. hogy ne hyperventilláljuk a beteget. Az intubálási kísérlet nem tarthat tovább. ezért a megszakítás nélkül végzett mellkasi kompresszió minden esetben jobb átlagos coronaria perfusios nyomást jelent. A kompressziók újrakezdésénél számítanunk kell arra. Percenkét 10 mesterséges lélegeztetést alkalmazzunk. ha a kellő gyakorlattal és képzettséggel rendelkezünk a kivitelezésében. laringealis tubus (L T) /Lásd 6. Ezen eszközök a következőek: Combitube. kompressziók levegő/oxigén szivárgást észlelünk az eszközöknél. Amennyiben nem áll rendelkezésre a tracheális intubációban gyakorlott és képzett ember. alkalmazzunk folyamatos. Fontos. fejezet/. hiszen a kompressziók rövid megszakítása is a coronaria perfusio drasztikus csökkenését jelenti. Az intubálási kísérlet közben nem szükséges a mellkasi kompressziók megszakítása (rövid időre való megszakítás szükséges lehet a hangrésen való áthatolás közben). szintén szükségtelen a mellkasi kompressziók és a lélegeztetés szinkronizálása.

annak megfelelően. a centrális vénás katéter behelyezése a mellkasi kompresszió megszakítását teszi szükségessé és számos potenciális komplikációval fenyeget. Az egyszerűség kedvéért ezeket az okokat két részre bontottuk . Annak ellenére. egyszerűbb és veszélytelenebb. A keringésmegállás hátterében álló reverzibilis okok A kerinngésmegállás hátterében álló. • • • • • • • • Hypoxia Hypovolaemia Hyperkalaemia. vagy H betűvel keződik (4 H és 4 T). A 6. Perifériás véna biztosítása gyorsabb. hypokalaemia. hypocalcaemia. ha a kívánt gyógyszert centrális vénába adjuk perifériás véna ellenében. hogy a gyógyszert a centrális keringésbe juttassuk. Alternatív gyógyszeradási utakat (pl. fejezetben írunk ezekről az okokról. hogy a gyógyszerszintek magasabbak és a keringésbe való bejutási idő alacsonyabb abban az esetben. potenciálisan visszafordítható okok keresésére és elhárítására minden újraélesztés alkalmával gondolnunk kell. fejezetben leírt technikákat alkalmazva ellenőrizzük az 70 . acidosis és más metabolikus eltérések Hypothermia Tenziós PTX Tamponád (szív) Toxikus hatások Thromboembolia (ACS vagy tüdőembólia) A négy 'H' Minimalizáljuk a hypoxia lehetőségét minden újraélesztésnél 100%-os oxigénnel történő lélegeztetésseI. hogy a kezdőbetűjük T. Ellenőrizzük a mindkétoldali szimmetrikus mellkaskitérést és a légzési hangokat. Részletesen a 13. fejezetben tárgyaljuk. A perifériás vénába adott injekciót 20 ml folyadék adásának és a végtag 10-20 másodpercig tartó felemelésének kell követnie.Vénás út Nyissunk vénás utat amennyiben ez még nem történt meg. intraossealis vagy intratracheális) a 9.

hogy a hőmérőnk alkalmas az alacsony hőmérséklet A négy 'T' Tenziós PTX közvetlenűl okozhat PEA-t. hypokalaemia.intratracheális tubus korrekt pozícióját. sebészi) ellátása szükséges. a beteg anamesise (pl. Amennyiben ezt a folyamatot feltételezzük a keringésmegállás hátterében. Azonnali folyadékpótlás és a vérzésforrás megtalálása és (sze. vagy aorta aneursyma ruptura okozza. hypocalcaemia. fejezet). akár szándékos mérgezés) feltételezése nem feltétlen könnyű feladat. Az áthatoló mellkasi trauma utáni keringésmegállásokban gondolnunk kell szívtamponád jelenlétére pericariocentesis és nyílt szívmasszás megfontolandó ebben a helyzetben (lásd. Gyors percutan decompressio után mellkasi drain behelyezése szükséges. thrombolyticus gyógyszer adása megfontolandó. volumenveszteség okozza. Calcium chlordie (magyarországon Ca-gluconate) adása indokolt hyperkalaemia. célszerű a megfelelő anitdótumok használata. Gyanakodjunk mérésére. gastrointestinalis vérzés. 71 . Ezt általában trauma (13. A Hypovolaemia által okozott pulzus nélküli elektromos aktivitást általában súlyos vérzés. hypocalcaemia és Ca csatorna blokkoló mérgezés esetén. hypothermiára minden fulladásos esetnél (13. fejezet) Konkrét anamnézis hiányában a toxicus hatás (akár véletlen. acidosis és más metabolikus eltérésekre laboreredmények ill. A 12 elvezetéses EKG felvétel is informatív lehet. gondoljuk erre centrális vénás kanül behelyezés után. bizonyosodjunk meg arról. hiszen a kitágult nyaki vénák állapota és hypotensio nem megítélhető keringésmegállás alatt. vesebetegség) hívhatja fel a figyelmet. A thromboemboliás folyamatok gyakori manifesztációja a masszív tüdőembólia. Amennyiben elérhető. A szívtamponád diagnózisának felállítása nehéz. fejezet). Iv. A diagnózis felállítása klinikai tünetek alapján történik. Hyperkalaemia. 13. de leggyakrabban a supportiv therapia a megfelelő kezelés. de a későbbi laboratóriumi vizsgálatok segíthetnek a diagnózis felállításában (13. fejezet).

Élet jelenségek Élet jelenségek (pl. fejezet). Amennyiben szükséges. A vezető feladata és felelőssége az újraélesztés koordinációja és vezetése. az un. Léteznek azonban olyan sürgősségi teamek. hívjon tapasztalt kollégát segítségül. Célszerű azonban. iv. Ö felel a beteg és a csapat tagok biztonságáért (defibrillálás). konzultáljon a csapat többi tagjával. bátorítsa és segítse a csapat tagjait. rendszeres légvétel. artériás vérnyomás) észlelhető. gyógyszeradás. A csapatvezető: • Az újraélesztés előtt tegye nyilvánvalóvá. keringéssei kompatibilis monitor jel (pl. s ezek után adjon határozott utasításokat. Ossza ki a konkrét feladatokat a team tagjai között. 72 . magasszintű beavatkozások (pl. folytassuk a post resuscitatios kezelést és/vagy kezeljük a peri-arrest arrhythmiákat amennyiben az szükséges. Amennyiben tapintható pulzust észlünk. defibrillálás és kardioverzió. Amennyiben keringés kompatibilis rendezett ritmust észlelünk. pericardicentesis. A csapatvezető mély ALS ismeretekkel kell. ETC02. ha bizonytalan. "veszélyeztetett" betegek csoportjának felismerése és kezelése (lásd 2. ha minden újraélesztési kompetencia megtalál ható a csapat tagjai között: légútbiztosítás (intubáció is). azonnal szakítsuk meg az újraélesztést és ellenőrizzük a monitort. Ha nem észlelünk pulzust. • • • • • Tartson fenn nyugodt és pozitív légkört. eltérés esetén indokolja meg az eltérést a standard protokolltól. melyek feladata a keringésmegállás fázisa előtt. kanülálás (centrális véna biztosítás is). kövesse az újraélesztés irányelveket. hagyja érvényesülni a team tagjait a saját kompetenicáikon belül. mozgás) ill. hogy rendelkezzen általában orvos végzettségű. folytassuk az újraélesztést. hogy ő a vezető. Gyors és biztonságos. és az újraélesztési kísérlet utáni dokumentációért és a hozzátartozókkal és más egészségügyi dolgozókkal való kommunikációért. EKG. ellenőrizzük a pulzust. PM kezelés) és a post resuscitatios ismeretek. Amennyiben lehetséges. A csapat vezetőjét az újraélesztés megkezédse elött ki kell jelölni. magabiztos döntéseket hozzon. A resuscitatios team A hagyományos resuscitatios team kizárólag a tényleges keringésmegállások esetén avatkozik be. A csapat összetétele ellátóhelyenként változhat.

• • • • • • •

Ezzel elkerülhető, hogy többen (vagy senki) próbálja meg ugyanazt a feladatot elvégezni. Adjon jól érthető, pontos utasításokat. Gondolkozzon előre, s tájékoztassa a csapatot a terveiről. Legyen realisztikus, de ne kritikus. Lehetőség szerint közvetlenül ne folyjék bele az újraélesztésbe, "kívülről" írányítsa az újraélesztési kísérletet. Az újraélesztési kísérlet végén köszönje meg a team munkáját, s figyeljen a csapattagok és a hozzátartozók pszichés vezetésére. Pontosan vezesse a szükséges dokumentációt.

Az újraélesztési team tagjai: • • • • • • • • Amint lehetséges válasszanak/jelöljenek ki egy vezetőt Kövesse a vezető utasításait Amennyiben szükséges, tegyen javaslatokat a csapat vezetőjének Tisztán és érthetően adja tovább az információt, de ne emelje fel a hangját Ahol lehetséges, dolgozzon önállóan a guideline szerint Kérdezzen, ha bizonytalan Jelezze az elvégzett feladatot és szükséges információkat a team vezetőjének Támogassa a csapat vezetőjét. Ajánlja fel a segítségét ha szükséges.

73

Összefoglalás
Az ALS algoritmus keretet ad az egységes személétű felnőtt újraélesztéshez. A konkrét kezelési módot az iniciális ritmus dőnti el - sokkolandó ill. nem sokkolandó ritmusokat külőnbőztetünk meg. Amennyiben lehetséges, biztosítsunk magas szintű légutat, mely lehetővé teszi a folyamatos mellkasi kompressziókvégzését. A folyamatos, jó minőségű mellkasi kompressziók és a lélegeztetés meghatározza a kimenetelt. Próbálkozzunk a keringésmegállás hátterében álló reverzibilis okok megtalálásával és kezelésével. Az újraélesztési team vezetőjének fontos feladata a csapat vezetése.

Ajánlott irodalom
International Liaison Committee on Resuscitation. Part 3. Defibrillation. 2005

74

6. fejezet Légútbiztosítás és lélegeztetés
Feladatok
Megtanulni a • • • • légúti elzáródás okait és felismerését; az újraélesztés elkezdésekor alkalmazható légútbiztosítási technikákat; a légútbiztosításhoz használható egyszerű segédeszközöket; a lélegeztetést egyszerű eszközökkel.

1. RÉSZ Alapszintű légútbiztosítás és lélegeztetés
Bevezetés Keringésmegállást elszenvedett betegeknél gyakran légúti elzáródás (obstrukció) is észlelhető, ami általában az eszméletvesztés következtében alakul ki, de sokszor maga a légúti elzáródás a keringésmegállás oka. Ennek gyors felismerése, a légutak felszabadítása és a lélegeztetés életmentő lehet. Csak így előzhető meg az agy és más életfontos szervek másodiagos hypoxiás károsodása. A megfelelő keringést biztosító szívműködés helyreállításának alapvető feltétele a kielégítő oxygénellátás.

A légúti elzáródás okai
A légúti elézáródás lehet részleges vagy teljes, az orr és száj magasságától egészen a bronchusokig a légutak bármely szintjén bekövetkezhet. Eszméletlen betegnél az obstrukció leggyakrabban a garat szintjében következik be. Korábban úgy vélték, hogy a nyelv izomtónusának csökkenése miatt hátracsúszik, egészen a hátsó garatfalig, ami elzáródást okoz. Az általános anesztézia mellett végzett vizsgálatokból kiderült, hogy az elzáródás a lágyszájpad és a gégefedő (epiglottis) szintjében alakul ki, és nem a nyelv hátraesése okozza. Emellett idegentest, valamint regurgitáció vagy sérülés kapcsán a garatban felgyülemlő vér és gyomortartalom is elzárhatja a légutakat. Égés, gyulladásos folyamat, anaphylaxia kapcsán kialakuló oedema a gégebemenet szintjében okoz elzáródását. Gégegörcs (larygospasmus) alakulhat ki felső légúti - mechanikus ingerlés, vagy valamilyen idegentest irritáló hatása következtében. Ritkábban, de előfordul, hogy légúti elzáródás a gége alatti 75

szakaszon következik be. Nagy mennyiségű légúti váladék, nyálkahártya-oedema, bronchospasmus, tüdőoedema, vagy gyomortartalom aspirációja állhat a háttérben.

A légúti elzáródás felismerése
Leghatékonyabb a "nézd, hallgasd, érezd" módszer. • • NÉZD a mellkas és a has mozgását HALLGASD és ÉREZD a levegő áramlását a beteg szájánál és orránál

Részleges légúti elzáródásnál általában a belégzés nehezített és szokatlan hangok hallhatók. Belégzéskor hallható sípolás (stridor) gégeszintű, vagy afölötti elzáródást jelez. Megnyúlt (spasztikus) kilégzés alsó légúti obstrukcióra utal, amely úgy keletkezik, hogy a kisebb légutak összeesnek, így a kiáramló levegő előtt akadályt képeznek. Gurgulázás: cseppfolyós vagy tapadós, sűrű folyadék jelenlétére utal a felső légutakban Horkolás: a nyelv vagy a lágyszájpad elzárja a garatot. Búgás: laryngospazmus vagy obstrukció esetén hallható. Ha teljes a légúti elzáródás, és a beteg légvételi kísérletet tesz, akkor "frusztrán légzőmozgás" ("libikóka-légzés") látható. Normál légzésnél a has a mellkassal együtt szinkronban mozog: a rekeszizom a hasat kifelé nyomja, miközben a mellkasfal megemelkedik. Ezzel szemben "frusztrán légzőmozgás" ("libikóka-légzés") esetén belégzési fázisban a mellkas besüpped és a has előemelkedik, ki légzési fázisban pedig az ellenkezője játszódik le. A légzési segédizmok (nyak és vállöv izmai) is működnek, hogy elősegítsék a mellkas kellő kitérését. Bordaközi behúzódások láthatók, a légcső megfeszül. Vizsgáljuk meg alaposan a nyakat, mellkast és hasat, hogy biztosan megkülönböztessük a frusztrán légzőmozgásokat a normálistóI. Figyeljük meg a légzési hangokat is: normállégzésnél a levegő halkan áramlik, míg teljes légúti elzáródásnál légáramlás nem érezhető és hallható. A hangos légzés hallatán felmerül a részleges légúti elzáródás. Amennyiben pár percen bell nem sikerül átjárható légutat és megfelelő lélegeztetést biztosítani, akkor az agy és más életfontos szervek károsodása és keringésmegállás következik be. Amikor csak lehetséges, magas koncentrációjú oxigén adása javasolt addig is, amíg a légutak szabaddá tétele folyik. Amint a légutak szabaddá váltak, a vér oxigén szarurációja gyorsabban fog emelkedni, ha a belélegzett levegő oxigén tartalma magasabb.

76

Légcsőmetszés utáni állapot és állandó stomával (trachea-sipoly)
élő személyek
Légcsőmetszésen átesett vagy állandó stomával élő személyeknél (általában laryngectomia után) légúti elzáródás nem a garatban keletkezik, hanem a tracheatubus vagy a stoma eltömeszelődése okozza. Ilyenkor távolítsuk el a dugót a sipolynyílásból vagy a tubusból. Ha kell, vegyük ki a tracheatubust is, amennyiben lehetőség van rá, cseréljük ki újra. Adjunk oxigént, és ha lélegeztetés is szükséges, akkor a sipolynyíláson vagy a tracheatubuson keresztül lélegeztessünk, ne a szájon át.

A légútbiztosítás alapszintű módszerei
Amint a légúti elzáródást felismerjük, igyekezzünk azonnal megszüntetni és a légutak átjárhatóságukat biztosítani. A három műfogás alkalmazásával felszabadíhatók a légutak: • • • A fej hátraszegése Az áll megemelése Az állkapocs kiemelése

A fej hátraszegése és az áll megemelése
Egyik kezünket tegyük a beteg homlokára és óvatosan hajtsuk hátra a fejét. Másik kézzel, az ujjbegyeket az áll csúcs alá helyezve finoman emeljük az állcsúcsot amíg a nyaki képletek kissé megfeszülnek.

Az állkapocs kiemelése:
Ezzel az alternatív módszerrel az állkapcsot a garattól el tudjuk annyira távolítani, hogy megszűnjön a hátraesett nyelv által okozott elzáródás. Legjobb, ha a fej hátraszegésével kombináljuk. Állkapocs-kiemelés kivitelezése: • • Keressük fel az állkapocs-szögletet Tegyük mutatóujjunkat az állkapocs-szöglet mögé, a középső-, gyűrűs-, és kisujjunkat az állkapocs szára mentén egymás mellé. Ujjainkat húzzuk fölfelé és nyomjuk előrefele, így megemelhetjük az állkapcsot 77

Hüvelykujjunkkal toljuk kissé előre az állcsúcsot, így kinyithatjuk a szájat

Ha az elzáródást a csökkent izomtónus miatt ellazult garatképletek okozzák, akkor a legtöbb esetben ezek az egyszerű műfogások célravezetők. Minden esetben ellenőrizzük a "nézd,hallgasd,érezd" módszerrel, hogy sikeresen alkalmaztuk-e a műfogást. Ha nem sikerült átjárható légutat biztosítani, keressük az obstrukció egyéb okait. Darabos, szemmel látható idegentestet ujjunkkal vegyük ki. EI kell távolítani a törött vagy kimozdult műfogsort is, de ha jól rögzül, akkor célszerű a helyén hagyni. így megmarad a száj kontúrja, ami segítségünkre lehet a lélegeztetés során, akár szájból-szájba, szájból-maszkba, vagy ballonnal-maszkkal végezzük.

Légútbiztosítás feltételezett nyaki gerinc sérülés esetén
Ha a baleseti mechanizmus alapján (például magasból esés, fej-nyak régiót ért ütés, sekély vízbe ugrás után kimentett sérült) nyaki gerincsérülés feltételezhető, akkor újraélesztés alatt tartsuk a feji, nyaki, mellkas, törzs és ágyéki régiót természetes helyzetben. Elméletileg a túlságosan hátraszegett fej a meglevő sérülést súlyosbíthatja, valamint gerincvelő sérülést okozhat, de ez valójában csak elmélet, és a valódi kockázat pontosan nem ismert. Ha nyaki gerincsérülés merül fel, légútbiztosítást az álkapocs'-kiemelés vagy áll-megemelés műfogásokkal végezzük, mialatt egy segítő a fejet és nyakat neutrális helyzetben stabilizálja (manual in-line stabilisation - MILS). Ha ezeket a műfogásokat alkalmaztuk, de ennek ellenére a légúti elzáródás továbbra is fennáll, óvatosan szegjük hátra egy kissé a fejet, amíg a légutak átjárhatóvá válnak. Életveszélyt jelentő légúti obstrukciónál elsődleges és legfontosabb feladat az átjárható légutak biztosítása, szemben az esetlegesen bekövetkező gerincvelői sérülés miatti aggodalommal és túlzott óvatossággal.

Légútbiztosításhoz használható egyszerű segédeszközök
Az alábbi egyszerű eszközök légútbiztosításhoz nagy segítséget jelenthetnek, és – különösen elhúzódó újraélesztésnél - nélkülözhetetlenek is. A fej és a nyak helyes pozicionálása alapvető a légutak átjárhatóságának fenntartásához. Eszméletlen betegnél az oro- és nasopharyngeális tubusok megakadályozzák a nyelv és a lágyszájpad hátraesését, de általában a fej hátraszegése és az állkapocs kiemelése is szükséges.

78

Ez a "fordított" technika minimálisra csökkenti a nyelv hátrasodrásának esélyét. A tubus behelyezése után a fej hátraszegés . távolítsuk el a tubust.és gégereflexek megtartottak. amit a szájnyílás felőli részénél megerősítettek. és győződjünk meg arról. hajlékony műanyagból vagy gumiból készül. Ha a beteg öklendezni vagy erőlködni kezd. laryngospazmus léphet föl. Nasopharyngeális tubus Lágy. Nyaki gerinc sérülés gyanújakor a nyak és a fej immobilizációja szükséges. majd 180 fokban forgassuk el.áll megemelés. vegyük ki vagy szívjuk le a garatot. és úgy tervezték. A megfelelő méret kiválasztásához az állkapocsszöglet és a metszőfog közöti távolság irányadó. így az obstrukció megszűntetése helyett azt súlyosbítja. Legelterjedtebb a 2-es. ugyanis ha a garat. Különböző. Csak mély eszméletlenség-esetén próbáljuk bevezetni. a másik ferdén levágott. Ha van. az átlagos és nagyobb termetű felnőtteknek.és lágy szájpad határáig. vagy az állkapocs kiemelése műfogásokkal ellenőrizzük a légutak átjárhatóságát és a beteg légzését a "nézd-hallgasd-érezd" megközelítéssel. a felnőtt méretig elérhető. akkor helyesen vezettük be az eszközt. a tubus megerősített vége a fogsorok közé (fogatlan beteg nél a fogsornak megfelelő helyre) illeszkedik. egyik vége tölcsérszerűen kiszélesedik. hogy nincs a szájüregben olyan idegentest. mint az oropharyngeális tubust. hogy tökéletesen beilleszkedjen a nyelv és a kemény szájpad közé. 4-es méret a kisebb. az újszülöttnek való mérettől. akkor hányás. Oropharyngeális tubus bevezetésének technikája • Nyissuk ki a beteg száját. 3-as. Ha a légút átjárhatóvá vált.Oropharyngeális tubus Az oropharyngeális vagy Guedel-tubus egy meggörbített és ellapított műanyag cső. hajlékony leszívókatéter bevezethető. Az eszköz helytelen behelyezése során a nyelvet hátrasodorhatja. • Fordított helyzetben vezessük be a tubust a kemény. Kevésbé mélyeszméletlenségnél a beteg jobban tolerálja. Alkalmazása életmentő lehet 79 . Ezután toljuk tovább az eszközt a garatig. A tubuson keresztül vékony. amelyet mélyebbre sodorhatnánk. Kellő gyakorlattal és a helyes módszerrel ez kiküszöbölhető.

azonban ha ez nem kivitelezhető és légúti obstrukció áll fenn.áll megemelés. Felnőttek számára megfelelő a 6-7 mm átmérőjű eszköz. vagy az állkapocs kiemelése műfogásokkal ellenőrizzük a légutak átjárhatóságát és a beteg légzését a "nézd-hallgasd-érezd" megközelítéssel. • Bevezetés után a fej hátraszegés . hogy az egész eszköz mélyre becsússzon az orrnyíláson keresztül • • Kenjük be alaposan az orrjáratot síkosító anyaggal Az orrnyíláson át függőlegesen illesszük be a tubus levágott végét (az orrjárat alapjával párhuzamosan). ez megakadályozza. A méret kiválasztásánál a hagyományos. az arc sérülése esetén. majd sodró mozdulatokkal vezessük be az eszközt. de ez nagyon ritkán fordul elő. A tubust a görbülete a megfelelő irányba (a beteg lábai felé) fogja terelni. Túl hosszú tubus a garat.összeszorított fogsornál. hogy a nasopharyngeális tubus bevezetéskor a koponyaűrbe jut. Nyaki gerinc sérülés gyanúja esetén a nyak és a fej immobilizációja szükséges. elterjedt módszer nem feltétlen célravezető (a beteg kisujjához vagy orrnyílásához mért. anatómiája nem becsülhető így. Bevezetéskor sérülhet az orrnyálkahártya.és gége-védekező reflexeket válthat ki. Nasopharyngeális tubus bevezetésének technikája • • vizsgáljuk meg a jobb orrnyílás átjárhatóságát Egyes tubusok végénél egy biztosítótű átszórása is javasolt. Oxigén Mindig adjunk oxigént. akkor az óvatosan. valamint a száj. vegyük ki a tubust és próbálkozzunk a bal orrjáraton keresztül. Ha ellenállásba ütközünk. mint a kockázat). körültekintően behelyezett nasopharyngeális tubus életmentő lehet (a nyereség jóval nagyobb. az esetek 30%-ában vérzés is jelentkezik. szájzár. azzal megegyező átmérőjű tubus). Koponyaalapi törésnél elképzelhető. Ezért ismert vagy feltételezett koponya-alapi törésnél oropharyngeális tubus javasolt. ha elérhető! A különféle Venturi-maszkokkal 24-60%-os 80 . hányás laryngospazmus léphet fel. ugyanis a légutak átmérője ettől eltérhet. A tubusok méretét belső átmérőjük szerint milliméterben adják meg. hosszuk a vastagsággal együtt növekszik.

ha a szájnyitás korlátozott. 10-15 I/perc gázáramlás mellett. de a segélynyújtó által kilégzett levegő oxygénkoncentrációja csak 16-17%. nyál. valamint csökkenthetik a beteg és a segélynyújtó közötti fertőzés-átvitel esélyét is. oxigénnel dúsított levegővel lélegeztessünk. pocket mask). A fenti problémák orvoslására egyszerű eszközöket fejlesztettek ki. A kilégzett levegővel történő lélegeztetés (mesterséges lélegeztetés) bizonyítottan hatásos. meglehetősen szoros kontaktus is. felgyülemlett ha a beteg szekrétumok garatreflexe (vér. Kellően magas O2-áramáls mellett egy hagyományos arcmaszkkal 50%-os oxigénkoncentráció biztosítható. heveny súlyos légzőszervi megbetegedést (severe acute respiratory distress syndrome . Emellett a segélynyújtónak érzelmi problémát jelethet a számára teljesen idegen beteggel való. Csak néhány.belégzési oxigénkoncentráció érhető el. hogy megfelelő mennyiségű oxigént adagolhassunk. hajlékony katéter használható. Kezdetben az oxigént adagoljuk a lehető legmagasabb koncentrációban. Ezért amint lehet. vagy vérgáz-analízist kell végezni. Ahhoz. pulzoximéterrel monitoroznunk kell az O2-szaturációt (SpO2). azonban visszataszító lehet. provokálhatunk. gyomortartalom) ugyanis hányást eltávolításához használjunk nagy átmérőjű merev szívót (Yankauer). amelyek meggátolják a közvetlen személyes kontaktust. A légutak leszívása A felső légutakban végezzük. 85%-os O2-koncentráció biztosítható. hogy a segélynyújtó újraélesztés során a betegtől fertőzést kapott el. Ez utóbbi leszívókatéterek az oro.SARS). ha oxigén-tartállyal ellátott nem visszalégző maszkot használunk. A szájból-szájba lélegeztetés kétségtelen előnye. Széles körben elterjedt a zsebben hordható újraélesztő-maszk (zseb-maszk. Lélegeztetés Minél hamarabb kezdjünk mesterséges lélegeztetést nem kielégítő vagy teljesen hiányzó spontán légzés észlelésekor. például tuberculosist. HIV átvitelét újraélesztés kapcsán eddig sohasem közölték. főleg ha vér vagy hányadék van a beteg szájüregében. hogy nem igényel semmiféle segédeszközt. egymástól elszigetelt egyedi esetben számoltak be arról. Vékony átmérőjű. A leszívást óvatosan megtartott.vagy nasopharyngeális tubuson keresztül is bevezethetők. Ez egy hagyományos 81 .

Újraélesztés alatt. Ez a gyomor felfúvódását eredményezi. Ekkor az oxigén-szonda végét a maszk alá helyezzük. ha a beteg nincs intubálva. és ez a mellkas-kompressziókra fordítható idő csökkenését vonja maga után. akkor a befúvás időtartama megnyúlik. ha belégzési térfogat túl nagy vagy a belégzési áramlás túl magas. hogy a kellő légzési térfogatot biztosítjuk. és a lélegeztetést megnehezíti. Egy egyenirányító szelep van beépítve. Az eddigieken kívül tovább növeli a gyomor felfúvódásának veszélyét: • • • A fej és nyak helytelen pozicionálása. Maszkos lélegeztetésnél. hogy a maszkot megfelelően rögzítsük. Másrészt a felfújt gyomor csökkenti a tüdő compliace-t. kb. aminek következtében megnő a regurgitáció és az aspiráció kockázata. Ez azt 82 . hogy jól látható mellkaskitérést érjünk el. A maszk átlátszó. de ha az általunk használt maszkon ilyen nincs. emellett csökken a gyomor felfúvódásának veszélye. Ezért a jó tömítés érdekében a két kezes technika ajánlott. akkor a légúti nyomás megnövekedik. ami elvezeti a beteg által kilégzett levegőt a segélynyújtó légutai elől. Ha a belégzési áramlás túl alacsony. amivel nem biztosíthatók az átjárható légutak Az alsó oesophagus-sphincter tónusának csökkenése (keringésmegállásnál mindig előfordul) Magas belégzési nyomás Ha kilégzett levegővel lélegeztetünk. és fontos. akkor azt nagy légzési térfogatokkal (10ml/ttkg) kell végeznünk. és szájból-maszkba lehet vele lélegeztetni. 30 kompresszió után 2 befúvást végezzünk el. Egyes eszközökön O2 dúsításhoz külön csatlakozó is található. ezalatt akkora térfogatot fújjunk be.aneszteziológiai maszkhoz hasonlít. 400-600 ml) is megfelelő oxigenizációt és ventillációt (szén-dioxid eliminációt) biztosíthatunk. így a vérzés. fejét pozícionáljuk ("sniffing position"). hányás könnyen észrevehető. Oxigéndúsítást alkalmazva kis légzési térfogattal (6-7 ml/ttkg. A szájból-maszkba lélegeztetés technikája • Fektessük hátára a beteget. és elegendő idő marad a mellkas-kompressziókra. a gyomorfújás veszélye is csökken. akkor is tudunk kiegészítő oxigént adagolni. Ezért a befúvás ideje nagyjából 1 másodperc legyen. így amellett.

és valamennyi alternatív légútbiztosításnál használt eszközhöz. ha valaki önállóan. Felengedéskor egy egyenirányító szelep a kilégzett levegőt a külvilágba juttatja. hogy jól tömítsen. • • • Fújjuk be a levegőt abelégzőszelepen és figyeljük a mellkas emelkedését Befúvás után figyeljük a mellkas visszatérését az eredeti helyzetbe Ha az arc és a maszk között szökik a levegő. Ballonos-maszkos lélegeztetésnél magas oxigénkoncentráció biztosítható. csatlakoztassuk és 10 I/perc áramlással adagoljuk Öntelődő ballon Az öntelődő (Ruben-) ballon csatlakoztatható (LMA) vagy arcmaszkhoz. 10 I/perc áramlás mellett 85%-os belégzési 02-koncentráció érhető el: felengedéskor a folyamatosan áramló és a reservoire-ban felgyűlt oxigén együttesen tölti meg a ballont. Reservoire-rendszer használatával. akkor az oxigénkoncentráció 45%-ra emelhető. változtassunk ujjaink helyzetén. hogy ennek 83 . • • Helyezzük a maszkot a beteg arcára mindkét hüvelykujjunk segítségével A többi ujjunkat tegyük az áll kapocs-szöglet mögé (áll kapocs-kiemelés) és állkapcsát nyomjuk alulról a maszkhoz. külső segítség nélkül használja. az aspiráció veszélye. Ezzel egyidejűleg hüvelykujjainkkal szorítsuk a maszkot a beteg arcára úgy. Öntelődő ballonnal. vagy emeljük ki jobban az állkapcsot • Ha oxygén elérhető. főleg akkor. így romlik a lélegeztetés hatásfoka és nő a regurgitáció. akkor a befújt levegő a gyomorba jut. mintha egy párnán feküdne. akkor szorítsuk a maszkot erősebben a beteg arcához. a fejét szegjük hátra úgy. Ugyanis nehéz egyik kézzel az arc és maszk közötti jó tömítést fenntartani valamint a légutak átjárhatóságát biztosítani. ha pedig a légutak nem átjárhatók. Ha a ballonnak az erre a célra kialakított részéhez 5-6 I/perc áramlással oxigént csatlakoztatunk. O2dúsítás nélkül légköri levegővel (21 % oxygén) lélegeztethetünk. endotracheális A ballon tubushoz. azonban alkalmazása kellő gyakorlati jártasságot igényel. mialatt a másik végén elhelyezett szelepen keresztül automatikusan újratelődik. Természetesnek tekinthető. összenyomásakor a benne lévő levegő a beteg tüdejébe áramlik.jelenti. Nagyobb szivárgás hypoventillációt eredményez. miközben másik kézzel a ballont tartjuk és összenyomjuk. hogya nyakát kissé hajtsuk előre. mint például laryngealis maszkohoz kombitubushoz.

Egyikük két kézzel rögzíti a maszkot és előemeli az állkapcsot.ellensúlyozására hajlamosak vagyunk a ballont erősebben összenyomni. Ballonos . Összefoglalás • • • A légútbiztosítás és lélegeztetés az újraélesztés fontos eleme A legtöbb esetben átjárható légutak biztosíthatók egyszerű műfogásokkal. ami a légúti csúcsnyomást szabályozza azért. másikuk pedig lélegeztet a ballonnal. amíg nem tudjuk.maszkos lélegeztetésnél a kétszemélyes módszer javasolt. biztonságosabb lélegeztetés valósítható meg. vagy akár nélkülük is Minden betegnek adjunk oxygént magas áramlással. Ha helytelenül végezzük. A gyomor felfújásának kockázata tovább csökkenthető cricoid-nyomás (Sellick-manőver) alkalmazásával. és hatékonyabb. Egyes ballonokon áramlás-korlátozó szelep található. de ez képzett segítőt igényel. segédeszközök alkalmazásával. hogy kisebb legyen a gyomor felfújásának esélye. hogy milyen az arteriás oxygén-szaturáció 84 . azonban így a légúti nyomás megemelkedik és még több levegőt fújhatunk a gyomorba. csak nehezíti a lélegeztetést. Így jobb illeszkedés.

aminek regurgitáció és aspiráció lehet a veszélyes következménye. A kutatások általában az alternatív légútbizosítás és ezekkel az eszközökkel történő lélegeztetés sikerességi arányait vizsgálták. ha az intubációs kísérlet sikertelen vagy nincs intubációban járatos szakember. hogy keringésmegállásnál valamelyik légútbiztosítási technika előnyösebb lenne a többivel szemben. a gyomor felfúvódik. újraélesztés kapcsán alternatív légútbiztosításhoz használható supraglottikus eszközök szerepét Bevezetés A hatékony ballonos-maszkos lélegeztetéshez megfelelő készség és gyakorlati tapasztalat szükséges. Laryngeális maszk és más. Egyik tanulmányban sem volt elegendő adat annak megállapításához. ugyanis ezalatt a mellkas-kompresszió szünetel. RÉSZ: Az alternatív légútbiztosítás eszközei Feladatok Megtanulni: A laryngeális maszk (LMA) és az egyéb. A túl hosszadalmas próbálkozás pedig ártalmas. Újraélesztéssel összefüggésben alkalmazható alternatív légútbiztosítási módszerrel kapcsolatban eddig még csak a laryngealis maszkkal.2. Az alternatív légúti eszközök jól használhatók akkor is. a kombitubussal és a laryngealis tubussal készült felmérés. így a koronária. hogy melyik a legjobb módszer. hogy az alternatív eszközök használata mennyiben befolyásolja a túlélést. Ezek a segédeszközök a légutaknak a gége feletti (supraglottikus) részébe vezethetők be. Kellő gyakorlat hiányában valószínűbb. hogy a lélegeztetés hatástalan lesz. alternatív légútbiztosításhoz használható eszközök segítségével hatékonyabban lélegeztethetünk. mint ballonnalmaszkkal és csökkenthető a gyomor felfújásának kockázata. nyelőcsőbe történt intubálásnak végzetes következményei lehetnek.és agyi perfúzió is vészesen lecsökken. Az adott helyzet és a segélynyújtó szaktudása dönti el. 85 . Egyetlen adat sem támasztja azt alá. Kellő gyakorlat és tapasztalat hiányában megengedhetetlenül magas az intubációs kísérletekkel kapcsolatos szövődmények aránya. A fel nem ismert.

Az 1980-as évek közepén vezették be az aneszteziológiai gyakorlatba. mint intubációnál. nyaki gerinc sérülés gyanúja esetén ez a választandó légútbiztosítási módszer. a 4-es méretű a nőbetegeknek. hogy a gégebemenetre szorosan illeszkedjen. mintha egy tollat tartanánk és a mandzsettás 86 ellátásban.Laryngealis maszk (Iaryngeal mask airway . akkor a ballonos-maszkos lélegeztetés helyett az LMA a választandó módszer.LMA) A laryngeális maszk egy nagy átmérőjű cső. Mivel az LMA behelyezéséhez nem szükséges a fej és a nyak nagymértékű mozgatása. ugyanis így kisebb a gyomor felfújásának és a regurgitációnak rizikója. Hatásosabb és egyszerűbb is ezzel lélegeztetni. A hagyományos LMA (LMA Classic™) kb. Felmérések szerint. újraélesztésnél sikerrel alkalmazzák a nővérek. Óriási segítséget jelenthet. anyagában valamint alkalmazásának egyes lépéseiben eltérhet a hagyományos . az LMA is mély eszméletlenség esetén használható. Kenjük be síkosítóval a mandzsetta külső felszínét (amelyik nem érintkezik a gégével). Viszonylag kevés gyakorlattal is egyszerűen és sikerrel alkalmazható. ha az intubációs kísérlet sikertelen és a beteget ballonnal-maszkkal lélegeztetni lehetetlen ("nem lélegeztethető . LMA mellett gyomortartalom-aspiráció ritkán fordul elő. • • Kissé hajtsuk előre a beteg nyakát. fejét szegjük hátra (nyaki gerinc sérülés gyanúja esetén a fejet és a nyakat próbáljuk neutrális helyzetben rögzíteni). Úgy tűnik. mint ballonnal-maszkkal: elkerülhető. Ezt úgy képezték ki. de ez teljesen mégsem védhető ki. 40-szer újrasterilizálható.nem intubálható" esetek). ami felfújható ellipszis alakú mandzsettában (cuff) végződik. Ha nem jelent késlekedést. H2Ocm) hozzunk létre. Az 5-ös méretű megfelelő egy átlagos növésű férfi betegnek. A laryngealis maszk bevezetésének technikája • Válasszuk ki a betegnek való méretet és engedjük le teljesen a mandzsettát. megbízható és biztonságos eszköznek bizonyult. és a gyomor felfújásának lehetősége is minimálisra csökkenthető. Néhány egyszerhasználatos LMA megjelenésében. a mentőszemélyzet. hogy a laryngealis maszk inkább a garattartalom aspirációjától óvja az alsó légutakat. de egyszerhasználatos eszköz is van forgalomban. az orvosok egyaránt. Csakúgy. hogy magas belégzési nyomást (>20. Fogjuk kézbe a maszkot úgy. még intubálásban járatos segélynújtóknak is akkor. Ez utóbbi különösen hasznos a prehospitális maszktóI.

ha levegőszivárgást vagy hipoventilációt észlelünk. • Amennyiben 30 másodpercen belül az LMA-t nem sikerül bevezetni. akár zsebmaszkkal akár ballonnal-maszkkal. ami hipoventilációt okoz. és figyeljük a kétoldali mellkasi kitérést. Majd nyomjuk hátrafelé és lefelé amíg ellenállásba nem ütközünk. bronchospazmus. • Helyezzünk harapásgátlót a tubus mellé. akkor az LMA feltehetően nincs a megfelelő pozícióban. de a gyomorba is juthat. mert a LMA nem tölti 87 . vagy fújjuk fel 60 cmH20 nyomással. A laryngealis maszk korlátai • Magas légúti ellenállás. • Fújjuk fel levegővel a mandzsettát (40ml-t az 5-ös méretűbe. emelje ki az állkapcsot amikor az LMA-t a beteg szájába tettük. Ha van segítségünk. A mandzsetta hegyét a felső metszőfogak mögé vezetve. • Elméletileg van rizikója a gyomortartalom aspiratójának. külső felszínét a keményszájpadhoz nyomva toljuk be az eszközt a hátsó garatfalig. chronicus obstruktív tüdőbetegségek) a cuff mellett jelentős szivárgás lehet. ez megkönnyíti a bevezetést. ha megfelelő pozícióban van. így a garatban nagyobb hely keletkezik. A folyamatos mellkas kompressziók valószínűleg gázszivárgáshoz vezetnek a LMA cuffjából a lélegeztetés alatt. Kezdetben alkalmazzunk folyamatos mellkas kompressziót. • Bevezetés után alapvető az átjárható légutak és a lélegeztetés vizsgálata: befúvás alatt hallgassuk meg a légzési hangokat a mellkas fölött. Ha a levegő hangosan és nagymértékben szökik. 30ml-t a 4-es méretűbe). hogy LMA-n keresztül megfelelő lélegeztetést lehet-e végezni mellkas kompressziók megszakítása nélkül. de ezt szakítsuk meg. Kielégítő mellkasi kitérés esetén a kisebb mértékű szivárgás megengedhető.végét helyezzük a beteg szájába. • Nincs adatunk arra vonatkozólag. vagy rögzíthetjük ragasztócsíkkal. A maszkot kiköthetjük. Az elszökött levegő általában a szájon át távozik. A mandzsetta ekkor veszi fel végleges helyzetét. csökkent tüdőtágulékonyság esetén (tüdőoedema. A maszk. egyúttal a gégét is kissé előre nyomja. a mandzsetta felfújásakor 1-2 cm-rel kijjebb csúszik. a beteget az ismételt próbálkozás előtt át kell lélegeztetni. ekkor eszközünk a hypopharynxba jutott.

amik megnehezítik alkalmazását a CPR alatt.jobb tömítés a gégében. az újabb. Amennyiben nem sikerül megfelelő légutat biztosítani. de ez a szövődmény a klinikumban nem dokumentált. erőlködéssel. hogy nehezebb bevezetni. relatíve drága. • A nem elég mélyen eszméletlen beteg a tubus behelyezésére köhögéssel. A magasabb légúti nyomás. Van egy hátsó mandzsettája is és egy gyomorszondája. de nem készült tanulmánya CPR alatti használatáról. Egyéb légútbiztosító eszközök A kombitubus 88 . korrekt technikával végzett próbálkozás előtt a fej-nyak pozicionálása szükséges. ami elméletileg alkalmasabbá teheti a CPR alatti használatra. amit a ProSeal-lel elérhetünk elegendő légzési térfogatot biztosíthat a mellkas kompressziók megszakítása nélkül is. ezeken kívül az eszköz harapásgátlóval van ellátva. ami nagyobb légúti nyomásokkal való lélegeztetést tesz lehetővé ( általában 35-40 vízcm-ig ). mint az eredeti LMA . valamint a gyomorszondát levezetve megtörténhet a gyomor kiürítése. nincs egyszerhasználatos formában. a cuff leeresztése után a tubust ki kell húzni. Az eszközt széles körben tanulmányozták altatott betegeken. ekkor a tubust ki kell venni. és a szilárd gyomortartalom elzárhatja a gyomorszondát. • laryngospazmussal reagálhat. a gyomorszondának kialakított nyíláson keresztül lehetővé válik a regurgitált folyékony gyomortartalom leszívás a az oesophagus felső részéből. ennek megfelelően gyakorlott szakember (pl. • Ritkán előfordulhat légúti elzáródás az epiglottisnak a gégebemenetbe nyomásával. Van néhány tulajdonsága.ki a gégét úgy. aneszteziológus) felügyelete mellett kell történnie ProSeal LMA A ProSeal LMA az eredeti LMA módosított változata. mint az eredeti LMA-t. mint egy tubus. Még várjuk az adatokat a CPR alatti használatáról. Keringésmegállás esetén természetesen ez nem áll fenn. Az LMA használatában való jártasság megszerzése betegeken végzett gyakorlatot igényel. A ProSeal hátrányai. és újra próbálkozni.

A tracheális lumen vége nyitott. • • • A laryngealis maszkkal ellentétben a kombitubus levezetése nehezített. ill. 89 . mivel az oesophageális lumen vége zárt és a distalis mandzsetta közvetlenül a vak végződés felett helyezkedik el. fölötte helyezkednek el. ami a gyomor felfújódásához és aspiratióhoz vezethet. ennek oka valószínűleg az. • Egy retrospektív vizsgálat kimutatta. melyek a gége magasságában. Ezen keresztül a beteget lélegeztetni lehet.5 %-ában rossz lument használtak lélegeztetésre. Van egy disztális kisebb mandzsetta és egy proximális nagyobb mandzsetta. amit a garatban kell felfújni. de több kisebb oldalnyílás található rajta a két cuff között. Vakon bevezetve az esetek 95 %-ában a tubus az oesophagusba kerül és a beteget az oesophageális lumen oldalnyílásain keresztül tudjuk lélegeztetni. Mindkét cuffot egy ballonnal lehet felfújni. Ha az eszköz a tracheába jut. A levegő nem tud lejutni a gyomorba. ha a betegen stifneck van. aminek oesophagealis és trachealis cuffja is van. akár az oesophagusba. Ez egy egylumenű tubus. amit létrehoz. hogy az eszköz meglehetősen rigid és fix görbülete van. Leírtak subcutan emphysemát és oesophagusrupturát kombitubus használata mellett. A kombitubus korlátai • • Az eszköz relatíve drága. Laryngealis tubus A laryngealis tubus az újonnan fejlesztett supraglottikus légútbiztosító eszközök egyike. akkor a trachealis lumen nyitott végén keresztül tudjuk lélegeztetni a beteget. Az éles fogak a cuffok bármelyi két felsérthetik. A nem aneszteziológusok körében a levezetés sikeressége és a légúti nyomás. A pharyngealis mandzsetta akadályozza meg. A tubus többféle méretben áll rendelkezésre. hogy a levegő a szájüreg felé szökjön. amit vakon kell bevezetni a nyelv fölött a garatba. az oesophageális lumen vége zárt. akár a tracheába került az eszköz. hogy az esetek 3.A kombitubus egy kétlumenű tubus. amihez kellően mély eszméletlenség szükséges. Az endotrachealis intubatióhoz és a laryngealis maszkhoz hasonlóan a bevezetéséhez megfelelő szájnyitásra van szükség. a laryngealis maszkhoz hasonló.

Néhány sporadikus jelentés szól a CPR alatti laryngealis tubus használatáról és egy tanulmánya laryngealis tubus levezetéséről nem képzett ápolók által 30 kórházon kívül keringésmegállást szenvedett betegnél. Van néhány új supraglotticus eszköz. 90 . Összefoglalás A laryngealis maszk és a kombitubus jó alternatívája a maszkos lélegeztetésnek. Ezek a légútbiztosító eszközök használhatók. melyekről jelenleg még kevés adat áll rendelkezésre ahhoz. ha az endotrachealis intubatio nem sikerül vagy a képzett személyzet nem elérhető. hogy keringésmegállásnál ezek használatát széles körben javasoljuk.

hogy a légút biztonságos. lehetővé teszi a légutak leszívását. Ebben a tanulmányban nem volt különbség a túlélésben. hogy a belégzések között más feladatot végezzen.és keringésleállást elszenvedett felnőtteknél. Ezeket az elméletileg fennálló veszélyeket most próbálják bizonyítani randomizált klinikai vizsgálatokkal. Ennek ellenére az endotrachealis intubatio tűnik a legoptimálisabb eljárásnak a tiszta és biztonságos légút fenntartására. a lélegeztetésnél megfelelő be légzési térfogatot tudunk biztosítani úgy is. Az egyetlen randomizált. hogy nem kell a mellkas kompressziókat megszakítani. kontrollált vizsgálat gyerekeknél hasonlította össze a kórházon kívüli légútbiztosítást endotrachealis intubatioval és maszk ballon használatával. valamint gyógyszer adagolási utat biztosít. RÉSZ: Endotrachealis intubátió és crycothyreoidotomia ( gégemetszés ) Feladat Megtanulni: • • • • Az endotrachealis intubatio előnyeit és hátrányait a reuscitatio alatt Néhány egyszerű segítség az intubatióhoz A helyes tubushelyzet ellenőrzésének lehetőségei A tűszúrásos és sebészi crycithyreoidotomia szerepe Endotrachealis intubatio Kevés bizonyítékunk van bármely légútbiztosítási technika mellett. lehetőséget ad az elsősegélynyújtónak. ami aspiratio veszélyével jár. Csak képzett szakember használja. védve van mind a gyomortartalom. hogy nem ismerjük fel a tubus rossz helyzetét (ami egyes tanulmányokban a 91 . mind az oropharynxból eredő vér aspiratiójától. A maszk-ballon használatával gyakrabban okozunk gyomorfeszülést. ennél fogva nagyobb az esélye a regurgitiónak. Az endotrchealis intubálás hátrányai a maszkos-ballonos lélegeztetéssei szemben. aki megfelelő gyakorlattal és biztonsággal tudja alkalmazni az eljárást.3. illetve ellen a lélegeztetés biztosítására légzés. Az endotachealis intubálás előnyei a maszkos-ballonos lélegeztetéssei szemben.

Néhány esetben a laryngoscop és az erőltetett intubálás életet veszélyeztető változásokat hozhat létre a beteg állapotában. akkor a belégzés idejére sem kell abbahagyni. Megfontolandó. amikor a tubus a hangszalagok között halad át. ami magában foglalja az narcotikumok adását vagy flexibilis. Az egészségügyi személyzet. csak egy rövid szünetet kell tartani. az intubálást addigra halasztjuk. Magas szintű légútbiztosításban gyakorlott személyek a laryngoscopos feltárást el tudják végezni mellkas kompressziók mellett. Ha bármi kétség merül fel a tubus helyzetét illetően. hogy be tudjuk vezetni a tubust. Ilyen például az akut epiglottitis esete. száloptikás laryngoscop használatát. Sikeres endotrachealis intubatio után ellenőrizni kell a tubus helyzetét és a tubust megfelelően rögzíteni kell. 92 . hogy a mellkas kompressziókat ne szakítsuk meg. hogy mennyibe kerülne a prehospitalis ellátók kiképzése intubálás végzésére. Az elsősegélynyújtónak mérlegelnie kell az endotrachealis intubatio és az effektív mellkas kompressziók között. amikor viszont már behelyeztük. csak egy ellenőrzött program keretében tehetné. akkor vissza kell térni a maszkos ballonos lélegeztetésre. Ahhoz. aki kórházon kívüli intubálást végez. ha ennyi idő alatt nem sikerül. meg kell szakítanunk a mellkaskompressziókat. Egyetlen intubálási kísérlet sem tarthat tovább 30 másodpercnél. vagy különböző garatban levő patológiás elváltozások.kórházon kívüli keringésmegállások 17 %-ában fordul elő). valamint hogy viszonylag magas a sikertelenség aránya. Alternatív lehetőség. túl hosszú idő telik el mellkas kompresszió nélkül az eszköz bevezetésénél. fejtrauma (ezekben a betegekben a köhögés vagy feszítés tovább növelheti az intracranialis nyomást) ill. amikor a spontán keringés visszatér. Ezeknél a betegeknél speciális ellátásra van szükség. ide tartozik még a nyaki gerinc sérülése. amihez megfelelő gyakorlat szükséges. ami tartalmazza a kompetencia alapú képzést és megfelelő időközönként lehetőséget ad a gyakorlásra. akkor el kell távolítani és az újabb intubálási kísérlet előtt oxigenizálni kell a beteget.

Megfelelő időközönként. Keringésmegállás esetén ez utóbbi megbízhatóbb. hogy mindkét tüdőfelet lélegeztetjük-e. a jobb főhörgőben. Intubálás utáni teendők: • Sikeres intubatio után kössük össze a tubust (ha szükséges. vagy merevebb vezetődrót o Ragasztószalag vagy kötszer a tubus rögzítéséhez o Fonendoszkóp a tubushelyzet ellenőrzésére o Szívókészülék . akkor összekötő katéter segítségével) valamilyen lélegeztető eszközzel például ballonnal és lélegeztessünk a lehető legmagasabb oxigén koncentrációval. • • • A 6-os. • Mandzsettás endotrachealis tubusok . azt jelezheti. valamint használat előtt mindenképpen ellenőrizni kell. ami éppen elég a levegőszivárgás megakadályozására.a beteg méretéhez kell választani.0 mm belső átmérőjű a megfelelő méret. Ha csak a jobb oldalt tudjuk lélegeztetni. 93 . rugalmas szívókatéter o Kilégzési széndioxid detektor (kapnográf) vagy oesophagealis detektor a tubushelyzet ellenőrzésére. de a 3-as a legtöbb betegnél használható. Egy 8. Többféle méretben létezik. hogy a tubus túl mélyen van.0 mm belső átmérőjű tubus általában jó felnőtt férfinek. ismét fújjuk fel a mandzsettát majd ismét ellenőrizzük a tubus helyzetét. nők esetében a 7. Teendő: szívjuk le a mandzsettát. Figyeljük a mellkas mozgásait és hallgassuk meg. húzzuk vissza a tubust 1-2 cm-rel. mint elöl. Legyen elérhető helyen a tartalékizzó és elem. 7-es. Fecskendő a mandzsetta felfújásához. • • Csak annyi levegővel fújjuk fel a mandzsettát. Inkább a mellkas oldalán a középső hónaljvonalban hallgatózzunk. Kiegészítők: o vízoldékony lubrikáns zselé o Magill fogó o Tubusvezető: vagy rugalmas boogie.vastag rigid Yankauer szájszívó és több vékonyabb.általában hajlított Macintosh lapoccal. 8-as méret lefedi a felnőtt betegeknél felmerülő igényeket. hogy világít-e.Az endotrachealis intubáláshoz szükséges eszközök: • Laryngoscop .

tapadós tracheaváladék jelenlétekor.• Hallgassunk rá az epigastriumra. de téves eredményt adhat jelentős elhízásban. Hat befújás után érzékelt kilégzési széndioxid a tubus trachealis vagy bronchialis helyzetét jelzi. Tehát: keringésmegállásnál detektált kilégzési széndioxid korrekt intratrachealis. Sokféle elektronikus és egyszerűbb. Ezen technikák egyike segítségével sem tudjuk azonban eldönteni. • • • A lélegeztetést magas koncentrációjú oxigénnel folytassuk. olcsóbb. késői terhességben. Az oesophagealis detektor szívóhatást hoz létre a tubus trachealis végénél vagy egy ráillesztettfecskendő hirtelen megszívásával. hogy a tubus jó helyzetben van a tracheában. A carina feletti helyzet megítélésére a középső hónaljvonalban kell hallgatózni. de annak hiánya esetén is. vagy mélyen a főhörgőben. porcos falú alsó légutakból könnyen lehet így levegőt visszaszívni. Spontán keringés meglétekor a kilégzett széndioxid hiánya oesophagealis intubatiót jelez. ha a beteg arca nedves. kollabáló nyelőcsőből. Biztonságosan rögzítsük a tubust. A ragasztószalag nem megfelelő. súlyos asthmában vagy sűrű. Az eszköz megbízható jó keringés. mind intratrachealis intubatiót jelenthet. colorimetriás széndioxid detektor van forgalomban mind a kórházi. míg a nem észlelt széndioxid mind oesophagealis. vagy egy előtte összenyomott gumilabda feiengedéséveI. Használjunk kilégzési széndioxid detektort és/vagy oesophagus detektort. Oropharyngealis tubust helyezhetünk az endotrachealis tubus mellé. hogy a kilégzett széndioxid mennyisége nem elégséges a tubushelyzet korrekt megítéléséhez. ilyen esetekben a trachea is összeeshet a szívás alkalmazásakor. hogy segítse annak rögzítését és harapásgátlóként szolgáljon a beteg éberebbé válásakor. hogy a tubus megfelelő helyzetében biztosak legyünk. Keringésmegállás esetén a pulmonalis keringés olyan kisfokú lehet. mind a 94 . ezért más módon is meg kell győződnünk a tubushelyzetről. vagy bronchialis tubushelyzetre utal. nem úgy a hirtelen szívásra összetapadó falú. A merev. hogy nem a gyomorba fújjuk-e a levegőt. A széndioxidjelző detektorok a ki lélegzett széndioxidot mérik. hogy az oesophagusba történt intubálás észrevétlen marad. A helyes tubushelyzet bizonyítékai: Kilégzési széndioxid detektor vagy oesophagus detektor eszköz használatával lecsökkenthetjük annak valószínűségét.

A fejet és a nyakat manuálisan rögzíteni kell és az intubatióval lehetőség szerint meg kell várni tapasztaltabb személy megérkezését. nagy méretű metszőfogak. anaphylaxia miatti duzzanat. csakúgy mint az intubatiót. melyek megnehezítik. szájzár. különösen. Laza vagy meglazult fogak helytelen intubatiós felkészülve technika mindig esetén legyen kimozdulhatnak. majd rajta keresztül vezetve a tubust.például daganatok. • Szájzár . A tubusvezető nyárs a tubus rigidebbé. szűk szájnyitás. Kétséges esetben inkább húzzuk ki a tubust és oxigenizáljuk a beteget maszkkal és ballonnal. Gyakran a rugalmas boogie könnyebben bevezethető a gégébe. Regurgitatio lehetőségére készenlétben működő szívó. rövid nyak. az is könnyen betolható. megfelelő ívelt formájúvá tételére szolgál. fertőzések.nem maradhat felismerés nélkül. 95 . • • Felső légúti patológiás elváltozások . ha oesophagealis detektorral vagy kapnográffal bizonyít juk a tubus helyzetét. • Nyaki gerinc sérülése . Ilyen esetekben sebészi légútbiztosítás válhat szükségessé (crycothyreoidotomia ).lehetetlenné teheti a BLS alkalmazását. ne vezessük be vakon a tubust.a resustitatio elején jól alkalmazott BLS mellett az intubatióhoz szükséges mély eszméletlenség hiányozhat.minden jelentősebb tompa traumát elszenvedett betegnél gondolni kell rá. ha követjük a protokollokat. akár lehetetlenné is tehetik az intubatiót. Intubálás alatti problémákat a következők okozhatják: • Az arc égése és sérülése . • Oesophagealis intubatio . Ha a hangszalagok nem látszanak. ilyen esetben egyszerűbb légútbiztosítási technikát kell alkalmazni. stb. Cricoid nyomással a passzív regurgitatio és aspiratio megelőzhető.prehospitalis gyakorlat számára. Endotrachealis intubatio során előforduló problémák: Vannak anatómiai vagy patológiás eltérések. úgymint: alulfejlett állkapocs. merev nyak.

magasabb betegeknek lehet optimális. Amennyiben a lélegeztetés így nem lehetséges a cricoid nyomást csökkenteni kell. Végső esetben.Cricoid nyomás ( Sellick manőver) A cricoid nyomás célja a gyomortartalom regurgitatiójának és aspiratiójának megelőzése. Egy hosszabb 4-es méretű lapoc a hosszabb nyakú. majd a tubust rajta keresztül tudjuk betolni a tracheába. A gyűrűporc közvetlenül a pajzsporc alatt található. Tubusvezetők Nehezebb feltárásnál a rugalmas boogie segíthet a tubust a gégébe vezetni. akkor akadály nélkül végig bevezethető. pl. vagy altatott betegen. A nyomást a tubus bevezetéséig és a mandzsetta felfújásáig kell fenntartani. aki rendszeresen 96 . így elzárjuk. egy komplett gyűrűt formál a trachea felső végén. vagy intubatióval sem járunk sikerrel.: LMA. változtatható ívű lapoca van. Legjobb magában bevezetni a hangrésbe. melyet az intubáló személy jelez a segítségnyújtónak. Aktív hányás esetén a cricoid nyomást ne alkalmazzuk. mely jobb feltárást tehet lehetővé. amikor az alternatív légútbiztosító eszközökkel. Amikor a boogie megfelelő helyzetbe jut. Az intubatiot segítő eszközök Alternatív laryngoscop lapocok A Macintosh lapoc jó általános célokra és a 3-as méret a legtöbb betegnek megfelelő. akkor a kisebb bronchusok akadályozzák a vezető szabad mozgását és megállítják azt. vagy teljesen meg kell szüntetni. 30N (3kg) erőt alkalmazva antero-posterior irányban a gyűrűporc segítségével a nyelőcsövet a csigolyákhoz nyomjuk. Képzett asszisztens végezheti a maszkos ballonos lélegeztetés és az intubatio alatt. Mindezen légútbiztosító technikák részletes leírása nem helyettesítheti a fantomon. A McCoy-féle laryngoscop-nak flexibilis. tűszúrásos vagy szabályos sebészi cricothyreoidotomiát kell végezni ( lásd lentebb). ha azonban véletlenül az oesophagusba kerül. mert oesophagusrupturát okozhat. Kb. aneszteziológus felügyeletével történő gyakorlást! Kerigésmegállás alatti intubatiót olyan személy végezzen. Pontatlan vagy erőszakos alkalmazás esetén a technika akadályozza a maszkos ballonos lélegeztetést és az intubatiót.

