P. 1
Rovid sebeszeti diagnosztika

Rovid sebeszeti diagnosztika

|Views: 2,995|Likes:
Published by Edina Bartos

More info:

Published by: Edina Bartos on Nov 08, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/01/2013

pdf

text

original

Sections

  • 37. Appendicitis acuta
  • 39. Colitis ulcerosa
  • 44. Epekôbetegség/1
  • 44. Epekôbetegség/2
  • 58 A diabeteses láb
  • 61. Phlebothrombosis
  • 65. Húgyúti fertôzések
  • 67. Vesekövesség
  • 70. Prostata carcinoma
  • Fejsérülések/2
  • 75. Rheumatoid arthritis
  • 76. Az akut vörös szem

P. A. Grace–N. R. Borley

Rövid sebészeti diagnosztika

P. A. Grace–N. R. Borley

Rövid sebészeti
diagnosztika

Pierce A. Grace

MCh, FRCSI, FRCS
Professor of Surgical Science
University of Limerick
Limerick Regional General Hospital
Limerick

Neil R. Borley

FRCS, FRCS (Ed)
Clinical Tutor in Surgery
University of Oxford
John Radcliffe Hospital
Oxford

A mû eredeti címe:

„P.A. Grace–N.R. Borley: Surgery at a Glance.
This edition is published by arrangement
with Blackwell Science Limited, Oxford.”

Fordította: Dr. Bálint András egyetemi adjunktus,

Semmelweis Egyetem III. Sebészeti Klinika

© Dr. Bálint András, 2000.

Szakmai és nyelvi szempontból lektorálta:

Dr. Sándor József egyetemi docens,

Semmelweis Egyetem III. Sebészeti Klinika

ISBN 963 7746 45 5

ISSN 1586-0922

Minden jog fenntartva. A könyv egészének,

vagy bármely részletének másolása,

reprodukálása, nyomtatott vagy elektronikus

formában való közzététele csak a kiadó engedélyével

lehetséges.

© B+V (medical&technical) Lap- és Könyvkiadó kft., 2000

könyvmegrendelés: www.fokuszonline.hu

http://www.lira.hu/b+v

e-mail cím: b+v@lira.hu

Felelôs kiadó: a B+V kiadó ügyvezetô igazgatója

Fôszerkesztô: Dr. Székely Gábor

Mûszaki vezetô és tipográfia: Császár Andrásné

A borítót tervezte: Streicher András

DTP, nyomdai elôkészítés: Art-is Kft., Szentendre

Nyomdai munkálatok a Gyomai Kner Nyomda Rt.-ben készültek az alapítás 118. esztendejében

Felelôs vezetô: Papp Lajos vezérigazgató

Rövidítések jegyzéke

Elôszó

1. rész: Röviden a fellépô panaszokról

1.Nyaki terime10
2.Dysphagia12
3.Haemoptoe14
4.Csomó az emlôben16
5.Váladékozás az emlôbimbóból18
6.Haematemesis20
7.Hányás22
8.Akut hasi fájdalom24
9.Hasi rezisztenciák (általános)26
10.Hasi rezisztenciák: (lokális) rezisztencia a jobb
hypochondriumban28
11.Hasi rezisztenciák: (lokális) bal hypochondrium
rezisztenciái30
12.Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák
az epigastrium területén32
13.Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák
a köldöktájon34
14.Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák a bal
és jobb fossa iliaca területén36
15.Hasi rezisztenciák: (lokalizált) hypogastricus
(suprapubicus) rezisztenciák38

16.Sárgaság40
17.Vérzés a végbélbôl42
18.A székelési szokás megváltozása44
19.Inguinalis terime46
20.Claudicatio48
21.Heveny lábfájdalom50
22.A láb fekélyei52
23.Dysuria54
24.Vizeletretentio56
25.Haematuria58
26.Rezisztencia a herezacskóban60

2. rész: Röviden a sebészi kórképekrôl

27.Hypoxia64
28.Shock66
29.Akut veseelégtelenség68
30.Törések70
31.Égés72
32.Gastro-oesophagealis reflux74
33.Nyelôcsô carcinoma76
34.Peptikus fekély78

35.Gyomorrák80
36.Crohn–betegség82
37.Appendicitis acuta84
38.Diverticulosis86
39.Colitis ulcerosa88
40.Colorectalis carcinoma90
41.Benignus analis és perianalis elváltozások92
42.Intestinalis obstructio94
43.Hasi sérvek96
44.Epekôbetegség/1.98
Epekôbetegség/2.100
45.Pancreatitis102
46.Pancreas daganatok104
47.Benignus emlôelváltozások106
48.Emlôrák108
49.Golyva110
50.A pajzsmirigy malignus daganatai112
51.Mellékpajzsmirigy betegségek114
52.Hypophysis rendellenességek116
53.Mellékvese elváltozások118
54.Bôrrák120
55.Ischaemiás szívbetegség122
56.Szívbillentyû betegségek124
57.Peripheriás obliteratív verôér megbetegedés126
58.A diabeteses láb128
59.Az aneurysmák130
60.Extracranialis feji arteriás megbetegedések132
61.Phlebothrombosis134
62.Alsó végtagi varicositas136
63.Atelectasia és pneumonia138
64.Bronchus carcinoma140
65.Húgyúti fertôzések142
66.Benignus prostata hypertrophia144
67.Vesekövesség146
68.Vesedaganat148
69.A húgyhólyag carcinomája150
70.Prostata carcinoma152
71.Hererák154
72.Vizelet incontinentia156
73.Fejsérülések/1.158
Fejsérülések/2.160
74.Osteoarthritis 162
75.Rheumatoid arthritis 164
76.Az akut vörös szem 166

Tárgymutató

5

Tartalomjegyzék

6

Rövidítések jegyzéke

AAA

aneurysma aortae abdominalis

AAT

Asparaginsav amino transzferáz

ABI

láb-kar nyomásindex (Doppler index)

ACh

acetylcholin

ACN

akut vesekéreg nekrózis (acute cortical necrosis)

ACTH

adrenocorticotrop hormon

ADH

antidiuretikus hormon

Adr

adrenalin

AF

pitvarfibrilláció

AFP

α-fetoprotein

Ag

antigén

Alb

albumin

ANCA

anti neutrophil citoplasmatikus antitest

AP

anteroposterior

APTI

aktivált parciális thromboplastin idô

ARDS

akut légzési distressz-szindróma

ARF

akut veseelégtelenség (acute renal failure)

ATN

akut tubularis necrosis

AVM

arteriovenosus malfunctio

AXR

hasi röntgenfelvétel (abdominal X-ray)

BCC

basalsejtes carcinoma

BCG

bacillus Calmette-Guérin

BE

bázis többlet (base excess)

BP

vérnyomás (blood pressure)

BPH

benignus prostata hypertrophia

C&S

tenyésztés és érzékenység (culture and sensitivity)

CABG

arteria coronaria bypass mûtét

CBD

ductus choledochus (common bile duct)

CCF

congestiv szívelégtelenség (congestive cardiac
failure)

CEA

carcinoembrionalis antigén

CK

kreatin kináz

CMV

cytomegalovirus

CNS

központi idegrendszer

COCP

kombinált orális fogamzásgátló tabletta (combined
oral contraceptive pill)

COPD

krónikus obstruktív légzôrendszeri betegség

CPK-MB

kreatin-foszfokináz (szívizomspecifikus izoenzim)

CRF

krónikus veseelégtelenség

CRP

C-reaktív protein

CSF

cerebrospinalis folyadék, liquor

CT

computertomographia

CVA

cerebrovascularis történés

CVP

centrális vénás nyomás

CXR

mellkasi röntgenfelvétel (chest X-ray)

DIC

disseminált intravascularis coagulatio

DMSA

dimerkapto-succinilsav

Dop

dopamin

DTPA

dietiléntriamin-pentaacetát

DU

ulcus duodeni

DVT

mélyvénás thrombosis (deep venous thrombosis)

EBV

Epstein-Barr vírus

EKG

elektrokardiogram

ER

ösztrogén receptor

ERCP

endoszkópos retrográd cholangio-
pancreatographia

ESWL

lökéshullámos kôzúzás (extracorporal shock-wave
lithotripsy)

ESR

erythrocyta sedimentatios ráta - vértestsüllyedés

FBC

teljes vérkép (full blood count)

FCD

fibrocystás betegség

FHx

családi anamnézis (family history)

FNAC

vékonytû aspirációs citológia (fine-needle
aspiration cytology)

FSH

folliculus-stimuláló hormon

5-FU

5-fluorouracil

g-GT

gamma-glutamiltranszpeptidáz

GA

általános érzéstelenítô (general anaesthetic)

GCS

Glasgow Coma Skála

GH

növekedési hormon (growth hormone)

GI

gastrointestinalis

GORD

gastro-oesophagealis reflux betegség

GTN

nitroglycerin (glyceril-trinitrát)

GU

genitourinaris

Hb

haemoglobin

b-HCG

b-human chorionalis gonadotropin

Hct

haematocrit

HIDA

hepatoiminodiacetát

HLA

human leukocyta antigén

Hx

anamnézis, kórelôzmény

ICP

intracranialis nyomás

ICS

intercostalis tér

ICU

intenzív betegellátó egység

IgG

immunglobulin-G

IPPV

pozitív belégzési nyomású lélegeztetés

ITP

idiopathiás thrombocytopeniás purpura

IVC

vena cava inferior

IVU

intravénás urographia

JVP

vena jugularis pulsus

LAD

ramus interventricularis anterior (left anterior
descending)

LATS

thyreoideastimuláló immunglobulin (long acting
thyroid stimulating)

LCA

arteria coronaria sinistra (left coronary artery)

LDH

laktát-dehidrogenáz

LFT

májfunkciós próba (liver function test)

LH

luteinizáló hormon

LH-RH

LH-releasing hormon

LIF

fossa iliaca sinistra (left iliac fossa)

LOC

eszméletvesztés (loss of consciousness)

LOS

alsó oesophagealis sphincter

LSE

a sternum bal széle (left sternal edge)

LSF

foramen ischiadicum minus (left sciatic foramen)

LUQ

bal felsô quadrans (left upper quadrant)

LV

bal kamra (left ventricle)

LVF

bal kamra elégtelenség

7

MC+S

mikroszkópos vizsgálat, tenyésztés és érzékenység

MCP

metacarpophalangealis

MEN

multiplex endokrin neoplasia

MI

myocardialis infarctus

MM

melanoma malignum

MND

motoneuron betegség (motor neuron disease)

MODS

sokszervi elégtelenség (multiple organ dysfunction
syndrome)

MRI

mágneses rezonancia vizsgálat

MS

sclerosis multiplex

MSH

melanocyta stimuláló hormon

MSU

középsugaras vizelet (mid-stream urine)

MTP

metatarsophalangealis

MUGA

többszörösen kapuzott adatfelvétel

NAdr

noradrenalin

NG

nasogastricus

NSAID

nem szteroid gyulladásgátló gyógyszer

NSU

nonspecifikus (nongonococcalis) urethritis

OA

osteoarthritis

OGD

oesophago-gastro-duodenoscopia

OGJ

gastrooesophagealis junctio

PA

posteroanterior

PCV

haematocrit (packed cell volume)

PE

tüdôembólia

PHx

kórelôzmény

PIP

proximalis interphalangealis

PL

prolactin

PMN

polymorphonuclearis leukocyta

POVD

perifériás occlusiv érbetegség (peripheral
occlusive vascular disease)

PPL

postthromboticus syndroma

PR

per rectum

PSA

prostataspecifikus antigén

PT

protrombin idô

PTC

percutan transhepaticus cholangiographia

PTH

parathormon

PUD

pepticus fekélybetegség (peptic ulcer disease)

PUO

ismeretlen eredetû láz (pyrexia / fever of unknown
origin)

PV

per vaginam

RBC

vörösvértest (red blood cell)

RIA

radioimmuno-assay

RIF

fossa iliaca dextra (right iliac fossa)

RLN

nervus laryngeus recurrens

RPLND

retroperitonealis lymphadenectomia
(retroperitoneal lymph node dissection)

RUQ

jobb felsô quadráns (right upper quadrant)

RV

jobb kamra

RVF

jobb kamra elégtelenség

Rx

kezelés

SCC

laphám carcinoma (squamous cell carcinoma)

SGOT

serum glutamát-oxálacetát-transzamináz (=ASAT)

SIADH

inadekvát ADH-szekréciós szindróma (Syndrome
of Inappropriate Secretion of Antidiuretic
Hormone)

SIRS

solubilis immunválasz supressor

SLE

systemás lupus erythematosus

SLN

nervus laryngeus superior

SVC

vena cava superior

Sxr

koponya röntgenfelvétel (skull X-ray)

T3

trijód-tironin

T4

tiroxin

TB

tuberculosis

TCC

transitionalis (átmeneti) sejtes carcinoma

TED

thrombosis megelôzô módszer/eszköz

TIA

transiens ischaemiás attak

TNM

tumor, nyirokcsomó, metastasis (staging)

t-PA

szöveti plazminogén aktivátor

TPHA

Treponema pallidum haemagglutinatiós teszt

TSH

thyreoidea stimuláló hormon

TURP

transurethralis prostataresectio

TURT

transurethralis hólyagtumor-resectio

U+E

urea és elektrolitok

UTI

húgyúti infectio (urinary tract infection)

VA

látásélesség (visual acuity)

VIP

vasoactiv intestinalis peptid

VMA

vanilin-mandulasav

VSD

ventricularis septum defectus

WCC

fehérvérsejtszám (white cell count)

?

A szövegben található kérdôjelek fakultatív válasz-
tási lehetôségekre, valószínûsíthetô diagnózisokra
utalnak

Elôszó

A „Rövid sebészeti diagnosztika”elsôsorban orvostanhallgatók
számára készült, hogy segítse felkészülésüket és az ismétlést a
sebészet szigorlatra. Azonban mások, pl. a nôvérképzôk tanulói
vagy a posztgraduális képzésben résztvevô fiatal sebészek szá-
mára is nagyon hasznos lehet a könyv, ha áttekintést szeretnének
kapni a klinikai sebészetrôl. A könyv két részbôl épül fel: az 1.
rész („Röviden a fellépô panaszokról”) azokkal a tünetekkel és
panaszokkal foglalkozik, amelyekkel a beteg a sebészhez fordul-
hat, míg a 2. rész („Röviden a sebészi kórképekrôl”) azokat a
gyakori sebészeti kórképeket ismerteti, amelyekkel valószínûleg
találkozunk a gyakorlatban (vagy a vizsgán). Az elsô rész 26 fe-
jezetének mindegyike egy-egy lehetséges panasz, mint pl. a hasi
fájdalom gyakori okait sorolja fel, ami elsôsorban a betegvizs-
gálat során adhat hasznos segítséget. A 2. rész 49 fejezetet tartal-
maz olyan betegségekrôl, amelyekkel a sebész gyakorta szem-
besül, és segítséget nyújt, ha pl. olyan kérdést tesznek fel, hogy

„Mit tud a gyomor daganatairól?”. Azegyes témák szöveges
leírása és a hozzátartozó illusztrációk a „Röviden-A-Mediciná-
ról”
sorozat formátumához híven, egymással szemközti oldala-
kon, oldalpáron helyezkednek el, hogy a téma elsô pillantásra
áttekinthetô legyen.
A könyv összeállításában sokan segítettek. Szeretnénk köszö-
netet mondani a sok orvostanhallgatónak, akik a könyv különbö-
zô részeit elolvasva jó ötletekkel szolgáltak. A könyvek sosem
jelenhetnének meg kiadók nélkül, és mi szeretnénk megköszön-
ni a Blackwell Sciencekiadó munkatársainak, Andrew Robin-
son
nak, Michael Steinnek, Patricia Hardcastlenek és Lorna
Hind
nek a terv megvalósítása során nyújtott támogatásukat, tü-
relmüket és szakértelmüket. Különösképpen köszönjük a kiváló
illusztrációkat Jane Fallowsnak.

Pierce Grace, Neil Borley

orvosi munkában. Mindez egyszerûen áttekinthetô vázlatok és
táblázatok segítségével történik.
Ez a könyv egyesíti az európai és amerikai képzési forma elô-
nyeit, mégha számunkra olykor szokatlan fejezetcímekkel (pl. a
vörös szem…) találkozunk is.
Kinek ajánlhatjuk Grace ésBorleymunkáját?
Kiemelkedôen hasznos összefoglalót jelent a sebészet szigor-
latra, államvizsgára készülôknek, de a sebész-rezidensek és csa-
ládorvosok napi munkájában is praktikus segédeszköz. Bizo-
nyos vagyok abban, hogy sok kolléga fogja haszonnal forgatni
ezt a különleges könyvet.

Dr. Sándor József Ph D., FACS

8

Elôszó a magyar kiadáshoz

A magyar nyelvû sebészi szakirodalomban egyedülálló könyvet
bocsát útjára a kiadó. Nem tankönyv, nem kézikönyv, nem „kis-
sebészeti összefoglaló” vagy jegyzet, hanem egy hazánkban
még nem ismert szakkönyvtípus.
Míg az európai – köztük a magyar – egyetemi orvosképzés a
gyakorlati oktatás során a betegségek kórélettani és patológiai
alapjaitól indul el, az amerikai módszer a tünetek halmazát rend-
szerezi, s azokból kiindulva, mintegy visszafelé jut el az alapok-
hoz. Az azonos, vagy hasonló tünetekhez vezetô lehetséges kór-
folyamatok megkülönböztetése jól begyakorolt és megtanult
lépések során át válik lehetségessé. A diagnózis felállításához
szükséges vizsgálati módszerek (laboratóriumi és képalkotó el-
járások) sorrendjének meghatározása jelentôs támaszt biztosít az

1. rész

Röviden a fellépô panaszokról

M. sternocleidomastoideus
eredetû terime (torticollis)

Cysticus hygroma (gyermek)

Branchiogén cysta (felnôtt)

Tuberculoticus tályog

Glomus caroticum-tumor

Középvonalban = ductus thyreoglossus
cysta
Lateralisan = a pajzsmirigy állománya

PAJZSMIRIGY

NYIROKCSOMÓK

CYSTÁK

EGYÉB

TUMOROK

Nyelésre vagy
a nyelv kiöltésére elmozdul

Multiplex a hátsó nyaki
háromszögben

Arteria subclavia
• aneurysmája
• ectasiája

Nyálmirigy daganatok

Cisztás tapintatú

Igen

Nem

Igen

Igen

Igen

Nem

Nem

Nem

Tömött tapintatú

1. Nyaki terime

10

Meghatározás

Nyaki terime minden veleszületett vagy szerzett duzzanat, ami
az alulról a clavicula, felülrôl a mandibula és a külsô koponya-
alap által határolt térben, az elülsô vagy a hátulsó nyaki három-
szögében helyezkedik el.

A diagnózis fô szempontjai

Nyeléskor a pajzsmirigy eredetû duzzanatok (a tracheával) fel-
felé mozdulnak. A nyak patológiás elváltozásainak többsége
duzzanat formájában látható. A nyelvcsonthoz kapcsolódó kö-
zépvonali képletek, mint a ductus thyreoglossus cysta, mind
nyelésre, mind a nyelv kinyújtásakor felfelé mozdulnak.

Differenciáldiagnózis

A nyaki terimék 50%-a pajzsmirigy eredetû. A nyaki terimék
40%-a rosszindulatú (80%-uk metastasis, ahol a primaer tumor
általában a calvicula felett található; 20%-uk primaer neoplas-
ma: lymphomák, nyálmirigyek daganatai). A nyaki terimék
10%-a gyulladásos eredetû vagy congenitalis.

