You are on page 1of 126

P. I. Aaronson, J. P. T.

Ward:
Ch. M. Wiener, S. P. Schulman, J. S. Gill közremûködésével

Rövid kardiológia

Gyógyító munkájához ajánlja Önnek


az EGIS Gyógyszergyár Rt.
Rövid kardiológia
P. I. Aaronson PhD
Senior Lecturer in Pharmacology
Guy’s King’s and St. Thomas’s School of Medicine, Dentistry
and Biomadical Sciences King’s College, London

J. P. T. Ward PhD
Reader in Respiratory Cell Phisiology
Guy’s King’s and St. Thomas’s School of Medicine, Dentistry
and Biomadical Sciences King’s College, London

Ch. M. Wiener MD
Associate Professor of Medicine and Phisiology
Johns Hopkins School of Medicine
Baltimore, MD, USA

S. P. Schulman MD
Associate Professor of Medicine
Johns Hopkins School of Medicine
Baltimore, MD, USA

J. S. Gill MA MD FRCP
Consultant Cardiologist
Cardiothoracic Centre
St. Thomas’s Hospital, London
Szerkesztôk Minden jog fenntartva. A könyv egészének, vagy © B+V (medical&technical)
P. I. Aaronson PhD bármely részletének másolása, reprodukálása, Lap- és Könyvkiadó Kft., 2000
Senior Lecturer in Pharmacology, Guy’s King’s nyomtatott vagy elektronikus formában való E-mail: b+v@lira.hu
and St. Thomas’s School of Medicine, Dentistry közzététele csak a kiadó engedélyével lehetséges. Honlap: http//www.lira.hu
and Biomedical Sciences King’s College, London
J. P. T. Ward PhD Felelôs kiadó: A B+V Kiadó ügyvezetô igazgatója
Reader in Respiratory Cell Phisiology, Guy’s Fôszerkesztô: Dr. Székely Gábor
King’s and St. Thomas’s School of Medicine, Szerkesztô: Dr. Laboda Edit
Dentistry and Biomedical Sciences King’s College, Mûszaki vezetô és tipográfia: Császár Andrásné
London A borítót tervezte: Streicher András (Art-is Kft.)
Ch. M. Wiener MD DTP, nyomdai elôkészítés: Art-is Kft., Szentendre
Associate Professor of Medicine and Phisiology,
Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, Készült a Gyomai Kner Nyomda Rt.-ben,
MD, USA az alapítás 118. esztendejében
S. P. Schulman MD Felelôs vezetô: Papp Lajos vezérigazgató
Associate Professor of Medicine, Johns Hopkins
School of Medicine, Baltimore, MD, USA
J. S. Gill MA MD FRCP
Consultant Cardiologist, Cardiothoracic Centre, St.
Thomas’s Hospital, London

© P. I. Aaronson, J. P. T. Ward, Ch. M. Wiener, S.


P. Schulman, J. S. Gill, 2000

© Blackwell Science Limited, Osney Mead, Oxford


OX2 OEL
„This edition is published by arrangement with
Blackwell Science Limited Oxford”

Fordította: dr. Noll Judit


© Dr. Noll Judit, 2000

Szakmai szempontból lektorálta


Dr. Kempler Pál egyetemi adjunktus

ISBN 963 7746 42 0


Röviden–A–medicináról (RAM) sorozat
ISSN 1586-0922
Tartalomjegyzék

Elôszó 4 Integráció és reguláció


Illusztrációk forrásai 5
26. Cardiovascularis reflexek 56
Bevezetés 27. A cardiovascularis rendszer autonóm szabályozása 58
28. A vértérfogat szabályozása 60
1. A cardiovascularis rendszer áttekintése 6 29. A fizikai munka cardiovascularis hatásai 62
30. Shock és vérzés 64
Anatómia és hisztológia
Patológia és terápia
2. A szív makroszkópos anatómiája és szövettana 8
3. Vascularis anatómia 10 31. Cardiovascularis betegségek rizikófaktorai 66
4. Vascularis hisztológia és a vascularis simaizomsejt 32. A cardialis és vascularis funkció klinikai mérése 68
ultrastruktúrája 12 33. Hyperlipidaemiák 70
34. Atherosclerosis 72
Vér és testfolyadékok 35. A hypertonia diagnosztikája és terápiája 74
36. Az esszenciális hypertonia mechanizmusai 76
5. A vér alkotórészei 14 37. A stabil és a variáns angina 78
6. Az erythropoesis, a haemoglobin és az anaemia 16 38. Az instabil angina és a revascularizáció 80
7. Haemostasis és thrombosis 18 39. Az angina gyógyszeres kezelése 82
8. Vércsoportok és transzfúziók 20 40. Az akut moycardialis infarctus kórélettana 84
41. Az akut myocardialis infarctus klinikuma 86
Biokémia és sejtélettan 42. A koszorúérbetegség kezelésének modern szemlélete 88
43. A krónikus szívelégtelenség 90
9. Membránpotenciál, ioncsatornák és ionpumpák 22 44. A krónikus szívelégtelenség kezelése 93
10. A szívizom elektrofiziológiája és a szívverés 45. Az arrhythmiák mechanizmusai 96
mechanizmusa 24 46. A különbözô arrhythmiák 98
11. Excitáció-kontrakció kapcsolása a szívizomsejtekben 26 47. Antiarrhythmiás gyógyszerek 100
12. A vascularis simaizom excitáció-kontrakció 48. Az aortabillentyû betegségei 102
kapcsolása 28 49. A mitralis billentyû betegségei 104
50. A veleszületett szívbetegségek 106
Forma és funkció 51. A szívtranszplantáció 108

13. A szívciklus 30 Esetismertetések: diagnózis, kezelés, eredmény


14. A perctérfogat szabályozása és a szív Starling
törvénye 32 52. Esetismertetés: szívelégtelenség 110
15. A szív elektromos vezetôrendszere 34 53. Esetismertetés: szívbillentyû-betegség 112
16. Az elektrokardiogram 36 54. Esetismertetés: ischaemiás szívbetegség 114
17. Hemodinamika 38 55. Esetismertetés: arrhythmiák 116
18. Vérnyomás és véráramlás az artériákban és az
arteriolákban 40 Tárgymutató 123
19. A mikrocirkuláció és a nyirokrendszer 42
20. Folyadékfiltráció a mikrocirkulációban 44
21. A vénás rendszer 46
22. A véráramlás helyi szabályozása 48
23. Az érrendszert szabályozó endothelium 50
24. A coronariák, a vázizomzat, a bôr és az agy keringése
52
25. A tüdô és a magzat keringése 54

5
Elôszó

E könyv célja, hogy a cardiovascularis rendszer átfogó, ugyan- lázaton alapul, s úgy méreteztük azokat, hogy körülbelül annyi
akkor tömör leírását adja, amely egyesíti a normális felépítést, információt tartalmazzanak, amennyi egy egyórás elôadás kere-
mûködést és szabályozást a kórélettannal, gyógyszertannal és a tében ismertethetô. Azonkívül, hogy felöleli egy teljes rendszer-
terápiával. A könyv fôleg a rendszer-alapú képzésben részesülô, alapú preklinikai cardiovascularis orvosi elôadássorozat legfôbb
a klinikum elôtt álló orvostanhallgatóknak készült. Hasonlóan jó tárgyköreit, olyan témákat is csatoltunk, amelyekkel egy klini-
szolgálatot tehet azonban más orvosbiológus hallgatóknak vala- kum elôtt álló hallgató ritkábban találkozik. Ezek magukban
mint klinikusoknak, diplomás ápolóknak és egyéb egészségügyi foglalják az elsôdleges hypertonia etiológiájáról, a cardiovascu-
szakdolgozóknak szóló „felfrissítô kurzus”-ként. laris rizikófaktorokról, a szívtranszplantációról, a veleszületett
A könyv 55 fejezetre oszlik, melyek közül az utolsó négy szívbetegségekrôl, valamint a mitralis és aortabillentyû betegsé-
esetismertetés. Valamennyi fejezet egy vagy két ábrán vagy táb- geirôl szóló fejezeteket.

Köszönetnyilvánítások
Hálásak vagyunk a hallgatóknak és az egyetemi tanár kollégák- Aman Bhandaritól, Vaneeta Soodtól és különösen Zoë Wardley-
nak, akik a fejezetek közül sokat elolvastak, s mind kritikával, tôl. Szintén köszönettel tartozunk Dr. Michael Stein és Charlie
mind buzdítással illettek bennünket. Felbecsülhetetlen tanácso- Hamlyn szerkesztôinknek, akik kedvesen elintézték az örökösen
kat kaptunk Dr. Jane Wardtól, Dr. Fred Imms-tôl, Dr. Richard lekésett határidôket és a módosításokat.
Leach-tôl, Lucilla Poston professzortól, Nick Maycocktól,

Ajánlott irodalom
E. Braunwald, szerk. Heart Disease, A Textbook of Cardiovas- J. R. Levick. An Introduction to Cardiovascular Physiology, 2.
cular Medicine, 5. kiadás WB Saunders, Philadelphia, 1997. kiadás Butterworth-Heinemann, Oxford, 1995.
D. Jordan & J. Marshall, szerk. Cardiovascular Regulation. L. S. Lilly, szerk. Pathophysiology of Heart Disease. Lea &
Portland Press, London, 1995. Febiger, Philadelphia, 1993.

6
Illusztrációk forrásai

2.1 ábra (d) Lemásolva: The Journal of Cell Biology, 1969, 42, 29.1 ábra (a) Engedéllyel lemásolva: Berne RM. Levy MN.
1-45 The Rockefeller University Press szerzôi jogi engedé- Cardiovascular Physiology, 5. kiadás Mosby, St Louis, 1986
lyével. 29.1 ábra Engedéllyel lemásolva: Mitchell JH, Blomqvist G.
3.1 ábra (fent) Engedéllyel lemásolva: Gosling JA et al. Human Maximal oxygen uptake. New Engl J Med 1971; 284:1018. ©
Anatomy – color atlas and text, 3. kiadás, Mosby Wolfe, Massachussets Medical Society. Minden jog fenntartva.
London, 1996. 38.1 ábra (alul jobbra) Engedéllyel lemásolva: Chiodo CP,
4.1 ábra (a) Engedéllyel lemásolva: Berne RM Handbook of Carlson W & Lilly LS. Ischaemic Heart Disease. Lilly LS,
Physiology. Oxford University Press, New York, 1980. szerk. Pathophysiology of Heart Disease. Lea & Febiger,
17.2 ábra Engedéllyel lemásolva: Berne RM & Levy MN. Philadelphia, 1993.
Cardiovascular Physiology, 2. kiadás, Mosby, St Louis, 1972 39.1 ábra Engedéllyel részben lemásolva: Opie LH, szerk.
18.1 ábra (beillesztés) Engedéllyel lemásolva: McDonald DA. Drugs for the Heart, 3. kiadás, WB Saunders, Philadelphia,
Blood Flow in Arteries, 2. kiadás, Edward Arnold, London, 1991.
1974

7
Angol rövidítések jegyzéke

Ac-CoA Acetyl-CoenzimA, acetil-koenzim A EAD Early Afterdepolarization, korai utódepolarizáció


ACE Angiotensin Convertase Enzyme, angiotenzin ECF Extracellular Fluid, extracellularis folyadék
konvertáz enzim EDHF Endohelium Derived Hyperpolarizing Factor,
ACEI Angiotensin Convertase Enzyme Inhibitor, endothelium eredetû hiperpolarizáló faktor
angiotenzin konvertáz enzim inhibitor EDP End Diastolic Pressure, végdiasztolés nyomás
ADH Antidiuretic Hormone, antidiuretikus hormon EDV End Diastolic Volume, végdiasztolés térfogat
ADP Adenosine Diphosphate, adenozin-difoszfát EF Ejection Fraction, ejekciós frakció
AMI Acute Myocardial Infarct, akut myocardialis ERP Effective Refracter Period, effektív refrakter
infarctus periódus
AMP Adenosine Monophosphate, adenozin-monofoszfát ESP End Systolic Pressure, végszisztolés nyomás
ANF Atrial Natriuretic Factor, pitvari natriuretikus ESV End Systolic Volume, végszisztolés térfogat
faktor FFA Free Fatty Acid, szabad zsírsav
ANS Autonom Nervous System, autonóm idegrendszer HDL High Density Lipoprotein, nagy sûrûségû
AP Action Potential, akciós potenciál lipoprotein
APD Action Potential Duration, akciós potenciál HIV Human Immundeficiency Virus, humán
idôtartam immundeficiencia vírus
APSAC Anistreplase, anisztrepláz HMG-CoA Hydroxy-Methyl-Glutaryl-Coenzyme A, hidroxi-
AR Aortic Regurgitation, metil-glutaril-CoA
aortaregurgitáció/insufficientia HR Heart Rate, szívfrekvencia
AS Aortic Stenosis, aortastenosis HT Hypertension, hypertonia
ASD Atrial Septum Defect, pitvari septumdefektus IDDM Insulin-Dependent Diabetes Mellitus,
ATP Adenosine Triphosphate, adenozin-trifoszfát inzulindependens diabetes mellitus
AV Atrioventricular, atrioventicularis IDL Intermedier Density Lipoprotein, közepes
AVA Arterio-Venous Anastomosis, arterio-venosus sûrûségû lipoprotein
anastomosis IML Intermediolateral, intermediolateralis
AVN Atrioventricular Node, Atrioventricularis/AV-csomó IP3 Inosytol-Trisphosphate, inozitol-triszfoszfát
AVNRT Atrioventricular Node Re-entry Tachycardia, AV- JVP Jugular Venous Pressure, vena jugularis nyomás
csomó reentry-tachycardia LAD Left Anterior Descendent (Artery), arteria
BBB Blood Brain Barrier, vér–agy gát descendens anterior sinistra
BP Blood Pressure, vérnyomás LDL Low Density Lipoprotein, alacsony sûrûségû
CABG Coronary Artery Bypass Grafting, arteria lipoprotein
coronaria bypass graft LDH Lactate-Dehydrogenase, laktát-dehidrogenáz
CAD Coronary Artery Disease, koszorúérbetegség LIMA Left Internal Mammarian Artery, arteria
cAMP cyclic Adenosine Monophosphate, ciklikus mammaria interna sinistra
adenozin-monofoszfát LMWH Low Molecular Weight Heparin, alacsony
CE Cholinesterase, kolineszteráz molekulatömegû heparin
cGMP cyclic Guanosine Monophosphate, ciklikus LPL Lipoprotein Lipase, lipoprotein-lipáz
guanozin-monofoszfát LVEDP Left Ventricular End Diastolic Pressure, bal
CHD Congenital Heart Disease, veleszületett kamrai végdiasztolés nyomás
szívbetegség LVH Left Ventricular Hypertrophy, bal kamra
CHD Coronary Heart Disease, koszorúérbetegség hypertrophia
CHF Chronic Heart Failure, krónikus szívelégtelenség MABP Mean Arterial Blood Pressure, artériás közép-
CHOL Cholesterol, koleszterin nyomás
CKMB Creatinkinase-MB, kreatinkináz-MB MAC Macrophage, macrophag
CNS Central Nervous System, központi idegrendszer MCH Mean Corpuscular Haemoglobin, közepes
CO Cardiac Output, perctérfogat vörösvérsejt-hemoglobin
CVD Cardiovascular Disease, cardiovascularis betegség MCHC Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration,
CVP Central Venous Pressure, centrális vénás nyomás közepes vörösvérsejt hemoglobinkoncentráció
DAD Delayed Afterdepolarization, késôi MCV Mean Corpuscular Volume, közepes vörösvérsejt-
utódepolarizáció térfogat
DAG Diacyl-Glycerol, diacil-glicerol MI Myocardial infarct, myocardialis infarctus
DCC Direct Current Cardioversion, egyenáramú MLC Myosin Light Chain, miozin könnyûlánc
cardioversio

8
MR Mitral Regurgitation, mitralis RVEDP Right Ventricular End Diastolic Pressure, jobb
regurgitáció/insufficientia kamrai végdiasztolés nyomás
MS Mitral Stenosis, mitralis stenosis SA Sinoatrial, sinoatrialis
NIDDM Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus, nem SAN Sinoatrial Node, sinoatrialis csomó
inzulindependens diabetes mellitus SERCA Smooth Endoplasmatic Reticulum, simafelszínû
NOS Nitric-Oxyd Synthase, nitrogén-oxid-szintetáz endoplasmaticus reticulum
OXLDL Oxydased LDL, oxidált LDL SMC Smooth Muscle Cell, simaizomsejt
PAI-1 Plasminogen Activator Inhibitor-1, plazminogén SR Sinus Rhythm, sinusritmus
aktivátor inhibitor-1 SV Supraventricular, supraventricularis
PCV Packed Cell Volume, Haematokrit SVR Systemic Vascular Pressure, szisztémás vascularis
PDGF Platelet Derived Growth Factor, thrombocyta nyomás
eredetû növekedési faktor SVT Supraventricular Tachycardia, supraventricularis
PIP2 Phosphatidil-Inosytol Bisphosphate, foszfatidil- tachycardia
inozitol-biszfoszfát TG Triglyceride, triglicerid
PKA Protenkinase A, protein-kináz A t-PA Tissue Plasminogen Activator, szöveti plazmino-
PKG cGMP Dependent Proteinkinase, cGMP- gén aktivátor
dependens protein-kináz TPR Total Peripherial Resistance, teljes perifériás
PTCA Percutan Transcoronary Angioplasty, percutan ellenállás
transcoronariás angioplasztika u-PA Urokinase, urokináz
PVR Pulmonary Vascular Resistance, pulmonalis VF Ventricular Fibrillation, kamrafibrilláció
vascularis rezisztencia VGC Voltage-Gated Channel, feszültségfüggô csatornák
RAA Renin-Angiotensin-Aldosterone, renin- VLDL Very Low Density Lipoprotein, nagyon alacsony
angiotenzin-aldoszteron sûrûségû lipoprotein
RCA Right Circumflex Artery, arteria circumflexa VSD Ventricular Septum Defect, kamrai septumdefektus
dextra VSM Vascular Smooth Muscle, vascularis simaizom
RCC Red Cell Count, vörösvérsejtszám VT Ventricular Tachycardia, kamrai tachycardia
RGC Receptor Gated Channel, receptorfüggô csatornák WPW Wolff–Parkinson–White

Magyar rövidítések jegyzéke


BK bal kamra
BP bal pitvar
ISZB ischaemiás szívbetegség
JK jobb kamra
JP jobb pitvar
RR vérnyomás (Riva-Rocci)

9
1. A cardiovascularis rendszer áttekintése

Feji és nyaki
A vér CO2-t ad le, artériák
oxigént vesz fel
A kar
Tüdôkeringés artériái
Aortanyomás
szisztolés = 120
Arteriae diasztolés = 80
Jobb pitvar
bronchiales közép = 93

Vena cava nyomása


= 4–10 H20 cm Bal
pitvar
Kevéssé oxigenizált vér
Jobb
~70%-os szaturáció Bal
kamra
kamra
Elasztikus artéria
Vénák Koszorúér- összeugrása segíti a vér elôrefelé áramlását
vékony falúak keringés a diasztolé alatt
tágulékonyak A törzs artériái
a vér 70%-át tartalmazzák
vértárolók Arteria Artériás rendszer
Arteria hepatica
a vért visszavezetik a szívbe lienalis a vér 17%-át tartalmazza
szétosztja a vért a testben
csillapítja a vérnyomás és a véráramlás pulzációit
Mesenterialis
Vena portae Máj artériák
Nagymértékben oxigenizált vér
Vénabillentyûk Efferens Afferens ~98%-os szaturáció
(megakadályozzák a vér visszaáramlását)
arteriolák arteriolák

Medencei és alsóvégtagi artériák


Vesekeringés Kapillárisok és posztkapilláris venulák
csereerek
A rezisztenciaartériák a vér O2 –t ad le a szöveteknek
A venulák és vénák összegyûjtik szabályozzák a véráramlást a szövetek CO2-t és salakanyagokat adnak le
a vért a csereerekbôl a csereerekhez a vérbe
az immunsejtek a posztkapilláris venulákon
keresztül kiléphetnek a szövetekbe

1.1

A cardiovascularis rendszer a szívbôl, a véredényekbôl és a vér- Az ábra a cardiovascularis rendszer „csôhálózatát” szemlél-
bôl áll. Leegyszerûsítve, funkciói a következôk: teti.
1. Az O2 és a tápanyagok (pl. glükóz, aminosavak) szétosztása a A vért a cardiovascularis rendszeren keresztül a szív hajtja át,
test valamennyi szövetéhez. amely egy bal és jobb félre osztott izompumpa. Mindegyik szív-
2. A CO2 és a metabolikus salakanyagok (pl. urea) szállítása a fél két üreget tartalmaz, egy pitvart és egy kamrát, melyeknek
szövetekbôl a tüdôbe és a kiválasztó szervekbe. a fala fôleg szívizomsejtekbôl áll. A vékonyfalú pitvarok a vas-
3. A víz, az elektrolitok és a hormonok szétosztása a testben. tagfalú kamrák telôdését, illetve „feltöltését” szolgálják. A kam-
4. Közremûködés az immunrendszer infrastruktúrájában. rák miután megteltek vérrel erôteljesen összehúzódnak és olyan
5. Hôszabályozás. nyomást hoznak létre amely kihajtja a vért a testbe. A vér olyan
A vér a plazmából – egy elektrolitokat, fehérjéket és egyéb különálló egyirányú billentyûkön keresztül lép be az üregekbe és
molekulákat tartalmazó vizes oldatból – áll, melyben sejtek le- hagyja el azokat, amelyek reciprok módon nyílnak és záródnak
begnek. A sejtek alkotják a vértérfogat 40-45%-át, melyek fôleg (azaz az egyik bezáródik, mielôtt a másik kinyílna), így biztosít-
vörösvérsejtek, de fehérvérsejtek és vérlemezkék is. A vértér- ván az egyirányú áramlást.
fogat egy „átlagos” 70 kg-os ember esetében kb. 5,5 liter.

10
Tekintsük át a véráramlást annak a bal kamrából való kilépé- A vena cavákból a vér a jobb pitvarba jut, majd a tricuspida-
sénél kezdve. lis billentyûn át a jobb kamrába. A jobb kamra – bal kamrával
Amikor a kamrák összehúzódnak, a bal kamrai nyomás egyidejû – összehúzódása a vért a pulmonalis billentyûn át a
8 Hgmm-rôl 120 Hgmm-re emelkedik. Mialatt a nyomás emel- truncus pulmonalisba juttatja, amely fokozatosan tovább oszlik
kedik, megnyílik az aortabillentyû és a vér az aortába, a szisz- létrehozván a pulmonalis keringés artériáit, arterioláit és kapil-
témás keringés elsô és legnagyobb artériájába kerül. A kamrai lárisait. A pulmonalis keringés a szisztémásnál rövidebb és jóval
összehúzódás ezen szakaszát szisztolénak nevezik. A szisztolé alacsonyabb nyomású, 25 Hgmm-es szisztolés és 10 Hgmm-es
alatti legmagasabb nyomást szisztolés nyomásnak hívják, s diasztolés nyomással. A tüdôn belül a pulmonalis kapillárisok
mind az aortán keresztüli véráramlást, mind az elasztikus falú körülveszik a tüdô alveolusait, lehetôvé téve a CO2 kicserélôdé-
aorta kitágítását szolgálja. Az aortabillentyû azután bezáródik, sét O2-re. Az oxigenizált vér a tüdô venuláiba és vénáiba jut,
és bal kamra elernyed, így az a bal pitvar felôl a mitralis billen- majd a bal pitvarba, onnan a bal kamrába, hogy kezdetét vehes-
tyûn keresztül vérrel telôdhet. A relaxáció idôszakát diasztolé- se a következô szisztémás ciklus.
nak nevezik. A diasztolé alatt az aorta véráramlása és nyomása A jobb kamra perctérfogata némileg kisebb, mint a bal kam-
csökken, de nem esik le nullára, mivel az aorta elasztikus össze- ráé. Ennek oka, hogy a szisztémás véráram 1-2%-a sohasem éri
ugrása fenntartja a vér diasztolés nyomását, mely fokozatosan el a jobb pitvart, mivel a bronchialis keringés révén visszajut a
a minimális 80 Hgmm-es nyomásra csökken. A szisztolés és a bal szívfélbe, emellett a coronariák véráramának kis része a
diasztolés nyomás közötti különbséget pulzusnyomásnak neve- vv.minimae cordisba ürül.
zik. Az artériás középnyomás a teljes szívciklus során átlagolt
nyomás. Mivel a szív a szívciklus hozzávetôlegesen 60%-át Az erek funkciói
diasztolében tölti, az artériás középnyomás körülbelül egyenlô a Valamennyi értípusnak fontos funkciói vannak a vér továbbítá-
diasztolés nyomással + a pulzusnyomás egyharmadával, inkább sán kívül.
mint a szisztolés és a diasztolés nyomás számtani átlagával. Az elasztikus és izmos artériák elágazódó rendszere fokoza-
A vér az aortából a nagy artériákba áramlik, melyek mind- tosan csökkenti a szakaszos kamrai összehúzódások által rájuk
egyike egy szervet vagy testrészt lát el vérrel. Ezen artériák ki- tevôdô vérnyomás és véráramlás ingadozásokat.
sebb izmos artériákra oszlanak, melyekbôl végül az arteriolák A legkisebb arteriák és arteriolák elernyedésük és összehúzó-
erednek – olyan artériák, melyek átmérôje kisebb 100 µm-nél. dásuk révén kulcsszerepet játszanak a szövetekhez eljutó vér
A vér az arteriolákba körülbelül 60-70 Hgmm-es nyomással ér el. mennyiségének szabályozásában. Ezt a mûködést a szimpatikus
Az artériáknak és arterioláknak körkörösen elrendezôdô idegrendszer valamint a szövetekben létrejövô helyi faktorok
simaizomsejt rétegekbôl álló fala van. Az egész érrendszert az szabályozzák. Ezeket az ereket rezisztenciaartériáknak neve-
endothelsejtek bélelik egy rétegben. Ezek a sejtek vasoaktív zik, mert összehúzódásukkal ellenállnak a vér áramlásának.
anyagokat választanak ki és határvonalként is szolgálnak, korlá- A kapillárisok és a kis venulák a csereerek. Falukon át gázok,
tozván és ellenôrizvén a folyadékok, molekulák és sejtek ki- és folyadékok és molekulák szállítódnak a vér és a szövetek között.
belépését az érpályába. A fehérvérsejtek szintén képesek átjutni a venulák falán, hogy a
Az arteriolák a legkisebb erekig, a kapillárisokig vezetnek, szövetekben küzdjenek a fertôzés ellen.
melyek a test minden szövetében sûrû hálózatot alkotnak. A ka- A venulák összehúzódásra képesek, mely a véráramlás szá-
pillárisfal egymást részben fedô endothelsejtek rétege, sima- mára ellenállást jelent. Az arteriolák és venulák ellenállásának
izomsejtek nélkül. A kapillárisok nyomása az artériás oldalon 25 aránya fontos hatást gyakorol a kapillárisok és szövetek közötti
Hgmm a vénás oldalon 15 Hgmm körüli. A kapillárisok kis ve- folyadékmozgásra, ezáltal befolyásolva a vértérfogatot.
nulákban szedôdnek össze, melyeknek szintén fôleg endothel A vénák vékony falúak és nagyon tágulékonyak, ennek követ-
sejtekbôl álló vékony faluk van. A venulák nagyobb venulákká keztében a keringési rendszer vérmennyiségének kb. 70%-át tar-
olvadnak össze, melyek kiöblösödvén egyre több simaizomsej- talmazzák. Az artériákban a teljes vérmennyiség csupán 17%-a
tet tartalmaznak. Ezek azután vénákká folynak össze, melyek fo- található. A vénák és venulák így térfogati tárolóként szolgál-
kozatosan a vena cava superiorhoz és inferiorhoz csatlakoz- nak, melyek összehúzódva képesek a vért átirányítani a perifé-
nak, melyeken át a vér a jobb szívfélbe kerül. A vénák az artéri- riás keringésbôl a szívbe és az artériákba. Ezáltal növelni tudják
áknál nagyobb átmérôjûek, ezáltal viszonylag kisebb áramlási a perctérfogatot (a szív által egy perc alatt kipumpált vér-
ellenállást jelentenek. Következésképpen a venulák és a vena ca- mennyiség), valamint vérzés (vérvesztés) esetén képesek fenn-
vák közötti kis nyomásgrádiens elégséges ahhoz, hogy a vér tartani a vérnyomást és a szöveti átáramlást a létfontosságú szer-
visszajusson a szívbe. vekben.

11
2. A szív makroszkópos anatómiája és szövettana

(a) Carotisok Sarcomer


(c) I H I
Aortaív A A
Vena cava Arteria
superior pulmonalis Miozin Aktin
Bal
Jobb pitvar
pitvar
Mitralis billentyû Z M Z
Vena cava
inferior Pulmonalis
billentyû
Tricuspidalis (d) 2,2 µm
billentyû Bal
kamra
Jobb kamra
Septum
Papillaris izmok

Myocardium
Sarcoplasmás
50 µm reticulum
Kapilláris
Sejtmag Sarcolemma

Gap
junction Mitochondrium T-tubulus
(b) Intercalaris lemez (kapcsolat)
(f) Coronariakeringés A.coronaria
Desmosoma sinistra
(e)
A.coronaria Ramus
Sarcolemma
Connexonok dextra circumflexus
Diad Corbular
(tubularis) SR Obtusa
Ramus
marginalis
[Sejten belül] descendens
posterior
T-tubulus Terminális
ciszternális SR Ramus Ramus
marginalis descendens
dexter anterior

2.1

A szív makroszkópos anatómiája (2.1a ábra) tába történik. Ezek a billentyûk a szisztolé végén passzívan zá-
A szív négy üregbôl áll. A vér a jobb pitvarba a vena cava supe- ródnak, amikor a kamrai nyomás az artériás nyomás alá esik.
rioron és inferioron át áramlik. A jobb és bal pitvar a kamrákhoz Mindkét semilunaris billentyûnek három tasakja van.
a mitralis (két vitorlájú) és tricuspidalis (három vitorlájú) atrio- A szívbillentyûk csúcsait vagy vitorláit fibrosus kötôszövet
ventricularis (AV) billentyûkkel kapcsolódik, külön-külön. Az alkotja, melyeket egy vékony sejtréteg borít, amely azonos és
AV billenytûk passzívak, becsukódnak, ha a kamrai nyomás folytatólagos az endocardiummal (AV billentyûk és a semilu-
meghaladja a pitvarit. A szisztolé során a pitvarokba boltosulá- naris billentyûk kamrai felszíne) és az endotheliummal (a semi-
sukat finom fonalak (chordae tendineae) akadályozzák meg, lunaris billentyûk vascularis felszíne). Amikor bezáródnak, a vi-
amelyek a vitorlák szabad szélei és a szisztolé során összehúzó- torlák egymáshoz illeszkedve egy szoros tömítést képeznek a
dó papillaris izmok között feszülnek ki. A kiáramlás a jobb kam- comissuráknál (vonal, melynél a vitorlák éle találkozik).
rából a pulmonalis semilunaris billentyûn át a truncus pulmona- A pitvarokat és a kamrákat egy fibrosus kötôszövetbôl álló,
lisba, a bal kamrából az aorta semilunaris billentyûjén át az aor- anulus fibrosusnak nevezett gyûrû választja el, amely mint egy

12
vázszerkezet gondoskodik az izom tapadásáról és a billentyûk ra). Az intercalaris lemezek mindig egybeesnek egy Z vonallal,
rögzítésérôl. Ezenkívül megakadályozza az elektromos vezetést mivel az aktin filamentumok itt horgonyzódnak le a sejtvázhoz.
a pitvarok és a kamrák között az atrioventricularis csomó (AV A Z-vonalaknál a sarcolemma (sejtmembrán) a sejtekbe tubula-
csomó) kivételével. A pitvarközti sövény és a sinus coronarius ris betüremkedést alkot, melyet transversalis (T) tubularis
szájadékához közel elhelyezkedô atrioventricularis csomó fon- rendszerként ismerünk. A sarcoplasmás reticulum (SR) ke-
tos alkotóeleme a szív ingervezetô rendszerének. vésbé kiterjedt, mint a vázizomban és általában párhuzamosan
A kamrák a diasztolé alatt feltelôdnek; a kamrák összehúzó- fut a sejt hosszával (2.1d ábra). A T-tubulusok közelében a SR
dását a pitvarok összehúzódása elôzi meg és így teljessé válik a terminális ciszternákat alkot, mely a T-tubulussal diadokat, az
kamratelôdés. Amint a kamrák összehúzódnak, a nyomás gyor- excitáció-kontrakció kapcsolás fontos elemeit képezik (2.1e áb-
san emelkedik, bezárva az AV billentyûket. Amikor a jobb, ill. ra). A vázizomban látható típusos triad ritkábban van jelen. A T-
bal kamrai nyomás meghaladja a truncus pulmonalis, ill. az aor- tubulusok és a SR fizikailag sosem kapcsolódnak, hanem egy
ta nyomását, kinyílnak a semilunaris billentyûk és bekövetkezik keskeny rés választja el ôket. A szívizom kiterjedt kapilláris há-
a kiáramlás (lásd 13. fejezet). Amint a szisztolé befejezôdik és a lózattal rendelkezik.
kamrai nyomás esik, a semilunaris billentyûk bezáródnak a vér
arteriákból történô visszaáramlása révén. Coronariakeringés (2.1f ábra)
Az összehúzódáshoz szükséges erôt a szívizom, a myocar- A szív gazdag vérellátással rendelkezik, mely a bal és a jobb
dium állítja elô. A pitvarok falai vékonyak. A bal kamra a jobb arteria coronariából származik. Ezek az aortagyöknél külön-
kamránál nagyobb nyomást hoz létre, ezt a bal kamra vastagabb külön erednek a sinus aortaeból, az aortabillentyû tasakjai mö-
fala is jelzi. A szív belfelszínét az endocardiumnak nevezett gött. A szájadékokat a szisztolé alatt sem zárják le a billentyûk
vékony sejtréteg borítja, mely azonos a vérerek endotheliumá- az örvénylô áramlások miatt, és azok a teljes szívciklus alatt
val. A myocardium külsô felszínét egy mesothelialis sejtréteg, nyitva maradnak. A arteria coronaria dextra elôre fut a truncus
az epicardium borítja. Az egész szívet körülzárja a pericar- pulmonalis és a jobb pitvar között a sulcus atrioventricularishoz.
dium, egy vékony fibrosus burok vagy zsák, amely megakadá- Amint leszáll a szív alsó széléhez a ramus descendens poste-
lyozza a hirtelen, túlzott megnagyobbodást. A pericardialis rés riorra és a marginalis dextrára oszlik. Az arteria coronaria
kenôanyagként interstitialis folyadékot tartalmaz. sinistra a truncus pulmonalis mögött halad, majd elôrefelé jön
és rövid lefutás után két (ritkábban 3) ágra oszlik a ramus cir-
A myocardium szerkezete cumflexusra és a ramus descendens anteriorra. A jobb és bal
A myocardium szívizomsejtekbôl áll, amelyek harántcsíkolt oldali marginalis ágak, valamint az elülsô és hátsó leszálló arté-
subcellularis szerkezetet mutatnak, bár a vázizomnál kevésbé riák egymással anasztomizálnak, bár ezek nem elégségesek az
szervezettek. A sejtek viszonylag kicsik (100 × 20 µm), elágazó- átáramlás fenntartásához az egyik oldali coronariakeringés elzá-
dóak, egyetlen sejtmagjuk van és mitochondriumban gazdagok. ródásakor.
Egymással hálózatként az intercalaris lemezekkel (2.1b ábra) A legtöbb vér a sinus coronariuson és a venae cardiacea
kapcsolódnak, amelyekben a sejtmembránok szorosan egymás anterioreseken át tér vissza a jobb pitvarba. A nagy és kis co-
mellett fekszenek. Az intercalaris lemezek egyrészt biztosítanak ronaria vénák külön-külön párhuzamosan futnak a jobb és bal
egy szerkezeti kapcsolatot, a sejtek egymáshoz „ragasztását” a coronaria artériákkal, és a sinusba ürülnek. Számos egyéb kis ér
desmosomáknál, másrészt egy elekromos összeköttetést a gap ürül egyenesen a szív üregeibe, beleértve a venae minimae cor-
junctionokon – connexonoknak nevezett fehérjékbôl álló pó- dist és az arteriosinusoidalis ereket.
rusokon – keresztül. Ennek eredményeként a myocardium funk- A coronariakeringés ischaemiás szívbetegségben jó kollate-
cionális syncytiumként, más szóval egyedülálló funkcionális rális rendszer kifejlesztésére képes akkor, ha egy ágát vagy ága-
egységként mûködik, bár az egyes sejtek mégis különállóak. ikat atheromás plakk zárja el. A bal kamra legnagyobb részét a
A gap junctionok létfontosságú szerepet játszanak a myocar- bal arteria coronaria látja el, így annak elzáródása nagyon ve-
diumon áthaladó elektromos impulzus továbbításában. szélyes lehet. Az AV csomót és a sinuscsomót a legtöbb ember-
A szívizomsejtek aktin és miozin filamentumokból állnak, ben a jobb arteria coronaria táplálja; ezen artéria betegségei las-
melyek a kontraktilis apparátust alkotják, és a klasszikus M- és sú szívritmust és AV blokkot okozhatnak (lásd 10., 15. fejeze-
Z-vonalakat, valamint az A-, H- és I-sávokat mutatják (2.1c áb- tek).

13
3. Vascularis anatómia

Artériák Vénák
A. temporalis superficialis A. carotis externa
V. facialis V. temporalis superficialis
A. maxillaris A. auricularis posterior
A. facialis A. occipitalis V. jugularis interna dextra
V. jugularis externa sinistra
A. lingualis A. carotis interna
V. vertebralis dextra
A. thyroidea superior A. carotis communis sinistra
V. subclavia dextra V. jugularis interna sinistra
A. brachiocephalica
A. carotis communis dextra
A. subclavia sinistra V. brachiocephalica V. cephalica
A. vertebralis dextra dextra
A. coronaria dextra V. axillaris
A. subclavia dextra V. cava
Aorta thoracica V. brachiocephalica
A. axillaris superior
A. coeliaca sinistra
A. profunda brachii V. hepatica
A. renalis V. basilica
A. brachialis V. cava
A. mesenterica inferior Vv. comitantes
A. radialis superior
V. testicularis
A. interossea Aorta V. renalis / V. ovarica
abdominalis
A. ulnaris V. iliaca Rete venosum
Arcus palmaris interna dorsale manus
A. testicularis superficialis
/ A. ovarica
V. femoralis V. iliaca communis
A. iliaca communis A. mesenterica inferior
V. saphena V. iliaca externa
A. iliaca interna A. iliaca externa magna
A. femoralis A. profunda femoris
V. poplitea
A. poplitea
A. peronealis
V. saphena
A. tibialis posterior parva Vv. comitantes
A. tibialis anterior A. plantaris lateralis Arcus venosus
dorsalis pedis
A. plantaris media A. dorsalis pedis

Arcus plantaris

Leszálló Izmos
aorta artéria Arteriola Kapilláris Venula Véna Vena cava

Lumen-átmérô 25 mm 4 mm 20 µm 5 µm 20 µm 5 mm 30 mm

Falvastagság 2 mm 1 mm 15 µm 1 µm 2 µm 0,5 mm 1,5 mm

3.1

A cardiovascularis rendszer véredényeit a következôképpen osz- A szisztémás keringés


tályozzuk: artériák (elasztikus és izmos), rezisztenciaerek (kis Artériák
artériák és arteriolák), kapillárisok, venulák és vénák. A kü- A szisztémás keringés (vagy nagyvérkör) azzal kezdôdik,
lönbözô értípusok jellemzô méreteit lásd az ábrán. hogy a bal kamra a legnagyobb arteriába az aortába pumpálja ki
a vért. Az aorta a szív tetejérôl száll felfelé, az aortaívvel lefelé

14
kanyarodik és közvetlenül a gerincoszlop elôtt fut lefelé. Az aor- lábak vénái páros semilunaris billentyûkkel bírnak, melyek biz-
ta a bal és a jobb arteria iliaca communisra oszlik, amelyek a tosítják, hogy a vér ne folyjék visszafelé. Ezek úgy irányulnak,
medencét és a lábakat látják el. A fejet, a karokat és a szívet el- hogy a véna falához nyomódnak, ha a vér elôrefelé áramlik, de a
látó nagy artériák az aortaívbôl erednek, a zsigeri szerveket ellá- lument elzárják, ha a véráramlás visszafordul.
tó nagy artériák az aorta descendensbôl ágaznak le. Következés- A fej, a nyak és a karok vénái a vena cava superiort alkotva
képpen valamennyi jelentôsebb szervet, a máj kivételével (lásd gyûlnek össze, a test alsó részébôl származóak pedig a vena cava
alább), az aortából eredô artériák látják el vérrel. A szisztémás inferiorba ömlenek. Ezek a vért a jobb pitvarba juttatják, amely
érrendszer alapvetôen párhuzamos szervezôdésének számos onnan a jobb kamrába jut.
elônye van a másik lehetôséggel, a soros elrendezéssel szemben, Egy testrészt drenáló egy vagy két véna típusosan ugyanazt a
amely esetében a vér folyamatosan áramlana át az egyik szerv területet ellátó artéria mentén fut. Ez elôsegíti a hômegôrzést,
után a másikon. Az érrendszer párhuzamos elrendezése biztosít- mert alacsony hômérsékleten a melegebb artériás vér inkább a
ja valamennyi szerv vérellátásának viszonylagos függetlenségét, hidegebb vénás vérnek és nem a külsô környezetnek adja át a
a jelentôs nyomásgradienst, valamint azt, hogy minden szerv hôt. Az artéria szívverés által keltett pulzációi szintén segítik a
nagymértékben oxigenizált vérhez jut. vénás véráramlást.
Az aortát és annak nagyobb ágait (a.brachiocephalica, aa.
carotis communis, aa.subclavia és aa.iliaca communis) elasz- A pulmonalis keringés
tikus artériáknak nevezzük. Azonkívül, hogy ezek az artériák A pulmonalis keringés (vagy kisvérkör) akkor kezdôdik, ami-
elvezetik a vért a szívbôl, a szisztolé során kifeszülnek, a diasz- kor a jobb kamra kipumpálja a vért a truncus pulmonalisba,
tolé során pedig összeugranak, csillapítván a pulzushullámot és mely azonnal a tüdôket ellátó arteria pulmonalis dextrára és
egyenletessé téve a szív idôszakos összehúzódása miatti szaka- sinistrára oszlik. Ez a „vénás” vér a pulmonalis kapillárisokon
szos véráramlást. történô áthaladása során oxigenizálódik. Majd a vér a venae pul-
Az elasztikus artériák elágazódásaiból erednek a izmos arté- monaleson keresztül visszatér a bal pitvarba, onnan pedig a bal
riák, melyek viszonylag vastagabb fallal rendelkeznek; ez meg- kamrába. A tüdôk anyagcsere igényeit nem a pulmonalis kerin-
elôzi összeesésüket az ízületek behajlítása során. Az izmos arté- gés elégíti ki, hanem a bronchialis keringés, mely az aortából
riákból erednek a rezisztenciaerek, melyeket azért neveznek eredô arteriae intercostalesekbôl származik. A bronchialis ke-
így, mert a véráramlással szemben a legnagyobb ellenállást kép- ringés vénáinak többsége a jobb pitvarban végzôdik, de néhány
viselik. Ezeket néha tovább osztályozzák kis artériákra, melyek- a pulmonalis vénákba ömlik (lásd 25. fejezet).
nek falában többszörös simaizomsejt-réteg van, valamint arte-
riolákra, amelyek falában csak egy vagy két réteg simaizomsejt A splanchnicus keringés
található. Az érrendszerben a rezisztenciaereknek van a legna- A splanchnicus keringés elrendezôdése (máj és emésztôszer-
gyobb fal/lumen arányuk. Ezen erek összehúzódásának foka vek) részben kivételt képez a szisztémás keringés párhuzamos
vagy tónusa szabályozza valamennyi kis szövetrészhez eljutó szervezôdése alól (lásd 1.1 ábra). Bár a máj vérellátásának egy
vér mennyiségét. Valamennyi, de fôleg a legkisebb rezisztencia- részét az arteria hepatica biztosítja, a máj a vérének többségét
erek igen erôs, szimpatikus idegrendszer általi beidegzéssel (~70%) a vena portaen keresztül kapja. Ez az ér a gyomor, a lép,
bírnak (különösen a zsigerek, a vesék és a bôr érrendszerei), a pancreas és a belek kapillárisain áthaladt vénás vért szállítja.
melynek aktivitása rendszerint az erek összehúzódását okozza A máj keringésének nagyobb része következésképpen az emész-
(lásd 27. fejezet) tôszervekkel sorosan kapcsolt. Ez az elrendezôdés elôsegíti a
tápanyagok májba történô felvételét és az emésztés során felszí-
Artériás anastomosisok vódott idegen anyagok méregtelenítését. Két kapillárishálózat
Azonkívül, hogy elágazódván kisebb erek erednek belôlük, az egymás utáni perfúziójának ezt a típusát portalis keringésnek
artériák és arteriolák össze is olvadhatnak anastomosisokat al- nevezzük. A portalis keringésnek ettôl eltérô típusa megtalálha-
kotván. Ezek sok helyen elôfordulnak (pl. agy, mesenterium, tó a vesékben is.
uterus, ízületek körül) és egy artéria elzáródása esetén alternatív
vérellátást biztosítanak. Ha ez bekövetkezik, az anasztomizáló A nyirokrendszer
artéria fokozatosan megnagyobbodva biztosítja a kollaterális A nyirokerek és nyirokcsomók egy párhuzamos keringési
keringést. rendszert képeznek (lásd 20. fejezet). A nyirokrendszer feladata
A legkisebb arteriolákból, kapillárisokból és posztkapilláris annak a napi körülbelül 8 liternyi interstitialis folyadéknak a
venulákból áll a mikrocirkuláció; ennek felépítését és mûködé- visszajuttatása a cardiovascularis rendszerbe, amely a csereere-
sét a 19. és a 20. fejezetben írjuk le. ket elhagyván kilép a testszövetekbe. A nagyobb nyirokerek
lymphocytákat tartalmazó nyirokcsomókon haladnak keresztül,
Vénák ezek a sejtek a nyirokrendszerbe az interstitialis folyadékkal be-
A vénás rendszer az egy vagy két réteg simaizomsejtet tartalma- került mikrobák, bakteriális toxinok és egyéb idegen anyagok el-
zó venulákra, és a vénákra osztható. A végtagok, különösen a leni immunválasz kialakításában játszanak szerepet.

15
4. Vascularis hisztológia és a vascularis simaizomsejt
ultrastruktúrája

(a) Izmos artéria


Kollagén Elasztikus rostok Myelinhüvely
Fibroblast kötegek (hosszanti réteg) nélküli idegrost
Ér

Tunica Kollagén
adventitia rostok

Lamina elastica
externa
Gap
junction Kis elasztikus
lemez
Tunica
media

Subendothelialis Simaizomsejtek
kötôszövet (körkörös
Áram- elrendezôdés)
lás
Lamina elastica
interna
(fenesztrált)
Tunica Lamina basalis
intima Endothelsejtek

(b) A simaizomsejt ultrastruktúrája


Denz testek
Aktin filamentumok Denz sávok

Miozin filamentumok

Sejtmag

Intermedier filamentumok
Sarcoplasmás reticulum

4.1

A nagyobb erek falának háromrétegû szerkezete van. A 4.1(a) zásában. Az intima viszonylag vastagabb a nagyobb artériákban,
ábra ezen rétegek vagy tunicák elrendezôdését mutatja egy iz- míg a nagy és középméretû artériákban és vénákban néhány
mos artéria esetében. simaizomsejtet is tartalmaz.
A vékony belsô réteg, a tunica intima, egy réteg endothel- A vastag középsô réteget, a tunica mediát, az intimától egy
sejtbôl áll (endothelium), melyet kötôszövet támaszt alá. Az ér- fenesztrált (lyuggatott) burkolat, a fôleg elasztinból álló lamina
lument határoló endothelsejtek tight junctionokkal tapadnak elastica interna választja el. A media simaizomsejteket tartal-
egymáshoz, amely korlátozza a nagy molekulák endotheliumon maz, amelyek egy kollagénbôl, elasztinból és proteoglikánokból
keresztüli diffúzióját. Az endothelsejtek döntô szerepet játsza- álló extracellularis mátrixba ágyazódnak. A sejtek elvékonyodó
nak az érpermeabilitás ellenôrzésében, a vasokonstrikcióban, az végû, megnyúlt és szabálytalan orsó vagy henger alakúak,
angiogenezisben (új erek növekedése) és a véralvadás szabályo- hosszuk 15–100 µm. Az artériás rendszerben körkörösen helyez-

16
kednek el vagy spirálba rendezôdnek, így összehúzódásuk az ér- szomszédos endothelsejteket szoros kapcsolatba hozzák. A tight
lument szûkíti. A különálló sejtek elég hosszúak ahhoz, hogy a junctionok valamennyi sejt kerületén körben futva egy tömítô-
kis arteriolák körül többször is körbecsavarodjanak. gyûrût alkotnak, amely a 10 000-nél nagyobb molekulasúlyú
A szomszédos simaizomsejtek gap junctionokat alakítanak molekulák paracellularis áramlását korlátozza. Ezek az összeil-
ki. Ezek szoros sejtkontaktusú területek, amelyekben connexo- lesztések különösen szorosak a központi idegrendszer legtöbb
noknak nevezett nagy csatornák sora íveli át mindkét sejtmemb- kapillárisában és a vér-agy gát nélkülözhetetlen részét képezik
ránt, lehetôvé téve ionok áramlását az egyik sejtbôl a másikba. (lásd 19. fejezet).
A simaizomsejtek következésképpen egy syncytiumot alkot- A fenesztrált kapillárisok a folyamatos kapillárisoknál sok-
nak, amelyben a depolarizáció az egyik sejtrôl annak a szom- kal áteresztôbbek. Ezek a belsô elválasztású mirigyekben, a
szédjára terjed. veseglomerulusokban, a bélbolyhokban és egyéb olyan szöve-
A lamina elastica externa választja el a tunica mediát a tunica tekben találhatók, ahol nagy mennyiségû folyadék vagy metabo-
adventitiától. Ez a fibroblastokat és az idegeket alátámasztó litok lépnek be, vagy hagyják el a kapillárisokat. Azonkívül,
zselatinszerû szövetet tartalmaz. A nagy artériák és vénák ad- hogy áteresztôbb sejtközi kapcsolataik vannak, ezen kapillárisok
ventitiája vasa vasorumot tartalmaz: kis ereket, melyek a media endothelsejtjei fenesztrákat, 50–100 nm átmérôjû, az elvékonyo-
külsô rétegébe is behatolva oxigénnel és tápanyagokkal látják el dott citoplazmájú sejteket áthidaló körkörös lyukakat tartalmaz-
az érfalat. nak. A veseglomerulusokat kivéve, a fenestrákat általában egy
Bár az artériák és a vénák egyaránt háromrétegû felépítéssel vékony perforált diaphragma borítja.
rendelkeznek, a vénás rendszerben a rétegek kevésbé megkülön- A nem folyamatos kapillárisok vagy sinusoidok a májban,
böztethetôk. Összehasonlítva az artériákkal, a vénáknak véko- a lépben és csontvelôben találhatók. Ezek nagy, szabálytalan
nyabb tunica mediájuk van, amely kevesebb simaizomsejtet tar- formájú kapillárisok az endothelsejtek között széles résekkel,
talmaz, s azok elrendezôdése sokkal véletlenszerûbb. amelyek elég nagyok ahhoz, hogy lehetôvé tegyék nagy fehér-
Az elasztin nevû fehérje fôleg az artériákban található meg. Az jék, sôt vörösvérsejtek átlépését a kapillárisfalon.
elasztin molekulái véletlenszerûen összetekeredô rostok hálózatá-
ba rendezôdnek. Ez a molekuláris „rugó” lehetôvé teszi, hogy a A simaizomsejtek ultrastruktúrája
szisztole során az artériák kifeszüljenek és a diasztolé során össze- Az erek simaizom sejtjeinek citoplazmája vékony aktin és vas-
ugorjanak, fenntartva a vér elôrefelé irányuló áramlását. Ez külö- tag miozin filamentumokat tartalmaz (4.1b ábra). Ahelyett,
nösen fontos az aorta és a többi elasztikus artéria esetében, ame- hogy sarcomerekbe rendezôdnének, mint a szívizomsejtek, az
lyekben a media a simaizomsejtek többszörös körkörös rétegeit aktin filamentumok csoportjai nagyjából a sejt hossztengelyével
(lamellák) elválasztó fenesztrált elasztin lemezeket tartalmaz. párhuzamosan futván az egyik végükön a citoplazmában lévô
A kollagén nevû rostos fehérje az érfal mindhárom rétegében megnyúlt denz testekhez, valamint a sejtmebrán belfelszíne
jelen van, s mintegy vázként horgonyozza le a simaizomsejteket. mentén lévô denz sávokhoz horgonyzódnak le. A denz testek és
Magasabb belsô nyomásnál a kollagén hálózat nagyon rigiddé denz sávok fôleg dezmin és vimentin fehérjékbôl álló interme-
válik, korlátozva ezáltal az erek tágulékonyságát. Ez különösen dier filamentumok kötegeivel kapcsolódnak egymáshoz, egy a
a vénák esetében fontos, melyek kollagéntartalma az artériáké- sejt formáját adó belsô vázat, a citoszkeletont alkotván. Az aktin
nál nagyobb. filamentumok szabad végei a miozin filamentumokkal fonódnak
össze. A miozin kereszthidak úgy rendezôdnek, hogy a miozin
A csereerek szerkezete filamentumok bármely oldalán lévô aktin filamentumok ellenke-
A kapillárisok és posztkapilláris venulák egyrétegnyi, átfedô zô irányban húzódnak a kereszthíd ciklusa során (lásd 8. fejezet).
endothelsejtekbôl kialakuló csövek. Ezt kívülrôl a lamina basalis Ez a denz testeket egymás felé húzza, a citoszkeleton és ezáltal
– egy 50–100 µm vastag, rostos fehérjéket, így kollagént és a sejt rövidebbé és vastagabbá válását okozván. A denz sávok a
glikoproteineket is tartalmazó réteg – támasztja alá és veszi kör- membránt átívelô integrinekkel kapcsolódnak az extracellularis
be. A pericyták – különálló sejtek, melyek az angiogenezis során mátrixhoz, lehetôvé téve az erôkifejtés eloszlását az egész érfa-
simaizomsejtekké alakulhatnak – a lamina basalis külsô felszí- lon keresztül.
néhez tapadnak, különösen a posztkapilláris venulákban. Az en- A sarcoplasmás reticulum (SR, sima endoplasmás reticu-
dothelium lumen felôli felszínét a glycocalyx borítja, amely egy lumnak is nevezik) a sejt térfogatának 2-6%-át foglalja el. Ez a
a sejtmembránhoz tapadó tömött glikoprotein hálózat. csövekbôl és lapos zsákokból álló hálózat szétterjed a sejtben és
A kapillárisoknak három típusa ismert, ezek elhelyezkedé- nagy koncentrációban (~50 mmól/L) tartalmaz Ca2+-ot. A SR
sükben és áteresztôképességükben különböznek. Szerkezetüket egyes elemei szorosan megközelítik a sejtmembránt. Számos
a 19. fejezetben szemléltetjük. különbözô típusú Ca2+-regulált ioncsatornát és transzportert ta-
Folyamatos kapillárisok fordulnak elô a bôrben, az izmok- láltak koncentráltan a plasmolemma ezen területein, melyeknek
ban, a tüdôkben és a központi idegrendszerben. Alacsony át- fontos szerepe lehet a sejt excitációjában.
eresztôképességûek azon molekulákkal szemben, amelyek nem A sejtmag a sejt központi részén helyezkedik el. Az organel-
tudnak könnyedén átjutni a sejtmembránon; ez a tight junction- lumok, mint a durva endoplasmás reticulum, a Golgi-apparátus
ok jelenlétének tulajdonítható, mivel ezek az átfedô mebránú és a mitochondriumok fôleg a sejtmag körül találhatók.

17
5. A vér alkotórészei

A plazma fehérje-összetétele

1.0 Átlagos plazma-


koncentráció Molekulasúly
(g/L) (× 1000) Funkció

plazma
Albumin 48,0 69 Kolloidozmotikus nyomás;
hormon, gyógyszer stb. kötés
0,45 α-globulinok 5,5 16–90 Rézszállítás, hemoglobin kötés,
antiproteáz
β-globulinok

sejtek
Transzferrin 3,0 90 Vasszállítás
Protrombin 1,0 68 Haemostasis
0 Plazminogén 0,7 140 Haemostasis
Komplement- 1,6 ~200 Immunrendszer
centri- összetevôk
fugálás Fibrinogén 3,0 350
γ-globulinok 13,0 150–200 Immunoglobulinok
(IgM, 1000) (fôleg IgG)

Fehérvérsejtek százalékos megoszlása


(teljes mennyiség ~4–11 × 109 /l)
A plazma ionösszetétele
Lymphocyták 20–40% Kationok mmol/l Anionok mmol/l
1500–3000 × 106 /l
Na+ 145 Cl– 110
K+ 4 HCO3– 27
Monocyták 2–8%
Ca2+ 2 PO42– 2
300–600 × 106 /l
Mg2+ 2 (fehérjék–) (~14)
Granulocyták
Basophilek ~0.5%
0–100 × 106 /l
Vérsejtek
Eosinophilek 1–4%
150–300 × 106 /l Méret (µm) Vér literenkénti sejttartalma
Neutrophilek 50–70% Erythrocyták 6,5–8,8 Férfi Nô
3000–6000 × 106 /l 5,5 × 1012 4,8 × 1012
Leukocyták 7–18 4–11 × 109
Thrombocyták 2–4 150–400 × 109

5.1

A vér elsôdleges funkciója az O2 és az energiaforrások eljuttatá- annyiban különbözik a plazmától, hogy belôle a fibrinogén és
sa a szövetekhez, valamint a CO2 és a salakanyagok eltávolítása. egyéb alvadási faktorok hiányoznak. A plazma ozmolalitása
A védelmi és immunrendszerek fontos elemeit tartalmazza, fon- ∼290 mosm/l, fôleg az oldott ionoknak és kis diffundáló mole-
tos a hôszabályozásban emellett hormonokat, illetve egyéb jelzô kuláknak tulajdoníthatóan (glükóz és urea). Ezek a diffuzibilis
molekulákat szállít a szövetek között. Egy 70 kg-os ember vér- molekulák fejtik ki a krisztalloidozmotikus nyomást. A fehér-
térfogata ∼5500 ml, vagyis a testsúly 8%-a. A vér plazmából és jék nem jutnak át könnyen a kapillárisfalon és a plazma kolloid
vérsejtekbôl áll. 100 ml vért lecentrifugálva a sejtes üledék, az- ozmotikus nyomásáért (vagy onkotikus nyomásáért) felelôsek.
az a sejtes térfogat (PCV, packed cell volume, haematokrit) fér- Az onkotikus nyomás döntô jelentôségû a kapillárisfalon ke-
fiaknál normálisan ∼45 ml (0,45), nôknél kevesebb (∼0,42). reszüli folyadékátvitel szempontjából, normálértéke ∼25 Hgmm.
A plazma ozmolalitásának fenntartása létfontosságú a szöveti
Plazma sejtek térfogatának és a vértérfogat szabályozásában. A megnö-
A plazmatérfogat a testsúly ∼5%-a. Oldatban lévô ionokból és vekedett krisztalloidozmotikus nyomás a vesék folyadékvissza-
számos különbözô plazmafehérjébôl áll. Az alvadás után egy szívását serkenti és növeli a vértérfogatot. A csökkent kolloidoz-
szalmasárga szérumnak nevezett folyadék marad, amely csak motikus nyomás (pl. alacsony plazmaalbumin) mérsékli a folya-

18
dék visszaszívódását a szövetekbôl a vérbe, s ez ödémához ve- pillárisokon. Az erythrocyta szedimentációs ráta (ESR, vörös-
zet (lásd 20. fejezet). vérsejt-süllyedés) az a szint, amelyre az alvadásgátló jelenlété-
ben állni hagyott vérbôl a sejtek kiülepednek. Ez emelkedett,
Ionösszetétel amikor a sejtek összeállnak (pénztekercsképzôdés), terhesség
A Na+ a leggyakoribb ion a plazmában, a plazma ozmolalitá- idején és gyulladásos betegségekben. Alacsony plazma fibrino-
sának, s így a vér térfogatának fô meghatározója. A fôbb ionok gén esetén a süllyedés csökkent. Az erythrocyták normál térfo-
koncentrációja az ábrán látható, de kisebb mennyiségben más gata 85 fl (85 × 10-15/l; átlagos vörösvérsejt-térfogat, MCV) és
ionok is jelen vannak (pl. nyomelemek). Az ionkoncentrációk ∼30 pg a hemoglobin tartalmuk (30 × 10-12/g; átlagos vörösvér-
változásainak jelentôs következményei vannak az excitábilis sejt-hemoglobin, MCH). Az átlagos vörösvérsejt-hemoglobin-
szövetekre nézve (pl. K+, Ca2+). A Na+, K+ és Cl- a plazmában koncentráció (MCHC) így körülbelül 350 g/l. A vér literenként
teljesen disszociáltak, míg a Ca2+ és Mg2+ részben plazmafehér- átlagosan 160 g (férfiak) és 140 g (nôk) hemoglobint tartalmaz.
jékhez kötött, így a szabad koncentrációjuk a teljesnek ∼50%-a. Az erythrocyták átlagos élettartama 120 nap. Képzôdésüket
(erythropoesis) és az erythrocyták betegségeit a 6. fejezetben
Fehérjék tárgyaljuk.
A normális plazma összfehérje koncentrációja 65-83 g/l; mivel a
fehérjék molekulatömege nagymértékben változik, a moláris PCV Hb MCH Hb
koncentráció egy közelítô érték. A legtöbb plazmafehérje a γ- MCV =
RCC
; MCH =
RCC
; MCHC =
MCV
vagy
PCV
globulinok kivételével (lásd lejjebb) a májban szintetizálódik. A
fehérjék savként vagy bázisként egyaránt viselkedhetnek az NH2
és COOH csoportok együttes jelenléte miatt. 7,4-es pH-nál fôleg Leukocyták (fehérvérsejtek)
anionos (savas) formában vannak. A H+ felvételi és leadási ké- A leukocyták a szervezetet védik a fertôzésektôl. A normális tel-
pességük azt jelenti, hogy pufferként mûködnek, habár a plazma jes számuk felnôttekben 4-11 × 109/l, bár jelentôs eltérések is
pufferkapacitásának csak ∼15%-át teszik ki. A plazmafehérjék- elôfordulhatnak. Újszülöttben a számuk ∼20 × 1019/l. Három fô
nek fontos transzport funkciójuk van. Számos hormont (pl. kor- típusuk van jelen a vérben: granulocyták, lymphocyták és
tizol és tiroxin) és fémeket (pl. vas) kötnek meg, és fontosak sok monocyták. A granulocyták tovább osztályozhatóak semlege-
gyógyszer vérben történô szállításában, amelyeket szintén meg- sen festôdô granulumokat tartalmazó neutrophilekre, savanyú-
kötnek. Következésképpen megváltoztathatják ezen anyagok an festôdô granulumokat tartalmazó eosinophilekre és báziku-
szabad koncentrációját és így azok biológiai aktvitását. san festôdô granulumokat tartalmazó basophilekre. Valameny-
nyien a gyulladásos válaszban vesznek részt és belôlük gyulla-
A plazmafehérjék típusai dásos mediátorok szabadulnak fel.
A plazmafehérjéket albumin (∼48 g/l), globulin (∼25 g/l) és A neutrophilek a fertôzés területére vándorolnak (kemotaxis)
fibrinogén (∼2-4 g/l) frakciókba soroljuk. A globulinok tovább és a baktériumokat fagocitózissal semmisítik meg. Nagyon rö-
osztályozhatóak, mint α-, β-, γ-globulinok, melyek számos, kü- vid, ∼6 órányi féléletidejük van. Az eosinophilek kevésbé moz-
lönbözô fehérjét tartalmazhatnak. A β-globulinok tartalmazzák gékonyak és a nagyobb paraziták ellen hatékonyak. Számuk
a transzferrint (vasszállítás), a komplement összetevôit (immun- emelkedett allergiás betegségekben. A basophilek hisztamint és
rendszer), a protrombint és a plazminogént, amelyek a fibrino- heparint tartalmaznak és a szöveti hízósejtekre hasonlítanak.
génnel együtt a véralvadásban vesznek részt (lásd 7. fejezet). A lymphocyták a csontvelôbôl származnak, de a keringésbe
A legfontosabb γ-globulinok az immunglobulinok. való visszatérésük elôtt a nyirokcsomókban, a lépben és a
thymusban érnek meg. Többségük a nyirokrendszerben marad.
Vérsejtek Az immunrendszer kritikus alkotóelemei és immunglobulino-
Felnôttben valamennyi vérsejt a vörös csontvelôben termelô- kat (antitesteket) termelnek.
dik, bár magzatban, illetve felnôttben csontvelôkárosodát köve- A monocytáknak áttetszô citoplazmájuk van és a granulocy-
tôen a májban és lépben is képzôdnek. A csontvelô kis számban táknál nagyobbak. Csontvelôi érésük után kb. 72 órát keringenek
tartalmaz el nem kötelezett ôssejteket, amelyek külön-külön a vérben, mielôtt kilépnek a szövetekbe és macrophagokká ala-
valamennyi sejtvonal irányában elkötelezett ôssejtekké diffe- kulnak, kialakítván a reticuloendothelialis rendszert a májban,
renciálódnak. A fôbb sejttípusok átlagos száma az ábrán látható. a lépben és a nyirokcsomókban.

Erythrocyták Thrombocyták
Az erythrocyták (vörösvérsejtek) a vérben messze a legnagyobb A thrombocyták a csontvelôben a megakaryocytákból kialaku-
számban elôforduló sejtek, koncentrációjuk férfiakban ∼5,5 × ló kis (kb. 3 µm) hólyagszerû képletek. Dense granulumokat,
1012/l (vörösvérsejtszám, RBC). A bennük lévô hemoglobin fe- microtubulusokat és lisosomákat tartalmaznak és ADP, illetve
lelôs az O2-szállításért és fontos szerepet játszik a sav-bázis kollagén receptorokkal rendelkeznek. A granulumok szeroto-
egyensúlyban. Az erythrocyták bikonkáv korongok és nem tar- nint (5-HT) és ADP-t tartalmaznak. Fontos szerepük van a hae-
talmaznak sejtmagot. Formájuk és rugalmasságuk lehetôvé te- mostasisban (lásd 7. fejezet). A thrombocyták élettartama kb.
szi, hogy könnyen deformálódjanak és keresztüljussanak a ka- 4 nap.

19
6. Az erythropoesis, a hemoglobin és az anaemia

Csontvelô Keringés
Korai Normoblast Késôi
Elkötelezett ôssejt
Reticulocyta

+
Eritropoetin

Lebomlás a szöveti macrophag


rendszerben (lép, máj)
El nem kötelezett
ôssejt Hem Érett
vörösvérsejt

Aminosavak Vas Bilirubin

Újbóli
Széklet, vizelet
felhasználás
Különféle anaemiák jellemzôi

Vörös- Microcytás Macrocytás


vérsejtek alacsony MCV (<80 fL) emelkedett MCV (>95 fL) Normális sejtek Deformált

Csontvelô Egyenetlen normoblastok Hyperplasticus Megaloblastos Normális Normális


Vastartalom ↓ Normális vas

Példa Vashiány Thalassaemia B12-, folsavhiány Májbetegség Akut vérvesztés Sphaerocytosis


(leggyakoribb ok) Hemszintézis Alkoholabúzus Krónikus betegség Sarlósejtek
zavara (ritka) (Aplasticus anaemia) Schistocyták

Típus Microcytás hypochrom Macrocytás Normocytás Haemolyticus


normochrom

6.1

Az erythropoesis új vörösvérsejtek (erythrocyták) képzését je- a keringô vörösvérsejtek 1-2%-a reticulocyta. Ez nô fokozott
lenti. Az anaemia bármely olyan állapot, melyben csökkent a erythropoesis esetén, melyet például emelkedett eritropoetin
vér hemoglobintartalma, mely a vér károsodott O2-szállító ké- szint okoz. Naponta kb. 2 × 1011 vörösvérsejt képzôdik a csont-
pességét eredményezi. Néhány anaemia rendellenes hemoglo- velôben.
binnal társul. Az eritropoetin egy glikoprotein hormon, mely felnôttekben
fôleg a vesében termelôdik. Magzatban fô forrása a máj. Az
Erythropoesis eritropoetin emeli az elkötelezett ôssejtek számát, valamint elô-
A vörösvérsejtek a felnôtt csontvelejében és a magzat májában, segíti a vörösvérsejtképzést. Az eritropoetinképzés növelését
lépében lévô elkötelezett ôssejtjekbôl származnak. Felnôttek eredményezô kulcsinger a hypoxia. A tengerszint feletti na-
esetében a csontvelô károsodása a májban és a lépben is eredmé- gyobb magasság és a krónikus légzôszervi megbetegedés a vér
nyezhet vörösvérsejtképzést. Az elkötelezett ôssejtek erythro- pO2-t csökkenti, emiatt a vörösvérsejtszám (polycythaemia) és
blasttá (korai normoblast) differenciálódnak, melyek viszony- a hematokrit jelentôsen emelkedik. Vesebetegségben, krónikus
lag nagyok (kb. 15 µm) és maggal rendelkeznek. gyulladás és májcirrhosis esetén csökkenhet az eritropoetinszint,
A differenciálódás során a sejtek zsugorodnak, hemoglobin mely anaemiához vezet.
képzôdik, a késôi normoblastokban a mag széttöredezik és el- A vörösvérsejteket kb. 120 nap elteltével a májban és a lép-
tûnik. A fiatal vörösvérsejt megfestve hálózatos szerkezetet mu- ben lévô macrophagok pusztítják el. A lép elkülöníti és eltávo-
tat ezért reticulocytának nevezik. Amint a sejt öregszik, a háló- lítja a sérült vörösvérsejteket is. A hem csoport lehasad a hemog-
zat eltûnik és felveszi a jellegzetes bikonkáv alakot. Normálisan lobinról és biliverdinné, majd bilirubinná alakul. A vas a

20
transzferrin, egy vasszállító fehérje segítségével kerül ismételt elégtelenség) eredménye. Ha a sejteknek egyébként normális az
felhasználásra, vagy ferritinként tárolódik. A bilirubin egy sár- MCV és MCH értéke, ezt az állapotot normochrom normocy-
gásbarna vegyület, mely az epével választódik ki. Fokozott he- taer anaemiának nevezik.
moglobinlebomlás több bilirubint eredményez, mely a szövete- Az aplasticus anaemiát aplasztikus (nem mûködô) csontve-
ket elszínezi (sárgaság). lô eredményezi, mely pancytopeniát okoz (csökkent vörös-, fe-
hérvérsejt- és vérlemezkeszám). Ez veszélyes, de ritka állapot.
Hemoglobin Okozhatják különféle vegyszerek vagy gyógyszerek (fôleg da-
A hemoglobin négy alegységbôl áll, mindegyik egy polipeptid ganatellenes szerek), sugárzás, fertôzések (pl. vírushepatitis,
globinláncot és egy vastartalmú porfirint, hemet tartalmaz. tbc) és terhesség, amikor a halálozása 90%-os. Létezik egy ritka
A hem szukcinilsavból és glicinbôl képzôdik és egy ferro (Fe2+) örökletes állapot, a Fanconi-anaemia, mely az ôssejttermelôdés
vasatomot tartalmaz. Ebbôl következik, hogy egy molekula he- és -differenciálódás zavarát idézi elô. A klinikai tünetek közé
moglobin 4 vasatommal rendelkezik és négy O2-molekulát köt tartozik az anaemia, vérzések és fertôzések. Változó állapot,
meg. A globinláncoknak megfelelôen számos különféle típusú amely akár spontán remissziót, vagy szakaszos, illetve fokozatos
hemoglobin létezik. A hem rész állandó. A felnôttek hemoglo- állapotromlást mutathat. Fenntartó kezelésként transzfúziók al-
binja (HbA) két α és két β-láncot tartalmaz. A magzati hemog- kalmazhatók, de hosszútávú kezelésként csontvelô-átültetésre
lobinban (HbF) a két β-lánc helyén két γ-lánc található melynek van szükség.
nagy az affinitása az O2-hez. Rendellenes hemoglobinok okoz- A haemolyticus anaemia a vörösvérsejtek igen nagy arányú
zák a haemoglobinopathiák különbözô formáit. pusztulásának következményeként alakul ki, mely így sárgasá-
A haemoglobinopathiák közül a sarlósejtes anaemia a leg- got okoz. Ez inkompatibilis transzfúzióhoz, újszülött haemoly-
fontosabb, amely a fekete populáció 10%-ában fordul elô. Oka, ticus anaemiájához (lásd 8. fejezet), kóros vörösvérsejt-fragili-
hogy a β-láncban az egyik glutaminsavat valin helyettesíti; az táshoz, valamint kóros hemoglobinokhoz és számos egyéb be-
így képzôdô hemoglobin a HbS. Alacsony pO2-nél a HbS géllé tegséghez – beleértve autoimmun, máj- és örökletes megbetege-
alakul, a vörösvérsejt deformációját (sarló alak) okozva. A sejt déseket – társul.
kevésbé flexibilis, fragmentációra hajlamos és nagyobb arányú Örökletes haemolyticus anaemiában (familiaris sphaerocy-
macrophagok okozta vörösvérsejt-pusztulás észlelhetô. A HbS a tosis) a vörösvérsejtek inkább gömb alakúak, törékenyebbek, és
mendeli szabályoknak megfelelôen öröklôdik. Heterozigóták, gyorsabban pusztulnak el a lépben. Viszonylag gyakori, 5000
kevesebb mint 40% HbS-tartalommal általában tünetmentesek kaukázusi közül egy érintett. A sárgaság általános, de születés-
(sarlósejtes jelleg). A több mint 70% HbS-sel rendelkezô ho- kor nem állandó, és akár néhány év múlva is jelentkezhet. A be-
mozigótáknál viszont kilakul a klasszikus sarlósejtes anaemia. tegeknél fertôzéseket követôen aplasticus anaemia fejlôdhet ki,
Akut fájdalmas epizódok észlelhetôk, amelyek érelzáródások- valamint a csontvelô fokozott mûködésének eredményeként ki-
nak, vörösvérsejtek májban és lépben történô sequestratiójának alakuló folsavhiány következtében megaloblastos anaemia je-
tulajdoníthatók, és gyakran alakulnak ki lábszárfekélyek. lentkezhet. A lépeltávolítás rendszerint javasolt.
A thalassaemiát vagy az α, vagy a β-láncok szintézisének Megaloblastos anaemia: a normoblast kifejlôdéséhez B12-
zavara okozza. Számos gén érintett. β-thalassaemiában vagy ke- vitaminra (cianokobalamin) és folsavra van szükség, melyet
vesebb vagy egyáltalán nincs β-lánc. Így az α-láncok a γ-(HbF), rendszerint vassal együtt adnak terhességben. A B12-vitamin- és
vagy δ-láncokkal (HbA2) kapcsolódnak. Thalassaemia majorban fólsavhiány szokatlanul nagy normoblastok (megaloblastok)
(súlyos thalassaemia) magas a (HbA2), valamint a (HbF) szint, kialakulásához vezet, melyek macrocytákká érnek. Ezekben
az anaemia súlyos. A máj és a lép megnagyobbodott, a csontok emelkedett az MCV és az MCH, bár az MCHC normális. A vö-
megnagyobbodása jellegzetes arcvonásokat eredményez. Rend- rösvérsejtszám jelentôsen csökkent és a pusztulási arány foko-
szeres a transzfúziós igény, amely vastúltelítéshez vezet. A he- zott. A folsavhiány általában hiányos táplálkozással függ össze,
terozigóta β-thalassaemia minor tünetet nem okoz, bár a HgA- különösen idôsek és szegények körében. Alkoholizmus gátolja a
szint emelkedett és a vörösvérsejtek microcytaerek, hypochro- fólsav felhasználását. Néhány antikonvulzív gyógyszer (pl. phe-
mok, azaz az átlagos sejttérfogat (MCV), az átlagos hemoglo- nytoin) folsav-antagonista hatású. Az anaemia perniciosát a
bintartalom (MCH) és az átlagos hemoglobinkoncentráció B12-vitamin hiánya okozza, mert felszívódása a bélcsatornából
(MCHC) csökkent. α-thalassaemiában kevesebb vagy nincs α- gátolt. A B12-vitamin az ileumon keresztül a gyomornyálkahár-
lánc. Az utóbbi esetben a hemhez 4 γ-lánc kapcsolódik (Hb tya által termelt intrinsic faktorral alkotott komplexben szívó-
Barts), de nem köt O2-t. Az újszülötteknek hatalmas lépük és dik fel. A gyomornyálkahártya károsodása anaemia perniciosát
májuk van, valamint oedemásak (hydrops foetalis), és nem ma- okoz. B12-hiány elôfordulhat szigorú diétát tartó vegetariánusok-
radnak életben. Ha néhány α-lánc jelen van, a beteg megéri a fel- nál is.
nôttkort, mivel képes lehet valamennyi HbH (négy β-lánc) kép- Vashiány: a napi diétás vasigény kicsi, mert a szervezet ha-
zésre; ezek kicsapódnak a vörösvérsejtekben, melyek a lépben tékony újrahasznosító rendszerrel rendelkezik. Ez jelentôs vér-
elpusztulnak, így az megnagyobbodik. vesztés esetén nô. A menstruációs vérzés miatt nôkben nagyobb
a diétás vasigény, mint férfiakban. Ez az igény emelkedik terhes-
Anaemia ség alatt. A vashiány a hemoglobinképzés károsodását okozza
Néhány anaemia egyszerûen vérvesztés (vérzés, erôs menstruá- és microcytaer hypochrom anaemiához vezet.
ció), vagy krónikus megbetegedés (pl. fertôzés, daganatok, vese-

21
7. Haemostasis és thrombosis

Vérlemezke-aktiváció, ADP- és 5-HT-felszabadulás, Fibrin-elrendezôdés,


vazokonstrikció, aggregáció stabil alvadék képzôdése
Szövetsérülés
Intrinsic út Extrinsic út

Kollagén + egyéb Tromboplasztin Fibrinolízis


anyagok felszínre kerülése
Trombin kötôdik
a trombomodulinhoz
XII XIIa
Protein C Aktivált protein C
XI XIa
Inaktiválja:
VIIIa, Va
Inaktiválja a szöveti
IX IXa VIIa VII
plazminogéninhibitort
VIII
PLD (foszfo- PLD (foszfolipid)
lipid) Ca2+ Ca2+
Fibrinolízis Plazmin Plazminogén
Protein C X Xa

V PLD Antitrombinok
Ca2+ Heparin
Protrombin Trombin
XIII, Ca2+

Fibrinogén Fibrin Stabil alvadék

7.1

Haemostasis az alvadási faktorok egy összetett kaszkádja szükséges (lásd a


Kezdeti válasz 7.1 ábrán, balra lent).
Az érfal vagy az endothelium sérülésének hatására a kollagén
érintkezik a vérrel. A vérlemezkék a kollagénhez tapadnak és Fibrinlerakódás
aktiválódnak, szerotonin (5-HT) és ADP szabadul fel. A 5-HT A fibrin a fibrinogénbôl, egy oldható plazmafehérjébôl alakul
erôs érszûkítô, a helyi erek összehúzódása csökkenti a sérült te- ki. A proteáz enzim, a trombin hasítja a fibrinogént, tapadós és
rület vérellátását. Ez a válasz egy gyors és eredményes módszer oldhatatlan fibrinmonomereket eredményezve. A XIII. faktor
a vérvesztés korlátozására, de csak ideiglenesen tartható fenn. és Ca2+ jelenlétében a monomerek polimerizálódnak, kialakítva
Ha az alvadék képzôdését megakadályozzuk (15 másodpercen- a stabil alvadékot. Késôbb a thrombocyták állábainak összehú-
ként letörölve), a vérzés megszüntéig eltelt idô hatékony mérôje zódása következtében az alvadék az eredeti méretének ∼40%-ára
ennek a kezdeti válasznak (vérzési idô), mely normálisan 2-6 húzódik össze, szívóssá és rugalmasabbá válik. A retrakció a
perc. sebszájak összehúzásával segíti a sebgyógyulást.

Véralvadék-képzôdés A trombin aktiválódása


Az aktivált vérlemezkékbôl származó ADP más vérlemezkéket A trombin nincs jelen a plazmában, de termelôdik, ha a X. fak-
aktivál, melyek állábakat bocsátanak ki és tapadóssá válnak. tor aktiválja a protrombint. Ehhez Ca2+-ra, V. faktorra és
Egyre több tapad azokhoz, amelyek a sérült felszínt borítják, lét- foszfolipidekre (PLD) van szükség. Két út vezet a X. faktor ak-
rehozván az alvadást (thrombocytaaggregáció). Az alvadék tiválódásához. Az extrinsic úton, a sérült szövetekbôl trombo-
puha thrombocytadugóvá növekszik, mely megakadályozza a plasztin szabadul fel; ez VII. faktorral együtt közvetlenül akti-
további vérvesztést. Ezt aztán megerôsíti a fibrin, amely a válja a X. faktort. Az az idô, amely ahhoz szükséges, hogy a
thrombocytákat és vérsejteket összetartja. A fibrinlerakódáshoz plazmához adott tromboplasztin azt megalvassza (fibrinogén és

22
Ca2+ feleslegében) a protrombinidô, normálértéke kb. 14 s. lül. Ez elzáródást okozhat, mely egy kritikus artéria esetében ve-
A protrombin idô megnyúlik, ha a protrombin, vagy az V., VII. szélyes (pl. coronariák, cerebralis artériák). A vénás thrombusok
és X. faktor hiányzik. legfôbb veszélye az embolisatio, amikor azok leszakadván a ke-
Az intrinsic út lezajlása perceket vesz igénybe. A XII. fak- ringésben máshova eljutnak. Ez tüdôemboliát okozhat, amely
tort a szövetsérülést követô kollagén és egyéb anyagok felszín- gyakori halálok.
re kerülése aktiválja. In vitro negatív töltésû anyag aktiválja (pl. Három fô tényezô hajlamosít thrombosisra, melyeket Vir-
üveg). Az alvadási kaszkád során a X.faktor aktiválódik, ehhez chow-triászként említenek. Ezek: (i) endotheliumkárosodás;
Ca2+-ra és foszfolipidekre van szükség (7.1 ábra). (ii) csökkent, vagy turbulens véráramlás; és (iii) hiperkoagula-
Az alvadási kaszkád egy önerôsítô folyamat, melynek során bilitás. Az (i) az artériás thrombusok legfontosabb oka, míg a (ii)
egy kis stimulus nagy mennyiségû fibrint eredményez. A kezde- és a (iii) fontosabb a vénás alvadékok képzôdésében. Az endo-
ti folyamatok perceket igényelnek, míg a trombin aktiválódása thelium károsodása egyéb ok nélkül is véralvadék kialakulásá-
és késôbb a fibrin lerakódása már másodpercek alatt lezajlik. hoz vezethet. A myocardialis infarktus okozta endocardium-
Így, ha a vért üvegbe helyezzük, van egy 5-10 perces késés, mi- sérülés gyakran kamrai thrombus képzôdéshez vezet. Az athe-
elôtt az alvadék hirtelen kialakul (alvadási idô). Az alvadék romatosus plakkok is thrombosisra hajlamosítanak. Turbulens
gyors kialakulása fontos a haemostasis szempontjából. Haemo- véráramlás vagy hemodinamikai igénybevétel (pl. hypertensio)
philia esetén az alvadék lassan alakul ki és hatástalan. endothelsérülést okozhat. A csökkent véráramlás (stasis) egy-
részt a vénás thrombosisok kialakulásának egyik legfôbb oka,
Az alvadék feloldódása és az alvadás inhibítorai másrészt az atrioventricularis (AV) billentyû stenosisát követô-
Az alvadékot a fibrin lebomlása (fibrinolízis) semmisíti meg. en gyakran kialakuló pitvari thrombusokért is felelôs (lásd 48.
A fibrint a plazmin bontja le. Ez a plazmában a plazminogénbôl fejezet). A pangás lehetôvé teszi, hogy a thrombocyták érintkez-
alakul ki a trombin és a plazminogénaktivátorok által. A fibri- zenek az érfallal valamint az aktivált alvadási faktorok felgyûl-
nolízis az alvadásnál jóval lassabb. Plazminogén aktivátorok a jenek, mivel a friss vér nem mossa ki azokat. Ez akadálytalan
sérült szövetekbôl szabadulnak fel, s magukban foglalják az thrombusképzôdéshez vezethet.
urokinázt. Hiperkoagulabilitás számos veleszületett és szerzett beteg-
Fontos, hogy az alvadékok nem megfelelô helyeken ne ala- ségben elôfordulhat. A magas vérlemezkeszám (thrombocyto-
kuljanak ki. A keringô proteázinhibitorok (antitrombinok) gá- sis) fokozza a thrombosis valószínûségét. Thrombosis származ-
tolják a thrombint és az egyéb faktorokat. A heparin a hízósej- hat az V-faktor hibájából (Leiden-mutáció), amely megakadá-
tekbôl származó szulfatált poliszacharid, amely az antitrombin lyozza a protein C általi inaktivációját. A Leiden-mutáció az orá-
III-mal egyesülve egy hatékony trombininhibitor. Az endothe- lis fogamzásgátlók thrombosist elôsegítô hatásának rizikófakto-
liumból származó prosztaciklinek és a nitrogén-oxid csökken- ra. Ez egy rizikófaktor oralis contraceptivumok szedése esetén.
tik a thrombocytaaggregációt. Az endothelsejtek trombomodu- A protein C-, protein S- és az antitrombin III-hiány szintén fon-
lint termelnek, amely megköti a trombint. Ez a komplex aktivál- tos a thrombosis elôsegítésében.
ja a protein C-t, amely a kofaktorával, a protein S-sel inaktivál- Az egyszer kialakult thrombus változhat. A fibrinolízis annak
ja az V-ös és VIII-as faktort. A protein C egy plazminogénakti- feloldódását, még több fibrin és vérlemezke felhalmozódása a
vátor-inhibitort is inaktivál, így elôsegíti a fibrinolízist. thrombus propagációját okozhatja. Ha a thrombus nem oldódik
fel, idôvel endothel- és simaizomsejtek áraszthatják el és fibro-
A haemostasis hibái tikus átalakuláson megy keresztül (szervülés). Csatornák ala-
Számos örökletes haemophilia létezik, melyeket az alvadási kulhatnak ki a thrombuson keresztül (rekanalizáció), lehetôvé
faktorok hiánya okoz. Az alvadási idô megnyúlt, de a vérzési téve újra a véráramlást. Végezetül a thrombus beolvadhat az ér-
idô normális. A leggyakoribb a haemophilia A, ahol a VIII. fak- falba.
tor hiányzik. Nemhez kötötten öröklôdik, és a férfiakat érinti.
A Christmas-betegség a IX. faktor hiánya. A májnak szüksége Antikoagulánsok
van K-vitaminra a protrombin, valamint a VII., IX., és X. fak- Az alvadási folyamat számos pontja Ca2+-ot igényel. A vérhez
tor termeléséhez. K-vitaminhoz a szervezet a bélbaktériumokból tároláskor a Ca2+-ot megkötô kelátképzô anyagok keverhetô-
és az ételbôl jut hozzá. A zsírfelszívódás rendellenességei K-vi- ek. Ilyen például a citrát, az oxalát és az EDTA. In vivo anti-
tamin-hiányt és tökéletlen alvadást okozhatnak, ilyenkor a pro- koaguláns terápiához egyéb anyagokat használunk. A hepa-
trombin-idô megnyúlt. A purpura a bôr és nyálkahártyák sérü- rin gyorsan hat és hatása néhány óráig tart. A K-vitamin an-
lékenységével és spontán vérzéseivel kapcsolatos. A tökéletlen tagonisták, mint a warfarin és a dicumarol, a protrombin ter-
haemostaticus vazokonstrikció okozhatja, a vérzési idô ilyenkor melôdését gátolják és csak in vivo hatékonyak. Hatásuk lassan
megnyúlt. A purpurák néhány típusa a vérlemezkék csökkent alakul ki, de ha kialakult, elhagyásuk után is napokon keresztül
termelôdésével kapcsolatos (thrombocytopenia). Az alvadási megmarad. Kisdózisú aszpirin gátolja a thrombocytaaggregá-
idô esetleg csak enyhén nyúlt meg, de az alvadék puha és nem ciót a ciklooxigenáz gátlása révén, megváltoztatván az egyen-
retrahálódik, ezáltal kevésbé hatékony. súlyt a prosztaciklin és a thrombocytaaktivációt okozó trom-
boxán A2 között. Az antikoaguláns terápiát a 39. és 41. fejezet-
Thrombosis ben tárgyaljuk.
A thrombosis a haemostasis nem megfelelô aktiválódása, amely
véralvadék (thrombus) kialakulását eredményezi egy éren be-

23
8. Vércsoportok és transzfúziók

(a) Vörösvérsejt-agglutináció (b) AB0-fenotípusok (d) Az egyes rasszok AB0-vércsoport típusainak


inkompatibilis plazmában viszonylagos eloszlása
Vér- Vér- Bennszülött
Agglutinogének Agglutininek csoport Kaukázusi Ázsiai Afro-karibi amerikai
csoportok
0-s sejtek
A-s plazmában
A és A 41% 28% 28% 3%
AB Nincs
B B 10% 23% 20% —
AB 4% 13% 5% —
A-s sejtek O 45% 36% 47% 97%
A A Anti-B
0-s plazmában

Anti-A
B B

Anti-A
O Nincs és
Anti-B
(e) Rh-vércsoporteloszlás (kaukázusiak)
(c) Biztonságos transzfúzió?

Donor Populáción belüli Genotípus szerinti


Recipiens A B AB O általános donor O Csoport
universal donor megoszlás megoszlás

A igen nem nem igen RH – 85% 35% DD


B nem igen nem igen 48% Dd
AB igen igen igen igen 2% egyéb + D
(általános recipiens)
RH + 15%
O nem nem nem igen

8.1

Vércsoportok különböznek. Az antigének más szövetek glikoproteinjeiként is


Ha különbözô egyénektôl származó vérmintákat egymással megtalálhatók, beleértve a nyálmirigyeket, hasnyálmirigyet, tü-
összekeverünk, bizonyos keveredések eredményeként a vörös- dôt és heréket, valamint a nyálat és az ondót is.
vérsejtek egymással összecsapzódnak (8.1a ábra). Ezt aggluti- Az A-vércsoport A-antigént és β-antitestet, a B-vércsoport B-
nációnak nevezik, mely inkompatibilis vércsoportok esetén ala- antigént és α-antitestet tartalmaz. Az AB vércsoport mind az A,
kul ki. Akkor fordul elô, ha a vörösvérsejtmembrán felszínén el- mind a B antigént tartalmazza, de egy antitestet sem. A 0-vércso-
helyezkedô antigének (agglutinogének) a plazmában megtalál- port egy antigént sem, de mind az α- mind a β-antitestet tartal-
ható specifikus antitestekkel (agglutininekkel) reagálnak. Ha az mazza. Ebbôl következik, hogy B-vércsoportú embernek nem
antitestek mennyisége (vagy titere) elég magas, a különbözô vö- adható A-vércsoportú vér és fordítva, mert a recipiensben az an-
rösvérsejtek felszínén lévô antigénekhez kötôdnek és egymás- titestek reagálnak a donor vörösvérsejtek nekik megfelelô anti-
hoz tapasztják a sejteket, melyek késôbb megrepednek génjeivel és agglutinációt okoznak (8.1c ábra). Mivel az AB-
(hemolizálnak). Ha ez vérátömlesztést követôen történik, vércsoportú emberek plazmája sem α sem β-antitestet nem tar-
anaemiához és egyéb súlyos szövôdményekhez vezethet. A leg- talmaz, ôk bármilyen vércsoportú vérrel transzfundálhatók és ál-
fontosabb vércsoportok az AB0-rendszer és az Rh-(Rhesus) talános recipienseknek nevezik ôket. 0-s vörösvérsejtek sem-
csoportok. milyen antigént sem hordoznak, ezért bármilyen betegnek adha-
tók. A 0-vércsoportú embereket ezért általános donoroknak
Az AB0-rendszer nevezik. Bár a 0-vércsoport mindkét antitestet tartalmazza, ez ál-
Az AB0-rendszert 4 vércsoport alkotja: A, B, AB és 0. A vér- talában figyelmen kívül hagyható, mert a vérátömlesztés során
csoport pontos meghatározása a vörösvérsejteken levô két anti- felhígul, valamint a recipiens plazma szabad antigénjeihez kötô-
gén, az A és B, valamint a plazmában a nekik megfelelô α- és dik és semlegesítôdik. Ha nagy mennyiségû, vagy ismételt
β-antitestek jelenléte vagy hiánya alapján történik (8.1b ábra). transzfúziókra van szükség, megegyezô vércsoportú vér haszná-
A vörösvérsejteken levô A- és B-antigének általában glikolipi- latos.
dek, melyek terminálisan elhelyezkedô cukormolekulájukban

24
Az AB0-vércsoportok öröklôdése Megelôzés és kezelés: a megelôzôen nem szenzitizálódott anya
Az A- és B-antigének expressziója genetikailag meghatározott. szenzitizációja megelôzhetô a születést követô anti-D immun-
Az A és B allelomorf tulajdonságok (alternatív géntípusok) do- globulin terápiával. Ez elpusztítja az anyai keringésben levô
minánsak, a 0 recesszív. Ezért mind az A0 (heterozigóta) mind összes Rh-pozitív vörösvérsejtet, mielôtt az anyai szenzitizáció
az AA (homozigóta) genotípushoz A-fenotípus tartozik. Az bekövetkezhetne. Ha a magzat vagy az újszülött haemolítikus
AB-genotípus mindkét antigént termeli ennélfogva a vércsoport betegsége egyértelmû, az Rh-pozitív vér rögtön a szülést köve-
AB. Az egyes vércsoportok aránya a rassz szerint változik (8.1d tôen kicserélhetô Rh-negatív vérrel. Mire az újszülött saját Rh-
ábra), bár a 0-vércsoport a leggyakoribb (35-40%). Bennszülött pozitív vörösvérsejtjei újraképzôdnek, az anyai anti-D-antitestek
amerikaiak csaknem kizárólag 0-vércsoportúak. mennyisége veszélytelen szintre csökken. Sárgaságban általáno-
san használt kezelés a fototerápia, mely a bilirubint átalakítja
Rh-csoportok egy sokkal gyorsabban eliminálódó vegyületté.
A populáció kb. 85%-ának a vörösvérsejt membránján megtalál-
ható a D-antigén (8.1e ábra). Ezeket az embereket Rh+ (Rhesus Egyéb vércsoportok
pozitív)-nak nevezzük, míg akiknél az antigén hiányzik, Rh-ne- Bár léteznek más vércsoportok, ezek csekély klinikai jelentôség-
gatívnak. (Rh–). Az AB0 antigénektôl eltérôen a D-antigén nem gel bírnak, mivel emberekben ritkán termelôdnek antitestek a
található meg más szervekben. A D-antigén antitestje (anti-D- megfelelô antigének ellen. Azonban törvényszéki orvostani
agglutinin) normálisan nem található meg az Rh-negatív egyé- helyzetekben jelentôséggel bírhatnak, pl. apaság meghatározása
nek plazmájában, de viszonylag kis mennyiségû Rh-pozitív vér esetén. Egy példa az MN-csoport, mely két gén terméke (M és
bevitele szenzitizációt, majd azután antitesttermelôdést eredmé- N). Ebbôl következôen az egyed lehet MM, MN vagy NN, mind-
nyez. Ez bekövetkezhet vérátömlesztésnél, vagy ha az Rh-nega- egyik genom egy szülôtôl származik. Mint más csoportoknál, a
tív anyának Rh-pozitív gyermeke van és a magzati vörösvérsej- megfelelô szülôk génanalízise csak azt képes meghatározni,
tek a szülés alatt az anyai keringésbe kerülnek. Néha a magzati hogy a férfi nem az apa.
sejtek már a terhesség alatt átjuthatnak a placentán.
Inkompatibilis transzfúziók hatásai
Az Rh-csoportok öröklôdése Ha a transzfúziót kapó plazmája szignifikáns titerû α-, β-, vagy
A D-antigénnek megfelelô gént D-nek nevezik, és dominánsan anti-D-antitesteket tartalmaz, a megfelelô antigéneket hordozó
öröklôdik. Ha D nincs jelen a kromoszómán, helyét d-nek neve- donor vörösvérsejtek gyorsan agglutinálódnak és hemolizálnak
zett D allelomorf foglalja el, ez recesszív. D szempontjából ho- (hemolitikus transzfúziós reakció). Ha a következményes bili-
mozigóta és heterozigóta egyének Rh-pozitívak. A populáció rubin felszaporodás kellôen nagymértékû, kifejlôdik a hemoli-
kb. 50%-a heterozigóta D és kb. 35%-a homozigóta. A Rh-cso- tikus icterus. Súlyos esetben veseelégtelenség alakulhat ki.
port típusát rutinszerûen meghatározzák a leendô szülôkben, A donor vérben levô antitestek ritkán okoznak gondot, mert fel-
hogy megállapítsák a haemolitikus betegség kialakulásának va- hígulnak és eltûnnek a recipiensben.
lószínûségét az utódokban.
Vértárolás
Az újszülött hemolitikus betegsége A transzfúzióra szánt vért 4 °C-on alvadásgátló anyag, pl. citrát
A legtöbb terhesség Rh-negatív anya és Rh-pozitív magzat ese- jelenlétében – mely kelátot képez a Ca2+-mal – tárolják (lásd 7.
tén normális, de néhány esetben létrejöhet súlyos reakció. Az fejezet). Ilyen körülmények ellenére is tönkremehetnek a vörös-
anyai vérben levô anti-D-antitestek átjuthatnak a placentán és vérsejtek, bár glükóz jelenlétében, mely anyagcsere-szubsztrát-
agglutinálhatják a D-antigént expresszáló magzati vörösvérsej- ként szolgál, sokkal tovább eltarthatók. A sejtmembrán Na+-
teket. Rh-pozitív magzattal való elsô terhesség idején általában pumpája hidegben sokkal lassabban mûködik, ennek eredmé-
túl alacsony az antitesttiter, s így következmény nélküli, de a kö- nyeként Na+ áramlik a sejtbe és K+ távozik. Ennek hatására víz
vetkezô terhességekben, vagy ha az anya már elôzetesen szenzi- áramlik a sejtbe, mely ezáltal megduzzad és gömbölyûbbé válik.
tizálódott Rh+ vérrel, az antitest titer veszélyesen emelkedhet. Hosszantartó tárolás során a sejtek törékenyebbek lesznek és
A magzati vörösvérsejtek agglutinációja és a következményes könnyen hemolizálnak (fragmentálódnak). Sem a fehérvérsej-
haemolízis anaemiát és egyéb szövôdményeket eredményezhet. tek, sem a vérlemezkék nem tûrik jól a tárolást és már a transz-
Ez az újszülött hemolitikus betegségeként vagy erythroblas- fúziót követô egy napon belül eltûnnek a keringésbôl. A vérban-
tosis foetalisként ismert. A kiáramló hemoglobin bilirubinra kok normálisan eltávolítják a donor összes agglutininjét (antites-
bomlik, mely icterust (a szövetek sárga elszínezôdését) okoz. teket), bár kis mennyiségû vérátömlesztésnél veszélytelenné
Ha az agglutináció és az anaemia súlyos fokú, a magzat súlyo- válva kellôen felhígulnának. Jelenleg nagyon ügyelnek a poten-
san icterusos és nagymértékben ödémás (hydrops foetalis) és ciális donorok vérrel átvihetô betegségeinek szûrésére (pl. hepa-
gyakran in utero, vagy röviddel a szülést követôen meghal. titis, HIV).

25
9. Membránpotenciál, ioncsatornák és ionpumpák
Extracellularis tér Sejt Extracellularis tér

[K+] = 4 mM Sejtmembrán (d)


[Na+] = 140 mM
[Ca2+] = 1,5 mM [K+] = 120 mM Elsôdleges aktív transzport
[Na+] = 10 mM 3 Na+ ki
(a) K+-egyensúlyi potenciál [Ca2+] = 100 mM ADP
Na+-pumpa
ATP 2 K+ be
Elektromos gradiens O mV 120 mM

Pumpák
[EzF] ADP Ca2+-ATP-áz
Rögzített töltés
K+ ATP Ca2+ ki
– – 1 Ca2+ ki
Koncentrációgradiens –
[RT • Ln (4/120)] Na+ – Ca2+-csere
4 mM –90 mV – 3 Na+ be
– Protein Másodlagos aktív transzport
Egyensúly esetén:
EZF = RT • Ln (4/120) Receptor
vagy
E = RT/ZF • Ln (4/120) G-protein βγ Noradrenalin
(a Nernst-egyenlet) α

Csatornák
α
Ahol:
E = K+-egyensúlyi potenciál Ca2+
cAMP
z = vegyérték (I) Protein-
kináz A α Adenilcikláz
F = Faraday-szám (töltés per mól)
R = gázállandó P
T = abszolút hômérséklet Ca2+
– + –
(c) Receptorfüggô csatornák
– –
Tetrodotoxin Dihydropiridinek Megjegyzés:
Na+ K+ Ca2+
A feszültségfüggô Ca2+-csatornákat
(b) Feszültségfüggô csatornák a foszforiláció is modulálhatja

9.1

A sejtmembrán kettôs lipid rétegbôl áll, amely eredendôen ke- Mivel a membrán K+ számára átjárhatóbb, ez a K+ sejten belüli
véssé áteresztô töltéssel rendelkezô ionok számára. Azonban felgyülemléséhez vezet. Azonban a K+-ot a sejtbe vonzó elekt-
számos különféle, a kettôs réteget áthidaló struktúra létezik, romos erôt a megnövekedett koncentrációgradiens ellensúlyoz-
amelyeken keresztül ionok léphetnek be a sejtbe, illetve hagy- za, amely inkább kihajtja a K+-ot a sejtbôl. Egyensúly alakul ki,
hatják el azt. Az ioncsatornák bizonyos ionok passzív mozgá- amikor ez a két ellentétes erô pontosan kiegyenlíti egymást. Szív-
sát teszik lehetôvé, mintegy nyíláson keresztül. Ezzel ellentét- izomsejtekben ez akkor alakul ki, amikor az intracellularis [K+]
ben az ionpumpák energiát felhasználva aktívan transzportál- ∼120 mM, míg az extracellularis [K+] ∼4 mM. A koncentráció
ják az ionokat a membránon keresztül, általában a koncentráció gradiens ellentétes hatása azt jelenti, hogy kissé kevesebb pozitív
grádienssel szemben. Az ioncsatornák és ionpumpák alapvetôek töltés (ebben az esetben K-ion) lép be a sejtbe, mint amennyi ne-
a sejt mûködéséhez. Szabályozzák a sejtmembránon keresztüli gatív töltés (pl. fehérjék) van a sejten belül. Következésképpen a
iongradienseket és meghatározzák a membránpotenciált. sejt belseje negatív töltésû a külsô térhez képest (töltés szepará-
ció) és végeredményként egy membránon keresztüli potenciál
A nyugalmi membránpotenciál alakul ki. Ha a membrán csak K+ számára lenne átjárható, az
Nyugalomban a legtöbb aktív ioncsatorna szelektív K+-csatorna, egyensúlyi potenciált teljes mértékben a K+ membránon keresz-
így a membrán a K+ részére átjárhatóbb, mint egyéb ionok szá- tüli koncentráció gradiense határozná meg. Ez a K+ egyensúlyi
mára. Az ilyen tulajdonságú membránokat szemipermeábilis- potenciálja és a Nernst-egyenletbôl számolható ki (9.1a ábra).
nak nevezzük. A sejtek nagy negatív töltésû molekulákat tartal- Az aktuális nyugalmi membránpotenciál (resting mem-
maznak (pl. fehérjék), amelyek nem tudnak átjutni a membránon. brane potential, RMP) kevésbé negatív, mint a teoretikus K+
A rögzített negatív töltések pozitívan töltött ionokat vonzanak. egyensúlyi potenciál. Ez azért van így, mert egyéb ionok (pl.

26
Na+) szintén átjuthatnak a membránon, bár a membrán áteresz- Receptorfüggô csatornák
tôképessége ezen ionok részére jóval kisebb, mint a K+ számára. A receptorfüggô csatornák (receptor-gated channels, RGCs) ak-
A K+-tól eltérôen, a Na+-koncentráció gradiense távol van az kor nyílnak ki, amikor egy hormon, vagy neurotranszmitter (pl.
egyensúlytól a Na+-K+-pumpa mûködésének eredményeként noradrenalin) kötôdik egy receptorhoz (9.1c ábra). Ez magában
(Na+-K+ ATP-áz). Ez a pumpa három Na-iont pumpál ki a sejt- foglalhatja a G-proteineken (GTP-kötô fehérjék) keresztüli di-
bôl két K-ion sejtbe jutásáért cserébe, ATP-t használva energia- rekt hatást vagy a second messenger rendszereken, mint pld. a
forrásként. Ennek eredményeként az intracellularis [Na+] ala- ciklikus AMP-n keresztüli indirekt hatást. A ciklikus AMP fosz-
csony (∼10 mM), még akkor is, ha az extracellularis [Na+] magas forilálja a csatorna fehérjéit, és néhány receptorfüggô csatornán
(∼140 mM). A Na+ egyensúlyi potenciálja (az a potenciál, ame- kifejtett direkt kapuzástól eltekintve a csatorna mûködését is mó-
lyen az elektromos és koncentráció gradiens erôi pontosan egyen- dosíthatja, mint pl. a feszültségfüggô Ca2+-csatornák esetében.
súlyban vannak) következésképpen erôsen pozitív (> +65 mV). Néhány csatornatípust intracellularis tényezôk, mint a [Ca2+]
Egy kamrai szívizomsejt nyugalmi membránpotenciálja hoz- vagy az [ATP] kapuznak.
závetôlegesen –90 mV, közel a K+ egyensúlyi potenciáljához. Ez A csatorna aktivitását szabályozhatja a membránpotenciál,
Na-ionokat vonz a sejtbe. Bár ez a befelé ható elektromos vonzás csakúgy, mint ahogy az elôbbi lényeges befolyást gyakorolhat
a K+ esetében egyensúlyban van a kifelé ható koncentráció gradi- ez utóbbira. Egy fontos példa a szívizom- és a vascularis sima-
enssel (lásd feljebb), a Na+ befelé ható koncentráció gradiense a izomsejtek membránpotenciálja és feszültség-függô Ca2+ csator-
Na+-pumpának tulajdonítható. Így mind a koncentráció, mind az nái közötti kapcsolat. A depolarizáció a csatornák kinyílását okoz-
elektromos erôk befelé vonzák a Na+-ot a sejtbe és az elektroké- za, lehetôvé téve a Ca2+ belépését a sejtbe és elindítja a kontrak-
miai gradiens (a koncentráció és az elektromos erôk eredô hatá- ciót. A szívizomsejtekben a kezdeti depolarizációt a Na+-csator-
sa) befelé irányul. A sejtbe aktuálisan belépô Na+ mennyiségét a nák kinyílása okozza.
Na+ számára alacsony membránpermeabilitás és a Na+-ot folya-
matosan kipumpáló Na+-pumpa korlátozza. A Ca2+ esetében az Ionpumpák és ioncserélôk (9.1d ábra)
egyensúlyi helyzet egyértelmû, mivel a Ca2+-koncentráció gradi- Az ionok csatornákon keresztüli passzív mozgásával ellentét-
ense nyugalomban sejten kívül ∼1,5 mM, sejten belül ∼100 nM. ben, az ionpumpák energiát használnak fel azok elektrokémiai
A Na+ kismértékû beszivárgása a sejtbe egy befelé irányuló hát- gradiens ellenében történô mozgatásához. Elsôdlegesen inkább
téráramot (Ib) és enyhe depolarizációt okoz, így a nyugalmi a citoszol ionkoncentrációinak szabályozásával, mintsem a sejt
membránpotenciál kevésbé negatív, mint a K+ egyensúlyi poten- jeladásával állnak kapcsolatban. Egy fontos példa a Na+-pumpa.
ciáljából számolt érték. Az ATP-t felhasználó pumpákat elsôdleges aktív transzport
folyamatoknak nevezzük. Egy másik példája a Ca2+-ATP-áz,
Ioncsatornák és kapuzás amely a citoszolban lévô Ca2+-ot pumpálja a sejten belüli raktá-
Számos csatornatípus létezik, melyek mindegyike egy meghatá- rakba (lásd 11., 12. fejezetek). Számos egyéb pumpa vagy cse-
rozott ionra nézve szelektív. Amikor egy csatorna nyitott, az rélô a Na+ elektrokémiai gradiensét használja energiaforrásként,
ionok az elektrokémiai gradiensüknek megfelelôen passzívan és másodlagos aktív transzport folyamatoknak nevezzük ôket.
áramlanak át rajta. Mivel az ionok töltéssel rendelkeznek, ez egy A Na+ kötôdik a pumpához és az elektrokémiai gradiensének
elektromos áramot (ionáramot) hoz létre. Pozitív ionok belépve megfelelôen belép a sejtbe, hatékonyan megcsavarva a pumpát,
a sejtbe egy befelé irányuló áramot és depolarizációt okoznak. így a mebránon belül hozzá kötôdô ionok kikerülnek onnan, leg-
Konvencionálisan a negatív töltésû ionok (pl. Cl–) kifelé történô inkább egy vízikerék módján. Az ilyen másodlagos transzport-
áramlása által létrehozott áramot is befelé irányulónak nevez- folyamatokhoz tartozik a Na+-H+-cserélô, amely eltávolítja a
zük, mivel a hatása azonos. Szívizom- és simaizomsejtekben H+-t a sejtbôl és segít a sejten belüli pH szabályozásában, vala-
excitáció során a Na+ és Ca2+ beáramlását szabályozó csatornák mint a Na+-Ca2+-cserélô, amely három Na-iont cserél ki egy Ca-
nyitottak és a sejt depolarizálódik. Egy csatorna nyitott és zárt ionra. A Na+-pumpa gátlószerei (pl. digoxin) a Na+-gradiens
állapota közötti átmenetet kapuzásnak nevezzük. csökkentésével indirekt módon gátolják ezeket a folyamatokat.
A pumpákat a nekik megfelelô ionok koncentrációja serkenti,
Feszültségfüggô csatornák bár a second-messenger mediálta foszforiláció módosíthatja ak-
A feszültségfüggô csatornákat (voltage-gated channels, VGCs) tivitásukat.
a mebránpotenciál kapuzza (9.1b ábra). A feszültségfüggô Na+
és Ca2+ csatornákat a depolarizáció aktiválja, és ezek idôfüggôk: Az ionpumpák és a membránpotenciál közötti kapcsolat
ha egyszer kinyílnak, azonnal elkezdôdik inaktiválódásuk. Az Néhány pumpa nem azonos mennyiségû töltést szállít a sarco-
inaktiválódott csatornák nem eresztenek át ionokat. Azonban ha lemmán keresztül, pl. a Na+-pumpa (3 Na+ 2 K+ ellenében) és a
nincsenek zárt állapotban, nem tudnak újra kinyílni. Ez csak ak- Na+-Ca2+-cserélô (3 Na+ 1 Ca2+ ellenében). Az ilyen pumpák ki-
kor következhet be, ha valóban zárt állapotba kerülnek, amely csi, de jelentékeny ionáramot hoznak létre, amely befolyásolhat-
addig nem történik meg, amíg a membránpotenciál nem tér visz- ja a membránpotenciált, és ezért elektrogénnek nevezzük ôket.
sza a nyugalmi szintre. Bár a depolarizáció során a feszültség- A membránpotenciál azonban befolyásolja magukat az elektro-
függô csatornákon (VGCs) keresztüli ionáramlás gyorsan nô, de gén pumpákat is, ez különös jelentôséggel bír a Na+-Ca2+ -csere
aztán a csatorna típusának inaktiválódási sebességétôl függô esetében a szívizom akciós potenciálja során (lásd 10., 11. feje-
szintre esik vissza. zet).

27
10. A szívizom elektrofiziológiája
és a szívverés mechanizmusa

(a) Kamrai szívizom AP (c) A feszülés és az AP közötti kapcsolat


Na+-csatornák nyitva Befelé, INa AP Feszülés
Ca2+-csatornák nyitva Befelé, ISI
K+-csatornák nyitva Kifelé, IK

0
2. fázis

3. fázis
mV 0. fázis

200 ms
4. fázis
–90
200 ms (d) AP különbözô területeken
Az AP-t néha 4 fázissal írják le; 0. fázis, gyors depolarizáció; Sinoatrialis csomó
2. fázis, plató; 3. fázis, gyors repolarizáció és 4. fázis, alapvonal.
Az 1. fázis a kezdeti gyors depolarizáció, legvilágosabban 0
a Purkinje-rostokban látszik, lásd (d). Atrioventricularis
csomó

(b) Sinoatrialis csomó AP –90


200 ms
Ca2+-csatornák Befelé, ISI Pitvar
K+-csatornák Kifelé, IK 0

Háttéráram, IB, IF
0
–90
200 ms
mV Purkinje-rostok Kamrák
1. fázis
Küszöb A spontán diasz-
–45 0
tolés depolarizá- 0
–60 ció meredeksége
határozza meg
–90 a szívritmust
–90
–90 200 ms
200 ms 200 ms

10.1

Az akciós potenciál (AP) a sejt átmeneti depolarizációja, ame- A kezdeti depolarizáció egy szomszédos sejtrôl adódik át az inter-
lyet az ioncsatornák mûködése eredményez. A szív AP-ja szá- calaris lemezeken keresztül. A küszöbpotenciálon a feszültség-
mottevôen hosszabb ideig tart, mint ahogy az az idegsejtekben függô Na+-csatornán keresztüli Na+-beáramlás okozta befelé irá-
vagy a vázizomban történik (∼300 ms ∼1-3 ms ellenében). Ez a nyuló áram elég naggyá válik ahhoz, hogy legyôzze a K+-
szívizom esetében meglévô platófázisnak tulajdonítható, amely csatornákon keresztüli kifelé irányuló áramot, és így további de-
200-300 msec-ig tart. polarizációt okoz. Ez azután még több Na+-csatornát aktivál. A
depolarizáció eképpen öngerjesztôvé válik és egy nagyon gyors
Kamraizom akciós potenciálja (10.1a ábra) kilengést eredményez (0. fázis; ∼500 V/s). Ennél a pontnál a nyi-
Az akciós potenciál kezdete tott Na+-csatornák miatt a membrán áteresztôbb a Na+, mint a K+
Nyugalomban a membrán leginkább a K-ionok számára átjárható számára. Következésképpen a Na+-koncentráció gradiense válik a
és a nyugalmi potenciál elsôdlegesen a K+-koncentráció grádien- membránpotenciál legfôbb meghatározójává, és a sejt a Na+
sétôl függ (lásd 9. fejezet). Az AP akkor kezdôdik, amikor a egyensúlyi potenciálja felé tart (∼+65 mV) (lásd 9. fejezet). Ezt a
membrán a küszöbpotenciálig depolarizálódik (∼–65 mV). potenciált nem éri el, részben mert a fennálló K+-permeabilitás ezt

28
korlátozza, részint a Na+-csatornák gyors inaktivációja (záródása) Ellentétben a kamrával, az SA-csomónak labilis nyugalmi
miatt. A Na+-csatornák nem tudnak újra aktiválódni addig, amíg a potenciálja van, amely ∼ –60 mV-ról a ∼ –40 mV-os küszöbpo-
potenciál nem lesz ismét ∼-65 mV-nál negatívabb. Ezért egy má- tenciálra csökken, amikor az AP kiváltódik. A küszöbpotenciál
sik AP nem váltható ki mindaddig, amíg a sejt nem repola- a kamráénál pozitívabb az SA-csomó AP-jának felszálló szárát
rizálódik legalább eddig a potenciálig (abszolút refrakter perió- létrehozó feszültségfüggô Ca2+-csatornák miatt, amelyek kü-
dus). Egy kissé negatívabb potenciálon néhány Na+-csatorna re- szöbpotenciálja pozitívabb, mint a kamra AP-jának felszálló
aktiválódik, lehetôvé téve, hogy egy megfelelôen nagy inger AP-t szárát létrehozó feszültségfüggô Na+-csatornáké. Az SA-csomó
váltson ki (relatív refrakter periódus). Valamennyi Na+-csator- nyugalmi potenciáljának csökkenési sebessége határozza meg
na a sejt teljes repolarizációjával egyidôben reaktiválódik. A re- az AP-k létrejöttének sebességét, és ennélfogva a szívfrekven-
frakter periódus és az AP szívösszehúzódáshoz viszonyított hosz- ciát. Következésképpen a nyugalmi potenciált általában pace-
sza (10.1c ábra) azt jelenti, hogy ellentétben a vázizommal, a szív- maker potenciálnak nevezik. A pacemaker potenciál az idôvel
izom nem tetanizálható, azaz nem idézhetô elô szívizomgörcs. lassan csillapodó K+ kifelé irányuló áramára (IK) és két viszony-
lagosan stabil, leginkább a Na+ befelé irányuló mozgásának tu-
A platófázis lajdonítható befelé irányuló áramra épül. Ezek az Ib, amely a
A kilengés végén a membrán Na+-permeabilitása visszatér a szív többi sejtjénél is megtalálható, és az If („funny” – „fur-
nyugalmi értékre, és ez a vázizom esetében gyors repolarizációt csa”), amely az SA-csomóra jellemzônek tûnik. A kifelé irá-
eredményez. A szívizomban azonban a membránpotenciál nyuló IK csökkenése lehetôvé teszi, hogy a befelé irányuló If és
∼250 ms-on keresztül lassan csillapodik, a jóval gyorsabb repo- Ib részesedése egyre inkább meghatározóvá váljék, és a memb-
larizációs fázis elôtt. A lassú csillapodás idôszaka a platófázis rán depolarizálódik.
(2. fázis) és elsôdlegesen a feszültségfüggô L-típusú Ca2+-csa- Ezeket az áramokat befolyásoló tényezôket, amelyek megvál-
tornákon keresztül a sejtbe belépô Ca2+-nak tulajdonítható, toztatják a pacemaker potenciál meredekségét és így a szívfrek-
amely csatornák viszonylag lassan aktiválódnak, amikor a memb- venciát, chronotrop anyagoknak nevezzük. A szimpatikus
ránpotenciál ∼35 mV-nál pozitívabbá válik. A következményes neurotranszmitter noradrenalin fokozza a pacemaker potenciál
Ca2+-áram (lassú befelé irányuló áram vagy ISI), együttesen a meredekségét, amelyet az If növekedése okoz. Növeli a Ca2+ be-
csökkent kifelé irányuló K+-árammal, elegendô, hogy lassítsa a lépésének sebességét, és így a felszálló szár meredekségét ezál-
depolarizációt amíg a potenciál ∼–20 mV-ra csökken. A plató tal csökkenti az AP idôtartamát. A paraszimpatikus neurotransz-
során belépô Ca2+ létfontosságú a kontrakcióhoz; az L-típusú mitter acetilkolin csökkenti a pacemaker potenciál meredekségét
Ca2+-csatorna-blokkolók csökkentik az izomösszehúzódás erejét és kismértékû hiperpolarizációt okoz, amelyek egyaránt növelik
(lásd 11. fejezet). a küszöbpotenciál eléréséhez szükséges idôt és ezáltal csökken-
tik a szívfrekvenciát.
Repolarizáció (3. fázis)
A plató végén a kifelé irányuló K+-áram válik dominánssá, és a Akciós potenciálok a szív egyéb területein
mebránpotenciál visszatér nyugalmi szintjére (4. fázis). Külön- (10.1d ábra)
bözô típusú K+-csatornák mûködnek közre a repolarizációban. Az AV-csomó AP-ja az SA-csomóéra hasonlít. A pitvari izom
A kifelé irányuló áramot befolyásoló tényezôk hatással vannak a AP-ja a kamrai izoméra hasonlít. A vezetôrendszer Purkinje-
repolarizáció sebességére, és ennélfogva az AP hosszára. rostjainál a felszálló szár tetején egy tüske van (1. fázis). Ez a
nagyobb befelé irányuló Na+-árammal, valamint a meredekebb
A Na+-Ca2+-csere szerepe az akciós potenciál során felszálló szárral függ össze, és hozzájárul a gyorsabb vezetéshez.
A plató korai szakaszában, amikor az a leginkább pozitív és ezért Az AV-csomó, a His-köteg és Purkinje-rendszer nyugalmi po-
a Na+ elektrokémiai gradiense a legkisebb, a Na+-Ca2+-cserélô tenciálja szintén csökkenhet, és pacemakerként mûködhetnek.
visszafordulhat és hozzájárul a Ca2+ befelé irányuló mozgásá- Normálisan azonban az SA-csomó a leggyorsabb és ez érvénye-
hoz. Ahogy a plató csökken és egyre negatívabbá válik, a Na+ sül. Ezt dominanciának vagy overdrive (felülvezérlô) szupp-
elektrokémiai gradiense nô és a Na+-Ca2+-cserélô visszatér a ressziónak nevezzük.
szokásos Ca2+-ot eltávolító szerepéhez. A következményes Na+-
beáramlás egy befelé irányuló áramot idéz elô, amely lassíthatja A plazma [K+] hatásai
a repolarizációt és csökkentheti a plató csillapodásának sebessé- Számos állapot emeli a plazma [K+]-t (pl. veseelégtelenség, szö-
gét, ezáltal megnyújtva az AP-t. vetsérülés). Ha ∼5,5 mM fölé emelkedik (hyperkalaemia), sú-
lyos következményei lehetnek, mivel a membrán depolarizáló-
A sinoatrialis csomó mûködése. A szívverés mechanizmusa dik és közelebb kerül a küszöbpotenciálhoz. Ez veszélyes rit-
A sinoatrialis csomó (SA-csomó, 10.1b ábra) AP-ja számos muszavarokat, pl. kamrafibrillációt okozhat, különösen a myo-
fontos szempontból különbözik a kamráétól. Az SA-csomónál a cardium betegsége esetén (lásd 45. fejezet). A hyperkalaemia a
felszálló szár sokkal lassabb, mint a kamrában. Ennek az az oka, Na+-csatornák részleges inaktiválódása miatt lassítja és gyengíti
hogy nincsenek mûködô Na+-csatornák, és a depolarizációt a az AP felszálló szárát, és lassítja a vezetést. 8 mM felett ez a ve-
lassan aktiválódó Ca2+-csatornákon belépô Ca2+ hozza létre. zetés teljes megszûnéséhez vezet (szívmegállás). Ellenkezôleg,
A lassabb felszálló szár lassabb sejtrôl sejtre történô vezetést a hypokalaemia (< ∼3 mM [K+]) hiperpolarizálja a membránt,
eredményez (lásd 15. fejezet). Ennek különös fontossága van az nehezebbé téve a küszöb elérését és szintén befolyásolva a veze-
atrioventricularis csomóban (AV-csomó), amelynek az SA- tést. Hypokalaemia gyakran társul szívbetegségek diuretikus te-
csomóhoz hasonló AP-ja van. rápiájához (pl. 44. fejezet).

29
11. Excitáció-kontrakció kapcsolás a szívizomsejtekben

Extracellularis tér Intracellularis tér Calsequestrin

Tubularis SR Ca2+ SR Citoszol


Ca2+ Ca2+
Ca2+-felszabadító Ca2+
Feszültségfüggô csatornák (ryanodin receptor) Ca2+
(a) Ca2+-belépés
Ca2+-csatorna
(dihydropiridin Junctionalis SR Ca2+
receptor)
(b) Ca2+-felszabadulás
Kontrakció

Dihydropiridinek – + +
Ryanodin Ca2+
Ca2+
Relaxáció

T tubulus
ATP + – –
Ca2+ ATP Ca2+ Ca2+ Feszültségfüggô
Ca2+ Dihydropiridinek Ca2+-csatornák
Ca2+-ATP-áz
Ca2+ ATP
Na+ – Ca2+-csere Ca2+ T-tubulus-lumen
3Na+

3Na+ (c) Ca2+-felvétel a SR-ba


Na+-pumpa ATP
(sequestratio) és kilökés
2K+

Digoxin

11.1

A szívizom összehúzódik, amikor a citoszol [Ca2+]-ja körülbelül junctionalis SR közötti résben egy kis [Ca2+]-emelkedést okoz.
100 nM fölé emelkedik. Ez a [Ca2+]-emelkedés kapcsolja az ak- Ez aktiválja az SR Ca2+-érzékeny felszabadító csatornáit,
ciós potenciált (AP) a kontrakcióhoz, és az ebben résztvevô me- amelyeken keresztül a tárolt Ca2+ elárasztja a cytoplasmát. Eze-
chanizmusokat excitáció-kontrakció kapcsolásnak nevezzük. ket a csatornákat néha ryanodin receptoroknak is nevezik, mert
A szívizom ereje és feszülése közötti kapcsolatot a 14. fejezet- a ryanodin nevû gyógyszert megkötik és egy részlegesen nyitott
ben tárgyaljuk. A szívizom azon képességét, hogy bármely adott állapotban rögzülnek. A következô 10 ms alatt gyors [Ca2+]-
rosthosszúságnál erôt képes kifejteni, kontraktilitásnak nevez- emelkedés következik be, és a feszülés megkezdôdik. Ezt a fo-
zük. Ez a citoszol [Ca2+]-jától és kisebb mértékben a kontraktilis lyamatot kalcium-indukálta kalcium-felszabadulásnak ne-
apparátus Ca2+ érzékenységét befolyásoló tényezôktôl függ. vezzük.
A szívizom kontraktilitása elsôdlegesen a sejt Ca2+ kezelésének A felszabaduló Ca2+ mennyisége az SR-ben tárolt mennyiség-
módjától függ. tôl és az aktiválódott felszabadító csatornák számától, azaz a sar-
colemmán keresztül belépô Ca2+ mennyiségétôl függ. Külsô
A kontrakció kezdete Ca2+ hiányában nincs kontrakció. A csúcs [Ca2+]i normálisan
Az AP plató fázisa alatt a Ca2+ a sarcolemmában lévô (izom- ∼2 µM-ig emelkedik, bár a maximális kontrakció akkor követke-
sejtmembrán, 11.1a ábra) L-típusú feszültségfüggô Ca2+-csa- zik be, amikor a [Ca2+]i 10 µM fölé emelkedik. Következéskép-
tornákon keresztül lép be a sejtbe. Az L-típusú csatornákat a di- pen a szívizom ereje mind az AP során belépô, mind az SR-ben
hydropiridinek (pl. nifedipin) és a verapamil specifikusan gá- tárolt Ca2+ mennyiségével szabályozható.
tolják. Azonban a sejtbe belépô Ca2+-mennyiség kevesebb, mint
20%-a citoszolban megfigyelt [Ca2+] emelkedéshez szükséges A falfeszülés keletkezése
mennyiségnek ([Ca2+]i). A maradék a sarcoplasmás reticulum- Az aktin és miozin filamentumok fizikai elrendezôdését a 2. fe-
ból (SR) szabadul fel, ahol calsequestrinhez kötôdve tárolódik jezetben tárgyaltuk. Erô akkor keletkezik, amikor a vastag fila-
(11.1b ábra). Az akciós potenciál bejut a T-tubulusokba és a mentumból kinyúló miozin fejek kereszthidakat kialakítván
plató elsô 1-2 ms-a alatt a Ca2+ belép, mely a sarcolemma és a kötôdnek az aktinon lévô helyekhez, és reteszelô módon túlhúz-

30
zák az aktint, a miozinhoz kötôdô ATP-t használván energiafor- A szívizom feszülésének módosítása
rásként. Ez az izomkontrakció csúszó filamentum, vagy ke- Inotrop anyagok
reszthíd mechanizmusa. A szívizom kontraktilitását megváltoztató tényezôket inotrop
anyagoknak nevezzük. A pozitív inotrop anyagok növelik a
A kereszthídképzôdés szabályozása kontraktilitást, míg a negatívak csökkentik azt. A legtöbb ino-
A szívizomban a [Ca2+]i szabályozza a kereszthidak kialakulását trop anyag a [Ca2+]i-t szabályozó mechanizmusokon keresztül
a tropomiozin és troponin nevû szabályozó fehérjék révén. hat, de néhány megváltoztathatja a Ca2+ kötôdését a troponin C-
A tropomiozin egy összecsavarodott szál, amely két, vékony he- hez. Például a magas plazma [Ca2+] növeli a kontraktilitást az
licalis filamentumot alkotó aktinlánc közti résbe fekszik bele, és AP során belépô Ca2+-mennyiség növelésével.
elfedi az aktin miozinkötô helyeit. A miozinfejek ezért nem tud- A szimpatikus végkészülékekbôl származó noradrenalin, és
nak kötôdni és így nincs feszülés. A troponin három kisebb kisebb mértékben a keringô adrenalin a legfontosabb fizioló-
gömb alakú fehérje együttese (troponin C, I, és T), amely giás inotrop anyagok. A szívfrekvenciát is növelik (pozitív
40 nm-es szakaszonként a troponin T által kötôdik a tropomio- chronotropok; lásd 10. fejezet). A noradrenalin kötôdik a β-
zinhoz. Amikor a [Ca2+]i 100 nM fölé emelkedik, a Ca2+ a tro- adrenoceptorokhoz a sarcolemmán, és így növeli a cAMP-t.
ponin C-hez kötôdik és egy konformációváltozás következté- A Ca2+-csatornák cAMP mediálta foszforilációja fokozza a Ca2+
ben a troponin I leválik az aktinról, lehetôvé téve a tropomiozin belépését az AP során és emeli az [Ca2+]i-t. A noradrenalin köz-
kimozdulását az aktinszálak közti résbôl. A kötôhelyek szabaddá vetlenül is aktiválhatja a Ca2+-csatornákat a G-proteineken ke-
válnak, a miozin kereszthidak kialakulnak, és létrejön a feszülés. resztül (lásd 9. fejezet). A noradrenalin a Ca2+ SR-be történô fel-
A feszülés összefügg az aktív kereszthidak számával és addig erô- vételének és így a relaxációnak a sebességét is növeli a Ca2+-
södik, amíg a troponin C kötôdik a Ca2+-hoz ([Ca2+]i > 10 µM). ATP-ázhoz kapcsolódó foszfolamban cAMP mediálta foszfori-
lációján keresztül.
Relaxációs mechanizmusok A szívglikozidok, mint a digoxin, a Na+-pumpa specifikus
Amikor a [Ca2+]i a nyugalmi szint fölé emelkedik (∼100 nM), az gátlói és ezáltal növelik a citoszol [Na+]-ját, így csökkentve a
ATP-függô Ca2+-pumpák (Ca2+-ATP-áz) az SR tubularis részén Na+ sarcolemmán keresztüli gradiensét, amely a Na+-Ca2+-
aktiválódnak, és elkezdik a Ca2+ visszapumpálását a citoszolból cserét hajtja. Ennek eredményeként kevesebb Ca2+ kerül ki a
az SR-be (11.1c ábra). Amint az AP repolarizálódik, a feszült- sejtbôl és több halmozódik fel az SR-ben. Következésképpen
ség-függô Ca2+-csatornák inaktiválódnak: ez a mechanizmus to- több szabadulhat fel, a csúcs [Ca2+]i nô és az izomfeszülés foko-
vább csökkenti a [Ca2+]i-t a nyugalmi szintre, a Ca-ionok levál- zódik. A digoxin klinikai alkalmazását a 44. fejezetben tárgyal-
nak a troponin C-rôl és az izom elernyed. juk.
Ha nem volna egyéb mechanizmus a Ca2+ sejtbôl történô el-
távolítására, az SR Ca2+ raktárának mérete fokozatosan növe- A szívfrekvencia befolyása
kedne, ahogy egyre több Ca2+ lép be minden egyes AP során. Amikor a szívfrekvencia fokozódik, a szívizom ereje ezzel ará-
A fölösleges Ca2+-ot a sarcolemmában lévô Na+-Ca2+-cserélô nyosan megnô. Ez a jelenség lépcsô-, Treppe- vagy Bowditch-
szállítja ki a sejtbôl (11.1c ábra, lásd 9. fejezet). Ez a Na+ befelé hatásként ismert. Ez részben az AP-ok nagyobb frekvenciája mi-
ható elektrokémiai gradiensét használja energiaforrásként a Ca2+ att megnôtt citoszol [Na+]-nak – mely a Na+-Ca2+-cserélô (lásd
kipumpálására, és a folyamat során három Na-ion lép be a sejt- feljebb) következményes gátlásával jár – tulajdonítható. Más-
be minden egyes eltávolított Ca-ion ellenében. Ca2+-ATP-áz is részt a diasztolé lerövidülésének – amely alatt a Ca2+ kikerülhet-
van a sarcolemmában, azonban ennek fontossága valószínûleg ne a sejtbôl, s a Ca2+ SR-ben való felhalomozódását eredménye-
kisebb. Az AP végére a Ca2+ 80%-a visszakerül az SR-be, a ma- zi – lehet oki szerepe. Ezen mechanizmusok viszonylagos fon-
radék nagy része kikerül a sejtbôl. A visszamaradt részt a sejt tossága nem világos.
lassan pumpálja ki a diasztolé során.

31
12. A vascularis simaizom excitáció-kontrakció kapcsolása

(a) Vazokonstrikciós mechanizmusok (b) Vazodilatációs mechanizmusok


G-fehérjéhez kötôdô receptorok
Aktivált Gq
vazokonstriktor általi aktiválása
PIP2 Vazodilatátorok
Aktivált
foszfolipáz C

DAG + IP3 ↑ cGMP ↑ cAMP aktiválódó Gs-hez


(fôleg NO-n keresztül) kötött receptorok által
Receptorfüggô K+-csatornák Ca2+ aktivált Ca2+-felszaba-
csatornák kinyílnak záródnak Cl–-csatornák kinyílnak dulás a SR-ból
Aktivált PKG Aktivált PKA

Ca2+-csatorna Membrán-
foszforilációja depolarizáció Ca2+-felszabadulás
aktiválta csatornák
Feszültségfüggô Ca2+-csatornák kinyílnak kinyílnak
K+-csatornák Aktivált Aktivált
kinyílnak MKL-foszfatáz Ca2+-pumpák
↑[Ca2+]i
Ca2+ -szenzitizáció

rho-kinázon 4 Ca2+-kalmodulin komplex Defoszforilált


keresztül (?) Hiperpolarizáció
miozin könnyû láncok
Aktivált
Gátolt miozinkönnyû- miozinkönnyû-
lánc-foszfatáz Miozininaktív lánc-kináz Zárt Ca2+- Ca2+-kiszorítás
Ca2+-csatornák deszenzitizáció és -elzárás

Foszforilált
miozin könnyû lánc
A miozinkönnyûlánc-foszfatáz a miozin
defoszforilációját és relaxációt okoz
ATP Vazodilatáció
A Ca-szenzitizáció alatti gátlása ezért Miozinaktív A viszonylag lassú kereszthíd
elôsegíti a kontrakciót alacsony + aktin ciklus korlátozza a kifáradást
[Ca2+]i esetén is ADP
= Serkenti
Kereszthídciklus és kontrakció
= Gátolja

12.1

A vascularis simaizomzat (VSI) összehúzódását, a szívizomhoz kereszthidakat alakít ki az aktinnal, az ATP hidrolízisét használ-
hasonlóan az intracellularis Ca2+-koncentráció [Ca2+]i vezérli. ván energiaforrásként a kontrakció létrehozásához. A kereszt-
A szívizomsejtekkel ellentétben azonban a vascularis simaizom- hídciklus során létrejövô aktin-miozin kölcsönhatások azonosak
sejtek nélkülözik a troponint és miozinalapú rendszert használ- azokkal, amelyek a szív myocytáiban alakulnak is (lásd 11. feje-
nak a kontrakció szabályozásában. zet).
A miozin könnyû lánc foszforilációjának mértéke, amely
A kontrakció szabályozása a Ca2+ és miozin foszforilációja által meghatározza a kereszthíd körfolyamatot, egy egyensúlyi hely-
A vazokonstriktor stimulusok a VSI sejtek kontrakcióját a zet a MKLK aktvitása és a könnyû láncokat defoszforiláló mio-
[Ca2+]i ∼100 nM-os alapszintjérôl történô megemelésével vált- zinkönnyûlánc-foszfatáz között. Mihelyt a [Ca2+]i esik, a
ják ki. A erôkifejtés arányos a [Ca2+]i emelkedésével, a maximá- MKLK aktivitása csökken, és amint a könnyû lánc foszforiláció
lis összehúzódás ∼1 µM [Ca2+]i-nál következik be. A [Ca2+]i visszatér a foszfatáz által az alapszintre, bekövetkezik a relaxá-
emelkedése elôsegíti a Ca2+ kötôdését a citoplazmatikus szabá- ció.
lyozó fehérjéhez, a kalmodulinhoz. Mihelyt egy kalmodulin A VSI sejtek in vivo részleges kontrakciós tónust tartanak fent,
négy Ca-iont megkötött, aktiválni tudja a miozinkönnyûlánc- amely változik a vazokonstriktor és vazodilatátor hatások inga-
kináz (MKLK) nevû enzimet. Az MKLK sorjában két – vala- dozásával. A VSI sejtek nem fáradnak ki a tartós kontrakciók so-
mennyi miozinmolekula „fejében” található – 20 kDa-os alegy- rán, mert ATP felhasználásuk 300-szor kisebb, mint a vázizom-
séget („könnyû láncok”) foszforilál. A foszforilált miozin ezután sejteké. Ennek valószínûleg az az oka, hogy kereszthídciklusuk

32
sokkal lassabb, mint a harántcsíkolt izmoké. A simaizom meg- aktivitás növekedés esetén is. Újabb bizonyítékok azt sugallják,
rövidülése során a jelenlévô miozintípusok közti különbségek hogy a foszfatáz gátlását elsôdlegesen a rhoA-kináz okozza. Ezt
eredményeként a kereszthídciklus maximális sebessége csupán az enzimet a ras típusú G-protein rhoA serkenti, amelyet a
1/10-e a harántcsíkolt izoménak. Ezenkívül, ha vascularis sejtek vazokonstriktorok aktiválnak. A PKC szintén hozzájárul a Ca2+-
egyszer megrövidültek, a összehúzódást alacsonyabb ATP fel- szenzitizációhoz.
használással tudják fenntartani, mert a miozin kereszthidak to- A fent részletezett serkentô tényezôk viszonylagos fontossá-
vább kapcsolódnak az aktinhoz, így „rögzítve” a megrövidülést. ga változik a különbözô vazokonstriktorok és az egyes érszaka-
szok között. A rezisztenciaerekben valószínûleg a depolarizáció
Vazokonstriktor mechanizmusok és a feszültségfüggô csatornákon keresztüli Ca2+-beáramlás a
A noradrenalin és más fontos vazokonstriktorok, mint az endo- legfontosabb.
thelin, a tromboxán A2, az angiotenzin II és a vazopresszin re-
ceptorokhoz kötôdése serkenti a vascularis simaizomsejtek ösz- Ca2+-ot eltávolító mechanizmusok
szehúzódását az általános G-protein mediálta utakon keresztül Számos mechanizmus szolgálja a Ca2+ citoplazmából történô el-
(12.1a ábra). távolítását. Ezek állandóan aktívak, lehetôvé téve a sejteknek
mind a stimuláció utáni helyreállást, mind az alacsony [Ca2+]i
Ca2+-felszabadulás fenntartását a hatalmas, a Ca2+-ot a sejtbe hajtó elektrokémiai
A vazokonstriktorok receptorokhoz kötôdése aktiválja a G-prote- gradiens ellenében még akkor is, ha a sejt nincs ingerületi álla-
in Gq-t, amely serkenti a foszfolipáz C enzimet. A foszfolipáz C potban. A simafelszínû endoplasmaticus reticulum Ca2+-ATP
hasítja a membrán-foszfolipid foszfatidilinozitol 1,4-biszfoszfá- áz (SERCA) a Ca2+-ot a citoplazmából SR-be pumpálja. Ezt a
tot, létrehozván a second messenger inozitol 1,4,5-triszfoszfátot folyamatot Ca2+-elzárásnak nevezik. Egy hasonló plazma-
(IP3) és a diacilglicerolt (DAG). Az IP3 kötôdik a sarcoplasma- membrán Ca2+-ATP áz (PMCA) a Ca2+-ot a citoplazmából a
ticus reticulumhoz (SR) és nyitja az annak membránján lévô sejten kívüli térbe pumpálja ki (Ca2+-kiszorítás). A sejtek a sejt-
Ca2+-csatornákat. Ez lehetôvé teszi, hogy az SR-ben nagy kon- membránban elhelyezkedô, a szívizomsejtekben találhatóakhoz
centrációban tárolt Ca2+ elárassza a citoplazmát, gyorsan emel- hasonló Na/Ca-antiporteren keresztül is tudnak Ca2+-ot eltávo-
vén a [Ca2+]i-t. A DAG a proteinkináz C-t (PKC) aktiválja. lítani (lásd 11. fejezet). A Na/Ca-antiporter a plazmamembrán
azon részein helyezkedhet el, amelyeket szorosan megközelít az
Ioncsatornákra gyakorolt hatás SR, lehetôvé téve, hogy egész kis, SR-ból származó Ca2+- szi-
A vazokonstriktorok számos mechanizmussal membrándepo- várgás esetén is azt gyorsan kilökje a sejtbôl, anélkül, hogy
larizációt is okoznak. Elôször, az általuk kiváltott SR-bôl törté- összehúzódás alakuljon ki.
nô Ca2+-felszabadulás kinyitja a sejtmembránban lévô Ca2+-ak-
tiválta kloridcsatornákat. Másodszor, a vasokonstriktorok Vazodilatator mechanizmusok
depolarizációt okozhatnak a K+-csatornák mûködésének gátlá- A simaizomsejteken ható vazodilatátorok többsége vagy a cikli-
sával. Harmadszor, a vasokonstriktorok egyaránt okozhatnak kus GMP (pld. nitrit-oxid, ANP) vagy a ciklikus AMP (pl.
membrándepolarizációt és Ca2+-belépést a VSI sejtekbe a recep- adenozin, prosztaciklin, β-receptor-agonisták) second messen-
torfüggô kationcsatornák nyitása révén, amely lehetôvé teszi ger rendszer aktiválódása révén okoz relaxációt (12.1b ábra).
mind a Na-, mind a Ca-ionok beáramlását. Mindkét second messenger kinázokat aktivál, amelyek részben
A vazokonstriktorok által kiváltott membrán depolarizáció azonos sejtfehérjék foszforilálásával hatnak. A cGMP a ciklikus
kinyitja a feszültségfüggô Ca2+-csatornákat, ahhoz hasonlóan, GMP-dependens proteinkinázt (PKG) aktiválja. Még nem ál-
ahogy az a szív myocytáiban található. Elégséges depolarizáció- lapították meg meggyôzôen azon mechanizmusokat, amelyek
val néhány érben rövid, Ca2+-csatorna által kiváltott AP-ok is ki- révén a PKG relaxatiót okoz. Azonban azt leírták, hogy a PKG a
alakulhatnak, amelyek átmeneti kontrakciót okoznak. Az erek K+-csatornák aktiválása által okoz hiperpolarizációt, és hogy az
azonban jóval gyakrabban fokozatos depolarizációval válaszol- egyaránt serkenti a SERCA és PMCA általi Ca2+-elzárást és ki-
nak a vazokonstriktorokra, amely során az elégséges mértékû szorítást.
Ca2+-beáramlás sokkal tartósabb összehúzódásokat okoz. A ciklikus AMP a ciklikus AMP-dependens proteinkinázon
Újabb kutatási adatok szerint a vazokonstriktorok a fent em- (proteinkináz A vagy PKA) keresztül fejti ki hatását, bár azt is
lített utakkal összefüggô, két további mechanizmussal is elôse- kimutatták, hogy a magas cAMP-szint serkenti a PKG-t. Úgy gon-
gíthetik a Ca2+-beáramlást. Egyrészt az IP3-nak tulajdonítható dolják, hogy a PKA a [Ca2+]i csökkentésével okoz sima-
SR-bôl történô Ca2+-kiáramlás kinyitja a a sejtmembránban a izomsejtrelaxációt. Egyértelmû, hogy ezt a SERCA serkentésével,
Ca2+-felszabadulás-aktivált csatornákat, amelyek Ca2+-ot en- valamint az ATP-érzékeny (KATP) és a Ca2+-aktiválta K+ (BK)-
gednek a sejtbe. Másrészt, a G-proteinhez kötött mechanizmu- csatornák nyitásával teszi. Ez membránhiperpolarizációt okoz,
sok közvetlenül fokozzák a feszültségfüggô Ca2+-csatornák nyi- amely gátolja a Ca2+-beáramlást a feszültségfüggô Ca2+-csatornák
tását, valószínûleg csatornafoszforiláción keresztül. kikapcsolásával, amelyek egy része még a nyugalmi membránpo-
Ezenkívül a vazokonstriktorok, emelvén a [Ca2+]i-t, egy tenciálon is nyitva van. Ezenfelül leírták, hogy a hiperpolarizáció
Ca2+-szenzitizációnak nevezett folyamat által is elôsegítik a gátolja a foszfolipáz C aktivitását, ezáltal csökkentve az IP3 terme-
kontrakciót. A Ca2+-szenzitizációt a miozinfoszfatáz gátlása lôdését. A PKA foszforilálhatja az MKLK-t, ily módon gátolva
okozza. Ez fokozza a miozin könnyû lánc foszforilációt, és kö- annak mûködését. Élettani körülmények között azonban ezen me-
vetkezésképpen az erôkifejtést, még minimális [Ca2+]i és MKLK chanizmusok közremûködése a relaxációban ellentmondásos.

33
13. A szívciklus

Aortabillentyû
záródik
BP
G A B C D E F G
JP 120
Aortabillentyû Dicroticus bevágás
BK 100 nyílik Aorta
JK

Nyomás (Hgmm)
80

A Pitvari szisztolé B Izovolumetriás C Gyors kamrai ejekció 60 Bal kamra


Mitralis bil-
kontrakció D Csökkent kamrai ejekció Mitralis bil-
40 lentyû záródik
lentyû nyílik
20

0 Bal pitvar

Vena jugularis
pulzus
130

térfogat (ml)
E Izovolumetriás F Gyors kamrai telôdés

Kamrai
relaxáció G Csökkent kamrai telôdés

Bal kamrai nyomás-térfogat hurok 65


20

Aortaáramlás
2. Megnövekedett kontraktilitás

(l/perc)
Megnövekedett kontraktilitás
160 1. Aktív nyomás izovolumetriás
állapotban 0
Normális
120 D
Nyomás (Hgmm)

1 2 3
Megnövekedett vég- Fonokardiogram
szívhangok
C
diasztolés nyomás (EDP)
80
E 3. Passzív nyomás
B
40 (compliance)
R
0 A
F
EKG (mV)

G P T
50 100 150
Bal kamra térfogat (ml)
Q S
G A B C D E F G

13.1

A szívciklus egyetlen szívverés alatt bekövetkezô mechanikus lomban a pitvar kevesebb, mint 20%-kal járul hozzá a kamrai
események sorozata. végtérfogathoz. A maradékban a vénás nyomás mûködik közre.
A diasztolé (G) végére a szív összes ürege relaxált állapotban A pitvari hozzájárulás növekszik a szívfrekvencia emelkedésé-
van. A pitvarok és a kamrák közötti billentyûk nyitva vannak (AV vel, ahogy a diasztolé rövidül és kevesebb idô áll rendelkezésre
billentyûk: jobb, tricuspidalis; bal, mitralis), mert a pitvari nyo- a kamratelôdésre. A vénák és a pitvarok között nincsenek billen-
más a kamrai nyomásnál valamivel magasabb marad, amíg a kam- tyûk, így egy kevés vér regurgitál a vénákba. A pitvari és a vé-
rák teljesen ki nem tágulnak. A pulmonalis és aorta- (semilunaris) nás nyomásgörbék „a” hulláma tükrözi a pitvari szisztolét.
billentyûk zárva vannak, mert a truncus pulmonalisban és az aor- A telôdéssel kialakuló kamrai térfogat végdiasztolés térfogat-
tában levô nyomás nagyobb a kamrai nyomásnál. A ciklus akkor ként (EDV) ismert és kb. 120-140 ml. A megfelelô nyomás
indul, amikor a sinoatrialis csomó elindítja a szívverést. (végdiasztolés nyomás, EDP) kevesebb, mint 10 Hgmm, a bal
kamrában magasabb, mint a jobb kamrában a nagyobb izomtö-
Pitvari szisztolé (A) meg és ezáltal merevebb balkamrafal következtében. Az EDV a
A pitvarok kontrakciója teszi teljessé a kamratelôdést. Nyuga- következô kontrakció erôsségének fontos meghatározója (Star-

34
ling-törvény, lásd 14. fejezet). A pitvari depolarizáció hozza lét- tilitása (lásd 14. fejezet) és compliance-e, valamint a telôdést
re az EKG P hullámát. vagy ejekciót módosítô tényezôk (pl. CVP, utóterhelés) befo-
lyásolják. A hurkot határoló felsô szaggatott vonal (1 és 2) mu-
Kamrai szisztolé tatja azt a nyomást, amely bármely térfogatnál a kiáramlási bil-
A kamrai kontrakció a kamrai nyomás gyors emelkedését okoz- lentyûk zárvamaradása esetén kialakulna (Starling-görbék, lásd
za és amint ez meghaladja a pitvari nyomást, záródnak az atrio- 14. fejezet). Az alsó vonal (3) mutatja a kamra passzív elasztikus
ventricularis (AV) billentyûk. A kamrai depolarizáció az EKG tulajdonságát (compliance). Ha a compliance egy infarktust kö-
QRS-komplexusával függ össze. A kamrai kontrakció kezdeti vetô fibroticus károsodás eredményeként csökken, a görbe me-
fázisában a nyomás alacsonyabb a truncus pulmonalisban és az redekebbé válik. A hurokvonal területe (∆ nyomás × ∆ térfogat)
aortában uralkodó nyomásnál, ezért a kiáramlási billentyûk zár- a szívverés alatt a szív által végzett munka mértéke, egyben a
va maradnak. Ez az izovolumetriás kontrakció (B), mivel nem szív mûködésének egyik jelzôje. A verômunka szokványos kli-
változik a kamratérfogat. A növekvô nyomás következtében az nikai becslése az artériás középnyomás és a verôtérfogat szorza-
AV billentyûk bezáródnak ami kis pitvari nyomáshullámot (c- tából számolható.
hullám) eredményez.
Szív hallgatózása–szívhangok és zörejek
Ejekció Az elsô szívhang (S1) alacsony frekvenciájú („lubb”) és az AV
A kiáramlási billentyûk akkor nyílnak ki, amikor a kamrai nyo- billentyûk záródásának következtében jön létre. Ezek normáli-
más meghaladja az artériás nyomást. Megjegyzendô, hogy a pul- san egyszerre záródnak, hasadt S1 a jobb vagy bal Tawara-szár
monalis nyomás (~15 Hgmm) lényegesen alacsonyabb az aorta- késleltetett elektromos vezetését tökrözi (lásd 15. fejezet).
nyomásnál (~80 Hgmm). A kiáramlás az artériákba kezdetben A második szívhang (S2) magasabb frekvenciájú („dup”) és
nagyon gyors (gyors ejectiós fázis, C), de a kontrakció csökke- fiatal emberekben belégzés, valamint terhelés alatt gyakran
nésével az ejekció mérséklôdik (csökkent ejekciós fázis, D). Az hasadt, ami a jobb kamra hosszabb ejekciós idejét tükrözi.
aktív kontrakció az ejekció második felében abbamarad, az A harmadik szívhang (S3) a gyors újratelôdéssel függ össze, és
izomzat repolarizálódik. Ez az EKG T hullámával függ össze. leginkább fiatal emberekben hallható. Felnôtteknél a kamra me-
A csökkent ejekciós fázis alatt a kamrai nyomás valamivel ala- revségét jelezheti. A negyedik szívhang (S4) a pitvari szisztolé
csonyabb, mint az artériás nyomás, de a vér a kamrákból folya- következménye, de ritkán hallható, kivéve emelkedett EDP ese-
matosan áramlik kifelé a lendület miatt. Végül az áramlás hirte- tén. Ha az S3 és/vagy S4 jelen van, hármas, galoppozó ló patái-
len megfordul, ezáltal a kiáramlási billentyûk záródását és az nak zajára hasonlító hármas hangot hoznak létre, ez a „galopp-
aortanyomás kis emelkedését, a dicroticus bevágást okozva. ritmus”.
Az egy szívverés alatt a kamra által kilökött vérmennyiség a A szívzörejeket a turbulens véráramlás okozza. Az ejekciós
verôtérfogat, ~70 ml. Következésképpen a szisztolé végén kb. fázis alatti zörej gyakran hallható egészséges fiatalokban, ilyen-
50 ml vér a bal kamrában marad (végszisztolés térfogat). Az kor jóindulatú. A zörejek azonban billentyûhibákra is utalhatnak
EDV kilökött része (verôtérfogat/EDV) az ejekciós frakció. (lásd 48, 49. fejezetek). Stenosisban a billentyû szûkül, a vér se-
bessége emelkedik. Ez turbulenciát okoz és zörejt hoz létre.
Diasztolé-relaxáció és újratelôdés Szívbillentyû-elégtelenségben a billentyû zárt állapotában vért
A kiáramlási billentyûk záródását követô szakaszban a kamrák ereszt át és ez a regurgitáció tompa búgásként hallható. Aorta-
gyorsan elernyednek. Azonban a kamrai nyomás még mindig elégtelenség diasztolés zörejt, valamint elnyújtott, gyengült má-
magasabb, mint a pitvari nyomás és az AV billentyûk zárva ma- sodik szívhangot okoz. A surranás tiszta vibráció.
radnak. Ez az izovolumetriás relaxáció (E). A szisztolé utolsó
kétharmada alatt a vénás telôdés eredményeként emelkedik a Az artériás pulzus
pitvari nyomás (v-hullám). Amikor a pitvari nyomás meghalad- A perifériás pulzust az artériaágakon lefelé haladó nyomáshullá-
ja a kamrai nyomást az AV billentyûk kinyílnak, a pitvari nyo- mok hozzák létre. A pulzus alakját a compliance és az artéria
más pedig a kamrák gyors újratelôdésének következtében esik mérete módosítja. Egy merev artéria pl. elôrehaladott életkor-
(gyors kamrai telôdés, F). Ezt a kamrafalak rugalmas visszaug- ban, vagy atherosclerosisban élesebb pulzust eredményez.
rása segíti, lényegében beszívva a vért. Amint a kamrák teljesen A pulzus az artéria méretének csökkenésével is élesebbé válik.
elernyednek, az újratelôdés lelassul (csökkent telôdés, G) és a Az artériák azon pontjairól visszaverôdô hullámok, ahol az
vénás beáramlás következtében a diasztolé második kétharmada áramlási ellenellás megnövekszik, pl. oszlások, további csúcso-
alatt folytatódik. Nyugalomban a diasztolé kétszer olyan hosszú, kat hozhatnak létre. Alacsony, lassan emelkedô pulzust az aorta-
mint a szisztolé, de munkavégzés alatt a szívfrekvencia emelke- billentyû szûkülete okozhat. Az aortabillentyû elégtelensége ke-
désével arányosan csökken. mény, kopogó érzést kelt, amint a pulzusnyomás minden egyes
ütést követôen gyorsan esik. Ezt kollabáló vagy Corrigan-pul-
A nyomás-térfogat hurok zusnak nevezik (lásd 48. fejezet).
A kamrai nyomás és a térfogat grafikus ábrázolása hurokvonalat A vena jugularis pulzus a jobb pitvari nyomást tükrözi, meg-
hoz létre (13.1. ábra). A hurokvonal alakját a kamrák kontrak- egyezik az a-, c- és v-hullámokkal (lásd fent).