97 . Szabályos tracheostomia sürgősségi körülmények között ellenjavalIt. nyáltól. idegentest) kell erre számítani. gyorsabban kivitelezhető és nem igényel speciális felszerelést. vérzést is okozhat. Optimálisan az intubatio során. de nem késleltetheti érdemben a légútbiztosítást. Cricothyreoidotomia ( gégemetszés ) Előfordulhat. mivel időigényes. mivel kevésbé kockázatos. Tűszúrásos vagy sebészi cricothyreoidotomia a választandó megoldás.használja ezt a technikát! Leszívás Nagylumenű. vékony szívót kell alkalmazni és a tubuson keresztül kell leszívni az alsóbb légutakat. A trachealeszívás a lehető legrövidebb ideig tartson és előtte. Ezekben az esetekben az obstrukció szintje alatt szükséges sebészi eszközökkel légutat biztosítani. durva szívó (Yankauer) szükséges a felső légutak vértől. regurgitált gyomortartalomtól való megtisztítására. a szem ellenőrzése mellett végzendő. Hajlékony. Elsősorban jelentősebb arcsérülést szenvedett betegnél vagy a gége mechanikus obstrukciója esetén (oedema. valamint utána 100% oxigénnel kell átlélegeztetni a beteget. sem intubálni. kockázatos és bizonyos sebészi készségeket és felszerelést igényel. hogy az apnoés beteget nem tudjuk maszkkal ballonnal lélegeztetni. sem egyéb légútbiztosító eszközzel megfelelő légutat biztosítani.

illetve a mellkas látható emelkedéséig. Ezzel a technikával akkor is tudjuk lélegeztetni a beteget.Tűszúrásos cricothyreoidotomia Technikája • • • A beteg a hátán feküdjön. Keressük fel a ligamentum cricothyreoideumot (ligamentum conicum) a pajzsporc és a gyűrűporc között. így teljes légúti obstrukció esetén ez a technika nem alkalmazható. intratrachealis pozícióról. A branült 45 fokban megdöntve bevezetjük a tracheába. akkor egy cricothyreoidotomiás kanüllel. Részleges gégeelzáródás esetén elég időt kell hagyni a kilégzésre. A tűszúrásos cricothyreoidotomia szövődménye a tracheán túlszúrt kanül okozta emphysema. oxigénvezetéken vágunk egy nyílást. A kilégzés a gégén át történik. a branül végét magas nyomású oxigénhez csatlakoztatjuk. ha teljes légúti elzáródása van a glottisnál vagy felette. kissé hátradöntött fejjel. • Belégzéshez befogjuk az Y összekötő vagy háromirányú csap szabad szárát mintegy egy másodpercig. A fecskendőbe levegőt aspirálva meggyőződhetünk a helyes. majd miután meggyőződtünk a korrekt branülhelyzetről. nincs összekötőnk csapunk. oesophagusruptura. Sebészi cricithyreoidotomia A tűszúrásos technikával ellentétben a sebészi cicothyroidotomiánál egy mandzsettával ellátott tubussal biztosítjuk a légutat. A mandrint kihúzzuk. A sebészi cricothyreoidotomia kivitelezése 98 . Magasabb légúti nyomást tudunk létrehozni és a trachea leszívása is megvalósítható. majd ennek lefogásával-felengedésével lélegeztetünk. ellenkező esetben az intrathoracalis nyomás • Ha megnövekedése Y a vénás vagy beáramlás háromirányú és a perctérfogat akkor az csökkenéséhez és pulmonalis barotraumához vezethet. Szúrjuk át a szalagot a középvonalban egy vastag branüllel vagy ha rendelkezésre áll. aminek a végéhez egy • fecskendőt csatlakoztatunk. vérzés. azaz könnyen lehet levegőt aspirálni. majd a kilégzés idejére felengedjük.

amennyiben olyan szakember végzi. 99 . hogy ne toljuk túl mélyen a tracheába a tubust. • • A szike nyelét vagy egy szövettágító fogót használva tágítsuk meg a ligamentumon ejtett metszést. • Magas áramlású oxigénhez csatlakoztatott ballonnal lélegeztessük a beteget. Összefoglalás • Az endotrachealis intubatio a leghatásosabb légútbiztosítási technika keringésmegállás esetén. A bőrön ejtett metszés legyen vízszintes. Metsszük be a bőrt a membrán fölött. A kilégzés is a tubuson keresztül történik és a leszívás is megvalósítható. akinek megfelelő gyakorlata és tapasztalata van az alkalmazásában. Keressük fel a ligamentum cricothyreoideumot (ligamentum conicum) a pajzsporc és a gyűrűporc között. majd tágítsuk a metszést a ligamentum cricothyreoideumig.• • • A beteg a hátán feküdjön kissé hátradöntött fejjel. így elkerülhetjük a felszínesen futó artéria thyroideát. Vigyázzunk. mert a carinától nem messze ejtettük a metszést. majd fújjuk fel a mandzsettát. míg a ligamentumot függőlegesen vágjuk át. • Gyakorlatlan kezekben a mellkas kompressziók túl hosszú időre való megszakítása. a sikertelenség magas aránya és egyéb szövődmények (például nem észlelt oesophagealis intubatio) a technikát veszélyessé teszik. Tegyünk a tracheába egy megfelelő méretű tubust.

akkor egy segélynyújtó felszabadul. akkor ne végezzünk mellkas kompressziókat a belégzés alatt. akkor a segélynyújtónak mindkét keze a légút biztosításához és a maszk pozícionálásához használható. edzők) az egyszerűbb 100 . Ha az említett légútbiztosítások valamelyike megtörtént. illetve kombitubust. A kilégzés passzívan a légkörbe történik.4. A beállított légzésszámot biztosítják. Számos kicsi. Spontán keringés mellett a beállított értékeket a beteg artériás vérgáz paraméterei határozzák meg. hogy a tüdőt védjék a barotraumától. hogy a segélynyújtó által biztosított légzésszám túl magas. Bizonyos elsősegélynyújtók (például rendőrök. A legtöbb automata resuscitator állandó gáznyomást biztosít a belégzés alatt. mobil lélegeztetőgép használható resustitatio alatt.RÉSZ A gépi lélegeztetés alapjai Feladat • Megérteni a lélegeztetőgépek szerepét periarrest szituációkban. 10/perces légzésszámra állítsuk be. Általában gáz által hajtottak. akkor a beállított. Az automata resuscitátorok néhány előnye más lélegeztetési móddal szemben: • • • • Ha a beteg intubált. tűzoltók. más gépekkel többféle lélegeztetési technikát tudunk alkalmazni. hamar elfogyhat a tartalék. Van néhány adat. a légzési térfogat a belégzés idejétől függ (hosszabb idő alatt nagyobb tidal volument lehet elérni). Mivel a légúti nyomás a belégzés alatt nő. hogy könnyebben és gyorsabban tudjuk beállítani a különböző méretű betegekhez. Néhány lélegeztetőgép állító gombjainál jelöléseket találunk. Ha a beteg nincs intubálva vagy nem használunk laryngealis maszkot. Nagyon kevés olyan tanulmány van. amely speciálisan a lélegeztetés szemszögéből vizsgálja az emelt szintű újraélesztést. ezek az eszközök általában nyomáskontrolláltak. Ha ugyanazt az oxygénpalackot használjuk a beteg ellátásához és a lélegeztetőgép működtetéséhez is. Ha a beteg intubált. mely azt jelzi. Az automata resuscitatort kezdetben egy 6-7 ml/kg tidal volumenre. viszonylag állandó tidal volument biztosítják. akkor szükségtelen a mellkas kompressziókat megszakítani a belégzés idejére. Ha a beteg nem intubált.

Resuscitation 2005. Összefoglalás Az automata resuscitatorok hasznosak lehetnek a cardiopulmonalis újraélesztés során. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Section 4: Adult advanced life support. Soar J. Deakin CD. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Part 4.resuscitatorokat használhatják. Resuscitation International Liaison Committee on Resuscitation. Advanced Life Support. bár még kevés adat áll rendelkezésünkre használatukkal kapcsolatban. Smith G. ha megfelelő képzést kaptak hozzá. Ajánlott irodalom Nolan JP. Bottiger BW. Biztonságos használatukhoz megfelelő képzés szükséges. 101 .

EKG-monitorozás szükséges minden betegnél. Az egyszerű. de nem mindig lehetséges a pontos ritmusanalízis. fejezet. Keringésmegállás esetén az EKG monitorozást minél hamarabb 102 . szívelégtelenségben. amikor csak lehetséges. Ezen ritmuszavarok korai felismerésével és kezelésével megelőzhető a szívmegállás. vagy sokkban szenvedő betegek. tudatzavarban. palpitációban. elektrokardiográfia és ritmusfelismerés Feladatok Megérteni: • • • • • • Az EKG monitorozás indikációit Az EKG monitorozás technikáit Az EKG eredetét Az EKG rögzítésének fontosságát A szívmegálláshoz vezető főbb ritmusok felismerését Hogyan ismerhetők fel az egyéb gyakori aritmiák Bevezetés Szívmegállás biztosítani kell! Egyes betegek a szívmegálláshoz. Az egy csatornás EKG monitorozás a szív ischaemiáját (ST-depresszió) nem ismeri fel kellő megbízhatósággal.7. A szívmegállás kockázati csoportjába tartoznak a mellkasi fájdalomban. minden betegnél aki akut koronária szindróma lehetőségére utaló mellkasi fájdalomról panaszkodik egymás után több 12 elvezetéses EKG-t kell sorozatban készíteni. ahol magas a súlyos aritmia kialakulásának kockázata. A szív monitorozása. vagy egyéb jelentős állapotromláshoz vezető ritmuszavarok kialakulása szempontjából veszélyeztetettek. egy csatornás EKG monitorozás felhívhatja ugyan a figyelmet az aritmiákra. Szívmegállás esetén a kamrafibrilláció (VF) és a pulzus nélküli kamrai tachycardia (VT). avagy a "sokkotandó ritmusok" felismerése elengedhetetlen a hatékony esetén a szívritmus azonosítása segít a helyes kezelés meghatározásában. 12 elvezetéses EKG-t kell az aritmia dokumentálására készíteni. illetve az egyéb életveszélyes állapotok kialakulása.

Ha a beteg monitorozást igényel. Az EKG jelek digitális feldolgozása által a szívritmus számítógépvezérelt analízise lehetséges. mint például vérnyomás. vagy oxigén szaturáció. Bizonyos szívritmuszavarok pontos elemzése szakértelmet és tapasztalatot kíván. mivel a ritmus felismerése már nem alapkövetelmény. Ez a pozíció lehetővé teszi a 103 . illetve a túl gyors. Sok monitor képes az EKG kinyomtatására. a defibrillátor egyelőre meghatározott energiaszintre tölt fel és instrukciót ad a kezelő személynek. Ha ritmuszavar van jelen. biztosítsunk állandó felügyeletet a monitor mellé. Ha sokkolandó ritmus van jelen. hogy sokkra van szükség. illetve azon kívül. majd a lehető legpontosabban elemezzük a ritmust! A beteget kezeljük. vagy túl lassú szívfrekvenciát. Használjuk a fejezetben ismertetésre kerülő rendszerezett megközelítést a hibák elkerülésére! Az azonnali kezelés szükségességét nem elsősorban az aritmia fajtája. Az automata külső defibrillátorok (AED) és a sokkot javasló defibrillátorok (SAD) elektromos analízis útján megbízhatóan felismerik ezeket a ritmusokat. melyek igen fontos értékek a súlyos betegek állapotának felmérésében. hogy a megfelelő kezelés kiválasztható legyen. aki defibrillálni tud. hanem a betegre való hatása dönti el. hogy ritmusváltozás esetén szükség szerint azonnali beavatkozás történjen. vagy tárolására. Az AED-k bevezetése jelentősen megnövelte azon személyzet körét mind kórházban. először vizsgáljuk meg a beteget. Hogyan csatlakoztassuk a monitort? Ragasszunk EKG elektródákat a beteg mellkasára. ne az EKG-t! Az EKG monitorozás technikái Szívmonitorok A szívmonitorok valós időben mutatják az EKG-t egy képernyőn.kezeléshez. A legtöbb modern monitor kijelzi a szívfrekvenciát és riasztási jelet ad. de az alapvető irányelvek felhasználásával a legtöbb ritmus nem szakember által is kellően értelmezhető ahhoz. ha a szívfrekvencia az előre beprogramozott határértékek alatt. Sok rendszer egyéb értékek monitorozására is képes. hogy észrevegyük az abnormális ritmust. A legfontosabb. Az elektromos jelek öntapadós elektródák felhasználásával vezetéken keresztül érkeznek a beteg bőréről a monitorhoz. illetve fölött van.

vagy borotváljuk le a felesleges szőrt. Ne szakítsuk félbe a mellkasi kompressziókat néhány másodpercnél tovább a ritmus ily módon történő 104 . A legtöbb modern manuális defibrillátor lehetővé teszi a ritmusnak a mellkasra helyezett lapátokon keresztül történő monitorozását. friss műtét. valamint a QRS-komplexus. bal mellkastrauma) • Gyors pillantás (Quick Look) lapátokkal. mint például összeesett páciens esetén a szívritmus mielőbbi ábrázolása fontos. trauma. Próbáljuk minimalizálni az izommozgásból eredő műtermékeket. III elvezetéseinek elkészítését. Az elektródákat inkább csont és ne izom fölé ragasszuk. magyarázzuk el a betegeknek a monitorozás értelmét és nyugtassuk meg. Kezdjük a monitorozást a hagyományos II-es elvezetéssel. de szükség esetén kapcsoljunk más elvezetésre a legjobb EKG jel elérése érdekében. bőrbetegség esetén). valamint zsírmentes (használjunk alkoholos vattát. Ez csak egy gyors pillantással végzett ritmusvizsgálatra (Quick Look) alkalmas. ha a szokványos pozíciók nem használhatók (pl. A beteg bőre legyen száraz. mivel általában itt a legjobb amplitúdójú a P-hullám. Az EKG elektródák a használat megkönnyítése érdekében gyakran színkódoltak.Helyezzük az elektródákat a lapátok szokványos helyére. II. vagy törlőkendőt) és az elektródákat vagy szőrtelen területekre ragasszuk.hagyományos 12 elvezetéses EKG végtagi 1. állandó pacemaker jobb pectoralis pozícióban. Sürgősségi monitorozás Sürgős helyzetben. hogy minimalizáljuk az izomremegéssel történő elektromos interferenciát. Az egyik általánosan használt elrendezés szerint a piros elvezetést a jobb vállon lévő elektródához kapcsolják (Red for the Right) és a sárga elvezetés kerül a bal vállra (yeLLow for the Left). Használhat juk ennek alternatívájaként az anteriorposterior poziciót is. valamint tartsuk melegen őket. míg a zöld vagy az alsó végtagi elktróda a pektorális izmok alá vagy hasfal felső részére kerül (Green for the leG). Szükség esetén egyéb pozíciók is alkalmazhatóak (pl. Két lehetőség van erre: • Az öntapadó elektródák (tapaszok) monitorozásra és érintés-mentes sokkolásra is alkalmasak . a jobb kulcscsont alá és a bal mellkas oldalára.

Ha a "gyors rátekintés" (Quick Look) céljára defibrillátor lapátokat és géllapokat használtunk és "aszisztólia" mutatkozik a sokk leadása után. tartsuk a lapátokat egészen nyugodtan. Az aritmia egyértelmű típusa a rögzített monitorképből magából nem mindig állapítható meg. több elvezetésben. Ha aritmiát észleltünk a monitoron. valamint a hosszú távú kezelés megtervezésében is hasznosak. csak akkor lesz hatékonyan ellátva. defibrillátor lapátokon át aszisztóliához hasonló képet láthatunk. hanem későbbi vizsgálatokban.analizálása érdekében. mert az aritmia a 12 elvezetéses EKG-nak csak egy vagy két elvezetésében ábrázolódik tisztán. géllapokon át leadott sokk után az EKG jel felismerése nehézségekbe ütközhet. rögzítsünk 12 elvezetéses EKG-t. rögzítsük az EKG-t minden lehetséges esetben. carotis sinus masszázs. A tachyarrhythmia eredetére és természetére vonatkozó értékes információ is beszerezhető a kezelésre adott válasz megfigyelésével és rögzítésévei (pl. vagy elvezetésekkel történő monitorozást. Amennyiben lehetséges. ha lehet. Ezek a felvételek nemcsak a ritmus mindenkori analízisére szolgálnak. Néha a szívritmus pontos megítélése nem lehetséges a hagyományos egyetlen elvezetésből. A szív elektromos tevékenységét a 12 elvezetéses EKG mindhárom dimenzióban rögzíti. Ha az aritmia hosszabb ideig fennáll. vagy lehetetlen lehet. 105 . Diagnózis szívmonitorról A szívmonitorok képernyői és nyomtatott szalagjai csak ritmusfelismerésre alkalmasak. minden ilyen diagnosztikus és terápiás beavatkozás hatását folyamatos EKG felvételen kell rögzíteni. Mikor lapátokon keresztül monitorozunk. A lehető leghamarabb biztosítsunk öntapadó elektródákkal. így bármely aritmia. a ritmust azonnal a standard öntapadós mellkasi elektródákhoz csatolt monitor elvezetésekkel kell ismételten értékelni. adenozin). és nem az ST-szegmens változásainak analízisére vagy még bonyolultabb EKG értelmezésekre. ha azt jó minőségben rögzítjük is a mindenkori analízisen és azonnali kezelésen túlmenően. hogy elkerüljük az akaratlan mozgásból származó műtermékeket. beleértve a szívmegállást okozó aritmiákat is. Igen ritkán.

Membránon át történő hirtelen kálcium és/vagy nátrium ionvándorlás depolarizációt idéz elő. Mivel normális körülmények között az ingerületvezető rendszer a depolarizációs 106 . de ha egy impulzus átjutott az AV csomón. Az atrioventrikuláris (AV) csomón való áthaladás viszonylag lassú. hogy a kamrák összehangoltan húzódjanak össze. valamint a kamrai myocardium depolarizációját az EKG-n a QRS komplexus reprezentálja. mely elektromos jelként az ingerületvezető rendszeren végighaladva a szívizom rostok összehúzódását eredményezi.Alapfokú elektrokardiográfia Nyugalmi körülmények között a szív ingerületvezető rostjai és a szívizom sejtek polarizált állapotban vannak. Normális szinusz ritmus esetén a depolarizáció a specializált "pacemaker" sejtek csoportjából indul az úgynevezett szinoatriális (SA) csomóban. mely azután külön bal és jobb oldali ágra oszlik. A depolarizáció tovaterjedése a kamrai izomzatra egy speciális konduktív szöveten keresztül történik. Ezeken a rostokon történő gyors ingerületvezetés biztosítja. ennek megfelelően a bal illetve a jobb kamrába szállítván az elektromos impulzusokat. amely jól ábrázolja az AV-csomón átvezetődő impulzus késését. A pitvari összehúzódás az erre az elektromos impulzusra adott mechanikai válasz. A pitvari depolarizációt követő kamrai depolarizációt (P hullámot követő QRS komplexus) normál sorrendjét hívjuk szinusz ritmusnak. A His köteg. Az EKG-n ez Phullámkéntlátható. illetve a kamrai myocardium nyugalmi potenciáljának visszaállását jelképezi (kamrai repolarizáció). ennek ágai. a myocardiláis ingerületvezető rendszer. amely a jobb pitvar és a vena cava superior csatlakozásához közel helyezkedik el. A depolarizációs hullám aztuán a szinoatriáliscsomóból a pitvari myocardiumon át terjed. Az AV csomóból kilépve ezek a Purkinje rostok alkotják a His köteget az interventrikuláris szeptumban. A kamrai összehúzódás az erre az elektromos impulzusra adott mechanikus válasz. Körülbelül 90 mV potenciálkülönbség áll fenn a sejt belseje (amely negatív töltésű) és az extracelluláris tér között. amely a QRS komplexust követi. akkor azt már gyorsan közvetíti tovább egy speciális vezető szövet (Purkinje rostok) mindkét kamra izomzatához. A P hullám és a QRS komplexus között van egy rövid izoelektromos szegmens. A T hullám.

Van elektromos aktivitás? 2. A következő szisztematikus megközelítés minden ritmusfelvétel elemzésére felhasználható: 1. Mivel mindkét kamra teljes depolarizációja hosszabb ideig tart. majd sokkal lassabban. gátlódik a megfelelő kamrához történő gyors átvezetés. Ha a szárak valamelyike beteg vagy sérült. a rendes kamrai szívizmon keresztül terjed az ellenoldali kamrára.impulzust gyorsan szállítja mindkét kamrához.12 másodperc). amelyre a megfelelő kezelést alapozhatjuk. mint 0. Van pitvari aktivitás? 6. Mekkora a kamrai (QRS) frekvencia? 3.12 másodperc. vagy hosszabb). stb. Hogyan viszonyul a pitvari aktivitás a kamrai aktivitáshoz? Az első négy lépés felhasználásával bármilyen szívritmus pontosan leírható (pl. a QRS komplexus viszonylag rövid ideig tart (általában kevesebb. A QRS komplexus szélessége normális vagy kiszélesedett? 5. 107 . Ezt a helyzetet szárblokknak nevezzük. irreguláris keskeny komplex tachycardia. A QRS ritmus szabályos (reguláris) vagy szabálytalan (irreguláris)? 4. A depolarizáló impulzus a másik száron át halad tovább a saját kamrájához. reguláris széles komplex bradycardia. Hogyan értelmezzük az EKG-t? Az EKG felvételek pontos elemzése gyakorlatot és szakértelmet igényel. az EKG-n széles QRS-komplexust látunk (0. de alapvető irányelvek alkalmazása lehetővé teszi a legtöbb említésre kerülő ritmus diagnózisát.) valamint biztonsággal és hatékonyan kezelhető.

Ha van elektromos aktivitás és vannak felismerhető QRS-komplexusok. A pitvari és a kamrai aszisztólia általában együttesen van jelen. mind a monitorhoz csatlakoztatva vannak-e. így kimenő szívteljesítmény sem. indirekt módon a CPR megszakítása miatt a koronária perfúzió csökkenése által növeljük a mikoardiális károsodást (Id. vizsgáljuk meg hogy vane bármilyen felismerhető ORS-komplexus. akkor a diagnózis aszisztólia. Az EKG-n pitvari aktivitás látszik. irreguláris kitérések látszanak változó frekvenciával és amplitúdóval. vagy pitvari lebegés formájában). A teljesen egyenes vonal általában azt jelzi. A jól kivitelezett CPR ugyanakkor növelheti a kamrafibrilláció (VF) amplitúdóját és frekvenciáját. ha kétséges. akkor a soron következő kérdésekkel kell folytatnunk a ritmusanalízist. mint az aszisztólia bármely egyéb formájánál (lásd a 11. 5. hanem folytassuk a mellkasi kompressziókat és a lélegeztetést. de van elektromos aktivitás. A kamrai aszisztólia kialakulása után rövid ideig még fennállhat pitvari aktivitás (általában P hullámok. bizarr. fejezetet). Kamrafibrillációban (VF) semmiféle elektromos koordináció nincs."kamrai aszisztólia". Ha a betegnek nincs pulzusa. Az aszisztóliával összetéveszthető finom hullámú kamrafibrilációt defibrilláció által csak igen csekély valószínűséggel fogjuk keringéssel járó ritmusba vertálni. mert a kamrák jobban reagálnak pacemaker kezelésre. 108 . hogy a ritmus aszisztólia. de időnként pitvarfibrilláció. Ellenőrizzük a beteg pulzusát. elektromos interferencia jöhet létre a légzőmozgás vagy a mellkasi kompressziók miatt. direkt módon az elektromos ütések által. ellenőrizzük. vagy finom hullámú kamrafibrilláció (VF). Ha nincs és az EKG-n gyors. Aszisztólia esetén az alapvonal gyakran ingadozik. A kamrafibrillációt néha a komplexusok amplitúdójától függően durva és finom hullámú csoportba osztják. Ha a finom hullámú VF-et ismételten defibrilláljuk. fejezet). akkor a diagnózis kamrafibrilláció. hogy levált egy monitor elvezetés. de ORS komplexus nem . így a továbbiakban a sikeres defibrilláció esélyét. ennek megfelelően effektív mechanikai válasz. Ha a betegnek nincs pulzusa és még mindig nem látunk elektromos aktivitást a monitoron. Ennek felismerése fontos. ne végezzünk defibrillációt. ezért az EKG egy kitérések nélküli görbe. hogy az erősítés nincs-e túl alacsonyra állítva és hogy az elvezetések és elektródák mind a beteghez.Van elektromos aktivitás? Ha nincs elektromos aktivitás.

melyek időszakosan regulárisak. melyek pulzussal is járhatnának. ha 8.4 QRS komplexus jelenik meg 30 nagy négyzetben (6 másodperc). A felvétel különböző helyein a szomszédos ütések R-R intervallumainak alapos összehasonlítása teszi lehetővé az első pillantásra nem szembetűnő irreguláris ritmus felismerését. míg a 100/perc feletti szívfrekvenciát tachycardiának hívjuk. A szabványos papírsebesség 25 mm/s. A 60/perc alatti szívfrekvenciát bradycardiának. mert a QRS komplexusok közötti távolságok nem állandóak.Ha a páciensnek nincs pulzusa. ami azonnali CPR-t igényel. de R-R intervallumukban fellépő intermittáló változások által irregulárissá válnak. és vannak felismerhető komplexusok az EKG-n. Ne késlekedjünk a CPR-rel. aminél 5 nagy négyzet (vagy 25 kicsi) ábrázol egy másodpercet. Vannak olyan ritmusok is. A kamrai frekvencia meghatározásának leggyorsabb módszere az. mert az irreguláris ritmusoknál az ütésről-ütésre változó eltérések kevésbé kifejezettek. A körzök és vonalzók nagyon hasznosak az R-R intervallumok 109 . akkor a ritmus pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA). magasabb szívfrekvenciáknál problémák léphetnek fel. Ilyen esetben a QRS-ek közötti kis négyzetek számát határozzuk meg és ezzel a számmal osszuk el az 1500-at.2 QRS komplexus 15 nagy négyzetben (3 másodperc). vagy 4. Például. Ez a módszer kevéssé hasznos irreguláris ritmusok esetén. A standard EKG-papír milliméteres kalibrációjú. Nem pontos a módszer akkor sem. amint felismertük az említett ritmust. Mekkora a kamrai frekvencia? A normális nyugalmi (kamrai) frekvencia 60-100/perc. akkor a frekvencia 84/min. A ritmus reguláris vagy irreguláris? Bár ezt viszonylag egyszerűnek tűnhet eldönteni. hogy megszámoljuk a QRS komplexusokat egy adott számú másodpercen belül és ebből kiszámoljuk a percenkénti frekvenciát. 5 mm-enként egy szélesebb vonallal. ha megszámoljuk a két egymást követő QRS komplexus közötti nagy (5 mm) négyzeteket és ezzel a számmal osztjuk el a 300-at. Végül úgy is megkaphatjuk a szívfrekvenciát. ha a QRS komplexusok közti nagy négyzetek száma nem egész szám.

avagy Van-e ciklikus variáció az R-R intervallumok között? Ha van ciklikus mintázat. normál szinusz ritmusú periódusokkal körülvett 110 . Bármely intermittálóan megjelenő. a jelzések pontosan illeszkednek minden egyes R hullám párra. Ez azt jelzi. az ütés a kamrai myocardium felett (a pitvarizomzatban vagy az AV csomóban) ered. és az a hely vagy "fókusz" határozza meg a morfológiájukat az EKG-n. felismerhetö R-R intervallumok nélkül? Az alapritmus reguláris. melynek oka a kamrák felőli retrográd visszavezetődés. A kamrai ektópiás ütésekhez társulhat olyan P hullám. ahonnan származnak. Ha egymást gyorsan követve háromnál több ektópiás ütés jelenik meg. Ha az ektópiás ütések QRS komplexusa keskeny (0. a szívciklus két egymást követő azonos pontjának helyzetét (mint például az R hullámok csúcsát) bejelölhetjük egy papírszalagon.12 s-nál keskenyebb). el kell dönteni. Végül. akkor "premature" (korai) ütésnek nevezzük őket. Ha a ritmus reguláris. például sinus bradycardia alatt vagy sinus arrest után lép fel. amely röviddel a QRS után jelenik meg. akkor a QRS hullámok és a P hullámok közötti összefüggés különleges analízist igényel. akkor a legvalószínűbb diagnózis a pitvarfibrilláció. akkor pótütésnek nevezzük. vagy hármasával (triplet-ek). Az alapvetően reguláris alapritmust irregulárissá tehetik az extrasystolék (ektópiás ütések) Az extrasystolék kialakulhatnak a pitvarokban vagy a kamrákban. Ha az ütés az AV csomóból vagy a kamrai szívizomból ered hosszú idő elteltével. Ha a QRS ritmus irreguláris. hogy: A ritmus teljesen irreguláris-e. A széles komplexumú pitvari korai ütések néha az azokat megelőző ektópiás P hullám alapján azonosíthatók. hogy az ütést generáló fókusz az AV csomóban vagy a kamrában "háttér" pacemakerként működik. mert a szinuszcsomó normális pacemaker működése lassú vagy hiányzik. azok tachyarrhytmiát képeznek. A széles komplexumú ektópiás ütések lehetnek kamrai eredetűek vagy lehetnek szupraventrikuláris ektópiás ütések szárblokkal. párokban (couplet-ek). ezt utána a ritmusfelvétel másik szakaszára helyezhetjük. ahogy azt később tárgyaljuk.összehasonlításánál. Az ektópiás ütések megjelenhetnek egyesével. Ha az ektópiás ütések korán (vagyis a következő várt szinusz ütés előtt) jönnek létre. Ha az R-R intervallumok teljesen irregulárisak (irregulárisan irregulárisak) és a QRS komplexusok morfológiája állandó. intermittáló irregularitásokkal.

Az aritmia természetétől és a használt EKG elvezetéstől függően a P hullámok megjelenhetnek pozitív. a ritmus a His köteg kettéágazása felett ered. a szinoatriális csomóból. Ne találgassunk és ne foglaljunk állást semmilyen feltételezett pitvari aktivitás mellett. Ha lehetséges. a pitvarokból vagy az atrioventrikuláris junkció bármely részéből . a frekvencia gyakran akár a 300/percet is elérheti. akkor összekeverhető a P hullám mal. ha az eredeti monitor elvezetésben nem láthatók. azt bigeminiának nevezzük. Van pitvari aktivitás? Ha már meghatároztuk a ritmus frekvenciáját. vagy lehet olyan szupraventrikuláris ritmus. a 12 elvezetéses EKG felvétel lehetővé teszi a P hullámok felismerését egy vagy több elvezetésben. a ritmus a kamrai izomzatból ered. akár kivitelezhetetlen is lehet.12 másodperc vagy több. hacsak nem vagyunk egészen biztosak. ST szakaszok vagy T hullámok alakjában. Ha a QRS időtartama 0. illetve torzulást a ORS komplexumok. Ha a QRS komplexus ennél keskenyebb. Más típusú pitvari aktivitással is találkozhatunk.aritmia epizódot paroxizmálisnak nevezünk. illetve "kamrai bigeminiát" különítünk el. Ez nehézségekbe ütközhet. szárblokk). A QRS komplexus szélessége normális vagy kiszélesedett? A QRS intervallum normál értékének felső határa 0. még akkor is. vagy mert nem látható. melyek abszolút reguláris ismétlődő. Ha az ektópiás ütések normális sinus-ütésekkel felváltva jelennek meg egy adott ideig.de nem a kamrai myocardiumból. P hullámok okozhatnak változást.12 másodperc (3 kis négyzet). Ezt legjobban az 111 . vagy bifázisos kitérésként. beleértve a szinusz P hullámokat és a pitvarfibrillációt is. A szinusz P hullámok általában tisztán láthatók a II elvezetésben. A V1elvezetés gyakran egyértelműen demonstrál bizonyos pitvari aktivitás típusokat. a ritmusfelvételt alaposan meg kell vizsgálni a pitvari aktivitás szempontjából. "fűrészfogszerű" kitérések. amely aberránsan vezetődik (pl. negatív. Pitvari fiutter esetén a pitvari aktivitás hullámok formájában jelentkezik. Az ektópiás ütések eredete alapján "pivtari bigeminiát". Ha U hullám jelen van. vagy mert a pitvari aktivitást részben vagy teljesen elfedik a aRS komplexusok illetve a T hullámok. regularitását és a aRS szélességét.

Pitvarfibrilláció alatt depolarizációs hullámok sorozata halad végig mindkét pitvaron véletlenszerűen.alsó elvezetésekben (II. nem biztos. Az AV blokk átmeneti fokozása vagusingerléssel . mint a QRS komplexusokét. Ha a pitvarok retrográd aktivációja jön létre az atrioventrikuláris csomó területéről (azaz. legjobban a V1-es elvezetésben látszik. Egyes esetekben olyan kicsi az amplitúdó. aVF) láthatjuk. a P hullámok általában megfordulnak ezekben az elvezetésekben. Tartós tachycardia alatt előfordulhat. A P hullámok alakja segíthet a ritmus meghatározásában. A pitvari eredetű ritmus (pl. amikor a ritmus junkcionális vagy ventrikuláris eredetű). 112 . A pitvarfibrilláció gyors. ha lehetséges. hogy egyáltalán nem látszik semmiféle pitvari aktivitás. A P hullámok (valamint a flutter hullámok) frekvenciáját és regularitását ugyanúgy határozzuk meg. mert a pitvari depolarizáció a normálissal ellentétes irányban játszódik le. hogy biztonsággal megállapítható a ritmus. Nincsenek P hullámok. vagy pitvarfibrilláció) felfedésének hatékony módszere a ORS frekvencia lelassítása. ha egy 150/perc frekvenciájú reguláris tachycardiát 2:1 AV blokkal járó pitvari fluttert okoz. Ill. változó amplitúdójú és időtartamú kitérések képében mutatkozik meg. hogy a pitvari aktivitás nem látható. Például. a P hullámok felfelé irányulnak a II és aVF elvezetésekben. több elvezetéses EKG rögzítése mellett. pitvari fIutter. Normális szinuszritmus esetén például. vagy adenozin intravénás bólus adásával általában láthatóvá teszi a fIutter hullámokat a ORS komplexusok között és lehetségessé válik a ritmus pontos diagnosztizálása.

Gondosan vizsgáljunk meg egy hosszú ritmusszakaszt. nehogy elnézzünk egy eltérő PR-távolságot. hogy komplett AV blokkban a QRS ritmus általában teljesen reguláris. ekkor a P hullám röviddel a QRS komplexus után látható. melyek között nincs összefüggés. ha a P hullámok és a QRS komplexusok között változó kapcsolat áll fenn. Ez látható például • komplett (harmadfokú AV blokk esetén). hogy komplett AV blokk is jelen van a pitvarfibrilláció mellett. Nehézség lép fel. Célszerű hosszabb szakaszon vizsgál ni a ritmusfelvételt. nagyon valószínű. Ha az AFet teljesen reguláris. hogy a pitvar és kamra közti ingerületvezetés intakt és a kamrai depolarizációt a pitvari depolarizáció triggereli. Előfordulhat. nagyon valószínű. valamint reguláris. de lassabb frekvenciájú P hullámok láthatók. stb. Alkalmanként a pitvarok és kamrák közti ingerületvezetés iránya megfodul (azaz a kamrai depolarizációt követi az AV csomón keresztüli "retrográd" vezetés. ebből adódik az 1:1. lassú kamrai ritmus kíséri.Milyen a viszonya pitvari és a kamrai aktivitás között? Ha állandó időintervallum áll fenn minden P hullám és a legközelebbi QRS között. amelyben. Pitvari flutterban állandó kapcsolat van a flutter hullámok és a ORS komplexusok között. hogy a pitvar és a kamra külön-külön depolarizálódik. Pitvarfibrillációban (AF) a pitvari aktivitás teljesen irreguláris. 2:1. ami irreguláris ORS-t eredményez. Ez látható például a másodfokú A V-blokk egyik formájánál (melyet Wenkebach. hogy gondos vizsgálat után sem látunk összefüggést a P hullámok és QRS komplexusok között. keressünk ismétlődő részeket és hasonlítsuk össze a P hullámok és QRS komplexusok időzítését. vagy Mobitz I AV blokknak hívunk). Jegyezzük meg. melyben reguláris széles QRS komplexusok. hogy a kapcsolat állandóan változik. 3:1-es. • A VT néhány példája esetén. Ez azt mutatja. átvezetés. ez a változó átvezetésű pitvari flutter (pitvarlebegés változó AVblokkal). Ritkán előfordulhat. amit pitvarkamrai disszociációnak nevezünk. nincs felismerhető összefüggés a pitvari és az ebből eredő irreguláris kamrai aktivitás között. 113 . majd a pitvari depolarizáció). a pitvarokban jelenlevő normális szinuszritmust az AV csomó alatt keletkező reguláris bradycardia kísér. mely a pitvarkamrai disszociáció hibás diagnózisához vezethet. Időnként nehéz lehet ezt a helyzetet az igen hosszú PR intervallumtói megkülönböztetni.

A keringés-és légzésleálláshoz társuló ritmusok A keringés-és légzésleállás alatt jelenlevő ritmusokat három csoportba oszthatjuk: • • • Kamrafibrilláció (VF) és a kamrai tachycardia (VT) bizonyos formái Aszisztólia Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) Az extrém bradycardia és az igen gyors supraventrikularis tachyarritmia okozhat akkora csökkenést a perctérfogatban. széles komplexű. és a megfelelő kezeléssel megelőzhető legyen az ismételt előfordulás. hogy valóban VFről van-e szó. Mégis fontos dokumentálni és felismerni a polimorf VT-t a közvetlen újraélesztés után. Két ritmuszavart össze lehet keverni a VF-fel bizonyos körülmények közöttt. amely keringésleállláshoz vezet. Az egyik a polimorf VT. mivel mindkettő irreguláris. Ha a betegnek van pulzusa. amely nem igényel a korábban ebben a fejezetben leírt szisztematikus ritmuselemzést. Kezelés nélkül ez VT-t vagy VF-et okoz. gyors ritmust eredményez. A zavar másik potenciális forrása a pitvarfibrilláció (AF) egy akcesszorikus pálya jelenlétében. rögtön ellenőrizzük. néha akár 300/perc frekvenciával. Kamrafibrilláció A VF jellegzetes megjelenését általában könnyű felismerni. és ez az egyetlen ritmus. az azonnali kezelés ugyanaz. így e-ritmus fel nem ismerése nem jár együtt helytelen kezelésseI. mint a VF esetében. Ezen akcesszorikus pályák közül némelyik nagyon gyorsan vezet. vagy polimorf VT-vel. vagy a látott kép műtermék-e. Ez egy irreguláris széles komplexü tachycardiát okoz. Ha WPW szindrómához társuló AF okozta a klinikai keringésleállást. mely azonnali defibrillálást igényel. hogy a hozzávezető okok azonosíthatók és korrigálhatók legyenek. Ha a monitoron VF-et látunk. mint bármely széles komlexű pulzus nélküli tachycardia esetén. így a VF-ként vagy VT-ként történő téves 114 . a megfelelő kezelés a defibrillálás. amelynek eredményeként a pitvari impulzusok átvezetődnek a kamrákba. a ritmus nem VF. mely összekeverhető a VF-fel. Mivel ez keringésleállást okozhat. amely összeköti a pitvari és a kamrai izomzatot (Wolff Parkinson White szindróma). hogy gyakorlatilag keringésmegállás lép fel.

Alkalmanként ezek a pitvari ütések átvezetődhetnek a kamrákra. A fúziós ütésben az AV csomóból lefelé terjedő depolarizációs hullám az aritmiát kiváltó kamrai fókuszból felfelé haladó depolarizációs hullámmal együtt lép fel. A capture ütés normális megjelenésű QRS-t eredményez a monomorf VT-ben. Egy adott VT epizódon belül ritka. A QRS morfológiája lehet monomorf vagy polimorf. különösen magas frekvencia. Monomorf VT-ben a ritmus reguláris (vagy majdnem reguláris). hogy a megfelelő kezeléssel megelőzhető legyen az ilyen veszélyes ritmuszavarok ismételt előfordulása. amelyben az 115 . Ismét hangsúlyozzuk a ritmusok azonosításának és az aritmia dokumentálásának fontosságát. a VT kezelésekor a széles komplexű tachycardia algoritmust kell követni. Kamrai tachycardia A kamrai tachycardia (VT) a szív teljesítményének súlyos romlását eredményezheti. Szívinfarktus után a legtöbb széles komplexű tachycardia kamrai eredetű. mely keringésleállást is okozhat. ritkán még ennél is gyorsabb. csökkent bal kamra funkció. hogy egészen kicsi frekvenciaingadozásnál nagyobb eltérést látunk (az antiaritmiás kezelés céljából beadott gyógyszerek hatásán kívül). aortastenosis) esetén. amelyet a 12.300 között bármi lehet.értelmezés szintén nem vezet helytelen kezeléshez. az aritmia megszakítása nélkül. Szárblokk jelenlétében a szupraventrikuláris tachycardia (SVT) széles komplexű tachycardiára emlékeztethet. vagy strukturális szívbetegségek (pl. A pulzus nélküli kamrai tachycardia kezelése ugyanaz. ha minden széles komplexű tachycardiát VT-ként kezelünk. „capture" vagy fúziós ütéseket eredményezve. Ennek eredménye egy "hibrid" QRS komplexus. A polimorf VT egyik fontos változata a torsades de pointes VT. A legbiztonságosabb eljárás. amely a normális QRS komplexus és a monomorf VT komplexus egyesülésének az eredménye. és a QRS komplexusoktól független P hullámok azonosítása adja meg a VT diagnózisát. amíg ennek ellenkezője be nem bizonyosodik. A ventrikuláris tachycardia fennállása alatt a frekvencia percenkénti 100 . fejezetben ismertetünk. extrém bal kamrai hypertrophia. Ha van perctérfogat. mint a VF-é: azonnali defibrillálás. A pitvari aktivitás gyakran a kamrai aktivitástói függetlenül megy tovább.

elektromos aktivitás tengelye forgó jelleggel változik. A szív pumpafunkciójának hiányát jelenti. illetve VF-be mehet át. Ha finom hullámú VF a ritmus. a szívtamponád és akut súlyos vérvesztés. Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) A pulzus nélküli elektromos aktivitás nem egy külön ritmusfajta. hogy a vizsgált ritmus aszisztólia vagy nagyon finom hullámú kamrafibrilláció. Sok torsades de pointes VT beteg egyben hypokalaemiás és/vagy hypomagnesaemiás. Habár egyes családokban örökletes jellegzetesség is lehet. Potenciálisan eredményesebben kezelhető okok lehetnek a masszív tüdőembólia. a jól kivitelezett CPR növelheti a VF amplitúdóját és frekvenciáját. ha kiterjedt myocardiális infarktus okozza. gyógyszerek) eliminálására. A torsades de pointes VT önmagában is okozhat keringésleállást (amely esetben defibrilláció szükséges). így az EKG általános megjelenése a ritmusfelvételen egy szinuszoid mintát vesz fel. Általában igen gyenge a prognózisa. miközben van elektromos tevékenység. 116 . Ez az aritmia általában megnyúlt QT intervallum mellett lép fel. Ilyen esetben az azonnali teendő a jó minőségű CPR biztosítása és a további szoros obszerváció. főleg. magnézium adására és az elektrolizavarok korrekciójára van szükség. Sokszor nehéz eldönteni. mely akár eredményezhetne perctérfogatot. Esetenként overdrive (felülvezérelt) pacemaker kezelésre is szükség lehet. így egyszerűbbé válik a diagnózis és növekszik a hatékony defibrillálás esélye. A torsades de pointes VT felismerése fontos. a feszülő PTX. gyakrabban okozzák gyógyszerek. mert a hatékony kezeléshez (és a rekurrens epizódok megelőzéséhez) a kiváltó okok (pl. beleértve egyes antiaritmikus szereket. Aszisztólia Az aszisztólia megjelenési formáját már korábban tárgyaltuk.

ha a kamrai (QRS) frekvencia kevesebb. mint pl. Szívblokk: elsőfokú AV-blokk A PR távolság a P hullám megjelenésétől a QRS komplexus megjelenéséig tartó idő (függetlenül attól. A normál PR távolság hossza 0. Patológiás bradykardiát eredményezhet a szinusz csomó rendellenes működése. mely megfelelő terápiával kivédhető. tachyaritmia. Extrém fokú bradykardia szívmegállást jelezhet elő. Egyes betegeknek ezért állandó pacemaker-re lehet szükségük. A kezelés szükségességét kevésbé a bradykardia szigorú értelemben vett elektrokardiológiai definíciója. fibrózis) vagy az AV-átvezetést késleltető 117 . például a vezető rendszer primer elváltozásai (pl.2 másodperc között változik. vagy alvás alatt. mint 60/perc. Ez az AV-junkcióban (AV csomóban és a His kötegében) megnövekedett vezetési időt jelzi. Ebben az értelemben a legfontosabb bradyaritmia a teljes atrioventrikuláris blokk (Id. vagy normális frekvenciájú aritmia) osztjuk fel.A szívmegállást megelőző ritmuszavarok (Periarrest aritmiák) (Id. edzett atlétáknál). fejezet) Ezen ritmuszavarokat a szívfrekvencia szerint (bradyaritmia. Az azonnali ellátás a legtöbb bradykardia estén az atropin és/vagy pacemaker alkalmazása. hogy megakadályozzuk az állapot progresszióját. Elsőfokú AV blokk esetén a PR távolság 0. hogy a QRS komplexus Q vagy R hullámmal kezdődik).2 másodpercnél hosszabb lesz. alább). Ez lehet fiziológiás állapot is (pl. Időnként szükség lehet szimpatomimetikus gyógyszerek adására. illetve késés vagy blokk az atrioventrikuláris átvezetésben. Instabil beteg esetén sokkal inkább koncentráljunk a gyors kezelésre. Bardyaritmia Bradykardiáról beszélünk. hanem inkább az aritmia hemodinamikai következményei határozzák meg.12 és 0. 12. adrenalin. mivel ez határozza meg a kezdeti terápiát. Számtalan más oka is lehet az elsőfokú AV-blokknak. Bradykardia előfordulhat fiziológiásan edzett embereknél. vagy terápia eredményeképpen (pl. és ne töltsünk túl sok időt a ritmus egészen precíz azonosítására. β-blokkoló kezelés).

Például 2:1-es az AV blokk. mindenféle rendszeresség nélkül. Az AV átvezetést csökkentő bármilyen állapot vezethet Wenkebach AV blokkhoz. Szívblokk: másodfokú AV blokk Másodfokú AV blokkról beszélünk.gyógyszerek. Ha ez a ritmusgenerátor az AV csomó vagy a proximális His-köteg. Két típust különböztetünk meg: Möbitz I-es vagy Wenekebach típusú AV blokk: A PR távolság folyamatosan növekszik minden P hullám után. 3:1 arányú-AV blokkról beszélünk. Ez a ciklus általában ismétlődik. még egy P hullámot nem követ QRS komplexus. vagy akár még több is lehet és a QRS komplexus keskeny lehet. Ez a ritmuszavar viszonylag gyakran látható myocardiális (főleg alsó fali) infarktust követő isémiás állapotban. 118 . esetleg még kevesebb és sokkal nagyobb a hirtelen aszisztólia veszélye. Ha minden harmadik ütés kimarad. ha a P hullámok közül nem mindegyik vezetődik át a kamrákba. A kamrákat stimuláló ritmusgenerátor szabja meg a kamrai frekvenciát és a QRS szélességét. ami azt eredményezi. A disztális His-Purkinje rostokból vagy a kamrai myocardiumból jövő széles QRS komplexusok frekvenciája 30-40/perc. Az első fokú AV-blokk ritkán okoz tüneteket és ritkán igényel kezelést. Ez történhet véletlenszerűen. Szívblokk: harmadfokú AV blokk Harmadfokú (komplett) AV-blokk esetén nincs kapcsolat a P hullámok és a QRS komplexusok között. de gondolni kell súlyosabb AV-blokk. akkor a frekvencia 40-50/perc. vagy aszisztólia kifejlődésének lehetőségére. ha minden második P hullám után van csak QRS komplexus. Tünetmentes állapotban a Möbitz I-es típusú AV blokk nem igényel azonnali beavatkozást. Möbitz II-es típusú AV blokk: A PR távolság állandó. vagy szabályos ismétlődés szerint. azonban bizonyos P hullámokat nem követ QRS komplexus. a pitvari és a kamrai depolarizáció egymástól függetlenül működő ritmusgenerátorokból indul ki. hogy némelyik P hullámot nem követ QRS komplexus.

hogy VT-legyen). Ha ennek normális frekvenciája van (a szinusz frekvenciánál általában gyorsabb. Ide tartoznak a komplett AV-blokk jelenlétében képződő ventrikuláris pótritmusok is. vagy hosszabb). Jellegzetessége. mint az AV csomóból vagy a His-kötegből jövő junkcionális ritmus. de nem elég gyors ahhoz. A QRS komplexusok folyamatosan lassulnak és szélesednek. akkor accelerált idioventrikuláris ritmusról beszélünk. irreguláris. Az accelerált idioventrikuláris ritmus mindaddig nem befolyásolja a prognózist. Ezzel a ritmussal rendszerint a sikertelen reanimációs kísérlet késői fázisában találkozunk. a szinuscsomó túl lassan. széles kamrai komplexumokat figyelhetünk meg eltérő morfológiával. de ez viszonylag ritkán fordul elő. amíg nem okoz hemodinamikai instabilitást. Minél távolabb helyezkedik el egy alacsonyabb rendű ingerképző hely az ingerületvezető rendszerben.Pótritmus Ha a normális ritmusgenerátor. hogy a monitoron lassú. Az így kialakuló pótritmus rendszerint lassabb. Agonális ritmus Agonális. Gyakran találkozhatunk ilyen ritmussal akut myocardiális infarktus utáni sikeres trombolízist követően ("reperfúziós arritmia"). akkor az ingerület egy "alacsonyabb rendű" ingerképző helyről indul a pitvari myocardiumból. vagy egyáltalán nem működik. ami a kamrai myocardiumban generálódik. mint a normál szinusz ritmus. A QRS komplexus az idioventrikuláris ritmusban széles (0. annál lassabb frekvenciát generál. 119 . mígnem minden aktivitás megszűnik. illetve nem vált át rapid kamrai tachikardiába vagy kamrafibrillacióba. Idioventrikuláris ritmusnak hívjuk azt a pótritmust. (idioventrikuláris) ritmus haldokló páciensek esetében fordul elő.12 másodperc. Ebből kifolyólag egy kamrai pótritmus kisebb frekvenciájú lesz. hogy a kamrai vezetés normális. vagy szárblokk áll fenn. junkcionális ritmusban keskeny és széles is lehet attól függően.

Megfelelő kezelés hiányában. az AV-junkcióból vagy a kamrai myocardiumból. Egyetlen elvezetésben sem látható szabályos P hullám. ha az AV csomóba érkező valamennyi ingerület átvezetésre kerül. de szárblokk esetén széles QRS-ekkel találkozunk. A kamrai frekvencia az AV csomó körüli szövetek refrakter periódusától függ. avagy az R-R távolság véletlenszerűen változik. de pitvarfibrilláció.Tachyaritmiák Pathológiás tachykardia kiindul hat a pitvari myocardiumból. Ilyen esetben gyakran megfigyelhető 120-160/perces kamrai ritmus is. Az alapvonal végig irreguláris. vagy rendezett pitvari tevékenységre utaló jel. A szinusztachykardia nem tartozik az aritmiák közé és általában válaszként alakul ki egyéb élettani. A QRS komplexusok keskenyek. A pitvarfibrilláció okai közé tartozik a magas vérnyomás betegség. vagy az AV csomó már meglévő betegsége miatt a kamrai frekvencia igen magasra emelkedhet. akár krónikus) az okozója az AF-nek és nem a myocardium isémiája. vagy patológiás hatásokra. ha a kamrai depolarizáció normálisan megy végbe. A QRS komplexusok sok esetben regulárisak. Koronáriabetegek esetében általában bal kamra elégtelenség (akár akut. Ugyanakkor könnyen okozhat dekompenzációt krónikus szívbetegségben szenvedőknél és súlyos anginás rohamot válthat ki koronária betegeknél. Általánosságban elmondható. Pitvarfibrilláció (AF) A pitvarfibrilláció a klinikai gyakorlatban leggyakrabban előforduló ritmuszavar. Jellemző rá a pitvarok teljesen rendezetlen elektromos tevékenysége. ahol a hullámok amplitúdója és frekvenciája is változó. A QRS komplexumok irregulárisan irregulárisak. vagy alkohol abúzus. A kaotikus pitvari tevékenység legjobban a V1 illetve V2 elvezetésekben látható. 120 . hogy a keskeny komplexű tachikardia jó prognózisú. de a kimenetel egyéb klinikai körülményektől is függ. strukturális szívbetegség. Keskeny komplexű tachykardiák Ha a tachykardia a His köteg elágazása feletti részből származik. vagy irregulárisan vezetett pitvari fIutter esetén irregulárisak. akkor "szupraventrikuláris" tachykardiáról beszélünk.

illetve jobbszárblokk). Ezen járulékos vezető részek jelenléte magyarázhatja az abnormális széles QRS komplexusokat az ún. Széles komplexű tachykardia Széles komplexű tachykardia lehet: • • • • • a His köteg elágazása után származó kamrai tachykardia. az aritmia alatti szívfrekvenciától strukturális szívbetegség. míg be nem bizonyosodik. A pitvarfibrillációhoz hasonlóan a pitvarlebegés mögött is állhat egyéb betegség. Az AV csomó melletti vezető nyaláb jelenléte esetén a pitvarfibrilláció olyan extrémen magas kamrai frekvenciát eredményezhet. A pitvari flutter általában a jobb pitvarban keletkezik. az alsó elvezetésekben látszanak (II. illetve kamrák között. irreguláris kamrai frekvenciát látunk. A klinikai tünetek függenek: A kamrai tachykardia kamrafibrillációba mehet át. vagy hiányától az aritmia időtartamától. III és aVF). a kamrai ritmus reguláris.vagy aberráns vezetésű supraventrikuláris tachykardia (bal. különösen 200/perc vagy afeletti frekvenciánál. vagy ha a szív akut isémia. hogy a szív pumpafunkciója drámaian lecsökken. krónikus obstruktív tüdőbetegségek. hogy szupraventrikuláris eredetű. ezért a jobb pitvart érintő betegségek. ami a pitvari depolarizációt szintén vezeti a kamrák felé az AV csomó mellett. mint pl.delta hullámok által. instabil állapotban van. Wolff Parkinson White szindrómás betegeknél a normál ingerületvezető rendszer mellett járulékos nyaláb van a pitvarok. melyek frekvenciája 300/perc körüli. kiterjedt tüdőembólia. ahol a QRS komplexumok nagy variabilitást 121 .Pitvarlebegés (pitvari flutter) Pitvari flutter esetén a pitvari aktivitás gyors F-flutterhullámok formájában jelenik meg. hypomagnesaemia). 3:1-es vagy 4:1-es blokkarány áll fent. A kamrai frekvencia az AV átvezetés függvénye. ahol jellegzetes fűrészfog mintázatukról ismerhetők fel. Ha a blokkarány konstans. vagy infarktus utáni. illetve ha elektroliteltolódás van jelen (hypokalaemia. vagy krónikus pangásos szívbetegség komplikációjaként tartjuk számon. vagy koronáriabetegség jelenlététől. komplex veleszületett szívhiba. Ilyen esetben az EKG-n nagyon rapid széles komplexű tachykardiát látunk. de rendszerint 2:1-es. ha azonban változik. Minden széles komplexű tachykardiát kamrai tachykardiaként kell kezelni mindaddig. Ezek legjobban.

A QT intervallum változik az életkorral. hypokalaemia. A QT intervallum a QRS komplexus kezdetétől a T hullám végéig tart. A QT intervallum hosszának változásait isémiás szívbeteget esetén összefüggésbe hozták az emelkedett halálozási kockázattal. mert esetenként nem könnyű meghatározni a T hullám végét. valamint irányának változásait. hogy észrevegyük a másodiagos okokat. Egy korrekcióval az aktuálisan mért QT intervallumból megkaphatjuk a korrekt QT intervallumot (OTc). kifejezetten torsades de pointes VT és VF előrejelzője lehet. ha az EKG felvétel jó minőségű. de ez a megfigyelés még nem használatos a klinikai gyakorlatban. Ez a ritmus összetéveszthető a VF-fel. hogy a számított értékek megfelelnek-e a valóságnak. vagy tévesen "irreguláris VT"nek diagnosztizálhatjuk. A QT intervallum abnormalitásai számos egyéb helyzetben is előfordulhatnak.mutathatnak. laborvizsgálatok (pl. nemmel és a szívfrekvenciával is. A mérések csak akkor elfogadhatóak. A legtöbb EKG gép nem tud különbséget tenni a T-hullám és az U-hullám közt. Sok új EKG gép megméri az aktuális QT-t és egyéb intervallumokat és automatikusan kiszámolja a QTc-t. hypotermia és myocarditis meghosszabíthatják a QT intervallumot. Ez részben tükrözi a T hullámok amplitúdójának. Az EKG-n észlelt QT intervallum. Összességében ez a ritmus rendezettebb a kamrafibrillációnál. Hosszú azon gyógyszerek listája 122 . myocardiális infarktus). Az U hullámok számos abnormalitás (pl. Különösen nehéz lehet prominens U hullámok jelenléte esetén. Nehézséget okozhat a pontos mérés. A QT intervallum hossza egy adott EKG-n belül is eltérő lehet a különböző elvezetésekben. meghosszabbodás kamrai aritmiák. melyek egybeolvadnak a T hullám végével. mert hiányzik az amplitúdó véletlenszerű változása. Hyperkalcaemia és a digoxin megrövidíthetik. mely egyes elvezetésekben megnehezíti a QT idő pontos meghatározását. hypokalaemia) jelzői lehetnek. de egészséges embereknél is előfordulhatnak. vagy az EKG alapján vehetők észre. elektrolit eltolódások). Ezek klinikai vizsgálat (pl. Mindig ellenőrizzük az EKG felvételt és győződjünk meg arról. A QT intervallum csökken a szívfrekvencia növekedéséveI. melyek a hatékony terápia kiválasztását befolyásolhatják. A QT intervallum Abnormális ritmusok elemzése és kezelése során nagyon fontos.

Monitorozás szükséges továbbá a keringésmegállás kezelése során is. Különösenn fontos. • • • Bármely ritmuszavar rögzítése széleskörű diagnosztikus információt nyújt és segít a hosszútávú kezelés felállításában. a QT intervallumot tovább prolongáló gyógyszert ne kapjanak. melyek QT megnyúlást okoznak. ilyenek például a III csoportba tartozó antiaritmiás szerek. vagy a kamrai repolarizáció zavarával (elsősorban a hosszú QT szindróma és a Brugada szinrrómák). 123 . A kamrai repolarizáció zavara miatt ezen betegségeknél magasabb a kamrai aritmiák és a hirtelen halál kockázata. mely nélkülözhetetlen a hatékony terápia eléréséhez. Számos genetikai abnormalitás jár a QT intervallum meghosszabbodásával.is. hogy ezek a beteget semmilyen egyéb. Minden potenciálisan veszélyeztetett beteg megfelelő monitorozása elengedhetetlen az életveszélyes aritmiák korai észlelése érdekében. Ennek kivédésére ezen betegek közül többen igényelnek beültetett kardioverter defibrillátort (lCD). Összefoglalás • Az EKG elemzés szisztematikus megközelítése bármely ritmus esetén adekvát diagnózis felállítást tesz lehetővé.

8. Minél rövidebb idő telik el a VF/VT kezdete és a defibrillálás között. Laikus-BLS hiányában a keringésmegállás és a defibrilláció között eltelt minden egyes perccel 7-10%-kal nő a mortalitás. mely bizonyítottan növeli a VF/VT okozta keringésmegállások túlélését. Defibrillálás Feladat Megérteni: • • • Hogyan működik a defibrillálás Milyen tényezőktől függ a defibrillálás sikere Hogyan lehet biztonságosan defibrillálni manuális. függetlenül attól. vagy megtriplázhatja a túlélést. illetve automata külső defibrillátorral (AED) Bevezetés A kamrafibrilláció / pulzus nélküli kamrai tachycardia felléptét követően a perctérfogat megszűnik. és ennek megfelelően a kórházból elbocsátott túlélők száma az idővel arányosan gyorsan csökken. Ha a teljes neurológiai felépülést szeretnénk elérni. A sikeres defibrillálás esélye. Fejezet. hogy mikor defibrillálják a beteget. és három percen belül megindul az agy hypoxiás károsodása. és a korai defibrilláció a túlélés egyik legfontosabb meghatározója. azonnal mellkasi kompressziókat és lélegeztetést kell kezdeni. átlagosan 34% percenként. Azonnal észlelt keringésmegállás esetén a CPR-megduplázhatja. a túlélés csökkenése fokozatosabb. annál nagyobb a sikeres defibrillálás és a túlélés esélye. és azon kevés beavatkozások egyike. 124 . Ha a szemtanúk BLS-t végeznek a keringésmegállás fellépte és a defibrilláció közötti időben. A defibrilláció a túlélési lánc kulcsfontosságú eleme. Ha a defibrillátor alkalmazása bármilyen okból késedelmet szenved. és a spontán keringés visszaállítására. törekedni kell a mielőbbi sikeres defibrillációra.

Néhány defibrillátor képes a mellkasi impedancia mérésére. mely egyenáram generálásra alkalmas. de nem megfelelő technika esetén akár a 150Ω-t is elérheti. Habár egyéb tényezők. rontva ezzel a defibrillálást. habár a végső cél a spontán keringés visszaállítása (ROSC). A mellkasi impedanciát az elektróda és bőr közötti kontaktus. mivel az függ a mellkasi impedanciától. a mellkasra helyezhető elektródával. A defibrilláció sikerét meghatározó tényezők Mellkasi impedancia Ideális defibrillálási technikával a mellkasi impedancia minimális. A sikeresség a megfelelő árammennyiség myocardiumon keresztül való átjuttatásától függ. Felnőttek esetében nincs egyértelmű összefüggés a testtömeg és a szükséges energia között. mint például a beteg metabolikus állapota. a lapát és bőr között elhelyezkedő közeg. és két. az elektróda vagy lapát mérete. a myocardiumon átfolyó áram pedig maximális lesz. Ennek érdekében minden defibrillátor három hasonló résszel rendelkezik: egy energiaforrással.A defibrillálás elve Defibrillálásnak nevezzük annak az árammennyiségnek a szívizmon keresztül való átvezetését. Felnőttek esetében az impedancia normálisan 7080 Ω. amennyiben a defibrillálás 125 . A sikeres defibrilláció definíció szerint a fibrilláció megszüntetése. az áram nagy része a szívet elkerülve halad keresztül a mellkason: csupán 4%-a éri el szívet. Transdermalis tapasz gátolja a megfelelő kontaktust. Azonban a leadott áram mennyiségét nehéz meghatározni. továbbá ívképződéshez és égéshez vezethet. egy kapacitorral. illetve az elektródák pozíciójától. melyet előre meghatározott energiaszintre lehet feltölteni. mely egy kritikus izomtömeg egyidejű depolarizációjával lehetővé teszi a természetes ingerületképző szövet számára az irányítás visszavételét. a lapát mellkasra történő szorításának ereje és a légzés fázisa határozza meg. Továbbá. a VF/VT hiánya öt másodperccel a sokkot követően. mely felére csökkenti az áthaladó áram mennyiségét. vagy még pontosabban. melyeken keresztül a kapacitor töltése kisüthető. a myocardialis ischaemia mértéke és a korábban alkalmazott gyógyszerek mind-mind befolyásolják a defibrilláció sikerességét. és a leadott teljesítmény ennek megfelelő változtatására (impedancia-kompenzáció). az újraélesztés során figyelembevételükre általában nincs lehetőség.

Lapátszorítási erő Kézi lapátokat erősen a mellkasra kell szorítani. ha a lapátokat 8kg-os erővel szorítjuk a mellkasra. és égési sérülés keletkezhet. a mellkas mérete kisebb lesz. de túlságosan nagy elektródák alkalmazásával kevesebb áram folyhat át a szívizmon. Emiatt nő a mellkasi impedancia. Amennyiben borotva azonnal a rendelkezésére áll. a defibrillálást azonnal meg kell kezdeni.rajtuk keresztül történik. Ne defibrilláljon vezetést javító közeg nélkül. A szívizmon átfolyó áram akkor lesz a lehető 126 . és tisztítsa meg az érintett bőrfelületet. ezek eredményeképpen csökken a mellkasi impedancia. Nagyobb elektródáknak kisebb az ellenállása. Ne használjon áramot rosszul vezető géleket (pl. Optimális. Ha a borotva nincs kéznél.mind a kézi lapátok. csökken a defibrillálás hatékonysága. Ennek kivitelezésére gyakran csak a csapat legerősebb tagja képes. ezért az elektródák felhelyezése. ultrahang gél). így az elektróda-bőr kontaktus javul. mind az öntapadó elektródák esetében megfelelő hatásfokúak. Felnőttek defibrillációja során a 8-12cm átmérőjű elektródák . A mellkas szőrtelenítése Szőrös mellkasú betegek esetén gyakran nehéz jó elektróda-bőr kontaktust létesíteni. mivel ez magas mellkasi impedanciához vezethet. mely az elektródák pozíciója és a VF/VT túlélésének kapcsolatát vizsgálta volna. Vezetést segítő közeg Kézi lapátok használatakor a géllapok előnyösebbek az elektródagélnél. Az elektróda mérete Az elektródafelületek összege legalább 150cm2 kell. Elektróda pozíciója Nem áll rendelkezésre olyan vizsgálat. hogy legyen. illetve a defibrillálás előtt távolítsa el ezeket. és súlyosbíthatja az esetleges bőrsérüléseket. mivel ez utóbbi a lapátok között szétkenődve elősegítheti szikrák keletkezését. használja azt az elektródák területének szőrtelenítésére.

127 .a lapátokéval megegyező. és vezetőképessége romlik. ahol a beteg nehezen közelíthető meg. Éppen ezért kamrai.legnagyobb. ha a fibrilláló szívterület (VF/VT esetén a karma. Amennyiben alapátokkal géllapon keresztül defibrillálunk. Öntapadó elektróda kontra lapát Az öntapadó elektróda biztonságos. Ezért géllap és lapát együttes alkalmazása esetén fellépő asystoliát EKG-elvezetésekkel kell megerősíteni. AF-esetén a pitvar) közvetlenül a két elektróda között helyezkedik el. Ezért a sokkot követő monitorizálás során akár 3-4 percen keresztül is. Egyéb elfogadható pozíciók: • • • Jobb oldali elektróda a mellkas jobb oldalán. ezt követi a lapátokróI történő monitorozási technika. hátsó elektróda a hát jobb vagy bal felső részén. Mellső elektróda a bal precordiumon. ha a test hossztengelyével párhuzamosan kerülnek felhelyezésre. de emellett lehetővé teszik. Mellső elektróda a standard apicalis pozícióban. illetve minden olyan esetben.így hatékonyságuk . előnyben részesítendő a hagyományos lapátokkal szemben. a jobb kulcscsont alá kerül. hátsó elektróda a bal lapocka alatt. Aszimmetrikus alakú elektródák impedanciája alacsonyabb. Az első sokk leadásának gyorsasága függ a primer monitorozásra használt módszertől: leggyorsabb az öntapadó elektródával történő monitorozás. Mellkasi impedanciájuk . hogy a segélynyújtó biztonságos távolságból hajtsa végre a defibrillálást. asystolia képe jelenhet meg. ügyelve arra. Fontos. míg a másikat a baloldali középső hónaljvonalba. VF/VT defibrillálásakor elsőként a hagyományos elhelyezést alkalmazzuk: az egyik elektróda a sternum jobb felső széle mellé. Használatuk megfontolandó periarrest szituációkban. hogy az elektródák ne a mellre kerüljenek. utóbbi polarizálódhat. hamisan. és amennyiben rendelkezésre áll. baloldali elektróda a mellkas baloldalán (biaxillaris pozíció). míg a leglassabb a hagyományos EKG-elektródákkal végzett monitorozás. Az elektródák polaritása defibrillálás során nem számít. hogy a bal oldali elektróda kellően lateralisan helyezkedjen el. illetve pitvari ritmuszavarok esetén más-más pozíció ideális. A hamis asystolia jelenséget öntapadó elektródák esetében nem írták le. a V6 elvezetésnek (vagy a női mellnek) megfelelő magasságba helyezzük.

hogy gyakran jelentős mértékben megszakad a kompresszió. ezután próbálkozzon újabb sokkal.Egy sokk vagy három sokk szekvencia Nem áll rendelkezésünkre olyan állatkísérlet. Még a keringéssel kompatibilis ritmus visszatérése esetén is nagyon ritka. mely az egy sokk protokollt hasonlította volna össze a hármas sokk protokollal. vagy embereken végzett tanulmány. Az egy sokk szekvencia mind monofázisos. mintsem további sokkolás. A kórházon kívüli és kórházi újraélesztések elemzéséből kiderült. Sokkot követő asystoliában a mellkasi kompresszió képes VF-t indítani. A mellkasi kompressziók megszakítása emellett rontja a VF-más ritmussá történő konvertálását is. Hatásos keringés esetén a mellkasi kompresszió nem fokozza a VF-visszatértének gyakoriságát. mind bifázisos defibrillátorok esetén alkalmazható. majd ha indokolt.és pulzusellenőrzés nélkül kezdjen 2 perc újraélesztést (30 kompresszió :2 befúvás arányban).ritmus. illetve ritmusanalízis céljából történő rövid megszakítása fokozza a postresuscitatiós myocardiumdysfunctiót. Bifázisos hullámformák esetén az első sokk több mint 90%-ban sikeres. hogy közvetlenül a defibrillálás után pulzusa legyen a betegnek. így a hatástalan defibrillálás után inkább adott ideig végzett CPR indokolt. 128 . Állatkísérletekből ismert. illetve rontja a túlélést. hogy a mellkasi kompressziók befúvás. Ezért az egyszeri sokk után azonnal . és az ilyenkor pulzusvizsgálattal töltött idő csak tovább rontja a szívizom állapotát.

míg bifázisos hullámforma esetén (pitvarfibrillácó cardioversióiból ismert közvetett adatok alapján) 15-20 amper. Néhány bifázisos defibrillátor képes a széles tartományban ingadozó mellkasi impedancia kompenzálására azáltal. Két fő típusa létezik: a csonkolt exponenciális bifázisos. Ha sikertelen az első ütés. hogy minél hamarább visszaállítsuk a hatásos keringést. Monofázisos defibrillátorok Ma már nem gyártanak monofázisos defibrillátorokat. illetve második sokkoláskor a rá következőkhöz képest (360J) alacsonyabb (200J) energiát alkalmaztunk. Az optimális áramerősség monofázisos hullámforma esetén 30-40. mely esetében hirtelen esik nullára. egy-sokk szekvencia használata is megköveteli. hogy az első sokk minél hatékonyabb legyen. Megfelelő energiát alkalmazva csökkenthető továbbá az ismételt sokkok száma. ennél fontosabb. Ezek a készülékek mind olyan áramot generálnak. a defibrillációt magát a szívizmon áthaladó áram hozza létre. Két fő monofázisos hullámforma létezik: a csillapított sinusos. Korábban az első. továbbá az sem ismert. illetve az azt követő kísérleteknél is 360J-t használjon. ennek ellenére számos ilyen van még használatban. illetve a rectilineáris bifázisos.Sokkenergia és hullámformák Habár defibrilláláskor az energiát állítjuk be. Habár a magasabb energia fokozza a szívizom-sérülés kockázatát. az új ajánlás szerint monofázisos készülék esetén már az első sokk energiája is 360J kell. illetve ROSC. Bifázisos defibrillátorok A bifázisos hullámformával az áram a sokk adott hányadában pozitív. A pozitív és negatív áramirány optimális időarányát még nem határozták meg. ennek megfelelően a szívizomsérülés mértéke is. illetve cardioversio sikerességéveI. illetve idejét változtatja. hogy legyen. a második. amelynél a lehető legkisebb szívizom-károsodás mellett érhető el a sikeres defibrillálás. melynél az áram fokozatosan csökken nullára. Ennek mennyisége jól korrelál a defibrillálás. majd a maradék idő alatt negatív irányban folyik. Az új. illetve a csonkolt exponenciális. Optimális az-az energiaérték. hogy a hullámforma nagyságát. mely egy irányban folyik. 129 . Mivel a monofázisos hullámforma a bifázisosnál kisebb hatékonyságú.

kisebb telepeket igényelnek. ennek megfelelően az ilyen készülékek kisebb kapacitort. vagy ennél nagyobb energiával adja le. míg BTE forma esetén 150J-nál nem szabad kisebbnek lennie. hordozhatóbbak. akár nem) újból sokkolandó ritmus lép fel. ezért amennyiben lehetséges. illetve készülék. 130 . a második. Következésképpen kisebbek. hogy készülékének mi a hatásos energiatartománya. Ha a segélynyújtó nem tudja. az előbbivel kell defibrillálni. függetlenül a hullámformátóI. a további sokkokat legalább ekkora. ajánlott. az első sokkot 200J-Ial adja le. mint monofázisos hullámforma használatakor (54-91%). hogy készülékének mi a hatásos energiatartománya. illetve további sokkokat a készüléktől függően akár fix. könnyebbek. használja a legutolsó hatásos energiát. hogy melyik a jobb bifázisos hullámforma. és alkalmas mind az első. és az első sokkot 200J-Ial adta le. Ha a segélynyújtó nem tudja. mind az azt követő sokkolásokra. Arra vonatkozólag nincsen bizonyíték. hogy a kezdő sokk egységesen 150J energiájú legyen. A bifázisos defibrilláláskor kisebb energiát használunk. Visszatérő kamrafibrilláció Ha a sikeres defibrillálást követően (akár visszatért a keringés. Hosszan tartó VF/VT esetén az első sokk gyakrabban sikeres bifázisos hullámforma (86-98%) esetén. és a hullámforma létrehozásához nem szükséges induktor. Ha az első sokk sikertelen lenne. akár növekvő energiákkal (150-360J) is el lehet végezni. Habár az első sokk energiájának RTL forma esetén 120J-nál. csupán szilárdtest áramkör. Ez az energiájú ütés a ma létező összes bifázisos defibrillátor esetén a hatásos tartományba esik.hogy különböző időtartamú kamrafibrillációk megszüntetését illetően van-e különbség az egyes hullámformák között.

hogy ne kenődjön el zselé a mellkason. A géllap csökkenti ez utóbbi esélyét. kivéve. Több ízben írtak le ilyen esetet. A lecsatlakoztatott respirátor légzőkörét is tegye minimum 1 méterre a betegtől. és többségük jelentős égési sérülést okozott a betegnek. A ballont vagy hagyja az endotrachealis tubushoz. A defibrillációt végző személynek továbbá meg kell győződnie arról. például műtőben. és ügyeljen rá. ha a gépet kikapcsolja teljesen. ezért amennyiben csak lehetséges. hagyja a légzőkört a tubushoz csatlakoztatva. hogy az a csapat egyetlen tagjának se veszélyeztesse a testi épségét. ha a sokk 131 . Ebben az esetben helyettesítse a gépet egy ballonnal. mivel a modern lélegeztetőgépek nagy oxigénáramlást képesek Iétrehozni. A sokk leadása közben ne tartsa a kezében az infúziós palackot. Figyeljen a nedves környezetre. sőt még jobb. ha a mellkasi kompresszió miatt a respirátor nem tudja a megfelelő térfogatot befújni.Biztonság A defibrillálást úgy kell elvégezni. hogy a sokk leadása előtt mindenki elengedte a beteget. laryngealis maszk. laryngealis tubus) csatlakoztatva. vagy csatolja le róluk. vagy az intenzív osztályon. és ne érjen a beteg ágyához. Cardioversio során megfelelő. használjon géllapokat. Normális intenzív osztályos használat közben (a respirátor a tubushoz van csatlakoztatva) az oxigén kiszellőztetése a defibrilláció helyétől távol történik. Az oxigénnel kapcsolatos biztonsági szabályok Oxigén dús környezetben a rosszul felhelyezett elektródák okozta szikra lángra lobbanhat. A tűzveszély a következő elővigyázatosság ok betartásával minimalizálható: • • Vegye le a betegről az oxigénmaszkot. amit aztán defibrillálás során vagy hagyjon a tubuson. A sokkolást végző segélynyújtó ne érjen az elektródák felületéhez. orrszondát és helyezze a beteg mellkasától legalább 1m távolságra. • Ha a beteg lélegeztetőgépen van. nedves ruházatra törölje szárazra a beteg mellkasát mielőtt defibrillálnia. illetve egyéb légútbiztosító eszközhöz (Combitubus. vagy vigyen legalább 1 méterre. és a defibrillálás alatt tartsa a ballont a mellkastól legalább 1m távolságba.

a modern készülékeken az energiaszint változtatásával biztonságosan megszüntethető a töltött állapotot. azonban a sokk bármilyen okból indokolatlanná válik. melyek audiovizuális utasításainak segítségével a segélynyújtó képes lesz a keringésmegállásba jutott beteget biztonságosan defibrillálni. informálja a resuscitatiós team tagjait. megbízható. Automatizált ritmuselemzés Az automata külső defibrillátorok olyan mikroprocesszorral rendelkeznek. akik pozitiv kilégzésvégi nyomást (PEEP) igényelnek a normális oxigenizáció fenntartásához. • Minimalizálja a szikraképződés lehetőségét. például frekvenciáját. hogy a lapátokat monitorizálás vagy defibrilláció céljából kívánja használni! Ha a defibrillátort feltöltötte. Néhány képes a beteg mozgását. Automata külső defibrillátorok Az automata külső defibrillátorok (AED) fejlett. mint alapátokkal.ideje alatt is gépen hagyjuk azokat a betegeket. illetve a ritmuselemző programok fejlettségének köszönhetően. Az öntapadó elektródákkal elméletileg kevesebbszer keletkezik szikra. A technológia hamarosan azt is lehetővé teszi. különösképpen a telepek élettartamának. a többi orvosi műszerhez képest olcsó. semmiképpen sem akkor. Az automata külső defibrillátorokat rengeteg EKG-regisztrátum gyűjteményen. Rendkívül pontosan elemzik az EKGt. amikor lapátok a levegőben vannak! Az első felhelyezés alkalmával. hogy a készülék mellkasi kompressziók frekvenciájáról és mélységéről is információt adjon. megbízható. A technikai fejlődésnek. ezzel javítva az újraélesztők teljesítményét. Habár nem szinkronizált sokk leadására tervezték. amplitúdóját képes elemezni. ahol a frekvencia és az R-hullám morfológia bizonyos 132 . és sok felnőtt. számítógép-vezérelt eszközök. mely az EKG számos tulajdonságát. és egyszerűen kezelhető készüléket. A lapátok biztonságos használata A defibrillátort kizárólag lapátokkal a beteg mellkasán szabad feltölteni. ma már tömegesen gyártanak ilyen. mozgatását is érzékelni. az AED-k minden olyan VTesetében is sokkot javasolnak. illetve gyermek vizsgálatban tesztelték.

és sokkal kevesebb időt vesz igénybe. Habár még nem áll elegendő evidencia a rendelkezésünkre. akik munkakörüknél fogva kötelesek újraéleszteni a bajbajutottat. majd a sokkot követően azonnal folytatni kell. hogy kapjanak a defibrillátorok használatára. természetesen ügyelve arra. azt azonnal le kell adni. Ezek a készülékek sokkal szélesebb segélynyújtói kör számára teszik lehetővé a defibrillálást: orvosok. laikusok (pl. mint a manuális defibrillátoroké. képzést és engedélyt is kell. rendőrök. A kompressziókat csupán a ritmuselemzés. Az egyedüli 133 . A defibrillálás a leglassabban a nem monitorozott kórházi ágyakon fekvő. különösen az olyan helyeken. hanem AED-programot is bevezettek.előre beállított értékeknek megfelel. miközben az újraélesztés folyamatosan zajlik. Az AED használatának megtanítása sokkal könnyebb. ahol a személyzet nem jártas a ritmusfelismerésben. az AED-del történő korai defibrillálás stratégiája a kórházakban is megfontolandó. hogy senki ne érjen a beteghez. és frissítő képzésükről is gondoskodni kell. mentőtisztek. és folyamatosan végzett mellkasi kompresszió fontosságát az egész könyv során hangsúlyoztuk. Az első reagálók által elvégzett defibrilláció kulcsfontosságú. Két segélynyújtó esetén az AED-et kezelő személy végzi az elektródák fel helyezését. és az első sokk leadásra kerül. Amint a készülék az analízis befejeztével sokkot javasol. A folyamatos mellkasi kompresszió fontossága A minél korábban megkezdett. elsösegélynyújtók). növérek. illetve a járóbeteg-ambulanciákon megforduló betegek esetén valósul meg: akár jó néhány perc is eltelik. mire a resuscitatiós csapat a helyszínre ér. illetve defibrillálás ritkán történik. Azon egészségügyi ellátást nyújtó személyek. ha a defibrillálást nem csupán manuális defibrillátorral végezték. illetve a sokkolás idejére szabad felfüggeszteni. mivel a túlélés egyik fő meghatározója az első sokk leadásáig eltelt idő. AED a kórházban Két nem-randomizált tanulmányban a kórházi felnőtt újraélesztések túlélése jobb volt. A cél (első sokk 3 percen belüli leadása) érdekében a személyzet megfelelő hányadát kell kiképezni.

repterek. repülőjáratok. repterek. Ha a beteg eszméletlen. Ügyeljen a saját. illetve a rendőr programok 49-74%-os túlélést értek el. és kétévente legalább egy eseményre lehet számítani (pl. a beteg és minden jelen lévő biztonságára 2. és begyakorolt riadótervre. Az AED használatának menete 1. kaszinók. vagy resuscitatiós csapatot 3. A gyors reakciójú laikus AED programok (pl. Public access defibrillation (PAD) programok A public access defibrillation (PAD) és az első reagálók AED-programja javíthatja a szemtanúk által végzett újraélesztések arányát. kaszinók). vagy lakónegyedekben történik. sportlétesítmények stb. újraélesztésben és AED-használatban képzett segélynyújtókra van szükség.segélynyújtóknak meg kell tanulniuk összehangolni a hatékony AED-kezelést a CPRrel. ahol a keringésmegállásnak jó eséllyel lesz szemtanúja. A PAD programok javasolt elemei: • • • • előre megtervezett és begyakorolt riadóterv segélynyújtók CPR és AED képzése megfelelő kapcsolat a helyi mentőszervezettel folyamatos önellenőrzés (minőségbiztosítás) A public access defibrillation programokkal főleg olyan helyeken lehet a túlélést javítani. 80%-a lakásban. ez a tény egy bizonyos ponton gátat szab a PAD programok túlélést javító hatásának. és hívjon (hívasson) mentőt. Azonban a kórházon kívüli keringésmegállások kb. illetve a keringésmegállás felismerésében. ennek megfelelően javíthatja a kórházon kivüli keringésmegállások túlélését. és nem lélegzik normálisan: • Küldjön valakit az AED-ért. fejezetben leírtaknak megfelelően 134 .). Az ilyen program okhoz egyelőre meghatározott. mentőhivásban. Kezdje meg az újraélesztést a 4.

) a helyi protokollnak megfelelően kell végrehajtani.A Ha sokk INDOKOLT: • • Győződjön meg róla. 135 . és ragassza fel az elektródákat. Ha egynél többen vannak. Kövesse az AED utasításait. gyógyszerelés stb. az egyéb magas szintű beavatkozásokat (pl. vénabiztosítás. lélegeztetés. intubálás. A segélynyújtónak nem kell várnia a ritmuselemzésre. Gyakran egyéb lehetőségek is rendelkezésre állnak. Ha ALS segélynyújtók AED segítségével végzik az újraélesztést. és azonnal le is tudja adni a sokkot.4. ezzel párhuzamosan folytassák az újraélesztést • Kövesse az elhangzó I kiírt utasításokat Ügyeljen rá. amint a készülék felszólítja erre (a teljesen automata AED-k saját maguk adják le a sokkot) • Kövesse az elhangzó I kiírt utasításokat 5 B Ha sokk NEM INDOKOLT: Azonnal folytassa az újraélesztést (30 kompresszió : 2 befúvás arányban) Kövesse az elhangzó I kiírt utasításokat 6. Manuális defibrillálás A manuális defibrillátorok számos előnnyel rendelkeznek az AED-kel szemben. resuscitatiós csapat) átveszi a beteg ellátását • A beteg normálisan kezd lélegezni • Kifárad Megjegyzések • • Az AED hord táskájának tartalmaznia kell egy erős ollót a beteg ruhájának levágásához. illetve egy eldobható borotvát a mellkasszőr eltávolításához. hogy az analízis során senki ne érjen a beteghez 5. mígnem: • Szaksegítség (mentő. hanem saját maga tudja gyorsan felismerni az EKG-ritmust. Ez minimalizálja a kompressziók megszakítását. hogy senki nem ér a beteghez Nyomja meg a sokk gombot. Amint a defibrillátor megérkezik: • Kapcsolja be a készüléket.

és adja le a sokkot 11. Állítsa be a megfelelő energiát: 150-200 J bifázisos (360 J monofázisos) az első sokkhoz. Kezdjen a mellkasi kompressziókkal! 13. majd végezze el a 136 . és 150-360 J bifázisos (360 J monofázisos) az azt követő sokkokhoz 6. 1. majd álljon meg egy gyors ritmuselemzés erejéig 14. hogy mindenki eleget tett-e a felszólításnak 10. A manuális defibrilláció menete Ez az ellátási sor az 5. fejezetben leírt ALS algoritmus része.. Töltse fel az elektródákat 8. Ha a ritmus változatlanul VF/VT. Ha lapátokat használ. vagy pulzusvizsgálat nélkül. Győződjön meg róla. öntapadó elektródák. külső pacemaker. és végezze el a második sokkot 15. szinkronizált cardioversio. másikat a középső hónaljvonalba. ismételje meg a 4-12. vagy a géllapokat a mellkasra – egyiket a jobb kulcscsont alá. Figyelmeztesse a többieket: "Senki ne érjen a beteghez!" 9.mint pl. Ellenőrizze a monitort. majd álljon meg egy gyors ritmuselemzés erejéig 16. Ismerje fel a VF-t. Állapítsa meg a keringésmegállást ellenőrizze a légzést és keringést egyszerre 2. azonnal kezdje meg az újraélesztést 30. lépést. a V6 elvezetés szintjébe 4. EKG-elvezetések. Nézzen körbe. nyomja azokat erősen a géllapokra 5. vagy lapátok használatával 3. Ritmuselemzés. Végezzen 2 perc újraélesztést. hogy a segélynyújtónak értenie kell a ritmuselemzéshez. és ellenőrizze. ezért az AED-hez képest több képzést igényelnek. A fő hátrányuk. Végezzen 2 perc újraélesztést. Ragassza fel az öntapadó elektródákat. Ha a ritmus változatlanul VF/VT. adjon 1 mg adrenalint iv. tegye vissza a helyükre 12. kompresszió : 2 befúvás arányban. Ha lapátokat használ. hogya defibrilláció területe felé nem áramlik oxigén 7.

ellenőrizze a beteg pulzusát: a. és használja a nem sokkolandó algoritmust 21. Szinkronizált cardioversio Ha elektromos cardioversióval kívánjuk megszüntetni a pitvari. 2 perc újraélesztést. vagy kamrai tachyarrhythmiát. ha a VF/VT perzisztál 18. a legújabb vizsgálatok rámutattak. Minden második sokk után (kb. A relatív refrakter periódust elkerülve a kamrafibrilláció esélye 137 . adását 20. Laikusok és képzett segélynyújtók a lehető leggyorsabban helyezzék üzembe a készüléket. Mivel a keringésmegállás pontos ideje gyakran ismeretlen. Kórházon belüli újraélesztések esetén nincs kellő evidencia se pro. Három sokk után fontolja meg 300 mg amiodaron iv. a legegyszerűbb. és folytassa az újraélesztést 2 percig 17. ha az összes kiérkezéskor már keringésmegállásban lévő betegnél hasonlóan járnak el. folytassa a CPR-t. 3-5 perc-enként) adjon újabb 1 mg adrenalint iv. úgy. Ha nem talál pulzust. Az 5 percnél régebben fellépett kollapszus esetén a kiérkező mentő defibrillálás előtt végezzen kb. Ezért a kórházban minél hamarább adja le a szükséges sokkot. és használja a nem sokkolandó algoritmust Kórházon kívüli defibrillálás Habár a korábbi irányelvek azonnali defibrillációt javasoltak minden sokkolandó ritmus esetén. Ha a ritmuselemzés során rendezett elektromos aktivitást lát. Ismételje ezt a tevékenységet. Ha talál pulzust. se kontra a defibrilláció előtt végzett CPR-re. 19. Ha asystoliát lát. folytassa a CPR-t. defibrillálást. hogy hosszú keringésmegállás esetén a defibrillálást megelőzően végzett rövid CPR hasznos lehet. és hajtsák végre az elhangzó utasításokat.3. hogy az ne essen a T-hullámra. a sokkot az R-hullámmal szinkronizáltan kell leadni. kezdje meg a postresuscitatiós ellátást b.

fokozatosan az ingerküszöb is emelkedhet. Ha a beteg pacemakerrel. mivel így a gép nem képes érzékelni a QRS-komplexumokat. melynek segítségével szinkronizálhatjuk a sokk leadását az R-hullámmal. Ez idő alatt a lapátokat nem szabad elmozdítani. Az elektródákat hasonlóan kell a mellkasra felhelyezni. mint a defibrillációnál. VT-esetén. Habár a modern pacemakereket védő áramkörökkel látják el. ellenkező esetben nem leszünk képesek a következő sokkolni. helyezze az defibrillátor elektródáit legalább 12-15 cm-re a pacemakertől. Mások szinkronizált üzemmódban maradnak. a széles. A legtöbb manuális defibrillátoron található egy kapcsoló. és lassan. hogy mikor jelenik meg az EKG-n a következő R-hullám. vagy szedálja. Az eszméleténél lévő beteget a beavatkozás előtt altassa. azonban a kezelőnek figyelnie kell arra. Defibrillálást követő sikeres újraélesztés esetén a pacemaker ingerküszöbét 2 hónapon keresztül rendszeresen ellenőrizni kell. hogy a gomb megnyomása és a sokk leadása között kis idő telhet el. illetve pulzus nélküli VT szintén aszinkron sokkot igényel. Ha a gép nem képes erre. fejezetben tárgyaljuk. a készülékeken áthaladó áram égési sérüléseket okozhat ott. ahol az elektróda vége a szívizomhoz ér. és a beteg instabil. Hogy ezt elkerülje. 138 . attól függően. alkalmazzon aszinkron sokkot! Kamrafibrilláció. figyeljen az elektródák pozíciójára.minimalizálható. VF/VT-t Pacemakerek és automata beültethető cardioverter defibrillátorok A cardioversióhoz használt energiaértékeket a 12. változatos morfológiájú QRS-k miatt nehéz lehet a szinkronizáció. vagy beültethető cardioverter defibrillátorral (lCD) rendelkezik. Egyes készülékeken a szinkronizált módot minden leadott sokk után újra be kell állítani. amit a cardioversio végeztével ki kell kapcsolni. Ennek következtében az érintett terület ellenállása megnőhet.

139 . Part 4. Nolan JP. bifázisos defibrillátorokkal az első sokk sikere gyakori. Defibrillation. 2005 International Consensus on Caídiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Modern. defibrillation. cardioversion and pacing. Deakin CD.Összefoglalás Kamrafibrilláló beteg túlélésének egyetlen esélye a minél korábbi defibrillálás. Bottiger BW. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 3: Electrical therapies: automated external defibrillators. Defibrillátor használatakor törekedjen a mellkasi kompressziók lehető legrövidebb megszakítására. Resuscitation 2005. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. 67: In Press. 67: In Press. Resuscitation 2005. További irodalom International Liaison Committee on Resuscitation. Section 4: Adult advanced life support. Advanced Life Support. használjon egyszeri sokkokat 2 perces CPR (30:2) közbeiktatásával. Deakin CD. 67: In Press. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005. Soar J. 67: In Press. International Liaison Committee on Resuscitation. Part 3. Smith G. Nolan JP. Resuscitation 2005.

Az intravénás út Újraélesztés során gyógyszerelésre az intravénás út a legmegbízhatóbb. perifériás vénabiztosítás gyorsabb és egyszerűbb. de amennyiben ez sikertelen a tracheálisés az intraosseális út is használható gyógyszeradásra. hogy meggyorsítsuk a 140 . szemben perifériás véna használatakor adódó 5 perccel. Fejezet: Gyógyszerelés Feladat: Megismerni: • • • • • • hogy miért szükséges a vénabiztosítás újraélesztés alatt melyek az elérhető eszközök vénabiztosításhoz a centrális véna kanülálási technikákat a centrális és perifériás véna használatának előnyeit és hátrányait a vénabiztosítás során felmerülő szövődményeket az endotracheális gyógyszerelési út használatát Bevezetés Újraélesztés során azért van szükség a vénás út biztosítására. bár perifériás véna használatakor a gyógyszert be kell mosni és a végtagot meg kell emelni. Amennyiben nincs kanülált centrális véna. Amennyiben a CPR folyamatban van. Amennyiben egy biztosan átjárható intravénás kanül már rendelkezésre áll. a perifériás vagy centrális véna használata között a beavatkozó jártassága és tapasztalata. ez az elsődleges gyógyszerelési út. hogy tudjunk: • gyógyszert adni • folyadékot adni • vért venni • pacemaker elektródát felvezetni ALS során a legszélesebb körben használt az intravénás út. a keringési idő a centrális vénákból (subclavia vagy jugularis interna) a szíven keresztül a femorális artériába körülbelül 30 másodperc. ha centrális véna már biztosított.9. Így. Ha vénabiztosítás szükséges. valamint a rendelkezésre álló eszközök döntenek. használjuk elsőként ezt.

5 FG) felhelyezését anélkül. a használt tűt azonnal dobjuk az éles eszközök elkülönítésére szolgáló dobozba. hajlékony vezetődrót felhelyezésére. Minden kanülön van egy standard Luer-zár az infúziós szerelékhez való illesztéshez. Egy relatíve kis tűt használnak a véna punkciójára és a tompa. vagy a környező képletek sérülése. és némelyiken van egy szelepes. Perifériás vénabiztosítás Leggyakrabban a felső végtag felületes vénái használatosak. Kétféle skála van az intravénás eszközök átmérőjének jelzésére: • • Standard Wire Gauge (gyakrabban csak "G"-nek nevezik): a kanül átmérője nő a skála csökkenésével French Skála: a kanül átmérője nő a skála növekedésévei A kanül hossza általában nő az átmérő növekedéséveI. Tágítás után egy nagyobb katétert helyeznek a vénába a vezetődrót segítségével. 141 . Számos méretben elérhető és mind perifériás. Felszerelés Különféle eszközöket használhatunk vénabiztosításra. injekciós csap a gyógyszereléshez. A véna jugularis externa egy kitűnő alternatíva és gyakran kiemelkedik a keringésmegállás alatt a beteg nyakán. Nagyobb átmérőjű kanül szükséges gyors folyadékbevitelhez. A véna femoralis pedig gyorsabb gyógyszerbejutási időt biztosít a szívbe. Használjuk a védőfelszereléseket (különösen kesztyűt). mint a többi perifériás véna. így elkerülhető a véna. Seldinger típus Ezt az eszközt többnyire centrális vénák katéterezéséhez használják. de kisebb eszköz használható perifériás vénabiztosításhoz. Egy egyszerű. hogy vastag tűt használnánk. mert újraélesztés során könnyen kimozdulhat. A kanült szilárdan rögzítsük. mind centrális vénabiztosításhoz használható. 7-8.centrális keringésbe való bejutást. A használt kanül mérete függ a céljától. Kanül a tű felett Ez egy népszerű eszköz vénabiztosításhoz. Ez lehetővé teszi egy nagyobb átmérőjű katéter (12-14 G.

ha több kísérlet szükséges. a legtöbb viszonylag enyhe.így. Keringésmegállás során a femorális pulzus hiánya megnehezíti a véna helyzetének meg határozását.rögtön a kulcscsont felett . a folyadékok és gyógyszerek nem fognak a korábbi próbák helyén szivárogni. mint a jobbszívfél nyomása. és a kulcscsont közepénél fordul a mélybe. Korai szövődmények: • Sikertelen kanülálás. • • • • Haematoma: a sikertelen kanülálás következménye A folyadékok és gyógyszerek extravasatiója : a sérülés kiterjedése elsősorban a szövetek közé került folyadék jellegétől függ Egyéb helyi képlet sérülése Légembólia: akkor fordul elő. Szövődmények Számos szövődménye van a percutan vénakanülálásnak. A véna viszonylag felületes. Jugularis externa kanülálás A véna jugularis externa kanülálása viszonylag könnyű • • • csekély fej előre hajtás (15°) segíti a véna feldagadását a véna proximális leszorítása egy ujjunkkal .segíti a telődését a Seldinger technika hatékonyabb lehet a kanül-a-tű-felett módszernél Véna femoralis A véna femoralis közvetlenül az artéria femoralis belső oldalánál van.Véna jugularis externa A nyakon a véna jugularis externa könnyen azonosítható és elérhető. kötőszövet és bőr fedi. Az állkapocsszöglettől előre és lefelé halad. csak egy vékony réteg izom (platysma). ha a levegő bekerült a vénába és a vénás nyomás alacsonyabb. vagy ha véletlenül levegőt 142 . a legjobb a kanülálási kísérleteket a végtagon disztálisan kezdeni és proximál felé haladni .

ha a kihúzott tűt megpróbáljuk visszahelyezni. Napjainkban a National Institute for Clinical Excellence (NICE) a centrális vénakanülálást ultrahang vezérelve ajánlja. mint a perifériásak és gyakran közvetlenül nagy artériák. • A kanül elvágása: lehetővé teszi a kanüldarabok keringésbe jutását. az elhúzódó használatnak. gyakorlott kézben. Mindamellett a centrális vénák mélyebben futnak. Ennek nincs sok értelme CPR alatt. vagy egyéb vitális képletek mellett. Késői szövődmények: • • A véna gyulladása (thrombophlebitis): összefügg a beadott gyógyszer és folyadék jellegévei. A centrális vénakanülálás több képzést és nagyobb gyakorlatot igényel. Biztonságosabb. ráadásul a centrális vénába adott gyógyszerek gyorsabban érik el a szívet. 143 . valamint az alkalmazás időtartamával A környező bőr gyulladása (cellulitis): általában a kezdeti fertőtlenítés gyenge minőségének. vagy a véna szivárgásának következménye Centrális vénabiztosítás Ha a vénák összeesése megnehezíti a perifériás véna kanülálást. ha az egész kanült kihúzzuk és megpróbáljuk a vénabiztosítást egy másik helyen. A leggyakrabban használt perifériás vénák a jugularis interna és a subclavia. a centrális vénabiztosítás könnyebb lehet.fecskendezünk be. a spontán keringés visszaállása után. Centrális véna hiányában egy vastag perifériás véna tökéletesen elfogadható. és általában az újraélesztés félbeszakítását igényli. de hasznos lehet. mint a perifériás. Következésképpen a lentebb leírt technikák nem ajánlottak gyakorlatlanoknak. Nagyobb a valószínűsége centrális véna illetve jugularis externa kanülálásakor. idegek. Akkor következik be.

vigyázva. kis átmérőjű tűt a kiválasztott vénába. fecskendőbe való visszaszívásával Távolítsuk el a fecskendőt. 14-16G-s katéter alkalmas gyógyszerek adására és a centrális vénás nyomás monitorizálására. Technika 144 . vagy többlumenű. vezessük fel a vezetődrótot és húzzuk vissza a tűt. de a Seldinger technika gyakrabban használt: • Vezessünk egy vékony falú. artéria pulmonalis introducer ideális gyors folyadékbevitelre. nehogy elmetsszük a vezetődrótot Vezessük a tágítót a dróton keresztül a vénába Távolítsuk el a tágítót és vezessük fel a vezetődróton a katétert a vénába Húzzuk ki óvatosan a vezetődrótot a katéter elmozdítása nélkül Egy-.5 . 15cm hosszú. Metsszük be a bőrt egy szikével. hagyományos kanul-a-tűn típusú eszköz felvezethető centrális vénába.8. Rövid. Győződjünk • • • • • meg az elhelyezkedésről a vér.5 FG-s. 7.A centrális vénák anatómiája A véna jugularis interna • • • • A nyakon az artéria carotis communistól laterálisan fut A muscuius sternocleidomastoideus szegycsonti és kulcscsonti feje által határolt háromszög alatt fut. A strenoclavicularis izület mögött a véna subclaviához kapcsolódik és így alkotják a véna brachiocephalicát A IX-XII agyidegek és a nervus phrenicus szomszédosak a véna jugularis internával A véna subclavia • • A kulcscsont középső harmada mögött és az artéria subclavia előtt fekszik A véna jugularis intrnával összekapcsolódik Felszerelés A perifériás vénabiztosításhoz használtnál (Braunüle vagy Venflon) hosszabb.

• Enyhén feszítsük meg a nyakat és a páciens fejét enyhén fordítsuk a punkció helyétől az ellenkező oldalra. a véna 1. hogy megfeszítsük a vénát A véna jugularis interna • • • • A páciens fejét enyhén fordítsuk a punkció helyétől az ellenkező oldalra Azonosítsuk a beszúrás helyét a muscuius sternocleidomastoideus szegycsonti és kulcscsonti feje által alkotott háromszög csúcsánál Ha lehetséges.5-4 cm mélyen helyezkedik el 145 . Ennek a technikának az előnye. Bármelyik vénát választjuk: • • • Használjunk steril technikát. ami nehéz lehet szívmegállás alatt. vagy felcsavart törölköző segít a nyak megfeszítésében . A véna "alsó megközelítésből" is pungálható. Az alábbi csak rövid összefoglalás. ha ez nem lehetséges legalább steril kesztyűt viseljünk Bánjunk óvatosan az éles tárgyakkal Hajtsuk a páciens fejét 10-15 fokkal lejjebb. tapintsuk az artéria carotist a beszúrás helyétől mediálisan A véna meglehetősen felületes (1-2 cm mélyen van) és a tű hegyét kissé laterál és caudál felé célozva pungálható (férfiban a mellbimbó felé). Az azonos oldalon a páciens válla alá helyezett folyadékkal • • • töltött zsák. hogy nem függ a muscuius sternocleidomastoideus vagy az artéria carotis azonosításától. Az érdeklődő olvasó további részletekért nézzen utána a referenciákban.Számos megközelítése van a véna jugularis internának és a véna subclaviának. Tapintsuk jugulumot a kulcscsont mediális végének felső felszínén Szúrjuk be a tűt közvetlenül a jugulum felett a koronális síkhoz képest 30-40 fokos szögben Haladjunk a tűvel posterior és caudal felé.

• • Vénás légembólia: szétkapcsolódás. hogy hamar felismerésre kerül. Idegsérülés: a plexus cervicalis vagy a plexus brachialis területén A vezetődrót keringésbe jutása Késői szövődmények • • Légembólia Szepszis 146 . a jugulum felé célozva A véna 4-6cm mélyen található A centális véna katéterezés szövődményei Korai szövődmények • • • • Artéria punkció Haematoma Haemothorax: az artéria subclavia punkciója során fordul elő Pneumothorax: általában a subclavia biztosítás illetve a véna jugularis interna "alsó megközelítése" során fordul elő.A véna subclavia • • • • Helyezzünk a szúrással azonos oldalon a páciens válla alá folyadékkal töltött zsákot. a kulcscsont alatt kissé felfelé. vagy egy. a katéterhez csatlakoztatott. A korábban ismert PTX-es betegnél célszerű az azonos oldali subclavia punkciót megpróbálni. Amikor csak lehetséges. vagy katéter okozza. monitorozzuk az EKG-t centrális vénakatéterezés alatt. 1 cm-rel a kulcscsont mediális harmadolópontja alatt vezessük be a tűt. vagy felcsavart törölközőt és enyhén fordítsuk el a fejet. hogy elkerüljük a kétoldali PTX kockázatát. részlegesen nyitva hagyott háromállású csap okozhatja Szívritmuszavar: a myocardiummal érintkező vezetődrót. chylothorax-ot okozva (gyakoribb a baloldalon). Azonosítsuk a kulcscsont mediális harmadolópontját és a jugulumot. • • • A ductus thoracicus elszakadhat. Valószínűtlen.

Ha intravénás és intraosseális út nem biztosítható.Az intraosseális gyógyszeradás Ha az intravénás út biztosítása nehéz. és a legtöbb gyógyszernek ismeretlen az optimális tracheális dózisa. és naloxon adható tracheálisan. az intraosseális út lehetővé teszi csontvelő kinyerését vérgáz analízis. atropin. mint a tracheális bevitel. Az előtöltött fecskendőkben levő oldatok megfelelőek erre a 147 . felnőttekben is hatásos lehet. CPR alatt az adrenalin tracheán keresztül adott ekvipotenciális dózisa 2-10-szer magasabb. mint a centrális vénás katéteren át bejuttatott gyógyszerek. bronchiális bejuttatásra való törekvés . a tracheális dózis legalább két-háromszorosa az intravénás dózisnak (pl. akik súlyosan hypovolaemiásak. mint az intravénás dózis. Az intraosseálisan bejuttatott gyógyszerek hasonló idő alatt érnek el megfelelő plazmakoncentrációt.nem emeli jobban a plazmakoncentrációt. Felnőttekben. Azonban előre nem látható plazmakoncentrációk érhetőek el. Kalcium sókat. azoknál a betegeknél. nátrium-bikarbonátot és amiodaron-t nem szabad tracheán keresztül adni! Ahhoz. kombinálódva a beavatkozó tapasztalatának hiányával. bár az ezen az úton beadható folyadék mennyisége nagyon kevés folyadék-resuscitatióhoz. A gyógyszert 10-20 ml-re hígítva kell a tubusba beadni. vasopressin. fontoljuk meg az intraosseális utat. hogy terápiás tartományú plazmakoncentrációt érjünk el. például. Bár rendes körülmények között ez a keringés elérésének egy alternatív útja gyermekekben.: adrenalin 3mg). Számos intraosseális infúziós eszköz van forgalomban. eleve kizárják a centrális vénabiztosítást is. hogy megbízhatóbban éri el a megfelelő plazmakoncentrációt. lidocain. Nem szükséges a mély. Ezenkívül. mint a tracheális út. az antero-mediális oldalon) és a distális tibia (2 cm-rel proximálisan a belbokától). a legmegfelelőbb hely az intraosseális megközelítésre a proximális tibia (2 cm-rel a tuberositas tibiae alatt. A tracheális (endotracheális) gyógyszerbevitel A perifériás vénabiztosítás nagyon nehéz lehet. a tracheális út használható bizonyos gyógyszerek adására. Továbbá az intraosseális gyógyszerbevitel előnye. vagy lehetetlen. vagy intravénás droghasználók. adrenalin. ha endotracheális tubuson keresztül adjuk a gyógyszereket. Ezek a tényezők. hypothermiásak. illetve elektrolit és hemoglobin koncentráció mérés céljából.

in press. Advanced Life Support. Section 4: Adult advanced life support.67:213-47. A gyógyszerek. Összefoglalás • • • Kanül perifériás és centrális vénába is helyezhető A perifériás út tökéletesen elfogadható. mint a tracheális. mert a gyógyszerek nagy része a gégén rakódik le. Resuscitation 2005. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Part 4. megfelelő gyógyszerdózisok adásával. Az intraosseális út sokkal megbízhatóbb. Deakin CD. megfontolandó az intraosseális és tracheális út.vízzel való feloldása jobb felszívódást biztosít.9%-os sóoldat helyett . laryngeális maszkon keresztüli adása megbízhatatlan. de a centrális vénabiztosítás speciális ismereteket és felszerelést igényel • • Azokban az esetekben. Böttiger BW. Resuscitation 2005. Soar J. mint a perifériás. Nolan JP. ha az már kezdetben behelyezett és jól működik A centrális véna a gyógyszereknek gyorsabb keringésbe jutási időt biztosít. 148 . Ajánlott irodalom International Liaison Committee on Resuscitation. Smith G. amikor a vénabiztosítás lehetetlen.célra. ezért ez az út nem ajánlott.0. bár a gyógyszerek . 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.

Feladatok Megismerni • • • A keringésmegállás ellátásában elsődlegesen alkalmazható gyógyszerek indikációit. amit ezen gyógyszerek alkalmazásával kapcsolatos a peri-arrest körülmények során alkalmazandó gyógyszerek indikációját. Rész: A keringésmagállás ellátása alatt alkalmazandó gyógyszerek 2. mely ezek hasznát támogatná. Részben szereplő gyógyszereket és tájékozottnak kell lennie a 2. 149 . Fejezet: Gyógyszerek Ez a fejezet két részre oszlik 1. ha már a mellkasi kompressziók és lélegeztetés folyamatban vagy. dózisát és hatásait Bevezetés Csupán kevés gyógyszer alkalmazása indokolt a keringésmegállás ellátása során és csak meglehetősen kevés tudományos bizonyíték van.indokolt esetben . Az ALS Segélynyújtónak jól kell ismernie az 1. valamennyi lényeges biztonsági szempontot vagy ellenjavallatot. a British National Formulary) vagy a gyógyszergyárak által kiadott tájékoztatók nyújtják. dózisát és hatásait.a defibrillációt már megkíséreltük.10. A gyógyszer alkalmazása csak akkor jön szóba. Rész: A fenyegető keringésmegállás (peri-arresti dőszak) alkalmazadó gyógyszerek alatt Jelen fejezet igyekszik a gyógyszerekről a leg pontosabb információkkal szolgálni. de a a mindenkori legpontosabb tájékoztatást az elérhető legfrissebb szakirodalom (pl. és . Részben felsoroltak tekintetében is.

önfelfújó (Ruben) ballonhoz csatlakoztassuk a magas koncentrációjú oxigént. Rész: A keringésmegállás ellátása alatt alkalmazandó gyógyszerek Oxygen Ha lehetséges. Spontán légző beteg részére rezervoir-ral ellátott arcmaszkon át magas koncentrációjú oxigén adandó. A krónikus obstruktív légzőszervi megbetegedésben (KALB. ha az intravascularis (intravénás vagy intraossealis) út nem érhető el. A cél a Pa02 normális értékhez (kb.000 (10 ml oldat 1 mg adrenalint tartalmaz). Fejezet Keringésmegállás esetén. ha oxigén szintjük súlyosan csökken. Adrenalin (epinephrine) Indikáció Bármilyen eredetű keringésmegállás Anaphylaxia Alkalmazás Az adrenalin általában kétféle hígításban érhető el: • • 1: 1 0. COPD) szenvedő betegeknél a magas oxigén koncentráció légzésdepressziót okozhat. Az intratrachealisan adott gyógyszer felszívódása 150 . steril vízben 10 ml-re higított adrenalin adható. a Pa02 8 kPa (60 Hgmm) vagy 90% szaturáció (Sp02) a pulzoxymeteren. az intratrachealis tubuson keresztül 3 mg. Ugyanakkor ezek a betegek is szervkárosodást vagy keringésmegállást szenvednek el. 13 kPa vagy 100 Hgmm vagy 97-100% oxigén szaturáció (Sp02) pulzoxymetriával) való közelítése. Ezen betegcsoportban a normálisnál alacsonyabb Pa02 és oxigén szaturáció fogadható el célként. Néhány esetben ez nem érhető el és alacsonyabb értékkel kell megelégednünk. alkalmazzunk magas koncentrációjú oxigént a keringésmegállásban lévő beteg ellátásakor. Ha a beteget intubálták. de ez is 8 kPa (60 Hgmm) vagy 90% Sp02 felett kell legyen. Dózis 1 mg iv/io 3-5 min-ként Lásd.1. 1: 1. 13. mint pl. hogy az oxigén-gáz áramlása elegendő ahhoz (általában>10 l/min) hogy a rezervoir zsák ne essen össze belégzéskor. Győződjünk meg róla.000 (1 ml oldat 1 mg adrenalint tartalmaz).

VT vagy VF kialakulását okozhatja. amivel az ischaemia súlyosbodása következhet be. Nincs bizonyíték arra. melynek következtében a coronaria és a cerebralis perfúziós nyomás emelkedik. a dózist a megfelelő vérnyomás eléréséig óvatosan kell titrálni. myocardiális ischaemiát. Hatásai Az adrenalin közvetlen sympathicomimetikus hatással rendelkező presszoramin amely. amikor a myocardium ischamiás I hypoxiás. Amennyiben keringést fenntartó szívritmus állt helyre. különösen. Esetenként a postresuscitatios periódusban az adrenalin infúziós adagolása válhat szükségessé. Működő szívnél az adrenalin β1 receptoron jelentkező hatása növeli a szívfrekvenciát és az összehúzódások erejét. Ez potenciálisan káros. kronotróp) ugyancsak emelheti a coronaria és cerebrális véráramlást de az egyidőben 151 . és mégis további adrenalin adása lenne szükséges. ami a CPR alatt relatíve növekedett cerebrális és coronaria perfúziót hoz létre. mind alfa (α) mind béta (β) adrenerg hatással is rendelkezik. A legtöbb hypotenzív beteg számára az 50-100 mcg intravénás dózis többnyire elegendő. Resuscitatiót követően az adrenalin a VF visszatérését idézheti elő. A beta-adrenerg hatás (inotróp. mert a szív oxigén igényének fokozását eredményezi. Elsődleges hatása az alfa-adrenerg hatás révén kiváltott szisztémás vazokonstrikció. A β-adrenerg hatás fokozhatja az agyi vérátáramlást mely hatás független az αmediált perfúziós nyomásemelkedéstől. A spontán keringés helyreállása (ROSC) utána nagyobb dózisban alkalmazott adrenalin tachycardiát. A resuscitatio alatt alkalmazott dózisban az adrealin az α1 és az α2 receptorokat is stimulálja perifériás vazokonstrikciót idézve elő. Ez megemeli a perifériás vaszkuláris rezisztenciát.meglehetősen változó és megbízhatatlan. Az adrenalin növeli a szívizom érzékenységét és ezért potenciálisan aritmogén. hogy refrakter keringésmegállásban alkalmazott nagyobb dózisú adrenalin kedvező lenne. Vasopressin Az adrenalin volt a keringésmegállás kezelésében használt elsődleges szimpatikomimetikum 40 éven keresztül.

megjelenő myocardiális oxigén igény növekedés. Két nagy randomizált vizsgálat hasonlította össze a vasopressint az adrenalinnal a kórházon belüli és kórházon kívüli resuscitatiok során. Öt randomizált vizsgálat most elkészült meta-analízise nem talált statisztikailag szignifikáns eltérést a vasopressin és az adrenalin adása között sem a ROSC sem a 24 órán belüli vagy a kórház elhagyása előtti halálozás arányaiban. A kezdő szívritmuszavarok szerint szétválogatott betegcsoportokra nézve sem volt szignifikáns különbség a kórházi elbocsátás előtti halálozás arányaiban. hogy azon beteg csoportban. Jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra. 152 . ha a szívizom acidotikus) és a pulmonalis arteriovenózus shunt okozta átmeneti hypoxaemia ezt a kedvező hatást ellensúlyozhatja. de e csoportban sem volt különbség a neurológiailag intact túlélők számát tekintve. ismételve) összehasonlítva. Bár klinikai és állatkísérletek. Nagyon magas dózisban erős vazokonstriktor. ektópiás kamrai aritmiák (főleg. A jelenlegi gyakorlat az adrenalin alkalmazását javasolja elsődleges vazopresszorként bármilyen ritmuszavar okozta keringésmegállás esetén. Az adrenalin potenciálisan kedvezőtlen béta-hatása egyéb alternatív vazopresszorok utáni kutatásra sarkaIIt. a vasopressin adása mellett szignifikánsan jobb volt a túlélés. amelyik a sikeresen újraélesztett betegeknél magasabb vasopressin koncentrációt mutatott ki. Egyik tanulmány se tudta sem a ROSC sem a túlélés javulását igazolni a 40 U vasopressin (egyik tanulmányban egyszer ismételt dózissal) adása esetén az adrenalinnal (1 mg. A vasopressin a természetben előforduló antidiuretikus hormon. Mindkét vizsgálatban a betegeket az első adag vasopressin vagy adrenalin adására randomizálták és azoknál. akik az első gyógyszer adására nem reagáltak a továbbiakban már adrenalinnal folytatták a kezelést. Az egyik nagy kórházon kívüli resuscitatos vizsgálatban egy post-hoc analízis (azaz a kutatás kezdésekor előre nem tervezetten) azt sugallta. mely a simaizmok V1 receptorain keresztül fejti ki hatását. melyekben resuscitatio alatt adrenalin helyett vasopressint alkalmaztak javuló haemodynamikai paramétereket mutattak nem mindegyik igazolta a túlélés javulását is. Keringésmegálláskor a vasopressin jelentőségét az a kórházon kívüli resuscitatiókat vizsgáló tanulmány ismerte fel. hogy a vasopressin alkalmazását javasolni vagy elvetni lehessen akár mint az adrenalin alternatíváját akár mint annak kiegészítését bármilyen szívritmuszavar által kiváltott keringésmegállás esetében is. akiknél asystolia volt a kezdeti ritmuszavar.

pajzsmirigy-zavarok. úgynevezett "pre-filled" fecskendőben) formában történő intravénás adása. QT-intervallumot megnyújtó hatású gyógyszerrel együtt alkalmazzák. pulmonaris gyulladás/fibrosis és májfunkció zavarok) az akut alkalmazás esetén nem relevánsak. Placeboval vagy a lidocainnal összehasonlítva az amiodaron a három megfelelő energiájú shock leadását követően is refrakter VF rövid távú (a kórházi felvételig számított) kimenetelét javítja. perifériás neuropathia. Az amiodaron a defibrillálás hatékonyságát is javítani látszott mind állatkísérletekben mind humán vizsgálatokban. Nincs bizonyíték arra nézve. Ezen okból kifolyólag. Rész tárgyalja. A krónikus szájon át történő alkalmazás esetén fellépő mellékhatások (fotoszenzibilitás. 300 mg amiodaron adása akkor javasolt ha a VF/VT három 153 Dózis 300 mg iv . különösen ha más. Amennyiben a VF/VT fennáll a harmadik shock után is megfontolandó 300 mg amiodaron 5% dextrose oldatban 20 ml-re hígított (vagy előre elkészített. Az amiodaron legfontosabb akut mellékhatása a hypotensio ami mérsékelhető a gyógyszert tartalmazó infúzió lassításával vagy egyidejű folyadék és/vagy inotróp alkalmazásával. Az amiodaron thrombophlebitist okozhat perifériás vénán át adva: amennyiben centrális véna rendelkezésre áll azon keresztül kell adni. amikor haemodynamikailag instabil kamrai tachycardiában alkalmazták.Amiodaron (Cordaron) Indikáció Refrakter kamrafibrilláció/ pulzus nélküli VT (VF/VT) Alkalmazás Az amiodaron paradox módon aritmogén lehet. A jelenleg rendelkezésre álló klinikai tanulmányokban az amiodaront három sikertelen shock leadását követően még fennálló VF/VT esetén alkalmazták. s mert nincs ettől eltérő alkalmazásról adat. ennek hiányában vastag perifériás vénán át bőséges bemosó folyadékkal együtt. hogy az amiodaron pontosan mikor adandó az egyszeri shockot alkalmazó resuscitatio során. Ugyanakkor más. Az amiodaron alkalmazását más ritmuszavarok esetén a 2. hasonló körülmények között alkalmazott antiaritmiás szerekkel összehasonlítva ritkább a proaritmiás mellékhatás előfordulása.

