Sebészet I.

tételek 2008

Sebészet I. Kidolgozott tételek 2008

1

T

Sebészet I. tételek 2008

Vizsgakérdések
1. Az anorectum sebészi megbetegedései 2. Hyperparathyreoidismus 3. Heveny féregnyúlvány lob 4. Pajzsmirigyrák fajtái, tünettana, kezelése 5. Hormontermelı mellékvese daganatok 6. Laparoscopos adrenalectomia 7. Göbös pajzsmirigy megbetegedés 8. Pneumothorax tormái, kezelése. Mőtéti indikáció 9. A tüdırák sebészi kezelése. Operabilitás, re^ecabilitás 10. Pajzsmirigy mőtétek utáni szövıdmények 11. Perianalis tályogok és sipolyok 12. A haemorrhoidalis csomók sebészi kezelése 13. A szívbillentyők szerzett hibái 14. Coronariaszükületek és mőtéti megoldásuk 15. Pericardialis folyadékgyülem és pericarditis constrictiva 16. A portalis hypertoniáról 17. A hyperthyreosis sebészi vonatkozásai 18. Empyema thoracis. A tuberculosis sebészet^ 19. Mellkassebészeti mőtétek elıtti kivizsgálás, mőtéti kockázat, postoperativ szövıdmények 20. Mediastinalis tumorok 21. A máj jóindulatú daganatai, cystás elváltozásai 22. Máj rosszindulatú daganatai és kezelésük 23. A véres széklet differenciál-diagnosztikája, a rectális vizsgálat jelentısége 24. Colorectalis daganatok 25. Emlıszőrés, gondozás 26. Emlıdaganatok diagnosztikája 27. Operábilis emlı carcinoma (mőtéti és adjuváns kezelés) 28. Benignus emlıdaganatok, emlıgyulladások 29. A colostomákról 30. A Crohn-betegség sebészi vonatkozásai

2

T

Sebészet I. tételek 2008

1. Az anorectum sebészi megbetegedései
Anatómia: Az emésztıcsatorna utolsó szakasza; szerepe fontos a continentia fenntartásában Képzeljünk el két egymásba tolt csövet: a külsı izomhüvely a medencefenék harántcsikolt izomzata (m. levator ani; m. puborectalis; m sphincter ani externus) Belsı csı a simaizomréteg: m. sphincter ani internus Linea dentata: a rectum és anus fejlıdéstanilag elkülönülı határvonala Kiemelkedések: columnae analae Morgagni; tasakok: cryptae anales, ide nyilnak a mirigyek Vérellátása: 1. a. mesenterica inferior/ a haemorrhoidales superior- létrehozzák a corpus cavernosum rectit, egy bal és két jobb oldali csomóba csoportosulnak a belsı aranyeres csomóknak megfelelıen ( kımetszı helyzetben 3, 7, 11 óra irányában találhatók) 2. a. hypogastrica/ a rectalis media 3. a. rectalis inferior Nyirok: Dús. Metastatisatio minden irányba lehetséges Felsı rész: Az ampulla nyirokelfolyása az artéria mentén az aorta körüli nyirokcsomókba megy Középsı rész: iliacalis és hypogastricus Anusnyílás: lágyéki nyirokcsomók felé fut. Beidegzés: Sympathicus és parasympathicus is 1. rectum és belsı záróizom: S2-4 =n. errigens 2. külsı győrőizom és a m. puborectalis: n. pudendus/ plexus rectalis inferior és S4 perinealis ága 3. m. levator ani: n. pudendus, S3-5 4. érzı beidegzés: n. rectalis inferior (a fájdalomérzés határa a linea dentata) Székletürítés (defecatio): Kulcs szerepő: m. shincter ani internus, ez állandó tónusban van; Rectum saggitalis és frontális síkú hajlatai lassítják a székletet; A külsı sphincter akaratlagosan contrahál, nagy nyomás ellen is hatékony; Szükséges az érintetlen szenzoros funkció megléte (ez colitis ulcerosa, elülsı resectiok alkalmával gyakran sérül) Anorectum vizsgálata: Anamnézis; RDV: térd-könyök, kımetszı, oldalfekvı helyzetben végezzük Anoscopia, rectoscopia Nodi haemorhoidales: Etiologia: Az aranyér a végbél érpárnázatának megbetegedése Ezek vastag submucosus képletek, simaizmot, eret, rugalmas kötıszövetes elemeket tartalmaznak Kellenek a zárómőködéshez Ezek az érplexus pangásos, hypertrophias tágulatai, a linea dentata felett helyezkednek el, kommunikálnak a linae dentata alatti vénákkal, és így létrehozzák a külsı aranyeres csomókat Az aranyeres csomók kialakulásának okai: 1. az arteriovenosus shuntok szabályozásának zavara az érpárnák feltöltésében 2. elégtelen vénás elfolyás 3. megnövekedett intraabdominális nyomás (terhesség, obstipatio, prostataadenoma) 4. záróizom fokozott tónusa Elıfordulása az életkorral nı, férfiakon gyakoribb; Predisponál: kor, nem, éghajlat, ülı életmód, irritáció, öröklıdés, májcirrosis, székrekedés, hashajtószedés. stb. Zsír, kevés rost, sok fehérje hajlamosít rá.

3

T

véralvadási zavar. analis dilatator: a spasmus és nyomás csökkentésére jók II. 3. váladékozás. hogy nincs-e rectum carcinoma. leucaemia. A csomók elıesnek. bélsárrög Th: Konzervatív th:Akut esetben. analhigiénia. dilatator. testmozgás 4. maguktól visszahúzódnak 3. Mőtét: érzéstelenítésben thrombus eltávolítás Fissura ani: végbélrepedés • Fájdalmas. székürítés szabályozása 2. Parks szerint mőtétek: arteriovenosus shuntok megszakítása a lényeg 3. fok 1. krónikus fissuranál. Az aranyér májbetegség tünete is lehet.fok 1. Excízio. 2. zárt lateralis sphincterectomia (sphincter ani internust átvágjuk) Anorectalis fistula és abscessus: Lásd 11. tételek 2008 A csomók súlyossága: 1. Ddg: Rectum cc. így vasodilatatio). therápia érzéstelenítı kenıccsel. analhigiénia. Chron. sphinctertágítás altatásban.Morgan. Ritka tumorok Th: I. Milligan. colitis ulcerosa. Dg: Klinikai kép Th: Konzervatív: kenıcs. székeléskor megjelennek az analis csatornában. Lord módszer: rendszeres sphinctertágítás dilatatorral III-IV. Diverticulitis.. látható Ok: erıltetett székelés. dialysises vesebetegnél. típusosan 6 óra magasságában ( hátsó commissura) • Akut esetben csak epitheliális defektus látható • Krónikus esetben hiperthrophiás papilla látható. ujjal visszahelyezhetık 4. oedemás duzzanat. székelés után is lent maradnak. nitrát tartalmú kenıcsök Mőtéti th: Konzervatív kezelés nem hatásos. • Hosszanti berepedés az anusnyílásban a bırön és a nyálkahártyán. sebészet is 2. m Chron. fájdalmas. Longo módszer: varrógéppel resecálunk Perianalis thrombosis Ok: vénák thrombosisa Tünetek: Piros. mosás. botulinum toxin. Kifekélyesednek a csomók. állandó kitüremkedések Tünetek:Fájdalmatlan vérzés. gyógyszerelés: analis tamponok 5. nifedipin (Ca+ csatorna blokkoló.fok 1. Perianalis haematoma/ thrombosis. tétel 4 T . lymphoma. Nyílt. sarjszövet • Belsı végpontja: a linea dentata alsó széle • Külsı végpontjában: caruncula (heges bırfüggöny). thrombotisalo oldatok 3. Barron gumigyőrő 4. Elhalhatnak—súlyos septikus szövıdmények Dg: Ajánlatos rectoscopizálni. operáció!!! Ellenjavallt: portalis hypertonia. kékesfekete. túlsúly redukálása. nem látszanak 2. analis dilatatio.Sebészet I. kicsik. Viszketegség. ezután perforál vagy thrombotisál.

Tünetek: székeléskor égı. continentia zavar. obstipatio. Tünetek: Váladákozás. Th: a kiváltó ok megszüntetése Cryptiti és Papillitis: A linea dentata columnai által körülvett vájulatok=crypták és a melletük lévı papillák gyulladása. Hiányos higiene. Th: Ripstein és Wells szerinti ampullát körülvevı. vagy cerebrális okok • vegyes Th: Oki. szúró fájdalom Szövıdmény: abscessus. ha másként nem megy 5 T . az anus csatorna a helyén marad. a rima ani területén lévı szırszálak mechanikus irritációja okozza. Álprolapsus: fibrotikus aranyeres csomók kitüremkedése. abszolút inkontinentia Etiológia: • senzoros: a nyálkahártya elveszti érzékelı képességét ( pl: harántlaesio) • musculáris: sérülés kapcsán • degenerativ: idıs korban • neurogén: a cauda equina sérülése. mycotikus infekció. allergia. nyálkahártya prolapsus. A leggyakoribb lokalizáció a farpofák között: az os coccygeum feletti vájula Th: Mőtét: széles feltárás (excisio az épben). Hátterében bırbetegségek vannak: bakteriális. hypertrophiája. ezekbıl abscessus. DM. colostoma. Valódi prolapsus Fokozatai: 1. tételek 2008 Sinus pilonidalis: Pilus: szır. túlsúly. májkárosodás. a rectum hosszú szakaszon prolabál és a peritoneumáthajlás is prolabál Etiológia: A rectum mobile és az extraperitoneális rectum fixum közötti kaliberkülönbség (medencefenéki izomzat / tartószalagok lazaságának nincs hozzá köze) Tünetek: Valódi prolapsus esetén radier irányú nyálkahártyaredık jelennek meg. fonalféreg Etiológia: Elsıdleges: Másodlagos: aranyér. Álprolapsus esetén kékesen áttünı aranyeres csomók a kúpszerően elıesı nyálkahártya koszorúban. széklet a fehérnemőn 2. ismétlıdı gy. a rectum és az anuscsatorna valamennyi rétege prolabál a peritoneum áthajlás prolapsusa nélkül 2. ulladások. a teljes bélfalnak a végbélnyíláson való kitüremkedése Fajtái: 1. viszketés. fokozott izzadási hajlam. fistula Prolapsus recti Def: a nyálkahártyának. bélféreg.Sebészet I. és azt elmerevítı mőtét (rectumot a sacrumhoz rögzítik) Incontinentia alvi: Def: a végbél záróapparátusának elégtelensége Fokozatai: 1. folyékony anyag nem tartható vissza 3. ekcéma. gáztávozás nem kontrolálható. székelés közben 2. elötte festékanyag befecskendezése a járatokba (a már meglévı fistulák feltárására) Pruritus ani ( az analis régió ekcémája) A végbélnyílás és környezetének kínzó viszketegsége. Nidus: fészek Szerzettt betegség. fistula alakulhat ki.

UH. Jóindulatúak: fibromák. adjuvans besugárzás minden kuratív beavatkozás esetén 6 T . sugárth) tényezık. idınként híg széklet. ujjal alig átjárható nyílás.Sebészet I. haemangiomák. Rosszindulatúak: Az idıskor betegsége Etiológia: Rossz szociális környezet. Tünetek: Fonalszerő széklet. lokális excisió: anuskörnyéki tumorok 2. gonorrhoea. asnus preternaturalis felhelyezése 4. neurinomák. lipomák. analis sex. ezeket el kell távolítani pl: halszálka Tumorok: 1. sphinctert infiltráló daganat. anus pre Idegentestek: Szexuális aberraciok következtében kerülnek a végbélbe. neoadjuvans irradiatio a nagy daganatok esetén 5. tenesmus= fájdalmas székelés. proctitis. vagy az emésztıcsatornán végig haladnak. amoebiasis. incontinentia. elégtelen higiénia. cysta) és belsı ( chron. tételek 2008 Strictura ani (szőkület) Etiológia: Rosszindulatú: Tumorok Jóindulatú: külsı (retrorectalis tumor. condyloma acuminátumban szenvedett egyének (homosexuális férfi) Lokalizáció: Anuscsatorna proximális része (75%) Szövettani típusok: • Chronikus gyulladás talaján laphámrákok • Melanoma malignum • Adenocarcinoma Tünetek: Véres széklet. fájdalom Dg: RDV. 2. rectoscopia. colitis. abdominoperinealis extirpátio: intraanalis tumorok. MRI Th: 1. lymphomák. végbélplasztika. TBC. lokális excisiót követı intraanalis recidiva 3. obstipácio. incontinentia. Th: Dilatatios eljárások.

arthritis. osteodisztrófía. patológiás törések. hányinger. tételek 2008 2.Adenoma (80%-ban) . > Pathológia: . Társuló betegségek: Hypertonia.fokozódik a tubuláris Ca-reabszorpció Tünetek: 1. > Fokozott PTH termelıdés > Okai: .Hyperplasia (10-15%-ban) .Sebészet I. fáradtság 4. obstipáció 5.Kalcitonin-pajzsmirigy C sejtjei termelik > Ha a szérum kalciumszint csökken: PTH emeli > Ha a szérum kalciumszint emelkedik: Kalcitonin csökkenti Formái: 1. Hyperparathyreoidismus Kórélettana: > A szervezet kalcium homeostasisát regulációs mechanizmus biztosítja.Carcinoma (ritka) => MENI (Werner sy) => MENII (Sipple sy) 2. pancreatitis.Primer HPT > Mellékpajzsmirigy betegsége.2-2. Szekunder: > Krónikus veseelégtelenség következtében létrejövı alacsony serum kalciumszint. GI: hasi diszkómfórt.Hypercalcémia. Izületek. étvágytalanság. > Szérum kalcium: 2.Rtg 3. cystás csontfelritkulás – von Recklinghausen betegség 3. Renális: Leggyakoribbak Nephrolithiasis: . izomatrófia. Hypercalcémiás krízis Rohamosan összeomló anyagcsere Legsúlyosabb Diagnózis: 1.fokozódik a csontból a-Ca-reszorpció . cholelithiasis 6.Parathormon (PTH)-mellékpajzsmirigy termeli .vegyes kövek Funkcióbeszőkülés Nefrokalcinózis 2.Ca-oxalát. Osseális: Osteoporózis. UH (lokalizációs Dg) 7 T . ulcus duodeni. lágyrészek: •Fájdalom.D3-vitamin-vesében alakul ki . hypofoszfatémia. Szérum alkalikus foszfatáz emelkedése 2. Ca-foszfát.fokozódik az intestinális Ca-abszorpció .7 mmol/liter > Szabályozásban részt vesz: . Labor: .

)= mellék pm+hypofízis+pancreas) Sipple sy (MEN II. Kiterjesztett nyaki feltárás >Ectopiás lokalizáció esetén 3.Soliter adenoma > exstirpáció > a másik három mirigyet is megvizsgáljuk 2.Sebészet I.Carcinoma > tumorexcisio > nyaki blokkdissectio > tumorexstirpatio hemithyreoidectomiával Mőtéti indikáció tünetmentes pHPT esetén: > szérum Ca-szint több 3mmol/l > csökkent kreatinin-clearance > csökkent csontsőrőség > kísérıbetegségek Posztoperatív gondozás: > l-2gCa iv > A hypocalcámiás tetánia elkerülése Kórélettana: PTH termelés Ca anyagcsere 1. D vitamin hidroxilációhoz kell a vesében Formái: 1. Vese Ca ürítése csökken 3.5) > teljes extirpáció + autotransplantáció egy ülésben 3.Egyszerő nyaki feltárás > Típusos lokalizáció esetén > Makroszkóposán kórosnak ítélt szövetet eltávolítjuk. 2. Ca mobilizáció csontból 2. Ca . túlmőködése autonómmá válik 8 T . Több mirigy érintettség: > subtotális resectio (3. a visszamaradt rész biztosítsa a megfelelı Caszintet. ált. primer: adenóma: soliter. Bélben felszívódás nı D3 vitamin 4. tok. pm. Mediastinum feltárás >Sikertelen nyaki feltárás >Recidív esetben Mőtéti megoldások: 1. tételek 2008 Therápia: Mőtét Célja: elegendı túlmőködı mellékpajzsmirigy eltávolítása.)=m. a fısejtekbıl hyperplasia: egyszerre több mirigy carcinoma: nem mindig aktív hormonálisan. secunder: alacsony se. tercier: tartós hypoCalcaemia miatt a m.leggyakoribb ok a veseelégtelenség congenitalis pseudohypoparathyreoidismus: PTH hatásával szembeni szervrezisztencia 3. pm+ pm C sejtek+mellékvesevelı túlmőködés 2. Werner sy (MEN I. 1.

Kifejezett szubjektív tünetek. étvágytalanság. arthritis. alsó pólusa. ulcus. obstipatio • Társuló megbetegedések: RR. lágyrész: fájdalom. Nehéz a mirigy felismerése. pyelographia. iv. de visszamaradó rész biztosítsa a se Ca megfelelı szintjét. 99mTc és a 99mTC MIBi 2ıs scintigraphia. kimerültség. ectopiás lokalizáció (pm. fel nem szívódó varrat) .késıbbi operációt megkönnyíti Kiterjesztett nyaki fetárás: Ha típusos helyen nem találjuk. magas mortalitás Dg: Enyhébb formája rejtve maradhat számos megbetegedés mögött Labor: Ca↑ foszfát↓ (beszőkült vesemőködés esetén a Dg. videoendoscopos mőtét Multiplex: subtotalis resectio Teljes exstirpatio+autotranszplantáció Carcinoma: tumorexstirpatio. UH – vesekı Csontelváltozások kimutatása: • Osteoporosis • Ujjpercek subperiostealis reabsorptioja • Cystak.+hemithyreoidectomia Egyszerő nyaki feltárás: Finom vértelen preparálás. osteodystrophia. pancreatitis. felállítása nehéz) Se. nephrocalcinosis • ossealis: osteoporosis. substernalis zsírszövet) Mediastinum fetárása: Sikertelen nyaki fetárás. CT. epekı • Mentalis: depressio. Recidiv PTH. ép-kóros elkülönítése. Nyaki blokkdissectio tumoexst. acut HPT. pszihózis. kóma • Acut HPT: extrém magas Ca. fáradtság • GIT: felsı hasi diszkomfort. tételek 2008 Tünetek: • renalis: vesekı. patológiás törések • Acromioclavicularis osteolysis • Koponya molyrágásos atrófiája Lokalizációs diagnosztika: UH. ALP↑ (csont érintettség) hidroxiprolin ürítés Se.Sebészet I. MR Szelektív vénás katéterezésbıl meghatározott PTH – oldaliság eldöntése Mőtét primer HPT-ben: Túlmőködı állomány eltávolítása. renalis érintettség – relatív javallat Abszolút indikáció: cc. részleges vagy teljes median sternectomia 9 T . funkció csökkenés. familiaritás. rohamosan összeomló anyagcsere. hányinger. izomatrophia. recurrens! Bizonytalan felismerésnél biopsia! Visszahagyott mirigyek megjelölése (kapocs. patológiás törések • izület. plazma PTH – RIA módszerrel – a magas Ca+PTH együtt pathognomicus! Radiológia és egyéb: renalis formánál natív Rtg. nagyító szemüveg strumectomiához hasonló metszés: n. MEN Mőtéti megoldások: Soliter adenoma esetén: exstirpatio. ectopiások felkeresése Tünetmentes (biokémiai) fázisban a mőtét várhat. ossealis.

fennmaradó PTH: Ha se. hypoCaemiás tetánia veszélyére gondolni kell! Ált. egyéb hypercalcaemiát okozó betegség kizárása Secunder HPT sebészi TH: Idült veseelégt. kínzó viszketés. + lassúbb hatású D vit. sternocleiodomastoideus és alkarhajlító izmai Díalizáltaknál a shunt nélküli végtagot választjuk Kapillárisok benövését segíti. csont-izület-izomfájdalom Állandó követés mellett konzervatív TH Szubjelktív panaszok fokozódása – relatív indikáció Elırehaladott renalis osteopathianal abszolút indikáció Mütéti kezelés céljai: • Elegendı mirigyállomány eltávolítása • Ne váljon aparathyreotává • Legkedvezıbb feltételek megteremtése a posztoperatív idıszakra Transzplantáció: Helye: m.Sebészet I. 10 T . ha láncszerően helyezzük el a mirigydarabkákat 12-14 nap múlva várható hormontermelés megindulása – 2 végtag hormonszintjének különbségével ellenırizhetjük Posztoperatív gondozás: Közvetlen mőtét után intenzív Th-s megfigyelés kell. mediastinalis lokalizáció Új mőtéttel 2-3 hónapot célszerő várni Őjabb kivizsgálás HPT Dg megerıdítésére. tételek 2008 Recidív. napi 1-2g Ca iv.. izületek mellett lágyrészmeszesedés. Regulációs HPT Renalis osteopathia. számfölötti mpm. Ca nem esik normális szintre mőtét után Ok: elégtelen resectio.

oka az elzáródás. APPENDICITIS ACUTA GANGRENOSA: A tünetek jelentkezésétıl számított 48 órán belül kialakulhat a féregnyúlvány falának elhalása.Appendix rendellenes fekvése.Jean Fernel . hányinger. és étvágytalanság kíséri (ez viscerális típusú fájdalom) émelygés. splanchnici izgalmát váltja ki 4. székletstasis. mesenterium commune. enteritis). 3. tonsillitis (haematogén szóródás) > enteritis/enterocolitis esetében a féregnyúlvány is mutathat gyulladásos jeleket: oedema. oedema jön létre és a fertızés per diapedesim kilép a féregnyúlványból.Heves diarrhoea (ezt okozhat bakt. mint felnıttekben > gyakori a hasmenés vagy obstipatio > mőtét során gyakran található a féregnyúlvány lumenében parciális vagy totális elzáródás: appendicolith. amit infekció követ.fiatal nıknél . A lumenelzáródás oka: nyirokelemek hyperplasiája. a hasizom feszülésének csökkentésére elırehajlik. gyakori hányás általában féregnyúlvány-gyulladás ellen szól > leukocytosist sok más betegség okozhat gyermekkorban. erezett serosa > magas láz. újabb néhány óra múlva izomvédekezés. hónapban a bordaív alatt) . hányás. a tizen-huszonéves korban a leggyakoribb. tumor APPENDICITIS ACUTA CATARRHALIS: Az elzáródott lumenben felszaporodó szekrétum fokozódó feszüléshez vezet. néhány óra alatt a fájdalom a jobb alhasra lokdizálódik (somaticus fájdalom). gyengeségérzés. Bevezetı: . Tünettani sajátosságok: Jellemzı. hogy a fájdalom a köldöktájon vagy epigastriumban kezdıdik. vagy a kilépı genny a szabad hasüregbe jut és diffúz peritonitist okoz. a féregnyúlványt fíbrin borítja. . míg a kor elırehaladtával egyre ritkább (párhuzamos az appendix nyiroktartalmával) 2. tételek 2008 3: Heveny féregnyúlvány lob = Appendicitis acuta 1.Csecsemıkorban ritka. A gennyel telt appendix duzzanata tovább fokozódik.A perforált appendix elsı leírója (1554).Az elsı appendectomiát végezte (1880). a beteg nyelve bevont. jobb vesetáj. heg. epigastricusan. Etiopatológia: A kórok ismeretlen. idegentest. így értékelhetısége kisebb. > gyakran elızi meg felsı légúti infekció. ezért a fájdalom lokalizációja: subhepatikusan. A betegség a lumen elzáródásával kezdıdik. oka: ráfekszik a rektumra. lymphoid hyperplasia. APPENDICITIS ACUTA SUPPURATIVA: A bakteriális fertızıdést követıen a nyák gennyé alakul. megtöretés.A heves fájdalmak hirtelen enyhülése (lehet perforáció következménye) . mesenterialis és a nn. malrotatio miatt gyakori az atípusosan elhelyezkedı féregnyúlvány gyulladása 11 T . hasi puffadás. . bal hypochondriumban -terhességben máshol van ( a 8. mégis van néhány.Gyermekkori jellegzetességek: A patomechanizmusa megközelítıleg azonos a felnıttekével.idıs egyéneknél . Ennek a fázisnak a kimenetele kettıs: vagy a cseplesz rátapad a gyulladt féregnyúlványra.Heves tenesmus jellegő vizelési inger (az appendix a hugyhólyagra fekszik) . Félrevezetı tünetek: . APPENDICITIS ACUTA PHLEGMONOSA: A nyirokelvezetés romlik. APPENDICITIS ACUTA PERFORATIVA: Perforációs nyilasok jelennek meg. a gyakorlat szempontjából fontos különbség.Sebészet I. A feszülı appendix a ggl. paraziták > coecum mobile.Hirtelen görcsös fájdalom vezeti be a tüneteket.Tait. ezért erıltetett kontrahálások . A nyálkahártya kifekélyesedik. agyulladás átterjedhet .

diverticulitis acut pancreatitis. Palpatio: mindig a bal alhason kezdjük I. Extraperitoneális folyamatok: . . helye . tételek 2008 5. fogamzásgátlásra . Yersinia-fertızés. amelyeket nem kell operálni!!! Leggyakoribb kórképek: 1. köhögéskor jobb alhasi fájdalom.Meckel-diverticulum.cholelithiasis. ROVSING-TÜNET: A bal hasfélre gyakorolt alulról-felfelé haladó rányomásra fájdalom jelentkezik a jobb alhasban.. ulcis duodeni. Direkt nyomási tünetek: 1.A nıknél rákérdezünk a menstruációs ciklusra.A vizeletürítés és annak kísérı jelenségei . méhen kívüli terhesség. BLUMBERG-TÜNET: Lassú. PSOAS-TŐNET: A jobb alsó végtag balra abdukált helyzetben való hátrafeszítése jobb alhasi fájdalmat okoz 4. behajlított jobb csípıizület. 2. enterocolittis.ennek oka a coecumban fellépı hírtelen nyomásváltozás 2.cholecistitis.Mc Bumey pont: Jobb alhasi nyomásérzékenység. oka: a colontartalom átpréselése jobbra. Mély légzésnél csökkent hasi kitérés. LEXER-TÜNET: A beteg bal oldalán fekszik. 5.A panaszok kezdete. Crohn. kezünkkel a jobb lumbális régióra nyomunk.Ureterolithiasis (combba sugárzik) . Labor: CRP és fehérvérsejt szám emelkedés (leucocytosis.FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT: Inspectio: Bevont nyelv. Diagnózis: . ha CRP és fvs növekedés is norm. .Kümmel pont: 1-2 cm-rel a köldök alatt jobbra II. adnexitis) 2. akut gastroenteritis.pielonephritis 12 T . így fájdalom 3. Indirekt tünetek: 1. HEDRI-TÜNET: Bárhol kopogtatjuk a hasfalat. m. RDV: A Douglas-üreg jobb oldalán érzékenységet érezhetünk. belsı nıi genitália betegségek (tüszırepedés.Lanz pont: a két csípıtövist összekötı vonal elsı és középsı határa jobbról 3.Sebészet I. idıtartama . akkor nincs acut appendicitis) UH: fontos adatokat nyújt a kórisme felállításában (90%) Differenciáldiagnózis: A legfontosabb feladat azoktól a kórképektıl elkülöníteni. az a coecumtájon vált ki fájdalmat. ami fájdalmat vált ki. Hımérsékletkülönbség: a rectalis és hónalji hımérséklet között (1-2 fok!). majd hirtelen felengedés erıs fájdalmat vált ki a jobb alhasban. mély rányomás a bal alhasra. . Intraabdominális betegségek: lymphadenitis mesenterialis.ANAMNÉZIS: .A fájdalom jellege.

A ruptura miatt a tünetek átmenetileg enyhülnek. periappendicularis infiltrátum: o Az infiltrátum a tünetek jelentkezése után 3-5. uterus stb.Sebészet I. peritonitis gyanúja esetén a mőtét elıtt széles spektrumú antibiotikum és Klion (rectalis vagy iv. CT: magas denzitás -Therápia: Lokális hőtés. ajánlatos az appendectomia elvégzése • Perforáció. + a hasüregi genny a kül. • A mőtét: lehet anterográd. Szövıdmények: 1 periappendicularis tályog: Elırehaladott esetben fedetten perforálódott appendicitis következményeként a peritonitis lokálisan. . Gyakori a 38 °C-ot meghaladó láz. generációs cephalosporin + metronidazol). az eltávolítás után puha.ritka szövıdmény 13 T . az infiltrátum eltőnését követıen. izomvédekezés.máj alatt. PENROSE draint hagyunk a hasüregben. perforatio (legsúlyosab szövıdmény): peritonitis diffusa Lokális vagy általános peritonitisszel járhat együtt.laparoscopos appendectomia. csonkot → hasfal zárása.) adása javasolt. Az utóbbi esetben a klinikai kép aperitonitis minden tünetét mutathatja.McBurney szerinti rácsmetszés. AB (3. ha az eltávolítás nem ütközik nagyobb technikai nehézségbe. napo eltávolítunk. testhı. • Ha a féregnyúlvány korábban már perforált. pylepHlebitis és pylethrombosis . Tályog kialakulhat: Douglas-üregben.. -subphrenicus. szoros obszerváció (pulzus. heves nyomásérékenység. vagy retrográd (a hátsó falhoz lenıtt appendix-et operáljuk retrogradan) • A mőtét lépései: behatolás → a coecum mobilizálása → az appendix sceletizálása → az appendixcsonk elkötése. paralyticus ileus. ha sikertelen. általános állapot) 3. Az elsı lépés drain. A hasi UH (kerek vagy szabálytalan körvonalú echomentes terület) és hasi CT-vizsgálat (denzitasa alacsony) az anamnesissel együtt értékelve ilyenkor értékes felvilágosítást ad. akkor mőtét Mőteni csak akkor. láz. UH: folyadékot tartalmazó megvastagodott falú béíszakasz 2. napon alakul ki. majd romlás. majd néhány hét múlva. tételek 2008 Terápia: • Gyanú esetén csak folyadék. o A tünetek: jobb alhasi fájdalom. A peritonitis tünetei: diffúz hasi fájd. leukocytosis.mesenterium lemezei között 2. Natív hasi Rtg során a psoas izom kontúrjának elmosódottsága látszik. és láz a jellemzı. majd átvágása → dohányzacskóöltés a prox. széklet és szélrekedés. RR. a környezı szövetek és szervek (terminális ileum.) konkomittáló gyulladásos folyamata következtében körülhatárdódhat → tályogképzıdés Klinikai képére az ileocoecalis régióban tapintható terime. Üregekben összegyőlik → abscessus képzıdés → gyors állapotromlás → 1224 órán belül septikus shock → halál 4. melyet a postoperativ 6-8. részbe → Z öltéssel elbuktatjuk a prox. láz. leukocytosis o Diagnózis: 1.. körülírt periappendicularis tályogüreg és rögzített conglomeratum alakult ki. nem szabad erıltetni a féregnyúlvány eltávolítását. oncotomia a választandó eljárás. gondos obszerváció • Gyulladás esetén mőtét .

nem terjed túl a PM-en T4: különbözı nagyságú tumor. túlterjed a PM-en Nx: regionális nycs-ok nem ítélhetık meg No: nincs regionális nycs. ha nem volt komplett a mőtét Invasion: +1. Magasan differenciált follicularis. a daganat cm-ben mért nagysága Tünettan: 1. Follicularís carcinoma. áttét N1: regionális áttét: La:.Nincsenek ált.3.08 x év) Completness of resection: +1. mediastinális nycs. Nem hámeredető Sarcoma Haemangioendothelioma Malignus lymphoma 3. familiáris öröklıdés WHO klasszifikáció 1. papiliaris. tételek 2008 4. amit meghatároz: • a tumor differenciáltsági foka • agresszivitás mértéke • tumor nagyság • áttétek Prognózis megítélése: MACIS score Metastasis: +3.azonos oldali nycs-ba Lb:. T1: a tumor <1 cm. tünettana. Hámeredetüek Benignus: Follicularís adenoma Malignus Papiliaris carcinoma.A PM állapotában ritkán jelentkezik változás .Hasonló a benignus golyvákhoz . ha tumor a tokot áttörte Size: x 0. nem terjed túl a PM-en T3: a tumor> 4cm. Pajzsmirigyrák fajtái. Rtg sugárzás.Évekig felismerhetetlenek . tünetei . áttét Mo: nincs távoli áttét M1: kimutatható távoli áttét A rákok vonatkozásában a biológiai tulajdonság a legdöntıbb.Sebészet I.1 (0.5-1%-a Oka: ismertelen Etiológia: tartós jódhiány és következményes TSH hatás. Medullaris carcinoma. Elsıdleges tumorok a. kezelése A malignus tumorok 0. Differenciálatlan carcinoma b. nem terjed túl a PM-en T2: a tumor 1-4 cm.Lassan növekednek .bilaterális.Másodlagos rákok TNM beosztás: Tx: primer tumor nem ítélhetı meg.Gyakran a távoli metasztázis hívja fel a figyelmet 14 T . dediferenciált medullaris PM rákok: . ha van távoli áttét Age:3.