35
14. A perctérfogat szabályozása és a szív Starling törvénye

(a) A perctérfogat szabályozása (b) Starling- vagy kamrafunkciós görbék


Szimpatikus
Vénás beáramlás Artériás kiáramlás hatás Megnövekedett
növekedése kontraktilitás
Szív és tüdô
A jobb szívfél telôdési nyomása A bal kamra kiáramlási

Verôtérfogat
(elôterhelés) ellenállása (utóterhelés) Normális
Elégtelenség
Szimpatikus Paraszimpatikus Csökkent
kontraktilitás
A szív–tüdô egység funkcionális állapota
(kontraktilitás és frekvencia)
Végdiasztolés nyomás

(c) A csúszófilamentum-elmélet (d) A perctérfogatra ható tényezôk összefoglalása


Vagusingerlés
Aktin Miozin Szív-
Perc-
Z frekvencia Szimpatikus ingerlés Centrális
tér-
/ HR Végdiasztolés vénás
fogat Végdiasztolés
Verô- nyomás / EDP nyomás
/ CO térfogat / EDV
térfogat Compliance / CVP
Sarcomerhossz / SV
Végszisztolés Artériás nyomás
térfogat / ESV Kontraktilitás

A szövetek épsége Szimpatikus


a 1,05 µm a b c d e
100 (O2, pH stb.) ingerlés
Maximális feszülés, %

b 1,85 µm (e) Az áramlás Guyton-féle elemzése


c 2,05 µm Perctérfogat
12
d 2,25 µm 0
1 µm 2 µm 3 µm 4 µm Új egyensúlyi Szívelégtelenség
Áramlás (l/perc)
e 3,65 µm állapot
Sarcomerhossz Vénakonstrikció,
5 ↑vértérfogat
Ahogy a sarcomer megnyúlik, több kereszthíd képzôdhet (a–c)
Vénás visszaáramlás

0
0 –4 7 Áramlási középnyomás
Centrális vénás nyomás (Hgmm)
A centrális vénás nyomás hatása a perctérfogatra (Starling-görbe) és a vénás
visszaáramlásra.
A perctérfogatnak meg kell egyeznie a vénás visszaáramlással,
így az egyensúlyi állapota metszéspontban van

14.1

A perctérfogat (CO) a szív által egy perc alatt kipumpált vér- melyet a szimpatikus és a paraszimpatikus idegrendszer befolyá-
mennyiség, azaz a verôtérfogat (SV) és a szívfrekvencia (HR) sol.
szorzata. Egy normális 70 kg súlyú emberben a perctérfogat leg-
alább 5 l/perc körüli, de aktív terhelés hatására 25 l/perc-re emel- Töltônyomás és verôtérfogat
kedhet. A szisztolé kezdetén a kamrákban levô vérmennyiség (vég-
diasztolés térfogat, EDV) függ a végdiasztolés nyomástól
A perctérfogat kontrollja (EDP) és a kamrafal compliance-étôl, (mennyire könnyû azt
Ha a szívet és a tüdôt egy egységnek tekintjük, látható, hogy a feltölteni). A jobb kamrai végdiasztolés nyomás elsôsorban a
perctérfogatot csak három tényezô képes közvetlenül befolyá- centrális vénás nyomástól (CVP) függ. Ha a végdiasztolés nyo-
solni (14.1a ábra). Ezek a jobb szívfél töltônyomása (elôterhe- más (és ezáltal a végdiasztolés térfogat) emelkedett, a követke-
lés), a bal kamrai kiáramlással szembeni ellenállás (utóterhe- zô kontrakció ereje és a verôtérfogat is emelkedik (14.1b ábra).
lés), valamint a szív funkcionális állapota. Az utóbbi magábá Ez Frank–Starling-összefüggésként ismert. A verôtérfogat és a
foglalja a szívfrekvenciát és a kontraktilitást (lásd 11. fejezet), végdiasztolés nyomás viszonyát ábrázoló grafikon a Starling-

36
vagy kamrafunkciós görbe. A verômunkát (lásd 13. fejezet), Összefoglalásként, a szívfrekvencia vagy a szívizom-kont-
mint a funkció hasznos jelzôjét gyakran ábrázolják a verôtérfo- raktilitás változásának hiányában a centrális vénás nyomás a
gat helyett. A kontrakció ereje függ az izommegnyúlás mértéké- perctérfogat fô meghatározója (14.1d ábra).
tôl és a szív Starling törvényét eképpen idézik: „A kontrakció
alatt felszabaduló energia a kezdeti rosthossztól függ”. Az autonóm idegrendszer hatása
Az autonóm idegrendszer a perctérfogat külsô szabályozó me-
A hossz–feszülés összefüggése chanizmusát biztosítja és a vérnyomás szabályozásában köz-
A szívizom hossza és a kifejtett erô közötti összefüggés részben ponti szerepet játszik (lásd 26., 27. fejezetek). Szimpatikus in-
megmagyarázható az izommûködés csúszófilamentum-elméle- gerhatás, vagy adrenalin alkalmazása a szívfrekvencia és a
tével. Röviden, ha az izomszál megnyúlik, az aktin és a miozin kontraktilis erô emelkedését okozza, és a kamrafunkciós görbe
között több kereszthíd képzôdésére van lehetôség (14.1c ábra) és felfelé tolódik (14.1b ábra). A szívizom erôkifejtô képességé-
az erô növekszik. Ugyanez a folyamat figyelhetô meg a vázizom- nek változatlan hossz melletti változását a kontraktilitás válto-
ban, de a szívben egy járulékos mûködés az összefüggést szoro- zásának nevezik. A kontraktilitást megváltoztató anyagokat
sabbá teszi. Ez valószínûleg magában foglalja a troponin C Ca2+- inotrop anyagoknak vagy inotropoknak hívják. Pozitív inot-
érzékenységének hosszúságfüggô növekedését (lásd 11. fejezet). ropok, melyek közé a szimpatikus neurotranszmitter noradrena-
lin tartozik, növelik a kontraktilitást. Negatív inotropok csök-
Starling törvényének jelentôsége kentik az erôt, beleértve az acidózist. Fontos, hogy a paraszim-
Starling törvényének legfontosabb következtetése, hogy a jobb patikus neurotranszmitter, az acetilcholin nem fejt ki negatív
és bal kamra verôtérfogata egymással összhangban áll. A telje- inotrop hatást a kamrákra, azaz a paraszimpatikus ingerlés nem
sítmény kis átmeneti eltérése mindig elôfordul, pl. belégzés csökkenti a kontraktilitást. Az autonóm idegrendszer szívfrek-
alatt, vagy háton fekvésbôl felemelkedve, amikor a centrális vé- venciára és kontraktilitásra gyakorolt hatását, valamint az inot-
nás nyomás esik. Azonban, ha a jobb kamra teljesítménye jelen- rop és chronotrop tényezôket részletesebben a 10. és 11. fejezet
tékeny ideig nagyobb lenne, mint a bal kamráé, a pulmonalis tér- tárgyalja.
fogat és nyomás drámaian emelkedne, mely a folyadékot a tüdô-
be kényszerítené (tüdôödéma). Ez normálisan nem következik Vénás visszaáramlás és centrális vénás nyomás
be, mert a pulmonalis nyomás emelkedése a bal kamrai töltônyo- A vénás visszaáramlás, azaz a szívbe visszatérô vérmennyiség,
más és ezáltal a végdiasztolés térfogat emelkedését okozza. definíció szerint meg kell, hogy egyezzen a perctérfogattal, ki-
A bal kamrai verôtérfogat ezután Starling törvényének megfele- véve a nagyon átmeneti zavarokat. A vénás visszaáramlás nem
lôen emelkedik. Néhány ütés alatt addig nô, amíg megegyezik a képes „szabályozni” a perctérfogatot, kivéve amennyire a perc-
jobb kamra perctérfogatával, így megelôzve a pulmonalis vénás térfogat és a vénás visszaáramlás közötti átmeneti különbség
nyomás további emelkedését, és az egyensúly helyreáll. megváltoztatja a centrális vénás nyomást.
Hasonló okból a centrális vénás nyomás emelkedésének hatá- Azonban a centrális vénás nyomás emelkedése csökkenteni
sára mindkét kamra verôtérfogata nô, ami a perctérfogat emelke- fogja a szöveti kapillárisoktól a szív felé ható nyomásgradienst,
dését jelenti. Starling törvénye következésképpen elôsegíti a ter- és ezáltal gátolja az áramlást, azaz a vénás visszafolyást. Ha a
helés alatti perctérfogat-növekedést, amikor a centrális vénás nyo- centrális vénás nyomás kellôen megemelkedne, megszûnne az
más emelkedhet, és az álló helyzetben észlelhetô kezdeti perctér- áramlás. Ez kihatna az áramlási középnyomásra (MCP, 14.1e
fogat-esést, amikor a centrális vénás nyomás esik a lábakban ábra), amely a vérmennyiségtôl függ. Egyensúlyi állapotban a
összegyûlô vérnek tulajdoníthatóan. Szívelégtelenségben Starling perctérfogatnak meg kell egyeznie a vénás visszaáramlással, így
törvénye fontos kompenzáló mechanizmus (lásd 43. fejezet). a centrális vénás nyomás emelkedésének látszólag ellentétes, a
perctérfogatra (növeli, Starling törvénye) és a vénás visszafo-
Az utóterhelés hatása lyásra (csökkenti, nyomásgradiens) gyakorolt hatásainak egyen-
Starling törvényének másik következménye, hogy a verôtérfogat súlyt kell elérnie. Ezt szemlélteti a 14.1e ábra (Az áramlás
egy bizonyos fokig fenntartható a vérnyomás vagy az utóterhe- Guyton-féle értelmezése), ahol a centrális vénás nyomás perctér-
lés emelkedésével szemben. Ha a vérnyomás emelkedik, a bal fogatra és a vénás visszaáramlásra gyakorolt hatását egymáshoz
kamrának magasabb terhelés ellen kell a vért kipumpálnia és a viszonyítva grafikusan ábrázoltuk. A két vonal metszéspontja,
kilökött vérmennyiség csökken. Ebbôl következik, hogy a szisz- ahol a centrális vénás nyomás egyenlô perctérfogatot és vénás
tolé végén több vér marad a kamrákban (végszisztolés térfogat). visszaáramlást eredményez, az egyensúlyi állapot.
Ez és az átmenetileg nem kiegyenlített perctérfogatok miatti kö- Egy példa ennek mûködésére: szívelégtelenségben a kamra-
vetkezményes töltônyomás emelkedés (lásd fennt) elôsegíti az funkciós görbe lefelé tolódik, de az áramlási középnyomás a
újratelôdést és a végdiasztolés térfogat emelkedését. Ennek venokonstrikció és a folyadékretenció következtében emelke-
eredményeképpen a verôtérfogat és a munka Starling törvénye dik. Az új metszéspont mutatja, hogy a perctérfogat mindig a
értelmében emelkedik. Néhány ütést követôen a verôtérfogat normális szintre tér vissza, de a centrális vénás nyomás jelentôs
ezért visszatér eredeti értékére. emelkedésének árán (14.1e ábra).

37
15. A szív elektromos vezetôrendszere

Intercalaris lemezek
Vezetôrendszer

1 Az SA-csomóban Vena cava superior 3 Vezetés az AV-csomón 50 µm


képzôdött inger keresztül (0,05 m/sec) Kapilláris
Sejtmag
Aorta Gap junction
5 Végül az endo- Desmosoma (összeköttetés)
cardiumtól az epi-
cardiumhoz
(0,3 m/sec)

Connexonok
2 Vezetés a pitvar- Helyi áramok
izomzaton és az
internodalis tractusokon
keresztül (1 m/sec)

Vena cava inferior + + + + + + – – – – – –

4 Szétterjedés a His-kötegen keresztül, – – – – – – + + + + + +


a jobb és bal Tawara-száron át,
majd a Purkinje-rostoktól a kamrai
izomtömeghez (4 m/sec) Akciós potenciálok vezetôdése
az intercalaris lemezeken át

15.1

Elektromos vezetés a szívizomban Vezetési útvonalak a szívben


A szívizomsejtek az intercalaris lemezekkel kapcsolódnak ösz- Sinoatrialis csomó
sze (2. fejezet). Ezek magukban foglalják azokat a gap junctio- A szívverés normálisan a sinoatrialis csomóból (SA-csomó) in-
noknak nevezett területeket, ahol a szomszédos sejtek memb- dul ki, amely a vena cava superior jobb pitvarba torkollásánál
ránja egymáshoz nagyon közel van. A gap junctionok conne- helyezkedik el. Az SA-csomó szívizomsejtek csoportja, melyek
xonnak nevezett fehérjékbôl állnak, melyek a sejtek között ala- a sulcus terminalis mentén ~2 cm hosszúságban és ~2 mm szé-
csony ellenállású kapcsolatokat létesítenek. Lehetôvé teszik kis les területen helyezkednek el. A sejtek kicsik és megnyúltak, és
ionok szállítását és ezáltal vezetik az elektromos áramot. Mivel a normális szívizomsejteknél kevesebb harántcsíkolatuk van. Az
emiatt valamennyi sejt elektromos összeköttetésben áll egymás- SA-csomónak gazdag kapilláris ellátása van, és sok szimpatikus
sal, a szívizomzatot funkcionális (vagy elektromos) syncytium- és paraszimpatikus (jobb vagus) idegvégzôdés található benne.
nak nevezik. Ha egy sejtben akciós potenciál (AP) keletkezik, a Az SA-csomó körülbelül másodpercenként egy AP-t hoz létre.
helyi áramok a gap junctionokon keresztül a szomszédos sejtet (lásd 10. fejezet).
depolarizálják, kiváltva ezzel annak saját AP-ját. A depolarizá-
ciós hullám ennek következtében sejtrôl sejtre terjed a myocar- Pitvari vezetés
diumban. A vezetés sebessége részben a gap junction ellenállá- Az SA-csomóból az ingerület a ∼1 m/s sebességgel terjed a jobb
sától és a depolarizáló áram nagyságától függ. Ez az AP felszál- és bal pitvaron keresztül. A vezetést az atrioventricularis cso-
ló szárának sebességével függ össze (0. fázis). A 0. fázist lassí- móhoz (AV-csomó) a három internodalis kötegben (Bachman
tó gyógyszerek lassítják a vezetést (pl. lignocain, I. osztályú (elülsô), Wenckebach (középsô), Thorel (hátulsó)) lévô nagyobb
antiarrhytmiás szerek). Kóros állapotok, mint az ischaemia, nö- sejtek segítik elô.
velhetik a gap junctionok ellenállását, lassítva vagy megszüntet-
ve a vezetést. Retrográd vezetés normálisan nem következik be, Az atrioventricularis csomó
mert az eredeti sejt refrakter (lásd 10. fejezet). A sinoatrialis cso- A pitvarokat és a kamrákat egy elektromosan szigetelô gyûrû, az
mó pacemaker jelének továbbítását és a kamrák egyidejû össze- anulus fibrosus választja el. Az AV-csomó az ezen a gyûrûn ke-
húzódását a módosult izomsejtekbôl kialakult vezetési utak se- resztülvivô egyetlen ingerületvezetô út felsô részét jelzi. Az AV-
gítik elô. csomó amely szerkezetében hasonló az SA-csomóhoz a pitvari

38
septum és a sinus coronarius szájadéka közelében helyezkedik Szárblokkok
el. A szimpatikus idegrendszer és a bal vagus rostjai idegzik be. Amikor a His-kötegbôl eredô egyik Tawara-szár nem vezet, ak-
Kis sejtjeinek összetett elrendezôdése és az AP lassú felszálló kor az általa ellátott terület a nem érintett részek felôli vezetés-
szára (lásd 10. fejezet) nagyon lassú vezetési sebességet eredmé- sel ingerlôdik. Mivel az ingervezetés ilyen formája lassabb, az
nyez (∼0,05 m/s). Ez funkcionálisan jelentôs ∼0,1 sec-os késést aktiváció késik és a QRS-komplexus kiszélesedik. Ezt bal vagy
biztosít a pitvarok és a kamrák összehúzódása között, amelyet a jobb szárblokknak nevezik.
P–R-intervallum tükröz az EKG-n. Szimpatikus ingerlés növe-
li a vezetési sebességet és csökkenti a késést, míg a vagus inger- Veleszületett járulékos vezetô pályák által okozott
lése lassítja a vezetést. arrhytmiák
Az AV nodalis reentry tachycardia (AVNRT) és a Wolff–
A His-köteg és a Purkinje-rendszer Parkinson–White- (WPW) vagy preexcitációs szindróma
A His-köteg az ingerületet az AV-csomótól az anulus fibrosuson olyan visszatérô epizódokat eredményezô arrhytmiák (a szív-
keresztül a kamrai septum kezdetéig szállítja. A tricuspidalis bil- ritmus zavarai), amelyek alatt a szívritmus hirtelen 150–250
lentyû septalis vitorlájának rögzülésénél bal és jobb Tawara- ütés/percre emelkedik. AVNRT-ben szenvedô egyének kettôs
szárra oszlik. A bal szár tovább ágazik hátsó és elülsô fasciculus- AV nodalis vezetési pályával rendelkeznek. A normális AV-
ra. A szárak az endocardium alatt haladnak lefelé a septum falán, pálya (α-nak nevezett) gyorsan vezet és hosszú refrakter perió-
és annak alján a Purkinje-rendszer többszörös rostjaira oszla- dusa van, míg a másik pálya (β) lassan vezet és rövid a refrakter
nak. Ez osztja szét az ingerületet a kamrák falának belfelszínén periódusa. Ezekben az egyénekben AVNRT kezdôdhet akkor,
keresztül. A His-köteg és a Purkinje-rendszer sejtjei nagy átmé- amikor egy korai impulzus (lásd 45. fejezet) alakul ki a pitvar-
rôjûek (∼40 µm), AP-juk felszálló szára meredek, amelynek nagy ban. Ha az α-pálya még a megelôzô impulzus miatt refrakter, ak-
vezetési sebesség (∼4 m/s) a következménye. Az ingerület a Pur- kor a korait nem vezeti. Ez az ingerület azonban lassan lefelé ve-
kinje-sejtekrôl a kamrafalon keresztül az epicardiumig 0,3-1 m/s zetôdhet a β pályán (amely már nem refrakter az elôzô ingerület
sebességgel terjed, ezáltal kiváltva az összehúzódást. óta) és elérheti az α-pálya distalis végét. Most már elég idô telt
el, hogy ez utóbbi ne legyen tovább refrakter, így az ingerület ké-
Vezetési zavarok pes az α-pályán retrográd módon visszavezetôdni a pitvarba.
AV-blokkok Innentôl a kör folytatódhat az α- és a β-pályán. Egy ingerület
Teljes AV-blokk (harmadfokú) akkor alakul ki, amikor a pit- ilyen recirkulációját reentrynek vagy körforgásnak nevezzük.
varok és kamrák közötti vezetés megszûnik. Ezt okozhatja az A kamrák minden körben ingerültbe kerülnek, tachycardiát (sza-
AV-csomó szövetének vagy a His-kötegnek az ischaemiás káro- pora szívritmus) okozván.
sodása. A SA-csomóból jövô ingerület hiányában az AV-csomó A WPW-szindrómában az AV-csomó normális, de létezik
és a His-köteg ∼40 ütés/perc szívritmust tud létrehozni. Néhány egy különálló veleszületett járulékos vezetô pálya (Kent-nya-
Purkinje-sejt szintén létrehozhat AP-kat, melyeknek a frekven- láb) a pitvarok és a kamrák között. Az ingerület a pitvarról a
ciája azonban kevesebb, mint 20/min. kamrákra az AV-csomón és a Kent-nyalábon egyaránt vezetô-
Az AV-csomó kórosan lassú vezetése nem teljes (elsôfokú) dik. Ez utóbbi az AV-csomónál gyorsabban vezet, így a kamra-
AV-blokkot okoz, ahol a késés a normálisnál jóval nagyobb, az izomzat egy része a többinél hamarabb kerül ingerületbe, széles
EKG-n megnyúlt P–R-szakaszt eredményezvén. Másodfokú QRS-komplexust eredményezvén (preexcitáció). Az AVNRT α
AV-blokk alakul ki akkor, amikor a pitvarokról az ingerület csak pályájához nagyon hasonlóan a Kent-nyalábnak hosszú re-
egy része vezetôdik le, s így például kamrai kontrakció csak frakter periódusa lehet és ilyen esetben nem képes korai impul-
minden második, vagy harmadik pitvarinál jön létre (2:1 vagy zusokat levezetni a pitvarból. Azonban az AV-csomó képes
3:1 blokk). Wenckebach-blokk (Mobitz I) a másodfokú AV- ezeket levezetni, amelyek a kamrákat elérve a Kent-nyalábon
blokk egy másik típusa, amelyben a P–R szakasz fokozatosan keresztül visszatérhetnek a pitvarba. Az ingerület ekkor kiala-
nyúlik mindaddig, amíg a pitvar-kamrai átvezetés megszûnik és kíthat egy reentry kört, amely magában foglalja az AV-csomót,
a QRS-komplexus kimarad; a ciklus ekkor újrakezdôdik. A be- a His–Purkinje-rendszert, a kamrákat, a Kent-nyalábot és a pit-
tegek elsô- vagy Mobitz I típusú másodfokú AV-blokkal gyak- vart.
ran tünetmentesek.

39
16. Az elektrokardiogram

(b) Depolarizáció és az EKG


(a) Einthoven-háromszög
A depolarizációs hullám iránya
I. elvezetés:
Einthoven- JK–BK
háromszög

I
II III
Eredô vektor

P Q R S T
II. elvezetés: III. elvezetés:
Pitvari Kamrai Kamrai
JK–BL BK–BL
depolarizáció depolarizáció depolarizáció

P–R = ~120 ms

II. elvezetés
QRS = ~80 ms

1 mV
Q–T = ~300 ms–440 ms
P T (normális frek-
venciánál)

Q
(c) Végtagi elvezetések: példák és vektorok S
500 msec
aVR aVL
(d) Precordialis (mellkasi) elvezetések
V6
I 0°

V5

III 120° II 60°

aVF
V4
V1 V3

V2

16.1

Az extracellularis folyadékok sókat tartalmaznak, ezért vezetik melynek közepén helyezkedik el a szív, mint áramforrás. (16.1a
az elektromosságot. Mivel ezek a folyadékok testszerte eloszla- ábra). A háromszög csúcsait a jobb karhoz, bal karhoz és a bal
nak, a test úgy mûködik, mint egy térfogati vezetô. Amikor a lábhoz csatlakoztatott végtagi elvezetések közelítik meg. A két
szívizomsejtek depolarizálódnak, a depolarizált és a nyugalom- elvezetés közötti potenciálkülönbség függ az áram amplitúdójá-
ban lévô sejtek közötti extracellularis áramok potenciálokat ala- tól, összefügg az izomtömeggel és az áram irányával. Létezik
kítanak ki, amelyek a test felszínén mérhetôek. Ezek képezik az egy iránybeli összetevô, mert a potenciál a depolarizált és a nyu-
elektrokardiogram (EKG) alapjait. galomban lévô szövet között folyó maximális áram irányában a
legnagyobb. Az EKG-nak így van nagysága és iránya is, ez a
Az EKG rögzítése vektorokkal jellemezhetô (16.1b ábra).
Az EKG egy egyenlôszárú háromszög (Einthoven-háromszög), Megállapodás szerint az EKG-t oly módon kapcsolják, hogy

40
a pozitív feszültség egy felfelé irányuló kilengést okoz, és a gép a szív bázisához közeli részének depolarizációjával függ össze.
papírsebessége normálisan 25 vagy 50 mm/s. Fontos megje- A T-hullám a kamrai repolarizációnak felel meg. Mivel a veze-
gyezni, hogy az elvezetés EKG szerinti értelmezése egy külön- tôrendszer tömege (sinoatrialis és atrioventricularis csomó, His-
leges alakzat mérésére vonatkozik, nem a beteghez csatlakozta- köteg) nagyon kicsi, az ezekhez társuló áramok túl kicsik ahhoz,
tott vezetékre. hogy érzékelhetô kilengéseket okozzanak az EKG-n.
Az EKG klasszikus bipolaris elvezetései az Einthoven- A P–R- és az S–T-szakasz normálisan izoelektromos, azaz
háromszög oldalain keresztüli potenciálkülönbséget közelítik, és nulla potenciálú. Nincs potenciál, mert nem folyik áram; a lénye-
lényegében a szívbeli elektromos aktivitást három, egymástól ges szövetek (pitvarok és kamrák) vagy teljesen depolarizálód-
60°-kal elválasztott irányból figyeli. Az I. elvezetés a jobb és bal tak, vagy teljesen nyugalomban vannak. A szigetelô anulus fib-
kar közötti potenciálkülönbséget méri; a II. elvezetés a jobb kar rosus megakadályozza a pitvarok és kamrák közötti áramot a
és a bal láb közöttit; a III. elvezetés a bal kar és a bal láb közöttit. P–R-szakasz alatt. A P–R-szakasz a pitvari és kamrai depolari-
Normálisan a II. elvezetésben a legnagyobb a kilengés, mivel az záció közötti késést tükrözi, és nagyrészt az atrioventricularis
fekszik legközelebb a kamrai depolarizáció irányához. A kam- csomó késésével függ össze. A P-hullám kezdetétôl a QRS-
rák rendelkeznek a legnagyobb izomtömeggel, ezért azok adják komplexus kezdetéig mérjük, és 0,12-tôl 0,20 s-ig tart. A szív-
a legnagyobb áramot és így a feszültséget. frekvencia növekedésével rövidül.
Az unipolaris elvezetések egyszerû érzékelô elektródák, és a Az S–T-szakasz a kamrai szívizom akciós potenciáljának
feszültséget ezek és egy becsült nulla potenciál között mérik. (AP) platóját közelíti meg, és ∼0,35 s. Amikor a szívizom meg-
A gyakorlatban ez utóbbi a végtagi elvezetések ellenálláson ke- sérül, pl. ischaema során, néhány sejt részben depolarizálódik
resztüli összekötésével nyerhetô. Ez az áramforrást, azaz az sértési áramokat okozván maguk és a sértetlen sejtek között. Ez
Einthoven-háromszög középpontjában levô szívet közelíti meg. egyaránt süllyesztheti vagy emelheti az EKG alapvonalat. Azon-
Rendszerint kilenc unipolaris elvezetést használunk a klinikum- ban az S–T-szakasz alatt valamennyi sejt teljesen depolarizáló-
ban, hat mellkasi (precordialis) elvezetést, V1–V6, és a felerô- dott. Ez az S–T-szakasz látszólagos depresszióját vagy eleváció-
sített elvezetéseket, az aVR-t, az aVL-t és az aVF-et. A mellka- ját idézi elô, bár ez valójában a megváltozott alapvonal. Ez gya-
si elvezetések különálló, a mellkason elhelyezett érzékelô elekt- kori jele a heveny szívizomkárosodásnak, mint amilyen a myo-
ródát használnak (16.1d ábra), míg a felerôsített elvezetések egy cardialis infarctus.
végtagi elvezetést alkalmaznak, mint érzékelô elektródát (jobb Miért pozitív a T-hullám: A QRS-komplexus a II. elveze-
kar, aVR; bal kar, aVL; bal láb, aVF), a fentmaradó két végtagi tésben pozitív, mert a depolarizációs hullám a szívcsúcstól a bá-
elvezetést összekötve adván a becsült nulla potenciált. A felerô- zis felé halad. Mivel a T-hullám a repolarizációt tükrözi, elvár-
sített elvezetések az Einthoven-háromszög egy csúcsa és a kö- ható lenne, hogy negatív legyen, mert polaritása megfordult.
zéppont között mérnek, a szívet a bipolaris elvezetésekhez vi- Azonban az AP tartama a csúcson hosszabb, mint a bázison. Kö-
szonyítva 30°-kal elforgatott szögben látják. Ebbôl következik, vetkezésképpen, bár a csúcs depolarizálódik elôször, utoljára
hogy a hat végtagi elvezetés együtt a szív elektromos aktivitását repolarizálódik, és a repolarizációs hullám a bázistól a csúcs fe-
30°-onként képezi le (16.1c ábra). lé halad. A polaritás és az irány együttes változása semlegesíti
egymást, és a T-hullám felfelé irányul. Kóros állapotokban, ahol
Az EKG általános jellemzôi az AP megnyúlt, vagy a vezetés a csúcstól a bázisig lassú, a re-
Az EKG görbének három fô összetevôje van, amelyek az adott polarizáció a bázison késhet addig, amíg a csúcson már befeje-
pillanat depolarizációs hullámának (vektor) amplitúdójával és zôdik. Ezen állapotokban a T-hullám negatívvá válik.
irányával állnak összefüggésben (16.1b ábra). A P-hullám a pit-
vari depolarizációnak tulajdonítható kis kilengés. Ezt a QRS- A szív elektromos tengelye
komplexus követi, amely ∼0,08 ms idôtartamú és a kamrai de- Az EKG-vektor szögét annak legnagyobb amplitúdójánál a szív
polarizációt tükrözi. Ez a legnagyobb hullám a nagy kamrai elektromos tengelyének nevezzük. Ez megfelel a szívverés során
izomtömeg miatt. Ez elfedi a pitvari repolarizációval összefüg- kialakuló legnagyobb áramnak, és ennélfogva a szív fô izomtö-
gô jóval kisebb kilengést. A Q-, R- és S-hullámok viszonylagos megének depolarizációjának. Ez kiszámolható a három bipolaris
mérete változik az elvezetések között, és függ a szív elhelyezke- elvezetésbôl, amelyek 60°-ra vannak egymástól; normálisan a II.
désétôl. A II. elvezetésben a Q-hullám egy kis negatív, a kamrai elvezetéshez fekszik a legközelebb. A szív helyzetének változá-
septum balról jobbra irányuló depolarizációjával összefüggô ki- sai megváltoztatják a tengelyállást, pl. légzés alatt. Az egyik
lengés. Az R-hullám egy kifejezett pozitív, a fô kamrai izomtö- kamra tömegének megnövekedése a tengelyt az adott irányba
meg depolarizációjának megfelelô kilengés. Az S-hullám egy tolja el. Így a bal kamra hypertrophia bal tengelyállást, és jobb
kis negatív kilengés a II. elvezetésben és a kamraizomzat utolsó, kamra hypertrophia jobb tengelyállást okoz.

41
17. Hemodinamika

Falfeszülés = Pt r
µ
r (Laplace/Frank)
Pt

µ
A vörösvérsejtek
tengelyirányú áramlása

BP Artériás középnyomás =
JP
= perctérfogat ×
Centrális × teljes perifériás ellenállás
vénás (MABP = CO × TPR)
nyomás (CVP)
Nyomásesés = artériás középnyomás –
– centrális vénás nyomás (∆P = MAP – CVP) Lamináris áramlás
teljes rendszerre Az ér közepén
Áramlás = nyomásesés / ellenállás (Darcy) a leggyorsabb

Áramlási sebesség
Áramlás = ∆P/R (Darcy)
Különálló kis ereknél
a nem-pulzatív áramlást
a Poiseuille-egyenlet írja le:
Sebesség = nulla
0 az érfalnál
πr 4
Áramlás = ∆P
8VL Az áramlás nagy-
mértékben függ
Ellenállási
a kör sugarától A vastag falú arteriolák
állandó
konstrikciója szabályozza
az érpálya perfúzióját

Szervek párhuzamos keringése

Kapillárisok

17.1

A nyomás, az ellenállás és az áramlás közötti összefüggések pressure) a centrális vénás nyomás. Mivel CVP normálisan a
A hemodinamika a cardiovascularis rendszeren belüli nyomás, nullához közelít, MABP egyenlô CO × TPR.
ellenállás és véráramlás közötti összefüggések tudományága. Az áramlási ellenállást a folyadékban ható súrlódási erôk
Bár az áramlás tulajdonságai rendkívül összetettek, azok jórészt okozzák, amely függ a folyadék viszkozitásától, valamint a ve-
levezethetôk a folyadékok egyszerû csöveken keresztüli áramlá- zeték méreteitôl, amint azt Poiseuille törvénye leírja:
sát meghatározó egyszerû fizikai törvényekbôl.
A zárt rendszeren keresztül pumpált folyadék áramlását (Q) a ellenállás = 8VL /πr4
pumpálás hatására kialakuló nyomásesés (P1– P2 vagy ∆P), va-
lamint az áramlási ellenállás (R) határozza meg, Darcy törvé- eszerint:
nye (megegyezik Ohm törvényével) szerint:
áramlás = ∆Pπr4/ 8VL
Q = ∆P/R
Itt V (viscosity) a folyadék viszkozitása, L (length) a vezeték
vagy a cardiovascularis rendszerre mint egészre vonatkozóan: hossza és r a vezeték belsô sugara (= 1/2 átmérô). Mivel ebben
az egyenletben az áramlás a vezeték sugarának negyedik hatvá-
CO = (MABP – CVP) /TPR nya, a sugár kismértékû változása erôteljes hatással bír az
áramlásra. Például a sugár 20%-os csökkenése az áramlást kö-
Ahol CO (cardiac output) a perctérfogat, MABP (mean arterial rülbelül 60%-kal mérsékli.
blood pressure) az artériás középnyomás, TPR (total peripheral A cardiovascularist rendszert, mint egészet tekintve, a külön-
resistance) a teljes perifériás ellenállás és CVP (central venous bözô típusú vagy méretû véredények (pl. artériák, arteriolák, ka-

42
konkrét szerv véráramlása megváltoztatható (a szervben levô ar-
Teljes vértérfogat (%)
teriolák ellenállásának szabályozása révén) anélkül, hogy ez a
Keresztmetszeti terület (cm2 × 1000)
rendszer többi részén a nyomásokat és az áramlásokat lényege-
Sebesség (cm/s) sen befolyásolná. Poiseuille törvényébôl következôen mindez
Átlagnyomás (Hgmm) egy szervben vagy érpályában levô arteriolák viszonylag kisfo-
5 50 100 kú dilatációjával vagy konstrikciójával megvalósítható.
Azért, mert nagyon sok kis ér van (pl. milliónyi arteriola, mil-
30 45 liárdnyi venula, billiónyi kapilláris), az érrendszer teljes kereszt-
metszeti területe a mikrocirkulációban a legnagyobb. Mivel a
4 80 rendszer bármely szintjén a vér sebessége egyenlô a teljes áram-
lás (a perctérfogat) osztva annak a szintnek a keresztmetszeti te-
35 rületével, a véráramlás a kapillárisokban a leglassabb (lásd 17.2
ábra), kedvezvén az O2/CO2 cserének és a szövetek tápanyagfel-
20 3 60
vételének. A kapilláris tranzitidô nyugalomban 0,5–2 másod-
perc.
25

2 40
Vérviszkozitás
A magas viszkozitású folyadékok, pl. a motorolaj sokkal lassab-
10 15 ban áramlanak mint az alacsony viszkozitású folyadékok, pl. a
víz. A viszkozitást a folyadékon belül ható, áramlásnak ellenál-
1 20 ló súrlódási erôk okozzák. Bár a plazma viszkozitása hasonlít a
vízéhez, a vér viszkozitása normálisan három-négyszerese a víz
5 viszkozitásának a sejtek, fôleg a vörösvérsejtek jelenléte miatt.
Anaemiában, ahol alacsony a sejtkoncentráció (hematokrit), a
0 viszkozitás és ennek következtében az érellenállás csökken és a
AO / Nagy Kis ART / CAP / Ka- VEN/ SV / Kis Nagy Vena
Aorta artériák Arteriolák pillárisok Venulák Kis vénák Vénák cava perctérfogat nô. Fordítva, magas hematokrit mellett, polycy-
thaemiában, az érellenállás és a vérnyomás emelkedett.
Nyomás Vértérfogat %-a
Sebesség Keresztmetszeti terület Lamináris áramlás
Ahogy a folyadék egyenletesen áramlik egy hosszú csôben, an-
17.2 nak fala súrlódási erôket fejt ki. Ezek, a folyadékon belüli tapa-
dási erôkön felül egy sebességi gradienst alakítanak ki a csövön
belül (lásd 17.1 ábra), amelyben a fallal szomszédos folyadék
pillárisok) egymást követôen vagy sorosan rendezôdnek. Ebben mozdulatlan, és a folyadék sebessége a csô közepén a legna-
az esetben a teljes rendszer ellenállása egyenlô az egyes típusú gyobb. Ezt lamináris áramlásnak nevezik, és a mikrocirkulá-
erek által nyújtott ellenállások összegével: cióban fordul elô, a legkisebb kapillárisok kivételével. A lami-
náris áramlás egyik következménye, hogy a vörösvérsejtek haj-
Rösszes = Rartériák+Rkapillárisok+Rvenulák+ Rvénák lamosak az érfaltól eltávolodni és egymás mellett felsorakozni
az áramlás fôsodrában. Ez csökkenti a mikrocirkulációban a vér
A különbözô méretû véredények becsült hosszait, sugarait és effektív viszkozitását (a Fahraeus–Lindqvist-effektus), segít-
számát tekintetbe vevô számítások azt mutatják, hogy az arterio- ve az ellenállás minimalizálását.
lák, valamint kisebb mértékben a kapillárisok és a venulák fele-
lôsek elsôsorban a cardiovascularis rendszer véráramlással Falfeszülés
szembeni ellenállásáért. Más szavakkal, az Rarteriola járul hozzá Az erek hosszában észlelhetô nyomásgradiensen kívül léztezik
legnagyobb mértékben az Rösszes-hez. Mivel Darcy törvénye sze- egy érfalon keresztüli nyomáskülönbség. Ez a transmuralis nyo-
rint a rendszer bármely szakaszán a nyomáscsökkenés arányos más egyenlô az éren belüli nyomás mínusz az interstitialis nyo-
ugyanazon szakasz ellenállásával, a legmeredekebb nyomásesés más. A transmuralis nyomás egy körkörös feszülést fejt ki az ér-
az arteriolákban van (lásd 17.2 ábra). falra, amely igyekszik azt kinyújtani, hasonlóan ahhoz, ahogy
Bár a különbözô méretû véredények sorosan rendezettek, a egy ballonon belüli nagy nyomás azt kitágítja. A Laplace–
test minden egyes szervét az aortából eredô saját nagy artériája Frank-törvény szerint:
látja el. A különbözô szervek érpályái ezért egymással párhuza-
mosan rendezettek. Hasonlóképpen, az egyes szerveken belüli falfeszülés = Pt r/µ
érrendszerek legtöbbször párhuzamos alcsoportokba rendezôd-
nek (pl. az arteriolák ellenállásai Rarteriola egymással párhuzamo- ahol a Pt a transmuralis nyomás, r az ér sugara, és µ a falvastag-
sak). „n” számú párhuzamosan futó érpálya esetén: ság. Az aortában, ahol a Pt és az r nagy, az atherosclerosis az ér-
fal elvékonyodását, és kiboltosulás vagy aneurysma kialakulá-
1/Rösszes = 1/R1+1/R2+1/R3+1/R4…1/Rn sát okozhatja (32. fejezet). Ez növeli az r-t és csökkenti a µ-t, a
növekvô falfeszülés circulus vitiosusát létrehozva, amely keze-
Ennek az összefüggésnek lényeges következménye, hogy egy lés hiányában az ér megrepedését eredményezheti.

43
18. Vérnyomás és véráramlás az artériákban
és az arteriolákban

Aorta
Aorta
Ascendens Thoracica Abdominalis A.femoralis A.tibialis

100
Az aorta
P (Hgmm)

80 kifeszül
a szisztolé alatt
60
BK

120

100 Az aorta
Szélkazán
V (cm/sec)

összeugrik
funkció
60 a vért elôrehajtván
a diasztolé alatt
20

–20

Nyomás (fent) és átlagos sebesség (lent) az aortában és az artériás ágakban kutyákon.


Látható a visszavert hullámok miatti pulzusnyomás-erôsödés.

A szimpatikus idegek
konstrikciót váltanak ki
a noradrenalin fel-
szabadulása révén

A véráramlás Nyomáshullámok
és a vérnyomás visszaverôdése
kettôs szabályozása Rezisztenciaartériák az elágazódási helyekrôl
Vastag falúak
Helyi tényezôk Szabályozzák:
kontrahálják vagy a teljes perifériás ellenállást A nyomás és áramlási hullámok
dilatálják az ereket a véráramlást a szövetekhez fokozatosan csillapodnak
a filtrációs nyomást a kisebb artériákban
a vénás térfogatot

18.1

Az artériás vérnyomást szabályozó tényezôk melyik növekedésével emelkedik. Ezzel ellentétben a diasztolés
Az artériás középnyomás egyenlô a perctérfogat (körülbelül nyomás a TPR növekedésével emelkedik. Az artériás nyomás
5 l/min nyugalomban) és a teljes perifériás ellenállás (TPR, total fokozatosan esik a diasztolé alatt, a diasztolé tartamának a szív-
peripheral resistance) szorzatával. Minthogy a középnyomás frekvencia növekedésével összefüggô rövidülése szintén emeli a
esése a szisztémás keringés során körülbelül 100 Hgmm, a TPR diasztolés nyomást.
kiszámolva 100 Hgmm/5000 ml/min, vagy 0,02 Hgmm/ml/min.
A Hgmm/ml/min egységet perifériás ellenállási egységnek ne- Vérnyomás és véráramlás az artériákban
vezik (PRU, peripheral resistance unit), így a TPR normálisan A véráramlás az aortában és a nagyobb artériákban a bal kamra
körülbelül 0,02 PRU. ritmusos ürülésének következményeként pulzáló jellegû.
A szisztolés nyomást fôleg a verôtérfogat, a bal kamrai ejek- Amint a szisztolé alatt a vér kilökôdik a bal kamrából, nekiüt-
ciós sebesség, és az aorta/artériás merevség befolyásolja, és bár- közik a már az aorta ascendensben lévô véroszlopnak, egy nyo-

44
Vazokonstriktorok Vazodilatátorok

Neurotranszmitterek Szimpatikus Paraszimpatikus és szenzoros (korlátozott eloszlás)


Noradrenalin Acetil-kolin (NO -n keresztül hat)
ATP P-anyag
Neuropeptid Y Kalcitonin-génhez rendelt peptid
Vazoaktív intestinalis peptid

Hormonok Adrenalin (legtöbb érben) Adrenalin (vázizomban, coronariában, arteria hepaticákban)


Vazopreszin (ADH) Pitvari natriureticus peptid

Endotheliumból származó Endotelin Endotheliumból származó relaxáló faktor (NO)


anyagok Endotheliumból származó konstriktor Prosztaglandin I2 (prosztaciklin)
faktor (kémiai szerkezete ismeretlen) Endotheliumból származó hiperpolarizáló faktor (kémiai
szerkezete ismeretlen)

Metabolitok és rokon Hypoxia (csak a pulmonalis artériák) Hypoxia (más erek)


vegyületek Adenozin, hiperozmolaritás, H-ionok, tejsav, K-ionok, CO2

Más helyileg képzôdô Hisztamin (vénák, pulmonalis artériák) Hisztamin (arteriolák)


faktorok Prosztaglandin F2α, tromboxan A2, Prosztaglandin E2
5-hidroxitriptamin Bradikinin
Növekedési faktorok (pl. PDGF)

Egyéb faktorok Nyomás (miogén válasz) Fokozott áramlás


Mérsékelt hideg (bôr) Meleg (bôr)

máshullámot létrehozva az aorta vérében, amely gyorsan (4 és Arteriolák és vascularis ellenállás


10 m/s közötti sebességgel) vezetôdik az arteriolák felé. Mivel Az artériás rendszerben a középnyomás fokozatosan esik. Fôleg
ez a nyomáshullám végighalad az aorta és a nagyobb artériák a legkisebb artériákban és arteriolákban (átmérô < 100 µm)
minden pontján, egy átmeneti nyomás gradienst alakít ki, ami csökken meredeken, mert az áramlással szembeni legnagyobb
gyorsan továbbítja elôrefelé a vért, egy pulzáló áramlási hullá- ellenállást ezek az erek fejtik ki (17.2 ábra). Az arteriolák fala a
mot okozván. A vér az artériákban következésképpen rövid ne- lumenátmérôhöz viszonyítva igen vastag, ennek következtében
kilendülésekkel halad erôfelé, melyeket hosszabb megtorpaná- ezek az erek erôteljes összehúzódásra képesek, drámaian növel-
sok választanak el, így az átlagos sebesség az aortában körülbe- ve az ellenállást. Mivel normálisan az arteriolák részlegesen ösz-
lül 0,2 m/s. szehúzott állapotban vannak, ellenállásuk vasodilatátor hatással
A nyomáshullám az elasztikus artériafal kiöblösödését is csökkenthetô.
okozza, ilymódon tárolva valamennyit a hullám energiájából. Az arteriolák szerepe az ellenállás szabályozásában különfé-
Az artéria fala ezt követôen összeugrik, felszabadítva ennek az le fontos következtetéseket von maga után:
energiának egy részét, elôrefelé hajtva a vért a diasztolé alatt (di- 1. A test összes arteriolájának vagy nagy részének konstrikciója,
asztolés kieresztés). Az elasztikus artériák ezen pumpáló mûkö- illetve dilatációja kihatással van a teljes perifériás ellenállásra és
dését szélkazán funkciónak nevezik (18.1. ábra). a vérnyomásra.
A nagy artériák a nyomáshullám energiájának egy részét szin- 2. Egy szerv, vagy régió arterioláinak konstrikciója szelektíven,
tén elnyelik és szétoszlatják. Ez fokozatosan csillapítja az áram- a régiótól elfelé tereli a véráramlást, míg dilatációjuk ellenkezô
lás kilengéseit, amint azt a 18.1. ábra képbeillesztésének alsó hatást vált ki.
vázlata mutatja. Azonban, amint a felsô rész mutatja, a pulzus- 3. Egy régió arteriolás ellenállásának változásai kihatnak a „fo-
nyomás némileg nagyobbá válik, lefelé haladván az aortán és a lyásirányú” hidrosztatikai nyomásra a régió kapilláris rendszeré-
nagyobb artériákon (pl. a. tibialis), mielôtt a kisebb artériákban ben és vénáiban. A kapillárisok nyomásának változása befolyá-
fokozatosan kialudna. Ez részben amiatt történik így, mert a solja a vérbôl a szövetekbe irányuló folyadékáramlást (lásd 20.
nyomáshullám egy része visszaverôdik a szív felé az artériás el- fejezet). Mivel a vénák nagyon tágulékonyak, térfogatuk igen
ágazódási pontokról. Az aortában és a nagyobb artériákban a érzékeny a nyomásváltozásra (lásd 21. fejezet). Így a test egy ré-
visszavert hullám összeadódik az elôrefelé haladó pulzusnyo- giójában az arteriolák összehúzódása elômozdítja mind a szövet-
más-hullámmal, növelve annak amplitúdóját. Ha azonban a vér közti térbôl a csereerekbe irányuló folyadékáramlást, mind a
eléri a kisebb artériákat, az artériafal csillapító funkciója kerül vénás térfogat csökkenését. Mindkét hatás növeli a test egyéb te-
elôtérbe, fokozatosan csökkentve az áramlás és nyomás kilengé- rületeinek vérellátását.
seit, így azok teljesen kialszanak, mire a vér eléri a mikrocirku- A táblázat felsorolja az arteriolák tónusára ható legfontosabb
lációt. endogén anyagokat és tényezôket.

45
19. A mikrocirkuláció és a nyirokrendszer

(a) A mikrocirkuláció szerkezete (b) Kapillárisszerkezet


Simaizomsejt

Kis arteriolák Prekapilláris


Sinusoid vagy
Fenesztrált
sphincter nem folytonos
kapilláris
kapilláris
Metarteriola Vörös-
Végarteriolák (néhány szövetben vérsejtek
van jelen) Kis lipophob
molekulák
Nagy lipophob
molekulák
Kapillárisok

Kapillárisok Nagyon lassú diffúzió:


Nagyon gyors diffúzió:
nagy lipophob molekulák
gázok, lipophil
molekulák
Egyesült Lassú diffúzió,
Nyirok- betüremkedések kis lipophob
kapillárisok molekulák Intercelluláris
hasadék
Bazálmembrán
Glycocalyx
Posztkapilláris Venula
venulák Tight junction
(különösen az agyban átjárhatatlan = vér–agy gát)

Folytonos kapilláris

19.1

A mikrocirkuláció magában foglalja a legkisebb arteriolákat arterioláknak nincsen beidegzésük, tónusukat helyi metabolikus
és a csereereket, beleértve a kapillárisokat és a posztkapilláris faktorok szabályozzák (lásd 22. fejezet). Alapállapotban a vég-
venulákat. A keringési rendszer alapvetô funkciója gázok, víz, arteriolák periodikusan összehúzódnak és elernyednek. Ezen ér-
tápanyagok, salakanyagok és egyéb anyagok szállítása a vér és a mozgás következtében ingadozó a kapillárisokon keresztüli vér-
testszövetek között a csereerek segítségével. áramlás.
A kapillárisok egyesülnek, létrehozván a posztkapilláris ve-
A mikrocirkuláció szervezôdése nulákat, melyekben nincs simaizom. Ezek összeolvadva venulá-
A vér a kis arteriolákon – melyek falát simaizom alkotja – ke- kat alkotnak, melyek simaizmokat tartalmaznak és szimpatikus
resztül lép be a mikrocirkulációba. Ezeket az ereket a szimpati- beidegzés alatt állnak.
kus rendszer sûrûn idegzi be, különösen a zsigerek és a bôr ér-
rendszerében. Minden egyes kis arteriola szimpatikus hatásra Oldott anyagok mozgása a kapillárisfalon keresztül
történô konstrikciója sok kapillárisban csökkenti a véráramlást. Víz, gázok és oldatok (pl. elektrolitok, glükóz, proteinek) fôleg
Néhány szövetben (pl. mesenterium) a kapillárisok a kis diffúzió útján lépnek át a csereerek falán. A diffúzió passzív fo-
arterioláktól a venulákig futó fôútvonali erekbôl ágazódnak le lyamat, melynek során az anyagok koncentrációgradiensüknek
(19.1a ábra, jobbra). Az ilyen artéria proximalis (arteriolás) megfelelôen mozognak. Az O2 és a CO2 az endothelsejtek lipid
végét metarteriolának nevezik, melyet megszakításokkal boríta- kettôsrétegén keresztül képesek diffundálni. Ezek és más
nak a simaizomsejtek. A kapillárisok eredésénél prekapilláris lipophil anyagok (pl. általános érzéstelenítôk) ebbôl következô-
sphinchternek nevezett simaizomgyûrû van, de ezt követôen en igen gyorsan átlépnek a kapillárisfalon. Azonban a lipid ket-
hiányoznak a simaizomsejtek. A prekapilláris sphinchter konst- tôs réteg átjárhatatlan elektrolitok és kis hidrophil (nem zsírol-
rikciója szabályozza a kapillárisokon átfolyó vér mennyiségét. dékony) molekulák számára, mint a glükóz, így ezek a folytonos
A legtöbb szövetben azonban nincsenek metarteriolák és pre- kapillárisok falán lépnek át az O2-nél 1000–10 000-szer lassab-
kapilláris sphinchterek. Ehelyett a legkisebb vagy végarteriolák ban (19.1b ábra alul). A hidrophil molekulák fôleg az endothel-
oszlanak el, létrehozván a kapilláris rendszert (19.1a ábra, bal- sejtek közötti diffúzió útján lépnek át a kapillárisfalon. Ezt a fo-
ra). A végarteriola a hozzátartozó egész kapilláriscsoport számá- lyamatot az endothelsejtek közötti tight junctionok lassítják, me-
ra funkcionálisan prekapilláris sphinchterként mûködik. A vég- lyek késleltetik a az intercelluláris hasadékokon keresztüli diffú-

46
ziót. A diffúziót a glycocalyx és a lamina basalis is lassítja - cifikus transzportfolyamat helyettesíti. Ez gondot jelenthet a ke-
fibrosus makromolekulák sûrû hálózata, mely bevonja az endo- zelésben, mivel így a legtöbb gyógyszer ki van zárva az agyból
thelium lumen felôli és az azzal ellentétes oldalát, külön-külön. (pl. sok antibiotikum).
Ez a kanyargós diffúziós útvonal (a kis pórusú rendszer) úgy A vér–agy gát megszakad a periventricularis szervekben,
mûködik, mint egy szita, amely átengedi a 10 000-nél kisebb az agy azon területein, melyeknek a vérben lévô faktorok befo-
molekulasúlyú molekulákat. lyása alatt kell állniuk, vagy anyagokat kell bocsájtaniuk a vér-
Még a nagyméretû fehérjék (pl. albumin, molekulasúlya be. Ezekhez tartozik a hypophysis és a glandula pinealis, az
69 000) is átjutnak a kapillárisfalon, jóllehet igen lassan. Ez fel- eminentia mediana, az area postrema, valamint a plexus cho-
veti, hogy a kapillárisfal kis számú nagy pórust is tartalmaz, bár rioideus. A vér-agy gát sérülhet a vérnyomás, az ozmolaritás,
ezek sosem voltak közvetlenül láthatóak Feltételezik, hogy a vagy a PCO2 nagyfokú emelkedése esetén, valamint a gyulladt
nagy pórusok átmenetileg vannak jelen, amikor az endothelsejt agyterületeken.
mindkét oldalán kialakuló membránbetüremkedések egyesül-
nek, idôszakosan létrehozva egy csatornát, melyen keresztül A nyirokrendszer
nagy molekulák diffundálnak. Hozzávetôleg 8 liter, oldatokat és plazmafehérjéket tartalmazó
A fenesztrált kapillárisok endothelsejtjei (megtalálhatóak a folyadék filtrálódik naponta a mikrocirkulációból a szövetközti
vesékben, bélben és az ízületekben) fenestráknak nevezett pó- terekbe. Ez a nyirokrendszeren keresztül jut vissza a vérbe.
rusokat tartalmaznak (19.1b ábra, jobbra fent). A fenesztrált ka- A test legtöbb szövete tartalmaz nyirokkapillárisokat (19.1a áb-
pillárisok a kis hidrophil molekulák számára kb. tízszer átjárha- ra). Ezek vakon végzôdô 15–75 mm átmérôjû hagyma alakú csö-
tóbbak, mint a folytonos kapillárisok, mert azok képesek a fe- vek, melyek falát egy réteg endothelsejt borítja. Az interstitialis
nestrákon áthaladni. Sinusoidalis vagy nem folytonos kapillári- folyadék, a plazmafehérjék és a baktériumok a sejtek közötti ré-
sok (máj, csontvelô, lép) permeabilitása igen nagy, mert a szom- seken keresztül könnyen bejutnak, melyek elrendezése azonban
szédos endothelsejtek között széles rések vannak, melyeken ke- megakadályozza ezen anyagok kilépését. Ezek az erek gyûjtô
resztül fehérjék, sôt még a vörösvérsejtek is képesek átjutni nyirokerekké egyesülnek, melyek fala simaizomsejteket és a na-
(19.1b ábra, balra fent). gyobb nyirokerekhez hasonlóan egyirányú billentyûket tartal-
maznak. Ezen billentyûk közötti szakaszok erôsen összehúzód-
A vér–agy gát nak, a nyirkot elôrefelé terelvén. A nyirkot az erek izomkontrak-
Az agy extracelulláris folyadék összetételének a végsôkig állan- ció általi összenyomatása, a testmozgás és a szövetek összenyo-
dónak kell lennie a stabil idegmûködés biztosítása érdekében. módása is elôrefelé hajtja. A nyirok ezután a nagyobb nyirok-
Ezt a vér–agy gát (BBB) létezése teszi lehetôvé, mely szorosan csomókba vezetô afferens nyirokerekbe lép be. Itt az idegen ré-
ellenôrzi az ionok és oldott anyagok mozgását az agy és a plexus szecskéket és a baktériumokat, melyek immunfolyamatokat in-
chorioideus folytonos kapillárisainak falán keresztül. A vér–agy díthatnak el, a phagocyták eltakarítják. A nyirokfolyadék nagy
gátnak két fontos tulajdonsága van. Elôször, az endothelsejtek és része itt a kapilláris abszorpcióval visszatér a vérbe. A megma-
a cerebralis kapillárisok közötti kapcsolat nagyon szoros (a hám radó folyadék belép az efferens nyirokerekbe, melyek legna-
zonae occludensére hasonlít), megakadályozva a hidrophil ol- gyobb része végül a ductus thoracicusban egyesül. Ez a vezeték
dott anyagok bármilyen jelentôs mozgását. Másodszor, a cereb- a nyakon a bal vena subclaviába ürül. A mellkas, a jobb kar, va-
ralis endothelsejtek differenciált membrántranszporterekkel ren- lamint a fej és a nyak jobb oldalának nyirokerei a jobb vena
delkeznek, melyek lehetôvé teszik anorganikus ionok, glükóz, subclaviába belépô ductus lymphaticus dexterben egyesülnek.
aminosavak és egyéb anyagok kapillárisfalon keresztüli szabá- A nyirokrendszer a bélbôl történô zsírfelszívódásban is fontos
lyozott mozgását. Így a más érrendszerekben jelen levô viszony- szerepet játszik. A bél nyirokerei felelôsek a megemésztett zsír
lag szabályozatlan oldottanyag-diffúziót az agyban számos spe- kb. 60%-ának a vénás vérbe szállításáért.

47
20. Folyadékfiltráció a mikrocirkulációban

Ha a magas Pc miatt
NP
rendkívül magas,
30 ödémát okoz

20 A folyadék belép
Arteriola a nyirokkapillárisokba Venula

PO = 40 Hgmm 10 PV = 15 Hgmm
Filtráció
0

PC = 40 Hgmm πP = 27 Hgmm PC = 15 Hgmm

Prekapilláris sphincter Pi = 0
nyitva πi = 10

NP
Abszorpció
–10

PC = 15 Hgmm πP = 27 Hgmm PC = 6 Hgmm

Prekapilláris Pi = 0
sphincter összehúzódva πi = 10

Starling-egyenlet
JV ∝ [(PC – Pi) – σ(πp – πi)]

A vizet hajtó nettó nyomás = NP

20.1

A víz kapillárisfalon keresztüli mozgása mely vagy a kapillárisból kifelé, vagy abba befelé fog irányulni.
A kapillárisfal (itt a posztkapilláris venulák falát is beleértve) A nettó vízáramlás tehát arányos a nettó nyomással. A nettó
vízmolekulák számára nagymértékben átjárható, melyek az en- áramlás (Jv), valamint a hidrosztatikai és ozmotikus nyomás kö-
dothel sejtek plazmamembránjain mindkét irányba könnyen át- zötti összefüggést a Starling-egyenlet írja le:
jutnak. Noha az egyes vízmolekulák szabadon mozoghatnak a
plazma és a szövetterek között, a kapillárisfalon keresztüli nettó Jv∝[(Pc–Pi)–σ(πp–πi )]
vízáramlás igen kicsi. Ezt az áramlást két, a kapillárisok falán
keresztülható erô, vagy nyomás egyensúlya határozza meg. A hidrosztatikai erô (Pc–Pi) egyenlô a kapillárisban levô vér-
Ezek a hidrosztatikai nyomás, mely a vizet a kapillárisból kife- nyomás (Pc) és a kapilláris körüli interstitiumban ható nyomás
lé hajtja és az ozmotikus nyomás, mely a vizet a környezô szö- (Pi) különbségével. Amikor a kapillárisok nyitva vannak (az áb-
vetterek felôl befelé vonzza. A kapilláris bármely pontján ennek ra felsô része), Pc értéke kb. 40 Hgmm a kapilláris arteriola felô-
a két nyomásnak az eredôje egyenlô azzal a nettó nyomással, li végén és kb. 15 Hgmm a venula felôli végén. Pi jellemzôen

48
nullához közeli. A kapillárison belüli nagyobb nyomás a vizet a teriolák gyakran mutatnak érmozgást (azaz véletlenszerûen nyíl-
szövetek felé hajtja. nak és záródnak). Az arteriolák összehúzódásai idején esik a ka-
Amint azt a 19. fejezetben leírtuk, a kapillárisfal a szabad dif- pillárisnyomás, ez kedvez az interstitialis folyadék abszorpció-
fúzió tekintetében szemipermeábilis membránként, vagy gátként jának (20.1 ábra, alsó rész). Ez az abszorpció mégis átmeneti,
mûködik, melyen keresztül az elektrolitok és a kis molekulák mert amint folyadék áramlik a kapillárisba, esik a Pi és emelke-
sokkal könnyebben átjutnak, mint a plazmafehérjék. A szemi- dik πi. Mindkét hatás fokozatosan csökkenti az abszorpciót.
permeábilis membrán egyik oldalán levô oldott anyag hatására Álló testhelyzetben az alsó végtagokban nô a transzkapilláris
keletkezô ozmotikus nyomás a másik oldalról vizet vonz a hidrosztatikai nyomás, ezáltal azonnal növelve a filtrációt ebben
membránon keresztül. Ez az ozmotikus nyomás arányos az ol- a régióban. Azonban ezt a hatást részben ellensúlyozza a lábak
datban levô anyag koncentrációjával és permeábilitásának is arterioláinak gyors, szimpatikus hatásra bekövetkezô konstrik-
függvénye. A gáton (ebben az esetben a kapillárisfalon) köny- ciója, mely csökkenti a véráramlást és mérsékli a kapilláris hid-
nyen átjutó anyagok, kis ozmotikus nyomást fejtenek ki, míg rosztatikai nyomásának emelkedését ezeken a területeken.
azok, amelyek kevésbé könnyen, nagyobb ozmotikus nyomást Ugyanilyen okból a folyadék éjjel a felsô testfél és az arc szö-
hoznak létre. Emiatt a kapilláris falon keresztüli ozmotikus erôt vettereiben hajlamos a felhalmozódásra, mivel háton fekve a
nagyrészt a viszonylag impermeábilis plazmafehérjék, különö- szív felett emelkedik a kapilláris hidrosztatikai nyomás. Ez
sen az albumin eredményezi. A plazmafehérjék által kiváltott okozza a reggeli „puffadtságot”.
ozmotikus nyomást onkotikus, vagy kolloidozmotikus nyo- Normálisan a test egészét tekintve a filtráció az abszorpcióval
másnak nevezik. szemben csekély túlsúllyal bír. Kb. 400 liter plazma lép be a ka-
A kapillárisfalon keresztül ható ozmotikus nyomás egyenlô a pillárisokba naponta a vér recirkulációja során, a nettó filtráció
plazma (πp) és az interstitium (πi) onkotikus nyomásának kü- 8 literre tehetô. Ez a folyadék a nyirokrendszeren keresztül visz-
lönbsége szorozva egy faktorral, a reflexiós koefficienssel (σ), szatér a véredényekbe.
mely a fehérjék kapillárisfalon keresztüli átjutásának mértéke.
Azon anyagoknak, amelyek egyáltalán nem jutnak át a kapillá- Szisztémás ödéma és tüdôödéma
risfalon 1 a reflexiós koefficiensük, míg azoknak, amelyek sza- A kapillárisok hidrosztatikai és ozmotikus nyomása a tüdôkerin-
badon átjutnak, nulla. A legtöbb plazmafehérje esetén σ értéke gésben atípusos. Mind a Pc (7 Hgmm), mind a Pi (–8 Hgmm) ala-
kb. 0,8-0,95, míg (πp–πi ) típusosan 17 Hgmm körüli. csony, míg πi magas (14 Hgmm), mert ezek az erek nagymérték-
ben átjárhatók a plazmafehérjék számára. Az erôk közötti egyen-
Vízfiltráció és abszorpció súly némiképp a filtrációnak kedvez. Congestiv szívelégtelen-
A legutóbbi idôkig azt gondolták, hogy a Starling-egyenlet által ségben mind a jobb, mind a bal kamra perctérfogata jelentôsen
leírt erôegyensúly hatására a folyadék a kapilláris arteriola felöli csökkent (43. fejezet). A bal kamra elégtelensége a bal kamra
végén filtrálódik (azaz elhagyja a kapillárist), a venula felöli vé- végdiasztolés nyomásának növekedését eredményezi. Ez a nyo-
gen abszorbeálódik (a kapillárisba áramlik). Ma azonban úgy más áttevôdik a tüdôre, emelkedett pulmonalis vénás és kapillá-
vélik, hogy a Starling-egyenletben meghatározott ozmotikus risnyomást okozva. Ez elôsegíti a filtrációt ezekben az erekben,
nyomás némileg kisebb, mint azt korábban becsülték. Követke- folyadékhalmozódást okozva a tüdôben (tüdôödéma), mely drá-
zésképpen a legtöbb szövetben a vérrel perfundált kapillárisok maian rontja a dyspnoét (légszomj), valamint az elégtelen szöveti
és venulák fôleg filtrálják a plazmát (20.1 ábra, felsô rész). Más- oxigénellátást, amely jellegzetes congestiv szívelégtelenségben.
részt bizonyos helyek, mint a vesék, vagy a bélnyálkahártya a Hasonlóképpen, a jobb kamra elégtelensége növeli a szisztémás
vízreabszorpcióra specializálódtak. Itt nagy az ozmotikus nyo- vénás és ezáltal a kapilláris nyomást, szisztémás ödémához ve-
más, mert a plazmafehérjék folyamatosan kimosódnak az inter- zetve, fôként az alsó végtagokban.
stitiumból, így összességében reabszorpció következik be. Lábszárödémát okozhat a visszértágulat, amely olyan álla-
A filtráció és a reabszorpció között dinamikus az egyensúly, pot, melyben a vénabillentyûk képtelenek pontos mûködésre,
fôleg azért, mert változó a kapillárisokon belüli hidrosztatikai mert a vénák megdagadnak és túlfeszülnek. A vázizompumpa
nyomás. Az arteriolák vazodilatációja, mely emeli a kapillárison hatékonyságát akadályozva a billentyûelégtelenség a vénás és
belül a hidrosztatikai nyomást, növeli a filtrációt, míg az arterio- kapilláris nyomás emelkedéséhez vezet, mely álló helyzetben
lák vazokonstrikciója a reabszorpciót támogatja. Például, az ar- gyorsan kifejlôdô ödémát eredményez.

49
21. A vénás rendszer

PA PV A koponyán belüli vénák


(Hgmm) (Hgmm) a negatív intracranialis nyomás
miatt nyitva maradnak Magasabb nyomáson
a kollagén miatt
75 –10
Baroreceptorok a compliance nagyon
felôli jel alacsony
A nyak felületes
Alacsony nyomáson a vénák
vénái összeesnek
könnyedén feltelôdnek,
a compliance

Érátmérô
„Vis a fronte" nagyon magas Az artériás compliance
nyomás elölrôl kevésbé függ
a nyomástól
Belégzés
0 50 100
90 0
Rekeszizom Belégzés
Légzési pumpa

A zsigeri vénák szimpatikus konstrikciója elôsegíti a központi


mellkasi tér vérrel való telítettségének fenntartását

130 40
A vénabillentyû Az izompumpa A vénabillentyû
bezáródik „megfeji" a vénákat kinyílik

A láb arterioláinak szimpatikus constrictiója


csökkenti a kapilláris és a vénás nyomást

180 90

Elernyedt Összehúzódott
izom izom

„Vis a tergo"
Felületes véna

nyomás hátulról

21.1

A venulák és a vénák a vért a mikrocirkulációból a szív jobb pit- nyomásuk emelkedik nagymértékben képesek kitágulni és ezál-
varába juttatják vissza. Azonban nem csupán passzív vezeték- tal több vért befogadni.
ként szolgálnak. Ehelyett döntô, aktív szerepük van a szívbe tör- A vénás rendszer nagy keresztmetszeti felülete miatt az artéri-
ténô vénás visszafolyás stabilizálásában és szabályozásában. ás rendszerrel összehasonlítva sokkal kisebb ellenállást képvisel
A vénás rendszer két fontos szempontól különbözik az arté- az áramlással szemben. A vért a vénás rendszeren áthajtó
riástól. Elôször: a vénás rendszer térfogata (és a keresztmetszeti nyomásgradiens (15 Hgmm) ezáltal sokkal kisebb, mint amekko-
területe) sokkal nagyobb, mint az artériás rendszeré. Ez azért van ra nyomás szükséges ehhez az artériás rendszerben (80 Hgmm).
így, mert sokkal több venula van, mint arteriola; a venuláknak az Az átlagos nyomás a cavákban (a centrális vénás nyomás) álta-
arterioláknál nagyobb a belsô átmérôjük. Másodszor: a vénák lában 0 Hgmm-hez (azaz a légköri nyomáshoz) közeli. A vér
egészen vékonyfalúak, következésképpen amennyiben belsô visszafolyását a szívbe elôsegítik a karokban és különösen a lá-

50
bakban lévô egyirányú vénabillentyûk, amelyek megakadá- nyeként csökken a verôtérfogat és a perctérfogat. Ezen hatások
lyozzák a visszaáramlást. következményeként az agyi véráramlás 10–20 %-kal esik.
A baroreceptor és a cardiopulmonalis reflexek mérséklik eze-
Vénás és arteriás compliance ket a potenciálisan ártalmas hatásokat, melyre válasz a pulzus-
A 21.1 ábra grafikonja (jobbra felül) a nyomás és a térfogat kap- nyomás esése (26. fejezet). Ez az alsó végtagokban a szívfrek-
csolatát ábrázolja egy típusos véna és artéria esetében. A tér- vencia növekedését és vazokonstrikciót okoz. Ez gátolja a köz-
fogat/nyomás-görbe meredekségét compliance-nak nevezik. ponti mellkasrész vérvesztését, és mérsékelten emeli az artériás
A compliance a tágulékonyság mértéke. A vénák compliance-e középnyomást és a teljes perifériás ellenállást. A perctérfogat
alacsony nyomáson (0–10 Hgmm) sokkal nagyobb, mint az ar- kb. 20%-kal esik. A helyi szimpatikus axonreflex szintén csök-
tériáké. A vénás nyomás kismértékû emelkedése ebben a tarto- kenti az alsó végtagokba irányuló véráramlást, csökkentve a
mányban ezáltal nagy térfogatnövekedést okoz. folyadékfiltrációt.
A nagy vénás compliance egyik oka, hogy a vénák vékony fa- Álló helyzetben a szív felett az intravascularis nyomás csök-
la lehetôvé teszi azok összeesését alacsony belsô nyomás esetén. kenése a felületes vénák részleges összeesését okozza, bár a mé-
Csak kis nyomásemelkedés szükséges ahhoz, hogy az összeesett lyebb vénák részben nyitva maradnak, mert falukat a környezô
véna vérrel újra feltelôdjön. Magasabb nyomásokon azonban a szövetek kipányvázzák. Az álló helyzet a gerinccsatornában a
vénák compliance-e drámaian csökken (lásd grafikon), mert a központi idegrendszert körülvevô cerebrospinalis folyadék lefe-
vénafal rigid kollagénrostjainak lazasága gyorsan megszûnik. lé irányuló elmozdulását is okozza, negatív nyomást létesítvén a
A vénák tágulékonyságának ez a határa fontos a lábak vénáiban merev koponyában, mely megakadályozza az agyi vénák össze-
álló helyzetben raktározódó vér mennyiségének korlátozásában. esését.
Különféle egyéb mechanizmusok is segítik a vénás visszafo-
A vénák, mint kapacitáserek lyást, különösen terhelés alatt.
A vénák/venulák nagy térfogatuk és magas compliance-ük miatt
sokkal nagyobb mennyiségû vért (a teljes térfogat ∼70%-át) fo- A vázizompumpa
gadnak be, mint az artériák/arteriolák (∼12%). Emiatt ezeket ka- Még álló, nyugalmi helyzetben is, a láb izmait reflexhatások rit-
pacitásereknek nevezik, és képesek vértérfogat-raktárként musos összehúzódásra és elernyedésre késztetik. Kontrakció
szolgálni. Fizikai munka során és hypotensiós állapotokban (pl. alatt az izmokon belüli vénák összepréselôdnek, a vért a szív fe-
vérzés során) a vénák/venulák szimpatikus idegrendszer által lé hajtják, míg a vénabillentyûk megakadályozzák a retrográd
közvetített konsrtikciója – különösen a zsigeri (beleértve a áramlást. Relaxáció alatt ezek a vénák kitágulnak és az izomvé-
gastrointestinalis tractust és a májat) és a bôrkeringés területén – nákkal kollaterálisok útján érintkezô venulákból és felszínes vé-
átirányítja a vért egyéb létfontosságú érterületek felé, ezzel a nákból beszippantják a vért (21.1 ábra). Ez a vázizompumpa en-
vérnyomás fenntartását is segítvén. Ezzel egyidôben a vénás tér- nélfogva „megfeji” a vénákat, a szív felé terelve a vért és segít-
fogat csökkenése növeli a vértérfogatot a központi mellkasi tér- ve a vénás visszafolyást. Járás és futás során ezen vázizompum-
ben (azaz a szívben és a pulmonalis keringésben), ezáltal növel- pa nagymértékben felerôsödik, a lábakban a vénás nyomás drá-
vén a perctérfogatot. mai, 30 Hgmm szintre történô csökkenését okozva.