A vízoldékony amiodaron alkalmazása jórészt mentes ezen mellékhatásoktól. A lidocain a májban metabolizálódik és fél-életideje megemelkedik. 50mg további bólus adható szükség esetén. Az első órában alkalmazott dózisa nem haladhatja meg a 3mg/kg-ot. 154 . Keringésmegálláskor a gyógyszer kiürülése nem működik s egyetlen dózis alkalmazásával is magas plazmakoncentráció érhető el. mely a pitvari és kamrai izomrostokban megnyújtja az akciós potenciál és a refrakter periódus időtartamát. 24 órás infúzió alkalmazása esetén a fél-életidő jelentősen növekszik. Csökkentett dózis alkalmazása javasolt ilyenkor és a terápia folytatásának indikációját rendszeresen ellenőrizni kell. ha a máj keringése csökkent. Az intravénás amiodaron vérnyomáscsökkentő hatása erőteljesebb gyors beadás esetén és inkább az oldószer (Polysorbate 80) által kiváltott hisztamin-felszabadulás mint maga a gyógyszer okozza. Összehasonlító vizsgálatok azt mutatták. mint pl.5mg/ttkg) lidocain megfontolható a három shock leadása mellett is refracter VF/VT esetén de csak abban az esetben. A lidocain hipokalémia és hipomagnezémia esetén kevésbé hatékony. májbetegségek vagy idős kor eseteiben. Az atrioventrikuláris vezetés lassul. Hatásai Az amiodaron membránstabilizáló antiaritmiás szer. s ezért kiváló ötlet.shock leadása után is még fennáll. és ez a hatás érvényesül a járulékos kötegeken is. a rossz perctérfogat. így ezeket azonnal korrigálni kell. ha amiodaron nem áll rendelkezésre. hogy az amiodaron jobb antiaritmiás szer a lidocainnál. Lidocain Indikációk Refracter kamrafibrilláció /pulzus nélküli VT (ha nincs amiodaron) Dózis 100 mg iv. AIkalmazás 100 mg (1-1. Az amiodaronnak nagyon enyhe negatív inotróp és némi perifériás vazodilatator hatása is van nem-kompetitív jellegű α-blokkoló mechanizmusán keresztül. csak sajnos nem nagyon elérhető.

pitvarfibrilláció/flutter) ellen. Shockra nem reagáló VF esetén 2g [= 4 ml (8mmol) 50% magnesium sulphate] Dózis 2g bolus iv. Ezért hatékony a depolarizált (pl. Magnesium Sulphate Indikációk Hipomagnezémia talaján kialakuló shock-refrakter kamrafibrilláció Hipomagnezémia talaján kialakuló kamrai tachyaritiák Torsades de pointes Pitvarfibrilláció Digoxin mérgezés Alkalmazás Az intravénás magnézium biztonságos és gyakran hatásos terápia kamrai tachyaritmiák esetén. A lidocain a depolarizált aritmogén szövet aktivitását csökkenti és csak minimálisan hat a normál szövet elektromos aktivitására. A magnézium gátolja a simaizom összehúzódást. 2g /10 min alatt iv. zavartságot és convulsióig fokozódó izomrángásokat okozhat. 155 . ezáltal vazodilatációt okoz. mely a szívizom sejt refracter periódusának időtartamát nyújtja meg. digitalis intoxikált) myocardium által létrehozott aritmiák kezelésében és relative hatástalan a normálisan polarizált szövetben kialakuló ritumszavarok (pl. Csökkenti a kamrai automáciát és ektópiás aktivitását is. Toxikus jelek megjelenésekor az infúziót azonnal le kell állítani. ischaemiás. ez többnyire átmeneti és reagál intravénás folyadékra és vazopresszorokra. A lidocain a kamrafibrillációs küszöböt megemeli. szédülést. Túladagolása (több mint 3 mg/ttkg az első órában) paraestheiát.Hatásai A lidocain membránstabilizáló antiaritmiás szer. de hipermagnezémia tünetei még veseelégtelenség esetében is csak ritkán jelentkeznek. de ez többnyire átmeneti és kezelhető intravénás folyadékkal vagy vazopresszorokkal. 2g /10 min alatt iv. A lidocain a myocardium funkcióját is rontja. a görcstevékenységet pedig kezelni. A magnézium a vesén át választódik ki. 2g /10 min alatt iv. 2g /10 min alatt iv. mely melegségérzéssel (eszméleténél lévő betegnél) valamint dózis-függő mértékben hipotenzióval jár.

a fenti táblázatot) 2g/10 perc alatt adandó. Egyéb tachyaritmiák esetén (Id. mint az atropin. Néhány bizonyíték amellett szól.00mmol/l. Bár a hipomagnezémia esetén alkalmazott magnézium kedvező hatása ismert. Atropin Indikációk 156 Dózis .csökkenti az infarctus kiterjedését is. Felnőtt kórházon belüli és kívüli újraélesztéseknél a magnézium rutinszerű alkalmazása nem javította a ROSC arányt. ahol csökkenti az acetilkolin felszabadulást és a motoros véglemezke érzékenységét is. Fontos szerepet játszik a neurokémiai jelátvitelben is. hipokalémiás vagy mindkét zavarban szenvedő betegnél digoxin toxicitás jelei alakulhatnak ki még akkor is. A hipomagnezémia fokozza a szívizom sejt Na+/K+-ATPase aktivitást. hipofoszfatémiával. hogy refrakter-VF esetében a magnézium kedvező hatású lehet. így például az izomsejtek ATP-termelő folyamatait alkotóknak is. keringésmegállás esetén rutinszerűen történő alkalmazásának előnyei nem igazoltak. kevés az újraélesztés során rutinszerűen alkalmazott egyéb gyógyszerek. A magnézium normális plazma koncentrációja 0. főleg hipokalémiával. A magnézium ugyancsak javítja a bénult (stunned) myocardium kontraktilitását és . 10-15 perc elteltével ismételhető.kezdő bolus adandó. hipomagnezémiás.80 -1. Alkalmazásuk ajánlása a keringésmegállás patofiziológiájának ismeretén és a gyógyszer farmakodinamikás tulajdonságain alapulnak. hiponatrémiával és hipokalcémiával. Egyéb gyógyszerek Akárcsak a keringésmegállás kezelésében használt legtöbb szer esetén. calcium és natrium-bikarbonát előnyeit alátámasztó bizonyíték is. Hatásai A magnézium számos enzim-rendszer fontos építőeleme. digoxin felvételét A és hipomagnezémia csökkenti a hozzájárulhat celluláris az aritmiák vagy a A keringésmegállás kialakulásához is. A magnézium hiány nem ritka a kórházi betegeknél és gyakran jár együtt más elektrolit eltérésekkel. amikor a plazma digoxin koncentrációja terápiás tartományban van.ma még nem ismert mechanizmussal .

csak egyszer 3 mg iv. Calcium Indikációk Dózis Pulzus nélküli elektromos aktivitás az alábbiak miatt: • Hiperkalémia 10 ml 10% calcium • Hipokalcémia chloride iv. Hatásai Az atropin a paraszimpatomimetikus acetilkolin neurotranszmitter hatását antagonizálja a muszkarinerg receptorokon. csak egyszer Nincs meggyőző bizonyíték arra. hogy ártalmas lenne ebben a helyzetben. vizeletretenció) dózisfüggő és keringésmegállás esetén nem releváns. megemelve a sinus automáciát és gyorsítva az AV átvezetést. hogy az atropin hatásos az asystoliás keringésmegállás esetében. főleg idősebbeknél. A javasolt felnőtt dózis asystolia vagy 60/min-nél alacsonyabb frekvenciájú PEA esetén 3 mg intravénásan egyszeri adagban. Mellékhatásai (látászavarok. Mindazonáltal az asystolia rossz prognózisú és anekdotális eredmények vannak az ilyenkor sikerrel alkalmazott atropinról. Rész tárgyalja.Asystolia Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) 60/min-nél lassabb szívfrekvenciával Alkalmazás 3 mg iv. szájszárazság. Ennél fogva a vagus ideg hatását blokkolja mind a sinuatrialis (SA) mind az atrioventrikularis (AV) csomókban. Akut zavartság intravénás injectio adásakor előfordulhat. Valószínűtlen. • Calcium csatorna blokkolókkal történt mérgezés Alkalmazás 157 . Keringésmegállás után észlelt dilatált pupillákat ne tartsuk kizárólag az atropin hatásának. Bradicardiák esetében javasolt alkalmazását a 2. Az atropin kedvező hatását sem kórházon belüli sem kórházon kívüli resuscitatioknál nem sikerült több tanulmánynak sem igazolnia.

A

calcium

csökkentheti

a

szívfrekvenciát

és

aritmiát

provokálhat.

Keringésmegállásban a calcium gyors intravénás injectioban alkalmazható. Spontán keringés meglétekor lassan kell adni. Calcium-oldatok és natriumbikarbonat egy időben azonos kanülön át nem adható. 10ml 10% calcium chloride (6,8mmol Ca2+) kezdő dózisa szükség esetén megismételhető. Hatásai A calcium alapvető szerepet játszik a myocardium kontraktilis funkcióját biztosító sejt szintű folyamatokban. Kevés adat támasztja alá a bármilyen eredetű keringésmegállásban alkalmazott calcium kedvező hatását. Az injectio után létrejövő magas plazmakoncentráció súlyos hatású lehet az ischaemiás szívizomra és ronthatja a neurológiai felépülést is. Éppen ezért a calcium csak kifejezett indikáció esetén adandó újraélesztés során.

158

Nátrium bikarbonát
Indikáció Eletveszélyes hiperkalémia vagy hiperkalémia okozta keringésmegállás Triciklusos antidepresszáns mérgezés Alkalmazás A nátrium bikarbonát rutinszerű alkalmazása keringésmegállás és CPR alatt (különösen kórházon kívül) valamint a spontán keringés helyreállása után nem ajánlott. Amennyiben a keringésmegállás hiperkalémiához vagy triciklusos antidepresszáns okozta mérgezéshez társul nátrium bikarbonát (50mmol) adandó; a dózis a klinikai állapot valamint az ismételt vérgáz analízisek alapján ismétlendő. Néhány szakember 7,1 alatti pH esetén bikarbonátot ad, de ez ellentmondásos. Keringésmegállás alatt az artériás vérgáz nem tükrözi a szövetek sav-bázis állapotát. Ilyenkor a szövetek pH-ja az artériás vérnél alacsonyabb lesz. A kevert vénás vér a szöveti sav-bázist jobban tükrözi de elég ritka, hogy a keringésmegállás alatt pulmonális katéter legyen a betegben. Ha azonban centrális vénás katéter rendelkezésre áll, a centrális vénás vér vérgáz analízise a szöveti sav-bázis állapot megítélését pontosabban szolgálhatja, mint az artériás vér vizsgálata. Hatásai Na-bikarbonát adása széndioxid felszaporodáshoz vezet, mely gyorsan bediffundál a sejtekbe. Ezzel együtt a következőket okozza: • • • • Fokozza az intracelluláris acidózist A szívizomsejteken negatív inotróp hatást fejt ki Jelentős, ozmotikusan aktív nátrium-terhelést okoz az amúgy is gyenge keringésnek és agynak Balra tolja az oxigén disszociációs görbét tovább rontva az oxigén szövetek be történő leadását. Az enyhe acidózis vazodilatációt és a cerebrális áramlás növekedését okozza. Ezért az artériás vér pH teljes korrekciója elvileg a cerebrális véráramlás csökkenését is eredményezheti egy igen kritikus időszakban. Minthogy a bikarbonát széndioxid Dózis 50ml 8,4% Na-bikarbonát iv. 50ml 8,4% Na-bikarbonát iv.

159

formájában a tüdőn keresztül távozik, a ventilláció fokozására van szükség. Mindezek miatt a bikarbonát adásának indokaként csak a jelentős metabolikus acidózis fogadható el.

Volumen-terápia
A hipovolémia a keringésmegállások egyik potenciálisan reverzibilis oka hipovolémia gyanúja esetén folyadékot kell adni. A reanimatio kezdeti szakában a kolloidok adásának nincs egyértelmű előnye. 0,9% sóoldat vagy Hartmann oldat (Ringer) alkalmazandó. A cukoroldat kerülendő - az intravaszkuláris térből hamar eloszlik és hiperglikémiát okoz, ami a keringésmegállás utáni neurológiai prognózist rontja. Sebészileg ellátható okból bekövetkezett hipovolémia esetében (pl. posztoperatív állapotok, rupturált aorta aneurizma, trauma) a folyadék infundálás sebességét lassítani kell a tapintható radiális pulzus elérését követően. Ilyenkor azonnali sebészeti beavatkozás fontolandó meg. Az excessziv folyadéktöltés súlyosbíthatja a vérzést és a vitális alvadási faktorok hígulását okozza. Az, hogy a resuscitatio alatt rutinszerűen érdemes-e folyadékot infundálni ellentmondásos. Nincs humán klinikai adat a normovolémiás keringésmegállás esetén rutinszerűen adott vagy nem adott folyadékok hatékonyságának összehasonltására. Hipovolémia nélkül az újraélesztés alatt alkalmazott excesszív folyadéktöltés valószínűleg káros. Folyadéklökést (flush) a perifériásan adott gyógyszerek centrális keringésbe juttatása érdekében kell alkalmazni. ROSC esetén a folyadék terápia a klinikai és hemodinamkai paraméterek értékelésének függvényében válhat szükségessé.

160

Thrombolytikus kezelés CPR alatt
Indikáció Dózis • Keringésmegállás gyanítottan pulmonalis embolia miatt • Tenecteplase: 500-600 mcg/kg iv. /10sec. alatt Alteplase (r-tPA): 10 mg iv. /1-2 min alatti bolus majd iv. Infúzióban: 90mg/ 2ó. alatt

AIkalmazás A pulmonalis embólia miatti CPR alatt alkalmazott thrombolyis után jó neurológiai állapot melletti túlélésről számoltak be még olyan esetekben is amikor több mint 60 perces CPR-re volt szükség. Az ilyen körülmények között alkalmazott thrombolysis esetén ezért a CPR-t legalább 60-90 percig érdemes folytatni mielőtt feladnánk. lndikációk A thrombolytikus kezelés megfontolandó, ha a keringésmegállást bizonyított vagy gyanított pulmonális embólia okozta. Jelenleg nem áll rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy a thrombolysis minden nem-traumás resusctatio során rutinszerűen javasolt lehessen. Thrombolysis megkísérelhető minden olyan egyedi mérlegelésű esetben, amikor a standard resuscitatios kísérletekre nem reagáló betegnél a keringésmegállás feltételezhető oka valamilyen thrombotikus kórfolyamat. A folyamatban lévő CPR nem ellenjavallata a thrombolysisnek. Hatásai A felnőttkori keringésmegállás leggyakoribb oka a coronaria thrombus általi elzáródását követő myocardiális ischaemia. Számos beszámoló van a resuscitatio alatt sikerrel alkalmazott thrombolysisről, főleg a pulmonális embólia miatt fellépő keringésmegállások esetében. A thrombolytikumok alkalmazása a pulmonális vagy coronaria thrombus feltöredezésére számos vizsgálatnak volt a tárgya. Állatkísérletekben a thrombolytikum adása javította a cardiopulmonalis resuscitatio alatti agyi keringést és klinikai vizsgálatok a CPR alatti thrombolysisek után kevesebb hypoxiás encephalopathiáról számoltak be. Számos vizsgálat kutatta a standard-kezelésre nem reagáló nem-traumás eredetű

161

keringésmegállásoknál alkalmazott thrombolytikus kezelés hatását. Két tanulmány a ROSC emelkedését igazolta a kórházat élve elhagyók arányában nem szignifikáns javulással, egy másik vizsgálat pedig jobb ITO túlélést igazolt. Amikor igazolt vagy gyanított pulmonális embólia miatti keringésmegállásnál alkalmazták, két vizsgálat lehetséges kedvező hatást mutatott, egy pedig javulást a 24 órás túlélésben. Sok vizsgálat és esetismertetés egyike sem mutatott növekedést a nem-traumás eredetű CPR alatt végzett thrombolísis kezelés után tapasztalt vérzéses szövődmények gyakoriságában.

2.Rész : A fenyegető keringésmegállás (peri-arrest idöszak) alatt alkalmazandó gyógyszerek
A most következő rész a fenyegető keringésmegállás (peri-arrest időszak) alatt (lásd a 12. Fejezetet) alkalmazandó gyógyszerek részletes leírását tartalmazza. Az atropin, amiodaron és lidocain keringésmegállás alatti alkalmazását az 1. Részben ismertettük már. A továbbiakban ABC sorrendben tárgyaljuk a gyógyszereket. Ne feledjük el, hogy az aritmiákat kezelő gyógyszerek maguk is képesek aritmiákat okozni!

Adenozin
Indikációk Vagus manőverre nem reagáló stabil keskeny komplex tachycardia (vagy ismerten supra-ventriculáris és szárblock-kal szövődött széles komplex tachycarida) Alkalmazás Csak monitorozott körülmények között (azaz coronaria egység, intenzív osztály, műtő, sürgősségi osztály) alkalmazható; átmenetileg a szívműködés leállását okozhatja. Az adenozin az AV csomót érintő re-entry tachycardiák nagy részét leállítja. Másik előnye, hogy nincs jelentős negatív inotróp hatása, ezért nem okoz perctérfogat csökkenést és hipotóniát. Az adenozin béta-blockolót szedő betegnek is biztonsággal adható. 162 Dózis 6 mg, 12 mg, 12 mg iv

A beteget előre figyelmeztetni kell a kellemetlen mellékhatásokra, különösképpen a hányingerre, melegség-érzésre és a mellkasi fájdalomra. Az adenozin néhány európai országban nem elérhető, de az adenozin trifoszfát (ATP) alternatívaként megfelel. Néhány országban egyik készítmény sem áll rendelkezésre, ilyenkor alighanem a verapamil a következő legjobb választás. A teophyllin és származékai az adenozin hatását blokkolják. Dypyridamolt vagy carbamazepint szedő betegek valamint a denervált szívvel élők jelentősen fokozott hatást mutathatnak, mely veszélyes lehet. Wolff Parkinson White (WPW) syndroma esetében az adenozin által leblokkolt AV átvezetés az akceszórikus kötegen-át történő vezetést idézheti elő. Meglévő pitvarfibrilláció vagy pitvari fluttern esetében ez veszélyesen szapora kamrai működést okozhat. A legkisebb valószínűleg hatásos dózis 6 mg (ami nem felel meg néhány gyógyszerengedélyezési leírásban szereplő kezdő dózisnak); ha hatástalan, még kétszer lehet ismételni 12 mg dózisban 1-2 percenként adva. Hatásai Az adenozin a természertben előforduló purin nukleotid. Lelassítja az AV-átvezetést de alig hat a többi szívizomsejtre vagy ingerületvezető nyalábra. Rendkívül hatékonyan szünteti az AV csomót is magába foglaló re-entry mechanizmusú paroxizmális SVT-kat (AVNRT, AVRT). Egyéb keskeny komplex tachycardiában (pl. pitvari flutter) az adenozin előhozza a megbúvó pitvari ritmust azáltal, hogy lelassítja a kamrai frekvenciát. Rendkívül rövid, kb. 10-15 másodperces felezési ideje miatt gyors bólusban kell adni, és vagy gyorsan folyó infúzió vagy azonnal adott fiziológiás só-oldattal történő bemosás (flush) kell, kövesse.

163

164 . de a napi maximális dózis nem haladhatja meg a 2g-ot (egyes országokban eltérő az engedélyezett maximális dózis). Az amiodaron legfontosabb mellékhatása a hipotónia és bradycardia.perifériás vénán át adva thrombophlebitist okoz. a digoxint pedig felével kell csökkenteni. melyet 900 mg / 24ó. Ezt a telítő dózist 900 mg 24 óra alatti infúziós adagolásával kell folytatni. vagus manőverre és AV blockolásra nem reagáló PSVT Pre-excitációs aritmiák esetén az akceszórikus nyalábon történő vezetődés miatti magas kamrai frekvencia csökkentése Dózis 300 mg iv. ami az infúzió lassításával megelőzhető. Polymorph VT vagy ismeretlen eredetű széles QRS tachycardia kezelése Adenozinra. Ismerten gyenge balkamrafunkciójú betegeknél mind pitvari mind kamrai aritmiák esetén az amiodaron alkalmazása javasolt más antiaritmiás szerekkel szemben. Amikor csak lehet. a warfarin beállításához az INR. A warfarin dózisát általában ezért egyharmadával. infúzió követ Alkalmazás A körülményektől és a beteg haemodynamikai állapotától függően 300 mg amiodaron 20-60 perc alatt alkalmazandó. Visszatérő vagy rezisztens aritmia esetén további 150 mg adható. az amiodaront centrális vénán keresztül kell adagolni .Amiodaron Indikációi • • • Haemodynamikailag stabil VT. Az amiodaron megemeli a warfarin és a digoxin plazma koncentrációját. / 20-60min. Sürgősség esetén vastag perifériás vénába is adható. a digoxin beállításához pedig a digoxin szint monitorozása szükséges. Az amiodaron AV-átvezetést rontó hatása összeadódik a béta blockolók és a Ca-antagonsiták hasonló hatásaival.

jelentősen csökkenti a cardiovascularis halálozást. akár késve kezdődik el az adagolása.Aspirin Indikációk • Myocardialis infarctus (anti-thromboticus hatás) • • Instabil angina (az infarctus kockázatát csökkenti) Myocardialis infarctus utáni secundaer preventio Dózis 300-325 mg per os telítő dózis után. ellenjavallat hiányában nem szabad az aspirin adásával a kórházba érkezésig várni. acut coronaria syndroma gyanújában ezért mindenképpen alkalmazandó függetlenül attól. hogy a beteg első észleléséig mennyi idő telt el. Hatásai Az aspirin javítja az acut coronaria syndromában szenvedő betegek prognózisát. A veszély dózis-függő. Minthogy az aspirin trombocita gátló hatása 30 percen belül érvényesül. Az aspirint egyszerű alkalmazni és az egyszeri dózist jól tolerálják a betegek. Az aspirin rendszeres szedése felső gastrointestinális vérzést okozhat. 165 . Ezt az eredményt a trombocitagátló és anti-trombotikus hatásával éri el. hogy segítsen csökkenteni a korai coronaria reocclusio veszélyét. naponta 75mg Alkalmazás Szájon át egyszeri 300-325mg aspirin alkalmazandó. Az aspirint a korai thrombolyzis mellett is alkalmazni kell. Az aspirin hatásosnak látszik akár korán.

Súlyos és nehezen kezelhető bradicardia alakulhat ki. Bármelyik béta-blockoló adása súlyosbíthatja a szívelégtelenséget a rossz balkamra funkciójú. a lidocain együttes alkalmazása is. ha a béta-blockolót is intravénásan kapta. hipotón vagy vezetési zavarral bíró betegnél. vagus manőverre és adenozinra nem reagáló stabil keskeny QRS reguláris tachycardia. pl. amikor a • Esmolol (β1) 0. mg/kg/min infúzió követ Jó balkamra-funkciójú betegekél jelentkező. A vagotóniához társuló bradicardia vagy vezetési zavar atropinra reagálhat. ahol a betegnél tünetek jelentkeznek Alkalmazás A kezdő dózis 0.1 .lásd a 11. Hasonló okokból kerülendő az intravénás beta-blockoló és más antiaritmiás szerek.05-0.12. Ezt követően a dózis ismétlésére lehet szükség.Atropin Indikációk Sinus.2 aritmia 48 óránál régebben áll fenn. a 3mg maximális dózis eléréséig Beta-adrenerg blockolók Indikációk Dózis • • • Atenolol (β1) 5 mg iv / 5 min • Metoprolol (β1) 2-5 mg iv / 5 percenként ismételhető a maximális 15 mg eléréséig • Propanolol (β1 és (β2) 0. Dózis 0. Alkalmazás A béta-blokkoló az adenozint követve a keskeny QRS-tachycardiák (vagy aberráns vezetés miatt széles QRS de ismerten SVT-eredetű tachycardia) kezelésében a második vonalbeli szer (Id. Fejezetet. mg/ kg 3 részletben 2 AF kamrai frekvenciájának kontrollja perces időközönként abban az esetben.5-1mg iv. és különösen akkor nagy. Az átvezetési zavar és asystolia kialakulásának esélye megnő.Fejezet). 166 .5mg-onként iv.5mg/kg /1 balkamra funkció megtartott és az min melyet 0. pitvari vagy nodális bradikardia. ha a beteg verapamilt is kapott intravénásan. de hatástalanság esetén pacemaker megfontolandó .

labetalol [α. amikor a balkamra funkció megtartott és az aritmia 48 óránál régebben áll fenn. amikor a nem életveszélyes állapot a különböző gyógyszerek ésszerűtlen kombinálása révén életveszélyessé válik. Az iv. fejfájás. Hatásai A beta-blockolók (atenolol. A verapamilt csak keskeny QRS-PSVT 167 . ha az SVT diagnózisa kellőképpen megalapozott. Jelentős negatív inotróp hatással rendelkezik. Calcium csatorna blokkolók: verapamil és diltiazem Indikációk Dózis • Vagus manőverre vagy adenozinra nem reagáló stabil reguláris keskeny QRS • tachycardia • AF vagy pitvari fiutter kamrai frekvenciájának • kontrollja abban az esetben. A verapamil kezdő dózisa 2.5 5mg iv I 2 min Diltiazem 15-20 mg iv I 2 min AIkalmazás A verapamil intravénásan kizárólag akkor alkalmazható.5 . metoprolol. az intravénás adás után mintegy 6 órán át tart antiaritmiás hatása. súlyos pangásos szívelégtelenség és bronhospazmussal járó tüdőbetegség. esmolol) mérséklik a keringő katekolaminok hatásait és csökkentik a szívfrekvenciát és vérnyomást. AV-átvezetési zavarok. esmolol rövid felezési idejű (2-9 perc) β1-szelektív β-blockoló. Minden adag után a beteget újra meg kell vizsgálni. Ellenjavallatai a másod és harmadfokú AV-block. hipotónia. a terápiás hatás eléréséig 15-30 percenként 5-10mg adag ban ismételhető a 20mg maximális dózis eléréséig. 2 perc alatt beadva. és tilos kamrai vagy ismeretlen eredetű széles QRS tachycardia esetén alkalmazni. Akárcsak a többi vazodilatátornál.SVT kezelésekor szerencsésebb elkerülni azt a szituációt. Acut coronaria syndromában cardioprotektív szerepük is van. hipotenzió és bronhospazmus. Ha mellékhatás nem jelentkezett. mellékhatásai közé a kimelegedés. Mellékhatásaik között van a bradikardia. propranolol. A hipotenzió súlyos fokú is lehet.5mg iv. Verapamil 2.és β-blockoló hatás is]. hipotenzió tartozik.

anorexia. Ide tartozik a hányinger. majd 0. A verapamil. mint pl. UK) az intravénás diltiazem nem elérhető. A plazma koncentráció közvetlen mérésével igazolható. Hatásai A verapamil és a diltiazem a calcium csatornát blokkoló gyógyszerek. hasmenés.5mg digoxin adható 50 ml 5% dextrose oldatban oldva Dózis 0. Ezen hatásaik révén leállíthatják az AV csomót involváló szupraventrikuláris aritmiákat és segítenek a kamrai frekvencia kontrolljában más pitvari ritmuszavarok esetében is.25mg/kg adagban. és kisebb mértékben a diltiazem is csökkenti a szívizom kontraktilitását és súlyos balkamra elégtelenségben szenvedő betegnél kritikus mértékű perctértfogat csökkenést idézhet elő. A diltiazem 0. A mellékhatások súlyossága a szérum digoxin koncentrációval páthuzamosan nő. az amiodaron vagy béta-blockolók. zavartság és szédülés. Gyors digitalizálás érhető el intravénás vagy kombinált intravénás . A digoxin toxicitása fokozódik hipokalémia. Digoxin Indikációk Pitvarfibrilláció magas kamrai frekvenciával Alkalmazása A digoxinnak antiaritiás szerepe csak igen kevés van. Csökkenti a kamrafrekvenciát a magas frekvenciával járó pitvarfibrilláció esetén. veseelégtelenség és pajzsmirigy elégtelenség esetén is. hipomagnezémia. Maximálisan 0. de akut esetben lassú hatása miatt kevésbé hatékony mint más antiaritmiás szerek.orális adagolással is. lassítják az AV csomóban az ingervezetést és növelik a refrakter periódus időtartamát.5 mg IV /30 min 168 . Néhány európai országban (pl.vagy bizonyosan ismerten szupraventrikulásris eredetű aritmia esetén szabad alkalmazni.35mg/kg ismételt dózisban alkalmazva a verapamilhoz hasonlóan hatásos. Az adenozinnál már említett okokból (Id. fenn) a calcium-csatorna blokkolók adása WPW szindrómához társuló pitvarfibrillációban veszélyes lehet. A digoxin toxicitás eredménye képpen más ritmuszavarok is felléphetnek.

Akkor indokolt alkalmazása. mely adag szükség esetén egyszer ismételhető. Szívritmus-zavarok alakulhatnak ki. A tachycadia kialakulását érdemes elkerülni.5 . ha az alacsony perctérfogat és hipotónia miatt jelentősen rossz a szöveti perfúzió. Különösen akkor hasznos. de a 250 mikrogramm feletti dózis alkalmazása a toxicitás kialakulásának veszélyét jelentősen fokozza. Hatásai A digoxin egy szív-glikozida. kisebb telítő dózis szükséges. Ha a beteg kicsi. fokozza az automácát és lassítja a Purkinje-rostok vezetési sebességét. Az orális fenntartó adag többnyire 62. Ugyancsak javítja a szívizom kontraktilitását. Az infúziót csak fokozatosan szabad csökkenteni a hipotenzió elkerülése érdekében. különösen magasabb dózisok alkalmazásakor. mert fokozza a szívizom ischaemiát. amikor tüdő-oedema jelenlétében a hipotonia miatt más vazodilatátor adása nem jön szóba.30 perc alatt intravénásan. idős vagy elesett. mely csökkenti a kamrai frekvenciát: • • • a vagus tónus fokozásával a baroreceptorok gátlása révén csökkentett sympatikus aktivitással az AV-csomó refrakter periódusának megnyújtásával. Pozitív inotróp gyógyszerek Dobutamin Indikációk • • Nem hypovolémia miatt kialakult hypotónia Kardiogén shock Dózis 5-20 mcg/kg/min AIkalmazás A dobutamin a postresuscitatios időszakban gyakran alkalmazott inotróp szer.500 mikrogramm naponta. de vesekárosodás esetén ez jelentősen megnyúlhat. 169 . A digoxin féléletideje mintegy 36 óra a jó vesefunkcióval rendelkező betegnél. Ilyenkor a beteg haemodynamikai monitorozása elengedhetetlen és ehhez intenzív vagy őrzős (high dependency) elhelyezés szükséges.

A dobutamin a többi inotróp szerhez képest kevésbé fokozza a szívizom oxigén igényét és ritkábban is idéz elő aritmiát. A postresuscitatios időszakban alkalmazott infúziós adagolás dózisa általában 0.05 – 1mcg/kg/min 2-10mcg/min Hatásai Az adrenalin a. súlyos tünetekkel vagy asystolia veszélyével járó bradikardia kezelésekor. Az eredő hatás a perctérfogat emelkedése. mely a perifériás ellenállás csökkentését okozza és a vérnyomás esését eredményezheti. β2. amikor a külső pacemaker nem elérhető vagy alkalmazása nem jár sikerrel. és α1 receptorokon ható szintetikus katekolamin.és l3-agonista hatása általában a kontraktilitás jelentős fokozódásához és 170 . Atropin rezisztens bradikardia esetében a hatásos dózistartomány általában 2-10 mcg / min. a dobutamin) nem sikerül megfelelő perctérfogatot biztosítani. Dózis 0. Ugyancsak indokolt az atropinra nem reagáló.05-1 mcg /kg/min.A gyógyszernek rövid felezési ideje van és infúziós pumpában intravénásan adagolandó. A perifériás ereken a β2 stimuláció vazodilatációt idéz elő. Adrenalin Indikációk • A kardiogén sokk kezelésének második vonalbeli szere • Bradikardia esetén a külső pacemaker alternatívájaként AIkalmazás Az adrenlin infúzió a postresuscitatios időszakban akkor javasolt. Az infúziót alacsony dózissal kell kezdeni és a középartériás vérnyomáshoz és/vagy a perctérfogathoz titrálni. Az általános dózis tartomány 5-20mikrogramm/kg/min melyet vérnyomás és/vagy a perctérfogat változás alapján kell titrálni. ha a kevésbé potens inotróp szerek (mint pl. Általában a vese vérátáramlása is fokozódik. Hatásai A dobutamin a β1. A szívizomban lévő β1 receptorok stimulálásával pozitív inotróp hatást fejt ki.

ha az alacsony perctérfogat és hipotónia miatt jelentősen rossz a szöveti perfúzió. • Kardiogén sokk kezelésében az adenalin alternatívájaként Dózis 0. amikor a keringésmegállás jelentős vazodilatációhoz társult (pl. Ez általában a vérnyomás és a perctérfogat emelkedését okozza. de ezt ellensúlyozza a javuló coronaria perfuziós nyomás és myocardiális oxigénszállítás. A beteg haemodynamikai monitorozása intenzív osztályon ilyenkor elengedhetetlen. vértérfogat. stb. Az eredmény jelentős vazokonstrikció és kevés pozitív inotrópia. Hatását a perctérfogatra sok tényező befolyásolja (pl. septicus shock) ha hipovolaemia nem áll fenn. szepszis vagy más SIRS-t [systematic immune response syndrome] okozó állapot). A legalacsonyabb hatásos dózis alkalmazandó. A noradrenalin elsősorban akkor hasznos. A gyógyszernek rövid felezési ideje van és infúziós pumpában intravénásan adagolandó. perifériás ellánállás csökkenéshez társuló hipotenzió (pl. 171 .) de általában emelkedik. A noradrenalin általában emeli a szívizom oxigén igényét. perifériás rezisztencia. Hatásai A noradrenalin erős α-receptor agonista hatással rendelkező katekolamin.vazokonstrikcióhoz vezet. Némi βreceptor izgató tulajdonsággal is rendelkezik. Noradrenalin Indikációi • Súlyos. melyet 0. Dobutaminnal kombinálva is alkalmazható.05-1mcg/kg/min Alkamazás Noradrenalin alkalmazása akkor indokolt. A noradrenalint centrális vénán keresztül kell adagolni: subcutan adása súlyos fokú szöveti necrosist okoz.05mcg/kg/min dózisról a klinikai válasz eléréséig titrálva kell meghatározni. Az adrenalin ischaemiát idéz elő a belekben is. de a társuló tachycardia és afterload emelkedés a szívizom jelentős ischameiáját is eredményezheti. A hipovolémiát előzőleg korrigálni kell.

és β1 receptorokon keresztül fejt ki. Lidocain Indikáció Haemodynamikailag stabil kamrai tachycardia (amiodaron alternatívájaként) 172 Dózis 50 mg iv. A dopamin alkalmazása őrzőben (high dependency) vagy intenzív osztályon történő invazív monitorozást tesz szükségessé. α1. melyet a dopaminerg (D1 és D2). A dopamin intravénás infúzióban 1-2 mcg/kg/min kezdő dózissal adandó. A valóságban az "alacsony dózis" ugyancsak rendelkezik az α és β receptorokon jelentkező hatásokkal. Közepes infúziós sebességnél (2-10mcg/kg/min) a perctérfogat és a szisztolés vérnyomás emelkedik (β1). A legnagyobb dózisokban alkalmazva (10mcg/kg/min felett) az α1 és α2 receptorok izgalma generalizált vazokonstrikciót okoz.Dopamin Indikáció Hipotenzió. A dopamint centrális vénán kersztül. ha nincs a háttérben hipovolémia Alkalmazás Dózis 1-10 mcg/ kg /min Jelentős egyéni különbségek vannak a dopamin alkalmazásra adott válaszokban és gyakorlatilag lehetetlen a dózist olyan módon meghatározni. A dopmain szívritmuszavarokat okozhat. a glomeruláris filtráció és a nátrium kiválasztás serkentését idézve elő. növeli a szív oxigén igényét és súlyosbítja az ischaemiát. . de nincs önmagában kedvező hatása a vesefunkcóra. Hatásai A dopamin a természetben előforduló adrenalin és norarenalin katekolaminok prekurzora. Dózisfüggő pozitív inotróp hatással rendelkezik. Elméletileg az alacsony infúziós dózis (1-2 mcg/kg/min) alkalmazása renális artériás vazodilatációt okoz. infúziós pumpában kell adagolni. A dopamin gyakran emeli a vizelet kiválasztást. hogy csak adott specifikus receptorra hasson. A perctérfogat és a vérnyomás emelésére használatos dózistartomány általában 5-10 mcg/kg/min.

Felnőttek részére a kezdő dózis 0.0. egészen 10mg eléréséig. ezt a dózist 5 percenként meg lehet ismételni a maximálisan adható 200 mg eléréséig. delta. Alkalmazás A naloxon az exogén opiátok minden hatását felfüggeszti. Ez a szervezetben gyorsan megoszlik és elképzelhető.AIkalmazás A lidocain az amiodaron alternatívájaként szerepelhet a súlyos tüneteket nem mutató kamrai tachycardia kezdeti kezelésében.4 . A hatástartama nagyon rövid. Az opiát hatások felfüggesztése fájdalmat válthat ki vagy nyugtalanságot provokálhat az opiát függőségben szenvedő betegeknél.8mg iv. Szükség esetén 2-3 percenként ismételhető. Naloxon Indikácó Opiát túladagolás Dózis 0. vagy1-5 mg buccalis tbl.és kappa-opiát receptorokon ható specifikus kompetitív antagonsita. ezért ismételt adagolásra lehet szükség. különösképpen az agyi és légzésdepresszív hatásokat. Ha szükséges. Hatás A naloxon a mű-.) 400 mcg sI.8mg lehet intravénásan.4 . Alternatívaként alkalmazható a klinikai hatás eléréséhez titrált dózisú folyamatos infúzió is. 50mg lidocain adandó intravénásan. Nitrátok Indikációk • • Angina megelőzése vagy megszüntetése Instabil angina pectoris Dózis 300-600 mcg szublingválisan (sI. hogy csak mintegy 10 percig hatásos.0.. 173 .

Hatásai A nitrátok nitrogén-oxiddá (NO) alakulva az érfal simaizom relaxációját váltják ki. és szükség esetén ismételhető. A buccalisan vagy szublingválisan alkalmazott nitrát készítmények 1-2 percen belül hatnak. ezáltal javítja a subendocardialis coronaria keringést. dozírozott spray-ként (400mcg). Mellékhatások esetén a tabletta eltávolítása azokat meg szünteti. Egyéb mellékhatásai közé tartozik a kipirulás és a fejfájás. vagy transdermális tapaszként (5-15mg) is. Ez csökkenti a bal kamra diastolés nyomását. Glyceryl tri-nitrát (GTN) adható szublingvális tablettaként (300-600mcg).vagy dinitrat készítmények szájon át adhatók (30-120 mg napi összdózisban).vagy • Akut és krónikus balkamra elégtelenség dinitrate: 10-60 mg per os AIkalmazás A hatástartam függ az alkalmazott nitrátkészítménytől és az alkalmazás módjától.20 mg iv Diamorphine 2. Opiátok Indikációk • • Analgézia Akut balkamra elégtelenség (LVF) Dózis Morphin 5 . Minthogy jelentős hipotenziót okozhat. Isosorbid mono. Ezért arányaiban a szívelőterhelése (preload) jobban csökken mint az afterload. 5-15 mg transzdermális tapasz 10-200 mcg/min iv. Hipotenzív betegnek nem szabad nirátot adni.5-10 mg iv 174 . A nitrátok tágítják a coronaria ereket és oldják a koszorúserek görcsét is. Intravénásan is alkalmazható (10-200mcg/min). Az értágulat kifejezettebb a keringés vénás oldalán mint az artériás oldalon. a nitrát alkalmazása a haemodynamika monitorozását teszi szükségessé. Isosobide mono.• Myocardiális infarctus 5 mg buccalis tbl. buccalis készítményként (1-5mg).

5 . Hatásai A morphin és a diamorphin (ami sok országban nincs forgalomban) opiát analgetikumok. 175 . ezzel csökkentik a szívizom oxigén igényét. Antiemetikus szer adása egyidejüleg javasolt az opiát indukálta hányinger és hányás csökkentésére. A vénás kapacitancia emelésével (vénás értágulat) valamint enyhe artériás vazodilatációval csökkentik a kamra előterhelését (preload) és utóterhelését (afterload). hipotenziót vagy bradicardiát.AIkalamzás Az opiátokat a beteg reakciójához titrált dózisban lassú intravénás injekció formájában kell adni. A dózis ugyancsak függ beteg életkorától és méretétől.20 mg morphin felnőtt dózisai azonos hatásúak (ekvipotensek). A légzésdepresszió vagy hipotónia naloxonnal felfüggeszthető. Ez megelőzi a hirtelen kialakuló légzésdepressziót. A 2.10 mg diamorphin valamint a 5 .

Az akut myocardiális infarctus thrombolítikus kezelése lndikációk 12 órán belül tartó mellkasi fájdalom.2 mV-ot meghaladó mértékű ST-szakasz eleváció legalább két összetartozó mellkasi elvezetésben. Fejezet tárgyalja. A STEMI-ben szenvedő betegenél rendkívül fontos elkerülni a thrombolysis legkisebb késedelmét is.1 mV-ot meghaladó ST-eleváció két vagy több összetartozó végtagi elvezetésben vagy • • Domináns R-hullám és ST-depresszió a V1-V3 elvezetésekben (posterior infarctus) vagy Újkeletű (vagy feltételezhetően újkeletű) bal Tawara szár block Dózis A 3. hogy mennyire gyorsan és milyen mértékben sikerült a reperfúziót elérni. és: • 0. 176 . Ezért a thrombolytikus kezelés megkezdése majdnem annyira sürgős feladat. Az alkalmazandó thrombolytikum a helyi protokollok függvénye. ami acut myocardiális infarctura (AMI) utal. Amennyiben a beteg kórházba szállításában késedelem várható a prehospitális thrombolysis megfontolandó. Hatásai és alakalmazás A thrombolytikus kezelés visszaállíthatja az infarctust okozó artéria átjárhatóságát csökkentve ezzel a bal kamrai károsodás és remodelling mérékét. mint a keringésmegállás ellátása. Számos egészségügyi rendszerben a thrombolízist a sürgősségi osztályon kezdik meg. Klinikai előnyei nagymértékben függenek attól. vagy 0. Az acut coronaria syndroma-ban alkalmazandó thrombolytikus kezelést bővebben a 3. Fejezet tárgyalja a thrombolízishez használt gyógyszereket és azok dózisait.

hogy a keringésmegállás alatt alkalmazott bármilyen gyógyszer megváltoztatná a hosszú távú kimenetelt. Resuscitation 2005. Resuscitation 2005 177 . Arntz H-R. Fejezet) ad útmutatást. Resuscitation 2005. ami igazolná. Acute coronary syndromes. Filippatos GS. Smith G. Part 5. • • Nincs olyan adat. Part 4. További irodalom International Liaison Committee ori Resuscitation. Nolan JP. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recömmendations. Section 4: Adult advanced life support. Section 5: Initial management of acute coronary syndromes. Bottiger BW. Deakin CD. Advanced life support. Soar J.Összefoglalás • Keringésmegállás alatt a gyógyszerek szerepe másodlagos a defibrillás. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. 67 International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2005. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. a hatékony mellkasi kompressziók és a magas koncentrációjú oxigénnel kiegészített hatékony lélegeztetés mögött. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Bossaert L. A peri-arrest aritmiák ellátásakor alkalmazandó gyógyszerekről az algoritmus (lásd 12.67:213-47.67:249-69.

178 . képes szívverést indukálni. de fel kell ismerni. ezen eszközök működészavarát. A szív ingerképzése és az ingerképzés elégtelensége A minden egyes normál szívverést kiváltó elektromos jel a sinuscsomóból származik. vagy teljes pitvar-kamrai blokk (Ill°-ú AV-blokk) felléptekor. és tudni kell. vagy az AV-csomó alatti ingerületvezető rendszerből származik. a hosszú-távú kezelés megkezdéséig. mely rendelkezik e sajátsággal.11 Fejezet: Pacemaker Feladat: Megérteni: • • • • • A pacemaker-kezelés indikációit peri-arrest szituációban Az ököl-pace kivitelezését A non-invazív transcutan pacemaker használatát Az ideiglenes transvenosus pace-elés közben felmerülő hibalehetőségeket és korrekciójukat Hogyan kezeljük a végleges pacemakert és implantált kardioverter-defibrillátort viselő betegeket keringésmegállás és peri-arrest esetén Bevezetés Keringésmegállás. hogy jelenlétük befolyásolhatja a keringésmegállás ellátását. és a szív természetes pacemakereként működni.Mindehhez nem szükséges a végleges pacemakerek és implantált kardioverterdefibrillátorok részletes technikai ismerete. mely spontán és regulárisan depolarizálódik külső stimulus nélkül. A non-invazív pacemaker gyorsan és hatékonyan használható az ALS-segélynyújtó által. ha a gyorsabbak nem működnek. és a szív bármely szövete. és ezt a lassabbak csak akkor veszik át. amikor az atrioventricularis (AV) csomóból indul a pótritmus (junkcionális pótritmus). A leggyorsabb pacemaker vezérli a szívműködést. Az ingerületvezető rendszer különböző részei eltérő spontán depolarizációs frekvenciával rendelkeznek. vagy extrém sinus bradycardia esetén. illetve instabil keringés bizonyos eseteiben non-invaziv pacemaker segítségével a beteg perctérfogata fenntartható a szaksegítség érkezéséig. Ezt a tulajdonságát automáciának nevezzük. Ezt láthatjuk sinus leállás. amikor a pótritmus a kamrai myocardiumból.

vagy teljesen. Mindazonáltal a pacemaker csak akkor fog sikerrel működni. a kamrák működésképtelenséghez és keringésmegálláshoz vezetve. Széles QRS-el járó teljes pitvar-kamrai blokk pacemakert igényel. a leggyorsabb automatikus aktivitás a közvetlenül a blokk alatt elhelyezkedő sejtekből indul. A szívet érő stimulus lehet mechanikai. Keringésmegállás esetén ez akkor valószínű. hogy lassú és megbízhatatlan. vagy egyéb kórképekben. akinek bármilyen vezetése zavara van az EKG-n (pl: megnyúlt PQ-idő. vagy szárblokk).Ha a lll°-ú AV-blokk az AV csomó szintjében lép fel. Súlyosabb AV-blokk és asystolia lehetősége mindig mérlegelendő syncope-n. és az asystolia kockázata alacsony. Az effajta blokk eredményeként létrejövő QRS-komplexusok keskenyek. ha a szívműködés elégtelen frekvenciájú. A bizonytalan pótritmus leállhat átmenetileg. mint az ököl-pace. vagy nem stabil. A létrejövő pótritmus rendszerint többé-kevésbé stabil. mivel az impulzus lassan terjed a kamrai munkaizomzaton. Ilyenkor a keskeny QRS-el járó teljes AV-blokk nem feltétlenül igényel pacemaker-kezelést. ha P-hullámok továbbra is jelen vannak. Bármilyen elektromos aktivitás. Teljes pitvar-kamrai blokk felléphet az ingerületvezető rendszer distalisabb szakaszain is. rutinszerűen nem javasolt. amikor az AV-csomó vérellátása szenved zavart. például degenerativ fibrosisban. Ez esetben legalábbis monitorozás és (kardiológiai) szakvizsgálat szükséges. Ez esetben a létrejövő QRS-komplexusok szélesek lesznek. mint a 179 . vagy elektromos. Hiányuk esetén kevés a siker esélye. és nem reagál a bradycardia algoritmusban leírt kezelésre (12. (gyakran 50/min körül). fejezet). syncope-t eredményezve (Adams-Stokes roham). mivel intakt His-Purkinje rendszeren vezetődnek le a kamrákra. Peri-arrest körülmények között mesterséges pacemaker használatos. asystolia ritka. mivel a szívműködés gyakran nem különösebben lassú. ha a szív képes reagálni az ingerlésre. jelentős kamrai kihagyás eserén sürgősen. A fentieket láthaljuk akut inferior myocardialis infarctus szövődményeképpen. billentyűbetegségben. mely a Purkinje-rostokól distalisan ered. a Tawara-szárak valamennyi rostja érintett lehet anteroseptalis infarctusban. nem pedig gyorsan a His-Purkinje-rendszeren keresztül. valószínű. mivel az asystolia kockázata számottevő. és ezek működnek új pacemakerként. collapsuson átesett betegnél. E sejtek saját frekvenciája viszonylag gyors.

ökölpace választható a CPR-el szemben. vagy transvenosus ingerlés. határozott. mivel megfelelő perctérfogatot eredményezhet minimális traumával.transcutan. de kíméletes ütéseket a precordium területére. amikor P-hullámok továbbra is láthatóak. hogy klinikailag keringésmegállást okoz. Legtöbb esély a sikerre a kamrai leállás azon eseteiben van. a sternum alsó szélétől lateralisan Emeljük kezünket kb 10cm-re a mellkastól minden egyes ütéshez. Mindig ellenőrzendő. (7. A pacemaker-ingerlés hatására azonnal létrejövő QRS-komplexus esetén befogásról ("capture") beszélünk. Az ököl-pace kivitelezése Mérjünk ismételt. a szívelégtelenség enyhítését célzó biventricularis műszerek (reszinkronizációs terápia). amelyeknek szintén van pacemaker-funkciója Non-invazív pacemaker-kezelés Ököl-pace Ha a beteg bradycardiája oly súlyos. és az implantált kardiverter-defibrillátorok. A pacemaker-kezelés lehetőségei Felosztás: Non-invazív • Ököl-pace • Transcutan pacemaker Invazív • Ideiglenes transvenosus pacemaker • Végleges kezelés implantált pacemakerrel Az implantált eszközök közé tartoznak a bradycardia kezelésére szolgáló pacemakerek. hogy az EKG-n észlelt elektromos tevékenység jár-e tapintható pulzust eredményező mechanikus tevékenységgel.fejezet). 180 .

kezdjünk hagyományos újraélesztést további késedelem nélkül. illetve transvenosus pacemaker lehetőségének megérkeztéig Legfőbb hátárnya. a szaksegítség. gyakorlással használható A centrális véna kanülálásának veszélyei elkerülhetőek Nővérek. és csak szükség esetén adja le az impulzust. melyek EKGmonitorozásra. illetve direkt diszkomfortot is okoz. Amennyiben nem sikerül azonnal tapintható pulzust generálni. minimális képzéssel. keressük meg a legmegfelelőbb pontot az ütések helyének változtatásával a precordium területén. de külön eszközként is hozzáférhető. függetlenül attól. A többcélú. Ha a kezdeti ütések nem váltanak ki QRS-eket. A legtöbb modern transcutan pacemaker-rendszer demand üzemmódban is használható: a beteg saját QRS-komplexusait érzékeli. Több defibrillátornak része transzkután pace-egység. amíg ismételt kamrai stimulációra alkalmas helyet találunk. orvosok által használható. 181 . cardioversiora. öntapadó elektródák kifejlesztése. Transcutan pacemaker A transvenosus pace-eléshez képest az alábbi előnyei annak: • • • • Gyorsan fel helyezhető Egyszerűen. Az elektromos impulzus a mellkasfali izomzat fájdalmas összehúzódását váltja ki. Szükség esetén az ütések ereje csökkentendő a legkisebb. Az ökölpace az elektromos ingerlésnél kevésbé megbízható módszer. paramedikusok. defibrillációra is alkalmasak. különösen könnyen használhatóvá tette az eszközöket. illetve transcutan. vagy transvenosus pacemeker megérkezéséig. Az újraélsztéshez hasonlóan az ökölpace is egy szükségmegoldás a vitális szervek keringésének fenntartására a spontán szívműködés helyreállásáig. pace-elésre. hogy QRSkomplexusok megjelennek-e.Ilyen ütések eszméletén lévő számára tolerálhatóak. még hatékony szintre. hogy eszméletlénél lévő beteg számára kellemetlen.

elvezetéseket ha szükséges . Fontos. Csatlakoztassunk EKG-elketródákat. de keringésmegállás esetén alkalmasabb a jobb mellkasiszívcsúcsi helyzet. Az emlő szövetei ne kerüljenek az elektróda alá. mivel a mellkaskompressziókat nem kell megszakítani a beteg elfordításával. ha keringésmegállás lépne fel. hogy ez az elektróda kellően lateralis helyzetbe kerüljön. hogya bőr száraz. Olló vagy borotva segítségével a mellkas túlságosan dús szőrzete eltávolítandó az elektróda majdani helyéről. Ha a pace-egység a defibrillátor része. Ha a pacemaker nem alkalmas defibrillálásra. avagy a női mell magasságába.Transcutan pacemaker terápia kivitelezése: Bár a kezelés késedelem nélküli megkezdése szükséges. 182 . a V2 és V3 EKG elektródapoziciónak megfelelően. az anterior elektródával egyező magasságban.bizonyos eszközöknél ez nélkülözhetetlen. gondos alkalmazási technika növeli a siker esélyét. a clavicula alá. ami a posterior elektródához szükséges. A szívcsúcsi elektróda a középső hónaljvonalban kerüljön. Ez a legtöbb peri-arrest helyzetben megoldható. ha lehetséges. ha szükséges. Bizonyosodjunk meg. Ellenőrizzük az elektródák polaritását és a kábelek megfelelő csatlakozását a gyártó utasítása alapján: pólusok felcserélése sikertelenséget. a defibrillációs impulzus hatékonyan leadható az A-P pozíció használatával. Helyezzük az eleketródákat anterior-posterior (A-P) helyzetbe. a defibrillátor elektródái vagy lapátjai így is használhatóak a hagyományos jobb mellkasi-szívcsúcsi helyzetben. A posterior elektróda helye a bal lapocka alsó része és a gerinc között van. A többfunkciós pacemaker-defibrillátorok elektródái szintén felhelyezhetőek anteriorposterior pozícióban. vagy jelentősen magasabb vezérlési küszöbértéket eredményezhet. használjuk a jobb mellkasicsúcsi elektródahelyzetet: posterior elektróda felhelyezésével ne késleltessük a BLSt. Helyezzük az egyik elektródát a szegycsont felső részétől jobbra. A-P pozíció esetén helyezzük az anterior elektródát a bal mellső mellkasfalra a sternum mellé. Ha keringésmegállás során csatlakoztatjuk az elektródát. kb a V6 EKG elektróda.

Ez általában a 60-90/min tartományba esik. ezt azonban nem követi T. hogy a mellkasfalon áthaladó pace-áram QRS-ei összetéveszthető műterméket okoz. Előfordulhat ugyanis. Ellenőrizzük. Amennyiben nem küszöbölhetőek ki. Ennek hiánya jó elektromos befogás mellett pulzusnélküli elektromos aktivitást (PEA) jelent. Ezzel együtt a kompressziók alatt 183 . a lapátokat legalább 2-3cm-re tegyük a mellkasra ezektől. Állítsuk az áramerősséget a lehető legalacsonyabbra és kapcsoljuk be a pacaemakert. Növeljük tovább az áramot. 50/min frekvenciájú kamrai ritmussal) lassabb ingerlés (40 vagy akár 30/min) is elegendő lehet súlyosabb bradycardia vagy hirtelen halál elkerülésére. Elektromos capture esetén tapintsunk pulzust. Tapintható pulzus mechanikai capture-t jelez (vagyis a myocardium összehúzódását). Ha a beteget defibrillálni kell miután kizárólag pace-hez megfelelő elektródákat helyeztünk fel. További kudarc a myocardium életképtelenségére utalhat. Válasszunk megfelelő frekvenciát.Ennek lehetőségére előzőleg hívjuk fel a figyelmet. Ahogy az áramerősség növekszik.Válasszuk a demand-módot ha lehetséges. és az elektródák jól szigeteltek). a mellkasfali izomzat összehúzódik az impulzusok idején. Ez azt jelenti. az EKG-erősítést kellően nagyra véve a beteg esetleges saját QRS-tevékenységének észleléséhez. hogy a pace-stimulus a kamrákat depolarizálja. ameddig a spike után közvetlenül meg nem jelenik egy QRS. miközben figyeljük a beteget és az EKG-t. . nehogy a defibrilláló impulzus áthúzzon. Ha az elérhető legmagasabb áram nem jár elektromos befogással meg kell cserélni az elektródák helyzetét. mint 1 joule energia.hullám. Eszméletén lévő betegek többnyire jelentős diszkomfortot éreznek transcutan pacemakerkezelés alatt. Iv. de PEA egyéb okai is mérlegelendőek. Fokozatosan emeljük az áramerősséget. Legvalószínűbb oka súlyos myocardialis elégtelenség. ezért lehetőség szerint figyeljünk elkerülésükre. Mellkaskompressziók végezhetők felhelyezett pacemaker elektródák mellett. hogy a megjelenő QRS-t követi-e T hullám. és egy spike (tüske alakú impulzus) jelenik meg az EKG-n. analgesiára/sedatiora lehet szükség. A kompressziókat végző személyt nem veszélyezteti a pacemaker (kevesebb. Túlságosan sok mozgási műtermék gátolhatja a pacemaker működését. fix ingerlés szükséges. de néha (teljes AV-blokk. jelezve az elektromos capture-t (rendszerint 50-100mA áramerősség mellett).

végzett ingerlésnek nincs előnyös hatása, így célszerűbb kikapcsolni. Amennyiben a transcutan pacemaker segítségével megfelelő perctérfogatot biztosítottunk, hívjunk szaksegítséget transvenosus pacemaker bevezetéséhez.

lnvazív pacemaker
ldeiglenes transvenosus pacemaker
Keringésmegállás esetén ritkán kerül sor invazív pace felvezetésére. Ilyenkor noninvazív pacemakert használjunk a keringés helyreállítására, majd kérjünk szaksegítséget transvenosus pace-hez. Egy már felhelyezett ideiglenes invazív pacemaker működészavara vezethet szívmegálláshoz, különösen, ha a beteg pacemakerfüggő. Ennek három mechanizmusa lehetséges: 1. Magas küszöb Ideiglenes pace-elektróda beheyezésénél arra törekszünk, hogy a jobb kamra csúcsában akadjon meg, ahol a kimozdulás esélye a legkisebb. A megfelelő helyre juttatás után használható, és a feszültség változtatásával meghatározható az ingerléshez szükséges minimális érték. Ezt ingerlési küszöbnek nevezzük, és általában célszerű, ha ez az elektróda behelyezésekor kevesebb, mint 1volt. Ennél magasabb értékek esetén valószínű, hogy a kontaktus a szívizommal nem megfelelő, és szükség lehet az elektróda helyzetének módosítására. Rendszerint 3-4volt feszültséget használunk, ez jóval az ingerlési küszöb felett van. A behelyezés utáni első hónapban (ideiglenes és végleges elektródánál egyaránt) várható a küszöbérték emelkedése. Ideiglenes pace-elektród küszöbértékét legalább naponta ellenőrizzük, győződjünk meg, hogy a beállított teljesítmény jóval a küszöb felett van. Ellenkező esetben a capture elveszhet, ilyenkor az EKG-n spike látható, de nem követi QRS. Ez lehet átmeneti is, ezért minden egyes kihagyott ütésénél azonnal ellenőrzendő a küszöbérték. Capture magasabb küszöbérték miatti elvesztése esetén azonnal emeljük meg az ingerlő energiát jóval a küszöb fölé. Hirtelen küszöbemelkedést az elektróda kimozdulása okozhat, kérjünk szaksegítséget, mivel repozició válhat szükségessé. Némely kórházban az endocardialis pacemaker használatában nem jártas orvosok 184

másfajta transvenosus eszközöket is használhatnak sürgős esetben. Beúsztatható katéterhez csatlakoztatott pacemaker erre alkalmas lehet, akár radiológiai ellenőrzés nélkül is. Mivel ezen eszközök nem feltétlenül létesítenek megfelelő direkt kontaktust az endocardiummal, a küszöbértékek általában lényegesen magasabbak, mint az endocardiális elektródoknál. 2. Az áramkör megszakadása A modern ideiglenes pace-elektródák bipolárisak. Az egyik érintkező a drót hegyén, a másik ettől 1cm-re proximalisan foglal helyet. Mindegyik külön érintkezőhöz vezet a túlsó végén, a betegen kívül. Ez egy összekötő kábel érintkező üregeibe illeszkedik, mely a pacemakerhez vezet. Ellenőrizzük, hogy az összes kontaktus az elektróda és a pacemaker között megfelelő érintkezést biztosít, mely nem valószínű, hogy kis mozgatástól szétcsúszik. Bármely ponton bekövetkezett kontaktusvesztés megakadályozza a stimulus leadását, az EKG-monitoron ilyenkor spike-ot sem látunk. Ez lehet intermittálló és tünetmentes, vagy hirtelen és teljes, mely sycnope-val, keringésmegállással járhat. Ha a pacemakerműködés zavarakor nem látunk spike-ot sem a monitoron, ellenőrizzük az összes kontaktust azonnal, illetve, hogy a pacemekert nem kapcsolták-e ki véletlenül, valamint győződjünk meg róla, hogy az elemek nem merültek-e ki. Ha a fentiekre utaló jelet nem találunk, elképzelhető a drót törése a szigetelésen belül. Erre általában átmeneti, visszatérő működészavar jellemző, és a törés valószínűbb az összekötő kábelben, mint magában a pacemaker-drótban. Ha erre van gyanúnk, késedelem nélkül cseréljük ki a kábelt. 3. Az elektróda kimozdulása Az endocardiális pace-elektróda hegye a rendszerint a jobb kamra csúcsában helyezkedik el. Az elektródának elég lazának kell lennie ahhoz, hogy a jobb pitvaron áthaladva lehetővé tegye a mozgásokat, melyek testhelyzet változtatásnál, illetve mély belégzésnél lépnek fel, de nem szabad megengednie az elektróda csúcsának kimozdulását. A drót csúcsa perforálhatja is a jobb kamra falát, és belóghat a pericardiumba, akár anélkül, hogy ez mellkasröntgenen észlelhető helyzetváltozással járna. Ritkán pericardiális tamponádot is okozhat, melyre gondolni kell, ha egy pacemaker

185

felvezetésen nemrég átesett betegnél keringés megállás lép fel pulzusnélküli elektromos aktivitással. Ha kimozdulás, vagy perforáció áll fenn, az EKG-n látunk spike-ot, de valószínű, hogy intermittálló, vagy teljes kontaktusvesztés áll elő, tehát nem mindig követik konzekvensen QRS-komplexusok a spike-okat. Ha az elektróda kimozdul, de a jobb kamrában marad, kamrai extrasystole-kat, vagy még súlyosabb kamrai arrhythmiát provokálhat, mely akár VT vagy VF is lehet. A transvenosus pacemaker működészavara keringésmegállást eredményezhet, mely lehet átmeneti, syncopejellegű vagy tartós. Ilyenkor használjunk non-invazív pacemakert, amíg az invazív eszköz működését helyreállítjuk.