Nla-b. MO: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + szelektív nyaki dissectio T3-4.féloldali n. Mőtétcélja: Sebészi radikalitás. de hiánya nem zárja ki a tumort.stridoros légzés 3. Therápia I. A jóindulatú esetben funkciókímélı mőtét. MO-1: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + radikális nyaki dissectio 4. Nla-b.gyorsan növı solid göbök fiatalkorban . Hideg göbök Differenciáldiagnózisa: * Cysta => leszívás * Szolid => Citológia: Malignitás és gyanú esetén: MŐTÉT * Kevert => Citológia: Malignitás és gyanú esetén: MŐTÉT Benignus esetén LT4 követés A gyanús csoport premalignusnak tekinthetı.egyéb betegséghez társul: pheocromocytoma. Anaplasztikus: Tl-4. Folliculrais: T1-2.Gyors növekedés . MO-1: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + radikális nyaki dissectio 15 T .Sebészet I. csontban) . A gyorsfagyasztott szövettan közül legalább egy pozitív.rekedtség. MO-1: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + szelektív nyaki dissectio 2. NI a.APUDOMA . Anaplasztikus carcinómák: . Nla-b. Papilláris: TI-2. MO-1: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + szelektív nyaki dissectio 3.Környéki nyaki szervek infiltrációja .Kemény tapintat . n. NO-1.a PM a környezetéhez rögzített . Medulláris: Tl-4. NO-la. mellékPM hyperplasia/adenoma.ismeretlen távoli áttét (tüdıben. . Medulláris carcinoma . a citológiát 3-6 hónap után érdemes megismételni. tételek 2008 2.hormonkezelés ellenére is gyorsan nı . A mPM. . Gl anomália Diagnózis: * Szcintigráfía * Tárolási defektus a PMrákok 90%-ban megtalálható. recurrens parézis.Gyanújelek: .kimutatható amyloidosis .bármely életkorban . MO: Thyreoidectomia T3-4. recurrens megkímélése 1.sporadikus és familiáris forma . Cushing. Fiatal és soliter göb: enukleáció Idısebb korban: teljes lebenyeltávoítás Kétoldali multinoduláris golyva esetén: subtotális resectio. akkor is abszolút mőtéti indikáció.

Mellkasröntgen.csomó Utógondozás: sebész. DAMES. tételek 2008 II: Kiegészítı kezelés: 1. completeness of resection. age. UH.visszamaradt tumor nem vesz fel jódot . Külsı sugártherápia: . Kalcium meghatározás. Posztoperatív jódizotóp vizsgálat . endokrinológus. ivasion.differenciálatlan daganatok esetén Utógondozás: TSPI teszt.PM hormonkezelés. Egésztest szcintigráfía.medulláris tumorok .ha a mőtét nem volt radikális . célja: .TSH hatás gátlása révén a visszahagyott carcinoma/metasztázis növekedés gátlása . Medulláris rák: calcitonin meghatározás. size) Gyanújelek: • Gyorsan növı többszöri recidív golyva • Elızetes nyaki besugárzás • Megnagyobbodott nyaki ny. onkológus 16 T .izotóp felvevı PM szövet/nycs/távoli metasztázis kimutatása 3. Thyreoglobulin meghatározás Scoring rendszer: AMES. Csontscan.Sebészet I.Csökkent funkciójú PM hormon pótlása 2. MACIS (metasztázis.

bélrenyheség. CT. Tünet: Tartós/paroxizmális magas vérnyomás. Tünettan: > Hypokalémia: . polyuria.(Wermer sy.Sebészet I. Ingerlékenység. Fogyás.Izomgyengeség.) > mPM adenoma > hypofizis elülsı lebeny hyperfunkció > pancreas tumor MENII/a (Sipple sy) > medulláris PM carcinoma > pheocromocytoma > mPM adenoma MENII/b (Gorlin sy) > medulláris PM carcinoma > pheocromocytoma > ganglioneuromatozis (3) CONN sy (primer hyperaldoszterinizmus) Általános jellemzés: > Összhypertonia 1%-ban fordul elı. Hornontermelı mellékvese daganatok Mellékvesekércg hormonok: zona glomerulosa / mineralokortikoid csoport: aldoszteron zona fasciculata / glukokortikoid csoport: kortizol zona reticularis / androgen csoport: dehidroepiandroszteron Mellékvesevelı hormonok: adrenalin. 2)MEN (multiplex endokrin neoplasia) MEN I. Remegés. tételek 2008 5. szelektív angiografia Therápia: Tumor exstirpációja: egyoldali tumor esetén eltávolítjuk az egész mellékvesét kétoldaliság esetén a kisebb mellett kéregállományt hagyunk A mőtét elıtt a vérnyomást beállítjuk. UH. > Aldoszteron túltermelés következménye. noradrenalin Tumorok: 1. 80%-ban: 30-50 év között 4%-a bilaterális 10%-a malignus 10%-a MEN része Összes hypertonia 1 -2%-ban mutatható ki. Latens diabetes ( B-adrenerg stimuláció miatt) Diagnózis: Plazma + vizelet cathecolamin szint maghatározás. hányás. Fejfájás. Pheocromocytoma Általános jellemzés: Cathecholamin túltermelés révén magas vérnyomást okoz. Hányinger. Sápadt arc. Fáradékonyság. polydipsia > Hyporeninémiás magas vérnyomás > Hypokalcémia tetániás jelekkel > Fejfájás 17 T . fájdalom.

24 h K+ .magas vérnyomás . MRI Therápia: > Hyperplasia: spironolacton + antihypertensiv szerek > Adenoma: exstirpáció 4)Cushing sy 1.fáradékonyság . Centrális Cushing: -ACTH váltja ki: az egész mellékvesekérget stimulálja.3-5% Ált nem hormontermelık.Aldoszteronkiválasztás . haemaniomák. Labor: -szabad/plazma kortizol szint meghatározása 24h-s győjtött pisiben -szérum ACTH mérés -dexamethazon teszt: 6 óránként 0.szérum K+ . myelolipomák Incidenciájuk hasi CT során 0.fekély Diagnózis: 1.mellékvese adenoma/carcinoma okozza →kortizol termelés nı Tünettan: . DM. lipomák. de a kortizol dominál 2.5mg adása →48 óra múlva a vizeletben 17hidrocorticoszteroid mennyiség csökken 3.hirsutismus .Serum renin . CT -az utóbbi kettı a perifériás Cushing Dg-ban segít Therápia: Tumorexstirpáció 5) Incidentalomák: Véletlenül különbözı tünet nélkül felfedezett elváltozások Pl: cysták. de azzá válhatnak növekedésük során Egyéb endokrin kórképeket súlyosbíthatnak.virilizmus .Sebészet I.(vizsgálat elıtt 2 hétig ne szedjenek a betegek K vesztı diuretikumot) > UH. Anamnézis: korábbi fényképpel való összehasonlítás 2.DM .K+-ürítés . pseudocysták. tételek 2008 Diagnózis: > labor .menstruációs zavarok .izomatrófia a végtagokon .osteoporosis .törzsi elhízás . Perifériás Cushing: . magas RR. 18 T .striák . adenomák. CT . UH 4.holdvirágarc .

rugós mandrinnal ellátott tő.monoelektróda .horgok . titán vagy felszívódó anyagból készült klippek 3.klipprakók . instrumentarium: Speciális eszközök szolgálnak a mőtétek elvégzésére Hosszú.bipoláris elektróda '.Az elektromos és magas frekvenciájú készülékkel hıhatás révén tudunk vérzést csillapítani. endoscopos videotechika: -segítségével a mőtétet a TV képernyın nyomon követhetjük. amelyen a gáz a hasüregbe jut .Hopkins által továbbfejlesztett lencserendszeren alapul . .Sebészet I. és a folyamatot dokumentálhatjuk Állandó pneumoperitoneum fenntartása: Veres tő: . koagulálhatunk és preparálhatunk (a mőszer hegyével) .A kép fényerejének növekedése és az optika átmérıjének csökkenése .tőfogók .formái: . tételek 2008 6.hidegfénnyel mőködik fénykábel: . Laparoscopos adrenalectomia A laparoscopos mőtéti technika Magyarországon 1990-ben Kis Tibor végezte az elsı laparoscopos cholecystectomiat Pécsett Speciális felszerelés szükséges: Optika és videorendszer: optika: . belsı varrat extra.Veres János professzor érdeme .varrógépek varrattechnika: Legismertebb formái: 1. mintegy védve a szerveket a tő külsı.használatban vannak: elıretekintı 0 fokos.preparálásra és szövetszétválasztásra használjuk az ultrahangos energiával dolgozó mőszereket.dissectorok .fogók . vékony és miniatürizált funkciós fejbıl állnak Leggyakrabban használt mőszerek: .a kezdeti pneumoperitoneum létesítésére alkalmas .vagy intracorporalis csomózással 19 T . Roeder szerinti endoligatura 2. éles végétıl insufflator: .öblítı-szívók .egy beépített automatikus szabályozónak köszönhetıen egyenletes és állandó nyomás (12-15 Hgmm) biztosít C02 gáz . 30 és 45 fokos tekintési irányú optikák fényforrás: .ugyanabban a folyamatban vághatunk. belsı tőt a rugó a hasüregbe nyomuláskor elırelöki.ollók .a hidegfényt az izzótól az optikáig vezeti.a tompa.a gyakorlatban a monopoláris elektróda terjedt el .a pneumoperitoneum fenntartására alkalmazott gáz koagulatios rendszer .

dg-s laparotomia (tumor-staging) b. peritonealis carcinosis.fundoplicatio .ismeretlen eredető láz .gyomor-.: vagotómiák.adhesiolysis . Néhány dologban visszalépést jelent a már jól ismert eljárások mellızése. Indikációk: Elfogadható indikáció ____________Kiértékelés alatt ____________ Cholecystectomia (LC) Appendectomia Laparoscopos hernioplastica Diagnosztikus laparotomia Palliativ onkológiai sebészet Fundoplikáció Onkológiai sebészet Érsebészet Emlısebészet Atípusos májresectio Szívsebészet retroperitoneális mőtétek .rectopexia d. ascites.cardiopulmonalis decomp. elfogadott: .: intraoperatív cholangiográfia.appendectomia .chr. kísérleti stádiumban: oncologiai sebészet Diagnosztikus laparoscopia indikációi: Az indikáció lényeges eleme az operatır jártassága. jelenleg kiértékelés alatt: . alvadási zavar -bélelzáródás => meteorismus -kiterjedt intraabdominalis adhesiok.vagotomia . diffus májmtsz.palliatív oncologiai sebészet c. megengedett: . pl. adhesiok .Sebészet I. perforatio.tompa vagy átfúródó hasi sérülés .rekesz felnyomott → légzıfelület csökkent .sérvek . a kórház vagyoni helyzete. pl. Hiba olyan mőtétek elıtérbe hozatala. portalis hypertensio -vérzékenység. amelyek manapság már gyógyszeres therápia fejlettsége miatt a háttérbe szorultak. . pancreas tumor.acut has: appendicitís. nıgyógyászati történés. kizárása .cholecystectomia . súlyos adipositas 20 T .tumor-staging . hasüregi vérzés . fájdalom hasi mőtét után. tételek 2008 Laparoscopos sebészet indikációi és kontraindikációi Indikációk: a.jóindulatú tumor . intraabd. a pneumoperitoneum veszélyesebb: .ismeretlen eredető hasi térfoglaló folyamat Kontraindikációk: .vénás visszaáramlás csökkent -elırehaladott terhesség -cirrhosis. stomakészítés.

üreges szerv perforatioja.vagy kétoldali hormonaktív és inaktív mellékvesebetegségek sebészi kezelésében a minimálisan invazív eljárások kerültek elıtérbe. általános: . parenchymás szerv laesioja Adrenalectomia/ Mőtéttechnikai szempontok Az utóbbi 5 évben az egy. Ebbıl a feltárásból jól ellátható az esetleges vénasérülés is. minimális sebgyógyulási zavar és jó kozmetikai eredmény. Ezzel csökkenthetjük a hormonbeáramlást és a vérzést. mind az elülsı vagy oldalsó transperitonealis behatolásból végzett laparoscopos adrenalectomia gyakorlott kézben biztonságos eljárás és a videoasszisztált mőtéti megoldást „gold standard"-ként tartják számon a sebészek. tételek 2008 Szövıdmény: a. Mind a hátsó-külsı retroperitonealis. Ilyenkor a „nyílt" mőtét biztonságosabb és az onkológiai radikalitás követelményeinek is jobban eleget tudunk tenni. 21 T . komplettálo mőtétet célszerő végezni a regionális nyirokcsomók és a környezı zsírszövet eltávolításával. A mellékvese-betegségek nyitott sebészi kezelését általában négy mőtéti feltárásból végezzük: (1) laterális vagy ferde translumbalis incisio BERGMANN-ISRAEL szerint. mert ezáltal mindkét mellékvese ellenırizhetı. hogy hormonaktív vagy inaktív daganatról van-e szó. hogy lehetıleg a tumor mobilizálása elıtt a v. (3) transthoracalis-transdia-phragmaticus és (4) haránt transperitonealis.Sebészet I.vagy üreges szerv sértése trokár bevezetésekor: nagyobb ér megsértése. A laparoscopos adrenalectomiák indikációs területe még nem teljesen egységes. ér. A legtöbb sebész a környezı szöveteket nem infilt-ráló.A másik fontos szempont. szükség szerint mőthetı és nem utolsósorban maligni-tás esetén a mőtét kiterjeszthetı.keringészavar. Ugyanezt a célt szolgálja az is. gyorsan növekvı malignitasgyanús. (2) thoracolaparotomia. továbbá többször operált hasban. rövidebb kórházi tartózkodás. kevesebb a hormonkiáramlás a periféria felé. Mi a bordaívekkel párhuzamos transperitonealis behatolást részesítjük elınyben. hogy az RO resectio követelményeinek minél inkább meg tudjunk felelni. Elıfordul. hogy laparoscopos adrenalectomia után a szövettani vizsgálat utólag rosszindulatú betegségeket igazol.C02 masszív felszívódása → acidosis . kisebb posztoperatív fájdalom. Kontraindikált a minimálisan invazív technika alkalmazása a 8 cm feletti tumorátmérı. vagy igazoltan rosszindulatú betegség esetén. jóindulatú. A körülményeket mérlegelve és a személyes tapasztalatokat is figyelembe véve dönthetünk a mőtéti feltárás milyenségérıl. gázembolia. kevesebb vérvesztés. Ilyen esetekben nyílt. Az eljárás elınyei a következık: kevésbé traumatizáló mőtét. ekkor a vénás visszaáramlás csökkent b. legfeljebb 7-8 cm átmérıjő adenomák eseteiben ajánlja ezt a mőtéti eljárást függetlenül attól. hogy ha a daganat kifejtése közben 3-5 perces szüneteket tartunk és ezen idı alatt a lefogott ereket klipszeljük vagy lekötjük. suprarenalisokat preparáljuk ki és kössük le.pneumoperitoneum készítésekor: emphysema. infiltráló. speciális: .

Sebészet I. sugátTh.: tapintható struma a: hátrahajlított nyak esetén még nem látható b: csak teljesen hátrahajlított nyak esetén látható II. hormon hiánya. Göbös pajzsmirigy megbetegedés 1. scintigráfia Th: 1. perifériás hormonrezisztencia. ↓-t kontraktilitás • Bır: hővös. igen nagy. Enzimdefektus – tyrox. légzési nehézség. eredető) Tünetek: Újszülöttek – szőrés Felnıtt: myxoedema • Agy: koncentrálási zavar. testi és lelki elváltozások Lehet veleszületett (a/dysplasia. teljesítıképesség↓ • Szív: ↓-t kontraktilitás. TSH↑ Th: újszülött: T4 Th felnıtt: csak akkor mőtét. késıbb TSH-tól függetlenné válik Kompenzatorikus: Congenit. száraz. multinodularis Relatív: Hiányzó készség a tartós pm. strumigének. hormon Th folytatására. nem iatrogén eredető) Stádium: I. hallucinációk. vagy malignus gyanús 22 T . neoplasia). normofunkciós strumák: Pm↑ (nem malignus. telt nyaki vénák Gégészet+radiológia Rtg. Kozmetikai és szociális ok Funkciókímélés! n. l. UH. I hiány. mőtét. tételek 2008 7. diffúz majd göbös. repolarizásciós zavarok. normális fejtartásnál is III. szintézis gátlott Struminogén anyagok Fiziológiásan megnıtt hormon igény Göbök kolloidos. fibrotikus átalakulása – fıleg multinoduláris golyvában Tünet: Nyelési. secunder (hypofízis. TSH hiány) vagy szerzett (gyull. hypotal. se cholesterin↑ . nem gyull-os. coma. már messzirıl is. mély hang • testtömeg↑. ha mechanikai akadályt okoz. recurrens!!!! 2. bradycardia • Tüdı: alveolaris ventilláció↓ • Izmok: pseudohypertrófia. konzervatív: hormonTh IIIst-tól subtotalis resectio Mőtéti indikáció: Abszolút: • Malignitás • Nyaki szervek kompressziója • Min 1 éves sikertelen gyógyszer Th retrosternalis vagy intrathoracalis lokalizáció • Uni v. nyelıcsıpasszázs. étel Fiatal korban 1. töredezı haj • Git: obstipatio • Potencia-libido-menstruációs zavarok • Lassult beszéd. stridor. Etiológia: I szegény víz. hypofunkciós strúmák: Pm. oedemahajlam↑ Dg: anamnézis.

tételek 2008 3. multinoduláris golyva 3.Sebészet I. disseminalt autonómia 4. 23 T . Lugolozás. Basedow-kór tünetei: • tachycardia • pm↑ • fogyás • izzadás • ophthalmo/dermatopathia TSI Immunglobulin Hyperthyreosit okozó göbös pm. elváltozások – autonóm pm. v. fokozott TSH val járó hípofízis tumor. pm hormon készítmények. diffúz autonómia Th: Basedow: tyreostaticus gyógyszerek. dekompenzált attól függıen. tyreotoxicus szer abbahagyása. uninoduláris autonóm adenoma: kompenzált v. ha nagyobb mint 2.szövetet. gyorsan kell megszüntetni túlmőködést Csak eutyreoid állapotban lehet mőteni. hyperfunkciós göbök. B2 blokkolók. hogy az általa termelt pm. hormonok képesek-e supprimálni a göb körüli ép pm. izotóp th kontraindikációja. Mőtéti indikáció: gyógyszeres v. mőtét Autonóm: ablatív Th.betegségek Tyreocyták autonóm mőködése 4 formája: 1. Tumor. radiojód.5 cm akkor hyperthireózist okoz 2. hyperfunkciós strúmák: Hypertyreosis ok: Basedow.

emphysemás bullák hirtelen rupturája . nyomásviszonyok alapján Egyszerő ptx: . tételek 2008 8.akut cardiorespiratoricus állapotromláshoz vezet. Pyoptx.Sebészet I.mediastinum shift: szív és nagyerek az ép oldalra áttolódnak 2.abscessus ruptura . magasból leesés Iatrogén ptx: .nyílt: a külsı levegıvel közlekedik . kezelése.csökken az oxigénellátás .daganatos üreg áttörése . kiterjedés alapján: Totális: az egyik oldali tüdı teljesen összeesik Parciális: a tüdı csak részlegesen esik össze .lehet feszülı légmell is Köpenyptx: csak néhány mm vastagságban alakul ki Bilaterális ptx egy idıben alakul ki mko.magas vékony fiatal beteg.tüdı normális mőködése romlik .coronáriakeringés romlik . etiológia alapján: Spontán ptx: váratlanul alakul ki 20-30 és 60-70 évesek között Okai: . Csoportosítás: 1.kuratív mővi: tbc kezelésében alkalmazták -diagnosztikus beavatkozás szövıdményeként: *mellkaspunctio *ggl. stellatum blokád után *centrál vénás kanul percutan implantációja során Szövıdmények: Haemoptx: trauma után Seroptx: minden légmell kialakulása után néhány órával kialakuló kisebb mennyiségő. de késıbb nagyobb kiterjedéső folyadékgyülem. és idısebb korosztály esetén Traumás ptx: Nyílt: áthatoló mellkasi sérülés Zárt: közlekedési baleset (kormánykerék).kilégzéskor: levegı nem tud távozni .tbc-s üreg pleurális áttörése .korábban lezajlott mellhártyagyulladás következménye . 3.zárt: nem közlekedik a külsı levegıvel Ventil ptx: feszülı ptx . Mőtéti indikáció Definíció: Levegıgyülem a pleuraőrben Általános jellemzés: . Több liter is lehet. Pneumothorax formái.belégzéskor: a tüdı/mellkas sérülés miatt levegı jut a mellüregbe . elhanyagolt seroptx felülfertızıdése 24 T .

2 atm-vel) szívják 4. a külsı végére levágott végő gumiujjat rögzítünk Pleurodesis: talcumpor és víz mellőrbe →steril gyulladás → összetapad a két lemez 25 T . köhögési inger. fektetés . bordaközben helyi érzéstelenítésben trokáron át 14-28 Charr-es oldalnyílásokkal ellátott draint vezetünk be 24-72h-ig vákuummal (0. bordaközben medioclavicularis vonal 2.szúró mellkasi fájdalom. *Ép területen rövid.recidiváló ptx .ventilmechanizmus esetén: mediastinum áttolódás Therápia: l.Observatio: .Sebészet I. *ventil ptx esetén: Tő a mellkasba.folyadéknívó .kisebb plx esetén 3. vastag tőt kell a mellkasba szúrni. -inspectio: az érintett oldalon a légzési mozgás gyengül -percussio: hipersonor kopogtatási hang -auscultatio: gyengült légzési hang Kétirányú Rtg: .pihentetés.tőleszívás .éles pleuravonallal határolt.haemoptx .kis kiterjedéső ptx esetén 2. dyspnoe Diagnózis: Anamnézis (baleset. Mőtét: thoracotomia VATS (videó assisted thoracoscopic surgery) Indikáció: .Aspiratio: . Drainage: thoracocentézis Legfontosabb!!! kivitelezése: a középsı hónaljvonalban 5-6.48-72h-s drainage sem hozott eredményt . orvosi beavatkozás stb.vitális szervsérülés Elsısegély: *A nyílt ptx-et zárttá kell tenni.) Fizikális vizsgálat. tételek 2008 Tünetek: .1-0. összeesett tüdı .hiányzó pleurarajzolat .

Egyszerő Ptx mellkasi nyomás ≤ külsı légnyomás mediastinum nem tolódik át az ellenoldalra a. nyelıcsı eszközös perforatioja. tételek 2008 Egyéb anyagok ehhez a tételhez = mellhártya lemezei („virtuális őr valódivá válik”) köré levegı kerül tüdı részlegesen vagy teljesen összeesik gázcsere romlik acut cardioresp. Totalis – komplett egyik oldali tüdı körkörösen. respirator th. kétoldali áthatoló mellkassérülés. nyársalás . ggl. acut szívelégtelenség. tünetek sürgıs ellátást igényel III. Bilateralis – egy idıben alakul ki mindkét oldalon. gyakran recidivál II. magasból leesés sorozat. transthoracalis tőbiopszia Tünet: . tüdı sérülése.+80 vízcm) = pmellőri > külsı légnyomás „mediastinum shift” – mediastinum az ép oldalra tolt súlyos cardioresp.kuratív – régen a TBC th-jában caverna összesett gyógyult .nyílt traumás  szúrás.dg-s vagy th-s beavatkozás szövıdménye: mellkaspunctio. ES.. tünetek Kiterjedés alapján: A.ffi : nı = 10:1. egyszerő vagy ventill B. prodromák nélkül alakul ki elıfordul: .vagy ablakos bordatörés és életveszélyes szervi sérülések gyakori cardioresp. Spontán Ptx – váratlanul. vénás kanül percutan implant. lövés.. Pl: arteficialis Ptx mellüregben gyakran vízszintes folyadéknívó látható 2. centr. cyanosis 26 T . retroperit. kiterjesztett nyaki-. P(intrapleuralis)=P(atm) b. lövés Etiológia alapján: I. Arteficialis (iatrogen) Ptx .Sebészet I. súlyos tünetekkel jár ok: trauma – magasból leesés. nyílt Ptx – mellkasfal-. teljesen összeesik. valamelyik része érintkezésben marad a mellkasfallal. szúrás. Általában kétoldali. Partialis – részleges (inkomplett) – a tüdı csak részlegesen esik össze. nincs tünet D. zárt Ptx – P viszonyok alig változnak. Traumás Ptx – áthatoló vagy tompa mellkasi sérülés . ritka. Ventil Ptx – feszülı  tüdı vagy mellkasfal sérülése + „szelep” belégzés: levegı a mellüregbe kilégzés: szelepes mechanizmus miatt a levegı nem jut ki szupraatmoszférás nyomás (+60 . mellkasfallal párhuzamosan. korábbi lezajlott mellhártya-gyulladás okozta adhéziók. állapot romlik Nyomásviszonyok alapján: 1. stellatum blokád. Köpeny – csak néhány mm-es légmell.zárt  közlekedési baleset (kormány). vagy hasi mőtét. ált.késıbb terhelésre dyspnoe .feszülı Ptx coronariakeringés romlása cardialis panaszok: tachycardia. egyszerő vagy ventill C.

rtg. fıleg 40 évtıl. ellenoldali (N3). mediastinalis (N2). resecabilitás I. Típusai: Cc. polypus bronchi . korom. perifériás. agy. Cc.Adenoma . Cc.Hamartóma . . Áttétképzés: • Lymphogen: regionalis (N1).Lipóma . intermedier(szegmentbronchus szintjén) felsı/alsó jobb o-on középsı lebenyi rák. fiatalabbakban mőtét malignizálódás elkerülése végett A mőtét: lehetıleg parenchymakímélı resectió • pulmonotómia és enucletatio: hamartóma • atípusos vagy típusos gépi ék. Operabilitás. Dg-a: • soliter tüdıtumor – fıleg periférián • benignus tudıtumor – adenoma: centrális. fibróma. Adenocc. ha hörgıobstrukciót. collaris (N3) • Haematogén: csont. gombás parazitás tüdılaesió Differenciálás eszközei: tünetek. biopsia II. labor. máj. Benignus: . hamartóma: perifériás • tuberculoma • non specifikus granulómák • cysta • tüdı arteriovenosus aneurysmái – subpleuralisan fıleg • chr. Macrocell. a metasztázistól elkülıníteni. A tüdırák sebészi kezelése. tételek 2008 9. centrális. Microcell.: 90%. cigi.Relatív: ha sikerül benignitást igazolni idısebb betegekben obszerváció.Abszolút indikáció: ha az összes rendelkezésre álló invazív és non invazív módszer segítségével sem sikerül a bronchus cc perifériás megjelenési formáitól ill. haemoptoét vagy recidiváló pneumóniát okoz . Adenosquamosus cc.Sebészet I. Carcinoid tumorok – semimalignus – APUD rendszer. mellékvese • Bronchogen • Intrapleuralis 27 T . bronchológia.Papillóma. Pneumónia: tüdıtályog.és szegmentresectió • lobectomia csak definitíve károsodott parenchíma esetén Soliter „kerekárnyék” diff. malignus bronchus cc.Bronchusadenoma . pneumonitist. Planocellulare.Teratóma Th: sebészi! . Sarcoma Stádium: TNM. .

polyneuritis. atípusos gépi ékresectio hílusi. Esetén nem javasolt. atelectasia. ált-os állapot kuratív célkitőzés: ritkán jön szóba.k eltávolítására alkalmas. paresis (mediastinalis propagatio) • Pleuritis carcinomatosa • VCS sy • Igazolt távoli met.N2 hörgıanastomosis mőtétek=sleeve lobectomy: amikor tumor eléri a hörgı eredését és ilyenkor a lebenyresectióval együtt ezt is el kell távolítani. Minden esetben indikált. rec. expectoránsok. VATS resectió. Perioperatív szövıdmények: • masszív utóvérzés: > 1000 ml. • Oesophagobronchialis fistula 2. Cc. recidivaló pleuralis folyadéggyülem extrapulmonalis: paraneoplasias osteoarthropathia. inoperábilis. pneumonia. Haemoptoe. posztoperatív empyema • Cardialis szövıdmény: ritmuszavar. adjuváns (posztop. Sugár Th. cigi stop. ARDS • Thromboembólia • sepsis Nem sebészeti eljárások: • kemoTh: ciklikus polikemoTh neoadjuváns (mőtét elıtt). mellkasi fájdalom. egyébként inoperábilis bronchuscc. majd adjuváns Th 28 T . hörgıtágító. • Atelectasia. Pancoast sy. Funkcionális határesetben carcinoid tumor és laphám cc esetén. relatív • tumor eléri bifurcatiót • pancoast sy • n. növekedési sebesség. szomszéd képletek metasztázisviszonyok. szervrészletek eltávolítása. vagy limited disease kissejtes tüdırák palliatív. Microcell. I. Kiterjesztett tüdıresectiók: tumorosan involvált környéki szervek. tételek 2008 Tünettan: intrathoracalis: Köhögés. sugárérzékenység. abszolút • N3 • N. anaemia metasztázis. V. Trechea sleeve pulmonectomy: carinára terjedı. cava superior sy. AMI. az ép hörgı szakaszokat anastomisálva kell a légutakat reconstruálni. dissectió .. mediastinalis ny. szegment resectio.Sebészet I. váladékretenció • Hörgıcsonk elégtelenség. st-ú hörgırák. ha onkológiai vagy belgyógyászati ellenjavallat nem áll fent!! Onkológiai ellenjavallat: 1. phrenicus paresis (pericardialis érintettség jele) • mellkasfalba terjedı vagy onnan kitörı tumor Mőtéti elıkészítés: fizioTh (légzési és inhalációs). majd tüdıcsúcs+ I-IV bordák en bloc resectiója. rekedtség n. DM kezelése Komplex Th kell: mőtét+sugár+kemo+immunTh Mőtéti típusok: törekedni kell az anatómiai egységben történı resectióra: lobectomia. trombophlebitis migrans. – Stokes gallér (nyaki vénás pangás jele) Th: sebészi. phrenicus bénulás.cs. célkitőzés: szomszédos szervekre terjedı. myopathia.) • sugárTh: fontos: differenciáltság. VCS sy-t okozó rákok • Pancoast rumorok komplex Th-ja: neoadj. Dyspnoe. RR.

atípusos gép resectiokon át a típusos resectióig (segmentectomia. tumormentes intervallum. mőtéti teherbíró képesség felmérése. Mőtéti típusok: parenchymakímélı mőtét. néha pneumonectomia) Prognózis: hisztológia. tételek 2008 Metasztázisok sebészete: Malignus szervi tumorok 30%-a. lobectomia. helye. esetleg kuratív Th. áttétek száma. 29 T . Palliatív. Feltételek: • Alapbetegség kuratíven megoldott • Egyéb szervi met. hiánya • Egyéb incurabilis betegség hiánya • Alkalmas ált. lokális operabilitás esélyei. állapot Kivizsgálás kell: egyéb szervi met. met-ok száma.Sebészet I. kizárása. elektroexcisio.

2. légembolia .5. n. vagusból .amióta a struma mőtétek intubatios narcosisban zajlanak. thyreotoxicus krízis .tünetei nem annyira nyilvánvalóak . az a. n.sérülés leggyakoribb helyei: 1.4. n. vérzések .egyoldali sérülés tünete: rekedtség . azóta nem kell ezzel számolni A n.1. thyreoidea inferior ágainak lekötésénél 3. ha a n.3.magas hangok képzése lehetetlen .Légembolia: . posztoperativ hypoparathyreosis .ha a PM lebenyének felsı pólusa magasra nyúlik . A lehetséges szövıdmények csoportosítása: I. fulladás következhet be . v.. Intraoperatív szövıdmények .1. recurrens sérülése: . utóvérzés . A n. tételek 2008 10.4. recurrens atípusos lefutása során 5. laryngeus superior sérülése: . laryngeus recurrens sérülése . tracheomalácia Vérzések: . posztoperativ hypothyreosis .Sebészet I. 30 T .kétoldali esetén asphyxia.6.ha mobilizáláskor valamely mellékág elszakad . recurrens magasabban ered a n. mély tokelvarrásoknál -Indirect laryngoscopiát rutinszerően kell végezni preoperative és postoperative.3.leggyakrabban az artéria thyreoidea superiorból erednek .beszéd fáradékony lesz II. az alsó pólus durva luxációjakor b. anatómiai és kórélettani ismeretek birtokában viszonylag ritkák. a.2.különösen veszélyeztetett: a. larngeus superior sérülése Posztoperativ szövıdmények . thyreoidea inferiort tok közelében kötjük le c. recidív hyperthyreosis . thyreoidea superior lekötése során 2. thyreoidea inferior ellátás alkalmával 4.megelızése: kíméletes preparálás . Pajzsmirigy mőtétek utáni szövıdmények Kellı sebészeti.

Diagnózis: .izzadt.hypermetabolizmus .Provokálja: .görcsök .vitaminok .AB .nyugtalan .hyperthyreosis miatt végzett mőtéteket enyhe fokú felerısödés kísérhet: . blokkolók (tachycardia kezelése) .icterus .köhögés.néhány órával a mőtét után jelentkezik tünetei: nyak fokozatosan megvastagszik. meleg bır .A beteg nem tud táplálkozni .Vénás készítmények alkalmazhatók/nazogasztrikus szondán keresztül juttatjuk le a gyógyszereket: . tételek 2008 Utóvérzés: .magas láz (39-41 fok) . hányás Thyreotoxicus krízis: .klinikai kép .Hydrocortison (hypadienia kezelése) .tachycardia .B-rec.hepatomegalia .felületes nyakizmok alatt lévı le nem kötött artériák . rekedtség.szimpatikus idegrendszer tónusfokozódása .nyugtalanság .Propiltiouracil (thyreostaticus készítmény) .diureticum .Sebészet I.Lugol-oldat (az elızı után 1 h-val) .pitvarfibrilláció .A korszerő mőtéti elıkészítés következtében ma már nem fordul elı -posztoperativ reakció: .felületes nyakizmok alatt lévı le nem kötött vénák .oxigéntherápia 31 T . nehézlégzés (gége/tracheakompresszió miatt) .digitalizálás .szedálás .asphyxia.szapora pulzus (140-180) .Etiológia: .láz .lesodródott ligatúra .Therápia: . sürgıs reoperációra van szükség .pszichózis .hyperthyreosis értékei a vérmintában .thyreotoxicus krízis tünetei: .

posztop. dialízis. hónapon belül kifejlıdik Postoperativ hypoparathyreosis: . fokozott sympaticus rendszer. magas hangok képzése lehetetlen lesz 5. nyugtalanság. hypermetabolismus. májenzim emelkedés. testhı. coma.légembólia – tágult nagy nyaki vénák lekötése 3. Szint 5. görcsök. Indirekt laryngoscopia kötelezı elvégzése pre és postoperatívan fıleg recidív beavatkozásoknál.PM mőtét során sérülés . tételek 2008 Recidív hyperthyreosis: . lar. görcsök.tyr. kétoldali: asphyxia. tünetei felerısödnek: láz. néhány óra.A trachea porcos vázának pusztulása a hosszú ideje fennálló golyva kompressziója miatt . postoperatív: 1. 4. egyéb ritka neurológiai szövıdmény: nyaki szimpatikus köteg – Horner triász. SIRS. phrenicus sérülés (ptosis. KIR tünetek: pszihózis. intrathoracalis strúmák – oka a külön vérellátás. Tracheomalacia – ritka: hosszú ideig fennálló golyva. recidív hyperthyreosis – radiojód Th javasolt.Posztoperativen Kalcium és foszfát szint ellenırzése Tracheomalacia: . fáradékony beszéd. sérülése: hang minısége változik. ızfejtartás 6. hangszalagok állása 32 T . fulladás. nyak megvastagodása. intraoperatív: 1. EKG.Sebészet I.sup – 2-ıs ligatúra!. vérzések: a. posztop. thyreotoxycus crisis: hyperthyreosis és Basedow kór miatti mőtétek – posztoperatív reakció: hypethyr. enophtalmus) II. nehézlégzés – reoperáció kell! 2. Tünet: görcsök. B-rec. posztop.: Dg: klinikai kép. RR.véletlen eltávolítás . n.: mellékpm-ek sérülése – mőtét után Ca és poszfor meghatározás. vese. megelızés: gondos kivizsgálás. myosis. hydrocortison. hasmenés Dg: klinikai kép alapján. Lugol oldat. v. 4. TSH és pm. hypothyr. plasmapheresis 3. CVP. parenchymavérzések – fıleg thyreostaticumokkal kezeltek 2.a PM mőtétek után 18. hányás.5-10%-ban újul ki a PM túlmőködése . recurrens sérülés – hangszalagbénulás egyoldali: rekedtsék.vérellátásuk károsítása . a pm hormon koncetráció a hypartireózinak megfelelı érték Th: proplitiouracil.Etiológia: . légzés. N. N. GIT: sárgaság. rekedtség. sup. lítium.ma már ritka Szövıdmények: I. hypoparathyr. tachycardia.a beteget élete végéig kezelni kell Postoperativ hypothyreosis: . Basedow esetében 20-40%os halálozás Th ellenére. utóvérzés: rögtön. laryngospasmus. Blokkoló. hepatomegális. észlelés: pulzus.

periodikusan ismétlıdı gyulladások . majd 1-2 napos idıközben egymás után megcsomózunk. Anorectális Fistula (sipoly) Krónikus kórkép. 1. azaz granulációs szövettel bélelt krónikus járat. pelvirectalis fístulának is nevezik GOODSALL-szabály: . Tünetek: . Van-e specifikus betegség a háttérben? 2. A perianalis bırfelszín és az anuscsatorna között alakul ki.Nyálkahártya-sebzést zárjuk 2. Magas sipolyok: a. Járatokat eltávolítjuk Festékek befecskendezésével a járatok elszínezıdnek. Definíció: Végbélsipoly. Perianalis tályogok és sipolyok 1. diverticulitis . Etiológia: cryptális mirigygyulladás → perianalis abscessus → fistula Differenciáldiagnózis: Crohn betegség . osteomyelitis. b. Tbc.Teljes hosszukban felnyitjuk .Belsı nyílásukat kimetszük . magas sipolyok = supra/extrasphinctericus.bırelváltozás . tételek 2008 11.dorsalis félkör sipolyai ívet írnak le a periproctalis régióban.Sebészet I.inkomplett =1 sipolynyílás . . colitis ulcerosa Beosztás: .Alapjukat excochleáljuk .viszketés Diagnózis: > Kérdések: 1. A járat a sphincteren kívül/belül helyezkedik el? > Szondázás > Fistulográfía > Proctoscopia > MRI > Transrectalis UH Therápia: A sipolyjárat lokalizációja szabja meg. ezeket eltávolítjuk.anusnyílás ventrális félkö rsipolyai radier irányban egyenesen vezetnek a végbél lumenébe.kellemetlen váladékozás .komplett két nyílás (anus és a külvilág között) Parks szerint: 1. 33 T .Alacsony sipolyok: . rectovaginális/rectourethrális fistula. -AIDS.alacsony sipolyok = trans/intersphinctericus járata => a záróizomgyőrőn belül van => az izomrostok között 2. Általánosan elfogadott és használt eljárás. Hippokratész szerinti fonalas technika A sipolyba 4-5 fonalat füzünk.

DiffDg: Crohn!. A fonal mögött a sebzés hegesen gyógyul. Kövektezménye. 1. proctoscop Therápia:. osteomyleitis. > A mirigyek kivezetı járatai a linea dentata intercolumnáris cryptáiba nyílnak. Staphilococcusok. tételek 2008 2. > Kórokozók: Bélbacik.Sebészet I. mire a fonal átvág (5-6 nap) addigra mögötte a fistula helye is sanálódik. diverticulitis. belsı nyílás alacsonyan az analis csatornában (alacsony sipoly) ha nyálkahártya alatt fut: submucosus v. A fonalak így a sipolyjárat és a külvilág közti szöveteket fokozatosan vágják át. abscessus pelvirectalis 4. Fonalas átvágási technika: (Hippokratesz nevéhez főzıdik) sipolyba 4-5 fonalat főzünk. belsı nyílás kimetszése. melyeket 1-2 napos idıközökben egymás után megcsomózunk. Diverticulitis. AIDS Beosztás: 1 sipolynyílás: inkomplett külsı/belsı fistula 2 nyílás: komplett PARKS szerint: 2 csop. Felszínes járatok. abscessus intermuscularis Tünetek: Fájdalom Dg: inspectio. rectourethralis fistula. Prostatitis Felosztás: 1. fonalas technika 3. ampulla recti között 90% cryptalis mirigy gyull. vagyis inkontinenciával→ más módszer. abscessus ischiorectalis 5. excochleáció. egész sebvályút nyitva hagyva hagyjuk behámosodni 2es csop: feltárás az izom átvágásával járna. rectovaginalis v. colitis ulcerosa. A belsı nyílást analis feltárásból zárjuk. Enterococcusok > Tályogok forrása: Crohn. (magas) sipoly. nyálkahártya sebzés zárása. Appendicitis. interspinchtericus sipolyok járata a záróizomgyőrőn belül v. Anorectális Abscessus (tályog) Akut kórkép Etiológia: > Az intersphincterikus mirigyek gyulladása. abscessus perianalis 2. anus praeternautaris felhelyezése. 3 mőtét is kellhet: 1. Lefutása szabályszerő: GOODSALL-szabály Th: 1es csop: felnyitás teljes hosszában. Fistula – krónikus 1. sipoly plasztius zárása. sipoly feltárás 2. abscessus submucosus 3.Mőtét Egyéb anyagok ehhez a tételhez Tályog – akut. tapintás. izomrostok között fut. subcutan-submucosus sipoly 2. a spinchtergyőrőt kívülrıl megkerülı és az ampullába magasan nyíló járatok: supra v. exctrasp. trans v. fistula: etiológia: Granulációs szövettel bélelt krónikus járat. mely a pearianalis bırfelszín és az anuscsatorna v. 3as csop: Crohn betegek: kiterjedt és recidivál. TBC. Adnexitis. Másik megoldásuk: festék befecskendezésével elszínezett járatot egy szövethengerrel együtt körkörös preparálással egész hosszában körüljárva kifejtjük környezetébıl és eltávolítjuk. végől stoma visszahelyezése 34 T . Pelvirectalis sipolynak is nevezik.

próbapunkció. submucosus: analis csatornában.o. MR Th: mőtét! Perianalis + submucosus: egyszerő széles feltárás A többi nagyobb körültekintést igényel Egyuttal a jelenlevı sipolyokat is sanalni kell! 35 T . tályogok: Interspinchterikus tér mirigyeinek fertızıdése Bélbaktériumok. könyv: 724.coccus. adnexitis Periprocatalis tályogok: végbél egyik oldalára lokalizálódnak Isciorectalis: ellenoldalra is Felosztás: 1. Diverticulitis. Perianalis: anus környéki bır alatt 2.Sebészet I. anaerobok Pelvirectalis tályogok forrása: Crohn. tételek 2008 2. Staph.) Tünet: Fáj – mélyebb abseccus késıbb ad tünetet Dg: tapintás. nyálkahártya borítja 3. prostatitis. intermuscularis. enterococcus. endosonográfia. pelvirectalis (ábra. ischiorectalis. szövıdményes appendicitis.

alsó megvastagodott győrője a m.obstipatio. gyulladást. . Vénás elfolyás: o A linea dentatatól orálisan: v.kımetszı . thrombotisalt aranyeres csomót. mint a LLNEA DENTATA 2. m. rectalis inferior Az anus és bırének vérellátása. rectalis média A középsı harmad vérellátását biztosítja.tapintható rendellenesség az anusban . m. portae o A linea dentatatól distalisan: v.Rectoscopia 5. > Az entodermális rectum és ectodermális anus találkozásánál határvonal nem más. hámsérülést.oldalfekvı helyzetben végezhetı. mesenterica inferiorból az a. haemorrhoidalis (rectalis) suprior: A nyálkahártya alatt a corpus cavernosum rectit alkotják (egy bal és két jobb csomó). Az inspectió során keressük: záróizomzat görcsös tónusát. lumen átjárhatóság a fal merevsége gyulladásos /tumoros elváltozásról ad felvilágosítást 36 T . Az a.széklet konzisztenciája. Szerkezete: > Hasonlít két egymásba tolt csıhöz. >3. tételek 2008 12. szaga. hypogastricából az a.7. hypogastricus nyirokcsomókba > alsó harmad: a lágyéki csomók felé Anorectum vizsgálata: 1.nyák-vér-genny-nyomok a székletben .Sigmoidoscopia 3. > felsı harmad: aorta körüli nyirokcsomókba fut > középsı: iliacalis. Anoscopia 4.Sebészet I. repedést.incontinentia .váladékozás 2.panaszok kezdete és tartama .4. Vérellátása: > 3 szinten! > 1. sipolynyílást. kımetszı helyzetben 3. . 3.A puborectalis izomtól az anusnyílásig tart. > Külsı izomhüvelyt a medencefenék izomzata alkotja. Nyirok: > az artériás elfolyást követi. a. puborecalis. sphincter ani externus. RDV: . 11 óránál > 2. sphinter ani internus.fájdalmak jellege és helye .térdkönyök . Az a. haemorrhoideális csomók sebészi kezelése Anorectum anatómiája: .Az emésztıcsatorna utolsó szakasza . levator ani. m. váladékozást. színe.5: a nyálkahártya elváltozása. 1. > Belsı rész simaizom. diarrhoea. 3. cava inferior 4. Anamnézis: .

rectum prolapsus . fok: .megjelennek az analis csatornában . azaz a vénás plexus varicositása. fok: .Anamnézis .székeléskor fellépı világos vörös színő fájdalmatlan vérzés .préseléskor sem érnek a linea dentata alá 2.Rectoscopia .Rectumcarcinoma .préseléskor a linea dentata alá szállnak .Coloscopia Differenciáldiagnózis: . Belsı aranyeres csomók: .a linea dentata alattiak .a végbélnyílást övezı.a székelés után is lenn maradnak (submucosa gyengülése miatt) . érzıideg-végzıdéssel sőrőn átszıtt bır (anoderma) vénás plexusának tágulata Tünetek: .visszahelyezhetetlenek 37 T . tételek 2008 Nodi haemorrhoidales: Definíció: A végbél érpárnázatának megbetegedése.nagyra nıve a mucosával borított varicosus vénás plexus az anuson elıeshet 2.a linea dentata felettiek . Predisponáló tényezık: öröklıdés székrekedés éghajlat hashajtószedés kor ismételt irrigáció nem ülı életmód terhesség májcirrhosis Típusai: 1. fok: .A záróizomzat fokozott tónusa .Fizikális vizsgálat .azonnal visszahúzódnak 3.Megnövekedett intraabdominális nyomás (fokozott hasprés. > Elıször mindig a RECTUM CARCINOMÁT kell kizárni. Etiológia: . prostataadenoma) .arteriovenosus shuntök szabályozásának zavara Elıfordulása: A férfiakon 2x gyakoribb.Sebészet I. fok: -kis csomók .Colitis ulcerosa Súlyossági beosztás: 1. váladékoznak .hosszú ideig fájdalmatlan marad .viszketegség -nodusok kifekélyesedhetnek Diagnózis: > Nem nehéz. Külsı aranyeres csomók: .Crohn betegség . .ujjal visszahelyezhetek 4.már a korai stádiumban is fájdalmas .késıbb a csomók elıesnek.

: Levolac.FERGUSSON Etiológia: Végbél érpárnázatának megbetegedése.laxánsok (pl. Testsúly csökkentése e. . alkohol redukálása.körkörös varrógéppel rezekáljuk a csomókat 4. Testmozgás d. az anus nyílás körül kell a kenıcsöt használni.A vénás öblök sclerotizációja különbözı thrombotizáló oldatok befecskendezésével .rost dús étkezés . zárt: Fergusson) Kontraindikált . leukémia.főszerek.csomók submucosusa exstirpációja . LANGENBECK és WHITEHEAD: elavult 2.a beavatkozás végén vazelinos gézcsíkot vezetünk a végbélnyílásba 3. .Analis tamponok . 2. Elsıfokú aranyér: a. Prosperisan) a linea dentata felé kell a kúpot.odavezetı artéria átöltı ligatúrája.AV shuntok szabályozásásnak zavara az érpárnak feltöltésében . lymphoma. Szerep: végbél záróapparátusának pontos tömítése Belsı aranyere csomók: linea dentata felett – éplexus pangásos és hypertóniás tágulatai. Gyógyszeres kezelés: . .: Doxiproct.Elégtelen vénás elfolyás .kenıcsök/kúpok (pl. Analis dilatator: 2-3x 5 percig naponta A fokozott intraluminális nyomás és a megemelkedett sphinctertónus csökkentése. harmad és negyedfokú aranyér: Mőtét (nyitott: Milligan-Morgan-Parks.portális hypertonia.Analhigéniés szabályok: > A székelés után vízzel való mosás. > Legjobb a bidet! c. véralvadási zavar Mőtéti megoldások: 1.Tilos a hashajtó! b. öblítés. MILLIGAN-MORGAN-PARKS: .leggyakoribb.Megnövekedett intraabdominális nyomás – elvezetı vénák kompressziója . kávé.Záróizom fokozott tónusa Krónikus pangás → mucosát rögzítı szalagok meglazulnak→vénás öblöket tartalmazó nyálkahártya elıesik 38 T . tételek 2008 Therápia: 1. ér. > Elmagyarázni a tisztálkodás mikéntjeit folyóvíz mellett kézzel a végbélnyílásba is behatolva ujjal alaposan kitisztítani a beteg régiót. Crohn. Végbélpárna=simaizom.Másodfokú aranyér: . rugalmas kötıszövet. Kapcsolat linea dentata alatto subcutan vénákkal → pangás áttevıdik → külsı aranyeres csomók Okai . LONGO: .Sebészet I. Guttaíax cseppek) f. .BARRON szerinti gumigyőrő .LORD módszer: sphinctertágítás dilatátorral 3.Székürítés szabályozása: .

Sebészet I. tételek 2008

13. A szívbillentyők szerzett hibái
A leggyakoribb szerzett billentyőhibákat a RHEUMÁS ENDOCARDITIS okozza, akár 1-2 évtizeddel is megelızheti a billentyőhibák manifesztációját. A leggyakrabban a bal kamra jelentıs igénybevételnek kitett billentyői érintettek. Therápia: * Belgyógyászati therápia: szívelégtelenség kezelése; endocarditis kezelése * Mőtét: - Billentyőmegtartásos mőtétek:-rekonstrukció;- valvuloplastica - . Mőbillentyő beültetés:biológiai mőbillentyők; mechanikus mőbillentyők I. Aortastenosis sebészi kezelése *A billentyő cuspisai megrövidülnek, meszesednek, majd rigiddé válnak. *A szők billentyő nehezíti a bal kamra ürülését, nyomásterhelését → bal kamra koncentrikus hypertofiához vezet *Tünetek: angina; syncope; szívelégtelenség; hirtelen szívhalál Az echocardiográfiával a billentyő két oldalán mért nyomáskülönbség meghaladja az 50 Hgmm-t. * Általában választandó megoldás a mőbillentyő beültetés. II. Aorta billentyő insufficiencia sebészi kezelése * Diastóléban nagy mennyiségő vér áramlik vissza az aortából. * A végdiastolés térfogat emelkedéséhez és nagyfokú bal kamra hypertrófiához vezet. * Tünetek: bal kamra elégtelenség, gyengeség, dyspnoe, oedema, peckelı pulzus, holosystolés szegmentális zörej, magas systole, alacsony dias tıle * Mőtéti megoldása: -Billentyőcsere III. Mitralis stenosis sebészi kezelése * A vitorlák és a chorda tendineae megmerevednek, megrövidülnek * A bal pitvar, pulmonális erek nyomása növekszik * Jobb kamra hypertofia * Tünetek: Dyspnoe, gyengeség, szédülés, palpitatio, szívbajsejtek * Sebészi megoldás: billentyő plasztika, mőbillentyő beültetés, zárt/nyitott comissurotomia IV. Mitralis insufficiencia sebészi kezelése * Systóléban a vér regurgitál a bal kamrából a bal pitvarba. * Tünetek: Gyengeségérzés, dyspnoe, ortopnoe, paroxismalis noctumalis dyspnoe, oedema - Pitvarfobrilláció, holosystolés zörej, arrhytmia absoluta * Mőtéti megoldás: - billentyő megtartó eljárások Egyéb anyagok ehhez a tételhez Ok: a, fertızés – bakt., gombás, rheumás b, ischaemia: - mitralis insuff. - papillaris izomdysfunctio - necrosis - ínhúrruptura Th: a, mechanikus mőbill.: - nem kopik, nem törik, nem deformálódik - életfogytiglan anticoag. th. kell - AB mőtét elıtt, gócszanálás b, biológiai mőbill: - beültetés után 4-6 héttel beépülnek a szívbe anticoag. nem kell - 6-10 év múlva degeneratív elváltozások cserélni kell Javasolt tricusp. és pulm. bill.nél  mosási effektus, kisebb terhelés

39

T

Sebészet I. tételek 2008

14. Coronariaszőkületek és mőtéti megoldásuk
Angina pectoris - mindhárom coronariaág kezdeti szakaszának > 50%-os szőkülete - 2-3 ág szőkülete a, coronaria bypass mőtét – elzáródott vagy szőkült szakaszának áthidalása v. saphena magna kipreparálása fordított helyzetben (vénabill.) beültetés (aorta ascendens – coronariaág szőkület utáni része közé) Feltétel: - kiáramlási pálya megfelelı - szőkülettıl distalisan életképes a szívizom b, a. mammaria-coronaria bypass - bal a. mammaria ant. desc. (a. cor. sin.) ághoz - jobb a. mammaria jobb art. coronariahoz c, endarteriectomia - ha a kiáramlási pálya nem megfelelı - kiterjedtebb szakaszon csak a jobb coronarián végzik + mindig v. saphena áthidalással - bal coronariarendszeren csak lokális endarteriectomiát végeznek MI: - bypass mőtétek száma ma csökken (CABG) - PTCA (ballondilat., stent, atherectomia( (rotablator, cutting ballon, laeseres) - stent beültetéssel kombinált PTCA - rotablatoros katéteres beavatkozás - BK-aneurysma resectioja - kamrai septumperforatio zárása folttal - kamrai ritmuszavarok: a, automatikus implantálható, cardioverter defibrillator beültetése b, BK ectopiás góc roncsolása – diathermia, cryo- vagy laeserablatio - cardiomyopathia szívtransplantatio Az a. coronariák atherosclerosisa kezdetben lassú folyamat: * intimában lipidek halmozódnak fel * monocyta és T-limfocyta invázió→ simaizomsejtek migrációja és proliferációja → kollagén és mátrix létrejötte követi. Késıbb akut plakkruptúra/thrombosis alakulhat ki. Addig marad észrevétlen, amíg a lumen jelentısen be nem szőkül. A plakk lokális gyulladása → a belsejében lévı kollagén feloldódása és az ér mozgásai együttesen a plakk megrepedéseihez, instabilitáshoz vezet → a lument elzáró thrombus kialakulása. Tünetek: * Az anginától az infarctusig széles körben. A noninvaziv kardiológiai vizsgálatok utolsó állomása a szívkatéterezés: * pontos diagnózis * mérlegelni: - mőtét - mőtéti terv Revascularizáció: 1. gyógyszeres therápia 2. invazív kardiológiai módszer Percutan Transluminalis Coronaria Angioplastica (PTCA) A stenotizált szakaszt az a. coronariába vezetett, ott felfújt ballonnal tágítják. 3. Bypass mőtét

40

T

Sebészet I. tételek 2008

A revascularizáció idejének meghatározása: 1. Elektiv beavatkozás: " gyógyszeresen uralható anginánál - pozitív terheléses EKG-nál 2. Sürgıs beavatkozás: - Néhány napon belül " gyógyszeresen refrakter angina - nagyfokú elváltozással járó EKG 3. Azonnali beavatkozás: o Néhány órán belül o status anginosus o 3 órán belüli coronaria elzáródás A revascularizáció sebészi lehetıségei: Lényege károsodott oxigén ellátású terület keringésének helyreállítása. 1. Coronaria bypass mőtét A poststenoticus koszorúseres szakaszok keringését helyreállítjuk. Lehetıségek: *Artériás *Vénás áthidalás az aorta és az a. coronaria között. *Thrombendarterectomia *A fentiek kombinációja. Az erek használata gyakoriság sorrendjében: *v. saphena magna *mammaria intema *radiális A felhasznált vénák átmérıje 2-3 szorosa a coronariáknak. Hátrány: *Az áramlás rosszabb, mint egy artériás grafton *élettartam rövidebb *szöveti felépítés sem megfelelı a tartósan magasnyomás elviselésére Elıny: *könnyő elérhetıség *megfelelı mennyiség Aortocoronarias bypass: *A véna perifériás végét az aortába varrjuk *Fontos az áramlási irány betartása a véna billentyők miatt *A másik végét a coronariákba varrjuk. 2. Thrombendarterectomia A coronaria stenosis/elzáródás miatt hypoperfundált szívizomzat vérellátásának javítása történhet a stenosist okozó plakk/thrombus közvetlen eltávolításával

41

T

EKG: .Amint a fluidum megjelenik. *Helye: a subxyphoidális regio *Menete: . Klinikai kép: *nagyvérköri pangás *telt nyaki vénák *jugularis pulzálás *magas centralis vénás nyomás *hepatomegalia *dyspnoe *hypotensio *kompenzáló tachycardia 2.A processus xyphoideus és a bal bordaív alkotta háromszögben a bordaív alatt 1 HU vezetjük be a tőt.A bal vállizületet célozzuk. 42 T . Etiológia: * Szívmőtét utáni vérzés * pericarditis * aortadissectio miatti hemopericarditis * urémia * pericardiumra terjedı tumor Diagnózis: 1.Sebészet I.low voltage 3. * csökkenti a perctérfogatot → tachycardiához vezet. a tőt ne toljuk tovább. Echocardiographia Therápia: * A kompenzáló tachycardia gyógyszeres csökkentése tilos!!! * Kizárólag sebészi: 1. . . Az újraélesztéskor mellkasi kompresszió tilos!!!! Theápia: azonnali pericardium punctio A folyadékot lassan bocsájljuk le. tételek 2008 15. Pericardiális folyadékgyülem Fogalma: * A pericardiumban felgyülemlı folyadék gátolja a szív diasztolés telödését. Pericardialis folyadékgyülem és pericarditis constrictiva I. mőtét . drainage . mert a gyors akció keringés összeomláshoz vezet. pericardium punctio 2.pericardium fenesztrálása a mellüregbe.Seldinger technikával 3. Punctio: *Echocardiográfía ellenırzése mellett.

irradiatio) hegesedı. uraemia. tumor-paraneoplasia.mRtg. tumor.anamnézis . szívburok kanülálása – többször leszívható. meszesedı pericardium diastoles telıdés gátolt tachycardiával kompenzál idıvel decomp. kamratelıdést gátolja art.EKG: low voltage . ha a pericardiumból jött. Constrictív pericarditis (páncélszív) Etiológia: *TBC. *Kompenzatoiikus tachycardia. bakt. RR ↓ Vénás p ↑ ↵ Acut szívtamponád oka: . tamponád: uraemia.serosus vagy seropurulens pericarditis – vírus. *Pangás *Hepatomegalia * Ascites Therápia: * Medián sternotomiából a szívrıl a pericardiumot lepreparáljuk.Vér. trauma. halk szívhangok. nagy mennyiségő folyadék) .Sebészet I. Egyéb anyagok ehhez a tételhez Pericardialis folyadék: Folyadék diast. folyamatos szívás Constrictiv pericarditis . gézlapon lakkszerően szétfolyik. AI-bet. AI-betegség Dg: . serosus. (purulens.tünetek: tág nyaki vénák.szív vagy nagyerek intrapericardialis szakaszának sérülése . tételek 2008 II.: BK BP JK JP „meghámozása” – pericardiectomia Sorrend fontos. nem alvad meg b.savós folyadék . szívburok punctioja: . gomba (ennél gyorsan. fordított sorrendnél tüdıoedema alakul ki 43 T .páncélszív Kialakulása: lezajlott gyull. Az elmeszesedett pericardium gátolja a szív diasztolés telödését Jellemzı: *A perctériogat csökken. *Gennykeltık okozta pericarditis után a folyadék szervül → hegesedik →elmeszesedik.centralis vénás kanül perforatioja Chr. Tbc-s. dyspnoe. Echo Th: a. Th – op. szívtompulat ↑ .

ascites portalis nyomás csökkentését célzó mőtétek . mesentericocavalis H-shunt: protézis beültetése v. Ascites Májelégt. mesent. interpositiós shunt) vagy nem szelektív (distalis splenorenalis. cardia tájék. mesent. • hypersplenia – nyomás nı – fvs és tct szám csökken vvt élettartam csökken. duodenum. A portalis hypertóniáról Ok: splanchnikus keringésben a nyomás tartósan megnı. Doppler. lipoiddepositio • Post: cirrhosis Posthepaticus: Budd-Chiary sy. Cél: gátolt keringés fenntartása a nyomás emelésével. 3. izomsorvadás. mérgezések • Intrasinusoidalis: oedema. mesentericocavalis. ascites. általános állapot. trombosis.C. cava felöl). bilirubin. mesentericocavalis shunt: ma már ritkán. endoscopia.i-ba irányítja.cava és a v. centralis splenorenalis. caput medusae vérzés • encephalopathia – NH3. jobb szívfél elégtelenség. sup. Tremor. Lehet szelektív (portocavalis. lépbetegségek (tumor. end to side anasztomózisa 4. tudatzavar Labor: • Se. MR.. albumin. fehérje metabolitok. Gáttájék+alsó végtag oedema. B. biopsia (vak. prothrombin Vizsgálatok: UH. közé 44 T . splenorenalis centralis shunt: lép eltávolítása után a lépvénát a bal vesevénához end to side anasztomizáljuk. angio (aorta felöl. összfehérje. vérzékenység sebészi Th: Sebészi beavatkozást igénylı szövıdmények: nyelıcsıvarix vérzés.i. Gynecomastia. Erythaema plantare et palmare. Caput medusae. portocavalis shunt v.i.c. Lehet side to side (ennek a májkárosító hatása kifejezettebb) vagy end to side típusú. Májszag.c. lépvéna trombózis propagációja Intrahepaticus: • Presinusoidalis: protozoon. aminosavak. jelei: • Icterus. CT. Beáramló vér mennyiség nı vagy kiáramlás csökken Praehepaticus blokk: v.hep.Sebészet I. vagy v. máj keringését rontják. aranyeres csomók. Lépben AV fistula. tételek 2008 16.cava és v. coronario cavalis.c. parenchyma károsodást okoznak 1. portae trombózis. protozoon) Jelei: • Csillag vagy póknaevusok. Fıleg ha hypersplenia van. bacik.portae és v. mesentericocavalis shunt) shuntmőtét. epesavak. között. külsı kompresszió (tumor. v. Fokozott hepatopetalis áramlás: májban AV fistula. lymphadenomegalia). alvadási faktorok. májenzimek. hasi fertızések. célzott) Patofizilógia: Kompenzáló mechanizmus. tudat. vérammónia. Petechiak. A teljes vért a v. Bilirubin. hypersplenia. Legmagasabb a postoperatív encephalopathia aránya 2. fibrósis. V. albumin. gyulladás. cavographia – v. lipidek • Kiválasztásos próba: alfa aminopyrin kilégzési teszt és MEGX-próba Májbetegek csoportosítása: CHILD A. se.shunt a vért nagy vérkör irányába terelik. collaterális rendszer kialakulása szövıdmény: • vérzés: nyelıcsı. protrombin.

A folyadék áramlását a hasüreg és a jobb pitvar közötti nyomáskülönbség biztosítja. Uterus és anus prolapsus lehetséges. csillogóan fénylı. ismételt scleroTh ellenére kiújuló nycsı varixok. szövıdmények. Legalacsonyabb posztop. de még nem vérzik. Gyakori betrombotizáció. A vér a nagy vérkör irányába shuntolodik.i. rendszer elérése. Hasfal bıre elvékonyodott. A folyadék ballotálható.c.int.sup-ba jut. Encephalopathia miatt • Választott (elektív) shunt: varixruprúra szerepel anamnézisben – kivételes esetekben: hypersplenia. Ritkán alkalmazzák. és vv. Jellegzetes haskonfiguráció. Magas a mortalitása: 40-60% • Transzjugularis portosystemas stent shunt: v. Szőkebb graft.csı varix ruptúra kezelése.hep-n át katéter májba. tételek 2008 5. end to side anaszt. Gravitációs viszonyoknak megfelelıen változik.jug. Javallata: gyógyszeres Th eredménytelen: aldoszteron antagonista. distalis csonkját a véna renalisba szájaztatják end to side. 7. direkt vízkiürülést fokozó (etakrinsavszármazékok) és natriuresist elıidézó (furosemid származékék) kombinált diuresis Th. mesentericocavalis shunt. Az áramlás részben hepatorenalisan is megmarad a portalis nyomás egyidejő csökkenése mellett. A nyomás csökkenése csak a cardia körül jön létre.c. • Acut shunt: ny. Helytelen eljárásnak tekinthetı a szövıdmények és a postop. sürgıs shunt: vérzés ideje alatt korai mőtét: 2-4 napon belül javallata jelentısen beszőkült: csak ha egyéb vérzéscsillapítás eredménytelen. Coronariacavalis shunt: v. ismétlıdı GIT vérzés • dekompenzált májmőködés • kiterjedt hasi összenövések • alvadási zavarok • emelkedett centrális vénás nyomás posztoperatív ellátás: Elzáródás diagnosztikája.port. gyakran elzáródik. max. A portosystemas shuntmőtétek javallata és alkalmazása: • Profilaktikus shunt: portalis hypertensio és varixok igazoltak. napi 1000 ml-re korlátozott folyadékfelvétel. ahol májszövet átfúrásával v. A lépvéna felszabadítása pancreasról. májsejtgerendák közti térben keletkezik. Ellenjavallat: • fertızött ascites • acut v. Ascites: Szabad hasüregben levı interstitialis nedvnek megfelelı összetételő folyadék. 6. csökkent aldoszteron lebontás Mőtéti Th: Egyirányú szelepen át az ascites a v. Öntáguló fémstent. distalis splenorenalis shunt: lép eltávolítása nélkül. antikoaguláció. Elsısorban májtranszplantációra váróknál. albumin infúzió 45 T . parenteralis albumin együttes alkalmazása ellenére az ascites nem csökkenthetı. sószegény diéta. Kialakulásásban szerepe van: • Sinusoidalis és postsinusoidalis nyomás emelkedése • Oncoticus nyomás csökkenése • 5-6-szorosára fokozott folyadékkiáramlás a máj intravasalis tereibıl • Posthepaticus nyirokáramlás zavara • Emelkedett RAAS.Sebészet I. coronaria ventriculi és v. „szőkített” interpositios shuntok: interpozíciós portocavalis ill.

haematemesis.cava rendszere között normális körülmények mellett gyakorlati jelentıséggel nem bíró anastomosisok kitágulnak: a)elsısorban az oesophagus alsó része és a gyomorszáj között b)köldök körül c)plexus haemorrhoidalis portalis vér jelentıs része a máj megkerülésével a szisztémás vénás rendszerbe jut Portalis keringés akadályai elhelyezkedhetnek: 1) praehepatikusan a) v. megkisebbedett vagy megnagyobbodott 3) posthepatikusan a)v. máj normális vagy megnagyobbodott hyperspelismus: anaemia. meglehetısen állandó vénás nyomás (10-15 vízcm) jelentısen megnıhet (60-80 vízcm).portae veleszületett szőkülete Jellemzık: hisztologiai elváltozás nincs. melaena nagy lép. tételek 2008 Egyéb anyagok ehhez a tételhez A páratlan has őri szervek vénás vérét a portalis rendszer szállítja a májhoz. máj norm. máj lehet normális. leukopenia Diagnózis: > klinikai tünetek > UH (Doppler) > oesophagogastroscopia: tágult kollateralisok > oesophagogramm: tágult nyelıcsıvénák ábrázolása > splenoportographia és lépnyomásmérés > angiographia 46 T . Ha a portalis keringés akadályozottá válik. a rendszerben lévı. kollaterális keringés nem olyan kifejezett Gyermekkorban leggyakrabban a praehepatikusan elhelyezkedı obstukcióval találkozunk Kiváltó okok.hepaticae thrombosisa vagy stenosisa b)Budd-Chiari-betegség c)pericarditis constrictiva Jellemzık: pangás miatt a máj jelentısen megnagyobbodott. cirrhosis. thrombocytopenia.Sebészet I.umbilicalis gyulladása 3) köldökvénán keresztül végzett cseretranszfuzió. nagyságú 2) intrahepatikusan a) veleszületett májfibrosis b) bármely eredető cirrhosis Jellemzık: fibrosis. Következmény: portalis vénás hálózat és a v. folyadékbevitel vagy kalóriapótlás Tünetek: súlyemelkedés elmaradása az obstrukció típusától függıen ascites gastrointéstinalis vérzések. ahonnan a máj artériás keringésébıl száimazó vénás vérrel keveredve jut a szisztémás vénás keringésbe. 1) omphalitis 2) v.portae vagy ágainak thrombosisa b) v.

portae általában érintett (thrombosis) gyermekekben nem ajánlatos (encephalopathia veszélye) mesentericocavalis shunt: v. tételek 2008 Terápia: TEENDİK ACUT NYELİCSİVÉRZÉSNÉL: shockterápia lokális vérzéscsillapítás vérzı ereket komprimáló. congenitalis 2.cava inf között Prognózis: sikeres mőtét esetén a portalis rendszer nyomása alacsonyabbá válik. thrombopenia lép vénás vérének elvezetése a szisztémás vénás keringés irányában kialakuló kollaterálisokon keresztül történik => masszív. és v.Sebészet I. oesophagus és gyomor körüli vénás kollaterálisok lekötése. felfújható (ballon) szonda alkalmazása (Sengstaken-Blakemore) acut endoscopia és sclerotizálás béltraktus rendszeres kiürítése (magas beöntések). leukopenia.mesenterica sup. fıleg kisgyermekek esetében endoscopia során a nyelıcsı tágult vénáinak sclerotizálása vagy elektrokoagulációja PORTALIS HYPERTENSIO ELEKTIV SEBÉSZI ELLÁTÁSA: Ha már volt 1 -2 vérzés a mőtéttel megkíséreljük a portalis keringésbıl a vért a szisztémás keringésbe vezetni splenorenalis shunt (általában 10 éves kor után) portocavalis shunt: mivel a v. mert abból az emésztés során ammónia képzıdik antibiotikum adása. a hypertensiót nem! BANTI-SYNDROMA Definíció: Lépvéna szőkülete Etiológia: 1. szerzett: a) vércsere b)tartós köldökkatéterezés c) omphalitis után kialakult thrombosis Következmény: kifejezett splenomegalia mérsékelt májmegnagyobbodás hypersplenismus: enyhe anaemia. a vérzés veszélye csökken Fontos: splenectomia a portalis hypertensióban csak a hypersplenismust oldja meg. Terápia: splenectomia szükség esetén shuntképzı mőtét 47 T . hogy a bélben ne maradjon vér. hogy a fiziológiás bélflóra elnyomásával csökkentsük az ammóniaképzést fehérjeszegény diéta ha ezek nem használnak. nehezen uralható vérzéshez vezethet (hasonlóan a portalis hypertensióhoz).

Az ideg. tételek 2008 17. és véna thyr. lobectomia. myopathia (combizomzat gyengesége).Formái: uninodularis autonóm adenoma. autóimmun thyreoiditis és jódtartalmú szerek alkalmazása 6. kiterjesztett mőtét: malignus betegségek. 4.Merseburgi triász: struma. totalis thyreoidectomia: csak 1. lekötése. A hypertyreosis sebészi vonatkozásai Feltárás: KOCHER-féle gallérmetszés.Basedow-kór 2. hasmenés. 5. mőtét alkalmával lehet kifogástalanul elvégezni. inf. recidiva esetén intracapsularis. Mőtét: 90-95%-ban eredménes Abszolút indikáció:nagy Struma. b: radikális nyaki dissectio: mind3 nyirokzónában áttétek 6. gyakori széklet. a: szelektív vagy módosított dissectio: nyirokcsomóáttétek kezelése. sup. Metothyrin) 2. a. subtotalis resectio: csak benignus betegségek. Autonóm PM betegségek: A hyperthyreosist okozó göbös PM elváltozások együttese. meleg. isthmusresectio: mindig extracapsularisan. dekompresszió.Plummer-kór 3. az érintett oldalon extracapsularis az ellenoldalon intracaps.PM hormonok túladagolása Basedow-kór tünetei: . Kéntartalmú thyreostaticumok (pl. nedves bır. Az art.n. fiatalkori eredménytelen thyreostaticus kezelés 48 T . rövid nyakizom átvágása. alvás.PM tumor 4. osteoporosis. Ált. pszichomotoros nyugtalanság (ujjakon finom hullámú tremor. sinus tachycardia.struma. v. lekötése. megfelelı vénák lekötése. többszöri beavatkozásnál. ciklus zavarok. thyr. részleges resectioja is. . lobectomia ezt ultrasubtotalis resectionak nevezzük. Gyógyszeres: 40%-ban eredményes: A thyreostaticumok blokkolják a PM hormonok szintézisét. fogyás. Nyakizmok leválasztása a lebenyek felszínérıl. kóros glukóz tolerancia. jug.Sebészet I. idegesség. drenázs. kipreparálása. a. tachycardia Basedow oka: TSI (thyreoid stimulating immunglobulin). Nyaki nyirokcsomók és egyéb nyaki szervek infiltrációja. Artéria tyr. ophtalmopathia . difíuse autonómia Therápia: /. Mőtéti típusok: 1. disseminalt golyva. Perklorátok b. thyreotoxicus krízis: jódexpozíciókor a hiperfunkciós PM súlyos tüneteket kiváltó mennyiségő T3 és T4-et szekretál Relatív indikáció: terhesség elsı és második trimeszteie. egy évig gyógyszer therápia rezisztens. mindig extracapsularis mőtét. zsírmáj.állandó húzás mellett trachea felé fordítjuk. palliatív mőtét: tumormegkisebbítés. sup. tumor miatt. rövid nyakizmokban haladó nyaki vénák lekötése – légembólia! Felszívódó monofil varratok. Mőtét alatti és utáni sebellátás: Vérzéscsillapítás. étkezés ellenére. erek és mellékpm.. malignitás gyanúja. Mirigyállományba tartóöltések. Hyperthyreosis etiológiája: l. anucleatio: soliter göbök extracapsularis eltávolítása. fokozott TSH elválasztással járó hipofízis daganatok 5. második v. exophtalmus. multinodularis golyva. 3. int. pl. 1. recurrens és a mellékpm-ek kipreparálása! Isthmus leválasztása tracheáról. szövıdménymentes 2.

akkor 6-8 hétig tanácsos a mőtét elıtt elvégezni. B receptor gátlókkal 2-3 hét alatt alkalmassá tehetı a mőtétre. Nem kell elıkészíteni: *Hyperthyreosis nélküli forró göbök. *PM tumor mőtéte elıtt. A tervezett mőtét elıtt 10-14 nappal abbahagyják.a késıbbi mőtéteket intracapsularisan végezzük 3. tételek 2008 Mőtéti elıkészítés: Célja: Kivédjük a thyreotoxicus krízist. Mőtéti feltárás: KOCHER-féle gallérmetszés Mőtéti típusok: 1. Palliativ mőtét: inoperábilis tumorok Mőtét utáni gondozás: * A mőtét utáni funkció csökkenés a TSH-elválasztás fokozódását vonja maga után * Recidív struma alakulhat ki.A strumakiújulás megakadályozása.Szenzitív TSH meghatározás: jelentısége a szubsztitúciós és suppressiós kezelés beállítása Szubsztitúciós kezelés: PM-hormonokat adnak (levothyroxin) Suppressziós kezelés: A hypofízis TSH elválasztását visszaszorítják (thyroxin). Célja: . Lobectomia és thimus resectio: extracapsularisan végezzük 4. 49 T .-zónában áttét van 6. míg az ellenoldalon intracapsulris lobectomia 5. Thyreoidectomia totális: azonos a kétoldali extracapsularis lobectomiával -ultrasubtotális resectio: az érintett oldalon extracapsularis.benignus elváltozásokat operálunk ezzel a technikával .Subtotális resectio: leggyakoribb mőtét .elıször mindig extracapsularisan . Hyperthyreosist okozó göbös golyvák mőtéti elıkészítése thyreostaticummal lugol nélkül. áttétek és környezı nyaki szervek daganatos infiltrációja miatt végzett mőtét -szelektív dissectioval: follicularis és papillaris PM rákok nycs. és Lugol-oldatot adnak. Kiterjesztett mőtét a nyaki nycs. majd a mőtét után 7-10 napig adjuk. áttéteit -radikális dissectioval: ha mindhárom nycs. adenoma) 2. Menete: Aki még nem részesült thyreostaticus kezelésben. *Enthyreosisos golyva. szövıdmények megelızése .Sebészet I.Enucleatio: solitergöbök eltávolítása (cysta. *Thyreoiditis.

elhanyagolt pleuropneumonia. süllyedés magas fvs normális/alacsony étvágy javul Szövıdmények: ha az empyema chronikussá válik sepsis agytályog amyloidosis callus képzıdés bronchopleurocutan fistula empyema necessitatis (a mellkas íalon át kitörı pyothorax) Therápia: A gennygyülem kiürítése AB Mellkas punctio Öblítı-szívó drainage (legjobb a genny eltávolítására) Mőtét: 1.a genny és pyogen membrán maradéktalan eltávolítása . bronchiectasiás üreg áttörése 5.Sebészet I. tbc bacik. tumor) szövıdménye 8. ptx. Proteus) gombák Tünetek: Az akut szakban: septicus-toxicus jelenségek uralják a kórképet. Decorticatio: A callusosan megvastagodott pleurale mezekkel határolt gennyzsák lefejtése és eltávolítása a tüdırıl. immunhiányos állapotok Kórokozók: gram-pozitív/negatív bacik. anaerobok (pl.. nosocomiálisok (Klebsiella.a gennyzsák pariétalis lemezének eltávolítása .oesophagus perforáció (Boerhave betegség. A tuberculosis sebészete Empyema thoracis (pyothorax) Definció: Gennymellőség. mellhártyaüregben gennygyülem alakul ki.összenyomott tüdı feletti bordák eltávolítása . subdiaphragmaticus gyulladások (májtályog. subphrenicus tályog) a pleuraőrbe terjedése 7.Thoracoplastica: ma már ritkán alkalmazott módszerek. 2. Empyema thoracis.VATS 50 T . pleuritis. Etiológia: 1. tételek 2008 18. haemothorax bacis felülfertızıdéssel 2. láztalanok. . serothorax. Bacteroides).a tbc és chronikus empyema típus mőtéte volt .a tüdı funkciók súlyosan károsodnak 3. Chronikus szakban: a betegek általános állapota javul.. abscedáló pneumonia. 3. tbc/tumoros cavema áttörése 4. melkasfali gyulladások pleurális propagációja 6.

családban volt-e tbc. köhécselés. éjszakai izzadás.A sejtfal viaszrétege okozza a savállóságot .Inkubáció: 4-12 hét Epidemiológia: A 90 évekig jelentısen csökkent.Tuberculoticus kerekárnyék (jó védekezı képesség esetén alakul ki) -A kerekárnyékdifferenciádiagnózisa: *Bronchuscarcinoma *Metasztázis *Jóindulatú tumor 5. Késıbb a cavema perforációja már súlyos tünetekkel jár: haemoptoe Diagnózis: 1. .A felsı lebeny csúcsai közelében győrőárnyék (centrális felritkulással járó gócos elváltozás) . köhögés. szétesı tumor. * BAL útján nyert bronchiális szekrétum. A tuberkulotikus gyulladás exsudativ formájának ismertetıjelei: -exsudatum. majd az utóbbi években emelkedést mutat az incidencia. tüdıcysta. szerepelt-e a kórelızményben tbc.. AIDS terjedése. Másodlagos elváltozások hegesedés elmeszesedés Tünetek (a betegnek minimális tünetei vannak) Hıemelkedés. epitheloid sejt szegéllyel.-nekrózis (elsajtosodás) Másodlagos elváltozások -beolvadás . * vizelet: urogenitális tbc gyanú esetén * vénás vér: AIDS-ben Ziel-Nielsen festés Többszöri tenyésztés antibiogrammal (Koch tenyésztés) 6. mérsékelt fogyás. letargia. ellenálló képességet csökkentı tényezık 2.A mononuclearis phagocytakban intracelluláris perzisztálásra képes. * gyomormosó folyadék.Bakteriológiai vizsgálat: (3 egymást követı napon) * minta: * köpet.A győrőárnyék differenciáldiagnózisa: *emphysaemas bulla.Tőberculin-próba (Mantoux-féle intracutan teszt) 51 T . kis fokú nehézlégzés. migratio.Sebészet I. kívülrıl egy lymphocyta szegély található. A tuberkulotikus gyulladás produktív formájának ismertetıjele: Tuberculum (gümı): középen nekrózis.Rtg: .Lábon nem specifikus gyulladásos jelek 4.PA és oldalirányú felvételen. tételek 2008 Tbc sebészete Kórokozó: Mycobacteriun tuberculosis . munkanélküliség.Tünetek 3. étvágytalanság. kábítószer alkoholizmus Pathológia: 1.cavernaképzıdés (az odavezetı bronchus elzáródása és a sajt elfolyósodása következtében) 2. körülötte Langhans-féle óriássejtek. szőrési fegyelem fellazulása.A cord faktor okozza a granulomaképzıdést . echinococcus cysta . idınként mellkasi fájdalom. Oka: turizmus.Anamnézis: . bronchiectasia. .

Masszív haemoptoe .mRtg 85%-ban felsı lebenyek csúcsi részén ..Gyakori recidiva . után antiTbc th. eltávolítása thoracoplastica – gennyzsák parietalis lemezének + 5-10. bronchoscopia Szövıdmény: . thoraxfenster – „mellkasi ablak” Tbc-s empyemában 1-2 borda eltávolítása + izombırplasztikával zárni decorticatio 52 T .sebészi – antituberculoticum védelemben javasolt + op.empyema Th: . Gyógyszeres: Isoniazid (INH).Eredménytelen gyógyszeres kezelés . Sebészi: . borda eltávolítása pulmonectomia – súlyos esetben 2. resectio – segmentum. Mantoux-próba . dg-ra (mikrobiol.kenet. Rifampicin.Posttuberculoticus hörgıelváltozások .Cavernapunctio . javasolt kb. sarjszövetképzıdéssel és sajtos elhalással járó chr. hegesedéssel jár) mőtét: decorticatio – pleuralemezzel ellátott gennyzsák lefejtése. lebeny pulmonectomia b.tünetek + poz. amíg ürül a mellüregbıl chr.Tbc-s roncs tüdı kialakulása . pathol. tenyésztés.pulmopleuralis fistula . TBC – mycobact. empyema (> 6 hét. 3 hónapig a.Bronchiopleuralis fistula . tuberculosis okozta spec. tételek 2008 Therápia: 1. Ethambutol.. laborba) alkalmas öblítı-szívó mellkasi drainage – addig.Sebészet I. Streptomycin.Ha a tüdıtumortól nem lehet elkülöníteni Mőtéti típus: Resectio: parenchima kímélı. gócos betegség Dg: . anatómiai egységekben Th: mellkaspunctio – tehermentesítésre.. Pyrazinamid 2.

anaesthesia és mőtét idıtartama. VES. preop.bet. só-. perfusios tüdıszcintigráfia Eltávolított tüdırész funkciója: . kockázat Függ: 1. mőtéti kockázat. mint a többi tüdırész – tüdıfunkció ↓ . VES. immunológiai állapot . légzésszám.dinamikus: RR↓. art.rosszabb. progressziójának felmérése.öreg MI. transzferrin. . sebgyógyulás rosszabb. triceps bırredı vastagság b. respir. anaesthesiológustól. érték fele FEV1 > 2 l. pitvarfibrillatio. cardiális. betegtıl: életkor. Ts. napon a legvalószínőbb a MI) . immunológiai telj.Sebészet I.alultáplált mőtéti megterhelés nagyobb. operálhatóság vizsgálata 2. közvetlenül halállal fenyegetı állapot Mőtéti kockázat = sebészi + anaesth. cardiális dekompensatio. betegség kivizsgálása 4.dekompenzált szívelégtelkenség 2. súlyos szervi elváltozás 4. ritmuszavar Tápláltsági-.tüdıbetegség kiszőrése. seb.ischaemia.aortastenosis . antropometriás mutatók: Tm. Társaság) – anaesthesiológiai kockázat (nehezen becsülhetı meg) 1. súlyos szervi zavarok 5. enyhe szervi elváltozás 3. elızetes gyógyszerszedés 2. mint a többi tüdırész – tüdıfunkció ↓↓↓ Tüdıresectio kritériumai: MBC > jósolt norm. elhagyott béta-blokkoló vagy Ca-csat. magas koleszterinszint. tételek 2008 19. elektrolit háztartás. összfehérje c. csökkent gyakoribb fertızések. egészséges 2. magas rizikó – minimum 1 hétig kontroll (3. dekompenzált. biokémiai mérések: szérum albumin. hidráltsági fok.RR ↑. pneumonia Vizsgálandó: a. funkciók vizsgálat – altatás. anaesth.statikus: anaesthesia. 3. mőtéttıl: sebész készségétıl. mérsékelt kockázat: . dohányzás. blokkoló 3. sürgıs mőtét . immunológiai vizsgálat: lymphocyta szám 53 T . tályog. mint a többi tüdırész – nincs változás . Mellkassebészeti mőtétek elıtti kivizsgálás. pulzus. mőtét sürgıs. alacsony rizikó: .th-ra adott válasz megítélése a. ventillatios. spirometria b. mőtét helye.érsebészeti betegség . idıs kor Perioperatív cardiális események: . tárgyi feltételektıl. vérgázanalízis c. MI. sav-bázis egyensúly. pulmonalis éknyomás Preoperatív kockázati tényezık: 1. . arrhythmia Monitorozni: RR. tachycardia.jobb. glukóz-. kiterjedésének. mőtét utáni ápolástól Intraoperatív kockázati tényezık . MI – mortalitása 36-70%-os. cardiovascularis vagy respiratorikus betegség. EKG. hosszú mőtét.közelmúltban lezajlott MI (< 6 hónap) . légzésfunkciós vizsgálatok: . FVC > 50 % paO2 > 45 Hgmm A mőtéti kockázat: ASA (Amerikai Anaest. postoperatív szövıdmények Kivizsgálás: 1. DM.ugyanolyan.

: . rendszer: pneumonia gyakori . hörgıtágítók. atelectasia – fájdalom.preop.mesenterialis ischaemia . cardiorespiratorikus kapacitás csökkent c. tüdıvolumen ↓ Postoperatív sebgyógyulási zavar: 1.. mőtét utáni erıteljes köhögés. légzıtorna. fokozott mőtéti kockázat b. tételek 2008 túltáplált a. noninvazív cardiológiai monitorozás . cardiotonicumok. fájdalom. fájd. nyugtatók. köhögési képesség ↓.csökkenti a mőtéti teherbírást . megszokott gyógyszereit folytassa. spinalis anaesthesia jobb Idıskori betegségek: preop. antidiab. normovolaemia.respir. szövıdmények: a. Haematoma – sebben alvadt vagy friss vér Ok: pontatlan vérzéscsillapítás Hajlamosít: thromboemboliás prophylaxisra adott heparin. vérzéscsillapítás.asthmás beteg – ha steroidot szed. célzott AB .regionalis.: vérnyomás-csökkentık.appendicitis tünetei atypusosak korai a perforatio korai op.csill. kivizsgálás szükséges. invazív. légzési munka növekszik.immunrendszer gyengül Gyógyszerinterakciók egyes gyógyszerek és a sebészeti ápolás során alkalmazott gyógyszerek között. blokkolók. dohányzás elhagyása (7-30 nappal) .a haemodinamikai állapotot gyorsan kell rendezni . környéke elszínezıdik nyomás. cholecystitis. jelentıs hypertonia Tünet: duzzadt seb. gyógyszerváltásnál allergia. nehezebb vénát találni. mint az elektív mőtété .vastagbél diveticulum .csökkent idegrendszeri mőködés Onkológiai betegek Kemoth. ismételt sebzárás 54 T . postop.epesebészeti beavatkozás: epekı. atelectasia. fertızés – dehydratio. fájdalomcsillapítás köhögésre bátorítás b. normotonia biztosítása.hypertonia . mőtéttechnikai nehézségek Idıs beteg (> 65 év) Gyakori: . mucociliaris clearance romlott. anticoagulansok. coagulopathia. mellékhatás jelentkezhet Postop. gangraena . csontvelı depresszió . anaemia. diaphyllin . Ca-csat.preop.szájhigiene postop.korai mobilizáció. fekvés. megelızés: . javasolt .combnyaktörés – mőtéti megoldás (korai op. feszülés Th: veszélye: fertızés abscessus Nagyobb haematoma kiürítése. steroid. felületes légzés. + thrombosis prophylaxis) jobb a konzervatív th-nál . gennyes köpetürítés mőtét halasztása. garatöblítés . dosis javasolt növelni .aortastenosis antibiotikumos prophylaxis kell . intubálni d.tumoros bélelzáródás Sürgıs beavatkozás kockázata sokkal nagyobb.szervrendszeri tünetek – cardiotoxicitás.cardiopulmonalis deficit ..Sebészet I.periop.ISZB . Pl.fokozott fertızéshajlam . restriktív légzészavar gázcsere romlik.

magas intraabdominalis nyomás obstr. szív-. nyugalomba helyezni a beteg testrészt Lokális fizikális th: . általános tényezık: idıs kor.sipoly: a. Sebszétválás – felléptével a postoperatív 5-8. enterocutan sipoly – vastagbél diverticulitis. nincs étvágya.: absc. tételek 2008 2. icterus. malignus bet. vizeletbıl. párakötés) hyperaemia beolvadást sietteti. seroma Th: .Sebészet I. hírtelen köhögés varratszétválás c. máj. részleges – dehiscentia b. immunszuppr.6°C szívfrekvencia > 90 / min légzésszám > 20 / min leukocytaszám > 12000 / mm3 vagy < 4000 / mm3 MOFS: ARDS.idegentest (véna-.sérülés (trauma. cachexia Szövıdmények: .hideghatás vasokonstr. is hajlamosíthat rá).helyi: a. sebészi lekötés) .tehermentesítı varratok 3 hétre . hólyagkatéter) b.fertızésnél infectio gyógyulása után sec..3°C vagy < 35. dolor. DM. malignomák. cytoth. tumor. bél visszahelyezése + tehermentesítı varratok . bet. sugár-.nem kielégítı sebellátás (heamatoma) . stresszulcus. teljes – disruptio. haematoma. emelkedett süllyedés. appendicitis b. érzékenység + subferbrilitas Th: punctio vagy a seb kis helyen történı megnyitása Nyomókötés vagy drain 3. lépmegnagyobbodás dg: bakteriológiai vizsgálat – gennybıl. Seroma – sebben felgyülemlett „serosus” folyadék + nyirok (elektrocoag. th-s beavatkozások: steroid-. uraemia. functio laesa Ált. Tünetek: nyugtalanság. sebleoltás Th: sebészi th.vérellátási zavar (érszőkület.: minta-haemokultura. levertség Mikrobiológiai dg.ha bélelıesés van op. vese-.. varratok 4. szám.azonnali ágynyugalom . mőtét) . késlelteti a sebgyógyulást. adipositas. calor.meleg hatás (borogatás. liquorból haemokultura Th: góc kiürítése + célzott AB th. anaemia. szubj. tovafutó varrat rontja a vérellátást) b. máj károsodása. üreget decubitáló drain elhúzódó sebgyógyulás immunszuppr.. ha a zsigerek is elıesnek – eventeratio Ok: . corticosteroid th. gyógyulást eredményez .. pulm. Sebfertızés Hajlamosít: a. nem megfelelı sebészi technika (fascia varrása fontos. láz. fejfájás toxaemiás állapot – bırvérzések.és vesfunkció zavara Dg: helyi tünetek: rubor. helyi tényezık: . panaszok csökkennek 55 T .. > 38. helytelen sebészi technika – ischaemizáló varratsor. sápadtság. adipositas . tünet: növekedett fvs.általános: DM. punctatumból. sebgyógyulási zavar – sebfertızés. fertızıdhet Tünet: elıdomborodó. cirrhosis. liquor. elesettség. és superinfectio sepsis: szervezet szisztémás válasza masszív fertızésre bakteraemia (vérben életképes baktériumok) testhım. napon lehet számolni a. fluktuáló seb + bırpír.

kórokozó virulenciája . * nagy mőtéti kockázatot jelent: . sebfertızés Fertızés kialakulása: . nincs holt tér Mőtéti seb: 1.Labor 4. napon – fájdalom (seb-). jó vérellátás. Bronchoscopia. kontaminált: . CT. GIT megnyitása 3. ↔ atraumatikus sebkezelés.váladék levezetése drain AB th: generalizált fertızésnél van láz Veszélyes fertızés: abscessus arcon. Mediastinoscopia. GIT-t nem nyitjuk meg . ismét emelkedett fvs-szám. fájdalom – fonalgennyesedés.Sebészet I. feltételesen aseptikus sebek: légzı-. subfebrilitas-láz palpatio fájdalom fokozódik késıbb fluktuáció Th: mőtéti seb széles feltárása + drainage + genny-leoltás Generalizált fertızés AB th.szervezet helyi és ált. idegentest granuloma. sebfájdalom – postop. 5-6. urogenitalis infectio.nincs gyulladás a mőtéti területben 2.sebszélek nyitva tartása (ovális sebkimetszés) .asepsis szabályai betartva . tételek 2008 Ha 24 óra elteltével sincs javulás sebészi feltárás Sebészi feltárás – vértelenítésben .MBC. mint 1 liter .gennyes mőtét .Spirometria 2.mőtét gyulladt területen. Mellkas sebészeti mőtétek elıtti kivizsgálások: 1. Thoracoscopia Spirometria: * vitalkapacitás mérése * kilégzési áramlási paraméterek felmérése * MBC = maximális légzési kapacitás * FEV1 = 1 secundum alatt erıltetett kilégzéssel nyert volumen. sebfertızés Th: feltárás + defektus zárása Egyéb anyagok ehhez a tételhez I. neuroma b. 5. = 50 %-nál kisebb.Képalkotók: Rtg. súlyosan kontaminált: .Endoscopia: Laryngoscopia. sepsis esetén Postop.Artériás vérgázanalízis 3.üreges szerv perforatioja Dg: tünetek a postop. aseptikus sebek: .Tüdıscintigráfia 5. peritonitis.Ergometria 6. ascites okozta dehiscentia és hasvízfolyás ill. MRI -UH 7.asepsis szabályainak súlyos megszegése 4. sérv. de nincs genny . 5-10. haematogen osteomyelitis pneumonia. postop.béltartalom okozta fertızés .légzı-. 56 T . oedema.csíraszám ↔ asepsis .FEV1= kevesebb. napon normál esetben csökken chr. Egyéb: a. védekezı mech.

embolizáció -destiuktív tüdıbetegségek: tumor. Labor: vérkép We vércukor máj -és vesefunctio ionok köpet bakteriológia és citológia fehérjék Tüdıscintigráfia: A morfológiai és funkcionális viszonyok feltérképezésére alkalmas 1. * A tartós hypercapnia tüdıszövıdmények nagy kockázatát jelenti. érdús tumorok. DSA (digitális substractios angiografía) * Ötvözi a CTés az angiográfia elınyeit CT: *A tüdıtumorok kivizsgálásának szerves részét képezi. pneumoangiográfia: *a tüdı egyes fejlıdési rendellenességei vizsgálható *nem veszélytelen eljárás c. Ventillációs tüdıscintigráfia: *egy zárt spirométérbıl 133Xe izotópot inhaláltatnak *alkalmazható: .Sebészet I. *A tüdıtályog és empyema thoracis elkülönítésére alkalmas * az intrathoracalis folyadékgyülemen belüli kóros folyamatok feltérképezése * kontrasztanyagos CT: -érképletek. 2. tételek 2008 Artériás vérgázanalízis: * mérsékel/súlyos spirometriás eltéréseknél * PaO2 = kevesebb 60Hgmm esetén a mellkas sebészeti beavatkozások megfontolandóak.summatios rtg: -kétirányú felvétel: -PA. intrapulmonalis góc elkülönítésére 57 T . abscessus 2. terhelés végpontján * 100-150 W/3 perc → minden mőtét elvégezhetı * 60-100 W/3 perc → csökkent terhelhetıség * <60 W/3 perc → magas mőtéti kockázat Rtg: Rutinszerően alkalmazott 1. *Vizsgálható a daganat pontos helyzete *A környezı szervekkel való viszonya *A mediastinum térszőkítı folyamatok felderítésére és képleteinek érintettségére ad választ.ventillációs zavarokban: -cysta. tomográfia: -A legpontosabb topográfiai diagnózis 3. Perfusios tüdıscintigráfia: *vénásan beadott 99 Tc izotóppal *alkalmazható: . -emphysaemás bulla Kerékpár ergometria: * EKG * Vérnyomás * Pulzusmérés a terhelés elıtt. kontrasztanyagos rtg: a. bronchográfia *a hörgı fö ábrázolása pozitív kontrasztanyaggal *a tracheát és a bronchusokat érintı folyamatok ábrázolására alkalmas *ma jelentısen beszőkült az indikációs területe *oka: gátolja a légzıhám ciliáris aktivitását b. -oldalirányú -A hátsó tüdıszegment egyes részei a PA síkban a középárnyékba vetülnek. Tbc.

Thoracoscopia: *helyi érzéstelenítésben *kis bırmetszésbıl *intercostalisan bevezetett eszköz *indikáció: -ismeretlen eredető mellkasi folyadékgyülem *A betegség hisztológiai igényő tisztázása és a folyadékgyülem szívó kezelés a bevezetett drénen keresztül *A pozitív pleurobiopszia pleuralis metasztázist igazol (= M1 ). Masszív utóvérzés: 1000 ml-nél több vérzés esetén 2. fíbero bronchoscop 3. Posztoperatív szövıdmények: /. Hörgıcsonk elégtelenség. Atelectasia. II. Septikus szövıdmény 58 T . emiatt onkológiai inoperabilitást jelent. posztoperatív empyema: *pneumonectomia után 2-10 % gyakorisággal *hosszasabb konzervatív therápiát igényel (szívó-öblítı drenázs) 4.Bronhoscopia: *a képalkotókkal kimutatott betegségek felderítésére *mintavétel: direkt biopszia.Mediastinoscopia: *invazív diagnosztikus eljárás *pre-paratrachealis *subcarinalis nyirokcsomók vizsgálata *mediastinális elváltozások diagnosztizálása 4. tételek 2008 MRI: mediastinum.Sebészet I. csontos mellkas betegségeinek kivizsgálására UH: retroperitoneális metasztázis keresése Endoscopos vizsgálatok: /. Laryngoscopia: *térfoglaló tüdı és mediastinum betegségek esetén *kimutatja a hangszalagok mozgását 2. kefebiopszia *típusa: merevcsöves. *VATS: alkalmas a difíuz disszeminált gócos tüdıelváltozások minimális invazív szövettani diagnózisára. Thrombembolás szövıdmény 6. Cardiális szövıdmény: *coronaria hypoxia *pitvar-kamrai ritmus zavar *pozitív nyomású lélegeztetés *barotrauma *perioperatív hyperoxia 5. váladékretenció: *leggyakoribb *az idejében végzett bronchoscopos aspiratio számos késıbbi szövıdményt kivédhet 3.

vagy standad. mega oesophagus) • thymustumor • cysták (pericardialis. – chylothorax • Láz – lymphoma • Spontán hypoglikaemia – mesenchymalis tumorok • Anaemia Dg. bronchogen. myastheniás tünetek! . posztop. pm. Substernalis és mediastinalis strumák: KOCHER metszés és parcialis sternotomia 2. angio. CT. vagy axillaris thoracotomia. láz.: • Rtg. • VCS kompr. teratoma. fıhırgık nyomása: dyspnoe. MASOKA stádium: I-II st-ú lokalizált thymomák: mőtét abszolút indikált – gyors és tartós gyógyulás várható malignus lymphomák (II-III st. 1. mediastinális tumorok Elváltozások: • ny. megnagyobbodással járó kórképek • intrathoracalis struma • pseudotumor (aneurysma.struma endothoracica falsa (gyakoribb)/vera: kompresszió: trachea. Ha kiterjedt: median sternotomia. posterolateralis thoracotomia 3. scintigraphia • Trancheobronchoscopia • Biopsia: transbronchialis. • Ductus thoracicus kompr. transthoracalis • Mediastinoscopia Th. tracheobronchographia • Uh. rekedtség • Nyelıcsı kompr. MR • Izotóp pajzsmirigy scan. rekeszbénulás. VATS: jól körülhatárolt és nem túl nagy elváltozások Lymphogen tumorok: kemo+radio Th. 59 T .Sebészet I.: A lymphogen tumorok kivételével az összes térfoglalás mőtéti indikáció. dermoid cysta: kompressziós tünetek.) törekedni kell sebészi eltávolításra.): kemo+radio Th. pneumonia… • Idegek: Horner triász. tételek 2008 20. haemopthoe Th: tumorexstirpatio. adjuváns Th. . elsı-felsı mediastinum: . myelographia.thymus.cs. palliatív mőtét. középsı és hátsó mediastinum: axillaris. thymomák (III-IV st. elsı mediastinum: anterolateralis. 1. VCS malignitás kizárása . ez után adjuváns Th ajánlott.malignus lymphoma. thymoma. enterogen) • mesenchymalis és egyéb ritka tumorok • neurogén tumorok • teratoid tumorok Tünetek: • 30-40% panasz és tünetmentes • Tranchea.

aneurysmák: aorta. hátsó-felsı med. n. artéria subclavia 4. . felülfertızıdés . lymphoma. intercostales. óriási pancreaspseudocysta Egyéb anyagok ehhez a tételhez Mediastinum definíciója: (gátorüreg).Sebészet I.cs. hilaris. felsı-középsı mediastinum . tételek 2008 2. Ruprúra. tünetmentes. vagus. középsı-alsó mediastinum: jó és rosszindulatú ny. mediastinoscopia.: hiatushernia. Hyperpth-ban: hyperplasia és adenoma megjelenhet ezekben is. mediastinalis struma 6. ectopias gyomormucosa is lehet benne. 90% benignus Schwannoma: nn. nycs biopszia 5. Mediastinum határai Etiológia: nycs-megnagyobbodással járó kórképek (27%) intrathoracalis strumák (20%) pseudotumorok (18%) thymustumorok (Í3%) cysták (9%) mesenchymalis tumorok (5%) neurogen tumorok (4%) teratoid tumorok (4%) KULIBA szerinti topográfiai felosztás: 1. hátsó-alsó med. szimpatikus lánc. lymphoma 3.parathyreoidea adenoma: fiziológiásan is lehet mellékpm. Gerinccsatornába terjedhet=homokóra tumor! Ált. elsı-alsó mediastinum: pseudotumorok!: pericardialis cysta. phrenicus. tünetmentes. elülsı-felsı: intrathoracalis struma substernalis struma malignus lymphoma teratoma thymoma lymphangioma 2. bármely életkor.enterogen cysta: laphám borítás. hiatushernia ritkán: thymoma.: oesophagus diverticulum. n. Th: sebészi.: neurogén tumorok. 4 típus: paratrachealis. hátsó med. a med-ban. vízszintes nívó.rendszerbetegségek és daganatok áttétei. lipoma.bronchogen cysta: ált. elülsı-alsó: pericardialis cysta Larrey és Morgagni hernia 3. ruptúrálhat videothoracoscopia . Felülfertızıdhet. középsı-felsı: Enterogen cysta Aneurysma Mellékpajzsmirigy adenoma 60 T . cranialis. videoendoscópiával 7. paraoesophagealis.

hátsó-alsó: hiatus hernia malignus mesenchimalis tumor neurogen tumor Diagnózis: I.alsó: pericardialis cysta nycs-rendszerbetegségek (Boeck bet. középsı.parciális sternotomia Középsı és hátsó mediastinum: axillaris thorcotomia posterolateralis thoracotomia VATS: Alkalmas jól körülhatárolt. Csontizotóp-vizsgálat 8. Mediastinoscopia Therápia: A lymphogen eredető tumorok kivételével az összes térszőkítı elvátozás mőtéti indikációt képez. Elülsı mediastinum elváltozásaihoz leggyakrabban alkalmazott behatolások: . Tracheabronchográfia 4.) hilusi lymphadenomegalia 5. Angulus venosus nycs-biopsia 4. Oesophagoscopia II. nem túl nagy mediastinalis térszőkítı elváltozások eltávolítására. Angiográfia 3. Hodgkin bet. Mellkasi UH 6..Kocher metszés .median sternotomia . 61 T . tételek 2008 4. PM izotóp-vizsgálat 7. Mellkasi Rtg (kétirányú) 2. Myelográfia 5.Sebészet I.anterolateralis/axillaris thoracotomia . Non-invasiv eljárások: 1. hátsó-felsı: Zenker-féle osephagus diverticulum neurogen tumor 6. Transbronchialis biopsia 2. Transthoracalis tőbiopsia 3. Tracheabronchoscopia 9. Invasiv vizsgálatok: 1.

Tünettan: -kompressziós tünetek: köhögés.van összeköttetés ez és a nyaki PM között.: kp. Tünetek: Dyspnoe. végtaggyengeség.Sebészet I. neuromuscularis transmissio zavarát okozza. Thymoma Ezen régió típusos daganatai.Kétlebenyes nyirokszerv. v. A vera pedig sternotomiaból. st: izombénulások 62 T . dyspnoe. motoros gyengeséghez vezet. légzıizomgyengeség miatti fulladás OSSERMAN-féle MG klinika stádiumai: I.:st akut. 2.semmilyen összeköttetésben sem áll a nyaki PM gyel. A közös eredet: csecsemımirigy.A serdülıkor után zsírosan degenerálódik. stridoros légzés. st: ocularis tünetek (ptosis) II/A. Intrathoracalis struma Az elülsı-felsı mediastinum jobb oldalán gyakoribbak Típusai: 1. Elülsı-felsı mediastinum: a. A falsa struma Kocher-féle metszésbıl + parciális median sternotomia kiegészítésként feltárható. struma endothoracica vera (5%) . . tünetek: (a súlyosság szerint) fáradékonyság.cava sy Diagnózis: Mellkasi Rtg: látható a tracheát szőkítı árnyék PM scintigráfia / UH: negatív is lehet Mediastinalis CT: topográfiában tuti Tőbiopsia: pontos kórisme Differenciáldiagnózis: Asthma bronchiale (a hangos stridor a félrevezetı) Veszélye: kompressziós tünetek. szemhéjptosis.Az ebbıl kiinduló daganatok malignusak. -infiltrálhatják az itt lévı képketeket. 5-10%-ban malignizálódhat Therápia: Mőtét. tételek 2008 Néhány fontosabb elváltozás részletesebben: 1. st. Az összes gátori daganat 20-50%-a.: enyhe generalizált tünetek II/B. fulmináns jelleg IV. A csecsemımirigyrıl néhány fontos gondolat: . cava sy. v. súlyos tünetek (bulbaris és respirációs) III. . struma endothoracica falsa (95%) . dysphagia. mimikaszegénység. b. lassan kifejlıdı rekedtség. st. -mellkasi fájdalom -társulhat MYASTENIAS tünetcsoport (30-50%) Myastenia Gravis (MG):thymus eredető autoimmun betegség.

Hátsó-alsó mediastinum: a. Hiatus hernia: A régió típusos pseudotumorát lásd: nyelıcsı sebészeténél. MG therápiája: Thymectomia.Sebészet I. stádium: . stádium: . mellsı sérvek közé tartoznak.: mőtét Masaoka II-III: mőtét (kuratív/palliatív) adjuváns sugár/chemotherápia Masaoka III-IV.mikroszkóposán nincs tokinvázió II. MellékPM adenoma: lásd: endocrin sebészete 3.mikroszkópos tokinvázió III. stádiumban indikált. 2. Larrey és Morgagni hernia Ezek az ún. baloldalon: foramen Larrey supraperitonealis zsírszövet/valódi sérvként peritoneummal borított cseplesz nyomul a mediastinumba. Az elváltozás resectioja. A mőtét általában az Osserman II-IV.Pleurális és pericardiális áttét/lymphogen és haematogen metastasis Therápia: Tumorexstirpáció Masaoka I-II.makroszkópos invázió a környezı zsírszövetbe . Therápia: Thoracotomia. A rekesz congenitalisan gyengébb pontjain keresztül jobb oldalon: foramen Morgagni. Elülsı-alsó mediastinum: a. Középsı. Zenker diverticulum A régió típusos pseudotumorát lásd: nyelıcsı sebészeténél. tételek 2008 MASAOKA-féle thymoma inváziós stádiumbosztás: I.felsı mediastinum: a. de lehet szendvics-therápiát is alkalmazni: neoadjuváns + mőtét + adjuváns kezelés. stádium: . Aortaaneurysma: lásd: érsebészet b. 5. stádium: . plasmapheresis A mőtéti indikációt felállítja: neurológus-sebész-anesztes. steroid). 63 T .: chemo/sugártherápia.makroszkópos invázió a környezı szervekbe IV.makroszkóposán teljesen tokba zárt . Hátsó-felsı mediastinum: a. 4. gyógyszeres kezelés (cholinerg szerek.

cystás elváltozásai Nem parazitás eredető: intrahepaticus epeutak congenitális malformációjából származnak. Kompresszió • Sipolyképzıdés • Epeúti kompresszió • Malignus elfajulás. A máj benignus daganatai. poz. Ca lerakódás. Serológia Kórlefolyás: megfigyelés. UH-gal nyomonkövetés Szövıdmény: • Bevérzés • Ruptúra • Felülfertızıdés • V. mint 5 cm. Dg. vagy kontrasztos CT Diff Dg. cava inf. • Néhány mm-tıl 20-30cm • Ha kicsi: májparenchyma veszi körül. nincs benne bilirubin. epesav! • nem közlekednek az intrahepaticus epeutakkal. epeutakkal közlekedhet.: • Nem okoz tünetet. ha nagy májszövet atrophia+ másik lebeny kompenzációs hypertrófia • 50%ban 1 . • Nagy cysta tapintható • Feszülı cysta tumornak imponálhat! • Negatív májfunkciós vizsgálat • UH vagy CT. tételek 2008 21.: • Tályog • Malignus tumor • Hemangióma • Hematóma • Echinococcus: septum.Sebészet I. 50%ban 2 vagy több Tünet. Egyszerő cysták: • serosus folyadék.cystadenocarcinoma fıleg ha cysta nagyobb. Th: Sebészi: >5cm cystafal mőtét alatti fagyasztásos vizsgálata + a bennék citológiai vizsgálata ajánlatos Percutan leszívás: ritkán eredményes véglegesen Sclerotizáló anyag befecskendezés Cystadenóma: • Ritka • malignitási hajlam! • 10-20cm • Májfelszínen különbözı nagyságú göbbel jelennek meg Tünet: • Hasi fájdalom • Diszkomfort • Étvágy ↓ • has↑ • majfunkció normális! 64 T .

ismétlıdı bakteriális cholangitis.nem javallt • Májtranszplant. Granulosus – invazívan növekvı. Kiújulás Cystadenocc. DE: Echynoc. portalis hypertensio • Uh. diclocatió. fáj • Neg. Bevérzés. nem okoz tünetet Tünet+Dg: • Ha sok+nagy. multiloculáris forma 85% jobb lebeny Tok nélkül nı. Uh vezérelt drenázs+ fenestráció.ideiglenes eredmény.tapintható. Felülfertızıdés. kompressziós icterus→sebészet. feszül. Viszketés. Echinococcus: Egész világon Uniloculáris cysta ált. Asthma. 25% panaszmentes 65 T . ERC Kórlefolyás: • Cholangitis • Tályog • Sepsis • Amyloidosis • Intrahepatikus kövek Th • Antibiotikum • Mőtét: KEHR-drenázs 1 lebenyre localisált: lobectomia diffúz: transzplant. Th: teljes sebészi kimetszés Polycystás máj: Polycystás vesebetegséghez társul gyakran Ált. Colitis ulcerosa gyakran társul Dg: • Máj↑ • Májelégtelenségre utaló jel nincs • Portalis RR jelei • UH. felülfert.Sebészet I. CT. multiplex áttét. Jobb mellkasi fájdalom. vér+nyirokér destrukció→necrosis Tünet: • Hasi fájdalom. Májfunkció • Nincs: icterus. CT TH: • Ruptúra. (vesetrplant is) Veleszületett májfibrózis (máj fibrocysticus degenerációja) Portalis RR-t eredményez Caroli sy-hoz társulhat: intrahepaticus epeutak segmentalis multifocalis cysticus dilatatiója. tételek 2008 Dg: • Uh: folyadék tartalmú irreguláris szélő septumokkal elválasztott tömlık • Angio: avasculáris • ERC: intrahepaticus epeutak dislocatiója Szövıdmény: Epeút kompresszió.. Ruptúra.

ERC (icterust okozó echinococcus esetén. FNH (focalis nodularis hyperplasia) Antikoncipiens Ha mőtét közben melléklelet – biopsia mindenképp esetleg eltávolítás Antokoncipiens abbahagyandó + UH-os nyomonkövetés Ha nyomási tüneteket okoz – resectió Ruptúra: ha gyorsan nı 3. angió (fıleg ha nagy cysta). Felülfert. enucleatio. natív has (cysta calcificatió). biliaris fistula. albendazol Ha nagy és kompressziót okozó cysta + fiókcysta van – mőtét Akkor is mőtét ha ruptúrál és icterust cholangitist okoz Resectio. Cystás hamartómák Gyerekkorban nagyra nıhet Nyomási tünet Mőtét 5. ha nyomási tüneteket okoz (gyomor. duodenum) Peritóneális fájdalom lehet Spontán ruptura – legnagyobb veszély! Ha nagy: szelektív angiógráfia és embolizáció Resectió: elektív 2. Anafilaxiás shock. CT. hepatocelluláris adenoma Antikoncipiens Abbahagyandó Ruptúra – vérzés Mőtét 4. abscessus Benignus májtumorok: 1. hemangióma Leggyakoribb Akkor kell eltávolítani. pericystectomia Mőtéti szövıdmény: vérzés. tételek 2008 Szövıdmény: • Ruptúra. regenerációs májnódus Alkoholos cirrhosis Májrákhoz hasonlít!! Diff! Szöveti kép: heg + atrófia Sebészi javallat nincs 66 T .Sebészet I. Icterus Dg: UH. congenit. sebészi beavatkozás után) Szerológia-immunilógia TH: nem kell minden cystát kezelni Mebendazol. epecsorgás.

varixok. izolált cytostaticus Th. primer: 1. Fiatalok. v. akkor a tumor EXTRAhepaticus!!! DG: UH. MR. hepeaticát. rossz prognózis. hamar metaszt. CT. HCC: HBV.. hepatica ischaemia elıidézése.Sebészet I. Máj rosszindulatú daganatai és kezelésük I. • Transhepaticus epeúti protézis és irradiáció • A.c. colonoscopia A.portét v. labor: AFP. ↓-t májfunkció.i. irigoscopia. nagy recidíva. legjobb prognózis májparenchymában terjed. jó túlélés. tumorsejteket embolizál keringésbe chirrózisban gyakran multicentrikus 2. CT vezérelt Sebészi TH: HCC-ben resecabilitás kb. gastroduodenoscopia. hepatica szelektív angió. fióktumor kimutatása. májmetasztázisok megkeresése Hd-YAG lézer: csökkenti vérzést 5 éves túlélés resectió után: HCC: 20-40% Colangiocc: 8% Májtranszplant: recidíva kifejlıdik Palliatív th: • a. kutatás Mellkas rtg. gyomor-bél rtg. HCV. Perifériás – nagyra nıhet mielıtt tünetet adna Centrális – elzáródásos sárgaság 3. hepaticába betör. CEA: metszt. ép-kóros határ elkülönítése. tételek 2008 22. sarcoma és hemangioendothelióma Rendkívül malignus.-t resectio: intraoperatív UH!! Májon belüli nagyobb képletek felkeresése. Ha biopsia adenocc-t mutat. DSA – késıi vénás fázis vizsg-a HCC – érdús Cholangio cc – érszegény Csontscintigráfia: áttét Májscintigráfia – „forró göb” – izotóp tumorban dúsul Ha icterus van: ERC Biopsia: UH. hepatica embolisatio 67 T . alkohol. 10% Ok: • chirrosishoz társul gyakran – portalis RR. ↓-t regeneráció →resectio →májelégtelenség CHILD stádium: A: nagyobb resectio lehet B: kisebb C: nincs mőtét • multiplexen nı • infiltrálja V. aflatoxin De novo – más klinikopatológiai kép Formája: fibrolamelláris cc. cholangio cc. negatív Alfa-foetoprotein. v.

bakteriális felülfertızıdés. Átmérıjük változó: a néhány mm-tıl → máj parenchyma veszi körül. közlekedik az epeutakkal Szövıdmények: bevérzés. kiterjedés a májban 2. v. echinococcus cysta (ELISA)septumokat tartalmaz. haemangioma (CT = hipodenz lézió. véletlen kerülnek felismerésre Diagnózis: 1. akkor annak eltávolítása után 1-3 hónappal Primér tumor eltávolításást követı ellenırzések során felfedezett metaszt. CT = csökkent denzitású. mindkét lebenyben kiterjedten. a. cryoTh.a 20-30 cm-ig → a máj szövet atrófiáját eredményezik a másik lebeny hypertrófiájával.Nem közlekednek az intrahepatikus epeutakkal. hypertermia. extrahepaticus tumor 3. V. malignus elfajulás 68 T . cava tumorosan beszőrt 2. Méh. mint primert Forrás: Tápcsatorna. kemoembolizáció. Labor: általában negatív 3. primer tumor kezelhetısége Egyetlen kuratív Th: resectio + primer tumor radicalis mőtétet ha ez nem történik meg nincs 5 éves túlélés! Egyes vizsgálatok alapján csak a colorectralis és petefészek tumor esetén javítja a túlélést Dg: izotóp. Tünetek: nagy többségben tünetmentes. Nem parazitás cysta: A. Rtg = a tályogban NÍVÓ kialakulása látható. necrotikus malignus tumor (UH. kontrasztanyaggal nagyfokú dúsulás jellemzı) 4. metastesectomia Ma fıleg utóbbi 2 Nem resecalható betegek TH-ja: • kemoth.Sebészet I. tumornak imponálnak 2. Májcysták 1. MR. tételek 2008 II: áttétek Gyakrabb. Uh. UH resectio ellenjavallt: 1. metszt. Pathológia: Gömb vagy ovális alakúak. Epehólyag A májmetaszt okozza a betegek 25%-ának halálát Pognózist befolyásolja: 1. tüdı. alkoholos infiltráció. CT. Egyéb anyagok a 21-22-es tételekhez I. Petefészek. radiohullám Th. Egyszerő cysták: Fogalma: Serosus folyadékot tartalmazó képzıdmény. nincs-e egyéb hasőri áttét 3. több mint 25% 4. UH (echogenitás alapján lehet diagnosztizálni: környezetüktıl teljesen elhatárolódó echomentes terület) Differenciáldiagnózis: 1. Fizikális vizsgálat: a nagy cysták tapinthatók. májtályog (klinikum. Tumorjelzık Sebészi th-s idıpont: Ha primer tumor is észlelhetı.Ca-lerakódás. elıbb kimutatják. segmentectomia. Hólyag. Pajzsmirigy. CT) 3. Pancreas. nincs-e fiókmetasztázis a májban intraop. portae mindkét ága vagy a fıág tumorosan beszőrt Mőtéti megoldás: resectio. elmosódott szélő) 2. kórimézéskor mőtendı Mőtéti technika és intraoperatív DG: Metszt mőtét során meg kell gyızıdni: 1. hepatica ishaemia. Emlı. nem recidivált-e a primer tumor 2. Prostata. Nıknél gyakoribb.

Hepatocelluláris adenoma: Jellemzés: .ritka. ELISA Therápia: 1. Polycystás vesével párosult májcysta: .tokkal határolt 3. multifokális. cystikus dilatációja.Az intrahepatikus epeutak szegmentális.antikoncipiens szedése mellett .Hasonlít az egyszerő cystákhoz . legfıbb veszélyük a spontán ruptura → acut has Diagnózis: -UH. Echinococcus cysta: Kórokozó: . Benignus: 1. Focalis. (jó mőtéti eredmények az irodalomban) 2. II.Therápia: eltávolítás D.mellékleletként . . -jobb oldali mellkasi fájdalom.malignizálódhat .septumokat tartalmaz. diffúz hepatomegália -Szövıdmény: spontán ruptúra → anafilaxiás shock. szelektív angiográfia. tételek 2008 Therápia: > 5 cm esetén sebészi eltávolítás. 2.változó nagyságú .a nagyobbak nyomási tüneteket okozhatnak ..antikoncipiens szedése mellett gyakoribb .irreguláris szélő .Ennek talaján ismétlıdı bakteriális cholangitis keletkezhet. ezeket sebészi úton el kell távolítani 69 T . Cystadenoma: . vagy skalpolás (unroofing).folyadékot tartalmaz . Májtumorok A.. icterus Diagnózis: 1. C. Haemangioma: Jellemzés: Leggyakoribb. -ezt követıen mérlegelni kell a resectio lehetıségét. Szövıdmények esetén operálni kell. malignus elfajulásra hajlamos . B.Tünetek: -csak elırehaladott állapotban okoz diszkomfort érzést .Echinococcus granulosus → unilokuláris megjelenéső . noduláris hyperplasia: Jellemzés: . UH: .Sebészet I.Echinococcus multilokuláris → multilokuláris megjelenéső Tünetek:Jobb felsı hasi fájdalom.UH-gal diagnosztizáljuk . CT (hipodenz lézió. viszketés.a gyorsan növı típus ruptúrálódhat.UH-gal könnyő diagnosztizálni: . Caroli syndroma: . a nagyobbak nyomási tüneteket okoznak. Konzervatív: Mebendasol 2. asthma broncialie.spontán ruptúrálódhat . mőtéti mellékleletként ismerik fel. kontrasztanyag nagyfokú dúsulása jellemzı) Therápia: a nagyobbak esetén embolisatio javallt.

tételek 2008 B. Sarcoma d.Anamnézis:. Primer tumorok: a. MRI angiográfia: .leggyakoribbak . Hepatocelluláris carcinoma Etiológia: .máj transzplantáció b. HCV.HBV.a hepatocelluláris rákok nagyon érdúsak májscintigráfia: . 10% . Haemangioendothelioma 2. CEA Therápia: . a trabekuláris. az epevezetékek.Sebészet I. hepatocelluláris adenoma grade II.ha adenocarcinoma mutatható ki.a primer tumor tünetei vannak elıtérben 70 T . Képalkotók: UH. alveoláris szerkezet még látható grade IV. Cholangiocelluláris carcinoma D az epeutak hámjából indul ki n gyorsan progrediál a centrális: (nagy epeutakból kiinduló) egygócú (pl: Klatskin tumor) ° perifériás: többgócú c. alkoholos cirrhosis . -májresectio: -több módszert dolgoztak ki az érképletek. Metasztatikus tumorok: .a tumor forró göbként ábrázolódik májbiopszia: . anaplasztikus tumor Diagnózis: 1. multicentrikus. CT. Malignus: 1.oka: cirrhosishoz társul.Nagyobb hangsúlyt fektetni a metasztázis tisztázására 2.-gyakori a tumorszuppresszor gének mutációja . akkor a tumor biztosan extrahepatikus eredető Labor: -AFP (követésre is alkalmas). Fizikális vizsgálat 3. infiltrálja a véna portáét . a parenchyma szétválasztásának sorrendjében -intraoperatív szonográfia: -a májon belüli nagyobb képletek felkeresésére.a cirrhotikus máj kevésbé képes regenerálódni → a nagy kiterjedéső májresectio máj elégtelenséget okoz. az ép és kóros elkülönítésére -Nd YAG: vérzéscsillapító .differenciálisági fok: grade I.a cirrhotikus betegen multicentrikus.AFP szintje emelkedik a szérumban ..a májparenchymán belül terjed .a resecbilitási arány kb.aflatoxin (Aspergillus flavus penészgomba carcinogén anyaga) Pathológia: . III.

UH. gastritis. Ettıl distalisak ált-ban nem okoznak. colorectalis: gyull. erosio duodeni. polip.széklettel kevert .kiegészítı szerep Urgens endoscopia: ha aktív vérzés idején. röntgen – 2-ıs kontraszt vizsgálatok. garatvérzés. fissura ani. kismedencei). trauma Ok: gyulladás (M. MR .GIT felsı részébıl: oesophagus erosio. fissura ani. idegentest. tumor. Gyomor. tumorok. colonoscopia. polypok. amoebiasis). férgesség (helminthiasis. varix.savhematinos gyomorbennék Dg. nodus haemorrh.felszíni. tu.: RDV. idegentest. ulcus . Duodenojejunale feletti vérzések esetén haematemesis nem kizárt.vastagbélbıl – kevésbé keveredik . (colorectalis. 71 T . vércsíkos széklet Melaena (szurokszéklet) – emésztett vért tartalmazó széklet  bélbaktériumok emésztik Vér származhat: . enteritis). anorectalis: aranyér. irrigoscopia. CT. duodenitis. intenzitása. sigmoideoscopia.. férgesség. trauma b.rectum – élénkpiros occult vérzés: 10-15ml-nél nem több vér Masszív vérzés: ha shockot okoz Lig. erosio. amíg be nem bizonyosodik az ellenkezıje.Sebészet I.GIT alsó részébıl: a. A véres széklet Haematochesia – friss piros véres széklet (emésztetlen véres széklet) . rectoscopia (biopsziával).. oka megállapítható vele. idegentest. érmalformatio ruptura. colitis ulcerosa. Hosszanti berepedései). tételek 2008 23. vagy megszőnése után 12h-n belül Vérzés helye. trachea ..haematemesis .GIT-on kívülrıl – másodlagosan jut GIT-be: orr-. tu. gyomor ulcus. nyh. Vér: . bronchus. tu.. Mallory-Weiss sy (oes. Crohn. diverticulum. Rectalis digitalis vizsgálatot el kell végezni. diverticulum/diverticulitis. fistula ani. Minden rectalis vérzést tumoros eredetőnek kell tartani. trauma.vékonybélbıl – keveredik sötét . angiográfia – embolizációra lehetıséget ad – eredményesen vérzés ideje alatt alkalmazhat.

1. jónéhány iparilag fejlettebb országénál magasabb az incidentia.juvenilis polyp .és zsírszegény koszt. mint az azonos környezetben élı. füstölt. Adatok szólnak amellett. életmódi körülmények nagymértékben hatnak az epidemiológiai helyzetre. 1980-bam 33. sült húsok mérsékelt fogyasztása. méh. de ugyanezt figyelték meg méh. rostdús. Ma erre a szakaszra csak a daganatok 40%-jut. Az 1950-1960 közötti évtizedben a sigmára és a rectumra esett a rákok 75%-a. vallási okokból vegetariánus mormonok colorectalis carcinoma incidentiája 40%-kal alacsonyabb. A vastagbélrák miatti halálozás az egész világon növekszik. Emlırák után a vastagbélrák elıfordulásának az esélye a statisztikai adatok szerint fokozott.emlı-. Colorectalis rákok kockázati tényezıi: 1.7.vagy petefészekrák a saját anamnézisben 72 T . Epidemiológia. 4. Az étkezés összetételénel meghatározó szerepét bizonyítja az is. 1970-ben 22. fehérjében dús. 3.colorectalis rák vagy adenomatosusos polyp a családi vagy a beteg saját anamnézisében . más vallású (és étrendő) lakosoké. Az iparosodott. sport hiánya megháromszorozza a vastagbélrák esélyét. Magyarország 29. 2. A jobb colonfélen a daganatok relatív szaporodását „moving to the right” jelenség-ként említik. A vastagbélrák kockázatának csökkentésére tehát a fehérje. miután átvették az új étkezési szokásokat. Átlagos kockázat: 50 éves vagy annál idısebb férfiak és nık 2 Fokozott kockázat . Életmód tekintetében a fizikai munka. Az alkoholfogyasztás és dohányzás kockázatot növelı tényezık. hogy az USA-ban élı. m. nem polyposus colorectalis carcinoma szindróma .6. tételek 2008 24. amelyeket merev rectosigmoideoscoppal el lehetett érni. Az életkorral a colorectalis rák kockázata nı. A fizikai aktivitás. de a végbélrákra vonatkozóan ilyen összefüggést nem találtak.57/100000 lakos.és petefészekrák után is. etiológia. hogy a cholecystectomia utáni állapot is hajlamosít a colorectalis rákra. Crohn. Az említett 49 országot felölelı listán a colorectalis rákok miatti halálozás elsı három helyezettje: Csehország 30. A vastagbélrák az egyik leggyakoribb rosszindulatú betegség. a colorectalis rákok elıfordulása csaknem háromszorosára megnıtt. növényi anyagokban gazdag étrend javasolt. Az elmúlt évtizedekben a carcinoma lokalizációjának a megoszlásában is változást észleltek. rendszeres testmozgás. A colorectalis daganatok I. Magyarországon pl. normális testsúly bizonyos védettséget jelent. Az Egyesült Államokba bevándorolt japánok körében. fejlett országokban évek óta a második daganatos halálok. finomított szénhidrátokat tartalmazó étrend.0 és 1992-ben 43. A legfontosabb kockázati tényezı. A földrajzi. égetett. A diverticulosis ilyen irányú szerepe nem bizonyított. A táplálék magasabb zsírtartalma carcinogenek képzıdését segíti elı a belekben és fokozza az elıfordulást.familiáris adenomatosus polyposis szindróma . Hazánkban a morbiditás növekedése különösen szembeszökı: 1963-ban 16. A családi halmozódás régi megfigyelés.1.hereditaer. és egyelıre magyarázatot nem találnak rá.7 megbetegedés/100000 lakos.0 és Új-Zéland 25. A vastagbélrák miatt mőtéten átesett egyének esélye második daganat megjelenésére háromszorosa a normál lakosságénak.Sebészet I. a rostszegény.gyulladásos bélmegbetegedések . sugárcolitis. Rák fellépésére hajlamosít a colitis ulcerosa.

inkább tömegesebb. tételek 2008 II.tumor a subserosát infiltrálja vagy nem peritonealisált pericolicus.DUKES-féle klasszifikáció DUKES A: a tumor a bélfalra lokalizálódik DUKES B: a tumor betör a környezı zsírszövetbe. N0 T3 N0 T4 N0 bármely T N1 bármely T N2. fibroticus szerkezető carcinomáknak is.primer tumor T1 . A mucintermelı (mucinosus) rákok túlélési eredményei lényegesen rosszabbak (fıleg a rectumban). . exophyticus. perirectalis nyirokcsomóban N2 .nyirokcsomóáttét egy értörzs mentén M .tumor infiltrálja a submucosát T2 . (3) stenotisáló. .és rectumcarcinomák stádiumbeosztása (UICC 1987) és viszonya a DUKES-besoroláshoz Stádium 0. Patológia.tumor perforálja a visceralis peritoneumot vagy direkt infiltrál más szerveket.tumor infiltrálja a muscularis propriát T3 . struktúrákat N . Közismert a megfigyelés. perirectalis nyirokcsomókban N3 .és rectumcarcinomák TNM-beosztása (UICC 1987) T . ill.regionális nyirokcsomók N1 . míg a bal colonfélen . de a nyirokcsomók intaktak DUKES C: nyirokcsomó-áttétek C1: a tájéki csomókban C2: a paraaorticus csomókban . törékeny tumorok. ill. ill. (DUKES C) Stádium IV. tömött tapintatú győrőtumorok („napkin ring” tumor) alakulnak ki.Sebészet I. mucinosus adenocarcinomák. (DUKES B) Stádium III.áttét 4 vagy több pericolicus. 5 éves túlélés alig fordul elı.áttét 1-3 pericolicus. polypoid. • Szövettanilag a colorectalis rákok a nyálkahártya mirigyhámjából kiinduló adenocarcinomák.elsısorban a sigmán . pecsétgyőrősejtes és laphámrákok lehetnek. melyeknek elıfordulása igen ritka. Hasonlóképpen rossz a kórjóslata a scirrhorosus. • Stadiumbeosztás. perirectalis szövetbe tör T4 .A DUKES-beosztást ASTLER és COLLER módosították. körkörös és (4) diffúzan.N3 bármely T bármely N N0 N0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M0 M0 73 T .távoli áttét Colon. infiltratívan növekedı típus (megfelel a gyomor linitis plasticájának). hogy a jobb colonfélen . A colorectalis carcinomákat feloszthatjuk a makroszkópos kép és a szövettani megjelenés alapján: • A makroszkópos kép tekintetében megkülönböztethetı: (1) ulceratív típus.fıleg a coecumon . mint a mucint nem tartalmazó adenocarcinomáké.A TNM -beosztás a legelterjedtebb és nemzetközileg elfogadott besorolás Colon. Stádium I. (2) polypoid. (DUKES A) Tis T1 T2 Stádium II. ill. A ritkább pecsétgyőrősejtes típusok prognózisa még rosszabb.infíltratív.

A CT a nyirokcsomómetastasisok. Az ureterek dislokációjára. 74 T . étvágytalanság. A szisztémás megelızést ma gyakorlatilag a mőtét kezdete elıtt (altatás bevezetése) adott egyszeri. A tüdımetastasis kizárására rutinszerően mellkasi röntgenvizsgálatot végzünk. rossz közérzet.Orthograd bélöblítés. 6. s a tumor növekedésére is kedvezıtlenül hat. 2. amellyel a végrákok 60%-át észlelhetjük. Ezzel szemben elınyös a saját vér adása (preoperatív győjtés). A nagymérető coecumtumorok. vagy az inkomplett székürítés fonák érzésével jelentkeznek. Az isotóniás mannitoldat nem vezet a fent leírt folyadékresorptióhoz. azonkívül szekréciót sem eredményez. Ismert. A jobb colonfél gyakran jelentıs tumorai ritkán okoznak passzázszavart. V. Az eljárás hátránya. Alapvetı. Ezért a pozitív irrigoscopiát rendszerint követi az újabb elıkészítés és a coloscopia. Általában elegendı 3-4 l elfogyasztása szájon át 3-4 óra alatt. Még ma is sok helyütt a beöntéses. ami kevésbé tőnik célszerőnek. hiszen nem szolgáltat szövettani vizsgálati anyagot. Elıfordul. 3. tumoros involvatiójára vonatkozóan megbízható tájékoztatást nyújt. A hagyományos kontrasztanyagos vizsgálat nem teszi szükségtelenné az endoscopiát. kettıskontrasztos röntgenvizsgálattal kezdik a kórismézést. Mindig tumorra gondolva vizsgáljuk betegünket egészen addig. mint banális „aranyeres” tüneteket. hogy ezeket a panaszokat ne könyveljük el. Kezdeti panaszok: a has fokozatos néha alig észrevehetı puffadása. hogy a nagymennyiségő folyadék a jelentékeny resorptio miatt a keringést megterheli. melyek az anaerobokra és a Gram-negatív kórokozókra hatnak: cephalosporinok. A sigma és a rectum tumorai esetén elvégzendı a nıgyógyászatai vizsgálat és a cystoscopia.Sebészet I. Bizonytalan hasi fájdalmak. az anaerobokra és a Gram-negatív baktériumokra ható szerek per os: erythromycin. . Ilymódon a gyomorszonda is mellızhetı. melyeknek passzázszavarra utaló tünetei dominál-nak.FORDTRAN-szerinti eljárás. 4. törékeny szerkezető tumorok gyakran véreznek. míg a proximalis húgyutak dilatatiójánál utalhat az ureter részvételére. véres széklet hívhatják fel a figyelmet a kórfolyamatra. 1. Rectalis digitalis vizsgálat.A baktériumflóra csökkentésére a bélbıl nem (vagy alig) felszívódó antibiotikum alkalmazható elınyösen (paromomycinszulfát: Humatin®). metronidazol.és rectumcarcinomák esetén mindig végezzük el a kiválasztásos urographiát. 7. amíg az öblítı folyadék tisztán távozik. elhúzódó operáció esetén még egyszeri dózis formájában alkalmazzuk. a nagyobb daganatok pedig tenesmussal. májáttétek és a környezı szervek daganatos infiltratiójának a felismerésére a leginkább hivatott képalkotó módszer. A leggyakrabban szóba jövı készítmények. Egyéb. IV. aminoglycosidok. ciprofloxacin. A hasfalon át tapintható vastagbéltumor vagy a bal colonfél tumora által okozott passzázszavar (ileus) késıi tünetek. sigma. hogy a beteg anaemia miatt kerül kivizsgálásra. a székelési habitus változása. a székrekedés és hasmenés váltakozó elıfordulása. A hasi UH vizsgálat az ascites kimutatásában és a májmetastasisok felfedezésében fontos. aminoglycosidok. s egyes tanulmányok szerint stimulálja az immunrendszert is. és így észlelik jobb colonfél tumorát. elızetes ureterkatéter (belsı sírtezés) szükségességének eldöntése szempontjaból pótolhatatlan. • Bélelıkészítés. • Antibiotikus prophylaxis. Tünetek. zsugorító. úgy elkerülhetı a bélgázok esetleges robbanása mőtét közben (kész oldat: Golytely®. . Diagnózis. ami a mőtét során a melléksérülések elkerülése. stenotisáló tumorok. Terápia. Coloscop. • Transzfúzió kérdése. Cololyt®) . hogy a vérátömlesztés általában fokozza a posztoperatív szövıdmény lehetıséget. metronidazol. 5. A rectum carcinomái korán okoznak véres székletet (haematochesia). A bal colonfélen — elsısorban a sigmán — gyakoriak a kisebb. míg az ellenkezıjét nem bizonyítottuk. 8. Nagy mennyiségő NaCI vagy RINGER-oldattal (10—12 1) addig mossuk a beleket. Ha a mannitot polyethylenglycollal (PEG) helyettesítjük. tételek 2008 III. ugyanakkor ezek a karfiolszerően burjánzó.

colica dextra. csakis palliativ kezelésrıl beszélhetünk. Legkíméletesebb módja az. és v. a makroszkópos megítélés nem megbízható! A resectio mértéke: Célunk. colica mediát az a.Multivisceralis resectio.Az N3-as nodusok feltétlen eltávolítása. . A tumoros bélszakaszt nem szabad traumatizálni (nedves törlıbe takarjuk). ezek képezik az N1 és N2-es nyirokcsomókat. Leggyakrabban a következı szerveket kell részben vagy egészben eltávolítani: distalis pancreas. epehólyag. Általában ajánlatos inkább az 5 cmes zóna betartása. en-bloc eltávolítást végzünk. felszívódó fonallal (varrógépet a rectum mőtéténél használunk). media. Mőtéti onkológiai meggondolások a vastagbélrákok vonatkozásában. melynek egy része gyulladásos jellegő: ezért nem eleve inoperábilisak! Természetesen tekintettel kell lennünk az összes körülményre: kor. ileocolicát.a gyakorlatban 3 cm-es . tételek 2008 • A húgyutak elıkészítése. a bél lumenét orális és aborális irányban lekötjük (megakadályozandó az intraperitoneális és intraluminalis áttétképzıdést) ás ellátjuk az ereket. • Májmetastasisok esetén vagy a primer tumorral szinkron.A vég a véghez anastomosis többnyire kézzel készül egysoros. • Palliativ mőtétek. ill. . leginkább 10%-os jód-PVP oldattal kezdjük. A preoperatívan diagnosztizált májáttétek szinkron mőtéténél elıbb a metastatisokat távolítjuk el és csak ezután operáljuk a vastagbéldaganatot. • Anatómiai-patológiai megjegyzések. és v.-ból történı leágazásnál.Minthogy bizonyos tumorlokalizációknál a nyirokelfolyás több módon lehetséges.Az a. hogy a nyirokcsomóstátust megbízhatóan megítéljük. . hogy minden második betegnél nyirokcsomóáttét található és hogy a lokális recidívák nagy része éppen a (benthagyott) N3-as nodusokból veszik kezdetüket. extramucosus.Távoli metastasisnak számít. májrészlet. mesenterica sup. .Az anastomosis elkészítése elıtt a béllument citotoxikus szerrel. általános állapot. Ahhoz. ezért egy bizonyos minimális . és v. nıi genitalis szervek. extema és communis mentén. 75 T . vagy egy második mőtéttel távolíthatjuk el az áttéteket. Lehetıleg suprapubicus katétert tanácsos alkalmazni annak elınyei miatt. ileocolica. mesenterica inferior és rectalis superior mentén lévı nodusok (az irodalomban interdemiaer vagy centrális nyirokcsomónak is nevezik).A nyirokcsomók involváltságát csakis intraoperatív gyorsmetszetkészítéssel tudjuk eldönteni. az N3-as csoportba tartoznak. Az említett célok eléréséhez a következıkre kell ügyelni. ha pozitív nyirokcsomókat találunk paraaortalisan. Ha nem tartjuk magunkat az ismertetett onkológiai elvekhez. ha a katétert a már altatott betegen (laparotomia esetén nyitott hasnál: ellenırzés lehetısége!) helyezzük be. .A pericolicus (az irodalomban para-. • Intraoperatív eljárás: Turnbull no-touch isolation technikája – elınye fıleg a preparálás során mutatkozik. az a. csomós. Bal oldali hemicolectomiánál az a. egyéb betegségek.Jobb hemicolectomiánál az a. hogy az illetı ereket eredésüknél lekötjük . . .A centrális erek lekötése után a periféria felé haladunk a resectio során és án. ezért ezeknél ezt figyelembe kell venni.-t kötjük le. legalább 12 nodust kell eltávolítani. mesenterica inf. colica dextrát. . sinistra. A szomszédos szervekbe tört tumor conglomeratumot alkot. lép. . Ide tartozik a jobb és bal oldali flexura.Sebészet I. Ilyen értelemben annak számít a szegmentresectio is. a colon transversum és a sigmabél: ezekben az esetekben jogos és szükséges kiterjesztett resectiót végezni .csakis így biztosítható a már említett radikális R0-resectio! . A coloncarcinoma cirkularisan és nem longitudinalisan terjed. hogy R0-resectiót érjünk el: kielégítı biztonsági zóna mindkét irányban és az N1-N2-es nyirokcsomók eltávolítása.biztonsági távolság elegendı. Ehhez még nyomatékul meg kell jegyezni. Egyidejő beavatkozásnál a bal lebenyt resecálhatjuk és mindkét májfélbıl akár 3-5 metastasist is eltávolíthatunk. • Biztonsági zóna. iliaca interna. A jobb oldali hemihepatectomia nagyban fokozza a mőtéti megterhelést és az operatır részérıl kellı jártasságot igényel. epicolicus nyirokcsomóként is említik) és perirectalis nodusok az artériák bélközeli elágazásaiban találhatók. legpraktikusabban úgy.

az esetek 30—50%-ában 5 éven belül locoregionalis kiújulással számolhatunk. • Palliativ mőtétek: (1) ha palliativ resectióra lehetıség van. hiányzó mesocolon. Európa-szerte ugrásszerően gyakoribbá vált a colorectalis carcinoma. A vastagbélrákos betegek jelentıs részében családi halmozódás figyelhetı meg. A lokális recidíva leggyakrabban az anastomosisban. a legdistalisabb határt az anocutan vonaltól mért 5 cm jelenti. (2) Rectumcarcinománál már II. a mesocolonban („mesorectum”) jelentkezik. Ha a radikális mőtét során pozitív nyirokcsomók voltak jelen. (2) Sigmabélen készített anus praeternaturalis többnyire lokálisan inoperábilis. ha egy családban legalább 2 elsıfokú 76 T . melyet levamisollal vagy folinsavval kombinálva még kedvezıbb terápiás eredmény várható. különbözı vénás elfolyás. ezért a continentiát megtartó resectiót a középsı harmadban. Recidíváról beszélünk. • Posztoperatív kemoterápiánál a legszélesebben elterjedt eljárás az 5-fluorouracil. Korábban a tumortól aboralisan 5 cm-es biztonsági zónát tartottak szükségesnek. (2) resectio. míg 85%-uk a 3. hogy a rectumcarcinomák 60-80%-át ma már sphinctermegtartásos mőtéttel operálhatjuk. mindig végezzük el. Mivel manapság anastomosist még a linea dentata magasságában is tudunk készíteni (varrógép). (3) A transanalis tumorredukció diathermiás készülékkel vagy (4) cryoterápia segítségével a passzázs biztosítását szolgálja. (1) Coloncarcinománál az I-II-es stádiumban posztoperatív kezelés nem szükséges. Rectumtumor sebészi kezelése után a lokális recidívák 80-90%-a két éven belül fellép. hogy megtartható-e a sphincter vagy sem. ha egy kuratívnak vélt mőtét után ismét tumor lép fel. de egyértelmő. már elırehaladott állapotban kerül felismerésre. a kedvezıtlen prognózisfaktorok nyirokcsomó-metastasis esetén kemotherápia ajánlott. a nyugati országokban a leggyakoribb malignus betegség. másodsorban a tüdıben található. hogy a (1) a T1 tumorok lokális excisio útján is eltávolíthatók. Oka: ° környezeti.Sebészet I. Egyrészt igaz. Tekintettel a rectum különleges anatómiai helyzetére (nagyrészt extraperitonealis fekvés. ill. Az öröklıdés és a vastagbélrák: Mintegy egyharmadában a családi halmozódás miatt hangsúlyozottan felvetik szerepét a betegség kialakulásában. hogy a tumoros infiltratio sokkal inkább a rectalis zsírszövet felé történik („mesorectum”). stádiumban is. ° a colonnyálkahártya sejtjeiben molekuláris változásokat figyeltek meg. • Adjuvans terápia. annak környezetében a bélfalban. Egyéb anyagok ehhez (24. (3) Központi téma továbbra is a T2-T3 daganatok terápiája.) a tételhez Epidemiológia: A gyakorisága az elmúlt évtizedekben jelentısen változott. a szomszédos szervekbe mélyen penetráló daganat esetén jön szóba. mint distalisan. táplálkozási és genetikai tényezık ° ismertté vált a familiáris polyposis génje és lokalizációja. hogy (2) az elırehaladott T4 daganatok resectiója a távoli metastasisok ellenére sokszor még mindig jobb életminıséget biztosít. esetenként viszont még az alsó harmad felsı határán is végezhetünk. Alapvetı kérdés. Alapvetıen a radikalitás és a continentia megtartása közötti dilemma határozza meg cselekvéseinket. ismert genetikai rendellenesség csak az összes eset 6-8%-ában bizonyítható. Colontumor mőtéte után a recidívák fele az elsı 18 hónapban lép fel. és a rosszindulatú folyamatok között a második vezetı halálok. • A rectum resectiója. ma már egységesen elegendınek tartják 2-3 cm-es távolságot. Mindez azt jelenti. Az öröklıdı nem polyposis talaján kialakuló colorectalis carcinoma syndromák pedig az összes colorectalis rák 4-7%-áért okolhatók. (3) rectum exstirpatiója. Cél a kuratív resectio (R0). sphincterizomzat) a sebészeti kezelés speciális szempontok szerint történik. Familiáris vastagbélrák elnevezést akkor javasolnak. év végéig. III. tételek 2008 A rectumcarcinomák terápiája • Anatómiai-patológiai megfontolások. Távoli recidíva elsısorban a májban. másrészt az is tény. Ennek oka. mint a palliativ kezelés lézer vagy cryoterápia segítségével. melyet háromféle módon érhetünk el: (1) lokális excisio. A recidívák csaknem 90%-a sebészileg nem kezelhetı: palliativ terápia az egyetlen lehetıség. A T3N0 vagy T4N0 stádiumban.

a vastagbélben több carcinoma is jelen lehet. a 17-es chromosoma rövid karján a p53 delécióját. • a mőtétnél minden tizedik operált betegnél kell számolni máj. Hereditaer nem polypoticus colorectalis carcinoma (HNPCC) . • a tumor praedilectiıs helye a korábbi distalis túlsúllyal szemben . Polyposis syndromákkal öröklıdı vastagbélrák 2. • egyazon idıben. anélkül. esetleg a metastasis okozta tünetekkel kerül észlelésre. szőrésére. -Colorectalis carcinomában kimutattak genetikai abnormalitásokat is.Lynch II syndroma (cancer family syndrome) 2. syndroma .az elmúlt évtizedekben proximalis irányba tolódott el. 77 T . • a 40 éves kor alatt megjelenı. szükség esetén vizsgálatára. Familiáris vastagbélrák bizonyított genetikai defectus nélkül Molekuláris genetika: -A colorectalis carcinoma általában egyetlen sejtbıl indul ki. hogy az öröklıdés bizonyítékait ki lehetne mutatni.vagy tüdımetastasis lehetıségével. • az 50 év alatti vastagbélrákos esetek mintegy 15%-ában kell számolni a synchron daganatok lehetıségével. illetve nyirokérhálózata magyarázza. • a colorectalis carcinomák áttéteinek lokalizációját a colon és a rectum vénás ellátása. gyengeség.Sebészet I. étvágytalanság) szintén késıi tünetek. • a daganatos megbetegedés általános jelei (testsúlycsökkenés. tenesmus) már a betegség késıi fázisában • a jobb oldali daganatok esetében sokáig a vashiányos állapot és/vagy az anaemia lehet o az egyetlen tünet. Hereditaer vastagbélrákok 1. jobb oldali carcinoma esetén a rákbetegség családi halmozódására vagy genetikailag determinált vastagbélrák syndromához való tartozásra is gondolnunk kell. A metachron tumorok jelentıs része a vastagbél jobb oldalán alakul ki. Tünete: • vérzés • a székelés ritmusának megváltozása. tételek 2008 családtagon észlelik a colorectalis carcinomát. Gondot kell fordítani a családtagok nyomon követésére. pl. vagy a hasi diszkomfortérzés • a bél obstructiós tünetei (elhúzódó passage-zavar. A vastagbélrákhoz a betegek egyharmadában adenoma jelenléte is társul. a Familiáris adenomatosus polyposis (FAP) a colorectalis rákok 1 %-áért felelıs A genetikailag determinált vastagbélrákok felosztása: 1. amelybıl sok tényezı eltérı hatására jön létre végül az invazív folyamat. puffadás. -Ezek magukban foglalják a tumorsuppressor gének inaktiválódását és a protooncogenek aktiválódását egyaránt. • a colorectalis carcinomák miatt operált betegek 2-4%-ában késıbb (metachron) újabb malignus vastagbélfolyamat. kialakulásával kell számolni. Klinikai jellemzık: • a vastagbélrák döntıen az idısebb kor betegsége: 40 éves életkor elıtt csak az esetek 5-8%-ában fordul elı.Lynch I. • egy évet is meghaladó anamnesissel.

° A mucosára lokalizálódó vastagbélrákok prognózisa feltőnıen kedvezı. felszíne pedig egyenetlen. más szervekbe infiltráló tumor ' No: nincs nyirokcsomó áttét N1: < 4cm nyirokcsomó áttét N2: > 4 nyirokcsomó áttét N3: fı elvezetı ér körüli nyirokcsomó Mo: nincs távoli áttét M1: van távoli áttét Dukes beosztás: A1: T1N0M0 A2: T2NoMo B1: T3N0Mo B2: T4NoMo C1: T1-4N1Mo C2: T1-4N2-3M0 D: T1-4N1-3M1 78 T . mucinosus adenocarcinomáról beszélnek.és a nyákképzıdés háttérbe szorul és a szövettani képben a lumen nélküli sejtfészkek és kötegek dominálnak. A colorectalis carcinomák beosztásában leginkább a Dukes-stádiumok használata terjedt el. ° A mirigyképzödés és a daganatsejtek morphologiai jelei alapján a daganat differenciáltságában különbözı fokozatokat állapítanak meg. tételek 2008 Pathológia: A makroszkópos kép: -általában lumenbe befelé növekvı karfiolszerő vagy polypoid daganat -alapja a tumor stádiumától függıen lehet kötött. ° A jól differenciált vastagbélrákokban a mirigy szerkezet tulajdonképpen megtartott. ° A differenciálatlan (anaplasticus) colorectalis carcinomákban a mirigy. a nyáktermelö sejtek aránya meghaladja a tumorsejtek 50%-át. illetve mirigyszerő képleteket tartalmazó rosszinduitú folyamat. TNM: T1 submucosát infiltrálja T2: a muscularis propriát infiltrálja T3: a muscularis propriát áttörı tumor T4: serosát áttörı. a serosát is áttörı folyamatoknál a beteg prognózisát a távoli áttétek jelenléte. a sejtmag a daganatsejtek bázisán helyezkedik el és az oszló alakok ritkák. A két különbözı stádiumbeosztás tulajdonképpen kompatibilis egymással. azaz mirigyeket. fixált.Sebészet I. az utóbbi években azonban a TNM-beosztás alkalmazását javasolják. alkalmanként ulcerált A mikroszkópos kép: ° A colorectalis mirigyhámból kiinduló malignus daganat mikroszkóposán adenocarcinoma. vagy hiánya határozza meg. ° Ha.

-a kimutatott malignus colonfolyamatok extraluminalisan levı eltéréseinek (pericolicus infiltratio és kóros nyirokcsomók) kimutatására viszont jól alkalmazható. ° A tumormarkerek a betegek kiszőrésére alkalmatlanok. a kettıs kontrasztos irrigoscopia 4. Anamnézis és fizikális vizsgálat: -a tünetek és a familiáris adatok miatt elvégzett alapvizsgálatok: rectalis digitális vizsgálat. ° Az anastomosisban. izotóppal jelzett CEA-ellenes monoclonalis antitestek diagnosztikus értéke vitatott.Sebészet I. ° A vastagbéltumorok 30-50%-a a kurativnak vélt resectio után két éven belül elsısorban távoli áttétek jelentkezésével kiújul. tételek 2008 Diagnózis: 1. valamint a mágneses rezonancia vizsgálat eredményei alapján a carcinoma tényleges stádiumbeosztását az intraoperatív lelet és a resecatum pathologiai vizsgálata után mondhatjuk ki Túlélés: ° a colorectalis neoplasiás betegek mőtét után várható túlélése elsısorban az invasio mértékétıl és a távoli metastasisok jelenlététıl vagy hiányától íugg. 7. 3. -a lokális invasiót az esetek háromnegyed részében ezzel a módszerrel ki lehet mutatni. ° A muscularis mucosae-t nem infiltráló daganatok esetében a várható túlélés meghaladja a 90%ot. illetve a várható túlélés szempontjai miatt van létjogosultsága. az adjuváns kezelés kiválasztása. ezért használata elınyös. vérkép (anaemia. a fali rétegek és a perirectalis szövetek vizsgálatára -a proximalis vastagbélszakaszon a vizsgálat korlátozott értékő Preoperatív stádiumbeosztás: a máj funkciós eredmények. -a mőtét elıtti stádiumbeosztásának a mőtéti típus. 6. A vastagbél minden rétegét érintı folyamatnál (a regionalis nyirokcsomók számától függıen) a várható 5 éves túlélés drámaian csökken. ° A recidiváló tumorok jelentıs része nem intraluminalisan indul újra növekedésnek. a computertomographia. colonoscopia -a szövettani mintavételre és a kísérı adenomák eltávolítására egyaránt alkalmas. A metastasis kimutatásra bevezetett. illetve annak környékén kiújuló daganatok a rectumcarcinoma esetén gyakoribbak. A CA 19-9 (szénhidrát antigén) a másik jelentısebb tumormarker. a hasi ultrahang.. a proximalis daganatok esetében ritkábbak.. a mellkas-röntgenfelvétel. MRI a stádiumok megítélésében nem haladja meg lényegesen a CT lehetıségeit. egyharmadában lokális recidíva észlelhetı. vashiány) 2. 5. CT -a primer daganat kórismézésében másodrendő szerepet játszik. A carcinoembryonalis antigén (CEA) specifítása alacsony és kevéssé szenzitív. a daganatos áttétek kialakulását és a recidivát viszont jól jelzi. rectoscopia. 79 T . occult vér kimutatása. ° Az eseteknek kb. Endosonographia: -a rectalis tumorok kitejedésének és invasiójának legbiztosabb diagnosztikuseszköze -a módszer alkalmas a lumen.

2 mg/ml haemoglobinkoncentrációt ki lehet mutatni a székletbıl. -legalább napi 800 mg kalcium fogyasztása. amely a székletben levı haemoglobint általában hidrogén-peroxiddal elıhívott színreakcióval jelzi. hozzáférhetı laboratóriumi eljárássá váltak.és nyirokellátása alapján jobb oldali tumorlokalizáció esetén jobb oldali hemicolectomia. a rigid és a flexibilis sigmoidoscopia. mivel a vastagbél daganatainak mintegy kétharmad része a flexura lienalis és az anus között helyezkedik el. érintett szervek mőtéti kezelésére és kialakultak az adjuváns kezelés útjai. A szőrıvizsgálatként alkalmazott flexibilis sigmoidoscopia találati aránya nem tér el lényegesen a FOBT-teszt szőrés eredményétıl. a táplálékkal elfogyasztott húsok és redukáló szerek okozhatják. -A vér kimutatása a vérzésforrás felderítését teszi szükségessé.a z adottságoktól függıen . illetve alacsony rizikójú csoportok szétválasztása mindenképpen indokolt. Lehetıség nyílt távoli.a daganat biztos eltávolítása után a colon és az anus anastomosisa vagy definitív stoma kialakításával lehet megoldani Az utóbbi években a rectumra és a colonra lokalizálódó daganatok kezelésében lényeges különbségek és speciális kezelési eljárások alakultak ki. a nyirokcsomókat tartalmazó mesocolon eltávolítását. A próbák többsége csökkentett érzékenységő gualac próba. A rectum felsı részére lokalizálódó daganatok esetében a rectum és/vagy a sigma resectiója után a colon descendens és a csonk egyesítése jön számításba. tételek 2008 A vastagbélrák preventiója: -a napi zsiradékbevitel csökkentése (a teljes napi energiaigény kb. -Ezeknél a betegeknél a vastagbélrák-megelızés fiatalabb korban kezdıdik. A modern bélvarrógépek elterjedésével a rectumcarcinomák kezelésében a sphinctermegtartásos mőtéti megoldások bizonyos mértékben teret nyertek. A vastagbél ér. vaskészítmények. -A széles tömegszőrések helyett . Az elmúlt évtizedben a sebészi és az anaesthesiológiai módszerek fejlıdése a colorectalis carcinomás betegek standard sebészi ellátását megteremtette. A FOBT-teszt álpozitívitását C-vitamin. amely magában foglalja a teljes vastagbél és esetenként felsı gastrointestinalis rendszer endoscopos vizsgálatát. gyümölcsök. -az elhízás kerülése.Sebészet I.a malignus colorectalis betegségek szempontjából fokozott. transversorectalis anastomosis a megoldás lehetısége. -Az egyéni vagy családi anamnesis alapján nagyobb veszélyt hordozó betegeknél a másodlagos vastagbélrák-preventio feladatai összetettebbek és egyénenként is jelentısen eltérıek lehetnek az anamnesis és a hordozott rizikó alapján. -a rostbevitel növelése (minimálisan napi 30 g).a szőrıvizsgálatok találati arányának növelése érdekében . amelyek sok kalciumot tartalmaznak kevés zsiradék mellett. A rectum alsó részének tumorát . -A FOBT-tesztek az általános orvosi gyakorlatban elfogadott. 80 T . az érintett bél. elsısorban a mőszeres vizsgálatokra alapul és a teljes vastagbél átvizsgálását tekinti céljának. az occult vérzés kimutatása (FOBTtesztek). -A vastagbélrák elleni küzdelemben a korai felismerést a flexibilis sigmoidoscopia végzése elısegítheti. 30%-a eredhet zsiradékból). a colon transversum daganatai esetében subtotalis colectomia és ileosigmoidostomia a mőtéti megoldás. megbízhatóan biztosítani kell az onkológiai szempontból megfelelı ép resectiós vonalat és a széklet útját. -Szőrıvizsgálatra alkalmas lehet a rectalis digitális vizsgálat. esetleg egyéb szervek resectióját. -növényi eredető táplálékok mennyiségének növelése pl. fızelékfélék (elsısorban keresztesvirágúak). A colon descendens és a sigma malignus folyamatainak esetén bal oldali hemicolectomia. hüvelyesek és búzakorpa rendszeres fogyasztása. A stabilizált kittek alkalmazásával már 0. vagy olyan tápanyagok felvétele. Kezelése: Alapja a sebészi megoldás A kuratív resectiónak magában kell foglalnia az erek lekötését. -az alkoholfogyasztás mértékének csökkentése. valamint a fizikai erınlét karbantartása.

Ezért az adjuváns kezelésben részesülök azon betegek közül kerülnek ki. milyen posztoperatív adjuváns kezelés jön számításba. uréter. A rectumcarcinoma adjuváns kezelésének alapja a megnyugtató distalis és marginalis szél biztosítása. Bár számos cytostaticumot kipróbáltak. 81 T . mert különösen az elsı 3 évben lokális recidíva kialakulásával kell számolni. immunmodulánsok beépítése a kezelési protokolba megkezdıdött. uterus. A coloncarcinoma adjuváns kezelésének. mobilis. invazivitás nélküli rectalis malignomák esetében. igazi therapiás hasznot a kombinált módszerek nem jelentettek. Az eltávolítás után a sebésznek és a pathologusnak együtt kell állást foglalni arról. A rectumcarcinomás betegek 5 és 10 éves túlélése elmarad a magasabb szakaszok eredményei mögött. illetve T2-3 N 1-2). az eredmények nem meggyızök. milyen a daganat differenciáltsága (szövettani típusa). idıs betegeken anuson keresztüli daganateltávolítás (mucosectomia. lokális kimetszés) is számításba jön. Az utóbbi idıben az 5-FU-t kombinálták leu-covorinnal és interferonnal. 3 cm átmérınél nem nagyobb. növelheti a rectummegtartásos mőtétek számát.. Az adjuváns preoperatív és posztoperatív radiotherapia lényegesen javítja a helyi viszonyokat. de alapvetıen nem befolyásolja az 5 éves túlélést. Az adenocarcinoma chemotherapiája azonban a kiterjedt klinikai vizsgálatok ellenére még mindig nyitott kérdés. medence) súlyos tünetekkel és szövıdményekkel járhat A colorectalis carcinoma áttétei a chemotherapiás szerekre csaknem rezisztensek. hogy az eltávolítás kellı biztonsággal megtörtént-e. Ezeknél a betegeknél az 5-fluorouracil (5-FU) és a levamisol adagolása a legáltalánosabban elfogadott különbözı kezelési sémák szerint. nincsen-e az erek és idegek környezete érintve. Ismerni kell. Ilyenkor a per continuitatem terjedés (hólyag. Újabb készítmények. mikor mi a teendı? Az ilyen típusú beavatkozások után az érintett bélszakasz áttekintése elkerülhetetlen. Az adatok alapján kell eldönteni. jelenleg is csupán-az 5-FU maradt az egyetlen (korlátozott értékő) hatékony vegyület.Sebészet I. tételek 2008 Az anus közeli. hogy a vastagbélmőtét után visszamaradó micrometastasisokat elpusztítsa. hogy a folyamat nem terjed-e túl a rectumfal valamennyi rétegén.az insufficiens resectio eredményeként lehet értékelni. A distalis rectum "en bloc" resectiója után bekövetkezı lokális recidívát – onkológiai szempontból . próbálkoztak lokális adagolásával is (az érintett szerv ellátó artériájának perfusiójával). de a gyakorlati alkalmazásokról még nincs kellı mennyiségő releváns adat. mikor kell a beteget ellenırizni. akiknél a malignus folyamat túlterjed a serosán vagy a környéki nyirokcsomókban áttét(ek) észlelhetı(k) (Dukes B2. Cl-2. az a célja. A sugárkezelés és a chemotherapia kombinálásáról a vélemények megoszlanak. Ezekkel a módszerekkel a kezelés eredményessége 90% feletti. A resectiós mőtétek után minden harmadik-negyedik betegben kell lokális recidívával számolni.

felsı végtag fertızésének veszélye nagyobb . Emlıszőrés.infectio esetén azonnal AB és localis kezelés kell . hasi UH. mastectomia után nem jell.késıi. seroma. ellenoldali emlı.. terület .plasztikai sebészet 3. vizsg. infusio.kiegészítı vizsg. bır egyenetlenségei. vagy felsı végtag fertızése miatt chr. fiz. oldai kar és váll mozgatása minél hamarabb 2. supraclav. mamilla váladékozása . csontvázRtg. sec.ellenoldali emlı mammographiás vizsgálata . vizsg.radicalis mastectomia (módosított rad. sebszéli necrosis) megelızése drainage alkalmazásával. gondozás Szőrés – cél: mtsz-képzés elıtti dg. CT. oedema hónalji mtsz. kezelés és gondozás 1. haematoma. RR-mérés kerülendı Lymphoedema oka: . 10 nappal a menstruáció után az emlı áttapintása – szimmetria. ha a hónaljárkot is érinti . gondozás: rendszeres kontroll recidivaveszély. korai postop.irradiatio után. GPT. – mőtéti terület. labor (GGT.önvizsgálat .anamn.20-40 év önvizsgálat: 4 hetente. hónaljárok. GOT. 1-3 évente (> 50 év évente) Postop.. feszülésmentes sebzárással + op.masszázs . LDH) Radicalis vagy módosított radicalis mastectomia . tételek 2008 25.> 40 év mammographia + fiz. kezelés – szövıdmények (sebfert.Sebészet I. oedema th: .kompressziós harisnya 82 T . kb. rehabilitáció: .protesis .gyógytorna . . csak gyanu esetén – mRtg.) . ellenoldali emlıtumor miatt .érintett oldalon injectio.

1-1. Fontos momentum az emlıbimbó váladékozása és mibenlétének tisztázása. A daganat tömege viszonylag lassú növekedése folytán 100—300 nap alatt duplázódik meg. Ez azt jelenti. s így biológiai létének 2/3-át megérte.és az emlıbimbó magassági szimmetriája.5 cm átmérıjőek. leeresztett. A szőrıvizsgálatok effektivitásának kritériumaként nem a meghosszabbodott túlélést kellene alapul vennünk. A tömeges szőrıvizsgálattal szemben nem keveseknek komoly fenntartásai vannak. hogy rákja van. de várható élettartama nem hosszabbodik meg. mint jól vizsgálható szerv. Ügyelni kelt az emlı feltőnı vénás rajzolatára. mozgathatóság. A mastopathiás elváltozással ellentétben az emlıcarcinoma keményebb. szinte kínálkozik a rendszeres ellenırzésre. majd emelt karokkal ellenırzendı a mell forma. ⇒ A palpatiót szisztematikusan kell végezni. 85%-uk eléri az 5 évet. forma. A „korai” diagnózisnak csak akkor van értelme. tételek 2008 26. Az önvizsgálat szinte magától adódik és értetıdik. Diagnózis ⇒ Az anamnézisnél figyelmet kell fordítani a családi elızményre. a másik ellenérv szerint a túlélés (az elızıekben leírtakhoz hasonlóan) csak azért kedvezıbb. A 20-40 év közötti nıknél ajánlatos az emlı fizikális vizsgálatát a rutinvizsgálat részeként tekinteni. Lényeges a hónalj áttapintása. hanem egyedül a gyógyulási és a halálozási arányokat! Ezek mértéke azonban tudvalevıleg az utóbbi évtizedekben is alig változott. nem fájdalmas nyirokcsomó. az elsı szülés idıpontja. Korai menarche (12 év alatt). és a szülések száma szintén az anamnézishez tartozik. kb. késıi menopausa (50 év felett). konzisztencia. Ügyelni kell a bır egyenetlenségére és a mamilla váladékozására. ha azt a nık a szokásos testápolással kötik össze. vagy ismert mastopathiás panaszok. 5 mm alatti nagyságú. Különösen az anya vagy testvér emlırákos megbetegedésének lehet jelentısége tumor gyanúja esetén. melyeknek többnyire nincs jelentıségük. ⇒ Megtekintéskor az emlı vagy az emlıbimbó aszimmetriája tőnhet fel elıször. 50 év felettiek-nél egyértelmően évenként ismétlendık az említett diagnosztikus eljárások. gyulladásos carcinomáról van szó. Bırpír oedemával a bır tumoros infiltratiójára utal. Az adatokat pontosan rögzíteni kell: lokalizáció. 83 T . Ügyelni kell a bırre: helyi behúzódás vagy oedema (narancshéjtünet) kedvezıtlen prognózist sugall. A rendszeres szőrıvizsgálat célja tehát az elıbb vázolt ideális állapot elérése. Az egyik ellenérv az aránytalanul magas költség. ha az még a metastasisképzés elıtt tisztázza a kórkép mibenlétét. ellenoldali mellrák). Emlıdaganatok diagnosztikája Az emlıtumorok tapintással vagy mammographiával történı legkorábbi felfedezésükkor kb. A saját kórelızményben fontos adat egy már kezelt rosszindulatú daganat (méhrák. Az orvos feladata. színére. hogy a tumor a kórisme felállításának idıpontjában már mintegy 10 éve fennállt. hogy a szőrés alkalmával a nık figyelmét az önvizsgálat fontosságára felhívja és ıket arra meg is tanítsa. nagyság (cm-ben!). A hónaljban gyakran található egy-két mobilis. egyenetlenebb és gyakran nagyobb tapintatú. Az emlı. Ennek során 4 hetente. A mamilla retractióját is gyanús jelként kell értékelni (az areola szintje alá fordult emlıbimbó lehet fejlıdési rendellenesség is). addig ez az arány a már tünetekkel jelentkezıknél csak 45%. Az emlıtumor felfedezése. vagy pedig ún. A mammographia és fizikális vizsgálat javasolt 40 év feletti nıknél 1-3 évenként. A premenstruációban a vizsgálat nem mindig megbízható. Tükör elıtt.Sebészet I. ezért a betegeket a vérzés lezajlása után ismét kontrollálni kell. 10 nappal a menstruáció után az emlıt részletesen át kell tapintani. mert kisebb tumor esetén a metastasisok kifejlıdéséhez is természetszerően hosszabb idı kell. mielıtt az még nyirokcsomó metastasist adna. környezethez való viszony. Míg a tünetmentes esetek kiszőrésekor a betegek 80%-ánál a hónalji nyirokcsomók negatívok. nagyban megemeli a túlélést: kb. különben a betegség sorsszerő kimenetelét alig tudjuk befolyásolni: a beteg évekkel korábban értesül ugyan arról.

ill. egyik oldali tumort gyakran követi a contralaterális elıfordulás A tumorok közül leggyakoribb: ~ invaziv ductalis carcinoma (80%) . Ilyenkor a solid tumorok cystától való elkülönítése csaknem mindig sikerül. hogy nincs sugármegterhelés. ⇒ „Próbaexcisio” Ha a diagnosztikus eljárásokkal a tumor mibenlétét illetıen bármi kétségünk támadt és a rosszindulatúságot nem sikerült egyértelmően kizárni. preoperatív jelölése sztereotaktikus módszerrel lehetséges. ahogyan ez sokáig a gyakorlat volt.Genetikai faktorok: BRCAl és BRCA2 génekben fellépı mutáció. hogy: (1) a negatív lelet a carcinoma lehetıségét nem zárja ki. A vizsgálat azon alapszik. de mirigyes állományban gazdagabb emlıinek kis daganatainál elınyös a vizsgálat. A felvételen látható meszesedés lehet a preinvazív vagy invazív carcinoma elsı jele. hanem kiegészítıje.ÖSZTROGÉN: elısegíti a tumor növekedését. Különösen alkalmas kis carcinomák korai diagnózisára. nulliparák. multifocalis betegség bizonyítására. tételek 2008 ⇒ A mammographia ma már a bevált és rutinszerő diagnosztikus eljárások közé tartozik. a relative magas kontrasztanyagigény és a körülményes vizsgálati technika miatt a klinikai mindennapokban nem vált be. A szcintigráfia csontmetastasis feltételezésekor végezhetı.9%). (4) A képernyın megállapíthatjuk a rezisztencia elaszticitását: amennyiben a terime átmérıjének 1/3ára komprimálható. A röntgenfelvételek értékelésekor tudni kell. 60-65 év Etiológia: .Sebészet I. (3) Ideális eljárás a cystás mamma rendszeres kontrolljára is (mastophatia). (5) A röntgennel szemben elınyt jelent az ultrahangos vizsgálat a mellkasfal közeli területek ellenırzésénél. megbízhatósága miatt eredménnyel alkalmazható az MR vizsgálat. (2) A cystás elváltozásnál az ultrahang segítségével punctiót is végezhetünk. ⇒ Az ultrahangos emlıvizsgálatnak ma már kialakult indikációs területe van a mamma diagnosztikában. Emlıdaganatok Dg / Néhány szó a tumorról Magyarországon az egyik leggyakoribb tumor a nık körében. familiáris elıfordulás.invaziv lobularis carcinoma (10-20%) 84 T . Az ultrahangos emlıvizsgálat nem vetélytársa a mammographiának. . hogy a fokozott anyagcserével és fokozott vascularisatióval járó folyamatoknál lokálisan több hı keletkezik. Ha a rutin eljárásokkal az elváltozás mibenléte még mindig kétséges. minden bizonnyal jóindulatú elváltozásról van szó. ⇒ A mellkasi röntgenfelvétel pulmonalis metastasis kizárásához szükséges. ⇒ Az emlı thermographiája azon az elven alapszik. Segítségével gyakorlott kézben 1 cm-nél kisebb elváltozásokat is fel tehet fedezni. A kor szerinti elıfordulást tekintve két csúcs:45-50év.3%) és specifitás (96. ha az emlıbimbó szekréciója esetén annak oka mammographiával vagy tapintással nem tisztázható. A CT a nagy sugármegterhelés. Ezzel az eljárással a klinikailag occult. valamint az. A nem tapintható.Mastopathia. azaz 5 mm-es vagy kisebb átmérıjő carcinoma is felismerhetı. ⇒ Aspiratiós citológia. de röntgennel lokalizált elváltozások finomtő biopsiája. Mivel a tévesen pozitív és negatív eredmények gyakran elıfordulnak. hogy kimutatja a tumorangiogenesist. korai menarche . A carcinomák 22%-a emlırák. A modern technikai lehetıségek bevezetésével lehetıvé vált a sugárdózis csökkentése is. vagy a biopsiára. Elınye a nagyfokú szenzitivitás (97.Hajadonok. Rizikófaktorok: . Galactographiát végzünk. hogy (2) a rák radiológiai jeleként szolgáló mikrokalcifikáció csak az esetek 25—42%-ában van jelen. (1) Különösen fiatalabb betegek zsírszövetben szegényebb. jelentısége alig van. ill. akkor kerül sor a próbaexcisióra. de nem minden elmeszesedéssel járó elváltozás malignus. így biztosítható mőtét esetén a pontos excisio.

forma . . .egyenetlenebb Rögzíteni kell: .A microcalcificatio (radiológiai jel!) csak 25-40%-ban van jelen. Az axillaris nycs. ! DAGANAT rugalmatlan szabálytalan felszínő fixált a környezethez behúzza a bırt 4.Új eljárás: teljes mezıs digitális mammográfía (FFDM) .<5mm is felismerhetı. Mammográfia: .Sebészet I.érzékeny .méret (cm) . Inspectio: Aszimmetria Narancshéj bır: helyi behúzódás oedemával rossz prognosztikai jel.Ha UH-gal kombináljuk a Dg pontosabb! 85 T . tételek 2008 Diagnózis: 1. A carcinomás csomó: . tapinását ne feledjük!!! Normálisan is van néhány <5mm-es csomó az axillaris régióban.Palpatio: Szisztematikus tapintás szükséges.mozgathatóság Differencáldiagnózis: mastopathias csomótól!!! MASTOPATHIÁS CSOMÓ rugalmas sima felszínő mobilis bırrel nem kapaszkodik . .Rutin. Anamnézis: Családi elızmények Egyéb tumor Korai menarche Az elsı szülés ideje Szülések száma Az emlırákos csomó nem fáj!!! 2. Emlı váladékozása Az emlı feltőnı vénás rajzolata 3.A negatív Rtg a carcinoma lehetıségét nem zárja ki. .nagyobb .lokalizáció .keményebb .kisebb sugárdózis .konzisztencia .

.cysta punctio .bizonytalan mammográfia .Pulmonális metasztázis kizárására. 11. . . az eltávolított terület széli részei mikroszkóposán negatívak. 10.PET: Távoli áttét Dg-ra is alkalmas. 8. . ártalmatlan.Hisztológiai vizsgálatot végzünk preoperative.Csak pozitív tumorlelet bizonyító értékő.A menopausában lévı nınél felfedezett cysta különös figyelmet érdemel. UH: A mammográfia kiegészítıje. Néhány mm-es tumort is ki lehet mutatni. Mellkas Rtg: . . Indikáció: . 9.Tapintható tumorok Dg.májmetasztázis . Hármas vizsgálat: fizikális vizsgálat mammográfia finomtő biopsia A legtöbb emlırák ezzel diagnosztizálható.Kemotherápia: eredmények vizsgálata 6. Próbaexcisio: . . <1 cm-es tumor kimutatása. 86 T .Sebészet I.Emlömegtartásos mőtét elıtt a multcentricitás kizárása .MRI: 1992 óta Alapja a tumorok angioneogenetikus aktivitása.cystás mamma ellenırzése 7.Malignitás egyértelmő kizárása.Lumpectomia: Az eltávolítás egyben végleges megoldás is.fiatal egyén .99 Tc izotópot tartalmazó MIBI oldatot jutatjuk a vénába. Aspirációs citológiai .Tumor gyanú és pozitív a hónalji nycs. Indikáció: . .Excisios biopszia: az egész elváltozást keskeny biztonsági széllel hisztológiai vizsgálatra eltávolítjuk. Scintimammográfia: .Rtg-nel lokalizált elváltozások finomtő biopsziája és preoperatív jelölése stereotaktikus módszerrel.CT nem vált be. tételek 2008 5. Kontrasztanyag: gadolinium Kímélı.

subclavia). megegyezik a tej járatok számával. valamint 5-15 apró kiemelkedést találunk. A vénás elfolyást egy felületes és egy mély véna biztosítja (transversalis és longitudinális típus). A pigmentált bimbóudvarban faggyú. (2) plexus subareolaris. melyek a tejjáratok distalis részét veszik körül. Ezek száma kb. 3) plexus fascialis (mély nyirokerek). alsó külsı és belsı Az artériás vérellátás három forrásból történik: (1) a. kötı. Kb. A bırön itt is megtalálhatók az ún.Sebészet I. thoracica interna (a. axillaris). tételek 2008 Emlı anatómiája: A nıi emlı mirigyállományból. thoracica interna et laterális ágából eredı. (2) aa. Az emlı 4 negyedre osztható: felsı külsı és belsı. egymással anastomosáló felületes és mély plexus látja el. pectoralis major felületes fasciáinak kettızetében helyezkedik el. (1) plexus areolaris (felületes vagy cutan nyirokerek). LANGERvonalak. (3) a. melyek az emlıt a bırhöz rögzítik és így tartófunkciót is betöltenek. Az emlımirigyet burkoló fascia pectoralis superficialis legyezıszerően kötıszöveti septumokat bocsát (COOPER-szalagok) a lebenyek közé. míg 20-40 lobulus tesz ki egy lebenyt (lobus). A nagyobb nyirokerek regionalis nyirokcsomókba torkollnak. A parenchyma legperiférikusabb részei az acinusok. intercostales (aorta). tejmirigyhez hasonló csökevényes képzıdményeknek felelnek meg. thoracica laterális (a. Az emlı mirigyállománya a m. melyek jelentısége a metszés kiválasztásában. 10-100 acinus képez egy lebenykét (lobulus). Nyirokellátás. melyek a MONTGOMERY-féle.és zsírszövetbıl áll. Az emlıbimbóba mintegy 15-25 tejjárat nyílik. thoracica interna mentén 87 T .és verejték-mirigyeket. A mamillát az a. (2) az a. s így a sebgyógyulás kozmetikai eredményében mutatkozik meg. Az emlıbıl kilépı nyirokerek két fı irányba haladva érik el az elsıdleges nyirokcsomóhálózatot: (1) axillarisan. A nyirokelvezetés 3 úton jön létre:.

N1 . eltávolítás III. – palliatív op.: mastectomia a kifekélyesedés megelızésére 88 T .atípia nélküli cc.M0 . – mastectomia + axillaris nycs.: . szinttıl a n. szint) I. thoracica int. módosított radicalis mastectomia (Patey) a radicalishoz hasonló.alacsony axillaris dissectio – 6-8 nycs. besug.komplett: 10-15 nycs.kar mozgási képessége és ereje csökken .kozmetikai eredmény nem kielégítı .proliferatioval vagy atípiával járó mastopathia . kiterjesztett mastectomia emlı eltávolítása + I. tumorectomia. pectoralis majort nem távolítják el 4. en block + 2 mellizomzat eltávolítása Következmény: . – emlımegtartásos mőtét vagy mastectomia + nycs. menti nycs-kat is eltávolítják 2-5. ultraradicalis mastectomia elızı + a. de itt a m. dissectio . egyszerő mastectomia emlı eltávolítása. std. nycs. marad postop. intercostobrachialisig .lymphangiosis carcinomatosa . Emlı újrafelépítése – mastectomia utáni plasztikai mőtét Oncologiai kritérium: tumort teljesen el kell távolítani + kozmetikailag kielégítı eredmény maradjon vissza kontraindikációja Mőtét indikációja . tételek 2008 27. lobulare in situ 7. de a mellizmok megmaradnak 5.N0. I-II.graviditas Minimum 10 axillaris nycs-t kell eltávolítani nycs. gyulladásos tumor . dissectio IV.. Operábilis emlıcarcinoma (mőtéti és adjuváns kezelés) Mőtét: 1. besugárzás kötelezı 6.tumor ≤ 4 cm (T1. dissectio + postop. eltávolítás. subcutan mastectomia mirigyállomány 5-10%-a visszamarad ind. T2) . regionális nycs. szegmentresectio.centralisan fekvı tumor . bordának megfelelı sternocostalis részt resecalni kell 3.exulcerált. szintő nycs. std. G2 . szint (III. emlımegtartásos quadransresectio. stádium – emlımegtartásos mőtét II.multicentrikus gócok .Sebészet I. I.G1. lumpectomia tumor 1-2 cm-es ép szövettel történı eltávolítása + reg.lymphoedema 2. std. radicalis mastectomia (Halsted-Rotter) emlı + regionális nycs.

nagy rizikó rec.: a. > A túlélést nem javítja. TAMOXIFEN Ösztrogén receptor + és negatív esetben is. neg: alacsony közepes menopausa elıtt menopausa után > 70 év tumor stádium Ø Ø Ø < 1 cm I. 2. minimum 2 évig kell b. neg. menti nycs-k besugárzása . th. esetben is. 3.) – besugárzás – 3x CMF 89 T .T2 stádium a. Preventív szerként is hasznos. poz. esetben igen. esetleg alkalmazható Hormonth. idıpontában locoregionális vagy távoli micrometastasisokat kell feltételezni 1. Adjuváns. kemoth. áttét van. neg. Tamoxifen . 12 hónapig max. thoracica int. semlegesítésére Célja: . > A visszamaradt mikroszkópos gócokat pusztítja el. Neoadjuváns kemotherápia: > céh Down staging > Fıleg emlımegtartásos mőtéteknél > Standard eljárás gyulladásos carcinoma esetén. Esetben. rec. poz. esetben -axillaris nycs. > 50 Gy a mőtét után 2-4 héttel 5-6 hét alatt. neg. b. . tételek 2008 A dg. GnRH analógok c. > 2 cm III. Tamoxifen Postop. sugárth.oestrogen poz. Adjuváns hormontherápia: Szerek: a. ovariectomia Szerek: ADRIAMYCIN+CIKLOFOSZFAMID (4 ciklus) CIKLOFOSZFAMID+METOTREXÁT (6 ciklus) > Ha > 10 nycs.radicalis vagy módosított radicalis mastectomia után nem alkalmazzuk . nagy rizikó – receptor neg.: . de akár 5 évig is adható. kemoth. és poz. túlélés meghosszabbítása.partialis mastectomia után kötelezı . életminıség javítása Polikemoth. rec. a micromtsz. rec. ált. Tamoxifen Tamoxifen Tamoxifen < 2 cm I/II. kemoth. LHRH analógok 4. Csökkenti a másik mell carcinoma kialakulásának valószínőségét. op. Citotoxikus hatású. és az op.gyógyulás.: cycloph + Mtx + 5-fluorouracil (CMF): 6 cikluson át.axillaris nycs. után 4 héten belül javasolt elkezdeni.Sebészet I. Indikáció. javasolt rec. > TAMOXIFENnel kombinálhatók. poz. neg. Postoperativ sugárkezelés: > A parciális mastectomia után kötelezı. postop. + Tamoxifen Tamoxifen + kemoth. + Tamoxifen Tamoxifen + kemoth. a kezelés rezisztenciát okozhat. GnRh analóg c. Legalább 2 évig. Ha az axillaris nycs.hónalji lymphadenectomia után hónalji besugárzás nem kell Sandwich-technika: 3x CMF (kemoth.

2. reserpin. dialysis . hát. így többnyire kozmetikai okokból keresik fel a betegek az orvost. melynek során a már ismertetett felépítéső nıi emlı jelenik meg.Tumorok: mellékvese. s így csaknem mindig szimmetrikusan jelentkezik. hemiaphroditismus.Ideggyógyászati megbetegedések: paraplegia. fájdalomról. Elsı tünete lehet azonban más megbetegedéseknek. A tejléc vonalában található multiplex emlımirigy.Familiáris gynaecomastia . isonicid. betegségek Fejlıdési rendellenességek: Az embrionális fejlıdés során a hónaljtól a lágyékig terjedı vonalban. Benignus emlıdaganatok.Fiziológiás gynaecomastia: újszülötteknél. pubertásban. cimetidin. chlorpromazin . diazepan. tejléc mentén találhatók az ectodermalis eredető szövetszaporulatok. oestrogenterápia. valamint az emlı bırének túltengését jelenti. Gynaecomastia A kórkép alatt a férfi emlımirigy egy.és vállövpanaszokhoz vezethet. a pubertásban és a férfi klimaktériumában. A gynaecomastia leggyakoribb okai: .Oestrogen/testosteron arány zavara: májcirrhosis.Sebészet I. ritkán viszketésrıl és serosus váladék ürülésérıl számolnak be. FRIEDRICH-féle ataxia . addig a lányoknál a hormonális behatásokra megindul a további átalakulás. míg hiányzó emlıbimbó és meglévı emlımirigy esetén atheliáról beszélünk. comb) találunk emlımirigyállományt.vagy kétoldali hypertrophiáját értjük.Idiopathiás gynaecomastia Panaszokat e kórkép keveseknél okoz. A mamma aberrata elıfordulásakor a tejléc vonalán kívül (hónalj. Fiziológiás hypertrophia a velejárója a terhességnek és a szoptatásnak. ill. mindenekelıtt az oestrogen/testosteron arányának eltolódása az elıbbi javára. klimaktériumban . orchitis. phenotiazin. de hiányzik a mirigyállomány.Gyógyszeres kezelés: spironolacton.és REIFENSTEIN-szindróma. Hyperplasia Túlnyomórészt konstitúcionális vagy táplálkozásból eredırıl van szó. Míg a férfi emlı a pubertás után is változatlan marad. melyekbıl az emlık fejlıdnek. hypophysis. az ún. többnyire emlıbimbó és udvar nélkül. mely aztán visszafejlıdik. az amastia. de akár kifejlett nıi mell formájában is. Extrém hyperplasia gerinc. kemoterápia . A hyperplasia a kötı. aplasiáról. Növekedési rendellenességek 1. Ha a mamilla kifejlıdik. Fiziológiás gynaecomastia fordul elı az újszülötteknél. emlıbimbó megjelölése polymastia. az ellentétjét macromastia elnevezéssel illetjük. digitalis. Az abnormálisan kicsi.és zsírszövet. A többszörösen és szimmetrikusan elhelyezkedı telepek általában visszafejlıdnek és mindkét oldalon egy-egy emlı képzıdik a mellizomzat magasságában. mamma . gonadok. fejletlen emlıt micromastia.Hypogonadismus: KLINEFELTER. Elsısorban feszülésrıl. mely folyamat a növekedés befejeztéig tart. tételek 2008 28. 90 T . Oka többnyire hormonális zavar. Az elváltozás jelentkezhet csupán mint subareolaris duzzanat. ill. Veleszületett gátló tényezık mőködésbe lépésére vezethetı vissza az emlı teljes hiánya. emlıgyulladások Jóindulatú elváltozások. syringomyelia. polythelia. mindenekelıtt hormon-aktív tumoroknak.

a carcinoma kizárására biopsiát kell végezni. A plazmasejtes mastitisnél a dilatált tejjáratban retineált váladék abakteriális gyulladásáról van szó.Epithelialis tumorok: intraductalis papilloma. a személyzet kezétıl.Daganatszerő elváltozások: a járatok ectasiája. Klin. mivel a tünetek csaknem mindig spontán visszafejlıdnek. vagy az anya ill. s mint ilyen tapintható. Tályogok keletkezhetnek: subareolaris abscessus. Lehet solitaer. erysipelas. mely jól tapintható. hogy rosszindulatú daganatra is gondoljunk. hogy az elhízás következtében jelentkezı pseudogynaecomastiát (lipomastia) és a gyulladás okozta megnagyobbodást az igazi gynaecomasától elhatároljuk. Döntı. Zsírnecrosis . Gyorsan és nagyra nıhet a juvenilis fibroadenoma.Epithelialis és mesenchymalis vegyes tumorok: fibroadenoma.Egyéb vegyes tumorok: a bır és a lágyrészek benignus daganatai. haematogen áttét. retentios tejút cysta. de akár többszörös is. feszes csomó formájában jelentkezik. az antioestrogen tamoxifen vagy clomiphen jön szóba.ritka. ha a betegek egy része erre már nem emlékszik. Többnyire fiatal nıknél fordul elı ez a fibroepithelialis daganat. Malignus elfajulása az esetek 0.5-1‚5%-ában jön létre.: klin.A mastopathia különféle formái Fibroadenoma. még akkor is. Krónikus mastitist idézhet elı a ritka gombás fertızés vagy trauma okozta asepticus necrosis és gyulladás. ill. elmozdítható. kép. Okai között szerepel sérülés. A kórokok (leggyakrabban staphylococcus) a felhám kis sérülésein át fertıznek. esetleg inggombtályog. adenomyothelioma .vagy retromammaris tályog. Therápia: kezdetben konzervatív kezelés. intrammammaris (intraglandularis) abscessus. A mőtéti indikáció felállításában a pszichés megterhelést sem szabad figyelmen kívül hagyni. Akut mastitisek túlnyomó többsége a lactatio szakára esik (mastitis puerperalis). adenoma mammae. Kezelés a pubertásban gyakorlatilag nem szükséges. sub. phylloid tumorok -. KLIENEFELTER-szindróma. másrészt. Jóindulatú daganatok: Az emlı jóindulatú daganatainak beosztása (WHO 1982) (szövettani alapon) . Dg. III. Legbiztosabb azonban a rezisztenciát az épben eltávolítani. úgy az idık folyamán többnyire fokozatosan felszívódik. Ha nem kerül kezelésre. Ritkán korábbi bevérzésre utaló jeleket láthatunk a bırön elszínezıdés formájában. granularis sejtes tumor (granularis neuroma) . Az emlı gyulladásai I. hamartoma .kép: gyulladás klasszikus tünetei. 91 T . Fontos a tumor kizárása. lues. ill. hogy gondoljunk a férfi emlıben fellépı carcinomára és azt ki is zárjuk. akár bırelváltozás vagy mamillaretractio mellett. Amennyiben kétség merül fel a diagnózist illetıen. adott esetben mammographia. különösen 40 éven felüli nıknél. tételek 2008 Differenciáldiagnosztikailag lényeges egyészt. sonographia és biopszia (tumor kizárása). A szoptatási idıszaktól függetlenül jelentkezı egyéb mastitis (mastitis nonpuerperalis) rendkívül ritka. gyulladásos pseudotumor. s így sebészeti beavatkozásra csak kevés esetben kerül sor. Oka általában trauma. A menopausa elıtt elıforduló leggyakoribb jóindulatú tumornak számít. Ritkán alkalmazandó gyógyszeres kezelésben az androgen hatású danazol (Winobaninn). drenázs. tumor kizárása után akár 2-3 évet is lehet várni. II.Sebészet I. adenoma mamillae. a ductalis ectasia fertızése és elvétve tbc. de fontos a malignus tumortól való elkülönítése – tapinható rezisztenciát okoz. általában széles incisio (kozmetika!). ezért a fibroadenomát mőtéti úton ajánlatos eltávolítani. éspedig vagy a csecsemıtıl (orrés garatüreg). azt kizárjuk. Ritkán tbc is okozhatja. mely az idık során hegszövetként gyógyul.

emlırák. zsírnecrosis). baleset után (haematoma. Elsısorban fokozott epithelproliferatio. ill. ugyanakkor a lebenyes carcinoma in situ gyakran bilateralis és még gyakrabban multicentrikus. Patológiás lelet esetén a megfelelı mirigylebeny exstirpatiója a megoldás. lobularis és ductalis papillomát. mint carcinoma esetén. épben történı kimetszés. az oestrogen dominanciája az emlımirigyre proliferatiót serkentı hatással van. hogy a secretumot citológiailag megvizsgáljuk. tételek 2008 Phylloid tumor. míg kiterjedt elváltozáskor (>5 cm) a legtöbb sebész az egyszerő mastectomiát végzi. melyben az érintett szövet az egészségeshez képest lényegesen gyakrabban mutat készséget a rosszindulatú elfajulásra. A carcinoma in situ esetében megtaláljuk a rák szövettani kritériumait. nevezetesen az oestrogen és progesteron arányának az utóbbi rovására történı eltolódása. a mastectomia a megoldás. de nem látható sem invazív növekedés. fibrosis és cysticus degeneráció különbözı arányú elıfordulása jellemzi az elváltozást. A papillomák cystákban vagy megnagyobbodott tejjáratokban léphetnek fel és serosus vagy véres váladékot eredményezhetnek. Az emlı fent nevezett elváltozása (ha a normálistól való eltérést vesszük alapul). az emlımirigyben végbemenı. míg papillomatosisban ez a rizikó háromszor akkora. annyira gyakori. a fibroadenomára emlékeztetı daganat a cystosarcoma phylloides.Sebészet I. Különösen az atípiával járó ductalis papillomatosis hajlamos malignus elfajulásra. hogy valójában nem jogosult „betegségrıl” beszélni. Helyi kiújulás esetén további széles excisio. Másik veszély a haematogen metastatisálás lehetısége. Kis daganat esetén (<5 cm) elegendı a széles. Praecancerosis Rákmegelızı állapoton olyan jóindulatú megbetegedést értünk.Mellkasból vagy mellkasfalból kiinduló fájdalmak TIETZE-szindróma. Kemoterápia és besugárzás nem hoz javulást. Mastodynia . pleura eredet. A papillaris proliferationál megkülönböztetünk retromamillaris. sem áttétre való hajlam. Oka a hormonális egyensúlyzavar.Nem ciklusos mastodynia mőtéti hegben. idiopathiás megbetegedés . mint a ductalis formáé. A lobularis forma prognózisa jóval kedvezıbb. Prognázisában döntı tényezı a gyakori recidiva (20-30%). vagy körülírtan jelentkeznek. melyek vagy diffúzan. prolactintúlprodukció. a rutinszerő nyirokcsomó-dissectio nem szükséges. Mivel a hónalji nyirokcsomók igen ritkán érintettek. Fibroepithelialis eredető. Papilloma. Fıként a 30-50 éves korban lévı nık keresik fel az orvost panaszaikkal. a ductalis és lobularis epitheliosist (in situ) és a papillomatosist A carcinoma ductale in situ és a carcinoma lobulare in situ csaknem mindig invazív növekedésbe megy át. 5-10%-ban fordulhat elı. Terápia. krónikus gyulladás (plazmasejtes mastitis). MONDOR-kór. Ide soroljuk az emlı esetén a proliferatioval járó mastopathiát. 92 T . A mastodynia különbözı formái: . ill. így mellızendı. jóindulatú átépülési folyamatot takar. Az átmenet a fiziológiás involutiótól a patológiailag jól definiálható megbetegedésig minden formában felléphet. melynek egy benignus és egy malignus formája ismert.A mellben fellépı fájdalom a legkülönfélébb okokból jöhet létre. sıt esetleg galactographiát is végezzünk. Solitaer papilloma kb. intercostalis neuralgia Mastopathia („fibrocystic disease”) A mastopathia fogalma egy sor. Lényeges tehát.Ciklikus vagy ciklusosan erısödı mastodynia . cardialis eredet.

héttıl. 1 v. vastagbél gyulladásos betegségei szövıdményes diverticulitis: primer resectio v. Fontos a bélkacs 2 szárának összeöltése egymással és a hasfalhoz rögzítése.Sebészet I. Különleges katéterrel naponta üríthetı. A colostomák nyílásának 2 ujj számára átjárhatóknak kell lenniük. ha szigma szövıdményes megbetegedése áll fent. bélkacs biztosítása mőanyag rúddal a visszacsúszás ellen. egyéb: ileus. candidamycosis allergizáló gyógyászati segédeszközök 93 T . megfelelı távolság bizonyos anatómiai képletektıl (köldök. okozta ileus miatti szájadékot 2-3 hét múlva Gyulladás esetén: 3 hónap. végleges szájadékot a lehetı legaboralisabban. intussuspectio. átmeneti stoma: colon transversum jobb fele. parastomális tályog • túl ritka→irritáció. leginkább a transversostomáknál lépnek fel szövıdmények (pl. egynyílású. külön incisio. jobb oldalt. posztop. ezért véglegesen csak akkor.:ileorectalis anasztomosis. Az oralis és aboralis véget külön-külön is kiszájaztathatjuk. sugárcolitis. Prominens stoma kell az agresszív béltartalom miatt. fistula retractio 2. a szájadékot mindig lapos területre tervezzük 6. rectum és anus tumorai: exstirpatio. Ok: bal oldali szájadékkal funkcionálisan semmit sem nyerünk és gátolja a bal flexura rekonstrukciós felhasználását. ha más lehetıség nincs anus praeternaturalist sose vonjuk be a mőtéti sebbe! enterostoma zárása: cc. abscessus. régi mőtéti hegekhez való viszonya 3. sérülések. Hartmann mőtét. benzines vagy éteres tisztogatása→dermatitisek • cinkoxid felülető zacskó túl erısen tapad→irritáció • túl nagy zacskó→dermatitis • túl kicsi→stomaoedema • túl gyakori zacskócsere→irritáció. Colostomákról Enterostoma=ileo+colostoma. Terápiás taktika részét képezik. acutan subtotalis colectomia+1nyílású ileostoma 3. stenosis Gondozási hibából fakadó szövıdmények: • a bır alkoholos. Szempontok: 1. 2cm-es szél rectum distalis cc-ja radiokemoTh ellenére fennálló tumor analis cc. ideiglenes colitis ulc. Colostoma: Végleges transversostoma ritka. 2nyílású is lehet akár. 2. bırredık 4. Continuens ileostoma: terminalis ileumból zacskó formát készítünk. teljes vastagbél betegség esetén: ileostoma 7. bordaív. kétnyílású: bélkacsot emelünk elı és azt nyitjuk meg. sebgyógyulási zavar. rectovaginalis colitis Stoma helyzete: Optimális helyzete betegenként más és más. protektív enterostoma 4. nehogy bélkacs szoruljon oda. sigmoidestoma: leggyakoribb 1nyilású – mély rectum cc és Hartmann féle resectio során. 2/3/többszakaszos mőtétek Indikáció: 1. lágyékhajlat) 2. késıi: parastomális herniaprolapsus. a kivezetı rövid bélszakaszt invaginatio segítségével türemítjük be a rezervoárba és így szelephatást érünk el. Varrat tehermentesítı funkció esetén 2. minimal invasív technika Szövıdmény: 1. egynyílású: oralis bélszakaszt varrjuk ki. idıleges: 2 nyílású. károsodott bırterületek (besugárzás után) 5. tételek 2008 29. korai: ileusnecrosis. Stoma célja: biztosítsa a bél ürülését Felosztásuk:végleges/átmeneti. ileo/transverso/sigmoideo/coecostoma.: sérv). Béltartalom megszokott ürülési módja megváltozik – anus praeternaturalis (természetellenes végbélnyílás) Pszichés megterhelés. de ajánlatos a 3 hónap (szövıdménymentesebb gyógyulás) Ileostoma: Végleges: proctocolectomia követıen has jobb alsó negyede. 2 nyílású.

Sebészet I. tételek 2008

30. A Crohn betegség sebészi vonatkozásai
Fogalma: A Crohn-betegség krónikus, ismeretlen eredető gyulladás, mely a bélfal minden rétegét érinti
(transmuralis), a szájtól az anusig a tápcsatorna bármelyik részét megbetegítheti, számos bélen kívüli tünetet okoz. Leggyakrabban az ileum és/vagy a colon, továbbá a perianalis régió vesz részt a gyulladásos folyamatban. Jellemzı az aszimmetrikus, segmentalis elhelyezkedés és a betegség kiújulásra való hajlama, a remissio és relapsus váltakozása. Epidemiológia: Bizonyos népcsoportok, elsısorban a fehérbırő népesség, ezen belül a zsidóság fogékonyabb Crohn-betegségre, mint a környezetükben élı egyéb populációk. Gyulladásos bélbetegségben szenvedık családjában gyakoribb. Crohn-betegek gyermekei között 20-30-szor gyakrabban fordul elı a betegség, mint az átlag népességben. Pathologia: Mikroszkópos a bélnyálkahártyában a cryptatályog kialakulása → a nyiroktüszık felszínén pici, aphthoid fekélyek → a gyulladásos sejtelemek, az aktivált macrophagok proliferálnak a lamina propriában, és laza aggregátumként létrejön a nem elsajtosodó epitheloid granuloma →granuloma található a bélfal minden rétegében → a gyulladásos sejtelemek a nyálkahártya mélyebb rétegeibe terjednek és járatokat alkotnak. Makroszkóposan a mucosa oedema → az aphthák megjelenése .→ mélybe terjedı fekélyek szabdalják szét a duzzadt nyálkahártyát, utcakövezetre emlékeztetı képet alkotva → a fekélyek a serosáig terjednek, a bélfal megvastagodik, a submucosus gyulladás következtében a lumen szőkül Anatómiai kiterjedés: A tápcsatorna bármelyik szakaszát érintheti. gyakoriság megoszlása a következı: -csak a vékonybél 30-40%, -a vékony-és a vastagbél 40-55%, -csak vastagbél 15-20%). - 75%-ban érintett tehát a vékonybél, ezen esetek 90%-ában a terminális ileum részt vesz a betegségben Etiológia, pathogenesis: Az ismeretlen eredető gyulladásos folyamat kiváltásában a környezeti tényezık és a belsı miliı eltérései egyaránt részesek. A környezeti hatások közül az infectió és táplálkozási antigének A belsı tényezık közül a betegség genetikai vonatkozásai egyértelmőek. Bizonyítja ezt más hereditaer betegségekkel való társulás (pl. Turner-syndroma, Bechterew-kór), bizonyos HLA antigénekkel (HLA-A2, HLA-DR4, HLA-DRI-DQ5, illetve HLA-A11 és HLA-D3) kimutatható korreláció. Klinikai tünetek: Hasi fájdalom, a jobb alsó quadransban, esetleg az egész bal colonfélben. Jellemzı a hasmenés, mely a víz csökkent felszívódásának, nyák, genny, exsudatum keletkezésének következménye, A gyulladt bél fokozott peristalticája, a tenesmus. A colitis ulcerosával ellentétben Crohn-colitisben a betegek csupán felének, ileocolitisben alig egynegyedének van véres széklete. Profus bélvérzés csak a vastagbél mélyre terjedı fekélyeibıl származhat. Fogyás a felszívódási zavar hiányában nem jellemzı. Láz csak sipoly lezáródása, tályogképzıdés esetén észlelhetı, egyébként subfebrilitás jellemzı. Crohn-colitisben a betegség gyakran perinealis tünetekkel kezdıdik. Bélen kívüli tünetek. bır - erythema nodosum; szem – uveitis; szájüreg - aphtosus stomatitis; ízületi tünetek (arthritis) megnyilvánulása Szövıdmények: 1. sipolyok és tályogok képzıdése. -A gastrocolicus, duodenocolicus és ileosigmoidealis sipolyok kiindulópontja mindig a vastagbél, -Irányulhat a sipolyképzıdés más szervekre is, -A hólyagba törı colovesicalis sipoly, mely levegı vizelés és feculens vizelet formájában.nyilvánul meg. -A rectovaginalis sipoly vagy a rectum fekélyes gyulladásának közvetlen ráterjedésével jön létre, vagy az anusból kiinduló folyamat a rectovaginalis septum mentén proximalis irányba haladva penetrál a hüvelybe. -Az enterocutan sipolyok a bélbıl a börfelszínre törnek, a legkisebb ellenállás irányába, gyakori a mőtéti hegben, a köldökben és az ileostoma körül keletkezı sipolynyílás. Sipoly keletkezhet a nem megfelelı orvosi beavatkozás következtében, ha a hasi tályog kiürítése után nem történik meg a beteg bélszakasz resectiója. A hasi tályog a sipolyjáratok lezáródásával alakul ki, leggyakrabban a mesenterium lemezei, esetleg a bél savós hártyája és valamelyik szomszédos szerv között. 2. diffúz peritonitis - ritkán fordul elı
94 T

Sebészet I. tételek 2008

Diagnózis: anamnézis fizikális vizsgálat colonoscopia klinikai gyanúját (kevéssé véres hasmenés, tenesmus) eredménye igazolhatja báriumos röntgenvizsgálat: elırehaladottabb stádiumban a bélfal merevsége, submucosus oedema, endoscop számára át nem járható szőkületek hossza, mértéke, sipolyjáratok, bélconglomerátum CT-vizsgálat: Segítségével jól differenciálható a bélconglomeratumban a gyulladt bélszakasz az éptıl, a bélfal minimális megvastagodását, levegıtartalmát kimutatja, sipoly, tályog, a mesenterialis, perirectalis, retroperitonealis terek eltérése jól ábrázolható. Differenciáldiagnózis: -a specifikus fertızések okozta bélgyulladás (tbc, salmonella, shigella, typhus stb.) -colitis ulcerosa Therapia 1. Konzervatív: sulfasalazin (Salazopyrin), intolerantia esetén olsalazin Pentasa retard tabletta mesalamin készítmény Elınye idı- és pH-főggı a szabaddá válása, így a tápcsatornában a gyomortól a rectumig egyenletes, therapiás koncentrációban található. metronidazol aktív stádiumában, sipolyképzıdéssel járó esetekben kortikoszteroid heveny szakában immunmodulációs kezelés Therapiarezisztens esetekben, különösen, ha sipolyképzıdéssel jár a betegség, jó hatást tapasztaltak azathioprin, Methotrexat, interferon-alfa kezelést követıen. bél nyugalomba helyezése 2. Mőtéti indikáció: - abszolút indikációja toxicus megacolon, profus rectalis vérzés, hasi tályog, bélelzáródás fíbroticus szőkület. - relatív mőtéti indikáció therapiarezisztens, súlyos perianalis szövıdmény, gastrocolicus, duodenocolicus, kiterjedt hasfali sipolyok Mőtéti alapelvek: - bélresectio - stricturaplasztika a végsı megoldás a passage akadály leküzdésére - a takarékosság elve érvényesül, a resectionak szigorú szabályai vannak - általában HARTMANN mőtétet végzünk, esetenként totális colectomia, amely definitív ileostoma készítésével végzıdik

95

T

Sebészet I. tételek 2008

Egyéb anyag ehhez a tételhez A CROHN-betegség a gyomor-béltraktus nem specifikus, idült, gyulladásos, ismeretlen etiológiájú megbetegedése. Elıfordulása 6-7 eset 100 ezer lakosra viszonyítva. Az Egyesült Államokban, ÉszakEurópában, Skandináviában sokkal gyakoribb, mint délen vagy keleten. Egyaránt érinti a férfiakat és nıket. Az incidentia a második és a hetedik életkori dekádban a legmagasabb. 1. Etiológáját mikrobiológiai és immunológiai vonalon kutatják. Kórokozó szerepét bizonyítani eddig nem lehetett. Feltételezik, hogy az ileocolicus nyálkahártya hámja egy necrosist okozó immunválasz célszerve. Az immunreakció kiváltói bakteriális eredető anyagok, amelyek a bél nyálkahártyájának sérülésein át jutnak a szervezetbe. A bélnyálkahártya ellenállásának csökkenése pedig gyermekkori tejérzékenység következménye. A CROHN-ban szenvedı egyének 16%-ának vannak ugyanebben a betegségben szenvedı rokonai. Környezeti ártalmak hajlamosító szerepe valószínősíthetı, erıs dohányosok közt jóval gyakoribb. 2. Lokalizáció. Az esetek 75%-ában a terminalis ileumon lép fel, és 15%-ban terjed rá a coecumra, vagy az oralis vékonybélszakaszokra. A betegség az emésztıcsatornán mindenütt megjelenhet. A vékonyés vastagbelek együttes érintettsége 50%, 30%-ban csak a vékonybélen, l5%-ban csak a vastagbélen és 5%-ban az anorectalis területen jelenik meg. 3. Patológia. A betegség jellemzıi az aphtosus fekélyek, amelyek transmuralis gyulladásba mennek át és az elıször gócokban megjelenı krónikus gyulladás a jellegzetes granulomák kialakulásához vezet. 4. A morfológiai kép alapján a következı stádiumokat különböztetjük meg. 1) Akut stádium: az érintett bélszakasz és mesenteriumlemez oedemája, hyperaemiája, bevérzések, nyálkahártya-fekélyek, kevés fibrin a serosán. Az elváltozások éleshatárúak. (2) Szubakut stádium: kiterjedt fekélyek a nyálkahártyán, óriássejteket tartalmazó granulomák, kezdıdı stenosisok, gyakran passzázszavar jelei. (3) Krónikus stádium: fokozódó kötıszöveti proliferatio, a bélfal megvastagodása gyakran 2-4 cmnyire, izomhypertrophia, a lumen nagyfokú szőkületei, a nyálkahártya fekélyeinek kiszélesedése, további granulomák kialakulása. (4) Szövıdményes stádium (krónikusnak minısíthetı): elırehaladott gyulladás, ami túllép a bélfalon, összenövések és sipolyok képzıdnek. A sipolyok a környezı vékonybelekbe, vastagbelekbe, a retroperitoneumba, hasfalba, vagy a gátra nyílnak, a stenosis ileust okozhat. Perforációk léphetnek fel, tályogképzıdéssel, vagy peritonitis kialakulásával. 5. A tünetek: (1) az akut stádiumban alig különböztethetık meg az appendicitistıl. A gyulladásos tünetek nem indokolják az érintett bélszakasz resectióját, az ép appendix eltávolítása pedig sipolyképzıdés veszélyével járhat. (2) A szubakut stádiumban az anamnézisben passzázszavarra utaló colicák szerepelnek, a jobb alhasban fájdalmas gyulladásos rezisztencia tapintható, amit gyakran periappendicularis infiltratummal tévesztenek össze. (3) A krónikus stádium a betegség típusos tüneteivel jár. Rohamokban jelentkezı rosszabbodások, melyeket rövid remissio válthat fel. A jobb alhasi fájdalom intenzitása nı, passzázszavarra jellemzı colicát okozó hyperperistalticák jelentkeznek, és ezek a panaszok székürítés után enyhülnek. Jellemzı a diarrhoeák váltakozása hasi puffadással. Ezek alkalmával véres lehet a széklet. Az évekig tartó alattomos kórlefolyás nyomán a beteg állapota súlyosan leromlik, testsúlyvesztés és a felszívódási zavarok miatt folyadék-, elektrolithiány, vitaminhiány, anaemia következik be. Az éveken át tartó szenvedések a betegek személyiségének torzulását okozhatják. (4) A szövıdményes stádiumot a vérzések, stenosisok, passzázszavar, tályog és sipolyképzıdés jellemzi. 6. Diagnózis: A kórelızmény, fizikális kép és részben a laboratóriumi leletek is jellemzıek. Tapintással a merev, megvastagodott falú bélszakasz és a környezeti gyulladásos rezisztencia, vagy tályog észlelhetı. Jellegzetes a puffadt has, a fokozott peristaltica hangjelenségei, gyakran pedig a vékony hasfalon áttőnı bélmozgások.

96

T

Ugyanígy kezelendıek a krónikus stádiumban lévık. tumor elkülönítésében. elhúzódó lázas állapotot okozó. hullámzó kórlefolyás mellett az indikáció minden esetben egyéni elbírálás alapján ítélendı meg. hasmenés anaemia súlyveszteség növekedési zavar munkaképtelenség depressio (4) Tüneti beavatkozások: végbélsipolyok. Az emésztıcsatorna egészét érinti. vagy enterocolicus fistulák gyakran csak a mőtéti feltárás során tisztázódnak. Jellegzetes az endoscopos kép. Shigella-infekciók. A kényszerítı indikációkon kívül mőtétre kell szánnunk magunkat intractabilis esetekben (gyulladásos conglomeratum. intestinalis összeköttetését.Sebészet I. sipolyt. A CT-vizsgálat jó támpont a megvastagodott bélkacs. elsısorban az anorectalis lokalizáció esetén. typhus. hanem resectióval. Az m. septicus gócot még funkción kívül helyezett bélszakaszban sem. Vérzés miatt ritkán kényszerülünk sebészi beavatkozásra. A mőtéti kezelés legfıbb indikációja tehát a m. immunválasz mérséklése és a szövıdmények elhárítása. hogy ne végezzünk bypass mőtétet stenosis áthidalására. de ne hagyjunk vissza stenosist. amennyi feltétlen szükséges. gáz ürülése a vizelettel és vizelet ürülése a széklettel nyilvánvalóvá teszi ezt a szövıdményformát. Differenciáldiagnosztikai problémát vethetnek fel a specifikus fertızések okozta vékonybélgyulladások. hogy a csak tőszúrásnyi sipolyjárat idült hólyaggyulladás klinikai tüneteit okozza és csupán cystoscopiával ismerhetı fel. fistulographia tisztázhatja a járatok irányát. tályogképzıdés. tályogok incisiója A sebészi kezelés alapelve. súlyvesztés. a merev bélszakaszokat. Jellegzetes a terminalis ileum hosszú szakaszának merev. enyhébb vérzés. A második mőtét után a recidíva valószínősége kétszer akkora. salazopyrin. Ileus vagy perforációs peritonitis esetén a javallat nem kétséges. Eszközei: immunsuppressio. ileus. szabálytalan eloszlásban megjelenı szegmentális fekélyesedést. komplett ileus. vagy a strictura plasztikájával oldjuk meg a passzázsakadályt. CROHN esetén (1) Abszolút javallat: perforáció. akiknek a kórfolyamata nem vezetett szövıdményhez. Gyermekeken súlyos fejlıdési retardatiót okozhat a m. sipoly-. masszív vérzés. a praestenoticus dilatatiókat. stenosisokat. mint az elsı után. peritonitis. tályogok). 97 T . de az ileocoecalis megjelenéskor is értékes adatot nyújthat. székletfoszlányokat tartalmazó vizelet. Intermittáló passzázszavar. amoebiasis. A belsı sipolyok rendszereinek a felderítése már nehezebb. sem sebészi kezeléssel nem gyógyítható meg véglegesen. Elıfordul azonban. Az elv az. Az intestinalis. Elıfordul. mint a Salmonella-. toxikus megacolon (2) Halasztott sürgısségi javallat: inkomplett (krónikus) ileus. melyek vagy a hasfalra. perforáció. mely a colonon jelenik meg. septicus szövıdmény (fedett perforáció. 7. A sipolyok is gyakran ábrázolhatóak a hagyományos röntgendiagnosztikával. így oki kezelést sem alkalmazhatunk. Mőtéti indikáció m. annyi belet resecáljunk. tételek 2008 Sipolyok esetén. anaemia. lassan de feltartóztathatatlanul végzetes lehet. ezért nem tekinthetı sebészi megbetegedésnek. urológiai szövıdmények conglomerattumor (3) Relatív javallat − terápiarezisztens esetek: hasi görcsös fájdalmak. béltuberkulózis. CROHN. hogy 5-6 beavatkozás is szükséges az élet folyamán. Sem konzervatív. 8. CROHN okozta szövıdmény: vérzés. steroidok és antibiotikumkezelés. CROHN okát nem ismerjük. Az oralis táplálás leállítása és teljes parenteralis táplálás csak átmenetileg eredményez tünetmentességet. A kontrasztanyagos vizsgálat jól ábrázolja a bizarr. fedett perforáció belsı sipolyokkal). amikor a betegség okozta elhúzódó sepsis. a m. Ne távolísunk el bélszakaszt csak azért. CROHN “parenteralis” betegség focalis fellángolásokkal és az egész életen át tartó intermittáló aktivitással. tályog. Külön csoportot jelentenek az enterovesicalis sipolyok. megvastagodott fala a lumen gyakran fonalvastagságnyi beszőkülésével (string-sign). A bőzös. vagy a gáttájékra nyílnak. gyulladásos conglomeratum. Az aspecifikus kórképek közül elsısorban a colitis ulcerosa különítendı el. A resectiók után a recidíva aránya magas. CROHN azonban leggyakrabban az ileumon. A konzervatív kezelés célja a gyulladásos reakció. hogy az akut és a szubakut stádiumban konzervatív kezelésben részesítjük a beteget. Terápia: A m. mert a betegség megtámadta.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful