Sebészet I.

tételek 2008

Sebészet I. Kidolgozott tételek 2008

1

T

Sebészet I. tételek 2008

Vizsgakérdések
1. Az anorectum sebészi megbetegedései 2. Hyperparathyreoidismus 3. Heveny féregnyúlvány lob 4. Pajzsmirigyrák fajtái, tünettana, kezelése 5. Hormontermelı mellékvese daganatok 6. Laparoscopos adrenalectomia 7. Göbös pajzsmirigy megbetegedés 8. Pneumothorax tormái, kezelése. Mőtéti indikáció 9. A tüdırák sebészi kezelése. Operabilitás, re^ecabilitás 10. Pajzsmirigy mőtétek utáni szövıdmények 11. Perianalis tályogok és sipolyok 12. A haemorrhoidalis csomók sebészi kezelése 13. A szívbillentyők szerzett hibái 14. Coronariaszükületek és mőtéti megoldásuk 15. Pericardialis folyadékgyülem és pericarditis constrictiva 16. A portalis hypertoniáról 17. A hyperthyreosis sebészi vonatkozásai 18. Empyema thoracis. A tuberculosis sebészet^ 19. Mellkassebészeti mőtétek elıtti kivizsgálás, mőtéti kockázat, postoperativ szövıdmények 20. Mediastinalis tumorok 21. A máj jóindulatú daganatai, cystás elváltozásai 22. Máj rosszindulatú daganatai és kezelésük 23. A véres széklet differenciál-diagnosztikája, a rectális vizsgálat jelentısége 24. Colorectalis daganatok 25. Emlıszőrés, gondozás 26. Emlıdaganatok diagnosztikája 27. Operábilis emlı carcinoma (mőtéti és adjuváns kezelés) 28. Benignus emlıdaganatok, emlıgyulladások 29. A colostomákról 30. A Crohn-betegség sebészi vonatkozásai

2

T

Sebészet I. tételek 2008

1. Az anorectum sebészi megbetegedései
Anatómia: Az emésztıcsatorna utolsó szakasza; szerepe fontos a continentia fenntartásában Képzeljünk el két egymásba tolt csövet: a külsı izomhüvely a medencefenék harántcsikolt izomzata (m. levator ani; m. puborectalis; m sphincter ani externus) Belsı csı a simaizomréteg: m. sphincter ani internus Linea dentata: a rectum és anus fejlıdéstanilag elkülönülı határvonala Kiemelkedések: columnae analae Morgagni; tasakok: cryptae anales, ide nyilnak a mirigyek Vérellátása: 1. a. mesenterica inferior/ a haemorrhoidales superior- létrehozzák a corpus cavernosum rectit, egy bal és két jobb oldali csomóba csoportosulnak a belsı aranyeres csomóknak megfelelıen ( kımetszı helyzetben 3, 7, 11 óra irányában találhatók) 2. a. hypogastrica/ a rectalis media 3. a. rectalis inferior Nyirok: Dús. Metastatisatio minden irányba lehetséges Felsı rész: Az ampulla nyirokelfolyása az artéria mentén az aorta körüli nyirokcsomókba megy Középsı rész: iliacalis és hypogastricus Anusnyílás: lágyéki nyirokcsomók felé fut. Beidegzés: Sympathicus és parasympathicus is 1. rectum és belsı záróizom: S2-4 =n. errigens 2. külsı győrőizom és a m. puborectalis: n. pudendus/ plexus rectalis inferior és S4 perinealis ága 3. m. levator ani: n. pudendus, S3-5 4. érzı beidegzés: n. rectalis inferior (a fájdalomérzés határa a linea dentata) Székletürítés (defecatio): Kulcs szerepő: m. shincter ani internus, ez állandó tónusban van; Rectum saggitalis és frontális síkú hajlatai lassítják a székletet; A külsı sphincter akaratlagosan contrahál, nagy nyomás ellen is hatékony; Szükséges az érintetlen szenzoros funkció megléte (ez colitis ulcerosa, elülsı resectiok alkalmával gyakran sérül) Anorectum vizsgálata: Anamnézis; RDV: térd-könyök, kımetszı, oldalfekvı helyzetben végezzük Anoscopia, rectoscopia Nodi haemorhoidales: Etiologia: Az aranyér a végbél érpárnázatának megbetegedése Ezek vastag submucosus képletek, simaizmot, eret, rugalmas kötıszövetes elemeket tartalmaznak Kellenek a zárómőködéshez Ezek az érplexus pangásos, hypertrophias tágulatai, a linea dentata felett helyezkednek el, kommunikálnak a linae dentata alatti vénákkal, és így létrehozzák a külsı aranyeres csomókat Az aranyeres csomók kialakulásának okai: 1. az arteriovenosus shuntok szabályozásának zavara az érpárnák feltöltésében 2. elégtelen vénás elfolyás 3. megnövekedett intraabdominális nyomás (terhesség, obstipatio, prostataadenoma) 4. záróizom fokozott tónusa Elıfordulása az életkorral nı, férfiakon gyakoribb; Predisponál: kor, nem, éghajlat, ülı életmód, irritáció, öröklıdés, májcirrosis, székrekedés, hashajtószedés. stb. Zsír, kevés rost, sok fehérje hajlamosít rá.

3

T

Kifekélyesednek a csomók. váladékozás. 2. colitis ulcerosa. nem látszanak 2. dilatator. ezután perforál vagy thrombotisál. Chron.Morgan. analhigiénia. Nyílt. Excízio. Perianalis haematoma/ thrombosis. gyógyszerelés: analis tamponok 5. Diverticulitis. maguktól visszahúzódnak 3. székeléskor megjelennek az analis csatornában. kicsik. látható Ok: erıltetett székelés. therápia érzéstelenítı kenıccsel. botulinum toxin. fok 1. analhigiénia. véralvadási zavar. székelés után is lent maradnak. Dg: Klinikai kép Th: Konzervatív: kenıcs. ujjal visszahelyezhetık 4. thrombotisalo oldatok 3. kékesfekete. Mőtét: érzéstelenítésben thrombus eltávolítás Fissura ani: végbélrepedés • Fájdalmas. Viszketegség. nitrát tartalmú kenıcsök Mőtéti th: Konzervatív kezelés nem hatásos. Longo módszer: varrógéppel resecálunk Perianalis thrombosis Ok: vénák thrombosisa Tünetek: Piros. bélsárrög Th: Konzervatív th:Akut esetben. Barron gumigyőrő 4. testmozgás 4.. lymphoma. Ritka tumorok Th: I. Ddg: Rectum cc. oedemás duzzanat.fok 1. • Hosszanti berepedés az anusnyílásban a bırön és a nyálkahártyán. sphinctertágítás altatásban. A csomók elıesnek. 3.fok 1. állandó kitüremkedések Tünetek:Fájdalmatlan vérzés. hogy nincs-e rectum carcinoma. nifedipin (Ca+ csatorna blokkoló. m Chron. székürítés szabályozása 2. túlsúly redukálása. analis dilatator: a spasmus és nyomás csökkentésére jók II. dialysises vesebetegnél. így vasodilatatio). Elhalhatnak—súlyos septikus szövıdmények Dg: Ajánlatos rectoscopizálni. típusosan 6 óra magasságában ( hátsó commissura) • Akut esetben csak epitheliális defektus látható • Krónikus esetben hiperthrophiás papilla látható. sebészet is 2. Parks szerint mőtétek: arteriovenosus shuntok megszakítása a lényeg 3. Lord módszer: rendszeres sphinctertágítás dilatatorral III-IV. zárt lateralis sphincterectomia (sphincter ani internust átvágjuk) Anorectalis fistula és abscessus: Lásd 11. leucaemia. tétel 4 T . operáció!!! Ellenjavallt: portalis hypertonia. krónikus fissuranál. mosás. Az aranyér májbetegség tünete is lehet. fájdalmas. tételek 2008 A csomók súlyossága: 1. Milligan. sarjszövet • Belsı végpontja: a linea dentata alsó széle • Külsı végpontjában: caruncula (heges bırfüggöny).Sebészet I. analis dilatatio.

a teljes bélfalnak a végbélnyíláson való kitüremkedése Fajtái: 1. Álprolapsus: fibrotikus aranyeres csomók kitüremkedése. a rima ani területén lévı szırszálak mechanikus irritációja okozza. ekcéma. májkárosodás. a rectum hosszú szakaszon prolabál és a peritoneumáthajlás is prolabál Etiológia: A rectum mobile és az extraperitoneális rectum fixum közötti kaliberkülönbség (medencefenéki izomzat / tartószalagok lazaságának nincs hozzá köze) Tünetek: Valódi prolapsus esetén radier irányú nyálkahártyaredık jelennek meg. viszketés. colostoma. széklet a fehérnemőn 2. continentia zavar. székelés közben 2. Tünetek: székeléskor égı. ismétlıdı gy. nyálkahártya prolapsus. Nidus: fészek Szerzettt betegség. Hátterében bırbetegségek vannak: bakteriális. DM. ezekbıl abscessus. hypertrophiája. gáztávozás nem kontrolálható. a rectum és az anuscsatorna valamennyi rétege prolabál a peritoneum áthajlás prolapsusa nélkül 2. fistula Prolapsus recti Def: a nyálkahártyának. abszolút inkontinentia Etiológia: • senzoros: a nyálkahártya elveszti érzékelı képességét ( pl: harántlaesio) • musculáris: sérülés kapcsán • degenerativ: idıs korban • neurogén: a cauda equina sérülése. Th: a kiváltó ok megszüntetése Cryptiti és Papillitis: A linea dentata columnai által körülvett vájulatok=crypták és a melletük lévı papillák gyulladása.Sebészet I. Th: Ripstein és Wells szerinti ampullát körülvevı. túlsúly. ulladások. A leggyakoribb lokalizáció a farpofák között: az os coccygeum feletti vájula Th: Mőtét: széles feltárás (excisio az épben). az anus csatorna a helyén marad. és azt elmerevítı mőtét (rectumot a sacrumhoz rögzítik) Incontinentia alvi: Def: a végbél záróapparátusának elégtelensége Fokozatai: 1. Tünetek: Váladákozás. fistula alakulhat ki. ha másként nem megy 5 T . allergia. vagy cerebrális okok • vegyes Th: Oki. mycotikus infekció. szúró fájdalom Szövıdmény: abscessus. Hiányos higiene. tételek 2008 Sinus pilonidalis: Pilus: szır. bélféreg. fokozott izzadási hajlam. Álprolapsus esetén kékesen áttünı aranyeres csomók a kúpszerően elıesı nyálkahártya koszorúban. elötte festékanyag befecskendezése a járatokba (a már meglévı fistulák feltárására) Pruritus ani ( az analis régió ekcémája) A végbélnyílás és környezetének kínzó viszketegsége. folyékony anyag nem tartható vissza 3. Valódi prolapsus Fokozatai: 1. fonalféreg Etiológia: Elsıdleges: Másodlagos: aranyér. obstipatio.

sphinctert infiltráló daganat. neoadjuvans irradiatio a nagy daganatok esetén 5. rectoscopia. 2. neurinomák. proctitis. lokális excisió: anuskörnyéki tumorok 2. colitis. incontinentia. analis sex. abdominoperinealis extirpátio: intraanalis tumorok. elégtelen higiénia. lipomák. incontinentia. tételek 2008 Strictura ani (szőkület) Etiológia: Rosszindulatú: Tumorok Jóindulatú: külsı (retrorectalis tumor. cysta) és belsı ( chron. vagy az emésztıcsatornán végig haladnak. lymphomák. amoebiasis. ezeket el kell távolítani pl: halszálka Tumorok: 1. ujjal alig átjárható nyílás. UH. adjuvans besugárzás minden kuratív beavatkozás esetén 6 T .Sebészet I. fájdalom Dg: RDV. lokális excisiót követı intraanalis recidiva 3. haemangiomák. idınként híg széklet. TBC. MRI Th: 1. Th: Dilatatios eljárások. Jóindulatúak: fibromák. anus pre Idegentestek: Szexuális aberraciok következtében kerülnek a végbélbe. obstipácio. gonorrhoea. Tünetek: Fonalszerő széklet. asnus preternaturalis felhelyezése 4. Rosszindulatúak: Az idıskor betegsége Etiológia: Rossz szociális környezet. végbélplasztika. sugárth) tényezık. condyloma acuminátumban szenvedett egyének (homosexuális férfi) Lokalizáció: Anuscsatorna proximális része (75%) Szövettani típusok: • Chronikus gyulladás talaján laphámrákok • Melanoma malignum • Adenocarcinoma Tünetek: Véres széklet. tenesmus= fájdalmas székelés.

cholelithiasis 6. patológiás törések.Carcinoma (ritka) => MENI (Werner sy) => MENII (Sipple sy) 2.7 mmol/liter > Szabályozásban részt vesz: .Ca-oxalát. pancreatitis. > Pathológia: .Primer HPT > Mellékpajzsmirigy betegsége. Ca-foszfát. Osseális: Osteoporózis. hypofoszfatémia.D3-vitamin-vesében alakul ki . Labor: .Adenoma (80%-ban) .2-2. Renális: Leggyakoribbak Nephrolithiasis: . étvágytalanság. cystás csontfelritkulás – von Recklinghausen betegség 3. Társuló betegségek: Hypertonia.Kalcitonin-pajzsmirigy C sejtjei termelik > Ha a szérum kalciumszint csökken: PTH emeli > Ha a szérum kalciumszint emelkedik: Kalcitonin csökkenti Formái: 1.Rtg 3. UH (lokalizációs Dg) 7 T .Hyperplasia (10-15%-ban) . > Szérum kalcium: 2.vegyes kövek Funkcióbeszőkülés Nefrokalcinózis 2.fokozódik a tubuláris Ca-reabszorpció Tünetek: 1. Szérum alkalikus foszfatáz emelkedése 2. izomatrófia. GI: hasi diszkómfórt. obstipáció 5.Hypercalcémia. Izületek.Sebészet I. Hyperparathyreoidismus Kórélettana: > A szervezet kalcium homeostasisát regulációs mechanizmus biztosítja.fokozódik a csontból a-Ca-reszorpció . Szekunder: > Krónikus veseelégtelenség következtében létrejövı alacsony serum kalciumszint.Parathormon (PTH)-mellékpajzsmirigy termeli . tételek 2008 2. Hypercalcémiás krízis Rohamosan összeomló anyagcsere Legsúlyosabb Diagnózis: 1. lágyrészek: •Fájdalom. fáradtság 4. > Fokozott PTH termelıdés > Okai: . arthritis. osteodisztrófía.fokozódik az intestinális Ca-abszorpció . hányinger. ulcus duodeni.

pm. túlmőködése autonómmá válik 8 T .)=m. D vitamin hidroxilációhoz kell a vesében Formái: 1. pm+ pm C sejtek+mellékvesevelı túlmőködés 2. tok.Sebészet I. secunder: alacsony se. Mediastinum feltárás >Sikertelen nyaki feltárás >Recidív esetben Mőtéti megoldások: 1. tételek 2008 Therápia: Mőtét Célja: elegendı túlmőködı mellékpajzsmirigy eltávolítása. Ca . a visszamaradt rész biztosítsa a megfelelı Caszintet. tercier: tartós hypoCalcaemia miatt a m.leggyakoribb ok a veseelégtelenség congenitalis pseudohypoparathyreoidismus: PTH hatásával szembeni szervrezisztencia 3. Werner sy (MEN I. Több mirigy érintettség: > subtotális resectio (3. 1. ált.5) > teljes extirpáció + autotransplantáció egy ülésben 3. 2.Carcinoma > tumorexcisio > nyaki blokkdissectio > tumorexstirpatio hemithyreoidectomiával Mőtéti indikáció tünetmentes pHPT esetén: > szérum Ca-szint több 3mmol/l > csökkent kreatinin-clearance > csökkent csontsőrőség > kísérıbetegségek Posztoperatív gondozás: > l-2gCa iv > A hypocalcámiás tetánia elkerülése Kórélettana: PTH termelés Ca anyagcsere 1. Kiterjesztett nyaki feltárás >Ectopiás lokalizáció esetén 3.Egyszerő nyaki feltárás > Típusos lokalizáció esetén > Makroszkóposán kórosnak ítélt szövetet eltávolítjuk.)= mellék pm+hypofízis+pancreas) Sipple sy (MEN II. Bélben felszívódás nı D3 vitamin 4.Soliter adenoma > exstirpáció > a másik három mirigyet is megvizsgáljuk 2. primer: adenóma: soliter. a fısejtekbıl hyperplasia: egyszerre több mirigy carcinoma: nem mindig aktív hormonálisan. Vese Ca ürítése csökken 3. Ca mobilizáció csontból 2.

UH – vesekı Csontelváltozások kimutatása: • Osteoporosis • Ujjpercek subperiostealis reabsorptioja • Cystak. pancreatitis. funkció csökkenés. patológiás törések • Acromioclavicularis osteolysis • Koponya molyrágásos atrófiája Lokalizációs diagnosztika: UH. recurrens! Bizonytalan felismerésnél biopsia! Visszahagyott mirigyek megjelölése (kapocs. Kifejezett szubjektív tünetek. 99mTc és a 99mTC MIBi 2ıs scintigraphia. epekı • Mentalis: depressio. pszihózis.+hemithyreoidectomia Egyszerő nyaki feltárás: Finom vértelen preparálás. pyelographia. Nehéz a mirigy felismerése. ectopiások felkeresése Tünetmentes (biokémiai) fázisban a mőtét várhat. renalis érintettség – relatív javallat Abszolút indikáció: cc. ulcus. Nyaki blokkdissectio tumoexst. Recidiv PTH. részleges vagy teljes median sternectomia 9 T . MR Szelektív vénás katéterezésbıl meghatározott PTH – oldaliság eldöntése Mőtét primer HPT-ben: Túlmőködı állomány eltávolítása. kóma • Acut HPT: extrém magas Ca.Sebészet I. hányinger. patológiás törések • izület.késıbbi operációt megkönnyíti Kiterjesztett nyaki fetárás: Ha típusos helyen nem találjuk. étvágytalanság. MEN Mőtéti megoldások: Soliter adenoma esetén: exstirpatio. plazma PTH – RIA módszerrel – a magas Ca+PTH együtt pathognomicus! Radiológia és egyéb: renalis formánál natív Rtg. ectopiás lokalizáció (pm. iv. osteodystrophia. rohamosan összeomló anyagcsere. arthritis. obstipatio • Társuló megbetegedések: RR. ép-kóros elkülönítése. kimerültség. nagyító szemüveg strumectomiához hasonló metszés: n. felállítása nehéz) Se. videoendoscopos mőtét Multiplex: subtotalis resectio Teljes exstirpatio+autotranszplantáció Carcinoma: tumorexstirpatio. ALP↑ (csont érintettség) hidroxiprolin ürítés Se. de visszamaradó rész biztosítsa a se Ca megfelelı szintjét. izomatrophia. familiaritás. ossealis. CT. tételek 2008 Tünetek: • renalis: vesekı. substernalis zsírszövet) Mediastinum fetárása: Sikertelen nyaki fetárás. nephrocalcinosis • ossealis: osteoporosis. fáradtság • GIT: felsı hasi diszkomfort. lágyrész: fájdalom. acut HPT. magas mortalitás Dg: Enyhébb formája rejtve maradhat számos megbetegedés mögött Labor: Ca↑ foszfát↓ (beszőkült vesemőködés esetén a Dg. fel nem szívódó varrat) . alsó pólusa.

kínzó viszketés. Regulációs HPT Renalis osteopathia. 10 T . mediastinalis lokalizáció Új mőtéttel 2-3 hónapot célszerő várni Őjabb kivizsgálás HPT Dg megerıdítésére. számfölötti mpm.. hypoCaemiás tetánia veszélyére gondolni kell! Ált. ha láncszerően helyezzük el a mirigydarabkákat 12-14 nap múlva várható hormontermelés megindulása – 2 végtag hormonszintjének különbségével ellenırizhetjük Posztoperatív gondozás: Közvetlen mőtét után intenzív Th-s megfigyelés kell. egyéb hypercalcaemiát okozó betegség kizárása Secunder HPT sebészi TH: Idült veseelégt. sternocleiodomastoideus és alkarhajlító izmai Díalizáltaknál a shunt nélküli végtagot választjuk Kapillárisok benövését segíti. csont-izület-izomfájdalom Állandó követés mellett konzervatív TH Szubjelktív panaszok fokozódása – relatív indikáció Elırehaladott renalis osteopathianal abszolút indikáció Mütéti kezelés céljai: • Elegendı mirigyállomány eltávolítása • Ne váljon aparathyreotává • Legkedvezıbb feltételek megteremtése a posztoperatív idıszakra Transzplantáció: Helye: m. tételek 2008 Recidív. napi 1-2g Ca iv.Sebészet I. Ca nem esik normális szintre mőtét után Ok: elégtelen resectio. izületek mellett lágyrészmeszesedés. fennmaradó PTH: Ha se. + lassúbb hatású D vit.

Hirtelen görcsös fájdalom vezeti be a tüneteket. gyakori hányás általában féregnyúlvány-gyulladás ellen szól > leukocytosist sok más betegség okozhat gyermekkorban. paraziták > coecum mobile.fiatal nıknél .Appendix rendellenes fekvése.Sebészet I. A lumenelzáródás oka: nyirokelemek hyperplasiája.Gyermekkori jellegzetességek: A patomechanizmusa megközelítıleg azonos a felnıttekével. székletstasis. tumor APPENDICITIS ACUTA CATARRHALIS: Az elzáródott lumenben felszaporodó szekrétum fokozódó feszüléshez vezet. bal hypochondriumban -terhességben máshol van ( a 8.Csecsemıkorban ritka. mesenterialis és a nn. lymphoid hyperplasia.Tait. hányinger. idegentest. a hasizom feszülésének csökkentésére elırehajlik. ezért a fájdalom lokalizációja: subhepatikusan. a beteg nyelve bevont.A heves fájdalmak hirtelen enyhülése (lehet perforáció következménye) . oka az elzáródás. ezért erıltetett kontrahálások . hónapban a bordaív alatt) . malrotatio miatt gyakori az atípusosan elhelyezkedı féregnyúlvány gyulladása 11 T . a tizen-huszonéves korban a leggyakoribb. > gyakran elızi meg felsı légúti infekció. oka: ráfekszik a rektumra. megtöretés. enteritis). APPENDICITIS ACUTA GANGRENOSA: A tünetek jelentkezésétıl számított 48 órán belül kialakulhat a féregnyúlvány falának elhalása. néhány óra alatt a fájdalom a jobb alhasra lokdizálódik (somaticus fájdalom). agyulladás átterjedhet . splanchnici izgalmát váltja ki 4. APPENDICITIS ACUTA PHLEGMONOSA: A nyirokelvezetés romlik. Tünettani sajátosságok: Jellemzı. tonsillitis (haematogén szóródás) > enteritis/enterocolitis esetében a féregnyúlvány is mutathat gyulladásos jeleket: oedema. A betegség a lumen elzáródásával kezdıdik. gyengeségérzés.Jean Fernel .Heves diarrhoea (ezt okozhat bakt. újabb néhány óra múlva izomvédekezés. amit infekció követ. A nyálkahártya kifekélyesedik. a gyakorlat szempontjából fontos különbség.Heves tenesmus jellegő vizelési inger (az appendix a hugyhólyagra fekszik) . míg a kor elırehaladtával egyre ritkább (párhuzamos az appendix nyiroktartalmával) 2. a féregnyúlványt fíbrin borítja. Ennek a fázisnak a kimenetele kettıs: vagy a cseplesz rátapad a gyulladt féregnyúlványra.A perforált appendix elsı leírója (1554). így értékelhetısége kisebb. vagy a kilépı genny a szabad hasüregbe jut és diffúz peritonitist okoz. A feszülı appendix a ggl.Az elsı appendectomiát végezte (1880). erezett serosa > magas láz. tételek 2008 3: Heveny féregnyúlvány lob = Appendicitis acuta 1. APPENDICITIS ACUTA SUPPURATIVA: A bakteriális fertızıdést követıen a nyák gennyé alakul. hányás. hogy a fájdalom a köldöktájon vagy epigastriumban kezdıdik. Etiopatológia: A kórok ismeretlen. heg. Bevezetı: . oedema jön létre és a fertızés per diapedesim kilép a féregnyúlványból. hasi puffadás. mégis van néhány. . jobb vesetáj. A gennyel telt appendix duzzanata tovább fokozódik. epigastricusan. mint felnıttekben > gyakori a hasmenés vagy obstipatio > mőtét során gyakran található a féregnyúlvány lumenében parciális vagy totális elzáródás: appendicolith. .idıs egyéneknél . és étvágytalanság kíséri (ez viscerális típusú fájdalom) émelygés. mesenterium commune. Félrevezetı tünetek: . APPENDICITIS ACUTA PERFORATIVA: Perforációs nyilasok jelennek meg. 3.

idıtartama . diverticulitis acut pancreatitis. tételek 2008 5. Direkt nyomási tünetek: 1. enterocolittis.FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT: Inspectio: Bevont nyelv. oka: a colontartalom átpréselése jobbra. így fájdalom 3. ROVSING-TÜNET: A bal hasfélre gyakorolt alulról-felfelé haladó rányomásra fájdalom jelentkezik a jobb alhasban. 5. köhögéskor jobb alhasi fájdalom.Sebészet I.A fájdalom jellege. LEXER-TÜNET: A beteg bal oldalán fekszik. Crohn. PSOAS-TŐNET: A jobb alsó végtag balra abdukált helyzetben való hátrafeszítése jobb alhasi fájdalmat okoz 4. ha CRP és fvs növekedés is norm.Kümmel pont: 1-2 cm-rel a köldök alatt jobbra II. behajlított jobb csípıizület. . Intraabdominális betegségek: lymphadenitis mesenterialis. majd hirtelen felengedés erıs fájdalmat vált ki a jobb alhasban.A panaszok kezdete. BLUMBERG-TÜNET: Lassú. fogamzásgátlásra . akut gastroenteritis.A nıknél rákérdezünk a menstruációs ciklusra. Mély légzésnél csökkent hasi kitérés. helye . az a coecumtájon vált ki fájdalmat.ennek oka a coecumban fellépı hírtelen nyomásváltozás 2.pielonephritis 12 T . amelyeket nem kell operálni!!! Leggyakoribb kórképek: 1. Yersinia-fertızés..cholecistitis. HEDRI-TÜNET: Bárhol kopogtatjuk a hasfalat.ANAMNÉZIS: .Mc Bumey pont: Jobb alhasi nyomásérzékenység. Palpatio: mindig a bal alhason kezdjük I. Labor: CRP és fehérvérsejt szám emelkedés (leucocytosis. Extraperitoneális folyamatok: . Indirekt tünetek: 1.cholelithiasis. méhen kívüli terhesség.Ureterolithiasis (combba sugárzik) . adnexitis) 2. Diagnózis: . belsı nıi genitália betegségek (tüszırepedés.A vizeletürítés és annak kísérı jelenségei . mély rányomás a bal alhasra. RDV: A Douglas-üreg jobb oldalán érzékenységet érezhetünk. . akkor nincs acut appendicitis) UH: fontos adatokat nyújt a kórisme felállításában (90%) Differenciáldiagnózis: A legfontosabb feladat azoktól a kórképektıl elkülöníteni.Lanz pont: a két csípıtövist összekötı vonal elsı és középsı határa jobbról 3. 2. Hımérsékletkülönbség: a rectalis és hónalji hımérséklet között (1-2 fok!). m. ulcis duodeni.Meckel-diverticulum. . ami fájdalmat vált ki. kezünkkel a jobb lumbális régióra nyomunk.

Gyakori a 38 °C-ot meghaladó láz. Az utóbbi esetben a klinikai kép aperitonitis minden tünetét mutathatja. az infiltrátum eltőnését követıen. paralyticus ileus. testhı. -subphrenicus. melyet a postoperativ 6-8. A peritonitis tünetei: diffúz hasi fájd. PENROSE draint hagyunk a hasüregben. Üregekben összegyőlik → abscessus képzıdés → gyors állapotromlás → 1224 órán belül septikus shock → halál 4. a környezı szövetek és szervek (terminális ileum. CT: magas denzitás -Therápia: Lokális hőtés. csonkot → hasfal zárása. láz. pylepHlebitis és pylethrombosis .ritka szövıdmény 13 T . peritonitis gyanúja esetén a mőtét elıtt széles spektrumú antibiotikum és Klion (rectalis vagy iv. napon alakul ki. akkor mőtét Mőteni csak akkor. láz. Az elsı lépés drain. izomvédekezés. gondos obszerváció • Gyulladás esetén mőtét .. Tályog kialakulhat: Douglas-üregben. napo eltávolítunk. vagy retrográd (a hátsó falhoz lenıtt appendix-et operáljuk retrogradan) • A mőtét lépései: behatolás → a coecum mobilizálása → az appendix sceletizálása → az appendixcsonk elkötése. Natív hasi Rtg során a psoas izom kontúrjának elmosódottsága látszik. heves nyomásérékenység. ha az eltávolítás nem ütközik nagyobb technikai nehézségbe.máj alatt. UH: folyadékot tartalmazó megvastagodott falú béíszakasz 2. leukocytosis.) adása javasolt. és láz a jellemzı. szoros obszerváció (pulzus. részbe → Z öltéssel elbuktatjuk a prox. leukocytosis o Diagnózis: 1.) konkomittáló gyulladásos folyamata következtében körülhatárdódhat → tályogképzıdés Klinikai képére az ileocoecalis régióban tapintható terime. • Ha a féregnyúlvány korábban már perforált. majd néhány hét múlva. . tételek 2008 Terápia: • Gyanú esetén csak folyadék. perforatio (legsúlyosab szövıdmény): peritonitis diffusa Lokális vagy általános peritonitisszel járhat együtt.laparoscopos appendectomia. nem szabad erıltetni a féregnyúlvány eltávolítását. majd átvágása → dohányzacskóöltés a prox. az eltávolítás után puha. + a hasüregi genny a kül. AB (3. RR. ha sikertelen. Szövıdmények: 1 periappendicularis tályog: Elırehaladott esetben fedetten perforálódott appendicitis következményeként a peritonitis lokálisan. A hasi UH (kerek vagy szabálytalan körvonalú echomentes terület) és hasi CT-vizsgálat (denzitasa alacsony) az anamnesissel együtt értékelve ilyenkor értékes felvilágosítást ad..mesenterium lemezei között 2. uterus stb. periappendicularis infiltrátum: o Az infiltrátum a tünetek jelentkezése után 3-5.McBurney szerinti rácsmetszés. o A tünetek: jobb alhasi fájdalom. széklet és szélrekedés. generációs cephalosporin + metronidazol). A ruptura miatt a tünetek átmenetileg enyhülnek. oncotomia a választandó eljárás. majd romlás. ajánlatos az appendectomia elvégzése • Perforáció.Sebészet I. körülírt periappendicularis tályogüreg és rögzített conglomeratum alakult ki. általános állapot) 3. • A mőtét: lehet anterográd.

Hámeredetüek Benignus: Follicularís adenoma Malignus Papiliaris carcinoma. dediferenciált medullaris PM rákok: .Lassan növekednek .bilaterális. nem terjed túl a PM-en T3: a tumor> 4cm. Nem hámeredető Sarcoma Haemangioendothelioma Malignus lymphoma 3.Sebészet I. a daganat cm-ben mért nagysága Tünettan: 1. Medullaris carcinoma. kezelése A malignus tumorok 0.Gyakran a távoli metasztázis hívja fel a figyelmet 14 T . Differenciálatlan carcinoma b. Magasan differenciált follicularis. mediastinális nycs. ha van távoli áttét Age:3. tételek 2008 4. Follicularís carcinoma. Elsıdleges tumorok a.Nincsenek ált. tünettana.Évekig felismerhetetlenek . amit meghatároz: • a tumor differenciáltsági foka • agresszivitás mértéke • tumor nagyság • áttétek Prognózis megítélése: MACIS score Metastasis: +3. T1: a tumor <1 cm. ha nem volt komplett a mőtét Invasion: +1. familiáris öröklıdés WHO klasszifikáció 1. nem terjed túl a PM-en T4: különbözı nagyságú tumor. tünetei .Hasonló a benignus golyvákhoz . ha tumor a tokot áttörte Size: x 0.5-1%-a Oka: ismertelen Etiológia: tartós jódhiány és következményes TSH hatás. túlterjed a PM-en Nx: regionális nycs-ok nem ítélhetık meg No: nincs regionális nycs.azonos oldali nycs-ba Lb:.08 x év) Completness of resection: +1.A PM állapotában ritkán jelentkezik változás .1 (0. nem terjed túl a PM-en T2: a tumor 1-4 cm. Rtg sugárzás.3. papiliaris. áttét N1: regionális áttét: La:. Pajzsmirigyrák fajtái. áttét Mo: nincs távoli áttét M1: kimutatható távoli áttét A rákok vonatkozásában a biológiai tulajdonság a legdöntıbb.Másodlagos rákok TNM beosztás: Tx: primer tumor nem ítélhetı meg.

recurrens parézis. de hiánya nem zárja ki a tumort. mellékPM hyperplasia/adenoma. a citológiát 3-6 hónap után érdemes megismételni. MO-1: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + radikális nyaki dissectio 15 T . Fiatal és soliter göb: enukleáció Idısebb korban: teljes lebenyeltávoítás Kétoldali multinoduláris golyva esetén: subtotális resectio.ismeretlen távoli áttét (tüdıben.Környéki nyaki szervek infiltrációja . A mPM.Sebészet I.stridoros légzés 3.Kemény tapintat .rekedtség.gyorsan növı solid göbök fiatalkorban . Therápia I. NI a. Medulláris carcinoma . A jóindulatú esetben funkciókímélı mőtét. n. A gyorsfagyasztott szövettan közül legalább egy pozitív. NO-la. MO-1: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + szelektív nyaki dissectio 3.Gyanújelek: . Papilláris: TI-2. MO-1: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + radikális nyaki dissectio 4.Gyors növekedés .kimutatható amyloidosis . Nla-b. Hideg göbök Differenciáldiagnózisa: * Cysta => leszívás * Szolid => Citológia: Malignitás és gyanú esetén: MŐTÉT * Kevert => Citológia: Malignitás és gyanú esetén: MŐTÉT Benignus esetén LT4 követés A gyanús csoport premalignusnak tekinthetı. NO-1. Nla-b.a PM a környezetéhez rögzített . csontban) . tételek 2008 2. .APUDOMA . Cushing. Mőtétcélja: Sebészi radikalitás. Folliculrais: T1-2. Anaplasztikus carcinómák: .sporadikus és familiáris forma . akkor is abszolút mőtéti indikáció.bármely életkorban . Anaplasztikus: Tl-4. Medulláris: Tl-4. MO-1: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + szelektív nyaki dissectio 2. MO: Thyreoidectomia T3-4. recurrens megkímélése 1. Gl anomália Diagnózis: * Szcintigráfía * Tárolási defektus a PMrákok 90%-ban megtalálható. Nla-b.féloldali n.hormonkezelés ellenére is gyorsan nı . .egyéb betegséghez társul: pheocromocytoma. MO: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + szelektív nyaki dissectio T3-4.

UH.differenciálatlan daganatok esetén Utógondozás: TSPI teszt. DAMES. Thyreoglobulin meghatározás Scoring rendszer: AMES. onkológus 16 T . Kalcium meghatározás. completeness of resection.Csökkent funkciójú PM hormon pótlása 2.PM hormonkezelés.Sebészet I. size) Gyanújelek: • Gyorsan növı többszöri recidív golyva • Elızetes nyaki besugárzás • Megnagyobbodott nyaki ny. Mellkasröntgen. MACIS (metasztázis. Medulláris rák: calcitonin meghatározás. endokrinológus. Posztoperatív jódizotóp vizsgálat .izotóp felvevı PM szövet/nycs/távoli metasztázis kimutatása 3. age. célja: .csomó Utógondozás: sebész. ivasion.TSH hatás gátlása révén a visszahagyott carcinoma/metasztázis növekedés gátlása . Külsı sugártherápia: . Egésztest szcintigráfía.ha a mőtét nem volt radikális . tételek 2008 II: Kiegészítı kezelés: 1.medulláris tumorok .visszamaradt tumor nem vesz fel jódot . Csontscan.

Fejfájás. bélrenyheség.(Wermer sy. Remegés. Fáradékonyság. szelektív angiografia Therápia: Tumor exstirpációja: egyoldali tumor esetén eltávolítjuk az egész mellékvesét kétoldaliság esetén a kisebb mellett kéregállományt hagyunk A mőtét elıtt a vérnyomást beállítjuk. CT. Fogyás. Pheocromocytoma Általános jellemzés: Cathecholamin túltermelés révén magas vérnyomást okoz. fájdalom. noradrenalin Tumorok: 1. 2)MEN (multiplex endokrin neoplasia) MEN I. Hányinger.Izomgyengeség.Sebészet I. tételek 2008 5. hányás. Sápadt arc. polydipsia > Hyporeninémiás magas vérnyomás > Hypokalcémia tetániás jelekkel > Fejfájás 17 T . 80%-ban: 30-50 év között 4%-a bilaterális 10%-a malignus 10%-a MEN része Összes hypertonia 1 -2%-ban mutatható ki. > Aldoszteron túltermelés következménye. Ingerlékenység. UH. Latens diabetes ( B-adrenerg stimuláció miatt) Diagnózis: Plazma + vizelet cathecolamin szint maghatározás.) > mPM adenoma > hypofizis elülsı lebeny hyperfunkció > pancreas tumor MENII/a (Sipple sy) > medulláris PM carcinoma > pheocromocytoma > mPM adenoma MENII/b (Gorlin sy) > medulláris PM carcinoma > pheocromocytoma > ganglioneuromatozis (3) CONN sy (primer hyperaldoszterinizmus) Általános jellemzés: > Összhypertonia 1%-ban fordul elı. Hornontermelı mellékvese daganatok Mellékvesekércg hormonok: zona glomerulosa / mineralokortikoid csoport: aldoszteron zona fasciculata / glukokortikoid csoport: kortizol zona reticularis / androgen csoport: dehidroepiandroszteron Mellékvesevelı hormonok: adrenalin. polyuria. Tünet: Tartós/paroxizmális magas vérnyomás. Tünettan: > Hypokalémia: .

Centrális Cushing: -ACTH váltja ki: az egész mellékvesekérget stimulálja. Anamnézis: korábbi fényképpel való összehasonlítás 2.izomatrófia a végtagokon .5mg adása →48 óra múlva a vizeletben 17hidrocorticoszteroid mennyiség csökken 3. magas RR.24 h K+ .Aldoszteronkiválasztás . myelolipomák Incidenciájuk hasi CT során 0. CT -az utóbbi kettı a perifériás Cushing Dg-ban segít Therápia: Tumorexstirpáció 5) Incidentalomák: Véletlenül különbözı tünet nélkül felfedezett elváltozások Pl: cysták.Sebészet I.Serum renin .holdvirágarc .magas vérnyomás .3-5% Ált nem hormontermelık. Labor: -szabad/plazma kortizol szint meghatározása 24h-s győjtött pisiben -szérum ACTH mérés -dexamethazon teszt: 6 óránként 0.menstruációs zavarok .osteoporosis . adenomák.DM . MRI Therápia: > Hyperplasia: spironolacton + antihypertensiv szerek > Adenoma: exstirpáció 4)Cushing sy 1.fekély Diagnózis: 1. lipomák. haemaniomák.hirsutismus . CT .fáradékonyság .törzsi elhízás . 18 T . pseudocysták.K+-ürítés .striák . de azzá válhatnak növekedésük során Egyéb endokrin kórképeket súlyosbíthatnak. tételek 2008 Diagnózis: > labor . Perifériás Cushing: .virilizmus . UH 4.mellékvese adenoma/carcinoma okozza →kortizol termelés nı Tünettan: . DM. de a kortizol dominál 2.szérum K+ .(vizsgálat elıtt 2 hétig ne szedjenek a betegek K vesztı diuretikumot) > UH.

tőfogók . belsı tőt a rugó a hasüregbe nyomuláskor elırelöki.Sebészet I.monoelektróda . 30 és 45 fokos tekintési irányú optikák fényforrás: . koagulálhatunk és preparálhatunk (a mőszer hegyével) . tételek 2008 6. belsı varrat extra.horgok .öblítı-szívók . titán vagy felszívódó anyagból készült klippek 3.a tompa.rugós mandrinnal ellátott tő.preparálásra és szövetszétválasztásra használjuk az ultrahangos energiával dolgozó mőszereket.Az elektromos és magas frekvenciájú készülékkel hıhatás révén tudunk vérzést csillapítani. amelyen a gáz a hasüregbe jut .használatban vannak: elıretekintı 0 fokos.varrógépek varrattechnika: Legismertebb formái: 1.hidegfénnyel mőködik fénykábel: .ugyanabban a folyamatban vághatunk.bipoláris elektróda '.Hopkins által továbbfejlesztett lencserendszeren alapul . mintegy védve a szerveket a tő külsı.Veres János professzor érdeme . vékony és miniatürizált funkciós fejbıl állnak Leggyakrabban használt mőszerek: .fogók . instrumentarium: Speciális eszközök szolgálnak a mőtétek elvégzésére Hosszú.formái: .ollók .A kép fényerejének növekedése és az optika átmérıjének csökkenése .vagy intracorporalis csomózással 19 T . és a folyamatot dokumentálhatjuk Állandó pneumoperitoneum fenntartása: Veres tő: . endoscopos videotechika: -segítségével a mőtétet a TV képernyın nyomon követhetjük.dissectorok .a pneumoperitoneum fenntartására alkalmazott gáz koagulatios rendszer .klipprakók .a gyakorlatban a monopoláris elektróda terjedt el . éles végétıl insufflator: . Roeder szerinti endoligatura 2. Laparoscopos adrenalectomia A laparoscopos mőtéti technika Magyarországon 1990-ben Kis Tibor végezte az elsı laparoscopos cholecystectomiat Pécsett Speciális felszerelés szükséges: Optika és videorendszer: optika: .egy beépített automatikus szabályozónak köszönhetıen egyenletes és állandó nyomás (12-15 Hgmm) biztosít C02 gáz . .a hidegfényt az izzótól az optikáig vezeti.a kezdeti pneumoperitoneum létesítésére alkalmas .

pl. elfogadott: .ismeretlen eredető hasi térfoglaló folyamat Kontraindikációk: . pl.vagotomia . Néhány dologban visszalépést jelent a már jól ismert eljárások mellızése. adhesiok . a kórház vagyoni helyzete. stomakészítés. perforatio.acut has: appendicitís. Hiba olyan mőtétek elıtérbe hozatala. Indikációk: Elfogadható indikáció ____________Kiértékelés alatt ____________ Cholecystectomia (LC) Appendectomia Laparoscopos hernioplastica Diagnosztikus laparotomia Palliativ onkológiai sebészet Fundoplikáció Onkológiai sebészet Érsebészet Emlısebészet Atípusos májresectio Szívsebészet retroperitoneális mőtétek . diffus májmtsz.tompa vagy átfúródó hasi sérülés .cholecystectomia .tumor-staging . pancreas tumor.Sebészet I. megengedett: . portalis hypertensio -vérzékenység.dg-s laparotomia (tumor-staging) b. amelyek manapság már gyógyszeres therápia fejlettsége miatt a háttérbe szorultak. nıgyógyászati történés. ascites.rekesz felnyomott → légzıfelület csökkent . alvadási zavar -bélelzáródás => meteorismus -kiterjedt intraabdominalis adhesiok.appendectomia .cardiopulmonalis decomp. intraabd. tételek 2008 Laparoscopos sebészet indikációi és kontraindikációi Indikációk: a.ismeretlen eredető láz . .vénás visszaáramlás csökkent -elırehaladott terhesség -cirrhosis.fundoplicatio .adhesiolysis . jelenleg kiértékelés alatt: . a pneumoperitoneum veszélyesebb: .sérvek .: intraoperatív cholangiográfia.chr. hasüregi vérzés .jóindulatú tumor . peritonealis carcinosis. kizárása .rectopexia d. fájdalom hasi mőtét után.palliatív oncologiai sebészet c.gyomor-. súlyos adipositas 20 T .: vagotómiák. kísérleti stádiumban: oncologiai sebészet Diagnosztikus laparoscopia indikációi: Az indikáció lényeges eleme az operatır jártassága.

minimális sebgyógyulási zavar és jó kozmetikai eredmény. mert ezáltal mindkét mellékvese ellenırizhetı. A körülményeket mérlegelve és a személyes tapasztalatokat is figyelembe véve dönthetünk a mőtéti feltárás milyenségérıl. gyorsan növekvı malignitasgyanús. speciális: . gázembolia.Sebészet I. Ilyenkor a „nyílt" mőtét biztonságosabb és az onkológiai radikalitás követelményeinek is jobban eleget tudunk tenni. hogy lehetıleg a tumor mobilizálása elıtt a v. Ugyanezt a célt szolgálja az is.A másik fontos szempont. hogy az RO resectio követelményeinek minél inkább meg tudjunk felelni. (3) transthoracalis-transdia-phragmaticus és (4) haránt transperitonealis. tételek 2008 Szövıdmény: a. mind az elülsı vagy oldalsó transperitonealis behatolásból végzett laparoscopos adrenalectomia gyakorlott kézben biztonságos eljárás és a videoasszisztált mőtéti megoldást „gold standard"-ként tartják számon a sebészek. A laparoscopos adrenalectomiák indikációs területe még nem teljesen egységes. Elıfordul. ér. kisebb posztoperatív fájdalom. A legtöbb sebész a környezı szöveteket nem infilt-ráló. komplettálo mőtétet célszerő végezni a regionális nyirokcsomók és a környezı zsírszövet eltávolításával. továbbá többször operált hasban. vagy igazoltan rosszindulatú betegség esetén. (2) thoracolaparotomia. Mind a hátsó-külsı retroperitonealis. ekkor a vénás visszaáramlás csökkent b. hogy ha a daganat kifejtése közben 3-5 perces szüneteket tartunk és ezen idı alatt a lefogott ereket klipszeljük vagy lekötjük. jóindulatú. suprarenalisokat preparáljuk ki és kössük le. parenchymás szerv laesioja Adrenalectomia/ Mőtéttechnikai szempontok Az utóbbi 5 évben az egy. hogy hormonaktív vagy inaktív daganatról van-e szó. Ebbıl a feltárásból jól ellátható az esetleges vénasérülés is. A mellékvese-betegségek nyitott sebészi kezelését általában négy mőtéti feltárásból végezzük: (1) laterális vagy ferde translumbalis incisio BERGMANN-ISRAEL szerint. üreges szerv perforatioja. Mi a bordaívekkel párhuzamos transperitonealis behatolást részesítjük elınyben.pneumoperitoneum készítésekor: emphysema. hogy laparoscopos adrenalectomia után a szövettani vizsgálat utólag rosszindulatú betegségeket igazol. Ilyen esetekben nyílt. általános: . infiltráló. Az eljárás elınyei a következık: kevésbé traumatizáló mőtét. szükség szerint mőthetı és nem utolsósorban maligni-tás esetén a mőtét kiterjeszthetı.C02 masszív felszívódása → acidosis . legfeljebb 7-8 cm átmérıjő adenomák eseteiben ajánlja ezt a mőtéti eljárást függetlenül attól. 21 T . Kontraindikált a minimálisan invazív technika alkalmazása a 8 cm feletti tumorátmérı. kevesebb a hormonkiáramlás a periféria felé. Ezzel csökkenthetjük a hormonbeáramlást és a vérzést.vagy üreges szerv sértése trokár bevezetésekor: nagyobb ér megsértése.vagy kétoldali hormonaktív és inaktív mellékvesebetegségek sebészi kezelésében a minimálisan invazív eljárások kerültek elıtérbe.keringészavar. kevesebb vérvesztés. rövidebb kórházi tartózkodás.

l. TSH hiány) vagy szerzett (gyull. ha mechanikai akadályt okoz. recurrens!!!! 2. secunder (hypofízis. tételek 2008 7. strumigének. bradycardia • Tüdı: alveolaris ventilláció↓ • Izmok: pseudohypertrófia. sugátTh. nem gyull-os. mély hang • testtömeg↑. hormon hiánya.Sebészet I. ↓-t kontraktilitás • Bır: hővös. nyelıcsıpasszázs. UH. igen nagy. coma. fibrotikus átalakulása – fıleg multinoduláris golyvában Tünet: Nyelési. scintigráfia Th: 1. száraz. mőtét. oedemahajlam↑ Dg: anamnézis. konzervatív: hormonTh IIIst-tól subtotalis resectio Mőtéti indikáció: Abszolút: • Malignitás • Nyaki szervek kompressziója • Min 1 éves sikertelen gyógyszer Th retrosternalis vagy intrathoracalis lokalizáció • Uni v. diffúz majd göbös. töredezı haj • Git: obstipatio • Potencia-libido-menstruációs zavarok • Lassult beszéd. testi és lelki elváltozások Lehet veleszületett (a/dysplasia. stridor. nem iatrogén eredető) Stádium: I. neoplasia). multinodularis Relatív: Hiányzó készség a tartós pm. teljesítıképesség↓ • Szív: ↓-t kontraktilitás. perifériás hormonrezisztencia. telt nyaki vénák Gégészet+radiológia Rtg. Göbös pajzsmirigy megbetegedés 1. se cholesterin↑ . repolarizásciós zavarok. hypofunkciós strúmák: Pm. normofunkciós strumák: Pm↑ (nem malignus. hormon Th folytatására. I hiány. eredető) Tünetek: Újszülöttek – szőrés Felnıtt: myxoedema • Agy: koncentrálási zavar. légzési nehézség. késıbb TSH-tól függetlenné válik Kompenzatorikus: Congenit. már messzirıl is. Enzimdefektus – tyrox. étel Fiatal korban 1. vagy malignus gyanús 22 T . normális fejtartásnál is III. szintézis gátlott Struminogén anyagok Fiziológiásan megnıtt hormon igény Göbök kolloidos. hallucinációk. Etiológia: I szegény víz. hypotal. Kozmetikai és szociális ok Funkciókímélés! n. TSH↑ Th: újszülött: T4 Th felnıtt: csak akkor mőtét.: tapintható struma a: hátrahajlított nyak esetén még nem látható b: csak teljesen hátrahajlított nyak esetén látható II.

23 T .5 cm akkor hyperthireózist okoz 2. hyperfunkciós strúmák: Hypertyreosis ok: Basedow. hyperfunkciós göbök. izotóp th kontraindikációja. dekompenzált attól függıen. hormonok képesek-e supprimálni a göb körüli ép pm.betegségek Tyreocyták autonóm mőködése 4 formája: 1. disseminalt autonómia 4. uninoduláris autonóm adenoma: kompenzált v.szövetet. radiojód. elváltozások – autonóm pm. hogy az általa termelt pm. mőtét Autonóm: ablatív Th.Sebészet I. B2 blokkolók. pm hormon készítmények. Mőtéti indikáció: gyógyszeres v. tételek 2008 3. Basedow-kór tünetei: • tachycardia • pm↑ • fogyás • izzadás • ophthalmo/dermatopathia TSI Immunglobulin Hyperthyreosit okozó göbös pm. gyorsan kell megszüntetni túlmőködést Csak eutyreoid állapotban lehet mőteni. diffúz autonómia Th: Basedow: tyreostaticus gyógyszerek. tyreotoxicus szer abbahagyása. Tumor. multinoduláris golyva 3. Lugolozás. fokozott TSH val járó hípofízis tumor. ha nagyobb mint 2. v.

Mőtéti indikáció Definíció: Levegıgyülem a pleuraőrben Általános jellemzés: .kuratív mővi: tbc kezelésében alkalmazták -diagnosztikus beavatkozás szövıdményeként: *mellkaspunctio *ggl.tüdı normális mőködése romlik . stellatum blokád után *centrál vénás kanul percutan implantációja során Szövıdmények: Haemoptx: trauma után Seroptx: minden légmell kialakulása után néhány órával kialakuló kisebb mennyiségő. Pyoptx.tbc-s üreg pleurális áttörése .korábban lezajlott mellhártyagyulladás következménye . kezelése.zárt: nem közlekedik a külsı levegıvel Ventil ptx: feszülı ptx . kiterjedés alapján: Totális: az egyik oldali tüdı teljesen összeesik Parciális: a tüdı csak részlegesen esik össze .daganatos üreg áttörése . etiológia alapján: Spontán ptx: váratlanul alakul ki 20-30 és 60-70 évesek között Okai: . de késıbb nagyobb kiterjedéső folyadékgyülem. elhanyagolt seroptx felülfertızıdése 24 T .emphysemás bullák hirtelen rupturája .csökken az oxigénellátás .mediastinum shift: szív és nagyerek az ép oldalra áttolódnak 2.kilégzéskor: levegı nem tud távozni . 3.abscessus ruptura . Pneumothorax formái. Több liter is lehet. nyomásviszonyok alapján Egyszerő ptx: . tételek 2008 8.belégzéskor: a tüdı/mellkas sérülés miatt levegı jut a mellüregbe .akut cardiorespiratoricus állapotromláshoz vezet.nyílt: a külsı levegıvel közlekedik . magasból leesés Iatrogén ptx: .coronáriakeringés romlik .Sebészet I.lehet feszülı légmell is Köpenyptx: csak néhány mm vastagságban alakul ki Bilaterális ptx egy idıben alakul ki mko. Csoportosítás: 1.magas vékony fiatal beteg. és idısebb korosztály esetén Traumás ptx: Nyílt: áthatoló mellkasi sérülés Zárt: közlekedési baleset (kormánykerék).

dyspnoe Diagnózis: Anamnézis (baleset. Mőtét: thoracotomia VATS (videó assisted thoracoscopic surgery) Indikáció: .48-72h-s drainage sem hozott eredményt .kis kiterjedéső ptx esetén 2.haemoptx . vastag tőt kell a mellkasba szúrni.kisebb plx esetén 3.) Fizikális vizsgálat. -inspectio: az érintett oldalon a légzési mozgás gyengül -percussio: hipersonor kopogtatási hang -auscultatio: gyengült légzési hang Kétirányú Rtg: .hiányzó pleurarajzolat .1-0. fektetés . tételek 2008 Tünetek: . *ventil ptx esetén: Tő a mellkasba. köhögési inger. Drainage: thoracocentézis Legfontosabb!!! kivitelezése: a középsı hónaljvonalban 5-6. összeesett tüdı .éles pleuravonallal határolt.recidiváló ptx . bordaközben medioclavicularis vonal 2.folyadéknívó .Sebészet I. orvosi beavatkozás stb.tőleszívás .Observatio: .2 atm-vel) szívják 4.pihentetés.ventilmechanizmus esetén: mediastinum áttolódás Therápia: l. bordaközben helyi érzéstelenítésben trokáron át 14-28 Charr-es oldalnyílásokkal ellátott draint vezetünk be 24-72h-ig vákuummal (0.szúró mellkasi fájdalom.vitális szervsérülés Elsısegély: *A nyílt ptx-et zárttá kell tenni.Aspiratio: . *Ép területen rövid. a külsı végére levágott végő gumiujjat rögzítünk Pleurodesis: talcumpor és víz mellőrbe →steril gyulladás → összetapad a két lemez 25 T .

kuratív – régen a TBC th-jában caverna összesett gyógyult . P(intrapleuralis)=P(atm) b. Traumás Ptx – áthatoló vagy tompa mellkasi sérülés .Sebészet I.nyílt traumás  szúrás. súlyos tünetekkel jár ok: trauma – magasból leesés. állapot romlik Nyomásviszonyok alapján: 1. Pl: arteficialis Ptx mellüregben gyakran vízszintes folyadéknívó látható 2. Ventil Ptx – feszülı  tüdı vagy mellkasfal sérülése + „szelep” belégzés: levegı a mellüregbe kilégzés: szelepes mechanizmus miatt a levegı nem jut ki szupraatmoszférás nyomás (+60 . nyílt Ptx – mellkasfal-. nincs tünet D. ES. vénás kanül percutan implant. tüdı sérülése. retroperit. vagy hasi mőtét. prodromák nélkül alakul ki elıfordul: . nyelıcsı eszközös perforatioja. Bilateralis – egy idıben alakul ki mindkét oldalon.zárt  közlekedési baleset (kormány). tünetek sürgıs ellátást igényel III. valamelyik része érintkezésben marad a mellkasfallal. egyszerő vagy ventill B. transthoracalis tőbiopszia Tünet: .. mellkasfallal párhuzamosan. centr. nyársalás . egyszerő vagy ventill C. teljesen összeesik. lövés. Spontán Ptx – váratlanul. gyakran recidivál II. cyanosis 26 T . kiterjesztett nyaki-.. Köpeny – csak néhány mm-es légmell. Arteficialis (iatrogen) Ptx . szúrás. Egyszerő Ptx mellkasi nyomás ≤ külsı légnyomás mediastinum nem tolódik át az ellenoldalra a. Partialis – részleges (inkomplett) – a tüdı csak részlegesen esik össze.ffi : nı = 10:1. zárt Ptx – P viszonyok alig változnak.késıbb terhelésre dyspnoe . tünetek Kiterjedés alapján: A. ritka.+80 vízcm) = pmellőri > külsı légnyomás „mediastinum shift” – mediastinum az ép oldalra tolt súlyos cardioresp. kétoldali áthatoló mellkassérülés.dg-s vagy th-s beavatkozás szövıdménye: mellkaspunctio. korábbi lezajlott mellhártya-gyulladás okozta adhéziók. stellatum blokád. magasból leesés sorozat. acut szívelégtelenség. ggl. lövés Etiológia alapján: I.vagy ablakos bordatörés és életveszélyes szervi sérülések gyakori cardioresp. tételek 2008 Egyéb anyagok ehhez a tételhez = mellhártya lemezei („virtuális őr valódivá válik”) köré levegı kerül tüdı részlegesen vagy teljesen összeesik gázcsere romlik acut cardioresp.feszülı Ptx coronariakeringés romlása cardialis panaszok: tachycardia. Általában kétoldali. Totalis – komplett egyik oldali tüdı körkörösen. respirator th. ált.

Papillóma.Relatív: ha sikerül benignitást igazolni idısebb betegekben obszerváció. polypus bronchi . malignus bronchus cc. Pneumónia: tüdıtályog. hamartóma: perifériás • tuberculoma • non specifikus granulómák • cysta • tüdı arteriovenosus aneurysmái – subpleuralisan fıleg • chr.és szegmentresectió • lobectomia csak definitíve károsodott parenchíma esetén Soliter „kerekárnyék” diff. A tüdırák sebészi kezelése. Típusai: Cc. mellékvese • Bronchogen • Intrapleuralis 27 T . resecabilitás I. Microcell. Benignus: . . korom. fıleg 40 évtıl. . Cc. Adenosquamosus cc.Hamartóma . haemoptoét vagy recidiváló pneumóniát okoz . Planocellulare. a metasztázistól elkülıníteni. gombás parazitás tüdılaesió Differenciálás eszközei: tünetek. mediastinalis (N2). biopsia II.Bronchusadenoma . fibróma. máj.Sebészet I. labor.Adenoma . ellenoldali (N3).Teratóma Th: sebészi! . Carcinoid tumorok – semimalignus – APUD rendszer. intermedier(szegmentbronchus szintjén) felsı/alsó jobb o-on középsı lebenyi rák. cigi.Abszolút indikáció: ha az összes rendelkezésre álló invazív és non invazív módszer segítségével sem sikerül a bronchus cc perifériás megjelenési formáitól ill. Adenocc. centrális. Macrocell. fiatalabbakban mőtét malignizálódás elkerülése végett A mőtét: lehetıleg parenchymakímélı resectió • pulmonotómia és enucletatio: hamartóma • atípusos vagy típusos gépi ék. Dg-a: • soliter tüdıtumor – fıleg periférián • benignus tudıtumor – adenoma: centrális. agy. tételek 2008 9. Áttétképzés: • Lymphogen: regionalis (N1). rtg. pneumonitist.: 90%. Operabilitás.Lipóma . ha hörgıobstrukciót. perifériás. Cc. collaris (N3) • Haematogén: csont. Sarcoma Stádium: TNM. bronchológia.

hörgıtágító. Sugár Th. • Oesophagobronchialis fistula 2. – Stokes gallér (nyaki vénás pangás jele) Th: sebészi. myopathia. anaemia metasztázis. vagy limited disease kissejtes tüdırák palliatív. Funkcionális határesetben carcinoid tumor és laphám cc esetén. Microcell.Sebészet I. expectoránsok. posztoperatív empyema • Cardialis szövıdmény: ritmuszavar. Esetén nem javasolt. szomszéd képletek metasztázisviszonyok. VATS resectió. trombophlebitis migrans. célkitőzés: szomszédos szervekre terjedı. Kiterjesztett tüdıresectiók: tumorosan involvált környéki szervek. polyneuritis. Trechea sleeve pulmonectomy: carinára terjedı. Pancoast sy. RR. mellkasi fájdalom. növekedési sebesség. váladékretenció • Hörgıcsonk elégtelenség. majd adjuváns Th 28 T . sugárérzékenység. phrenicus bénulás. cigi stop. Cc. VCS sy-t okozó rákok • Pancoast rumorok komplex Th-ja: neoadj. paresis (mediastinalis propagatio) • Pleuritis carcinomatosa • VCS sy • Igazolt távoli met. dissectió . ARDS • Thromboembólia • sepsis Nem sebészeti eljárások: • kemoTh: ciklikus polikemoTh neoadjuváns (mőtét elıtt). rekedtség n. Dyspnoe.N2 hörgıanastomosis mőtétek=sleeve lobectomy: amikor tumor eléri a hörgı eredését és ilyenkor a lebenyresectióval együtt ezt is el kell távolítani. pneumonia. phrenicus paresis (pericardialis érintettség jele) • mellkasfalba terjedı vagy onnan kitörı tumor Mőtéti elıkészítés: fizioTh (légzési és inhalációs). atípusos gépi ékresectio hílusi.cs. I. ált-os állapot kuratív célkitőzés: ritkán jön szóba. Haemoptoe. ha onkológiai vagy belgyógyászati ellenjavallat nem áll fent!! Onkológiai ellenjavallat: 1. egyébként inoperábilis bronchuscc. cava superior sy. abszolút • N3 • N. st-ú hörgırák. rec. tételek 2008 Tünettan: intrathoracalis: Köhögés. DM kezelése Komplex Th kell: mőtét+sugár+kemo+immunTh Mőtéti típusok: törekedni kell az anatómiai egységben történı resectióra: lobectomia. szegment resectio. Perioperatív szövıdmények: • masszív utóvérzés: > 1000 ml. majd tüdıcsúcs+ I-IV bordák en bloc resectiója. • Atelectasia. mediastinalis ny. AMI. szervrészletek eltávolítása. relatív • tumor eléri bifurcatiót • pancoast sy • n. adjuváns (posztop.) • sugárTh: fontos: differenciáltság. inoperábilis. V. recidivaló pleuralis folyadéggyülem extrapulmonalis: paraneoplasias osteoarthropathia. Minden esetben indikált.. az ép hörgı szakaszokat anastomisálva kell a légutakat reconstruálni.k eltávolítására alkalmas. atelectasia.

atípusos gép resectiokon át a típusos resectióig (segmentectomia. lokális operabilitás esélyei. tumormentes intervallum. néha pneumonectomia) Prognózis: hisztológia. áttétek száma. 29 T . Palliatív. elektroexcisio. helye. tételek 2008 Metasztázisok sebészete: Malignus szervi tumorok 30%-a. met-ok száma. hiánya • Egyéb incurabilis betegség hiánya • Alkalmas ált. állapot Kivizsgálás kell: egyéb szervi met. esetleg kuratív Th. Mőtéti típusok: parenchymakímélı mőtét. mőtéti teherbíró képesség felmérése.Sebészet I. kizárása. Feltételek: • Alapbetegség kuratíven megoldott • Egyéb szervi met. lobectomia.

Intraoperatív szövıdmények . azóta nem kell ezzel számolni A n. posztoperativ hypothyreosis .3. thyreoidea superior lekötése során 2.egyoldali sérülés tünete: rekedtség . tételek 2008 10. n. n.különösen veszélyeztetett: a. posztoperativ hypoparathyreosis .amióta a struma mőtétek intubatios narcosisban zajlanak.2. utóvérzés . ha a n. az alsó pólus durva luxációjakor b.2. thyreoidea inferior ellátás alkalmával 4.Légembolia: .leggyakrabban az artéria thyreoidea superiorból erednek . thyreoidea inferiort tok közelében kötjük le c. légembolia . fulladás következhet be . recurrens magasabban ered a n.megelızése: kíméletes preparálás .4.6. 30 T . anatómiai és kórélettani ismeretek birtokában viszonylag ritkák.sérülés leggyakoribb helyei: 1. az a. larngeus superior sérülése Posztoperativ szövıdmények .3. thyreoidea inferior ágainak lekötésénél 3. Pajzsmirigy mőtétek utáni szövıdmények Kellı sebészeti.beszéd fáradékony lesz II.1.ha mobilizáláskor valamely mellékág elszakad .ha a PM lebenyének felsı pólusa magasra nyúlik .4. tracheomalácia Vérzések: . recidív hyperthyreosis .kétoldali esetén asphyxia.magas hangok képzése lehetetlen . recurrens sérülése: . vagusból . A lehetséges szövıdmények csoportosítása: I. laryngeus superior sérülése: . vérzések . n. mély tokelvarrásoknál -Indirect laryngoscopiát rutinszerően kell végezni preoperative és postoperative. A n.1.. laryngeus recurrens sérülése .5.Sebészet I. v. thyreotoxicus krízis .tünetei nem annyira nyilvánvalóak . a. recurrens atípusos lefutása során 5.

A beteg nem tud táplálkozni .tachycardia .lesodródott ligatúra .Lugol-oldat (az elızı után 1 h-val) .szapora pulzus (140-180) .néhány órával a mőtét után jelentkezik tünetei: nyak fokozatosan megvastagszik.hyperthyreosis miatt végzett mőtéteket enyhe fokú felerısödés kísérhet: .digitalizálás . sürgıs reoperációra van szükség .AB . rekedtség.nyugtalanság .A korszerő mőtéti elıkészítés következtében ma már nem fordul elı -posztoperativ reakció: .felületes nyakizmok alatt lévı le nem kötött artériák .görcsök .Propiltiouracil (thyreostaticus készítmény) .láz .pszichózis .Vénás készítmények alkalmazhatók/nazogasztrikus szondán keresztül juttatjuk le a gyógyszereket: .Hydrocortison (hypadienia kezelése) . meleg bır . tételek 2008 Utóvérzés: .szimpatikus idegrendszer tónusfokozódása .Etiológia: . nehézlégzés (gége/tracheakompresszió miatt) .felületes nyakizmok alatt lévı le nem kötött vénák .asphyxia. blokkolók (tachycardia kezelése) .köhögés.szedálás .hypermetabolizmus .magas láz (39-41 fok) .thyreotoxicus krízis tünetei: .hepatomegalia .diureticum .pitvarfibrilláció .nyugtalan .vitaminok .Sebészet I.hyperthyreosis értékei a vérmintában . hányás Thyreotoxicus krízis: .Therápia: .Provokálja: .klinikai kép .Diagnózis: .B-rec.izzadt.oxigéntherápia 31 T .icterus .

véletlen eltávolítás . fulladás. recidív hyperthyreosis – radiojód Th javasolt. tünetei felerısödnek: láz. v. sup. n.: mellékpm-ek sérülése – mőtét után Ca és poszfor meghatározás. dialízis. 4. intrathoracalis strúmák – oka a külön vérellátás. 4. Basedow esetében 20-40%os halálozás Th ellenére.5-10%-ban újul ki a PM túlmőködése . hypermetabolismus.Posztoperativen Kalcium és foszfát szint ellenırzése Tracheomalacia: .a beteget élete végéig kezelni kell Postoperativ hypothyreosis: . ızfejtartás 6. utóvérzés: rögtön. májenzim emelkedés. GIT: sárgaság. laryngospasmus. N. N. phrenicus sérülés (ptosis. fáradékony beszéd. görcsök. posztop.vérellátásuk károsítása . myosis. lar. hydrocortison. Tracheomalacia – ritka: hosszú ideig fennálló golyva. fokozott sympaticus rendszer. TSH és pm.a PM mőtétek után 18.ma már ritka Szövıdmények: I.PM mőtét során sérülés . Indirekt laryngoscopia kötelezı elvégzése pre és postoperatívan fıleg recidív beavatkozásoknál. hangszalagok állása 32 T .Sebészet I.tyr. SIRS.Etiológia: . a pm hormon koncetráció a hypartireózinak megfelelı érték Th: proplitiouracil. vérzések: a. egyéb ritka neurológiai szövıdmény: nyaki szimpatikus köteg – Horner triász. RR. megelızés: gondos kivizsgálás. KIR tünetek: pszihózis.sup – 2-ıs ligatúra!. coma.légembólia – tágult nagy nyaki vénák lekötése 3. lítium. hónapon belül kifejlıdik Postoperativ hypoparathyreosis: .A trachea porcos vázának pusztulása a hosszú ideje fennálló golyva kompressziója miatt .: Dg: klinikai kép. nyak megvastagodása. néhány óra. sérülése: hang minısége változik. tachycardia. hányás. intraoperatív: 1. Lugol oldat. görcsök. Tünet: görcsök. testhı. postoperatív: 1. EKG. hasmenés Dg: klinikai kép alapján. hypoparathyr. tételek 2008 Recidív hyperthyreosis: . B-rec. plasmapheresis 3. nyugtalanság. észlelés: pulzus. parenchymavérzések – fıleg thyreostaticumokkal kezeltek 2. CVP. posztop. hepatomegális. hypothyr. Szint 5. recurrens sérülés – hangszalagbénulás egyoldali: rekedtsék. enophtalmus) II. thyreotoxycus crisis: hyperthyreosis és Basedow kór miatti mőtétek – posztoperatív reakció: hypethyr. posztop. magas hangok képzése lehetetlen lesz 5. vese. Blokkoló. kétoldali: asphyxia. rekedtség. nehézlégzés – reoperáció kell! 2. légzés.

inkomplett =1 sipolynyílás . tételek 2008 11.dorsalis félkör sipolyai ívet írnak le a periproctalis régióban. A perianalis bırfelszín és az anuscsatorna között alakul ki.viszketés Diagnózis: > Kérdések: 1. Magas sipolyok: a. Hippokratész szerinti fonalas technika A sipolyba 4-5 fonalat füzünk.alacsony sipolyok = trans/intersphinctericus járata => a záróizomgyőrőn belül van => az izomrostok között 2.Nyálkahártya-sebzést zárjuk 2. Definíció: Végbélsipoly.Sebészet I.bırelváltozás . rectovaginális/rectourethrális fistula.Alacsony sipolyok: . ezeket eltávolítjuk.periodikusan ismétlıdı gyulladások . Tünetek: . Tbc.Teljes hosszukban felnyitjuk . azaz granulációs szövettel bélelt krónikus járat.kellemetlen váladékozás . majd 1-2 napos idıközben egymás után megcsomózunk.komplett két nyílás (anus és a külvilág között) Parks szerint: 1. colitis ulcerosa Beosztás: . -AIDS. diverticulitis . osteomyelitis. A járat a sphincteren kívül/belül helyezkedik el? > Szondázás > Fistulográfía > Proctoscopia > MRI > Transrectalis UH Therápia: A sipolyjárat lokalizációja szabja meg.anusnyílás ventrális félkö rsipolyai radier irányban egyenesen vezetnek a végbél lumenébe. .Alapjukat excochleáljuk . magas sipolyok = supra/extrasphinctericus. b.Belsı nyílásukat kimetszük . Perianalis tályogok és sipolyok 1. Általánosan elfogadott és használt eljárás. Járatokat eltávolítjuk Festékek befecskendezésével a járatok elszínezıdnek. Van-e specifikus betegség a háttérben? 2. 1. 33 T . pelvirectalis fístulának is nevezik GOODSALL-szabály: . Anorectális Fistula (sipoly) Krónikus kórkép. Etiológia: cryptális mirigygyulladás → perianalis abscessus → fistula Differenciáldiagnózis: Crohn betegség .

Másik megoldásuk: festék befecskendezésével elszínezett járatot egy szövethengerrel együtt körkörös preparálással egész hosszában körüljárva kifejtjük környezetébıl és eltávolítjuk. interspinchtericus sipolyok járata a záróizomgyőrőn belül v. Adnexitis. Fistula – krónikus 1. TBC. abscessus perianalis 2. sipoly plasztius zárása. anus praeternautaris felhelyezése. melyeket 1-2 napos idıközökben egymás után megcsomózunk. osteomyleitis. Lefutása szabályszerő: GOODSALL-szabály Th: 1es csop: felnyitás teljes hosszában. AIDS Beosztás: 1 sipolynyílás: inkomplett külsı/belsı fistula 2 nyílás: komplett PARKS szerint: 2 csop. sipoly feltárás 2. fistula: etiológia: Granulációs szövettel bélelt krónikus járat. ampulla recti között 90% cryptalis mirigy gyull. abscessus intermuscularis Tünetek: Fájdalom Dg: inspectio. A fonal mögött a sebzés hegesen gyógyul. végől stoma visszahelyezése 34 T . exctrasp. Fonalas átvágási technika: (Hippokratesz nevéhez főzıdik) sipolyba 4-5 fonalat főzünk. nyálkahártya sebzés zárása. Staphilococcusok. subcutan-submucosus sipoly 2.Mőtét Egyéb anyagok ehhez a tételhez Tályog – akut. mire a fonal átvág (5-6 nap) addigra mögötte a fistula helye is sanálódik. A fonalak így a sipolyjárat és a külvilág közti szöveteket fokozatosan vágják át. (magas) sipoly. abscessus ischiorectalis 5. rectovaginalis v. Diverticulitis.Sebészet I. proctoscop Therápia:. Pelvirectalis sipolynak is nevezik. izomrostok között fut. rectourethralis fistula. egész sebvályút nyitva hagyva hagyjuk behámosodni 2es csop: feltárás az izom átvágásával járna. vagyis inkontinenciával→ más módszer. colitis ulcerosa. tapintás. trans v. Kövektezménye. diverticulitis. a spinchtergyőrőt kívülrıl megkerülı és az ampullába magasan nyíló járatok: supra v. belsı nyílás alacsonyan az analis csatornában (alacsony sipoly) ha nyálkahártya alatt fut: submucosus v. fonalas technika 3. DiffDg: Crohn!. > A mirigyek kivezetı járatai a linea dentata intercolumnáris cryptáiba nyílnak. > Kórokozók: Bélbacik. 3 mőtét is kellhet: 1. Anorectális Abscessus (tályog) Akut kórkép Etiológia: > Az intersphincterikus mirigyek gyulladása. excochleáció. mely a pearianalis bırfelszín és az anuscsatorna v. 3as csop: Crohn betegek: kiterjedt és recidivál. Prostatitis Felosztás: 1. belsı nyílás kimetszése. A belsı nyílást analis feltárásból zárjuk. Felszínes járatok. abscessus submucosus 3. 1. Appendicitis. abscessus pelvirectalis 4. Enterococcusok > Tályogok forrása: Crohn. tételek 2008 2.

o. MR Th: mőtét! Perianalis + submucosus: egyszerő széles feltárás A többi nagyobb körültekintést igényel Egyuttal a jelenlevı sipolyokat is sanalni kell! 35 T . pelvirectalis (ábra. Staph. enterococcus. Diverticulitis.Sebészet I. intermuscularis. próbapunkció. nyálkahártya borítja 3. ischiorectalis. könyv: 724. Perianalis: anus környéki bır alatt 2. prostatitis. submucosus: analis csatornában. endosonográfia. szövıdményes appendicitis. anaerobok Pelvirectalis tályogok forrása: Crohn. tályogok: Interspinchterikus tér mirigyeinek fertızıdése Bélbaktériumok. tételek 2008 2.) Tünet: Fáj – mélyebb abseccus késıbb ad tünetet Dg: tapintás. adnexitis Periprocatalis tályogok: végbél egyik oldalára lokalizálódnak Isciorectalis: ellenoldalra is Felosztás: 1.coccus.

1. Vénás elfolyás: o A linea dentatatól orálisan: v. rectalis média A középsı harmad vérellátását biztosítja.7.Az emésztıcsatorna utolsó szakasza . . > felsı harmad: aorta körüli nyirokcsomókba fut > középsı: iliacalis. sphincter ani externus. rectalis inferior Az anus és bırének vérellátása. > Az entodermális rectum és ectodermális anus találkozásánál határvonal nem más. gyulladást. 3. mesenterica inferiorból az a. thrombotisalt aranyeres csomót. m.fájdalmak jellege és helye . . mint a LLNEA DENTATA 2.oldalfekvı helyzetben végezhetı.5: a nyálkahártya elváltozása. > Belsı rész simaizom. >3.Sebészet I.incontinentia . haemorrhoideális csomók sebészi kezelése Anorectum anatómiája: .A puborectalis izomtól az anusnyílásig tart.Sigmoidoscopia 3. puborecalis. 11 óránál > 2. 3.4. a.váladékozás 2. Nyirok: > az artériás elfolyást követi. alsó megvastagodott győrője a m. diarrhoea.Rectoscopia 5. Anoscopia 4. levator ani.panaszok kezdete és tartama . Anamnézis: . színe. Az a. kımetszı helyzetben 3. Az inspectió során keressük: záróizomzat görcsös tónusát. sphinter ani internus. Szerkezete: > Hasonlít két egymásba tolt csıhöz. szaga. m. > Külsı izomhüvelyt a medencefenék izomzata alkotja. m. cava inferior 4. portae o A linea dentatatól distalisan: v. lumen átjárhatóság a fal merevsége gyulladásos /tumoros elváltozásról ad felvilágosítást 36 T . sipolynyílást.térdkönyök .tapintható rendellenesség az anusban .obstipatio. tételek 2008 12. repedést. haemorrhoidalis (rectalis) suprior: A nyálkahártya alatt a corpus cavernosum rectit alkotják (egy bal és két jobb csomó). hámsérülést. hypogastricából az a. hypogastricus nyirokcsomókba > alsó harmad: a lágyéki csomók felé Anorectum vizsgálata: 1.nyák-vér-genny-nyomok a székletben . RDV: . Vérellátása: > 3 szinten! > 1. Az a.kımetszı . váladékozást.széklet konzisztenciája.

fok: .viszketegség -nodusok kifekélyesedhetnek Diagnózis: > Nem nehéz. fok: .hosszú ideig fájdalmatlan marad .ujjal visszahelyezhetek 4.Anamnézis .székeléskor fellépı világos vörös színő fájdalmatlan vérzés . fok: .Rectoscopia .visszahelyezhetetlenek 37 T .Coloscopia Differenciáldiagnózis: . Külsı aranyeres csomók: .nagyra nıve a mucosával borított varicosus vénás plexus az anuson elıeshet 2. azaz a vénás plexus varicositása.rectum prolapsus .Rectumcarcinoma .megjelennek az analis csatornában . érzıideg-végzıdéssel sőrőn átszıtt bır (anoderma) vénás plexusának tágulata Tünetek: .préseléskor sem érnek a linea dentata alá 2.késıbb a csomók elıesnek.azonnal visszahúzódnak 3. tételek 2008 Nodi haemorrhoidales: Definíció: A végbél érpárnázatának megbetegedése. Belsı aranyeres csomók: . Predisponáló tényezık: öröklıdés székrekedés éghajlat hashajtószedés kor ismételt irrigáció nem ülı életmód terhesség májcirrhosis Típusai: 1.préseléskor a linea dentata alá szállnak . Etiológia: .Fizikális vizsgálat .a székelés után is lenn maradnak (submucosa gyengülése miatt) .A záróizomzat fokozott tónusa .arteriovenosus shuntök szabályozásának zavara Elıfordulása: A férfiakon 2x gyakoribb.a linea dentata alattiak . . fok: -kis csomók .Sebészet I. prostataadenoma) . > Elıször mindig a RECTUM CARCINOMÁT kell kizárni.már a korai stádiumban is fájdalmas .a linea dentata felettiek . váladékoznak .Megnövekedett intraabdominális nyomás (fokozott hasprés.Colitis ulcerosa Súlyossági beosztás: 1.Crohn betegség .a végbélnyílást övezı.

rost dús étkezés . öblítés. tételek 2008 Therápia: 1.A vénás öblök sclerotizációja különbözı thrombotizáló oldatok befecskendezésével . leukémia.odavezetı artéria átöltı ligatúrája. LANGENBECK és WHITEHEAD: elavult 2.laxánsok (pl. véralvadási zavar Mőtéti megoldások: 1. 2. lymphoma. . Gyógyszeres kezelés: .: Levolac. .Megnövekedett intraabdominális nyomás – elvezetı vénák kompressziója . rugalmas kötıszövet.csomók submucosusa exstirpációja .kenıcsök/kúpok (pl. Végbélpárna=simaizom.AV shuntok szabályozásásnak zavara az érpárnak feltöltésében .Székürítés szabályozása: .BARRON szerinti gumigyőrő .körkörös varrógéppel rezekáljuk a csomókat 4.leggyakoribb. az anus nyílás körül kell a kenıcsöt használni.LORD módszer: sphinctertágítás dilatátorral 3. zárt: Fergusson) Kontraindikált . ér. > Legjobb a bidet! c. harmad és negyedfokú aranyér: Mőtét (nyitott: Milligan-Morgan-Parks.Tilos a hashajtó! b.főszerek.portális hypertonia.Záróizom fokozott tónusa Krónikus pangás → mucosát rögzítı szalagok meglazulnak→vénás öblöket tartalmazó nyálkahártya elıesik 38 T .Analhigéniés szabályok: > A székelés után vízzel való mosás. Crohn.Analis tamponok . Testsúly csökkentése e.Másodfokú aranyér: . Testmozgás d. .: Doxiproct. > Elmagyarázni a tisztálkodás mikéntjeit folyóvíz mellett kézzel a végbélnyílásba is behatolva ujjal alaposan kitisztítani a beteg régiót. Kapcsolat linea dentata alatto subcutan vénákkal → pangás áttevıdik → külsı aranyeres csomók Okai . Prosperisan) a linea dentata felé kell a kúpot.Sebészet I.Elégtelen vénás elfolyás . Guttaíax cseppek) f. . MILLIGAN-MORGAN-PARKS: . Analis dilatator: 2-3x 5 percig naponta A fokozott intraluminális nyomás és a megemelkedett sphinctertónus csökkentése. alkohol redukálása. LONGO: .a beavatkozás végén vazelinos gézcsíkot vezetünk a végbélnyílásba 3.FERGUSSON Etiológia: Végbél érpárnázatának megbetegedése. Elsıfokú aranyér: a. Szerep: végbél záróapparátusának pontos tömítése Belsı aranyere csomók: linea dentata felett – éplexus pangásos és hypertóniás tágulatai. kávé.

Sebészet I. tételek 2008

13. A szívbillentyők szerzett hibái
A leggyakoribb szerzett billentyőhibákat a RHEUMÁS ENDOCARDITIS okozza, akár 1-2 évtizeddel is megelızheti a billentyőhibák manifesztációját. A leggyakrabban a bal kamra jelentıs igénybevételnek kitett billentyői érintettek. Therápia: * Belgyógyászati therápia: szívelégtelenség kezelése; endocarditis kezelése * Mőtét: - Billentyőmegtartásos mőtétek:-rekonstrukció;- valvuloplastica - . Mőbillentyő beültetés:biológiai mőbillentyők; mechanikus mőbillentyők I. Aortastenosis sebészi kezelése *A billentyő cuspisai megrövidülnek, meszesednek, majd rigiddé válnak. *A szők billentyő nehezíti a bal kamra ürülését, nyomásterhelését → bal kamra koncentrikus hypertofiához vezet *Tünetek: angina; syncope; szívelégtelenség; hirtelen szívhalál Az echocardiográfiával a billentyő két oldalán mért nyomáskülönbség meghaladja az 50 Hgmm-t. * Általában választandó megoldás a mőbillentyő beültetés. II. Aorta billentyő insufficiencia sebészi kezelése * Diastóléban nagy mennyiségő vér áramlik vissza az aortából. * A végdiastolés térfogat emelkedéséhez és nagyfokú bal kamra hypertrófiához vezet. * Tünetek: bal kamra elégtelenség, gyengeség, dyspnoe, oedema, peckelı pulzus, holosystolés szegmentális zörej, magas systole, alacsony dias tıle * Mőtéti megoldása: -Billentyőcsere III. Mitralis stenosis sebészi kezelése * A vitorlák és a chorda tendineae megmerevednek, megrövidülnek * A bal pitvar, pulmonális erek nyomása növekszik * Jobb kamra hypertofia * Tünetek: Dyspnoe, gyengeség, szédülés, palpitatio, szívbajsejtek * Sebészi megoldás: billentyő plasztika, mőbillentyő beültetés, zárt/nyitott comissurotomia IV. Mitralis insufficiencia sebészi kezelése * Systóléban a vér regurgitál a bal kamrából a bal pitvarba. * Tünetek: Gyengeségérzés, dyspnoe, ortopnoe, paroxismalis noctumalis dyspnoe, oedema - Pitvarfobrilláció, holosystolés zörej, arrhytmia absoluta * Mőtéti megoldás: - billentyő megtartó eljárások Egyéb anyagok ehhez a tételhez Ok: a, fertızés – bakt., gombás, rheumás b, ischaemia: - mitralis insuff. - papillaris izomdysfunctio - necrosis - ínhúrruptura Th: a, mechanikus mőbill.: - nem kopik, nem törik, nem deformálódik - életfogytiglan anticoag. th. kell - AB mőtét elıtt, gócszanálás b, biológiai mőbill: - beültetés után 4-6 héttel beépülnek a szívbe anticoag. nem kell - 6-10 év múlva degeneratív elváltozások cserélni kell Javasolt tricusp. és pulm. bill.nél  mosási effektus, kisebb terhelés

39

T

Sebészet I. tételek 2008

14. Coronariaszőkületek és mőtéti megoldásuk
Angina pectoris - mindhárom coronariaág kezdeti szakaszának > 50%-os szőkülete - 2-3 ág szőkülete a, coronaria bypass mőtét – elzáródott vagy szőkült szakaszának áthidalása v. saphena magna kipreparálása fordított helyzetben (vénabill.) beültetés (aorta ascendens – coronariaág szőkület utáni része közé) Feltétel: - kiáramlási pálya megfelelı - szőkülettıl distalisan életképes a szívizom b, a. mammaria-coronaria bypass - bal a. mammaria ant. desc. (a. cor. sin.) ághoz - jobb a. mammaria jobb art. coronariahoz c, endarteriectomia - ha a kiáramlási pálya nem megfelelı - kiterjedtebb szakaszon csak a jobb coronarián végzik + mindig v. saphena áthidalással - bal coronariarendszeren csak lokális endarteriectomiát végeznek MI: - bypass mőtétek száma ma csökken (CABG) - PTCA (ballondilat., stent, atherectomia( (rotablator, cutting ballon, laeseres) - stent beültetéssel kombinált PTCA - rotablatoros katéteres beavatkozás - BK-aneurysma resectioja - kamrai septumperforatio zárása folttal - kamrai ritmuszavarok: a, automatikus implantálható, cardioverter defibrillator beültetése b, BK ectopiás góc roncsolása – diathermia, cryo- vagy laeserablatio - cardiomyopathia szívtransplantatio Az a. coronariák atherosclerosisa kezdetben lassú folyamat: * intimában lipidek halmozódnak fel * monocyta és T-limfocyta invázió→ simaizomsejtek migrációja és proliferációja → kollagén és mátrix létrejötte követi. Késıbb akut plakkruptúra/thrombosis alakulhat ki. Addig marad észrevétlen, amíg a lumen jelentısen be nem szőkül. A plakk lokális gyulladása → a belsejében lévı kollagén feloldódása és az ér mozgásai együttesen a plakk megrepedéseihez, instabilitáshoz vezet → a lument elzáró thrombus kialakulása. Tünetek: * Az anginától az infarctusig széles körben. A noninvaziv kardiológiai vizsgálatok utolsó állomása a szívkatéterezés: * pontos diagnózis * mérlegelni: - mőtét - mőtéti terv Revascularizáció: 1. gyógyszeres therápia 2. invazív kardiológiai módszer Percutan Transluminalis Coronaria Angioplastica (PTCA) A stenotizált szakaszt az a. coronariába vezetett, ott felfújt ballonnal tágítják. 3. Bypass mőtét

40

T

Sebészet I. tételek 2008

A revascularizáció idejének meghatározása: 1. Elektiv beavatkozás: " gyógyszeresen uralható anginánál - pozitív terheléses EKG-nál 2. Sürgıs beavatkozás: - Néhány napon belül " gyógyszeresen refrakter angina - nagyfokú elváltozással járó EKG 3. Azonnali beavatkozás: o Néhány órán belül o status anginosus o 3 órán belüli coronaria elzáródás A revascularizáció sebészi lehetıségei: Lényege károsodott oxigén ellátású terület keringésének helyreállítása. 1. Coronaria bypass mőtét A poststenoticus koszorúseres szakaszok keringését helyreállítjuk. Lehetıségek: *Artériás *Vénás áthidalás az aorta és az a. coronaria között. *Thrombendarterectomia *A fentiek kombinációja. Az erek használata gyakoriság sorrendjében: *v. saphena magna *mammaria intema *radiális A felhasznált vénák átmérıje 2-3 szorosa a coronariáknak. Hátrány: *Az áramlás rosszabb, mint egy artériás grafton *élettartam rövidebb *szöveti felépítés sem megfelelı a tartósan magasnyomás elviselésére Elıny: *könnyő elérhetıség *megfelelı mennyiség Aortocoronarias bypass: *A véna perifériás végét az aortába varrjuk *Fontos az áramlási irány betartása a véna billentyők miatt *A másik végét a coronariákba varrjuk. 2. Thrombendarterectomia A coronaria stenosis/elzáródás miatt hypoperfundált szívizomzat vérellátásának javítása történhet a stenosist okozó plakk/thrombus közvetlen eltávolításával

41

T

Pericardiális folyadékgyülem Fogalma: * A pericardiumban felgyülemlı folyadék gátolja a szív diasztolés telödését. Etiológia: * Szívmőtét utáni vérzés * pericarditis * aortadissectio miatti hemopericarditis * urémia * pericardiumra terjedı tumor Diagnózis: 1. mőtét .Sebészet I.pericardium fenesztrálása a mellüregbe. a tőt ne toljuk tovább. EKG: .Seldinger technikával 3. Pericardialis folyadékgyülem és pericarditis constrictiva I.A processus xyphoideus és a bal bordaív alkotta háromszögben a bordaív alatt 1 HU vezetjük be a tőt. 42 T .A bal vállizületet célozzuk. *Helye: a subxyphoidális regio *Menete: . Echocardiographia Therápia: * A kompenzáló tachycardia gyógyszeres csökkentése tilos!!! * Kizárólag sebészi: 1. tételek 2008 15. Klinikai kép: *nagyvérköri pangás *telt nyaki vénák *jugularis pulzálás *magas centralis vénás nyomás *hepatomegalia *dyspnoe *hypotensio *kompenzáló tachycardia 2. drainage . Az újraélesztéskor mellkasi kompresszió tilos!!!! Theápia: azonnali pericardium punctio A folyadékot lassan bocsájljuk le.Amint a fluidum megjelenik.low voltage 3. . Punctio: *Echocardiográfía ellenırzése mellett. . * csökkenti a perctérfogatot → tachycardiához vezet. mert a gyors akció keringés összeomláshoz vezet. pericardium punctio 2.

fordított sorrendnél tüdıoedema alakul ki 43 T . kamratelıdést gátolja art.szív vagy nagyerek intrapericardialis szakaszának sérülése . RR ↓ Vénás p ↑ ↵ Acut szívtamponád oka: .mRtg. (purulens. *Kompenzatoiikus tachycardia. irradiatio) hegesedı. nagy mennyiségő folyadék) . gézlapon lakkszerően szétfolyik. Echo Th: a. Tbc-s. uraemia. serosus. *Pangás *Hepatomegalia * Ascites Therápia: * Medián sternotomiából a szívrıl a pericardiumot lepreparáljuk. Egyéb anyagok ehhez a tételhez Pericardialis folyadék: Folyadék diast. gomba (ennél gyorsan. Az elmeszesedett pericardium gátolja a szív diasztolés telödését Jellemzı: *A perctériogat csökken. meszesedı pericardium diastoles telıdés gátolt tachycardiával kompenzál idıvel decomp.EKG: low voltage . AI-betegség Dg: . *Gennykeltık okozta pericarditis után a folyadék szervül → hegesedik →elmeszesedik.Vér.anamnézis . tamponád: uraemia. szívburok kanülálása – többször leszívható.páncélszív Kialakulása: lezajlott gyull. ha a pericardiumból jött.savós folyadék . tételek 2008 II.Sebészet I.serosus vagy seropurulens pericarditis – vírus. trauma. AI-bet.tünetek: tág nyaki vénák. tumor-paraneoplasia. tumor. szívtompulat ↑ . nem alvad meg b. dyspnoe. Constrictív pericarditis (páncélszív) Etiológia: *TBC.centralis vénás kanül perforatioja Chr. Th – op.: BK BP JK JP „meghámozása” – pericardiectomia Sorrend fontos. szívburok punctioja: . halk szívhangok. bakt. folyamatos szívás Constrictiv pericarditis .

Caput medusae. lépvéna trombózis propagációja Intrahepaticus: • Presinusoidalis: protozoon. collaterális rendszer kialakulása szövıdmény: • vérzés: nyelıcsı. epesavak. caput medusae vérzés • encephalopathia – NH3. Legmagasabb a postoperatív encephalopathia aránya 2.Sebészet I. fibrósis. máj keringését rontják. ascites. Fıleg ha hypersplenia van.c. hasi fertızések. endoscopia. mesentericocavalis. ascites portalis nyomás csökkentését célzó mőtétek . MR. jobb szívfél elégtelenség. albumin. mesentericocavalis shunt) shuntmőtét. Gáttájék+alsó végtag oedema.portae és v. jelei: • Icterus. Bilirubin. vérzékenység sebészi Th: Sebészi beavatkozást igénylı szövıdmények: nyelıcsıvarix vérzés. aranyeres csomók. lymphadenomegalia). 3. angio (aorta felöl.i.C. tudat. Tremor. interpositiós shunt) vagy nem szelektív (distalis splenorenalis. vagy v.cava és v. általános állapot. Lehet szelektív (portocavalis. trombosis. cava felöl). hypersplenia. coronario cavalis. Májszag.c.c. cardia tájék.. splenorenalis centralis shunt: lép eltávolítása után a lépvénát a bal vesevénához end to side anasztomizáljuk. mesent. prothrombin Vizsgálatok: UH. portae trombózis. között. célzott) Patofizilógia: Kompenzáló mechanizmus. izomsorvadás. Petechiak. Ascites Májelégt. közé 44 T . A teljes vért a v. külsı kompresszió (tumor. se. v. albumin. portocavalis shunt v.i-ba irányítja. cavographia – v.hep. B. összfehérje. parenchyma károsodást okoznak 1. vérammónia. mesentericocavalis shunt: ma már ritkán. protozoon) Jelei: • Csillag vagy póknaevusok. duodenum. lipidek • Kiválasztásos próba: alfa aminopyrin kilégzési teszt és MEGX-próba Májbetegek csoportosítása: CHILD A. lépbetegségek (tumor. sup. tudatzavar Labor: • Se. fehérje metabolitok. lipoiddepositio • Post: cirrhosis Posthepaticus: Budd-Chiary sy. Cél: gátolt keringés fenntartása a nyomás emelésével. mérgezések • Intrasinusoidalis: oedema. alvadási faktorok. mesent. V. Fokozott hepatopetalis áramlás: májban AV fistula. bilirubin. Beáramló vér mennyiség nı vagy kiáramlás csökken Praehepaticus blokk: v. CT. májenzimek. end to side anasztomózisa 4. Doppler.i. centralis splenorenalis. Erythaema plantare et palmare. Gynecomastia. bacik.shunt a vért nagy vérkör irányába terelik. Lehet side to side (ennek a májkárosító hatása kifejezettebb) vagy end to side típusú. Lépben AV fistula. biopsia (vak. aminosavak. tételek 2008 16. A portalis hypertóniáról Ok: splanchnikus keringésben a nyomás tartósan megnı. protrombin. gyulladás. • hypersplenia – nyomás nı – fvs és tct szám csökken vvt élettartam csökken. mesentericocavalis H-shunt: protézis beültetése v.cava és a v.

napi 1000 ml-re korlátozott folyadékfelvétel. Encephalopathia miatt • Választott (elektív) shunt: varixruprúra szerepel anamnézisben – kivételes esetekben: hypersplenia. Ritkán alkalmazzák. A nyomás csökkenése csak a cardia körül jön létre. csillogóan fénylı. Kialakulásásban szerepe van: • Sinusoidalis és postsinusoidalis nyomás emelkedése • Oncoticus nyomás csökkenése • 5-6-szorosára fokozott folyadékkiáramlás a máj intravasalis tereibıl • Posthepaticus nyirokáramlás zavara • Emelkedett RAAS.csı varix ruptúra kezelése. Uterus és anus prolapsus lehetséges.port. Javallata: gyógyszeres Th eredménytelen: aldoszteron antagonista. ismételt scleroTh ellenére kiújuló nycsı varixok. és vv. májsejtgerendák közti térben keletkezik. Gravitációs viszonyoknak megfelelıen változik. A folyadék áramlását a hasüreg és a jobb pitvar közötti nyomáskülönbség biztosítja. mesentericocavalis shunt. csökkent aldoszteron lebontás Mőtéti Th: Egyirányú szelepen át az ascites a v. end to side anaszt. Ascites: Szabad hasüregben levı interstitialis nedvnek megfelelı összetételő folyadék. ismétlıdı GIT vérzés • dekompenzált májmőködés • kiterjedt hasi összenövések • alvadási zavarok • emelkedett centrális vénás nyomás posztoperatív ellátás: Elzáródás diagnosztikája. Magas a mortalitása: 40-60% • Transzjugularis portosystemas stent shunt: v.sup-ba jut. Az áramlás részben hepatorenalisan is megmarad a portalis nyomás egyidejő csökkenése mellett. A lépvéna felszabadítása pancreasról. parenteralis albumin együttes alkalmazása ellenére az ascites nem csökkenthetı. Hasfal bıre elvékonyodott.hep-n át katéter májba. „szőkített” interpositios shuntok: interpozíciós portocavalis ill. max.jug. Szőkebb graft. 7. distalis splenorenalis shunt: lép eltávolítása nélkül. direkt vízkiürülést fokozó (etakrinsavszármazékok) és natriuresist elıidézó (furosemid származékék) kombinált diuresis Th. sószegény diéta. 6. Gyakori betrombotizáció. Elsısorban májtranszplantációra váróknál. de még nem vérzik. A folyadék ballotálható. Coronariacavalis shunt: v.c. sürgıs shunt: vérzés ideje alatt korai mőtét: 2-4 napon belül javallata jelentısen beszőkült: csak ha egyéb vérzéscsillapítás eredménytelen. szövıdmények. albumin infúzió 45 T . • Acut shunt: ny. A portosystemas shuntmőtétek javallata és alkalmazása: • Profilaktikus shunt: portalis hypertensio és varixok igazoltak. gyakran elzáródik. rendszer elérése. Helytelen eljárásnak tekinthetı a szövıdmények és a postop. Legalacsonyabb posztop. ahol májszövet átfúrásával v. Öntáguló fémstent.int.i. Jellegzetes haskonfiguráció. A vér a nagy vérkör irányába shuntolodik. Ellenjavallat: • fertızött ascites • acut v. antikoaguláció. coronaria ventriculi és v.c. tételek 2008 5.Sebészet I. distalis csonkját a véna renalisba szájaztatják end to side.

Ha a portalis keringés akadályozottá válik. cirrhosis. a rendszerben lévı. melaena nagy lép. folyadékbevitel vagy kalóriapótlás Tünetek: súlyemelkedés elmaradása az obstrukció típusától függıen ascites gastrointéstinalis vérzések.portae vagy ágainak thrombosisa b) v. kollaterális keringés nem olyan kifejezett Gyermekkorban leggyakrabban a praehepatikusan elhelyezkedı obstukcióval találkozunk Kiváltó okok. tételek 2008 Egyéb anyagok ehhez a tételhez A páratlan has őri szervek vénás vérét a portalis rendszer szállítja a májhoz. ahonnan a máj artériás keringésébıl száimazó vénás vérrel keveredve jut a szisztémás vénás keringésbe. máj norm.umbilicalis gyulladása 3) köldökvénán keresztül végzett cseretranszfuzió.cava rendszere között normális körülmények mellett gyakorlati jelentıséggel nem bíró anastomosisok kitágulnak: a)elsısorban az oesophagus alsó része és a gyomorszáj között b)köldök körül c)plexus haemorrhoidalis portalis vér jelentıs része a máj megkerülésével a szisztémás vénás rendszerbe jut Portalis keringés akadályai elhelyezkedhetnek: 1) praehepatikusan a) v. leukopenia Diagnózis: > klinikai tünetek > UH (Doppler) > oesophagogastroscopia: tágult kollateralisok > oesophagogramm: tágult nyelıcsıvénák ábrázolása > splenoportographia és lépnyomásmérés > angiographia 46 T . máj lehet normális.portae veleszületett szőkülete Jellemzık: hisztologiai elváltozás nincs. máj normális vagy megnagyobbodott hyperspelismus: anaemia. 1) omphalitis 2) v. thrombocytopenia. nagyságú 2) intrahepatikusan a) veleszületett májfibrosis b) bármely eredető cirrhosis Jellemzık: fibrosis. megkisebbedett vagy megnagyobbodott 3) posthepatikusan a)v. Következmény: portalis vénás hálózat és a v. meglehetısen állandó vénás nyomás (10-15 vízcm) jelentısen megnıhet (60-80 vízcm). haematemesis.Sebészet I.hepaticae thrombosisa vagy stenosisa b)Budd-Chiari-betegség c)pericarditis constrictiva Jellemzık: pangás miatt a máj jelentısen megnagyobbodott.

oesophagus és gyomor körüli vénás kollaterálisok lekötése. nehezen uralható vérzéshez vezethet (hasonlóan a portalis hypertensióhoz). congenitalis 2. fıleg kisgyermekek esetében endoscopia során a nyelıcsı tágult vénáinak sclerotizálása vagy elektrokoagulációja PORTALIS HYPERTENSIO ELEKTIV SEBÉSZI ELLÁTÁSA: Ha már volt 1 -2 vérzés a mőtéttel megkíséreljük a portalis keringésbıl a vért a szisztémás keringésbe vezetni splenorenalis shunt (általában 10 éves kor után) portocavalis shunt: mivel a v. és v. szerzett: a) vércsere b)tartós köldökkatéterezés c) omphalitis után kialakult thrombosis Következmény: kifejezett splenomegalia mérsékelt májmegnagyobbodás hypersplenismus: enyhe anaemia. hogy a fiziológiás bélflóra elnyomásával csökkentsük az ammóniaképzést fehérjeszegény diéta ha ezek nem használnak. tételek 2008 Terápia: TEENDİK ACUT NYELİCSİVÉRZÉSNÉL: shockterápia lokális vérzéscsillapítás vérzı ereket komprimáló.portae általában érintett (thrombosis) gyermekekben nem ajánlatos (encephalopathia veszélye) mesentericocavalis shunt: v. a hypertensiót nem! BANTI-SYNDROMA Definíció: Lépvéna szőkülete Etiológia: 1. leukopenia. mert abból az emésztés során ammónia képzıdik antibiotikum adása. thrombopenia lép vénás vérének elvezetése a szisztémás vénás keringés irányában kialakuló kollaterálisokon keresztül történik => masszív.mesenterica sup.cava inf között Prognózis: sikeres mőtét esetén a portalis rendszer nyomása alacsonyabbá válik. hogy a bélben ne maradjon vér. a vérzés veszélye csökken Fontos: splenectomia a portalis hypertensióban csak a hypersplenismust oldja meg.Sebészet I. Terápia: splenectomia szükség esetén shuntképzı mőtét 47 T . felfújható (ballon) szonda alkalmazása (Sengstaken-Blakemore) acut endoscopia és sclerotizálás béltraktus rendszeres kiürítése (magas beöntések).

4. 5. a. Metothyrin) 2. multinodularis golyva. pl. Hyperthyreosis etiológiája: l. exophtalmus. dekompresszió.n. int. Gyógyszeres: 40%-ban eredményes: A thyreostaticumok blokkolják a PM hormonok szintézisét. ophtalmopathia . lekötése. b: radikális nyaki dissectio: mind3 nyirokzónában áttétek 6. egy évig gyógyszer therápia rezisztens. totalis thyreoidectomia: csak 1.Merseburgi triász: struma. myopathia (combizomzat gyengesége). lekötése. Mirigyállományba tartóöltések. recurrens és a mellékpm-ek kipreparálása! Isthmus leválasztása tracheáról. nedves bır. mőtét alkalmával lehet kifogástalanul elvégezni. szövıdménymentes 2. sinus tachycardia. megfelelı vénák lekötése. a: szelektív vagy módosított dissectio: nyirokcsomóáttétek kezelése. zsírmáj. autóimmun thyreoiditis és jódtartalmú szerek alkalmazása 6. sup. difíuse autonómia Therápia: /. Az art. tételek 2008 17. Az ideg.Formái: uninodularis autonóm adenoma. idegesség. ciklus zavarok. thyreotoxicus krízis: jódexpozíciókor a hiperfunkciós PM súlyos tüneteket kiváltó mennyiségő T3 és T4-et szekretál Relatív indikáció: terhesség elsı és második trimeszteie. inf. mindig extracapsularis mőtét. Mőtét alatti és utáni sebellátás: Vérzéscsillapítás. palliatív mőtét: tumormegkisebbítés. Perklorátok b.struma. fokozott TSH elválasztással járó hipofízis daganatok 5. meleg. részleges resectioja is. malignitás gyanúja. hasmenés. Nyaki nyirokcsomók és egyéb nyaki szervek infiltrációja. fiatalkori eredménytelen thyreostaticus kezelés 48 T ..állandó húzás mellett trachea felé fordítjuk. anucleatio: soliter göbök extracapsularis eltávolítása.Plummer-kór 3. Ált. a. tachycardia Basedow oka: TSI (thyreoid stimulating immunglobulin). disseminalt golyva. sup. recidiva esetén intracapsularis. Mőtét: 90-95%-ban eredménes Abszolút indikáció:nagy Struma. Autonóm PM betegségek: A hyperthyreosist okozó göbös PM elváltozások együttese.PM tumor 4. gyakori széklet. . lobectomia. isthmusresectio: mindig extracapsularisan. Kéntartalmú thyreostaticumok (pl. tumor miatt. alvás. lobectomia ezt ultrasubtotalis resectionak nevezzük. Nyakizmok leválasztása a lebenyek felszínérıl. drenázs.PM hormonok túladagolása Basedow-kór tünetei: . subtotalis resectio: csak benignus betegségek. többszöri beavatkozásnál. rövid nyakizom átvágása. Artéria tyr.Basedow-kór 2. 3. kóros glukóz tolerancia. 1.Sebészet I. pszichomotoros nyugtalanság (ujjakon finom hullámú tremor. rövid nyakizmokban haladó nyaki vénák lekötése – légembólia! Felszívódó monofil varratok. kipreparálása. az érintett oldalon extracapsularis az ellenoldalon intracaps. fogyás. Mőtéti típusok: 1. második v. thyr. jug. A hypertyreosis sebészi vonatkozásai Feltárás: KOCHER-féle gallérmetszés. és véna thyr. osteoporosis. kiterjesztett mőtét: malignus betegségek. étkezés ellenére. v. erek és mellékpm.

Hyperthyreosist okozó göbös golyvák mőtéti elıkészítése thyreostaticummal lugol nélkül.Szenzitív TSH meghatározás: jelentısége a szubsztitúciós és suppressiós kezelés beállítása Szubsztitúciós kezelés: PM-hormonokat adnak (levothyroxin) Suppressziós kezelés: A hypofízis TSH elválasztását visszaszorítják (thyroxin).Sebészet I. míg az ellenoldalon intracapsulris lobectomia 5. *Thyreoiditis. Mőtéti feltárás: KOCHER-féle gallérmetszés Mőtéti típusok: 1. Palliativ mőtét: inoperábilis tumorok Mőtét utáni gondozás: * A mőtét utáni funkció csökkenés a TSH-elválasztás fokozódását vonja maga után * Recidív struma alakulhat ki. majd a mőtét után 7-10 napig adjuk.Subtotális resectio: leggyakoribb mőtét . *Enthyreosisos golyva. Menete: Aki még nem részesült thyreostaticus kezelésben. tételek 2008 Mőtéti elıkészítés: Célja: Kivédjük a thyreotoxicus krízist. adenoma) 2. 49 T . B receptor gátlókkal 2-3 hét alatt alkalmassá tehetı a mőtétre. Célja: . Nem kell elıkészíteni: *Hyperthyreosis nélküli forró göbök. Thyreoidectomia totális: azonos a kétoldali extracapsularis lobectomiával -ultrasubtotális resectio: az érintett oldalon extracapsularis. Lobectomia és thimus resectio: extracapsularisan végezzük 4. *PM tumor mőtéte elıtt.Enucleatio: solitergöbök eltávolítása (cysta.elıször mindig extracapsularisan . akkor 6-8 hétig tanácsos a mőtét elıtt elvégezni.a késıbbi mőtéteket intracapsularisan végezzük 3.benignus elváltozásokat operálunk ezzel a technikával . áttéteit -radikális dissectioval: ha mindhárom nycs. és Lugol-oldatot adnak. szövıdmények megelızése .A strumakiújulás megakadályozása.-zónában áttét van 6. áttétek és környezı nyaki szervek daganatos infiltrációja miatt végzett mőtét -szelektív dissectioval: follicularis és papillaris PM rákok nycs. Kiterjesztett mőtét a nyaki nycs. A tervezett mőtét elıtt 10-14 nappal abbahagyják.

Decorticatio: A callusosan megvastagodott pleurale mezekkel határolt gennyzsák lefejtése és eltávolítása a tüdırıl. Etiológia: 1.a tbc és chronikus empyema típus mőtéte volt . subphrenicus tályog) a pleuraőrbe terjedése 7. süllyedés magas fvs normális/alacsony étvágy javul Szövıdmények: ha az empyema chronikussá válik sepsis agytályog amyloidosis callus képzıdés bronchopleurocutan fistula empyema necessitatis (a mellkas íalon át kitörı pyothorax) Therápia: A gennygyülem kiürítése AB Mellkas punctio Öblítı-szívó drainage (legjobb a genny eltávolítására) Mőtét: 1. subdiaphragmaticus gyulladások (májtályog.. mellhártyaüregben gennygyülem alakul ki.VATS 50 T .a gennyzsák pariétalis lemezének eltávolítása . haemothorax bacis felülfertızıdéssel 2.Sebészet I.Thoracoplastica: ma már ritkán alkalmazott módszerek. tumor) szövıdménye 8. Empyema thoracis.összenyomott tüdı feletti bordák eltávolítása . anaerobok (pl. abscedáló pneumonia. . láztalanok. bronchiectasiás üreg áttörése 5. A tuberculosis sebészete Empyema thoracis (pyothorax) Definció: Gennymellőség. immunhiányos állapotok Kórokozók: gram-pozitív/negatív bacik.oesophagus perforáció (Boerhave betegség. serothorax. pleuritis. Chronikus szakban: a betegek általános állapota javul. melkasfali gyulladások pleurális propagációja 6. elhanyagolt pleuropneumonia. tbc bacik.a genny és pyogen membrán maradéktalan eltávolítása .. 3. ptx. tételek 2008 18. 2. Proteus) gombák Tünetek: Az akut szakban: septicus-toxicus jelenségek uralják a kórképet. tbc/tumoros cavema áttörése 4. Bacteroides).a tüdı funkciók súlyosan károsodnak 3. nosocomiálisok (Klebsiella.

Anamnézis: .A felsı lebeny csúcsai közelében győrőárnyék (centrális felritkulással járó gócos elváltozás) . ellenálló képességet csökkentı tényezık 2. echinococcus cysta .A mononuclearis phagocytakban intracelluláris perzisztálásra képes. * BAL útján nyert bronchiális szekrétum. majd az utóbbi években emelkedést mutat az incidencia.Inkubáció: 4-12 hét Epidemiológia: A 90 évekig jelentısen csökkent. AIDS terjedése. A tuberkulotikus gyulladás exsudativ formájának ismertetıjelei: -exsudatum.családban volt-e tbc.A cord faktor okozza a granulomaképzıdést . tételek 2008 Tbc sebészete Kórokozó: Mycobacteriun tuberculosis . köhögés. * gyomormosó folyadék.Tuberculoticus kerekárnyék (jó védekezı képesség esetén alakul ki) -A kerekárnyékdifferenciádiagnózisa: *Bronchuscarcinoma *Metasztázis *Jóindulatú tumor 5. köhécselés. tüdıcysta.. kis fokú nehézlégzés.Sebészet I.Bakteriológiai vizsgálat: (3 egymást követı napon) * minta: * köpet.cavernaképzıdés (az odavezetı bronchus elzáródása és a sajt elfolyósodása következtében) 2. * vizelet: urogenitális tbc gyanú esetén * vénás vér: AIDS-ben Ziel-Nielsen festés Többszöri tenyésztés antibiogrammal (Koch tenyésztés) 6. kábítószer alkoholizmus Pathológia: 1.Lábon nem specifikus gyulladásos jelek 4.Rtg: .Tőberculin-próba (Mantoux-féle intracutan teszt) 51 T . letargia. epitheloid sejt szegéllyel. éjszakai izzadás.A sejtfal viaszrétege okozza a savállóságot .A győrőárnyék differenciáldiagnózisa: *emphysaemas bulla. körülötte Langhans-féle óriássejtek.Tünetek 3. A tuberkulotikus gyulladás produktív formájának ismertetıjele: Tuberculum (gümı): középen nekrózis.-nekrózis (elsajtosodás) Másodlagos elváltozások -beolvadás . szerepelt-e a kórelızményben tbc. étvágytalanság. Oka: turizmus. idınként mellkasi fájdalom. kívülrıl egy lymphocyta szegély található. bronchiectasia. migratio. . szőrési fegyelem fellazulása.PA és oldalirányú felvételen. munkanélküliség. . szétesı tumor. Másodlagos elváltozások hegesedés elmeszesedés Tünetek (a betegnek minimális tünetei vannak) Hıemelkedés. Késıbb a cavema perforációja már súlyos tünetekkel jár: haemoptoe Diagnózis: 1. mérsékelt fogyás.

pathol.. Gyógyszeres: Isoniazid (INH). eltávolítása thoracoplastica – gennyzsák parietalis lemezének + 5-10.Ha a tüdıtumortól nem lehet elkülöníteni Mőtéti típus: Resectio: parenchima kímélı. amíg ürül a mellüregbıl chr.empyema Th: .Gyakori recidiva .Sebészet I.. lebeny pulmonectomia b. tenyésztés.Tbc-s roncs tüdı kialakulása . bronchoscopia Szövıdmény: . Streptomycin. anatómiai egységekben Th: mellkaspunctio – tehermentesítésre. Pyrazinamid 2. borda eltávolítása pulmonectomia – súlyos esetben 2. laborba) alkalmas öblítı-szívó mellkasi drainage – addig. tételek 2008 Therápia: 1.Posttuberculoticus hörgıelváltozások .Bronchiopleuralis fistula . Rifampicin. Ethambutol. után antiTbc th.Cavernapunctio .tünetek + poz.Eredménytelen gyógyszeres kezelés . sarjszövetképzıdéssel és sajtos elhalással járó chr. javasolt kb. hegesedéssel jár) mőtét: decorticatio – pleuralemezzel ellátott gennyzsák lefejtése. tuberculosis okozta spec.mRtg 85%-ban felsı lebenyek csúcsi részén . dg-ra (mikrobiol.Masszív haemoptoe . 3 hónapig a.pulmopleuralis fistula . TBC – mycobact.. thoraxfenster – „mellkasi ablak” Tbc-s empyemában 1-2 borda eltávolítása + izombırplasztikával zárni decorticatio 52 T . Mantoux-próba . Sebészi: . resectio – segmentum.kenet. empyema (> 6 hét. gócos betegség Dg: .sebészi – antituberculoticum védelemben javasolt + op.

glukóz-. MI. seb.érsebészeti betegség . mint a többi tüdırész – tüdıfunkció ↓↓↓ Tüdıresectio kritériumai: MBC > jósolt norm. transzferrin. enyhe szervi elváltozás 3. sürgıs mőtét . . elhagyott béta-blokkoló vagy Ca-csat.ugyanolyan. Társaság) – anaesthesiológiai kockázat (nehezen becsülhetı meg) 1. mint a többi tüdırész – tüdıfunkció ↓ . idıs kor Perioperatív cardiális események: . FVC > 50 % paO2 > 45 Hgmm A mőtéti kockázat: ASA (Amerikai Anaest. respir. magas rizikó – minimum 1 hétig kontroll (3. antropometriás mutatók: Tm. cardiális dekompensatio. vérgázanalízis c. progressziójának felmérése. tárgyi feltételektıl. mőtéttıl: sebész készségétıl. csökkent gyakoribb fertızések. Mellkassebészeti mőtétek elıtti kivizsgálás. operálhatóság vizsgálata 2. mőtéti kockázat.dekompenzált szívelégtelkenség 2. spirometria b. tételek 2008 19. hidráltsági fok. közvetlenül halállal fenyegetı állapot Mőtéti kockázat = sebészi + anaesth. kiterjedésének. anaesthesia és mőtét idıtartama. tályog. tachycardia. egészséges 2. ventillatios. arrhythmia Monitorozni: RR. MI – mortalitása 36-70%-os. triceps bırredı vastagság b. postoperatív szövıdmények Kivizsgálás: 1. funkciók vizsgálat – altatás.tüdıbetegség kiszőrése.alultáplált mőtéti megterhelés nagyobb. mőtét helye.dinamikus: RR↓. anaesthesiológustól. sav-bázis egyensúly. biokémiai mérések: szérum albumin. DM. napon a legvalószínőbb a MI) . magas koleszterinszint. súlyos szervi zavarok 5. blokkoló 3. anaesth. cardiovascularis vagy respiratorikus betegség.aortastenosis . érték fele FEV1 > 2 l. légzésfunkciós vizsgálatok: . cardiális. .öreg MI.jobb.bet. perfusios tüdıszcintigráfia Eltávolított tüdırész funkciója: . légzésszám. alacsony rizikó: . mint a többi tüdırész – nincs változás . VES. immunológiai állapot . immunológiai telj.közelmúltban lezajlott MI (< 6 hónap) . pulmonalis éknyomás Preoperatív kockázati tényezık: 1. betegség kivizsgálása 4. mőtét utáni ápolástól Intraoperatív kockázati tényezık . Ts. 3. súlyos szervi elváltozás 4.statikus: anaesthesia. preop.ischaemia. kockázat Függ: 1. sebgyógyulás rosszabb. immunológiai vizsgálat: lymphocyta szám 53 T . mőtét sürgıs. VES. mérsékelt kockázat: .th-ra adott válasz megítélése a. betegtıl: életkor. pulzus. hosszú mőtét. dekompenzált. elızetes gyógyszerszedés 2.Sebészet I. összfehérje c.rosszabb. pitvarfibrillatio. elektrolit háztartás. EKG. pneumonia Vizsgálandó: a.RR ↑. art. dohányzás. só-. ritmuszavar Tápláltsági-.

blokkolók. fokozott mőtéti kockázat b.csill.csökkent idegrendszeri mőködés Onkológiai betegek Kemoth. fájdalom. mőtéttechnikai nehézségek Idıs beteg (> 65 év) Gyakori: . dosis javasolt növelni . légzési munka növekszik. megelızés: . célzott AB .szervrendszeri tünetek – cardiotoxicitás. megszokott gyógyszereit folytassa. Pl.preop. noninvazív cardiológiai monitorozás . mellékhatás jelentkezhet Postop. cardiotonicumok. dohányzás elhagyása (7-30 nappal) .vastagbél diveticulum . normotonia biztosítása.Sebészet I. postop. Haematoma – sebben alvadt vagy friss vér Ok: pontatlan vérzéscsillapítás Hajlamosít: thromboemboliás prophylaxisra adott heparin. légzıtorna.combnyaktörés – mőtéti megoldás (korai op. gennyes köpetürítés mőtét halasztása. restriktív légzészavar gázcsere romlik.korai mobilizáció. spinalis anaesthesia jobb Idıskori betegségek: preop. anaemia. cardiorespiratorikus kapacitás csökkent c. tételek 2008 túltáplált a.epesebészeti beavatkozás: epekı. vérzéscsillapítás. antidiab.aortastenosis antibiotikumos prophylaxis kell .preop.fokozott fertızéshajlam .regionalis. köhögési képesség ↓. rendszer: pneumonia gyakori .csökkenti a mőtéti teherbírást .cardiopulmonalis deficit . coagulopathia. mőtét utáni erıteljes köhögés. javasolt . fekvés.hypertonia . jelentıs hypertonia Tünet: duzzadt seb. atelectasia. csontvelı depresszió . fertızés – dehydratio. intubálni d. hörgıtágítók. nehezebb vénát találni. szövıdmények: a. steroid. mint az elektív mőtété . ismételt sebzárás 54 T . nyugtatók. környéke elszínezıdik nyomás.immunrendszer gyengül Gyógyszerinterakciók egyes gyógyszerek és a sebészeti ápolás során alkalmazott gyógyszerek között. tüdıvolumen ↓ Postoperatív sebgyógyulási zavar: 1. atelectasia – fájdalom.appendicitis tünetei atypusosak korai a perforatio korai op.periop. feszülés Th: veszélye: fertızés abscessus Nagyobb haematoma kiürítése. mucociliaris clearance romlott.szájhigiene postop. kivizsgálás szükséges. diaphyllin .. + thrombosis prophylaxis) jobb a konzervatív th-nál . fájdalomcsillapítás köhögésre bátorítás b. gangraena .mesenterialis ischaemia .: . Ca-csat.ISZB . garatöblítés .: vérnyomás-csökkentık. anticoagulansok. cholecystitis.a haemodinamikai állapotot gyorsan kell rendezni . gyógyszerváltásnál allergia. felületes légzés. invazív.respir. normovolaemia..asthmás beteg – ha steroidot szed.tumoros bélelzáródás Sürgıs beavatkozás kockázata sokkal nagyobb. fájd.

appendicitis b.hideghatás vasokonstr. tételek 2008 2. pulm. tünet: növekedett fvs.sipoly: a. lépmegnagyobbodás dg: bakteriológiai vizsgálat – gennybıl. láz.és vesfunkció zavara Dg: helyi tünetek: rubor. sebészi lekötés) . immunszuppr. dolor. fluktuáló seb + bırpír. általános tényezık: idıs kor. máj károsodása. DM. mőtét) .: absc. liquorból haemokultura Th: góc kiürítése + célzott AB th. nincs étvágya..sérülés (trauma. > 38.Sebészet I. panaszok csökkennek 55 T . tovafutó varrat rontja a vérellátást) b. nem megfelelı sebészi technika (fascia varrása fontos. sebleoltás Th: sebészi th. szív-. adipositas. hírtelen köhögés varratszétválás c. stresszulcus. érzékenység + subferbrilitas Th: punctio vagy a seb kis helyen történı megnyitása Nyomókötés vagy drain 3. máj. gyógyulást eredményez .nem kielégítı sebellátás (heamatoma) . teljes – disruptio. tumor. vizeletbıl.vérellátási zavar (érszőkület.: minta-haemokultura. sápadtság. enterocutan sipoly – vastagbél diverticulitis.. fertızıdhet Tünet: elıdomborodó. adipositas .. és superinfectio sepsis: szervezet szisztémás válasza masszív fertızésre bakteraemia (vérben életképes baktériumok) testhım. sebgyógyulási zavar – sebfertızés. icterus. corticosteroid th. th-s beavatkozások: steroid-. seroma Th: .helyi: a. ha a zsigerek is elıesnek – eventeratio Ok: .. haematoma. liquor. levertség Mikrobiológiai dg..általános: DM. is hajlamosíthat rá). szám. bet. Sebszétválás – felléptével a postoperatív 5-8. magas intraabdominalis nyomás obstr. malignus bet.3°C vagy < 35. helyi tényezık: . sugár-. Seroma – sebben felgyülemlett „serosus” folyadék + nyirok (elektrocoag. vese-. napon lehet számolni a. hólyagkatéter) b. késlelteti a sebgyógyulást. anaemia. cytoth. varratok 4. calor.azonnali ágynyugalom . szubj. nyugalomba helyezni a beteg testrészt Lokális fizikális th: .idegentest (véna-. malignomák. párakötés) hyperaemia beolvadást sietteti.fertızésnél infectio gyógyulása után sec. cirrhosis. fejfájás toxaemiás állapot – bırvérzések. elesettség.6°C szívfrekvencia > 90 / min légzésszám > 20 / min leukocytaszám > 12000 / mm3 vagy < 4000 / mm3 MOFS: ARDS. Sebfertızés Hajlamosít: a. helytelen sebészi technika – ischaemizáló varratsor. cachexia Szövıdmények: . üreget decubitáló drain elhúzódó sebgyógyulás immunszuppr.tehermentesítı varratok 3 hétre . punctatumból. bél visszahelyezése + tehermentesítı varratok . emelkedett süllyedés. részleges – dehiscentia b. uraemia. Tünetek: nyugtalanság.ha bélelıesés van op. functio laesa Ált.meleg hatás (borogatás.

Bronchoscopia. MRI -UH 7. peritonitis.Artériás vérgázanalízis 3. haematogen osteomyelitis pneumonia. feltételesen aseptikus sebek: légzı-.váladék levezetése drain AB th: generalizált fertızésnél van láz Veszélyes fertızés: abscessus arcon. GIT-t nem nyitjuk meg . aseptikus sebek: . neuroma b. sebfájdalom – postop.Endoscopia: Laryngoscopia. 5-10.sebszélek nyitva tartása (ovális sebkimetszés) .légzı-. nincs holt tér Mőtéti seb: 1.kórokozó virulenciája .Tüdıscintigráfia 5.Ergometria 6. urogenitalis infectio. sebfertızés Th: feltárás + defektus zárása Egyéb anyagok ehhez a tételhez I.MBC.béltartalom okozta fertızés .üreges szerv perforatioja Dg: tünetek a postop. Mediastinoscopia.gennyes mőtét .Sebészet I. sepsis esetén Postop. 5-6.Labor 4.szervezet helyi és ált. Mellkas sebészeti mőtétek elıtti kivizsgálások: 1. napon normál esetben csökken chr.mőtét gyulladt területen. mint 1 liter .asepsis szabályai betartva .nincs gyulladás a mőtéti területben 2. napon – fájdalom (seb-). postop. subfebrilitas-láz palpatio fájdalom fokozódik késıbb fluktuáció Th: mőtéti seb széles feltárása + drainage + genny-leoltás Generalizált fertızés AB th. védekezı mech.asepsis szabályainak súlyos megszegése 4. GIT megnyitása 3. kontaminált: .csíraszám ↔ asepsis . oedema. ↔ atraumatikus sebkezelés. 5. idegentest granuloma. = 50 %-nál kisebb.FEV1= kevesebb. * nagy mőtéti kockázatot jelent: . Egyéb: a.Képalkotók: Rtg.Spirometria 2. ismét emelkedett fvs-szám. CT. 56 T . fájdalom – fonalgennyesedés. ascites okozta dehiscentia és hasvízfolyás ill. de nincs genny . sebfertızés Fertızés kialakulása: . súlyosan kontaminált: . sérv. Thoracoscopia Spirometria: * vitalkapacitás mérése * kilégzési áramlási paraméterek felmérése * MBC = maximális légzési kapacitás * FEV1 = 1 secundum alatt erıltetett kilégzéssel nyert volumen. tételek 2008 Ha 24 óra elteltével sincs javulás sebészi feltárás Sebészi feltárás – vértelenítésben . jó vérellátás.

-oldalirányú -A hátsó tüdıszegment egyes részei a PA síkban a középárnyékba vetülnek. *Vizsgálható a daganat pontos helyzete *A környezı szervekkel való viszonya *A mediastinum térszőkítı folyamatok felderítésére és képleteinek érintettségére ad választ. tomográfia: -A legpontosabb topográfiai diagnózis 3. Ventillációs tüdıscintigráfia: *egy zárt spirométérbıl 133Xe izotópot inhaláltatnak *alkalmazható: . kontrasztanyagos rtg: a. DSA (digitális substractios angiografía) * Ötvözi a CTés az angiográfia elınyeit CT: *A tüdıtumorok kivizsgálásának szerves részét képezi. * A tartós hypercapnia tüdıszövıdmények nagy kockázatát jelenti. Tbc. -emphysaemás bulla Kerékpár ergometria: * EKG * Vérnyomás * Pulzusmérés a terhelés elıtt. *A tüdıtályog és empyema thoracis elkülönítésére alkalmas * az intrathoracalis folyadékgyülemen belüli kóros folyamatok feltérképezése * kontrasztanyagos CT: -érképletek. abscessus 2. intrapulmonalis góc elkülönítésére 57 T .ventillációs zavarokban: -cysta. terhelés végpontján * 100-150 W/3 perc → minden mőtét elvégezhetı * 60-100 W/3 perc → csökkent terhelhetıség * <60 W/3 perc → magas mőtéti kockázat Rtg: Rutinszerően alkalmazott 1. Perfusios tüdıscintigráfia: *vénásan beadott 99 Tc izotóppal *alkalmazható: .Sebészet I.embolizáció -destiuktív tüdıbetegségek: tumor. bronchográfia *a hörgı fö ábrázolása pozitív kontrasztanyaggal *a tracheát és a bronchusokat érintı folyamatok ábrázolására alkalmas *ma jelentısen beszőkült az indikációs területe *oka: gátolja a légzıhám ciliáris aktivitását b.summatios rtg: -kétirányú felvétel: -PA. pneumoangiográfia: *a tüdı egyes fejlıdési rendellenességei vizsgálható *nem veszélytelen eljárás c. tételek 2008 Artériás vérgázanalízis: * mérsékel/súlyos spirometriás eltéréseknél * PaO2 = kevesebb 60Hgmm esetén a mellkas sebészeti beavatkozások megfontolandóak. érdús tumorok. 2. Labor: vérkép We vércukor máj -és vesefunctio ionok köpet bakteriológia és citológia fehérjék Tüdıscintigráfia: A morfológiai és funkcionális viszonyok feltérképezésére alkalmas 1.

Cardiális szövıdmény: *coronaria hypoxia *pitvar-kamrai ritmus zavar *pozitív nyomású lélegeztetés *barotrauma *perioperatív hyperoxia 5. csontos mellkas betegségeinek kivizsgálására UH: retroperitoneális metasztázis keresése Endoscopos vizsgálatok: /. Hörgıcsonk elégtelenség.Sebészet I.Mediastinoscopia: *invazív diagnosztikus eljárás *pre-paratrachealis *subcarinalis nyirokcsomók vizsgálata *mediastinális elváltozások diagnosztizálása 4.Thoracoscopia: *helyi érzéstelenítésben *kis bırmetszésbıl *intercostalisan bevezetett eszköz *indikáció: -ismeretlen eredető mellkasi folyadékgyülem *A betegség hisztológiai igényő tisztázása és a folyadékgyülem szívó kezelés a bevezetett drénen keresztül *A pozitív pleurobiopszia pleuralis metasztázist igazol (= M1 ). tételek 2008 MRI: mediastinum. fíbero bronchoscop 3. II. Atelectasia. váladékretenció: *leggyakoribb *az idejében végzett bronchoscopos aspiratio számos késıbbi szövıdményt kivédhet 3. Laryngoscopia: *térfoglaló tüdı és mediastinum betegségek esetén *kimutatja a hangszalagok mozgását 2. emiatt onkológiai inoperabilitást jelent. Masszív utóvérzés: 1000 ml-nél több vérzés esetén 2. *VATS: alkalmas a difíuz disszeminált gócos tüdıelváltozások minimális invazív szövettani diagnózisára. Septikus szövıdmény 58 T . Thrombembolás szövıdmény 6. Posztoperatív szövıdmények: /. kefebiopszia *típusa: merevcsöves. posztoperatív empyema: *pneumonectomia után 2-10 % gyakorisággal *hosszasabb konzervatív therápiát igényel (szívó-öblítı drenázs) 4.Bronhoscopia: *a képalkotókkal kimutatott betegségek felderítésére *mintavétel: direkt biopszia.

1. angio. thymomák (III-IV st. adjuváns Th. • VCS kompr. tracheobronchographia • Uh. láz.malignus lymphoma. posterolateralis thoracotomia 3. elsı mediastinum: anterolateralis.) törekedni kell sebészi eltávolításra. 1. vagy axillaris thoracotomia. elsı-felsı mediastinum: . scintigraphia • Trancheobronchoscopia • Biopsia: transbronchialis. thymoma. mediastinális tumorok Elváltozások: • ny. MASOKA stádium: I-II st-ú lokalizált thymomák: mőtét abszolút indikált – gyors és tartós gyógyulás várható malignus lymphomák (II-III st. transthoracalis • Mediastinoscopia Th. ez után adjuváns Th ajánlott. palliatív mőtét. .struma endothoracica falsa (gyakoribb)/vera: kompresszió: trachea. rekeszbénulás.): kemo+radio Th.: • Rtg. myelographia. myastheniás tünetek! . tételek 2008 20. enterogen) • mesenchymalis és egyéb ritka tumorok • neurogén tumorok • teratoid tumorok Tünetek: • 30-40% panasz és tünetmentes • Tranchea. megnagyobbodással járó kórképek • intrathoracalis struma • pseudotumor (aneurysma. VATS: jól körülhatárolt és nem túl nagy elváltozások Lymphogen tumorok: kemo+radio Th. vagy standad. rekedtség • Nyelıcsı kompr. Ha kiterjedt: median sternotomia. Substernalis és mediastinalis strumák: KOCHER metszés és parcialis sternotomia 2. CT.thymus.: A lymphogen tumorok kivételével az összes térfoglalás mőtéti indikáció. teratoma. dermoid cysta: kompressziós tünetek. pneumonia… • Idegek: Horner triász. posztop. pm. bronchogen.cs. • Ductus thoracicus kompr. haemopthoe Th: tumorexstirpatio. MR • Izotóp pajzsmirigy scan. fıhırgık nyomása: dyspnoe. – chylothorax • Láz – lymphoma • Spontán hypoglikaemia – mesenchymalis tumorok • Anaemia Dg. mega oesophagus) • thymustumor • cysták (pericardialis. 59 T . VCS malignitás kizárása .Sebészet I. középsı és hátsó mediastinum: axillaris.

középsı-alsó mediastinum: jó és rosszindulatú ny. a med-ban. cranialis. vízszintes nívó. felsı-középsı mediastinum . hilaris.rendszerbetegségek és daganatok áttétei. elülsı-alsó: pericardialis cysta Larrey és Morgagni hernia 3.Sebészet I. artéria subclavia 4. ectopias gyomormucosa is lehet benne. Hyperpth-ban: hyperplasia és adenoma megjelenhet ezekben is.: oesophagus diverticulum. tételek 2008 2. bármely életkor. lymphoma. elülsı-felsı: intrathoracalis struma substernalis struma malignus lymphoma teratoma thymoma lymphangioma 2. hátsó med. paraoesophagealis. lymphoma 3. tünetmentes. phrenicus. intercostales. Th: sebészi. 90% benignus Schwannoma: nn. ruptúrálhat videothoracoscopia .bronchogen cysta: ált. Mediastinum határai Etiológia: nycs-megnagyobbodással járó kórképek (27%) intrathoracalis strumák (20%) pseudotumorok (18%) thymustumorok (Í3%) cysták (9%) mesenchymalis tumorok (5%) neurogen tumorok (4%) teratoid tumorok (4%) KULIBA szerinti topográfiai felosztás: 1.: hiatushernia. tünetmentes. mediastinoscopia. n. Ruprúra. lipoma. n. felülfertızıdés . nycs biopszia 5.parathyreoidea adenoma: fiziológiásan is lehet mellékpm. Felülfertızıdhet. középsı-felsı: Enterogen cysta Aneurysma Mellékpajzsmirigy adenoma 60 T .cs. hátsó-alsó med. Gerinccsatornába terjedhet=homokóra tumor! Ált.enterogen cysta: laphám borítás.: neurogén tumorok.aneurysmák: aorta. mediastinalis struma 6. óriási pancreaspseudocysta Egyéb anyagok ehhez a tételhez Mediastinum definíciója: (gátorüreg). szimpatikus lánc. videoendoscópiával 7. hiatushernia ritkán: thymoma. . hátsó-felsı med. vagus. 4 típus: paratrachealis. elsı-alsó mediastinum: pseudotumorok!: pericardialis cysta.

középsı. Angulus venosus nycs-biopsia 4. nem túl nagy mediastinalis térszőkítı elváltozások eltávolítására. Transthoracalis tőbiopsia 3. Elülsı mediastinum elváltozásaihoz leggyakrabban alkalmazott behatolások: . 61 T .alsó: pericardialis cysta nycs-rendszerbetegségek (Boeck bet.anterolateralis/axillaris thoracotomia . Transbronchialis biopsia 2. Mellkasi Rtg (kétirányú) 2.Kocher metszés .) hilusi lymphadenomegalia 5. Myelográfia 5. Csontizotóp-vizsgálat 8. Mellkasi UH 6.parciális sternotomia Középsı és hátsó mediastinum: axillaris thorcotomia posterolateralis thoracotomia VATS: Alkalmas jól körülhatárolt. tételek 2008 4.median sternotomia . Non-invasiv eljárások: 1. Hodgkin bet. Tracheabronchográfia 4. Oesophagoscopia II. Angiográfia 3. hátsó-alsó: hiatus hernia malignus mesenchimalis tumor neurogen tumor Diagnózis: I. Invasiv vizsgálatok: 1. hátsó-felsı: Zenker-féle osephagus diverticulum neurogen tumor 6. PM izotóp-vizsgálat 7. Mediastinoscopia Therápia: A lymphogen eredető tumorok kivételével az összes térszőkítı elvátozás mőtéti indikációt képez.Sebészet I. Tracheabronchoscopia 9..

cava sy Diagnózis: Mellkasi Rtg: látható a tracheát szőkítı árnyék PM scintigráfia / UH: negatív is lehet Mediastinalis CT: topográfiában tuti Tőbiopsia: pontos kórisme Differenciáldiagnózis: Asthma bronchiale (a hangos stridor a félrevezetı) Veszélye: kompressziós tünetek. Intrathoracalis struma Az elülsı-felsı mediastinum jobb oldalán gyakoribbak Típusai: 1. dysphagia. légzıizomgyengeség miatti fulladás OSSERMAN-féle MG klinika stádiumai: I. v. Thymoma Ezen régió típusos daganatai. lassan kifejlıdı rekedtség. -mellkasi fájdalom -társulhat MYASTENIAS tünetcsoport (30-50%) Myastenia Gravis (MG):thymus eredető autoimmun betegség.Kétlebenyes nyirokszerv. st. st: izombénulások 62 T .: enyhe generalizált tünetek II/B. szemhéjptosis. végtaggyengeség.Az ebbıl kiinduló daganatok malignusak. Tünetek: Dyspnoe. A falsa struma Kocher-féle metszésbıl + parciális median sternotomia kiegészítésként feltárható.A serdülıkor után zsírosan degenerálódik.van összeköttetés ez és a nyaki PM között. A közös eredet: csecsemımirigy. dyspnoe. st. tételek 2008 Néhány fontosabb elváltozás részletesebben: 1.:st akut. A vera pedig sternotomiaból. neuromuscularis transmissio zavarát okozza. 5-10%-ban malignizálódhat Therápia: Mőtét. v. motoros gyengeséghez vezet.Sebészet I. fulmináns jelleg IV. 2. struma endothoracica falsa (95%) . st: ocularis tünetek (ptosis) II/A. b. tünetek: (a súlyosság szerint) fáradékonyság. . súlyos tünetek (bulbaris és respirációs) III. Tünettan: -kompressziós tünetek: köhögés.semmilyen összeköttetésben sem áll a nyaki PM gyel. mimikaszegénység. A csecsemımirigyrıl néhány fontos gondolat: .: kp. struma endothoracica vera (5%) . stridoros légzés. . Az összes gátori daganat 20-50%-a. Elülsı-felsı mediastinum: a. cava sy. -infiltrálhatják az itt lévı képketeket.

Hátsó-felsı mediastinum: a. A mőtét általában az Osserman II-IV. Hátsó-alsó mediastinum: a. MellékPM adenoma: lásd: endocrin sebészete 3. stádium: . steroid). de lehet szendvics-therápiát is alkalmazni: neoadjuváns + mőtét + adjuváns kezelés.makroszkópos invázió a környezı szervekbe IV. 2. Larrey és Morgagni hernia Ezek az ún.Sebészet I. baloldalon: foramen Larrey supraperitonealis zsírszövet/valódi sérvként peritoneummal borított cseplesz nyomul a mediastinumba. tételek 2008 MASAOKA-féle thymoma inváziós stádiumbosztás: I. MG therápiája: Thymectomia. gyógyszeres kezelés (cholinerg szerek. 63 T . A rekesz congenitalisan gyengébb pontjain keresztül jobb oldalon: foramen Morgagni. stádium: .mikroszkóposán nincs tokinvázió II.makroszkópos invázió a környezı zsírszövetbe .: mőtét Masaoka II-III: mőtét (kuratív/palliatív) adjuváns sugár/chemotherápia Masaoka III-IV.mikroszkópos tokinvázió III. Therápia: Thoracotomia. plasmapheresis A mőtéti indikációt felállítja: neurológus-sebész-anesztes.Pleurális és pericardiális áttét/lymphogen és haematogen metastasis Therápia: Tumorexstirpáció Masaoka I-II. mellsı sérvek közé tartoznak. stádium: . Középsı. Zenker diverticulum A régió típusos pseudotumorát lásd: nyelıcsı sebészeténél. Az elváltozás resectioja. stádiumban indikált.felsı mediastinum: a.: chemo/sugártherápia. Elülsı-alsó mediastinum: a.makroszkóposán teljesen tokba zárt . 4. 5. Aortaaneurysma: lásd: érsebészet b. Hiatus hernia: A régió típusos pseudotumorát lásd: nyelıcsı sebészeténél. stádium: .

poz.cystadenocarcinoma fıleg ha cysta nagyobb. ha nagy májszövet atrophia+ másik lebeny kompenzációs hypertrófia • 50%ban 1 . mint 5 cm. cava inf. epesav! • nem közlekednek az intrahepaticus epeutakkal. A máj benignus daganatai. Dg. epeutakkal közlekedhet. cystás elváltozásai Nem parazitás eredető: intrahepaticus epeutak congenitális malformációjából származnak. • Nagy cysta tapintható • Feszülı cysta tumornak imponálhat! • Negatív májfunkciós vizsgálat • UH vagy CT. Ca lerakódás.Sebészet I. nincs benne bilirubin. Egyszerő cysták: • serosus folyadék. vagy kontrasztos CT Diff Dg. UH-gal nyomonkövetés Szövıdmény: • Bevérzés • Ruptúra • Felülfertızıdés • V.: • Tályog • Malignus tumor • Hemangióma • Hematóma • Echinococcus: septum. Th: Sebészi: >5cm cystafal mőtét alatti fagyasztásos vizsgálata + a bennék citológiai vizsgálata ajánlatos Percutan leszívás: ritkán eredményes véglegesen Sclerotizáló anyag befecskendezés Cystadenóma: • Ritka • malignitási hajlam! • 10-20cm • Májfelszínen különbözı nagyságú göbbel jelennek meg Tünet: • Hasi fájdalom • Diszkomfort • Étvágy ↓ • has↑ • majfunkció normális! 64 T . • Néhány mm-tıl 20-30cm • Ha kicsi: májparenchyma veszi körül. 50%ban 2 vagy több Tünet.: • Nem okoz tünetet. tételek 2008 21. Serológia Kórlefolyás: megfigyelés. Kompresszió • Sipolyképzıdés • Epeúti kompresszió • Malignus elfajulás.

Viszketés.ideiglenes eredmény. Asthma. CT. 25% panaszmentes 65 T . Bevérzés. Felülfertızıdés. multiplex áttét.tapintható. Echinococcus: Egész világon Uniloculáris cysta ált. Colitis ulcerosa gyakran társul Dg: • Máj↑ • Májelégtelenségre utaló jel nincs • Portalis RR jelei • UH. DE: Echynoc. vér+nyirokér destrukció→necrosis Tünet: • Hasi fájdalom. (vesetrplant is) Veleszületett májfibrózis (máj fibrocysticus degenerációja) Portalis RR-t eredményez Caroli sy-hoz társulhat: intrahepaticus epeutak segmentalis multifocalis cysticus dilatatiója. multiloculáris forma 85% jobb lebeny Tok nélkül nı. nem okoz tünetet Tünet+Dg: • Ha sok+nagy. Ruptúra. ERC Kórlefolyás: • Cholangitis • Tályog • Sepsis • Amyloidosis • Intrahepatikus kövek Th • Antibiotikum • Mőtét: KEHR-drenázs 1 lebenyre localisált: lobectomia diffúz: transzplant.Sebészet I. Májfunkció • Nincs: icterus. Uh vezérelt drenázs+ fenestráció.nem javallt • Májtranszplant. Th: teljes sebészi kimetszés Polycystás máj: Polycystás vesebetegséghez társul gyakran Ált. Granulosus – invazívan növekvı. Kiújulás Cystadenocc. diclocatió. portalis hypertensio • Uh. kompressziós icterus→sebészet. felülfert. ismétlıdı bakteriális cholangitis.. feszül. tételek 2008 Dg: • Uh: folyadék tartalmú irreguláris szélő septumokkal elválasztott tömlık • Angio: avasculáris • ERC: intrahepaticus epeutak dislocatiója Szövıdmény: Epeút kompresszió. Jobb mellkasi fájdalom. CT TH: • Ruptúra. fáj • Neg.

Icterus Dg: UH. Cystás hamartómák Gyerekkorban nagyra nıhet Nyomási tünet Mőtét 5. Anafilaxiás shock.Sebészet I. tételek 2008 Szövıdmény: • Ruptúra. pericystectomia Mőtéti szövıdmény: vérzés. enucleatio. Felülfert. abscessus Benignus májtumorok: 1. hepatocelluláris adenoma Antikoncipiens Abbahagyandó Ruptúra – vérzés Mőtét 4. sebészi beavatkozás után) Szerológia-immunilógia TH: nem kell minden cystát kezelni Mebendazol. ERC (icterust okozó echinococcus esetén. hemangióma Leggyakoribb Akkor kell eltávolítani. angió (fıleg ha nagy cysta). albendazol Ha nagy és kompressziót okozó cysta + fiókcysta van – mőtét Akkor is mőtét ha ruptúrál és icterust cholangitist okoz Resectio. regenerációs májnódus Alkoholos cirrhosis Májrákhoz hasonlít!! Diff! Szöveti kép: heg + atrófia Sebészi javallat nincs 66 T . ha nyomási tüneteket okoz (gyomor. epecsorgás. CT. duodenum) Peritóneális fájdalom lehet Spontán ruptura – legnagyobb veszély! Ha nagy: szelektív angiógráfia és embolizáció Resectió: elektív 2. congenit. biliaris fistula. natív has (cysta calcificatió). FNH (focalis nodularis hyperplasia) Antikoncipiens Ha mőtét közben melléklelet – biopsia mindenképp esetleg eltávolítás Antokoncipiens abbahagyandó + UH-os nyomonkövetés Ha nyomási tüneteket okoz – resectió Ruptúra: ha gyorsan nı 3.

primer: 1. kutatás Mellkas rtg. CEA: metszt. negatív Alfa-foetoprotein. gyomor-bél rtg. rossz prognózis. májmetasztázisok megkeresése Hd-YAG lézer: csökkenti vérzést 5 éves túlélés resectió után: HCC: 20-40% Colangiocc: 8% Májtranszplant: recidíva kifejlıdik Palliatív th: • a.. hepatica szelektív angió. fióktumor kimutatása. legjobb prognózis májparenchymában terjed.portét v. ↓-t regeneráció →resectio →májelégtelenség CHILD stádium: A: nagyobb resectio lehet B: kisebb C: nincs mőtét • multiplexen nı • infiltrálja V. CT vezérelt Sebészi TH: HCC-ben resecabilitás kb. DSA – késıi vénás fázis vizsg-a HCC – érdús Cholangio cc – érszegény Csontscintigráfia: áttét Májscintigráfia – „forró göb” – izotóp tumorban dúsul Ha icterus van: ERC Biopsia: UH. gastroduodenoscopia. aflatoxin De novo – más klinikopatológiai kép Formája: fibrolamelláris cc. • Transhepaticus epeúti protézis és irradiáció • A. tételek 2008 22. v.c. varixok.-t resectio: intraoperatív UH!! Májon belüli nagyobb képletek felkeresése. akkor a tumor EXTRAhepaticus!!! DG: UH. izolált cytostaticus Th. Perifériás – nagyra nıhet mielıtt tünetet adna Centrális – elzáródásos sárgaság 3. cholangio cc. 10% Ok: • chirrosishoz társul gyakran – portalis RR. ↓-t májfunkció. sarcoma és hemangioendothelióma Rendkívül malignus. CT. jó túlélés. hepaticába betör. hepatica ischaemia elıidézése. tumorsejteket embolizál keringésbe chirrózisban gyakran multicentrikus 2. v. hepatica embolisatio 67 T . Máj rosszindulatú daganatai és kezelésük I.Sebészet I. HCC: HBV. colonoscopia A. HCV.i. labor: AFP. MR. ép-kóros határ elkülönítése. hamar metaszt. hepeaticát. Fiatalok. nagy recidíva. Ha biopsia adenocc-t mutat. irigoscopia. alkohol.

CT = csökkent denzitású. akkor annak eltávolítása után 1-3 hónappal Primér tumor eltávolításást követı ellenırzések során felfedezett metaszt. alkoholos infiltráció. haemangioma (CT = hipodenz lézió. a. MR. hypertermia. Petefészek. közlekedik az epeutakkal Szövıdmények: bevérzés. nem recidivált-e a primer tumor 2. tételek 2008 II: áttétek Gyakrabb. metastesectomia Ma fıleg utóbbi 2 Nem resecalható betegek TH-ja: • kemoth.Sebészet I. Egyéb anyagok a 21-22-es tételekhez I. nincs-e fiókmetasztázis a májban intraop. Tünetek: nagy többségben tünetmentes. CT) 3. Tumorjelzık Sebészi th-s idıpont: Ha primer tumor is észlelhetı. V. Nem parazitás cysta: A. cava tumorosan beszőrt 2. Uh. véletlen kerülnek felismerésre Diagnózis: 1. cryoTh. kontrasztanyaggal nagyfokú dúsulás jellemzı) 4. kórimézéskor mőtendı Mőtéti technika és intraoperatív DG: Metszt mőtét során meg kell gyızıdni: 1. bakteriális felülfertızıdés.Nem közlekednek az intrahepatikus epeutakkal. echinococcus cysta (ELISA)septumokat tartalmaz. Májcysták 1.a 20-30 cm-ig → a máj szövet atrófiáját eredményezik a másik lebeny hypertrófiájával. portae mindkét ága vagy a fıág tumorosan beszőrt Mőtéti megoldás: resectio. Pathológia: Gömb vagy ovális alakúak. Egyszerő cysták: Fogalma: Serosus folyadékot tartalmazó képzıdmény. elmosódott szélő) 2. nincs-e egyéb hasőri áttét 3. Pancreas. Hólyag. mint primert Forrás: Tápcsatorna. elıbb kimutatják. malignus elfajulás 68 T . primer tumor kezelhetısége Egyetlen kuratív Th: resectio + primer tumor radicalis mőtétet ha ez nem történik meg nincs 5 éves túlélés! Egyes vizsgálatok alapján csak a colorectralis és petefészek tumor esetén javítja a túlélést Dg: izotóp.Ca-lerakódás. kemoembolizáció. Prostata. Emlı. Rtg = a tályogban NÍVÓ kialakulása látható. UH (echogenitás alapján lehet diagnosztizálni: környezetüktıl teljesen elhatárolódó echomentes terület) Differenciáldiagnózis: 1. Fizikális vizsgálat: a nagy cysták tapinthatók. tumornak imponálnak 2. kiterjedés a májban 2. mindkét lebenyben kiterjedten. Pajzsmirigy. májtályog (klinikum. több mint 25% 4. tüdı. metszt. necrotikus malignus tumor (UH. Labor: általában negatív 3. segmentectomia. Átmérıjük változó: a néhány mm-tıl → máj parenchyma veszi körül. extrahepaticus tumor 3. v. UH resectio ellenjavallt: 1. CT. radiohullám Th. hepatica ishaemia. Nıknél gyakoribb. Méh. Epehólyag A májmetaszt okozza a betegek 25%-ának halálát Pognózist befolyásolja: 1.

a nagyobbak nyomási tüneteket okozhatnak .Therápia: eltávolítás D.ritka. multifokális.Hasonlít az egyszerő cystákhoz . Konzervatív: Mebendasol 2. UH: . B. Hepatocelluláris adenoma: Jellemzés: .irreguláris szélő . Polycystás vesével párosult májcysta: .Echinococcus multilokuláris → multilokuláris megjelenéső Tünetek:Jobb felsı hasi fájdalom.spontán ruptúrálódhat . a nagyobbak nyomási tüneteket okoznak. -ezt követıen mérlegelni kell a resectio lehetıségét.folyadékot tartalmaz . Szövıdmények esetén operálni kell.a gyorsan növı típus ruptúrálódhat.septumokat tartalmaz. -jobb oldali mellkasi fájdalom. kontrasztanyag nagyfokú dúsulása jellemzı) Therápia: a nagyobbak esetén embolisatio javallt. CT (hipodenz lézió. C.Tünetek: -csak elırehaladott állapotban okoz diszkomfort érzést . legfıbb veszélyük a spontán ruptura → acut has Diagnózis: -UH.malignizálódhat . 2.Sebészet I. szelektív angiográfia.antikoncipiens szedése mellett gyakoribb . II. Cystadenoma: . Caroli syndroma: .Az intrahepatikus epeutak szegmentális. malignus elfajulásra hajlamos . mőtéti mellékleletként ismerik fel.változó nagyságú .tokkal határolt 3. Haemangioma: Jellemzés: Leggyakoribb. Benignus: 1. ELISA Therápia: 1.Ennek talaján ismétlıdı bakteriális cholangitis keletkezhet. asthma broncialie. icterus Diagnózis: 1. cystikus dilatációja.. Echinococcus cysta: Kórokozó: . ezeket sebészi úton el kell távolítani 69 T .UH-gal diagnosztizáljuk . tételek 2008 Therápia: > 5 cm esetén sebészi eltávolítás.Echinococcus granulosus → unilokuláris megjelenéső . Májtumorok A. viszketés. vagy skalpolás (unroofing).. diffúz hepatomegália -Szövıdmény: spontán ruptúra → anafilaxiás shock. noduláris hyperplasia: Jellemzés: .antikoncipiens szedése mellett . Focalis.UH-gal könnyő diagnosztizálni: . (jó mőtéti eredmények az irodalomban) 2.mellékleletként . .

HBV. Metasztatikus tumorok: .a hepatocelluláris rákok nagyon érdúsak májscintigráfia: .Anamnézis:. hepatocelluláris adenoma grade II. HCV. tételek 2008 B. CEA Therápia: ..ha adenocarcinoma mutatható ki. Hepatocelluláris carcinoma Etiológia: . CT.a cirrhotikus betegen multicentrikus.a cirrhotikus máj kevésbé képes regenerálódni → a nagy kiterjedéső májresectio máj elégtelenséget okoz. Sarcoma d.-gyakori a tumorszuppresszor gének mutációja . infiltrálja a véna portáét . Képalkotók: UH. Malignus: 1. Cholangiocelluláris carcinoma D az epeutak hámjából indul ki n gyorsan progrediál a centrális: (nagy epeutakból kiinduló) egygócú (pl: Klatskin tumor) ° perifériás: többgócú c.differenciálisági fok: grade I.Sebészet I. az epevezetékek. -májresectio: -több módszert dolgoztak ki az érképletek.a tumor forró göbként ábrázolódik májbiopszia: .a resecbilitási arány kb. Haemangioendothelioma 2.aflatoxin (Aspergillus flavus penészgomba carcinogén anyaga) Pathológia: .máj transzplantáció b. 10% .a primer tumor tünetei vannak elıtérben 70 T . anaplasztikus tumor Diagnózis: 1.oka: cirrhosishoz társul. a parenchyma szétválasztásának sorrendjében -intraoperatív szonográfia: -a májon belüli nagyobb képletek felkeresésére. alveoláris szerkezet még látható grade IV. alkoholos cirrhosis . az ép és kóros elkülönítésére -Nd YAG: vérzéscsillapító .AFP szintje emelkedik a szérumban . III. akkor a tumor biztosan extrahepatikus eredető Labor: -AFP (követésre is alkalmas).Nagyobb hangsúlyt fektetni a metasztázis tisztázására 2. a trabekuláris. MRI angiográfia: . multicentrikus. Fizikális vizsgálat 3.leggyakoribbak . Primer tumorok: a.a májparenchymán belül terjed .

diverticulum/diverticulitis. erosio duodeni. érmalformatio ruptura. diverticulum. fistula ani.rectum – élénkpiros occult vérzés: 10-15ml-nél nem több vér Masszív vérzés: ha shockot okoz Lig. trauma b. nyh.. trachea . Ettıl distalisak ált-ban nem okoznak. Rectalis digitalis vizsgálatot el kell végezni. varix. ulcus . tumorok. Duodenojejunale feletti vérzések esetén haematemesis nem kizárt.: RDV. férgesség. Gyomor. amoebiasis). idegentest. Vér: .GIT-on kívülrıl – másodlagosan jut GIT-be: orr-. idegentest. trauma Ok: gyulladás (M.. idegentest. tételek 2008 23. tu.vékonybélbıl – keveredik sötét .GIT felsı részébıl: oesophagus erosio. oka megállapítható vele. erosio. tu. Mallory-Weiss sy (oes. anorectalis: aranyér. férgesség (helminthiasis.. enteritis). trauma. tu. polip. intenzitása.savhematinos gyomorbennék Dg. bronchus. vagy megszőnése után 12h-n belül Vérzés helye. fissura ani. gyomor ulcus. amíg be nem bizonyosodik az ellenkezıje. A véres széklet Haematochesia – friss piros véres széklet (emésztetlen véres széklet) .vastagbélbıl – kevésbé keveredik . rectoscopia (biopsziával). tumor. colorectalis: gyull.felszíni. UH. Crohn. sigmoideoscopia. duodenitis. nodus haemorrh. kismedencei).. colonoscopia. CT. colitis ulcerosa. fissura ani. (colorectalis.Sebészet I. Minden rectalis vérzést tumoros eredetőnek kell tartani. gastritis.széklettel kevert . irrigoscopia. 71 T . vércsíkos széklet Melaena (szurokszéklet) – emésztett vért tartalmazó széklet  bélbaktériumok emésztik Vér származhat: . angiográfia – embolizációra lehetıséget ad – eredményesen vérzés ideje alatt alkalmazhat. garatvérzés. MR . röntgen – 2-ıs kontraszt vizsgálatok.GIT alsó részébıl: a.kiegészítı szerep Urgens endoscopia: ha aktív vérzés idején. polypok. Hosszanti berepedései).haematemesis .

sport hiánya megháromszorozza a vastagbélrák esélyét. Colorectalis rákok kockázati tényezıi: 1. fehérjében dús. hogy az USA-ban élı. Crohn. 1970-ben 22.7 megbetegedés/100000 lakos. rendszeres testmozgás.0 és 1992-ben 43. Életmód tekintetében a fizikai munka. Az életkorral a colorectalis rák kockázata nı.colorectalis rák vagy adenomatosusos polyp a családi vagy a beteg saját anamnézisében . etiológia.1. Ma erre a szakaszra csak a daganatok 40%-jut. Magyarország 29. rostdús. Az említett 49 országot felölelı listán a colorectalis rákok miatti halálozás elsı három helyezettje: Csehország 30. sült húsok mérsékelt fogyasztása. füstölt. Az elmúlt évtizedekben a carcinoma lokalizációjának a megoszlásában is változást észleltek. más vallású (és étrendő) lakosoké. A vastagbélrák kockázatának csökkentésére tehát a fehérje. Az alkoholfogyasztás és dohányzás kockázatot növelı tényezık.Sebészet I. Átlagos kockázat: 50 éves vagy annál idısebb férfiak és nık 2 Fokozott kockázat . A jobb colonfélen a daganatok relatív szaporodását „moving to the right” jelenség-ként említik. normális testsúly bizonyos védettséget jelent.juvenilis polyp . Az Egyesült Államokba bevándorolt japánok körében. de ugyanezt figyelték meg méh. és egyelıre magyarázatot nem találnak rá. A táplálék magasabb zsírtartalma carcinogenek képzıdését segíti elı a belekben és fokozza az elıfordulást. jónéhány iparilag fejlettebb országénál magasabb az incidentia. 1980-bam 33. 4. A vastagbélrák miatt mőtéten átesett egyének esélye második daganat megjelenésére háromszorosa a normál lakosságénak.emlı-. Az 1950-1960 közötti évtizedben a sigmára és a rectumra esett a rákok 75%-a.és zsírszegény koszt. fejlett országokban évek óta a második daganatos halálok. vallási okokból vegetariánus mormonok colorectalis carcinoma incidentiája 40%-kal alacsonyabb.7. Hazánkban a morbiditás növekedése különösen szembeszökı: 1963-ban 16. mint az azonos környezetben élı. Az étkezés összetételénel meghatározó szerepét bizonyítja az is. hogy a cholecystectomia utáni állapot is hajlamosít a colorectalis rákra. a rostszegény. sugárcolitis.57/100000 lakos.hereditaer. méh. A fizikai aktivitás. 3.és petefészekrák után is. A vastagbélrák miatti halálozás az egész világon növekszik. 1. növényi anyagokban gazdag étrend javasolt. A földrajzi. a colorectalis rákok elıfordulása csaknem háromszorosára megnıtt. életmódi körülmények nagymértékben hatnak az epidemiológiai helyzetre. nem polyposus colorectalis carcinoma szindróma . miután átvették az új étkezési szokásokat. égetett. A colorectalis daganatok I. Az iparosodott. 2. tételek 2008 24. Rák fellépésére hajlamosít a colitis ulcerosa. A legfontosabb kockázati tényezı.familiáris adenomatosus polyposis szindróma . A családi halmozódás régi megfigyelés.vagy petefészekrák a saját anamnézisben 72 T . A diverticulosis ilyen irányú szerepe nem bizonyított. Magyarországon pl. de a végbélrákra vonatkozóan ilyen összefüggést nem találtak.0 és Új-Zéland 25. Emlırák után a vastagbélrák elıfordulásának az esélye a statisztikai adatok szerint fokozott. finomított szénhidrátokat tartalmazó étrend.gyulladásos bélmegbetegedések . amelyeket merev rectosigmoideoscoppal el lehetett érni. A vastagbélrák az egyik leggyakoribb rosszindulatú betegség. Epidemiológia.6. m. Adatok szólnak amellett.

• Stadiumbeosztás. de a nyirokcsomók intaktak DUKES C: nyirokcsomó-áttétek C1: a tájéki csomókban C2: a paraaorticus csomókban .tumor infiltrálja a muscularis propriát T3 . (DUKES A) Tis T1 T2 Stádium II.infíltratív.inkább tömegesebb. mucinosus adenocarcinomák. hogy a jobb colonfélen .primer tumor T1 . pecsétgyőrősejtes és laphámrákok lehetnek. exophyticus. ill. (DUKES B) Stádium III. tömött tapintatú győrőtumorok („napkin ring” tumor) alakulnak ki. törékeny tumorok.tumor infiltrálja a submucosát T2 .és rectumcarcinomák stádiumbeosztása (UICC 1987) és viszonya a DUKES-besoroláshoz Stádium 0. . (2) polypoid. perirectalis nyirokcsomókban N3 . A ritkább pecsétgyőrősejtes típusok prognózisa még rosszabb.N3 bármely T bármely N N0 N0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M0 M0 73 T .elsısorban a sigmán . perirectalis szövetbe tör T4 . perirectalis nyirokcsomóban N2 . (DUKES C) Stádium IV. körkörös és (4) diffúzan.áttét 4 vagy több pericolicus. Stádium I.Sebészet I. 5 éves túlélés alig fordul elı. míg a bal colonfélen .áttét 1-3 pericolicus.nyirokcsomóáttét egy értörzs mentén M . ill. polypoid. • Szövettanilag a colorectalis rákok a nyálkahártya mirigyhámjából kiinduló adenocarcinomák. melyeknek elıfordulása igen ritka. Patológia.A DUKES-beosztást ASTLER és COLLER módosították. infiltratívan növekedı típus (megfelel a gyomor linitis plasticájának). fibroticus szerkezető carcinomáknak is.A TNM -beosztás a legelterjedtebb és nemzetközileg elfogadott besorolás Colon. (3) stenotisáló. Közismert a megfigyelés.regionális nyirokcsomók N1 . Hasonlóképpen rossz a kórjóslata a scirrhorosus. ill. N0 T3 N0 T4 N0 bármely T N1 bármely T N2.és rectumcarcinomák TNM-beosztása (UICC 1987) T . . ill.fıleg a coecumon . mint a mucint nem tartalmazó adenocarcinomáké. A colorectalis carcinomákat feloszthatjuk a makroszkópos kép és a szövettani megjelenés alapján: • A makroszkópos kép tekintetében megkülönböztethetı: (1) ulceratív típus.tumor a subserosát infiltrálja vagy nem peritonealisált pericolicus.távoli áttét Colon.tumor perforálja a visceralis peritoneumot vagy direkt infiltrál más szerveket. A mucintermelı (mucinosus) rákok túlélési eredményei lényegesen rosszabbak (fıleg a rectumban). tételek 2008 II.DUKES-féle klasszifikáció DUKES A: a tumor a bélfalra lokalizálódik DUKES B: a tumor betör a környezı zsírszövetbe. struktúrákat N .

amellyel a végrákok 60%-át észlelhetjük. A hagyományos kontrasztanyagos vizsgálat nem teszi szükségtelenné az endoscopiát. Ismert. 8. Még ma is sok helyütt a beöntéses. ciprofloxacin. melyeknek passzázszavarra utaló tünetei dominál-nak. A leggyakrabban szóba jövı készítmények. • Transzfúzió kérdése. és így észlelik jobb colonfél tumorát. étvágytalanság. Általában elegendı 3-4 l elfogyasztása szájon át 3-4 óra alatt. A hasi UH vizsgálat az ascites kimutatásában és a májmetastasisok felfedezésében fontos.FORDTRAN-szerinti eljárás. 2. 3. Ha a mannitot polyethylenglycollal (PEG) helyettesítjük. elhúzódó operáció esetén még egyszeri dózis formájában alkalmazzuk. metronidazol. A nagymérető coecumtumorok. elızetes ureterkatéter (belsı sírtezés) szükségességének eldöntése szempontjaból pótolhatatlan. ami a mőtét során a melléksérülések elkerülése. metronidazol. ugyanakkor ezek a karfiolszerően burjánzó. 7. s a tumor növekedésére is kedvezıtlenül hat. A CT a nyirokcsomómetastasisok. vagy az inkomplett székürítés fonák érzésével jelentkeznek. 1. sigma. Az ureterek dislokációjára. mint banális „aranyeres” tüneteket. úgy elkerülhetı a bélgázok esetleges robbanása mőtét közben (kész oldat: Golytely®. hogy a beteg anaemia miatt kerül kivizsgálásra. 4. amíg az öblítı folyadék tisztán távozik. kettıskontrasztos röntgenvizsgálattal kezdik a kórismézést. stenotisáló tumorok. A rectum carcinomái korán okoznak véres székletet (haematochesia). Nagy mennyiségő NaCI vagy RINGER-oldattal (10—12 1) addig mossuk a beleket. tételek 2008 III.Sebészet I. Terápia. Kezdeti panaszok: a has fokozatos néha alig észrevehetı puffadása. törékeny szerkezető tumorok gyakran véreznek. hogy a vérátömlesztés általában fokozza a posztoperatív szövıdmény lehetıséget. hogy a nagymennyiségő folyadék a jelentékeny resorptio miatt a keringést megterheli. Elıfordul. A hasfalon át tapintható vastagbéltumor vagy a bal colonfél tumora által okozott passzázszavar (ileus) késıi tünetek. azonkívül szekréciót sem eredményez. hogy ezeket a panaszokat ne könyveljük el. A sigma és a rectum tumorai esetén elvégzendı a nıgyógyászatai vizsgálat és a cystoscopia. IV. • Antibiotikus prophylaxis. Rectalis digitalis vizsgálat. A szisztémás megelızést ma gyakorlatilag a mőtét kezdete elıtt (altatás bevezetése) adott egyszeri. aminoglycosidok. 74 T . aminoglycosidok. A bal colonfélen — elsısorban a sigmán — gyakoriak a kisebb. ami kevésbé tőnik célszerőnek. A tüdımetastasis kizárására rutinszerően mellkasi röntgenvizsgálatot végzünk. hiszen nem szolgáltat szövettani vizsgálati anyagot. Cololyt®) . Ezért a pozitív irrigoscopiát rendszerint követi az újabb elıkészítés és a coloscopia. Diagnózis. véres széklet hívhatják fel a figyelmet a kórfolyamatra. míg a proximalis húgyutak dilatatiójánál utalhat az ureter részvételére. Tünetek. Ilymódon a gyomorszonda is mellızhetı. a székrekedés és hasmenés váltakozó elıfordulása. . s egyes tanulmányok szerint stimulálja az immunrendszert is. májáttétek és a környezı szervek daganatos infiltratiójának a felismerésére a leginkább hivatott képalkotó módszer. V. Bizonytalan hasi fájdalmak. Coloscop. míg az ellenkezıjét nem bizonyítottuk. zsugorító. 6. Az isotóniás mannitoldat nem vezet a fent leírt folyadékresorptióhoz. tumoros involvatiójára vonatkozóan megbízható tájékoztatást nyújt. 5. Az eljárás hátránya. az anaerobokra és a Gram-negatív baktériumokra ható szerek per os: erythromycin. rossz közérzet. • Bélelıkészítés. Ezzel szemben elınyös a saját vér adása (preoperatív győjtés). A jobb colonfél gyakran jelentıs tumorai ritkán okoznak passzázszavart.és rectumcarcinomák esetén mindig végezzük el a kiválasztásos urographiát. melyek az anaerobokra és a Gram-negatív kórokozókra hatnak: cephalosporinok. a nagyobb daganatok pedig tenesmussal. . Alapvetı. Mindig tumorra gondolva vizsgáljuk betegünket egészen addig.A baktériumflóra csökkentésére a bélbıl nem (vagy alig) felszívódó antibiotikum alkalmazható elınyösen (paromomycinszulfát: Humatin®). Egyéb. a székelési habitus változása.Orthograd bélöblítés.

A tumoros bélszakaszt nem szabad traumatizálni (nedves törlıbe takarjuk).A pericolicus (az irodalomban para-. epicolicus nyirokcsomóként is említik) és perirectalis nodusok az artériák bélközeli elágazásaiban találhatók.Minthogy bizonyos tumorlokalizációknál a nyirokelfolyás több módon lehetséges. Általában ajánlatos inkább az 5 cmes zóna betartása. extramucosus. Az említett célok eléréséhez a következıkre kell ügyelni.csakis így biztosítható a már említett radikális R0-resectio! .Jobb hemicolectomiánál az a. hogy az illetı ereket eredésüknél lekötjük . Mőtéti onkológiai meggondolások a vastagbélrákok vonatkozásában. a makroszkópos megítélés nem megbízható! A resectio mértéke: Célunk. a colon transversum és a sigmabél: ezekben az esetekben jogos és szükséges kiterjesztett resectiót végezni . A preoperatívan diagnosztizált májáttétek szinkron mőtéténél elıbb a metastatisokat távolítjuk el és csak ezután operáljuk a vastagbéldaganatot.Az a. Leggyakrabban a következı szerveket kell részben vagy egészben eltávolítani: distalis pancreas.A centrális erek lekötése után a periféria felé haladunk a resectio során és án. Ide tartozik a jobb és bal oldali flexura. . sinistra. • Májmetastasisok esetén vagy a primer tumorral szinkron. melynek egy része gyulladásos jellegő: ezért nem eleve inoperábilisak! Természetesen tekintettel kell lennünk az összes körülményre: kor. • Intraoperatív eljárás: Turnbull no-touch isolation technikája – elınye fıleg a preparálás során mutatkozik. epehólyag. ha a katétert a már altatott betegen (laparotomia esetén nyitott hasnál: ellenırzés lehetısége!) helyezzük be. ezért egy bizonyos minimális .Multivisceralis resectio.Sebészet I. • Biztonsági zóna. hogy R0-resectiót érjünk el: kielégítı biztonsági zóna mindkét irányban és az N1-N2-es nyirokcsomók eltávolítása. . ha pozitív nyirokcsomókat találunk paraaortalisan. Legkíméletesebb módja az. ileocolica.a gyakorlatban 3 cm-es . . tételek 2008 • A húgyutak elıkészítése. . ezért ezeknél ezt figyelembe kell venni. az N3-as csoportba tartoznak. ill. felszívódó fonallal (varrógépet a rectum mőtéténél használunk). . mesenterica inf.Az N3-as nodusok feltétlen eltávolítása. Ilyen értelemben annak számít a szegmentresectio is. vagy egy második mőtéttel távolíthatjuk el az áttéteket. csakis palliativ kezelésrıl beszélhetünk. colica dextra. . ileocolicát. Bal oldali hemicolectomiánál az a. és v. az a. ezek képezik az N1 és N2-es nyirokcsomókat. colica mediát az a. mesenterica sup.biztonsági távolság elegendı. A szomszédos szervekbe tört tumor conglomeratumot alkot. extema és communis mentén. lép. és v. csomós. legpraktikusabban úgy. A coloncarcinoma cirkularisan és nem longitudinalisan terjed. Egyidejő beavatkozásnál a bal lebenyt resecálhatjuk és mindkét májfélbıl akár 3-5 metastasist is eltávolíthatunk.-ból történı leágazásnál. . Lehetıleg suprapubicus katétert tanácsos alkalmazni annak elınyei miatt. iliaca interna. • Palliativ mőtétek. nıi genitalis szervek. media. en-bloc eltávolítást végzünk.A nyirokcsomók involváltságát csakis intraoperatív gyorsmetszetkészítéssel tudjuk eldönteni. és v. • Anatómiai-patológiai megjegyzések. colica dextrát. 75 T . Ahhoz. Ha nem tartjuk magunkat az ismertetett onkológiai elvekhez. a bél lumenét orális és aborális irányban lekötjük (megakadályozandó az intraperitoneális és intraluminalis áttétképzıdést) ás ellátjuk az ereket. egyéb betegségek. hogy minden második betegnél nyirokcsomóáttét található és hogy a lokális recidívák nagy része éppen a (benthagyott) N3-as nodusokból veszik kezdetüket. A jobb oldali hemihepatectomia nagyban fokozza a mőtéti megterhelést és az operatır részérıl kellı jártasságot igényel.Az anastomosis elkészítése elıtt a béllument citotoxikus szerrel. általános állapot. hogy a nyirokcsomóstátust megbízhatóan megítéljük. májrészlet.-t kötjük le. mesenterica inferior és rectalis superior mentén lévı nodusok (az irodalomban interdemiaer vagy centrális nyirokcsomónak is nevezik).Távoli metastasisnak számít. . leginkább 10%-os jód-PVP oldattal kezdjük. . legalább 12 nodust kell eltávolítani. Ehhez még nyomatékul meg kell jegyezni.A vég a véghez anastomosis többnyire kézzel készül egysoros.

másodsorban a tüdıben található. Ha a radikális mőtét során pozitív nyirokcsomók voltak jelen. A T3N0 vagy T4N0 stádiumban. (2) Rectumcarcinománál már II. esetenként viszont még az alsó harmad felsı határán is végezhetünk. Familiáris vastagbélrák elnevezést akkor javasolnak. a szomszédos szervekbe mélyen penetráló daganat esetén jön szóba. sphincterizomzat) a sebészeti kezelés speciális szempontok szerint történik. ha egy kuratívnak vélt mőtét után ismét tumor lép fel. Távoli recidíva elsısorban a májban. Alapvetı kérdés. az esetek 30—50%-ában 5 éven belül locoregionalis kiújulással számolhatunk. (1) Coloncarcinománál az I-II-es stádiumban posztoperatív kezelés nem szükséges. hiányzó mesocolon. III. hogy a tumoros infiltratio sokkal inkább a rectalis zsírszövet felé történik („mesorectum”). hogy megtartható-e a sphincter vagy sem. Colontumor mőtéte után a recidívák fele az elsı 18 hónapban lép fel. ismert genetikai rendellenesség csak az összes eset 6-8%-ában bizonyítható. tételek 2008 A rectumcarcinomák terápiája • Anatómiai-patológiai megfontolások. (3) Központi téma továbbra is a T2-T3 daganatok terápiája. és a rosszindulatú folyamatok között a második vezetı halálok. Mivel manapság anastomosist még a linea dentata magasságában is tudunk készíteni (varrógép). míg 85%-uk a 3. mint a palliativ kezelés lézer vagy cryoterápia segítségével. stádiumban is. • Posztoperatív kemoterápiánál a legszélesebben elterjedt eljárás az 5-fluorouracil. mint distalisan. Egyéb anyagok ehhez (24. (2) resectio.Sebészet I. Alapvetıen a radikalitás és a continentia megtartása közötti dilemma határozza meg cselekvéseinket. a kedvezıtlen prognózisfaktorok nyirokcsomó-metastasis esetén kemotherápia ajánlott. Recidíváról beszélünk. A vastagbélrákos betegek jelentıs részében családi halmozódás figyelhetı meg. Tekintettel a rectum különleges anatómiai helyzetére (nagyrészt extraperitonealis fekvés. a mesocolonban („mesorectum”) jelentkezik. Oka: ° környezeti. hogy a (1) a T1 tumorok lokális excisio útján is eltávolíthatók. • Adjuvans terápia. hogy a rectumcarcinomák 60-80%-át ma már sphinctermegtartásos mőtéttel operálhatjuk. a nyugati országokban a leggyakoribb malignus betegség. ha egy családban legalább 2 elsıfokú 76 T . ° a colonnyálkahártya sejtjeiben molekuláris változásokat figyeltek meg. év végéig. • A rectum resectiója. Korábban a tumortól aboralisan 5 cm-es biztonsági zónát tartottak szükségesnek. ezért a continentiát megtartó resectiót a középsı harmadban. már elırehaladott állapotban kerül felismerésre. Mindez azt jelenti. A lokális recidíva leggyakrabban az anastomosisban. Cél a kuratív resectio (R0). Európa-szerte ugrásszerően gyakoribbá vált a colorectalis carcinoma. melyet levamisollal vagy folinsavval kombinálva még kedvezıbb terápiás eredmény várható. A recidívák csaknem 90%-a sebészileg nem kezelhetı: palliativ terápia az egyetlen lehetıség. táplálkozási és genetikai tényezık ° ismertté vált a familiáris polyposis génje és lokalizációja. Egyrészt igaz. különbözı vénás elfolyás. Rectumtumor sebészi kezelése után a lokális recidívák 80-90%-a két éven belül fellép. melyet háromféle módon érhetünk el: (1) lokális excisio. a legdistalisabb határt az anocutan vonaltól mért 5 cm jelenti. ma már egységesen elegendınek tartják 2-3 cm-es távolságot. másrészt az is tény. Az öröklıdés és a vastagbélrák: Mintegy egyharmadában a családi halmozódás miatt hangsúlyozottan felvetik szerepét a betegség kialakulásában. Az öröklıdı nem polyposis talaján kialakuló colorectalis carcinoma syndromák pedig az összes colorectalis rák 4-7%-áért okolhatók. ill. (3) rectum exstirpatiója. annak környezetében a bélfalban. de egyértelmő. mindig végezzük el. hogy (2) az elırehaladott T4 daganatok resectiója a távoli metastasisok ellenére sokszor még mindig jobb életminıséget biztosít. (3) A transanalis tumorredukció diathermiás készülékkel vagy (4) cryoterápia segítségével a passzázs biztosítását szolgálja. Ennek oka.) a tételhez Epidemiológia: A gyakorisága az elmúlt évtizedekben jelentısen változott. • Palliativ mőtétek: (1) ha palliativ resectióra lehetıség van. (2) Sigmabélen készített anus praeternaturalis többnyire lokálisan inoperábilis.

Familiáris vastagbélrák bizonyított genetikai defectus nélkül Molekuláris genetika: -A colorectalis carcinoma általában egyetlen sejtbıl indul ki. Gondot kell fordítani a családtagok nyomon követésére. anélkül. étvágytalanság) szintén késıi tünetek. vagy a hasi diszkomfortérzés • a bél obstructiós tünetei (elhúzódó passage-zavar. • egyazon idıben. a Familiáris adenomatosus polyposis (FAP) a colorectalis rákok 1 %-áért felelıs A genetikailag determinált vastagbélrákok felosztása: 1. jobb oldali carcinoma esetén a rákbetegség családi halmozódására vagy genetikailag determinált vastagbélrák syndromához való tartozásra is gondolnunk kell. • a tumor praedilectiıs helye a korábbi distalis túlsúllyal szemben .az elmúlt évtizedekben proximalis irányba tolódott el. Hereditaer nem polypoticus colorectalis carcinoma (HNPCC) . • az 50 év alatti vastagbélrákos esetek mintegy 15%-ában kell számolni a synchron daganatok lehetıségével. kialakulásával kell számolni. a 17-es chromosoma rövid karján a p53 delécióját. gyengeség. Polyposis syndromákkal öröklıdı vastagbélrák 2. Tünete: • vérzés • a székelés ritmusának megváltozása.vagy tüdımetastasis lehetıségével. tételek 2008 családtagon észlelik a colorectalis carcinomát. syndroma . szükség esetén vizsgálatára. • egy évet is meghaladó anamnesissel. -Colorectalis carcinomában kimutattak genetikai abnormalitásokat is. • a daganatos megbetegedés általános jelei (testsúlycsökkenés.Sebészet I. 77 T . • a colorectalis carcinomák áttéteinek lokalizációját a colon és a rectum vénás ellátása. A metachron tumorok jelentıs része a vastagbél jobb oldalán alakul ki. pl. • a 40 éves kor alatt megjelenı. illetve nyirokérhálózata magyarázza. a vastagbélben több carcinoma is jelen lehet. puffadás. szőrésére.Lynch I. • a mőtétnél minden tizedik operált betegnél kell számolni máj. esetleg a metastasis okozta tünetekkel kerül észlelésre. amelybıl sok tényezı eltérı hatására jön létre végül az invazív folyamat. A vastagbélrákhoz a betegek egyharmadában adenoma jelenléte is társul. -Ezek magukban foglalják a tumorsuppressor gének inaktiválódását és a protooncogenek aktiválódását egyaránt. Klinikai jellemzık: • a vastagbélrák döntıen az idısebb kor betegsége: 40 éves életkor elıtt csak az esetek 5-8%-ában fordul elı. tenesmus) már a betegség késıi fázisában • a jobb oldali daganatok esetében sokáig a vashiányos állapot és/vagy az anaemia lehet o az egyetlen tünet. hogy az öröklıdés bizonyítékait ki lehetne mutatni. • a colorectalis carcinomák miatt operált betegek 2-4%-ában késıbb (metachron) újabb malignus vastagbélfolyamat. Hereditaer vastagbélrákok 1.Lynch II syndroma (cancer family syndrome) 2.

tételek 2008 Pathológia: A makroszkópos kép: -általában lumenbe befelé növekvı karfiolszerő vagy polypoid daganat -alapja a tumor stádiumától függıen lehet kötött.és a nyákképzıdés háttérbe szorul és a szövettani képben a lumen nélküli sejtfészkek és kötegek dominálnak. fixált. azaz mirigyeket. illetve mirigyszerő képleteket tartalmazó rosszinduitú folyamat. ° A differenciálatlan (anaplasticus) colorectalis carcinomákban a mirigy. ° A mucosára lokalizálódó vastagbélrákok prognózisa feltőnıen kedvezı. felszíne pedig egyenetlen. TNM: T1 submucosát infiltrálja T2: a muscularis propriát infiltrálja T3: a muscularis propriát áttörı tumor T4: serosát áttörı. A két különbözı stádiumbeosztás tulajdonképpen kompatibilis egymással. mucinosus adenocarcinomáról beszélnek. ° A mirigyképzödés és a daganatsejtek morphologiai jelei alapján a daganat differenciáltságában különbözı fokozatokat állapítanak meg. a serosát is áttörı folyamatoknál a beteg prognózisát a távoli áttétek jelenléte. más szervekbe infiltráló tumor ' No: nincs nyirokcsomó áttét N1: < 4cm nyirokcsomó áttét N2: > 4 nyirokcsomó áttét N3: fı elvezetı ér körüli nyirokcsomó Mo: nincs távoli áttét M1: van távoli áttét Dukes beosztás: A1: T1N0M0 A2: T2NoMo B1: T3N0Mo B2: T4NoMo C1: T1-4N1Mo C2: T1-4N2-3M0 D: T1-4N1-3M1 78 T . vagy hiánya határozza meg. alkalmanként ulcerált A mikroszkópos kép: ° A colorectalis mirigyhámból kiinduló malignus daganat mikroszkóposán adenocarcinoma. ° Ha. a nyáktermelö sejtek aránya meghaladja a tumorsejtek 50%-át. ° A jól differenciált vastagbélrákokban a mirigy szerkezet tulajdonképpen megtartott. A colorectalis carcinomák beosztásában leginkább a Dukes-stádiumok használata terjedt el. az utóbbi években azonban a TNM-beosztás alkalmazását javasolják. a sejtmag a daganatsejtek bázisán helyezkedik el és az oszló alakok ritkák.Sebészet I.

° A recidiváló tumorok jelentıs része nem intraluminalisan indul újra növekedésnek. egyharmadában lokális recidíva észlelhetı. MRI a stádiumok megítélésében nem haladja meg lényegesen a CT lehetıségeit. CT -a primer daganat kórismézésében másodrendő szerepet játszik. a kettıs kontrasztos irrigoscopia 4. a daganatos áttétek kialakulását és a recidivát viszont jól jelzi.. -a kimutatott malignus colonfolyamatok extraluminalisan levı eltéréseinek (pericolicus infiltratio és kóros nyirokcsomók) kimutatására viszont jól alkalmazható. 7. colonoscopia -a szövettani mintavételre és a kísérı adenomák eltávolítására egyaránt alkalmas. ezért használata elınyös. Endosonographia: -a rectalis tumorok kitejedésének és invasiójának legbiztosabb diagnosztikuseszköze -a módszer alkalmas a lumen. a mellkas-röntgenfelvétel. tételek 2008 Diagnózis: 1.Sebészet I. izotóppal jelzett CEA-ellenes monoclonalis antitestek diagnosztikus értéke vitatott. Anamnézis és fizikális vizsgálat: -a tünetek és a familiáris adatok miatt elvégzett alapvizsgálatok: rectalis digitális vizsgálat. ° Az eseteknek kb. rectoscopia. a fali rétegek és a perirectalis szövetek vizsgálatára -a proximalis vastagbélszakaszon a vizsgálat korlátozott értékő Preoperatív stádiumbeosztás: a máj funkciós eredmények. 6. A vastagbél minden rétegét érintı folyamatnál (a regionalis nyirokcsomók számától függıen) a várható 5 éves túlélés drámaian csökken. illetve a várható túlélés szempontjai miatt van létjogosultsága. ° A vastagbéltumorok 30-50%-a a kurativnak vélt resectio után két éven belül elsısorban távoli áttétek jelentkezésével kiújul. vashiány) 2. a proximalis daganatok esetében ritkábbak. occult vér kimutatása. ° A tumormarkerek a betegek kiszőrésére alkalmatlanok. A carcinoembryonalis antigén (CEA) specifítása alacsony és kevéssé szenzitív. A metastasis kimutatásra bevezetett. illetve annak környékén kiújuló daganatok a rectumcarcinoma esetén gyakoribbak. valamint a mágneses rezonancia vizsgálat eredményei alapján a carcinoma tényleges stádiumbeosztását az intraoperatív lelet és a resecatum pathologiai vizsgálata után mondhatjuk ki Túlélés: ° a colorectalis neoplasiás betegek mőtét után várható túlélése elsısorban az invasio mértékétıl és a távoli metastasisok jelenlététıl vagy hiányától íugg. 5. ° A muscularis mucosae-t nem infiltráló daganatok esetében a várható túlélés meghaladja a 90%ot. ° Az anastomosisban. 3. vérkép (anaemia.. a computertomographia. az adjuváns kezelés kiválasztása. -a mőtét elıtti stádiumbeosztásának a mőtéti típus. -a lokális invasiót az esetek háromnegyed részében ezzel a módszerrel ki lehet mutatni. 79 T . a hasi ultrahang. A CA 19-9 (szénhidrát antigén) a másik jelentısebb tumormarker.

A colon descendens és a sigma malignus folyamatainak esetén bal oldali hemicolectomia. a rigid és a flexibilis sigmoidoscopia. a nyirokcsomókat tartalmazó mesocolon eltávolítását. -A széles tömegszőrések helyett . amely magában foglalja a teljes vastagbél és esetenként felsı gastrointestinalis rendszer endoscopos vizsgálatát. A FOBT-teszt álpozitívitását C-vitamin. -Az egyéni vagy családi anamnesis alapján nagyobb veszélyt hordozó betegeknél a másodlagos vastagbélrák-preventio feladatai összetettebbek és egyénenként is jelentısen eltérıek lehetnek az anamnesis és a hordozott rizikó alapján. fızelékfélék (elsısorban keresztesvirágúak). -a rostbevitel növelése (minimálisan napi 30 g). amelyek sok kalciumot tartalmaznak kevés zsiradék mellett. A stabilizált kittek alkalmazásával már 0. valamint a fizikai erınlét karbantartása. elsısorban a mőszeres vizsgálatokra alapul és a teljes vastagbél átvizsgálását tekinti céljának. érintett szervek mőtéti kezelésére és kialakultak az adjuváns kezelés útjai.2 mg/ml haemoglobinkoncentrációt ki lehet mutatni a székletbıl. megbízhatóan biztosítani kell az onkológiai szempontból megfelelı ép resectiós vonalat és a széklet útját. vagy olyan tápanyagok felvétele.a szőrıvizsgálatok találati arányának növelése érdekében . Kezelése: Alapja a sebészi megoldás A kuratív resectiónak magában kell foglalnia az erek lekötését. -A vér kimutatása a vérzésforrás felderítését teszi szükségessé. mivel a vastagbél daganatainak mintegy kétharmad része a flexura lienalis és az anus között helyezkedik el. tételek 2008 A vastagbélrák preventiója: -a napi zsiradékbevitel csökkentése (a teljes napi energiaigény kb. gyümölcsök. az occult vérzés kimutatása (FOBTtesztek). illetve alacsony rizikójú csoportok szétválasztása mindenképpen indokolt. Lehetıség nyílt távoli.Sebészet I. 30%-a eredhet zsiradékból).a daganat biztos eltávolítása után a colon és az anus anastomosisa vagy definitív stoma kialakításával lehet megoldani Az utóbbi években a rectumra és a colonra lokalizálódó daganatok kezelésében lényeges különbségek és speciális kezelési eljárások alakultak ki. az érintett bél. -Szőrıvizsgálatra alkalmas lehet a rectalis digitális vizsgálat. A rectum felsı részére lokalizálódó daganatok esetében a rectum és/vagy a sigma resectiója után a colon descendens és a csonk egyesítése jön számításba. -legalább napi 800 mg kalcium fogyasztása. -Ezeknél a betegeknél a vastagbélrák-megelızés fiatalabb korban kezdıdik. -A vastagbélrák elleni küzdelemben a korai felismerést a flexibilis sigmoidoscopia végzése elısegítheti.a malignus colorectalis betegségek szempontjából fokozott. vaskészítmények. 80 T . Az elmúlt évtizedben a sebészi és az anaesthesiológiai módszerek fejlıdése a colorectalis carcinomás betegek standard sebészi ellátását megteremtette. -az elhízás kerülése. A modern bélvarrógépek elterjedésével a rectumcarcinomák kezelésében a sphinctermegtartásos mőtéti megoldások bizonyos mértékben teret nyertek.és nyirokellátása alapján jobb oldali tumorlokalizáció esetén jobb oldali hemicolectomia. esetleg egyéb szervek resectióját. hozzáférhetı laboratóriumi eljárássá váltak. -A FOBT-tesztek az általános orvosi gyakorlatban elfogadott. amely a székletben levı haemoglobint általában hidrogén-peroxiddal elıhívott színreakcióval jelzi. a colon transversum daganatai esetében subtotalis colectomia és ileosigmoidostomia a mőtéti megoldás. A próbák többsége csökkentett érzékenységő gualac próba. hüvelyesek és búzakorpa rendszeres fogyasztása. A szőrıvizsgálatként alkalmazott flexibilis sigmoidoscopia találati aránya nem tér el lényegesen a FOBT-teszt szőrés eredményétıl. -az alkoholfogyasztás mértékének csökkentése. A vastagbél ér.a z adottságoktól függıen . a táplálékkal elfogyasztott húsok és redukáló szerek okozhatják. transversorectalis anastomosis a megoldás lehetısége. -növényi eredető táplálékok mennyiségének növelése pl. A rectum alsó részének tumorát .

nincsen-e az erek és idegek környezete érintve. hogy a folyamat nem terjed-e túl a rectumfal valamennyi rétegén. próbálkoztak lokális adagolásával is (az érintett szerv ellátó artériájának perfusiójával). de alapvetıen nem befolyásolja az 5 éves túlélést. de a gyakorlati alkalmazásokról még nincs kellı mennyiségő releváns adat. Ezekkel a módszerekkel a kezelés eredményessége 90% feletti. hogy az eltávolítás kellı biztonsággal megtörtént-e. jelenleg is csupán-az 5-FU maradt az egyetlen (korlátozott értékő) hatékony vegyület. Ezért az adjuváns kezelésben részesülök azon betegek közül kerülnek ki. uréter. Cl-2. milyen posztoperatív adjuváns kezelés jön számításba. hogy a vastagbélmőtét után visszamaradó micrometastasisokat elpusztítsa. A sugárkezelés és a chemotherapia kombinálásáról a vélemények megoszlanak. Bár számos cytostaticumot kipróbáltak. Ezeknél a betegeknél az 5-fluorouracil (5-FU) és a levamisol adagolása a legáltalánosabban elfogadott különbözı kezelési sémák szerint. A resectiós mőtétek után minden harmadik-negyedik betegben kell lokális recidívával számolni. 81 T . Újabb készítmények. mikor kell a beteget ellenırizni. immunmodulánsok beépítése a kezelési protokolba megkezdıdött. idıs betegeken anuson keresztüli daganateltávolítás (mucosectomia. A distalis rectum "en bloc" resectiója után bekövetkezı lokális recidívát – onkológiai szempontból . Az eltávolítás után a sebésznek és a pathologusnak együtt kell állást foglalni arról. növelheti a rectummegtartásos mőtétek számát. A rectumcarcinoma adjuváns kezelésének alapja a megnyugtató distalis és marginalis szél biztosítása. medence) súlyos tünetekkel és szövıdményekkel járhat A colorectalis carcinoma áttétei a chemotherapiás szerekre csaknem rezisztensek. Az adatok alapján kell eldönteni.az insufficiens resectio eredményeként lehet értékelni. A rectumcarcinomás betegek 5 és 10 éves túlélése elmarad a magasabb szakaszok eredményei mögött. Ilyenkor a per continuitatem terjedés (hólyag. lokális kimetszés) is számításba jön. milyen a daganat differenciáltsága (szövettani típusa). mobilis. az a célja. igazi therapiás hasznot a kombinált módszerek nem jelentettek. A coloncarcinoma adjuváns kezelésének.. invazivitás nélküli rectalis malignomák esetében. uterus. Az adjuváns preoperatív és posztoperatív radiotherapia lényegesen javítja a helyi viszonyokat. Az utóbbi idıben az 5-FU-t kombinálták leu-covorinnal és interferonnal. tételek 2008 Az anus közeli. illetve T2-3 N 1-2). mert különösen az elsı 3 évben lokális recidíva kialakulásával kell számolni. Az adenocarcinoma chemotherapiája azonban a kiterjedt klinikai vizsgálatok ellenére még mindig nyitott kérdés. 3 cm átmérınél nem nagyobb.Sebészet I. akiknél a malignus folyamat túlterjed a serosán vagy a környéki nyirokcsomókban áttét(ek) észlelhetı(k) (Dukes B2. mikor mi a teendı? Az ilyen típusú beavatkozások után az érintett bélszakasz áttekintése elkerülhetetlen. Ismerni kell. az eredmények nem meggyızök.

ellenoldali emlıtumor miatt . ellenoldali emlı. RR-mérés kerülendı Lymphoedema oka: .késıi. Emlıszőrés. kezelés – szövıdmények (sebfert.kompressziós harisnya 82 T . mastectomia után nem jell.infectio esetén azonnal AB és localis kezelés kell . LDH) Radicalis vagy módosított radicalis mastectomia . korai postop. csak gyanu esetén – mRtg. oedema hónalji mtsz. fiz. tételek 2008 25. terület . haematoma.masszázs .kiegészítı vizsg.> 40 év mammographia + fiz. oedema th: . .önvizsgálat . csontvázRtg. kezelés és gondozás 1.anamn. seroma. GOT. vagy felsı végtag fertızése miatt chr. hasi UH.. ha a hónaljárkot is érinti .20-40 év önvizsgálat: 4 hetente.) . supraclav. rehabilitáció: . mamilla váladékozása . vizsg. gondozás: rendszeres kontroll recidivaveszély. hónaljárok. vizsg.érintett oldalon injectio.felsı végtag fertızésének veszélye nagyobb .protesis . labor (GGT. bır egyenetlenségei. GPT. oldai kar és váll mozgatása minél hamarabb 2. feszülésmentes sebzárással + op.ellenoldali emlı mammographiás vizsgálata . sec.gyógytorna .. sebszéli necrosis) megelızése drainage alkalmazásával.Sebészet I. – mőtéti terület. 10 nappal a menstruáció után az emlı áttapintása – szimmetria.irradiatio után. gondozás Szőrés – cél: mtsz-képzés elıtti dg.radicalis mastectomia (módosított rad. infusio. 1-3 évente (> 50 év évente) Postop. kb.plasztikai sebészet 3. CT.

színére. addig ez az arány a már tünetekkel jelentkezıknél csak 45%. leeresztett. mielıtt az még nyirokcsomó metastasist adna. hogy rákja van. mozgathatóság. Bırpír oedemával a bır tumoros infiltratiójára utal. de várható élettartama nem hosszabbodik meg. ha azt a nık a szokásos testápolással kötik össze. Fontos momentum az emlıbimbó váladékozása és mibenlétének tisztázása. 83 T . Ügyelni kell a bır egyenetlenségére és a mamilla váladékozására. majd emelt karokkal ellenırzendı a mell forma. 1-1. ⇒ A palpatiót szisztematikusan kell végezni. és a szülések száma szintén az anamnézishez tartozik. nagyban megemeli a túlélést: kb. tételek 2008 26.5 cm átmérıjőek. hogy a tumor a kórisme felállításának idıpontjában már mintegy 10 éve fennállt. nem fájdalmas nyirokcsomó. Különösen az anya vagy testvér emlırákos megbetegedésének lehet jelentısége tumor gyanúja esetén. hanem egyedül a gyógyulási és a halálozási arányokat! Ezek mértéke azonban tudvalevıleg az utóbbi évtizedekben is alig változott. szinte kínálkozik a rendszeres ellenırzésre. ellenoldali mellrák). forma. Az emlı. Az önvizsgálat szinte magától adódik és értetıdik. hogy a szőrés alkalmával a nık figyelmét az önvizsgálat fontosságára felhívja és ıket arra meg is tanítsa. Ügyelni kelt az emlı feltőnı vénás rajzolatára. mint jól vizsgálható szerv. gyulladásos carcinomáról van szó. Az orvos feladata. konzisztencia. környezethez való viszony. Diagnózis ⇒ Az anamnézisnél figyelmet kell fordítani a családi elızményre. ezért a betegeket a vérzés lezajlása után ismét kontrollálni kell. Míg a tünetmentes esetek kiszőrésekor a betegek 80%-ánál a hónalji nyirokcsomók negatívok. A tömeges szőrıvizsgálattal szemben nem keveseknek komoly fenntartásai vannak. Ügyelni kell a bırre: helyi behúzódás vagy oedema (narancshéjtünet) kedvezıtlen prognózist sugall. A premenstruációban a vizsgálat nem mindig megbízható. Az adatokat pontosan rögzíteni kell: lokalizáció. vagy ismert mastopathiás panaszok. vagy pedig ún. A szőrıvizsgálatok effektivitásának kritériumaként nem a meghosszabbodott túlélést kellene alapul vennünk. A hónaljban gyakran található egy-két mobilis. az elsı szülés idıpontja. A 20-40 év közötti nıknél ajánlatos az emlı fizikális vizsgálatát a rutinvizsgálat részeként tekinteni. Emlıdaganatok diagnosztikája Az emlıtumorok tapintással vagy mammographiával történı legkorábbi felfedezésükkor kb. Tükör elıtt.Sebészet I. Ez azt jelenti. egyenetlenebb és gyakran nagyobb tapintatú.és az emlıbimbó magassági szimmetriája. ⇒ Megtekintéskor az emlı vagy az emlıbimbó aszimmetriája tőnhet fel elıször. A mamilla retractióját is gyanús jelként kell értékelni (az areola szintje alá fordult emlıbimbó lehet fejlıdési rendellenesség is). Lényeges a hónalj áttapintása. a másik ellenérv szerint a túlélés (az elızıekben leírtakhoz hasonlóan) csak azért kedvezıbb. A saját kórelızményben fontos adat egy már kezelt rosszindulatú daganat (méhrák. A mastopathiás elváltozással ellentétben az emlıcarcinoma keményebb. nagyság (cm-ben!). kb. A „korai” diagnózisnak csak akkor van értelme. A rendszeres szőrıvizsgálat célja tehát az elıbb vázolt ideális állapot elérése. 10 nappal a menstruáció után az emlıt részletesen át kell tapintani. 85%-uk eléri az 5 évet. A mammographia és fizikális vizsgálat javasolt 40 év feletti nıknél 1-3 évenként. különben a betegség sorsszerő kimenetelét alig tudjuk befolyásolni: a beteg évekkel korábban értesül ugyan arról. melyeknek többnyire nincs jelentıségük. 50 év felettiek-nél egyértelmően évenként ismétlendık az említett diagnosztikus eljárások. ha az még a metastasisképzés elıtt tisztázza a kórkép mibenlétét. Az egyik ellenérv az aránytalanul magas költség. s így biológiai létének 2/3-át megérte. mert kisebb tumor esetén a metastasisok kifejlıdéséhez is természetszerően hosszabb idı kell. 5 mm alatti nagyságú. A daganat tömege viszonylag lassú növekedése folytán 100—300 nap alatt duplázódik meg. késıi menopausa (50 év felett). Korai menarche (12 év alatt). Az emlıtumor felfedezése. Ennek során 4 hetente.

ill. tételek 2008 ⇒ A mammographia ma már a bevált és rutinszerő diagnosztikus eljárások közé tartozik.invaziv lobularis carcinoma (10-20%) 84 T . vagy a biopsiára. Rizikófaktorok: . . ha az emlıbimbó szekréciója esetén annak oka mammographiával vagy tapintással nem tisztázható. A kor szerinti elıfordulást tekintve két csúcs:45-50év. hogy nincs sugármegterhelés.Genetikai faktorok: BRCAl és BRCA2 génekben fellépı mutáció. ⇒ Az ultrahangos emlıvizsgálatnak ma már kialakult indikációs területe van a mamma diagnosztikában. egyik oldali tumort gyakran követi a contralaterális elıfordulás A tumorok közül leggyakoribb: ~ invaziv ductalis carcinoma (80%) . megbízhatósága miatt eredménnyel alkalmazható az MR vizsgálat. Emlıdaganatok Dg / Néhány szó a tumorról Magyarországon az egyik leggyakoribb tumor a nık körében. (2) A cystás elváltozásnál az ultrahang segítségével punctiót is végezhetünk. ⇒ „Próbaexcisio” Ha a diagnosztikus eljárásokkal a tumor mibenlétét illetıen bármi kétségünk támadt és a rosszindulatúságot nem sikerült egyértelmően kizárni. ill. hogy kimutatja a tumorangiogenesist. Ilyenkor a solid tumorok cystától való elkülönítése csaknem mindig sikerül. de mirigyes állományban gazdagabb emlıinek kis daganatainál elınyös a vizsgálat. A felvételen látható meszesedés lehet a preinvazív vagy invazív carcinoma elsı jele.ÖSZTROGÉN: elısegíti a tumor növekedését. hanem kiegészítıje.9%). akkor kerül sor a próbaexcisióra. hogy a fokozott anyagcserével és fokozott vascularisatióval járó folyamatoknál lokálisan több hı keletkezik. Segítségével gyakorlott kézben 1 cm-nél kisebb elváltozásokat is fel tehet fedezni. de röntgennel lokalizált elváltozások finomtő biopsiája. preoperatív jelölése sztereotaktikus módszerrel lehetséges. A carcinomák 22%-a emlırák. valamint az.Sebészet I. A modern technikai lehetıségek bevezetésével lehetıvé vált a sugárdózis csökkentése is. korai menarche . jelentısége alig van. a relative magas kontrasztanyagigény és a körülményes vizsgálati technika miatt a klinikai mindennapokban nem vált be. Az ultrahangos emlıvizsgálat nem vetélytársa a mammographiának. Különösen alkalmas kis carcinomák korai diagnózisára. A CT a nagy sugármegterhelés. azaz 5 mm-es vagy kisebb átmérıjő carcinoma is felismerhetı. (5) A röntgennel szemben elınyt jelent az ultrahangos vizsgálat a mellkasfal közeli területek ellenırzésénél. A vizsgálat azon alapszik. A szcintigráfia csontmetastasis feltételezésekor végezhetı. multifocalis betegség bizonyítására. (1) Különösen fiatalabb betegek zsírszövetben szegényebb. ahogyan ez sokáig a gyakorlat volt. 60-65 év Etiológia: . Galactographiát végzünk. (4) A képernyın megállapíthatjuk a rezisztencia elaszticitását: amennyiben a terime átmérıjének 1/3ára komprimálható. Elınye a nagyfokú szenzitivitás (97.Mastopathia. familiáris elıfordulás. hogy (2) a rák radiológiai jeleként szolgáló mikrokalcifikáció csak az esetek 25—42%-ában van jelen. Ezzel az eljárással a klinikailag occult. ⇒ Az emlı thermographiája azon az elven alapszik.Hajadonok. minden bizonnyal jóindulatú elváltozásról van szó. nulliparák. Ha a rutin eljárásokkal az elváltozás mibenléte még mindig kétséges.3%) és specifitás (96. de nem minden elmeszesedéssel járó elváltozás malignus. (3) Ideális eljárás a cystás mamma rendszeres kontrolljára is (mastophatia). A röntgenfelvételek értékelésekor tudni kell. Mivel a tévesen pozitív és negatív eredmények gyakran elıfordulnak. hogy: (1) a negatív lelet a carcinoma lehetıségét nem zárja ki. ⇒ A mellkasi röntgenfelvétel pulmonalis metastasis kizárásához szükséges. így biztosítható mőtét esetén a pontos excisio. ⇒ Aspiratiós citológia. A nem tapintható.

<5mm is felismerhetı. tételek 2008 Diagnózis: 1. Inspectio: Aszimmetria Narancshéj bır: helyi behúzódás oedemával rossz prognosztikai jel. .kisebb sugárdózis . Mammográfia: .mozgathatóság Differencáldiagnózis: mastopathias csomótól!!! MASTOPATHIÁS CSOMÓ rugalmas sima felszínő mobilis bırrel nem kapaszkodik . tapinását ne feledjük!!! Normálisan is van néhány <5mm-es csomó az axillaris régióban. Az axillaris nycs.érzékeny .A negatív Rtg a carcinoma lehetıségét nem zárja ki.Új eljárás: teljes mezıs digitális mammográfía (FFDM) .keményebb .Sebészet I.lokalizáció .konzisztencia . Emlı váladékozása Az emlı feltőnı vénás rajzolata 3.A microcalcificatio (radiológiai jel!) csak 25-40%-ban van jelen.egyenetlenebb Rögzíteni kell: . . .Ha UH-gal kombináljuk a Dg pontosabb! 85 T .forma .nagyobb .Rutin.méret (cm) . A carcinomás csomó: .Palpatio: Szisztematikus tapintás szükséges. ! DAGANAT rugalmatlan szabálytalan felszínő fixált a környezethez behúzza a bırt 4. Anamnézis: Családi elızmények Egyéb tumor Korai menarche Az elsı szülés ideje Szülések száma Az emlırákos csomó nem fáj!!! 2. .

ártalmatlan. Próbaexcisio: . 86 T .Hisztológiai vizsgálatot végzünk preoperative.Lumpectomia: Az eltávolítás egyben végleges megoldás is. . <1 cm-es tumor kimutatása. Scintimammográfia: . .Excisios biopszia: az egész elváltozást keskeny biztonsági széllel hisztológiai vizsgálatra eltávolítjuk. Néhány mm-es tumort is ki lehet mutatni.Tumor gyanú és pozitív a hónalji nycs.cystás mamma ellenırzése 7.Sebészet I.Rtg-nel lokalizált elváltozások finomtő biopsziája és preoperatív jelölése stereotaktikus módszerrel.májmetasztázis .Pulmonális metasztázis kizárására.99 Tc izotópot tartalmazó MIBI oldatot jutatjuk a vénába.bizonytalan mammográfia .fiatal egyén . Mellkas Rtg: . .cysta punctio .Kemotherápia: eredmények vizsgálata 6. Kontrasztanyag: gadolinium Kímélı.Csak pozitív tumorlelet bizonyító értékő. . az eltávolított terület széli részei mikroszkóposán negatívak. UH: A mammográfia kiegészítıje. . Indikáció: . Hármas vizsgálat: fizikális vizsgálat mammográfia finomtő biopsia A legtöbb emlırák ezzel diagnosztizálható. Aspirációs citológiai . 9. 11.Malignitás egyértelmő kizárása.Tapintható tumorok Dg. tételek 2008 5. 10.MRI: 1992 óta Alapja a tumorok angioneogenetikus aktivitása.PET: Távoli áttét Dg-ra is alkalmas.A menopausában lévı nınél felfedezett cysta különös figyelmet érdemel. . Indikáció: .Emlömegtartásos mőtét elıtt a multcentricitás kizárása . 8. .CT nem vált be.

A vénás elfolyást egy felületes és egy mély véna biztosítja (transversalis és longitudinális típus). (2) plexus subareolaris. melyek a tejjáratok distalis részét veszik körül.és verejték-mirigyeket. thoracica interna mentén 87 T . (2) aa. thoracica interna et laterális ágából eredı. subclavia). Az emlı 4 negyedre osztható: felsı külsı és belsı. A bırön itt is megtalálhatók az ún. A nagyobb nyirokerek regionalis nyirokcsomókba torkollnak. 10-100 acinus képez egy lebenykét (lobulus). intercostales (aorta). (2) az a.Sebészet I. (3) a. egymással anastomosáló felületes és mély plexus látja el. LANGERvonalak. Kb. Az emlıbimbóba mintegy 15-25 tejjárat nyílik. A pigmentált bimbóudvarban faggyú. thoracica interna (a. Ezek száma kb. s így a sebgyógyulás kozmetikai eredményében mutatkozik meg. pectoralis major felületes fasciáinak kettızetében helyezkedik el. axillaris). kötı. thoracica laterális (a. tételek 2008 Emlı anatómiája: A nıi emlı mirigyállományból. A parenchyma legperiférikusabb részei az acinusok. melyek jelentısége a metszés kiválasztásában. melyek a MONTGOMERY-féle. melyek az emlıt a bırhöz rögzítik és így tartófunkciót is betöltenek. 3) plexus fascialis (mély nyirokerek). megegyezik a tej járatok számával. alsó külsı és belsı Az artériás vérellátás három forrásból történik: (1) a. A mamillát az a. Az emlıbıl kilépı nyirokerek két fı irányba haladva érik el az elsıdleges nyirokcsomóhálózatot: (1) axillarisan. tejmirigyhez hasonló csökevényes képzıdményeknek felelnek meg. (1) plexus areolaris (felületes vagy cutan nyirokerek). Az emlımirigyet burkoló fascia pectoralis superficialis legyezıszerően kötıszöveti septumokat bocsát (COOPER-szalagok) a lebenyek közé. Az emlı mirigyállománya a m. míg 20-40 lobulus tesz ki egy lebenyt (lobus). Nyirokellátás.és zsírszövetbıl áll. A nyirokelvezetés 3 úton jön létre:. valamint 5-15 apró kiemelkedést találunk.

emlımegtartásos quadransresectio. nycs.G1. dissectio IV. thoracica int.Sebészet I.M0 .centralisan fekvı tumor . std. intercostobrachialisig . stádium – emlımegtartásos mőtét II. tételek 2008 27. marad postop. dissectio + postop. besugárzás kötelezı 6. gyulladásos tumor . szintő nycs. Emlı újrafelépítése – mastectomia utáni plasztikai mőtét Oncologiai kritérium: tumort teljesen el kell távolítani + kozmetikailag kielégítı eredmény maradjon vissza kontraindikációja Mőtét indikációja .alacsony axillaris dissectio – 6-8 nycs.proliferatioval vagy atípiával járó mastopathia . ultraradicalis mastectomia elızı + a.multicentrikus gócok . eltávolítás.kozmetikai eredmény nem kielégítı .: . lobulare in situ 7. módosított radicalis mastectomia (Patey) a radicalishoz hasonló. de a mellizmok megmaradnak 5. pectoralis majort nem távolítják el 4.exulcerált. szinttıl a n. regionális nycs. Operábilis emlıcarcinoma (mőtéti és adjuváns kezelés) Mőtét: 1. szint) I. szegmentresectio.kar mozgási képessége és ereje csökken . I. lumpectomia tumor 1-2 cm-es ép szövettel történı eltávolítása + reg.atípia nélküli cc. szint (III. de itt a m. en block + 2 mellizomzat eltávolítása Következmény: . – palliatív op. kiterjesztett mastectomia emlı eltávolítása + I. eltávolítás III.: mastectomia a kifekélyesedés megelızésére 88 T .graviditas Minimum 10 axillaris nycs-t kell eltávolítani nycs. besug.. subcutan mastectomia mirigyállomány 5-10%-a visszamarad ind. dissectio . N1 . std. std. G2 . T2) . I-II.N0. – emlımegtartásos mőtét vagy mastectomia + nycs. – mastectomia + axillaris nycs. radicalis mastectomia (Halsted-Rotter) emlı + regionális nycs. egyszerő mastectomia emlı eltávolítása.komplett: 10-15 nycs. bordának megfelelı sternocostalis részt resecalni kell 3. tumorectomia. menti nycs-kat is eltávolítják 2-5.tumor ≤ 4 cm (T1.lymphoedema 2.lymphangiosis carcinomatosa .

javasolt rec. GnRH analógok c. 3. neg. Adjuváns. th. kemoth. ált. b. + Tamoxifen Tamoxifen + kemoth. Tamoxifen Tamoxifen Tamoxifen < 2 cm I/II. Postoperativ sugárkezelés: > A parciális mastectomia után kötelezı.: a. TAMOXIFEN Ösztrogén receptor + és negatív esetben is. nagy rizikó – receptor neg. poz. ovariectomia Szerek: ADRIAMYCIN+CIKLOFOSZFAMID (4 ciklus) CIKLOFOSZFAMID+METOTREXÁT (6 ciklus) > Ha > 10 nycs. és az op.gyógyulás. thoracica int.: . > 50 Gy a mőtét után 2-4 héttel 5-6 hét alatt. esetleg alkalmazható Hormonth. rec. áttét van. neg. életminıség javítása Polikemoth.partialis mastectomia után kötelezı . Ha az axillaris nycs. Esetben. > A túlélést nem javítja. esetben -axillaris nycs. neg.axillaris nycs. kemoth. op. 2. túlélés meghosszabbítása. menti nycs-k besugárzása . Tamoxifen . után 4 héten belül javasolt elkezdeni.oestrogen poz. GnRh analóg c. Preventív szerként is hasznos. kemoth. > A visszamaradt mikroszkópos gócokat pusztítja el.radicalis vagy módosított radicalis mastectomia után nem alkalmazzuk . . poz. > 2 cm III. Adjuváns hormontherápia: Szerek: a. postop.) – besugárzás – 3x CMF 89 T .T2 stádium a. és poz. minimum 2 évig kell b. sugárth. Neoadjuváns kemotherápia: > céh Down staging > Fıleg emlımegtartásos mőtéteknél > Standard eljárás gyulladásos carcinoma esetén. esetben igen. de akár 5 évig is adható. poz. Tamoxifen Postop. neg.Sebészet I. semlegesítésére Célja: . neg: alacsony közepes menopausa elıtt menopausa után > 70 év tumor stádium Ø Ø Ø < 1 cm I. a kezelés rezisztenciát okozhat. LHRH analógok 4. nagy rizikó rec. Indikáció. tételek 2008 A dg. a micromtsz. esetben is. rec. Csökkenti a másik mell carcinoma kialakulásának valószínőségét. Legalább 2 évig. idıpontában locoregionális vagy távoli micrometastasisokat kell feltételezni 1. 12 hónapig max.: cycloph + Mtx + 5-fluorouracil (CMF): 6 cikluson át. Citotoxikus hatású. rec. + Tamoxifen Tamoxifen + kemoth.hónalji lymphadenectomia után hónalji besugárzás nem kell Sandwich-technika: 3x CMF (kemoth. > TAMOXIFENnel kombinálhatók.

míg hiányzó emlıbimbó és meglévı emlımirigy esetén atheliáról beszélünk. kemoterápia . hát.és vállövpanaszokhoz vezethet. többnyire emlıbimbó és udvar nélkül. ill. syringomyelia. addig a lányoknál a hormonális behatásokra megindul a további átalakulás. A mamma aberrata elıfordulásakor a tejléc vonalán kívül (hónalj. fejletlen emlıt micromastia. comb) találunk emlımirigyállományt. a pubertásban és a férfi klimaktériumában. mamma . tejléc mentén találhatók az ectodermalis eredető szövetszaporulatok. isonicid. diazepan. 90 T .vagy kétoldali hypertrophiáját értjük. pubertásban. A tejléc vonalában található multiplex emlımirigy. s így csaknem mindig szimmetrikusan jelentkezik. betegségek Fejlıdési rendellenességek: Az embrionális fejlıdés során a hónaljtól a lágyékig terjedı vonalban. Fiziológiás hypertrophia a velejárója a terhességnek és a szoptatásnak.Tumorok: mellékvese. mely folyamat a növekedés befejeztéig tart. orchitis. cimetidin. Az abnormálisan kicsi. hypophysis. Gynaecomastia A kórkép alatt a férfi emlımirigy egy. A gynaecomastia leggyakoribb okai: . Az elváltozás jelentkezhet csupán mint subareolaris duzzanat.Hypogonadismus: KLINEFELTER. ritkán viszketésrıl és serosus váladék ürülésérıl számolnak be. de akár kifejlett nıi mell formájában is. A hyperplasia a kötı. A többszörösen és szimmetrikusan elhelyezkedı telepek általában visszafejlıdnek és mindkét oldalon egy-egy emlı képzıdik a mellizomzat magasságában. klimaktériumban . oestrogenterápia. hemiaphroditismus. az amastia. emlıgyulladások Jóindulatú elváltozások. chlorpromazin . Növekedési rendellenességek 1.Familiáris gynaecomastia . fájdalomról. melynek során a már ismertetett felépítéső nıi emlı jelenik meg. mindenekelıtt az oestrogen/testosteron arányának eltolódása az elıbbi javára. Extrém hyperplasia gerinc. reserpin.Ideggyógyászati megbetegedések: paraplegia. Elsısorban feszülésrıl.és REIFENSTEIN-szindróma. 2. Oka többnyire hormonális zavar. melyekbıl az emlık fejlıdnek. így többnyire kozmetikai okokból keresik fel a betegek az orvost. aplasiáról. tételek 2008 28.és zsírszövet.Fiziológiás gynaecomastia: újszülötteknél. de hiányzik a mirigyállomány.Idiopathiás gynaecomastia Panaszokat e kórkép keveseknél okoz.Oestrogen/testosteron arány zavara: májcirrhosis. mely aztán visszafejlıdik.Gyógyszeres kezelés: spironolacton. az ún. Veleszületett gátló tényezık mőködésbe lépésére vezethetı vissza az emlı teljes hiánya. digitalis. Benignus emlıdaganatok. mindenekelıtt hormon-aktív tumoroknak.Sebészet I. Elsı tünete lehet azonban más megbetegedéseknek. Ha a mamilla kifejlıdik. Fiziológiás gynaecomastia fordul elı az újszülötteknél. phenotiazin. Hyperplasia Túlnyomórészt konstitúcionális vagy táplálkozásból eredırıl van szó. az ellentétjét macromastia elnevezéssel illetjük. FRIEDRICH-féle ataxia . emlıbimbó megjelölése polymastia. ill. polythelia. Míg a férfi emlı a pubertás után is változatlan marad. valamint az emlı bırének túltengését jelenti. dialysis . gonadok.

úgy az idık folyamán többnyire fokozatosan felszívódik.5-1‚5%-ában jön létre. Klin. különösen 40 éven felüli nıknél. Döntı. vagy az anya ill. ha a betegek egy része erre már nem emlékszik. KLIENEFELTER-szindróma. A kórokok (leggyakrabban staphylococcus) a felhám kis sérülésein át fertıznek. Tályogok keletkezhetnek: subareolaris abscessus.vagy retromammaris tályog. még akkor is. 91 T . Fontos a tumor kizárása. de fontos a malignus tumortól való elkülönítése – tapinható rezisztenciát okoz. intrammammaris (intraglandularis) abscessus. mely jól tapintható. Oka általában trauma. lues. akár bırelváltozás vagy mamillaretractio mellett. adenomyothelioma .: klin. III. erysipelas. Okai között szerepel sérülés. elmozdítható. Malignus elfajulása az esetek 0. A mőtéti indikáció felállításában a pszichés megterhelést sem szabad figyelmen kívül hagyni. adenoma mamillae. Therápia: kezdetben konzervatív kezelés. mely az idık során hegszövetként gyógyul. sonographia és biopszia (tumor kizárása). hogy rosszindulatú daganatra is gondoljunk. s mint ilyen tapintható. Akut mastitisek túlnyomó többsége a lactatio szakára esik (mastitis puerperalis). Ritkán alkalmazandó gyógyszeres kezelésben az androgen hatású danazol (Winobaninn). Legbiztosabb azonban a rezisztenciát az épben eltávolítani. a személyzet kezétıl. Amennyiben kétség merül fel a diagnózist illetıen. az antioestrogen tamoxifen vagy clomiphen jön szóba. Ritkán tbc is okozhatja. II. a carcinoma kizárására biopsiát kell végezni. feszes csomó formájában jelentkezik. A plazmasejtes mastitisnél a dilatált tejjáratban retineált váladék abakteriális gyulladásáról van szó. Jóindulatú daganatok: Az emlı jóindulatú daganatainak beosztása (WHO 1982) (szövettani alapon) .Egyéb vegyes tumorok: a bır és a lágyrészek benignus daganatai. Krónikus mastitist idézhet elı a ritka gombás fertızés vagy trauma okozta asepticus necrosis és gyulladás.kép: gyulladás klasszikus tünetei. kép. sub. hogy az elhízás következtében jelentkezı pseudogynaecomastiát (lipomastia) és a gyulladás okozta megnagyobbodást az igazi gynaecomasától elhatároljuk. Ha nem kerül kezelésre. Kezelés a pubertásban gyakorlatilag nem szükséges. másrészt. hogy gondoljunk a férfi emlıben fellépı carcinomára és azt ki is zárjuk. Gyorsan és nagyra nıhet a juvenilis fibroadenoma.ritka. Ritkán korábbi bevérzésre utaló jeleket láthatunk a bırön elszínezıdés formájában. Zsírnecrosis . azt kizárjuk. mivel a tünetek csaknem mindig spontán visszafejlıdnek. éspedig vagy a csecsemıtıl (orrés garatüreg).Daganatszerő elváltozások: a járatok ectasiája.A mastopathia különféle formái Fibroadenoma. A menopausa elıtt elıforduló leggyakoribb jóindulatú tumornak számít. Dg. ill. granularis sejtes tumor (granularis neuroma) . hamartoma .Epithelialis és mesenchymalis vegyes tumorok: fibroadenoma. drenázs. tételek 2008 Differenciáldiagnosztikailag lényeges egyészt. Többnyire fiatal nıknél fordul elı ez a fibroepithelialis daganat.Epithelialis tumorok: intraductalis papilloma.Sebészet I. A szoptatási idıszaktól függetlenül jelentkezı egyéb mastitis (mastitis nonpuerperalis) rendkívül ritka. haematogen áttét. adenoma mammae. Az emlı gyulladásai I. a ductalis ectasia fertızése és elvétve tbc. retentios tejút cysta. de akár többszörös is. ill. tumor kizárása után akár 2-3 évet is lehet várni. ezért a fibroadenomát mőtéti úton ajánlatos eltávolítani. gyulladásos pseudotumor. phylloid tumorok -. adott esetben mammographia. általában széles incisio (kozmetika!). Lehet solitaer. esetleg inggombtályog. s így sebészeti beavatkozásra csak kevés esetben kerül sor.

a mastectomia a megoldás. hogy valójában nem jogosult „betegségrıl” beszélni. Helyi kiújulás esetén további széles excisio. a rutinszerő nyirokcsomó-dissectio nem szükséges. MONDOR-kór. Különösen az atípiával járó ductalis papillomatosis hajlamos malignus elfajulásra. idiopathiás megbetegedés . Patológiás lelet esetén a megfelelı mirigylebeny exstirpatiója a megoldás. hogy a secretumot citológiailag megvizsgáljuk. ill. Az átmenet a fiziológiás involutiótól a patológiailag jól definiálható megbetegedésig minden formában felléphet. cardialis eredet. A lobularis forma prognózisa jóval kedvezıbb. A papillaris proliferationál megkülönböztetünk retromamillaris. így mellızendı. 92 T . míg kiterjedt elváltozáskor (>5 cm) a legtöbb sebész az egyszerő mastectomiát végzi. jóindulatú átépülési folyamatot takar. A carcinoma in situ esetében megtaláljuk a rák szövettani kritériumait. sem áttétre való hajlam. de nem látható sem invazív növekedés. Solitaer papilloma kb. Kis daganat esetén (<5 cm) elegendı a széles. 5-10%-ban fordulhat elı. emlırák. A papillomák cystákban vagy megnagyobbodott tejjáratokban léphetnek fel és serosus vagy véres váladékot eredményezhetnek. Fibroepithelialis eredető. melyek vagy diffúzan. pleura eredet. Másik veszély a haematogen metastatisálás lehetısége. Ide soroljuk az emlı esetén a proliferatioval járó mastopathiát. Az emlı fent nevezett elváltozása (ha a normálistól való eltérést vesszük alapul). Mivel a hónalji nyirokcsomók igen ritkán érintettek. nevezetesen az oestrogen és progesteron arányának az utóbbi rovására történı eltolódása. a fibroadenomára emlékeztetı daganat a cystosarcoma phylloides.Sebészet I. Elsısorban fokozott epithelproliferatio.Ciklikus vagy ciklusosan erısödı mastodynia . Kemoterápia és besugárzás nem hoz javulást. a ductalis és lobularis epitheliosist (in situ) és a papillomatosist A carcinoma ductale in situ és a carcinoma lobulare in situ csaknem mindig invazív növekedésbe megy át. ugyanakkor a lebenyes carcinoma in situ gyakran bilateralis és még gyakrabban multicentrikus. Terápia.Nem ciklusos mastodynia mőtéti hegben. az emlımirigyben végbemenı. az oestrogen dominanciája az emlımirigyre proliferatiót serkentı hatással van. annyira gyakori. baleset után (haematoma. zsírnecrosis). ill. A mastodynia különbözı formái: . Prognázisában döntı tényezı a gyakori recidiva (20-30%). fibrosis és cysticus degeneráció különbözı arányú elıfordulása jellemzi az elváltozást.Mellkasból vagy mellkasfalból kiinduló fájdalmak TIETZE-szindróma. Mastodynia . sıt esetleg galactographiát is végezzünk. intercostalis neuralgia Mastopathia („fibrocystic disease”) A mastopathia fogalma egy sor. lobularis és ductalis papillomát. prolactintúlprodukció. vagy körülírtan jelentkeznek.A mellben fellépı fájdalom a legkülönfélébb okokból jöhet létre. míg papillomatosisban ez a rizikó háromszor akkora. melyben az érintett szövet az egészségeshez képest lényegesen gyakrabban mutat készséget a rosszindulatú elfajulásra. tételek 2008 Phylloid tumor. mint a ductalis formáé. krónikus gyulladás (plazmasejtes mastitis). Praecancerosis Rákmegelızı állapoton olyan jóindulatú megbetegedést értünk. melynek egy benignus és egy malignus formája ismert. Fıként a 30-50 éves korban lévı nık keresik fel az orvost panaszaikkal. Oka a hormonális egyensúlyzavar. Papilloma. Lényeges tehát. épben történı kimetszés. mint carcinoma esetén.

sebgyógyulási zavar. teljes vastagbél betegség esetén: ileostoma 7. a kivezetı rövid bélszakaszt invaginatio segítségével türemítjük be a rezervoárba és így szelephatást érünk el. 2nyílású is lehet akár.Sebészet I. bırredık 4. rectovaginalis colitis Stoma helyzete: Optimális helyzete betegenként más és más. ezért véglegesen csak akkor. Colostomákról Enterostoma=ileo+colostoma. egynyílású. végleges szájadékot a lehetı legaboralisabban. Stoma célja: biztosítsa a bél ürülését Felosztásuk:végleges/átmeneti. idıleges: 2 nyílású. egynyílású: oralis bélszakaszt varrjuk ki. intussuspectio. benzines vagy éteres tisztogatása→dermatitisek • cinkoxid felülető zacskó túl erısen tapad→irritáció • túl nagy zacskó→dermatitis • túl kicsi→stomaoedema • túl gyakori zacskócsere→irritáció. de ajánlatos a 3 hónap (szövıdménymentesebb gyógyulás) Ileostoma: Végleges: proctocolectomia követıen has jobb alsó negyede. külön incisio. Continuens ileostoma: terminalis ileumból zacskó formát készítünk. megfelelı távolság bizonyos anatómiai képletektıl (köldök. parastomális tályog • túl ritka→irritáció. Ok: bal oldali szájadékkal funkcionálisan semmit sem nyerünk és gátolja a bal flexura rekonstrukciós felhasználását. Varrat tehermentesítı funkció esetén 2. Különleges katéterrel naponta üríthetı. Szempontok: 1. jobb oldalt. leginkább a transversostomáknál lépnek fel szövıdmények (pl. Az oralis és aboralis véget külön-külön is kiszájaztathatjuk. sérülések.: sérv). 2. tételek 2008 29. candidamycosis allergizáló gyógyászati segédeszközök 93 T . protektív enterostoma 4. 2/3/többszakaszos mőtétek Indikáció: 1. Colostoma: Végleges transversostoma ritka. Béltartalom megszokott ürülési módja megváltozik – anus praeternaturalis (természetellenes végbélnyílás) Pszichés megterhelés. korai: ileusnecrosis.:ileorectalis anasztomosis. átmeneti stoma: colon transversum jobb fele. héttıl. Hartmann mőtét. késıi: parastomális herniaprolapsus. stenosis Gondozási hibából fakadó szövıdmények: • a bır alkoholos. Prominens stoma kell az agresszív béltartalom miatt. 2 nyílású. nehogy bélkacs szoruljon oda. A colostomák nyílásának 2 ujj számára átjárhatóknak kell lenniük. kétnyílású: bélkacsot emelünk elı és azt nyitjuk meg. posztop. bordaív. lágyékhajlat) 2. 2cm-es szél rectum distalis cc-ja radiokemoTh ellenére fennálló tumor analis cc. károsodott bırterületek (besugárzás után) 5. vastagbél gyulladásos betegségei szövıdményes diverticulitis: primer resectio v. ha más lehetıség nincs anus praeternaturalist sose vonjuk be a mőtéti sebbe! enterostoma zárása: cc. Fontos a bélkacs 2 szárának összeöltése egymással és a hasfalhoz rögzítése. a szájadékot mindig lapos területre tervezzük 6. 1 v. ideiglenes colitis ulc. abscessus. Terápiás taktika részét képezik. okozta ileus miatti szájadékot 2-3 hét múlva Gyulladás esetén: 3 hónap. egyéb: ileus. bélkacs biztosítása mőanyag rúddal a visszacsúszás ellen. régi mőtéti hegekhez való viszonya 3. acutan subtotalis colectomia+1nyílású ileostoma 3. ileo/transverso/sigmoideo/coecostoma. minimal invasív technika Szövıdmény: 1. fistula retractio 2. sugárcolitis. sigmoidestoma: leggyakoribb 1nyilású – mély rectum cc és Hartmann féle resectio során. ha szigma szövıdményes megbetegedése áll fent. rectum és anus tumorai: exstirpatio.

Sebészet I. tételek 2008

30. A Crohn betegség sebészi vonatkozásai
Fogalma: A Crohn-betegség krónikus, ismeretlen eredető gyulladás, mely a bélfal minden rétegét érinti
(transmuralis), a szájtól az anusig a tápcsatorna bármelyik részét megbetegítheti, számos bélen kívüli tünetet okoz. Leggyakrabban az ileum és/vagy a colon, továbbá a perianalis régió vesz részt a gyulladásos folyamatban. Jellemzı az aszimmetrikus, segmentalis elhelyezkedés és a betegség kiújulásra való hajlama, a remissio és relapsus váltakozása. Epidemiológia: Bizonyos népcsoportok, elsısorban a fehérbırő népesség, ezen belül a zsidóság fogékonyabb Crohn-betegségre, mint a környezetükben élı egyéb populációk. Gyulladásos bélbetegségben szenvedık családjában gyakoribb. Crohn-betegek gyermekei között 20-30-szor gyakrabban fordul elı a betegség, mint az átlag népességben. Pathologia: Mikroszkópos a bélnyálkahártyában a cryptatályog kialakulása → a nyiroktüszık felszínén pici, aphthoid fekélyek → a gyulladásos sejtelemek, az aktivált macrophagok proliferálnak a lamina propriában, és laza aggregátumként létrejön a nem elsajtosodó epitheloid granuloma →granuloma található a bélfal minden rétegében → a gyulladásos sejtelemek a nyálkahártya mélyebb rétegeibe terjednek és járatokat alkotnak. Makroszkóposan a mucosa oedema → az aphthák megjelenése .→ mélybe terjedı fekélyek szabdalják szét a duzzadt nyálkahártyát, utcakövezetre emlékeztetı képet alkotva → a fekélyek a serosáig terjednek, a bélfal megvastagodik, a submucosus gyulladás következtében a lumen szőkül Anatómiai kiterjedés: A tápcsatorna bármelyik szakaszát érintheti. gyakoriság megoszlása a következı: -csak a vékonybél 30-40%, -a vékony-és a vastagbél 40-55%, -csak vastagbél 15-20%). - 75%-ban érintett tehát a vékonybél, ezen esetek 90%-ában a terminális ileum részt vesz a betegségben Etiológia, pathogenesis: Az ismeretlen eredető gyulladásos folyamat kiváltásában a környezeti tényezık és a belsı miliı eltérései egyaránt részesek. A környezeti hatások közül az infectió és táplálkozási antigének A belsı tényezık közül a betegség genetikai vonatkozásai egyértelmőek. Bizonyítja ezt más hereditaer betegségekkel való társulás (pl. Turner-syndroma, Bechterew-kór), bizonyos HLA antigénekkel (HLA-A2, HLA-DR4, HLA-DRI-DQ5, illetve HLA-A11 és HLA-D3) kimutatható korreláció. Klinikai tünetek: Hasi fájdalom, a jobb alsó quadransban, esetleg az egész bal colonfélben. Jellemzı a hasmenés, mely a víz csökkent felszívódásának, nyák, genny, exsudatum keletkezésének következménye, A gyulladt bél fokozott peristalticája, a tenesmus. A colitis ulcerosával ellentétben Crohn-colitisben a betegek csupán felének, ileocolitisben alig egynegyedének van véres széklete. Profus bélvérzés csak a vastagbél mélyre terjedı fekélyeibıl származhat. Fogyás a felszívódási zavar hiányában nem jellemzı. Láz csak sipoly lezáródása, tályogképzıdés esetén észlelhetı, egyébként subfebrilitás jellemzı. Crohn-colitisben a betegség gyakran perinealis tünetekkel kezdıdik. Bélen kívüli tünetek. bır - erythema nodosum; szem – uveitis; szájüreg - aphtosus stomatitis; ízületi tünetek (arthritis) megnyilvánulása Szövıdmények: 1. sipolyok és tályogok képzıdése. -A gastrocolicus, duodenocolicus és ileosigmoidealis sipolyok kiindulópontja mindig a vastagbél, -Irányulhat a sipolyképzıdés más szervekre is, -A hólyagba törı colovesicalis sipoly, mely levegı vizelés és feculens vizelet formájában.nyilvánul meg. -A rectovaginalis sipoly vagy a rectum fekélyes gyulladásának közvetlen ráterjedésével jön létre, vagy az anusból kiinduló folyamat a rectovaginalis septum mentén proximalis irányba haladva penetrál a hüvelybe. -Az enterocutan sipolyok a bélbıl a börfelszínre törnek, a legkisebb ellenállás irányába, gyakori a mőtéti hegben, a köldökben és az ileostoma körül keletkezı sipolynyílás. Sipoly keletkezhet a nem megfelelı orvosi beavatkozás következtében, ha a hasi tályog kiürítése után nem történik meg a beteg bélszakasz resectiója. A hasi tályog a sipolyjáratok lezáródásával alakul ki, leggyakrabban a mesenterium lemezei, esetleg a bél savós hártyája és valamelyik szomszédos szerv között. 2. diffúz peritonitis - ritkán fordul elı
94 T

Sebészet I. tételek 2008

Diagnózis: anamnézis fizikális vizsgálat colonoscopia klinikai gyanúját (kevéssé véres hasmenés, tenesmus) eredménye igazolhatja báriumos röntgenvizsgálat: elırehaladottabb stádiumban a bélfal merevsége, submucosus oedema, endoscop számára át nem járható szőkületek hossza, mértéke, sipolyjáratok, bélconglomerátum CT-vizsgálat: Segítségével jól differenciálható a bélconglomeratumban a gyulladt bélszakasz az éptıl, a bélfal minimális megvastagodását, levegıtartalmát kimutatja, sipoly, tályog, a mesenterialis, perirectalis, retroperitonealis terek eltérése jól ábrázolható. Differenciáldiagnózis: -a specifikus fertızések okozta bélgyulladás (tbc, salmonella, shigella, typhus stb.) -colitis ulcerosa Therapia 1. Konzervatív: sulfasalazin (Salazopyrin), intolerantia esetén olsalazin Pentasa retard tabletta mesalamin készítmény Elınye idı- és pH-főggı a szabaddá válása, így a tápcsatornában a gyomortól a rectumig egyenletes, therapiás koncentrációban található. metronidazol aktív stádiumában, sipolyképzıdéssel járó esetekben kortikoszteroid heveny szakában immunmodulációs kezelés Therapiarezisztens esetekben, különösen, ha sipolyképzıdéssel jár a betegség, jó hatást tapasztaltak azathioprin, Methotrexat, interferon-alfa kezelést követıen. bél nyugalomba helyezése 2. Mőtéti indikáció: - abszolút indikációja toxicus megacolon, profus rectalis vérzés, hasi tályog, bélelzáródás fíbroticus szőkület. - relatív mőtéti indikáció therapiarezisztens, súlyos perianalis szövıdmény, gastrocolicus, duodenocolicus, kiterjedt hasfali sipolyok Mőtéti alapelvek: - bélresectio - stricturaplasztika a végsı megoldás a passage akadály leküzdésére - a takarékosság elve érvényesül, a resectionak szigorú szabályai vannak - általában HARTMANN mőtétet végzünk, esetenként totális colectomia, amely definitív ileostoma készítésével végzıdik

95

T

Sebészet I. tételek 2008

Egyéb anyag ehhez a tételhez A CROHN-betegség a gyomor-béltraktus nem specifikus, idült, gyulladásos, ismeretlen etiológiájú megbetegedése. Elıfordulása 6-7 eset 100 ezer lakosra viszonyítva. Az Egyesült Államokban, ÉszakEurópában, Skandináviában sokkal gyakoribb, mint délen vagy keleten. Egyaránt érinti a férfiakat és nıket. Az incidentia a második és a hetedik életkori dekádban a legmagasabb. 1. Etiológáját mikrobiológiai és immunológiai vonalon kutatják. Kórokozó szerepét bizonyítani eddig nem lehetett. Feltételezik, hogy az ileocolicus nyálkahártya hámja egy necrosist okozó immunválasz célszerve. Az immunreakció kiváltói bakteriális eredető anyagok, amelyek a bél nyálkahártyájának sérülésein át jutnak a szervezetbe. A bélnyálkahártya ellenállásának csökkenése pedig gyermekkori tejérzékenység következménye. A CROHN-ban szenvedı egyének 16%-ának vannak ugyanebben a betegségben szenvedı rokonai. Környezeti ártalmak hajlamosító szerepe valószínősíthetı, erıs dohányosok közt jóval gyakoribb. 2. Lokalizáció. Az esetek 75%-ában a terminalis ileumon lép fel, és 15%-ban terjed rá a coecumra, vagy az oralis vékonybélszakaszokra. A betegség az emésztıcsatornán mindenütt megjelenhet. A vékonyés vastagbelek együttes érintettsége 50%, 30%-ban csak a vékonybélen, l5%-ban csak a vastagbélen és 5%-ban az anorectalis területen jelenik meg. 3. Patológia. A betegség jellemzıi az aphtosus fekélyek, amelyek transmuralis gyulladásba mennek át és az elıször gócokban megjelenı krónikus gyulladás a jellegzetes granulomák kialakulásához vezet. 4. A morfológiai kép alapján a következı stádiumokat különböztetjük meg. 1) Akut stádium: az érintett bélszakasz és mesenteriumlemez oedemája, hyperaemiája, bevérzések, nyálkahártya-fekélyek, kevés fibrin a serosán. Az elváltozások éleshatárúak. (2) Szubakut stádium: kiterjedt fekélyek a nyálkahártyán, óriássejteket tartalmazó granulomák, kezdıdı stenosisok, gyakran passzázszavar jelei. (3) Krónikus stádium: fokozódó kötıszöveti proliferatio, a bélfal megvastagodása gyakran 2-4 cmnyire, izomhypertrophia, a lumen nagyfokú szőkületei, a nyálkahártya fekélyeinek kiszélesedése, további granulomák kialakulása. (4) Szövıdményes stádium (krónikusnak minısíthetı): elırehaladott gyulladás, ami túllép a bélfalon, összenövések és sipolyok képzıdnek. A sipolyok a környezı vékonybelekbe, vastagbelekbe, a retroperitoneumba, hasfalba, vagy a gátra nyílnak, a stenosis ileust okozhat. Perforációk léphetnek fel, tályogképzıdéssel, vagy peritonitis kialakulásával. 5. A tünetek: (1) az akut stádiumban alig különböztethetık meg az appendicitistıl. A gyulladásos tünetek nem indokolják az érintett bélszakasz resectióját, az ép appendix eltávolítása pedig sipolyképzıdés veszélyével járhat. (2) A szubakut stádiumban az anamnézisben passzázszavarra utaló colicák szerepelnek, a jobb alhasban fájdalmas gyulladásos rezisztencia tapintható, amit gyakran periappendicularis infiltratummal tévesztenek össze. (3) A krónikus stádium a betegség típusos tüneteivel jár. Rohamokban jelentkezı rosszabbodások, melyeket rövid remissio válthat fel. A jobb alhasi fájdalom intenzitása nı, passzázszavarra jellemzı colicát okozó hyperperistalticák jelentkeznek, és ezek a panaszok székürítés után enyhülnek. Jellemzı a diarrhoeák váltakozása hasi puffadással. Ezek alkalmával véres lehet a széklet. Az évekig tartó alattomos kórlefolyás nyomán a beteg állapota súlyosan leromlik, testsúlyvesztés és a felszívódási zavarok miatt folyadék-, elektrolithiány, vitaminhiány, anaemia következik be. Az éveken át tartó szenvedések a betegek személyiségének torzulását okozhatják. (4) A szövıdményes stádiumot a vérzések, stenosisok, passzázszavar, tályog és sipolyképzıdés jellemzi. 6. Diagnózis: A kórelızmény, fizikális kép és részben a laboratóriumi leletek is jellemzıek. Tapintással a merev, megvastagodott falú bélszakasz és a környezeti gyulladásos rezisztencia, vagy tályog észlelhetı. Jellegzetes a puffadt has, a fokozott peristaltica hangjelenségei, gyakran pedig a vékony hasfalon áttőnı bélmozgások.

96

T

a m. tályog. CROHN. Az m. CROHN “parenteralis” betegség focalis fellángolásokkal és az egész életen át tartó intermittáló aktivitással. komplett ileus. a praestenoticus dilatatiókat. Külön csoportot jelentenek az enterovesicalis sipolyok. vagy a strictura plasztikájával oldjuk meg a passzázsakadályt. hogy az akut és a szubakut stádiumban konzervatív kezelésben részesítjük a beteget. hogy ne végezzünk bypass mőtétet stenosis áthidalására. septicus gócot még funkción kívül helyezett bélszakaszban sem. Az intestinalis. Jellegzetes az endoscopos kép. A bőzös. mely a colonon jelenik meg. de az ileocoecalis megjelenéskor is értékes adatot nyújthat. mint az elsı után. CROHN okát nem ismerjük. vagy a gáttájékra nyílnak. A konzervatív kezelés célja a gyulladásos reakció. stenosisokat. Az emésztıcsatorna egészét érinti. immunválasz mérséklése és a szövıdmények elhárítása. intestinalis összeköttetését. Ileus vagy perforációs peritonitis esetén a javallat nem kétséges. salazopyrin. hasmenés anaemia súlyveszteség növekedési zavar munkaképtelenség depressio (4) Tüneti beavatkozások: végbélsipolyok. ezért nem tekinthetı sebészi megbetegedésnek. anaemia. A sipolyok is gyakran ábrázolhatóak a hagyományos röntgendiagnosztikával. Az oralis táplálás leállítása és teljes parenteralis táplálás csak átmenetileg eredményez tünetmentességet. súlyvesztés. 97 T . elsısorban az anorectalis lokalizáció esetén. lassan de feltartóztathatatlanul végzetes lehet. typhus. perforáció. ileus. annyi belet resecáljunk. sipolyt. Jellegzetes a terminalis ileum hosszú szakaszának merev. mert a betegség megtámadta. hogy 5-6 beavatkozás is szükséges az élet folyamán. megvastagodott fala a lumen gyakran fonalvastagságnyi beszőkülésével (string-sign). steroidok és antibiotikumkezelés. sem sebészi kezeléssel nem gyógyítható meg véglegesen. tályogok incisiója A sebészi kezelés alapelve. elhúzódó lázas állapotot okozó. Elıfordul. A belsı sipolyok rendszereinek a felderítése már nehezebb. Intermittáló passzázszavar. tályogképzıdés. Mőtéti indikáció m. hullámzó kórlefolyás mellett az indikáció minden esetben egyéni elbírálás alapján ítélendı meg. A kontrasztanyagos vizsgálat jól ábrázolja a bizarr. fistulographia tisztázhatja a járatok irányát. septicus szövıdmény (fedett perforáció. hogy a csak tőszúrásnyi sipolyjárat idült hólyaggyulladás klinikai tüneteit okozza és csupán cystoscopiával ismerhetı fel. Elıfordul azonban. 7.Sebészet I. masszív vérzés. sipoly-. Terápia: A m. Ugyanígy kezelendıek a krónikus stádiumban lévık. Vérzés miatt ritkán kényszerülünk sebészi beavatkozásra. urológiai szövıdmények conglomerattumor (3) Relatív javallat − terápiarezisztens esetek: hasi görcsös fájdalmak. tételek 2008 Sipolyok esetén. a merev bélszakaszokat. Eszközei: immunsuppressio. A mőtéti kezelés legfıbb indikációja tehát a m. melyek vagy a hasfalra. gáz ürülése a vizelettel és vizelet ürülése a széklettel nyilvánvalóvá teszi ezt a szövıdményformát. béltuberkulózis. így oki kezelést sem alkalmazhatunk. akiknek a kórfolyamata nem vezetett szövıdményhez. Sem konzervatív. Differenciáldiagnosztikai problémát vethetnek fel a specifikus fertızések okozta vékonybélgyulladások. toxikus megacolon (2) Halasztott sürgısségi javallat: inkomplett (krónikus) ileus. székletfoszlányokat tartalmazó vizelet. A kényszerítı indikációkon kívül mőtétre kell szánnunk magunkat intractabilis esetekben (gyulladásos conglomeratum. fedett perforáció belsı sipolyokkal). Az aspecifikus kórképek közül elsısorban a colitis ulcerosa különítendı el. vagy enterocolicus fistulák gyakran csak a mőtéti feltárás során tisztázódnak. tályogok). enyhébb vérzés. A második mőtét után a recidíva valószínősége kétszer akkora. 8. tumor elkülönítésében. CROHN azonban leggyakrabban az ileumon. A resectiók után a recidíva aránya magas. hanem resectióval. Shigella-infekciók. Gyermekeken súlyos fejlıdési retardatiót okozhat a m. de ne hagyjunk vissza stenosist. Az elv az. amennyi feltétlen szükséges. Ne távolísunk el bélszakaszt csak azért. gyulladásos conglomeratum. mint a Salmonella-. amoebiasis. amikor a betegség okozta elhúzódó sepsis. peritonitis. szabálytalan eloszlásban megjelenı szegmentális fekélyesedést. CROHN esetén (1) Abszolút javallat: perforáció. A CT-vizsgálat jó támpont a megvastagodott bélkacs. CROHN okozta szövıdmény: vérzés.