Végleges pacemaker-rendszerek
Ezek működészavara ritka, mivel az elektromos kapcsolatok a pacemaker és az elektróda között sokkal biztosabbak. A drót törése előfordulhat, többnyire trauma kapcsán, például ha beteg kinyújtott karjára esik azon az oldalon, ahol a pacemaker van. Ilyenkor átmenetileg, vagy végleg eltűnhet a spike. Ha egy végleges pacemakerrel élő beteg keringésmegállást szenved, vagy kardioverzióra szorul, helyezzük a defibrillátor-Iapátokat, vagy öntapadó elektródákat legalább 12-15cm-re a pacemakertöl. Ha a pace implantatioja a bal clavicual alá történt, nem jelent problémát a standard defibrillátor pozíciók esetén. Amennyiben az eszközt a jobb clavicula alá helyezték, a defibrillációt (kardioverziót) A-P helyzetben végezzük, amennyiben lehetséges. Ez könnyebb, és biztonságosabb öntapadó elektródákkal, mint a kézzel tartandó defibrillátor lapátokkal. Félautomata defibrillátorok (AED) tévesen QRS-komplexusként értékelhetik a pacemaker spike-ot, és így esetleg nem ismerik fel a sokkolandó ritmust.

Biventricularis pacemaker-rendszerek
A legutóbbi időkig a pacemaker-implantáció szokásos oka a bradycardia kezelése volt, melyet a sinuscsomó, vagy a pitvar-kamrai átvezetés zavara okoz. Újabban egyre szaporodik terápia a biventricularis pacamekerek szenvedő behelyezése betegeknél. reszinkronizációs céljából szívelégtelenségben

Legtöbbjük nem igényel bradycardia miatti pacemaker-kezelést. A jobb kamra csúcsának és a bal kamra lateralis falának egyidejű ingerlése javítja a bal kamra

186

összehúzódásának koordinációját. Ezen pacemakerekre ugyanazok a biztonsági rendszabályok vonatkoznak, de működészavaruk többnyire nem okoz számottevő frekvenciaváltozást, vagy veszélyes ritmuseltérést.

lmplantált kardioverter-defibrillátor (lCD)
Ezen eszközök nagyméretű implantált pacemakerekre emlékeztetnek. Sokuk működhet demand-pacemakerként ha bradycardia lép fel, némelyek biventricularis pacemaker-funkcióra is alkalmasak, amellett, hogy szükség esetén defibrillálni képesek. Nemzeti és nemzetközi irányelvek határozzák meg az ICD-beültetés indikációját, de egyre több a bizonyíték a túlélésre gyakorolt előnyös hatásukról súlyosabb myocardialis infarktus után, és szívelégtelen betegnél, így gyakoribb használatuk várható. Szemben a pacemakerekkel, elsődleges funkciójuk az életet fenyegető tachyarrhythmia megszűntetése. Egy egyszerű lCD defibrilláló impulzust ad le, ha kamrafibrilációt, vagy nagyon gyors kamrai tachycardiát észlel. A bonyolultabb változatok programozhatóak, hogy a nem kifejezetten gyors VT-t (ami nem valószínű, hogy keringés összeomláshoz vezetne) pontosan időzített stimulussal szűntessék meg, és csak akkor defibrilláljanak, ha a VT-felgyorsulna, vagy kamrafibrillációvá fajulna. ICD-k általában a pacemakerekkel megegyező helyzetben kerülnek beültetésre. Bár komplexnek tűnnek, a szívritmus-érzékelésük viszonylag egyszerű, általában a magas szívfrekvenciát észlelik. Ebből kifolyólag néha téves érzékelés alapján adhatnak le impulzust, ami igen kellemetlen egy eszméletén lévő beteg számára. Az implantált kardioverter-defibrillátorok kiiktathatóak átmenetileg a berendezés közelébe helyezett, vagy ott mozgatott mágnessel (bőrön keresztül). Szaksegítséget kell kérnünk, ha működészavart gyanítunk, mivel újraprogramozást igényelhetnek. Ha ICD-s beteg szenved keringésmegállást, melyet az lCD nem old meg, a resuscitatiot a szokásos módon végezzük. Ez nem jelent veszélyt a segélynyújtóra, még akkor sem, ha a mellkaskompressziók alatt az lCD működésbe lép. Ha sokkolandó ritmuszavar lép fel, melyet az lCD nem szűntet meg, használjunk külső defibrillátort, a pacemakernél leírtakkal azonos módon. Mérlegeljük ICD-beültetés szükségességét minden olyan betegnél, aki sokkolandó ritmuszvar miatti resuscitation esett át, és ennek hátterében nem igazolt ST--

187

elevációs infarktus állt. Ezen betegeket hazabocsátásuk előtt ritmuszavarok ellátásban jártas kardiológus vizsgálja meg.

Összefoglalás
A noninvazív pacemaker-kezelés könnyen elérhető, és a beteg számára fokozott kockázatot jelentő, gyógyszerekre (atropin) nem reagáló bradyarrhythmia választandó sürgősségi terápiája A noninvazív pacemaker ideiglenes eszköz, amíg a beteg stabil, hatékony szívritmusa helyre nem áll, vagy szakember transvenosus pacemaker-kezelést nem végez Spedális körültekintés szükséges implantált pacemakerrel, vagy lCD-vei ellátott beteg újraélesztésekor. lCD szükségessége merülhet fel VF vagy VT miatt resuscitált betegnél, ha van esély a ritmuszavar ismétlődésére.

188

További olvasmányok
International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 4. Advanced life support. Resuscitation 2005;67:213-47.

Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Coundl Guidelines for Resuscitation 2005. Section 3: Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and padng. Resuscitation 2005; in press DiMarco JP. Implantable cardioverter-defibrillators. N Engl J Med 2003;349:1836-47.

189

Aritmiák jelentkezhetnek azonban a spontán keringés visszatérte (ROSC) után is. Ezen ritmuszavarok felismerését és kezelését a korábbi fejezetekben leírtuk. nagyobb gyakorlatot igénylő beavatkozásokhoz. a nemspecialista ALS-provider számára adva vezérfonalat a hatékony és biztonságos azonnali ellátáshoz. a legmegfelelőbb kezelés kiválasztása 190 . Szükséges a legfontosabb aritmiák felismerése. Előfordulnak egyéb. egyéb szívbetegségben is előfordulnak. Erősen ajánlott megfelelő specialista hívása. mások nem igényelnek azonnali beavatkozást. vagy a beteg állapotának jelentős (és elkerülhető) rosszabbodásához vezethetnek. vagy azt követő ritmuszavarok fontosságát hogyan közelítsük meg a kérdést a ritmuszavarok kezelésének alapjait Bevezetés A keringésmegálláshoz vezető ritmuszavarok azonnali kezelést igényelnek a resuscitatio sikere érdekében. de teljesen ép coronariák és szívstátusz mellett is. általában van idő a megfelelő érdekében. illetve módjáról is. Ez a fejezet a keringésmegállás körüli (peri-arrest) helyzetekben előforduló leggyakoribb ritmuszavarokat öleli fel. keringésmegálláshoz nem Vezető helyzetekben: viszonylag gyakran kísérnek myocardialis infarctust. ha a kezdeti terápiás lépések nem vezetnek eredményre. speciális. Kezelés nélkül némelyikük akár keringésmegálláshoz.12. fejezet: Peri-arrest aritmiák Feladat: megérteni: • • • a keringésmegállást megelőző. Amennyiben a beteg nem "nagyon sürgős". dönteni kell a kezelés sürgősségéről (kell-e azonnali kezelés?). specialista megvárására.

úgymint: sápadtság. Ezek ajelek a következők: • • alacsony perctérfogat (low cardiac output) klinikai jelei. mivel a széles QRS tachycardia általában (nem mindig) súlyosabb szívbetegséggel társul. agitáltság. • excessziv bradycardia: A frekvencia kisebb. a beteg számára ez annál kevésbé tolerálható.A probléma megközelítése Ritmuszavar fennállása. a ritmuszavar mielőbbi rendezésének szükségességét. hideg végtagok. mint 40/perc. 191 . a coronariakeringés (mely zömmel a diasztole során történik) rosszabbodásával együtt. A "széles QRS" tachycardiák kevésbé tolerálhatóak. "riasztó jelek és tünetek" jelenléte. mi a ritmus? A beteg állapotának felmérése (assessment). Nagyon magas (általában 150/perc feletti) szívfrekvenciával járó ritmuszavarok a perctérfogat drámai eséséhez vezetnek (mivel a rövid diasztole alatt nem jut idő a telődésre). vagy annak gyanúja esetén két egyszerű kérdést kell feltennünk: 1. akik nem képesek a verőtérfogat (stroke volumen) kompenzatorikus megemelésére. verítékezés. Kevésbé lassú frekvenciákat is nehezebben tolerálnak a strukturális szívbetegségben szenvedők. "riasztó tünetek" A legtöbb beteg esetében az ún. mint a "keskeny QRS" komplexummal járók egy adott frekvencián. Nagyon súlyos szívbetegeknél a normálisnál magasabb szívfrekvencia szükséges a perctérfogat fenntartásához. zavartság excessziv tachycardia: A szívfrekvencia növekedésekor a diasztole a szisztolénél jobban megrövidül. Minél magasabb a szív frekvencia. hypotonia. hogy van a beteg? 2. vagy hiánya határozza meg a kezelés sürgősségét. számukra a "normális" frekvencia is elégtelen lehet. myocardialis ischaemiához vezetve.

mielőbb készítsünk 12-elvezetéses EKG-t is! Ez segít a ritmuszavar eredetének tisztázásában a kezelés előtt. rtg-jelek) vezet. illetve megjelenésükkel szívelégtelenség kialakulásához. vagy a már fennálló rosszabbodásához vezethetnek. 192 . Nem mindig lehetséges azonban monitor-elvezetés vagy regisztrátum alapján diagnózishoz jutni. szörtyzörejek. és a coronariakeringést rontják. és fontos lesz a későbbi ellátás szempontjából is. míg a jobbszivfél-elégtelenség és a congestiv szívelégtelenség perifériás oedemát okoznak (tág nyaki vénák. illetve a további ellátást is meghatározza. gyors vagy lassú volta. akár keringésmegálláshoz is vezethet. Ne feledjünk a sikeres kezelés után is 12-elvezetéses EKG-t készíteni. aritmia ellátása esetén. amilyen hamar csak lehet. vagy jelentős strukturális szívbetegségben a myocardiumischaemia további jelentős szövődményekhez. Biztosítsuk a monitorizálás lehetőségét.• szívelégtelenség: a ritmuszavarok a szív pumpafunkcióját. Megállapítható a ritmus reguláris/irreguláris. sacralis oedema. • mellkasi fájdalom: a mellkasi fájdalom jelenléte az aritmia hatására kialakult myocardiumischaemiát jelzi. májmegnagyobbodás ). de pontosabb diagnózisra egyedül klinikai jelek alapján a specialista sem képes. ez egyéb abnormalitásokra (vagy azok hiányára) deríthet fényt. A szívritmus elemzése A klinikai vizsgálat meglehetősen korlátozott értékű a ritmuszavarok felismerésében. A balszívfél-elégtelenség tüdővizenyőhöz (fulladásérzés. A ritmuszavarok a szívelégtelenség gyakori komplikációi. lábdagadás. Coronariabetegségben. májpangás.

hogy az eredetinél még kevésbé tolerálható ritmus alakul ki. vagy bármilyen bizonytalanság áll fenn a kezelés módját illetően. antiaritmiás (vagy egyéb) gyógyszerek adása 4. fizikális manőverek (pl. gyógyszerek. "riasztó tüneteket" mutató beteg esetén az elektromos cardioversionak van inkább létjogosultsága. Az antiaritmiás gyógyszerek általában lassabban és kevésbé megbízhatóan konvertálnak egy bármilyen tachyaritmiát sinusritmusba. specialista hívása ajánlott. akiknek az aritmia nem okoz "riasztó tüneteket". calcium) koncentrációinak korrekciója. nincs szükség azonnali kezelésre 2. vagy a hypotoniát. míg az instabil. pacemaker-kezelés Minden antiaritmiás kezelés (fizikális manőverek. Többékevésbé minden antiaritmiás gyógyszer negatív inotróp hatású. magnézium. vagus-stimulálás) 3. elektromos cardioversio vagy pacemaker-kezelés) során előfordulhat. mint például az elektrolitok (kálium. Ha tehát nem kell mindenképpen azonnali kezelés. 193 . miáltal tovább súlyosbíthatják a szívelégtelenséget. elektromos cardioversio 5.Terápia A riasztó jelek fennállása esetén a monitorizálással egyidőben vénabiztosítás és oxigénadás is szükséges! A beteg állapotának felmérése és a ritmus elemzése után az aritmiához vezető. vagy kezelésében szereppel bíró faktorok elemzése szükséges. Általánosságban ezért a gyógyszeres kezelés a stabil állapotú betegeknél választandó lehetőség. ezáltal rosszabbá válik a beteg állapota. Mindezek után számos kezelési lehetőség kínálkozik: 1. Tehát kiemelt fontosságú azon betegek kiszűrése. akik stabil állapotúak.

amennyiben a defibrillátor ezt megkívánja A cardioversio-hoz használt optimális energiaszint változó lehet a ritmus. hogy a defibrillátor azonosítani tudja az R-hullámokat ha a beteget szedáltuk. amíg a készülék le nem adja az energiát . a shock-ot szinkronizálni kell az EKG R-hullámával. alább) defibrilláljunk biztonságosan nyomjuk meg a shock-gombot. mivel így nagyobb esély van a sinusritmus visszaállítására már az első shock után. "széles QRS" tachycardia és pitvarfibrilláció esetén 120-150J bifázisos. ezért minden esetben szedáció. töltsük fel a defibrillátort (a megfelelő energiaszinteket lsd. vagy elaltattuk. és győződjünk meg róla. a beteg testmérete. majd ennek eredménytelensége esetén emeljük 194 . A defibrillátort tehát szinkron üzemmódba kell kapcsolni (és a shockok leadása előtt a szinkronizáltság tényéről a monitoron meggyőződni . Ha az elektromos cardioversio-t "széles QRS-ű" vagy "keskeny QRS-ű" tachyaritmiák megszűntetésére használjuk.a ford. az ebben megfelelően járatos személy jelenlétében. vagy általános anaesthesia szükséges hozzá. mivel a T-hullámra való "ütés" esetén kamrafibrillációt generálhatunk. váltsunk elvezetést kapcsoljuk a készüléket szinkron üzemmódba. ha kell. és tartsuk lenyomva mindaddig.Elektromos cardioversio A legtöbb esetben nagyon megbízható módja a sinusritmus helyreállításának tachyaritmiák esetén. megjegyzése). A beteg számára az elektromos shock kellemetlen élmény. és egyéb változók függvényében. mint monofázisos defibrillátort használva.ez kis késéssel történhet második shock szükségessége esetén kapcsoljuk újra be a szinkron-módot. A cardioversio-hoz tehát az alábbiak szükségesek: • • • • • • • • • hívjunk szakértő segítséget biztosítsunk vénás utat csatlakoztassuk a beteghez a defibrillátort a monitor-elvezetésekkel legyen megfelelő minőségű az EKG-jel. Lehetőleg használjunk bifázisos defibrillátort. vagy 200J monofázisos energiával kezdjünk.

< 40/perc) o ritkán fiziológiás. Ha szükséges. növelheti az infarctus kiterjedését. "Riasztó tünetnek" az alábbiak számítanak: • • • • 90 hgmm alatti systolés vérnyomás 40/perc alatti szívfrekvencvia kamrai aritmiák jelenléte szívelégtelenség tünetei Ezekből egy jelenléte esetén adjunk 0. Segítségünkre lehet. 40-60/perc) o csak akkor szükséges azonnali kezelés. ha "riasztó tünetekkel" jár Keressük a riasztó tüneteket. és ennek hatástalansága esetén emeljük az energiát a második shockhoz. Bradycardia A bradycardia konvencionális definíciója ha a szívfrekvencia 60/perc alatti.5 mg atropint iv. mivel az atropin indukálta tachycardia tovább ronthatja a myocardialis ischaemiát. ha elkülönítjük: • extrém bradycardia (fr. általában kezelésre szorul o „riasztó tünetnek” számít • kevésbé súlyos bradycardia (fr. vagy "keskeny QRS" tachycardia esetén kisebb energiák is elégségesek általában. 3 mg összdózis eléréséig. vagy 100J monofázisos energiával. Akut myocardialis ischaemia. vagy akut infarctus (AMI) esetén óvatosan használjuk. frekvencia nem ártalmas. Pitvari flattern. ritkán tolerálható. 195 . Kezdjünk 70-120J bifázisos.az energiát a második és további shock-ok hoz. és készítsünk 12-elvezetéses EKG-t. sőt fiziológiásnak is tekinthető. ez 3-5 percenként ismételhető.

kielégítően reagálhat atropinra. viszont paradox AV-blokk léphet fel. vagy isoprenalin infuziója. glukagon adása megfontolható. hatás szerint titrálva. amíg a fenti kezelési lehetőségek nem állanak rendelkezésre. úgymint dobutamin. vagy a nagyon alacsony szívfrekvencia kezelésére. a hirtelen szívmegállás kicsi. ill. Komplett AV -blokk keskeny QRS-ű pótritmussal nem minden esetben jelent feltétlenül azonnali pacemaker-indikációt . vagy nem volt rá szükség.az ököl-pacemaker-t és a transcutan pacemaker-t is beleértve . és megfelelő szívfrekvenciát. de definitív rizikója miatt. nem reagál a vagus-blokádra.Amennyiben az atropin hatása kielégítő volt. a következő lépés az asystolia kockázatának felmérése. Amennyiben ez sem elérhető. Ha béta-blokkoló.a 11. AV -blokk harmadfokú (komplett) AV-blokk (főként. Amennyiben ez nem érhető el azonnal. illetve a blokk perzisztálása határozza meg: keskeny QRS-sel járó Ill°-AV blokk inferior infarctus esetén szinte mindig átmeneti. adrenalin adható iv. mely a kor előrehaladtával nő. melyet az alábbiak jelezhetnek: • • • • a betegnek volt már asystoliája Mobitz-II. alacsony asystolia kockázatot jelenthet. és csak felnőttkorra igényel állandó pacemakert. Az "ököl-pacemaker" egy ideiglenes megoldás a kamrai asystolia. vagy 40/percnél lassabb pótritmussal jár) 3 másodpercnél hosszabb kamrai pauza (az AV-blokkokat és jelentőségüket a 6.a pótritmus az AV-csomóból származik. Egyéb gyógyszerek is használhatóak még bradycardia esetén. (pacemaker-kezeléssel. vagy calcium-antagonista hatás feltételezhető a bradycardia hátterében. mivel ez a szív denervált. A későbbi pacemaker-kezelés indikációját inkább a blokk hátterében álló ok. vagy nem megfelelő effektivitású. megfontolandó az ideiglenes transcutan pacemakerkezelés. fejezet tárgyalja) Asystoliaveszély fennállása esetén kérjük pacemaker-kezelésben járatos személy segítségét.fejezet foglalkozik) 196 . infuzióban 2-10 mcg/perc dózisban. Szívátültetett betegnek ne adjunk atropint. és nagyon ritkán igényel tartós pacemakert. ha széles QRS-ű. A definitív kezelés a transvenosus pacemaker felvezetése. A congenitális komplett AV-blokk általában keskeny QRS-ű.

keressük a "riasztó jeleket". az infarctus miatt kialakult ritmuszavar. és szívelégtelenség tünetei állnak fent. Peri-arrest helyzetben. Nem alkalmazhatóak olyan betegekre. Amennyiben nincs pulzus egy tachycardia mellett. az éppen újraélesztett beteg. 10-20perc alatt. és nem egy periarrest aritmia! Kezeljük a beteget az univerzális ALS-algoritmus szerint. stb. ha a beteg állapotrosszabbodását. illetve chronicusan fennálló állapotuk rosszabbodik. a congestiv szívelégtlenség (pl. pl. Ha van pulzus. egy chronicusan pitvarfibrilláló beteg. biztosítsunk vénát ha még nem történt meg (főleg. Majd alkalmazzunk 24óra alatt további 900mg amiodaron-t. akiknek a ritmuszavara régóta fennáll. zavartság A beteg vizsgálata alatt: • • adjunk oxigént. ha még nem áll rendelkezésre (a kezelés késleltetése nélkül) Az alábbi ajánlások csak a peri-arrest helyzetekre vonatkoztathatóak pl. ez keringésmegállás. ha "riasztó tünetek" vannak) készítsünk l2-elvezetéses EKG-t. 197 . akinek a szívelégtelensége is rosszabbodik vémyomása alacsony lesz. a frissen kialakult aritmia.Tachycardia Első lépésként a beteget vizsgáljuk. tachyaritmia esetén: • • • • • 90 hgmm alatti systolés vérnyomás 150/perc feletti frekvencia mellkasi fájdalom szívelégtelenség somnolentia. Ha a cardioversio sikertelen..). alkalmazzunk haladéktalanul elektromos cardioversiot. adjunk 300mg amiodaron-t iv. de az azonnali cardioversio inadekvát terápia volna). majd ismételjük meg a cardioversio-t. "riasztó tüneteit" a tachyaritmia okozza.

Ha nem állnak fent "riasztó tünetek" a tachyaritmia során. vagy hosszabb). ill. hívjunk specialistát. Irreguláris széles QRS tachycardia: Leggyakrabban pitvarfibrillatio (PF) szárblokkal. de a legkisebb bizonytalanság esetén VT-ként kezelendő. és megjelenése általában változatosabb. hogy a QRS-komplexus keskeny (normális időtartamú). értékeljük az állapotát. A harmadik lehetőség a polymorph VT (pl. vagy széles (1-2 másodperc. A VT jóval gyakoribb akut infarctusban. Reguláris széles QRS tachycardia: "Riasztó tünetek" hiányában adjunk 300mg amiodaron-t 20-60perc alatt iv. 198 . amenniyben állapotrosszabbodás lép fel. hogy a széles QRS tachycardia reguláris. de ez ritkán jelentkezik "riasztó tünetek" nélkül. igazolt ischaemiás szívbetegségben. torsadedes-pointes). vagy irreguláris. Ha egyértelmű bizonyítéka van annak. hogy a ritmus SVT-szárblokkal. lentebb). mint fordítva (ha a VT-t SVT-nek kezeljük). karnrai preexcitációval (WPW-syndromás betegekben). Elsőként döntsük el az EKG alapján. Bár vannak kivételek. majd további 900mg-t 24óra alatt infúzióban. el kell döntenünk. készüljünk fel az elektromos cardioversiora. Monitorozzuk a beteget. Bár a széles QRS tachycardia lehet supraventricularis eredetű. alább. lsd. A QRSkomplexusok szélessége. vagy az aritmia órákon át perzisztál. A supraventricularis tachycardia (SVT) kamrai tachycardiaként (VT) való kezelése kevesebb veszéllyel jár. szárblokkal).és a széles QRS tachycardiákat egymástól. Ez különbözteti meg a keskeny. mint a szárblokkal vezetett PF-esetén. de a 12-elvezetéses EKG gondos (lehetőleg szakértő általi) vizsgálatával pontos diagnózishoz juthatunk. kezeljük akként (reguláris keskeny QRS-tachycardia. Széles QRS tachycardia Ha nem tapasztalunk "riasztó tüneteket" további állapotfelmérés vezet el a megfelelő terápiához. A másik lehetőség PF. aberráns vezetéssei (pl. a peri-arrest helyzetekben kamrai eredetűnek feltételezzük. lsd..

alakulnak az ki arhytmtia (gyakori). lentebb). Hívjunk szaksegítséget. Keskeny QRS tachycardia Reguláris keskeny QRS tachycardia lehet: • • • • sinustachycardia AV-nodális reentry tachycardia (A VNRT. 10perc alatt. A szárblokkal vezetett PF-t kezeljük PF-ként (lsd. Általában az elektromos cardioversio a biztonságos megoldás. a "közönséges" SVT) AV-reentry tachycardia (A VRT. pitvari fluttern-re van gyanúnk. verapamilt. Ha a PF-mellett pre-excitációra. ne adjunk adenozint. fokozva ezzel a pre-excitációt.Keressünk hozzáértő segítséget. ha szükséges (univerzális ALS-algoritmus). Pulzus hiánya esetén késedelem nélkül defibrilláljunk. az elektrolit-eltérések. A Torsade-des-Pointes tachycardiát a QT-időt megnyújtó gyógyszerek azonnali leállításával. 2:1-es) AV-átvezetéssel Az irreguláris keskeny QRS-tachycardia általában pitvarfibrilláció. visszatértének megelőzésére. korrekciójával kezeljük. 199 . ritkán pitvariflattern változó AV-átvezetéssel (változó blokkarány). tünetek" alkalmazzunk azonnali synchron cardioversio-t. főként a hypokalaemia. mint pl. ált. WPW-syndroma mellett) Pitvari flatten reguláris (fix. Adjunk 2g magnézium-szulfátot iv. digitáliszt! Ezek a gyógyszerek blokkolják az AVcsomót. egyéb kezelési lehetőségek.. Ha overdrive-pacing "riasztó elbírálására. diltiazemet. majd kezdjük el az újraélesztést.

Betegeknél sokféle egyéb ingerre adott reakció lehet. Ha a 2:1-es (esetleg 1:1-es) pitvari flattern szárblokkal vezetődik. hogy megcélozza . reguláris (általában 2:1-es) AV-átvezetéssel: szintén reguláris keskeny QRS tachycardia látható. Az AV-reentry tachycardia WPW -syndromás betegeknél fordul elő. így könnyebben meghatározhatóvá válik az (pitvari . a szívfrekvencia nyugalomban is jóval a sinusfrekvencia (80-120/perc) fölött van. Az ilyen ritmus VT-ként való kezlése általában hatásos. vagy a kamrai ritmus lassulásához vezet. melyet fenti okok váltottak ki. egy reguláris széles QRS tachycardia látható.a fordító megjegyzése) alapritmus. Pitvari flattern. mint a fájdalom. elsőre így nem mindig könnyű elkülöníteni a fentiektől (AVNRT és AVRT). anaemia. így a 2:1-es átvezetésű flattern esetén a kamrafrekvencia (stabilan . a helyzetet tovább ronthatja. terhelés. mint pl. általában nem különíthető el érdemi pitvari aktivitás az EKG-n. Reguláris keskeny QRS-tachycardia képében jelentkezik. melyet alig lehet elkülöníteni a kamrai tachycardiától. A kezelés a kiváltó okot kell. Ennél jóval 200 . és szintén általában jóindulatú.a fordító megjegyzése) 150/perc körüli. gyakran minden egyéb szívbetegség nélkül is fellép. nehéz lehet a pitvari aktivitás és a flattern-hullámok felismerése. kivéve. vagy szívelégtelenség. láz.a sinustachycardia gyógyszeres lassítása. ha egyéb strukturális szívbetegség is fennáll. Általában reguláris keskeny QRS-tachycardiaként jelentkezik leggyakrabban. és viszonylag ritka egy periarrest helyzetben. A VNRT és AVRT ("paroxysmalis" SVT): az AV-nodális reentry tachycardia az ún. „paroxysmalis SVT” leggyakoribb típusa. izgatottság. A tipikus pitvari flattern frekvenciája 300/perc. vérvesztés. hacsak nincs a háttérben egyéb szívbetegség vagy coronariabetegség.Reguláris keskeny QRS tachycardia Sinustachycardia: gyakori és fiziológiás válasz különböző ingerekre. és szintén nem látszik érdemi pitvari aktivitás az EKG-n. Általában jóindulatú ritmuszavar. stb. de a beteg számára félelmetes tüneteket okozhat.

hogy a hirtelen fellépő bradycardia kamrafibrillációt triggerelhet. ha nem pitvari flattern. bolussal kezdjük (minden bolus alatt készüljön . Monitorizáljuk a beteget egyéb ritmuszavar lehetősége miatt. de az aritmia megmarad. a kamrafrekvencia lassítása segíthet vizualizálni a flatternhullámokat. vagy Valsalva-manőver hatására a "paroxysmalis SVT"-k akár mintegy negyede megszűnik. digitálisz-toxicitás esetén. keressünk pitvari aktivitást. Elfogadható adenozin adása az instabil betegnek. majd (ha szükséges) még egyszer 12mg-mal. Készüljünk fel arra az eshetőségre is. különösen ischaemiás szívbetegség. Carotismassage-t ne alkalmazzunk carotiszörej esetén. Carotismassage.ideálisan több elvezetéses EKG). a plakkruptura cerebralis embolizációt. • Perzisztáló aritmia esetén.gyorsabb frekvenciák (170/perc. A reguláris keskeny QRS tachycardia kezelése: Az aritmia miatt instabil beteg. ismételjük 12mg-mal. hogy fújjon egy 20ml-es fecskendő végébe úgy. de ne késleltesse az elektromos terápiát. béta-blokkoló) kezelhetjük. vagy adenozin adására rendeződik. • Ha a tachyaritmia vagusstimulációra. Minden vagus-manőver alatt rögzítsük az (ideálisan több elvezetéses) EKG-t. a cardioversio előkészítéséig. 201 . Ha a kamrafrekvencia lassul. hogy mintegy „kifújja” a dugattyút. diltiazem. Amenniyben a ritmus pitvari flattern. vagy még gyorsabb) esetén 2:1-es pitvari flattern kevéssé valószínű. az nagy biztonsággal AVNRT vagy AVRT volt. "Riasztó tünetek" hiányában: • Alkalmazzunk vagus-stimulációt. Ennek egy praktikus módja (mely sok magyarázkodást előzhet meg). ha megkérjük a beteget. használjunk adenozint 6mg gyors iv. A háton fekvő helyzetben végzett Valsalva-manőver (erőltetett kilégzés zárt-glottis mellett) lehet a leghatékonyabb módszer. és kezeljük aszerint. aki "riasztó tüneteket" mutat. stroke-ot okozhat. vagy hosszabb hatású. vagyis a flattern-hullámokat vagy egyéb pitvari tachycardiát. AV-átvezetést rontó gyógyszerrel (pl. Ha a 6mg bolus hatástalan. elektromos cardioversioval kezelendő. A visszatérő ritmuszavart újabb bolus adenozinnal.

béta-blokkoló. és a cardioversio a kitűzött cél. a kezelési lehetőségek a következők: • • • • frekvenciakontroll („rate-controll”) gyógyszerekkel ritmuskontroll gyógyszerekkel („kémiai cardioversio” elősegítése) ritmuskontroll elektromos cardioversio révén a komplikációk megelőzése (mint pl.5-5mg iv. verapamil 2. általában pitvari flattern mellett szól. Ha a célunk a frekvenciakontroll. 2perc alatt).. "riasztó tüneteket" mutat az aritmia miatt. Ca-antagonisták adandók (pl.• a vagus-stimuláció. Általánosságban a 48óránál régebben pitvarfibrilláló betegeknél nem szabad addig cardioversio-t (sem elektromosat. • adenozin kontraindikációja vagy sikertelensége esetén. ez elérhető 202 . ha a ritmus nem pitvari flattern.. vagy az adenozin majdnem minden AVNRT-t és AVRT-t megszűntet másodperceken belül. Ha a beteg instabil. ritkábban változó AV-átvezetésű pitvari flattern. diltiazem. nem kontrollált kamrafrekvenciával. Ha a PF tartama 48órán belüli. sem gyógyszereset) végezni. magnézium. diltiazem 15-20mg iv. vagy transoesophageális echocardiographia ki nem zárta a pitvari thrombus lehetségét. digoxin. alkalmazzunk synchronizált elektromos cardioversio-t! Ha ezen tünetek nem állnak fenn. Készítsünk 12-elvezetéses EKG-t a ritmus meghatározására. Amennyiben egy reguláris keskeny QRS tachycardia adenozinra nem reagál. Minél hosszabb ideig áll fenn az aritmia (PF). Irreguláris keskeny QRS tachycardia Egy irreguláris keskeny QRS tachycardia leggyakrabban pitvarfibrilláció (PF). míg terápiás antikoagulálást nem vezettünk be. antikoagulálás) Kérjük specialista segítségét a legmegfelelőbb kezelés kiválasztásához. annál nagyobb az esély a pitvari thrombusképződésre. vagy ezek kombinációja adható. az pitvari tachycardia.

eszméletzavar kíséretében. Kérjük mielőbb specialista segítségét az aritmia ellátása során. hogy megelőzzük az újabb keringésmegállást és stabilizáljuk a beteg állapotát. Nagyon gyors keskeny QRS tachycardia.. Kérjük specialista segítségét. Azonnali synchronizált ( elektromos) cardioversio végzendő. mint a gyógyszeresé. majd 900mg iv. hogy megelőzzük a beteg állapotromlását. • • Az ellátás „sürgősségét”. pulzus nélkiil Ritkán egy extrém gyors (ált. és a legmegfelelőbb kezelési lehetőséget a beteg állapota („riasztó jelek”) és az aritmia természete határozzák meg. 20-60perc alatt. Egyéb helyzetekben egyes aritmiák azonnali kezelést igényelhetnek. felgyorsítva ezzel a preexcitációt. infuzió 24óra alatt). lbutilid vagy flecainid is adható. ha a pitvarfibrilláló betegnek egyidejűleg preexcitációja is van (WPW-syndroma). Az elektromos cardioversio is alkalmazható.amiodaronnal (300mg iv. Összefogalás: • • a resuscitatio (ROSC) után jelentkező aritmiák kezelést igényelnek. digoxin adásátóI ezen betegeknél. Óvakodjunk az adenozin. hogy a pulzus tapinthatatlanná válik. míg másfajta aritmiák nem igényelnek feltétlenül azonnali ellátást. 203 . beleértve a keringésmegállás rizikóját is. mivel ezek a gyógyszerek blokkolják az AV-csomót. hatékonysága általában jobb. verapamil. de hozzáértő személy segítsége szükséges ezen gyógyszerek alkalmazása előtt. 250/perc feletti frekvenciával) keskeny QRS tachycardia olyannyira ronthatja a perctérfogatot.

European Heart Journal 2003. ACC/ AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular Arrhythmias. ACC/AHAIESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences. Lyden R E et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines.24: 1857-97 Fuster V.22: 1852-1923 204 . European Heart Journal 200 1 . Scheinmann M M et al.További olvasmányok Blomstrom-Lindqvist C.

A definíciókban megadott elektrolit értékek a klinikai döntéshozatal megkönnyítésére szolgálnak. 205 . Gondoljunk az életveszélyes elktrolitzavarok kezelésére még mielőtt a laboratóriumi eredmények a rendelkezésre állnak. A legnagyobb veszélyt a kálium eltérései okozzák. Életveszélyes elektrolitzavarok Az ionháztartás zavarai szívritmus zavarokat vagy keringés.és légzésleállást okozhatnak. Ezek a körülmények tehetők felelőssé a kísérőbetegségektől mentes fiatalabb betegek szívmegállásának jelentős részében. A tünetek és panaszok korai felismerése és a hatékony kezelés gyakran megakadályozza a szívmegállást.és légzésleállás Trauma Terhesség Áramütés Bevezetés Rendkívüli körülmények között módosítani kell az újraélesztést. hogyan módosul az újraélesztés technikája az alábbi speciális körülmények között: Életveszélyes elektrolitzavarok • • • • • • • • • Mérgezés Hypothermia Hyperthermia Fulladás Asthma Anaphylaxis Szívsebészeti beavatkozás utáni keringés. Fejezet: Keringés. A kezeléssel kapcsolatos döntéseket megkövetelő pontos értékek a beteg klinikai állapotától és az ionértékek változásának sebességétől függenek.13.és légzésleállás speciális körülmények között Feladat Annak megértése.

0mmol/l között szabályozza a szervezet. A kálium koncentrációjának emelkedésévei nő a nem kívánt események kockázata és a sürgős kezelés szükségessége. Okok A hyperkalaemia oka lehet: • • veseelégtelenség. Hyperkalaemia Hyperkalaemiát általában a sejtekből történő kálium kiáramlás vagy az elégtelen vesekiválasztás okoz. Ha a szérum pH-ja csökken. Az extracelluláris és az intracelluláris vízterek között normál esetben nagy koncentrációgrádiens áll fenn. mert a kálium a sejtekből a vaszkuláris tér irányába tevődik át.5mmol/l-nél magasabb szérum káliumszintet jelzi. Zárjuk ki a precipitáló tényezőket (pl. A hyperkalaemia vagy a hypokalaemia kezelése során vegyük figyelembe a pH-változások hatását a szérum káliumszintre. gyógyszereket) és monitorozzuk az elektrolitszinteket a rendellenesség ismételt előfordulásának megakadályozása céljából. a gyakorlatban a hyperkalaemia egy folyamatként kialakuló eltérés. Amikor a szérum pH-ja emelkedik. mert a kálium bemegy a sejtekbe. gyógyszerek (angiotenzin konvertáló enzim inhibitorok (ACEI).5 és 5. Rendszeresen tekintsük át a vesepótló kezelést (pl. Az ionzavarok veszélyének kitett betegeknél monitorozzuk a vesefunkciót.5mmol/l-nél magasabb szérum kálium koncentráció. angiotenzin II 206 . haemodialysis) hogy elkerüljük a kezelés alatt fellépő kedvezőtlen ioneltolódásokat. a szérum kálium koncentrációja csökken. A mi meghatározásunk szerint a hyperkalaemia az az 5. akkor a szérum kálium koncentrációja emelkedik. Definíció Nincs univerzális definíció. A szérum káliumszintjének értékelésekor figyelembe kell venni a szérum pH-változásainak hatásait. A súlyos hyperkalaemia meghatározás szerint 6.Az elektrolitzavarok megelőzése Az életveszélyes elektrolitzavarokat a keringés leállása előtt kezeld. A kálium zavarai A kálium háztartás Az extracelluláris kálium koncentrációját szigorúan 3.

és az alábbiakat foglalják magukban: • • • • • • • • • Első fokú AV-blokk (megnyúlt PR-intervallum) [> 0.2sec] Lapos vagy hiányzó P-hullámok Magas. A hyperkalaemiával járó EKG-eltérések általában progresszívek. beta-blokkolók. Káliumspóroló vízhajtók. A hyperkalaemia felismerése A szívritmus zavarban vagy szívmegállásban szenvedő betegeknél ki kell zárni a hyperkalaemiát. endokrin zavarok (Addison-kór). hyperkalaemiás periodikus paralysis. A hyperkalaemia EKG-ra gyakorolt hatása függ a kálium abszolút szérumkoncentrációjától valamint a növekedés sebességétől. PEA) 207 .12 sec] Bradycardia (sinus bradycardia vagy AV-blokk) Kamrai tachycardia Keringésleállás (asystolia. haemolysis). paraesthesia. VF/VT. étrend (fő kiváltó ok lehet a veseelégtelenségben szenvedő betegeknél). metabolikus acidosis. non-szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID). A hyperkalaemia kockázata a kiváltó tényezők Az abnormális vörösvértestek vagy thrombocytosis is okozhat „spuriously”-hamisan kombinálódásával emelkedik. tumor lysis. vagy csökkent mély ínreflexek.receptor • • • • • • magas blockerek (ARS). szövetszétesés (harántcsíkolt izomszövet [rhabdomyolysis]. csúcsos (sátorszerű) T-hullámok [A T-hullám nagyobb mint az Rhullám egynél több elvezetésben] ST-szakasz depresszió S és T-hullám összeolvadása Kiszélesedett QRS [> 0. trimethoprim). A betegeknél felléphet petyhüdt bénulásig fokozódó gyengeség. káliumszintet.

maximális hatás 6óra múlva). Diuretikumok: furosemid 1mg/kg iv. az életmentő kezelést még a laboratóriumi eredmények megérkezése előtt el kell kezdeni.30g.6mmol/l): Távolítsuk el a káliumot a szervezetből Káliumcserélő gyanták . Szívmegállásban nem szenvedő beteg Mérjük fel a folyadékstátuszt.100ml 20 %-os sorbitol oldatban.calcium resonium 15 . 50 .A hyperkalaemia kezelése. pl. 25-30mmol/óra „potassium”-kálium távolítható el haemodialysissel). 208 . A besorolási értékek csak iránymutatók. ha hypovolaemiás. Enyhe emelkedés (5. Fontoljuk meg a dialysist: a kálium eltávolításában a haemodialysis hatékonyabb. lassan (hatása a diuresis megindulásakor kezdődik).5 . adjunk folyadékot a kálium vizelettel történő kiválasztásának elősegítésére.30g VAGY natrium polystyrene sulfonate (Kayexalate) 15 . EKG-eltérések jelenlétében. orálisan vagy retenciós beöntésként alkalmazva (hatáskezdet 1-3órán belül. A hyperkalaemia kezelésének öt lépése: • • • • • A szív védelme a hyperkalaemia hatásainak antagonizálásával A kálium bevitele a sejtekbe A kálium eltávolítása a testből A szérum kálium monitorozása a visszatérő hyperkalaemia miatt A hyperkalaemia ismételt kialakulásának megakadályozása Amikor erős a hyperkalaemia gyanúja. mint a peritoneális dialysis (azonnali hatáskezdet.

Több adagra is szükség lehet (hatáskezdet 15-30min). monitorozzuk a vércukor szintet).és légzésleállás: először védd a szívet. 5perc alatt.Mérsékelt emelkedés (6 – 6. gyors injekcióban. a szérum káliumszint változásának sebességétől és a beteg klinikai állapotától függ. Súlyos emelkedés (6. gyors injekcióként (ha súlyos acidosis vagy veseelégtelenség áll fenn). Nátrium bicarbonate: 50mmol/l iv. majd alkalmazd a shiftelési és kiürítési stratégiákat Calcium chloride: 10ml 10% calcium chloride iv. gyors bólus injekcióban a hyperkalaemia myocardialis sejtmembránra kifejtett toxikus hatásának ellensúlyozására. ha metabolikus acidosis áll fenn (hatáskezdet 15-30min). maximális hatás 30-60min. Nátrium. Szívmegállásban szenvedő beteg BLS változások Elektrolitzavarok esetében az alapfokú újraélesztésben nincs változás.bikarbonát: 50 mmol/l iv. Keringés. 15 – 30min alatt (hatásbeállás 15 . Súlyos emelkedés (6.5 mmol/l) EKG-eltérések nélkül: a káliumot vigyük be a sejtekbe: a fenti eljárásokkal és: Salbutamol: 5mg porlasztva.5 mmol/l) EKG-eltérés nélkül: a káliumot vigyük be a sejtekbe a fenti eljárásokkal és: Dextrose/insulin: 10egység rövidhatású Insulin és 50g glucose iv. Ez a VF kockázatának csökkentésével védi a szívet.5min alatt a hyperkalaemiának a sejtmembránra kifejtett toxikus hatásainak az antagonizálására. A bikarbonát önmagában kevésbé hatékony mint a glükóz+insulin vagy a porlasztott salbutamol. a legjobb azokkal együtt alkalmazni. de nem csökkenti a szérum káliumszintjét (hatáskezdet 1-3min). ALS változások Kövessük az univerzális algoritmust. Dextrose/lnsulin: 10 egység rövidhatású insulin és 50g glucose iv. 2 .5 mmol/l) toxikus EKG eltérésekkel: ELŐSZÖR védd a szívet: Calcium chloride: 10 ml 10% calcium chloride iv.30min. Haemodialysis: megfontolandó a kezelésre rezisztens hyperkalaemia által kiváltott 209 . A fenti kálium eltávolító és shiftelő eljárásokkal együtt alkalmazzuk. Az általános kezelési eljárás a hyperkalaemia mértékétől.

diabetes insipidus. Okai A hypokalaemia oka lehet: • • • • • • • Gastrointestinalis folyadékvesztés (diarrhoea). majd 1mmol/l az elkövetkező két óra alatt. A hyperkalaemia kezelése is okozhat hypokalaemiát! 210 . isoprenalin. A szérum kálium gyakran visszaemelkedik a kezdeti kezelést követően. különösen azoknál a betegeknél. A dialysis indikációi A haemodialysis a kálium testből történő eltávolításának leghatékonyabb módszere. hyperaldosteronismus ). szteroidok. csökkent K-bevitel a tápanyaggal. endocrin rendellenességek (Cushing-szindróma. A hypokalaemia megnöveli az aritmiák incidenciáját. A típusos szérum kálium csökkenés 1 mmol/l az első 60percben. hashajtók. amely már tünetek megjelenésével járhat. adrenalin. A korai haemodialysis megfontolandó a krónikus veseelégtelenséggel. renalis folyadékvesztés (renalis-tubularis rendellenességek. vagy ha jelentős szövetszétesés áll fenn. Hypokalaemia Kórházban fekvő betegeknél gyakori a hypokalaemia. és akik digoxin kezelés alatt állnak. metabolikus alkalosis. Definíció Hypokalaemiának nevezzük ha a szérum kálium < 3. gyógyszerhatás (diuretikumok. az akut oliguriás veseelégtelenséggel (<400ml/nap vizeletprodukció) együtt járó hyperkalaemia.szívmegállásban. A dialysis akkor is indokolt. magnézium depléció. dialysis). stb).5 mmol/l-nél alacsonyabb K. akik amúgy is valamilyen szívbetegségben szenvednek. A súlyos hypokalaemia definíciója a 2. ha a hyperkalaemia therápiarezisztens.5 mmol/l.

PEA). a tünetek és az EKG-eltérések meglététől függ. kimerültséget. A kálium fokozatos pótlása javasolt. T hullám ellaposodása. Súlyos esetben (K+ < 2. A hypokalaemia EKG jelei: • • • • • U hullámok. Keringés.5mmol/l). A szérum káliumkoncentrációjának csökkenése elsődlegesen az idegeket és az izmokat érinti. A dializált betegekben a hypokalaemia általában a haemodialysis kezelés végén vagy a folyamatos ambuláns peritonealis dialysis (CAPD) során lép fel. ST szakasz eleváció. 211 . A folyamatos EKG monitorozás alapvető fontosságú az iv. 2mmol/min 10perc alatt. és ezért javasolt súlyos hypokalaemia esetén. de ennél gyorsabb infúzió (ú. Arrhythmiák. gyengeséget. A magnéziumraktárak helyreállítása elősegíti a hypokalaemia gyorsabb korrekcióját. rhabdomyolysis. asystolia. dózisa 20mmol/h. lábikra görcsöket és székrekedést okozva. A kálium maximális ajánlott iv.és légzésleállás (VF/VT.A hypokalaemia felismerése Minden aritmiában vagy keringés leállásban szenvedő betegnél ki kell zárni a hypokalaemiát. majd 10mmol 5-10 perc alatt) javasolt instabil aritmiák esetén. A dózist az ismételt szérum káliumszint meghatározások után kell módosítani. ha keringés leállás fenyeget. ascendáló paralysis és légzési nehézségek léphetnek fel.m. de vészhelyzetben intravénás káliumra van szükség. infúzió ideje alatt. Kezelés Ez a hypokalaemia súlyosságától. vagy már be is következett. A káliumhiányban szenvedő betegek egyben magnéziumhiányosak is.

Kálcium (Ca2+) és magnézium (Mg2+) zavarok klinikai megjelenése.és magnézium eltérések A calcium. Furosemid 1 mg/kg iv. • Hasi Primer vagy Hydrocortison 200tercier 300mg iv.és magnesium eltérések felismerését és kezelését az alábbi táblázat foglalja össze. fájdalom Hypercalcaemia Hyperparathyroid Pamidronat 60-90mg [Ca2+] > • Hypotensio • Lapos T ismus iv.Kálcium. • Sarcoidosis • Keringésleá • AV blokk Gyógyszerelés • Gyógyszerek áttekintése l szívmegáll Haemodialysis lás ás Krónikus veseelégtelenség Akut pancreatitis • Kálciumcsatorna blokkoló túladagolás • Toxikus shock szindróma • Rhabdomyolysi s • Tumor lysis szindróma • Paraesthe ia • Tetania • Görcsök • AV. ELTERÉS OKOK MEGJELEN ES • Zavartság • Gyengeség EKG • Rövid QT szakasz • Megnyúlt QRS szakasz KEZELES Folyadékpótlás iv. EKG-jelei és ajánlott kezelése.1mmol/l 212 .6mmol/l hullámok • Malignitás Calcitonin 4-8NE/kg/8h • Arrhythmia im. 2.blokk • Szívmegál lás • Megnyúlt QTszakas z • T hullám inverzió • Átvezetési zavar • Szívmegál lás Calcium chloride 10% 10-40ml Magnesium sulphate 50% 4-8mmol (ha szükséges) Hypocalcaemia [Ca2+] < 2.

Torsade de pointes: 2g 50% magnesium sulphate (4ml. A gyilkosság szándékával elkövetett mérgezés ritka. biológiai. Az ipari balesetek. Haemodialysis Hypo-magnesaemia [Mg2+] < 0. A kórházi felvétel egyik fő oka a terápiás vagy rekreációs szerekkel történő önmérgezés.info/cbrn/ 213 . 1-2 perc alatt.Hyper-magnesaemia [Mg2+] > 1.1 mmol/l • Megnyúlt PR és • Zavartság QT-szakasz • Gyengeség • Csúcsos Veseelégtelenség • légzésT• -depresszió -hullám latrogenia • AV-blokk • AV. Görcsök: 2g 50% magnesium sulphate (4ml.ukresilience. 8mmol) iv. 10perc alatt. radiológiai vagy nukleáris (CBNR) expozíciót. s • Felszívódási zavarok Mérgezések A szívmegállásnak ritkán oka mérgezés. Gyógyszermérgezést okozhat a helytelen adagolás és a gyógyszerek közötti interakció is.6mmol/l • • • • GI vesztés Polyuria Éhezés Alcoholismu Súlyos vagy szimptomatikus: 2g 50% magnesium sulphate (4ml. 8mmol) iv. A véletlenszerű mérgezés a gyermekeknél a leggyakoribb. Az egyéni vagy tömeges dekontamináció és az áldozatok biztonságos kezelése nem része ennek az irányelvnek.blokk • Szívmegál• Szívmegál lás lás • Megnyúlt PR és QTszakasz • Tremor • Ataxia • Nystagmus • Görcsök • Arrhythmia torsade de pointes • Szívmegál lás • STszegmens depresszió • T -hullám inverzió • Lapos Phullám • Megnőtt QRS időtartam • Torsade de pointes Calcium chloride 10% 5-10ml szükség szerint ismételve Légzéstámogatás ha szükséges Fizsós diuresis – 0. 15 perc alatt. További információ: www. háborúk és a terrorizmus is okozhat kémiai. Ebben a korcsoportban ez a nem traumás eredetű kómának is az egyik gyakori oka.9% NaCl furosemiddel 1mg/kg iv. de a 40 évnél fiatalabb áldozatok esetében továbbra is ez az egyik vezető ok. 8mmol) iv.

tűszúrásnyomok. Ha már zajlik a reszuszcitáció. a belélegzett oxigén koncentrációját a pulzoximetria és az artériás vérgáz eredmények alapján állítsuk be. felmaródások nyomai a szájban. A betegvizsgálat is nyújthat diagnosztikai nyomokat. Ezt a technikában jártas személynek kell végrehajtania. Parakvát mérgezésben a magas oxigénkoncentráció ronthat a tüdő állapotán.hypo. tabletta maradékok. aki nem képes a légutak védelmére. A hozzátartozók. barátok és a mentőszemélyzet általában hasznos információkkal tud szolgálni. a pajzsporc nyomásával együtt alkalmazott rapid sequence indukció használandó a trachea intubálására és az aspiráció kockázatának csökkentésére.vagy hyperthermia egyaránt 214 . A peri-arrest arritmiákra vonatkozó irányelveket kell követni (12. próbáljuk meg azonosítani a mérge(ke)t. tűhegyes pupillák. Mérjük meg a beteg testhőmérsékletét . Az életveszélyes tachyarritmíák esetében indokolt a kardioverzió. Gyakori a csökkent tudatszint miatt másodlagosan kialakuló légúti obstrukció és légzésleállás. Kerüljük a szájtói szájba lélegeztetést olyan mérgek jelenléte kor.Kezdeti kezelés A kezelés fő csapásvonala a keringés. A gyógyszerek által kiváltott hypotenzió önmérgezés után gyakori. Ez általában reagál a folyadékterápiára. mint a cianid. de alkalmanként inotróp támogatásra is szükség van. szagok.és légzés megállás megelőzését szolgáló ABCDE megközelítésen alapuló szupportív kezelés a szer kiürüléséig. Próbáljuk meg korrigálni a reverzibilis okokat. vagy az elhúzódó kómát kísérő hólyagok. fejezet). Eszméletlen beteg esetében. A beteg tüdejét zsebmaszk vagy ballon-maszk segítségével. mint pl. a hydrogen-szulfid. Mérgezést követően gyakran előfordul a gyomortartalom aspirációja. Az alkohol túladagolás gyakori kísérője az önmérgezésnek. A szívmegállás bekövetkeztekor a szabályos alapfokú és emelt szintű újraélesztést kell megkezdeni. A légutak megnyitása és kitisztítása után ellenőrizzük a légzést és a pulzust (ha képzettek vagyunk benne). marószerek vagy a szerves foszfátvegyületek. a lehető legmagasabb koncentrációjú oxigénnel lélegeztessük át.

Az értéke a bevételtől számított idővel csökken.inUipcs/poisons/centre/en/). vagy biztos légutakkal rendelkező betegnek adjunk. sav/bázis. orális vasmérgezés esetén és a tiltott szerek lenyelt csomagjainak eltávolítása során.előfordulhat a gyógyszermérgezés során. Az Egyesült Királyságban az egyes mérgekkel kapcsolatos szakértői segítség a TOXBASE@ (www. A súlyos vagy szokatlan mérgezések kezelésével kapcsolatban kérjünk tanácsot a toxikológiai centrumtóI.és elektrolitzavarok korrekciójával.who.uk) segítségével vehető igénybe.axl. amelyek azonnal hatékonyak. A gyomormosás és az azt követő aktív szenes kezelés csak a méreg fogyasztását követő egy órán belül hasznos. Specifikus kezelések A mérgezéseknél vannak olyan specifikus terápiás eljárások. hypotenzió. Az aktív szén megköt bizonyos szereket. A teljes bél mosás csökkentheti a gyógyszerek felszívódását azáltal. Az ismételt dózis jótékony hatással bírhat az életveszélyes carbemazepin. Gondoljunk egy adag aktív szén adására azoknál a betegeknél. A World Health Organisation listába foglalta a mérgezési centrumokat (www. A késői gyomormosásnak nagyon kicsi a hatása a gyógyszerek felszívódására és ráadásul a drogokat tovább juttathatja a gyomor-béltraktusban. akik egy méreg potenciálisan toxikus adagját (amelyről tudott. A mérgezett beteg kezelésével kapcsolatban konzultáljunk a regionális vagy az országos toxikológiai központtal.co. hogy egy polietilén glikoll oldat adásával kitisztítja a gyomor-béltraktust. quinin és theophyllin mérgezéseknél. phenobarbital. Hasonló központok más országokban is vannak. dapson.spib. a hypoxia. 215 . Általában ezt intubációs védelemben kell végrehajtani. Csak az ép-. hogy az aktív szén megköti) legfeljebb egy órával ezelőtt vették be. a kiválasztás elősegítése és a specifikus antidótumok alkalmazása. A hangsúly az intenzív szupportív terápián van. Gondoljunk rá a potenciálisan mérgező elhúzódó hatóanyag leadású vagy bélben oldódó burkolattal ellátott szerek. A kezelési eljárások közé tartozik a bevett mérgek felszívódásának csökkentése.

phenytoin. ethylene glycol. Komatózus mérgezett beteg esetében a flumazenil rutinszerű használata nem javasolt. nátriumtioszulfát vagy dikobalt edetát a cianidok ellen. például triciklikus antidepresszánsokat fogyasztottak.A vizelet alkalizálása (pH> 7.. A nem iv. Kevesebb a káros hatás. vagy theophyllin mérgezés esetén. phenobarbital.). A időt takaríthatunk meg. zsebmaszkkal vagy ballon-maszkkal) az opioid indukálta légzésdepresszióban. azonban a naloxon használata kiválthatja az intubációt. naloxon: az opioidok ellen.). és lithium mérgezés estén megfontolandó a haemodialysis. A vizelet alkalizálása a triciklikus túladagolásban is hasznos lehet (lásd később). flumazenil: a benzodiazepinek ellen. A naloxon kezdet 216 . haemodialysist nem igénylő betegek esetében. endotracheális (ET) és intranazális (IN) úton is adható. módok gyorsabbak lehetnek. A naloxon nevű opioid antagonista gyorsan felfüggeszti ezeket a hatásokat. Specifikus antidótumok Ezek az irányelvek a mérgezés következtében kialakuló keringésmegállás bizonyos eseteire vonatkoznak. digoxin-specifikus Fab antitestek a digoxin ellen. droghasználó esetében. A szenes haemoperfúzió indokolt lehet carbamazepin. ha a naloxon adása előtt szabaddá tesszük a légutakat.). nátrium-nitrit. mert a vénabiztosítás elkerülésével A súlyos opioid túladagolás a naloxon titrálását igényli. és a beteg oxigént kap és lélegeztetjük (pl. A benzodiazepin intoxikáció felfüggesztése flumazenillel jelentős toxicitást válthat ki a benzodiazepine-függő betegeknél vagy azoknál.5) iv. A specifikus antidótumokk közé tartozik: N-acetylcystein: paracetamol mérgezésben. tűszúrásnyi pupillákat és kómát okoz. nagy dózisú atropin: szervesfoszfát és rovarirtók ellen. A naloxon adásának módja a segélynyújtó gyakorlatától függ: intravénás (iv. nátrium-bikarbonát adásával hasznos lehet a közepes és a súlyos szalicilátmérgezést szenvedett. intramuszkuláris (im. akik azzal együtt prokonvulzáns gyógyszereket. amelyet légzés leállás követ.10mg összdózisig. 6 . Opioid mérgezés Az opioid mérgezés légzésdepressziót. Methanol. ami rendkívül nehéz lehet egy iv. salicylat. szubkután (sc.

kamrai aritmia és súlyos agitáció. Az ópioidfüggőség szempontjából gyanús betegek opioid mérgezésének naloxonos felfüggesztését óvatosan végezzük.naloxon hatástartama 45 . A 7. A legtöbb életveszélyes probléma az elfogyasztást követő első hat órán belül lép fel. amíg az áldozat nem légzik megfelelően és amíg vissza nem térnek a protektív reflexei. A keringésleállás általában másodlagosan követi a légzésleállást és súlyos agyi hypoxiához társul. Addig kell naloxon bólusokat adni. 217 . Az opioidok akut megvonása szimpatikus túlsúly kialakulásához vezet.70perc.55 artériás pH-t megcélzó bikarbonát kezelés megelőzheti ezeket a komplikációkat. Ezáltal a naloxon klinikai hatása rövidebb ideig tarthat mint egy szignifikáns opioid mérgezésé. de a légzésdepresszió az opioid mérgezést követően 4 . Triciklikus antidepresszánsok I A triciklikus antidepresszánsokkal való önmérgezés gyakori dolog. mint a tüdőödéma. A nátrium-bikarbonát alternatívája lehet a hypertóniás sóoldat. A prognosis rossz.45 -7. A keringés leállásakor kövessük a standard reszuszcitációs előírásokat. A naloxon adása vélhetően nem káros. görcsöket és ritmuszavarokat okozhat. és olyan komplikációkat okozhat. és vérnyomásesést. a megnövekedett QT-intervallum és a jobb tengelyállás az aritmiák és a görcsök fokozott kockázatát jelzik. A kiszélesedő QRSkomplexum.5 órán át fennállhat.

A nagy dózisban adott izoprenalin hasznos lehet a béta-blokkolók által kiváltott refrakter bradycardia esetén.Kokain mérgezés A kokain mérgezéshez társuló szimpatikus túlstimulálás ingerültséget. Adjunk atropint az acetilkolineszteráz gátlók által okozott bradycardiára. Nagy (2 . 218 .4mg) ismételt dózisokra lehet szükség a klinikai hatás eléréséhez. A mérgezés és túladagolás miatti súlyos bradycardia esetén hatékony lehet a transzkután pacemaker kezelés (lásd a 11. A miokardiális ischemia kezelésére nitrátokat csak másodikk választandó szerként adjunk. Gyógyszer által okozott súlyos bradycardia Az elhúzódó receptorkötődés vagy a direct sejttoxicitás miatt a mérgezés vagy a gyógyszertúladagolás miatti súlyos bradycardia a szabvány ALS-protokollal szemben refrakter lehet. A kokainhoz társuló mellkasi fájdalomtól szenvedő betegeknél az EKG és a szívenzimek vizsgálatával fel kell deríteni az esetleges miokardiális nekrózist. A kis dózisú intravénás benzodiazepinek (midazoiam. hypertenzív krízist. a labetalolnak nincs szignifikáns hatása. haperthermiát és anginával járó miokardiális ischemiát okozhat. inotrópok. szimptómás tachykardiát. karbamát vagy idegméreg mérgezésben. glukagon. és 12. fejezetet). A digoxin vagy digitálisz glikozid mérgezés által okozott vezetési zavar és kamrai aritmia hatékonyan kezelhető digoxin-specifikus ellenanyag fragmentumokkal. A labetalol (alfa és béta-blokkoló) a kokain mérgezéssei járó tachycardia és a hypertenzív krízis kezelésében hasznos szer. foszfodiészteráz inhibitorok és inzulin-glukóz mind hasznos lehet béta-blokkoló és kálcium-csatorna blokkoló túladagolásban. lorazepam) hatékony elsőként választandó szerek. diazepam. Az atropin életmentő lehet szervesfoszfát. kálcium. és a propranolol ront a helyzeten. A glyceryl trinitrat és phentolamin felfüggesztheti a kokain-indukálta koszorúér vazokonstrikciót. A vazopresszorok.

30°C). Döntés az újraélesztésről A hypothermia a szívmegállást követően protektív hatást fejthet ki az agyra. sérülés vagy a nemtörődömség. mert károsodott a thermoreguláció. Készüljünk fel az elhúzódó reanimációra. mivel a gyógyszermetabolizmus és kiválasztás ideje megnyúlik a hosszabb támogató kezelés során. például idősekben és a nagyon fiatalokban.és vizeletmintát analízis céljára. Hypothermiás beteg esetén 219 . ha a test mag hőmérséklete 35°C alatt van.vagy alkoholfogyasztás. betegség. Ha a thermoreguláció zavara áll fenn.és az artériás vérgázértékeket. Hypothermia Definíció Hypothermia akkor áll fenn. Alacsony értékeket is mérő hőmérőre van szükség a mag hőmérséklet mérésére és a diagnosis megerősítésére. különösen nedves vagy szeles körülmények között vagy hideg vízbe merülést követően. Előfordulhat hideg környezetbe került. különösen fiatal betegek esetén. Hypothermiás keringésleállást követően lehetséges a neurológiai felépülés.További kezelés és prognózis A hosszú ideje fennálló kóma alatt egy testhelyzetben való fekvés felfekvéses sebeket és rhabdomyolysist okozhat.(különösen a kálium-). Bizonyos gyógyszerek túladagolását követően hypothermia és hyperthermia (hyperpyrexia) egyaránt előfordulhat. mint az asphyxiához társuló hypothermiás szívmegállásnak. vagy súlyos (30°C alatt). Monitorozzuk a hőmérsékletet. Vegyünk vér. bár a nem-fulladásos keringésleállásnak jobb a prognózisa. A hypothermia kockázatát fokozza a gyógyszer. „Arbitrarily”önkényesen úgy osztályozzuk. Az életmentő beavatkozások alkalmazásáról nem szabad kizárólag a klinikai megjelenés alapján dönteni. vércukor.32°C). Hypothermia gyanúja merülhet fel az anamnézis vagy az ájult beteg rövid vizsgálata alapján. mint enyhe (35 . normális thermoregulációval rendelkező emberekben. közepes (32 . a hypothermia már egy enyhe hideginzultus következtében is kialakulhat. Mérjük meg az elektrolit.

használjunk melegített (40-46°C) és párásított oxigént. 18°C-on az agy tízszer hosszabb keringésleállást elvisel. Ha lehet. és az aritmiák viszonylag jól kezelhetők még a felmelegítés előtt vagy alatt is. Tapintsunk meg egy nagy artériát. A beteg felmelegedéséig. A szívmegállás lehet elsődlegesen a hypothermia következménye vagy a hypothermia kialakulhat másodlagosan egy normothermiás szívmegállást követően (pl. A hypothermia védi az agyat és a létfontosságú szerveket. gyenge. használjuk a Doppler ultrahangos fejet annak megállapítására. Számos dolog eredményezhet tág pupillákat. 220 . és ha rendelkezésünkre áll. irreguláris pulzust és mérhetetlen vérnyomást okoz. Amikor hideg környezetben találják meg a szívmegállás áldozatát. mint például az intubálás és vénabiztosítás. vagy a beteg maghőmérsékletének felemelésére irányuló kísérletek kudarcáig ne állapítsuk meg a halált. gondoljunk az óvatos endotracheális intubációra. lélegeztessük át a beteg tüdejét magas koncentrációjú oxigénnel. A kórházi környezetben a klinikus döntésén múlik. Tegyük szabaddá a légutakat és amennyiben nincs spontán légzési aktivitás. hogy mikor kell abbahagyni a szívmegállást elszenvedett hypothermiás beteg reszuszcitációját. nem mindig könnyű megkülönböztetni az elsődleges és a másodlagos hypothermiát. és ez nem tekinthető a halál jelének. Kezelés A hypothermiás betegre is a megelőzés és az újraélesztés meg szokott alapelvei vonatkoznak. mivel a hypothermia önmagában nagyon lassú. A beavatkozások kamrafibrillációt válthatnak ki. Ne késlekedjünk az olyan sürgős tennivalók elvégzésével. Ha van. nézzük az EKG-t akár egy percen át és keressük az életjeleket. mint 37°C-on. Ha az áldozatnak nincs pulzusa. hogy van-e perifériás véráramlás. mivel lehet. ha a betegnek egyértelműen halálos sérülései vannak vagy annyira megfagyott. hideg környezetben miokardiális ischaemia miatti szívmegállás). mielőtt kimondanánk azt. hogy az lehetetlenné teszi az újraélesztési kísérletet. Amikor az ALS-algoritmus szerint indokolt. hogy nincs kimenő szívteljesítmény. Kórházon kívüli környezetben csak akkor nem kell megkezdeni az újraélesztést.óvakodjunk a halál giagnózis kimondásától. hogy hosszas reszuszcitációra lesz szükség.

centrális vagy nagy kaliberű proximális vénán át adjuk be a gyógyszereket. A hypothermia mellkasfali merevséget okoz.és légzésleállás egyéb elsődleges okait (úgy. Próbáljuk meg mindig ugyanazt a módszert. hogy lehetővé váljon a hőmérséklet sorozatos összehasonlítása. glukóz. hypothyroidizmus vagy trauma) illetve a reversibilis okokat a négy H és négy T módszer segítségével. Ha lehet. kezdjük el a mellkasi kompressziót. rektális vagy timpanikus hőmérsékletmérést. A klinikai gyakorlatban sokkal egyszerűbb minden mérést 37°C-on elvégezni. A vérgázanalizátorok 37°C-ra adják meg a mérési eredményeket. 221 . mint gyógyszertúladagolás. mivel gyors változások jöhetnek létre. ami megnehezíti a lélegeztetést és a mellkasi kompressziót. Használjunk oesophagealis. a dózisok között eltelt időt meg kell duplázni (a normális idő kétszeresére). Ha már folyik az újraélesztés. Súlyos hypothermiában a légzési frekvencia és a pulzus egyaránt nagyon lelassulhat. hogy a hypothermiás szív nem reagál a szívre ható gyógyszerekre. Az oxigén és a széndioxid parciális nyomása hypothermiában alacsonyabb. hogy összehasonlítsuk a felmelegítés során vett vérgázminták egymást követő eredményeit. igazoljuk a hypothermiát egy alacsony értékeket mérő hőmérővel. Ha nincs elég gyakorlatunk a betegvizsgálatban vagy bármilyen kétely merül fel azzal kapcsolatban. Monitorozzuk rendszeresen az electrolyt-. Lelassul a gyógyszerek lebontása. hólyag-. Lehet. A normothermiás beteghez hasonlóan 30:2 kompressziós: ventilációs arányt használjunk. az elektromos pace-elési kísérletre és a megkísérelt defibrillálásra. amíg a beteg nem melegszik 30°C fölé. használjuk a megszokott gyógyszerprotokollokat. Ezután csak a jól ismert.és vérgázértékeket az újraélesztés alatt és a poszt-reszuszcitációs ellátás során. amíg tapasztaltabb segítség nem áll rendelkezésünkre. hogy van-e vagy nincs pulzus. 37°C-os normálértékekkel kell összehasonlítani az eredményeket. kivéve ha a beteg hőmérsékletét betápláljuk a készülékbe. ezért hosszabb vizsgálati időre van szükség. Ez lehetővé teszi azt is. Ne adjunk adrenalint és más gyógyszereket addig. Ne felejtsük el kizárni a keringés.azonnal kezdjük meg a mellkasi kompressziókat. Amint a beteg hőmérséklete megközelíti a normálist (>35°C). mert a gázok a vér hőmérsékletének csökkenésével jobban oldhatóvá válnak. ami bármely ismételten adott szer esetében potenciálisan toxikus plazmaszintek kialakulásához vezethet. Ha elértük a 30°C-ot.

enyhén kihűIt beteget. A bradycardia súlyos hypothermiában lehet normális lelet. és a parciális bypass segítségével végrehajtott extrakorporális vérmelegítés. ha a bradycardia a felmelegítés után is perzisztál. akiknek pertundáló ritmusuk van. A VF-en kívül az aritmiák hajlamosak spontán rendeződni a maghőmérséklet emelkedésévei. A további melegítési technikák közé tartozik a meleg nedves gázok használata. szívmegállást elszenvedett betegnél a kardiopulmonális bypass a preferált aktív belső melegítési módszer.peritoneális. takarjuk be pokróccal. A meleg levegő befúvás és a meleg iv. A kihűIt. Súlyos hypothermia vagy keringésleállás esetén aktív felmelegítésre van szükség. pleurális vagy hólyag öblítés (40°C-on). Ezek a betegeken használható automata külső defibrillátor (AED). várjunk a további defibrillációs kísérletekkel addig. Felmelegítés Minden beteg esetében az általános lépések közé tartozik a hideg környezetből való eltávolítás. a további hőveszteség megelőzése és a gyors kórházba szállítás. A pacemaker kezelés csak akkor indokolt. az oxigenizációt és a ventillációt. mivel ez biztosítja a keringést. Szárítsuk meg a beteget. és tartsuk szélcsendes helyen. a melegvizes gyomor. Ha VF/VT észlelhető. aktív külső vagy aktív belső melegítés. Meleg szobában pokrócokkal passzívan melegítsük fel az eszméleténél lévő. A felmelegítés lehet passzív külső. folyadékok adása hatékony azokban a súlyosan kihűlt betegekben. amíg a test maghőmérséklete fokozatosan emelkedik. Kövessük a standard kezelési protokollokat. ha a VF/VT három shock-után továbbra is fennáll. A hideg vagy nedves ruházatot mielőbb távolítsuk el. amíg a mag hőmérséklet meghaladja a 30°C-ot.Ritmuszavarok A test maghőmérsékletének csökkenésével a sinus-bradycardia hajlamos átadni a helyét a pitvarfibrillációnak majd kamrafibrillációnak (VF) és végül az aszisztóliának. shockoljunk. és általában nem igényelnek azonnali kezelést. Az egyik esetsorozat túlélőinél átlagosan 65 percig végezték a hagyományos CPR-t a 222 .

és életveszélyes hypermetabolikus krízis kialakulása jellemez. mint ahogy azt a thermoregulációs mechanizmusokkaile tudja adni. A hyperthermia káros (lásd később). A spontán keringés visszatérését követően alkalmazzuk a standard posztreszuszcitációs eljárásokat. amikor a test nagyobb iramban vesz fel hőt (általában energiasugárzás formájában). A komatózus túlélők esetén jótékony hatású lehet a terápiás hypothermia (32-34°C). A reszuszcitáció utáni ellátás Kerüljük a hyperthermiát a melegítés alatt és után. Ne melegítsük túl az áldozatot.kardiopulmonális bypass megkezdése előtt. használjunk folyamatos hemodinamikai monitorozást és a beteget intenzív osztályon kezeljük. A felmelegítés alatt a betegeknek sok folyadékra van szükségük. Minden intravénás folyadékot melegítsünk fel. mivel a vazodilatáció miatt kitágul az extravaszkuláris terük. Ha lehet. A malignus hyperthermia (MH) a harántcsíkolt izomszövet calcium háztartásának ritka rendellenessége. A hyperthermia folyamatosan alakul ki a hőmérséklettel összefüggő állapotok következtében. kezdve a hőterheléssel. A környezetfüggő hyperthermia akkor lép fel. ha a genetikailag prediszponált egyedeket halogenizált anesztetikumok és depolarizáló izomrelaxánsok hatásának tesszük ki. amelyet izommerevség. Sajnos a kardiopulmális bypass lehetősége nem széles körben elérhető és lehet. ha a test thermoregulációs képessége zavart szenved és a maghőmérséklet meghaladja azt az értéket. A szteroidok. majd továbblépve a hőkimerülésen át a hőgutáig. barbiturátok vagy antibiotikumok használatát nem támasztja alá bizonyíték. beleértve az enyhe hypothermiát is (lásd a posztreszuszcitációs ellátásnál). vagy lehet másodlagos. amelyet környezeti tényezők okoznak. amelyet normál esetben tartanak fenn a homeosztázis mechanizmusai. az endogén hőtermelés következményeként. amely bizonyos esetekben akár többszervi elégtelenség és keringésleállás formájában éri el a tetőpontját. A hyperthermia lehet exogén. hogy más módszerek kombinációját kell alkalmazni. 223 . Hyperthermia Definíció Hyperthermia akkor jön létre.

6°C vagy magasabb. amely magas környezeti hőmérséklet esetén alakul ki és gyakran az időseket érinti a hőhullámok alatt. Számos kockázati tényezőt ismerünk: az akklimatizáció fibrózis) hiánya. Kardiovaszkuláris zavarok. dehydráció. és lehet hogy hasonló mechanizmusok okozzák. fejfájás.6°C felett van és amit a mentális állapot megváltozása és különböző szintű szervelégtelenségek kísérnek. a terheléses hőguta kimerítő fizikai munkavégzés során alakul ki magas környezeti hőmérséklet és/vagy magas páratartalom mellett. égés. és kardiovaszkuláris a gyógyszerek fenothiazinok. fejfájás. diamorfin. kokain. béta-blokkolók). phaeochromocytoma. és általában az egészséges fiatal felnőtteket érinti. a romló thermoregulációs nechanizmusook és a limitált szociális támogatás miatt. beleértve a ritmuszavarokat és a hypotenziót. ekcéma. megbetegedés. száraz bőr (izzadás az exercionális hőgutánál az esetek felében van jelen. alkohol. scleroderma. ájulás. A hőgutának két formája van: 0. cystkus hyperthyroidizmus. ahol a maghőmérséklet 40. amfetamin. arcpír. hányás és hasmenés. A korai jelek és tünetek közé tartoznak: extreme kimerültség. a gyógyszerszedés. obezitás. bőrbetegségek (psoriasis. a klasszikus nyugalmi hőguta. Jellemzői: • • • • Maghőmérséklet 40. 0. (anticholinergikumok. 224 . kálcium csatorna blokkolók.Hőguta A hőguta egy olyan szisztémás gyulladásos válasz. Forró. Prediszponáló faktorok Az idősek esetében magasabb a hőséghez kapcsolódó betegségek kockázata az alapbetegségek. A hőguta mortalitása 10 és 50 % között van. szimpathomimetikumok. Klinikai megjelenés A hőguta a szeptikus shock-ra emlékeztethet.

Malignus neurolept szindróma. A felszíni hűtés. Figyelembe kell venni más klinikai problémákat is. hogy melyik módszer a legjobb. Lehet hogy nagy mennyiségű folyadékra van szükség. 225 . Rhabdomyolysis. fejezetet). A nagy felületes erek fölötti területekre (hónaljárok. a meztelen beteg legyezése és a beteg állott vizes permetezése. miközben tovább hűtjük a beteget. phaeochromocytoma. Hűtéstechnikák Számos hűtési módszert leírtak ez idáig. A súlyos hőgutában szenvedő beteget intenzívosztályon kell kezelni. Kezelés A kezelés fő csapásvonala az ABCDE-k optimalizálásán és a beteg hűtésén alapuló szupportív terápia. beleértve a görcsöket és a kómát. Máj.l. az érvényes irányelveknek megfelelően kíséreljük meg a defibrillációt.• • • • • Légzési zavarok. beleértve az ARDS-t. nyak) helyezett jégzacskók szintén hasznosak.és veseelégtelenség. Szepsis. Serotonin szindróma.: • • • • • • • Gyógyszermérgezés . A folyadékterápiát a hemodinamikai monitorozás alapján vezessük. lágyék. reszketést válthat ki. Keringésleállás esetén kövessük az alapfokú és az emelt szintű újraélesztés általános szabályait és hűtsük a beteget. Véralvadási zavarok.: thyroid vihar. Központi idegrendszeri zavarok. Korrigáljuk az ionzavarokat. pl. Központi idegrendszeri fertőzés. Amennyiben szükséges. Kezdjük el a hűtést mielőtt a beteg a kórházba ér. Endokrin zavarok p. Gyógyszermegvonási szindróma. A megszokott irányelvek alapján végezzük a posztreszuszcitációs kezelést (lásd a 14. azonban kevés olyan hivatalos tanulmányt végeztek azzal kapcsolatban. Az egyszerű technikák közé tartozik a hűtött italok fogyasztása.

Altatás alatt vagy után alakul ki. Kezdjük meg az aktív hűtést és adjunk dantrolent. mint amiket a szívmegállás utáni terápiás hypothermia során alkalmazunk (lásd a posztreszuszcitációs ellátásnál). Nincs olyan specifikus gyógyszer. az intravaszkuláris hűtőkatéterek és az extrakorporeális körök. mint pl. a peritoneum. Nagyon rossz állapotú betegekben nem praktikus a vízbemerítés. Ugyanazokat a fejlett hűtési technikákat használjuk. A gyomor. Nincs kellő bizonyíték arra.A kooperáló stabil betegek esetén hatékonya hideg vízbe merítés.. a folyamatos vénás-vénás hemofiltráció vagy a kardiopulmonális bypass használatát. Malignus hyperthermia A malignus hyperthermia a harántcsíkolt izomszövetek életveszélyes genetikai érzékenysége a párolgó anesztetikumokra és a depolarizáló izomlazító szerekre. azonban ez perifériás vazokonstrikciót okozhat és csökkentheti a hőleadást. Azonnal állítsuk le a kiváltó szer adását. a pleura vagy a húgyhólyag hidegvizes öblítése csökkenteni fogja a maghőmérsékletet. hogy a lázcsillapítók (pl. amely hőgutában csökkentené a maghőmérsékletet. Fontoljuk meg a hűtött infúziók. az NSAIDok vagy a paracetamol) hatékonyak hőguta esetén. korrigáljuk az acidózist és az ioneltéréseket. adjunk oxigént. 226 .

A prognózist egyetlen tényező sem vetíti előre pontosan. Azok a betegek. hogy a fulladásos áldozat újraélesztését elkezdjük vagy befejezzük-e. akiknél a kórházba érkezéskor van spontán keringés és légzés. masszív traumás sérülés. hogy az áldozat levegőt lélegezzen be. mint a folyékony közegbe való bemerülés/alámerülés következtében kialakuló elsődleges légzési elégtelenséget eredményező folyamat. a légutakkal együtt víz vagy más folyadék alá kerül. Kezdjük meg és folytassuk az újraélesztést. Az alkoholfogyasztás gyakori a felnőtt fulladásos áldozatok között. hacsak nincs egyértelmű bizonyítéka annak. Ne felejtsük el. hogy a reszuszcitációs kísérlet hiábavaló (úm. vagy túlélheti ezt a folyamatot. vagy ha az orvosi létesítménybe történő rövid időn belüli evakuáció nem lehetséges. rendkívül nehéz. hogy az egész test. Ez igényli a laikus elsősegélynyújtást és a mentőszolgálat azonnali riasztását. Az immerzió vízbemerülést jelent. 227 . hogy a folyadék/levegő határfelszín a beteg légutainak bemeneténél van. hogy bizonyos betegekben a szívmegállás lehet az elsődleges probléma (pl. Döntés az újraélesztésről Annak az elhatározása.Fulladás A vízbefulladás a véletlen halálesetek egyik gyakori oka. szívinfarktus úszás közben). Az áldozat belehalhat. aki 60 percnél tovább volt a víz alatt. rigor mortis. de a végeredménytől függetlenül fulladásos balesetet szenvedett. Definíció A fulladást úgy határozzák meg. A vízbefulladás legfontosabb káros következménye a hypoxia. A szívmegállás általában másodlagos esemény. Az azonnali helyszíni újraélesztés a neurológiai végkifejlet és a túlélés szempontjából kulcsfontosságú. oszlás stb). A definíció lényege az. A szubmerzió azt jelzi. Számos olyan áldozatnál beszámoltak teljes neurológiai felépülésről. általában jó eredménnyel gyógyulnak. ezáltal megakadályozva. A fulladás kialakulásához általában legalább az arcnak és a légutaknak víz alá kell merülniük.

használjunk mentési segédeszközöket (botot. A szájból orrba lélegeztetés használható a szájból szájba lélegeztetés alternatívájaként. Ezt néha sekély vízben is el lehet érni. mindig minimalizáljuk a saját magunkra leselkedő veszélyeket. vagy ha súlyos sérülésre vagy alkoholos intoxikációra utaló jeleket észlelünk. Mentőlégzés Az apnoés áldozat mentőlélegeztetését a légutak szabaddá tétele és a mentő személy biztonságának biztosítása után a lehető leghamarabb meg kell kezdeni.5%). vigyünk magunkkal mentőbólyát vagy valamilyen lebegő mentőeszközt. vízicsúszda használata szerepel. a lehető leggyorsabban emeljük ki a vízből (még akkor is. A nyaki gerincsérülés a vízbefúlás áldozatainál nem gyakori (megközelítőleg 0. ideális esetben mentőbólya segítségével. ha arra ki vagyunk képezve. Alternatívaként használjunk csónakot vagy más vízijárművet a mentés elősegítésére. A vízben nehéz a gerinc immoblizációja és késlelteti az áldozat kiemelését a vízből és az adekvát újraélesztést. ha a hát alátámasztására szolgáló eszköz nem áll rendelkezésre) miközben megpróbáljuk limitálni a nyak flexióját és extenzióját. Lehetőleg kerüljük el a vízbeugrást amikor csak lehet. ruházatot). 228 . próbáljuk meg vízbeugrás nélkül kimenteni az áldozatot.Kezdeti kezelés Vízimentés. Emeljük ki az áldozatot a vízből és a lehető leggyorsabban és legbiztonságosabban kezdjük el az újraélesztést. A potenciális gerincsérülés ellenére. Beszéljünk az áldozathoz. Fontoljuk meg a nyaki gerinc immobilizációját. ha beteg apnoés és nincs pulzusa. ha nehéz befogni az áldozat orrát. Ha kénytelenek vagyunk bemenni a vízbe. Mély vízben csak akkor kezdjük el a mentőlélegeztetést. kiemelés a vízből Biztosítsuk a személyes biztonság feltételeit. vagy dobjunk kötelet illetve lebegő mentőeszközt ha az áldozat a szárazföld közelében van. ha az előzményben vízbeugrás. Az áldozatot próbáljuk meg vízszintes helyzetben kiemelni a vízből a posztimmerziós hypotenzió és a kardiovaszkuláris összeomlás elkerülése végett. Ha lehet.

Ha az áldozat nem kezd el lélegezni. azonnal kezdjük el a mellkasi kompressziókat. a rendelkezésre álló szívóval távolítsuk el a szennyeződéseket. további lélegeztetési kísérletek nélkül. Ha a légutak szabaddá tétele után nincs spontán légzés. A legtöbb fulladásos áldozat kis mennyiségű vizet aspirál. akkor kb. Ha a becslések szerint 5 percnél nagyobb távolságra vannak a parttól. Az AED utasításai szerint adjuk le a shockkokat. Defibrilláció Ha van AED. ha kihűlt (lásd hypothermia). Ne alkalmazzunk hasi nyomást. Az aspirált vizet nem kell eltávolítani a légutakból. és az gyorsan felszívódik a centrális keringésbe. Mellkasi kompressziók Az áldozat vízből történő kiemelése után a lehető leghamarabb ellenőrizzük a légzést. ha arra ki vagyunk képezve. Ha a segélynyújtó és az áldozat közel vannak a parthoz (< 5 perc mentési idő). csatlakoztassuk a beteghez és kapcsoljuk be. Ha a szívmegállás diagnózisával kapcsolatban bármilyen kétség merül fel.Mély vízben ne próbálkozzunk a beteg újraélesztésével. amíg a testhőmérséklet 30°C fölé emelkedik. A vízben nem hatékony a mellkasi kompresszió. Az AED-elektródájának csatlakoztatása előtt a tapadás elősegítése végett töröljük szárazra a mellkast. Ha a beteg nem légzik. a további kezelés a szárazföld távolságától függ. lehetőség szerint vontatás közben is folytassuk a befúvásokat. még egy percig végezzünk befúvásokat. de ezeket egy fulladásos áldozat esetén még nehezebb lehet megtalálni.1 percig lélegeztessünk (10 befúvás). kezdjük el a mellkasi kompressziókat. 229 . limitáljuk a defibrillálást összesen három kísérletre. kivéve. vagy ha elértük a partot. különösen. majd az áldozatot a lehető leggyorsabban hozzuk ki a partra. Kézzel. Ha az áldozat hypothermiás és a test maghőmérséklete ≤30°C. vagy ne állítsuk fejre a beteget a tüdőbe vagy a gyomorba került víz eltávolítása végett. A képzett egészségügyi személyzet ellenőrizheti a pulzust vagy az egyéb életjeleket.

amíg a mag hőmérséklet ezen értékek fölé nem emelkedik. Ha regurgitáció lép fel.és légzés leállás esetén törekedjünk a korai légútbiztosításra. Keringés. Keringés és defibrillálás Kövessük a standard ALS-protokollt. Magas szintű életmentés Légutak és légzés Ha a beteg spontán légzik. A log rolling-hoz több segélynyújtóra van szükség. Ha gerincvelő sérülésre van gyanú. megfontolandó a korai intubálás és a kontrollált lélegeztetés. Ha súlyos hypothermia áll fenn (mag hőmérséklet ≤30°C). ha a beteg nem reagál a magas áramlású oxigénkezelésre. Megfontolandó a noninvazív lélegeztetés vagy a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) alkalmazása.Regurgitáció a reszuszcitáció alatt A gyomortartalom regurgitációja a fulladás miatti újraélesztést követően gyakori dolog. az intravénás gyógyszereket a megszokottnál hosszabb időközönként adjuk (lásd hypothermia). fordítsuk oldalra az áldozat száját és ha van. Elhúzódó immerzió esetén a betegek hypovolaemiássá válhatnak a víznek a testre gyakorolt hydrostatikai nyomásától. limitáljuk a defibrillációs kísérletek számát háromra. és megnehezíti a légutak kezelését. Vezessünk le nazogasztrikus szondát a beteg gyomrának tehermentesítése és kiürítése céljából. Ha mérsékelt hypothermiáról van szó. ideális esetben trachea tubussal. A hypovolaemia 230 . Az intubációhoz használjuk a rapid indukciós technikát. irányított szívással távolítsuk el a regurgitált anyagot. a gerinc védelmével fordítsuk el az áldozatot (log roll). A belélegzett oxigénkoncentráció titrálására használjunk pulzoximétert és artériás vérgázanalízist. és ne adjunk intravénás gyógyszereket mindaddig. a fej a nyak és a törzs egy irányban tartásával. A lélegeztetéshez használjunk magas belélegzett oxigénkoncentrációt. adjunk nagy áramlású oxigént. Ha a kezdeti lépések kudarcot vallanak és a beteg elfáradt vagy romlik a tudatállapota.

korrekciójára adjunk intravénás folyadékokat. az intracranialis nyomás (ICP) monitorozása és a szteroidok nem változtatnak a végkimenetelen. A pneumonia gyakran előfordul vízbefulladás után. A spontán keringés visszatérése után használjunk haemodinamikai monitorozást a folyadékpótlás irányításához. a hypothermia gyorsan kialakul és a hypoxia ellen bizonyos védelmet nyújthat. A barbituratok. Tracheális intubációt. de kerüljük a túlzott volumenbevitelt. Nincs jelentős eltérés az édes. A komatózus betegekben a therápiás hypothermia (34°C) időszaka jótékony hatású lehet. szedálást és tüdőprotektív kontrollált lélegeztetést kell alkalmazni. Posztreszuszcitációs ellátás A posztreszuszcitációs ellátásra vonatkozó standard irányelveket kell követni (lásd a 14. Az emelkedett ICP általában súlyos agykárosodásra utal. fejezetet). a mikrobiológiai leoltások eredménye és a mikrobiológusok tanácsa alapján adjunk. Antibiotikumot a klinikai vizsgálatok. Ha az alámerülés jeges vízben történik (<5°C). Ezekben a betegeknél a hypothermia nem protektív. 231 . A hypothermia az alámerülés és az újraélesztés alatti evaporáció miatti hőveszteség következtében másodlagos komplikációként is kialakulhat. A fulladásos betegeknél magas az akut respiratorikus distressz szindróma (ARDS) kialakulásának kockázata az alámerülést követő 72 órán belül. mert az tüdőödémát okozhat.vagy a tengervizbe fulladás ellátása között.

További oka lehet: tüdőödema. Az asthmás betegek keringésleállása az alábbiakkal függhet össze: • • súlyos bronchospazmus és nyákdugó kialakulása. A mesterségesen lélegeztetett asthmás betegeknél dinamikus hyperinfláció alakulhat ki. Az asthma kezelésére megvannak a nemzeti és a nemzetközi irányelvek. Króniukus obstruktív tüdőbetegség (COPD). Feszülő pneumothorax (gyakran kétoldali). Fontos felismerni és kezelni az asthma exacerbációit hogy megelőzzük a közel fatális asthmát és a keringés. Ez a kézikönyv a közel fatális asthmában és a keringésleállásban szenvedő betegek kezelésére összpontosít. pneumonia. Az asthma súlyosságát az alábbi táblázat részletezi. Ezt a tüdőben bennrekedő levegő okozza.és légzésleállást. de a súlyosság nem függ össze a légúti elzáródás fokával. bronchiectasis.Asthma Az asthma még mindig sok halálesetet okoz a fiatal felnőttek között. A sípolás-búgás gyakori fizikális lelet. Az intrathorakális nyomás eredményeként csökken a kimenő szívteljesítmény. stimulálószerek (úm. főleg azoknál. pneumonia. szívritmuszavarok a hypoxia. Az asthma súlyossága a British Thoracic Society/SIGN irányelvei alapján 232 . β-adrenerg agonisták. aminophyllin) vagy ioneltérések következtében. A reverzibilis okoknál a négy T négy H megközelítés segít a keringésleállás okának azonosításában. szubglottikus szövetszaporulat. de esetenként lehet hirtelen bekövetkező is. tüdőembólia. anaphylaxis. Kezelés a súlyosság meghatározására ésa kezelés irányítására használjuk az ABCDE megközei ítést. akiknél a súlyos krónikus asthma kedvezőtlen pszychoszociális körülményekkel és gyenge orvosi ellátással társul. A keringésmegállás okai A szívmegállás az asthmás betegeknél gyakran egy hypoxemiás periódust követő terminális esemény. amely asphyxiához vezet. idegentest.

Közel fatális asthma • Emelkedett PaCO2 és/vagy a magas inflációs nyomású mesterséges lélegeztetés igénye Életveszélyes asthma A súlyos asthmában szenvedő beteg nél bármelyik: • • • • • • • • • • • peak expiratory flow (PEF) <33%-a legjobbnak vagy a jósoltnak bradycardia SpO2 < 92% .). Szükség lehet a dózisok 15-20 percenkénti ismétlésére vagy a folyamatos adagolásra. hogy a porlasztott gyógyszerek nem juttathatók el hatékonyan a tüdőhöz. Adjunk oxigént a ≥92 % oxigénszaturáció eléréséhez. alkalmazás egyszerűbb a közel halálos asthmában.6 – 6. Ezeket a betegeket tapasztalt orvosoknak kell kezelniük az intenzív osztályon. Az orális készítményeknek hosszabb a féléletidejede az iv.PaO2 < 8 kPa hypotenzió normális PaCO2 (4. amelyek nagy áramlású oxigénnel működtethetők.0kPa (35 -45mmHg) kifáradás csendes mellkas zavartság cyanosis kóma gyenge légvételi próbálkozás Akut súlyos asthma Az alábbiak bármelyike: • • • • PEF 33-50%-a a legjobbnak vagy a jósoltnak légzésszám > 25 min-1 szívfrekvencia > 110 min-1 képtelen egy légvétellel befejezni egy mondatot A súlyos akut asthmában szenvedő betegnek agresszív orvosi kezelésre van szükségük hogy megakadályozzuk az állapotromlást. 233 . Olyan porlasztóegységeket kell használni. ha a beteg fáradt és hypoventillál! Adjunk korán kortikoszteroidokat (prednisolon 30-40mg per os vagy hydrocortison 200mg iv.dysrhythmia . A Salbutamol (5mg porlasztva) az akut asthma fő gyógyszere. Ne felejtsük el.

A megnövekedett légúti ellenállás miatt nehéz lesz lélegeztetni a beteget. Csak azoknak érdemes megfontolni a használatukat. A magnézium szulfát (2g iv. akkor nagyobb mértékben fokozza a mellékhatásokat. A normális mellkas CPR-alatti lélegeztetéséhez ajánlott légzésszám (10 befúvás percenként) és légzési térfogat nem jár együtt a tüdők dinamikus hyperinflációjával 234 . A mérgezés elkerülése végett ismételten ellenőrizzük a plazma theophyllin szintjét. mint a bronchodilatációt.) további jótékony hatással bírhat azokban. próbáljuk meg megakadályozni a gyomor felfújását. Az intravénás salbutamol (250mcg lassan iv. ha a fenti kezelési módszerek kudarcot vallottak és a beteg kezd kifáradni vagy tudatzavara alakul ki.Súlyos asthmában és azokban akik nem reagálnak a β-agonistákra. Az aminophyllin csak súlyos vagy majdnem halálos asthmában megfontolandó. a porlasztott anticholinergikumok (ipratropium 0. Szükség esetén alkalmazzunk 3-20mcg/min infúziót. Gondoljunk a noninvazív arcmaszkos lélegeztetés megkísérlésére hogy megelőzhessük a tracheális intubáció igényét.5mg 4-6óránként) további bronchodilatációt okoznak. Jelentős a kockázata a gyomorinflációjának és a tüdők hypoventillálásának ha a súlyos asthmás beteget endotracheális tubus nélkül próbáljuk meg lélegeztetni. Ezek a betegek gyakran dehydrálódtak vagy hypovolaemiásak. Ha ezt a szert nagy dózisú β2agonistával együtt adjuk. Szívmegállás A standard irányelveknek megfelelően végezzük az alapfokú újraélesztést. hasznukra válik a folyadékpótlás. Az 5mg/kg kezdő dózist 20-30 perc alatt adjuk be (kivéve ha fenntartó kezelést kap a beteg) amit 500-700mcg/kg/h infúzió követ. akik már kapnak porlasztott salbutamolt. lassan = 8mmol) szintén hasznos bronchodilatátor a súlyos vagy majdnem halálos asthmában. Mesterséges lélegeztetésre van szükség. akik kellő tapasztalattal rendelkeznek ezek használatában. A hélium/oxigén keverékeknek és az intravénás ketaminnak nincs igazolt jótékony hatása. A súlyos vagy majdnem halálos asthmában gondoljunk az intravénás salbutamol adására. Korán intubáljunk.

A lélegeztetett betegben. 6. Gondoskodjunk a szedálásról (szükség szerint az izomlazításról) és a kontrollált lélegeztetésről. valószínűleg nem ártalmas egyébként kétségbeesett helyzetben. Alacsonyabb artériás vér oxigén szaturációs értékeket vegyünk célba (pl. lehet hogy gyorsabb és a mellkas dekompressziója szempontjából (lásd a trauma fejezetet) hatékonyabb a thoracostoma (a mellkasfal és a pleura sebészi megnyitása). Az enyhe hypoventilláció csökkenti a barotraumas veszélyét és a hypercapniát általában jól tolerálják. A 4H-4T megközelítés felhasználásával keressük meg a reverzibilis okokat Keringésmegállás során nehéz lehet a feszülő-ptx diagnosztizálása. A normális artériás vérgázértékekre való törekvés ronthat a tüdősérülés helyzetén. Bár ezt az eljárást korlátozott bizonyíték igazolja. Ha az újraélesztés során felmerül a dinamikus hyperinfláció gyanúja. a mellkas összenyomása és/vagy egy apnoés periódus (az endotrachealis tubus diszkonnekciója) megoldhatja a gázcsapda problémáját. 5. A dinamikus hyperinfláció megnöveli a transzthoracikus impedanciát. 90%). Optimalizáljuk a bronchospasmus orvosi kezelését. Posztreszuszcitációs ellátás 1. Alkalmazzunk permisszív hypercapniát: 4. Az asthmához kapcsolódó keringésleállás esetén mindig gondoljunk a kétoldali pneumothoraxra. A hivatalos tanulmányok hiányának ellenére a ketamin és az inhalációs anaesthetikumok olyan bronchodilator 235 . VF esetén fontoljuk meg a magasabb defibrillációs shockenergia szinteket. Korai tű dekompresszióra (thoracocentesis) majd mellkasi-drain bevezetésére van szükség. 2. 7. A súlyos hörgőgörcsben szenvedő betegnél lehetetlenné válhat a normális lélegeztetés és oxigenizáció. ha a kezdeti defibrillációs kísérlet sikertelen. A posztreszuszciós ellátás során kövessük a standard irányelveket. 3. jelezheti a mellkas egyoldali expanziója.(gázcsapda). a trachea eltolódása és szubkután emfizéma.

Bár az anaphylaxis következtében másodlagosan kialakuló szívmegállás kezelése követi az irányvonalakban máshol megadott általános alapelveket. a halál leggyakoribb oka a keringés összeomlása. non-steroid gyulladáscsökkentő szerek és az antibiotikumok a gyógyszer által kiváltott életveszélyes anaphylaxis leggyakoribb oka. háziméhek. Az életveszélyes reakciók leggyakoribb okai a gyógyszerek. Anaphylaxis Az anaphylaxis a keringés.és légzésleállás ritka. Korán kérjünk segítséget egy tapasztalt intenzív terápiás orvostól. A kórházon kívül az aszpirin. A Hymenoptera rendbe tartozó rovarok (pl. generalizált vagy szisztémás hyperszenzitivitási reakció. Az anaphylaxis egy súlyos. a rovarcsípések és az ételek. A halálos reakció 10-15 percen belül alakul ki. darazsak. az antibiotikumok és az intravénás kontrasztanyagok az anaphylaxis leggyakoribb triggerei. ritka az életveszélyes reakcióvá való progresszió. és ismételten csípés éri őket. amelyek hasznossá válhatnak a nehezen lélegeztethető asthmás beteg esetében. hogy a reakció allergiás (immunoglobulin E (IgE) vagy nem IgE mediált) vagy nem allergiás eredetű. A kórházban a neuromuszkuláris blokkoló szerek (különösen a suxamethonium). tűzhangyák) csípése általában fájdalommal és duzzanattal járó helyi reakciót vált ki. A vizsgálatok mutatják ki. Végzetes anaphylaxis reakció azokban az emberekben léphet fel. éltveszélyes. terápiát Etiologia Habár az allergiás reakciók viszonylag gyakoriak. 236 .tulajdonságokkal rendelkeznek. Az anaphylactoid reakció kifejezést már nem használjuk. az anaphylaxis alatt fellépő kórélettani változások speciális kiegészítő igényelnek. Az esetek 5-20%-ában nem lehet beazonosítani az anaphylaktikus reakció kiváltó okát. de potenciálisan reverzibilis oka. akinél egy korábbi csípés után IgE antitestek alakultak ki.

vagy a relatív hypovolaemiát okozó vazodilatáció miatt. a vérnyomásra és a felső légutakra. amelyet tovább fokoz az a valódi folyadékvesztés. lefolyásuk lehet gyors. Gondolni kell rá. légzés. A korai jelek és tünetek közé tartozik az urticaria. szisztémás allergiás reakció. A leggyakoribb triggerek a diófélék és a tengeri állatok (különösen a királyrák és a kagylófélék). hányás. A kipirulás gyakori. félreértelmezése gyakori.Nő az élelmiszerek által kiváltott életveszélyes allergiás reakciók száma. amikhez latex termékeket használnak. Időnként későn manifesztálódik (ez latexallergia esetén fordulhat elő). Az anaphylaxiás reakciók súlyossága változó. A halál bekövetkezhet a légzésleállás miatt. amelyet több szervrendszer érintettsége jellemez. ha két vagy több szervrendszer érintett (bőr. búgást. Felismerés Az anaphylactikus reakció egy súlyos. a kardiovaszkuláris és a légúti rendszerrel együtt vagy a nélkül. A „reakció” alternatív magyarázata. A korábbi allergiás reakciók valamint az adott esemény anamnézise egyaránt fontos. bár sápadtság is előfordulhat. idegrendszer. gasztrointesztinális traktus). hasi fájdalom. A hospitalizált betegek között a latex vagy a természetes gumi az anaphylaxis egyik jelentős triggerranyaga a gyakori beavatkozások és műtétek miatt. amelyet bronchospazmus vagy felső légúti okklúzió okozhat. Az egyetlen effektív therápia a latextartalmú termékek kerülése. A fizikális vizsgálat segít a diagnózis felállításában. A konzisztens klinikai megjelenés hiányossága és prezentációs formák lehetőségeinek széles köre diagnosztikus nehézséget okozhat. amelyet az intravaszkuláris folyadék érpályából való kilépésévei járó megnövekedett kapilláris permeabilitás okoz. vagy 24 óránál tovább fennáll. stridoros légzést (vagy lélegeztetett betegben magas légúti nyomást) eredményezhet. diarrhoea és a halálfélelem. angio-oedema. légúti elzáródás és az asphyxia a leggyakoribb halálos eltérés. vagy kardiogén shock miatt. a pulzusszámra. Jelentős felső légúti (Iaryngeális) oedema és bronchospazmus alakulhat ki. Asthmás betegeknél ez különösen súlyos és nehezen kezelhető lehet. lassú vagy (ritkán) bifázisos. rhinitis. conjunctivitis. keringés. meg kell hallgatni a 237 . A latex által kiváltott életveszélyes anaphylaktikus reakció nagyon ritka. Különleges figyelmet kell fordítani a bőr színére. Bronchospazmus. ami az anaphylaxiás mediátorok közvetlen szívre gyakorolt hatásának a következménye. amely sípolást.

Távolítsuk el a valószínűsíthető allergént (pl. Az ACE-inhibitorok a felső légutak jelentős duzzanatával járó angio-oedemát okozhatnak. angio-oedema. oltás után) hirtelen eszméletvesztést és extrém bradycardiát okozhatnak. Ez a reakció bármikor előfordulhat és nem függ a korábbi gyógyszerexpozíciótól. nem jelentkezik urticaria. Adjunk nagy áramlású oxigént (15 l/min). mivel egyes betegeknél pánik alakulhat ki az urticaria megjelenését követően (pl. A súlyos asthma bronchospazmussal és stridorral jelentkezik. segíthet hypotenzióban. A gyógyulás általában egyszerű beavatkozásokat követően (pl. ha az anaphylaxist már kizártuk. Kezelése C1 észteráz inhibitor specifikus koncentrátumával történik. A lapos fekvés. de nem segít a légzési nehézségeken. Ritkán a pánikrohamokhoz is társulhat funkcionális stridor a hangszalagok erőltetett addukciója következtében. Kezelés Az áldozatot hozzuk kényelmes testhelyzetbe.mellkast. hypoxia vagy hypotenzió. Diagnosztikus nehézségek merülhetnek fel. angio-oedema vagy bronchospazmus. latex contact). akiknél a shock vagy a légúti duzzanat jelei megjelennek. Minden olyan betegnek adjunk intramuszkuláris adrenalint. Megfigyelés és a megfelelő légútbiztosítás kritikus jelentőségű. mivel az anaphylaxis felismerésének és kezelésének elmaradása fatális eredményhez vezethet. lefekvés) viszonylag gyors. Amennyiben lehetséges. és nem lehet megkülönböztetni az anaphylaxis által keltett vagy a gyógyszerekkel kiváltott angio-oedemától. amely összetéveszthető az anaphylaxissal. mérjük meg a kilégzési csúcsáramlást (peak flow). az angiooedema ilyen formájának legjobb kezelési módja nem tisztázott. A herediter angio-oedemát nem kíséri urticaria. Az egyéb betegségek diagnózisát csak akkor vegyük fontolóra. vagy hypoxiássá válhatnak a hangszalagok szándékos addukciójától. a lábak felemelésével vagy anélkül. vagy akiknél definitive légzési nehézség alakul ki. A korai felismerés. általában itt sincs urticaria. Az öröklött angio-oedema familiáris megbetegedés. ami a súlyos anaphylaxisnak is gyakori jellemzője. A duzzadáson nem biztos hogy segít az adrenalin. A vazovovagális reakciók (pl. Csakúgy. 238 . mint az asztmában. Az asthmás rohamban általában nincs urticaria vagy angio-oedema. állítsuk le az infúziót vagy a vértranszfúziót).

hogy vajon a komplikációkat (például a miocardiális ischaemiát) az allergén vagy az adrenalin hatása okozza-e Az intravénás adrenalin (minimum 1:10. Adjunk H1-antihisztamint (pl. és a megnyúlt kapilláris telődési idő súlyos reakcióra utal. ha a javulás csak átmeneti.5 ml adrenalint az 1: 1 000 oldatból (500mcg). altatás alatt adható. Intramuszkulárisan adva az adrenalin nagyon biztonságos. Fontoljuk meg H2-blokkoló pl. kifejezett tachycardia.000 hígításban) potenciálisan veszélyes és csak az azonnali életveszélyt jelentő súlyos shockban szenvedő betegeknek. chlorphenamin) 4mg per os. vagy 10-20mg lassú iv. különösen a késői reakcióval jelentkező.) adását.A belégzési stridor. sípolás-búgás.000 adrenalin koncentrációra lehetővé teszi a dózis titrálását és megnöveli a biztonságot. α-agonistaként. különösen. Súlyos rohamok után adjunk kortkikoszteroidokat a késői szövődmények megelőzése érdekében. és szintén szerepet játszanak az elhúzódó reakciók megelőzésében vagy lerövidítésében. vagy béta-blokkolóval kezelt betegek esetében. injekció formájában. ismételjük meg a dózist kb. különösen a folyadékpótlásnak. A további tízszeres hígítás 1: 100. Az intravénás adrenalin infúzió használatában jártas klinikusok bármelyik súlyos anaphylaxisban szenvedő beteg esetében előnyben részesíthetik az intravénás alkalmazást. pl. Ilyenkor nagyobb jelentősége van más módszereknek. ranitidin (50 mg iv. Több dózisra is szükség lehet. hogy az adrenalin nem szünteti meg az anaphylaxis klinikai tüneteit. A kortikoszteroidok segíthetnek az akut roham kezelésében. cyanosis. Lehet. Felnőtteknek adjunk intramuszkulárisan 0. Ezt minimum EKG monitorozás mellett kell végezni. illetve speciális indikációval. β-agonista hatása révén kitágítja a légutakat. Időnként bizonytalanság lép fel azzal kapcsolatban. Az inhalált ipratropium (500mcg. A porlasztott salbutamol (5mg szükség szerint ismételve) megszüntetheti a refrakter bronchospazmust. megnöveli a szívizom kontrakciójának erejét és csökkenti a hisztamin és a leukotriének felszabadulását. szükség szerint ismételve) 239 . az adrenalin felfüggeszti a perifériás vazodilatációt és csökkenti az oedémát. 5 perc múlva. Ez különösen fontos az asthmás betegeknél (akiknél nagyobb a súlyos vagy a fatális anaphylaxis kockázata) ha korábban kortikoszteroid kezelés alatt álltak. mivel csökkenti nem szándékolt káros hatások kockázatát. A nem kívánt mellékhatások rendkívül ritkák. Ha nincs javulás.

Egyes betegeknél lehet hogy órákon át folyamatos adrenalin infúzióra lesz szükség. Az egyéb megfontolandó kezelések közé tartoznak az alábbiak: • • • Glucagon (1 . Valószínűleg további folyadékra is szükség lesz. Figyelmeztető jel a nyelv és az ajkak megdagadása. 0. Ha a súlyos hypotenzió nem reagál gyorsan a gyógyszeres kezelésre. különösen az angiooedemás betegekben. 0. vagy iv.2mg 5 percenként im. de ha helyreállt a spontán keringés. Adjunk intravénás antihisztamint ha a keringésleállás előtt nem kapott a beteg. hogy tévesen túlkezelik őket hagyományos bronchodilatátorokkal. Szívmegállás A standard ALS-en kívül fontoljuk meg az alábbiakat: 0. Légúti elzáródás Súlyos anaphylaxisban a légúti elzáródás gyorsan kialakulhat. különösen a β-blokolókat szedőknél lehet hatékony. Súlyos bronchospazmusban gondoljunk az intravénás salbutamol. aminek az az eredménye. hogy elhúzódó reanimációra lesz szükség. adjunk folyadékot.rendkívül hasznos lehet a β-blokkert szedő betegek bronchospazmusának kezelésére. Kerüljük a nyomás alkalmazását.) az adrenalinra nem reagáló betegeknél. aminophyllin vagy magnézium szulfát adására (lásd asthma). A szívmegállás alatt adott steroidoknak kicsi az azonnali hatása. Egyes közel fatális aszthma esetek valójában lehet hogy anaphylaxisok. a poszt-reszuszcitációs időszakban hatékonnyá válhatnak. 0.8liter intravénás folyadékra is szükség lehet az akut reszuszcitációs szakaszban). Azonnal távolítsunk el minden rovarmaradványt a csípés helyéről. ahelyett hogy adrenalinnal specifikusabb kezelést kapnának. Használjunk legalább két nagy lumenű vénás kanült és túlnyomásos zsákokat a nagy volumenek beadásához (akár 4 . a 240 . Lehet. 0. A majdnem fatális anaphylaxis jelentős vazodilatációt és relatív hypovolaemiát okoz. 1-2liter gyors infúzióra lehet szükség.

akiknél nagyon magas az anaphylaxis kockázata. Az intubációs kísérletek fokozhatják a laryngeális oedemát. 4. 4. Az allergén további folyamatos abszorpciójának lehetőségévei kísért reakciók. Valószínűleg az LMA és a Combitube behelyezése is nehéz lesz. Ez az elővigyázatosság különösen fontos az alábbi esetekben: • • • • Idiopathiás anaphylaxis által kiváltott lassan kialakuló súlyos reakciók. Vegyünk három 10 ml-es native vérmintát: 4. Korábbi bifázisos reakción átesett betegek. 6 és 24 órával a reakció után. Ha az endotracheális intubáció nem lehetséges. sebészi légútbiztosításra lehet szükség. hogy a tünetek hamar visszatérhetnek és bizonyos esetekben tartsuk őket 8-24 órás megfigyelés alatt. Körülbelüli 1 órával a reakció után. az első 24 241 . A beteget utaljuk be szakklinikára. Közvetlenül a reakció kezelése után. Megfontolandó a korai endotracheális intubáció. Vizsgálatok és további kezelés A mastocyta-tryptáz mérése segíthet az anaphylaxis diagnózisának retrospektív felállításában. maguknál hordhatják az önellátásra szolgáló saját adrenalinos fecskendőjüket és MedicAlert karperecet viselhetnek. Obszerváció Még a mérsékelt rohamot elszenvedett betegeket is figyelmeztessük arra. súlyos aszthmás komponenssel. Az ilyen betegek kezelésébe kötelező bevonni egy tapasztalt anaesthezilógust. Súlyos aszthmások reakciói.rekedtség és az oropharyngeális duzzanat. Szívműtét utáni szívmegállás Nagy szívsebészeti beavatkozást követően (bypass használatával vagy anélkül) a közvetlen posztoperatív szakaszban viszonylag gyakori a szívmegállás. Azok a betegek. hogy az anafilaxist követő sikeres újraélesztés után azonosítsuk az allergént. Az ismételt előfordulás megelőzése miatt fontos. A gyógyszerreakciókat jelenteni kell a megfelelő monitorozó hivatal felé. a késlekedés rendkívül megnehezítheti az intubációt. A légúti obstrukció előrehaladtával.

A szívműtét utáni első 24 órában szívmegállást elszenvedett felnőtt betegek közül 54-79% kerül a kórházból elbocsátásra. elektrolit zavarok (különösen hypo/hyperkalaemia). Aetiologia A hirtelen szívmegállás leggyakoribb oka a perioperatív szívinfarktus. a transoesophagealis/transthoracikus echocardiographia és a mellkasi drainen távozó vérveszteség mérése segíthet a szívmegállás okának felismerésében. A myocardialis ischaemia gyakran okoz myocardialis irritabilitást és progresszív hypotenziót a szívmegállás előtt. 242 .4 % incidenciáról számolnak be. az EKG és a mellkasröntgen vizsgálata.órában 0. A szívmegállást általában az élettani paraméterek romlása előzi meg.7%. pace-dependens betegben a pacing rendszer szétkapcsolódása. A feszülő pneumothorax és a szívtamponád progresszív hypotenzót és emelkedett centrális vénás nyomást okoz. haemorrhagia. szívtamponád. az első 8 napban 1. A kezdeti posztoperatív időszakban a sztívmegállás főbb okai az alábbiak: • • • • • • myocardialis ischaemia. bár stabil betegekben váratlanul is bekövetkezhet. hypovolaemiás shock. gyermekekben ez az arány 41%. amit gyakran a graft elzáródása okoz. Aktívan keressük és zárjuk ki a szívmegállás reverzibilis okait: a 4 Ht és a 4 T-t. Az intenzív osztályon (ICU) végzett folyamatos monitorozás lehetővé teszi a szívmegállás pillanatában végrehajtott azonnali beavatkozást. A mellkas meghallgatása. Diagnózis A gyors beavatkozás és a sikeres újraélesztés érdekében azonnal meg kell határozni a szívmegállás legvalószínűbb okát. A mellkasi drainen át elvezetett verses hiánya nem zárja ki a haemorrhagia vagy a tamponád lehetőségét mert a csöveket véralvadék zárhatja el. Az emelkedett légúti nyomás és az érintett tüdőfél rossz átlélegeztethetősége fog különbséget tenni a két állapot között. feszülő pneumothorax.

hogy a mellkasnyitó tálca azonnal hozzáférhető legyen az ITO-n. Azonnal zárjuk ki a korrigálható okokat. A megfelelő vérmennyiség gyors helyreállítása fontos. a szívmegállást követő 10 percen belül végre kell hajtani. mint például a pace vezeték szétkapcsolódását vagy a feszülő pneumothoraxot. graftelzáródás) felelősek a haemodinamikailag stabil betegek közvetlen posztoperatív periódusban bekövetkező hirtelen szívmegállásának jelentős részéért. gyakorlott sebész segítségét igényli. Az asystolia általában azonnali mellkasnyitást igényel. Azonnal kérjünk segítséget tapasztaltabb klinikustóI. Azonnal nyissuk meg a mellkast. Az invazív vérnyomásmérés fogja vezérelni a belső szívmasszázs hatékonyságát. Gondoskodjunk arról.m. Az extreme bradycardia vagy az asystolia kezelhető a belső pacing vezeték segítségével (ha van) amely egy külső pacemekarhez csatlakozik. A mellkas megnyitása viszonylag egyszerű. haemorrhagia. Az invazív vérnyomás folyamatos figyelése lehetővé teszi a kompresszió erejének optimalizálását. Az effektív mellkasi kompresszzióknak elsőbbsége van a potenciális graftsérülés miatti aggodalommal szemben. ha a mellkasi kompresszió nem hoz létre kimenő pulzust vagy ha a defibrillációra refrakter shokkolható ritmus lépett fel. bordatörést és graftsérülést okozhat. mivel a kiváltott vérnyomás emelkedés katasztrofális következményekkel járhat az anasztomózisokra nézve. és amennyiben indokolt. A mellkasi kompresszió sternális szubluxációt. Ezek korrekciójára lehet hogy a mellkas ismételt megnyitására és belső szívmasszázsra lesz szükség. Biztosítsuk a hypo/hyperkalaemia és hypomagnesaemia korrekcióját. Az intravénás adrenalinnal bánjunk óvatosan. tamponád. Mechanikai tényezők (ú. A CPB 243 . A vérrögöt óvatosan távolítsuk el manuálisan vagy szívóval. hogy elkerüljük a graftok megsértését.Kezelés Kövessük a standard ALS protokollt. Ilyen körülmények között a kiváltó eltérés korai felismerése és kezelése nehéz. Gondoljunk a kardiopulmonális bypass (CPB) sürgős újraindítására a sebészi vérzés vagy a graftelzáródás korrekciója és a kimerült szívizom pihentetése végett. Megfontolandó a nem sebész orvosok kiképzése a seb felnyitására és a sternális huzalok eltávolítására amíg a sebész odaér.

sürgősségi használatának lehetőségét minden szívsebészeti egységben meg kell teremteni. A CPB megkezdése előtt fontos a megfelelő re-anticoaguláció vagy a heparinozott CPB-körök használata. A további aorta cross clamping igénye nem zárja ki a kedvező végeredményt. A közvetlenül a kamrákra helyezett lapátokkal végrehajtott belső defibrillálás jóval kisebb energiát igényel, mint a külső defbrillálás. Direkt defibrilláláshoz a bifázisos shokk hatékonyabb mint a monofázisos. A bifázisos shokknál az 5J kezdő energia az optimális a kisebb küszöb és a kumulatív energia miatt, míg a 10 vagy 20J gyorsabb defibrillálást és kevesebb shokkot tesz lehetővé. A monofázisos shokkok esetén duplázzuk meg ezeket az energiaszinteket.

244

Trauma
A traumás sérüléshez társuló szívmegállás mortalitása nagyon magas, átlagos túlélése csak 2,2% (0 – 3,7%) A túlélőknél gyakori a neurológiai rokkantság. A tompa sérülés következtében kialakuló szívmegállásnak nagyon rossz a prognózisa. A penetráló trauma utáni szívmegállás túlélése valamivel jobb. A primer betegség (szívritmuszavar, hypoglycaemia, görcs) másodlagosan okozhat baleseti esményt (pl. lezuhanást, közúti balesetet). Lehet, hogy nem a traumás sérülés a keringés és légzésleállás elsődleges oka. A túlélés általában a gyakorlott újraélesztők által végrehajtott korai reszuszcitáción múlik. A traumás betegek szívmegállásának okai közé tartoznak az alábbiak: súlyos traumás agysérülés, masszív vérvesztés miatti hypovolaemia, légzésleállás miatti hypoxia, avitális szervek vagy a nagyerek direct sérülése, feszülő pneumothorax, szívtamponád. A traumával kapcsolatos szívmegállás esetén nincs a túlélésre vonatkozóan megbízható előjel. Az Amerikai Sebész Kollégiumnak (American College of Surgeons) és a Sürgősségi Orvosok Országos Szövetségének (National Association of EMS Physicians) prehospitális irányelvei a reszuszcitáció mellőzését javasolják az alábbi esetekben: • • Légzés, pulzus és rendezett EKG tevékenység nélküli, tompa sérülést elszenvedett betegek; Apnoés, pulzus nélküli penetráló sérülésen átesett betegek, az olyan életjelek gyors vizsgálata után, mint a pupillareflexek, spontán mozgás vagy a rendezett EKG aktivitás.

Kezelés
Használjuk az ABCDE megközelítést a vizsgálat és a kezelés során. A helyszíni kezelés fókuszáljon a jól kivitelezett CPR-ra, emelt szintű újraélesztésre és a reverzibilis okok kizárására a 4 H és a 4 T használatával. A helyszínen csak az alapvető életmentő beavatkozásokat végezzük el, és ha a betegnek vannak életjelei, gyorsan szállítsuk a legközelebbi megfelelő kórházba. Ne késlekedjünk a gerinc immobilizálása miatt. A súlyosan sérült traumás beteg oxigenizációjának fenntartásához elengedhetetlen a hatékony légútbiztosítás. Jótékony hatású lehet a gyakorlott életmentők által kivitelezett korai endotracheális 245

intubáció. Ha nem lehet azonnal véghezvinni az endotraceális intubációt, használjuk az alapvető légúti manővereket és az alternative légútbiztosító eszközöket. Ha ezek a módszerek is kudarcot vallanak, sebészi légútbiztosítás indokolt. Adjunk magas koncentrációjú belégzett oxigént. A lélegeztetés során kerüljük a túl nagy légzési volumeneket. A szívmegállás igazolásakor kezdjük el a mellkasi kompressziókat. Hypovolaemiás szívmegállásban vagy szívtamponád esetén a mellkasi kompressziók nem olyan hatékonyak, mint normál esetben. A feszülő pneumothoraxot gyorsan dekompresszáljuk laterális thoracostomiával. Ez vélhetően hatékonyabb mint a tűvel végzett thoracostomia és gyorsabb, mint a mellkascsövezés. A lehető leghamarabb csillapítani kell a vérzést, és helyre kell állítani a vérvolument. Ehhez direct nyomásra, a törések rögzítésére vagy azonnali műtétre lehet szükség. Ha rendelkezésre áll, az ultrahang segít a haemoperitoneum, haemo-vagy pneumothorax és a szívtamponád gyors diagnosztizálásában. Ehhez képzett kezelőszemélyzetre van szükség, és nem késleltetheti a kezelést. A vérzés elállításáig konzervatívan adjunk intravénás folyadékokat. Ha kontrollálatlan vérzés van, az excessziv folyadékbevitel fokozza a vérzést. A folyadék és a vérkészítmények kiválasztása a helyi gyakorlatnak megfelelően történik.

Sürgősség i thoracotomia
Fontoljuk meg a helyszíni reszuszcitációs thoracotomiát a penetráló mellkasi traumát kísérő szívmegállás esetén, ha azt a pulzus elvesztését követően 10 percen belül végre tudjuk hajtani. Ehhez képzett segélynyújtóra van szükség. Gondoljunk a sürgősségi osztályos thoracotomiára (emergency department thoracotomy -EDT): Tompa sérülést követően érkezéskor még életjeleket mutató betegnél, ha mi észleljük a szívmegállást. Penetráló szívsérülést követően olyan betegek esetében akik rövid helyszíni tartózkodás és transzportidő után élet jeleket vagy EKG-aktivitást mutatva érkeznek meg. Penetráló, szívet nem érintő mellkassérülések esetén, még ha alacsony is a túlélési arány. Kivérzett hasi nagyérsérüléseknél, még ha alacsony is a túlélési arány. Ez az eljárás a hasi érsérülés definitiv helyreállításának kiegészítéseként kezelendő.

246

A traumás szívtamponád esetében a tűvel végzett pericardiocentesis valószínűleg nem használ. Megnöveli a helyszínen töltött időt, szívizomsérülést okozhat és késlelteti az olyan effektív kezelési eljárásokat, mint például a sürgősségi thoracotomia.

Commotio cordis
A commotio cordis a szív feletti mellkasfalat ért tompa ütés következtében kialakult aktuális vagy fenyegető szívmegállás. A szívciklus sérülékeny szakasza alatt a mellkast érő ütés malignus arrhythmiákat (általában kamrafibrillációt) okozhat. A mellkas beütése utáni syncopet pillanatnyi arrhythmias események okozhatják. A commotio cordis. Leggyakrabban sportolás és szabadidős tevékenységek alatt lép fel és az áldozatok általában fiatal férfiak (átlagos életkoruk 14 év). Kövessük a standard reszuszcitációs irányelveket.

Terhesség
Az anyára és a magzatra egyaránt gondolni kell a terhesség alatt fellépő vészhelyzetekben. Az anya hatékony újraélesztése gyakran a legjobb módja a magzati végkifejlet optimalizálásának. Terhesség alatt jelentős élettani változások lépnek fel, például nő a cardiac output, a vérvolumen, a percventilláció és az oxigénfelhasználás. A terhes uterus nyomást gyakorolhat az iliacalis és a hasi erekre, ha az anya háton fekszik, ami csökkent cardiac outputhoz és hypotenzióhoz vezet.

A szívmegállás okai terhességben
Terhesség alatt a szívmegállást leggyakrabban az alábbiak okozzák: • • • • • Korábban fennálló szívbetegség; thromboembolia; Öngyilkosság; Terhességet kísérő hypertenzív zavarok; sepsis; 247

• • •

ectopiás terhesség; haemorrhagia; amnion folyadék embolia.

A terhes nőknél a szívmegállásnak ugyanazon okai is előfordulhatnak, mint a saját korcsoportjukba tartozó nőknél (pl., anaphylaxia, gyógyszermérgezés, trauma).

Kezelés
Vészhelyzteben használjuk az ABCDE megközelítést. A terhességhez kapcsolódó kardiovaszkuláris problémák közül sokat okoz a vena cava kompressziója. A súlyos állapotú vagy distresszben szenvedő beteg kezelésekor: A beteget helyezzük baloldalán fekvő testhelyzetbe vagy kézzel finoman toljuk balra az uterust; 2. Adjunk 100% oxygent; 2. Adjunk bólusban folyadékot; 2. Azonnal hívjunk szülész segítséget. Szívmegálláskor az alapfokú és az emelt szintű újraélesztés minden alapelve érvényes. Azonnal szerezzünk segítséget. Az anya és a magzat hatékony újraélesztéséhez szakértői segítséget kell hívni, beleértve a szülészt és a neonatologust is. Használjunk legalább 15 fokos balra döntést, hogy megszüntessük az aortocavalis kompressziót. A terhesség 20. hete után a terhes nő uterusa nyomhatja a vena cava inferiort és az aortát, veszélyeztetve a vénás visszaáramlást és a cardiac outputot. A cava kompresszió korlátozza a mellkasi kompressziók hatékonyságát. A döntés módszere attól függ, hol van a beteg és mi áll a rendelkezésünkre. Improvizációra lesz szükség. A beteg testét kémény felszínen kell megtámasztani a hatékony mellkasi kompressziók lehetővé tételére. A döntés módszerei közé tartoznak: • Bal oldalra döntés ha az áldozat gerinchordágyon vagy műtőasztalon van. Homokzsákok, kemény párnák vagy erre a célra készült ékek (pl. Cardiff ék), ha vannak. • • Az uterus manuális áthelyezése a bal oldalra A térdelő újraélesztők combját használva a törzs alátámasztására. 248

• •

Lehet, hogyamegszokottnál magasabb kéztartásra lesz szükség a terhes uterus miatt felnyomódott hasűri tartalom és rekeszizom miatt. Terhesség alatt megnő a gyomortartalom aspirációjának veszélye. A korai trachealis intubáció csökkenti ezt a veszélyt. A terhes beteg intubációja nehezített lehet. Szükség lehet szakember segítségére, sikertelen intubációs protokolIra és az alternative légútbiztosító eszközök használatára.

• • •

A defibrillálást a standard energaszintekkel kíséreljük meg. A bal oldalfekvés és a nagy emlők miatt nehéz lehet az apikális defibrillator lapát felhelyezése. Az öntapadós defibrillátor elektródák használata javasolt terhességben.

Reverzibilis okok
A 4 H és 4 T módszer segítségével keressük a reverzibilis okokat. Hasznos lehet a gyakorlott vizsgáló által az újraélesztés alatt végzett hasi ultrahangos vizsgálat, azonban ez nem késleltetheti a további kezelést. A terhesség alatti szívmegállások specifikus okai: • Haemorrhagia: Antenatálisan és posztnatálisan egyaránt előfordulhat. Okai közé tartozik az ectopiás terhesség, a placenta abruption, placenta praevia és az uterus rupture. A szülészeti osztályokon ki kell dolgozni a masszív haemorrhagia kezelési protokollját. A kezelés az ABCDE megközelítésen alapul. A legfontosabb lépés a vérzéscsillapítás. Gondoljunk az alábbiakra: folyadékpótlás gyors transzfúziós rendszerrel, az alvadási zavarok korrekciója, oxytocin, ergometrin és prostaglandinok a méh atóniájának megszüntetésére, uterus kompressziós öltések, a vérző ér radiologiai embolizációja, és sebészi kontrol beleértve az aorta lefogását és a hysterectomiát. • Gyógyszerek: Túladagolás fordulhat elő a magnesium szulfátot kapó eclampsiás nőkben, különösen, ha a beteg oliguriássá válik. Adjunk kálciumot a magnézium toxicitás kezelésére (lásd az életveszélyes ionzavarokat). Az analgesia vagy anesztézia céljára szolgáló központi ideg blokád a sympathikus block révén (hypotensio, bradycardia) vagy a helyi érzéstelenítők toxicitás a miatt okozhat gondokat. • Kardiovaszkuláris megbetegedések: A veleszületett szívbetegségek kőzül a 249

Peripartum cardiomyopathia. A koszorúér betegségben szenvedő terhes nőknél acut coronaria syndroma alakulhat ki. mivel nincs specifikus terápia. cyanosissal.pulmonális hypertenzió okozza a legtőbb halálesetet. myocardialis infarctus.és érrendszeri megbetegedése közül. • Pre-eclampsia és eclampsia: Az eclampsia definíció szerint görcsök és/vagy megmagyarázhatatlan kóma kialakulása a terhesség alatt vagy a szülés után a pre eclampsia jeleivel és tüneteivel kezelt betegeknél. Megjelenési formája változatos. és az aortának vagy ágainak aneurizmája vagy disszekciója okozza a legtöbb halálesetet a szerzett szív. • Amnion folyadék embolia jelentkezhet légszomjjal. még akár az anaphylaxiára is emlékeztethet. hypotenzióval és a disszeminált intravaszkuláris koagulopátia miatti vérzésseI. arrhythmiákkal. A kezelés szupportív. mivel a thrombolytikus terápia relative kontraindikált. Terhességben az ST-elevációval járó myocardialis infarctus választandó reperfúziós stratégiája a percutan coronaria intervenció. 250 . A magnézium szulfát kezelés megelőzheti az eclampsia kialakulását szülés alatt vagy közvetlenül a postpartum időszakban a pre eclampsiás nőkben.

23 hét. A megszületés megszünteti a cavalis kompressziót és növel heti az anya sikeres újraélesztésének a valószínűségét. • Háton fekvő helyzetben a terhes uterus körülbelül a 20. • Gesztációs kor körülbelül ≥ 24-25 hét Kezdeményezzük a sürgősségi kiemelést hogy egyaránt elősegítsük az anya és a csecsemő életének megmentését. a magzat császármetszéssel történő kiemelésének és az újszülött öt percent belüli újraélesztésének koordinációját. amely ebben a gesztációs korban valószínűtlen. az alábbiakat kell biztosítani: • • • Legyenek tervek és felszerelések a terhes beteg és az újszülött helyszíni újraélesztésére egyaránt. Ennek elérése érdekében azokon az osztályokon ahol előfordulhat a terhes nő szívmegállása. Biztosítsuk a szülész és a neonatális teamek korai bevonását. Tervezés A terhesség alatt végzett emelt szintű újraélesztés megköveteli az anyai reszuszcitáció. A 24-25 gesztációs hétre született gyermekek legjobb túlélési aránya akkor érhető el. héten kezdődik. A sürgős császármetszéssel történő magzatkiemelésre nem kell gondolni. mert az ekkora terhes uterus valószínűleg nem rontja az anyai cardiac outputot. és ne a megszületett csecsemő túlélése miatt.Sürgősségi császármetszés • Amennyiben a kezdeti reszuszcitációs kísérletek nem járnak eredménnyel. így elkezdődhet az újszülött gyermek újraélesztése. ha a baba kiemelése az anya szívmegállását követő öt percent belül megtörténik. • Gesztációs kor körülbelül 20 . Kezdeményezzük a sürgősségi kiemelést az anya sikeres újraélesztésének érdekében. A kiemelés egyben lehetővé teszi a csecsemő elérését is. gesztációs héten kezdi el csökkenteni a vena cava inferiorban és a hasi aortában a véráramlást. a magzat megszületése javíthatja az anya és a magzat sikeres újraélesztésének esélyeit. azonban a magzati életképesség a 24-25. • Gesztációs kor < 20 hét. Biztosítsuk a szülészeti vészhelyzetek rendszeres oktatását a személyzet 251 .

amely megakadályozza az áramforrásától történő leválást. A myocardiumon áthaladó áram valószínűleg halálos. és általában nagyfeszültségű. Az áram áthaladási útvonala mentén jelentős szövetroncsolódás léphet fel. A legtöbb elktromos sérülés felnőttek esetében a munkahelyükön fordul elő. 110 V az USA-ban és Kanadában). A transzthoracikus (kézből kézbe) útvonal nagyobb valószínűséggel halálos. a feszültség. Myocardialis vagy légzési elégtelenség azonnali halált okozhat: Légzésleállás lehet a központi légzésdepresszió vagy a légzőizmok bénulásának következménye. A villámcsapásból eredő áram legnagyobb része a testfelszínen halad. Az elektromos sérülés súlyosságát befolyásoló tényezők közé tartozik. az áramlással szemben tanúsított ellenállás. Az elektromos áram a legkisebb ellenállás irányába halad. Az asystolia lehet elsődleges.az iparban az érintkezési 252 .számára. A villámcsapások akár 300 kilovolt energiát is leadhatnak néhány millisecundum alatt. az áram útvonala a betegben. míg a gyermekek elsősorban az otthonukban vannak veszélynek kitéve. Ázsiában. mint a vertikális (kézből-lábba) vagy nyeregszerű (lábból-lábba) útvonal. ami növeli a sérülés valószínűségét. hogy az áram váltóáram (AC) vagy egyenáram (DC). A villámcsapás okozta áramütés ritka. ahol alcsonyabb a fezültség (220 V Európában. Áramütés Az elektromos sérülések viszonylag ritkák de potenciálisan végzetes többszervi károsodást okozhatnak magas morbiditással és mortalitással. de világszerte körülbelül 1 000 halálesetet okoz minden évben. Ezt a folyamatot külső rávillanásnak nevezik. Az áram kamrafibrillációt válthat ki ha a vulnerábilis szakaszban halad át a miokardiumon (analóg az R-on-T jelenséggel). Ausztráliában. a leadott energia nagysága. A váltóárammal való érintkezés a harántcsíkolt izmok tetániás görcsét váltja ki. Koszorúér spazmus következtében az elektromos áram myocardialis ischaemiát is okozhat. Az ipari áramütések és a villámcsapások egyaránt mély égéseket okoznak a belépési ponton . vagy a légzésleállást követő asphyxia másodiagos következménye. a végtagok konduktiv neurovaszkuláris kötegei különösen sérülékenyek. A bőr ellenállását csökkenti a nedvesség. és a kontaktus területe és időtartama.

Az asystolia egyenáramú shock után sokkal gyakoribb. amely hypertenziót. a további hősérülés megakadályozása miatt. Kezelés Bizonyosodjunk meg arról hogy az áramforrás ki van kapcsolva és ne közelítsük meg az áldozatot addig. több órán át is fennállhat. nonspecifikus-EKG eltéréseket (mint pl. ennek. tachycardiát. Az izombénulás. amíg nem biztonságos. Távolítsuk el a parázsló ruházatot és a cipőket. Creatin-kináz szabadul hat fel a szívizomból és a harántcsíkolt izomszövetből. és myocardiális necrosist okozhat. a nyakon és a vállakon. Azoknál. a kezeken és a csuklótájon vannak. 253 . A nagyfeszültségű váltóáramú shock után a leggyakoribb kezdeti ritmuszavar a kamrafibrilláció. Ez nem késleltetheti a légútbiztosítást. A villámcsapásos sérülések mintázata és súlyossága jelentősen változik. extenzív katecholamin felszabadulás vagy autonom stimuláció léphet fel. Sérülés indirect módon is létrejöhet a földben haladó áramtól vagy a villám által eltalált fáról vagy más tárgyról "fröccsenő" áramtóI. A villámcsapás is okozhat különböző centrális vagy perifériás neurológiai problémákat. Nehéz lehet a légútbiztosítás ha az arc és a nyak tájékán elektromos égések vannak. A villámcsapástól létrejövő explozív erők tompa sérülést okozhatnak. Kövessük a standard reszuszcitációs irányelveket. akik túlélik a kezdeti áramütést.pontok általában a felső végtagokon. A magas feszültségű (a házi hálózatnál erősebb) elektromos áram átívelhet vagy az áldozat körül néhány méteres távolságra a földben is átvezetődhet. Korán intubáljuk ezeket a betegeket mivel a lágyrészek oedemája következetes légúti obstrukciót okozhat. amit azonnal megkísérelt defibrillálással kezelünk. Jelentős szövetroncsolódás esetén adjunk folyadékot. Az ipari vagy a háztartási áramütéseknél a halált szívmegállás vagy légzésleállás okozza. különösen nagyfeszültség esetén. és a többi ritmuszavarnak a kezelésére alkalmazzuk a standard irányelveket. Villámcsapás után biztonságos az áldozatok megközelítése és ellátása. Ez alatt az időszak alatt légzéstámogatásra van szükség. míg villámcsapásnál leginkább a fejen. Fontoljuk meg a nyaki gerinc immobilizációját. a QT-intervallum megnyúlását és átmeneti T-hullám inverziót). bár ésszerű lenne biztonságosabb környezetbe vinni.

mert az áram hajlamos követni a neurovaszkuláris köteg eket. Figyelmesen keressük a kompartment szindrómára utaló jeleket. Elhúzódó újraélesztést követően is számoltak be sikeres reszuszcitációról. a központi idegrendszeri sérülések kiterjedése és a másodlagos többszervi elégtelenség határozza meg. A jelek és tünetek korai felismerése és hatékony kezelése gyakran megakadályozza a szívmegállás létrejöttét. A morbiditást és a hosszú távú prognózist a súlyos (termikus vagy elektromos) égések. Minden elektromos sérülést túlélő áldozatot kórházban kell monitorozni ha cardiorespiratorikus problémáik voltak. a kálium és más izomlebomlási termékek kiürülését. Az elektromos sérülések súlyosságának és prevalenciájának minimalizálása céljából a prevenció a legjobb módszer. vagy elszenvedték az alábbiak bármelyi két: • • • • eszméletvesztés. A súlyos hősérülést szenvedett betegeknél fontoljuk meg a korai sebészi beavatkozást. szívmegállás. Végezzük el az alapos másodiagos vizsgálatot a tetániás izomkontrakciók vagy az áramütés ereje miatti esésből származó traumás sérülések kizárására. Lágyrészsérülés és égés. mert az fasciotomiát fog szükségessé tenni. a kezelés szimptómás. 254 . a myocardiális necrosis. Az elektromos sérülésnek nincs specifikus terápiája. mély lágyrészsérülést tud okozni relatíve kis bőrsérülések mellett.Tartsunk fenn jó vizeletprodukciót hogy fokozzuk a myoglobin. Az áramütés súlyos. Az ebben a fejezetben leírt állapotok egyedi vagy együttes fennállása szükségessé teheti az újraélesztési technika módosítását. EKG eltérések. Összefoglalás Az ebben a fejezetben leírt állapotok felelősek a fiatalabb betegek szívmegállásának jelentős részéért. További kezelés és prognózis Az áramütést szenvedett fiatal áldozatok azonnali újraélesztése túlélést eredményezhet.

J Toxicol Clin Toxicol 2004. in press.További olvasmányok Soar J. lo D. et al. Mahoney B.67:213 47. Section 7: Cardiac arrest in special circumstances. Vale JA. 255 . Deakin CD.42: 1-26. Proudfoot AT. International liaison Committee on Resuscitation. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD003235. Position Paper on urine alkalinization. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. European ResuscitationCouncil Guideliries for Resuscitation 2005. Tonelli M. Resuscitation 2005. Emergency interventions for hyperkalaemia. Resuscitation 2005. Smith W. Advanced life support. Krenzelok EP. Tsoi K. Part 4. Clase C. Nolan JP.

ahol a spontán keringés visszatért. Ezt a további kezelést minden betegnél egyénre szabottan kell kivitelezni. hogy az újraalkotott túlélési lánc új utolsó láncszemét képezi. fejezet Postresuscitatiós ellátás Feladat Megérteni: • • • • • A resuscitatiós folyamat nem ér véget a spontán keringés visszatértével További monitorizálásra és vizsgálatokra van szükség Meg kell teremteni az újraélesztett beteg szállításának feltételeit A keringésmegállást követően hogyan lehet optimalizálni a szervfunkciókat A keringésmegállást követő prognosztika szerepét és korlátait Bevezetés A resuscitatió folyamatában a spontán keringés visszatérése (ROSC) egy fontos lépés. legmagasabb szintű egységbe (pl. így a magas szintű ellátási egységbe történő transzport alatt is az ABCDE-orientált megközelítést kell követni. A postresuscitatiós ellátás jelentőségének felismerését mi sem mutatja jobban. további monitorozás és kezelés céljából az arra legalkalmasabb. A soron következő cél azonban a beteg cerebralis funkciójának normalizálása.14. intenzív terápiás osztály (ITO. 256 . A resuscitatio folytatása Már a korai postresuscitatiós fázisban. A postresuscitatiós fázisban alkalmazott kezelés minősége szignifikáns módon befolyásolja a beteg végső prognózisát. ICU). valamint a szívritmus és a haemodinamika stabilitásának biztosítása és fenntartása. coronaria őrző) kell őt szállítani. de amint a beteg állapota azt lehetővé teszi. Légút és légzés A cél: átjárható légutak. megfelelő oxigenizáció és ventilláció biztosítása. A postresuscitatiós fázis azon a helyszínen kezdődik.

mind a hypercapnia növeli egy következő keringésmegállás esélyét. Amennyiben az agyi funkciókat nem észleljük normálisnak. Az extubációhoz szükség lesz megfelelő leszívóeszközökre. Mind a hypoxia. valamint lehetővé válik a gyomortartalom lebocsátása is. a ROSC-periódus után. és a 257 beteg állapota azt . ha az intubált beteg a ROSC-ot követően viszonylag hamar felébred. hogy megfelelő artériás oxigénszaturációt érjünk el. aspiráció jeleit. nézzük meg. Amennyiben a mellkasi kompressziók során törtek bordák. A hallgatózás során győződjünk meg arról. amennyiben az szükséges. illetve ablakos bordatörés lehetőségére. Keringésmegállást követően a hyperventilláció okozta hypocapnia agyi ischaemiához vezet. Gyomorszonda levezetésévei a szájból-szájba ill. Ezek a betegek nem igényelnek intubációt és lélegeztetést. Keressük tüdőoedema ill. észlelt kamrafibrilláció korai defibrillációra szinus ritmusra váltott) gyakran észlelhető a cerebralis funkciók azonnali teljes visszatérése. Amennyiben nem lehetséges extubálni a beteget. a maszkos lélegeztetés által esetlegesen felfúvódott gyomrot tudjuk dekompresszionálni. de arc-maszkon keresztül oxigén adandó nekik. az intubált állapot elviselésének mértékéig szedáljuk a beteget és támogassuk a légzését. megfontolhatjuk az azonnali extubációt: a tubus melletti köhögés számottevően emeli a beteg katecholaminszintjét. gondolni kell pneumothorax (gyengült vagy hiányzó légzési hangok). miáltal a bal tüdő ventilláció nélkül marad. Vizsgáljuk meg a beteg mellkasát. Ezáltal a rekeszizom felnyomottságát szüntetjük meg. A keringésmegállást követő időszak tekintetében nem áll rendelkezésre adat. a beteg szedálását és kontrollált lélegeztetését. amely alapján meghatározhatnánk az artériás pCO2 célértékét. de ésszerű normocapniára lélegeztetni a beteget (a vég kilégzési CO2 és artériás vérgázértékek monitorizálása mellett). másodlagos agykárosodáshoz vezethet.Azon betegeknél. hogy a mellkas mozgásai szimmetrikusak-e. A belégzési oxigénkoncentrációt úgy kell beállítani. előtte és utána magas koncentrációban történő oxigénadásra. és légzése kielégítő. ill. A túlságosan mélyre behelyezett tubus hajlamos a jobb főbronchusba csúszni. A mentőellátásban a már intubált beteget. akiknél a keringésmegállás rövid ideig tartott és a megfelelő kezelés hatására a spontán keringés azonnal helyreállt (pl. Abban az esetben. ill. amely aritmiák és/vagy hypertenzió kialakulásához vezethet. hogy a légzési hangok egyenlők-e a két oldalon. fontoljuk meg az intratracheális intubációt. a postresucitációs szakban nem extubáljuk.

3. A korai echocardiográfia gyakran segíti a terápiás döntéseket. Akut myocardiális infarktusra típusos anamnézis esetén akut ST-eleváció vagy friss balszárblokk indikációt jelent az elzárt koszorúsér megnyitására (reperfúziós terápia). A folyamatos EKG-monitorizálás elengedhetetlen. fejezet). Magasszintű egységben hasznos lehet non-invazív perctéfogatmérési technikák alkalmazása. Mindig figyelni szükséges szívelégtelenség esetleges jeleire.pericardialis tamponádot.és balkamrai töltőnyomások optimalizálására: a centrálvénás nyomás monitorizálása segítségünkra lehet ebben.megkívánja a szedálás választható. míg a balkamra-elégtelenség kezeléséhez éppen ellenkezőleg. A pulzus és a vérnyomás értékei mellett figyelemmel kell lenni a perifériás keringés mutatóira: rózsás. A félülő helyzetben is nagymértékben kitágult nyaki vénák jelenthetnek jobbkamra-elégtelenséget vagy egyes esetekben . habos köpet balkamra-elégtelenség jelei lehetnek. meleg ujjak gyors kapilláristelődéssel általában adekvát perfúzióra utalnak. 258 . normál szinus ritmus fenntartása. amely történhet thrombolízissel vagy azonnali percutan coronaria intervenció (PCI) alkalmazása révén (vö. Törekedjünk a jobb. Újraélesztést követően a szívritmus és a haemodinamika általában instabil. A jobbkamrai nyomások emeléséhez folyadéktöltésre. Mihamarabb szükség van 12-elvezetéses EKG készítésére. diuretikumokra és vazodilátorokra lehet szükség. Keringés A cél: a vitális szervek megfelelő perfúziójához szükséges perctérfogat ill. A tüdő hallgatózása során hallható apróhólyagú szörtyzörejek és a rózsaszín.

mégis fel kell venni a GCS-t (Glasgow Coma Scale) (Táblázat). valamint az újraélesztés hosszát rögzítsük. hogy a háttérben primeren szívbetegség áll. fontoljuk meg más okokat a keringésmegállásnak (pl. hogy azonnali segítséget nyújt. A keringésmegállás feltehető kezdete ill. A beteg igényeihez leginkább alkalmazkodó további resuscitatiós terápia megkívánja. gyógyszertúladagolás. Valószínűleg sok információval tudtak szolgálni azok. A lehetséges maximum pontérték 5. az invazív artériás ill. azonnali ellátást igénylő állapotok felismerése.különösen kórházban fekvő betegek esetében . a minimum 3. a pulzoximetria. Amint lehetséges. a változások követése. vegyünk fel teljes körű anamnézist.más kiváltó okokra is (pl. Monitorizálás A cél: a vitális szervfunkciók folyamatos kontrollja. hogy az egyes szervrendszerek állapotát gyorsan mérjük fel. a családorvos ill. mivel ennek prognosztikai jelentősége lehet. gondolni kell . Anamnézis A cél: A beteg keringésmegállás előtti egészségi állapotának és gyógyszeres terápiájának kiderítése. subarachnoidealis vérzés). Amennyiben kicsi a valószínűsége. a légzésszám. az elsősegélyt nyújtó személy. Noha a keringésmegállás gyakorta primer cardialis okból kővetkezik be. a resuscitatió megkezdése között eltelt időt. a hozzátartozók). A folyamatos EKG-monitorizálás. légzési elégtelenség). További vizsgálatok Bár a beteg ellátása szempontjából nem biztos. masszív vérzés. a maghőmérséklet 259 . ill. akik közvetlen a keringésmegállás előtt vettek részt a beteg ellátásában (pl.Neurológia és környezet A cél: a neurológiai állapot felmérése. lehetőség szerinti centrális vénás nyomásmérés. valamint a keringésmegállás hátterében álló. Különösen szívbetegségre utaló tüneteket keressünk. kapnográfia. a mentőegység.

súlyos acidaemiával. mint alkalizálással. ha a mögötte álló kórfolyamatot kezeljük. alacsony standard bikarbonát szinttel és bázishiánnyal. A keringésleállás alatti hipoperfúzió leggyakrabban metabolikus acidózishoz vezet (a H+ ionok koncentrációjának emelkedése révén). (Táblázat) Artériás vérgáz Az artériás vérgázvizsgálat értékelésének útmutatója ezen fejezet végén található. hogy ezek a változások felismerhetőek legyenek az újraélesztést követő instabil időszakban. diuretikus terápia). Ilyen esetekben a PaCO2 szint emelkedhet a vérben és kombinált respiratorikus és metabolikus acidózis alakulhat ki. a rossz tudatállapot vagy jelentősebb pulmonalis betegség miatt. ill. Ez alacsony pH kialakulását jelenti (acidaemia). Keringésmegállás esetén a bikarbonátadás indikációi a hyperkalaemiával vagy triciklikus antidepresszánsok túladagolásával társult esetek. A bikarbonát-oldat adása paradox módon növelheti az intracelluláris acidózist. A metabolikus acidózisra adott fiziológiás reakció az artériás CO2-tenzió csökkentése hiperventillációval. Az orvosi beavatkozások hatásait szintén folyamatosan monitorozni kell (pl. Bármilyen acidaemia korrekciója akkor a leghatékonyabb. mivel a sejtekben szén-dioxiddá alakulva hidrogéniont ad le. Vizsgálatok A legtöbb fiziológiás változó jelentős eltérést mutathat a keringés visszatérését követően ezért számos sürgős biokémiai és kardiológiai vizsgálatot kell elvégezni. Spontán légző betegnél ez a kompenzáció zavart szenvedhet az alkalmazott szedatívmok.és az óradiurézis folyamatos ellenőrzése alapvetően fontos ahhoz. Például a rossz perifériás keringés okozta acidózis kezelése sokkal célravezetőbb folyadék-. lélegeztetés. inotrópterápiával. 260 . Keringésleállást követően az acidaemia normalizálódásának sebessége fontos mutatója az adekvát szöveti perfúziónak.

Az Egyesült Királyságban az Intenzív Terápiás Társaság (Intensive Care Society. Az instabil állapotot hypotenzió. tubust és draint biztonságosan rögzíteni kell. általában átmeneti és gyakran 24-48 órán belül megoldódik.ac. A transzport alatt minden elkezdett monitorizálást folytatni kell és minden kanült. hogy a szívérrendszer milyen hatékonysággal képes oxigénben gazdag vér szállítására. alacsony perctérfogat és aritmiák jellemzik. amely 261 . az oxigénpalacknak és a defibrillátornak I monitornak a szállítás alatt mindvégig elérhetőnek kell lennie. A szervfunkciók optimalizálása A cél: A vitális szervek funkciójának megőrzése és a másodlagos szervkárosodás mértékének csökkentése. A kezdeti postresuscitatiós ellátást és a beteg állapotának stabilizálódását követően a beteget a megfelelő intenzív ellátást nyújtó osztályra kell szállítani (pl. A cél: Az első ellátást nyújtó hely és a definitív kezelést végző osztály közötti biztonságos betegtranszport feltételeinek megteremtése. Közvetlen indulás előtt tegyünk meg a beteg állapotának újból felmérését. ideértve az újabb keringésmegállást is. A szervkárosodások mértékét bizonyos módszerekkel korlátok közt lehet tartani. Ez összefoglalja a kritikus állapotú beteg transzportjára vonatkozó személyi és tárgyi feltételeket. katétert. intenzív terápiás osztályra vagy coronariaőrzőbe). A ROSC-ot követően a másodlagos szervkárosodás mértéke attól függ.A beteg szállítása A szállítást végző team tagjai képesek kell legyenek a beteg folyamatos monitorizálására és az esetleges komplikációk ellátására. A szív és a keringési rendszer Keringésmegállást követően haemodinamikai instabilitással kell számolnunk. A beteg transzportját csak a fogadó egység rangidős tagjaival történt egyeztetés után szabad megkezdeni. A postresuscitatiós miocardialis dysfunkciót részben reperfúziós károsodás okozhatja.ics. A postresuscitatiós periódusban a plazma cytokin koncentrációja számottevően emelkedett. UK) közzétette a kritikus állapotú felnőtt betegek szállítására vonatkozó útmutatóját (www. A hordozható szívónak.uk).

Végleges adatok hiányában az artériás középnyomás beállításakor az adekvát óradiurézis elérését. amely a vérnyomás és várható kimenetel közötti kapcsolatot vizsgálta. hogy ROSCután a betegnek mindvégig az általa korábban megszokott artériás középnyomást biztosítsuk. a 11. A reperfúzió első 15-30 percét követően azonban a cerebrális perfúzió csökken és globális agyi hypoperfúzió jelentkezhet. Intenzív osztályon a folyamatos invazív nyomásmérés alapvető. ill. fejezettel). sokszervi elégtelenségben manifesztálódik.sepsisre jellemző tünetcsoportban. ill. az agyi perfúzió az artériás középnyomástól függ. Ezidáig kevés randomizált vizsgálat készült a keringésmegállást követő időszakban. Az ebben az időszakban jelentkező hypotenzió jelentősen csökkentheti az agyi vérátáramlást. Mivel a normális agyi autoreguláció nem működik ebben a periódusban. a beteg megelőző szokásos vérnyomásértékeit vegyük figyelembe. Agy: a neurológiai felépülés optimalizálása Cerebralis perfúzió A keringés visszatérése után közvetlenül agyi hiperaemia lép fel. 262 . A beteg áthelyezése defibrillátor (lCD) beültetésre Implantálható cardioverter Minden olyan betegnél fontoljuk meg lCD beültetésének igényét. Ezen betegeket a kórházi elbocsátás előtt referáljuk aritmológiában járatos kardiológusnak (vö. ezen kívül hasznos lehet non-invazív perctérfogatmérési módszerek alkalmazása. akinél a keringésmegállás hátterében nem ST-elevációs myocardialis infarktus miatt bekövetkezett sokkolandó ritmuszavar állt. Ezért kell törekedni arra. és súlyos neurológiai károsodásokat idézhet elő.

hogy enyhe hypothermiában gátlódig a reperfúziós károsodásokért felelős kémiai reakciók jó része. Az epileptiform rohamok kb.Szedáció Habár bevett gyakorlat volt. azonban a status epilepticus illetve a status myoclonus rossz prognózisú. A felsorolt gyógyszerek mindegyike okozhat hypotenziót. ezért benzodiazepinek. nincsen arra vonatkozó adat. jön létre kálciumshift. barbiturátok vagy fenitoin alkalmazásával kell kezelni. melynek kivédésére megfelelő lépéseket kell tenni. szabadulnak fel excitátoros aminosavak. A szedáció és a lélegeztetés időtartamát befolyásolhatja a terápiás hypotermia alkalmazása (Id. Hőmérsékletkontroll A hyperthermia kezelése A keringésmegállást követő 48 órában gyakorta fordul elő hypertermiás periódus. hogy a szedatívumválasztás befolyásolja-e a kimenetelt. Ilyen reakciók során képződnek például szabadgyökök. Ez alapján az újraélesztést kővető első 72 órában fellépő bárminemű hypertermia antipyreticumokkal vagy aktív hűtéssel kezelendő. Terápiás hypothermia Jelen tudásunk alapján azt gondoljuk. remifentanil) alkalmazásával korábbi neurológiai állapotfelmérésre nyílik lehetőség. hogy pontosan mennyi legyen a lélegeztetés. alfentanil. de rövid hatásidejű szerek (pl. Arra vonatkozólag sem rendelkezünk adattal. 37°C -os testhőmérséklet felett minden egyes fokkal tovább romlik a neurológiai prognózis. alább). Az epileptiform rohamok és a myoclonus jelenléte önmagában nincsen összefüggésben a kimenetellel. propofol. négyszeresére növelik az agyi metabolizmust. A görcstevékenység kontrollja Epileptiform roham vagy myoclonus észlelhetö a betegek mintegy 5-15%-ánál és kb. A hosszantartó görcstevékenység másodlagos agykárosodáshoz vezethet. 40%-ban azoknál. a szedáció és a neuromuscularis blokád ideje. amely mitochondium károsodáshoz és apoptózishoz (programozott 263 . akik kómában maradnak. hogya ROSC-ot követöen mintegy 24 órán keresztül szedálták és lélegeztették a betegeket.

hogy azon felnőttek esetében is jót tesz a hypothermia alkalmazása. 30ml/kg 14°C-os krisztalloid a maghőmérsékletet 1.5°C/h) történjen. hogy végül is mely betegek esetében kerül alkalmazásra ez a módszer. mint hypophosphataemia és hypomagnesaemia. coagulopathia. és legalább 12-24 órán át fenn kell tartani. Az általánosan elismert kizárási kritériumok a súlyos szisztémás fertőzés. cardiovascularis instabilitás. A hűtés megkezdéséhez külső és/vagy belső hűtési technikák alkalmazása lehetséges. A betegek felmelegítése lassan (0. Azokat a felnőtteket. Azt. Egy kisebb vizsgálat nem-VF jellegű keringésmegállás kómatózus túlélőiben mutatta a terápiás hypothermia kedvező hatásait. Ez az eszköz a maghőmérséklet pontosabb kontrolljára képes. a hypothermia ideális hossza és a felmelegítés sebessége még nem került meghatározásra. a sokszervi elégtelenség és a súlyos cardiogén sokk. de kimenetelt javító hatása eddig még nem ismert. és kerüljük el a hyperthermiát.sejthalálhoz) vezethet. hőmérséklet visszajelző szabályozóval ellátott eszközzel tudunk alkalmazni.5°C-kal csökkenti le. ill. A hűtést a lehető leghamarabb kell megkezdeni. akiknél kórházon kívüli VF miatt lépett fel keringésmegállás. Lehetséges. akiknél kórházon kívüli nem-sokkolható ritmus állt a keringésmegállás hátterében. akiknek kórházon kívül VF-val induló keringésmegállásuk lépett fel. és a ROSC-ot követően kómában maradtak. Az izomrelaxánsok bólusban történő alkalmazása általában megfelelő. Intravascularis hűtést egy erre a célra kifejlesztett. vagy kórházon belül szenvedtek el keringésmegállást. 32-34°C-ra kell lehűteni.25-0. hyperglycaemia és ionzavarok. de néha infúziós adagolásuk válik szükségessé. a helyi hozzáállás fogja eldönteni. Az enyhe terápiás hypothermia szövődménye lehet infekció. Az optimális célhőmérséklet. a lehűtés sebessége. További szupportív terápiás eljárások Vércukorkontroll 264 . amelyben javult a túlélés amikor vizsgálatokban olyan felnőtteknél alkalmaztak hypothermiát. Két olyan randomizált klinikai vizsgálatnak vagyunk birtokában. A remegést adekvát szedáció. és spontán keringés mellett nincsen tudatuk. neuromuscularis blokád alkalmazásával védhetjük ki. Ezeket a betegeket a ROSCután percekkel vagy órákkal 12-24 órányi időtartamra 32-34°C-ra hűtötték le.

amelyet már közvetlen a ROSC-ot követően tudnánk alkalmazni. Továbbra is szükségeltetik egy. amelyek az újraélesztést követő glükózkontrollt szerepét vizsgálnák.6. Prognózis A cél: a lehető legkorábban előre jelezni. Amennyiben egy betegnél sikerül stabil szívritmust és megfelelő perctérfogatot elérnünk.4 . hogy 22 105 újraélesztést követően intenzív osztályra felvett betegből 9 974 (45%) hagyta el élve az intenzív osztályt. Kómában lévő betegek különösen ki vannak téve felismerésre nem kerülő hypoglycaemia kockázatának. Az intenzív kezelést igénylő betegek optimális cél vércukorszint-értéke még nem került meghatározásra. Azoknál. A helyi szakmai irányelveknek kell meghatározniuk a glükózszint maximális és optimális értékeit. London. vagyis nem mutathat 265 . akik újraélesztést követően kerülnek felvételre intenzív osztályra.October 2004]. Kórházon belüli keringésmegállást követő ITO-s felvétel esetén a betegek negyede hal meg neurológiai károsodás miatt. ugyanúgy kell monitorozni a serum glükózszintjüket. és ennek előfordulási rizikója növekedhet. Egy ilyen prognosztikai teszt specifitásának 100%-osnak kell lennie. és 6353 (30%) ment haza a kórházból [Intensive Care National Audit and Research Centre (ICNARC). mint a beadott inzulin mennyiségének.Szoros összefüggés van az újraélesztést követő magas vércukorszint és a kedvezőtlen neurológiai kimenetel között. inzulin alkalmazásával történő szoros kontrollja (4. kórházon kívül újraélesztett betegek két-harmada hal meg neurológiai károsodás következtében. a neurológiai kimenetelt egyénileg előrejelző mutató. és folyamatos inzulinadással rendezni hyperglycaemiájukat.1 mmol/l) csökkenti a kórházi mortalitást intenzív kezelést igénylő felnőttek esetében. hogy a meg lévő spontán keringés ellenére melyik beteg nem fog túlélni Egy UK-beli vizsgálat azt mutatta. December 1995 . A serum glükózszint. A kedvező hatást inkább tulajdonítják a szigorú glükózkontrollnak. leginkább az agy lesz az egyén túlélését meghatározó szerv. de kifejezetten újraélesztett betegeknél hasonló összefüggést még nem bizonyítottak. ha a cél vércukorszint értékét csökkentik. humán vizsgálatokkal. Nem rendelkezünk kontrollált. randomizált. mint a többi intenzív terápiát igénylő betegnél. Az intenzív osztályra felvett.

A ROSC utáni 24-48 órán belül készített elektroencephalogram (EEG) korlátozott prognosztikai értékű információt ad. nagyon magas specifitású előrejelzői a kedvezőtlen kimenetelnek (halál vagy vegetatív állapot). Mindazonáltal az eddig rendelkezésre álló vizsgálatokban az alkalmazott 95%-os confidencia-intervallum (CI) meglehetősen széles. A kiváltott potenciálok N20-komponensének kétoldali hiánya hypoxia-anoxia miatt kómás betegekben ugyanúgy fatális. Újraélesztést követően három napig fennálló kóma esetén a betegek 50%-a a végső felépülés minden esélye nélkül halt meg. Biokémiai vizsgálatok A serum neuron specific enolase (NSE) és protein S-100b szintjeinek meghatározása hasznos lehet a keringésmegállást követő kimenetel megítélésében. de egy. Elektrofiziológ iai vizsgálatok Az újraélesztést követően legalább 72 órán keresztül kómában lévő betegeknél normotermiában alkalmazott nervus medianus somatosenzoros kiváltott potenciálok 100%-os specifitással jelzik előre a kedvezőtlen kimenetelt. Egy normál vagy kifejezetten abnormális EEG megbízhatóan jelzi előre a kimenetelt.kedvezőtlen kimenetelt egy később elfogadható életminőséget elérő betegnél. Klinikai vizsgálatok Jelenlegi tudásunk szerint egyetlen klinikai neurológiai tünet sem jelzi előre a kimenetelt a ROSC-utáni első órákban. A fennmaradó betegeknél a harmadik napon a pupillák hiányzó fényreakciója és a fájdalomingerre hiányzó motoros válasz független. a két szélsőség közötti EEG 266 . és több vizsgálatban is a tudat visszatérését (a visszatért funkció szintjére való tekintet nélkül) már „kedvező” kimenetelként értékelték.

A resuscitatiós team Az újraélesztéseket ki kell elemezni.megbízhatatlan a prognózis előrejelzésére. 14.1 táblázat A Glasgow Coma Scale Szemnyitás Spontán Felszólításra Fájdalomingerre Nincs Orientált Zavart Helytelen szóhasználat Érthetetlen hangok Nincs Felszólításnak eleget tesz Lokalizál 267 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 Verbális válasz Legjobb motoros válasz . Függetlenül attól. Összefoglalás Keringésmegállás esetén a spontán keringés visszatérése csak az első lépés a resuscitatió folyamatában. a beteg hozzátartozói fokozott törődést igényelnek. az intenzív osztályra történő biztonságos szállítást és a szervfunkciók folyamatos támogatását igénylik. A postresuscitatiós ellátás minősége jelentősen befolyásolja a beteg végső prognózisát. Az újraélesztett betegek megfelelő monitorozást. Gondoljunk az eseménnyel kapcsolatba került összes résztvevő lelkiéleti szükségleteire is. fejezet). Az adatokat a más-más intézményben végzett újraélesztések könnyű összehasonlíthatósága érdekében standard Utstein-adatlapon kell rögzíteni (17. hogy az újraélesztés sikeres volt-e vagy sem. Az újraélesztést kővetően kómában maradó betegek neurológiai kimenetelének előrejelzése tekintetében nem rendelkezünk megbízható eszközzel. auditálni kell. A resuscitatiós teamnek adott visszajelzésnek pozitívnak kell lennie. kerüljük a hibáztatós/vádaskodós kultúra alkalmazását.

Normális flexió Abnormális flexió Extenzió Nincs 4 3 2 1 268 .

269 .nem mindig kivihető postresuscitatiós helyzetben) Artériás vérgáz A kielégítő ventilláció és oxigenizáció kontrollja A felborult sav/bázis egyensúly korrekciójának kontrollja Echocardiográfia Megfelelő betegekben Keringésmegálláshoz vezető okok keresése A bal. Mg2+ és Ca2+)* Normoglycaemia biztosítása Enzimsoros vizsgálatok megkezdése (cardialis troponin. ha van Tüdőoedema jeleinek keresése Aspiráció jeleinek keresése Pneumothorax kizárása A szívkontúrok meghatározása (a szív nagyságának pontos felmérése standard PA-felvételt igényel.2 táblázat A keringés visszatérése utáni vizsgálatok Teljes vérkép Anaemia kizárására . stb.és jobbkamra struktúrájának és funkciójának megítélése *Közvetlenül a keringésmegállást követően típusosan hyperkalaemia lép fel.14.a myocardialis ischaemia kivédése Induló értékek meghatározása Biokémia Vesefunkció megítélése Elektrolitszintek meghatározása (K+.) Induló értékek meghatározása 12-elvezetéses EKG A szívritmus regisztrálása** Akut coronaria szindróma jeleinek keresése Myocardialis infarktus jeleinek keresése Kiindulási görbe regisztrálása Mellkasröntgen Az intratrachealis tubus és a gyomorszonda pozíciójának meghatározása Ugyanez centrálvénás katéternél.

Weekers F. Polderman KH. Oetsky AS. Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. 346: 54956. Langhelle A. Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac arrest. 346: 557-63. Morley PT. Úgy adagoljuk a káliumot. Wouters P. Herlitz J. Treatment of comatose survivors of out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. 270 . Buist MO. N Engl J Med 2001. Nolan J. 345: 1359-67. A pitvari kontrakció a kamrai telődést segíti elő. Laver S. An advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Nolan J. et al. Gray TW. hogy a serumérték 4. 57: 2315. 30: 2126-8.66:271-83. Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality--Part 2: Practical aspects and side effects. A sinus ritmus által biztosított. Turner °. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. Tomlinson G. vegetative. et al. A hypokalaemia kamrai aritmiákat okozhat. Booth CM. Farrow C. Intensive Care Med 2004. Vanden Hoek TL. **Az optimális szívműködéshez normális sinus ritmusra van szükség.5 mmol/l között legyen. lvan den Berghe G. Resuscitation 2003. néhány pitvari a és kamrai kontrakciók kifejezett szekvencialitásának elvesztése betegben perctérfogat csökkenését okozhatja. et al. Resuscitation 2005. Boone RH. különösen szívbetegség és billentyűbetegség esetén. N Engl J Med 2002. Recommended guidelines for reviewing. Intensive Care Med 2004.Endogén katecholaminkiáramlás hatására azonban a kálium beáramlik a sejtekbe és hypokalaemia jelentkezhet. 291: 870-9.0-4. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. and conducting research on post-resuscitation care: The Utstein style. reporting. Nolan JP. JAMA 2004. Is this patient dead. További irodalom Bernard SA. 30: 757-69. N Engl J Med 2002. or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. Hickey RW.

Egyes. Az újraélesztés etikai és jogi vonatkozásai Az alábbi fejezet az Europai Resuscitatios Társaság etikai állásfoglalása alapján. Feladat Megérteni: • • • Az élő végrendeletet Mikor ne kezdjünk újraélesztést Mikor hagyjuk abba az újraélesztést . Fejezet. Az újraélesztésről való döntés érzékeny és általában felkavaró kérdés a beteg és a hozzátartozó számára egyaránt. hogy az pedig nem lehet célja az élet mindenáron történő 271 . etikai. melyet befolyásolhatnak egyéni. amikor az újraélesztés csak a haldoklást hosszabbítja meg. hasznos és értékes életet. gazdasági. Az olvasó számára orvosi egészségügyi szakellátó tevékenysége során mindenkor a tevékenység végzésének helye szerinti etikai és jogi irányelvek a mérvadók. Azonban a keringésleállást követően a túlélés és a teljes gyógyulás aránya alacsony. vagy a beteg perzisztáló. A tanfolyam elvégzése. Magyarországon valamint az EU több más tagországában is ettől több-kevesebb ponton eltérő jogrend lehet érvényben.a könyv irásakor (2005) hatályos jog iránymutatásai szerint fogalmazódott. melynek jelen tankönyv képezi alapját természetszerűleg nem befolyásolja ezen helyzetet. beszámítható betegek úgy döntenek. szociális. Ennek megfelelően fontos. Az orvostudománynak meghosszabbítása. hogy nem kívánják a kezelést. és erről írásban vagy élő végrendelet formájában nyilatkoznak is. helyi és nemzetközi kulturális szempontok. vegetatív állapotba kerül. Vannak esetek.15. valamint az Európai Közösség több országában . Bevezetés A sikeres újraélesztési ténykedés sok ember számára hozott meghosszabbodott. jogi. Nem orvosok döntéshozását * ebben a fejezetben a "hozzátartozó" kifejezés a barátra vagy egyéb közeli személyre is vonatkozik. vallásos.elsősorban az Egyesült Királyságban .

Az 272 . döntéseinek Élő végrendelet Az élő végrendelet a beteg autonómiájának fontosságát hangsúlyozza. Az autonómia a betegre vonatkozik. igazságosság. Ez általában az újraélesztés megkezdését fogja jelenteni. akinek előnye származik belőle. A nem ártalmasság azt jelenti. aki felvilágosítás után meghozza döntését ahelyett. 4. de adódhat olyan helyzet is. hogy nem szabad ártani. 4. amikor éppen az újraélesztés nem megkezdését. és a beteg a beteg beszámíthatósága. nyomáskényszer-mentessége.egészségügyi személyzet az alapelveket megértse. miközben az előnyt és kockázatot mérlegeli. 4. A hasznosság azt jelenti. Az igazságosság azt a kötelességet jelenti. Az újraélesztést elérhetővé kell tenni a meglévő források erejéig mindenki számára. hogy az előnyöket és a kockázatokat egyenlően kell a társadalomban elosztani. Alapelvek A négy alapelv: 4. hasznosság. A hasznosság a közösség érdekeinek a figyelembe vételét is magában foglalja. hogy ezeket a döntéseket az egészségügyi személyzet hozná meg helyette. nem ártalmasság. Ez az alapelv leginkább az utóbbi 30 évben került bevezetésre az emberi jogok Helsinki Deklarációja valamint annak módosításai és kiegészítései alapján. Az autonómiához szükséges a beteg megfelelő felvilágosítása. autonómia. következetessége. hogy az egészségügyi dolgozónak a beteg előnyére kell tennie. mielőtt az újraélesztéssel kapcsolatosan döntési helyzetbe kerül. Az újraélesztést nem szabad megkísérelni hasztalan esetekben és akkor. ha a beszámítható személy akarata ellen való lenne. mint például a PAD program kiépítését.

és kit kell bevonni a döntésbe? Kit kell tájékoztatni? 273 . kompetens. ha egy már megkezdett újraélesztési próbálkozást állítunk le. ahol az élő végrendelet jogilag kötelező érvényű.újraélesztést nem szabad megkezdeni akkor. kórházon kívüli újraélesztés során az abban részt vevők általában nem ismerik a beteg helyzetét. A beteget biztosítani kell arról. ennek megfelelően tapasztalt orvosokból álló csapat kell hogy meghozza. Mikor ne kezdjünk újraélesztést? Miközben a betegnek joga van visszautasítani kezelést. kívánságait. és a beteg kívánsága nem ismert. Ha a beteg szóban.minden tőle elvárhatót meg kell tennie a beteg újraélesztéséért. így nem ragaszkodhatnak az újraélesztés minden körülmények közöttii elkezdéséhez sem. és a kérdéseket később tesszük fel. Az újraélesztés nem elkezdése komoly etikai és morális kérdéseket vet fel. Jelentős különbségek figyelhetők meg az élő végrendelethez való orvosi viszonyulás tekintetében a különböző országokban. mint az írásos élő végrendelet. Az élő végrendelet kifejezés a beteg véleményének bármilyen megnyilatkozási formájára vonatkozik. az egészségügyi személyzetnek amennyiben helyénvaló . A döntés komplex. nincs automatikus joga követelni egy adott kezelést. Mit nevezünk hasztalan esetnek? Pontosan mit ne csináljunk? Ki dönthet. Ahol nincs egyértelmű élő végrendelet. hogy érvényesnek legyen tekinthető. Vannak országok. Váratlan. mint például az Egyesült Királyság. valamint a hozzátartozók megértették a beteg óhaját. világosan és következetes módon kifejezi a visszautasítást. Etikai szempontból nem aggályos. beszámítható és a következményekkel tisztában lévő felnőtt rögzített következetes véleménye ellen történne. miután érvényes élő végrendelet kerül elő. akkor ez ugyanolyan érvényűnek tekinthető. és élő végrendelet sincs kéznél. ha az a mentálisan ép. Ebben a helyzetben az újraélesztést elkezdjük rögtön. ahhoz. A visszautasításnak nem kell feltétlenül írásban megtörténni. hogy az egészségügyi személyzet. és szükség esetén aszerint cselekszenek. Az orvost nem lehet saját klinikusi véleménye ellenére megkezdett kezelésre kényszeríteni.

krónikus légzőszervi betegség. A beteg életkora is befolyásolhatja a döntést. mint az újraélesztésig vagy a defibrillációig eltelt idő.vagy légzésleállás esetén az újraélesztést nem kezdjük el . és kivel kell konzultálni? A döntéssel kapcsolatos felelősséget a kórházi rangidős orvos illetőleg házi orvos viseli a beteg ellátásban részt vevő egészségügyi személyzettel történt megfelelő konzultáció után. ezeknek egyenként értelmezve nincs prediktív értékük. A lélegeztetés. neurológiai betegség. ha az újraélesztésből nem származik előny az élet elfogadható minőségű meghosszabbítását illetően. mely lehet szívelégtelenség.azaz a nem újraélesztendő . folyadék. hogy ezen faktorok hogyan befolyásolják a kimenetelt az adott egyedi esetben. hogy keringés. ahogy szükséges. fejsérülés. ezen kezelések leállításáról vagy el nem kezdéséről való döntés az újraélesztés el nem kezdésének (DNAR) döntésétől függetlenül kell hogy történjék. másrészt viszont az idősebbeknek gyakran vannak társbetegségeik. vasopresszorok adását folytatjuk ahogy szükséges. a súlyos társbetegségekben szenvedő betegeknél. Ki döntse el.azt jelenti. És bár a megkezdett újraélesztések sikerét egy vizsgálati csoportban olyan faktorok is befolyásolják. hogy nem kezdünk újraélesztést.Mit nevezünk hasztalan esetnek? Hasztalanságról akkor beszélünk. és mindig lesznek szürke foltok. különös tekintettel a fájdalomcsillapításra és szedációra. Az embereknek etikai és törvényes joguk. ahol szubjektív szempontok is előtérbe kerülnek pl. azt nehéz megmondani. hogy az őket érintő 274 . habár önmagában az életkor csak gyenge független előrejelzője a kimenetelnek. antibiotikumok. fulladás. Habár a megkísérelt újraélesztés során a sikertelenséget előre jelző faktorokat publikálták. Pontosan mit ne csináljunk? DNAR (do not attempt resuscitation) . amennyiben ezen kezelésekről feltételezhető. táplálás. Amennyiben nem. oxigén.pusztán ennyit. A döntés azonban elkerülhetetlen. hogy szerepet játszanak a jobb életminőség elérésében. Egyéb kezelést folytatni kell. súlyos trauma. amelyek befolyásolják a kimenetelt.

és ezek igénybevétele csak akkor tanácsos. a döntésről a beteg hozzátartozóit is tájékoztatni kell. A jogi testületek döntései késéssel és bizonytalanságokkal születnek különösen ellentmondásos jogi helyzetben. tiszteletben kell tartani. Amennyiben a beteg nem kéri másképp. A hozzátartozók bevonása jó gyakorlat annak ellenére. melyen az időpontot egyértelműen meg kell jelölni. az ő akarata az irányadó. Kit kell tájékoztatni? A döntés meghozatala után mindenkit világosan tájékoztatni kell annak tartalmáról. Ideális esetben a döntéseket előre kell meghozni. és ezeket meg is kell beszélni velük. ha a részt vevő felek között összeegyeztethetetlen ellentétek feszülnek. A döntést. 275 . A döntésről tájékoztatni kell mindenkit. Ha a beteg beszámítható. hogy jogi értelemben nincsenek döntéshozó helyzetben. aki a beteg ellátásában részt vesz.lehetőleg külön erre a célra készített „Nem újraélesztendő” formanyomtatványon -. Beszámítható beteg azon akaratát. A döntést fel kell jegyezni a nővéri dokumentációk között is. Különösen nehéz helyzetben a döntéshozó orvos jogi segítségért fordulhat a saját orvosi kamarájának jogi védelmet biztosító szervezetéhez.döntésekbe bevonják őket. az okokat és a döntéshozók személyét dokumentálni kell az egyéb orvosi dokumentációk között . beleértve magát a beteget. hogy a hozzátartozóit ne tájékoztassák.

az újraélesztést abba kell hagyni. előkerülése szintén etikailag korrekt módon jelentheti az újraélesztés abbahagyását. mint felnőtteknél. hogy a keringésleállás hátterében álló ok a helyzetet hasztalanná teszi. ha a beteg asystoliás marad az emelt szintű újraélesztés minden lehetőségének kimerítése után. melynek során a betegnél reverzibilis ok nélkül folyamatosan asysto!ia áll fenn. Ez a döntés általánosságban nincs tudományosan megalapozva. Általánosságban elfogadott. Több faktor is befolyásolja ezt a döntést. a spontán keringés visszaállítása majdnem mindig a helyszínen már sikerül. sőt valószínűleg rosszabb. amíg újabb információ nyerhető. Az a normotermiás beteg. és abba kell hagyni. valamint az emelt szintű újraélesztés ideje. 20 percen túl fennálló asystolia. amíg a betegnél kamrafibrilláció áll fenn. az újraélesztés abbahagyásának elégséges oka. hogy az emelt szintű újraélesztés minden eszközének bevetése után. amennyiben a beteg felépül. 276 . gyerekeknél fellépő keringésleállás esetén a prognózis természetesen nem jobb. a várható prognózis. Végső soron a döntés azon a klinikai véleményen alapul. hogy a betegnél fellépett keringésleállás nem reagál az emelt szintű újraélesztésre. pl. a keringésleállás és az újraélesztés között eltelt idő. Sok esetben. melyek között szerepel a beteg kórelőzménye. szinte soha nem gyógyul neurológiai maradvány tünetek nélkül. akinek kardiális erdetű keringésleállása volt. és a kórházba szállítás alatt folyamatos újraélesztést igényelve pulzusa a szállítás alatt egyszer sem tér vissza. a keringésleállás oka ismeretlen vagy pusztán feltételezhető. Gyerek esetén sokan tovább szokták folytatatni az újraélesztést. Általában az újraélesztést folytatni kell mindaddig. Egyéb információ.Mikor hagyjuk abba az újraélesztést? Az újraélesztési próbálkozások többsége sikertelen marad. különösen kórházon kívüli szituációban. a defibrillálásig eltelt idő. Amennyiben világossá válik. Kardiális eredetű. és az újraélesztés megkezdődik. mely mögött reverzibilis ok nincs. élő végrendelet. kórházon kívül megkezdett újraélesztésnél. Az újraélesztési próbálkozás abbahagyásáról az újraélesztő csapat vezetője dönt a csapatban résztvevő tagokkal történt konzultáció után.

Ilyen esetekben a nem orvos is megállapíthatja a halál beálltát. 277 . A szedatív és fájdalomcsillapító gyógyszerek megzavarják az újraélesztett beteg tudatállapotának megítélését. De mikor kell azt a döntést meghozni. megnövelik a neurológiai maradványtünet nélküli gyógyulás esélyét. és a normális esetekre alkalmazott prognosztikai kritérium (mint a 20 percen túl fennálló asystolia) nem használható. és EKG felvétellel dokumentálni. hacsak nincs érvényes élő végrendelet az ellenkezőjéről. melyben hasonló döntéseket kell hozni az újraélesztés megkezdéséről vagy a halál megállapításáról az idősek otthonában vagy a végstádiumú betegségben szenvedőknél. így az Egyesült Királyságban is a paramedikusnak abba szabad hagyni ilyen esetben az újraélesztést. Nővérek is kerülhetnek olyan szituációba. mint például a kihűltség. ápolók találkoznak. mikor hasztalan az újraélesztés és mikor kell abbahagyni. például olyan. hogy az újraélesztési próbálkozást hagyjuk abba? Az emelt szintű újraélesztésben jártas paramedikusnak legyen szabad megállapítani a halál beálltát. hogy az újraélesztés hasztalan volna. vagy hosszú ideig tartó víz alá merülés. de nem állapítja meg a halál okát (melyet a legtöbb országban csak orvos vagy halottkém tehet meg). Remélhetőleg az újraélesztés jogosultságáról való döntés már előre megtörténik. vagy nem egyértelmű. hullamerevség. az élettel összeegyeztethetetlen sérülés esetén. a nem újraélesztendő (DNAR) kérdéskört mindig meg kell beszélni ezekkel a betegekkel. mely a túlélés csekély lehetőségét is magában hordozná (például kihülés).A nem orvosok döntéshozása A kórházon kívüli keringésleállások jelentős hányadával paramedikusok (mentőtisztek). mint a fej vagy a fél test elvesztése. a keringésleállás pillanatában. akiknek hasonló dilemmával kell szembenézniük. Egyéb körülmények Bizonyos körülmények. újszülött-felázás. A szigorú protokoll követése azt jelenti. süllyedéses hullafoltok. hogy ilyen esetben nincs olyan körülmény. ha a beteg az emelt szintű újraélesztés ellenére asystoliás marad? Néhány országban. Általánosságban a kórházon kívüli keringésleállások esetén az újraélesztést megkezdik. Az asystolia diagnózisát is kétséget kizáróan fel kell állítani. hamuvá égés.

62:267-73. Impact of informed consent requirements on cardiac arrest research in the United States: exception from consent or from research? Resuscitation 2004. Resuscitation 2005. March 2001 Nichol G. Decisions relating to cardiopulmonary resuscitation. Bion J. Section 8. Lemaire F. Becker L. RC(UK) and the RCN. The varying ethical attitudes towards resuscitation in Europe. de fel kell ismernünk. A téma részletes kifejtése a 14. Steen PA. amikor ezek a beavatkozások nem helyénvalóak. Összefoglalás • Az újraélesztést általában azonnal és hatékonyan meg kell kezdeni.A kezelés felfüggesztése újraélesztési próbálkozás után A spontán keringés helyreállása után kómás állapotban maradt betegek végső neurológiai kimenetelét az első három napban nehéz megjósolni. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. The European Union Directive on Clinical Research: present status of implementation in EU member states' legislations with regard to the incompetent patient. Nincsenek specifikus klinikai jelek. et al. Intensive Care Med 2005. Huszti E. Rokosh J. Resuscitation 2004. Irodalom Baskett PJF.31:476-9. 278 . Blanco J. Lim A. Bossaert L.62:323. Dumbrell A. Baskett PJ. McGowan J. valamint hogy mikor kell abbahagyni azokat. The ethics of resuscitation and end of life decisions. in press. A joint state ment from the BMA. melyek a kimenetelt megjósolnák a spontán keringés visszatérése utáni első pár órában. fejezetben olvasható.

Megérinthetik és beszélhetnek az elhunythoz. aki az újraélesztés szemtanúja Hogyan viselkedjünk az elhunyt hozzátartozójával Vallási és etnikai szempontok egy beteg halálakor Jogi és gyakorlati intézkedések friss halál esetén *ebben a fejezetben a "hozzátartozó" kifejezés a barátra vagy egyéb közeli személyre is vonatkozik. ha jelen lehet az újraélesztés során. amikor még van rá esély. hogy a haldoklóért minden lehetségeset megtettek. Fejezet. így egészségesebb gyászreakciót eredményez.16. akit szeret. Sok hozzátartozó számára komolyabb megrázkódtatás jelent. amikor még a holttest meleg. A beteg és hozzátartozó véleményét figyelembe kell vennie az egészségügyi dolgozóknak. 279 . Vannak potenciális hátrányai is annak. miközben szeretne jelen lenni. Láthatják. hogy a beteggel maradhassanak. Szükség van ezért felismerni és tiszteletben tartani a hozzátartozók azon kívánságát. A hozzátartozó szempontjából többféle előnnyel jár. mely által a tagadás fázisa nem húzódik el. Nem okoz megrázkódtatást. A hozzátartozó beszélhet. ha a hozzátartozó jelen van. Bevezetés A keringésleállások jelentős részében az újraélesztést közeli barát vagy családtag kezdi meg. hogy a haldokló hallja őt. ha nem lehet a családtagjával ezen kritikus percekben. • • • • Könnyebben felfogja a halál valóságát. hogy nem lehet azzal. ami nyitottabb klinikai gyakorlat etikája felé való elmozdulást is jelent. mint végignézni az újraélesztést. A hozzátartozóval való törődés az újraélesztés során Feladat Megérteni: • • • • Hogyan segítsük a hozzátartozót.

habár a bizonyítékok azt mutatják. kulturális hátterét a halál idején és utána. hogy a hozzátartozók megértették. hogy a fantázia rosszabb. van választási lehetőségük jelen lenni. • A hozzátartozók kifejezhetik érzéseiket szóban vagy tettel. mint a valóság. bármikor elhagyhatják az újraélesztés helyszínét. különösen ha a hozzátartozót nem tájékoztatták. ahol az újraélesztés zajlik. belátással és képességgel kell rendelkeznie ahhoz. A megfigyelt történések vagy az egészségügyi személyzet megjegyzései a gyászoló család érzéseit felkavarhatják.• • Az újraélesztési próbálkozás okozhat megrázkódtatást. Meg kell kérni a hozzátartozót. hogy mindenképpen gondoskodni fognak róluk. • EI kell magyarázni. hogy amikor biztonságos. ha bemennek az újraélesztéshez. hogy ezeket az igényeket előre lássák és az esetleges problémákat felismerjék. A személyzetnek figyelembe kell venni a gyászolók elvárásait. Bármi legyen is a döntésük. és mit láthatnak. és tudni kell a hozzátartozók nevét. igyekezni kell a bűntudat érzésének elkerülését. Biztosítani kell. akár bemennek a helyiségbe. Eközben kísérik őket. • • • Világos magyarázatot kell adni. vagy nem jelen lenni az újraélesztés alatt. Az alábbi biztonsági intézkedéseket tartsuk be: • EI kell ismerni a helyzet nehézségét. aki jelen kívánt lenni az újraélesztésnél. hogy ne avatkozzon bele az újraélesztés folyamatába. de ajánljuk fel annak lehetőségét. és vissza is térhetnek. mi a betegség vagy a baleset lényege. akár nem. aki a legkevésbé tölt be aktív szerepet. míg mások csendben ülnek. A hozzátartozó fizikailag vagy érzelmileg hátráltathatja az újraélesztésben résztvevőket. ahogya beavatkozások is egyre invazívabbakká válnak. A hozzátartozók és barátok bevonása A hozzátartozóval való foglalkozás újraélesztés alatt egyre fontosabb szerepet kap. törődnie kell a hozzátartozóval. Biztosítani kell. • A történtek emlékképei megrázkódtatást okozhatnak a hozzátartozó számára. Az újraélesztő csapat azon tagjának. A személyzetnek kellő tudással. vagy vallásos szöveg et olvasnak. megérintheti a beteget. hogy mi történt. Be kell mutatkoznunk. 280 . hogy megértsék.

hogy a hozzátartozók láthassák a szeretteiken végzett újraélesztési próbálkozást. Végső soron ez az újraélesztési próbálkozás sikertelenségét és annak abbahagyását is jelentheti. általában egy nővérrel A hozzátartozóknak megfelelő helyiség biztosítása A rossz hír együttérzéssel való közlése. az eszközök eltávolítása után a hozzátartozó kettesben maradhat a beteggel. hogy végiggondolják mi történt. Az elhunyt hozzátartozóival való törődés Az elhunyt hozzátartozójával való együttérző törődés enyhíti a gyász folyamatát. feltegyék. Az alábbi szempontokat az adott családnak és a kulturális igényeknek megfelelően vegyük figyelembe: • • • • • • • Minél korábbi kapcsolat valakivel. Ha a beteg meghalt.• Egyszerűen kell elmagyarázni a beavatkozásokat. A kórházaknak a helyi viszonyoknak megfelelően úgy kell kialakítani a környezetet. és ha van további kérdésük. a csapat támogatása 281 . • Adni kell a hozzátartozóknak időt. és a gyászreakció megfelelő segítése A hozzátartozók láthassák a holttestet Vallási és lelkipásztori igények Jogi és gyakorlati teendők Az események megbeszélése. Bizonyos esetekben a halottkém számára csövek in situ hagyása szükséges.

hogy nem vérese a ruhánk.Minél korábbi kapcsolat Ideális esetben ez az a személy. hogy valóban azokkal a hozzátartozókkal kezdünk beszélni. aki már az újraélesztés alatt is a családdal törődött. barátságos és magabiztos köszöntés alapja a későbbi nyitott és őszinte viszonynak. habár a hozzátartozók gyakran szeretnének orvossal is beszélni. A mentők és a fogadó kórház közötti kommunikációnak kell biztosítania. üljünk le mellé. bólintás. hogy a hozzátartozók megérkezése előre várható legyen. mossunk kezet. Ha újraélesztésnél nem volt hozzátartozó. amit mondunk. a következőkre legyen gondunk: • • Készítsük fel magunkat lelkileg és fizikailag is. arckifejezés vagy gesztus mind segíti a verbális kommunikációt. és legyen ez a beszélgetés kiindulópontja. hozzuk rendbe öltözékünket. • A hangunk tónusa és a metakommunikációnk illeszkedjen ahhoz. mit tudnak. A rossz hír közlésére a legmegfelelőbb személy vállalkozzon. hogy egy szinten legyünk a hozzátartozóval. aki kifejezetten a hozzátartozóval törődik. ki kell jelölni a csapat egy tagját. Meleghangú. Szerencsésebb lehet. aki az újraélesztés alatt is a családdal volt. és szabadon kifejezhessék érzéseiket. Megfelelő helyiség biztosítása Megfelelő környezetet és nyugodt légkört kell biztosítani a hozzátartozók számára. szemkontaktus. hogy feltegyék kérdéseiket. Ellenőrizzük. Biztosítsuk. Ne mondjunk hosszú bevezetőt. és ne kérdezzük a hozzátartozót az elhunyt 282 . Mielőtt beszélnénk a hozzátartozókkal. akinek nem kell feltétlenül orvosnak lenni. Egy mosoly. akik érintettek. érintés. ha a rossz hírt az a nővér közli. • • • Használjunk egyszerű kifejezéseket. Ha ül. és tisztázzuk a rokonsági viszonyokat. így ezt a lehetőséget mindig fel kell ajánlani. Kérdezzük meg. Ellenőrizzük. A rossz hír közlése és a gyászreakció segítése Az egyszerű és őszinte megközelítés segít a félreértések elkerülésében. kerüljük a hozzátartozó számára semmitmondó orvosi szakzsargont.

Az emberek kevésbé vannak felkészülve orvosi felszerelésekre és eszközökre. figyelmeztessük a hozzátartozóit. A gyászreakció többféle formában jelentkezhet. van. "meghalt" vagy "halál" szót minél hamarabb és legalább még egy alkalommal ismételjük el a félreértések elkerülése végett. akit szeret. érzelmi kitörésekre kell felkészülni a rossz hír közlése után. és ha lehet. mire számíthatnak. hogy fizikailag is az elhunyt mellett lehetnek. A hozzátartozókat ezen idő alatt végig kísérnie kell egy 283 . hogy él-e. kora. készítsünk irányelveket az etnikai kisebbségekre vonatkozó teendőkről. Az adott személy neme. Biztosítsuk annak lehetőségét. A hozzátartozó mindig azt akarja legelőször megtudni. Tartsuk tiszteletben a kulturális különbségeket. Ha az elhunytnak csonkolásos sérülése van. Különböző típusú reakciókra. aki többször is visszavisszatér az egyik fajta reakcióhoz.korábbi betegségeiről. amíg a hozzátartozó felfogja a tényeket. Idő kell. kulturális háttere nagyban befolyásolja a gyászreakciót. • • • Mondjuk ki a "halott". A holttest megtekintése A hozzátartozóknak meg kell adni a lehetőséget. hogy megérintsék. A rossz hír közlése után hagyjunk kis szünetet. mielőtt megnézik a holttestet. Segíti a gyászfeldolgozást. mint azt az egészségügyi személyzet gondolná. Mondjuk el a hozzátartozóknak. kezükben tarthassák a holttestet. amely lehet: • • • • • hirtelen érzelmi sokk düh tagadás bűntudat katatonia Ezek a formák nem szabályszerűen követik egymást. hogy megnézzék a holttestet.

Imádságok. Az elhunyt felekezetéhez tartozó pap vagy vallási képviselő jelenléte általában elfogadott a kórházakban. áldások. vallásos szertartások mind a hozzátartozók megnyugvását szolgálják. hogy kéznél legyen. Vallási igények. ha bármiben segíthet. 284 . A jogi és gyakorlati tennivalók egyformán fontosak. és egy konkrét személy. hogy mi történjen a holttesttel. jogi és gyakorlati teendők Az elhunyt vallási meggyőződése nagyban befolyásolja a gyász megnyilvánulási formáját. vagy kérdés merülne fel. amennyiben szükségesek további intézkedések. A kórházi lelkész erőt és információforrást jelent a családok és a személyzet számára egyaránt. és azt. esetleg hosszú távú tanácsadás egy telefonos kapcsolattartó megadása. akit bármilyen további kérdéssel hívhatnak.egészségügyi dolgozónak. Ezek a következők: • • • • • • • • • • a halottkém vagy más hivatalos szerv értesítése a beteg háziorvosának értesítése szervátültetési döntések a hozzátartozók teendőiről információ adása vallási szertartást végzők értesítése a beteg személyes tárgyainak és értékeinek visszaszolgáltatása a kórházi előírások szerint információ a rendelkezésre álló szociális szolgálatról információ a halál utáni vizsgálatokról.

In: Oriscoll P. London. BMJ Books. Ez nagyon fontos tanulási lehetőség. 308: 1687-9. Axelsson A. A kollégák aggódhatnak saját reakcióik. Az elhunyt hozzátartozóival őszintén. London. hogy a csapat vezetőjével együtt megbeszélhessék az újraélesztés során felmerült kérdéseket. Good and bad experiences of family presence during acute care and resuscitation. 19: 6. Skinner O. Bloomfield P. amikor hozzátartozójukat újraéleszteni próbálják. Royal College of Nursing. 2000. Whitlock M. April 2002 285 . Should relatives watch resuscitation? BMJ 1994. 4: 161-9. Baskett PJF. Sudden bereavement in acute care settings.A személyzet támogatása és a történtek megbeszélése Ahol és amikor lehetséges. Kent H. Earlam R (editors) ABC of Major Trauma Third Edition. biztosítsunk alkalmat az újraélesztésben részt vevők számára. McLauchlan CAJ. Összefoglalás • • Sokan jelen szeretnének lenni. Handling distressed relatives & breaking bad news. Ez elősegítheti a gyász feldolgozását. Witnessing Resuscitation: Guidance for Nursing staff. Nursing Standard 2004. What makes the difference? Eur J Cardiovasc Nurs 2005. McOowell J. További irodalom Adams S. és emellett bizony saját múlandóságukkal kapcsolatos érzésük miatt is. Royal College of Nursing. Zettergren M. Axelsson C. gyakorlatuk vagy viselkedésük miatt. egyszerüen és támogatólag kell beszélni.

úgy mint: • • • mentőegységek közötti különbségek (pl. A kórházon belüli keringésmegállásokat tekintve a 24 órás túlélés 13 . különbözik a reagálási idő) laikus újraélesztések előfordulási aránya eltérő betegcsoportok vizsgálata (pl.: csak a kórházon belüli újraélesztéseket elemzik • • • vagy a prehospitális keringésmegállásokat is.: rendelkezésre áll-e defibrillátor. hogy az újraélesztések sikerességének aránya lényegesen különbözik Miért van szükség a keringésmegállások kimenetelének egységes regisztrálására Milyen adatokat kell gyűjtenünk Hogyan gyűjtsük ezeket az adatokat Keringésmegállások különböző eredményei A kórházon kívüli keringésmegállások túlélése látványosan különbözik az egyes egészségügyi rendszerekben.17. Elsőként az újraélesztés sikerességét befolyásoló külső tényezők. Fejezet: Keringésmegállások auditálása Feladat Megérteni: • • • • Mi az oka annak. Az átlagos hazabocsátási arány 15% volt. Egy tanulmány defibrillátorral rendelkező mentőegységek által ellátott keringésmegállások adatait összesítette. az elbocsátás 3 .7% volt. 37 európai munkacsoport összesített adatai szerint a mentőszolgálatok által ellátott kórházon kívüli keringésmegállások esetén a kórházi elbocsátás aránya 10.27% között változott.4% volt. a tanulmány szerint a kórházi elbocsátás aránya 0% és 20.7% között mozgott. 33 124 újraélesztést vizsgáltak.59% között. beleveszik a vizsgálatba) társbetegségek előfordulása "nem újraélesztendő" elvalkalmazásának aránya elsőként jelentkező ritmus 286 . Ezen eltérések hátterében két fő ok állhat. átlagosan 6.

Stavanger mellett. illetve kiszűrjék a zavaró tényezőket.• • a keringésmegállás definíciója eltérő (pl. Ez az eljárás. 1 napos túlélést. hogy a kísérletekben kifejlesztett gyógyszerek és technikák hatását megbízhatóan értékelhessük klinikai kísérletek kőzött. amelyek csak kismértékben javítják a túlélési arányt. illetve a kórházi elbocsátást is. melyet a helyszín után Utstein Guideline nak neveztek el. 1 órás. Irányelvek a keringés megállást követő egységes adatrögzítéshez: az Utstein. Ezután bevezethetnénk egyes változásokat az újraélesztés folyamatába és egy megbízható mérőrendszer segítségével értékelhetnénk ezek hatásait. hogy pontosan és jól érthetően definiálja a különböző beavatkozásokat. A nem egységes adatrögzítés megnehezíti az egyes faktorok (pl. A probléma egyik lehetséges megoldása.: beleértjük-e a primer légzésleállást) újraélesztési illetve sürgősségi ellátó team elérhetősége A másik ok. hogy egységes definíciókat vezetünk be és nagy esetszámú betegpopulációt vizsgáló centrumok egységesen dokumentált adatait gyűjtjük össze. ami az eltérő kimenetelt magyarázhatja. a középkori Utstein apátságban létrehozták a resuscitatók egységes adatgyüjtési rendszerének protokollját. Azokak az új beavatkozásoknak is nagy jelentőségük van. Fő jelentősége. A formula egy resuscitatiós adatrögzítő sablon. hiszen évente nagyon sok ember szenved el keringésmegállást. A helyi kórházak vagy egészségügyi intézmények ritkán gyűjtenek össze elegendő esetszámot ahhoz. mely megkönnyíti az 287 . hogy felmérjék az új beavatkozások hatását.: új gyógyszerek vagy új módszerek) túlélésre gyakorolt hatásának a megítélését. a fontos időintervallumokat és a kimenetelt. azaz az egységes adatrögzítés lehetővé teszi. melyek az újraélesztés módszerére és a kimenetelre vonatkoznak. hogy nem egységes az adatrögzítés sem az újraélesztés módszerét. a Kanadai Szív és Stroke Alapítvány és az Ausztrál Resuscitatiós Társaság képviselői Norvégiában. 5 perces. Például: a túlélés fogalmát különbözően definiálják: jelentheti a spontán keringés visszatérését. az Európai Resuscitatiós Társaság. sem az eredményét tekintve. Az útmutató a kórházon kívüli illetve a kórházon belüli keringésmegállásokra vonatkozó adatok egységes dokumentálását segíti.adatgyűjtés 1991-ben és '97-ben az Amerikai Szív Egyesület.

Habár az újraélesztési terminológia sikeres egységesítése így megtörtént. 2002-ben az ILCOR munkacsoport felülvizsgálta az Utstein. melyeket a 2004-es Utsteinformulában meghatároztak A következőkben felsoroljuk a 29 kulcsadatot. Mindezeket a változtatásokat kiterjesztették a kórházon belüli. Legfontosabb adatok és definíciók. A pontos definíciók megtalálhatóak a fejezet végén felsorolt szakirodalom megfelelő publikációiban. átdolgozott formulát hoztak nyilvánosságra. Másrészt a kamrafibrillációban szenvedő betegek álltak a középpontban. az asystoliában vagy PEA-ban szenvedőkre kevesebb hangsúlyt fordítottak. kórházon kívüli. amik az újraélesztéskutatások szempontjából fontosak meghatározták a legfontosabb gyűjtendő és feljegyzendő időpontokat és időintervallumokat felülvizsgálták a keringésmegállások adatait összesítő formulát átdolgozták az alapadatok gyűjtésére szolgáló formulát. A legfontosabb módosítások: • • • • • • 29 alap-adatot határoztak meg. 2004-ben egy új. kiegészítő adatokat határoztak meg. • • • • • • Keringésmegállás.formulát és a definíciókat. szemtanú által látott Asszisztált lélegeztetés Defibrillációs kísérlet Laikus újraélesztés Keringésmegállás Keringésmegállás okai etiológia 288 .: az eszméletvesztés idejének) pontos rögzítése nehézségekbe ütközik.újraélesztés körülményeinek dokumentálását. melyeket az audit.és a minőségfejlesztés minimum követelményének tartanak felülvizsgálták és átdolgozták a legalapvetőbb definíciókat másodlagos. két nagyobb probléma továbbra is fennáll. felnőtt és gyermek újraélesztésekre. Egyrészt az adatok (pl.

melyet a mentőegység tagjai végeztek A mentőszolgálatok tagjai nem végeztek újraélesztést Spontán keringés visszatérése Nem Sokkolható vagy nem sokkolható ritmus Sikeres ePR a mentők érkezése előtt Túlélt eset Túlélni a kórházi elbocsátást Spontán keringés hosszantartó visszatérése 289 .• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Mellkas.kompresszió Cardiopulmonalis resuscitatio Keringésmegállás ideje Születési idői kor Kórházi elbocsátás ideje/halál beálltának ideje Defibrillációs kísérlet történt-e a mentőszolgálat érkezése előtt Első monitorozott ritmus Mentőszolgálat Esemény vége Gyógyszerek Keringésmegállás helye Neurológiai állapot a kórházi elbocsátáskor Beteg azonosítása Újraélesztés Újraélesztési kísérlet.

kiegészítő időpontot is meghatároztak elismerve. ezen adatok összegyűjtése gyakran nehézkes és pontatlan. Ezek a következők: • • • • • A mentőautó indításának időpontja A mentő érkezésének időpontja Spontán keringés visszatérésének ideje Vénás út biztosításának és gyógyszer adásának ideje CPR befejezése/ halál időpontja 290 . hogy szükség van-e újraélesztésre Első resuscitatiós kísérlet ideje Első defibrillálás ideje sokkolható ritmus esetén Halál beálltának ideje Több másodlagos. a minőségbiztosítás mutatóiként jól használhatóak. hogy ezek bár kevésbé fontosak a kimenetel szempontjából.a mentőszolgálat illetve a resuscitatiós csapat fogadja a hívást Első ritmusanalízis ideje vagy megállapítják.: az első sokk leadásáig eltelt idő VF esetén). ha a szituáció sürgősségét vagy az egymással nem összehangoltan működő órákat tekintjük.Legfontosabb időpontok és időintervallumok Bár ismert. a következők maradtak: • • • • • • Szemtanú által látott vagy monitorozott keringésmegállás időpontja Segélyhívás időpont ja . hogy néhány időintervallum kulcsfontosságú a sikeres kimenetel szempontjából (pl. Mindezek miatt az átdolgozott útmutatóban jelentősen csökkentették ezen fontos időpontok számát. Ez nem meglepő.

aminek a segítségével megpróbálják a post-resuscitatiós fázisban összegyűjtött. hogy a terápiás változások hatásait tanulmányozhassuk. Amikor új gyógyszereket vagy technikákat vizsgáinak. Számos intenzív osztály gyűjt különféle adatokat. hogy a fenti definíciókat használva összegyűjtjük a legfontosabb adatokat. lehetőségünk nyílik az eredmények kórházon belüli. A közelmúltban kiadtak egy Utstein-típusú adatlapot.Újraélesztést követő ellátás Széles körben ismert az a tény. kórházak közötti és nemzetközi összehasonlítására. Azáltal. Ezeknek a betegekre. Resuscitatiós nyilvántartás Korábban különböző adatlapokat használtak és különböző nyilvántartás létezett 291 . Ezáltal lehetővé válik a különböző centrumok eredményeinek összehasonlítása. közöttük az újraélesztettekre vonatkozókat is. illetve megítélhetjük a különböző kezelési módok (pl.jelentés Minden egyes keringésmegállás újraélesztési kísérleténél manuális vagy elektromos úton rögzítik a legfontosabb adatokat. módszerekre és kimenetelre vonatkozó adatoknak könnyen összegyűjthetőnek és megbízhatónak kell lenniük.: a terápiás hypotermia) hatását a kimenetelre. szükséges meghatározni adatgyűjtés Keringésmegállást követően a kimenetelre vonatkozó adatokat rögzíthetjük egyrészt a saját keringésmegállás-jelentéseibe. speciális kutatási adatrögzítő formulákra lehet szükség. másrészt a Resuscitatiós Adatbázis adatai közé. Hogyan gyűjtsük az adatokat? Miután egyértelműen meghatároztuk a kulcsfontosságú az folyamatokat módszerét és is. amelyek lehetővé teszik. előre meghatározott adatokat egységesíteni. Keringésmegállás . eredményeket. ezeknek azonban továbbra is tartalmazniuk kell a legfontosabb Utstein-adatokat. hogy az újraélesztést követő szakban a kezelés minősége jelentősen befolyásolja a kimenetelt.

az újraélesztéssel kapcsolatos adatok következetlen. A legfontosabb gyűjtendő változók meghatározása és egy egységes adatrögzítő rendszer bevezetése segíti a reanimatológia fejlődését. vonakodnak a fenti adatlap bevezetésétől. nem szívesen mondanak le ennek a használatáról. előre megkövetelt adatokat tartalmaztak és a kamrafibrilláló személyt helyzeték a középpontba. Ezek nélkülözhetetlen. hogy a legfontosabb Utstein-paramétereket beépítsék saját adatrögzítő dokumentumaikba. de megmaradt annak lehetősége. egységes forma helyettesíti. Kórházak és más egészségügyi intézmények. Egységes adatgyűjtés nélkül lehetetlen megbízhatóan összehasonlítani a különböző tanulmányok és különböző egészségügyi intézmények eredményeit. melyek egy saját. Összefoglalás Az egységes definíciók hiánya. mely csak a legfontosabb adatokat tartalmazza. egymással összeegyeztethetetlen gyűjtése gátolja a resuscitatio fejlesztését. hogy a kamrafibrilláció okozta keringésmegállásokat külön vizsgáljuk. Mindhárom kezdeti ritmust rögzíti. így egy lehetséges. Nincs egyetlen olyan adatlap sem. melyek fejlesztésre szorulnak. elfogadott eszköz a változások hatásainak nyomon követésére illetve azon területek behatárolására. amelyet a világon mindenütt elfogadnának. A két különböző adatlapot mostantól egy új. 292 . A nyilvántartás nagyszámú újraélesztés adatait tartalmazza. Ilyen esetben ösztönözni kell a kórházakat és mentőszolgálatokat arra.kórházon belüli és kórházon kívüli keringésleállás esetén. jól bevált adatrögzítő lapot használnak.

Herlitz J. Eisenberg MS. Columb M. Herlitz J.66:271-83. Recommended guidelines for reviewing. 293 . Rea TO. Ford 1. Heart 2003. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries. and conducting research on post-resuscitation care: The Utstein style. Resuscitation 2005. StielllG. Ann Emerg Med 1999. Marsden AK. A cumulative meta-analysis of the effectiveness of defibrillator-capable emergency medical services for victims of out-of hospital cardiac arrest. Nadkarni V. Oe Maio VJ. Jacobs 1.67:75-80. A statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2005. and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Laupacis A.63:233-49. Cobbe SM. Nolan J. Outcome after cardiac arrest in adults in UK hospitals: effect of the 1997 guidelines.34:517-25. et al. Resuscitation 2004. Wells GA. Walker NL. Langhelle A. Bahr J. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe.Irodalom Atwood c. Sirel JM. reporting. Pell JP. management. Presentation. Resuscitation 2000. Nichol G. Harris R. et al.89:839-42. Gwinnutt CL.47: 125-36.

29. A segélynyújtókat arra kell tanítani. semmint hogy több időt fecséreljenek a "borda széle" módszer használatával. 5 min) hatékony és nem javasolt a kórházon kívüli keringésleállás kezelési standardjaként. Alapszintű újraélesztés feltételezi.definíció szerint . Felnőtt áldozatnál kimarad a kezdő 2 befújás és a keringésleállás megerősítése után azonnal 30 kompressziót kell végezni. A kompressziók viszonya a lélegeztetésekhez 30:2 az összes felnőtt hirtelen szívhalott (Sudden Cardiac Arrest) áldozatnál. Jól dokumentált. Ez csak behatárolt időszakig (kb. ha az áldozat reakcióképtelen és nem légzik normálisan. Az egyes befújásokat 2 sec helyett 1 sec alatt kell végezni. A BLS irányelveken belüli alábbi változások a mellkaskompressziók nagyobb jelentőségének tükrözése. egyszemélyes. hogy helyezzék kezeiket a mellkas közepére. 294 .Függelék Laikus felnőtt alapszintű újraélesztés (BLS) Bevezetés A fejezet a kórházon kívüli. ha az áldozatnál emeltszintű légúti eszköz van bevezetve és a felnőtt emeltszintű újraélesztési (ALS) algoritmus fejezetben tárgyalják. 29. Ugyanez az arány használatos a laikus ellátóknak a gyermekek számára is. 29. A "perfekt" megoldás a folyamatos mellkaskompressziók biztosítása. A keringésleállás diagnózisát jelenti. miközben a függetlenül végzik a lélegeztetést. laikus alapszintű újraélesztés (BLS) irányelveit tartalmazza. hogy a mellkaskompressziók megszakítása gyakori és az áldozat csökkent túlélési esélyévei jár. hogy védőeszközön kívül nem áll más rendelkezésre.kiiktatja a szüneteket. 29. Ez akkor lehetséges. valamint a szünetek számának és időtartamának csökkentése érdekében történtek: 29. A csak mellkaskompressziós CPR a másik útja a végzett kompressziók számbeli növelésének és .

hogy a mellkaskompressziók végzése fárasztó. miszerint a karotiszpulzus vizsgálatára támaszkodva megállapítani a keringésleállást megbízhatatlan és időrabló. 2. hogy ahol egynél több segélynyújtó van jelen. Végezetül. Egyéb változások is vannak az irányelvekben. főleg akkor . engedményt tettek azon ellátóknak. Győződjön meg arról. Például. Jelenleg azt javasolják. felismerésre került. Ellenőrizze az áldozat reakcióképességét. egy nem reagáló áldozat esetében továbbra is a keringésleállás legfontosabb jele maradt. hogy megelőzzék a kimerülést és fenntartsák a teljesítmény minőségét. A 2000-ben megjelentetett irányelvek vezették be a „keringés jelei” vizsgálatának koncepcióját. Ha reagál: 295 . Felnőtt BLS cselekvési sor Az alapszintű újraélesztés az alábbi cselekvési sort foglalja magába: 1. minden körülálló és Ön biztonságban vannak.A tanítás és a tanulás megkönnyítése érdekében a beavatkozási szekvenciát egyszerűsítették. Jelen irányelv ezen körülmények között az egyedüli mellkaskompressziókat bátorítja. ha nem egészségügyi szakdolgozó kísérli meg. mint a CPR elkezdésének további pozitív javallataként való elismerésének szükségessége. Ugyancsak hangsúlyt kapott az agonális légzési kísérletek. például az agonális légzési kísérleteket gyakran normális légzésként rosszul értékelik. hogy az áldozat. Némely esetben az egyszerűsítés az újonnan publikált bizonyítékokon alapult. 2 percenként át kell vennie (minimális késedelemmel) a kompressziókat. sok potenciális segélynyújtót visszatart az újraélesztés bármilyen formájának megkísérlésétől. Későbbi vizsgálatok mutatták. más esetben nem volt bizonyíték arra.de nem kizárólagosan -. hogy a szájból-szájba lélegeztetés végzésétől való viszolygás. akik képtelenek vagy nem akarnak lélegeztetést végezni. • Óvatosan rázza meg a vállainál fogva és kérdezze hangosan: „Jól van?” 3. Ez a módosítást azon bizonyítékok miatt tették. hogy a légzés vizsgálata is tévedéseket okozhat. A 2005-ös Irányelvekben a légzés hiánya. Jól ismert. hogy az előző. a másiknak kb. a veszély bizonyítatlansága ellenére. bonyolultabb cselekvési sorozatnak bármilyen kedvező hatása lenne a túlélésre.

3. Ha nem reagál: • • Kiáltson segítségért. Ha bármilyen kétsége van.• • • Hagyja a feltalálási helyzetben. hogy normálisan légzik-e. hallgassa és érezze a normális légzést. Rendszeresen vizsgálja meg újra. ha egyedül van. Kezdje meg a mellkaskompressziókat az alábbiak szerint: Ha nem légzik normálisan: 296 . tegyen úgy. mi lehet a baja. Ha normálisan légzik: • • • • Fordítsa stabil oldalfekvő helyzetbe (lásd alább). feltéve. hangos. mintha nem lenne a légzés normális. hallgasson és érezzen. Legfeljebb 10 másodpercig nézzen. vagy mentőt hívni. 3. Érezze a légáramlást az arcán. Próbálja meg kitalálni. és ha kell. Nyissa meg a légutat. Kérjen meg valakit. légzik-e normálisan az áldozat. hogy hívjon mentőt vagy. Fordítsa az áldozatot a hátára. o Az áldozat állcsúcsára tett ujjhegyeivel emelje meg az állat a légút megnyitása érdekében. Küldjön valakit vagy menjen segítségért. Ne keverje ezeket össze a normális légzésseI. magára kell hagynia az áldozatot. A keringésleállást kővető első néhány percben az áldozat mutathat felületes vagy szabálytalan. hogy nincs további veszély. Ellenőrizze folyamatosan a légzést. hogy megállapítsa. és aztán nyissa meg a légutat a fej hátrahajtásával és az áll előreemelésével: o Helyezze tenyerét a homlokára és hajtsa finoman hátra a fejét. tegye saját maga. görcsös légvételi kísérleteket. nézze. • • • Nézze a mellkasmozgásokat. Hallgassa a légzési hangokat az áldozat szája előtt. kérjen segítséget.

miközben figyelje a mellkas emelkedését.és mutatóujjával csíptesse össze az áldozat orrának lágy részét. elvégezve az összesen két hatékony befújást. ez a hatékony befújás. • • A fej hátrahajtását és az áll előreemelését fenntartva vegye el száját az áldozattól és figyelje a mellkas süllyedését a levegő kiürülésekor. hogy megszűntetné kezei és a szegycsont közötti kapcsolatot. Fújjon egyenletesen a szájába. A homlokon lévő keze hüvelyk. o Minden egyes lenyomást követően engedje fel a mellkast. • • • • • 30 kompressziót követően nyissa meg újra a légutat a fej hátrahajtással és áll előreemelésseI. hogy nem az áldozat bordáira gyakoroljon nyomást.o Térdeljen az áldozat mellé. körülbelül egy másodpercet igényel ez. Ne nyomja a has felső részét vagy a szegycsont alsó végét. jó tömítést biztosítva. o Kulcsolja össze ujjait és biztosítsa. o Helyezze egyik tenyerét az áldozat mellkasa közepére. mint 2 kompresszió másodpercenként). o A kompressziónak és a felengedésnek azonos időtartamúnak legyenek. a mellkas normális légzésnél látható emelkedéséig. Ezután tegye vissza haladéktalanul kezeit a megfelelő helyzetben a szegycsontra és végezzen további 30 mellkaskompressziót. Vegyen normálisan másik levegőt és fújjon ismét az áldozat szájába. Vegyen normális lélegzetet és helyezze ajkait a szája köré. Hagyja nyitva a szájat. Kombinálja a mellkaskompressziókat befújásokkal. o Helyezkedjen el merőlegesen az áldozat mellkasa fölé és kinyújtott karjaival nyomja le a szegycsontot 4-5 cm-re. 3. Másik tenyerét tegye az alullévő tetejére. 297 . anélkül. Ismételje meg kb. de tartsa fenn az áll emelését. 100/min-es sebességgel (kicsit kevesebb.

vagy nem akar befújásokat végezni. egyébként ne szakítsa meg a reszuszcitációt. mielőtt újra próbálkozna: • • • Ellenőrizze az áldozat szájüregét és távolítsa el a látható elzáródásokat. Az áldozat újraellenőrzéséhez csak akkor álljon meg.egyébként ne szakítsa meg a reszuszcitációt. Ne próbálkozzon kettőnél több lélegeztetéssel. a másik kb. az áldozat normálisan lélegezni kezd. 2 percenként vegye át a CPR-t a kimerülés megelőzésére. alkalmazzon csak mellkaskompressziókat. hogy a segélynyújtók cseréje minimális késedelemmel történjen.• • Folytassa 30:2 arányban a mellkaskompressziókat és befújásokat. Ellenőrizze újra. Ha egynél több segélynyújtó van jelen. Az áldozat újraellenőrzéséhez csak akkor álljon meg. ha az normálisan lélegezni kezd. ha az normálisan lélegezni kezd. mielőtt visszatér a mellkaskompressziókhoz. 3. Ha csak melllkaskompressziókat végez. vagy kimerül. • • • Ha nem képes. hogy megfelelő a fej hátrahajtása és az áll előreemelése. ezek folyamatosan 100/min-es frekvenciájúak legyenek. Biztosítsa. Folytassa a reszuszcitációt amíg • • • a képesített segítség megérkezik és átveszi. Ha befújásai nem okozzák a mellkas normális légzésnél tapasztalható emelkedéseit. Magyarázó jegyzetek 298 . Csak-mellkaskompressziós CPR.

és a mellkaskompressziók elsődlegességének hangsúlyozása miatt javasolják. mind az áldozat biztonsága mindenek felett való a reszuszcitációs kísérletsorán. A segélynyújtónak megfelelő biztonsági óvintézkedéseket kell tennie. Kezdő befújások A nem-aszfixiás keringésleállást követő első néhány percben a vér oxigéntartalma magas marad. ha az áldozatnak ismert súlyos fertőző betegsége .A segélynyújtó kockázata A segélynyújtó. Az is ismeretes. hogy a gyakorlati készségek megszerzését és megtartását elősegíti a BLS. 299 . különösen. mintsem a kezdő lélegeztetésekkel kell megkezdeni.pl. Ezen okok.cselekvési sor egyszerűsítése. ha indokolt. csupán izolált közleményekkel olyan fertőzésekről. köztük a fertőzéstől való félelem és az eljárás taszító volta miatt gyakran húzódoznak végrehajtani a szájból-szájba lélegeztetést. mint a tuberkulózis (tbc) vagy a súlyos heveny légzési distressz szindróma (SARS). hogy a segélynyújtók különböző okokból. hogy a felnőttek legtöbbjénél a CPR-t inkább a mellkaskompressziókkal.van. Nincsenek a CPR alatti izolációs eszközök hatékonyságát célzó humán vizsgálatok. Jól ismert. Ebben az időben ezért a lélegeztetés a melllkaskompressziónál kevésbé fontos. amikor kedvezőtlen következményeket szenvedtek el a CPR végzése kapcsán. A segélynyújtók között csak néhány incidens történt. HIV-CPR során történt átvitelét sohasem közölték. hogy bizonyos szűrők vagy egyirányú szelepes izoláló eszközök kivédik a szájüregi baktérium átjutást az áldozatból a segélynyújtóba a szájból-szájba lélegeztetés során. mégis laboratóriumi vizsgálatok bizonyították. tbc .

Agonális légzési kísérletek Agonális légzési kísérletek a keringésleállás áldozatainak 40%-ánál vannak. Szájból-orrba lélegeztetés A szájból-orrba lélegeztetés a szájból-szájba lélegeztetés hatásos alternatívája. Ez a CPR azonnali megkezdésének indoka és nem szabad összetéveszteni a normális légzésseI. Ballon-maszk lélegeztetés Jelentős gyakorlat és jártasság szükséges a ballon és maszk használatához a lélegeztetésnél. míg egyidejűleg a maszkot az áldozat arca előtt tartja. Akkor kell megfontolni. A magányos segélynyújtónak képesnek kell legyen a légút megnyitására állkapocs tolással. A gyakorlás során hangsúlyozni kell. akik nagyon speciális területen dolgoznak. ha az áldozat szája súlyosan sérült és nem lehet kinyitni. hogy agonális légvételi kísérletek gyakran lépnek fel a hirtelen szívmegállást követő első néhány percben. Ez egy olyan technika. ahol fennáll a cianid mérgezés és más mérgező szerekkel való expozíció veszélye. a segélynyújtó a vízben próbálja lélegeztetni az áldozatot.Állkapocs előretolás Az állkapocs előretolásának technikáját nem javasolják a laikus segélynyújtóknak. Vannak egyéb speciális 300 . Ezért. mint pl. hogy kezdjék el a CPR-t. amit csak olyan laikus segélynyújtók számára alkalmas. A laikusokat ezért arra kell tanítani. a laikus segélynyújtók a légutat a fej hátrahajtás-áll előreemelés technikával nyissák meg. ha az áldozat eszméletlen (reakcióképtelen) és nem légzik normálisan. Szájból-tracheosztómába lélegeztetés A szájból-tracheosztómába lélegeztetés alkalmazható a lélegeztetést igénylő tracheosztómás tubust vagy tracheális sztómát viselő áldozatnál. vagy a szájból-szájba tömítést nehéz megvalósítani. mivel bonyolult a megtanulása és végrehajtása.

évi Irányelvekben ajánlottak egy módszert a megfelelő mellkaskompressziós kéztartás megtalálásához. ballon-maszkos lélegeztetésre való kiképzést és újragyakoroltatást. hogy ugyanez a kéztartást sokkal gyorsabban úgy is meg lehet találni. ha a kompressziók következnek. távolítsa el a külső ruházatot. c) Fordítson figyelmet a teljes. szükséges analízis 301 lehetővé tételéhez . A 2000. a segélynyújtónak késedelem nélkül a mellkas közepére kell helyezni kezeiket. egy ujjnak a szegycsont alsó végére helyezésévei és a másik kéz ahhoz való lecsúsztatásával. Kiderült. b) A mellkast percenként körülbelül 100-szor nyomja össze. melyek között a nem-egészségügyi ami tartalmazhatja ellátók a kiterjesztett elsősegélynyújtási kiképzést kapnak. A mellkaskompressziók végrehajtása során: a) Minden esetben. d) Engedje teljesen fel a mellkast minden egyes kompresszió után. Ha bármilyen kétség lenne. mint a hatékony artériás véráramlás mérőeszközére. g) Ne hagyatkozzon a tapintható karotisz vagy femorális pulzusra. de a légút nyitáshoz. a másik kezét rátéve. e) Körülbelül azonos ideig tartson a kompresszió és a relaxáció.körülmények. A hivatásos egészségügyi ellátóknál alkalmazott szigorú kiképzést kell ilyenkor folytatni és a kétszemélyes technika részesítendő előnyben. 4-5cm-es kompressziós mélység elérésére (felnőtt esetében). h) A kompressziók percenkénti száma a kompressziós sebességre vonatkozik. hogy a tanítás tartalmazza a kezeknek a szegycsont alsó felének közepére való feltételének megmutatását. ha a segélynyújtóknak úgy tanítják. feltéve. Mellkaskompressziók A legtöbb helyzetben lehetséges a megfelelő kéztartás felkeresése az áldozat ruházatának eltávolítása nélkül. f) Minimalizálja a mellkaskompressziók megszakítását. nem az egy perc alatti végzett kompressziók számára. A biztosított kompressziók lélegeztetéshez számát és az nemcsak AEDa sebesség. hogy helyezze a keze tövét a mellkas közepére.

és ne okozzon a légzést korlátozó nyomást a mellkason. Térdeljen az áldozat mellé és bizonyosodjon meg arról. hogy a csupán mellkaskompressziós CPR éppen olyan hatékony lehet a nem-aszfixiás keringésleállást követő első pár percben. A laikusokat ezért arra kell bíztatni. Csak-kompressziós CPR Tanulmányok bizonyították. a talpat a földre támasztva. a tenyérrel felfelé. noha a kombinált mellkaskompresszió és lélegeztetés jobb módszere a CPR-nek. Helyezze az Önhöz közelebb fekvő karját derékszögben a testéhez.megszakítások száma is meghatározza. Másik kezével ragadja meg a távolabbi lábat a térd fölött és húzza fel. Az áldozat kezét az arcához nyomva húzza a távolabbi lábat. közelítsen a valódi oldalfekvéshez a fej süllyesztésével. A fej felőli CPR A fej felőli CPR egy segélynyújtó számára és a lovagló CPR két ellátó esetében megfontolható szűk helyen végzett újraélesztés során. hogy az áldozat 302 . a könyököt hajlítsa be. A helyzet legyen stabil. mint a lélegeztetést és kompressziót kombináló. hogy végezzék a csak-kompressziós CPR-t. Az áldozat stabil oldalfekvésbe helyezéséhez: • • • • • • Vegye le az áldozat szemüvegét. Stabil oldalfekvés Számos változata van a stabil oldalfekvésnek. mindegyiknek megvan a maga előnye. A távolabbi kart keresztezze a mellkason és támassza a kézhátat az áldozat közelebb lévő arcához. Egyik helyzet sem tökéletes az összes áldozat számára. hogy az áldozat mindkét lába ki van nyújtva. ha képtelenek vagy nem akarnak befújásokat végezni.

fordítsa át a szemközti oldalra. Ha az áldozatot 30 percnél hosszabb ideig kell a stabil oldalfekvésben hagyni. mind a térd derékszögben legyen behajlítva. • • • • Igazítsa el a felül lévő lábat úgy. ami hirtelen légzési distresszt. hogy megszűntesse az alul lévő kar nyomását. hogy ezt a sürgősségi helyzetet ne keverjék össze ájulással. cianózist vagy eszméletvesztést okozhat. fontos. Fuldoklás Felismerés Mivel a fuldoklás (légúti elzáródás idegentest által) felismerése a sikeres kimenet kulcsa. Igazítsa a kezet az arc alá. hogy megkérdezze a válaszképes áldozatot: Fuldoklik? 303 . Fontos. szívrohammal. Ellenőrizze rendszeresen a légzést. hogy mind a csípő.Ön felé gördüljön az oldalára. Az idegentestek okozhatnak enyhe vagy súlyos légúti szűkületet. Hajtsa hátra a fejet. hogy a légút nyitva marad. biztosítva. ha szükséges. görcsrohammal vagy egyéb olyan állapottal. hogy a fejet hátrahajtva tartsa. Az enyhe és súlyos légúti szűkület elkülönítését lehetővé tévő jeleket és tüneteket az alábbi táblázat foglalja össze.

) 10. Enyhe légúti szűkület jelei A 'Fuldoklik?' kérdésre válasz • Az áldozat beszél és igent válaszol Egyéb jelek • Az áldozat képes beszélni. kifelé jöjjön és ne vissza a légútba. o Csapjon maximum ötször erőteljesen a lapockák közé másik keze tövével. 304 . Ha az áldozat enyhe légúti szűkületjeleit mutatja: • Bíztassa a köhögés folytatására. • • Súlyos légúti szűkület jelei A 'Fuldoklik?' kérdésre válasz • • • Az áldozat képtelen beszélni Az áldozat bólintással válaszolhat Az áldozat képtelen levegőt venni Sípoló légzési hangok A köhögési kísérletek némák Az áldozat eszméletlen lehet Egyéb jelek Felnőtt fuldoklási cselekvési sor (Ez a cselekvési sor megfelelő az 1 éves életkor feletti gyermekeknél való alkalmazásra is.A fuldoklás általános jelei A roham evés közben jelentkezik Az áldozat megragadhatja a nyakát. o Egy kézzel támassza és döntse jól előre az áldozatot. hogy ha a szűkületet okozó tárgy kimozdul. o Álljon az oldalára és kissé az áldozat mögé. de ne csináljon semmi mást. köhögni és levegőt venni. 10. Ha az áldozat súlyos légúti szűkület tüneteit mutatja és eszméletén van: • Csapja maximum ötször hátba.

Azonnal hívjon mentőt. 10. akik úgy érzik. o Ragadja meg az öklét a másik kezével és rántson erőteljesen be. folytassa az öt hátbacsapás és öt hasi lökés váltogatását. meg kell orvosnak vizsgálni a sérülések keresése végett. A karotiszpulzus tapintására kiképzett és abban járatos egészségügyi dolgozók kezdjék el a mellkaskompressziókat akkor is. o Szorítsa ökölbe a kezét és helyezze a köldök és a szegycsont alsó vége közé. hogy valamelyik hátbacsapás nem oldotta-e meg a légúti szűkületet. Magyarázó jegyzetek A fuldoklás sikeres kezelését követően az idegentest sohasem maradhat a felső vagy alsó légutakban és okozhat később szövődményeket. Kezdje meg a CPR-t (a Felnőtt BLS cselekvési sor 58 pontjától).és felfelé. Ha az áldozat eszméletlenné válik: • • • Fektesse az áldozatot óvatosan a földre.• Ellenőrizze. A cél a szűkület megoldása bármelyik csapással és nem szükségszerűen mind az öt elvégzése. A hasi lökések súlyos belső sérüléseket okozhatnak és mindenkit. ezért orvosi vizsgálatra kell küldeni. vagy az olyan áldozatokat. o Ismételje meg ötször. 305 . ha az eszméletlen fuldokló áldozatnak van pulzusa. o Döntse előre az áldozatot. • Ha az öt hátbacsapás nem oldotta meg a légúti obstrukciót. aki hasi lökésekben részesült. o Álljon az áldozat mögé és tegye mindkét karját has felső része köré. • Ha a szűkület nem oldódik. A tartósan köhögő. nehezen nyelő. hogy még mindig valami megakadt a torkukban. alkalmazzon maximum öt hasi lökést.

hogy az azonosítható aszfixia (vízbefulladás. hogy sok gyermek azért nem részesül reszuszcitációban. sokkal jobb a gyermekek reszuszcitációjánál a felnőtt BLScselekvési sort alkalmazni. egyharmadával kell összenyomni. Ez a félelem megalapozatlan. 306 . mielőtt segítségért megy. A magányos segélynyújtó végezzen kb. hogy a felnőtt cselekvési sor a reakcióképtelen és nem légző gyermekeknél is alkalmazható. A felnőtt cselekvési sor alábbi kisebb módosításai azonban még alkalmasabbá teszik a gyermekeknél való használatra: • • • Végezzen öt kezdeti befújást mielőtt elkezdi a mellkaskompressziókat (felnőtt 5. miközben csak az áldozatok csekély részére vonatkoztak. A mellkast körülbelül magasságának. Ugyancsak fontos. cselekvési sor). Használja két ujját az 1 év alatti csecsemőknél.körülbelül 4-6 perccel a kamrafibrilláció (VF) miatti összeesést követően és azonnal az összeesés után az aszfixiás keringésleállás áldozatai részére. Az előző irányelvek megkísérelték számításba venni az okok különbségeit és azt javasolták. mert a potenciális segélynyújtók félnek attól.Gyermekek és vízbefulladás áldozatainak reszuszcitációja Mind a lélegeztetés. ha az oxigéntartalékok kimerültek . mérgezés) áldozatai és a gyermekek részesüljenek 1 percig CPR-ben. 1 perc CPR-t. ahogy szükséges a megfelelő kompressziós mélység eléréséhez. hogy ártani fognak. mint semmit nem tenni. Ezek a kiegészítő ajánlások tehát csupán bonyolították az irányelveket. trauma. az 1 évnél idősebb gyermekeknél használja egy vagy két kezét. A kórházon kívüli hirtelen keringésleállások többsége azonban felnőtteknél történik és VF-miatti szíveredetű. mind a kompressziók fontosak a keringésleállás áldozatai számára. A tanítás és a megjegyzés megkönnyítése érdekében ezért a laikus segélynyújtóknak azt kell tanítani. mielőtt a magányos segélynyújtó otthagyná az áldozatot segítséget keríteni.

2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Irodalom: International Liaison Committee on Resuscitation.67:187-201. Resuscitation 2005. Ezeket a módosításokat csak azoknak kell tanítani. úszómesterek). Handley AJ.Az öt kezdő lélegeztetés és a magányos segélynyújtó segélykérés előtti 1 perces CPR-ének ugyanilyen módosítása javíthatja a kimenetelt a fulladás áldozatai számára. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Monsieurs K. Part 2. Section 2 Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Másfelől azonban nehéz lehet a laikusoknak meghatározniuk. Davies S. Resuscitation 2005. 67: in press 307 . Adult Basic Life Support. vagy mérgezés okozta-e a keringés-Iégzés leállást. vajon trauma. A vízbefulladást könnyű felismerni. Bossaert L. akiknek sajátos kötelessége a potenciális vízbefúlt áldozatok kezelése (pl. Koster R. Az áldozatokat ezért a standard protokollnak megfelelően kell kezelni. Perkins GO.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->