You are on page 1of 170

P. A. Grace–N. R.

Borley

Rövid sebészeti diagnosztika


P. A. Grace–N. R. Borley
Rövid sebészeti
diagnosztika
Pierce A. Grace
MCh, FRCSI, FRCS
Professor of Surgical Science
University of Limerick
Limerick Regional General Hospital
Limerick

Neil R. Borley
FRCS, FRCS (Ed)
Clinical Tutor in Surgery
University of Oxford
John Radcliffe Hospital
Oxford
A mû eredeti címe:
„P.A. Grace–N.R. Borley: Surgery at a Glance.
This edition is published by arrangement
with Blackwell Science Limited, Oxford.”

Fordította: Dr. Bálint András egyetemi adjunktus,


Semmelweis Egyetem III. Sebészeti Klinika

© Dr. Bálint András, 2000.

Szakmai és nyelvi szempontból lektorálta:


Dr. Sándor József egyetemi docens,
Semmelweis Egyetem III. Sebészeti Klinika

ISBN 963 7746 45 5

ISSN 1586-0922

Minden jog fenntartva. A könyv egészének,


vagy bármely részletének másolása,
reprodukálása, nyomtatott vagy elektronikus
formában való közzététele csak a kiadó engedélyével
lehetséges.

© B+V (medical&technical) Lap- és Könyvkiadó kft., 2000

könyvmegrendelés: www.fokuszonline.hu
http://www.lira.hu/b+v
e-mail cím: b+v@lira.hu

Felelôs kiadó: a B+V kiadó ügyvezetô igazgatója


Fôszerkesztô: Dr. Székely Gábor
Mûszaki vezetô és tipográfia: Császár Andrásné
A borítót tervezte: Streicher András
DTP, nyomdai elôkészítés: Art-is Kft., Szentendre
Nyomdai munkálatok a Gyomai Kner Nyomda Rt.-ben készültek az alapítás 118. esztendejében
Felelôs vezetô: Papp Lajos vezérigazgató
Tartalomjegyzék

Rövidítések jegyzéke 35. Gyomorrák 80


Elôszó 36. Crohn–betegség 82
37. Appendicitis acuta 84
1. rész: Röviden a fellépô panaszokról 38. Diverticulosis 86
1. Nyaki terime 10 39. Colitis ulcerosa 88
2. Dysphagia 12 40. Colorectalis carcinoma 90
3. Haemoptoe 14 41. Benignus analis és perianalis elváltozások 92
4. Csomó az emlôben 16 42. Intestinalis obstructio 94
5. Váladékozás az emlôbimbóból 18 43. Hasi sérvek 96
6. Haematemesis 20 44. Epekôbetegség/1. 98
7. Hányás 22 Epekôbetegség/2. 100
8. Akut hasi fájdalom 24 45. Pancreatitis 102
9. Hasi rezisztenciák (általános) 26 46. Pancreas daganatok 104
10. Hasi rezisztenciák: (lokális) rezisztencia a jobb 47. Benignus emlôelváltozások 106
hypochondriumban 28 48. Emlôrák 108
11. Hasi rezisztenciák: (lokális) bal hypochondrium 49. Golyva 110
rezisztenciái 30 50. A pajzsmirigy malignus daganatai 112
12. Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák 51. Mellékpajzsmirigy betegségek 114
az epigastrium területén 32 52. Hypophysis rendellenességek 116
13. Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák 53. Mellékvese elváltozások 118
a köldöktájon 34 54. Bôrrák 120
14. Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák a bal 55. Ischaemiás szívbetegség 122
és jobb fossa iliaca területén 36 56. Szívbillentyû betegségek 124
15. Hasi rezisztenciák: (lokalizált) hypogastricus 57. Peripheriás obliteratív verôér megbetegedés 126
(suprapubicus) rezisztenciák 38 58. A diabeteses láb 128
16. Sárgaság 40 59. Az aneurysmák 130
17. Vérzés a végbélbôl 42 60. Extracranialis feji arteriás megbetegedések 132
18. A székelési szokás megváltozása 44 61. Phlebothrombosis 134
19. Inguinalis terime 46 62. Alsó végtagi varicositas 136
20. Claudicatio 48 63. Atelectasia és pneumonia 138
21. Heveny lábfájdalom 50 64. Bronchus carcinoma 140
22. A láb fekélyei 52 65. Húgyúti fertôzések 142
23. Dysuria 54 66. Benignus prostata hypertrophia 144
24. Vizeletretentio 56 67. Vesekövesség 146
25. Haematuria 58 68. Vesedaganat 148
26. Rezisztencia a herezacskóban 60 69. A húgyhólyag carcinomája 150
70. Prostata carcinoma 152
2. rész: Röviden a sebészi kórképekrôl 71. Hererák 154
27. Hypoxia 64 72. Vizelet incontinentia 156
28. Shock 66 73. Fejsérülések/1. 158
29. Akut veseelégtelenség 68 Fejsérülések/2. 160
30. Törések 70 74. Osteoarthritis 162
31. Égés 72 75. Rheumatoid arthritis 164
32. Gastro-oesophagealis reflux 74 76. Az akut vörös szem 166
33. Nyelôcsô carcinoma 76
34. Peptikus fekély 78 Tárgymutató

5
Rövidítések jegyzéke

AAA aneurysma aortae abdominalis ER ösztrogén receptor


AAT Asparaginsav amino transzferáz ERCP endoszkópos retrográd cholangio-
ABI láb-kar nyomásindex (Doppler index) pancreatographia
ACh acetylcholin ESWL lökéshullámos kôzúzás (extracorporal shock-wave
ACN akut vesekéreg nekrózis (acute cortical necrosis) lithotripsy)
ACTH adrenocorticotrop hormon ESR erythrocyta sedimentatios ráta - vértestsüllyedés
ADH antidiuretikus hormon FBC teljes vérkép (full blood count)
Adr adrenalin FCD fibrocystás betegség
AF pitvarfibrilláció FHx családi anamnézis (family history)
AFP α-fetoprotein FNAC vékonytû aspirációs citológia (fine-needle
Ag antigén aspiration cytology)
Alb albumin FSH folliculus-stimuláló hormon
ANCA anti neutrophil citoplasmatikus antitest 5-FU 5-fluorouracil
AP anteroposterior g-GT gamma-glutamiltranszpeptidáz
APTI aktivált parciális thromboplastin idô GA általános érzéstelenítô (general anaesthetic)
ARDS akut légzési distressz-szindróma GCS Glasgow Coma Skála
ARF akut veseelégtelenség (acute renal failure) GH növekedési hormon (growth hormone)
ATN akut tubularis necrosis GI gastrointestinalis
AVM arteriovenosus malfunctio GORD gastro-oesophagealis reflux betegség
AXR hasi röntgenfelvétel (abdominal X-ray) GTN nitroglycerin (glyceril-trinitrát)
BCC basalsejtes carcinoma GU genitourinaris
BCG bacillus Calmette-Guérin Hb haemoglobin
BE bázis többlet (base excess) b-HCG b-human chorionalis gonadotropin
BP vérnyomás (blood pressure) Hct haematocrit
BPH benignus prostata hypertrophia HIDA hepatoiminodiacetát
C&S tenyésztés és érzékenység (culture and sensitivity) HLA human leukocyta antigén
CABG arteria coronaria bypass mûtét Hx anamnézis, kórelôzmény
CBD ductus choledochus (common bile duct) ICP intracranialis nyomás
CCF congestiv szívelégtelenség (congestive cardiac ICS intercostalis tér
failure) ICU intenzív betegellátó egység
CEA carcinoembrionalis antigén IgG immunglobulin-G
CK kreatin kináz IPPV pozitív belégzési nyomású lélegeztetés
CMV cytomegalovirus ITP idiopathiás thrombocytopeniás purpura
CNS központi idegrendszer IVC vena cava inferior
COCP kombinált orális fogamzásgátló tabletta (combined IVU intravénás urographia
oral contraceptive pill) JVP vena jugularis pulsus
COPD krónikus obstruktív légzôrendszeri betegség LAD ramus interventricularis anterior (left anterior
CPK-MB kreatin-foszfokináz (szívizomspecifikus izoenzim) descending)
CRF krónikus veseelégtelenség LATS thyreoideastimuláló immunglobulin (long acting
CRP C-reaktív protein thyroid stimulating)
CSF cerebrospinalis folyadék, liquor LCA arteria coronaria sinistra (left coronary artery)
CT computertomographia LDH laktát-dehidrogenáz
CVA cerebrovascularis történés LFT májfunkciós próba (liver function test)
CVP centrális vénás nyomás LH luteinizáló hormon
CXR mellkasi röntgenfelvétel (chest X-ray) LH-RH LH-releasing hormon
DIC disseminált intravascularis coagulatio LIF fossa iliaca sinistra (left iliac fossa)
DMSA dimerkapto-succinilsav LOC eszméletvesztés (loss of consciousness)
Dop dopamin LOS alsó oesophagealis sphincter
DTPA dietiléntriamin-pentaacetát LSE a sternum bal széle (left sternal edge)
DU ulcus duodeni LSF foramen ischiadicum minus (left sciatic foramen)
DVT mélyvénás thrombosis (deep venous thrombosis) LUQ bal felsô quadrans (left upper quadrant)
EBV Epstein-Barr vírus LV bal kamra (left ventricle)
EKG elektrokardiogram LVF bal kamra elégtelenség

6
MC+S mikroszkópos vizsgálat, tenyésztés és érzékenység RIA radioimmuno-assay
MCP metacarpophalangealis RIF fossa iliaca dextra (right iliac fossa)
MEN multiplex endokrin neoplasia RLN nervus laryngeus recurrens
MI myocardialis infarctus RPLND retroperitonealis lymphadenectomia
MM melanoma malignum (retroperitoneal lymph node dissection)
MND motoneuron betegség (motor neuron disease) RUQ jobb felsô quadráns (right upper quadrant)
MODS sokszervi elégtelenség (multiple organ dysfunction RV jobb kamra
syndrome) RVF jobb kamra elégtelenség
MRI mágneses rezonancia vizsgálat Rx kezelés
MS sclerosis multiplex SCC laphám carcinoma (squamous cell carcinoma)
MSH melanocyta stimuláló hormon SGOT serum glutamát-oxálacetát-transzamináz (=ASAT)
MSU középsugaras vizelet (mid-stream urine) SIADH inadekvát ADH-szekréciós szindróma (Syndrome
MTP metatarsophalangealis of Inappropriate Secretion of Antidiuretic
MUGA többszörösen kapuzott adatfelvétel Hormone)
NAdr noradrenalin SIRS solubilis immunválasz supressor
NG nasogastricus SLE systemás lupus erythematosus
NSAID nem szteroid gyulladásgátló gyógyszer SLN nervus laryngeus superior
NSU nonspecifikus (nongonococcalis) urethritis SVC vena cava superior
OA osteoarthritis Sxr koponya röntgenfelvétel (skull X-ray)
OGD oesophago-gastro-duodenoscopia T3 trijód-tironin
OGJ gastrooesophagealis junctio T4 tiroxin
PA posteroanterior TB tuberculosis
PCV haematocrit (packed cell volume) TCC transitionalis (átmeneti) sejtes carcinoma
PE tüdôembólia TED thrombosis megelôzô módszer/eszköz
PHx kórelôzmény TIA transiens ischaemiás attak
PIP proximalis interphalangealis TNM tumor, nyirokcsomó, metastasis (staging)
PL prolactin t-PA szöveti plazminogén aktivátor
PMN polymorphonuclearis leukocyta TPHA Treponema pallidum haemagglutinatiós teszt
POVD perifériás occlusiv érbetegség (peripheral TSH thyreoidea stimuláló hormon
occlusive vascular disease) TURP transurethralis prostataresectio
PPL postthromboticus syndroma TURT transurethralis hólyagtumor-resectio
PR per rectum U+E urea és elektrolitok
PSA prostataspecifikus antigén UTI húgyúti infectio (urinary tract infection)
PT protrombin idô VA látásélesség (visual acuity)
PTC percutan transhepaticus cholangiographia VIP vasoactiv intestinalis peptid
PTH parathormon VMA vanilin-mandulasav
PUD pepticus fekélybetegség (peptic ulcer disease) VSD ventricularis septum defectus
PUO ismeretlen eredetû láz (pyrexia / fever of unknown WCC fehérvérsejtszám (white cell count)
origin) ? A szövegben található kérdôjelek fakultatív válasz-
PV per vaginam tási lehetôségekre, valószínûsíthetô diagnózisokra
RBC vörösvértest (red blood cell) utalnak

7
Elôszó

A „Rövid sebészeti diagnosztika” elsôsorban orvostanhallgatók „Mit tud a gyomor daganatairól?”. Az egyes témák szöveges
számára készült, hogy segítse felkészülésüket és az ismétlést a leírása és a hozzátartozó illusztrációk a „Röviden-A-Mediciná-
sebészet szigorlatra. Azonban mások, pl. a nôvérképzôk tanulói ról” sorozat formátumához híven, egymással szemközti oldala-
vagy a posztgraduális képzésben résztvevô fiatal sebészek szá- kon, oldalpáron helyezkednek el, hogy a téma elsô pillantásra
mára is nagyon hasznos lehet a könyv, ha áttekintést szeretnének áttekinthetô legyen.
kapni a klinikai sebészetrôl. A könyv két részbôl épül fel: az 1. A könyv összeállításában sokan segítettek. Szeretnénk köszö-
rész („Röviden a fellépô panaszokról”) azokkal a tünetekkel és netet mondani a sok orvostanhallgatónak, akik a könyv különbö-
panaszokkal foglalkozik, amelyekkel a beteg a sebészhez fordul- zô részeit elolvasva jó ötletekkel szolgáltak. A könyvek sosem
hat, míg a 2. rész („Röviden a sebészi kórképekrôl”) azokat a jelenhetnének meg kiadók nélkül, és mi szeretnénk megköszön-
gyakori sebészeti kórképeket ismerteti, amelyekkel valószínûleg ni a Blackwell Science kiadó munkatársainak, Andrew Robin-
találkozunk a gyakorlatban (vagy a vizsgán). Az elsô rész 26 fe- sonnak, Michael Steinnek, Patricia Hardcastlenek és Lorna
jezetének mindegyike egy-egy lehetséges panasz, mint pl. a hasi Hindnek a terv megvalósítása során nyújtott támogatásukat, tü-
fájdalom gyakori okait sorolja fel, ami elsôsorban a betegvizs- relmüket és szakértelmüket. Különösképpen köszönjük a kiváló
gálat során adhat hasznos segítséget. A 2. rész 49 fejezetet tartal- illusztrációkat Jane Fallowsnak.
maz olyan betegségekrôl, amelyekkel a sebész gyakorta szem-
besül, és segítséget nyújt, ha pl. olyan kérdést tesznek fel, hogy Pierce Grace, Neil Borley

Elôszó a magyar kiadáshoz

A magyar nyelvû sebészi szakirodalomban egyedülálló könyvet orvosi munkában. Mindez egyszerûen áttekinthetô vázlatok és
bocsát útjára a kiadó. Nem tankönyv, nem kézikönyv, nem „kis- táblázatok segítségével történik.
sebészeti összefoglaló” vagy jegyzet, hanem egy hazánkban Ez a könyv egyesíti az európai és amerikai képzési forma elô-
még nem ismert szakkönyvtípus. nyeit, mégha számunkra olykor szokatlan fejezetcímekkel (pl. a
Míg az európai – köztük a magyar – egyetemi orvosképzés a vörös szem…) találkozunk is.
gyakorlati oktatás során a betegségek kórélettani és patológiai Kinek ajánlhatjuk Grace és Borley munkáját?
alapjaitól indul el, az amerikai módszer a tünetek halmazát rend- Kiemelkedôen hasznos összefoglalót jelent a sebészet szigor-
szerezi, s azokból kiindulva, mintegy visszafelé jut el az alapok- latra, államvizsgára készülôknek, de a sebész-rezidensek és csa-
hoz. Az azonos, vagy hasonló tünetekhez vezetô lehetséges kór- ládorvosok napi munkájában is praktikus segédeszköz. Bizo-
folyamatok megkülönböztetése jól begyakorolt és megtanult nyos vagyok abban, hogy sok kolléga fogja haszonnal forgatni
lépések során át válik lehetségessé. A diagnózis felállításához ezt a különleges könyvet.
szükséges vizsgálati módszerek (laboratóriumi és képalkotó el-
járások) sorrendjének meghatározása jelentôs támaszt biztosít az Dr. Sándor József Ph D., FACS

8
1. rész

Röviden a fellépô panaszokról


1. Nyaki terime

Nyelésre vagy
a nyelv kiöltésére elmozdul
Igen Nem

Multiplex a hátsó nyaki


PAJZSMIRIGY háromszögben
Igen
Középvonalban = ductus thyreoglossus
cysta Nem NYIROKCSOMÓK
Lateralisan = a pajzsmirigy állománya

Igen Cisztás tapintatú

CYSTÁK Nem

Tömött tapintatú
Igen
Cysticus hygroma (gyermek)

Branchiogén cysta (felnôtt)


Nem TUMOROK

EGYÉB

M. sternocleidomastoideus
eredetû terime (torticollis)

Nyálmirigy daganatok
Glomus caroticum-tumor
Tuberculoticus tályog
Arteria subclavia
• aneurysmája
• ectasiája

10
Meghatározás Jellemzôk
Nyaki terime minden veleszületett vagy szerzett duzzanat, ami Gyermekek
az alulról a clavicula, felülrôl a mandibula és a külsô koponya- Gyakoriak a congenitalis és gyulladásos elváltozások.
alap által határolt térben, az elülsô vagy a hátulsó nyaki három- • Cysticus hygroma: gyermekekben, a nyak basisán, fokozott
szögében helyezkedik el. transilluminatio, változó.
• A ductus thyreoglossus és dermoid cysta: középvonalban,
A diagnózis fô szempontjai diszkrét, emelkedik a nyelv kiöltésekor.
Nyeléskor a pajzsmirigy eredetû duzzanatok (a tracheával) fel- • Torticollis: tömött tapintatú terime, bólintáskor kiemelkedik,
felé mozdulnak. A nyak patológiás elváltozásainak többsége fej kényszertartása kapcsolódik hozzá (fibrosus szövettömeg a
duzzanat formájában látható. A nyelvcsonthoz kapcsolódó kö- m. sternocleidomastoideus állományában).
zépvonali képletek, mint a ductus thyreoglossus cysta, mind • Kopoltyúbél eredetû cysta: a m. sternocleidomastoideus felsô
nyelésre, mind a nyelv kinyújtásakor felfelé mozdulnak. harmadától elôre.
• Vírusos/bakteriális lymphadenitis: általában a jugularis nyi-
Differenciáldiagnózis rokcsomókat érinti, multiplex, rugalmas terimék. A neoplasmák
A nyaki terimék 50%-a pajzsmirigy eredetû. A nyaki terimék gyermekekben ritkák (leggyakoribb a lymphoma).
40%-a rosszindulatú (80%-uk metastasis, ahol a primaer tumor
általában a calvicula felett található; 20%-uk primaer neoplas- Fiatal felnôttek
ma: lymphomák, nyálmirigyek daganatai). A nyaki terimék A gyulladásos eredetû nyaki terimék és a pajzsmirigy rosszindu-
10%-a gyulladásos eredetû vagy congenitalis. latú daganatai gyakoriak.
• Vírusos (pl.: mononucleosis infectiosa) vagy bakteriális (ton-
Pajzsmirigy eredetûek sillitis/pharyngitis) lymphadenitis.
• Golyva. • Papillaris pajzsmirigycarcinoma: izolált, tömött tapintatú
• Cysta. pajzsmirigyszövet, kísérheti lymphadenopathia.
• Neoplasma.
40. életév felett
Neoplasmák A nyaki terime rosszindulatúnak tekintendô, amíg ennek ellen-
• Metastaticus. kezôjét nem bizonyítottuk.
• Primaer lymphoma. • Metastaticus lymphadenopathia: multiplex, porckemény ta-
• Nyálmirigy tumor. pintatú, fájdalmatlan, hajlamos környezetéhez rögzülni.
• M. sternocleidomastoideus eredetû terime. • 75%-ban a primaer tumor a fej-nyak területén (pajzsmirigy,
• Glomus caroticum-tumor. nasopharynx, tonsillák, larynx, pharynx), 25%-ban infraclavicu-
larisan (gyomor, hasnyálmirigy, tüdô) helyezkedik el.
Gyulladásos eredetûek • Elsôdleges lymphadenopathia (pajzsmirigy eredetû, lympho-
• Akut infectiosus lymphadenopathia. ma): húsos, csomós, rugalmas, megnagyobbodott.
• Nyaki inggombtályog („homokóratályog”). • Elsôdleges daganat (pajzsmirigy, nyálmirigy): tömött, fájdal-
• Cysticus hygroma. matlan, a kiindulásul szolgáló szövetekhez rögzített.
• Kopoltyúbél eredetû cysta.
• Parotitis. Vizsgálatok
• FBC: lymphoma, leukaemia, vírusos megbetegedések.
Veleszületettek • T4: pajzsmirigybetegség.
• Ductus thyreoglossus cysta. • Mellkasi röntgenfelvétel: trachea dislocatio/compressio, tüdô-
• Dermoid cysta. tumorok.
• Torticollis. • Különleges esetekben:
teljes kivizsgálás: szemfenéktükrözés, fültükrözés, naso-
Éreredetûek pharyngoscopia, laryngoscopia, bronchoscopia, gast-
• A. subclavia aneurysma. roscopia (daganatkeresés lymphadenopathia esetén).
• A. subclavia ectasia. Pajzsmirigy-szcintigráfia: ?a pajzsmirigy göb hormonter-
melése.
FNAC: tumorok, lymphadenopathia (infekciós, reaktív,
malignus).
CT vizsgálat: a has felsô területein daganatforrást keresve
lymphadenopathiában.

11
2. Dysphagia

NEUROMUSCULARIS OKOK EXTRALUMINALIS OKOK

CVA
MS Poliomyelitis Pharyngealis diverticulum (nagyméretû)
MND Guillain–Barré syndroma

Neuropathia Aortaív aneurysma

Bronchus/trachea carcinoma
Myasthenia gravis
Mediastinalis lymphadenopathia

Bal pitvar dilatatio

FALI OKOK INTRALUMINALIS OKOK

Scleroderma

Diffúz nyelôcsôspasmus
Falatbeékelôdés
Achalasia

Nyelôcsôcarcinoma Idegentest

Heges GORD
Marószer okozta strictura

12
Meghatározás Neoplasma
A dysphagia lényegében nyelési nehezítettséget jelent, mely je- • Nyelôcsôcarcinoma: progresszív lefolyású, étvágytalansággal
lentkezhet szilárd vagy folyékony táplálék fogyasztásakor vagy és fogyással jár, kisfokú anaemia, lehetséges haematemesis.
mindkét esetben.
Egyéb
A diagnózis fô szempontjai • Achalasia: fiatal felnôttkorban vagy idôs korban kezdôdik, a
• A dysphagia legtöbbször oesophagealis eredetû. folyadékok nyelése aránytalanul nehezebb, gyakori regurgitatio,
• Gyermekekben gyakran szerepelnek oki tényezôként az ide- visszatérô mellkasi infectiók.
gentestek és maró oldatok. • Scleroderma: lassan indul, kapcsolódik a bôr és a szôrzet el-
• Fiatal felnôttekben a reflux talaján kialakult strictura és az változásaival.
achalasia gyakori. • Pulziós diverticulum: intermittáló tünetek, váratlan regurgita-
• Idôs korban a carcinoma és a reflux a gyakoriak. tio.
• A dysphagiás beteg pontosan megmutatja az obstructio ma- • Chagas kór (Trypanosoma cruzi): Dél-Amerikában fordul elô,
gasságát, mivel az oesophagus az intercostalis dermatomáknak dysrythmiával és a colon dysmotilitásával társul.
megfelelô segmentalis beidegzést kap. • Külsô compressio: mediastinalis nyirokcsomó, bal pitvar hy-
pertrophia.
Differenciáldiagnózis
Congenitalis Vizsgálatok
• Tracheo-oesophagealis fistula – visszatérô mellkasi fertôzé- • FBC: anaemia (a tumorok sokkal gyakrabban okozzák, mint a
sek, ivás kapcsán köhögés. reflux).
• EKG: bal pitvar hypertrophia bizonyítása.
Gyulladásos • CXR (AP és lateralis): idegen test gyanúja esetén, jól látható
• Marószermérgezés okozta strictura: marószer fogyasztásra folyadéknívó jellegzetes az achalasiára.
utaló fizikális lelet, krónikus dysphagia, néha hónapokkal ké- • Speciális: bárium nyeletéses próba: alacsony kockázatú, köny-
sôbb jelentkezik. nyen kivitelezhetô, az esetleges fistula jól látható, tumor a felsô
• Idegentest: akutan indul, kifejezett retrosternalis diszkomfort, szakaszon, diverticulum. OGD: mérsékelt kockázatú, tapasztalt
jellegzetes, hogy még nyál nyelésekor is fellép. szakember jól elkülöníti a tumort, az achalasiát, a reflux eredetû
• Reflux oesophagitis és következményes strictura: mellkasi stricturát, lehetséges a biopsia szövettani diagnózishoz, esetleg
égô érzés vezeti be, progresszív lefolyású, éjszakai regurgitatio. kezelést is lehetôvé tesz. CT vizsgálat: alacsony kockázatú, jól
használható külsô compressio esetén, lehetôvé teszi a tumor sta-
gingjét.

13
3. Haemoptoe

ÖSSZETÉVESZTHETÔ
Orrvérzés

Trauma
Fogászati tályog
Tumorok

LARYNX Carcinoma
TRACHEA
Trauma
• Foltok
Idegentest • Világos vörös
TBC
Carcinoma • Gyakran magában, köpet nélkül

Aspergilloma
Carcinoma
Adenoma Pulmonaris hypertonia
Tályog Bronchiectasia
BRONCHUS
Mitralis stenosis
Pneumonia

Szívelégtelenség

Tüdôinfarctus
TÜDÔ CARDIOVASCULARIS
• Epizodikus • Epizodikus
• Erôs köhögés • Ájulás
• Alvadék+friss vér • Csíkozott köpet
• Köpettel kevert

14
Meghatározás • Adenoma (pl.: carcinoid): visszatérô mellkasi fertôzések, car-
A haemoptoe (vérköpés) a vér felköhögése az alsó légutakból. cinoid syndroma.
Az orrból, szájból vagy garatból származó, köpettel távozó vért • Bronchiectasia: krónikus mellkasi fertôzések, foetor, purulens
„ál-haemoptoe”-nek nevezzük. köpettel kevert vér, fizikális vizsgálat tuberculosisra vagy súlyos
mellkasi fertôzésre utal.
A diagnózis fô pontjai • Idegentest: recurrens mellkasi fertôzések, hirtelen kezdet,
• A proximalis bronchusokból vagy a tracheából származó vér megmagyarázhatatlan „asthma”.
általában világos vörös. Lehet tiszta vér, vagy nyálkával, vagy
fôként tumorból származó törmelékkel kevert. Tüdô
• A distalis bronchusokból és az alveolusokból származó vér • Tuberculosis: fogyás, lázak, éjszakai izzadás, száraz vagy pro-
sokszor rózsaszín és habos nyákkal kevert. duktív köhögés.
• Pneumonia/tüdôtályog: az akut mellkasi sepsis képét mutatja,
Differenciáldiagnózis intermittáló láz.
A források, az okok és a jellemzôk a következôk. • Pulmonalis infarctus (pulmonalis embolia következtében):
pleuralis mellkasi fájdalom, tachypnoe, pleuralis dörzsölés.
Ál-haemoptoe • Aspergilloma.
Száj és orr
• Alvadási zavarok: orrvérzésekkel jár, spontán vérzés. Cardialis
• Skorbut (C-vitamin hiány): töredezett haj-/fogromlás, bôrvér- • Mitralis stenosis: habos, rózsaszín köpet, recurrens mellkasi
zés. fertôzések.
• Fogszuvasodás, trauma, gingivitis. • LVF: habos, rózsaszín köpet, pulmonalis oedema.
• Szájüregi tumorok: fájdalmas szájüregi terime, kifekélyese-
dés, foetor. Vizsgálatok
• Hypertensiós/spontán: figyelmeztetô jel nélkül, rövid vérzés, • Véralvadási: haemorrhagiás diathesisek.
gyakran visszatérô. • FBC: infectiók, dyscrasiák.
• Orrüregi tumorok (Délkelet Ázsiában gyakoriak). • CXR (AP és lateralis): tumorok, TBC, aspergilloma, pneumo-
nia, tályog, idegentest, LVF.
Valódi haemoptoe • Különleges esetben:
Larynx és trachea CT vizsgálat: tumorok (staging), bronchiectasia, aspergil-
• Idegentest: csuklás, stridor, fájdalom. loma.
• Carcinoma: horkolás, ugató köhögés. Bronchoscopia: tumorok (citológia, hisztológia), idegen-
test (eltávolítás).
Bronchus
• Carcinoma: spontán haemoptysis, mellkasi fertôzések, fogyás,
változatlan hangzású zihálás.

15
4. Csomó az emlôben

FIATAL IDÔS
Fibroadenoma Carcinoma
Helyi jóindulatú (FCD) Helyi jóindulatú (FCD)
Cysta Cysta
Carcinoma Fibroadenoma

Terime

• Képalkotás (ultrahang < 35 év,


mammographia > 35 év)
• Klinikai értékelés
• FNAC

FNAC = C5 FNAC = C3/4 FNAC benignus = C2 FNAC = C2


(lényegében carcinoma) (kétes értékû) Klinikai vagy Nem gyanús
radiológiai gyanú (klinikailag vagy radiológiailag)

Bizonyított carcinoma Diagnosztikus próbaexcisio ? A klinikai ellenôrzés


kezelési terv 2 hónappal késôbb
? A FNAC megismétlése
Cysta Fibroadenoma

Normális Véres Residualis 35 év alatt 35 év felett


cystabennék bennék csomó

Ellenôrzés ? Diagnosztikus A vizsgálatok A beteg közömbösen A beteg Excisiós


2 héttel késôbb próbaexcisio megismétlése fogadja izgatottan fogadja biopsia
a fentieknek
megfelelôen
Gyors kiújulás Ellenôrzés
6 hónap után

16
Meghatározás Cysták
Az emlô csomója úgy definiálható, mint bármely, az emlôben ta- • Galactocele: szülés után gyakoribb, érzékeny, de nem gyul-
pintható terime. Az emlô mind benignus, mind malignus beteg- ladt, tejszerû bennék.
ségei leggyakrabban csomó formájában jelentkeznek. A teljes • Mastopathia fibrocystica (FCD): szabálytalan, nem jól defi-
emlôállomány megnagyobbodása létrejöhet egy- vagy mindkét niált, gyakran érzékeny.
oldalon, de ez nem tartozik a szorosan vett csomók közé.
Tömött csomók
A diagnózis fô pontjai • Benignus
• A 35 éves kor alatt megjelenô leggyakoribb csomók az emlô- Fibroadenoma: diszkrét, tömött, jól körülhatárolt, szabá-
ben fibroadenomák és mastopathia. lyos, nagymértékben mobilis.
• Az 50 éves kor felett megjelenô leggyakoribb csomók carcino- Zsírnecrosis: szabálytalan, nehezen elkülöníthetô, ke-
mák és cysták. mény, ?rögzül a bôrhöz.
• A fájdalom jellemzôbb az infectióra/gyulladásra, mint a daga- Lipoma: jól körülhatárolt, érzékeny, fájdalmatlan, elég
natokra. mobilis.
• A bôr/mellkasfal rögzítettsége inkább jellemzô a daganatokra, Cystosarcoma phylloides: széles sebészi kimetszés (10%-a
mint a jóindulatú betegségekre. rosszindulatú).
• A többszörös elváltozások általában jóindulatúak (cysták vagy • Malignus
mastopathia). Carcinoma: korai: nehezen elkülöníthetô, kemény, sza-
bálytalan, bôrhöz rögzül; késôi: fokozódó rögzítettség,
Differenciáldiagnózis kifekélyesedés, narancshéj tünet, „peau d’orange”.
A teljes emlô duzzanata
Bilateralis Duzzanat az emlô mögött
• Terhesség, lactatio. • Borda deformitások, chondroma, costochondritis (Tietze-
• Idiopathiás hypertrophia. syndroma).
• Gyógyszerhatásra (stilboestrol, cimetidin).
Vizsgálatok
Unilateralis • FNAC: daganatok, fibroadenoma, mastopathia, zsírnecrosis,
• Megnagyobbodás újszülöttekben. mastitis.
• Pubertáskor. • Ultrahang: fibroadenoma, cysták, daganatok (fiatal nôk/miri-
gyes emlôk esetén a legjobban alkalmazható).
Az emlô helyi duzzanata • Mammographia: tumorok, cysták, mastopathia, zsírnecrosis.
Mastitis/emlôtályog • Biopsia („Trucut”/nyitott mûtéti): általában definitív hisztoló-
• Lactatio alatt: vörös, meleg, érzékeny duzzanat, általános tü- giai eredményt ad.
netek.
• Tuberculoticus tályog: krónikus, „hideg”, visszatérô, a sinu-
sok váladékozása.

17
5. Váladékozás az emlôbimbóból

VÁLADÉKOZÁS

Egyedülálló csomó Nincs csomó

Csomóként kivizsgálni Mammographia

Pozitív eredmény Negatív eredmény

Megfelelô
Véres váladék Nem véres
kivizsgálás

Visszatérô, Több ductusból, Csomós tapintatú


1 ductusból érzékeny emlô

? Intraductalis ? Ductus ? Mastopathia


papilloma lactiferi ectasia fibrocystica

Zöld Sárga

Véres Mastopathia fibrocystica


Ductus lactiferi
ectasia

Purulens
Carcinoma

Intraductalis papilloma Mastitis

18
Meghatározás • Ductus lactiferi ectasia: általában több ductus, intermittáló,
Minden (fiziológiás vagy patológiás), az emlôbimbón át ürülô kisfokú mastitis társulhat.
váladékozás.
Véres
A diagnózis fô szempontjai • Ductalis papilloma: egy ductus, ?retroareolaris, borsónyi cso-
• A tejszerû váladék ritkán patológiás. mó.
• A purulens váladék általában jóindulatú. • Carcinoma: ?tapintható csomó.
• A véres váladék gyakran társul neoplasiához. • Ductus lactiferi ectasia: általában több ductus, intermittáló,
• Amennyiben duzzanat is kapcsolódik hozzá, mindig inkább a kisfokú mastitis társulhat.
duzzanatot kell kivizsgálni, nem a váladékozást.
Genny ± tej
Differenciáldiagnózis • Akut gennyes mastitis: érzékeny, duzzadt, meleg emlô, több
Fiziológiás váladékozás ductus váladékozik.
Tejszerû vagy tiszta • Tuberculoticus (ritka): krónikus váladékozás, periareolaris
• Lactatio. fistulák, „steril tenyésztés” szokványos táptalajon.
• Újszülöttkori lactorrhoea („boszorkánytej”).
• Pubertáskori lactorrhoea (mindkét nemben lehetséges). Vizsgálatok
• MC+S: akut mastitis, TBC (Löwenstein-Jensen táptalaj,
Patológiás váladékozás Ziehl-Neelsen festés).
Serosus sárgás-zöld • Váladék citológia: carcinoma.
• Mastopathia fibrocystica: ciklusfüggô, érzékeny, göbös em- • Mammographia: tumorok, mastopathia, ?ectasia.
lôk. • Ductalis excisio: szükséges lehet a neoplasma kizárásához.

19
6. Haematemesis

Nyelôcsôcarcinoma

Akut reflux oesophagitis

Mallory–Weiss-syndroma

NYELÔCSÔ VARICOSITAS**

Dieulafoy-féle fekély
GYOMORCARCINOMA
Hereditaer haemorrhagiás
teleangiectasia
GYOMORFEKÉLY**

Leiomyoma
NYOMBÉLFEKÉLY**

AKUT GASTRITIS**
Periampullaris carcinoma

Aortoduodenalis fistula

** Vezetô okok

20
Meghatározások • Nyelôcsôcarcinoma (ritka): kevéske, véresen festenyzett tör-
Gastrointestinalis (GI) vérzésrôl beszélünk, ha vérvesztés lép fel melék, ritkán jelentôs mennyiségû.
a tápcsatornában (a szájüregtôl az anusig), ami haematemesis,
melaena, haematochesia (emésztetlen vér székelése) vagy anae- Gyomor
mia formájában jelentkezhet. A haematemesis vérhányást jelent, • Gastritis erosiva: kis mennyiségû, világosvörös, alkohol vagy
amit általában a tápcsatorna felsô szakaszának betegségei okoz- NSAID fogyasztása/stressz után, ?fizikális vizsgálat során dys-
nak. A melaena fekete, szurokszerû széklet per rectum ürülését pepsiás tünetek.
jelenti, ami emésztett vért tartalmaz, általában proximalis bélbe- • Gyomorfekély: gyakran nagyobb fokú vérzés, fájdalmatlan,
tegségek esetén. ?bevezetô kisebb vérzések, emésztett vérrel kevert (kávéaljsze-
rû), fizikális vizsgálattal peptikus fekély tünetei.
A diagnózis fô pontjai • Gyomorrák: ritkán nagymértékû vérzés, gyakrabban anaemia,
• A haematemesist általában a flexura duodenojejunalistól pro- fogyás kíséri, anorexia, dyspepsiás tünetek.
ximalisan elhelyezkedô laesiók okozzák. • Gyomor leiomyomája (ritka): spontán induló mérsékelt vér-
• Melaenát a nyelôcsôtôl a vastagbélig bárhol elhelyezkedô el- zés, nincs fizikális jele.
változás okozhat. • Gyomor lymphomája (ritka).
• A legtöbb tumor gyakrabban okoz anaemiát, mint tiszta hae- • Dieulafoy-féle fekély (ritka): fiatal betegek, spontán nagyfokú
matemesist. vérzés.
• Fiatal felnôttekben gyakran állnak congenitalis laesiók, pepti- • Hereditaer teleangiectasia (ritka) (Osler-Rendu-Weber beteg-
kus fekély vagy varixok a háttérben. ség).
• Idôsekben gyakori ok a peptikus fekély és a tumorok.
Duodenum
Differenciáldiagnózis • Nyombélfekély: gyakran szembetûnô melaena is, hátfájda-
A forrásokat, okokat és jellemzôket a következôkben részletez- lom, éhségfájdalom, NSAID használat.
zük. • Aortoduodenalis fistula (ritka): általában AAA mûtétje utáni
• A lenyelt, pl. orrvérzésbôl vagy haemoptysisbôl származó vér posztoperatív fertôzés, masszív haematemesis.
kihányását nem nevezzük haematemesisnek. • Periampularis carcinoma (ritka).
• Haemobilia (ritka).
Oesophagus
• Reflux oesophagitis: kis mennyiségek, világosvörös, regurgi- Vizsgálatok
tatiohoz kapcsolódik, fizikális vizsgálat során a reflux tünetei. • FBC: carcinomák, reflux oesophagitis.
• Varixvérzés: hirtelen indul, fájdalmatlan, nagy mennyiségû, • LFT: májbetegség (varicositas).
sötétvörös vérzés, fizikális vizsgálattal a portalis hypertensio tü- • Alvadási próbák: alkohol, haemorrhagiás diathesisek.
netei. • OGD: választandó eljárás. Diagnosztikus pontossága nagy-
• Hányás okozta trauma (Mallory-Weiss-syndroma): világosvö- mértékû, terápiás beavatkozásokat is lehetôvé tesz (varicositas-
rös, véres hányás, amit általában több normális, de erôteljes há- sclerotisatio; fekély-sclerotisatio, elektrocoagulatio).
nyási epizód elôz meg. • Angiographia: ritka doudenalis okok esetén.

21
7. Hányás

VC hányásközpont Fiziológiás
CTZ Kemoszenzitív trigger zóna Látvány
Fr Fossa rhomboidea Szagok

Sejtmérgek
CTZ Citotoxikus szerek
Uraemia
Viraemia
Mozgás VC
Meniére-betegség Agyi irritatio
Trauma Meningitis
Epilepsia
Fr

Gonadalis fájdalom
Biliaris fájdalom
Myocardialis fájdalom Falfeszülés
Irritáló anyagok
Toxinok
Pancreatitis

Peritonitis
Trauma
Toxinok
Terhesség
Gyógyszerek
Paralyticus ileus

22
Meghatározások • Bélelzáródás. Homokóra gyomor (gyomorcarcinoma). Pylo-
A teljes gyomortartalom vagy egy részének akaratlan visszajutá- russtenosis – gyermekben: hypertrophiás pylorusstenosis, sugár-
sát a szájba, és annak a szájból történô erôteljes kilövellését há- hányás; felnôttben: a pylorus kivezetô nyílásának obstructiója
nyásnak nevezzük. A „waterbrash”, a nyál hirtelen secretiója és PUD vagy rosszindulatú folyamat következtében.
összegyûlése a szájban, dyspepsiához kapcsolódó reflex. Az ök- • Vékonybélelzáródás: adhéziók, sérv, neoplasma, Crohn-be-
lendezés az a folyamat, amely a rekeszizom és a hasizmok erô- tegség. Vastagbélelzáródás: rosszindulatú folyamat, volvulus,
teljes kontrakciója mellett nem jár a gyomortartalom kiürülésé- diverticulosis.
vel. • Gyulladás: appendicitis, peritonitis, pancreatitis, cholecystitis,
epeköves görcs.
A diagnózis fô pontjai
• A hányást a medulla oblongatában elhelyezkedô hányásköz- Általános okok
pont direkt (centrális hányás) vagy különbözô afferens rostokon • Myocardialis infarctus.
át történô (reflexes hányás) ingerlése váltja ki. • A petefészek betegségei, méhen kívüli terhesség.
• Súlyos fájdalom (pl. testiseket érô rúgás, a gonadok torsiója,
Differenciáldiagnózis epigastriumra irányuló ütés).
Centrális hányás • Súlyos köhögés (pl. tüdôtuberculosis, pertussis).
• Gyógyszerek, mint morfin-szulfát, kemoterápiás szerek.
• Uraemia. Központi idegrendszeri okok
• Vírusos hepatitis. • Emelkedett intracranialis nyomás.
• A hypercalcaemia etiológiájától függetlenül. Fejsérülés.
• Akut fertôzések, fôként gyermekekben. Agytumor vagy tályog.
• Terhesség. Hydrocephalus.
Meningitis.
Reflexes hányás Agyvérzés.
Gastrointestinalis okok • Középfül betegségek.
• Irritáló anyagok fogyasztása. Baktériumok, pl. salmonellák Meniére-betegség, kinetózisok.
(gastroenteritis). Hánytatók, pl. cink-szulfát, ipecacuanha. • Migraine.
Gyógyszerek és élvezeti szerek, pl. alkohol, szalicilátok (gastri- • Epilepsia.
tis). Mérgek, pl. arzén-sók, foszfortartalmú vegyületek. • Kellemetlen látványok, ízek és szagok.
• Peptikus fekélybetegség: fôleg a gyomorfekély; a hányás • Hysteria.
könnyít a fájdalmon.