A testhelyzet hatásai A légzôpumpa


Álló testhelyzetben a gravitációs erô az alsó végtagokon, mind Belégzés alatt a rekesz lefelé irányuló mozgása eredményeként
az artériákban, mind a vénákban növeli az abszolút nyomást. Az az intrathoracalis nyomás esik és az intraabdominális nyomás
artériás és vénás átlagos vérnyomás normális, álló, nyugalom- emelkedik. Ez emeli a vénás visszafolyást segítô nyomásgra-
ban levô felnôttben körülbelül 100 és 0 Hgmm a szív szintjén, dienst és a vena cavak áramlása megnô. Kilégzés alatt ellenkezô
míg a lábakban kb. 190 és 90 Hgmm. Azonban a gravitáció nincs hatás érvényesül.
hatással a vérkeringést vezérlô nyomásgradiensre, mert az arté-
riás és vénás nyomás különbsége mindkét szinten megegyezik A szívösszehúzódás hatása
(100 Hgmm). Az állás ebbôl következôen nem gátolja a vér A kamrák a pitvarok alatti elhelyezkedésük miatt a szisztolé alatt
visszaáramlását a szívbe. azokat maguk felé húzzák és kitágítják, a vena cavákból és a
Az alsó végtagok vénáinak megnövekedett nyomása azok ki- pulmonalis vénákból beszívva a vért. Amikor a pitvarok és kam-
tágulását okozza, így kb. 500 ml vér helyezôdik át azonnal a ke- rák közötti arteriovenosus billentyûk a diasztolé alatt kinyílnak,
ringés ezen területére. A hidrosztatikai nyomás emelkedése az al- a vér a kamrák kitágulásának következtében beáramlik ezekbôl
só végtagok kapillárisaiban növeli a folyadék filtrációját, a láb- a vénákból, tovább segítve a vénás visszaáramlást. A vénás visz-
szárak és a lábak szöveteibe irányuló fokozatos plazmavolumen- szafolyást ezáltal nem csak az áramlással egyirányú nyomás, ha-
vesztést okozva. A központi mellkasrész vérvesztésének eredmé- nem (kisebb mértékben) az áramlás irányába ható szívás is segíti.

51
22. A véráramlás helyi szabályozása

(c)
(a)
↑akciós potenciál Izomrost, szívizomsejt,
frekvenciája → több neuron stb. fokozott mûködése
K+-csatorna nyílik ↑CO2 + H2O
K+
1 H2HCO3
Áramlás

Adenozin
2
5'-nukleotidáz H+ + HCO3–
AMP
Adenozin-
deamináz Adenozin
P0 P1 ADP
Perfúziós nyomás Fokozott
Inozin metabolizmus
(inaktív) ATP

(b) Megnövekedett
nyomás ↓O2 (hypoxia)
Serkenti a Gátolja a
Simaizomsejt-membrán Na+-pumpát KATP- Ca2+-beáramlást
megfeszült Megnövekedett áramlás csatorna
2K+ AT2-receptor kinyílik
A feszülés által aktivált
csatornák kinyílása A dilatatív metabolitok
helyi felhígulása K+
3Na+ ↑cAMP Feszültségfüggô
Na+ és Ca2+-beáramlás
depolarizációt okoz Ca2+-csatornák
Hiperpolarizáció Relaxáció
A tónusos dilatatív ↑cGMP
Feszültségfüggô hatások gátlása
Ca2+-csatornák kinyílnak Simaizom-
sejt
Ca2+-beáramlás NO
Konstrikció
Konstrikció
Endothelsejt Serkenti a NO-felszabadulást
Alapnyomás
Helyreállít és áramlás Helyreállít

22.1

A szimpatikus idegrendszer mûködése gondoskodik az értónus Másodszor: amikor egy szövetnek az anyagcsere igényei
(lásd 26., 27. fejezetek) központilag szervezett irányításáról és az miatt több vérre van szüksége, a helyi mechanizmusok a rezisz-
állandó artériás vérnyomás fenntartását szolgálja. Vannak azon- tenciaerek dilatációját és a véráramlás fokozódását okozzák. Ezt
ban kiegészítô, az értónust szabályozó mechanizmusok. A helyi a választ metabolikus vazodilatációnak nevezik. Az autoregu-
mechanizmusok eredhetnek akár az érpályán belülrôl, akár a láció fentmaradhat ilyen körülmények között is, de úgy igazo-
környezô szövetbôl. Ezek a helyi mechanizmusok elôdlegesen dik, hogy az áramlást a magasabbra vagy alacsonyabbra beállí-
az áramlás szabályozásában vesznek részt. A szabályozás azok- tott szint körül tartsa fent.
ban a szervekben a legfontosabb, amelyeknek állandó vérellátás-
ra van szükségük, vagy amelyekben az anyagcsere-szükségletek Autoreguláció
jelentôsen emelkedhetnek (agy, vesék, szív, vázizom). A 22.1(a) ábra szemlélteti az autoreguláció jelenségét. Amikor
A helyi mechanizmusoknak két fô feladatuk van. Elôször: alap- egy rezisztenciaéren a vért áthajtó nyomás hirtelen felemelkedik
körülmények között a helyi érellenállást szabályozzák, hiszen a kezdeti P0 szintrôl P1-re, az artéria passzívan kitágul és a vér-
nagymértékû artériás nyomásváltozások ellenére (50–170 Hgmm) áramlás azonnal megnô, a Poiseuille-törvény által meghatáro-
a különbözô érterületeken a véráramlás közel állandó szinten tar- zott mértékben (1-es nyíl). A megnôtt nyomásra azonban a re-
tandó. Ezt, a különbözô nyomások mellett az állandó áramlás fenn- zisztenciaartéria egy percen belül aktív konstrikcióval válaszol
tartására irányuló törekvést autoregulációnak nevezik. Az autore- (2-es nyíl), ezáltal visszaállítva a véráramlást a kezdeti szintre
guláció megelôzi a kapilláris nyomás nagyobb ingadozásait, amely (folyamatos vonal). Hasonlóan, a nyomáscsökkenés gyors kom-
a folyadék ellenôrizetlen szövetekbe áramlásához vezetne. penzatorikus dilatációt okoz, fenntartandó az áramlást. Az auto-

52
reguláció biztosítja, hogy alapkörülmények között az áramlás részben az ATP-érzékeny K+-csatornák nyitása révén. Az anor-
széles nyomástartományban közel állandó, és ez különösen fon- ganikus foszfát, a hiperozmolaritás és a tejsav szintén meta-
tos a szívben, az agyban és a vesékben. Az autoreguláció két ne- bolikus dilatátorként hathat, bár ez kevésbé elfogadott.
gatív visszacsatolási mechanizmust foglal magában, a miogén Az adenozin hatékony vazodilatátor, amely a szívbôl, a váz-
választ és a vazodilatációs metabolitok hatását (22.1b ábra). izmokból és az agyból szabadul fel fokozott anyagcsere és hy-
Úgy gondolják, hogy a miogén választ a simaizomsejtek plaz- poxia során. Úgy gondolják, hogy ez hozzájárul a véráramlás
mamembránjában lévô érzékelôk szabályozzák, amelyek a nyo- metabolikus szabályozásához ezekben a szervekben. Adenozin
más és/vagy feszülés változásaira reagálnak. Ezekhez tartoznak keletkezik, amikor az AMP-t, amely a fokozott ATP lebomlás
a feszülés által aktivált csatornák, amelyek a megnôtt nyomás- eredményeként gyûlik fel, a sejtmembránban lévô 5’-nukleoti-
ra a Na+- és a Ca2+-beáramlást lehetôvé tévô kinyílással vála- dáz defoszforilálja. Ez kikerül az extracellularis térbe, dilatálva
szolnak. A sejt következményes depolarizációja nyitja a feszült- a környezô arteriolákat, mielôtt az adenozin-deamináz
ségfüggô Ca2+-csatornákat, Ca2+-beáramlást és konstrikciót inozinná bontja le. Az A2-receptorokon hatva, a vascularis
eredményezve. Az ellentétes folyamat (azaz hiperpolarizáció, a myocyták cAMP szintjét emelvén okoz vazodilatációt. Egyéb
Ca2+-csatornák záródása) következik be a nyomás esésekor, hatásai is vannak a szervezetben (pl. gátolja az atrioventricularis
vazodilatációt okozván. csomó vezetését). Ezen hatások némelyike A1-receptorok által
A sejt anyagcseréje vazodilatációs metabolitok vagy fakto- mediált (amely csökkenti a cAMP-szintet).
rok (22.1c ábra) termelôdését eredményezi, amelyek a szöveti Az ischaemia, vagy az izmok és idegek fokozott mûködése a
terekbe diffundálnak és a környezô arteriolákra hatnak. Ha a vér- K-ionok sejtbôl történô felszabadulását okozza. A következmé-
áramlás nô, ezek az anyagok kimosódnak a szövetekbôl, a vazo- nyes extracellularis K+-koncentráció növekedés (10–15 mM-ig)
dilatáció gátlásához vezetvén, amely a véráramlás növekedését dilatálja az arteriolákat a vázizom és az agy funkcionális hype-
közömbösíti. Ellenkezôleg, a csökkent véráramlás a metabolitok raemiája során, részben a Na,K-ATP-áz serkentése által. Acido-
helyi felgyülemlését okozza, homeosztatikus vazodilatációhoz sissal társuló hypercapnia az agyban fordul elô a helyi anyag-
vezetvén. csere fokozódása során, valamint agyi ischaemia esetén (stroke).
Feltételezik, hogy ezek hatásos vazodilatációs stimulust biztosí-
Metabolikus és reaktív hyperaemia tanak, mind a nitrogén-oxid endothelsejtbôl történô felszabadí-
Amikor fizikai munka során a szívizom és a vázizom anyagcse- tása, mind a Ca2+ simaizomsejtbe történô beáramlásának közvet-
réje fokozódik, a vazodilatációs metabolitok szöveti koncentrá- len gátlása révén.
ciója jelentôsen emelkedik. Hasonlóan, a mentális aktivitás elté-
rô típusait kísérô helyi agyi anyagcsere-változások a metaboli- Egyéb helyi mechanizmusok
tok fokozott helyi termelôdését okozzák. Ezen faktorok fokozott Különbözô érterületeken speciális körülmények között, számos
jelenléte az interstitiumban hatékony, metabolikus vagy funk- helyileg ható mechanizmus létezik. Például a gyulladásos reak-
cionális hyperaemiának nevezett vazodilatációt okoz, lehetôvé ció során, fertôzés vagy sérülés különbözô autocoidok (helyi
téve a véráramlás megnôtt anyagcsere-igényeket kielégítô növe- hormonok) felszabadulását okozza, beleértve az arteriolákat
kedését. dilatáló hisztamint, a prosztaglandin E2-t, a bradikinint és a
A vazodilatációs metabolitok felgyülemlése (pl. thrombosis thrombocyta aktiváló faktort. Ezek növelik a helyi véráram-
okozta) áramlási elzáródás során is elôfordul. Az elzáródás meg- lást és a posztkapilláris venulák áteresztôképességét, ezáltal fo-
szûnése reaktív hyperaemiát; a véráramlás jelentôs fokozódá- kozva a fehérvérsejtek és antitestek hozzáférését a sérült és fer-
sát eredményezi, amely elôsegíti a sejtek energiaraktárainak tôzött szövetekhez. Verejtékezés során a verejtékmirigyek által
helyreállítását. Ez a válasz átmeneti, ezen metabolitok normális termelt bradikinin elôsegíti a bôrerek vazodilatációját. A prosz-
szintre csökkenéséig tart. taglandin I2 (PGI2, prosztaciklin) a vesekéregben szintetizáló-
dik és onnan szabadul fel, amikor a vese véráramlása vazokonst-
Metabolikus faktorok rikció miatt csökken. A prosztaciklinnek vazodilatációs hatása
Számos faktor járul hozzá a metabolikus vazodilatációhoz. Leg- van, amely segít fenntartani a vese véráramlását. Ellenkezôleg, a
fontosabb faktoroknak az adenozint, a K+-ionokat és a hyper- vérlemezkékbôl az alvadás során felszabaduló szerotonin (5-
capniát (emelkedett PCO2) gondolják. Helyi hypoxia (mérsékelt hidroxitriptamin) és a tromboxán A2 vazospasmust okoz, amely
PO2-csökkenés) szintén relaxálhatja a vascularis simaizmokat, segít csökkenteni a vérzést.

53
23. Az érrendszert szabályozó endothelium

Simaizomsejt

Relaxáció Kontrakció

GTP
↑cGMP PKG Hiperpolarizáció Ca2+-beáramlás, felszabadulás
GC GC* PKA

ATP ↑cAMP
K+-csatornák nyílnak
Gs
AC
Megsemmisíti a NO-t

Endothelsejt K+

L-arginin + O2 NO PGI2 EDHF Szuperoxid TXA2 PGH2


anion
Endotelin
↑[Ca2+]i eNOS

Nyíró stressz Vazodilatátor Vazokonstriktorok,


anyagok, pl. angiotenzin II,
pl. bradikinin, ADP trombin
Érlumen

23.1

A vérerek belsõ felszínét egyrétegû endothelialis sejtek bélelik, szintetáz (NOS) hatására. A keringési rendszer legfontosabb
melyek döntõ szerepet játszanak a vascularis tónus szabályozá- NOS formája az endothelialis NOS (eNOS). Ez az enzim fele-
sában. A vérben levõ anyagok, vagy a véráramlással összefüggõ lõs az endothelsejtek (és a vérlemezkék, valamint a szív) folya-
nyíró stressz stimuláló hatására az endothelsejtek képesek mind matos NO termeléséért és kibocsájtásáért. Az eNOS aktiválódik,
vazokonstriktor, mind vazodilatátor anyagok kibocsátására (23.1 ha nõ az endothelsejt [Ca2+]i a Ca-kalmodulin komplex emelke-
ábra). A fontos endothelialis vazodilatátorok közé tartozik az déséhez vezetvén, mely stimulálja az enzimet. Ezen a módon
endotheliumból származó relaxáló faktor (EDRF, ma nitro- okoz vazodilatációt a helyben felszabaduló bradikinin, adenin,
gén-monoxid-ként ismert, vagy egy közeli rokonságban álló, adenozinnukleotidok, hisztamin, szerotonin, valamint a neuro-
nitrozó csoportot tartalmazó vegyület), a prosztaciklin (PGI2), transzmitter P-anyag. Az acetilkolin hasonló hatással bír, bár
valamint az endotheliumból származó hiperpolarizáló faktor élettani jelentõsége nem ismert. Az is nyilvánvaló, hogy az ad-
(EDHF). A legfõbb endothelialis vazokontriktorok az endote- renalin és egyéb β-receptor-agonisták NO-felszabadulást okoz-
lin-1, a tromboxán A2, (TXA2) és a prosztaglandin H2. nak, talán a [Ca2+]i-szint emelkedéstõl független cAMP-függõ
Az endothelsejtek döntõ szerepet játszanak a thrombocyta- mechanizmussal.
aggregáció gátlásában és ezáltal a haemostasis szabályozásában Az endothelsejtbõl felszabaduló NO, az érfalon keresztül a
is (lásd 7. fejezet), és mint a kapillárisfal legfõbb alkotói, számos simaizomsejtekbe diffundál, ahol egy cytosolban lévõ enzimet,
anyag érpermeabilitását befolyásolják (9. fejezet). a guanil-ciklázt aktiválja. Ez emeli a sejten belül a ciklikus
GMP-szintet, mely a 12. fejezetben leírt módon okoz relaxációt.
Nitrogén-monoxid A NO meglehetõsen érzékeny, ennélfogva néhány másodpercen
A nitrogén-monoxid (kémiai képlete NO) az endothelsejtek által belül lebomlik, így hatása szigorúan helyi.
kibocsátott legfontosabb vazodilatátor. A NO L-arginin amino- Gyulladás idején indukált NOS (iNOS) expresszálódik a
savból és molekuláris oxigénbõl képzõdik a nitrogén-monoxid- macrophagokban, lymphocytákban, vascularis simaizomban és

54
sok más sejttípusban. Az iNOS lényegesen nagyobb mennyisé- ében. Az endotelin, különösen a vénákban és az arteriolákban
gû NO termelésére képes és valószínûleg közremûködik az ide- hatásos vazokonstriktor, valamint stimulálja a vascularis sima-
gen organizmusok immunrendszer által történõ elpusztításában. izomsejteken levõ receptor két, ETA és ETB-vel jelölt altípusát.
Úgy vélik, hogy szeptikus shockban a NO iNOS általi túlpro- Az endotelin a noradrenalin általi aktivációhoz hasonlóan G-
dukciója hozzájárul az állapotot jellemzõ súlyos hypotensióhoz. proteinhez kapcsolt mechanizmussal okoz vasokonstrikciót.
A NO-képzés kompetitíven gátolható L-arginin analógokkal, Endotelinreceptor-antagonisták infúziója emberben a teljes peri-
mint az L-nitro-arginin-metilészterrel (L-NAME); ezek hasznos fériás ellenállás tartós eséséhez vezet, azt sejtetvén, hogy a fo-
kísérleti anyagokként szolgáltak a NO in vitro és in vivo betöl- lyamatos endotelinfelszabadulás hozzájárul a vérnyomás fenn-
tött szerepének felderítésében. Kiderült például, hogy emberek- tartásához.
ben alkalmazott L-NAME infúzió a vérnyomás és a teljes perifé- Az endothelsejtek képesek egyéb vazokonstriktor anyagok –
riás ellenállás hosszantartó emelkedéséhez vezet, azt sugallva, beleértve prosztanoidok (tromboxán A2 és prosztaglandin H2),
hogy a NO tónusos bazális felszabadulása a teljes perifériás el- valamint a szuperoxid anionok – felszabadítására, ez utóbbi a
lenállás csökkentése révén hat. NO lebontása által fokozhatja a konstrikciót. Ráadásul az
endothelsejtek felszínén levõ angiotenzin-konvertáz enzim
Gyógyszertani NO források (ACE) felelõs a vazokonstriktor hatású angiotenzin II termelésé-
Organikus nitrátok, mint a gliceril-trinitrát és az izosorbid- ért, valamint a hatásos vazodilatátor, a bradikinin lebomlásáért.
dinitrát a vascularis simaizomban a glutation S-transzferázon
keresztüli nitrit-ion (NO2–)-felszabadulást okoznak, mely aztán Az endothelium cardiovascularis betegségekben
NO-vá alakulva dilatációt okoz. Ezeket a gyógyszereket, melyek Számos betegség, mely az érmûködést megzavarja, összefüg-
a vénákat sokkal hatásosabban dilatálják, mint az artériákat, az gésben áll az endothelium rendellenességeivel. Úgy vélik, az
angina pectoris kezelésében használják (lásd 39. fejezet). A nit- endothelium hibás mûködése hozzájárul az atherosclerosis ko-
roprussid natrium mind az artériás, mind a vénás simaizomsej- rai szakaszaihoz, míg elõrehaladott atheroscleroticus elváltozás-
tekben spontán NO-felszabaduláshoz vezet, és az artériákon és a ban az endothelium sérülése a thrombus képzõdés döntõ ténye-
vénákon is erõteljes dilatátor hatása hasznos a hypertensiv krízis zõje (lásd 34. fejezet). Diabetes mellitusban szenvedõ betegek
és az akut szívelégtelenség kezelésében (lásd 44. fejezet). plazmája kórosan magas szinten tartalmaz endothelsérülésre
utaló biokémiai markereket és egyértelmû, hogy mind az inzu-
Egyéb endotheliumból származó relaxáló faktorok linfüggõ diabeteses állatmodellekben, mind az ebben szenvedõ
A prosztaciklin az endotheliumból szabadul fel számos NO- betegekben korlátozott az endotheliumfüggõ relaxáció. Az en-
felszabadulást okozó faktor hatására. Ez a simaizomsejt cAMP dothelium mûködésének zavara úgy tûnik, hogy hozzájárul a
szintjének emelésével támogatja a vazodilatációt, de legfonto- diabetesszel szövõdõ atherosclerosis, neuropathia és hypertensio
sabb szerepe a thrombocyták kitapadásának és aggregációjának fokozott kockázatához. A diabeteshez kapcsolódó endotheldisz-
gátlása. Alapos bizonyíték van arra is, hogy az endothelium fel- funkcióhoz vezetõ mechanizmusok nem teljesen meghatározot-
szabadít egy anyagot, mely a vascularis simaizomsejtek K+ csa- tak, de magában foglalhatja a glükóz és/vagy az oxidált alacsony
tornáinak megnyításával hiperpolarizációt okoz, ezáltal közre- denzitású lipoproteinek okozta károsodást.
mûködik a relaxációban. Ennek az endotheliumból származó Az endotheldiszfunkció fontos lehet a praeeclampsia, a
hiperpolarizáló faktornak nevezett anyagnak a kémiai termé- hypertensióval és fokozott véralvadással jellemzett terhességi
szete, csakúgy mint in vivo betöltött pontos szerepe ismeretlen. rendellenesség kiváltásában, mely az anyai halálozás vezetõ
oka. Úgy vélik, hogy az endothelium lényeges szerepet játszik a
Endotheliumból származó konstrikciós faktorok terhesség alatt normálisan elõforduló anyai vérnyomáscsökke-
Az endotelin-1 egy 21 aminosavból álló peptid, mely az endo- nésben. Ez a védõ mûködés azonban a praeeclampsiában szen-
theliumból szabadul fel számos vazokonstriktor, beleértve az vedõ betegekben megszakadhat, talán a placentából felszabadu-
angiotenzin, a vazopresszin, a trombin és az adrenalin jelenlét- ló endothelsejteket károsító anyagok miatt.

55
24. A coronariák, a vázizomzat, a bôr és az agy keringése

(a) (b)
120 Aorta nyomás
Arteria cerebri
Arteria anterior
80

Hgmm
communicans
Arteria carotis
anterior
40 interna
Bal kamrai
nyomás Arteriae
0 Arteria cerebri
centrales
media
0,3

0,2
Arteria
l/min

Balcoronaria- Arteria cerebri


0,1 communicans posterior
áramlás
posterior
0
120 Aorta nyomás Arteria
cerebelli
80 superior
Hgmm

Rami
40 ad pontem
Jobb kamrai
Arteria basilaris
nyomás
0 Arteria
labyrinthi
0,3
Arteria cerebelli
inferior anterior Arteria
0,2 vertebralis
l/min

Jobbcoronaria-
áramlás
0,1
Arteria cerebelli
0 inferior posterior
0,3 s 0,55 s

Szisztolé Diasztolé

24.1

A test különbözô szerveit ellátó érrendszerek szerkezetileg és A 24.1(a) ábra a bal és a jobb koszorúér szívciklus alatti vér-
mûködésileg specializálódtak, lehetôvé téve az egyedi követel- áramlását mutatja, 70/min nyugalmi szívfrekvencia mellett.
ményekhez illeszkedô optimális véráramlást. Szisztolé idején a bal arteria coronaria ágai, melyek a bal kamra
subendocardiumának ellátására a myocardiumfalba hatolnak, a
A coronariák keringése bal kamra üregében és a kamrafalban levô magas nyomás hatá-
A bal és a jobb arteria coronaria az aortából, közvetlenül az sára erôsen összenyomódnak, ennek következtében a bal coro-
aortabillentyû felett ered. A bal arteria coronariából ered a ra- naria véráramlása a szisztolé alatt csaknem megszûnik, ezáltal
mus circumflexus sinistrae és a ramus descendens anterior, az áramlás 85%-a a diasztolé alatt történik. A jobb arteria coro-
melyek fôleg a bal kamrát és a septumot látják el. A jobb arteria naria áramlása viszont a szisztolé alatt a legmagasabb, mert az
coronaria fôleg a jobb kamrát látja el. A szív vénás elvezetése fô- áramlást hajtó aorta nyomás a szisztolé alatt jobban emelkedik
ként (95%-ban) a sinus coronariuson és a vena cordis ante- (80-ról 120 Hgmm-re), mint az áramlást akadályozó jobb kam-
rioron keresztül a jobb pitvarba történik. Egy kis mennyiségû rai nyomás (25 Hgmm-re).
vénás vér ezenfelül valamennyi szívüregbe belép a venae mini- 70/min szívfrekvenciánál a szisztolé és a diasztolé kb. 0,3, il-
mae cordis (Thebesius vénák) és a venae coronariae anterio- letve 0,55 másodpercig tart. A szívfrekvencia terhelés vagy iz-
resen keresztül. galom hatására bekövetkezô emelkedésével azonban a diasztolé
A myocardium magas kapilláris sûrûsége (∼1 kapilláris per jobban rövidül, mint a szisztolé. 200/min frekvenciánál például
izomsejt) lehetôvé teszi, hogy az ôt ellátó vérbôl szokatlanul ma- mind a szisztolé, mind a diasztolé 0,15 másodpercig tart. Azért,
gas (körülbelül 70%) oxigénfrakciót vonjon ki. A szívhez nyu- hogy a szív jelentôsen megnövekedett oxigénigényével megbir-
galomban áramló vérmennyiség viszonylag nagy, sôt aktív ter- kózzon, mely a bal coronaria perfúziójára rendelkezésre álló idô
helés alatt hozzávetôleg ötszörösére nô. lényeges csökkenésével egyidôben következik be, a coronaria

56
artériák / arteriolák drámai mértékben dilatálnak, lehetôvé téve a hômérséklet-csökkenés hypothalamicusan mediált fokozott bôr
véráramlás kifejezett emelkedését. A dilatációt a megnövekedett felé irányuló szimpatikus kiáramlást okoz. Ez az AVA és a bôr
szívanyagcsere eredményeként termelôdô vazodilatátor fakto- arterioláinak és vénáinak konstrikcióját eredményezi. Ez mi-
rok – ide tartozik az adenozin, a hypoxia, és a K+ – okozzák. nimalizálja a hôveszteséget a bôr véráramlásának kifejezett
A szív tehát saját vérellátását egy jól fejlett metabolikus hy- csökkentése által, amely ilyenkor a hômérsékletileg semleges
paeremia útján szabályozza (lásd 22. fejezet). 10–20 ml/min/100 g-os szint tizedére eshet.
Magasabb hômérsékleten a csökkent szimpatikus kiáramlás
A vázizom keringése lehetôvé teszi az AVA és a bôrerek kinyílását, a vért a bôrbe jut-
A vázizomzat a testsúly kb. 50%-át teszi ki és nyugalomban a tatván növelve a verejtékezést és a hôvesztést. A magas hômér-
perctérfogat 15-20%-ában részesül. Nyugalomban a tónusos séklet szintén aktiválja a bôr ezen területeihez futó kolinerg
szimpatikus vazokonstrikció eredményeként a vázizom arterio- szimpatikus rostokat. Ezek serkentik a verejtékezést, a bradi-
lái magas alaptónussal bírnak. Ilyenkor az izom kapillárisainak kinin helyi termelôdéséhez vezetvén, amely tovább segíti a
többsége a prekapilláris sphinchterek idôszakos konstrikciója vasodilatációt. A bôr véráramlása a hômérséklet növekedésével
miatt (érmozgás) nem perfundált. akár 30-szorosára emelkedhet.
Mivel az izmok tömege igen nagy, arteriolái nagymértékben A helyi bôrhômérséklet közvetlenül is befolyásolja a bôr ere-
hozzájárulnak a teljes perifériás ellenálláshoz. Arteriolás tónu- it, amelyek hôre dilatálnak, és hômérséklet csökkenése esetén
suk szimpatikusan mediált változásai következésképpen köz- összehúzódnak. Elhúzódó hideg azonban paradox vazodilatációt
ponti szerepet játszanak a teljes perifériás ellenállás és a vérnyo- okoz. A bôrerek a baroreceptor reflex által is összehúzódhatnak,
más szabályozásában a baroreceptor reflex mûködése során. Az segítvén a teljes perifériás ellenállás növelését és a vér életfon-
izmok így „nyomásbillentyûként” szolgálnak, melyek a vérnyo- tosságú szervek felé terelôdését vérzés vagy shock során.
más növelése érdekében zárulhatnak, csökkentése céljából ki-
nyílhatnak. Az agyi keringés
Ritmusos terhelésnél a vérerek kontrakciós fázis alatti össze- Az agy a perctérfogat körülbelül 15%-ában részesedik. Az arte-
nyomódása a véráramlás szakaszossá válását okozza. Az izmok ria basilaris és a két carotis interna a koponyába lépve egy ar-
megnövekedett anyagcseréje azonban vazodilatátor faktorok tériás gyûrût, a circulus arteriosus Willisii-t alkotja, amelybôl
termelôdéséhez vezet; ezek a faktorok a relaxáció fázisában a az arteriae cerebri anteriores, mediae és posteriores erednek
véráramlás óriási mértékû növekedését okozzák, mely különö- (24.1b ábra). Ez az elrendezôdés segít az agyi vérellátás megvé-
sen a mozgásban résztvevô fehér vagy fázikus rostokhoz irányul. désében. Az agyi vérellátás megszûnése azonnali eszméletlensé-
Maximális terhelésnél a vázizmok a perctérfogat 80-90%-ában get és perceken belül visszafordíthatatlan szövetkárosodást
részesülnek. A vazodilatátor faktorok közé taroznak a K-ionok, okoz. Az agynak, különösen a szürkeállománynak nagyon nagy
a CO2 és a hiperozmolaritás. Mûködô izmokban hatásuk telje- a kapilláris sûrûsége (∼3000–4000 kapilláris/mm3 ), és nagyon
sen felülmúlja a szimpatikus vazokonstrikciót, míg a nem fejlett az arterioláris autoregulációja, mely lehetôvé teszi az
mûködö izmokban az arteriolák szimpatikus hatásra összehú- agyi véráramlás fenntartását 50 és 170 Hgmm közötti vérnyo-
zódva maradnak, így véráramlásuk nem nô. mások esetén is. Az autoreguláció mind miogén, mind metabo-
A vérerek statikus (izometriás) izomösszehúzódás alatti hosz- likus; a környezô agyterületek K+- és CO2-koncentrációi külö-
szantartó összenyomódása az áramlás elzáródását okozza, mely nösen fontosak a funkcionális hyaperaemia kialakításában (lásd
az izom gyors kifáradását eredményezi. 22. fejezet). A CO2 hatását részben az endothelsejtekbôl felsza-
baduló NO okozza. A hyperventilatio, amely csökkenti az arté-
A bôr keringése riás CO2-t, kifejezett agyi vazokonstrikciót és átmeneti eszmé-
Eltekintve a bôr viszonylag kis anyagcsere igényeinek ellátásá- letlenséget okozhat. Az agy vérellátásának szimpatikus szabá-
tól, érrendszerének fô feladata az állandó testhômérséklet fenn- lyozása valószínûleg csekély jelentôségû.
tartása. A hôszabályozást az arteriovenosus anastomosisok Az agy és a gerincvelô a merev koponyán és gerinccsatornán
(AVA) jelenléte segíti elô. Az AVA összetekeredett, vastag fa- belül lévô cerebrospinalis folyadékban (CSF) lebeg. Mivel a
lú, lezárt vérerek, amelyek megkerülik a kapillárisokat. Az AVA koponya merev és a tartalma összenyomhatatlan, az agyon belü-
fôleg a kezekben, a lábakban, az ajkakban, az orrban és a fülek- li vértérfogat nagyjából állandó, és az artériás beáramlás növe-
ben helyezkednek el. Nyitott állapotban az AVA nagy térfogatú kedését a vénás térfogat csökkenése ellensúlyozza. A növekvô
áramlást tesznek lehetôvé a bôr vénás plexusa (hálózat) felé, szövettömeg révén az agytumorok növelik az intracerebralis
amelybôl a hô a környezet felé sugárzódhat. nyomást és csökkentik az agyi véráramlást. A megnôtt intrace-
A szimpatikus idegrendszer α1-receptorokon keresztül szabá- rebralis nyomást részben ellensúlyozza a Cushing-reflex, azaz
lyozza az AVA, valamint a bôr arterioláinak és vénáinak ellen- az artériás nyomás jellegzetes emelkedése, mely reflex brady-
állását. A perifériás és hypothalamicus receptorok által érzékelt cardiával társul.

57
25. A tüdô és a magzat keringése

(b)
(a) 4
PALV > PART > PVEN
Ductus
az erek a diasztolé alatt
arteriosus
összeesnek, az áramlás
alacsony és szakaszos 6
+15 1/0 Arteria
PART > PALV > PVEN Vena cava pulmonalis
az erek folyamatosan nyitva superior
vannak, de az áramlás
0 15/10 korlátozott, PART – PALV-tól függ
PALV ~0 Hgmm Aorta BP
PART > PVEN > PALV ascendens
3
–10 22/17 az erek folyamatosan tágak, az
áramlás nagymértékû,
A szív feletti
magasság (cm)

PART, PVEN (Hgmm)


Hozzávetôleges közép

PART – PVEN-tôl függ JP


Foramen
PALV ≈
= alveolaris nyomás ovale Aorta
5 BK
extravascularis nyomás Vena cava
PART = arteriás nyomás inferior JK
PVEN = vénás nyomás

2
Magzati máj
Ductus venosus

Vena
portae

Vena
umbilicalis

7
Arteriae
1 umbilicales

Placenta

25.1

A tüdô kétféle keringéssel rendelkezik. A bronchialis keringés A pulmonalis keringés


az aortából ered, a perctérfogat kb. 1%-át alkotja és a légutak A pulmonalis artériás középnyomás ∼15 Hgmm, a bal pitvari
anyagcsereigényét látja el. Részben a bronchialis vénákon ke- nyomás ∼5 Hgmm. A jobb kamra teljes perctérfogatát képes ezt
resztül a vena cava superiorba, részben a venae pulmonalisba ve- a csekély, 10 Hgmm-es nyomásesést kihasználva a pulmonalis
zetôdik. A pulmonalis keringés teljes térfogatát a jobb kamrá- keringésen keresztülhajtani, mert a kisvérkör ellenállása a szisz-
ból kapja. Nagy sûrûségû kapillárishálózata körülöleli a tüdô témás keringés ellenállásának csupán 10-15 %-a. Ez abból adó-
alveolusait, lehetôvé téve a pulmonalis artériákból származó, dik, hogy a tüdô mikrocirkulációjának erei rövidek és belsô át-
oxigénben szegény vér CO2-jának O2-re való cseréjét. A pulmo- mérôjük viszonylag nagy, nyugalmi tónusuk alacsony. Igen
nalis vénák jól oxigenizált vért szállítanak vissza a bal pitvarba. nagy számban vannak jelen, ezért teljes keresztmetszetük meg-
Hanyatt fekvô emberben a kisvérkör kb. 800 ml vért tartalmaz, egyezik a szisztémás keringés teljes keresztmetszetével. Mind az
mely nyugodt álló helyzetben kb. 450 ml-re esik. artériák, mind a vénák fala vékony és tágulékony, valamint vi-

58
szonylag kevés simaizmot tartalmaznak. A kisvérkörön belüli A magzati keringés abban különbözik a felnôttekétôl, hogy a
alacsony nyomás azt jelenti, hogy a tüdô regionális perfúziója ál- jobb és a bal kamra a vért inkább párhuzamosan, mintsem soro-
ló helyzetben nagymértékben függ a gravitációtól (lásd 25.1a san pumpálja. Ez az elrendezôdés lehetôvé teszi, hogy a szív és
ábra). Az extravascularis nyomás a tüdôben mindenütt azonos az a fej oxigenizáltabb vérhez jusson, és ezt három, egyedül a mag-
alveolaris nyomással (∼0 Hgmm). Azonban a szív felett lévô tü- zatra jellemzô shunt teszi lehetôvé, a ductus venosus, a fora-
dôcsúcsokban alacsony az intravascularis nyomás, a szív alatt men ovale és a ductus arteriosus (kiemelve a 25.1b ábrán).
fekvô tüdôbázisokon pedig magas. Ezért a tüdôcsúcsokban levô A placentát (1) a vena umbilicalison keresztül elhagyó vér O2
pulmonalis erek a diasztolé alatt összeesnek, szakaszos áramlást telítettsége 80%-os. Ennek körülbelül a fele a magzat májába jut.
okozván. Ellenkezôleg, a tüdôbázisokon levô erek a szívciklus A maradék a ductus venosuson (2) keresztül a vena cava
alatt mindvégig perfundáltak és kitágultak. Terhelés alatt a pul- inferiorba terelôdik, a magzat alsó testfelébôl visszatérô, gyen-
monalis artériás nyomás kis emelkedése elegendô a csúcsi kapil- gén oxigenizált vénás vérrel keveredvén. Amikor az így kiala-
lárisok megnyílásához, lehetôvé téve több oxigén felvételét a kult, oxigénben viszonylag gazdag keverék (körülbelül 67%-os
vérbôl. telítettség) belép a jobb pitvarba, többsége a felnôttôl eltérôen
A pulmonalis kapillárisok alacsony hidrosztatikus nyomása nem kerül be a jobb kamrába, hanem a foramen ovalén, egy a
(átlag 7-10 Hgmm) nem vezet nettó folyadékreabszorpcióhoz, magzati pitvarok közötti nyíláson keresztül egyenesen a bal pit-
mert azt az alacsony extravascularis hidrosztatikus nyomás (kö- varba jut (3). A vér a bal pitvarból a bal kamrába jut és onnan az
rülbelül -4 Hgmm) és a szokatlanul magas interstitialis fehérje aorta ascendensbe pumpálódik, amelybôl a fejet, a szívet és a ka-
onkotikus nyomás (körülbelül 18 Hgmm) ellensúlyozza. A tüdô- rokat látja el (4). Az ezen területekrôl származó vénás vér a szív-
kapillárisok ennek következtében kis mértékû nettó nyirokáram- be a vena cava superioron keresztül tér vissza. Ez a vér, most kö-
lást hoznak létre, melyet a kiterjedt pulmonalis nyirokhálózat ve- rülbelül 35%-ban telítôdve O2-vel, keveredik a vena cava infe-
zet el. Balkamra-elégtelenség, vagy mitralis stenosis során azon- riorból származó, a foramen ovalén át nem lépô vérrel (5), és a
ban a megnövekedett bal pitvari nyomás visszahat a tüdôkerin- jobb kamrába folyik, amely azt a truncus pulmonalisba pumpál-
gésre, növelve a folyadékfiltrációt, tüdôödémához vezetve. ja. A jobb kamrát elhagyó vér körülbelül 90%-a azonban a tüdô
Sem a szimpatikus idegrendszer, sem a miogén/metabolikus helyett a ductus arteriosuson keresztül az aorta descendensbe
autoreguláció nem játszik szerepet a tüdôk vascularis ellenállá- terelôdik (6). Ez azért történik így, mert a pulmonalis vazokonst-
sában, illetve áramlásában. Ennek ellenére a tüdôk érrendszere rikció és a tüdôk összeesett állapota miatt a nyomás a pulmonalis
szimpatikus idegekkel jól ellátott. Szimpatikus idegrendszeri ha- keringésben nagyobb, mint a szisztémásban. Az aorta descen-
tásra csökken az erek tágulékonysága, korlátozva a tüdô vérvo- densbe jutó vér mintegy 60%-a eztán visszafolyik a placentába,
lumenét, így több vér áll a szisztémás keringés rendelkezésére. hogy oxigenizálódjék (7). A maradék, mintegy 58%-os O2-telí-
A pulmonalis vascularis tónus szabályozásának legfontosabb tettségû vér a magzat törzsét és lábait látja el (8).
mechanizmusa a hypoxiás pulmonalis vazokonstrikció (HPV),
egy folyamat, amelynek során az alveolaris hypoxiára adott vá- Keringési változások a születéskor
laszként a pulmonalis erek összehúzódnak. Ez az egyedülálló fo- A születéskor bekövetkezô két esemény következtében a magza-
lyamat (szisztémás erek hypoxia hatására típusosan dilatálnak) ti keringés egy kvázi-felnôtt jelleget vesz fel. Elôször, a légzés el-
eltereli a vért a tüdô gyengén ventilált területeirôl, ezáltal maxi- kezdôdése és a következményes pulmonalis vazodilatáció miatt a
malizálja a ventilációs-perfúziós arányt. A HPV-t valószínûleg pulmonalis vascularis nyomás a szisztémás nyomás alá esik.
egy ismeretlen endothelialis konstrikciós faktor felszabadulása A ductus arteriosus nagyobb vér O2-telítettség okozta konstrik-
okozza. A simaizomsejt K+-csatorna aktivitásának hypoxia me- ciójával együtt a pulmonalis-szisztémás nyomásgradiens ezen
diált gátlása, mely membrándepolarizációt eredményez, szintén megfordulása, amelyet az alacsony ellenállású placentakeringés
szerepet játszhat. elvesztése is elôsegít, a szülés után 30 perccel a truncus pulmo-
nalisból az aortába irányuló véráramlást megszünteti.
A magzati keringés Másodszor, a köldökzsinór lekötése megszünteti a vénás visz-
A magzati keringést a 25.1b ábrán szemléltetjük. A magzat O2-t szaáramlást a placentából, azonnal csökkentve a vena cava infe-
és tápanyagokat kap az anyai keringésbôl, és CO2-t és anyagcse- rior nyomását. A pulmonalis nyomás esésével együtt ez csökken-
re-termékeket ürít abba. Ez a csere a placentában, egy vastag, ti a jobb pitvar nyomását, a foramen ovale néhány órán belüli
szivacsos, palacsintaformájú, a magzat és az uterusfal között funkcionális záródását eredményezvén. A ductus venosus a pla-
fekvô képletben történik. A placenta anyai vért tartalmazó üre- centából származó vénás visszaáramlás megszûnése miatt szin-
gekbôl áll, mely faágszerûen elágazódó, magzati artériákból, ka- tén elzáródik.
pillárisokból és vénákból álló magzatbolyhokkal van tele. Ezek Habár ezen magzati keringési shuntök a születés után hama-
a magzati vért a két arteria umbilicalis ágaiból kapják és a vena rosan funkcionálisan záródnak, teljes strukturális záródás csak
umbilicalison keresztül juttatják vissza a magzatba. A gáz- és hónapok után következik be. A felnôttek 20%-ában a foramen
tápanyagcsere a magzati boholykapillárisok és a bolyhokat kö- ovale záródása inkomplett marad, bár ennek hemodinamikai kö-
rülvevô anyai vér között történik. vetkezménye nincs.

59
26. Cardiovascularis reflexek
Intrinsic cardiovascularis reflexek
Receptorok/reflex/elhelyezkedés Ingerli Kiváltott válasz

Artériás baroreceptorok Artériás vérnyomásváltozás, Ha csökken a nyomás: vagalis és szimpatikus tachycardia;


sinus caroticus és arcus aortae az artériafal feszülésének mértéke szimpatikus vazokonstrikció; reninfelszabadulás.
befolyásolja Ha emelkedik a nyomás: ellenkezô hatások

Cardiopulmonalis receptorok A vérvolumen és a központi mellkasi Nettó hatás: ha csökken a térfogat/nyomás: szimpatikus és/vagy vagalis
pitvari mechanoreceptorok/Bainbridge-reflex rész nyomásának változása; a pitvarok, tachycardia; vazokonstrikció; vénakonstrikció; csökkent vizeletkiválasztás
a kamrák és a coronaria artériák ha emelkedik a térfogat/nyomás: ellenkezô hatások
pitvari nem-mielinizált efferens vagus rostok feszülésének mértéke befolyásolja

kamrai és coronaria nem- mielinizált efferens


vagus rostok

kamrai kemoreceptorok/ Szívischaemia, néhány gyógyszer Bradycardia; vazodilatáció


Bezold–Jarisch-hatás

J-receptorok/tüdô Jelentôs tüdôfelfúvódás, Tachycardia; vazodilatáció


pulmonalis vérbôség

Artériás kemoreceptorok Súlyos hypotensio, hypoxia, PO2-csökke- Szimpatikus vazokonstrikció; Indirekt tachycardia;
sinus caroticus és arcus aortae nést okozó asphyxia, a vér emelkedett a légzés Serkentése
PCO2- és H+-ion szintje

Központi idegrendszer (CNS) ischaemiás válasz/Cushing-reflex Agytörzsi ischaemia Szimpatikus perifériás vazokonstrikció

26.1

A cardiovascularis rendszert központilag az autonóm reflexek dosításával válaszolnak. A nyomás emelkedése növeli az impul-
szabályozzák. Ezek helyi mechanizmusok útján mûködnek (lásd zusfrekvenciát; a nyomás csökkenése ellenkezô hatású.
22. fejezet), hogy minimálisra csökkentsék az artériás közép- Ha MABP csökken, a baroreceptorok impulzus frekvenciájá-
nyomás (MABP) változásait és fenntartsák minden egyes szerv nak esése következtében az agy csökkenti a sinuscsomót ellátó
megfelelô perfúzióját. Az intrinsic reflexek a cardiovascularis vagus efferensek kisülését, ezáltal okozva tachycardiát. Egyide-
rendszerben létrejövô ingerekre válaszolnak. Ide tartoznak a jûleg nô a legtöbb véreret beidegzô szimpatikus idegek aktivitá-
baroreceptorok, a cardiopulmonalis és kemoreceptor refle- sa, ami vazokonstrikciót okoz. A vese szimpatikus idegeinek in-
xek, tulajdonságaikat a 26.1 ábra foglalja össze. A kevésbé fon- gerlése növeli a reninfelszabadulást, valamint ebbôl következô-
tos extrinsic reflexek közvetítik a máshol (pl. fájdalom, hômér- en az angiotenzin II-termelést és az aldoszteronszekréciót. A kö-
séklet-változás) kialakuló stimulusokra adott cardiovascularis vetkezményes tachycardia, vazokonstrikció és folyadékretenció
választ. együttes hatására emelkedik a MABP. Ellenkezô hatásokat vált
A reflexek három alkotórészbôl állnak: ki az artériás vérnyomás emelkedése. A baroreceptorok gyorsan,
1. afferens idegek érzékelik a rendszer állapotváltozását és azt részlegesen adaptálódnak az új nyomásszinthez. Következés-
közvetítik az agynak, mely képpen legnagyobb mértékben a nyomásváltozás idején módo-
2. feldolgozza ezt az információt és megfelelô választ foganato- sul a frekvencia, mely mérséklôdik, ha kialakul az új egyensúlyi
sít, miáltal állapothoz tartózó nyomásszint. Ha képtelen megakadályozni
3. befolyásolja a szív és az érrendszer funkcióit szabályozó MABP változását, a reflex néhány órán belül átáll, hogy a nyo-
efferens idegeket, ezáltal homeosztatikus válaszokat váltva ki, mást ezen a szinten tartsa. Emiatt a baroreceptor reflex csak kis
melyek ellenkezô irányba fordítják az állapot változását. szerepet játszik a MABP hosszútávú szabályozásában.
A baroreceptoroknak két típusa van. Az A-rostok hosszú,
Intrinsic cardiovascularis reflexek mielinizált axonnal rendelkeznek és alacsonyabb nyomásszinten
A baroreceptor reflex aktiválódnak. A C-rostoknak kis, nem mielinizált axonjaik van-
Ez a reflex gyorsan hat, minimalizálja az MABP pillanatról pil- nak és magasabb nyomásszinten válaszolnak. Ezek együtt látják
lanatra kialakuló változásait. A baroreceptorok a sinus caroti- el bemenô jellel az agyat, mely legérzékenyebb a 80–150 Hgmm
cus (vékony falú tágulatok az arteria carotis internák eredésénél) közötti nyomásváltozásokra. A pulzusnyomás emelkedésekor a
és az arcus aortae falában végzôdô afferens (érzô) idegek. Ezek baroreceptorok sokkal érzékenyebben reagálnak a MABP válto-
a mechanoreceptorok érzékelik a nyomásváltozás okozta falfe- zására.
szülés változásokat és akciós potenciáljaik frekvenciájának mó- Az agy képes a baroreceptorokat úgy beállítani, hogy azok le-

60
hetôvé tegyék a MABP emelkedését, pl. statikus terhelés, vala- ceptor reflex fôleg a légzést serkenti, de cardiovascularis hatás-
mint védekezô reakció során. Az öregedés, a hypertonia és az sal is bír. Ide tartozik a arteriolák (fôként vázizom) szimpatikus
atherosclerosis csökkenti az arteriafal compliance-ét, csökkent- konstrikciója, a zsigeri venokonstrikció és indirekt módon a
ve a baroreceptor reflex érzékenységét. megnövekedett tüdôfelfúvódás eredményeként kialakuló tachy-
cardia. Ez fontos reflex, mert hatása segít fenntartani az agy vér-
Cardiopulmonalis reflexek áramlását a baroreceptorok aktiválásához túl alacsony artériás
Különféle cardiopulmonalis reflexek erednek a szívbôl és a tü- nyomásnál.
dôkbôl. A cardiopulmonalis reflexeket közvetítô afferens va-
gusrostok átvágása szívfrekvencia-emelkedést és vazokonstrik- A központi idegrendszer (CNS) ischaemiás válasza
ciót okoz, különösen a vázizomzat, a vese és a mesenterium ér- Az erôteljes, általános vasokonstrikciót az agytörzsi hypoxia sti-
rendszerében. A cardiopulmonalis reflexek nettó hatását ennél- mulálja. Ez a válasz súlyos hypotensio alatt fejlôdik ki, segítve
fogva a szívfrekvencia és az értónus tónusos csökkentésének shockban az agyba irányuló véráramlás fenntartását. Ez váltja ki
tartják. Ezen reflexek receptorai fôleg (de nem teljesen) a cardio- a Cushing-reflexet is, amikor vazokonstrikció és hypertensio
vascularis rendszer alacsony nyomású területein helyezkednek alakul ki, ha a cerebrospinalis folyadék nyomásának pl. agyda-
el és emiatt alkalmasak a központi mellkasi rész vértérfogatának ganat miatti növekedése agytörzsi hypoxiát hoz létre.
érzékelésére. Ezeket a reflexeket különösen a vértérfogat és az
értónus szabályozásában tartják fontosnak, melyek a barorecep- Extrinsic reflexek
torokkal együtt hatva stabilizálják a vérnyomást. Azonban eze- A keringési rendszeren kívüli ingerek ugyancsak hatást gyako-
ket a reflexeket fôleg állatokban tanulmányozták és emberekben rolnak a szívre és az érrendszerre az extrinsic reflexek útján.
betöltött sajátos szerepe nem teljesen ismert. Mérsékelt fájdalom tachycardiát és MABP emelkedést okoz;
A legjobban meghatározott cardiopulmonalis reflex a pitva- azonban súlyos fájdalom ellenkezô hatásokkal bír. A hideg a bôr
rok és a nagy vénák csatlakozásánál található mielinizált affe- és a coronariák vazokonstrikcióját okozza, fogékony egyének-
rens vagusrostokkal rendelkezô mechanoreceptoroktól indul ki. ben talán anginát kiváltva.
Ezek a megnövekedett pitvari térfogatra és nyomásra reagálnak,
szimpatikusan mediált tachycardiát eredményezve (Bain- A cardiovascularis reflexek központi szabályozása
bridge-reflex). Ez a reflex segíti a vértérfogat szabályozását is; Az a nézet, miszerint az agytörzs az autonóm funkció cardiovas-
aktivációja csökkenti az antidiuretikus hormon (vazopresz- cularis vonatkozásaiért felelôs különleges vazomotor közpon-
szin), kortizol- és renintermelést, diuresist okozva. tot tartalmaz, már elavult. Mai ismereteink szerint a cardiovas-
Az egyéb cardiopulmonalis reflexek kevésbé pontosan meg- cularis autonóm szabályozás az agytörzs, a hypothalamus, az
határozottak: agykéreg és a kisagy területei közötti kölcsönhatások eredmé-
1. A nem mielinizált afferens vagusrostokkal rendelkezô pitvari nyébôl fakad.
mechanoreceptorok a megnövekedett pitvari térfogatra/nyomás- A cardiovascularis receptorok felôl impulzusokat szállító
ra reagálnak, bradycardiát, vazodilatációt okozva. A reflex élet- afferens idegek a nyúltvelô nucleus tractus solitariusában
tani szerepét homály fedi. (NTS) végzôdnek. Az NTS-bôl származó neuronok agytörzsi te-
2. A bal kamrában és a coronaria artériákban levô, fôleg nem rületekre vetülnek, melyek aktivációs szintjüket befolyásolva
mielinizált afferens vagusrostokkal rendelkezô mechanorecep- mind a szimpatikus, mind a paraszimpatikus kiáramlást szabá-
torok a megnövekedett kamrai diasztolés nyomásra és utóterhe- lyozzák. A nucleus ambiguus és a hátsó motoros mag tartal-
lésre reagálnak, vazodilatációt okoznak. mazzák a vagus praeganglionaris paraszimpatikus neuronjainak
3. A kamrai kemoreceptorokat a szívizom-ischaemia alatt fel- sejttestjeit, melyek lassítják a szívet, ha a cardiovascularis recep-
szabaduló anyagok, mint a bradikinin és a prosztaglandinok ser- torok emelkedett vérnyomásról tudósítják az NTS-t. Az NTS
kentik. Ezek a receptorok aktiválják a coronaria kemoreflexet. neuronjai a nyúltvelô ventrolateralis részére is vetülnek, az in-
Ezt a választ Bezold–Jarisch-hatásnak is nevezik, mely külön- nen leszálló bulbospinalis rostok befolyásolják a gerincvelô in-
bözô gyógyszerek iv. injectióját követôen lép fel és magában termediolateralis (IML) columnáiban a szimpatikus praegang-
foglalja a kifejezett bradycardiát, valamint az általános vazodila- lionaris rostok kisülését.
tációt. Ezek az ideghálózatok képesek az alapvetô cardiovascularis
Kifejezett tüdôfelfúvódás, különösen ha azt ödéma is kíséri, reflexeket közvetíteni. Azonban az NTS, az egyéb agytörzsi
aktiválja a juxtapulmonalis receptorokat („J”-receptorok), ta- központok és az IML neuronjai a hypothalamusból leszálló be-
chycardiát és vazodilatációt okozva. menô jeleket kapnak, melyeket váltakozva befolyásolnak az
agykéreg limbikus rendszerébôl eredô impulzusok. Ezek a ma-
Kemoreceptor reflexek gasabb centrumokból származó bemenô jelek módosítják az
A hypoxia, hypocapnia és acidosis által aktivált kemorecepto- agytörzsi központok mûködését, lehetôvé téve egységes vála-
rok az arcus aortaeban és a sinus caroticusban helyezkednek el. szok kialakítását, amelyekben a cardiovascularis rendszer és
Ezek a receptorok asphyxia, hypoxia és súlyos hypotensio ide- más szervek mûködései oly módon hangolódnak össze, hogy a
jén aktiválódnak. Az ennek eredményeként kialakuló kemore- változó állapotokra adott megfelelô válaszok levezényelhetôk.

61
27. A cardiovascularis rendszer autonóm szabályozása

Szimpatikus Paraszimpatikus

Felszabadulás: Dilatálja a vázizmok VII Nyálmirigyek


fôleg adrenalin arterioláit
és a coronariákat
Noradrenalin is Nyúltvelô

A szimpatikus idegek

Nyaki
hatásait kiegészítô
szívhatások Vagus
(X)
T1
+ SAN –
SAN –
+ AVN AVN

Mellékvese

Háti
Coronaria
artériák

Hasnyálmirigy

T12
L1

Az érrendszer paraszimpatikus idegek


Ágyéki
általi beidegzése: A postganglionaris
idegekbôl felszabaduló acetil-kolin
korlátozott számú érrendszerben okoz Vastagbél-
vazodilatációt nyálkahártya
Kereszt-

Az érrendszer szimpatikus idegek általi beidegzése:


csonti

a praeganglionaris rostok a gerincvelô T1–L3 szegmentumából S2, S3, S4


erednek. Ezek kapcsolatot létesítenek a postganglionaris rostokkal,
a paravertebralis ganglionokban a bôr és a perifériás érhálózat
ellátására, illetve a praevertebralis ganglionokban a zsigerek Genitális
ellátására erectilis
szövet
A postganglionaris ideg tágulataiból felszabaduló noradrenalin
fôleg α1 -receptorok útján okoz vazokonstrikciót

27.1

Az autonóm idegrendszer (ANS) magában foglalja az efferens Másodszor, az ANS funkcióját az agyból induló jelek is sza-
idegek rendszerét, mely a legtöbb szerv, beleértve a szív és az ér- bályozzák, mivel az reagál a környezeti hatásokra vagy az emo-
rendszer akaratlan mûködését szabályozza. Az ANS cardiovas- cionális stresszre. Az agy képes szelektíven módosítani, vagy
cularis hatásai két célt szolgálnak. hatástalanítani a cardiovascularis reflexeket, a cardiovascularis
Elôször, az ANS biztosítja a cardiovascularis reflexek effek- szabályozás specifikus mintáit eredményezve, melyek néha ma-
tor ágát, mely fôleg a cardiovascularis rendszer receptorainak gatartási reakciókkal társulnak. Ilyen típusú összetett válaszok
aktiválódására válaszol (lásd 26. fejezet). E reflexek az állandó vesznek részt a fizikai munkában (lásd 29. fejezet), a hôszabá-
vérnyomás és a megfelelô szöveti perfúzió fenntartására szerve- lyozásban (lásd 24. fejezet), a „küzdj vagy menekülj” (védelmi)
zôdtek és központi szerepet játszanak a testhelyzet-változások reakcióban, és a „tetszhalálban”.
(lásd 21. fejezet), a vérzés (lásd 30. fejezet), és a vérgázok válto- Az ANS szimpatikus és paraszimpatikus ágakra oszlik. Az
zásainak homeosztatikus kiegyenlítésében. ANS mindkét ágának idegpályái két, sorbakapcsolt neuronokból

62
állnak. A praeganglionaris neuronok a központi idegrendszer- rikció fôleg α1-receptorok által közvetített. Az artériás rend-
ben erednek és a perifériás ganglionokban végzôdnek, ahol a szert, különösen az arteriolákat, a szimpatikus rendszer sokkal
célszerveket beidegzô postganglionaris neuronokkal kapcso- sûrûbben idegzi be, mint a vénás rendszert. A szimpatikus vaso-
lódnak. konstrikció különösen a zsigerek, a vese, a bôr és a vázizom ér-
rendszereiben kifejezett.
A szimpatikus rendszer Az érrendszer is tartalmaz mind β1-, mind β2-receptorokat,
A szimpatikus praeganglionaris neuronok a gerincvelô interme- melyek ingerlése különösen a vázizom és a coronariakeringésre
diolateralis (IML) columnáiból erednek. Ezek a neuronok a ge- vazodilatatív hatású. Ezek korlátozott szerepet játszhatnak ezen
rincvelôbôl a T1–L2 szegmentumok ventralis gyökerén lépnek érrendszerek adrenalin felszabadulásra adott dilatációs válaszá-
ki, és vagy a paravertebralis, vagy a praevertebralis ganglio- ban, pl. szellemi stressz során. Néhány fajban a szimpatikus ko-
nokban kapcsolódnak a postganglionaris rostokkal. A ganglion linerg rostok idegzik be a vázizmok ereit, és a védekezô reakció
neurotranszmittere az acetil-kolin, mely a postganglionaris ni- alatt vazodilatációt okoznak. Emberben is feltételeztek hasonló,
kotinerg kolinerg receptorokat aktiválja. A postganglionaris de kisebb szereppel bíró idegeket, de ez nem bizonyított.
rostok az effektor szervekben végzôdnek, ahol noradrenalint Téves elképzelés, hogy a szimpatikus idegek mindig együtte-
szabadítanak fel. A praeganglionaris szimpatikus rostok a mel- sen aktiválódnak. A valóságban, a szimpatikus vazokonstriktor
lékvesevelôt is szabályozzák, mely adrenalint és noradrenalint aktivitás változása bizonyos területekre szorítkozhat (pl. hôsza-
bocsájt a vérbe. Élettani körülmények között az idegi noradrena- bályozás során a bôrre). Hasonlóképpen, a Bainbridge-reflex so-
linfelszabadulás hatása sokkal fontosabb, mint a mellékveseve- rán a szimpatikusan mediált tachycardiát nem kíséri változás
lô által elválasztott adrenaliné és noradrenaliné. sem az izomösszehúzódás erejében, sem az érellenállásban (lásd
Az adrenalin és a noradrenalin katecholaminok, mely az ef- 26. fejezet).
fektor szervekben adrenerg receptorokat aktivál. Ezek a recep-
torok G-fehérjéhez kapcsoltak, három típusuk létezik: A paraszimpatikus rendszer
• α1-receptorok Gq-hoz kapcsoltak, három altípusuk van, α1A, A szív szabályozásában résztvevô paraszimpatikus praeganglio-
α1B és α1D. Az adrenalin és a noradrenalin egyforma erôsséggel naris neuronok sejttestjei a nyúltvelôben a nucleus ambiguus-
aktiválja az α1-receptorokat. ban és a hátsó motoros magban vannak. Axonjaik a nervus va-
• α2-receptorok Gi/o-hoz kapcsoltak, három altípusuk van, α2A, gusban (X. agyideg) futnak és acetilkolint bocsájtanak a plexus
α2B és α2C. Az adrenalin sokkal hatásosabban aktiválja az α2- cardiacus eredô rövid postganglionaris neuronjainak nikotinerg
receptorokat, mint a noradrenalin. receptoraira. Ezek beidegzik a sinoatrialis (SAN) és az atrio-
• β-receptorok Gs-hez kapcsoltak, β1, β2 és β3 altípusuk van. ventricularis csomót (AVN), valamint a pitvarokat.
A noradrenalin sokkal hatásosabb, mint az adrenalin a β1- és β3-
receptorokon, míg a β2-receptorokon az adrenalin hatásosabb. Hatások a szíven
A vagus idegvégzôdéseken a basalis acetil-kolin-felszabadulás a
Hatások a szíven muszkarinerg receptorokon hatva tónusosan csökkenti a sino-
A szív β1-receptorain keresztül ható katecholaminok pozitív atrialis csomó pacemaker aktivitását. A vagustónus emelkedése
inotrop és chronotrop hatással bírnak a 11. fejezetben leírt me- tovább csökkenti a szívfrekvenciát és az AVN keresztüli inger-
chanizmusok útján. Nyugalomban a szív szimpatikus idegei tó- vezetés sebességét, valamint csökkenti a pitvari kontrakció ere-
nusos gyorsító hatást fejtenek ki a sinoatrialis csomóra, amit jét is (lásd 10. fejezetet is).
azonban elnyom a paraszimpatikus vagustonus ezzel ellentétes
és domináns hatása. Hatások az érrendszeren
Bár a szív vagus általi lassítása a perctérfogat csökkentésével
Hatások az érrendszeren csökkentheti a vérnyomást, a paraszimpatikus rendszer nincs ha-
Nyugalomban az ér szimpatikus idegei 1-2 impulzus/sec frek- tással a teljes perifériás ellenállásra, mert csak kevés érrendszert
venciával bocsájtanak ki impulzusokat, ezáltal az artériák, az innervál. A kismedencei idegek paraszimpatikus rostjainak akti-
arteriolák és a vénák tónusos vazokonstrikcióját okozva. A szim- válása a nemiszervek erectilis szövetében levô arteriolák vazo-
patikus rendszer aktivitásnövekedése további vazokonstrikció- dilatációja útján okoz erekciót. A paraszimpatikus idegek a has-
hoz vezet. A vascularis simaizomsejteken kiváltott vazokonst- nyálmirigyben és a nyálmirigyekben is vazodilatációt okoznak.

63
28. A vértérfogat szabályozása

(a) ADH-felszabadulás (b)


a hátsó
hypophysisbôl
Angiotenzinogén
Szomjúságérzet
serkentése ↑ Plazma-
renin
A hypothalamus
ozmoreceptorai
↓ Afferens arteriola Angiotenzin I
érzékelik
feszülése
↓ a tubularis folyadékban ↑ A szimpatikus
ACE idegrendszer
Megnövekedett ingerlése
plazma ↑ Vér-
A vese szimpatikus nyomás
ozmolalitás idegei aktiválódtak Vazokonstrikció

Itt indul
Megnövekedett Na+-fel-
vétel, vagy dehidráció
Angiotenzin II
Itt végzôdik
↑ Szomjúság
Megnövekedett
↓ Vértérfogat ↑ A distalis és a proxi-
vízfelvétel ↓ A pitvari mechano- ↑ Vér-
↓ Vérnyomás malis tubulusok általi
receptorok és az artériás térfogat
↓ Vér-Na+ Na+-reabszorpció
baroreceptorok feszülése
↑ Mirigyek általi Na+-
A distalis nephron reabszorpció
fokozott
vízreabszorpciója
↑ Aldoszteron-
Egy ellenkezô inger (pl. hipozmoláris plazma) csökkenti felszabadulás
az ADH felszabadulást és elnyomja a szomjúságérzetet, ezáltal növeli
a plazma ozmolaritását
↓ Nyomási ↑ Na+-reabszorpció
= Ingerlés natriuresis
= Feedback normalizálás

28.1

A baroreceptor-rendszer hatásosan minimalizálja az artériás vér- zását eredményezi. Egy folyadék ozmolalitása az ozmotikusan
nyomás rövidtávú ingadozásait. Hosszabb idô elteltével azon- aktív részecskék vízkilogrammonkénti teljes koncentrációjával
ban, a szervezetnek azon képessége, hogy a vérnyomást kons- definiálható.
tans szinten tartsa a változatlan vértérfogat fenntartásától függ. A plazma ozmolalitásának a normál ∼290 mOzmol/kg érték-
Ez a függôség azért alakul ki, mert a vértérfogat változásai befo- tôl való bármilyen eltérését a hypothalamicus ozmoreceptorok
lyásolják a vénás visszaáramlást és ezáltal a perctérfogatot, ez érzékelik, melyek aktiválják a 28.1(a) ábrán szemléltetett home-
utóbbi pedig az artériás vérnyomás egyik legfontosabb meghatá- osztatikus feedback rendszert. Az ozmoreceptorok mind a szom-
rozója. júságot, mind a hypothalamus hátsó lebenyébôl a vese vízkivá-
A vértérfogatra hatással vannak mind a test teljes Na+, mind lasztását gátló antidiuretikus hormon (ADH, vazopresszin)
víztartalmának változása. Mindkét paramétert fôleg a vesék sza- felszabadulását szabályozzák. Például, a dehidráció emeli a
bályozzák. Az állandó vérnyomás fenntartása következésképpen plazma ozmolalitását, ennek eredményeként fokozódik a szom-
magában foglalja azokat a mechanizmusokat, melyek úgy állít- júság és megnövekszik az ADH elválasztás is. Az ADH a
ják be a vese nátrium- és vízkiválasztását, hogy mindkét össze- nephron distalis szakaszán hatva növeli a víz reabszorpcióját,
tevô változatlan maradjon. ezáltal csökkentve a vizelettel történô vízvesztést. Mindkettô kö-
vetkezménye, hogy a test víztartalmának helyreállításával a
Plazmatérfogat: a nátrium és az ozmoreguláció szerepe plazma ozmolalitás visszatér eredeti szintjére. Az ellenkezô ha-
A test víztartalmának változása, amit pl. a folyadékbevitel válto- tásokat a test túlzott mennyiségû, a plazma ozmolalitását csök-
zásai, vagy a perspiráció okoz, a plazma ozmolalitás megválto- kentô víztartalma serkenti.

64
Ennek az ozmoregulációs mûködésnek fontos következmé- lyek a juxtaglomerularis apparátus részét alkotják, a tubularis fo-
nye, hogy a plazmatérfogatot elsôdlegesen az extracelluláris fo- lyadék NaCl tartalmának csökkenését érzékelve PGI2-t szabadí-
lyadék (ECF) Na+ tartalma szabályozza. A Na+ és a hozzá kap- tanak fel.
csolódó anionok, a Cl– és a HCO3– mennyisége körülbelül 95%- A felszabaduló renin egy plazma α2-globulint, az angiotenzi-
a az ECF-ban jelen levô ozmotikus oldott anyagoknak. A test nogént hasítja, szabaddá téve az angiotenzin I dekapeptidet. Az
Na+ tartalmának bármilyen változása (pl. sós étel fogyasztását angiotenzin I ezután az endothelsejtek felszínén az angiotenzin
követôen) gyorsan befolyásolja a plazma ozmolalitását. Ennek konvertáló enzim (ACE) hatására aktiválódik, létrehozván az
eredményeként az ozmoregulációs rendszer hozzáigazítja a test oktapeptid angiotenzin II-t. Az angiotenzin II különbözô hatá-
víztartalmát (és ezáltal a plazmatérfogatot) a plazma ozmolalitá- sokkal bír, melyek növelik a vérnyomást és a vértérfogatot. Ide
sának visszaállítása érdekében. Normálállapotban ebbôl követ- tartozik a proximalis tubulus megnövekedett Na+ reabszorpciója,
kezôen a test Na+ tartalmának megváltozása a plazmatérfogat a szomjúság fokozása, az ADH felszabadulás elôsegítése, a
változásához vezet. Ebbôl következik, hogy az állandó plazma- szimpatikus idegrendszer aktivitálása és a direkt vazokonstriktor
térfogat fenntartása megköveteli az ECF Na+ tartalmának szoros hatás. A kinináz II-nek is nevezett ACE, kiegészítô mûködése a
szabályozását. Ezt a funkciót fôleg a vesék látják el. bradikinin, egy lokális vazodilatátor hormon lebontása.
Az angiotenzin II elôsegíti a mellékvesekéreg zona glome-
A plazmatérfogat vesék általi szabályozása rulosa sejtjeibôl egy szteroid hormon, az aldoszteron felszaba-
Amint a 28.1(b) ábrán látható, az intravascularis volumen és dulását. Az aldoszteron növeli a Na+ retenciót, fokozva a distalis
nyomás változása különféle mechanizmusokat aktivál. Ezek a nephron fôsejtjeinek Na+ reabszorpcióját. Ezt a sejtek basolate-
mechanizmusok a vese Na+ kiválasztásának kompenzatórikus ralis membránján levô Na+-pumpa, valamint az apicalis memb-
változásait okozzák, amelyek eredeti szintjükre állítják vissza ránon levô Na+-csatorna szintézisének fokozásával éri el. Ráadá-
ezeket a paramétereket. Csak a vértérfogat és nyomás csökkené- sul az aldoszteron Na+-ot tart vissza, különféle típusú mirigyek,
sének hatásait szemlélteti az ábra; jóllehet ezen paraméterek beleértve a nyál- és a verejtékmirigyek Na+ reabszorpciójának
emelkedése ellenkezô kompenzatórikus válaszokat eredményez. növelésével is. Az aldoszteronelválasztást fokozza a pitvari tér-
A nyomási natriuresis egy intrinsic renalis homeosztatikus fogat/nyomás mechanoreceptorok csökkent ingerlése is.
folyamat, aminek következtében a vértérfogat és nyomás csök- A pitvari natriureticus peptid (ANP), egy 28 aminosavból
kenése erôsen gátolja a diuresist és a nátriumürítést, azaz a vize- álló peptid, mely a megnövekedett pitvartérfogat hatására meg-
letbe történô Na+-kiválasztást. Bár a nyomási natriuresis mecha- feszülô pitvari izomsejtekbôl szabadul fel. Az ANP a glomeru-
nizmusa nem teljesen tisztázott, úgy gondolják, hogy a vese per- lus filtrációs ráta emelésével, a renin- és az aldoszteronelvá-
fúziós nyomásának csökkenése a proximalis tubulust körülvevô lasztás csökkentésével és a nephron teljes hosszában a Na+-
vese interstitium hidrosztatikus nyomásának esését eredménye- reabszorpció mérséklésével diuresist és natriuresist egyaránt
zi. Ez elôsegíti a folyadék reabszorpcióját a nephronból, helyre- okoz. Az ANP dilatálja az arteriolákat és a kapilláris permeábi-
állítva a vértérfogatot. Ellentétes hatások térfogatnövekedés kö- litást is növeli. Sejtszinten az ANP stimulálja a membránhoz kö-
vetkeztében alakulnak ki. tött guanil-ciklázt, emelve a sejten belüli ciklikus GMP koncent-
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer az intravascula- rációt. Az ANP részt vehet a volumenterhelésre adott homeosz-
ris volumen és nyomás csökkenésével összefüggô hatásokra vá- tatikus válaszban, de ennek precíz élettani szerepe ellentmondá-
laszolva gátolja a Na+-kiválasztást, fokozza a szomjúságot és sos.
vazokonstrikciót okoz. A renin egy proteolitikus enzim, melyet
a vese juxtaglomerularis apparátusának granuláris sejtjei tárol- Az antidiuretikus hormon szerepe a térfogat szabályozásában
nak. A vérbe történô reninfelszabadulást fokozza: Vészhelyzetben a plazmatérfogat fenntartása az ozmoreguláció
1. A baroreceptor reflex vérnyomáscsökkenés általi aktiválása, rovására történik. Például, a pitvari nyomás/feszülés receptorok
mely növeli a granuláris sejteket innerváló szimpatikus idegek által érzékelt intravascularis volumencsökkenés fokozott ADH
kisülését. felszabadulást okoz, vesék általi vízretencióhoz vezetve. Ráadá-
2. A szív mechanoreceptorai által érzékelt csökkent pitvari fe- sul az ADH rendszer sokkal érzékenyebben reagál az intravascu-
szülés/nyomás. laris volumencsökkenés következtében megnôtt plazma ozmo-
3. A vese afferens arterioláinak csökkent feszülése, melyet a ve- lalitásra, olyannyira, hogy az ADH felszabadulás még normális
se perfúziós nyomásának esése okoz. plazma ozmolalitásnál is serkentett (28.1a ábra). A plazmatér-
4. A distalis tubulus elülsô szakaszának macula densa sejtjei ál- fogat emelkedése az ADH felszabadulásra ellenkezô hatást gya-
tal kibocsájtott prosztaciklin (PGI2). A macula densa sejtek, me- korol.

65
29. A fizikai munka cardiovascularis hatásai

Itt indul
(b)
(a)
180
Szívfrekvencia 140 Központi ↑ Izomaktivitás
(ütés/perc) 100 parancs és anyagcsere
60
Stimulált izom kemo-
Verôtérfogat 110 és mechanoreceptorok
(ml) 90
20
Perctérfogat 15 ↑ Vazodilatátor
(l/perc) 10 A mûködô izmok arteriolái dilatálnak anyagcseretermékek
a mûködô izmokban
5
200 Nyúltvelô Kapilláris felerôsödés
Szisztolés
180 + ↑ Vázizom és légzési
Artériás nyomás
(Hgmm) 140 Közép Zsigeri, vese- nem mûködô pumpák
100 izomarteriolák konstrikciója
60 Diasztolés +
0,018 ↑ Szimpatikus Zsigeri vénák konstrikciója ↑ Vénás visszaáramlás
Teljes perifériás kiáramlás
ellenállás 0,014 +
(Hgmm/ml/perc) 0,010
0,006 ↑ Szívkontraktilitás
Lehetôvé teszi
2000 +
Oxigénfogyasztás 1600 ↓ Vagustonus ↑ Szívfrekvencia
(ml/perc) 800
0 ↑ Szívmunka Lehetôvé ↑ Coronaria
0 300 600 900 és perctérfogat teszi véráramlás
Munka (kg/m/perc)
↑ Vazodilatátor A coronariák
anyagcseretermé- vazodilatációja
kek felszabadulása

Megnövekedett vér- és O2-ellátás


Itt végzôdik
a mûködô izmokhoz

29.1

A 29.1(a) ábra összefoglalja azokat a lényeges cardiovascularis ja okozza. A prekapilláris sphinchterek dilatációja a kapilláris
adaptációs mechanizmusokat, amelyek dinamikus (ritmusos) felerôsödést idézi elô; ez a nyitott kapillárisok számának jelen-
munka alatt következnek be, biztosítva a mûködô izmok tôs emlkedését jelenti, amely lerövidíti a kapillárisok és az izom-
megnövekedett O2 igényét. Ezek közül messze a legfontosabb a rostok közötti diffúziós távolságot. Ez, a PCO2, a hômérséklet és
perctérfogat (CO) emelkedése, mely majdnem mindig lineárisan az aciditás növekedésével együtt, elôsegíti az O2 hemoglobinról
nô az izom O2 felhasználásának mértékével, azaz a munka szint- történô leválását, lehetôvé téve a vázizom O2 extrakciójának a
jével. A perctérfogat növekedése fôként a szívfrekvencia, kisebb 25-30%-nyi alapszintrôl a legnagyobb erôkifejtés alatti 90%-ra
mértékben pedig a verôtérfogat emelkedésének köszönhetô. történô növekedését.
A szívfrekvencia a csökkenô vagustonus, valamint a növekvô A megnövekedett szimpatikus idegi kisülések és az emelke-
szimpatikus idegi kisülés és a keringô katecholaminok hatására dett katecholamin szint a splanchnicus és renalis ereket, vala-
gyorsul. A szív β-adrenerg receptorainak következményes in- mint a nem mûködô izmok arterioláit összehúzza, csökkentve
gerlése a myocardium kontraktilitásának növelésével emeli a ve- ezen szervek véráramlását. Kezdetben a bôr véráramlása is csök-
rôtérfogatot, lehetôvé téve a kamrák szisztolé alatti még tökéle- ken. A maghômérséklet emelkedésével azonban, az autonóm
tesebb kiürülését. idegrendszer által mediált vazodilatáció bekövetkeztével a bôr
A 29.1 ábra mutatja, hogy a megnövekedett perctérfogat fô- véráramlása növekszik, elôsegítve a hûtést (lásd 24. fejezet). Na-
leg az aktív izmokhoz valamint a szívhez jut. Az aktív vázizom- gyon intenzív munka mellett a bôr perfúziója ismét csökken,
zat a perctérfogat 85%-ában is részesülhet, szemben a nyugalmi amint a vazokonstrikció a vért az izmokhoz téríti el. A megnö-
15-20%-kal. Ezt ezen szervek jelentôs arteriolaris vazodilatáció- vekedett perctérfogat a vénás visszaáramlás növekedését okoz-

66
29.1 táblázat. Perctérfogat és regionális véráramlás egy ülô ját is elôidézi. Ezen megelôzô hatások nagysága a felmért erôki-
foglalkozású férfiban. (Értékek ml/perc-ben) fejtés fokával arányosan növekszik.
A központi parancsot meghatározónak gondolják a könnyû
Nyugodt állás Munka munka alatt. Mérsékelt vagy intenzív munka során azonban két
további, maghatározóvá váló szabályozó rendszer aktiválódik.
Perctérfogat 5900 24 000 Ezek a következôk: (i) autonóm reflexek (29.1b ábra, balra); és
Az alábbi területek véráramlása: (ii) a mûködô vázizomban és szívizomban helyileg termelôdô
Szív 250 1000 metabolitok direkt hatásai (jobbra).
Agy 750 750
Aktív vázizom 650 20 850 Az autonóm reflexek mediálta szisztémás hatások
Inaktív vázizom 650 300 A mûködô izmok receptoraiból — melyek a kontrakcióra (me-
Bôr 500 500 chanoreceptorok), illetve a helyileg képzôdô metabolitokra és
Vese, máj, gyomor-bél- ischaemiára (kemoreceptorok) érzékenyek — származó idegi
rendszer stb. 3100 600 impulzusok az afferens idegeken keresztül jutnak a központi
idegrendszerbe. A központi idegrendszer autonóm szabályozó
központjai a vagustonus csökkentésével és a szimpatikus ki-
za. A vénás visszaáramlást fokozza a vázizom és a légzési pum- áramlás fokozatos növelésével válaszolnak. Ezek a hatások a
pa is, valamint átmenetileg a splanchnicus vazokonstrikció is munka aktuális mértékéhez hangolódnak. Az adrenalin és norad-
elôsegíti, amely csökkenti a vénás rendszer tárolóképességét. renalin mellékvesekéregbôl történô fokozott felszabadulása a
A vázizom és a bôr érrendszereinek vazodilatációja csökken- katecholaminok plazma koncentrációjának 10-20-szoros növe-
ti a teljes perifériás ellenállást. Ez elégséges a megnövekedett kedését okozza. Ezeket az autonóm hatásokat a fokozott légzés
perctérfogat diasztolés vérnyomásra gyakorolt hatásának ellen- által aktivált receptorok is elôsegítik.
súlyozásához, amely csak enyhén emelkedik, sôt esetleg csök-
kenhet is, a vázizom vazodilatációja és a splanchnicus/renalis A helyi metabolitok hatásai az izomra és a szívre
vazokonstrikció egyensúlyától függôen. A szisztolés és a pul- A fent leírt autonóm reflexek felelôsek a munkához történô car-
zusnyomás jelentôs emelkedését azonban a vér bal kamra általi dialis és vazokonstrikciós alkalmazkodás nagyobb részéért. Azon-
gyorsabb és erôteljesebb kilökôdése okozza, mely az artériás kö- ban a coronariák és a vázizmok arterioláinak kifejezett vazodi-
zépnyomás mérsékelt emelkedéséhez vezet. latációját csaknem teljesen a szívben és a mûködô izmokban ter-
melôdô helyi metabolitok okozzák. Ez a metabolikus hyperae-
A munka hatása a plazmatérfogatra mia (22. fejezet) csökkent vascularis ellenállást és fokozott vér-
A vázizmok arteriolaris dilatációja emeli a kapillárisokban a hid- áramlást okoz. A kapilláris felerôsödés (lásd fent) a metabolikus
rosztatikai nyomást, míg a kapilláris felerôsödés szinte mérhe- hyperaemia egy fontos következménye.
tetlenül megnöveli a mikrocirkuláció folyadék kicserélôdésre al- A statikus munka, mint az emelés és a cipelés, ízületi mozgás
kalmas felszínét. Ezek a hatások, társulva az anyagcsere-termé- nélküli fenntartott izom- összehúzódással jár. Ez az izomban ér-
kek izomrostokon belüli fokozott termelôdése által okozott in- összenyomódást és csökkent véráramlást okoz és a metabolitok
terstitialis ozmolaritás növekedéssel, a Starling-mechanizmuson felszaporodásához vezet. Ezek aktiválják az izom kemorecepto-
keresztül az izmokba történô folyadék extravasatióhoz vezet. rait, tachycardiával, emelkedett perctérfogattal és teljes perifé-
Számításba véve az izzadás miatti folyadékveszteséget is, inten- riás ellenállással járó presszor reflexet eredményezvén. A kö-
zív munka során a plazmatérfogat 15%-kal csökkenhet. Ezt a fo- vetkezményes vérnyomásemelkedés sokkal nagyobb, mint azo-
lyadékveszteséget részben ellensúlyozza a csökkent kapilláris nos mértékû O2-felhasználás-növekedést okozó dinamikus mun-
nyomású összehúzódott érterületeken történô fokozott reab- ka során.
szorpció.
Az edzés hatásai
A munkához történô cardiovascularis alkalmazkodás Az atlétikus edzés cardiovascularis rendszerre gyakorolt hatásai
szabályozása és összehangolása javítják az O2-szállítást az izomsejtekhez, lehetôvé téve számuk-
A munkát megelôzôen, és annak kezdeti szakaszában egy köz- ra a keményebb munkát. A kamraüregek nagyobbá válnak, a ve-
ponti parancsnak nevezett folyamat okozza a megnövekedett rôtérfogatot körülbelül 75 ml-rôl 120 ml-re növelvén. A nyugal-
erôkifejtéshez szükséges cardiovascularis alkalmazkodást. Az mi szívfrekvencia 45 ütés/perc-re csökkenhet a vagustonus nö-
agykéregbôl származó ingerek a nyúltvelôre hatnak, csökkentve vekedése miatt, míg a maximális frekvencia 180 ütés/perc körül
a vagustonust, ezáltal növelve a szívfrekvenciát és a perctérfoga- marad. Ezek a változások lehetôvé teszik, hogy intenzív munka
tot. Úgy gondolják, hogy a központi parancs a baroreceptor ref- során a perctérfogat tovább növekedjék, elérve a 35 l/perc, vagy
lex vérnyomás iránti érzékenységét is csökkenti. Ez fokozott még ennél is magasabb szintet. A teljes perifériás ellenállás
szimpatikus kiáramlást eredményez, amely hozzájárul a perctér- csökken, részben a csökkent szimpatikus kiáramlás miatt. A váz-
fogat növekedéséhez és a splanchnicus, valamint a renalis kerin- izom kapilláris sûrûsége növekszik, és az izomrostok több
gés konstrikcióját okozza. A keringô adrenalin emelkedése a mitochondriumot tartalmaznak, elôsegítve az oxigénextrakciót
vázizom arterioláinak β2-receptorokon keresztüli vazodilatáció- és felhasználást.

67
30. Shock és vérzés

Vérzést követô fôbb kompenzáló mechanizmusok


Azonnali (másodpercektôl percekig) Középtávú (órák) Hosszútávú (napok)

Vazokonstrikció Az interstitialis folyadék érpályába Folyadéktérfogat visszanyerése


Venokonstrikció jutása Plazmafehérje-szintézis
Fokozott szívfrekvencia Erythropoesis
Felelôs:
Felelôs: Csökkent kapilláris nyomás Felelôs:
Néhány shockkal járó állapot Fokozott szimpatikus tónus Interstitialis folyadék fokozott Csökkent vizeletelválasztás
Angiotenzin II ozmolaritása (glükóz) Fokozott folyadékfelvétel
Hypovolaemiás Vazopresszin Fehérjeszintézis a májban
Adrenalin Erythropoetintermelôdés a vesékben
Vérzés
Égés
Sebészeti beavatkozás, vagy
trauma Mérsékelt (~20%-nyi) vérvesztés hatása
Folyadék- és elektrolitvesztés
a bélbôl
Alacsony ellenállás Vértérfogat
100
Szepszis
Plazmafehérjék
Anaphylaxia
Normál %-al

Kardiogén Vörösvérsejt-tömeg

Szívelégtelenség
Myocardialis infarctus
Obstruktív
Pneumothorax 80
Szívtamponád

Azonnal 1 óra 1 nap 3 nap 1 hét 3 hét

30.1

Bár a shock elnevezést a laikusok egy pszichológiai állapot le- gat 30-40%-ának elvesztése azonban a vérnyomás jelentôs csök-
írására használják, klinikailag egy akut állapotot jelent, ahol a kenését okozza, súlyos shockkal, amely refrakter, vagy irrever-
perctérfogat elégtelen a megfelelô szöveti perfúzióhoz. A beteg zíbilis shockhoz, illetve egyéb súlyos szövôdményekhez vezet-
sápadtnak, szürkének vagy cyanoticusnak tûnik, bôre hideg és het. 50% feletti veszteség esetén a halál általában elkerülhetet-
nyirkos, pulzusa gyenge és szapora, légzése kapkodó és felüle- len.
tes. A vizeletelválasztás csökkent, és a vérnyomás általában ala-
csony, bár ez lehet csupán viszonylagos, a beteg normális vér- Azonnali kompenzáció
nyomásához képest. Eszméletüknél levô betegek erôs szomjú- A baroreceptorok érzékelik a vérnyomásesést, a szimpatikus
ságtól szenvedhetnek. hatás fokozódik, a paraszimpatikus csökken. A szívfrekvencia
Cardiovascularis shockot okozhat a csökkent vértérfogat emelkedik, a vazokonstrikció növeli a zsigerek, a bôr, a vesék
(hypovolaemiás shock), a profúz/jelentôs vasodilatáció (ala- és a vázizmok keringésének ellenállását, növelve a teljes perifé-
csony ellenállású shock), szívbetegség következtében kialaku- riás ellenállást és fenntartva a vérnyomást. Ezen szövetek per-
ló elégtelen perctérfogat (cardiogen shock), vagy a cardiopul- fúziója csökken, sápadtsághoz, csökkent vizelettermelôdéshez
monalis körforgás elzáródása (obstruktív shock). és laktátacidosishoz vezetve. A fokozott szimpatikus kisülés
verejtékezést és a bôr jellegzetes nyirkosságát okozza. A szim-
Vérzéses shock patikus aktivitás, a vesében a csökkent renalis artériás nyomás-
A vérvesztés (vérzés) a hypovolaemiás shock gyakori oka és a sal társulva, serkenti a renin-angiotenzin rendszert, amely egy
kompenzáló mechanizmusok bemutatására fogjuk használni. hatékony vazokonstriktor, az angiotenzin II termelôdését ered-
A teljes vértérfogat kevesebb mint 10%-ának elvesztése nem ményezi. Ez fontos járulékos szerepet játszik a vérnyomás kez-
vált ki shockot, mivel a megfelelô perfúzió fenntartható. Ha a deti helyreállításában és serkenti az erôs szomjúságérzést. Sú-
vértérfogat 20-30%-a elvész, rendszerint kialakul a shock és lyosabb vérvesztés esetén a szív feszülési receptorainak csök-
csökkenhet a vérnyomás, jóllehet a halál nem gyakori. A térfo- kent kisülése fokozza a vazopresszin (antidiuretikus hormon)

68
termelôdését és a mellékvesevelô adrenalin termelése is foko- A hypovolaemiás shock egyéb fajtái
zódik, melyek mindegyike hozzájárul a vazokonstrikcióhoz. Súlyos égés a károsodott szövetekbôl az exsudatumba történô
Ezen kezdeti mechanizmusok együttesen megelôzhetik a vér- plazmavesztést eredményez. Bár a teljes vértérfogat csökken, mi-
nyomás mérsékelt vérvesztést követô jelentékeny mértékû vel a vörösvérsejtek nem vesznek el, jelentékeny hemokoncent-
csökkenését, még ha a shock súlyos fokú is lehet. ráció alakul ki, amely növeli a vér viszkozitását. Ez megnehezíti a
szív pumpa funkcióját. Az égésekhez társuló shock kezelése kö-
Középtávú mechanizmusok vetkezésképpen inkább plazma, mintsem teljes vér adását igényli.
A szimpatikus idegrendszer által mediált vazokonstrikció a ka- Traumás vagy sebészeti shock következhet be nagyobb sé-
pilláris hidrosztatikai nyomás csökkenéséhez vezet. A plazmafe- rülés vagy sebészeti beavatkozás esetén. Bár ez részben a kifelé
hérjék által kifejtett onkotikus nyomás azonban megtartott, és ez történô vérvesztésnek tulajdonítható, vér és plazma a szövetek-
az interstitialis térbôl az érpályába irányuló folyadékáramlást be is elveszhet és dehidráció is bekövetkezhet. Súlyos szövetsé-
eredményez (lásd 20. fejezet). Ez a „belsô transzfúzió” a vértér- rülés K+, szabadgyökök és mioglobin felszabadulását eredmé-
fogatot ∼0,5 literrel növelheti. A máj fokozott glükóz termelése nyezheti, amelyeknek járulékos vascularis hatásaik vannak és
a plazma és az interstitialis folyadék ozmolaritásának növelésé- további szövetsérülést okozhatnak. Traumás shock vesekároso-
vel és a víz intracelluláris térbôl történô kiszívásával hozzájárul- dást eredményezhet, mivel a sérült szövetekbôl származó termé-
hat ehhez a folyamathoz. Azonban ez a folyamat hemodilúciót kek elzárják a tubulusokat.
okoz, s így csökkenti az O2-szállítást. Súlyos shockban szenve- Egyéb állapotok és számos betegség okozhat hypovolaemiás
dô betegek hematokritja gyakran alacsony. shockot. Súlyos hasmenés vagy hányás Na+-vesztést okoz a vér-
térfogat következményes csökkenésével, még vízpótlás esetén
Hosszútávú rendezôdés is. Egy példa erre a kolera, ahol az elektrolitok pótlása nélkül a
A folyadéktérfogat egy vagy két napon belül visszatér a nor- vértérfogat csökkenése halállal végzôdô shockot okozhat.
málishoz a fokozott folyadékfelvétel és a csökkent vizelet-
ürítés miatt. A vizelet termelôdését mérsékli a szimpatikus Alacsony ellenállású shock
renalis vazokonstrikció és az aldoszterontermelés angiotenzin Az alacsony ellenállású shock számos típusa az érpermeabilitást
II általi serkentése, amely a vesékben fokozza a Na+ reabszorp- is növeli, a fehérjék és folyadék szövetekbe történô vesztésével
cióját, ezáltal növelve a vértérfogatot. A vazopresszin szintén (lásd 20. fejezet). Az állapotot következésképpen a járulékos
növeli a víz reabszorpcióját. A máj egy héten belül pótolja a hypovolaemia is bonyolíthatja. Ellentétben a hypovolaemiás
plazmafehérjéket, a hematokrit néhány héten belül normalizá- shockal, az alacsony ellenállású shockban a bôr a nagymértékû
lódik az erythropoesis fokozódásának eredményeként (lásd 6. perifériás vazodilatáció miatt meleg lehet. A súlyos esetek keze-
fejezet). lése vazokonstriktorok alkalmazását is igényelheti, bár ez hatás-
Refrakter shock (dekompenzált vagy irreverzíbilis) elneve- talan lehet, ha túl nagy a szövetekbe történô folyadékvesztés.
zés használatos azon betegek állapotának leírására, ahol egy idô
után a perctérfogat alacsony marad, vagy tovább csökken, még a Szeptikus shock
helyreállított vértérfogat és vazokonstriktor gyógyszerek ellené- Szepszisben a fertôzô baktériumok endotoxinokat szabadítanak
re is. Refrakter shock gyakran következik be 30%-ot meghaladó fel, amelyek nagymértékû vazodilatációt okoznak, részben az
vérveszteség esetén, valamint ha több óra telik el a vértérfogat indukálható nitrogén-oxid-szintetáz különbözô szövetekben
rendezése elôtt. Refrakter shock a cardiovascularis shock vala- történô aktiválása révén (lásd 23. fejezet). A kapilláris permea-
mennyi fajtájához társulhat. bilitás és a szív funkciója szintén károsodhat, következményes
Bár kezdetben a vérnyomás fenntartható a fenti kompenzáló szövetekbe irányuló folyadékvesztéssel és csökkent perctérfo-
mechanizmusokkal, néhány óra elteltével elkezdhet csökkenni, gattal, amelyek mindegyike hozzájárul a problémához.
mely végül szöveti ischaemiához vezet. Ez külön jelentôséggel
bír a cardialis, cerebralis és renalis keringés esetében. A refrakter Anaphylaxiás shock
fázis vérnyomásesése a szimpatikus vazokonstrikció csökkené- Az anaphylaxiás shock gyorsan kialakuló életveszélyes állapot,
sével kapcsolatos, mely vazodilatációhoz vezet és a szívfrekven- amelyet egy korábban szenzitizálódott egyénben az antigén
cia is csökken. A korábbi szöveti ichaemia a microvasculatura megjelenése vált ki, pl. egy egyszerû méhcsípés, ami súlyos al-
károsodását is okozhatta, a permeabilitás következményes foko- lergiás reakciót eredményezhet, nagymennyiségû hisztamin fel-
zódásával. A vérnyomást így tovább károsíthatja a szövetekbe szabadulásával. Ez nagymértékû vazodilatációt és a microvas-
történô folyadékvesztés. culatura permeabilitásának növekedését okozza, fehérje- és fo-
Az elhúzódó shock késôi kövezkezményei magukban foglal- lyadékvesztéshez, valamint következményes ödémához vezet-
ják a vesekárosodást és a felnôttkori respiratiós distress ve. Általában antihisztaminok és glükokortikoidok gyors adása
szindrómát (ARDS). Az ARDS mortalitása nagyon magas, és szükséges, de súlyos reakció esetén adrenalin azonnali adása
heveny légzési elégtelenség jellemzi. Szepszis és trauma is mentheti csak meg a beteg életét, mely elsôdlegesen generalizált
okozhatja. vazokonstrikció kiváltása révén hat.

69
31. Cardiovascularis betegségek rizikófaktorai

Hypertonia Aneurysma

Dyslipidaemiák ↓ HDL Érkárosodás Stroke

↑ LDL
Veseelégtelenség
(IDL, VLDL is)

LDL Myocardialis
Diabetes Atherosclerosis
oxidáció infarctus

Diabetes
Dohányzás Endothelkárosodás Szívizom-ischaemia Instabil angina
Hypertonia

Diabetes ↑ Thrombocyta-
↑ Thrombosis Stabil angina
Dohányzás aggregáció

Dohányzás
Diabetes ↓ Fibrinolízis
Magas apo(A)

Dohányzás ↑ Szívfrekvencia

Hypertonia ↑ Utóterhelés ↑ Szívmunka

Bal kamra
Arrhythmiák
hypertrophia

31.1

A cardiovascularis rizikófaktorok azok az állapotok, amelyek lehet. A betegek gyakran több befolyásolható rizikófaktorral
növelik annak a valószínûségét, hogy cardiovascularis betegség rendelkeznek, ilyenkor ezek mindegyikét egyszerre kell célba
(CVD) miatti morbiditás (betegség) és/vagy mortalitás bekövet- venni.
kezzen. A rizikófaktorok a CVD okaiként vagy elôsegítôiként A 31.1 ábra szemlélteti azokat a fontos mechanizmusokat,
hatnak. Néhány esetben a már meglévô, szubklinikus (azaz még amelyek révén a fôbb rizikófaktorok elôsegítik az érkárosodást
tünetmentes) CVD indikátorai is. A 31.1 táblázat a koszorúér- és a szívizom-ischaemiát (oxigén- és tápanyaghiány), két, a
betegséget befolyásoló legfontosabb rizikófaktorok Framing- CVD túlnyomó többségének alapjául szolgáló állapotot. Ezeket
ham Heart Study által meghatározott rövid összegzését mutatja. a mechanizmusokat a 33., 34., 36–40., 43. és 45. fejezetek tár-
A rizikófaktorok nem befolyásolhatók vagy befolyásolha- gyalják részletesebben.
tók lehetnek. A nem befolyásolható rizikófaktorok közé tartozik
a kor, a férfi nem és a CVD családi elôfordulása. A befolyásol- Befolyásolható rizikófaktorok
ható rizikófaktorok, mint a dohányzás, a dyslipidaemia, a hyper- A dyslipidaemia heterogén kórállapot, amelyre egy vagy több
tonia, a diabetes mellitus, az obesitas és a fizikai inaktivitás, lipoprotein abnormális szintje jellemzô. A lipoproteinek olyan
megszüntethetôk vagy enyhíthetôk életmódváltással és/vagy vérben lévô részecskék, amelyek koleszterint és egyéb lipideket
gyógyszeres kezeléssel. Ez a megközelítés bizonyítottan csök- valamint fehérjekomponenst tartalmaznak. Az a szerepük, hogy
kenti a CVD elôfordulását és súlyosságát, és különösen indokolt, lipideket szállítsanak a bél, a máj és egyéb szervek között (lásd
mert a nyilvánvaló CVD általában irreverzíbilis és végül halálos 33. fejezet).

70
31.1. táblázat. Fôbb befolyásolható rizikófaktorok: az ischaemiás miatt. Az NIDDM gyakran magas plazma trigliceriddel (VLDL
szívbetegség rizikójára gyakorolt hatások 35–64 év közötti férfiakban és IDL) és alacsony HDL-lel járó atherogen dyslipidaemiával
és nôkben társul. Sok dyslipidaemiás NIDDM beteg hypertoniás is. A CVD
rizikófaktorok ezen halmozódását, melyek mindegyike össze-
Korhoz igazított viszonylagos kockázat* függhet egy közös anyagcsere-eltéréssel, néha metabolikus X-
szindrómának nevezik.
Rizikófaktorok Férfiak Nõk A dohányzás a HDL csökkentése, a véralvadékonyság foko-
Koleszterin > 240 mg/dl 1,9 1,8 zása és az endothelium károsítása által, az atherosclerosist elôse-
Hypertonia > 140/90 Hgmm 2,0 2,2 gítve okoz cardiovascularis betegséget. Ezenkívül a nikotin által
Diabetes 1,5 3,7 kiváltott szívstimuláció és a vér oxigénszállító kapacitásának
Bal kamra hypertrophia 3,0 4,6 szén-monoxid általi csökkenése szintén elôfordul. Ezek a hatá-
Dohányzás 1,5 1,1 sok, a coronaria spasmus gyakoribb jelentkezésével együtt, je-
lentik a szívizom ischaemiához és a myocardialis infarctushoz
*: Egy adott rizikófaktorral rendelkezô egyén viszonylagos kockázatát vezetô lépéseket. Epidemiológiai adatok azt sugallják, hogy a
mutatja az azzal nem rendelkezôvel szemben. CVD kockázatát nem csökkentik az alacsony kátránytartalmú
cigaretták.
A hypertoniának a 140/90 Hgmm-nél magasabb vérnyomást
Az alacsony sûrûségû lipoprotein (low density lipoprotein), nevezzük, amely a népesség ∼25%-ában fordul elô. A hypertó-
vagy LDL emelkedésével járó dyslipidaemiák a plazma-kolesz- nia elôsegíti az atherosclerosist, valószínûleg az endothelium ká-
terinszint emelkedésével járnak, mert az LDL tartalmazza a tel- rosítása és egyéb, a nagy artériák falára gyakorolt ártalmas hatá-
jes plazma koleszterin 70%-át. A plazma-koleszterinszint emel- sok révén. A hypertonia károsítja az agy és vesék artériáit, fo-
kedésével, különösen, ha az 240 mg/dl (6,2 mmól/l) feletti, az kozva a stroke és a veseelégtelenség rizikóját. Az emelkedett ar-
azt kísérô LDL-szint emelkedése miatt a CVD rizikója prog- tériás nyomás által kikényszerített nagyobb szívmunka a bal
resszíven emelkedik. Az LDL döntô szerepet játszik az athero- kamra falának megvastagodását is okozza. Ez a balkamra-hy-
sclerosis kialakulásában, mert egy oxidált formává alakulhat, pertrophia (LVH) mind oka, mind elôjele a további súlyosabb
amely károsítja az érfalat (34. fejezet). A plazma-LDL (és követ- cardiovascularis károsodásnak. Az LVH fogékonnyá teszi a
kezésképpen az oxidált LDL) szintjét csökkentô gyógyszerek szívizomzatot arrhythmiák és ischaemia iránt és döntôen járul
lassítják az atherosclerosis progresszióját és csökkentik a CVD hozzá a szívelégtelenséghez, a myocardialis infarctushoz és a
elôfordulását. Beszámoltak arról, hogy a lipoprotein (a), egy hirtelen halálhoz.
egyedülálló fehérjét, az apo(a)-t tartalmazó LDL forma, emelke- A fizikai inaktivitás több mechanizmuson keresztül segíti
dett szintje egy további cardiovascularis rizikó. Az apo(a) egy a elô a CVD-t. A gyengébb kondíció alacsonyabb HDL-szinttel,
plazminogénhoz nagyon hasonló szerkezeti alkotórészt tartal- magasabb vérnyomással, inzulinrezisztenciával, és obesitassal
maz, és a fibrinolízist azáltal gátolhatja, hogy a plazminogénnel jár, ez utóbbi önmagában is cardiovascularis rizikófaktor. Tanul-
versenyezhet az endogén aktivátorokért (lásd 7. fejezet). mányok azt mutatják, hogy közepes, vagy nagyon jó fizikai álla-
Ezzel ellentétben, a CVD kockázata fordítottan függ össze a pot a CVD mortalitást felére csökkenti.
nagy sûrûségû lipoprotein (high density lipoprotein, HDL)
plazma koncentrációjával, valószínûleg azért, mert a HDL funk- Nem befolyásolható rizikófaktorok
ciója a koleszterin szövetekbôl történô eltávolítása. Ezért a teljes CVD a családi anamnézisben
koleszterin: HDL-koleszterinszint hányadosa a kockázat jobb Számos epidemiológiai tanulmány határozottan igazolta a CVD
prediktora, mint a koleszterinszint önmagában. Az alacsony iránti családi hajlamot. Ez részben abból adódik, hogy sok CVD
HDL általában együtt jár a magas plazma trigliceridszinttel, rizikófaktornak (pl. hypertónia, diabetes, dyslipidaemiák) multi-
amely szintén összefüggésben áll a CVD-vel. Ennek valószínû faktoriális genetikai alapja van (több kóros gén és környezeti
oka a trigliceridben gazdag nagyon alacsony sûrûségû lipopro- befolyások kölcsönhatása miatt). Valószínûleg további ártalmas
tein (very low density lipoprotein, VLDL) és a közepes sûrûsé- genetikai hatások is közremûködnek, mert a családi hajlam ab-
gû lipoprotein (intermedier density lipoprotein, IDL) atheroge- ban az esetben is megmarad, ha az epidemiológiai adatokat az is-
nitása. mert rizikófaktorokhoz igazítják. Például, az angiotenzin-kon-
A diabetes mellitus a népesség körülbelül 5%-ában elôfordu- vertáló enzim (ACE) gén két, egy 287 bázispárnyi DNS-szakasz
ló anyagcsere-betegség. Diabetesben vagy teljesen hiányzik az intron 16-on belüli inzerciójával / deléciójával jellemezhetô for-
inzulin, vagy annak hatásával szemben rezisztencia alakul ki. Ez mában létezhet. Azoknak, akik homozigóták a deléciós polimor-
utóbbi állapotot, mely általában a felnôttkorban alakul ki, nem fizmusra nézve, magasabb a plazma ACE koncentrációjuk,
inzulindependens diabetes mellitusnak (NIDDM) nevezik, és a amely mérsékelten emelheti a myocardialis infarctus kockázatát.
diabetesesek 95%-át teszi ki. A diabetes sok év alatt mind a
microvasculatura, mind a nagyobb artériák fokozatos károsodá- Férfi nem
sát okozza. A diabetesesek hozzávetôleg 75%-a végsô soron Középkorú nôknek sokkal kisebb esélyük van a CVD kialakulá-
CVD-ben hal meg. sára, mint a férfiaknak. Ezt a különbséget fôleg az ösztrogén
Egyértelmû, hogy a diabeteses betegeknek egyaránt van en- okozza, ezért a menopauza után a különbség fokozatosan csök-
dothelkárosodásuk és emelkedett oxidált LDL-szintjük. Mind- ken. Az ösztrogén potenciálisan jótékony hatásai közé tartozik
két hatás az erre az állapotra jellemzô hyperglycaemiával össze- az antioxidánsként mûködés, az LDL csökkentése és a HDL nö-
függô mechanizmusok eredménye lehet. NIDDM esetén a vér velése, a nitrogén-oxid-szintetáz expressziójának és mûködésé-
alvadékonysága is fokozott lehet az emelkedett plazminogén ak- nek serkentése, a vazodilatáció kiváltása és a plazminogén ter-
tivátor inhibitor 1 (PAI-1) és a fokozott thrombocytaaggregáció melôdésének fokozása.

71
32. A cardialis és vascularis funkció klinikai mérése

(a) A postero-anterior rtg-felvételen megkülönböztethetô fõbb struktúrák, és a cardiothoracicus (b) A pulmonalis éknyomás mérésére szolgáló katéter elhelyezése
arány számításához szükséges mérések (szív/tüdô x 100)
Arteria pulmonalis
Aorta
Vena cava Truncus pulmonalis Jobb
superior pitvar
A csúcsi ballon
Bal az artériába ékelve
Jobb fülcse
pitvar
Tricuspidalis
Bal billentyû
Jobb kamra
kamra Swan–Ganz-
katéter
Szív
Tüdô Pulmonalis billentyû

(c) Terhelés Nyugalom (d) A hôhígítással végzett perctérfogatmérésre szolgáló katéter elhelyezése

Recirkuláció Arteria pulmonalis


A vérfesték koncentrációjának
logaritmusa a vérben

Az elsôdleges áthaladás Jobb


extrapolálása pitvar Termisztor
a csúcson
Hideg sóoldat
itt kibocsájtva

10 0 30 40
Tricuspidalis
Idô (másodpercek)
billentyû
Indikátor hígítási módszer a perctérfogat becslésére
A festék koncentrációjának logaritmusa a sorozatos vérmintákban az idô függvényében.
A görbe egyenes szakasza az elsôdleges áthaladás becslésére az alapvonalra vetítve, mintha
Pulmonalis billentyû
nem lenne recirkuláció. Ezen periódust követôen a festék átlagos koncentrációja a görbébôl
becsülhetô.

32.1

Általános vizsgálatok mandzsetta nyomása csökken, a Korotkov-hangok hirtelen tom-


Az artériás pulzussal, az elekrokardiogrammal (EKG) és a szív- pává válnak, majd teljesen eltûnnek. A mandzsettának ezt a nyo-
hangokkal a 13. és 16. fejezet foglalkozik. mását általánosan a diasztolés nyomásnak tartják, mivel ezt a leg-
könnyebb felismerni. Néha a hangok a szisztolés és diasztolés
Vérnyomás nyomás között eltûnnek, majd visszatérnek, vigyázni kell, hogy
A méréseket vérnyomásmérôvel végzik. Ez a felkaron az arteria ezeket a változásokat ne tévesszük össze végleges eltûnésükkel.
brachialis felett egy nyomásmérôvel összekötött felfújható man-
dzsettából áll. A mandzsettát addig fújják, amíg nyomása nagyobb A vena jugularis nyomása
nem lesz a szisztolés nyomásnál, ezen a ponton az artériák össze- A vena jugularis interna nyomása a jobb pitvari nyomás becslé-
nyomódnak és eltûnik a radiális pulzus. A sztetoszkópot az artéria sére szolgál (lásd 13. fejezet). A jugularis véna nyomását (JVP)
fölé, közvetlenül a mandzsetta alá helyezik és a mandzsetta nyo- 30–60° szögben fektetett betegeken mérik és a manubriosterna-
mását lassan csökkentik. Amikor a nyomás a szisztolés vérnyo- lis szög és a vénák összeesésének pontja közötti függôleges tá-
más szintjére esik, tiszta hangok válnak hallhatóvá (Korotkov- volságot, azaz a kilégzésvégi vénás oszlop magasságát veszik.
hangok). Ezek a turbulencia következtében keletkeznek, ahogy a A JVP normálisan kisebb mint 3 cm, de a centrális vénás nyo-
vér keresztülpréselôdik a részlegesen elzárt artérián. Amint a más (CVP) emelkedésével nô, pl. jobbszívfél-elégtelenségben.

72
Tricuspidalis regurgitatio (szisztolé alatti visszaáramlás) na- A perctérfogat mérése
gyon nagy pulzushullámot okoz. A perctérfogat mérésére szolgáló összes pontos mérés invazív.
Ezek a Fick-elven, vagy az indikátorhígulási módszereken ala-
Röntgenek (mellkas-röntgenfelvétel) pulnak.
Alapvetô diagnosztikai eszköz. A kiindulási röntgen posterior-
anterior irányban készül. A 32.1 (a) ábra vázlatosan szemlélteti Fick-elv
a fôbb struktúrákat, melyekben kimutathatók a nagyobb rendel- Ha egy szerv állandó mértékben termel vagy vesz fel anyagokat,
lenességek. A szív mérete és a cardiothoracicus arány (a mell- véráramlása az artériás és vénás koncentráció különbségébôl, va-
üreghez viszonyított szívméret) is megbecsülhetô. Ez az arány lamint a termelés és a felvétel arányából kiszámítható. Ez Fick-
normálisan < 50%, kivéve újszülöttekben, csecsemôkben és atlé- elvként ismert. Fick közvetlen módszere a perctérfogat becslé-
tákban. sére az O2-fogyasztás arányán és az artériás és a vénás vér O2-
tartalmán alapul. Például, ha a beteg artériás vérének O2-tartalma
Echokardiográfia és Doppler-ultrahang 190 ml O2 /liter, és vénás vérrel keveredve a tüdôkbe 130 ml/liter
Az echokardiográfia a megnagyobbodott szívek és az abnor- lép be, a kettô közötti különbség (A–V különbség) kiszámítva 60
mális szívmozgás kimutatására, valamint az ejekciós frakció ml/liter. Ennek a különbségnek a tüdôkbôl kell származnia. Ha az
becslésére használható. A mellkasfalra helyezett piezoelekt- O2-fogyasztás 300 ml/perc, akkor a perctérfogat:
romos adóvevô bocsátja ki és a belsô struktúrák verik vissza a
∼2,5 Mhz-es ultrahanghullámot. Amint a hang folyadékon is- O2-fogyasztás (300 ml/perc)
CO = = 5 l/perc
mert sebességgel halad át, az átvitel és az érzékelés közötti idô a O2-tartalom A–V különbsége (60 ml/l)
távolság mértéke. Ez lehetôvé teszi, hogy a belsô struktúrákról
képet alkossunk. Az M-módú echokardiogramon az adó nyuga-
lomban marad és a visszaverôdések idôbeli változását detektál- Indikátorhígulás és termodilúció
ják. A 2D echokardiogramnál az adó hátrafelé és elôrefelé pász- Ha ismert mennyiségû (gramm) anyag van oldva ismeretlen tér-
táz, így kétdimenziós kép alakul ki. fogatú folyadékban, a térfogat az anyag végkoncentrációjából
A mozgó célpontról visszaverôdô hang frekvenciaváltozást (gramm/liter) kiszámítható. A Hamilton-féle festési módszer-
mutat, pl. ha a célpont a forrás felé mozog, a frekvencia nô. Ez a nél bizonyos mennyiségû, nem toxikus festéket juttatnak a véná-
Doppler-hatás a vörösvérsejtekrôl visszaverôdô ultrahanghul- ba. Ez a szíven és a tüdôn áthaladva vérrel keveredik, és folyto-
lám frekvenciaeltolódásából a véráramlás sebességének kiszá- nos artériás vérminta vételével mérhetô az átlagkoncentráció.
mításához használható. A véráramlás ezután kiszámítható, ha az A 31.1(c) ábra szemlélteti az artériás koncentráció jellemzô gör-
echokardiográfiát felhasználva az ér keresztmetszetének terüle- béjét az idô függvényében nyugalomban, illetve terhelés alatt.
tét megbecsüljük. A koncentráció második emelkedését a recirkuláció okozza.
A perctérfogat kiszámítása:
Szívkatéterezés és angiográfia
A sugárfogó (röntgennel nem átlátszó) katétereket a szívbe vagy a beadott festék mennyisége
CO =
a vérerekbe, a perifériás vénákon vagy artériákon át vezetik be. átlagos festékkoncentráció × az elsô áthaladás idôtartama
A csúcsukon kis ballonnal rendelkezô katéterek (Swan–Ganz-
katéterek) segítenek a vénás oldalról történô felvezetésben, mi- Ennek a módszernek egy igen pontos változatában indikátorként
vel ezt az áramlás tovasodorja. A katéter elhelyezkedését a nyo- lítiumot, valamint egy ionszelektív elektródát használnak.
máshullám formája vagy röntgenfelvétel tisztázhatja. A katéte-
reket a nyomás, vagy a perctérfogat mérésére, angiográfiához, Termodilúció
illetve anyagcseretermékek és PO2 értékének megállapításához, Ebben a változatban indikátorként hideg sóoldatot használnak.
mintavételre haszn0álják. A bal pitvar nyomása közvetlenül nem Ez a perctérfogat mérésének legáltalánosabban használt mód-
mérhetô, mivel az a mitralis billentyûn keresztüli megközelítést szere. Egy módosított Swan–Ganz-katétert csúcsán egy termisz-
igényelne. Ehelyett Swan–Ganz-katétert juttatnak át a jobb szív- torral, és a csúcstól néhány centiméterre a lumenbôl kivezetô
félen, és azt egy distalis pulmonalis artériába ékelik (32.1b áb- nyílással úgy helyezik el, hogy a csúcs a truncus pulmonalisban,
ra). Mivel az artérián keresztül megszûnik az áramlás, a nyomás a nyílás pedig a jobb pitvarban legyen (32.1d ábra). Egy kis
a kapillárisoktól a vénákig megegyezik. Ez a pulmonalis ék- mennyiségû jéghideg sóoldatot juttatnak a jobb pitvarba, mely a
nyomás a bal pitvari nyomás megállapítására alkalmas. kamrán áthaladva vérrel keveredik. A vér hômérsékletének
csökkenését a truncus pulmonalisba érve a termisztor méri, és az
Angiográfia fordítottan arányos a hígult hideg oldat mennyiségével, azaz a
A katétert sugárfogó kontrasztanyag szívüregekbe vagy coro- véráramlással. A perctérfogat a beadott oldat mennyiségébôl és
nariaartériákba történô bevezetésére használják. Ez lehetôvé te- hômérsékletébôl, a truncus pulmonalisban mért átlagos hômér-
szi a vér és az erek röntgennel történô megjelenítését, és hasznos séklet-csökkenésbôl és a hidegebb vér termisztoron való áthala-
a coronariakeringés elzáródásainak kimutatására. dásához szükséges idôbôl számítható ki.

73
33. Hyperlipidaemiák

Belek HMG-KoA-reduktáz inhibitorok


Epesavkötôk
Étkezési zsírok
Máj
Megköti Nikotinsav
Gátolják Ac-KoA
Epesavak
HMG-KoA
Epevezeték
Gátolja a felszabadulást
Gátolja a lebomlást
CHOL
Portális keringés TG
CHOL
és TG
HDL

CE Elszállítás Sejtek
CE
LDL által
felhasznált
CHOL
Chylomicron Maradék / Remnant VLDL
Oxidáció Atherogenesis
LPL IDL
A megkötött
epesavak LPL OXLDL
kiválasztása és termékei
Gátolja Érfal
FFA
Serkenti

Fibrátok Izom és zsírszövet Probucol

33.1

Minden sejtnek szüksége van lipidekre (zsírokra) a membrán- kapillárisendothelhez kötôdnek. Itt ezek trigliceridjeit a lipopro-
szintetizáláshoz és az energiaellátáshoz. A lipidek szállítása a tein-lipáz (LPL) enzim hidrolizálja, zsírsavakat termelve, me-
vérben lipoproteinek formájában történik. Ezek a kis részecs- lyek belépnek a szövetekbe. A fennmaradó chylomicron mara-
kék trigliceridekbôl és koleszterinészterekbôl álló magból, az dékokat / remnantokat a máj veszi fel. Ezek koleszterinre bom-
azt körülvevô foszfolipidekbôl, koleszterinbôl és apolipopro- lanak le, melyet a máj is szintetizál. A koleszterinszintézis mér-
teineknek vagy apoproteineknek nevezett fehérjékbôl álló kö- tékének határt szabó enzim a hidroximetil-glutaril-koenzim A-
penybôl állnak. Az apoproteinek stabilizálják a lipoproteinré- reduktáz (HMG-KoA-reduktáz). A máj a koleszterint epesavak
szecskéket és segítenek a különbözô típusú lipoproteineknek a és membránalkotók képzéséhez használja.
különféle szövetekhez való célbajutásukban. A hyperlipidae- Az endogén út a lipideket a máj és a perifériás szövetek kö-
miák a lipoproteinszintek rendellenességei, melyek elôsegítik zött keringeti. A máj nagyon alacsony sûrûségû lipoproteine-
az atherosclerosis (34. fejezet) és az ischaemiás szívbetegség ket (very low density lipoproteins VLDL) képez, melyek fôleg
(ISZB) (coronary heart disease, CHD) (37–39. fejezet) kifejlôdé- trigliceridekbôl és némi koleszterinbôl állnak. A VLDL triglice-
sét. rideket a LPL hidrolizálja, ellátva zsírsavakkal a szöveteket.
Amint ebbôl fokozatosan elfogy a triglicerid, közepes sûrûségû
Lipoproteinek és a lipidszállítás lipoproteinné (intermediate density lipoprotein IDL), majd az-
Az ábra szemlélteti a szervezet lipid szállítási útvonalait. Az tán alacsony sûrûségû lipoproteinné (low density lipoprotein
exogén út (az ábra bal oldala) az elfogyasztott lipideket szállítja LDL) alakul át, a folyamat során az apo-B100 apoprotein kivé-
a testszövetekhez és a májhoz. A táplálékkal felvett trigliceridek telével az összes apoproteinjét elvesztve. Az LDL legnagyobb
és a koleszterin apoproteinekkel kapcsolódva a bélnyálkahártyá- részét, mely fôleg koleszterinészterekbôl áll, a máj veszi fel.
ban chylomicronokat képeznek. A nyirokrendszeren át a vér- A maradék LDL a perifériás szövetek koleszterinnel történô el-
áramba jutva a chylomicronok az izomban és a zsírszövetben a látására szolgál. A sejtek a koleszterinfelvételüket több LDL-

74
receptor (melyek az LDL-t az apo-B100-zal kötik) expresszálá- az alacsony HDL-lel, de átlagos koleszterinszinttel rendelkezô
sával szabályozzák, ha nô a koleszterin igényük. egyénekben. A statinok csökkentik a máj koleszterin szintézisét,
A koleszterin a szövetekbôl a magas sûrûségû lipoprotein- valamint a máj apoprotein B és E receptorainak upregulációját
nel (high density lipoprotein HDL) távozik, mely eleinte a plaz- okozzák. Ez fokozza az LDL, IDL és VLDL kiürülését a plaz-
mában más lipoproteinekrôl levált lipidekbôl és apoproteinekbôl mából. A statinok ismeretlen mechanizmussal emelik a plazma
(fôképpen apo-A1) áll össze. Ez összegyûjti a sejtmembránok- HDL szintjét is. Ezek a gyógyszerek a legmegfelelôbbek nyil-
ból a koleszterint és azt a VLDL-hez, az IDL-hez és az LDL-hez vánvaló ISZB-ben, vagy kifejezett hypercholesterinaemiában
szállítja (koleszterinészterként), melyek visszajuttatják azt a szenvedô betegek számára. Használatukkal összefüggô súlyos
májba. mellékhatások nagyon ritkák. Ezek közé tartozik a hepatotoxici-
tás és a rhabdomyolysis (a vázizom károsodása), melyek rizikó-
Hyperlipidaemiák: típusai és kezelésük ja nô nikotinsav,vagy fibrátok együttes szedésekor.
Elsôdleges hyperlipidaemiákat a lipoprotein-anyagcserében Epesavkötôk: Az epesavak a májban koleszterinbôl képzôd-
részt vevô apoproteineket, apoproteinreceptorokat, vagy más en- nek, és a máj és a bél között keringenek (enterohepaticus körfor-
zimeket érintô genetikai rendellenességek okozzák. Másodlagos gás). A colestyramin és a colestipol anioncserélô gyanták, me-
hyperlipidaemiákat a lipoprotein-anyagcserére ható állapotok, lyek megkötik és csapdába ejtik az epesavakat, ezáltal növelve
vagy gyógyszerek okozzák (pl. diabetes, vesebetegség, alkohol- azok bélben történô kiválasztását. Ez fokozza a máj epesav szin-
abúzus, thiaziddiuretikumok). Telített zsírokban gazdag táplál- tézisét és koleszterin felhasználását. Ez a máj koleszterinkészle-
kozás is hypercholesterinaemiát okoz, talán a máj lipoprotein tének csökkenését eredményezi, mely az LDL-receptorok upre-
clearance-ének csökkentésével. A Frederickson/WHO-beosz- gulációját okozza, növelve a plazmából az LDL-koleszterin
tás a hyperlipidaemia hat fenotípusát különbözteti meg. A IIa tí- clearance-ét. Az epesavkötôk szisztémás toxikus hatása csekély,
pusba a hypercholesterinaemia tartozik emelkedett LDL-ko- mert nem szívódnak fel. Azonban nagy mennyiségük bevétele
leszterin, de normális trigliceridszintekkel. Az I, IV, és V típus- (pl. 30 g/nap) gastrointestinalis mellékhatásokat, hányingert,
ba fôleg hypertrigliceridaemia tartozik, emelkedett VLDL- hasmenést és reflux oesophagitist okoz.
és/vagy chylomicronszintekkel. Hypercholesterinaemiával já- A nikotinsav egyfajta B-vitamin, mely nagy dózisban lipid-
ró hypertrigliceridaemiában (IIb és III típus) mind a koleszte- csökkentô hatású. Gátolja a máj VLDL szintézisét és annak fel-
rin-, mind a trigliceridszint emelkedett. szabadulását. Mivel a VLDL hatással van az IDL-re és az LDL-
A hyperlipidaemiák kezelésének célja az LDL-koleszterin re, ezek a lipoproteinek is csökkennek. Ellenben a HDL-kolesz-
és/vagy triglicerid csökkentése és a HDL-koleszterin emelése. terin a csökkent lebomlás eredményeként nô. A nikotinsavnak
ISZB-ben szenvedô vagy többszörös cardiovascularis rizikófak- számos mellékhatása van, beleértve a hepatotoxicitást, a palpitá-
torral rendelkezô betegek a lipidszintek agresszív normalizálását cióérzést, a csökkent glükóztoleranciát, a hyperuricaemiát, a hy-
igénylik. A terápia csökkenti az ISZB rizikóját, valamint a már potensiót és a látásromlást. A legtöbb beteg a nikotinsav-terápia
fennálló atheroscleroticus elváltozások visszafejlôdését okozhat- kezdetén arcpírról panaszkodik. Ez vazodilatáció következmé-
ja. A szérum össz- és LDL-koleszterinjének kívánatos szintje ke- nye, melyet másodlagosan az endotheliumból történô proszta-
vesebb mint 200 mg/dl (5,2 mmol/l) és 130 mg/dl (3,4 mmol/l), glandinfelszabadulás okoz, és nem szteroid gyulladáscsökken-
külön-külön. Az Egyesült Államokban a National Cholesterol tôkkel megelôzhetô.
Education Program azt ajánlja, hogy a lipidcsökkentô terápia A fibrátokhoz a gemfibrozil, a clofibrát, a bezafibrát, a
mérlegelendô a nyilvánvaló ISZB-ben nem szenvedôkben, ha a ciprofibrát és a fenofibrát tartozik. Ezek serkentik a lipopro-
szérum LDL-koleszterin 130 mg/dl (3,4 mmol/l) feletti és ha két tein-lipáz aktivitását, ezáltal csökkentve a VLDL-triglicerideket
vagy több egyéb rizikófaktor van jelen, valamint ha az LDL- hidrolízisük fokozása révén. Az LDL összetételének változásait
koleszterin-szint 160 mg/dl (4,1 mmol/l) feletti és egyidejûleg is elôsegítik, ezáltal az kevésbé lesz atherogen, és fokozzák a
egy rizikófaktor van jelen. Az ISZB-ben szenvedô betegek szá- fibrinolízist. Fibrátokat fôleg a IIb és a III-as típusú hyperlipi-
mára kezelés ajánlott, ha a szérum LDL-koleszterin 100 mg/dl daemiákban használnak. A betegek 5-10%-ában enyhe gastroin-
(2,6 mmol/l) felett van. A terápia gyakran alacsony zsír- és ma- testinalis eltéréseket okoznak, és potenciálisan izomtoxicitást és
gas szénhidráttartalmú diétával indul. Ha ez 6 hónap elteltével veseelégtelenséget is elôidézhetnek, amennyiben HMG-KoA-
nem elég a hyperlipidaemia megfelelô normalizálásához, meg- reduktáz inhibitorokkal együtt vagy túlzott alkoholfogyasztás
fontolandó a lipidcsökkentô gyógyszeres kezelés. mellett alkalmazzák.
HMG-KoA-reduktáz inhibitorok, vagy „statinok” közé A probucol egy antioxidáns, amely szerkezetében a BHT tar-
tartozik a simvastatin, a lovastatin, a pravastatin, a mevasta- tósítószerhez hasonló. Ismeretlen módon csökkenti mind az
tin és az atorvastatin. A West of Scotland Coronary Prevention LDL-koleszterin-, mind a HDL-koleszterin-szintet, de az athero-
Study (WOSCOPS) 1995-ben beszámolt arról, hogy középkorú, sclerosis progresszióját visszatartó hatását valószínûleg az okoz-
magas koleszterinszinttel rendelkezô betegeknél, akik kórelôz- za, hogy gátolja az LDL oxidációját. Szívritmuszavarokat okoz-
ményében nem szerepelt myocardialis infarctus (MI), pravasta- hat. Az ösztrogén csökkenti az LDL-koleszterin és emeli a
tinnal végzett kezelés 5 év alatt a MI, vagy a cardiovascularis ha- HDL-koleszterin szintjét. Menopauza utáni nôknek adva 40-
lálozás elôfordulását 31%-kal csökkentette. A hasonló ideig tar- 50%-kal csökkenti az ISZB kockázatát, és általában progeszte-
tó, 1998-ban publikált AFCAPS/TexCAPS vizsgálat igazolta, ronnal kombinálják, ezáltal csökkenthetô az ösztrogén endomet-
hogy a lovastatin az elsô MI elôfordulását 40%-kal csökkentette rium carcinoma kialakulását növelô hatása.

75
34. Atherosclerosis

Az atheroscleroticus laesio kezdete


Scavenger / Utcaseprô receptor

Diabetes OXLDL
↑ RR OXLDL felvétel ec = Endothelsejt
Dohányzás Kemotaxis MAC = Macrophag
MAC OXLDL = Oxidált alacsony sûrûségû lipoprotein
ec károsodás SMC = Simaizomsejt
Habsejt
OXLDL

Elôsegíti Az ec-hez tapadnak


az adhéziós
molekulák Elôrehaladott laesio
expresszióját Keringô monocyták

↑ Koleszterin a táplálékban Az endothelium elvesztése


Magas plazma-LDL miatt thrombus alakul ki

Intima
A laesio kifejlôdése A sapka megrepedésekor Media
thrombus alakul ki
Kontraktilis SMC Adventitia

SMC-osztódás

Növekedési faktorok Szintetizáló SMC


Kemotaktikus
anyagok SMC-migráció
OXLDL az intimába
Matrixfehérjék
szintézise
Aggregáció

A laesiót körülvevô
Thrombusok media degenerálódik

Thrombocyták A habsejtek elpusztulnak, lipid


szabadul ki az extracellularis térbe
A simaizomsejtek és a kötôszövet fibrosus
sapkát alakítanak ki

34.1

Az atherosclerosis, a nagyobb artériák betegsége, a nyugati vi- dik az érlumenbe, korlátozva a véráramlást, és gyakran ischae-
lágban végül is a mortalitás csaknem 50%-áért felelôs. Az miát okoz az artéria által ellátott szövetben.
atherosclerosis gyermekkorban a zsíros csíkkal, az artéria inti- 2. Extracellularis lipidek és sejttörmelék puha halmaza gyûlik
máján belüli körülírt lipidlerakódással kezdôdik. Középkorúak- fel a fibrosus sapka alatt (az athera görög szó, zabkását jelent).
ban ezek közül néhány atheroscleroticus plakká, gócos eltéré- Ez gyengíti az artéria falát, így a fibrosus sapka megrepedhet és
sekké alakul át, ahol már az artériafal makroszkóposan is kóros. beszakadhat. Ennek eredményeként vér jut az elváltozásba és
A plakkok néhány centiméter átmérôjûek lehetnek. Leggyakrab- thrombusok (véralvadékok) képzôdnek. Ezek a thrombusok,
ban az aortában, a coronariákban, a carotis internákban és a vagy a megrepedt laesióból származó anyagok a vérárammal to-
circulus arteriosus Willisii-ben alakulnak ki. A jobb oldali ábra vasodródhatnak kisebb ereket embolizálva (eltömeszelve). Egy
egy elôrehaladott arterioscleroticus plakk számos tulajdonságát nagyobb thrombus az elváltozás helyén teljesen elzárhatja az ar-
szemlélteti. tériát. Attól függôen , hogy ez egy koszorúsérben vagy agyi ar-
1. Az artéria fala gócosan megvastagodott az intimában lévô tériában következik be myocardialis infarctust vagy stroke-ot
simaizomsejtek proliferációja és rostos kötôszövet lerakódása okozhat.
miatt, kialakítván egy kemény fibrosus sapkát. Ez bedomboro- 3. Az elváltozást fedô endothelium részlegesen vagy teljesen hi-

76
ányzik. Ez folyamatos thrombusképzôdéshez vezethet, idôsza- macrophagokká érnek. Normális körülmények között a natív LDL
kos áramlási elzáródást okozva, mint az instabil angina esetében. sejtekbe történô felvétele nagymértékben szabályozott. Azonban
4. A media simaizom rétege az elváltozás alatt degenerálódik. Ez bizonyos sejtek, beleértve a macrophagokat, nem képesek ellen-
gyengíti az érfalat, amely kitágulhat és végül megrepedhet ôrizni az oxidált LDL felvételét, amely az utcaseprô/scavenger
(aneurysma). Aneurysmák különösen gyakoriak a hasi aortán. receptorokon keresztül történik. Emiatt az érfalon belül a macro-
Az atheroscleroticus artériákon spasmus és csökkent vazodi- phagok nagymennyiségû oxidált LDL-t halmoznak fel, végül ko-
latáció is kimutatható. Ez súlyosbítja a véráramlás csökkenését leszterintároló habsejtekké válva kialakítják a zsíros csíkot.
és elôsegíti a thrombus képzôdését (37–39. fejezetek). Amint azt az ábra bal alsó része mutatja, a macrophagok és
endothelsejtek oxidált LDL általi stimulációja citokinek felsza-
Az atherosclerosis patogenezise badulását okozza ezekbôl a sejtekbôl. A T-lymphocyták szintén
Az atherosclerosis kialakulásának kockázata részben genetiku- beléphetnek az érfalba és citokineket szabadíthatnak fel. Továb-
san meghatározott. Az atherosclerosis klinikai következményei- bi cytokinek származnak az endothelium oxidált LDL és a habos
nek, mint például az ischaemiás szívbetegségnek az incidenciája sejtekbôl származó egyéb toxikus anyagok által károsított része-
a korral nô, különösen 40 éves életkor fölött. Az atherosclerosis ire aggregálódó thrombocytákból. A citokinek hatnak a media
férfiakban sokkal gyakoribb, mint nôkben. Ez a különbség való- vascularis simaizomsejtjeire, azok intimába történô migrációját,
színûleg az ösztrogén védô hatásának tulajdonítható, és fokoza- proliferációját és abnormális mennyiségû kollagén és egyéb kö-
tosan eltûnik a menopauza után. A fontos, atherosclerosist elô- tôszöveti fehérjék szekrécióját okozván. Idôvel a simaizomsejtek
segítô rizikófaktorok közé tartozik a dohányzás, a hypertonia, a és a kötôszövet intimán belüli felszaporodása létrehozza az arté-
diabetes és a magas szérum-koleszterinszint. ria belsô falán a fibrosus sapkát. Ez alatt a habsejtek folyamatos
Az atherosclerosis patogenezisének legszélesebb körben elfo- képzôdése és pusztulása egy extracellularis lipidbôl (fôleg ko-
gadott hipotézise azt tételezi fel, hogy a folyamat az endothelsé- leszterinbôl és koleszterinészterbôl) és sejttörmelékbôl álló réte-
rülés vagy diszfunkció miatt indul el. A plakkok hajlamosak kü- get alakít ki. A még életképes habsejtek gyakran az elváltozás
lönbözô hemodinamikai nyíró erôknek kitett területeken kiala- szélénél vagy pereménél helyezkednek el. A lipid alatt a media
kulni (pl. artériás elágazódásoknál és bifurcatióknál). Az endo- simaizomsejt rétege meggyengül és atrofizál.
thelium különösen sérülékeny ezeken a helyeken, amit az endo-
thelsejtek fokozott turnovere és permeabilitása bizonyít. Az en- Az elôrehaladott atherosclerosis klinikai következményei
dotheldiszfunkció elôsegíti a monocyták kitapadását – ezek fe- Az atheroscleroticus laesiók legtöbb klinikai következménnyel
hérvérsejtek, amelyek az endothelsejtek rétege alá bejutva mac- akkor bírnak, ha azok a coronaria artériákban fordulnak elô.
rophagokká alakulnak. A macrophagok normálisan fontos sze- Amint a fibrosus sapka megvastagszik, az érlumen stenosisát,
repet játszanak a gyulladásban, a test sérülésre és fertôzésre vagy szûkületét okozhatja. Ha a stenosis már 70% körüli, a vér-
adott válaszában. Részben utcaseprô sejtekként mûködve eltá- áramlás eléggé lecsökken ahhoz, hogy a szívizom megnöveke-
volítják az elpusztult sejteket és idegen anyagokat, részben cito- dett oxigénigénye esetén ischaemiát okozzon. Ez stabil vagy
kineket és növekedési faktorokat felszabadítva elôsegítik a gyó- effort anginához vezet (lásd 37. fejezet). Az elôrehaladott plak-
gyulást. Azonban a macrophagok az artéria falában abnormáli- koknak gyakran nagy endothelfosztott területei vannak, amelyek
san aktiválódhatnak, egy lassú típusú gyulladásos reakciót okoz- thrombus kialakulásához kedvezô helyként szolgálnak. Ezenkí-
ván, amely végül is elôrehaladott és klinikailag veszélyes plak- vül, a lipidekben és habsejtekben gazdag elváltozások különösen
kokat eredményezhet. instabilak és hajlamosak beszakadva megnyílni. A repedések ki-
alakulása lehetôvé teszi a vér bejutását a laesióba, thrombus
Oxidált alacsony sûrûségû lipoprotein, macrophagok kialkulását eredményezvén az elváltozás felszínén és/vagy bel-
és atherogenesis sejében. Ez az alábbi következményekhez vezethet:
A lipoproteinek szállítják a koleszterint és egyéb lipideket a 1. A laesio növekedésével fokozódó stenosis.
vérben (lásd 33. fejezet). Az egyik fajta lipoprotein, az alacsony 2. Távolabbi kis erek a laesióból leszakadó thrombusok általi el-
sûrûségû lipoprotein (LDL) emelkedett szintje kapcsolatban van tömeszelôdése.
az atherosclerosissal. A natív LDL nem atherogen. Azonban az 3. Az artéria thrombus általi részleges vagy teljes elzáródása az
LDL macrophagokból, endothelsejtekbôl és simaizomsejtekbôl elváltozás helyén.
származó oxidánsok hatására az érfalon belül nagymértékben Az elzáródott artéria elhelyezkedésétôl és méretétôl függôen
atherogen oxidált LDL képzôdéséhez vezethet. instabil angina (lásd 38. fejezet) vagy myocardialis infarctus
Úgy vélik, hogy az oxidált LDL számos módon segíti elô az (lásd 40. fejezet) alakulhat ki. A nem végzetes krónikus throm-
atherogenesist (lásd a 34.1 ábra felsô részét). Az oxidált LDL busokat fokozatosan kötôszövet válthatja fel és beolvadhatnak a
kemotaktikus hatással van a keringô monocytákra (azaz vonzza laesióba, ezt a folyamatot szervülésnek nevezik.
azokat), és fokozza az endothelsejt adhéziós molekulák expresz- Az agyi erek atherosclerosisa a stroke (agyi infarctus) fô oka.
szióját, amelyekhez a monocyták kitapadnak. Ezután a monocyták A veseartériák atherosclerosisa okozza a renovascularis hyper-
áthatolnak az endothelsejtek rétegén, megtelepednek alatta és tonia eseteinek körülbelül kétharmadát.

77
35. A hypertonia diagnosztikája és terápiája
35.1. táblázat. A felnôtt vérnyomás JNC-V beosztása mód-változtatások, mint a súlycsökkentés, a rendszeres dinami-
kus terhelés és a táplálék sótartalmának, valamint az alkoholbe-
Beosztás Szisztolés Diasztolés vitelnek a csökkentése enyhe hypertoniásokban gyakran képes
(Hgmm) (Hgmm) normalizálni a vérnyomást. Ezek súlyosabb betegségekben is
hasznos kiegészítôi a gyógyszeres kezelésnek, emellett külön
Normális < 130 és/vagy < 85 elônyük, hogy az általános cardiovascularis rizikót is csökken-
Magas normális 130–139 és/vagy 85–89 tik.
1. Stádium (enyhe) HT 140–159 és/vagy 90–99 Az antihypertenzívumok csökkentik a perctérfogatot és/vagy
2. Stádium(mérsékelt) HT 160–179 és/vagy 100–109 a teljes perifériás ellenállást. A vérnyomáscsökkentô gyógysze-
3. Stádium (súlyos) HT 180–209 és/vagy 110–119 rek fô csoportjai közé a β-adrenerg blokkolók, a diuretiku-
4. Stádium (nagyon súlyos) HT 210 és/vagy 120 mok, az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók (ACEI), a
Ca2+-csatorna antagonisták, és az α1-receptor-blokkolók tar-
toznak (35.2 táblázat). A kezelést általában az egyik ilyen cso-
A cardiovascularis betegség kialakulásának rizikója párhuzamo- portba tartozó gyógyszerrel kezdik. Jelenleg komplikációmentes
san nô mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomásértékek- hypertóniában kezdô gyógyszerként a β-adrenerg-blokkolókat
kel. A hypertonia hivatalos meghatározása: az a vérnyomás- és a diuretikumokat javasolják, mert ezek klinikai vizsgálatok-
szint, amely felett terápiás beavatkozásra a kockázat csökkenése ban a halálozás csökkentését mutatták. Azonban egyéb típusú
kimutatható. A 35.1 táblázat mutatja az Egyesült Államokban antihypertensiv gyógyszerek gyakran jótékony hatást gyakorol-
1994-ben a Joint National Committe on Detection, Evaluation, nak az egyidejûleg fennálló állapotokra (pl. ACEI szívelégtelen-
and Treatment of High Blood Pressure (JNC-V) ötödik beszá- ségben), ezek a gyógyszerek sok beteg számára alkalmasabbak
molója által ajánlott vérnyomás beosztási rendszert. A vérnyo- lehetnek (35.2 táblázat). Az elsô kipróbált gyógyszerre adott ina-
másmérések jelentôsen változhatnak, szükségessé téve mind- dekvát válasz, vagy mellékhatások jelentkezése egy másik cso-
egyik megerôsítését, de súlyos hypertóniát legalább két függet- portból származó szerrel való helyettesítést tesz szükségessé.
len alkalommal végzett ismételt méréssel kell igazolni. Néhány esetben két vagy három gyógyszer kombinálása szüksé-
Amint azt a 35.1 táblázat mutatja, akár a diasztolés, akár a ges.
szisztolés vérnyomás emelkedése hypertóniát jelent. Az izolált A diuretikumok alkalmazhatók vazodilatátorokkal, ilyenkor
szisztolés hypertonia (ISH) káros hatásait mindinkább felisme- a diuretikumok megszüntethetik a RAA rendszer aktiválódása
rik. miatti volumenexpanziót és az ödémát. A diuretikumok a gyûj-
tôcsatornákban a Na+/K+-csere serkentésével hypokalaemiát
A hypertonia terápiája okoznak (lásd 44. fejezet). Ez megelôzhetô K+-spóroló diureti-
Epidemiológiai tanulmányok alapján a diasztolés vérnyomás kum adásával is (pl. amilorid), mely a gyûjtôcsatornában a Na+-
(DBP) hosszútávú 5-6 Hgmm-s csökkenése külön-külön 40% és csatornák gátlásával csökkenti a Na+-reabszorpciót.
25%-kal mérsékli a stroke és az ISZB elôfordulását. Klinikai A szelektív α1-receptor-blokkolók használatát elônyben ré-
vizsgálatok (fôleg β-blokkolók és diuretikumok használatával) szesítik a nem szelektív α-antagonistákkal szemben annak érde-
mutatják, hogy a DBP ilyen mértékû gyógyszeres csökkentése 5 kében, hogy megelôzzék a fokozott noradrenalinfelszabadulást a
év alatt a stroke elôfordulást a várt arányban, míg az ISZB-t csak szimpatikus idegvégzôdésekbôl, amely bekövetkezne, ha a
15-20%-kal mérsékelte. Ezen tanulmányok bizonyítják, hogy az preszinaptikus α2-receptorok is blokkolva lennének.
antihypertensiv terápia nagymértékben csökkenti a cardiovascu- Mostanában felvetették, hogy a Ca2+-csatorna-antagonis-
laris halálozást, de sejtetik, hogy a terápia további javítása lehet- ták, különösen a rövid hatásúak növelhetik a mortalitást a pro-
séges. ischaemiás és egyéb hatások révén. Ellenben a Sys-Eur Vizsgá-
Ezzel szemben létezik olyan vérnyomásérték, amelynél a lat 1997-ben beszámolt arról, hogy a hosszúhatású nitrendipin
gyógyszeres kezelés haszna túlzott költségekkel és mellékhatá- idôsebb ISH-ban szenvedô betegekben csökkentette a stroke
sokkal jár. A World Health Organization (WHO) legfrissebb je- elôfordulását. Jelenleg nem javasolt a rövidhatású dihydropiridi-
lentése gyógyszeres kezelést javasol, ha a DBP több, mint 6 hó- nek rendelése, bár más Ca2+-antagonisták használhatóak, ha ja-
napon keresztül 95 és 105 Hgmm között marad, vagy ha a DBP valltak. A Ca2+-antagonisták biztonságosságának és hatásossá-
90 és 95 Hgmm között marad és bizonyos cardiovascularis rizi- gának tanulmányozására kiterjedt vizsgálatok vannak folyamat-
kófaktorok jelen vannak. A lényeges rizikófaktorok közé tarto- ban.
zik a nyilvánvaló cardiovascularis megbetegedés, a diabetes, az Számos egyéb hatásos vérnyomáscsökkentô gyógyszer léte-
obesitas, a dyslipidaemia, cardiovascularis betegség elôfordulá- zik, de ezek kevésbé széles körben alkalmazottak. A régebbi,
sa a családban, vagy a hypertonia által sebezhetô célszervek be- központilag ható gyógyszerek, a clonidin, a guanabenz, és a
tegsége (pl. vesék és agy). Az enyhe hypertonia akkor kezelen- guanfacin a nyúltvelô α2-receptorainak ingerlésével gátolják a
dô, ha a beteg cardiovascularis történésének általános kockázata szimpatikus kiáramlást. Az α-methyldopa hasonló hatású, miu-
(pl. MI) a Framingham-tanulmányból (lásd 31. fejezet) szár- tán az agyban α-metil-noradrenalinná alakul, és krónikus hyper-
mazó rizikótáblázatok alkalmazásával becsülve meghaladja a toniás terhesek terápiájában ez a választandó gyógyszer. Ezek a
2%/évet. Az antihypertensiv terápia célja a vérnyomásérték szerek szedatív hatásúak. Az újabb szerek, mint a rilmenidin és
140/90 Hgmm alá csökkentése. moxonidin a centrális imidazol (I1)-receptorok aktiválásával
Bôséges bizonyítékok állnak rendelkezésre, hogy az élet- csökkentik a szimpatikus kiáramlást; ezek csökkentik a vérnyo-

78
35.2. táblázat. A vérnyomáscsökkentô gyógyszerek fô csoportjai

Csoport Gyógyszerek Mellékhatások Indikációk (I)/ Mechanizmusok


Kontraindikációk (K)
Thiazid-diuretikumok Bendroflumathiazid Hypokalaemia, (I): idôs kor, fekete A vesék Na+ kiválasztásának kezdeti emelkedése
Benzthiazid plazma-inzulin-, rassz, kongesztív a vérnyomás és a perctérfogat csökkenését
Chlorothiazid glükóz-, koleszterin- szívelégtelenség okozza. Ezt a distalis nephron Na+/Cl– seretransz-
Hydrochlorothiazid emelkedés, (K): dyslipidaemia port gátlása okozza. Késôbb a vértérfogat rende-
Hydroflumethiazid hiperszenzitív zôdik, de a teljes perifériás ellenállás ismeretlen
Thiazidszerû Chlorthalidon reakciók, impotencia mechanizmussal csökken (talán a vascularis sima-
diuretikumok Indapamid izomsejtek ATP-függô K+-csatornáinak nyitá-
Xipamid sával)
Metolazon
β-receptor-blokkolók Propranolol (NS) Bronchospasmus, fá- (I): angina, myocar- Csökkentik a perctérfogatot negatív inotrop és
Nadolol (NS) radtság, negatív dialis infarctust köve- chronotrop hatáson keresztül. Ezt a szív szimpa-
NS = β1 és β2-t blok- Timolol (NS) inotrop hatás, ritkán tôen tikus idegrendszere által ingerelt β-receptorainak
kolják Pindolol (NS, PβA) CNS izgalom (pl. li- (K): asthma, diabetes, (fôleg β1) blokkolása szabályozza. Ugyancsak
Atenolol (S) dérces álom), a hypo- perifériás érbetegség, gátolt a reninfel-szabadulás a juxtaglomerularis
S = β1-szelektív Metoprolol (S) glycaemia rosszab- dyslipidaemia granularis sejtek β-receptorainak gátlása révén.
Acebutolol (S, PβA) bodása és tüneteinek A teljes perifériás ellenállás kezdetben emelkedik,
PβA = részleges β- Celiprolol (S, PβA) elfedése, dyslipidaemia majd ismeretlen mecha-nizmuson keresztül vissza-
receptor-agonisták Labetalol (α) (PβA-nál kevésbé) tér a gyógyszerszedés elôtti szintre.
Bucindolol (α)
Carvidelol (α)
α = az α-receptorokat
is blokkolják
α-receptor-blokkolók Prazosin Posturalis hypotonia, (I): diabetes, dyslipi- Csökkentik a teljes perifériás ellenállást a vascu-
Terazosin fôleg az elsô adagnál, daemia, benignus laris α1-receptorok szimpatikus aktiválásának gát-
Doxazosin ödéma (diuretikum- prostata-hypertrophia lása révén. Dilatálja az artériákat és vénákat, mely-
mal együtt adandó). nek a perctérfogatra gyakorolt hatása csekély.
Ugyancsak, kevésbé Növelheti az inzulin-érzékenységet és javíthatja a
gyakran: fáradtság, lipid-profilt
szédülés, vizeletin-
kontinencia
Ca2+-csatorna- Nifedipin Fejfájás, kipirulás, fá- (I): angina, veseelég- A rezisztencia artériák dilatációjával csökkentik a
blokkolók Amlodipin radtság, tachycardia, telenség, cerebrovas- teljes perifériás ellenállást. A gyógyszerek elôse-
Nicardipin perifériás ödéma. Bra- cularis kórképek gítik a vascularis simaizomsejtek feszültségfüggô
Isradipin dycardia, negatív inot- (K): congestiv szív- Ca2+-csatornáinak inaktiválálódását; ez gátolja a
Felodipin rop hatás, Verapamil- elégtelenség, fáradt- Ca2+-beáramlást és ezáltal az erôkifejtést. A Vera-
Lacidipin lal és Diltiazemmel ság, terhesség. β-blok- pamilnak és a Diltiazemnek jelentékeny hatása
Diltiazem SA és AV csomó kolókkal való kombi- van a szív Ca2+-csatornáira is.
Verapamil szintjén kialakuló nálása kerülendô
vezetési zavar
ACE-gátlók Captopril Elsô adagnál postu- (I): congestiv szív- Blokkolják az angiotenzin I- angiotenzin II átala-
Enalapril ralis hypotonia. Köhö- elégtelenség, myocar- kulást. Ez csökkenti a teljes perifériás ellenállást,
Lisinopril gés, akut veseelég- dialis infarctust kö- mert az angiotenzin II központilag ingerli a szim-
Benazepril telenség, fáradtság, vetôen, diabetes patikus rendszert, elôsegíti a szimpatikus idegek-
Fosinopril fejfájás, szédülés, (K): terhesség, reno- bôl a noradrenalin felszabadulását, valamint direkt
Ramipril allergiás reakciók vascularis megbetege- vazokonstriktor hatású. Elôsegíti a diuresist/nat-
Quinapril dés. riuresist is.
Perindopril
Trandolapril

mást, talán az α2-agonistáknál kevésbé okoznak szedációt. tant szintén mostanában vezették be. Ezek azoknál a betegeknél
A minoxidil refrakter hypertoniában használt hatékony vazo- használhatók, akik a tartós köhögés miatt nem tûrik az ACEI-
dilatátor. Ez az erek simaizmaiban az ATP-függô K+-csatornák kat.
nyitásával hiperpolarizációt okoz, mely zárja a Ca2+-csatornákat. Azokban az esetekben, ahol a hypertonia ismert állapot vagy
Mellékhatása lehet az ödéma és a tachycardia, amely egy β- faktor másodlagos következménye (pl. arteria renalis szûkület,
blokkoló és diuretikum együttes adásával mérsékelhetô. Az an- orális fogamzásgátlók), ezen okok megszüntetése gyakran elég-
giotenzin II-receptor-antagonistákat, mint a losartant és valsar- séges a vérnyomás normalizálásához.

79
36. Az esszenciális (elsôdleges) hypertonia mechanizmusai

(a) (b)

Magas sótartalmú étrend Genetikai hajlam

Szimpatikus Vesén keresztüli inadek-


túlmûködés ↑ Vese általi
vát Na+-kiválasztás
Nyomási natriuresis Na+-kiválasztás

↑ Angiotenzin II Na+-retenció

↑ Veseperfúziós ↑ Natriureticus
↑ Vértérfogat faktor(ok)
Inadekvát A vérnyomás Vese- Vascularis nyomás
Na+-kiválasztás emelkedése károsodás remodelling
↑ RR ↑ A szövetekhez
irányuló véráramlás ↑ Na+-felszabadulás

Natriureticus faktor
Vascularis remodelling és autoregulációs
vazokonstrikció Vazokonstrikció
Erôsíti és fenntartja

? Egyéb faktorok ↑ TPR


Szívischaemia
= Okok
= Módosítások

36.1

Az esetek >90%-ában a hypertoniának nincs nyilvánvaló oka, és sôdleges hypertonia ezen egyesített hipotézisét szemlélteti a
elsôdleges vagy esszenciális hypertoniának nevezik. Az elsôd- 36.1a ábra.
leges hypertonia multifaktoriális genetikai rendellenesség,
melyben számos abnormális gén öröklése hajlamosítja az egyént A vese és a nátrium a hypertoniában
a magas vérnyomásra, különösen ha megfelelô környezeti ha- Amint azt a 28. fejezetben leírtuk, a vese szabályozza a hosszú-
tások (pl. magas sótartalmú étrend, pszichoszociális stressz) is távú vérnyomást a szervezet Na+ tartalmának kontrollálásával.
jelen vannak. A résztvevô gének azonosítása jelenleg megoldat- Feltételezték, hogy az elsôdleges hypertoniát a vese rendellenes-
lan, és az oki mûködések meghatározására irányuló próbálkozá- ségei okozzák, amelyek károsodott vagy inadekvát Na+-kivá-
sok fôleg a hypertoniával összefüggô funkcionális rendellenes- lasztást okoznak (36.1a ábra). E modell szerint a bekövetkezô
ségek feltárására irányultak. Ez a megközelítés a hypertoniával Na+-retenció emeli a vérnyomást és a CO-t. Ezek a változások
terhelt állatok, úgymint a spontán hypertoniás patkány (SHR) és azután elôsegítik a Na+ kiválasztását nyomási natriuresist okoz-
a Milan hypertoniás patkány szelektív tenyésztési programjai- va (lásd 28. fejezet). A folyadékegyensúly visszaáll, de ez a vér-
nak kifejlesztésével történt. Remélhetôleg a hypertoniát okozó nyomásemelkedés terhére történik.
mechanizmusok közül néhány kellôképpen megegyezik a fajok Hosszútávon a vérnyomás vagy áramlás emelkedése beindí-
között ahhoz, hogy helyes értelmezésük lényeges támpontot nyújt- taná a vazokonstrikciót és/vagy az erek szerkezetének remo-
son az emberi megbetegedéshez. dellingjét eredményezô autoregulációs folyamatokat. Ez a
A cardiovascularis mûködéseket több éve nyomon követô ta- normális szintre csökkentené a vértérfogatot, de az emelkedô
nulmányok mutatják, hogy az ember korai hypertoniája gyak- TPR fenntartaná a Na+-egyensúlyhoz szükséges magas vérnyo-
ran összefügg az emelkedett perctérfogattal (CO) és szívfrek- mást.
venciával, de a teljes perifériás ellenállás (TPR) normális. Évek Átfogó bizonyítékok sugallják, hogy primer hypertoniában a
múltán a CO szubnormális szintre esik, míg a TPR fokozatosan vese ezen mûködése számos egyénben fontos lehet. Például a
emelkedik, fenntartva ezáltal a hypertoniát (felidézve, hogy a magas sótartalmú étrend, mely súlyosbítja a vese Na+-kiválasz-
vérnyomás = CO ↔ TPR). Ez és más tanulmányok egyik fon- tásának elégtelenségét, sok betegben rontja a hypertoniát, né-
tos következtetése, hogy az emelkedett vérnyomást fenntartó hány normotóniásnál pedig emeli a vérnyomást. Ráadásul kimu-
faktorok az idô múlásával változhatnak. Sok szaktekintély ezért tatták, hogyha normotoniások veséjét hypertoniás betegekbe ül-
úgy érzi, hogy a magas vérnyomást számos tényezô elindíthat- tetik át, a vérnyomás csökken. Legújabban közvetlenül a Na+-ki-
ja (pl. az elégtelen Na+-kiválasztás, szimpatikus túlmûködés), választás károsodását bizonyították Liddle-szindrómában, az
de ezeket a nyomás kezdeti emelkedése következtében kialaku- emberi hypertonia ritka formájában, melyben a mineralokorti-
ló másodlagos mechanizmusok, úgymint a vesekárosodás és az koid szenzitív Na+-csatorna mutációja okozza a folyamatos túl-
erek szerkezetének átalakulása erôsítik fel és tartják fent. Az el- mûködését.

80
A natriureticusfaktor-hipotézis lyamat eredményezi ezen erek szûkületét, valamint az érfal vas-
A vesehipotézis kiterjesztése (36.1a ábra jobb oldala) felveti, tagságának a lumen sugarához viszonyított arányának emelke-
hogy a vese inadekvát sókiválasztására a szervezet egy vagy több dését. Úgy gondolják, hogy ezek a változások a vérnyomásemel-
natriureticus faktor (nem összekeverendô a pitvari natriureticus kedésre adott adaptációs válaszok, melyek védik a mikrocirku-
peptiddel, lásd 28. fejezet) termelésével válaszol, ami elôsegíti a lációt az emelkedett vérnyomással szemben. A remodelling a
sókiválasztást a nephron Na+-pumpáinak gátlásával. A Na+- RAA és a szimpatikus idegrendszer aktivációjának hatására is
pumpák indirekt módon befolyásolják az intracelluláris Ca2+- fokozódhat, melyek ismerten segítik a simaizomsejt növekedé-
szint csökkenését is, mind a simaizomsejtek és a neuronok sét.
membránpotenciáljának, mind Na+/Ca2+ cseréjének szabályozá- A remodelling növeli a bazális TPR-t, ugyanakkor a vazo-
sával. A natriureticus faktorok ezáltal kiegészítô válaszokat ered- konstrikció általi TPR emelkedést tovább erôsíti. Ez arra utal,
ményeznének, úgymint a vasokonstrikció, az emelkedett nor- hogy a remodelling erôsítené az egyéb tényezôk által okozott
adrenalinfelszabadulás és a vérnyomás emelésében részt vevô vérnyomásemelkedést és ezáltal a 36.1a ábrán szemléltetett
agyi centrumok esetleges ingerlése. Ezek a hatások emelnék a circulus vitiosushoz vezet. Ráadásul, a hypertonia eredménye-
TPR-t, hosszantartó hypertoniát okozva. Ezen hipotézissel egyet- ként a coronaria artériák remodellingje növelheti a myocar-
értésben a Na+-pumpát gátló számos endogén anyagot emelke- dialis infarctus kockázatát, mivel korlátozza ezen erek ischae-
dett mennyiségben találtak hypertoniások plazmájában. Egyikük mia alatti, a szív vérellátását fokozó képességét. Megjegyzen-
szerkezete majdnem teljesen megegyezik a ouabainéval. dô azonban, hogy a remodelling szerepe a hypertoniában, mint
ezen terület kutatásában annyi más is, folyamatos, intenzív vi-
A renin-angiotenzin-aldoszteron (RAA)-rendszer ta tárgya.
a hypertoniában
Bár az emelkedett vérnyomás nagymértékben gátolja a reninfel- Másodlagos hypertonia
szabadulást, sok hypertoniásnak normális vagy éppen emelke- Az esetek <10%-ában figyelhetô meg hypertoniát okozó primer
dett a plazmarenin aktivitása. Feltételezték, hogy ezt az abnor- betegség vagy állapot. Az ilyen másodlagos hypertonia általá-
mális reninfelszabadulás okozza, mely az angiotenzin II által nos okai közé tartoznak:
mediált vazokonstrikcióhoz és az aldoszteron útján Na+-reten- 1. A renalis parenchymás és renovascularis megbetegedések,
cióhoz vezet, mindkét mechanizmussal hypertoniát okozva. Az melyek gyengítik a térfogatszabályozást és/vagy aktiválják a re-
angiotenzin II a szimpatikus idegrendszernek is hatásos stimulá- nin-angiotenzin-aldoszteron-rendszert.
tora. Néhány egyénben az elsôdleges hypertonia az angiotenzi- 2. Endokrin zavarok, melyek gyakran mellékvese eredetûek és
nogén-gén mutációjához kapcsolódik, mely képes elôsegíteni az az aldoszteron, kortizol vagy a katecholaminok túlprodukciójá-
angiotenzin II fokozott termelését. val kapcsolatosak.
3. Orális fogamzásgátlók, melyek a RAA aktiválása és hyperin-
Neurogén hypertonia sulinaemia útján emelhetik a vérnyomást.
A hypertonia neurogén modellje azt sugallja, hogy a vérnyomás Malignus vagy akcerelált hypertonia ritka állapot, mely
emelkedését elsôdlegesen a vérnyomás hibás neurohumorális gyorsan fejlôdik ki, a nyomás nagymértékû emelkedésével jár,
szabályozása indítja be. Ezen elmélet támogatói hangsúlyozzák, gyakran másodlagosan társul egyéb állapotokhoz, igen hamar
hogy a központi idegrendszer végül is a vérnyomás végsô meg- károsítja a veséket, a retinát, az agyat és kezeletlen esetekben
határozója, mert hosszútávon képes befolyást gyakorolni a vese- 1-2 éven belül halált okoz.
mûködésre (pl. véráramlás), a vasoaktív anyagok termelésére, az
érrendszer, valamint a szív szerkezetére. A neurogén modellt tá- A hypertonia következményei
mogatja, hogy a fiatal határérték hypertoniások szimpatikus akti- A krónikus hypertonia az artériák öregedéshez hasonló válto-
vitása bizonyítottan emelkedett, valamint az a felfedezés, hogy az zását okozza. Ezek közé tartozik az endothelkárosodás és az
SHR tartósan „kezelhetô” ha a (túlmûködô) szimpatikus ideg- atherosclerosis, az artéria falának elvékonyodása és kötôszö-
rendszerüket röviddel születésüket követôen hatástalanítják. Ez vet tartalmának növekedése, mely az artériás compliance
megmagyarázhatja azokat a tanulmányokat, melyekben „stressz” csökkenését okozza. Ezek az érszerkezetet érintô hatások az
kapcsolódott a hypertoniához. Egy újabb beszámoló azt sugallja, emelkedett artériás nyomással együtt elôsegítik az atheroscle-
hogy hypertoniásokban a vénás keringés szokatlanul érzékeny az rosis, az ischaemiás szívbetegség (ISZB), a balkamra hyper-
endotheliumból származó vazokonstriktor, az endotelin iránt. trophia és a vesekárosodás kialakulását. A hypertonia ezáltal a
myocardialis infarctus (MI), a congestiv szívelégtelenség, a
Vascularis remodelling stroke és a veseelégtelenség fontos rizikófaktora. Csaknem
A rögzült hypertonia összefügg a kis artériák és a nagyobb arte- minden kezeletlen hypertoniás halálát ezen állapotok egyike
riolák szerkezeti átalakulásával. A remodellingnek nevezett fo- okozza.

81
37. A stabil és a variáns angina

Coronariaáramlás Szívfrekvencia
LVEDP Kínálat Kereslet Myocardium kontraktilitása
A vér O2-szállító kapacitása Myocardium falfeszülése

A myocardium O2 kínálata normálisan egyensúlyban van annak O2 igényével

Anginában az O2-kínálat átmenetileg elégtelen az O2-igény kielégítésére,


myocardialis ischaemiához és mellkasi fájdalomhoz/diszkomfortérzéshez vezetve.

Stabil angina Variáns angina


A vazospazmus
csökkentheti a kínálatot
Vazospazmus csökkenti
sis
A stenoozza az O2-kínálatot
akadályálat
a kín dését
emelke
A terhelés növeli az O2-igényt

Tünetek Diagnózis Tünetek Diagnózis

Szorító érzés a mellkasban Lehetnek nyugalmi EKG-változások nyugalomban anginás fájdalom a fájdalom alatt ST-szakasz-
vagy a környezô területeken az angina a terheléstôl független eleváció
terheléses stressz-teszt alatt: gyakran alakul ki kora reggel ergonovin anginát provokál
terheléssel összefüggô
ST-szakasz eleváció a dohányzás súlyosbítja az angiográfia ép coronariákat
nyugalomban vagy nitroglicerin
vagy depresszió mutathat
hatására enyhül
arrhythmiák a terheléses stressz-teszt csekély értékû
RR-csökkenés
az ischaemiás myocardium tallium-201-el,
A variáns angina, melyben a vazospazmus a coronariaelégtelenség elsôdleges oka,
vagy MIBI leképezéssel történô kimutatása
sokkal kevésbé gyakori, mint a stabil angina. Azonban gyakran a vazospazmus járulékos
az angiográfia coronariabetegséget jelez tényezô mind a stabil, mind az instabil anginában.

37.1

Az angina pectoris fájdalom, vagy nyomó/szorító érzés a mell- muralis arteriolák határoznak meg. Terhelésre a coronariák vér-
kasban, melyet a myocardium reverzíbilis ischaemiája okoz. áramlása az alapérték négy-hatszorosára emelkedhet, mely nor-
A diszkomfortérzés a nyakba, állkapocsba, karokba (fôleg a bal- málisan a coronariaáramlás tartaléka (lásd 24. fejezet).
ba), valamint sokkal ritkábban a hátba sugározhat. Gyakran lég- Stabil vagy effort/típusos angina akkor alakul ki, amikor egy
szomj, hasi fájdalom, szédülés kíséri. Syncope (collapsus) ritkán vagy több coronaria artéria áramlási tartaléka atheroscleroticus
fordul elô. Az ischaemia létrehozhat klasszikus anginát, de telje- koszorúér-betegség eredményeként kialakuló jelentôs strukturá-
sen tünetmentes, azaz néma (silent) is lehet. A néma angina kli- lis szûkület miatt korlátozott (>70%). A szûkület típusosan az ar-
nikai kilátásai megegyeznek a tünetes angináéval. tériák epicardialis szakaszán, az aortától számított 6 cm-en belül
Az angina három formája ismert. A stabilt és a variánst az alakul ki. Nyugalomban a szív O2 igénye elég alacsony ahhoz,
alábbiakban tárgyaljuk, az instabil anginát pedig a 38. fejezet- hogy azt még a csökkent coronariaáramlás is kielégíti. Ha azon-
ben írjuk le. ban terhelésre vagy emocionális stressz hatására emelkedik a
myocardialis O2-igény, az artériák egészséges területeinek dila-
Kórélettan tációja képtelen emelni a szív vérellátását, mert a stenosis egy
Az ábra szemlélteti a myocardialis O2-kínálatot és keresletet rögzült, nem táguló szûkületet jelent. A myocardialis O2-kínálat
meghatározó tényezôket. Az O2-keresletet a szívfrekvencia, a és kereslet egyensúlyának következményes hiánya myocardialis
bal kamra kontraktilitása és a szisztolés falfeszülés határozza ischaemiát okoz. Az ischaemia fôleg subendocardialisan, a
meg, ennélfogva terhelésre, hypertoniában és balkamra-dila- myocardium falának belsô részén alakul ki. Amint a 24. fejezet-
tációban emelkedik (pl. krónikus szívelégtelenségben). A myo- ben leírtuk, a vér áramlása a bal kamra falában fôleg a diasztole
cardium O2-kínálatát elsôsorban a coronariák véráramlása és alatt történik, az arteriolák szisztolé alatti összenyomódásának
vascularis rezisztenciája határozza meg, melyet fôleg az intra- eredményeként. A subendocardiumban levô arteriolák jobban

82
összenyomottak, mint a középsô vagy a subepicardialis rétegben A terheléses stressz-teszt kevésbé hasznos az ischaemiafüggô
levôk, így a subendocardium az O2 viszonylagos hiánya miatt a EKG-eltérések felfedezésében, ha bizonyos tényezôk, mint a bal
legsérülékenyebb. Tawara-szár-blokk eredményeként már az alap-EKG is kóros.
A fájdalom kiváltásán kívül az ischaemia a myocardium sejt- Ilyen betegeknél az ischaemiás myocardium leképezése társítha-
jeiben a nagy energiájú foszfátok (kreatinfoszfát és ATP) csök- tó a stressz-teszttel, fokozva annak specificitását. A tallium-201
kenéséhez vezet. Végeredményben az érintett artéria területén egy izotóp, melyet a normális myocardium felvesz, de az ischae-
mind a kamra kontraktilitása, mind a disztolés relaxáció károso- miás, illetve a korábban infarctuson átesett myocardium nem.
dik. Ezen események következményei közé tartozhat a perctér- A talliumot a stressz-teszt alatt intravénásan beadják, majd el-
fogat csökkenése, a pulmonalis pangás tünetei, és a szimpatikus oszlását gamma-kamera segítségével mind közvetlenül a beadás
idegrendszer aktivációja. A stabil angina majdnem mindig 5-10 után, mind késöbb, az ischaemia csillapodásakor megjelenítik.
perc alatt megszûnik pihenésre, vagy nitroglicerin hatására, A terhelésre kialakult ischaemia területén a terhelés alatt egy
mely csökkenti a szív O2-igényét. „hideg folt” látható, de azt követôen már nem, mert az ischaemia
Néhány stabil anginában szenvedô beteg kitûnôen tûri a ter- megszûntével felveszi a tallium-201-et. A 99mTc-metoxi-izobu-
helést az egyik napon, míg másnap minimális aktivitásra is kifej- til-izonitrát (MIBI) is használható erre a célra. A koronarográ-
lôdhet angina. A változó küszöbû angina jelenségéhez hozzájá- fiát (lásd 32. fejezet) használják a coronariabetegség kiterjedé-
rul a dinamikus endothelialis diszfunkció, amely gyakori coro- sének és súlyosságának radiológiai megjelenítésére, lehetôvé té-
nariabetegségben. Az endothelium a terhelés során normálisan a ve a kockázat megbecslését.
nitrogén-oxid révén dilatálja a coronaria artériákat. Ha ez az A variáns angina jele az EKG-n az S-T-szakasz elevációja.
endotheliumfüggô vazodilatáció idôszakosan károsodott, a ter- A variáns angina által okozott szívischaemia kamrai arrhythmiá-
helés paradox vasokonstrikciót eredményezhet a coronaria α- kat, syncopét és elhúzódó rohamok alatt még MI-t is kiválthat.
receptorain ható, ellensúlyozatlan szimpatikus idegrendszeri A variáns angina a vazokonstriktor ergonovin intravénás beadá-
vazokonstriktor hatásra. sával provokálható, mely az alapját képezi ezen állapot kórházi
A variáns angina, melyet vazospasztikusnak vagy Prinz- vizsgálatának.
metal-anginának is neveznek, ritka állapot, melyben a myocar-
dialis ischaemiát és a fájdalmat egy vagy több coronaria artéria Prognózis
súlyos, átmeneti okkluzív spazmusa okozza. A variáns angina Stabil angina
nyugalomban lép fel (típusosan a kora reggeli órákban) és rend- Halálozása évi 2-4%, ha csak egy coronaria artéria beteg, de
kívül fájdalmas lehet. A dohányzás súlyosbíthatja, kiválthatja a emelkedik a megbetegedett artériák számával, kiváltképp, ha je-
kokain használata. Ezen betegek kb. 30%-ának nincsenek nyil- lentôs szûkület van a bal arteria coronaria fôtörzsén. A csökkent
vánvaló atheroscleroticus coronaria elváltozásai. Úgy gondol- balkamra-funkcióval rendelkezô betegek kockázata magas.
ják, hogy a vazokonstrikció azért alakul ki, mert az artéria egy
szakasza a vazokonstriktor anyagokra (pl. noradrenalin, szero- Variáns angina
tonin) rendellenesen, túlzott mértékben reagál. A jelentôs coronariabetegséggel nem rendelkezô betegek prog-
nózisa jó; egy friss tanulmány szerint az ebbe a csoportba tarto-
Diagnózis zó betegeknek csak 4%-a halt meg szíveredetû okból az átlago-
Az ischaemiás szívbetegség és a stabil angina a jellegzetes angi- san 7 éves utánkövetés során. Azonban azoknak a betegeknek,
nás tünetek és a különféle típusú diagnosztikus vizsgálatok alap- akiknek súlyos coronariamegbetegedésük is van, vagy akiknél a
ján elkülöníthetô egyéb mellkasi fájdalmat okozó betegségektôl vazospasztikus idôszakok alatt súlyos arrhythmia alakul ki, sok-
(pl. neuromuscularis elváltozások, gastrooesophagealis reflux). kal nagyobb a rizikójuk.
Bár a nyugalmi ST/T-hullám-eltérések jelzik a háttérben álló sú-
lyos coronariabetegséget, a nyugalmi EKG gyakran normális. Kezelés
Ebben az esetben az ischaemiás szívbetegség a terheléses Az angina kezelésének célja a tünetek leküzdése, a háttérben ál-
stressz-teszttel leleplezhetô, amelynek során a beteg fokozato- ló rizikófaktorok csökkentése és a prónózis javítása. A gyógy-
san emelkedô szintû munkát végez egy helyben álló biciklin szeres terápia felhasználja a nitrovazodilatátorokat, a β-adre-
vagy futószalagon. A cardialis ischaemia kialakulását a mellka- nerg-receptor-blokkolókat, a Ca2+-csatorna-antagonistákat és a
si fájdalom, az EKG-elváltozások, beleértve az S-T-szakasz de- thrombocytaaggregációt és a thrombosist gátló gyógyszereket
presszióját vagy elevációját, az arrhythmiák, vagy a kamrai (lásd 39, 42. fejezet). A rizikófaktorok (lásd 31. fejezet) mini-
kontraktilitás csökkenése következtében csökkenô vérnyomás málisra csökkentése a kezelés létfontosságú része. A stabil angi-
jelzi. Az a terhelési fokozat, melynél ezek a jelek megjelennek, na a 38. fejezetben leírt revascularisatiós technikák alkalmazá-
jelzi az ischaemia súlyosságát. sával is kezelhetô.

83
38. Az instabil angina és a revascularisatio

Kórélettan 1 A plakk ruptúrája elindítja a thrombocyták aggregációját


és a thrombosist

2 Plakkon belüli thrombus: megnöveli az elváltozást, elzárhatja


az artériát
5 5
3 Intraluminalis thrombus: az artéria részleges és/vagy átmeneti
3 4 elzáródása
1 5
Vér- 4 A vazokonstriktor faktorok felszabadulása összefügg
2
áramlás a thrombocytaaggregációval, hozzájárul az elzáródáshoz

5 A plakkal összefüggô endothelkárosodás elômozdítja


a vazokonstrikciót

Tünetek Kezelés

1 Crescendo angina Gyógyszeres: β-blokkolók, Ca2+ -csatorna-blokkolók, nitrátok, aspirin, heparin, vagy
2 Angina minimális erôkifejtésre, vagy nyugalomban Revascularisatio:
3 Angina friss MI-t követôen
PTCA CABG Arteria
Vizsgálatok
mammaria
1 EKG: ST-szakasz eltérések, vagy T-hullám-inverzió; Katéter interna
myocardialis ischaemia jelzôje eltérítve
2 Gyulladás markereinek emelkedett szérumszintje
3 A stressz-teszt és cardialis diszfunkció
vagy szívelégtelenség mértéke által jelzett további események Aorta
kockázata

Akut coronaria szindrómák (lásd 40. fejezetet is)


Plakk
Coronariathrombosis és -vazokonstrikció által okozott akut Vena saphena
szívizomischaemia graft
Instabil angina: szívizomnecrosis okozásához elégtelen idôtar-
tamú és/vagy kiterjedésû coronariaelzáródás Ballon
Non-Q-hullámú MI: a coronariaelzáródás elegendô fôleg
subendocardialis necrosis okozásához RCA
Q-hullámú MI: a coronariaelzáródás transmuralis szívizomnecrosist LAD
LAD
okoz
Vezetô drót

38.1

Az instabil angina veszélyes állapot, mely gyakran elôre jelzi a Kórélettan


közelgô myocardialis infarctust (MI). Az instabil anginának kü- Tanulmányok kimutatták, hogy az instabil anginás epizódokat
lönféle megjelenési formái vannak, ezek: megelôzi a coronariavéráramlás csökkenése. Ezt a periodikusan
1. Crescendo angina, ahol a rohamok fokozatosan súlyosbodnak, kifejlôdô coronariathrombosis és vazokonstrikció eredményé-
elhúzódóbbak és gyakoribbak. nek tartják, melyet a coronaria artéria betegsége vált ki.
2. Minimális erôkifejtés által elôidézett újabb anginás roham A thrombosist elôsegíti az atheroscleroticus plakkal össze-
(néhány hét). függô endothelsérülés és turbulens véráramlás. A stabil angina
3. Nyugalomban/minimális erôkifejtésre, vagy alvás alatt kiala- elváltozásaival összehasonlítva, az instabil anginás betegekben
kuló angina. talált plakkok vékony fibriosus sapkával és egy nagyobb lipid-
4. Post-MI angina (ischaemiás fájdalom a MI-t követôen 24 maggal rendelkeznek és általában sokkal kiterjedtebbek és sú-
órával–2 héttel). lyosabbak. A szûkület instabil anginában gyakran excentrikus; a
Tünetei hasonlítanak a stabil angina tüneteire, de gyakran plakk nem veszi körbe az artéria belsô kerületét. Az ilyen elvál-
sokkal intenzívebbek és ismétlôdnek, nemritkán 30 percig tarta- tozások különösen sérülékenyek, hemodinamikai stressz hatásá-
nak. A fájdalom gyakran rezisztens a nitroglicerinre. ra megrepednek. Ez szabaddá teszi a plakk belsejét, mely haté-

84
konyan stimulálja a thrombocytaaggregációt és a thrombosist. Revascularisatio
A thrombus kifelé terjed a coronarialumenbe, részlegesen elzár- A percutan transcoronariás angioplastica (PTCA) és a coro-
va az artériát. A ruptura vérzést is okozhat magában a plakkban, naria artéria bypass grafting (CABG) mind a stabil, mind az
azt a lumenbe domborítva súlyosbíthatja a szûkületet. instabil angina kezelésére használt revascularisatiós módszerek,
Az instabil anginát komplikálhatja a plakkal összefüggô melyeket akkor alkalmaznak ha a tünetek nem reagálnak a
endothelsérülés következtében létrejövô endothelfüggô relaxáló gyógyszeres (farmakológiai) terápiára. A PTCA sokkal kevésbé
faktorok helyi felszabadulása miatt kialakuló csökkent coronaria invazív beavatkozás és akkor részesítik elônyben, ha egy vagy
vazodilatáció és a vazospazmus. A thrombocytaaggregáció és a két artéria beteg, illetve ha az elváltozások erre alkalmasak.
thrombosis is a vazokonstriktor tromboxán A2 és a szerotonin A CABG-t akkor használják ha mind a három fô coronaria arté-
helyi termelôdését okozzák. ria beteg (háromérbetegség), ha a bal coronaria fôtörzsén van
egy jelentôs szûkület, ha az elváltozás PTCA-val nem közelíthe-
Instabil angina tô meg és ha rossz a balkamra-funkció.
A súlyosság szerint növekvô sorba rendezve az instabil angina, A CABG egy sebészeti beavatkozás (38.1 ábra, jobbra lent).
a non-Q hullámú MI és a Q-hullámú MI (40. fejezet) képviselik Egészséges, nélkülözhetô érszakaszokat illesztenek az aorta és
az akut coronaria szindróma spektrumát, azaz a coronariabe- stenosistól disztálisan a coronaria közé. Ez a szûkületet megke-
tegség okozta, myocardialis ischaemiát eredményezô, életet fe- rülve lehetôvé teszi a szív vérellátását. A CABG-hez általában
nyegetô eseményeket. Az instabil angina kórélettana hasonlít az használt vezetékek közé tartoznak a vena saphena lábból kiope-
akut MI-hoz, de kevésbé súlyos. Ellentétben az akut Q-hullámú rált szakaszai. Ezeknek azonban hosszútávon korlátozott az át-
MI-ben szenvedô betegekkel, az instabil anginás betegeknek járhatóságuk a korai posztoperatív thrombosis, az elsô év során
nincs teljes coronariaelzáródásuk, következésképpen instabil an- kialakuló, simaizom-proliferációval járó intima hyperplasia, és
ginában a myocardialis ischaemia nem elég az infarctus (szö- kb. 5-7 év elteltével az atherosclerosis kifejlôdése miatt. Ezen
vetelhalás) okozásához. A koronaroszkópia során (a coronaria okból az artériás graftok, úgymint az arteria mammaria inter-
lumenének száloptikás katéteres képalkotó eljárás használatával na sinistra (LIMA) napjainkban nagyobb népszerûségnek ör-
történô megjelenítése) az instabil anginás thrombus általában vend. Ebben az esetben a LIMA-t nem választják el „szülô” ar-
szürkésfehér, mutatva, hogy vérlemezkékben gazdagabb, mint a tériájától (a.subclavia), hanem distalisan átvágják és a coronaria
MI vörös thrombusa. artériához illesztik. Az arteria descendens anterior sinistrához
beültetett LIMA-grafttal rendelkezô betegek hosszútávú túlélése
Diagnózis és prognózis jobb, mint a vena saphena graftot kapott betegeké. Az arteria
Átmeneti S–T-szakasz eltérések, vagy T-hullám-inverzió gyak- mammaria interna dextra, az arteria gastroepiploica és a radialis
ran fordul elô az EKG-n. Ezeket inkább akkor látjuk, ha az EKG- artériák is használhatók az átültetéshez.
t folyamatosan ellenôrizzük. A gyulladásos mediátorok, így a C- A PTCA során a vezetôdrótot a coronaria artéria lumenén ve-
reaktív protein és az amyloid-A szérumszintje emelkedhet. Meg- zetik le. Egy ballonkatétert vezetnek le ezen a dróton, amit a szû-
felelô terápiával tünetmentessé tett betegen terheléses stressz- kület helyén a lumen átmérôjének növelése érdekében felfújnak
teszttel (lásd 37. fejezet) egy késôbbi akut coronaria esemény, (38.1 ábra, alul középen). A betegek 1-2%-a a beavatkozás utá-
ill. a mortalitás kockázata mérhetô fel. Fokozott rizikót jósol a ni akut érelzáródás miatt sürgôsségi CABG-t igényel. A PTCA
tüdôödéma jelenléte, a hypotonia, a mitralis regurgitáció, az helyén kialakuló restenosis a beavatkozást követô 6 hónapon
EKG-n látható kiterjedt ST-depresszió vagy bal Tawara-szár- belül a betegek 30%-ában alakul ki az erek azonnali rugalmas
blokk, és a troponin-T, a myocardium károsodását legérzéke- visszaugrása és az intimaproliferáció miatt. Napjainkban a sten-
nyebben jelzô marker szérumszintjének emelkedése is. Az insta- tek használata lényegesen javította a rövidtávú eredményességet
bil anginával jelentkezô betegek többségénél 1 éven belül ked- és csökkentette a restenosisok arányát. A stentek hengeres fém-
vezôtlen esemény következik be, beleértve egy újabb akut coro- hálózatos csövek, melyeket az angioplasticát követôen a ballo-
naria szindrómát vagy angiográfiával igazolt teljes coronariael- nos tágítás helyére ültetnek be az artériába. A coronariastentek
záródást és kb. 10%-uk meghal. A postinfarctusos anginás bete- hatása a hosszútávú túlélésre jelenleg ismeretlen.
gek képezik a legnagyobb rizikójú csoportot, a 6 hónapon belü-
li halálozás (11%) és a reinfarctus tekintetében (20%). A revascularisatio haszna
A gyógyszeres terápiával összehasonlítva a CABG javítja a súlyos,
Kezelés háromérbetegségben szenvedô, vagy a bal fôtörzsön több, mint
Az instabil angina sürgôsségi állapot. Típusosan a kezelés agg- 50%-os szûkülettel rendelkezô betegek túlélését, különösen akkor,
resszív gyógyszeres terápiával indul (lásd 39. fejezet) a tünetek ha a balkamra-funkció csökkent. A gyógyszeres terápiával össze-
megszüntetésének és a késôbbi akut történések megelôzésének hasonlítva a PTCA nem növeli a túlélést. Azonban a PTCA jelen-
érdekében. Sürgôs revascularisatio magas rizikójú vagy na- tôsen javítja az anginás tüneteket, a terhelhetôséget, és a gyógysze-
gyon súlyos coronariabetegségben szenvedô páciensek esetén res kezelés igényét is csökkenti. A revascularisatiót PTCA után,
jön szóba. összehasonlítva a CABG-vel, gyakrabban kell ismételni.

85
39. Az angina gyógyszeres kezelése

Fôleg az utóterhelést
csökkentik Variáns anginában nem használják

Nitrátok – β-blokkolók

Fôleg az elô- – ↑ O2- –


Dilatálják a terhelést csökkentik igény
kollateralisokat
↑ Vérnyomás
Ca-antagonisták
Tachycardia
↑ Ischaemia

↑ LVEDP
Vazospazmust oldják
↑ Szimpatikus
izgalom
Akinézis

Ischaemia Fájdalom

Aspirin
heparin –
ticlodipin Fibrosus sapka

Lipidmag
Instabil angina Stabil angina
Kisebb, lipidekben gazdag Nagy, rögzült szûkület
szûkület + thrombocytaaggregáció (vasospazmus)
Variáns angina (és gyakran vazospazmus)
Elsôdlegesen vazospazmus
coronariaszûkülettel Ha eredménytelen a gyógy-
szeres terápia, vagy nagy a PTCA/CABG
vagy anélkül
myocardialis infarctus kockázata

39.1

Az anginás tüneteket a myocardialis O2-igény és -kínálat egyen- Ezek aztán nitrogén/oxiddá redukálódnak, és a guanilciklázt ser-
súlyának helyreállítása megszünteti. Stabil anginában a beszû- kentve emelik cGMP-t, ezáltal vazodilatációt okoznak (lásd 23.
kült coronarián keresztüli véráramlás korlátozott, a terápia fôleg fejezet). Terápiás dózisban a nitrát vazodilatátorok elsôdlegesen
az O2-igény csökkentését célozza vazodilatátorokkal és β- a vénákat dilatálják, ez csökkenti a centrális vénás nyomást (elô-
blokkolókkal. Ezeket a gyógyszereket instabil anginában is terhelés) és a végdiasztolés kamratérfogatot. Ez mérsékli a myo-
használják, aszpirin és heparin hozzáadásával, hogy gátolják a cardium kontrakcióját, falfeszülését és O2-igényét. Valamilyen
thrombocytaaggregációt és a trombosist. A variáns angina terá- mértékû artériadilatáció is bekövetkezik, csökkentve a teljes pe-
piája elsôdlegesen a coronaria vazospazmus megszüntetésére rifériás ellenállást (utóterhelést). Ez lehetôvé teszi, hogy a bal
irányul. kamra kisebb verôtérfogattal tartsa fent a perctérfogatot, ezzel
csökkentve az O2-igényt.
Nitrát vazodilatátorok A nitrát vazodilatátorok számos mechanizmusal képesek nö-
A nitrát vazodilatátorok közé tartozik a nitroglycerin (glicerin- velni az ischaemiás myocardium perfúzióját is. Dilatálják a co-
trinitrát), az isosorbid mononitrat, az isosorbid dinitrat, az ronariák kollaterális ereit (lásd 3. fejezet). A kollaterálisok szá-
erythrol-tetranitrát és a pentaerythrol-tetranitrát. A gyors ma jelentôs szûkület esetén növekszik, az ischaemiás területek
hatású készítményeket az akut anginás roham megszüntetésére alternatív perfúzióját biztosítva. A nitrát vazodilatátorok a coro-
használják, és ha más gyógyszerekkel kombinálják, a megelô- nariák vazospazmusát is enyhítik, és a thrombocyta cGMP eme-
zésre is alkalmasak. lésével segítenek a plakkhoz társuló vérlemezke-aggregáció és
A nitrát vazodilatátorok „farmakológiai endothelként” hat- thrombosis csökkentésében.
nak. Az ér simaizomsejtjeiben a celluláris tiolokkal (–SH cso- A nitroglycerin és az isosorbid dinitrát sublingualisan alkal-
portok) reagálnak, ezáltal nitritionokat (NO2-) szabadítanak fel. mazva perceken belül mérsékli az anginát; ez a beadási mód ki-

86
kerüli az ezen gyógyszerek oralis beadásával összefüggô kifeje- tovább mérséklik az O2-igényt. Csökken a nyugalmi és a terhe-
zett first-pass metabolizmust. Ezek és más nitrát vazodilatátorok lés alatti szívfrekvencia is. Ez megnöveli a szív diasztoléban töl-
lassan felszívódó orális, transdermalis és buccalis formában is tött idôtartamát, ez fokozza a bal kamra perfúzióját, ami túlnyo-
adhatók az elhúzódó hatás érdekében. A nitrovazodilatátorok fo- mórészt a diasztolé alatt következik be. A β-blokkolók tulajdon-
lyamatos szedése toleranciához vezet, melyet részben a szöveti ságait a 35. fejezetben írtuk le.
tiolok kimerülése eredményezhet. A toleranciának a rövid hatá-
sú nitrovazodilatátorok esetén nincs következménye. Hosszú ha- Gyógyszerkombinációk
tású készítményeknél a tolerancia olyan adagolási móddal csök- A terápia típusosan a rohamok megszüntetésére alkalmazott rö-
kenthetô, mely lehetôvé teszi az éjszakai alacsony vérszintet. vid hatású nitrát vazodilatátorral indul. Ha elégtelen a hatás,
A nitrát vazodilatátorok legfontosabb mellékhatása a fejfájás. Ca2+-antagonisták és β-blokkolók is adhatók megelôzésként. Ha
Reflexes tachycardia és orthostaticus hypotonia is elôfordulhat. szükséges, ez kiegészíthetô hosszú hatású nitrát vazodilatátorok-
kal. Végül mindezen gyógyszerek együttesen is alkalmazhatók.
Ca2+-csatorna-blokkolók (Ca2+-antagonisták) β-blokkolókat kell adni minden instabil anginában szenvedô be-
Ezek a gyógyszerek blokkolják a feszültség függô Ca2+-csator- tegnek – hacsak nem kontraindikált – mivel csökkentik a myo-
nákat, ami lehetôvé teszi a depolarizációfüggô Ca2+-beáramlást cardialis infarctus rizikóját. β-blokkolót ne adjunk variáns angi-
a simaizomsejtekbe és a szívizomsejtekbe is (lásd 11.,12. feje- nában, mert súlyosbíthatják a coronariák vazospazmusát.
zet). Ez a kölcsönhatás legjobban a dihydropiridineknél ismert,
melyek közé a nifedipin, az amlodipin és a felodipin tartozik. Aspirin
A dihydropiridinek csatorna iránti affinitása jelentôs mértékben Amint azt a 38 és 40. fejezetben leírtuk, az akut coronaria szind-
megnô, ha a csatorna inaktivált állapotú (lásd 10. fejezet). A csa- róma kialakulásában a thrombocytaaggregáció és a thrombosis
torna inaktiválásának a kevésbé negatív membránpotenciál ked- kritikus szerepet játszik. Klinikai vizsgálatok megerôsítették,
vez (Em). A dihydropiridinek következésképpen az ér izmain hogy a hosszú távú aspirinkezelés, mely gátolja a vérlemezke-
(Em ∼–50) viszonylag szelektív hatásúak, összehasonlítva a aggregációt, lényegesen csökkenti a myocardialis infarctus és a
szívizommal (Em ∼–80). Ez a szelektivitás tovább fokozódik, halálozás kockázatát mind stabil, mind instabil anginás betegek-
mert a dihydropiridin által kiváltott vazodilatáció stimulálja a ben.
baroreceptor reflexet, legyôzve a közvetlen negatív inotrop ha- Az aspirin blokkolja a ciklooxigenázt, a prosztanoidokat,
tásokat. beleértve a tromboxán A2 (TXA2) és a prosztaciklin képzôdé-
A fenilalkilamin verapamil elsôsorban a nyitott állapotban séhez vezetô, elágazó reakciósor elsô enzimét. A thrombocyták
levô csatornákhoz kötôdik. A verapamil kötôdése ennélfogva által termelt TXA2 elôsegíti a thrombocytaaggregációt. A vérle-
kevésbé függ a membránpotenciáltól; és mind a szív, mind az mezkék aggregációját gátló prosztaciklint az endothelsejtek ter-
erek Ca2+ -csatornáit blokkolja. A verapamil következésképpen melik.
negatív inotrop hatású és rontja az AV csomó átvezetését. Bár az aspirin mindkét prosztanoid képzôdését közvetlenül
A benzothiazepin diltiazem közbülsô tulajdonságú; terápiás blokkolja, túlnyomó részben, a TXA2-re hat. Ez a szelektivitás
adagban vazodilatátor hatású, de az AV átvezetést is csökkenti, abból ered, hogy az aspirin irreverzíbilisen gátolja a ciklooxige-
valamint negatív inotrop/chronotrop hatású is. názt. Aspirin adását követôen mind a prosztaciklin, mind a trom-
A Ca2+-csatorna-blokkolók fôleg arteriás vazodilatációval és boxán szintje csökken, és csak akkor áll helyre, ha géntransz-
az utóterhelés csökkentésével elôzik meg az anginát. A corona- kripció és -transzláció útján új ciklooxigenáz képzôdik. Ez a vér-
riák vazospazmusát is megelôzik, ami különösen hasznossá teszi lemezkékben nem lehetséges, mert nincs sejtmagjuk (lásd 5. fe-
alkalmazásukat variáns anginában. A verapamil és a diltiazem jezet). A TXA2 termelése ezért néhány napig, az új thrombocy-
negatív inotrop és chronotrop hatásai is hozzájárulnak hatékony- ták képzôdéséig elnyomva marad. Ellenben az endothelsejtek
ságukhoz, mivel csökkentik a myocardium O2 igényét. néhány órán belül képesek új ciklooxigenáz elôállítására, lehetô-
A Ca2+-csatorna-blokkolók által okozott vasodilatáció hypo- vé téve a prosztaciklintermelés gyors helyreállását. A helyreál-
tensiót, fejfájást és perifériás ödémát (fôleg a dihydropiridinek) lási sebesség különbözôségének következtében az aspirinterápia
is okozhat. Másrészrôl szívhatásai túlzott cardiodepressziót és a prosztaciklin/TXA2 arány hosszantartó emelkedését eredmé-
AV átvezetési blokkot válthatnak ki (fôleg a verapamil és a dil- nyezi, ezáltal gátolva a thrombocytaaggregációt. Klinikai vizs-
tiazem). Ezek a gyógyszerek szívelégtelenségben ellenjavalltak, gálatok is kimutatták, hogy az instabil angina intravénás hepa-
különösen β-blokkolók használata esetén. rinnal történô kezelése csökkenti a myocardialis infarctus rövid
távú rizikóját. A heparin és az aspirin kombinálása elônyösebb
β-adrenerg-receptor-blokkolók mint bármelyikük egyedüli alkalmazása, és segít a heparin elha-
Amint azt az ábra szemlélteti, a myocardium ischaemiája gyását követôen kialakuló túlzott alvadékonyság és a rebound
circulus vitiosust hoz létre a szimpatikus rendszer ingerlése és a angina csökkentésében is. A ticlopidin, melyrôl azt gondolják,
kamrai végdiasztolés nyomás emelése által; mindkét hatás to- hogy a thrombocyta ADP-vel történô aktivációját gátolja, hasz-
vább súlyosbítja az ischaemiát és az anginás fájdalmat. A β- nálható az aspirinre mellékhatásokkal reagáló betegeknél. Ez a
blokkolók, melyeket az angina megelôzésére használnak, gátol- gyógyszer különösen alkalmas az újonan beültetett coronaria-
ják ezt a körfolyamatot, ezáltal csökkentve az O2-igényt. A myo- stenteken való thrombusképzôdés megelôzésére is (lásd 38. fe-
cardium kontraktilitásának és falfeszülésének csökkentésével jezet).

87
40. Az akut myocardialis infarctus kórélettana

Itt indul Macrophagok


és T-lymphocyták Kábult / stunned myocardium
Fibrosus sapka

24 h Fôleg elhalt
Transmuralis nekrotizált zóna szívizomsejtek
Lipidmag Az infarctus sápadtnak tûnik, és neutrophilek
a legtöbb sejt elhalt, neutrophilek vannak jelen–
Plakkruptura, coagulatiós necrosis
thrombocytaaggregáció

Granulációs szövet kúszik


befelé és az elhalt
szövetet hegszövettel
helyettesíti
2h
Subendocardialis nekrotizált zóna 5–7 nap
A sejtkárosodás halad elôre, de reperfúzióval
még részben reverzíbilis
A thrombus elzárja
a coronaria artériát
és tovaterjed
Endocardium Élô és elhalt szívizomsejtek
keveréke; a reentry-
A trombotizált artéria által Vékony, arrhythmiák szubsztrátja
ellátott kamrafal keresztmetszete tömör,
szürke
heg
0h

> 3 nap
Itt végzôdik

40.1

Az infarctus az ischaemia okozta szövethalál. Akut myocardia- val bizonyították – a koronarográfia 87%-ban mutatta az
lis infarctus (MI) akkor alakul ki, ha a lokalizált myocardialis infarctusnak megfelelô artéria teljes thromboticus elzáródását.
ischaemia egy meghatározott terület necrosisát okozza (sejtha- A teljes elzáródás gyakorisága a tünetek megjelenését követô
lál, következményes gyulladással és hegképzôdéssel). A MI-t 12–24 órán belül a spontán fibrinolízis következtében 65%-ra
leggyakrabban a coronaria artéria atheroscleroticus elváltozásá- csökkent. MI-ban elhunyt betegekben friss thrombust is kimu-
nak megrepedése okozza. Ez az artériát eltömítô thrombus kép- tattak az infarctusnak megfelelô artériában, a megrepedt plakk
zôdéséhez vezet, meggátolva, hogy az ellássa vérrel a szívnek felszínén.
azt a területét, amelynek vérellátásáért felelôs.
A plakk megrepedésének mechanizmusa és következményei
A thrombosis szerepe a MI-ban A megrepedésre hajlamos coronariaplakkok típusosan kicsik és
DeWood és munkatársainak döntô fontosságú tanulmányai ki- nem obstruktívak, nagy, lipidben gazdag maggal és az azt borító
mutatták, hogy a coronariathrombosis a MI-t eredményezô fibrosus sapkával rendelkeznek. Úgy gondolják, hogy a plakk-
kritikus esemény. Azoknál a betegeknél, akiknél a tünetek ruptura helyén aktivált macrophagok és T-lymphocyták me-
megjelenését követô 4 órán belül – a transmuralis MI-t EKG- talloproteázokat és citokineket szabadítanak fel, melyek a fibro-

88
sus sapkát gyengítve a véráramlás nyíró erôinek következtében Az infarctus evolúciója
kialakuló beszakadásnak és erodálásnak teszik ki azt. A myocardiumnak mind az infarctuson átesett, mind az érintet-
A plakk megrepedésével felszínre kerül a subendothelialis len területei a coronaria thrombosist követô órák, napok, hetek
kollagén, amely a thrombocytaadhézió, aktiváció, és aggregáció alatt fokozatos változáson mennek keresztül. Ez a postinfarctu-
helyszínéül szolgál. Ez a következôket eredményezi: sos myocardialis evolúciós folyamat jellegzetes komplikációk-
1. A vérlemezke-aggregációt tovább segítô tromboxán A2 (TXA2), hoz vezet, a kezdeti eseményt követô, elôre megjósolható idô-
fibrinogén, 5-hidroxi-triptamin (5-HT), thrombocyta aktiváló pontokban (lásd 41. fejezet).
faktor és ADP felszabadulását. Az ischaemia az érintett myocardium kontraktilitásának
2. A véralvadási kaszkád aktiválását, mely fibrinképzôdéshez, azonnali elvesztését okozza. A necrosis az ischaemiára legin-
valamint az elzáró thrombus terjedéséhez és stabilizálódásához kább hajlamos subendocardiumban kezdôdik (lásd 37. fejezet),
vezet. kb. 15-30 perccel a coronaria elzáródását követôen. A necrotikus
Az endothelium gyakran károsodott a beteg coronaria artéria terület az elkövetkezô 3-6 órában kifelé, az epicardium felé nö-
körüli területeken. Az antitrombotikus faktorok, mint a trombo- vekszik, végül az egész kamrafalra kiterjed. Néhány területen
modulin és a prosztaciklin következményes hiánya fokozza a (általában az infarctus szélén) a myocardium kábult (reverzíbi-
thrombusképzôdést. Ráadásul, számos thrombocyta eredetû fak- lis károsodás), mely végül is a vérellátás helyreállásakor magá-
tor (pld. TXA2, 5-HT) vazokonstrikciót okozó hajlama fokozó- hoz tér. A megmaradt életképes myocardium kontraktilitása nö-
dik az endothelium eredetû relaxáló faktorok hiányában. Ez elô- vekszik, a folyamatot hyperkinesisnek nevezik.
segítheti a helyi vazospazmus kifejlôdését, mely tovább súlyos- Az infarctuson belül a sejtek szövettani és makroszkópos vál-
bítja a coronaria elzáródást. tozásokon mennek keresztül. Bár az infarcerálódott szövet mak-
A hirtelen halál és az akut coronaria szindróma kezdete roszkópos változásai a sejthalált követôen még legalább 6 órán
cirkadián váltakozást (napi ciklus) mutat, reggel 9 óra körül te- belül nem láthatók, a sejtbiokémia és az ultrastruktúra 20 percen
tôzik és a mélypontja este 11 óra körül van. A katecholaminok belül már kezd rendellenességeket mutatni. A sejtkárosodás
szintjének csúcsa reggel a felkelést követôen kb. egy órával van, progresszív, kb. 12 óra elteltével mindinkább visszafordíthatat-
maximális szintû thrombocytaaggregabilitást, értónust, szív- lanná válik. Ez az idôszak ennélfogva az alkalmas idôablakot
frekvenciát, és vérnyomást eredményezve, amelyek plakkrup- biztosítja, mialatt a trombolízis és a reperfúzió megmentheti az
turát és thrombosist válthatnak ki. A fokozott fizikai és a szelle- infarctus egy részét (lásd 41. fejezet).
mi stressz is okozhat MI-t és hirtelen halált, támogatva a kate- A sejthalált követô 4–12 óra között kezdôdik az infarctust
cholaminszintek növekedésének szerepét a MI kórélettanában. szenvedett myocardium coagulatiós necrosisa, melyet a sejt-
A krónikus β-adrenerg-receptor blokád megszünteti a MI diur- duzzadás, az organellumok lebomlása és fehérjedenaturáció jel-
nális ritmusát. lemez. Kb. 18 óra múlva neutrophilek (phagocyta leukocyták)
Közúti balesetben elhunyt fiatal emberek boncolása során a lépnek az infarctus területére. Kb. 5 nap múlva számuk eléri a
fogékony artériákban gyakran láthatók kis plakkrupturák, azt su- csúcsot, majd hanyatlik. 3-4 nap múlva granulációs szövet jele-
gallva, hogy a plakkrepedés nem mindig jár patológiai következ- nik meg az infarctus területének szélén. Ez macrophagokból,
ményekkel. A plakkruptura okozta coronaria elzáródás és myo- fibroblastokból áll, amelyek a heg és az új kapillárisok alapjá-
cardiumsérülés foka valószínûleg a szisztémás katecholaminok ul szolgálnak. Az infarctuson átesett myocardium a 4.–7. nap kö-
szintjétôl függ, csakúgy mint helyi tényezôktôl, úgymint a plakk zött különösen lágy, ezért maximálisan hajlamos a megrepedés-
elhelyezkedésétôl és morfológiájától, a ruptura mélységétôl, és re. Ez rendszerint fatális, az elsô két hétben bármikor bekövet-
kiterjedésétôl, és a coronaria vazokonstrikció kiterjedésétôl. Az kezhet, és a MI halálozás kb. 10%-áért felelôs. Amint a granulá-
infarctus mérete olyan tényezôktôl függ, mint az elzáródás kiter- ciós szövet több hét alatt befelé, az infarctus centruma felé ter-
jedése és idôtartama, az elzáródás coronariarendszeren belüli el- jed, a necroticus szövetet elárasztják és megemésztik a macro-
helyezkedése, a meglévô kollaterális keringés mértéke és a myo- phagok. Ezt követôen a kötôszövet (heg) növekedésével és a ka-
cardium érintett területének O2 igénye. pillárisok csökkenésével a granulációs szövet fokozatosan érik.
Súlyos és elhúzódó ischaemia a myocardiumfal teljes vastag- 2-3 hónap múlva ez a folyamat lezárul, hátrahagyva a kamrafal
ságára kiterjedô necrosist hoz létre. Az ilyen transmuralis in- nem kontraktilis területét, mely elvékonyodott, tömött és sápadt-
farctus legtöbbször az EKG-n az ST-szakasz elevációját majd szürkés.
patológiás Q-hullám kialakulását okozza, melyet Q-hullámú Az infarctus expanziója, az infarcerálódott fal megnyúlása
MI-nak (lásd 40.1 ábra) neveznek. Kevésbé súlyos és elhúzódó és elvékonyodása már a MI-t követô elsô napon belül is bekövet-
ischaemia keletkezhet ha: kezhet. Néhány hónap alatt nemcsak az infarctus területe, hanem
1. A coronária elzáródását spontán reperfúzió követi. az egészséges myocardium is fokozatosan kitágul. A kamrai
2. Az infarctussal kapcsolatban álló artéria nem záródott el telje- remodelling folyamatát a végdiasztolés falfeszülés növekedése
sen. okozza. Az infarctus expanziója a betegeket a kongesztív szív-
3. Az elzáródás teljes, de egy meglévô kollaterális vérellátás elégtelenség, kamrai arrhythmiák és a szabadfali ruptura valódi
megelôzi a teljes ischaemiát. Ez olyan necrotikus zónát eredmé- veszélyének teszi ki. Az infarctus expanzióját elôsegítô ténye-
nyez, mely fôleg a subendocardiumra szorítkozik, típusosan non zôk közé tartozik a transmuralis infarctus, az anterior lokalizá-
Q-hullámú (nem transmuralis) MI-t okozva, azaz az infark- ció, az infarcerálódott terület artériájának 100%-os elzáródása és
tust Q-hullám kialakulása nem kiséri. Az EKG-n rendszerint az a nagykiterjedésû szívinfarctus.
ST-szakasz depressziója figyelhetô meg.

89
41. Az akut myocardialis infarctus klinikuma

Típusos EKG elváltozások kialakulása MI-ben A myocardialis infarctus kezelése MI tünetei


•  szorító mellkasi fájdalom
•  a karokba, nyakba, állkapocsba sugárzik
R A beteg akut coronaria szindrómára utaló
•  verejtékezés, nyugtalanság, nyirkos bôr
P T Normális tünetekkel jelentkezik
•  gyakran csekély hatás a vérnyomásra,
Q S szívfrekvenciára

1–8 órával a MI után:


ST-szakasz-eleváció A myocardialis infarctus cellularis enzimeket
Kórelôzmény, fizikális vizsgálat, EKG, szabadít fel a plazmában:
szívenzimek kreatin-kináz MB
laktát-dehidrogenáz-1
8 óra–2 nap: szívtroponinek
Megnövekedett Q-hullám
> 2 nap:
T-hullám-inverzió Ha ST-szakasz-eleváció, és/vagy Ha nem elevált az ST-szakasz, vagy
myocardialis enzimek figyelhetôk meg, a myocardialis enzimek nem emelkedettek
akut MI-ként kezelendô linstabil angina, vagy nem szíveredetû
állapot valószínûsíthetô

Terápia
Azonnal Hosszú távú
Opiátok (fájdalomcsillapítás) β-blokkolók
A komplikációk és a késôbbi akut coronaria
Nitrát vazodilatátorok (csökkentik a szív munkáját, enyhítik a fájdalmat) Aspirin szindróma rizikóját csökkentik
Aspirin és heparin (kivédik a további thrombosist) ACE-gátlók
Trombolitikumok (a reperfúzió korlátozza az infarctus méretét) Cardiovasculans rizikófaktorok csökkentése
β-blokkolók (korlátozzák az infarctus méretét, csökkentik az arrhythmiákat) Revascularizáció, amennyiben a további események kockázata nagy
Amiodaron, lidocain, vagy más I. osztályba tartozó antiarrhythmiás
gyógyszer

41.1

Tünetek és jelek septum megrepedése a két kamra között shuntöt okoz. A papil-
A betegek szorító, retrosternalis mellkasi fájdalommal jelent- láris izom rupturája súlyos mitralis regurgitációt okoz. Az akut
keznek, mely kisugározhat a karokba, az állkapocsba vagy a szakban megjelenô arrhythmiák közé tartoznak az ectopiás
nyakba. A fájdalom > 30 percig tart és nitroglycerinre nem szû- kamrai ütések, a kamrai tachycardia és a kamrafibrilláció. A sup-
nik. A beteg gyakran verejtékezik, bôre hideg és nyirkos. Gya- raventricularis arrhythmiák közé a pitvari ectopiák, a pitvari
kori a hányinger vagy a hányás, a nyugtalanság, szorongás. Né- flutter és a pitvarfibrilláció tartozik. Bradyarrhythmiák is gyako-
hány egyénben atípusosan jelentkezik, tünetek nélkül (néma riak, beleértve a sinus-bradycardiát, valamint az elsô-, másod- és
infarctus, leggyakrabban cukorbetegekben), vagy szokatlan el- harmadfokú AV-blokkot. Veszélyes szövôdmény az infarctus
helyezkedésû fájdalommal, syncopéval vagy perifériás emboli- expanziója (lásd 40. fejezet).
satióval. A pulzus tahcycardnak vagy bradycardnak mutatkoz-
hat. A vérnyomás általában normális. A hypotonia (szisztolés Vizsgálatok
nyomás < 90 Hgmm), és a szervek nyilvánvaló hipoperfúziója Az akut MI-sal összefüggô EKG-elváltozások az infarctus helyét,
elôre jelezheti a cardiogen shockot (lásd 30. fejezet). A cardio- kiterjedését és vastagságát (Q-hullámú vagy non-Q-hullámú) jel-
vascularis rendszer egyéb vizsgálati eredményei meglepôen nor- zik. Transmuralis MI-ban típusosan kialakul az ST-elevatio, a pa-
málisak lehetnek, de hallgatózással harmadik vagy negyedik tológiás Q-hullám és a T-hullám inverziója, amint azt a 41.1 ábra
hang, ill. szisztolés zörej hallható. szemlélteti. Bizonyos szívizomsejt-eredetû enzimek plazmakon-
centrációjának több, mint kétszeres emelkedése jelzi a bekövetke-
Szövôdmények zett myocardialis necrosist. Ezek közé tartozik a kreatin-kináz
Nagy infarctusoknál (a bal kamra (BK) >20-25%-a) a pumpa- MB (CK-MB) és a laktát-dehidrogenáz-1 (LDH1). Legszenzití-
funkció gyengülése szívelégtelenséget okozhat. A BK > 40%-át vebb a szíveredetû troponin T és I. A CK–MB szintjének emel-
érintô infarctus cardiogen shockot okoz. A BK szabad falának kedése 4–8 órán belül megkezdôdik, csúcsa 24 óránál van és 2-3
rupturája (lásd 40. fejezet) majdnem mindig fatális. A kamrai nap alatt normalizálódik. Az LDH1 szintjének emelkedése 24–48

90
óránál kezdôdik, csúcsát a 3–6. napon éri el, a normális szintre A sztreptokináz (SK) egy bakteriális fehérje, mely mindad-
8–14 nap alatt tér vissza. A szíveredetû troponinok 4–8 órán belül dig inaktív, míg meg nem köt egy plazminogénmolekulát. Ez a
emelkednek, és 4–7 napig emelkedett szinten maradnak. komplex azután más plazminogéneket hasít, ezáltal plazmint ter-
mel. Az SK plazma clearance ideje 15–25 perc. Ez mind a plaz-
Kezelés ma, mind az alvadék plazminogénjét aktiválja, így vérzést okoz-
Azonnali terápia hat. A sztreptokináz csak egyszer alkalmazható, mert antitest-
MI-ra gyanús betegek felvételekor 12 elvezetéses EKG-t kell ké- termelôdést válthat ki, amely jelentôs allergiás reakciót okozhat.
szíteni, majd rövid, célzott kórelôzmény-felvétel és fizikális A t-PA-t (altepláz) nagyüzemileg rekombináns DNS-techniká-
vizsgálat mellett ágynyugalmat és oxigént kell biztosítani. Min- val állítják elô. A t-PA a fibrinhez kötôdik, így nagyobb hatást
den MI-ra gyanús betegnek aspirint kell kapnia a további fejt ki az alvadékhoz kapcsolódó plazminogénre, mint a plazma
thrombocytaaggregáció megakadályozása érdekében. Opiátok plazminogénjére. A t-PA 4–8 percen belül kiürül a plazmából, és
általánosan használatosak fájdalomcsillapításra. A nitrát vazo- nincs antigén hatása. Az u-PA (urokináz) egy másik endogén
dilatátorok segíthetnek a szív munkájának csökkentésében és a plazminogén aktivátor, melynek tulajdonságai hasonlítanak a
fájdalom enyhítésében. β-blokkolók alkalmazandók, hacsak t-PA tulajdonságaira. Az anisztrepláz (APSAC) az emberi plaz-
nem kontraindikáltak. Két egymással összefüggô elvezetésben minogén és a SK által alkotott komplex, melyet a sztreptokináz-
több, mint 1 mm-es ST-elevációval (Q-hullámú MI-t jelez), hoz adott anisoil csoporttal inaktiválnak. Ez a csoport a plazmá-
vagy új bal Tawara-szár-blokkal rendelkezô betegeknél trom- ban lassan eltûnik, ezáltal szabaddá téve a SK-t a plazminogén
bolízist kell végezni. aktiválásához. A SK-hoz hasonlóan az APSAC is antigénként
viselkedik és allergiás reakciót okozhat. Az APSAC-nak hosszú,
Késôbbi terápia 50–90 perc a plazma clearance ideje.
Az aspirinnal, β-blokkolókkal és ACE-inhibitorokkal végzett
hosszútávú kezelés csökkenti mind a MI szövôdményeit, mind A myocardialis infarctusban használt egyéb gyógyszerek
az reinfarctus rizikóját. Létfontosságú a dohányzás elhagyása, a Thrombocytagátló és antikoaguláns terápiát alkalmaznak a
hypertonia és a diabetes kezelése, valamint a lipidcsökkentés MI-t követôen a további thrombocytaaggregáció és az infarc-
HMG-KoA-reduktáz gátlók (33. fejezet) alkalmazásával. A post- tussal összefüggô artéria rethrombosisának megelôzésére. Az
infarctusos anginás betegekben nagy a késôbbi cardialis esemé- aspirin gátolja a thrombocytaaggregációt (lásd 39. fejezet).
nyek kockázata, ezért korai revascularisatio szükséges. A kór- A randomizált Infarct Survival (ISIS-II) vizsgálat a placebóval
házból való elbocsájtás elôtt a betegeknek át kell esniük a terhe- szemben a napi 160 mg aspirint szedô betegeknél a 35 napos ha-
léses stressz-teszt vizsgálaton. Ha ez a további események nagy lálozás 23%-os csökkenését mutatta ki. A SK-zal kombinált
kockázatát jelzi angiográfia és revascularizáció szükséges. aspirin a placebóval összehasonlítva szinergikus haszonnal bír
(42%-os csökkenés). Minden betegnek napi 160–325 mg
Trombolitikus szerek aspirint kell adni az érelzáródás és az infarctus megelôzésére.
A trombolízis az infarctussal összefüggô coronaria artériát elzá- Mivel a t-PA fibrinspecificitása nagyobb, ugyanakkor félélet-
ró véralvadék feloldása. Ez az infarcerálódott terület reperfúzió- ideje rövidebb, mint a SK-nak, e szer használatakor 48–72 órán
jához vezet. A reperfúzió korlátozza az infarctus méretét és keresztül intravénás heparint kell adni. Minden infarctuson át-
csökkenti a késôbbi szövôdményeket, úgymint az infarctus ex- esett betegnek, hacsak nem kontraindikált, subcutan, kisdózisú
panzióját, az arrhythmiákat és a szívelégtelenséget. Klinikai heparint kell adni a mélyvénás thrombosis és a tüdôembolia
vizsgálatok kimutatták, hogy a trombolitikus szerek kb. 25%-kal megelôzésére.
csökkentik a halálozást MI-ban, ha az EKG-n ST eleváció vagy A β-blokkolók több szempontból is hasznosak MI-ban.
bal Tawara-szár-blokkot látszik. Azonban az ST-eleváció nélkü- A szívfrekvencia csökkentésével mérséklik az oxigénigényt és
li betegeknek (non-Q-hullámú MI-t jelez) nem származik elô- csökkentik a kamrai falfeszülést. A β-blokkolók ezáltal akutan
nyük a trombolízisbôl. Kritikus, hogy a trombolízis a lehetô leg- adva mérséklik az ischaemiát és az infarctus méretét. A vissza-
gyorsabban kezdôdjék el. Bár szignifikánsan csökken a rövidtá- térô ischaemiát, a szabad fal rupturájának esélyét is csökkentik
vú mortalitás, ha a trombolízist a nyilvánvaló tünetek megjele- és elnyomják az arrhythmiákat (lásd 39., 46. fejezet). A hosszú
nését követô 12 órán belül elvégzik, a legnagyobb hasznot a 3 távú, oralis β-blokád kb. 25%-kal csökkenti a halálozást, a
órán belül elindított terápia eredményezi. A trombolízis legfôbb visszatérô MI-t és a hirtelen halált.
rizikója a vérzés, különösen az agyvérzés (stroke). A tromboliti- Az ACE- gátlók mérséklik az utóterhelést és a kamrai falfe-
kus terápia kontraindikációi közé tartozik a korábbi stroke, az szülést, valamint javítják az ejekciós frakciót. Az ACE gátlása
aktív, vérzô ulcus és a friss mûtét. növeli a bradikininszintet, ami javíthatja az endothelium mûkö-
A trombolitikus (fibrinolitikus) szerek a fibrinolízis, a véral- dését és korlátozza a coronariaspasmust. Az ACE-gátlók a kam-
vadékot összetartó fibrinszálak feloldásának (fragmentációjá- rai remodellinget és az infarctus expanzióját is korlátozzák
nak) elôidézésével hatnak. A fibrinolízis normálisan akkor kö- (lásd 40. fejezet), ezáltal csökkentve a halálozást, valamint a
vetkezik be, ha az inaktív elôenzim, a plazminogén, az endogén kongesztív szívelégtelenség és a visszatérô infarctusok inciden-
endothelium eredetû szöveti plazminogénaktivátor (t-PA) ha- ciáját. Kontraindikáció hiányában az ACE-gátló-kezelést az
tására, aktív fibrinolitikus enzimmé, plazminná alakul át. A elsô 24 órán belül belül szükséges elkezdeni. Csökkent bal-
plazmin a fibrinogént, valamint az V. és VIII. koagulációs fak- kamra-funkció esetén nem 6 hetes, hanem hosszú távú kezelés
tort is inaktiválja. szükséges.

91
42. A koszorúér-betegség kezelésének modern szemlélete

Plakkruptura

Szöveti faktor Turbulencia miatt


A kollagén felszínre
felszabadulása a vér helyi pangása
kerül

Thrombocyták tapadnak A koagulációs LMW-


a kollagénhez kaszkád aktiválása heparinok,
heparin
Hirudin
Thrombocytaaktiválás,
TXA2 és ADP Trombin Protrombin
felszabadulása

A fibrinogént fibrinné
Ticlopidin Aspirin konvertálja Antitrombin III

Stabil Thrombocytákat
Thrombocyta-
thrombocyta- keresztköti a GPIIb/IIIa- Fibrinogén
aggregáció
keresztkötések receptor útján

GPIIb/IIIa
Thrombus
inhibitors

Fibrinolitikumok Okoz

Gátol vagy megelôz


Alvadék Elzáró Gyakori/krónikus inkomplett elzáródás
oldása thrombus → krónikus ischaemia miatti instabil Aktivál
angina/non-Q-hullámú MI

Lézerterápia ?
MI Revascularisatio

Növekedési faktorok
befecskendezése

42.1

Az akut coronaria szindrómákat, úgymint az instabil anginát és történô kiegészítése nem csökkenti a rövid távú mortalitást és
a non-Q-hullámú infarctust típusosan a thrombocyták aktiváló- növeli a MI elszenvedésének kockázatát instabil anginás bete-
dásával és thrombosissal járó plakkruptura okozza (lásd 38., 40. gekben. A megnövekedett rizikót a terápia okozta thrombocyta-
fejezet). Kimutatták, hogy az aspirinterápia csökkenti a visszaté- aktiválás magyarázhatja. Következésképpen újabb, egyéb anti-
rô MI rizikóját és a halálozást az akut coronaria szindrómában trombotikus mechanizmusokat célzó anyagok értékelése jelen-
szenvedô betegekben. Az aspirin mindamellett egy viszonylag leg is folyamatban van.
gyenge thrombocytaaggregációt gátló szer. Jóllehet blokkolja a
ciklooxigenáz-függô thrombocytaaggregációt, de nem gátolja az Glikoprotein IIb/IIIa-inhibitorok
egyéb mediátorok, mint az ADP, a kollagén és az alacsony trom- A thrombocytaaggregáció végsô közös útja a fibrinogén kötôdé-
binkoncentráció által kiváltott thrombocytaaggregációt. Az aspi- se az aktivált thrombocytareceptorhoz, a glikoprotein (GP)
rintôl és a heparintól eltérôen a konvencionális fibrinolitikumok IIb/IIIa-hoz. Ebbôl a receptorból van a legtöbb a thrombocyták
csekély értékûnek mutatkoznak instabil anginában. Például a felszínén, és ha aktiválódik, mohón köti a fibrinogént, ami ke-
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) IIIb tanulmánya resztkötéseket létesít a thrombocyták között, aggregációhoz ve-
úgy találta, hogy az aspirin és heparin trombolitikus terápiával zetve. Hatékony thrombocytagátlókat fejlesztettek ki, melyek

92
vagy kompetitív módon gátolják a GPIIb/IIIa-receptorokat, vagy tan fecskendezik be, és potenciálisan ambuláns kezelésre is al-
monoklonális antitestként kötôdnek a receptorhoz és megelôzik kalmasak. Végül, a LMWH alkalmazása esetén, a heparinnal
a thrombocytaaggregációt. összevetve, kisebb a thrombocytopenia rizikója.
Újabb klinikai vizsgálatok értékelték a GPIIb/IIIa-antagonis- Az Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-
tákat, melyek közé a tirofiban, az eptifibatid és az abciximab Q-Wave Coronary Events vizsgálat az instabil angina, vagy non-
tartozik. Instabil angina vagy friss MI miatt szükségessé váló, Q-hullámú MI miatt kórházba utalt betegeknél összehasonlítot-
magas rizikójú angioplasticán átesett betegeknél az aspirin és ta az enoxaparint a nem frakcionált heparinnal. Minden beteg
heparin mellé adott GPIIb/IIIa-blokád jelentôsen csökkentette a kapott aspirint. A halálozás, a MI és a visszatérô angina, mint
rövidtávú halálozás, a MI és a makacs tünetek miatt sürgôssé vá- közös elsôdleges végpont a 14. napon szignifikánsan, 16%-kal
ló revascularisatio rizikóját. Ezek a szerek jól tolerálhatók, és a csökkent az enoxaparinra randomizált betegekben. Folyamatban
placébóval kezelt betegekkel összehasonlítva nem emelkedett levô vizsgálatok határozzák meg a hosszú távú LMWH terápia
szignifikánsan a nagyobb vérzés rizikója. Ennek az általánosan tolerálhatóságát és további elônyeit.
elfogadott terápiának egyik korlátja, hogy csak intravénás infú- A hirudin egy 65 aminosavból álló fehérje, melyet eredetileg
zió formájában alkalmazható. Folyamatban levô vizsgálatok ér- az orvosi piócában, a Hirudo medicinalisban fedeztek fel, de
tékelik az akut coronaria szindrómás betegek oralis GPIIb/IIIa- napjainkban már rekombináns DNS-technikával állítanak elô.
gátlókkal végzett hosszabb idôtartamú kezelését. A heparintól eltérôen a hirudin közvetlenül gátolja a trombint.
Az alvadékhoz kötött trombinra hat, és kiegyensúlyozott anti-
A trombin gátlásának új megközelítése: koagulációt eredményez. A Global Use of Strategies to Open
felülmúlható-e a heparin? Occluded Arteries (GUSTO) IIb vizsgálat összehasonlította a
Az akut coronaria szindrómás betegeknél gyakran mutatható ki mellkasi fájdalommal és akut coronaria szindrómával 12 órán
hiperkoagulabilitás (lásd 7. fejezet). Az intravénás heparinnal belül kórházba kerülô betegek 72 órás heparin- vagy hirudinke-
végzett antikoaguláns terápia bizonyítottan csökkenti a MI ki- zelését. Minden beteg kapott aspirint is. A tanulmány elsôdleges
alakulásának veszélyét instabil anginában szenvedô betegekben. végpontja, hogy a heparinnal kezelt betegek 9,8%-ában, míg a
A hagyományos, nem frakcionált heparin 3 és 40 kDa közötti hirudinnal kezelt betegek 8,9%-ában következett be 30 napon
molekulasúlyú mukopoliszacharid-molekulák keveréke. A he- belül halálozás vagy nem fatális MI. Ez az eredmény a statiszti-
parin az antitrombin III, a trombint és a Xa, IXa, XIa, és XIIa al- kai szignifikancia határán volt, és további hasonló vizsgálatra
vadási faktorokat inaktiváló, természetesen elôforduló plazma- sarkallt, mely jelenleg is folyamatban van.
fehérje aktiválásával gátolja az alvadást. A heparinnak azonban
antikoagulánskét különféle hátrányai vannak. Elôször, nem hat A revascularisatio új megközelítései
az alvadékhoz kötôdô trombin, vagy Xa-faktor aktivitására. Má- A transmyocardialis lézeres revascularisatio a lézer fehaszná-
sodszor, instabil anginás betegek körében végzett tanulmányok lásával az ischaemiás myocardiumfalon, 20–40 vékony csatorna
kimutatták, hogy a heparin adásának felfüggesztését követôen kifúrását jelenti. A csatornák epicardialis végükön gyógyulnak,
rebound klinikai események, mint MI és refrakter angina jelent- egyébként nyitva maradnak. Ezt a kísérleti technikát a hagyomá-
keztek. Ez valószínûleg a hiperkoagulabilitás visszatérésének nyos revascularisatiora alkalmatlan, visszatérô anginában szen-
tulajdonítható. Harmadszor, a nem frakcionált heparint a throm- vedô betegeken alkalmazták, és a legtöbb esetben a tünetek eny-
bocytafaktor-4 inaktiválja. Fehérjekötôdése változó, mely a he- hülését észlelték. A hatásmechanizmus pontosan nem ismert, ta-
parin adagolásának nagy változékonyságát eredményezi mind a lán az új vérerek növekedését (angiogenezis) stimulálja. Az an-
betegben, mind a betegek között. Végül, a heparinnal kezelt be- giogenikus génterápia az angiogenezis elôidézésének újszerû
tegek 5–15%-ában thrombocytopenia alakul ki. megközelítése. Kutatók kritikus alsó végtagi ischaemiában szen-
Az alacsony molekulasúlyú heparinok (LMWH) közé tar- vedô betegeket (akiknél a lábszárak ischaemiája nyugalmi fáj-
tozik az enoxaparin, a dalteparin, a nadroparin, a reviparin, dalmat és/vagy ulcerációt eredményezett) kezeltek bakteriális
a tinzaparin és az ardeparin. A LMWH molekulasúlya csak plazmid-DNS intramuscularis befecskendezésével, amelybe az
egyharmada a standard, nem frakcionált heparinénak, és az ere- emberi vascularis endothelialis növekedési faktor génjét il-
deti molekulához képest különféle elônyös hatásokkal rendel- lesztették be. Ez az endothelsejtekre mitogén (növekedést ser-
keznek. Ezek az anyagok minimális mértékben kötôdnek plaz- kentô) hatású, és ezekben a betegekben az alsó végtag perfúzió-
mafehérjékhez, a thrombocytafaktor-4 nem inaktiválja ôket, és jának javulását eredményezte. Egy friss beszámolóban a kutatók
plazma féléletidejük hosszabb. Ezen tulajdonságok elôrelátható a betegek coronaria artéria bypass mûtéte alatt az ischaemiás
dózis–válasz összefüggést eredményeznek. A LMWH nagyobb myocardiumba befecskendezett humán bázikus fibroblastnö-
fokban gátolják a Xa-faktort, mint a trombint. Ennek az az elô- vekedési faktorral idéztek elô érújdonképzôdést. Az utánköve-
nye, hogy lehetôvé teszi az antikoagulációt az aktivált parciális tô angiogramok az injekció helye körül új erek növekedését mu-
tromboplasztin idô (aPTI) megnyújtása nélkül. Az aPTI az anti- tatták. Ez a feltûnéstkeltô munka, azaz angiogenezis elôidézése
koaguláció egyik mutatója, melyet növel a heparin. Mivel a he- az ischaemiás myocardiumban, számos új, jelenleg folyamatban
parinkészítmények heterogének, a heparindózis beállítása min- lévô, súlyos koszorúérbetegségben szenvedô betegek körében
den egyes betegnél az aPTI mérésével történik. Ez nem szüksé- végzett vizsgálatot eredményezett.
ges LMWH alkalmazása esetén. Ezeket a gyógyszereket subcu-

93
43. A krónikus szívelégtelenség

(a) Bal kamra funkciós görbe (c) Az alkalmazkodó mechanizmusok krónikus hatásai
A csökkent kontraktilitás hatása szívelégtelenségben
Terhelés Szívizom- ? ↑ Szimpatikus vezérlés ↑ Utóterhelésû
hypertrophia ↑ Angiotenzin II ↑ Kontraktilitás

Normális
Normálérték
terheléskor ↑ Ca2+ ↑ Munka
Verôtérfogat

Nyugalom
A szabályozó

Elégtelenség
2 fehérjék
Terhelés Ca2+-túlterhelés ↑ Energia-
Nyugalom módosulásai
Normálérték hiány
1 3
nyugalomban

elégtelenség
↓Ca2+-csatornák

Súlyos
Mitochondriumkárosodás
↓SR-funkció Sejtnecrosis
↑Na+–Ca2+-csere ↓ Compliance

Normális Enyhe fokú Súlyos


szívelégtelenség
Végdiasztolés nyomás (feszülés) ↓ Myocardiumfunkció

(b) A congestiv szívelégtelenség kifejlôdése ISZB-ben


Itt indul
Ischaemiás
szívbetegség
Baroreceptorok útján A szívelégtelenség alapjául szolgáló okok
1. oszlop: Szív
3. oszlop:
Idegrendszer Elsôdleges hiba Példák
Myocardialis diszfunkció ↓ RR
↓ BK-kontraktilitás – Perc- + ↑ Kontraktilitás ↑ Szimpatikus
↓ BK-compliance térfogat ↑ Szívfrekvencia ingerlés Myocardialis ISZB
BK-elégtelenség
– + diszfunkció Terhesség, congenitalis
+ cardiomyopathiák, myocardialis
betegségek, pl. amyloidosis
↑ Bal kamrai végdiasztolés ↑ Erô
nyomás (EDP) (Starling) Vazokonstrikció
↑ TPR Térfogat- Aorta-, vagy mitralis billentyû-
↑ Utóterhelés
RR fenntartása túlterhelés regurgitáció
Pulmonalis vérbôség
Dyspnoe 2. oszlop:
Tüdôödéma Szívizom 4. oszlop: Nyomás- Aortastenosis, hypertonia
Vese túlterhelés
↓ Myocardialis
JK-nyomástúlterhelés Hypertrophia ↑ Angiotenzin II
mûködés,
↑ erô Csökkent telôdés Konstriktív pericarditis:
lásd (c)
reumás szívbetegség
Aldoszteron Szívtamponád: túlzott folyadék-
JK-elégtelenség Na+ – +vízretenció nyomás a pericardialis térben
Csökkent vizeletürítés

↑ Erô Arrhythmiák Pitvarfibrilláció


↑ Jobb kamrai EDP
(Starling)

Magas Thyreotoxicosis, arteriovenosus


perctérfogat söntök, anaemia
↑CVP
Perifériás ödéma, ascites, hepatomegalia stb. ↑ Vértérfogat

43.1

94
Szívelégtelenségben a szív képtelen a szöveti perfúziónak meg- ró betegeken a bokák ujjbenyomatot megtartó ödémája látha-
felelô perctérfogat biztosítására, vagy azt csak emelkedett töltô- tó (ujjal történô benyomást követôen ottmarad a mélyedés),
nyomással képes biztosítani. Kezdetben az alkalmazkodási me- mely fekvésre mérséklôdik.
chanizmusok kompenzálhatnak és így fenntarthatják a nyugalmi
perctérfogatot, azonban terhelés alatt nem elégségesek a perctér- Congestiv szívelégtelenség (43.1b ábra, 1. oszlop)
fogat kellô emeléséhez. A kompenzáló mechanizmusok ellenére A balszívfél-elégtelenség következményes jobbszívfél-elégte-
a szívmûködés végül csökken és súlyos szívelégtelenség alakul lenséget okozhat a pulmonalis nyomás jelentôs növelése által. A
ki (dekompenzált szívelégtelenség). A szívelégtelenséget más jobb kamra kezdetben az emelkedett utóterhelés ellenében hy-
akut betegség vagy stressz is kiválthatja. pertrofizál, de végül a nyomásterhelés hatására elégtelenné vá-
A szisztolés szívelégtelenség a szisztolés mûködés ejekciót lik. Ez congestiv szívelégtelenségként ismert.
gyengítô zavara, míg a diasztolés elégtelenség a kamratelôdés
zavara. A szisztolés és a diasztolés elégtelenség gyakran együt- Kompenzáló mechanizmusok: „a jó, a rossz és a csúf”
tesen áll fenn, fôleg ischaemiás szívbetegségben. Az alkalmazkodási mechanizmusok kezdetben kompenzálhat-
ják a csökkent funkciót, de ha tartósan fentmaradnak, általában
A szívelégtelenség klinikai megjelenési formái károsak. Mindegyik növeli a szív munkáját és ezáltal az oxigén-
A betegek általában dyspnoésak (nehézlégzés), mely kezdetben igényt, mely ischaemiás szívbetegségben természetesen ártal-
csak terhelés alatt jelentkezik, gyengeségtôl, fáradtságtól és pe- mas.
rifériás ödémától (folyadékretenció a szövetekben, lásd 20. fe-
jezet) szenvednek. A szív és a máj megnagyobbodott, az emel- Starling törvénye
kedett vénás nyomás miatt a jugularis vénák tágak. Az ejekciós A myocardium erejének csökkenése, vagy az utóterhelés növe-
frakció (az EDV egy szívverés alatt kibocsájtott része) a szív- kedése az ejekciós frakció csökkenését eredményezi. Ezáltal a
elégtelenség kifejlôdésének korai szakaszában már csökken. szisztolé végén több vér marad a kamrában, az EDV növekedé-
séhez vezetve. A kamrafunkciós görbe jobbra tolódik, és az erô
A krónikus szívelégtelenség kórélettana Starling törvényének megfelelôen nô (43.1a ábra; 43.1b ábra,
Sokféle állapot vezethet szívelégtelenséghez (lásd 43.1 ábra, 2. oszlop; lásd 14. fejezet).
jobbra lent). A leggyakoribb ok az ischaemiás szívbetegség mi-
atti szívizom- (myocardium) diszfunkció. A myocardium igé- Szívdilatáció
nyének nem megfelelô coronariás véráramlás és oxigénszállítás A jelentôsen megnövekedett EDV szívdilatációt okoz. Csök-
mûködési zavarhoz vezet. A feszülés bármely fokán kifejlôdô kent funkcióval társulva dilatatív cardiomyopathiának neve-
erô csökkent (kontraktilitás, lásd 14. fejezet) és a kamra- funk- zik. Laplace törvényét alkalmazva, a dilatáció csökkenti a szív
ciós görbe süllyed (43.1a ábra). A megfelelô nyugalmi perctér- teljesítményét. Ennek alapján a nyomás arányos a falfeszülés
fogat csak megnôtt végdiasztolés nyomással (EDP) tartható fenn (azaz izomerô) és a lumen sugarának hányadosával. A nagymér-
(1). Terhelés alatt a mûködési görbe sosem éri el a kívánt perc- tékben kitágult szívnek a normális nyomás kifejtéséhez erôseb-
térfogatot (2); a kontraktilitás növekedése csekély mértékû, mert ben kell összehúzódnia.
a szimpatikus tónus már eleve magas (lásd lejjebb). Súlyosabb
szívelégtelenségben a normális nyugalmi perctérfogat még az Neurohumoralis rendszerek
EDP tekintélyes emelésével sem érhetô el (3). Az alacsony vérnyomás kiváltja a baroreceptor reflexet, és sti-
mulálja a szimpatikus idegrendszert (43.1b ábra, 3. oszlop; lásd
Balszívfél-elégtelenség 27. fejezet). Ez növeli a szívfrekvenciát (tachycardia) és a
Az ischaemiás szívbetegség leggyakrabban a bal kamrát érinti. kontraktilitást, valamint javítja a perctérfogatot (lásd 11., 14. fe-
Balszívfél-elégtelenségben a csökkent perctérfogat megnöveke- jezet). A szimpatikus aktiváció vazokonstrikciót is okoz, emel-
dett bal kamrai EDP-hez és pulmonalis vénás nyomásfokozó- ve a teljes perifériás ellenállást (TPR) és segítve a vérnyomás
dáshoz vezet (43.1b ábra, 1. oszlop). Ez pulmonalis vérbôséget, fenntartását. Ez azonban növeli az utóterhelést, és a vázizom,
a tüdô interstitiumában és a pleuraûrökben folyadékfelhalmozó- valamint a zsigeri keringés átrendezôdése izomgyengeséghez,
dást (pleuralis effúzió), és így dyspnoét eredményez. A dysp- fáradtsághoz, csökkent vesemûködéshez és súlyos esetben ve-
noe kialakulhat fekvéskor (orthopnoe), vagy éjszaka (paroxys- senecrosishoz vezet. Ezek a hatások a betegség késôbbi szaka-
malis dyspnoe), amikor a testfolyadékok újraeloszlása lehetôvé szában korlátozottak lehetnek, mert csökken a β-adrenerg-re-
teszi a tüdôben történô folyadék felhalmozódást. Ha a pangás sú- ceptorok sûrûsége, és mérséklôdik a noradrenalin iránti érzé-
lyos, a folyadék belép az alveolusokba (tüdôödéma), ez kifeje- kenység.
zett dyspnoét okoz, és a gázcsere csökkentésével „vízbe fojthat-
ja” a beteget. Tüdôödémában a betegnek mindig súlyos nehéz- A veseartériák vazokonstrikciója (43.1b ábra, 4 oszlop)
légzése van és hypoxaemiás, valamint ritkán rózsaszín hab jele- Ez csökkenti a filtrációt és a vizelettermelést, valamint reninfel-
nik meg az ajkain. szabadulást okoz. A renin hatására keletkezik a még inaktív
angiotenzin I, ami a tüdôben angiotenzin II-vé, egy hatékony
Jobbszívfél-elégtelenség vazokonstriktorrá alakul, mely a szimpatikus aktivitást is fokoz-
A jobbszívfél-elégtelenség krónikus tüdôbetegségekben (cor za. Az angiotenzin II növeli a mellékvesék aldoszteron elvá-
pulmonale), tüdôemboliában vagy a jobb szívfél billentyûinek lasztását, mely fokozza a vese Na+-reabszorpcióját. A következ-
megbetegedésekor alakul ki. A centrális vénás nyomás (CVP) ményes folyadékretenció emeli a vértérfogatot és a CVP-t.
jelentôsen megnövekedett, melynek a jugularis vénák kitágu- Emelkedett a vazopresszin (antidiuretikus hormon) is, ez továb-
lása, a szív megnagyobbodása, perifériás ödéma, folyadékfel- bi vízretencióhoz vezet. A megnövekedett CVP a szívelégtelen-
halmozódás a peritoneumban (ascites), nyomásérzékeny, meg- ség sok tünetének alapját képezi (pl. perifériás ödéma és dysp-
nagyobbodott máj (hepatomegalia) a következménye. Fennjá- noe).

95
Myocardiumhypertrophia terhelés alatt csökkent perfúzióval jár. Ezt súlyosbítja a tachy-
A kamrafal feszülésének hosszantartó emelkedése a szívizom- cardia, mivel a diasztolés intervallum és ezáltal a coronariák vér-
sejtek megnagyobbodását, és az izomtömeg növekedését (myo- áramlása csökken. Nagymértékû hypertrophia hibás billentyû-
cardiumhypertrophia) okozza. Bár a hypertrophia növeli a mûködést is okozhat.
kamra erejét, a compliance-t (rugalmasság) azonban csökkenti,
amit a megnövekedett kollagéntartalom tovább csökkent. A kam- A szívelégtelenség által okozott myocardialis diszfunkció
rák ezáltal az EDP emelkedésekor kevésbé tágulnak, így csök- A teljes szívelégtelenséghez vezetô átmenet egy lényeges alko-
kentik Starling törvényének hatékonyságát. A hypertrophiához tója a myocardialis mûködés fokozatos csökkenése. Ez részben
társul a szabályozó fehérjék (troponin, tropomiozin, miozin- a kompenzáló mechanizmusok által okozott energiahiánnyal és
könnyûlánc) magzati izotípusok irányába történô eltolódása, Ca2+-túlterheléssel függ össze (43.1c ábra). A sarcoplasmás
mely csökkentheti az összehúzódás sebességét és a kontraktili- reticulum Ca2+ kezelésének változása felelôs talán a néha szív-
tást (43.1c ábra). elégtelenségben látható Treppe-hatás (lásd 11. fejezet) érvény-
A hypertrophia csökkenti a kapillárissûrûséget, mely a coro- telenítéséért, amikor az emelkedett szívfrekvencia csökkenti a
nariatartalék elvesztésével (maximum – bazális áramlás) és a feszülést. A Ca2+-túlterhelés arrhythmiákhoz is vezethet.

96
44. A krónikus szívelégtelenség kezelése

Foszfodiészteráz-gátlók
Diuretikumok Szívglikozidok
és dobutamin
Okoz vagy serkent
Gátol

Szisztémás ödéma ↑ Erô


β-blokkolók
β-szelektív
Segít
kompenzálni Carvedilol
Tüdôödéma ↑ Bal kamrai EDP
α-antagonista

↑ Vér- és Vazokonstrikció
A RAA rendszer ↓ Perctérfogat A szimpatikus rendszer
Vazokonstrikció és Tachycardia
térfogat stimulálása Fáradtság, stimulációja
terheléses intolerancia

↑ Utóterhelés

Vazodilatátorok
↓ A myocardium
↑ Elôterhelés ↑Preload
↑ Kamrafalfeszülés
perfúziója

Myocardialis
ACE-gátlók Rendellenes kamradilatáció és sejtbiokémia
ischaemia

A szívmûködés romlása, dekompenzáció, ↑ morbiditás és mortalitás

44.1

A krónikus szívelégtelenség (CHF) terápiájának célja: (i) az lôdését, növelik a túlélési idôt, és javítják a hemodinamikai pa-
életminôség javítása a tünetek csökkentésével; (ii) a túlélés meg- ramétereket. Az aktivitás korlátozása és az étel sótartalmának
hosszabbítása; és (iii) a szív állapotromlásának lassítása. A CHF- csökkentése segít a szív munkaterhelésének és a folyadékreten-
nek típusosan kiváltó oka van, mint például az ischaemiás szív- ciónak a mérséklésében.
betegség, és súlyosbíthatják jellegzetes kiváltó tényezôk, mint a A tünetes/mérsékelt CHF-ben az ACEI mellett diuretiku-
fertôzés, vagy az arrhythmiák, csakúgy, mint a CHF elôrehalad- mok adhatók. A digoxint gyakran használják a szívmûködés tá-
tával kialakuló myocardialis rendellenességek (pl. a kamradila- mogatására és a tünetek csökkentésére. A β-blokkoló carvedi-
táció okozta billentyûdiszfunkció). Magának a CHF tüneteinek lolt egyre inkább használják az enyhe–mérsékelt CHF-ben.
kezelésén kívül, ha lehetséges, mind az alapbetegség, mind a ki- Súlyos vagy refrakter CHF-ben, vagy ha az alkalmazott terá-
váltó tényezôk kezelendôk. A csökkent pumpafunkcióra adott pia nem csökkenti megfelelôen a tüneteket, vazodilatátorok, úgy
válaszként a szimpatikus és a renin-angiotenzin-aldoszteron mint hydralazin és isosorbid dinitrát adhatók. Pozitív inotróp
rendszer aktiválása kezdetben segít fenntartani a perctérfogatot szerek, úgy mint a dobutamin, dopamin vagy a milrinon átme-
(az ábra felsô része), de a szív állapotromlásának progresszióját netileg használhatók ha dekompenzáció alakul ki.
is ösztönzi (az ábra alsó része; lásd 43. fejezetet is). A kezelés-
nek mindinkább részévé válik ezeknek a rendszereknek a gát- ACEI és más vazodilatátorok
lása. ACEI gátolja az angiotenzin I angiotenzin II-vé alakulását (lásd
A tünetmentes/enyhe CHF-t fôleg az angiotenzinkonvertáló 28. fejezet). Az angiotenzin II vazokonstrikciót okoz: (i) stimu-
enzim gátlókkal (ACEI) kezelik, melyek lassítják a CHF kifej- lálva a szimpatikus idegrendszert, (ii) növelve a szimpatikus ide-

97
gek noradrenalin felszabadítását; (iii) közvetlenül kontrahálva a A digoxin toxicitását a hypokalaemia fokozza, mert a K+
vascularis simaizomzatot. Az angiotenzin II elôsegíti a folyadék- csökkenti a digoxin Na+-csatornák iránti affinitását. A digoxin
retenciót és az ödémát is közvetlenül fokozva a renalis Na+- túladagolása gastrointestinalis mellékhatásokat okoz, ezek közé
abszorpciót és az aldoszeron felszabadulását serkentve. Az az étvágytalanság, a hányinger és a hányás tartozik. Ritkábban
ACEI-k következésképpen dilatálják az artériákat és vénákat, látási zavarok, fejfájás és delírium is elôfordul. Az akut toxici-
valamint csökkentik a vértérfogatot és az ödémát. Az artériás tást intravénás K+-mal, antiarrhythmiás szerekkel (pl. lidocain)
vasodilatáció csökkenti az utóterhelést és a szívmunkát, és javít- és digoxinspecifikus antitestekkel lehet kezelni.
ja a szöveti perfúziót a verôtérfogat és a perctérfogat növelésé-
vel. A vénás dilatáció és a folyadékretenció mérséklése csökken- Egyéb pozitív inotropok
ti a pulmonalis pangást, az ödémát és a centrális vénás nyomást Számos pozitív inotrop szer használatos intravénásan, rövid
(CVP) (elôterhelés). Az elôterhelés csökkenése mérsékli a kam- ideig adva a refrakter vagy dekompenzált szívelégtelenség ke-
rai töltônyomást, ezáltal csökkentve a falfeszülést, a munkater- zelésében. Ezek a gyógyszerek arrhythmogének, növelik a szív-
helést és az ischaemiát. Az ACEI-k késleltetik a szívizom hyper- izom oxigénigényét, és hosszútávú használatuk nem elônyös. A
trophiát és fibrosist, amelyeket a feltételezések szerint elôsegít dobutamin β1-agonistaként és α-antagonistaként hat, követke-
az angiotenzin II. zésképpen fokozza a myocardium kontraktilitását és csökkenti
Egyéb vazodilatátorok alkalmazhatók azoknál a betegeknél, az utóterhelést. A dopamin szintén β1-agonista és ezenfelül
akik képtelenek az ACEI-k leggyakoribb mellékhatásaként je- diuresist okoz a vese arterioláinak dilatációjával. A milrinon és
lentkezô köhögést elviselni. Az ELITE trial 1997-ben azt jelen- az enoximon fokozza a szív kontraktilitását és vazodilatációt
tette, hogy az angiotenzin AT1-receptor antagonista losartan okoz a III-as típusú foszfodiészteráz blokkolása révén, az intra-
nem okozott köhögést és ugyanolyan hatásos volt az idôsebb cellularis cAMP-szint növekedését okozva (lásd 11., 12. fejeze-
szívelégtelen betegek mortalitásának csökkentésében, mint a tek).
captopril. A nitrátvazodilatátor isosorbid dinitrát (lásd 39. feje-
zet) és a hydralazin kombinációja megnyújtja a túlélést, bár nem Diuretikumok
annyira hatékonyan, mint az ACEI-k. A hydralazin fôleg artériás A diuretikumok csökkentik a folyadék felgyülemlését a vese
vazodilatációt okoz, valószínûleg a sarcoplasmás reticulumból só- és vízkiválasztásának fokozása révén. Az elôterhelés, a tüdô-
történô Ca2+-felszabadulás gátlása révén. Heveny szívelégtelen- pangás és a szisztémás ödéma ezáltal mérséklôdik. A kacsdiu-
ségben a nitroprussid mérsékli az elô- és utóterhelést. retikumok gátolják a Henle-kacs vastag felszálló szárának
Na+/K+/2Cl– symportját. A Na+- és Cl–-reabszorpció ezáltal gá-
Szívglikozidok tolt, és ezeknek az ionoknak tubulusban való maradása elôsegíti
A szívglikozidok közé a ouabain, a digitoxin és a legszélesebb a vizelettel történô folyadékvesztést. A diuretikumokat gyakran
körben használt digoxin tartozik. A digoxin gátolja a Na+-pum- használják CHF-ben, idetartozik a furosemid, a bumetanid, a
pát a szívizomban, ezáltal közvetve gátolva a Na+–Ca2+-cserélôt, piretanid, a toresamid és az etakrinsav. A thiazidvázas és thia-
így növelve az intracellularis Ca2+-ot (lásd 11. fejezet). A Ca2+ zidszerû diuretikumok (35. fejezet) szintén használatosak a szív-
növekedése: elégtelenség kezelésében.
1. Fokozza a kontraktilitást. Mind a kacs-, mind a thiazid-diuretikumok okozhatnak hypo-
2. Rövidíti az akciós potenciál tartamát és a refrakter periódust a kalaemiát és metabolikus alkalózist, mert a tubularis folyadék-
pitvari és kamrai izomsejtekben a K+-csatornák stimulálása ré- ban visszamaradt nagyobb mennyiségû Na+ részben K+-ra és H+-ra
vén. cserélôdik a disztális nephronban. Ezt a folyamatot az aldoszte-
3. CHF-ben gyakran a baroreceptor reflex gyakran tompul szim- ron serkenti (lásd 28. fejezet), és a diuretikum kiváltotta hypoka-
patikus aktivációt okozva. A digoxinról kimutatták, hogy fokoz- laemiát ACEI és/vagy a spironolacton, egy aldoszteron antago-
za a baroreceptor válaszkészséget, ezáltal csökkentve a szimpa- nista gátolhatja. A hypokalaemiát K+-pótlással vagy K+-spóroló
tikus tónust. diuretikumokkal, (amilorid vagy triamteren) is lehet kezelni.
A digoxin a vagustoónus fokozásával szintén hat az idegrend- Ezek gátolják a Na+-reabszorpciót a gyûjtôcsatornában. A kacs-
szerre. Ez lassítja a SA-csomó aktivitását és az AV-csomó veze- diuretikumok hosszútávú használata hypovolaemiát, csökkent
tését, és hasznos lehet a pitvari arrhythmiák kezelésében (lásd plazma Mg2+, Ca2+ és Na+-ot, hyperuricaemiát, valamint hyper-
47. fejezet). glycaemiát okozhat. Ezek sokkal gyakoribbak idôseknél, akik a
A digoxin javítja a CHF tüneteit, de nem hosszabítja meg az diuretikumrezisztencia miatt diuretikumok nagyobb dózisait
életet. Fôleg azoknál a betegeknél használják, akiknek CHF-jét igényelhetik.
pitvarfibrilláció kíséri.
β-receptor-blokkolók
Digoxintoxicitás Az 1993-as MDC tanulmány azt jelentette, hogy a β1-szelektív
Csak az optimális terápiás koncentrációnál kétszer magasabb antagonista metoprolol csökkentette a mortalitást, ha az eny-
digoxinszint okoz arrhythmiákat: he–középsúlyos CHF konvencionális terápiáját egészítették ki
1. A [Ca2+]i túlzott növekedése a membránpotenciál akciós po- vele. A standard terápia (ACEI és diuretikumok) metoprolollal
tenciál utáni oszcillációját okozza. Ezek a késôi utódepolarizá- való kiegészítésének elônyeit megerôsítette az 1999-es MERIT-
ciók ectopiás ütéseket válthatnak ki, és magasabb dózisokban HF tanulmány, amely azt mutatta, hogy ez a gyógyszer az eny-
kamrai tachycardiát. he–súlyos CHF-ben szenvedô betegek 1 éves mortalitását 34%-
2. A Na+-pumpa gátlása az intracellularis K+-ot is csökkenti, de- kal mérsékelte. A bisoprololról, egy másik β1-szelektív antago-
polarizációt okozva és elôsegítve az arrhythmiákat. nistáról az 1999-es CIBIS-II trial hasonló mortalitáscsökkentést
3. A túlzott vagustonus blokkolhatja az AV-csomó vezetését. mutatott ki. A carvedilolról, egy nem szelektív β-blokkolóról,
4. Toxikus dózisok mellett a szimpatikus tónus fokozódása is- amely egyben α-antagonista és antioxidáns is, azt találták, hogy
mét kedvez az arrhythmiáknak. a konvencionális terápiát kiegészítve megnyújtja a túlélést.

98
A β-blokkolókkal végzett hosszú távú kezelésrôl kimutatták, ben, azt sugallva, hogy a kamrafibrilláció megelôzése hatásuk
hogy növelik az ejekciós frakciót, csökkentik szisztolés és diasz- egy fontos része.
tolés térfogatot és a balkamra-hypertrophia regresszióját okoz- A β-blokkolók negatív inotrop hatása potenciálisan kocká-
zák. A CHF-ben adott β-blokkolók egyéb jótékony hatásaihoz zatos lehet néhány CHF-ben szenvedô beteg esetében, mivel a
tartozik a csökkent ischaemia, a myocardium perfúzióját javító cardialis funkció már eleve károsodott. A kezelést következés-
csökkent szívfrekvencia és a növekedett katecholaminszint szív- képpen kis dózisokkal kell kezdeni, amely óvatosan emelhetô
izom szerkezetére és anyagcseréjére kifejtett káros hatásainak több hét, vagy hónap alatt. A jelenleg is folyó klinikai tanulmá-
gátlása. A β-blokkolók különösen hatékonynak tûnnek a CHF- nyoknak kell a β-blokkolók CHF-ban való optimális alkalma-
ben szenvedôk hirtelen szívhalál incidenciájának csökkentésé- zását megállapítani.

99
45. Az arrhythmiák mechanizmusai

(a)
(c)
Unidirekcionális
(i)
blokk

A lelassult Ingerelhetetlen
vezetés vagy refrakter terület
Küszöbpotenciál zónája
1 2
(ii)
Ez a terület a továbbiakban
Abnormális automácia: a katecholaminok, ischaemia, hypokalaemia miatt csökkent maximális diasztolés potenciál már nem refrakter
1 és/vagy nagyobb 4. fázisú meredekség 2 a látens pacemakerek akcelerációját okozzák.

(b)

Akciós potenciál váltódik ki,


ha az EAD vagy DAD eléri a küszöböt.
(iii)

EAD
DAD Az impulzus újra belép
a már korábban ingerelt
myocardiumba és újra
ingerli azt

Triggerelt aktivitás. A membránpotenciál repolarizációs fázis alatti (korai utódepolarizációk – EAD-ok)


vagy a repolarizáció befejezôdése utáni (késôi utódepolarizációk – DAD-ok) oszcillációi elérik a küszöböt egy új
impulzust kiváltva.

45.1

Az arrhythmiák a szívfrekvencia vagy a szívritmus rendellenes- gyakrabban ischaemia eredménye. Az a küszöb, amelynél az ilyen
ségei, amelyeket az ingerület kialakulásának (kóros automácia, depolarizáció-indukált automácia kialakul, változó. Az auto-
triggerelt aktivitás) vagy vezetésének rendellenességei okoznak. mácián alapuló ritmuszavarok a „felmelegedés” és a „lehûlés”
jelenségét mutathatják, amikor a frekvencia fokozatosan gyorsul
Kóros automácia egy állandó szintig, majd az arrhythmia megszûnése elôtt lelassul.
Az ingervezetô rendszer valamennyi része spontán 4. fázisú de-
polarizációt mutat, és így potenciális vagy látens pacemaker. Triggerelt aktivitás
Mivel a sinoatrialis csomó (SA-csomó) képezi a legnagyobb A triggerelt aktivitást az utódepolarizációk okozzák. A memb-
frekvenciával az ingerületet (70–80 ütés/perc), az atrioventricu- ránpotenciál ilyen oszcillációi a repolarizáció alatt (korai utó-
laris csomó (AV-csomó) (50–60 ütés/perc) vagy a Purkinje-ros- depolarizációk) vagy annak befejezôdése után (késôi utódepo-
tok (30–40 ütés/perc) ingerképzésének overdrive (felülvezérlô) larizációk) fordulnak elô. A küszöböt elérô nagy oszcillációk
szuppresszióját okozza. Azonban ischaemia, hypokalaemia, korai akciós potenciálokat indíthatnak el. Ez ismételten bekövet-
rostfeszülés vagy helyi katecholaminfelszabadulás fokozhatja az kezhet, tartós arrhythmiát kiváltva (45.1b ábra). Az utódepolari-
automáciát ezekben a latens pacemakerekben, és az így kialaku- záció ampiltúdóját befolyásolják a szívfrekvencia változásai, a
ló arrhythmiák (45.1a ábra) elnyomhatják a SA-csomó ingerkép- katecholaminok és a paraszimpatikus tónus csökkenése.
zését. A korai utódepolarizáció (EAD) az akciós potenciál termi-
A pitvari vagy kamrai izomsejtek normálisan nem mutatnak nális platója vagy a repolarizációs fázis alatt következik be. Ez
spontán aktivitást. Azonban még ezek a sejtek is kialakíthatnak sokkal könnyebben alakul ki a Purkinje-rostokban, mint a kam-
ismételt ingerületeket és arrhythmiát okozhatnak, ha a memb- rai vagy pitvari izomsejtekben. Az EAD elôidézhetô olyan anya-
ránpotenciáljuk kellôképpen depolarizálódott. A membránpoten- gokkal, amelyek megnyújtják az akciós potenciál idôtartamát és
ciál csökkenése rendszerint az alapul szolgáló szívbetegség, leg- növelik a befelé irányuló áramot (pl. az akonitin, egy a boglárka

100
nevû növénybôl származó toxin, amely megakadályozza a Na+- gerületeket bocsájthat ki, amelyek a szív többi részéhez vezetôd-
csatornák inaktivációját). A K+-áramok blokádja szintén okoz- ve ritmuszavart okoznak (45.1c(iii) ábra).
hat EAD-okat és triggerelt aktivitást az akciós potenciál idôtar- Lelassult vezetés fordul elô, amikor a depolarizáció 0. fázi-
tamának növelésével és a repolarozáció késleltetésével. Az ilyen sának amplitúdója és meredeksége csökkent. Csökkent gyors vá-
hatású gyógyszerek közé tartozik a sotalol, az n-acetil-procaina- lasz fordul elô, amikor az ingerületek olyan körülmények között
mid (egy procainamid metabolit) és a kinidin. Ezek leginkább keletkeznek, ahol sok (de nem az összes) Na+-csatorna inaktivált
hypokalaemia vagy lassú szívfrekvencia esetén okoznak EAD- és emiatt képtelen kinyílni. Ez akkor történhet meg, ha egy inge-
okat. Az EAD-okat okozó gyógyszerek által kiváltott kamrai rit- rület a relatív refrakter periódus alatt korán keletkezik, valamint
muszavar a torsade de pointes-nak nevezett arrhythmia. ha a nyugalmi potenciál alacsony (–60 tól –70 mV-ig), ilyen
A késôi utódepolarizáció (DAD) a szívizomsejtek [Ca2+]i- esetben az akciós potenciálokat követôen sok csatorna abnormá-
jának túlzott növekedése okozza. A klasszikus DAD-indukálta lisan hosszú ideig marad inaktivált állapotban. A -60 mV-nál po-
arrhythmia digitálisz intoxikációban fordul elô, amely a [Ca2+]i-t zitívabb membránpotenciáloknál a Na+-csatornák teljesen inak-
a 44. fejezetben leírt mechanizmussal növeli. DAD-ok kiváltha- tiváltak, de az L-típusú Ca2+-csatornák még nyitottak, lassan kiala-
tók katecholaminokkal is, amelyek növelik az L-típusú Ca2+-csa- kuló, lassú válasznak nevezett akciós potenciált eredményezve.
tornákon keresztüli Ca2+-beáramlást. A membránpotenciál [Ca2+]i Unidirekcionális blokk a refrakter periódusok idôtartambeli
növekedését követô oszcillációjáért felelôs átmeneti befelé irá- regionális különbségeinek következtében alakulhat ki. Például,
nyuló áramot úgy tûnik a Na+ belépése okozza. A DAD-ok elô- korai impulzusok blokkolódni fognak a leghosszabb refrakter
fordulását és nagyságát, valamint annak a valószínûségét, hogy periódusú területeken, de egyebütt vezetôdnek. Ezt a mechaniz-
arrhythmiát okozzanak, az átmeneti befelé irányuló áramot fo- must a 15. fejezetben írtuk le a Wolff–Parkinson–White vagy
kozó állapotok növelik. Ezek közé tartozik a hosszabb akciós preexcitációs szindrómával kapcsolatban. Ez egy olyan állapot,
potenciál, amely nagyobb [Ca2+]i-növekedést okoz. Következés- amelyben a szívben egy veleszületett járulékos nyaláb van a pit-
képpen azok a gyógyszerek, amelyek megnyújtják az akciós po- var és a kamra között, amely tovább marad refrakter, mint a nor-
tenciál idôtartamát, kiválthatnak DAD-okat, míg az akciós po- mális, AV-csomón keresztül vezetô útvonal.
tenciált rövidítô gyógyszerek ellentétes hatásúak. Az átmeneti Korai ingerületek unidirekcionális blokkja olyan területeken
befelé irányuló áram nagyságát a nyugalmi membránpotenciál is is létrejöhet, ahol a vezetés ischaemiás károsodás miatt csök-
befolyásolja, és az elôbbi akkor maximális, ha ez utóbbi megkö- kent. Ez a legvalószínûbb mechanizmusa a myocardialis infarc-
zelítôen –60 mV. tus alatti és utáni kamrai tachycardiáknak. Ezek a reentry-körök
gyakran a transmuralis infarctus szélénél erednek, ahol a rostok
Kóros ingerületvezetés – reentry fasciculusokba (kötegekbe) rendezôdnek. Az ingerületátvitel a
Reentry fordul elô, amikor az ingerület a szív egy adott terüle- kötegekkel párhuzamosan gyors, míg keresztirányban lassú és
tét körforgáson keresztül több mint egy alkalommal újra ingerli ez blokkot okozhat.
(45.1c ábra). A reentry-arrhythmiák kialakulásához szükséges a
reentry-pálya, a lassú ingerületvezetés a reentry-pályán és az inge- Proarrhythmia
rületvezetés egyirányú blokkja (unidirekcionális blokk). A reent- A proarrhythmia az antiarrhythmiás szerek ritmuszavart oko-
ry-arrhythmiákat két csoportba oszthatjuk, az alapján, hogy: ana- zó hajlamára vonatkozik. Proarrhythmia valamennyi antiarryht-
tómiai, ill. funkcionális reentry-pályával rendelkeznek. miás szer esetében elôfordulhat, de különösen problematikus az
Például reentry fordulhat elô, amikor egy ingerület hegszövet- IC osztályú gyógyszereknél, amelyek letalis kamrai ritmuszava-
tel kerül szembe, és annak egyik oldalán lassan vezetôdik, míg a rok kiváltásával növelhetik a mortalitást. A proarrhythmiát fôleg
másikon unidirekcionálisan blokkolt (45.1c(i) ábra). A lelassult két mechanizmus okozza. Elôször, az IA és a III osztályú gyógy-
ingerület megkerülheti az ingerelhetetlen zónát és retrográd szerek növelik az akciós potenciál idôtartamát (APD, Q–T-
irányban áthaladhat az unidirekcionális blokk területén. Ha az nyúlás). Ezek elôsegítik a korai és késôi utódepolarizációk elô-
ingerület megfelelôen késett, a myocardium az elôbbi oldalon a fordulását, triggerelt aktivitást kiváltva (lásd 45. fejezet). Ebbôl
továbbiakban már nem refrakter és az ingerület újra beléphet a veszélyes kamrai arrhythmia, a torsades de pointes is származ-
szívizom ezen területére és újra ingerelheti azt (45.1c(ii) ábra). hat. Másodszor, a vezetés kifejezett, különösen az IC osztályú
Ez az ingerület folytathatja a körforgást. Ameddig ez a reentry- szerek által okozott csökkenése unidirekcionális vezetési blok-
kör fennmarad (egyetlen szívciklustól akár korlátlan ideig), in- kal rendelkezô területeket kialakítva reentry mechanizmusú rit-
muszavarokat okozhat.

101
46. A különbözô arrhythmiák

Pitvari tachycardia (supraventricularis) Wolff–Parkinson–White-szindróma (supraventricularis)


Mechanizmus: abnormális automácia Mechanizmus: reentry az AV-csomón és a Kent-nyalábon keresztül
Kezelés: gyógyszerekkel nehéz kezelni, Kezelés: radiokatéteres abláció,
radiokatéteres abláció javasolt IA, C, III, IV osztály, adenozin

Pitvarfibrilláció (supraventricularis)
Sinus-tachycardia (supraventricularis)
SA-csomó BP Mechanizmus: többszörös reentry-körök miatti kaotikus pitvari
Mechanizmus: fokozott szimpatikus tónus ritmus, rendszerint alapul szolgáló szívbetegséggel és kitágult
Kezelés: kiváltó ok megszüntetése JP
bal pitvarral
Kezelés: gyógyszeres kezelés, mint a pitvari fluttern esetén.
A cardioversio elôtt, a stroke megelôzése céljából antikoaguláns
AV-csomó kezelés szükséges
Pitvari fluttern (supraventricularis)
Mechanizmus: reentry, rendszerint
a jobb pitvarban Kamrai tachycardia (ventricular)
Kezelés: radiokatéteres abláció, IA, IC, II, III, BK Mechanizmus: legtöbbször reentry, mely rendszerint
JK
IV osztály, digitoxin ischaemiához és MI-hoz társul
Kezelés: gyógyszeres kezelés, DC cardioversio, implantálható
defibrillátor A visszatérés megelôzésére II., III. osztályú
szerek adandók
AVNRT (supraventricularis)
Mechanizmus: reentry kettôs
AV nodalis vezetési útvonalakon keresztül Kamrafibrilláció (ventricularis)
Kezelés: radiokatéteres abláció, II, IV osztály, Mechanizmus: kaotikus kamrai ritmus, rendszerint
adenozin súlyos szívbetegséghez társul
Kezelés: beültethetô defibrillátor,
Lásd a 46.1 táblázatot és a 47. fejezetet a gyógyszeres antiarrhythmiás kezelés részleteit illetôen II., III. osztály

46.1

Az ábra összegzi a gyakori ritmuszavarok mechanizmusait és A tachycardia kezdete és megszûnése lehet hirtelen vagy foko-
kezelésüket. Ezek mindegyike (a kamarfibrilláció kivételével) zatos.
tachycardiát okoz; a bradyarrhythmiákat a 15. fejezet írja le. A pitvari flutternt pitvari reentry eredményezi (általában a
jobb pitvarban), egy a vena cava inferior beszájadzásának köze-
Supraventricularis tachycardiák (SVT) lében lévô lassult vezetésû területtel, de a kör az egész pitvart
A supraventricularis tachycardiák a depolarizáció összehangolá- magában foglalja. A pitvari frekvencia típusosan 300 ütés/perc,
sának és egymásutániságának rendellenességei, amelyek az at- az AV-átvezetéstôl függô kamrai frekvenciával (az AV-átveze-
rioventricularis csomó szintjén vagy afelett erednek, és > 100 tésre legtöbbször a 2:1-es blokkarány jellemzô). Mind a pitvari
ütés/perc szívfrekvenciát eredményeznek. Ezek rendszerint in- fluttern, mind a pitvarfibrilláció típusosan cardialis alapbeteg-
kább nyugtalanítók, mint életveszélyesek. Gyakori tünetek közé ségben szenvedô betegekben látható és gyakran társul a pitvarok
tartozik a szédülés, a palpitáció és a légszomj. Ritkán hirtelen dilatációjához. Gyakoriak idôs hypertoniásokban, és okozhatja
halál is bekövetkezhet. akut tüdôemboólia vagy thyreotoxicosis is. Azonban mindkét ál-
Sinus-tachycardia (100–200 ütés/perc), a leggyakoribb SVT lapot kialakulhat paroxysmalisan, alapul szolgáló szívbetegség
akkor fordul elô, amikor élettani (munka) vagy kóros (phaeoch- nélkül is. A pitvari fluttern cardioversiójára (a sinusritmus vissza-
romocytoma, kongesztív szívelégtelenség, thyreotoxicosis) sti- állítása) IA osztályú gyógyszerekkel tett kísérletek 1:1 arányú
mulusok növelik a szimpatikus tónust, és felgyorsítják a SA-cso- AV (nodalis) átvezetés létesítésével keringésösszeomláshoz ve-
mó ingerképzését. A sinus-tachycardia általában fokozatosan zethetnek. Ez azért következik be, mert ezek a gyógyszerek
kezdôdik és fejezôdik be. A kezeléshez tartozik a kiváltó ok meg- csökkentik a vagus kisülését, ezáltal javítva az AV-csomó átve-
szüntetése. zetését. A veszély elkerülhetô az AV-átvezetést csökkentô gyógy-
A pitvari tachycardiát gyakran egy abnormális (ectopiás) szerek (pl. β-blokkolók, digoxin) elôzetes adásával.
pacemaker okozza, és mindkét pitvarban elôfordulhat. Néhány A pitvarfibrilláció egy 350–600 ütés/perc pitvari frekvenciát
pitari tachycardia reentry természetû, gyakran a pitvar bemet- és hatékony pitvari kontrakciók hiányát eredményezô kaotikus
szésével járó sebészeti bevatkozásokat követôen jelentkezik. pitvari ritmus. A kamrafrekvencia típusosan 200 ütés/percnél ki-

102
46.1 táblázat: Az antiarrhythmiás gyógyszerek Vaughan Williams and Singh szerinti osztályozása

A pitvari és kamrai myocar- A nodalis szövetre gyakorolt


Osztály/Mechanizmus diumra gyakorolt fôbb hatások fôbb hatások Alkalmazás

IA: Na+-csatornák gátlása Lassítja/csökkenti a vezetést SV és V tachycardiák


(disszoc. ~5 s) ↑ APD és ERP
IB: Na+-csatornák gátlása Enyhe ↓ APD és ERP normális V tachycardiák, különösen
(disszoc. ~500 ms) szövetben, de nagymértékben AMI-hoz társult
lassítja/csökkenti a vezetést és ≠
ERP depolarizált/gyorsan kisülô
szövetben.
IC: Na+-csatornák gátlása Erôsen lassítja/csökkenti a veze- Fôleg supraventricularis
(disszoc. 10–20 s) tést. Csekély hatás az APD-re ritmuszavarok, emellett
és ERP-re, ↓ kontraktilitás idiopathias V tachycardiák
II: β-receptorok gátlása Megszünteti a fokozott szimpati- Gátolják a SA csomó automáciá- V és SV tachycardiák, kü-
kus tónus által okozott abnormá- ját és ↑ERP az AV-csomóban lönösen AMI alatt és után
lis automáciát, ↓ kontraktilitás
III: Megnôtt APD és ERP, Nagymértékben ↑ APD és ERP Gátolják a SA csomó automáciáját V és SV tachycardiák
gátolják a K+-csatornákat és ↑ ERP az AV-csomóban
IV: Ca2+-csatornák gátlása ↓ kontraktilitás és APD ↓ vezetési sebesség és ↑ ERP az AV- SV tachycardiák
csomóban ↓ normális és abnormális
automácia a SA- és AV-csomóban

sebb, mert az AV-csomó képtelen a ráható pitvari ingerületek Az arrhythmiák nem gyógyszeres kezelése
többségének átvezetésére. Tanulmányok azt sugallják, hogy ezt Egyenáramú (DC) cardioversio lehetôvé teszi a VF és a hemo-
az arrhythmiát öt-hét instabil, nagyon rövid ciklushosszú ran- dinamikailag instabil SVT és VT gyors megszüntetését. Az el-
dom reentry-kör okozza, amelyek körben haladnak a pitvarban, altatott betegnek 50–360 J-nyi elektromos energiát adnak le,
idôszakosan eltûnve és azután újra kialakulva. Palpitáció, dysp- legeredményesebben antero-posterior irányban elhelyezett elek-
noe, presyncope vagy syncope fordulhat elô a magas kamrafrek- tródalapokon keresztül.
vencia vagy a pitvari kontrakció hiánya miatt. A pitvar üregében A radiofrekvenciás katéter abláció során a járulékos nyalá-
vagy a fülcsében thrombusok alakulnak ki, mert az összehangolt bokat vagy a bizonyos tachyarrhythmiákat okozó fokális auto-
pitvari kontrakciók hiánya a vér pangásához vezet. A thrombu- máciát mutató szívizomzatot egy katéteren keresztül leadott he-
sokból embolisatio történhet a szisztémás keringésbe, különösen lyi felmelegítéssel ablálják, azaz roncsolják. A katétert vénán
az agyba és a végtagokba. keresztül vezetik fel és csúcsát az eltérés helyénél, az endo-
cardium felszínéhez helyezik. A katéteres roncsolás céljára
Kamrai arrhythmiák alkalmazott radiofrekvencia nagyfrekvenciájú váltóáram, mely
Ezek a ritmuszavarok a kamrákra lokalizálódnak. Az EKG gyors, az elektródkatéter csúcsa és egy nagyfelületü, rendszerint a hát-
széles komplexû ritmust mutat bizarr QRS-komplexussal. A pit- ra rakott fémelektróda között terjed. A katétercsúcs hômérsék-
vari aktivitás gyakran független a kamrai ritmustól. A betegek letét 60–65 °C-ra állítják be, mely max. 8-10 mm átmérôjû és
rendszerint a ritmuszavar alapjául szolgáló strukturális szívbe- hasonló mélységû léziót eredményez. Ez a különösen bizton-
tegségben szenvednek, prognózisuk rossz, a 2 éven belüli mor- ságos és jól szabályozható technika az esetek > 90%-ában ku-
talitás magas. ratív.
A „sustained” / tartós kamrai tachycardia (VT) MI-hoz, car- Az implantálható defibrillátorok egy generátorból és a hoz-
diomyopathiához, valvularis vagy veleszületett szívbetegséghez zá csatlakoztatott, vénán keresztül a szívbe vezetett elektródák-
társul. A VT-t rendszerint az infarcerált szövet széli zónájában ból állnak. Az érzékelô kör észleli az arrhythmiákat, amelyeket
elôforduló micro-reentry körök eredményezik, bár a tachycar- a frekvencia alapján tachycardiaként vagy fibrillációként osztá-
diát kóros automácia vagy triggerelt aktivitás okozta kamrai ek- lyoz. A terápiás algoritmus jelentheti a burst (sorozat) ingerlést,
tópiás ütések is kiválthatják. A VT haemodinamikai összeomlást amely nagy valószínûséggel megszüntetheti a VT-t, vagy max.
okozhat, vagy kamrafibrillációvá fajulhat. A VT szerkezetileg 40 J energiáig terjedô elektromos shock leadását, mely kar-
normális szívben ritka, de különleges változatait is felismerték, diovertálhatja a VT-t és a VF-t. A generátort a hagyományos
beleértve a jobb kamrai kiáramlási pályából kiinduló tachycar- pacemakerekhez hasonlóan a pectoralis régióba ültetik, ami az
diát és a fascicularis tachycardiát. egyik aktív pólust képezi a másik, vénán keresztül a jobb kamra
A kamrafibrilláció (VF) egy kaotikus kamrai ritmus, amely csúcsába vezetett elektródával szemben. Az észlelés finomítása
a perctérfogat azonnali elvesztését és halált okoz, hacsak nem lehetôvé teszi a supraventricularis és ventricularis arrhythmiák
élesztik újra a beteget. A VF hátterében általában súlyos szívbe- elkülönítését, így számos, fokozatosan egyre aggresszívabb terá-
tegség található, beleértve az ischaemiás szívbetegséget és a piás sorozat vihetô véghez. Az AVID tanulmány 1997-ben azt
cardiomyopathiákat, de néha elôfordul egészséges szívben is jelentette, hogy malignus kamrai ritmuszavarokban szenvedô
(idiopathiás VF). A VF követheti a VT epizódjait vagy az akut betegek esetében ez a megközelítés, összehasonlítva az an-
ischaemiát, és gyakran okoz hirtelen halált a MI során. Egy ese- tiarrhythmiás kezeléssel (fôleg amiodaron), a túlélést 3 év alatt
ményt követôen magas a visszatérési arány. 31%-kal javította.

103
47. Antiarrhythmiás gyógyszerek

I. osztály: Na+-csatorna-blokkolók III. osztály: K+-csatorna-blokkolók

↓ Depolarizáció 0.
Repolarizáció lassult
fázisának meredeksége

Megnövekedett ERP:
Lassítja és csökkenti reentryt csökkenti
a vezetést

↑ az ingerület kiváltásához
↓ Reentry
szükséges küszöb
↑ Triggerelt ↑ Latens
aktivitás pacemakerek
automáciája

Az impulzusok nem képesek a küszöböt


elérni. A kóros automácia A kamrákban negatív ↑ DAD-ok ↑ Depolarizáció 4.
és a triggerelt aktivitás csökkent. inotropiát okoz fázisának meredeksége

IV. osztály: ↑ [Ca2+]i Csökkenti II. osztály:


A Ca2+-áram
Ca2+-csatorna-blokkolók gátlása β-blokkolók

↑ Ca2+-áram ↑ Katecholaminok
Az AV-csomóban ↑ ERP és ↓ vezetés.
Ez csökkenti:
1. reentry-arrtyhmiákat, amelyekben a kör
MI, stressz,
magában foglalja az AV-csomót ↑ Szimpatikus izgalom
ischaemia
2. pitvari arrhythmiák vezetôdését a
kamrákra

47.1

A legtöbb antiarrhythmiás gyógyszer kétféle hasznos hatás révén Az 1991-ben javasolt Sicilian gambit egy olyan program,
teszi lehetôvé a kóros elektromos aktivitás csökkentését mialatt amelyet azért alakítottak ki, hogy elôsegítse az antiarrhythmiás
elfogadhatóan kis hatást gyakorolnak a normális szívizomra: gyógyszerek különféle ritmuszavarokhoz történô rendelését.
1. Jobban elnyomják az abnormális (ectopiás) pacemakereket, A ritmuszavar legkönnyebben megszüntethetô jellemzôjének
mint a sinoatrialis csomó (SAN) ingerképzését. azonosításán alapul, azután annak a gyógyszernek a kiválasztá-
2. Növelik az effektív refrakter periódus és az akciós potenciál sán, amely hatásainak kombinációja legvalószínûbben veszi cél-
idôtartamának arányát: ERP/APD. ba ezt a jellegzetességet.
Az antiarrhythmiás gyógyszerek Vaughan Williams and Singh
szerinti osztályozását (lásd 46.1. táblázat) azért használják, mert I. osztályba tartozó gyógyszerek (lásd a 46.1. táblázatot is)
az viszonylag egyszerû. Azonban ez kizár számos hasznos gyógy- Az I. osztályba tartozó gyógyszerek elsôdlegesen a Na+-csa-
szert, és nem nagyon hasznos a különbözô típusú arrhythmiákban tornák gátlása révén hatnak. Bár az I. osztály alcsoportjainak
alkalmazott specifikus gyógyszerek kiválasztásához. Ezenkívül némileg különbözô hatásaik vannak, valamennyi csökkenti és
a legtöbb antiarrhythmiás gyógyszernek több mint egy osztály- lassítja a vezetést, különösen az ischaemiás myocardiumban.
hoz tartozó tulajdonsága van. Ez gyakran abból adódik, hogy a A vezetés csökkentése megszakíthatja a reentry útvonalakat, hi-
gyógyszerek sztereoizomérjeinek 50/50 arányú keverékeinek szen amikor az arrhythmia anatómiai szubsztrátuma unidirek-
hatásai nem azonosak, vagy abból, hogy a gyógyszermetaboli- cionális blokkot mutat, a vezetést rontó szer bidirekcionalis
toknak saját külön antiarrhythmiás hatásaik vannak. blokkot létrehozva megszüntetheti a reentryt. Az I. osztályba tar-

104
tozó gyógyszerek elfojtják az automáciát is (47.1 ábra, balra III. osztályba tartozó gyógyszerek
fent). A III. osztályba tartozó gyógyszerek növelik az APD-t, ennél-
A Na+-csatornák zártak a diasztolé alatt és nyitottak, majd fogva megnyújtják az ERP-t. Reentry fordul elô, ha a reentry
inaktivált állapotúak a szívizom akciós potenciálja során (lásd egyik szárán blokkolódott impulzus a másikon le tud vezetôdni,
10. fejezet). Az I. osztályba tartozó gyógyszereknek nagyobb az de a lassú ingerületvezetés következtében csak addigra ér az ante-
affinitása a nyitott és/vagy inaktivált Na+-csatornákhoz, mint a rográd blokkolt területre, mikor annak refrakteritása már lehetôvé
zárt csatornákhoz. Következésképpen, valamennyi akciós po- teszi a retrográd vezetést (lásd 45. fejezet). Az ERP-t megnyújtó
tenciál során kötôdnek a Na+-csatornákhoz, majd fokozatosan gyógyszerek megelôzik ezt az újra ingerlést, mert a szomszédos
disszociálnak azokról a repolarizációt követôen. A csatorna gát- myocardium még refrakter (ingerelhetetlen) akkor, amikor a el-
lása ennélfogva használatfüggô, mert a csatornákhoz kötôdô késett impulzus azt eléri. A III. osztályba tartozó szerek, mint az
gyógyszer felgyülemlik, ha a kinyílás („használat”) gyakori. amiodaron, a sotalol és a bretylium növelik az APD-t a K+-
Az IB osztályba tartozó gyógyszerek (lidocain, tocainid, me- csatornák gátlása révén és lassítják a repolarizációt. Azonban
xilitin) csekély hatást gyakorolnak a normális myocardiumra, ezeknek a szereknek további hatásaik is vannak, amelyek hasz-
mert gyorsan (< 500 ms) disszociálnak és ennélfogva csaknem nosak lehetnek.
teljesen az akciós potenciálok közé esnek. Azonban, olyan szö- Az amiodaron hatásos sok supraventricularis és kamrai rit-
vetben, amely depolarizálódott, vagy nagy frekvenciával bocsájt muszavar ellen, valószínûleg azért, mert IA, II. és IV. osztályba
ki ingerületet, az impulzusok közötti disszociáció nem teljes, így tartozó hatásai is vannak (és az α-receptorokat is gátolja!). Kli-
a csatorna gátlása bekövetkezik. A lidocain következésképpen nikai tanulmányok azt mutatták, hogy az amiodaron mérsékelten
hasznos a MI-hoz társuló kamrai tachyarrhythmiák kezelésében, csökkenti a mortalitást MI után és szívelégtelenségben. Azonban
amelyek fôleg az ischaemia által depolarizált myocardiumból hosszú távú alkalmazása csak akkor javasolt, ha egyéb antiarr-
erednek. A lidocaint intravénásan adják, mert first pass metabo- hythmiás szerek hatástalanok, mivel sok kumulatív mellékhatá-
lizmusa jelentôs. A tocainid és mexilitin szerkezetükben és hatá- sa van, és a betegek körülbelül egyharmadában adását meg kell
sukban a lidocainhoz hasonlóak, de szájon keresztül adhatók. szakítani. A veszélyekhez tartozik a tüdôfibrosis, a hypo- és
Az IC osztályba tartozó gyógyszerek (flecainid és propafenon) hyperthyreosis, a májkárosodás, a fotoszenzitivitás és a periféri-
használatfüggô hatásuk kisebb, mert disszociációs sebességük ás neuropathia. Az amiodaronnak nagyon megjósolhatatlan és
olyan lassú (10-20 s), hogy a csatornához kötötten maradnak az hosszú (4–15 hét) plazma felezési ideje is van, amely bonyolítja
egyik akciós potenciáltól a másikig, még alacsony frekvenciájú szájon keresztüli adagolását. A sotalol egy kevert II. és III. osz-
ingerlésnél is. Erôsen csökkentik a vezetést mind a normális, tályba tartozó, kamrai és supraventricularis ritmuszavarokban
mind a depolarizált myocardiumban. Ez hasznos a reentry útvo- egyaránt használt gyógyszer. Habár sokkal kevesebb mellékha-
nalak blokkolásában, amikor a vezetés már amúgy is gyenge, de tása van mint az amiodaronnak, jóval gyakrabban okoz torsades
csökkenti a kontraktiltást is. Ezeket a gyógyszereket supravent- de pointes-t.
ricularis ritmuszavarokban, különösen Wolff–Parkinson–White-
szindrómában használják, valamint akut kamrai tachycardiák meg- IV. osztályba tartozó gyógyszerek
szüntetésére. A morizicin egy kevert IB/IC osztályba tartozó szer. A IV. osztályba tartozó gyógyszerek (verapamil és diltiazem)
Az IA osztályba tartozó gyógyszerek (kinidin, procainamid antiarrhythmiás hatásukat az atrioventricularis csomón (AV-
és disopyramid) a Na+-csatornákról köztes sebességgel disszo- csomó) fejtik ki, a nodalis akciós potenciált közvetítô / mediáló
ciálnak (< 5 s), ezáltal megnyújtva az ERP-t. III. osztályba tartozó L-típusú Ca2+-csatornák inaktiválásával. Az AV-csomó elektro-
hatásuk is van, amely meghosszabbítja az APD-t. Ezek a gyógy- mos aktivitására gyakorolt hatásokhoz tartozik a depolarizáció
szerek mind a vezetést, mind az abnormális pacemaker-aktivitást lassítása, a megnövekedett refrakter periódus és az AV-átveze-
csökkentik, következésképpen sokféle kamrai és supraventricu- tés lassítása. A Ca2+-csatorna gátlása használatfüggô, és az AV-
laris ritmuszavart elfojtanak. A kinidinnek és a disopyramidnak blokkot felerôsíti a sejt depolarizációja és a magas frekvenciájú
antimuszkarinerg hatásuk van, és gyakorta okoznak hányingert, kisülés. Ezeket a gyógyszereket fôleg a supraventricularis tachy-
hányást és hasmenést. A kinidin kininmérgezést is okozhat (fül- cardiák kezelésére használják. Elfojtják az AV nodalis reentry
zúgás, szédülés, fejfájás). A disopyramid csökkenti a kontrakti- ritmuszavarokat a vezetés csökkentése révén. Lassítják a kamra-
litást, amely veszélyes lehet, ha bal kamrai diszfunkció áll fent. frekvenciát pitvari fluttern és pitvarfibrilláció esetén a pitvari in-
A procainamidnak enyhébb antimuszkarinerg és gastrointestina- gerületek egy részének AV-csomón keresztüli átvezetésének
lis hatásai vannak, de krónikus használata lupus-szerû szindró- megelôzése révén. Negatív inotropia fordulhat elô az L-típusú
mát okozhat, különösen azokban, akik lassan metabolizálják. csatornák gátlása miatt, különösen, ha a balkamra-funkció káro-
sodott. A negatív inotrop és chronotrop hatásokat súlyosbítja a
II. osztályba tartozó gyógyszerek β-blokkolók együttes adása.
A II. osztályba a β-blokkolók tartoznak. A MI-hoz és a szívelég- Az adenozin, egy endogén nukleozid (22., 24. fejezetek)
telenséghez társuló katecholaminemelkedés serkenti a szív β-re- mely a szívizom A1-receptorain hat, csökkentve a Ca2+-áramot
ceptorait, különbözô mechanizmusokon keresztül okozva ritmus- és fokozva a K+-áramokat. Ezek a hatások csökkentik az AV-át-
zavarokat (47.1. ábra, jobbra lent). A depolarizáció 4. fázisának vezetést. Az adenozin a választandó gyógyszer sok supracvent-
növekedése sinus-tachycardiát okozhat. Egyéb, normálisan latens ricularis tachycardia gyors megszüntetéséhez. Gyakorta okoz át-
pacemakerek aktiválódhatnak. A [Ca2+]i fokozott Ca2+-csatorna meneti kipirulást és légszomjat. A digoxin a vagus serkentése
aktiválódás miatti növekedése elôsegíti a késôi utódepolarizá- révén lassítja az AV-átvezetést, és a pitvarfibrilláció lassítására,
ciókat. Ezeket a hatásokat semlegesítik a β-blokkolók, beleértve a valamint egyéb supraventricularis tachycardiákban használják,
propranololt, a metoprololt, az atenololt és a timololt. Magasabb különösen szívelégtelenségben szenvedô betegek esetében (lásd
koncentrációban a β-blokkolók gátolják a Na+-csatornákat, de va- 44. fejezet).
lószínûtlen, hogy ez jelentôsen hozzájárulna a terápiás hatásukhoz.

105
48. Az aortabillentyû betegségei

(a) Aortastenosis (b) Aortaregurgitáció Kórélettan


Áteresztô aortabillentyû
Jelek Kórélettan Jelek
Alacsony térfogat, Szûkülô aortabillentyû Kamramegnagyobbodás
lassan emelkedô Peckelô pulzus (a regurgitáló vér
Aorta okozta volumenterhelés
pulzus
BK-nyomás túlterhelése miatt)
Emelô szívcsúcslökés Emelô, kifelé helyezett
szívcsúcslökés Kamrahypertrophia
LV BK-hypertrophia
A vér a diasztolé alatt az aortából
visszaáramlik.
Szisztolés ejekciós zörej A vér aortabillentyûn Diasztolés zörej
keresztüli turbulens kiáramlása A visszalövellô jet a mitralis
billentyû elülsô vitorlájának
vibrációját okozhatja
BK-nyomás Austin–Flint-zörej + a mitralis
billentyû korai záródása
200 Gradiens
Nyomás (Hgmm)

100
Aorta-
nyomás S1 S2
Szisztolés
0 ejekciós zörej Szisztolés zörej az aortabillentyûn keresz- Korai diasztolés regurgitációs
tüli megnövekedett véráramlás hatására zörej

Az aortabillentyû regurgitációjának okai


Reumás szívbetegség Aortagyök-dilatáció:
Az aortabillentyû-stenosis okai S1 Infektív endocarditis életkorral járó degeneráció
Ec S2
Congenitalis Congenitalis Marfan-szindróma
Reumás szívbetegség Gyulladásos betegségek: Aortadissectio
A billentyû életkorral járó meszesedése szisztémás lupus erythematodes
és fibrosisa rheumatoid arthritis, Szisztémás betegségek:
spondylitis ankylopoetica Syphilis
Colitis ulcerosa
Behçet-kór
Óriássejtes arteritis

48.1

Az aortabillentyû normálisan tricuspidalis, és elválasztja a bal billentyûi vannak, míg a legtöbb idôs AS-os beteg billentyûi tri-
kamrát (BK) az aortától. Az aortabillentyû nyitásának károsodá- cuspidalisak. Reumás: a reumás szívbetegség eredményeként
sa (aortastenosis, AS) akadályozza a vér kiáramlását és a BK kialakuló AS-t kísérheti a mitralis billentyû reumás betegsége.
nyomásterhelését okozza. Elégtelen billentyûzáródás (aorta A férfi nem, a diabetes és a hypercholesterinaemia is rizikófak-
regurgitáció, AR, elégtelenség) lehetôvé teszi a vér visszaáram- tor az AS szempontjából.
lását az aortából, és a BK térfogatterhelését okozza.
Congenitalis
Aortastenosis Az unicuspidalis aortabillentyû általában a születést követô
Okok egy éven belül fatális. A bicuspidalis aortabillentyû-eredetû AS
A szerzett meszes aortastenosis a leggyakoribb ok. A kalcium- tünetei általában 40 év felett jelentkeznek. Lipidrendellenesség
depozítumok a vitorlák alapjain fordulnak elô, nem érintik a co- következtében atheroscleroticus gyermekekben koszorúér-be-
missurákat. Ez valószínûleg a hosszan tartó mechanikai stresszel tegséggel (CAD) párosulva fejlôdhet ki AS.
függ össze, és sokkal gyakoribb a veleszületett bicuspidalis bil-
lentyûvel rendelkezô emberekben. A 70 év alatti, szignifikáns Kórélettan
aortastenosisban szenvedô betegek kb. 50%-ának bicuspidalis Az aortabillentyû területének lassú csökkenése a bal kamra hy-

106
pertrophiáját, valamint myocardiumdiszfunkciót, arrhythmiá- gezhetô nem meszes billentyûkkel rendelkezô gyermekekben,
kat, és balszívfél elégtelenséget okoz (lásd 43. fejezet). „Sú- de felnôttekben csekély értékû.
lyos” az AS ha a billentyû területe 1 cm2-nél kisebb, valamint ha
normál perctérfogat mellett az aorta és a BK szisztolés nyomása Aortaregurgitáció
közötti > 50 Hgmm átlagos gradiens alakul ki, míg kritikus ha a Okok
gradiens 80 Hgmm-nél nagyobb. Az AS súlyosbodásával terhe- Az aortaregurgitáció (AR) okai közé tartozik a reumás beteg-
lés során a perctérfogat nem képes megfelelôen emelkedni, és ség, ahol a billentyû vitorláinak fibrosus zsugorodása miatt lesz
végül nyugalomban is elégtelenné válik. Ezen a ponton a BK elégtelen a záródás, a billentyûkárosodást okozó infektív endo-
dilatál, és a bal kamrai EDP emelkedése eléri azt a szintet, carditis, és a congenitalis malformációk (pl. bicuspidalis bil-
amelynél a nyilvánvaló BK-elégtelenség bekövetkezik. lentyû) (lásd 48.1 ábra, jobbra).

Klinikai jellegzetességek Kórélettan


A betegek általában 50–70 éves kor között jelentkeznek, leg- Az AR a BK térfogatterhelését okozza a vér kamrába történô visz-
gyakrabban anginával (50%-uknak egyidejû CAD-e van). Az szaáramlása révén. Akut AR (trauma, infektív endocarditis, aor-
anginát a hipertrofizált BK megnövekedett oxigénigénye és a tadissectio) általában katasztrofális. Itt a BK nem tud alkalmaz-
terhelés alatti elégtelen perctérfogat okozza. Csökkent a terhelé- kodni a térfogat és a LVEDP akut emelkedéséhez. A LVEDP
si tolerancia, és ha elégtelen az agy véráramlása, terheléshez korai emelkedése a mitralis billentyû idô elôtti záródásához, és
kapcsolódó syncope fejlôdhet ki. Ha egyszer az AS-os betegek- nem kielégítô BK-telôdéshez vezet, cardiovascularis collapsust
ben angina, syncope, vagy BK-elégtelenség fejlôdik ki, átlagos és heveny nehézlégzést, tüdôödémát eredményezve.
túlélésük < 3 év. Krónikus AR-ban a térfogatterhelés és a LVEDP fokoza-
Az enyhe AS-ban szenvedô betegek vérnyomása és pulzusa tosan emelkedik, és a BK megnagyobbodása lehetôvé teszi a
normális. A mérsékelttôl a súlyos fokú AS-ig lassan emelkedô, megfelelô perctérfogat fenntartását. Mivel az aortabillentyû
alacsony térfogatú pulzus észlelhetô, a pulzusnyomás csökken- soha sincs tökéletesen zárva, hiányzik a BK izovolumetriás rela-
het. mely surranást (vibrációt) és csökkent pulzusnyomást xációs fázisa (lásd 13. fejezet) és nagy a pulzusnyomás. A perc-
mutathat. Hallgatózással normális S1 és az aortakomponens hiá- térfogatot az utóterhelés baroreceptor-mediált csökkenése is
nyában egykomponensû S2, valamint S4 és durva, késleltetett, támogatja.
ejekciós klikk (Ec) által bevezetett szisztolés zörej észlelhetô
(lásd 48.1a ábra és 13. fejezet), mely legjobban a jobb oldalon a Klinikai jellegzetességek
második bordaközben hallható, és a carotisok, valamint — fôleg A betegeknek a BK-elégtelenség kialakulásáig rendszerint nin-
idôseken – a csúcs felé vezetôdik. Surranás (vibráció) kísérheti. csenek tüneteik. A jelek közé tartozik a nagy pulzusnyomás (a
Ez guggolva hangosabb, míg állás, vagy a Valsalva-manôver nagyobb verôvolumen és a diasztolés nyomás csökkenése okoz-
(zárt glottis melletti erôltetett kilégzés) alatt halkabb. Az AS sú- za) és a peckelô pulzus (lásd 13. fejezet). Ez néha látható kö-
lyosbodásakor, valamint a perctérfogat esésével a zörejek hal- römágy pulzációt és lüktetô fejbiccentést okoz. A BK csúcsa
kabbá válhatnak (csendes AS). lateral felé helyezett és a szívcsúcslökés emelô. A hallgatózással
a sternum bal széle mentén magas frekvenciájú protodiasztolés
Vizsgálatok zörej és az aortán keresztüli szisztolés áramlási zörej észlel-
Az EKG BK-hypertrophiát mutat terhelési jelekkel (ST- hetô. Az aortából visszaáramló vér gátolhatja a mellsô mitrális
depresszió, T-hullám-inverzió), és bal pitvari késést. Ha romlik vitorla nyílását, ezért a csúcson mitrális stenosist utánzó mély-
a BK mûködése gyakran látható pitvarfibrilláció és kamrai frekvenciás diasztolés zörej lehet hallható (Austin–Flint-zörej).
arrhythmia. Az echokardiográfia ábrázolja a billentyû csökkent
nyitódását, a vitorlák meszesedését. A 2D és a Doppler-leképe- Vizsgálatok
zés lehetôvé teszi az aorta és a BK közötti nyomásgradiens vala- Az echokardiográfia alkalmas az AR eredetének és a súlyossá-
mint a billentyû területének kiszámítását. gának meghatározására.

Kezelés Kezelés
Fontos, hogy elkerüljük a szisztémás hypotóniát. Ha egyszer a Az akut, súlyos AR azonnali billentyûcserét igényel. A krónikus
tünetek kifejlôdtek, a billentyûcserét megelôzôen el kell végez- AR-ban szenvedô betegeket sorozatban végzett echokardiográ-
ni a koronarográfiát, ha pedig jelentôs CAD észlelhetô arteria fiával kell követni. Billentyûcsere mérlegelendô a tünetek meg-
coronaria bypasst is kell végezni. Különféle típusú mechanikus jelenésekor vagy tünetmentes, de romló BK méretû vagy BK
billentyûk állnak rendelkezésre, melyek beültetése mindig anti- funkciójú betegek esetében. A billentyûcsere megegyezik az
koaguláns terápiát igényel. Billentyûk disznókból, vagy embe- aortastenosisban végzettel, kivéve, hogy az aortagyöknek, ill. az
ri cadaverekbôl is nyerhetôk, ezek elônye, hogy rendszerint nem aorta ascendens súlyos tágulatával rendelkezô betegekben anu-
igényelnek antikoaguláns terápiát. Ballonos valvuloplastica vé- loplasticára, ill. graft beültetésre lehet szükség.

107
49. A mitralis billentyû betegségei

(a) Mitralis stenosis (b) Mitralis regurgitáció

Jelek Kórélettan Jelek Kórélettan

Alacsony pulzustérfogat Tüdôödéma Kis pulzustérfogat Tüdôödéma


(irreguláris pulzus) (irreguláris)

A pulmonalis vénás nyomás Áthelyezett szívcsúcslökés Emelkedett pulmonalis vénás


emelkedik nyomás
Dobbanó elsô szívhang,
nem balra helyezett Aorta Balkamra- Aorta
szívcsúcslökés BP A bal pitvar nyomása hypertrophia BP A BP térfogat- és nyomás-
és térfogata emelkedik terhelése
(→ pitvarfibrilláció) (→ pitvarfibrilláció)
Csúcsi diasztolés zörej Holoszisztolés zörej
BK BK
Tüdôpitatio Mitralis billentyû Tüdôcrepitatio Áteresztô mitralis billentyû
szûkül
Nyitási kattanás Holoszisztolés zörej

Diasztolés
Preszisztolésan zörej
felerôsödô zörej

S1 S2 S1 S2 S3
hangos

A mitralis stenosis okai A mitralis regurgitáció okai

Reumás szívbetegség (gyakori) Reumás szívbetegség


Congenitalis (ritka) Myxoma
A billentyû, vagy az ínhúrok korral járó Billentyûprolapsus–ínhúr, papillárisizom-ruptura
meszesedése és fibrosisa Balkamra-dilatáció vagy hypertrophia
Bakteriális endocarditis

49.1

A mitralis (bicuspidalis) billentyû a bal pitvart (BP) és a bal fogat fenntartására érdekében emelkedik a bal pitvar nyomása, a
kamrát (BK) választja el. A billentyû szûkülhet (mitralis steno- pitvar hipertrofizál és dilatál. Az emelkedett bal pitvari nyomás
sis), vagy áteresztôvé válhat (mitralis regurgitáció). pulmonalis vérbôséget, pulmonalis hypertoniát és ödémát okoz,
valamint jobbszívfél-elégtelenséget eredményezhet (lásd 43. fe-
Mitralis stenosis jezet). MS-ban szenvedô betegek kamratelôdésében a pitvari szisz-
Okok tolénak fontos szerepe van, emiatt pitvarfibrilláció (melyet a
A mitralis stenosis (MS) általában korábbi akut reumás lázas epi- pitvar megnagyobbodása okoz) jelentôsen csökkenti a perctérfo-
zódok következménye. Ez a mitralis commissurák, vitorlák vagy gatot. A fibrilláló pitvar hajlamosít thrombusok kialakulására,
ínhúrok megvastagodását és fúzióját okozza, ezáltal a vitorlák me- melyekbôl leszakadó vérrögök perifériás emboliát, stroke-ot
revebbé válnak és a nyílás beszûkül. A MS tünetei általában > 10 okozhatnak. A BK MS-ban rendszerint normális.
évvel a reumás lázat követôen fejlôdnek ki, amelyre a betegek sok-
szor nem is emlékeznek. Normálisan a mitralis billentyû területe Klinikai jellegzetességek
6 cm2; súlyos MS akkor áll elô, ha ez a terület 1 cm2-nél kisebb. A betegek 20-as 30-as éveikben terhelésre, vagy a perctérfoga-
tot emelô állapot hatására (pl. láz, terhesség) kialakuló dyspnoé-
Kórélettan val jelentkeznek. Ez a pulmonalis vérbôség eredménye, mely a
A mitralis stenosis gátolja a vér BP-ból a BK-ba történô szabad tüdô merevebbé válását okozza. A betegek jelentkezhetnek hae-
áramlását és lassítja a kamra diasztolé alatti telôdését. A perctér- mophthisissel (vérköpés), palpitáció érzéssel, vagy stroke-kal

108
(BP-i thrombusból származó okozta embolia). A tüneteket pit- Kórélettan
varfibrilláció is kiválthatja. Hallgatózással, röviddel az S2 után, Akut MR-ban a BK vért lök visszafelé a BP-ba, ez a szisztolé
legjobban a csúcson hallható nyitási kattanás (OS, opening alatt hirtelen térfogatterhelést okoz. A bal pitvar nyomása rögtön
snap), és dobbanó S1-hez vezetô morajló diasztolés zörej ész- emelkedik, ezt gyorsan követi a pulmonalis vénás nyomás és a
lelhetô. A zörej idôtartama a MS súlyosságától függ. Enyhe MS- kapilláris nyomás növekedése. A tüdôödéma a pulmonalis ér-
ban rövid, míg súlyos MS-ban a diasztolé teljes ideje alatt rendszert érintô hemodinamikai változások eredménye.
hallható. Sinusritmusban levô betegekben a zörej preszisztolés A krónikus MR elég lassú ahhoz, hogy lehetôvé tegye a BK
felerôsödése észlelhetô a pitvari kontrakció miatt (lásd 13. feje- kompenzatorikus dilatációját és hypertrophiáját, és a BP dilatá-
zet). Ha a mitralis billentyû teljesen mozgásképtelen, eltûnhet az cióját. Ez utóbbi megvédi a tüdôkeringést a regurgitáló térfogat
OS és a dobbanó S1. A MS súlyosbodásával az artériás pulzus hatásaitól. A MR diasztolés térfogatterhelést ró a BK-ra, amely
gyengül, a tüdô felett crepitatio hallható (az alveolusokban lé- dilatációt okoz, mert minden egyes szisztolés verôtérfogat egy,
vô folyadék miatti finom pattogás), és emelkedik a jugularis vé- az aortába távozó részbôl (verôtérfogat) és egy a BP-ba vissza-
nás nyomás. kerülô (BK regurgitáló térfogata) részbôl áll, mely azután a vé-
Az EKG mutathatja a pitvar megnagyobbodását, sok beteg nás beáramláshoz hozzáadódik. Ez a regurgitáló térfogat a BK
azonban pitvarfibrillál. A mellkas-röntgenfelvételen a bal pitvar ürülésének károsodása esetén növekszik, így például aortasteno-
megnagyobbodása és normális méretû bal kamra figyelhetô meg, sis vagy hypertonia esetén.
de a MS súlyosságának fokozódásával pulmonalis vérbôség,
megvastagodott pulmonalis artériák és a jobb kamra megnagyob- Klinikai jellegzetességek
bodása is ábrázolódik. Enyhe, krónikus MR-ban szenvedô betegek rendszerint tünet-
mentesek. A MR romlásával a betegeknél fáradtság, terhelési
Kezelés dyspnoe, orthopnoe és tüdôödéma alakul ki az elôrehaladó BK-
Enyhe MS minimális kezelést igényelhet, azonban a terápiának elégtelenség és a pulmonalis kapilláris nyomás emelekedésének
ki kell védenie a tachyarrhythmiákat, mert ez szívelégtelensé- eredményeként (lásd 43. fejezet). A BP dilatációja miatt gyakran
get válthat ki (lásd 43. fejezet). Invazív beavatkozások elôtt, en- alakul ki PF. A krónikus MR holoszisztolés zörejjel jár, amely
docarditis profilaxisaként antibiotikum adandó, és a pitvarfib- legjobban a szívcsúcson hallható és az axilla felé vezetôdik. Az S1
rilláló betegeket antikoagulálni kell a stroke elôfordulásának halk és az S2 szélesen hasadt egy korai aortakomponens miatt.
csökkentése érdekében. MS-os betegeknek évekig csekély tü- Echokardiográfia prolabáló vagy reumás billentyût mutathat, és
neteik lehetnek, de ha egyszer a tünetek súlyosbodni kezdenek, meghatározhatja a BK méretét és funkcióját. A regurgitáló jet
gyorsan leromlanak. Ezért mechanikus billentyûvel végzett bil- Doppler-leképezése megbecsülheti a MR súlyosságát.
lentyûcsere, valvulotomia (a comissurák sebészi szétválasztá-
sa), vagy ballonos valvuloplasztika (a vitorlák ballonkatéterrel Kezelés
történô kinyitása) alkalmazandó a mérsékelt tünetekkel rendel- A kezelés a BK aortába ürülésének elôsegítésére összpontosít.
kezô betegekben, akik mitralis billentyûjének területe < 1,5 cm2. Az utóterhelés csökkentése ACE-inhibitorokkal jótékony hatá-
sú (lásd 44. fejezet). A pitvrafibrilláló betegnek a stroke megelô-
Mitralis regurgitáció zéseként antikoagulálásra van szükségük. A prolabáló billen-
Okok tyû néha plasztikázható. A mitralisbillentyû-gyûrû dilatációja
Az akut mitralis regurgitáció (MR) rendszerint bakteriális en- egy mesterséges gyûrû beültetésével korrigálható. A reumás bil-
docarditis, ínhúrszakadás, vagy ischaemiás papillárisizom- lentyûket és az endocarditis által roncsoltakat gyakran mûbillen-
ruptura eredménye. A krónikus MR jelenleg sokkal inkább a tyûvel kell helyettesíteni. A billentyûcserét legjobb a BK-disz-
mitralis vitorlák myxomás degenerációjának, vagy billentyû- funkció vagy a krónikus pulmonalis hypertonia kifejlôdése elôtt
prolapsus (beboltosulás a pitvarba) eredménye. A krónikus MR végrehajtani, és mindig el kell végezni a kezelés ellenére is tüne-
különbözô BK-dilatációval járó betegségekben is kifejlôdhet. tes MR-ban szenvedô betegeknél. A mûtéti kockázat magasabb
A BK dilatációja gátolhatja a mitralis vitorlák egymáshoz illesz- akut MR esetén; azonban a billentyûcsere elvégzendô kezelhe-
kedését. A MR ischaemia okozta papillárisizom-diszfunkció kö- tetlen szívelégtelenségben akkor is, ha azt heveny endocarditis
vetkeztében is kialakulhat. okozta.

109
50. A veleszületett szívbetegségek

(a) (a) VSD normális (alacsony) pulmonalis (b) VSD magas PVR-val (c) Fallot-tetralógia
vascularis rezisztenciával (PVR)
(a számok a %-os O2-szaturációt mutatják)
Aorta Lovaglóaorta
Truncus pulmonalis
99% 83% 84%
Jobb pitvar
80% 70%
75% 70% 70% 70%
Infundibularis
99% 99% pulmonalis 99%
stenosis
Bal pitvar

80% 99% Kamrai 70% 70%


83% Kamrai 84% Kamrai
septumdefektus septumdefektus septumdefektus
Jobb kamra
Jobbkamra-
Bal kamra hypertrophia

A bal-jobb-shunt nagysága a pulmonalis vascularis A krónikus, fokozott áramlás következtében növekszik A Fallot-tetralógia négy jellemzôje. A pulmonalis stenosis mértéke
rezisztenciától függ, amit a szisztémás áramlásnál nagyobb a PVR, mely a pulmonalis érrendszer átalakulásához határozza meg a jobb-bal-shunt súlyosságát, és így azt, amikor
pulmonalis áramlás eredményezhet. A bal-jobb-shuntben nincs vezet. Végül a PVR meghaladja a szisztémás vascularis a baba cyanoticus lesz.
cyanosis. rezisztenciát és kifejlôdik a jobb-bal-shunt és a cyanosis
(Eisenmenger-szindróma).

50.1

Meghatározás vetkezménye, illetve coarctatio aortae, vagy aortastenosis ered-


A veleszületett szívbetegségek (CHD) a terhesség 3–8. hete kö- ménye. A kongesztív szívelégtelenségben szenvedô újszülöttek
zött bekövetkezô rendellenes szvfejlôdés következményei. elmaradnak a fejlôdésben, és ugyanolyan tüneteket mutatnak,
mint a felnôttek (lásd 43. fejezet). A centrális cyanosis, a törzs
Incidencia és a nyálkahártyák kék elszínezôdése az artériás keringésben lévô
A CHD incidenciája az élveszületettek között ∼1%, mely nem > 3–5 g/dl deoxigenált hemoglobinnak tulajdonítható. A centrá-
tartalmazza a veleszületett billentyûbetegségeket, úgy mint a lis cyanosis különféle tüdôbetegségek, valamint intrapulmonalis
mitralis prolapsust, vagy a bicuspidalis aortabillentyût. Sok spon- jobb-bal-shunt (arteriovenosus malformációk), vagy extrapulmo-
tán abortatumnak, vagy halvaszülöttnek van szívfejlôdési rend- nalis jobb-bal-shunt eredménye lehet. Ez a nagyér-transzpozí-
ellenessége, vagy strukturális szívhibával összefüggô kromoszó- cióra és a Fallot-tetralógiára jellemzô.
ma rendellenessége. Anyai tényezôk, úgy mint a rubeolafertôzés,
az alkoholabúzus és néhány gyógyszer, a CHD-val összefüggnek. Kamrai septumdefektus
Ez a leggyakoribb CHD, és magában vagy más rendellenességek-
Élettan kel együtt fordul elô. A defektuson keresztüli véráramlást a tüdô
A normális magzati vérkeringésben (lásd 25. fejezet) a vér a fo- és a szisztémás keringés rezisztenciájának különbsége határozza
ramen ovalen át jut a jobb pitvarból a bal pitvarba. A jobb kam- meg. Az anyaméhben, amikor a PVR > SVR, a vér legnagyobb
ra által kibocsájtott vér többsége a ductus arteriosuson keresztül része az aortán keresztül hagyja el a bal kamrát. Azonban a meg-
jut az aortába, mert a pulmonalis vascularis rezisztencia (PVR) születést követôen PVR < SVR, és a vér a bal kamrából a jobb
magasabb mint a szisztémás vascularis rezisztencia (SVR). Szü- kamra és a truncus pulmonalis felé söntölôdik (50.1a ábra).
letést követôen a PVR az SVR egytizedére esik, lehetôvé téve, A shunt nagysága a defektus nagyságától, csakúgy mint a PVR
hogy a jobb kamrából a tüdôbe jusson a vér. A foramen ovale és és SVR viszonylagos mértékétôl függ.
a ductus arteriosus záródása kialakítja a felnôtt vérkeringés sor-
rendjét. Klinikai jellegzetességek
Kamrai septumdefektusra (VSD-k) olyan csecsemônél kell gya-
Klinikai jellegzetességek nakodni, akinek súlynövekedése elmarad, és gyakran van légzé-
A VSZB az újszülöttben kongesztív szívelégtelenség vagy si nehézsége vagy fertôzése. A VSD a bal sternumszél mentén
centrális cyanosis képében jelentkezik. Az újszülött kongesztív hallható hangos szisztolés zörej alapján diagnosztizálható. Fiatal
szívelégtelensége általában bal-jobb-shunt, úgy mint kamrai gyermekekben a mérsékelt VSD korlátozott terhelhetôséget vagy
septumdefektus vagy ductus arteriosus persistens (PDA) kö- fáradtságot, szívmegnagyobbodást, és mindkét kamra hypertro-

110
phiáját okozhatja. A Doppler-echokardiográfia lehetôvé teszi a stenosis, lovaglóaorta (az aorta a VSD fölé helyezett), és jobb-
VSD méretének és elhelyezkedésének megbecslését. A vér a bal kamra-hypertrophia alkotja. Ezek magas jobb kamrai nyomás-
kamrából a pulmonalis keringésbe söntölôdve pulmonalis hyper- hoz és jobb-bal-shunthöz vezetnek. A cyanosis foka a pulmona-
toniához vezet, mely ha tartós irreverzíbilis pulmonalis vascu- lis stenosistól függ, mely általában infundibularis, néha ehhez
laris átalakulást okoz. Ha egyszer a PVR meghaladja a SVR-t társuló valvularis szûkület.
megváltozik a shunt iránya, kialakul a cyanosis (50.1b. ábra;
Eisenmenger-szindróma). Ezen a ponton már lehetetlen a sebé- Klinikai jellegzetességek
szi korrekció, ebbôl következôen a jelentôs VSD-sal rendelkezô A Fallot-tetralógiás újszülöttek lassan fejlôdnek, dyspnoét, fáradt-
újszülöttek számára elônyös a korai sebészi beavatkozás. Kisebb ságot, hypoxiás tüneteket – melyeket hirtelen mélyülô cyanosis,
VSD-os esetek 50%-a 3-4 éven belül spontán záródik. A VSD- fokozódó gyengeség, stroke és eszméletvesztés jellemez – (Fal-
os gyerekek endocarditis rizikója fokozott, ezért fogászati vagy lot-, vagy tetralógiás rohamok) mutathatnak. A második szív-
más bakteriaemiával járó beavatkozások elôtt profilaktikus anti- hangnak nincs pulmonalis összetevôje, a szisztolés ejekciós zö-
biotikumterápiában kell részesülniük. rej pedig fordítottan arányos a pulmonalis stenosis fokával.
A VSD és a kamrai obstrukció újszülöttekben elvégzett sebészi
Nagyér-transzpozíció korrekciójának halálozása < 5%.
A nagyér-transzpozíció akkor alakul ki, ha a bal kamra a trun-
cus pulmonalisba, a jobb kamra pedig az aortába ürül. Ez társul- Pitvari septumdefektus
hat VSD-sal, pitvari septumdefektussal (ASD), vagy PDA-sal. Ezek a defektusok a felnôttkor elôtt általában nem kerülnek fel-
A transzpozíció két párhuzamos keringést eredményez, ahol a ismerésre. Általában magukban foglalják az ostium secundum-
deoxigenált, szisztémás vénás vér a testbe, míg az oxigenált pul- ban levô középsô septumot, és elkülönülnek a nyitott foramen
monalis vénás vér a tüdôbe tér vissza. Ez súlyos centrális cyano- ovalétól. A bal-jobb-shunt emeli a pulmonalis véráramlást, mely
sist okoz. Hacsak nem korrigálják a defektust, az az esetek egy- ha fennmarad, felnôttkorra a pulmonalis keringés átalakulásához
harmadában 2 héten belül, 90%-ában egy éven belül halálhoz és irreverzíbilis pulmonalis hypertoniához vezethet. ASD-ben
vezet. A sebészi korrekció magában foglal egy artériás elterelést, szenvedô felnôttek pitvari arrhythmiákkal is jelentkezhetnek. Ha
ahol a nagyereket átvágják és a megfelelô kamrához csatlakoz- egyszer súlyos pulmonalis hypertonia fejlôdik ki megfordulhat a
tatják. A sebészi beavatkozást megelôzôen az újszülött állapota bal-jobb-shunt ami cyanosist okoz.
egy katéterrel létrehozott ASD segítségével stabilizálható, mely
lehetôvé teszi a pitvarokban a vér keveredését és a szisztémás Klinikai jellegzetességek
vér oxigenálását. PGE1 alkalmazása késlelteti a ductus arteriosus Normálisan pulmonalis ejekciós zörej, szélesen, fixen hasadt S2,
záródását, és lehetôvé teszi további oxigenált vér átjutását a szisz- és emelkedett jugularis vénás nyomás észlelhetô. A pulmonalis
témás keringésbe. hypertonia súlyosbodásával a zörej lágyabbá, az S2 hangosabbá
válik. Korai felfedezés esetén az irreverzíbilis pulmonalis hyper-
Fallot-tetralógia tonia kifejlôdésének megelôzése érdekében helyre kell állítani a
Ez az elsô életévüket megélô gyermekekben a leggyakrabban jelentôs bal-jobb-shunttel járó ASD-t. Ha már kialakult a jobb-
elôforduló, cyanosissal járó CHD (50.1c ábra). VSD, pulmonalis bal-shunt, az ASD sebészi korrekciója nem hajtható végre.

111
51. A szívtranszplantáció

Recipiens Donor

Aorta
Recipiens
struktúrák Arteria
pulmonalis

Aorta Truncus Donor-


pulmonalis szív

Jobb
Bal
pitvar
pitvar

51.1

Definíció kalmaz, némi, a beteg általános egészségén, alapbetegségén és


Egy agyhalott donor szívének kivétele és annak egy végstádiu- egyidejû betegségein alapuló változékonysággal.
mú szívbetegségben szenvedô betegbe történô beültetése. A szív-
transzplantáció manapság egy megvalósítható választás válogatott, Recipiensek
súlyos, irreverzíbilis szívbetegségben szenvedô betegek részére. A donorhiány miatt a szívtranszplantációra váró betegek ∼25%-
Már több, mint 30 000 szívátültetést hajtottak végre a világon. a nem éri meg a mûtétet. Hosszantartó kórházi tartózkodást és
pozitív inotrop szerekkel történô kezelést igényelhetnek (lásd
Indikációk 14. fejezet). A szívtranszplantációig mintegy hídként, bal kamra
A jelölteknek súlyos, gyógyszeres, vagy sebészi kezelésre ref- mûködését támogató eszközök és mûszív használható.
rakter szívbetegségben kell szenvedniük. A legtöbb beteg alap-
diagnózisa koszorúér-betegség vagy idiopathiás cardiomyopa- Donorok
thia. A potenciális szívdonoroknak agyhalottaknak, normotermiá-
soknak kell lenniük. Az anamnézisben nem lehet jelentôs szív-
Kontraindikációk betegség, vagy daganatos betegség. A donorok szempontjából
Egyidejû irreverzíbilis elsôdleges vagy másodlagos (pl. diabe- nincs rögzített felsô korhatár, bár a szignifikáns koszorúér-be-
tes) máj-, vese- vagy tüdôbetegség, szignifikáns perifériás vagy tegség hiányát megállapítandó idôsebb donorok esetében gyak-
agyi érbetegség, újkeletû daganat, az orvossal való csekély együtt- ran végeznek angiográfiát. A donornak negatív HIV szerológiával
mûködés vagy súlyos mozgásképtelenség. A pulmonalis hyper- kell rendelkeznie. A donorszívet cardioplegiás oldattal és külsô
toniában szenvedô betegek magasabb kockázatúak a posztopera- hûtéssel tartósítják. A max. 6 óráig tartó ischaemiás idô rendsze-
tív jobbszívfél-elégtelenség szempontjából, esetükben a szív-tüdô rint nem jár együtt jelentôs poszt-transzplantációs mûködési za-
transzplantáció jöhet szóba. Az alkalmasság felsô korhatára el- varral. A donorszív recipienssel való megfeleltetését az ABO-
lentmondásos. A legtöbb központ 60–70 éves felsô korhatárt al- vércsoport meghatározásával és a méret figyelembevételével

112
végzik. A szöveti megfeleltetés idôigényes és csak abban az a CMV pozitív recipiensek is veszélyeztetettek. A CMV fertôzé-
esetben alkamazzák, ha a recipiens széruma a szívátültetés elôt- sek közül leginkább a pneumonia halálos, melynek mortalitása
ti kivizsgáláskor antigénstimulusra magas reaktivitást mutat. gancyclovir, vagy foscarnet kezelés ellenére is 10–20%. CMV
hiperimmunglobulin egyidejû alkalmazása javíthatja a kime-
Sebészet netelt. A CMV antigénre újonnan kifejlesztett PCR vizsgálat
A donor szívét aorta, pulmonalis artéria és pulmonalis véna segítette a vírus korai kimutatását és hasznos lehet a legveszé-
anastomosisokkal ültetik be. A vénás visszaáramlást a recipiens lyeztetettebb betegek elôrejelzésében. A legtöbb centrum CMV
jobb pitvarának maradványa és a donorszív közötti egyszerû profilaxisra gancyclovirt vagy hiperimmunglobulint alkalmaz a
anastomosis biztosítja. A beavatkozás alatt gyakran alkalmaz- transzplantációt megelôzôen szeropozitív, vagy szeropozitív szí-
nak methylprednisolont a hiperakut kilökôdés megelôzésére. vet kapó betegeknél.
Közvetlenül mûtét után az akut rejekció visszaszorítására ag- Az elsô év során gyakran elôforduló egyéb késôi opportunis-
resszív immunszupresszív terápiát kezdenek, általában ciklos- ta fertôzések közé a pneumocystis, a gombák, beleértve a can-
porin A-val vagy tacrolimusszal valamint prednisolonnal és didát, az aspergillust, a nocardia, a toxoplasmosis és a herpes
azathioprinnal. CD3-pozitív lymphocyták elleni monoklonális simplex vírus tartoznak. A profilaktikus gyógyszeres therápia
antitestek is alkalmazhatók az akut kilökôdés megelôzésére. rutinszerû alkalmazása csökkentette a Pneumocystis carinii
pneumonia és a toxoplasmosis elôfordulását.
Posztoperatív követés
Az élethosszig tartó immunszupresszív terápia általában ciklos- Késôi szövôdmények
porin A-ból vagy tacrolimusból, azathioprinból, valamint pred- Az elsô évet követôen az opportunista fertôzések kevésbé gya-
nisolonból áll. A kilökôdés megelôzésének egyensúlyban kell korivá válnak, és a gyógyszeres terápia vagy a graftatheroscle-
lennie a krónikus immunszupresszív terápia fertôzéses szövôd- rosis eredményeként kialakuló szövôdmények a morbiditás és
ményeivel. Az akut rejekciót, mely a transzplantációt követô el- mortalitás leggyakoribb okai. A gyógyszerek gyakori mellékha-
sô 3–6 hónapban a leggyakoribb, transvenosus endomyocardia- tásai közé tartozik a ciklosporin A vagy a tacrolimus okozta
lis biopsziával követik nyomon. A biopsziákat a jobb kamrai vesetoxicitás, és a kortikoszteroidok nagydózisú, krónikus adá-
septumból veszik a vena jugularison át a szívbe juttatott biop- sából származó problémák. Ezek közé tartozik az osteoporosis,
sziás eszközzel. a diabetes, a cataracta, a bôrelváltozások, a lipidrendellenessé-
Az endomyocardialis biopsziát a beteg élete során szabályos gek és a pszichiátriai tünetek.
idôszakonként, illetve akkor végzik el, ha a tünetek megváltozá- A graftatherosclerosis a szívtranszplantáció rettegett, de
sa azt indokolttá teszi. A biopsziákat az akut rejekció súlyossá- gyakori szövôdménye, mely eltér a típusos atherosclerosistól.
ga szerint a lymphocytás infiltráció, a szívizomsejt-károsodás, Ezt a graft érrendszerének jelentôs meszesedés nélküli intima hy-
vagy a necrosis mértéke alapján osztályozzák. perplasiája és a simaizom-hypertrophiája jellemzi, mely CMV
Az akut rejekciókat általában emelt dózisú kortikoszteroiddal fertôzésben szenvedô betegekben nagyobb gyakorisággal fejlô-
kezelik, bár a refrakter, vagy súlyos esetekben szükség lehet di- dik ki. A graftatherosclerosist általában diffúz elváltozások jel-
rekt lymphocytaellenes terápiára. Az immunszupresszív szerek lemzik, melyek érplasztikára vagy bypass mûtétre nem alkalma-
újabb generációinak, úgy mint mycophenolat vagy rapamycin sak. Súlyos betegségben szenvedô betegeket retranszplantálnak
akut rejekcióra gyakorolt hatásának vizsgálata még várat magára. annak ellenére, hogy a második transzplantáció prognózisa nem
A legtöbb transzplantált beteg legalább egy fertôzésen esik át olyan kedvezô, mint az elsôé.
az elsô évben. A transzplantációt követô elsô hónapban a fertô-
zések többségét baktériumok okozzák, melyek nosocomialis Prognózis
(kórházban szerzett) infekciók, melyek pneumonia, sebfertô- A szívtranszplantáció összesített, 1 éves túlélése > 80%, és 5
zés, vagy katéterrel összefüggô sepsis formájában jelentkeznek. éves túlélése 60%. A túlélôk > 85%-ának élete az életminôségét
Ezt követôen az opportunista fertôzések válnak gyakoribbá, leg- tekintve jelentôsen javul. A betegek kb. 50%-a visszatér a mun-
inkább a cytomegalovirus (CMV) fordul elô, melynek kockázata kájához. A retranszplantáción átesett betegek (rendszerint grafta-
az immunszupresszív terápia fokával függ össze. CMV szeropo- therosclerosis, vagy súlyos akut rejekció miatt) egyéves túlélése
zitív szívet kapó CMV szeronegatív betegek kockázata a legna- csak 50–60%, a különbség valószínûleg az elsô transzplantációt
gyobb a CMV pneumonia, viraemia, hepatitis, gastritis, oeso- követôen kialakuló társbetegségekkel függ össze.
phagitis, vagy retinitis kialakulásának szempontjából. Azonban

113
52. Esetismertetés: szívelégtelenség

Myocardialis infarctus
Baroreceptorok útján

↓ RR
Rendellenes
szívmûködés
↓ BK-kontraktilitás – + ↑ Kontraktilitás ↑ Szimpatikus Renalis
Perctérfogat
↓ BK-compliance ↑ Szívfrekvencia stimuláció mechanizmusok

BK-elégtelenség +

Vasokonstrikció Angiotenzin II
↑ Utóterhelés
↑ erô ↑ TPR
↑ Bal EDP
(Starling)
+

Nitrátok Diuretikumok
S3/S4 gallop
Szívmegnagyobbodás – –
Tüdôödéma
Dyspnoe
↑ CVP Na+/víz-retenció Aldoszteron
Tüdôcrepitatio
↑ Elôterhelés ↑ Vértérfogat

52.1

Egy 62 éves férfit, aki 5 napja esett át egy kiterjedt myocardialis 10 Hgmm. Mekkora a szisztémás vascularis rezisztencia? Ez
infarctuson, beszállítanak az Ön kórházába visszatérô mellkasi normális?
fájdalom és dyspnoe miatt. Érkezése napján mellkasi fájdalma 6. Milyen szerepet játszik a kontraktilitás rendellenessége, az
nincs, de légzése mérsékelten nehezített. Ön mellkas-röntgenfel- elô- és utóterhelés a beteg jelenlegi panaszaiban?
vételt készíttet, mely fokozottan tágult pulmonalis érrendszert, 7. Mi történhet a perctérfogattal és vérnyomással, ha ennek a
kirajzolt interlobaris réseket, és megnagyobbodott szívet igazol. betegnek artériás vazodilatátort adnak?
Az echokardiogram megnagyobbodott szívet, 30%-os ejekciós 8. Hasznos lenne-e ez a kontraktilitás módosításában? Milyen
frakciót mutat, a szív elülsô és csúcsi része szisztolé alatt csak irányban? Mi lehetne a kontraktilitás növekedésének potenciális
minimálisan mozog. A beteg sinusritmusban van, szívfrekvenciá- hátránya ennél a konkrét betegnél?
ja 110/min. Az artériás vérnyomás 98/68 Hgmm, a légzésszám 9. Tételezzük fel, hogy az artériás perfúziós nyomás diasztolé
25/min. A szív hallgatása során Ön S3, S4 galoppot, normális S1-, alatt növekszik, míg ezzel egyidôben a szisztolé alatt csökken.
S2-ôt, valamint a csúcson a teljes szisztolé alatt (holoszisztolés) Hasznos lenne-e ez a beavatkozás? Miért?
a bal hónalj felé sugárzó, halk zörejt észlel. Finom, belégzésvé-
gi ropogás (crepitatio) hallható mindkét tüdômezô alsó egyhar- Válaszok
mada felett. Az artériás vérgázértékek: Pao2 60 Hgmm, Paco2 1. A bal kamra diasztolés nyomása valószínûleg emelkedett.
30 Hgmm, és a pH 7,37. A friss myocardialis infarctus csökkentette a bal kamra pumpa-
kapacitását, ennek kompenzálására a szív nagyobb diasztolés
Kérdések térfogattal telôdik, a perctérfogat és az artériás nyomás részleges
1. Mekkora lehet a beteg bal kamrai végdiasztolés nyomása és helyreállítása érdekében. A szív emelkedett töltônyomása a pul-
miért? monalis vénás nyomásban tükrözôdik, ez pedig hozzájárul a tü-
2. Mi a jelentôsége az S3 és S4 galopphangoknak? dôödémához. A szívmegnagyobbodás a mellkas-röntgenfelvéte-
3. Valószínûleg miért növekedett a szívfrekvencia? len, a szív méretbeni növekedéseként egyértelmû. A crepitatio
4. Az artériás nyomások alacsonyak. Mekkora a perifériás összhangban van a tüdô megnövekedett interstitialis és alveola-
vascularis rezisztencia ebben az esetben? Mekkora lehet az elô- ris ödémájával.
terhelési térfogat? Ehhez hasonló elô- és utóterhelés normális 2. Az S3 galopp a korai diasztolés telôdéssel függ össze, és a
szív esetén hogyan hatna az artériás vérnyomásra? kamrák fokozott merevségének jelzôje. Az S4 galopp a pitvar-
5. A hemodinamikai paraméterek pontos megítélése érdeké- kontrakcióval – a késôi diasztolés telôdéssel – és a végdiasztolés
ben Ön katétert vezet a jobb szívfélbe, és azt találja, hogy a perc- nyomás emelkedésével áll összefüggésben. Mindkét hang ha-
térfogat 3,0 l/perc, és a jobb pitvar nyomásának átlagértéke sonlít egy feszesre húzott dobbôr ütögetésére. Normálisan nagy

114
a diasztolés compliance, a kamrák compliance-e pedig a telôdés ken. Amint jeleztük, az elôterhelés megnövekedett, és emelke-
növekedésével csökken. Ha emelkedett a végdisztolés nyomás, dett a perifériás rezisztencia, azaz az utóterhelés. A perctérfogat
a feszíthetôség csökken és a telôdéshez kapcsolódóan egy ala- további javítása és a tüdôödéma csökkentése érdekében venodi-
csony hangmagasságú hang hallható. latátorokkal és diuretikumokkal az elôterhelést, artériás vazodi-
3. A szívfrekvencia valószínûleg az infarctus miatti csökkent latátorokkal pedig az utóterhelést kell csökkenteni.
pumpamûködés kompenzálása érdekében emelkedett. Ezt a szim- 7. A perctérfogat nagy valószínûséggel növekedne, és az arté-
patikus izgalom és a vagus hatásának háttérbe szorulása eredmé- riás nyomás nem nagyon változna. Túlzott vazodilatáció elôidé-
nyezi. zésével azonban csökkenni fog a nyomás. Óvatos titrálással azon-
4. A perifériás rezisztencia valószínûleg magas, annak ellenére, ban gyakran elérhetô a pumpateljesítmény és a coronariák per-
hogy alacsony az artériás nyomás. Emlékezzünk, hogy az arté- fúziójának növelése. Ha a perctérfogat jobban növekszik, mint
riás nyomás a szív és az érrendszer kölcsönhatásának eredménye, amennyit a perifériás rezisztencia csökken, a vérnyomás akár
és nem önmagában az artériás tónus tükrözôdése. Ebben az eset- emelkedhet is.
ben a csökkent perctérfogat sokkal alacsonyabb artériás nyomást 8. A szív kontraktilitásának növelése az utolsó segédeszköz.
eredményezne, ha a szisztémás artériák nem lennének kontrahá- A szívinfarctuson átesett betegek terápiájában az inotrop szerek
lódva. Az elôterhelési térfogat emelkedett, amint azt az 1. válasz- használata különös körültekintést igényel, mert a szívmunka nö-
ban kifejtettük. Ha normális szívben növekedne az elôterhelési vekedhet és a sérült terület kiterjedése ronthatja az állapotot.
térfogat és a perifériás ellenállás, nagyon megnône az artériás Ezeknek a betegeknek gyakran van koszorúérbetegsége más,
nyomás. Ez a nyomás-térfogat hurokgörbékkel ábrázolható (lásd nem a szívinfarctusért közvetlenül felelôs területeken.
13. fejezet). 9. A myocardialis áramlás elsôsorban a diasztolé alatt zajlik,
5. A szisztémás vascularis rezisztencia (SVR) = (artériás közép- amikor az arteriolákat körülvevô myocardialis nyomás alacsony
nyomás (MAP) – jobb pitvari nyomás (RAP)) / perctérfogat és emelkedett marad az artériás perfúziós nyomás (a szisztémás
(CO). A megadott számok alapján, MAP = 82, RAP = 10 és vascularis compliance-nek és a hullám visszaverôdéseknek kö-
CO = 3,0. Így, SVR = (82 – 10) / 3 = 24. Az egységek itt szönhetôen). A szisztolé alatt a myocardiumon keresztüli áram-
Hgmm/l/perc-ben vannak megadva, ez egy klinikai egység, lást a kamraizomzat kontrakciója gátolja. Így, ha van egy mód-
azonban típusosan nem ezeket használják az ellenállás kifejezé- szer, amivel emelhetô a diasztolés artériás nyomás, míg ezzel
sére. A sokkal gyakrabban használt egység a din/s/cm-5. Az át- párhuzamosan csökkenthetô a szisztolés nyomás, javul a szív
számításhoz szorozza meg a 24-et 80-nal = 1920. A normális el- perfúziója és csökken az ejekció alatti kamraterhelés. Ez az int-
lenállás 1200 körüli. raaortikus ballonpumpának nevezett eszköz. Az aorta descen-
6. A kamramûködés a friss szívizomsérülés (infarctus) miatt dens proximalis szakaszába helyezett ballon diasztolé alatti gyors
csökkent. A szívinfarctuson átesett szív igen heterogén, nagy- felfújásával, és szisztolé alatti leengedésével növelhetô a szív di-
mértékben károsodott, elhalt területekkel, valamint a kiesett mû- asztolés perfúziója, mialatt a perctérfogat emelkedik. Az ischae-
ködést kompenzálni próbáló épen maradt területekkel. A nettó miás szívbetegségben szenvedô és csökkent artériás nyomású
hatás azonban a teljes kontraktilis mûködést tekinve mégis csök- betegekben ez az eszköz valóban nagyon hasznos.

115
53. Esetismertetés: szívbillentyû-betegség

250

EKG

0.34 Szisztolés
200 ejekciós
idô (s)

94 Hgmm
Csúcsgradiens Átlaggradiens
150
70 Hgmm
Nyomás (Hgmm)

Aorta
100

50

BK
0
0 1 2 3
Idô (s)

53.1

Önt felkérik, egy 65 éves férfi terheléses stressz tesztjének fel- 3. Mi volt valószínûleg megfigyelhetô az echokardiogramon és
ügyeletére, aki a mult héten járt. orvosánál terhelésre jelentkezô miért?
mellkasi fájdalom és dyspnoe miatt. Már egy éve van mellkasi
diszkomfort érzése, de az egyre gyakoribbá váló angina ösztö- Katéterezési adatok: A beteget hivatalosan Önhöz irányították
nözte arra, hogy orvosát felkeresse. Mellkasi fájdalma jelentke- és Ön billentyûcserét javasolt. A beteg átesik a szívkatéterezé-
zik, ha több mint egy háztömböt gyalogol, és ha tovább folytat- sen, a hemodinamikai adatokat az 53.1 ábra mutatja. A perctér-
ja, légszomja is lesz. Nyugalomban sosincs mellkasi fájdalma, fogat 5,2 l/perc, és a szívfrekvencia 77/min. Nincs jelentôs ko-
vagy dyspnoéja. Nincs bokaödémája, orthopnoéja vagy paroxys- szorúérbetegség.
malis nocturnalis dyspnoéja. Amikor Ön a stressz-teszt elôtt meg-
vizsgálja, vérnyomása 120/86 Hgmm, szívfrekvenciája 82/min, 4. Az aortabillentyû területe egy egyszerûsített képlettel megbe-
reguláris, jugularis vénás nyomása 5 H2Ocm és a tüdeje tiszta. csülhetô:
Szívcsúcslökése a medioclavicularis vonaltól kissé lateralisan
helyezkedik el és mérsékelten emelô. Normális S1-je és egykom- Billentyûterület = perctérfogat / √ nyomásgradiens
ponensû S2-je van. S4 galopp észlelhetô. Halk crescendo-decres-
cendo szisztolés zöreje van, mely legjobban a sternum szélének A megadott adatok alapján mekkora a billentyû becsült területe?
felsô részén hallható, a carotisok és a csúcs felé vezetôdik. A ca- 5. A beteg a sebészetre megérkezve mellkasi fájdalomról pa-
rotispulzus alacsony és elhúzódó. naszkodik. A belgyógyász sublingualis nitroglycerint rendel
Ön felhívja a beutaló orvost, megbeszélik a tüneteket és a je- számára. Miért rossz ez a gondolat? Mi okozza a mellkasi fájdal-
leket, majd a stressz-teszt helyett echokardiogramot végez. mat? Milyen terápiás lehetôségek állnak rendelkezésre az elnyúj-
tott mellkasi fájdalom ellen ebben az esetben?
Kérdések
1. Mi a valószínû diagnózis a fizikális vizsgálat alapján? Milyen Válaszok
kórélettani mechanizmusok állnak ezeknek a tüneteknek hátteré- 1. A betegnek valószínüleg súlyos aortastenosisa van. A cres-
ben? cendo-decrescendo típusú szisztolés zörej általában vagy az aor-
2. Csak halk szisztolés zörej hallható. Ha Ön tudja, hogy a zörej ta, vagy a pulmonalis billentyû szûkületébôl ered. A szûk billen-
az elmúlt évben hangosabb, és élesebb intenzitású volt, meg- tyû az ejekció alatt zörejt okozó turbulenciát hoz létre. A zörej az
nyugtatja-e ez Önt? Mi baj történhetne, ha elvégezné a terhelé- ejekció idején az áramlás növekedésével hangosabbá válik, majd
ses stressz-tesztet? annak csökkenésével mérséklôdik. A zörej a kibocsájtott vér nagy

116
sebessége miatt a carotis artériák felé vezetôdik. A csúcs felett amíg a beteg holtan esik össze; és ez az esemény Önre is rossz
hallható zörejt valószínûleg az aortabillentyû-ejekció alatti ma- fényt vetne.
gasfrekvenciájú vibrálása okozza, mely néha hangosabb lehet a 3. Az echokardiogram egyenletes balkamra-hypertrophiát mu-
strenum szélénél hallható zörejnél. tatott. Bal kamrai ejekciós frakcióját 45%-osnak becsülték, és az
Az aortastenosis bal kamra hypertrophiát okoz, mely a szív- aortabillentyû meszesnek, a vitorlák mozgása csökkentnek tûnt.
csúcslökést lateral felé helyezi. A szívcsúcslökés emelô jellegû. A Doppler-vizsgálat alapján az aortabillentyûn keresztüli pil-
A carotispulzus vonala az aortabillentyûn keresztüli áramlást lanatnyi csúcsgradiens 98 Hgmm volt, 68 Hgmm-es átlaggra-
tükrözi. Mivel aortastenosisban az ejekciós csúcsáramlás késlel- dienssel. Az aortabillentyû területét 0,6 cm2-nek becsülték.
tetett és csökkent, a carotispulzus alacsony és elhúzódó. Ebben a korcsoportban az aortastenosis leggyakoribb oka az
2. A zörej hangossága a billentyûn keresztülhaladó áramlástól aorta vitorláinak meszes degenerációja. A billentyûbetegség bal-
függ; ezáltal nem tükrözi a billentyûstenosis súlyosságát. Aorta- kamra-hypertrophiához, nyomásgradienshez és a kamrák csök-
stenosisban a fizikális vizsgálat egyéb paraméterei sokkal job- kent ürüléséhez vezet, ezek mindegyike ábrázolódott az echo-
ban jelzik a billentyûszûkület súlyosságát. A billentyû területé- kardiogramon.
nek csökkenésével, a szisztolé alatt késôbb jelentkezik a zörej 4. A képletet használva a billentyû becsült területe 0,62 cm2. Ez
hangosságának csúcsa. Ezt feltételezhetôen a billentyû nyitásá- a képlet a Gorlin-képlet egyszerûsített változata, aminek alapján
nak nehézsége okozza. Súlyos aortastenosisban csökken a bal a billentyû területe arányos a perctérfogattal és fordítottan ará-
kamra verôtérfogata. Ez alacsony amplitudójú, késleltetett csú- nyos az átlag nyomásgradienssel, a szisztolés ejekciós idôtar-
csú (parvus et tardus pulzus) carotispulzációban nyilvánul meg. tammal és a nehézségi gyorsulási állandóval. A legtöbb esetben
Normálisan az aortabillentyû a pulmonalis billentyût meg- a szisztémás ejekciós idôtartam a gyorsulási állandóval szoroz-
elôzve záródik, hasadt S2-ôt okozva. Belégzés alatt nagyobb vér- va 1 körüli, ezért ezt nem használják a képletben.
térfogat jut vissza a jobb szívfélbe, és a pulmonalis billentyû 5. A beteg bal kamrájának (BK) minden segítségre szüksége
még késôbb záródik. Az S2 belégzés alatt kifejezettebbé váló ha- van ahhoz, hogy a tûhegy méretû aortabillentyûn keresztül meg-
sadtságát fiziológiás kettôzöttségnek nevezik. Súlyos aortaste- felelô vérmennyiséget tudjon kilökni. A nitroglycerin elsôsor-
nosisban az ejekciós idô megnô, és késôbb záródik az aortabil- ban venodilatátor, mely a vért a vénákban fogja tárolni. Ez mér-
lentyû. Ez eltüntetheti az S2 kettôzöttségét (egykomponensû S2), sékelni fogja a szívbe visszatérô vérmennyiséget és csökkenti az
vagy paradox kettôzöttséget válthat ki. elôterhelést. Annak ellenére, hogy ejekciós frakciója csak 45%,
Ha a zörej korábban hangosabb volt, az azt sugallja, hogy a vastag bal kamrájának kontraktilitása még mindig nagy és a
billentyûn keresztüli áramlás a stenosis súlyosbodása, ill. a bal- végszisztolés nyomás—térfogat viszonya pedig túlzott. Ez azt
kamra-elégtelenség miatti alacsonyabb perctérfogat miatt csök- jelenti, hogy nagyon érzékeny az elôterhelés változásaira, és az
kent. Ez nem megnyugtató. elôterhelési térfogat diszkrét csökkenése jelentôsen mérsékelhe-
Terhelés alatt a véredények dilatálnak és csökken a perifériás ti a vérnyomást, ami csökkenteni fogja a coronariaperfúziót, sú-
ellenállás. Amikor csökken a perifériás ellenállás, esni kezd a lyosbítja a subendocardialis ischaemiát, csökkenti a szisztolés
vérnyomás. Egészséges egyének a verôtérfogat és a szívfrekven- funkciót, a vérnyomást és így tovább. Ezért a nitrát rossz gondo-
cia emelésével kompenzálnak. Ez a beteg azonban a szûk aorta- lat. β-adrenerg-blokkolók és Ca2+-csatorna-gátlók sem jók, mert
billentyû miatt nem képes növelni verôtérfogatát. Amikor a vér- csökkenthetik a kontraktilitást. A calcium-csatorna-blokkolók a
nyomás esik, csökken a coronariák perfúziója, és a hipertrofizált perifériás arteriolákat is dilatálják, ezáltal tovább csökkentik a
bal kamra subendocardialis területe nem megfelelôen perfun- vérnyomást.
dált. A szívfrekvencia- és az oxigénigény növekedésével az ellá- Mit tehet Ön? Aktuálisan adhat némi folyadékot az elôterhe-
tás és az igény összhangja romolhat és ez ischaemiát okoz. Ha a lés és a perctérfogat emelése céljából. A másik terápiás eljárás,
myocardium jelentôs területe érintett, eshet a perctérfogat, a co- ha a billentyûcsere azonnal nem kivitelezhetô, az intraaortikus
ronariaperfúzió további csökkenését és az ischaemia további ballonpumpa felhelyezése növelheti a coronariaperfúziót és eny-
romlását okozva. Ez a circulus vitiosus mindaddig folytatódik, híti a subendocardialis ischaemiát.

117
54. Esetismertetés: ischaemiás szívbetegség

(a) Elsô jelentkezés (b) Elsô jelentkezés

Nyugalomban Csúcsterhelés
I aVR V1 V4 I aVR V1 V4

II aVL V2 V5 II aVL V2 V5

III aVF V3 V6
III aVF V3 V6

54.1

Egy 53 éves nô jelentkezik elhúzódó mellkasi diszkomfortérzés- Hgmm-re emelkedett. Szívfrekvenciája 78/min-rôl 143/min-re
sel. A kellemetlenség retrosternalis szorító érzés, mely a bal kar- nôtt. A mellkasi diszkomfort a terhelés abbahagyását követôen 5
ba és az állkapocsba sugárzik. Ez megszakításokkal 3 hónapja perccel elmúlt, és az EKG normálissá vált. Koronarográfia a jobb
jelentkezik. Általában akkor alakul ki, ha két lépcsôsort felmegy, coronaria artéria lokális, 70%-os szûkületét, valamint az arteria
de nyugalomban sosem jelentkezik. Ma este a kellemetlen érzés descendens anterior sinistra (LAD) lokális, 30%-os szûkületét
akkor kezdôdött, amikor cigarettát ment vásárolni, és 40 percig mutatta. Ischaemia elleni gyógyszerekkel kezelik, alacsony ko-
tartott. Nincs ismert egészségügyi problémája, és több mint 20 leszterintartalmú diétát és aerobic tornát ajánlottak, megtanítot-
éve nem látott orvost. Utolsó menstruációja 4 éve volt. Gyógy- ták a sublingualis nitroglycerin használatára, aspirin és atenolol
szert nem szed. Családi anamnézisébôl kiemelendô, hogy apja terápiát kezdtek és hazaengedték. Beleegyezett, hogy abbahagy-
74 éves korában szívinfarctusban halt meg. ja a dohányzást. Utánkövetésként 7 nap múlva jön vissza egy
A vizsgálat során jó állapotúnak tûnik, akut baja nincs. Magas- másik terheléses tesztre.
sága 1,68 m, súlya 55 kg. Vérnyomása 132/84 Hgmm és szívfrek-
venciája 74/min. Nincs jugularis vénatágulata, tüdeje hallgatózás- 3. Milyen szérumenzimek hasznosak a myocardialis károsodás
sal tiszta. A szív vizsgálata normális. Hasa negatív, ödémája nincs. diagnosztizálásában?
Pulzusa telt, egyenletes. Az EKG-n normális sinus ritmus látható. 4. Miért nem végeznek érplasztikát a coronariaelváltozásokon?
5. Koleszterin szintje nem magas. Miért hát az alacsony kolesz-
Kérdések terin tartalmú diéta? Ha csökkenne vérének koleszterin szintje,
1. Ez angina pectoris? ez segítene a meglévô koszorúérbetegségén?
2. A beteg milyen rizikófaktorokkal rendelkezik az ischaemiás 6. Miért végeznek el egy második terheléses tesztet?
szívbetegség (ISZB) szempontjából? Milyen egyéb kockázati té-
nyezôi lehetnek? Lehetett-e ez myocardialis infarctus (MI)? Második jelentkezés: A beteg szedte a gyógyszereket és felha-
gyott a dohányzással. Még erôteljes terheléskor sem volt mellka-
Felvételre került kivizsgálás céljából. Szérum enzimértékei nor- si fájdalma. Azonban a héten ugyanaz a mellkasi diszkomfort-
málisak, és az EKG 18 óra elteltével is normális maradt. Éhgyom- érzés ébresztette fel álmából. Mivel a nitroglycerin nem hatott,
ri vércukra 9,2, éhgyomri lipid profilja: összkoleszterin 198, kórházba vitték. EGK-ját az 54.2 ábra mutatja. Oxigént, aspirint,
HDL 36, LDL 137, és triglicerid 126 mg/dl. Átesett egy 12 per- intravénás nitroglycerint, heparint kapott, mellkasi diszkomfort
ces, fokozatos terheléses teszten, és az 54.1(b) ábrán szemlélte- érzése ezután csökkent. Ez 35 percig tartott. Mivel a kórházban
tett EKG eltérésekkel járó mellkasi diszkomfortérzése jelentke- visszatérôen jelentkezett a kellemetlen érzés, ismételt korona-
zett. Vérnyomása a csúcsterheléskor 124/78 Hgmm-rôl 180/76 rográfiát végeztek. Ez a jobb artéria coronarián ugyanazt a 70%-

118
kult-e MI, keressük az egyértelmû myocardiumkárosodás bizo-
Második jelentkezés
nyítékait, mint a szívspecifikus szérumenzimeket.
Nyugalomban 3. A leggyakrabban használt enzim a kreatinkináz. A szívspeci-
fikus (MB) izoenzim szintjének emelkedése myocardium-sérü-
I aVR V1 V4
lésben észlelhetô. A szívtroponinek is nagyon hasznosak a myo-
cardialis sérülés bizonyításában.
4. Ezen a ponton nem volt instabil anginája, terhelhetôsége mér-
sékelt. Az ilyen betegek jó prognózisúak gyógyszeres kezelés
vagy az egyetlen eret érintô angioplastica esetén egyaránt. Egy
II aVL V2 V5
friss tanulmány azt mutatta, hogy az egy eret érintô koszorúérbe-
tegségben az angioplastica nem volt jobb a gyógyszerszedésnél.
5. Koleszterin szintje nem volt magas, de a jelenlegi tanulmá-
nyok szerint az LDL-koleszterin szintjének ∼110 mg/dl alá csök-
kentése stabilizálhatja a coronariaelváltozásokat és a koszorúér-
betegség visszafejlôdését okozhatja. Kifejezettebb hatást észleltek
III aVF V3 V6
az instabil angina, vagy a MI incidenciájának csökkentésében.
Ez talán a plakk lipiddús területének, valamint a megrepedésre
való fogékonyságának csökkentése által jön létre.
A leglényegesebb, hogy abbahagyta a dohányzást. Egyéb ri-
zikófaktor az ösztrogénhiány. A koszorúérbetegségben szenvedô,
menopauza utáni asszonyok számára hasznos lehet a hormon-
pótló terápia.
6. A terheléses tesztek indoka: diagnózis, prognózis, és a terá-
54.2 pia hatásosságának vizsgálata. Itt azt akartuk tudni, hogy az an-
tianginás kezelés megfelelô-e.
7. Az EKG a mellkasi (V1–V6) és a lateralis (I és aVL) elveze-
tésekben kifejezett ST-depressziót mutatott. Instabil angina, vagy
os szûkületet mutatta, de a LAD 30%-os szûkülete 99%-ossá MI által kiváltott szívischaemiája van. A mellkasi diszkom-
vált. A szívenzimek még mindíg negatívak. fortérzés alvás alatt jelentkezett, tehát ez instabil angina. De MI-
a is lehet, mivel MI-ban nem mindig jelentkezik ST-eleváció.
7. Mit mutat az új EKG? Mi az Ön diagnózisa? Miben tér el a Szívischaemia akkor alakul ki, ha az oxigénigény meghaladja
jelenlegi mellkasi diszkomfortérzés kórélettana a korábbi effort a kínálatot. Ez koszorúérbetegségben típusosan erôkifejtéskor je-
angináétól? lentkezik, mert nyugalomban általában kielégítô a szûkületen át-
8. Korrelálnak-e az EKG-elváltozások a coronaria angiogram- áramló vérmennyiség. Nyugalmi ischaemia, instabil angina akkor
mal? Melyik a „bûnös“ elváltozás? Hogyan tudott a LAD elvál- alakul ki, ha az oxigénellátás még a myocardium alapanyagcse-
tozása ilyen gyorsan progrediálni? Miért használtak aspirint és réjének igényét sem fedezi. Ez nagyobb szûkületet okozó laesió-
heparint? Hogyan vélekedik a trombolitikus szerekrôl? ra utal. Úgy tartják, hogy az instabil angina plakkrupturával kez-
dôdik, mely thrombocytaaggregációt és fibrinlerakódást okoz.
Válaszok Ez nem csak szûkületet, hanem vazospazmust is eredményezhet.
1. Ez anginának tûnik. A diszkomfort érzés elhelyezkedése, ki- 8. Az angiogram azt sugallja, hogy a LAD elváltozás a „bûnös“.
sugárzása, típusa egybevág az ischaemiás szívfájdalommal. Ez szûkebb és kellôen stenoticus ahhoz, hogy nyugalmi anginát
2. Rizikófaktora a dohányzás és a posztmenopauzális állapot. okozzon. Az EKG-elváltozások megfelelnek a LAD által ellátott
Családi anamnézise korai koszorúérbetegségre nézve nem pozi- ischaemiás területnek. Az instabil anginában a thrombocyták és a
tív, mert apja 74 éves korában kapott infarctust. Õ nem hyperto- véralvadási kaszkád is szerephez jutnak. Ez adja értelmét a throm-
niás. Jelenleg még nem tudjuk a koleszterin szintjét, illetve azt, bocytagátlók (aspirin) és az antikoagulánsok (heparin) használatá-
hogy van-e diabetese. nak. Az alvadék képzôdése és feloldódása dinamikus folyamat,
Az „angina” és a lehetséges szívinfarctus közötti tradicionális és jóllehet az aspirin és a heparin nem képes közvetlenül felosz-
választóvonal a 30 percig tartó diszkomfortérzés. Mivel nála latni az alvadékot, felszívódását elôsegíthetik. A trombolitikumok-
tovább tartott mint 30 perc, lehetséges, hogy a normális EKG el- nak elméleti értelmük van, de a vizsgálatok alapján nem javították
lenére MI-n esett át. Annak meghatározására, hogy vajon kiala- az instabil angina kimenetelét, és magasabb volt a morbiditás.

119
55. Esetismertetés: arrhythmiák
Elsô eset
Elsô jelentkezés: A 64 éves férfi kórelôzményében régóta fenn-
álló hypertonia és diabetes szerepel, légszomjról és gyengeség-
rôl panaszkodik. Orthopnoés, de nincs mellkasi fájdalma. Fi-
zikális vizsgálatakor szívfrekvenciája 150/min, vérnyomása
100/70 Hgmm, légzésszáma 24/min. A tüdômezôk alsó egyhar- II aVL
mada felett mindkét oldalon crepitatio hallatszott, emellett halk
elsô szívhang és szummációs galopp. EKG-ját az 55.1(a) ábra
szemlélteti. A carotissinus-masszázs eredményeként az 55.1(b)
ábrán látható ritmusa alakult ki.
55.2. ábra: II és aVL elvezetés. A pitvari fluttern pitvarfibrillációba
ment át. Figyelje meg az irreguláris kamrafrekvenciát, melyet a QRS-
komplexusok közötti változó intervallumok jeleznek.
(a)

tachycardia. A pitvarfibrilláció valószínûtlen, mivel a ritmus


szabályos.
2. A carotissinus-masszázs különösen az inferior (II, III, aVF)
(b) elvezetésekben mutatja meg a fûrészfog, vagy fluttern mintát. Ez
bizonyítja, hogy a kezdeti ritmuszavar pitvari fluttern volt 2:1-es
átvezetéssel (azaz csak minden második fluttern hullám vezetô-
dött át a kamrákra az AV-csomón keresztül). Mivel a fluttern hul-
lámok frekvenciája 300/perc közeli, a kamrafrekvencia 150/perc.
A carotissinus-masszázs növeli a vagustonust, lassítja az AV-
csomón keresztüli átvezetést és növeli az AV-blokkot.
3. A b-blokkolók, a digoxin, a Ca2+-csatorna-blokkolók és az
55.1. ábra: (a) II elvezetés. Pitvari fluttern 2 : 1-es átvezetéssel. A szív- adenozin csökkentik az AV-csomón keresztüli átvezetést. Ez
frekvencia 150/min.; (b) II elvezetés. Pitvari fluttern carotissinus-masz- lassítja a kamrafrekvenciát, elegendô idôt biztosítva a bal kamra
százst követôen. Megfigyelhetô a fluttern hullámainak jellegzetes fû- telôdésnek és megszünteti a balkamra-elégtelenség tüneteit (lég-
részfog mintája és az AV-átvezetés 4 : 1-tôl 6 : 1 -ig terjed. szomj, gyengeség, orthopnoe).
4. Ez pitvarfibrilláció; megfigyelhetô a teljesen szabálytalan
kamrafrekvencia. A pitvari fluttern gyakran megy át pitvarfibril-
lációba.
Kérdések 5. Igen. Az amiodaront és a digoxint gyakran használják a pit-
1. Mennyi az 55.1(a) ábrán a kamrafrekvencia? Ez egy kamrai vari arrhythmiák kezelésében. A digoxin az AV-csomóban a va-
vagy egy supraventricularis arrhythmia? gustonus növelésével segít lassítani a kamrafrekvenciát. Az ami-
2. A carotissinus-masszázs hatására alapozva mi a diagnózis? odaron hasonlóan segít a kamrai válasz lassításában. Az amioda-
Hogyan hat a carotissinus-masszázs a kamrai válaszra? ront a pitvari arrhythmiákban szenvedô betegek cardioversiójára
3. Milyen gyógyszerek használhatók a kamrai válasz lassítá- és/vagy az elektromos cardioversiót követôen a sinusritmus
sára? fenntartására használják.
6. Az paroxysmalisan, vagy tartósan pitvarfibrilláló betegeket
A terápia eredményei: A beteget kórházba utalták és digitáliszt, antikoaguláns terápiában kell részesíteni a stroke-rizikó miatt.
valamint amiodaront kapott. Másnap reggel jobban érezte ma- Ennél a betegnél, aki úgy tûnik, hogy elôször pitvarfibrillál, ak-
gát, de pulzusa szabálytalan volt, 110-es szív felett hallható frek- kor kell az elektromos cardioversiót megkísérelni, ha az amioda-
venciával és 70-es radialis pulzussal. EKG-ját az 55.2 ábra ron nem állítja helyre a sinusritmust.
szemlélteti.
4. Milyen most a ritmusa? Gyakori ez a váltás?
5. Helyes-e a jelenlegi antiarrhythmiás kezelés? Második eset
6. Milyen egyéb terápiát lehetne javasolni? Miért? Elsô jelentkezés: Egy 55 éves férfi jelentkezik 24 órája tartó lég-
szomj és palpitációérzés miatt. Enyhén szédül és verejtékezik.
Válaszok Nem számol be korábbi MI-ról, de régóta hypertoniás és do-
1. A kamrafrekvencia 150/min. A keskeny QRS-komplexusok hányzik. Vérnyomása 80/52 Hgmm, szívfrekvenciája 186/min,
arra utalnak, hogy a tachycardia az AV-csomón (AVN) keresz- reguláris, légzésszáma 26/min. Kétoldali crepitatiója van, a ju-
tül vezetôdik, és ebbôl következôen supraventricularis. Ezen gularis vénás nyomás (JVP) emelkedett és 3/6-os holoszisztolés
tachycardia differenciáldiagnózisához tartozik többek között az zörej hallható a csúcson, mely a hónaljba igen, de a nyakba nem
AV-csomó reentry-tachycardia, a pitvari fluttern, vagy a sinus- sugárzik. EKG-ját az 55.3 ábra szemlélteti.

120
V1 V6 (a)

II

(b)

III aVR
55.3. ábra: V1 és V6 elvezetések. Kamrai tachycardia. A szívfrekven-
cia 186/min. A QRS-komplexum abnormálisan széles. A V1-elvezetés-
ben az elsô hullám nagy R, V6-ban túlméretezett S-hullám < 1 R/S
arányhoz vezet.

55.4. ábra: (a), (b) II, III, aVR elvezetések. A cardioversio eredménye-
Kérdések ként a beteg sinus ritmusa visszaállt. A szívfrekvencia 95/min. Figyelje
1. Mit jelez a 3/6-os holoszisztolés zörej? meg a mély Q-hullámokat melyek régi inferior infarctust jeleznek.
2. Mi a valószínûbb: ez a tachycardia inkább supraventricularis
vagy ventricularis? Miért? Milyen a tengelyállás és a QRS-mor-
fológia?
3. Miért van a betegnek légszomja és hypotoniája? Miért magas 3. Légszomja van és hypotoniás, részben mert a kamrai tachy-
a JVP? cardia nem biztosít elég idôt a kamratelôdésre. Ezáltal az alacsony
4. Mi a megfelelô terápia? perctérfogat hypotoniát okoz és magas a bal pitvari nyomás.
A magas bal pitvari nyomás áttevôdik pulmonalis kapillárisok-
A terápia eredményei: A beteg lidocaint kapott. Ennek hatására ra, tüdôödémát és légszomjat okozva. Emelkedett JVP-jét a meg-
nem állt helyre a sinusritmus ezért elektromos cardioversiót vé- növekedett centralis vénás nyomás okozza, amely a nem megfe-
geztek. Az ennek eredményeként kialakult EKG-t az 55.4 ábra lelô jobbkamra-funkció jelzôje. Arrhythmiája ennélfogva con-
szemlélteti. gestiv szívelégtelenséget eredményez.
4. A sinusritmus megfelelô gyógyszerekkel (lidocain, procaina-
5. Milyen most a ritmus? mid, vagy amiodaron), vagy elektromos cardiversio útján törté-
6. Mi a valószínû oka a beteg akut jelentkezésének? nô helyreállítására van szükség. Mivel a beteg tünetei jelzik, hogy
7. Mi lenne a megfelelô értékelése ezzel az információval? arrhythmiája okozza szívelégtelenségét, sinus ritmusának azon-
nali helyreállítása kötelezô. Ezért ebben az esetben az elektro-
Válaszok mos cardioversio részesítendô elônyben.
1. Ez a mitralis regurgitáció okozta közepes erôsségû zörejt jel- 5. 95/min frekvenciájú sinus ritmusa van.
zi (lásd 49. fejezet). 6. EKG-ján alsófali MI bizonyítéka látható (figyelje meg a cse-
2. Ez a ritmuszavar valószínûleg kamrai eredetû. Ha egy beteg- kély ST-elevációval kísért Q-hullámot a II, III, aVF elvezetések-
nek széles QRS-û tachycardiája van, a differenciáldiagnózis ben). Kamrai tachycardiáját valószínûleg a fel nem ismert MI
kamrai tachycardia (VT) az aberráns vezetésû, azaz szárblokkal következtében a bal kamrában kialakult reentry okozta
vagy járulékos nyalábon vezetôdô supraventricularis tachycar- 7. További stabilizáció, megfelelô terápia, mely tartalmazza a
diával szemben. A klinikai és EKG-kritériumok széles választéka BK-funkció és a coronaria anatómia megállapítását is.
segít különbséget tenni a két lehetôség között. A leglényegesebb Ebben az esetben a betegnek súlyos, inoperabilis coronaria-
klinikai kritérium, hogy a beteg kórelôzményében szerepel-e betegsége és rossz BK-funkciója volt. Mivel az alacsony ejek-
szívbetegség (lásd lejjebb). Ha errôl van szó, és különösen ha a ciós frakció a visszatérô VT és a hirtelen halálozás magas rizikó-
kórelôzményben MI szerepel, a tachycardia legvalószínûbben ját jelzi, a beteget elekrtofiziológiai vizsgálatnak vetették alá és
kamrai eredetû, mert egy infarctus a reentry szubsztrátját képe- rögtön kiváltható volt a hypotoniával járó VT. Ezt jelezte: (i)
zi. A kamrai eredetre utaló EKG-kritériumok közé tartozik: (i) esetében az ismételten kialakuló spontán VT-nak nagy volt a
nagyon széles QRS-komplexum; (ii) extrém tengelyállás; (iii) a kockázata; (ii) tachycardiája elég szapora volt perctérfogatának
pitvarkamrai disszociáció bizonyítéka; (iv) bizonyos speciális veszélyes csökkentéséhez. Már amúgy is rossz bal kamra funk-
QRS-morfológia. Ennek a betegnek a QRS-morfológiája jobb- ciója jelezte, hogy nem volna képes tolerálni a tachycardiát.
szárblokkos jellegû. Figyelje meg V6-ban a terminalis S-hullá- Emiatt késôbb sikeres cardioverter defibrillátor beültetésen esett
mot és V1-ben az R-t. Az extrém tengelyállás, valamint a QRS át és állapota azóta stabil.
igen széles tartama és morfológiája (V6-ban R/S < 1 és a nagy
elsô R V1-ben) azt sugallja, hogy a ritmuszavar kamrai.

121
Tárgymutató
A – congenitalis 106
– kezelés 107
AB0-rendszer 24 – klinikum 107
ACE 65 – kórélettana 106
ACE-gátlók 78, 97 – reumás 106
ADH 64 – szerzett meszes 106
agglutináció 24 – vizsgálatok 107
agyi keringés 57 aortaív 14
aktin 13 aortaregurgitáció
akut coronaria szindróma 85 – kezelés 107
alacsony molekulasúlyú heparinok 93 – klinikum 107
alacsony sûrûségû lipoprotein, LDL 71 – kórélettana 107
aldoszteron 65 – vizsgálata 107
alfa 1-receptor-blokkolók 78 aplasticus anaemia 21
alvadási idô 23 arrhythmiák
alvadási kaszkád 23 – proarrhythmia 101
anaemia – reentry 101
– anaemia perniciosa 21 – torsades de pointes 101
– aplasticus anaemia 21 arrhythmiás gyógyszerek 104
– familiaris 21 arteria coronaria dextra 13
– Fanconi- anaemia 21 arteria coronaria sinistra 13
– haemoliticus anaemia 21 artériák 11, 14
– megaloblastos 21 – izmos artériák 11
– normochrom normocyter 21 – nagy artériák 11
– újszülöttkori 21 artériás pulzus 35
– vashiányos 21 arteriolák 11, 15
anaphylaxiás shock 69 aspirin 87
angina pectoris atherosclerosis
– gyógyszerei 86 – következményei 77
– instabil 84 – macrophagok 77
– stabil 82 – oxidált LDL 77
– variáns 82 – patogenenezise 77
angiogenikus génterápia 93 atherosclerosis következményei
angiográfia 73 – effort angina 77
angiotenzin-konvertáló enzim, ACE 65 – instabil angina 77
angiotenzin I 65 – myocardialis infarktus77
angiotenzin II 65, 68 – renovascularis hypertonia 77
angiotenziogén 65 – stenosis 77
ANP 65 – stroke 77
antidiuretikus hormon, ADH 64 atrioventricularis csomó 13, 29, 38
antihypertenzivumok automácia, kóros 100
– ACE-gátlók 78 autonóm idegrendszer (ANS)
– alfa 1-receptor-blokkolók 78 – paraszimpatikus ágak 62,63
– béta-blokkolók 78 – szimpatikus ágak 62,63
– calciumcsatorna-antagonisták 78 AV-blokk 39
– diuretikumok 78
antikoagulánsok
– heparin 23 B
– kelátképzô anyagok 23
– K-vitamin antagonisták 23 Bainbridge-reflexek 61
– Warfarin 23 balkamra-hypertrophia 71
aorta 14 balszívfél-elégtelenség 95
aortabillentyû-stenosis baroreceptor reflexek 60

123
béta-blokkolók 78 – általános jellemzôi 41
bôrkeringés 57 – rögzítése 40
bronchialis keringés 15 elektromos vezetés, szívizom 38
– atrioventricularis csomó 38
– His-köteg és Purkinje-rendszer 38
C – pitvari vezetés 38
– sinoatrialis csomó 38
calciumcsatorna-antagonisták 78 embolisatio 23
cardiopulmonalis reflexek 61 endocardium 12
cardiovascularis endothelium
– alacsony ellenállású shock 68, 69 – cardiovaszkuláris betegségekben 55
– betegségek, CVD 70 – konstrikciós faktorok 55
– cardiogen shock 68 – nitrogén-monoxid 54
– hypovolaemiás shock 68 – relaxáló faktorok 55
– obstruktív shock 68 endotoxinok 69
– refrakter shock 68 epesavkötôk
– rendszer 11 – colestipol 75
– reflexek 60 – colestyramin 75
– rizikófaktorok 70 eritropoetin 20
– szeptikus shock 68 erythropoesis
chordae tendinae 12 – eritropoetin 20
ciklooxigenáz 87 – hemoglobin 21
comissura 12 erythroblastosis foetalis 25
compliance 51 excitáció–kontrakció kapcsolás, szívizomban
connexon 13 – falfeszülés kezdete 30
coronaria artéria bypass grafting 85 – kereszthídképzôdés 31
coronariakeringés 13, 56 – kontrakció kezdete 30
Cushing-reflexek 61 – relaxációs mechanizmusok 31
csereerek 11, 17 excitáció–kontrakció kapcsolás, vasculáris simaizomban 32
extrinsic reflexek
– fájdalom 61
D – hideghatás 61

Darcy-törvény 42
dekompenzált shock 69 F
desmosomák 13
diabetes mellitus 71 falfeszülés 43
diasztolé-relaxáció és újratelôdés 35 Fallot-tetralógia 111
diasztolés nyomás 11 Fanconi-anaemia 21
digoxintoxicitás 98 feszültségfüggô csatornák 27
diuretikumok 78 fibrátok
dohányzás 70 – bezafibrát 75
donorok, általános 24 – clofibrát 75
Doppler-ultrahang 73 – ciprofibrát 75
dyslipidaemia 70 – fenofibrát 75
– gemfibrozil 75
fibrinlerakódás 22
E fibrinolízis 91
Fick-elv 73
echokardiográfia 73 folyadékfiltráció 48
edzés hatásai 67 – abszorpció 49
effort angina 77 Frank-Starling-törvény 36
egyenáramú cardioversio 103 – hossz-feszülés összefüggése 37
Einthoven-háromszög 40 – idegrendszeri hatások 37
Eisenmenger-szindróma 111 – Starling törvénye 37
elasztin 17 – utóterhelés hatása 37
elektrokardiogram 40 – vénás visszaáramlás 37

124
Frederickson-beosztás intercalaris lemezek 13
– hypercholesterinaemia 75 intermedier filamentum 17
– hypertrigliceridaemia 75 intrinsic reflexek 60
funkcionális syncycium 13 – baroreceptor reflexek 60
– cardiopulmonalis reflexek 61
– kemoreceptor reflexek 61
G ioncsatornák 27
– feszültségfüggô 27
gap junction 13, 17 – receptorfüggô 27
ioncserélô gyanták 75
ioncserélôk 27
H ionpumpák 26, 27
irreverzíbilis shock 69
haemoglobinopathiák
– sarlósejtes anaemia 21
– thalassaemia 21 J
haemostasis
– hibái 22 jobbszívfél-elégtelenség 72, 95
– kezdeti válasz 22
Hamilton-féle módszer 73
hemodinamika K
– falfeszülés 43
– lamináris áramlás 43 kacsdiuretikumok 98
– vérviszkozitás 43 kalmodulin 32
hemoglobin 21 kamrafibrilláció 103
heparin 23, 87 kamrai szeptumdefektus 110
hiperkoagulabilitás kamrai szisztolé 34
– Leiden-mutáció 23 kamrai tachycardia 103
– thrombocytosis 23 kamraizom akciós potenciálja 28
His-köteg és Purkinje-rendszer 38 – küszöbpotenciál 28
hossz-feszülés összefüggése 37 – nyugalmi potenciál 28
humán bázikus fibroblasztnövekedési faktor 93 – platófázis 28, 29
hydrops foetalis 21 – repolarizáció 29
hyperlipidaemiák kapillárisok 11, 17
– elsôdleges 75 kelátképzô anyagok 23
– másodlagos 75 kemoreceptor reflexek 61
hypertonia 71, Kent-nyaláb 39
– esszenciális 80 kereszthídképzôdés 31
– következményei 81 kinináz II 65
– másodlagos 81 kollagén 17
– meghatározása 78 konstrikciós faktorok 55
– neurogén 81 koronaroszkópia 85
– terápiája 78 Korotkov-hangok 72
hypokalaemia 29, 98 közepes sûrûségû lipoprotein, IDL 71, 75
hypothalamicus ozmoreceptorok 64 küszöbpotenciál 28
hypovolaemiás shock K-vitamin antagonisták 23
– égés okozta 69
– sebészi shock 69
– traumás shock 69 L
– vérzéses shock 69
hyperkalaemia 29 lamináris áramlás 43
Leiden-mutáció 23
lézeres revaszkularizáció 93
I Liddle-szindróma 80

implantálható defibrillátor 103


instabil angina 77

125
M O

magzati keringés 59 okkluzív spazmus 83


másodlagos hypertonia 81 ozmoregulációs mûködés 65
mellkas-röntgenfelvétel 73
membránpotenciál, nyugalmi 26
metabolikus, hyperaemia 67 Ö
– X-szindróma 71
mikrocirkuláció 14 ödéma, szisztémás 49
– oldott anyagai 46
– szervezôdése 46
– víz mozgása 48 P
miozin 13
mitralis regurgitáció perctérfogat 11
– kezelés 109 – szabályozása 36
– klinikum 109 – töltônyomás 36
– kórélettana 109 – verôtérfogat 36
mitralis stenosis percutan transcoronáriás angioplastica, PTCA 85
– kezelés 108 pericardialis rés 13
– klinikum 108 pericardium 13
– kórélettana 108 perinatalis keringés 59
– okai 108 pitvarfibrilláció 102
myocardialis infarctus, akut pitvari fluttern 102
– evoluciója 89 pitvari natriureticus peptid, ANP 65
– expanziója 89 pitvari szeptumdefektus 111
– kamrai remodelling 89 pitvari szisztolé 34
– késôbbi terápia 91 platófázis 28, 29
– klinikuma 90 Poiseuille-törvény 42
– Q-hullám 89 presszor reflex 67
– szövôdmények 90 Prinzmetal-angina 83
– thrombosis szerepe 88 proarrhythmia 101
– vizsgálatok 90 prosztaciklin 87
myocardium 12 prosztanoidok 87
myocardiumhypertrophia 96 protrombinidô 23
PTCA 85
pulmonalis keringés 15, 57
N pulmonalis nyomás 73
pulzusnyomás 11
nagy sûrûségû lipoprotein, HDL 71, 75
nagyér-transzpozíció 111
nagyon alacsony sûrûségû, VLDL 71, 75 R
natriureticusfaktor-hipotézis 81
Nernst-egyenlet 26 radiofrekvenciás katéter abláció 103
neurogén hypertonia 81 receptorfüggô csatornák 27
nitrogén-monoxid 54 recipiensek, általános 24
nitrogén-oxid-szintetáz 69 reentry 101
nyirokcsomók 15 reentry tachycardia, nodalis 39
nyirokerek 15 relatív hyperaemia 53
nyirokrendszer 15, 47 relaxáló faktorok 55
nyomás–térfogat hurok 35 renin 65
nyomási natriuresis 65 renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer 65, 68, 81
nyugalmi potenciál 28 repolarizáció 29
reticulocyta 20

126
revascularisatio szívciklus
– CABG 85 – ejekció 35
– hossza 85 – diasztolé-relaxáció és újratelôdés 35
– PTCA 85 – kamrai szisztolé 34
– új megközelítései 93 – pitvari szisztolé 34
rezisztenciaartériák 11, 15 szívelégtelenség, bázikus
Rh-csoportok – congestiv 95
– erythroblastosis foetalis 25 – dekompenzált 95
– öröklôdése 25 – diasztolés 95
rizikófaktorok, befolyásolható – ischaemiában 95
– diabetes mellitus 70 – kezelése 95
– dohányzás 70 – kórélettana 95
– dyslipidaemia 70 – szisztolés 95
– fizikai inaktivitás 70 szívglikozidok 98
– hypertonia 70 szívhangok 35
– obesitas 70 szívkatéterezés 73
rizikófaktorok, nem befolyásolható szívmegállás 29
– CVD családi elôfordulása 70 szívtranszplantáció
– férfi nem 70 – definíció 112
– kor 70 – donorok 112
– indikáció 112
– kontraindikáció 112
S – posztoperatív követés 113
– prognózis 113
sarcoplazmás reticulum 17 – recipiensek 112
sarlósejtes anaemia 21 – sebészet 113
scavenger receptor 77 – szövödmények 113
shock 68 szívverés
Sicilian gambit 104 – atrioventricularis csomó 29
sinoatrialis csomó 29, 38 – szinoatrialis csomó 29
sinus coronarius 13
sinuscsomó 13
sinus-tachycardia 102 T
splanchnicus keringés15
Starling törvénye 37 tachycardia
statinok – gyogyszeres kezelés 104
– atorvastatin 75 – kamrafibrilláció 103
– lovastatin 75 – kamrai tachycardia 103
– mevastatin 75 – nem gyógyszeres kezelés 103
– provastatin 75 – supraventricularis 102
– simvastatin 75 terheléses stressz-teszt 83
subendocardialis ischaemia 82 termodilúció 73
supraventricularis thalassaemia 21
– pitvarfibrilláció 102 throbocytaaggregáció 22
– pitvari fluttern 102 thrombocytosis 23
– sinus-tachycardia 102 thrombosis 23
Swan-Ganz-katéter 73 ticlopidin 87
szárblokk 39 torsades de pointes 101
szisztémás keringés 14 töltônyomás 36
szisztolés nyomás 11 transzfúzió, inkompatibilis 25
szív hallgatózása Treppe-hatás 96
– szívhangok 35 tricuspidalis regurgitáció 73
– zörejek 35 triglicerid 71

127
trombolitikus szerek 91 vénás visszaáramlás 37
trombin 23 venulák 11,15
trombin aktiválódás 22 vér
tüdôkeringés 58 – fehérjék 19
tüdôödéma 49 – ionösszetétel 19
– plazma 18
– vérsejtek 18
U vér-agy gát 47
véralvadék-képzôdés
utcaseprô receptor 777 – fibrinlerakódás 22
utódepolarizáció – trombin aktiválódás 22
– késôi 101 véráramlás
– korai 100 – autoreguláció 52
utóterhelés hatása 37 – egyéb helyi mechanizmusok 53
– metabolikus 53
– relatív hyperaemia 53
V – szabályozása 52
vércsoportok
Valsalva-manôver 107 – AB0-rendszer 24
vascularis edothelialis növekedési faktor 93 – Rh-csoportok 25
vasculáris histologia 15 vérnyomás 45
vasculáris remodelling 81 verôtérfogat 36
vasculáris simaizomsejt 16,17 vérsejtek
vaszkuláris ellenállás 45 – erythrocyták 19
vázizomkeringés 57 – leukocyták 19
vázizompumpa 51 – thrombocyták 19
vazoconstrictor mechanizmusok 33 vértárolás 25
vazodilatator mechanizmusok 33 vérviszkozitás 43
vazodilatátorok 45 vérzés 11
vazokonstiktorok 45 vezetési zavarok 39
vazopresszin 64,65 – AV-blokk 39
vazospastikus angina 83 – szárblokk 39
veleszületett szívbetegségek Virchow-triász 23
– életkor 110
– incidencia 110
– klinikum 110 W
– meghatározás 110
vena cava inferior 11 Warfarin 23
vena cava superior 11
vena jugularis-nyomás 72
venae cardiacae 13 Z
vénák 14
vénák, mint kapacitáserek 51 zörejek 35
vénás rendszer
– compliance 51
– légzôpumpa 51
– testhelyzet hatásai 51
– vázizompumpa 51
– vénák, mint kapacitáserek 51

128

You might also like