Pajzsmirigy eredetûek
Golyva.
Cysta.
Neoplasma.

Neoplasmák
Metastaticus.
Primaer lymphoma.
Nyálmirigy tumor.
M. sternocleidomastoideus eredetû terime.
Glomus caroticum-tumor.

Gyulladásos eredetûek
Akut infectiosus lymphadenopathia.
Nyaki inggombtályog („homokóratályog”).
Cysticus hygroma.
Kopoltyúbél eredetû cysta.
Parotitis.

Veleszületettek
Ductus thyreoglossus cysta.
Dermoid cysta.
Torticollis.

Éreredetûek
A. subclavia aneurysma.
A. subclavia ectasia.

Jellemzôk

Gyermekek

Gyakoriak a congenitalis és gyulladásos elváltozások.
Cysticus hygroma: gyermekekben, a nyak basisán, fokozott
transilluminatio, változó.
A ductus thyreoglossus és dermoid cysta: középvonalban,
diszkrét, emelkedik a nyelv kiöltésekor.
Torticollis: tömött tapintatú terime, bólintáskor kiemelkedik,
fej kényszertartása kapcsolódik hozzá (fibrosus szövettömeg a
m. sternocleidomastoideus állományában).
Kopoltyúbél eredetû cysta: a m. sternocleidomastoideus felsô
harmadától elôre.
Vírusos/bakteriális lymphadenitis: általában a jugularis nyi-
rokcsomókat érinti, multiplex, rugalmas terimék. A neoplasmák
gyermekekben ritkák (leggyakoribb a lymphoma).

Fiatal felnôttek

A gyulladásos eredetû nyaki terimék és a pajzsmirigy rosszindu-
latú daganatai gyakoriak.
Vírusos (pl.: mononucleosis infectiosa) vagy bakteriális (ton-
sillitis/pharyngitis) lymphadenitis.
Papillaris pajzsmirigycarcinoma: izolált, tömött tapintatú
pajzsmirigyszövet, kísérheti lymphadenopathia.

40. életév felett

A nyaki terime rosszindulatúnak tekintendô, amíg ennek ellen-
kezôjét nem bizonyítottuk.
Metastaticus lymphadenopathia: multiplex, porckemény ta-
pintatú, fájdalmatlan, hajlamos környezetéhez rögzülni.
75%-ban a primaer tumor a fej-nyak területén (pajzsmirigy,
nasopharynx, tonsillák, larynx, pharynx), 25%-ban infraclavicu-
larisan (gyomor, hasnyálmirigy, tüdô) helyezkedik el.
Elsôdleges lymphadenopathia (pajzsmirigy eredetû, lympho-
ma): húsos, csomós, rugalmas, megnagyobbodott.
Elsôdleges daganat (pajzsmirigy, nyálmirigy): tömött, fájdal-
matlan, a kiindulásul szolgáló szövetekhez rögzített.

Vizsgálatok

FBC: lymphoma, leukaemia, vírusos megbetegedések.
T4: pajzsmirigybetegség.
Mellkasi röntgenfelvétel: trachea dislocatio/compressio, tüdô-
tumorok.
Különleges esetekben:
teljes kivizsgálás: szemfenéktükrözés, fültükrözés, naso-
pharyngoscopia, laryngoscopia, bronchoscopia, gast-
roscopia (daganatkeresés lymphadenopathia esetén).
Pajzsmirigy-szcintigráfia: ?a pajzsmirigy göb hormonter-
melése.
FNAC: tumorok, lymphadenopathia (infekciós, reaktív,
malignus).
CT vizsgálat: a has felsô területein daganatforrást keresve
lymphadenopathiában.

11

NEUROMUSCULARIS OKOK

EXTRALUMINALIS OKOK

FALI OKOK

INTRALUMINALIS OKOK

Pharyngealis diverticulum (nagyméretû)

CVA
MS
MND

Poliomyelitis
Guillain–Barré syndroma

Neuropathia

Myasthenia gravis

Scleroderma

Achalasia

Diffúz nyelôcsôspasmus

Nyelôcsôcarcinoma

Heges GORD

Marószer okozta strictura

Aortaív aneurysma

Bronchus/trachea carcinoma

Mediastinalis lymphadenopathia

Bal pitvar dilatatio

Falatbeékelôdés

Idegentest

2. Dysphagia

12

Meghatározás

A dysphagia lényegében nyelési nehezítettséget jelent, mely je-
lentkezhet szilárd vagy folyékony táplálék fogyasztásakor vagy
mindkét esetben.

A diagnózis fô szempontjai

A dysphagia legtöbbször oesophagealis eredetû.
Gyermekekben gyakran szerepelnek oki tényezôként az ide-
gentestek és maró oldatok.
Fiatal felnôttekben a reflux talaján kialakult strictura és az
achalasia gyakori.
Idôs korban a carcinoma és a reflux a gyakoriak.
A dysphagiás beteg pontosan megmutatja az obstructio ma-
gasságát, mivel az oesophagus az intercostalis dermatomáknak
megfelelô segmentalis beidegzést kap.

Differenciáldiagnózis

Congenitalis
Tracheo-oesophagealis fistula – visszatérô mellkasi fertôzé-
sek, ivás kapcsán köhögés.

Gyulladásos
Marószermérgezés okozta strictura: marószer fogyasztásra
utaló fizikális lelet, krónikus dysphagia, néha hónapokkal ké-
sôbb jelentkezik.
Idegentest: akutan indul, kifejezett retrosternalis diszkomfort,
jellegzetes, hogy még nyál nyelésekor is fellép.
Reflux oesophagitis és következményes strictura: mellkasi
égô érzés vezeti be, progresszív lefolyású, éjszakai regurgitatio.

Neoplasma
Nyelôcsôcarcinoma: progresszív lefolyású, étvágytalansággal
és fogyással jár, kisfokú anaemia, lehetséges haematemesis.

Egyéb
Achalasia: fiatal felnôttkorban vagy idôs korban kezdôdik, a
folyadékok nyelése aránytalanul nehezebb, gyakori regurgitatio,
visszatérô mellkasi infectiók.
Scleroderma: lassan indul, kapcsolódik a bôr és a szôrzet el-
változásaival.
Pulziós diverticulum: intermittáló tünetek, váratlan regurgita-
tio.
Chagas kór (Trypanosoma cruzi):Dél-Amerikában fordul elô,
dysrythmiával és a colon dysmotilitásával társul.
Külsô compressio: mediastinalis nyirokcsomó, bal pitvar hy-
pertrophia.

Vizsgálatok

FBC: anaemia (a tumorok sokkal gyakrabban okozzák, mint a
reflux).
EKG: bal pitvar hypertrophia bizonyítása.
CXR (AP és lateralis): idegen test gyanúja esetén, jól látható
folyadéknívó jellegzetes az achalasiára.
Speciális: bárium nyeletéses próba: alacsony kockázatú, köny-
nyen kivitelezhetô, az esetleges fistula jól látható, tumor a felsô
szakaszon, diverticulum. OGD: mérsékelt kockázatú, tapasztalt
szakember jól elkülöníti a tumort, az achalasiát, a reflux eredetû
stricturát, lehetséges a biopsia szövettani diagnózishoz, esetleg
kezelést is lehetôvé tesz. CT vizsgálat: alacsony kockázatú, jól
használható külsô compressio esetén, lehetôvé teszi a tumor sta-
gingjét.

13

ÖSSZETÉVESZTHETÔ

TRACHEA

BRONCHUS

LARYNX

• Foltok
• Világos vörös
• Gyakran magában, köpet nélkül

CARDIOVASCULARIS

• Epizodikus
• Ájulás
• Csíkozott köpet

TÜDÔ

• Epizodikus
• Erôs köhögés
• Alvadék+friss vér
• Köpettel kevert

Carcinoma

Idegentest

TBC

Aspergilloma

Tályog

Pneumonia

Tüdôinfarctus

Pulmonaris hypertonia

Mitralis stenosis

Szívelégtelenség

Carcinoma

Carcinoma
Adenoma
Bronchiectasia

Orrvérzés

Trauma

Trauma

Fogászati tályog

Tumorok

3. Haemoptoe

14

Meghatározás

A haemoptoe (vérköpés) a vér felköhögése az alsó légutakból.
Az orrból, szájból vagy garatból származó, köpettel távozó vért
„ál-haemoptoe”-nek nevezzük.

A diagnózis fô pontjai

A proximalis bronchusokból vagy a tracheából származó vér
általában világos vörös. Lehet tiszta vér, vagy nyálkával, vagy
fôként tumorból származó törmelékkel kevert.
A distalis bronchusokból és az alveolusokból származó vér
sokszor rózsaszín és habos nyákkal kevert.

Differenciáldiagnózis

A források, az okok és a jellemzôk a következôk.

Ál-haemoptoe

Száj és orr

Alvadási zavarok: orrvérzésekkel jár, spontán vérzés.
Skorbut (C-vitamin hiány): töredezett haj-/fogromlás, bôrvér-
zés.
Fogszuvasodás, trauma, gingivitis.
Szájüregi tumorok: fájdalmas szájüregi terime, kifekélyese-
dés, foetor.
Hypertensiós/spontán: figyelmeztetô jel nélkül, rövid vérzés,
gyakran visszatérô.
Orrüregi tumorok (Délkelet Ázsiában gyakoriak).

Valódi haemoptoe

Larynx és trachea

Idegentest: csuklás, stridor, fájdalom.
Carcinoma: horkolás, ugató köhögés.

Bronchus

Carcinoma: spontán haemoptysis, mellkasi fertôzések, fogyás,
változatlan hangzású zihálás.

Adenoma (pl.: carcinoid): visszatérô mellkasi fertôzések, car-
cinoid syndroma.
Bronchiectasia: krónikus mellkasi fertôzések, foetor, purulens
köpettel kevert vér, fizikális vizsgálat tuberculosisra vagy súlyos
mellkasi fertôzésre utal.
Idegentest: recurrens mellkasi fertôzések, hirtelen kezdet,
megmagyarázhatatlan „asthma”.

Tüdô

Tuberculosis: fogyás, lázak, éjszakai izzadás, száraz vagy pro-
duktív köhögés.
Pneumonia/tüdôtályog: az akut mellkasi sepsis képét mutatja,
intermittáló láz.
Pulmonalis infarctus (pulmonalis embolia következtében):
pleuralis mellkasi fájdalom, tachypnoe, pleuralis dörzsölés.
Aspergilloma.

Cardialis

Mitralis stenosis: habos, rózsaszín köpet, recurrens mellkasi
fertôzések.
LVF: habos, rózsaszín köpet, pulmonalis oedema.

Vizsgálatok

Véralvadási: haemorrhagiás diathesisek.
FBC: infectiók, dyscrasiák.
CXR (AP és lateralis): tumorok, TBC, aspergilloma, pneumo-
nia, tályog, idegentest, LVF.
Különleges esetben:

CT vizsgálat: tumorok (staging), bronchiectasia, aspergil-

loma.

Bronchoscopia: tumorok (citológia, hisztológia), idegen-
test (eltávolítás).

15

FIATAL

Fibroadenoma
Helyi jóindulatú (FCD)
Cysta
Carcinoma

IDÔS

Carcinoma
Helyi jóindulatú (FCD)
Cysta
Fibroadenoma

Ellenôrzés
2 héttel késôbb

? Diagnosztikus
próbaexcisio

A vizsgálatok
megismétlése
a fentieknek
megfelelôen

A beteg közömbösen
fogadja

Gyors kiújulás

Ellenôrzés
6 hónap után

A beteg
izgatottan fogadja

Excisiós
biopsia

Normális
cystabennék

Véres
bennék

Residualis
csomó

35 év alatt

35 év felett

Cysta

Bizonyított carcinoma
kezelési terv

Diagnosztikus próbaexcisio

? A klinikai ellenôrzés
2 hónappal késôbb
? A FNAC megismétlése

FNAC = C2
Nem gyanús
(klinikailag vagy radiológiailag)

FNAC benignus = C2
Klinikai vagy
radiológiai gyanú

FNAC = C3/4
(kétes értékû)

• Képalkotás (ultrahang < 35 év,
mammographia > 35 év)

• Klinikai értékelés
• FNAC

Terime

FNAC = C5
(lényegében carcinoma)

Fibroadenoma

4. Csomó az emlôben

16

Meghatározás

Az emlô csomója úgy definiálható, mint bármely, az emlôben ta-
pintható terime. Az emlô mind benignus, mind malignus beteg-
ségei leggyakrabban csomó formájában jelentkeznek. A teljes
emlôállomány megnagyobbodása létrejöhet egy- vagy mindkét
oldalon, de ez nem tartozik a szorosan vett csomók közé.

A diagnózis fô pontjai

A 35 éves kor alatt megjelenô leggyakoribb csomók az emlô-
ben fibroadenomák és mastopathia.
Az 50 éves kor felett megjelenô leggyakoribb csomók carcino-
mák és cysták.
A fájdalom jellemzôbb az infectióra/gyulladásra, mint a daga-
natokra.
A bôr/mellkasfal rögzítettsége inkább jellemzô a daganatokra,
mint a jóindulatú betegségekre.
A többszörös elváltozások általában jóindulatúak (cysták vagy
mastopathia).

Differenciáldiagnózis

A teljes emlô duzzanata

Bilateralis

Terhesség, lactatio.
Idiopathiás hypertrophia.
Gyógyszerhatásra (stilboestrol, cimetidin).

Unilateralis

Megnagyobbodás újszülöttekben.
Pubertáskor.

Az emlô helyi duzzanata

Mastitis/emlôtályog

Lactatio alatt: vörös, meleg, érzékeny duzzanat, általános tü-
netek.
Tuberculoticus tályog: krónikus, „hideg”, visszatérô, a sinu-
sok váladékozása.

Cysták

Galactocele: szülés után gyakoribb, érzékeny, de nem gyul-
ladt, tejszerû bennék.
Mastopathia fibrocystica (FCD): szabálytalan, nem jól defi-
niált, gyakran érzékeny.

Tömött csomók

Benignus

Fibroadenoma: diszkrét, tömött, jól körülhatárolt, szabá-
lyos, nagymértékben mobilis.
Zsírnecrosis: szabálytalan, nehezen elkülöníthetô, ke-
mény, ?rögzül a bôrhöz.
Lipoma: jól körülhatárolt, érzékeny, fájdalmatlan, elég
mobilis.
Cystosarcoma phylloides: széles sebészi kimetszés (10%-a
rosszindulatú).

•Malignus

Carcinoma: korai: nehezen elkülöníthetô, kemény, sza-
bálytalan, bôrhöz rögzül; késôi: fokozódó rögzítettség,
kifekélyesedés, narancshéj tünet, „peau d’orange”.

Duzzanat az emlô mögött
Borda deformitások, chondroma, costochondritis (Tietze-
syndroma).

Vizsgálatok

FNAC: daganatok, fibroadenoma, mastopathia, zsírnecrosis,
mastitis.
Ultrahang: fibroadenoma, cysták, daganatok (fiatal nôk/miri-
gyes emlôk esetén a legjobban alkalmazható).
Mammographia: tumorok, cysták, mastopathia, zsírnecrosis.
Biopsia („Trucut”/nyitott mûtéti): általában definitív hisztoló-
giai eredményt ad.

17

? Intraductalis
papilloma

? Ductus
lactiferi ectasia

? Mastopathia
fibrocystica

Visszatérô,
1 ductusból

Több ductusból,
érzékeny

Negatív eredmény

Ductus lactiferi
ectasia

Mastopathia fibrocystica

Carcinoma

Intraductalis papilloma

Mastitis

Mammographia

Nincs csomó

Csomóként kivizsgálni

Egyedülálló csomó

Megfelelô
kivizsgálás

Pozitív eredmény

Véres váladék

Nem véres

Csomós tapintatú
emlô

VÁLADÉKOZÁS

Zöld

Sárga

Véres

Purulens

5. Váladékozás az emlôbimbóból

18

Meghatározás

Minden (fiziológiás vagy patológiás), az emlôbimbón át ürülô
váladékozás.

A diagnózis fô szempontjai

A tejszerû váladék ritkán patológiás.
A purulens váladék általában jóindulatú.
A véres váladék gyakran társul neoplasiához.
Amennyiben duzzanat is kapcsolódik hozzá, mindig inkább a
duzzanatot kell kivizsgálni, nem a váladékozást.

Differenciáldiagnózis

Fiziológiás váladékozás

Tejszerû vagy tiszta

Lactatio.
Újszülöttkori lactorrhoea („boszorkánytej”).
Pubertáskori lactorrhoea (mindkét nemben lehetséges).

Patológiás váladékozás

Serosus sárgás-zöld

Mastopathia fibrocystica: ciklusfüggô, érzékeny, göbös em-
lôk.

Ductus lactiferi ectasia: általában több ductus, intermittáló,
kisfokú mastitis társulhat.

Véres

Ductalis papilloma: egy ductus, ?retroareolaris, borsónyi cso-
mó.
Carcinoma: ?tapintható csomó.
Ductus lactiferi ectasia: általában több ductus, intermittáló,
kisfokú mastitis társulhat.

Genny ± tej

Akut gennyes mastitis: érzékeny, duzzadt, meleg emlô, több
ductus váladékozik.
Tuberculoticus (ritka): krónikus váladékozás, periareolaris
fistulák, „steril tenyésztés” szokványos táptalajon.

Vizsgálatok

MC+S: akut mastitis, TBC (Löwenstein-Jensen táptalaj,
Ziehl-Neelsen festés).
Váladék citológia: carcinoma.
Mammographia: tumorok, mastopathia, ?ectasia.
Ductalis excisio: szükséges lehet a neoplasma kizárásához.

19

Nyelôcsôcarcinoma

Akut reflux oesophagitis

Mallory–Weiss-syndroma

GYOMORCARCINOMA

Leiomyoma

Dieulafoy-féle fekély

Hereditaer haemorrhagiás
teleangiectasia

Periampullaris carcinoma

Aortoduodenalis fistula

AKUT GASTRITIS**

NYOMBÉLFEKÉLY**

GYOMORFEKÉLY**

NYELÔCSÔ VARICOSITAS**

** Vezetô okok

6. Haematemesis

20

Meghatározások

Gastrointestinalis (GI) vérzésrôlbeszélünk, ha vérvesztés lép fel
a tápcsatornában (a szájüregtôl az anusig), ami haematemesis,
melaena, haematochesia (emésztetlen vér székelése) vagy anae-
mia formájában jelentkezhet. A haematemesis vérhányást jelent,
amit általában a tápcsatorna felsô szakaszának betegségei okoz-
nak. A melaena fekete, szurokszerû széklet per rectum ürülését
jelenti, ami emésztett vért tartalmaz, általában proximalis bélbe-
tegségek esetén.

A diagnózis fô pontjai

A haematemesist általában a flexura duodenojejunalistól pro-
ximalisan elhelyezkedô laesiók okozzák.
Melaenát a nyelôcsôtôl a vastagbélig bárhol elhelyezkedô el-
változás okozhat.
A legtöbb tumor gyakrabban okoz anaemiát, mint tiszta hae-
matemesist.
Fiatal felnôttekben gyakran állnak congenitalis laesiók, pepti-
kus fekély vagy varixok a háttérben.
Idôsekben gyakori ok a peptikus fekély és a tumorok.

Differenciáldiagnózis

A forrásokat, okokat és jellemzôket a következôkben részletez-
zük.
A lenyelt, pl. orrvérzésbôl vagy haemoptysisbôl származó vér
kihányását nem nevezzük haematemesisnek.

Oesophagus
Reflux oesophagitis: kis mennyiségek, világosvörös, regurgi-
tatiohoz kapcsolódik, fizikális vizsgálat során a reflux tünetei.
Varixvérzés: hirtelen indul, fájdalmatlan, nagy mennyiségû,
sötétvörös vérzés, fizikális vizsgálattal a portalis hypertensio tü-
netei.
Hányás okozta trauma (Mallory-Weiss-syndroma): világosvö-
rös, véres hányás, amit általában több normális, de erôteljes há-
nyási epizód elôz meg.

Nyelôcsôcarcinoma (ritka): kevéske, véresen festenyzett tör-
melék, ritkán jelentôs mennyiségû.

Gyomor
Gastritis erosiva: kis mennyiségû, világosvörös, alkohol vagy
NSAID fogyasztása/stressz után, ?fizikális vizsgálat során dys-
pepsiás tünetek.
Gyomorfekély: gyakran nagyobb fokú vérzés, fájdalmatlan,
?bevezetô kisebb vérzések, emésztett vérrel kevert (kávéaljsze-
rû), fizikális vizsgálattal peptikus fekély tünetei.
Gyomorrák: ritkán nagymértékû vérzés, gyakrabban anaemia,
fogyás kíséri, anorexia, dyspepsiás tünetek.
Gyomor leiomyomája (ritka): spontán induló mérsékelt vér-
zés, nincs fizikális jele.
Gyomor lymphomája (ritka).
Dieulafoy-féle fekély (ritka): fiatal betegek, spontán nagyfokú
vérzés.
Hereditaer teleangiectasia (ritka) (Osler-Rendu-Weber beteg-
ség).

Duodenum
Nyombélfekély: gyakran szembetûnô melaena is, hátfájda-
lom, éhségfájdalom, NSAID használat.
Aortoduodenalis fistula (ritka): általában AAA mûtétje utáni
posztoperatív fertôzés, masszív haematemesis.
Periampularis carcinoma (ritka).
Haemobilia (ritka).

Vizsgálatok

FBC: carcinomák, reflux oesophagitis.
LFT: májbetegség (varicositas).
Alvadási próbák: alkohol, haemorrhagiás diathesisek.
OGD: választandó eljárás. Diagnosztikus pontossága nagy-
mértékû, terápiás beavatkozásokat is lehetôvé tesz (varicositas-
sclerotisatio; fekély-sclerotisatio, elektrocoagulatio).
Angiographia: ritka doudenalis okok esetén.

21

Gonadalis fájdalom
Biliaris fájdalom
Myocardialis fájdalom

Mozgás
Meniére-betegség
Trauma

Fiziológiás
Látvány
Szagok

Sejtmérgek
Citotoxikus szerek
Uraemia
Viraemia

Agyi irritatio
Meningitis
Epilepsia

Toxinok
Gyógyszerek
Paralyticus ileus

Peritonitis
Trauma
Terhesség

Falfeszülés
Irritáló anyagok
Toxinok
Pancreatitis

VC
CTZ
Fr

hányásközpont
Kemoszenzitív trigger zóna
Fossa rhomboidea

VC

Fr

CTZ

7. Hányás

22

Meghatározások

A teljes gyomortartalom vagy egy részének akaratlan visszajutá-
sát a szájba, és annak a szájból történô erôteljes kilövellését há-
nyásnak nevezzük. A „waterbrash”,a nyál hirtelen secretiója és
összegyûlése a szájban, dyspepsiához kapcsolódó reflex. Az ök-
lendezés az a folyamat, amely a rekeszizom és a hasizmok erô-
teljes kontrakciója mellett nem jár a gyomortartalom kiürülésé-
vel.

A diagnózis fô pontjai

A hányást a medulla oblongatában elhelyezkedô hányásköz-
pont direkt (centrális hányás) vagy különbözô afferens rostokon
át történô (reflexes hányás) ingerlése váltja ki.

Differenciáldiagnózis

Centrális hányás
Gyógyszerek, mint morfin-szulfát, kemoterápiás szerek.
Uraemia.
Vírusos hepatitis.
A hypercalcaemia etiológiájától függetlenül.
Akut fertôzések, fôként gyermekekben.
Terhesség.

Reflexes hányás

Gastrointestinalis okok

Irritáló anyagok fogyasztása. Baktériumok, pl. salmonellák
(gastroenteritis). Hánytatók, pl. cink-szulfát, ipecacuanha.
Gyógyszerek és élvezeti szerek, pl. alkohol, szalicilátok (gastri-
tis). Mérgek, pl. arzén-sók, foszfortartalmú vegyületek.
Peptikus fekélybetegség: fôleg a gyomorfekély; a hányás
könnyít a fájdalmon.

Bélelzáródás. Homokóra gyomor (gyomorcarcinoma). Pylo-
russtenosis – gyermekben: hypertrophiás pylorusstenosis, sugár-
hányás; felnôttben: a pylorus kivezetô nyílásának obstructiója
PUD vagy rosszindulatú folyamat következtében.
Vékonybélelzáródás: adhéziók, sérv, neoplasma, Crohn-be-
tegség. Vastagbélelzáródás: rosszindulatú folyamat, volvulus,
diverticulosis.
Gyulladás: appendicitis, peritonitis, pancreatitis, cholecystitis,
epeköves görcs.

Általános okok

Myocardialis infarctus.
A petefészek betegségei, méhen kívüli terhesség.
Súlyos fájdalom (pl. testiseket érô rúgás, a gonadok torsiója,
epigastriumra irányuló ütés).
Súlyos köhögés (pl. tüdôtuberculosis, pertussis).

Központi idegrendszeri okok

Emelkedett intracranialis nyomás.
Fejsérülés.
Agytumor vagy tályog.
Hydrocephalus.
Meningitis.
Agyvérzés.
Középfül betegségek.
Meniére-betegség, kinetózisok.

Migraine.
Epilepsia.
Kellemetlen látványok, ízek és szagok.
Hysteria.

23

Pneumonia

Májdaganat
Májtályog

Hepatitis

Epekô colica
Cholangitis
Cholecystitis

Pyelonephritis
Vesekôcolica
Veseinfarktus

Appendicitis
retrocoecalis

Kismedencei
appendicitis

Salpingitis
Cystitis

Diverticulitis

Méh körüli adhaesio
Ovarialis cysta

Aorta-
aneurysma

Intussusceptio

Bélinfarktus
Crohn-betegség

Enteritis

Obstructio

Pneumonia

Lépinfarktus

Pancreatitis

Pyelonephritis
Vesekô colica
Veseinfarktus

Oesophagitis

Carcinoma

Gastritis

Nyombélfekély

Pancreatitis

Hasnyálmirigy carcinoma

EPIGASTRIALIS

CENTRÁLIS

SUPRAPUBICUS

JOBB FELSÔ QUADRANS

BAL FELSÔ QUADRANS

JOBB FOSSA ILIACA

BAL FOSSA ILIACA

Veseköves görcs
Húgyúti infectio

Crohn-betegség
Akut appendicitis

Ovarialis cysta
Salpingitis
Ectopiás terhesség

Vesekô colica
Húgyúti infectio

Sigmabél
volvulusa

Ovarialis cysta
Salpingitis
Ectopiás terhesség

Diverticulitis

Colitis

Meckel-
diverticulitis

Meckel-
diverticulitis

Perforált
coecalis carcinoma

Gyomorfekély

8. Akut hasi fájdalom

24

Meghatározások

A hasi fájdalom a has bármely területén észlelt szubjektív kel-
lemetlen sensatio, ami lehet akut(hirtelen fellépô) vagy krónikus
(néhány napnál régebb óta fennáll, és intermittáló jelleggel hó-
napokig vagy évekig jelen lehet). Kisugárzó fájdalomrólbeszé-
lünk, mikor a fájdalom a kiváltásáért felelôs területtôl távol lép
fel.

A diagnózis fô pontjai

A hasi fájdalom szintje általában utal a kiváltó okra: elôbél –
felül, középbél – középen, utóbél – alul.
A görcsös (visceralis) fájdalmat általában az üreges zsigerek
feszülése vagy összehúzódása okozza.(pl. epehólyag, méh, ileum)
A folyamatos, jól körülírt (somaticus) fájdalmat általában a
peritonealis izgalom okozza és gyulladás/infectio jelenlétét jelzi
(pl. pancreatitis, cholecystitis, appendicitis). Az igen erôs fájda-
lom általában ischaemiát vagy diffúz peritonitist jelez (pl. me-
senterialis infarctus, perforált nyombélfekély).
Kisugárzó fájdalom okai: pneumonia (jobb alsó lebenyi),
myocardialis infarctus, lumbalis ideggyök kórfolyamatai.

Vizsgálatok

FBC: leukocytosis, infectiós/gyulladásos betegségek, anae-
mia, occult rosszindulatú folyamat, peptikus fekélybetegség.

LFT: általában kóros cholangitisben, ill. kóros lehet akut
cholecystitisben.
Amiláz: ha a serumszint > mint 1000 IU, diagnosztikus panc-
reatitisre. 500-1000 NE, ?pancreatitis, perforált fekély, bélis-
chaemia, súlyos sepsis. Emelkedett, de 500 IU-nél alacsonyabb
serumszint nem kórjelzô.
ß-HCG (serum): ectopiás terhesség.
Artériás vérgáz vizsgálat: metabolicus acidosis – ?bélischae-
mia, peritonitis, pancreatitis.
MSU: húgyúti infectio (pozitív nitritekre, vérre, fehérjére),
vesekô (pozitív vérre).
EKG: myocardialis infarctus.
Mellkas rtg: perforált zsiger (szabad hasi levegô), pneumonia.
Natív hasi rtg: bélischaemia (tágult, megvastagodott, oedemás
kacsok), pancreatitis (jelzés értékû dilatált felsô jejunum), cho-
langitis (levegô az epeutakban), akut colitis (tágult, oedemás,
egyébként jellegtelen colon), akut obstructio, vesekövek (kevés-
sé sugáráteresztô árnyék a húgyutakban).
Ultrahang: intraabdominalis tályogok (diverticularis, appendi-
cularis, kismedencei), akut cholecystitis/empyema, ovarialis
kórfolyamatok (cysta, méhen kívüli terhesség), trauma (máj/lép
haematoma), vese fertôzései.
OGD: ?peptikus fekély.
CT vizsgálat: pancreatitis, trauma (máj/lép/mesenterialis sérü-
lések), diverticulitis?, szivárgó aortaaneurysma.
IVU: vesekövek, húgyúti elzáródás.

25

Hernia epigastrica

Mesenterialis cysta

Krónikus májelégtelenség

Lymphorrhoea

Krónikus peritonitis

Carcinomatosis

Krónikus
veseelégtelenség

Congestiv szívelégtelenség

Lymphadenopathia

Ovarialis cysta

Leiomyoma uteri

Súlyos hepatomegalia

Súlyos splenomegalia

Hernia
paraumbilicalis

Hernia lineae
semilunaris
Spiegeli

Hernia inguinalis

Lipoma

Tályogok

A rectushüvely
haematomája

ELMOZDULÓ TERIME

AZ ASCITES OKAI

HASFALI REZISZTENCIÁK

9. Hasi rezisztenciák (általános)

26

Meghatározás

A hasüreg vagy a hasfal teriméjét hasi rezisztenciának nevez-
zük, mely lehet generalizált vagy helyi, akut vagy krónikus, cisz-
tás vagy tömött.

A diagnózis fô pontjai

A generalizált hasi rezisztenciák a hasüreg egészét érintik.
A helyi rezisztenciák a hasban, változatos régiókban helyez-
kedhetnek el.
A hasfali rezisztenciákat úgy különböztethetjük meg az intra-
abdominalis teriméktôl, hogy megkérjük a beteget, emelje fel a
fejét az ágyról (az intraperitonealis rezisztenciák eltûnnek, míg a
hasfaliak továbbra is tapinthatók).

Differenciáldiagnózis

A rezisztenciák eredetét, okait és jellemzôit a következôkben
tárgyaljuk.

Kövérség
Obesitas: zsír lerakódása a hasfalban és intraabdominalisan (a
hasfal rétegeiben, az omentum maiusban, mesenterialisan). Kli-
nikailag obesitasról beszélünk, ha az illetô testsúlya 120%-a ma-
gassága, életkora és neme alapján megállapított ajánlott értéknek

(body mass index).

Flatus
Intestinalis obstructio: a lenyelt levegô a belekben összegyûl-
ve puffadást okoz. Ez dobos kopogtatási hangot okoz, illetve jel-
legzetes folyadéknívókat és „létra” mintázatot hoz létre a hasi
röntgenfelvételen. A sigmavolvulus nagymértékû feszülést ered-
ményez jellegzetesen egyetlen tág bélkaccsal kísérve a hasi rönt-
genfelvételen.

Folyadék
Intestinalis obstructio: hasonlóan a levegôhöz, a folyadék is
összegyûlik az elzárt belekben.
Ascites: a „6 C” következtében folyadék gyûlik meg a szabad
hasüregben;
chronicus peritonitis (pl. tuberculosis, szövôdményes pe-
ritonitis);
carcinomatosis (különösen ovariumból, gyomorból szár-
mazó malignus lerakódások);
chronicus májbetegség (cirrhosis, portalis vagy hepaticus
venák elzáródása, parazitás fertôzések);
congestiv szívelégtelenség (RVF);
chronicus veseelégtelen-ség (nephrosis syndroma);
chylascos (nyirokvezeték szakadása).

Széklet
Krónikus constipatio: a vastagbélben meggyûlô széklet hasi
feszülést okoz. Veleszületett oka lehet a spina bifida és a Hirsch-
prung-betegség. A szerzett okok közé a kedélybetegségek, a kró-
nikus dehydratio, a gyógyszerek (opiátok, anticholinerg szerek,
phenothiazidok) és a hypothyreosis tartoznak.

Magzat
Terhesség: a kismedence felôl növekvô rezisztencia.

Elmozduló terime
Általában cystás elváltozás: nagyméretû ovarialis cystadeno-
ma, mesenterialis cysta, retroperitonealis lymphadenopathia
(lymphoma), nagyméretû myoma uteri, súlyos splenomegalia,
súlyos hepatomegalia, nagyméretû vesedaganat, desmoid tumor.

27

Vénás pangás

Cirrhosis

hepatis

Echinococcus cysta (hydatida)

MÁJ

VESE

EPEHÓLYAG

COLON ASCENDENS

Tályog

Metastaticus
daganat

Primaer
daganat

Riedel-féle
lebeny

Cysta

Tuberculosis

Hydronephrosis
Tályog

Daganatok

Polycystás vesebetegség

Mucocele (hydrops)
Empyema
Carcinoma

Faeces
Carcinoma

Intussusceptio

10. Hasi rezisztenciák (lokális): rezisztencia a jobb
hypochondriumban

28

Máj

Általában: a légzés ütemében mozdul el, a RIF irányába nö-
vekszik, tompa kopogtatási hangot ad, felsô széle nem elérhetô,
alsó széle éles.
Riedel-féle lebeny: sima felszínû, tapintásra nem érzékeny, la-
teralis/jobb lebeny, nyelv alakú, nôkben gyakoribb.
Vírus hepatitis: sima felszínû, érzékeny, diffusan megnagyob-
bodott.
Májtályog: általában egy nagy tályog, ?amoebás, nagyon érzé-
keny, általános rosszullét kíséri.
Echinococcus cysta: sima felszínû, lehet rekeszekre osztott,
?megelôzô utazás trópusi területre, háziállat tartás.
Vénás congestio: sima, érzékeny, lüktetô (ha krónikus, kissé
szabálytalan felszínû (cirrhosis)).
Cirrhosis: szabálytalan felszín, tömör, dudoros.
Daganatok: Primaer: solitaer, nagy, nem érzékeny, ?rekeszes.
Secundaer: gyakran többszörös, szabálytalan, tömött, középen
köldökszerûen behúzott.

Epehólyag

Általában: ovális, sima, a RIF felé nyúlik, a kilencedik borda
csúcsa alatt, a légzés ütemében elmozdul.
Mucocele (hydrops): megnagyobbodott epehólyag, mérsékel-
ten érzékeny, simafalú.
Empyema: akut érzékenység, nehéz tapintási lelet a fájdalom
miatt.
Epehólyag carcinomája: nodularis, kemény, szabálytalan.

Jobb vese

Általában: a légzéssel kitér, két kézzel tapintható, kopogtatás-
kor dobos hangot kapunk a rajta fekvô belek miatt.
TBC.

Perinephriticus tályog/pyonephrosis: akut érzékenység, gene-
ralizált tünetek, ritkán megnagyobbodik.
Hydronephrosis: nagy, sima, feszülô vese. Igen nagy lehet.
Solitaer cysta: sima felszínû, nem érzékeny, igen nagy lehet.
Polycystás vesebetegség: gyakran nagyon nagy, rekeszes,
sima.
Vesecarcinoma: szabálytalan, nodularis, gyakran kemény,
?környezetéhez rögzül.
Nephroblastoma: nagy rezisztencia gyermekekben.

Jobb mellékvese

Általában: csak akkor tapintható, ha megnagyobbodott, lég-
zéssel kitér, határai nehezen megállapíthatók.
Adenomák: a tapinthatók általában cystásak.
Fertôzések: ?krónikus gombás fertôzés, lehet érzékeny, általá-
nos jellegû.
Congenitalis hyperplasia: kisgyermekek, kapcsolódó endocrin
zavarok, sima, nem érzékeny.

Colon ascendens

Faeces: puha, gittszerû rezisztencia, mobilis, nem érzékeny,
benyomható.
Carcinoma: tömött-kemény, szabálytalan, nem érzékeny, le-
het mobilis (a rögzítettség valószínûsíti a carcinomát).
Intussusceptio: mobilis, sima, kolbászalakú terime.

Vizsgálatok

FBC.
LFT.
Ultrahang.
CT-scan.
Colonoscopia.
Irrigoscopia.

29

GYOMOR

COLON DESCENDENS

VESE

Distensio

HASNYÁLMIRIGY

Pseudocysta

Carcinoma

Carcinoma

Carcinoma

Faeces

LÉP

Fertôzések

Lymphoma

Portalis hypertensio

Cysta

Hydronephrosis

Tuberculosis

Tályog

Daganatok

Polycystás vesebetegség

11. Hasi rezisztenciák (lokális): bal hypochondrium
rezisztenciái

30

Gyomor

A gyomor distensioja: puha, fluktuáló, ballotálásra loccsanás
jelentkezik.
Neoplasma: szabálytalan, kemény, tömött, immobilis, nem
követi a légzômozgásokat.

Lép

Általában: a légzés ütemében elmozdul, a RIF irányába moz-
dul, tompa kopogtatási hang, ?elülsô széle bevágott, a jobb olda-
lán fekvô betegnél jobban kiemelkedik.
Myeloproliferativ kórképek/lymphomák/leukaemiák/haemo-
lyticus anaemiák/ITP.
Portalis hypertensio: igen nagy lehet, sima, mérsékelten érzé-
keny.
Malaria/leishmaniasis: igen nagy lehet, az anamnézisben tró-
pusi utazás szerepel, rupturára hajlamos.

Hasnyálmirigy

Általában: nem tér ki a légzéssel, a retroperitoneumhoz rögzül,
normálisan nem tapintható.
Pseudocysta/cysta: enyhén érzékeny (fertôzés esetén jobban),
a gyomor ürülését korlátozhatja.
Carcinoma: kemény, szabálytalan, nem érzékeny, környezeté-
hez rögzült.

Bal vese

Általában: elmozdul a légzés ütemében, két kézzel tapintható,
kopogtatásakor dobos kopogtatási hangot hallunk a felette elhe-
lyezkedô belek miatt.
TBC.
Perinephriticus tályog/pyonephrosis: akut érzékenység, gene-
ralizált tünetek, ritkán megnagyobbodik.