23
8. Akut hasi fájdalom

JOBB FELSÔ QUADRANS EPIGASTRIALIS BAL FELSÔ QUADRANS


Oesophagitis
Pneumonia
Pneumonia Carcinoma
Májdaganat Nyombélfekély Gastritis Lépinfarktus
Májtályog
Epekô colica
Hepatitis Gyomorfekély
Cholangitis Pancreatitis
Cholecystitis
Pancreatitis
Pyelonephritis Pyelonephritis
Vesekôcolica Vesekô colica
Veseinfarktus Veseinfarktus
Hasnyálmirigy carcinoma
Appendicitis
retrocoecalis
CENTRÁLIS
Aorta-
aneurysma
Meckel-
Intussusceptio Vesekô colica
Veseköves görcs diverticulitis
Húgyúti infectio
Húgyúti infectio
Sigmabél
Meckel- volvulusa
Obstructio Colitis
diverticulitis
Bélinfarktus Enteritis
Crohn-betegség
Crohn-betegség Diverticulitis
Akut appendicitis
Perforált
coecalis carcinoma

Ovarialis cysta Ovarialis cysta


SUPRAPUBICUS Salpingitis
Salpingitis
Ectopiás terhesség Ectopiás terhesség

Diverticulitis
JOBB FOSSA ILIACA Kismedencei BAL FOSSA ILIACA
appendicitis Méh körüli adhaesio
Ovarialis cysta

Salpingitis
Cystitis

24
Meghatározások • LFT: általában kóros cholangitisben, ill. kóros lehet akut
A hasi fájdalom a has bármely területén észlelt szubjektív kel- cholecystitisben.
lemetlen sensatio, ami lehet akut (hirtelen fellépô) vagy krónikus • Amiláz: ha a serumszint > mint 1000 IU, diagnosztikus panc-
(néhány napnál régebb óta fennáll, és intermittáló jelleggel hó- reatitisre. 500-1000 NE, ?pancreatitis, perforált fekély, bélis-
napokig vagy évekig jelen lehet). Kisugárzó fájdalomról beszé- chaemia, súlyos sepsis. Emelkedett, de 500 IU-nél alacsonyabb
lünk, mikor a fájdalom a kiváltásáért felelôs területtôl távol lép serumszint nem kórjelzô.
fel. • ß-HCG (serum): ectopiás terhesség.
• Artériás vérgáz vizsgálat: metabolicus acidosis – ?bélischae-
A diagnózis fô pontjai mia, peritonitis, pancreatitis.
• A hasi fájdalom szintje általában utal a kiváltó okra: elôbél – • MSU: húgyúti infectio (pozitív nitritekre, vérre, fehérjére),
felül, középbél – középen, utóbél – alul. vesekô (pozitív vérre).
• A görcsös (visceralis) fájdalmat általában az üreges zsigerek • EKG: myocardialis infarctus.
feszülése vagy összehúzódása okozza.(pl. epehólyag, méh, ileum) • Mellkas rtg: perforált zsiger (szabad hasi levegô), pneumonia.
• A folyamatos, jól körülírt (somaticus) fájdalmat általában a • Natív hasi rtg: bélischaemia (tágult, megvastagodott, oedemás
peritonealis izgalom okozza és gyulladás/infectio jelenlétét jelzi kacsok), pancreatitis (jelzés értékû dilatált felsô jejunum), cho-
(pl. pancreatitis, cholecystitis, appendicitis). Az igen erôs fájda- langitis (levegô az epeutakban), akut colitis (tágult, oedemás,
lom általában ischaemiát vagy diffúz peritonitist jelez (pl. me- egyébként jellegtelen colon), akut obstructio, vesekövek (kevés-
senterialis infarctus, perforált nyombélfekély). sé sugáráteresztô árnyék a húgyutakban).
• Kisugárzó fájdalom okai: pneumonia (jobb alsó lebenyi), • Ultrahang: intraabdominalis tályogok (diverticularis, appendi-
myocardialis infarctus, lumbalis ideggyök kórfolyamatai. cularis, kismedencei), akut cholecystitis/empyema, ovarialis
kórfolyamatok (cysta, méhen kívüli terhesség), trauma (máj/lép
Vizsgálatok haematoma), vese fertôzései.
• FBC: leukocytosis, infectiós/gyulladásos betegségek, anae- • OGD: ?peptikus fekély.
mia, occult rosszindulatú folyamat, peptikus fekélybetegség. • CT vizsgálat: pancreatitis, trauma (máj/lép/mesenterialis sérü-
lések), diverticulitis?, szivárgó aortaaneurysma.
• IVU: vesekövek, húgyúti elzáródás.

25
9. Hasi rezisztenciák (általános)

ELMOZDULÓ TERIME

Ovarialis cysta Leiomyoma uteri

Mesenterialis cysta Lymphadenopathia

Súlyos hepatomegalia Súlyos splenomegalia


AZ ASCITES OKAI

Congestiv szívelégtelenség
HASFALI REZISZTENCIÁK
Krónikus májelégtelenség

Hernia epigastrica

Lipoma Hernia
paraumbilicalis
Lymphorrhoea Tályogok
Krónikus Hernia lineae
veseelégtelenség semilunaris
Spiegeli
A rectushüvely
haematomája Hernia inguinalis
Carcinomatosis

Krónikus peritonitis

26
Meghatározás Folyadék
A hasüreg vagy a hasfal teriméjét hasi rezisztenciának nevez- • Intestinalis obstructio: hasonlóan a levegôhöz, a folyadék is
zük, mely lehet generalizált vagy helyi, akut vagy krónikus, cisz- összegyûlik az elzárt belekben.
tás vagy tömött. • Ascites: a „6 C” következtében folyadék gyûlik meg a szabad
hasüregben;
A diagnózis fô pontjai chronicus peritonitis (pl. tuberculosis, szövôdményes pe-
• A generalizált hasi rezisztenciák a hasüreg egészét érintik. ritonitis);
• A helyi rezisztenciák a hasban, változatos régiókban helyez- carcinomatosis (különösen ovariumból, gyomorból szár-
kedhetnek el. mazó malignus lerakódások);
• A hasfali rezisztenciákat úgy különböztethetjük meg az intra- chronicus májbetegség (cirrhosis, portalis vagy hepaticus
abdominalis teriméktôl, hogy megkérjük a beteget, emelje fel a venák elzáródása, parazitás fertôzések);
fejét az ágyról (az intraperitonealis rezisztenciák eltûnnek, míg a congestiv szívelégtelenség (RVF);
hasfaliak továbbra is tapinthatók). chronicus veseelégtelen-ség (nephrosis syndroma);
chylascos (nyirokvezeték szakadása).
Differenciáldiagnózis
A rezisztenciák eredetét, okait és jellemzôit a következôkben Széklet
tárgyaljuk. • Krónikus constipatio: a vastagbélben meggyûlô széklet hasi
feszülést okoz. Veleszületett oka lehet a spina bifida és a Hirsch-
Kövérség prung-betegség. A szerzett okok közé a kedélybetegségek, a kró-
• Obesitas: zsír lerakódása a hasfalban és intraabdominalisan (a nikus dehydratio, a gyógyszerek (opiátok, anticholinerg szerek,
hasfal rétegeiben, az omentum maiusban, mesenterialisan). Kli- phenothiazidok) és a hypothyreosis tartoznak.
nikailag obesitasról beszélünk, ha az illetô testsúlya 120%-a ma-
gassága, életkora és neme alapján megállapított ajánlott értéknek Magzat
(body mass index). • Terhesség: a kismedence felôl növekvô rezisztencia.

Flatus Elmozduló terime


• Intestinalis obstructio: a lenyelt levegô a belekben összegyûl- • Általában cystás elváltozás: nagyméretû ovarialis cystadeno-
ve puffadást okoz. Ez dobos kopogtatási hangot okoz, illetve jel- ma, mesenterialis cysta, retroperitonealis lymphadenopathia
legzetes folyadéknívókat és „létra” mintázatot hoz létre a hasi (lymphoma), nagyméretû myoma uteri, súlyos splenomegalia,
röntgenfelvételen. A sigmavolvulus nagymértékû feszülést ered- súlyos hepatomegalia, nagyméretû vesedaganat, desmoid tumor.
ményez jellegzetesen egyetlen tág bélkaccsal kísérve a hasi rönt-
genfelvételen.

27
10. Hasi rezisztenciák (lokális): rezisztencia a jobb
hypochondriumban
Vénás pangás Cirrhosis
hepatis

MÁJ

Tályog

Echinococcus cysta (hydatida)

Primaer
daganat
EPEHÓLYAG

Metastaticus Mucocele (hydrops)


daganat Empyema
Carcinoma

Riedel-féle
lebeny

Cysta

Tuberculosis
Hydronephrosis
Tályog Faeces
Carcinoma

Daganatok
Intussusceptio

Polycystás vesebetegség COLON ASCENDENS

VESE

28
Máj • Perinephriticus tályog/pyonephrosis: akut érzékenység, gene-
• Általában: a légzés ütemében mozdul el, a RIF irányába nö- ralizált tünetek, ritkán megnagyobbodik.
vekszik, tompa kopogtatási hangot ad, felsô széle nem elérhetô, • Hydronephrosis: nagy, sima, feszülô vese. Igen nagy lehet.
alsó széle éles. • Solitaer cysta: sima felszínû, nem érzékeny, igen nagy lehet.
• Riedel-féle lebeny: sima felszínû, tapintásra nem érzékeny, la- • Polycystás vesebetegség: gyakran nagyon nagy, rekeszes,
teralis/jobb lebeny, nyelv alakú, nôkben gyakoribb. sima.
• Vírus hepatitis: sima felszínû, érzékeny, diffusan megnagyob- • Vesecarcinoma: szabálytalan, nodularis, gyakran kemény,
bodott. ?környezetéhez rögzül.
• Májtályog: általában egy nagy tályog, ?amoebás, nagyon érzé- • Nephroblastoma: nagy rezisztencia gyermekekben.
keny, általános rosszullét kíséri.
• Echinococcus cysta: sima felszínû, lehet rekeszekre osztott, Jobb mellékvese
?megelôzô utazás trópusi területre, háziállat tartás. • Általában: csak akkor tapintható, ha megnagyobbodott, lég-
• Vénás congestio: sima, érzékeny, lüktetô (ha krónikus, kissé zéssel kitér, határai nehezen megállapíthatók.
szabálytalan felszínû (cirrhosis)). • Adenomák: a tapinthatók általában cystásak.
• Cirrhosis: szabálytalan felszín, tömör, dudoros. • Fertôzések: ?krónikus gombás fertôzés, lehet érzékeny, általá-
• Daganatok: Primaer: solitaer, nagy, nem érzékeny, ?rekeszes. nos jellegû.
Secundaer: gyakran többszörös, szabálytalan, tömött, középen • Congenitalis hyperplasia: kisgyermekek, kapcsolódó endocrin
köldökszerûen behúzott. zavarok, sima, nem érzékeny.

Epehólyag Colon ascendens


• Általában: ovális, sima, a RIF felé nyúlik, a kilencedik borda • Faeces: puha, gittszerû rezisztencia, mobilis, nem érzékeny,
csúcsa alatt, a légzés ütemében elmozdul. benyomható.
• Mucocele (hydrops): megnagyobbodott epehólyag, mérsékel- • Carcinoma: tömött-kemény, szabálytalan, nem érzékeny, le-
ten érzékeny, simafalú. het mobilis (a rögzítettség valószínûsíti a carcinomát).
• Empyema: akut érzékenység, nehéz tapintási lelet a fájdalom • Intussusceptio: mobilis, sima, kolbászalakú terime.
miatt.
• Epehólyag carcinomája: nodularis, kemény, szabálytalan. Vizsgálatok
• FBC.
Jobb vese • LFT.
• Általában: a légzéssel kitér, két kézzel tapintható, kopogtatás- • Ultrahang.
kor dobos hangot kapunk a rajta fekvô belek miatt. • CT-scan.
• TBC. • Colonoscopia.
• Irrigoscopia.

29
11. Hasi rezisztenciák (lokális): bal hypochondrium
rezisztenciái
LÉP

Fertôzések
GYOMOR
Lymphoma
Distensio

Carcinoma
Portalis hypertensio

HASNYÁLMIRIGY

Pseudocysta

Carcinoma

Tuberculosis

Cysta

Hydronephrosis
COLON DESCENDENS

Tályog
Carcinoma

Faeces Daganatok

Polycystás vesebetegség

VESE

30
Gyomor • Hydronephrosis: nagy, sima, feszülô vese. Igen nagy lehet.
• A gyomor distensioja: puha, fluktuáló, ballotálásra loccsanás • Solitaer cysta: sima, nem érzékeny, igen nagy lehet.
jelentkezik. • Polycystás vesebetegség: gyakran nagyon nagyméretû, reke-
• Neoplasma: szabálytalan, kemény, tömött, immobilis, nem szes, sima felszínû.
követi a légzômozgásokat. • Vesecarcinoma: szabálytalan, nodularis, gyakran kemény,
?fixált.
Lép • Nephroblastoma: nagy terime gyermekekben.
• Általában: a légzés ütemében elmozdul, a RIF irányába moz-
dul, tompa kopogtatási hang, ?elülsô széle bevágott, a jobb olda- Bal mellékvese
lán fekvô betegnél jobban kiemelkedik. • Általában: csak megnagyobbodva tapintható, légzéssel kitér,
• Myeloproliferativ kórképek/lymphomák/leukaemiák/haemo- határai nehezen megállapíthatók.
lyticus anaemiák/ITP. • Adenomák: a tapinthatók általában cysticusak.
• Portalis hypertensio: igen nagy lehet, sima, mérsékelten érzé- • Fertôzések: ?krónikus gombás fertôzés, lehet érzékeny, általá-
keny. nos jellegû.
• Malaria/leishmaniasis: igen nagy lehet, az anamnézisben tró- • Congenitalis hyperplasia: kisgyermekekben, kapcsolódó en-
pusi utazás szerepel, rupturára hajlamos. docrin rendellenességek, sima, nem érzékeny.

Hasnyálmirigy Colon descendens


• Általában: nem tér ki a légzéssel, a retroperitoneumhoz rögzül, • Faeces: puha, gittszerû rezisztencia, mobilis, nem érzékeny,
normálisan nem tapintható. benyomható lehet.
• Pseudocysta/cysta: enyhén érzékeny (fertôzés esetén jobban), • Carcinoma: tömött-kemény, szabálytalan, nem érzékeny, mo-
a gyomor ürülését korlátozhatja. bilis lehet (ha rögzített valószínûsíti a carcinomát).
• Carcinoma: kemény, szabálytalan, nem érzékeny, környezeté-
hez rögzült. Vizsgálatok
• FBC.
Bal vese • LFT.
• Általában: elmozdul a légzés ütemében, két kézzel tapintható, • Ultrahang.
kopogtatásakor dobos kopogtatási hangot hallunk a felette elhe- • CT-scan.
lyezkedô belek miatt. • Colonoscopia.
• TBC. • Irrigoscopia.
• Perinephriticus tályog/pyonephrosis: akut érzékenység, gene-
ralizált tünetek, ritkán megnagyobbodik.

31
12. Hasi rezisztenciák (lokalizált): rezisztenciák
az epigastrium területén

GYOMOR

Pylorus Gyomor-
carcinoma HASNYÁLMIRIGY
stenosis
Pseudocysta

Carcinoma
COLON TRANSVERSUM

Carcinoma

Faeces

Dermoid cysta

Aorta aneurysma

Lymphadenopathia

RETROPERITONEUM

32
Hasfal Colon transversum
• Hernia epigastrica (linea alba sérv): a középvonalban, a pro- • Általában: mobilis, nem követi a légzômozgásokat.
cessus xiphoideus és a köldök között, általában kisméretû, gyak- • Faeces: puha, gittszerû, mobilis, nem érzékeny, benyomható
ran fájdalmas. lehet.
• Carcinoma: tömött- kemény, szabálytalan, nem érzékeny, mo-
Gyomor bilis lehet (ha fixált, carcinomát valószínûsít).
• Congenitalis hypertrophiás pylorus stenosis: sima, babnyi,
nem érzékeny, mobilis. Jobban kiemelkedik evés után, társulhat Máj
a hasfalon át is látható peristalticus tevékenységgel. • A bal lebeny bármilyen okból bekövetkezô megnagyobbodása
• Carcinoma: szabálytalan, kemény, tömött terime, fixált lehet. tapintható az epigastriumban.

Hasnyálmirigy Cseplesz
• Általában: nem követi a légzômozgásokat, a retroperitoneum- • Carcinoma metastasis: kemény, szabálytalan, mobilis, „pala-
hoz rögzül, normálisan nem tapintható. csintaszerû”, gyakran ovarialis carcinomából.
• Pseudocysta/cysta: enyhén érzékeny (fertôzés esetén érzéke-
nyebb), gátolhatja a gyomorürülést, átveheti az aorta pulsatioját. Vizsgálatok
• Carcinoma: kemény, szabálytalan, nem érzékeny, fixált, kísér- • FBC: anaemia-daganatok.
heti hátfájdalom/sárgaság/kezdôdô diabetes mellitus. • WCC: lymphomák.
• LFT: májlaesiók.
Retroperitoneum • Ultrahang: lymphadenopathia, pancreas (pseudo)cystái, aorta
• Lymphadenopathia: solid, immobilis, szabálytalan, rugalmas aneurysma.
tapintatú, igen nagy kiterjedésû lehet, különösen a lymphomás . • CT scan: pancreas daganatai, lymphadenopathia, retroperito-
• Dermoid cysták (ritka): mélyenülô, sima, ellátás után kiújul. nealis cysták, aorta aneurysma, felrakódások a csepleszen.
• Aorta aneurysma: sima, fusiformis, pulzáló, érzékeny lehet. • Gastroscopia: gyomordaganatok.
• Colonoscopia: colon daganatai.

33
13. Hasi rezisztenciák (lokalizált): rezisztenciák
a köldöktájon
GYOMOR

Daganat
• Carcinoma
• Leiomyoma

COLON TRANSVERSUM

Faeces

Carcinoma

RETROPERITONEUM
CSEPLESZ
Lymphadenopathia
Aorta aneurysma Metastasisok

VÉKONYBÉL

Crohn-betegség

Mesenterialis cysta Daganat

34
Hasfal Vékonybél
• Hernia umbilicalis: gyermekekben gyakori, általában spontán • Általában: nagyon mobilis, helyzetét változtatja.
zárul. • Neoplasma (ritka).
• Hernia paraumbilicalis: felnôttekben (gyakrabban nôk), gyak- • Crohn-betegség: a megvastagodott bélfal mobilis, sima teri-
ran kizáródik vagy strangulálódik. meként jelentkezhet.
• Mesenterialis cysta: jól körülírt, általában veleszületett, ?fáj-
Retroperitoneum dalommal, hányingerrel, hányással járhat.
• Lymphadenopathia: solid, immobilis, szabálytalan, rugalmas
tapintatú, igen nagyméretû lehet, fôként lymphomákban. Cseplesz:
• Dermoid cysták (ritka): mélyenülô, sima, kimetszés után • Metastasis: kemény, szabálytalan, mobilis, „palacsintaszerû”,
kiújul. gyakran ovarialis carcinomából.
• Aorta aneurysma: sima, fusiformis, pulzál, tágul, érzékeny le-
het. Vizsgálatok
• FBC: anaemia-daganatok.
Gyomor • WCC: lymphomák, Crohn-betegség.
• Carcinoma: szabálytalan, kemény, tömött terime, fixált lehet. • Ultrahang: lymphadenopathia, aorta aneurysma.
• CT scan: lymphadenopathia, retroperitonealis cysták, mesen-
Colon transversum terialis cysták, aorta aneurysma, felrakódások a csepleszen.
• Általában: mobilis, nem követi a légzômozgásokat. • Gastroscopia: gyomordaganatok.
• Faeces: puha, gittszerû terime, mobilis, nem érzékeny, lehet • Colonoscopia: colon daganatai.
benyomható. • Vékonybélpassage vizsgálat: vékonybél daganatok.
• Carcinoma: kemény-tömött, szabálytalan, nem érzékeny, mo-
bilis lehet (kitapadása a környezethez carcinomát valószínûsít).

35
14. Hasi rezisztenciák (lokalizált): rezisztenciák a bal
és a jobb fossa iliaca területén
Ép bél

Diverticulitises REZISZTENCIA A BAL FOSSA ILIACABAN


tályog
COLON SIGMOIDEUM

Carcinoma Faeces

Diverticulum

Vese a medencében
Ovarialis cysta (pl.: transzplantált)

Pyosalpinx

OVARIALIS/TUBARIS
Ectopiás terhesség

COLON ASCENDENS REZISZTENCIA A JOBB FOSSA ILIACÁBAN


VÉKONYBÉL

Crohn- Tuberculoticus
betegség szövet

Carcinoma
OVARIALIS/TUBARIS
Appendicularis terime/tályog
Ovarialis cysta

Pyosalpinx

Vese a medencében (pl.: transzplantált) Ectopiás terhesség

36
Rezisztencia a bal fossa iliacaban Terminalis ileum
Hasfal • Crohn-betegség: érzékeny, rosszul körülírt, rugalmasan ke-
• Hernia inguinalis indirecta: fala a belsô gyûrû felett tapintható. mény, nem mobilis.
• Hernia inguinalis directa: a Hesselbach-háromszög alapján át • Tuberculoticus szövet: mérsékelten érzékeny, rosszul körülírt,
nyomul elô. kemény, a bôr sinusaival összefügg, ?disseminált TBC.

Colon sigmoideum Coecum/colon ascendens


• Diverticulum: érzékeny, nem jól körülírt, rugalmasan kemény, • Appendicularis tályog/terime: akut érzékenység, rosszul kö-
nem mobilis szövetmassza. rülírt, ?fluktuál, általános nyugtalanság.
• Paracolicus abscessus: akut érzékenység, rosszul körülírt, • Carcinoma: kemény, tömött, nem érzékeny, csak perforáció
?fluktuál, általános nyugtalanság. esetén, immobilis, anaemia/fogyás és anergia kíséri.
• Carcinoma: kemény, tömött, nem érzékeny, kivéve perforá-
ciónál, immobilis, a székelési szokások változásával/obstruktív Ovarialis
tünetekkel jár. ld. fenn
• Faeces: kemény, benyomható/nyújtható, együtt mozdul a co-
lonnal. Egyéb
• Ép bélfal: vékony egyénben, nem érzékeny, zsinegszerû. • Vese a medencében: sima szabályos, nem érzékeny, nem mo-
bilis.
Ovarium/Tuba uterina
• Cysta: igen nagy lehet, általában mobilis, ?bimanualisan ta- Vizsgálatok:
pintható PV. • FBC: anaemia-daganatok, leukocytosis-Crohn-betegség/ap-
• Neoplasma. pendicitis/diverticulitis.
• Ectopiás terhesség: nagyon érzékeny, vaginalis/intraabdomi- • Ultrahang: ovarialis laesiók, Crohn-betegség, vese a medencé-
nalis vérzés, collapsus kísérheti. ben. Tályogok irányított drenázsát teszi lehetôvé.
• Salpingo-oophoritis: nagyon érzékeny, bimanuálisan tapintha- • CT scan: appendicularis/diverticularis terime, tályog, Crohn-
tó, vaginalis folyással társul. betegség. Tályogok irányított drenázsát és tumorbiopsiát tesz
lehetôvé.
Egyéb • Colonoscopia: colon daganatai, diverticulosis. Biopsia végzé-
• Vese a medencében: sima, szabályos, nem érzékeny, nem mo- se lehetséges.
bilis. • Irrigoscopia: diverticulosis, colon daganatai.
• Vékonybélpassage vizsgálat: a terminalis ileum Crohn-beteg-
Rezisztencia a jobb fossa iliacaban sége.
Hasfal
ld. fenn.

37
15. Hasi rezisztenciák (lokalizált): hypogastricus
(suprapubicus) rezisztenciák

RECTUM

Carcinoma
OVARIALIS/TUBARIS

Cysta

Pyosalpinx
UTERUS

Myoma
Ectopiás terhesség Terhesség
Carcinoma

HÓLYAG

Vizeletretenció Transitionalis sejtes carcinoma

38
Hólyag • Ectopiás terhesség: nagyon érzékeny, vaginalis/intraabdomi-
• Általában: középvonali terime, a köldök felé növekszik, tom- nalis vérzéssel és collapsussal társul.
pa kopogtatási hangja van, nem mobilis, nem lehet „alányúlni”. • Salpingo-oophoritis: nagyon érzékeny, bimanualisan tapintha-
• Vizeletretenció: kemény, tompa kopogtatási hang, vizelési in- tó, vaginalis folyással/dyspareuniával társul.
gerrel párosul, ürítésre/katéterezéskor megszûnik.
• Transitionalis sejtes carcinoma: kemény, szabálytalan, fixált, Rectum
dysuria, haematuria kísérheti és vizelési inger a vizsgálat során. • Carcinoma: kemény, szabálytalan, nem érzékeny, aránylag
mobilis, a székelési szokások változásával/PR vérzéssel társul.
Uterus
• Terhesség: sima, szabályos, magzati szívhangok/mozgások Urachus (ritka)
érzékelhetôk! • Cysta: kisméretû rezisztencia a középvonalban, ?a köldökön
• Fibromyoma: általában sima, kocsányos és mobilis lehet, nem át ürülô váladék kísérheti.
érzékeny, menorrhagia kísérheti.
• Uterus carcinoma: kemény uterus, érzékeny lehet, extrauterin Vizsgálatok
tumor esetén szabálytalan alakú méh, véres vaginalis váladék • FBC: anaemia-daganatok; leukocytosis-salpingitis.
kíséri. • MSU: befertôzôdött vizeletretentio.
• ß-HCG: terhesség.
Ovarium/tuba uterina • Ultrahang: ovarialis laesio, terhesség, uterus laesio, hólyagtu-
• Cysta: igen nagy lehet, általában mobilis, ?bimanualis vagina- morok.
lis vizsgálat során tapintható. • Sigmoideoscopia: rectalis daganatok. Biopsia lehetséges.
• Neoplasma. • CT scan: ovarialis folyamatok, hólyagtumorok.

39
16. Sárgaság

Anatómiai háttér és a fiziológiás bilirubin anyagcsere


120 nap
Új RBC-k Elöregedett RBC-k Biokémiai jellemzôk a sárgaság típusaiban
Hepaticus
Reticuloendothelialis A sárgaság típusai Haemolyticus Korai Késôi Elzáródásos
rendszer
Hb Haem Szérum bilirubin
VESE Konjugálatlan N/ N/ N
Konjugálatlan bilirubin Konjugált N N
Urobilinogén (vízben nem oldódik) Vizelet bilirubin N/
távozik a albuminhoz kötôdik
vizelettel Urobilinogén N/ N
LFT
HEPATOCYTA
Bilirubin Alkalikus foszfatáz N N
Glükuronil- γ-GT N
transzferáz
Bilirubin glükuronid
Transzaminázok N N/
(konjugált bilirubin) Laktát-dehidrogenáz N N/
(vízoldékony) FBC
Enterohepatikus
körforgás Reticulocyták > 2% N N N
VÉKONYBÉL
Konjugált bilirubin
Baktériumok
Urobilinogén

Szterkobilin távozik
a széklettel AZ ELZÁRÓDÁSOS SÁRGASÁG OKAI

FALI / INTRINSIC
A májsejtek transzportfunkciójának zavara
Sclerotizáló cholangitis
Cholangiocarcinoma
Mirizzi-szindróma INTRAMURALIS
Benignus strictura Infestatio
• Gyulladást követô •Clonorchiasis
• Posztoperatív • Schistosomiasis
• Postirradiatiós Epekövek

EXTRINSIC
Portalis lymphadenopathia
Krónikus pancreatitis
Pancreasdaganat
Ampulla daganat
Duodenum daganat

40
Meghatározások toxinok: széntetraklorid, aflatoxin; gyógyszerek: paracetamol,
A sárgaság (vagy icterus) a bôr és a sclera sárgás elszínezôdése, halotán.
amit a vérben és a szövetekben felhalmozódó bilirubin pigment
okoz. A bilirubinszint 35–40 µmol/l feletti értéke szükséges a Posthepaticus/obstrukciós sárgaság
sárgaság klinikai megjelenéséhez. Posthepaticus konjugált hyperbilirubinaemia
• Bármilyen folyamat, ami gátolja a bilirubin felszabadulását a
A diagnózis fô pontjai hepatocytákból vagy transzportját a duodenumba.
• A sárgaságot praehepaticus, hepaticus és posthepaticus cso-
portokba soroljuk. Courvoisier-szabály
• A sebészileg gyógyítható sárgaságok többsége posthepaticus. • A tapintható epehólyag sárgaság jelenlétében, nem valószínû,
hogy epekô következménye. Általában daganatos szûkület
Differenciáldiagnózis (pancreas-, ampulla-, duodenum- vagy choledochus daganat),
A következôkben a sárgaság okait magyarázó folyamatokat krónikus pancreatitis okozta szûkület vagy portalis lymphadeno-
részletezzük. pathia jelenlétére utal.

Prehepaticus sárgaság Vizsgálatok:


Haemolyticus/Congenitalis hyperbilirubinaemiák • FBC: haemolysis.
• A feleslegben termelôdô konjugálatlan bilirubin kimeríti a máj • LFT: alkalikus foszfatáz ↑ (cholestasis), γ-GT és transzaminá-
konjugációs kapacitását, pl. haemolyticus anaemiák (pl. heredi- zok ↑ (hepatocellularis).
taer spherocytosis, sarlósejtes anaemia, hypersplenia, thalassae- • Alvadási faktorok: PT (cholestaticus és hepatocellularis sárga-
mia). ságban emelkedett érték).
• Vírustiterek: hepatitis A, B, C, CMV, EBV.
Hepaticus/Hepatocellularis sárgaság • Ultrahang: Az epeutak tágulata (cholestasis), epekövek (epe-
Hepaticus konjugálatlan hyperbilirubinaemia hólyag és epeutak), a májparenchyma ábrázolása.
• A konjugálatlan bilirubin sejtbe irányuló transzportja sérül, pl. • ERCP: epeúti stricturák (daganatok, pancreatitis, gyulladá-
Gilbert-szindróma. sos), epekövek. Diagnosztikus biopsiát/citológiát tesz lehetôvé.
• A glükuronil-transzferáz aktivitásának zavara, pl. Crigler-Naj- Terápiásan stentek behelyezése, kôeltávolítás lehetséges.
jar-szindróma. • PTC: Hasonló az ERCP-hez (hasznos, ha az ERCP sikertelen).
• Májbiopsia: hepatocellularis megbetegedések.
Hepaticus konjugált hyperbilirubinaemia
• Hepatocellularis laesio. A hepatocyták sérülése a bilirubin ki-
választás zavarát eredményezi, pl. infectiók: vírusos hepatitis;

41
17. Vérzés a végbélbôl

COLON
Ischaemiás colitis
VÉKONYBÉL Intussusceptio

Meckel- Enteritis
diverticulum

Leiomyoma
Angiodysplasia Infarctus
Carcinoma/polypusok
Colitis ulcerosa

Carcinoma Crohn-
betegség

A COLON PROXIMALIS SZAKASZA


RECTUM
Carcinoma/
polypusok Diverticulosis
Proctitis ANUS
Solitaer fekély
Fissura
Nodi haemorrhoidales
Carcinoma

Meghatározás • Idôs korban a daganatok, a diverticulosis és az angiodysplasia


Rectalis vérzésnek nevezzük az általában friss, világosvörös vér a gyakori ok.
ürítését.
Differenciáldiagnózis
A diagnózis fô pontjai A forrásokat, okokat és jellemzôket a következôkben részletezzük.
• Világosvörös, rectalis vérzés általában a terminalis ileumtól
distalisan elhelyezkedô laesiók esetén lép fel, de származhat a Vékonybél
felsô GI traktusból is. • Meckel-diverticulum: fiatal felnôttek, fájdalmatlan vérzés, sö-
• Az alvadékos vér a szigmabél vagy annál proximálisabb bél- tétebb vörös/melaena gyakori.
szakasz vérzésére utal. • Intussusceptio: fiatal gyermekekben, görcsös hasi fájdalom,
• Gyermekekben a Meckel-diverticulum, az intussusceptio és az öklendezés, világos piros/nyálkás széklet.
ileum daganatai a gyakori okok. • Enteritis (infectiós, irradiatiós, Crohn-betegség).
• Fiatal felnôttekben a colitis, a Meckel-diverticulum és a nodi • Ischaemiás: súlyos hasfájás, a fizikális vizsgálat mesenterialis
haemorrhoidales okozhatják általában. ischaemiát vagy AF-t mutat, kevés tünet, késôbb collapsus, shock.

42
• Daganatok (leiomyoma/lymphoma): ritka, anamnézisben in- Anus
termittáló panaszok, gyakori kismennyiségû vérzés. • Nodi haemorrhoidales: világospiros vér székelés után, spontán
szûnik, perianalis irritatio.
A colon proximalis szakasza • Fissura ani: székelést követô rendkívül erôs fájdalom, kis-
• Angiodysplasia: gyakori idôs korban, fájdalmatlan, nincsenek mennyiségû világospiros vér a székleten és a papíron.
figyelmeztetô jelek, gyakran nagymennyiségû vérzés, friss és al- • Anuscarcinoma: idôs korban, terime az anusban, kismennyi-
vadt egyaránt. ségû véres váladék.
• Coecum carcinoma: inkább anaemiát, mint PR vérzést okoz. • Perianalis Crohn-betegség.

Colon Vizsgálatok
• Polypusok/carcinoma: lehet kis- vagy nagyméretû, sokszor jár • FBC: anaemia-daganatok/krónikus colitis.
a székelési szokások változásával, gyakran véres a széklet. • Alvadási faktorok: haemorrhagiás diathesisek.
• Diverticulosis: spontán kezdet, fájdalmatlan, nagymennyisé- • PR/sigmoidoscopia: anorectalis daganatok, prolapsus, nodi
gû, fôleg friss vér, a székrekedés fizikális jelei észlelhetôek. haemorrhoidales, distalis colitis.
• Colitis ulcerosa: nyálkás vér, generalizált nyugtalansággal tár- • Hasi röntgenfelvétel: intussusceptio.
sul, hosszú betegségtörténet, intermittáló lefolyás, a diarrhoea • Colonoscopia: diverticulosis, colontumorok, angiodysplasia.
jellemzô. • Angiographia: angiodysplasia, vékonybél eredetû okok (fô-
• Ischaemiás colitis: idôsekben, súlyos hasi fájdalom, AF, véres ként Meckel-diverticulum). (A 0,5 ml/min aktív vérzést már ki-
diarrhoea, késôbb collapsus, shock. mutatja, nagyon specifikus, invazív, lehetôvé teszi az embolizá-
ció kezelését.)
Rectum • Izotóppal jelzett RBC scan: angiodysplasia, vékonybél erede-
• Rectalis carcinoma: székelési szokások változása gyakori, rit- tû okok (a 0,1 ml/min aktív vérzést már kimutatja, a helyét ke-
kán nagymennyiségû vérzés. vésbé pontosan jelzi, nem invazív, nincs terápiás felhasználása).
• Proctitis: véres nyák, fertôzés esetén purulens diarrhoea, gyak- • Báriumnyeletéses vékonybélvizsgálat: vékonybél daganatok.
ran perianalis irritatio.
• Solitaer rectalis fekély: defecatiót követô, kismennyiségû vér-
zés, „rög az anusban” érzés, nyákos váladék PR.

43
18. A székelési szokás megváltozása

Irritabilis
bél syndroma

Infectiós colitis

Colitis ulcerosa
Diverticulosis

Hirschprung-betegség

Crohn-betegség a colonban

Constipatio (obstipatio)

Rectalis carcinoma
Rectalis polypus

Meghatározások • A krónikus székrekedés egész életen át tartó probléma lehet,


A „normális” székelési szokások egyénenként változnak. A szé- vagy lassan fejlôdhet ki késôi életkorban.
kelési habitus megváltozása gyakori tünet GI betegségekben. • Az akut diarrhoeát általában fertôzéses eredetû vagy ételmér-
A széklet ritka vagy nehéz ürülését constipationak (obstipatio- gezésbôl származó endotoxinok okozzák.
nak) nevezzük, ami lehet akut vagy krónikus. Abszolút obstipa- • A székelési szokások megváltozása esetén vizsgálni kell a hát-
tioról beszélünk, ha sem széklet, sem flatus nem képes távozni. terében meghúzódó folyamatot: a colorectalis neoplasmák gya-
Diarrhoea alatt a széklet térfogatának, folyékonyságának vagy a kori okok, különösen idôs korban.
székelés gyakoriságának növekedését értjük.
Differenciáldiagnózis
A diagnózis fô pontjai Krónikus obstipatio
• Az akut székrekedés gyakran intestinalis obstrukciót jelez. Bélbetegség
Az obstrukció fô jelei a görcsös hasi fájdalom, a hányás és az • Vastagbélrák: fokozatos kialakulás, görcsös hasi fájdalom, fo-
obstipatio. gyással társul, anergia, pozitív Weber-próba, hasi terime.

44
• Diverticulosis: a LIF fájdalmai kísérik, gyulladásos epizódok, lehet, hogy a székelési szokások változása az egyetlen tünet,
rectalis vérzés. pozitív Weber-próba, ?tapintható PR.
• Perianalis fájdalom, pl. fissurák, perianalis tályog – a sphinc- • Irritabilis bél syndroma: diarrhoea és constipatio váltakozva,
ter ani internus spasmusa miatt; gyakori gyermekekben. puffadás, görcsös fájdalom, kis székletbogyók, vérzés nincs.
• Paradox hasmenés: impactált széklet a rectumban, az elfolyó-
Adinámiás belek sodott széklet körülfolyja a székletrögöket.
• Hirschprung-betegség: születéstôl obstipatio, jelentôs hasi • Polypus (villosus) (ritka): vizes, nyálkás hasmenés, K+-vesz-
distensio. tés, leggyakrabban a rectumban.
• Gyógyszerek: opiátok, anticholinerg szerek, antipsychoticu- • Diverticulosis: ld. feljebb.
mok, másodlagosan krónikus hashajtóabusus miatt.
Szisztémás megbetegedés
Akut diarrhoea • Thyreotoxicosis, szorongás, daganat termelte peptidek (VIP,
Infectiók serotonin, P-anyag, calcitonin), hashajtó abusus.
• Salmonella: görcsös hasi fájdalom, hányás kíséri.
• Dysenteria: vér és nyák a székletben, fekélyek a rectumban. Vizsgálatok
• A székletben Entamoeba histolitica, láz, izzadás, tachycardia. • Rectalis digitalis vizsgálat: végbélrák, rectalis adenoma.
• Cholera: súlyos hasmenés, „rizslészerû széklet”, dehydratio, • FBC: anaemia vastagbélrákban, colitis ulcerosa, diverticulo-
az anamnézisben külföldi utazás szerepel. sis.
• Széklettenyésztés: infectiók (paraziták gyanúja esetén jusson
Antibioticumok eszünkbe a mikroszkópos vizsgálat!).
• Rövid ideig tart, spontán szûnik, enyhe görcsös fájdalom. • Rectoscopia/sigmoidoscopia: rák, polypusok, colitis, infectiók
(egyszerû, könnyû, olcsó és biztonságos; ambuláns ellátás kere-
Krónikus diarrhoea tében).
Bélbetegség • Flexibilis sigmoidoscopia: rák, polypusok, colitis, infectiók
• Colitis ulcerosa: intermittáló, vér és nyák, görcsös fájdalom, (aránylag biztonságos, jól tolerálható, magas szenzitivitás).
fiatal felnôttek. • Irrigoscopia: a proximális colon daganatai esetén használható
• Crohn-betegség: diarrhoea, a fájdalom jellemzô, a vér és a a legjobban.
nyák kevésbé gyakori, fiatal felnôttek. • Colonoscopia: colitis (kiterjedés és súlyosság).
• Vastagbélrák: idôsebbek, alkalmanként véres csíkok és nyák,

45
19. Inguinalis terime

Ectopia vagy le nem szállt


testis

Hernia inguinalis
Psoastályog

N. femoralis neurinoma

A. femoralis aneurysmája Varicocele

V. saphena magna
varicositas Hernia
femoralis
Inguinalis
lymphadenopathia
Hydrocele funiculi/testis
+ Cysta sebacea
+ Lipoma

46
Meghatározás • Funiculus spermaticus: hydrocele funiculi, köhögési lökést
Bármely duzzanat az inguinalis regióban. nem vezeti, felsô széle tapintható lehet, fluktuál és fokozott
transilluminatiót ad.
A diagnózis fô pontjai • Lipoma: puha, húsos, nem fluktuál, nem átvilágítható.
• A lágyéksérvek gyakoriak, a tuberculum pubicum felett, me-
dialisan helyezkednek el. Femoralis
• A combsérvek nôkben gyakoribbak és a tuberculum pubicum • Hernia femoralis: idôs nôkben, érzékeny és nem növekszik, az
alatt, lateralisan helyezkednek el. ágyéki bôrredôk gyakran elsimultak, magas a strangulatio és az
• A combsérvek nagy kockázattal járnak és halaszthatatlan, obstructio kockázata.
megkülönböztetett figyelmet érdemelnek. • Vena saphena magna varicositas: növekszik, köhögési lökés, a
• Az inguinalis lymphadenopathia lehet önálló tünet vagy gene- v. saphena magna distalis szakaszának kopogtatásakor remegés.
ralizált lymphadenopathia részjelensége. Okát mindig keresni • Lymphadenopathia: kemény, különálló csomók, gyakran
kell. többszörösek vagy el nem különíthetôk.
• Arteria femoralis aneurysma: növekedésre hajlamos, pulzáló,
Differenciáldiagnózis surranás és zörej jelentkezhet.
Az inguinalis regióban megjelenô rezisztenciák fajtái, okai és • Psoastályog (ritka): puha, fluktuál, összenyomható, az arteria
jellemzôi az alábbiak. femoralistól lateralisan, lehet TBC okozta „hideg”tályog.
• Femoralis neurinoma (nagyon ritka): kemény, sima, lateráli-
Inguinalis san elmozdul, vertikálisan nem, a nervus femoralis eloszlásának
• Direkt lágyéksérv: a belsô inguinalis gyûrû felett gyakorolt megfelelôen nyomásérzékenység jelentkezhet.
nyomás nem befolyásolja, jellemzôen elôredudorodást okoz az • Folyadékgyülem a femoralis tömlôben (nagyon ritka).
ágyékban, nem száll le a scrotumba.
• Indirekt lágyéksérv: a belsô inguinalis gyûrû felett gyakorolt Vizsgálatok
nyomás reponálhatja, a canalis inguinalison keresztül türemke- • FBC: lymphadenopathia okai.
dik elô, gyakran leszáll a scrotumba. • Hasi ultrahang: femoralis aneurysma, v. saphena magna varix,
• Le nem szállt testis: gyakran a külsô inguinalis gyûrû körül psoastályog, ectopiás testis.
vagy a canalis inguinalisban jelentkezô terime, féloldali scrotum • CT scan: psoastályog okai.
hypoplasia kíséri, gyakran társul hozzá indirekt lágyéksérv. • Herniographia: ritkán szükséges sérv bizonyítására, ha a mû-
téti indikáció kérdéses.

47
20. Claudicatio

CLAUDICATIO

Vascularis folyamatnak nincs jele Vascularis betegségre utaló bizonyíték

? Cauda equina laesio A végtag nincs akut veszélyben A végtag akut veszélyben

Enyhe-mérsékelt Súlyos Intervenciós terápia


tünetek tünetek

Hagyja abba a dohányzást Radiológia Mûtét


Mozgás
Megfontolandó
Angiographia
A tünetek A tünetek
javulnak rosszabbodnak
Angioplastica,
stent beültetése

AZ ÉRINTETT AZ ELZÁRÓDÁS
IZMOK SZINTJE

+++ Gluteusok Aorto-iliacalis

+++ M. quadriceps femoris


Ilio-femoralis
+ A térd hajlítói

++ Gastrocnemiusok
+++ M. soleus Femoro-poplitealis
+ Peroneusok

48
Meghatározás • Aorta occlusio: fartáji-, comb- és lehetséges lábszárfájdalom,
A claudicatio intermittens az alsó végtag izmaiban, általában a férfiakban impotencia, hiányzik a femoralis és az attól distalis
lábszárban fellépô hasító fájdalom, amit a járás vált ki és pihe- pulzus (Leriche-syndroma).
nésre szûnik. • Iliaca vagy femoralis communis stenosis. Comb- és lábszár-
fájdalom, hiányzó/gyenge femoralis pulzus az érintett végtagon.
A diagnózis fô pontjai • Femoro-poplitealis stenosis: csak lábszárfájdalom, hiányzó
• A claudicatiós fájdalom mindig reverzibilis és pihenésre szû- poplitealis és attól distalis pulzus.
nik.
• A claudicatio javuló tendenciát mutat az idôvel és gyakorlatok Neurológiai
hatására, az új collateralis ellátó erek megnyílása miatt. Cauda equina
• A betegség egy szinttel az érintett izmok magassága felett ta- Idôs betegek, az anamnézisben krónikus hátfájdalom szerepel, a
lálható. fájdalom kétoldali az S1–S3 dermatomákban, a lábak paraesthe-
• A claudicatiót mutató betegek többségének kísérô érbetegsége siája és a boka reflexeinek kiesése társulhat, az összes perifériás
van (coronaria- vagy cerebrovascularis betegség). pulzus tapintható és a lábak vérellátása kielégítô.
• A cauda equina laesio okozta claudicatio rendkívül ritka.
• A gerinc osteoarthritise miatt fellépô cauda equina ischaemia Vizsgálatok
szintén okozhat claudicatio intermittenst. Az osteophyták beszû- • FBC: polycythaemia kizárása.
kítik a gerinccsatornát (spinalis stenosis) nyomást gyakorolnak a • Vércukor: diabetes.
cauda equinára. Mozgás során a medence és a gerinc véráramlá- • ABI: a súlyosság fokára utal.
sa csökken, ami ischaemiát hoz létre, és fájdalmat okoz a sacralis • EKG: a coronariák betegsége.
ideggyökök ellátási területén. • Angiographia: pontosan lokalizálja a betegséget és kiterjedé-
sét, mûtét megtervezése. Intravénás-könnyebb, biztonságosabb,
Differenciáldiagnózis nagyobb mennyiségû kontrasztanyag. Intraarteriális-kisebb
Vascularis kontrasztanyag mennyiség, jobb képek, nagyobb valószínûség-
Atheroma gel alakul ki szövôdmény. Digitalis subtractio: a legjobb minô-
Típusos eset: férfi, 45 év felett, ischaemiás szívbetegséggel, do- ségû kép.
hányos, diabeteses, túlsúlyos.

49
21. Heveny lábfájdalom

TRAUMA INFECTIO

Csípôficam

Cellulitis

DEGENERATÍV Osteomyelitis

„Isiász”
• Spondylitisek
• Becsípôdéses neuropathia
Osteoarthritis

A térd ficama
Keresztszalag-szakadás
Fractura patellae

Fractura

VASCULARIS
Baker-cysta
rupturája

Bokaficam
Ligamentum collaterale
ruptura

DAGANATOK

Embolia
(thrombosis)
Primaer Trauma

Köszvény Mélyvénás thrombosis

Secundaer

50
Meghatározások • Izületek: fájdalmas, mozgásukban korlátozottak, ficam esetén
A heveny lábfájdalom valahol az alsó végtagon jelentkezô szub- deformitás, térdsérülésnél elakadás és instabilitás észlelhetô.
jektív, kellemetlen érzés. A kisugárzó fájdalom keletkezési he-
lyétôl távoli területen érzett fájdalom, pl. lábfájdalom lumbalis Degeneratív
discushernia esetén, vagy a térd fájdalma a csípô patológiás fo- • Köszvény: az elsô MTP izület érintett (öregujj), férfiak, ízületi
lyamataiban. A görcsök a harántcsíkolt izmok akaratlan, fájdal- gyulladás tünetei kísérik.
mas contractioi. Az isiász a nervus ischiadicus gyöki irritatiója • Discus hernia (isiász): egy vagy két ideggyök területére
által okozott idegi fájdalom. Lumbosacralis kiindulású, a comb kiterjedô fájdalom, hirtelen kezdet, hátfájdalom és merevség, a
hátsó területére, a lateralis lábszárba és a lábfejbe sugárzik. izomspasmus következtében lumbalis scoliosis alakul ki.
• Baker-cysta rupturája: a fájdalom fôleg a térd mögött jelentke-
A diagnózis fô pontjai zik, a fizikális vizsgálat a térd arthritisére utal, a lábszár meleg és
• A láb bármelyik szövetének kóros elváltozása eredményez- duzzadt lehet.
heti.
• Az állandó vagy tartós fájdalom helyi laesióra utal. Daganatok
• Az átmeneti vagy intermittáló fájdalom távoli okra utal. Csont: mély fájdalom, reggel és gyakorlatok után rosszabb, a
• Az általános tünetek, vagy nyugtalanság gyulladásra utal. rajta fekvô izmok érzékenysége, patológiás törések, primaer (pl.
• Az artériás occlusio korai felismerést és kezelést igényel. osteosarcoma, osteoclastoma) vagy secundaer (pl. emlô-,
prostata-, tüdômetastasis).
Differenciáldiagnózis
Az alábbiakban az okokat, a forrásokat és a jellemzôket soroljuk Vascularis
fel. • DVT: lábszárfájdalom, duzzanat, vörösség, kidudorodó felszí-
nes vénák, a lábszár nyomásérzékeny, hôemelkedés, csekélyebb
Infectio láz.
• A bôr infectioi (cellulitis): fájdalmas, duzzadt, vörös, meleg • Artériás embolia: sápadt, fájdalmas, pulzus nélküli, paraesthe-
láb, általános tünetekkel – láz, izommerevség, étvágytalanság, siás, bénult, hideg végtag. Pitvarfibrilláció vagy atheroma állhat
általában Streptococcus pyogenes okozza. a háttérben.
• Akut osteomyelitis: Staphylococcus fertôzés, a metaphysise-
ket érinti, heveny fájdalom, érzékenység és oedema a csöves Vizsgálatok
csontok végei felett, gyakori gyermekekben, bôrfertôzés vagy • FBC: WCC infectióban.
trauma szerepelhet az anamnézisben. • Alvadási paraméterek: DVT.
• Natív röntgenvizsgálat: trauma, osteomyelitis, csontdagana-
Trauma tok, köszvény.
• Izom: duzzadt az izom, érzékeny és fájdalmas, az érintett izom • MRI: discus hernia gyanúja.
mozgatási kísérlete során a fájdalom fokozódik. • Duplex ultrahang: DVT.
• Csont: fájdalmas és érzékeny. A duzzanat, deformitás, elszíne- • Angiographia: arterialis embolizáció.
zôdés, zúzódás és crepitatio törésre utal. • Venographia: DVT, ha duplex ultrahang nem elérhetô vagy a
kiterjedés pontos ismerete szükséges.

51
22. A láb fekélyei

FEKÉLY

Fájdalmatlan Fájdalmas

Diabeteses Akut Krónikus

Nem Igen
Trauma ? Vascularis
? DVT vagy a vénák ? Krónikus ? Neuropathiás Infectio betegségekre utaló
varicositása sérülés ? Ischaemiás Vasculitis tünetek

Nem Igen
Vénás fekély Elszarusodó
laphámrák ? Malignus ? Ischaemiás

GYAKORI HELYEK

A sípcsont elülsô
Vasculitis
Medialis lábszár felszíne

Vénás

Medialis boka

Lateralis boka
Sarok
A lábfej lateralis éle Artériás
Neuropathiás
(nyomási pontok) Az 1. és 5. A lábujjak között
metatarsus A lábujjak hegyén
fejecs
Lábujjak

52
Meghatározás • Neuropathiás: mély, fájdalmatlan fekély, a lábfej plantaris ol-
Az epithelium felszínén keletkezô folytonosság hiányt fekély- dalán vagy a lábujjakon, cellulitissel és a mély szövetek tályog-
nek nevezzük. jaival párosul, meleg láb, a pulzus tapintható maradhat.

A diagnózis fô pontjai Malignus fekélyek


• A fájdalom ischaemiára vagy infectióra utal. • Elszarusodó laphámrák: Létrejöhet de novo vagy krónikus fe-
• A neuropathiás fekély a nyomásnak kitett pontok felett és trau- kély vagy égés rosszindulatú elfajulása során (ez utóbbi a Mar-
mára keletkezik. jolin-féle fekély), Nagyméretû fekély, kiemelkedik, felhányt
• A krónikus fekély feltûnô romlása rosszindulatú átalakulást szélû. Lymphadenopathia erôsen gyanítható.
sejtet. • Basalsejtes carcinoma: nem gyakori a lábon, lekerekített szé-
• A háttérben álló okot kell elôször kezelni, ellenkezô esetben a lû, gyöngyházfényû.
fekély nem gyógyul meg. • Malignus melanoma: az alsó végtagon gyakori, ha nagysága
• Vénás fekély esetén a háttérben található varicosus vénákat vagy pigmentatiója változik, vérzik, viszket, vagy kifekélyese-
kezelni kell. dik: malignusnak tekintendô.

Differenciáldiagnózis Egyéb fekélyek


Az okokat és a jellemzôket itt soroljuk fel. • Trauma: csekélyebb trauma is okozhatja. A rossz keringés, a
malnutritio és a szteroid kezelés hajlamosító tényezôk.
Vénás fekélyek • Vasculitis (ritka): pl. rheumatoid arthritis, SLE. Infectiók (rit-
• DVT vagy varicosus vénák talaján fellépô secundaer vénás ka): syphilis, TBC, trópusi fertôzések.
hypertonia.: fekélyesedés a láb medialis oldalán, a boka felett, • Pyoderma gangrenosum: nodulusként induló multiplex necro-
bármilyen méretben, felszínes, ferde széllel, jelentéktelen trau- ticus fekélyek a lábon. Kapcsolódhat colitis ulcerosához vagy
mára vérzik, könnyen nedvedzik, dermatoliposclerosis társul. Crohn-betegséghez.

Artériás fekélyek Vizsgálatok


• Arterialis occlusiós megbetegedés: fájdalmas fekély, nem vér- • FBC: infectiók.
zik, nem gyógyul, külboka, sarok, metatarsus fejecsek, lábujjak • Vércukor: diabetes.
hegyei érintettek, az ischaemia kísérô jelei, pl. claudicatio, • Speciális vérvizsgálatok: TPHA (syphilis), ANCA (SLE),
hiányzó pulzus, pallor. Idôs betegek „kék lábujj” szindrómával rheuma faktor.
jelentkezhetnek. • Doppler ultrahang: vénás betegség, artériás occlusio. Egysze-
rû, olcsó, magas szenzitivitású, jó szûrôvizsgálat.
Diabeteses fekélyek • Biopsia: malignoma. Melanoma-mindig excisiós biopsia. Más
• Ischaemiás: hasonló az artériás fekélyekhez. esetben lehet incisiós/pontbiopsia.
• Venographia/angiographia: a betegség kiterjedésének és sú-
lyosságának megítélése. A kezelés megtervezése.

53
23. Dysuria

Pyelonephritis

Vese tályog

Tuberculosis

Colovesicalis sipoly Pyogen cystitis


Húgyhólyag kövesség
Interstitialis cystitis
Húgyhólyag daganat

Prostatis

Meghatározás • Húgyhólyag beidegzési zavar.


Dysuria alatt a vizelés alatt jelentkezô, a húgycsô irritációjából
adódó fájdalmat értjük. Gyakori vizelés a fokozott vizeletürítés- Jellemzôk
re utal, míg a nocturia az éjszakai fokozott vizeletürülést jelenti. Magas láz, fokozott görcskészség, vesetáji fájdalom, dysuria,
A sürgôsség a vizeletürítés parancsoló voltára utal, gyakran tár- rossz közérzet, elesett általános állapot, étvágytalanság, leuko-
sul incontinentiával. cytosis, pyuria, bacteriuria, microscopos haematuria, a vizelet
csíraszáma > 100 000/ml.
A diagnózis fô pontjai
• UTI a leggyakoribb ok felnôttekben. Heveny húgyhólyaggyulladás
• Általános állapotromlás felszálló húgyúti fertôzésre utal. Ok
• Idôs férfiak esetében gyakran észlelhetô a prostata elváltozás • Alsó húgyútak fertôzése.
okozta társuló hólyagürülési zavar. • Általában coliform baktérium jelenléte.
• Ismétlôdô esetekben kivizsgálás javasolt. • Nôknél gyakrabban fordul elô az urethra rövidsége miatt.
• Proteus törzs jelenléte kövességre utal.
Diferenciáldiagnózis
Húgyúti fertôzés Jellemzôk
Heveny vesemedence gyulladás Dysuria, gyakori, nehezen tartható vizelés, suprapubicus fájda-
Ok lom, a hát alsó régiójában fellépô fájdalom, incontinentia és mic-
• Felsô húgyutak fertôzése. roscopos haematuria.

Hajlamosító tényezôk Urethritis


• Húgyúti obstructio. Ok
• Vizelet reflux. • Nemi úton közvetített betegségek.
• Kövesség. • Gonococcus, chlamydia vagy mycoplasma fertôzés lehet az
• Diabetes mellitus. oka.

54
Jellemzôk Húgyhólyag daganat
Dysuria, égô, viszketô érzés a külsô húgycsônyílásnál ami álta- Ritkán állhat a dysuria, haematuria és steril pyuria (MSU nega-
lában a sexualis kontaktust követô 3–10-ik napon jelentkezik. tív) hátterében.
Sárgás, gennyes váladékozás Gonococcus fertôzésre, míg muci-
nosus váladékozás Chlamydia fertôzésre utal. Vizsgálatok
• FBC: ascendáló fertôzések.
Egyéb okok • Vércukor: diabetes mellitus kizárása.
Urethra syndroma • MSU MC + S: fertôzés kimutatása (Ziel-Neelsen festés a My-
Nôkön jelentkezô gyakori, urgens vizelés, dysuria mely hátteré- cobacterium tuberculosis kimutatására).
ben nem mutatható ki kórokozók jelenléte, vagy csak nagyon • Ultrahang vizsgálat: pyelonephritis, vese tályog igazolása,
alacsony csíraszám észlelhetô. predisponáló strukturális anomáliák kimutatása.
• Urographia: feltételezett oki tényezôk vizsgálata.
Vaginitis • DMSA scan: vesefunkció quantitatív megitélése azon esetek-
Dysuria, viszketô érzés valamint hüvelyi váladékozással jelle- ben, ahol az ismétlôdô fertôzések a vesefunkciót károsíthatták.
mezhetô állapot. A vizelettenyésztés negatív, de a hüvely vizs-
gálata gyakran Trichomonas vaginalist, Candida albicanst vagy
Haemophilus vaginalist igazol.

55
24. Vizeletretentio

KÜLSÔ

Ovarialis cysta

INTRALUMINALIS
Terhesség
Véralvadék

Elôreesô hólyagtumor Myomák
Urethrabillentyû
Medencei terime

INTRAMURALIS

BPH
Prostatitis NEUROLÓGIAI
Prostata carcinoma
Gerincsérülés
Urethrastrictura
Urethralis trauma
MS
Diabetes Poliomyelitis
Gyógyszerek Prolabált discus
Posztoperatív

Meghatározások • Az alsó motoneuron laesiók krónikus retentióhoz és túlfolyá-


Amennyiben a beteg vizeletürítésre képtelen, vizeletretentióról sos incontinentiához vezetnek.
beszélünk. Akut vizeletretentió fennállásakor a beteg fájdalmas • Ritka fiatal felnôttekben – ilyenkor a háttérben meghúzódó
hólyag mellett hirtelen válik képtelenné a vizelésre. A krónikus okot kell megkeresni.
vizeletretentio vizelési nehézséggel vagy anélkül jelentkezô • Gyakori idôs férfiakban a prostata kóros folyamatai miatt.
megnagyobbodott, teli, fájdalmatlan hólyag. Túlfolyásos incon-
tinentia a vizelet szabályozhatatlan szivárgása és csöpögése az Differenciáldiagnózis
urethrából, tele hólyag mellett. Az okokat és a jellemzôket itt soroljuk fel.

A diagnózis fô pontjai Mechanikus


• Az akut retentiót fájdalom, teltségérzés a hólyagban és enyhén Az urethra lumenében
feszülô hólyag jellemzi. • Congenitalis billentyû (ritka): újszülöttek, fiúk, visszatérô
• A krónikus retentiót a hólyagirritatio jelei (gyakran, kismeny- húgyúti infectiók.
nyiségû, dysuria), fájdalmatlanság, jelentôs feszülés, túlfolyásos • Idegentest (ritka). Kövek (ritka): heveny fájdalom a penisben
incontinentia jellemzi. Sokszor másodlagos UTI-val társul. és a glansban.
• Mechanikus vagy neurológiai oka lehet. • Daganat (ritka): TCC vagy laphámrák, az anamnézisben hae-
• A felsô motoneuronok laesiója krónikus retentiót és reflex in- maturia szerepel, festék- vagy gumiiparban dolgozók.
continentiát okoz.

56
Az urethra falában • Gerincvelô sérülései: az akut szakban alsó motoneuron típusú,
• BPH: gyakori vizelés, nocturia, nehezen indul, gyenge vizelet- a késôbbi fázis felsô motoneuron típusú.
sugár, csöpögés, parancsoló vizelési kényszer. • Gyógyszerek: narcoticumok, anticholinerg szerek, antihista-
• Daganat: ld. fent. minok, antipsychoticumok.
• Strictura: az anamnézisben trauma vagy súlyos infectio szere- • Diabetes: progresszív, alsó motoneuron jellegû.
pel, fokozatosan gyengül a vizeletsugár. • Idiopathiás: a detrusor sphincter dyssynergiája, ?az érintett
• Trauma: vér a meatusban. neuronok degeneratiója.

Az urethra falán kívül Vizsgálatok


• Terhesség. • U+E: vesemûködés.
• Myomák: tapintható, terjedelmes uterus, menorrhagia, dysme- • MSU MC+S: társuló fertôzések, tartalmazza a cytologiát ha
norrhoea. daganat gyanúja merült fel.
• Ovarialis cysta: mobilis terime a fossa iliacában. • Cystographia: urethrabillentyû, stricturák.
• Székletimpactatio: paradox hasmenés. • IVU: kövek.
• Urodinamikai vizsgálat: lehetôvé teszi a neurológiai kórokok
Neurológiai felismerését és értékelését, BPH becslése.
• Posztoperatív: fájdalom, gyógyszerek, kismedencei idegek sé-
rülése.

57
25. Haematuria

RENALIS

Pyelonephritis
Tuberculosis
Hypernephroma
Renalis adenoma
Renalis cysta
Veseinfarktus
Arteriovenosus malformatio
Trauma
Glomerulonephritis

URETERALIS

TCC

Appendicitis

HÓLYAG EREDETÛ

TCC
Interstitialis cystitis
Pyogen cystitis
Trauma
URETHRALIS

BPH
Prostata carcinoma


Trauma

58
Meghatározások Ureter
Haematuriáról beszélünk, ha vér ürül a vizelettel. Makroszkópos • Calculus: súlyos fájdalom az ágyékban/lágyékban, nagy-
a haematuria, ha szabad szemmel látható, mikroszkópos, ha csak mennyiségû vagy mikroszkópos, infectiók kísérik.
mikroszkóp alatt láthatók a RBC-k. Haemoglobinuriáról beszé- • TCC: ld. lentebb.
lünk, ha szabad Hb jelenik meg a vizeletben.
Hólyag
A diagnózis fô pontjai • Calculus: a vizelés hirtelen elapad, a gáttájék és a penis hegye
• A haematuriát mindig ki kell vizsgálni a háttérben meghúzódó fáj.
ok feltárása érdekében. • TCC: jellemzôen fájdalmatlan, intermittáló haematuria, ko-
• Initialis haematuria (a vizelés kezdetén megjelenô vér) ureth- rábban festék- vagy gumiiparban dolgozott.
ralis okra utal. • Akut cystitis: suprapubicus fájdalom, dysuria, gyakori vizelés
• Terminalis haematuria (a vizelés végén megjelenô vér) hólya- és bacteriuria.
gon vagy prostatán belüli eredetre utal. • Interstitialis cystitis (ritka): lehet autoimmun eredetû, elôidéz-
• A szalagszerû véralvadék kismedencei-ureteralis eredetre vall. heti gyógyszer vagy sugárzás, gyakori a dysuria és a pollakisu-
• A vesevérzés kólikát utánozhat az ureterbe jutó alvadékok ria.
miatt. • Schistosomiasis (nagyon ritka): az anamnézisben külföldi uta-
zás, különösen Észak-Afrikába.
Differenciáldiagnózis
A forrásokat, okokat és a jellemzôket itt soroljuk fel. Prostata
• BPH: fájdalmatlan haematuria, az obstructio tünetei kísérik,
Vese ismétlôdô UTI.
• Trauma: enyhe vagy mérsékelt fokú trauma gyakran okoz ve- • Carcinoma (ritka).
sevérzést, a súlyos sérülések nem feltétlenül véreznek (leszakadt
vese-teljes disruptio). Urethra
• Daganat: lehet profúz vagy intermittáló. • Trauma: vér a meatusban, az anamnézisben a perineumot érô
• Hypernephroma: kapcsolódó terime, ágyéki fájdalom, alvadé- direkt erôbehatás szerepel, akut retentio.
kok miatt kólika vagy láz, esetenként polycythaemia, hypercal- • Calculus (ritka).
caemia, hypertensio. • Urethritis (ritka).
• TCC: jellemzôen fájdalmatlan, intermittáló haematuria.
• Calculus (kô): súlyos ágyéki/lágyéki fájdalom, nagymennyi- Vizsgálatok
ségû vagy mikroszkópos, infectio társul. • FBC: infectio, krónikus vérvesztés. „Rouleaux” glomerulo-
• Glomerulonephritis: általában mikroszkópos, általános beteg- nephritisre utal.
ség (pl. SLE) társulhat. • Alvadási paraméterek: kizárni a vérzési rendellenességet.
• Pyelonephritis (ritka). • U+E: vesemûködés.
• Vese tuberculosis (ritka): steril pyuria, fogyás, anorexia, PUO, • Autoimmun vizsgálatok: glomerulonephritis.
gyakori vizelés mind éjjel, mind nappal. • MSU MC+S: infectio, paraziták.
• Polycystás vesebetegség (ritka): tapintható vesék, hyperten- • Urographia: vese eredetû okok, TCC-k, calculusok.
sio, krónikus veseelégtelenség. • CT scan: a vese laesiói, vesedaganatok vagy cysták.
• Renalis atrioventricularis malformatio vagy egyszerû cysta • Cystoscopia: hólyagtumorok, interstitialis cystitis.
(nagyon ritka): fájdalmatlan, nincs más tünete. • Angiographia: a vese AVM-ja.
• Veseinfarktus (nagyon ritka): okozhatja arteriás embolus, fáj-
dalmas, érzékeny vese.

59
26. Rezisztencia a herezacskóban

REZISZTENCIA

A scrotumon A scrotumban

Verejtékmirigy cysta A scrotum felett folytatódik

Hernia

FÁJDALMAS KEMÉNY + FÁJDALMATLAN PUHA

Heretorsio Daganat Varicocele

A Morgagni-féle
hydatid torsioja
Syphilis Az epididymis
Tuberculosis cystája
Epididymitis
Bacterialis:
• Coliform
• NSU

Orchitis
Vírusos: Haematoma Hydrocele
• Mumpsz
• Mononucleosis
infectiosa
Bacterialis
• Coliform
• Chlamydialis

60
Meghatározás • Varicocele: dilatált, tekervényes vénák együttese tapintható a
Bármilyen a scrotumon vagy a scrotumban elhelyezkedô terime, funiculus spermaticusban – „gilisztákkal telt zsák” – gyakoribb
vagy a scrotum tartalma. a bal oldalon, húzó jellegû fájdalom kíséri, néha haematosper-
miával.
A diagnózis fô pontjai • Epididymo-orchitis: fájdalmas és duzzadt, az epididymis job-
• A torsio serdülôkorban és a 20-as évek elején gyakori. Ha a ban, mint a testis, a scrotum erythemája, láz és pyuria kíséri, 25
diagnózis gyanúja felmerül, sürgôs döntés és lehetôség szerint éves kor alatt ritka, a testis emelése csökkenti a fájdalmat.
mûtét szükséges. • Orchitis: a testisre korlátozódik, fiatal férfiakban.
• Fiatal felnôtt férfiak: a daganat, a trauma és az akut infectio • Heretorsio: gyors kezdet, pubertáskorú férfiak, gyakran tunica
gyakoriak. vaginalis magasan behüvelyezi a funiculus spermaticust –
• Idôs férfiak: a hydrocele és a sérv gyakoriak. „harangnyelv here” –, a here magasan és harántirányban fekhet
a scrotumban, tapintáskor „csomót” érezhetünk a funiculuson.
Differenciáldiagnózis Az appendix testis torsiója: a teljes torsiót utánozza, korai jel-
Az okokat és a jellemzôket soroljuk fel a következôkben. ként a testis felsô pólusán rög, és transilluminatio során kék folt
jelentkezik, késôbb az egész here duzzadttá válik, ilyenkor diag-
Scrotum nosztikus feltárás lehet szükséges a heretorsio kizárására.
• Verejtékmirigy cysta: a bôrhöz kapcsolódik, éppen csak fluk- • Heredaganat: fájdalmatlan terime, fiatal felnôtt férfiak (20–50
tuál, nem világítható át. év között), kialakulhat laza secundaer hydrocele, abdominalis
• Infantilis scrotalis oedema: a herezacskó akut, idiopathiás lymphadenopathia kíséri.
duzzanata, meleg, érzékeny, világosvörös, a here kevésbé érzé-
keny, mint torsio esetén, a leggyakrabban fiatal fiúkban. Vizsgálatok
• FBC: infectiók.
Testis • Ultrahang: fájdalmatlan, nem invazív képalkotó eljárás a heré-
• Hydrocele: puha, fluktuáló, jól átvilágítható, a here nehezen rôl. Lehetôvé teszi a hydrocele hátterében feltételezhetô kórokok
tapintható, újonnan megjelenô vagy gyorsan kiújuló hydrocele kizárását. Nagyon szenzitív és specifikus tumorok esetén.
hátterében testicularis okot kell feltételezni. • Doppler ultrahang: ha a torsio valószínûtlennek tûnik, igazol-
• Haematocele: tömött, nem átvilágítható, a here általában nem hatja a véráramlás jelenlétét.
tapintható, az anamnézisben trauma szerepel. • CT scan: a heretumorok stagingje.
• Az epididymis cystája: elkülönülten a testis mögött, jól átvilá- • Sebészet: lehet a torsio kizárásának vagy igazolásának egyet-
gítható, elég nagy lehet. len módja a veszélyeztetett csoportban. Ha szükséges, nem sza-
bad semmilyen más vizsgálat miatt várni vele.

61
2. rész

Röviden a sebészi kórképekrôl


27. Hypoxia

ÁLTALÁNOS OKOK 1 CNS LÉGZÉSDEPRESSIO


• Gyógyszerek
• Opiátok
• Alkohol
2 NEUROMUSCULARIS ZAVAR • Benzodiazepinek
• CVA • Hypercapnia
• Sclerosis multiplex • Acidosis
• Poliomyelitis • CVA
• Neuropathiák
• Myasthenia gravis 3 LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ
• Myopathia • Arccsonttörés
• Nyaki haematoma
5 FUNKCIONÁLÓ TÜDÔRÉSZ ELVESZTÉSE • Idegentest
• Atelectasia
• Infectio
• ARDS 4 MECHANIKUS BELÉGZÉSI
• Pulmonalis embolia ELÉGTELENSÉG
• Pulmonalis oedema • Hasi fájdalom
• Pneumothorax
• Ablakos bordatörés
• Nagy mellûri folyadékgyülem

POSZTOPERATÍV HYPOXIA
Dohányzás
( Váladéktermelés N2O/O2 oldékonyabb,
Opiátok mint az O2/N2
Ciliaris funkció)
( Köhögés)
FELVETT GÁZOK

Anaestheticumok Secretio Gázcsere 100% O2 extubálás elôtt


( Váladéktermelés elzárja összeomlik nagyon oldékony
Köhögés) a légutakat

COPD Atelectasia
Anticholinergicumok
( Tapadós Életkor (Shuntkeringés
Ciliaris funkció) Mûködô tüdôtérfogat)
Belélegzett Restriktív
anaestheticumok zavar Hypoxia

Hanyattfekvô helyzet Hasi fájdalom Hypoventillatio

Fekvô helyzet
( Mélysége Anaestheticumok Opiátok
Köhögés) Alkohol
( mély légvételek száma
frekvenciája)

64
Meghatározások Tiszta tudatállapotban
A hypoxiát általánosságban az O2 hiányaként definiáljuk. Hypo- • Centrális cyanosis.
xaemia alatt az artériás vér oxigénhiányát értjük. Az apnoe a lég- • Szorongás és nyugtalanság.
zés leállását jelenti kilégzéskor. • Zavartság.
• Stridor.
Gyakori okok • Apnoe.
• A tudatállapot zavarai.
• Arccsonttörések. Vizsgálatok
• Vér vagy hányadék aspiratiója. • Artériás vérgáz: respirációs acidosis, metabolicus acidosis ké-
• A felsô légutak elzáródása a pajzsmirigy betegségei vagy nya- sôbb.
ki malignomák következtében. • Mellkas röntgenfelvétel/EKG: hordozható.
• A ventillációs-perfúziós eltérés (pl. pulmonalis embolia,
pneumothorax). Kezelés („ABCD” szerint)
• Jobb-bal pulmonalis shunt. • Átjárható légutak (Légútbiztosítás) (háromszor légúti manô-
ver, váladék leszívása, kitisztítani az oropharynxot, endotra-
Klinikai jellemzôk chealis intubatio/cricothyrotomia/minitracheostoma).
Eszméletlen betegen • Belégzés (Légzéstámogatás) (szájból szájba vagy szájból bal-
• Centrális cyanosis. lonba, önmagát újratöltô zsák).
• Kóros légzés. • Cardialis (keringési) támogatás (külsô szívmasszázs a légzés-
• Hypotensio. sel koordinálva, jó vénás bemenet, ne törjük el a bordákat!)
• Definiálni és kezelni az okot.

65
28. Shock

SEPTICUS I. TÍPUS
Neutrophilek
Aktiválja a phospholipáz A2-t • Meleg
• Kipirosodik az arca
Neutrophil degranulatio • Ugráló pulzus
Lipopolysaccharid Ag-ek
Complementkötés • Alacsony diastolés BP
Sejtfelszíni Ag-ek
Gram negatív • V/Q aránytalanság
Hízósejt degranulatio
organizmusok ( Kapilláris átáramlás
Shuntkeringés
Vasodilatatio
A vérkeringés
redisztribúciója)

II. TÍPUS
• Hideg Romló kapillaris átáramlás
• Sápadt A prekapilláris sphincterek relaxatiója
• Cyanoticus Myocardialis depressio
• Zavart Laktát-acidózis
• Alacsony systolés vérnyomás
• Oliguria

HYPOVOLAEMIÁS
Kis vérzés kezelés nélkül/kezeléssel
100
Nagy vérzés azonnali kezeléssel

A normális Kezelés
systolés
vérnyomás Kezelés Az elhúzódó hypertonia másodrendû hatásai
%-a

Nagy vérzés késôi kezeléssel

Katasztrofális vérzés Idô


a vérzésforrás ellátása nélkül

66
Meghatározások Vizsgálatok és kiértékelés
A shock a keringés heveny zavara, elégtelen és alkalmatlan szö- • Monitorizálni a pulzust, a BP-t, a hômérsékletet, a légzésfrek-
veti perfúzióval, ami általános celluláris hypoxiához vezet. venciát és a kiválasztott vizelet mennyiségét.
• Hozzunk létre jó vénás bemenetet, és vezessünk be CVP katé-
Gyakori okok tert (ha lehet Schwann-Ganz katétert is).
Hypovolaemiás • EKG és szívenzimek.
• Vérvesztés (rupturált hasi aorta aneurysma, felsô GI vérzés, • Hb, Hct, U+E, Creatinin.
többszörös törések, stb.). • Vércsoportmeghatározás és keresztpróba.
• Plasma vesztés (égés, pancreatitis). • Vegyünk le haemokultúrákat.
• Az extracellularis folyadék elvesztése (hányás, hasmenés, in- • Arteriális vérgázok.
testinalis fistula).
Kezelés
Cardiogen Resuscitálni a beteget
• Myocardialis infarctus. • Hypovolaemiás: ABC (57. old.), 100%-os O2-t adunk, a ke-
• Ventricularis arrhythmiák. ringô térfogatot állítsuk helyre krisztalloidokkal, a választás a
• Pulmonalis embolus. kolloid és a vér között a kiváltó októl függ.
• Szívtamponád. • Cardiogen: Ágynyugalom, megfelelô anaesthesia, thromboli-
ticus terápia és aspirin myocardialis infarctus esetén, szívelégte-
Septicus lenség és arrhythmiák kezelése.
• Gram-negatív vagy ritkábban Gram-pozitív infectio. • Septicus: folyadékpótlás a keringô volumen helyreállítására,
infectiók kezelése antibiotikumokkal + mûtét, inotróp szerek
Anaphylacticus gyakran szükségesek.
• Vasoaktív anyagok szabadulnak fel, amikor a korábban szen- • Anaphylaxia: iv. folyadék, adrenalin, antihistaminok, hydro-
zitizálódott egyén a megfelelô antigénnel találkozik. cortison.

Klinikai jellemzôk Kezeljük a shock okát


Hypovolaemiás és cardiogen • Pl. állítsuk meg a vérzést, drenáljuk a tályogot, távolítsuk el az
• Sápadt, hideg, izzad és nyugtalan. anaphylactikus antigén forrását, stb.
• Tachycardia, gyenge pulzus, alacsony vérnyomás és oliguria.

}
Szövôdmények
Septicus • ARDS.
• Kezdetben meleg, kipirosodott bôr, ugráló pulzussal. • ARF. SIRS
• Késôbb zavartságot és low outputot mutat. • DIC. MODS
• Májelégtelenség.
• Stresszfekély.

67
29. Akut veseelégtelenség

OKOK RENALIS
• Bármilyen diagnosztizált
PRERENALIS prerenalis vagy postrenalis ok
Hypoperfusio • Glomerularis laesio
• Hypovolaemia • Glomerulonephritis
• Septicaemia • Tubularis laesio
• Hypoxaemia • Mérgek
• Nephrotoxinok • Gyógyszerek
• Pancreatitis • Pyelonephritis
• Hepatocellularis dysfunctio • Vascularis laesio
• Bilirubin • Akut vasculitis
• Más toxinok • Diabetes
• Hypertensio

POSTRENALIS
• Primaer tumor
• Secundaer tumorok – invasio
• Kövek
• Véralvadék
• A hólyag obstructiója
• Infestatio (férgek)

JELLEMZÔK
Normális Prerenalis Renalis Postrenalis

Uosmolalitás Kb. 400–500 mosm/kg > 500 < 400 Normális

UNa+ 10–20 mmol/l < 10 > 20 Normális

Uurea/Purea Kb. 5/1 > 10/1 3/1–1/1 Normális

Uosm/Posm Kb. 1.5/1 > 2/1 < 1.1/1 Normális

Tünetek — Koncentrált vizelet Cilinderek Normális vizelet


? A tünetek az okokból RBC-k ? A tünetek az okokból
következnek Fehérje következnek

68
Meghatározások Vizsgálatok
Az akut veseelégtelenség a vesemûködés csökkenése, amikor • U+E (különösen K+).
egyik vese sem képes a test salakanyagainak (pl. urea, creatinin, • Se creatinin.
kálium) kiválasztására, így azok felhalmozódnak a vérben. Ke- • EKG/mellkasröntgen.
zelés nélkül fatális. Az anuria a napi vizelet teljes hiányát jelenti. • Artériás vérgáz-metabolicus acidosis.
Oliguria alatt a 400 ml/nap alatti vizeletmennyiséget értjük.
Ellátás
Gyakori okok Preventio
Prerenalis • A veszélyeztetett betegeket (pl. elzáródásos sárgaságban szen-
A shock csökkent vesemûködést eredményez. vedôk) mind pre-, mind perioperatívan jól hidrált állapotban kell
tartani.
Intrinsic renalis okok • Bizonyos betegekben a vesemûködést gyógyszeresen védjük,
• Renalis ischaemia shockban (akut tubularis necrosis). pl. dopaminnal, mannitollal.
• Nephrotoxinok (aminoglycosidok, myoglobin). • A nephrotoxicus gyógyszereket szedô betegek veseparaméte-
• Akut glomerulonephritis. reit monitorizálni kell (pl. gentamicin).
• Súlyos pyelonephritis.
• Hypertensio és diabetes mellitus. Kezelés
• A folyadék- és elektrolitháztartás fenntartása.
Postrenalis Folyadékfelvétel 400 ml/nap+számított veszteség.
• A húgyutak obstructiója, pl. prostata hypertrophia. Nátrium felvétel csak a veszteségek pótlása.
Kálium felvétel Nincs (gyakran dextróz és inzulin vagy
Klinikai jellemzôk ionkötô gyanták szükségesek a hy-
• Dyspnoe, zavartság, álmosság, coma. perkalaemia kordában tartásához).
• Hypertensio, arrhythmiák, Diéta Magas kalória-, alacsony fehérjetartal-
• Nausea, hányás, csuklás, hasmenés, GI vérzés. mú, kevés folyadékban.
• Anaemia és véralvadási zavarok. Acidosis Nátrium-bikarbonát.
• Minden infectiót kezelni kell.
• Dialysis: peritonealis, ultrafiltratio, haemodialysis.

69
30. Törések

SZÖVÔDMÉNYEK Infectio
• Tetanus
ÁLTALÁNOS • Gangraena
• Septicaemia
Shock
• Neurogén DVT
• Hypovolaemiás
Zsírembolia
Crush-szindróma ARDS DIC

ARF Izomnecrosis
LOKÁLIS-CSONTELVÁLTOZÁS

Sepsis Elhúzódó vagy sikertelen csontgyógyulás


• Akut osteitis Okok
• Akut osteomyelitis • Infectio
• Krónikus osteomyelitis • Ischaemia
• Feszülés
• Lágyrészek interpositiója
Epiphysis sérülése • A csontvégek elmozdulása
Salter-
Harris- Hibás összeilleszkedés
féle Pl. rotációs deformitás
beosztás' I II III IV V
Ízületi merevség/ Angulatio
korai OA Rövidülés
Avascularis necrosis
LOKÁLIS-EGYÉB SZÖVETI ELVÁLTOZÁS

Vascularis Compartment-szindróma
Ischaemiás
Idegsérülés
Sérülés Izomsérülés

Oedema Ischaemia
Szétválás Spasmus
Szakadás Thrombosis
Nyomás Véráramlás
Non-ischaemic

Szoros gipsz Hypotensio

Aneurysma AV fistula Idegek


(Ál- vagy valódi) • Paresis (tartós)
Zsigerek • Neuroapraxia (átmeneti)
Pl. szív bordák Izmok
Máj bordák • Haematoma – akut
Hólyag medence • Myositis ossificans – krónikus
Colon medence

70
Meghatározások • Más veszélyeztetett területen is keressünk sérülést (fej és
• Ha a csont folytonossága megszakad, törésrôl beszélünk. gerinc, bordák és pneumothorax, comb és medencesérülés).
• Megkülönböztetünk haránt-, ferde- vagy spiráltöréseket.
• Zöldgallytörésrôl beszélünk, ha a csont egyik oldalán törik, Törés
míg másik oldala csak meghajlik. Azonnali ellátás
• Darabos a törés, ha több, mint két fragmentum keletkezik. • Fájdalomcsillapítás (opiátok iv., idegblokád, sínek, húzás).
• Ha más struktúrák is (pl. ideg vagy ér) sérülnek, szövôdmé- • Biztosítsunk jó vénát, küldjünk vért vércsoportmeghatározás-
nyes törésrôl beszélünk. ra és keresztagglutinációs próbára.
• Nyílt törésnél a törés feletti bôr felszakad. • A nyílt törések sebtisztítást, antibioticumokat és tetanus profi-
• Patológiás a törés, ha betegség miatt meggyengült csontban laxist igényelnek.
jön létre (pl. metastasis).
Definitív ellátás
Gyakori okok • Repositio (nyílt vagy zárt).
Ha az egészséges csont erejét meghaladó – vagy beteg csont ese- • Immobilisatio (gipszelés, funkcionális kezelés, belsô rögzítés,
tén, pl. osteoporosisban, annál kisebb – erô lép fel, törések ala- külsô rögzítés, húzókezelés).
kulnak ki. • Rehabilitatio (fizikoterápiával és foglalkozásterápiával segíti,
hogy a beteg visszanyerje a sérülés elôtti mûködéseket).
Klinikai jellemzôk
• Fájdalom. Szövôdmények
• Mûködési zavar. Korai
• Alakváltozás, érzékenység és duzzanat. • Vérvesztés.
• Bôrszínváltozás vagy horzsolás. • Infectio.
• (Crepitatio, ne váltsuk ki!) • Zsírembolia.
• DVT és PE.
Vizsgálatok • Veseelégtelenség.
• Kétirányú röntgenfelvétel (környezeténél világosabb területek • Compartment-szindróma.
vagy folytonossághiányokat keresünk a csont corticalisában).
• Tomographia, CT-scan, MRI-ritkábban. Késôi
• Ultrahang és radioizotóp csontszcintigráfia. • Álízület.
• Elhúzódó csontgyógyulás.
Ellátás • Hibás összeilleszkedés.
Általános • A növekedés megállása.
• Gondoljunk shockra, vérzésre és ellenôrizzük az újraélesztés • Arthritis.
ABC-jét (ld. 65. oldal). • Posttraumás sympathicus (reflex)dystrophia.

71
31. Égés

WALLACE-FÉLE 9-ES SZABÁLY TÍPUSAI


9
Részleges Teljes
9 Szín Vörös Fehér
Sápadtság Van Nincs
9 Fájdalom +++ Nincs
Finom tapintás Fájdalom Nincs
9 9 9 Szôrzet Megtartott Elvész

9 1
Súlyos égés = a testfelület 30%-a +
vagy
9 9 < 5 > 60 éves kor
vagy
Légúti égés
vagy
Gáttáji-, szemet érintô-, kéz égés
9 9

11 x 9 = 99%
SZÖVÔDMÉNYEK

HELYI Kezelés ÁLTALÁNOS/GENERALIZÁLT


O2 100% Gégeoedema
Endobronchialis adrenalin Bronchospasmus
Corneaégések Protektív tarsorrhaphia
Chloramphenicol ARDS
tartalmú kenôcs IPPV IInhalációs pneumonitis
O2

Albuminban gazdag Human albumin iv.


folyadékot veszít
H2-blokkolók iv. Akut gyomorfekély
Sucralfat szondán át (Curling-fekély)
Körkörös égés Necrotomia
Nasogastricus szonda Pancreatitis

Nasogastricus szonda Paralyticus ileus


Folyadék iv.
Akut veseelégtelenség
Antibioticumok Sepsis

Perinealis égés Katéterezés


Heparin, FFP Disseminált intravascularis coagulatio

Mesterséges C2H5OH Hypercatabolismus


táplálás NH4+ Proteolysis

72
Meghatározások Ellátás
Az égés a bôr és a subcutan szövetek termikus sérülésre adott Általános
reakciója. Az I. és II. fokú égés felületes égés, ami általában kon- • Újraélesztés (ABC (lsd. 65. old.), véna biztosítás, légutak biz-
zervatív kezelésre gyógyul. A III. és IV. fokú égés kimetszést és tosítása, O2 adása).
bôrátültetést igényel. • Meghatározni az égés kiterjedését (Wallace-féle 9-es szabály)
súlyos mértékû a 15%-ot meghaladó égés, míg gyermek-
Gyakori okok ben a 10% feletti.
• Száraz (láng, forró fém) vagy nedves (forró folyadékok, gá- Mérsékelt mértékû a 15%-nál kisebb égés felnôttben és a
zok) hôforrásoktól származó termikus sérülés. Elektromosság (a 10% alatti gyermekben.
bemeneti és kimeneti áramjegy területén mély égés, szívmegál-
lást okozhat). Súlyos égések
• Kémiai anyagok (általában üzemi balesetek savakkal vagy lú- • Monitorizálni kell a pulzust, a vérnyomást, a hômérsékletet, a
gokkal). vizeletürítést, adekvát intravénás fájdalomcsillapítást kell alkal-
• Sugárzás (kezdetben csak a bôr felületes rétegei, de krónikus mazni, nasogastricus szondát levezetni, tetanus prophylaxis.
mély sérüléssé fejlôdhet). • Intravénás folyadékot kell adni a Muir-Barclay formula sze-
rint.
Klinikai jellemzôk % égés x testömeg kg-okban
Általános 2 = 1 adag folyadék
• Fájdalom.
• Duzzanat és felhólyagosodás. Adjunk hat adag folyadékot az elsô 36 órában 4,4,4,6,6,12 óra
sorrendben az égés idejétôl számítva. Krisztalloid és kolloid
Specifikus oldatok használatosak.
• Füstmérgezés jelei (korom az orrban vagy a köpetben, égések • Az égett sebet úgy látjuk el, mint a felületes égést (ld. alább).
a szájban, horkolás).
• A szem vagy a szemhéj égései (korai szemészeti szakvéle- Felületes égés
mény). • Nyitva kezeljük-débridement után nyitva hagyjuk, különlege-
• Körkörös égések (necrotomia szükséges). sen tiszta környezetben.
• Kötszerekkel kezeljük – chlorhexidinnel vagy ezüst-sulfadia-
Vizsgálatok zinnal impregnált lappal fedjük, absorptióra képes gézkötés
• FBC. alatt.
• U+E. • A necroticus rész débridementje és félvastag bôr átültetése.
• Ha légúti érintettséget feltételezünk:
mellkasi röntgen, Szövôdmények
artériás vérgáz, • Infectiók (óvakodjunk a Streptococcustól). A diagnosztizált
CO becslése. fertôzést ( 106 kórokozó van jelen) szisztémás antibioticumokkal
• Vércsoport és keresztagglutinatio. kezeljük.
• ECG/szív eredetû enzimek elektromos égés esetén. • Körkörös égés esetén a végtag ischaemiája jellemzô (necroto-
miával megelôzhetô).
• Stressz fekély (Curling-fekély) (Megelôzésére antacidumok-
kal vagy H2-blokkoló prophylaxissal).
• Contracturák.

73
32. Gastro-oesophagealis reflux

OKOK Az oesophagitis fokozatai


I Erythema
ÉLETTANI ANATÓMIAI II Erosiók
A rekesszárak képezte hurok III Összefolyó erosiók/fekélyek
IV Strictura
Nyálkahártya rozetták B Barrett-oesophagus
His-szög
Pozitív intraabdominalis
nyomás

Magas nyomású szakasz


(Alsó oesophagealis sphincter)
FUNKCIONÁLIS

Szedatívumok
• Alkohol
• Gyógyszerek

Hanyattfekvô helyzet
Mûtét
Túl nagy mennyiségû étel/distensio

Csökkent gyomorürülés

SZÖVÔDMÉNYEK

Aspiratio
Fundoplicatio
Barrett-
oesophagus Strictura képzôdés

Rövidülés

Perforatio

Vérzés
• Anaemia
• Haemorrhagia
Gastroplastica + fundoplicatio
(rövid nyelôcsô esetén)

74
Meghatározások • Oesophagoscopia: az oesophagitis osztályozása, biopsia szö-
Gastro-oesophagealis reflux alatt azt a folyamatot értjük, amely vettani mintavételre, kialakult strictura tágítása.
során a gyomortartalom retrográd áramlik a nyelôcsôbe, ott • 24 órás pH-monitorozás: a reflux mértékének meghatározása.
gyulladást okoz (oesophagitis), ami dyspepsia képében mani-
fesztálódik. Hiatus hernia a gyomor kóros kitüremkedése a hia- Ellátás
tus oesophagein keresztül, ez a gastro-oesophagealis átmenet Általános
még proximalisabb helyzetéhez vezet, mely gastro-oesophagea- • Fogyás. A dohányzás, kávé, alkohol és csokoládé fogyasztás
lis refluxra hajlamosít. Axialis (gyakori) és paraoesophagealis elhagyása.
(ritka) sérvet különböztetünk meg. • A szoros ruházat mellôzése, a görnyedt tartás kerülése.

Gyakori okok Gyógyszeres


• A gastro-oesophagealis zárómechanizmusok károsodása (a • A savszekréció gátlása H2-receptor blokkolók (pl. ranitidin)
LOS nyomása, az intraabdominalis LOS szakasz hossza, a His- vagy protonpumpa gátlók (pl. omeprazol).
szög, a cardia körüli hurok rostjai, a rekesz szárainak rostozata, • A reflux hatásainak csökkentése (algináttal védjük a nyelôcsö-
a nyálkahártya rozettái). vet).
• A dohányzás, az alkohol és a koffein csökkenti a LOS nyomá- • A prokinetikus szerek (pl. metoclopramid, cisaprid) javítják a
sát. LOS tónusát és elôsegítik a gyomor ürülését.

Klinikai jellemzôk Sebészi


• Retrosternalis égô érzés, ami az epigastriumba, az állkapocsba • Laparotomiából vagy laparoscopiával elvégzett antireflux mû-
és a karokba sugárzik. (Az oesophagus eredetû fájdalmat gyak- tét (pl. Nissen-féle fundoplicatio).
ran összetévesztik a cardialis fájdalommal.)
• A savas bennék regurgitatiója a szájba („waterbrush”). Szövôdmények
• Hátfájdalom (a Barrett-oesophagus talaján kialakuló penetráló • A nyelôcsô benignus stricturája.
fekély). • Barrett-oesophagus (az alsó oesophagus praecancerosus me-
• A benignus strictura miatt dysphagia. taplasiája, ahol a fiziológiás, többrétegû el nem szarusodó laphá-
mot hengerhám váltja fel).
Vizsgálatok
• Báriumos kontrasztanyag nyeletés: csuszamlásos hiatus her-
nia, oesophageális fekély, strictura.

75
33. Nyelôcsô carcinoma

TÍPUSAI LOKALIZÁCIÓ

Postcricoidalis (10%) – Laphámrák


• Vashiány
Malignus Malignus Invazív • Dohányzás
strictura fekély tumor
Felsô-középsô harmad (40%) – Laphámrák
• Dohányzás
KÖVETKEZMÉNYEK/TERJEDÉS • Táplálkozás
Supraclavicularis nyirokcsomó
• Achalasia
(Virchow-féle)
Dyspnoe Alsó harmad (50%) – Laphámrák/
Köhögés Adenocarcinoma
Haemoptysis • Barrett-nyelôcsô
Mediastinalis nyirokcsomók
AF
Pericardialis folyadék

Gyomor körüli nyirokcsomók


Pleuralis
folyadék
Dysphagia
Dyspepsia

SEBÉSZETI LEHETÔSÉGEK

Postcricoidalis

Alsó harmad OGJ Alsó/középsô harmad Felsô harmad


(nagy gyomorszakasszal)
Pharyngo(laryngo)-
oesophagectomia
+ pótlás interpositummal

Totalis gastrectomia Oesophago-gastrectomia Oesophagectomia


Roux-Y kacs + pótlás interpositummal

76
Meghatározás Vizsgálatok
A nyelôcsô rosszindulatú elváltozása. • Bárium nyeletés: beszûkült lumen + „shouldering”.
• Oesophagoscopia: malignus strictura.
Epidemiológia • Bronchoscopia: a bronchusok érintettségét mutatja felsô har-
Féfi/nô 3:1. 50–70 éves kor. Magas az elôfordulási arány madi folyamatoknál.
Kínában, Oroszországban, Skandináviában és a bantuk között • CT scan: staging, ha a sebészi megoldás felmerül.
Dél-Afrikában.
Ellátás
Etiológia Palliatív
Hajlamosító tényezôk. • Tubusbeültetés Rüsch vagy Celestine tubusokkal vagy öntá-
• Alkoholfogyasztás és a dohányzás. guló endoprothesissel.
• Krónikus oesophagitis és a Barrett-nyelôcsô. • Intraluminalis besugárzás, iridium sugárforrással.
• Marószer (pl. lúg) okozta stricturák. • Laseres tumoreltávolítás.
• Achalasia. • A tumor sebészi kimetszése.
• Plummer-Vinson-szindróma (hártyák a nyelôcsôben, a száj és
a garat nyálkahártyájának laesiói, vashiányos anaemia). Kuratív
• Nitrózaminok. • A sebészi resectio csak akkor kuratív, ha a nyirokcsomók nem
érintettek. A reconstructio végezhetô a gyomor felhúzásával
Patológia vagy vastagbél eredetû interpositummal.
• Szövettani típusok: 90% laphámrák (a nyelôcsô felsô kéthar-
madában); 10% adenocarcinoma (a nyelôcsô alsó harmadában). Egyéb kezelés
• Terjedés: lymphogen úton, közvetlen ráterjedés a környezetre, • A külsô besugárzásból, kemoterápiából és mûtétbôl álló kom-
érinvázió útján. binált kezelés hatékonyságát még vizsgálják.

Klinikai jellemzôk Prognózis


• Dysphagia, kezdetben csak a szilárd táplálék, majd folyékony • A resectiót követôen az 5 éves túlélés 15%-os, de az összes be-
táplálék esetén. tegre nézve (palliatív kezelés és resectio) az 5 éves túlélés csak
• Fogyás és gyengeség. kb. 4%.
• Aspiratiós pneumonia.

77
34. Peptikus fekély

Mucin termelés fokozása


• Carbenoxolon
Localis antacidum
• Sucralfat
Epithelialis regeneratio
SZEKRÉCIÓGÁTLÓK H+ • Metil-PGE2

Protonpumpagátlók
• Omeprazol
• Pantoprazol
• Lansoprazol K+ ERADICATIÓS KEZELÉS ANTACIDOK
• Metronidazol • Alumínium és magnézium
H2-receptor blokkolók • Amoxycillin tartalmú összetevôk
• Ranitidin • Erythromycin
• Cimetidin • Bizmut

AcH blokkolók
Gastrin receptor blokkolók A H. PYLORI SZEREPE
• Pirenzepin
• Proglumid
Kedvez a Fekélyek
H. pylorinak

H+

SZÖVÔDMÉNYEK
H. pylori a cryptákban
H+ termelés

Neutrophilek bekebelezik

A gátló
Cytotoxikus citokinek δ-sejtek károsodása
? Primaer szabadulnak fel
malignoma
Perforatio
Vérzés GU

Prepyloricus stenosis
Postpyloricus stenosis
Perforatio DU
Vérzés

78
Meghatározás • Fogyás.
A peptikus fekély a nyelôcsô, a gyomor vagy a duodenum (rit- • Hányinger és hányás.
kán a Meckel-diverticulum) nyálkahártyájának folytonosság- • Anaemia a krónikus vérvesztés miatt.
hiánya, amit a gyomor szekréciós tevékenysége (sav és pepszin)
és a duodenalis fekély esetén a Helicobacter pylori fertôzés Vizsgálatok
okoz. Érdemes megjegyezni a „nincsen fekély sav nélkül” afo- • FBC.
rizmát. • U+E.
• Weber-próba.
Gyakori okok • OGD.
• A sav/pepszin szekréció és a nyálkahártyát védô folyamatok • Gyomor rtg vizsgálat.
között felborul az egyensúly.
• A sav hypersecretióját a parietalis sejtek emelkedett száma Ellátás
magyarázza (vagy ritkán a magas gastrinszint Zollinger-Ellison- Konzervatív
szindrómában). • Kerülje a dohányzást és a fájdalmat okozó ételeket.
• A nyálkahártyavédelem (pl. mucin termelés) károsodása. • A tünetek enyhítésére savközömbösítôk.
• A NSAID szerek és a „feltételezett” tényezôk (!) az alkohol, a • H2-blokkolók( ranitidin, cimetidine).
dohányzás és a stressz. • Protonpumpa gátlók (omeprazol).

Klinikai jellemzôk
A duodenalis fekély és a II. típusú gyomorfekély (azaz a pre-
• Kolloidalis bizmut.
• Ampicillin vagy tetracyclin
+ metronidazol.
} Ezek hatásosak a Helico-
bacter pylori ellen.
pyloricus és az antralis) • Az endoscopia megismétlése 6 hét múlva a gyomorfekélyes
• Férfi/nô 4:1, 25–50 évesek. betegek esetén a malignus folyamat veszélye miatt.
• Éhgyomri epigastrialis fájdalom (éhségfájdalom), étkezés vagy
antacidumok hatására szûnik, típusosan periodicitást mutat. Sebészi
• Penetráló fekély esetében állandó hátfájdalom. • Csak ha a konzervatív terápia sikertelen vagy szövôdményes
• Ha a hátsófali penetráló fekély érinti az arteria gastroduodena- esetekben indikált.
list, haematemesis. • Duodenalis fekély esetén választható a proximalis szelektív
• Mellsô fali duodenalis fekély perforatiója esetén peritonitis. vagotomia.
• A gyomorürülés zavara (pylorusstenosis) esetén hányás je- • Gyomorfekély esetén választható a Billroth I. gastrectomia.
lentkezik (ballotálás során loccsanás váltható ki és figyelni kell • Perforált gyomor-/nyombélfekély: a perforatio egyszerû zárá-
a hypokalaemiás hypochloraemiás alkalosisra). sa és biopsia.
• Vérzés: endoszkópos kezelés scleroterápiával, a vérzô ér alá-
I. típusú gyomorfekély (corpus) öltése + vagotomia.
• Férfi/nô 3:1, 50 év felett. • Pylorusstenosis: gastroentero-anastomosis + truncalis vagoto-
• Az étkezés váltja ki az epigastrialis fájdalmat. mia.

79
35. Gyomorrák

TNM STÁDIUMOK PROGNÓZIS


N1 (Lokális,~3 cm) N2 (Regionális 3 cm felett) N3 (Távoli)
Stage 5 éves túlélés
1 T1–2 N0 M0 75%
2 T1–4 N1–2 M0 35%
3 T1–3 N1–3 M0 10%
4 T4 N3 M1 2%
T1 T2 T3 T4

Nyálkahártya invasio Eléri a muscularis Infiltrálja a muscularis Áttöri a serosát/infiltrálja


propriát propriát a szomszédos szerveket
A TERJEDÉS IRÁNYA
Infiltratív folyamat
Diaphragma
A DAGANAT FORMÁI Retro-
Lép
peritoneum
Oesophagealis
obstructio
Malignus polyp Malignus Pylorus
fekély Pancreas
Pylorus obstructio

Linitis plastica

MÛTÉTEK FORMÁI Colon transversum Cseplesz

PALLIATÍV KEZELÉS

Gastro-jejunostomia
A resectio
vonala

Totalis gastrectomia Bilroth I.-es partialis Pólya partialis gastrectomia Laser kezelés (oesophagus obstructio)
+ Roux-Y oesophago- gastrectomia (Billroth – II mûtét) Kemoterápia
jejunostomia Alkoholos sclerotisatio (vérzés)

80
Meghatározás Klinikai jellemzôk
Rosszindulatú folyamat a gyomorban. • Jelen panaszok között szerepel a dyspepsia (epigastricus disz-
komfort, étkezés után teltségérzés, étvágytalanság).
Epidemiológia • Anaemia.
Férfi/nô 2: 1. 50 éves kor felett. Az utolsó 50 évben a fejlett or- • Dysphagia.
szágokban gyakorisága csökkent. Még mindig gyakori Japán- • Hányás.
ban, Chilében és a skandináv országokban. • Fogyás.
• A fizikális tünetek jelenléte általában elôrehaladott (már nem
Etiológia gyógyítható) betegségre utal.
Hajlamosító tényezôk:
• Táplálkozási faktorok (füstölt hal, ecetes zöldségek, benzpi- Vizsgálatok
rén, nitrózaminok). • FBC.
• Atrophiás gastritis. • U+E.
• Anaemia perniciosa. • Weber-próba.
• Korábbi gyomorresectio. • OGD (a laesiók megtekintése és benignus gyomorfekély elkü-
• Familiaris hypo-gammaglobulinaemia. lönítésére alkalmas biopsia).
• A gyomor adenomatosus polypjai. • Gyomor rtg vizsgálat (térfoglaló folyamat/felhányt szélû fe-
• „A” vércsoport. kély).

Patológia Kezelés
• Szövettan-adenocarcinoma. • Palliatív: gyomorresectio, gastroentero-anastomosis pyloruss-
• Az elôrehaladott gyomorrák (áttörte a muscularis propriát) le- tenosisban, a cardia obstruktív laesiói esetén tubusbehúzás.
het polypoid, kifekélyesedett és infiltratív (pl. linitis plastica). • Kuratív: sebészi eltávolítás az épben, locoregionalis lympha-
• Korai gyomorrák (a mucosára vagy a submucosára korlátozó- denectomiával.
dik). • Egyéb kezelés: etoposid, adriamycin és cisplatin kemoterápia
• Terjedés: a daganat regresszióját eredményezheti.
lymphogen (pl. Virchow-nyirocsomó);
haematogen a májba, tüdôbe, agyba; Prognózis
peritonealisan az ovariumokba (Krukenberg-tumor). • Kuratív resectiót követôen az 5 éves túlélési arány kb. 20%, de
az összes betegre nézve (palliatív kezelés és resectio) csak kb.
5%.

81
36. Crohn-betegség

Kezelés Kezelés
• Gyógyszeres, vagy resectio • Resectio, zárás
Kezelés Kezelés
• Resectio • Resectio
Gyulladásos
terime Fistula
• Enteroenteralis
Szabad hasi perforatio
• Enterovaginalis
• Enterocutan
• Enterovesicalis
Tályogképzôdés

„GYULLADÁSOS FORMA"

Megvastagodott
Kékes
A serosa erei spirálisak
Vaskos borítás
Utcakôszerû rajzolat a nyálkahártyán
A meseterium megvastagodott
Beszûkült lumen
Hússzerû nyirokcsomók
Kígyózó fekélyek
Akut toxikus colitis Fissurák
Panenteritis
Fibrosis El nem sajtosodó granuloma
Kezelés
Cryptaabscessusok
• Colectomia
Fekélyhez kapcsolódó sejtvonal

„FIBROSTENOTICUS FORMA"

Obstructio
? Rák
• Teljes/részleges
• Akut/szubakut intermittáló

Kezelés
• Stricturaplastica
Vérzés

• Resectio

A terminalis ileum mûködése kiesik


B12 vitaminhiány
• Ballondilatatio Epesó vesztés ( epekövek)
Diarrhoea

82
Meghatározás • Extraintestinalis manifesztációk:
A Crohn-betegség a tápcsatorna krónikus transmuralis gyulladá- • szem: episcleritis, uveitis;
sos betegsége. • ízületek: arthritis;
• bôr: erythema nodosum.
Epidemiológia • A perianalis formában fissura in ano, fistula in ano, perianalis
Férfi/nô 1:1,6. Fiatal felnôttek. Magas az incidencia az euró- sepsis.
paiak és az askenázi zsidók között.
Vizsgálatok
Etiológia • FBC: macrocytaer anaemia.
• Ismeretlen. • Kontrasztanyag nyeletés: beszûkült terminalis ileum.
• A sejtes immunitás zavara. • Kantor-féle „zsinórjel” (string-sign), stricturák kialakulása,
fistulák.
Patológia • Hasi ultrahang: tályogképzôdés. Radioaktív indium-leukocy-
Makroszkópos ta-szcintigráfia.
• A tápcsatorna bármely részét érintheti.
• Ugráló laesiók a bélben (az érintett bélfal és mesenterium Ellátás
megvastagodott, oedemás, gyakoriak a fistulák). Konzervatív
• A perianalis formát a perianalis induratio és sepsis fissura-, si- • Bôséges táplálékbevitel (enteralis és parenteralis táplálás).
nus- és fistulaképzôdés jellemzi. • Gyulladáscsökkentô szerek (Salazopyrin, szteroidok).
• Antibiotikumok (csak specifikus szövôdményt okozó bakte-
Szövettan riális infectio társulásakor).
• Transmuralis gyulladás. • Immunszupresszív szerek (azathioprin).
• El nem sajtosodó epitheloid sejtes granulomák Langhans-féle
óriás sejtekkel. A regionalis nyirokcsomók szintén érintettek Sebészi
lehetnek. • Szövôdmények esetén (peritonitis, obstructio, tályog, fistula).
• A gyógyszeres terápia hatástalansága esetén.
Klinikai jellemzôk
• Hasi fájdalom, néha appendicitishez hasonló kép, máskor in- Prognózis
testinalis obstructio, fistulák vagy tályogok. • A Crohn-betegség krónikus megbetegedés, és az aktív szakasz
• Rossz általános állapot, malnutritio, anaemia. gyakran epizódszerûen visszatér.

83
37. Appendicitis acuta

Egészséges
Gyógyulás
Kezelés
• Drenázs
Idônként • Zárt
phlegmonosus Tályog • Mûtét
• Antibioticumok

Akut appendicitis Gangrenous Perforatio

Peritonitis
Kezelés Phlegmonosus
• Mûtét Gyulladásos
rezisztencia Kezelés
• Mûtét
Kezelés
• Antibioticumok
• ± Mûtét

DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS
Gastrointestinalis Más hasi EXTRAABDOMINALIS

1
2 2
3
1 1
4
6
7 5
5 3
8 2
9 4

10

1 • Cholecystitis 1 • Vesecolica Diabetes-ketoacidosis


2 • Perforált nyombélfekély 2 • Pyelonephritis Akut intermittáló porphyria
3 • Pancreatitis 3 • Ovarialis cysta Alkohol
4 • Mesenterialis lymphadenitis 4 • Ectopiás terhesség 1 • A jobb alsó lebeny pneumoniája
5 • Vékonybél ischaemia 5 • Kismedencei gyulladás 2 • Herpes zoster
6 • Crohn-betegség az ileumban
7 • Salmonella typhlitis
8 • Perforált coecum carcinoma
9 • Az ileum tuberculosisa
10 • Diverticulitis

84
Meghatározás Vizsgálatok
Az akut appendicitis az appendix vermiformis gyulladása. • Klinikai diagnózis, de a WBC (majdnem mindig leukocytosis)
és a CRP (általában emelkedett) segítségül szolgálhat.
Epidemiológia • Ultrahang a periappendicularis infiltratum és, ha a diagnózis
A nyugati világ leggyakoribb sürgôs sebészeti kórképe. 2 éves kérdéses, más kismedencei folyamat kizárására.
kor alatt ritka, gyakori a második és harmadik évtizedben, de
bármely életkorban jelentkezhet. Differenciáldiagnózis
• Gyermekekben lymphadenitis mesenterialis.
Patológia • Kismedencei betegségek nôkben (pl. kismedencei gyulladás,
• A bármilyen okból elzáródott lumenû appendix felülfertôzô- húgyúti infectiók, ectopiás terhesség, corpus luteum cysta ruptu-
dik. rája).
• Vírusos infectio, lymphoid hyperplasia, ulceratio, bakteriális • Ritkábban: Crohn-betegség, cholecystitis, perforált nyombél-
invasio, appendicitis. fekély, jobb oldali basalis pneumonia, jobb oldali heretorsio,
diabetes mellitus).
Klinikai jellemzôk
• Köldökkörüli hasi fájdalom, hányinger, hányás. Kezelés
• A fájdalmat a RIF-be lokalizálja. • Akut appendicitis: appendectomia.
• Subfebrilitás, láz. • Periappendicularis infiltratum: iv. folyadékpótlás, antibioticu-
• A beteg arca kivörösödött, tachycardia, bevont nyelv, kelle- mok, szoros observatio. Ha a tünetek regressziót mutatnak inter-
metlen szájszag észlelhetô. vallummûtét néhány hónap elteltével. Ha a tünetek progressziót
• Érzékenység (általában défense) a McBurney-pont felett. mutatnak: sürgôs appendectomia + drenázs.
• Jobb oldali kismedencei érzékenység rectalis digitalis vizsgá-
lat során. Szövôdmények
• Peritonitis, ha az appendix perforálódott. • Sebfertôzés.
• Ha a beteg késôn jelentkezik periappendicularis resistentia • Adhesiók.
(infiltratum). • Hasi actinomycosis (ritka!).
• Hasi tályog.
• Portalis pyaemia.

85
38. Diverticulosis

Kezelés Kezelés Kezelés


• Konzervatív • Hashajtók • Antibioticumok
((Sürgôs colectomia))
Hômérséklet
Pulzus
Anaemia (ritka)

Vérzés Fájdalmas diverticulum-betegség Akut diverticulitis

Fistula Esetleg
Kezelés
• Elektív colectomia
+ a fistula zárása Hômérséklet
Pulzus

Postinflammatoricus ? Terime
strictura Phlegmone/
DIVERTICULOSIS pericolicus tályog Kezelés
• Antibioticumok
Hômérséklet • CT
Pulzus Esetleg

Kezelés
• Elektív colectomia Esetleg

Kezelés Purulens peritonitis


• Mûtét – Resectio Hômérséklet
Pulzus
? Hartmann-mûtét Anastomosis
Esetleg

Terime
Hômérséklet
Paracolicus tályog Kezelés
Pulzus
Kezelés Faecalis peritonitis • Antibioticumok
• Mûtét – Resectio • Drenázs
Mûtét Vezérelt
? Hartmann-mûtét Anastomosis
Zárt

86
Meghatározás • Vastagbélelzáródás: komplett székrekedés, distensio, görcsös
A diverticulum-betegség (diverticulosis) a vastagbélben, külö- hasi fájdalom és hányás.
nösen a szigmabélben kialakuló zsákszerû kiboltosulások (di- • Fistula: a hólyagba (cystitis/pneumaturia); a vaginába (faeces
verticula) összessége. Egy diverticulum akut gyulladása diverti- tartalmú váladék PV); a vékonybélbe (hasmenés).
culitishez vezet. • Alsó GI vérzés: el kell különíteni az angiodysplasiától.

Epidemiológia Vizsgálatok
Férfi/nô 1:1,5. A negyvenes években és 50 év felett gyakori. • Diverticulosis: irrigoscopia/colonoscopia.
A nyugati világban incidenciája magas, a 60 év felettiek felében • Diverticulitis: FBC, WCC, U+E, mellkasi röntgen.
megtalálható. • Perforatio: natív hasi röntgen.
• Obstructio: higított bariumoldatos vagy gastrografinos irrigos-
Etiológia copia.
• A táplálék alacsony rosttartalma a colon intraluminalis nyo- • Fistula: MSU, cystoscopia, colposcopia.
másának növekedéséhez vezet, ami a nyálkahártya kiboltosulá- • Vérzés: colonosopia, szelektív angiographia.
sát eredményezi a vastagbélfal izomrétegén keresztül.
• A submucosa és a mucosa felé haladó tápláló artériák átlépési Kezelés
pontjai, a vastagbélfal kevésbé ellenálló pontjai. Konzervatív
• Magas rosttartalmú táplálék (gyümölcs, zöldség, teljesôrlésû
Patológia kenyér, korpa).
Makroszkópos
• Diverticulomokat fôként a (megvastagodott) szigmabélben ta- Sebészi
lálunk. • Általában szövôdményes esetben vagy ritkán sikertelen kon-
• A colon taeniái között alakulnak ki és faecolithokat tartalmaz- zervatív kezelés után.
hatnak. • Elektív bal colonfél operáció, ha nincs peritonitis: a beteg sza-
kasz kivágása és a végek egyesítése (primaer anastomosis).
Szövettan • Sürgôs bal colonfél operáció peritonitis jelenlétében: a beteg
• A kiboltosulások pseudodiverticulumok, mivel nem tartal- szakasz rezekálása, vakon buktatjuk a distalis bélvéget (azaz a
mazzák a bélfal összes rétegét, csak a mucosát és a submucosát. rectum felsô szakaszát) és a proximalis bélvéget anus praeterna-
turalisként kiszájaztatjuk (Hartmann-mûtét).
Klinikai jellemzôk • Szövôdményes bal colonfélmûtét (pl. colovesicalis fistula):
• Legtöbbjük tünetmentes. resectio, primaer anastomosis, nyugalombahelyezés proximalis
• Fájdalmas diverticulosis: fájdalom a LIF-ben, székrekedés, colostomiával.
hasmenés.
• Akut diverticulitis: rossz közérzet, láz, fájdalom és érzékeny- Prognózis
ség a LIF-ben ± tapintható rezisztencia és hasi distensio. • A diverticulum-betegség jóindulatú folyamat, de a szövôdmé-
• Perforatio: peritonitis és a diverticulitis tünetei együtt. nyek következtében jelentôs mortalitással és morbiditással ren-
delkezik.

87
39. Colitis ulcerosa

15%
Az egész colont érintô colitis EXTRAINTESTINALIS MANIFESZTÁCIÓK
25%
Bal oldali colitis
Iritis
Conjunctivitis Szeronegatív
Scleritis arthritis

30%
Distalis colitis Spondylitis
ankylopoetica
30%
Proctitis
Krónikus aktív
hepatitis
JELLEMZÔK
Primaer biliaris
Összefolyó fekélyek cirrhosis
Hyperaemiás mucosa
A serosa oedemája Epekövesség
Elvékonyodott bélfal

Pyoderma gangrenosum

Erythema nodosum
A mucosa hegesedése
A crypták elágazódása + deformatiója
Cryptaabscessusok
Pseudopolypok (a nyálkahártya megmaradt szigetei)
Neutrophil granulocyták

SZÖVÔDMÉNYEK

Akut Krónikus

Toxikus megacolon Strictura


perforatio

Hypokalaemia
Hypoalbuminaemia Dysplasia carcinoma

Akut vérzés
Krónikus vérvesztés – anaemia

88
Meghatározás Súlyos/fulmináns lefolyás
A colitis ulcerosa a vastagbél krónikus gyulladása, ami a rectum- • 6–20 véres széklet naponta.
ban kezdôdik, és változó mértékben terjed proximalis irányban. • Láz, anaemia, dehydratio, az elektrolitegyensúly megbomlik.
• A vastagbél kitágul/rupturál-toxikus megacolon.
Epidemiológia
Férfi/nô 1:1,6. 30–50 éves korosztály. Gyakrabban fordul elô a Vizsgálatok
beteg rokonai (40%), valamint az európaiak és az askenázi zsi- • FBC: vashiányos anaemia.
dók között. • Irrigoscopia: haustratio nélküli, megrövidült csôszerû colon.
• Sigmoidoscopia: gyulladt, morzsalékony mucosa, érintésre
Etiológia vérzik.
• Genetikus eredet: emelkedett prevalencia (10%) rokonok kö- • Biopsia: típusos szövettani kép.
rében, HLA-B27 fenotípussal társul. • Natív hasi röntgen: dilatált vastagbélkacs vagy szabad hasûri
• Autoimmun eredet lehetséges. levegô a rekesz alatt, ami a toxikus megacolon perforatióját jelzi.

Patológia Kezelés
Makroszkópos megjelenés Konzervatív
• A betegség a colonra szorítkozik, a rectum mindig érintett, le- • Magas rosttartalmú táplálék, hasmenésgátló szerek (kodein-
hetséges visszaáramlásos („backwash”) ileitis. foszfát).
• Csak a mucosán okoz felületes ulceratiót, exudatiót és pseudo- • Gyulladásellenes szerek (Salazopyrin, szteroidok).
polyposist. • Szteroid tartalmú csôre, ha a betegség csak a rectumot érinti.
• Alkalmanként immunszupreszív terápia (azathioprin).
Szövettan
• Cryptaabscessusok, gyulladásos polypok és magasan vascula- Mûtéti
risált granulatiós szövet. Hosszú idôn át fennálló esetben epithe- Indikációk
lialis dysplasia. • Sikertelen konzervatív kezelés.
• Szövôdmények: profúz hasmenés, perforatio/toxikus megaco-
Klinikai jellemzôk lon, rosszindulatú átalakulás veszélye (hosszabb ideig fennálló,
Enyhe vagy mérsékelt fokú betegség agresszívabban induló és nagyobb kiterjedésû betegség esetén
• Hasmenés, nyákos, gennyes és véres széklet ürül PR. nagyobb).
• Hasi fájdalom, étvágytalanság, fogyás és anaemia.
• Extraabdominalis manifesztációk (elôfordulásuk százalékos Mûtétek
valószínûségével): • Proctocolectomia totalis ileostomiával (Brooke, Koch).
ízületek: arthritis (25%); • Colectomia az analis sphincter megôrzésével és ilealis pouch
szem: uveitis (10%); kialakításával (pl. J-pouch).
bôr: erythema nodosum, pyoderma gangrenosum (10%);
máj: pericholangitis, zsírmáj (3%); Prognózis
vér: thromboemboliás betegség. • A colitis ulcerosa krónikus megbetegedés, ami állandó köve-
tést igényel, hacsak nem végzünk mûtétet, ami drasztikus, de ku-
ratív hatású.

89
40. Colorectalis carcinoma

Jobb oldali
Elektív hemicolectomia
5% Anaemia (vérzés)
Fogyás
Jobb oldali fossa iliaca Sürgôsségi
régiójában tapintható terime
15% (ritkán distalis vékonybél Jobb oldali
obstructio) hemicolectomia

10% Megváltozott székelési habitus Elektív Bal oldali


Részlegesen emésztett vér hemicolectomia/
távozása per rectum sigmabél resectio
Sürgôsségi
Esetek harmadában vastagbél
20% obstructio Hartmann-mûtét

Megváltozott székelési habitus Anterior resectio


Friss vér ürülése a végbélbôl (Dixon-mûtét)
Nyák ürülése a végbélbôl Vagy
Tenesmus (inproduktív
székelési inger) Abdomino-perinealis
50% Végbélben tapintható terime (RDV) rectum exstirpatio

TÍPUSAI DUKES STÁDIUMOK

Polypoid A

Exulcerált
B

Infiltrativ
C

Stenotizáló
D

90
Meghatározás • Görcsös hasi fájdalom – részleges obstructiot okozó tumorok
A vastagbél és végbél területén kialakuló malignus elváltozás. esetében, pl. a colon transversum és a bal colonfél tumorainál.
• A székelési habitus megváltozása – székrekedés vagy hasme-
Epidemiológia nés.
Férfi/nô arány 1,3:1. Jellemzôen az 50 év felettiek betegsége. • Vér vagy nyákos váladék ürülése a végbélbôl.
A nyugati világban a betegség elôfordulási gyakorisága növeke- • Tenesmus (gyakori vagy folyamatos székelési inger).
dési tendenciát mutatott az elmúlt 50 év során.
Vizsgálati módszerek
Etiologia • Rectalis digitális vizsgálat.
Hajlamosító tényezôk. • FBC
• Diéta (alacsony rosttartalmú, magas állati zsiradék tartalmú • U+E
étrend). • Széklet occult vér kimutatás.
• A kórtörténetben szereplô colorectalis rák. • Sigmoideoscopia (merev eszközzel 30 cm, flexibilis eszközzel
• Colitis ulcerosa. 60 cm vizsgálható) és colonoscopia (a teljes colon átvizsgálha-
• Széklet magas epesó tartalma. tó); az elváltozás felkeresendô és biopsiás mintavétel végzendô.
• Szelén hiány. • Kettôs kontrasztos irrigoscopia (jellemzô az un. almacsutka-
• Polypus adenomatosus. szerû kép-, polypoid tumor).
• Familiáris vastagbél polyposis. • A CEA általában elôrehaladott esetekben emelkedett.
• A széklet magas anaerob csiraszáma.
Kezelés
Patológia Sebészi kezelés
Makroszkópos • A tumor resectioja megfelelô méretû biztonsági szélekkel és a
• Polypoid, ulceratív, annularis (stenotisalo), infiltratív. regionális nyirokcsomók dissectiójával.
• Az esetek 75%-a az anustól számított 60 cm-en belül található. • Mûtétek
• 3%-ban synchron (egyidejû) vastagbéldaganat is található és Jobb oldali hemicoletomia (nem szükséges bélelôkészítés)
3%-ban metachrom (késôbb jelentkezô) daganat is észlelhetô. a coecum és a flexura lienalis között található daganatok
esetében.
Szövettan Bal oldali hemicoletomia (bélelôkészítés szükséges) a co-
• Adenocarcinoma (10–15%-ban mucinosus adenocarcinoma). lon descendens és a sigmabél daganati esetében.
• Stádiumbeosztás Dukes szerint: Mély, anterior resectio a rectum daganatainál.
A mucosara terjed ki B1 az izomzat is érintett, de a serosa Abdomino-perinealis rectum exstirpatio és definitív colos-
intact tomia alacsonyan ülô rectum daganatok esetében.
B2 a serosa is érintett C1 az izomzat is érintett + nyirokcso- Hartmann-mûtét a bal colonfél sürgôsségi mûtétei esetén.
mó áttétek
C2 a serosa is érintett D távoli mestastasis is észlelhetô Egyéb kezelés
+ nyirokcsomó áttét • Adjuváns kemoterápia Dukes C stádiumú daganatoknál.
• Terjedés – a nyirokutakon keresztül, haematogén úton (a v. • Májmetastasisok resectioja (ha 5-nél kevesebb van jelen).
portae rendszerén keresztül), peritonealis szóródás.
Prognózis
Klinikai tünetek • Az öt éves túlélés a stádium függvényében változik: A, 80%;
• Anaemia – coecum tumorok gyakran járnak anaemiával. B, 60%; C, 35%; májmetastasis resectioját követôen 25%.

91
41. Benignus analis és perianalis elváltozások

DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS
VÉRZÉS A RECTUMBÓL ANALIS TERIME

Diverticulosis KIS MÉRETÛ Perianalis haematoma


Angiodysplasia
Bôrfüggelék
Aranyér Verruca
Carcinoma

Colitis Polypus NAGY MÉRETÛ


Rectum
carcinoma Analis carcinoma
Fissura
Aranyerek Polypus/prolapsus recti

ANALIS VÁLADÉKOZÁS ANALIS FÁJDALOM


Prolapsus Proctalgia fugax

Proctitis Abscessus
periproctalis
Fistula ani Perianalis
Fertôzések haematoma Fissura ani

Aranyerek
Aranyeresség • thrombotizált
• kizáródott
PRURITUS
50% idiopathiás
25% bôrgyógyászati eredetû 25% anális
• Psoriasis Fertôzés Gyulladás
• Ekzema • Bélférgesség • Aranyerek
• Allergiás dermatitis • Candida • Fistula ani
• Verruca • Proctitis ulcerosa
• Gonococcus • Crohn-betegség

Aranyeresség szülés illetve terhesség okozta venás pangás) megemelkedése


Meghatározás következtében alakul ki.
Az aranyeres csomó submucosusan elhelyezkedô terime, melyet • Típusosan kômetszô helyzetben 3, 7 és 11 óra irányában talál-
venás fonat, kis arteria és areolaris szövet alkot. hatók.

Etiológia Klinikai tünetek


• A venás nyomás különbözô eredetû (pl. obstipatiot kisérô fe- • Elsôfokú aranyeresség: vérzés/viszketés.
• Másodfokú aranyeresség: prolapsus székelés közben.

92
• Harmadfokú aranyeresség: constans prolapsus. Etiológia
A fertôzés az analis mirigyekbôl indul ki. Terjedése következté-
Kezelés ben tályogok alakulnak ki
• 1°: hashajtók adása, magas rosttartalmú diéta, scleroterápia. • abscessus perianalis: az anus közvetlen szomszédságában,
• 2°: scleroterápia, Barron ligatura, cryoterápia. • abscessus ischiorectale: a fossa ischiorectalisban,
• 3°: haemorrhoidectomia (szövôdmények: vérzés, analis stric- • abscessus pararectalis: a musculus levator ani szintje felett.
tura!).
Klinikai tünetek
Prolapsus recti Fájdalmas, bôrpírral bíró, érzékeny duzzanat általános tünetek-
Meghatározás kel, vagy nélkül.
A rectum mucosa különbözô fokú elôtüremkedése az anuson ke-
resztül. Kezelés
Incisio, drainage, antibioticumok adása.
Etiológia
Elôsegítô tényezô: rectum intussusceptio és alacsony analis Fistula in ano
sphincter tónus. Meghatározás
A canalis analis lumene és a perianalis regio bôre közt kialakult
Klinikai tünetek járat.
Nyálkás váladékozás, vérzés, látható nyálkahártya elôesés.
Etiológia
Kezelés Perianalis abscessus kiürülését követôen alakul ki és marad fenn
Rectopexia (Well-mûtét, a sacrum vájulatába visszahúzott rec- a járat. Társulhat Crohn-betegséghez (multiplex fistulák!), colitis
tum in situ rögzítése Ivalon szivacs segítségével). ulcerosához és tuberculosishoz.

Perianalis haematoma Klinikai tünetek


Meghatározás Tartós perianalis váladékozás, a sipolyjárat granulatiós szövettel
Kis érképlet rupturája okozta kifejezetten fájdalmas subcutan határolt külsô nyilása jól látható.
haematoma. A haematoma evacuatioja a fájdalom azonnali meg-
szûnését eredményezi. Kezelés
Kutaszolás, a sipolyjárat felhasítása. Magas fistulák esetében
Fissura ani colostomia képzésére is szükség lehet.
Meghatározás
Hosszanti repedés típusosan a hátsó (90%), ritkán (10%) az elül- Sinus pilonidalis
sô comissurában. Meghatározás
A foveola coccygeából kiinduló, szôrszálakat tartalmazó kis
Etiológia vakjárat.
Helyi sérülés kemény széklet ürítése során.
Etiológia
Klinikai tünetek A farpofák mozgásai elôsegíthetik szôrszálak migratioját a kis
Kifejezett fájdalom székelés közben, kisfokú vérzés (megfesti a (congenitalis?) sinus területére.
toilette papírt), az analis sphincter görcsös tónusfokozódása, a
fissura alsó végén ülô caruncula. Klinikai tünetek
Általában abscessus képében jelentkezik (ilyenkor a kezelés in-
Kezelés cisio és drainage). A sinus az anus mögött a középvonalban he-
Általános érzéstelenítésben végzett sphincterotomia lateralis, lyezkedik el, nyilásában szôrszálak láthatók.
dilatatio ani (Lord mûtét).
Kezelés
Perianalis fertôzések Megfelelô személyi higiéne. Esetenként szükség lehet a sinus ki-
Meghatározás metszésére is.
Perianalis regióban tályogképzôdést eredményezô bacterialis
fertôzések.

93
42. Intestinalis obstructio

Stasis Emésztetlen étel Lenyelt levegô PATOFIZIOLÓGIA


Kevert flórájú bacterium NH4HS2 N2 a vérbôl
túlnövekedés

Toxinok DISTENSIO Bélfalra ható nyomás

Kezdetben hiperaktív

Toxaemia Hypotonia
Folytatódó FOLYADÉKGYÜLEM Ischaemia
Acidosis bélnedv secretio ALBUMIN
Áteresztô nyálkahártya
Hypovolaemia
Hypokalaemia
Ascites
Az aboralis bélszakasz összeesett,
hypomotil (csirkebél)

OKOK KLINIKAI JELEK TÜNETEK


Bélfalban Bélfalon kívül Dehydratio Hányás
Tumor Adhaesiok Septicus/toxicus
Strictura Hernia állapot
• diverticulosis Volvulus
• ischaemia • coecum
• Crohn betegség • colon sigmoideum
Intussusceptio • intestinum tenui
Lymphoma/nyirokcsomók Hasi distensio
Tympanitic Distensio
Metallicus, amphorás Görcsös hasi
Béllumenben jellegû bélhangok fájdalmak
Hasfalon áttûnô élénk
epekô Széklet és szél
peristalticus hullámok
impactalódott faeces elakadás
bezoar Oliguria
idegentest Acidosis
meconium Hypokalaemia
Hypoalbuminaemia

94
Meghatározás Klinikai jellemzôk
Complet intestinalis obstructio a béllumen teljes elzáródását je- • Hányás, görcsös hasi fájdalom, hasi distensio, széklet és szél
lenti, míg az incomplet obstructio alatt a lumen részleges elzáró- teljes leállása.
dását értjük. Az obstructio lehet akutan vagy krónikusan kiala- • Dehydratio és a bôr turgorának csökkenése.
kuló. Egyszerû mechanikus obstructio esetében a vérkeringés • Hypotensio, tachycardia.
nem károsodott, míg ún. strangulatios ileus kialakulásakor az • Distendált has mellett élénk bélhangok.
érintett bélszakasz keringése károsodott. A zárt kacsú obstructio • Üres ampulla rectalis digitalis vizsgálat során.
a vastagbélben alakulhat ki jól záró ileocoecalis (Bauchin) bil- • Hasi érzékenység, izomvédekezés peritonitisre utal.
lentyû mellett.
Vizsgálatok
Gyakori okok • Hb, PCV: emelkedett a dehydratio következtében.
• Extramuralis: adhaesiok, kötegek, szálagok, volvulus, külsô • WCC: normális vagy mérsékelten emelkedett.
és belsô sérvek, tumor által okozott compressio pl. kismedencét • U+E: karbamid nitrogén emelkedett, Na+ és Cl – szint alacsony.
kitöltô tumor esetében. • Mellkas rtg: magas rekeszállás a hasi distensio miatt.
• Intramuralis: gyulladásos bélbetegségek (Crohn-betegség), da- • Nativ hasi rtg: álló testhelyzetben folyadéknívók láthatók, fek-
ganatok, carcinomák, lymphomák, stricturák, paralyticus (ady- vô helyzetben lehet következtetni az obstructio helyére (vékony-
namiás) ileus, intussusceptio. bél ileus: centralis elhelyezkedésû nívók Kerckring redôzet vagy
• Intraluminalis: inpactálódott faeces, idegentest, bezoar kövek, vastagbélileus: peripherias elhelyezkedésû nívók, haustrumok
epekôileus. árnyéka).
• Kontrasztanyagos rtg vizsgálat, sigmoidoscopia az elzáródás
Patofiziológia helyének meghatározására.
• Az elzáródás mögötti bélszakasz összeesik.
• Az elzáródás feletti bélszakasz kitágul, hyperperistaltica lép Kezelés
fel. A distensio a lenyelt levegô és az összegyûlô secretum kö- • Nasogastricus szonda decompressio céljából.
vetkeztében alakul ki. • Folyadék- és elektrolit pótlás: Ringer-lactát vagy fiziológiás
• A bélfal oedemássá válik, folyadék és elektrolit accumulatio sóoldat adása K+ pótlással.
zajlik a bélfalban és a bél lumenében (az ún. harmadik térbe tör- • Az obstructio sebészi megoldása:
ténô folyadék- és elektrolitvesztés). Az ok sebészi kezelést igényel: pl. sérv, colon carcino-
• A bacteriumok elszaporodnak az elzárt szakaszban. ma.
• A distensio fokozódásával a bélfal keringése a feszülés követ- A beteg állapota nem javul konzervatív kezelés mellett pl.
keztében csökken, ami a bélfal ischaemiás károsodásához majd adhaesiós ileus.
necrosisához vezet. Strangulatios ileus vagy peritonitis kialakulásakor.

95
43. Hasi sérvek

TÍPUSAI

Epigastrica

(Para)umbilicalis

Glutealis (GSF) Spiegel

Ischiadicus

Inguinalis
Femoralis Obturator Lumbalis
FAJTÁI

Reponibilis Irreponibilis Strangulatios

Csuszamlásos Littre-féle Richter-féle Maydl-féle Prevascularis


(részben retroperitonealis (Meckel diverticulum (részleges bélfalkicsípôdés, (retrográd W alakú (femoralis)
sérvtartalom) a sérvtartalom) nonobstructiv, strangulatios) kizáródás)

A MÛTÉTI KEZELÉS ELVE

1 Anatómia pontos Inguinalis Femoralis


tisztázása

2 Sérvtömlô izolálása
Sérvtartalom
visszahelyezése
Sérvtömlô kiirtása
3 A defectus zárása vagy

Reconstructio hálóval Hasfali plicatio


(Lichtenstein) (Shouldice)

96
Meghatározás Inguinalis sérvek a tuberculum pubicum felett és attól me-
Hernia alatt hasûri szerv vagy részletének egy nyíláson át történô dialisan helyezkednek el.
elôdomborodását értjük. Indirect lágyéksérvek a külsô lágyékgyûrûre irányuló nyo-
mással reponálhatók.
Típusai Direct lágyéksérvek a Hasselbach háromszögön keresztül
• Umbilicalis. (ligamentum inguinale, musculus rectus abdominis la-
• Para-umbilicalis. teralis széle és az arteria epigastrica inferior által hatá-
• Epigastrialis. rolt háromszög) boltosulnak elô.
• Inguinalis (direct vagy indirect). • Szövôdményes formák jelentkezhetnek (kizáródás, intestina-
• Femoralis. lis obstructio, strangulatio).
• Incisionalis (postoperativ).
Kezelés
Patofiziológia • Sebészi reconstructio végzendô, hacsak a beteg nem nagyon
• A hasfali defectus lehet congenitalis (pl. canalis femoralis) esékeny.
vagy szerzett (pl. incisionalis). Peritoneum lemez kitüremkedése • Herniotomia: a sérvtömlô kiirtása.
képezi a sérvtömlôt. • Hernioplastica: a defectus zárása.
• Az emelkedett intraabdominalis nyomás tovább gyengíti a de-
fectus területét, ami lehetôvé teszi intraabdominalis szervek (pl. A mûtét szövôdményei
nagycseplesz, vékonybélkacs) kifelé történô migrációját a sérv- • Haematoma (a sebvonalban vagy a scrotumban).
kapun keresztül. • Heveny vizelet retentio.
• A sérvtartalom kintrekedése kizáródáshoz és strangulatióhoz • Sebfertôzés.
vezet. • Tartós fájdalom.
• Herefájdalom és duzzanat, here atrophia.
Klinikai jelek • Sérv kiújulás (kb. 5%).
• A sérvkapu helye felett terime jelentkezik:
Femoralis sérvek a tuberculum pubicum alatt és attól late-
ralisan láthatók.

97
44. Epekôbetegség/1

Érintett struktúrák (diagnosis)


Okok és tünetek Cardinalis tünetek és jelek
Epehólyag duct. choledochus Egyéb
A Kô jelenléte Fájdalom Epecolica Epe(vezeték) —
Irritatio Hányinger colica
Contractio Hányás
RUQ érzékenység Vezethet Vezethet

B Obstructio Mint fent + Mucocele Obstructiv —


• Persistáló sárgaság
fájdalom
• RUQ resistentia Vezethet Vezethet
(sárgaság)
C Obstructio és fertôzés Mint fent + Empyema Cholangitis —
• Septicus lázmenet
• Tachycardia perforálhat
• Leukocytosis
• Izomvédekezés Epés peritonitis
D Gyulladás/Fertôzés Mint az A pontban Cholecystitis (Cholangitis) Pancreatitis
• Láz
• Tachycardia
• Leukocytosis
Egyéb állapotok epekövességgel társulva
• Epekô ileus OKOK
• Epehólyag adenocarcinoma
Infectio/stasis Abnormális anatómia

EPEKÖVEK TÍPUSAI

Cholesterin kô 20%

Solitaer Szeder Kristályos


Diabetes mellitus 100 0
formájú
Terhesség Cholesterin
Diéta Lecitin
Pigment kô 5% %
Genetikus %
Pigment Epesár
0 Sol 100
Kevert kô 75% Hematológiai betegségek 100 Bilirubin % 0
Crohn betegség
Károsodott epeképzôdés
Facettált Koncentrikus

98
Meghatározás • Az epehólyag syphon regiójába ékelôdött epekô az epehólyag
Az epekövek a biliaris traktusban kialakuló kerek, ovális vagy felülfertôzôdéséhez, cholecystitishez vezet.
facettált formájú concrementumok. Megkülönböztetünk choles- • CBD obstructioja felülfertôzôdéshez és septicus cholangitis-
terin, bilirubin(pigment) és kalciumkarbonát köveket illetve, ún. hez vezet.
kevert összetételû köveket. • A nagyméretû epekô béltraktusba jutása epekôileust eredmé-
nyezhet.
Epidemiológia
A férfi/nô arány 1:2, típusosan a 40-es években jelentkezik. Klinikai jelek
A nyugati világban fôleg kevert kövek fordulnak elô, míg Ázsiá- • Tünetmentes kôhordozás.
ra a pigment kövek dominanciája jellemzô. • Epecolica: erôs felhasi görcsös fájdalmak a jobb bordaív alatt,
kisugározhatnak a hát és a váll irányába. Kisérheti hányás.
Patogenezis • Cholecystitis chronica: bizonytalan, kevésbé éles jobb felhasi
• Cholesterin kô: az epe cholesterin, phospholipid és epesó fájdalom, puffadás, flatulencia, zsíros ételek intoleranciája.
koncentrációja közötti egyensúly megbomlik, lithogén irányba • Heveny obstructiv cholecystitis: folyamatos jobb bordaív alat-
változik. ti fájdalom, magas láz, hányinger, sárgaság kialakulhat. Jobb
• Bilirubin kô: krónikus haemolysis, ß-glucuronidase enzimet bordaív alatti érzékenység, pozitív Murphy-jel. Leukocytosis.
termelô baktérium által okozott infekció. A folyamat progressziója empyema vesicae felleae-hez vezet.
• Cholangitis: magas láz, fájdalom, sárgaság (Charcot-triász).
Patológia
• Az epeutakon keresztül passzálódó kövek epe colicát és panc-
reatitist okozhatnak.

99
44. Epekôbetegség/2

EPEHÓLYAG DUCTUS HEPATOCHOLEDOCHUS

MECHANIKUS IRRITATIO Epecolica (ductalis)

Epecolica

Vezethet
Vezethet

OBSTRUCTIO

Elzáródásos sárgaság

Mucocele
(Hydrops)
Vezethet

OBSTRUCTIO
ÉS FERTÔZÉS Vezethet

Cholangitis
Empyema

FERTÔZÉS

Egyéb:
Pancreatitis
Cholecystitis Epekôileus
Epehólyagrák

100
Vizsgálatok • Akut cholecystitis: intravénás folyadékpótlás, carentia, anti-
• Az epekövek 90%-a felismerhetô hasi ultrahang vizsgálattal. bioticum adása, intervallum mûtét.
• Ritkán szükséges egyéb vizsgálómódszerek, mint a cholecys- • Empyema: percutan epehólyag drainage lehetséges (sok szö-
tographia, cholangiographia (oralis vagy i.v.) vagy scintigraphia vôdmény terheli!), intervallum mûtét.
(HIDA) alkalmazása a diagnózis felállításához. • Septicus cholangitis: intravénás folyadékpótlás, carentia, an-
• Nativ hasi rtg csak a kövek kb. 10%-ánál igazolja a betegséget tibioticum adása, epeúti drainage (napjainkban már fôleg ERCP
(árnyékot adó kalciumkarbonát tartalmú kövek). segítségével), endoscopos sphincterotomia és kôextractio, siker-
• FBC telenség esetén nyitott mûtét.
• U+E
• LFT A cholecystectomia szövôdményei
• Epefolyás a ductus cysticusból vagy az epehólyagágyból
Kezelés (Luschka járat).
• Tünetmentes kôhordozó: nem igényel kezelést, kivéve a dia- • Sárgaság residualis epevezeték kövesség vagy epeút sérülés
betes mellitus társulását. következtében. Residualis kövek eltávolíthatók ERCP segítsé-
• Epecolica
• Chr. cholecystitis } Electiv cholecystectomia, napjaink
ban szinte kizárólag laparoscopos
úton történik.
gével, vagy ha a mûtét során Kehr draint (ductus choledochus
külsô drain, un. T-drain) hagytak hátra, azon keresztül Dormia
kosár segítségével (Burhenne szerint).

101
45. Pancreatitis

CBD obstructio inzulin – diabetes mellitus Ranson kritériumok ITU Halálozás


1 WCC > 16 R1 0–2 2% 2%
Fibrosis – fájdalom 2 Hb 10% R2 3–4 20% 20%
3 Ur R3 5–6 50% 50%
4 Alb R4 7–8 100% 90%
Gyulladás – fájdalom (étkezést követôen)
5 Ca < 2
– fogyás
6 LDH > 350
KRÓNIKUS enzimtermelés – steatorrhoea 7 AAT > 250
8 Sequestrálódott folyadék > 6000 ml
Aspiratio 9 Vércukor > 10
Kezelés 10 BE < -4
• O2 11 PaO2 < 8
• Fizioterápia 12 Életkor > 55 év
11 ARDS
• Szupportív kezelés
Albumin 4
Pleuralis
V/Q (ventilláció/perfúzió) Calcium 5
folyadékgyülem, Myocardium
aránya romlik Glukóz 9
tüdô collapsus károsodás Trigliceridek
Acidosis 10
Agyi funkciók károsodása Biokémia

Necrotizáló
3 ATN
Kezelés
• i.v. folyadékpótlás
ACN Haemorrhagiás

DIC
DVT Abscedáló
2 Anaemia
1 Leucocytosis
Májfunkció károsodása
6,7
Gyomor stasis

Stress ulceratio Chr. pseudocysta


8 gyulladásos eredetû ascites

Fertôzés Kezelés
Kezelés Vérzés • Endoscopos ultrahang
Ileus
• Nasogastricus szonda Gyomorkimeneti stenosis vezérelt cystogastrostomia
• H2 receptor-blokkolók Persistáló állapot • Mûtéti cystogastrostomia
• Null diéta Mesenterialis thrombosis • Ultrahang vezérelt
• i.v. folyadékpótlás punctio és drainage

102
Meghatározás Hypotensio
Pancreatitis alatt az exocrin állomány gyulladásos folyamatát Életkor > 55 év Légzési elégtelenég
értjük, amit az acinus sejtek károsodása indít el. Lehet heveny WCC > 16000 Pao2 < 7,98 kPa
vagy idült. Vércukor > 11,2 mmol/l Serum LDH > 350 IU/l
SGOT > 250 IU/l PCV csökkenés > 10%
Etiológia Vér urea > 1,8 mmol/l Serum kalcium < 2.0 mmol/l
Az akut pancreatitisek 95%-ért epekövesség és alkohol abusus • Enyhe/közepes pancreatitis: i.v. folyadékpótlás, fájdalomcsil-
tehetô felelôssé. lapítók, vérnyomás, pulzus és hômérséklet monitorozása. Nincs
szükség nasogastricus szonda és antibioticum alkalmazására.
Patológia Az ok feltárása után: epekövesség esetén cholecystectomia, al-
• Az acinus sejtek károsodása lehetôvé teszi a pancreas emésztô kohol abusus esetén abstinentia elôírása.
enzimek kijutását a véráramba és a hasüregbe. A betegség sú- • Súlyos pancreatitis: intenzív terápiás osztályos elhelyezés,
lyossága változó, az enyhe oedemás gyulladástól a súlyos hae- komplex folyamatos monitorozás és terápia. Szükség szerint
morrhagiás necrotizáló formáig terjed. programozott laparotomia és necrectomia.
• A bursa omentalisban meggyûlô pancreasnedv un. pseudocys-
tát képez, nem rendelkezik hámbéléssel. Ilyen pseudocysta a Akut pancreatitis szövôdményei
pancreas állományán belül is kialakulhat. • Pseudocysta képzôdés: külsô vagy belsô drainage-t igényelhet
• Visszatérô akut pancreatitises epizódok az acinus sejtek prog- • Abscessus pancreatis: általában pancreatitis necrotisans-t kö-
resszív károsodásához, fibrosishoz vezetnek (krónikus pancrea- vetôen alakul ki.
titis). • Intraabdominalis sepsis, tályogok.
• A colon transversum necrosisa.
Klinikai jelek • Légzési elégtelenség (ARDS) vagy veseelégtelenség (ATN).
• Enyhe/közepes pancreatitis: állandó övszerû felhasi fájdalom, • Pancreatitis haemorrhagicans (pancreas apoplexia).
mely a hátba sugározhat, hányinger, hányás, láz, tachycardia, • Pancreatitis chronica.
sárgaság megjelenhet.
• Súlyos/necrotizáló pancreatitis: erôs felhasi fájdalmak, hypo- Krónikus pancreatitis
volaemiás shock tünetei, légzési- és veseelégtelenség, paralyti- • Általában tartós alkoholfogyasztás igazolható a hátterében.
cus ileus (néma has), Grey Turner és Cullen jel megjelenése. • Nehezen csillapítható erôs fájdalmak, pancreas exocrin elégte-
lenség (steatorrhoea) és esetenként diabetes mellitus képében je-
Kezelés lentkezik.
• Diagnózis megerôsítése: serum amylase > 1000 IU. • Konzervatív kezelés fájdalomcsillapítók és pancreas enzim-
• Betegség súlyosságának meghatározása (Imrie/Ranson krité- készítmények adását jelenti. Sebészi kezelés egyes esetekben a
riumok szerint). tág pancreas vezeték belsô drainage-t vagy resectios mûtétet
foglal magába.

103
46. Pancreas daganatok

Kezelés Fájdalom (a tumor direkt Metastasisok


• Truncus coeliacus terjedése a tr. coeliacusra)
roncsolás

Malabsorptio (exocrin
állomány csökkenése)
Diabetes mellitus Anergia
Kezelés (Langerhans-szigetek Étvágytalanság
• Enzimpótlás csökkenése)
Kezelés
• Insulinpótlás Eredményezi Kezelés
Eredményez • Palliatív (csak nagyon ritkán
sikerül korai, resecabilis
stádiumban felismerni)

Farok tumora

Ampulláris Test tumora


regio tumora
Fej tumora

Eredményezi Eredményezi

Elzáródásos sárgaság
Cholangitis
Kezelés Kezelés
• Potenciálisan curabilis • Potenciálisan curabilis
Pancreatico-duodenectomia, Ritkán pancreatitis
Whipple mûtét Ritkán duodenalis
Elzáródásos sárgaság obstructio
Ritkán pancreatitis
Kezelés

Sárgaság/cholangitis Sárgaság palliatív kezelése


palliatív kezelése

ERCP + endoprothesis
beültetés vagy percutan
transhepaticus drainage Gastro-entero-anastomosis

104
Meghatározás Vizsgálatok
A pancreas ductalis carcinomája általában a fej és a test malig- • Ultrahang: esetenként látható a pancreas fejében lévô szövet-
nus daganata. A periampullaris carcinoma a Vater papilla am- szaporulat, igazolható a tágult epeútrendszer, segítheti az aspira-
pulláris regiója körül jelentkezik és kiindulhat a pancreasból, a tios tûbiopsiát cytologiai vizsgálat céljára.
duodenumból, a distalis epeutakból vagy magából az ampullá- • CT: a pancreas egésze jól vizsgálható, kimutatható a daganat.
ból. A pancreas endocrin tumorai számos klinikai tünetegyüttest Segíthetô az aspiratios tûbiopsiát.
hozhatnak létre az általuk termelt peptid hormonoktól függôen. • ERCP: jól segíti a pontos diagnózis felállítását, endoprothesis
behelyezésével a sárgaság megoldható.
Epidemiológia • Gyomor rtg: a duodenumpatkó kiszélesedése és medialisan te-
A férfi/nô arány 2:1. Típusosan az 50-70 évek között jelentke- lôdési hiány, reverz „3” jel utal a fejben elhelyezkedô daganatra.
zik. A fejlett országokban megfigyelhetô az elôfordulási gyako-
riság növekedése. Kezelés
Palliatio
Etiológia • A pancreas adenocarcinoma általában a diagnózis felállítása-
Ismert prediszponáló tényezôk: kor már incurabilis stádiumban van.
• Dohányzás. • A sárgaság endoprothesis beültetésével megoldható. Ez tör-
• Diabetes mellitus. ténhet ERCP segítségével vagy percutan, transhepaticus úton.
• Krónikus pancreatitis. • A duodenalis obstructio gastro-jejunostomia készítésével áthi-
dalható.
Patológia • A kinzó fájdalmak truncus coeliacus blokáddal vagy roncso-
• Elhelyezkedés: 60% a fej regioja, 25% a test, míg 15%-ban a lással csillapíthatók.
farok a kiindulási hely.
• Macroscopos megjelenés: tömött, infiltratív növekedést mu- Curativ kezelés
tató daganatszövet. • Ritkán, de végezhetô curativ mûtét a feji regio kisméretû, nyi-
• Szöveti kép: adenocarcinoma. rokcsomó áttéteket még nem adó daganatai esetében (Whipple-
• Terjedés: nyirokutakon át a peritoneumra és a regionalis nyi- mûtét).
rokcsomókba, haematogén úton a májba és a tüdôbe. A diagnó-
zis felállításakor már gyakran megfigyelhetôk metastasisok. Prognózis
• A pancreas adenocarcinomában szenvedô betegek 90%-a egy
Klinikai jelek éven belül meghal.
• Hát- illetve deréktáji fájdalom, étvágytalanság, fogyás. • A pancreas feji regiojában lévô daganatok esetében törekedni
• Mélyülô sárgaság (Courvoisier-szabály: tapintható epehólyag, kell szöveti mintavételre, mert a nem pancreas eredetû periam-
görcsök nélkül kialakult, mélyülô sárgaság). pullaris daganatok prognózisa lényegesen jobb, resectio után az
• Hányást eredményezô duodenalis obstructio. 5 éves túlélés 50%-ra tehetô.
• Malignus ascites.

105
47. Benignus emlôelváltozások

A GYNAECOMASTIA OKAI
Hormonális Gyógyszerek
Teratoma – β -HCG Oestrogen hatás Anti-androgén hatás Cytostaticumok
Mellékvese tumor – E2 • Digoxin • Cyproteron • Vincristin
Acromegalia – GH • Cannabis • Cimetidin
Prolactinoma – Prolactin • Diamorphin • Spironolacton
Cushing-kór – Cortisol

Anyagcsere hatások Máj


Pajzsmirigy • Primaer biliaris cirrhosis
• magas T4 • Cirrhosis
• Alkohol abusus
Vese
• CRF

A FIBROADENOSIS JELLEMZÔI, MEGJELENÉSI FORMÁI

Mell cysta Ciklikusan jelentkezô mellfájdalom Soliter csomó a mellben


(Soliter vagy multiplex) (mastalgia)
(Mastopathia cystica)
1/3 soliter
1/3 2–4
1/3 5+

Adenosis Számos csomót tartalmazó mell


Cysta képzôdés
Fibroadenosis

Lymphocytás beszûrôdés Fibrosis

Váladékozó emlô Ductalis epitheliosis Radier kötegezettség


mammographián

106
Mastopathia fibrocystica Emlô abscessus
Meghatározás Típusosan a terhes vagy lactáló emlô Stapylococcus aureus
A mastopathia fibrocystica az emlô mirigyállomány ciklikus okozta fertôzése következtében alakul ki. Az érintett területen
proliferatioja és involutioja következtében kialakuló állapot amit meleg tapintatú bôrpír, fájdalmas duzzanat jelentkezik. Kezdeti
fibrosis, epithelialis hyperplasia (adenosis) és cystaképzôdés jel- stádiumban antibioticum (flucloxacillin) adása segíthet, de a
lemez. tályog kialakulását követôen incisio és drainage végzendô. A
tejelválasztást fel kell függeszteni a kezelés tartama alatt.
Klinikai jelek
• A 25–45 év közötti nôkön jelentkezik. Ductus lactiferi ectasiája
• Mellfájdalom, érzékenység és tapintható csomó(k) jellemzik a A tág tejvezetékben subareolarisan lesodródott sejtek tömege ta-
menstruatiós ciklus második felében. lálható, mely periductalis gyulladásos reakciót indukál. Típu-
sosan zöldes-sárgás váladékozás észlelhetô az emlôbimbóból,
Kezelés valamint subareolarisan kis resistentia tapintható. Kezelése az
• A beteg megnyugtatása, a cysták leszívása, a persistáló solid érintett tágult vezeték excisiója.
képletek excisiója aspiratiós citológiai vizsgálatot követôen.
• Xantin-származékok kerülése. Papilloma intraductale
• Gyógyszeres kezelés: Kicsi papillomák a ductus lactiferikben alakulnak ki. Az emlô-
danazol: a hypophysis gonadotrop hormonjait gátolja bimbó véres, savós váladékozását eredményezik. Kezelése az
tamoxifen: az oestrogenek hatását gátolja érintett ductus excisioja.

Fibroadenoma Zsírnecrosis
Benignus emlôtumor, mely általában egy vagy több kemény, • Az esetek 50%-ában explorálható a mellet korábban ért trau-
mobilis csomó képében jelentkezik, típusosan 30 év alatti nô- ma.
kön. Kezelése sebészi excisio. • Gyakran társul ecchymosissal.
• Szövettanilag: periductalis regio sejtes infiltratioja látható.
• Kezelése sebészi excisio.

107
48. Emlôrák

HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZÔK ELHELYEZKEDÉS


GENETIKUS TÉNYEZÔK HORMONÁLIS TÉNYEZÔK
FHx Késôi elsô szülés
BrCa1 Anovulatios ciklusok
Rák
BrCa2 Postmenopausalisan adagolt oestrogén 15% 45%
Kaukázusi (fehér) rassz
5% 10%
o

IRRADIATIO
25%
STÁDIUM MEGHATÁROZÁS retroareolaris
vagy centrális

VEZETÔ TÜNETEK

Tapintható
nyirokcsomók
I. Mobilis II. Mobilis III. Fixált IV. Távoli metastasisok
+ tapintható + tapintható
Fájdalmatlan
nyirokcsomók nyirokcsomók
Fixált
Tömött tapintatú
Tumor Nyirokcsomók Metastasisok

IS In situ — —

0 Nem tapintható Nincs Nincs

1 < 2 cm Nem fixált Jelen


azonos oldali EMLÔBIMBÓ VÁLTOZÁSOK
MELLRÁK ESETÉBEN
2 2–5 cm Fixált —
azonos oldali
Elpusztult
3 5–10 cm Ellenoldali — o
Deviálódott
vagy clavicula feletti
Áthelyezôdött
4 > 10 cm — —
Behúzódott
Mellkashoz
kötött Elszínezôdött

Ulceratio = T + 1 Véres váladékozást mutat

108
Meghatározás • Mell biopsia: a gyanús rezisztencia vékonytûs aspirációs cyto-
Az emlô (döntôen nôi emlô) malignus elváltozása. lógiai (FNAC) vizsgálata általában megerôsíti a diagnózist.
• Képalkotó vizsgálatok: mellkas rtg, csont scintigraphia, máj
Epidemiológia ultrahang vizsgálata.
Férfi/nô arány 1: 100. Bármely életkorban elôfordulhat, általá- • FBC, serum alkalikus foszfatáz, ?-glutamil transpeptidáz, se-
ban 30 éves kor felett jelentkezik. A fejlett országokban, a fehér rum kalcium – kóros értékek máj vagy csont metastasisra utal-
populációban gyakoribb, mint a színes bôrûek körében. nak.
• Szöveti minta a hormonreceptor status meghatározására
Etiológia (ER+/-), fontos a kezelés megtervezése és a prognózis szem-
Hajlamosító tényezôk: pontjából.
• Emlôrák a családi anamnézisben.
• Korai menarche és késôi menopausa különösen nem szült nô- Kezelés
kön. Korai emlôrák
• Benignus emlôelváltozások. A diagnózis felállításakor nem utal semmi locoregionalis vagy
• Rossz szociális körülmények. távoli terjedésre.
• Sebészi kezelés: egyszerû mastectomia/radicalis mastectomia/
Patológia segmentalis excisio. Mindhárom esetben axillaris blockdissectio
• Szövettan: az emlômirigy állományából kiinduló adenocarci- is végzendô szövettani feldolgozás céljából.
noma. Lehet invasiv ductalis és invasiv lobularis carcinoma. Pa- • Radioterápia: pozitív axilláris nyirokcsomók esetében alkal-
get-kór a papilla mammae-t involváló ductalis carcinoma. mazása indokolt.
• Terjedés: nyirokutakon át, haematogén úton és direkt ráterje- • Kemoterápia/hormonális kezelés: adjuváns kemoterápia (cyc-
déssel. Érintheti a tüdôt, a májat, a csontrendszert, az agyat, a lophosphamid, metothrexate, 5-FU) indokolt premenopausában
mellékvesét és az ovariumokat. lévô, pozitív axilláris nyirokcsomókkal bíró nôk esetében és me-
• Stádium meghatározás: TNM osztályozás, fontos a kezelési nopausában ER negatív esetekben. ER pozitív, menopausában
terv elkészítése és a prognózis megitélése szempontjából. lévô nôknél tamoxifen adása indokolt.
• Prognózis: a 10 éves túlélés 80%.
Klinikai jelek
• Tapintható fájdalmatlan göb az emlôben. Elôrehaladott mellrák
• Papilla mammae és a bôr behúzottsága. A diagnózis felállításakor a regionális nyirokcsomók már érin-
• Paget-kórban az areola ekzema szerû elváltozása. tettek vagy távoli metastasis igazolható.
• Narancshéj tünet (a bôr odemája (nyirokpangás) és a Cooper- • Mûtét: palliativ mastectomia (exulceratio megelôzése).
szalagok megrövidülése következtében). • Radioterápia: a csontmetastasisok kiváltotta fájdalmak enyhí-
• Tapintható axilláris nyirokcsomók. tésére.
• Kemoterápia: tamoxifen, aminoglutethimid.
Vizsgálatok • Prognózis: rossz, a betegek csak mintegy 30–40%-a reagál a
• Mammographia: infiltráló, sugárelnyelô tömörülés és micro- kezelésre, az átlagos túlélés 2 év, a non-responderek erre az idô-
kalcifikáció malignitásra utal. re már meghalnak.

109
49. Golyva

csökkent koncentrációkészség ritka pillacsapás


HYPERTHYREOSIS
alopecia tág szemrés
izgatottság exophthalmus
MÁSODLAGOS Nervus oculomotorius paresis
Hypophysis adenoma pislogás
Fényes, csillogó szem, chemosis
Surranás
Tremor
a pajzsmirigy felett
Verítékezés
Kipirulás
Pitvar- Magas
fibrilláció pulzus nyomás
ELSÔDLEGES
Graves-kór Testsúlycsökkenés Hyperreflexia
(TSAbs) Hasmenés

Melegintolerancia
Plummer-kór
Toxicus göb
• adenoma
• (cysta)
• ((carcinoma)) Pretibialis myxoedema

HYPOTHYREOSIS
Alacsony Hajhullás
fizikai aktivitás Vékony, ritka szemöldök
Fáradékonyság Duzzadt szemhéjak
Idiopathiás senilis atrophia Lelassult Durva, száraz bôr
mentális funkciók Sápadt bôr

Rekedt hang Bradycardia


ELSÔDLEGES
Autoimmun Hypotensio
(Hashimoto)
Hyporeflexia
Testsúly- Bradykinesia
gyarapodás Székrekedés
MÁSODLAGOS
Hypophysis
Hidegintolerancia
elégtelenség
Proximalis myopathia

HARMADLAGOS
Hypothalamus
elégtelenség
Perifériás oedema
Enzimdefektus (congenitalis)

110
Meghatározás • Testsúlygyarapodás.
Golyva alatt a pajzsmirigy különbözô eredetû megnagyobbodá- • Lelassult mentális funkciók.
sát értjük. • Fáradékonyság.
• Székrekedés.
Gyakori okok • Izomfájdalmak.
• Fiziológiás: pubertás alatt és terhesség során a mirigy megna-
gyobbodik a fokozott mûködés következtében. Jelek
• Jód hiány (endémiás): a jódhiány alacsony thyroxin szinthez • Halvány/sápadt bôr.
vezet, ami emelkedett TSH szintet eredményez. Ennek hatására • Periorbitalis oedema.
a pajzsmirigy diffuse megnagyobbodik. • A szemöldök külsô harmadának elvesztése.
• Elsôdleges hyperthyreosis (Graves-kór): golyva és thyreotoxi- • Száraz, kemény bôr és haj.
cosis, amit egy keringô immunglobulin, a LATS hoz létre. • Dementia, idegi halláscsökkenés.
• Adenomatosus (göbös) golyva: a pajzsmirigy benignus hyper- • Lassú pulzus.
plasiája. • Nagy nyelv.
• Thyreoiditis • Perifériás oedema.
Autoimmun (Hashimoto)
Subacut (de Quervain) Vizsgálatok
Riedel (struma) • Ultrahang: a mirigy meghatározására, a solid és cystosus gö-
• Pajzsmirigy malignomák. bök differenciálására.
• Mellkas rtg a retrosternalis golyva kimutatására.
Klinikai jelek • Laboratóriumi vizsgálatok: T4, T3, TSH, pajzsmirigy antites-
Hyperthyreosis tek.
Tünetek • Pajzsmirigy scintigraphia: hideg és meleg göbök meghatáro-
• Hideg kedvelése. zása.
• Excessiv verítékezés. • FNAC
• Fokozott étvágy.
• Testsúly csökkenés, hasmenés. Kezelés
• Izgatottság és fáradékonyság. • Fiziológiás golyva: ellenôrzés.
• Palpitatio. • Jódhiányos golyva (endémiás): táplálék kiegészítése jóddal.
• Oligomenorrhoea. • Elsôdleges hyperthyreosis (Graves-kór):
Gyógyszeres: antithyroid szerek (carbimazol (mellékha-
Jelek tás: leukopenia), propranolol), rádióaktiv jód kezelés
• Golyva. (hypothyreosis elkerülhetetlenül kialakul),
• Exophthalmus. Sebészi: subtotalis ékresectio (de: nehéz meghatározni a
• Tág szemrés, ritka pillacsapás. hátrahagyandó mirigyrészlet nagyságát, n. laryngeus re-
• Meleg, nedves tenyér. currens sérülésének veszélye, postop. vérzés, hypopa-
• Tremor. rathyreosis).
• Pitvarfibrilláció. • Adenomatosus (göbös) golyva: subtotalis thyreoidectomia.
• Pretibialis myxoedema. • Thyreoiditis.
Autoimmun (Hashimoto): substitutios therapia.
Hypothyreosis Subakut (de Quervain): egyszerû fájdalomcsillapítók, ese-
Tünetek tenként steroid kezelés.
• Hideg intolerancia. Riedel struma: mûtét csak compressios tünetek felléptekor
• Csökkent verítékezés. • Pajzsmirigy malignomák lásd a 112. oldalon.
• Rekedtség.

111
50. A pajzsmirigy malignus daganatai

SOLITER CSOMÓ A THYROIDECTOMIA SZÖVÔDMÉNYEI

Vérzés
Intraoperativ Thyreotoxicus crisis

99mTc scintigraphia Gégeoedema


Pneumothorax

Hideg Meleg
? öreg Hypocalcaemia
Korai Haematoma
Ultrahang vizsgálat Feltehetôen adenoma
Nervus laryngeus
vagy benignus csomó
recurrens sérülése
Solid vagy Cysticus
részben solid
Hypothyreosis
Leszívás
Finomító aspiratio Késôi A pajzsmirigy
Citológia
betegség kiújulása
negatív pozitív daganatsejt irányában Kiújulás
Ékresectio vagy Totális pajzsmirigy Ékresectio vagy
unilateralis totális kiirtás javasolt unilateralis totális
lebenykiirtás javasolt lebenykiirtás javasolt

TERJEDÉS
SLN Máj
• Halk beszéd
Pharynx Agy
• Dysphagia

Tüdô

• Belsô jugularis Trachea Csont


• Jugulo-diagastricus • Stridor
RLN Mellékvese
• Paraaorticus • Haemoptoe
• Halk beszéd
• Köhögés

Nyirokutakon keresztül Helyi Véráram útján

112
Meghatározás • Calcitonin szint a medullaris rák markere.
A pajzsmirigy malignus elváltozása.
Kezelés
Epidemiológia Papillaris
Férfi/nô arány 1:2. A kormegoszlás szöveti típus függvénye (pa- • Mûtét: teljes pajzsmirigykiirtás, és nyaki nyirokcsomó dissec-
pillaris rák fiatal felnôttekben, follicularis rák középkorúakban, tio.
az anaplasticus idôseken jelentkezik, míg a medullaris rák bár- • Kiegészitô kezelés: L-thyroxin a postoperativ idôszakban a
mely életkorban elôfordulhat). TSH termelés supressioja céljából, mivel a TSH stimulálja a pa-
pillaris tumor növekedését.
Etiológia • Prognózis: kiváló.
Prediszponáló tényezôk
• Elôzetesen meglévô golyva. Follicularis
• A nyak regiojának besugárzása gyermekkorban. • Mûtét: lobectomia vagy teljes pajzsmirigy kiirtás, ha metasta-
sisok vannak jelen.
Patológia • Kiegészitô kezelés: távoli metastasisok esetében radioaktiv
jód (131I) kezelés valamint a TSH supressio céljából L-thyroxin
1. táblázat: A pajzsmirigy rákok szöveti típusai szubsztitúciós terápia.

Típus % Kiindulási sejt Differenciáltság Terjedés

Papillaris (60%) epithel jól differenciált nyirokutakon át


Follicularis (25%) epithel jól differenciált haematogen úton
Anaplasticus (10%) epithel alacsonyan differenciált direkt, lymphogen
és haematogen
Medullaris (5%) parafollicularis közepesen differenciált lymphogen és haematogen

Klinikai jelek • Prognózis: metastasisok nélküli esetekben 90% a 10 éves túl-


• Papillaris: soliter göb a pajzsmirigyben. élés, míg metastasisokkal szövôdött esetekben a 10 éves túlélés
• Follicularis: lassan növekvô terime a pajzsmirigyben, a tüne- csak 30%.
teket távoli metastasisok eredményezik.
• Anaplasticus: gyorsan növekvô, nyelôcsô és trachea compres- Anaplasticus
siot eredményezô pajzsmirigy daganat. • Mûtét: a nyomási tünetek megoldása céljából.
• Medullaris: a pajzsmirigy daganat, ami MEN IIA (medullaris • Kiegészitô kezelés: sem a kemoterápia, sem az irradiatio nem
pajzsmirigyrák, phaeochromocytoma, hyperparathyreosis) vagy hatékony.
MEA IIB (medullaris pajzsmirigyrák, phaeochromocytoma, • Prognózis: lehangoló, a legtöbb beteg a diagnózis felállítását
multiplex mucosalis neurinomák, Marfan-szerû habitus) részje- követô 1 éven belül meghal.
lensége lehet.
Medullaris
Vizsgálatok • A kezelés megkezdése elôtt társuló phaeochromocytoma kizá-
• A pajzsmirigy ultrahangvizsgálata. randó.
• Scintigraphia: „hideg” göb malignitásra gyanús. • Mûtét: teljes pajzsmirigy kiirtás és nyaki nyirokcsomó dissec-
• FNAC: szövettani diagnózist adhat. tio.
• Csont scintigraphia illetve csontok rtg vizsgálata csontmetas- • Prognózis: az 5 éves túlélés 50%.
tasisokat igazolhatja.

113
51. Mellékpajzsmirigy betegségek

KALCIUM METABOLIZMUS

Ileum Vitamin D3 Calcitonin PTH

ECF
Ca2+

Calcitonin Vitamin D3
PTH Csont

Vese

HYPERCALCAEMIA HYPOCALCAEMIA
(Hyperparathyreosis)
„Emotionalis labilitás” Nervus facialis hypersensitivitás
Gyengeség (Chvostek-tünet)
Psychosis
Perioralis paraesthesia

„Fájdalmak” Tetania
Peptikus fekély Görcsök
Pancreatitis Hyperreflexia
Hasi fájdalom Carpopedal spasmus (Trousseau-tünet)

„Kövesség” QT megnyúlás
Vesekô T hullám növekedés
Polyuria

„Csontok”
Csontfájdalmak A PARATHYROIDEÁK LOKALIZÁLÁSÁNAK MÓDSZEREI
Patológiás törések

RIA

99mTc RP30

Sebészi Scintigraphia Metilénkék festés Vérminták PTH


jártasság meghatározása
mûtét alatt

114
Hyperparathyreosis Scintigraphia kettôs izotóptechnikával (201Tl és 99mTc per-
Meghatározás technát)
A hyperparathyreosis hypercalcaemiával jellemezhetô állapot, • Szelektív véna katéterezés és digitalis subtractios angiogra-
amit a mellékpajzsmirigy excessiv hormontermelése hoz létre. phia azon betegeknél, akiknél az exploratio sikertelennek bizo-
nyult.
Gyakori okok
• Az elsôdleges hyperparathyreosist a mellékpajzsmirigy ade- Kezelés
nomája vagy hyperplasiája hozza létre. • Elsôdleges és harmadlagos hyperparathyreosis sebészileg ke-
• A másodlagos hyperparathyreosist a hypocalcaemiára kiala- zelendô: adenoma eltávolítása vagy hyperplasia esetében 3 és fél
kuló mellékpajzsmirigy hyperplasia hozza létre (pl. krónikus parathyreoida eltávolitása.
veseelégtelenségben a 25-hydroxycholecalciferol 1,25-dehydro- • Másodlagos hyperparathyreosis: D vitamin és/vagy kalcium.
xycholecalciferollá történô átalakulása zavart szenved, ami a
kalcium felszivódás csökkenéséhez vezet). Hypoparathyreosis
• A harmadlagos hyperparathyreosis a mellékpajzsmirigy foly- Meghatározás
tatódó, autonóm PTH elválasztása következtében jön létre, mi- A parathormon csökkent elválasztására visszavezethetô, hypo-
után a másodlagos hyperparathyreosist eredményezô ok meg- calcaemiával jellemezhetô ritka kórkép.
szûnt (pl. vesetranszplantáció után).
• MEN syndroma és ectopiás hormontermelés (pl. zabszemsej- Okok
tes tüdôrák). • Pajzsmirigy-, mellékpajzsmirigy mûtét utáni állapot.
• Idiopathiás.
Patológia • Pseudohypoparathyreosis (parathormon iránti csökkent érzé-
• A parathormon kalciumot mobilizál a csontokból, fokozza a kenység).
kalcium tubularis absorptioját a vesében és a D vitaminnal
együtt fokozza a kalcium bélbôl történô felszívódását. Ezek Patológia
eredményeként hypercalcaemia alakul ki. • Csökkent serum kalcium szint fokozza a neuromuscularis in-
gerlékenységet.
Klinikai jelek
• Vesekövesség, polyuria. Klinikai jelek
• Csontfájdalmak, csontdeformitások, ostitis fibrosa cystica, • Perioralis paraesthesia, görcsök, tetania.
patológiás törések. • Chvostek-tünet: a nervus facialis ütögetése arcizom kontrak-
• Izomgyengeség, étvágytalanság, intestinalis atonia, psychosis. ciókat vált ki.
• Peptikus fekélybetegség, pancreatitis. • Trousseau-tünet: vérnyomásmérô mandzsetta felfújása a sys-
tolés érték fölé carpopedal spasmust eredményez.
Diagnózis • EKG: megnyúlt QT szakasz.
• Serum kalcium meghatározás (3 módon vett mintából: éhomi,
nyugalomban és leszorítás nélkül vett minta). A normál tarto- Diagnózis
mány: 2,2 – 2,6 mmol/l. A kalcium az albuminhoz kötôdik, ezért • Serum kalcium és parathormon szint alacsony.
hypalbuminaemia esetén korrekció szükséges.
• Parathormon meghatározás. Kezelés
• Képalkotó vizsgálatok • Kalcium és D vitamin adása.
Nagy felbontású ultrahang
CT és MR vizsgálat

115
52. Hypophysis rendellenességek

ACROMEGALIA HYPERPROLACTINAEMIA
Somatomedinek

Máj Szöveti hatások Tejtermelés

GH
Direkt inzulinellenes hatás Nemi hormonhatások
Eosinophil sejtek Eosinophil sejtek
(350 nm granulumok) (500 nm granulumok)

Nagy fejméret Fejfájás


Elôugró homlok
Görcsök
Nagy orr
Széles ajkak Bitemporalis hemianopsia
Széles fogrések
Prognathia
Prominens áll Megnagyobbodott kéz Galactorrhoea
Mély, rekedtes hang vagy gynaecomastia

Kifejezett verítékezés
Gynaecomastia
Infertilitás
Durva bôr

Impotencia Rendszertelen menstruatio


Impotencia

Diabetes mellitus Libido


Hypertonia Fejfájás

Tumor
Acromegalia
GH Prolactin
Normális Normális

Glukóz Dopamin

116
Meghatározás • Diabetes insipidus: polyuria (5–10 l/nap), polydipsia.
A hypophysis-rendellenességek egy-egy hormon csökkent ter- • Daganatok: nyomási tünetek: fejfájás, bitemporalis hemia-
melésével, vagy a környezô szervek nyomási károsodását ered- nopsia
ményezô daganat növekedésével illetve egyes hormonok túlpro- Acromegalia (GH többlet): megvastagodott bôr, megna-
dukciójával magyarázhatók. gyobbodott fejméret, prognathia, nagy nyelv, golyva,
osteoporosis, organomegalia, megnagyobbodott kéz és
Gyakori okok láb.
• Az elválasztás zavara, panhypopituitarismus (Simmonds kór) Cushing kór (ACTH többlet): rossz közérzet, izomgyenge-
Tumor nyomási tünetei ség, súlygyarapodás, sérülékeny bôr, holdvilág arc,
Infekció „buffalo púp”, hirsutismus, amenorrhoea, impotencia,
Ischaemia polyuria, diabetes mellitus, emotionalis instabilitás.
Szülés utáni hypophysis necrosis (Sheehan syndroma)
• A hátsó lebeny ADH elválasztás zavara diabetes insipidushoz Vizsgálatok
vezet: • Panhypopituitarismus: a hypophysis és a célmirigyek
Trauma produktumai serumszintjének vizsgálata, dinamikus tesztek.
Bevérzés • Diabetes insipidus: nagyon alacsony vizeletfajsúly, mely
Ischaemia vízmegvonásra nem növekszik.
Daganatok • Daganatok: látótérvizsgálat, hormon assay-k, CT vagy MRI.

• Daganatok (%-os megoszlás) sejttípus Kezelés


Hormonálisan aktív (75%) • Panhypopituitarismus: hormonpótló kezelés: ciklikus oestro-
Prolactinomák (35%) acidophil gen-progesteron pótlás, hydrocortison és thyroxin adagolás.
GH-termelô daganatok (20%) acidophil • Diabetes insipidus: vasopressin analóg szer, a desmopressin
Kevert PL és GH termelô daganatok (10%) acidophil orrspray formában történô adagolása.
ACTH-termelô daganatok (10%) basophil • Daganatok: bromocriptin gátolja a prolactinomából történô
Hormonálisan inaktív (25%) chromophob prolactin felszabadulást, 90Y implantatio hypophysis ablatio cél-
Craniopharyngeoma Rathke-tasak jából, sebészi kezelés (hypophysectomia transnasalisan vagy
transcranialisan).
Klinikai jelek
• Panhypopituitarismus: sápadtság (MSH), hypothyreosis
(TSH), lactatio zavara (PL), krónikus mellékvese elégtelenség
(ACTH), petefészekmûködés zavara és amenorrhoea (FSH, LH).

117
53. Mellékvese elváltozások

Fejfájás 90% Mellékvese 10% Mellékvesén kivüli


Verítékezés 90% Benignus 10% Malignus
Mydriasis 90% Egyoldali 10% Kétoldali
Bôrpirulás
Halálfélelem
Látászavar
VMA

Zihálás Dopamin
Noradrenalin
Adrenalin

Hasi fájdalom PHAEOCHROMOCYTOMA

+++

Tachycardia
Dysrhythmiák +++ –––
Hypertonia
CUSHING SYNDROMA ADDISON KÓR

Ritka haj Cataracta


Plethora Intraoralis pigmentatio
Seborrhoea Holdvilágarc
Buffalo púp
Myalgia
Rossz sebgyógyulás Fáradékonyság
Fogyás
Törzs típusú elhízás
Sérülékeny bôr
Pigmentált bôrhegek
Petechiák
Szôrszálak eltûnése

Striák
Gyenge körmök
Pigmentált
Osteoporosis bôrhajlatok, ráncok
Elvékonyodott comb Diabetes mellitus Hypotonia
Hypertonia Hyponatraemia
Hypernatraemia Hyperkalaemia
Hypokalaemia
Csökkent ellenállóképesség
Peripheriás neuropathia

118
Meghatározás • Adrenogenitalis syndroma: fiatal lányokon virilisatio, pseudo-
A mellékvese rendellenességeken a mellékvese kéreg- vagy ve- hermaphroditismus, pubertas praecox.
lôállomány által termelt hormonok hiányával vagy excessiv ter- • Phaeochromocytoma: paroxysmusos hypertonia, palpitatio
melésével kapcsolatos klinikai tünetegyütteseket értjük. érzés, tremor, bôrpirulás vagy sápadtság, verítékezés, nyugtalan-
ság.
Gyakori okok
Csökkent secretio Vizsgálatok
• Mellékvese elégtelenség, Addison-kór: kétoldali mellékvese • Mellékvese elégtelenség, Addison kór: alacsony Na+, ala-
bevérzés sepsis kapcsán (Waterhouse-Friderichsen syndroma), csony plasma cortisol, Synacthen teszt a primer és secunder for-
autoimmun betegség, TB, hypophysis elégtelenség, metastaticus mák elkülönítésére.
daganatok a mellékvesében. • Cushing syndroma: emelkedett plasma cortisol, diurnalis in-
gadozás megszûnik, dexamethason teszt elkülöníteni a mellék-
Excessiv secretio vese- és hypophysis eredetû kórképet.
• Cushing syndroma: corticosteroid többlet, steroid kezelés kö- • Conn syndroma, primer hyperaldosteronismus: alacsony K+,
vetkeztében, ACTH termelô hypophysis daganat, mellékveseké- normális vagy emelkedett Na+, emelkedett aldosteron és normá-
reg adenomája vagy carcinomája, ectopiás ACTH termelés, pl. lis renin szintek.
zabszemsejtes tüdôrák. • Adrenogenitalis syndroma: emelkedett vizelet-17-ketosteroi-
• Conn syndroma, primer hyperaldosteronismus: mellékveseké- dok.
reg adenoma vagy carcinoma okozta illetve kétoldali hyperpla- • Phaeochromocytoma: 24 órás VMA-, dopamin-, adrenalin- és
sia talaján létrejött aldosteron többlet. noradrenalin ürítés.
• Adrenogenitalis syndroma: androgen többlet: kóros cortisol • A mellékvese képalkotó vizsgálata: hasi UH, CT. Arteriogra-
termelés kiváltotta ACTH túlprodukció az androgén termelést is phiára és vénás mintavételekre is szükség lehet.
fokozza, mellékvesekéreg daganat.
• Phaeochromocytoma: velôállományból kiinduló daganat cate- Kezelés
cholamin túlprodukciója, 95%-ban benignus. • Mellékvese elégtelenség: hormonpótló kezelés. Cortisol 20 mg
reggel, 10 mg este, fludrocortison 0,1 mg naponta. Stressz esetén
Klinikai jelek a dózis emelendô!
• Mellékvese elégtelenség, Addison kór: letargia, gyengeség, • Cushing syndroma: adenoma esetén adrenalectomia, carcino-
hányinger, hányás, testsúly- csökkenés, pigmentált bôr, szédü- ma esetén tömegcsökkentés is hatékony lehet. Mitotane csök-
lés, hypotonia. Addison krízis: akut állapotromlás, hypotonia, kenti a metastasisokban a hormontermelést.
akut hasi képet utánzó állapot. • Conn syndroma: adenoma és carcinoma esetén adrenalecto-
• Cushing syndroma: rossz közérzet, izomgyengeség, súlygya- mia. Hyperplasia kezelésére spironolacton vagy amilorid. Ha a
rapodás, sérülékeny bôr, holdvilágarc, Buffalo púp, hirsutismus, gyógyszeres kezelésre nincs megfelelô válasz subtotalis vagy
amenorrhoea, impotencia, polyuria, diabetes mellitus, emotiona- teljes mellékvese kiirtás és hormonpótló kezelés.
lis instabilitás. • Adrenogenitalis syndroma: az ACTH termelés visszaszorí-
• Conn syndroma, primer hyperaldosteronismus: izomgyenge- tására és megfelelô corticosteroid ellátásra cortisol adagolás.
ség, tetania, polyuria, polydipsia, hypertonia. A külsô genitaliák anomáliáinak sebészi korrekciója.
• Phaeochromocytoma: mûtét α- és ß-adrenerg blokád mellett.

119
54. Bôrrák

BASALIOMA

A növekvô szél viaszos, áttetszô


Gyöngyházfényû
Közepén hámló
Köldökszerûen behúzott
Kiemelkedô széli rész
Jól körülhatárolt
Praedilectios helyek

LAPHÁMRÁK

Egyéb okok
Napsugárzás Összefüggés fertôzésekkel Bôrfertôzés
• Osteomyelitis • TB
• Abscessus • Syphilis
• Lepra
Társuló jelek Krónikus irritatio
• „Nap” keratosis
• „Viharvert”bôr

Praedilectios helyek Krónikus trauma


Elmosódott határú
Mély penetratio
Kiemelkedô szélek
Centralis necrosis
++ • Sérülékeny
Kétkezi munkások • Vérzékeny

MELANOMA MALIGNUM
Malignitásra utaló fô jelek

Növekedés Változó Viszketés Vérzés Satellita csomók Tapintható regionalis


pigmenttartalom megjelenése nyirokcsomó

120
Meghatározás Klinikai jelek
A bôr malignus elváltozásai – basalioma (BCC), laphámrák BCC
(SCC) és a melanoma malignum (MM). Visszatérô, kifekélyesedô, közepén behúzott bôrelváltozás a
homlokon vagy az arcon. A fekély kiemelkedô gyöngyházszínû
Epidemiológia széllel. Kezelés nélkül az arc nagy területeit érintheti (ulcus ro-
Férfi/nô arány 2:1 BCC és SCC esetében. Idôsebb férfiak dens).
betegsége. A MM esetében felnôttek, egyenlô arányban férfiak
és nôk között. Minden bôrrák gyakori a Föld napsugárzásnak SCC
hosszan kitett régióiban (pl. Ausztrália, USA déli államai). Fekélyszerû vagy kiemelkedô laesiok felhányt széllel a test kü-
lönbözô területein.
Etiológia
Hajlamosító tényezôk: MM
• Napsugárzás (fôleg világos bôrûeken). Pigmentált laesiok (esetenként pigment nélküliek – amelanoti-
• Immunsuppressio (gyakori vesetransplantatio után). cus), 1 cm körüli átmérôvel a comb, a láb, a fej és a nyak bôrén.
• Sugárzás (radioterápia után, radiológusok körében). Gyakran a már korábban meglévô pigmentált naevus változá-
• Kémiai karcinogének (szénhidrogének, arzén, kátrány). saként jelentkezik: növekedés, pigmentáció változása, vérzés,
• Bizonyos öröklött betegségek (albinizmus, xeroderma pig- fájdalom, viszketés, kifekélyesedés, satellita lesiók megjelenése.
mentosum).
• Tartós irritáció (Marjolin fekély). Vizsgálatok
• Naevusok (a melanomák 50%-a benignus festékes anyaje- Az elváltozás kimetszése és szövettani vizsgálata.
gyekbôl indul ki).
• Bowen kór és Queryat-féle erythroplasia. Kezelés
BCC
Patológia • Curettage/ electrocauterisatio/ krioterápia/ helyi kemoterápia
BCC (5-FU). Ezek kisméretû elváltozásoknál alkalmazhatók.
• A bôr basalis sejtjeibôl indul ki. • Sebészi kimetszés/irradiatio (40–60 Gy 2–3 hét alatt).
• Agresszív helyi terjedéshez nem társul áttétképzés.
SCC
SCC • Sebészi kimetszés/irradiatio.
• A bôr keratinocytáiból indul ki.
• Helyi növekedés mellett áttétképzésre hajlamos. MM
• Sebészi kimetszés 2–3 cm széles biztonsági zónával.
MM • Nyirokcsomó érintettség esetén blockdissectio.
• Melanocytákból indul ki, gyakran festékes anyajegyek terüle- • Immunoterápia, kemoterápia, (szisztémás és lokális perfúziós)
tén. irradiatio.
• Felszínesen terjedô és nodularis formája ismert.
• Radier és mélységi növekedési fázisok. Nyirokutakon a regio- Prognózis
nalis nyirokcsomókba, haematogén úton a májba és csontokba BCC, SCC
ad áttétet. A prognózis általában jó, de SCC esetében a betegek 5 éves
követése szükséges.
Stádium meghatározás
Clarke I-IV stádium, Breslow – tumor vastagság MM
A prognózis a stádium függvényében változó (2. táblázat)

2. táblázat: A melanoma malignum stádium beosztása


Clarke érték 5 éves túlélés (%) Tu. vastagság (mm) 5 éves túlélés (%)
I (epidermis) 100 < 0,76 98
II (stratum papillare) 90–100 0,76–1,49 95
III (stratum reticulare határa) 80-90 1,50–2,49 80
IV (stratum reticulare) 60–70 2.50–3,99 75
V (subcutis) 15–30 4,00–7,99 60
> 8,00 40

121
55. Ischaemias szívbetegség

100%
ST depressio + fájdalom = angina 1

Túlélés
> 1 mm Beteg
2 erek
Fizikai terhelésre
jelentkezô coronaria dilatiatio száma
3
Thrombocyta Csökkent elégtelensége
aggregatio coronaria 10 év
átáramlás 100%
Kezelés: KIMENETEL

Sebészi

Túlélés
LCA
MYOCARDIALIS INFARCTUS SZÖVÔDMÉNYEI szûkület
Gyógyszeres

AF 2 év

VSD LVF
ANGINA

Muralis Papillaris
ruptura izom rupturája
Muralis
thrombosis

EKG JELEK MYOCARDIALIS INFARCTUS


T-hullám
Másodpercek
„dome+spike”
CK
Serum koncentráció

AAT LDH
ST elevatio Percek

ST + T-hullám Percek
inverzió
1 3 Órák 8

Q-hullám Órák
kifejlôdése Napok
Jellemzôk
ST szakasz Napok
I V1–V3 Anterior
normalizálódása
V2–V4 Septalis
V5–V6 Lateralis
T-hullám II III aVF Inferior
normalizálódása Hetek

122
Meghatározás Vizsgálatok
Az ischaemias szívbetegség gyakori kórkép, amit a myocardium Angina pectoris
akutan vagy krónikusan kialakuló vérellátási zavara idéz elô. • FBC anaemia megítélésére.
• Pajzsmirigy funkciós vizsgálatok.
Epidemiológia • Mellkas rtg. a szív konfiguráció vizsgálatára.
65 év alatt férfiakon gyakoribb, mint nôkön. 80 éves korig az • EKG ST szakasz vizsgálatára.
életkorral párhuzamosan nô a kialakulás kockázata. A nyugati • Terheléses EKG.
világ leggyakoribb haláloka. • Coronarographia.

Etiológia Myocardialis infarctus


• Arteriosclerosis és thrombosis. • EKG Q-hullám, ST-szakasz és T-hullám változások.
• Thromboembolia. • Szív izoenzimek -LDH/CPK, CPK-MB.
• Arteritis (pl. periarteritis nodosa). • Mellkas rtg.
• Arteria coronaria spasmusa. • FBC
• Aneurysma aortae dissecans. • U+E
• Aortitis luetica.
Kezelés
Rizikótényezôk Angina pectoris
• Dohányzás. • Testsúlycsökkentés.
• Hypertonia. • Provokáló tényezôk kiiktatása (pl. hideg).
• Hyperlipidaemia. • GTN (sublingualisan).
• „A” személyiségtípus. • Kalcium csatorna blockolók.
• Elhízás. • ß-receptor blockolók, nitrátok, aszpirin.
• A hypertonia és hyperlipidaemia kezelése.
Patológia • Coronaria angioplastica vagy revascularisatios mûtét (CABG).
• Az arteria coronaria átáramlása kritikus szint alá esik, ha a lu-
men szûkülete eléri a 90%-t. Myocardialis infarctus
• Angina pectoris lép fel, amikor az oxigénkínálat nem fedezi a • Ágynyugalom, O2, fájdalomcsillapítás.
szívizom oxigénszükségletét pl. fizikai aktivitás közben, hideg- • Thrombolysis.
ben vagy étkezés után. • Aszpirin.
• A beszûkült lumen thromboticus eredetû elzáródása idézi elô • A szívelégtelenség kezelése.
az akut ischaemiát. • Az arrhytmiák kezelése.
• Az elzáródott ér által ellátott területen a szívizomzat elhal,
myocardialis infarctus lép fel. Ez lehet subendocardialis vagy Revascularisatios mûtét (CABG) indikációja
transmuralis. • Fôtörzs szûkület.
• Három ér betegség.
Klinikai jelek • Két ér betegség, amennyiben a LAD is érintett.
Angina pectoris • Krónikus ischaemia +bal kamra dysfunctio.
• 1–15 percig tartó szorító mellkasi fájdalom fizikai terhelés
alatt, különösen hideg idôben. A myocardialis infarctus szövôdményei
• A fájdalom a nyak, az áll és a karok irányába sugárzik. • Arrhythmiák.
• A fájdalmat nitorglicerin (GTN) csökkenti. • Cardiogen schock.
• Általában nincs elôjele. • Szívizom ruptura.
• Papillaris izom ruptura mitrális insufficientiával.
Myocardialis infarctus • Kamrai aneurysma.
• Erôs, 30 percen túli retrosternalis fájdalom. • Pericarditis.
• A fájdalom a nyak, az áll és a karok irányába sugárzik. • Muralis thrombosis és peripheriás embolisatio.
• A fájdalmat GTN nem csökkenti.
• Cardiogen shock alakulhat ki.
• Arrhythmia léphet fel.

123
56. Szívbillentyû betegségek

Pitvarfibrillatio Pitvar fibrillatio

Középdiastolés zörej Pansystolés zörej


a csúcs felett
S1 P2 Nyitási S3 Apex axilla
Dobbanó elsô Hangos kattanás A zörej presystolés
felerôsödése AF-ben Kihelyezett szívcsúcslökés
hang (merev pulmonalis 2-ik Infekciós

|

,

z
y

{
mitralis hang (pulmonalis eltûnik (pitvari
töltés hiányában) Traumás
billentyû) hypertonia) Kötôszöveti
MITRALIS MITRALIS megbetegedés
STENOSIS INSUFFICIENTIA



{
|
Szívcsúcs eltolódása
Szívlüktetés

Jobb kamra tágulat

Rheumás
Congenitalis
Infectiós

AORTA AORTA Traumás


STENOSIS INSUFFICIENTIA
Ellapult pulzusgörbe
Magas pulzusnyomás
A fej biccentô mozgása,
Alacsony pulzusnyomás De Musset jel
N
P2 Gyorsan leszálló,
A2 Corrigan-féle Körömágy pulsatio,

,
z
y

Ejectios systolés zörej Quincke jel
aorta area nyak pulzushullám
1 2 1 N
Korai diastolés zörej
Csattanó Paradox módon kettôzött
elsô hang (súlyos LV dysfunctio) LSE Apex

|
z


1 2 1

Tapintható Conway-féle suprasternalis


surranás
Kihelyezett szívcsúcslökés
LV megnagyobbodás

124
Meghatározás Mitralis stenosis
Szívbillentyû betegségek alatt egy vagy több billentyû károsodá- • Pulmonalis hypertonia.
sa következtében kialakult, a szívüregek közti normális vér- • Paroxismalis nocturnalis dyspnoe.
áramlás megváltozását eredményezô állapotokat értjük. • Pitvar fibrillatio.
• Dobbanó elsô hang és nyitási kattanás.
Epidemiológia • Diastolés zörej, presystolés felerôsödéssel a szívcsúcson.
A fejlôdô országokban febris rheumatica a fô oka. Congenitalis
szívbetegség 1000 szülésre vonatkoztatva 8–10 esetben fordul Mitralis insufficientia
elô. • Κrónikus fáradtság.
• Tüdô-oedema.
Etiológia • A szívcsúcs lateral felé helyezettsége, hyperdinamiás precor-
• Congenitalis billentyû eltérések. dium.
• Febris rheumatica. • A hónaljárok felé vezetôdô, pansystolés csúcsi zörej.
• Infectiv endocarditis.
• Degenerativ billentyû betegség. Tricuspidalis stenosis
• Fáradékonyság.
Patológia • Nagyvérköri oedema.
• Febris rheumatica – a szívbillentyûket érintô immun-mediált • Hepatomegalia/ascites.
akut gyulladás, amit az A csoportú ß-haemolyticus Streptococ- • Kifejezett JVP nagy a hullámmal.
cus antigének és egyes szívprotein antigének közti keresztreak- • Tiszta tüdômezôk.
ció vált ki. • Morajló diastolés zörej (a sternum bal szélén, alul).
• A betegség a billentyû stenosisát, insufficientiáját vagy ezek
együttesét képes létrehozni. Tricuspidalis insufficientia
• A stenosis a megelôzô szívüreg nyomásterhelését, míg az in- • Krónikus fáradtság.
sufficientia a volumen terhelését idézi elô. • Hepatomegalia/ascites.
• Kifejezett JVP nagy v-hullámmal.
Klinikai jelek • Pansystolés zörej (a processus xyphoideus alatt).
Aorta stenosis
• Angina pectoris. Vizsgálatok
• Syncope. • EKG
• Bal szívfél elégtelenség. • Mellkas rtg.
• Lassan emelkedô artériás pulzus. • Echocardiographia és color Doppler vizsgálat.
• Precordialis systolés zörej (jobb o. második bordaközben). • Szívkatéterezés transvalvularis nyomásgrádiens méréssel.
• Durva középsystolés ejectios zörej (jobb o. második borda-
közben). Kezelés
• Gyógyszeres: szívelégtelenség kezelése, vizelethajtó, sófelvé-
Aorta insufficientia tel megszorítása, fizikai terhelés csökkentése, digitalis adása
• Pangásos szívelégtelenség. magas frekvenciájú pitvar fibrillatióban, anticoaguláns kezelés a
• Megnövekedett pulzusnyomás. peripheriás embolisatio megelôzésére.
• Peckelô pulzus. • Sebészi: billentyû plastica (csak a mitralis és tricuspidalis bil-
• Decrescendo jellegû diastolés zörej (a sternum bal szélén, lentyû esetében lehetséges) vagy billentyûpótlás, mely lehet
alul). mechanikus (életen át tartó anticoaguláns kezelés) vagy bio-me-
chanikus (állati eredetû szövet + mechanikus keret, 3 hónapos
anticoaguláns kezelés szükséges), továbbá biológiai (homograft,
nem igényel anticoaguláns kezelést).

125
57. Peripheriás obliteratív verôér megbetegedés

KRÓNIKUS ISCHAEMIA
AORTO-ILIACALIS FEMORO-POPLITEALIS INFRA-POPLITEALIS

Érintett regiók
Far Combok Lábszárak
Combok Lábszárak Lábak
Medence
(beleértve a genitaliákat)

–– + + ++ ++
–– –– ++
Érintett pulzusok – –– – – –– – – –– –

Kezelési lehetôségek

Ballonos angioplastica Ballonos angioplastica Vena saphena


magna graft in situ
vagy megfordítva
Csak az izolált a. Az 5 éves
profunda femoris átjárhatóság
megbetegedés esetén < 60%

Intraluminalis stent
Endarterectomia + profunda foltplastica Femoro-distalis vénás graft

Az 5 éves A v. saphena magna


átjárhatóság 90% graft
Az 5 éves átjárha
tóság 70–80%
Anatómiai graftok
• Aorto-bi-iliacalis Femoro-poplitealis vénás graft
• Aorto-bifemoralis

Goretex ± gyûrûs váz


Az 5 éves Az 5 éves átjárhatóság
átjárhatóság 60% 60–70%
Extraanatomiás áthidalások
• Axillo-bifemoralis
• Femoro-femoralis Femoro-poplitealis mûanyag graft

126
Meghatározás Vizsgálatok
A peripheriás obliterativ verôérbetegség gyakori kórkép, lénye- Krónikus ischaemia
ge a végtagok vérellátásának általában atherosclerosis következ- • ABI (normális > 1,0) nyugalomban és terhelést követôen.
tében kialakuló heveny vagy idült károsodása. • FBC (polycythaemia kizárandó).
• Doppler vizsgálat, hullámanalízis.
Epidemiológia • Ujj plethysmographia (diabetes mellitusban).
65 év alatt férfiak között gyakoribb. Az életkor elôrehaladtával a • Angiographia (lumbalis).
kialakulás kockázata nô.
Akut ischaemia
Etiológia • EKG, szív izoemzimek vizsgálata.
• Atherosclerosis. • Angiographia (?), szükség esetén intraoperative is elvégez-
• Peripheriás embolisatio. hetô.
• Az ereket ért trauma. • Emboliaforrás keresése
• Buerger kór. Holter monitorozás
Echocardiographia
Kockázati tényezôk Aorta ultrahang vizsgálata AAA irányában.
• Dohányzás.
• Hypertonia. Kezelés
• Hyperlipidaemia. Mozgásképességet lényegesen még nem korlátozó claudi-
• Diabetes mellitus. catio
• Dohányzás elhagyása.
Patológia • Speciális torna.
• A peripheriás szövetek vérellátásának csökkenése akut vagy • ß-blokkolók kerülése.
krónikus ischaemiát okoz. Kritikus fokú az ischaemia, ha a vér- • Aszpirin 75 mg/nap dózisban.
ellátás csökkenése a szövetek életképességét veszélyezteti. • Pentoxifillin (?).

Klinikai jelek Súlyos claudicatio/kritikus ischaemia


Krónikus ischaemia • Percutan angioplastica ± intravascularis stent, endoprothesis.
• Claudicatio intermittens, femorális elzáródásnál a lábszár- • Sebészi áthidalás.
izomzat területén, iliacalis occlusio esetében a comb regiójában • Amputatio.
és aorta szintû occlusionál a glutealis regióban. • I.v. iloprost kezelés.
• Hûvös végtagok.
• Megnyúlt capilláris telôdési idô. Akut ischaemia
• Éjszakai nyugalmi fájdalom. • Heparin adása.
• Kiürült vénák. • Sebészi embolectomia.
• Peripheriás pulzus hiánya. • Thrombolysis (streptokináz, t-PA, urokináz).
• Kifekélyesedés.
• Gangrenescalódás, (?) elsôként a nyomásnak kitett pontokon. Prognózis
• Térd contracturák. Mozgásképességet lényegesen még nem korlátozó claudi-
catio
Akut ischaemia • >65% jól reagál a konzervatív kezelésre. A többi beteg ag-
• Fájdalom. resszívebb kezelést igényel.
• Sápadt bôr.
• Peripheriás pulzus hiánya. Súlyos claudicatio/kritikus ischaemia
• Érzészavar. • Angioplastica és sebészi áthidalás összeségében jó eredményt
• Mozgászavar. mutat.
• Hideg végtag. • Minél mélyebb szakaszra kell helyezni az áthidalás distalis
• Hirtelen kezdet. anastomosisát, annál rosszabbak az eredmények.
• Márványozott bôr,
• Rigid izomzat }
késôi tünet
Akut ischaemia
• 85%-ban sikeres a végtag megmentése.
• A halálozás 10–15%.

127
58 A diabeteses láb

Kezelés
• minden gyulladásos folyamatot kezelni kell, ami sepsis forrása lehet
• korai vénás antibiotikum adás indokolt

Kezelés
Cellulitis
• a nagy artériákat érintô obliterativ
elváltozásokat a már ismertetett
módon kezelni kell
Kezelés Ízületi elváltozások
• megfelelô cipô
• puha lábbeli Pulzusok
Száraz, vékony bôr (elnyomhatatlan,
de hiányozhat is)
Hiányzó szôrszálak

Onychomycosis
Osteomyelitis chronica
(általában fekélyesedést
Paronychia követôen alakul ki)
Nyomásnak kitett pontokon fekélyesedés
Kezelés
Kezelés
• antibiotikumok
• genny kiürítése
Kezelés • amputatio
• óvatos körömgondozás
• szakszerû lábgyógyászat • sepsis kezelése
• necrectomia
• amputatio mérlegelése

Diabeteses láb esetében végzett amputatiok

Lábujj Sugár Transmetatarsalis Syme szerint


/ Lisfranc

128
Meghatározás • A láb rtg. vizsgálata igazolhatja osteomyelitis fennállását.
A „diabeteses láb” terminus alatt értjük a diabetes mellitusban • Angiographia.
szenvedô betegeken, peripheriás neuropathia és ischaemia ered-
ményeként kialakuló, a lábat érintô kórfolyamatokat, a fekélye- Kezelés
sedéstôl a gangraena kialakulásáig terjedô skálát. Sebész és belgyógyász együttmûködése szükséges, mivel a dia-
beteses lábelváltozások a szénhidrát anyagcsere felborulását, ke-
Patofiziológia toacidosist eredményezhetnek.
Három alapvetô tényezô játszik szerepet a diabeteses láb kiala-
kulásában: Megelôzés
• Ischaemia: macro- és microangiopathia kialakulása hoz létre Szükséges
• Neuropathia: sensoros, motoros és autonóm • Gondos és kíméletes napi lábápolás.
• Sepsis: a magas glukóz tartalmú szövetek segítik a baktériu- • A láb gondos áttekintése, ellenôrzése.
mok növekedését. • Óvatos körömápolás.
• Gombaellenes hintôpor használata.
Klinikai jelek
Neuropathia jelei Tilos
• Érzészavarok. • Mezítláb közlekedni.
• Trophicus bôrelváltozások. • Kényelmetlen lábbeli viselése.
• Talpi fekély. • Melegvizes palack használata.
• Degeneratív ízületi elváltozások (Charcot-ízület). • A láb kis sérüléseinek figyelmen kívül hagyása.
• Pulzus általában tapintható.
• Sepsis (bacterialis, gomba). Neuropathia
• Infectiok kezelése aerob és anaerob kórokozókra hatékony an-
Ischaemia jelei tibiotikumokkal.
• Nyugalmi fájdalom. • Necroticus szövetek széles kimetszése.
• Nyomásnak kitett helyeken fájdalmas fekélyek. • Általában gyógyulás érhetô el.
• Claudicatio intermittens az anamnesisben.
• Hiányzó pulzus. Ischaemia
• Sepsis (bacterialis, gomba). • Helyi kezelés elôtt a végtag érstatusának vizsgálata angiogra-
phia segítségével, és szükség szerint a láb vérellátásának helyre-
Vizsgálatok állítása (angioplastica vagy sebészi áthidalás).
• Non-invazív érvizsgáló módszerek – ABI, segmentalis nyo- • Az érreconstructiot követôen a helyi kezelés megegyezik a
más, digitalis nyomás mérése. ABI fals emelkedett értéket mu- neuropathiánál említettekkel.
tathat meglévô media sclerosis miatt.

129
59. Az aneurysmák

A ruptura kockázata
AORTÁN KÍVÜLI ANEURYSMÁK AORTA ANEURYSMÁK

A. subclavia ~10% Aorta


ascendens 5%

A. lienalis <0.5%
A. hepatica <0.5% 0 2 4 6 8 10
Aorta abdominalis 95% Méret (cm)
<2% az a. renalisok eredése felett

A. femoralis ~20% 30% érinti az a. iliaca communisokat


20% érinti az a. iliaca externákat is
A. poplitea 70%

Embolisatio Aorta abdominalis


• Láb ischaemia aneurysmája
• Bél ischaemia
Kezelés

Egyenes graft Egyenes graft Y graft


+ a. renalis
Szabad hasûri ruptura reimplantatio
• Collapsus
• Hypotonia
• Tachycardia

• Plethorás küllem
• Altesti oedema
• Hátfájdalom • Haematemesis • Artériás pulsatiot követô,
• Hányinger • Melaena JVP
• Hányás • Haematuria
• Hypotonia • Has feletti zörej

Retroperitonealis ruptura (nyílás) Aortoduodenalis fistula Aortocavalis fistula

130
Meghatározás • A gyors növekedés háti és lágyéktáji fájdalmat okozhat.
Aneurysma alatt egy adott artéria lokalizált, az artéria átmérô- • A ruptura collapsust, háti fájdalmat és nem jól körülírt hasi re-
jének másfélszeresét meghaladó permanens tágulatát értjük. sistentiát eredményez.
A pseudoaneurysma pulzáló haematomát jelent, mely kapcsolat- • A vena cava inferiorba történô erosio pangásos szívelégtelen-
ban áll az ér lumenével. Az álaneurysmának nincs endothelium séget, hangos hasi zörejt, alsó végtagi ischaemiát és kiterjedt
bélése. oedemákat hoz létre.

Elôfordulási helyei Vizsgálatok


Hasi aorta, a. iliaca rendszer, a. femoralis, és a. poplitea. Agyi és AAA detectálása
mellkasi aneurysmák ritkábbak. • Fizikális vizsgálat: nem pontos.
• Natív hasi rtg: aortafal meszesedése.
Etiológia • Ultrahang: a legalkalmasabb módszer az aneurysma igazolá-
• Atherosclerosis. sára és méretének meghatározására.
• Familiaris (kóros kollagenáz- vagy elasztáz aktivitás). • CT-vizsgálat: hasznos információkat nyújt az AAA és az a. re-
• Congenitalis (agyi („bogyó”) aneurysmák). nalisok viszonyáról.
• Bacterialis aortitis (mycoticus aneurysma). • Angiographia: nem rutin vizsgálat AAA esetében.
• Aortitis luetica (thoracalis aneurysma).
A beteg mûtétre való alkalmasságának megítélése
Rizikótényezôk • Anamnesis és fizikális vizsgálat.
• Dohányzás. • EKG ± terheléses EKG.
• Hypertonia. • Szív izotóp vizsgálat (MUGA vagy stressz tallium scintigra-
• Hyperlipidaemia. phia).
• Légzésfunkciós vizsgálat.
Patológia • U+E és kreatinin a vesefunkció vizsgálatára.
• Az aneurysma mérete a Laplace szabály alapján linearis növe-
kedést mutat (T=RP), T= az artéria falán ható nyomás, R= az ar- Kezelés
téria radiusa, P=vérnyomás. A fali nyomás növekedése rupturá- • AAA esetében sebészi correctio a választandó kezelés.
hoz vezet. • Ha az AAA = 5 cm, elektív mûtét végzése indikált a ruptura
• Az aneurysmában kialakuló thrombus peripheriás embolisatio nagy kockázata miatt (az elektív mûtét mortalitása 5%).
forrása lehet. • A standard mûtét az aneurysma resectioja és mûanyag graft
• Az a. poplitea aneurysmai teljesen thrombotizálódhatnak. inlay beültetése.
• Az aneurysmák lehetnek fusiformisak (AAA, art. poplitea) • Endovascularis graft/stent alkalmazása válogatott esetekben
vagy saccularisak (thoracalis, cerebralis). jön szóba.
• Rupturált AAA sürgôs mûtéti beavatkozást tesz szükségessé (a
Aorta abdominalis aneurysma (AAA) klinikai jelei perioperativ mortalitás 50%, de a betegek 70%-a kórházba kerü-
Asymptomaticus lés elôtt meghal, így a teljes mortalitás 85%).
• A hasi aorta aneurysmáinak döntô többsége tünetmentes, álta-
lában véletlenszerûen fedezik fel ôket. Ezért nevezik ôket a has- Prognózis
üreg „tengeralattjáróinak”. • A legtöbb beteg panaszmentes, a mûtétet követôen, jó minô-
ségi paraméterekkel éli életét.
Symptomaticus
• A gerincoszlop nyomási tüneteként létrejövô hátfájdalom.

131
60. Extracranialis feji artériás megbetegedések

Parietalis lebeny
• Hemiparesis
Frontalis lebeny Occipitalis lebeny
• Személyiségváltozások • Látási rendellenességek
Temporalis lebeny
• Dysphasia Cerebellum
• Ataxia
Szemtünetek • Vertigo
Agytörzs
• Amaurosis fugax • Nystagmus
A. carotis externa • Paraparesis
• Tudatvesztés
A. vertebralis
RIZIKÓTÉNYEZÔK VIZSGÁLATOK

70% stenosis Angiographia


Stenosis túlértékelése?

50% stenosis + tünetek

Doppler áramlásmérés
Exulcerált plaque Stenosis indirekt becslése?

Duplex color Doppler áramlásmérés


Ellenoldali elzáródás A legpontosabb módszer
a stenosis megítélésére?

SEBÉSZI LEHETÔSÉGEK MRA – Legjobb módszer a teljes


mágneses occlusio és az igen súlyos stenosis
rezonancia elkülönítésére?
angiographia
Shunt (a perioperativ
stroke megelôzésére)

GYÓGYSZERES LEHETÔSÉGEK
vs.
Foltplastica Foltplastica Primer zárás Aszpirin
(saját vena) Dacron folt Warfarin
Ticlopidin

Intraoperatív monitorozás
Intraoperatíve kialakuló stroke megelôzésére

132
Meghatározás • Szemtünetek (ipsilatearalis): amaurosis fugax (transiens, moz-
A feji arteriák extracranialis szakaszának atherosclerosis okozta gó fátyolszerû látótérkiesés).
gyakori elváltozásai, melyek az a. carotis rendszer és az a. ver- • Cerebralis (vagy szem) tünetek lehetnek transitoricusak (tran-
tebralis érintettsége révén agyi és szem (stroke, TIA, amaurosis siens ischaemiás attack, focalis neurológiai vagy szemtünet ami
fugax) vagy kisagyi (vertigo, ataxia, „drop attack”) ischaemiás maximum 24 óráig tart) vagy permanensek (stroke).
tüneteket eredményeznek. • Vertebrobasilaris tünetek: vertigo, ataxia, szédülés, syncope,
bilateralis paraesthesia, visualis hallucinatiók.
Epidemiológia • Az a. carotis communis felett hallható esetenkénti zörej, nem
65 év alatt férfiakon gyakoribb, mint nôkön. Az életkor elôreha- megbízható indikátora a kóros állapotnak.
ladtával kockázata nô.
Vizsgálatok
Etiológia • Duplex scan: B módú leképezés és Doppler ultrahangos áram-
• Atherosclerosis és thrombosis. lásmérés: a carotis rendszer területén lévô stenosis megítélésé-
• Thromboembolia. nek legjobb módszere.
• Fibromuscularis dysplasia. • Carotis angiographia: már nem nélkülözhetetlen vizsgálat
mûtét elôtt.
Rizikótényezôk • Agyi CT vagy MRI vizsgálat: agyi infarctus, emollitio kimu-
• Dohányzás. tatására.
• Hypertonia.
• Hyperlipidaemia. Kezelés
Gyógyszeres kezelés
Patofiziológia • Aszpirin (75 mg/nap) meggátolja a thrombocyták aggrega-
• A leggyakoribb laesio a carotis oszlásban ülô atheroscleroti- tioját.
cus plaque. Az itt létrejövô thrombocyta aggregatio és következ- • Ticlopidin: az aszpirinéhoz hasonló hatással bír.
ményes thrombocyta embolisatio okozza a szem- vagy agyi tü- • Anticoaguláns kezelés indikált szív eredetû embolisatio ese-
neteket. tében.
• A csökkent vérátáramlásra visszavezethetô tünetek a carotis
rendszer területén ritkák, míg a vertebro-basilaris tünetek hátte- Sebészi kezelés
rében leggyakrabban ez áll. Az a. vertebralis cerebellaris tünete- • Az a. carotis endarteriectomiája (+ aszpirin).
ket okozó, fordított irányú áramlása jöhet létre ipsilateralis a.
subclavia szûkület esetén, mivel a kar „ellopja” a vért a kisagy A carotis endarteriectomia indikációi:
területérôl – „subclavian steal” syndroma. • Carotis ellátási területen kialakuló TIA vagy stroke, amit jó
felépülés követ 1 hónapon belül:
Klinikai jelek >70% ipsilateralis stenosis,
• Agyi tünetek (contralateralis): >50% ipsilateralis stenosis és exulcerált plaque.
Motoros (gyengeség, végtag ügyetlensége vagy paralysise). • Asymptomaticus stenosis >80%.
Sensoros (zsibbadás, paraesthesia). • Az a. carotis endarteriectomia kb. 5%-os morbiditással és
Beszédzavar (receptiv vagy expressiv dysphasia). mortalitással jár.

133
61. Phlebothrombosis

VIRCHOW-TRIÁSZ A DVT TÜNETEI


Stasis
• Immobilitás
Duzzadt lábszárizomzat
• Hosszú mûtét
• Elhízás Bôrpír
• Szívelégtelenség Meleg tapintat
• Trauma Érzékenység
Jól látható
Véralvadék
felületes vénák

Endothelium sérülés Hypercoagulabilitás Oedemás láb


• Trauma • Polycythaemia
• Mûanyag kanül • Thrombocytaemia (Lehet teljesen tünetmentes)
• Gyulladás • Leukaemia
• Fertôzés • Sepsis
• Nagy trauma
• Diabetes mellitus
• Terhesség/COCP
• Dohányzás
• Malignus betegség

KEZELÉS/MEGELÔZÉS KIMENETEL

• Passzív torna Rizikó


Az áramlás javítása
• Aktív torna
• Compressiós harisnya
Recanalisatio

Felszívódás
DVT Persistáló obstructio
Érfali gyulladás csökkentése Vér viszkozitás csökkentése
• Mûanyag kanülök • Heparin Mély vénás
rendszeres cseréje • Warfarin reflux
• Sérülések csökkentése • COCP elhagyása
• Dextrán Normális Postthromboticus végtag

Definiciók Epidemiológia
Phlebothrombosis (DVT): az alsó végtag vagy a medence mély A DVT igen gyakori jelenség sebészi és nem sebészi betegek kö-
vénáiban a vér megalvad. A thrombus elszabadulása pulmonalis rében egyaránt. Nagy mûtéten átesett, 40 évnél idôsebb általános
embolisatiot (PE) eredményez, míg a vénás keringés helyi káro- sebészeti betegek között 10–30%-ban fordul elô. A kórházban
sodása krónikus vénás nyomásfokozódáshoz és ún. postthrom- észlelt hirtelen halál hátterében gyakran PE áll ( a betegek 0,5–
boticus syndroma (PPL) kialakulásához vezet. 3,0%-a hal meg PE következtében).

134
Etiológia Vizsgálatok
Rizikótényezôk DVT
• Magas életkor (>40 év). • Duplex Doppler vizsgálat.
• Immobilisatio. • Ascendáló venographia.
• Elhízás.
• Malignus alapbetegség. PE
• Gyulladásos bélbetegség. • EKG – S1, Q3, T3.
• Anticoaguláns proteinek (pl. antithrombin III, protein C, pro- • Mellkas rtg.
tein S) hiánya. • Vérgáz analízis.
• Trauma. • Ventilatios/perfusios tüdô scintigraphia.
• Sepsis. • Pulmonalis angiographia.
• Szívbetegség.
• Terhesség/oestrogenek. PPL
• Ascendáló ± descendáló venographia.
Virchow-triász • Duplex Doppler ultrahang vizsgálat.
• Stasis. • Pletysmographia.
• Endothelium sérülés. • Járási vénás nyomás.
• Hypercoagulabilitás.
Kezelés
Patológia DVT megelôzése
• Thrombocyta aggregatio a vena billentyûkben (stasis ill. endo- Indikációk
thelium sérülés praedilectios helyei). • Rizikófaktorok megléte.
• A fibrint eredményezô alvadási cascade aktiválása.
• A fibrinképzôdés túlsúlya a természetes anticoagulánsokkal és Módszerek
a fibrinolyticus rendszerrel szemben. • Compressiós harisnya (TED).
• Természetes lefolyás • Gyógyszeres: subcutan heparin 5000 NE 2× naponta
Teljes feloldódás (warfarin 1 mg/nap, dextran 70 i.v., 500 ml/nap).
PE
PPL Definitív kezelés
DVT
Klinikai jelek • Anticoaguláns kezelés 6–8 hétig:
DVT i.v. heparin (APTT ellenôrzés mellett)
• Asymptomaticus. warfarin (PT ellenôrzés mellett)
• Lábszár érzékenység. • (Thrombolysis)
• Bokatáji oedema. • (Thrombectomia)
• Láz.
• Phlegmasia alba/caerulea dolens. PE
• Anticoaguláns kezelés 3–6 hónapig.
PE • Thrombolysis.
• Sternum mögötti mellkasi fájdalom. • Pulmonalis embolectomia.
• Dyspnoe. • Ismétlôdô PE esetén filter beültetése a IVC-be.
• Keringésösszeomlás.
• Szúró mellkasi (pleurális) fájdalom. PPL
• Haemoptoe. • A végtag felpolcolása.
• Compressio alkalmazása.
PPL • Ulcus cruris megfelelô kezelése.
• DVT az anamnesisben. • Gradualis compressiós harisnya a végtag compressiojának
• Végtag fájdalmak. fenntartására.
• Lábduzzanat. • (vena billentyû plastica).
• Venas ekzema.
• Ulcus cruris.
• Fordított üveg alakú alsó végtag.

135
62. Alsó végtagi varicositas

JELLEMZÔK OK KEZELÉS
V. saphena Sapheno-femoralis Magas lekötés
magna varicositas incompetentia • Minden beömlô ág lekötése
Köhögtetési próba • Sapheno-femoralis
junctio isolalasa
• V. saphena magna
fôtörzs átvágása

Kopogtatási próba Billentyûelégtelenség a comb Exhairesis elégtelen


középsô harmadában comb középsô harmadi
billentyûk esetében

„Blow-out" Perforáns Perforans ligatura


kiöblösödések véna elégtelenség

Varixok Localis varicectomia

Seprû varicositas Scleroterápia

KRÓNIKUS JELEK
Venás ekzema FEKÉLYEK
Haemosiderin felhalmozódás Gyógyuló széli rész
Onychogryphosis
Boka körüli seprû varicositas Pörk ++
Leukocyták
Vér ++
Lipodermatosclerosis
Háttérben
lévô insufficiens
perforáns vena Fájdalmatlan
Körkörös corona phlebectatica

136
Meghatározás • Tágult, varicosus saphena fôtörzs.
Varicositas alatt az alsó végtag, tágult, kanyargós vénahálózatát • Kifekélyesedés.
értjük, mely a v. saphena magna vagy parva rendszer mentén
alakul ki. Vizsgálatok
• Fizikális vizsgálat, Trendelenburg próba.
Epidemiológia • Doppler áramlásmérés.
A nyugati világban igen gyakori megbetegedés, a felnôtt lakos- • Duplex Doppler ultrahang vizsgálat.
ság mintegy felét érinti.
Kezelés
Etiológia Panaszokat okozó esetek kezelendôk.
• Elsôdleges vagy familiaris varicositas.
• Terhesség (a progesteron a vénák kitágulását eredményezi). Általános
• Phlebothrombosist követôen jelentkezô másodlagos varicosi- • Tartós állás kerülése.
tas (perforans elégtelenség). • Végtag felpolcolása.
• Congenitalis: • Compressiós harisnya.
Klippel-Trenaunay syndroma
Parkes-Weber syndroma Speciális
• Iatrogen: arteriovenosus fistula képzése után. Injekciós scleroterápia nátrium tetradecyl (STD) oldattal
• Általában térd alatt lévô kis vénák esetében alkalmazható.
Patofiziológia • A betegeket naponta több kilométer megtételére biztatjuk.
• Vena billentyû elégtelenség, általában a sapheno-femoralis • Anaphylaxia és helyi exulceratio alakulhat ki.
junctio területén (és néha a perforáns vénákban), ami a v. saphe-
na magna venás nyomásemelkedését hozza létre. Ez további Mûtéti kezelés
progresszív dilatatiot és billentyû elégtelenséget eredményez. • Álló helyzetben bejelölendôk a tágult vénaszakaszok.
• A v. saphena magna a beömlés régiójában átvágásra kerül a
Klinikai jelek perforans ágak ellátásával.
• Asymptomaticus. • Segédmetszések ejtésével és stripper alkalmazásával a fôtörzs
• Kozmetikai defektus. exhairesise történik.
}
a tünetek az esti órákban
• Tompa, húzó jellegû fájdalmak vagy hosszú ideig tartó • Mûtét után néhány hétig compressiós harisnya viselése és spe-
• Lábak elnehezülésének érzése állás után romlanak ciális gyakorlatok végzése javasolt.
• Viszketés, ekzema. • A mûtét a leghatékonyabb kezelési módszer, de magas a reci-
• Felületes thrombophlebitis. diva ráta.
• Vérzés.

137
63. Atelectasia és pneumonia

A PNEUMONIA TÍPUSAI
Oedema Vérzés Leukocyta infiltratio
(pangás) (vörös májasodás) (szürke májasodás)

Feloldódás
Broncho- Lobaris Interstitialis
Baktériumok Baktériumok Vírus
• Staphylococcusok • Streptococcus • Influenza
• Haemophilus • Klebsiella • CMV
• Coliform • Adenovírus
Gombák Pneumocystis
• Aspergillus

A PNEUMONIA SZÖVÔDMÉNYEI

Haemoptoe Hypoxia

Tüdô abscessus Metastaticus abscessus

Mellkasi folyadékgyülem

Krónikus metabolikus
SIADH kompenzáció 8,0 PaCO2
• Oliguria
Krónikus HCO3
• Hyponatraemia Akut 5,3
• Szomjúság (mMol) respiratorikus
acidosis
Base 4,1
excess
Fibrosis
25
Empyema

Cor pulmonale 7,4 pH


Bronchiectasia (pulmonalis hypertonia) A PNEUMONIA HATÁSAI

138
Meghatározás Klinikai jelek
Atelectasia a tüdô alveolusainak hypoventilatio következtében Atelectasia
létrejövô összeesése. Pneumonia a tüdô parenchymában lezajló • Láz.
gyulladásos folyamat. • Tachypnoe.
• Csökkent légzési térfogat.
Etiológia/patofiziológia • Hörgi légzés.
A postoperativ idôszakban gyakran alakul ki atelectasia, ami
pneumoniához vezethet. Pneumonia
• Respiratoricus distress.
Atelectasia • Fájdalmas dyspnoe.
• Bronchus obstructio. • Tachypnoe.
• A lezárt tüdôrészbôl a levegô felszívódik. • Productiv köhögés ± haemoptoe.
• Gyakori dohányosok körében. • Hypoxia – zavartság.
• Gyakori idült bronchitisben szenvedôk között. • Csökkent légzési térfogat.
• Consolidatio.
Pneumonia • Pleuralis dörzsölés.
• Microorganismusok okozta fertôzés. • Cyanosis.
• Baktériumok: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus,
Haemophilus influenzae. Vizsgálatok
• Vírus: influenza, CMV. • Mellkas rtg: consolidatio, mellûri folyadékgyülem, interstitia-
• Gomba: Candida, Aspergillus. lis infiltratum, folyadék levegôsapkával.
• Protozoon: Pneumocystis, Toxoplasma. • Köpettenyésztés: a korrekt antibiotikus terápia végzéséhez
szükséges.
Hajlamosító tényezôk • Vérgáz analízis: a légzési elégtelenség diagnózisához.
• Bô secretio okozta léguti obstructio
• Mûtét utáni bronchorrhoea. Kezelés
• Nyákdugók a bronchusokban. Megelôzés
• Légúti csillószôrös hám károsodása. • Preoperativ légzôtorna.
• Postoperatív fájdalom miatti felületes légzés, köhögés vissza- • Spirometria, inhalálás.
tartása. • Megfelelô postoperatív fájdalomcsillapítás.
• Organicus légúti obstructio • Korai mobilizálás.
• Bronchus daganat.
Terápia
Súlyos pneumoniára hajlamos betegek • Intenzív fizioterápia.
• Idôsek. • Légzés támogatása
• Alkoholisták. nedvesített O2 terápia,
• Idült légzôszervi- és szívbetegek. megfelelô folyadékpótlás,
• Szellemi fogyatékos betegek. bronchospasmus esetén bronchodilatorok alkalmazása.
• Diabetes mellitus. • Célzott antibiotikum adása a köpettenyésztés alapján.
• Post CVA.
• Immundeficiens állapotok. Szövôdmények
• Splenectomia utáni állapot. • Légzési elégtelenség.
• Postoperativ atelectasia. • Tüdô abscessus.

139
64. Bronchus carcinoma

SZÖVÔDMÉNYEK és HATÁSAIK Nervus phrenicus bénulás Nervus recurrens bénulás


Helyi direkt terjedés Plexus brachialis
bénulás Horner-triász (T1)

Borda destructio Nyelôcsô obstructio


SVC obstructio
Helyi tüdô-
Pneumonia
Atelectasia Pitvar fibrillatio
Abscessus
Pleuritis
Metastaticus
Mellkasi folyadék
• Anorexia
Empyema
• Anaemia
• Cachexia
Endocrin
• ACTH
Endocarditis • PTH
marantica • ADH
• 5HT

Nephrosis syndroma Thrombophlebitis migrans


(membranosus
glomerulonephritis) Dobverô ujjak Encephalopathia
Cerebellum degeneratio
Myelopathia
Pulmonalis Neuropathia
eredetû Myasthenia syndroma
hypertrophiás Myopathia
osteoarthropathia Myositis
STÁDIUM MEGHATÁROZÁS

T < 3 cm > 3 cm Carina Szív


segmentalis, centralis, Mellkasfal Mediastinum
intraparenchymalis subpleuralis Diaphragma Mellkasi folyadék

1 2 3 4

N Ipsilateralis Subcarinalis Contralateralis


Hilaris Paratrachealis Extrathoracalis
Mediastinalis

1 2 3
M 1 Jelen van

140
Meghatározás • Neuropathia, myopathia, osteoarthropathia.
A tüdô malignus laesioja. • Endocrin tünetek (zabszemsejtes rák ACTH termelése, lap-
hámrák parathormon termelése – hypercalcaemia).
Epidemiológia • Pancoast-tumor ( a sympathicus láncot és a plexus brachialist
A férfi/nô arány 5: 1. 50 év alatt viszonylag ritka. A legtöbb be- érintô csúcsi tumor) – Horner-triász: ptosis, myosis, enophthal-
teg a hatvanas éveiben jár. Az Egyesült Királyságban évente mus.
40 000 ember hal meg bronchus carcinoma miatt. • Dysphagia és broncho-oesophagealis fistula.
• Vena cava superior obstructioja.
Etiológia
Hajlamosító tényezôk: Vizsgálatok
• Dohányzás. Diagnózis
• Levegôszennyezettség. • Mellkas rtg – AP és (?)oldal felvétel (tüdô opacitas, mediasti-
• Urán-, króm-, arzén-, haematit- és azbesztexpozíció. nalis nyirokcsomók).
• Köpet citológia.
Patológia • Bronchoscopia és citológia.
Hisztológia
• Laphámrák 50%. Operabilitás megítélése
• Kissejtes (zabszemsejtes) rák 35%. • Mellkasi és hasi CT.
• Adenocarcinoma 15%. • Csont scintigraphia.
• Máj ultrahang vizsgálat.
Terjedés • Légzésfunctiós vizsgálat.
• Direkt terjedés a pleurára, a nervus laryngeus recurrensre, a • Mediastinoscopia.
pericardiumra, a nyelôcsôre, a plexus brachialisra.
• Lymphogen terjedés a mediastinalis és cervicalis nyirokcso- Kezelés
mókra. Sebészi
• Haematogen terjedés a májra, csontokra, agyra és mellékve- • Egyoldali, egy lobusra korlátozódó, metastasist nem adó, a ca-
sékre. rinát nem érintô esetekben indikált csak.
• Mellüregi terjedés a pleurára, mellûri folyadékgyülem. • Mûtét: lobectomia vagy pneumonectomia.

Klinikai jelek Palliatio


• Fáradékonyság, köhögés, anorexia, fogyás. • Radioterápia (kissejtes rák többnyire sugárérzékeny): hae-
• Productiv köhögés, purulens sputum. moptoe megszûnik, metastaticus csontfájdalmak csökkennek,
• Haemoptoe. vena cava superior compressio enyhül.
• Dobverôujjak.
• Bronchopneumonia (a tumortól distalisan kialakult atelecta- Prognózis
siás segment másodlagos infectioja). • A „curativ” resectiok utáni 5 éves túlélés 20–30%, de a teljes
• Pleuralis fájdalom. betegpopulációra vonatkozó 5 éves túlélés csak kb. 6%.

141
65. Húgyúti fertôzések

Pyelonephritis

Vese abscessus

Tuberculosis

Fistula colovesicalis Pyogen cystitis

Húgyhólyag kövesség
Interstitialis cystitis
Húgyhólyag daganat

Prostatitis

Definíció • Haematogen terjedés: az UTI kialakulásának ritka mechaniz-


Húgyúti infectio (UTI) alatt szignifikáns bacteriuriával jelle- musa (i.v. drogfogyasztók, bacterialis endocarditis és TB).
mezhetô (csíraszám >100 000 organizmus/ml) epizódot értünk,
mely érintheti a húgyutak felsô szakaszát (pyelonephritis, vese Klinikai jelek
abscessus), az alsó szakaszát (cystitis) vagy mindkettôt. Felsô húgyúti fertôzés
• Láz.
Epidemiológia • Hidegrázás/remegés.
Az UTI az általános orvosi praxisban gyakran megfigyelhetô • Lumbalis táji fájdalom.
kórkép (a kórokozó általában Escherichia coli). A kórházi (no- • Rossz közérzet.
socomialis) fertôzések 40%-t is UTI képezi ( a kórokozó gyak- • Étvágytalanság.
ran Enterobacter vagy Klebsiella). • Costovertebralis és hasi érzékenység.

Rizikótényezôk Alsó húgyúti fertôzés


• Húgyúti obstructio. • Dysuria.
• A húgyutak mûszeres vizsgálata, állandó katéter használata. • Gyakori vizelés.
• Neurogen hólyag. • Sürgetô vizelési inger.
• Immunsuppressio. • Suprapubicus fájdalom.
• Diabetes mellitus. • Haematuria.
• Vesicoureteralis reflux. • Scrotalis fájdalom (epididymitis-orchitis) vagy gáttáji fájda-
• Terhesség. lom (prostatitis).

Patológia Vizsgálatok
• Ascendáló fertôzés: a legtöbb UTI így jön létre (a GI tractus- • Középsugaras vizelet vizsgálat, üledék és tenyésztés az anti-
ból származó kórokozók szaporodnak el a húgyutak alsó szaka- biotikum kezelés megkezdése elôtt. A gyakori kórokozók: E. co-
szán). li, Enterobacter, Klebsiella, Proteus (vesekövességre utal).

142
Felsô húgyúti fertôzés ructio megoldása). Bô folyadékbevitel javasolt. Kálium-citrát
• FBC adása mérsékelheti a dysuriát.
• U+E • Felsô húgyúti fertôzések, epididymo-orchitis és prostatitis i.v.
• Serum kreatinin antibiotikum kezelést igényel. A leggyakrabban alkalmazott
• Vese ultrahang vizsgálata szerek: gentamycin, cephalosporin és co-trimoxazol.
• IVU • Cystitis és szövôdménymentes alsó húgyuti fertôzés oralis an-
• CT vizsgálat tibiotikum adással is kezelhetô. A leggyakrabban alkalmazott
• Vese scintigraphia (DPTA, DMSA) szerek: trimethoprim, ampicillin, nitrofurantoin és cephalospo-
rin.
Alsó húgyúti fertôzés • Kialakult abscessus feltárást igényel. Ez történhet sebészi
• FBC vagy intervencionális radiológiai módszerrel.
• Cystoscopia csak haematuria esetében indokolt • Nem megfelelô terápiás válasz esetén szokatlan, ritka kóroko-
• Obstructio fennállásakor ultrahang vizsgálat, IVU és cystos- zóra kell gondolni: tuberculosis (steril pyuria), candiduria, schis-
copia válhat szükségessé. tosomiasis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.

Kezelés Szövôdmények
• A kezelés elve a tenyésztés eredménye alapján célzottan adott • Bacteriaemia és septicus shock.
antibiotikum és az esetleges ok megszüntetése (pl. húgyúti obst- • Krónikus és xanthogranulomatosusos pyelonephritis.
• Renalis és perirenalis abscessus.

143
66. Benignus prostata hypertrophia

A HÓLYAG DETRUSOR IZOM INSTABILITÁSI PROBLÉMÁI HÚGYHÓLYAG PROBLÉMÁK


• Gyakori vizelés • Vizelet csepegés
• Kis volumenû vizelés • Túlcsorgás Túlfolyás
• Sûrgetô vizelés • Fertôzések Vmax
Kifejezett detrusor contractiok
• Alacsony nyomáson PB Gyenge vagy hiányzó
• Magasabb frekvenciával detrusor mûködés
• Magasabb tónussal Húgyhólyag
• Atoniás VB
Vmax • Insensitiv
PB • Gyenge
• Dilatált

VB
Elhúzódó P
Vizelet pangás
Húgyhólyag
• Hypertrophia
• Trabeculáltság
• Megvastagodás VESE PROBLÉMÁK
• Hydronephrosis
• Pyonephrosis
• Uraemia
• Vesekövek

Elhúzódó
áramlási ellenállás

NORMÁLIS
KIFOLYÁSI ZAVAROK Tartós,
• Vékony sugár coordinált
• Vizeletakadozás Detrusor detrusor
• Terminalis csepegés aktivitás contractio
periódusai Vmax
Húgyhólyag N

PHólyag
Kiürülés
PHólyag Lassú kiürítés

VHólyag
VHólyag

144
Meghatározás • Vizelet áramlásmérés.
Benignus prostata hypertrophia alatt a dülmirigy belsô zónájá- • Residualis vizelet meghatározása (normálisan < 100 ml).
nak ismeretlen eredetû megnagyobbodását értjük. • A vesék és a húgyhólyag ultrahang vizsgálata.
• Transrectalis ultrahang vizsgálat a prostata méretének megha-
Epidemiológia tározására.
Az idôs férfiak betegsége (60-90 év közötti férfiak felében meg- • IVU
található). • Cystoscopia.

Patofiziológia Kezelés
• A periurethralis mirigyek körül fibroadenomás csomók ala- Gyógyszeres
kulnak ki. • α-adrenerg blokkolók (pl. fenoxibenzamin, prazosin).
• A glandularis hyperplasia ezekbôl a csomókból indul ki. • Szelektíven csak a prostata sejtjein ható anti-androgen szerek
• A mirigy növekedésével párhuzamosan az urethra compres- (pl. finasterid).
sioja húgyúti obstructióhoz vezet. • Intermittáló katéterezés.
• Ballonos tágító kezelés valamint endoprothesis behelyezése
Klinikai jelek (stent).
• Vékony sugarú vizelet.
• Vizeletelakadás. Sebészi
• Szakaszos vizelés. • A betegek többsége sebészi kezelésben részesül.
• Terminális csepegés. • A prostata adenomatosus részének eltávolítása.
• Erôlködô vizeletürítés. • TURP electrocauter vagy laser segítségével.
• Akut vizeletretentio. • Nyitott prostatectomia transvesicalis vagy retropubicus beha-
• Tapintható (vagy kopogtatható) hólyag. tolásból.
• Rectalis digitalis vizsgálattal megnagyobbodott, puha tapinta-
tú prostata észlelhetô. Sebészi kezelés szövôdményei
• Gyakori vizelés. • TURP syndroma: a beavatkozások 2%-ban az irrigáló folya-
• Sürgetô vizelés. dék a venás sinusokon keresztül a keringésbe kerülve hyponat-
• Nocturia. raemiát és metabolicus acidosist hoz létre.
• Dysuria. • Postoperativ vérzés, alvadék retentio.
• Incontinentia (urgentia). • Húgyúti fertôzés.
• Incontinentia (túlcsorgás). • Retrográd ejaculatio.
• Vizelet incontinentia.
Vizsgálatok • Urethra strictura.
• Vizeletvizsgálat a fertôzés vagy haematuria megítélésére.
• Vizelettenyésztés. Prognózis
• FBC A mûtét eredményes a betegek többségénél. A mûtét utáni élet-
• U+E minôség jó.
• Serum kreatinin.

145
67. Vesekövesség

A KÖVEK TÍPUSAI JELLEMZÔK


Hegyes
60% oxalát Kemény Vese destructio
Véresen elszínezôdött • Pyonephrosis
• Pyelonephritis
Puha • Hydronephrosis
30% + foszfát Krétaszerû
Facettált
Pyelo-uretericus obstructio
Agancs alakú, törékeny • Vese colica
5% húgysav Halvány sárgás/barna • Haematuria
Kemény • Hydronephrosis
Hólyag irritatio • Pyelonephritis
• Haematuria
• Gyakori vizelés
• Fájdalom
Vesico-uretericus obstructio
• Vese colica
Hólyag kifolyási obstructio • Haematuria
• Akut vizeletretentio • Hydronephrosis
• Haematuria

NEM MÛTÉTI KEZELÉSI MÓDSZEREK

Vese, ureter felsô harmada

Ureter alsó harmada Percutan


Ureter nephrostomia
Uretero-rhinoscopia középsô
harmada

Húgyhólyag

Endoscopos Extracorporalis lökéshullám


kôeltávolítás/kôzúzás kôzúzás

146
Meghatározás • Ureter colica – erôs görcsös fájdalom mely a lumbalis regióból
Vesekövek a húgyutakban kicsapódó, vizeletben megtalálható az ágyék, a külsô genitaliák (herezacskó, nagyajkak) irányába
anyagokból kialakuló concrementumok. Kalciumoxalát (60%), sugárzik, gyakran kíséri macroscopos vagy microscopos haema-
foszfát (kalcium, ammónium és magnézium) (30%) húgysav turia.
(5%) valamint cystin (1%) kövek különíthetôk el. • Húgyhólyag kövek gyakran okozzák a vizelet hirtelen elaka-
dását vizelés közben, gáttáji és penis végi fájdalmak kiséretében.
Epidemiológia
Férfiakon gyakoribb, mint nôkön. Fiatal felnôttek betegsége. Vizsgálatok
Európában a prevalenciája 3%. • FBC, U+E, serum kreatinin, kalcium, foszfát, urát, fehérje és
alkalikus foszfatáz meghatározás.
Patogenezis • Vizeletüledék vizsgálata (kristályok, haematuria).
• Hypercalciuria: a betegek 65%-nak idiopathiás hypercalciu- • Vizelettenyésztés.
riája van. • Nativ hasi rtg. vizsgálat, a vesekövek 90% rtg. árnyékot ad.
• Kicsapódási elmélet: kis kristályok vagy idegentestek magot • IVU megerôsíti a kövesség diagnózisát és segít a kô helyzeté-
képeznek a túltelített oldatok kicsapódása számára. nek meghatározásában.
• Kô mátrix elmélet: a vese tubulussejtjei által secernált protein • Renogram korallkövesség esetén segít a vesefunctio megítélé-
mátrixot képezne a túltelített oldat alkotóelemei kicsapódása sében.
számára. • 24 órás vizeletgyûjtés otthoni körülmények között.
• Csökkent gátlás elmélete: a kristályosodást gátló természetes • Kô analízis.
inhibitorok szintjének csökkenése.
• Fertôzés: agancsszerû hármas foszfát kövek ureáz termelô Kezelés
microorganismusok (Proteus, Klebsiella) jelenlétére utalnak, • Görcsök esetén fájdalomcsillapítás: pethidin, diclofenac. Bô
melyek ammóniát termelnek és a vizelet vegyhatását lúgos folyadékbevitel.
irányba tolják el. Schistosomiasis hólyagkövesség (és -daganat) • Az ureter kövek 80%-a spontán távozik. A 4 mm-nél kisebb
kialakulására hajlamosít. kövek szinte mindig távoznak. A 6 mm-nél nagyobb kövek szin-
te sohasem.
Patológia • Beavatkozás indikációi:
• Agancsszerû kövek (korallkô) nagyok, kitölthetik a veseme- Üregrendszeri kövek: panaszok, obstructio, korallkô
dencét. Recidiváló pyelonephritisek következtében veseparen- Ureter kövek: spontán távozás nem észlelhetô, nagy mére-
chyma károsodást okozhatnak. tû kô, obstructio, fertôzés
• Az egyéb kövek kisebbek, méretük néhány mm-tôl 1–2 cm-ig Húgyhólyag: minden igazolt kövesség esetében.
terjed. A húgyutak, általában az ureter obstructioja révén okoz-
nak problémát. Kehelyszárakban ülô kövek haematuriát, a Interventiók kövesség esetén
hólyagkövek fertôzést eredményezhetnek. Krónikus hólyagkö- • ESWL kicsi és közepes méretû üregrendszeri kövek esetén
vesség elôsegíti az egyébként itt nem típusos laphámrák kialaku- Percutan nephrolithotomia nagy méretû üregrendszeri kövek és
lását. korallkövek esetén.
• ESWL vagy direct kôzúzás magas ureter kövek esetében (kô a
Klinikai jelek medence szintje felett).
• A kelyhekben lévô kövek tünetmentesek lehetnek. • Direkt kôzúzás vagy kô extractio dormia kosár segítségével
• Ún. korallkövek inguinalis táji fájdalmakat, felsô húgyúti fer- alacsony ureter kövek esetében.
tôzéseket okozhatnak. • Nyitott mûtét: ureterolithotomia vagy nephrolithotomia.
• Mechanikus kôzúzás vagy nyitott mûtét hólyagkövesség ese-
tén.

147
68. Vesedaganat

METASTASISOK
Vérzés
Agy
Bevérzett területek Nagy habos sejtek
Cystás Felsô pólus
Jelzett tubulus
Máj Sárgás képzés
Sima Vascularis

Tüdô
(kerek solitaer
metastasis „ágyúgolyó”) Fájdalom Hasfal invasio

Haematuria Lumbalis resistentia

A HAEMATURIA DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA Vena renalis invasio

Vese
• Cysta
• Fertôzés
• Kôvesség
• Infarctus LUMBALIS TÁJI RESISTENTIA DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA

Ureter
• Tumor
Splenomegalia Mellékvesetumor
• Kövesség

Húgyhólyag Vese cysta


• Tumor
• Kövesség
• Cystitis

Prostata
• BPH

148
Meghatározás Klinikai jelek
A vese malignus laesioja (adenocarcinoma). (Használt terminus • A haematuria (50–60%), deréktáji fájdalom (35–40%) és ta-
még a hypernephroma és a Grawitz tumor). pintható hasi resistentia (25–45%). A triász 3 eleme egyidejûleg
csak a betegek <10%-ban észlelhetô.
Epidemiológia • Anaemia, fogyás, PUO
Férfi/nô arány 2:1. 40 éves kor alatt ritka. Az összes felnôttkori • Hypertonia, erythrocytosis.
tumor 2–3 %-a, míg az összes vesedaganat 85%-a. (Egyéb vese- • Hyperkalcaemia, ectopiás hormontermelés (ACTH, ADH).
tumorok: az urothelialis daganat, Wilms tumor és a sarcomák). • Máj dysfunctio (emelkedett májenzimek, megnyúlt PT) me-
tastasisok hiányában is.
Etiológia • A veserák egyike a medicina „nagy utánzóinak”.
Hajlamosító tényezôk:
• Diéta: magas zsír-, olaj- és tejbevitel. Vizsgálatok
• Toxikus anyagok: ólom-, kadmium-, azbeszt-, kôolajtermékek. • FBC
• Dohányzás. • ESR
• Genetikus faktorok: a 3 chromosoma rövid karján lévô onco- • U+E
gén, HLA BW-44 és DR-8 antigének. • LFT
• Egyéb betegségek: von Hippel-Lindau syndroma, felnôtt po- • Vizelettenyésztés.
lycystás vese. • Hasi ultrahang vizsgálat: vesetáji resistentia és a IVC-hoz való
viszony megítélése.
Patológia • Kontraszanyagos CT vizsgálat: resistentia, környezethez való
Hisztológia viszony és nyirokcsomó status megitélése.
• Adenocarcinoma (a proximalis kanyarulatos csatornák tubula- • IVU: kiválasztás vizsgálata.
ris sejtjeibôl indul ki. • Cavagram és echocardiogram: IVC és a jobb pitvar megítélése.

Stádium meghatározás Kezelés


• TNM meghatározás Sebészi kezelés
• Flocks és Kadesky osztályozás. I-IV stádium: • A legjobb túlélési esélyt jelenti a beteg számára
Stádium I: a tumor a vesére korlátozódik, • A vese, a veseerek, az ureter felsô szakasza, a mellékvese és a
Stádium II: a tumor a capsula renisen túlterjed, Gerota fascia kerül eltávolításra.
Stádium III: a tumor ráterjed a v. renalisra, a regionalis • Solitaer tüdômetastasis is sebészileg eltávolítandó.
nyirokcsomókra vagy túlterjed a Gerota fascián,
Stádium IV: távoli metastasisok vagy a környezô szervek Palliatio
érintettsége. • Arteria renalis embolisatio (haematuria megszûnhet).
• Kemoterápia (csak 10% körüli a responderek aránya).
Terjedés • Hormonkezelés (csak 5% körüli a responderek aránya).
• Direkt terjedés a vena renalisra és a perirenalis szövetekre. • Immunoterápia (vizsgálatok tárgyát képezi).
• Lymphogen terjedés a periaorticus és hilaris nyirokcsomókra.
• Haematogen terjedés a tüdôre, a csontokba és az ellenoldali Prognózis
vesére. • Az összesített 5 éves túlélés 40%.

149
69. A húgyhólyag carcinomája

TÍPUSAI
„Polypoid" Solid terime Infiltráló terime

Haematuria Steril pyuria Fertôzés Pneumaturia

STÁDIUMOK

T0 T1 T2 T3a T3b T4a

Idôsebbek Fiatalok
TURT ?Cystectomia ?Palliativ TURT/DXT
vagy + kemoterápia
DXT + TURT
30% 20% 25% 25%
0 reci- 1 reci- ritka gyakori
diva diva recidiva recidivac

TURT + kemoterápia

Meghatározás Etiológia
A húgyhólyag malignus elváltozása. Hajlamosító tényezôk
• Fôleg a gumiiparban használt, carcinogénnek bizonyult anya-
Epidemiológia gok (1- és 2-naphtylamin, benzidin, aminodiphenyl).
Férfiak közt gyakoribb, mint nôk körében. Az idôsebb kor be- • Dohányzás, tryptophan metabolitok, phenacetin.
tegsége, 50 év alatt ritka. Az elmúlt években incidenciája növe- • Schistosomiasis, hólyagkövesség.
kedett. Halálozási ráta 7,6/100 000 fô.

150
Patológia • Ultrahang vizsgálat.
Hisztológia • CT vizsgálat.
• Transitionalis sejtes carcinoma TCC
• Laphámrák (ritka). Kezelés
• Adenocarcinoma (ritka). Függ a tumor stádiumától.

Stádium meghatározás TCC esetében Carcinoma in situ (TIS)


TIS Carcinoma in situ • Intravesicalis kemoterápia izolált in situ carcinoma és társuló
Superficialis tumor Ta Tumor az urotheliumon belül papillaris tumor esetén.
T1 Lamina propria érintett • Cystourethrectomia malignus cystitis esetén.
Invazív tumor T2 Felszínes izomérintettség
T3a Mély izom invázió Superficialis daganatok (Ta, T1)
T3b Serosa érintettség • TURT és ellenôrzés cystoscopiával.
Fixált tumor T4a Prostata, uterus vagy a vagina • Ha recidiva jelentkezik vagy az invazív tumor kockázata ma-
invasioja gas (nagy tumor, multiplex tumor vagy súlyos fokú dysplasiát
T4b A medencefalhoz fixált tumor mutató gócok, in situ carcinomás gócok) intravesicalis kemote-
rápia (thiotepa, epodyl, adriamycin, mitomycin-C, BCG).
Terjedés
• Direkt terjedés a kismedencei szervekre (prostata, uterus, va- Invazív daganatok (T2, T3)
gina, colon, rectum). • TURT + radikális radioterápia, vagy
• Lymphogen terjedés a paraaorticus nyirokcsomókra. • Radikális cystectomia (és vizelet diversio pl. ileum conduit
• Haematogen terjedés a májra és a tüdôre. képzéssel).

Klinikai jelek Fixált daganatok (T4)


• Fájdalmak nélkül fellépô, intermittáló haematuria (95%). • Kemoterápia: MVAC (methotrexat, vinblastin, adriamycin,
• Dysuria vagy gyakori vizelés (10%). cisplatin), CMV (cisplatin, methotrexat, vinblastin), Cisca (cis-
platin, cyclophosphamid, adriamycin).
Vizsgálatok • Palliatív radioterápia.
• Vizeletüledék citológiai vizsgálata.
• IVU Prognózis
• Cystoscopia. • Superficialis tumorok esetében az 5 éves túlélés 75%.
• FBC • Invazív tumoroknál az 5 éves túlélés 10%.
• U+E • Fixált tumorok és metastasisok jelenléte esetén az átlagos
• Serum kreatinin. túlélés 1 év.

151
70. Prostata carcinoma

A KIALAKULÁSÁBAN SZEREPET JÁTSZÓ TÉNYEZÔK MEGJELENÉS

Testosteron Genetikus ( afrikai férfiak körében)


Metastasisok (20%) Vizelet ürítési zavarra
utaló tünetek (70%)

Haematuria (10%)

A (para)urethralis mirigyek
tumora N2
Kadmium Életkor

T0 N1
N
T
T1

T2 M

T3 Tüdô

T4 Csont
• Gerinc
• Medence
• Hosszú csöves csontok

Osteoscleroticus
KEZELÉS
T0 T1/2 korai T3/4 elôrehaladott

vagy vagy
TURP + Radikális Radikális Lokális betegség Metastasis
megfigyelés

Prostatectomia Radioterápia Palliativ radioterápia


Hormonkezelés Hormonkezelés Palliativ hormonkezelés
± TURP az obstructio megoldására

152
Meghatározás • Haematogen terjedés a csontrendszerre (általában osteosclero-
A prostata malignus elváltozása. ticus laesiok), a májra és a tüdôre.

Epidemiológia Klinikai tünetek


Az idôsebb életkor betegsége, 60 év alatt ismeretlen. A prostata- • Húgyhólyag kiürülési zavar (vékony sugár, szakaszos vizelés,
rákok 80%-a klinikailag nem ismert (latens carcinoma), csak nocturia).
boncolások kapcsán derül fény rájuk. Ezért a betegség valódi in- • Az elôrehaladott betegség tünetei (ureter obstructio és hydro-
cidenciája feltehetôen magasabb, mint ahogy a klinikai tapaszta- nephrosis, metastasisok okozta csontfájdalmak, típusosan éjsza-
lat szerint megállapítható. ka progrediálnak a tünetek).
• Rectalis digitalis vizsgálat során csomó vagy terime tapintható.
Etiológia
• magas életkor. Vizsgálatok
• gyakoribb afrikai négereken. • FBC
• hormonális tényezôk: a prostatarák növekedését a testosteron • U+E
serkenti, az oestrogének és az anti-androgének gátolják. • Creatinin.
• Specifikus markerek – PSA, alkalikus és acidikus foszfatáz.
Patológia • Transrectalis ultrahang.
A prostatarák multicentricus, és a mirigy peripheriáján helyez- • A prostata tûbiopsiája.
kedik el. • Csontscintigraphia.

Hisztológia Kezelés
• A glandularis epitheliumból kialakuló adenocarcinoma. Függ a daganat stádiumától
• Gleason (2–10) osztályozást a daganat kiérettségének jellem- • T0: observatio, ismételt rectalis digitalis (vagy ultrahang) vizs-
zésére használjuk. gálat és PSA
• T1+2: radikális prostatectomia vagy radikális radioterápia,
Stádium meghatározás vagy interstitialis irradiatio 125I vagy 198Au izotópok alkalmazá-
T0 Nincs tumorgyanú sával
Lokalizált T1 A prostata egy lebenyére lokalizált • T3+4: külsô irradiatio ± hormonkezelés
T2 Prostatán belüli terjedés látható csak • Metastasisok esetén: hormonkezelés, bilateralis orchidecto-
Helyi terjedés T3 A vesicula seminalisokra terjed mia, stilboestrol, LH-RH agonisták, anti-androgének (cyprote-
T4 A medence falára terjed ron-acetát).
T1–4, M1 Távoli metastasis észlelhetô
Prognózis
Terjedés • Lokalizált tumorok 5 éves túlélése 80%.
• Direkt terjedés a mirigy többi részére illetve a vesicula semi- • Helyi terjedést mutató tumorok 5 éves túlélése 40%.
nalisokra. • Metastasissal szövôdött esetek 5 éves túlélése 20%.
• Lymphaticus terjedés az iliacalis és paraorticus nyirokcso-
mókra.

153
71. Hererák

III. Supradiaphragmaticus
nyirokcsomók vagy metastasisok

II. Infradiaphragmaticus
nyirokcsomók
TD Differenciált teratoma
MTI Malignus T intermedier
MTU Malignus T nem differenciált
MTA Malignus T anaplasticus
I. Helyi tumor
Metastasis képzés
A TERJEDÉS STÁDIUMAI növekvô kockázata
SEMINOMA TERATOMA TÍPUSAI

Placentalis -foetoprotein
alkalikus foszfatáz -HCG

• Homogén Nem seminoma eredetû, teratoma


• Sima • Heterogén
• Hasonló sejtek rétegei • Tömött • Haemorrhagiás • Változatos sejtek
• Kicsi • Fehér/szürke • Puha • Változó morfológiájú sejtek
• Kerek • Erôsen pleiomorph
• Spermatogen-szerû sejtek

KEZELÉS
I II III I II III

+ + + + + +

? +

DXT DXT Kemoterápia Nyirokcsomó Nyirokcsomó dissectio Kemoterápia


dissectio + kemoterápia

154
Meghatározás • Bizonytalan diszkomfortérzés a herék területén.
A here malignus elváltozása. • Ritkán a metastasis vagy a gynaecomastia kerül felismerésre.
• Fizikális vizsgálat kemény, irregularis, nem érzékeny terimét
Epidemiológia igazol a herében.
Típusosan 20–40 év közötti férfiak betegsége. Fiatal férfiak leg-
gyakoribb solid tumora. Vizsgálatok
• Tumor markerek, mint AFP és ß-HCG
Etiológia • AFP szint emelkedett az embryonalis carcinomák 75%-ban is
• Cryptorchismus – 50 × kockázat növekedést jelent hererák vo- a teratocarcinomák 65%-ban.
natkozásában. Az orchidopexia nem csökkenti a kockázatot. • Tiszta seminoma vagy choriocarcinoma nem jár AFP emelke-
• Fehér férfiak közt gyakoribb. déssel.
• ß-HCG szint emelkedett a choriocarcinomák 100%-ban, az
Patológia embryonalis carcinomák 60%-ban, a teratocarcinomák 60%-ban
Osztályozás és a tisztán seminomák 10%-ban.
• Csírasejt tumorok (90%) (AFP és ß-HCG secretáló): • A scrotum ultrahang vizsgálata.
seminoma • Mellkas rtg. a tüdôk és a mediastinum vizsgálatára.
nem seminoma típus – embryonalis carcinoma, teratocar- • Mellkasi és hasi CT vizsgálat a nyirokcsomók megítélésére.
cinoma, choriocarcinoma • Laparoscopia (retroperitoneoscopia) a hasi nyirokcsomó sta-
• Stromalis tumorok tus vizsgálatára.
Leydig sejtes
Sertoli sejtes Kezelés
Granulosa sejtes • Orchidectomia (inguinalis behatolásból) és szövettani vizsgá-
• Metastaticus lat. További kezelés a szöveti kép és stádium függvénye.

Stádium meghatározás Seminoma


• Stádium I: a scrotumon belül • Stádium I: radioterápia a hasi nyirokcsomókra
• Stádium II: a diaphragma alatti retroperitonealis nyirokcso- • Stádium II: radioterápia a hasi nyirokcsomókra
mókra terjed • Stádium III: kemoterápia (bleomycin, etoposid, cisplatin)
• Stádium III: távoli metastasisokat képez
Csírasejt eredetû nem seminoma
Terjedés • Stádium I: RPLND
• A csírasejt tumorok a paraaorticus nyirokcsomókra, a tüdôre • Stádium II: kemoterápia + RPLND
és az agyra terjednek. • Stádium III: kemoterápia
• A stromalis tumorok ritkán adnak metastasisokat.
Prognózis
Klinikai jelek • A teljes gyógyulási ráta több, mint 90% és a nyirokcsomó ne-
• A here fájdalmatlan megnagyobbodása, melyet gyakran vélet- gatív esetek 5 éves túlélése közel 100%.
lenszerûen vagy traumát követôen fedeznek fel.

155
72. Vizelet incontinentia

TÍPUSAI

STRESSZ Sürgetô vizelési késztetéssel járó NEUROPATHIÁS ANATÓMIAI


medencefenék sérülése Detrusor instabilitás Fejsérülés Fistula vesicovaginalis
Gerincvelô sérülés
Peripheriás idegsérülés

JELLEMZÔK
Hólyag
Volumen-nyomás grafikonok
Coordinált reflexes
reflex kiürülése
hiánya
Detrusor Normál görbe
contractiók
Elfolyás
Nyomás

Nyomás

Nyomás

Nyomás
Idô Idô Idô Idô
Köhögés Korai kiürítés Csöpögô
elfolyás
KEZELÉS

Anti UTI
Vaginalis oestrogenek
Ventralis felfüggesztés Anticholinerg szerek
• Burch
• Starmey Katéter Reconstructio
• tartós
• intermittáló

Elülsô hüvelyi reconstructio

156
Meghatározás • Enuresis nocturna: az 5 éves gyerekek 10%-a, a 10 éves gye-
Vizelet incontinentia alatt a vizelet akarattól független kiürülését rekek 5%-a alvás közben incontinens. Az ágybavizelés idôsebb
értjük. gyerekeknél kóros jelenség és instabil hólyag jelenlétére utal.
• Húgyúti fertôzés tünetei (gyakori vizelés, dysuria, nocturia),
Fiziológia obstructio (gyenge sugarú vizelés, csepegés), trauma (beleértve
A normális hólyag kapacitása 350–400 ml. Amint a hólyag telô- mûtéti traumát is, pl. abdominoperinealis rectum exstirpatio),
dik vizelettel, a detrusor izomzat ellazul, így teszi lehetôvé a vo- fistula (folyamatos szivárgás) neurológiai megbetegedés (sexua-
lumen növekedését a nyomás növekedése nélkül (accomodatio, lis- vagy bél dysfunctio) vagy systemás megbetegedés (pl. dia-
plaszticitás). Mikor a hólyag megtelik, a hólyagfalban lévô fe- betes mellitus) az incontinentia következményes voltára utal.
szülési receptorok elindítják a detrusor izomzat reflexes contrac-
tioját (S3-4 segmentumokon keresztül) és a sphincter ellazu- Vizsgálatok
lását, hogy kiürüljön a hólyag. Ezt a spinalis reflexet corticalis • Vizelettenyésztés: fertôzés kizárására.
gátló mechanizmus felügyeli, mely lehetôvé teszi a vizeletürítés • IVU: a felsô húgyutak vizsgálatára valamint obstructio és fis-
tudatos irányítását. Ez az irányítás fiatal gyermekkorban alakul tula felderítésére.
ki. • Urodynamiás vizsgálat:
Uroflowmetria: vizeletáramlás mérése
Osztályozás Cystometria: detrusor contractiók demonstrálására
Anatómiai rendellenességek és hajlamosító tényezôk az aláb- Video cystometria: stressz incontinentia esetében igazolja
biak: a haspréselésre bekövetkezô vizeletelfolyást
Urethra áramlásmérés: az urethra és a hólyag nyomása
Urethralis incontinentia mérhetô nyugalomban és vizelés alatt.
• Urethra rendellenességek: obesitas, többszörös szülés, nehéz • Cystoscopia: ha hólyagkövességre vagy daganatra van gyanú.
szülés, medencetörés, prostatectomia utáni állapot. • Hüvely vizsgálata: ± cystogram, ha vesicovaginalis fistulára
• Hólyag rendellenességek: neuropathiás vagy egyéb eredetû van gyanú.
detrusor abnormalitások, fertôzések, interstitialis cystitis, hó-
lyagkövesség és -daganat. Kezelés
• Nem urológiai rendellenességek: gátolt mozgáskészség, csök- • Sürgetô vizelési késztetéssel járó incontinentia:
kent mentális képesség. Gyógyszeres kezelés: a mögöttes okot kezelni kell (infec-
tio, tumor, kövesség), hólyagtorna: fokozatosan növeli
Nem urethralis incontinentia a vizelések közötti intervallum hosszát, anticholinerg
• Vizelet sipoly: fistula vesicovaginalis. szerek/simaizom- relaxansok – propanthelin, flavoxat
• Ureter ectopia: az ureter közvetelenül az urethrába nyilik (ál- HCl
talában ureter duplex). Sebészi kezelés: cystoscopia – hólyag distensio, augmen-
tatiós hólyagplastica
Patofiziológia • Stressz incontinentia
• A vizelet kiürülése akkor történik meg, amikor az intraabdo- Gyógyszeres kezelés: medencefenék erôsítô gyakorlatok,
minalis nyomás meghaladja az urethra nyomását (pl. köhögés, oestrogenek az atrophiás vaginitis kezelésére, sympa-
hasprés, emelés), stress incontinentia. Ez általában urethra in- thicomimeticumok (ephedrin) a hólyagnyak záródásá-
competentia fennállásakor történik. nak javítására
• Az agykérgi ellenôrzés elvesztése gátlás nélküli hólyagot Sebészi kezelés: retropubicus vagy endoscopos urethrope-
eredményez, a detrusor hyperreflexia következtében megjelenô xia, hüvely reconstructio, mesterséges sphincter képzés
instabil detrusor contractiokkal. A hólyag telôdik, a sacralis ref- • Túlfolyásos incontinentia
lex mûködésbe lép és a hólyag spontán kiürül. Ha obstructio igazolható: az obstructio okának kezelése,
• A sacralis reflex efferens rostjainak sérülése hólyag atoniát pl. TURP végzése
eredményez. A hólyag megtelik, erôsen kitágul és állandó vize- Ha nem áll fenn obstructio: rövid ideig tartó katéter felhe-
letcsepegés észlelhetô: túlfolyásos incontinentia. Tartós húgyúti lyezés a túlfeszült detrusor izomzat helyreállását elôse-
obstructio következtében kialakuló hólyag distensio hasonló ké- gítendô. Ezt követôen a detrusor izomzatot stimuláló
pet eredményez. szerek (bethanechol, distigmin) átmeneti adagolása. Ha
• Idiopathiás detrusor instabilitás hirtelen kialakuló intravesica- ezek nem vezetnek eredményre, intermittáló katétere-
lis nyomásemelkedést és vizelet kiürülést hoz létre: sürgetô vize- zést kell végezni. Ez utóbbi a neurogén eredetû túlfolyá-
lési késztetéssel járó incontinentia. sos incontinentia ajánlott kezelési módszere.
• Enuresis nocturna: hólyag gyakorlatok, gyermekek felemelése
Klinikai jelek éjfél környékén, száraz napok rögzítése, enuresis riasztás, imip-
• Stressz incontinentia: vizeletürülés köhögés, hasprés során. ramin (gátolja a detrusor contractioját), anticholinerg szerek.
Ezek jellegzetes tünetei a stressz incontinentiának. • Vizelet sipoly: sebészi reconstructiot igényel.
• Sürgôs vizelési késztetéssel járó incontinentia: gyakori és tar-
tós vizelési késztetés mellett a beteg nem képes fenntartani a
continentiát.

157
73. Fejsérülések/1.

Tompa ütés Összenyomódás Rotatiós/Indirect Coup Penetráló lövedék


Contrecoup
Spirális nyíró

A MECHANIZMUS TÍPUSAI

Vascularis laesio Csontos sérülések „Másodlagos” laesio

Intracerebralis Egyszerû
haematoma koponyatörés Hypotensio
Hypoxia
Infectio

Subduralis Impressiós
haematoma koponyatörés

Epiduralis Koponyaalapi
haematoma törés

158
Meghatározások Klinikai jellemzôk
• Fejsérülésnek a fejet érô direkt vagy deceleratiós trauma hatá- • Az anamnézisben fejet ért direkt vagy indirekt trauma szere-
sára kialakuló koponya és agysérülést nevezzük. pel.
• A trauma hatására azonnal megjelenô agyi károsodást primer • A beteget alaposan meg kell vizsgálni más sérüléseket ke-
agyi laesiónak nevezzük. resve.
• Secundaer agyi laesióról beszélünk, ha a károsodás késôbb, a • A tudatállapotot a GCS segítségével határozzuk meg (3. táb-
szövôdmények következtében alakul ki. lázat). Teljesen tudatánál van: GCS=15; mély kóma: GCS=3.

Epidemiológia 3. Táblázat: A Glasgow Coma Skála


A fejsérülés nagyon gyakori. Évente 1 millió beteg kerül a sü-
gôsségi osztályokra fejsérüléssel az Egyesült Királyság terüle- Szemmozgások Verbális válasz Motoros válasz
tén, és mintegy 5000 hal meg fejsérülés következtében. Spontán 4 Éber és orientált 5 Utasításokat teljesíti 6
Felszólításra 3 Zavart 4 A fájdalmas ingert lokalizálja 5
Patofiziológia Fájdalomra 2 Nem adekvát 3 Fájdalmas ingerre flexio 4
• A fejet érô direkt trauma agykárosodást okozhat az ütés helyén Nincsenek 1 Értelmetlen 2 Fájdalmas ingerre abnormális
(coup sérülés), vagy amikor az agy elmozdul a koponyán belül Nincs 1 flexio 3
és a szemközti koponyafalhoz ütközik, az ütéssel ellentétes ol- Fájdalmas ingerre extensio 2
dalon (contrecoup sérülés). Hasonló mechanizmussal, indirekt Fájdalmas ingerre nincs válasz 1
traumánál (pl. a nyak flexiója, extensiója vagy rotatiója során) az
agy a koponyához tartozó csontos elemekhez ütôdik (pl. az os
sphenoidale szárnyához). • Az anisocoria vagy a kóros pupillareflex intracranialis vérzés-
• Az elsôdleges agykárosodás foka egyenesen arányos a fejre re utal. A fejfájás, a hányinger, a hányás, a csökkenô pulzus és
ható erôvel. emelkedô vérnyomás agyoedemára utal.
• A másodlagos károsodás légzôrendszeri szövôdményekbôl
(hypoxia, hypercapnia, légúti obstructio), hypovolaemiás shock- Vizsgálatok
ból (a fejsérülés nem vezet hypovolaemiás shockhoz, keressünk • Koponya rtg.: AP, lateralis és Towne-féle felvétel.
mindig más okot!), intracranialis vérzésbôl, agyoedemából, epi- • CT/MRI: láthatók a contusio, a haematomák, a hydrocephalus
lepsziából, infectiokból vagy hydrocephalusból adódhat. és az agyoedema.

159
Fejsérülések/2.

AZ INTRACRANIALIS NYOMÁSFOKOZÓDÁS KEZELÉSI STRATÉGIÁI


intrathoracalis nyomás
(„negative phase ventillation")
PaCO2 (hyperventilatio)
Oedema
Szedálás (barbiturátok)

Folyadék + sómegvonás
Hyperaemia A keringô vér Folyadék Mannitol
A lokális vérkeringés Dexamethason
szabályozásának zavara
ICP

A haematoma Extravascularis Agyállomány Kezelés


leszívása vér • A frontalis lebeny csúcsának eltávolítása
• A temporalis lebeny csúcsának eltávolítása
Duzzanat
Vérzés

160
Ellátás heti, így a nyakat merev gallérral védeni kell ezekben a betegek-
Egyszerû fejsérülés ben.
• A beteg tudatánál van, anamnézisében eszméletvesztés (LOC) • Kezeljük az életveszélyes problémákat (pl. lépruptura) és sta-
szerepelhet. A fejsérülést megelôzô eseményekre kiterjedô ret- bilizáljuk a beteg állapotát, mielôtt idegsebészeti osztályra szál-
rográd amnesia jelentôs. lítanánk. A szállítás alatt megfelelô orvosi felügyeletet kell biz-
tosítanunk (aneszteziológus + nôvér).
A koponya rtg. indikációi
• LOC vagy amnesia. Szövôdmények
• Neurológiai tünetek. Koponyatörés
• CSF szivárgás. • Utal a sérülés súlyosságára. Speciális ellátást csak a nyílt, az
• Penetráló sérülés gyanúja. impressiós vagy a krónikus CSF szivárgással kísért esetben igé-
• Alkohol intoxikáció. nyel (pl. scala anterior koponyaalapi törése).
• Nehézségekbe ütközik a diagnózis felállítása.
Intracranialis vérzés
A kórházi felvétel indikációi • Epiduralis vérzés: az arteria meningea media elszakad. A hae-
• Zavartság vagy alacsony GCS. matoma a koponya és a dura között van. Az emelkedett intracra-
• Koponyatörés. nialis nyomás tüneteit (pulzusszám esése, BP emelkedése, ipsi-
• Neurológiai tünetek, fejfájás vagy hányás. lateralis pupillatágulat, contralateralis paresis vagy paralysis)
• Nehézségekbe ütközik a diagnózis felállítása. gyakran „lucidum intervallum” elôzi meg. Kezelés: a haemato-
• Párhuzamosan fennálló egyéb betegség. ma lebocsátása fúrt lyukon keresztül.
• Nem megfelelô szociális körülmények vagy a betegre felügye- • Akut subduralis haematoma: az arachnoidea és a dura mater
lô gondviselô hiánya. között húzódó vénák szakadása. Általában idôs korban látható,
progresszív neurológiai állapotromlás. A kezelés a haematoma
Idegsebészeti konzílium indikációi lebocsátása, de a gyógyulás így sem mindig teljes.
• Koponyatörés + zavartság/csökkenô GCS. • Krónikus subduralis haematoma: a vénás sérülés haematomá-
• Fokális neurológiai tünetek vagy görcsrohamok. hoz vezet, ami CSF absorptiójával lassan növekszik. Sokszor a
• A neurológiai tünetek vagy a zavartság 12 óránál hosszabb kiváltó ok elenyészô. Álmosság, zavartság, fejfájás és hemiple-
ideig állnak fenn. gia kíséri. A kezelés az alvadék eltávolítása.
• Resuscitatio utáni coma kialakulása. • Intracerebralis vérzés: az agyállományba terjedô vérzés irre-
• Gyanítható nyílt koponyasérülés. verzibilis elváltozásokat okoz. A kezelés célja a másodlagos lae-
• Állapotromlás. sio elkerülése a megfelelô oxigenizáció és tápanyagellátás bizto-
sításával.
Súlyos fejsérülés
• A beteg eszméletlen állapotban kerül az intenzív osztályra. Prognózis
A fejsérülés multiplex trauma része lehet. • A kórházba érkezéskor fennálló tudatállapot függvénye.
• „ABC” (ld. az 65. oldalon). Az eszméletlen beteget intubáljuk
és lélegeztetjük, hogy biztosítsuk a szabad légutakat, és meg- GCS felvételkor Mortalitás
elôzzük a hypoxiából adódó másodlagos agykárosodást. 15 1%
• A beteget újraélesztjük, és más sérüléseket keresünk (fôleg, 8–12 5%
ha a beteg shockos). A fejsérülést a nyaki gerinc sérülése kísér- <8 40%

161
74. Osteoarthritis

ÁLTALÁNOS PATOLÓGIA
Synovialis hypertrophia
Erosio
Csontállomány- Subchondralis sclerosis
vesztés Csontszilánkok leválása

Proteoglycan- Kóros kollagén Az ízületi üreg csökken


tartalom csökken elrendezôdés
Puhulás
Repedések, fissurák,
Hydratio „fibrillatio"
Osteophyták
ELOSZLÁS A SEBÉSZI ELLÁTÁS ALAPJAI Csontfelszín beszakad

Subchondralis cysták
1
Vállak Csontállomány-
Csuklók vesztés
Ujjak Osteotomia-Megváltoztatja a teherviselést

Csípôk Arthrodesis – Elmerevíti az instabil, fájdalmas ízületet


Térdek

Arthroplastica – Endoprothesis beültetés


JELLEGZETESSÉGEK

Ganglion

Addukált 1. MCP ízület („Square thumb")

Bouchard-csomók Az IP ízületek osteophytái


Heberden-csomók
Genu varum Genu valgum

162
Meghatározás • Fáradtság, fôleg a nap végén.
Az osteoarthritis az ízületet alkotó csontok porccal fedett felszí- • A fájdalom miatt az ízület mozgásai behatároltak.
nének olyan degeneratív károsodása, amit fájdalom és mozgás-
korlátozottság jellemez. Vizsgálatok
• Az érintett izület AP és oldalirányú rtg. felvétele: az ízületi rés
Epidemiológia elkeskenyedése, osteophyták, csontcysták, subchondralis sclero-
Nôk>férfiak. 40–50 éves korosztály és afeletti életkor. sis.

Etiológia Kezelés
Primer osteoarthritis A kezelés célja a fájdalomcsillapítás és a mûködés helyreállítá-
• Az ízület megnövekedett mechanikus terhelése. sa. A fájdalom foka határozza meg a kezelés „agresszivitását.”
• A porc rossz tápanyagellátása.
• Porcfragmentumok. Nem-sebészi ellátás
• Secundaer osteoarthritis. • Fogyás.
• Congenitalis: congenitalis csípôficam. • Fizioterápia.
• Gyermekkor: Perthes-kór, infectio. • Gyógyszeres kezelés:
• Trauma: ízületbe törô fractura, porcleválás. • NSAID-ok,
• Metabolicus: köszvény, kristály arthropathia. • lokális szteroid injekció.
• Infectio: TBC.
• Krónikus gyulladás: rheumatoid arthritis. Mûtét
• Arthroplastica: az ízületek pótlása nagyon sikeres, és idôskor-
Patológia ban a csípô és térd osteoarthritise esetén választandó eljárás.
• Az ízületi porc progresszív leépülése az ízületi rés beszûkülé- • Arthrodesis: Az ízület elmerevítése funkcionális helyzetben,
séhez, subchondralis csontmegvastagodáshoz, csontcystákhoz ami fiatal emberek súlyos csukló- vagy boka betegségében eny-
és peripheriás csontnodulusok képzôdéséhez (osteophyták) ve- hülést hozhat.
zet. A proteoglycan anyagcsere elváltozása lehet a porcdegene- • Osteotomia: helyreállítja az ízület tengelyét, és szerepe lehet a
ratio biokémiai stimulusa. jó mozgásterjedelmû, fiatal betegekben. Ritkán végzik.

Klinikai jellemzôk Prognózis


• Az ízület fájdalma és mûködésvesztése. Jelenleg nincs olyan kezelés, ami a porcdegeneratiot megállíta-
• Merevség. ná. Így az összes terápiát palliatívnak tekinthetjük, bár ez nagyon
hatásos, fôleg az arthroplastica vonatkozásában.

163
75. Rheumatoid arthritis

ÁLTALÁNOS ÍZÜLETI PATOLÓGIA

A porc teljes
Pannus képzôdés elvesztése
A synovialis hártya Az ízület syno-
megvastagodása vialisan deformitás
Periarticularis Csontállományvesztés
osteophyták
Synovitis Cysta képzôdés
Bursitis Porc destrukció
Ízületi folyadék
SZISZTÉMÁS MANIFESZTÁCIÓK ÍZÜLETI MANIFESZTÁCIÓK

Sjögren-szindróma Raynaud-
(Epi)scleritis szindróma

„Ulnar deviation"
• Ujjak
Atrophiás bôr • Csukló
• Zúzódás
Aorta- Fibrotizáló
insufficientia alveolitis
„Hattyúnyak-ujj"
Vezetési Nodulusok
zavarok
Pericarditis Interstitialis „Gomblyuk-ujj"
fibrosis

Nephropathia „Döngölô-ujj"
Amyloidosis
Kövek
Bélischaemia

Peripheriás neuropathia
Kalapácsujj
Anaemia A láb ívei ellapulnak
Fekélyek
Vashiány
Fogyás Atlanto-axialis Cervicalis
Láz subluxatio instabilitás
Distalis vasculitis

164
Meghatározás • Az extensor inak szakadása, az ujjak palmardeviatiója.
A rheumatoid arthritis generalizált (autoimmun) betegség, jel- • Az ujjak és kéz ulnaris irányú deviatiója.
lemzôje a synovium gyulladása, ízületi erosiókkal, destrukció- • „Carpal tunnel”-syndroma.
val, és deformitással, illetve a betegek 30%-ban szisztémás ma-
nifesztációkkal. Nem-ízületi manifesztációk
• Bôr: rheumatoid nodulusok.
Epidemiológia • Cardialis: myocarditis, pericarditis.
Nô/férfi 1:3. Fiatal és középkorú felnôttekben gyakoribb. A po- • Vascularis: vasculitis.
puláció kb. 1–3%-át érinti. • Haemopoeticus: anaemia, splenomegalia.
• Pulmonalis: fibrotizáló alveolitis/pleuralis folyadék.
Etiológia • Neurológiai: Becsípôdéses neuropathia.
• Genetika: HLA-DRW4 fenotípussal társul. • Szem: keratoconjunctivitis, episcleritis.
• Endocrin: gyakoribb nôkben, A menarche és a menopausa kö-
zött kezdôdik, terhesség alatt javul. Vizsgálatok
• Immunológiai: A beteg ízületeiben és szérumában immun- • FBC: anaemia gyakori.
komplexeket (IgG, IgM és complement) találunk. Az IgG terme- • Rheuma faktor: a betegek 75%-ában pozitív.
lés fokozott és fordított szerepkörben, antigénként, antitestek • Röntgen az ízületekrôl: lágyrészek megvastagodása, az ízületi
termelését váltja ki, IgM (rheuma faktor). üreg szûkülése, subluxatio.
• Infectio: az autoimmun folyamatot kiválthatja fertôzés.
Kezelés
Patológia A kezelés célja a fájdalom csillapítása és a mûködés helyreállí-
• Ismeretlen stimulus hatására (vírus?) a synovialis membrán tása.
megvastagodik, „pannus”-t formál, ami erodálja az ízületi por-
cot és a szomszédos csontot. Konzervatív terápia
• A fehérjét (IgG) és PMN-eket tartalmazó ízületi folyadék • Fizioterápia és munkaterápia gyakorlásra/sínezésre és felké-
mennyisége megnô. szítés a mindennapi élethez szükséges segítségre.
• A PMN-ek fagocitálják az immunkomplexeket lizozimek fel- • Gyógyszeres terápia:
szabadulása és további destrukció mellett. NSAID-ok,
• T lymphocyták is szerepet játszhatnak a folyamatban. helyi szteroid injekciók,
arany, penicillamin, sulphasalazin, chloroquin, azathiop-
Klinikai jellemzôk rin, methotrexat.
• Fájdalom, duzzanat és szimmetrikus deformitás a kéz kisízü-
leteiben. Érintheti a nagyízületeket is, de nem szimmetrikusan. Mûtét a mûködések, nem a deformitások javítására
• Kora reggeli merevség. • Synovectomia, használatos a csuklóban a pannus eltávolítá-
• Mûködési zavar (a kéz szorítóereje elvész). sára.
• Általános tünetek: rossz közérzet, fáradtság. • A szakadt inakat gyorsan egyesíteni kell.
• Arthrodesis és arthroplastica.
Kezek
• Az MCP ízületek duzzadtak és subluxáltak. Prognózis
• A PIP ízületek duzzadtak, orsó alakúak. • A rheumatoid arthritis krónikus megbetegedés, de a betegek
• „Gomblyuk” és „hattyúnyak” deformitások. 60%-ában csak mérsékelt az aktivitáscsökkenés. 40%-uk súlyo-
san fogyatékossá válik.

165
76. Az akut vörös szem

• Normális VA
• A szemhéjak +++ vörösek
• A szem széli területei érintettek
• Generalizált vasodilatatio

(Szemhéjat kifordítani!) • Normális VA


• Localis szemhéj hyperaemia
• Localis corneasérülés + homály
• Normális VA • Kismértékû cornea körüli vasodilatatio
• Cornea normális
• Normális corneareflex (Szemhéjat kifordítani!)
• A szemhéjak szélei vörösek és pörkösek
CONJUNCTIVITIS

BLEPHARITIS IDEGENTEST

KERATITIS AKUT GLAUCOMA

UVEITIS ANTERIOR ACUTA

Nincs ablaküveg- Homályos


szerû rajzolat ablaküveg-
• VA O • VA szerû rajzolat
• Normális pupilla • VA • Fénymerev, ovalis mydriasis a corneán
• Átlátszatlan cornea • Miosis • Homályos cornea
• Nincs cornea-fényreflex • Normális cornea • Nincs cornea-fényreflex
• A szaruhártya hátlapján • Cornea körüli vasodilatatio
• Fájdalom ++ precipitatumok
• Hypopion • Fájdalom +++
• Tyndallisatio
Genny a cornea mögött

166
Meghatározás Okok
Az akut vörös szem olyan fizikális tünet, melyet a conjunctiva • Spondylitis ankylopoetica.
vagy a sclera részleges vagy teljes vörössége jellemez, ± kelle- • Psoriasis.
metlen érzés a szemben. • Sarcoidosis.
• Crohn-betegség.
Okai • Colitis ulcerosa.
• Conjunctivitis. • Syphilis, TBC.
• Idegentest.
• Uveitis anterior, iritis, iridocyclitis. Kezelés
• Akut glaucoma. • A háttérben meghúzódó okot kell kezelni.
• Episcleritis és scleritis. • Lokális szteroidok.
• Subconjunctivalis vérzés. • Pupilla dilatátorok.

Conjunctivitis Akut glaucoma


Klinikai jellemzôk Az iris és a cornea között húzódó csarnokzug szûkebbé válása
• A conjunctiva gyulladása. váltja ki. Sürgôsségi ellátást igényel, mivel az azonnali kezelés
• A szem vörös, tapadós váladékozással, fôleg ébredés után. elmaradása vaksághoz vezet.
• A pupilla normális és a látás megtartott.
Klinikai jellemzôk
Gyakori okok • Vörös szem belövellt conjunctiva és iris. (?)
• Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomo- • Súlyos, heves fájdalom.
nas. • A beteg fényudvart és szivárványkarikákat lát a fényforrások
• Vírus. körül.
• Chlamydia trachomatis. • A pupilla tág, fénymerev és ovális.
• Herpes simplex. • A szemnyomás jelentôsen emelkedett.
• Allergiás reakció.
Kezelés
Kezelés • 500 mg acetazolamid i.v., a csarnokvíz termelôdését csök-
• 2 óránként helyi antibiotikum kezelés. kenti.
• Spontán szûnik. • Pilocarpin szemcsepp szûkíti a pupillát és szélesíti a csarnok-
• Lokális és szisztémás tetraciklin. zugot.
• Idoxuridin, aciklovir. • Lokális szteroidok és b-blokkolók a szemnyomás csökkenté-
• Lokális szteroidok, de csak szemész szakorvos felügyelete sére.
mellett. • Esetenként iv. mannitol szükséges.

Idegentest Episcleritis és scleritis


A vörös szem gyakori oka a conjunctivalis vagy cornealis ide- • A gyulladás a sclerára lokalizálódik.
gentest. Szerepelhet trauma az anamnézisben, de nem szükség- • Kisméretû, ovális, enyhén elôemelkedô, vörös terület a scle-
szerûen. rán.
• Heves fájdalom lehetséges.
Klinikai jellemzôk
• Fájdalmas, „valami van a szememben” érzés. Okok
• A pupilla normális és a visus megtartott. • Allergia.
• Rheumatoid arthritis.
Kezelés • Polyarteritis nodosa.
• Helyi anaesthesia a kielégítô vizsgálat biztosításához. • Wegener-granulomatosis.
• Fordítsuk ki a felsô szemhéjat a subtarsalis idegentest kizárá-
sára. Mossuk ki vagy vatta- pálcával távolítsuk el a felületes ide- Kezelés
gentesteket. • Ha ismert, a hátterében álló okot kell kezelni.
• A corneába ágyazott idegentestet steril tû vagy idegentest- • Lokális szteroidok.
lándzsa segítségével kell eltávolítani.
• Lokális antibiotikumok adása és fedôkötés az eltávolítást Conjunctivalis és subconjunctivalis vérzés
követô 24–48 órán át. • Vérzés a conjunctivában, általában trauma következménye-
ként.
Uveitis, iritis, iridocyclitis • A subconjunctivalis vérzés a conjunctiva alatt fájdalmatlanul
Klinikai jellemzôk meggyûlô vért jelenti. A fossa cranii anterior töréseihez társul és
• Az érhártya részleges vagy teljes gyulladása. a haematoma hátsó kiterjedése nem határozható meg.
• Vörös szem ciliaris belövelltséggel. • Egyikük sem igényel specifikus kezelést.
• Állandó heves fájdalom és fénykerülés.
• A pupilla szûk, fénymerev és az elülsô csarnokban pangás je-
lentkezhet.
• A szemnyomás normális.

167
Tárgymutató

A Bronchus carcinoma 140


stádiumai 140
Ablakos bordatörés 64 szövôdményei 140
Abscessus, paracolicus 37 Bronchus/trachea carcinoma 12
Achalasia 13, 76
Acromegalia 116
Addison kór 118 C
Akut gastritis 20
Akut hasi fájdalom 24 Calculus 59
Alsó végtagi varicositas 136 Carotis endarteriectomia 133
Amaurosis fugax 133 Cauda equina laesio 49
Ampulla daganat 40 Cellulitis 51
Analis, terime 92 Chagas-kór 13
– fájdalom 92 Cholangiocarcinoma 40
Aneurysmák 130 Cholangitis 24, 99
aorta a. 130, Cholecystitis 23, 24, 99
aortán kívüli a. 130 Choledochus daganat 41
Anuscarcinoma 43 Chondroma 17
Aorta abdominalis aneurysma 131 Chvostek-tünet 115
Aorta occlusio 49 Cirrhosis hepatis 28
Aorta, stenosis 124 Claudicatio intermittens 48, 127
– insufficientia 124 Clonorchiasis 40
Aortaív aneurysma 12, 24, 32, 34 CNS légzésdepressio 64
Appendicitis 23 Colitis, ulcerosa 42, 88
acuta 84 akut, toxikus 82
differenciáldiagnózisa 83 extrainestinalis manifesztációk 88
Appendicularis terime/tályog 36 infectiós 44, 53
Arrhythmia 69 jellemzôi 88
Arteriovenosus malformatio 58 szövôdményei 88
Ascites, okai 26 Colon transversum 33, 34, 35
Aspergilloma 14, 15 Colorectalis carcinoma 90
Atelectasia 64, 138 Dukes stádiumok 90
és pneumonia 138 Colovesicalis sipoly 54
kezelése 139 Compartment-szindróma 70
Conjunctivitis 167
Conn syndroma 119
B Costochondritis (Tietze-syndroma) 17
Courvoisier-szabály 41, 105
„backwash” ileitis 89 Crigler-Najjar szindróma 41
Baker-cysta (rupturája) 51 Crohn-betegség 24, 35, 37, 53, 82, 94
Bal pitvar dilatatio 12 formái 82
Barrett-oesophagus 75, 76 perianalis 43
Basalioma (BCC) 121 Cryptorchismus 155
Basalsejtes carcinoma 53 CTZ, kemoszenzitív trigger zóna 22
Bélelzáródás 23 Curling-fekély 72
bélinfarktus 24 Cushing kór 117-119
Béltuberculosis 37 Cysta, kopoltyúbél eredetû 11
Benignus analis és perianalis elváltozások 92 dermoid 11
Benignus prostata hypertrophia (BPH) 56, 144 ductus thyreoglossus 11
kezelése 145 mesenterialis 26, 34
„boszorkánytej” 19 ovarialis 26, 37, 56
Bôrrákok 120 torticollis 11
Branchiogén cysta 10 verejtékmirigy 60
Bronchiectasia 14, 15 Cysticus hygroma 10, 11

169
Cystitis 24 F
akut 59
interstitialis 54, 59, 142 Familiaris vastagbél polyposis 91
pyogen 54, 142 Febris rheumatica 125
Csomó az emlôben 16 Fej (extracranialis) artériáinak megbetegedései 132
carcinoma 16 Fejsérülések 158
cysta 16 szövôdményei 161
cystosarcoma phylloides 17 típusai 158
fibroadenoma 16 Fekélyek, lábon 52
helyi, jóindulatú (FCD) 16 Fibroadenosis 106
lipoma 17 Fibromyoma 39
zsírnecrosis 17 Fissura ani 43
Fistula in ano 93
Fistula, aortoduodenalis 20, 21
D
Diabeteses láb 128 G
megelôzés és gondozás 129
Diarrhoea, akut 45 Gastritis 24
krónikus 45 Gastritis erosiva 21
DIC 72 Gastroentero-anastomosis 81
Dieulafoy-féle fekély 20 Gastrooesophagealis reflux 74
Discus hernia 51 szövôdményei 74
Discus, prolabált 56 Glasgow Coma Skála 159
Diverticulitis 24, Glaucoma, akut 167
-es tályog 36 Glomerulonephritis 59, 69
Diverticulosis 43, 44, 86 Glomus caroticum tumor 11
típusai 86 Golyva 11, 110
Diverticulum, pulziós 13, 37 Grawitz tumor 149
Drop attack 133 Guillain-Barré syndroma 12
Ductus lactiferi ectasia 18, 19 Gynaecomastia 106, 116
Duodenum daganat 40 Gyomorcarcinoma 20, 30
Dysphagia 12, 13 Gyomorfekély 20, 21, 24
Dysuria 54 Gyomorrák 80
formái 80
mûtétek formái 80
E palliatív kezelése 80

Echinococcus cysta 28
Ectopiás terhesség 36 H
Égés 72
generalizált 72 Haematemesis 20
helyi 72 Haematocele 61
szövôdményei 73 Haematuria 58
Elzáródásos sárgaság 104 Haemoptoe 14, 15
Emlô abscessus 107 ál-haemoptoe 15
Emlôrák 108 Hányás 22
kezelése 109 Hartmann-mûtét 87
stádiumai 108 Hashajtó abusus 45
vezetô tünetek 108 Hashimoto thyreoiditis 111
Enteritis 42 Hasi sérvek 96
Epekô colica 24 mûtéti megoldásai 96
Epekôbetegség 98, 100 típusai 96
kôtípusok 98 Hasnyálmirigy carcinoma 24
szövôdmények 101 Helicobacter pylori 78, 79
Epididymo-orchitis 61 Hepatitis, vírusos 23, 24
Epilepsia 23 Hepatitis, vírusos 41
Episcleritis, scleritis 167 Hepatomegalia, súlyos 26
Erythema nodosum 88 Heredaganat 60, 61, 154
kezelése 154, 155
stádiumok 154

170
Heretorsio 60, 61 Laphámrák, elszarusodó 53
Hernia femoralis 47 Légúti obstrukció 64
Herniák: Leiomyoma 20, 34, 42 - uteri 26
epigastrica 26, 33 Lép, myeloproliferativ kórképei 31
hiatus h. 75 Lépinfarktus 24
inguinalis 26, 37 Leriche-sydroma 49
lineae semilunaris Spiegeli 26 Lipoma 26
paraumbilicalis 26 Lord mûtét 93
umbilicalis 35 Lymphadenitis, vírusos v. bakteriális 11
Hernioplastica 97 Lymphadenopathia 26, 34, 53,
Herniotomia 97 inguinalis 46
Hirschprung-betegség 44 mediastinalis 12, 32
Homokóratályog 11 metastaticus 11
Horner-triász 141 retroperitonealis 33
Húgyhólyag carcinoma 150
kezelése 151
stádiumok 150 M
Húgyhólyag, daganat 54, 55, 142
kövesség 54 Macrocytaer anaemia 83
Húgyúti fertôzések 142 Májdaganat 24
Hydrocele 61 Májelégtelenség, krónikus 26
Hydronephrosis 30, 31 Májtályog 24
Hyperbilirubinaemiák 41 Mallory-Weiss syndroma 20
Hypernephroma 58, 149 Marjolin-féle fekély 53
Hyperparathyreosis 115 Mastitis/emlôtályog 17
Hyperprolactinaemia 116 Mastopathia 17 – fibrocystica 17, 18
Hypertensio 69 Mastopathia fibrocystica 107
Hyperthyreosis 110 Meckel-diverticulitis 24, 42, 79
Hypoparathyreosis 115 Medencei terime 56
Hypophysis rendellenességek 116 Méh körüli adhaesio 24
Hypothyreosis 110 Melanoma malignum (MM) 120 - stádiumai 121
Hypoxia 64 Mellékpajzsmirigy betegségei 114
Hysteria 23 MEN syndroma 115
Meniére betegség 22
Migraine 23
I Mirizzi-szindróma 40
Mitralis stenosis 14, 15, 124
Idegentest 12, - szemben 167 insufficientia 124
Infantilis, scrotalis oedema 61 Mucocele (hydrops) 28
Inguinalis terime 46 Muir-Barclay formula égés esetén 73
Intestinalis obstructio 94 Myasthenia gravis 12
Intracranialis nyomásfokozódás 160 Myocardialis infarctus 122, 123
kezelése 160 szövôdményei 122
Intussusceptio 24, 28, 42, 94 Myoma 38, 56
Irritabilis bél syndroma 44 Myositis ossificans 70
Ischaemiás colitis 42
Ischaemiás szívbetegség 122
N
K Nephroblastoma 29
Nephrotoxinok 68, 69
Kantor-féle zsinórjel 83 Neurinoma, femoralis 47
Köszvény 51 Neuroapraxia 70
Krónikus ischaemia 126, 127 Neuropathia 12
Krukenberg-tumor 81 Neuropathiás fekély 53
Nodi haemorrhoidales 42, 43
Nyaki terime 10
L Nyelôcsô carcinoma 13, 20, 76
sebészeti lehetôségek 76
Lábfájdalom, heveny 50 Nyombélfekély 20, 21, 24
Lágyéksérv, indirekt 47

171
O R
Obesitas 27 Rectalis carcinoma 43, 44
Obstructio, intestinalis 27 Rectopexia (Well-mûtét) 93
Oesophagitis 24 Reflux oesophagitis 13, 21
Orchitis 61 akut 20
Osteoarthritis 162 - gerinc 49 Rheumatoid arthritis 165
kezelése 163 kezelése 165
patológiája 162 klinikai jellemzôi 165
Osteomyelitis 50, 51, 70 Riedel struma 111
Ovarialis cysta 24

S
P
Salpingitis 24
Pajzsmirigy 10 – daganata 11 Salpingo-oophoritis 37, 39
Pajzsmirigy malignus daganatai 112 Sárgaság 40
solitaer csomó 112 Schistosomiasis 40, 59
szöveti típusok 113 Scleroderma 13
Pancoast-tumor 141 Sclerosis multiplex 64
Pancreas daganatok 104 Septicaemia 68
Pancreatitis 23, 24, 102 Sheehan syndroma 117
akut, szövôdményei 103 Shock 66
enyhe/közepes 103 hypovolaemiás 66
krónikus 40, 103 kezelése 67
súlyos, necrotizáló 103 okai 67
Papilloma, intraductalis 18, 19 septicus 66
„peau d’ orange” 17 szövôdményei 67
Peptikus fekély 78 Simmonds kór 117
Periappendicularis infiltratum 85 Splenomegalia, súlyos 26
Peripheriás obliteratív verôér megbetegedés 126 Spondylitis 50
kezelése 127 ankylopoetica 88
Peritonitis 23 Strictura, marószermérgezés okozta 13
Perthes-kór 163 Stroke 133
Pertussis 23 Suprapubicus 24
Phaeochromocytoma 118 Székelési szokás megváltozása 44
Pharyngealis diverticulum 12 Szívbillentyû betegségei 124
Phlebothrombosis (DVT) 134 Szívelégtelenség 14,
Plummer-Vinson szindróma 77 congestiv 26
Pneumonia 14, 15, 24, 138
és szövôdményei 138
Pneumothorax 64 T
Poliomyelitis 56
Poliomyelitis 64 Teleangiectasia, hereditaer, haemorrhagiás (Osler-Rendu-
Polycystás vese 28, 29, 59 Weber betegség) 20
Polypus adenomatosus 91 Terime, elmozduló 27
Postthromboticus syndroma (PPL) 134 Testis, le nem szállt 47
Proctitis 43 Thrombosis, mélyvénás 50
Proctocolectomia 89 Thyreoiditisek 111
Prostata carcinoma 56, 152 Thyreotoxicosis 45
kezelése 153 Toxicus megacolon 88, 89
stádiumok 152 Törések 70
Prostatitis 54, 56, 142 egyéb szöveti elváltozások 70
Psoastályog 46 lokális csontelváltozás 70
Pulmonalis embolisatio (PE) 134 Tracheo-oesophagealis fistula 13
Pulmonaris hypertonia 14 Transitionalis sejtes carcinoma (TCC) 38, 59, 151
Pyelonephritis 24, 54, 58, 59, 142 Trousseau-tünet 115
Pylorus stenosis 32, 79 Tuberculosis 15, 23 - vesében 59
Pyoderma gangrenosum 43, 88 Tüdô collapsus 102
Tüdôinfarctus 14, 15

172
U Veseinfarktus 24, 58
Vesekô colica 24
Urachus 39 Vesekövesség 146
Uraemia 23 ESWL 147
Urethra syndroma 55 jellemzôk 146
Urethralis trauma 56 kezelése 147
Uterus carcinoma 39 kôtípusok 146
Uveitis, iritis 167 Vesetályog 54
Virchow-triász 134
Vizelet incontinentia 156
V kezelése 157
típusai 156
Vaginitis 55 Vizeletretentio 56
Varicocele 46, 60 Vörös szem, akut 166
Vasculitis 53 típusai 166
Végbél vérzése 42, 92 Wallace-féle 9-es szabály 72
Venabillentyû-elégtelenség 137 „waterbrush” 23, 75
Vénás fekély 52 Waterhouse-Friderichsen syndroma 119
Vérzés, conjunctivalis, subconjunctivalis 167 Whipple-mûtét 105
Vesecarcinoma 29
Vesedaganat 148
haematuria differenciáldiagnózisa 148 Z
stádiumok 148
Veseelégtelenség, akut 68 Zollinger-Ellison szindróma 79
prerenalis, renalis és postrenalis okok 68 Zsírnecrosis emlôben 107

173

You might also like