Sebészet I.

tételek 2008

Sebészet I. Kidolgozott tételek 2008

1

T

Sebészet I. tételek 2008

Vizsgakérdések
1. Az anorectum sebészi megbetegedései 2. Hyperparathyreoidismus 3. Heveny féregnyúlvány lob 4. Pajzsmirigyrák fajtái, tünettana, kezelése 5. Hormontermelı mellékvese daganatok 6. Laparoscopos adrenalectomia 7. Göbös pajzsmirigy megbetegedés 8. Pneumothorax tormái, kezelése. Mőtéti indikáció 9. A tüdırák sebészi kezelése. Operabilitás, re^ecabilitás 10. Pajzsmirigy mőtétek utáni szövıdmények 11. Perianalis tályogok és sipolyok 12. A haemorrhoidalis csomók sebészi kezelése 13. A szívbillentyők szerzett hibái 14. Coronariaszükületek és mőtéti megoldásuk 15. Pericardialis folyadékgyülem és pericarditis constrictiva 16. A portalis hypertoniáról 17. A hyperthyreosis sebészi vonatkozásai 18. Empyema thoracis. A tuberculosis sebészet^ 19. Mellkassebészeti mőtétek elıtti kivizsgálás, mőtéti kockázat, postoperativ szövıdmények 20. Mediastinalis tumorok 21. A máj jóindulatú daganatai, cystás elváltozásai 22. Máj rosszindulatú daganatai és kezelésük 23. A véres széklet differenciál-diagnosztikája, a rectális vizsgálat jelentısége 24. Colorectalis daganatok 25. Emlıszőrés, gondozás 26. Emlıdaganatok diagnosztikája 27. Operábilis emlı carcinoma (mőtéti és adjuváns kezelés) 28. Benignus emlıdaganatok, emlıgyulladások 29. A colostomákról 30. A Crohn-betegség sebészi vonatkozásai

2

T

Sebészet I. tételek 2008

1. Az anorectum sebészi megbetegedései
Anatómia: Az emésztıcsatorna utolsó szakasza; szerepe fontos a continentia fenntartásában Képzeljünk el két egymásba tolt csövet: a külsı izomhüvely a medencefenék harántcsikolt izomzata (m. levator ani; m. puborectalis; m sphincter ani externus) Belsı csı a simaizomréteg: m. sphincter ani internus Linea dentata: a rectum és anus fejlıdéstanilag elkülönülı határvonala Kiemelkedések: columnae analae Morgagni; tasakok: cryptae anales, ide nyilnak a mirigyek Vérellátása: 1. a. mesenterica inferior/ a haemorrhoidales superior- létrehozzák a corpus cavernosum rectit, egy bal és két jobb oldali csomóba csoportosulnak a belsı aranyeres csomóknak megfelelıen ( kımetszı helyzetben 3, 7, 11 óra irányában találhatók) 2. a. hypogastrica/ a rectalis media 3. a. rectalis inferior Nyirok: Dús. Metastatisatio minden irányba lehetséges Felsı rész: Az ampulla nyirokelfolyása az artéria mentén az aorta körüli nyirokcsomókba megy Középsı rész: iliacalis és hypogastricus Anusnyílás: lágyéki nyirokcsomók felé fut. Beidegzés: Sympathicus és parasympathicus is 1. rectum és belsı záróizom: S2-4 =n. errigens 2. külsı győrőizom és a m. puborectalis: n. pudendus/ plexus rectalis inferior és S4 perinealis ága 3. m. levator ani: n. pudendus, S3-5 4. érzı beidegzés: n. rectalis inferior (a fájdalomérzés határa a linea dentata) Székletürítés (defecatio): Kulcs szerepő: m. shincter ani internus, ez állandó tónusban van; Rectum saggitalis és frontális síkú hajlatai lassítják a székletet; A külsı sphincter akaratlagosan contrahál, nagy nyomás ellen is hatékony; Szükséges az érintetlen szenzoros funkció megléte (ez colitis ulcerosa, elülsı resectiok alkalmával gyakran sérül) Anorectum vizsgálata: Anamnézis; RDV: térd-könyök, kımetszı, oldalfekvı helyzetben végezzük Anoscopia, rectoscopia Nodi haemorhoidales: Etiologia: Az aranyér a végbél érpárnázatának megbetegedése Ezek vastag submucosus képletek, simaizmot, eret, rugalmas kötıszövetes elemeket tartalmaznak Kellenek a zárómőködéshez Ezek az érplexus pangásos, hypertrophias tágulatai, a linea dentata felett helyezkednek el, kommunikálnak a linae dentata alatti vénákkal, és így létrehozzák a külsı aranyeres csomókat Az aranyeres csomók kialakulásának okai: 1. az arteriovenosus shuntok szabályozásának zavara az érpárnák feltöltésében 2. elégtelen vénás elfolyás 3. megnövekedett intraabdominális nyomás (terhesség, obstipatio, prostataadenoma) 4. záróizom fokozott tónusa Elıfordulása az életkorral nı, férfiakon gyakoribb; Predisponál: kor, nem, éghajlat, ülı életmód, irritáció, öröklıdés, májcirrosis, székrekedés, hashajtószedés. stb. Zsír, kevés rost, sok fehérje hajlamosít rá.

3

T

látható Ok: erıltetett székelés. nitrát tartalmú kenıcsök Mőtéti th: Konzervatív kezelés nem hatásos. Barron gumigyőrő 4. túlsúly redukálása. Ddg: Rectum cc. Excízio. véralvadási zavar. Az aranyér májbetegség tünete is lehet. kékesfekete. analis dilatator: a spasmus és nyomás csökkentésére jók II. váladékozás. lymphoma. tételek 2008 A csomók súlyossága: 1. székürítés szabályozása 2. sphinctertágítás altatásban. székeléskor megjelennek az analis csatornában. Parks szerint mőtétek: arteriovenosus shuntok megszakítása a lényeg 3. m Chron. A csomók elıesnek. ujjal visszahelyezhetık 4. kicsik. nem látszanak 2. mosás. tétel 4 T . testmozgás 4. Longo módszer: varrógéppel resecálunk Perianalis thrombosis Ok: vénák thrombosisa Tünetek: Piros. fájdalmas. székelés után is lent maradnak. operáció!!! Ellenjavallt: portalis hypertonia.Morgan.Sebészet I. analhigiénia. ezután perforál vagy thrombotisál. sebészet is 2. analhigiénia. Elhalhatnak—súlyos septikus szövıdmények Dg: Ajánlatos rectoscopizálni. Milligan. maguktól visszahúzódnak 3. zárt lateralis sphincterectomia (sphincter ani internust átvágjuk) Anorectalis fistula és abscessus: Lásd 11. hogy nincs-e rectum carcinoma. fok 1. gyógyszerelés: analis tamponok 5. leucaemia. típusosan 6 óra magasságában ( hátsó commissura) • Akut esetben csak epitheliális defektus látható • Krónikus esetben hiperthrophiás papilla látható. thrombotisalo oldatok 3. bélsárrög Th: Konzervatív th:Akut esetben. Kifekélyesednek a csomók. Chron. így vasodilatatio). therápia érzéstelenítı kenıccsel. 3. • Hosszanti berepedés az anusnyílásban a bırön és a nyálkahártyán. krónikus fissuranál. dilatator. állandó kitüremkedések Tünetek:Fájdalmatlan vérzés. Nyílt. Diverticulitis. nifedipin (Ca+ csatorna blokkoló. analis dilatatio. Viszketegség. sarjszövet • Belsı végpontja: a linea dentata alsó széle • Külsı végpontjában: caruncula (heges bırfüggöny). Dg: Klinikai kép Th: Konzervatív: kenıcs. oedemás duzzanat.fok 1. dialysises vesebetegnél.fok 1.. 2. Mőtét: érzéstelenítésben thrombus eltávolítás Fissura ani: végbélrepedés • Fájdalmas. Lord módszer: rendszeres sphinctertágítás dilatatorral III-IV. Perianalis haematoma/ thrombosis. botulinum toxin. colitis ulcerosa. Ritka tumorok Th: I.

Sebészet I. abszolút inkontinentia Etiológia: • senzoros: a nyálkahártya elveszti érzékelı képességét ( pl: harántlaesio) • musculáris: sérülés kapcsán • degenerativ: idıs korban • neurogén: a cauda equina sérülése. májkárosodás. az anus csatorna a helyén marad. ekcéma. Álprolapsus esetén kékesen áttünı aranyeres csomók a kúpszerően elıesı nyálkahártya koszorúban. fonalféreg Etiológia: Elsıdleges: Másodlagos: aranyér. elötte festékanyag befecskendezése a járatokba (a már meglévı fistulák feltárására) Pruritus ani ( az analis régió ekcémája) A végbélnyílás és környezetének kínzó viszketegsége. Tünetek: székeléskor égı. hypertrophiája. bélféreg. fistula alakulhat ki. A leggyakoribb lokalizáció a farpofák között: az os coccygeum feletti vájula Th: Mőtét: széles feltárás (excisio az épben). a rectum hosszú szakaszon prolabál és a peritoneumáthajlás is prolabál Etiológia: A rectum mobile és az extraperitoneális rectum fixum közötti kaliberkülönbség (medencefenéki izomzat / tartószalagok lazaságának nincs hozzá köze) Tünetek: Valódi prolapsus esetén radier irányú nyálkahártyaredık jelennek meg. ha másként nem megy 5 T . Hátterében bırbetegségek vannak: bakteriális. mycotikus infekció. a teljes bélfalnak a végbélnyíláson való kitüremkedése Fajtái: 1. vagy cerebrális okok • vegyes Th: Oki. a rectum és az anuscsatorna valamennyi rétege prolabál a peritoneum áthajlás prolapsusa nélkül 2. gáztávozás nem kontrolálható. ulladások. allergia. széklet a fehérnemőn 2. Th: Ripstein és Wells szerinti ampullát körülvevı. ismétlıdı gy. DM. székelés közben 2. colostoma. tételek 2008 Sinus pilonidalis: Pilus: szır. ezekbıl abscessus. a rima ani területén lévı szırszálak mechanikus irritációja okozza. Valódi prolapsus Fokozatai: 1. nyálkahártya prolapsus. fistula Prolapsus recti Def: a nyálkahártyának. Álprolapsus: fibrotikus aranyeres csomók kitüremkedése. folyékony anyag nem tartható vissza 3. és azt elmerevítı mőtét (rectumot a sacrumhoz rögzítik) Incontinentia alvi: Def: a végbél záróapparátusának elégtelensége Fokozatai: 1. obstipatio. fokozott izzadási hajlam. Tünetek: Váladákozás. Th: a kiváltó ok megszüntetése Cryptiti és Papillitis: A linea dentata columnai által körülvett vájulatok=crypták és a melletük lévı papillák gyulladása. túlsúly. szúró fájdalom Szövıdmény: abscessus. continentia zavar. viszketés. Hiányos higiene. Nidus: fészek Szerzettt betegség.

2. lokális excisió: anuskörnyéki tumorok 2. amoebiasis. condyloma acuminátumban szenvedett egyének (homosexuális férfi) Lokalizáció: Anuscsatorna proximális része (75%) Szövettani típusok: • Chronikus gyulladás talaján laphámrákok • Melanoma malignum • Adenocarcinoma Tünetek: Véres széklet. TBC. MRI Th: 1. gonorrhoea. Rosszindulatúak: Az idıskor betegsége Etiológia: Rossz szociális környezet. vagy az emésztıcsatornán végig haladnak. ezeket el kell távolítani pl: halszálka Tumorok: 1. asnus preternaturalis felhelyezése 4. incontinentia. lokális excisiót követı intraanalis recidiva 3. elégtelen higiénia. UH. colitis. Tünetek: Fonalszerő széklet. fájdalom Dg: RDV. ujjal alig átjárható nyílás. cysta) és belsı ( chron. proctitis. tételek 2008 Strictura ani (szőkület) Etiológia: Rosszindulatú: Tumorok Jóindulatú: külsı (retrorectalis tumor. idınként híg széklet. abdominoperinealis extirpátio: intraanalis tumorok. neurinomák. anus pre Idegentestek: Szexuális aberraciok következtében kerülnek a végbélbe. Jóindulatúak: fibromák. sugárth) tényezık. haemangiomák. lymphomák. rectoscopia. adjuvans besugárzás minden kuratív beavatkozás esetén 6 T . végbélplasztika. obstipácio. analis sex. incontinentia. lipomák.Sebészet I. sphinctert infiltráló daganat. Th: Dilatatios eljárások. tenesmus= fájdalmas székelés. neoadjuvans irradiatio a nagy daganatok esetén 5.

> Szérum kalcium: 2. UH (lokalizációs Dg) 7 T . izomatrófia. Izületek. cystás csontfelritkulás – von Recklinghausen betegség 3.fokozódik az intestinális Ca-abszorpció . patológiás törések. hypofoszfatémia. lágyrészek: •Fájdalom. > Fokozott PTH termelıdés > Okai: .Parathormon (PTH)-mellékpajzsmirigy termeli .fokozódik a csontból a-Ca-reszorpció . Társuló betegségek: Hypertonia.Carcinoma (ritka) => MENI (Werner sy) => MENII (Sipple sy) 2. Hypercalcémiás krízis Rohamosan összeomló anyagcsere Legsúlyosabb Diagnózis: 1. fáradtság 4.Adenoma (80%-ban) . Osseális: Osteoporózis.7 mmol/liter > Szabályozásban részt vesz: . tételek 2008 2. hányinger. Hyperparathyreoidismus Kórélettana: > A szervezet kalcium homeostasisát regulációs mechanizmus biztosítja.vegyes kövek Funkcióbeszőkülés Nefrokalcinózis 2. Labor: . ulcus duodeni. GI: hasi diszkómfórt.Primer HPT > Mellékpajzsmirigy betegsége.Hypercalcémia. étvágytalanság.2-2.Sebészet I. osteodisztrófía. pancreatitis.Kalcitonin-pajzsmirigy C sejtjei termelik > Ha a szérum kalciumszint csökken: PTH emeli > Ha a szérum kalciumszint emelkedik: Kalcitonin csökkenti Formái: 1. cholelithiasis 6.Ca-oxalát. Szérum alkalikus foszfatáz emelkedése 2. arthritis. obstipáció 5. Ca-foszfát.Hyperplasia (10-15%-ban) . Szekunder: > Krónikus veseelégtelenség következtében létrejövı alacsony serum kalciumszint.fokozódik a tubuláris Ca-reabszorpció Tünetek: 1.D3-vitamin-vesében alakul ki . > Pathológia: . Renális: Leggyakoribbak Nephrolithiasis: .Rtg 3.

primer: adenóma: soliter. Több mirigy érintettség: > subtotális resectio (3. a fısejtekbıl hyperplasia: egyszerre több mirigy carcinoma: nem mindig aktív hormonálisan. Kiterjesztett nyaki feltárás >Ectopiás lokalizáció esetén 3. tok. secunder: alacsony se. tételek 2008 Therápia: Mőtét Célja: elegendı túlmőködı mellékpajzsmirigy eltávolítása.5) > teljes extirpáció + autotransplantáció egy ülésben 3.)= mellék pm+hypofízis+pancreas) Sipple sy (MEN II. 2.Sebészet I. Ca . pm+ pm C sejtek+mellékvesevelı túlmőködés 2.Carcinoma > tumorexcisio > nyaki blokkdissectio > tumorexstirpatio hemithyreoidectomiával Mőtéti indikáció tünetmentes pHPT esetén: > szérum Ca-szint több 3mmol/l > csökkent kreatinin-clearance > csökkent csontsőrőség > kísérıbetegségek Posztoperatív gondozás: > l-2gCa iv > A hypocalcámiás tetánia elkerülése Kórélettana: PTH termelés Ca anyagcsere 1. ált.Egyszerő nyaki feltárás > Típusos lokalizáció esetén > Makroszkóposán kórosnak ítélt szövetet eltávolítjuk. pm.leggyakoribb ok a veseelégtelenség congenitalis pseudohypoparathyreoidismus: PTH hatásával szembeni szervrezisztencia 3. Vese Ca ürítése csökken 3. Werner sy (MEN I. 1. túlmőködése autonómmá válik 8 T . a visszamaradt rész biztosítsa a megfelelı Caszintet.)=m. Bélben felszívódás nı D3 vitamin 4. tercier: tartós hypoCalcaemia miatt a m. Ca mobilizáció csontból 2. D vitamin hidroxilációhoz kell a vesében Formái: 1.Soliter adenoma > exstirpáció > a másik három mirigyet is megvizsgáljuk 2. Mediastinum feltárás >Sikertelen nyaki feltárás >Recidív esetben Mőtéti megoldások: 1.

familiaritás. patológiás törések • Acromioclavicularis osteolysis • Koponya molyrágásos atrófiája Lokalizációs diagnosztika: UH. pszihózis. izomatrophia. rohamosan összeomló anyagcsere. CT. ossealis.Sebészet I. tételek 2008 Tünetek: • renalis: vesekı. obstipatio • Társuló megbetegedések: RR. MEN Mőtéti megoldások: Soliter adenoma esetén: exstirpatio. Nyaki blokkdissectio tumoexst. substernalis zsírszövet) Mediastinum fetárása: Sikertelen nyaki fetárás. Kifejezett szubjektív tünetek. funkció csökkenés. hányinger. pancreatitis. plazma PTH – RIA módszerrel – a magas Ca+PTH együtt pathognomicus! Radiológia és egyéb: renalis formánál natív Rtg. ectopiás lokalizáció (pm.+hemithyreoidectomia Egyszerő nyaki feltárás: Finom vértelen preparálás. UH – vesekı Csontelváltozások kimutatása: • Osteoporosis • Ujjpercek subperiostealis reabsorptioja • Cystak. nephrocalcinosis • ossealis: osteoporosis. fel nem szívódó varrat) . ulcus. felállítása nehéz) Se. kimerültség. nagyító szemüveg strumectomiához hasonló metszés: n. kóma • Acut HPT: extrém magas Ca. patológiás törések • izület. acut HPT. recurrens! Bizonytalan felismerésnél biopsia! Visszahagyott mirigyek megjelölése (kapocs. alsó pólusa. epekı • Mentalis: depressio. iv. részleges vagy teljes median sternectomia 9 T . Recidiv PTH. fáradtság • GIT: felsı hasi diszkomfort. ALP↑ (csont érintettség) hidroxiprolin ürítés Se. étvágytalanság. videoendoscopos mőtét Multiplex: subtotalis resectio Teljes exstirpatio+autotranszplantáció Carcinoma: tumorexstirpatio.késıbbi operációt megkönnyíti Kiterjesztett nyaki fetárás: Ha típusos helyen nem találjuk. pyelographia. ép-kóros elkülönítése. Nehéz a mirigy felismerése. ectopiások felkeresése Tünetmentes (biokémiai) fázisban a mőtét várhat. lágyrész: fájdalom. MR Szelektív vénás katéterezésbıl meghatározott PTH – oldaliság eldöntése Mőtét primer HPT-ben: Túlmőködı állomány eltávolítása. magas mortalitás Dg: Enyhébb formája rejtve maradhat számos megbetegedés mögött Labor: Ca↑ foszfát↓ (beszőkült vesemőködés esetén a Dg. de visszamaradó rész biztosítsa a se Ca megfelelı szintjét. 99mTc és a 99mTC MIBi 2ıs scintigraphia. arthritis. osteodystrophia. renalis érintettség – relatív javallat Abszolút indikáció: cc.

fennmaradó PTH: Ha se. sternocleiodomastoideus és alkarhajlító izmai Díalizáltaknál a shunt nélküli végtagot választjuk Kapillárisok benövését segíti. 10 T . Ca nem esik normális szintre mőtét után Ok: elégtelen resectio. csont-izület-izomfájdalom Állandó követés mellett konzervatív TH Szubjelktív panaszok fokozódása – relatív indikáció Elırehaladott renalis osteopathianal abszolút indikáció Mütéti kezelés céljai: • Elegendı mirigyállomány eltávolítása • Ne váljon aparathyreotává • Legkedvezıbb feltételek megteremtése a posztoperatív idıszakra Transzplantáció: Helye: m. izületek mellett lágyrészmeszesedés. számfölötti mpm. egyéb hypercalcaemiát okozó betegség kizárása Secunder HPT sebészi TH: Idült veseelégt. tételek 2008 Recidív. hypoCaemiás tetánia veszélyére gondolni kell! Ált.. Regulációs HPT Renalis osteopathia. ha láncszerően helyezzük el a mirigydarabkákat 12-14 nap múlva várható hormontermelés megindulása – 2 végtag hormonszintjének különbségével ellenırizhetjük Posztoperatív gondozás: Közvetlen mőtét után intenzív Th-s megfigyelés kell. kínzó viszketés. napi 1-2g Ca iv. + lassúbb hatású D vit.Sebészet I. mediastinalis lokalizáció Új mőtéttel 2-3 hónapot célszerő várni Őjabb kivizsgálás HPT Dg megerıdítésére.

lymphoid hyperplasia. hogy a fájdalom a köldöktájon vagy epigastriumban kezdıdik. tonsillitis (haematogén szóródás) > enteritis/enterocolitis esetében a féregnyúlvány is mutathat gyulladásos jeleket: oedema. 3. oedema jön létre és a fertızés per diapedesim kilép a féregnyúlványból. ezért erıltetett kontrahálások . gyakori hányás általában féregnyúlvány-gyulladás ellen szól > leukocytosist sok más betegség okozhat gyermekkorban. Etiopatológia: A kórok ismeretlen. így értékelhetısége kisebb. epigastricusan. tumor APPENDICITIS ACUTA CATARRHALIS: Az elzáródott lumenben felszaporodó szekrétum fokozódó feszüléshez vezet.A heves fájdalmak hirtelen enyhülése (lehet perforáció következménye) . APPENDICITIS ACUTA GANGRENOSA: A tünetek jelentkezésétıl számított 48 órán belül kialakulhat a féregnyúlvány falának elhalása. Ennek a fázisnak a kimenetele kettıs: vagy a cseplesz rátapad a gyulladt féregnyúlványra. mint felnıttekben > gyakori a hasmenés vagy obstipatio > mőtét során gyakran található a féregnyúlvány lumenében parciális vagy totális elzáródás: appendicolith. tételek 2008 3: Heveny féregnyúlvány lob = Appendicitis acuta 1.Appendix rendellenes fekvése.Heves diarrhoea (ezt okozhat bakt. hónapban a bordaív alatt) . a féregnyúlványt fíbrin borítja. míg a kor elırehaladtával egyre ritkább (párhuzamos az appendix nyiroktartalmával) 2. APPENDICITIS ACUTA PERFORATIVA: Perforációs nyilasok jelennek meg. APPENDICITIS ACUTA SUPPURATIVA: A bakteriális fertızıdést követıen a nyák gennyé alakul. mégis van néhány. . Félrevezetı tünetek: . heg. amit infekció követ. malrotatio miatt gyakori az atípusosan elhelyezkedı féregnyúlvány gyulladása 11 T . . > gyakran elızi meg felsı légúti infekció. megtöretés. agyulladás átterjedhet . A betegség a lumen elzáródásával kezdıdik. enteritis).Csecsemıkorban ritka. A nyálkahártya kifekélyesedik. újabb néhány óra múlva izomvédekezés. bal hypochondriumban -terhességben máshol van ( a 8. Tünettani sajátosságok: Jellemzı. erezett serosa > magas láz.Az elsı appendectomiát végezte (1880).A perforált appendix elsı leírója (1554). gyengeségérzés.Jean Fernel .Sebészet I.Heves tenesmus jellegő vizelési inger (az appendix a hugyhólyagra fekszik) . jobb vesetáj. oka az elzáródás. A gennyel telt appendix duzzanata tovább fokozódik. a gyakorlat szempontjából fontos különbség. A lumenelzáródás oka: nyirokelemek hyperplasiája.idıs egyéneknél . a tizen-huszonéves korban a leggyakoribb. néhány óra alatt a fájdalom a jobb alhasra lokdizálódik (somaticus fájdalom). a hasizom feszülésének csökkentésére elırehajlik. vagy a kilépı genny a szabad hasüregbe jut és diffúz peritonitist okoz. mesenterialis és a nn.Gyermekkori jellegzetességek: A patomechanizmusa megközelítıleg azonos a felnıttekével. Bevezetı: . mesenterium commune. hányinger. A feszülı appendix a ggl. idegentest.Hirtelen görcsös fájdalom vezeti be a tüneteket. hasi puffadás. splanchnici izgalmát váltja ki 4. oka: ráfekszik a rektumra. a beteg nyelve bevont. székletstasis. paraziták > coecum mobile.fiatal nıknél . hányás.Tait. és étvágytalanság kíséri (ez viscerális típusú fájdalom) émelygés. APPENDICITIS ACUTA PHLEGMONOSA: A nyirokelvezetés romlik. ezért a fájdalom lokalizációja: subhepatikusan.

köhögéskor jobb alhasi fájdalom. Yersinia-fertızés.cholecistitis. diverticulitis acut pancreatitis.pielonephritis 12 T . mély rányomás a bal alhasra. Direkt nyomási tünetek: 1. Hımérsékletkülönbség: a rectalis és hónalji hımérséklet között (1-2 fok!). majd hirtelen felengedés erıs fájdalmat vált ki a jobb alhasban. akut gastroenteritis. Intraabdominális betegségek: lymphadenitis mesenterialis. . 2. . Palpatio: mindig a bal alhason kezdjük I.Sebészet I. kezünkkel a jobb lumbális régióra nyomunk. fogamzásgátlásra . HEDRI-TÜNET: Bárhol kopogtatjuk a hasfalat. BLUMBERG-TÜNET: Lassú. LEXER-TÜNET: A beteg bal oldalán fekszik. belsı nıi genitália betegségek (tüszırepedés. az a coecumtájon vált ki fájdalmat. adnexitis) 2.A fájdalom jellege. m. Labor: CRP és fehérvérsejt szám emelkedés (leucocytosis.ANAMNÉZIS: . tételek 2008 5.Mc Bumey pont: Jobb alhasi nyomásérzékenység. méhen kívüli terhesség. idıtartama . ami fájdalmat vált ki.A vizeletürítés és annak kísérı jelenségei . akkor nincs acut appendicitis) UH: fontos adatokat nyújt a kórisme felállításában (90%) Differenciáldiagnózis: A legfontosabb feladat azoktól a kórképektıl elkülöníteni. Crohn. ulcis duodeni.Ureterolithiasis (combba sugárzik) .Kümmel pont: 1-2 cm-rel a köldök alatt jobbra II. Indirekt tünetek: 1.Lanz pont: a két csípıtövist összekötı vonal elsı és középsı határa jobbról 3.A panaszok kezdete. Extraperitoneális folyamatok: .ennek oka a coecumban fellépı hírtelen nyomásváltozás 2. PSOAS-TŐNET: A jobb alsó végtag balra abdukált helyzetben való hátrafeszítése jobb alhasi fájdalmat okoz 4. ROVSING-TÜNET: A bal hasfélre gyakorolt alulról-felfelé haladó rányomásra fájdalom jelentkezik a jobb alhasban. behajlított jobb csípıizület.A nıknél rákérdezünk a menstruációs ciklusra.cholelithiasis. RDV: A Douglas-üreg jobb oldalán érzékenységet érezhetünk. . enterocolittis. ha CRP és fvs növekedés is norm. Mély légzésnél csökkent hasi kitérés. Diagnózis: . amelyeket nem kell operálni!!! Leggyakoribb kórképek: 1.Meckel-diverticulum..FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT: Inspectio: Bevont nyelv. helye . így fájdalom 3. 5. oka: a colontartalom átpréselése jobbra.

Gyakori a 38 °C-ot meghaladó láz. izomvédekezés. PENROSE draint hagyunk a hasüregben. ajánlatos az appendectomia elvégzése • Perforáció. o A tünetek: jobb alhasi fájdalom. A ruptura miatt a tünetek átmenetileg enyhülnek. • Ha a féregnyúlvány korábban már perforált. Az elsı lépés drain. Üregekben összegyőlik → abscessus képzıdés → gyors állapotromlás → 1224 órán belül septikus shock → halál 4. A peritonitis tünetei: diffúz hasi fájd. testhı.) konkomittáló gyulladásos folyamata következtében körülhatárdódhat → tályogképzıdés Klinikai képére az ileocoecalis régióban tapintható terime. Tályog kialakulhat: Douglas-üregben. oncotomia a választandó eljárás. CT: magas denzitás -Therápia: Lokális hőtés. Szövıdmények: 1 periappendicularis tályog: Elırehaladott esetben fedetten perforálódott appendicitis következményeként a peritonitis lokálisan. perforatio (legsúlyosab szövıdmény): peritonitis diffusa Lokális vagy általános peritonitisszel járhat együtt. szoros obszerváció (pulzus. széklet és szélrekedés. pylepHlebitis és pylethrombosis . láz. nem szabad erıltetni a féregnyúlvány eltávolítását. tételek 2008 Terápia: • Gyanú esetén csak folyadék. és láz a jellemzı. + a hasüregi genny a kül. .McBurney szerinti rácsmetszés. a környezı szövetek és szervek (terminális ileum. leukocytosis o Diagnózis: 1. körülírt periappendicularis tályogüreg és rögzített conglomeratum alakult ki. csonkot → hasfal zárása. az infiltrátum eltőnését követıen. akkor mőtét Mőteni csak akkor.. vagy retrográd (a hátsó falhoz lenıtt appendix-et operáljuk retrogradan) • A mőtét lépései: behatolás → a coecum mobilizálása → az appendix sceletizálása → az appendixcsonk elkötése. AB (3. általános állapot) 3. paralyticus ileus. Az utóbbi esetben a klinikai kép aperitonitis minden tünetét mutathatja. ha az eltávolítás nem ütközik nagyobb technikai nehézségbe.máj alatt. ha sikertelen. majd romlás. peritonitis gyanúja esetén a mőtét elıtt széles spektrumú antibiotikum és Klion (rectalis vagy iv. leukocytosis.. láz. generációs cephalosporin + metronidazol). Natív hasi Rtg során a psoas izom kontúrjának elmosódottsága látszik.) adása javasolt. uterus stb. RR. heves nyomásérékenység. UH: folyadékot tartalmazó megvastagodott falú béíszakasz 2.mesenterium lemezei között 2. melyet a postoperativ 6-8. az eltávolítás után puha.laparoscopos appendectomia. gondos obszerváció • Gyulladás esetén mőtét . napo eltávolítunk. majd néhány hét múlva.Sebészet I. majd átvágása → dohányzacskóöltés a prox. • A mőtét: lehet anterográd. periappendicularis infiltrátum: o Az infiltrátum a tünetek jelentkezése után 3-5. -subphrenicus. A hasi UH (kerek vagy szabálytalan körvonalú echomentes terület) és hasi CT-vizsgálat (denzitasa alacsony) az anamnesissel együtt értékelve ilyenkor értékes felvilágosítást ad. napon alakul ki.ritka szövıdmény 13 T . részbe → Z öltéssel elbuktatjuk a prox.

Nincsenek ált. Magasan differenciált follicularis. papiliaris. Rtg sugárzás. amit meghatároz: • a tumor differenciáltsági foka • agresszivitás mértéke • tumor nagyság • áttétek Prognózis megítélése: MACIS score Metastasis: +3. T1: a tumor <1 cm.Lassan növekednek . mediastinális nycs.azonos oldali nycs-ba Lb:. tünettana. ha tumor a tokot áttörte Size: x 0. túlterjed a PM-en Nx: regionális nycs-ok nem ítélhetık meg No: nincs regionális nycs. dediferenciált medullaris PM rákok: . Medullaris carcinoma. Nem hámeredető Sarcoma Haemangioendothelioma Malignus lymphoma 3.Másodlagos rákok TNM beosztás: Tx: primer tumor nem ítélhetı meg. nem terjed túl a PM-en T2: a tumor 1-4 cm.3. a daganat cm-ben mért nagysága Tünettan: 1.A PM állapotában ritkán jelentkezik változás . áttét Mo: nincs távoli áttét M1: kimutatható távoli áttét A rákok vonatkozásában a biológiai tulajdonság a legdöntıbb. Differenciálatlan carcinoma b. familiáris öröklıdés WHO klasszifikáció 1.1 (0. kezelése A malignus tumorok 0.08 x év) Completness of resection: +1.Gyakran a távoli metasztázis hívja fel a figyelmet 14 T .Sebészet I.Hasonló a benignus golyvákhoz . nem terjed túl a PM-en T3: a tumor> 4cm. Elsıdleges tumorok a.5-1%-a Oka: ismertelen Etiológia: tartós jódhiány és következményes TSH hatás. Follicularís carcinoma. tünetei . nem terjed túl a PM-en T4: különbözı nagyságú tumor. áttét N1: regionális áttét: La:.Évekig felismerhetetlenek . ha van távoli áttét Age:3. tételek 2008 4. Pajzsmirigyrák fajtái.bilaterális. ha nem volt komplett a mőtét Invasion: +1. Hámeredetüek Benignus: Follicularís adenoma Malignus Papiliaris carcinoma.

gyorsan növı solid göbök fiatalkorban . Mőtétcélja: Sebészi radikalitás. A jóindulatú esetben funkciókímélı mőtét.Sebészet I.egyéb betegséghez társul: pheocromocytoma.a PM a környezetéhez rögzített . tételek 2008 2. MO-1: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + szelektív nyaki dissectio 3. MO: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + szelektív nyaki dissectio T3-4. Gl anomália Diagnózis: * Szcintigráfía * Tárolási defektus a PMrákok 90%-ban megtalálható. MO-1: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + radikális nyaki dissectio 4.bármely életkorban .stridoros légzés 3. n. recurrens parézis.APUDOMA .kimutatható amyloidosis . . akkor is abszolút mőtéti indikáció. MO: Thyreoidectomia T3-4.féloldali n. Nla-b. de hiánya nem zárja ki a tumort.hormonkezelés ellenére is gyorsan nı . Anaplasztikus: Tl-4. MO-1: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + radikális nyaki dissectio 15 T . Medulláris: Tl-4.Kemény tapintat . MO-1: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + szelektív nyaki dissectio 2.sporadikus és familiáris forma . mellékPM hyperplasia/adenoma. Hideg göbök Differenciáldiagnózisa: * Cysta => leszívás * Szolid => Citológia: Malignitás és gyanú esetén: MŐTÉT * Kevert => Citológia: Malignitás és gyanú esetén: MŐTÉT Benignus esetén LT4 követés A gyanús csoport premalignusnak tekinthetı.Környéki nyaki szervek infiltrációja .rekedtség. NO-la. Anaplasztikus carcinómák: .ismeretlen távoli áttét (tüdıben. csontban) . Nla-b. A mPM. . a citológiát 3-6 hónap után érdemes megismételni. Therápia I. Papilláris: TI-2. Folliculrais: T1-2.Gyanújelek: .Gyors növekedés . Fiatal és soliter göb: enukleáció Idısebb korban: teljes lebenyeltávoítás Kétoldali multinoduláris golyva esetén: subtotális resectio. recurrens megkímélése 1. Medulláris carcinoma . NI a. A gyorsfagyasztott szövettan közül legalább egy pozitív. Nla-b. NO-1. Cushing.

completeness of resection. Thyreoglobulin meghatározás Scoring rendszer: AMES.Csökkent funkciójú PM hormon pótlása 2. Medulláris rák: calcitonin meghatározás. ivasion.csomó Utógondozás: sebész. Kalcium meghatározás.medulláris tumorok . age. Mellkasröntgen. size) Gyanújelek: • Gyorsan növı többszöri recidív golyva • Elızetes nyaki besugárzás • Megnagyobbodott nyaki ny. endokrinológus. MACIS (metasztázis. Csontscan.TSH hatás gátlása révén a visszahagyott carcinoma/metasztázis növekedés gátlása . DAMES.differenciálatlan daganatok esetén Utógondozás: TSPI teszt.visszamaradt tumor nem vesz fel jódot . Egésztest szcintigráfía. onkológus 16 T . Külsı sugártherápia: .ha a mőtét nem volt radikális . Posztoperatív jódizotóp vizsgálat .izotóp felvevı PM szövet/nycs/távoli metasztázis kimutatása 3.Sebészet I. UH. tételek 2008 II: Kiegészítı kezelés: 1.PM hormonkezelés. célja: .

Pheocromocytoma Általános jellemzés: Cathecholamin túltermelés révén magas vérnyomást okoz. Sápadt arc. Tünettan: > Hypokalémia: . polydipsia > Hyporeninémiás magas vérnyomás > Hypokalcémia tetániás jelekkel > Fejfájás 17 T . bélrenyheség. Hornontermelı mellékvese daganatok Mellékvesekércg hormonok: zona glomerulosa / mineralokortikoid csoport: aldoszteron zona fasciculata / glukokortikoid csoport: kortizol zona reticularis / androgen csoport: dehidroepiandroszteron Mellékvesevelı hormonok: adrenalin. polyuria. Hányinger. UH. tételek 2008 5. Latens diabetes ( B-adrenerg stimuláció miatt) Diagnózis: Plazma + vizelet cathecolamin szint maghatározás. CT. hányás. fájdalom. Fejfájás. Tünet: Tartós/paroxizmális magas vérnyomás. szelektív angiografia Therápia: Tumor exstirpációja: egyoldali tumor esetén eltávolítjuk az egész mellékvesét kétoldaliság esetén a kisebb mellett kéregállományt hagyunk A mőtét elıtt a vérnyomást beállítjuk. > Aldoszteron túltermelés következménye. Ingerlékenység. 80%-ban: 30-50 év között 4%-a bilaterális 10%-a malignus 10%-a MEN része Összes hypertonia 1 -2%-ban mutatható ki. Remegés. noradrenalin Tumorok: 1. Fáradékonyság. Fogyás.) > mPM adenoma > hypofizis elülsı lebeny hyperfunkció > pancreas tumor MENII/a (Sipple sy) > medulláris PM carcinoma > pheocromocytoma > mPM adenoma MENII/b (Gorlin sy) > medulláris PM carcinoma > pheocromocytoma > ganglioneuromatozis (3) CONN sy (primer hyperaldoszterinizmus) Általános jellemzés: > Összhypertonia 1%-ban fordul elı. 2)MEN (multiplex endokrin neoplasia) MEN I.Sebészet I.(Wermer sy.Izomgyengeség.

izomatrófia a végtagokon .szérum K+ .fáradékonyság .striák .Serum renin .osteoporosis . CT -az utóbbi kettı a perifériás Cushing Dg-ban segít Therápia: Tumorexstirpáció 5) Incidentalomák: Véletlenül különbözı tünet nélkül felfedezett elváltozások Pl: cysták. Labor: -szabad/plazma kortizol szint meghatározása 24h-s győjtött pisiben -szérum ACTH mérés -dexamethazon teszt: 6 óránként 0. de a kortizol dominál 2. 18 T .24 h K+ .hirsutismus .holdvirágarc . Centrális Cushing: -ACTH váltja ki: az egész mellékvesekérget stimulálja. DM.(vizsgálat elıtt 2 hétig ne szedjenek a betegek K vesztı diuretikumot) > UH.Aldoszteronkiválasztás . haemaniomák. magas RR. tételek 2008 Diagnózis: > labor .menstruációs zavarok . adenomák. lipomák.törzsi elhízás . UH 4.5mg adása →48 óra múlva a vizeletben 17hidrocorticoszteroid mennyiség csökken 3. MRI Therápia: > Hyperplasia: spironolacton + antihypertensiv szerek > Adenoma: exstirpáció 4)Cushing sy 1. Anamnézis: korábbi fényképpel való összehasonlítás 2. pseudocysták.DM .K+-ürítés .fekély Diagnózis: 1.Sebészet I. myelolipomák Incidenciájuk hasi CT során 0.mellékvese adenoma/carcinoma okozza →kortizol termelés nı Tünettan: . Perifériás Cushing: . CT . de azzá válhatnak növekedésük során Egyéb endokrin kórképeket súlyosbíthatnak.virilizmus .3-5% Ált nem hormontermelık.magas vérnyomás .

Veres János professzor érdeme .a hidegfényt az izzótól az optikáig vezeti.ugyanabban a folyamatban vághatunk.a tompa. belsı tőt a rugó a hasüregbe nyomuláskor elırelöki.varrógépek varrattechnika: Legismertebb formái: 1.klipprakók . Laparoscopos adrenalectomia A laparoscopos mőtéti technika Magyarországon 1990-ben Kis Tibor végezte az elsı laparoscopos cholecystectomiat Pécsett Speciális felszerelés szükséges: Optika és videorendszer: optika: .egy beépített automatikus szabályozónak köszönhetıen egyenletes és állandó nyomás (12-15 Hgmm) biztosít C02 gáz . Roeder szerinti endoligatura 2.hidegfénnyel mőködik fénykábel: .Az elektromos és magas frekvenciájú készülékkel hıhatás révén tudunk vérzést csillapítani. belsı varrat extra.rugós mandrinnal ellátott tő.horgok .Sebészet I.vagy intracorporalis csomózással 19 T .formái: .tőfogók . instrumentarium: Speciális eszközök szolgálnak a mőtétek elvégzésére Hosszú. éles végétıl insufflator: .használatban vannak: elıretekintı 0 fokos. koagulálhatunk és preparálhatunk (a mőszer hegyével) . tételek 2008 6.a pneumoperitoneum fenntartására alkalmazott gáz koagulatios rendszer .Hopkins által továbbfejlesztett lencserendszeren alapul .ollók . titán vagy felszívódó anyagból készült klippek 3.A kép fényerejének növekedése és az optika átmérıjének csökkenése .monoelektróda .a kezdeti pneumoperitoneum létesítésére alkalmas .öblítı-szívók .fogók . mintegy védve a szerveket a tő külsı. 30 és 45 fokos tekintési irányú optikák fényforrás: . és a folyamatot dokumentálhatjuk Állandó pneumoperitoneum fenntartása: Veres tő: . endoscopos videotechika: -segítségével a mőtétet a TV képernyın nyomon követhetjük.bipoláris elektróda '.preparálásra és szövetszétválasztásra használjuk az ultrahangos energiával dolgozó mőszereket.a gyakorlatban a monopoláris elektróda terjedt el . . vékony és miniatürizált funkciós fejbıl állnak Leggyakrabban használt mőszerek: . amelyen a gáz a hasüregbe jut .dissectorok .

cholecystectomia .cardiopulmonalis decomp.tompa vagy átfúródó hasi sérülés . fájdalom hasi mőtét után. elfogadott: .adhesiolysis .: vagotómiák.jóindulatú tumor .ismeretlen eredető láz .appendectomia . amelyek manapság már gyógyszeres therápia fejlettsége miatt a háttérbe szorultak. intraabd. kizárása .tumor-staging .dg-s laparotomia (tumor-staging) b.acut has: appendicitís. jelenleg kiértékelés alatt: .gyomor-. stomakészítés. súlyos adipositas 20 T . Hiba olyan mőtétek elıtérbe hozatala. tételek 2008 Laparoscopos sebészet indikációi és kontraindikációi Indikációk: a. perforatio. nıgyógyászati történés.vagotomia . kísérleti stádiumban: oncologiai sebészet Diagnosztikus laparoscopia indikációi: Az indikáció lényeges eleme az operatır jártassága.palliatív oncologiai sebészet c.vénás visszaáramlás csökkent -elırehaladott terhesség -cirrhosis. adhesiok .: intraoperatív cholangiográfia.Sebészet I. a pneumoperitoneum veszélyesebb: .fundoplicatio . ascites.rectopexia d. a kórház vagyoni helyzete.chr.sérvek . pancreas tumor. diffus májmtsz. portalis hypertensio -vérzékenység.rekesz felnyomott → légzıfelület csökkent . Néhány dologban visszalépést jelent a már jól ismert eljárások mellızése. alvadási zavar -bélelzáródás => meteorismus -kiterjedt intraabdominalis adhesiok. Indikációk: Elfogadható indikáció ____________Kiértékelés alatt ____________ Cholecystectomia (LC) Appendectomia Laparoscopos hernioplastica Diagnosztikus laparotomia Palliativ onkológiai sebészet Fundoplikáció Onkológiai sebészet Érsebészet Emlısebészet Atípusos májresectio Szívsebészet retroperitoneális mőtétek .ismeretlen eredető hasi térfoglaló folyamat Kontraindikációk: . . hasüregi vérzés . peritonealis carcinosis. pl. megengedett: . pl.

jóindulatú. hogy az RO resectio követelményeinek minél inkább meg tudjunk felelni. Az eljárás elınyei a következık: kevésbé traumatizáló mőtét. mind az elülsı vagy oldalsó transperitonealis behatolásból végzett laparoscopos adrenalectomia gyakorlott kézben biztonságos eljárás és a videoasszisztált mőtéti megoldást „gold standard"-ként tartják számon a sebészek.C02 masszív felszívódása → acidosis . suprarenalisokat preparáljuk ki és kössük le. ekkor a vénás visszaáramlás csökkent b. kevesebb a hormonkiáramlás a periféria felé. hogy ha a daganat kifejtése közben 3-5 perces szüneteket tartunk és ezen idı alatt a lefogott ereket klipszeljük vagy lekötjük. A laparoscopos adrenalectomiák indikációs területe még nem teljesen egységes.vagy kétoldali hormonaktív és inaktív mellékvesebetegségek sebészi kezelésében a minimálisan invazív eljárások kerültek elıtérbe. gázembolia. 21 T . parenchymás szerv laesioja Adrenalectomia/ Mőtéttechnikai szempontok Az utóbbi 5 évben az egy.Sebészet I. (2) thoracolaparotomia. A legtöbb sebész a környezı szöveteket nem infilt-ráló. Mi a bordaívekkel párhuzamos transperitonealis behatolást részesítjük elınyben. hogy lehetıleg a tumor mobilizálása elıtt a v. mert ezáltal mindkét mellékvese ellenırizhetı. ér. Ilyenkor a „nyílt" mőtét biztonságosabb és az onkológiai radikalitás követelményeinek is jobban eleget tudunk tenni. kisebb posztoperatív fájdalom. minimális sebgyógyulási zavar és jó kozmetikai eredmény. kevesebb vérvesztés. legfeljebb 7-8 cm átmérıjő adenomák eseteiben ajánlja ezt a mőtéti eljárást függetlenül attól. Ilyen esetekben nyílt.pneumoperitoneum készítésekor: emphysema. Mind a hátsó-külsı retroperitonealis. hogy hormonaktív vagy inaktív daganatról van-e szó. gyorsan növekvı malignitasgyanús.A másik fontos szempont. szükség szerint mőthetı és nem utolsósorban maligni-tás esetén a mőtét kiterjeszthetı. speciális: . továbbá többször operált hasban. A mellékvese-betegségek nyitott sebészi kezelését általában négy mőtéti feltárásból végezzük: (1) laterális vagy ferde translumbalis incisio BERGMANN-ISRAEL szerint. üreges szerv perforatioja. tételek 2008 Szövıdmény: a.vagy üreges szerv sértése trokár bevezetésekor: nagyobb ér megsértése. Ebbıl a feltárásból jól ellátható az esetleges vénasérülés is. rövidebb kórházi tartózkodás. általános: . Elıfordul. (3) transthoracalis-transdia-phragmaticus és (4) haránt transperitonealis. Kontraindikált a minimálisan invazív technika alkalmazása a 8 cm feletti tumorátmérı. hogy laparoscopos adrenalectomia után a szövettani vizsgálat utólag rosszindulatú betegségeket igazol.keringészavar. infiltráló. A körülményeket mérlegelve és a személyes tapasztalatokat is figyelembe véve dönthetünk a mőtéti feltárás milyenségérıl. Ezzel csökkenthetjük a hormonbeáramlást és a vérzést. vagy igazoltan rosszindulatú betegség esetén. komplettálo mőtétet célszerő végezni a regionális nyirokcsomók és a környezı zsírszövet eltávolításával. Ugyanezt a célt szolgálja az is.

nyelıcsıpasszázs. légzési nehézség. ha mechanikai akadályt okoz. Etiológia: I szegény víz. Göbös pajzsmirigy megbetegedés 1. igen nagy. TSH↑ Th: újszülött: T4 Th felnıtt: csak akkor mőtét. secunder (hypofízis. nem gyull-os. hallucinációk. nem iatrogén eredető) Stádium: I. se cholesterin↑ . I hiány. sugátTh. hypotal. telt nyaki vénák Gégészet+radiológia Rtg. hypofunkciós strúmák: Pm.Sebészet I. Enzimdefektus – tyrox. eredető) Tünetek: Újszülöttek – szőrés Felnıtt: myxoedema • Agy: koncentrálási zavar. hormon Th folytatására.: tapintható struma a: hátrahajlított nyak esetén még nem látható b: csak teljesen hátrahajlított nyak esetén látható II. tételek 2008 7. mély hang • testtömeg↑. testi és lelki elváltozások Lehet veleszületett (a/dysplasia. étel Fiatal korban 1. neoplasia). mőtét. UH. oedemahajlam↑ Dg: anamnézis. ↓-t kontraktilitás • Bır: hővös. teljesítıképesség↓ • Szív: ↓-t kontraktilitás. strumigének. coma. Kozmetikai és szociális ok Funkciókímélés! n. repolarizásciós zavarok. stridor. száraz. szintézis gátlott Struminogén anyagok Fiziológiásan megnıtt hormon igény Göbök kolloidos. vagy malignus gyanús 22 T . perifériás hormonrezisztencia. l. recurrens!!!! 2. fibrotikus átalakulása – fıleg multinoduláris golyvában Tünet: Nyelési. diffúz majd göbös. töredezı haj • Git: obstipatio • Potencia-libido-menstruációs zavarok • Lassult beszéd. normális fejtartásnál is III. hormon hiánya. scintigráfia Th: 1. konzervatív: hormonTh IIIst-tól subtotalis resectio Mőtéti indikáció: Abszolút: • Malignitás • Nyaki szervek kompressziója • Min 1 éves sikertelen gyógyszer Th retrosternalis vagy intrathoracalis lokalizáció • Uni v. normofunkciós strumák: Pm↑ (nem malignus. multinodularis Relatív: Hiányzó készség a tartós pm. TSH hiány) vagy szerzett (gyull. késıbb TSH-tól függetlenné válik Kompenzatorikus: Congenit. már messzirıl is. bradycardia • Tüdı: alveolaris ventilláció↓ • Izmok: pseudohypertrófia.

uninoduláris autonóm adenoma: kompenzált v. ha nagyobb mint 2.5 cm akkor hyperthireózist okoz 2. radiojód.szövetet. pm hormon készítmények. dekompenzált attól függıen. B2 blokkolók. multinoduláris golyva 3. v. izotóp th kontraindikációja. fokozott TSH val járó hípofízis tumor. hormonok képesek-e supprimálni a göb körüli ép pm.betegségek Tyreocyták autonóm mőködése 4 formája: 1. Basedow-kór tünetei: • tachycardia • pm↑ • fogyás • izzadás • ophthalmo/dermatopathia TSI Immunglobulin Hyperthyreosit okozó göbös pm. hogy az általa termelt pm. tyreotoxicus szer abbahagyása. disseminalt autonómia 4. diffúz autonómia Th: Basedow: tyreostaticus gyógyszerek. hyperfunkciós strúmák: Hypertyreosis ok: Basedow. hyperfunkciós göbök. elváltozások – autonóm pm. tételek 2008 3. gyorsan kell megszüntetni túlmőködést Csak eutyreoid állapotban lehet mőteni. 23 T . Tumor.Sebészet I. Mőtéti indikáció: gyógyszeres v. Lugolozás. mőtét Autonóm: ablatív Th.

nyílt: a külsı levegıvel közlekedik . Pneumothorax formái. nyomásviszonyok alapján Egyszerő ptx: . Mőtéti indikáció Definíció: Levegıgyülem a pleuraőrben Általános jellemzés: . Csoportosítás: 1.tüdı normális mőködése romlik .coronáriakeringés romlik . elhanyagolt seroptx felülfertızıdése 24 T .daganatos üreg áttörése . Több liter is lehet. kezelése.belégzéskor: a tüdı/mellkas sérülés miatt levegı jut a mellüregbe .zárt: nem közlekedik a külsı levegıvel Ventil ptx: feszülı ptx .kilégzéskor: levegı nem tud távozni . de késıbb nagyobb kiterjedéső folyadékgyülem.magas vékony fiatal beteg.tbc-s üreg pleurális áttörése . etiológia alapján: Spontán ptx: váratlanul alakul ki 20-30 és 60-70 évesek között Okai: .akut cardiorespiratoricus állapotromláshoz vezet.mediastinum shift: szív és nagyerek az ép oldalra áttolódnak 2. tételek 2008 8. kiterjedés alapján: Totális: az egyik oldali tüdı teljesen összeesik Parciális: a tüdı csak részlegesen esik össze . Pyoptx. 3. magasból leesés Iatrogén ptx: .korábban lezajlott mellhártyagyulladás következménye .emphysemás bullák hirtelen rupturája .abscessus ruptura . és idısebb korosztály esetén Traumás ptx: Nyílt: áthatoló mellkasi sérülés Zárt: közlekedési baleset (kormánykerék).lehet feszülı légmell is Köpenyptx: csak néhány mm vastagságban alakul ki Bilaterális ptx egy idıben alakul ki mko.csökken az oxigénellátás . stellatum blokád után *centrál vénás kanul percutan implantációja során Szövıdmények: Haemoptx: trauma után Seroptx: minden légmell kialakulása után néhány órával kialakuló kisebb mennyiségő.Sebészet I.kuratív mővi: tbc kezelésében alkalmazták -diagnosztikus beavatkozás szövıdményeként: *mellkaspunctio *ggl.

Mőtét: thoracotomia VATS (videó assisted thoracoscopic surgery) Indikáció: .48-72h-s drainage sem hozott eredményt .Aspiratio: .Observatio: .tőleszívás . köhögési inger.) Fizikális vizsgálat. dyspnoe Diagnózis: Anamnézis (baleset. -inspectio: az érintett oldalon a légzési mozgás gyengül -percussio: hipersonor kopogtatási hang -auscultatio: gyengült légzési hang Kétirányú Rtg: .recidiváló ptx .szúró mellkasi fájdalom.éles pleuravonallal határolt. összeesett tüdı . bordaközben medioclavicularis vonal 2.2 atm-vel) szívják 4.1-0.pihentetés.hiányzó pleurarajzolat .haemoptx . orvosi beavatkozás stb.folyadéknívó .kisebb plx esetén 3. fektetés . a külsı végére levágott végő gumiujjat rögzítünk Pleurodesis: talcumpor és víz mellőrbe →steril gyulladás → összetapad a két lemez 25 T . Drainage: thoracocentézis Legfontosabb!!! kivitelezése: a középsı hónaljvonalban 5-6. vastag tőt kell a mellkasba szúrni. *ventil ptx esetén: Tő a mellkasba.Sebészet I. tételek 2008 Tünetek: .kis kiterjedéső ptx esetén 2. *Ép területen rövid.vitális szervsérülés Elsısegély: *A nyílt ptx-et zárttá kell tenni. bordaközben helyi érzéstelenítésben trokáron át 14-28 Charr-es oldalnyílásokkal ellátott draint vezetünk be 24-72h-ig vákuummal (0.ventilmechanizmus esetén: mediastinum áttolódás Therápia: l.

teljesen összeesik. cyanosis 26 T .dg-s vagy th-s beavatkozás szövıdménye: mellkaspunctio. ált. P(intrapleuralis)=P(atm) b.+80 vízcm) = pmellőri > külsı légnyomás „mediastinum shift” – mediastinum az ép oldalra tolt súlyos cardioresp. tételek 2008 Egyéb anyagok ehhez a tételhez = mellhártya lemezei („virtuális őr valódivá válik”) köré levegı kerül tüdı részlegesen vagy teljesen összeesik gázcsere romlik acut cardioresp. magasból leesés sorozat.késıbb terhelésre dyspnoe . vagy hasi mőtét. Bilateralis – egy idıben alakul ki mindkét oldalon. súlyos tünetekkel jár ok: trauma – magasból leesés. ritka. lövés. acut szívelégtelenség. valamelyik része érintkezésben marad a mellkasfallal. lövés Etiológia alapján: I. tünetek sürgıs ellátást igényel III. respirator th. egyszerő vagy ventill C. kétoldali áthatoló mellkassérülés. Ventil Ptx – feszülı  tüdı vagy mellkasfal sérülése + „szelep” belégzés: levegı a mellüregbe kilégzés: szelepes mechanizmus miatt a levegı nem jut ki szupraatmoszférás nyomás (+60 . transthoracalis tőbiopszia Tünet: .ffi : nı = 10:1. stellatum blokád.kuratív – régen a TBC th-jában caverna összesett gyógyult . retroperit. Általában kétoldali. nyársalás . prodromák nélkül alakul ki elıfordul: . centr. mellkasfallal párhuzamosan. nyílt Ptx – mellkasfal-. Partialis – részleges (inkomplett) – a tüdı csak részlegesen esik össze.vagy ablakos bordatörés és életveszélyes szervi sérülések gyakori cardioresp.Sebészet I. szúrás. Spontán Ptx – váratlanul. nincs tünet D. vénás kanül percutan implant. Egyszerő Ptx mellkasi nyomás ≤ külsı légnyomás mediastinum nem tolódik át az ellenoldalra a.feszülı Ptx coronariakeringés romlása cardialis panaszok: tachycardia. egyszerő vagy ventill B. gyakran recidivál II. zárt Ptx – P viszonyok alig változnak. Arteficialis (iatrogen) Ptx . kiterjesztett nyaki-. állapot romlik Nyomásviszonyok alapján: 1. Totalis – komplett egyik oldali tüdı körkörösen. ES. korábbi lezajlott mellhártya-gyulladás okozta adhéziók.nyílt traumás  szúrás. nyelıcsı eszközös perforatioja.. tünetek Kiterjedés alapján: A. Köpeny – csak néhány mm-es légmell. tüdı sérülése..zárt  közlekedési baleset (kormány). Pl: arteficialis Ptx mellüregben gyakran vízszintes folyadéknívó látható 2. ggl. Traumás Ptx – áthatoló vagy tompa mellkasi sérülés .

Benignus: .: 90%. Carcinoid tumorok – semimalignus – APUD rendszer.Hamartóma . fiatalabbakban mőtét malignizálódás elkerülése végett A mőtét: lehetıleg parenchymakímélı resectió • pulmonotómia és enucletatio: hamartóma • atípusos vagy típusos gépi ék. máj. hamartóma: perifériás • tuberculoma • non specifikus granulómák • cysta • tüdı arteriovenosus aneurysmái – subpleuralisan fıleg • chr. korom. cigi. labor. biopsia II. gombás parazitás tüdılaesió Differenciálás eszközei: tünetek. centrális.Bronchusadenoma . collaris (N3) • Haematogén: csont. perifériás. A tüdırák sebészi kezelése.Lipóma . Sarcoma Stádium: TNM. Dg-a: • soliter tüdıtumor – fıleg periférián • benignus tudıtumor – adenoma: centrális. rtg. Cc. fibróma. Microcell. Adenocc. polypus bronchi . Cc. bronchológia. ellenoldali (N3). malignus bronchus cc.Sebészet I. .Papillóma. . intermedier(szegmentbronchus szintjén) felsı/alsó jobb o-on középsı lebenyi rák. haemoptoét vagy recidiváló pneumóniát okoz . mediastinalis (N2). Adenosquamosus cc. pneumonitist. Áttétképzés: • Lymphogen: regionalis (N1). resecabilitás I. agy. Macrocell.Adenoma . tételek 2008 9.Abszolút indikáció: ha az összes rendelkezésre álló invazív és non invazív módszer segítségével sem sikerül a bronchus cc perifériás megjelenési formáitól ill.Teratóma Th: sebészi! . mellékvese • Bronchogen • Intrapleuralis 27 T . ha hörgıobstrukciót. Pneumónia: tüdıtályog.és szegmentresectió • lobectomia csak definitíve károsodott parenchíma esetén Soliter „kerekárnyék” diff. a metasztázistól elkülıníteni. fıleg 40 évtıl.Relatív: ha sikerül benignitást igazolni idısebb betegekben obszerváció. Típusai: Cc. Operabilitás. Planocellulare.

Perioperatív szövıdmények: • masszív utóvérzés: > 1000 ml. Dyspnoe.) • sugárTh: fontos: differenciáltság.N2 hörgıanastomosis mőtétek=sleeve lobectomy: amikor tumor eléri a hörgı eredését és ilyenkor a lebenyresectióval együtt ezt is el kell távolítani. Cc. rekedtség n. atelectasia. I. VATS resectió. phrenicus bénulás. phrenicus paresis (pericardialis érintettség jele) • mellkasfalba terjedı vagy onnan kitörı tumor Mőtéti elıkészítés: fizioTh (légzési és inhalációs). recidivaló pleuralis folyadéggyülem extrapulmonalis: paraneoplasias osteoarthropathia. relatív • tumor eléri bifurcatiót • pancoast sy • n. Pancoast sy. • Atelectasia. majd tüdıcsúcs+ I-IV bordák en bloc resectiója. egyébként inoperábilis bronchuscc. növekedési sebesség. ha onkológiai vagy belgyógyászati ellenjavallat nem áll fent!! Onkológiai ellenjavallat: 1. AMI. szegment resectio. Microcell. majd adjuváns Th 28 T . anaemia metasztázis. sugárérzékenység. pneumonia.. RR. V. Trechea sleeve pulmonectomy: carinára terjedı. DM kezelése Komplex Th kell: mőtét+sugár+kemo+immunTh Mőtéti típusok: törekedni kell az anatómiai egységben történı resectióra: lobectomia. cigi stop. rec. Minden esetben indikált.cs. abszolút • N3 • N. szervrészletek eltávolítása. adjuváns (posztop. posztoperatív empyema • Cardialis szövıdmény: ritmuszavar. Esetén nem javasolt. mellkasi fájdalom. szomszéd képletek metasztázisviszonyok. ARDS • Thromboembólia • sepsis Nem sebészeti eljárások: • kemoTh: ciklikus polikemoTh neoadjuváns (mőtét elıtt). vagy limited disease kissejtes tüdırák palliatív. myopathia. trombophlebitis migrans. Sugár Th. • Oesophagobronchialis fistula 2. hörgıtágító. paresis (mediastinalis propagatio) • Pleuritis carcinomatosa • VCS sy • Igazolt távoli met. dissectió . polyneuritis. st-ú hörgırák.k eltávolítására alkalmas. tételek 2008 Tünettan: intrathoracalis: Köhögés. expectoránsok. váladékretenció • Hörgıcsonk elégtelenség. ált-os állapot kuratív célkitőzés: ritkán jön szóba. az ép hörgı szakaszokat anastomisálva kell a légutakat reconstruálni. – Stokes gallér (nyaki vénás pangás jele) Th: sebészi. inoperábilis. mediastinalis ny. cava superior sy. Kiterjesztett tüdıresectiók: tumorosan involvált környéki szervek. Haemoptoe.Sebészet I. Funkcionális határesetben carcinoid tumor és laphám cc esetén. célkitőzés: szomszédos szervekre terjedı. VCS sy-t okozó rákok • Pancoast rumorok komplex Th-ja: neoadj. atípusos gépi ékresectio hílusi.

met-ok száma. lobectomia. atípusos gép resectiokon át a típusos resectióig (segmentectomia. tételek 2008 Metasztázisok sebészete: Malignus szervi tumorok 30%-a. mőtéti teherbíró képesség felmérése. esetleg kuratív Th. Feltételek: • Alapbetegség kuratíven megoldott • Egyéb szervi met. tumormentes intervallum. lokális operabilitás esélyei. 29 T . elektroexcisio. állapot Kivizsgálás kell: egyéb szervi met. hiánya • Egyéb incurabilis betegség hiánya • Alkalmas ált. kizárása. néha pneumonectomia) Prognózis: hisztológia. Palliatív. Mőtéti típusok: parenchymakímélı mőtét.Sebészet I. helye. áttétek száma.

a.2.beszéd fáradékony lesz II. A n. thyreotoxicus krízis .4. posztoperativ hypoparathyreosis . thyreoidea superior lekötése során 2. ha a n.ha a PM lebenyének felsı pólusa magasra nyúlik .sérülés leggyakoribb helyei: 1.különösen veszélyeztetett: a.ha mobilizáláskor valamely mellékág elszakad .3. recurrens magasabban ered a n.kétoldali esetén asphyxia. n. thyreoidea inferior ellátás alkalmával 4.amióta a struma mőtétek intubatios narcosisban zajlanak. vérzések . az a.egyoldali sérülés tünete: rekedtség . recidív hyperthyreosis .2. A lehetséges szövıdmények csoportosítása: I. mély tokelvarrásoknál -Indirect laryngoscopiát rutinszerően kell végezni preoperative és postoperative.leggyakrabban az artéria thyreoidea superiorból erednek . thyreoidea inferior ágainak lekötésénél 3.megelızése: kíméletes preparálás . fulladás következhet be . n. recurrens atípusos lefutása során 5. Pajzsmirigy mőtétek utáni szövıdmények Kellı sebészeti.3.magas hangok képzése lehetetlen . recurrens sérülése: . tételek 2008 10.. vagusból . larngeus superior sérülése Posztoperativ szövıdmények . n.Sebészet I. légembolia .tünetei nem annyira nyilvánvalóak . anatómiai és kórélettani ismeretek birtokában viszonylag ritkák.6. Intraoperatív szövıdmények . laryngeus superior sérülése: . thyreoidea inferiort tok közelében kötjük le c.5. laryngeus recurrens sérülése . azóta nem kell ezzel számolni A n.1.4. az alsó pólus durva luxációjakor b. v. 30 T . utóvérzés .Légembolia: .1. tracheomalácia Vérzések: . posztoperativ hypothyreosis .

felületes nyakizmok alatt lévı le nem kötött artériák .digitalizálás . meleg bır .néhány órával a mőtét után jelentkezik tünetei: nyak fokozatosan megvastagszik.izzadt.B-rec.láz .hyperthyreosis miatt végzett mőtéteket enyhe fokú felerısödés kísérhet: .Lugol-oldat (az elızı után 1 h-val) . tételek 2008 Utóvérzés: .köhögés.szedálás .nyugtalanság .görcsök .AB .Provokálja: .szapora pulzus (140-180) .icterus .hepatomegalia .A beteg nem tud táplálkozni .hyperthyreosis értékei a vérmintában .felületes nyakizmok alatt lévı le nem kötött vénák .Diagnózis: .pitvarfibrilláció .Propiltiouracil (thyreostaticus készítmény) .oxigéntherápia 31 T .klinikai kép .Sebészet I. hányás Thyreotoxicus krízis: .thyreotoxicus krízis tünetei: . nehézlégzés (gége/tracheakompresszió miatt) .tachycardia .nyugtalan .pszichózis .A korszerő mőtéti elıkészítés következtében ma már nem fordul elı -posztoperativ reakció: . blokkolók (tachycardia kezelése) .szimpatikus idegrendszer tónusfokozódása .Hydrocortison (hypadienia kezelése) .magas láz (39-41 fok) .hypermetabolizmus .Vénás készítmények alkalmazhatók/nazogasztrikus szondán keresztül juttatjuk le a gyógyszereket: .asphyxia.lesodródott ligatúra .vitaminok .Etiológia: . sürgıs reoperációra van szükség .Therápia: . rekedtség.diureticum .

testhı.véletlen eltávolítás .légembólia – tágult nagy nyaki vénák lekötése 3.a PM mőtétek után 18. Lugol oldat. Szint 5. EKG. nyugtalanság. vérzések: a.PM mőtét során sérülés .ma már ritka Szövıdmények: I. recidív hyperthyreosis – radiojód Th javasolt. posztop. SIRS. intraoperatív: 1. hányás. posztop. RR. rekedtség. kétoldali: asphyxia. fokozott sympaticus rendszer. májenzim emelkedés.A trachea porcos vázának pusztulása a hosszú ideje fennálló golyva kompressziója miatt . egyéb ritka neurológiai szövıdmény: nyaki szimpatikus köteg – Horner triász. néhány óra. lar.Etiológia: . B-rec. Tünet: görcsök.: Dg: klinikai kép. N. tachycardia. nehézlégzés – reoperáció kell! 2. megelızés: gondos kivizsgálás.Posztoperativen Kalcium és foszfát szint ellenırzése Tracheomalacia: . GIT: sárgaság. magas hangok képzése lehetetlen lesz 5.5-10%-ban újul ki a PM túlmőködése . posztop. fulladás. postoperatív: 1. intrathoracalis strúmák – oka a külön vérellátás. coma.Sebészet I. 4. v. görcsök.vérellátásuk károsítása . KIR tünetek: pszihózis. sérülése: hang minısége változik. hasmenés Dg: klinikai kép alapján. észlelés: pulzus. parenchymavérzések – fıleg thyreostaticumokkal kezeltek 2. sup. plasmapheresis 3. vese. utóvérzés: rögtön. 4. tételek 2008 Recidív hyperthyreosis: . thyreotoxycus crisis: hyperthyreosis és Basedow kór miatti mőtétek – posztoperatív reakció: hypethyr.tyr. hepatomegális. hydrocortison. TSH és pm. tünetei felerısödnek: láz. n. dialízis.a beteget élete végéig kezelni kell Postoperativ hypothyreosis: . N. CVP.: mellékpm-ek sérülése – mőtét után Ca és poszfor meghatározás. fáradékony beszéd. Blokkoló. hangszalagok állása 32 T . recurrens sérülés – hangszalagbénulás egyoldali: rekedtsék. phrenicus sérülés (ptosis. a pm hormon koncetráció a hypartireózinak megfelelı érték Th: proplitiouracil. nyak megvastagodása. légzés. enophtalmus) II. Tracheomalacia – ritka: hosszú ideig fennálló golyva. ızfejtartás 6. lítium. laryngospasmus. hónapon belül kifejlıdik Postoperativ hypoparathyreosis: . Basedow esetében 20-40%os halálozás Th ellenére. myosis. hypoparathyr. Indirekt laryngoscopia kötelezı elvégzése pre és postoperatívan fıleg recidív beavatkozásoknál. hypothyr. görcsök. hypermetabolismus.sup – 2-ıs ligatúra!.

Alacsony sipolyok: .Alapjukat excochleáljuk . Definíció: Végbélsipoly. colitis ulcerosa Beosztás: . ezeket eltávolítjuk. b. azaz granulációs szövettel bélelt krónikus járat. 33 T . Van-e specifikus betegség a háttérben? 2. Perianalis tályogok és sipolyok 1. rectovaginális/rectourethrális fistula. Hippokratész szerinti fonalas technika A sipolyba 4-5 fonalat füzünk. Anorectális Fistula (sipoly) Krónikus kórkép.alacsony sipolyok = trans/intersphinctericus járata => a záróizomgyőrőn belül van => az izomrostok között 2.Sebészet I. 1. A perianalis bırfelszín és az anuscsatorna között alakul ki. Tbc. A járat a sphincteren kívül/belül helyezkedik el? > Szondázás > Fistulográfía > Proctoscopia > MRI > Transrectalis UH Therápia: A sipolyjárat lokalizációja szabja meg. -AIDS. magas sipolyok = supra/extrasphinctericus.periodikusan ismétlıdı gyulladások .komplett két nyílás (anus és a külvilág között) Parks szerint: 1. tételek 2008 11.Nyálkahártya-sebzést zárjuk 2. Etiológia: cryptális mirigygyulladás → perianalis abscessus → fistula Differenciáldiagnózis: Crohn betegség .Teljes hosszukban felnyitjuk .kellemetlen váladékozás .bırelváltozás . pelvirectalis fístulának is nevezik GOODSALL-szabály: . Magas sipolyok: a.dorsalis félkör sipolyai ívet írnak le a periproctalis régióban. osteomyelitis. Általánosan elfogadott és használt eljárás.inkomplett =1 sipolynyílás . Tünetek: .anusnyílás ventrális félkö rsipolyai radier irányban egyenesen vezetnek a végbél lumenébe.viszketés Diagnózis: > Kérdések: 1. majd 1-2 napos idıközben egymás után megcsomózunk. Járatokat eltávolítjuk Festékek befecskendezésével a járatok elszínezıdnek. diverticulitis .Belsı nyílásukat kimetszük . .

3as csop: Crohn betegek: kiterjedt és recidivál. Pelvirectalis sipolynak is nevezik. DiffDg: Crohn!. abscessus intermuscularis Tünetek: Fájdalom Dg: inspectio. nyálkahártya sebzés zárása. trans v. 1. TBC. Kövektezménye.Sebészet I. sipoly plasztius zárása. izomrostok között fut. Felszínes járatok. Fonalas átvágási technika: (Hippokratesz nevéhez főzıdik) sipolyba 4-5 fonalat főzünk. Adnexitis. ampulla recti között 90% cryptalis mirigy gyull. a spinchtergyőrőt kívülrıl megkerülı és az ampullába magasan nyíló járatok: supra v. mely a pearianalis bırfelszín és az anuscsatorna v. Lefutása szabályszerő: GOODSALL-szabály Th: 1es csop: felnyitás teljes hosszában. excochleáció. végől stoma visszahelyezése 34 T . abscessus ischiorectalis 5.Mőtét Egyéb anyagok ehhez a tételhez Tályog – akut. abscessus pelvirectalis 4. exctrasp. proctoscop Therápia:. belsı nyílás alacsonyan az analis csatornában (alacsony sipoly) ha nyálkahártya alatt fut: submucosus v. Staphilococcusok. AIDS Beosztás: 1 sipolynyílás: inkomplett külsı/belsı fistula 2 nyílás: komplett PARKS szerint: 2 csop. Enterococcusok > Tályogok forrása: Crohn. abscessus submucosus 3. vagyis inkontinenciával→ más módszer. fistula: etiológia: Granulációs szövettel bélelt krónikus járat. > A mirigyek kivezetı járatai a linea dentata intercolumnáris cryptáiba nyílnak. tapintás. diverticulitis. colitis ulcerosa. interspinchtericus sipolyok járata a záróizomgyőrőn belül v. > Kórokozók: Bélbacik. 3 mőtét is kellhet: 1. egész sebvályút nyitva hagyva hagyjuk behámosodni 2es csop: feltárás az izom átvágásával járna. Másik megoldásuk: festék befecskendezésével elszínezett járatot egy szövethengerrel együtt körkörös preparálással egész hosszában körüljárva kifejtjük környezetébıl és eltávolítjuk. Prostatitis Felosztás: 1. mire a fonal átvág (5-6 nap) addigra mögötte a fistula helye is sanálódik. Fistula – krónikus 1. (magas) sipoly. melyeket 1-2 napos idıközökben egymás után megcsomózunk. A fonalak így a sipolyjárat és a külvilág közti szöveteket fokozatosan vágják át. fonalas technika 3. subcutan-submucosus sipoly 2. belsı nyílás kimetszése. rectovaginalis v. Anorectális Abscessus (tályog) Akut kórkép Etiológia: > Az intersphincterikus mirigyek gyulladása. A belsı nyílást analis feltárásból zárjuk. abscessus perianalis 2. Diverticulitis. anus praeternautaris felhelyezése. Appendicitis. A fonal mögött a sebzés hegesen gyógyul. tételek 2008 2. osteomyleitis. sipoly feltárás 2. rectourethralis fistula.

) Tünet: Fáj – mélyebb abseccus késıbb ad tünetet Dg: tapintás. pelvirectalis (ábra. Perianalis: anus környéki bır alatt 2. prostatitis. könyv: 724. enterococcus. adnexitis Periprocatalis tályogok: végbél egyik oldalára lokalizálódnak Isciorectalis: ellenoldalra is Felosztás: 1. intermuscularis. MR Th: mőtét! Perianalis + submucosus: egyszerő széles feltárás A többi nagyobb körültekintést igényel Egyuttal a jelenlevı sipolyokat is sanalni kell! 35 T . nyálkahártya borítja 3. szövıdményes appendicitis.coccus. anaerobok Pelvirectalis tályogok forrása: Crohn. tételek 2008 2. próbapunkció. submucosus: analis csatornában. Staph. tályogok: Interspinchterikus tér mirigyeinek fertızıdése Bélbaktériumok. endosonográfia. Diverticulitis.Sebészet I. ischiorectalis.o.

5: a nyálkahártya elváltozása.7.tapintható rendellenesség az anusban . 1. 3. Az a.Rectoscopia 5. alsó megvastagodott győrője a m.Sebészet I. thrombotisalt aranyeres csomót.Az emésztıcsatorna utolsó szakasza . 11 óránál > 2. levator ani. . 3.Sigmoidoscopia 3. mesenterica inferiorból az a. sphinter ani internus. repedést. színe. Szerkezete: > Hasonlít két egymásba tolt csıhöz. Anamnézis: . > Külsı izomhüvelyt a medencefenék izomzata alkotja.nyák-vér-genny-nyomok a székletben . Vénás elfolyás: o A linea dentatatól orálisan: v. mint a LLNEA DENTATA 2. haemorrhoideális csomók sebészi kezelése Anorectum anatómiája: . Anoscopia 4. kımetszı helyzetben 3.incontinentia . Vérellátása: > 3 szinten! > 1.széklet konzisztenciája. hámsérülést. > Az entodermális rectum és ectodermális anus találkozásánál határvonal nem más. > felsı harmad: aorta körüli nyirokcsomókba fut > középsı: iliacalis. rectalis média A középsı harmad vérellátását biztosítja. m. > Belsı rész simaizom. >3. a. gyulladást.panaszok kezdete és tartama .térdkönyök . RDV: .fájdalmak jellege és helye . sipolynyílást. Az a. hypogastricából az a.váladékozás 2.kımetszı . m. . portae o A linea dentatatól distalisan: v. puborecalis. Az inspectió során keressük: záróizomzat görcsös tónusát. sphincter ani externus. haemorrhoidalis (rectalis) suprior: A nyálkahártya alatt a corpus cavernosum rectit alkotják (egy bal és két jobb csomó). rectalis inferior Az anus és bırének vérellátása. m.4. váladékozást.oldalfekvı helyzetben végezhetı. tételek 2008 12. cava inferior 4. szaga. Nyirok: > az artériás elfolyást követi. hypogastricus nyirokcsomókba > alsó harmad: a lágyéki csomók felé Anorectum vizsgálata: 1.obstipatio. lumen átjárhatóság a fal merevsége gyulladásos /tumoros elváltozásról ad felvilágosítást 36 T . diarrhoea.A puborectalis izomtól az anusnyílásig tart.

visszahelyezhetetlenek 37 T .Rectoscopia . Etiológia: . Belsı aranyeres csomók: . .Colitis ulcerosa Súlyossági beosztás: 1.ujjal visszahelyezhetek 4. fok: .a linea dentata alattiak . fok: .hosszú ideig fájdalmatlan marad .arteriovenosus shuntök szabályozásának zavara Elıfordulása: A férfiakon 2x gyakoribb.a végbélnyílást övezı. > Elıször mindig a RECTUM CARCINOMÁT kell kizárni.Anamnézis . tételek 2008 Nodi haemorrhoidales: Definíció: A végbél érpárnázatának megbetegedése.Crohn betegség .préseléskor a linea dentata alá szállnak .már a korai stádiumban is fájdalmas .Fizikális vizsgálat .Coloscopia Differenciáldiagnózis: . váladékoznak .préseléskor sem érnek a linea dentata alá 2.A záróizomzat fokozott tónusa .Megnövekedett intraabdominális nyomás (fokozott hasprés. érzıideg-végzıdéssel sőrőn átszıtt bır (anoderma) vénás plexusának tágulata Tünetek: . Predisponáló tényezık: öröklıdés székrekedés éghajlat hashajtószedés kor ismételt irrigáció nem ülı életmód terhesség májcirrhosis Típusai: 1.a székelés után is lenn maradnak (submucosa gyengülése miatt) .rectum prolapsus . prostataadenoma) . fok: . azaz a vénás plexus varicositása.nagyra nıve a mucosával borított varicosus vénás plexus az anuson elıeshet 2.megjelennek az analis csatornában . Külsı aranyeres csomók: .a linea dentata felettiek . fok: -kis csomók .Rectumcarcinoma .késıbb a csomók elıesnek.Sebészet I.azonnal visszahúzódnak 3.viszketegség -nodusok kifekélyesedhetnek Diagnózis: > Nem nehéz.székeléskor fellépı világos vörös színő fájdalmatlan vérzés .

: Levolac.Analhigéniés szabályok: > A székelés után vízzel való mosás.a beavatkozás végén vazelinos gézcsíkot vezetünk a végbélnyílásba 3. Prosperisan) a linea dentata felé kell a kúpot. Végbélpárna=simaizom. öblítés.LORD módszer: sphinctertágítás dilatátorral 3. leukémia.csomók submucosusa exstirpációja . ér.főszerek. rugalmas kötıszövet.: Doxiproct.kenıcsök/kúpok (pl.AV shuntok szabályozásásnak zavara az érpárnak feltöltésében . > Legjobb a bidet! c. zárt: Fergusson) Kontraindikált . Elsıfokú aranyér: a. alkohol redukálása. Analis dilatator: 2-3x 5 percig naponta A fokozott intraluminális nyomás és a megemelkedett sphinctertónus csökkentése. MILLIGAN-MORGAN-PARKS: . Kapcsolat linea dentata alatto subcutan vénákkal → pangás áttevıdik → külsı aranyeres csomók Okai .Megnövekedett intraabdominális nyomás – elvezetı vénák kompressziója . tételek 2008 Therápia: 1. Szerep: végbél záróapparátusának pontos tömítése Belsı aranyere csomók: linea dentata felett – éplexus pangásos és hypertóniás tágulatai. LONGO: . Testmozgás d.odavezetı artéria átöltı ligatúrája.FERGUSSON Etiológia: Végbél érpárnázatának megbetegedése.körkörös varrógéppel rezekáljuk a csomókat 4. .BARRON szerinti gumigyőrő .Záróizom fokozott tónusa Krónikus pangás → mucosát rögzítı szalagok meglazulnak→vénás öblöket tartalmazó nyálkahártya elıesik 38 T . kávé. Testsúly csökkentése e.rost dús étkezés . Gyógyszeres kezelés: . Crohn.portális hypertonia. Guttaíax cseppek) f. harmad és negyedfokú aranyér: Mőtét (nyitott: Milligan-Morgan-Parks.Elégtelen vénás elfolyás .A vénás öblök sclerotizációja különbözı thrombotizáló oldatok befecskendezésével . > Elmagyarázni a tisztálkodás mikéntjeit folyóvíz mellett kézzel a végbélnyílásba is behatolva ujjal alaposan kitisztítani a beteg régiót. véralvadási zavar Mőtéti megoldások: 1. .leggyakoribb. .Székürítés szabályozása: . . lymphoma.laxánsok (pl. 2. LANGENBECK és WHITEHEAD: elavult 2.Másodfokú aranyér: .Analis tamponok .Tilos a hashajtó! b.Sebészet I. az anus nyílás körül kell a kenıcsöt használni.

Sebészet I. tételek 2008

13. A szívbillentyők szerzett hibái
A leggyakoribb szerzett billentyőhibákat a RHEUMÁS ENDOCARDITIS okozza, akár 1-2 évtizeddel is megelızheti a billentyőhibák manifesztációját. A leggyakrabban a bal kamra jelentıs igénybevételnek kitett billentyői érintettek. Therápia: * Belgyógyászati therápia: szívelégtelenség kezelése; endocarditis kezelése * Mőtét: - Billentyőmegtartásos mőtétek:-rekonstrukció;- valvuloplastica - . Mőbillentyő beültetés:biológiai mőbillentyők; mechanikus mőbillentyők I. Aortastenosis sebészi kezelése *A billentyő cuspisai megrövidülnek, meszesednek, majd rigiddé válnak. *A szők billentyő nehezíti a bal kamra ürülését, nyomásterhelését → bal kamra koncentrikus hypertofiához vezet *Tünetek: angina; syncope; szívelégtelenség; hirtelen szívhalál Az echocardiográfiával a billentyő két oldalán mért nyomáskülönbség meghaladja az 50 Hgmm-t. * Általában választandó megoldás a mőbillentyő beültetés. II. Aorta billentyő insufficiencia sebészi kezelése * Diastóléban nagy mennyiségő vér áramlik vissza az aortából. * A végdiastolés térfogat emelkedéséhez és nagyfokú bal kamra hypertrófiához vezet. * Tünetek: bal kamra elégtelenség, gyengeség, dyspnoe, oedema, peckelı pulzus, holosystolés szegmentális zörej, magas systole, alacsony dias tıle * Mőtéti megoldása: -Billentyőcsere III. Mitralis stenosis sebészi kezelése * A vitorlák és a chorda tendineae megmerevednek, megrövidülnek * A bal pitvar, pulmonális erek nyomása növekszik * Jobb kamra hypertofia * Tünetek: Dyspnoe, gyengeség, szédülés, palpitatio, szívbajsejtek * Sebészi megoldás: billentyő plasztika, mőbillentyő beültetés, zárt/nyitott comissurotomia IV. Mitralis insufficiencia sebészi kezelése * Systóléban a vér regurgitál a bal kamrából a bal pitvarba. * Tünetek: Gyengeségérzés, dyspnoe, ortopnoe, paroxismalis noctumalis dyspnoe, oedema - Pitvarfobrilláció, holosystolés zörej, arrhytmia absoluta * Mőtéti megoldás: - billentyő megtartó eljárások Egyéb anyagok ehhez a tételhez Ok: a, fertızés – bakt., gombás, rheumás b, ischaemia: - mitralis insuff. - papillaris izomdysfunctio - necrosis - ínhúrruptura Th: a, mechanikus mőbill.: - nem kopik, nem törik, nem deformálódik - életfogytiglan anticoag. th. kell - AB mőtét elıtt, gócszanálás b, biológiai mőbill: - beültetés után 4-6 héttel beépülnek a szívbe anticoag. nem kell - 6-10 év múlva degeneratív elváltozások cserélni kell Javasolt tricusp. és pulm. bill.nél  mosási effektus, kisebb terhelés

39

T

Sebészet I. tételek 2008

14. Coronariaszőkületek és mőtéti megoldásuk
Angina pectoris - mindhárom coronariaág kezdeti szakaszának > 50%-os szőkülete - 2-3 ág szőkülete a, coronaria bypass mőtét – elzáródott vagy szőkült szakaszának áthidalása v. saphena magna kipreparálása fordított helyzetben (vénabill.) beültetés (aorta ascendens – coronariaág szőkület utáni része közé) Feltétel: - kiáramlási pálya megfelelı - szőkülettıl distalisan életképes a szívizom b, a. mammaria-coronaria bypass - bal a. mammaria ant. desc. (a. cor. sin.) ághoz - jobb a. mammaria jobb art. coronariahoz c, endarteriectomia - ha a kiáramlási pálya nem megfelelı - kiterjedtebb szakaszon csak a jobb coronarián végzik + mindig v. saphena áthidalással - bal coronariarendszeren csak lokális endarteriectomiát végeznek MI: - bypass mőtétek száma ma csökken (CABG) - PTCA (ballondilat., stent, atherectomia( (rotablator, cutting ballon, laeseres) - stent beültetéssel kombinált PTCA - rotablatoros katéteres beavatkozás - BK-aneurysma resectioja - kamrai septumperforatio zárása folttal - kamrai ritmuszavarok: a, automatikus implantálható, cardioverter defibrillator beültetése b, BK ectopiás góc roncsolása – diathermia, cryo- vagy laeserablatio - cardiomyopathia szívtransplantatio Az a. coronariák atherosclerosisa kezdetben lassú folyamat: * intimában lipidek halmozódnak fel * monocyta és T-limfocyta invázió→ simaizomsejtek migrációja és proliferációja → kollagén és mátrix létrejötte követi. Késıbb akut plakkruptúra/thrombosis alakulhat ki. Addig marad észrevétlen, amíg a lumen jelentısen be nem szőkül. A plakk lokális gyulladása → a belsejében lévı kollagén feloldódása és az ér mozgásai együttesen a plakk megrepedéseihez, instabilitáshoz vezet → a lument elzáró thrombus kialakulása. Tünetek: * Az anginától az infarctusig széles körben. A noninvaziv kardiológiai vizsgálatok utolsó állomása a szívkatéterezés: * pontos diagnózis * mérlegelni: - mőtét - mőtéti terv Revascularizáció: 1. gyógyszeres therápia 2. invazív kardiológiai módszer Percutan Transluminalis Coronaria Angioplastica (PTCA) A stenotizált szakaszt az a. coronariába vezetett, ott felfújt ballonnal tágítják. 3. Bypass mőtét

40

T

Sebészet I. tételek 2008

A revascularizáció idejének meghatározása: 1. Elektiv beavatkozás: " gyógyszeresen uralható anginánál - pozitív terheléses EKG-nál 2. Sürgıs beavatkozás: - Néhány napon belül " gyógyszeresen refrakter angina - nagyfokú elváltozással járó EKG 3. Azonnali beavatkozás: o Néhány órán belül o status anginosus o 3 órán belüli coronaria elzáródás A revascularizáció sebészi lehetıségei: Lényege károsodott oxigén ellátású terület keringésének helyreállítása. 1. Coronaria bypass mőtét A poststenoticus koszorúseres szakaszok keringését helyreállítjuk. Lehetıségek: *Artériás *Vénás áthidalás az aorta és az a. coronaria között. *Thrombendarterectomia *A fentiek kombinációja. Az erek használata gyakoriság sorrendjében: *v. saphena magna *mammaria intema *radiális A felhasznált vénák átmérıje 2-3 szorosa a coronariáknak. Hátrány: *Az áramlás rosszabb, mint egy artériás grafton *élettartam rövidebb *szöveti felépítés sem megfelelı a tartósan magasnyomás elviselésére Elıny: *könnyő elérhetıség *megfelelı mennyiség Aortocoronarias bypass: *A véna perifériás végét az aortába varrjuk *Fontos az áramlási irány betartása a véna billentyők miatt *A másik végét a coronariákba varrjuk. 2. Thrombendarterectomia A coronaria stenosis/elzáródás miatt hypoperfundált szívizomzat vérellátásának javítása történhet a stenosist okozó plakk/thrombus közvetlen eltávolításával

41

T

*Helye: a subxyphoidális regio *Menete: . . * csökkenti a perctérfogatot → tachycardiához vezet.A bal vállizületet célozzuk.Amint a fluidum megjelenik. Pericardialis folyadékgyülem és pericarditis constrictiva I. Az újraélesztéskor mellkasi kompresszió tilos!!!! Theápia: azonnali pericardium punctio A folyadékot lassan bocsájljuk le.Sebészet I. Pericardiális folyadékgyülem Fogalma: * A pericardiumban felgyülemlı folyadék gátolja a szív diasztolés telödését. pericardium punctio 2. Punctio: *Echocardiográfía ellenırzése mellett. Etiológia: * Szívmőtét utáni vérzés * pericarditis * aortadissectio miatti hemopericarditis * urémia * pericardiumra terjedı tumor Diagnózis: 1.low voltage 3. Klinikai kép: *nagyvérköri pangás *telt nyaki vénák *jugularis pulzálás *magas centralis vénás nyomás *hepatomegalia *dyspnoe *hypotensio *kompenzáló tachycardia 2. mőtét .A processus xyphoideus és a bal bordaív alkotta háromszögben a bordaív alatt 1 HU vezetjük be a tőt. drainage . tételek 2008 15. mert a gyors akció keringés összeomláshoz vezet. a tőt ne toljuk tovább.pericardium fenesztrálása a mellüregbe. 42 T . .Seldinger technikával 3. Echocardiographia Therápia: * A kompenzáló tachycardia gyógyszeres csökkentése tilos!!! * Kizárólag sebészi: 1. EKG: .

nagy mennyiségő folyadék) . Th – op. folyamatos szívás Constrictiv pericarditis .centralis vénás kanül perforatioja Chr.tünetek: tág nyaki vénák. bakt. uraemia. kamratelıdést gátolja art. Az elmeszesedett pericardium gátolja a szív diasztolés telödését Jellemzı: *A perctériogat csökken.páncélszív Kialakulása: lezajlott gyull. RR ↓ Vénás p ↑ ↵ Acut szívtamponád oka: . dyspnoe. halk szívhangok. szívburok kanülálása – többször leszívható. serosus. szívtompulat ↑ .Vér. Egyéb anyagok ehhez a tételhez Pericardialis folyadék: Folyadék diast. gomba (ennél gyorsan.savós folyadék .szív vagy nagyerek intrapericardialis szakaszának sérülése .mRtg. tételek 2008 II. AI-bet. *Kompenzatoiikus tachycardia. nem alvad meg b. fordított sorrendnél tüdıoedema alakul ki 43 T . *Pangás *Hepatomegalia * Ascites Therápia: * Medián sternotomiából a szívrıl a pericardiumot lepreparáljuk. irradiatio) hegesedı. AI-betegség Dg: . *Gennykeltık okozta pericarditis után a folyadék szervül → hegesedik →elmeszesedik. Constrictív pericarditis (páncélszív) Etiológia: *TBC. ha a pericardiumból jött. tumor. Tbc-s. (purulens.EKG: low voltage . gézlapon lakkszerően szétfolyik.anamnézis . Echo Th: a.Sebészet I. tamponád: uraemia. szívburok punctioja: .serosus vagy seropurulens pericarditis – vírus. tumor-paraneoplasia. trauma.: BK BP JK JP „meghámozása” – pericardiectomia Sorrend fontos. meszesedı pericardium diastoles telıdés gátolt tachycardiával kompenzál idıvel decomp.

protozoon) Jelei: • Csillag vagy póknaevusok. Lehet side to side (ennek a májkárosító hatása kifejezettebb) vagy end to side típusú. lymphadenomegalia). fibrósis. mesentericocavalis shunt: ma már ritkán. Erythaema plantare et palmare. Cél: gátolt keringés fenntartása a nyomás emelésével. A teljes vért a v.hep.C. máj keringését rontják. interpositiós shunt) vagy nem szelektív (distalis splenorenalis. Fokozott hepatopetalis áramlás: májban AV fistula. 3. mérgezések • Intrasinusoidalis: oedema. Gáttájék+alsó végtag oedema. Doppler. ascites. parenchyma károsodást okoznak 1. gyulladás. Beáramló vér mennyiség nı vagy kiáramlás csökken Praehepaticus blokk: v. Bilirubin. B. mesent. jelei: • Icterus.i-ba irányítja. caput medusae vérzés • encephalopathia – NH3. mesent.i. v. endoscopia. tételek 2008 16. Caput medusae. bilirubin. összfehérje. sup. mesentericocavalis H-shunt: protézis beültetése v. lipidek • Kiválasztásos próba: alfa aminopyrin kilégzési teszt és MEGX-próba Májbetegek csoportosítása: CHILD A. A portalis hypertóniáról Ok: splanchnikus keringésben a nyomás tartósan megnı. aminosavak. centralis splenorenalis. portocavalis shunt v. portae trombózis. Tremor. lipoiddepositio • Post: cirrhosis Posthepaticus: Budd-Chiary sy.portae és v. hypersplenia. albumin.cava és a v. májenzimek. coronario cavalis. tudat. ascites portalis nyomás csökkentését célzó mőtétek . V. MR.Sebészet I. duodenum. mesentericocavalis shunt) shuntmőtét. protrombin. vérammónia. izomsorvadás.i. epesavak. tudatzavar Labor: • Se. end to side anasztomózisa 4. általános állapot. • hypersplenia – nyomás nı – fvs és tct szám csökken vvt élettartam csökken. vagy v.c. Lehet szelektív (portocavalis. külsı kompresszió (tumor. Ascites Májelégt. se. alvadási faktorok. trombosis.shunt a vért nagy vérkör irányába terelik. jobb szívfél elégtelenség. CT. mesentericocavalis. biopsia (vak. splenorenalis centralis shunt: lép eltávolítása után a lépvénát a bal vesevénához end to side anasztomizáljuk. aranyeres csomók. Májszag.c. prothrombin Vizsgálatok: UH. Legmagasabb a postoperatív encephalopathia aránya 2. célzott) Patofizilógia: Kompenzáló mechanizmus. lépvéna trombózis propagációja Intrahepaticus: • Presinusoidalis: protozoon. Gynecomastia.cava és v. bacik.. collaterális rendszer kialakulása szövıdmény: • vérzés: nyelıcsı.c. fehérje metabolitok. Lépben AV fistula. közé 44 T . között. cava felöl). hasi fertızések. Petechiak. cavographia – v. vérzékenység sebészi Th: Sebészi beavatkozást igénylı szövıdmények: nyelıcsıvarix vérzés. albumin. lépbetegségek (tumor. cardia tájék. angio (aorta felöl. Fıleg ha hypersplenia van.

c.csı varix ruptúra kezelése. Gyakori betrombotizáció. distalis splenorenalis shunt: lép eltávolítása nélkül.int. A vér a nagy vérkör irányába shuntolodik. Elsısorban májtranszplantációra váróknál. Öntáguló fémstent.c. A folyadék áramlását a hasüreg és a jobb pitvar közötti nyomáskülönbség biztosítja. A lépvéna felszabadítása pancreasról.hep-n át katéter májba. ismétlıdı GIT vérzés • dekompenzált májmőködés • kiterjedt hasi összenövések • alvadási zavarok • emelkedett centrális vénás nyomás posztoperatív ellátás: Elzáródás diagnosztikája. napi 1000 ml-re korlátozott folyadékfelvétel.sup-ba jut. tételek 2008 5. end to side anaszt. A folyadék ballotálható. csillogóan fénylı. Coronariacavalis shunt: v. sószegény diéta.i. „szőkített” interpositios shuntok: interpozíciós portocavalis ill. Uterus és anus prolapsus lehetséges. A portosystemas shuntmőtétek javallata és alkalmazása: • Profilaktikus shunt: portalis hypertensio és varixok igazoltak. ismételt scleroTh ellenére kiújuló nycsı varixok. Szőkebb graft. albumin infúzió 45 T . Ascites: Szabad hasüregben levı interstitialis nedvnek megfelelı összetételő folyadék. coronaria ventriculi és v. Hasfal bıre elvékonyodott. gyakran elzáródik. A nyomás csökkenése csak a cardia körül jön létre. ahol májszövet átfúrásával v. Gravitációs viszonyoknak megfelelıen változik. Kialakulásásban szerepe van: • Sinusoidalis és postsinusoidalis nyomás emelkedése • Oncoticus nyomás csökkenése • 5-6-szorosára fokozott folyadékkiáramlás a máj intravasalis tereibıl • Posthepaticus nyirokáramlás zavara • Emelkedett RAAS. de még nem vérzik. antikoaguláció. Ritkán alkalmazzák. mesentericocavalis shunt. direkt vízkiürülést fokozó (etakrinsavszármazékok) és natriuresist elıidézó (furosemid származékék) kombinált diuresis Th. Encephalopathia miatt • Választott (elektív) shunt: varixruprúra szerepel anamnézisben – kivételes esetekben: hypersplenia. Jellegzetes haskonfiguráció. parenteralis albumin együttes alkalmazása ellenére az ascites nem csökkenthetı. 7. Ellenjavallat: • fertızött ascites • acut v. Legalacsonyabb posztop. Az áramlás részben hepatorenalisan is megmarad a portalis nyomás egyidejő csökkenése mellett. rendszer elérése. 6. és vv. szövıdmények. Javallata: gyógyszeres Th eredménytelen: aldoszteron antagonista. distalis csonkját a véna renalisba szájaztatják end to side.jug. csökkent aldoszteron lebontás Mőtéti Th: Egyirányú szelepen át az ascites a v. max.Sebészet I. sürgıs shunt: vérzés ideje alatt korai mőtét: 2-4 napon belül javallata jelentısen beszőkült: csak ha egyéb vérzéscsillapítás eredménytelen. Magas a mortalitása: 40-60% • Transzjugularis portosystemas stent shunt: v. Helytelen eljárásnak tekinthetı a szövıdmények és a postop. • Acut shunt: ny. májsejtgerendák közti térben keletkezik.port.

folyadékbevitel vagy kalóriapótlás Tünetek: súlyemelkedés elmaradása az obstrukció típusától függıen ascites gastrointéstinalis vérzések. thrombocytopenia. a rendszerben lévı. máj lehet normális. Ha a portalis keringés akadályozottá válik. 1) omphalitis 2) v. Következmény: portalis vénás hálózat és a v. megkisebbedett vagy megnagyobbodott 3) posthepatikusan a)v. tételek 2008 Egyéb anyagok ehhez a tételhez A páratlan has őri szervek vénás vérét a portalis rendszer szállítja a májhoz. leukopenia Diagnózis: > klinikai tünetek > UH (Doppler) > oesophagogastroscopia: tágult kollateralisok > oesophagogramm: tágult nyelıcsıvénák ábrázolása > splenoportographia és lépnyomásmérés > angiographia 46 T . kollaterális keringés nem olyan kifejezett Gyermekkorban leggyakrabban a praehepatikusan elhelyezkedı obstukcióval találkozunk Kiváltó okok.umbilicalis gyulladása 3) köldökvénán keresztül végzett cseretranszfuzió. máj norm. haematemesis. máj normális vagy megnagyobbodott hyperspelismus: anaemia. nagyságú 2) intrahepatikusan a) veleszületett májfibrosis b) bármely eredető cirrhosis Jellemzık: fibrosis. melaena nagy lép. meglehetısen állandó vénás nyomás (10-15 vízcm) jelentısen megnıhet (60-80 vízcm). ahonnan a máj artériás keringésébıl száimazó vénás vérrel keveredve jut a szisztémás vénás keringésbe.cava rendszere között normális körülmények mellett gyakorlati jelentıséggel nem bíró anastomosisok kitágulnak: a)elsısorban az oesophagus alsó része és a gyomorszáj között b)köldök körül c)plexus haemorrhoidalis portalis vér jelentıs része a máj megkerülésével a szisztémás vénás rendszerbe jut Portalis keringés akadályai elhelyezkedhetnek: 1) praehepatikusan a) v.Sebészet I.hepaticae thrombosisa vagy stenosisa b)Budd-Chiari-betegség c)pericarditis constrictiva Jellemzık: pangás miatt a máj jelentısen megnagyobbodott.portae vagy ágainak thrombosisa b) v.portae veleszületett szőkülete Jellemzık: hisztologiai elváltozás nincs. cirrhosis.

leukopenia. szerzett: a) vércsere b)tartós köldökkatéterezés c) omphalitis után kialakult thrombosis Következmény: kifejezett splenomegalia mérsékelt májmegnagyobbodás hypersplenismus: enyhe anaemia. oesophagus és gyomor körüli vénás kollaterálisok lekötése. hogy a fiziológiás bélflóra elnyomásával csökkentsük az ammóniaképzést fehérjeszegény diéta ha ezek nem használnak. Terápia: splenectomia szükség esetén shuntképzı mőtét 47 T .portae általában érintett (thrombosis) gyermekekben nem ajánlatos (encephalopathia veszélye) mesentericocavalis shunt: v.cava inf között Prognózis: sikeres mőtét esetén a portalis rendszer nyomása alacsonyabbá válik. felfújható (ballon) szonda alkalmazása (Sengstaken-Blakemore) acut endoscopia és sclerotizálás béltraktus rendszeres kiürítése (magas beöntések). hogy a bélben ne maradjon vér.Sebészet I. a hypertensiót nem! BANTI-SYNDROMA Definíció: Lépvéna szőkülete Etiológia: 1. congenitalis 2. és v. fıleg kisgyermekek esetében endoscopia során a nyelıcsı tágult vénáinak sclerotizálása vagy elektrokoagulációja PORTALIS HYPERTENSIO ELEKTIV SEBÉSZI ELLÁTÁSA: Ha már volt 1 -2 vérzés a mőtéttel megkíséreljük a portalis keringésbıl a vért a szisztémás keringésbe vezetni splenorenalis shunt (általában 10 éves kor után) portocavalis shunt: mivel a v. thrombopenia lép vénás vérének elvezetése a szisztémás vénás keringés irányában kialakuló kollaterálisokon keresztül történik => masszív.mesenterica sup. a vérzés veszélye csökken Fontos: splenectomia a portalis hypertensióban csak a hypersplenismust oldja meg. mert abból az emésztés során ammónia képzıdik antibiotikum adása. nehezen uralható vérzéshez vezethet (hasonlóan a portalis hypertensióhoz). tételek 2008 Terápia: TEENDİK ACUT NYELİCSİVÉRZÉSNÉL: shockterápia lokális vérzéscsillapítás vérzı ereket komprimáló.

int. Mőtét: 90-95%-ban eredménes Abszolút indikáció:nagy Struma.Plummer-kór 3. ciklus zavarok. nedves bır. lobectomia. rövid nyakizom átvágása. tételek 2008 17. Autonóm PM betegségek: A hyperthyreosist okozó göbös PM elváltozások együttese.Sebészet I. mindig extracapsularis mőtét. jug. lekötése. Kéntartalmú thyreostaticumok (pl. étkezés ellenére. isthmusresectio: mindig extracapsularisan. Mirigyállományba tartóöltések. mőtét alkalmával lehet kifogástalanul elvégezni. Mőtét alatti és utáni sebellátás: Vérzéscsillapítás.állandó húzás mellett trachea felé fordítjuk. ophtalmopathia . 1. difíuse autonómia Therápia: /. anucleatio: soliter göbök extracapsularis eltávolítása. Mőtéti típusok: 1. kiterjesztett mőtét: malignus betegségek.Formái: uninodularis autonóm adenoma. alvás. többszöri beavatkozásnál. erek és mellékpm.PM hormonok túladagolása Basedow-kór tünetei: . drenázs. Az ideg. egy évig gyógyszer therápia rezisztens.n. megfelelı vénák lekötése. . lekötése. sinus tachycardia. A hypertyreosis sebészi vonatkozásai Feltárás: KOCHER-féle gallérmetszés. hasmenés. Nyakizmok leválasztása a lebenyek felszínérıl. és véna thyr. idegesség.Basedow-kór 2. exophtalmus. Az art.Merseburgi triász: struma. tachycardia Basedow oka: TSI (thyreoid stimulating immunglobulin). recidiva esetén intracapsularis. fiatalkori eredménytelen thyreostaticus kezelés 48 T . thyr. lobectomia ezt ultrasubtotalis resectionak nevezzük. Metothyrin) 2. 5. v. thyreotoxicus krízis: jódexpozíciókor a hiperfunkciós PM súlyos tüneteket kiváltó mennyiségő T3 és T4-et szekretál Relatív indikáció: terhesség elsı és második trimeszteie. Gyógyszeres: 40%-ban eredményes: A thyreostaticumok blokkolják a PM hormonok szintézisét. Artéria tyr. tumor miatt. sup. b: radikális nyaki dissectio: mind3 nyirokzónában áttétek 6. Perklorátok b. pszichomotoros nyugtalanság (ujjakon finom hullámú tremor. zsírmáj. Hyperthyreosis etiológiája: l. disseminalt golyva. szövıdménymentes 2. részleges resectioja is. második v. sup. a. az érintett oldalon extracapsularis az ellenoldalon intracaps. recurrens és a mellékpm-ek kipreparálása! Isthmus leválasztása tracheáról. multinodularis golyva. Nyaki nyirokcsomók és egyéb nyaki szervek infiltrációja. malignitás gyanúja. 4. inf. meleg. dekompresszió. pl. palliatív mőtét: tumormegkisebbítés.struma. a. gyakori széklet. osteoporosis. myopathia (combizomzat gyengesége). fogyás. rövid nyakizmokban haladó nyaki vénák lekötése – légembólia! Felszívódó monofil varratok.. Ált. 3. subtotalis resectio: csak benignus betegségek. kóros glukóz tolerancia. kipreparálása. a: szelektív vagy módosított dissectio: nyirokcsomóáttétek kezelése. fokozott TSH elválasztással járó hipofízis daganatok 5.PM tumor 4. totalis thyreoidectomia: csak 1. autóimmun thyreoiditis és jódtartalmú szerek alkalmazása 6.

A strumakiújulás megakadályozása. míg az ellenoldalon intracapsulris lobectomia 5. Nem kell elıkészíteni: *Hyperthyreosis nélküli forró göbök. *Enthyreosisos golyva.Subtotális resectio: leggyakoribb mőtét . és Lugol-oldatot adnak.-zónában áttét van 6. Lobectomia és thimus resectio: extracapsularisan végezzük 4.benignus elváltozásokat operálunk ezzel a technikával . majd a mőtét után 7-10 napig adjuk.a késıbbi mőtéteket intracapsularisan végezzük 3. Célja: . akkor 6-8 hétig tanácsos a mőtét elıtt elvégezni. *PM tumor mőtéte elıtt. tételek 2008 Mőtéti elıkészítés: Célja: Kivédjük a thyreotoxicus krízist.elıször mindig extracapsularisan . áttétek és környezı nyaki szervek daganatos infiltrációja miatt végzett mőtét -szelektív dissectioval: follicularis és papillaris PM rákok nycs.Sebészet I. Thyreoidectomia totális: azonos a kétoldali extracapsularis lobectomiával -ultrasubtotális resectio: az érintett oldalon extracapsularis. Hyperthyreosist okozó göbös golyvák mőtéti elıkészítése thyreostaticummal lugol nélkül. 49 T . Kiterjesztett mőtét a nyaki nycs.Enucleatio: solitergöbök eltávolítása (cysta. B receptor gátlókkal 2-3 hét alatt alkalmassá tehetı a mőtétre. áttéteit -radikális dissectioval: ha mindhárom nycs. Mőtéti feltárás: KOCHER-féle gallérmetszés Mőtéti típusok: 1. szövıdmények megelızése . Palliativ mőtét: inoperábilis tumorok Mőtét utáni gondozás: * A mőtét utáni funkció csökkenés a TSH-elválasztás fokozódását vonja maga után * Recidív struma alakulhat ki. *Thyreoiditis. Menete: Aki még nem részesült thyreostaticus kezelésben. A tervezett mőtét elıtt 10-14 nappal abbahagyják.Szenzitív TSH meghatározás: jelentısége a szubsztitúciós és suppressiós kezelés beállítása Szubsztitúciós kezelés: PM-hormonokat adnak (levothyroxin) Suppressziós kezelés: A hypofízis TSH elválasztását visszaszorítják (thyroxin). adenoma) 2.

Bacteroides)..a gennyzsák pariétalis lemezének eltávolítása . .VATS 50 T . nosocomiálisok (Klebsiella. melkasfali gyulladások pleurális propagációja 6. Proteus) gombák Tünetek: Az akut szakban: septicus-toxicus jelenségek uralják a kórképet. tumor) szövıdménye 8. elhanyagolt pleuropneumonia.a tbc és chronikus empyema típus mőtéte volt . láztalanok. süllyedés magas fvs normális/alacsony étvágy javul Szövıdmények: ha az empyema chronikussá válik sepsis agytályog amyloidosis callus képzıdés bronchopleurocutan fistula empyema necessitatis (a mellkas íalon át kitörı pyothorax) Therápia: A gennygyülem kiürítése AB Mellkas punctio Öblítı-szívó drainage (legjobb a genny eltávolítására) Mőtét: 1. serothorax. haemothorax bacis felülfertızıdéssel 2. subphrenicus tályog) a pleuraőrbe terjedése 7.oesophagus perforáció (Boerhave betegség..Thoracoplastica: ma már ritkán alkalmazott módszerek. tbc/tumoros cavema áttörése 4. mellhártyaüregben gennygyülem alakul ki. Empyema thoracis. A tuberculosis sebészete Empyema thoracis (pyothorax) Definció: Gennymellőség. tbc bacik. Etiológia: 1. pleuritis.összenyomott tüdı feletti bordák eltávolítása . bronchiectasiás üreg áttörése 5. abscedáló pneumonia. subdiaphragmaticus gyulladások (májtályog.Sebészet I. anaerobok (pl. Chronikus szakban: a betegek általános állapota javul. 2.a genny és pyogen membrán maradéktalan eltávolítása . 3. immunhiányos állapotok Kórokozók: gram-pozitív/negatív bacik. ptx.a tüdı funkciók súlyosan károsodnak 3. tételek 2008 18. Decorticatio: A callusosan megvastagodott pleurale mezekkel határolt gennyzsák lefejtése és eltávolítása a tüdırıl.

ellenálló képességet csökkentı tényezık 2. szerepelt-e a kórelızményben tbc.Anamnézis: . idınként mellkasi fájdalom. kábítószer alkoholizmus Pathológia: 1.PA és oldalirányú felvételen. Késıbb a cavema perforációja már súlyos tünetekkel jár: haemoptoe Diagnózis: 1.Tünetek 3. * vizelet: urogenitális tbc gyanú esetén * vénás vér: AIDS-ben Ziel-Nielsen festés Többszöri tenyésztés antibiogrammal (Koch tenyésztés) 6. AIDS terjedése. kis fokú nehézlégzés. tételek 2008 Tbc sebészete Kórokozó: Mycobacteriun tuberculosis .A győrőárnyék differenciáldiagnózisa: *emphysaemas bulla. A tuberkulotikus gyulladás produktív formájának ismertetıjele: Tuberculum (gümı): középen nekrózis. * BAL útján nyert bronchiális szekrétum.A sejtfal viaszrétege okozza a savállóságot . letargia.-nekrózis (elsajtosodás) Másodlagos elváltozások -beolvadás . majd az utóbbi években emelkedést mutat az incidencia.. bronchiectasia. . szétesı tumor. A tuberkulotikus gyulladás exsudativ formájának ismertetıjelei: -exsudatum.Inkubáció: 4-12 hét Epidemiológia: A 90 évekig jelentısen csökkent. * gyomormosó folyadék. epitheloid sejt szegéllyel. mérsékelt fogyás. éjszakai izzadás. étvágytalanság. munkanélküliség. Oka: turizmus.cavernaképzıdés (az odavezetı bronchus elzáródása és a sajt elfolyósodása következtében) 2. köhögés.Bakteriológiai vizsgálat: (3 egymást követı napon) * minta: * köpet.Sebészet I.családban volt-e tbc.A mononuclearis phagocytakban intracelluláris perzisztálásra képes. szőrési fegyelem fellazulása. köhécselés.A felsı lebeny csúcsai közelében győrőárnyék (centrális felritkulással járó gócos elváltozás) . Másodlagos elváltozások hegesedés elmeszesedés Tünetek (a betegnek minimális tünetei vannak) Hıemelkedés. kívülrıl egy lymphocyta szegély található. echinococcus cysta . tüdıcysta.Rtg: . .Tuberculoticus kerekárnyék (jó védekezı képesség esetén alakul ki) -A kerekárnyékdifferenciádiagnózisa: *Bronchuscarcinoma *Metasztázis *Jóindulatú tumor 5.Lábon nem specifikus gyulladásos jelek 4. migratio.Tőberculin-próba (Mantoux-féle intracutan teszt) 51 T .A cord faktor okozza a granulomaképzıdést . körülötte Langhans-féle óriássejtek.

TBC – mycobact. Pyrazinamid 2.Eredménytelen gyógyszeres kezelés . lebeny pulmonectomia b.Cavernapunctio . dg-ra (mikrobiol. 3 hónapig a. eltávolítása thoracoplastica – gennyzsák parietalis lemezének + 5-10. Rifampicin.kenet.mRtg 85%-ban felsı lebenyek csúcsi részén . Streptomycin. javasolt kb.Sebészet I.Masszív haemoptoe . után antiTbc th. gócos betegség Dg: . tenyésztés.. hegesedéssel jár) mőtét: decorticatio – pleuralemezzel ellátott gennyzsák lefejtése. tételek 2008 Therápia: 1. sarjszövetképzıdéssel és sajtos elhalással járó chr. empyema (> 6 hét.empyema Th: .. anatómiai egységekben Th: mellkaspunctio – tehermentesítésre.Tbc-s roncs tüdı kialakulása .Bronchiopleuralis fistula . bronchoscopia Szövıdmény: .. thoraxfenster – „mellkasi ablak” Tbc-s empyemában 1-2 borda eltávolítása + izombırplasztikával zárni decorticatio 52 T . Ethambutol. amíg ürül a mellüregbıl chr. Sebészi: . Gyógyszeres: Isoniazid (INH). laborba) alkalmas öblítı-szívó mellkasi drainage – addig. tuberculosis okozta spec.Ha a tüdıtumortól nem lehet elkülöníteni Mőtéti típus: Resectio: parenchima kímélı.pulmopleuralis fistula . pathol.Gyakori recidiva . borda eltávolítása pulmonectomia – súlyos esetben 2.tünetek + poz. resectio – segmentum.sebészi – antituberculoticum védelemben javasolt + op. Mantoux-próba .Posttuberculoticus hörgıelváltozások .

MI – mortalitása 36-70%-os. egészséges 2. kockázat Függ: 1. elızetes gyógyszerszedés 2. EKG. mőtét utáni ápolástól Intraoperatív kockázati tényezık . ritmuszavar Tápláltsági-. mőtét helye. csökkent gyakoribb fertızések. anaesthesia és mőtét idıtartama. alacsony rizikó: .aortastenosis . mérsékelt kockázat: .jobb. elhagyott béta-blokkoló vagy Ca-csat. sürgıs mőtét . magas rizikó – minimum 1 hétig kontroll (3.öreg MI. pneumonia Vizsgálandó: a. DM.th-ra adott válasz megítélése a. operálhatóság vizsgálata 2. seb. dekompenzált. dohányzás. betegség kivizsgálása 4. hosszú mőtét. betegtıl: életkor. immunológiai vizsgálat: lymphocyta szám 53 T . art. súlyos szervi elváltozás 4. közvetlenül halállal fenyegetı állapot Mőtéti kockázat = sebészi + anaesth. biokémiai mérések: szérum albumin. magas koleszterinszint.közelmúltban lezajlott MI (< 6 hónap) . idıs kor Perioperatív cardiális események: . FVC > 50 % paO2 > 45 Hgmm A mőtéti kockázat: ASA (Amerikai Anaest. napon a legvalószínőbb a MI) .Sebészet I. preop. Társaság) – anaesthesiológiai kockázat (nehezen becsülhetı meg) 1. pulmonalis éknyomás Preoperatív kockázati tényezık: 1. perfusios tüdıszcintigráfia Eltávolított tüdırész funkciója: . tachycardia.érsebészeti betegség . pitvarfibrillatio. tályog. immunológiai telj. kiterjedésének. mint a többi tüdırész – nincs változás .dekompenzált szívelégtelkenség 2. respir. Ts. súlyos szervi zavarok 5. érték fele FEV1 > 2 l. antropometriás mutatók: Tm. . cardiovascularis vagy respiratorikus betegség. cardiális. mőtéttıl: sebész készségétıl. MI. légzésfunkciós vizsgálatok: .rosszabb. cardiális dekompensatio. tárgyi feltételektıl. postoperatív szövıdmények Kivizsgálás: 1. anaesth. VES. légzésszám. vérgázanalízis c. sebgyógyulás rosszabb.RR ↑. só-. pulzus. funkciók vizsgálat – altatás. transzferrin. mint a többi tüdırész – tüdıfunkció ↓↓↓ Tüdıresectio kritériumai: MBC > jósolt norm. mőtéti kockázat. elektrolit háztartás. glukóz-. blokkoló 3. triceps bırredı vastagság b. enyhe szervi elváltozás 3. ventillatios.alultáplált mőtéti megterhelés nagyobb. progressziójának felmérése. mőtét sürgıs. összfehérje c. immunológiai állapot . anaesthesiológustól. spirometria b.tüdıbetegség kiszőrése. tételek 2008 19. 3. . arrhythmia Monitorozni: RR. sav-bázis egyensúly. VES.ugyanolyan.dinamikus: RR↓. mint a többi tüdırész – tüdıfunkció ↓ . Mellkassebészeti mőtétek elıtti kivizsgálás.ischaemia.statikus: anaesthesia. hidráltsági fok.bet.

Pl.csökkent idegrendszeri mőködés Onkológiai betegek Kemoth. gennyes köpetürítés mőtét halasztása.szervrendszeri tünetek – cardiotoxicitás. cholecystitis.mesenterialis ischaemia . légzıtorna. fokozott mőtéti kockázat b.aortastenosis antibiotikumos prophylaxis kell . hörgıtágítók.respir. mőtéttechnikai nehézségek Idıs beteg (> 65 év) Gyakori: . ismételt sebzárás 54 T .appendicitis tünetei atypusosak korai a perforatio korai op. felületes légzés.csökkenti a mőtéti teherbírást . normotonia biztosítása.cardiopulmonalis deficit .vastagbél diveticulum . mint az elektív mőtété . diaphyllin . feszülés Th: veszélye: fertızés abscessus Nagyobb haematoma kiürítése. gangraena . garatöblítés . atelectasia.korai mobilizáció. rendszer: pneumonia gyakori .hypertonia . mucociliaris clearance romlott. Ca-csat.ISZB . tüdıvolumen ↓ Postoperatív sebgyógyulási zavar: 1.: vérnyomás-csökkentık. mőtét utáni erıteljes köhögés. környéke elszínezıdik nyomás.tumoros bélelzáródás Sürgıs beavatkozás kockázata sokkal nagyobb.fokozott fertızéshajlam . cardiotonicumok. gyógyszerváltásnál allergia. noninvazív cardiológiai monitorozás . blokkolók. coagulopathia.periop. atelectasia – fájdalom. nehezebb vénát találni. dosis javasolt növelni . légzési munka növekszik. antidiab.epesebészeti beavatkozás: epekı. dohányzás elhagyása (7-30 nappal) . vérzéscsillapítás. steroid. fájd.Sebészet I.regionalis. mellékhatás jelentkezhet Postop. megelızés: . invazív. + thrombosis prophylaxis) jobb a konzervatív th-nál . fájdalomcsillapítás köhögésre bátorítás b. fekvés. anticoagulansok.preop. csontvelı depresszió .immunrendszer gyengül Gyógyszerinterakciók egyes gyógyszerek és a sebészeti ápolás során alkalmazott gyógyszerek között. restriktív légzészavar gázcsere romlik. megszokott gyógyszereit folytassa. spinalis anaesthesia jobb Idıskori betegségek: preop. nyugtatók. köhögési képesség ↓. fájdalom. normovolaemia. Haematoma – sebben alvadt vagy friss vér Ok: pontatlan vérzéscsillapítás Hajlamosít: thromboemboliás prophylaxisra adott heparin. szövıdmények: a. intubálni d. cardiorespiratorikus kapacitás csökkent c.a haemodinamikai állapotot gyorsan kell rendezni .csill.preop. jelentıs hypertonia Tünet: duzzadt seb.asthmás beteg – ha steroidot szed.: .szájhigiene postop.combnyaktörés – mőtéti megoldás (korai op.. tételek 2008 túltáplált a. fertızés – dehydratio. postop. célzott AB . kivizsgálás szükséges. javasolt .. anaemia.

cachexia Szövıdmények: . liquorból haemokultura Th: góc kiürítése + célzott AB th. corticosteroid th. pulm.. ha a zsigerek is elıesnek – eventeratio Ok: .ha bélelıesés van op. gyógyulást eredményez . sugár-. mőtét) . calor. lépmegnagyobbodás dg: bakteriológiai vizsgálat – gennybıl. sápadtság. tovafutó varrat rontja a vérellátást) b. Sebfertızés Hajlamosít: a. bet. stresszulcus..sipoly: a. punctatumból.6°C szívfrekvencia > 90 / min légzésszám > 20 / min leukocytaszám > 12000 / mm3 vagy < 4000 / mm3 MOFS: ARDS.nem kielégítı sebellátás (heamatoma) . máj. szív-. seroma Th: . liquor. emelkedett süllyedés. adipositas . teljes – disruptio. Seroma – sebben felgyülemlett „serosus” folyadék + nyirok (elektrocoag. tünet: növekedett fvs.sérülés (trauma. fertızıdhet Tünet: elıdomborodó. fluktuáló seb + bırpír. és superinfectio sepsis: szervezet szisztémás válasza masszív fertızésre bakteraemia (vérben életképes baktériumok) testhım.tehermentesítı varratok 3 hétre . cytoth. máj károsodása. enterocutan sipoly – vastagbél diverticulitis. sebgyógyulási zavar – sebfertızés. uraemia. malignomák.Sebészet I. általános tényezık: idıs kor. késlelteti a sebgyógyulást. Sebszétválás – felléptével a postoperatív 5-8. üreget decubitáló drain elhúzódó sebgyógyulás immunszuppr.: absc. levertség Mikrobiológiai dg. th-s beavatkozások: steroid-.vérellátási zavar (érszőkület.idegentest (véna-.helyi: a. is hajlamosíthat rá). panaszok csökkennek 55 T . appendicitis b. > 38. bél visszahelyezése + tehermentesítı varratok .hideghatás vasokonstr.meleg hatás (borogatás. nyugalomba helyezni a beteg testrészt Lokális fizikális th: . anaemia..és vesfunkció zavara Dg: helyi tünetek: rubor.3°C vagy < 35. tételek 2008 2. malignus bet. szubj.fertızésnél infectio gyógyulása után sec.általános: DM. vese-. helyi tényezık: . functio laesa Ált. napon lehet számolni a. magas intraabdominalis nyomás obstr. hírtelen köhögés varratszétválás c.azonnali ágynyugalom . varratok 4. haematoma. icterus.: minta-haemokultura. sebleoltás Th: sebészi th. cirrhosis. sebészi lekötés) . immunszuppr. elesettség. vizeletbıl.. fejfájás toxaemiás állapot – bırvérzések. párakötés) hyperaemia beolvadást sietteti. nem megfelelı sebészi technika (fascia varrása fontos. részleges – dehiscentia b. adipositas. hólyagkatéter) b. tumor. szám. nincs étvágya. láz. DM. érzékenység + subferbrilitas Th: punctio vagy a seb kis helyen történı megnyitása Nyomókötés vagy drain 3. dolor. helytelen sebészi technika – ischaemizáló varratsor.. Tünetek: nyugtalanság.

Tüdıscintigráfia 5. feltételesen aseptikus sebek: légzı-.Ergometria 6.asepsis szabályai betartva . napon – fájdalom (seb-).béltartalom okozta fertızés . sebfertızés Th: feltárás + defektus zárása Egyéb anyagok ehhez a tételhez I. sérv.FEV1= kevesebb. sebfertızés Fertızés kialakulása: . fájdalom – fonalgennyesedés. Mellkas sebészeti mőtétek elıtti kivizsgálások: 1.asepsis szabályainak súlyos megszegése 4. tételek 2008 Ha 24 óra elteltével sincs javulás sebészi feltárás Sebészi feltárás – vértelenítésben . védekezı mech.üreges szerv perforatioja Dg: tünetek a postop. CT. ismét emelkedett fvs-szám.gennyes mőtét .mőtét gyulladt területen. 5. = 50 %-nál kisebb.Artériás vérgázanalízis 3.Spirometria 2. napon normál esetben csökken chr. de nincs genny . sepsis esetén Postop. MRI -UH 7. neuroma b. 5-10. súlyosan kontaminált: .váladék levezetése drain AB th: generalizált fertızésnél van láz Veszélyes fertızés: abscessus arcon. Egyéb: a. nincs holt tér Mőtéti seb: 1. 56 T . postop. subfebrilitas-láz palpatio fájdalom fokozódik késıbb fluktuáció Th: mőtéti seb széles feltárása + drainage + genny-leoltás Generalizált fertızés AB th.MBC. GIT megnyitása 3. haematogen osteomyelitis pneumonia. aseptikus sebek: .csíraszám ↔ asepsis .Sebészet I. Bronchoscopia. mint 1 liter . peritonitis. GIT-t nem nyitjuk meg . ascites okozta dehiscentia és hasvízfolyás ill.Labor 4. 5-6. ↔ atraumatikus sebkezelés. Thoracoscopia Spirometria: * vitalkapacitás mérése * kilégzési áramlási paraméterek felmérése * MBC = maximális légzési kapacitás * FEV1 = 1 secundum alatt erıltetett kilégzéssel nyert volumen.nincs gyulladás a mőtéti területben 2. * nagy mőtéti kockázatot jelent: .kórokozó virulenciája .Endoscopia: Laryngoscopia. sebfájdalom – postop. jó vérellátás.sebszélek nyitva tartása (ovális sebkimetszés) . Mediastinoscopia. oedema.légzı-. idegentest granuloma.szervezet helyi és ált. urogenitalis infectio. kontaminált: .Képalkotók: Rtg.

tételek 2008 Artériás vérgázanalízis: * mérsékel/súlyos spirometriás eltéréseknél * PaO2 = kevesebb 60Hgmm esetén a mellkas sebészeti beavatkozások megfontolandóak. DSA (digitális substractios angiografía) * Ötvözi a CTés az angiográfia elınyeit CT: *A tüdıtumorok kivizsgálásának szerves részét képezi.ventillációs zavarokban: -cysta. 2. bronchográfia *a hörgı fö ábrázolása pozitív kontrasztanyaggal *a tracheát és a bronchusokat érintı folyamatok ábrázolására alkalmas *ma jelentısen beszőkült az indikációs területe *oka: gátolja a légzıhám ciliáris aktivitását b. terhelés végpontján * 100-150 W/3 perc → minden mőtét elvégezhetı * 60-100 W/3 perc → csökkent terhelhetıség * <60 W/3 perc → magas mőtéti kockázat Rtg: Rutinszerően alkalmazott 1. Labor: vérkép We vércukor máj -és vesefunctio ionok köpet bakteriológia és citológia fehérjék Tüdıscintigráfia: A morfológiai és funkcionális viszonyok feltérképezésére alkalmas 1. tomográfia: -A legpontosabb topográfiai diagnózis 3. *A tüdıtályog és empyema thoracis elkülönítésére alkalmas * az intrathoracalis folyadékgyülemen belüli kóros folyamatok feltérképezése * kontrasztanyagos CT: -érképletek. Perfusios tüdıscintigráfia: *vénásan beadott 99 Tc izotóppal *alkalmazható: .summatios rtg: -kétirányú felvétel: -PA. Tbc. Ventillációs tüdıscintigráfia: *egy zárt spirométérbıl 133Xe izotópot inhaláltatnak *alkalmazható: . -emphysaemás bulla Kerékpár ergometria: * EKG * Vérnyomás * Pulzusmérés a terhelés elıtt. intrapulmonalis góc elkülönítésére 57 T . kontrasztanyagos rtg: a. érdús tumorok.Sebészet I. -oldalirányú -A hátsó tüdıszegment egyes részei a PA síkban a középárnyékba vetülnek.embolizáció -destiuktív tüdıbetegségek: tumor. pneumoangiográfia: *a tüdı egyes fejlıdési rendellenességei vizsgálható *nem veszélytelen eljárás c. *Vizsgálható a daganat pontos helyzete *A környezı szervekkel való viszonya *A mediastinum térszőkítı folyamatok felderítésére és képleteinek érintettségére ad választ. * A tartós hypercapnia tüdıszövıdmények nagy kockázatát jelenti. abscessus 2.

II. posztoperatív empyema: *pneumonectomia után 2-10 % gyakorisággal *hosszasabb konzervatív therápiát igényel (szívó-öblítı drenázs) 4. Septikus szövıdmény 58 T . fíbero bronchoscop 3. csontos mellkas betegségeinek kivizsgálására UH: retroperitoneális metasztázis keresése Endoscopos vizsgálatok: /.Thoracoscopia: *helyi érzéstelenítésben *kis bırmetszésbıl *intercostalisan bevezetett eszköz *indikáció: -ismeretlen eredető mellkasi folyadékgyülem *A betegség hisztológiai igényő tisztázása és a folyadékgyülem szívó kezelés a bevezetett drénen keresztül *A pozitív pleurobiopszia pleuralis metasztázist igazol (= M1 ). *VATS: alkalmas a difíuz disszeminált gócos tüdıelváltozások minimális invazív szövettani diagnózisára.Mediastinoscopia: *invazív diagnosztikus eljárás *pre-paratrachealis *subcarinalis nyirokcsomók vizsgálata *mediastinális elváltozások diagnosztizálása 4.Sebészet I. Posztoperatív szövıdmények: /. Thrombembolás szövıdmény 6. emiatt onkológiai inoperabilitást jelent. Hörgıcsonk elégtelenség. Atelectasia. Cardiális szövıdmény: *coronaria hypoxia *pitvar-kamrai ritmus zavar *pozitív nyomású lélegeztetés *barotrauma *perioperatív hyperoxia 5.Bronhoscopia: *a képalkotókkal kimutatott betegségek felderítésére *mintavétel: direkt biopszia. tételek 2008 MRI: mediastinum. Laryngoscopia: *térfoglaló tüdı és mediastinum betegségek esetén *kimutatja a hangszalagok mozgását 2. váladékretenció: *leggyakoribb *az idejében végzett bronchoscopos aspiratio számos késıbbi szövıdményt kivédhet 3. kefebiopszia *típusa: merevcsöves. Masszív utóvérzés: 1000 ml-nél több vérzés esetén 2.

pneumonia… • Idegek: Horner triász. posztop. thymomák (III-IV st. thymoma. transthoracalis • Mediastinoscopia Th. • VCS kompr.malignus lymphoma. pm. vagy axillaris thoracotomia. ez után adjuváns Th ajánlott. 1. középsı és hátsó mediastinum: axillaris.struma endothoracica falsa (gyakoribb)/vera: kompresszió: trachea. megnagyobbodással járó kórképek • intrathoracalis struma • pseudotumor (aneurysma. myelographia. . elsı mediastinum: anterolateralis. adjuváns Th. vagy standad. palliatív mőtét. MASOKA stádium: I-II st-ú lokalizált thymomák: mőtét abszolút indikált – gyors és tartós gyógyulás várható malignus lymphomák (II-III st. rekedtség • Nyelıcsı kompr. 1. tételek 2008 20. bronchogen. myastheniás tünetek! . VCS malignitás kizárása . VATS: jól körülhatárolt és nem túl nagy elváltozások Lymphogen tumorok: kemo+radio Th. posterolateralis thoracotomia 3.) törekedni kell sebészi eltávolításra.: A lymphogen tumorok kivételével az összes térfoglalás mőtéti indikáció. haemopthoe Th: tumorexstirpatio. enterogen) • mesenchymalis és egyéb ritka tumorok • neurogén tumorok • teratoid tumorok Tünetek: • 30-40% panasz és tünetmentes • Tranchea. láz. Ha kiterjedt: median sternotomia.): kemo+radio Th. • Ductus thoracicus kompr.thymus. tracheobronchographia • Uh. elsı-felsı mediastinum: . mega oesophagus) • thymustumor • cysták (pericardialis. angio. teratoma.: • Rtg. dermoid cysta: kompressziós tünetek. MR • Izotóp pajzsmirigy scan. Substernalis és mediastinalis strumák: KOCHER metszés és parcialis sternotomia 2. mediastinális tumorok Elváltozások: • ny.cs.Sebészet I. scintigraphia • Trancheobronchoscopia • Biopsia: transbronchialis. – chylothorax • Láz – lymphoma • Spontán hypoglikaemia – mesenchymalis tumorok • Anaemia Dg. CT. rekeszbénulás. 59 T . fıhırgık nyomása: dyspnoe.

vízszintes nívó. lipoma. n. Mediastinum határai Etiológia: nycs-megnagyobbodással járó kórképek (27%) intrathoracalis strumák (20%) pseudotumorok (18%) thymustumorok (Í3%) cysták (9%) mesenchymalis tumorok (5%) neurogen tumorok (4%) teratoid tumorok (4%) KULIBA szerinti topográfiai felosztás: 1. tünetmentes. Ruprúra. hátsó-felsı med. szimpatikus lánc. Felülfertızıdhet. óriási pancreaspseudocysta Egyéb anyagok ehhez a tételhez Mediastinum definíciója: (gátorüreg). középsı-felsı: Enterogen cysta Aneurysma Mellékpajzsmirigy adenoma 60 T . 90% benignus Schwannoma: nn. hilaris.enterogen cysta: laphám borítás. Hyperpth-ban: hyperplasia és adenoma megjelenhet ezekben is. ectopias gyomormucosa is lehet benne. hátsó-alsó med. tételek 2008 2. hiatushernia ritkán: thymoma.parathyreoidea adenoma: fiziológiásan is lehet mellékpm. paraoesophagealis.Sebészet I. Th: sebészi.: hiatushernia. tünetmentes. 4 típus: paratrachealis.: neurogén tumorok. elülsı-felsı: intrathoracalis struma substernalis struma malignus lymphoma teratoma thymoma lymphangioma 2. mediastinalis struma 6. lymphoma 3.bronchogen cysta: ált. Gerinccsatornába terjedhet=homokóra tumor! Ált. középsı-alsó mediastinum: jó és rosszindulatú ny. . elsı-alsó mediastinum: pseudotumorok!: pericardialis cysta.aneurysmák: aorta.: oesophagus diverticulum.cs. a med-ban. felsı-középsı mediastinum . lymphoma. artéria subclavia 4.rendszerbetegségek és daganatok áttétei. phrenicus. cranialis. felülfertızıdés . vagus. elülsı-alsó: pericardialis cysta Larrey és Morgagni hernia 3. videoendoscópiával 7. ruptúrálhat videothoracoscopia . mediastinoscopia. n. hátsó med. bármely életkor. intercostales. nycs biopszia 5.

parciális sternotomia Középsı és hátsó mediastinum: axillaris thorcotomia posterolateralis thoracotomia VATS: Alkalmas jól körülhatárolt. nem túl nagy mediastinalis térszőkítı elváltozások eltávolítására. Mediastinoscopia Therápia: A lymphogen eredető tumorok kivételével az összes térszőkítı elvátozás mőtéti indikációt képez. Transthoracalis tőbiopsia 3. hátsó-felsı: Zenker-féle osephagus diverticulum neurogen tumor 6.) hilusi lymphadenomegalia 5. Mellkasi Rtg (kétirányú) 2. Angulus venosus nycs-biopsia 4. Csontizotóp-vizsgálat 8. Elülsı mediastinum elváltozásaihoz leggyakrabban alkalmazott behatolások: .Sebészet I.. Non-invasiv eljárások: 1. Tracheabronchográfia 4. Hodgkin bet. Myelográfia 5. tételek 2008 4. Mellkasi UH 6. Tracheabronchoscopia 9. középsı. Angiográfia 3. hátsó-alsó: hiatus hernia malignus mesenchimalis tumor neurogen tumor Diagnózis: I. PM izotóp-vizsgálat 7.Kocher metszés .alsó: pericardialis cysta nycs-rendszerbetegségek (Boeck bet. Oesophagoscopia II.anterolateralis/axillaris thoracotomia . Transbronchialis biopsia 2.median sternotomia . 61 T . Invasiv vizsgálatok: 1.

A falsa struma Kocher-féle metszésbıl + parciális median sternotomia kiegészítésként feltárható. tünetek: (a súlyosság szerint) fáradékonyság.van összeköttetés ez és a nyaki PM között. A csecsemımirigyrıl néhány fontos gondolat: . tételek 2008 Néhány fontosabb elváltozás részletesebben: 1. neuromuscularis transmissio zavarát okozza. szemhéjptosis. súlyos tünetek (bulbaris és respirációs) III. mimikaszegénység.:st akut.cava sy Diagnózis: Mellkasi Rtg: látható a tracheát szőkítı árnyék PM scintigráfia / UH: negatív is lehet Mediastinalis CT: topográfiában tuti Tőbiopsia: pontos kórisme Differenciáldiagnózis: Asthma bronchiale (a hangos stridor a félrevezetı) Veszélye: kompressziós tünetek. dysphagia. st. st: izombénulások 62 T .A serdülıkor után zsírosan degenerálódik. stridoros légzés. st: ocularis tünetek (ptosis) II/A. Tünetek: Dyspnoe. 5-10%-ban malignizálódhat Therápia: Mőtét. lassan kifejlıdı rekedtség. végtaggyengeség.: enyhe generalizált tünetek II/B. v. st. struma endothoracica vera (5%) .semmilyen összeköttetésben sem áll a nyaki PM gyel. .Sebészet I. dyspnoe. motoros gyengeséghez vezet. -mellkasi fájdalom -társulhat MYASTENIAS tünetcsoport (30-50%) Myastenia Gravis (MG):thymus eredető autoimmun betegség. A vera pedig sternotomiaból.Az ebbıl kiinduló daganatok malignusak. struma endothoracica falsa (95%) .: kp. -infiltrálhatják az itt lévı képketeket. . Tünettan: -kompressziós tünetek: köhögés. Elülsı-felsı mediastinum: a. Az összes gátori daganat 20-50%-a. v. fulmináns jelleg IV. légzıizomgyengeség miatti fulladás OSSERMAN-féle MG klinika stádiumai: I. Intrathoracalis struma Az elülsı-felsı mediastinum jobb oldalán gyakoribbak Típusai: 1.Kétlebenyes nyirokszerv. cava sy. 2. b. Thymoma Ezen régió típusos daganatai. A közös eredet: csecsemımirigy.

de lehet szendvics-therápiát is alkalmazni: neoadjuváns + mőtét + adjuváns kezelés. Középsı. stádiumban indikált.makroszkópos invázió a környezı zsírszövetbe . 2.Sebészet I. Larrey és Morgagni hernia Ezek az ún. Hiatus hernia: A régió típusos pseudotumorát lásd: nyelıcsı sebészeténél. tételek 2008 MASAOKA-féle thymoma inváziós stádiumbosztás: I.: chemo/sugártherápia. steroid).mikroszkópos tokinvázió III.makroszkópos invázió a környezı szervekbe IV. stádium: . Therápia: Thoracotomia.felsı mediastinum: a. stádium: . 5. Hátsó-alsó mediastinum: a. stádium: . MellékPM adenoma: lásd: endocrin sebészete 3. 63 T . plasmapheresis A mőtéti indikációt felállítja: neurológus-sebész-anesztes.: mőtét Masaoka II-III: mőtét (kuratív/palliatív) adjuváns sugár/chemotherápia Masaoka III-IV. Aortaaneurysma: lásd: érsebészet b.makroszkóposán teljesen tokba zárt . mellsı sérvek közé tartoznak. gyógyszeres kezelés (cholinerg szerek.Pleurális és pericardiális áttét/lymphogen és haematogen metastasis Therápia: Tumorexstirpáció Masaoka I-II. 4.mikroszkóposán nincs tokinvázió II. Elülsı-alsó mediastinum: a. Hátsó-felsı mediastinum: a. stádium: . Zenker diverticulum A régió típusos pseudotumorát lásd: nyelıcsı sebészeténél. baloldalon: foramen Larrey supraperitonealis zsírszövet/valódi sérvként peritoneummal borított cseplesz nyomul a mediastinumba. A mőtét általában az Osserman II-IV. A rekesz congenitalisan gyengébb pontjain keresztül jobb oldalon: foramen Morgagni. Az elváltozás resectioja. MG therápiája: Thymectomia.

Egyszerő cysták: • serosus folyadék. cava inf.: • Tályog • Malignus tumor • Hemangióma • Hematóma • Echinococcus: septum. Dg. • Néhány mm-tıl 20-30cm • Ha kicsi: májparenchyma veszi körül.: • Nem okoz tünetet. epeutakkal közlekedhet. Serológia Kórlefolyás: megfigyelés. poz.Sebészet I. 50%ban 2 vagy több Tünet. mint 5 cm.cystadenocarcinoma fıleg ha cysta nagyobb. UH-gal nyomonkövetés Szövıdmény: • Bevérzés • Ruptúra • Felülfertızıdés • V. A máj benignus daganatai. ha nagy májszövet atrophia+ másik lebeny kompenzációs hypertrófia • 50%ban 1 . vagy kontrasztos CT Diff Dg. Ca lerakódás. nincs benne bilirubin. tételek 2008 21. Kompresszió • Sipolyképzıdés • Epeúti kompresszió • Malignus elfajulás. Th: Sebészi: >5cm cystafal mőtét alatti fagyasztásos vizsgálata + a bennék citológiai vizsgálata ajánlatos Percutan leszívás: ritkán eredményes véglegesen Sclerotizáló anyag befecskendezés Cystadenóma: • Ritka • malignitási hajlam! • 10-20cm • Májfelszínen különbözı nagyságú göbbel jelennek meg Tünet: • Hasi fájdalom • Diszkomfort • Étvágy ↓ • has↑ • majfunkció normális! 64 T . cystás elváltozásai Nem parazitás eredető: intrahepaticus epeutak congenitális malformációjából származnak. epesav! • nem közlekednek az intrahepaticus epeutakkal. • Nagy cysta tapintható • Feszülı cysta tumornak imponálhat! • Negatív májfunkciós vizsgálat • UH vagy CT.

multiplex áttét. Granulosus – invazívan növekvı. Viszketés. vér+nyirokér destrukció→necrosis Tünet: • Hasi fájdalom. Kiújulás Cystadenocc. Echinococcus: Egész világon Uniloculáris cysta ált. DE: Echynoc.ideiglenes eredmény.Sebészet I. nem okoz tünetet Tünet+Dg: • Ha sok+nagy. Bevérzés.. feszül. Th: teljes sebészi kimetszés Polycystás máj: Polycystás vesebetegséghez társul gyakran Ált. Felülfertızıdés.nem javallt • Májtranszplant. Jobb mellkasi fájdalom. ismétlıdı bakteriális cholangitis. felülfert. Májfunkció • Nincs: icterus. Colitis ulcerosa gyakran társul Dg: • Máj↑ • Májelégtelenségre utaló jel nincs • Portalis RR jelei • UH. Asthma. CT. fáj • Neg. 25% panaszmentes 65 T . multiloculáris forma 85% jobb lebeny Tok nélkül nı. kompressziós icterus→sebészet. diclocatió. tételek 2008 Dg: • Uh: folyadék tartalmú irreguláris szélő septumokkal elválasztott tömlık • Angio: avasculáris • ERC: intrahepaticus epeutak dislocatiója Szövıdmény: Epeút kompresszió. portalis hypertensio • Uh. CT TH: • Ruptúra. Ruptúra. (vesetrplant is) Veleszületett májfibrózis (máj fibrocysticus degenerációja) Portalis RR-t eredményez Caroli sy-hoz társulhat: intrahepaticus epeutak segmentalis multifocalis cysticus dilatatiója. ERC Kórlefolyás: • Cholangitis • Tályog • Sepsis • Amyloidosis • Intrahepatikus kövek Th • Antibiotikum • Mőtét: KEHR-drenázs 1 lebenyre localisált: lobectomia diffúz: transzplant. Uh vezérelt drenázs+ fenestráció.tapintható.

tételek 2008 Szövıdmény: • Ruptúra. biliaris fistula. hepatocelluláris adenoma Antikoncipiens Abbahagyandó Ruptúra – vérzés Mőtét 4. albendazol Ha nagy és kompressziót okozó cysta + fiókcysta van – mőtét Akkor is mőtét ha ruptúrál és icterust cholangitist okoz Resectio. Cystás hamartómák Gyerekkorban nagyra nıhet Nyomási tünet Mőtét 5. CT. ERC (icterust okozó echinococcus esetén. enucleatio. FNH (focalis nodularis hyperplasia) Antikoncipiens Ha mőtét közben melléklelet – biopsia mindenképp esetleg eltávolítás Antokoncipiens abbahagyandó + UH-os nyomonkövetés Ha nyomási tüneteket okoz – resectió Ruptúra: ha gyorsan nı 3. Icterus Dg: UH. congenit. Felülfert. regenerációs májnódus Alkoholos cirrhosis Májrákhoz hasonlít!! Diff! Szöveti kép: heg + atrófia Sebészi javallat nincs 66 T . ha nyomási tüneteket okoz (gyomor. angió (fıleg ha nagy cysta). epecsorgás. pericystectomia Mőtéti szövıdmény: vérzés. Anafilaxiás shock. sebészi beavatkozás után) Szerológia-immunilógia TH: nem kell minden cystát kezelni Mebendazol.Sebészet I. hemangióma Leggyakoribb Akkor kell eltávolítani. abscessus Benignus májtumorok: 1. duodenum) Peritóneális fájdalom lehet Spontán ruptura – legnagyobb veszély! Ha nagy: szelektív angiógráfia és embolizáció Resectió: elektív 2. natív has (cysta calcificatió).

CT vezérelt Sebészi TH: HCC-ben resecabilitás kb. gyomor-bél rtg. tételek 2008 22. negatív Alfa-foetoprotein. v. izolált cytostaticus Th. hepatica embolisatio 67 T .i. májmetasztázisok megkeresése Hd-YAG lézer: csökkenti vérzést 5 éves túlélés resectió után: HCC: 20-40% Colangiocc: 8% Májtranszplant: recidíva kifejlıdik Palliatív th: • a. fióktumor kimutatása. CT. DSA – késıi vénás fázis vizsg-a HCC – érdús Cholangio cc – érszegény Csontscintigráfia: áttét Májscintigráfia – „forró göb” – izotóp tumorban dúsul Ha icterus van: ERC Biopsia: UH. ↓-t májfunkció.-t resectio: intraoperatív UH!! Májon belüli nagyobb képletek felkeresése. gastroduodenoscopia. Ha biopsia adenocc-t mutat. hepatica szelektív angió. hepeaticát. akkor a tumor EXTRAhepaticus!!! DG: UH. MR. tumorsejteket embolizál keringésbe chirrózisban gyakran multicentrikus 2. primer: 1. hepaticába betör. nagy recidíva. sarcoma és hemangioendothelióma Rendkívül malignus. CEA: metszt. HCC: HBV. ↓-t regeneráció →resectio →májelégtelenség CHILD stádium: A: nagyobb resectio lehet B: kisebb C: nincs mőtét • multiplexen nı • infiltrálja V. jó túlélés. labor: AFP. alkohol. Fiatalok. 10% Ok: • chirrosishoz társul gyakran – portalis RR. kutatás Mellkas rtg. irigoscopia. Perifériás – nagyra nıhet mielıtt tünetet adna Centrális – elzáródásos sárgaság 3. Máj rosszindulatú daganatai és kezelésük I. ép-kóros határ elkülönítése. hepatica ischaemia elıidézése. colonoscopia A. • Transhepaticus epeúti protézis és irradiáció • A.c. HCV. cholangio cc.Sebészet I. hamar metaszt. varixok. rossz prognózis. aflatoxin De novo – más klinikopatológiai kép Formája: fibrolamelláris cc.. v.portét v. legjobb prognózis májparenchymában terjed.

kórimézéskor mőtendı Mőtéti technika és intraoperatív DG: Metszt mőtét során meg kell gyızıdni: 1. Tumorjelzık Sebészi th-s idıpont: Ha primer tumor is észlelhetı. CT. hepatica ishaemia. nincs-e fiókmetasztázis a májban intraop. mint primert Forrás: Tápcsatorna. Egyéb anyagok a 21-22-es tételekhez I. cava tumorosan beszőrt 2. kontrasztanyaggal nagyfokú dúsulás jellemzı) 4. portae mindkét ága vagy a fıág tumorosan beszőrt Mőtéti megoldás: resectio. Pajzsmirigy. v.a 20-30 cm-ig → a máj szövet atrófiáját eredményezik a másik lebeny hypertrófiájával. Emlı. segmentectomia. Nıknél gyakoribb. kemoembolizáció. Nem parazitás cysta: A. nem recidivált-e a primer tumor 2. több mint 25% 4. metszt. radiohullám Th. primer tumor kezelhetısége Egyetlen kuratív Th: resectio + primer tumor radicalis mőtétet ha ez nem történik meg nincs 5 éves túlélés! Egyes vizsgálatok alapján csak a colorectralis és petefészek tumor esetén javítja a túlélést Dg: izotóp. kiterjedés a májban 2. akkor annak eltávolítása után 1-3 hónappal Primér tumor eltávolításást követı ellenırzések során felfedezett metaszt. Labor: általában negatív 3. V. haemangioma (CT = hipodenz lézió. Uh. tételek 2008 II: áttétek Gyakrabb. tüdı. hypertermia. CT) 3. MR. közlekedik az epeutakkal Szövıdmények: bevérzés. májtályog (klinikum. alkoholos infiltráció. necrotikus malignus tumor (UH. elıbb kimutatják. Rtg = a tályogban NÍVÓ kialakulása látható. Átmérıjük változó: a néhány mm-tıl → máj parenchyma veszi körül.Ca-lerakódás. UH (echogenitás alapján lehet diagnosztizálni: környezetüktıl teljesen elhatárolódó echomentes terület) Differenciáldiagnózis: 1. Májcysták 1. mindkét lebenyben kiterjedten. Hólyag. Egyszerő cysták: Fogalma: Serosus folyadékot tartalmazó képzıdmény. CT = csökkent denzitású. véletlen kerülnek felismerésre Diagnózis: 1. echinococcus cysta (ELISA)septumokat tartalmaz. malignus elfajulás 68 T . Epehólyag A májmetaszt okozza a betegek 25%-ának halálát Pognózist befolyásolja: 1.Sebészet I. Prostata. cryoTh. metastesectomia Ma fıleg utóbbi 2 Nem resecalható betegek TH-ja: • kemoth. Pancreas. Fizikális vizsgálat: a nagy cysták tapinthatók. Petefészek. extrahepaticus tumor 3. Pathológia: Gömb vagy ovális alakúak. UH resectio ellenjavallt: 1.Nem közlekednek az intrahepatikus epeutakkal. elmosódott szélő) 2. bakteriális felülfertızıdés. Tünetek: nagy többségben tünetmentes. nincs-e egyéb hasőri áttét 3. a. tumornak imponálnak 2. Méh.

UH-gal könnyő diagnosztizálni: . Szövıdmények esetén operálni kell. Májtumorok A. viszketés. a nagyobbak nyomási tüneteket okoznak.antikoncipiens szedése mellett .a nagyobbak nyomási tüneteket okozhatnak . ELISA Therápia: 1. II. Focalis. legfıbb veszélyük a spontán ruptura → acut has Diagnózis: -UH. CT (hipodenz lézió.spontán ruptúrálódhat . kontrasztanyag nagyfokú dúsulása jellemzı) Therápia: a nagyobbak esetén embolisatio javallt.Az intrahepatikus epeutak szegmentális. tételek 2008 Therápia: > 5 cm esetén sebészi eltávolítás.Hasonlít az egyszerő cystákhoz . -jobb oldali mellkasi fájdalom. Echinococcus cysta: Kórokozó: . asthma broncialie.Tünetek: -csak elırehaladott állapotban okoz diszkomfort érzést .. icterus Diagnózis: 1. cystikus dilatációja.UH-gal diagnosztizáljuk .a gyorsan növı típus ruptúrálódhat. Caroli syndroma: . szelektív angiográfia. .Sebészet I.mellékleletként .Echinococcus multilokuláris → multilokuláris megjelenéső Tünetek:Jobb felsı hasi fájdalom.Therápia: eltávolítás D. 2. Hepatocelluláris adenoma: Jellemzés: . Haemangioma: Jellemzés: Leggyakoribb. Polycystás vesével párosult májcysta: . C.folyadékot tartalmaz . diffúz hepatomegália -Szövıdmény: spontán ruptúra → anafilaxiás shock. UH: .ritka.septumokat tartalmaz.. Konzervatív: Mebendasol 2.tokkal határolt 3. mőtéti mellékleletként ismerik fel.Ennek talaján ismétlıdı bakteriális cholangitis keletkezhet.Echinococcus granulosus → unilokuláris megjelenéső . (jó mőtéti eredmények az irodalomban) 2.antikoncipiens szedése mellett gyakoribb . ezeket sebészi úton el kell távolítani 69 T . Cystadenoma: . malignus elfajulásra hajlamos . B. Benignus: 1. vagy skalpolás (unroofing). multifokális.malignizálódhat . noduláris hyperplasia: Jellemzés: .változó nagyságú . -ezt követıen mérlegelni kell a resectio lehetıségét.irreguláris szélő .

a primer tumor tünetei vannak elıtérben 70 T .HBV.leggyakoribbak . tételek 2008 B.. multicentrikus. III. HCV. CEA Therápia: . Sarcoma d.Anamnézis:.Nagyobb hangsúlyt fektetni a metasztázis tisztázására 2.a cirrhotikus betegen multicentrikus. CT.Sebészet I.a cirrhotikus máj kevésbé képes regenerálódni → a nagy kiterjedéső májresectio máj elégtelenséget okoz. alveoláris szerkezet még látható grade IV. Cholangiocelluláris carcinoma D az epeutak hámjából indul ki n gyorsan progrediál a centrális: (nagy epeutakból kiinduló) egygócú (pl: Klatskin tumor) ° perifériás: többgócú c. -májresectio: -több módszert dolgoztak ki az érképletek. a parenchyma szétválasztásának sorrendjében -intraoperatív szonográfia: -a májon belüli nagyobb képletek felkeresésére. Haemangioendothelioma 2. hepatocelluláris adenoma grade II. akkor a tumor biztosan extrahepatikus eredető Labor: -AFP (követésre is alkalmas).oka: cirrhosishoz társul.differenciálisági fok: grade I.a májparenchymán belül terjed . infiltrálja a véna portáét .a resecbilitási arány kb.a hepatocelluláris rákok nagyon érdúsak májscintigráfia: .-gyakori a tumorszuppresszor gének mutációja . alkoholos cirrhosis .aflatoxin (Aspergillus flavus penészgomba carcinogén anyaga) Pathológia: . a trabekuláris. az epevezetékek. Hepatocelluláris carcinoma Etiológia: .a tumor forró göbként ábrázolódik májbiopszia: . Primer tumorok: a.ha adenocarcinoma mutatható ki.máj transzplantáció b.AFP szintje emelkedik a szérumban . 10% . Malignus: 1. MRI angiográfia: . Képalkotók: UH. anaplasztikus tumor Diagnózis: 1. Metasztatikus tumorok: . Fizikális vizsgálat 3. az ép és kóros elkülönítésére -Nd YAG: vérzéscsillapító .

(colorectalis. UH. idegentest.savhematinos gyomorbennék Dg. polip.GIT felsı részébıl: oesophagus erosio. trauma b. ulcus . trachea . vagy megszőnése után 12h-n belül Vérzés helye.rectum – élénkpiros occult vérzés: 10-15ml-nél nem több vér Masszív vérzés: ha shockot okoz Lig. fissura ani. idegentest. Rectalis digitalis vizsgálatot el kell végezni... colonoscopia. gyomor ulcus. fissura ani. férgesség. diverticulum/diverticulitis. vércsíkos széklet Melaena (szurokszéklet) – emésztett vért tartalmazó széklet  bélbaktériumok emésztik Vér származhat: . erosio. röntgen – 2-ıs kontraszt vizsgálatok. amíg be nem bizonyosodik az ellenkezıje. férgesség (helminthiasis. irrigoscopia. trauma Ok: gyulladás (M. garatvérzés. sigmoideoscopia.: RDV. Gyomor.GIT alsó részébıl: a. oka megállapítható vele. Mallory-Weiss sy (oes.haematemesis .Sebészet I..széklettel kevert . MR .kiegészítı szerep Urgens endoscopia: ha aktív vérzés idején. enteritis). erosio duodeni. gastritis. colitis ulcerosa. colorectalis: gyull. tumorok.felszíni. kismedencei). CT. duodenitis. varix. A véres széklet Haematochesia – friss piros véres széklet (emésztetlen véres széklet) . érmalformatio ruptura. nodus haemorrh.GIT-on kívülrıl – másodlagosan jut GIT-be: orr-. tu. angiográfia – embolizációra lehetıséget ad – eredményesen vérzés ideje alatt alkalmazhat. Ettıl distalisak ált-ban nem okoznak. Duodenojejunale feletti vérzések esetén haematemesis nem kizárt. intenzitása. anorectalis: aranyér. tételek 2008 23. nyh. fistula ani. rectoscopia (biopsziával)..vastagbélbıl – kevésbé keveredik . diverticulum. tu. trauma. Crohn. polypok. Vér: . idegentest. 71 T . tu.vékonybélbıl – keveredik sötét . amoebiasis). Hosszanti berepedései). Minden rectalis vérzést tumoros eredetőnek kell tartani. tumor. bronchus.

Rák fellépésére hajlamosít a colitis ulcerosa. Az 1950-1960 közötti évtizedben a sigmára és a rectumra esett a rákok 75%-a. A vastagbélrák kockázatának csökkentésére tehát a fehérje. Colorectalis rákok kockázati tényezıi: 1.1. Emlırák után a vastagbélrák elıfordulásának az esélye a statisztikai adatok szerint fokozott.6. Az életkorral a colorectalis rák kockázata nı. Átlagos kockázat: 50 éves vagy annál idısebb férfiak és nık 2 Fokozott kockázat . Az elmúlt évtizedekben a carcinoma lokalizációjának a megoszlásában is változást észleltek. de a végbélrákra vonatkozóan ilyen összefüggést nem találtak. Crohn. normális testsúly bizonyos védettséget jelent. méh.Sebészet I. de ugyanezt figyelték meg méh.7 megbetegedés/100000 lakos. a rostszegény. A fizikai aktivitás. A táplálék magasabb zsírtartalma carcinogenek képzıdését segíti elı a belekben és fokozza az elıfordulást. A vastagbélrák az egyik leggyakoribb rosszindulatú betegség. Magyarországon pl. sugárcolitis. Ma erre a szakaszra csak a daganatok 40%-jut. A colorectalis daganatok I. Hazánkban a morbiditás növekedése különösen szembeszökı: 1963-ban 16. Az étkezés összetételénel meghatározó szerepét bizonyítja az is. 1980-bam 33.vagy petefészekrák a saját anamnézisben 72 T . növényi anyagokban gazdag étrend javasolt. A vastagbélrák miatt mőtéten átesett egyének esélye második daganat megjelenésére háromszorosa a normál lakosságénak. mint az azonos környezetben élı. m. A diverticulosis ilyen irányú szerepe nem bizonyított. és egyelıre magyarázatot nem találnak rá. fejlett országokban évek óta a második daganatos halálok. A földrajzi. miután átvették az új étkezési szokásokat. vallási okokból vegetariánus mormonok colorectalis carcinoma incidentiája 40%-kal alacsonyabb. 4. tételek 2008 24.familiáris adenomatosus polyposis szindróma . A vastagbélrák miatti halálozás az egész világon növekszik. rostdús.hereditaer. rendszeres testmozgás. sült húsok mérsékelt fogyasztása. sport hiánya megháromszorozza a vastagbélrák esélyét.gyulladásos bélmegbetegedések . Az említett 49 országot felölelı listán a colorectalis rákok miatti halálozás elsı három helyezettje: Csehország 30. a colorectalis rákok elıfordulása csaknem háromszorosára megnıtt. A családi halmozódás régi megfigyelés.0 és 1992-ben 43.7. nem polyposus colorectalis carcinoma szindróma . A jobb colonfélen a daganatok relatív szaporodását „moving to the right” jelenség-ként említik.colorectalis rák vagy adenomatosusos polyp a családi vagy a beteg saját anamnézisében . amelyeket merev rectosigmoideoscoppal el lehetett érni. Életmód tekintetében a fizikai munka. 1.és zsírszegény koszt. Az iparosodott. életmódi körülmények nagymértékben hatnak az epidemiológiai helyzetre. jónéhány iparilag fejlettebb országénál magasabb az incidentia. 1970-ben 22.juvenilis polyp . Az alkoholfogyasztás és dohányzás kockázatot növelı tényezık.és petefészekrák után is. Epidemiológia.0 és Új-Zéland 25. etiológia. égetett. füstölt.57/100000 lakos. A legfontosabb kockázati tényezı. Magyarország 29. finomított szénhidrátokat tartalmazó étrend. más vallású (és étrendő) lakosoké. hogy a cholecystectomia utáni állapot is hajlamosít a colorectalis rákra.emlı-. 3. hogy az USA-ban élı. Adatok szólnak amellett. fehérjében dús. 2. Az Egyesült Államokba bevándorolt japánok körében.

A mucintermelı (mucinosus) rákok túlélési eredményei lényegesen rosszabbak (fıleg a rectumban).és rectumcarcinomák TNM-beosztása (UICC 1987) T . Stádium I.tumor perforálja a visceralis peritoneumot vagy direkt infiltrál más szerveket. Közismert a megfigyelés. infiltratívan növekedı típus (megfelel a gyomor linitis plasticájának). tételek 2008 II. perirectalis nyirokcsomóban N2 .fıleg a coecumon . (DUKES A) Tis T1 T2 Stádium II. (2) polypoid. körkörös és (4) diffúzan.infíltratív. struktúrákat N . mucinosus adenocarcinomák. ill.és rectumcarcinomák stádiumbeosztása (UICC 1987) és viszonya a DUKES-besoroláshoz Stádium 0.inkább tömegesebb.tumor infiltrálja a muscularis propriát T3 .áttét 1-3 pericolicus. (3) stenotisáló. Patológia. (DUKES C) Stádium IV. exophyticus. polypoid. A colorectalis carcinomákat feloszthatjuk a makroszkópos kép és a szövettani megjelenés alapján: • A makroszkópos kép tekintetében megkülönböztethetı: (1) ulceratív típus.DUKES-féle klasszifikáció DUKES A: a tumor a bélfalra lokalizálódik DUKES B: a tumor betör a környezı zsírszövetbe. . A ritkább pecsétgyőrősejtes típusok prognózisa még rosszabb. ill. törékeny tumorok. • Szövettanilag a colorectalis rákok a nyálkahártya mirigyhámjából kiinduló adenocarcinomák.áttét 4 vagy több pericolicus. . míg a bal colonfélen .elsısorban a sigmán .tumor a subserosát infiltrálja vagy nem peritonealisált pericolicus.A DUKES-beosztást ASTLER és COLLER módosították. N0 T3 N0 T4 N0 bármely T N1 bármely T N2.tumor infiltrálja a submucosát T2 . Hasonlóképpen rossz a kórjóslata a scirrhorosus.primer tumor T1 .A TNM -beosztás a legelterjedtebb és nemzetközileg elfogadott besorolás Colon. pecsétgyőrősejtes és laphámrákok lehetnek. fibroticus szerkezető carcinomáknak is. perirectalis szövetbe tör T4 . • Stadiumbeosztás. hogy a jobb colonfélen . ill.távoli áttét Colon. de a nyirokcsomók intaktak DUKES C: nyirokcsomó-áttétek C1: a tájéki csomókban C2: a paraaorticus csomókban . mint a mucint nem tartalmazó adenocarcinomáké. melyeknek elıfordulása igen ritka. tömött tapintatú győrőtumorok („napkin ring” tumor) alakulnak ki.regionális nyirokcsomók N1 . ill.Sebészet I. 5 éves túlélés alig fordul elı.nyirokcsomóáttét egy értörzs mentén M .N3 bármely T bármely N N0 N0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M0 M0 73 T . (DUKES B) Stádium III. perirectalis nyirokcsomókban N3 .

1. . ami kevésbé tőnik célszerőnek. kettıskontrasztos röntgenvizsgálattal kezdik a kórismézést. míg az ellenkezıjét nem bizonyítottuk. A bal colonfélen — elsısorban a sigmán — gyakoriak a kisebb. A hasfalon át tapintható vastagbéltumor vagy a bal colonfél tumora által okozott passzázszavar (ileus) késıi tünetek. 74 T . zsugorító. Az ureterek dislokációjára. a székrekedés és hasmenés váltakozó elıfordulása. . A szisztémás megelızést ma gyakorlatilag a mőtét kezdete elıtt (altatás bevezetése) adott egyszeri. 2. s egyes tanulmányok szerint stimulálja az immunrendszert is. • Transzfúzió kérdése. ciprofloxacin. ugyanakkor ezek a karfiolszerően burjánzó. A rectum carcinomái korán okoznak véres székletet (haematochesia). Diagnózis. azonkívül szekréciót sem eredményez. májáttétek és a környezı szervek daganatos infiltratiójának a felismerésére a leginkább hivatott képalkotó módszer. a székelési habitus változása. metronidazol. hiszen nem szolgáltat szövettani vizsgálati anyagot. Általában elegendı 3-4 l elfogyasztása szájon át 3-4 óra alatt. Bizonytalan hasi fájdalmak. Ha a mannitot polyethylenglycollal (PEG) helyettesítjük. Ismert. IV. hogy a beteg anaemia miatt kerül kivizsgálásra. a nagyobb daganatok pedig tenesmussal. A leggyakrabban szóba jövı készítmények. úgy elkerülhetı a bélgázok esetleges robbanása mőtét közben (kész oldat: Golytely®. 3. rossz közérzet.Orthograd bélöblítés. vagy az inkomplett székürítés fonák érzésével jelentkeznek. tételek 2008 III. aminoglycosidok. aminoglycosidok. hogy a vérátömlesztés általában fokozza a posztoperatív szövıdmény lehetıséget. A jobb colonfél gyakran jelentıs tumorai ritkán okoznak passzázszavart. véres széklet hívhatják fel a figyelmet a kórfolyamatra. az anaerobokra és a Gram-negatív baktériumokra ható szerek per os: erythromycin. hogy ezeket a panaszokat ne könyveljük el. stenotisáló tumorok. 4. míg a proximalis húgyutak dilatatiójánál utalhat az ureter részvételére. V. mint banális „aranyeres” tüneteket. étvágytalanság. 6. melyeknek passzázszavarra utaló tünetei dominál-nak. amíg az öblítı folyadék tisztán távozik. 7. Terápia. Még ma is sok helyütt a beöntéses. Tünetek. ami a mőtét során a melléksérülések elkerülése. • Bélelıkészítés.FORDTRAN-szerinti eljárás. 5. Rectalis digitalis vizsgálat. Cololyt®) . A sigma és a rectum tumorai esetén elvégzendı a nıgyógyászatai vizsgálat és a cystoscopia. Ezért a pozitív irrigoscopiát rendszerint követi az újabb elıkészítés és a coloscopia. Ilymódon a gyomorszonda is mellızhetı. Az eljárás hátránya. Kezdeti panaszok: a has fokozatos néha alig észrevehetı puffadása. A hasi UH vizsgálat az ascites kimutatásában és a májmetastasisok felfedezésében fontos. Coloscop.Sebészet I. Alapvetı. A hagyományos kontrasztanyagos vizsgálat nem teszi szükségtelenné az endoscopiát. • Antibiotikus prophylaxis. törékeny szerkezető tumorok gyakran véreznek. sigma. Elıfordul. Mindig tumorra gondolva vizsgáljuk betegünket egészen addig. A nagymérető coecumtumorok.és rectumcarcinomák esetén mindig végezzük el a kiválasztásos urographiát. melyek az anaerobokra és a Gram-negatív kórokozókra hatnak: cephalosporinok. amellyel a végrákok 60%-át észlelhetjük. és így észlelik jobb colonfél tumorát. 8. Ezzel szemben elınyös a saját vér adása (preoperatív győjtés). Az isotóniás mannitoldat nem vezet a fent leírt folyadékresorptióhoz. hogy a nagymennyiségő folyadék a jelentékeny resorptio miatt a keringést megterheli. elızetes ureterkatéter (belsı sírtezés) szükségességének eldöntése szempontjaból pótolhatatlan. elhúzódó operáció esetén még egyszeri dózis formájában alkalmazzuk. A tüdımetastasis kizárására rutinszerően mellkasi röntgenvizsgálatot végzünk.A baktériumflóra csökkentésére a bélbıl nem (vagy alig) felszívódó antibiotikum alkalmazható elınyösen (paromomycinszulfát: Humatin®). Egyéb. s a tumor növekedésére is kedvezıtlenül hat. metronidazol. Nagy mennyiségő NaCI vagy RINGER-oldattal (10—12 1) addig mossuk a beleket. A CT a nyirokcsomómetastasisok. tumoros involvatiójára vonatkozóan megbízható tájékoztatást nyújt.

mesenterica inferior és rectalis superior mentén lévı nodusok (az irodalomban interdemiaer vagy centrális nyirokcsomónak is nevezik). felszívódó fonallal (varrógépet a rectum mőtéténél használunk). Mőtéti onkológiai meggondolások a vastagbélrákok vonatkozásában.Minthogy bizonyos tumorlokalizációknál a nyirokelfolyás több módon lehetséges. . extramucosus. és v.A vég a véghez anastomosis többnyire kézzel készül egysoros. • Biztonsági zóna.Az a. legpraktikusabban úgy. csomós.Sebészet I.biztonsági távolság elegendı. .Az anastomosis elkészítése elıtt a béllument citotoxikus szerrel. tételek 2008 • A húgyutak elıkészítése. . A coloncarcinoma cirkularisan és nem longitudinalisan terjed. egyéb betegségek. legalább 12 nodust kell eltávolítani. az N3-as csoportba tartoznak. . • Palliativ mőtétek. leginkább 10%-os jód-PVP oldattal kezdjük. és v. • Intraoperatív eljárás: Turnbull no-touch isolation technikája – elınye fıleg a preparálás során mutatkozik. ezért egy bizonyos minimális . ezért ezeknél ezt figyelembe kell venni. . colica dextrát. A jobb oldali hemihepatectomia nagyban fokozza a mőtéti megterhelést és az operatır részérıl kellı jártasságot igényel. A tumoros bélszakaszt nem szabad traumatizálni (nedves törlıbe takarjuk).-ból történı leágazásnál. nıi genitalis szervek. lép. Lehetıleg suprapubicus katétert tanácsos alkalmazni annak elınyei miatt. ha a katétert a már altatott betegen (laparotomia esetén nyitott hasnál: ellenırzés lehetısége!) helyezzük be. A preoperatívan diagnosztizált májáttétek szinkron mőtéténél elıbb a metastatisokat távolítjuk el és csak ezután operáljuk a vastagbéldaganatot. Egyidejő beavatkozásnál a bal lebenyt resecálhatjuk és mindkét májfélbıl akár 3-5 metastasist is eltávolíthatunk.A pericolicus (az irodalomban para-. • Májmetastasisok esetén vagy a primer tumorral szinkron. ezek képezik az N1 és N2-es nyirokcsomókat. iliaca interna. ill. a colon transversum és a sigmabél: ezekben az esetekben jogos és szükséges kiterjesztett resectiót végezni . 75 T . mesenterica inf. Leggyakrabban a következı szerveket kell részben vagy egészben eltávolítani: distalis pancreas. Legkíméletesebb módja az.Távoli metastasisnak számít.a gyakorlatban 3 cm-es .A centrális erek lekötése után a periféria felé haladunk a resectio során és án. extema és communis mentén. A szomszédos szervekbe tört tumor conglomeratumot alkot. Ilyen értelemben annak számít a szegmentresectio is. a makroszkópos megítélés nem megbízható! A resectio mértéke: Célunk. hogy a nyirokcsomóstátust megbízhatóan megítéljük.A nyirokcsomók involváltságát csakis intraoperatív gyorsmetszetkészítéssel tudjuk eldönteni. a bél lumenét orális és aborális irányban lekötjük (megakadályozandó az intraperitoneális és intraluminalis áttétképzıdést) ás ellátjuk az ereket. csakis palliativ kezelésrıl beszélhetünk. epehólyag. az a. .Jobb hemicolectomiánál az a. • Anatómiai-patológiai megjegyzések. ileocolicát. sinistra.-t kötjük le. colica dextra. Ha nem tartjuk magunkat az ismertetett onkológiai elvekhez. májrészlet. . és v.Multivisceralis resectio. mesenterica sup.csakis így biztosítható a már említett radikális R0-resectio! . epicolicus nyirokcsomóként is említik) és perirectalis nodusok az artériák bélközeli elágazásaiban találhatók. ha pozitív nyirokcsomókat találunk paraaortalisan. colica mediát az a. Ide tartozik a jobb és bal oldali flexura. Ahhoz. általános állapot. Ehhez még nyomatékul meg kell jegyezni. . ileocolica. Általában ajánlatos inkább az 5 cmes zóna betartása. vagy egy második mőtéttel távolíthatjuk el az áttéteket. . hogy az illetı ereket eredésüknél lekötjük .Az N3-as nodusok feltétlen eltávolítása. hogy R0-resectiót érjünk el: kielégítı biztonsági zóna mindkét irányban és az N1-N2-es nyirokcsomók eltávolítása. Bal oldali hemicolectomiánál az a. melynek egy része gyulladásos jellegő: ezért nem eleve inoperábilisak! Természetesen tekintettel kell lennünk az összes körülményre: kor. Az említett célok eléréséhez a következıkre kell ügyelni. hogy minden második betegnél nyirokcsomóáttét található és hogy a lokális recidívák nagy része éppen a (benthagyott) N3-as nodusokból veszik kezdetüket. en-bloc eltávolítást végzünk. media.

° a colonnyálkahártya sejtjeiben molekuláris változásokat figyeltek meg. Rectumtumor sebészi kezelése után a lokális recidívák 80-90%-a két éven belül fellép. Európa-szerte ugrásszerően gyakoribbá vált a colorectalis carcinoma. (3) Központi téma továbbra is a T2-T3 daganatok terápiája. Az öröklıdı nem polyposis talaján kialakuló colorectalis carcinoma syndromák pedig az összes colorectalis rák 4-7%-áért okolhatók. Ennek oka. hiányzó mesocolon. különbözı vénás elfolyás. Mindez azt jelenti. Egyrészt igaz. Familiáris vastagbélrák elnevezést akkor javasolnak. Távoli recidíva elsısorban a májban. hogy (2) az elırehaladott T4 daganatok resectiója a távoli metastasisok ellenére sokszor még mindig jobb életminıséget biztosít. a mesocolonban („mesorectum”) jelentkezik. ma már egységesen elegendınek tartják 2-3 cm-es távolságot. ill. tételek 2008 A rectumcarcinomák terápiája • Anatómiai-patológiai megfontolások. Korábban a tumortól aboralisan 5 cm-es biztonsági zónát tartottak szükségesnek. hogy a tumoros infiltratio sokkal inkább a rectalis zsírszövet felé történik („mesorectum”). míg 85%-uk a 3. év végéig. Ha a radikális mőtét során pozitív nyirokcsomók voltak jelen. de egyértelmő. (2) Rectumcarcinománál már II. az esetek 30—50%-ában 5 éven belül locoregionalis kiújulással számolhatunk. ismert genetikai rendellenesség csak az összes eset 6-8%-ában bizonyítható. ezért a continentiát megtartó resectiót a középsı harmadban. A lokális recidíva leggyakrabban az anastomosisban. táplálkozási és genetikai tényezık ° ismertté vált a familiáris polyposis génje és lokalizációja. A T3N0 vagy T4N0 stádiumban.Sebészet I. esetenként viszont még az alsó harmad felsı határán is végezhetünk. III. és a rosszindulatú folyamatok között a második vezetı halálok. mint a palliativ kezelés lézer vagy cryoterápia segítségével.) a tételhez Epidemiológia: A gyakorisága az elmúlt évtizedekben jelentısen változott. • Palliativ mőtétek: (1) ha palliativ resectióra lehetıség van. • Adjuvans terápia. sphincterizomzat) a sebészeti kezelés speciális szempontok szerint történik. (1) Coloncarcinománál az I-II-es stádiumban posztoperatív kezelés nem szükséges. Oka: ° környezeti. melyet levamisollal vagy folinsavval kombinálva még kedvezıbb terápiás eredmény várható. Mivel manapság anastomosist még a linea dentata magasságában is tudunk készíteni (varrógép). • Posztoperatív kemoterápiánál a legszélesebben elterjedt eljárás az 5-fluorouracil. már elırehaladott állapotban kerül felismerésre. másrészt az is tény. másodsorban a tüdıben található. Alapvetı kérdés. annak környezetében a bélfalban. hogy a (1) a T1 tumorok lokális excisio útján is eltávolíthatók. Tekintettel a rectum különleges anatómiai helyzetére (nagyrészt extraperitonealis fekvés. (2) resectio. Colontumor mőtéte után a recidívák fele az elsı 18 hónapban lép fel. a kedvezıtlen prognózisfaktorok nyirokcsomó-metastasis esetén kemotherápia ajánlott. Az öröklıdés és a vastagbélrák: Mintegy egyharmadában a családi halmozódás miatt hangsúlyozottan felvetik szerepét a betegség kialakulásában. a legdistalisabb határt az anocutan vonaltól mért 5 cm jelenti. ha egy családban legalább 2 elsıfokú 76 T . (3) rectum exstirpatiója. • A rectum resectiója. (2) Sigmabélen készített anus praeternaturalis többnyire lokálisan inoperábilis. (3) A transanalis tumorredukció diathermiás készülékkel vagy (4) cryoterápia segítségével a passzázs biztosítását szolgálja. mindig végezzük el. A recidívák csaknem 90%-a sebészileg nem kezelhetı: palliativ terápia az egyetlen lehetıség. a szomszédos szervekbe mélyen penetráló daganat esetén jön szóba. Cél a kuratív resectio (R0). ha egy kuratívnak vélt mőtét után ismét tumor lép fel. Recidíváról beszélünk. mint distalisan. melyet háromféle módon érhetünk el: (1) lokális excisio. Alapvetıen a radikalitás és a continentia megtartása közötti dilemma határozza meg cselekvéseinket. hogy a rectumcarcinomák 60-80%-át ma már sphinctermegtartásos mőtéttel operálhatjuk. hogy megtartható-e a sphincter vagy sem. a nyugati országokban a leggyakoribb malignus betegség. Egyéb anyagok ehhez (24. A vastagbélrákos betegek jelentıs részében családi halmozódás figyelhetı meg. stádiumban is.

Klinikai jellemzık: • a vastagbélrák döntıen az idısebb kor betegsége: 40 éves életkor elıtt csak az esetek 5-8%-ában fordul elı.Lynch I.Sebészet I. pl. vagy a hasi diszkomfortérzés • a bél obstructiós tünetei (elhúzódó passage-zavar. hogy az öröklıdés bizonyítékait ki lehetne mutatni. • egyazon idıben. 77 T . illetve nyirokérhálózata magyarázza. tételek 2008 családtagon észlelik a colorectalis carcinomát. • a mőtétnél minden tizedik operált betegnél kell számolni máj. -Ezek magukban foglalják a tumorsuppressor gének inaktiválódását és a protooncogenek aktiválódását egyaránt.Lynch II syndroma (cancer family syndrome) 2. kialakulásával kell számolni. • az 50 év alatti vastagbélrákos esetek mintegy 15%-ában kell számolni a synchron daganatok lehetıségével. étvágytalanság) szintén késıi tünetek. • a colorectalis carcinomák miatt operált betegek 2-4%-ában késıbb (metachron) újabb malignus vastagbélfolyamat.az elmúlt évtizedekben proximalis irányba tolódott el. gyengeség. • a colorectalis carcinomák áttéteinek lokalizációját a colon és a rectum vénás ellátása. a vastagbélben több carcinoma is jelen lehet. Hereditaer nem polypoticus colorectalis carcinoma (HNPCC) . jobb oldali carcinoma esetén a rákbetegség családi halmozódására vagy genetikailag determinált vastagbélrák syndromához való tartozásra is gondolnunk kell.vagy tüdımetastasis lehetıségével. esetleg a metastasis okozta tünetekkel kerül észlelésre. tenesmus) már a betegség késıi fázisában • a jobb oldali daganatok esetében sokáig a vashiányos állapot és/vagy az anaemia lehet o az egyetlen tünet. szőrésére. a Familiáris adenomatosus polyposis (FAP) a colorectalis rákok 1 %-áért felelıs A genetikailag determinált vastagbélrákok felosztása: 1. Familiáris vastagbélrák bizonyított genetikai defectus nélkül Molekuláris genetika: -A colorectalis carcinoma általában egyetlen sejtbıl indul ki. Polyposis syndromákkal öröklıdı vastagbélrák 2. -Colorectalis carcinomában kimutattak genetikai abnormalitásokat is. szükség esetén vizsgálatára. syndroma . A metachron tumorok jelentıs része a vastagbél jobb oldalán alakul ki. Hereditaer vastagbélrákok 1. a 17-es chromosoma rövid karján a p53 delécióját. A vastagbélrákhoz a betegek egyharmadában adenoma jelenléte is társul. puffadás. • a tumor praedilectiıs helye a korábbi distalis túlsúllyal szemben . amelybıl sok tényezı eltérı hatására jön létre végül az invazív folyamat. anélkül. • a daganatos megbetegedés általános jelei (testsúlycsökkenés. Tünete: • vérzés • a székelés ritmusának megváltozása. • a 40 éves kor alatt megjelenı. • egy évet is meghaladó anamnesissel. Gondot kell fordítani a családtagok nyomon követésére.

a serosát is áttörı folyamatoknál a beteg prognózisát a távoli áttétek jelenléte. A colorectalis carcinomák beosztásában leginkább a Dukes-stádiumok használata terjedt el. TNM: T1 submucosát infiltrálja T2: a muscularis propriát infiltrálja T3: a muscularis propriát áttörı tumor T4: serosát áttörı. mucinosus adenocarcinomáról beszélnek. vagy hiánya határozza meg. az utóbbi években azonban a TNM-beosztás alkalmazását javasolják. ° A jól differenciált vastagbélrákokban a mirigy szerkezet tulajdonképpen megtartott. ° A mirigyképzödés és a daganatsejtek morphologiai jelei alapján a daganat differenciáltságában különbözı fokozatokat állapítanak meg.Sebészet I. fixált. A két különbözı stádiumbeosztás tulajdonképpen kompatibilis egymással. tételek 2008 Pathológia: A makroszkópos kép: -általában lumenbe befelé növekvı karfiolszerő vagy polypoid daganat -alapja a tumor stádiumától függıen lehet kötött. a nyáktermelö sejtek aránya meghaladja a tumorsejtek 50%-át. ° Ha. alkalmanként ulcerált A mikroszkópos kép: ° A colorectalis mirigyhámból kiinduló malignus daganat mikroszkóposán adenocarcinoma.és a nyákképzıdés háttérbe szorul és a szövettani képben a lumen nélküli sejtfészkek és kötegek dominálnak. azaz mirigyeket. ° A differenciálatlan (anaplasticus) colorectalis carcinomákban a mirigy. a sejtmag a daganatsejtek bázisán helyezkedik el és az oszló alakok ritkák. illetve mirigyszerő képleteket tartalmazó rosszinduitú folyamat. felszíne pedig egyenetlen. ° A mucosára lokalizálódó vastagbélrákok prognózisa feltőnıen kedvezı. más szervekbe infiltráló tumor ' No: nincs nyirokcsomó áttét N1: < 4cm nyirokcsomó áttét N2: > 4 nyirokcsomó áttét N3: fı elvezetı ér körüli nyirokcsomó Mo: nincs távoli áttét M1: van távoli áttét Dukes beosztás: A1: T1N0M0 A2: T2NoMo B1: T3N0Mo B2: T4NoMo C1: T1-4N1Mo C2: T1-4N2-3M0 D: T1-4N1-3M1 78 T .

. MRI a stádiumok megítélésében nem haladja meg lényegesen a CT lehetıségeit. illetve a várható túlélés szempontjai miatt van létjogosultsága. ° A tumormarkerek a betegek kiszőrésére alkalmatlanok. a computertomographia. occult vér kimutatása. 6. a hasi ultrahang. a fali rétegek és a perirectalis szövetek vizsgálatára -a proximalis vastagbélszakaszon a vizsgálat korlátozott értékő Preoperatív stádiumbeosztás: a máj funkciós eredmények. 79 T . vashiány) 2. Endosonographia: -a rectalis tumorok kitejedésének és invasiójának legbiztosabb diagnosztikuseszköze -a módszer alkalmas a lumen. colonoscopia -a szövettani mintavételre és a kísérı adenomák eltávolítására egyaránt alkalmas. A vastagbél minden rétegét érintı folyamatnál (a regionalis nyirokcsomók számától függıen) a várható 5 éves túlélés drámaian csökken. CT -a primer daganat kórismézésében másodrendő szerepet játszik. az adjuváns kezelés kiválasztása.Sebészet I. 5. ° A vastagbéltumorok 30-50%-a a kurativnak vélt resectio után két éven belül elsısorban távoli áttétek jelentkezésével kiújul. A CA 19-9 (szénhidrát antigén) a másik jelentısebb tumormarker. -a lokális invasiót az esetek háromnegyed részében ezzel a módszerrel ki lehet mutatni. 7. -a mőtét elıtti stádiumbeosztásának a mőtéti típus. egyharmadában lokális recidíva észlelhetı. A carcinoembryonalis antigén (CEA) specifítása alacsony és kevéssé szenzitív. illetve annak környékén kiújuló daganatok a rectumcarcinoma esetén gyakoribbak. Anamnézis és fizikális vizsgálat: -a tünetek és a familiáris adatok miatt elvégzett alapvizsgálatok: rectalis digitális vizsgálat. a daganatos áttétek kialakulását és a recidivát viszont jól jelzi. rectoscopia. A metastasis kimutatásra bevezetett. ezért használata elınyös. valamint a mágneses rezonancia vizsgálat eredményei alapján a carcinoma tényleges stádiumbeosztását az intraoperatív lelet és a resecatum pathologiai vizsgálata után mondhatjuk ki Túlélés: ° a colorectalis neoplasiás betegek mőtét után várható túlélése elsısorban az invasio mértékétıl és a távoli metastasisok jelenlététıl vagy hiányától íugg. ° A recidiváló tumorok jelentıs része nem intraluminalisan indul újra növekedésnek. a mellkas-röntgenfelvétel. vérkép (anaemia. izotóppal jelzett CEA-ellenes monoclonalis antitestek diagnosztikus értéke vitatott. tételek 2008 Diagnózis: 1. ° Az eseteknek kb. -a kimutatott malignus colonfolyamatok extraluminalisan levı eltéréseinek (pericolicus infiltratio és kóros nyirokcsomók) kimutatására viszont jól alkalmazható. a proximalis daganatok esetében ritkábbak. ° A muscularis mucosae-t nem infiltráló daganatok esetében a várható túlélés meghaladja a 90%ot. ° Az anastomosisban. 3.. a kettıs kontrasztos irrigoscopia 4.

-az alkoholfogyasztás mértékének csökkentése. vaskészítmények. a colon transversum daganatai esetében subtotalis colectomia és ileosigmoidostomia a mőtéti megoldás. elsısorban a mőszeres vizsgálatokra alapul és a teljes vastagbél átvizsgálását tekinti céljának. hüvelyesek és búzakorpa rendszeres fogyasztása. transversorectalis anastomosis a megoldás lehetısége. 30%-a eredhet zsiradékból). tételek 2008 A vastagbélrák preventiója: -a napi zsiradékbevitel csökkentése (a teljes napi energiaigény kb. A próbák többsége csökkentett érzékenységő gualac próba. -legalább napi 800 mg kalcium fogyasztása. A vastagbél ér.a z adottságoktól függıen . az érintett bél. Kezelése: Alapja a sebészi megoldás A kuratív resectiónak magában kell foglalnia az erek lekötését. vagy olyan tápanyagok felvétele. esetleg egyéb szervek resectióját.a malignus colorectalis betegségek szempontjából fokozott. az occult vérzés kimutatása (FOBTtesztek). Az elmúlt évtizedben a sebészi és az anaesthesiológiai módszerek fejlıdése a colorectalis carcinomás betegek standard sebészi ellátását megteremtette. A stabilizált kittek alkalmazásával már 0. -A vér kimutatása a vérzésforrás felderítését teszi szükségessé. amely magában foglalja a teljes vastagbél és esetenként felsı gastrointestinalis rendszer endoscopos vizsgálatát. mivel a vastagbél daganatainak mintegy kétharmad része a flexura lienalis és az anus között helyezkedik el. A rectum felsı részére lokalizálódó daganatok esetében a rectum és/vagy a sigma resectiója után a colon descendens és a csonk egyesítése jön számításba. illetve alacsony rizikójú csoportok szétválasztása mindenképpen indokolt. -a rostbevitel növelése (minimálisan napi 30 g).Sebészet I. 80 T . érintett szervek mőtéti kezelésére és kialakultak az adjuváns kezelés útjai. A modern bélvarrógépek elterjedésével a rectumcarcinomák kezelésében a sphinctermegtartásos mőtéti megoldások bizonyos mértékben teret nyertek. gyümölcsök. valamint a fizikai erınlét karbantartása. Lehetıség nyílt távoli. amely a székletben levı haemoglobint általában hidrogén-peroxiddal elıhívott színreakcióval jelzi. amelyek sok kalciumot tartalmaznak kevés zsiradék mellett. A rectum alsó részének tumorát . a rigid és a flexibilis sigmoidoscopia. a táplálékkal elfogyasztott húsok és redukáló szerek okozhatják. megbízhatóan biztosítani kell az onkológiai szempontból megfelelı ép resectiós vonalat és a széklet útját. -Az egyéni vagy családi anamnesis alapján nagyobb veszélyt hordozó betegeknél a másodlagos vastagbélrák-preventio feladatai összetettebbek és egyénenként is jelentısen eltérıek lehetnek az anamnesis és a hordozott rizikó alapján. A colon descendens és a sigma malignus folyamatainak esetén bal oldali hemicolectomia. hozzáférhetı laboratóriumi eljárássá váltak. -az elhízás kerülése.és nyirokellátása alapján jobb oldali tumorlokalizáció esetén jobb oldali hemicolectomia.a szőrıvizsgálatok találati arányának növelése érdekében . -növényi eredető táplálékok mennyiségének növelése pl. a nyirokcsomókat tartalmazó mesocolon eltávolítását. -Ezeknél a betegeknél a vastagbélrák-megelızés fiatalabb korban kezdıdik. fızelékfélék (elsısorban keresztesvirágúak). -Szőrıvizsgálatra alkalmas lehet a rectalis digitális vizsgálat. -A széles tömegszőrések helyett . A szőrıvizsgálatként alkalmazott flexibilis sigmoidoscopia találati aránya nem tér el lényegesen a FOBT-teszt szőrés eredményétıl. -A FOBT-tesztek az általános orvosi gyakorlatban elfogadott.a daganat biztos eltávolítása után a colon és az anus anastomosisa vagy definitív stoma kialakításával lehet megoldani Az utóbbi években a rectumra és a colonra lokalizálódó daganatok kezelésében lényeges különbségek és speciális kezelési eljárások alakultak ki. -A vastagbélrák elleni küzdelemben a korai felismerést a flexibilis sigmoidoscopia végzése elısegítheti.2 mg/ml haemoglobinkoncentrációt ki lehet mutatni a székletbıl. A FOBT-teszt álpozitívitását C-vitamin.

az a célja. A distalis rectum "en bloc" resectiója után bekövetkezı lokális recidívát – onkológiai szempontból . Ismerni kell.az insufficiens resectio eredményeként lehet értékelni. Bár számos cytostaticumot kipróbáltak. A rectumcarcinoma adjuváns kezelésének alapja a megnyugtató distalis és marginalis szél biztosítása. Újabb készítmények. milyen a daganat differenciáltsága (szövettani típusa). akiknél a malignus folyamat túlterjed a serosán vagy a környéki nyirokcsomókban áttét(ek) észlelhetı(k) (Dukes B2. Az adatok alapján kell eldönteni. tételek 2008 Az anus közeli. hogy a folyamat nem terjed-e túl a rectumfal valamennyi rétegén. illetve T2-3 N 1-2). mobilis. Az utóbbi idıben az 5-FU-t kombinálták leu-covorinnal és interferonnal. immunmodulánsok beépítése a kezelési protokolba megkezdıdött. igazi therapiás hasznot a kombinált módszerek nem jelentettek. A resectiós mőtétek után minden harmadik-negyedik betegben kell lokális recidívával számolni. de alapvetıen nem befolyásolja az 5 éves túlélést. de a gyakorlati alkalmazásokról még nincs kellı mennyiségő releváns adat. Ezért az adjuváns kezelésben részesülök azon betegek közül kerülnek ki. hogy az eltávolítás kellı biztonsággal megtörtént-e. próbálkoztak lokális adagolásával is (az érintett szerv ellátó artériájának perfusiójával). Ezeknél a betegeknél az 5-fluorouracil (5-FU) és a levamisol adagolása a legáltalánosabban elfogadott különbözı kezelési sémák szerint. nincsen-e az erek és idegek környezete érintve. az eredmények nem meggyızök. mikor mi a teendı? Az ilyen típusú beavatkozások után az érintett bélszakasz áttekintése elkerülhetetlen. medence) súlyos tünetekkel és szövıdményekkel járhat A colorectalis carcinoma áttétei a chemotherapiás szerekre csaknem rezisztensek. invazivitás nélküli rectalis malignomák esetében. jelenleg is csupán-az 5-FU maradt az egyetlen (korlátozott értékő) hatékony vegyület. mert különösen az elsı 3 évben lokális recidíva kialakulásával kell számolni. hogy a vastagbélmőtét után visszamaradó micrometastasisokat elpusztítsa. A rectumcarcinomás betegek 5 és 10 éves túlélése elmarad a magasabb szakaszok eredményei mögött. Az adjuváns preoperatív és posztoperatív radiotherapia lényegesen javítja a helyi viszonyokat. Cl-2. A sugárkezelés és a chemotherapia kombinálásáról a vélemények megoszlanak. uréter. 3 cm átmérınél nem nagyobb. uterus.Sebészet I. 81 T . Ezekkel a módszerekkel a kezelés eredményessége 90% feletti. idıs betegeken anuson keresztüli daganateltávolítás (mucosectomia. lokális kimetszés) is számításba jön. Ilyenkor a per continuitatem terjedés (hólyag. Az eltávolítás után a sebésznek és a pathologusnak együtt kell állást foglalni arról.. milyen posztoperatív adjuváns kezelés jön számításba. A coloncarcinoma adjuváns kezelésének. növelheti a rectummegtartásos mőtétek számát. Az adenocarcinoma chemotherapiája azonban a kiterjedt klinikai vizsgálatok ellenére még mindig nyitott kérdés. mikor kell a beteget ellenırizni.

kb. infusio.érintett oldalon injectio. GPT.gyógytorna .önvizsgálat . oedema hónalji mtsz. .. 1-3 évente (> 50 év évente) Postop. hónaljárok.anamn.radicalis mastectomia (módosított rad. labor (GGT. oldai kar és váll mozgatása minél hamarabb 2. kezelés és gondozás 1. RR-mérés kerülendı Lymphoedema oka: . gondozás Szőrés – cél: mtsz-képzés elıtti dg.protesis . haematoma. hasi UH. sebszéli necrosis) megelızése drainage alkalmazásával.plasztikai sebészet 3. mamilla váladékozása .kompressziós harisnya 82 T . sec. – mőtéti terület. ellenoldali emlıtumor miatt . gondozás: rendszeres kontroll recidivaveszély. supraclav.ellenoldali emlı mammographiás vizsgálata .Sebészet I. bır egyenetlenségei.> 40 év mammographia + fiz.) .felsı végtag fertızésének veszélye nagyobb . Emlıszőrés. terület .. rehabilitáció: . vizsg.kiegészítı vizsg. korai postop. seroma.infectio esetén azonnal AB és localis kezelés kell . GOT. CT. ellenoldali emlı. LDH) Radicalis vagy módosított radicalis mastectomia .irradiatio után. fiz. oedema th: . vagy felsı végtag fertızése miatt chr. csontvázRtg. ha a hónaljárkot is érinti . vizsg. 10 nappal a menstruáció után az emlı áttapintása – szimmetria. tételek 2008 25. csak gyanu esetén – mRtg. mastectomia után nem jell. kezelés – szövıdmények (sebfert.20-40 év önvizsgálat: 4 hetente.masszázs .késıi. feszülésmentes sebzárással + op.

A hónaljban gyakran található egy-két mobilis. vagy ismert mastopathiás panaszok. nagyban megemeli a túlélést: kb. Lényeges a hónalj áttapintása. konzisztencia. hanem egyedül a gyógyulási és a halálozási arányokat! Ezek mértéke azonban tudvalevıleg az utóbbi évtizedekben is alig változott. 1-1. A premenstruációban a vizsgálat nem mindig megbízható. Ennek során 4 hetente. melyeknek többnyire nincs jelentıségük. környezethez való viszony. A saját kórelızményben fontos adat egy már kezelt rosszindulatú daganat (méhrák. Az önvizsgálat szinte magától adódik és értetıdik. Az egyik ellenérv az aránytalanul magas költség. különben a betegség sorsszerő kimenetelét alig tudjuk befolyásolni: a beteg évekkel korábban értesül ugyan arról. hogy a tumor a kórisme felállításának idıpontjában már mintegy 10 éve fennállt. mozgathatóság. addig ez az arány a már tünetekkel jelentkezıknél csak 45%. Ügyelni kelt az emlı feltőnı vénás rajzolatára. Ügyelni kell a bırre: helyi behúzódás vagy oedema (narancshéjtünet) kedvezıtlen prognózist sugall. mint jól vizsgálható szerv. késıi menopausa (50 év felett). Az emlı. ⇒ A palpatiót szisztematikusan kell végezni.és az emlıbimbó magassági szimmetriája. ha az még a metastasisképzés elıtt tisztázza a kórkép mibenlétét. tételek 2008 26. A mamilla retractióját is gyanús jelként kell értékelni (az areola szintje alá fordult emlıbimbó lehet fejlıdési rendellenesség is). A mastopathiás elváltozással ellentétben az emlıcarcinoma keményebb. 10 nappal a menstruáció után az emlıt részletesen át kell tapintani. s így biológiai létének 2/3-át megérte. mielıtt az még nyirokcsomó metastasist adna. A „korai” diagnózisnak csak akkor van értelme. Tükör elıtt. és a szülések száma szintén az anamnézishez tartozik. szinte kínálkozik a rendszeres ellenırzésre. A daganat tömege viszonylag lassú növekedése folytán 100—300 nap alatt duplázódik meg. nagyság (cm-ben!). A szőrıvizsgálatok effektivitásának kritériumaként nem a meghosszabbodott túlélést kellene alapul vennünk. Ügyelni kell a bır egyenetlenségére és a mamilla váladékozására. 83 T . az elsı szülés idıpontja. Bırpír oedemával a bır tumoros infiltratiójára utal. színére. hogy rákja van. mert kisebb tumor esetén a metastasisok kifejlıdéséhez is természetszerően hosszabb idı kell. A 20-40 év közötti nıknél ajánlatos az emlı fizikális vizsgálatát a rutinvizsgálat részeként tekinteni. gyulladásos carcinomáról van szó.5 cm átmérıjőek. egyenetlenebb és gyakran nagyobb tapintatú. Ez azt jelenti. forma. majd emelt karokkal ellenırzendı a mell forma. ezért a betegeket a vérzés lezajlása után ismét kontrollálni kell. ⇒ Megtekintéskor az emlı vagy az emlıbimbó aszimmetriája tőnhet fel elıször. de várható élettartama nem hosszabbodik meg. Míg a tünetmentes esetek kiszőrésekor a betegek 80%-ánál a hónalji nyirokcsomók negatívok. Diagnózis ⇒ Az anamnézisnél figyelmet kell fordítani a családi elızményre. nem fájdalmas nyirokcsomó. Fontos momentum az emlıbimbó váladékozása és mibenlétének tisztázása. 85%-uk eléri az 5 évet. A mammographia és fizikális vizsgálat javasolt 40 év feletti nıknél 1-3 évenként. Az orvos feladata. vagy pedig ún. ellenoldali mellrák). Az adatokat pontosan rögzíteni kell: lokalizáció. kb. a másik ellenérv szerint a túlélés (az elızıekben leírtakhoz hasonlóan) csak azért kedvezıbb.Sebészet I. Korai menarche (12 év alatt). Különösen az anya vagy testvér emlırákos megbetegedésének lehet jelentısége tumor gyanúja esetén. hogy a szőrés alkalmával a nık figyelmét az önvizsgálat fontosságára felhívja és ıket arra meg is tanítsa. 5 mm alatti nagyságú. leeresztett. 50 év felettiek-nél egyértelmően évenként ismétlendık az említett diagnosztikus eljárások. Az emlıtumor felfedezése. A rendszeres szőrıvizsgálat célja tehát az elıbb vázolt ideális állapot elérése. A tömeges szőrıvizsgálattal szemben nem keveseknek komoly fenntartásai vannak. Emlıdaganatok diagnosztikája Az emlıtumorok tapintással vagy mammographiával történı legkorábbi felfedezésükkor kb. ha azt a nık a szokásos testápolással kötik össze.

9%). (2) A cystás elváltozásnál az ultrahang segítségével punctiót is végezhetünk. A CT a nagy sugármegterhelés. A nem tapintható. preoperatív jelölése sztereotaktikus módszerrel lehetséges. minden bizonnyal jóindulatú elváltozásról van szó. akkor kerül sor a próbaexcisióra. hanem kiegészítıje. hogy kimutatja a tumorangiogenesist. egyik oldali tumort gyakran követi a contralaterális elıfordulás A tumorok közül leggyakoribb: ~ invaziv ductalis carcinoma (80%) . hogy (2) a rák radiológiai jeleként szolgáló mikrokalcifikáció csak az esetek 25—42%-ában van jelen.Mastopathia. korai menarche . A carcinomák 22%-a emlırák. így biztosítható mőtét esetén a pontos excisio. Segítségével gyakorlott kézben 1 cm-nél kisebb elváltozásokat is fel tehet fedezni. Rizikófaktorok: . A felvételen látható meszesedés lehet a preinvazív vagy invazív carcinoma elsı jele.ÖSZTROGÉN: elısegíti a tumor növekedését. Elınye a nagyfokú szenzitivitás (97. A vizsgálat azon alapszik. hogy a fokozott anyagcserével és fokozott vascularisatióval járó folyamatoknál lokálisan több hı keletkezik. Az ultrahangos emlıvizsgálat nem vetélytársa a mammographiának. de röntgennel lokalizált elváltozások finomtő biopsiája. (1) Különösen fiatalabb betegek zsírszövetben szegényebb. Különösen alkalmas kis carcinomák korai diagnózisára. a relative magas kontrasztanyagigény és a körülményes vizsgálati technika miatt a klinikai mindennapokban nem vált be. Mivel a tévesen pozitív és negatív eredmények gyakran elıfordulnak. azaz 5 mm-es vagy kisebb átmérıjő carcinoma is felismerhetı. familiáris elıfordulás. jelentısége alig van. nulliparák. hogy: (1) a negatív lelet a carcinoma lehetıségét nem zárja ki. de mirigyes állományban gazdagabb emlıinek kis daganatainál elınyös a vizsgálat. ill. Galactographiát végzünk.invaziv lobularis carcinoma (10-20%) 84 T . tételek 2008 ⇒ A mammographia ma már a bevált és rutinszerő diagnosztikus eljárások közé tartozik. megbízhatósága miatt eredménnyel alkalmazható az MR vizsgálat. (4) A képernyın megállapíthatjuk a rezisztencia elaszticitását: amennyiben a terime átmérıjének 1/3ára komprimálható. Ilyenkor a solid tumorok cystától való elkülönítése csaknem mindig sikerül. de nem minden elmeszesedéssel járó elváltozás malignus. ill. ⇒ „Próbaexcisio” Ha a diagnosztikus eljárásokkal a tumor mibenlétét illetıen bármi kétségünk támadt és a rosszindulatúságot nem sikerült egyértelmően kizárni. A szcintigráfia csontmetastasis feltételezésekor végezhetı. Ezzel az eljárással a klinikailag occult. ha az emlıbimbó szekréciója esetén annak oka mammographiával vagy tapintással nem tisztázható. ⇒ A mellkasi röntgenfelvétel pulmonalis metastasis kizárásához szükséges. ahogyan ez sokáig a gyakorlat volt. Ha a rutin eljárásokkal az elváltozás mibenléte még mindig kétséges.3%) és specifitás (96. ⇒ Az emlı thermographiája azon az elven alapszik. ⇒ Aspiratiós citológia. hogy nincs sugármegterhelés.Sebészet I. vagy a biopsiára. ⇒ Az ultrahangos emlıvizsgálatnak ma már kialakult indikációs területe van a mamma diagnosztikában.Hajadonok. Emlıdaganatok Dg / Néhány szó a tumorról Magyarországon az egyik leggyakoribb tumor a nık körében. 60-65 év Etiológia: . A modern technikai lehetıségek bevezetésével lehetıvé vált a sugárdózis csökkentése is. (5) A röntgennel szemben elınyt jelent az ultrahangos vizsgálat a mellkasfal közeli területek ellenırzésénél. (3) Ideális eljárás a cystás mamma rendszeres kontrolljára is (mastophatia).Genetikai faktorok: BRCAl és BRCA2 génekben fellépı mutáció. . A röntgenfelvételek értékelésekor tudni kell. multifocalis betegség bizonyítására. valamint az. A kor szerinti elıfordulást tekintve két csúcs:45-50év.

. ! DAGANAT rugalmatlan szabálytalan felszínő fixált a környezethez behúzza a bırt 4.forma .érzékeny .Rutin. tételek 2008 Diagnózis: 1.Ha UH-gal kombináljuk a Dg pontosabb! 85 T .A negatív Rtg a carcinoma lehetıségét nem zárja ki. . Anamnézis: Családi elızmények Egyéb tumor Korai menarche Az elsı szülés ideje Szülések száma Az emlırákos csomó nem fáj!!! 2. Az axillaris nycs.egyenetlenebb Rögzíteni kell: . .nagyobb .Új eljárás: teljes mezıs digitális mammográfía (FFDM) .<5mm is felismerhetı. Inspectio: Aszimmetria Narancshéj bır: helyi behúzódás oedemával rossz prognosztikai jel. A carcinomás csomó: . Mammográfia: .lokalizáció .Palpatio: Szisztematikus tapintás szükséges. Emlı váladékozása Az emlı feltőnı vénás rajzolata 3.mozgathatóság Differencáldiagnózis: mastopathias csomótól!!! MASTOPATHIÁS CSOMÓ rugalmas sima felszínő mobilis bırrel nem kapaszkodik .kisebb sugárdózis .A microcalcificatio (radiológiai jel!) csak 25-40%-ban van jelen.keményebb .konzisztencia .Sebészet I.méret (cm) . . tapinását ne feledjük!!! Normálisan is van néhány <5mm-es csomó az axillaris régióban.

Lumpectomia: Az eltávolítás egyben végleges megoldás is. Indikáció: . . 10.Tumor gyanú és pozitív a hónalji nycs.MRI: 1992 óta Alapja a tumorok angioneogenetikus aktivitása.PET: Távoli áttét Dg-ra is alkalmas. .cysta punctio . . Indikáció: .Kemotherápia: eredmények vizsgálata 6.CT nem vált be.Sebészet I. Scintimammográfia: . 9. .májmetasztázis .Excisios biopszia: az egész elváltozást keskeny biztonsági széllel hisztológiai vizsgálatra eltávolítjuk. .Rtg-nel lokalizált elváltozások finomtő biopsziája és preoperatív jelölése stereotaktikus módszerrel.bizonytalan mammográfia . 8. . .cystás mamma ellenırzése 7. Hármas vizsgálat: fizikális vizsgálat mammográfia finomtő biopsia A legtöbb emlırák ezzel diagnosztizálható. Néhány mm-es tumort is ki lehet mutatni. 86 T .Hisztológiai vizsgálatot végzünk preoperative.Csak pozitív tumorlelet bizonyító értékő. Próbaexcisio: . ártalmatlan.A menopausában lévı nınél felfedezett cysta különös figyelmet érdemel. tételek 2008 5. <1 cm-es tumor kimutatása.Pulmonális metasztázis kizárására.fiatal egyén .Tapintható tumorok Dg.Malignitás egyértelmő kizárása. UH: A mammográfia kiegészítıje. 11.99 Tc izotópot tartalmazó MIBI oldatot jutatjuk a vénába. Aspirációs citológiai . az eltávolított terület széli részei mikroszkóposán negatívak. Kontrasztanyag: gadolinium Kímélı.Emlömegtartásos mőtét elıtt a multcentricitás kizárása . Mellkas Rtg: .

A pigmentált bimbóudvarban faggyú.és verejték-mirigyeket. (2) plexus subareolaris. Ezek száma kb. 3) plexus fascialis (mély nyirokerek). thoracica interna et laterális ágából eredı. melyek az emlıt a bırhöz rögzítik és így tartófunkciót is betöltenek. Nyirokellátás. kötı. alsó külsı és belsı Az artériás vérellátás három forrásból történik: (1) a. valamint 5-15 apró kiemelkedést találunk. A parenchyma legperiférikusabb részei az acinusok.Sebészet I. A nyirokelvezetés 3 úton jön létre:. A vénás elfolyást egy felületes és egy mély véna biztosítja (transversalis és longitudinális típus). thoracica laterális (a. Az emlı 4 negyedre osztható: felsı külsı és belsı. 10-100 acinus képez egy lebenykét (lobulus). Az emlı mirigyállománya a m. thoracica interna (a. melyek jelentısége a metszés kiválasztásában.és zsírszövetbıl áll. Az emlıbimbóba mintegy 15-25 tejjárat nyílik. intercostales (aorta). A bırön itt is megtalálhatók az ún. pectoralis major felületes fasciáinak kettızetében helyezkedik el. subclavia). megegyezik a tej járatok számával. míg 20-40 lobulus tesz ki egy lebenyt (lobus). egymással anastomosáló felületes és mély plexus látja el. tejmirigyhez hasonló csökevényes képzıdményeknek felelnek meg. melyek a tejjáratok distalis részét veszik körül. thoracica interna mentén 87 T . (2) aa. (3) a. Az emlıbıl kilépı nyirokerek két fı irányba haladva érik el az elsıdleges nyirokcsomóhálózatot: (1) axillarisan. s így a sebgyógyulás kozmetikai eredményében mutatkozik meg. axillaris). melyek a MONTGOMERY-féle. A mamillát az a. (2) az a. (1) plexus areolaris (felületes vagy cutan nyirokerek). Kb. A nagyobb nyirokerek regionalis nyirokcsomókba torkollnak. tételek 2008 Emlı anatómiája: A nıi emlı mirigyállományból. Az emlımirigyet burkoló fascia pectoralis superficialis legyezıszerően kötıszöveti septumokat bocsát (COOPER-szalagok) a lebenyek közé. LANGERvonalak.

Operábilis emlıcarcinoma (mőtéti és adjuváns kezelés) Mőtét: 1. radicalis mastectomia (Halsted-Rotter) emlı + regionális nycs. Emlı újrafelépítése – mastectomia utáni plasztikai mőtét Oncologiai kritérium: tumort teljesen el kell távolítani + kozmetikailag kielégítı eredmény maradjon vissza kontraindikációja Mőtét indikációja .alacsony axillaris dissectio – 6-8 nycs. eltávolítás.: mastectomia a kifekélyesedés megelızésére 88 T .komplett: 10-15 nycs.proliferatioval vagy atípiával járó mastopathia .tumor ≤ 4 cm (T1.G1. subcutan mastectomia mirigyállomány 5-10%-a visszamarad ind. besugárzás kötelezı 6.kar mozgási képessége és ereje csökken . marad postop. regionális nycs. de a mellizmok megmaradnak 5.Sebészet I. I-II. besug. tumorectomia.centralisan fekvı tumor .multicentrikus gócok . I. dissectio . szegmentresectio. kiterjesztett mastectomia emlı eltávolítása + I. std. pectoralis majort nem távolítják el 4. szinttıl a n. intercostobrachialisig . nycs. ultraradicalis mastectomia elızı + a.graviditas Minimum 10 axillaris nycs-t kell eltávolítani nycs. eltávolítás III. módosított radicalis mastectomia (Patey) a radicalishoz hasonló. gyulladásos tumor . thoracica int. T2) .exulcerált.: . en block + 2 mellizomzat eltávolítása Következmény: .M0 . – palliatív op. std. szint) I. dissectio IV.N0. lumpectomia tumor 1-2 cm-es ép szövettel történı eltávolítása + reg.lymphangiosis carcinomatosa . egyszerő mastectomia emlı eltávolítása. tételek 2008 27. emlımegtartásos quadransresectio. G2 .. dissectio + postop. szint (III.kozmetikai eredmény nem kielégítı . N1 . – emlımegtartásos mőtét vagy mastectomia + nycs. menti nycs-kat is eltávolítják 2-5. stádium – emlımegtartásos mőtét II. std. szintő nycs. de itt a m. lobulare in situ 7. bordának megfelelı sternocostalis részt resecalni kell 3.atípia nélküli cc. – mastectomia + axillaris nycs.lymphoedema 2.

gyógyulás. a micromtsz. > A visszamaradt mikroszkópos gócokat pusztítja el. > TAMOXIFENnel kombinálhatók. thoracica int. rec. TAMOXIFEN Ösztrogén receptor + és negatív esetben is. menti nycs-k besugárzása .partialis mastectomia után kötelezı . tételek 2008 A dg. nagy rizikó – receptor neg. th. Ha az axillaris nycs. Postoperativ sugárkezelés: > A parciális mastectomia után kötelezı. esetben -axillaris nycs. túlélés meghosszabbítása. ált. Tamoxifen . GnRH analógok c. neg. rec.axillaris nycs. kemoth. Tamoxifen Postop. idıpontában locoregionális vagy távoli micrometastasisokat kell feltételezni 1. > 50 Gy a mőtét után 2-4 héttel 5-6 hét alatt. esetleg alkalmazható Hormonth. .radicalis vagy módosított radicalis mastectomia után nem alkalmazzuk . b. postop. 3. Citotoxikus hatású. semlegesítésére Célja: . poz. Preventív szerként is hasznos. neg: alacsony közepes menopausa elıtt menopausa után > 70 év tumor stádium Ø Ø Ø < 1 cm I. kemoth. rec. poz.: . és poz. op. életminıség javítása Polikemoth. ovariectomia Szerek: ADRIAMYCIN+CIKLOFOSZFAMID (4 ciklus) CIKLOFOSZFAMID+METOTREXÁT (6 ciklus) > Ha > 10 nycs. Adjuváns. GnRh analóg c. Tamoxifen Tamoxifen Tamoxifen < 2 cm I/II. + Tamoxifen Tamoxifen + kemoth. a kezelés rezisztenciát okozhat.) – besugárzás – 3x CMF 89 T .hónalji lymphadenectomia után hónalji besugárzás nem kell Sandwich-technika: 3x CMF (kemoth. javasolt rec. esetben is. > 2 cm III. Adjuváns hormontherápia: Szerek: a. minimum 2 évig kell b. Csökkenti a másik mell carcinoma kialakulásának valószínőségét. és az op. után 4 héten belül javasolt elkezdeni.oestrogen poz. esetben igen.: cycloph + Mtx + 5-fluorouracil (CMF): 6 cikluson át. de akár 5 évig is adható.: a. neg. + Tamoxifen Tamoxifen + kemoth.T2 stádium a. LHRH analógok 4. Esetben. nagy rizikó rec. Legalább 2 évig. Indikáció. neg. neg. Neoadjuváns kemotherápia: > céh Down staging > Fıleg emlımegtartásos mőtéteknél > Standard eljárás gyulladásos carcinoma esetén. 2. poz. 12 hónapig max. kemoth. > A túlélést nem javítja. sugárth.Sebészet I. áttét van.

Oka többnyire hormonális zavar. többnyire emlıbimbó és udvar nélkül. reserpin. polythelia. A többszörösen és szimmetrikusan elhelyezkedı telepek általában visszafejlıdnek és mindkét oldalon egy-egy emlı képzıdik a mellizomzat magasságában. az ellentétjét macromastia elnevezéssel illetjük. FRIEDRICH-féle ataxia . az amastia. dialysis . Elsı tünete lehet azonban más megbetegedéseknek. kemoterápia . A tejléc vonalában található multiplex emlımirigy. betegségek Fejlıdési rendellenességek: Az embrionális fejlıdés során a hónaljtól a lágyékig terjedı vonalban. hát.vagy kétoldali hypertrophiáját értjük.Familiáris gynaecomastia . mely folyamat a növekedés befejeztéig tart. emlıbimbó megjelölése polymastia. aplasiáról. gonadok. hypophysis. fejletlen emlıt micromastia. míg hiányzó emlıbimbó és meglévı emlımirigy esetén atheliáról beszélünk. mamma . mely aztán visszafejlıdik. orchitis. Veleszületett gátló tényezık mőködésbe lépésére vezethetı vissza az emlı teljes hiánya. így többnyire kozmetikai okokból keresik fel a betegek az orvost. s így csaknem mindig szimmetrikusan jelentkezik. valamint az emlı bırének túltengését jelenti. 2. mindenekelıtt az oestrogen/testosteron arányának eltolódása az elıbbi javára. de hiányzik a mirigyállomány. syringomyelia.Fiziológiás gynaecomastia: újszülötteknél. Fiziológiás gynaecomastia fordul elı az újszülötteknél. chlorpromazin . Míg a férfi emlı a pubertás után is változatlan marad. pubertásban. mindenekelıtt hormon-aktív tumoroknak. melyekbıl az emlık fejlıdnek. addig a lányoknál a hormonális behatásokra megindul a további átalakulás. ill. fájdalomról. hemiaphroditismus.Ideggyógyászati megbetegedések: paraplegia. Gynaecomastia A kórkép alatt a férfi emlımirigy egy. isonicid.Oestrogen/testosteron arány zavara: májcirrhosis. Növekedési rendellenességek 1. Benignus emlıdaganatok. Ha a mamilla kifejlıdik. diazepan.és vállövpanaszokhoz vezethet. a pubertásban és a férfi klimaktériumában. ill.Idiopathiás gynaecomastia Panaszokat e kórkép keveseknél okoz.Gyógyszeres kezelés: spironolacton. Az abnormálisan kicsi. comb) találunk emlımirigyállományt. 90 T . phenotiazin.és REIFENSTEIN-szindróma. tejléc mentén találhatók az ectodermalis eredető szövetszaporulatok. klimaktériumban . ritkán viszketésrıl és serosus váladék ürülésérıl számolnak be. Hyperplasia Túlnyomórészt konstitúcionális vagy táplálkozásból eredırıl van szó. Fiziológiás hypertrophia a velejárója a terhességnek és a szoptatásnak.Hypogonadismus: KLINEFELTER. oestrogenterápia. emlıgyulladások Jóindulatú elváltozások. cimetidin. Az elváltozás jelentkezhet csupán mint subareolaris duzzanat. Extrém hyperplasia gerinc.és zsírszövet. A mamma aberrata elıfordulásakor a tejléc vonalán kívül (hónalj. az ún. tételek 2008 28. melynek során a már ismertetett felépítéső nıi emlı jelenik meg.Tumorok: mellékvese. de akár kifejlett nıi mell formájában is. A hyperplasia a kötı.Sebészet I. Elsısorban feszülésrıl. A gynaecomastia leggyakoribb okai: . digitalis.

A plazmasejtes mastitisnél a dilatált tejjáratban retineált váladék abakteriális gyulladásáról van szó. Jóindulatú daganatok: Az emlı jóindulatú daganatainak beosztása (WHO 1982) (szövettani alapon) . adenoma mammae. mivel a tünetek csaknem mindig spontán visszafejlıdnek. adott esetben mammographia. ill. de fontos a malignus tumortól való elkülönítése – tapinható rezisztenciát okoz.Sebészet I. a személyzet kezétıl. Ritkán korábbi bevérzésre utaló jeleket láthatunk a bırön elszínezıdés formájában. A mőtéti indikáció felállításában a pszichés megterhelést sem szabad figyelmen kívül hagyni. hogy gondoljunk a férfi emlıben fellépı carcinomára és azt ki is zárjuk. ezért a fibroadenomát mőtéti úton ajánlatos eltávolítani. Klin. akár bırelváltozás vagy mamillaretractio mellett. sonographia és biopszia (tumor kizárása). s mint ilyen tapintható.Epithelialis és mesenchymalis vegyes tumorok: fibroadenoma.: klin. sub.vagy retromammaris tályog.Daganatszerő elváltozások: a járatok ectasiája. Ritkán alkalmazandó gyógyszeres kezelésben az androgen hatású danazol (Winobaninn). a ductalis ectasia fertızése és elvétve tbc.Epithelialis tumorok: intraductalis papilloma. haematogen áttét. másrészt. tételek 2008 Differenciáldiagnosztikailag lényeges egyészt. adenomyothelioma . A kórokok (leggyakrabban staphylococcus) a felhám kis sérülésein át fertıznek. azt kizárjuk. elmozdítható. Krónikus mastitist idézhet elı a ritka gombás fertızés vagy trauma okozta asepticus necrosis és gyulladás. de akár többszörös is. adenoma mamillae. Többnyire fiatal nıknél fordul elı ez a fibroepithelialis daganat. granularis sejtes tumor (granularis neuroma) . ill. vagy az anya ill.5-1‚5%-ában jön létre. ha a betegek egy része erre már nem emlékszik. A menopausa elıtt elıforduló leggyakoribb jóindulatú tumornak számít. 91 T . feszes csomó formájában jelentkezik. II. Tályogok keletkezhetnek: subareolaris abscessus. drenázs. Therápia: kezdetben konzervatív kezelés. a carcinoma kizárására biopsiát kell végezni. hogy az elhízás következtében jelentkezı pseudogynaecomastiát (lipomastia) és a gyulladás okozta megnagyobbodást az igazi gynaecomasától elhatároljuk. Döntı. s így sebészeti beavatkozásra csak kevés esetben kerül sor. mely az idık során hegszövetként gyógyul.Egyéb vegyes tumorok: a bır és a lágyrészek benignus daganatai. Fontos a tumor kizárása. hamartoma . kép. különösen 40 éven felüli nıknél. Okai között szerepel sérülés.A mastopathia különféle formái Fibroadenoma. Ha nem kerül kezelésre. KLIENEFELTER-szindróma. Oka általában trauma. hogy rosszindulatú daganatra is gondoljunk. intrammammaris (intraglandularis) abscessus. phylloid tumorok -. általában széles incisio (kozmetika!). tumor kizárása után akár 2-3 évet is lehet várni. Legbiztosabb azonban a rezisztenciát az épben eltávolítani. Malignus elfajulása az esetek 0.kép: gyulladás klasszikus tünetei. az antioestrogen tamoxifen vagy clomiphen jön szóba. III. Kezelés a pubertásban gyakorlatilag nem szükséges. retentios tejút cysta. A szoptatási idıszaktól függetlenül jelentkezı egyéb mastitis (mastitis nonpuerperalis) rendkívül ritka. Ritkán tbc is okozhatja. Akut mastitisek túlnyomó többsége a lactatio szakára esik (mastitis puerperalis). gyulladásos pseudotumor. Dg. éspedig vagy a csecsemıtıl (orrés garatüreg). mely jól tapintható. lues. erysipelas. Lehet solitaer. Zsírnecrosis . esetleg inggombtályog. Gyorsan és nagyra nıhet a juvenilis fibroadenoma. úgy az idık folyamán többnyire fokozatosan felszívódik. még akkor is. Az emlı gyulladásai I. Amennyiben kétség merül fel a diagnózist illetıen.ritka.

az oestrogen dominanciája az emlımirigyre proliferatiót serkentı hatással van. ill. Prognázisában döntı tényezı a gyakori recidiva (20-30%).A mellben fellépı fájdalom a legkülönfélébb okokból jöhet létre.Ciklikus vagy ciklusosan erısödı mastodynia . prolactintúlprodukció. pleura eredet. a mastectomia a megoldás. Az emlı fent nevezett elváltozása (ha a normálistól való eltérést vesszük alapul). melyek vagy diffúzan. Mivel a hónalji nyirokcsomók igen ritkán érintettek. Az átmenet a fiziológiás involutiótól a patológiailag jól definiálható megbetegedésig minden formában felléphet. nevezetesen az oestrogen és progesteron arányának az utóbbi rovására történı eltolódása. tételek 2008 Phylloid tumor. míg papillomatosisban ez a rizikó háromszor akkora. emlırák. Solitaer papilloma kb. Másik veszély a haematogen metastatisálás lehetısége. krónikus gyulladás (plazmasejtes mastitis). MONDOR-kór. Kis daganat esetén (<5 cm) elegendı a széles. sem áttétre való hajlam. Patológiás lelet esetén a megfelelı mirigylebeny exstirpatiója a megoldás. melyben az érintett szövet az egészségeshez képest lényegesen gyakrabban mutat készséget a rosszindulatú elfajulásra. míg kiterjedt elváltozáskor (>5 cm) a legtöbb sebész az egyszerő mastectomiát végzi. idiopathiás megbetegedés . ugyanakkor a lebenyes carcinoma in situ gyakran bilateralis és még gyakrabban multicentrikus. de nem látható sem invazív növekedés. mint carcinoma esetén. a ductalis és lobularis epitheliosist (in situ) és a papillomatosist A carcinoma ductale in situ és a carcinoma lobulare in situ csaknem mindig invazív növekedésbe megy át. Kemoterápia és besugárzás nem hoz javulást. A mastodynia különbözı formái: . Elsısorban fokozott epithelproliferatio. 92 T . Mastodynia . hogy valójában nem jogosult „betegségrıl” beszélni. zsírnecrosis). baleset után (haematoma. intercostalis neuralgia Mastopathia („fibrocystic disease”) A mastopathia fogalma egy sor. lobularis és ductalis papillomát. Terápia. Különösen az atípiával járó ductalis papillomatosis hajlamos malignus elfajulásra. épben történı kimetszés. vagy körülírtan jelentkeznek. jóindulatú átépülési folyamatot takar. Ide soroljuk az emlı esetén a proliferatioval járó mastopathiát. cardialis eredet. A papillomák cystákban vagy megnagyobbodott tejjáratokban léphetnek fel és serosus vagy véres váladékot eredményezhetnek.Mellkasból vagy mellkasfalból kiinduló fájdalmak TIETZE-szindróma. Oka a hormonális egyensúlyzavar. fibrosis és cysticus degeneráció különbözı arányú elıfordulása jellemzi az elváltozást. 5-10%-ban fordulhat elı. az emlımirigyben végbemenı. sıt esetleg galactographiát is végezzünk. Fıként a 30-50 éves korban lévı nık keresik fel az orvost panaszaikkal. a rutinszerő nyirokcsomó-dissectio nem szükséges. melynek egy benignus és egy malignus formája ismert. Fibroepithelialis eredető. mint a ductalis formáé. A carcinoma in situ esetében megtaláljuk a rák szövettani kritériumait. Praecancerosis Rákmegelızı állapoton olyan jóindulatú megbetegedést értünk. ill. a fibroadenomára emlékeztetı daganat a cystosarcoma phylloides. így mellızendı. hogy a secretumot citológiailag megvizsgáljuk. Helyi kiújulás esetén további széles excisio. annyira gyakori. A papillaris proliferationál megkülönböztetünk retromamillaris. Lényeges tehát. Papilloma. A lobularis forma prognózisa jóval kedvezıbb.Sebészet I.Nem ciklusos mastodynia mőtéti hegben.

ideiglenes colitis ulc. minimal invasív technika Szövıdmény: 1. 2. ha szigma szövıdményes megbetegedése áll fent. a szájadékot mindig lapos területre tervezzük 6. Continuens ileostoma: terminalis ileumból zacskó formát készítünk. bordaív. Béltartalom megszokott ürülési módja megváltozik – anus praeternaturalis (természetellenes végbélnyílás) Pszichés megterhelés. rectum és anus tumorai: exstirpatio. 2/3/többszakaszos mőtétek Indikáció: 1.: sérv). 2nyílású is lehet akár. 2cm-es szél rectum distalis cc-ja radiokemoTh ellenére fennálló tumor analis cc. jobb oldalt. héttıl. sérülések. Az oralis és aboralis véget külön-külön is kiszájaztathatjuk. Stoma célja: biztosítsa a bél ürülését Felosztásuk:végleges/átmeneti. Különleges katéterrel naponta üríthetı.Sebészet I. lágyékhajlat) 2. Colostomákról Enterostoma=ileo+colostoma. protektív enterostoma 4. leginkább a transversostomáknál lépnek fel szövıdmények (pl. régi mőtéti hegekhez való viszonya 3. késıi: parastomális herniaprolapsus. korai: ileusnecrosis. kétnyílású: bélkacsot emelünk elı és azt nyitjuk meg. Hartmann mőtét. 2 nyílású. benzines vagy éteres tisztogatása→dermatitisek • cinkoxid felülető zacskó túl erısen tapad→irritáció • túl nagy zacskó→dermatitis • túl kicsi→stomaoedema • túl gyakori zacskócsere→irritáció. Ok: bal oldali szájadékkal funkcionálisan semmit sem nyerünk és gátolja a bal flexura rekonstrukciós felhasználását. candidamycosis allergizáló gyógyászati segédeszközök 93 T . idıleges: 2 nyílású. intussuspectio. Prominens stoma kell az agresszív béltartalom miatt. 1 v. a kivezetı rövid bélszakaszt invaginatio segítségével türemítjük be a rezervoárba és így szelephatást érünk el. stenosis Gondozási hibából fakadó szövıdmények: • a bır alkoholos. ileo/transverso/sigmoideo/coecostoma. végleges szájadékot a lehetı legaboralisabban.:ileorectalis anasztomosis. okozta ileus miatti szájadékot 2-3 hét múlva Gyulladás esetén: 3 hónap. vastagbél gyulladásos betegségei szövıdményes diverticulitis: primer resectio v. átmeneti stoma: colon transversum jobb fele. rectovaginalis colitis Stoma helyzete: Optimális helyzete betegenként más és más. sugárcolitis. de ajánlatos a 3 hónap (szövıdménymentesebb gyógyulás) Ileostoma: Végleges: proctocolectomia követıen has jobb alsó negyede. parastomális tályog • túl ritka→irritáció. Colostoma: Végleges transversostoma ritka. acutan subtotalis colectomia+1nyílású ileostoma 3. károsodott bırterületek (besugárzás után) 5. Varrat tehermentesítı funkció esetén 2. ha más lehetıség nincs anus praeternaturalist sose vonjuk be a mőtéti sebbe! enterostoma zárása: cc. külön incisio. Terápiás taktika részét képezik. megfelelı távolság bizonyos anatómiai képletektıl (köldök. posztop. egynyílású. fistula retractio 2. Fontos a bélkacs 2 szárának összeöltése egymással és a hasfalhoz rögzítése. sebgyógyulási zavar. tételek 2008 29. abscessus. sigmoidestoma: leggyakoribb 1nyilású – mély rectum cc és Hartmann féle resectio során. Szempontok: 1. teljes vastagbél betegség esetén: ileostoma 7. egyéb: ileus. ezért véglegesen csak akkor. bélkacs biztosítása mőanyag rúddal a visszacsúszás ellen. nehogy bélkacs szoruljon oda. bırredık 4. A colostomák nyílásának 2 ujj számára átjárhatóknak kell lenniük. egynyílású: oralis bélszakaszt varrjuk ki.

Sebészet I. tételek 2008

30. A Crohn betegség sebészi vonatkozásai
Fogalma: A Crohn-betegség krónikus, ismeretlen eredető gyulladás, mely a bélfal minden rétegét érinti
(transmuralis), a szájtól az anusig a tápcsatorna bármelyik részét megbetegítheti, számos bélen kívüli tünetet okoz. Leggyakrabban az ileum és/vagy a colon, továbbá a perianalis régió vesz részt a gyulladásos folyamatban. Jellemzı az aszimmetrikus, segmentalis elhelyezkedés és a betegség kiújulásra való hajlama, a remissio és relapsus váltakozása. Epidemiológia: Bizonyos népcsoportok, elsısorban a fehérbırő népesség, ezen belül a zsidóság fogékonyabb Crohn-betegségre, mint a környezetükben élı egyéb populációk. Gyulladásos bélbetegségben szenvedık családjában gyakoribb. Crohn-betegek gyermekei között 20-30-szor gyakrabban fordul elı a betegség, mint az átlag népességben. Pathologia: Mikroszkópos a bélnyálkahártyában a cryptatályog kialakulása → a nyiroktüszık felszínén pici, aphthoid fekélyek → a gyulladásos sejtelemek, az aktivált macrophagok proliferálnak a lamina propriában, és laza aggregátumként létrejön a nem elsajtosodó epitheloid granuloma →granuloma található a bélfal minden rétegében → a gyulladásos sejtelemek a nyálkahártya mélyebb rétegeibe terjednek és járatokat alkotnak. Makroszkóposan a mucosa oedema → az aphthák megjelenése .→ mélybe terjedı fekélyek szabdalják szét a duzzadt nyálkahártyát, utcakövezetre emlékeztetı képet alkotva → a fekélyek a serosáig terjednek, a bélfal megvastagodik, a submucosus gyulladás következtében a lumen szőkül Anatómiai kiterjedés: A tápcsatorna bármelyik szakaszát érintheti. gyakoriság megoszlása a következı: -csak a vékonybél 30-40%, -a vékony-és a vastagbél 40-55%, -csak vastagbél 15-20%). - 75%-ban érintett tehát a vékonybél, ezen esetek 90%-ában a terminális ileum részt vesz a betegségben Etiológia, pathogenesis: Az ismeretlen eredető gyulladásos folyamat kiváltásában a környezeti tényezık és a belsı miliı eltérései egyaránt részesek. A környezeti hatások közül az infectió és táplálkozási antigének A belsı tényezık közül a betegség genetikai vonatkozásai egyértelmőek. Bizonyítja ezt más hereditaer betegségekkel való társulás (pl. Turner-syndroma, Bechterew-kór), bizonyos HLA antigénekkel (HLA-A2, HLA-DR4, HLA-DRI-DQ5, illetve HLA-A11 és HLA-D3) kimutatható korreláció. Klinikai tünetek: Hasi fájdalom, a jobb alsó quadransban, esetleg az egész bal colonfélben. Jellemzı a hasmenés, mely a víz csökkent felszívódásának, nyák, genny, exsudatum keletkezésének következménye, A gyulladt bél fokozott peristalticája, a tenesmus. A colitis ulcerosával ellentétben Crohn-colitisben a betegek csupán felének, ileocolitisben alig egynegyedének van véres széklete. Profus bélvérzés csak a vastagbél mélyre terjedı fekélyeibıl származhat. Fogyás a felszívódási zavar hiányában nem jellemzı. Láz csak sipoly lezáródása, tályogképzıdés esetén észlelhetı, egyébként subfebrilitás jellemzı. Crohn-colitisben a betegség gyakran perinealis tünetekkel kezdıdik. Bélen kívüli tünetek. bır - erythema nodosum; szem – uveitis; szájüreg - aphtosus stomatitis; ízületi tünetek (arthritis) megnyilvánulása Szövıdmények: 1. sipolyok és tályogok képzıdése. -A gastrocolicus, duodenocolicus és ileosigmoidealis sipolyok kiindulópontja mindig a vastagbél, -Irányulhat a sipolyképzıdés más szervekre is, -A hólyagba törı colovesicalis sipoly, mely levegı vizelés és feculens vizelet formájában.nyilvánul meg. -A rectovaginalis sipoly vagy a rectum fekélyes gyulladásának közvetlen ráterjedésével jön létre, vagy az anusból kiinduló folyamat a rectovaginalis septum mentén proximalis irányba haladva penetrál a hüvelybe. -Az enterocutan sipolyok a bélbıl a börfelszínre törnek, a legkisebb ellenállás irányába, gyakori a mőtéti hegben, a köldökben és az ileostoma körül keletkezı sipolynyílás. Sipoly keletkezhet a nem megfelelı orvosi beavatkozás következtében, ha a hasi tályog kiürítése után nem történik meg a beteg bélszakasz resectiója. A hasi tályog a sipolyjáratok lezáródásával alakul ki, leggyakrabban a mesenterium lemezei, esetleg a bél savós hártyája és valamelyik szomszédos szerv között. 2. diffúz peritonitis - ritkán fordul elı
94 T

Sebészet I. tételek 2008

Diagnózis: anamnézis fizikális vizsgálat colonoscopia klinikai gyanúját (kevéssé véres hasmenés, tenesmus) eredménye igazolhatja báriumos röntgenvizsgálat: elırehaladottabb stádiumban a bélfal merevsége, submucosus oedema, endoscop számára át nem járható szőkületek hossza, mértéke, sipolyjáratok, bélconglomerátum CT-vizsgálat: Segítségével jól differenciálható a bélconglomeratumban a gyulladt bélszakasz az éptıl, a bélfal minimális megvastagodását, levegıtartalmát kimutatja, sipoly, tályog, a mesenterialis, perirectalis, retroperitonealis terek eltérése jól ábrázolható. Differenciáldiagnózis: -a specifikus fertızések okozta bélgyulladás (tbc, salmonella, shigella, typhus stb.) -colitis ulcerosa Therapia 1. Konzervatív: sulfasalazin (Salazopyrin), intolerantia esetén olsalazin Pentasa retard tabletta mesalamin készítmény Elınye idı- és pH-főggı a szabaddá válása, így a tápcsatornában a gyomortól a rectumig egyenletes, therapiás koncentrációban található. metronidazol aktív stádiumában, sipolyképzıdéssel járó esetekben kortikoszteroid heveny szakában immunmodulációs kezelés Therapiarezisztens esetekben, különösen, ha sipolyképzıdéssel jár a betegség, jó hatást tapasztaltak azathioprin, Methotrexat, interferon-alfa kezelést követıen. bél nyugalomba helyezése 2. Mőtéti indikáció: - abszolút indikációja toxicus megacolon, profus rectalis vérzés, hasi tályog, bélelzáródás fíbroticus szőkület. - relatív mőtéti indikáció therapiarezisztens, súlyos perianalis szövıdmény, gastrocolicus, duodenocolicus, kiterjedt hasfali sipolyok Mőtéti alapelvek: - bélresectio - stricturaplasztika a végsı megoldás a passage akadály leküzdésére - a takarékosság elve érvényesül, a resectionak szigorú szabályai vannak - általában HARTMANN mőtétet végzünk, esetenként totális colectomia, amely definitív ileostoma készítésével végzıdik

95

T

Sebészet I. tételek 2008

Egyéb anyag ehhez a tételhez A CROHN-betegség a gyomor-béltraktus nem specifikus, idült, gyulladásos, ismeretlen etiológiájú megbetegedése. Elıfordulása 6-7 eset 100 ezer lakosra viszonyítva. Az Egyesült Államokban, ÉszakEurópában, Skandináviában sokkal gyakoribb, mint délen vagy keleten. Egyaránt érinti a férfiakat és nıket. Az incidentia a második és a hetedik életkori dekádban a legmagasabb. 1. Etiológáját mikrobiológiai és immunológiai vonalon kutatják. Kórokozó szerepét bizonyítani eddig nem lehetett. Feltételezik, hogy az ileocolicus nyálkahártya hámja egy necrosist okozó immunválasz célszerve. Az immunreakció kiváltói bakteriális eredető anyagok, amelyek a bél nyálkahártyájának sérülésein át jutnak a szervezetbe. A bélnyálkahártya ellenállásának csökkenése pedig gyermekkori tejérzékenység következménye. A CROHN-ban szenvedı egyének 16%-ának vannak ugyanebben a betegségben szenvedı rokonai. Környezeti ártalmak hajlamosító szerepe valószínősíthetı, erıs dohányosok közt jóval gyakoribb. 2. Lokalizáció. Az esetek 75%-ában a terminalis ileumon lép fel, és 15%-ban terjed rá a coecumra, vagy az oralis vékonybélszakaszokra. A betegség az emésztıcsatornán mindenütt megjelenhet. A vékonyés vastagbelek együttes érintettsége 50%, 30%-ban csak a vékonybélen, l5%-ban csak a vastagbélen és 5%-ban az anorectalis területen jelenik meg. 3. Patológia. A betegség jellemzıi az aphtosus fekélyek, amelyek transmuralis gyulladásba mennek át és az elıször gócokban megjelenı krónikus gyulladás a jellegzetes granulomák kialakulásához vezet. 4. A morfológiai kép alapján a következı stádiumokat különböztetjük meg. 1) Akut stádium: az érintett bélszakasz és mesenteriumlemez oedemája, hyperaemiája, bevérzések, nyálkahártya-fekélyek, kevés fibrin a serosán. Az elváltozások éleshatárúak. (2) Szubakut stádium: kiterjedt fekélyek a nyálkahártyán, óriássejteket tartalmazó granulomák, kezdıdı stenosisok, gyakran passzázszavar jelei. (3) Krónikus stádium: fokozódó kötıszöveti proliferatio, a bélfal megvastagodása gyakran 2-4 cmnyire, izomhypertrophia, a lumen nagyfokú szőkületei, a nyálkahártya fekélyeinek kiszélesedése, további granulomák kialakulása. (4) Szövıdményes stádium (krónikusnak minısíthetı): elırehaladott gyulladás, ami túllép a bélfalon, összenövések és sipolyok képzıdnek. A sipolyok a környezı vékonybelekbe, vastagbelekbe, a retroperitoneumba, hasfalba, vagy a gátra nyílnak, a stenosis ileust okozhat. Perforációk léphetnek fel, tályogképzıdéssel, vagy peritonitis kialakulásával. 5. A tünetek: (1) az akut stádiumban alig különböztethetık meg az appendicitistıl. A gyulladásos tünetek nem indokolják az érintett bélszakasz resectióját, az ép appendix eltávolítása pedig sipolyképzıdés veszélyével járhat. (2) A szubakut stádiumban az anamnézisben passzázszavarra utaló colicák szerepelnek, a jobb alhasban fájdalmas gyulladásos rezisztencia tapintható, amit gyakran periappendicularis infiltratummal tévesztenek össze. (3) A krónikus stádium a betegség típusos tüneteivel jár. Rohamokban jelentkezı rosszabbodások, melyeket rövid remissio válthat fel. A jobb alhasi fájdalom intenzitása nı, passzázszavarra jellemzı colicát okozó hyperperistalticák jelentkeznek, és ezek a panaszok székürítés után enyhülnek. Jellemzı a diarrhoeák váltakozása hasi puffadással. Ezek alkalmával véres lehet a széklet. Az évekig tartó alattomos kórlefolyás nyomán a beteg állapota súlyosan leromlik, testsúlyvesztés és a felszívódási zavarok miatt folyadék-, elektrolithiány, vitaminhiány, anaemia következik be. Az éveken át tartó szenvedések a betegek személyiségének torzulását okozhatják. (4) A szövıdményes stádiumot a vérzések, stenosisok, passzázszavar, tályog és sipolyképzıdés jellemzi. 6. Diagnózis: A kórelızmény, fizikális kép és részben a laboratóriumi leletek is jellemzıek. Tapintással a merev, megvastagodott falú bélszakasz és a környezeti gyulladásos rezisztencia, vagy tályog észlelhetı. Jellegzetes a puffadt has, a fokozott peristaltica hangjelenségei, gyakran pedig a vékony hasfalon áttőnı bélmozgások.

96

T

így oki kezelést sem alkalmazhatunk. CROHN okát nem ismerjük. steroidok és antibiotikumkezelés. Jellegzetes a terminalis ileum hosszú szakaszának merev. A resectiók után a recidíva aránya magas. vagy a gáttájékra nyílnak. Az intestinalis. amikor a betegség okozta elhúzódó sepsis. tályogok). Elıfordul azonban. Az oralis táplálás leállítása és teljes parenteralis táplálás csak átmenetileg eredményez tünetmentességet. toxikus megacolon (2) Halasztott sürgısségi javallat: inkomplett (krónikus) ileus. mint az elsı után. hogy 5-6 beavatkozás is szükséges az élet folyamán. Ileus vagy perforációs peritonitis esetén a javallat nem kétséges. Külön csoportot jelentenek az enterovesicalis sipolyok. A konzervatív kezelés célja a gyulladásos reakció. szabálytalan eloszlásban megjelenı szegmentális fekélyesedést. intestinalis összeköttetését. stenosisokat. gyulladásos conglomeratum. salazopyrin. akiknek a kórfolyamata nem vezetett szövıdményhez. a m. CROHN esetén (1) Abszolút javallat: perforáció. A bőzös. hogy a csak tőszúrásnyi sipolyjárat idült hólyaggyulladás klinikai tüneteit okozza és csupán cystoscopiával ismerhetı fel. annyi belet resecáljunk. de az ileocoecalis megjelenéskor is értékes adatot nyújthat. CROHN. fistulographia tisztázhatja a járatok irányát.Sebészet I. a praestenoticus dilatatiókat. Az aspecifikus kórképek közül elsısorban a colitis ulcerosa különítendı el. Terápia: A m. Eszközei: immunsuppressio. hasmenés anaemia súlyveszteség növekedési zavar munkaképtelenség depressio (4) Tüneti beavatkozások: végbélsipolyok. A mőtéti kezelés legfıbb indikációja tehát a m. hogy az akut és a szubakut stádiumban konzervatív kezelésben részesítjük a beteget. mint a Salmonella-. A CT-vizsgálat jó támpont a megvastagodott bélkacs. vagy a strictura plasztikájával oldjuk meg a passzázsakadályt. Shigella-infekciók. A belsı sipolyok rendszereinek a felderítése már nehezebb. tályogok incisiója A sebészi kezelés alapelve. Elıfordul. Jellegzetes az endoscopos kép. lassan de feltartóztathatatlanul végzetes lehet. Ugyanígy kezelendıek a krónikus stádiumban lévık. súlyvesztés. Sem konzervatív. CROHN okozta szövıdmény: vérzés. mert a betegség megtámadta. 8. tételek 2008 Sipolyok esetén. 7. sipolyt. 97 T . elsısorban az anorectalis lokalizáció esetén. Az emésztıcsatorna egészét érinti. székletfoszlányokat tartalmazó vizelet. amoebiasis. enyhébb vérzés. Mőtéti indikáció m. béltuberkulózis. hanem resectióval. CROHN azonban leggyakrabban az ileumon. amennyi feltétlen szükséges. Gyermekeken súlyos fejlıdési retardatiót okozhat a m. Az m. ileus. vagy enterocolicus fistulák gyakran csak a mőtéti feltárás során tisztázódnak. mely a colonon jelenik meg. Intermittáló passzázszavar. A kényszerítı indikációkon kívül mőtétre kell szánnunk magunkat intractabilis esetekben (gyulladásos conglomeratum. melyek vagy a hasfalra. Az elv az. anaemia. Ne távolísunk el bélszakaszt csak azért. A második mőtét után a recidíva valószínősége kétszer akkora. A sipolyok is gyakran ábrázolhatóak a hagyományos röntgendiagnosztikával. tályogképzıdés. ezért nem tekinthetı sebészi megbetegedésnek. masszív vérzés. fedett perforáció belsı sipolyokkal). tályog. komplett ileus. Differenciáldiagnosztikai problémát vethetnek fel a specifikus fertızések okozta vékonybélgyulladások. tumor elkülönítésében. hogy ne végezzünk bypass mőtétet stenosis áthidalására. hullámzó kórlefolyás mellett az indikáció minden esetben egyéni elbírálás alapján ítélendı meg. peritonitis. de ne hagyjunk vissza stenosist. typhus. a merev bélszakaszokat. megvastagodott fala a lumen gyakran fonalvastagságnyi beszőkülésével (string-sign). CROHN “parenteralis” betegség focalis fellángolásokkal és az egész életen át tartó intermittáló aktivitással. septicus szövıdmény (fedett perforáció. A kontrasztanyagos vizsgálat jól ábrázolja a bizarr. elhúzódó lázas állapotot okozó. perforáció. sipoly-. immunválasz mérséklése és a szövıdmények elhárítása. septicus gócot még funkción kívül helyezett bélszakaszban sem. gáz ürülése a vizelettel és vizelet ürülése a széklettel nyilvánvalóvá teszi ezt a szövıdményformát. urológiai szövıdmények conglomerattumor (3) Relatív javallat − terápiarezisztens esetek: hasi görcsös fájdalmak. Vérzés miatt ritkán kényszerülünk sebészi beavatkozásra. sem sebészi kezeléssel nem gyógyítható meg véglegesen.