Hydronephrosis: nagy, sima, feszülô vese. Igen nagy lehet.
Solitaer cysta: sima, nem érzékeny, igen nagy lehet.
Polycystás vesebetegség: gyakran nagyon nagyméretû, reke-
szes, sima felszínû.
Vesecarcinoma: szabálytalan, nodularis, gyakran kemény,
?fixált.
Nephroblastoma: nagy terime gyermekekben.

Bal mellékvese

Általában: csak megnagyobbodva tapintható, légzéssel kitér,
határai nehezen megállapíthatók.
Adenomák: a tapinthatók általában cysticusak.
Fertôzések: ?krónikus gombás fertôzés, lehet érzékeny, általá-
nos jellegû.
Congenitalis hyperplasia: kisgyermekekben, kapcsolódó en-
docrin rendellenességek, sima, nem érzékeny.

Colon descendens

Faeces: puha, gittszerû rezisztencia, mobilis, nem érzékeny,
benyomható lehet.
Carcinoma: tömött-kemény, szabálytalan, nem érzékeny, mo-
bilis lehet (ha rögzített valószínûsíti a carcinomát).

Vizsgálatok

FBC.
LFT.
Ultrahang.
CT-scan.
Colonoscopia.
Irrigoscopia.

31

GYOMOR

COLON TRANSVERSUM

Pylorus
stenosis

Gyomor-
carcinoma

HASNYÁLMIRIGY

Pseudocysta

Carcinoma

Carcinoma

Faeces

RETROPERITONEUM

Lymphadenopathia

Dermoid cysta

Aorta aneurysma

12. Hasi rezisztenciák (lokalizált): rezisztenciák
az epigastrium területén

32

Hasfal

Hernia epigastrica (linea alba sérv): a középvonalban, a pro-
cessus xiphoideus és a köldök között, általában kisméretû, gyak-
ran fájdalmas.

Gyomor

Congenitalis hypertrophiás pylorus stenosis: sima, babnyi,
nem érzékeny, mobilis. Jobban kiemelkedik evés után, társulhat
a hasfalon át is látható peristalticus tevékenységgel.
Carcinoma: szabálytalan, kemény, tömött terime, fixált lehet.

Hasnyálmirigy

Általában: nem követi a légzômozgásokat, a retroperitoneum-
hoz rögzül, normálisan nem tapintható.
Pseudocysta/cysta: enyhén érzékeny (fertôzés esetén érzéke-
nyebb), gátolhatja a gyomorürülést, átveheti az aorta pulsatioját.
Carcinoma: kemény, szabálytalan, nem érzékeny, fixált, kísér-
heti hátfájdalom/sárgaság/kezdôdô diabetes mellitus.

Retroperitoneum

Lymphadenopathia: solid, immobilis, szabálytalan, rugalmas
tapintatú, igen nagy kiterjedésû lehet, különösen a lymphomás .
Dermoid cysták (ritka): mélyenülô, sima, ellátás után kiújul.
Aorta aneurysma: sima, fusiformis, pulzáló, érzékeny lehet.

Colon transversum

Általában: mobilis, nem követi a légzômozgásokat.
Faeces: puha, gittszerû, mobilis, nem érzékeny, benyomható
lehet.
Carcinoma: tömött- kemény, szabálytalan, nem érzékeny, mo-
bilis lehet (ha fixált, carcinomát valószínûsít).

Máj

A bal lebeny bármilyen okból bekövetkezô megnagyobbodása
tapintható az epigastriumban.

Cseplesz

Carcinoma metastasis: kemény, szabálytalan, mobilis, „pala-
csintaszerû”, gyakran ovarialis carcinomából.

Vizsgálatok

FBC: anaemia-daganatok.
WCC: lymphomák.
LFT: májlaesiók.
Ultrahang: lymphadenopathia, pancreas (pseudo)cystái, aorta
aneurysma.
CT scan: pancreas daganatai, lymphadenopathia, retroperito-
nealis cysták, aorta aneurysma, felrakódások a csepleszen.
Gastroscopia: gyomordaganatok.
Colonoscopia: colon daganatai.

33

GYOMOR

COLON TRANSVERSUM

Daganat
• Carcinoma
• Leiomyoma

Carcinoma

Faeces

CSEPLESZ

Metastasisok

RETROPERITONEUM

Lymphadenopathia

Aorta aneurysma

VÉKONYBÉL

Crohn-betegség

Mesenterialis cysta

Daganat

13. Hasi rezisztenciák (lokalizált): rezisztenciák
a köldöktájon

34

Hasfal

Hernia umbilicalis: gyermekekben gyakori, általában spontán
zárul.
Hernia paraumbilicalis: felnôttekben (gyakrabban nôk), gyak-
ran kizáródik vagy strangulálódik.

Retroperitoneum

Lymphadenopathia: solid, immobilis, szabálytalan, rugalmas
tapintatú, igen nagyméretû lehet, fôként lymphomákban.
Dermoid cysták (ritka): mélyenülô, sima, kimetszés után
kiújul.
Aorta aneurysma: sima, fusiformis, pulzál, tágul, érzékeny le-
het.

Gyomor

Carcinoma: szabálytalan, kemény, tömött terime, fixált lehet.

Colon transversum

Általában: mobilis, nem követi a légzômozgásokat.
Faeces: puha, gittszerû terime, mobilis, nem érzékeny, lehet
benyomható.
Carcinoma: kemény-tömött, szabálytalan, nem érzékeny, mo-
bilis lehet (kitapadása a környezethez carcinomát valószínûsít).

Vékonybél

Általában: nagyon mobilis, helyzetét változtatja.
Neoplasma (ritka).
Crohn-betegség: a megvastagodott bélfal mobilis, sima teri-
meként jelentkezhet.
Mesenterialis cysta: jól körülírt, általában veleszületett, ?fáj-
dalommal, hányingerrel, hányással járhat.

Cseplesz:

Metastasis: kemény, szabálytalan, mobilis, „palacsintaszerû”,
gyakran ovarialis carcinomából.

Vizsgálatok

FBC: anaemia-daganatok.
WCC: lymphomák, Crohn-betegség.
Ultrahang: lymphadenopathia, aorta aneurysma.
CT scan: lymphadenopathia, retroperitonealis cysták, mesen-
terialis cysták, aorta aneurysma, felrakódások a csepleszen.
Gastroscopia: gyomordaganatok.
Colonoscopia: colon daganatai.
Vékonybélpassage vizsgálat: vékonybél daganatok.

35

COLON SIGMOIDEUM

OVARIALIS/TUBARIS

OVARIALIS/TUBARIS

VÉKONYBÉL

COLON ASCENDENS

REZISZTENCIA A BAL FOSSA ILIACABAN

REZISZTENCIA A JOBB FOSSA ILIACÁBAN

Ép bél

Faeces

Diverticulitises
tályog

Diverticulum

Carcinoma

Carcinoma

Crohn-
betegség

Tuberculoticus
szövet

Appendicularis terime/tályog

Vese a medencében
(pl.: transzplantált)

Vese a medencében (pl.: transzplantált)

Pyosalpinx

Pyosalpinx

Ectopiás terhesség

Ectopiás terhesség

Ovarialis cysta

Ovarialis cysta

14. Hasi rezisztenciák (lokalizált): rezisztenciák a bal
és a jobb fossa iliaca területén

36

Rezisztencia a bal fossa iliacaban

Hasfal
Hernia inguinalis indirecta: fala a belsô gyûrû felett tapintható.
Hernia inguinalis directa: a Hesselbach-háromszög alapján át
nyomul elô.

Colon sigmoideum
Diverticulum: érzékeny, nem jól körülírt, rugalmasan kemény,
nem mobilis szövetmassza.
Paracolicus abscessus: akut érzékenység, rosszul körülírt,
?fluktuál, általános nyugtalanság.
Carcinoma: kemény, tömött, nem érzékeny, kivéve perforá-
ciónál, immobilis, a székelési szokások változásával/obstruktív
tünetekkel jár.
Faeces: kemény, benyomható/nyújtható, együtt mozdul a co-
lonnal.
Ép bélfal: vékony egyénben, nem érzékeny, zsinegszerû.

Ovarium/Tuba uterina
Cysta: igen nagy lehet, általában mobilis, ?bimanualisan ta-
pintható PV.
Neoplasma.
Ectopiás terhesség: nagyon érzékeny, vaginalis/intraabdomi-
nalis vérzés, collapsus kísérheti.
Salpingo-oophoritis: nagyon érzékeny, bimanuálisan tapintha-
tó, vaginalis folyással társul.

Egyéb
Vese a medencében: sima, szabályos, nem érzékeny, nem mo-
bilis.

Rezisztencia a jobb fossa iliacaban

Hasfal

ld. fenn.

Terminalis ileum
Crohn-betegség: érzékeny, rosszul körülírt, rugalmasan ke-
mény, nem mobilis.
Tuberculoticus szövet: mérsékelten érzékeny, rosszul körülírt,
kemény, a bôr sinusaival összefügg, ?disseminált TBC.

Coecum/colon ascendens
Appendicularis tályog/terime: akut érzékenység, rosszul kö-
rülírt, ?fluktuál, általános nyugtalanság.
Carcinoma: kemény, tömött, nem érzékeny, csak perforáció
esetén, immobilis, anaemia/fogyás és anergia kíséri.

Ovarialis

ld. fenn

Egyéb
Vese a medencében: sima szabályos, nem érzékeny, nem mo-
bilis.

Vizsgálatok:

FBC: anaemia-daganatok, leukocytosis-Crohn-betegség/ap-
pendicitis/diverticulitis.
Ultrahang: ovarialis laesiók, Crohn-betegség, vese a medencé-
ben. Tályogok irányított drenázsát teszi lehetôvé.
CT scan: appendicularis/diverticularis terime, tályog, Crohn-
betegség. Tályogok irányított drenázsát és tumorbiopsiát tesz
lehetôvé.
Colonoscopia: colon daganatai, diverticulosis. Biopsia végzé-
se lehetséges.
Irrigoscopia: diverticulosis, colon daganatai.
Vékonybélpassage vizsgálat: a terminalis ileum Crohn-beteg-
sége.

37

RECTUM

Carcinoma

HÓLYAG

Vizeletretenció

UTERUS

Myoma
Terhesség
Carcinoma

Transitionalis sejtes carcinoma

OVARIALIS/TUBARIS

Pyosalpinx

Cysta

Ectopiás terhesség

15. Hasi rezisztenciák (lokalizált): hypogastricus
(suprapubicus) rezisztenciák

38

Hólyag

Általában: középvonali terime, a köldök felé növekszik, tom-
pa kopogtatási hangja van, nem mobilis, nem lehet „alányúlni”.
Vizeletretenció: kemény, tompa kopogtatási hang, vizelési in-
gerrel párosul, ürítésre/katéterezéskor megszûnik.
Transitionalis sejtes carcinoma: kemény, szabálytalan, fixált,
dysuria, haematuria kísérheti és vizelési inger a vizsgálat során.

Uterus

Terhesség: sima, szabályos, magzati szívhangok/mozgások
érzékelhetôk!
Fibromyoma: általában sima, kocsányos és mobilis lehet, nem
érzékeny, menorrhagia kísérheti.
Uterus carcinoma: kemény uterus, érzékeny lehet, extrauterin
tumor esetén szabálytalan alakú méh, véres vaginalis váladék
kíséri.

Ovarium/tuba uterina

Cysta: igen nagy lehet, általában mobilis, ?bimanualis vagina-
lis vizsgálat során tapintható.
Neoplasma.

Ectopiás terhesség: nagyon érzékeny, vaginalis/intraabdomi-
nalis vérzéssel és collapsussal társul.
Salpingo-oophoritis: nagyon érzékeny, bimanualisan tapintha-
tó, vaginalis folyással/dyspareuniával társul.

Rectum

Carcinoma: kemény, szabálytalan, nem érzékeny, aránylag
mobilis, a székelési szokások változásával/PR vérzéssel társul.

Urachus (ritka)

Cysta: kisméretû rezisztencia a középvonalban, ?a köldökön
át ürülô váladék kísérheti.

Vizsgálatok

FBC: anaemia-daganatok; leukocytosis-salpingitis.
MSU: befertôzôdött vizeletretentio.
ß-HCG: terhesség.
Ultrahang: ovarialis laesio, terhesség, uterus laesio, hólyagtu-
morok.
Sigmoideoscopia: rectalis daganatok. Biopsia lehetséges.
CT scan: ovarialis folyamatok, hólyagtumorok.

39

AZ ELZÁRÓDÁSOS SÁRGASÁG OKAI

FALI / INTRINSIC

EXTRINSIC

INTRAMURALIS

A májsejtek transzportfunkciójának zavara
Sclerotizáló cholangitis
Cholangiocarcinoma
Mirizzi-szindróma
Benignus strictura
• Gyulladást követô
• Posztoperatív
• Postirradiatiós

Portalis lymphadenopathia
Krónikus pancreatitis
Pancreasdaganat
Ampulla daganat
Duodenum daganat

Infestatio

• Clonorchiasis
• Schistosomiasis

Epekövek

Anatómiai háttér és a fiziológiás bilirubin anyagcsere

Új RBC-k120 nap

Elöregedett RBC-k

Reticuloendothelialis
rendszer
Hb Haem

Konjugálatlan bilirubin
(vízben nem oldódik)
albuminhoz kötôdik

Szterkobilin távozik
a széklettel

Enterohepatikus
körforgás

VESE

Urobilinogén
távozik a
vizelettel

Glükuronil-
transzferáz

VÉKONYBÉL
Konjugált bilirubin

Urobilinogén

Baktériumok

HEPATOCYTA
Bilirubin

Bilirubin glükuronid
(konjugált bilirubin)
(vízoldékony)

Biokémiai jellemzôk a sárgaság típusaiban

Szérum bilirubin
Konjugálatlan

N /

N /

N

Konjugált

N

N

Vizelet bilirubin

N /

Urobilinogén

N /

N

LFT

Alkalikus foszfatáz

N

N

γ-GT

N

Transzaminázok

N

N /

Laktát-dehidrogenáz

N

N /

FBC

Reticulocyták

> 2%

N

N

N

A sárgaság típusai

Haemolyticus

Korai

Késôi

Elzáródásos

Hepaticus

16. Sárgaság

40

Meghatározások

A sárgaság (vagy icterus) a bôr és a sclera sárgás elszínezôdése,
amit a vérben és a szövetekben felhalmozódó bilirubin pigment
okoz. A bilirubinszint 35–40 µmol/l feletti értéke szükséges a
sárgaság klinikai megjelenéséhez.

A diagnózis fô pontjai

A sárgaságot praehepaticus, hepaticus és posthepaticus cso-
portokba soroljuk.
A sebészileg gyógyítható sárgaságok többsége posthepaticus.

Differenciáldiagnózis

A következôkben a sárgaság okait magyarázó folyamatokat
részletezzük.

Prehepaticus sárgaság

Haemolyticus/Congenitalis hyperbilirubinaemiák

A feleslegben termelôdô konjugálatlan bilirubin kimeríti a máj
konjugációs kapacitását, pl. haemolyticus anaemiák (pl. heredi-
taer spherocytosis, sarlósejtes anaemia, hypersplenia, thalassae-
mia).

Hepaticus/Hepatocellularis sárgaság

Hepaticus konjugálatlan hyperbilirubinaemia

A konjugálatlan bilirubin sejtbe irányuló transzportja sérül, pl.
Gilbert-szindróma.
A glükuronil-transzferáz aktivitásának zavara, pl. Crigler-Naj-
jar-szindróma.

Hepaticus konjugált hyperbilirubinaemia

Hepatocellularis laesio. A hepatocyták sérülése a bilirubin ki-
választás zavarát eredményezi, pl. infectiók: vírusos hepatitis;

toxinok: széntetraklorid, aflatoxin; gyógyszerek: paracetamol,
halotán.

Posthepaticus/obstrukciós sárgaság

Posthepaticus konjugált hyperbilirubinaemia

Bármilyen folyamat, ami gátolja a bilirubin felszabadulását a
hepatocytákból vagy transzportját a duodenumba.

Courvoisier-szabály
A tapintható epehólyag sárgaság jelenlétében, nem valószínû,
hogy epekô következménye. Általában daganatos szûkület
(pancreas-, ampulla-, duodenum- vagy choledochus daganat),
krónikus pancreatitis okozta szûkület vagy portalis lymphadeno-
pathia jelenlétére utal.

Vizsgálatok:

FBC: haemolysis.
LFT: alkalikus foszfatáz ↑(cholestasis), γ-GT és transzaminá-
zok ↑(hepatocellularis).
Alvadási faktorok: PT (cholestaticus és hepatocellularis sárga-
ságban emelkedett érték).
Vírustiterek: hepatitis A, B, C, CMV, EBV.
Ultrahang: Az epeutak tágulata (cholestasis), epekövek (epe-
hólyag és epeutak), a májparenchyma ábrázolása.
ERCP: epeúti stricturák (daganatok, pancreatitis, gyulladá-
sos), epekövek. Diagnosztikus biopsiát/citológiát tesz lehetôvé.
Terápiásan stentek behelyezése, kôeltávolítás lehetséges.
PTC: Hasonló az ERCP-hez (hasznos, ha az ERCP sikertelen).
Májbiopsia: hepatocellularis megbetegedések.

41

Meghatározás

Rectalis vérzésnek nevezzük az általában friss, világosvörös vér
ürítését.

A diagnózis fô pontjai

Világosvörös, rectalis vérzés általában a terminalis ileumtól
distalisan elhelyezkedô laesiók esetén lép fel, de származhat a
felsô GI traktusból is.
Az alvadékos vér a szigmabél vagy annál proximálisabb bél-
szakasz vérzésére utal.
Gyermekekben a Meckel-diverticulum, az intussusceptio és az
ileum daganatai a gyakori okok.
Fiatal felnôttekben a colitis, a Meckel-diverticulum és a nodi
haemorrhoidales okozhatják általában.

Idôs korban a daganatok, a diverticulosis és az angiodysplasia
a gyakori ok.

Differenciáldiagnózis

A forrásokat, okokat és jellemzôket a következôkben részletezzük.

Vékonybél
Meckel-diverticulum: fiatal felnôttek, fájdalmatlan vérzés, sö-
tétebb vörös/melaena gyakori.
Intussusceptio: fiatal gyermekekben, görcsös hasi fájdalom,
öklendezés, világos piros/nyálkás széklet.
Enteritis (infectiós, irradiatiós, Crohn-betegség).
Ischaemiás: súlyos hasfájás, a fizikális vizsgálat mesenterialis
ischaemiát vagy AF-t mutat, kevés tünet, késôbb collapsus, shock.

A COLON PROXIMALIS SZAKASZA

RECTUM

Carcinoma/
polypusok
Proctitis
Solitaer fekély

ANUS

Nodi haemorrhoidales

Fissura

Carcinoma

COLON

Ischaemiás colitis

VÉKONYBÉL

Leiomyoma

Meckel-
diverticulum

Infarctus

Crohn-
betegség

Enteritis

Intussusceptio

Colitis ulcerosa

Diverticulosis

Carcinoma/polypusok

Angiodysplasia

Carcinoma

17. Vérzés a végbélbôl

42

Daganatok (leiomyoma/lymphoma): ritka, anamnézisben in-
termittáló panaszok, gyakori kismennyiségû vérzés.

A colon proximalis szakasza
Angiodysplasia: gyakori idôs korban, fájdalmatlan, nincsenek
figyelmeztetô jelek, gyakran nagymennyiségû vérzés, friss és al-
vadt egyaránt.
Coecum carcinoma: inkább anaemiát, mint PR vérzést okoz.

Colon
Polypusok/carcinoma: lehet kis- vagy nagyméretû, sokszor jár
a székelési szokások változásával, gyakran véres a széklet.
Diverticulosis: spontán kezdet, fájdalmatlan, nagymennyisé-
gû, fôleg friss vér, a székrekedés fizikális jelei észlelhetôek.
Colitis ulcerosa: nyálkás vér, generalizált nyugtalansággal tár-
sul, hosszú betegségtörténet, intermittáló lefolyás, a diarrhoea
jellemzô.
Ischaemiás colitis: idôsekben, súlyos hasi fájdalom, AF, véres
diarrhoea, késôbb collapsus, shock.

Rectum
Rectalis carcinoma: székelési szokások változása gyakori, rit-
kán nagymennyiségû vérzés.
Proctitis: véres nyák, fertôzés esetén purulens diarrhoea, gyak-
ran perianalis irritatio.
Solitaer rectalis fekély: defecatiót követô, kismennyiségû vér-
zés, „rög az anusban” érzés, nyákos váladék PR.

Anus
Nodi haemorrhoidales: világospiros vér székelés után, spontán
szûnik, perianalis irritatio.
Fissura ani: székelést követô rendkívül erôs fájdalom, kis-
mennyiségû világospiros vér a székleten és a papíron.
Anuscarcinoma: idôs korban, terime az anusban, kismennyi-
ségû véres váladék.
Perianalis Crohn-betegség.

Vizsgálatok

FBC: anaemia-daganatok/krónikus colitis.
Alvadási faktorok: haemorrhagiás diathesisek.
PR/sigmoidoscopia: anorectalis daganatok, prolapsus, nodi
haemorrhoidales, distalis colitis.
Hasi röntgenfelvétel: intussusceptio.
Colonoscopia: diverticulosis, colontumorok, angiodysplasia.
Angiographia: angiodysplasia, vékonybél eredetû okok (fô-
ként Meckel-diverticulum). (A 0,5 ml/min aktív vérzést már ki-
mutatja, nagyon specifikus, invazív, lehetôvé teszi az embolizá-
ció kezelését.)
Izotóppal jelzett RBC scan: angiodysplasia, vékonybél erede-
tû okok (a 0,1 ml/min aktív vérzést már kimutatja, a helyét ke-
vésbé pontosan jelzi, nem invazív, nincs terápiás felhasználása).
Báriumnyeletéses vékonybélvizsgálat: vékonybél daganatok.

43

Meghatározások

A „normális” székelési szokások egyénenként változnak. A szé-
kelési habitus megváltozása gyakori tünet GI betegségekben.
Aszéklet ritka vagy nehéz ürülését constipationak (obstipatio-
nak) nevezzük, ami lehet akut vagy krónikus. Abszolút obstipa-
tioról beszélünk, ha sem széklet, sem flatus nem képes távozni.
Diarrhoea alatt a széklet térfogatának, folyékonyságának vagy a
székelés gyakoriságának növekedését értjük.

A diagnózis fô pontjai

Az akut székrekedés gyakran intestinalis obstrukciót jelez.
Azobstrukció fô jelei a görcsös hasi fájdalom, a hányás és az
obstipatio.

A krónikus székrekedés egész életen át tartó probléma lehet,
vagy lassan fejlôdhet ki késôi életkorban.
Az akut diarrhoeát általában fertôzéses eredetû vagy ételmér-
gezésbôl származó endotoxinok okozzák.
A székelési szokások megváltozása esetén vizsgálni kella hát-
terében meghúzódó folyamatot: a colorectalis neoplasmák gya-
kori okok, különösen idôs korban.

Differenciáldiagnózis

Krónikus obstipatio

Bélbetegség

Vastagbélrák: fokozatos kialakulás, görcsös hasi fájdalom, fo-
gyással társul, anergia, pozitív Weber-próba, hasi terime.

Irritabilis
bél syndroma

Diverticulosis

Constipatio (obstipatio)

Rectalis polypus

Hirschprung-betegség

Colitis ulcerosa

Infectiós colitis

Rectalis carcinoma

Crohn-betegség a colonban

18. A székelési szokás megváltozása

44

Diverticulosis: a LIF fájdalmai kísérik, gyulladásos epizódok,
rectalis vérzés.
Perianalis fájdalom, pl. fissurák, perianalis tályog – a sphinc-
ter ani internus spasmusa miatt; gyakori gyermekekben.

Adinámiás belek

Hirschprung-betegség: születéstôl obstipatio, jelentôs hasi
distensio.
Gyógyszerek: opiátok, anticholinerg szerek, antipsychoticu-
mok, másodlagosan krónikus hashajtóabusus miatt.

Akut diarrhoea

Infectiók

Salmonella: görcsös hasi fájdalom, hányás kíséri.
Dysenteria: vér és nyák a székletben, fekélyek a rectumban.
A székletbenEntamoeba histolitica,láz, izzadás, tachycardia.
Cholera: súlyos hasmenés, „rizslészerû széklet”, dehydratio,
az anamnézisben külföldi utazás szerepel.

Antibioticumok

Rövid ideig tart, spontán szûnik, enyhe görcsös fájdalom.

Krónikus diarrhoea

Bélbetegség

Colitis ulcerosa: intermittáló, vér és nyák, görcsös fájdalom,
fiatal felnôttek.
Crohn-betegség: diarrhoea, a fájdalom jellemzô, a vér és a
nyák kevésbé gyakori, fiatal felnôttek.
Vastagbélrák: idôsebbek, alkalmanként véres csíkok és nyák,

lehet, hogy a székelési szokások változása az egyetlen tünet,
pozitív Weber-próba, ?tapintható PR.
Irritabilis bél syndroma: diarrhoea és constipatio váltakozva,
puffadás, görcsös fájdalom, kis székletbogyók, vérzés nincs.
Paradox hasmenés: impactált széklet a rectumban, az elfolyó-
sodott széklet körülfolyja a székletrögöket.
Polypus (villosus) (ritka): vizes, nyálkás hasmenés, K+

-vesz-

tés, leggyakrabban a rectumban.
Diverticulosis: ld. feljebb.

Szisztémás megbetegedés

Thyreotoxicosis, szorongás, daganat termelte peptidek (VIP,
serotonin, P-anyag, calcitonin), hashajtó abusus.

Vizsgálatok

Rectalis digitalis vizsgálat: végbélrák, rectalis adenoma.
FBC: anaemia vastagbélrákban, colitis ulcerosa, diverticulo-
sis.
Széklettenyésztés: infectiók (paraziták gyanúja esetén jusson
eszünkbe a mikroszkópos vizsgálat!).
Rectoscopia/sigmoidoscopia: rák, polypusok, colitis, infectiók
(egyszerû, könnyû, olcsó és biztonságos; ambuláns ellátás kere-
tében).
Flexibilis sigmoidoscopia: rák, polypusok, colitis, infectiók
(aránylag biztonságos, jól tolerálható, magas szenzitivitás).
Irrigoscopia: a proximális colon daganatai esetén használható
a legjobban.
Colonoscopia: colitis (kiterjedés és súlyosság).

45

Ectopia vagy le nem szállt
testis

Hernia inguinalis

Hydrocele funiculi/testis

Psoastályog

+ Cysta sebacea
+ Lipoma

N. femoralis neurinoma

A. femoralis aneurysmája

V. saphena magna
varicositas

Hernia
femoralis

Inguinalis
lymphadenopathia

Varicocele

19. Inguinalis terime

46

Meghatározás

Bármely duzzanat az inguinalis regióban.

A diagnózis fô pontjai

A lágyéksérvek gyakoriak, a tuberculum pubicum felett, me-
dialisan helyezkednek el.
A combsérvek nôkben gyakoribbak és a tuberculum pubicum
alatt, lateralisan helyezkednek el.
A combsérvek nagy kockázattal járnak és halaszthatatlan,
megkülönböztetett figyelmet érdemelnek.
Az inguinalis lymphadenopathia lehet önálló tünet vagy gene-
ralizált lymphadenopathia részjelensége. Okát mindig keresni
kell.

Differenciáldiagnózis

Az inguinalis regióban megjelenô rezisztenciák fajtái, okai és
jellemzôi az alábbiak.

Inguinalis

Direkt lágyéksérv: a belsô inguinalis gyûrû felett gyakorolt
nyomás nem befolyásolja, jellemzôen elôredudorodást okoz az
ágyékban, nem száll le a scrotumba.
Indirekt lágyéksérv: a belsô inguinalis gyûrû felett gyakorolt
nyomás reponálhatja, a canalis inguinalison keresztül türemke-
dik elô, gyakran leszáll a scrotumba.
Le nem szállt testis: gyakran a külsô inguinalis gyûrû körül
vagy a canalis inguinalisban jelentkezô terime, féloldali scrotum
hypoplasia kíséri, gyakran társul hozzá indirekt lágyéksérv.

Funiculus spermaticus: hydrocele funiculi, köhögési lökést
nem vezeti, felsô széle tapintható lehet, fluktuál és fokozott
transilluminatiót ad.
Lipoma: puha, húsos, nem fluktuál, nem átvilágítható.

Femoralis
Hernia femoralis: idôs nôkben, érzékeny és nem növekszik, az
ágyéki bôrredôk gyakran elsimultak, magas a strangulatio és az
obstructio kockázata.
Vena saphena magna varicositas: növekszik, köhögési lökés, a
v. saphena magna distalis szakaszának kopogtatásakor remegés.
Lymphadenopathia: kemény, különálló csomók, gyakran
többszörösek vagy el nem különíthetôk.
Arteria femoralis aneurysma: növekedésre hajlamos, pulzáló,
surranás és zörej jelentkezhet.
Psoastályog (ritka): puha, fluktuál, összenyomható, az arteria
femoralistól lateralisan, lehet TBC okozta „hideg”tályog.
Femoralis neurinoma (nagyon ritka): kemény, sima, lateráli-
san elmozdul, vertikálisan nem, a nervus femoralis eloszlásának
megfelelôen nyomásérzékenység jelentkezhet.
Folyadékgyülem a femoralis tömlôben (nagyon ritka).

Vizsgálatok

FBC: lymphadenopathia okai.
Hasi ultrahang: femoralis aneurysma, v. saphena magna varix,
psoastályog, ectopiás testis.
CT scan: psoastályog okai.
Herniographia: ritkán szükséges sérv bizonyítására, ha a mû-
téti indikáció kérdéses.

47

+++ M. quadriceps femoris

+ A térd hajlítói

++ Gastrocnemiusok

+++ M. soleus

+ Peroneusok

+++ Gluteusok

Aorto-iliacalis

Ilio-femoralis

Femoro-poplitealis

Vascularis folyamatnak nincs jele

? Cauda equina laesio

A végtag nincs akut veszélyben

A végtag akut veszélyben

Intervenciós terápia

Radiológia

Angiographia

Angioplastica,
stent beültetése

Mûtét

Súlyos
tünetek

Enyhe-mérsékelt
tünetek

Hagyja abba a dohányzást
Mozgás

A tünetek
javulnak

A tünetek
rosszabbodnak

Megfontolandó

Vascularis betegségre utaló bizonyíték

CLAUDICATIO

AZ ELZÁRÓDÁS
SZINTJE

AZ ÉRINTETT
IZMOK

20. Claudicatio

48

Meghatározás

A claudicatio intermittens az alsó végtag izmaiban, általában a
lábszárban fellépô hasító fájdalom, amit a járás vált ki és pihe-
nésre szûnik.

A diagnózis fô pontjai

A claudicatiós fájdalom mindig reverzibilis és pihenésre szû-
nik.
A claudicatio javuló tendenciát mutat az idôvel és gyakorlatok
hatására, az új collateralis ellátó erek megnyílása miatt.
A betegség egy szinttel az érintett izmok magassága felett ta-
lálható.
A claudicatiót mutató betegek többségének kísérô érbetegsége
van (coronaria- vagy cerebrovascularis betegség).
A cauda equina laesio okozta claudicatio rendkívül ritka.
A gerinc osteoarthritise miatt fellépô cauda equina ischaemia
szintén okozhat claudicatio intermittenst. Az osteophyták beszû-
kítik a gerinccsatornát (spinalis stenosis) nyomást gyakorolnak a
cauda equinára. Mozgás során a medence és a gerinc véráramlá-
sa csökken, ami ischaemiát hoz létre, és fájdalmat okoz a sacralis
ideggyökök ellátási területén.

Differenciáldiagnózis

Vascularis

Atheroma

Típusos eset: férfi, 45 év felett, ischaemiás szívbetegséggel, do-
hányos, diabeteses, túlsúlyos.

Aorta occlusio: fartáji-, comb- és lehetséges lábszárfájdalom,
férfiakban impotencia, hiányzik a femoralis és az attól distalis
pulzus (Leriche-syndroma).
Iliaca vagy femoralis communis stenosis. Comb- és lábszár-
fájdalom, hiányzó/gyenge femoralis pulzus az érintett végtagon.
Femoro-poplitealis stenosis: csak lábszárfájdalom, hiányzó
poplitealis és attól distalis pulzus.

Neurológiai

Cauda equina

Idôs betegek, az anamnézisben krónikus hátfájdalom szerepel, a
fájdalom kétoldali az S1

–S3

dermatomákban, a lábak paraesthe-
siája és a boka reflexeinek kiesése társulhat, az összes perifériás
pulzus tapintható és a lábak vérellátása kielégítô.

Vizsgálatok

FBC: polycythaemia kizárása.
Vércukor: diabetes.
ABI: a súlyosság fokára utal.
EKG: a coronariák betegsége.
Angiographia: pontosan lokalizálja a betegséget és kiterjedé-
sét, mûtét megtervezése. Intravénás-könnyebb, biztonságosabb,
nagyobb mennyiségû kontrasztanyag. Intraarteriális-kisebb
kontrasztanyag mennyiség, jobb képek, nagyobb valószínûség-
gel alakul ki szövôdmény. Digitalis subtractio: a legjobb minô-
ségû kép.

49

Csípôficam

Cellulitis

„Isiász”
• Spondylitisek
• Becsípôdéses neuropathia

A térd ficama
Keresztszalag-szakadás
Fractura patellae

Fractura

Primaer

Secundaer

Bokaficam
Ligamentum collaterale
ruptura

Osteoarthritis

Baker-cysta
rupturája

Köszvény

Osteomyelitis

Embolia
(thrombosis)
Trauma

Mélyvénás thrombosis

TRAUMA

INFECTIO

DAGANATOK

VASCULARIS

DEGENERATÍV

21. Heveny lábfájdalom

50

Meghatározások

A heveny lábfájdalomvalahol az alsó végtagon jelentkezô szub-
jektív, kellemetlen érzés. A kisugárzó fájdalom keletkezési he-
lyétôl távoli területen érzett fájdalom, pl. lábfájdalom lumbalis
discushernia esetén, vagy a térd fájdalma a csípô patológiás fo-
lyamataiban. A görcsöka harántcsíkolt izmok akaratlan, fájdal-
mas contractioi. Az isiásza nervus ischiadicus gyöki irritatiója
által okozott idegi fájdalom. Lumbosacralis kiindulású, a comb
hátsó területére, a lateralis lábszárba és a lábfejbe sugárzik.

A diagnózis fô pontjai

A láb bármelyik szövetének kóros elváltozása eredményez-
heti.
Az állandó vagy tartós fájdalom helyi laesióra utal.
Az átmeneti vagy intermittáló fájdalom távoli okra utal.
Az általános tünetek, vagy nyugtalanság gyulladásra utal.
Az artériás occlusio korai felismerést és kezelést igényel.

Differenciáldiagnózis

Az alábbiakban az okokat, a forrásokat és a jellemzôket soroljuk
fel.

Infectio
A bôr infectioi (cellulitis): fájdalmas, duzzadt, vörös, meleg
láb, általános tünetekkel – láz, izommerevség, étvágytalanság,
általában Streptococcus pyogenes okozza.
Akut osteomyelitis: Staphylococcus fertôzés, a metaphysise-
ket érinti, heveny fájdalom, érzékenység és oedema a csöves
csontok végei felett, gyakori gyermekekben, bôrfertôzés vagy
trauma szerepelhet az anamnézisben.

Trauma
Izom: duzzadt az izom, érzékeny és fájdalmas, az érintett izom
mozgatási kísérlete során a fájdalom fokozódik.
Csont: fájdalmas és érzékeny. A duzzanat, deformitás, elszíne-
zôdés, zúzódás és crepitatio törésre utal.

Izületek: fájdalmas, mozgásukban korlátozottak, ficam esetén
deformitás, térdsérülésnél elakadás és instabilitás észlelhetô.

Degeneratív
Köszvény: az elsô MTP izület érintett (öregujj), férfiak, ízületi
gyulladás tünetei kísérik.
Discus hernia (isiász): egy vagy két ideggyök területére
kiterjedô fájdalom, hirtelen kezdet, hátfájdalom és merevség, a
izomspasmus következtében lumbalis scoliosis alakul ki.
Baker-cysta rupturája: a fájdalom fôleg a térd mögött jelentke-
zik, a fizikális vizsgálat a térd arthritisére utal, a lábszár meleg és
duzzadt lehet.

Daganatok

Csont: mély fájdalom, reggel és gyakorlatok után rosszabb, a
rajta fekvô izmok érzékenysége, patológiás törések, primaer (pl.
osteosarcoma, osteoclastoma) vagy secundaer (pl. emlô-,
prostata-, tüdômetastasis).

Vascularis
DVT: lábszárfájdalom, duzzanat, vörösség, kidudorodó felszí-
nes vénák, a lábszár nyomásérzékeny, hôemelkedés, csekélyebb
láz.
Artériás embolia: sápadt, fájdalmas, pulzus nélküli, paraesthe-
siás, bénult, hideg végtag. Pitvarfibrilláció vagy atheroma állhat
a háttérben.

Vizsgálatok

FBC: WCC infectióban.
Alvadási paraméterek: DVT.
Natív röntgenvizsgálat: trauma, osteomyelitis, csontdagana-
tok, köszvény.
MRI: discus hernia gyanúja.
Duplex ultrahang: DVT.
Angiographia: arterialis embolizáció.
Venographia: DVT, ha duplex ultrahang nem elérhetô vagy a
kiterjedés pontos ismerete szükséges.

51

FEKÉLY

Fájdalmatlan

Vénás

Vasculitis

Artériás

Neuropathiás
(nyomási pontok)

Fájdalmas

Diabeteses

Akut

Krónikus

GYAKORI HELYEK

Trauma
Infectio
Vasculitis

? Vascularis
betegségekre utaló
tünetek

Vénás fekély

Elszarusodó
laphámrák

Medialis lábszár

A sípcsont elülsô
felszíne

Lateralis boka

A lábfej lateralis éle
A lábujjak között
A lábujjak hegyén

Medialis boka

Sarok

Az 1. és 5.
metatarsus
fejecs

Lábujjak

Nem

Igen

Nem

Igen

? Malignus

? Ischaemiás

? DVT vagy a vénák
varicositása

? Krónikus
sérülés

? Neuropathiás
? Ischaemiás

22. A láb fekélyei

52

Meghatározás

Az epithelium felszínén keletkezô folytonosság hiányt fekély-
nek nevezzük.

A diagnózis fô pontjai

A fájdalom ischaemiára vagy infectióra utal.
A neuropathiás fekély a nyomásnak kitett pontok felett és trau-
mára keletkezik.
A krónikus fekély feltûnô romlása rosszindulatú átalakulást
sejtet.
A háttérben álló okot kell elôször kezelni, ellenkezô esetben a
fekély nem gyógyul meg.
Vénás fekély esetén a háttérben található varicosus vénákat
kezelni kell.

Differenciáldiagnózis

Az okokat és a jellemzôket itt soroljuk fel.

Vénás fekélyek
DVT vagy varicosus vénák talaján fellépô secundaer vénás
hypertonia.: fekélyesedés a láb medialis oldalán, a boka felett,
bármilyen méretben, felszínes, ferde széllel, jelentéktelen trau-
mára vérzik, könnyen nedvedzik, dermatoliposclerosis társul.

Artériás fekélyek
Arterialis occlusiós megbetegedés: fájdalmas fekély, nem vér-
zik, nem gyógyul, külboka, sarok, metatarsus fejecsek, lábujjak
hegyei érintettek, az ischaemia kísérô jelei, pl. claudicatio,
hiányzó pulzus, pallor. Idôs betegek „kék lábujj” szindrómával
jelentkezhetnek.

Diabeteses fekélyek
Ischaemiás: hasonló az artériás fekélyekhez.

Neuropathiás: mély, fájdalmatlan fekély, a lábfej plantaris ol-
dalán vagy a lábujjakon, cellulitissel és a mély szövetek tályog-
jaival párosul, meleg láb, a pulzus tapintható maradhat.

Malignus fekélyek
Elszarusodó laphámrák: Létrejöhet de novovagy krónikus fe-
kély vagy égés rosszindulatú elfajulása során (ez utóbbi a Mar-
jolin-féle fekély), Nagyméretû fekély, kiemelkedik, felhányt
szélû. Lymphadenopathia erôsen gyanítható.
Basalsejtes carcinoma: nem gyakori a lábon, lekerekített szé-
lû, gyöngyházfényû.
Malignus melanoma: az alsó végtagon gyakori, ha nagysága
vagy pigmentatiója változik, vérzik, viszket, vagy kifekélyese-
dik: malignusnak tekintendô.

Egyéb fekélyek
Trauma: csekélyebb trauma is okozhatja. A rossz keringés, a
malnutritio és a szteroid kezelés hajlamosító tényezôk.
Vasculitis (ritka): pl. rheumatoid arthritis, SLE. Infectiók (rit-
ka): syphilis, TBC, trópusi fertôzések.
Pyoderma gangrenosum: nodulusként induló multiplex necro-
ticus fekélyek a lábon. Kapcsolódhat colitis ulcerosához vagy
Crohn-betegséghez.

Vizsgálatok

FBC: infectiók.
Vércukor: diabetes.
Speciális vérvizsgálatok: TPHA (syphilis), ANCA (SLE),
rheuma faktor.
Doppler ultrahang: vénás betegség, artériás occlusio. Egysze-
rû, olcsó, magas szenzitivitású, jó szûrôvizsgálat.
Biopsia: malignoma. Melanoma-mindig excisiós biopsia. Más
esetben lehet incisiós/pontbiopsia.
Venographia/angiographia: a betegség kiterjedésének és sú-
lyosságának megítélése. A kezelés megtervezése.

53

Meghatározás

Dysuria alatt a vizelés alatt jelentkezô, a húgycsô irritációjából
adódó fájdalmat értjük. Gyakori vizelés a fokozott vizeletürítés-
re utal, míg a nocturia az éjszakai fokozott vizeletürülést jelenti.
A sürgôsség a vizeletürítés parancsoló voltára utal, gyakran tár-
sul incontinentiával.

A diagnózis fô pontjai

UTI a leggyakoribb ok felnôttekben.
Általános állapotromlás felszálló húgyúti fertôzésre utal.
Idôs férfiak esetében gyakran észlelhetô a prostata elváltozás
okozta társuló hólyagürülési zavar.
Ismétlôdô esetekben kivizsgálás javasolt.

Diferenciáldiagnózis

Húgyúti fertôzés

Heveny vesemedence gyulladás

Ok
Felsô húgyutak fertôzése.

Hajlamosító tényezôk
Húgyúti obstructio.
Vizelet reflux.
Kövesség.
Diabetes mellitus.

Húgyhólyag beidegzési zavar.

Jellemzôk

Magas láz, fokozott görcskészség, vesetáji fájdalom, dysuria,
rossz közérzet, elesett általános állapot, étvágytalanság, leuko-
cytosis, pyuria, bacteriuria, microscopos haematuria, a vizelet
csíraszáma > 100 000/ml.

Heveny húgyhólyaggyulladás

Ok
Alsó húgyútak fertôzése.
Általában coliform baktérium jelenléte.
Nôknél gyakrabban fordul elô az urethra rövidsége miatt.
Proteus törzs jelenléte kövességre utal.

Jellemzôk

Dysuria, gyakori, nehezen tartható vizelés, suprapubicus fájda-
lom, a hát alsó régiójában fellépô fájdalom, incontinentia és mic-
roscopos haematuria.

Urethritis

Ok
Nemi úton közvetített betegségek.
Gonococcus, chlamydia vagy mycoplasma fertôzés lehet az
oka.

Pyelonephritis

Vese tályog

Tuberculosis

Interstitialis cystitis

Pyogen cystitis

Colovesicalis sipoly

Húgyhólyag kövesség

Húgyhólyag daganat

Prostatis

23. Dysuria

54

Jellemzôk

Dysuria, égô, viszketô érzés a külsô húgycsônyílásnál ami álta-
lában a sexualis kontaktust követô 3–10-ik napon jelentkezik.
Sárgás, gennyes váladékozás Gonococcusfertôzésre, míg muci-
nosus váladékozás Chlamydiafertôzésre utal.

Egyéb okok

Urethra syndroma

Nôkön jelentkezô gyakori, urgens vizelés, dysuria mely hátteré-
ben nem mutatható ki kórokozók jelenléte, vagy csak nagyon
alacsony csíraszám észlelhetô.

Vaginitis

Dysuria, viszketô érzés valamint hüvelyi váladékozással jelle-
mezhetô állapot. A vizelettenyésztés negatív, de a hüvely vizs-
gálata gyakran Trichomonas vaginalist, Candida albicanstvagy
Haemophilus vaginalis
tigazol.

Húgyhólyag daganat

Ritkán állhat a dysuria, haematuria és steril pyuria (MSU nega-
tív) hátterében.

Vizsgálatok

FBC: ascendáló fertôzések.
Vércukor: diabetes mellitus kizárása.
MSU MC + S: fertôzés kimutatása (Ziel-Neelsen festés a My-
cobacterium tuberculosis
kimutatására).
Ultrahang vizsgálat: pyelonephritis, vese tályog igazolása,
predisponáló strukturális anomáliák kimutatása.
Urographia: feltételezett oki tényezôk vizsgálata.
DMSA scan: vesefunkció quantitatív megitélése azon esetek-
ben, ahol az ismétlôdô fertôzések a vesefunkciót károsíthatták.

55

Meghatározások

Amennyiben a beteg vizeletürítésre képtelen, vizeletretentióról
beszélünk. Akut vizeletretentió fennállásakora beteg fájdalmas
hólyag mellett hirtelen válik képtelenné a vizelésre. A krónikus
vizeletretentio
vizelési nehézséggel vagy anélkül jelentkezô
megnagyobbodott, teli, fájdalmatlan hólyag. Túlfolyásos incon-
tinentia
a vizelet szabályozhatatlan szivárgása és csöpögése az
urethrából, tele hólyag mellett.

A diagnózis fô pontjai

Az akut retentiót fájdalom, teltségérzés a hólyagban és enyhén
feszülô hólyag jellemzi.
A krónikus retentiót a hólyagirritatio jelei (gyakran, kismeny-
nyiségû, dysuria), fájdalmatlanság, jelentôs feszülés, túlfolyásos
incontinentia jellemzi. Sokszor másodlagos UTI-val társul.
Mechanikus vagy neurológiai oka lehet.
A felsô motoneuronok laesiója krónikus retentiót és reflex in-
continentiát okoz.

Az alsó motoneuron laesiók krónikus retentióhoz és túlfolyá-
sos incontinentiához vezetnek.
Ritka fiatal felnôttekben – ilyenkor a háttérben meghúzódó
okot kell megkeresni.
Gyakori idôs férfiakban a prostata kóros folyamatai miatt.

Differenciáldiagnózis

Az okokat és a jellemzôket itt soroljuk fel.

Mechanikus

Az urethra lumenében

Congenitalis billentyû (ritka): újszülöttek, fiúk, visszatérô
húgyúti infectiók.
Idegentest (ritka). Kövek (ritka): heveny fájdalom a penisben
és a glansban.
Daganat (ritka): TCC vagy laphámrák, az anamnézisben hae-
maturia szerepel, festék- vagy gumiiparban dolgozók.

INTRALUMINALIS

Véralvadék

Elôreesô hólyagtumor
Urethrabillentyû

INTRAMURALIS

BPH
Prostatitis
Prostata carcinoma
Urethrastrictura
Urethralis trauma

KÜLSÔ

Ovarialis cysta

Terhesség

Myomák

Medencei terime

NEUROLÓGIAI

Gerincsérülés

MS
Poliomyelitis
Prolabált discus

Diabetes
Gyógyszerek
Posztoperatív

24. Vizeletretentio

56

Az urethra falában

BPH: gyakori vizelés, nocturia, nehezen indul, gyenge vizelet-
sugár, csöpögés, parancsoló vizelési kényszer.
Daganat: ld. fent.
Strictura: az anamnézisben trauma vagy súlyos infectio szere-
pel, fokozatosan gyengül a vizeletsugár.
Trauma: vér a meatusban.

Az urethra falán kívül

Terhesség.
Myomák: tapintható, terjedelmes uterus, menorrhagia, dysme-
norrhoea.
Ovarialis cysta: mobilis terime a fossa iliacában.
Székletimpactatio: paradox hasmenés.

Neurológiai
Posztoperatív: fájdalom, gyógyszerek, kismedencei idegek sé-
rülése.

Gerincvelô sérülései: az akut szakban alsó motoneuron típusú,
a késôbbi fázis felsô motoneuron típusú.
Gyógyszerek: narcoticumok, anticholinerg szerek, antihista-
minok, antipsychoticumok.
Diabetes: progresszív, alsó motoneuron jellegû.
Idiopathiás: a detrusor sphincter dyssynergiája, ?az érintett
neuronok degeneratiója.

Vizsgálatok

U+E: vesemûködés.
MSU MC+S: társuló fertôzések, tartalmazza a cytologiát ha
daganat gyanúja merült fel.
Cystographia: urethrabillentyû, stricturák.
IVU: kövek.
Urodinamikai vizsgálat: lehetôvé teszi a neurológiai kórokok
felismerését és értékelését, BPH becslése.

57

URETERALIS

TCC

Appendicitis

HÓLYAG EREDETÛ

TCC
Interstitialis cystitis
Pyogen cystitis
Trauma

URETHRALIS

BPH
Prostata carcinoma


Trauma

RENALIS

Pyelonephritis
Tuberculosis
Hypernephroma
Renalis adenoma
Renalis cysta
Veseinfarktus
Arteriovenosus malformatio
Trauma
Glomerulonephritis

25. Haematuria

58

Meghatározások

Haematuriáról beszélünk, ha vér ürül a vizelettel. Makroszkópos
a haematuria, ha szabad szemmel látható, mikroszkópos, ha csak
mikroszkóp alatt láthatók a RBC-k. Haemoglobinuriáról beszé-
lünk, ha szabad Hb jelenik meg a vizeletben.

A diagnózis fô pontjai

A haematuriát mindig ki kell vizsgálni a háttérben meghúzódó
ok feltárása érdekében.
Initialis haematuria (a vizelés kezdetén megjelenô vér) ureth-
ralis okra utal.
Terminalis haematuria (a vizelés végén megjelenô vér) hólya-
gon vagy prostatán belüli eredetre utal.
A szalagszerû véralvadék kismedencei-ureteralis eredetre vall.
A vesevérzés kólikát utánozhat az ureterbe jutó alvadékok
miatt.

Differenciáldiagnózis

A forrásokat, okokat és a jellemzôket itt soroljuk fel.

Vese
Trauma: enyhe vagy mérsékelt fokú trauma gyakran okoz ve-
sevérzést, a súlyos sérülések nem feltétlenül véreznek (leszakadt
vese-teljes disruptio).
Daganat: lehet profúz vagy intermittáló.
Hypernephroma: kapcsolódó terime, ágyéki fájdalom, alvadé-
kok miatt kólika vagy láz, esetenként polycythaemia, hypercal-
caemia, hypertensio.
TCC: jellemzôen fájdalmatlan, intermittáló haematuria.
Calculus (kô): súlyos ágyéki/lágyéki fájdalom, nagymennyi-
ségû vagy mikroszkópos, infectio társul.
Glomerulonephritis: általában mikroszkópos, általános beteg-
ség (pl. SLE) társulhat.
Pyelonephritis (ritka).
Vese tuberculosis (ritka): steril pyuria, fogyás, anorexia, PUO,
gyakori vizelés mind éjjel, mind nappal.
Polycystás vesebetegség (ritka): tapintható vesék, hyperten-
sio, krónikus veseelégtelenség.
Renalis atrioventricularis malformatio vagy egyszerû cysta
(nagyon ritka): fájdalmatlan, nincs más tünete.
Veseinfarktus (nagyon ritka): okozhatja arteriás embolus, fáj-
dalmas, érzékeny vese.

Ureter
Calculus: súlyos fájdalom az ágyékban/lágyékban, nagy-
mennyiségû vagy mikroszkópos, infectiók kísérik.
TCC: ld. lentebb.

Hólyag
Calculus: a vizelés hirtelen elapad, a gáttájék és a penis hegye
fáj.
TCC: jellemzôen fájdalmatlan, intermittáló haematuria, ko-
rábban festék- vagy gumiiparban dolgozott.
Akut cystitis: suprapubicus fájdalom, dysuria, gyakori vizelés
és bacteriuria.
Interstitialis cystitis (ritka): lehet autoimmun eredetû, elôidéz-
heti gyógyszer vagy sugárzás, gyakori a dysuria és a pollakisu-
ria.
Schistosomiasis (nagyon ritka): az anamnézisben külföldi uta-
zás, különösen Észak-Afrikába.

Prostata
BPH: fájdalmatlan haematuria, az obstructio tünetei kísérik,
ismétlôdô UTI.
Carcinoma (ritka).

Urethra
Trauma: vér a meatusban, az anamnézisben a perineumot érô
direkt erôbehatás szerepel, akut retentio.
Calculus (ritka).
Urethritis (ritka).

Vizsgálatok

FBC: infectio, krónikus vérvesztés. „Rouleaux” glomerulo-
nephritisre utal.
Alvadási paraméterek: kizárni a vérzési rendellenességet.
U+E: vesemûködés.
Autoimmun vizsgálatok: glomerulonephritis.
MSU MC+S: infectio, paraziták.
Urographia: vese eredetû okok, TCC-k, calculusok.
CT scan: a vese laesiói, vesedaganatok vagy cysták.
Cystoscopia: hólyagtumorok, interstitialis cystitis.
Angiographia: a vese AVM-ja.

59

FÁJDALMAS

Heretorsio

A Morgagni-féle
hydatid torsioja

Epididymitis
Bacterialis:
• Coliform
• NSU

Orchitis
Vírusos:
• Mumpsz
• Mononucleosis
infectiosa
Bacterialis
• Coliform
• Chlamydialis

Daganat

Syphilis
Tuberculosis

Haematoma

Varicocele

Az epididymis
cystája

Hydrocele

KEMÉNY + FÁJDALMATLAN

REZISZTENCIA

A scrotumon

Verejtékmirigy cysta

A scrotum felett folytatódik

Hernia

A scrotumban

PUHA

26. Rezisztencia a herezacskóban

60

Meghatározás

Bármilyen a scrotumon vagy a scrotumban elhelyezkedô terime,
vagy a scrotum tartalma.

A diagnózis fô pontjai

A torsio serdülôkorban és a 20-as évek elején gyakori. Ha a
diagnózis gyanúja felmerül, sürgôs döntés és lehetôség szerint
mûtét szükséges.
Fiatal felnôtt férfiak: a daganat, a trauma és az akut infectio
gyakoriak.
Idôs férfiak: a hydrocele és a sérv gyakoriak.

Differenciáldiagnózis

Az okokat és a jellemzôket soroljuk fel a következôkben.

Scrotum
Verejtékmirigy cysta: a bôrhöz kapcsolódik, éppen csak fluk-
tuál, nem világítható át.
Infantilis scrotalis oedema: a herezacskó akut, idiopathiás
duzzanata, meleg, érzékeny, világosvörös, a here kevésbé érzé-
keny, mint torsio esetén, a leggyakrabban fiatal fiúkban.

Testis
Hydrocele: puha, fluktuáló, jól átvilágítható, a here nehezen
tapintható, újonnan megjelenô vagy gyorsan kiújuló hydrocele
hátterében testicularis okot kell feltételezni.
Haematocele: tömött, nem átvilágítható, a here általában nem
tapintható, az anamnézisben trauma szerepel.
Az epididymis cystája: elkülönülten a testis mögött, jól átvilá-
gítható, elég nagy lehet.

Varicocele: dilatált, tekervényes vénák együttese tapintható a
funiculus spermaticusban – „gilisztákkal telt zsák” – gyakoribb
a bal oldalon, húzó jellegû fájdalom kíséri, néha haematosper-
miával.
Epididymo-orchitis: fájdalmas és duzzadt, az epididymis job-
ban, mint a testis, a scrotum erythemája, láz és pyuria kíséri, 25
éves kor alatt ritka, a testis emelése csökkenti a fájdalmat.
Orchitis: a testisre korlátozódik, fiatal férfiakban.
Heretorsio: gyors kezdet, pubertáskorú férfiak, gyakran tunica
vaginalis magasan behüvelyezi a funiculus spermaticust –
„harangnyelv here” –, a here magasan és harántirányban fekhet
a scrotumban, tapintáskor „csomót” érezhetünk a funiculuson.
Az appendix testis torsiója: a teljes torsiót utánozza, korai jel-
ként a testis felsô pólusán rög, és transilluminatio során kék folt
jelentkezik, késôbb az egész here duzzadttá válik, ilyenkor diag-
nosztikus feltárás lehet szükséges a heretorsio kizárására.
Heredaganat: fájdalmatlan terime, fiatal felnôtt férfiak (20–50
év között), kialakulhat laza secundaer hydrocele, abdominalis
lymphadenopathia kíséri.

Vizsgálatok

FBC: infectiók.
Ultrahang: fájdalmatlan, nem invazív képalkotó eljárás a heré-
rôl. Lehetôvé teszi a hydrocele hátterében feltételezhetô kórokok
kizárását. Nagyon szenzitív és specifikus tumorok esetén.
Doppler ultrahang: ha a torsio valószínûtlennek tûnik, igazol-
hatja a véráramlás jelenlétét.
CT scan: a heretumorok stagingje.
Sebészet: lehet a torsio kizárásának vagy igazolásának egyet-
len módja a veszélyeztetett csoportban. Ha szükséges, nem sza-
bad semmilyen más vizsgálat miatt várni vele.

61

2. rész

Röviden a sebészi kórképekrôl

ÁLTALÁNOS OKOK

POSZTOPERATÍV HYPOXIA

1 CNS LÉGZÉSDEPRESSIO
• Gyógyszerek
• Opiátok
• Alkohol
• Benzodiazepinek
• Hypercapnia
• Acidosis
• CVA

5 FUNKCIONÁLÓ TÜDÔRÉSZ ELVESZTÉSE
• Atelectasia
• Infectio
• ARDS
• Pulmonalis embolia
• Pulmonalis oedema

2 NEUROMUSCULARIS ZAVAR
• CVA
• Sclerosis multiplex
• Poliomyelitis
• Neuropathiák
• Myasthenia gravis
• Myopathia

3 LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ
• Arccsonttörés
• Nyaki haematoma
• Idegentest

4 MECHANIKUS BELÉGZÉSI
ELÉGTELENSÉG
• Hasi fájdalom
• Pneumothorax
• Ablakos bordatörés
• Nagy mellûri folyadékgyülem

Anaestheticumok
( Váladéktermelés
Köhögés)

Anticholinergicumok
( Tapadós
Ciliaris funkció)

Secretio
elzárja
a légutakat

Dohányzás
( Váladéktermelés
Ciliaris funkció)

Opiátok
( Köhögés)

COPD
Életkor

Belélegzett
anaestheticumok

Hanyattfekvô helyzet

Hasi fájdalom

Gázcsere
összeomlik

Atelectasia

FELVETT GÁZOK

Hypoxia

Hypoventillatio

Restriktív
zavar

Anaestheticumok

Fekvô helyzet
( Mélysége
Köhögés)

Opiátok
Alkohol
( mély légvételek száma
frekvenciája)

(Shuntkeringés
Mûködô tüdôtérfogat)

N2O/O2 oldékonyabb,
mint az O2/N2

100% O2 extubálás elôtt
nagyon oldékony

27. Hypoxia

64

Meghatározások

A hypoxiát általánosságban az O2hiányaként definiáljuk. Hypo-
xaemia alatt az artériás vér oxigénhiányát értjük. Az apnoe a lég-
zés leállását jelenti kilégzéskor.

Gyakori okok

A tudatállapot zavarai.
Arccsonttörések.
Vér vagy hányadék aspiratiója.
A felsô légutak elzáródása a pajzsmirigy betegségei vagy nya-
ki malignomák következtében.
A ventillációs-perfúziós eltérés (pl. pulmonalis embolia,
pneumothorax).
Jobb-bal pulmonalis shunt.

Klinikai jellemzôk

Eszméletlen betegen
Centrális cyanosis.
Kóros légzés.
Hypotensio.

Tiszta tudatállapotban
Centrális cyanosis.
Szorongás és nyugtalanság.
Zavartság.
Stridor.
Apnoe.

Vizsgálatok

Artériás vérgáz: respirációs acidosis, metabolicus acidosis ké-
sôbb.
Mellkas röntgenfelvétel/EKG: hordozható.

Kezelés („ABCD” szerint)
Átjárható légutak (Légútbiztosítás) (háromszor légúti manô-
ver, váladék leszívása, kitisztítani az oropharynxot, endotra-
chealis intubatio/cricothyrotomia/minitracheostoma).
Belégzés (Légzéstámogatás) (szájból szájba vagy szájból bal-
lonba, önmagát újratöltô zsák).
Cardialis (keringési) támogatás (külsô szívmasszázs a légzés-
sel koordinálva, jó vénás bemenet, ne törjük el a bordákat!)
Definiálni és kezelni az okot.

65

SEPTICUS

HYPOVOLAEMIÁS

Lipopolysaccharid Ag-ek
Sejtfelszíni Ag-ek

Neutrophilek

Gram negatív
organizmusok

Aktiválja a phospholipáz A2-t

Romló kapillaris átáramlás
A prekapilláris sphincterek relaxatiója
Myocardialis depressio
Laktát-acidózis

Neutrophil degranulatio

Complementkötés

Hízósejt degranulatio

• Meleg
• Kipirosodik az arca
• Ugráló pulzus
• Alacsony diastolés BP
• V/Q aránytalanság
(Kapilláris átáramlás
Shuntkeringés
Vasodilatatio
A vérkeringés
redisztribúciója)

I. TÍPUS

• Hideg
• Sápadt
• Cyanoticus
• Zavart
• Alacsony systolés vérnyomás
• Oliguria

II. TÍPUS

100

Idô

Kezelés

Kezelés

Az elhúzódó hypertonia másodrendû hatásai

Kis vérzés kezelés nélkül/kezeléssel

Nagy vérzés azonnali kezeléssel

Nagy vérzés késôi kezeléssel

Katasztrofális vérzés
a vérzésforrás ellátása nélkül

A normális
systolés
vérnyomás
%-a

28. Shock

66

Meghatározások

A shock a keringés heveny zavara, elégtelen és alkalmatlan szö-
veti perfúzióval, ami általános celluláris hypoxiához vezet.

Gyakori okok

Hypovolaemiás
Vérvesztés (rupturált hasi aorta aneurysma, felsô GI vérzés,
többszörös törések, stb.).
Plasma vesztés (égés, pancreatitis).
Az extracellularis folyadék elvesztése (hányás, hasmenés, in-
testinalis fistula).

Cardiogen
Myocardialis infarctus.
Ventricularis arrhythmiák.
Pulmonalis embolus.
Szívtamponád.

Septicus
Gram-negatív vagy ritkábban Gram-pozitív infectio.

Anaphylacticus
Vasoaktív anyagok szabadulnak fel, amikor a korábban szen-
zitizálódott egyén a megfelelô antigénnel találkozik.

Klinikai jellemzôk

Hypovolaemiás és cardiogen
Sápadt, hideg, izzad és nyugtalan.
Tachycardia, gyenge pulzus, alacsony vérnyomás és oliguria.

Septicus
Kezdetben meleg, kipirosodott bôr, ugráló pulzussal.
Késôbb zavartságot és low outputot mutat.

Vizsgálatok és kiértékelés

Monitorizálni a pulzust, a BP-t, a hômérsékletet, a légzésfrek-
venciát és a kiválasztott vizelet mennyiségét.
Hozzunk létre jó vénás bemenetet, és vezessünk be CVP katé-
tert (ha lehet Schwann-Ganz katétert is).
EKG és szívenzimek.
Hb, Hct, U+E, Creatinin.
Vércsoportmeghatározás és keresztpróba.
Vegyünk le haemokultúrákat.
Arteriális vérgázok.

Kezelés

Resuscitálni a beteget
Hypovolaemiás: ABC (57. old.), 100%-os O2-t adunk, a ke-
ringô térfogatot állítsuk helyre krisztalloidokkal, a választás a
kolloid és a vér között a kiváltó októl függ.
Cardiogen: Ágynyugalom, megfelelô anaesthesia, thromboli-
ticus terápia és aspirin myocardialis infarctus esetén, szívelégte-
lenség és arrhythmiák kezelése.
Septicus: folyadékpótlás a keringô volumen helyreállítására,
infectiók kezelése antibiotikumokkal +mûtét, inotróp szerek
gyakran szükségesek.
Anaphylaxia: iv. folyadék, adrenalin, antihistaminok, hydro-
cortison.

Kezeljük a shock okát
Pl. állítsuk meg a vérzést, drenáljuk a tályogot, távolítsuk el az
anaphylactikus antigén forrását, stb.

Szövôdmények

ARDS.
ARF.

SIRS

DIC.

MODS

Májelégtelenség.
Stresszfekély.

67

}

OKOK

PRERENALIS
Hypoperfusio
• Hypovolaemia
• Septicaemia
• Hypoxaemia
• Nephrotoxinok
• Pancreatitis
• Hepatocellularis dysfunctio
• Bilirubin
• Más toxinok

RENALIS
• Bármilyen diagnosztizált
prerenalis vagy postrenalis ok
• Glomerularis laesio
• Glomerulonephritis
• Tubularis laesio
• Mérgek
• Gyógyszerek
• Pyelonephritis
• Vascularis laesio
• Akut vasculitis
• Diabetes
• Hypertensio

POSTRENALIS
• Primaer tumor
• Secundaer tumorok – invasio
• Kövek
• Véralvadék
• A hólyag obstructiója
• Infestatio (férgek)

JELLEMZÔK

Normális

Prerenalis

Renalis

Postrenalis

Uosmolalitás

Kb. 400–500 mosm/kg

> 500

< 400

Normális

UNa+

10–20 mmol/l

< 10

> 20

Normális

Uurea/Purea

Kb. 5/1

> 10/1

3/1–1/1

Normális

Uosm/Posm

Kb. 1.5/1

> 2/1

< 1.1/1

Normális

Tünetek

Koncentrált vizelet

Cilinderek

Normális vizelet

? A tünetek az okokból

RBC-k

? A tünetek az okokból

következnek

Fehérje

következnek

29. Akut veseelégtelenség

68

Meghatározások

Az akut veseelégtelenség a vesemûködés csökkenése, amikor
egyik vese sem képes a test salakanyagainak (pl. urea, creatinin,
kálium) kiválasztására, így azok felhalmozódnak a vérben. Ke-
zelés nélkül fatális. Az anuria a napi vizelet teljes hiányát jelenti.
Oliguria alatt a 400 ml/nap alatti vizeletmennyiséget értjük.

Gyakori okok

Prerenalis

A shock csökkent vesemûködést eredményez.

Intrinsic renalis okok
Renalis ischaemia shockban (akut tubularis necrosis).
Nephrotoxinok (aminoglycosidok, myoglobin).
Akut glomerulonephritis.
Súlyos pyelonephritis.
Hypertensio és diabetes mellitus.

Postrenalis
A húgyutak obstructiója, pl. prostata hypertrophia.

Klinikai jellemzôk

Dyspnoe, zavartság, álmosság, coma.
Hypertensio, arrhythmiák,
Nausea, hányás, csuklás, hasmenés, GI vérzés.
Anaemia és véralvadási zavarok.

Vizsgálatok

U+E (különösen K+

).

Se creatinin.
EKG/mellkasröntgen.
Artériás vérgáz-metabolicus acidosis.

Ellátás

Preventio
A veszélyeztetett betegeket (pl. elzáródásos sárgaságban szen-
vedôk) mind pre-, mind perioperatívan jól hidrált állapotban kell
tartani.
Bizonyos betegekben a vesemûködést gyógyszeresen védjük,
pl. dopaminnal, mannitollal.
A nephrotoxicus gyógyszereket szedô betegek veseparaméte-
reit monitorizálni kell (pl. gentamicin).

Kezelés

A folyadék- és elektrolitháztartás fenntartása.
Folyadékfelvétel400 ml/nap+számított veszteség.
Nátrium felvétel

csak a veszteségek pótlása.

Kálium felvétel

Nincs (gyakran dextróz és inzulin vagy
ionkötô gyanták szükségesek a hy-
perkalaemia kordában tartásához).

Diéta

Magas kalória-, alacsony fehérjetartal-
mú, kevés folyadékban.

Acidosis

Nátrium-bikarbonát.

Minden infectiót kezelni kell.
Dialysis: peritonealis, ultrafiltratio, haemodialysis.

69

Shock
• Neurogén
• Hypovolaemiás

Infectio
• Tetanus
• Gangraena
• Septicaemia

Crush-szindróma

ARDS

ARF

Izomnecrosis

DIC

DVT

Zsírembolia

ÁLTALÁNOS

LOKÁLIS-CSONTELVÁLTOZÁS

LOKÁLIS-EGYÉB SZÖVETI ELVÁLTOZÁS

SZÖVÔDMÉNYEK

Ízületi merevség/
korai OA

Avascularis necrosis

Epiphysis sérülése

Salter-
Harris-
féle
beosztás'

Sepsis
• Akut osteitis
• Akut osteomyelitis
• Krónikus osteomyelitis

Elhúzódó vagy sikertelen csontgyógyulás
Okok
• Infectio
• Ischaemia
• Feszülés
• Lágyrészek interpositiója
• A csontvégek elmozdulása

Hibás összeilleszkedés
Pl. rotációs deformitás
Angulatio
Rövidülés

I

IIIIIIVV

Vascularis

Idegek
• Paresis (tartós)
• Neuroapraxia (átmeneti)

Izmok
• Haematoma – akut
• Myositis ossificans – krónikus

Ischaemiás

Non-ischaemic

Szétválás

Aneurysma
(Ál- vagy valódi)

AV fistula

SzakadásSpasmus

Thrombosis

Zsigerek
Pl. szív bordák
Máj bordák
Hólyag medence
Colon medence

Compartment-szindróma

Oedema

Sérülés

Szoros gipsz

Ischaemia

Idegsérülés
Izomsérülés

Hypotensio

Nyomás

Véráramlás

30. Törések

70

Meghatározások

Ha a csont folytonossága megszakad, törésrôl beszélünk.
Megkülönböztetünk haránt-, ferde- vagy spiráltöréseket.
Zöldgallytörésrôl beszélünk, ha a csont egyik oldalán törik,
míg másik oldala csak meghajlik.
Darabos a törés, ha több, mint két fragmentum keletkezik.
Ha más struktúrák is (pl. ideg vagy ér) sérülnek, szövôdmé-
nyes törésrôl beszélünk.
Nyílt törésnél a törés feletti bôr felszakad.
Patológiás a törés, ha betegség miatt meggyengült csontban
jön létre (pl. metastasis).

Gyakori okok

Ha az egészséges csont erejét meghaladó – vagy beteg csont ese-
tén, pl. osteoporosisban, annál kisebb – erô lép fel, törések ala-
kulnak ki.

Klinikai jellemzôk

Fájdalom.
Mûködési zavar.
Alakváltozás, érzékenység és duzzanat.
Bôrszínváltozás vagy horzsolás.
(Crepitatio, ne váltsuk ki!)

Vizsgálatok

Kétirányú röntgenfelvétel (környezeténél világosabb területek
vagy folytonossághiányokat keresünk a csont corticalisában).
Tomographia, CT-scan, MRI-ritkábban.
Ultrahang és radioizotóp csontszcintigráfia.

Ellátás

Általános
Gondoljunk shockra, vérzésre és ellenôrizzük az újraélesztés
ABC-jét (ld. 65. oldal).

Más veszélyeztetett területen is keressünk sérülést (fej és
gerinc, bordák és pneumothorax, comb és medencesérülés).

Törés

Azonnali ellátás

Fájdalomcsillapítás (opiátok iv., idegblokád, sínek, húzás).
Biztosítsunk jó vénát, küldjünk vért vércsoportmeghatározás-
ra és keresztagglutinációs próbára.
A nyílt törések sebtisztítást, antibioticumokat és tetanus profi-
laxist igényelnek.

Definitív ellátás

Repositio (nyílt vagy zárt).
Immobilisatio (gipszelés, funkcionális kezelés, belsô rögzítés,
külsô rögzítés, húzókezelés).
Rehabilitatio (fizikoterápiával és foglalkozásterápiával segíti,
hogy a beteg visszanyerje a sérülés elôtti mûködéseket).

Szövôdmények

Korai
Vérvesztés.
Infectio.
Zsírembolia.
DVT és PE.
Veseelégtelenség.
Compartment-szindróma.

Késôi
Álízület.
Elhúzódó csontgyógyulás.
Hibás összeilleszkedés.
A növekedés megállása.
Arthritis.
Posttraumás sympathicus (reflex)dystrophia.

71

SZÖVÔDMÉNYEK

WALLACE-FÉLE 9-ES SZABÁLY

TÍPUSAI

HELYI

ÁLTALÁNOS/GENERALIZÁLT

Részleges

Teljes

Vörös
Van
+++
Fájdalom
Megtartott

Szín
Sápadtság
Fájdalom
Finom tapintás
Szôrzet

Súlyos égés =

Corneaégések

Kezelés

O2 100%
Endobronchialis adrenalin

Protektív tarsorrhaphia
Chloramphenicol
tartalmú kenôcs

IPPV
O2

Human albumin iv.

H2-blokkolók iv.
Sucralfat szondán át

Nasogastricus szonda

Necrotomia

Nasogastricus szonda
Folyadék iv.

Paralyticus ileus

Gégeoedema
Bronchospasmus

ARDS

IInhalációs pneumonitis

Akut gyomorfekély
(Curling-fekély)

Pancreatitis

Akut veseelégtelenség

Sepsis

Disseminált intravascularis coagulatio

Hypercatabolismus
Proteolysis

Antibioticumok

Heparin, FFP

Mesterséges
táplálás

C2H5OH
NH4+

Albuminban gazdag
folyadékot veszít

Körkörös égés

Perinealis égés

Katéterezés

a testfelület 30%-a +
< 5 > 60 éves kor
Légúti égés
Gáttáji-, szemet érintô-, kéz égés

vagy
vagy
vagy

Fehér
Nincs
Nincs
Nincs
Elvész

9

9

9

1

11 x 9 = 99%

9

9

9

9

9

9

9

9

31. Égés

72

Meghatározások

Az égés a bôr és a subcutan szövetek termikus sérülésre adott
reakciója. Az I. és II. fokú égés felületes égés, ami általában kon-
zervatív kezelésre gyógyul. A III. és IV. fokú égés kimetszést és
bôrátültetést igényel.

Gyakori okok

Száraz (láng, forró fém) vagy nedves (forró folyadékok, gá-
zok) hôforrásoktól származó termikus sérülés. Elektromosság (a
bemeneti és kimeneti áramjegy területén mély égés, szívmegál-
lást okozhat).
Kémiai anyagok (általában üzemi balesetek savakkal vagy lú-
gokkal).
Sugárzás (kezdetben csak a bôr felületes rétegei, de krónikus
mély sérüléssé fejlôdhet).

Klinikai jellemzôk

Általános
Fájdalom.
Duzzanat és felhólyagosodás.

Specifikus
Füstmérgezés jelei (korom az orrban vagy a köpetben, égések
a szájban, horkolás).
A szem vagy a szemhéj égései (korai szemészeti szakvéle-
mény).
Körkörös égések (necrotomia szükséges).

Vizsgálatok

FBC.
U+E.
Ha légúti érintettséget feltételezünk:
mellkasi röntgen,
artériás vérgáz,
CO becslése.
Vércsoport és keresztagglutinatio.
ECG/szív eredetû enzimek elektromos égés esetén.

Ellátás

Általános
Újraélesztés (ABC (lsd. 65. old.), véna biztosítás, légutak biz-
tosítása, O2adása).
Meghatározni az égés kiterjedését (Wallace-féle 9-es szabály)
súlyos mértékû a 15%-ot meghaladó égés, míg gyermek-
ben a 10% feletti.
Mérsékelt mértékû a 15%-nál kisebb égés felnôttben és a
10% alatti gyermekben.

Súlyos égések
Monitorizálni kell a pulzust, a vérnyomást, a hômérsékletet, a
vizeletürítést, adekvát intravénás fájdalomcsillapítást kell alkal-
mazni, nasogastricus szondát levezetni, tetanus prophylaxis.
Intravénás folyadékot kell adni a Muir-Barclay formula sze-
rint.

= 1 adag folyadék

Adjunk hat adag folyadékot az elsô 36 órában 4,4,4,6,6,12 óra
sorrendben az égés idejétôl számítva. Krisztalloid és kolloid
oldatok használatosak.
Az égett sebet úgy látjuk el, mint a felületes égést (ld. alább).

Felületes égés
Nyitva kezeljük-débridement után nyitva hagyjuk, különlege-
sen tiszta környezetben.
Kötszerekkel kezeljük – chlorhexidinnel vagy ezüst-sulfadia-
zinnal impregnált lappal fedjük, absorptióra képes gézkötés
alatt.
A necroticus rész débridementje és félvastag bôr átültetése.

Szövôdmények

Infectiók (óvakodjunk a Streptococcustól). A diagnosztizált
fertôzést ( 106

kórokozó van jelen) szisztémás antibioticumokkal

kezeljük.
Körkörös égés esetén a végtag ischaemiája jellemzô (necroto-
miával megelôzhetô).
Stressz fekély (Curling-fekély) (Megelôzésére antacidumok-
kal vagy H2-blokkoló prophylaxissal).
Contracturák.

% égés x testömeg kg-okban
2

73

OKOK

ANATÓMIAI

Az oesophagitis fokozatai

I
II
III
IV
B

Erythema
Erosiók
Összefolyó erosiók/fekélyek
Strictura
Barrett-oesophagus

A rekesszárak képezte hurok

Nyálkahártya rozetták
His-szög

FUNKCIONÁLIS

Szedatívumok
• Alkohol
• Gyógyszerek

Hanyattfekvô helyzet

Túl nagy mennyiségû étel/distensio

Fundoplicatio

Gastroplastica + fundoplicatio
(rövid nyelôcsô esetén)

Csökkent gyomorürülés

ÉLETTANI

Pozitív intraabdominalis
nyomás

Magas nyomású szakasz
(Alsó oesophagealis sphincter)

SZÖVÔDMÉNYEK

Aspiratio

Barrett-
oesophagus

Perforatio

Strictura képzôdés

Rövidülés

Vérzés
• Anaemia
• Haemorrhagia

Mûtét

32. Gastro-oesophagealis reflux

74

Meghatározások

Gastro-oesophagealis refluxalatt azt a folyamatot értjük, amely
során a gyomortartalom retrográd áramlik a nyelôcsôbe, ott
gyulladást okoz (oesophagitis), ami dyspepsia képében mani-
fesztálódik. Hiatus herniaa gyomor kóros kitüremkedése a hia-
tus oesophagein keresztül, ez a gastro-oesophagealis átmenet
még proximalisabb helyzetéhez vezet, mely gastro-oesophagea-
lis refluxra hajlamosít. Axialis (gyakori) és paraoesophagealis
(ritka) sérvet különböztetünk meg.

Gyakori okok

A gastro-oesophagealis zárómechanizmusok károsodása (a
LOS nyomása, az intraabdominalis LOS szakasz hossza, a His-
szög, a cardia körüli hurok rostjai, a rekesz szárainak rostozata,
a nyálkahártya rozettái).
A dohányzás, az alkohol és a koffein csökkenti a LOS nyomá-
sát.

Klinikai jellemzôk

Retrosternalis égô érzés, ami az epigastriumba, az állkapocsba
és a karokba sugárzik. (Az oesophagus eredetû fájdalmat gyak-
ran összetévesztik a cardialis fájdalommal.)
A savas bennék regurgitatiója a szájba („waterbrush”).
Hátfájdalom (a Barrett-oesophagus talaján kialakuló penetráló
fekély).
A benignus strictura miatt dysphagia.

Vizsgálatok

Báriumos kontrasztanyag nyeletés: csuszamlásos hiatus her-
nia, oesophageális fekély, strictura.

Oesophagoscopia: az oesophagitis osztályozása, biopsia szö-
vettani mintavételre, kialakult strictura tágítása.
24 órás pH-monitorozás: a reflux mértékének meghatározása.

Ellátás

Általános
Fogyás. A dohányzás, kávé, alkohol és csokoládé fogyasztás
elhagyása.
A szoros ruházat mellôzése, a görnyedt tartás kerülése.

Gyógyszeres
A savszekréció gátlása H2-receptor blokkolók (pl. ranitidin)
vagy protonpumpa gátlók (pl. omeprazol).
A reflux hatásainak csökkentése (algináttal védjük a nyelôcsö-
vet).
A prokinetikus szerek (pl. metoclopramid, cisaprid) javítják a
LOS tónusát és elôsegítik a gyomor ürülését.

Sebészi
Laparotomiából vagy laparoscopiával elvégzett antireflux mû-
tét (pl. Nissen-féle fundoplicatio).

Szövôdmények

A nyelôcsô benignus stricturája.
Barrett-oesophagus (az alsó oesophagus praecancerosus me-
taplasiája, ahol a fiziológiás, többrétegû el nem szarusodó laphá-
mot hengerhám váltja fel).

75

TÍPUSAI

KÖVETKEZMÉNYEK/TERJEDÉS

SEBÉSZETI LEHETÔSÉGEK

LOKALIZÁCIÓ

Malignus
strictura

Supraclavicularis nyirokcsomó
(Virchow-féle)

Dyspnoe
Köhögés
Haemoptysis

Mediastinalis nyirokcsomók

AF
Pericardialis folyadék

Pleuralis
folyadék

Dysphagia
Dyspepsia

Gyomor körüli nyirokcsomók

Malignus
fekély

Invazív
tumor

Postcricoidalis (10%) –
• Vashiány
• Dohányzás

Felsô-középsô harmad (40%) –
• Dohányzás
• Táplálkozás
• Achalasia

Alsó harmad (50%) –

• Barrett-nyelôcsô

Alsó harmad OGJ
(nagy gyomorszakasszal)

Alsó/középsô harmad

Felsô harmad

Postcricoidalis

Totalis gastrectomia
Roux-Y kacs

Oesophago-gastrectomia

Oesophagectomia
+ pótlás interpositummal

Pharyngo(laryngo)-
oesophagectomia
+ pótlás interpositummal

Laphámrák

Laphámrák

Laphámrák/
Adenocarcinoma

33. Nyelôcsô carcinoma

76

Meghatározás

A nyelôcsô rosszindulatú elváltozása.

Epidemiológia

Féfi/nô 3:1. 50–70 éves kor. Magas az elôfordulási arány
Kínában, Oroszországban, Skandináviában és a bantuk között
Dél-Afrikában.

Etiológia

Hajlamosító tényezôk.
Alkoholfogyasztás és a dohányzás.
Krónikus oesophagitis és a Barrett-nyelôcsô.
Marószer (pl. lúg) okozta stricturák.
Achalasia.
Plummer-Vinson-szindróma (hártyák a nyelôcsôben, a száj és
a garat nyálkahártyájának laesiói, vashiányos anaemia).
Nitrózaminok.

Patológia

Szövettani típusok: 90% laphámrák (a nyelôcsô felsô kéthar-
madában); 10% adenocarcinoma (a nyelôcsô alsó harmadában).
Terjedés: lymphogen úton, közvetlen ráterjedés a környezetre,
érinvázió útján.

Klinikai jellemzôk

Dysphagia, kezdetben csak a szilárd táplálék, majd folyékony
táplálék esetén.
Fogyás és gyengeség.
Aspiratiós pneumonia.

Vizsgálatok

Bárium nyeletés: beszûkült lumen + „shouldering”.
Oesophagoscopia: malignus strictura.
Bronchoscopia: a bronchusok érintettségét mutatja felsô har-
madi folyamatoknál.
CT scan: staging, ha a sebészi megoldás felmerül.

Ellátás

Palliatív
Tubusbeültetés Rüsch vagy Celestine tubusokkal vagy öntá-
guló endoprothesissel.
Intraluminalis besugárzás, iridium sugárforrással.
Laseres tumoreltávolítás.
A tumor sebészi kimetszése.

Kuratív
A sebészi resectio csak akkor kuratív, ha a nyirokcsomók nem
érintettek. A reconstructio végezhetô a gyomor felhúzásával
vagy vastagbél eredetû interpositummal.

Egyéb kezelés
A külsô besugárzásból, kemoterápiából és mûtétbôl álló kom-
binált kezelés hatékonyságát még vizsgálják.

Prognózis

A resectiót követôen az 5 éves túlélés 15%-os, de az összes be-
tegre nézve (palliatív kezelés és resectio) az 5 éves túlélés csak
kb. 4%.

77

Localis antacidum
• Sucralfat

Mucin termelés fokozása
• Carbenoxolon

Epithelialis regeneratio
• Metil-PGE2

ERADICATIÓS KEZELÉS
• Metronidazol
• Amoxycillin
• Erythromycin
• Bizmut

ANTACIDOK
• Alumínium és magnézium
tartalmú összetevôk

H+

H+

K+

Protonpumpagátlók
• Omeprazol
• Pantoprazol
• Lansoprazol

H2-receptor blokkolók
• Ranitidin
• Cimetidin

AcH blokkolók
• Pirenzepin

Gastrin receptor blokkolók
• Proglumid

H. pylori a cryptákban

Neutrophilek bekebelezik

Cytotoxikus citokinek
szabadulnak fel

Postpyloricus stenosis
Perforatio
Vérzés

Prepyloricus stenosis

Vérzés

? Primaer
malignoma

Perforatio

GU

Fekélyek

Kedvez a
H. pylorinak

A gátló
δ-sejtek károsodása

H+ termelés

SZEKRÉCIÓGÁTLÓK

SZÖVÔDMÉNYEK

A H. PYLORI SZEREPE

DU

34. Peptikus fekély

78

Meghatározás

A peptikus fekély a nyelôcsô, a gyomor vagy a duodenum (rit-
kán a Meckel-diverticulum) nyálkahártyájának folytonosság-
hiánya, amit a gyomor szekréciós tevékenysége (sav és pepszin)
és a duodenalis fekély esetén a Helicobacter pylorifertôzés
okoz. Érdemes megjegyezni a „nincsen fekély sav nélkül”afo-
rizmát.

Gyakori okok

A sav/pepszin szekréció és a nyálkahártyát védô folyamatok
között felborul az egyensúly.
A sav hypersecretióját a parietalis sejtek emelkedett száma
magyarázza (vagy ritkán a magas gastrinszint Zollinger-Ellison-
szindrómában).
A nyálkahártyavédelem (pl. mucin termelés) károsodása.
A NSAID szerek és a „feltételezett” tényezôk (!) az alkohol, a
dohányzás és a stressz.

Klinikai jellemzôk

A duodenalis fekély és a II. típusú gyomorfekély (azaz a pre-
pyloricus és az antralis)
Férfi/nô 4:1, 25–50 évesek.
Éhgyomri epigastrialis fájdalom (éhségfájdalom), étkezés vagy
antacidumok hatására szûnik, típusosan periodicitást mutat.
Penetráló fekély esetében állandó hátfájdalom.
Ha a hátsófali penetráló fekély érinti az arteria gastroduodena-
list, haematemesis.
Mellsô fali duodenalis fekély perforatiója esetén peritonitis.
A gyomorürülés zavara (pylorusstenosis) esetén hányás je-
lentkezik (ballotálás során loccsanás váltható ki és figyelni kell
a hypokalaemiás hypochloraemiás alkalosisra).

I. típusú gyomorfekély (corpus)
Férfi/nô 3:1, 50 év felett.
Az étkezés váltja ki az epigastrialis fájdalmat.

Fogyás.
Hányinger és hányás.
Anaemia a krónikus vérvesztés miatt.

Vizsgálatok

FBC.
U+E.
Weber-próba.
OGD.
Gyomor rtg vizsgálat.

Ellátás

Konzervatív
Kerülje a dohányzást és a fájdalmat okozó ételeket.
A tünetek enyhítésére savközömbösítôk.
H2-blokkolók( ranitidin, cimetidine).
Protonpumpa gátlók (omeprazol).
Kolloidalis bizmut.

Ezek hatásosak a Helico-

Ampicillin vagy tetracyclin

bacter pylori ellen.

+ metronidazol.
Az endoscopia megismétlése 6 hét múlva a gyomorfekélyes
betegek esetén a malignus folyamat veszélye miatt.

Sebészi
Csak ha a konzervatív terápia sikertelen vagy szövôdményes
esetekben indikált.
Duodenalis fekély esetén választható a proximalis szelektív
vagotomia.
Gyomorfekély esetén választható a Billroth I. gastrectomia.
Perforált gyomor-/nyombélfekély: a perforatio egyszerû zárá-
sa és biopsia.
Vérzés: endoszkópos kezelés scleroterápiával, a vérzô ér alá-
öltése +vagotomia.
Pylorusstenosis: gastroentero-anastomosis +truncalis vagoto-
mia.

79

}

TNM STÁDIUMOK

A DAGANAT FORMÁI

MÛTÉTEK FORMÁI

PALLIATÍV KEZELÉS

A TERJEDÉS IRÁNYA

N1 (Lokális,~3 cm)

N2 (Regionális 3 cm felett)

N3 (Távoli)

PROGNÓZIS

1
2
3
4

5 éves túlélés

Stage

75%
35%
10%
2%

T1–2 N0 M0
T1–4 N1–2 M0
T1–3 N1–3 M0
T4 N3 M1

T1

T2

T3

T4

Nyálkahártya invasio

Totalis gastrectomia
+ Roux-Y oesophago-
jejunostomia

Laser kezelés (oesophagus obstructio)
Kemoterápia
Alkoholos sclerotisatio (vérzés)

Gastro-jejunostomia

Bilroth I.-es partialis
gastrectomia

Pólya partialis gastrectomia
(Billroth – II mûtét)

A resectio
vonala

Eléri a muscularis
propriát

Infiltrálja a muscularis
propriát

Retro-
peritoneum

Diaphragma

Infiltratív folyamat

Oesophagealis
obstructio

Malignus polyp

Pylorus obstructio

Linitis plastica

Malignus
fekély

Lép

Pancreas

Colon transversum

Cseplesz

Pylorus

Áttöri a serosát/infiltrálja
a szomszédos szerveket

35. Gyomorrák

80

Meghatározás

Rosszindulatú folyamat a gyomorban.

Epidemiológia

Férfi/nô 2:1. 50 éves kor felett. Az utolsó 50 évben a fejlett or-
szágokban gyakorisága csökkent. Még mindig gyakori Japán-
ban, Chilében és a skandináv országokban.

Etiológia

Hajlamosító tényezôk:
Táplálkozási faktorok (füstölt hal, ecetes zöldségek, benzpi-
rén, nitrózaminok).
Atrophiás gastritis.
Anaemia perniciosa.
Korábbi gyomorresectio.
Familiaris hypo-gammaglobulinaemia.
A gyomor adenomatosus polypjai.
„A” vércsoport.

Patológia

Szövettan-adenocarcinoma.
Az elôrehaladott gyomorrák (áttörte a muscularis propriát) le-
het polypoid, kifekélyesedett és infiltratív (pl. linitis plastica).
Korai gyomorrák (a mucosára vagy a submucosára korlátozó-
dik).
Terjedés:

lymphogen (pl. Virchow-nyirocsomó);
haematogen a májba, tüdôbe, agyba;
peritonealisan az ovariumokba (Krukenberg-tumor).

Klinikai jellemzôk

Jelen panaszok között szerepel a dyspepsia (epigastricus disz-
komfort, étkezés után teltségérzés, étvágytalanság).
Anaemia.
Dysphagia.
Hányás.
Fogyás.
A fizikális tünetek jelenléte általában elôrehaladott (már nem
gyógyítható) betegségre utal.

Vizsgálatok

FBC.
U+E.
Weber-próba.
OGD (a laesiók megtekintése és benignus gyomorfekély elkü-
lönítésére alkalmas biopsia).
Gyomor rtg vizsgálat (térfoglaló folyamat/felhányt szélû fe-
kély).

Kezelés

Palliatív: gyomorresectio, gastroentero-anastomosis pyloruss-
tenosisban, a cardia obstruktív laesiói esetén tubusbehúzás.
Kuratív: sebészi eltávolítás az épben, locoregionalis lympha-
denectomiával.
Egyéb kezelés: etoposid, adriamycin és cisplatin kemoterápia
a daganat regresszióját eredményezheti.

Prognózis

Kuratív resectiót követôen az 5 éves túlélési arány kb. 20%, de
az összes betegre nézve (palliatív kezelés és resectio) csak kb.
5%.

81

„GYULLADÁSOS FORMA"

Kezelés
• Resectio

Tályogképzôdés

Kezelés
• Colectomia

Obstructio
• Teljes/részleges
• Akut/szubakut intermittáló

Kezelés
• Stricturaplastica

• Resectio

• Ballondilatatio

Utcakôszerû rajzolat a nyálkahártyán
Beszûkült lumen
Kígyózó fekélyek
Fissurák
Panenteritis
Fibrosis

A serosa erei spirálisak
Vaskos borítás
A meseterium megvastagodott
Hússzerû nyirokcsomók

Megvastagodott
Kékes

El nem sajtosodó granuloma
Cryptaabscessusok
Fekélyhez kapcsolódó sejtvonal

? Rák

Vérzés

A terminalis ileum mûködése kiesik
B12 vitaminhiány
Epesó vesztés ( epekövek)
Diarrhoea

Akut toxikus colitis

Kezelés
• Gyógyszeres, vagy resectio

Gyulladásos
terime

Kezelés
• Resectio

Szabad hasi perforatio

Kezelés
• Resectio, zárás

Fistula
• Enteroenteralis
• Enterovaginalis
• Enterocutan
• Enterovesicalis

„FIBROSTENOTICUS FORMA"

36. Crohn-betegség

82

Meghatározás

A Crohn-betegség a tápcsatorna krónikus transmuralis gyulladá-
sos betegsége.

Epidemiológia

Férfi/nô 1:1,6. Fiatal felnôttek. Magas az incidencia az euró-
paiak és az askenázi zsidók között.

Etiológia

Ismeretlen.
A sejtes immunitás zavara.

Patológia

Makroszkópos
A tápcsatorna bármely részét érintheti.
Ugráló laesiók a bélben (az érintett bélfal és mesenterium
megvastagodott, oedemás, gyakoriak a fistulák).
A perianalis formát a perianalis induratio és sepsis fissura-, si-
nus- és fistulaképzôdés jellemzi.

Szövettan
Transmuralis gyulladás.
El nem sajtosodó epitheloid sejtes granulomák Langhans-féle
óriás sejtekkel. A regionalis nyirokcsomók szintén érintettek
lehetnek.

Klinikai jellemzôk

Hasi fájdalom, néha appendicitishez hasonló kép, máskor in-
testinalis obstructio, fistulák vagy tályogok.
Rossz általános állapot, malnutritio, anaemia.

Extraintestinalis manifesztációk:
szem: episcleritis, uveitis;
ízületek: arthritis;
bôr: erythema nodosum.
A perianalis formában fissura in ano, fistula in ano, perianalis
sepsis.

Vizsgálatok

FBC: macrocytaer anaemia.
Kontrasztanyag nyeletés: beszûkült terminalis ileum.
Kantor-féle „zsinórjel” (string-sign), stricturák kialakulása,
fistulák.
Hasi ultrahang: tályogképzôdés. Radioaktív indium-leukocy-
ta-szcintigráfia.

Ellátás

Konzervatív
Bôséges táplálékbevitel (enteralis és parenteralis táplálás).
Gyulladáscsökkentô szerek (Salazopyrin, szteroidok).
Antibiotikumok (csak specifikus szövôdményt okozó bakte-
riális infectio társulásakor).
Immunszupresszív szerek (azathioprin).

Sebészi
Szövôdmények esetén (peritonitis, obstructio, tályog, fistula).
A gyógyszeres terápia hatástalansága esetén.

Prognózis
A Crohn-betegség krónikus megbetegedés, és az aktív szakasz
gyakran epizódszerûen visszatér.

83

DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS

Gastrointestinalis

1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5

1
2

2

3

1

1

2

2

5

6

4

4

3

7
8

9

10

5

• Cholecystitis
• Perforált nyombélfekély
• Pancreatitis
• Mesenterialis lymphadenitis
• Vékonybél ischaemia
• Crohn-betegség az ileumban
• Salmonella typhlitis
• Perforált coecum carcinoma
• Az ileum tuberculosisa
• Diverticulitis

Más hasi

• Vesecolica
• Pyelonephritis
• Ovarialis cysta
• Ectopiás terhesség
• Kismedencei gyulladás

EXTRAABDOMINALIS

Diabetes-ketoacidosis
Akut intermittáló porphyria
Alkohol
• A jobb alsó lebeny pneumoniája
• Herpes zoster

Gyógyulás

Egészséges

Akut appendicitis

Kezelés
• Mûtét

Phlegmonosus

Idônként
phlegmonosus

Gyulladásos
rezisztencia

Kezelés
• Antibioticumok
• ± Mûtét

Peritonitis

Perforatio

Kezelés
• Drenázs
• Zárt
• Mûtét
• Antibioticumok

Kezelés
• Mûtét

Tályog

Gangrenous

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->