Sebészet I.

tételek 2008

Sebészet I. Kidolgozott tételek 2008

1

T

Sebészet I. tételek 2008

Vizsgakérdések
1. Az anorectum sebészi megbetegedései 2. Hyperparathyreoidismus 3. Heveny féregnyúlvány lob 4. Pajzsmirigyrák fajtái, tünettana, kezelése 5. Hormontermelı mellékvese daganatok 6. Laparoscopos adrenalectomia 7. Göbös pajzsmirigy megbetegedés 8. Pneumothorax tormái, kezelése. Mőtéti indikáció 9. A tüdırák sebészi kezelése. Operabilitás, re^ecabilitás 10. Pajzsmirigy mőtétek utáni szövıdmények 11. Perianalis tályogok és sipolyok 12. A haemorrhoidalis csomók sebészi kezelése 13. A szívbillentyők szerzett hibái 14. Coronariaszükületek és mőtéti megoldásuk 15. Pericardialis folyadékgyülem és pericarditis constrictiva 16. A portalis hypertoniáról 17. A hyperthyreosis sebészi vonatkozásai 18. Empyema thoracis. A tuberculosis sebészet^ 19. Mellkassebészeti mőtétek elıtti kivizsgálás, mőtéti kockázat, postoperativ szövıdmények 20. Mediastinalis tumorok 21. A máj jóindulatú daganatai, cystás elváltozásai 22. Máj rosszindulatú daganatai és kezelésük 23. A véres széklet differenciál-diagnosztikája, a rectális vizsgálat jelentısége 24. Colorectalis daganatok 25. Emlıszőrés, gondozás 26. Emlıdaganatok diagnosztikája 27. Operábilis emlı carcinoma (mőtéti és adjuváns kezelés) 28. Benignus emlıdaganatok, emlıgyulladások 29. A colostomákról 30. A Crohn-betegség sebészi vonatkozásai

2

T

Sebészet I. tételek 2008

1. Az anorectum sebészi megbetegedései
Anatómia: Az emésztıcsatorna utolsó szakasza; szerepe fontos a continentia fenntartásában Képzeljünk el két egymásba tolt csövet: a külsı izomhüvely a medencefenék harántcsikolt izomzata (m. levator ani; m. puborectalis; m sphincter ani externus) Belsı csı a simaizomréteg: m. sphincter ani internus Linea dentata: a rectum és anus fejlıdéstanilag elkülönülı határvonala Kiemelkedések: columnae analae Morgagni; tasakok: cryptae anales, ide nyilnak a mirigyek Vérellátása: 1. a. mesenterica inferior/ a haemorrhoidales superior- létrehozzák a corpus cavernosum rectit, egy bal és két jobb oldali csomóba csoportosulnak a belsı aranyeres csomóknak megfelelıen ( kımetszı helyzetben 3, 7, 11 óra irányában találhatók) 2. a. hypogastrica/ a rectalis media 3. a. rectalis inferior Nyirok: Dús. Metastatisatio minden irányba lehetséges Felsı rész: Az ampulla nyirokelfolyása az artéria mentén az aorta körüli nyirokcsomókba megy Középsı rész: iliacalis és hypogastricus Anusnyílás: lágyéki nyirokcsomók felé fut. Beidegzés: Sympathicus és parasympathicus is 1. rectum és belsı záróizom: S2-4 =n. errigens 2. külsı győrőizom és a m. puborectalis: n. pudendus/ plexus rectalis inferior és S4 perinealis ága 3. m. levator ani: n. pudendus, S3-5 4. érzı beidegzés: n. rectalis inferior (a fájdalomérzés határa a linea dentata) Székletürítés (defecatio): Kulcs szerepő: m. shincter ani internus, ez állandó tónusban van; Rectum saggitalis és frontális síkú hajlatai lassítják a székletet; A külsı sphincter akaratlagosan contrahál, nagy nyomás ellen is hatékony; Szükséges az érintetlen szenzoros funkció megléte (ez colitis ulcerosa, elülsı resectiok alkalmával gyakran sérül) Anorectum vizsgálata: Anamnézis; RDV: térd-könyök, kımetszı, oldalfekvı helyzetben végezzük Anoscopia, rectoscopia Nodi haemorhoidales: Etiologia: Az aranyér a végbél érpárnázatának megbetegedése Ezek vastag submucosus képletek, simaizmot, eret, rugalmas kötıszövetes elemeket tartalmaznak Kellenek a zárómőködéshez Ezek az érplexus pangásos, hypertrophias tágulatai, a linea dentata felett helyezkednek el, kommunikálnak a linae dentata alatti vénákkal, és így létrehozzák a külsı aranyeres csomókat Az aranyeres csomók kialakulásának okai: 1. az arteriovenosus shuntok szabályozásának zavara az érpárnák feltöltésében 2. elégtelen vénás elfolyás 3. megnövekedett intraabdominális nyomás (terhesség, obstipatio, prostataadenoma) 4. záróizom fokozott tónusa Elıfordulása az életkorral nı, férfiakon gyakoribb; Predisponál: kor, nem, éghajlat, ülı életmód, irritáció, öröklıdés, májcirrosis, székrekedés, hashajtószedés. stb. Zsír, kevés rost, sok fehérje hajlamosít rá.

3

T

Diverticulitis. dialysises vesebetegnél. tétel 4 T . Excízio.fok 1. botulinum toxin. székeléskor megjelennek az analis csatornában. nem látszanak 2. colitis ulcerosa. operáció!!! Ellenjavallt: portalis hypertonia. Perianalis haematoma/ thrombosis. túlsúly redukálása. fájdalmas. kékesfekete. székelés után is lent maradnak. krónikus fissuranál. 3. látható Ok: erıltetett székelés. bélsárrög Th: Konzervatív th:Akut esetben. ezután perforál vagy thrombotisál. Az aranyér májbetegség tünete is lehet. m Chron. Dg: Klinikai kép Th: Konzervatív: kenıcs. Barron gumigyőrő 4. Milligan. fok 1. nifedipin (Ca+ csatorna blokkoló. Ddg: Rectum cc. Viszketegség. Chron. székürítés szabályozása 2. így vasodilatatio). leucaemia. tételek 2008 A csomók súlyossága: 1.fok 1. analhigiénia. Elhalhatnak—súlyos septikus szövıdmények Dg: Ajánlatos rectoscopizálni. Mőtét: érzéstelenítésben thrombus eltávolítás Fissura ani: végbélrepedés • Fájdalmas. • Hosszanti berepedés az anusnyílásban a bırön és a nyálkahártyán. Nyílt.Sebészet I. lymphoma.Morgan. dilatator. sarjszövet • Belsı végpontja: a linea dentata alsó széle • Külsı végpontjában: caruncula (heges bırfüggöny). véralvadási zavar. Ritka tumorok Th: I. analis dilatator: a spasmus és nyomás csökkentésére jók II. Longo módszer: varrógéppel resecálunk Perianalis thrombosis Ok: vénák thrombosisa Tünetek: Piros. típusosan 6 óra magasságában ( hátsó commissura) • Akut esetben csak epitheliális defektus látható • Krónikus esetben hiperthrophiás papilla látható. analhigiénia. Parks szerint mőtétek: arteriovenosus shuntok megszakítása a lényeg 3. nitrát tartalmú kenıcsök Mőtéti th: Konzervatív kezelés nem hatásos. sphinctertágítás altatásban. A csomók elıesnek. oedemás duzzanat. sebészet is 2. kicsik. mosás. állandó kitüremkedések Tünetek:Fájdalmatlan vérzés. maguktól visszahúzódnak 3. ujjal visszahelyezhetık 4. váladékozás. hogy nincs-e rectum carcinoma. Lord módszer: rendszeres sphinctertágítás dilatatorral III-IV. gyógyszerelés: analis tamponok 5. analis dilatatio. 2. zárt lateralis sphincterectomia (sphincter ani internust átvágjuk) Anorectalis fistula és abscessus: Lásd 11. therápia érzéstelenítı kenıccsel. Kifekélyesednek a csomók. thrombotisalo oldatok 3. testmozgás 4..

elötte festékanyag befecskendezése a járatokba (a már meglévı fistulák feltárására) Pruritus ani ( az analis régió ekcémája) A végbélnyílás és környezetének kínzó viszketegsége. tételek 2008 Sinus pilonidalis: Pilus: szır. a rima ani területén lévı szırszálak mechanikus irritációja okozza. a teljes bélfalnak a végbélnyíláson való kitüremkedése Fajtái: 1. fistula Prolapsus recti Def: a nyálkahártyának. és azt elmerevítı mőtét (rectumot a sacrumhoz rögzítik) Incontinentia alvi: Def: a végbél záróapparátusának elégtelensége Fokozatai: 1. szúró fájdalom Szövıdmény: abscessus.Sebészet I. folyékony anyag nem tartható vissza 3. fonalféreg Etiológia: Elsıdleges: Másodlagos: aranyér. túlsúly. Th: Ripstein és Wells szerinti ampullát körülvevı. vagy cerebrális okok • vegyes Th: Oki. gáztávozás nem kontrolálható. a rectum hosszú szakaszon prolabál és a peritoneumáthajlás is prolabál Etiológia: A rectum mobile és az extraperitoneális rectum fixum közötti kaliberkülönbség (medencefenéki izomzat / tartószalagok lazaságának nincs hozzá köze) Tünetek: Valódi prolapsus esetén radier irányú nyálkahártyaredık jelennek meg. mycotikus infekció. Hiányos higiene. colostoma. ekcéma. a rectum és az anuscsatorna valamennyi rétege prolabál a peritoneum áthajlás prolapsusa nélkül 2. széklet a fehérnemőn 2. fokozott izzadási hajlam. ezekbıl abscessus. ismétlıdı gy. DM. Tünetek: Váladákozás. viszketés. Tünetek: székeléskor égı. ulladások. májkárosodás. obstipatio. Álprolapsus esetén kékesen áttünı aranyeres csomók a kúpszerően elıesı nyálkahártya koszorúban. hypertrophiája. fistula alakulhat ki. az anus csatorna a helyén marad. Álprolapsus: fibrotikus aranyeres csomók kitüremkedése. Th: a kiváltó ok megszüntetése Cryptiti és Papillitis: A linea dentata columnai által körülvett vájulatok=crypták és a melletük lévı papillák gyulladása. bélféreg. nyálkahártya prolapsus. Valódi prolapsus Fokozatai: 1. Nidus: fészek Szerzettt betegség. székelés közben 2. allergia. ha másként nem megy 5 T . continentia zavar. Hátterében bırbetegségek vannak: bakteriális. abszolút inkontinentia Etiológia: • senzoros: a nyálkahártya elveszti érzékelı képességét ( pl: harántlaesio) • musculáris: sérülés kapcsán • degenerativ: idıs korban • neurogén: a cauda equina sérülése. A leggyakoribb lokalizáció a farpofák között: az os coccygeum feletti vájula Th: Mőtét: széles feltárás (excisio az épben).

analis sex. sphinctert infiltráló daganat. amoebiasis. idınként híg széklet. MRI Th: 1. lymphomák. haemangiomák. rectoscopia. Th: Dilatatios eljárások. condyloma acuminátumban szenvedett egyének (homosexuális férfi) Lokalizáció: Anuscsatorna proximális része (75%) Szövettani típusok: • Chronikus gyulladás talaján laphámrákok • Melanoma malignum • Adenocarcinoma Tünetek: Véres széklet. lokális excisió: anuskörnyéki tumorok 2. tételek 2008 Strictura ani (szőkület) Etiológia: Rosszindulatú: Tumorok Jóindulatú: külsı (retrorectalis tumor. proctitis. obstipácio. végbélplasztika. 2. tenesmus= fájdalmas székelés.Sebészet I. vagy az emésztıcsatornán végig haladnak. UH. lipomák. fájdalom Dg: RDV. lokális excisiót követı intraanalis recidiva 3. sugárth) tényezık. Rosszindulatúak: Az idıskor betegsége Etiológia: Rossz szociális környezet. TBC. incontinentia. incontinentia. adjuvans besugárzás minden kuratív beavatkozás esetén 6 T . ezeket el kell távolítani pl: halszálka Tumorok: 1. gonorrhoea. cysta) és belsı ( chron. colitis. ujjal alig átjárható nyílás. asnus preternaturalis felhelyezése 4. elégtelen higiénia. neoadjuvans irradiatio a nagy daganatok esetén 5. Tünetek: Fonalszerő széklet. neurinomák. anus pre Idegentestek: Szexuális aberraciok következtében kerülnek a végbélbe. abdominoperinealis extirpátio: intraanalis tumorok. Jóindulatúak: fibromák.

patológiás törések. > Pathológia: .fokozódik a csontból a-Ca-reszorpció .Ca-oxalát.Parathormon (PTH)-mellékpajzsmirigy termeli .Carcinoma (ritka) => MENI (Werner sy) => MENII (Sipple sy) 2.vegyes kövek Funkcióbeszőkülés Nefrokalcinózis 2. Labor: . Ca-foszfát. cystás csontfelritkulás – von Recklinghausen betegség 3. cholelithiasis 6. lágyrészek: •Fájdalom. > Szérum kalcium: 2. > Fokozott PTH termelıdés > Okai: . hypofoszfatémia. obstipáció 5. hányinger. étvágytalanság. fáradtság 4. Izületek. Hyperparathyreoidismus Kórélettana: > A szervezet kalcium homeostasisát regulációs mechanizmus biztosítja. GI: hasi diszkómfórt. Szérum alkalikus foszfatáz emelkedése 2.2-2. UH (lokalizációs Dg) 7 T .Hyperplasia (10-15%-ban) .Adenoma (80%-ban) . Renális: Leggyakoribbak Nephrolithiasis: . osteodisztrófía. izomatrófia. Társuló betegségek: Hypertonia.Primer HPT > Mellékpajzsmirigy betegsége. Szekunder: > Krónikus veseelégtelenség következtében létrejövı alacsony serum kalciumszint.fokozódik az intestinális Ca-abszorpció . pancreatitis.7 mmol/liter > Szabályozásban részt vesz: . Osseális: Osteoporózis.D3-vitamin-vesében alakul ki . tételek 2008 2.fokozódik a tubuláris Ca-reabszorpció Tünetek: 1.Kalcitonin-pajzsmirigy C sejtjei termelik > Ha a szérum kalciumszint csökken: PTH emeli > Ha a szérum kalciumszint emelkedik: Kalcitonin csökkenti Formái: 1.Rtg 3.Sebészet I.Hypercalcémia. ulcus duodeni. Hypercalcémiás krízis Rohamosan összeomló anyagcsere Legsúlyosabb Diagnózis: 1. arthritis.

Bélben felszívódás nı D3 vitamin 4.Sebészet I. tercier: tartós hypoCalcaemia miatt a m.)= mellék pm+hypofízis+pancreas) Sipple sy (MEN II. secunder: alacsony se. pm+ pm C sejtek+mellékvesevelı túlmőködés 2. Werner sy (MEN I. Vese Ca ürítése csökken 3.leggyakoribb ok a veseelégtelenség congenitalis pseudohypoparathyreoidismus: PTH hatásával szembeni szervrezisztencia 3. 2. Kiterjesztett nyaki feltárás >Ectopiás lokalizáció esetén 3. Több mirigy érintettség: > subtotális resectio (3.Egyszerő nyaki feltárás > Típusos lokalizáció esetén > Makroszkóposán kórosnak ítélt szövetet eltávolítjuk.Soliter adenoma > exstirpáció > a másik három mirigyet is megvizsgáljuk 2. tok. Ca mobilizáció csontból 2. ált. túlmőködése autonómmá válik 8 T . pm. a fısejtekbıl hyperplasia: egyszerre több mirigy carcinoma: nem mindig aktív hormonálisan. 1. primer: adenóma: soliter.Carcinoma > tumorexcisio > nyaki blokkdissectio > tumorexstirpatio hemithyreoidectomiával Mőtéti indikáció tünetmentes pHPT esetén: > szérum Ca-szint több 3mmol/l > csökkent kreatinin-clearance > csökkent csontsőrőség > kísérıbetegségek Posztoperatív gondozás: > l-2gCa iv > A hypocalcámiás tetánia elkerülése Kórélettana: PTH termelés Ca anyagcsere 1. Ca . tételek 2008 Therápia: Mőtét Célja: elegendı túlmőködı mellékpajzsmirigy eltávolítása. a visszamaradt rész biztosítsa a megfelelı Caszintet. Mediastinum feltárás >Sikertelen nyaki feltárás >Recidív esetben Mőtéti megoldások: 1.)=m. D vitamin hidroxilációhoz kell a vesében Formái: 1.5) > teljes extirpáció + autotransplantáció egy ülésben 3.

kimerültség. familiaritás. arthritis. ectopiás lokalizáció (pm. ulcus. epekı • Mentalis: depressio. ALP↑ (csont érintettség) hidroxiprolin ürítés Se. ossealis. Nehéz a mirigy felismerése. videoendoscopos mőtét Multiplex: subtotalis resectio Teljes exstirpatio+autotranszplantáció Carcinoma: tumorexstirpatio. MR Szelektív vénás katéterezésbıl meghatározott PTH – oldaliság eldöntése Mőtét primer HPT-ben: Túlmőködı állomány eltávolítása.késıbbi operációt megkönnyíti Kiterjesztett nyaki fetárás: Ha típusos helyen nem találjuk. UH – vesekı Csontelváltozások kimutatása: • Osteoporosis • Ujjpercek subperiostealis reabsorptioja • Cystak. 99mTc és a 99mTC MIBi 2ıs scintigraphia. részleges vagy teljes median sternectomia 9 T . Recidiv PTH. kóma • Acut HPT: extrém magas Ca. rohamosan összeomló anyagcsere. tételek 2008 Tünetek: • renalis: vesekı. Nyaki blokkdissectio tumoexst. felállítása nehéz) Se. fel nem szívódó varrat) . pancreatitis.+hemithyreoidectomia Egyszerő nyaki feltárás: Finom vértelen preparálás. étvágytalanság. magas mortalitás Dg: Enyhébb formája rejtve maradhat számos megbetegedés mögött Labor: Ca↑ foszfát↓ (beszőkült vesemőködés esetén a Dg. funkció csökkenés. ép-kóros elkülönítése. izomatrophia. ectopiások felkeresése Tünetmentes (biokémiai) fázisban a mőtét várhat. patológiás törések • Acromioclavicularis osteolysis • Koponya molyrágásos atrófiája Lokalizációs diagnosztika: UH. CT. renalis érintettség – relatív javallat Abszolút indikáció: cc. patológiás törések • izület. MEN Mőtéti megoldások: Soliter adenoma esetén: exstirpatio. pyelographia. acut HPT. iv. pszihózis.Sebészet I. substernalis zsírszövet) Mediastinum fetárása: Sikertelen nyaki fetárás. plazma PTH – RIA módszerrel – a magas Ca+PTH együtt pathognomicus! Radiológia és egyéb: renalis formánál natív Rtg. nagyító szemüveg strumectomiához hasonló metszés: n. fáradtság • GIT: felsı hasi diszkomfort. hányinger. nephrocalcinosis • ossealis: osteoporosis. alsó pólusa. osteodystrophia. Kifejezett szubjektív tünetek. recurrens! Bizonytalan felismerésnél biopsia! Visszahagyott mirigyek megjelölése (kapocs. obstipatio • Társuló megbetegedések: RR. de visszamaradó rész biztosítsa a se Ca megfelelı szintjét. lágyrész: fájdalom.

egyéb hypercalcaemiát okozó betegség kizárása Secunder HPT sebészi TH: Idült veseelégt. Ca nem esik normális szintre mőtét után Ok: elégtelen resectio.Sebészet I. izületek mellett lágyrészmeszesedés. mediastinalis lokalizáció Új mőtéttel 2-3 hónapot célszerő várni Őjabb kivizsgálás HPT Dg megerıdítésére. sternocleiodomastoideus és alkarhajlító izmai Díalizáltaknál a shunt nélküli végtagot választjuk Kapillárisok benövését segíti.. + lassúbb hatású D vit. 10 T . tételek 2008 Recidív. napi 1-2g Ca iv. Regulációs HPT Renalis osteopathia. ha láncszerően helyezzük el a mirigydarabkákat 12-14 nap múlva várható hormontermelés megindulása – 2 végtag hormonszintjének különbségével ellenırizhetjük Posztoperatív gondozás: Közvetlen mőtét után intenzív Th-s megfigyelés kell. csont-izület-izomfájdalom Állandó követés mellett konzervatív TH Szubjelktív panaszok fokozódása – relatív indikáció Elırehaladott renalis osteopathianal abszolút indikáció Mütéti kezelés céljai: • Elegendı mirigyállomány eltávolítása • Ne váljon aparathyreotává • Legkedvezıbb feltételek megteremtése a posztoperatív idıszakra Transzplantáció: Helye: m. hypoCaemiás tetánia veszélyére gondolni kell! Ált. fennmaradó PTH: Ha se. kínzó viszketés. számfölötti mpm.

székletstasis.Hirtelen görcsös fájdalom vezeti be a tüneteket. > gyakran elızi meg felsı légúti infekció. APPENDICITIS ACUTA PHLEGMONOSA: A nyirokelvezetés romlik. így értékelhetısége kisebb. A nyálkahártya kifekélyesedik. a féregnyúlványt fíbrin borítja. és étvágytalanság kíséri (ez viscerális típusú fájdalom) émelygés. Félrevezetı tünetek: . tumor APPENDICITIS ACUTA CATARRHALIS: Az elzáródott lumenben felszaporodó szekrétum fokozódó feszüléshez vezet. malrotatio miatt gyakori az atípusosan elhelyezkedı féregnyúlvány gyulladása 11 T . hogy a fájdalom a köldöktájon vagy epigastriumban kezdıdik. mesenterium commune.A heves fájdalmak hirtelen enyhülése (lehet perforáció következménye) . . APPENDICITIS ACUTA SUPPURATIVA: A bakteriális fertızıdést követıen a nyák gennyé alakul. amit infekció követ.Az elsı appendectomiát végezte (1880). Bevezetı: . hónapban a bordaív alatt) . idegentest. 3. Ennek a fázisnak a kimenetele kettıs: vagy a cseplesz rátapad a gyulladt féregnyúlványra.idıs egyéneknél . a beteg nyelve bevont. ezért a fájdalom lokalizációja: subhepatikusan. mégis van néhány. splanchnici izgalmát váltja ki 4. hányinger. oka: ráfekszik a rektumra.Gyermekkori jellegzetességek: A patomechanizmusa megközelítıleg azonos a felnıttekével. Etiopatológia: A kórok ismeretlen. hányás. A betegség a lumen elzáródásával kezdıdik.A perforált appendix elsı leírója (1554). lymphoid hyperplasia.Sebészet I. gyengeségérzés. heg.fiatal nıknél . Tünettani sajátosságok: Jellemzı. A feszülı appendix a ggl. ezért erıltetett kontrahálások . míg a kor elırehaladtával egyre ritkább (párhuzamos az appendix nyiroktartalmával) 2. mint felnıttekben > gyakori a hasmenés vagy obstipatio > mőtét során gyakran található a féregnyúlvány lumenében parciális vagy totális elzáródás: appendicolith.Heves tenesmus jellegő vizelési inger (az appendix a hugyhólyagra fekszik) . epigastricusan.Jean Fernel . . A gennyel telt appendix duzzanata tovább fokozódik. vagy a kilépı genny a szabad hasüregbe jut és diffúz peritonitist okoz. bal hypochondriumban -terhességben máshol van ( a 8. hasi puffadás. a hasizom feszülésének csökkentésére elırehajlik. agyulladás átterjedhet . A lumenelzáródás oka: nyirokelemek hyperplasiája. a gyakorlat szempontjából fontos különbség. újabb néhány óra múlva izomvédekezés. megtöretés. a tizen-huszonéves korban a leggyakoribb.Csecsemıkorban ritka.Heves diarrhoea (ezt okozhat bakt.Appendix rendellenes fekvése. gyakori hányás általában féregnyúlvány-gyulladás ellen szól > leukocytosist sok más betegség okozhat gyermekkorban. oedema jön létre és a fertızés per diapedesim kilép a féregnyúlványból. paraziták > coecum mobile. mesenterialis és a nn. enteritis). erezett serosa > magas láz. APPENDICITIS ACUTA GANGRENOSA: A tünetek jelentkezésétıl számított 48 órán belül kialakulhat a féregnyúlvány falának elhalása. oka az elzáródás. tételek 2008 3: Heveny féregnyúlvány lob = Appendicitis acuta 1. APPENDICITIS ACUTA PERFORATIVA: Perforációs nyilasok jelennek meg. jobb vesetáj. tonsillitis (haematogén szóródás) > enteritis/enterocolitis esetében a féregnyúlvány is mutathat gyulladásos jeleket: oedema.Tait. néhány óra alatt a fájdalom a jobb alhasra lokdizálódik (somaticus fájdalom).

A panaszok kezdete. diverticulitis acut pancreatitis. helye .cholelithiasis.ANAMNÉZIS: . behajlított jobb csípıizület. RDV: A Douglas-üreg jobb oldalán érzékenységet érezhetünk. Intraabdominális betegségek: lymphadenitis mesenterialis. Yersinia-fertızés. idıtartama .Lanz pont: a két csípıtövist összekötı vonal elsı és középsı határa jobbról 3. Diagnózis: . Mély légzésnél csökkent hasi kitérés. ulcis duodeni.Ureterolithiasis (combba sugárzik) . amelyeket nem kell operálni!!! Leggyakoribb kórképek: 1. Palpatio: mindig a bal alhason kezdjük I. 5. így fájdalom 3. belsı nıi genitália betegségek (tüszırepedés. akut gastroenteritis. LEXER-TÜNET: A beteg bal oldalán fekszik. ha CRP és fvs növekedés is norm. ami fájdalmat vált ki. oka: a colontartalom átpréselése jobbra. m.Sebészet I. kezünkkel a jobb lumbális régióra nyomunk. PSOAS-TŐNET: A jobb alsó végtag balra abdukált helyzetben való hátrafeszítése jobb alhasi fájdalmat okoz 4.A fájdalom jellege. méhen kívüli terhesség. az a coecumtájon vált ki fájdalmat.pielonephritis 12 T . enterocolittis. Labor: CRP és fehérvérsejt szám emelkedés (leucocytosis.cholecistitis. fogamzásgátlásra . köhögéskor jobb alhasi fájdalom. akkor nincs acut appendicitis) UH: fontos adatokat nyújt a kórisme felállításában (90%) Differenciáldiagnózis: A legfontosabb feladat azoktól a kórképektıl elkülöníteni. 2. Direkt nyomási tünetek: 1. .FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT: Inspectio: Bevont nyelv. adnexitis) 2. ROVSING-TÜNET: A bal hasfélre gyakorolt alulról-felfelé haladó rányomásra fájdalom jelentkezik a jobb alhasban. Extraperitoneális folyamatok: .ennek oka a coecumban fellépı hírtelen nyomásváltozás 2.A nıknél rákérdezünk a menstruációs ciklusra.Meckel-diverticulum. Indirekt tünetek: 1. HEDRI-TÜNET: Bárhol kopogtatjuk a hasfalat.Kümmel pont: 1-2 cm-rel a köldök alatt jobbra II. majd hirtelen felengedés erıs fájdalmat vált ki a jobb alhasban. .A vizeletürítés és annak kísérı jelenségei . . Crohn. tételek 2008 5. Hımérsékletkülönbség: a rectalis és hónalji hımérséklet között (1-2 fok!).. BLUMBERG-TÜNET: Lassú.Mc Bumey pont: Jobb alhasi nyomásérzékenység. mély rányomás a bal alhasra.

. láz. oncotomia a választandó eljárás. pylepHlebitis és pylethrombosis . Az utóbbi esetben a klinikai kép aperitonitis minden tünetét mutathatja. + a hasüregi genny a kül. PENROSE draint hagyunk a hasüregben. körülírt periappendicularis tályogüreg és rögzített conglomeratum alakult ki. CT: magas denzitás -Therápia: Lokális hőtés.. ha sikertelen. vagy retrográd (a hátsó falhoz lenıtt appendix-et operáljuk retrogradan) • A mőtét lépései: behatolás → a coecum mobilizálása → az appendix sceletizálása → az appendixcsonk elkötése. Az elsı lépés drain. Tályog kialakulhat: Douglas-üregben. akkor mőtét Mőteni csak akkor. A ruptura miatt a tünetek átmenetileg enyhülnek. uterus stb. izomvédekezés. részbe → Z öltéssel elbuktatjuk a prox.laparoscopos appendectomia. széklet és szélrekedés. • Ha a féregnyúlvány korábban már perforált. ajánlatos az appendectomia elvégzése • Perforáció.mesenterium lemezei között 2. napo eltávolítunk. A peritonitis tünetei: diffúz hasi fájd. Gyakori a 38 °C-ot meghaladó láz. majd romlás. Üregekben összegyőlik → abscessus képzıdés → gyors állapotromlás → 1224 órán belül septikus shock → halál 4. gondos obszerváció • Gyulladás esetén mőtét . periappendicularis infiltrátum: o Az infiltrátum a tünetek jelentkezése után 3-5. paralyticus ileus. napon alakul ki. tételek 2008 Terápia: • Gyanú esetén csak folyadék.ritka szövıdmény 13 T . Szövıdmények: 1 periappendicularis tályog: Elırehaladott esetben fedetten perforálódott appendicitis következményeként a peritonitis lokálisan.Sebészet I. szoros obszerváció (pulzus. ha az eltávolítás nem ütközik nagyobb technikai nehézségbe.) adása javasolt. az infiltrátum eltőnését követıen. heves nyomásérékenység. csonkot → hasfal zárása. RR.McBurney szerinti rácsmetszés.) konkomittáló gyulladásos folyamata következtében körülhatárdódhat → tályogképzıdés Klinikai képére az ileocoecalis régióban tapintható terime. a környezı szövetek és szervek (terminális ileum. Natív hasi Rtg során a psoas izom kontúrjának elmosódottsága látszik. az eltávolítás után puha. testhı. perforatio (legsúlyosab szövıdmény): peritonitis diffusa Lokális vagy általános peritonitisszel járhat együtt. peritonitis gyanúja esetén a mőtét elıtt széles spektrumú antibiotikum és Klion (rectalis vagy iv. majd átvágása → dohányzacskóöltés a prox. -subphrenicus. általános állapot) 3. . láz. majd néhány hét múlva. UH: folyadékot tartalmazó megvastagodott falú béíszakasz 2. AB (3. A hasi UH (kerek vagy szabálytalan körvonalú echomentes terület) és hasi CT-vizsgálat (denzitasa alacsony) az anamnesissel együtt értékelve ilyenkor értékes felvilágosítást ad. és láz a jellemzı. nem szabad erıltetni a féregnyúlvány eltávolítását. leukocytosis. melyet a postoperativ 6-8. leukocytosis o Diagnózis: 1. generációs cephalosporin + metronidazol). • A mőtét: lehet anterográd.máj alatt. o A tünetek: jobb alhasi fájdalom.

ha van távoli áttét Age:3.Nincsenek ált. Hámeredetüek Benignus: Follicularís adenoma Malignus Papiliaris carcinoma. nem terjed túl a PM-en T4: különbözı nagyságú tumor.bilaterális. dediferenciált medullaris PM rákok: .1 (0.Hasonló a benignus golyvákhoz . Medullaris carcinoma. ha tumor a tokot áttörte Size: x 0. T1: a tumor <1 cm. tételek 2008 4.5-1%-a Oka: ismertelen Etiológia: tartós jódhiány és következményes TSH hatás.A PM állapotában ritkán jelentkezik változás . ha nem volt komplett a mőtét Invasion: +1. amit meghatároz: • a tumor differenciáltsági foka • agresszivitás mértéke • tumor nagyság • áttétek Prognózis megítélése: MACIS score Metastasis: +3. papiliaris. familiáris öröklıdés WHO klasszifikáció 1.Sebészet I.Másodlagos rákok TNM beosztás: Tx: primer tumor nem ítélhetı meg. Magasan differenciált follicularis.3. áttét N1: regionális áttét: La:. nem terjed túl a PM-en T3: a tumor> 4cm. Nem hámeredető Sarcoma Haemangioendothelioma Malignus lymphoma 3. Pajzsmirigyrák fajtái. túlterjed a PM-en Nx: regionális nycs-ok nem ítélhetık meg No: nincs regionális nycs.Évekig felismerhetetlenek . Rtg sugárzás.azonos oldali nycs-ba Lb:. mediastinális nycs.Gyakran a távoli metasztázis hívja fel a figyelmet 14 T . tünettana. Differenciálatlan carcinoma b. Follicularís carcinoma.Lassan növekednek . áttét Mo: nincs távoli áttét M1: kimutatható távoli áttét A rákok vonatkozásában a biológiai tulajdonság a legdöntıbb. kezelése A malignus tumorok 0. Elsıdleges tumorok a. tünetei .08 x év) Completness of resection: +1. nem terjed túl a PM-en T2: a tumor 1-4 cm. a daganat cm-ben mért nagysága Tünettan: 1.

A jóindulatú esetben funkciókímélı mőtét. MO: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + szelektív nyaki dissectio T3-4. Folliculrais: T1-2. Anaplasztikus carcinómák: . . NO-1. tételek 2008 2. Medulláris carcinoma .stridoros légzés 3.egyéb betegséghez társul: pheocromocytoma. Medulláris: Tl-4. Therápia I.hormonkezelés ellenére is gyorsan nı . MO-1: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + radikális nyaki dissectio 4. Anaplasztikus: Tl-4.Gyanújelek: . de hiánya nem zárja ki a tumort. MO: Thyreoidectomia T3-4.APUDOMA . MO-1: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + szelektív nyaki dissectio 3. Hideg göbök Differenciáldiagnózisa: * Cysta => leszívás * Szolid => Citológia: Malignitás és gyanú esetén: MŐTÉT * Kevert => Citológia: Malignitás és gyanú esetén: MŐTÉT Benignus esetén LT4 követés A gyanús csoport premalignusnak tekinthetı. A gyorsfagyasztott szövettan közül legalább egy pozitív.Kemény tapintat . recurrens megkímélése 1.ismeretlen távoli áttét (tüdıben. n. a citológiát 3-6 hónap után érdemes megismételni. Gl anomália Diagnózis: * Szcintigráfía * Tárolási defektus a PMrákok 90%-ban megtalálható. NO-la.kimutatható amyloidosis . Nla-b.Gyors növekedés .bármely életkorban . Nla-b. MO-1: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + szelektív nyaki dissectio 2. Fiatal és soliter göb: enukleáció Idısebb korban: teljes lebenyeltávoítás Kétoldali multinoduláris golyva esetén: subtotális resectio. csontban) . Cushing. NI a.rekedtség.Sebészet I. . MO-1: extracapsuláris/kiterjesztett thyreoidectomia + radikális nyaki dissectio 15 T .féloldali n. Mőtétcélja: Sebészi radikalitás. Nla-b. A mPM.gyorsan növı solid göbök fiatalkorban . akkor is abszolút mőtéti indikáció. Papilláris: TI-2. mellékPM hyperplasia/adenoma. recurrens parézis.Környéki nyaki szervek infiltrációja .sporadikus és familiáris forma .a PM a környezetéhez rögzített .

onkológus 16 T . Medulláris rák: calcitonin meghatározás.PM hormonkezelés. Egésztest szcintigráfía. Csontscan. Mellkasröntgen. size) Gyanújelek: • Gyorsan növı többszöri recidív golyva • Elızetes nyaki besugárzás • Megnagyobbodott nyaki ny. DAMES. Külsı sugártherápia: .differenciálatlan daganatok esetén Utógondozás: TSPI teszt. MACIS (metasztázis.TSH hatás gátlása révén a visszahagyott carcinoma/metasztázis növekedés gátlása . UH. Posztoperatív jódizotóp vizsgálat . ivasion.visszamaradt tumor nem vesz fel jódot . Kalcium meghatározás. completeness of resection.izotóp felvevı PM szövet/nycs/távoli metasztázis kimutatása 3. célja: . tételek 2008 II: Kiegészítı kezelés: 1. age.Csökkent funkciójú PM hormon pótlása 2.ha a mőtét nem volt radikális . endokrinológus.medulláris tumorok .Sebészet I. Thyreoglobulin meghatározás Scoring rendszer: AMES.csomó Utógondozás: sebész.

Ingerlékenység. hányás. Remegés. UH. > Aldoszteron túltermelés következménye. Pheocromocytoma Általános jellemzés: Cathecholamin túltermelés révén magas vérnyomást okoz. bélrenyheség.Izomgyengeség. Hornontermelı mellékvese daganatok Mellékvesekércg hormonok: zona glomerulosa / mineralokortikoid csoport: aldoszteron zona fasciculata / glukokortikoid csoport: kortizol zona reticularis / androgen csoport: dehidroepiandroszteron Mellékvesevelı hormonok: adrenalin. Sápadt arc. Fáradékonyság.Sebészet I. Hányinger. 80%-ban: 30-50 év között 4%-a bilaterális 10%-a malignus 10%-a MEN része Összes hypertonia 1 -2%-ban mutatható ki. polydipsia > Hyporeninémiás magas vérnyomás > Hypokalcémia tetániás jelekkel > Fejfájás 17 T . szelektív angiografia Therápia: Tumor exstirpációja: egyoldali tumor esetén eltávolítjuk az egész mellékvesét kétoldaliság esetén a kisebb mellett kéregállományt hagyunk A mőtét elıtt a vérnyomást beállítjuk. Tünettan: > Hypokalémia: . Latens diabetes ( B-adrenerg stimuláció miatt) Diagnózis: Plazma + vizelet cathecolamin szint maghatározás.(Wermer sy. Tünet: Tartós/paroxizmális magas vérnyomás. 2)MEN (multiplex endokrin neoplasia) MEN I. Fejfájás. tételek 2008 5. fájdalom. polyuria.) > mPM adenoma > hypofizis elülsı lebeny hyperfunkció > pancreas tumor MENII/a (Sipple sy) > medulláris PM carcinoma > pheocromocytoma > mPM adenoma MENII/b (Gorlin sy) > medulláris PM carcinoma > pheocromocytoma > ganglioneuromatozis (3) CONN sy (primer hyperaldoszterinizmus) Általános jellemzés: > Összhypertonia 1%-ban fordul elı. CT. noradrenalin Tumorok: 1. Fogyás.

haemaniomák. CT . lipomák. myelolipomák Incidenciájuk hasi CT során 0. DM.5mg adása →48 óra múlva a vizeletben 17hidrocorticoszteroid mennyiség csökken 3. magas RR. de azzá válhatnak növekedésük során Egyéb endokrin kórképeket súlyosbíthatnak.osteoporosis .K+-ürítés . de a kortizol dominál 2.virilizmus .mellékvese adenoma/carcinoma okozza →kortizol termelés nı Tünettan: . UH 4.szérum K+ . adenomák.24 h K+ .hirsutismus . Anamnézis: korábbi fényképpel való összehasonlítás 2. tételek 2008 Diagnózis: > labor .magas vérnyomás .3-5% Ált nem hormontermelık.Aldoszteronkiválasztás .holdvirágarc .fáradékonyság .menstruációs zavarok . pseudocysták. Labor: -szabad/plazma kortizol szint meghatározása 24h-s győjtött pisiben -szérum ACTH mérés -dexamethazon teszt: 6 óránként 0. 18 T .törzsi elhízás . Perifériás Cushing: .izomatrófia a végtagokon .fekély Diagnózis: 1. CT -az utóbbi kettı a perifériás Cushing Dg-ban segít Therápia: Tumorexstirpáció 5) Incidentalomák: Véletlenül különbözı tünet nélkül felfedezett elváltozások Pl: cysták. MRI Therápia: > Hyperplasia: spironolacton + antihypertensiv szerek > Adenoma: exstirpáció 4)Cushing sy 1.Serum renin .striák .DM .(vizsgálat elıtt 2 hétig ne szedjenek a betegek K vesztı diuretikumot) > UH.Sebészet I. Centrális Cushing: -ACTH váltja ki: az egész mellékvesekérget stimulálja.

Hopkins által továbbfejlesztett lencserendszeren alapul .monoelektróda .klipprakók .vagy intracorporalis csomózással 19 T . .formái: . amelyen a gáz a hasüregbe jut . Laparoscopos adrenalectomia A laparoscopos mőtéti technika Magyarországon 1990-ben Kis Tibor végezte az elsı laparoscopos cholecystectomiat Pécsett Speciális felszerelés szükséges: Optika és videorendszer: optika: .horgok . koagulálhatunk és preparálhatunk (a mőszer hegyével) .ugyanabban a folyamatban vághatunk.preparálásra és szövetszétválasztásra használjuk az ultrahangos energiával dolgozó mőszereket.Az elektromos és magas frekvenciájú készülékkel hıhatás révén tudunk vérzést csillapítani.rugós mandrinnal ellátott tő.a hidegfényt az izzótól az optikáig vezeti.tőfogók . vékony és miniatürizált funkciós fejbıl állnak Leggyakrabban használt mőszerek: .a gyakorlatban a monopoláris elektróda terjedt el .varrógépek varrattechnika: Legismertebb formái: 1. 30 és 45 fokos tekintési irányú optikák fényforrás: . éles végétıl insufflator: . Roeder szerinti endoligatura 2. mintegy védve a szerveket a tő külsı.használatban vannak: elıretekintı 0 fokos.ollók . instrumentarium: Speciális eszközök szolgálnak a mőtétek elvégzésére Hosszú. tételek 2008 6. titán vagy felszívódó anyagból készült klippek 3.A kép fényerejének növekedése és az optika átmérıjének csökkenése . belsı varrat extra.bipoláris elektróda '. belsı tőt a rugó a hasüregbe nyomuláskor elırelöki.hidegfénnyel mőködik fénykábel: .a kezdeti pneumoperitoneum létesítésére alkalmas .a tompa. és a folyamatot dokumentálhatjuk Állandó pneumoperitoneum fenntartása: Veres tő: .Veres János professzor érdeme .öblítı-szívók .Sebészet I.egy beépített automatikus szabályozónak köszönhetıen egyenletes és állandó nyomás (12-15 Hgmm) biztosít C02 gáz . endoscopos videotechika: -segítségével a mőtétet a TV képernyın nyomon követhetjük.a pneumoperitoneum fenntartására alkalmazott gáz koagulatios rendszer .fogók .dissectorok .

pl. hasüregi vérzés .sérvek . Néhány dologban visszalépést jelent a már jól ismert eljárások mellızése.cardiopulmonalis decomp. peritonealis carcinosis. amelyek manapság már gyógyszeres therápia fejlettsége miatt a háttérbe szorultak.acut has: appendicitís. stomakészítés.fundoplicatio . jelenleg kiértékelés alatt: . megengedett: .: vagotómiák. a kórház vagyoni helyzete. intraabd.palliatív oncologiai sebészet c. kizárása .: intraoperatív cholangiográfia.adhesiolysis .gyomor-. perforatio.cholecystectomia . pl.vénás visszaáramlás csökkent -elırehaladott terhesség -cirrhosis. kísérleti stádiumban: oncologiai sebészet Diagnosztikus laparoscopia indikációi: Az indikáció lényeges eleme az operatır jártassága. diffus májmtsz. adhesiok .rectopexia d.dg-s laparotomia (tumor-staging) b.tumor-staging . elfogadott: . alvadási zavar -bélelzáródás => meteorismus -kiterjedt intraabdominalis adhesiok. a pneumoperitoneum veszélyesebb: . .vagotomia . Indikációk: Elfogadható indikáció ____________Kiértékelés alatt ____________ Cholecystectomia (LC) Appendectomia Laparoscopos hernioplastica Diagnosztikus laparotomia Palliativ onkológiai sebészet Fundoplikáció Onkológiai sebészet Érsebészet Emlısebészet Atípusos májresectio Szívsebészet retroperitoneális mőtétek .ismeretlen eredető láz .rekesz felnyomott → légzıfelület csökkent .appendectomia .Sebészet I. tételek 2008 Laparoscopos sebészet indikációi és kontraindikációi Indikációk: a. Hiba olyan mőtétek elıtérbe hozatala.ismeretlen eredető hasi térfoglaló folyamat Kontraindikációk: .tompa vagy átfúródó hasi sérülés .jóindulatú tumor . fájdalom hasi mőtét után. pancreas tumor. portalis hypertensio -vérzékenység. nıgyógyászati történés.chr. ascites. súlyos adipositas 20 T .

hogy lehetıleg a tumor mobilizálása elıtt a v.C02 masszív felszívódása → acidosis . mert ezáltal mindkét mellékvese ellenırizhetı.pneumoperitoneum készítésekor: emphysema. hogy az RO resectio követelményeinek minél inkább meg tudjunk felelni. kisebb posztoperatív fájdalom. általános: . Az eljárás elınyei a következık: kevésbé traumatizáló mőtét. A mellékvese-betegségek nyitott sebészi kezelését általában négy mőtéti feltárásból végezzük: (1) laterális vagy ferde translumbalis incisio BERGMANN-ISRAEL szerint. hogy hormonaktív vagy inaktív daganatról van-e szó. Mind a hátsó-külsı retroperitonealis. hogy ha a daganat kifejtése közben 3-5 perces szüneteket tartunk és ezen idı alatt a lefogott ereket klipszeljük vagy lekötjük. speciális: . továbbá többször operált hasban. gyorsan növekvı malignitasgyanús. A körülményeket mérlegelve és a személyes tapasztalatokat is figyelembe véve dönthetünk a mőtéti feltárás milyenségérıl. Elıfordul. A laparoscopos adrenalectomiák indikációs területe még nem teljesen egységes. üreges szerv perforatioja.A másik fontos szempont. Ugyanezt a célt szolgálja az is. ér. minimális sebgyógyulási zavar és jó kozmetikai eredmény. Ilyen esetekben nyílt. hogy laparoscopos adrenalectomia után a szövettani vizsgálat utólag rosszindulatú betegségeket igazol. gázembolia. legfeljebb 7-8 cm átmérıjő adenomák eseteiben ajánlja ezt a mőtéti eljárást függetlenül attól.Sebészet I. Mi a bordaívekkel párhuzamos transperitonealis behatolást részesítjük elınyben. tételek 2008 Szövıdmény: a. Kontraindikált a minimálisan invazív technika alkalmazása a 8 cm feletti tumorátmérı. 21 T . infiltráló. A legtöbb sebész a környezı szöveteket nem infilt-ráló. komplettálo mőtétet célszerő végezni a regionális nyirokcsomók és a környezı zsírszövet eltávolításával. ekkor a vénás visszaáramlás csökkent b. Ebbıl a feltárásból jól ellátható az esetleges vénasérülés is. vagy igazoltan rosszindulatú betegség esetén. rövidebb kórházi tartózkodás.vagy üreges szerv sértése trokár bevezetésekor: nagyobb ér megsértése. suprarenalisokat preparáljuk ki és kössük le. kevesebb a hormonkiáramlás a periféria felé. Ezzel csökkenthetjük a hormonbeáramlást és a vérzést. parenchymás szerv laesioja Adrenalectomia/ Mőtéttechnikai szempontok Az utóbbi 5 évben az egy. jóindulatú.vagy kétoldali hormonaktív és inaktív mellékvesebetegségek sebészi kezelésében a minimálisan invazív eljárások kerültek elıtérbe. mind az elülsı vagy oldalsó transperitonealis behatolásból végzett laparoscopos adrenalectomia gyakorlott kézben biztonságos eljárás és a videoasszisztált mőtéti megoldást „gold standard"-ként tartják számon a sebészek. Ilyenkor a „nyílt" mőtét biztonságosabb és az onkológiai radikalitás követelményeinek is jobban eleget tudunk tenni. kevesebb vérvesztés. szükség szerint mőthetı és nem utolsósorban maligni-tás esetén a mőtét kiterjeszthetı. (2) thoracolaparotomia.keringészavar. (3) transthoracalis-transdia-phragmaticus és (4) haránt transperitonealis.

Göbös pajzsmirigy megbetegedés 1. nem gyull-os. multinodularis Relatív: Hiányzó készség a tartós pm. nyelıcsıpasszázs. Etiológia: I szegény víz. coma. l. scintigráfia Th: 1. oedemahajlam↑ Dg: anamnézis. mőtét. TSH↑ Th: újszülött: T4 Th felnıtt: csak akkor mőtét. sugátTh. nem iatrogén eredető) Stádium: I. vagy malignus gyanús 22 T . bradycardia • Tüdı: alveolaris ventilláció↓ • Izmok: pseudohypertrófia. Kozmetikai és szociális ok Funkciókímélés! n. étel Fiatal korban 1. TSH hiány) vagy szerzett (gyull. repolarizásciós zavarok. strumigének. diffúz majd göbös. testi és lelki elváltozások Lehet veleszületett (a/dysplasia. telt nyaki vénák Gégészet+radiológia Rtg. fibrotikus átalakulása – fıleg multinoduláris golyvában Tünet: Nyelési. ↓-t kontraktilitás • Bır: hővös. recurrens!!!! 2. már messzirıl is. neoplasia).: tapintható struma a: hátrahajlított nyak esetén még nem látható b: csak teljesen hátrahajlított nyak esetén látható II. teljesítıképesség↓ • Szív: ↓-t kontraktilitás. hallucinációk. száraz. hormon Th folytatására. UH. konzervatív: hormonTh IIIst-tól subtotalis resectio Mőtéti indikáció: Abszolút: • Malignitás • Nyaki szervek kompressziója • Min 1 éves sikertelen gyógyszer Th retrosternalis vagy intrathoracalis lokalizáció • Uni v. secunder (hypofízis. se cholesterin↑ . eredető) Tünetek: Újszülöttek – szőrés Felnıtt: myxoedema • Agy: koncentrálási zavar. töredezı haj • Git: obstipatio • Potencia-libido-menstruációs zavarok • Lassult beszéd. hormon hiánya. mély hang • testtömeg↑. normofunkciós strumák: Pm↑ (nem malignus. stridor. késıbb TSH-tól függetlenné válik Kompenzatorikus: Congenit. ha mechanikai akadályt okoz. perifériás hormonrezisztencia. I hiány.Sebészet I. Enzimdefektus – tyrox. hypotal. igen nagy. szintézis gátlott Struminogén anyagok Fiziológiásan megnıtt hormon igény Göbök kolloidos. normális fejtartásnál is III. tételek 2008 7. légzési nehézség. hypofunkciós strúmák: Pm.

multinoduláris golyva 3. radiojód. 23 T . uninoduláris autonóm adenoma: kompenzált v. elváltozások – autonóm pm.szövetet. hormonok képesek-e supprimálni a göb körüli ép pm. B2 blokkolók.betegségek Tyreocyták autonóm mőködése 4 formája: 1. hyperfunkciós göbök. dekompenzált attól függıen. fokozott TSH val járó hípofízis tumor.Sebészet I. Mőtéti indikáció: gyógyszeres v. hogy az általa termelt pm. mőtét Autonóm: ablatív Th. izotóp th kontraindikációja. v. pm hormon készítmények. disseminalt autonómia 4. Tumor. Lugolozás. tételek 2008 3. diffúz autonómia Th: Basedow: tyreostaticus gyógyszerek.5 cm akkor hyperthireózist okoz 2. gyorsan kell megszüntetni túlmőködést Csak eutyreoid állapotban lehet mőteni. hyperfunkciós strúmák: Hypertyreosis ok: Basedow. Basedow-kór tünetei: • tachycardia • pm↑ • fogyás • izzadás • ophthalmo/dermatopathia TSI Immunglobulin Hyperthyreosit okozó göbös pm. ha nagyobb mint 2. tyreotoxicus szer abbahagyása.

abscessus ruptura . magasból leesés Iatrogén ptx: . kezelése.belégzéskor: a tüdı/mellkas sérülés miatt levegı jut a mellüregbe .daganatos üreg áttörése . kiterjedés alapján: Totális: az egyik oldali tüdı teljesen összeesik Parciális: a tüdı csak részlegesen esik össze .csökken az oxigénellátás . Több liter is lehet. és idısebb korosztály esetén Traumás ptx: Nyílt: áthatoló mellkasi sérülés Zárt: közlekedési baleset (kormánykerék).tüdı normális mőködése romlik .coronáriakeringés romlik . de késıbb nagyobb kiterjedéső folyadékgyülem. Pyoptx.akut cardiorespiratoricus állapotromláshoz vezet. nyomásviszonyok alapján Egyszerő ptx: .tbc-s üreg pleurális áttörése . tételek 2008 8.Sebészet I. etiológia alapján: Spontán ptx: váratlanul alakul ki 20-30 és 60-70 évesek között Okai: . 3.lehet feszülı légmell is Köpenyptx: csak néhány mm vastagságban alakul ki Bilaterális ptx egy idıben alakul ki mko.zárt: nem közlekedik a külsı levegıvel Ventil ptx: feszülı ptx .magas vékony fiatal beteg.korábban lezajlott mellhártyagyulladás következménye . elhanyagolt seroptx felülfertızıdése 24 T .nyílt: a külsı levegıvel közlekedik .kilégzéskor: levegı nem tud távozni .emphysemás bullák hirtelen rupturája .kuratív mővi: tbc kezelésében alkalmazták -diagnosztikus beavatkozás szövıdményeként: *mellkaspunctio *ggl. Csoportosítás: 1. Mőtéti indikáció Definíció: Levegıgyülem a pleuraőrben Általános jellemzés: . stellatum blokád után *centrál vénás kanul percutan implantációja során Szövıdmények: Haemoptx: trauma után Seroptx: minden légmell kialakulása után néhány órával kialakuló kisebb mennyiségő. Pneumothorax formái.mediastinum shift: szív és nagyerek az ép oldalra áttolódnak 2.

*ventil ptx esetén: Tő a mellkasba.haemoptx . fektetés . Mőtét: thoracotomia VATS (videó assisted thoracoscopic surgery) Indikáció: . orvosi beavatkozás stb.vitális szervsérülés Elsısegély: *A nyílt ptx-et zárttá kell tenni.tőleszívás .Aspiratio: .ventilmechanizmus esetén: mediastinum áttolódás Therápia: l.folyadéknívó .) Fizikális vizsgálat.szúró mellkasi fájdalom. bordaközben medioclavicularis vonal 2. vastag tőt kell a mellkasba szúrni.48-72h-s drainage sem hozott eredményt . dyspnoe Diagnózis: Anamnézis (baleset. összeesett tüdı .kisebb plx esetén 3.éles pleuravonallal határolt. -inspectio: az érintett oldalon a légzési mozgás gyengül -percussio: hipersonor kopogtatási hang -auscultatio: gyengült légzési hang Kétirányú Rtg: . bordaközben helyi érzéstelenítésben trokáron át 14-28 Charr-es oldalnyílásokkal ellátott draint vezetünk be 24-72h-ig vákuummal (0.Observatio: .recidiváló ptx . tételek 2008 Tünetek: . Drainage: thoracocentézis Legfontosabb!!! kivitelezése: a középsı hónaljvonalban 5-6.1-0. *Ép területen rövid. a külsı végére levágott végő gumiujjat rögzítünk Pleurodesis: talcumpor és víz mellőrbe →steril gyulladás → összetapad a két lemez 25 T .2 atm-vel) szívják 4.hiányzó pleurarajzolat . köhögési inger.kis kiterjedéső ptx esetén 2.Sebészet I.pihentetés.

tünetek Kiterjedés alapján: A. nincs tünet D. Egyszerő Ptx mellkasi nyomás ≤ külsı légnyomás mediastinum nem tolódik át az ellenoldalra a. korábbi lezajlott mellhártya-gyulladás okozta adhéziók. állapot romlik Nyomásviszonyok alapján: 1. kétoldali áthatoló mellkassérülés. súlyos tünetekkel jár ok: trauma – magasból leesés. Totalis – komplett egyik oldali tüdı körkörösen. mellkasfallal párhuzamosan. Pl: arteficialis Ptx mellüregben gyakran vízszintes folyadéknívó látható 2. Arteficialis (iatrogen) Ptx . tételek 2008 Egyéb anyagok ehhez a tételhez = mellhártya lemezei („virtuális őr valódivá válik”) köré levegı kerül tüdı részlegesen vagy teljesen összeesik gázcsere romlik acut cardioresp.nyílt traumás  szúrás. ritka. magasból leesés sorozat. Partialis – részleges (inkomplett) – a tüdı csak részlegesen esik össze. nyársalás . kiterjesztett nyaki-. P(intrapleuralis)=P(atm) b. lövés.vagy ablakos bordatörés és életveszélyes szervi sérülések gyakori cardioresp..+80 vízcm) = pmellőri > külsı légnyomás „mediastinum shift” – mediastinum az ép oldalra tolt súlyos cardioresp. szúrás. cyanosis 26 T . retroperit. egyszerő vagy ventill C. respirator th. teljesen összeesik. Bilateralis – egy idıben alakul ki mindkét oldalon. egyszerő vagy ventill B.ffi : nı = 10:1. tüdı sérülése. gyakran recidivál II.. ált. Általában kétoldali.dg-s vagy th-s beavatkozás szövıdménye: mellkaspunctio. Traumás Ptx – áthatoló vagy tompa mellkasi sérülés . tünetek sürgıs ellátást igényel III.zárt  közlekedési baleset (kormány). valamelyik része érintkezésben marad a mellkasfallal. transthoracalis tőbiopszia Tünet: . nyelıcsı eszközös perforatioja. nyílt Ptx – mellkasfal-. Ventil Ptx – feszülı  tüdı vagy mellkasfal sérülése + „szelep” belégzés: levegı a mellüregbe kilégzés: szelepes mechanizmus miatt a levegı nem jut ki szupraatmoszférás nyomás (+60 . ES.Sebészet I.késıbb terhelésre dyspnoe .feszülı Ptx coronariakeringés romlása cardialis panaszok: tachycardia.kuratív – régen a TBC th-jában caverna összesett gyógyult . vénás kanül percutan implant. vagy hasi mőtét. lövés Etiológia alapján: I. zárt Ptx – P viszonyok alig változnak. acut szívelégtelenség. prodromák nélkül alakul ki elıfordul: . ggl. stellatum blokád. Spontán Ptx – váratlanul. Köpeny – csak néhány mm-es légmell. centr.

. perifériás. Adenocc.Adenoma .és szegmentresectió • lobectomia csak definitíve károsodott parenchíma esetén Soliter „kerekárnyék” diff.Bronchusadenoma . Macrocell. cigi.Hamartóma . Microcell. a metasztázistól elkülıníteni. Adenosquamosus cc. intermedier(szegmentbronchus szintjén) felsı/alsó jobb o-on középsı lebenyi rák. rtg. gombás parazitás tüdılaesió Differenciálás eszközei: tünetek. fiatalabbakban mőtét malignizálódás elkerülése végett A mőtét: lehetıleg parenchymakímélı resectió • pulmonotómia és enucletatio: hamartóma • atípusos vagy típusos gépi ék. Cc. resecabilitás I. korom. hamartóma: perifériás • tuberculoma • non specifikus granulómák • cysta • tüdı arteriovenosus aneurysmái – subpleuralisan fıleg • chr. agy.: 90%. haemoptoét vagy recidiváló pneumóniát okoz . Cc. Benignus: . Dg-a: • soliter tüdıtumor – fıleg periférián • benignus tudıtumor – adenoma: centrális. collaris (N3) • Haematogén: csont. malignus bronchus cc. fibróma. pneumonitist.Lipóma . centrális.Sebészet I.Abszolút indikáció: ha az összes rendelkezésre álló invazív és non invazív módszer segítségével sem sikerül a bronchus cc perifériás megjelenési formáitól ill. ellenoldali (N3). biopsia II. Sarcoma Stádium: TNM.Relatív: ha sikerül benignitást igazolni idısebb betegekben obszerváció. máj. Áttétképzés: • Lymphogen: regionalis (N1). A tüdırák sebészi kezelése. labor. Pneumónia: tüdıtályog. ha hörgıobstrukciót. Típusai: Cc. tételek 2008 9. Operabilitás. mellékvese • Bronchogen • Intrapleuralis 27 T . polypus bronchi . Planocellulare. fıleg 40 évtıl.Papillóma. bronchológia. . mediastinalis (N2).Teratóma Th: sebészi! . Carcinoid tumorok – semimalignus – APUD rendszer.

rec. mediastinalis ny. dissectió . posztoperatív empyema • Cardialis szövıdmény: ritmuszavar. phrenicus bénulás. szegment resectio. növekedési sebesség. inoperábilis. st-ú hörgırák. abszolút • N3 • N. ha onkológiai vagy belgyógyászati ellenjavallat nem áll fent!! Onkológiai ellenjavallat: 1. Kiterjesztett tüdıresectiók: tumorosan involvált környéki szervek. V. recidivaló pleuralis folyadéggyülem extrapulmonalis: paraneoplasias osteoarthropathia. relatív • tumor eléri bifurcatiót • pancoast sy • n. Esetén nem javasolt. szervrészletek eltávolítása. ARDS • Thromboembólia • sepsis Nem sebészeti eljárások: • kemoTh: ciklikus polikemoTh neoadjuváns (mőtét elıtt). egyébként inoperábilis bronchuscc. I. vagy limited disease kissejtes tüdırák palliatív. mellkasi fájdalom. Trechea sleeve pulmonectomy: carinára terjedı. cigi stop. cava superior sy.) • sugárTh: fontos: differenciáltság.k eltávolítására alkalmas. pneumonia. célkitőzés: szomszédos szervekre terjedı.cs. az ép hörgı szakaszokat anastomisálva kell a légutakat reconstruálni. adjuváns (posztop. Microcell. • Oesophagobronchialis fistula 2. váladékretenció • Hörgıcsonk elégtelenség. anaemia metasztázis. myopathia. • Atelectasia. sugárérzékenység. – Stokes gallér (nyaki vénás pangás jele) Th: sebészi. Perioperatív szövıdmények: • masszív utóvérzés: > 1000 ml. tételek 2008 Tünettan: intrathoracalis: Köhögés. Funkcionális határesetben carcinoid tumor és laphám cc esetén. RR. Sugár Th. Dyspnoe.Sebészet I. DM kezelése Komplex Th kell: mőtét+sugár+kemo+immunTh Mőtéti típusok: törekedni kell az anatómiai egységben történı resectióra: lobectomia. AMI. Pancoast sy. ált-os állapot kuratív célkitőzés: ritkán jön szóba. majd tüdıcsúcs+ I-IV bordák en bloc resectiója.. atelectasia. rekedtség n. atípusos gépi ékresectio hílusi. VATS resectió. szomszéd képletek metasztázisviszonyok. trombophlebitis migrans. VCS sy-t okozó rákok • Pancoast rumorok komplex Th-ja: neoadj. phrenicus paresis (pericardialis érintettség jele) • mellkasfalba terjedı vagy onnan kitörı tumor Mőtéti elıkészítés: fizioTh (légzési és inhalációs).N2 hörgıanastomosis mőtétek=sleeve lobectomy: amikor tumor eléri a hörgı eredését és ilyenkor a lebenyresectióval együtt ezt is el kell távolítani. expectoránsok. majd adjuváns Th 28 T . paresis (mediastinalis propagatio) • Pleuritis carcinomatosa • VCS sy • Igazolt távoli met. Minden esetben indikált. Haemoptoe. Cc. polyneuritis. hörgıtágító.

Feltételek: • Alapbetegség kuratíven megoldott • Egyéb szervi met. hiánya • Egyéb incurabilis betegség hiánya • Alkalmas ált. áttétek száma. esetleg kuratív Th. tételek 2008 Metasztázisok sebészete: Malignus szervi tumorok 30%-a.Sebészet I. 29 T . néha pneumonectomia) Prognózis: hisztológia. mőtéti teherbíró képesség felmérése. tumormentes intervallum. Mőtéti típusok: parenchymakímélı mőtét. helye. elektroexcisio. állapot Kivizsgálás kell: egyéb szervi met. met-ok száma. lokális operabilitás esélyei. Palliatív. lobectomia. kizárása. atípusos gép resectiokon át a típusos resectióig (segmentectomia.

sérülés leggyakoribb helyei: 1.5.6. vagusból . azóta nem kell ezzel számolni A n.1.egyoldali sérülés tünete: rekedtség .különösen veszélyeztetett: a.1.. tételek 2008 10. posztoperativ hypoparathyreosis .4.3. laryngeus recurrens sérülése . A lehetséges szövıdmények csoportosítása: I. larngeus superior sérülése Posztoperativ szövıdmények .magas hangok képzése lehetetlen .2.tünetei nem annyira nyilvánvalóak . thyreotoxicus krízis .4. anatómiai és kórélettani ismeretek birtokában viszonylag ritkák.ha mobilizáláskor valamely mellékág elszakad . utóvérzés .megelızése: kíméletes preparálás . ha a n. fulladás következhet be . n.Légembolia: . tracheomalácia Vérzések: .ha a PM lebenyének felsı pólusa magasra nyúlik .beszéd fáradékony lesz II. vérzések . recurrens magasabban ered a n. v. thyreoidea superior lekötése során 2. thyreoidea inferior ellátás alkalmával 4. légembolia .leggyakrabban az artéria thyreoidea superiorból erednek .kétoldali esetén asphyxia. thyreoidea inferior ágainak lekötésénél 3. thyreoidea inferiort tok közelében kötjük le c. posztoperativ hypothyreosis .2. 30 T . az a. laryngeus superior sérülése: .3.Sebészet I. a. recurrens sérülése: . n. recidív hyperthyreosis . n. Intraoperatív szövıdmények . Pajzsmirigy mőtétek utáni szövıdmények Kellı sebészeti.amióta a struma mőtétek intubatios narcosisban zajlanak. az alsó pólus durva luxációjakor b. A n. recurrens atípusos lefutása során 5. mély tokelvarrásoknál -Indirect laryngoscopiát rutinszerően kell végezni preoperative és postoperative.

oxigéntherápia 31 T .Diagnózis: .Provokálja: .icterus . rekedtség.izzadt.néhány órával a mőtét után jelentkezik tünetei: nyak fokozatosan megvastagszik. nehézlégzés (gége/tracheakompresszió miatt) .klinikai kép . meleg bır .nyugtalan .hyperthyreosis értékei a vérmintában .digitalizálás .nyugtalanság .magas láz (39-41 fok) .AB .diureticum .szapora pulzus (140-180) .A korszerő mőtéti elıkészítés következtében ma már nem fordul elı -posztoperativ reakció: .Vénás készítmények alkalmazhatók/nazogasztrikus szondán keresztül juttatjuk le a gyógyszereket: .Lugol-oldat (az elızı után 1 h-val) .pitvarfibrilláció .vitaminok .hepatomegalia . hányás Thyreotoxicus krízis: .A beteg nem tud táplálkozni .görcsök . sürgıs reoperációra van szükség .felületes nyakizmok alatt lévı le nem kötött artériák .Hydrocortison (hypadienia kezelése) .felületes nyakizmok alatt lévı le nem kötött vénák .hyperthyreosis miatt végzett mőtéteket enyhe fokú felerısödés kísérhet: .Therápia: .lesodródott ligatúra .szedálás .thyreotoxicus krízis tünetei: .tachycardia .pszichózis .Propiltiouracil (thyreostaticus készítmény) .hypermetabolizmus .Etiológia: . blokkolók (tachycardia kezelése) .Sebészet I.B-rec. tételek 2008 Utóvérzés: .asphyxia.láz .szimpatikus idegrendszer tónusfokozódása .köhögés.

4. hasmenés Dg: klinikai kép alapján. parenchymavérzések – fıleg thyreostaticumokkal kezeltek 2. nehézlégzés – reoperáció kell! 2. recurrens sérülés – hangszalagbénulás egyoldali: rekedtsék. vese. v. fokozott sympaticus rendszer. laryngospasmus. intrathoracalis strúmák – oka a külön vérellátás. görcsök. lar. postoperatív: 1. KIR tünetek: pszihózis.tyr. nyugtalanság. plasmapheresis 3. Tracheomalacia – ritka: hosszú ideig fennálló golyva. 4. ızfejtartás 6. májenzim emelkedés.ma már ritka Szövıdmények: I. fulladás. enophtalmus) II.Etiológia: . coma.sup – 2-ıs ligatúra!. tételek 2008 Recidív hyperthyreosis: . Basedow esetében 20-40%os halálozás Th ellenére. intraoperatív: 1. néhány óra. testhı. utóvérzés: rögtön. N. rekedtség.Sebészet I. megelızés: gondos kivizsgálás. hányás. Tünet: görcsök. GIT: sárgaság. dialízis. a pm hormon koncetráció a hypartireózinak megfelelı érték Th: proplitiouracil. légzés. tachycardia. észlelés: pulzus. N. posztop.vérellátásuk károsítása .5-10%-ban újul ki a PM túlmőködése . hypermetabolismus.véletlen eltávolítás . hónapon belül kifejlıdik Postoperativ hypoparathyreosis: . nyak megvastagodása. CVP.PM mőtét során sérülés . hypothyr.légembólia – tágult nagy nyaki vénák lekötése 3. vérzések: a. myosis. Lugol oldat. hypoparathyr. n.: Dg: klinikai kép. SIRS. EKG. hangszalagok állása 32 T .Posztoperativen Kalcium és foszfát szint ellenırzése Tracheomalacia: . egyéb ritka neurológiai szövıdmény: nyaki szimpatikus köteg – Horner triász.A trachea porcos vázának pusztulása a hosszú ideje fennálló golyva kompressziója miatt . RR. hepatomegális. phrenicus sérülés (ptosis. TSH és pm. lítium. kétoldali: asphyxia. Blokkoló. recidív hyperthyreosis – radiojód Th javasolt. thyreotoxycus crisis: hyperthyreosis és Basedow kór miatti mőtétek – posztoperatív reakció: hypethyr. hydrocortison. fáradékony beszéd.a PM mőtétek után 18.: mellékpm-ek sérülése – mőtét után Ca és poszfor meghatározás. posztop. tünetei felerısödnek: láz. posztop. Szint 5. magas hangok képzése lehetetlen lesz 5. sup. Indirekt laryngoscopia kötelezı elvégzése pre és postoperatívan fıleg recidív beavatkozásoknál.a beteget élete végéig kezelni kell Postoperativ hypothyreosis: . B-rec. sérülése: hang minısége változik. görcsök.

diverticulitis . Hippokratész szerinti fonalas technika A sipolyba 4-5 fonalat füzünk. Magas sipolyok: a. magas sipolyok = supra/extrasphinctericus.Sebészet I. colitis ulcerosa Beosztás: .viszketés Diagnózis: > Kérdések: 1. Általánosan elfogadott és használt eljárás. 1.dorsalis félkör sipolyai ívet írnak le a periproctalis régióban.bırelváltozás . A járat a sphincteren kívül/belül helyezkedik el? > Szondázás > Fistulográfía > Proctoscopia > MRI > Transrectalis UH Therápia: A sipolyjárat lokalizációja szabja meg.Teljes hosszukban felnyitjuk . A perianalis bırfelszín és az anuscsatorna között alakul ki. tételek 2008 11.Belsı nyílásukat kimetszük .komplett két nyílás (anus és a külvilág között) Parks szerint: 1.inkomplett =1 sipolynyílás .alacsony sipolyok = trans/intersphinctericus járata => a záróizomgyőrőn belül van => az izomrostok között 2. Tünetek: .anusnyílás ventrális félkö rsipolyai radier irányban egyenesen vezetnek a végbél lumenébe.Alapjukat excochleáljuk . 33 T . Definíció: Végbélsipoly. Tbc.periodikusan ismétlıdı gyulladások . pelvirectalis fístulának is nevezik GOODSALL-szabály: . rectovaginális/rectourethrális fistula. Etiológia: cryptális mirigygyulladás → perianalis abscessus → fistula Differenciáldiagnózis: Crohn betegség .kellemetlen váladékozás .Nyálkahártya-sebzést zárjuk 2. Perianalis tályogok és sipolyok 1. osteomyelitis. . majd 1-2 napos idıközben egymás után megcsomózunk. Van-e specifikus betegség a háttérben? 2. azaz granulációs szövettel bélelt krónikus járat. ezeket eltávolítjuk. Járatokat eltávolítjuk Festékek befecskendezésével a járatok elszínezıdnek.Alacsony sipolyok: . b. -AIDS. Anorectális Fistula (sipoly) Krónikus kórkép.

TBC. mire a fonal átvág (5-6 nap) addigra mögötte a fistula helye is sanálódik. mely a pearianalis bırfelszín és az anuscsatorna v. osteomyleitis. belsı nyílás kimetszése. trans v. A belsı nyílást analis feltárásból zárjuk. Fonalas átvágási technika: (Hippokratesz nevéhez főzıdik) sipolyba 4-5 fonalat főzünk. vagyis inkontinenciával→ más módszer. fistula: etiológia: Granulációs szövettel bélelt krónikus járat. Diverticulitis. Staphilococcusok. Fistula – krónikus 1. A fonalak így a sipolyjárat és a külvilág közti szöveteket fokozatosan vágják át. subcutan-submucosus sipoly 2. Lefutása szabályszerő: GOODSALL-szabály Th: 1es csop: felnyitás teljes hosszában.Sebészet I. tételek 2008 2. Felszínes járatok. Anorectális Abscessus (tályog) Akut kórkép Etiológia: > Az intersphincterikus mirigyek gyulladása. colitis ulcerosa. sipoly plasztius zárása. Pelvirectalis sipolynak is nevezik. melyeket 1-2 napos idıközökben egymás után megcsomózunk. abscessus intermuscularis Tünetek: Fájdalom Dg: inspectio. abscessus ischiorectalis 5.Mőtét Egyéb anyagok ehhez a tételhez Tályog – akut. (magas) sipoly. abscessus submucosus 3. anus praeternautaris felhelyezése. fonalas technika 3. Kövektezménye. rectovaginalis v. nyálkahártya sebzés zárása. ampulla recti között 90% cryptalis mirigy gyull. abscessus perianalis 2. 3 mőtét is kellhet: 1. 1. Prostatitis Felosztás: 1. végől stoma visszahelyezése 34 T . > A mirigyek kivezetı járatai a linea dentata intercolumnáris cryptáiba nyílnak. proctoscop Therápia:. DiffDg: Crohn!. Appendicitis. Másik megoldásuk: festék befecskendezésével elszínezett járatot egy szövethengerrel együtt körkörös preparálással egész hosszában körüljárva kifejtjük környezetébıl és eltávolítjuk. Enterococcusok > Tályogok forrása: Crohn. Adnexitis. > Kórokozók: Bélbacik. AIDS Beosztás: 1 sipolynyílás: inkomplett külsı/belsı fistula 2 nyílás: komplett PARKS szerint: 2 csop. sipoly feltárás 2. rectourethralis fistula. diverticulitis. izomrostok között fut. tapintás. abscessus pelvirectalis 4. excochleáció. exctrasp. egész sebvályút nyitva hagyva hagyjuk behámosodni 2es csop: feltárás az izom átvágásával járna. 3as csop: Crohn betegek: kiterjedt és recidivál. interspinchtericus sipolyok járata a záróizomgyőrőn belül v. a spinchtergyőrőt kívülrıl megkerülı és az ampullába magasan nyíló járatok: supra v. A fonal mögött a sebzés hegesen gyógyul. belsı nyílás alacsonyan az analis csatornában (alacsony sipoly) ha nyálkahártya alatt fut: submucosus v.

tályogok: Interspinchterikus tér mirigyeinek fertızıdése Bélbaktériumok. Perianalis: anus környéki bır alatt 2.Sebészet I. MR Th: mőtét! Perianalis + submucosus: egyszerő széles feltárás A többi nagyobb körültekintést igényel Egyuttal a jelenlevı sipolyokat is sanalni kell! 35 T .) Tünet: Fáj – mélyebb abseccus késıbb ad tünetet Dg: tapintás. Staph. szövıdményes appendicitis. Diverticulitis. endosonográfia. enterococcus.coccus. prostatitis. könyv: 724. tételek 2008 2. próbapunkció. nyálkahártya borítja 3. submucosus: analis csatornában. intermuscularis. anaerobok Pelvirectalis tályogok forrása: Crohn. ischiorectalis.o. pelvirectalis (ábra. adnexitis Periprocatalis tályogok: végbél egyik oldalára lokalizálódnak Isciorectalis: ellenoldalra is Felosztás: 1.

Sebészet I.4. hámsérülést.oldalfekvı helyzetben végezhetı. portae o A linea dentatatól distalisan: v. sphincter ani externus. m. . > felsı harmad: aorta körüli nyirokcsomókba fut > középsı: iliacalis. Vérellátása: > 3 szinten! > 1. Anamnézis: . tételek 2008 12.obstipatio. sipolynyílást.panaszok kezdete és tartama . lumen átjárhatóság a fal merevsége gyulladásos /tumoros elváltozásról ad felvilágosítást 36 T . repedést. > Külsı izomhüvelyt a medencefenék izomzata alkotja.kımetszı . gyulladást. hypogastricus nyirokcsomókba > alsó harmad: a lágyéki csomók felé Anorectum vizsgálata: 1. puborecalis. m. kımetszı helyzetben 3.A puborectalis izomtól az anusnyílásig tart. mint a LLNEA DENTATA 2. RDV: .széklet konzisztenciája. Anoscopia 4. haemorrhoideális csomók sebészi kezelése Anorectum anatómiája: . haemorrhoidalis (rectalis) suprior: A nyálkahártya alatt a corpus cavernosum rectit alkotják (egy bal és két jobb csomó).incontinentia . Vénás elfolyás: o A linea dentatatól orálisan: v. rectalis inferior Az anus és bırének vérellátása.5: a nyálkahártya elváltozása.Sigmoidoscopia 3. >3. 3. > Belsı rész simaizom.7. thrombotisalt aranyeres csomót. 3. 11 óránál > 2. váladékozást.váladékozás 2.Az emésztıcsatorna utolsó szakasza . szaga. mesenterica inferiorból az a. rectalis média A középsı harmad vérellátását biztosítja. . hypogastricából az a. > Az entodermális rectum és ectodermális anus találkozásánál határvonal nem más.nyák-vér-genny-nyomok a székletben . színe.térdkönyök . 1.Rectoscopia 5. m.tapintható rendellenesség az anusban . cava inferior 4. alsó megvastagodott győrője a m. Az a. sphinter ani internus.fájdalmak jellege és helye . a. Szerkezete: > Hasonlít két egymásba tolt csıhöz. Nyirok: > az artériás elfolyást követi. levator ani. Az a. diarrhoea. Az inspectió során keressük: záróizomzat görcsös tónusát.

Rectumcarcinoma . Belsı aranyeres csomók: . Külsı aranyeres csomók: . érzıideg-végzıdéssel sőrőn átszıtt bır (anoderma) vénás plexusának tágulata Tünetek: .Sebészet I.már a korai stádiumban is fájdalmas .préseléskor sem érnek a linea dentata alá 2. váladékoznak .a linea dentata felettiek .hosszú ideig fájdalmatlan marad .Megnövekedett intraabdominális nyomás (fokozott hasprés.visszahelyezhetetlenek 37 T .a székelés után is lenn maradnak (submucosa gyengülése miatt) . Predisponáló tényezık: öröklıdés székrekedés éghajlat hashajtószedés kor ismételt irrigáció nem ülı életmód terhesség májcirrhosis Típusai: 1. fok: .viszketegség -nodusok kifekélyesedhetnek Diagnózis: > Nem nehéz.Anamnézis .késıbb a csomók elıesnek.ujjal visszahelyezhetek 4.rectum prolapsus .nagyra nıve a mucosával borított varicosus vénás plexus az anuson elıeshet 2.préseléskor a linea dentata alá szállnak . prostataadenoma) .Coloscopia Differenciáldiagnózis: .Colitis ulcerosa Súlyossági beosztás: 1.Rectoscopia . azaz a vénás plexus varicositása.a végbélnyílást övezı. > Elıször mindig a RECTUM CARCINOMÁT kell kizárni.Crohn betegség .A záróizomzat fokozott tónusa .arteriovenosus shuntök szabályozásának zavara Elıfordulása: A férfiakon 2x gyakoribb.székeléskor fellépı világos vörös színő fájdalmatlan vérzés .Fizikális vizsgálat . fok: . tételek 2008 Nodi haemorrhoidales: Definíció: A végbél érpárnázatának megbetegedése.megjelennek az analis csatornában . Etiológia: . fok: -kis csomók .a linea dentata alattiak . fok: . .azonnal visszahúzódnak 3.

odavezetı artéria átöltı ligatúrája. tételek 2008 Therápia: 1.Sebészet I.csomók submucosusa exstirpációja . . Guttaíax cseppek) f. öblítés. az anus nyílás körül kell a kenıcsöt használni. ér. Szerep: végbél záróapparátusának pontos tömítése Belsı aranyere csomók: linea dentata felett – éplexus pangásos és hypertóniás tágulatai. Analis dilatator: 2-3x 5 percig naponta A fokozott intraluminális nyomás és a megemelkedett sphinctertónus csökkentése.: Levolac.főszerek.Elégtelen vénás elfolyás . Gyógyszeres kezelés: . kávé.: Doxiproct.Záróizom fokozott tónusa Krónikus pangás → mucosát rögzítı szalagok meglazulnak→vénás öblöket tartalmazó nyálkahártya elıesik 38 T . Crohn. leukémia. Végbélpárna=simaizom. Testmozgás d.Székürítés szabályozása: . MILLIGAN-MORGAN-PARKS: .A vénás öblök sclerotizációja különbözı thrombotizáló oldatok befecskendezésével .portális hypertonia. lymphoma. > Legjobb a bidet! c. véralvadási zavar Mőtéti megoldások: 1.kenıcsök/kúpok (pl.Analhigéniés szabályok: > A székelés után vízzel való mosás. alkohol redukálása.Másodfokú aranyér: .Analis tamponok . Testsúly csökkentése e. > Elmagyarázni a tisztálkodás mikéntjeit folyóvíz mellett kézzel a végbélnyílásba is behatolva ujjal alaposan kitisztítani a beteg régiót. .Tilos a hashajtó! b. Elsıfokú aranyér: a. 2.rost dús étkezés .leggyakoribb. .körkörös varrógéppel rezekáljuk a csomókat 4.AV shuntok szabályozásásnak zavara az érpárnak feltöltésében . Kapcsolat linea dentata alatto subcutan vénákkal → pangás áttevıdik → külsı aranyeres csomók Okai .laxánsok (pl.a beavatkozás végén vazelinos gézcsíkot vezetünk a végbélnyílásba 3. harmad és negyedfokú aranyér: Mőtét (nyitott: Milligan-Morgan-Parks. LANGENBECK és WHITEHEAD: elavult 2.Megnövekedett intraabdominális nyomás – elvezetı vénák kompressziója . LONGO: . rugalmas kötıszövet. . Prosperisan) a linea dentata felé kell a kúpot.BARRON szerinti gumigyőrő .FERGUSSON Etiológia: Végbél érpárnázatának megbetegedése.LORD módszer: sphinctertágítás dilatátorral 3. zárt: Fergusson) Kontraindikált .

Sebészet I. tételek 2008

13. A szívbillentyők szerzett hibái
A leggyakoribb szerzett billentyőhibákat a RHEUMÁS ENDOCARDITIS okozza, akár 1-2 évtizeddel is megelızheti a billentyőhibák manifesztációját. A leggyakrabban a bal kamra jelentıs igénybevételnek kitett billentyői érintettek. Therápia: * Belgyógyászati therápia: szívelégtelenség kezelése; endocarditis kezelése * Mőtét: - Billentyőmegtartásos mőtétek:-rekonstrukció;- valvuloplastica - . Mőbillentyő beültetés:biológiai mőbillentyők; mechanikus mőbillentyők I. Aortastenosis sebészi kezelése *A billentyő cuspisai megrövidülnek, meszesednek, majd rigiddé válnak. *A szők billentyő nehezíti a bal kamra ürülését, nyomásterhelését → bal kamra koncentrikus hypertofiához vezet *Tünetek: angina; syncope; szívelégtelenség; hirtelen szívhalál Az echocardiográfiával a billentyő két oldalán mért nyomáskülönbség meghaladja az 50 Hgmm-t. * Általában választandó megoldás a mőbillentyő beültetés. II. Aorta billentyő insufficiencia sebészi kezelése * Diastóléban nagy mennyiségő vér áramlik vissza az aortából. * A végdiastolés térfogat emelkedéséhez és nagyfokú bal kamra hypertrófiához vezet. * Tünetek: bal kamra elégtelenség, gyengeség, dyspnoe, oedema, peckelı pulzus, holosystolés szegmentális zörej, magas systole, alacsony dias tıle * Mőtéti megoldása: -Billentyőcsere III. Mitralis stenosis sebészi kezelése * A vitorlák és a chorda tendineae megmerevednek, megrövidülnek * A bal pitvar, pulmonális erek nyomása növekszik * Jobb kamra hypertofia * Tünetek: Dyspnoe, gyengeség, szédülés, palpitatio, szívbajsejtek * Sebészi megoldás: billentyő plasztika, mőbillentyő beültetés, zárt/nyitott comissurotomia IV. Mitralis insufficiencia sebészi kezelése * Systóléban a vér regurgitál a bal kamrából a bal pitvarba. * Tünetek: Gyengeségérzés, dyspnoe, ortopnoe, paroxismalis noctumalis dyspnoe, oedema - Pitvarfobrilláció, holosystolés zörej, arrhytmia absoluta * Mőtéti megoldás: - billentyő megtartó eljárások Egyéb anyagok ehhez a tételhez Ok: a, fertızés – bakt., gombás, rheumás b, ischaemia: - mitralis insuff. - papillaris izomdysfunctio - necrosis - ínhúrruptura Th: a, mechanikus mőbill.: - nem kopik, nem törik, nem deformálódik - életfogytiglan anticoag. th. kell - AB mőtét elıtt, gócszanálás b, biológiai mőbill: - beültetés után 4-6 héttel beépülnek a szívbe anticoag. nem kell - 6-10 év múlva degeneratív elváltozások cserélni kell Javasolt tricusp. és pulm. bill.nél  mosási effektus, kisebb terhelés

39

T

Sebészet I. tételek 2008

14. Coronariaszőkületek és mőtéti megoldásuk
Angina pectoris - mindhárom coronariaág kezdeti szakaszának > 50%-os szőkülete - 2-3 ág szőkülete a, coronaria bypass mőtét – elzáródott vagy szőkült szakaszának áthidalása v. saphena magna kipreparálása fordított helyzetben (vénabill.) beültetés (aorta ascendens – coronariaág szőkület utáni része közé) Feltétel: - kiáramlási pálya megfelelı - szőkülettıl distalisan életképes a szívizom b, a. mammaria-coronaria bypass - bal a. mammaria ant. desc. (a. cor. sin.) ághoz - jobb a. mammaria jobb art. coronariahoz c, endarteriectomia - ha a kiáramlási pálya nem megfelelı - kiterjedtebb szakaszon csak a jobb coronarián végzik + mindig v. saphena áthidalással - bal coronariarendszeren csak lokális endarteriectomiát végeznek MI: - bypass mőtétek száma ma csökken (CABG) - PTCA (ballondilat., stent, atherectomia( (rotablator, cutting ballon, laeseres) - stent beültetéssel kombinált PTCA - rotablatoros katéteres beavatkozás - BK-aneurysma resectioja - kamrai septumperforatio zárása folttal - kamrai ritmuszavarok: a, automatikus implantálható, cardioverter defibrillator beültetése b, BK ectopiás góc roncsolása – diathermia, cryo- vagy laeserablatio - cardiomyopathia szívtransplantatio Az a. coronariák atherosclerosisa kezdetben lassú folyamat: * intimában lipidek halmozódnak fel * monocyta és T-limfocyta invázió→ simaizomsejtek migrációja és proliferációja → kollagén és mátrix létrejötte követi. Késıbb akut plakkruptúra/thrombosis alakulhat ki. Addig marad észrevétlen, amíg a lumen jelentısen be nem szőkül. A plakk lokális gyulladása → a belsejében lévı kollagén feloldódása és az ér mozgásai együttesen a plakk megrepedéseihez, instabilitáshoz vezet → a lument elzáró thrombus kialakulása. Tünetek: * Az anginától az infarctusig széles körben. A noninvaziv kardiológiai vizsgálatok utolsó állomása a szívkatéterezés: * pontos diagnózis * mérlegelni: - mőtét - mőtéti terv Revascularizáció: 1. gyógyszeres therápia 2. invazív kardiológiai módszer Percutan Transluminalis Coronaria Angioplastica (PTCA) A stenotizált szakaszt az a. coronariába vezetett, ott felfújt ballonnal tágítják. 3. Bypass mőtét

40

T

Sebészet I. tételek 2008

A revascularizáció idejének meghatározása: 1. Elektiv beavatkozás: " gyógyszeresen uralható anginánál - pozitív terheléses EKG-nál 2. Sürgıs beavatkozás: - Néhány napon belül " gyógyszeresen refrakter angina - nagyfokú elváltozással járó EKG 3. Azonnali beavatkozás: o Néhány órán belül o status anginosus o 3 órán belüli coronaria elzáródás A revascularizáció sebészi lehetıségei: Lényege károsodott oxigén ellátású terület keringésének helyreállítása. 1. Coronaria bypass mőtét A poststenoticus koszorúseres szakaszok keringését helyreállítjuk. Lehetıségek: *Artériás *Vénás áthidalás az aorta és az a. coronaria között. *Thrombendarterectomia *A fentiek kombinációja. Az erek használata gyakoriság sorrendjében: *v. saphena magna *mammaria intema *radiális A felhasznált vénák átmérıje 2-3 szorosa a coronariáknak. Hátrány: *Az áramlás rosszabb, mint egy artériás grafton *élettartam rövidebb *szöveti felépítés sem megfelelı a tartósan magasnyomás elviselésére Elıny: *könnyő elérhetıség *megfelelı mennyiség Aortocoronarias bypass: *A véna perifériás végét az aortába varrjuk *Fontos az áramlási irány betartása a véna billentyők miatt *A másik végét a coronariákba varrjuk. 2. Thrombendarterectomia A coronaria stenosis/elzáródás miatt hypoperfundált szívizomzat vérellátásának javítása történhet a stenosist okozó plakk/thrombus közvetlen eltávolításával

41

T

pericardium fenesztrálása a mellüregbe. * csökkenti a perctérfogatot → tachycardiához vezet.A bal vállizületet célozzuk. Pericardialis folyadékgyülem és pericarditis constrictiva I. Echocardiographia Therápia: * A kompenzáló tachycardia gyógyszeres csökkentése tilos!!! * Kizárólag sebészi: 1.Seldinger technikával 3. Punctio: *Echocardiográfía ellenırzése mellett. 42 T . drainage . Etiológia: * Szívmőtét utáni vérzés * pericarditis * aortadissectio miatti hemopericarditis * urémia * pericardiumra terjedı tumor Diagnózis: 1. . tételek 2008 15.Amint a fluidum megjelenik. . EKG: . Pericardiális folyadékgyülem Fogalma: * A pericardiumban felgyülemlı folyadék gátolja a szív diasztolés telödését. *Helye: a subxyphoidális regio *Menete: . Az újraélesztéskor mellkasi kompresszió tilos!!!! Theápia: azonnali pericardium punctio A folyadékot lassan bocsájljuk le. mőtét . a tőt ne toljuk tovább. pericardium punctio 2.A processus xyphoideus és a bal bordaív alkotta háromszögben a bordaív alatt 1 HU vezetjük be a tőt.Sebészet I.low voltage 3. Klinikai kép: *nagyvérköri pangás *telt nyaki vénák *jugularis pulzálás *magas centralis vénás nyomás *hepatomegalia *dyspnoe *hypotensio *kompenzáló tachycardia 2. mert a gyors akció keringés összeomláshoz vezet.

*Kompenzatoiikus tachycardia. trauma. szívtompulat ↑ .tünetek: tág nyaki vénák. Th – op. uraemia.páncélszív Kialakulása: lezajlott gyull. *Pangás *Hepatomegalia * Ascites Therápia: * Medián sternotomiából a szívrıl a pericardiumot lepreparáljuk. dyspnoe. *Gennykeltık okozta pericarditis után a folyadék szervül → hegesedik →elmeszesedik. tételek 2008 II. gomba (ennél gyorsan.Vér.Sebészet I. (purulens. tamponád: uraemia. Tbc-s. AI-betegség Dg: . meszesedı pericardium diastoles telıdés gátolt tachycardiával kompenzál idıvel decomp. halk szívhangok. RR ↓ Vénás p ↑ ↵ Acut szívtamponád oka: . serosus. fordított sorrendnél tüdıoedema alakul ki 43 T . irradiatio) hegesedı. gézlapon lakkszerően szétfolyik.anamnézis . szívburok kanülálása – többször leszívható.mRtg. szívburok punctioja: .savós folyadék .serosus vagy seropurulens pericarditis – vírus. nagy mennyiségő folyadék) .: BK BP JK JP „meghámozása” – pericardiectomia Sorrend fontos. nem alvad meg b. ha a pericardiumból jött. tumor. folyamatos szívás Constrictiv pericarditis . Az elmeszesedett pericardium gátolja a szív diasztolés telödését Jellemzı: *A perctériogat csökken.szív vagy nagyerek intrapericardialis szakaszának sérülése .EKG: low voltage . Constrictív pericarditis (páncélszív) Etiológia: *TBC. kamratelıdést gátolja art. tumor-paraneoplasia. AI-bet. Echo Th: a. Egyéb anyagok ehhez a tételhez Pericardialis folyadék: Folyadék diast. bakt.centralis vénás kanül perforatioja Chr.

caput medusae vérzés • encephalopathia – NH3. albumin. összfehérje. mesent. között. portocavalis shunt v. splenorenalis centralis shunt: lép eltávolítása után a lépvénát a bal vesevénához end to side anasztomizáljuk. A teljes vért a v.Sebészet I. máj keringését rontják. Caput medusae. centralis splenorenalis. coronario cavalis. B. Legmagasabb a postoperatív encephalopathia aránya 2.c. tudat. mesentericocavalis H-shunt: protézis beültetése v. bacik. Doppler. MR. vérzékenység sebészi Th: Sebészi beavatkozást igénylı szövıdmények: nyelıcsıvarix vérzés. V. sup. aranyeres csomók. prothrombin Vizsgálatok: UH. jelei: • Icterus. Tremor. Gáttájék+alsó végtag oedema. lépvéna trombózis propagációja Intrahepaticus: • Presinusoidalis: protozoon. epesavak.cava és v. Bilirubin. hasi fertızések. parenchyma károsodást okoznak 1. Erythaema plantare et palmare. Gynecomastia. interpositiós shunt) vagy nem szelektív (distalis splenorenalis. 3.i. általános állapot. Lehet szelektív (portocavalis. tudatzavar Labor: • Se.c. • hypersplenia – nyomás nı – fvs és tct szám csökken vvt élettartam csökken. Beáramló vér mennyiség nı vagy kiáramlás csökken Praehepaticus blokk: v. lymphadenomegalia). ascites portalis nyomás csökkentését célzó mőtétek . duodenum. lipidek • Kiválasztásos próba: alfa aminopyrin kilégzési teszt és MEGX-próba Májbetegek csoportosítása: CHILD A. collaterális rendszer kialakulása szövıdmény: • vérzés: nyelıcsı. protozoon) Jelei: • Csillag vagy póknaevusok.C. end to side anasztomózisa 4. v.portae és v. CT.i. közé 44 T . Petechiak.i-ba irányítja. mesent. Cél: gátolt keringés fenntartása a nyomás emelésével. albumin. Májszag. A portalis hypertóniáról Ok: splanchnikus keringésben a nyomás tartósan megnı. biopsia (vak. lépbetegségek (tumor. aminosavak. mesentericocavalis shunt: ma már ritkán. bilirubin. vagy v. cavographia – v. gyulladás. vérammónia. portae trombózis.c. mérgezések • Intrasinusoidalis: oedema. lipoiddepositio • Post: cirrhosis Posthepaticus: Budd-Chiary sy. fibrósis.hep. trombosis. célzott) Patofizilógia: Kompenzáló mechanizmus. Fokozott hepatopetalis áramlás: májban AV fistula. hypersplenia. májenzimek. tételek 2008 16. izomsorvadás. se.. cava felöl). Fıleg ha hypersplenia van. Ascites Májelégt. alvadási faktorok. Lépben AV fistula. mesentericocavalis. külsı kompresszió (tumor. jobb szívfél elégtelenség. fehérje metabolitok. protrombin. endoscopia.cava és a v. angio (aorta felöl. Lehet side to side (ennek a májkárosító hatása kifejezettebb) vagy end to side típusú. ascites. mesentericocavalis shunt) shuntmőtét. cardia tájék.shunt a vért nagy vérkör irányába terelik.

albumin infúzió 45 T . csökkent aldoszteron lebontás Mőtéti Th: Egyirányú szelepen át az ascites a v. szövıdmények. Helytelen eljárásnak tekinthetı a szövıdmények és a postop.sup-ba jut. tételek 2008 5.jug. A folyadék ballotálható. Javallata: gyógyszeres Th eredménytelen: aldoszteron antagonista.c. A lépvéna felszabadítása pancreasról. Hasfal bıre elvékonyodott. Elsısorban májtranszplantációra váróknál. Coronariacavalis shunt: v. A nyomás csökkenése csak a cardia körül jön létre. Kialakulásásban szerepe van: • Sinusoidalis és postsinusoidalis nyomás emelkedése • Oncoticus nyomás csökkenése • 5-6-szorosára fokozott folyadékkiáramlás a máj intravasalis tereibıl • Posthepaticus nyirokáramlás zavara • Emelkedett RAAS. Encephalopathia miatt • Választott (elektív) shunt: varixruprúra szerepel anamnézisben – kivételes esetekben: hypersplenia. „szőkített” interpositios shuntok: interpozíciós portocavalis ill. Szőkebb graft. Az áramlás részben hepatorenalisan is megmarad a portalis nyomás egyidejő csökkenése mellett. A vér a nagy vérkör irányába shuntolodik. sürgıs shunt: vérzés ideje alatt korai mőtét: 2-4 napon belül javallata jelentısen beszőkült: csak ha egyéb vérzéscsillapítás eredménytelen. parenteralis albumin együttes alkalmazása ellenére az ascites nem csökkenthetı. Gyakori betrombotizáció. Ascites: Szabad hasüregben levı interstitialis nedvnek megfelelı összetételő folyadék. Jellegzetes haskonfiguráció. Uterus és anus prolapsus lehetséges. májsejtgerendák közti térben keletkezik.i. A folyadék áramlását a hasüreg és a jobb pitvar közötti nyomáskülönbség biztosítja. és vv. antikoaguláció.hep-n át katéter májba.Sebészet I. Legalacsonyabb posztop. end to side anaszt. napi 1000 ml-re korlátozott folyadékfelvétel. Gravitációs viszonyoknak megfelelıen változik. de még nem vérzik. sószegény diéta. ismétlıdı GIT vérzés • dekompenzált májmőködés • kiterjedt hasi összenövések • alvadási zavarok • emelkedett centrális vénás nyomás posztoperatív ellátás: Elzáródás diagnosztikája. A portosystemas shuntmőtétek javallata és alkalmazása: • Profilaktikus shunt: portalis hypertensio és varixok igazoltak. • Acut shunt: ny. ismételt scleroTh ellenére kiújuló nycsı varixok.int. distalis csonkját a véna renalisba szájaztatják end to side. Magas a mortalitása: 40-60% • Transzjugularis portosystemas stent shunt: v.c. Ritkán alkalmazzák.csı varix ruptúra kezelése. 6. ahol májszövet átfúrásával v. direkt vízkiürülést fokozó (etakrinsavszármazékok) és natriuresist elıidézó (furosemid származékék) kombinált diuresis Th. csillogóan fénylı. rendszer elérése. mesentericocavalis shunt. distalis splenorenalis shunt: lép eltávolítása nélkül. Öntáguló fémstent.port. Ellenjavallat: • fertızött ascites • acut v. coronaria ventriculi és v. gyakran elzáródik. 7. max.

haematemesis.portae veleszületett szőkülete Jellemzık: hisztologiai elváltozás nincs. thrombocytopenia.hepaticae thrombosisa vagy stenosisa b)Budd-Chiari-betegség c)pericarditis constrictiva Jellemzık: pangás miatt a máj jelentısen megnagyobbodott. tételek 2008 Egyéb anyagok ehhez a tételhez A páratlan has őri szervek vénás vérét a portalis rendszer szállítja a májhoz. megkisebbedett vagy megnagyobbodott 3) posthepatikusan a)v.Sebészet I. folyadékbevitel vagy kalóriapótlás Tünetek: súlyemelkedés elmaradása az obstrukció típusától függıen ascites gastrointéstinalis vérzések.portae vagy ágainak thrombosisa b) v. ahonnan a máj artériás keringésébıl száimazó vénás vérrel keveredve jut a szisztémás vénás keringésbe. Ha a portalis keringés akadályozottá válik. Következmény: portalis vénás hálózat és a v. meglehetısen állandó vénás nyomás (10-15 vízcm) jelentısen megnıhet (60-80 vízcm). 1) omphalitis 2) v.cava rendszere között normális körülmények mellett gyakorlati jelentıséggel nem bíró anastomosisok kitágulnak: a)elsısorban az oesophagus alsó része és a gyomorszáj között b)köldök körül c)plexus haemorrhoidalis portalis vér jelentıs része a máj megkerülésével a szisztémás vénás rendszerbe jut Portalis keringés akadályai elhelyezkedhetnek: 1) praehepatikusan a) v. máj normális vagy megnagyobbodott hyperspelismus: anaemia. leukopenia Diagnózis: > klinikai tünetek > UH (Doppler) > oesophagogastroscopia: tágult kollateralisok > oesophagogramm: tágult nyelıcsıvénák ábrázolása > splenoportographia és lépnyomásmérés > angiographia 46 T . máj lehet normális.umbilicalis gyulladása 3) köldökvénán keresztül végzett cseretranszfuzió. nagyságú 2) intrahepatikusan a) veleszületett májfibrosis b) bármely eredető cirrhosis Jellemzık: fibrosis. melaena nagy lép. cirrhosis. a rendszerben lévı. kollaterális keringés nem olyan kifejezett Gyermekkorban leggyakrabban a praehepatikusan elhelyezkedı obstukcióval találkozunk Kiváltó okok. máj norm.

a vérzés veszélye csökken Fontos: splenectomia a portalis hypertensióban csak a hypersplenismust oldja meg. oesophagus és gyomor körüli vénás kollaterálisok lekötése. és v. thrombopenia lép vénás vérének elvezetése a szisztémás vénás keringés irányában kialakuló kollaterálisokon keresztül történik => masszív. Terápia: splenectomia szükség esetén shuntképzı mőtét 47 T . szerzett: a) vércsere b)tartós köldökkatéterezés c) omphalitis után kialakult thrombosis Következmény: kifejezett splenomegalia mérsékelt májmegnagyobbodás hypersplenismus: enyhe anaemia. tételek 2008 Terápia: TEENDİK ACUT NYELİCSİVÉRZÉSNÉL: shockterápia lokális vérzéscsillapítás vérzı ereket komprimáló. hogy a bélben ne maradjon vér.portae általában érintett (thrombosis) gyermekekben nem ajánlatos (encephalopathia veszélye) mesentericocavalis shunt: v.cava inf között Prognózis: sikeres mőtét esetén a portalis rendszer nyomása alacsonyabbá válik. leukopenia.Sebészet I. hogy a fiziológiás bélflóra elnyomásával csökkentsük az ammóniaképzést fehérjeszegény diéta ha ezek nem használnak. fıleg kisgyermekek esetében endoscopia során a nyelıcsı tágult vénáinak sclerotizálása vagy elektrokoagulációja PORTALIS HYPERTENSIO ELEKTIV SEBÉSZI ELLÁTÁSA: Ha már volt 1 -2 vérzés a mőtéttel megkíséreljük a portalis keringésbıl a vért a szisztémás keringésbe vezetni splenorenalis shunt (általában 10 éves kor után) portocavalis shunt: mivel a v. nehezen uralható vérzéshez vezethet (hasonlóan a portalis hypertensióhoz). congenitalis 2. felfújható (ballon) szonda alkalmazása (Sengstaken-Blakemore) acut endoscopia és sclerotizálás béltraktus rendszeres kiürítése (magas beöntések). mert abból az emésztés során ammónia képzıdik antibiotikum adása.mesenterica sup. a hypertensiót nem! BANTI-SYNDROMA Definíció: Lépvéna szőkülete Etiológia: 1.

recidiva esetén intracapsularis. osteoporosis. alvás. lobectomia. meleg. Gyógyszeres: 40%-ban eredményes: A thyreostaticumok blokkolják a PM hormonok szintézisét. kóros glukóz tolerancia. ciklus zavarok.Plummer-kór 3. v. 3. lekötése. idegesség. lobectomia ezt ultrasubtotalis resectionak nevezzük. gyakori széklet. tumor miatt.állandó húzás mellett trachea felé fordítjuk. Autonóm PM betegségek: A hyperthyreosist okozó göbös PM elváltozások együttese. Metothyrin) 2. sinus tachycardia. multinodularis golyva. mindig extracapsularis mőtét. nedves bır. anucleatio: soliter göbök extracapsularis eltávolítása. totalis thyreoidectomia: csak 1. részleges resectioja is. a: szelektív vagy módosított dissectio: nyirokcsomóáttétek kezelése. Mőtét alatti és utáni sebellátás: Vérzéscsillapítás. pl. erek és mellékpm.Merseburgi triász: struma. kiterjesztett mőtét: malignus betegségek. fiatalkori eredménytelen thyreostaticus kezelés 48 T . fokozott TSH elválasztással járó hipofízis daganatok 5. Perklorátok b. palliatív mőtét: tumormegkisebbítés. Nyaki nyirokcsomók és egyéb nyaki szervek infiltrációja. inf. . az érintett oldalon extracapsularis az ellenoldalon intracaps. b: radikális nyaki dissectio: mind3 nyirokzónában áttétek 6.Sebészet I. kipreparálása. és véna thyr. rövid nyakizom átvágása. Az ideg. autóimmun thyreoiditis és jódtartalmú szerek alkalmazása 6. 1. többszöri beavatkozásnál. difíuse autonómia Therápia: /. subtotalis resectio: csak benignus betegségek. Mirigyállományba tartóöltések. második v.struma. tételek 2008 17. ophtalmopathia . étkezés ellenére. Hyperthyreosis etiológiája: l. szövıdménymentes 2. Mőtét: 90-95%-ban eredménes Abszolút indikáció:nagy Struma. myopathia (combizomzat gyengesége). pszichomotoros nyugtalanság (ujjakon finom hullámú tremor.PM hormonok túladagolása Basedow-kór tünetei: . Nyakizmok leválasztása a lebenyek felszínérıl. megfelelı vénák lekötése. zsírmáj. exophtalmus. disseminalt golyva. A hypertyreosis sebészi vonatkozásai Feltárás: KOCHER-féle gallérmetszés.Formái: uninodularis autonóm adenoma. Ált. tachycardia Basedow oka: TSI (thyreoid stimulating immunglobulin). Artéria tyr. rövid nyakizmokban haladó nyaki vénák lekötése – légembólia! Felszívódó monofil varratok. a. thyr. dekompresszió. fogyás. jug. mőtét alkalmával lehet kifogástalanul elvégezni. recurrens és a mellékpm-ek kipreparálása! Isthmus leválasztása tracheáról. Mőtéti típusok: 1. Kéntartalmú thyreostaticumok (pl.. 5. sup. Az art.n. isthmusresectio: mindig extracapsularisan. int. 4. hasmenés. egy évig gyógyszer therápia rezisztens. thyreotoxicus krízis: jódexpozíciókor a hiperfunkciós PM súlyos tüneteket kiváltó mennyiségő T3 és T4-et szekretál Relatív indikáció: terhesség elsı és második trimeszteie. lekötése. sup. a. drenázs.Basedow-kór 2. malignitás gyanúja.PM tumor 4.

Sebészet I. szövıdmények megelızése . B receptor gátlókkal 2-3 hét alatt alkalmassá tehetı a mőtétre. *PM tumor mőtéte elıtt. akkor 6-8 hétig tanácsos a mőtét elıtt elvégezni. 49 T .benignus elváltozásokat operálunk ezzel a technikával . Menete: Aki még nem részesült thyreostaticus kezelésben.-zónában áttét van 6. A tervezett mőtét elıtt 10-14 nappal abbahagyják. és Lugol-oldatot adnak. Nem kell elıkészíteni: *Hyperthyreosis nélküli forró göbök.elıször mindig extracapsularisan .Subtotális resectio: leggyakoribb mőtét . *Enthyreosisos golyva. Lobectomia és thimus resectio: extracapsularisan végezzük 4. míg az ellenoldalon intracapsulris lobectomia 5. adenoma) 2. Palliativ mőtét: inoperábilis tumorok Mőtét utáni gondozás: * A mőtét utáni funkció csökkenés a TSH-elválasztás fokozódását vonja maga után * Recidív struma alakulhat ki.Enucleatio: solitergöbök eltávolítása (cysta. Célja: . majd a mőtét után 7-10 napig adjuk.A strumakiújulás megakadályozása.a késıbbi mőtéteket intracapsularisan végezzük 3. áttétek és környezı nyaki szervek daganatos infiltrációja miatt végzett mőtét -szelektív dissectioval: follicularis és papillaris PM rákok nycs.Szenzitív TSH meghatározás: jelentısége a szubsztitúciós és suppressiós kezelés beállítása Szubsztitúciós kezelés: PM-hormonokat adnak (levothyroxin) Suppressziós kezelés: A hypofízis TSH elválasztását visszaszorítják (thyroxin). *Thyreoiditis. Hyperthyreosist okozó göbös golyvák mőtéti elıkészítése thyreostaticummal lugol nélkül. tételek 2008 Mőtéti elıkészítés: Célja: Kivédjük a thyreotoxicus krízist. Mőtéti feltárás: KOCHER-féle gallérmetszés Mőtéti típusok: 1. áttéteit -radikális dissectioval: ha mindhárom nycs. Kiterjesztett mőtét a nyaki nycs. Thyreoidectomia totális: azonos a kétoldali extracapsularis lobectomiával -ultrasubtotális resectio: az érintett oldalon extracapsularis.

Sebészet I. láztalanok. subphrenicus tályog) a pleuraőrbe terjedése 7. Chronikus szakban: a betegek általános állapota javul. Decorticatio: A callusosan megvastagodott pleurale mezekkel határolt gennyzsák lefejtése és eltávolítása a tüdırıl. tbc/tumoros cavema áttörése 4. serothorax. abscedáló pneumonia. nosocomiálisok (Klebsiella. subdiaphragmaticus gyulladások (májtályog. haemothorax bacis felülfertızıdéssel 2. Empyema thoracis.Thoracoplastica: ma már ritkán alkalmazott módszerek. tbc bacik. elhanyagolt pleuropneumonia.a tbc és chronikus empyema típus mőtéte volt . mellhártyaüregben gennygyülem alakul ki. pleuritis. anaerobok (pl.VATS 50 T .a gennyzsák pariétalis lemezének eltávolítása . A tuberculosis sebészete Empyema thoracis (pyothorax) Definció: Gennymellőség.összenyomott tüdı feletti bordák eltávolítása .. Etiológia: 1. . süllyedés magas fvs normális/alacsony étvágy javul Szövıdmények: ha az empyema chronikussá válik sepsis agytályog amyloidosis callus képzıdés bronchopleurocutan fistula empyema necessitatis (a mellkas íalon át kitörı pyothorax) Therápia: A gennygyülem kiürítése AB Mellkas punctio Öblítı-szívó drainage (legjobb a genny eltávolítására) Mőtét: 1. Bacteroides). immunhiányos állapotok Kórokozók: gram-pozitív/negatív bacik. 2.. tételek 2008 18. 3. Proteus) gombák Tünetek: Az akut szakban: septicus-toxicus jelenségek uralják a kórképet.a tüdı funkciók súlyosan károsodnak 3. ptx. melkasfali gyulladások pleurális propagációja 6.oesophagus perforáció (Boerhave betegség. tumor) szövıdménye 8. bronchiectasiás üreg áttörése 5.a genny és pyogen membrán maradéktalan eltávolítása .

Bakteriológiai vizsgálat: (3 egymást követı napon) * minta: * köpet. A tuberkulotikus gyulladás produktív formájának ismertetıjele: Tuberculum (gümı): középen nekrózis. echinococcus cysta . idınként mellkasi fájdalom.Tuberculoticus kerekárnyék (jó védekezı képesség esetén alakul ki) -A kerekárnyékdifferenciádiagnózisa: *Bronchuscarcinoma *Metasztázis *Jóindulatú tumor 5. majd az utóbbi években emelkedést mutat az incidencia.Rtg: . kis fokú nehézlégzés. Másodlagos elváltozások hegesedés elmeszesedés Tünetek (a betegnek minimális tünetei vannak) Hıemelkedés. * vizelet: urogenitális tbc gyanú esetén * vénás vér: AIDS-ben Ziel-Nielsen festés Többszöri tenyésztés antibiogrammal (Koch tenyésztés) 6.A felsı lebeny csúcsai közelében győrőárnyék (centrális felritkulással járó gócos elváltozás) .A cord faktor okozza a granulomaképzıdést .cavernaképzıdés (az odavezetı bronchus elzáródása és a sajt elfolyósodása következtében) 2.A sejtfal viaszrétege okozza a savállóságot . bronchiectasia. étvágytalanság.Sebészet I. szétesı tumor.Tőberculin-próba (Mantoux-féle intracutan teszt) 51 T . A tuberkulotikus gyulladás exsudativ formájának ismertetıjelei: -exsudatum. köhécselés. * BAL útján nyert bronchiális szekrétum.A mononuclearis phagocytakban intracelluláris perzisztálásra képes.családban volt-e tbc. köhögés. szőrési fegyelem fellazulása. tüdıcysta. ellenálló képességet csökkentı tényezık 2. epitheloid sejt szegéllyel. munkanélküliség. AIDS terjedése.Anamnézis: .Inkubáció: 4-12 hét Epidemiológia: A 90 évekig jelentısen csökkent. kívülrıl egy lymphocyta szegély található. tételek 2008 Tbc sebészete Kórokozó: Mycobacteriun tuberculosis . szerepelt-e a kórelızményben tbc. letargia.A győrőárnyék differenciáldiagnózisa: *emphysaemas bulla. .Tünetek 3. . Oka: turizmus. Késıbb a cavema perforációja már súlyos tünetekkel jár: haemoptoe Diagnózis: 1. * gyomormosó folyadék. körülötte Langhans-féle óriássejtek. migratio. éjszakai izzadás. kábítószer alkoholizmus Pathológia: 1..Lábon nem specifikus gyulladásos jelek 4. mérsékelt fogyás.-nekrózis (elsajtosodás) Másodlagos elváltozások -beolvadás .PA és oldalirányú felvételen.

amíg ürül a mellüregbıl chr. Ethambutol. tenyésztés.empyema Th: .Cavernapunctio . empyema (> 6 hét.kenet. thoraxfenster – „mellkasi ablak” Tbc-s empyemában 1-2 borda eltávolítása + izombırplasztikával zárni decorticatio 52 T . Rifampicin. TBC – mycobact. pathol.Masszív haemoptoe .Gyakori recidiva . hegesedéssel jár) mőtét: decorticatio – pleuralemezzel ellátott gennyzsák lefejtése. Mantoux-próba .Tbc-s roncs tüdı kialakulása .sebészi – antituberculoticum védelemben javasolt + op. borda eltávolítása pulmonectomia – súlyos esetben 2. után antiTbc th.pulmopleuralis fistula . bronchoscopia Szövıdmény: . Sebészi: . tételek 2008 Therápia: 1. lebeny pulmonectomia b. anatómiai egységekben Th: mellkaspunctio – tehermentesítésre. laborba) alkalmas öblítı-szívó mellkasi drainage – addig. sarjszövetképzıdéssel és sajtos elhalással járó chr. Streptomycin..Eredménytelen gyógyszeres kezelés .Posttuberculoticus hörgıelváltozások . gócos betegség Dg: . Pyrazinamid 2.Sebészet I.Ha a tüdıtumortól nem lehet elkülöníteni Mőtéti típus: Resectio: parenchima kímélı. dg-ra (mikrobiol.. resectio – segmentum.mRtg 85%-ban felsı lebenyek csúcsi részén .tünetek + poz. eltávolítása thoracoplastica – gennyzsák parietalis lemezének + 5-10. javasolt kb. 3 hónapig a. tuberculosis okozta spec. Gyógyszeres: Isoniazid (INH)..Bronchiopleuralis fistula .

súlyos szervi zavarok 5. tályog. cardiális. operálhatóság vizsgálata 2. ventillatios. cardiális dekompensatio. mőtét sürgıs. tárgyi feltételektıl. Társaság) – anaesthesiológiai kockázat (nehezen becsülhetı meg) 1. respir. csökkent gyakoribb fertızések. mőtéttıl: sebész készségétıl. DM. kockázat Függ: 1. 3. elızetes gyógyszerszedés 2. súlyos szervi elváltozás 4. egészséges 2. pitvarfibrillatio.bet. anaesthesiológustól.alultáplált mőtéti megterhelés nagyobb. mint a többi tüdırész – tüdıfunkció ↓ . pulmonalis éknyomás Preoperatív kockázati tényezık: 1. hidráltsági fok. preop. sürgıs mőtét . arrhythmia Monitorozni: RR. biokémiai mérések: szérum albumin. mint a többi tüdırész – tüdıfunkció ↓↓↓ Tüdıresectio kritériumai: MBC > jósolt norm.th-ra adott válasz megítélése a. mint a többi tüdırész – nincs változás .statikus: anaesthesia. betegség kivizsgálása 4. légzésszám. VES. mőtéti kockázat. dohányzás. betegtıl: életkor.rosszabb. összfehérje c. MI – mortalitása 36-70%-os. seb. alacsony rizikó: . antropometriás mutatók: Tm. anaesthesia és mőtét idıtartama. elhagyott béta-blokkoló vagy Ca-csat. dekompenzált. funkciók vizsgálat – altatás. mőtét helye. érték fele FEV1 > 2 l. magas rizikó – minimum 1 hétig kontroll (3.érsebészeti betegség . enyhe szervi elváltozás 3. MI. pneumonia Vizsgálandó: a.közelmúltban lezajlott MI (< 6 hónap) . Mellkassebészeti mőtétek elıtti kivizsgálás. postoperatív szövıdmények Kivizsgálás: 1.jobb. cardiovascularis vagy respiratorikus betegség. közvetlenül halállal fenyegetı állapot Mőtéti kockázat = sebészi + anaesth. só-. transzferrin. progressziójának felmérése. sebgyógyulás rosszabb. kiterjedésének.dinamikus: RR↓. immunológiai telj.RR ↑. spirometria b. napon a legvalószínőbb a MI) . hosszú mőtét. mőtét utáni ápolástól Intraoperatív kockázati tényezık .öreg MI. Ts. anaesth. idıs kor Perioperatív cardiális események: . FVC > 50 % paO2 > 45 Hgmm A mőtéti kockázat: ASA (Amerikai Anaest. blokkoló 3. tachycardia. . art. VES. EKG. perfusios tüdıszcintigráfia Eltávolított tüdırész funkciója: .aortastenosis . tételek 2008 19. magas koleszterinszint. mérsékelt kockázat: . ritmuszavar Tápláltsági-. pulzus.Sebészet I.tüdıbetegség kiszőrése. . immunológiai állapot . sav-bázis egyensúly. elektrolit háztartás. légzésfunkciós vizsgálatok: . triceps bırredı vastagság b.ugyanolyan. vérgázanalízis c.dekompenzált szívelégtelkenség 2.ischaemia. glukóz-. immunológiai vizsgálat: lymphocyta szám 53 T .

antidiab. gennyes köpetürítés mőtét halasztása. Pl. hörgıtágítók. fokozott mőtéti kockázat b.fokozott fertızéshajlam . anticoagulansok. noninvazív cardiológiai monitorozás .ISZB . légzési munka növekszik.korai mobilizáció. dohányzás elhagyása (7-30 nappal) . blokkolók.regionalis. rendszer: pneumonia gyakori . mőtét utáni erıteljes köhögés. fájdalomcsillapítás köhögésre bátorítás b. spinalis anaesthesia jobb Idıskori betegségek: preop.preop. + thrombosis prophylaxis) jobb a konzervatív th-nál .csill.: .szájhigiene postop. jelentıs hypertonia Tünet: duzzadt seb.respir. anaemia.appendicitis tünetei atypusosak korai a perforatio korai op. diaphyllin . mőtéttechnikai nehézségek Idıs beteg (> 65 év) Gyakori: . cardiorespiratorikus kapacitás csökkent c. ismételt sebzárás 54 T .. köhögési képesség ↓. nyugtatók. restriktív légzészavar gázcsere romlik. megelızés: . fekvés. gyógyszerváltásnál allergia. cholecystitis.asthmás beteg – ha steroidot szed. cardiotonicumok.a haemodinamikai állapotot gyorsan kell rendezni . atelectasia. kivizsgálás szükséges. légzıtorna. invazív. fájdalom. feszülés Th: veszélye: fertızés abscessus Nagyobb haematoma kiürítése. célzott AB . garatöblítés . coagulopathia.tumoros bélelzáródás Sürgıs beavatkozás kockázata sokkal nagyobb. mint az elektív mőtété .szervrendszeri tünetek – cardiotoxicitás.epesebészeti beavatkozás: epekı. dosis javasolt növelni . postop.vastagbél diveticulum .csökkent idegrendszeri mőködés Onkológiai betegek Kemoth.cardiopulmonalis deficit . tételek 2008 túltáplált a. környéke elszínezıdik nyomás. gangraena . felületes légzés. javasolt . Ca-csat. tüdıvolumen ↓ Postoperatív sebgyógyulási zavar: 1. normovolaemia.mesenterialis ischaemia .: vérnyomás-csökkentık.immunrendszer gyengül Gyógyszerinterakciók egyes gyógyszerek és a sebészeti ápolás során alkalmazott gyógyszerek között.combnyaktörés – mőtéti megoldás (korai op. mucociliaris clearance romlott.csökkenti a mőtéti teherbírást . atelectasia – fájdalom. fájd. mellékhatás jelentkezhet Postop.preop.periop.aortastenosis antibiotikumos prophylaxis kell . intubálni d. normotonia biztosítása.hypertonia . megszokott gyógyszereit folytassa. fertızés – dehydratio. vérzéscsillapítás. szövıdmények: a. Haematoma – sebben alvadt vagy friss vér Ok: pontatlan vérzéscsillapítás Hajlamosít: thromboemboliás prophylaxisra adott heparin.Sebészet I.. csontvelı depresszió . nehezebb vénát találni. steroid.

liquor. tovafutó varrat rontja a vérellátást) b. Tünetek: nyugtalanság. vizeletbıl. bél visszahelyezése + tehermentesítı varratok .: minta-haemokultura. malignus bet. szubj. Sebszétválás – felléptével a postoperatív 5-8.általános: DM. seroma Th: . máj károsodása.sipoly: a. dolor. functio laesa Ált. sebészi lekötés) . appendicitis b..tehermentesítı varratok 3 hétre . mőtét) . vese-.. is hajlamosíthat rá). általános tényezık: idıs kor. nyugalomba helyezni a beteg testrészt Lokális fizikális th: .6°C szívfrekvencia > 90 / min légzésszám > 20 / min leukocytaszám > 12000 / mm3 vagy < 4000 / mm3 MOFS: ARDS. punctatumból. varratok 4. icterus. sebgyógyulási zavar – sebfertızés. hírtelen köhögés varratszétválás c. malignomák. fejfájás toxaemiás állapot – bırvérzések. tételek 2008 2. párakötés) hyperaemia beolvadást sietteti.hideghatás vasokonstr. gyógyulást eredményez . késlelteti a sebgyógyulást. üreget decubitáló drain elhúzódó sebgyógyulás immunszuppr. tünet: növekedett fvs. levertség Mikrobiológiai dg. érzékenység + subferbrilitas Th: punctio vagy a seb kis helyen történı megnyitása Nyomókötés vagy drain 3. ha a zsigerek is elıesnek – eventeratio Ok: . stresszulcus.meleg hatás (borogatás. nincs étvágya. hólyagkatéter) b. panaszok csökkennek 55 T . th-s beavatkozások: steroid-.Sebészet I. részleges – dehiscentia b.: absc.ha bélelıesés van op. lépmegnagyobbodás dg: bakteriológiai vizsgálat – gennybıl. corticosteroid th. immunszuppr.3°C vagy < 35. sugár-. cirrhosis.. láz. napon lehet számolni a.vérellátási zavar (érszőkület. szív-. magas intraabdominalis nyomás obstr. teljes – disruptio. sebleoltás Th: sebészi th. bet.nem kielégítı sebellátás (heamatoma) . Sebfertızés Hajlamosít: a. enterocutan sipoly – vastagbél diverticulitis. szám.. haematoma. és superinfectio sepsis: szervezet szisztémás válasza masszív fertızésre bakteraemia (vérben életképes baktériumok) testhım. Seroma – sebben felgyülemlett „serosus” folyadék + nyirok (elektrocoag.sérülés (trauma. liquorból haemokultura Th: góc kiürítése + célzott AB th. emelkedett süllyedés. > 38. calor. sápadtság.és vesfunkció zavara Dg: helyi tünetek: rubor. anaemia. elesettség. adipositas . fertızıdhet Tünet: elıdomborodó. adipositas.helyi: a. tumor. cytoth. cachexia Szövıdmények: . nem megfelelı sebészi technika (fascia varrása fontos. máj. fluktuáló seb + bırpír. helyi tényezık: . uraemia. helytelen sebészi technika – ischaemizáló varratsor. pulm.azonnali ágynyugalom .fertızésnél infectio gyógyulása után sec. DM.idegentest (véna-..

Képalkotók: Rtg. sepsis esetén Postop.Endoscopia: Laryngoscopia. neuroma b.csíraszám ↔ asepsis . fájdalom – fonalgennyesedés.nincs gyulladás a mőtéti területben 2. postop. CT. 5-6. aseptikus sebek: .Artériás vérgázanalízis 3. védekezı mech. napon normál esetben csökken chr. subfebrilitas-láz palpatio fájdalom fokozódik késıbb fluktuáció Th: mőtéti seb széles feltárása + drainage + genny-leoltás Generalizált fertızés AB th.légzı-.asepsis szabályainak súlyos megszegése 4.szervezet helyi és ált. sérv.üreges szerv perforatioja Dg: tünetek a postop.Ergometria 6.Sebészet I.FEV1= kevesebb. GIT megnyitása 3.mőtét gyulladt területen.Spirometria 2. 56 T .Labor 4. GIT-t nem nyitjuk meg . 5. MRI -UH 7. oedema. peritonitis. jó vérellátás. Bronchoscopia. 5-10. tételek 2008 Ha 24 óra elteltével sincs javulás sebészi feltárás Sebészi feltárás – vértelenítésben . sebfertızés Th: feltárás + defektus zárása Egyéb anyagok ehhez a tételhez I. Thoracoscopia Spirometria: * vitalkapacitás mérése * kilégzési áramlási paraméterek felmérése * MBC = maximális légzési kapacitás * FEV1 = 1 secundum alatt erıltetett kilégzéssel nyert volumen.Tüdıscintigráfia 5.sebszélek nyitva tartása (ovális sebkimetszés) . nincs holt tér Mőtéti seb: 1. sebfájdalom – postop. Mediastinoscopia. napon – fájdalom (seb-).gennyes mőtét .kórokozó virulenciája . Egyéb: a. haematogen osteomyelitis pneumonia.béltartalom okozta fertızés . mint 1 liter . * nagy mőtéti kockázatot jelent: . = 50 %-nál kisebb. súlyosan kontaminált: .MBC. Mellkas sebészeti mőtétek elıtti kivizsgálások: 1. ismét emelkedett fvs-szám. idegentest granuloma. sebfertızés Fertızés kialakulása: . ascites okozta dehiscentia és hasvízfolyás ill. kontaminált: . ↔ atraumatikus sebkezelés.asepsis szabályai betartva . urogenitalis infectio. feltételesen aseptikus sebek: légzı-.váladék levezetése drain AB th: generalizált fertızésnél van láz Veszélyes fertızés: abscessus arcon. de nincs genny .

* A tartós hypercapnia tüdıszövıdmények nagy kockázatát jelenti. pneumoangiográfia: *a tüdı egyes fejlıdési rendellenességei vizsgálható *nem veszélytelen eljárás c. tomográfia: -A legpontosabb topográfiai diagnózis 3.ventillációs zavarokban: -cysta. 2. Tbc. Ventillációs tüdıscintigráfia: *egy zárt spirométérbıl 133Xe izotópot inhaláltatnak *alkalmazható: .summatios rtg: -kétirányú felvétel: -PA. bronchográfia *a hörgı fö ábrázolása pozitív kontrasztanyaggal *a tracheát és a bronchusokat érintı folyamatok ábrázolására alkalmas *ma jelentısen beszőkült az indikációs területe *oka: gátolja a légzıhám ciliáris aktivitását b.Sebészet I. -oldalirányú -A hátsó tüdıszegment egyes részei a PA síkban a középárnyékba vetülnek. abscessus 2. Labor: vérkép We vércukor máj -és vesefunctio ionok köpet bakteriológia és citológia fehérjék Tüdıscintigráfia: A morfológiai és funkcionális viszonyok feltérképezésére alkalmas 1. Perfusios tüdıscintigráfia: *vénásan beadott 99 Tc izotóppal *alkalmazható: . intrapulmonalis góc elkülönítésére 57 T . *Vizsgálható a daganat pontos helyzete *A környezı szervekkel való viszonya *A mediastinum térszőkítı folyamatok felderítésére és képleteinek érintettségére ad választ. érdús tumorok. DSA (digitális substractios angiografía) * Ötvözi a CTés az angiográfia elınyeit CT: *A tüdıtumorok kivizsgálásának szerves részét képezi. terhelés végpontján * 100-150 W/3 perc → minden mőtét elvégezhetı * 60-100 W/3 perc → csökkent terhelhetıség * <60 W/3 perc → magas mőtéti kockázat Rtg: Rutinszerően alkalmazott 1. -emphysaemás bulla Kerékpár ergometria: * EKG * Vérnyomás * Pulzusmérés a terhelés elıtt. tételek 2008 Artériás vérgázanalízis: * mérsékel/súlyos spirometriás eltéréseknél * PaO2 = kevesebb 60Hgmm esetén a mellkas sebészeti beavatkozások megfontolandóak. *A tüdıtályog és empyema thoracis elkülönítésére alkalmas * az intrathoracalis folyadékgyülemen belüli kóros folyamatok feltérképezése * kontrasztanyagos CT: -érképletek. kontrasztanyagos rtg: a.embolizáció -destiuktív tüdıbetegségek: tumor.

csontos mellkas betegségeinek kivizsgálására UH: retroperitoneális metasztázis keresése Endoscopos vizsgálatok: /.Bronhoscopia: *a képalkotókkal kimutatott betegségek felderítésére *mintavétel: direkt biopszia. II.Mediastinoscopia: *invazív diagnosztikus eljárás *pre-paratrachealis *subcarinalis nyirokcsomók vizsgálata *mediastinális elváltozások diagnosztizálása 4. *VATS: alkalmas a difíuz disszeminált gócos tüdıelváltozások minimális invazív szövettani diagnózisára.Sebészet I. Masszív utóvérzés: 1000 ml-nél több vérzés esetén 2. Thrombembolás szövıdmény 6. Laryngoscopia: *térfoglaló tüdı és mediastinum betegségek esetén *kimutatja a hangszalagok mozgását 2.Thoracoscopia: *helyi érzéstelenítésben *kis bırmetszésbıl *intercostalisan bevezetett eszköz *indikáció: -ismeretlen eredető mellkasi folyadékgyülem *A betegség hisztológiai igényő tisztázása és a folyadékgyülem szívó kezelés a bevezetett drénen keresztül *A pozitív pleurobiopszia pleuralis metasztázist igazol (= M1 ). Cardiális szövıdmény: *coronaria hypoxia *pitvar-kamrai ritmus zavar *pozitív nyomású lélegeztetés *barotrauma *perioperatív hyperoxia 5. Atelectasia. váladékretenció: *leggyakoribb *az idejében végzett bronchoscopos aspiratio számos késıbbi szövıdményt kivédhet 3. fíbero bronchoscop 3. tételek 2008 MRI: mediastinum. emiatt onkológiai inoperabilitást jelent. Septikus szövıdmény 58 T . Posztoperatív szövıdmények: /. kefebiopszia *típusa: merevcsöves. Hörgıcsonk elégtelenség. posztoperatív empyema: *pneumonectomia után 2-10 % gyakorisággal *hosszasabb konzervatív therápiát igényel (szívó-öblítı drenázs) 4.

transthoracalis • Mediastinoscopia Th. teratoma. VATS: jól körülhatárolt és nem túl nagy elváltozások Lymphogen tumorok: kemo+radio Th. középsı és hátsó mediastinum: axillaris. rekeszbénulás. Substernalis és mediastinalis strumák: KOCHER metszés és parcialis sternotomia 2.: A lymphogen tumorok kivételével az összes térfoglalás mőtéti indikáció. 59 T . scintigraphia • Trancheobronchoscopia • Biopsia: transbronchialis. rekedtség • Nyelıcsı kompr. elsı mediastinum: anterolateralis. – chylothorax • Láz – lymphoma • Spontán hypoglikaemia – mesenchymalis tumorok • Anaemia Dg. pm. mega oesophagus) • thymustumor • cysták (pericardialis. 1. megnagyobbodással járó kórképek • intrathoracalis struma • pseudotumor (aneurysma. myelographia. pneumonia… • Idegek: Horner triász. VCS malignitás kizárása . fıhırgık nyomása: dyspnoe.thymus. MASOKA stádium: I-II st-ú lokalizált thymomák: mőtét abszolút indikált – gyors és tartós gyógyulás várható malignus lymphomák (II-III st. láz. thymoma.): kemo+radio Th. mediastinális tumorok Elváltozások: • ny. . 1. elsı-felsı mediastinum: .malignus lymphoma. MR • Izotóp pajzsmirigy scan. posztop. palliatív mőtét. tracheobronchographia • Uh. dermoid cysta: kompressziós tünetek. ez után adjuváns Th ajánlott.struma endothoracica falsa (gyakoribb)/vera: kompresszió: trachea.) törekedni kell sebészi eltávolításra. • VCS kompr. CT. adjuváns Th. myastheniás tünetek! .cs. bronchogen. haemopthoe Th: tumorexstirpatio. Ha kiterjedt: median sternotomia. tételek 2008 20. vagy standad. posterolateralis thoracotomia 3. • Ductus thoracicus kompr. angio. thymomák (III-IV st. enterogen) • mesenchymalis és egyéb ritka tumorok • neurogén tumorok • teratoid tumorok Tünetek: • 30-40% panasz és tünetmentes • Tranchea.Sebészet I. vagy axillaris thoracotomia.: • Rtg.

n.: hiatushernia. nycs biopszia 5. .aneurysmák: aorta. a med-ban. hátsó-alsó med. 90% benignus Schwannoma: nn.: neurogén tumorok. hilaris. Ruprúra. Hyperpth-ban: hyperplasia és adenoma megjelenhet ezekben is.Sebészet I. hiatushernia ritkán: thymoma. tünetmentes. tünetmentes. n. középsı-felsı: Enterogen cysta Aneurysma Mellékpajzsmirigy adenoma 60 T . videoendoscópiával 7. hátsó med. Th: sebészi.bronchogen cysta: ált.cs. vízszintes nívó. óriási pancreaspseudocysta Egyéb anyagok ehhez a tételhez Mediastinum definíciója: (gátorüreg). Gerinccsatornába terjedhet=homokóra tumor! Ált. szimpatikus lánc. 4 típus: paratrachealis.parathyreoidea adenoma: fiziológiásan is lehet mellékpm. lymphoma 3. mediastinoscopia. középsı-alsó mediastinum: jó és rosszindulatú ny.enterogen cysta: laphám borítás. Mediastinum határai Etiológia: nycs-megnagyobbodással járó kórképek (27%) intrathoracalis strumák (20%) pseudotumorok (18%) thymustumorok (Í3%) cysták (9%) mesenchymalis tumorok (5%) neurogen tumorok (4%) teratoid tumorok (4%) KULIBA szerinti topográfiai felosztás: 1. ectopias gyomormucosa is lehet benne.: oesophagus diverticulum. phrenicus. vagus. cranialis. felülfertızıdés . paraoesophagealis. elülsı-alsó: pericardialis cysta Larrey és Morgagni hernia 3. felsı-középsı mediastinum . elülsı-felsı: intrathoracalis struma substernalis struma malignus lymphoma teratoma thymoma lymphangioma 2. bármely életkor. hátsó-felsı med. mediastinalis struma 6. lymphoma. artéria subclavia 4.rendszerbetegségek és daganatok áttétei. ruptúrálhat videothoracoscopia . intercostales. tételek 2008 2. lipoma. elsı-alsó mediastinum: pseudotumorok!: pericardialis cysta. Felülfertızıdhet.

Mellkasi UH 6.median sternotomia . tételek 2008 4.Kocher metszés ..anterolateralis/axillaris thoracotomia . Transthoracalis tőbiopsia 3. Elülsı mediastinum elváltozásaihoz leggyakrabban alkalmazott behatolások: . Csontizotóp-vizsgálat 8. hátsó-alsó: hiatus hernia malignus mesenchimalis tumor neurogen tumor Diagnózis: I. Tracheabronchoscopia 9. Angiográfia 3. Tracheabronchográfia 4. Invasiv vizsgálatok: 1. Mellkasi Rtg (kétirányú) 2. PM izotóp-vizsgálat 7. középsı.) hilusi lymphadenomegalia 5. 61 T . Angulus venosus nycs-biopsia 4.Sebészet I. nem túl nagy mediastinalis térszőkítı elváltozások eltávolítására. Oesophagoscopia II.parciális sternotomia Középsı és hátsó mediastinum: axillaris thorcotomia posterolateralis thoracotomia VATS: Alkalmas jól körülhatárolt. Myelográfia 5. Transbronchialis biopsia 2. Hodgkin bet. hátsó-felsı: Zenker-féle osephagus diverticulum neurogen tumor 6. Mediastinoscopia Therápia: A lymphogen eredető tumorok kivételével az összes térszőkítı elvátozás mőtéti indikációt képez.alsó: pericardialis cysta nycs-rendszerbetegségek (Boeck bet. Non-invasiv eljárások: 1.

Sebészet I. cava sy. dyspnoe.: enyhe generalizált tünetek II/B. st: ocularis tünetek (ptosis) II/A. .: kp. Tünettan: -kompressziós tünetek: köhögés. Elülsı-felsı mediastinum: a. b. A közös eredet: csecsemımirigy. súlyos tünetek (bulbaris és respirációs) III. v. tünetek: (a súlyosság szerint) fáradékonyság. 5-10%-ban malignizálódhat Therápia: Mőtét. struma endothoracica vera (5%) . st: izombénulások 62 T . v.cava sy Diagnózis: Mellkasi Rtg: látható a tracheát szőkítı árnyék PM scintigráfia / UH: negatív is lehet Mediastinalis CT: topográfiában tuti Tőbiopsia: pontos kórisme Differenciáldiagnózis: Asthma bronchiale (a hangos stridor a félrevezetı) Veszélye: kompressziós tünetek. 2.Kétlebenyes nyirokszerv. fulmináns jelleg IV. lassan kifejlıdı rekedtség. stridoros légzés. neuromuscularis transmissio zavarát okozza. . Az összes gátori daganat 20-50%-a. mimikaszegénység.A serdülıkor után zsírosan degenerálódik.:st akut. szemhéjptosis. dysphagia. Tünetek: Dyspnoe. st. -infiltrálhatják az itt lévı képketeket. légzıizomgyengeség miatti fulladás OSSERMAN-féle MG klinika stádiumai: I. tételek 2008 Néhány fontosabb elváltozás részletesebben: 1.van összeköttetés ez és a nyaki PM között.Az ebbıl kiinduló daganatok malignusak. végtaggyengeség. A falsa struma Kocher-féle metszésbıl + parciális median sternotomia kiegészítésként feltárható. A csecsemımirigyrıl néhány fontos gondolat: .semmilyen összeköttetésben sem áll a nyaki PM gyel. Thymoma Ezen régió típusos daganatai. st. A vera pedig sternotomiaból. struma endothoracica falsa (95%) . -mellkasi fájdalom -társulhat MYASTENIAS tünetcsoport (30-50%) Myastenia Gravis (MG):thymus eredető autoimmun betegség. motoros gyengeséghez vezet. Intrathoracalis struma Az elülsı-felsı mediastinum jobb oldalán gyakoribbak Típusai: 1.

makroszkóposán teljesen tokba zárt . Zenker diverticulum A régió típusos pseudotumorát lásd: nyelıcsı sebészeténél. tételek 2008 MASAOKA-féle thymoma inváziós stádiumbosztás: I.mikroszkóposán nincs tokinvázió II. stádium: .Sebészet I. stádium: . stádiumban indikált. de lehet szendvics-therápiát is alkalmazni: neoadjuváns + mőtét + adjuváns kezelés. MellékPM adenoma: lásd: endocrin sebészete 3. Therápia: Thoracotomia.mikroszkópos tokinvázió III. 2.: chemo/sugártherápia.Pleurális és pericardiális áttét/lymphogen és haematogen metastasis Therápia: Tumorexstirpáció Masaoka I-II. stádium: .makroszkópos invázió a környezı zsírszövetbe . Aortaaneurysma: lásd: érsebészet b. 4. Hátsó-alsó mediastinum: a. Elülsı-alsó mediastinum: a. Larrey és Morgagni hernia Ezek az ún. mellsı sérvek közé tartoznak. gyógyszeres kezelés (cholinerg szerek. Hátsó-felsı mediastinum: a. plasmapheresis A mőtéti indikációt felállítja: neurológus-sebész-anesztes. A rekesz congenitalisan gyengébb pontjain keresztül jobb oldalon: foramen Morgagni.felsı mediastinum: a. Hiatus hernia: A régió típusos pseudotumorát lásd: nyelıcsı sebészeténél. 63 T . Az elváltozás resectioja. 5. stádium: .: mőtét Masaoka II-III: mőtét (kuratív/palliatív) adjuváns sugár/chemotherápia Masaoka III-IV.makroszkópos invázió a környezı szervekbe IV. Középsı. A mőtét általában az Osserman II-IV. steroid). baloldalon: foramen Larrey supraperitonealis zsírszövet/valódi sérvként peritoneummal borított cseplesz nyomul a mediastinumba. MG therápiája: Thymectomia.

Dg. cystás elváltozásai Nem parazitás eredető: intrahepaticus epeutak congenitális malformációjából származnak. tételek 2008 21. Kompresszió • Sipolyképzıdés • Epeúti kompresszió • Malignus elfajulás. poz. • Nagy cysta tapintható • Feszülı cysta tumornak imponálhat! • Negatív májfunkciós vizsgálat • UH vagy CT.Sebészet I.: • Tályog • Malignus tumor • Hemangióma • Hematóma • Echinococcus: septum. Serológia Kórlefolyás: megfigyelés. Egyszerő cysták: • serosus folyadék. epesav! • nem közlekednek az intrahepaticus epeutakkal. UH-gal nyomonkövetés Szövıdmény: • Bevérzés • Ruptúra • Felülfertızıdés • V. 50%ban 2 vagy több Tünet. Ca lerakódás. Th: Sebészi: >5cm cystafal mőtét alatti fagyasztásos vizsgálata + a bennék citológiai vizsgálata ajánlatos Percutan leszívás: ritkán eredményes véglegesen Sclerotizáló anyag befecskendezés Cystadenóma: • Ritka • malignitási hajlam! • 10-20cm • Májfelszínen különbözı nagyságú göbbel jelennek meg Tünet: • Hasi fájdalom • Diszkomfort • Étvágy ↓ • has↑ • majfunkció normális! 64 T . cava inf. • Néhány mm-tıl 20-30cm • Ha kicsi: májparenchyma veszi körül. vagy kontrasztos CT Diff Dg. A máj benignus daganatai. epeutakkal közlekedhet. nincs benne bilirubin. mint 5 cm.cystadenocarcinoma fıleg ha cysta nagyobb. ha nagy májszövet atrophia+ másik lebeny kompenzációs hypertrófia • 50%ban 1 .: • Nem okoz tünetet.

vér+nyirokér destrukció→necrosis Tünet: • Hasi fájdalom. Kiújulás Cystadenocc. Asthma. fáj • Neg. Echinococcus: Egész világon Uniloculáris cysta ált. CT. ERC Kórlefolyás: • Cholangitis • Tályog • Sepsis • Amyloidosis • Intrahepatikus kövek Th • Antibiotikum • Mőtét: KEHR-drenázs 1 lebenyre localisált: lobectomia diffúz: transzplant. (vesetrplant is) Veleszületett májfibrózis (máj fibrocysticus degenerációja) Portalis RR-t eredményez Caroli sy-hoz társulhat: intrahepaticus epeutak segmentalis multifocalis cysticus dilatatiója.nem javallt • Májtranszplant. multiloculáris forma 85% jobb lebeny Tok nélkül nı. Viszketés. Jobb mellkasi fájdalom.. Colitis ulcerosa gyakran társul Dg: • Máj↑ • Májelégtelenségre utaló jel nincs • Portalis RR jelei • UH. Granulosus – invazívan növekvı. portalis hypertensio • Uh. multiplex áttét. kompressziós icterus→sebészet.tapintható.ideiglenes eredmény. Th: teljes sebészi kimetszés Polycystás máj: Polycystás vesebetegséghez társul gyakran Ált. Májfunkció • Nincs: icterus. nem okoz tünetet Tünet+Dg: • Ha sok+nagy. Ruptúra. diclocatió. felülfert. tételek 2008 Dg: • Uh: folyadék tartalmú irreguláris szélő septumokkal elválasztott tömlık • Angio: avasculáris • ERC: intrahepaticus epeutak dislocatiója Szövıdmény: Epeút kompresszió. Uh vezérelt drenázs+ fenestráció. Bevérzés. Felülfertızıdés. CT TH: • Ruptúra. 25% panaszmentes 65 T . feszül. DE: Echynoc.Sebészet I. ismétlıdı bakteriális cholangitis.

Cystás hamartómák Gyerekkorban nagyra nıhet Nyomási tünet Mőtét 5. hemangióma Leggyakoribb Akkor kell eltávolítani. congenit. enucleatio. hepatocelluláris adenoma Antikoncipiens Abbahagyandó Ruptúra – vérzés Mőtét 4. biliaris fistula. epecsorgás. ERC (icterust okozó echinococcus esetén. Felülfert. pericystectomia Mőtéti szövıdmény: vérzés. duodenum) Peritóneális fájdalom lehet Spontán ruptura – legnagyobb veszély! Ha nagy: szelektív angiógráfia és embolizáció Resectió: elektív 2. albendazol Ha nagy és kompressziót okozó cysta + fiókcysta van – mőtét Akkor is mőtét ha ruptúrál és icterust cholangitist okoz Resectio. CT. regenerációs májnódus Alkoholos cirrhosis Májrákhoz hasonlít!! Diff! Szöveti kép: heg + atrófia Sebészi javallat nincs 66 T .Sebészet I. natív has (cysta calcificatió). abscessus Benignus májtumorok: 1. tételek 2008 Szövıdmény: • Ruptúra. sebészi beavatkozás után) Szerológia-immunilógia TH: nem kell minden cystát kezelni Mebendazol. Anafilaxiás shock. ha nyomási tüneteket okoz (gyomor. Icterus Dg: UH. FNH (focalis nodularis hyperplasia) Antikoncipiens Ha mőtét közben melléklelet – biopsia mindenképp esetleg eltávolítás Antokoncipiens abbahagyandó + UH-os nyomonkövetés Ha nyomási tüneteket okoz – resectió Ruptúra: ha gyorsan nı 3. angió (fıleg ha nagy cysta).

kutatás Mellkas rtg. irigoscopia. aflatoxin De novo – más klinikopatológiai kép Formája: fibrolamelláris cc. tételek 2008 22. HCC: HBV. v. primer: 1. ép-kóros határ elkülönítése. gyomor-bél rtg. Ha biopsia adenocc-t mutat. Fiatalok. negatív Alfa-foetoprotein.c. Máj rosszindulatú daganatai és kezelésük I. sarcoma és hemangioendothelióma Rendkívül malignus. hepatica ischaemia elıidézése. HCV.portét v. hepaticába betör. májmetasztázisok megkeresése Hd-YAG lézer: csökkenti vérzést 5 éves túlélés resectió után: HCC: 20-40% Colangiocc: 8% Májtranszplant: recidíva kifejlıdik Palliatív th: • a.. alkohol. cholangio cc. CEA: metszt. hamar metaszt. izolált cytostaticus Th. ↓-t regeneráció →resectio →májelégtelenség CHILD stádium: A: nagyobb resectio lehet B: kisebb C: nincs mőtét • multiplexen nı • infiltrálja V. CT vezérelt Sebészi TH: HCC-ben resecabilitás kb.i. tumorsejteket embolizál keringésbe chirrózisban gyakran multicentrikus 2. hepatica embolisatio 67 T . rossz prognózis. gastroduodenoscopia. MR. nagy recidíva. akkor a tumor EXTRAhepaticus!!! DG: UH. legjobb prognózis májparenchymában terjed. CT.Sebészet I. hepeaticát.-t resectio: intraoperatív UH!! Májon belüli nagyobb képletek felkeresése. 10% Ok: • chirrosishoz társul gyakran – portalis RR. labor: AFP. • Transhepaticus epeúti protézis és irradiáció • A. colonoscopia A. ↓-t májfunkció. Perifériás – nagyra nıhet mielıtt tünetet adna Centrális – elzáródásos sárgaság 3. v. jó túlélés. varixok. hepatica szelektív angió. fióktumor kimutatása. DSA – késıi vénás fázis vizsg-a HCC – érdús Cholangio cc – érszegény Csontscintigráfia: áttét Májscintigráfia – „forró göb” – izotóp tumorban dúsul Ha icterus van: ERC Biopsia: UH.

tételek 2008 II: áttétek Gyakrabb. nincs-e egyéb hasőri áttét 3. elıbb kimutatják. segmentectomia. alkoholos infiltráció. cryoTh. Tünetek: nagy többségben tünetmentes. UH (echogenitás alapján lehet diagnosztizálni: környezetüktıl teljesen elhatárolódó echomentes terület) Differenciáldiagnózis: 1. v. metszt. Egyszerő cysták: Fogalma: Serosus folyadékot tartalmazó képzıdmény. kontrasztanyaggal nagyfokú dúsulás jellemzı) 4. Prostata.Nem közlekednek az intrahepatikus epeutakkal. primer tumor kezelhetısége Egyetlen kuratív Th: resectio + primer tumor radicalis mőtétet ha ez nem történik meg nincs 5 éves túlélés! Egyes vizsgálatok alapján csak a colorectralis és petefészek tumor esetén javítja a túlélést Dg: izotóp. extrahepaticus tumor 3. cava tumorosan beszőrt 2. UH resectio ellenjavallt: 1. Tumorjelzık Sebészi th-s idıpont: Ha primer tumor is észlelhetı. nincs-e fiókmetasztázis a májban intraop. Labor: általában negatív 3. Egyéb anyagok a 21-22-es tételekhez I. Májcysták 1. Petefészek. a. kemoembolizáció. haemangioma (CT = hipodenz lézió. Hólyag. bakteriális felülfertızıdés. kiterjedés a májban 2. CT. CT) 3. Rtg = a tályogban NÍVÓ kialakulása látható. Pathológia: Gömb vagy ovális alakúak. akkor annak eltávolítása után 1-3 hónappal Primér tumor eltávolításást követı ellenırzések során felfedezett metaszt. mindkét lebenyben kiterjedten. Uh. Epehólyag A májmetaszt okozza a betegek 25%-ának halálát Pognózist befolyásolja: 1. V. kórimézéskor mőtendı Mőtéti technika és intraoperatív DG: Metszt mőtét során meg kell gyızıdni: 1. hypertermia. elmosódott szélő) 2. Pancreas. májtályog (klinikum.a 20-30 cm-ig → a máj szövet atrófiáját eredményezik a másik lebeny hypertrófiájával. necrotikus malignus tumor (UH. nem recidivált-e a primer tumor 2. radiohullám Th. véletlen kerülnek felismerésre Diagnózis: 1.Ca-lerakódás. tumornak imponálnak 2. metastesectomia Ma fıleg utóbbi 2 Nem resecalható betegek TH-ja: • kemoth. Pajzsmirigy. Nıknél gyakoribb. tüdı. CT = csökkent denzitású. Fizikális vizsgálat: a nagy cysták tapinthatók. malignus elfajulás 68 T . portae mindkét ága vagy a fıág tumorosan beszőrt Mőtéti megoldás: resectio. Átmérıjük változó: a néhány mm-tıl → máj parenchyma veszi körül. Nem parazitás cysta: A. több mint 25% 4. MR. Emlı. hepatica ishaemia.Sebészet I. echinococcus cysta (ELISA)septumokat tartalmaz. mint primert Forrás: Tápcsatorna. közlekedik az epeutakkal Szövıdmények: bevérzés. Méh.

legfıbb veszélyük a spontán ruptura → acut has Diagnózis: -UH. -jobb oldali mellkasi fájdalom. vagy skalpolás (unroofing). viszketés.mellékleletként . CT (hipodenz lézió. Echinococcus cysta: Kórokozó: .Echinococcus granulosus → unilokuláris megjelenéső .ritka.Hasonlít az egyszerő cystákhoz .irreguláris szélő . asthma broncialie. Polycystás vesével párosult májcysta: .változó nagyságú . . UH: . Caroli syndroma: .spontán ruptúrálódhat . Májtumorok A.Therápia: eltávolítás D. Hepatocelluláris adenoma: Jellemzés: .. szelektív angiográfia.Echinococcus multilokuláris → multilokuláris megjelenéső Tünetek:Jobb felsı hasi fájdalom.antikoncipiens szedése mellett gyakoribb .antikoncipiens szedése mellett .a gyorsan növı típus ruptúrálódhat.Ennek talaján ismétlıdı bakteriális cholangitis keletkezhet. a nagyobbak nyomási tüneteket okoznak.malignizálódhat . Benignus: 1. Cystadenoma: . Focalis. Haemangioma: Jellemzés: Leggyakoribb. B. C. Szövıdmények esetén operálni kell. Konzervatív: Mebendasol 2.. II. 2.Az intrahepatikus epeutak szegmentális. (jó mőtéti eredmények az irodalomban) 2. ezeket sebészi úton el kell távolítani 69 T . -ezt követıen mérlegelni kell a resectio lehetıségét. diffúz hepatomegália -Szövıdmény: spontán ruptúra → anafilaxiás shock. mőtéti mellékleletként ismerik fel.folyadékot tartalmaz .septumokat tartalmaz. malignus elfajulásra hajlamos .Sebészet I.UH-gal könnyő diagnosztizálni: .tokkal határolt 3. icterus Diagnózis: 1. multifokális.a nagyobbak nyomási tüneteket okozhatnak . cystikus dilatációja. ELISA Therápia: 1.Tünetek: -csak elırehaladott állapotban okoz diszkomfort érzést . kontrasztanyag nagyfokú dúsulása jellemzı) Therápia: a nagyobbak esetén embolisatio javallt.UH-gal diagnosztizáljuk . tételek 2008 Therápia: > 5 cm esetén sebészi eltávolítás. noduláris hyperplasia: Jellemzés: .

az ép és kóros elkülönítésére -Nd YAG: vérzéscsillapító .differenciálisági fok: grade I.-gyakori a tumorszuppresszor gének mutációja .HBV. hepatocelluláris adenoma grade II.a hepatocelluláris rákok nagyon érdúsak májscintigráfia: ..a cirrhotikus betegen multicentrikus. multicentrikus. HCV.oka: cirrhosishoz társul. MRI angiográfia: . alveoláris szerkezet még látható grade IV. -májresectio: -több módszert dolgoztak ki az érképletek. akkor a tumor biztosan extrahepatikus eredető Labor: -AFP (követésre is alkalmas).aflatoxin (Aspergillus flavus penészgomba carcinogén anyaga) Pathológia: . CT. CEA Therápia: . Malignus: 1. Képalkotók: UH.Anamnézis:. 10% . III. Haemangioendothelioma 2. infiltrálja a véna portáét . az epevezetékek.a primer tumor tünetei vannak elıtérben 70 T . tételek 2008 B. a parenchyma szétválasztásának sorrendjében -intraoperatív szonográfia: -a májon belüli nagyobb képletek felkeresésére. Metasztatikus tumorok: . Cholangiocelluláris carcinoma D az epeutak hámjából indul ki n gyorsan progrediál a centrális: (nagy epeutakból kiinduló) egygócú (pl: Klatskin tumor) ° perifériás: többgócú c.leggyakoribbak . Hepatocelluláris carcinoma Etiológia: . alkoholos cirrhosis .ha adenocarcinoma mutatható ki. a trabekuláris.a májparenchymán belül terjed .a tumor forró göbként ábrázolódik májbiopszia: . Sarcoma d.a resecbilitási arány kb. Fizikális vizsgálat 3. anaplasztikus tumor Diagnózis: 1.máj transzplantáció b.a cirrhotikus máj kevésbé képes regenerálódni → a nagy kiterjedéső májresectio máj elégtelenséget okoz.AFP szintje emelkedik a szérumban . Primer tumorok: a.Nagyobb hangsúlyt fektetni a metasztázis tisztázására 2.Sebészet I.

diverticulum/diverticulitis. tu. kismedencei). polypok. Rectalis digitalis vizsgálatot el kell végezni. colonoscopia.: RDV. gastritis. angiográfia – embolizációra lehetıséget ad – eredményesen vérzés ideje alatt alkalmazhat.savhematinos gyomorbennék Dg.GIT-on kívülrıl – másodlagosan jut GIT-be: orr-. duodenitis. varix. amoebiasis). nodus haemorrh. idegentest. tu. MR . CT. tételek 2008 23. Mallory-Weiss sy (oes. férgesség. intenzitása. nyh. trauma b. sigmoideoscopia. fistula ani. érmalformatio ruptura. Gyomor. colorectalis: gyull.kiegészítı szerep Urgens endoscopia: ha aktív vérzés idején. irrigoscopia. UH..felszíni. trauma Ok: gyulladás (M. 71 T .Sebészet I. fissura ani. trauma. bronchus. ulcus . fissura ani. Vér: .haematemesis . Hosszanti berepedései). Duodenojejunale feletti vérzések esetén haematemesis nem kizárt. amíg be nem bizonyosodik az ellenkezıje. gyomor ulcus.. rectoscopia (biopsziával). trachea . polip. Minden rectalis vérzést tumoros eredetőnek kell tartani.GIT felsı részébıl: oesophagus erosio. tu. idegentest.rectum – élénkpiros occult vérzés: 10-15ml-nél nem több vér Masszív vérzés: ha shockot okoz Lig. vagy megszőnése után 12h-n belül Vérzés helye. diverticulum.széklettel kevert . férgesség (helminthiasis. tumor. tumorok.. garatvérzés. enteritis). röntgen – 2-ıs kontraszt vizsgálatok. erosio. idegentest.vastagbélbıl – kevésbé keveredik . oka megállapítható vele. erosio duodeni. (colorectalis. colitis ulcerosa.. Ettıl distalisak ált-ban nem okoznak. Crohn.vékonybélbıl – keveredik sötét . vércsíkos széklet Melaena (szurokszéklet) – emésztett vért tartalmazó széklet  bélbaktériumok emésztik Vér származhat: . A véres széklet Haematochesia – friss piros véres széklet (emésztetlen véres széklet) .GIT alsó részébıl: a. anorectalis: aranyér.

rostdús. sugárcolitis.hereditaer. Rák fellépésére hajlamosít a colitis ulcerosa.juvenilis polyp . A diverticulosis ilyen irányú szerepe nem bizonyított. Az étkezés összetételénel meghatározó szerepét bizonyítja az is. hogy a cholecystectomia utáni állapot is hajlamosít a colorectalis rákra. de a végbélrákra vonatkozóan ilyen összefüggést nem találtak.emlı-.Sebészet I. A földrajzi. a colorectalis rákok elıfordulása csaknem háromszorosára megnıtt. Az említett 49 országot felölelı listán a colorectalis rákok miatti halálozás elsı három helyezettje: Csehország 30. etiológia. sport hiánya megháromszorozza a vastagbélrák esélyét. Ma erre a szakaszra csak a daganatok 40%-jut. m. sült húsok mérsékelt fogyasztása. jónéhány iparilag fejlettebb országénál magasabb az incidentia. Adatok szólnak amellett. Colorectalis rákok kockázati tényezıi: 1. Crohn. Magyarország 29. fehérjében dús.vagy petefészekrák a saját anamnézisben 72 T . Emlırák után a vastagbélrák elıfordulásának az esélye a statisztikai adatok szerint fokozott. Az elmúlt évtizedekben a carcinoma lokalizációjának a megoszlásában is változást észleltek.7. 2. Epidemiológia. A vastagbélrák miatti halálozás az egész világon növekszik. finomított szénhidrátokat tartalmazó étrend. A jobb colonfélen a daganatok relatív szaporodását „moving to the right” jelenség-ként említik. 4. A vastagbélrák miatt mőtéten átesett egyének esélye második daganat megjelenésére háromszorosa a normál lakosságénak. Magyarországon pl. más vallású (és étrendő) lakosoké. normális testsúly bizonyos védettséget jelent. életmódi körülmények nagymértékben hatnak az epidemiológiai helyzetre. hogy az USA-ban élı.gyulladásos bélmegbetegedések . A fizikai aktivitás. A családi halmozódás régi megfigyelés.6. Az iparosodott. tételek 2008 24. amelyeket merev rectosigmoideoscoppal el lehetett érni. A colorectalis daganatok I. A táplálék magasabb zsírtartalma carcinogenek képzıdését segíti elı a belekben és fokozza az elıfordulást. A vastagbélrák az egyik leggyakoribb rosszindulatú betegség. de ugyanezt figyelték meg méh. növényi anyagokban gazdag étrend javasolt. 1970-ben 22. a rostszegény.57/100000 lakos.1. mint az azonos környezetben élı. miután átvették az új étkezési szokásokat. A vastagbélrák kockázatának csökkentésére tehát a fehérje. füstölt.colorectalis rák vagy adenomatosusos polyp a családi vagy a beteg saját anamnézisében . rendszeres testmozgás. 1. Átlagos kockázat: 50 éves vagy annál idısebb férfiak és nık 2 Fokozott kockázat .7 megbetegedés/100000 lakos. Az Egyesült Államokba bevándorolt japánok körében. Életmód tekintetében a fizikai munka. Az alkoholfogyasztás és dohányzás kockázatot növelı tényezık. és egyelıre magyarázatot nem találnak rá.0 és 1992-ben 43. 3. vallási okokból vegetariánus mormonok colorectalis carcinoma incidentiája 40%-kal alacsonyabb.familiáris adenomatosus polyposis szindróma . Az életkorral a colorectalis rák kockázata nı. fejlett országokban évek óta a második daganatos halálok.és zsírszegény koszt. méh. égetett. A legfontosabb kockázati tényezı. 1980-bam 33. nem polyposus colorectalis carcinoma szindróma .0 és Új-Zéland 25.és petefészekrák után is. Az 1950-1960 közötti évtizedben a sigmára és a rectumra esett a rákok 75%-a. Hazánkban a morbiditás növekedése különösen szembeszökı: 1963-ban 16.

(DUKES A) Tis T1 T2 Stádium II. melyeknek elıfordulása igen ritka. mint a mucint nem tartalmazó adenocarcinomáké.inkább tömegesebb. de a nyirokcsomók intaktak DUKES C: nyirokcsomó-áttétek C1: a tájéki csomókban C2: a paraaorticus csomókban .fıleg a coecumon . mucinosus adenocarcinomák. tételek 2008 II. ill.és rectumcarcinomák stádiumbeosztása (UICC 1987) és viszonya a DUKES-besoroláshoz Stádium 0. ill.DUKES-féle klasszifikáció DUKES A: a tumor a bélfalra lokalizálódik DUKES B: a tumor betör a környezı zsírszövetbe.áttét 4 vagy több pericolicus. • Szövettanilag a colorectalis rákok a nyálkahártya mirigyhámjából kiinduló adenocarcinomák. exophyticus. (2) polypoid. infiltratívan növekedı típus (megfelel a gyomor linitis plasticájának). polypoid. míg a bal colonfélen . .A TNM -beosztás a legelterjedtebb és nemzetközileg elfogadott besorolás Colon. (3) stenotisáló. Hasonlóképpen rossz a kórjóslata a scirrhorosus. A mucintermelı (mucinosus) rákok túlélési eredményei lényegesen rosszabbak (fıleg a rectumban).A DUKES-beosztást ASTLER és COLLER módosították. pecsétgyőrősejtes és laphámrákok lehetnek. 5 éves túlélés alig fordul elı. ill. Patológia.tumor infiltrálja a muscularis propriát T3 . .tumor a subserosát infiltrálja vagy nem peritonealisált pericolicus.primer tumor T1 . Közismert a megfigyelés. (DUKES C) Stádium IV. tömött tapintatú győrőtumorok („napkin ring” tumor) alakulnak ki. perirectalis szövetbe tör T4 .és rectumcarcinomák TNM-beosztása (UICC 1987) T . N0 T3 N0 T4 N0 bármely T N1 bármely T N2. körkörös és (4) diffúzan.távoli áttét Colon. fibroticus szerkezető carcinomáknak is.tumor infiltrálja a submucosát T2 .nyirokcsomóáttét egy értörzs mentén M . A ritkább pecsétgyőrősejtes típusok prognózisa még rosszabb. ill. hogy a jobb colonfélen . perirectalis nyirokcsomókban N3 . • Stadiumbeosztás.tumor perforálja a visceralis peritoneumot vagy direkt infiltrál más szerveket.áttét 1-3 pericolicus. törékeny tumorok.Sebészet I. struktúrákat N . Stádium I. A colorectalis carcinomákat feloszthatjuk a makroszkópos kép és a szövettani megjelenés alapján: • A makroszkópos kép tekintetében megkülönböztethetı: (1) ulceratív típus.regionális nyirokcsomók N1 .N3 bármely T bármely N N0 N0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M0 M0 73 T .elsısorban a sigmán .infíltratív. (DUKES B) Stádium III. perirectalis nyirokcsomóban N2 .

Orthograd bélöblítés. Cololyt®) . Nagy mennyiségő NaCI vagy RINGER-oldattal (10—12 1) addig mossuk a beleket. a székrekedés és hasmenés váltakozó elıfordulása. zsugorító. ami kevésbé tőnik célszerőnek. 5. a székelési habitus változása. melyeknek passzázszavarra utaló tünetei dominál-nak. azonkívül szekréciót sem eredményez. aminoglycosidok. véres széklet hívhatják fel a figyelmet a kórfolyamatra. Az eljárás hátránya. A leggyakrabban szóba jövı készítmények. és így észlelik jobb colonfél tumorát. májáttétek és a környezı szervek daganatos infiltratiójának a felismerésére a leginkább hivatott képalkotó módszer. úgy elkerülhetı a bélgázok esetleges robbanása mőtét közben (kész oldat: Golytely®. amellyel a végrákok 60%-át észlelhetjük. A szisztémás megelızést ma gyakorlatilag a mőtét kezdete elıtt (altatás bevezetése) adott egyszeri. ciprofloxacin. metronidazol. IV. sigma. metronidazol. Kezdeti panaszok: a has fokozatos néha alig észrevehetı puffadása. . Általában elegendı 3-4 l elfogyasztása szájon át 3-4 óra alatt. V. hogy a vérátömlesztés általában fokozza a posztoperatív szövıdmény lehetıséget. kettıskontrasztos röntgenvizsgálattal kezdik a kórismézést. s egyes tanulmányok szerint stimulálja az immunrendszert is. míg a proximalis húgyutak dilatatiójánál utalhat az ureter részvételére.FORDTRAN-szerinti eljárás. Tünetek. A nagymérető coecumtumorok. az anaerobokra és a Gram-negatív baktériumokra ható szerek per os: erythromycin. A bal colonfélen — elsısorban a sigmán — gyakoriak a kisebb. Ismert. Egyéb. Ezzel szemben elınyös a saját vér adása (preoperatív győjtés). Coloscop. 6. A jobb colonfél gyakran jelentıs tumorai ritkán okoznak passzázszavart. Ilymódon a gyomorszonda is mellızhetı. hogy a nagymennyiségő folyadék a jelentékeny resorptio miatt a keringést megterheli. Elıfordul. elhúzódó operáció esetén még egyszeri dózis formájában alkalmazzuk. étvágytalanság. hiszen nem szolgáltat szövettani vizsgálati anyagot. hogy ezeket a panaszokat ne könyveljük el. 1. 7. 4. 3. A hasi UH vizsgálat az ascites kimutatásában és a májmetastasisok felfedezésében fontos. 2. mint banális „aranyeres” tüneteket. ugyanakkor ezek a karfiolszerően burjánzó. míg az ellenkezıjét nem bizonyítottuk. Bizonytalan hasi fájdalmak. . melyek az anaerobokra és a Gram-negatív kórokozókra hatnak: cephalosporinok. stenotisáló tumorok. A sigma és a rectum tumorai esetén elvégzendı a nıgyógyászatai vizsgálat és a cystoscopia. törékeny szerkezető tumorok gyakran véreznek.A baktériumflóra csökkentésére a bélbıl nem (vagy alig) felszívódó antibiotikum alkalmazható elınyösen (paromomycinszulfát: Humatin®). Ha a mannitot polyethylenglycollal (PEG) helyettesítjük.Sebészet I. 74 T . • Transzfúzió kérdése. • Antibiotikus prophylaxis. Az ureterek dislokációjára. hogy a beteg anaemia miatt kerül kivizsgálásra. tumoros involvatiójára vonatkozóan megbízható tájékoztatást nyújt. aminoglycosidok. 8. Mindig tumorra gondolva vizsgáljuk betegünket egészen addig. A rectum carcinomái korán okoznak véres székletet (haematochesia). tételek 2008 III. vagy az inkomplett székürítés fonák érzésével jelentkeznek. Rectalis digitalis vizsgálat. Ezért a pozitív irrigoscopiát rendszerint követi az újabb elıkészítés és a coloscopia. • Bélelıkészítés. A tüdımetastasis kizárására rutinszerően mellkasi röntgenvizsgálatot végzünk. Az isotóniás mannitoldat nem vezet a fent leírt folyadékresorptióhoz. A hasfalon át tapintható vastagbéltumor vagy a bal colonfél tumora által okozott passzázszavar (ileus) késıi tünetek. A CT a nyirokcsomómetastasisok. Még ma is sok helyütt a beöntéses. elızetes ureterkatéter (belsı sírtezés) szükségességének eldöntése szempontjaból pótolhatatlan. Diagnózis. s a tumor növekedésére is kedvezıtlenül hat. amíg az öblítı folyadék tisztán távozik. ami a mőtét során a melléksérülések elkerülése. Alapvetı. A hagyományos kontrasztanyagos vizsgálat nem teszi szükségtelenné az endoscopiát.és rectumcarcinomák esetén mindig végezzük el a kiválasztásos urographiát. a nagyobb daganatok pedig tenesmussal. rossz közérzet. Terápia.

leginkább 10%-os jód-PVP oldattal kezdjük. mesenterica inf. mesenterica inferior és rectalis superior mentén lévı nodusok (az irodalomban interdemiaer vagy centrális nyirokcsomónak is nevezik). Bal oldali hemicolectomiánál az a. . Leggyakrabban a következı szerveket kell részben vagy egészben eltávolítani: distalis pancreas. hogy R0-resectiót érjünk el: kielégítı biztonsági zóna mindkét irányban és az N1-N2-es nyirokcsomók eltávolítása. lép.Távoli metastasisnak számít. en-bloc eltávolítást végzünk. A jobb oldali hemihepatectomia nagyban fokozza a mőtéti megterhelést és az operatır részérıl kellı jártasságot igényel. ileocolica. legpraktikusabban úgy. legalább 12 nodust kell eltávolítani.-ból történı leágazásnál. ha pozitív nyirokcsomókat találunk paraaortalisan. és v. Az említett célok eléréséhez a következıkre kell ügyelni.A vég a véghez anastomosis többnyire kézzel készül egysoros. • Májmetastasisok esetén vagy a primer tumorral szinkron. Ahhoz. extema és communis mentén.A pericolicus (az irodalomban para-. ileocolicát. hogy minden második betegnél nyirokcsomóáttét található és hogy a lokális recidívák nagy része éppen a (benthagyott) N3-as nodusokból veszik kezdetüket. • Intraoperatív eljárás: Turnbull no-touch isolation technikája – elınye fıleg a preparálás során mutatkozik. hogy a nyirokcsomóstátust megbízhatóan megítéljük. Mőtéti onkológiai meggondolások a vastagbélrákok vonatkozásában. . media. felszívódó fonallal (varrógépet a rectum mőtéténél használunk). A tumoros bélszakaszt nem szabad traumatizálni (nedves törlıbe takarjuk). . extramucosus.Multivisceralis resectio. . mesenterica sup. ezért ezeknél ezt figyelembe kell venni. vagy egy második mőtéttel távolíthatjuk el az áttéteket. a makroszkópos megítélés nem megbízható! A resectio mértéke: Célunk. . A coloncarcinoma cirkularisan és nem longitudinalisan terjed.Az a. általános állapot. iliaca interna. ill. A preoperatívan diagnosztizált májáttétek szinkron mőtéténél elıbb a metastatisokat távolítjuk el és csak ezután operáljuk a vastagbéldaganatot. és v. a colon transversum és a sigmabél: ezekben az esetekben jogos és szükséges kiterjesztett resectiót végezni . tételek 2008 • A húgyutak elıkészítése. ha a katétert a már altatott betegen (laparotomia esetén nyitott hasnál: ellenırzés lehetısége!) helyezzük be. A szomszédos szervekbe tört tumor conglomeratumot alkot. Általában ajánlatos inkább az 5 cmes zóna betartása. májrészlet. . . colica dextra. ezért egy bizonyos minimális . ezek képezik az N1 és N2-es nyirokcsomókat.biztonsági távolság elegendı. az a. és v. egyéb betegségek. colica mediát az a. Ilyen értelemben annak számít a szegmentresectio is.csakis így biztosítható a már említett radikális R0-resectio! . hogy az illetı ereket eredésüknél lekötjük . • Biztonsági zóna.Minthogy bizonyos tumorlokalizációknál a nyirokelfolyás több módon lehetséges. • Anatómiai-patológiai megjegyzések. epehólyag.Az anastomosis elkészítése elıtt a béllument citotoxikus szerrel. melynek egy része gyulladásos jellegő: ezért nem eleve inoperábilisak! Természetesen tekintettel kell lennünk az összes körülményre: kor. az N3-as csoportba tartoznak. csomós. a bél lumenét orális és aborális irányban lekötjük (megakadályozandó az intraperitoneális és intraluminalis áttétképzıdést) ás ellátjuk az ereket.Az N3-as nodusok feltétlen eltávolítása.A centrális erek lekötése után a periféria felé haladunk a resectio során és án.Jobb hemicolectomiánál az a. nıi genitalis szervek. . epicolicus nyirokcsomóként is említik) és perirectalis nodusok az artériák bélközeli elágazásaiban találhatók. Ha nem tartjuk magunkat az ismertetett onkológiai elvekhez. Lehetıleg suprapubicus katétert tanácsos alkalmazni annak elınyei miatt.-t kötjük le. colica dextrát. csakis palliativ kezelésrıl beszélhetünk.a gyakorlatban 3 cm-es .A nyirokcsomók involváltságát csakis intraoperatív gyorsmetszetkészítéssel tudjuk eldönteni. • Palliativ mőtétek. sinistra. Egyidejő beavatkozásnál a bal lebenyt resecálhatjuk és mindkét májfélbıl akár 3-5 metastasist is eltávolíthatunk. . 75 T . Ehhez még nyomatékul meg kell jegyezni. Legkíméletesebb módja az.Sebészet I. Ide tartozik a jobb és bal oldali flexura.

Alapvetı kérdés. Mindez azt jelenti. Egyrészt igaz. • Palliativ mőtétek: (1) ha palliativ resectióra lehetıség van. (1) Coloncarcinománál az I-II-es stádiumban posztoperatív kezelés nem szükséges. • A rectum resectiója. Tekintettel a rectum különleges anatómiai helyzetére (nagyrészt extraperitonealis fekvés. Recidíváról beszélünk. Távoli recidíva elsısorban a májban. Alapvetıen a radikalitás és a continentia megtartása közötti dilemma határozza meg cselekvéseinket. hogy a rectumcarcinomák 60-80%-át ma már sphinctermegtartásos mőtéttel operálhatjuk. A T3N0 vagy T4N0 stádiumban. a mesocolonban („mesorectum”) jelentkezik.Sebészet I. ha egy kuratívnak vélt mőtét után ismét tumor lép fel. III. év végéig. (2) resectio. tételek 2008 A rectumcarcinomák terápiája • Anatómiai-patológiai megfontolások. A recidívák csaknem 90%-a sebészileg nem kezelhetı: palliativ terápia az egyetlen lehetıség.) a tételhez Epidemiológia: A gyakorisága az elmúlt évtizedekben jelentısen változott. már elırehaladott állapotban kerül felismerésre. esetenként viszont még az alsó harmad felsı határán is végezhetünk. hogy megtartható-e a sphincter vagy sem. Mivel manapság anastomosist még a linea dentata magasságában is tudunk készíteni (varrógép). • Posztoperatív kemoterápiánál a legszélesebben elterjedt eljárás az 5-fluorouracil. másrészt az is tény. ha egy családban legalább 2 elsıfokú 76 T . sphincterizomzat) a sebészeti kezelés speciális szempontok szerint történik. hiányzó mesocolon. a szomszédos szervekbe mélyen penetráló daganat esetén jön szóba. és a rosszindulatú folyamatok között a második vezetı halálok. ill. a nyugati országokban a leggyakoribb malignus betegség. Ha a radikális mőtét során pozitív nyirokcsomók voltak jelen. Familiáris vastagbélrák elnevezést akkor javasolnak. mint a palliativ kezelés lézer vagy cryoterápia segítségével. (2) Sigmabélen készített anus praeternaturalis többnyire lokálisan inoperábilis. de egyértelmő. Az öröklıdés és a vastagbélrák: Mintegy egyharmadában a családi halmozódás miatt hangsúlyozottan felvetik szerepét a betegség kialakulásában. Európa-szerte ugrásszerően gyakoribbá vált a colorectalis carcinoma. (3) Központi téma továbbra is a T2-T3 daganatok terápiája. Egyéb anyagok ehhez (24. Cél a kuratív resectio (R0). (3) A transanalis tumorredukció diathermiás készülékkel vagy (4) cryoterápia segítségével a passzázs biztosítását szolgálja. Az öröklıdı nem polyposis talaján kialakuló colorectalis carcinoma syndromák pedig az összes colorectalis rák 4-7%-áért okolhatók. táplálkozási és genetikai tényezık ° ismertté vált a familiáris polyposis génje és lokalizációja. Ennek oka. (3) rectum exstirpatiója. ma már egységesen elegendınek tartják 2-3 cm-es távolságot. melyet háromféle módon érhetünk el: (1) lokális excisio. különbözı vénás elfolyás. Oka: ° környezeti. Colontumor mőtéte után a recidívák fele az elsı 18 hónapban lép fel. másodsorban a tüdıben található. hogy a (1) a T1 tumorok lokális excisio útján is eltávolíthatók. A lokális recidíva leggyakrabban az anastomosisban. Korábban a tumortól aboralisan 5 cm-es biztonsági zónát tartottak szükségesnek. stádiumban is. ° a colonnyálkahártya sejtjeiben molekuláris változásokat figyeltek meg. melyet levamisollal vagy folinsavval kombinálva még kedvezıbb terápiás eredmény várható. ezért a continentiát megtartó resectiót a középsı harmadban. mint distalisan. hogy (2) az elırehaladott T4 daganatok resectiója a távoli metastasisok ellenére sokszor még mindig jobb életminıséget biztosít. A vastagbélrákos betegek jelentıs részében családi halmozódás figyelhetı meg. az esetek 30—50%-ában 5 éven belül locoregionalis kiújulással számolhatunk. hogy a tumoros infiltratio sokkal inkább a rectalis zsírszövet felé történik („mesorectum”). • Adjuvans terápia. a kedvezıtlen prognózisfaktorok nyirokcsomó-metastasis esetén kemotherápia ajánlott. Rectumtumor sebészi kezelése után a lokális recidívák 80-90%-a két éven belül fellép. míg 85%-uk a 3. mindig végezzük el. a legdistalisabb határt az anocutan vonaltól mért 5 cm jelenti. ismert genetikai rendellenesség csak az összes eset 6-8%-ában bizonyítható. annak környezetében a bélfalban. (2) Rectumcarcinománál már II.

hogy az öröklıdés bizonyítékait ki lehetne mutatni. anélkül. A metachron tumorok jelentıs része a vastagbél jobb oldalán alakul ki. • a mőtétnél minden tizedik operált betegnél kell számolni máj.az elmúlt évtizedekben proximalis irányba tolódott el. • az 50 év alatti vastagbélrákos esetek mintegy 15%-ában kell számolni a synchron daganatok lehetıségével. a 17-es chromosoma rövid karján a p53 delécióját. • a colorectalis carcinomák áttéteinek lokalizációját a colon és a rectum vénás ellátása. illetve nyirokérhálózata magyarázza. • a colorectalis carcinomák miatt operált betegek 2-4%-ában késıbb (metachron) újabb malignus vastagbélfolyamat. • a daganatos megbetegedés általános jelei (testsúlycsökkenés. • egy évet is meghaladó anamnesissel. A vastagbélrákhoz a betegek egyharmadában adenoma jelenléte is társul. étvágytalanság) szintén késıi tünetek. gyengeség. esetleg a metastasis okozta tünetekkel kerül észlelésre. kialakulásával kell számolni. jobb oldali carcinoma esetén a rákbetegség családi halmozódására vagy genetikailag determinált vastagbélrák syndromához való tartozásra is gondolnunk kell. szőrésére. Polyposis syndromákkal öröklıdı vastagbélrák 2. 77 T . tételek 2008 családtagon észlelik a colorectalis carcinomát. Tünete: • vérzés • a székelés ritmusának megváltozása. tenesmus) már a betegség késıi fázisában • a jobb oldali daganatok esetében sokáig a vashiányos állapot és/vagy az anaemia lehet o az egyetlen tünet. a Familiáris adenomatosus polyposis (FAP) a colorectalis rákok 1 %-áért felelıs A genetikailag determinált vastagbélrákok felosztása: 1. -Ezek magukban foglalják a tumorsuppressor gének inaktiválódását és a protooncogenek aktiválódását egyaránt. Hereditaer nem polypoticus colorectalis carcinoma (HNPCC) . puffadás. -Colorectalis carcinomában kimutattak genetikai abnormalitásokat is.Lynch I.Lynch II syndroma (cancer family syndrome) 2.Sebészet I. amelybıl sok tényezı eltérı hatására jön létre végül az invazív folyamat. • a tumor praedilectiıs helye a korábbi distalis túlsúllyal szemben . szükség esetén vizsgálatára. Hereditaer vastagbélrákok 1. Klinikai jellemzık: • a vastagbélrák döntıen az idısebb kor betegsége: 40 éves életkor elıtt csak az esetek 5-8%-ában fordul elı.vagy tüdımetastasis lehetıségével. Gondot kell fordítani a családtagok nyomon követésére. • egyazon idıben. Familiáris vastagbélrák bizonyított genetikai defectus nélkül Molekuláris genetika: -A colorectalis carcinoma általában egyetlen sejtbıl indul ki. • a 40 éves kor alatt megjelenı. pl. syndroma . a vastagbélben több carcinoma is jelen lehet. vagy a hasi diszkomfortérzés • a bél obstructiós tünetei (elhúzódó passage-zavar.

azaz mirigyeket. A colorectalis carcinomák beosztásában leginkább a Dukes-stádiumok használata terjedt el. A két különbözı stádiumbeosztás tulajdonképpen kompatibilis egymással. az utóbbi években azonban a TNM-beosztás alkalmazását javasolják. más szervekbe infiltráló tumor ' No: nincs nyirokcsomó áttét N1: < 4cm nyirokcsomó áttét N2: > 4 nyirokcsomó áttét N3: fı elvezetı ér körüli nyirokcsomó Mo: nincs távoli áttét M1: van távoli áttét Dukes beosztás: A1: T1N0M0 A2: T2NoMo B1: T3N0Mo B2: T4NoMo C1: T1-4N1Mo C2: T1-4N2-3M0 D: T1-4N1-3M1 78 T .és a nyákképzıdés háttérbe szorul és a szövettani képben a lumen nélküli sejtfészkek és kötegek dominálnak. ° A jól differenciált vastagbélrákokban a mirigy szerkezet tulajdonképpen megtartott. vagy hiánya határozza meg. a serosát is áttörı folyamatoknál a beteg prognózisát a távoli áttétek jelenléte. illetve mirigyszerő képleteket tartalmazó rosszinduitú folyamat. alkalmanként ulcerált A mikroszkópos kép: ° A colorectalis mirigyhámból kiinduló malignus daganat mikroszkóposán adenocarcinoma. ° A differenciálatlan (anaplasticus) colorectalis carcinomákban a mirigy. TNM: T1 submucosát infiltrálja T2: a muscularis propriát infiltrálja T3: a muscularis propriát áttörı tumor T4: serosát áttörı. ° A mucosára lokalizálódó vastagbélrákok prognózisa feltőnıen kedvezı. a nyáktermelö sejtek aránya meghaladja a tumorsejtek 50%-át. tételek 2008 Pathológia: A makroszkópos kép: -általában lumenbe befelé növekvı karfiolszerő vagy polypoid daganat -alapja a tumor stádiumától függıen lehet kötött. felszíne pedig egyenetlen. fixált. mucinosus adenocarcinomáról beszélnek. a sejtmag a daganatsejtek bázisán helyezkedik el és az oszló alakok ritkák. ° A mirigyképzödés és a daganatsejtek morphologiai jelei alapján a daganat differenciáltságában különbözı fokozatokat állapítanak meg. ° Ha.Sebészet I.

7.. a daganatos áttétek kialakulását és a recidivát viszont jól jelzi. A CA 19-9 (szénhidrát antigén) a másik jelentısebb tumormarker. egyharmadában lokális recidíva észlelhetı.. CT -a primer daganat kórismézésében másodrendő szerepet játszik. izotóppal jelzett CEA-ellenes monoclonalis antitestek diagnosztikus értéke vitatott. ° A recidiváló tumorok jelentıs része nem intraluminalisan indul újra növekedésnek. ezért használata elınyös. valamint a mágneses rezonancia vizsgálat eredményei alapján a carcinoma tényleges stádiumbeosztását az intraoperatív lelet és a resecatum pathologiai vizsgálata után mondhatjuk ki Túlélés: ° a colorectalis neoplasiás betegek mőtét után várható túlélése elsısorban az invasio mértékétıl és a távoli metastasisok jelenlététıl vagy hiányától íugg. A metastasis kimutatásra bevezetett.Sebészet I. ° A tumormarkerek a betegek kiszőrésére alkalmatlanok. 5. 3. rectoscopia. 6. -a lokális invasiót az esetek háromnegyed részében ezzel a módszerrel ki lehet mutatni. illetve a várható túlélés szempontjai miatt van létjogosultsága. A carcinoembryonalis antigén (CEA) specifítása alacsony és kevéssé szenzitív. colonoscopia -a szövettani mintavételre és a kísérı adenomák eltávolítására egyaránt alkalmas. Anamnézis és fizikális vizsgálat: -a tünetek és a familiáris adatok miatt elvégzett alapvizsgálatok: rectalis digitális vizsgálat. 79 T . a computertomographia. MRI a stádiumok megítélésében nem haladja meg lényegesen a CT lehetıségeit. a fali rétegek és a perirectalis szövetek vizsgálatára -a proximalis vastagbélszakaszon a vizsgálat korlátozott értékő Preoperatív stádiumbeosztás: a máj funkciós eredmények. ° A vastagbéltumorok 30-50%-a a kurativnak vélt resectio után két éven belül elsısorban távoli áttétek jelentkezésével kiújul. illetve annak környékén kiújuló daganatok a rectumcarcinoma esetén gyakoribbak. tételek 2008 Diagnózis: 1. Endosonographia: -a rectalis tumorok kitejedésének és invasiójának legbiztosabb diagnosztikuseszköze -a módszer alkalmas a lumen. -a kimutatott malignus colonfolyamatok extraluminalisan levı eltéréseinek (pericolicus infiltratio és kóros nyirokcsomók) kimutatására viszont jól alkalmazható. -a mőtét elıtti stádiumbeosztásának a mőtéti típus. vérkép (anaemia. occult vér kimutatása. az adjuváns kezelés kiválasztása. a hasi ultrahang. ° Az eseteknek kb. a mellkas-röntgenfelvétel. a proximalis daganatok esetében ritkábbak. ° A muscularis mucosae-t nem infiltráló daganatok esetében a várható túlélés meghaladja a 90%ot. A vastagbél minden rétegét érintı folyamatnál (a regionalis nyirokcsomók számától függıen) a várható 5 éves túlélés drámaian csökken. ° Az anastomosisban. vashiány) 2. a kettıs kontrasztos irrigoscopia 4.

a nyirokcsomókat tartalmazó mesocolon eltávolítását.és nyirokellátása alapján jobb oldali tumorlokalizáció esetén jobb oldali hemicolectomia. a rigid és a flexibilis sigmoidoscopia. -A vastagbélrák elleni küzdelemben a korai felismerést a flexibilis sigmoidoscopia végzése elısegítheti. elsısorban a mőszeres vizsgálatokra alapul és a teljes vastagbél átvizsgálását tekinti céljának. A FOBT-teszt álpozitívitását C-vitamin. -az alkoholfogyasztás mértékének csökkentése. az érintett bél. Lehetıség nyílt távoli. gyümölcsök. mivel a vastagbél daganatainak mintegy kétharmad része a flexura lienalis és az anus között helyezkedik el. az occult vérzés kimutatása (FOBTtesztek). -a rostbevitel növelése (minimálisan napi 30 g). esetleg egyéb szervek resectióját.a z adottságoktól függıen . -legalább napi 800 mg kalcium fogyasztása. A rectum felsı részére lokalizálódó daganatok esetében a rectum és/vagy a sigma resectiója után a colon descendens és a csonk egyesítése jön számításba.Sebészet I. -az elhízás kerülése. 30%-a eredhet zsiradékból). -A vér kimutatása a vérzésforrás felderítését teszi szükségessé. A colon descendens és a sigma malignus folyamatainak esetén bal oldali hemicolectomia. -Az egyéni vagy családi anamnesis alapján nagyobb veszélyt hordozó betegeknél a másodlagos vastagbélrák-preventio feladatai összetettebbek és egyénenként is jelentısen eltérıek lehetnek az anamnesis és a hordozott rizikó alapján. vaskészítmények. valamint a fizikai erınlét karbantartása. A modern bélvarrógépek elterjedésével a rectumcarcinomák kezelésében a sphinctermegtartásos mőtéti megoldások bizonyos mértékben teret nyertek. megbízhatóan biztosítani kell az onkológiai szempontból megfelelı ép resectiós vonalat és a széklet útját. 80 T . -A széles tömegszőrések helyett . hüvelyesek és búzakorpa rendszeres fogyasztása.a malignus colorectalis betegségek szempontjából fokozott. -A FOBT-tesztek az általános orvosi gyakorlatban elfogadott. Kezelése: Alapja a sebészi megoldás A kuratív resectiónak magában kell foglalnia az erek lekötését. amely a székletben levı haemoglobint általában hidrogén-peroxiddal elıhívott színreakcióval jelzi. -Szőrıvizsgálatra alkalmas lehet a rectalis digitális vizsgálat. -Ezeknél a betegeknél a vastagbélrák-megelızés fiatalabb korban kezdıdik. -növényi eredető táplálékok mennyiségének növelése pl. A stabilizált kittek alkalmazásával már 0. hozzáférhetı laboratóriumi eljárássá váltak. amelyek sok kalciumot tartalmaznak kevés zsiradék mellett. A rectum alsó részének tumorát . amely magában foglalja a teljes vastagbél és esetenként felsı gastrointestinalis rendszer endoscopos vizsgálatát. a táplálékkal elfogyasztott húsok és redukáló szerek okozhatják. a colon transversum daganatai esetében subtotalis colectomia és ileosigmoidostomia a mőtéti megoldás.a daganat biztos eltávolítása után a colon és az anus anastomosisa vagy definitív stoma kialakításával lehet megoldani Az utóbbi években a rectumra és a colonra lokalizálódó daganatok kezelésében lényeges különbségek és speciális kezelési eljárások alakultak ki. illetve alacsony rizikójú csoportok szétválasztása mindenképpen indokolt. fızelékfélék (elsısorban keresztesvirágúak). érintett szervek mőtéti kezelésére és kialakultak az adjuváns kezelés útjai. tételek 2008 A vastagbélrák preventiója: -a napi zsiradékbevitel csökkentése (a teljes napi energiaigény kb. A vastagbél ér.a szőrıvizsgálatok találati arányának növelése érdekében . transversorectalis anastomosis a megoldás lehetısége. A szőrıvizsgálatként alkalmazott flexibilis sigmoidoscopia találati aránya nem tér el lényegesen a FOBT-teszt szőrés eredményétıl. A próbák többsége csökkentett érzékenységő gualac próba.2 mg/ml haemoglobinkoncentrációt ki lehet mutatni a székletbıl. vagy olyan tápanyagok felvétele. Az elmúlt évtizedben a sebészi és az anaesthesiológiai módszerek fejlıdése a colorectalis carcinomás betegek standard sebészi ellátását megteremtette.

de alapvetıen nem befolyásolja az 5 éves túlélést. hogy a folyamat nem terjed-e túl a rectumfal valamennyi rétegén. Újabb készítmények. 81 T . az eredmények nem meggyızök.az insufficiens resectio eredményeként lehet értékelni. tételek 2008 Az anus közeli. idıs betegeken anuson keresztüli daganateltávolítás (mucosectomia. Cl-2. igazi therapiás hasznot a kombinált módszerek nem jelentettek. Ezért az adjuváns kezelésben részesülök azon betegek közül kerülnek ki. milyen a daganat differenciáltsága (szövettani típusa). Az adjuváns preoperatív és posztoperatív radiotherapia lényegesen javítja a helyi viszonyokat. uterus. mikor mi a teendı? Az ilyen típusú beavatkozások után az érintett bélszakasz áttekintése elkerülhetetlen. A sugárkezelés és a chemotherapia kombinálásáról a vélemények megoszlanak. immunmodulánsok beépítése a kezelési protokolba megkezdıdött. próbálkoztak lokális adagolásával is (az érintett szerv ellátó artériájának perfusiójával). hogy a vastagbélmőtét után visszamaradó micrometastasisokat elpusztítsa. Az adenocarcinoma chemotherapiája azonban a kiterjedt klinikai vizsgálatok ellenére még mindig nyitott kérdés. milyen posztoperatív adjuváns kezelés jön számításba. Ismerni kell. akiknél a malignus folyamat túlterjed a serosán vagy a környéki nyirokcsomókban áttét(ek) észlelhetı(k) (Dukes B2. A resectiós mőtétek után minden harmadik-negyedik betegben kell lokális recidívával számolni. Az utóbbi idıben az 5-FU-t kombinálták leu-covorinnal és interferonnal. Bár számos cytostaticumot kipróbáltak. Ezeknél a betegeknél az 5-fluorouracil (5-FU) és a levamisol adagolása a legáltalánosabban elfogadott különbözı kezelési sémák szerint. Az eltávolítás után a sebésznek és a pathologusnak együtt kell állást foglalni arról. mikor kell a beteget ellenırizni. 3 cm átmérınél nem nagyobb. Ezekkel a módszerekkel a kezelés eredményessége 90% feletti. medence) súlyos tünetekkel és szövıdményekkel járhat A colorectalis carcinoma áttétei a chemotherapiás szerekre csaknem rezisztensek. uréter. A coloncarcinoma adjuváns kezelésének. mobilis. lokális kimetszés) is számításba jön. az a célja. de a gyakorlati alkalmazásokról még nincs kellı mennyiségő releváns adat. növelheti a rectummegtartásos mőtétek számát.. jelenleg is csupán-az 5-FU maradt az egyetlen (korlátozott értékő) hatékony vegyület. Az adatok alapján kell eldönteni. A rectumcarcinoma adjuváns kezelésének alapja a megnyugtató distalis és marginalis szél biztosítása. A distalis rectum "en bloc" resectiója után bekövetkezı lokális recidívát – onkológiai szempontból . illetve T2-3 N 1-2).Sebészet I. nincsen-e az erek és idegek környezete érintve. A rectumcarcinomás betegek 5 és 10 éves túlélése elmarad a magasabb szakaszok eredményei mögött. hogy az eltávolítás kellı biztonsággal megtörtént-e. invazivitás nélküli rectalis malignomák esetében. mert különösen az elsı 3 évben lokális recidíva kialakulásával kell számolni. Ilyenkor a per continuitatem terjedés (hólyag.

kiegészítı vizsg. vagy felsı végtag fertızése miatt chr. hónaljárok. supraclav. infusio. LDH) Radicalis vagy módosított radicalis mastectomia .késıi. sec.ellenoldali emlı mammographiás vizsgálata . RR-mérés kerülendı Lymphoedema oka: .gyógytorna . rehabilitáció: . oedema hónalji mtsz. csak gyanu esetén – mRtg. GPT. 1-3 évente (> 50 év évente) Postop. labor (GGT.20-40 év önvizsgálat: 4 hetente.kompressziós harisnya 82 T .masszázs . GOT. 10 nappal a menstruáció után az emlı áttapintása – szimmetria. fiz. ha a hónaljárkot is érinti . CT.anamn. csontvázRtg.plasztikai sebészet 3. kezelés és gondozás 1. sebszéli necrosis) megelızése drainage alkalmazásával. haematoma. vizsg. feszülésmentes sebzárással + op. gondozás Szőrés – cél: mtsz-képzés elıtti dg.Sebészet I. kb. mamilla váladékozása . seroma. Emlıszőrés.radicalis mastectomia (módosított rad. mastectomia után nem jell.önvizsgálat . terület . gondozás: rendszeres kontroll recidivaveszély.protesis .. tételek 2008 25. ellenoldali emlı.. kezelés – szövıdmények (sebfert. .) .felsı végtag fertızésének veszélye nagyobb . oedema th: .érintett oldalon injectio. bır egyenetlenségei. korai postop.irradiatio után. hasi UH. oldai kar és váll mozgatása minél hamarabb 2.> 40 év mammographia + fiz. vizsg. ellenoldali emlıtumor miatt .infectio esetén azonnal AB és localis kezelés kell . – mőtéti terület.

tételek 2008 26. A rendszeres szőrıvizsgálat célja tehát az elıbb vázolt ideális állapot elérése. 85%-uk eléri az 5 évet. különben a betegség sorsszerő kimenetelét alig tudjuk befolyásolni: a beteg évekkel korábban értesül ugyan arról. A premenstruációban a vizsgálat nem mindig megbízható. Bırpír oedemával a bır tumoros infiltratiójára utal. konzisztencia. 5 mm alatti nagyságú. késıi menopausa (50 év felett). Az emlıtumor felfedezése. környezethez való viszony. Az önvizsgálat szinte magától adódik és értetıdik. 1-1. A „korai” diagnózisnak csak akkor van értelme.és az emlıbimbó magassági szimmetriája. A szőrıvizsgálatok effektivitásának kritériumaként nem a meghosszabbodott túlélést kellene alapul vennünk.Sebészet I. Az emlı. leeresztett. ha az még a metastasisképzés elıtt tisztázza a kórkép mibenlétét. ellenoldali mellrák). egyenetlenebb és gyakran nagyobb tapintatú. Az orvos feladata. 83 T . Ügyelni kell a bırre: helyi behúzódás vagy oedema (narancshéjtünet) kedvezıtlen prognózist sugall. 10 nappal a menstruáció után az emlıt részletesen át kell tapintani. nem fájdalmas nyirokcsomó. az elsı szülés idıpontja. nagyban megemeli a túlélést: kb. Ügyelni kelt az emlı feltőnı vénás rajzolatára. hogy rákja van. ⇒ Megtekintéskor az emlı vagy az emlıbimbó aszimmetriája tőnhet fel elıször. és a szülések száma szintén az anamnézishez tartozik. mozgathatóság. ha azt a nık a szokásos testápolással kötik össze. gyulladásos carcinomáról van szó. 50 év felettiek-nél egyértelmően évenként ismétlendık az említett diagnosztikus eljárások. színére. s így biológiai létének 2/3-át megérte. A saját kórelızményben fontos adat egy már kezelt rosszindulatú daganat (méhrák. A mammographia és fizikális vizsgálat javasolt 40 év feletti nıknél 1-3 évenként. nagyság (cm-ben!). ezért a betegeket a vérzés lezajlása után ismét kontrollálni kell. Ennek során 4 hetente.5 cm átmérıjőek. A hónaljban gyakran található egy-két mobilis. Lényeges a hónalj áttapintása. melyeknek többnyire nincs jelentıségük. addig ez az arány a már tünetekkel jelentkezıknél csak 45%. vagy ismert mastopathiás panaszok. ⇒ A palpatiót szisztematikusan kell végezni. kb. Korai menarche (12 év alatt). Az adatokat pontosan rögzíteni kell: lokalizáció. mint jól vizsgálható szerv. Fontos momentum az emlıbimbó váladékozása és mibenlétének tisztázása. A 20-40 év közötti nıknél ajánlatos az emlı fizikális vizsgálatát a rutinvizsgálat részeként tekinteni. hogy a tumor a kórisme felállításának idıpontjában már mintegy 10 éve fennállt. mert kisebb tumor esetén a metastasisok kifejlıdéséhez is természetszerően hosszabb idı kell. A mamilla retractióját is gyanús jelként kell értékelni (az areola szintje alá fordult emlıbimbó lehet fejlıdési rendellenesség is). hogy a szőrés alkalmával a nık figyelmét az önvizsgálat fontosságára felhívja és ıket arra meg is tanítsa. Ügyelni kell a bır egyenetlenségére és a mamilla váladékozására. Emlıdaganatok diagnosztikája Az emlıtumorok tapintással vagy mammographiával történı legkorábbi felfedezésükkor kb. Míg a tünetmentes esetek kiszőrésekor a betegek 80%-ánál a hónalji nyirokcsomók negatívok. Diagnózis ⇒ Az anamnézisnél figyelmet kell fordítani a családi elızményre. de várható élettartama nem hosszabbodik meg. vagy pedig ún. Az egyik ellenérv az aránytalanul magas költség. mielıtt az még nyirokcsomó metastasist adna. Tükör elıtt. A mastopathiás elváltozással ellentétben az emlıcarcinoma keményebb. Különösen az anya vagy testvér emlırákos megbetegedésének lehet jelentısége tumor gyanúja esetén. hanem egyedül a gyógyulási és a halálozási arányokat! Ezek mértéke azonban tudvalevıleg az utóbbi évtizedekben is alig változott. A daganat tömege viszonylag lassú növekedése folytán 100—300 nap alatt duplázódik meg. a másik ellenérv szerint a túlélés (az elızıekben leírtakhoz hasonlóan) csak azért kedvezıbb. Ez azt jelenti. A tömeges szőrıvizsgálattal szemben nem keveseknek komoly fenntartásai vannak. szinte kínálkozik a rendszeres ellenırzésre. forma. majd emelt karokkal ellenırzendı a mell forma.

(5) A röntgennel szemben elınyt jelent az ultrahangos vizsgálat a mellkasfal közeli területek ellenırzésénél. hanem kiegészítıje.9%).Mastopathia. tételek 2008 ⇒ A mammographia ma már a bevált és rutinszerő diagnosztikus eljárások közé tartozik. Elınye a nagyfokú szenzitivitás (97. A modern technikai lehetıségek bevezetésével lehetıvé vált a sugárdózis csökkentése is. Segítségével gyakorlott kézben 1 cm-nél kisebb elváltozásokat is fel tehet fedezni. (3) Ideális eljárás a cystás mamma rendszeres kontrolljára is (mastophatia). Mivel a tévesen pozitív és negatív eredmények gyakran elıfordulnak. preoperatív jelölése sztereotaktikus módszerrel lehetséges. Különösen alkalmas kis carcinomák korai diagnózisára. . A carcinomák 22%-a emlırák. Ilyenkor a solid tumorok cystától való elkülönítése csaknem mindig sikerül. (2) A cystás elváltozásnál az ultrahang segítségével punctiót is végezhetünk. ⇒ Az emlı thermographiája azon az elven alapszik. hogy kimutatja a tumorangiogenesist. így biztosítható mőtét esetén a pontos excisio. ahogyan ez sokáig a gyakorlat volt. Rizikófaktorok: .Genetikai faktorok: BRCAl és BRCA2 génekben fellépı mutáció. azaz 5 mm-es vagy kisebb átmérıjő carcinoma is felismerhetı. valamint az. vagy a biopsiára. ⇒ Az ultrahangos emlıvizsgálatnak ma már kialakult indikációs területe van a mamma diagnosztikában. ⇒ A mellkasi röntgenfelvétel pulmonalis metastasis kizárásához szükséges. 60-65 év Etiológia: . hogy a fokozott anyagcserével és fokozott vascularisatióval járó folyamatoknál lokálisan több hı keletkezik. egyik oldali tumort gyakran követi a contralaterális elıfordulás A tumorok közül leggyakoribb: ~ invaziv ductalis carcinoma (80%) . jelentısége alig van. familiáris elıfordulás. korai menarche . de nem minden elmeszesedéssel járó elváltozás malignus.3%) és specifitás (96. akkor kerül sor a próbaexcisióra. Ha a rutin eljárásokkal az elváltozás mibenléte még mindig kétséges. ha az emlıbimbó szekréciója esetén annak oka mammographiával vagy tapintással nem tisztázható. A szcintigráfia csontmetastasis feltételezésekor végezhetı. A kor szerinti elıfordulást tekintve két csúcs:45-50év. ⇒ „Próbaexcisio” Ha a diagnosztikus eljárásokkal a tumor mibenlétét illetıen bármi kétségünk támadt és a rosszindulatúságot nem sikerült egyértelmően kizárni. A röntgenfelvételek értékelésekor tudni kell. A vizsgálat azon alapszik. nulliparák.Hajadonok. minden bizonnyal jóindulatú elváltozásról van szó. A nem tapintható. hogy: (1) a negatív lelet a carcinoma lehetıségét nem zárja ki. Az ultrahangos emlıvizsgálat nem vetélytársa a mammographiának. ill. multifocalis betegség bizonyítására. a relative magas kontrasztanyagigény és a körülményes vizsgálati technika miatt a klinikai mindennapokban nem vált be. A CT a nagy sugármegterhelés. hogy nincs sugármegterhelés.ÖSZTROGÉN: elısegíti a tumor növekedését. de röntgennel lokalizált elváltozások finomtő biopsiája. Galactographiát végzünk. Emlıdaganatok Dg / Néhány szó a tumorról Magyarországon az egyik leggyakoribb tumor a nık körében. de mirigyes állományban gazdagabb emlıinek kis daganatainál elınyös a vizsgálat. (1) Különösen fiatalabb betegek zsírszövetben szegényebb.invaziv lobularis carcinoma (10-20%) 84 T . A felvételen látható meszesedés lehet a preinvazív vagy invazív carcinoma elsı jele. ill. ⇒ Aspiratiós citológia.Sebészet I. Ezzel az eljárással a klinikailag occult. hogy (2) a rák radiológiai jeleként szolgáló mikrokalcifikáció csak az esetek 25—42%-ában van jelen. (4) A képernyın megállapíthatjuk a rezisztencia elaszticitását: amennyiben a terime átmérıjének 1/3ára komprimálható. megbízhatósága miatt eredménnyel alkalmazható az MR vizsgálat.

Új eljárás: teljes mezıs digitális mammográfía (FFDM) .keményebb . . tapinását ne feledjük!!! Normálisan is van néhány <5mm-es csomó az axillaris régióban.egyenetlenebb Rögzíteni kell: .kisebb sugárdózis .A negatív Rtg a carcinoma lehetıségét nem zárja ki.Sebészet I.konzisztencia .érzékeny .Rutin.mozgathatóság Differencáldiagnózis: mastopathias csomótól!!! MASTOPATHIÁS CSOMÓ rugalmas sima felszínő mobilis bırrel nem kapaszkodik .Palpatio: Szisztematikus tapintás szükséges. . Az axillaris nycs. . ! DAGANAT rugalmatlan szabálytalan felszínő fixált a környezethez behúzza a bırt 4.forma .lokalizáció .<5mm is felismerhetı.méret (cm) . Mammográfia: . Emlı váladékozása Az emlı feltőnı vénás rajzolata 3. . tételek 2008 Diagnózis: 1.nagyobb . Anamnézis: Családi elızmények Egyéb tumor Korai menarche Az elsı szülés ideje Szülések száma Az emlırákos csomó nem fáj!!! 2. A carcinomás csomó: .Ha UH-gal kombináljuk a Dg pontosabb! 85 T .A microcalcificatio (radiológiai jel!) csak 25-40%-ban van jelen. Inspectio: Aszimmetria Narancshéj bır: helyi behúzódás oedemával rossz prognosztikai jel.

Rtg-nel lokalizált elváltozások finomtő biopsziája és preoperatív jelölése stereotaktikus módszerrel. 86 T . 8.Kemotherápia: eredmények vizsgálata 6. ártalmatlan.Emlömegtartásos mőtét elıtt a multcentricitás kizárása . Néhány mm-es tumort is ki lehet mutatni. Kontrasztanyag: gadolinium Kímélı.Hisztológiai vizsgálatot végzünk preoperative.99 Tc izotópot tartalmazó MIBI oldatot jutatjuk a vénába.cystás mamma ellenırzése 7.Sebészet I. Próbaexcisio: . . . <1 cm-es tumor kimutatása. 11. . . Indikáció: . Mellkas Rtg: .fiatal egyén . 9.Excisios biopszia: az egész elváltozást keskeny biztonsági széllel hisztológiai vizsgálatra eltávolítjuk.Tapintható tumorok Dg.CT nem vált be.Pulmonális metasztázis kizárására.Tumor gyanú és pozitív a hónalji nycs.cysta punctio .májmetasztázis .bizonytalan mammográfia . Hármas vizsgálat: fizikális vizsgálat mammográfia finomtő biopsia A legtöbb emlırák ezzel diagnosztizálható. 10. Indikáció: . .Lumpectomia: Az eltávolítás egyben végleges megoldás is. .Malignitás egyértelmő kizárása. Aspirációs citológiai . az eltávolított terület széli részei mikroszkóposán negatívak.MRI: 1992 óta Alapja a tumorok angioneogenetikus aktivitása.PET: Távoli áttét Dg-ra is alkalmas. UH: A mammográfia kiegészítıje. Scintimammográfia: .A menopausában lévı nınél felfedezett cysta különös figyelmet érdemel. tételek 2008 5.Csak pozitív tumorlelet bizonyító értékő. .

(1) plexus areolaris (felületes vagy cutan nyirokerek). Az emlımirigyet burkoló fascia pectoralis superficialis legyezıszerően kötıszöveti septumokat bocsát (COOPER-szalagok) a lebenyek közé. egymással anastomosáló felületes és mély plexus látja el. melyek jelentısége a metszés kiválasztásában. axillaris). thoracica interna (a. 3) plexus fascialis (mély nyirokerek). intercostales (aorta). Ezek száma kb. (2) aa. tételek 2008 Emlı anatómiája: A nıi emlı mirigyállományból. Az emlıbıl kilépı nyirokerek két fı irányba haladva érik el az elsıdleges nyirokcsomóhálózatot: (1) axillarisan. Az emlı mirigyállománya a m. 10-100 acinus képez egy lebenykét (lobulus). alsó külsı és belsı Az artériás vérellátás három forrásból történik: (1) a. A bırön itt is megtalálhatók az ún. thoracica interna mentén 87 T . valamint 5-15 apró kiemelkedést találunk. megegyezik a tej járatok számával. LANGERvonalak. A pigmentált bimbóudvarban faggyú. thoracica laterális (a. A vénás elfolyást egy felületes és egy mély véna biztosítja (transversalis és longitudinális típus). s így a sebgyógyulás kozmetikai eredményében mutatkozik meg.és zsírszövetbıl áll. melyek az emlıt a bırhöz rögzítik és így tartófunkciót is betöltenek. A mamillát az a. tejmirigyhez hasonló csökevényes képzıdményeknek felelnek meg. pectoralis major felületes fasciáinak kettızetében helyezkedik el. subclavia). A nyirokelvezetés 3 úton jön létre:. A parenchyma legperiférikusabb részei az acinusok. thoracica interna et laterális ágából eredı. Az emlıbimbóba mintegy 15-25 tejjárat nyílik. melyek a tejjáratok distalis részét veszik körül. Nyirokellátás. melyek a MONTGOMERY-féle. A nagyobb nyirokerek regionalis nyirokcsomókba torkollnak. kötı.Sebészet I. Kb. (2) plexus subareolaris. (3) a. Az emlı 4 negyedre osztható: felsı külsı és belsı. míg 20-40 lobulus tesz ki egy lebenyt (lobus). (2) az a.és verejték-mirigyeket.

gyulladásos tumor . besug. regionális nycs. T2) . szegmentresectio. – emlımegtartásos mőtét vagy mastectomia + nycs.alacsony axillaris dissectio – 6-8 nycs.. Emlı újrafelépítése – mastectomia utáni plasztikai mőtét Oncologiai kritérium: tumort teljesen el kell távolítani + kozmetikailag kielégítı eredmény maradjon vissza kontraindikációja Mőtét indikációja . std. módosított radicalis mastectomia (Patey) a radicalishoz hasonló. intercostobrachialisig .graviditas Minimum 10 axillaris nycs-t kell eltávolítani nycs.N0.atípia nélküli cc. subcutan mastectomia mirigyállomány 5-10%-a visszamarad ind. szint) I. szint (III. de a mellizmok megmaradnak 5.lymphangiosis carcinomatosa . tumorectomia.: . szinttıl a n. marad postop. de itt a m.centralisan fekvı tumor . szintő nycs. besugárzás kötelezı 6. thoracica int. – mastectomia + axillaris nycs. lobulare in situ 7.G1. stádium – emlımegtartásos mőtét II. G2 . lumpectomia tumor 1-2 cm-es ép szövettel történı eltávolítása + reg.proliferatioval vagy atípiával járó mastopathia .lymphoedema 2.M0 . eltávolítás III. tételek 2008 27. menti nycs-kat is eltávolítják 2-5. I-II. dissectio .tumor ≤ 4 cm (T1. radicalis mastectomia (Halsted-Rotter) emlı + regionális nycs. kiterjesztett mastectomia emlı eltávolítása + I.kozmetikai eredmény nem kielégítı . pectoralis majort nem távolítják el 4. eltávolítás.Sebészet I.exulcerált. nycs.multicentrikus gócok . std. ultraradicalis mastectomia elızı + a. std. dissectio IV. – palliatív op. dissectio + postop.: mastectomia a kifekélyesedés megelızésére 88 T .komplett: 10-15 nycs. I. egyszerő mastectomia emlı eltávolítása. en block + 2 mellizomzat eltávolítása Következmény: . bordának megfelelı sternocostalis részt resecalni kell 3. N1 .kar mozgási képessége és ereje csökken . emlımegtartásos quadransresectio. Operábilis emlıcarcinoma (mőtéti és adjuváns kezelés) Mőtét: 1.

de akár 5 évig is adható. GnRH analógok c. + Tamoxifen Tamoxifen + kemoth. poz. postop. rec.T2 stádium a. kemoth.hónalji lymphadenectomia után hónalji besugárzás nem kell Sandwich-technika: 3x CMF (kemoth. ovariectomia Szerek: ADRIAMYCIN+CIKLOFOSZFAMID (4 ciklus) CIKLOFOSZFAMID+METOTREXÁT (6 ciklus) > Ha > 10 nycs. minimum 2 évig kell b. és az op. neg. 2.oestrogen poz. b. áttét van. Tamoxifen Tamoxifen Tamoxifen < 2 cm I/II. Citotoxikus hatású. poz. Indikáció.Sebészet I. neg. GnRh analóg c. Esetben. tételek 2008 A dg.) – besugárzás – 3x CMF 89 T . Csökkenti a másik mell carcinoma kialakulásának valószínőségét. Adjuváns hormontherápia: Szerek: a. nagy rizikó – receptor neg. thoracica int. > A túlélést nem javítja. a kezelés rezisztenciát okozhat. > A visszamaradt mikroszkópos gócokat pusztítja el. esetleg alkalmazható Hormonth. esetben igen. Postoperativ sugárkezelés: > A parciális mastectomia után kötelezı. menti nycs-k besugárzása . + Tamoxifen Tamoxifen + kemoth. nagy rizikó rec. . idıpontában locoregionális vagy távoli micrometastasisokat kell feltételezni 1. TAMOXIFEN Ösztrogén receptor + és negatív esetben is. túlélés meghosszabbítása. kemoth. rec.: cycloph + Mtx + 5-fluorouracil (CMF): 6 cikluson át. poz.: . 12 hónapig max. a micromtsz. LHRH analógok 4. Tamoxifen .: a. th. kemoth. Neoadjuváns kemotherápia: > céh Down staging > Fıleg emlımegtartásos mőtéteknél > Standard eljárás gyulladásos carcinoma esetén. neg: alacsony közepes menopausa elıtt menopausa után > 70 év tumor stádium Ø Ø Ø < 1 cm I. rec. > TAMOXIFENnel kombinálhatók.radicalis vagy módosított radicalis mastectomia után nem alkalmazzuk . Ha az axillaris nycs. javasolt rec. neg. > 2 cm III. esetben -axillaris nycs.partialis mastectomia után kötelezı . Adjuváns. sugárth. > 50 Gy a mőtét után 2-4 héttel 5-6 hét alatt. Preventív szerként is hasznos. ált. op. 3.gyógyulás. életminıség javítása Polikemoth.axillaris nycs. esetben is. és poz. után 4 héten belül javasolt elkezdeni. semlegesítésére Célja: . neg. Tamoxifen Postop. Legalább 2 évig.

mindenekelıtt az oestrogen/testosteron arányának eltolódása az elıbbi javára. 90 T . de akár kifejlett nıi mell formájában is. klimaktériumban . isonicid.Ideggyógyászati megbetegedések: paraplegia. Míg a férfi emlı a pubertás után is változatlan marad. diazepan. Az elváltozás jelentkezhet csupán mint subareolaris duzzanat.Hypogonadismus: KLINEFELTER. az ellentétjét macromastia elnevezéssel illetjük. kemoterápia . mely folyamat a növekedés befejeztéig tart.Idiopathiás gynaecomastia Panaszokat e kórkép keveseknél okoz. fájdalomról. mely aztán visszafejlıdik. Növekedési rendellenességek 1.és zsírszövet.és vállövpanaszokhoz vezethet. syringomyelia. emlıbimbó megjelölése polymastia. addig a lányoknál a hormonális behatásokra megindul a további átalakulás. valamint az emlı bırének túltengését jelenti. reserpin. hypophysis. emlıgyulladások Jóindulatú elváltozások. Fiziológiás gynaecomastia fordul elı az újszülötteknél. pubertásban. chlorpromazin . míg hiányzó emlıbimbó és meglévı emlımirigy esetén atheliáról beszélünk. az ún. comb) találunk emlımirigyállományt. FRIEDRICH-féle ataxia . az amastia.Fiziológiás gynaecomastia: újszülötteknél. Extrém hyperplasia gerinc. dialysis . 2. de hiányzik a mirigyállomány. tejléc mentén találhatók az ectodermalis eredető szövetszaporulatok. oestrogenterápia. Gynaecomastia A kórkép alatt a férfi emlımirigy egy.és REIFENSTEIN-szindróma. ritkán viszketésrıl és serosus váladék ürülésérıl számolnak be.Gyógyszeres kezelés: spironolacton. s így csaknem mindig szimmetrikusan jelentkezik. fejletlen emlıt micromastia. A hyperplasia a kötı. melyekbıl az emlık fejlıdnek. mamma .Oestrogen/testosteron arány zavara: májcirrhosis. polythelia. digitalis. Veleszületett gátló tényezık mőködésbe lépésére vezethetı vissza az emlı teljes hiánya. a pubertásban és a férfi klimaktériumában. Az abnormálisan kicsi.Familiáris gynaecomastia . Oka többnyire hormonális zavar. A mamma aberrata elıfordulásakor a tejléc vonalán kívül (hónalj. phenotiazin. hát. orchitis. Elsı tünete lehet azonban más megbetegedéseknek. Elsısorban feszülésrıl. ill. Ha a mamilla kifejlıdik. így többnyire kozmetikai okokból keresik fel a betegek az orvost.Sebészet I. Benignus emlıdaganatok. A többszörösen és szimmetrikusan elhelyezkedı telepek általában visszafejlıdnek és mindkét oldalon egy-egy emlı képzıdik a mellizomzat magasságában. Hyperplasia Túlnyomórészt konstitúcionális vagy táplálkozásból eredırıl van szó. hemiaphroditismus. többnyire emlıbimbó és udvar nélkül. betegségek Fejlıdési rendellenességek: Az embrionális fejlıdés során a hónaljtól a lágyékig terjedı vonalban.vagy kétoldali hypertrophiáját értjük. mindenekelıtt hormon-aktív tumoroknak. aplasiáról. ill.Tumorok: mellékvese. Fiziológiás hypertrophia a velejárója a terhességnek és a szoptatásnak. A gynaecomastia leggyakoribb okai: . cimetidin. tételek 2008 28. A tejléc vonalában található multiplex emlımirigy. gonadok. melynek során a már ismertetett felépítéső nıi emlı jelenik meg.

a személyzet kezétıl. intrammammaris (intraglandularis) abscessus. mivel a tünetek csaknem mindig spontán visszafejlıdnek. haematogen áttét. másrészt. s mint ilyen tapintható. elmozdítható.vagy retromammaris tályog. hogy gondoljunk a férfi emlıben fellépı carcinomára és azt ki is zárjuk. Legbiztosabb azonban a rezisztenciát az épben eltávolítani. úgy az idık folyamán többnyire fokozatosan felszívódik. Az emlı gyulladásai I. tumor kizárása után akár 2-3 évet is lehet várni. sub. sonographia és biopszia (tumor kizárása). KLIENEFELTER-szindróma. a ductalis ectasia fertızése és elvétve tbc. ezért a fibroadenomát mőtéti úton ajánlatos eltávolítani. drenázs.A mastopathia különféle formái Fibroadenoma. Lehet solitaer. akár bırelváltozás vagy mamillaretractio mellett. hogy rosszindulatú daganatra is gondoljunk. a carcinoma kizárására biopsiát kell végezni. ill. Döntı. phylloid tumorok -.kép: gyulladás klasszikus tünetei. Klin. Amennyiben kétség merül fel a diagnózist illetıen. Többnyire fiatal nıknél fordul elı ez a fibroepithelialis daganat. s így sebészeti beavatkozásra csak kevés esetben kerül sor. de akár többszörös is. Dg. hogy az elhízás következtében jelentkezı pseudogynaecomastiát (lipomastia) és a gyulladás okozta megnagyobbodást az igazi gynaecomasától elhatároljuk. az antioestrogen tamoxifen vagy clomiphen jön szóba.Epithelialis és mesenchymalis vegyes tumorok: fibroadenoma. feszes csomó formájában jelentkezik. esetleg inggombtályog. kép. adenomyothelioma . különösen 40 éven felüli nıknél.Daganatszerő elváltozások: a járatok ectasiája. adenoma mamillae. A menopausa elıtt elıforduló leggyakoribb jóindulatú tumornak számít. Tályogok keletkezhetnek: subareolaris abscessus. II. azt kizárjuk. adott esetben mammographia. A kórokok (leggyakrabban staphylococcus) a felhám kis sérülésein át fertıznek. 91 T . Zsírnecrosis . Akut mastitisek túlnyomó többsége a lactatio szakára esik (mastitis puerperalis). A mőtéti indikáció felállításában a pszichés megterhelést sem szabad figyelmen kívül hagyni. Okai között szerepel sérülés. Ritkán korábbi bevérzésre utaló jeleket láthatunk a bırön elszínezıdés formájában. hamartoma . még akkor is. Therápia: kezdetben konzervatív kezelés.Egyéb vegyes tumorok: a bır és a lágyrészek benignus daganatai. Ha nem kerül kezelésre. Malignus elfajulása az esetek 0. erysipelas.ritka. lues. tételek 2008 Differenciáldiagnosztikailag lényeges egyészt. III. általában széles incisio (kozmetika!). retentios tejút cysta. Ritkán tbc is okozhatja.: klin. ill. Oka általában trauma. A plazmasejtes mastitisnél a dilatált tejjáratban retineált váladék abakteriális gyulladásáról van szó. Kezelés a pubertásban gyakorlatilag nem szükséges. mely jól tapintható. adenoma mammae. vagy az anya ill. gyulladásos pseudotumor. mely az idık során hegszövetként gyógyul. Krónikus mastitist idézhet elı a ritka gombás fertızés vagy trauma okozta asepticus necrosis és gyulladás. ha a betegek egy része erre már nem emlékszik. de fontos a malignus tumortól való elkülönítése – tapinható rezisztenciát okoz. Jóindulatú daganatok: Az emlı jóindulatú daganatainak beosztása (WHO 1982) (szövettani alapon) . Ritkán alkalmazandó gyógyszeres kezelésben az androgen hatású danazol (Winobaninn). Fontos a tumor kizárása. A szoptatási idıszaktól függetlenül jelentkezı egyéb mastitis (mastitis nonpuerperalis) rendkívül ritka.Sebészet I. éspedig vagy a csecsemıtıl (orrés garatüreg). Gyorsan és nagyra nıhet a juvenilis fibroadenoma.Epithelialis tumorok: intraductalis papilloma.5-1‚5%-ában jön létre. granularis sejtes tumor (granularis neuroma) .

épben történı kimetszés. Terápia. fibrosis és cysticus degeneráció különbözı arányú elıfordulása jellemzi az elváltozást. 92 T . MONDOR-kór. Az emlı fent nevezett elváltozása (ha a normálistól való eltérést vesszük alapul). a fibroadenomára emlékeztetı daganat a cystosarcoma phylloides. intercostalis neuralgia Mastopathia („fibrocystic disease”) A mastopathia fogalma egy sor. de nem látható sem invazív növekedés. pleura eredet. Elsısorban fokozott epithelproliferatio. Mivel a hónalji nyirokcsomók igen ritkán érintettek. jóindulatú átépülési folyamatot takar. krónikus gyulladás (plazmasejtes mastitis). a ductalis és lobularis epitheliosist (in situ) és a papillomatosist A carcinoma ductale in situ és a carcinoma lobulare in situ csaknem mindig invazív növekedésbe megy át. Másik veszély a haematogen metastatisálás lehetısége. mint carcinoma esetén. annyira gyakori. cardialis eredet. hogy valójában nem jogosult „betegségrıl” beszélni. Praecancerosis Rákmegelızı állapoton olyan jóindulatú megbetegedést értünk. ugyanakkor a lebenyes carcinoma in situ gyakran bilateralis és még gyakrabban multicentrikus. sem áttétre való hajlam. Patológiás lelet esetén a megfelelı mirigylebeny exstirpatiója a megoldás. Mastodynia . így mellızendı. a rutinszerő nyirokcsomó-dissectio nem szükséges. A papillomák cystákban vagy megnagyobbodott tejjáratokban léphetnek fel és serosus vagy véres váladékot eredményezhetnek. Prognázisában döntı tényezı a gyakori recidiva (20-30%). míg kiterjedt elváltozáskor (>5 cm) a legtöbb sebész az egyszerő mastectomiát végzi. 5-10%-ban fordulhat elı. Oka a hormonális egyensúlyzavar.A mellben fellépı fájdalom a legkülönfélébb okokból jöhet létre. Fıként a 30-50 éves korban lévı nık keresik fel az orvost panaszaikkal. lobularis és ductalis papillomát. melynek egy benignus és egy malignus formája ismert. melyek vagy diffúzan. az oestrogen dominanciája az emlımirigyre proliferatiót serkentı hatással van. míg papillomatosisban ez a rizikó háromszor akkora. emlırák. idiopathiás megbetegedés . hogy a secretumot citológiailag megvizsgáljuk.Sebészet I. ill. zsírnecrosis). A mastodynia különbözı formái: . mint a ductalis formáé.Mellkasból vagy mellkasfalból kiinduló fájdalmak TIETZE-szindróma. a mastectomia a megoldás. A lobularis forma prognózisa jóval kedvezıbb. Kis daganat esetén (<5 cm) elegendı a széles. Helyi kiújulás esetén további széles excisio. Fibroepithelialis eredető. A papillaris proliferationál megkülönböztetünk retromamillaris. Különösen az atípiával járó ductalis papillomatosis hajlamos malignus elfajulásra. A carcinoma in situ esetében megtaláljuk a rák szövettani kritériumait. baleset után (haematoma. Lényeges tehát. ill. Papilloma. tételek 2008 Phylloid tumor. az emlımirigyben végbemenı. vagy körülírtan jelentkeznek. Ide soroljuk az emlı esetén a proliferatioval járó mastopathiát. Kemoterápia és besugárzás nem hoz javulást. melyben az érintett szövet az egészségeshez képest lényegesen gyakrabban mutat készséget a rosszindulatú elfajulásra. sıt esetleg galactographiát is végezzünk.Ciklikus vagy ciklusosan erısödı mastodynia .Nem ciklusos mastodynia mőtéti hegben. prolactintúlprodukció. Solitaer papilloma kb. nevezetesen az oestrogen és progesteron arányának az utóbbi rovására történı eltolódása. Az átmenet a fiziológiás involutiótól a patológiailag jól definiálható megbetegedésig minden formában felléphet.

bordaív. Szempontok: 1. Varrat tehermentesítı funkció esetén 2. héttıl. intussuspectio. okozta ileus miatti szájadékot 2-3 hét múlva Gyulladás esetén: 3 hónap. 2nyílású is lehet akár. tételek 2008 29. de ajánlatos a 3 hónap (szövıdménymentesebb gyógyulás) Ileostoma: Végleges: proctocolectomia követıen has jobb alsó negyede. teljes vastagbél betegség esetén: ileostoma 7. sugárcolitis.: sérv). ha szigma szövıdményes megbetegedése áll fent. Hartmann mőtét. Terápiás taktika részét képezik. Stoma célja: biztosítsa a bél ürülését Felosztásuk:végleges/átmeneti. jobb oldalt. sérülések. külön incisio. Az oralis és aboralis véget külön-külön is kiszájaztathatjuk. fistula retractio 2.:ileorectalis anasztomosis. ezért véglegesen csak akkor. minimal invasív technika Szövıdmény: 1. ha más lehetıség nincs anus praeternaturalist sose vonjuk be a mőtéti sebbe! enterostoma zárása: cc. abscessus. vastagbél gyulladásos betegségei szövıdményes diverticulitis: primer resectio v. acutan subtotalis colectomia+1nyílású ileostoma 3. rectovaginalis colitis Stoma helyzete: Optimális helyzete betegenként más és más. a kivezetı rövid bélszakaszt invaginatio segítségével türemítjük be a rezervoárba és így szelephatást érünk el. 2 nyílású. korai: ileusnecrosis. protektív enterostoma 4. Continuens ileostoma: terminalis ileumból zacskó formát készítünk. végleges szájadékot a lehetı legaboralisabban. károsodott bırterületek (besugárzás után) 5. benzines vagy éteres tisztogatása→dermatitisek • cinkoxid felülető zacskó túl erısen tapad→irritáció • túl nagy zacskó→dermatitis • túl kicsi→stomaoedema • túl gyakori zacskócsere→irritáció. 2/3/többszakaszos mőtétek Indikáció: 1. Ok: bal oldali szájadékkal funkcionálisan semmit sem nyerünk és gátolja a bal flexura rekonstrukciós felhasználását. 1 v. bélkacs biztosítása mőanyag rúddal a visszacsúszás ellen. posztop. Béltartalom megszokott ürülési módja megváltozik – anus praeternaturalis (természetellenes végbélnyílás) Pszichés megterhelés. bırredık 4. Prominens stoma kell az agresszív béltartalom miatt. Különleges katéterrel naponta üríthetı. rectum és anus tumorai: exstirpatio.Sebészet I. leginkább a transversostomáknál lépnek fel szövıdmények (pl. egynyílású. sebgyógyulási zavar. Fontos a bélkacs 2 szárának összeöltése egymással és a hasfalhoz rögzítése. stenosis Gondozási hibából fakadó szövıdmények: • a bır alkoholos. sigmoidestoma: leggyakoribb 1nyilású – mély rectum cc és Hartmann féle resectio során. Colostoma: Végleges transversostoma ritka. nehogy bélkacs szoruljon oda. átmeneti stoma: colon transversum jobb fele. ideiglenes colitis ulc. idıleges: 2 nyílású. késıi: parastomális herniaprolapsus. lágyékhajlat) 2. Colostomákról Enterostoma=ileo+colostoma. a szájadékot mindig lapos területre tervezzük 6. egyéb: ileus. megfelelı távolság bizonyos anatómiai képletektıl (köldök. 2. A colostomák nyílásának 2 ujj számára átjárhatóknak kell lenniük. régi mőtéti hegekhez való viszonya 3. 2cm-es szél rectum distalis cc-ja radiokemoTh ellenére fennálló tumor analis cc. egynyílású: oralis bélszakaszt varrjuk ki. parastomális tályog • túl ritka→irritáció. candidamycosis allergizáló gyógyászati segédeszközök 93 T . kétnyílású: bélkacsot emelünk elı és azt nyitjuk meg. ileo/transverso/sigmoideo/coecostoma.

Sebészet I. tételek 2008

30. A Crohn betegség sebészi vonatkozásai
Fogalma: A Crohn-betegség krónikus, ismeretlen eredető gyulladás, mely a bélfal minden rétegét érinti
(transmuralis), a szájtól az anusig a tápcsatorna bármelyik részét megbetegítheti, számos bélen kívüli tünetet okoz. Leggyakrabban az ileum és/vagy a colon, továbbá a perianalis régió vesz részt a gyulladásos folyamatban. Jellemzı az aszimmetrikus, segmentalis elhelyezkedés és a betegség kiújulásra való hajlama, a remissio és relapsus váltakozása. Epidemiológia: Bizonyos népcsoportok, elsısorban a fehérbırő népesség, ezen belül a zsidóság fogékonyabb Crohn-betegségre, mint a környezetükben élı egyéb populációk. Gyulladásos bélbetegségben szenvedık családjában gyakoribb. Crohn-betegek gyermekei között 20-30-szor gyakrabban fordul elı a betegség, mint az átlag népességben. Pathologia: Mikroszkópos a bélnyálkahártyában a cryptatályog kialakulása → a nyiroktüszık felszínén pici, aphthoid fekélyek → a gyulladásos sejtelemek, az aktivált macrophagok proliferálnak a lamina propriában, és laza aggregátumként létrejön a nem elsajtosodó epitheloid granuloma →granuloma található a bélfal minden rétegében → a gyulladásos sejtelemek a nyálkahártya mélyebb rétegeibe terjednek és járatokat alkotnak. Makroszkóposan a mucosa oedema → az aphthák megjelenése .→ mélybe terjedı fekélyek szabdalják szét a duzzadt nyálkahártyát, utcakövezetre emlékeztetı képet alkotva → a fekélyek a serosáig terjednek, a bélfal megvastagodik, a submucosus gyulladás következtében a lumen szőkül Anatómiai kiterjedés: A tápcsatorna bármelyik szakaszát érintheti. gyakoriság megoszlása a következı: -csak a vékonybél 30-40%, -a vékony-és a vastagbél 40-55%, -csak vastagbél 15-20%). - 75%-ban érintett tehát a vékonybél, ezen esetek 90%-ában a terminális ileum részt vesz a betegségben Etiológia, pathogenesis: Az ismeretlen eredető gyulladásos folyamat kiváltásában a környezeti tényezık és a belsı miliı eltérései egyaránt részesek. A környezeti hatások közül az infectió és táplálkozási antigének A belsı tényezık közül a betegség genetikai vonatkozásai egyértelmőek. Bizonyítja ezt más hereditaer betegségekkel való társulás (pl. Turner-syndroma, Bechterew-kór), bizonyos HLA antigénekkel (HLA-A2, HLA-DR4, HLA-DRI-DQ5, illetve HLA-A11 és HLA-D3) kimutatható korreláció. Klinikai tünetek: Hasi fájdalom, a jobb alsó quadransban, esetleg az egész bal colonfélben. Jellemzı a hasmenés, mely a víz csökkent felszívódásának, nyák, genny, exsudatum keletkezésének következménye, A gyulladt bél fokozott peristalticája, a tenesmus. A colitis ulcerosával ellentétben Crohn-colitisben a betegek csupán felének, ileocolitisben alig egynegyedének van véres széklete. Profus bélvérzés csak a vastagbél mélyre terjedı fekélyeibıl származhat. Fogyás a felszívódási zavar hiányában nem jellemzı. Láz csak sipoly lezáródása, tályogképzıdés esetén észlelhetı, egyébként subfebrilitás jellemzı. Crohn-colitisben a betegség gyakran perinealis tünetekkel kezdıdik. Bélen kívüli tünetek. bır - erythema nodosum; szem – uveitis; szájüreg - aphtosus stomatitis; ízületi tünetek (arthritis) megnyilvánulása Szövıdmények: 1. sipolyok és tályogok képzıdése. -A gastrocolicus, duodenocolicus és ileosigmoidealis sipolyok kiindulópontja mindig a vastagbél, -Irányulhat a sipolyképzıdés más szervekre is, -A hólyagba törı colovesicalis sipoly, mely levegı vizelés és feculens vizelet formájában.nyilvánul meg. -A rectovaginalis sipoly vagy a rectum fekélyes gyulladásának közvetlen ráterjedésével jön létre, vagy az anusból kiinduló folyamat a rectovaginalis septum mentén proximalis irányba haladva penetrál a hüvelybe. -Az enterocutan sipolyok a bélbıl a börfelszínre törnek, a legkisebb ellenállás irányába, gyakori a mőtéti hegben, a köldökben és az ileostoma körül keletkezı sipolynyílás. Sipoly keletkezhet a nem megfelelı orvosi beavatkozás következtében, ha a hasi tályog kiürítése után nem történik meg a beteg bélszakasz resectiója. A hasi tályog a sipolyjáratok lezáródásával alakul ki, leggyakrabban a mesenterium lemezei, esetleg a bél savós hártyája és valamelyik szomszédos szerv között. 2. diffúz peritonitis - ritkán fordul elı
94 T

Sebészet I. tételek 2008

Diagnózis: anamnézis fizikális vizsgálat colonoscopia klinikai gyanúját (kevéssé véres hasmenés, tenesmus) eredménye igazolhatja báriumos röntgenvizsgálat: elırehaladottabb stádiumban a bélfal merevsége, submucosus oedema, endoscop számára át nem járható szőkületek hossza, mértéke, sipolyjáratok, bélconglomerátum CT-vizsgálat: Segítségével jól differenciálható a bélconglomeratumban a gyulladt bélszakasz az éptıl, a bélfal minimális megvastagodását, levegıtartalmát kimutatja, sipoly, tályog, a mesenterialis, perirectalis, retroperitonealis terek eltérése jól ábrázolható. Differenciáldiagnózis: -a specifikus fertızések okozta bélgyulladás (tbc, salmonella, shigella, typhus stb.) -colitis ulcerosa Therapia 1. Konzervatív: sulfasalazin (Salazopyrin), intolerantia esetén olsalazin Pentasa retard tabletta mesalamin készítmény Elınye idı- és pH-főggı a szabaddá válása, így a tápcsatornában a gyomortól a rectumig egyenletes, therapiás koncentrációban található. metronidazol aktív stádiumában, sipolyképzıdéssel járó esetekben kortikoszteroid heveny szakában immunmodulációs kezelés Therapiarezisztens esetekben, különösen, ha sipolyképzıdéssel jár a betegség, jó hatást tapasztaltak azathioprin, Methotrexat, interferon-alfa kezelést követıen. bél nyugalomba helyezése 2. Mőtéti indikáció: - abszolút indikációja toxicus megacolon, profus rectalis vérzés, hasi tályog, bélelzáródás fíbroticus szőkület. - relatív mőtéti indikáció therapiarezisztens, súlyos perianalis szövıdmény, gastrocolicus, duodenocolicus, kiterjedt hasfali sipolyok Mőtéti alapelvek: - bélresectio - stricturaplasztika a végsı megoldás a passage akadály leküzdésére - a takarékosság elve érvényesül, a resectionak szigorú szabályai vannak - általában HARTMANN mőtétet végzünk, esetenként totális colectomia, amely definitív ileostoma készítésével végzıdik

95

T

Sebészet I. tételek 2008

Egyéb anyag ehhez a tételhez A CROHN-betegség a gyomor-béltraktus nem specifikus, idült, gyulladásos, ismeretlen etiológiájú megbetegedése. Elıfordulása 6-7 eset 100 ezer lakosra viszonyítva. Az Egyesült Államokban, ÉszakEurópában, Skandináviában sokkal gyakoribb, mint délen vagy keleten. Egyaránt érinti a férfiakat és nıket. Az incidentia a második és a hetedik életkori dekádban a legmagasabb. 1. Etiológáját mikrobiológiai és immunológiai vonalon kutatják. Kórokozó szerepét bizonyítani eddig nem lehetett. Feltételezik, hogy az ileocolicus nyálkahártya hámja egy necrosist okozó immunválasz célszerve. Az immunreakció kiváltói bakteriális eredető anyagok, amelyek a bél nyálkahártyájának sérülésein át jutnak a szervezetbe. A bélnyálkahártya ellenállásának csökkenése pedig gyermekkori tejérzékenység következménye. A CROHN-ban szenvedı egyének 16%-ának vannak ugyanebben a betegségben szenvedı rokonai. Környezeti ártalmak hajlamosító szerepe valószínősíthetı, erıs dohányosok közt jóval gyakoribb. 2. Lokalizáció. Az esetek 75%-ában a terminalis ileumon lép fel, és 15%-ban terjed rá a coecumra, vagy az oralis vékonybélszakaszokra. A betegség az emésztıcsatornán mindenütt megjelenhet. A vékonyés vastagbelek együttes érintettsége 50%, 30%-ban csak a vékonybélen, l5%-ban csak a vastagbélen és 5%-ban az anorectalis területen jelenik meg. 3. Patológia. A betegség jellemzıi az aphtosus fekélyek, amelyek transmuralis gyulladásba mennek át és az elıször gócokban megjelenı krónikus gyulladás a jellegzetes granulomák kialakulásához vezet. 4. A morfológiai kép alapján a következı stádiumokat különböztetjük meg. 1) Akut stádium: az érintett bélszakasz és mesenteriumlemez oedemája, hyperaemiája, bevérzések, nyálkahártya-fekélyek, kevés fibrin a serosán. Az elváltozások éleshatárúak. (2) Szubakut stádium: kiterjedt fekélyek a nyálkahártyán, óriássejteket tartalmazó granulomák, kezdıdı stenosisok, gyakran passzázszavar jelei. (3) Krónikus stádium: fokozódó kötıszöveti proliferatio, a bélfal megvastagodása gyakran 2-4 cmnyire, izomhypertrophia, a lumen nagyfokú szőkületei, a nyálkahártya fekélyeinek kiszélesedése, további granulomák kialakulása. (4) Szövıdményes stádium (krónikusnak minısíthetı): elırehaladott gyulladás, ami túllép a bélfalon, összenövések és sipolyok képzıdnek. A sipolyok a környezı vékonybelekbe, vastagbelekbe, a retroperitoneumba, hasfalba, vagy a gátra nyílnak, a stenosis ileust okozhat. Perforációk léphetnek fel, tályogképzıdéssel, vagy peritonitis kialakulásával. 5. A tünetek: (1) az akut stádiumban alig különböztethetık meg az appendicitistıl. A gyulladásos tünetek nem indokolják az érintett bélszakasz resectióját, az ép appendix eltávolítása pedig sipolyképzıdés veszélyével járhat. (2) A szubakut stádiumban az anamnézisben passzázszavarra utaló colicák szerepelnek, a jobb alhasban fájdalmas gyulladásos rezisztencia tapintható, amit gyakran periappendicularis infiltratummal tévesztenek össze. (3) A krónikus stádium a betegség típusos tüneteivel jár. Rohamokban jelentkezı rosszabbodások, melyeket rövid remissio válthat fel. A jobb alhasi fájdalom intenzitása nı, passzázszavarra jellemzı colicát okozó hyperperistalticák jelentkeznek, és ezek a panaszok székürítés után enyhülnek. Jellemzı a diarrhoeák váltakozása hasi puffadással. Ezek alkalmával véres lehet a széklet. Az évekig tartó alattomos kórlefolyás nyomán a beteg állapota súlyosan leromlik, testsúlyvesztés és a felszívódási zavarok miatt folyadék-, elektrolithiány, vitaminhiány, anaemia következik be. Az éveken át tartó szenvedések a betegek személyiségének torzulását okozhatják. (4) A szövıdményes stádiumot a vérzések, stenosisok, passzázszavar, tályog és sipolyképzıdés jellemzi. 6. Diagnózis: A kórelızmény, fizikális kép és részben a laboratóriumi leletek is jellemzıek. Tapintással a merev, megvastagodott falú bélszakasz és a környezeti gyulladásos rezisztencia, vagy tályog észlelhetı. Jellegzetes a puffadt has, a fokozott peristaltica hangjelenségei, gyakran pedig a vékony hasfalon áttőnı bélmozgások.

96

T

komplett ileus. Elıfordul azonban. a praestenoticus dilatatiókat. vagy enterocolicus fistulák gyakran csak a mőtéti feltárás során tisztázódnak. A kontrasztanyagos vizsgálat jól ábrázolja a bizarr. melyek vagy a hasfalra. A kényszerítı indikációkon kívül mőtétre kell szánnunk magunkat intractabilis esetekben (gyulladásos conglomeratum. CROHN okát nem ismerjük. CROHN okozta szövıdmény: vérzés. mely a colonon jelenik meg. béltuberkulózis. Shigella-infekciók. Sem konzervatív. CROHN. A második mőtét után a recidíva valószínősége kétszer akkora. megvastagodott fala a lumen gyakran fonalvastagságnyi beszőkülésével (string-sign). Az emésztıcsatorna egészét érinti. hogy ne végezzünk bypass mőtétet stenosis áthidalására. Az intestinalis. hullámzó kórlefolyás mellett az indikáció minden esetben egyéni elbírálás alapján ítélendı meg. Ugyanígy kezelendıek a krónikus stádiumban lévık. amikor a betegség okozta elhúzódó sepsis. A sipolyok is gyakran ábrázolhatóak a hagyományos röntgendiagnosztikával. A bőzös. tályogképzıdés. lassan de feltartóztathatatlanul végzetes lehet. sipolyt. de az ileocoecalis megjelenéskor is értékes adatot nyújthat. Az m. stenosisokat. perforáció. tételek 2008 Sipolyok esetén. tályogok). Differenciáldiagnosztikai problémát vethetnek fel a specifikus fertızések okozta vékonybélgyulladások. vagy a strictura plasztikájával oldjuk meg a passzázsakadályt. CROHN azonban leggyakrabban az ileumon. hogy 5-6 beavatkozás is szükséges az élet folyamán. tumor elkülönítésében. toxikus megacolon (2) Halasztott sürgısségi javallat: inkomplett (krónikus) ileus. hanem resectióval. székletfoszlányokat tartalmazó vizelet. amoebiasis. ileus. septicus szövıdmény (fedett perforáció. Eszközei: immunsuppressio. a merev bélszakaszokat. hogy az akut és a szubakut stádiumban konzervatív kezelésben részesítjük a beteget.Sebészet I. Külön csoportot jelentenek az enterovesicalis sipolyok. A resectiók után a recidíva aránya magas. anaemia. tályog. 7. CROHN esetén (1) Abszolút javallat: perforáció. salazopyrin. mint a Salmonella-. Mőtéti indikáció m. A CT-vizsgálat jó támpont a megvastagodott bélkacs. Jellegzetes a terminalis ileum hosszú szakaszának merev. intestinalis összeköttetését. septicus gócot még funkción kívül helyezett bélszakaszban sem. steroidok és antibiotikumkezelés. annyi belet resecáljunk. gáz ürülése a vizelettel és vizelet ürülése a széklettel nyilvánvalóvá teszi ezt a szövıdményformát. fedett perforáció belsı sipolyokkal). Ileus vagy perforációs peritonitis esetén a javallat nem kétséges. súlyvesztés. Jellegzetes az endoscopos kép. elhúzódó lázas állapotot okozó. Ne távolísunk el bélszakaszt csak azért. CROHN “parenteralis” betegség focalis fellángolásokkal és az egész életen át tartó intermittáló aktivitással. fistulographia tisztázhatja a járatok irányát. de ne hagyjunk vissza stenosist. Gyermekeken súlyos fejlıdési retardatiót okozhat a m. gyulladásos conglomeratum. 8. Vérzés miatt ritkán kényszerülünk sebészi beavatkozásra. a m. tályogok incisiója A sebészi kezelés alapelve. A konzervatív kezelés célja a gyulladásos reakció. mint az elsı után. A mőtéti kezelés legfıbb indikációja tehát a m. Az aspecifikus kórképek közül elsısorban a colitis ulcerosa különítendı el. immunválasz mérséklése és a szövıdmények elhárítása. amennyi feltétlen szükséges. Az elv az. ezért nem tekinthetı sebészi megbetegedésnek. enyhébb vérzés. vagy a gáttájékra nyílnak. elsısorban az anorectalis lokalizáció esetén. akiknek a kórfolyamata nem vezetett szövıdményhez. masszív vérzés. szabálytalan eloszlásban megjelenı szegmentális fekélyesedést. 97 T . Elıfordul. peritonitis. typhus. sipoly-. így oki kezelést sem alkalmazhatunk. sem sebészi kezeléssel nem gyógyítható meg véglegesen. Az oralis táplálás leállítása és teljes parenteralis táplálás csak átmenetileg eredményez tünetmentességet. hogy a csak tőszúrásnyi sipolyjárat idült hólyaggyulladás klinikai tüneteit okozza és csupán cystoscopiával ismerhetı fel. Terápia: A m. mert a betegség megtámadta. urológiai szövıdmények conglomerattumor (3) Relatív javallat − terápiarezisztens esetek: hasi görcsös fájdalmak. A belsı sipolyok rendszereinek a felderítése már nehezebb. hasmenés anaemia súlyveszteség növekedési zavar munkaképtelenség depressio (4) Tüneti beavatkozások: végbélsipolyok. Intermittáló passzázszavar.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful