P. 1
PSZICHOPATHOLÓGIA

PSZICHOPATHOLÓGIA

|Views: 4,716|Likes:
Published by Szehmet
Pszichopatológia

1

TARTALOM JEGYZÉK KOGNITÍV MODELL ......................................................................................................................6 HUMANISZTIKUS EGZISZTENCIALISTA MODELL................................................................7 GESTALT---TERÁPIÁK ...................................................................................................................7 PSZICHODINAMIKUS MODELL..............................................................
Pszichopatológia

1

TARTALOM JEGYZÉK KOGNITÍV MODELL ......................................................................................................................6 HUMANISZTIKUS EGZISZTENCIALISTA MODELL................................................................7 GESTALT---TERÁPIÁK ...................................................................................................................7 PSZICHODINAMIKUS MODELL..............................................................

More info:

Published by: Szehmet on Mar 27, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/16/2013

pdf

text

original

Pszichopatológia

1

TARTALOM JEGYZÉK KOGNITÍV MODELL ......................................................................................................................6 HUMANISZTIKUS EGZISZTENCIALISTA MODELL................................................................7 GESTALT---TERÁPIÁK ...................................................................................................................7 PSZICHODINAMIKUS MODELL..................................................................................................8 A NORMALITÁS FOGALMA ........................................................................................................10 ORGANIKUS ZAVAROK..................................................................................................................11 DELÍRIUM .........................................................................................................................................11 DEMENCIA.........................................................................................................................................12 ALHEIMER-KÓR...............................................................................................................................13 PICK-FÉLE BETEGSÉG...................................................................................................................13 CREUTZFELDT-JAKOB-BETEGSÉG.............................................................................................13 SZENILIS DEMENCIA......................................................................................................................13 EGYÉB OKÚ DEGENERATÍV BETEGSÉGEKHEZ TÁRSULÓ DEMENCIA............................14 AMNESZTIKUS SZINDRÓMA........................................................................................................14 ORGANIKUS HALLUCINÓZIS........................................................................................................14 ORGANIKUS AFFEKTÍV SZINDRÓMA .....................................................................................14 ORGANIKUS PARANOID PSZICHÓZIS ......................................................................................14 ORGANIKUS SZEMÉLYISÉGZAVAR............................................................................................15 HISZTÉRIA ......................................................................................................................................15 KONVERZIÓS HISZTÉRIA...........................................................................................................15 DISSZCIATÍV HISZTÉRIA..............................................................................................................16

2

AMNÉZIA ...........................................................................................................................................18 AMNÉZIA- személyiség zavarban ....................................................................................................18 AMNÉZIA- pszichóziban....................................................................................................................18 DEPERSZONALIZÁCIÓ..................................................................................................................19 PSZICHÓZIS.......................................................................................................................................19 DEREALIZÁCIÓ................................................................................................................................19 IDENTITÁS ZAVAR..........................................................................................................................19 IDENTITÁSVÁLTOZÁS ...................................................................................................................20 DEPRESSZIÓ----- MÁNIA---- CIKLOTÍMIA..................................................................................22 PMD....................................................................................................................................................23 MÁNIA.................................................................................................................................................23 PMD---DEPRESSZÍV TÍPUS...........................................................................................................24 PMD—cirkuláris típus .......................................................................................................................25 PSZICHOTIKUS DEPRESSZÍV REAKCIÓ...................................................................................25 NEUROTIKUS DEPRESSZIÓ..........................................................................................................25 INVOLÚCIÓS DEPRESSZIÓ, MELANKÓLIA.............................................................................27 KRÍZIS – koncepció............................................................................................................................27 PSZICHOSZOMATIKUS KÓRKÉPEK...........................................................................................29 LÉGZŐSZERVI BETEGSÉGEK.....................................................................................................30 Asztma bronchiale................................................................................................................................30 Köhögés—öklendezés..........................................................................................................................31 Az ideges légzés szindróma..................................................................................................................31 Hiperventillációs szindróma.................................................................................................................31 Tüdőtuberkolózis..................................................................................................................................32 SZÍV ÉS ÉRRENDSZERI MEG BETEGEDÉSEK.......................................................................32 Koszorúér betegségek...........................................................................................................................32 Esszenciális hipertónia..........................................................................................................................33 Hypotoniás collapsus—vérnyomás csökkenésből adódó ájulás...........................................................33 GASZTROINTESTINÁLIS BETEGSÉGEK..................................................................................33 Gyomor—és nyombélfekélyek ............................................................................................................33 Székrekedés .........................................................................................................................................34 Irritábilis vastagbél szindróma..............................................................................................................34 Colitis ulcerosa. ...................................................................................................................................34 BŐRBETEGSÉGEK..........................................................................................................................35 Urtikaria –csalánkiütés.........................................................................................................................35 Viszketegség.........................................................................................................................................35 Lokalizált bőrviszketés.........................................................................................................................35 Rozacea. ...............................................................................................................................................35 Neurodermatitis....................................................................................................................................36 Pszoriázis—pikkelysömör....................................................................................................................36 FEJFÁJÁSOK....................................................................................................................................36 Migrén típusú keringési fájdalom.........................................................................................................36 Izom—összehúzódásos fejfájás. ..........................................................................................................36 TÁMASZTÓ ÉS MOZGATÓ SZERVRENDSZER ZAVARAI...................................................36 Gerincbántalmak. .................................................................................................................................36 PARANOID KÓRKÉPEK..................................................................................................................37 NEUROTIKUS, STRESSZHEZ TÁRSULÓ ÉS SZOMATOFORM ZAVAROK ............................40 Fóbiák ..................................................................................................................................................40 ALVÁSZAVAROK...............................................................................................................................42

3

MENTÁLIS RETARDÁCIÓ ..............................................................................................................44 GYERMEK- ÉS SERDÜLŐKORI ZAVAROK .................................................................................47 Ujjszopás..............................................................................................................................................47 Önringatás.............................................................................................................................................47 Tanulás zavarai.....................................................................................................................................47 Beszédés kommunikációs zavarok.......................................................................................................49 Tic-betegség .........................................................................................................................................49 Dadogás, hadarás .................................................................................................................................50 Elektív Mutizmus.................................................................................................................................51 DISSZOCIATÍV (KONVERZIÓS) ZAVAROK .................................................................................52 Disszociatív (pszichogén) amnézia ......................................................................................................52 Disszociatív fuga (poriomania) ............................................................................................................52 Disszociatív identitászavar (multiplex személyiség) ...........................................................................53 SZOMATOFORM TÜNETCSOPORTOK ........................................................................................55 Szomatizáció (neurosis hysterica, Briquet-szindróma) .......................................................................55 Hipochondriázis ...................................................................................................................................55 Test-dysmorphiás zavar........................................................................................................................56 Pszichogén fájdalom-szindróma ..........................................................................................................56 Aggraváció (fakticiózus, Münchhausen szindróma) ...........................................................................56 Szomatizációs zavar..............................................................................................................................57 Konverziós zavar..................................................................................................................................58 IMPULZUSKONTROLL-ZAVAROK KLINIKAI FORMÁI ...........................................................59 Hajtépegetés (trichotillománia) ...........................................................................................................59 Kóros játékszenvedély .........................................................................................................................59 Kleptománia (lopkodási kényszer) ......................................................................................................59 Oniománia (kényszeres vásárlás) ........................................................................................................60 Pirománia ( gyújtogatási kényszer) .....................................................................................................60 EVÉSZAVAROK ................................................................................................................................61 Anorexia nervosa (súlyfóbia, testképzavar, súlyhiány, amenorrea) ...................................................61 Bulimia nervosa (falásrohamok, súlycsökkentő mechanizmusok, testképzavar) ..............................62 Obesitas................................................................................................................................................63 Pica.......................................................................................................................................................63 A SZEXUÁLIS ÉLET ZAVARAI ......................................................................................................64 Pszichoszexuális zavarok.....................................................................................................................64 Szexuális identitás zavar.......................................................................................................................64 Transszexualizmus................................................................................................................................64 Gyerekkori szexuális identitás zavar....................................................................................................64 Parafiliák (fetisizmus,exhibicionizmus,voyeurizmus,pedofilia,frotteurizmus,szado-mazochizmus). .65 Pszichoszexuális diszfunkciók.............................................................................................................68 Egyéb pszichoszexuális zavar...............................................................................................................70 A GYERMEKKOR PSZICHÉS ZAVARAI ......................................................................................70 Értelmi fogyatékosság .........................................................................................................................44 Beszédzavarok (dadogás, hebegés, selypítés) .....................................................................................49 Autizmus ..............................................................................................................................................70 Figyelemhiányos hiperaktivitás szindróma .........................................................................................71 Enurézis, enkoprézis ............................................................................................................................71 PSZICHOAKTÍV SZEREKKEL KAPCSOLATOS ZAVAROK........................................................72 Alkohol.................................................................................................................................................72 Opiátok.................................................................................................................................................78 Kokain..................................................................................................................................................79 Amfetamin (vagy amfetaminszerű anyagok)........................................................................................79 Cannabis,..............................................................................................................................................79 Hallucinogén anyagok,.........................................................................................................................80 4

Nyugtatók, altatók, szorongásoldók.....................................................................................................81 Egyéb oldószerek..................................................................................................................................81 SZKIZOFRÉNIA ÉS EGYÉB PSZICHOTIKUS ZAVAROK...........................................................81 Szkizofrénia..........................................................................................................................................81 Hebefrénia............................................................................................................................................84 Paranoid típus.......................................................................................................................................84 Sch Szimplex........................................................................................................................................85 Nem differenciált típus.........................................................................................................................85 Sch Latens.............................................................................................................................................85 Reziduális típus.....................................................................................................................................85 Rövid pszihotikus zavar........................................................................................................................86 Sch gyermekkori típusa........................................................................................................................85 Szkizoaffektív zavar.............................................................................................................................86 A típusos pszichózis.............................................................................................................................86 HANGULATZAVAROK......................................................................................................................88 Major depressziós zavar, egyszeri epizód............................................................................................88 Dysthymiás zavar.................................................................................................................................88 Bipoláris zavar......................................................................................................................................88 Cyclothymia..........................................................................................................................................88 Unipoláris zavar ...................................................................................................................................88 Bipolária affektív zavar........................................................................................................................90 SZORONGÁSOS ZAVAROK..............................................................................................................90 Generalizált szorongásos zavar.............................................................................................................93 Pánik betegség......................................................................................................................................95 Stressz...................................................................................................................................................95 Dissztressz............................................................................................................................................96 Napi élet stresszorai..............................................................................................................................96 Alkalmazkodási reakció........................................................................................................................96 Poszttraumás sressz-zavar....................................................................................................................96 Akut sressz-zavar..................................................................................................................................98 Kényszerneurózis..................................................................................................................................98 Gyász....................................................................................................................................................102 Személyes szándékos önsértés SZÖS...................................................................................................102 SZEMÉLYISÉGZAVAROK................................................................................................................103 Borderline személyiségzavar................................................................................................................104 Paranoid személyiségzavar...................................................................................................................104 Schizoid személyiségzavar...................................................................................................................104 Schizotyp személiségzavar...................................................................................................................104 Hisztrionikus személyiségzavar............................................................................................................104 Diszociális személyiségzavar...............................................................................................................104 Elkerülő személyiségzavar...................................................................................................................104 Dependens személyiségzavar...............................................................................................................104 Antiszociális személyiségzavar............................................................................................................106 Paranoid személyiségzavar ..................................................................................................................108 Szizoid személyiségzavar.....................................................................................................................108 Szkizotip személyiségzavar..................................................................................................................109 Nárcisztikus személyiségzavar.............................................................................................................110 Passzív-agressziv személyiségzavar.....................................................................................................111 Anankasztikus személyiségzavar..........................................................................................................112 Kényszeres személyiségzavar...............................................................................................................113 ÉRZELMI ZAVAROK.........................................................................................................................116 PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK.............................................................................................................118 A NŐI REPRODUKTÍV KOR ZAVARAI..........................................................................................123 5

A SPIRITUÁLIS VÁLSÁG.................................................................................................................124 FUNKCIONÁLIS ZAVAROK IDŐSKORBAN..................................................................................127 KUNDALINI ENERGIA.....................................................................................................................129

Mit nevezünk klinikai pszichológiának illetve mi is a különbség a pszichopatológia között? A legtöbb szerző egyet ért abban, hogy a pszichopatológia, „ elméleti reflexió a pszichiátriai klinikumról, vagy inkább a pszichiátria általános elmélete” . „ Egyfajta metanyelv, amelynek hozzávetőlegesen a klinikai és terápiás pszichiátria a tárgynyelve. Vannak szerzők , akik azt hangsúlyozzák, hogy valójában háromféle jelentésben használják a pszichopatológiát, 1. a lélek betegségeinek ismeretét határozzák meg,és a pszichiátria egészével azonosítják. 2. Minkowski a pszichológia patológiájának tekinti, vagyis szerinte nem más, mint egy általánosnak feltételezett pszichológiából rekonstruált és a betegesség jegyét magán hordó pszichiátria. 3. A patológiapszichológiáját, amely vagy a beteg által átéltek globális leírását jelenti, vagy pedig egy olyan alapvető elváltozás keresését, amellyel egyesíthetők a tünetek sokfélesége. Ezekből következik, hogy a pszichopatológia nehezen definiálható az általa lefedett terület alapján. Mi a klinikai pszichológia? A klinikai pszichológia gyökerei a XIX. század végére nyúlnak vissza. A diszciplina megteremtőinek az USAban WITMERT, franciországban PIERRE JANET, Ausztriában SIGMUND FREUDOT szokás tekinteni A XX. században Daniel Lagache-t tekintik a klinikai pszichológia megalapítójának tekinteni. Lagache a klinikai pszichológia tárgyának „ az egyedi esetekl alapos tanulmányozása, avagy az ember egyéni viselkedésének és körülményeinek tanulmányozása, öröklött vonások, érettség foka, élettani és kórtani körülmények és élettörténet, 6

egyszóval a teljes személyiség szituációba ágyazott vizsgálata. A klinikai pszichológia specifikumát a klinikai módszerre helyezte, ebben elkülönít analitikus és kísérleti megközelítést. Ez a módszer amit ő diagnosztikának nevez, a legkülönbözőbb technikákat veheti igénybe., ezek lehetnek valamilyen eszközöket használó , illetve kizárólag beszélgetésen alapuló módszerek. A tudományág specifikumát mindenek előtt célkitűzése adja, amely nem más, mint „ a viselkedés sajátos perspektívában való megjelenítése és annak lehető leghívebb számbavétele, ahogy egy konkrét és teljes emberi lény létezik és reagál valamilyen helyzetre, mindezek értelmének, szerkezetének és kialakulásának feltérképezése, az ezeket motiváló konfliktusok, valamint a konfliktusok megoldására irányuló eljárások feltárása. A módszer az egyedinek tekintett emberre alkalmazható, akár normális, akár patológiás, vagyis akár helyénvaló, akár nem helyénvaló a magatartása. Különböző oksági modellek alakultak ki az elmúlt másfél évszázad folyamán, a legfőbb három irányzat az, organogenetikus, szociogenetikai, és a pszichogenetikai modell. Az organogenetikai modellnek az az alapvető jellemzője, hogy a mentális zavarokat anatómiai vagy biológiai okokra vezeti vissza. Ez a modell különbséget tesz exogén kórokokra visszavezethető patologikus elváltozások között és azok között, amelyek anatómiai—élettani elváltozásokból eredeztethetők. Ez a felfogás megfosztja a mentális betegségeket a pszichés vonatkozásuktól, és maga a pszichikum szerve az idegrendszerre redukálódik. A szervi elváltozásokat tekintve különféle okokat tételez fel, úgymint infekció következménye, lehet ún. szisztémás rendellenesség, amire pl. a diabetes mellitus, és lehet traumatikus hátterű. A szociogenetikai modell a pavlovi kondicionálás és a tanulás törvényeinek felfedezésével indult és a szociális behaviorizmus a leg eklatánsabb pl-ja. Ez a modell nem az intrapszichikus tényezőket helyezi előtérbe, hanem kizárólag a környezet és az ember közötti kapcsolatot vizsgálja. Alap kiindulásuk , hogy az emberi viselekdés külső hatások révén alakul ki, Így az egyének közötti viselkedési különbségek esetében az egyéni tanulási tapasztalatot kell vizsgálni. Fontosnak tartják a megfigyelhető viselkedés jelenségeit, regisztrálni, elemezni, és a környezeti tényezőkkel összevetni. A környezeti tényezők messze fontosabbak mint az a veleszületett vagy genetikus tényezők, az örökletes tényezők csak potenciális keretei a viselkedésnek, az egyedi viselkedés mindig a környezeti tényezők hatására kialakult, tanult viselkedés. A környezeti tényezőkhatására létrejött tanulás a központi idegrendszer funkciója. A tanulási modell szemléletében a beteg minősítést elvetik, helyette a hibás tanulás elvével magyarázzák a patológiás folyamatokat. Így a vizsgálat arra irányul a személy jelenlegi nehézségei hogyan, milyen körülmények között alakult ki, hogyan tanulta meg, és hogyan lehetne új tanulással, új adaptív viselkedést elsajátítani. Több féle megközelítés létezik. A klasszikus kondicionálás az időben érintkező asszociációk megtanulásán alapul. Két időben egymáshoz közeli esemény ismételt előfordulása következtében az események a személy tudatában összekapcsolódnak, és a személy egy bizonyos idő után a két eseményre azonos reakciókat fog adni. Ha az egyik esemény örömöt ad a másik esemény is örömöt fog okozni, pl. parfüm illat, barátnő Kóros viselkedések is elsajátíthatók a klasszikus kondicionálás alapján. Pontosan ezen alapszik a viselkedésterápiák egy része, itt a cél a kliens speciális problematikus viselkedésének azonosítása és megfelelő viselkedésformával való felváltása. A klasszikus kondicionáláson alapuló kezelések célja a diszfunkcionális reakciók megváltoztatása. Ilyen pl. a szisztematikus deszenzitizáció ahol a fóbiás beteg a rettegett tárgyat, vagy közlekedési eszközt, megtanulja másképp kezelni . Lényege a beteggel összeállítatnak a szorongás tárgyáról egy sorrendet--- a legfélelmetesebbtől haladva a leg kevésbé félelmetes felé--- egy relaxált állapotban elképzelteti és átéleti a beteggel. A klasszikus kondicionálás ellentettje az averziós terápia, ahol a cél a kliensnek egy túl vonzó ingerrel szemben szorongásos reakciót kiváltani, pl, alkohol. Az operáns kondicionálás során azért tanulunk meg meghatározott módon viselkedni mert a környezetünktől megerősítést kapunk, az olyan viselkedést ami jutalommal jár nagy valószínűséggel megismételjük, míg az olyat ami büntetéssel jár el fogjuk kerülni. Ezt THORNDIKE és SKINNER fedezte fel. A komplex viselkedések tanításához általában a formálás módszerét alkalmazták, mely a kívánt viselkedéshez közelítő próbálkozások jutalmazását jelenti. Az operáns kondicionálás során a terapeuták következetesen jutalmazzák a helyes viselkedést és megvonják a jutalmat a helytelennél, az egyik ilyen módszer a zsetongazdálkodás, ahol a megfelelő viselkedést ennivalóra privilégiumokra, vagy más egyéb dolgokra lehet beváltani.

7

A modellkövetés olyan tanulási forma, melyben a személy megfigyelésen és utánzáson keresztül sajátítja el a válaszait, ez különösen akkor érvényes ha jutalmazzák illetve ha a modell fontos az egyén számára. A modellkövetés is vezethet rendellenes viselkedéshez, pl. a gyerekek agresszív filmet néznek. A modellkövetéses terápiát BANDURA nevéhez szokták társítani. A terapeuták alapvető feladata klienseik számára a megfelelő viselkedés demonstrálása, melyet az utánzás és próbálgatás segítségével eredményesen fognak elsajátítani, pl. kígyó fóbiás páciensnél a terapeuta nyugodtan és bájosan megsimogatja a kígyót, modellt nyújtva páciensének, majd később arra biztatja ő is tegye nyugodtan ezt meg. A viselkedésterapeuták egyéb technikákkal is kombinálva használják a modellkövetés módszerét, elősegítve a szociális készségeik és asszertivitásuk fejlesztését . A KOGNITÍV MODELL Alap tézis mindenki rendelkezik kognitív--- gondolkodási, emlékezési, elővételezési, intellektuális képességekkel. A kognitív képességek általában segítik az egyén boldogulását, olykor azonban ellene fordulnak. A kognitív modell szerint az emberi viselkedéshez előbb az emberi gondolatok tartalmát és folyamatát kell megértenünk. A pszichés rendelleneségek kognitív modelljének gyökerei az 1950. Évekbe nyúlnak vissza a szociálpszichológia a kisérleti pszichológia az egyén és a szociális környezet közötti interakciókat vizsgálta. A figyelem az attribúciónak elnevezett jelenségre irányult, miként magyarázzuk a környezetünkben történő eseményeket. Szeintük egész életünk attribúciókon múlik, ugyanis amior az eseményeket bizonyos okonak tulajdonítjuk, oki attribúcióink befolyásolják saját magunkkal és a többi emberrel szemben táplált érzéseinket. Két megalapítója AARON BECK, ALBERT ELLIS. A rendellenes funkcionálás mögött maladaptív feltételezések, sajátos nyugtalanító gondolatok és illogikus gondolkodási folyamatok húzódnak meg. Mindannyian rendelkezünk valamiféle feltevés rendszerrel, magunkról és a világról amely útmutatóul szogál az életben, bizonyos emberek feltevései erősen irracionálisok, ezt nevezi Ellis irracionális alapfeltevésnek, pl. nagyon szerencsétlen vagyok. Ellis a következő gyakran előforduló irracionélis alapfeltevéseket azonosította --- az ember csak akkor tarthatja magát értékesnek ha kompetens, adekvát és eredményes. --- borzasztó és katasztrófális ha a dolgok nem úgy történnek, ahogy azt szereténk. --- Az emberi boldogtalanságnak külső okai vannak, és nem képes fájdalmas és zavaró élményeinek kontrollálására ---- Szükségünk van egy nálunk erősebb ember támaszára. ---Az ember jelenlegi viselkedéseinek meghatározói múltbeli események és ezek sors szerűen hatni tudnak ránk. ----Az emberi problémáknak van tökéletes megoldásuk és összeomlik a világ ha atökéletes megoldást nem találom meg. A kognitív elméletalkotók úgy vélik emellett még ún. nyugtalanító gondolatok is hozzájárulnak a rendellenes működésekhez. Ezeket BECK automatikus gondolatoknak nevezte el, ezek túlnyomó részben negatív gondolatok, itt depresszió alakulhat ki. A szorongó emberek generálják saját maguk ellen dolgozó énállításaikat, így minden problematikus helyzetben automatikusan félelemmel és szorongással reagálnak. Beck szerint egyes emberek megrögzötten illogikus módon gondolkodnak, önmarcangoló következtetéseket vonnak le magukról. A terapeuták kiinduló pontja abban próbálnak segíteni, hogy felismerjék és megváltoztassák a hibás gondolkodási hfolyamatokat. Ellis kifejlesztette a racionális – érzelmi terápiát, amelyben a páciens képes legyen felismerni és konstruktív irányban befolyásolni az érzelmi reakcióit irányító irracionális feltevéseit. BECK a gondolkodást károsan befolyásoló negatív gondolatokat, torzult értelmezéseket és logikai hibákat segítik felismerni, a terapeuta a kliens diszfunkcionális gondolatainak megkérdőjelezésére, új értelmezésekre, és hétköznapi gondolkodási módok kipróbálására biztatja klienseit. HUMANISZTIKUS EGZISZTENCIALISTA MODELL A két megközelítés közül a humanisztikus irányzat képviselői az optimistábbak, szerintük az emberek barátságosak, kooperációra, konstruktivitásra termettek, és az életük során az önmegvalósítás vagy önaktualizáció elve, a jóságra, személyes növekedésre való törekvés vezérli. Önmaguk kiteljesítésére akkor lehetnek képesek, ha őszintén felmérik és elfogadják erősségeiket és gyenge oldalaikat, és megfogalmazzák életük értelmét képező személyes értékeiket. Az egzisztencialista felfogás értelmében az embernek tudatos képpel rendelkeznie kell önmagáról, pszichés alkalmazkodásuk érdekében következetesen értelmes, autentikus életet kell élniük. Az értékes és méltó élet keresését nem tekintik velünk született hajlamnak, szerintük az ember születésétől fogva tökéletesen szabad, és csakis rajta múlik, hogy szembe mer-e néni létezésével, vagy pedig megnyomorodik saját felelősségétől.

8

ROGERS szerint a diszfunkciókhoz vezető út az elégtelen és hiányos pozitív értékelésekből származik. Azok akik megkapják életük korai szakaszában a feltétel nélküli értékelést, képesek lesznek kialakítani magukban a feltétel nélküli önértékelést, azaz miközben felismerik értékeiket, el tudják fogadni tökéletlenségüket is. Kiegyensúlyozottak, tisztán, egyértelműnek látják önmagukat, és képesek mozgósítani belső potenciáljukat. Mivel a gyerekek egyrészében azt az érzést keltik nem méltók a megbecsülésre, önmagukat nem képesek elfogadni, Így önértékelésük sérül, torzul, és ez meghiúsítja önaktualizációjukat. Nem lesznek tisztában saját valódi érzéseikkel, szükségleteikkel, céljaikkal, értékeikkel, ráadásul minden erejüket leköti énképük megvédelmezése. A klies központú terápia lényege, hogy a terapeuta támogató, együttérző légkörben segít kliensének önmagával nyíltan szembenézni és elfogadni mindazt amit önmagában talál. Ehhez három dolgot tart alapvetőnek, a feltétel nélküli pozitív elfogadást, megfelelő empátiát, és a kongruenciát, amin az őszinteséget, hitelességet értik. Ebben a légkörben a kliens egyre inkább úgy érezheti, hogy a terapeutája elfogadja, és ezáltal képessé válhat arra, hogy őszintén és elfogadóan viszonyuljon önmagához. Ezt a folyamatot hívjuk tapasztalásnak, amelynek során a kliens megszabadul a bizonytalanságoktól és kétségektől, amit önmagával szemben eddig táplált. GESTALT---TERÁPIÁK Az irányzat megalapítójának FREDERICK FRITZ PERLS tekintik az 1950. Években A pszichológiai diszfunkciókat önbecsapásaink okozzák, önbecsapáson az élet felelőségei elől való menekülést értik, annak a fel nem ismerését, hogy ők maguk azok, akik értelmet adhatnának az életüknek, és hogy ennek megvalósításához rendelkeznek megfelelő képességekkel és szabadsággal. Az emberek akkor kezdenek bujkálni a személyes felelősség és választás lehetősége elől. Amikor maguk alá temetik őket a közvetlen környezetükből érkező stresszek és a társadalom állandó változása, és érzelmi terheik. A terhek elől az emberek, más emberek irányítása és felügyelete alá próbálnak bújni, míg mások szembe fordulnak a társadalommal. Nem ismerik fel a személyes szabadságukat, és lerázzák magukról a felelősséget, ezzel egyfajta menedéket hoznak létre, de ennek ára van, az életük üres, személytelen, szorongástól frusztrációtól, depressziótól átitatott lesz. Az egzisztencialista terapeuta arra bátoríja a kliensét vállaljanak felelősséget életükért és bajaikért, ismerjék fel, hogy választásaikban szabadok és lehetőségük van értelemmel, értékekkel teli autentikus életre. PERLS technikái elég paradoxonok Szakértő frusztráció technika alkalmazása során a terapeuta megtagadja a kliens elvárásait, sőt a kéréseit. Ezzel a fruszrációval szeretné bebizonyítani hogyan, manipulál másokat. Szerepjátékok Az önmaguknak felállított szabályok listája mit lehet megcsinálni és mit nem. Különböző játékok és gyakorlatok Pszichogenetikai modell szerint a mentális betegségek tisztán pszichés meghatározottságúak. A PSZICHODINAMIKUS MODELL A legnagyobb múltra visszatekintő irányzat, az emberi viselkedést, elsősorban a mélyben a tudattalanban meghúzódó pszichés tényezők határozzák meg, ezeket a belső erőket dinamikusnak tartják, azaz feltételezik kapcsolatban vannak egymással, és a közöttük levő interakciók fogják irányítani az egyén viselkedését, gondolkodását, érzéseit. A kóros viselkedések a belső erők közötti konfliktusok eredményei. Az irányzat megalapítójának S. Freudot tartják, számos irányzat alakult ki az analitikus gyökerekből. Freud szerint három központi erő formálja a személyiséget. Az ösztönös szükségletek, a drive-ok, az impulzusok az id fogalmával jelőlte, szerinte az embereket elsősorban az id motiválja, amelyet úgy ír le, mint „ az izgalom forrongó katlana”. Az id irányító elve az örömelv, amely minden esetben kielégülést keres. Az id kielégülésének egyik forrása a közvetlen vagy reflexes aktivítás, pl,csecsemő éhség anyamell. Másik forrása a kívánt tárgy emléke, illetve a képét aktiváló elsődleges gondolkodási folyamatok jelensége, a csecsemő éhesen elképzeli az anyamellet. Az idnek elsődleges gondolkodási folyamatokkal való kielégülését nevezzük vágyteljesítésnek. Freud úgy gondolta az id ösztönei szexuális eredetűek--- mivel aaz örömszerzés, élvezetek szoptatásból, orális, uretrális—anális és maszturbálásból származnak--- a kielégülésnek a gyermek fejlődésének legkorábbi szakaszaitól kezdve szexuális dimenziói vannak. Freud alkotta meg a libidó fogalmát, amely az id-en kívül a személyiség egyéb részeit is tápláló szexuális energia fogalmát. Az egó, ami az id-ből alakul ki, tudattalanul szintén kielégülést keres, de ezt aláveti a valóságelvnek, ami az ego vezető iránya, amelybe beépültek a környezetünkből, kapcsolatainkból leszűrődött ismeretek. 9

Az ego az értelem és az akarat segítségével irányít, megmutatja hogyan lehetséges impulzusainkat negatív következmények nélkül kifejezni. Az ego működését másodlagos folyamatnak nevezzük, mivel ez méri fel az új helyzeteket, mérlegeli a múltbéli tapasztalatokat, anticipálja a következményeket és tervezi meg a kielégülés elérésének legjobb módját. Az ego alapvető énvédő mechanizmusokat alakít ki, amelyekkel az elfogadhatatlan impulzusok kontroll alatt tarthatók, és amelyek segítségével elkerülhető, illetve kivédhető az általuk keltett szorongás. A legalapvetőbb elhátító mechanizmus az elfojtás, megakadályozza az elfogadhatatlan impulzusok tudatba kerülését. A szuprego az egoból keletkezik, amikor szüleinktől megtanuljuk, hogy sok impulzus elfogadhatatlan, tudattalanul magunkba fogadjuk, vagy introjektáljuk szüleink értékrendjét, azonosulunk velük és ez alapján ítéljük meg saját magunkat is. A szuperegonek két komponense van a lelkiismeret, ami mindig tudatja velünk, hogy valamely viselkedés, érzés, gondolat helyes, vagy helytelen. Az énideál az elsajátított értékek összetett képe, azt a személyt állítja elénk, akivé lenni szeretnénk. Freud szerint az személyiség három része gyakran áll egymással konfliktusban, ezáltal gyakran vannak ellenmondó érzéseink, gondolataink, illetve ellenmondó dolgokat cselekszünk. Az egészséges emberben a három erő között hatékony a munka kapcsolat, stabil és elfogadható kompromisszumok születnek, de ha az id, az ego és a szuperego túl erős konfiktlusban állnak egymással a személy működése diszfunkcionálissá válik Freud szerint a személyiség erői a fejlődés egész ideje, alat, már a kora csecsmőkortól fogva aktívak. Az egyes fejlődési szakaszok során a gyermek folyamatosan nyomásnak van kitéve, melyek követelményeket állitanak elé, és a megszokott életvitelét veszélyeztetik. Az ilyen összeütközések az id, az ego és a szuperego folyamatos hozzájuk igazítását igényli, mely ha sikeres a fejlődést gyarapítja. Bizonyos hatásokra az id, az ego és a szuperego nem érik megfelelő tempóban, illetve nem működik elég hatékonyan, ekkor a fejlődés egy meghatározott szakaszban fixálódik, megreked. Ebben az esetben a későbbi fejlődés is zavart szenved, kóros elváltozások alakulhatnak ki. Mivel az élet korai szakaszában a szülők nyújtják az elsődleges környezeti inputot, bennük látják a fejlődés nem megfelelő okát. Freud a normális fejlődési szakaszait és a gyermek szexuális drive—jait az adott időszak konfliktusait tükröző testrész vagy erogén zóna segítségével különbözteti meg. Az orális szakasz fejlődése az élet első 18 hónapja, itt a fő libidinális kielégülési forrása a táplálkozás, az anyamell. Az orális szakasz elsődleges félelme a tárgyvesztés, a biztonságot, táplálékot adó anya elvesztése. Azok a gyerekek akiknek anyjuk rendszeresen nem elégiti ki orális szükségleteiket, fixálódhatnak és soha nem képesek túl jutni orális szükségleteiken. Oráéis karakterük egész életükön keresztül extrém függőségekre, illetve ellenpárjaként extrém bizalmatlanságra kárhoztatja őket. A második szakasz az anális szakasz. Örömforrásainak helye a végbélnyílás. A libidinális kielégülés a széklet, vizelet visszatartásából vagy ürítéséből származik, így a gyermek érdelkődése erre testi funkcióra irányul. A túlságosan szigorú szobatisztaságra nevelés anális fixációhoz vezet, anális karakter alakul ki : makacsság, ellenmondásra hajlamos, fukar, túlkontrolláló felnőtté válhat. A fallikus szakasz a 3.-4. Életév között a szexuális örömök fokusza a genitáliákra,--- fiúknál a péniszre, lányoknál a klitoriszra. Irányul A fiúgyermek anyjukhoz mint egy tőlük különállószexuális tárgyhoz kezdenek vonzódni, apjukkal pedig rivalizálnak, a vágyak ilyen mintázatát nevezik Ödipusz- komplexusnak. A lányoknál a fallikus konfliktus kicsit másként alakul, itt veszik észre, hogy nem rendelkeznek pénisszel--péniszirigység---. Szexuálisan vonzódni kezdenek apjukhoz, az apa elcsábítása révén ők is péniszhez juthatnak, közben anyjukkal rivalizálnak. Ezt nevezik Elektra --- komplexusnak. Mind a lányok, mind a fiúk félnek a fallikus impulzusok miatti büntetéstől, ezért igyekeznek vágyaikat elfojtva azonosulni saját nemű szüleikkel. Amennyiben túlságosan kemény büntetésekben részesülnek szexuális viselkedéseikért, vagy valamilyen módon ösztökélik ellenkező nemű szülő iránti vágyuk kiélését, szexuális fejlődésük sérülhet. A fallikus szakasz folyamán a gyerek a vele megegyező szülővel azonosul, magáévá teszi annak erkölcsi elveit, lassan kialakul a szuperego. A szuperego lehet konstruktív de lehet destruktív erő is. Létre hozhat büszkeséget, önszeretet, erős önbecsülést, de kiválthatja önmagunk elítélését, büntetését. A fallikus szakaszban fixálodott ember egész életén keresztül átható erős bűntudatot érezhet. A latencia a 6. Év után kezdődik, amelyben szexuális vágyaik elcsöndesednek, a libidinális energiák új területekre kerülnek, tevékenység, készségek intellektus irányába fordul. A másik nem kifejezetten ellenséges érzéseket vált ki, azonos nemű barátokat keresnek, szégyenkeznek a 10

szexuális megnyilvánulásaik miatt. Ebben a korszakban történik a tágabb értelembe vett szocializáció. Genitális szakasz serdülő korban 12-14. Korban a szexuális vágyak újra előtérbe kerülnek, ekkor már heteroszexuális tárgyválasztás formájában. Az analitikus terápia szabad asszociáció Ellenállás—amikor gátolja a szabad asszociációt, témát kerül valami fájdalmas dolog kezd előtérbe kerülni. Indulatátéttel--- viszont- indulatátéttel Álom fejtés. Egyik megközelítés sem tekinthető egységes magyarázó elméletnek. Kialakulóban van egy multikauzális kóroktan, amely egységesíteni igyekszik a mentális zavarok különféle magyarázó modelljeit. És több tényezős okság fogalomra épül. A tünet, szimptóma a görög szümptóma szóból származik, eredeti jelentése véletlen, illetve egybeesés volt. Az orvostudományban olyan műlödési vaggy sérülésből eredő zavarokkal kapcsolatban használják, amelyek megbontják vagy tönkreteszik az eredetileg fennálló harmóniát. Az orvosi gyakorlatban a tünet a betegség jele. A tünet jelként funciónál. A diagnózis amely a görög diagnószisz ismeret szóból származik, a tünet ismeretén alapul, az orvosi vizsgálat végkövetkeztetését jelenti. A pszichopatológia legfőbb eljárása a kórleírás A tünet funkciója nem feltétlenül valamilyen fogyatékosság vagy működészavar szempontjából ragadható meg. A tünet megfejtésre váró rejtélyként jelenik meg az egyén előtt, ami kérdésként azt veti fel: mi történik velem? A tünet az egyén számára valamilyen jelentéssel bír, amelyet a szakember értelmezni tud. Freud és Breuer A Tanulmányok a hisztériáról című munkájukban, rámutatnak arra, hogy a tünet valamilyen elviselhetetlen gondolat elfojtásának a következtében alakult ki. Az én működése áll az elfojtás hátterében, így az elviselhetetlen képzet tudattalanná válik A tudattalan képzet később álcázott formában kerül a felszínre, az álcázás a sűrítés és az eltolás mechanizmusával juthat érvényre. A tünet nem más, mint az elfojtott képzet visszatérésének egyik megnyilvánulása, egy rejtély alakját ölti, benne a megfejtésre váró üzenettel. A tünet megfejtése annyit jelent, hogy megtaláljuk a kialakuláshoz vezető transzformáció sort. A klinikai tevékenysége kezdetén Freud azt tapasztalta a tünetek megszüntetése nem könnyű folyamat, „ aki meg akarja gyógyítani a beteget, legnagyobb meglepetésére hatalmas ellenállást tapasztalhat a páciens részéről, és ez rádöbbenti, hogy a betegnek esze ágában sincs olyan komolyan megválni a betegségétől.” A tünet ellenállása azt fejezi ki, hogy a tünet egy kielégülést helyettesít, amely az elfojtás következtében nem jöhetett létre. A tünettel kapcsolatos kielégülés kifejezés azzal a hipotézissel hozható összefüggésbe, mely szerint minden emberben megvan az igény a büntetésre, Freud ezt a halálösztönnel hozta összefüggésbe. A tünetben rejlő kielégülés gondolata a haszon fogalmára utal, a tünet nyereséget jelent azáltal, hogy elkerüli a konfliktust, és csökkenti a pszichés feszültséget, ezzel magyarázható, hogy miért ragaszkodik a páciens a tünetéhez. A tünetek alakulása a különböző korokban. A tünet hátterében mindig valamilyen társadalmi téren megmutatkozó hiányosság vagy az alkalmazkodásra, illetve a kezdeményezésre való képtelenség áll. A lényeg az , hogy az egyén nem tud megfelelni egy elvárásnak, nem tud elérni valamilyen célt, kudarcba fullad valamilyen kísérlete. A tünet összeköti egymással azt ami problémát jelent az adott társadalom számára, és amit az társadalmi deficitként vagy veszteségként könyvel el az érintett rendszer felé, valamint azt ami a beteg és csakis a beteg számára szenvedést jelent. A tünet tehát két arcú . az egyik oldalon az egyén zavaráról vagy szenvedéséről árulkodik, a másik oldalon pedig a közösségre utal, vagyis mindig van társadalmi oldala is. Freud korában a nagy hisztériás tünetek ---- szexualitás. Manapság más fajta tünetek a „divatosak , egyrészt van egyfajta eltolódás a pszichoszomatika irányába, mivel a test jelentősége megnőtt, / maradj fiatal, vékony, izmos szőrtelen, stb./ pl. bőrbetegségek, divat a pánik , hihetetlenül megnőttek a személyiségzavarok. Az erőszakos cselekmények megnövekedtek--- a társadalmi kötelék hiánya. A NORMALITÁS FOGALMA

11

Az orvostudományban általában az átlagos környezeti tényezőkhöz való alkalmazkodás képességét értik a alkalmazkodás alatt. A normalitás definíciója több problémát vet fel, mihez képest normális valaki, vagy valami, mi az amihez viszonyítunk mit tekintünk kiindulási pontnak, mi az etalon. Az emberek sokaságának viselkedése, az adott közegben elfogadott viselkedési minta, mi az amit az adott közeg még elbír, és mi az amit már kórosnak, deviánsnak, normaszegőnek tart. Tehát a normalitás meghatározásában mindig figyelembe kell venni az adott kultúrát, milliőt, szokásrendet, hagyományt, értékrendet, társadalmi közeget. Más a társadalmi megítéltetésből származó normalitás és más az egyén aspektusából származó normalitás. A társadalom aspektusából normálisnak nevezzük, ha az egyén képes a társadalomban neki jutó szerepet jól betölteni, azaz ha a társadalom rendjében eredményesen tud részt venni, de az a definíció is dilemmákat vethet fel, milyen rendben, milyen szabályok alapján és sorolhatnánk. Ha az egyén oldaláról közelítjük meg a normalitást, az egyén optimális gyarapodását és boldogulását kell figyelembe vennünk. A lelki egészség általában és nagyjából PRESTON szerint, azt jelenti, hogy az egyén képes: 1, fizikai adottságainakmegfelelően 2, más emberekkel együtt működve 3, boldogságot, örömet, 4, képességeit kibontakoztatva, alkotó módon 5,önállóan élni, anélkül hogy mások terhére lenne. Allport úgy véli, hogy normális, egészséges embernek csak az érett személyiségű embert lehet nevezni, akire az jellemző, hogy saját szükségleteit kielégítően dolgozik, egész életvezetését meghatározó életszemlélet szerint tevékenykedik, gondolkodik , él, örül. ERIKSON a lelki egészség alatt egyrészt azt érti, hogy az egyén saját magát mint behelyettesíthetetlen egyszeri valóságot éli meg, másrészt azonban régmúlt időkben élt emberekkel és más kortárs személyekkel közösséget vállalva, velük azonos emberi méltóságot, szeretetet, törvényeket, célokat vállalva éli az életét. RENNIE és WOODWARD a következőekben foglalják össze a normalitást:1, tiszteli önmagát és bízik önmagában, és mivel tisztában van saját valódi értékeivel, nem vesztegeti idejét arra, hogy azt magának és másoknak bizonygassa. 2, elfogadja a többi embert, együtt dolgozik másokkal és élvezi mások társaságát. 3, magabiztosan és lelkesen, minimális konfliktus, félelem, ellenségeskedés között dolgozik, játszik és éli családi életét. WISHNER szerint a pszichikum egészsége és patológiája közötti kontínuum úgy fogható fel, mint annak a hatékonysága, ahogy az egyén a környezetnek vele szemben támasztott követelményeinek megfelel. BURNHAM szerint a normális személy nem teljesen egységes és nem mentes minden fogyatékosságtól, fejlődési elakadástól, vagy akár patológiás esetekre jellemző attitűdöktől és szokásoktól sem A normális emberre inkább az jellemző, hogy kompenzálni képes fogyatékosságait és gyengeségeit, hibáit korrigálni képes és képes gátolni patológiás tendenciáit. Az irodalomban kialakított különböző normalitás fogalmak a következő kritériumokat tartalmazzák: 1. Általános alkalmazkodó képesség: rugalmasság, a környezetből származó nehézségekkel való megbirkózás, megfelelés a változó követelményeknek, életcélok megfogalmazása és azok eredményes megvalósítása, a sikernek és a kudarcnak az adekvát elviselése. 2. Élvezés, örömképesség, szexuális örömképesség, saját egyéb életszükségleteinek kielégítése, társadalmi szerepekkel járó tevékenységnek, munkatevékenységnek a kedvelése, nem túlzott mértékben feszült és ellazulásra képes viselkedés. 3. Kompetens interperszonális viselkedés: a társadalmi szerepeknek való megfelelés, a társadalmi- társas kapcsolatok rendszerébe való beilleszkedés, képes segíteni, képes felelőséget vállalni. 4. Intellektuális képességek: pontos észlelés, hatékony gondolkodási képesség, ítélőképesség, megfelelő logikai funkciók, a valóság érzékelés megtartott, önismereti funkciók, probléma megoldó képesség, megfelelő szintű tudatosság, a tapasztalatoknak a megértése. 5. Érzelmi és motivációs kontroll: jó frusztráció tűrő képesség, szorongásokkal bánni tudás, erkölcsi érzék, viselkedés, önuralom, bátorság, stresszel szemben ellenálló képesség, közösségi gondolkodás, lelkiismeret,, megfelelő énerő, becsületesség. 6. Szociális attitűdök önzetlenség, aggodás másokért, bizalmasság, képes szeretni másokat, képes intím 12

kapcsolatokra, átélés, beleélés képessége, empátia. Produktivitás: a társadalomnak valamilyen hasznos tevékenységet végez, kreativitás. Autonómia: érzelmi függetlenség, identitás, önbizalom, tárgyilagosság. Integráltság: önmegvalósítás, egységes életszemlélet, egyensúlyi állapot. Képes integráltan kezelni ösztönös késztetéseit. Energiáit és konfliktusait. 10. Kedvező énkép: tudja, hogy képes megbirkózni feladataival, elfogadja önmagát, képes szembe nézni konfliktusaival, meg tudja o9ldani azokat, úgy érzi saját maga határozza meg a sorsát, nincs kisebbségi érzése, boldog. 7. 8. 9. Az előzőekben is említett WISHNER azt javasolja az abnormison értsük a normálistól való eltérést. ORGANIKUS ZAVAROK Az organikus okú pszichés zavarok az utóbbi évtizedekben jelentősen megemelkedett, ennek oka az öregedés kitolódása, illetve az agyat károsító tényezők megemelkedése, úgymint az alkohol, a drogg. A klinikai gyakorlatban a legnagyobb jelentősége a demencia szindrómának van. DELÍRIUM A delírium a globális kognitív deficit tünetekkel járó két fő tünet csoport egyike. A delírium alapvető tünete a tudatborulás, a tudat éberségi szintje csökken, a figyelem nehezen felkelthető, rögzíthető, és fenntartható Legalább két tünet az alábbiak közül 1, Percepció amely téves interpretáció, vagy illúzió, hallucináció jelentkezik, leggyakrabban vizuális. 2, A beszéd időszakosan inkoherens, a logikus gondolkodás felbomlik, a célképzetet könnyen elveszíti, gondolkodása töredezetté válik. Enyhe delíriumban csak alaki változás lassul, vagy gyorsul, súlyosabb esetben teljes dezintegráció léphet fel. 3, Az alvás—ébrenlét ciklusa megváltozik, az álom valóság elhatárolása probléma. 4, A pszichomotoros aktivitás nö, vagy csökken, különösen súlyos az ún. musszitáló delírium, a beteg a takaróját gyűrögeti, érthetetlenül mormol, környezetével kapcsolatot nem teremt. 5, Dezorientáció és memória zavar mutatható ki időben térben stb. A klinikai tünetek rővid idő alatt alakulhatnak ki, néhány óra, vagy nap alatt, jelentős hullámzást mutatnak . Kórelőzmény specifikus organikus kórok általában krónikus alkoholizmus a delírium tremens, illetve az idős agyi keringés zavarban szenvedő hypoxiás delírium a leggyakoribb. A delírium kezdeti klinikai jelei 1, Lassan, tétován válaszol, bizonytalan, zavart arckifejezésű 2 A válasz helyett humorizál, szarkasztikus, becsmérlő megjegyzéseket tesz, szorongani kezd és dühössé válik. 3, Többszőr megismétli a feltett kérdést, a válaszai önmagukban ellentmondóak és változékonyak. 4, testi vizsgálatnál többszőr ismételni kell az insrtukciót, a feladatot nem tudja végre hajtani DEMENCIA AZ elmúlt évtizedekben a demencia oki hátterében jelentős változás történt, régen a pontos kórokában megismerhetetlen, befolyásolhatatlan, irreverzibilis állapotot vélek a demenciában. Ma a demenciát egy tünet csoportnak tekintik, amelynek sokféle háttere lehet és terápiásan is befolyásolható, éppen ezért fontos az oki háttér mielőbbi feltárása. Diagnosztikus kritériumok. 1.--- Az intellektuális képességek erőteljes hanyatlása, amely befolyásolja a páciens szociális és munkavégző képességét. 2.---- A memória zavar mindig kimutatható. Általában korai tünet, amit a beteg még meg is élhet, fontos kideríteni milyen rég éli meg a memória zavarát, ugyanis a feledékenység sok kórképben előfordulhat. Amennyiben igen régen tapasztalja a páciens nem igen valószínű a demencia, mert ilyenkor már nem éli meg a páciens a memória zavart, leggyakoribb ok ilyenkor a depresszió. Az agyi kóros folyamatokon alapuló zavarok esetén sziget szerű , míg az elsődleges agyi sorvadáson alapuló kórképeknél globális szokott lenni az emlékezet zavar. Jellegzts a közelmúlt eseményeit nem jól rögzíti, míg a 13

régen történt eseményekre relatíve pontosan emlékszik a páciens. 3.--- Legalább két tünet az alábbiakból, ----Absztrakt gondolkodás zavara, ami sokféle módon nyilvánulhat meg. ----- az új feladat végrehajtása lassan megy, hibás ----- a páciens igyekszik elkerülni az olyan szituációkat, ahol új információkat kellene rögzíteni vagy hasznosítani. ---- a régen jól menő tevékenységek meglassulnak, hibásakká válnak. Kezdetben alig észrevehetők ezek a változások, csak a közeli ismerősök észlelnek valamit ezekből a tünetekből Vizsgálati helyzetben konkretizáció észlelhető a közmondás értelmezéseknél, fogalom alkotási fogalomdifferenciálási színvonal hanyatlás, lényeg megragadó készség csökkenése mutatható ki. ----- Ítélő készség károsodása mutatható ki, kritikai készség csökkenése, szociális, morális, etikai színvonala csökken. ----- Egyéb magasabb idegrendszeri működések zavara afázia, apraxia, agnózia a leggyakoribbak. 4.---- Személyiség változás észlelhető, abban nyilvánul meg korábbi személyiségvonások hangsúlyozottabbakká válnak, minőségi változás jelentkezik a premorbid személyiséghez képest. Járulékos tünetetekként a kezdeti szakaszban szorongás, depresszió gyakori lehet. Paranoid tünetek főként az előrehaladott stádiumokban fordul elő Differenciáldiagnosztika. Fontos a delíriumtól való elkülönítése Pszeudodemencia organikus tüneteket mutat a páciens de nincs kimutatható organikus zavar, általában ún. funkciós pszichózisokban depressióban tapasztalhatjuk, ilyenkor a páciens hosszasan és részletesen panaszkodik a kognitív deficit tüneteiről, vizsgálati helyzetbenm nem tesz erőfeszítést a feladat megoldására, gyakori a nem tudom válasz, a tesztekben hullámzás tapasztalható, a figyelem és a koncentráció viszont jól megtartott, ami általában a demenciánál igen hamar deficitet mutat. A demens betegek nem igen szoktak panaszkodni a kognitív leépülésükre, a vizsgálati helyzetben erőteljes erőfeszítéseket tesznek a megoldásra, jellegzetesen körülötte mellette válaszokat adnak. A demencia tünetcsoportot általában három fő kategóriába szokták sorolni, a klinikai szindróma szerint, a kórok szerint és a gyógykezelhetőség szerint. A kezelhetőség alapján, kezelhető és kezelhetetlen típusút különítenek el, általában 1o-3o% tudják sikeresen kezelni. / normális nyomású hidrocefalus/. Klinikai szindróma alapján kortikális és szubkortikális demenciáka különítenek el. A koritkális demencia agykérgi károsodáson alapul jellegzees klinikai tünete ---- afázia -----apraxia -----agnózia ezek közül egy mindenképpen, de akár több is megjelenhet. Az ide tarozó klasszikus kórképek Alzheimer-kór, és a Pick- féle betegség. A szubkortikális demenciák esetén az agykéregben nincs kóros eltérés, a kórfolyamat a szubkortikális struktúrákból fakad, a fő tünet a memória zavar, leggyakoribb a frontálpszichére emlékeztető személyiség változás, illetve a mentális tevékenység meglassulása. Alzheimer-kór • 4o-6o éves kor között kezdődik --férfiak és nők aránya 2-3: 1 Három stádiumot különítenek el. 1, Kezdetben memória zavar, a betegségbelátás hamar elvész. Pszichomotoros nyugtalanság, zavartság, depressziós tünetek, pszichóikus tünetek ritkán de előfordulhatnak. A spontaneitás már a korai szakaszban is csökken. 2, Az intellektuális leépülés rohamos. Neurológiai góctünetek alakulnak ki, főként a parietális lebeny károsodását jelző tünetek—diszfázia, ----apraxia ----számolási nehézség, ----jobb-bal tévesztés, ujjagnózia Doxazma képzés, gyerekes konfabulációk, parkinzonoid tünetek az esetek 2/3-ában jelentkeznek. 14

3. Vegetatív szintre süllyed a beteg, inkontinens, súlyos neurológiai kiesési tünetek vannak,, epilepsziás rohamok. A kórkép jellegzetes tünete a tükör-tünet, mivel a beteg nem ismeri fel önmagát órákig képes elbeszélgetni tükörképével. Általában gyors lefolyású, a halál 2-5 éven belül bekövetkezik. Vizsgálati leletek, EEG súlyos dezorganizációja, CT progresszív és diffúz sorvadás mutatható ki, un. Szenilis plakkok mutathatok ki, és az acetilkolin csökkent működését tapasztalták. Pick-féle betegség A szövettani kép eltér az Alzheimer- kórtól, jellegzetes ballon szerű sejtek és az ezüstfestődésű idegsejti zárványok fordulnak elő 5o-6o éves kórban kezdődik, a kórlefolyás lassúbb 2-1o év. A betegség korai szakaszában a frontális lebeny károsodásakor jellemző tünetek jelentkeznek, A hangulati fekvés euforiássá válik. A szociális- etikai- morális viselkedés csökken. Csökken a késztetés, a betegség belátás hiányzik, szociális kapcsolatai beszűkülnek vagy megszakadnak. Az intellektus és a memória megtartott a kezdeti szakaszban, ez éles ellentétben áll a szociális viselkedés látványos hanyatlásával. A második szakaszban a memória és az intellektus deficite erőteljes, a beszéd dezintegrációja a legkifejezettebb. / zsargonafázia és a beszéd teljes megszűnése / A betegség végső szakaszában az intelligencia leépülése és a személyiség súlyos dezintegrációja jelentkezik. Vizsgálati leletek EEG normális szemben az Alzheimer kórral, az eltérés abból fakadhat, hogy az Alzheimer- kór diffúzan érinti az agyat, a Pick-betegségben főként a frontális, ritkábban a temporális károsodás áll az előtérben . Creutzfeldt-Jakob-betegség Rendkívül ritka 1-1,5 millió lakosra jut évente egy új beteg. 4o-6o év között kezdődik, nagyon gyors lefolyású, súlyos demencia és súlyos neurológiai kiesési tünetek, néhány hónap alatt halállal végződik Az idős 65 vagy annál idősebb korban jelentkező demenciáknak két típusát különítjük el, a szenilis demencia és az agyi érelmeszesedésen alapuló demencia. A szenilis demencia klinikai képe nagyon hasonló az Alzheimer-kórhoz. Három fajta kórkép különíthető el, hasonló szövettani képpel. 1. Alzheimer-kór 2. Demencia-simplex 7o éves kor felett kezdődik, memória zavar az első tünet, később konfabuláció,m téves felismerés, neurológiai tünetek a szótalálási nehézség, konstruktív apraxia, enyhe intenzitású fogó-reflex és ez átnőhet szenilis demenciába. 3. Mindezekhez a tünetekhez társul az afázia, agnózia, apraxia, változatos formájú pszichotikus tünetek fordulhatnak elő. Gyorsan progrediál, globális jellegű, a személyiség súlyos dezintegrációja következik be. Epilepsziás rohamok az utolsó stádiumban fordulnak elő. Lefolyási idő lényegesen hosszabb mint az Alzheimer kórban, akár évtizedekig is eltarthat. 4. Több altípust különítenek el----demencia simplex ----depressziós és agitált típus ----delirózus és konfúzus típus ----hiperaktív típus motoros nyugtalansággal és nagy beszédkésztetéssel ----paranoid típus A másik alapvetően lényeges időskori demencia az arterioscelroticus demencia kisebb-nagyobb kiterjedésű agyinfarktusok, illetve érelzáródások az alapvető oki háttér. A kezdeti szakaszban pszeudoneuraszténiás tünetek igen gyakoriak, átmeneti vagy tartósan észlelt neurológiai góc-tünetek általánosak. A pszichés tünetek, mint szorongás, depresszió, hipochondriás készenlét sokáig előtérben állhatnak, jellemző a hullámzás és a lépcsőzetes lefolyás. A progresszív hanyatlást a betegek sokáig megélik. A személyiség magja ép szokott maradni, csak a késői stádiumban alakul ki dezintegráció és ekkor is a korábbi vonások válnak hangsúlyozottabbakká . Egyéb okú degeneratív betegségekhez társuló demencia Előfordulása 1o% Az okok---drog, gyógyszer, barbiturátok, szedatívumokstb. 15

----metabolikus és endokrin betegségek pl. diabetes mellitus, hypo/hyperthyreosis, hypo/hyperparathyreozis. ----érzékszervi betegségek, látás- hallás csökkenés ----neurológiai betegségek ----trauma, tumor ----infekciók meningitis sifilis stb. ----Alkohol megvonás, alkoholos encephalopathiák. ----emociónális betegségek depresszív pszeudodemencia szorongásos szindrómák. AMNESZTIKUS SZINDRÓMA Vezető tünet a memória zavarmind a rövid, min a hosszú távú. Tudatzavar, vagy jelentős demencia nincs. Társuló tünet a dezorientáció, konfabuláció, apátia, indítékhiány, betegség belátás hiánya. Több féle oka lehet, kétoldali közti-agyi és temporális lebenyi, középvonali struktúrák károsodása alapvető, idült alkoholizmus. ORGANIKUS HALLUCINÓZIS A vezető tünet a huzamos időn keresztül fennálló, vagy visszatérően jelentkező hallucináció, ez minden érzékszervre kiterjedhet. Fontos a delírium kizárása. ORGANIKUS AFFEKTÍV SZINDRÓMA A hangulat zavar a vezető tünet, legalább két tünet megállapítható, vagy mániás, vagy depressziós epizód, de az ok többnyire toxikus ártalom, vagy anyagcserezavar. ORGANIKUS PARANOID PSZICHÓZIS A vezető tünet a téveszme, társtünet enyhe fokú kognitív károsodás, bármiféle pszichopatológiai tünet előfordulhat.

ORGANIKUS SZEMÉLYISÉGZAVAR Az alábbi tüntek közül legalább egy kimutatható ---emocionális labilitás ---kritikátlan viselkedés ---magatartás apatikussá válik ---gyanakvás, paranoid ötletek jelentkezése INTOXIKÁCIÓ—MEGVONÁSI ÁLLAPOT Jellegzetes tünet csoport alakul ki, megváltozhat a viselkedés HISZTÉRIA A hisztéria története több ezer évre nyúlik vissza, a görögök a méh abnormális mozgásával hozták összefüggésbe. A XIX. században Charcot az idegrendszer degeneratív megbetegedésének tartotta, bár hipnózis kísérleteiben a hisztériás tüneteket elő tudta idézni. Maga a kifejezés1853-ból Cartetől ered, szerinte a hisztéria legfontosabb jellemzői, az érzelmi labilitás mértéke, a tünetet kiváltó traumás esemény és az, hogy az egyén mennyre kényszerül ezeket az eseményeket, és a hozzájuk fűződő gondolatait és érzéseit eltitkolni. Carter szerint a nők, különösen a nagyobb szexuális késztetéssel rendelkezők, azért hajlamosabbak a hisztériára, mint a férfiak, mert a társadalomi normák értelmében a nők inkább kényszerülnek a szexuális vágyaikat eltitkolni, mint a férfiak. 16

Az első tüneti megközelítés 1859-ből Briquet- től származik, Perley és Guze 1962- ben a pejotatív hisztéria kifejezés helyett a Briquet – szindróma kifejezést javasolták, de a szaknyelvben igazán nem terjedt el, bár a névváltoztatás nem történt meg a DSM-I!-ben somatosációs zavarként tüntetik felés a tünetcsoport: neurológiai, gastrointestinális, női genitális, szexuális fájdalmak, keringési, légzési zavarok. Charcot a hisztériára jellemző stigmákat különített el, szenzoros, érzékszervi és mozgászavarokat, mint pl. vakság, bénulás, nagyrohamok. Ezeket megkülönbözteti az organikus betegségektől, mert függetlenek az organikus bénulásokra jellemző neurológiai jellemzőktől, vagyis a hisztériás bénulás, a beteg elképzeléseit követi, ez ma is érvényes megállapítás. Ezeket ma konverziós zavarként jelöljük. Charcot azt feltételezte a hisztériás tünetek, olyan gondolatokon alapulnak, amelyek el vannak különítve, el vannak szigetelve a normális éber tudattól, ezt később a disszociáció fogalmával írták le. Janet a hisztériásokat vizsgálva arra megállapításra jutott, hogy nem a stigmák a fontosak, hanem a hisztériásoknál a figyelem összpontosítása a legnehezebb feladat. A hisztériások nem képesek új és nagyobb mennyiségű információ feldolgozására és tudatos szintézisére, feltételez egy általa disszociációnak nevezett folyamatot. E folyamat az idegrendszer egy részének a központtól való elszakadását eredményezi, így a motoros funkció csak szelektíven tudatosulnak, a szenzoros információk szintézisének képessége csökken, s ettől a deficit miatt jönnek létre a hisztériás tünetek. Freud a disszociációnak pszichodinamikai magyarázatot ad, szerinte „ a lelki szétesés nem a lelki szintézis veleszületett gyengesége, hanem az egymással harcban álló lelki erők összeütközésének, két pszichés réteg egymás elleni aktív lázadásának az erdménye. Az utóbbi évek neurofiziológiai modellje azt mutatja valóban található a kognitív fejlődésben deficit a hisztériásoknál. A hisztériás kognició impresszionisztikus, a részletek pontosságának hiányossága, az észlelés globális diffúz módja jellemzi. Az én és a külvilág, a képzet és az észlelés a hisztériásoknál nem határolódik el élesen, az összemosásra törekszenek. Ezek a jegyek a jobb félteke funkcióinak felelnek meg, míg a bal félteke a verbális emlékezet, a logika, a pontos részletek, a linearitás a jellemző. Így a hisztéria leírható, mint jobb féltekedominancia, illetve bal félteke diszfunkció. KLINIKAI KÉP KONVERZIÓS HISZTÉRIA A hisztériás páciens dramatizáló, kihívó, excentrikus, álságos, viselkedése rejtetten szexuális felhívást és agressziót fejez ki és ezzel a környezetéből ellenséges érzelmeket vált ki. A tünetek időszakosan jelenhetnek meg és elmúlhatnak minden terápiás beavatkozás nélkül. A tünetek lehetnek szórványosak és epizodikusak, érzelmileg megterhelő események kritikus állapot romláshoz vezethetnek. A fizikai jellemzők a motoros és a szenzoros rendellenességek uralják a klinikai képet. A motoros rendellenességeknek két típusát különítjük el: -------rendellenes mozgások és bénulások, erős nagy mozgások, ritmikus tremor a fejen, a kézen, a lábakon, choreiform tickek, de ezek jóbban szervezettek és sztereotípebbek, mint a valódi idegrendszeri károsodáson alapuló choera. ------- konvulzív mozgások szintén kialakulhatnak, amik az egész testre kiterjedhetnek, de a valódi epilepsziás mozgásoktól az különbözteti meg, hogy sokkal kevésbé meghatározottak, sokfélébbek és kevésbé karakterisztikusak. A páciens nem veszti el az eszméletét, nem sérül meg, vigyáz magára roham közben. --------- bénulások monoplégiás és hemiplégiás kórképeket utánozha, de a bénulás petyhüdt jellegű és nem követi az idegrendszeri lefutásokat, olyan a bénulás amilyen a beteg elképzel egy béna testrészről. Szenzoros rendellenességek: Lehetnek olyanok amikről a beteg nem tesz említést, vagy nem vesz róla tudomást, különösen az anesztéziás tüneteknél gyakori. A különböző bőr érzékelési zavarok bármilyen jelleggel és bármelyik testrészen megjelenhetnek. Érzékszervi zavarok: látás, hallás kisebb- nagyobb fokban, de akár teljes süketség és vakság előfordulhat, lehet egyoldali és kétoldali. A szenzoros funkciók zavara mellé társulhatnak szenzoros hallucinációk, ezek leggyakrabban vizuális jellegűek, komplex jelenetek, szcénikus jellegűek, amik gyakran érzelmileg jelentős események ismétlődései.

17

A hisztériás fájdalom bármilyen eredetű és bármely test részre vonatkozhat, leggyakoribbak a hasi fájdalmak, gyakran felesleges orvosi beavatkozások, műtétek történnek. A konverziós tünetek nem ritkán azonosak valamely más betegség tüneteivel, vagy azonosul egy érzelmileg közel álló ember tüneteivel. A konverziós hisztériával kapcsolatban feltétlenül tudnunk kell, a hisztériás tünetek lehetnek valódi organikus betegségek korai jelzései, illetve a hisztériás tünetek ráépülhetnek organikus betegségekre, ezért az alapos szomatikus- neurológiai kivizsgálás elengedhetetlen. DISSZCIATÍV HISZTÉRIA A fő jellemzője, hogy az információ feldolgozás pszichofiziológiai folyamatában valahol elakad az érzékszervi szinten még befogadott információ, az asszociációkkal történő kiegészülés nem valósul meg. Így az élmények nem tudatosulnak és nem tudnak integrálódni, a beteg az élményeit nem tudja fogalmakká áttenni, érzelmi minőségükben és teljes információtartalmukban tapasztalattá alakítani, vagy minden ilyen ismeretét elfelejti. Ennek az integrálódásnak az elmaradása különösen az érzelmekkel kapcsolatos élményekre vonatkozik, így létrejön egy sajátos kettéhasadtság az élmények és az élményeket feldolgozó gondolati tartalmak között. Ennek a megmunkálási deficitnek a klasszikus tünetei: ------ amnézia ------szomnambulizmus ------elkóborlás, fuga állapot ------deperszonalizáció—derealizáció ------többszörös személyiség—ez egy régi modell. A jelenség neurofiziológiai és pszichofiziológiai magyarázatát illetőleg két elmélet a legelterjedttebb. A szenzoros információk elsősorban a jobb féltekében processzálódnak és a verbalizálás, a megfogalmazás a bal féltekeének volna feladata, így a disszociatív hisztéria, amely a fogalmi feldolgozás deficitjével jellemezhető, bal féltekei diszfunkciós zavar, valahol elakad a jobb féltekéből a bal féltekébe haladó információ. A hisztériás elsősorban érzékszervi, mozgásos szinten gondolkodó, jobb félteke – domináns lény volna. A jobb félteke olyan tapasztalatok tárháza, amelynek az egyén nincs tudatában, bár a viselkedését meghatározzák. Orstein személyiség típust különít el a félteke dominancia alapján, A bal félteke uralma aktív, elemző, intellektuális, verbalizáló attitűdöt eredményez, míg a jobb félteke befogadó, reaktív /ellenálláson alapuló, visszaható/, intuitív, esztétikai-érzékszervi beállítottságú személyek 2. a másik elmélet a retikuláris rendszer sajátos zavarával operál, azt feltételezi, hogy a bekerülő információ túl erős érzelmi felhangokat kap, ezért a kortikális feed-back ezt csökkenteni igyekszik és ezért fokozott szelekció alakul ki, így az információ fokozott szűrése. Az agy nem fogadja be ezeket a túl erős arousal növelő információkat, de a szűrés generalizáltan működik, a hisztériás számára minden túlságosan arousal növelő ezért mindent visszautasít, vagyis fokozott generalizált gátlás, elfojtás, elhárítás alakul ki. 1.

A fokozott elhárítás miatt a hisztériás, kiszorul a saját élményeiből, hőfoktalanítja az érzelmeit, érzelemteleníti az élményeit, miközben elsivárosódik, elhidegül a valóságtól. Az érzelmi kapcsolatok devalválódnak, a szociális kapcsolatai ziláltak, felszínesek, átmenetiek, idővel hajlamosak a pszichopatizálódásra. A disszociatív hisztériánál gyakoriak a frigiditási illetve a merevedési zavarok. A disszociáció fogalmához egy kicsit visszatérnék, ugyan a fogalom, már több mint 1oo. Éves, de pontos működését és szerepét nem tudjuk, feltételezések vannak és újabb elméletek inkább az elhárító mechanizmusok közé sorolják. Az alábbi kórképek dinamikai működése a disszociáció elvének ismerete nélkül nem teljes. Janet definíciója szerint a disszociációs folyamatban bizonyos gondolatok úgynevezett fixálódott ideák, vagy érzelmi állapotok kicsúsznak az emberi kontroll alól. A fixálódott ideák és funkciók izolálódnak a tudattól és a szokások kontrollja alól és elkezdenek önálló életet élni. Janet megkülönböztet elsődlegesen fixálódott ideákat és elsődleges érzelmi állapotokat, illetve másodlagosan rögzült ideákat és másodlagos érzelmi állapotokat. Elsődlegesen fixálódott ideákon az eredeti, valódi traumás emléket, eseményt értette. A másodlagosak azok az ideák, melyek a traumákhoz, eseményekhez kapcsolódnak. 18

A disszociatív jelenség változhat az egyszerűbb rendszerektől az egészen bonyolult rendszerekig, mint többszörös személyiség. Janet szerint azoknál az embereknél találhatunk disszociatív zavart, akik a „pszichológiai boldogtalanság szenvedés „ állapotában vannak. Janettől származik a tudati mező beszűkülésének fogalma, amin azt értette, a pszichológiai élmények számának csökkenése illetve integrálhatóságának képessége a személy tudatában, ezekből némely bekerül a tudatba , mások pedig nem, így a disszociációval együtt jár a tudat beszűkülésével. A traumás eseményt követően bizonyos gondolatok, érzések, események kicsúsznak a személy tudatos szférájából és önálló élete élhetnek a tudattalan szintjén. Így a tudatban amnézia és memória kiesés alakulhat ki. Janet azt feltételezte a disszociáció mint jelenség csak a hisztériásokra jellemző, ma már tudjuk igen sok más kórképnél is előfordul a disszociatv mechanizmus : konverziós zavarok, szomatizációs zavarok, étkezési zavarok, némely fóbiás, szorongásos állapotban, border-line zavaroknál, posszttraumás stressz zavarokban, hisztériás pszichózis esetén, kényszerbetegeknél, és természetesen a disszociatív állapotokban. Ma egyre inkább úgy tekintik a disszociációt, mint egy folyamatot, amely egy kontinumon foglal helyet, a normál minden napi tapasztalatoktól az extrém patológiáig. A disszociáció patológiás formái 198o-tól önálló diagnosztikus kategóriák, következő zavarokat különítik el. 1. 2. 3. 4. 5. disszociatív amnesia Disszocaitív fuga disszociatív identitás zavar Deperszonalizációs zavar Disszociatív zavar

Két fontos jellemző mentén különítik el a normális, hétköznapi disszociatív élményeket a patológiás disszociatív állapotoktól, patológiás a disszociáció, ha ---- lényeges változás van az identitásban ----memória zavarok állnak fenn, a disszociatív állapotban történt dolgokra részleges vagy teljes amnézia alakult ki. A mai nézet szerint disszociatív élménye bárkinek lehet, de bizonyos körülmények hatására a disszociáció patológiás szintre emelkedhet, ilyenek a szélsőséges vagy enyhébb, de huzamos időn keresztül jelenlevő stressz. A disszociáció akut trauma, vagy erős stressz esetén adaptív, vagy védekező folyamatnak tekinthetjük, mely során az egyén elkülöníti a traumás élményt, ezáltal képes arra, hogy tovább funkcionáljon, enyhébb vagy súlyosabb tünetek árán. A vizsgálatok szerint a disszociatív tünetképződés megkülönböztető és gyakori következmény a traumának, különösen korai abúzusnak, főkén hosszan tartó abúzusnak. A páciensek 97% számol be jelentős gyerekkori traumáról, 83% számol be szexuális abúzusról álalában inceszt formájában, 75%fizikai abúzusról és ezek valamilyen kombinációjáról 67%, 6o% extrém elhanyagolásról. Az esetek felében felnőttkori traumatikus eseményeket is átéltek A derealizáció annak a konstatálása, hogy az állapot, a helyzet megváltozott, a változás fenyegető, idegen ismeretlen, a környezetében levő tárgyak, személyek megváltoztak A deperszonalizáció állapotában azt érzi a személy megváltozott a teste egésze vagy egy része, mintha nem is az övé lenne, mintha máshoz tartozna a keze, mindez rendkívül, ijesztő Deperszonalizációs élményt tapasztaltak a koncentrációs táborok túlélői, raboknál, szexuális erőszaknál, természeti katasztrófáknál, ezeket az élményeket gyakran kíséri időtorzulás, az emlékezet zavara, vagy amnézia. A deperszonalizáció extrém formájáról a testen kívüliség élményéről gyakran számolnak be gyerekkori szexuális, vagy fizikai erőszak áldozatai felnőttként. Trauma és gyerekkori abúzus áldozatainál gyakori még az emlékezeti zavarok egy speciális formája, az önkéntelenül bevillanó emlékkép, az un. Flashback. AMNÉZIA Disszociatív zavar 1. ismétlődő, tartós amnéziás epizódok jelentkeznek, amikor a beteg bizonyos időegységet elveszít, elfelejt fontos személyes információkat, nem tud bizonyos tetteiről, amit környezete neki tulajdonít, vagy tárgyakról számol be, amelyek vásárlására nem emlékszik. 19

2. Az amnézia komplex cselekvésekre terjed ki, nem csak bizonyos érzésekhez kapcsolódva. Az élettörténet bizonyos eseményei bizonytalnok, vagy teljesen hiányoznak, rekonstruálni kell az élettörténetet. 4. Gyakran amnéziás a szuicid kísérletekre, öncsonkító viselkedésekre. 5. Leír fuga állapotokat, amik ismeretlen környezetben találja magát, anélkül, hogy tudná, hogy került oda. 6. Nem drog, vagy alkohol indítja be, vagy tartja fenn. 5. Interjú helyzetben, bár jó raportot képes kialakítani, és megfelelő a realitás tesztelése, de bizonyos helyzetben, pl. amnéziára, belső hangokra vonatkozó kérdéseknél tagad, racionalizálni kezd, visszahúzódik, szorongónak tűnik, esetleg disszociálni kezd, megváltozik a realitással a kapcsolata. Ilyenkor újraélhet múltbeli traumatikus eseményeket. Ilyen krízis helyzet kialakulhat hirtelen, vagy fokozatosan, a helyzetre a beteg többnyire amnéziás, és rögtön utána teljesen normálisnak tűnik, amitől a kérdező jön zavarba. Elfordul, hogy a betegeket a belső hangokra való figyelés akadályozza meg a válaszadésban. 3. AMNÉZIA- személyiség zavarban 1. Nincsen időegység elvesztése, nem említ fontos információra való emlékezet kiesést, nem talál magánál dolgokat, amikkel nem tud elszámolni, ha megjelenik az amnézia, akkor enyhe, alkalomszerű elékezeti problémák formájában, melyek szorosan kapcsolódnak deperszonalizációs epizódokhoz. 2. Előfordul amnézia olyan cselekvésekre, ami dühvel, haraggal társul. Nem kell rekonstruálni a múltat, többnyire jól és részletesen emlékszik az élettörténetére. Nem amnéziás szuicid kísérletekre, öncsonkításos viselkedésre. Nincsenek tiszta fuga állapotok, legfeljebb bizonytalan, vagy zavaros leírások, amik pl. pánikhoz kapcsolódnak. Az amnézia kapcsolódhat droghoz, alkoholhoz. Interjú helyzetben, amikor az amnézia szóba jön, nem jelenik meg ellenállás, vagy tagadás, racionalizálás, gyakran spontán hoz fel példákat.

3. 4. 5. 6. 7.

AMNÉZIA- pszichóziban 1. 2. Amnézia, ha van pszichotikus epizódokhoiz kapcsolódik, azt követően megszűnik. Hiszrionikus szerveződésnél előfordul pszichotikus epizód különösen gyerekkori trauma esetén, ilyenkor számos disszociatív tünet jelentkezhet, de nincsen idő elvesztése, nincs fúga állapot. Ha a pszichootikus epizód egy részére amnéziás is, sem korábban, sem máskor nem említ amnéziát. Többnyire jó és részletes emlékek vannak a pszichotikus epizodokra és hallucinációkra.

DEPERSZONALIZÁCIÓ Disszociatí identitás zavar 1. a legtöbb beteg krónikus és visszatérő deperszonalizációs élményekről számol be, amelyek a következőek lehetnek: . ---- Identitásváltozáshoz kapcsolódóak, amikor úgy számol be elidegenedés érzéséről, mintha valaki más lett volna belül, más irányította volna a viselkedésüket. ----- testen kívüliség élményei, amikor kívülről távolról figyeli önmagát, pl. látja amint vásásrol -----elmondják a testtudat változását, pl.látják ahogy testük egy kis gyerek testté változik ----- nem érez, nem él meg fájdalmat -----beszéd közben hallotta a saját hangját, de úgy érezték, hogy az valaki máshoz tartozik. . 2.Gyakran hallanak vitatkozó, kommentáló hangokat a fejükben, amelyek belülről jönnek és befolyásolja őket, de azokat nem sajátjuknak élik meg, hanem legtöbbször ijesztőnek. Ezek a hangok nem tűnnek el neuroleptikum hatására. Személyiség zavar. 1. szintén beszámolnak krónikus és visszatérő deperszonalizációs élményekről, különösen gyerekkori trauma esetén, de a tünetk többnyire bizonytalanabbul írják le, gyakran diszkomfort érzésekhez hasonlóan. -------- mintha ködben lettem volna. --------mintha álomban lettem volna 20

--------mintha gépek robotok lettek volna. 2. átélhetik a testtudat megváltozását, de nem olyan formában mint a disszociatív identitás zavaros betegek. 3. Nincsenek akusztikus hallucinációk, legfeljebb pszichotikus epizódokban. PSZICHÓZIS Deperszonalizációt a pszichózis alatt, vagy röviddel a pszichotikus, vagy mániás epizód után észleltek. Hisztériás pszichotikus epizód esetén kívülről is belülről hallottak hangokat, de az epizód után a hangok eltűntek. DEREALIZÁCIÓ Disszociatív identitás zavar: Ha megjelennek ilyen érzések a következő formában: a környezet észlelése megváltozik, bizonytalan lesz, mintha távolban lenne, előfordul egyáltalán nem ismeri fel a környezetét, pl. fiatalabb alter személyiség esetén. Ismerős, vagy családtag ismeretlennek, különösnek tűnik, nem ismernek fel hozzátartozókat. Partnert úgy éli meg, mintha a korábbi elkövető lenne, ez akkor történik ha a derealizácio flashback jelenséggel, vagy korregressziós állapottal társul és újraélik a traumatikus eseményt. Személyiség zavar. Derealizációt ritkán írnak le, ha megjelenik deperszonalizációval társul, sokkal bizonytalanabbul írják le. Pszichózis. Derealizációt csak a pszichotikus epizód alatt, vagy röviddel utána írnak le. IDENTITÁS ZAVAR Disszociatív identitás zavar Gyakran tagadják az identitás zavart, még akkor is ha, teljes emlékezet kiesést észlelnek, mikor más részük uralja a viselkedést. Ha megjelenik akkor a következő formában: ------ állandó belső harc, bizonytalanság, ki is ő valójában. ------a belső küzdelmet úgy írják le mint különböző hangok a fejben, „háború a fejben Az identitás zavar gyakran az amnéziás epizódok alatti cselekvéshez kapcsolódik. Személyiség zavar Az identitás zavar szubjektív érzését gyakran említik. A belső harc a self két része között zajlik, konstruktív és destruktív részek között, de a részeket ego-szintonnak éli meg önmagához tartozónak. Nincsenek vitatkozó hangok a fejben. Hisztrionikus személyiség zavar esetén, úgy élik meg az identitás zavart, mintha nem lenne saját identitásuk, mintha különböző szerepeket játszanának, mindig máshoz alkalmazkodnának. A szerepek---- ego—szintonok Nem kapcsolódik hozzá amnézia. IDENTITÁSVÁLTOZÁS Disszociatív identitás zavar Beszámolnak identitás változásról, amely teljesen kikerül a kontrolljuk alól : ---- más a nevük, koruk, öltözetük, képességeik, szociális kapcsolataik, idegen dolgokat találnak maguk körül. ---- elmondják , különböző belső részek irányítják őket, kontrollálják viselkedésüket, amelyeknek más lehet a kora, neme. ---- gyakran testen kívüliség élménnyel társul. ---- gyakran átélnek korregresszió , vagy transzszerű állapotokat. ----gyakran belülről jövő hang mondja meg mit tegyenek, úgy élik meg, mintha megszállta volna őket valaki. 21

A különböző részek viselkedésekor minden esetben legalább részleges volt az amnézia. Személyiség zavar. Nem jelenek meg alter személyiség részek, legfeljebb jó- rossz részre hasadt self. Nincse külön nevük, koruk, öltözetük, stb. A hasadáshoz nem kapcsolódik amnézia. Megjelenhet a viselkedés feletti kontroll elvesztése: --- de az mindig negatív viselkedéshez kapcsolódik. ---agresszív rész lehasadásakor, vagy falásrohamoknál, vagy lopásnál nem vállalják a felelőséget. Hiszrionikus személyiség zavarnál: --- a kontroll elvesztésénél kapcsolódhat szerep játszáshoz, de a szerepet ego- szintonnak éli meg, és nem amnéziás . --- előfordul az életükben különböző neveket használnak, de ezeket a neveket sohasem hallották a fejükben, nem kapcsolódnak hozzájuk hangok. A hisztéria pszichoanalitikus modellje. A hisztériás személyiség általában figyelemfelhívó, dramatizáló viselkedésű, egocentrikus, infantilis, dependencia, hamis érzelmek, szuggesztivitás, jellemzik. A század elején még a „nagy „ hisztériás tünetek voltak a leginkább jellemzőek, manapság, mivel a hisztéria szóhoz nagyon pejoratív színezet kapcsolódik, a klasszikus konverziós tünetek nagyon ritkán jelentkeznek, kevés ilyen beteggel találkozhatunk, a tünetek másképp nyilvánulnak meg, de a pszichodinamika ugyanaz. A mai tünetek eltolódhatnak a pszichoszomatika irányába, sokszor a páciens így is jelentkezik be, „ pszichoszomatikus bajom van a körzeti orvosom szerint, lelki okai vannak a szívbajomnak”, illetve a konverziós tünetek „light-os „ módon nyilvánulnak meg. Pl, pánikos tüneteket hoz a páciens, szív szorítás, zakatolás, hasmenés, hasgörcs, de csak éjjel 2 és –3 között. A hisztériás neurózisnál a korai pszichoszexuális fejlődésben, az ödipális szinten történt elakadás. Elmarad a szeretet szülőhöz fűződő incesztuózus kötelék feladása. A hisztériás felnőtt életében a szexuális késztetés konfliktushoz vezet, mivel megmarad annak tiltó, inceszt jellege, ezért a késztetés az elfojtás áldozata lesz és ebből fakadnak a hisztériás páciensek orgasztikus, szexuális zavarai. A tudattalanná vált késztetésből származó energia hisztériás tünetté alakul, de bizonyos kielégüléshez is juttatja. az egyént. A tünet a tudattalan kompromisszumot szimbolikusan reprezenálhatja, olyan kompromisszumot, amelyben mindhárom pszichés instancia,---- id. ego, szuperego.----- kielégül, ezt nevezzük elsődleges betegségelőnynek.. Az ösztön feszültség csökken, mivel a tünetben autoerotikusan többé- kevésbé kielégül. A felettes-én önbüntető tendenciái a tünet által okozott szenvedésben érvényesülnek. Az én számára a konfliktus az elfojtás folyamatában oldódik fel, kielégüléshez juttat bűntudat és szégyen nélkül, mivel az én semmit nem tud a traumás élményekről, a személyiségben levő ellentmondásos tendenciákról. De a hisztériás konfliktus feloldás sikertelen, ha eredményét a külső kapcsolatok, a reális életkövetkezmények tekintetéből nézzük. Reális ösztönkielégülés nem lehetséges, a kapcsolatok tartósan zavartak, az élmény lehetőségek beszűkültek, az életre való rátermettség redukálódott. A tünet fenntartásában az ún. másodlagos betegség előnyök is szerepet játszanak, tüneteivel „ beteg emberré” válik és a környezete ennek megfelelően viszonyul hozzá, több figyelmet, segítséget, együttérzést kaphat, ebből fakadóan a dependencia igényét kielégítheti, így megerősödnek a hisztériás tünetek, hisz érdemessé válik fenntartani. A hisztériás személyiségnek, alapvetően nagyobb a függőségi, dependencia igénye, hisz az elakadás a kora gyermekkorban történt és autonómia nem fejlődhetett ki érett módon. Mivel az ödipális folyamat a két nemnél másképpen zajlik, más folyamatok, dinamikák, elakadások jellemzőek a férfiakra és a nőkre, bár régen a hisztériát kizárólag női betegségnek tartották, a hisztéria mind a két nemnél előfordulhat. A hisztériás nőt két ellentmondás uralja: az inceszt vágy és a pénisz irigység. Vágyik önmagát a férfinak, akire az ödipális vágyak vetülnek---- vagyis az apára--- odaadni, de ez ütközik azzal a vággyal, hogy pénisze legyen és rivalizáljon a férfiakkal. Az identifikáció és a tárgyszerelem vetélkedni kezdenek egymással. A fallikus—nárcisztikus szinten a penisz azonos a klitorisszal és ez felértékelődik A hisztériás nő, ha kívánja a férfit, omnipotensen vágyik rá, vagyis nem a maga valóságában, realitásában, hanem a saját ideáljait, vágyait projiciálja ráés ez fallikus—nárcisztikus vonásokkal telített, vagyis minden 22

tekintetben kimeríthetetlen rátermettséget, grandiózitást vár el tőle. Érthetően előbb- utóbb csalódik. Az a tény, hogy a férfi az ő omnipotens igényének nem tesz eleget, bizonyítéka annak, hogy a rivalitás kimenetel még nem eldöntött. Saját pénisz utáni vágyát letagadja és ennek következménye frigiditása. Ha önmagát képes lenne odaadni a férfinak, pénisz irigysége feladását jelentené, amíg a pénisz irigység fennmarad, az odaadás azonos számára a kasztrációval. Az ok, ami miatta hisztériás nő a pénisz irigységtől nem tud szabadulni, a fallikus- narcisztikus szervezettség. Penisz nélkül a nő ezen a szinten értéktelenebbnek tartja magát, nem elég értékesnek ahhoz, hogy szerethessék. Viselkedését ez a félelem a „nem szeretve lenni” határozza meg. Ennek a félelemnek van még egy forrása, mely az inceszt vágyból fakad és erős bűntudatot kelt. A hisztérias nőben az anyával az apáért tudattalanul zajló rivalizálás bűntudatot kelt, mert a felettes-énben erre tilalmak vannak. A hisztériás férfit a tudattalan inceszt vágy és a kasztráció szorongás uralja. A kasztrációs szorongását, úgy tudja elkerülni passzív—nőies beállítódással azonosul, a fallikus aktív indulatok helyett egy korábbi fejlődési szervezettségből származó vágyakat éleszt újra. Feladja a rivalizálást az apjával, hogy szeretetét elnyerhesse és apja gondoskodjék róla. Szexuális vágya gondoskodásban elégül ki, ennek eredménye a potencia zavar, ezt a beállítódást passzív homoszexuális beállítódásnak nevezik. Ha az ödipális vágyak helyett a fallikus-nárcisztikus impulzusok kerülnek előtérbe, akkor kialakulhat az un. homoszexuális beállítódás. A fallikus tulajdonra való büszkeség oda vezethet, hogy csak a hangsúlyozottan férfias jegyeket mutató tárgyak lesznek kívánatosak, amelyek saját omnipotens fantáziáit visszatükrözik. Az imponáló férfiasság a kasztrációs félelem elleni bizonyíték, amit újra és újra meg kell erősíteni, ilyen pl. a Don Juan típusú férfi. Az utóbbi évtizedek tapasztalati a hisztéria mint önálló betegségegységet megkérdőjeleződik, amihez a következő megfigyelése és tapasztalatok vezettek. 1. 2. 3. 4. 5. a konverziós tünetek más kórképeknél is előfordulnak fóbiák, kényszerek, depressziónál, pánikszindrómánál. Fenichel szerint nemcsak genitális, hanem praegenitális konfliktusok is kifejeződhetnek konverziós tünetekben. A konverziós tünet pl. a traumás neurózisoknál, sokkal inkábbaz önmegóvás motiválja, mint a genitális— szexuális késztetés. A konverziós mechanizmussal nemcsak genitális konfliktusokat, hanem agresszív, orális, dependens problémákat is fel lehet dolgozni. A konversiós tünetek nem mindig társulnak hisztériás személyiséggel, míg feltűnően hisztériás tüneteket mutató páciensek nárcisztikus személyiség jegyeket mutattak.

A hisztériás működéssel kapcsolatos problémákra több féle magyarázat is született. Kuiper szerint a hisztériás jelleget különböző pszichás mechanizmusok adják, melyek a hibás ödipuszkonfliktussal függenek össze. Különböző „geológiai” rétegződésből származó késztetéseket feldolgozhat az egyén úgy, hogy egy korábbi fejlődési fokról származó védekezést használ fel a konfliktus megoldására, pl. ödipális késztetéseket megoldhat alárendelődéssel, passzivtással Mentzos szerint a hisztéria önállóan nem létezik, amit hisztériásként észlelünk, az nem más mint egy neurotikus konfliktus feldolgozási mód. Mindenféle fejlődési szakaszból származó konfliktus, orális, nárcisztikus, agresszió problematika feldolgozható hisztériás módon. A tudattalanul létrehozott szcénák, a testi beszéd szimbolikája, a dramatizálás, a sajátos emocionális viselkedés a selbst reprezentációk látszólagos megváltoztatását szolgálják. Arra irányulnak, hogy a személy mások, de főleg önmagát másnak élje meg, mint amilyen valójában. Ez a torzítás elsődleges és másodlagos előnyökkel is járhat. Meg lehet élni élményeket bűntudat és szégyen nélkül, ösztönkielégüléseket büntetés és megbánás nélkül, és így nárcisztikus nyereséghez lehet jutni. Az ehhez használt pszichés mechanizmusok--- identifikáció ----emocionalizálás ----dramatizálás -----konverzió -----elfojtás 23

-----disszociáció. A hisztériás konfliktus feldolgozási mód alapján kétféle személyiség típust különböztetnek meg. 1, pszeudoregresszív típus: aki jelenetek, betegség, szenvedés, passzivítás segítségével gyengébbnek, éretlenebbnek, segítségre szorulónak mutattja magát , mint valójában.Ez a gyengeség fegyver a saját büntető felettes- énnel szemben, ürügy a büntetés és a szégyen elkerülésére. 2. pszeudoprogresszív, olyan erőt, érettséget, érzelmi gazdagságot mutat magáról melynek nincs birtokában. Erre kiválóan felhasználható a dramatizálás, hangsúlyeltolással átszínezett érzelmek. Ennek is az a célja a felettes-ént meggyőzze büntetlenségéről. DEPRESSZIÓ----- MÁNIA---- CIKLOTÍMIA-----A depressziós kórképeknél a tünetek az életműködés 5. legfontosabb területén jelentkezhetnek, az érzelmi, a motivációs, a viselkedési, a kognitív, és a szomatikus funkcióknál. 1, Érzelmi tünetek: a depressziósok mély bánatot, szomorúságot, elutasítottságot, ürességet, élnek át. Semmiben nem találnak örömet, elvesztik a humorérzéküket, „sótlanok, színtelenek,”, gyakran szorong, időnként dühöngenek, gyakori sírásrohamokat élnek át. A kapcsolataikban úgy érzik megszűnnek az érzelmek, nem szereti őt senki, és ő sem képes senkit szerertni, pont azt veszíti el amire a legnagyobb szüksége lenne. 2, Motivációs tünetek: elveszítik érdeklődésüket a külvilág felé, megszűnik a lendület a kezdeményező készség, a spontaneitás hiányáról panaszkodnak, közömbös az élet dolgaival kapcsolatban. 3, Viselkedési tünetek: A depressziós tevékenységi szintje jelentősen lecsökken, lelassulás, általános energia hiányban szenvednek. A beszédük halk, monoton, mimikájuk szegényes, nagyon mozdulatlan, zárt, merev, „faarc”, szemkontaktust kerülik. 4, Kognitív tünetek: általában rossz véleménnyel vannak önmagukról, inadekvátnak, kellemetlennek, alacsonyabb rendűnek , néha kifejezetten gonosznak tartják magukat. Külsőleg csúnyának, visszataszítónak, undorítónak tartják magukat, akikkel senki nem akar szóba állni, kapcsolatba kerülni, egyáltalán alkalmatlan az életre. Ebből következik negatív jövőképe van, úgyse fog semmi sikerülni, mindig a legrosszabbra készülnek, ezért mindent halogatnak. A reménytelenség érzése különösen sérüléke4nnyé teszi őket a szuicidiumra. Romlanak az intellektuális képességeik, nem képes jól koncentrálni, csökken az emlékezete, de ez nem intellektuális deficit következménye, hanem motivációs eredetű, mivel nem tesznek erőfeszítést a hosszú távú memória mozgósítására. 5, Szomatikus tünetek: fejfájás, emésztési zavar, székrekedés, szédülés, kellemetlen mellkasi szorítás, a test igen változatos területén megjelenő bizonytalan eredetű fájdalom, ezért kezdetben szervi problémákra gyanakodnak. Gyakori az étvágytalanság, vagy túl evés, alvás zavarok széles spektruma, örökös fáradtság, nem képes magát sem aktív, sem passzív módon kipihenni. Fajtái unipoláris depresszió, bipoláris zavarok----depresszió mánia --PMD A PMD mindenekelőtt a hangulati élet alapvetően súlyos zavara. A mániás beteget fellazultság- felhangoltság, ingerlékenység, felfokozott beszéd, sebességben, minőségben, megnövekedett aktivítás jellemzi. A depressziós kép ennek az ellentéte: nyomott hangulat, motoros és mentális lelassulás, néha nyugtalanság és félelem, aggódalmakodás jellemzi. PMD csak akkor diagnosztizálunk, ha legalább egy mániás és egy depressziós fázist azonosítani tudtunk. A népességben 3-4 ezrelékes az előfordulása, de egyre növekvő gyakorisággal fordul elő, relative magasabb arányban a nőknél, a mánia viszonylag fiatalon indulhat, míg a depresszió idősebb korban, 35-60 év, a magasabb társadalmi rétegekben inkább előfordul mint az alacsonyabb rétegekben. Etiológia. Örökletesség valószínű, egypetéjű ikreknél mindkét fél 100% megbetegszik. 24

Endokrin rendszer zavara, dienkefalon diszfunkciója—a hibernáló funkció zavara, mivel a megbetegedések leggyakrabban tavasszal kezdődnek. Biológiai tényezők—epinefrin—norepinefrin és metabolitjai a kezeletlen depressziósok vizeletében csökkent mennyiségű norepinefin és emelkedett catecolamin Pszichológiai tényezők tárgyvesztés erre kitérünk részletesen. MÁNIA Normál típus a hipoman személyiség: hihetetlen energia, cselekvési kedv, élénkség, jókedv jellemzi őket. Közösségben gyorsan középpontba kerülnek, bár felületessek, nem kételkednek önmagukban, hatalmas erőfeszítésekre képesek, általában semmi nem állíthatja meg őket. A hipomán személyiségnek ezek a tulajdonságai intenzifikálódhatnak, így jön létre a hipomán szimptóma--emelkedett de labilis hangulat ---- megnövekedett terjedelmű és sebességű beszéd ----- megnövekedett motoros aktivítás. A hipomán könnyen beszél, jókedvűen humorosan és vég nélkül, gyakran tartalmatlan, felületes, asszociatív leágazásokkal, elfelejtett , befejezetlen gondolatok, csapongó stílus jellemzi Az egész ember kicsit fura, túl intim, túl személyeskedő, viccelödő, folyton humorizál, de nem odaillően. Ha nem figyelnek rá, ingerlékennyé válik, impulzívvá, kontrollálhatatlanná, túl tolakodóvá. Az akut mániás szakaszban ezek még intenzívebbeké válnak: a konvencionális magatartást teljesen felrúgják, idétlenkednek, egzaltáltak, minden helyzetben nonkonformak, gyakori az italozás, ami persze az amúgy is laza fékrendszert még tovább lazítja, ebből fakadóan megszűnnek a határok, haverkodnak, szexuális kapcsolatokat kezdeményeznek egyszóval végtelenül kritikátlanok Ez megjelenik a viselkedésükben, öltözködésükben „ csupa fux, csupa csicsa” exhibicionistákká válnak, minden szemérem megszűnik Egyáltalán nincsenek tekintettel másokra, de saját érdekeiket is semmibe veszik, nincsenek tisztában jogaikkal, kötelességeikkel, de szükségleteikkel sem. Egyik tevékenységből a másikba csap át, de nem fejez be semmit sem, beszéde fellazult, váltogatja a gondolatokat, gyakoriak a szleng kifejezések, inkoherens. Ha valamilyen reáli problémával találja magát szemben, könnyen elsírja magát, majd másik pillanatban nevet az egészen, vagy heves düh kitörése lesz. Minden impulzusát kifejezi szavakban vagy cselekvésben de gyakran mindkettőben. Ennek az állapotnak a legsúlyosabban zavart foka a deliriózus mánia, ez fokozatosan is kifejlődhet, de hirtelen is kialakulhat. Minden eddigi szimptóma megjelenhet, de a legextrémebb formában. A páciens teljesen kontaktus képtelen, beszéde inkoherens és állandóan és cél nélkül tevékeny mozgásban van. Előfordulhat, hogy vizeletét székletét nem képes szabályozni. Gyakoriak a hallucinációk, téveszmék, nem képes kooperálni. Diagnosztikai kritériumok: A. Egy vagy több hangsúlyozottan élénk, közlékeny vagy ingerlékeny hangulattal jellemezhető periódus. A túl élénk vagy irritált hangulat a betegség kiemelkedő és állandó jellemzője, bár összefolyhat depressziós hangulattal. B. Időtartama legalább egy hét, amely alatt a következő szimptómák közül legalább 3. Vagy ha csak ingerlékeny akkor 4.- nek jelen kell lennie. 1. növekvő aktivítás, társasági, munka, szexuális, vagy nyugtalanság. 2. Szokásosnál több beszéd, beszédkényszer. 3. Gondolat rohanás, vagy az a szubjektív élmény a gondolatok versengenek. 4. Önértékelési infláció, grandiozitás érzése, esetleg téveszme. 5. Csökkent alvásigény. 6. Zavartság, figyelemzavar 7. Szélsőséges mértékű olyan tevékenység, aminek nem ismeri fel káros voltát, pénz költés, mulatozás, kritikátlan szexuális viselkedés, esztelen üzleti szerződések, vakmerő autózás. C. A következők közül egyik sem dominálja a képet amikor az affektív szindróma nincs jelen.. 1. hangulattal nem kongruens téveszmék, hallucinációk. 2. Bizarr viselkedés. D. SCH, paranoia, SCH-id, paranoid kórformák kizárhatók. E. Organikus zavarra nem vezethetők vissza. Remisszióban van a beteg, ha a múltban már voltak mániás epizódjai, de jelenleg tünetmentes, vagy csak 2. ,illetve nem szignifikáns eltérés tapasztalható.

25

Pszichotikus jellegű állapot, ha a realitásérzék láthatóan sérült, téveszmék, hallucinációk, bizarr viselkedés állapítható meg. PMD---DEPRESSZÍV TÍPUS A depresszív szimptómák--- depresszív hangulat. ---nehézségek a gondolkodásban. --- pszichomotoros gátoltság. A páciens kedvtelennek látszik, nehezen beszél, csak nagy erőfeszítéssel képes elmondani, mozgása lassú, halkan, meglassúbbodottan beszél. Nincsen spontaneitás, csak kérdésekre válaszol, azt is nagyon szúk szavúan, mintha fájna a beszéd, árad belőle a kínlódás. Reménytelennek éli meg az életet, csak a családja terhére van. Nincsen étvágya, nem tud aludni, hajnalban már fölébred és fáradtabbnak érzi magát, mint mikor lefeküdt. Legjobb volna mindent befejezni és szépen elmenni, utal is a szuicidumra, de ez valós veszély is. Sokféle szorongásról, félelemről számolhat be, kárt tesz magában, de másokat is megtámadhat, legalábbis fantáziában. De nem tűnik dezorientáltnak, nincs intellektuális defektusa. Némely páciens sokféle szomatikus zavartól szenved, a munka végző képességük jelentősen csökken, nem tudnak kikapcsolódni, csak saját gondolataikkal vannak elfoglalva, és ezek a gondolatok diszkomfort érzéssel töltik el. Depressziós állapot előfordulhat mániás epizódot követően, de anélkül is kialakulhat., gyakori, hogy a családban más tagoknál is előfordult, vagy már több hasonló epizódot átélt a páciens. Intezív depressziós állapotban a beteg önmagát felelősnek érzi állapotáért, erős őnvádlások alakulnak ki, sőt a környezetében előforduló nehézségekért is saját magát okolja. Csupa rossznak érzi magát, visszamenőleg is és a jelenben is. Rémálmai vannak, étvágytalanság, székrekedés, társul. Megromlott egészségi állapota miatt undorítónak, gusztustalannak érzi magát, igen gyakran közel áll a szuicidumhoz. Depressziós állapot diagnosztikus kritériumai. A. diszforikus hangulat, csökkent érdeklődés, örömtelenség az élet minden területén. Nyomott, rossz hangulat, sötét gondolatok, szomorúság, reménytelenség, letörtség, elesettség, kedvtelenség, ingerlékenység. A hangulati zavarnak állandónak kell lennie, nem váltogatják egymást. B. a következő szimptómák közül legalább 4., legalább két hétig tartó időszak. 1. étvágytalanság—súlyveszteség, vagy fokozott étvágy és súlynövekedés. 2 álmatlanság, aluszékonyság 3. pszichomotoros agitáltság vagy gátoltság 4. csökkent érdeklődés, örömtelenség, csökkent szexuális vágy. 5. Fáradtság, energiátlanság. 6. Értéktelenség érzése, önvádlás, excesszív vagy indokolatlan bűntudat. 7. Gondolkodási, koncentrációs nehézségek, határozatlanság, döntésképtelenség. 8. A halál visszatérő képzete, öngyilkossági gondolatok, ksérletek, komly szándék. C a következők közül egyik sem dominálja a képet, affektív szindróma nincs jelen—hangulattal nem kongruens téveszmék, hallucinációk, bizarr viselkedés. D. nem SCH—FORM és nem paranoia E nem organikus eredet. Remisszióban van a beteg, ha a múltban voltak ilyen tünetei, de jelenleg nem állnak fenn. Pszichotikus jellegű állapot: ha a realitás érzék láthatóan sérült, nem tud számolni cselekedeteinek várható következményeivel, téveszmék, hallucinációk, depresszív stupor, bizarr viselkedés figyelhető meg. PMD—cirkuláris típus A két ciklus váltogatja egymást, közbülső tiszta periódusok nélkül. Egy komplett ciklus akár rövid idő alatt is lefuthat--- 48.óra --- de akár hónapokon keresztül is tarthat. Az akut mánia --- depresszió viszonylag könnyen diagnosztizálható, de gyakran csak idővel derül ki a ciklikusság, heteroanamnesztikus adatok begyűjtése után.

26

Differenciáldiagnózis. Szomatiku7s rendellenességekhez kapcsolódó depresszív állapotok: Bizonyos szomatikus betegségeknél kialakulhatnak deprimált hangulatok, apátia vagy izgatottság—fertőző betegségeknél --- hipertenzív kardiovaszkuláris rendellenességeknél. --- intrakraniális lézióknál --- pszichomotoros epilepsziánál. --- toxikus delíriumnál. SCH is indulhat hangulat zavarral, ez a SCH skizoaffekív típusa lesz. A depressziós beteg gyakran számol be megelőző hangulat változásokról, bűnösségi érzésekről, inadekvátság érzéséről, míg az SCH- s nem. A PMD-s beteg könnyen kapcsolódik másokhoz, az SCH-s nem visszafogottabb. PSZICHOTIKUS DEPRESSZÍV REAKCIÓ Rendszerint előtörténet ismétlődés nélküli állapot, depresszív hangulattal, a realitás kontroll elvesztésével. Igen ritkán fordul elő. Egyes megfigyelések szerint feltételezhetően örökletesség is közre játszik, de gyakori az erősen leromlott fizikális állapotnél, fertőzések után. A környezetben paecipitáló tényezőket is megfigyeltek, pl szeretett személy elvesztése. A gyászreakció ilyen esetben szomatikus distresszel, bűnösség érzéssel, az orvosokkal szembeni nyilt agresszióval, az általános viselkedés sajátos megváltozásával jár együtt. Az általános klinikai képe megegyezik az egyéb depreszív állapotokéval, a pszichotikus jegyek szintén megegyeznek a PMD- ben leírtakkal. Elkülöníteni csak annak alapján lehet, hogy előtörténet és ismétlődés nélküli állapot, szemben az összes többivel, amelyek elhúzódó vagy ciklikus jellegűek. NEUROTIKUS DEPRESSZIÓ Több néven ismert--- depresszív neurózis ---disztímiás zavar ---reaktív depresszió. Mindig a környezettel kapcsolatos eseményekre adott reakció, ami klinikai képben megegyezik a többi depresszív kórképpel. Fő jellemzői—neurotikus előtörténete van ---bár regresszív állapotot eredményezhet, de nem sérül a realitáskontroll, vagyis nincs pszichotikus tünet Az állapot oka az önértékelés—önállóság összeomlása a következő faktorok valamilyen zavara miatt. 1, Énkép: rendszerint kedvezőtlen, a korai fejlődés patológiás, családi környezet nyomasztó. 2, Felettes-én: a viselkedés és a belső normák inkongruensek, emiatt tartós lelkiismeret-furdalás, bűntudat érzés, majd önleértékelés alakul ki. 3, Énideál: minél irrealisztikusabb célokat tűz ki maga elé valaki, annál nagyobb az esélye annak, hogy az inadekvátság, alkalmatlanság, csökkentértékűség érzése kialakuljon. 4. Ego-funkciók: egzisztenciális és ösztönérdek hiányos kielégülése következtében gyengül az énerő, az irreális felettesén,---énideál törekvések tovább mélyítik az elégedetlenséget, önleértékelést. Mindez a hibás szülői attitűd következtében alakul ki: túlkövetelő, frusztráló, az el nem fogadás, rigiditás, excesszív büntető viszonyulás egyaránt szerepet játszhat. A magára maradt, negatív énképű gyerek diszfóriás hangulatával prediszponáltáválhat a depresszív reakcióra. Önmagát elutasítottnak, szeretetre nem méltónak, csúnyának, ügyetlennek, tehetségtelennek és bűnösnek érző egyén könnyebben válik depresszióssá ha valamilyen precipitáló körülmény, pl. felnőttkori tárgyvesztés esetén, nagyobb eséllyel van kitéve szuicid veszélynek. Diagnosztikus kritériumok 1, Az utóbbi két évben, / gyerekeknél egy év / depressziós tünetektől szenved, amelyek azonban nem érik el a pszichotikus depresszió szintjét. 2, A depresszív szindróma--- legfeljebb 1-2 hónapot leszámítva – állandó volt a két év alatt. 3, A depresszív periódus alatt fokozott mértékű szomorúság, levertség, bánat, reménytelenség érzése mellett 27

csökkent érdelkődés szinte minden iránt, örömtelenség, szórakozás hiánya. 4, A depresszív periódus alatt legalább három jelen van a következő szimptómák közül. ---1, álmatlanság, vagy aluszékonyság. ---2, energiátlanság, krónikus fáradtság. ---3, alkalmatlanság érzése, csökkentértékűség, önvád. ---4, produktivitás, teljesítmény csökkenés. ---5, csökkent érdeklődés, figyelem, koncentráció zavar. ---6,örömszerzésre, szórakozásra irányuló tevékenység csökkenése, vagy hiányzik. ---7, ingerlékenység, dührohamok ---8, élvezőképesség, reakcióidő csökkenése. ---9, szokásosnál kevésbé beszédes, tevékeny. ---10, reménytelenség, pesszimisztikus jővőkép, önsajnálat. ---11, gyakori sírás, könnyezés. ---12, halál, öngyilkosság visszatérő gondolata. ---13, pszichotikus jegyek hiánya. Differenciál diagnózis. Legfontosabb a PMD-től elkülöníteni. A neurotikus depressziónak mindig van előtörténete, általában különböző mértékű alkalmazkodási nehézség, szorongásos feszültség, többé-kevésbé állandó depresszív hangulat. A neurotikus depressziós úgy éli meg hangulatát mint ami súlyosbodott, az életében ez mindig jelen volt, csak most erősebben, a hangulat romlása eredményezhet regressziót, de a realitáskontrollja nem szűnik meg. A depressziós betegek előtörténetében – a betegség megjelenéséig--- hiányoznak az alkalmazkodási zökkenők, premorbid személyiségük zavartalan munkavégzést, beilleszkedést tesz lehetővé. A betegség kialakulása után viszont markánsan elkülönülő periódusokban váltják egymást a depressziós és mániás epizódok, valóságkontrolljuk. Jellegzetesen különbözik az alvászavaruk: PMD-ben abeteg könnyen elalszik, de korahajnalban, 2-3. Körül felébred és nem tud visszaaludni. A neurotikus alvászavar abban nyilvánul meg, nehezen alszik el és időnként nehezen is ébred. A PMD hangulati állapota sajáto9s napszaki változást mutat, reggel a legrosszabb, estére jobban érzi magát. A neurotikus hangulat váltás igazodik a környezeti eseményekhez. A neurotikus depresszió terápiásan jól reagál, amire oda kell figyelni: --- depresszió mélysége. ---szuicid veszélyezettség ---maszkoló viselkedés, a depresszióját rejteni igyekszik, ezért fokozott mértékben kompenzál, hárít. INVOLÚCIÓS DEPRESSZIÓ, MELANKÓLIA Az involúció szakaszában / nők 50-60, ffi 60-65./ kezdődő aggódással, szorongással, alvászavarral jellemző kórkép. Bűntudatérzés és szomatikus tünetek is csatlakozhatnak, ritkán téveszmék is kialakulhatnak. Bizonyos praemorbid személyiségtípus esetén gyakrabban lép fel: kényszeres, passzív dependens és agresszív karakterek. Kezdetben kedvtelenség, érdektelenség, étvágytalanság, álmatlanság, szexuális vágy csökkenése, megszűnése, fejfájás és egyéb testi tünetek jelentkezhetnek. A beteg élethelyzetétől függően túlreagálhatja a tüneteket és önfeladásba, visszamenőleges önelítélésbe, szuicid gondolatok merülnek fel, esetleg mindennel leszámolt, semmi sem sikerült. Paecipitáló tényezők: férfiasság-nőiesség elvesztésének gyásza, Elvesztett hozzátartozó, Gyerek elköltözése, Magány, Tétlenség. Differenciáldiagnózis A tüneti kép súlyosabb, ha a szomatikus agyi károsodás is bonyolítja a képet, intelligencia deficit mutatható ki. A PMD-től a kialakulás időpontja és előzménynélküliség választja el, illetve a tünetek általában enyhébbek, 28

nagyon ritkán alakulnak ki pszichotikus tünetek. A pszichotikus depresszív reakciótól az választja el, hogy nem epizódikus jellegű és nincsenek pszichotikus tünetek. Az involúció időszakában induló SCH nem jár együtt valódi depressziós tünetekkel és más a paemorbid személyiség / szkizoid- paranoid / . A skizoaffektív típus azonban mutathat ilyen tüneteket, amelyek depresszív jellegűek, de skizoform jellemzők adhatnak elkülönítéshez támpontot. A neurózis nem az involúció időszakában indul, hanem gyerekkorban. KRÍZIS – koncepció. Eric Lindemann szerint a krízis a reagáló egyén helyzetére, arra a kockázatos szituációra utal, amelyben az egyén találja magát, a krízis elmélet 1942.-re nyúlik vissza. Sifneos az érzelmi krízist egy olyan intenzív, fájdalmas állapotként határozta meg, amelyben mind a jobb, mind a rosszabb irányba fordulás lehetősége megvan. Ez az állapot törvényszerűen valamilyen kockázatos életeseményt követ, amely az érintett, megelőzően lelkileg egészséges személyben megteremti az érzelmi krízis lehetőségét, nem minden érintettnél alakul ki krízis. Bizonyos kockázati események, mint egy hozzátartozó hirtelen halála és a gyászos megfosztottság állapota, amely majdnem minden egyénben krízisállapotot indukál. Freud a gyászt a veszteség különböző formáira adott reagálásként határozta meg, következő klinikai jellemzőket írta le: 1, nagyon mély, fájdalmas csüggedés vagy levertség. 2, annak a képességnek az elvesztése, hogy elfogadjon más, új örömforrást. 3, elfordulás azoktól a tevékenységektől, amik nincsenek kapcsolatban az elvesztettel 4, az érdeklődés elvesztése a külső világgal szemben. Lindemann az akut gyászreakciót, mint határozott pszichés és szomatikus tünetekkel együtt járó klinikai entitásként írta le, amely közvetlenül a krízis után jelentkezik. A szinróma lehet típusos és atípusos, néhány esetben késleltetett, másoknál túlzó formában jelentkezik. Megkülönböztet: 1, normális gyászreakciót. 2, patológiás gyászreakciót, maladaptív viselkedésiminták következtében elhúzódó érzelmi krízis. 3, regresszív reakció: komoly depresszíó, öngyilkosság. Normál gyászmunka jellegzetességei. 1, Bűntudat jelenléte, állandóan ezzel foglalkozik, mit csinált rosszul, keresi a hibát. A klinikai tapasztalat, a bűntudat intenzitása általában arányos az elhunytra vonatkozó korábbi harag vagy düh mértékével, arra utal a gyászolóban erős az ambivalencia. Ha voltak előtte halál kívánságai, erősítheti a bűntudat érzését. A bűntudat legfontosabb forrása, az ellenséges, ambivalens érzés, az átélt indulat, amiért az elhunyt neki a gyászolás fájdalmát okozza, illetve annak a megkönnyebbülésnek a megélése, hogy más halt meg és nem ő. 2, Düh ellenséges reakció: megjelenhet azért, mert meghalt, mert itt hagyta, segítség nélkül maradt, stb. Dühös lehet a világra, az orvosokra és mindenkire. Ez még több bűntudatot mobilizál. 3, Emancipáció—felszabadulás érzése: Ezt a jelenséget, akkor tapasztaljuk, amikor a gyászoló úgy érzi elnyerte a szabadságát, a gyászmunka folyamata ilyenkor zavart, az egyén nem a veszteséggel kapcsolatos normális lélektani munka zajlik, hanem egy deliberált, acting out szintű cselekvés. ami nyilván a normális gyászra jellemző fájdalom átélésével szembeni védekezés. / kamasz- apa konf / 4, Megkönnyebbülés: ezt leginkább akkor látjuk, amikor egy hosszan tartó fájdalmas betegség fejeződött be halállal, mindenkinek könnyebb. 5, szorongás gyakori jelenség. 6, Régi megoldatlan konfliktusok újra aktiválódnak. 7, segítségnélküliség átélése, egyrészt képtelen átélni a veszteséget, másrészt támogatás nélkül kell az életet folytatnia. 8, tagadás, ez lehet az első reakció, általában rövid ideig tart, ha elhúzódik nem a normális gyászhoz tartozik . 9, Érzelem nélküliség, megkísérli a gyász fájdalmas munkáját elhalasztani . Lindemann 5 fő pontot hangsúlyoz a patológiás gyászra 1, szomatikus problémák. 2, képzeletben az elhunyttal való állandó foglalkozás 3, bűntudat 4, ellenséges reakció. 29

5, viselkedési minták elvesztése. A patológiás gyászreakció egy rosszul alkalmazott védekezés a gyász folyamatával járó fájdalmas érzések, átélésének elkerülésére. A gyászoló ragaszkodik ahhoz az eszméhez, hogy a halott személy él. Freud szerint az emlékek hiperkatexisáról van szó. Normálisan az introjekció – az énbe való beépítés— és az identifikáció folyamata szolgál arra, hogy az egyén fokozatosan feladja az elvesztett tárgyat. Az elhúzódó gyászban ez a folyamat, az elvesztett objekt internalizációja megtörik, a személy kiemeli a tárgyat, tagadja a veszteséget és elkerüli a valósággal történő szembesülést. Patológiás gyászreakcióról akkor beszélünk ha a normális válasz tünetei túl intenzívek, vagy ha a gyász folyamat túlzottan meghosszabbodik. Az ehhez hozzájáruló tényezők: 1, alacsony fájdalom tűrés 2, nagyon ambivalens és ellenséges kapcsolat az elhunyttal szemben, a halott túlidealizálása. 3, váratlan vagy hirtelen halál, különösen akkor ha a halottal előtte ellenséges, dühös vita zajlott. 4, A halál módja, és ha a páciens valamilyen módon felelős volt a halálért. 5. ha az elhunyt balesetben halt meg, miközben a gyászoló ennek tanúja volt, vagy menekült. 5, az egyén adaptációs képessége, ha a páciens képtelen szorongás, depresszió, fájdalmas érzéseket elviselni. 6, az én állapota.

PSZICHOSZOMATIKUS KÓRKÉPEK A test lélek problematikája sok féle elmélet van. Interakcionizmus--- a lélek befolyásolja a testet, és a test befolyásolja a lelket, a legkorábbi elmélet Hippocratestől származik, az ember temperamentumát négy váladék határozza meg. Descartes --- dualista interakcionalista elmélete : hitt egy szabad, anyagtalan, és terjedelem nélküli szellemben és egy mechanikusan vezérelt anyagi kiterjedéssel bíró testben, a szellem felfog és akar, a test pedig olyan mint egy gép. A pszichoszmatikus elméletek terén két nagy csoportja van az elméleteknek. 1, Általános tényezők hangsúlyozása. 2, Specifikus pszichés--- szomatikus összeköttetéseket feltételez, egy specifikus pszichológiai ingert, vagy ingeregyüttest egy specifikus szerv hibás működéséhez kapcsolni. Első képviselője Franz Alexander szerinte egy specifikusan elfojtott konfliktus---dependencia, ellenségesség ---- jelenik meg a személy számára, akkor a személy szorongással válaszol, ami a pszichológiai védekezések egy együttesét hozza létre. Ugyanakkor a keletkező érzelmeket az autonóm idegrendszer szimpatikus és paraszimpatikus jelenségei kísérik, amik befolyásolják a belső szerveket. A tipikus vagy specifikus elfojtott konfliktusok által okozott krónikus szorongás izgalomban tartja az autonóm idegrendszert és ez szervi diszfunkcióhoz, végül patológiához vezet. Bizonyos konfliktus- konstellációk előre meghatározott szervekben okoznak zavart, még nem tudjuk miféle szervi prediszpozicíció miatt.

30

A paraszimpatikus idegrendszer beidegzése egy passzív dependens személynél, akinél nem elégülhetett ki a dependencia igénye, emiatt specifikus konfliktusa maradt fenn, fokozott gyomorsav termelést és a gyomor hipermotilitását eredményezi, ami gyomor fekélyhez vezethet. A fokozott paraszimpatikus működés a túlzottan dependens felnőtteknél gyomorfekélyt, kolitist, asztmát eredményezhet, ami feltételezhetően előre determinált genetikailag. Ha a fokozott dependens személyek megprobálnak túllépni a dependencián a szimpatikus rendszer túlaktivítása migrénhez, magas vérnyomáshoz, vagy artritiszhez vezethet. Dunbar azt állította bizonyos személyiség típusok bizonyos betegségekkel társulnak, pl. az abíciozus, keményen dolgozó, hajszolt ember, aki koszorú –érelzáródásra hajlamos. Bahnson és Bahnson egy rákra hajlamos személyiség típust ír le: ritkábban használja a projekciót védekezésre, inkább elfojtja és tagadja az emocionális stresszt, általában nagy zavart mutatnak ha túljutottak egy személyes veszteséget követő depresszión. Az általános tényezőket hangsúlyozó elméletek, nem próbál személyiség típusokat, vagy speciális emocionális ingereket összekapcsolni specifikus patológiával, hanem a rendszeren belül a fokozott szorongás hatására és a stresszt szomatikus diszfunkcióba fordítás tendenciájára összpontosít. Amikor egy szorongást keltő helyzet adódik, a személy a szimpatikus idegrendszer aktivításával válaszol, míg párhuzamos igazodás jelenik meg a paraszimpatikus rendszerben, és tartós és hosszan tartó, vagy krónikus izgalom különböző hatásai állapíthatók meg Wolff szerint egy túlműködést vagy alulműködést az emésztő és légző rendszer nyálkahártyájának keringési és kiválasztó aktivitásában változást hoz létre, a tartós változás patológiát eredményez. Az ellenségességet a túlműködéssel hozta összefüggésbe, míg a félelmet és a szomorúságot az alulműködéssel. Az hogy egy specifikus konfliktus ellenségességet vagy félelmet vált-e ki, az nem annyira a konfliktus természetétől függ, hanem inkább a betegtől, a kialakított reakciómintától, és az egész élettörténetétől. Wolff szerint a pszichoszomatikus tünetek védekezőek, szimbolikussá válhatnak a beteg számára. Pl. az orrnyálkahártya vérbősége, ami az orr bedugulásával járhat, reprezentálhatja a kizárást vagy bezárást a páciens számára, aki vonakodik a külső konfliktussal szembe néni. Normálisan a konfliktust okozó stressz riasztással, szorongással, és akcióval valamilyen védekezéssel jár együtt. Neurotikusnál a stressz nagy fokú szorongást válthat ki, a válasz nem hatékony pszichés védekező csatornában kerül. Pszichotikus a stresszt ignorálja vagy pontatlanul fogja fel, ettől a válasz inadekvát. A pszichoszomatikus betegnél lehetséges, hogy mentális pszichológiai védekezések hiányoznak és a stressz a testi szövetekben regisztrálódik, mint hibás fiziológiai funkcionálás, vagy mint patológia. Rahe kutatásai szerint a betegségeket gyakran megelőzik bizonyos életkrízisek. Feladás—feladottság komplexum: az a személy, aki ezeket az érzéseket éli át, folyamatosan a reménytelenséget és a bizonytalanságban él, nem képes ezeket megváltoztatni, hiányosságot talál önmagában, nem tud megbírkózni, nem tehet semmit. Ha ez az érzés komplexum fogva tartja a személyt előbb utóbb beteg lesz testileg vagy lelkileg, talán az immun és a neuroendokrin rendszereket magukba foglaló fiziológiai folyamatokon keresztül. A patológiás szorongás olyan súlyosságú feszültségi állapot, ami a működési hatékonyságot zavarja, tünetei feszültség, küszködés állandó érzése, irritabilitás, múlhatatlan aggódás, nyugtalanság, koncentrálási képtelenség, pánikérzés a mindennapi élethelyzetekben. Rémület és zavarodottság. A pszichoszomatikus zavaroknak a csoportját olyan testi tünetek jellemzik, amelyeket emocionális faktorok okoznak és egyetlen organikus rendszert érintenek, általában az autonóm idegrendszer beidegzési területén. A fiziológiai változások általában azokra a folyamatokra vonatkoznak, amelyek normálisan bizonyos emocionális állapotokat kísérnek, de a pszichoszomatikus zavarok esetén ezek a változások intenzívebbek és tartósabbak. A szenvedő egyén valószínűleg nincs tudatában a betegség alapját képező emocionális állapotnak. Diagnosztikus kritériumok: 1, Valamely pszichológiailag jelentős ingerekhez fizikális betegség kialakulása vagy súlyosbodása kapcsolodik. 2, Ennek a betegségnek kimutatható organikus, vagy patofiziológiai oka van. 31

3, A tünetek nem lehetnek szomatoform—szindrómának tekinteni. A pszichoszomatikus betegek gyakran éretlenek, infantilisek, dependensen kötődnek. A terápiás folyamatban ha a szorongás túl hirtelen lép fel,---védekezés egy túl korai, vagy aktív értelmezésre a testi tünetek felerősödését, vagy pszichotikus tüneteket képezhet. A pszichoszomatikus betegségeknél három tüneti csoportot lehet elkülöníteni: 1, konverziós szimptómák. 2, funkcionális szindrómát, szerv- neurózisok. 3, szűkebb értelembe vett pszichoszomatikus betegségeket, pszichoszomatózisokat. A pszichoszomatikus medicina, olyan általános irányulságot képvisel, amely komplex szomatopszichoszociális kölcsönhatásokat vesz figyelembe a megbetegedések keletkezésében, lefolyásában, és különösen azok kezelésében. Légzőszervi betegségek. A légzés és az autonómia kapcsolata, a születés után az első légvétellel indul, és ez kiolthatatlanul bevésődik a szervezetbe. A légzés az önkifejezés eszköze is, visszatükröz emocionális és affektív folyamatokat, a legmegbízhatóbb jelzés az összes vegetatív működés közül. Asztma bronchiale--- a kilégzés zavara, a tüdő elsődleges változása az asztmás légzés során a hörgők görcsének, ödémájának és nyálkás eldugulásának kombinációjából adódik. Minden életkorban jelentkezhet, de a gyerekkor első évtizedében különösen gyakran jelentkezhet. Szoros kapcsolatban áll a bőr különböző megbetegedéseivel. Különbséget teszünk allergiás—extrinsic és nem allergiás—intrinsic asztma bronchiale között. Az instrintic forma magában foglalja az ún. infekciózus, megerőltetéses és a reflexes aszmáka. Az asztma bronchiale jellegzetességének tűnik a kondicionálhatósága, lehetséges ha egy beteg allergiásan reagál a virágra, akkor egy művirágtól is asztma rohamot kap, ilyen esetben a roham csakis a beteg által a virágnak tulajdonított jelentés- tartalom miatt váltódik ki. Az emóciok módosíthatják azokat az immunológiai és allergiás mechanizmusokat amelyek felelősek az asztmás rohamokért. Az emociónális jelenségek a hörgőcskék központi idegrendszeri ellenőrzésén keresztül is kapcsolatban állhatnak az asztma kialakulásával. Az asztma rohamot sokan az elfojtott sírás ekvivalenseként tartják számon, a gyermeki bömböléssel és sírással hasonlítja össze az asztma rohamot Weizsacker. A gyermek így tiltakozik védettségének elvesztése miatt, a roham a tüdő bömbölő jelenete. Ez értelmezés mellett szól, hogy a roham zokogás közben megszűnhet. A sírás elnyomásának magyarázatát, azokban a feddésekben és visszautasításokban látják, amélyekben a beteg gyermekkorában részesült, mert az anyját akarta sírással és jajgatással hívni. Személyiségkép: Számos vizsgálat kapcsolatot jelzett ciklotím vagy hisztériás személyiség között. Leírtak respirátoros személyiséget, akiknek jellemzői a paranoid vonások, elfojtott ellenségességgel, és önbüntetés iránti igénnyel társuló ciklotím diszpozició. Mások orális személyiséget írtak le, újabb vizsgálatok a személyiség zavarok széles spekrtumát mutatták ki. Pszichodinamika 1,-- Közeli kapcsolatot mutattak ki az asztma és az agresszív, különösen az anális bepiszkoláshoz társuló fantáziák között, ezek szerint a hörgők elzáródása próbálkozás a megtorló anális impulzusok kiiktatására. 2,-- Tudattalan félelem az anya vagy anyafigura elvesztésétől, az asztmát az anya utáni kiáltásként írták le. Szexuális csábítások, versengő érzések, nárcisztikus kívánságok és ellenséges impulzusok megelőzhetik az asztmás rohamot. Az ilyen témákkal kapcsolatos viselkedések, fantáziák emocionális feszültségforrásai lehetnek az asztmás számára, mivel megtorló visszavonástól, vagy a szülői figurától való elidegenedéstől való félelmet váltja ki. 3,-- Az asztmásoknál megfigyelt függőség a betegség folyamatához képest másodlagos lehet. Az asztmás roham önmagában akut igényt ébreszthet az anyához való ragaszkodás iránt, és ez megerősítheti az asztmásoknál megfigyelt tehetetlen függőséget. 4,-- A légzési funkció zavara a beteg adási és elfogadási képtelensége között, Fuchs és Weizsacker . „ A szorongás, amely az agresszív elhárítás miatt keletkezik, feszültség, ez kényszeres megtartási akarássá fajul és akár olyan viselkedéssé, amely asztmás rohammá alakul, és ekkor minden elveszíti saját higgadt ritmusát. A beteg konfliktusát a befogadás, illetve a kapás és adás terén Marty is leírja, súlyos allaergiásoknál azt a tendenciát állapította meg, hogy más személyekhez való kapcsolatukban mindig a szemköztivel kívánnak identifikálodni, „összeolvadni”. 32

Köhögés—öklendezés. A köhögés arra szolgál, hogy a légutakat megszabadítsa az idegen testektől és azok izgató hatásától, ha nem organikus, infekciós oka van a köhögésnek, akkor belső feszültségre utal, és ilyenkor tehermentesítést jelent. Az a célja lehet, az egyénnek segítsen azokon a belső törekvéseken túladni, amelyek idegenek vagy veszélyesnek érez. Mivel a köpet a szitokszavak tárában közel áll az exkrementumokhoz, a köhögést szidalmazási kísérletnek is felfoghatjuk. A krónikus köhögés alapjául gyakran a harag és düh olyan érzelmei szolgálnak, amelyenek szavakba öntésére a beteg képtelen., így tiltakozó köhögésről beszélnek. Emellett a tiltakozás, legtöbbször bizonyos emberekre irányul, viszonylag tudatközeli lehet, így a beteg gyorsan rájöhet az elnyomott agresszió és a köhögése közötti összefüggésre. Az ideges légzés szindróma. Itt különféle légzészavarokat foglalunk össze, mint a sóhajtozó légzés, a hiperventillációt és az ún. légzési fűzőt. Ha légzést gyakran megszakítja egy mély belégzés és egy elnyújtott, hallható kilégzés akkor sóhajtozó légzésről beszélünk, ezt eredménytelenséget és csalódást követő nyugtalanság, idegesség kifejezőjeként tartják számon. Légzési fűzőn azt a jelenséget étjük, amikor valaki nem tudja a tüdejét átlélegezni, gyakran ját együtt szívtünetekkel és leginkább kényszerneurotikus struktúrával rendelkező betegeknél fordul elő, de a gátoltságnak is kifejezője. Hiperventillációs szindróma A hiperventillációs légzés a beteg által gyakran nem észlelt, légzés gyorsulás és elmélyülés idézi elő, légszomj, a mellkas beszűkültsége, mély légzési kényszer áll elő, kifejezett tetániás görcsök ritkán jönnek létre, de gyakran panaszkodnak száj és végtag paresztéziák miatt. Lewis szerint a hiperventillációs szindróma cirkuláris, önmagát erősítő folyamat, nem csak a szorongás vezet hiperventillációhoz, hanem a fellépő tünetek is erősítik a szorongást, így ördögi kör alakul ki. A nők háromszor gyakrabban érintettek mint a férfiak, az életkor előre haladtával ritkul. Személyiségkép: alapmagatartásuk hipochondriás és fóbiás vonásokkal szorongó- depresszív. Latens szorongásukat gyakran hamisan megtévesztő külső viselkedés mögé rejtik el. Rendkívül normatartók, takaros, kötelességtudó, alkalmazkodó betegekként mutatkoznak. Saját igényeiket rendszerint visszatartják, erősen gátoltak, agresszív késztetéseiket képtelenek meg- és kiélni. Hajlamosak domináns partnerrel függőségi kapcsolatot kialakítani, mivel, a gyerekkorukban begyakorolt kapcsolatmintát folytatják. Főleg olyan családokból származnak, amelyekben a gondoskodó, érzékeny, de frusztráló szülők miatt, erősen szabálytisztelő, individuális ellenes nevelésben részesültek. Kötődésük a gyengébb szülőhöz erősebb, a domináns szülővel kapcsolatos agresszív rezdüléseiket, viszont elnyomják, mert létük fenyegetéseként élik meg. A roham—kiváltó konfliktus helyzet egyrészről egy reális vagy képzelt frusztráció vagy a megbetegedés elemeit tartalmazza, másrészt a biztonságot nyújtó függőségi kapcsolat elvesztésétől való félelem. A roham időnként az agressz ív késztetés ki nem élésének következtében alakul ki, a tehetetlenség érzése miatt, vagy azért mert szorong az őt szinte bénító, számára mégis védelmet nyújtó személy elvesztésétől. Tüdőtuberkolózis. A potenciálisan patogén kórokozóval fertőzött személyeknek csupán kis hányada betegszik meg, ez függhet az immunrendszertől, az egyénnek a stresszel való viszonyától, és a személyiségétől. Személyiségkép: már 1826- ban Laennec is úgy írta le a tüdővész egyik oka, a szomorú, mély, hosszú ideig tartó szenvedés. A patogenezisbe a folyton örlő feszültség és konfliktus, csalódás, tartós félelem, állandó meghasonlottság befolyásolhatja a betegség kitörését. Stern szerint a betegséget életfontosságú döntések ekvivalenseként lehet felfogni. A tuberkulotikus betegek személyisége semmiféle egységes típusnak nem felel meg, bár mutatnak közös jegyeket : nagy sérülékenység a szeretet legcsekélyebb megvonására, az anya körüli keskeny biztonsági övezetben maradás igénye, rokonszenv iránti szokatlan szükséglet. Szív- és érrendszeri megbetegedések A szív működés és az érzelmek szoros összefüggésben állnak. Szorongásos egyének, főleg fiatalabb korban gyakran szenvednek neurovegetatív szabályozási zavarban, ezek gyakran a szívhez kapcsolódnak. , ha nem eredményeznek szervi leleteket, akkor funkcionális szívbántalmakról 33

beszélünk. Szívneurózisok : tünettan szívtevékenység zavarai, Tachicardia, szívdobogás, szívgörcs, rövid arritmia, légzészavarok, leizzadás, remegés, farkasétvágy, szédülés, paresztéziák. A szívneurózisok két alcsoportját különítik el, ez elsősorban a szorongás elhárítás kialakításában különbőzik 1, A- csoport, nagyon körülírt csoportot képeznek, a szívneurózis fóbiás alanyai, azzal tűnnek ki az orvos – beteg kapcsolatban, támogatásra szorulók, folyton orvosi segítséget keresnek, , attól félnek, hogy szívbénulásban meghalnak. Pszichodinamikailag elválási ambivalencia áll az előtérben, azaz az elválási vágy és az elválástól való szorongás összeegyezhetetlensége. Az induló bántalom időben pontosan rögzíthető kezdete. Ez szomatikus és pszichikus adottságok találkozása révén váltódik ki és jellegzetesen a szorongásból a szorongásba vezető ördögi kör alakul ki. 2, B csoport, sokkal heterogénebb, erősen hipochondriás, depresszív betegek alkotják ezt a csoportot, legtöbbször enyhe szívtünetek vannak. Pszichodinamikailag itt is az elválási ambivalencia található. Hiperkinetikus szív szindróma : bizonytalan szívbántalmak és pszichovegetaív kísérő tünetek egész sora, gyengének érzik magukat, csökken a teljesítő képességük, fokozott pulzus szám, ritkán éreznek szorongást. Pszichodinamikailag: általános apátia, fáradtság mellett jellegzetes gátlás mutatkozik az agresszív ösztön tartományban. Gyerekkorukban ezek a betegek gyakran igen élénkek voltak, és pubertás korukban váltak visszafogottá. Koszorúér betegségek Közismert az infarktusos betegek A-típusú viselkedés mintája, becsvágyók, küzdésre, munkára törekszenek, elmerülnek a határidőkben, agresszívek, ellenségesek és rivalizálásra hajlamosak, türelmetlenek, nyugtalanok. Viselkedés szinten állandó készenlét, sürgetettség, feszült arcizomzat, erőteljes beszédstílus. B –típusú viselkedés mintázattal jellemezhető viszont az a személy akinél relatíve hiányoznak ezek a tulajdonságok és viselkedés formák. Az A – típusú beteg identifikációja a hivatásával olyan erős, hogy semmi másra nem marad ideje, szinte a munkadüh megszállotjai. Petzold ezt azzal magyaarázza, hogy a betegek a hivatás teljesítményre irányuló világában sokkal jobban feltalálják magukat, mint személyes—családi környezetben, az emberi közelséget nehezen tudják elviselni. A betegek állandóan túl erőltetik magukat, a betegek hajlanak arra, hogy letagadják a konfliktusaikat, Feyberger tipikus pszichés vakfoltról beszél az infarktusos betegeknél. Esszenciális hipertónia. A személyiségképben gyakran mutatkozik az agresszív impulzusok és a függőségi érzések közötti intraperszonális feszültség. Alexander írta le, a hipertónia jelentkezése összekapcsolódik azzal a kívánsággal, hogy nyíltan kifejezhesse ellenségességét, egyidejűleg egy passzív és alkalmazkodó szükséglettel párosulva. A szociális viselkedésben jellemző a túlzott alkalmazkodás, az engedékenység, a teljesítmény orientáltság, a passzivitás, a konfliktuskerülés, ezekhez még hozzáadódik a az érzelmek minden irányú visszatartása. Jellegzetesen életkrízisekhez kapcsolódik a kezdete. Hypotoniás collapsus—vérnyomás csökkenésből adódó ájulás. Az ájulás az akut perifériás keringés elégtelenségének tulajdonítható, ennek körülményei változatosak, fájdalom, szorongás, sokk, általában a félelem a fő komponens, és mindig valamilyen típusú veszély, akár valós, akár fantáziált. Engel feltételezte az ájulás akkor jelenik meg, ja a betegnek nem áll módjában megfelelő akciót tenni félelme ellen, vagy szorongása ellen. A keringés előkészület az akcióra, ami az izmok fokozott vérellátását foglalja magában, létre jön, de nem követi akció, a vérnyomás leesik a vérnek a végtagok izmaiba áramlás miat, amelyek azonban mozdulatlanok maradnak. Gasztrointesztinális betegségek. A gyomor,-bél zavarok keletkezésében sajátos emocióknak van jelentőségük, középpontban a biztonság és elfogadottság kívánsága áll. Ennek az elérésére a betegek többsége regresszív utat ír le, amely az ő eredeti csecsemőre és kisgyermekre jellemző viselkedésmintájához igazodik. 34

Az evés a lét biztosításához szükséges szerzésnek, míg az emésztés a tulajdon értékesítésének és kezelésének ősi formáját képviselheti. A bűnhődés érzése koplalásban fejeződhet ki, a vétkesség érzése vagy dac a hányásban. A farkasétvágy túlprovokatív feladathelyzetekben, a regresszív biztonsági törekvés tünete lesz. A biztonság és a tulajdon utáni igyekezethez mohóság és hatalomvágy társulhat, a béltartalommal kapcsolatban az adás és megtartás problematikája éppen úgy kifejeződhet, mint a teljesítmény és kényszeres engedelmesség, illetve a dac és lázadás konfliktusa. Erősen regresszív jegyeik miatta gyomor—bélbetegségek hasonlítanak a szenvedélybetegségekhez és a depresszióhoz. Az emésztést érintő esi jelenségekhez bizonyos emocionális folyamatokat rendelnek. 1, megragadási nehézségek--- somatitis, foghús tünetek. 2, nem tud valamit lenyelni--- evészavarok, nyelési bántalmak. 3, émelyeg, visszautasít valamit--- étvágytalanság, hányinger,hányás, lefogyás. 4, túlterhelő, krónikus erőfeszítéssel valamit megemészt, magáévá tesz--- gyomor fájdalmak, fekély. 5,valaminek a feldolgozása krónikusan lehetetlen--- fájdalmak, colitis, colon irritabile, 6, nem tud valamit többé feláldozni--- idült székrekedés. 7,valamit elakar taszítani--- idült hasmenés. Gyomor—és nyombélfekélyek Glatzel a fekély betegségeket, mint olyan emberek megterhelő helyzeteivel összefüggésben kialakuló folyamatot határozta meg, akik személyiségstrukturájuk és élettörténetük alapján az élményfeldolgozásban a gyomor béltraktus zavaraira kifejezetten hajlamosak A gyomor működései szorosan összefügg az affektív állapottal, az agresszivitás és a harag az ételek gyomron való áthaladását felgyorsítják, míg a szorongás meglassítják. A szorongás, teljesíthetetlen kívánságokhoz menekülés, depresszív gondolati folyamatok, bátortalanság érzéseinek hatására csökken gyomor savkiválasztása, motilitása, véráramlása. Agresszív környezet, krónikus szorongás és konfliktuózus állapotok fokozzák a gyomor szekréciót és ha hosszantartók, olyan nyálkahártya elváltozásokat okoznak, amelyek a fekélyeknél tapasztalhatók. Alexander szerint nincs fekélybetegségre jellemző személyiség típus, fennáll azonban mindig valamilyen konfliktus helyzet, amelyben az orális élménytartományból eredő szükségletek---- vágy az elfogadás, a jutalmazás után, függőség iránt meghiúsulnak. Ezt a frusztrációt az egyén regresszíven dolgozza fel és olyan szükségletté változtatja át, hogy táplálásban részesüljön. Személyiségkép: Overbeck és Biebl felállították a fekélybetegek tipológiáját. 1, A pszichikusan „ egészséges „ fekélybeteg: jó énfunkciókkal, stabil tárgykapcsolatokkal rendelkezik, akik pszichés megterhelésre én-regresszióval és reszomatizációval reagálnak. 2, Karakterneurotikus fekélybetegek:pszeudofüggetlen reakcióképzéssel vagy kényszeres- depresszió vonásokkal rendelkeznek, környezeti konfliktusaikat, agresszív feszültségeit szét spricceli a környezetében, bizonyos körülmények között a konfliktusok krónikussá válnak és az egyén fekély képzéssel dekompenzál. 3, Szociopátiás fekélybeteg: éngyenge, passzív- függő betegek extrém tárgy igényekkel, ez indulatkitörésekre, paranoid viselkedésre hajlamosít, orális konfliktusaikat mint aszociálisan oldják meg, alkoholisták. 4, Pszicoszomatikus fekélybetegek: kifejezéstelen, fantáziaszegény, merev, mechanisztikus életmódban és tárgykapcsolatban léteznek, a teljes kapcsolati üresség érzését keltik, másokban is csak saját magukat látják. Tárgyveszteséggel kapcsolatos krízisekre pszichoszomatikus reakciókat mutatnak, halmozott balesetek és műtétek gyakran előfordulnak. 5, Normopátiás betegek: erős elutasításos tendenciákkal, ánkorlátozottságot mutató, erősen konformista, túlzottan alkalmazkodó terhelésre, viharos fekély-tüneteket produkálnak. A viselekdés megnyilvánulásokban passzív és hiperaktív fekélybeteg típusokat különböztetnek meg A passzív ulkusz alapkedélye inkább depresszív és közvetlenül kifejezi függőségi szükségleteit, akinél az ulkusz rosszabbodása, akkor következik be, „ amikor a tudattalan vagy tudatos függőségi vágyak csőddel társulnak". Előtérben áll az elhagyástól való félelem, ami állandó feszültséget tart fenn. Életstratégiájuk lényege, hogy védettek legyenek, Bálint szerint ezek a függő oknofilek, semmiféle rizikót nem vállalnak. Gyakran olyan családból származnak ahol az anya túlóvóan , aggályoskodva gondoskodott a gyermekről, a köldökzsinórt nem sikerült elszakítani, védelmet és segítséget elvárva szorosan az anyához kötődik, az apa csak „ elismerő „ magatartást mutat. A társ választásnál hasonló figurát keres a személy. A hiperaktív ulkusznál is erősek a függőségi igények, mégsem támaszkodik ezekre. Elhárítják az orális tartományból származó vágyaikat és magukat, így folytonosan frusztrálják. 35

Alexander szerint eltaszítják az orális- receptív irányultságot, mivel azok nem férnek össze a függetlenség, a tevékenység utáni sóvárgással. Ezeknek a betegeknek a tudatos beállítódása: tevékeny, alkotó, takaros, mindenkinek csak adok, segítem barátaimat, magamra veszem a felelőséget, vállalom a vezetést, önálló vagyok, de ugyanakkor a tudattalanban ennek pontosan az ellenkezőjét találjuk, a szeretet utáni hevez vágyakozást és a függőség és segítség iránti szükségletet. A hiperaktív típus nem tud megnyugodni, agresszívan kergeti célját a függtelenség iránti kompenzáló igyekezet és az erősség önbizonyítása utáni állandó hajszában. A teljesítmény és a siker Don Juanja egyszerre aktív és bizonytalan. Székrekedés Az idült székrekedés a szorongó és lehangolt, külsőleg ugyan nyugodt, de belsőleg feszült, kapcsolatokban szegényes, elcsüggedt egyéneknél figyelhető meg. Alexander azzal jellemzi magatarásukat, „ semmit sem várok másoktól és ezért semmit sem kell adnom, de mindent együtt kell tartanom, ami az enyém”. Freud az önfejűség, rendszeretet, és takarékosság triászáról és azok fokozódásáról beszél, az intoleranciáról, pedantériáról, és fukarságról. Másoknál a székrekedés, valamilyen kedves ajándékozás kompenzációjaként fejlődhet ki. Emocionális hasmenés: ez a leggyakoribb funkcionális zavar. Vastagbél hipermotilitással jár együtt. Legtöbbszőr szorongáskeltő és megterhelő helyzet a kiváltó ok, amelyek általában a tehetetlenség és a kiszolgáltatottság érzésével kapcsolódnak össze. Az ilyen személyt az autoritástól való szorongás és kilátástalan függőség érzése jellemzi, túlzott követelményeknek van kitéve és az elismerésre való fokozott törekvéssel túlkompenzált gyengeség. Irritábilis vastagbél szindróma Ez a klasszikus bélzavar, váltakozó hasmenés és székrekedés, haspuffadás, görcsök, idönként nyálkás széklet tüneteivel jár. Emellett fokozott izzadás, elpirulás, pulzus labilitás, és perifériás érösszehúzódás. A betegek személyiség képe nem egységes, de megfigyelhető egy depressziós alalpstruktúra, illetve kényszerneurótikus élmény feldolgozás és magas szintű szorongás. A betegek megpróbálják fenntartani a szigorú kontrollt impulzusaik fellett, fontos a pszicodinamikában az adás—kapás, valamint az agresszió feletti kontroll konfliktusa. Colitis ulcerosa. Akutan vagy lappangva kezdődő vastagbél megbetegedés, fekélyek, erős, véres hasmenés, erős hasi fájdalmak. A Crohn betegségnél krónikus, nem specifikus gyulladás, főleg a terminális ileumban, de az egész gyomoremésztő rendszer különböző részei lehetnek érintettek. Személyiségkép: leginkább szimbiotikus struktúrával rendelkező családból származnak, érzelmekről keveset beszélnek, önérzetük gyenge, túlérzékenyek a kudarcokra, de ugyanakkor erős vágy van bennük a gondoskodás és a függőség iránt, ennek megfelelően választják a kapcsolataikat. Ha a beteg elveszíti kapcsolatát a kulcsfigurával, akkor azt tudattalanul a saját létének fenyegetésként éli meg, így mint gyászreakciót foghatjuk fel a colitis kiújulását. Freyberger jellemzőnek tarja a colitiszes betegekre az infantilitást, a depressziós reakciókészséget, a nárcizmust, és az agressziógátlást. Bőrbetegségek. A bőr, mint a központi idegrendszer ektodermális része, különösen jól lehetővé teszi az ember állapotának megítélését. Képes arra, hogy az ember pszichoszomatikus szerveként jelenjen meg, ugyanis minden észrevételezés alapszerve. A bőr pszichológiailag is az emócióinknak egyik leglényegesebb kifejezési szerve, ----elpirulás , elsápadás, izzadás, viszketés, lúdbőrözés. A nyelv ezt remekül ki is fejezi, pl. nem tud kibújni a bőréből, vastag bőr van a képén, ég a pofám . Szinte egy szerv sem reagál olyan gyorsan a lelki megterhelésekre, mint a bőr, és ebben a bőrhöz tartozó képződmények is pl. a haj érintettek lehetnek. A bőr határ szerv, sorompó a saját és a külső világ között, de benyomásokat előidéző szerv is lehet, mivel a szemlélő a bőrt szépnek csúfnak láthatja. Emellett érzékszerv, sok mindent érez Urtikaria –csalánkiütés. 36

Ennél a betegségnél allergiás hajlam feltételezhető, fontosak az emocionális stresszek, és a személyiség zavarok. Az anyai szeretet megfosztottsága megjelenhet. Gyerekként egy részük nyíltan kifejezte az ellenérzésüket, mások viszont legátolták az agresszív késztetéseiket és ellentétbe fordították, hogy biztosítani tudják a szeretet amire vágynak. Ezt a felnőtt életben is tovább viszik, ettől rendkívül kedvesek és ez még intenzívebb a kritika vagy elutasítás hatására. A másik részük panaszkodok, bosszúállók, harcias megjelenést mutatnak. Minkét csoport képtelen tolerálni a szeretet megtagadását és haraggal reagálnak az ilyen helyzetekre, a harag szimbolikus kifejezése lenne a csalánkiütés. Musaph a betegek személyiség vonásait az alábbiakra osztja 1, az emberi kontaktusokban erős hajlam a passzív magatartásra. 2, nagy szorongási készség, csekély toleranciával. 3, szerelmi kapcsolatokban erős sérülékenység. 4, nagy mértékű bizonytalanság a viselkedésben. Kapcsolati magatartásukban törekszenek az oknofil jellegű, kapaszkodóan függő jellegű tárgykapcsolatokra. Az oknofilek a biztonság utáni irányultságukban minden kockázatot elkerülnek. Viszketegség. A kedélyizgalmakra viszketés támadhat, ahogy mondani is szoktuk, viszketek tőle. Súlyosabb lelki feszültség, csődök, csalódások és bonyolult, nehéz terhes élethelyzetek szakaszaiban. Szexuális nyugtalanság, ínség, vétkességérzés, bosszúságok és félelmek előhívhatnak viszketést. Neurotikus rendszeretetre hajlamosak, gátoltak az agresszív viselkedésükben. Lokalizált bőrviszketés. Végbélviszketés: Az anális aktivitás örömteli komponensét általában kiiktatja egy tudattalan bűnősség érzés, ami a kellemes dörzsölést önbüntető vakarózásba fordítja át. Mindkét nemnél általánosak a diszfunkciónális heteroszexuális kapcsolatok. Rozacea. Általánosabb nőknél, 30-40 éves korban jelenik meg, megnövekedett véreresség, göbképződés, az arcpír és a mellek területén. A betegek fokozott válaszkészséget mutatnak meleg és hideg italokra, fűszeres ételekre, sürgetett étkezésre és különböző érzelmekre. A betegek specifikus személyiségére jellemző a túl magas önbecsülés, szorongó függőség mások jó véleményétől, kényszeres tetszés igény, állandó félelem a figyeléstől. Mindezeket az indokolatlanul erős kisebbrendűségi, bűntudati és szégyenérzetek alapozzék meg. A rozacea általában olyan élethelyzetek után alakul ki, amelyek szégyenkezést keltenek, a rozacea az állandó elpirulás állapotát repezentálhatja. Neurodermatitis Az anya—gyemek zavarának kifejeződéseként értelmezhetjük. A szeretet elvesztésétől való szorongás hansúlyt kap. A gyerek felnőtt korában is függőségi kapcsolatokat alakít ki, Néhány beteg esetében a szeretet, a figyelem, a támogatás iránti igény egy alárendelő, befolyásolható, vagy tehetetlen attitűdben jut kifejezésre. Másoknál ugyanez az igény rejtőzik az önérvényesítő, ambiciózus, vagy provokatív viselkedés mögött. Pszoriázis—pikkelysömör AZ örökletesség szerepe , fertőzések, túl sok vagy túl kevés napfény, nyirkosság, hidegség és emocionális stresszek. A tünetek erősödése lelkileg megterhelő helyzetekben gyakori, a reális vagy képzelt tárgyvesztések, biztonságának, egészségének fenyegetettsége provokáló tud lenni. . Fejfájások A fejfájás tünet és nem betegség, két típusát szokták elkülöníteni, a keringési típust, és az izom összehúzódásból fakadó fejfájásokat. A fejfájós betegek között megfigyelt konfliktusok intenzív és destruktív természetű ellenséges és agresszív impulzusokat foglalnak magukban. A fejfájás tipikusan akkor fejlődik ki, amikor a beteg eléri a képességei határát, hogy tolerálja elfojtott haragját. Ez az ellenségesség a bűntudat érzéséből keletkezik, ami általában 37

tudattalan és felelős lehet a fájdalomért. Migrén típusú keringési fájdalom. A migrén komplex reakció ami szorosan kapcsolódik a stresszteli helyzetekhez. Általában visszatérő egyoldali fájdalommal, étvágytalansággal, émelygéssel hányással, szenzoros és motoros zavarok is előfordulhatnak. A legtöbb migrénes betegnek nincs lehetősége kifejezni a düh és harag érzelmeit gyerekkorukban. Ellenségeskedésüket az ambíció és a siker iránti törekvésekbe terelték, általában okosak, nagyon fejlett intellektuális képességekkel rendelkeznek, jellemző rájuk a perfekcionizmus, rigiditás. Izom—összehúzódásos fejfájás. Itt a fejfájás kezdete gyakran kapcsolódik össze egy specifikus stresszhelyzethez. A fájdalom általában bilaterális, de lehet fejen belül is illetve gyűrű alakú. Tiltott ellenséges, vagy agresszív érzések, és az elfogadhatatlan szexuális törekvések által okozott krónikus szorongás állapotában vannak, amely érzések áttöréssel fenyegethetik a tudatot vagy a felettes én elfojtó hatását. Támasztó és mozgató szervrendszer zavarai. Reumatoid artriszisz az izület közeli izomrészek fokozott tónusa, jellegzetes szöveti károsodással időnként gyulladásos folyamatok alakulnak ki az indulati levezetésnek pszichés akadályoztatása van, az elfojtott harag, ami nem fejezhető ki szavakban. Bármelyik életkorban indulhat, krónikus fáradtsággal, étvágy elvesztésével, keringési tünetek, reggeli merevség a végtagokban. A betegség kezdődhet lappangva, vagy hirtelen, az ízületi károsodások szimmetrikussá szoktak válni és izomatrófia kíséri. Pszichológia tényezők: mazochisztikus önfeláldozó, konformista, gátolt, kényszeres személyiség áll a háttérben Mivel a betegség csökkenti a testi aktivitást, sokszor infantilis dependencia alakul ki, abnormálisan függővé válnak. Én- szerveződés : éretlen, gyenge én-struktúrát mutatnak, nehezen tudják kifekjezni az érzéseiket, súlyos szorongást mutatnak. Általános elhárító mechanizmusuk a tagadás, gyakran mutatnak felszínes önbizalmat. A páciensek anamnézisében gyakran találunk beszámolót a korai időszakban lezajlott anyai deprivációról. Gerincbántalmak. Nyaki gerinc: ez hordozza az ember fejét, affektív torzulás jöhet létre, ha valaki konok, módón „nyakasan” ragaszkodik egy helyzethez. Mellkasi gerinc: ez a mellkasi régiónak felel meg, ez a szakasz tükrözi vissza az ember kedélyét. Gyász, kétség, gyengeség hatására az ember magába roskad, ez rajzolódik ki a meghajlott gerincből.. Ágyéki gerinc: A lumbago valamely durva mozdulat vagy teher válthatja ki, ez gyakran erős lelki megterhelés hatására alakul ki. Huzamos ideig fennálló frusztrációt fejezhet ki a lumbágo, főleg azoknál, akik az emberi kapcsolatokban bízva kerültek rossz helyzetbe. Férfiaknál nem ritka a csőd ilyenfajta tudattalan demonstrációja, legyen hivatásbeli, vagy férfiassággal kapcsolatos. PARANOID KÓRKÉPEK A paranoid kórképek lényegi vonása, az uralkodó tünetek tartós üldöztetéses téveseszmék, vagy féltékenységi téveseszmék, amelyek nem magyarázhatók más rendellenességekkel. A kórkép tiszta formában a téveseszmék nem bizarrak és nem töredezettek, hanem általában logikusan felépítettek és jól rendszerezettek. Az érzelmi válasz a tévesezmékhez adekvátak, a személyiség érintetlen marad, vagy csak minimális mértékben hanyatlik a betegség hosszú időszakasza után. Előfordulás, jóval ritkábban kérnek segítséget, a hozzátartozók csak gyanakvó, kveruláns, összeférhetetlen, különc embereknek tekintik Klinikai ismérvek: A kisebb sérelmeket a beteg felnagyítja, azok a téveseszme fókuszává válhatnak. Gyakori kísérő tünet a sértettség, a düh, ami erőszakos cselekménysorhoz vezethet, nagyzásos gondolatok, vagy vonatkoztatásos téveseszmék, a szociális elszigetelődés, magányosság, viselkedés különcségek. 38

Általános tünet a gyanakvás, amely generalizáltan vagy fókuszálva egyénekre jelentkezik. A betegség fellépésének ideje: általában érett vagy kései felnőttkor. Lefolyás: a paranoi és a megosztott paranoid kórkép krónikus lefolyású, fellobanások és remissziók ritkán vagy egyaltalán nem fordulnak elő. Az akut paranoia lefolyása szerint 6. hónapnál nem hosszabb. Leépülés: a napi funkciókat általában el tudja végezni a beteg, ritkán hanyatlik, intellektuális és munkavégző funkciói épek maradnak, méd akkor is ha a betegség krónikus. A társadalmi és házastársi viszony rendszerint erősen romlik. Komplikáció általában nincs. Prediszponáló tényezők: bevándorlás, kivándorlás, süketség, és más súlyos stresszek hajlamosítanak a kórkép kialakulására. PARANOIA Tartósan fennálló megmozdíthatatlan téveseszme rendszer, miközben a beteg megőrzi a világos és rendezett gondolkodását. A betegség általában lappangva fejlődik ki. Az érzelem és a viselkedés összhangban van a téveseszme rendszerrel. A kórházi kezelés után aí egyharmaduk szociális helyzete rendeződik. Pontos előfordulás nem ismeretes, mivel a betegek elég jól funkciónálnak ahhoz hogy elkerüljék a kezeléseket. A paranoia az ego dezintegrációja elleni védekezés. Abban különbözik a többi paranoid kórképtől, hogy a paranoiban a téveseszme rendszer rendkívül jól letokolt, és ígya személyiség más területei képesek viszonylag normális módón működni Gyakran gondolják magukról felsőbbrendű képességekkel rendelkeznek, megvetik, lenézik azokat akik ellentmondanak nekik. Házastársi paranoia : a téveszme kizárólag a házastársra vonatkozik, kisebb elégedetlenségek fokozatosan gyanakvássá, majd valódi téveseszmévé fejlődnek, amely a megcsalatás körül forog, Meg kell különböztetni a kóros féltékenységtől, ami más kórképeknél is előfordul, alkoholizmus, SCH, affektív pszichózisok, organikus zavarok. Hipochondriás paranoid kórkép: a vezető téveseszme hipochondriális jellegű, előfordulhat SCH-ban, kényszeres és fóbiás kórképekben, depressziónál, organikus pszichózisokban és személyiség zavarokban. Ha a tünetek téveseszme jellegűek és ezekbe nem sorolhatók, akkor a paranoid képekhez osztályozhatók. A beteg ellenségesen meséli rendkívül szerteágazó és homályos testi panaszait, amikor a vizsgálatok semmiféle eltérést nem mutatnak ki, közli az orvos nem ért semmihez, pont olyan tájékozatlan, mint akiknél előzőleg járt,a beteg rendszerint dühöng, ragaszkodik az alaposabb vizsgálatokhoz, perekkel fenyegetőzik. Gyógyszert kapva tünetei átmenetileg enyhülhetnek, de rövidesen fokozottan térnek vissza. A beteget annyira lekötheti a testi tünetek arzenálja, hogy abbahagyja a munkáját, eltávolodik barátaitól, ideje nagy részét betegségének szenteli. Pszichodinamikailag úgy értelmezhető, mint az infantilis nárcizmusba történő súlyos regresszó, amelyben a beteg visszavonja másokra irányuló érzelmi érdeklődését, és azt a saját testi énjén rögzíti. Általában a választott testi tünetek szimbolikusan kifejezik a beteg ambivalens azonosulását valamelyik szülőfigurával. Erotikus paranoid reakció: Az a téveseszméje valaki szereti őt, azonban rajta kívül álló okok, miatt nem közölheti, nem élhet ki szerelmét. Általában híres, közismert személyek köré szövődik. A szerelem fantázia rendszerint egy kivetített nárcisztikus szeretet, amit a beteg védekezés képpen használ alacsony önbecsülésével, vagy valamilyen súlyos nárcisztikus sérüléssel szemben. Az is előfordulhat hogy a téveseszme rejtett homoszexualitással szembeni elhárító manőver. Nagyzásos paranoid reakció: a nagyzásos téveseszmék ritkábbak, mint az üldözéses téveseszmék. A nagyzásos téveseszmékben a korai gyermekkor nárcisztikus mindenhatósági érzéseinek szintjére történő regresszió jut kifejeződésre, az omnipotencia és grandiózitás. A leggyakoribb képzetek a híres tudós, feltaláló, próféta témája. A politikai és vallásos téveseszmékben szenvedő betegeknek nagy szükségük van arra, hogy megszabadítsák magukat az ellenséges agresszívitástól, amit kivetítenek az ellenségre. Üldöztetéses paranoid reakciók: valakik, vagy valakik üldözik, az életére törnek, nyomoznak, megfigyelik őket. A másokkal szembeni mély bizalmatlanságból , valamint az agresszió megtagadásból fakadó rendkívül erős érzések. Pereskedő paranoid reakció: rendszerint olyan makacs emberekben alakul ki, akik rendkívüli módón ragaszkodnak vélt jogaikhoz. Az igaszság kereső tevékenység gyakran csak olyan helyzetek után alkul ki, ahol a beteggel valamilyen sérelem, kielégítetlen jogi esemény történt, ez arra ösztönzi, további jogi procedurákat 39

kezdeményezzen vélt sérelmei orvosolására. Időskori paranoid kórkép: A DSM-ből kihagyták, akkor használják amikor nem magyarázható organikus háttérrel, affektív zavarral.A 60 év felett a betegek 10% esik ebbe kórképbe, rendszerint lappangva bontakozik ki, és a nők aránya 7-szer gyakoribb, mint a férfiaké. A betegek között gyakori az egyedül élők száma, kevés rokonnal, baráttal tartanak kapcsolatot, 40%-ban kimutatható a közepes, vagy súlyos halláskárosodás. Megosztott paranoid kórkép: indukált paranoia: olyan paranoid téveseszme rendszer, ami annak eredményeként alakul ki, hogy a beteg szoros kapcsolatban él egy már kifejlett paranoid pszichozisban levő személlyel. Aparanoid tartalmak részben közösek, a két beteg egyike rendszerint domináns személyiség, rögzült paranoid téveseszmékkel. A másik dependens szuggesztibilis személyiség aki átveszi a domináns fél téveseszméit, amíg együtt él vele, ha megszakad a domináns féllel a kapcsolat rendszeint gyorsan feladja a téveseszméket. Leggyakoribb nővéreknél, de anya—gyerek relációban sem ritka. Az egymással szoros kötelékben, a külvilágtól való viszonylagos elzártság elősegíti a közös téveseszmék kifejlődését, amelyekben tudattalan érzelmi kötelékeik juthatnak kifejeződésre. Szubkultúrához kötött paranoid állapotok Bevándorlók között gyakran tapasztalható gyanakvás paranoid gondolatok. Bötön pszichózis: nehéz eldönteni a helyzetből fakadóan az egyén sérelmei valósak vagy patológiások, feltételezik az elzárás a sérülékeny személyeknél ez megprovokálódik. ATÍPUSOS paranoid kórképek: amit nem tudunk az előzőekbe besorolni CAPGRAS –szindróma : a betegség lényege a beteg életében szereplő fontos személy nem valódi, hanem csak bitorolja annak helyét és rossz szándékai miatt nem lehet megbízni benne. ÁMOK : ez főleg Malaysiában és Afrikában fordul elő. Zavart, magába zárkózó és csendes embereknél szokott előfordulni, akiknek paranoid gondolatai kontrollálhatatlanul pusztító erőszakossággal roham szerűen tör elő. A dühroham eredménye rendszerint az, hogy vagy embert öl, vagy őt ölik meg, esetleg mindkettő bekövetkezik. Ha túl éli a rohamot, teljesen amnéziás a támadásra. VOODOO halál Ausztráliában, Dél-Amerikában és Haitin szokott előfordulni, a beteg meg van győződve arról hogy mgátkozták őt, és ezért meg kell halnia. A paranoid téveseszme olyan mértékű adrenalin bőséget vagy vagus túlingerlést idéz elő ami tartós végzetes sokkállapotot eredményezhet. PUERTO RICO- szindróma: Ez egy6 disszociális reakció, vagy a SCH regresszió sajátos változata, amelyet szélsőséges izgatottság, pánik, szörnyű rettegés, öncsonkítás és erőszakos cselekmények kísérik, időnként katatoniás állapot lép fel, hallucinációkkal. Általában bizalmatlansági gondolatok és paranoid téveseszmék előzik meg ETIOLÓGIA FREUD elképzelései: a fő elhárító mechanizmusának a projekciót írta le. Schreber ügyvéd önéletrajzi írásán keresztül, elemezte a paranoid kórképeket, feltételezte , hogy a tudattalan homoszexuális tendenciák elhárítására szolgák, működésbe lépve a tagadás és projekciós elhárító mechanizmusokat. .Mivel a homoszexualitás a legtöbb paranoid beteg számára tudatosan elfogadhatatlan „ az én szeretem őt „ érzést tagadja és reakcióképzéssel „ az én nem szeretem őt, én gyűlölöm őt” jellegű érzéssé alakítja. Ezt az érzést fordítja át egy további projekciós elhárítás abba a formába, hogy „nem én vagyok az, aki gyűlöli őt, hanem ő az aki gyűlöl engem „ A teljesen kibomlott paranoid állapotban ez az érzés már megmunkáltan úgy jelentkezik, hogy „ ő üldöz engem” Ezután a beteg már a saját gyűlöletét azzal tudja racionalizálni hogy tudatosan azt gyűlöli, aki érzése szerint gyűlöli őt. Így nem kell tudatára ébrednie passzív homoszexualitásának, de mindenki más szeretetét elutasítja kivéve saját maga szeretetét Az erotomániás téveseszmékben az „ én szeretem őt/ mármint a férfit / érzés „ én szeretem őt / a nőt / érzésbe változik, amely ugyancsak projekció révén végül azt a formát ölti „ ő / a nő/ szeret engem „ Előfordulhat hogy a beteg elfogadja a homoszexuális tendenciáit, de tagadja a gyilkos vagy szadisztikus homoszexuális fixációt. Sokszor nagyon nehéz a latens HO-t felfejteni, feltételezhetően a paranoia mögött nemcsak ilyen tendenciák húzodhatnak meg. A bizalom hiánya 40

Vannak feltételezések mely szerint a paranoid betegek gyerekkorukban nem sikerült kifejleszteni az alapvető bizalmat, így valamennyi későbbi tárgykapcsolatán ez hagy nyomot. Olyan helyzetekben voltak, ahol súlyosan bántalmazták, teljesen megbízhatatlan és kiszámíthatatlan szüleik voltak, illetve erősen moralizáló, követelőző, perfekcionista szüleik voltak. Így nehezen tudtak meleg és bizalom teli kapcsolatot kialakítani. Az anya gyakran túlszabáluozó, csábító, visszautasító, az apa távolságtartó, merev, szadisztikus vagy gyenge, inkompetens. Ha a gyerek nem bízhat abban, hogy a szülei segíteni fogják őt csalódásai, megaláztatásai és frusztrációi elviselésében, akkor olyan attitűdöt vesz fel, hogy a környezet potenciálisan ellenségként kell kezelni, túlérzékennyé válik,már vélt sérelmekre is és valamennyi kapcsolatára ez előbb-utóbb rányomja a bélyegét. A pranoiások elsősorban a reakcióképzést, a tagadást, és a projekciót alkalmazzák mint elhárító mechanizmust, A reakcióképzés a paranoiás az agresszió a függöségi szükségletek és a gyengeségi érzések elhárítására alkalmazza, miután korán megtanulta a szeretet nem viszonozzák, pozitív érzéseit negatív érzelmekbe fordítja át, ezzel megvédi önmagát a visszautasítástól. Függőségi szükségleteit rideg függetlenségé alakítja át és a tagadás segítségével kerüli el, hogy rá ne kelljen ébrednie a fájdalmas valóságra. Gyűlölet és ellenségesség emészti és mivel ezért az indulatáért nem képes felelősséget vállalni, haragját és gyűlöletét másokra vetíti. A paranoid elriasztja a többi embert, ez tovább erősíti ezt a folyamatot. Nem tűti a kritikát, bár maga könnyen bírál másokat. Agresszióval való túl töltöttsége miatt mindenkiben agresszort lát,így tényleg kiprovokálhatja mások indulatát. PARANOID álközösség CAMERON szerint legalább 7 féle helyzet kedvez a paranoid kórképek kialakulásának. 1, fokozott elvárások a gyerekkorban, szadisztikus bántalmazás. 2, olyan helyzetek amelyek fokozzák a bizalmatlanságot és a gyanakvást. 3, szociális elszigetelődés. 4, olyan helyzetek amik fokozzák az irigységet és a féltékenységet. 5, Ha csökken az önbecsülés. 6, olyan helyzetek amik fokozzák, hogy másban lássa a saját hibáit. 7, ha fokozógik az a helyzet, hogy állandóan rágodhasson. Amikor e helyzetek együtt járnak meghaladja a személy tűrőképességét , az illető zárkózottá válik szorongani kezd, észre veszi valami nem OK, azonban nem tudja megmagyarázni .A téveseszme kikristályosodása megoldást ad számára. A beteg azzal kezdi rosszindulatú szándékosságot tulajdonít környezetének, a következő lépésben már összeesküvőknek látja ezeket az embereket, a további lépésekben képzeletbeli emberekkel egészíti ki az összeesküvőket, majd különféle indítékokat tulajdonít nekik. Cameron ezt a képzeletbeli szervezetet nevezte el álközösségnek, ez megmagyarázza a paranoiásnak a szorongásait, de egyúttal le is tokolja a beteg téveseszméit. Egyéb mechanizmusok. Gyakoriak az áttelepülteknél kisebbségeknél, adaptációs nehézségek, magányosság, elszigetelődés, diszkrimináció segíthetik a paranoiás téveseszmék kialakulását. NEURÓTIKUS STRESSZHEZ TÁRSULÓ SZOMATOFORM ZAVAROK FÓBIÁK FÓBIA (PHOBIA) Az egyén olyan helyzetektől, tárgyaktól retteg, melyekben a fenyegetettség irreális (a lehetőséget bizonyosnak tartja: hibás értelmezés) A szorongást kiváltó helyzetet igyekszik elkerülni A korábbi valódi, vagy vélt veszélyes élmény szorongását a saját vagy mások hasonló élményei felidézik A fóbiás élmények nem különböznek a mindennapi élményektől Klinikai kép Intenzív félelem (szorongás, irtózás, undorodás) valamely tárgytól, élőlénytől, helyzettől, amely valójában nem veszélyes és ezzel a paciens is tisztában van. A tünetek lehetnek: ájulás, palpitáció, elgyengülés, kimerültség 41

érzés, hiperventilláció, hányinger, esetleg pánik reakció. A pszichodinamikus modellben gondolkodók, azt feltételezik, hogy a fóbia valamely tudattalan tárgyról való indulatáttolás révén jött létre. Maga a fóbia kifejezés Westphaltól (1872) származik, de a betegséget már Hippokrates is leírta. A pszichodinamikus elképzelést Freud (1909) fogalmazta meg, aki eredetileg szorongásos hisztériának tekintette ezt a neurózisformát. A fóbiás tünetek előfordulási gyakorisága – enyhébb formákban – valószínűleg nagyobb, mint az észleltek száma, mivel kisebb – nagyobb irracionális félelmeket, undort, más pszichiátriai kórformákba tartozó betegek, sőt egészséges személyek is észlelnek (pl. póktól, kígyótól, való heves irtózást). Keletkezésében a szorongás játssza a főszerepet. A szorongás ősforrása a születési trauma, későbbiek során pedig az anya szeretete, gondoskodása, elvesztése miatt érzett félelem. Gyakori, hogy a szexuális és agressziós törekvéseket szigorúan büntető szülői magatartás vezet a fóbiás szorongások kialakulásához. A kora gyermekkori szorongás kihat a későbbi kapcsolatokra is, a gyermek fokozottan dependenssé és visszahúzódóvá válik attól való félelmében, hogy vágyai teljesülése esetén elveszítheti a szeretett személyt. Ha a tanácstalanná, reménytelenné vált gyermeket nem segíti megértő – támogató nevelés, a szorongás oly mértékűvé fokozódik, hogy a gyermek minden későbbi kapcsolatai is szorongásossá, bizonytalanná válhat. Maga a szorongás szimpatikus hiperaktivitással járhat: remegést, diarét, hányást, fokozott szívműködést („szívdobogás”), gyors légzést, stb. eredményezhet. Mivel a félelemtől eltérően a szorongás forrása nem felismerhető, a sikertelen megoldási kísérletek dezorganizálhatják a gondolkodást és a viselkedést, pánikreakciókhoz vezethetnek. A nehéz helyzetet bármely praecipitáló tényező (pl. kapcsolat – konfliktus) tovább súlyosbíthatja, felbukkanhatnak az addig nem tudatos szex – vagy agressziós törekvések, amelyek a korábbi (gyermeki) fejlődési szakaszban büntetéssel, vagy szeretet elvesztéssel fenyegettek. A veszélyek elkerülése érdekében a személy szorongáselhárító mechanizmusokat működtet: elfojtással, áttolással, szimbolizációval és elkerülő viselkedéssel védekezik. Az áttolás révén az ismeretlen eredetű szorongást (tudattalanul) ismert tárgyhoz (eseményhez, szituációhoz) köti a személy, ezért állapota számára érthetővé, így elviselhetővé is válik és lehetősége nyílik a szorongás forrásának elkerülésére. Ez utóbbi sok esetben sikertelen (a véletlenszerű előfordulás miatt), vagy túlzott mértékű depriváció lehet az ára, ilyen esetben a fóbiás tünetek súlyosbodhatnak. Nem megválaszolt kérdés, hogy a fóbiás milyen alapon „választ” tárgyat. A legegyszerűbbnek látszó tanuláselméleti elv (a kondicionálás) nem mindig alkalmazható, a pszichoanalitikus szimbolizációs értelmezés pedig sok esetben hat erőltetett magyarázatnak. Mindenesetre a szabad asszociációk és álmok – fantáziák elemzése gyakran vezetnek arra az eredményre, hogy egyik is, másik is magyarázat lehet. A fóbiás személyt óvó környezet maga is gyakran erősíti a rossz kört: a beteg fokozott dependencia - és szeretet igénye úgy elégül ki, hogy környezete (jó anyaként) elfogadja betegségét. Előfordulhat, hogy a beteg pl. anyját állandóan maga mellett akarja tudni, szinte zsarolja őt, (elválasztja férjétől) tudattalan oidipális impulzusoknak téve eleget. Megjelenési formák A már ismertetett tünetekre jellemző, hogy célra irányulóak és másodlagos haszonnal járnak. Falusi környezetben élőknél pl. nincs metró – fóbia, ha félnek is tőle az első találkozáskor. Budapesti beteg esetén pedig gyakran fellelhető az utazási céllal (munkahely, iskola, stb.) szembeni ellenállás. Ez azonban nem tudatos és nem szándékos, tehát a beteg ezért felelősségre nem vonható (nem munkakerülő és nem táppénzcsaló!). Alábbi fóbia – formákat szokás elkülöníteni (latinosan írva): • • • • • • • • • • • Acrophobia Agoraphobia Ailurophobia Aquaphobia Claustrophobia Cynophobia Mysophobia Pyrophobia Xenophobia Zoophobia Sociophobia = = = = = = = = = = = félelem a mélységtől félelem a nyílt helyektől félelem a macskától félelem a víztől félelem a bezárt helyektől félelem a kutyától félelem a piszoktól, baktériumoktól félelem a tűztől félelem az idegenektől félelem az állatoktól félelem a társaságtól

(Ezenkívül előfordulnak még: repüléstől, közlekedéstől, stb. való félelmek). Mindezeket három fő csoportba szokás összefoglalni: agorafóbia, szociofóbia és (egyszerű) fóbia. Diagnosztikai kritériumok (DSM-III) Agorafóbia 42

A. félelem nyilvános helyeken, nyílt területen, vagy olyan helyeken, ahonnan nehéz eltávozni, vagy nincs nyilvánvaló közelségben segítő személy (utcán, moziban, közlekedési eszközön, hídon, stb.) B. a normál aktivitás egyre inkább beszűkül, mivel az irracionális félelem dominálja a beteg életét. C. Nem vezethető vissza depresszív, kényszeres, paranoid, szkizoform kórképre. Szociofóbia A. attól való irracionális félelem, hogy kiszolgáltatottá válhat, mások (bárki) fürkésző, esetleg ártó szándékú viselkedése számára. B. jellegzetes distressz élmény attól a felismeréstől, hogy ezek az érzései túlméretezettek és ésszerűtlenek C. nem vezethető vissza depressziós, paranoid kórformákra, vagy („elkerülő”) személyiségzavarra Fóbia (szimplex, specifikus) A. perzisztens és irracionális félelem, elkerülő viselkedés bizonyos (előbbiekbe nem tartozó) tárgyakkal, helyzetekkel szemben. A tárgyak gyakran állatok, a szituációk gyakran mélységgel, zártsággal kapcsolatosak B. (ld. szociofóbia) C. nem vezethető vissza kényszeres, szkizoform kórképre Differenciál diagnózis Fóbiás neurózis, szorongásos neurózis, konverziós hisztéria: a szorongásos neurózisban diffúz és nem specifikus szorongást él meg a beteg, helyzettől, környezeti tárgyaktól függetlenül. Az elsődleges elhárító mechanizmus az elfojtás. Fóbiánál a szorongás tárgyakkal – szituációkkal kapcsolatos, elkerülő viselkedéssel jár. Elhárító mechanizmusok: elfojtás, áttolás, elkerülés, (szimbolizáció). Konverziós hisztériánál szimbolikusan értelmezhető szervi panaszokká változik az elfojtott szorongás. Fóbia (mint szimptóma), fóbiás neurózis (- mint szindróma). Fóbiás tünetek más megbetegedéseknél is előfordulnak. (pl. paranoiditás, kényszer, szkizofrénia), ezért önmagukban nem elégséges kritériumai a diagnózisnak (ld. DSM-III. kritériumok). Fóbiás áttolás és paranoid projekció: mindkét esetben belső szükségletek, impulzusok torzítják a valóságot, de a fóbiás megtartja „realitástesztelő” képességét, felismeri, hogy érzései irreálisak, irracionálisak és szenved ettől, elkerülni, illetve magyarázni próbálja a helyzeteket. Mindkét esetben eljut a beteg ahhoz a felismeréshez, hogy: „külső okok miatt nem lehetek az, aki vagyok”, de a fóbiás nem üldözöttnek érzi magát, hanem betegnek. Terápia: Szinte minden eljárást (és mindezek kombinációit) kipróbáltak és mindegyik esetében beszámoltak sikerről is, kudarcról is. Általában jó hatással van, ha sikerül a koragyermekkori szorongás körülményét feltárni, ha sikerül a beteg környezetével jól együttműködni. Gyakran segít az is, ha a beteg szembesül azzal, hogy betegségével milyen másodlagos előnyökhöz jut. A szimptomatikus kezelés. A pszichoanalitikus elképzelés szerint a tünet addig áll fenn, amíg ellátja elhárító funkcióját. Eltávolítása ezért nemcsak felesleges (hisz az alapbaj megmarad), hanem káros is lehet, mert rendszerint „rosszabbak” (debilizáló, regresszív jellegűek) követik. Azok a tünetek azonban, amelyek már nem szolgálnak elhárításként, hanem puszta szokásként rögzültek, eltávolíthatók. Ennek legjobb módja, a szisztematikus deszenzitizációs terápia, amelynek lényege az inger és szorongás között kialakult kapcsolat megbontása. Wolpe a következő három műveleti szakaszt különíti el: 1. relaxáció (autogén tréning, hipnózis, vagy gyógyszerek révén) 2. a szorongást okozó inger hierarchikus rendezése; 3. a leggyengébbtől a legerősebb felé haladva exponálni az ingert, tudatosítani a relaxált beteggel, hogy nem fél tőle, nem szorong. A pszichoanalitikus kezelés célja a fóbiás tünet és a mögöttes (tudattalan) konfliktus összefüggésének feltárása a célból, hogy a beteg belássa: a szorongást keltő tárgy (szituáció) semmilyen veszélyt nem jelent. Gyógyszeres (minor tranquilláns!) kezeléssel elsősorban a szorongás csökkentése érhető el, de akut dezorganizáltság állapotában rövid major-tranquilláns kúra is indikálható. Szuggesztióval, hipnózissal is jó eredmények érhetők el, mivel egyes fóbiás betegek extrém mértékben szuggesztibilisek, naivak és kritikátlanul hiszékenyek minden olyan módszerrel kapcsolatban, amelyek racionalitását nem látják át. A csoportterápia különösen akkor jó hatású, ha deszenzitizációs kezelésben lévő betegek számára szerveződik. A kezelés prognózisa (idült eseteket leszámítva) általában jó: viszonylag rövid időn belül gyógyulnak a betegek.

43

ALVÁSZAVAROK ALVÁS ZAVAROK Az inszomnia nagyon elterjedt panasz, a rossz alvás krónikus fáradtsággal társul, magasabb a pszichiátriai zavarok előfordulásának aránya és általában növekszik a morbiditás. Az alvás megvonás nagyon súlyos következményekkel jár, a legfontosabb tényezői a közúti és üzemi baleseteknek és az ezzel kapcsolatos halálozásnak is. Az alvás megfosztott embereknek igen sok féle tünetük van. Egész nappali működésük szintje csökken, demoralizálódnak és potenciálisan kockázatot jelentenek mind maguknak, mind másoknak. Úgy tűnik sokkal mérgesebbek, szorongóbbak, és deprimáltabbak, mint mások. A fáradtsággal kapcsolatos közúti balesetek csúcspontjai a napközbeni álmosság csúcspontjainak felelnek meg, hajnal 1-4-ig, vagy délután 13-16-ig. A nappali aluszékonyságról panaszkodó betegeknek közel fele balesetet szenvedett már. Az alvás zavar legfontosabb vonatkozása a másnapi tevékenységre gyakorolt hatás. A nappali teljesítmény károsodása nagyon széles skálán mozoghat, az enyhe álmosságtól kezdve a normál aktivitás folytatásának teljes képtelenségéig, figyelem zavar, teljesítmény zavar, fokozott esékenység. Az alvás megvédi a szervezetet a kimerültségtől, életünk egyharmadát átalusszuk, ez azt mutatja az alvás az egyik legfontosabb szükséglete az emberi szervezetnek. Lehetővé teszi az emberi szervezet életfontosságú regenerációját és ellazulását. Ezzel a funkcióval nem tudatvesztés áll be, hanem akaratlanul zajló központi – vegetatív szabályozások jönnek létre. Az alvásban új erőt gyűjtünk másnapra. Az emberi idegrendszert olyan behatárolt, mégis rugalmas kapacitású tárolóelemhez hasonlítják, amelyet mindig újra fel lehet tölteni, ha a korábbi feszültsége már elhasználódott. Az éjszakai alvás periódusokra, ciklusokra osztódik, ezekben változik az alvás mélysége. Általánosan meg kell különböztetni az alvást és az álmodó alvást, amelyek egymással nem cserélődnek fel. Az elfáradásra és elalvásra könnyű alvás fázisa következik. Ezután középmély alvási, majd mély alvási és végül álmodó alvási fázis alakul ki. Ez a hullámzó mozgás éjszakánként 3-5-ször ismétlődik, miközben az alvás mélysége egyre csökken, míg az alom tartalom egyre hosszabb lesz. A legmélyebb alvás nem szükségképpen a legpihentetőbb. Teljesen elernyedtek és oldottak az álmodó alvás, vagyis a REM- szakaszban vagyunk. Az elektromos agyi aktivitás mérései szerint, ebben a szakaszban az agy működése inkább az ébrenlét állapotához, mint egyéb alváshoz hasonló. Ugyanakkor a REM- szakaszban a külső ingerek érzékelése közel az érzéketlenségig letompul. A REM- szakaszban élünk át álmokat, szemünk állandóan mozog, a test rendkívül ellazult. Az életkor előre haladtával ez csökken. Az álmodás minden ember számára létszükséglet. Kísérletesen meg tudták állapítani, már néhány álomtalan éjszaka után nagyfokú idegesség fejlődött ki, olyan helyzetbe kerültek nem tudtak normálisan reagálni. A rákövetekző, zavartalan éjszaka ezek az egyének szokatlan „ pótlás- igényt „ mutattak és átlag felett sokat álmodtak. Az álmok tehermentesítenek a nappali pszichikus konfliktusoktól, nemcsak alvásvédelmező, de óvja a lelki egészséget, ahogy az ortodox alvás a testi egészséget. Klinikai szempontból az alvás zavarokat objektív és szubjektív csoportra osztják. Az objektív tüneteknek három típusát különítik el 1, Az elalvás zavara esetén a lefekvéstől az álomba merülés ideje nyúlik meg, vagy lerövidül. 2, Az átalvás zavara éjszakai felébredésekkel jár. 3, Az ébredés zavarai vagy korai ébredés, vagy az ébredés elhúzódása. Ezeket a tüneteket összefoglaló néven inszomniának is hívjuk. A tüneteknek egy hónapon belül legalább 3-szor előfordulnak, állandó panaszt okoz, és a munkában, életvitelben nehézségeket hoz létre. Kialakulásában szerepet játszhat az életritmus megváltozása, életmód, alkohol, gyógyszerek, emocionális problémák. A szubjektív alvás zavar mögött számos probléma húzódhat meg. Elégtelen alvás, rossz minőségú alvás, vagy másnapi fáradság képezi a leggyakoribb panaszt. Az alvás szubjektív zavaraihoz tartozik a „ rossz álmok „ élménye is. Hiperszomniák: ez még ritkábban jelentkezik, kritériumai: 1, a nappali álmosság, elalvási rohamok, amelyek nem az elégtelen alvás következményei. 2, a tünetek legalább egy hónapja fennállnak. 3, szubjektív szenvedést okoznak. 4, az életvitelt hátrányosan befolyásolják. 44

Narcolepsia: Ellenállhatatlan elalvási rohamokkal jár, az alvás azonnal REM-fázisba megy át., általában 5-30 percig tart, gyakoriak a hipnagóg hallucinációk, előfordulhat, hogy a beteg ébredés után képtelen akaratlagos mozgásra. Obstruktív alvási apnoe : a beteget napközben álmosság és elalvás, valamint éjszakai periodikus légzés jellemzi. A beteg többnyire kövér, hipertóniás, éjszaka izzadnak, hánykolódnak. Az éjszakai periodikus légzés lehet centrális eredetű, de gyakrabban mechanikus, amely a felső légutak szelepszerű elzáródása, majd hirtelen megnyitása, erőteljes horkolással. Az apnoés időszakban az agy oxigénellátása hiányos, tartós fennállása kognitív zavarokat okozhat. Az alvási apnoe típusos esetben Pickwick- szindrómával jár együtt /obesitás, hipoventillációs szindróma / Az elalvás zavarokat általában tudatközeli konfliktus képezi, neurotikus talajon. Képtelenek kikapcsolni szorongásaiktól, félelmeiktől és minden napos gondjaiktól elhatárolódni. Éjjelente ébren tépelődnek, a leküzdhetetlen konfliktusokon, a felelősség, munka túltrheltés, a szokatlan élmények, vagy sorscsapások. Gyakori, hogy már magától az alvástól, helyzetétől kezd szorongani a páciens, ami ágyszorongássá fokozódhat. Az átalvási zavarok alapját a tudattól távoli konfliktusok képezhetik, a szorongásos, agresszív indulataik nem kontrollálható számukra, emiatt riadhatnak fel. Az alvás zavaroknak három nagy csoportját különítik el, A disszomniák, paraszomniák, orvosi, pszichiátriai alvászavarok. Disszomnia olyan alvás zavar, ami vagy alvásindítási vagy átalvási vagy napközbeni túlzott aluszékonyság tüneteit hozza létre. Paraszomnia az alvás folyamatának minőségi zavarai, amelyek mind a lassú hullámú alvásban, mind a REMfázisban felléphetnek. Többnyire gyerekeknél jelentkezik, éjszaka alvás közben felkel, összrendezett cselekvéseket hajt végre, járkál. Az alvajáró nincs ébren, arca kifejezéstelen, nehezen ébreszthető, kapcsolatot nehéz vele létesíteni, utólag nem emlékszik semmire. A jelenség az alvás mélyebb stádiumaiban és az éjszaka első részében jelentkezik. Ritka felnőtt korban, időskorban néha előfordul. El kel különíteni az epilepsziától, főleg pszichomotoros rohamok okozhatnak hasonló tüneteket, epilepsziánál sztereotip mozgások jellemzőek, míg szomnambulizmusban összetett cselekvések jelennek meg. EEG döntő. Pavor nocturnus : a lassú alvás stádiumában fellépő zavar MENTÁLIS RETARDÁCIÓ Mentális retardáció: az összes típusos oligofréniák és az enyhébb átmeneti formák egésze; Az oligofrénia típusos formái és az épelméjűség közötti folyamatos átmenetet jelentő közti formák. Mentális retardáció definició: szignifikánsan átlag alatti általános intellektuális működés, teljesítmény, az adaptív magatartás hiányosságaival társulva, mely már a fejlődés időszakában észlelhető. Elsősorban értelmi fogyatékosság és szociális inkompetencia jellemzi, különböző súlyossági fokai vannak. A súlyossági fokozatok megállapítása az intelligenciaszint és a szociális adaptív funkció felmérésével történik. A mentális retardáció létrejöttének okai három fő csoportba oszthatóak. 1, A genetikai eredetű mentális retardáltak között el lehet különíteni a familiáris kóreredetű mentális szubnormálisok csoportját. Szomatikus tünetek náluk komplex genetikai, antropológiai vizsgálattal nem találhatók, az anamnézisben nincsenek specifikus kórfolyamatra utaló adatok, az egyén átlagos intelligenciaszintje az enyhén elmaradott vagy debil kategóriába sorolható, és a szülők, testvérek között legalább egy mentálisan retardált egyén fellelhető. Poligenetikus multifaktoriális öröklődéssel magyarázható. Az intelligenciaszintet poligén rendszer határozza meg a környezeti tényezők mellett. 45

2, A genetikai kórok monogén ártalom vagy kromoszóma rendellenesség lehet. A monogén ártalmak az anyagcsere veleszületett rendellenességei, a recesszív öröklésmenetet mutató különböző enzimopátiák. Kromoszóma rendellenességek esetén a gyengeelméjűség általában nem egyetlen tünete ezeknek a jól körülhatárolt szindrómáknak, hanem testi kórjelenségekkel társul. Antiszociális viselkedés és más viselkedészavar észlelhető. Az autoszómák rendellenességei általában gyengeelméjűséggel járnak. Autoszómális kromoszóma anomáliák: Down szindróma, Edwards szindróma. Szex-kromoszóma anomáliák: Klinefelter szindróma, Turner szindróma. Gén abnormalitások: tuberosus sclerosis, neurofibromatosis (domináns), phenylketonuria, galactosaemia (recesszív). II. Környezeti fizikai kórokok. Gyakori, hogy a főbb etiológiai tényezők együtt, hatásukban összegződve vezetnek mentális retardációt előidéző agykárosodáshoz. 1, Prenatális környezeti ártalmak: anyai betegség (toxaemia – baktérium által okozott mérgezési állapot; hypothyreoidismus – a pajzsmirigy alulműködése); drog- alkoholfogyasztás; fertőzések (rubeola, szexuális transzmisszióval közvetített betegségek); elégtelen prenatális gondozás. 2, Perinatális környezeti ártalmak: koraszülöttség; fulladás; szülési sérülés; herpesz és más infekciók. 3, Posztnatális környezeti ártalmak: virális vagy bakteriális fertőzések; posztimmunizációs encephalopathia; agysérülés; környezeti toxinok, ólom, higany; anoxia, vízbesüllyedés; status epilepticus; extrém alultápláltság; endokrin abnormalitások, pl. hypothyreosis. III. Szociokulturális kórokok. Elhanyagolt gyermekek általában szegényes intellektuális fejlettségűek. Komoly mentális szubnormalitást idézhet elő a hiányos emocionális és intellektuális stimuláció, a pszichoszociális depriváció, a táplálás elégtelensége. Ha stimuláló környezetbe kerülnek, ezek az egyébként átlagos adottságú gyermekek gyorsan fejlődnek.

A mentális retardáció felosztása A mentális retardáció a szellemi működés lelassulásából vagy inkomplett fejlődéséből kialakult állapot. Jellemzi a különböző készségek és az intelligencia minden területén megfigyelhető károsodás, amely a fejlődési időszak alatt manifesztálódik. Jelentkezhet más elme- vagy testi betegségekkel vagy anélkül; mentálisan retardált egyéneken az elmebetegségek prevalenciája három-négyszer nagyobb, mint a normál populációban. Az alkalmazkodó viselkedés mindig károsodott. A BNO-10 felosztása: Alapján 4. (azaz negyedik) jelet használunk a mag.tart károsodás mértékének meghatározására, ha ez nem más betegség következménye: F7x.0 – nincs, vagy minimális a magatartási rendellenesség F7x.1 – jelentős magatartási rendellenesség, amely figyelmet vagy kezelést érdemel F7x8 – más magatartási rendellenesség F7x9 – meg nem határozott. Ha a mentális retardáció oka ismert, más kódot is használni kell. 46

A különböző készségek fejlődésében nagy különbségek lehetnek. Az intellektuális szint meghatározásának az összes elérhető információn kell alapulnia, beleértve a klinikai eredményeket, az adaptív magatartást, és a pszichometriai tesztekben nyújtott teljesítményt. A megadott IQ szintek útmutatók, nem szabad mereven alkalmazni őket. Az IQ-t standardizált, egyénileg alkalmazott intelligenciatesztekkel kell meghatározni, amelyeket a helyi kulturális normákhoz adaptáltak. Szintén standardizált szociális érettségi és adaptációs skálákat is érdemes felvenni, ha a rendelkezésre áll szülő vagy gondozó. Az enyhén retardált személy késéssel kezd beszélni, de eléri a mindennapi élethez szükséges beszédkészséget. Eléri a teljes függetlenséget az önellátásban, a gyakorlati és háztartás körüli készségekben, bár fejlődése sokkal lassúbb a normálisnál. Az írás és az olvasás gondot okoz. A specifikusan a hiányosságok kompenzálására fejlesztett képzés sokat segíthet. Gyakorlati munkát képes elvégezni, szellemit kevésbé. Ha a betegség észrevehető érzelmi és szociális éretlenséggel párosul, nyilvánvalóvá válik.

Enyhe mentális retardáció (50-69 közötti IQ) – (F70) • • • • •

Magatartási, érzelmi és szociális nehézségei és az állapotából következő kezelés és támogatás közelebb áll a normál intelligenciájú emberekéhez, mint a közepesen és súlyosan retardáltakéhoz. • Organikus etiológiai tényező ritkán (bár növekvő arányban) diagnosztizálható. Autizmus, más fejlődési rendellenesség, epilepszia, magatartászavar vagy hátrányos testi állapot gyakran társul, de ezeket külön kell kódolni. A mérsékelten retardált személy nyelvi és értelmi fejlődése lassú, és az ezeken a területeken elérhető szintje behatárolt. Önellátási és mozgáskészségük visszamaradott, sokan egész életükön át felügyeletre szorulnak. Az iskolai munkában behatárolt az előrehaladásuk, bár néhányan képesek az olvasáshoz, íráshoz, számoláshoz szükséges ismeretek elsajátítására. A képzési programok náluk is fontosak. Felnőttként egyszerű, gyakorlati munkavégzésre képesek, ha feladatuk pontosan meghatározott és irányítást kapnak. Teljesen önálló életvitelre nagyon ritkán képesek, általában mozgékonyak, aktívak, a többség képességének megfelelő szintű szociális fejlődést mutat, megkísérel kapcsolatot teremteni másokkal. A képességek profilja eltéréseket mutat. Egyesek jobb vizuális-térbeli és rosszabb nyelvi képességekkel rendelkeznek, mások ügyetlenek, de élvezik a szociális interakciót. Vannak, akik nem tanulnak meg beszélni, vannak, akik csak az alapvető szükségleteket fejezik ki, és vannak, akik egyszerű társalgásra is képesek. A többségnél organikus etiológia kimutatható. Gyermekkori autizmus vagy más pervazív fejlődési zavar jelen lehet. Epilepszia, neurológiai és testi hátrányos állapot is gyakori, de a többség képes segítség nélkül járni. Más pszichiátriai betegségeket a nehéz beszédkészség miatt nehéz diagnosztizálni.

Mérsékelt mentális retardáció (35-49 közötti IQ) – (F71) • • • •

Súlyos mentális retardáció (20-34 közötti IQ) – (F72) • Nagyon hasonlít a mérsékelt mentális retardációhoz. A betegek többsége motorosan károsodott, vagy más deficitje is van, ami jelentős központi idegrendszeri károsodásra vagy fejlődési rendellenességre utal. Ide tartozik a súlyos mentális szubnormalitás és a súlyos oligofrénia.

Nagyon súlyos mentális retardáció (20 alatti IQ) – (F73) 47

• • •

A beteg komolyan korlátozott értelmi készséggel bír, kevés utasítást ért meg. Legtöbbjük mozgásképtelen vagy mozgásában súlyosan korlátozott, inkontinens, és csak a nonverbális kommunikációs formák legalapvetőbb szintjére képes. Alapvető szükségleteik kielégítésére alig vagy egyáltalán nem képesek, állandó segítségre és felügyeletre szorulnak. A legegyszerűbb vizuális és térbeli készségeket elsajátíthatják, egy kicsit részt tudnak venni a gyakorlati munkában. Az organikus etiológia a legtöbb esetben kimutatható. Súlyos neurológiai vagy más testi fogyatékosságok, atípusos autizmus gyakoriak.

A mentális retardáció fennáll, de nincs elég információ ahhoz, hogy a fenti kategóriákba besoroljuk. A szellemi fogyatékosság prognózisa, habilitációja és rehabilitációja

A rehabilitáció során a károsodott kognitív funkciók miatt számolni kell az emocionális élet differenciálatlanságával, az adaptációs készségek beszűkülésével, az önálló életvitel lehetőségének csökkenésével. A habilitáció célja: közösségbe való integrálás, képességeknek megfelelő munkavégzés, biztonságos, elfogadó környezet biztosítása. A korai fejlesztő programok 3 éves kortól alkalmazhatóak. A speciális kisegítő-iskolai oktatás 16 éves korig történik. Fontos a szülők nevelési attitűdjének alakítása, a nevelési problémák megoldásának segítése. Jó képességű értelmi fogyatékosok ipari tanuló iskolába járhatnak, lehetnek dísznövénytermesztők, állattenyésztők, gazdasszonyok. Középsúlyos szellemi fogyatékosok bentlakásos intézetekben végezhetnek egyénre szabott, könnyen megtanulható munkát. Gyógypedagógia és kreatív foglalkozásokat is biztosítanak számukra. Súlyos szellemi fogyatékosok családban élnek, vagy egészségügyi gyermekotthonokban.

GYERMEK ÉS SERDÜLŐKORI ZAVAROK Ujjszopás Az ujjszopás az élet első 18-20 hónapjában teljesen szokványos mindennapos jelenség. A csecsemő néhány hetes korában megtalálja kezével a száját, kiválasztja a hüvelykujját, és az ujjszopást rendszeres napi tevékenységformái közé sorolja. Az ujjszopás cumizással is kiváltható. Ez bizonyítja, hogy ennek a tevékenységnek a lényege a szopómozgás. Az élet első másfél éve a fejlődés orális periódusa, amikor a csecsemő számára a száj, illetve a szájjal végzett cselekvés az öröm és a kielégülés fő forrása. A gyermek az ujjszopás segítségével igyekszik megteremteni az egyensúlyt önmaga és a külvilág ingerállapota” között. Amikor a szülő foglalkozik vele, a csecsemőnek eszébe sem jut az ujját szopni. Igazából az ingerszegény állapotokban erőteljes az ujjszopás. 1,5 éves korig ez teljesen „normális” jelenség. Akik 2 éves kor után – akár még 6 éves korban is - szopják az ujjukat, azok általában lefekvés után teszik ezt, vagy ha betegek, vagy ha erősen szoronganak. Az ujjszopásnak ez a módja semmiképpen sem akadályozza a gyereket az egészséges életvitelben, ezért itt felmerül a kérdés, hogy ez meddig normális. 1,5 éves korig ez teljesen általános jelenség, ekkor a legtöbb gyerek magától abbahagyja. De van, aki még 6 évesen is cumizik. (van egy ismerősöm, aki 30 éves és családapa és még esténként szopja az ujját. Ez súlyos zavarra utal, tehát ezt semmiképpen nem nevezném normálisnak, ez egy orális fixáció) Tehát 6 évesen, hogyha szorongásos állapotban van a gyermek, vagy éjszakára korlátozódik, ez még normális. A legtöbb gyerek, aki 6 évesen iskolába kerül, már csak a szégyen miatt is, de abbahagyja.

48

Cumi, vagy ujjszopás? Fogászati hátrányra hivatkozva mondták, hogy nem jó a cumi, de én azt gondolom, hogy már a hüvelykujjtól is el tud deformálódni a fog. Nos, a cumit azt le lehet tenni hamarabb, az ujjunk viszont ott van kéznél. Az ujjszopásnak az az előnye, hogy amikor a gyerek elkezd 2 éves korától egyre többet játszani, akkor egyre gyakrabban szüksége van a kezére, tehát egyre többször szükségszerűen abbahagyja a cumizást, hogy tudjon manipulálni a kezével, így az ujjszopás már egyre többször az esti órákra korlátozódik. Önringatás Az önringatás és az ujjszopás funkcióját tekintve rokon jelenség, mert mindkettő a belső feszültséget csökkenti, ugyanakkor örömforrás is. Az önringatás úgy történik, hogy a gyermek a két kezére és a térdére nehezedve, hosszan, folyamatosan ringatja a testét. A pontosabb definíciója ennek, hogy sztereotip módon, de szándékosan, rendszeresen ismételt gyermeki mozgás. (Ilyen még pl. a fej lengetése vagy ütögetése, a karok szárnyszerű csapkodása.) Az ilyen mozgások az élet első évében nagyon gyakoriak, nem tekinthetők rendellenesnek. Ha 1 éves kor után is megmarad, bizonyos mentális zavarok tünetei lehetnek (autizmus, értelmi fogyatékosság), de nem feltétlenül az. Még ilyen sztereotip mozgás a fejlengetés, vagy ütögetése. A játszótéri hinta is erről szól, ezért a kedvenc játszószerük. A felnőttek számára a hintaszék is ugyanúgy a feszültséget oldja. A mérték a lényeg, hogy mennyire függünk ettől. A tanulás zavarai Tanulási zavarról abban az esetben beszélünk, ha az ép értelemmel és ép érzékszervekkel rendelkező, kulturálisan vagy gazdaságilag nem hátrányos helyzetű gyermek, a tanuláshoz szükséges egy vagy több képesség hibás működése miatt, bizonyos tantárgyból nem tud megfelelni az adott szinten megszabott minimális követelményeknek. 1. Percepció zavarai: diszlexia, diszgráfia diszkalkulia. (A legelterjettebb a diszlexia.) A tanulási zavarban szenvedő gyerekeknél az érzékszerveken keresztül beérkező információk értelmezése gyakran pontatlan, hibás. A percepciónak ezek a zavarai az olvasás, írás, és a számolás elsajátításának folyamatában jelentenek problémát, akadályokat. A diszlexia a vizuális és/vagy akusztikus percepció zavara. Ha nem segítünk időben, a kár egyre súlyosabbá válik. (Már az óvodában fel kell fedezni. Ha gyerek elég intelligens, akkor az intellektusával tudja is javítani, ezért sokszor nem is veszik észre.) A fejlesztő foglalkozások a percepciós és kognitív képességeknek a fejlesztésére épülnek.

2.

Motoros működési zavarok: hiperaktivitás. Az iskolai teljesítmény zavarai közül talán a leglátványosabb és a legtöbbet vizsgált probléma a hiperaktivitás. Ez a viselkedési zavar olyan összetett és nehezen diagnosztizálható, hogy nem lehet megmondani biztonsággal, hogy mekkora az előfordulási gyakorisága. Egy bizonyos, hogy 4-5x több fiú hiperaktiv, mint lány. Rendszerint 5-6 éves kortól diagnosztizálható, mert igazából ez az óvodában nem jön ki. (Az, hogy egy gyerek kicsit más, még belefér. Amikor iskolába kerülnek, akkor lesz nagyon látványos ez a probléma, akkor kezdik figyelni a gyereket, hogy mennyire más a viselkedése, mint a többinek. A szülő nem bír megbirkózni a problémával, ez a diagnózis megnyugtatja, hogy a gyerekkel van a baj és nem vele. A gyereknek szüksége van segítségre, de amíg a szülő nem változtat, addig hiába próbálunk a gyereknek segíteni.)

A viselkedés 3 fő területén jelenik meg, ezek a következők: a) b) c) motorium impulzivitás figyelem

Ahhoz, hogy a diagnózis felállítható legyen a motorium területén legalább 2 tünetnek kell regisztrálhatónak lennie az alábbiak közül: 1. 2. 3. gyermek megállás nélkül futkározik, a bútorokon „mászókázik” képtelen egy helyben ülni még ülőhelyzetben is izeg-mozog 49

4. 5.

alvás közben is sokat mozog olyan, mintha „fel lenne húzva” Az impulzivitás regisztrálásához 3 tünet meglétére van szükség az alábbiakból:

1. 2. 3. 4. 5.

gyakran előbb cselekszik, mint ahogy gondolkodnék feltűnően gyorsan és sokszor vált át egyik cselekvésből a másikba feladatait képtelen megszervezni, csapong életkorához viszonyítottan túl sok ellenőrzést igényel játékokban, a csoportban nehezen tudja kivárni, amíg sorra kerül A figyelem zavara legalább 3 tünetből állapítható meg, a következők közül: 1. 2. 3. 4. 5. gyakran nem tudja befejezni, amit elkezdett gyakran észrevehető, hogy „nem figyel oda” figyelme könnyen elterelhető képtelen koncentrálni folyamatos figyelmet igénylő feladatokra nem tud tartósan játszani egy játékot, ill. egy játékszerrel.

A szakirodalom ellentmondásos annak megítélésében, hogy a közvetlen környezet toleranciája, ill. intoleranciája milyen szerepet játszik ennek a zavarnak a kialakulásában. Két típusát tartják nyilván, az egyiket „szituatív”, helyhez kötött, a másikat „valódi”, vagy tulajdonságokból adódó hiperaktivitásnak nevezik. A „szituatív” kategóriába tartozó gyermek a tüneteket jóval enyhébb fokon produkálja, és túlzott mozgékonysága, figyelemzavarai csak meghatározott helyzetben jelentkeznek, (ezért szituatív), van akinél kizárólag az iskolában jelentkezik, van akinél kizárólag otthon. Csak a „valódi” hiperaktivitás minősíthető klinikailag is hiperaktivitásnak. A másik típus esetén általában a háttérben nevelői, vagy szülői intolerancia húzódik meg. Ez úgy történik, hogy a szülői intolerancia a gyermek természetes mozgékonyságát, aktivitását „betegesnek” minősíti, és a hivatalos „hiperaktivitás” diagnózis gyakran megnyugtatja a türelmetlensége miatt bűntudatot érző szülőt. Mi okozza a hiperaktív magatartást? Nagyon sok kutatást végeztek ez ügyben, és hosszú ideig feltételezték, hogy a háttérben agyi károsodás húzódik meg. Azonban számos vizsgálat bizonyította, hogy agyi sérüléshez semmi köze sincs. Az egyik kutató abból indult ki, hogy a hiperaktivitás mögött veleszületett temperamentumproblémát kell keresnünk. Ennek oka pedig a dopamin hiányos működése. Sok kutató azzal magyarázza a hiperaktivitást, hogy a szervezet általános izgalmi, készenléti szintje a szükségesnél alacsonyabb. Eszerint a hiperaktivitás egyfajta ingerkereső magatartás. Úgy is mondhatnánk: állandó ingeréhség. Ez az elmélet meg tudja magyarázni a hiperaktív gyerekek paradox gyógyszerreakcióját. Ugyanis számukra a stimuláló szereknek nyugtató hatásuk van. Feltételezik, hogy a hiperaktív gyerekek többségénél az idegrendszeri probléma veleszületett, tehát vagy öröklött, vagy a terhesség, illetve a szülés komplikációiból ered. A hiperaktivitás kezelésénél mindenekelőtt a gyógyszereket kell említeni. Szó volt már róla, hogy a hiperaktív gyerekek a nyugtatóktól izgatottabbakká válnak, és a stimulánsok hatására nyugszanak meg. (pl. a RITALIN) Ugyanakkor ezek a stimulánsok gyakran hangulatromlást is eredményeznek, enyhe depressziót, ezért antidepresszánsokat is adnak mellé. A pszichológusok általában viselkedésterápiai módszerekkel próbálnak javítani ezen gyerekek állapotán. Ilyen terápia pl. az öninstrukció. (Ez arról szól, amikor a gyerek saját viselkedését próbálja meg irányítani. Egy modell segítségével megtanítják a gyereket arra, hogy hogyan viselkedjen bizonyos helyzetekben.) Kétféle hiperaktivitás van, az egyiknél társul agresszióval, a másiknál nem. Az a gyakoribb, amikor igen, és ez a veszélyesebb is. Az a tapasztalat, hogy általában kamaszkor után ez megszűnik, vagy normális mértékű lesz, de akinél agresszióval is társul, ott veszélyes, mert ők lesznek azok, akik mindenféle deviáns társaságokhoz fognak csatlakozni, és eleve nem tudnak beilleszkedni a társadalomba, az agressziójuk által. Ez a meg nem értettségtől alakulhat ki, tehát kicsi kortól folyamatosan nincs elfogadva, és fájdalmak érik a viselkedése miatt, és valószínűleg ez váltja ki belőle az agresszivitást. Innentől kezdve megjósolhatatlan, hogy mi lesz az ő jövője. Ha nincs agresszió, akkor könnyebb az eset, mert előbb-utóbb túl lesz rajta. A beszéd és a kommunikáció zavarai

50

A gyermek jóval előbb tanul meg kommunikálni, mint beszélni. A beszéd fejlődése az ún. „belső nyelv” alakulásával indul, melynek segítségével a gyermek már képes arra, hogy megértse saját tapasztalatait, mielőtt azt másokkal közölni tudná. Ezt követi a „receptív nyelv” elsajátítása. Ez azt jelenti, hogy még nem tud beszélni, de már érti, amit mondanak neki. A beszédfejlődés befejező mozzanata az „expresszív nyelv” kibontakozása. Ezen a szinten már szavakká formálja gondolatait. Mivel ezek egymásra épülő, egymást feltételező fejlődési fázisok, a beszéd, ill. a kommunikáció zavara annál súlyosabb, minél korábban keletkezik a sérülés. A gyermek általában 1-2 éves kora között mondja ki az első szavakat. A beszéd késése 3 éves korig nem számít kórosnak. Általában a lányok valamivel előbb kezdenek el beszélni, mint a fiúk. A beszédfejlődés zavarának, súlyosságától függően, három típusa írható le. 1. 2. 3. A 3-4 éves gyermek sem belső, sem receptív, sem pedig expresszív szinten nem mutatja a beszéd jeleit. Ennek a hátterében mindig súlyos agyi károsodás mutatható ki. A gyermek rendelkezik bizonyos szintű nyelvi készséggel, de sokkal alacsonyabb szintű, mint kortársaié. Ide tartoznak a halláskárosodottak, az enyhén vagy középszinten értelmi fogyatékosok és a tanulási zavarral küzdők is. A harmadik típusba az ún. szerzett beszédzavar tartozik, amikor a gyerek bizonyos korig egészségesen fejlődik a beszédben, majd hirtelen leáll, ill. drámai visszaesés következik be. Általában ide tartoznak a súlyos személyiségzavarban szenvedők, ill. azok, akiket baleset következtében neurológiai károsodás ér.

Mivel a nyelv a kapcsolat létesítésének legfőbb eszköze, ezért a beszéd zavara a további fejlődésnek komoly akadálya lehet. Az óvodáskorban még nagyon sok gyerek küszködik artikulációs zavarokkal. Ezek azonban logopédus segítségével általában gyorsan rendeződnek Tic A tic a vázizomzat, meghatározott izomcsoportjának gyors, ismétlődő, cél és szándék nélküli mozgása. Rendszertelenül jelentkezik, szorongásmentes helyzetben csökken, feszült helyzetben nő. Három típusa van: 1. Enyhe, átmeneti tic - 2-15 éves kor között jelentkezik először. Leggyakoribb formája a szemhéj ticje, amikor az egyik vagy mindkét szemhéj hirtelen, többször egymás után összerándul. 2. Krónikus tic - Akkor nevezzük így, ha a fent említett tünet 1 évnél hosszabb ideig fennmarad. 3. La Tourette- szindróma - A motoros rándulások általában a felsőtesten vagy a fejen jelentkeznek (pl. vállrángatás), melyekhez úgynevezett vokális tic társul. Azt jelenti, hogy a szövegkörnyezethez nem tartozó, önkéntelenül kiejtett szavak, hangsorok, melyek általában trágár, obszcén kifejezések. Ez egy ritka betegség. Nem gyógyítható. (Ezek az emberek fogékonyak, befogadóak, intelligensek.) Margaret Mahler szerint a tic oka az, hogy a szülő következetesen korlátozza a gyermeket motoros tevékenységeiben. Azok a feltételezések, miszerint a tic környezeti hatásokra fellépő rendellenesség következménye, sokáig tartották magukat, de ez napjainkra változott, és ezért erősödik az a felfogás, mely szerint a tic-et valamilyen idegrendszeri sérülés okozza. Biztosat nem tudnak. Az viszont tény, hogy a fiúk között 3-szor akkora eséllyel fordul elő, mint a lányoknál. Az enyhe, átmeneti tic általában spontán gyógyul, magától elmúlik egyszer csak. Fontos, hogy a szülő ne figyelmeztesse a gyereket. Ha tudatosítjuk az ilyen tudattalan folyamatokat, az a megszűnését gátolja. A krónikus tic esetén leginkább a viselkedésterápiát alkalmazzák, ezek között is az ún. negatív gyakorlás a legismertebb módszer. Ez azt jelenti, hogy a tickelő személyt megkérik, hogy naponta meghatározott ideig szándékosan tickeljen – azaz végezze azokat a mozgásokat, melyek a ticjét jellemzik. (Tehát, ha pl. a vállát rángatja, akkor ezt szándékosan csinálja.) Evvel elég jó hatékonyságot érnek el. A dadogás A dadogással kiemelten kell foglalkozni, ahol a beszéd folyamatossága sérül. A dadogó ember valamilyen belső blokk következtében egy-egy szótag vagy hang megismétlésére kényszerül. Ez a hang rendszerint a szókezdő mássalhangzó. Kb. 4 x annyi férfi dadog, mint nő. Súlyossági foka alapján két típust különböztetünk meg a) tónusos dadogásról beszélünk akkor, amikor a dadogás abban nyilvánul meg, hogy az illető egy-egy szótagot többször is megismétel 51

b)

klónusos dadogás, amikor görcsös erőfeszítéseket tesz egy-egy hang kimondása érdekében

A dadogók általában átlagos vagy átlag feletti értelmi képességűek, és a véletlennél jóval többször elsőszülöttek. Általában 2-7 év közötti korban jelenik meg, és 11 éves kor után jóformán soha. A dadogás okára vonatkozóan jóformán se szeri, se száma az elméleteknek, de igazán nem tudják meghatározni. Feltételezzük, hogy a dadogást egymástól független, eltérő okok is létrehozhatják. Mivel éneklés vagy suttogás esetén sohasem fordul elő, ezért feltételezik, hogy a dadogás nem a beszéd, hanem a kommunikáció zavara. (Úgy is gyógyítják, hogy direkt dadogtatják a pacienst, és akkor nem tud dadogni) A klasszikus pszichoanalizis a dadogást (mint szinte valamennyi mentális zavart) kóros védekezésként értelmezi, tehát a háttérben elfojtott konfliktust feltételez. Ennek megfelelően a dadogás tulajdonképpen parapraxis, azaz a nyelv elakadása, mert a beszélő attól fél, hogy valamilyen közönséges kifejezés fog kicsúszni a száján. A nyelve azért akad el, mert a beszélő visszariad a saját agressziójától. (Előbb jönnek a gondolatok, tömegesen, amit gyorsan akar kimondani, de ott a blokk, ami meggátolja benne.) Két szituáció van (az analízis szerint), amelyben a kommunikáció során az indulat különösen erős a partner iránt: az egyik az, amikor a beszélgetőtársam autoriter, parancsoló személy, a másik, amikor az álláspontom igazát mindenképpen bizonyítani akarom. Kétségtelen, hogy ezekben a helyzetekben a dadogás valóban felerősödik. Bloodstein szerint a dadogás anticipációs küzdelem. Ez azt jelenti, hogy a dadogó elővételezi (anticipálja) a kudarcot, és az ebből eredő feszültség valóban megakaszthatja a beszédet. Oka pedig az, hogy a felnőtt környezet folytonosan javítja, helyreigazítja, kritizálja a gyermek beszédét. A gyerekben ez stresszt okoz, a gyerek azt tanulja meg, hogy beszélni nehéz, ezért a beszédtevékenységhez erős szorongás kapcsolódik. A dadogásnak van viselkedés-lélektani magyarázata is. Ez szintén a konfliktusokkal teli szülő-gyermek kapcsolatot tartja a legfontosabb kiváltó oknak. Van több olyan elmélet is, melyek a dadogást alkati rendellenesség következményeinek tartják. Ezek általában a féltekei dominanciák problémáiból indulnak ki. Úgy vélik, hogy a dadogásra azok a gyerekek veszélyeztetettek, akiknél az élet korai periódusában nem dől el egyértelműen, hogy a magatartás irányításában az agykéreg jobb vagy bal féltekéje veszi át a vezető szerepet. (Ugye nagyon sok gyereknél van az, hogy nem lehet eldönteni, hogy jobb, vagy balkezes, mindkettőt használja evéshez, rajzoláshoz.) Jóval inspiratívabbak a dadogás örökletességére vonatkozó kutatások eredményei. Ezekből azt a következtetést vonhatjuk le, hogy a dadogásnak kétségtelenül van genetikai komponense. 2-3 éves kor táján nagyon sok gyereknél megjelenik a tónusos szótagismétlés – tehát dadogás -, amely a legtöbb esetben rövid idő alatt elmúlik. Valószínűnek látszik, hogy a szülő jóindulatú beavatkozása, figyelmeztetése olyan beszédszorongást vált ki a gyerekben, amely a múlandó élettani dadogást valódi problémává alakítja. (Ez Bloodstein álláspontja is.) A terápia során a legfontosabb feladat a szorongás kezelése. Akár oka a dadogásnak, akár következménye, a szorongás minden dadogó gyermek karakterisztikus jegye. A felnőtt környezetnek sosem szabad elfelejtenie, hogy talán nem is a gyermek gyors gyógyulása a cél, hanem önérzetének, beszélőkedvének a megőrzése. Elektív mutizmus Ez az egyik legrejtélyesebb kommunikációs zavar, amit „helyhez kötött hallónémaságnak” lehet nevezni. Ez azt jelenti, hogy a fizikailag teljesen egészséges, ép értelmű elektív mutista gyermek, csak intim családi környezetben hajlandó beszélni, más szituációban nem hajlandó megszólalni. Az ilyen gyerekek idegen környezetben félénkek, idegesek. tartózkodóak, bátortalanok. Otthon viszont hajlamosak az indulatkitörésre, a hisztizésre. Gyakorlatilag nem tudjuk, hogy mi okozza ezt a rendellenességet, de a lányoknál jóval gyakoribb. Mivel eredete ismeretlen, ezért hivatalosan nem sorolják a neurózisok közé. Tapasztalatok szerint azonban neurotikus viselkedésforma, hiszen célja a szorongás elleni védekezés. Éppen ezért a terápiája elég hosszadalmas és összetett feladat. Mivel a gyerek félénksége, bátortalansága és hárítási módja között összefüggés van, nem ennek a betegségnek az okát kell mindenek előtt földeríteni, hanem abban kell segíteni, hogy kortárs kapcsolataiban bátrabb, határozottabb fellépésű legyen. Ugyanakkor meg kell indítani a verbális kommunikációt is. Általában elérhető, hogy a gyerek a szeretett óvónővel, - vagy a pszichológussal - egy intim, „fülbesúgó” kapcsolatba kerüljön, és a fokozatosan határozottabbá vált gyermeknek ezt a suttogó kommunikációt kell megzöngésítenie.

52

DISSZOCIATÍV (KONVERZIÓS) ZAVAROK A disszociatív zavarról akkor beszélünk, amikor az emlékezet bizonyos része disszociálódik. Azaz leválik az emlékezet többi részéről a páciens, vagy a kliens minden fizikai ok nélkül tapasztalja memóriájának jelentős mértékű módosulását. Többféle disszociatív zavart különböztetünk meg: - disszociatív amnézia: vezető tünete a személy számára fontos események és információk előhívásának képtelensége. - disszociatív fuga, elkóborlás (latin szó, menekülés és szökés): ezek a személyek elfelejtik a múltjukat, előfordul, hogy új lakhelyükre költözve új identitást vesznek fel. - többszörös személyiség (disszociatív identitás): az ebben szenvedők 2 vagy több egymást váltó elkülönült identitással vagy személyiséggel rendelkeznek, melyek nem feltétlenül emlékeznek egymás gondolataira, érzéseire vagy cselekedeteire. Számos emlékezetes könyv íródott a disszociatív zavarokban szenvedő emberekről, ilyen pl.: Az Éva három arca és a Sybill. A tudományos társadalom véleménye megoszlik, hogy televíziós műsorokban írtak ezekről, arra hivatkozva, hogy ez egy igen gyakori betegség. A klinikai szakemberek véleménye szerint, inkább az, hogy meglehetősen ritka. A klinikai kórképek közül ki kell emelnünk a szomnambulizmust is. DSM-IV ebben megtalálható az úgynevezett depreszonalizációs zavar, melyben a személyek érzései egy disszociatív zavar során leválnak saját mentális folyamataikról és a testükről. Ebben a betegségben szenvedők úgy érzik, mintha kívülről figyelnék önmagukat. Ennek a hátterében nem a memória károsodása áll. Disszociatív amnézia 53

Ebben a betegségben szenvedő emberek egyik pillanatról a másikra képtelenek lesznek arra, hogy felidézzék életük fontos, rendszerint traumatikus vagy stresszes élményeit. Az emlékezetvesztés jóval kiterjedtebb, mint egy egyszerű felejtés és nem tulajdonítható semmilyen organikus elváltozásnak. A létben vagy teljesen elfelejtett időszakot amnéziás epizódnak nevezzük. Az amnéziás epizód közvetlen kiváltó oka igen gyakran valamilyen felzaklató esemény. A disszociatív amnéziának 4 típusa van. A lokalizált vagy körülírt amnézia, a szelektív amnézia, a generalizált, a folytonos. 1. A lokalizált vagy körülírt amnéziában szenvedő személy csak egy jól körülhatárolt időn belül történtekre nem emlékszik. A periódus kezdete rendszerint egy megrázó esemény. 2. A szelektív amnéziában a disszociatív amnéziák a második leggyakoribb típusában szenvedő emberek. Behatárolt időtartalmon belüli eseményen csak néhányat felejtenek el. A részben vagy teljesen elfelejtett időszakot amnéziás epizódnak nevezzük. Ebben az időszakban az emberek néha zavarodottan és értelmetlenül viselkednek, esetleg céltalanul kószálnak. 3. A genralizált amnéziáról akkor beszélünk, ha a felejtés egyes esetekben a trauma előtti időszakra is kiterjed. A folytonos amnéziában szenvedő személy, a felejtési folyamat a mindenkori aktuális pillanatig fent áll és a beteg nem képes megtartani új vagy éppen zajló eseményeit és emlékeit sem. A fenti disszociatív amnéziák közös vonása, hogy az amnézia kizárólag az epizodikus emlékezetet érinti, mely tulajdonképpen a személyes élményekre és a magántermészetű intim részletekre vagy önéletrajzi emlékekre terjed ki. A szemantikus emlékezet az absztrakt, lexikális vagy kategorikus ismereteket tároló emlékezet érintetlen marad. A disszociatív amnézia gyakran fordul elő háborúkat, vagy természeti katasztrófákat követően. Disszociatív fuga Ebben a betegségben szenvedő személyek nemcsak a személyes identitásukat és a múltjuk egyes részleteit felejtik el, hanem gyakran otthonukat is elhagyják. Gyakran új identitást teremtenek maguknak. Vannak betegek, akik nem mennek el messzire, új identitásuk nincsen kidolgozva. Szociális kapcsolataik szegényesek maradnak. Ilyen esetben az elkóborlás rövid ideig, néhány napig tart. Más esetekben azonban meglehetősen szívós, ilyenkor az elkóborlók új, jól integrált identitást választanak, esetleg új nevet fesznek fel és bonyolult szociális interakciókat folytatnak. Sőt, néha egészen más munkát keresnek maguknak. Új személyiségjegyeket vesznek fel, melyek korábban nem voltak jellemzőek rájuk. A disszociatív elkóborlás kb. a népesség 0,2%-át érinti. A dissszociatív amnéziához hasonlóan, az elkóborlás is valamilyen stressz esemény, háborús esemény, vagy természeti katasztrófa után jelentkezik, de személyes stressz pl.: anyagi nehézségek vagy a törvénnyel való összeütközés vagy depressziós szakaszok is kiválthatják. Egyes serdülőkori elkóborlások hátterében is disszociatív elkóborlás gyanítható. A disszociatív elkóborlás hasonlít a disszociatív amnéziához abban, hogy a szemantikus ismeretek épen maradása mellett kizárólag a múlt epizodikus emlékei károsodnak. Az elkóborlás általában hirtelen ér véget és a múltbéli emlékek visszatérése spontán módon következik be. Az elkóborlást átélt legtöbb személy szinte az összes emlékét visszanyeri, és soha többé nem esik vissza állapotába. Érdekes, hogy amint a személyek a múltjuk emlékeinek birtokába jutnak, sokan közülük elfelejtik elkóborlásuk időszakának emlékeit. Mivel a legtöbb disszociális fuga rövid ideig tart a következményeik teljes mértékben helyreállíthatóak. Azoknak a személyeknek lehetnek beilleszkedési nehézségei, akik hónapokat vagy éveket töltöttek távol és visszatérve megváltozott családi, baráti és munkahelyi környezetben találják magukat. Disszociatív identitás (többszörös személyiség zavar) A többszörös személyiség zavarban szenvedő embereknek kettő vagy több különböző, gyakran alszemélyiségnek nevezett személyiségük van, melyek mindegyike saját személyiségi rendszerrel, viselkedésmóddal, gondolatokkal és érzelmekkel rendelkezik. Egyszerre csak egy alszemélyiség uralja az illető tudatát és ez az alszemélyiség folytat interakciót a környezettel. Az elsődleges vagy gazda személyiségnek nevezett alszemélyiség a többinél általában gyakrabban szokott megjelenni. Az egyik alszemélyiségből a másikba való átmenet az átváltás általában hirtelen, drámai módon megy végbe. Ezeket általában stresszesemények indítják be. A többszörös személyiségről kb. 4 évszázaddal ezelőtt tettek először említést. A legtöbb klinikai szakember ritka zavarnak tartja. Az esetek nagy részét a serdülőkor végén vagy fiatal felnőtt kor végén diagnosztizálják, de az első tünetek már kisgyermekkorban, 5 éves kor előtt is megjelenhetnek. A vizsgálatok arra engednek következtetni, hogy az ilyen betegek csaknem 97%-át bántalmazták fizikailag ez első néhány életévük során. Gyakran szexuális visszaélés áldozatai voltak. A disszociatív identitási zavar 3-szor olyan gyakran fordul elő nők, mint férfiak esetében. Egyes esetekben a többszörös személyiségű betegek szüleinél is megfigyelhető valamilyen disszociatív zavar. Az alszemélyiségek egymáshoz való viszonya esetről esetre más. Alapvetően azonban háromféle. Egyia kölcsönösen amnéziás kapcsolat. 54

Kölcsönösen amnéziás kapcsolat: a kapcsolatban az alszemlyiségnek nincs tudomása egymásról. Az egymást kölcsönösen elismerő: ebben az esetben mindegyik az alszemélyiség ismeri a többit. Hallják egymás hangját, még beszélgetnek is egymással. Egyesek jóban vannak, és ahogy barátok között szokás megbeszélik a dolgaikat, míg mások képtelenek szót érteni egymással. Az egyirányú amnéziás kapcsolat a leggyakoribb, amelyben az egyes alszemélyiségek tudatában vannak másoknak, ez azonban nem kölcsönös. Az egymással kölcsönösen tudomással bíró alszemélyiségeket tudatos alszemélyiségtársnak nevezzük. Ők tulajdonképpen csendes megfigyelők, akik követik a többi alszemélyiségek cselekedeteit, gondolatait, de nem lépnek kapcsolatba velük. A disszociáció mechanizmusa A disszociáció mechanizmusát azzal jellemezhetjük, hogy az információ feldolgozás a pszichofizológiai folyamatban valahol elakad. Érzékszervi szinten még befogott információ az asszociációkkal való kiegészülése nem történik meg. Ez azt jelenti, hogy az élmények nem tudatosulnak és nem integrálódnak, a beteg az élményeit nem tudja fogalmakká áttenni. Érzelmi minőségükben és maradéktalan információ tartalmukban tapasztalattá alakítani. Ennek az integrálódásnak az elmaradása különösen az érzelmekkel kapcsolatos élményekre vonatkozik, így létre jön egy sajátos kettéhasadtság és az élményeket feldolgozó gyakorlati tartalmak között. Ennek a sajátos megmunkálási deficitnek a klasszikus tünetei a következők: a disszociatív amnézia, a szomnambulizmus, a többszörös személyiség és a disszociális fuga. Ennek az állapotnak a neurofiziológiai és pszichofiziológiai magyarázatát illetően 1 gondolatmenetet ismertetnék, ami a legelterjedtebb. Az egyik szerint a szenzoros információk elsősorban a jobb féltekében érkeznek, és a verbalizálás a bal agyféltekének volna a feladata. Tehát a disszociatív zavar állapotában jellemző a fogalmi feldolgozás deficitje, vagyis a bal félteke diszfunkciója valahol elakad a bal agyféltekéből a jobba haladó információ. A disszociatív zavar pszichodinamikus magyarázata Egy elsősorban az elfojtás mechanizmusán alapul, az egyik ego számára az észlelendő anyag túl veszélyes, ezért a tudatosság ellen elfojtással védekezik. Az érzelmi konfliktusokat, stresszel teli élethelyzeteket és ezekkel kapcsolatos asszociációkat, amelyek túlságosan szorongásfokozók, és amelyekre megoldást az én nem tud, leválasztja a tudatosságról. Freud úgy vélte, hogy három viszonylag önálló idegrendszer alkotja az ember központi idegrendszerét, vagyis a személyiségét. 1. Az egyik az úgynevezett „projekciós rendszer”, közvetlenül az érzékszervekből hoz ingerlést. 2. A másik az úgynevezett „magrendszer”, részben a projekciós rendszerből, részben a belső forrásokból. 3. És végül a harmadik „kortikális rendszer”, a projekciós és egyaránt a magrendszerből is kap ingerlést. A magrendszer idegsejtjeit kevésbé permeábilisnek tartotta. Behabiorista nézőpont A behabioristák úgy vélik, hogy a disszociáció operáns kondicionálás útján elsajátított válasz. Borzalmas élményeket átélt emberek átmeneti nyugvásra lelnek a figyelmük más dolgok felé irányul. Bizonyos esetekben szorongáscsökkentő az időleges felejtés. A disszociatív zavarok behabiorista magyarázata számos jellemzőében osztozik a pszichodinamizmus nézőponttal. És mindketten úgy gondolják, hogy a disszociatív zavarokat traumatus élmények váltják ki. A betegség túlzott szorongás elkerülésének egyik módja. Természetesen valamiben különbözik. A pszichodinamizmus elméletalkotók úgy vélik, hogy a zavar célja a felejtés és a személy tudattalanul kezdettől fogva erre törekszik. A behabioristák ezzel szemben azon az állásponton vannak, hogy a disszociatív reakciók kialakulásának körülményei inkább véletlenszerűek. Azzal érvelnek, hogy a keményen dolgozó tudattalan helyett pszichomegerősítési folyamatok felelősek ezért, hogy a személy nincs tudatában annak, hogy a menekülés elkövetéseként disszociációt alkalmaz. 2 másik elmélet, az állapotfüggő tanulás és az önhipnózis. A pszichodinamizmus és behabioristák által megmagyarázhatatlan kérdés. Az állapot és a felidézés közötti összefüggést állapotfüggő tanulásnak nevezzük. Disszociatív zavar klinikai kórképe A fokozott elhárítás következtében a páciens az energiagócot nem dolgozza fel, hanem elfojtja. Ennek következtében kiszorul a saját élményeiből, hőfoktalanítja az érzelmeit és érzelemteleníti az élményeit. Elsivárosodik, elhidegül a valóságtól, miközben az energiagóc patogén hatásúvá válik. Ebben az esetben gyakori a frigiditás. A fokozott elfojtás és érzelemtelenedés devalválja a társas kapcsolatokat. A disszociatív zavar esetében a gyakori a nem tartós, felületes, átmeneti kapcsolatok keresése. Alacsonyabb szinten prostitúció. 55

Szinte törvényszerű a pszichopatolizálodó életvezetés, és nem ritka, hogy antiszociális életvezetéssel ötvöződik. A nagyon intenzív elfojtás következtében disszociatív transz állapotok jöhetnek létre. Ezek álomszerű, illetve pszichogén stupor szerű állapotok. Nagymértékben válaszképtelen ilyenkor a személy, mozdulatlan és olyannak látszik, mint aki a teljes figyelmét valamilyen más belső történetre fordítja, vagyis transzban van. Ez óráktól akár napokig is tarthat, viszonylag hirtelen kezdődik, és stressz hatására indul be. Teljes vagy részletes amnéziával. És olyan hirtelen múlik el az álomszerű állapotból, mint amilyen hirtelen kezdődött. Néha olyasmi, mint igen intenzív és tartós figyelemkoncetráció után létrejött állapot az egészséges embereknél. Akik hosszú időn keresztül vezetnek az autópályán, azok is ismerik ezt az állapotot. Ehhez a megbetegedésnél alvással kapcsolatos zavarok is tartoznak, ez az úgynevezett alvásparalízis. A felébredést követő bénultságszerű állapot, amikor a páciens már nagyjából ébren van, de képtelen a testét megmozdítani. Ez másodpercekig vagy percekig is eltarthat. Az álomban való sétálás (szomnambulizmus) és az álomban való beszéd normális körülményekben is előfordulhat ugyan, de ilyen esetben is bizonyos fokú idegrendszeri éretlenségre vagy kimerültségre utal.

SZOMATOFORM TÜNETCSOPORTOK SZOATOFORM ZAVAROK ---BRIQUET—TÜNET CSOPORT Krónikus, multiplex, fluktuáló, korán kezdődő és tartós panaszok, amelyek hátterében nincsen nyilvánvaló testi betegség. Főleg nőknél az előzményben sok felesleges orvosi beavatkozás, műtét fordulhat elő. A tünetek 30 év előtt kezdődnek, és a tünetek nem felelnek meg a szokásos betegségeknek. A beteg mégis, úgy érzi komoly baja van, ezt színesen dramatikusan adja elő. Az alábbi tünetekből férfiaknál legalább12, nőknél 14 tünet megléte szükséges a diagnózis felállításához. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Konverziós, vagy pszeudoneurológiai tünetek, nyelési nehézségek, a hang elvesztése, süketség, kettőslátás, homályos látás, gyengeség, ájulás, emlékezetkiesés, görcsroham, járászavar, vizelési zavar. Gyomor- bélrendszer tünetei: hasi fájdalom, hányinger, hányás, ételekkel szembeni túlérzékenység, hasmenés. Nőgyógyászati tünetek: fájdalmas menstruáció, ez alatt ingerlékenység, vérzések erőssége, szabálytalan jelentkezés, terhesség alatti hányás, veszélyeztetett terhesség. Pszichoszexuális tünetek: szexuális közömbösség, örömtelenség az érintésben, fájdalom az aktus közben. Fájdalmak: medence, ízület, végtag, nemi szervek, fejfájás, ezeknek nincsen organikus háttere. A szorongás megléte nem mindig tapasztalható, hangulati nyomottság, kapcsolat zavar, jellemző de nem feltétlenül szükségszerű.

A vizsgálatok alatt hangsúlyos impresszió keltés, exhibiciónista módon képesek viselkedni, magatartásuk énközpontú, csak saját bajuk foglalkoztatja, nehezményezik, ha nem velük foglalkoznak. 56

Ezek a tünetek sokszínűek és átfedéseket mutatnak a szorongásos, depressziós kórképekkel, éppen ezért nehéz elkülöníteni, sajnos a demonstratív, provokatív hangsúly miatt a szuicidum sem ritka, különösen, akkor ha a személyiség nárcisztikus vonásokkal telített. A DSM-ben a szorongásos betegség és a neuraszténia tünetei sokban megegyeznek, a szomatoform zavar lényege a sok, tartós, visszatérő, multiplex, somatikus panaszok sokasága. Ezek a betegek, az orvos—beteg kapcsolatban rendkívul dependensek, de ugyanakkor erősen kontrollálóak, ők szeretnék a „ kezelést” irányítani, az orvos egyfajta tehetetlenséget él meg a megmagyarázhatatlan , ám színes tünetekkel szemben, és előbb-utóbb szimulánsnak,tartja, illetve heves agressziót vált, amin persze a beteg sértődik meg, így a nárcisztikus igények paradox módon kielégítődnek. Terápiásan nehezen megközelíthető betegek. HIPOCHONDRIA Freud eredetileg a neuraszténiával együtt, az aktuálneurózisok közé sorolta. A hipichondriának fiziológiai magyarázatot adott: a szexuális energia, a libidó közvetlen transzformációja, ha alelki munka nem tudja a libidót toleráns szinten tartani. A szexuális késztetés ilyenkor patológiás szorongásba fordul át: a hipochondria, úgy jön létre, az egyén visszavonja a libidót a szeretett tárgyról és önszeretetként magába olvasztja, ez nárcisztikus linidóvá válik: a szexuális öröm nem a genitális aktivításból fakad, hanem a hipochondriás szervben éli meg a szimbolikus nemi szervet, a hipochondriális szenzációk a nemi szervet szimbolizálják. Mások inkább orális zavarnak tekintik, a hipochondriás tünet nem más, mint a meg nem kapott nárcisztikus gratifikáció , ezek a tünetek megvédik az egyént az önértékelés csökkenésétől, azaz én-védő funkciója van. A hipochondriás tünetek közös jellemzője a kifejezett betegségtudat, a testi funkciókkal való fokozott foglalkozás. A tünetek sajátos interpretációja, a súlyos betegség miatt való erős szorongás. DSM 1.A vezető tünet valamilyen testi jel vagy érzés torz és túlzó értékelése, amit súlyos betegségnek vagy előjelének vél az egyén. 2.A fizikális vizsgálatok a feltételezett betegséget nem igazolják, de ezt a beteg nem fogadja el. 3. A betegségtudat a negatív leletek ellenére megmarad, és zavarja a beteg szociális és munkahelyi állapotát 4. Nem része más kórképnek. 5. A tünetek legalább 6. hónapja fennállnak. Pszichodinamikailag az én-erősítés és az én-védelem sajátos keveredéséről van szó, ahol a tudatosság minimális szerepet játszik, éppen ezért a tudatos érvelés teljesen hatástalan. Néha a testi tünet páncélja áttörhető, ilyenkor mérhetetlen visszafojtott düh, agresszió tódul elő, ha ezt sikerül a felszínre hozni és átdolgozni, anélkül, hogy a terápiás kapcsolat sérülne a tünetek viszonylag gyorsan megszűnnek. TEST--- DISMORFIÁS ZAVAR 1.A küllem valamely képzelt defektusával való foglalkozás, enyhe fizikális anomália jelen lehet, de a személy aggodalma túlzott. 2.A defektussal való foglalkozás klinikailag jelentős szenvedést, szociális, munkahelyi romlást okozhat. 3. A defektussal való állandó foglalkozás nem magyarázható más mentális zavarral. PSZICHOGÉN FÁJDALOM Súlyos befolyásolhatatlan és organikus okkal nem magyarázható fájdalom áll az előtérben. Viszonylag ritka kórkép, többnyire számos szomatikus vizsgálat, beavatkozás után kerül a beteg pszichiáterhez, vagy pszichológushoz, ezt a beteg nehezen fogadja el, stigmatizáltnak érzi magát, nehezen fogadja el a tüneteinek pszichés lehetőségét. DSM 1. súlyos és tartós fájdalom a vezető tünet 2. a fájdalom jellege nem felel meg az organikus kórfolyamatoknak, vagy ha van is szervi alapja, a fájdalom mértéke meghaladja azt. 3. A fájdalom hátterében pszichés tényezők tárhatok fel. 4. A fájdalom keletkezése időben összefügg pszichés konfliktussal, környezeti terheléssel. 57

5. 6.

A fájdalom lehetővé teszi, hogy az egyén veszélyt jelentő tevékenységet elkerüljön A fájdalom révén az egyént a környezete támogatja, segíti amit egyébként elérni nem tudna.

A betegek nehezen hozzáférhetőek, a pszichoterápiát hevesen elutasítják, nem ritka a szuicid veszély, ami után valamivel könnyebb kapcsolatba kerülni. A Münchausen szindróma (a továbbiakban MS) nagyon nehezen felismerhetô betegség. Elnevezése Rudolf Eric Raspe író mesehôsének nevébôl származik, aki lenyûgözôen szerencsés, de valótlan történeteket talált ki társai szórakoztatására. A szindróma szótár a tünetcsoportot a következôképpen határozza meg: A neurózisnak ritka formája, amikor a beteg hosszú kórelôzményt ad elô vagy látványos betegségtünetet rodukál, gyakran áll kórházi kezelés alatt, láthatók a kezelések, mûtétek nyomai. Betegségének bizonyítékát gyakran öncsonkítással hozza létre, kórosan hazudozik, agresszív és makacs. Nelson Gyermekgyógyászati tankönyve MS-nak eredetileg azt a helyzetet írja le, amikor a betegek meghamisítjáksaját tüneteiket. Az orvosi terminológia 1951-ben említi elôször a betegséget, 1967-ig csak 59 esetet regisztráltak. Magyarországon ismereteim szerint kevés bizonyított MS esetet fedeztek fel. 1996-ban már hazánkban is publikáltak olyan esetet, amely a MS lehetôségét vetette fel (Jermendy, Gy.). A betegséget észrevenni, bizonyítani rendkívül nehéz, ezért lényeges, hogy legfontosabb jellemzôit ismerjük. A KÓRKÉP A pszichiátriai irodalom szerint a színlelt, vagy tudatosan elôidézett fizikai, illetve pszichológiai rendellenességek csoportján belül megkülönböztethetünk: Változatos, szimulált rendellenességeket • Münchausen szindrómát A szimulánsok és a MS-k között az a különbség, hogy a szimulánsok valamilyen cél érdekében színlelik a betegséget, pl. nem akarnak dolgozni, anyagi juttatást remélnek stb., addig a MS-t kizárólag a figyelemfelkeltés motiválja. Amerikában végzett kutatások szerint a kórházban kezelt emberek mintegy 1%-a gyanúsítható színlelt rendellenességgel és ezen 1%-ba tartozó emberek csupán 10%-a szenved MS-ban. A felmérések nemek szerinti megoszlása 1: 3 arányban a férfiak többségét mutatja. A betegek életkora 19 és 62 év között mozog, átlagosan 39 év. A színlelt rendellenességet a pszichiáter könnyen felismeri, de a család, vagy a környezet nem tulajdonít nagy jelentôséget a tüneteknek. Nem ritka, hogy a Münchausen szindrómások másokat betegítenek meg, hogy ezúton is felhívják magukra a figyelmet, szeretetet, gyengédséget, gondoskodást csikarjanak ki a többiektôl, mert ezt más módon képtelenek megszerezni. Az ún. „más által elôidézett” MS-t 1977-ben írták le elôször, ahol az egyik szülô – többnyire az anya – okozza, vagy színleli gyermekénél a betegséget. A „megcsalt anyai szeretet”-nek elnevezett (Münchausen by proxy – MBP, vagy kivetített MS ) kórkép eszközei gyakran a gyermekek. A kivetített MS enyhébb formában arra készteti a szülôt, hogy betegség szimptómákat produkáljon a gyermeknél, az orvosokat, ápolókat pedig ezáltal arra kényszeríti, hogy felesleges gyógyszereket adjanak és szükségtelen vizsgálatokat, beavatkozásokat végezzenek el a gyermeken. Súlyosabb formában a szülôk megdöbbentô kegyetlenséggel bántalmazzák gyermekeiket – pl. megfojtják, majd újraélesztik, bizonyos szereket beadva évekig megmagyarázhatatlan fájdalommal gyötrik. A „megcsalt anyai szeretet” sokszor elkerüli az egészségügyi ellátó szolgálat figyelmét, mert a betegségben szenvedô nô nagyon is gondos és féltô szülôként tûnik fel. A gyermeke körül tölti egész napját, valóságos csodálatot vált ki környezetébôl higgadtságával, türelmével, ahogygyermeke „betegségét tûri” Szomatizációs betegség A szomatizációs betegség súlyos, idült kórállapot, amit számos testi tünet jellemez, de főleg a fájdalom, gyomorbélrendszeri panaszok, szexuális és neurológiai tünetek együttese.

58

A szomatizációs betegség okai nem ismertek. Gyakran öröklődik a családokban. A betegségben szenvedők hajlamosak olyan személyiségzavarokra, mint az énközpontúság (nárcisztikus személyiség), és a túlzott függés másoktól (függő személyiség).l A tünetek serdülőkorban, vagy fiatal felnőttkorban jelentkeznek először, főként nőknél. A beteg nő férfi rokonai között gyakori a szociális beilleszkedési zavar és az alkoholizmus. Tünetek A szomatizációs betegeknek számos bizonytalan panaszuk van. A test bármelyik része érintett lehet, de leggyakrabban fejfájás, hányinger vagy hányás, hasi fájdalmak, hasmenés vagy székrekedés, fájdalmas menstruációs időszakok, kimerültség, ájulás, fájdalmas közösülés, szexuális vágy elvesztése képezik a panaszokat. Elsősorban testi tünetek jelentkezhetnek, de szorongás és depresszió szintén előfordulhat. A szomatizációs betegek tüneteiket drámaian, fokozott érzelmi töltéssel adják elő, és gyakran az "elviselhetetlen", "leírhatatlan", "az elképzelhető legrosszabb" jelzőkkel, illetik azokat. Szélsőséges függési vágy mutatkozik meg a szomatizációs beteg emberi kapcsolataiban. Fokozottan igénylik a segítséget és érzelmi támogatást, és ha úgy érzik, hogy nem kapják meg, könnyen dühbe gurulnak. Gyakran exhibicionista (magamutogató) és szuggesztív emberekként jellemzik őket. Mások manipulálása érdekében öngyilkossággal fenyegetőzhetnek vagy öngyilkossági kísérletet hajthatnak végre. Gyakran elégedetlenek az egészségügyi ellátással és orvostól orvosig vándorolnak. Úgy tűnik, hogy a testi tünetek produkálása a segítségkérés és figyelemfelkeltés közlési módja. A tünetek ereje és tartóssága a betegnek azt az erős vágyát fejezi ki, hogy minden szempontból törődjenek vele. Más célt is szolgálhatnak, például a felnőttkor felelősségének elkerülését. Általában kényelmetlenek, és akadályozzák a beteget kellemes tevékenységek végzésében, ami kisebbségi érzésre és bűntudatra utal. A tünetek így egyrészt megakadályozzák az örömszerzést, másrészt büntetésként hatnak. Kórisme A szomatizációs betegségben szenvedő nem fogadja el, hogy betegsége alapvetően pszichológiai természetű, ezért azt várja orvosától, hogy orvosi vizsgálatokat és kezeléseket végezzen el rajta. Az orvos számos fizikális és műszeres vizsgálatra kényszerül annak tisztázására, hogy tényleg van-e szervi betegség a tünetek mögött. Gyakran szakorvosokat kell bevonni, még akkor is, ha a beteg kapcsolata az orvossal kielégítő. Ha az orvos megállapítja a betegség pszichológiai természetét, a szomatizációs betegség számos tünete és évekig tartó fennmaradása alapján elkülöníthető egyéb pszichiátriai betegségtől. A diagnózist alátámasztja a panaszkodás drámaisága, a beteg exhibicionista, függő, manipulatív magatartása és öngyilkossági hajlama. Kórjóslat és kezelés A szomatizációs betegség súlyossága általában ingadozik, de az egész élet során fennáll. A tünetek teljes megszűnése, bármilyen hosszabb időre is, ritka. A betegek egy részénél az évek során a depresszió egyre nyilvánvalóbbá válik, és utalásaik az öngyilkosságra egyre fenyegetőbbek. Az öngyilkossági kockázat magas. Kezelésük rendkívül nehéz. A szomatizációs betegségben szenvedők hajlamosak a csalódottságra és indulatkitörésekre, ha tüneteik pszichológiai eredetére utalnak. Ezért az orvosok nem kezelhetik nyíltan pszichológiai problémaként az esetet, még akkor sem, ha felismerték annak természetét. A gyógyszerek nem sokat használnak, ha pedig a beteg beleegyezne a pszichiátriai konzultációba, a speciális pszichoterápiás technikák nem biztos, hogy hatékonyak lennének. A legjobb kezelési mód rendszerint a nyugodt, kiegyensúlyozott, támogató orvos-beteg kapcsolat, melynek célja a tünetek enyhítése, és a beteg megóvása a nagyon költséges és esetleg veszélyes kezelésektől. Konverziós betegség A konverziós betegségben a testi tünetek, amelyeket pszichés konfliktusok okoznak, neurológiai vagy más szervi betegség tüneteihez hasonlítanak. A konverziós betegség tüneteit egyértelműen pszichés megterhelés vagy konfliktus okozza, amit a beteg öntudatlanul testi tünetekre fordít át. A betegség serdülőkorban és fiatal felnőttkorban a leggyakoribb, de bármelyik életkorban előfordulhat. Általában úgy vélik, hogy nőknél valamivel gyakoribb, mint férfiaknál. Tünetek és kórisme A meghatározás szerint a konverziós betegség tünetei olyan tünetekre korlátozódnak, amelyek valamilyen idegrendszeri betegségre utalnak - rendszerint a kar vagy láb bénulásáról, a test valamelyik részén érzéskiesésről 59

van szó. További tünetek lehetnek görcsrohamok utánzása vagy valamelyik érzékelés, pl. látás vagy hallás kiesése. A tünetek megjelenése általában valamilyen megterhelő szociális vagy pszichológiai eseményhez kapcsolódik. A betegnek lehet egy, vagy néhány epizódja, amelyek rendszerint rövid ideig állnak fenn. Ha a konverziós betegek kórházba kerülnek, általában két héten belül gyógyulnak. A betegek 20-25% azonban egy éven belül többször is visszaesik. A diagnózis felállítása kezdetben nehéz, mivel a beteg úgy véli, hogy a problémák szervi eredetűek, és nem akar pszichiáterhez fordulni. Az orvosoknak különösen nagy gondot kell fordítaniuk annak tisztázására, hogy vajon nem testi betegséggel kapcsolatosak-e a tünetek. Kezelés A orvos iránti bizalom igen fontos a kezelésben. Ha a kivizsgálás a lehetséges testi betegséget kizárta, és az orvos biztosította a beteget arról, hogy a tünetek nem utalnak súlyos betegségre, a páciens közérzete és állapota javulni kezd. Amikor pszichológiailag megterhelő helyzet előzi meg a tünetek kialakulását, a pszichoterápia különösen hatékony lehet. Egyes esetekben a konverziós tünetek gyakran kiújulnak, és akár krónikussá is válhatnak. Különböző kezelési módokat próbáltak már ki (némelyik hatásos lehet), de egyik sem egyértelműen hatásos. Egyik módszer a hipnoterápia. A beteget hipnotizálják, azonosítják a tünetek pszichológiai gyökerét, majd megbeszélik azt. A beszélgetés folytatódik a hipnózis után is, amikor a beteg már teljesen éber. Másik módszer a narkoanalízis, ami hasonlít a hipnoterápiához, kivéve, hogy a beteg félálmot előidéző nyugtatót kap. A viselkedést módosító terápiák, mint például a relaxációs terápia, bizonyos esetekben szintén hatékonyak lehetnek.

IMPULZUSKONTROLL ZAVAROK

Trichotillománia, kóros játékszenvedély, kleptománia, pirománia. E visekedészavarok lényege a következő:A/ A beteg képtelen ellenállni olyan impulzusnak, késztetésnek, amelynek végrehajtás önmagára vagy másokra veszélyes. B/ Az aktus előtt fokozódó feszültésg és aktiválódás észlelhető. C/ A cselekmény végrehajtás oldja a feszültséget, átmenetileg örömöt, kielégülést okoz. D/ A cselekmény után megbánás, bűntudat jelentkezik. Trichotillománia Epidemológia: Általában 10-14 éves kor között indul, a felnőtt betegek négyötöde nő. A betegek iskolai végzettsége az átlagot meghaladja. Tünetek: A beteg ismétlődően képtelen ellenállni hajszálai kitépkedésének, annak ellenére, hogy ez látható hajveszteséghez vezet.Mértéke az alig észrevehető hajhiánytól a teljes kopaszságik vezethet. Nyugalmi 60

helyzetben intenzívebben jelentkezhet, akaratlagosan csak bizonyos mértékig kontrollálható. A hajszál kitépkedés ritualizált cselekvés, átmeneti feszültségoldással jár. A hajszálalkat a betegek több mint a fele megnyalja, megrrágja vagy megeszi. A hajszálakon kívül gyakrana a szempillákat, szemöldököt, a szeméremtájék szőrzetét is kitépik. Férfiaknál jellegzetes formája a szakálltépkedés. Etiológia: Genetikai faktorok szerepére utal, hogy az elsőfokú rokonok között nagyobb arányban fordul elő trichotillománia valamint ezzel analóg körömrágás. Másrészt a szerotoninrendszer diszfunkciójára utaló adatok is vannak. A pszichológiai tényezők közül a diszharmonikus családi miliő és a patológiaás anya-gyerek kapcsolat emelendő ki. Kóros játékszenvedély Epidemológia: Elsősorban a férfiak betegsége, és családi halmozódás mutatható ki, gyakran társul alkohol és drogdependenciával, ill. depresszóval. Tünetek: A betegség lényege a kockázatmegítélés zavara, feltáételen hit a biztos szisztémában. Szenvedélyük megnyilvánulásának jellegzetes fázisai vannak: a betegek a játék előtt fokozódó késztetést, feszültséget éreznek, a játék alatt örömérzést, izgalmat, transszerű állapotot, végül a veszteség miatt erős bűntudat gyötri őket. Nyerés közben képtelenek abbahagyni a játékot, ha vesztésre állnak, veszteségüket mindenképpen visszaakarják szerezni. A késztetésnek nagyon nehezen tudnak ellenállni és több hónapos vagy éves absztinencia után is visszaeshetnek. A játékszenvedélyhez sok rituálé tartozik, amely a kényszerbetegségegl mutat rokonságot, ugyanakkor sokban hasonlít az alkohol és drogdependenciához. Jellemző a szenvedély abbahagyásának többszöri kísérlete a családi és munkahelyi problémák szaporodása. Etiológia: A különböző pszichológiai elméletek más-más főmotívumot emelnek ki: tudattalan vesztési vágy, omnipotenciában való hit, a kognitív torzulás a játék kontrollálására vonatkozóan, érzelmi prbléma, képtelenség intim kapcsolatok kialakítására és fenntartására, önmaga ellen fordított agresszió, törekvés egy megváltozott identitásállapot elérésére. Neurobiológiai kutatások a dopamin, a szerotonin, noradrenalin, opiát rendszer érintettségét egyaránt kimutatták. Terápia: Az alkoholbetegekéhez hasonlóan nagyon nehéz, alapfeltétele a megfelelő compliance. Gyógyszeresen nagy potenciálú szerotonerg AD és carbamazepinnel, valamint affektív betegség társulása esetén litiummal vannak jó tapasztalatok. Pszichoterápiás kezelésük nagyon nagyon nehéz, a legtöbb pozitív adat a kognitív viselkedésterápiával kapcsolatos. Kleptománia Ezek a betegek ismételten ellenállhatatlan készetetést éreznek apró, számukra értéktelen dolgok eltulajdonítására. A lopást megelőzően fokozódó feszültséget éreznek. Maga a lopás örömérzést okoz, amelyet szégyenérzet követ. A betegek nem antiszociális személyiségek, mindegyik tisztában van erkölcsi és jogi megítélésével.Pl. a kényszeres vásárlás esetében a beteg ellenállhatatlan késztetést érez a vásárlásra. Leggyakrabban ruhákat, cipőket, kazettákat, vesznek. A vásárolt áru egyharmadát sohasem használják fel, adósságba verik magukat, családi kapcsolataik tönkremennek. Leggyakrabban depresszióhoz és kényszerbetegséghez társul, de önmagában is előfordul. Terápiásan szerotonerg AD-k és behavior-terápia eredményes lehet. Oniomania – kényszeres vásárlás – Önbecslés, szorongás, stressz-csökkentés – Hangulatzavarral, OCD-vel társulhat – Kezdet általában 18 év (20-30 év) – Vásárlás – eredményeként súlyos anyagi problémák – Hitelkártyák • Kezelés: – Szupportív pszichoterápia, belátás orientált terápiák – Önsegít csoportok: Debtors Anonymus (Névtelen adósok) – Antidepresszánsok, antimániás szerek, anxiolitikumo Pirománia 61

A kórkép lényege, hogy az illető szándékosan, céltudatosan, ismételten gyújtogat, amely számára élvezetet, örömet, kielégülést okoz. A gyújtogatás jelentős anyagi kárt okoz, de nem bosszúból, politikai okból, s nem a csökkent ítélőképesség következménye. A fázisos lefolyás jellegzetesen követhető. A közölt esetek alapján férfiaknál gyakoribb, már gyermekkorban kezdődik. Etiológiáját tekintve a szerotonin-, noradrenalin rendszer érintettségére utaló adatok vannak, valamint egyes teóriák szerint ez a kisebbrendűségi érzés kompenzálásaként értékelhető, ahol a beteg a saját erejét hatalom iránti vágyát éli ki patológiás módon. Az utóbbi időben elterjedt spektrumszemlélet szerint az impulzuskontrollzavarok sok hasonlóságot mutatnak a kényszerbetegséggel, ezért sokan a kényszerbetegség spektrumába sorolják, míg más szempontokat figyelembe véve az addikciókkal mutatnak rokonságot, ezért az addiktív spektrumba is besorolhatók.

EVÉSZAVAROK Táplálkozási zavarok Az egészségmegőrzés folyamatában a korszerű, kiegyensúlyozott táplálkozás, a munka és a pihenés optimális aránya, a megfelelő fizikai aktivitás mellett fontos szerepe van a testi-lelki egyensúly megteremtésének is... Az egészségmegőrzés folyamatában a korszerű, kiegyensúlyozott táplálkozás, a munka és a pihenés optimális aránya, a megfelelő fizikai aktivitás mellett fontos szerepe van a testi-lelki egyensúly megteremtésének is. Étkezési szokásainkat két mechanizmus irányítja: egyik tisztán élettani reflex, a másik lelki mechanizmus, amit a társadalmi-kulturális környezet befolyásol. Ezek játszanak szerepet az éhségérzet létrejöttekor, az étvágy felkeltésekor és a jóllakottság kialakulásakor. Élettani és lelki mozgatók A táplálkozásnak rövid és hosszú távú szabályozását különböztetjük meg. A rövid távú szabályozás a hipotalamuszban történik, ugyanis itt található a teltség- és az éhségérzet központja. A szabályozás egyéb ingerektől is függ, például a szagló- és ízlelő-, a keringési, a hőfokszabályozási ingerektől. A hosszú távú szabályozás a zsírszövet vastagságával és annak anyagcseréjével függ össze. A zsírszövet tájékoztatja az illetékes agyi központot, amely "bekapcsolja" a "testsúlyszabályozót", vagyis biztosítja a szervezet többé62

kevésbé állandó testtömegét, nagyjából azonos energiabevitel mellett. Táplálkozási zavarok gyakran jelentkeznek társadalmi körülmények függvényeként. Az ősi hagyományok, a társadalmi-kulturális környezet, a helyi szokások vagy a vallási előírások meghatározóak az étkezés szabályozásában (pl. a sertéshús vagy az alkoholfogyasztás tilalma stb.). A táplálkozás megválasztását bizonyos törekvések is irányítják, ilyen például a fejlődő országok tehetős lakossága körében a hízásra való törekvés, amihez egyfajta - rosszul értelmezett - tekintélyt társítanak. Ezzel szemben az ún. jóléti államokban a sportosan karcsú, inkább sovány alak számít ideálisnak, azt sugallva, hogy az illető egy "menő" társadalmi csoport tagja. Nem csak fiataloknál és felnőtteknél, hanem már kisbabáknál is jelentkezhetnek étkezési zavarok. Buknak, hánynak, sőt stressz hatására gyomorkapugörcs is kialakulhat náluk. A gyermekkori túlsúly összefügghet a család táplálkozási szokásaival is, ilyenkor az étrend alapvető megváltoztatása az egész család számára hasznos. A táplálkozási szokásokat befolyásolják a - néha kóros természetű - szülő-gyermek kapcsolatok is. Ha a kisgyermek etetése, elhalmozása édességekkel a szeretetteljes törődést igyekszik pótolni, és nem a valós tápanyagszükségletet elégíti ki, akkor ez a gyermekkori magatartás rögzülhet, és majd felnőttként is a lelkileg nehezen viselhető élethelyzetekben mindig étellel, nassolással fogja "kárpótolni" magát. A szorongó embereknél megfigyelhető rágcsálás, indokolatlan mennyiségű étel elfogyasztása a lelki kiegyensúlyozatlanság tünetei. Az ANOREXIA NERVOSA (AN) Definíció. Az AN jellegzetessége a beteges félelem a kövérségtől, a szándékos súlyvesztés (a testsúly legalább 15%-át), a torzult testséma és az amenorrhoea. A kapcsolódó klinikai jellegzetességek közé tartozik az étellel való állandó foglalkozás (diétázás, gyakran a szénhidrát különleges kerülésével, néha bonyolult ételek készítésével mások számára), a hiperaktivitás (kemény testgyakorlatok a súlyleadás érdekében), a székrekedés, a hidegintolerancia, a szociális izoláció, a saját test alábecsülése, félelem a szexualitástól, depresszív tünetek és kényszeres (gyakran perfekcionista) fenomén. Gyakran észlelhető feszélyezettség nyilvános helyen étkezésnél és még általánosabb a szociális izoláció. A betegek általában vagy a „restriktív” (minimális tápanyagbevitel és testmozgás) vagy a „bulimiás” (epizodikus falásroham hashajtóhasználattal és önhánytatással) alcsoportba tartoznak. Az extrém lesoványodást gyakran sminkkel és buggyos ruhákkal leplezik a betegek. A testi vizsgálat során a bőr általában száraz és sárga, a törzset és az arcot finom „lanugo” szőrzet boríthatja. A bradycardia, a hypotensio, az anaemia és az osteoporosis gyakori. Leukopeniát is gyakran lehet találni. A hypokalaemia, az alkalosis, a foltos zománchiány a fogakon, a parotisduzzanat és a sebhelyek a kézháton az ismétlődő önhánytatások következményei. Az AN férfiakban gyakran szövődik a szexuális orientáció konfliktusával és személyiségzavarral. Epidemiológia. A betegek közt a nők 95%-os túlsúlyban vannak, 85%-uknák a betegség 13 és 20 év között jelentkezik. Az AN férfiak esetében valamivel később kezdődik (tipikusan 17-24 év között). Iskolás és egyetemi hallgató lányok között végzett vizsgálat alapján a teljes prevalencia 1-2%. Magasabb arányt találtak a jobb szociális és anyagi helyzetben lévő rétegekben. Ez azonban az orvoshoz fordulásban fellelhető különbségeket is tükrözheti. Az etiológiai faktorok közé tartozik a szociokulturális és a kortárs csoportok nyomása a diétázásra. Ez magyarázza a magas előfordulási arányt balettnövendékek és modellek között. Genetikus összefüggést jelez az AN magasabb konkordanciája monozigóta (60%), mint dizigóta ikrek között. A betegség velejárója a vágy a szexuális érettség következményeinek elkerülésére. A családi nehézségek (különösen a családtagokat szorosan kötő családszerkezet és a gyenge konfliktusmegoldó képesség) fontos szerepet játszhatnak a betegség kialakulásában, noha inkább az AN okait befolyásolják. A differenciáldiagnózisnál a soványság organikus okai jönnek szóba (pl. diabetes mallitus, Addison-kór, malabsorptio). Ezekkel a betegségekkel általában nem jár együtt a súllyal és az étkezésekkel kapcsolatos kóros attitűd. Az alacsony súly pszichiátriai okai közé tartozik a depresszió (amely AN-val is együtt járhat) és a pszihotikus zavarok (beleértve a skizofréniát), amelyekben lehetnek a táplálék anyagát érintő téveszmék, ill. az alkoholabusus. Fontos átfedés van az AN és a bulimia nervosa között. A kezelés kezdetben az egyéb betegségek kizárását és az esetleges együtt járó kezelhető depresszió felismerését jelenti. Hospitalizáció (néha kényszerintézkedés) szükséges lehet, ha a súlyvesztés gyors, és/vagy 30%-nál nagyobb volt, vagy ha jelentős öngyilkossági veszély áll fent. A beteggel egy célsúlyban és egy súlygyarapodási ütemben kell megállapodni, kezdetben ágynyugalom és ellenőrzött magas kalóriaértékű táplálkozás mellett. A páciensek gyakran szabotálják az ilyen programokat az étel elrejtésével és/vagy titokban végzett hashajtással és önhánytatással. Viselkedésterápiás jutalmazó program és étvágyserkentő gyógyszerek használhatók esetenként 63

az eredményes súlygyarapodás elősegítésére. Ez utóbbiakhoz tartoznak a neurolepticumok, a cyproheptadin és a triciklikus antidepressivumok (amelyek az együttesen előforduló depresszió kezelésében is hatásosak lehetnek). A családterápia segíthet megoldani a behálózó és a konfliktusokat elleplező családi mintákat. A gyomor ürülését gyorsító gyógyszerek (metoclopramid, cisaprid) csökkentik a puffadást és serkentik az újabb táplálékfelvételt. BULIMIA NERVOSA (BN) Definíció. Legfontosabb jellemzője a BN-nak a falásroham (amely akár 20 000 kcal is lehet alkalmanként) a hozzá kapcsolódó kontrollvesztés-érzéssel és a kompenzáló önhánytatással és/vagy hashajtással. A testsúllyal és az alakkal való túlzott foglalkozás szintén alapvető, akárcsak AN-ban. A kapcsolódó klinikai jellegzetességek közé tartozik a normális vagy átlag feletti testsúly (gyakran nagy változásokkal), és a nagy mennyiségű hányásra utaló jelek, melyek általában kifejezettebbek, mint AN-ban. A betegek esetenként a falásroham alatt jelentkező transzszerű állapotról számolnak be. Amenorrhoea 50%-ban fordul elő (normál súly ellenére is). Akárcsak az AN-ban, gyakran fordul elő szigorú diétázás és testmozgás a testsúly kontrollálása céljából. A szervi komplikációk megegyeznek az AN-nál felsoroltakkal. A hypokalaemia arrhythmiához vagy vesekárosodáshoz vezethet, az erőltetett hányás során akut oesophagus repedések keletkezhetnek. A pszichiátriai tünetek közé tartozik az intenzív önmegvetés (különösen falásroham után) és az ehhez kapcsolódó depresszió. A szerfüggőség és a gyenge impulzuskontroll általános. Epidemiológia. A falásroham serdülők között nagyon gyakori. A valódi BN prevalenciája 1-3%, 50:1 arányban gyakoribb a nőknél. Megjelenése az AN-nál valamivel későbbre tehető (általában a tizenéves kor vége, húszas évek eleje) noha a kezdete gyakran a tizenéves kor közepén van. Az etiológiai faktorok közé tartozik az étkezési megszorítás (melyre a nők szociokultúrálisan hajlamosabbak), amely elindít egy falási-éhezési ciklust, mely visszahatva csökkenti a szerotonerg tónus (kifejezettebben a nőknél). A BN-ban szenvedők közvetlen családtagjai között jelentősen magasabb az alkohol és apszichotrop szer fogyasztása és a depresszió, csakúgy, mint maguknál a BN-soknál. A differenciáldiagnózisnak ki kell terjednie az AN-ra és a hangulatzavarokra (a cyclothymiát is beleértve), csakúgy mint az obesitasra. A túlevés specifikus neurológiai okai közé tartozik a Kleine-Levin- (hypersomniával társul) és a Kluver-Blucy- (kényszeres oralitás és hiperszexualitás) szindróma. A kezelés része a szomatikus stabilizáció és a pszichoterápia (általában kognitív viselkedés terápia), melynek célja egy rendszeres étkezési program megalapozása, az étkezési kontroll átalakítása és a háttérben húzódó negatív kogníciók módosítása. Az antidepressivumok hasznosak lehetnek, különösen, ha depresszió is jelen van. A prognózis rossz az AN-ból kifejlődött krónikus esetekben és ahol az impulzuskontroll más területeken is megjelenik, jobb normális súly esetén. A kezelés rövid távú eredményei azonban meglehetősen jól megalapozottak. OBESITAS Az obesitas kritériuma a 30-nál nagyobb testtömegindex [súly(kg)/magasság(m²)]. Prevalenciája kulturálisan változó (nagyon magas az USA-ban). Gyakoribb nőknél és idősebb korban. A fő etiológiai faktorok a családi és kulturális normák, a genetikus és metabolikus eredet aránylag ritka. A kezelés része a viselkedésterápia és edukációs program az ésszerű étkezés megalapozására. Emellett kognitív és/vagy szupportív pszichoterápia a másodlagosan alacsony önértékelés (ami egyébként fenntarthatja a túlevést) javítására. Az étvágycsökkentőknek (pl. fenfluramin) csak rövid távú előnyük van. A sebészeti kezelés (állkapocsdrótozás, gyomorrezekció vagy bypass) csak súlyos refrakter esetekben indikált. Egyre gyakrabban észlelik, hogy a falásroham súlyos restrikciók és önhánytatás nélkül obesitashoz vezet. Az ilyen pácienseknek a BN-sokéval megegyező kezelésre van szükségük. PICA A pica úgy definiálható, mint táplálkozásra nem alkalmas anyagok (mint a szén vagy a föld) folyamatos fogyasztása. Ez normális nagyon fiatal gyerekeknél, enyhe formái gyakran láthatók terhességben. Perzisztálása a

64

háttérben húzódó alultápláltságra vagy pszichiátriai betegségre, különösen tanulási nehézségre, autizmusra vagy skizofréniára utalhat. A kezelés a háttérben húzódó állapotok kezeléséből és viselkedésmódosító programból áll.

SZEXUÁLIS ÉLET ZAVARAI Pszichoszexuális zavarok A cím hangsúlyozza, hogy ezekben pszichológiai faktornak tulajdonítunk fő etiológiai szerepet. Organikus eredetű zavarok, még ha van is pszichológiai következményük, itt nem szerepelnek. Négy fő csoportra oszlanak. A szexuális identitás zavarai Lényegük az anatómia szexuális jelleg és a nemi hova tartozás érzése közötti inkongruencia. A nemi identitás annak tudata, hogy „férfi vagyok” illetve „nő vagyok”. A nemi identitás a nemi szerep szubjektív élménye, és fordítva, a nemi szerep a nemi identitás nyilvános kifejeződése. A nemi szerep mindaz, amit az egyén mond, vagy tesz, amelyben másoknak vagy magának tudomására hozza férfiúi ill. női mivoltát. A nemi identitás zavar ritka, és nem keverendő össze a gyakoribb nemi szerepelvárásokban érzett elégtelenség élményével (pl., ha valaki, bár egyértelműen férfinak ill. nőnek érzi magát, de úgy érzi, szexuálisan nem tud vonzó lenni). Transzszexualizmus

65

Lényege az anatómia szexuális jellege miatt diszkomfort-, inadekváciaérzés, vágy a nemi szervektől való megszabadulásra, a másik nem tagjaként való életre. Csak kétévi folyamatos fennállás esetén diagnosztikájuk, ha nem más zavar, (pl. Sch.) okozza és nincsenek fizikális ill. genetikai szexuális abnormitások. Rendszerint kellemetlen a saját neműknek megfelelő ruházat viselése, emiatt gyakran öltöznek a másik nemnek megfelelően; sokszor az adott kultúrában a másik nemre jellemző foglalatosságot űznek. Nemi szerveiket undorítónak tartják, gyakran kérnek sebészeti, ill. hormonális átalakító beavatkozást. Az öltözködés, viselkedés és a kommunikációs stílus is rendszerint a másik nemre jellemző; átöltözés, hormonális vagy sebészeti kezelés után az ilyen férfi megkülönbözhetetlen az egészséges nőktől; egyébként a transzszexuálisok anatómiai neme teljesen egyértelműen megállapítható. Társul: gyakran személyiségzavar, szorongás, depresszió, amiért nem élhet a másik nem szerepében. Lefolyásban aszexuális (szexuális vágyak, érzések teljes vagy majdnem teljes hiánya), homoszexuális (melyet nem tartanak ennek, hiszen magukat „igazából” az ellenkező nemhez számítják) és heteroszexuális forma van, ezek kezelése nélkül tartósak, nem változnak meg. Sebészeti beavatkozás hosszú távú hatásai még nem ítélhetők meg. Rendszerint már gyermekkorban mutatkoznak az identitás problémák, de a teljes kép az ifjúkorban szokott kialakulni, a heteroszexuális forma még később. A következményes szociális problémák gyakran súlyosak, társas kapcsolatok, de a munkahely is zavart szenved. Gyakori a depresszió, szuicidium; férfiak néha megcsonkítják nemi szervüket. Hajlamosít a zavart szülő-gyermek kapcsolat, a gyermekkori nemi identitás zavara. Az előfordulás ritka; a speciális segítséget kérők között a férfiak 2-8-szor gyakoribbak. Elkülöníteni szkizofréniától (más tünetek), transzvesztitizmustól (csak ruha), organikus zavaroktól (vizsgálat!), feminin homoszexualitástól (nem vágynak más nemre) kell. Kritériumok: a) Saját anatómiai nemét kényelmetlennek, nem megfelelőnek érzi. b) Szeretnek nemi szerveitől megszabadulni és a másik nem tagjaként élni. c) Legalább 2 éve folyamatos (nem csupán stresszre adott epizódokból áll). d) Nincs fizikális vagy genetikus nemi abnormitás. e) Nem szkizofrénia vagy más mentális zavar következménye. Gyermekkori szexuális identitás zavar Lényege az anatómiai nem miatti kényelmetlenség érzet, és a vágy a másik nem tagjának lenni (vagy az az állítás, hogy ő a másik nemhez tartozik). Az anatómiai nemi jellegeket szégyelli, viszonylag tőlük; ez nem csupán a sztereotíp nemi szerepek elutasítása („fiús” lány vagy „lányos” fiú), hanem mélyre hatóbb zavar a nemi hovatartozás érzésében. Az ilyen lány fiúkkal barátkozik, szereti a sportot és a harcias játékokat, nem érdeklik a babák, nem játszik női szerepet; ritkábban azt hangoztatja, hogy felnőtt korára férfivá fog válni (nem csupán szerepében!), hogy igazából soha nem lehet terhes, hogy nem lesz melle, viszont van, vagy lesz pénisze. Fiúk viszont női foglalatosságok iránt érdeklődnek, női ruhába öltöznek (ez nem okoz szexuális izgalmat). Szívesebben játszanak lányokkal, babákkal; örömmel játszanak el női szerepeket. Kerülik a durva játékot és sportot, gesztusaik, modoruk is az adott kultúra női stílusára jellemző; emiatt fiú kortársaik gúnyolják, kiközösítik őket (ami lányok között nem fordul elő). Ritkán azt állítják, hogy nemi szerveik visszataszítóak és el fognak tűnni, vagy hogy jobb lenne, ha nem is volnának. Néha az ilyen gyermek nem hajlandó iskolába menni, mert akkor saját nemének ruháját kell hordania, vagy mert gúnyolják. Csak ez utóbbi tényt tartják kellemetlennek. Társul: néha lidérces álom, fóbia, gyakrabban azonban semmi. Fiúknál az átöltözés 4 éves kor körül kezdődik, a szociális zavarok, kiközösítés az első iskolaévekben. Mint egy egyharmaduk később homoszexuális irányba fejlődik. Lányoknál a kezdet hasonló, de nagy részük később enyhül, fokozatosan feladja férfiúi törekvéseit; kisebb részükben megmarad, ezek egy része homoszexuálissá, néha transzszexualizmussá fejlődik. A károsodás a megzavart kortársi és egyéb szociális kapcsolatokból adódik, igen változó. Ritkán: hajlamosít az anya különös fizikai- emocionális közelsége és az apa távolléte az élet kezdetén; lányoknál az anya távolléte, és ezért az apával való kompenzátoros azonosulás. Elkülönítés fizikális zavaroktól (vizsgálat), és egyszerűen eltérő viselkedéstől kell. Kritérium: A) Lányoknál a) Erős és tartós vágy fiúnak lenni, , vagy annak állítása, hogy ő fiú (nem csupán a kulturális szerepelőnyökre vágyik!) b) A női anatómia elutasítása (legalább egy); - állítja, hogy férfivá fog lenőni (nem csupán szerepében) - hogy biológiailag képtelen lesz teherbe esni - hogy nem fejlődik a melle - hogy nincs vaginája - hogy van, vagy lesz pénisze. 66

c) Kezdet a pubertás előtt. B) Fiúknál a) Erős és tartós vágy lánynak lenni vagy annak állítása, hogy ő leány b) Legalább az egyik: - a férfi anatómia leutasítása, (nem csupán szerepében) - hogy nemi szervei undorítóak és el fognak tűnni - hogy jobb lenne, ha nem lennének férfi nemi szervei, - női foglalatosságok kedvelése, női ruhába öltözés, női küllemre törekvés, kényszerítő vágy lányokkal együtt lányjátékokat játszani c) Kezdet a pubertás előtt. Atípusos szexuális identitás zavar Reziduális kategória a fentiekbe nem sorolható nemi identitászavarokra. Parafíliák Lényegük, hogy a szexuális izgalomhoz szokatlan vagy bizarr képzetek vagy cselekmények kellenek. Ezek következetesen, állandóan és az akarattól függetlenül fennállnak, és kiterjedhetnek (1) a szexuális vágy nonhumán tárgyaira, (2) valódi vagy szimulált szenvedéssel, megaláztatással sújtott partnerrel való szexuális aktusra, vagy (3) kényszerített, egyet nem értő partnerrel való aktusra. Máshol „szexuális perverziók”-nak, „aberrációk”-nak nevezik; a parafília név azt fejezi ki, hogy olyan vonzódásról („philia”) van szó, amely eltérő, hibás („para”). A parafíliás helyzet lehet játékos és ártalmatlan (pl. szimulált megkötözés), kölcsönös egyetértéssel; gyakrabban a partner nem viszonozza, erotikusan nem vesz részt, sőt bizonyos fokig inkább felesleges. Súlyos esetekben káros, veszélyes is lehet másra (szadizmus) vagy önmagára (mazochizmus). A parafíliás helyzet szükséges a szexuális izgalomhoz, ezért koitális és maszturbátoros fantáziákban is mindig jelen van; gyakran kisegítő kellékek és szereposztás is megtalálhatók. Ezek nélkül valódi szexuális élmény, kielégülés nem jön létre, és a nem erotikus feszültség nem enyhülhet. A parafíliás fantázia vagy kellék sokszor egyébként is szexuálisan stimuláló inger; pl. női alsóruházat vagy fizikai erőszak sok férfit szexuális izgalomba hoz. Csak akkor beszélünk parafíliáról, ha ezek nélkülözhetetlenek mindenféle szexuális aktushoz. A besorolás nagyjából a hagyományokat követi; gyakoriságuk változó. Mivel némelyikükben a partner iránti kényszer nyilvánul meg, szociális és jogi jelentőségük van; általában nem tartják magukat betegnek, és csak szociális konfliktusok kapcsán kérnek segítséget. 8 fő csoport és 1 reziduális kategória van; előfordulhatnak többszörösen, vagy más mentális zavar (sch, személyiségzavar) mellett is. Társul: a mások megítélése miatti problémák sora, néha bűntudat, szégyen, depresszió amiatt, hogy elfogadhatatlan szexuális hajlamaik vannak. Zavart a kölcsönösen kielégítő szexuális viszony, ezért más zavarok is gyakoriak, akárcsak személyiségzavarok. Károsodnak a szexuális és szociális viszonyok (legtöbbjük házas ember!), főleg ha felfedezik. Ha a partner a szokatlan tevékenységben nem hajlandó együttműködni, szexuális gátlás lép fel. Néha a parafília az egész élet felett dominálhat (női ruhák gyűjtése, voyeur-alkalmak keresése, stb.). Szövődmény: zoofília fizikális sérüléshez, mazochizmus ugyancsak súlyos bántalmakhoz vezethet. A voyeurizmus, exhibicionizmus, pedofilia letartóztatás, bebörtönzést vonhat maga után (az összes szexuális bűncselekmények jelentős része gyermekek sérelmére történik). Valamennyi meglehetősen ritka, legtöbbjük csakis férfiakban ismeretes, kivéve a szadizmus és a mazochizmus néhány ritka esetét nőben. Fetisizmus Lényege élettelen tárgy (fétis) használata, mint az egyetlen vagy előnyben részesített módja a szexuális izgalom felkeltésének. Nem fetisizmus, ha ezek a tárgyak kizárólag női ruhadarabok, melyekben felöltözik (transzvesztitizmus); és az sem, ha a tárgy eredetileg is szexuális stimulálásra készült (vibrátor). A szexuális aktus korlátozódhat csupán magára a tárgyra (maszturbálással), vagy része lehet a humánpartnerrel folytatott cselekménynek; ilyenkor ehhez feltétlenül szükséges, hiányában erekcióképtelenség léphet fel. A fétis leginkább ruhadarab (női alsónemű), ritkábban köröm, haj; gyakran valamely gyermekkorban szeretett személyhez kötődik. Kezdet adoleszcens korban; krónikus szokott lenni. Elkülöníteni a transzvesztitizmustól (női ruhába öltözés), és a nem patologikus szexuális manőverektől (nem állandó, nem nélkülözhetetlen) kell. Kritériumok: a) Élettelen tárgy (fétis) használata ismétlődően, a szexuális izgalom preferált vagy kizárólagos felkeltési módjaként. b) A tárgy nem női ruha, amelyben felöltözik (transzvesztitizmus) és nem is eredetileg szexuális stimulálásra készült (vibrátor).

67

Transzvesztitizmus Lényege rekurrens és állandó igyekezet a heteroszexuális férfi részéről női ruhába öltözni, amely legalábbis eleinte szexuális izgalom elérésére történik. Ennek megakadályozása súlyos frusztrációélményt okoz; ha transzszexualizmus is fenn áll, nem diagnosztikáljuk. Általában egynél több ruhadarabot vesz fel, teljesen nőnek is öltözhet; a nőies küllem mértéke az ügyességen kívül a habitustól, a viselkedéstől is függ. Alkalmi aktusokban transzvesztita szubkultúrákban való intenzív részvételig széles súlyossági skála található. Ha nincs átöltözve, rendszerint egyértelműen férfias a küllem. Az alapvető orientált heteroszexuális, ritkák a homoszexuális próbálkozások; mindazonáltal a nőkkel való szexuális kapcsolatok is gyérek. Gyermek- vagy kora serdülőkorban kezdődik, eleinte csak titokban és részlegesen; felnőttkorra teljessé válik. A kedvenc ruhadarab önmagában erotikus lehet, eleinte maszturbációra, később koitusz kapcsán is használhatja. Néha, a ruhák okozta szexuális izgalom később alábbhagy, de az átöltözés szorongás oldó hatása marad. Általában idővel egyre gyakoribbá, állandóvá válik; néhányuk permanensen nőként igyekszik élni, azaz a zavar transzszexualizmussá változik át. Hajlamosít az a szokás, hogy a fiúgyermeket büntetésből lánynak öltöztetik(!) kisgyermekkorban. Elkülönítés: transzszexuális (vágy a másik nemhez tartozni), homoszexuális (játékból, önmagában nem izgató), nőimitátor (itt sem) tendenciáktól kell. Kritériumok: a) Rekurrens és állandó nőnek öltözés, heteroszexuális férfi részéről. b) Ennek célja: szexuális izgalom elérése, legalábbis eleinte. c) Intenzív frusztrációélmény, ha ebben megakadályozzák. d) Transzszexualizmus kritériumai nem teljesülnek. Zoofilia Lényege állatok felhasználása, mint az ismétlődő preferált vagy kizárólagos mód, szexuális izgalom elérésére. Az állat lehet közösülés tárgya, vagy betanítják a humán partner szexuális izgatására dörgölőzés, nyalogatás, stb. útján. A preferált állat rendszerint olyan fajta, amellyel kora gyermekkorban kapcsolat alakult ki, pl. háziállatok. Akkor is a preferált cél, ha egyéb szexuális lehetőség is adva van. Eleinte még normális szexuális aktivitás (humán partnerrel) is van, később az állat egyre inkább kizárólagos céllá válik. A lefolyás krónikus. Elkülönítendő a humán partner hiányában kialakuló cselekményektől, vagy „kísérletezéstől” (nem ez az állandó preferált szexuális gyakorlat). Kritériumok: Az állatokkal való szexuális aktus vagy ennek elképzelése a szexuális izgalom elérésének ismétlődő preferált vagy kizárólagos formája. Pedofília Lényege a prepuberális gyermekekkel való szexuális aktus vagy fantázia, mint az szexuális izgalom elérésének preferált vagy kizárólagos módozata. Önkényesen a gyermek korát a pedofil személynél legalább 10 évvel kevesebben állapítjuk meg, de adoleszcensek esetében ez a korhatár nem döntő. Az orientáció kétszer gyakoribb az ellenkező nemű gyermekek iránt; e heteroszexuális irányultságú férfiak 8-10 éves lányokhoz vonzódnak, és maga az aktus inkább csak nézegetésből, megérintésből áll. Leginkább a gyermek közeli környezetéből származnak. A homoszexuális orientációjú férfiak 10-12 éves fiúkkal keresnek kapcsolatot, és itt gyakoribb az alkalmi ismeretség. Előfordulnak nem differenciált szexuális érdeklődésű pedofiliás személyek, ezek a még fiatalabb gyermekekhez vonzódnak. A heteroszexuálisok rendszerint házasok. Leginkább a középső felnőttkorban kezdődik, a homoszexuális forma krónikus lefolyású; stressz hatására erősödik. Jogi eljárás után a homoszexuálisok recidiválja 13-28%, a heteroszexuálisoké ennek fele. Elkülöníteni retardációtól, szkizofréniától, alkoholos intoxikációtól, organikus személyiségtorzulás eseteitől (alkalmi, más tünetek is), exhibicionizmustól (nincs aktus), alkalmi esetektől (hiányzó normális szexuális lehetőség, stresszhatás, izolált eset) kell. Kritériumok: a) A prepuberális gyermekekkel való szexuális aktus vagy fantázia a szexuális izgalom elérésének ismételten preferált vagy kizárólagos módja. b) Felnőtt esetében a gyermek legalább 10 évvel fiatalabb; késő adoleszcensnél a korkülönbség és a gyermek érettsége alapján pontos évmeghatározás nélkül a klinikai ítélet döntő. Exhibicionizmus Lényeges a nemi szervek ismételt expozíciója gyanútlan idegenek előtt, szexuális izgalom elérése céljából, további szexuális tevékenység kísérlete nélkül. E személyek fizikailag nem veszélyesek az áldozatra. 68

Bár a meglepetés és megrettentés szándéka sokszor tudatos vagy majdnem tudatos. Néha az expozíció közben maszturbáció történik. Gyakorlatilag csak férfiaknál fordul elő, az áldozatok nők, vagy fiatal lányok. Leginkább a 20 éves kor körül kezdődik, néha korábban; a 40-es évektől a meglevő zavar is enyhül. Elkülöníteni a szexuális izgalom nélküli hasonló expozícióktól kell (más mentális zavar tünete); néha pedofiliával társulhat. Kritérium: A nemi szervek ismétlődő expozíciója gyanútlan idegenek előtt, szexuális izgalom elérése céljából, az idegennek való további szexuális szándék nélkül. Voyeurizmus Lényege meztelen, vetkőző, vagy szexuális cselekvést folytató gyanútlan idegenek ismétlődő meglesése („peeping”), mint a szexuális izgalom elérésének ismétlődő preferált vagy kizárólagos módja. A lényeg csakis a meglesés, a kilesett személlyel, egyéb szexuális szándék nincs. Közben rendszerint maszturbáció kapcsán, orgazmus léphet fel. Gyakran élvezetet okoz a megfigyelt személyek gyanútlanságának, kiszolgáltatottságának, megalázottságának elgondolása, hogy milyen zavarban lennének, ha tudnák, hogy meglesték őket. Súlyos formában ez lehet a kizárólagos szexuális aktivitás. Rendszerint kora felnőttkorban alakul ki és krónikus. Elkülönítendő a normál szexuális aktivitás részét képező látvány élvezetétől (meztelenség, vetkőzés, stb., ahol ez csak előjáték és a partner tudatos résztvevő), valamint a pornográfia élvezetétől (a szereplők tudatosan exponálják magukat), kell. Kritériumok: a) Meztelen, vetkőző, vagy szexuális tevékenységet folytató gyanútlan személyek ismétlődő meglesése további velük való szexuális szándék nélkül. b) Ez a szexuális izgalom elérésének ismételten preferált, vagy kizárólagos módja. Mazochizmus Lényege szexuális izgalom létrehozása szenvedés útján. Két formája van: A megaláztatás, megveretés, megkötöztetés, vagy más módon való szenvedés, mint a szexuális izgalom előidézésének preferált vagy kizárólagos módja. Fizikailag károsító, vagy életveszélyes aktivitásban való szándékos részvétel, szexuális izgalom előidézése céljából, ahol a bántalom ténylegesen bekövetkezett. (Egyetlen jól dokumentált ilyen epizód is elegendő!) A mazochisztikus fantáziák már gyermekkorban előfordulhatnak, de a partnerrel való mazochisztikus aktus csak kora felnőttkorban szoktak kezdődni. Lefolyása krónikus; az önmagának okozott ártalmak, sérülések ismétlődnek. Sokszor ezek a bántalmazások nem fokozódnak, máskor azonban – fokozódó igény, vagy csökkent gátlások miatt, főleg stressz kapcsán – egyre súlyosabbak, akár halált is okozhatnak végül. Elkülöníteni a normális szexuális aktivitásban szerepet játszó mazochisztikus fantáziáktól, alkalmi „kísérletektől” kell (nem ismétlődő, nem kizárólagos) és a mazochisztikus személyiségzavartól (nem okoz szexuális izgalmat) kell. Kritériumok: (a/ vagy b/ teljesülése szükséges!) a) Megaláztatás, megkötöztetés, megveretés, egyéb módon való szenvedés, mint a szexuális izgalom előidézésének ismétlődően preferált vagy kizárólagos módja. b) Szándékos részvétel életveszélyes, fizikai sérülést, kárt okozott tevékenységben szexuális izgalom előidézése céljából. Szadizmus Lényege pszichológiai vagy fizikai szenvedés okozása másik személynek, szexuális izgalom előidézése céljából. Három formája lehetséges: a) Egyet nem értő partneren ismételt szándékos fizikai, vagy pszichikai szenvedés okozása szexuális izgalom előidézésére. b) Egyetértő partnerrel a szexuális izgalom előidézésének ismételten preferált, vagy kizárólagos módja a megalázás kombinálása szimulált, vagy enyhén ténylegesen előidézett fizikai fájdalommal. c) Az egyetértő partneren súlyos, maradandó, vagy potenciálisan végzetes testi sértés előidézése szexuális izgalom kiváltása céljából. Szadisztikus fantáziák már gyermekkorban jelen lehetnek, tényleges akciók a kora felnőttkorban kezdődnek. Súlyos formája krónikus; erőszakos formája rendszerint rendőri beavatkozásig újra ismétlődik. Sok esetben az aktivitás nem igényli az előidézett sérelmek és fájdalom fokozását; máskor, főleg stressz hatására, 69

ennek igénye nő, a gátlások csökkennek, ilyenkor az áldozatot súlyosan megsebesíthetik, megerőszakolhatják, megkínozhatják, meg is ölhetik. Az ilyen személyek családjában a brutalitás mindig kimutatható, ha maga a szexuális szadizmus nem is gyakoribb. Elkülöníteni a nemi erőszaktól kell, ahol nem a szenvedés váltja ki a szexuális izgalmat, hanem (esetleg) fordítva; sokszor a szenvedés látványa inkább csökkenti eredeti szexuális motivációjukat. Kritériumok: Legalább 1: egyet nem értő partneren ismételt szándékos fizikai, vagy pszichológiai szenvedés kiváltása szexuális izgalom előidézése céljából egyetértő partnerrel a szexuális izgalom elérésének ismételt preferált, vagy kizárólagos módja a megaláztatás és a szimulált, vagy enyhe valódi testi szenvedés kombinálása egyetértő partneren súlyos, kiterjedt, maradandó, vagy potenciálisan végzetes testi sértés okozása szexuális izgalom elérése céljából. Atipusos parafília Reziduális kategória a fentiekben nem sorolható parafíliákra. Ilyen pl. a koprofília, nekrofília, urofília, frottrizmus stb. Pszichoszexuális diszfunkciók Lényege a szexuális magatartási ciklus appetitív és/vagy fiziológiás változóinak gátlása. Nem alkalmazható, ha a diszfunkció kizárólag organikus tényezők következménye (fizikális betegség, gyógyszer stb.) vagy ha más mentális zavar része. Nem mindig ez képezi a fő panaszt, de a klinikai kép domináns eleme. Maga a szexuális magatartás ciklus a következő fázisokból áll: 1. appetitív=vágy és fantáziák szexuális aktivitásra 2. excitatív=szexuális izgalom szubjektív élménye és társuló fiziológiai jelenségek (erekció, Cowpermirigy szekréció: nőkben kismedencei vérbőség, vaginális lubrikáció, a vagina külső harmadának szűkülete, a belső kétharmad megnyúlása, a labia minora megduzzadása, a pubococcygealis izmok megfeszülése=”orgasmicus plateau”), 3. orgazmus=a szexuális kéjérzet csúcsa, a tenzió oldódásával és a perinealis illetve medenceizmok ritmikus kontrakciójával. Férfiaknál: ejakuláció, a prosztata (vesiculae seminales) kontrakciója; nőknél: a vagina külső harmadának nem mindig nyilvánvalóan érezhető kontrakciói. Gyakori a generalizált izomkontrakció a törzs- és medenceizmokban, 4. relaxáció=teljes elernyedés, izomrelaxáció, eufória. Férfiakban erektilis reflakter periódus; ezzel szemben nőkben azonnali készség lehetséges az újabb stimuláció fogadására. Gátlás több fázisban egyszerre is felléphet, de a relaxációban ritka; többszörös előfordulás esetén valamennyit jelöljük. Többnyire mind a szubjektív örömélmény, mind a szexuális teljesítőképesség zavart szenved; ritka, hogy ez utóbbi nélkül csak szubjektív panaszok legyenek, vagy megfordítva, hogy ezek teljesen hiányozzanak objektív zavar mellől. A kritériumok nem határozzák meg pontosan hány esetben kell a zavarnak előfordulnia a diagnózis megállapításához; ezt a klinikusnak kell megítélnie a gyakoriság, tartósság, szubjektív panaszok és más területekre is kiterjedő káros hatások együttes figyelembe vételével. Erre utal a „rekurrens és perzisztens” tömör kifejezés. Minden ide tartozó zavar lehet elsődleges és szerzett (normál funkció után kialakuló); lehet generalizált és szituatív (csak bizonyos helyzetekben, bizonyos partnerrel), teljes vagy részleges. Bár általában partnerkapcsolatban jelentkezhetnek, néha maszturbáció kapcsán is indokolt lehet figyelembe vételük. Társul: Rendszerint homályos elégtelenség érzés, a „normális” rosszul definiált kategóriájával való képzeletbeli összehasonlításból. Sokszor nincs más kóros jelenség; néha viszont depresszió, szorongás, önvád, szégyen, frusztráció, szomatikus panaszok jelentkeznek. Majdnem mindig kialakul a kudarc élmény és a „spectatormagatartás” (önmegfigyelés), a szexuális partner reakciója iránti extrém érzékenységgel. Ez azután tovább rontja a teljesítményt, ami a szexuális aktvitás kerüléséhez, és a szexuális kommunikáció újabb zavaraihoz vezet. Kezdet leginkább kora felnőttkorban. Lefolyás változó, korlátozódhat egyetlen rövid epizódra vagy jelentkezhetnek rekurrens epizódokban. Az appetenciagátlás más zavar következményeként is kialakulhat. Csak a legritkább esetben okoznak az életvezetésben zavart, viszont a szexuális partnerkapcsolat károsodhat. Szövődmény is ezek romlása, megszakadása lehet. Hajlamosítanak bizonyos személyiségzavarok (legalábbis korreláció kimutatható) nőkben hisztrionikus, férfiakban kompulzív vonások. Szorongás elősegíti az „ejaculatio és praecox” létrejöttét. Általában 70

a szexualitás iránti negatív attitűd (korábbi élmények belső konfliktusok, merev szubkulturális értékrendszer stb.) elősegíti ezek létrejöttét. Előfordulások pontosan nem ismert, de gyakoriak, főleg az enyhébb formák. Az appetenciagátlás és az anorgazmus nőkben gyakoribb; a vaginizmus természetesen csak nőknél, az ejakuláció praecox csak férfiaknál fordulhat elő. Elkülönítés fizikális betegségektől (pl. diabétesz; ha krónikus, időben nem változik – vizsgálat!) más mentális zavartól (depresszió), valamint az elégtelen szexuális stimuláció miatti kudarcoktól kell. Személyiségzavarral együttjárhat. Appetencia gátlás : 1, a szexuális vágy perzisztens és nagymértékű gátlása. Ténylegesen csak akkor diagnosztizálható, ha az egyénnek vagy a partnernek jelentős szenvedést okoz, gyakran együtt jár más zavarokkal. Klinikai vélemény a kor, nem, testi egészség, életkörülmények viszonylatában a szexuális vágy gyakorisága és intenzitása különböző. 2, Nem kizárólag organikus faktor vagy más mentális zavar okozza. Excitáció gátlás / impotencia. Frigiditás / 1, a szexuális tevékenység során az excitáció rekurrens és perzisztens gátlása. ---- férfiaknál az erekció kialakulásának vagy fenntartásának teljes, vagy részleges képtelensége az aktus végéig. --- nőknél a kongesztív—lubrikatív válasz teljes vagy részleges elmaradása Anorgazmia: Nőknél az orgazmus rekurens és állandó elmaradása, adekvát intenzítású és tartalmú szexuális aktusban, amely kellő excitációt hozhat létre. Gyakran társul excitáció gátlással, néha képesek klitorális orgazmusra, de képtelenek erre az aktus kapcsán, bizonyos esetekben ez normál variáns, de lehet kóros gátlás is, az elkülönítés időnként nehéz. Férfiaknál: az orgazmus rekurrens és perzisztens elmaradása adekvát excitáció után, azaz az orgazmus késése, vagy teljes elmaradása ejakuláció retarda , gyakran társul excitációs gátlással is. Ejakuláció praecox : Az ejakuláció a kívántnál hamarabb következik be, az akaratlagos kontroll rekurrens és állandó képtelensége miatt. A kontroll kérdése fontos, figyelembe kell venni a gyakoriságot, a kort, a kapcsolat jellegét. Dyspareunia functionális: az aktus közben rekurens és állandó genitális fájdalom, mind férfiaknál, mind nőknél. Nem kizárólag fizikai zavar, elégtelen lubrikáció, vaginizmus, vagy más mentális zavar. Atípusos pszichoszexuális diszfunkció : A fentiekbe nem sorolható zavar, pl. az erotikus érzések hiánya, egyébként normális fiziológiai működés mellett. EGYÉB PSZICHOSZEXUÁLIS ZAVAROK Énidegen homoszexualitás : A heteroszexuális ingerlékenység vágya, ilyen kapcsolatok kialakítása, vagy fenntartása, eközben tartós homoszexuális orientáció, melyet az egyén határozottan nem kívánatosnak, szubjektív szenvedés forrásának él meg. Csak azokra vonatkozik, akikben a szexuális orientáció megváltoztatása állandó és központi kérdés, rövid átmeneti aggodalmak a homoszexuális impulzusok miatt nem tartoznak ide. Ezeknek a személyeknek gyenge vagy hiányzó a heteroszexuális ingerelhetőségük, rendszerint heteroszexuális kapcsolatokban sikertelen tapasztalataik voltak, néha erre nem is került sor, mert a heteroszexuális impulzus túl gyenge volt. Általában erős vágy van a családi éltre és a gyermekre. Legtöbbször aktív homoszexuális kapcsolatban vannak, de ezekben a fizikai kielégülést gyakran az erős negatív érzelmekből eredő érzelmek kísérik, ezek gyakran olyan erősek, hogy a homoszexuális tevékenység csak fantáziákra korlátozódik. Társul: magányosság, szégyen, bűntudat, és depresszió. Kezdet késő adoleszcens, ilyenkor ismeri fel saját homoszexuális tendenciáit, amikor már internalizálta az ezzel kapcsolatos negatív attitűdöt. Szuicid veszélye lehet. Máshová nem osztályozott pszichoszexuális zavarok : amelyet az előző kategóriákba nem lehet osztályozni. Don 71

Juanizmus, nimfománia Stb.

A GYERMEKKOR PSZICHÉS ZAVARAI Autizmus Az autizmus az agyi működés súlyos, pervaziv (alapvető fejlődési területeket érintő, átható), egész életen át tartó zavara, mely a szociális viselkedés, a kommunikáció, a képzeleti működés és a rugalmas gondolkodás fogyatékosságában jelentkezik. Az autisztikus gyermekeknek korai, speciális fejlesztésre, képzésre, nevelésre, tanításra, az autizmussal élő felnőttnek egész életen át támogató-védő családi és munkahelyi, vagy megfelelő színvonalú, egyénre szabott intézményes környezetre van szüksége. Enyhe esetben is súlyosan terheli az egyén életét, folyamatos kompenzációt igényel. Valószínűleg örökletes, ill. az agyat ért károsító hatások, ártalmak okozzák. Az a régi nézet, hogy az autizmust az anya-gyermek kapcsolat zavara okozza, tévesnek bizonyult. A szülők gyakori lelki problémái éppen az autista gyermekkel való nehéz kapcsolat következményei. Az autisztikus emberek számára alapvető nehézséget jelent a saját és mások gondolatainak, szándékainak, vágyainak, érzelmeinek felismerése és viselkedésének értelmezése, így reakcióikat sem képesek a másik ember igényeihez igazítani. SÚLYOS ZAVAR VAGY SPECIÁLIS NEHÉZSÉG, FURCSASÁG JELLEMZŐ: - a társas kapcsolatokban: pl. társaktól való elkülönülés vagy szokatlan közeledés, egyoldalú interakció; - a kommunikációban (beszéd, gesztus, mimika): pl. a beszéd hiánya, a beszéd szintjéhez képest gyenge beszédhasználat, kommunikáció, vagy a nyelv szó szerinti értelmezése, furcsa tartalma, szokatlan hanghordozása; - az érdeklődés, aktivitás és játék területén: pl. szokatlan, sztereotip, repetitív tevékenységek, hobbik; - a gondolkodásban, a tanulásban és a mindennapi alkalmazkodásban pl: ragaszkodás az állandósághoz, a megszokotthoz; - a mozgás területén: pl. repkedő kézmozgás, lábujjhegyen járás; - az érzékelés-észlelés területén. pl. csökkent fájdalomérzés. A gyermekek a legsúlyosabb tüneteket 2-5 év között mutatják. Közvetlen környezetükhöz való kapcsolatuk, alkalmazkodásuk ezután lényegesen javulhat, de az alapprobléma nem változik. Minden 100 típusosan autista gyermekből kb. 5 válik önálló felnőtté, 25-30 jelentős fejlődést mutat, de támaszt, ellenőrzést igényel, a többiek súlyosan fogyatékosak és ellátásra szorulnak. Külföldi adatok alapján számolva 16-22 ezer autisztikus személy él Magyarországon. Az autizmus skálája a mély fogyatékosságtól az ép intellektusú ember enyhe szociális készségzavaráig terjed. Az autizmus gyakran jár együtt értelmi, vagy egyéb fogyatékossággal. Fiúkban 4-5-ször gyakoribb, mint lányokban. A szakirodalmi források a szűken értelmezett autizmus gyakoriságát 0,05-0,15%-ra, a tágabban értelmezett autizmus gyakoriságát ma 0,25 %-ra becsülik. A diagnosztizált személyek száma ismereteink, diagnosztikus módszereink javulásával növekszik.

72

Gyermekkori figyelemzavar és hiperaktivitás

A figyelemzavaros, túlmozgásos gyerek már korán problémát jelent a szülőnek és a közösségnek, mégis leggyakrabban e problémák elmélyülésekor, az iskoláskorban kerülnek szakemberhez az ilyen gyermekek. A problémák özöne: A tünetek változatosak, mégis jól körülírhatók. A gyermek észlelése ugrándozó, a feladatokat nem érti meg, vagy belekap, de nem képes folyamatosan odafigyelni. Képtelen sorrendiséget felállítani, hogy mi a fontosabb, idejét nem tudja beosztani. Nem tud elhatározni és végrehajtani. Nem tudja viselkedésének következményeit a jövőre előrevetíteni. Ugyanígy a múltat sem tudja a jelenhez megfelelően kapcsolni, vagyis úgy tűnik, nem tanul az állandóan hangoztatott hibákból. Csak az "itt és most"-ban létezik a világ számára. Gyakran halljuk a szülőktől: "mindent megígér, de semmit nem tart be", "mindig halogatja a leckét azért, hogy kibújjon a feladat alól", "órákig ül a könyv mellett, mégsem jut előbbre". Mindezek mellett a gyermek számos dologban a korának megfelelő érettséget mutat, néha feltűnik, milyen ügyes valamiben, vagy különleges dolgokra tud emlékezni. Így a szülő értetlenül áll a gyerek viselt dolgaival szemben. Enurézis nokturna Akarattól független alvás közbeni vizelés. A vizelés általában a 2. életév végére, a 3. életév első felére szabályozottá válik. A zavar hátterében állhat a központi idegrendszer elváltozása, de gyakoribb, hogy ép idegrendszer mellett késik a vizeletürítés akaratlagosságának kialakulása. A panaszok általában 3-6. életév között jelentkeznek. Ha orvosi vizsgálat kizárja a szervi okokat (cukorbetegség), akkor bizonyos, hogy az enurézist lelki zavar okozza. Az összetett kezelésben a vezető szerepet a pszichoterápia kapja. Enkoprézis A széklet rendszeres ürítése a ruhába vagy más nem arra szánt helyen négy év feletti személynél. 70% ban 5 év előtt kezdődik és a fiúknál 1,5 ször gyakoribb, mint a lányoknál. Tünetek: 1. Szorulás, 2. Nagy mennyiségű széklet jelenléte a kivizsgáláskor (rektális, abdominális), 3. Puha széklet az alsóneműn, 4. Rossz szag van a gyermek körül, 5. Néha köldök tájéki fájdalom, 6. Esetenként nagy mennyiségű széklet ürítése, 7. Fájdalmas székletürítések, 8. néhány gyermeknél visszatérő húgyúti gyulladások vannak.

PSZICHOAKTÍV SZEREKKEL KAPCSOLATOS ZAVAROK AZ ALKOHOLRÓL BŐVEBBEN KÉMIA Az etil-alkohol (C2H5OH) szerves, színtelen, illékony, jellegzetes illatú, égető ízű, gyúlékony folyadék. „Alkohol” alatt rendszerint csak az etil-alkoholt (etanolt) értjük, bár ebbe a családba kémiailag számos, más anyag is tartozik.

73

ELŐÁLLÍTÁS Az alkohol erjesztéssel történő előállítását tudományos alapossággal, először Louis Pasteur dokumentálta a XIX. Század közepén (maga az eljárás már jóval előtte ismeretes volt). Kutatásai során kiderítette, hogy az alkoholt egy mikroszkopikus méretű, egysejtű élesztőgomba állítja elő, amely bizonyos cukrokat szén-dioxiddá és etilalkohollá bont le. Ahogy az erjesztett anyagban (szőlő, malátázott gabonaőrlemény) csökken a cukor mennyisége, úgy lassul az erjedés is. Ha a cukor elfogyott, vagy az erjesztett anyag alkoholszintje elérte a 14 %ot, akkor az erjedés leáll. Ennek következtében erjesztéssel nem lehet 14 %-osnál magasabb alkoholtartalmú italt előállítani. Az ennél töményebb italok készítéséhez desztillálni kell az elegyet, azaz forralással ki kell vonni belőle az alkoholt. A sörök átlagosan 5 %-os, a természetes borok 9-14 %-os, a pálinka és a röviditalok, pedig 40 %-os alkoholtartalommal rendelkeznek. A házilagosan előállított pálinkák ennél gyakran jóval erősebbek. Bár a különböző italok eltérő erősségűek, két deciliter bor vagy egy korsó sör ugyanannyi alkoholt tartalmaz, mint egy kupica pálinka. GYÓGYÁSZATI ALKALMAZÁS Az alkoholt gyakran használják tartósító- vagy oldószerként: más drogokat oldanak fel benne, így állítanak elő különféle tinktúrákat. Önmagában használható külsőleg a bőr tisztítására, fertőtlenítésére és kiszárítására, láz esetén a test lehűtésére, az izzadás csökkentésére (sok dezodorálószer is tartalmazza). Ezen kívül belélegezve fekvőbetegség, ájulás kezelésére, italként, pedig kis adagban az étvágy és az emésztés fokozására szolgál. Baktériumölő szerként külsőleg kb. 70 %-os koncentrációban a leghatékonyabb, de nyílt sebek ellátására nem alkalmas, mivel roncsolja a bőr alatti szöveteket. Az alkoholt egyes orvosok ma is használják, mint nyugtatóvagy altatószert. Alacsonyabb dózisban enyhe fájdalomcsillapítóként használható. A népi gyógyászat úgy tartja számon, mint minden bajra egyformán alkalmazható orvosságot. Ma is használják meghűlések kúrálására annak ellenére, hogy ha van is jótékony hatása, az legfeljebb a beteg megnyugtatásában és hangulatának javításában merül ki. ALKOHOL ÚTJA A SZERVEZETBEN, KIVÁLASZTÁS Az alkoholt általában szájon át fogyasztják (megisszák). Útja a szervezetben sematikusan így néz ki: száj – garat – nyelőcső – gyomor – vékonybél – véráram - máj, agy. Az alkoholt, az ételekkel ellentétben, nem emésztjük meg a gyomorban és a vékonybélben. Mikor az alkohol eléri a gyomrot, egy része változatlan formában átmegy a gyomor sejtjein keresztül és bekerül a véráramba. A maradék a vékonybélbe kerül, és onnan a véráramba. Az alkohol hatással lehet a torkot és a gyomrot bélelő szövetekre. Még kis mennyiségben is gyomorsav kiválasztására ingerli a gyomrot, éhségérzetet keltve ezzel. Iváskor a gyomorban levő étel mennyisége befolyásolja az alkohol hatását. Ha az alkoholfogyasztás előtt (vagy alatt) sokat eszünk, az lassítja az alkohol felszívódásának sebességét (a vérbe jutó alkohol mennyisége nem változik meg, csak a felszívódás megy végbe lassabban). A zsíros ételek, a fehérjékkel együtt – mint például a tej és a sajt – képesek megvédeni az alkoholfogyasztót attól, hogy gyorsan berúgjon. A megivott alkohol mennyisége és az adagok gyakorisága határozza meg a mérgezés mértékét. A lassú és kis adagokban történő ivás időt enged a májnak, hogy sokkal hatékonyabban oxidálja az alkoholt, mint gyors ivás esetén. Az eredmény: kisebb mértékű mérgezés. A felszívódást követően a drog viszonylag egyenletesen eloszlik a testfolyadékokban (a test vízterében), könnyedén bejut az agyba, és terhes nőknél a méhlepényen át, a magzatba is. Mivel a vér alkoholszintje nemcsak a felszívódott mennyiségtől, hanem a fogyasztó vízterének nagyságától is függ (nagyobb víztérben jobban eloszlik az alkohol), ezért a sovány (kisebb súlyú) emberek általában jobban megérzik az ital hatását. Az alkoholt ezután le kell bontani a májnak szén-dioxidra és vízre, mielőtt elhagyhatná a testet. A testbe kerülő alkoholnak kb. 95 %-a a májban zajló oxidáció során bomlik le. A maradék 5 % változatlan formában ürül ki – más bomlástermékkel együtt – a vizeletben és a kilélegzett levegőben. A máj egyszerre csak kevés alkoholt képes lebontani. Egy alkoholhoz hozzá nem szokott, átlagos felnőtt szervezete óránként kb. 10 gramm etanolt képes lebontani. Ez azt jelenti, hogy egy deci 40 %-os pálinka (31,6 gramm alkohol) lebontásához kb. 3 óra szükséges. A fennmaradó mennyiség addig kering a vérben, amíg a máj képes lesz lebontani. Egyes szerek meggyorsítják az etanol kiürülését (szőlőcukor, inzulin, csúcshatású vízhajtók, pl. Furosemid), mások gátolják a lebomlását (pl. disulfiram). A disulfiram hatására a bomlási folyamat megáll az acetaldehidnél, és acetaldehid-mérgezés lép fel (a szert alkoholelvonásnál is használják: ha a beteg ráiszik, akkor rosszul lesz, 74

legrosszabb esetben, pedig meg is halhat!). Ugyanez a hatása egyes gombaölő növényvédő szereknek, pl. a ditiokarbamátoknak és rokonaiknak (Antracol, Dithane, Zineb). Aki ilyen szerrel kerül kapcsolatba (pl. permetezett növények közé kell mennie vagy maga permetez), az jól teszik, ha a munka előtt, alatt és után egy ideig (kb. fél napig) tartózkodik az alkoholfogyasztástól. Az alkoholos italok foka szintén befolyásolja a testre gyakorolt hatást. Az „alkoholfok” az ital alkoholkoncentrációját jelzi. Minél magasabb egy ital alkoholfoka, nyilván annál nagyobb mérgező hatást fog kifejteni. A szervezetben lévő alkohol mennyiségét a véralkoholszint jellemzi. Ezt az értéket ezrelékben adják meg. A levett vér alkoholszintje gázkromatográfiás mérésekkel igen pontosan megállapítható. A véralkoholszinttel szokták meghatározni a mérgezés mértékét. A vér alkoholszintje egyenesen arányos a kilélegzett levegő alkoholtartalmával: ezt mérik a rendőrök különféle szondák segítségével. A hatályos jogszabályok szerint Magyarországon nem vezethet autót az, akinek bármilyen kis százalékban is van alkohol a vérében. Vagyis nincs megengedett véralkoholszint a gépjármű-közlekedésben. Az alábbi táblázat a különböző véralkoholszint-értékek hatásait mutatja be: 0,01 – 0,02 % nem okoz semmilyen hatást az emberre. 0,03 – 0,10 % könnyűségérzést, örömöt, boldogságot, szédülést okozhat. 0,10 – 0,15 % zavart lesz a mozgás, gyengül a látás, a hallás. 0,20 % kifejezett részegség: nehéz a beszéd és a járás. 0,40 % kómát okoz. 0,60 – 0,70 %-tól halált okozhat. AZ ALKOHOL HATÁSAI Az ókori Eubolosz szerint az első pohár bor az egészséget erősíti, a második a jókedvet és a szerelmet, a harmadik az elalvást segíti elő, a negyedik a féktelenséget, az ötödik a lármázást, a hatodik az ingerkedést, a hetedik a verekedést, a nyolcadik a bizonyítás kényszerét, a kilencedik a haragot, a tizedik az őrültséget vagy az eksztázist váltja ki az emberből. Fiziológiai hatások: Ahogy az alkohol a vérbe kerül, a test minden részét eléri. A gyomor falának állandó irritációja (ha rendszeresen fogyasztunk alkoholt) krónikus gyulladást okozhat a gyomorban. Közepes mennyiségű alkohol (azaz néhány pohár ital) növelheti, de le is csökkentheti a szív ritmusát, kitágítja a bőrben lévő vékony hajszálereket (ez melegségérzetet okoz), csökkenti a testhőmérsékletet, növeli az étvágyat, a nyálelválasztást, a gyomorsav mennyiségét és vizelési kényszert okozhat. Az agyhullámok, az idegműködés lelassulását idézi elő, ezzel növeli a reakcióidőt (több idő kell egy esemény lereagálására), és rontja a mozgáskoordinációs képességet. Befolyásolja az agy információtároló és – visszakereső képességét. Az alkohol hallucinációt és rohamokat idézhet elő, megronthatja a látást, a hallást, a szaglást, ízlelést és a tapintást. Mivel minden izmot az agy irányít, az izommozgások még csekély mértékű alkohol fogyasztásánál is meggyengülhetnek. A romlás a koordináció elvesztésében és a reakcióidő megnövekedésében jelentkezik. Magas dózisokban – amikor az alkohol eléri az agyat – ittas állapotot (berúgás), zavarodottságot, elfolyó beszédet, torzult látást, elégtelen mozgáskoordinációt eredményez, ezekhez a tünetekhez gyakran rosszullét és hányinger társul. Még nagyobb mennyiségek elfogyasztása légzési nehézségeket, általános érzéketlenséget és eszméletvesztést, szélsőséges esetben légzésbénulásból vagy keringési zavarból eredően halált okoz. A berúgást gyakran jelentős másnaposság követi, melynek leggyakoribb tünetei: rosszullét, gyengeség, szédülés, rossz mozgáskoordináció és különféle fájdalmak. Pszichikai hatások: Az alkohol legjelentősebb hatásait a központi idegrendszerben fejti ki. Az alkohol gátolja az idegrendszeri folyamatokat, de épp a gátoló mechanizmusok esetleges akadályozása miatt jelentős mértékű izgatottság is előfordulhat. A pontos hatásmechanizmusról csak keveset tudunk. Az ittas ember gátlásai oldódnak, önfegyelme és lelkiismereti kontrollja elvész, ezért nem ismeri fel a fenyegető veszélyt. Könnyen ismerkedik, fokozódik a bátorsága, de romlik szellemi és fizikai cselekvőképessége.

75

Mint a legtöbb drognál, így az alkoholnál is a konkrét hatás – különösen alacsony és közepes dózisok esetén – nagyrészt a fogyasztótól és a fogyasztás környezetétől függ. Egy-két pohár ital egyik alkalommal levertséget és letargiát okoz, máskor (más körülmények között) növekvő aktivitáshoz és feldobódottsághoz vezethet. Egyesek véleménye szerint az alkohol a világ legjobb szorongás-oldója: oldja a gátlásokat, kellemes közérzetet, jó hangulatot, barátságos viselkedést eredményez. Főleg azt a fajta szorongást oldja, amely a belső követelményekből, a lelkiismeret szavából, a teljesítmény miatti aggódásból ered. Ezen kívül kifejezetten „beszédessé” teszi az embert. Ezt Te is megfigyelheted a kocsmákban, ahol mindenki beszél, de igazán senki nem figyel a másikra. Másrészről viszont az alkoholfogyasztókat gyakran jellemzi a kötözködő, agresszív viselkedés; erős italosok körében gyakoriak a veszekedések és más, agresszív cselekedetek. Az alkohol jelentős szerepet játszik az erőszakos bűncselekmények nagy részének (gyilkosságok, nem erőszak, személy és vagyon elleni bűncselekmények) elkövetésénél. A különböző drogok különböző hatásairól írt tanulmányban dr. J. D. Richard igen találóan fejezi ezt ki: „Az alkoholista részeg lesz, hazamegy, és megveri a feleségét. Aki ópiumtartalmú kábítószert fogyaszt, jól érzi magát, hazamegy, és a felesége veri meg őt.” Hosszú távú hatások A legtöbb ember esetében a hosszú időn át folytatott, mérsékelt alkoholfogyasztás (ami a társasági ivókra jellemző) nem jár jelentős pszichikai vagy fiziológiai károsodással. Az erős italozás azonban már különleges rendellenességekhez vezet. Ezek többségéhez az alkoholizmus fogalmát társítjuk. Nincs a drogfüggők között olyan, aki a pszichikai és fiziológiai leépülés tekintetében elkeserítőbb képet mutatna az idült alkoholistánál. Ezeknél az embereknél megfigyelhetőek az emésztőrendszer, a keringési rendszer, a tüdők, a vesék, a hasnyálmirigy és az idegrendszer rendellenességei, gyakoriak náluk az alvási zavarok és a visszafordíthatatlan agykárosodás. Kialakulhat az emlékezetműködés tartós zavara, felléphetnek epilepsziás rohamok, komoly koordinációs zavarok és impotencia. Gyakori az étvágytalanság és a különféle táplálkozási zavarok, amelyek erősen csökkentik a szervezet védekezőképességét a betegségekkel és fertőzésekkel szemben. Az alkohol a májzsugor nevű betegség egyik fő oka. A máj annyira meggyengülhet, hogy a vénák kitágulnak az emésztőrendszerben és a keringési rendszerben. Később a máj egészséges szövetei elhalnak, helyettük csak zsír-, illetve kötőszövetek maradnak, így pedig a máj nem képes ellátni a funkcióit. Régen azt gondolták, hogy ezek a rendellenességek mind az alkohol közvetlen hatásának tudható be. A mai álláspont szerint azonban többségük másodlagos eredetű – gyakran a hiányos táplálkozás, a nem elégséges tisztálkodás és általában az alkoholisták hanyag életvitelének a következménye. Előfordul, hogy az alkoholisták hetekig, sőt hónapokig kizárólag alkohollal táplálkoznak, ezért a szervezetükben veszélyesen alacsony szintre csökkenhet a fehérjék, a vitaminok, az ásványi anyagok és más fontos tápanyagok mennyisége. Tolerancia Rendszeres használat esetén az alkohol legtöbb hatásával szemben kiépül a tolerancia, de nem olyan gyorsan és nem is olyan mértékben, mint például az ópiát típusú kábítószereknél (pl. heroin). A hozzászokás mértéke és sebessége a fogyasztási szokásoktól függ: azok, akik rendszeresen alkoholizálnak, kétszer-háromszor annyit is el tudnak fogyasztani, mint egy kezdő. A tolerancia mértékét gyakran a férfiassággal kapcsolják össze: minél később „dől ki” valaki, minél jobban „bírja az italt”, annál nagyobbra tartják a többiek. A legtöbb alkalmi vagy mérsékelt fogyasztó nem szokta emelni az adagját. A rendszeresen alkoholizáló, erős italosok ezzel szemben folyamatosan emelik a dózist, hiszen szervezetük hozzászokik a korábbi adaghoz. Az adagokat folyamatosan növelve előbb-utóbb elérik a mérgezéssel fenyegető mennyiséget. Néhány alkoholistánál megfigyelhető, hogy a tolerancia idővel erősen lecsökken, „átfordul”, és túlérzékenység alakul ki a drog egyes hatásaival szemben. Ezeknél a személyeknél már egy pohár ital is az önkontroll teljes elvesztéséhez vezethet. Függőség Sokan kerülnek az alkohollal pszichikai (lelki) függőségbe. Úgy érzik, hogy bizonyos szituációkban az alkohol segítsége nélkül nem teljesítenének olyan jól, mint egy-két pohár itallal. Számos ember fordul rendszeresen az alkoholhoz, hogy könnyítsen a terhein, vagy, hogy erőt gyűjtsön valamilyen nehéz élethelyzetben való helytálláshoz. Az italtól várja, hogy megszabaduljon a szorongástól, a kellemetlenségektől vagy az unalomtól, hogy lazíthasson, és jobban élvezhessen valamely társaságot, hogy tudjon aludni stb. Ebben a fázisban a 76

függőség testi tünetei, még nem alakulnak ki, de az alkohol nélkül partnere, társai között vagy épp a munkájában már bizonytalannak érzi magát az ember, és kapcsolatai is általában sivárabbak. A hosszú távon rendszeresen italozó alkoholistáknál fizikai függőség is kialakulhat. Ilyenkor a sejtekbe már olyan mértékben beépül az alkohol, hogy e nélkül már nem képesek ellátni funkciójukat. Ha pedig nem jutnak alkoholhoz, akkor elvonási tünetek jelentkeznek: a kezdeti rosszullétet, idegességet, komoly nyugtalanságot, zavartságot, remegést és izzadást görcsök, hányás, érzékcsalódások és hallucinációk követhetik. A függőség végső stádiumában felléphet üldözési mánia, teljes emlékezetvesztés, fantáziálás (Korsakov-szindróma), kóros féltékenység, elbutulás, de ebben a fázisban már akkor is hallucinálhat valaki, ha nem is ivott. Legsúlyosabb a delírium tremens állapota, ami olyan tudatzavar, melyet hallucinációk kísérnek és a keringés is összeomlik. Ez az esetek kb. 10 %-ban halálos kimenetelű. Érdekes módon, viszont aki túléli, az többnyire egy hét alatt felépül. Mi az a kodependencia (társult függőség)? A szenvedélybeteggel együtt élő emberben (szülő, házastárs, aki túl sokat foglalkozik a hozzátartozója drogról való leszokásával) alakulhat ki a kodependencia. A drogost szüntelenül figyeli, szemrehányásokat tesz, sír, könyörög, vádaskodik, veszekszik, eldugja, vagy válságos helyzetben éppen ő maga veszi meg a drogot. Persze, egyik megoldás sem vezet semmi jóra, mert csak megerősíti a szenvedélyre jellemző viselkedést. Közben a kodependens ember is tönkremegy ebben a harcban, egyfajta drogossá válik, mert ő is a szenvedély körül forog, már neki sincs saját élete. Ebben a helyzetben beszélünk az „alkoholista játszmákról”. Ezt a társas viszonyt megszakítani azért nehéz feladat, mert gyakran az alkoholista és társának kapcsolatát csak ezek a játszmák tartják életben. Az alkohol magzatra gyakorolt hatásai Az anyag vérkeringéséből az alkohol könnyen jut át a magzatba. Csakhogy amíg az anya májában az alkohol felbomlik és semlegesítődik, addig ez nem történik meg a magzatban, mert neki még éretlenek a májsejtjei. Így az alkohol gátolja a magzati fejlődést. A magzati károsodás tünetei: - A központi idegrendszer fejlődésének ártalma (később az értelmi fejlődés visszamarad) o A testi fejlődés károsodása (a megszületett csecsemők kisebbek) o Az arc különlegessége (a megszületett csecsemőnek szűk és keskeny a szemrése, az orr és a felső ajak közti távolság széles, hiányzik a függőleges bőrredő, és vékony a felső ajak). AZ ALKOHOLFOGYASZTÁSRÓL …Hogyan isznak az emberek alkoholt? Az alkoholt fogyasztó embereket három csoportba sorolhatjuk. A társasági ivók (nevezik még szociális ivóknak is őket) csak társasági összejövetelek alkalmával fogyasztanak több-kevesebb alkoholt. Ők vannak a legtöbben. Rendszeresen ivók azok, akik rendszeresen (pl. mindennap vagy minden héten) fogyasztanak kis mennyiségű alkoholt, akár egyedül is. Mértéktelenül ivóknak, pedig a valódi vagy a rejtett alkoholistákat, esetleg zugivókat nevezzük. Gyógyszerre ivás Ebben az esetben a gyógyszert nem önmagában, hanem alkohollal együtt veszik be. Esetenként, vagy akár rendszeresen is. Különösen tragikus kimenetelű lehet ez a fajtatalálkozás, ha a gyógyszer – az alkoholhoz hasonlóan – maga is a központi idegrendszerre hat (pl. altatók, nyugtatók). Ebben az esetben ugyanis már kis adag gyógyszer is erősen fokozza az alkohol részegítő erejét, ugyanakkor az alkohol is növeli a gyógyszer kábító hatását. Hozzászokás esetében a kialakuló tünetek még a korábban vázolt állapotnál is riasztóbbak, s a testi-lelki leépülés vetekszik bármelyik kábítószer hasonló hatásával. Dipszomán ivás Így nevezik a szakemberek azt, mikor visszatérően, időnként részegedik le valaki erősen, de akkor egy ideig nem tudja abbahagyni, csak az italnak él. Ez napokig, hetekig is eltarthat. MIT NEVEZÜNK ALKOHOLIZMUSNAK? Az alkohol rendszeres, mértéktelen, hozzászokás-szerű fogyasztásából eredő testi és lelki károsodásokkal járó állapotot, amely az alkoholfogyasztásról való leszokás képtelenségével társul. A WHO álláspontja alapján ma betegségnek minősül. Többféle típusa van: alkoholizmusnak igazából az alkoholtól való függőség azon

77

álláspontját tartják, amikor a hiánytünetek olyan erősek, hogy az alkohol hiányát a beteg kezelés nélkül nem bírja ki. Ki az alkoholista? Frappánsan fogalmazva: alkoholista az az ember, aki az alkoholizmus nevű betegségben szenved. Vagyis szervezete úgy változik meg, hogy már nem képes alkohol nélkül működni. Ha pedig nem jut egy bizonyos ideig alkoholhoz, akkor elvonási tünetek jelentkeznek nála. Kiből lesz alkoholista? Annyi bizonyos, hogy a személyiség éppen olyan fontos tényező az alkoholizmus kialakulásában, mint minden más, kóros szenvedélynél. Nem lehet azonban általánosságban kijelenteni, hogy milyen típusú emberek lesznek alkoholisták. Ugyanúgy találhatunk a sikeres művészek, befutott értelmiségiek, vagy éppen a pedagógusok soraiban alkoholistát, mint az elkeserítő helyzetben élő emberek között. Talán a menekülési vágy lehet a közös jellemzőjük: a problémák, konfliktusok előli menekülés, az alkoholfogyasztást megoldásként alkalmazva az élet különféle helyzeteire. Az alkoholistává válás figyelmeztető jelei: Figyelmeztető jelzés lehet számodra, ha valaki gyakran folyamodik alkoholhoz a mindennapi élet problémái miatt; elhanyagolja az otthoni és a pénzkereső munkát; sokszor vitázik az ivásról a családtagokkal. Rossz érzései vannak önmagával kapcsolatban, bűntudata miatt eldugja az alkoholt. Nem tudja megállni, hogy nem igyon, még akkor sem, ha előre eldöntötte, hogy nem fog. Tapasztalható „rövidzárlat”, amikor nem emlékszik arra, mi történt, amikor ivott. Figyelmeztető lehet az is, amikor valaki arra kér, fedezd az ivását („hívd fel, kérlek a főnököm, mondd meg, hogy beteg vagyok!”), vagy a családtagjait hibáztatja az ivásért („ha nem okoznál ennyi problémát, nem kellene innom!”). Milyen problémákat okozhat az alkoholizmus? A súlyos egészségügyi problémák (ezekről korábban már szóltunk) mellett még súlyosabb pénzügyi problémákat okoz. Az alkoholista környezetében élők felelősnek tartják magukat a kialakult helyzetért, emiatt bűntudatot érezhetnek, vagy dühösek lehetnek, esetleg szégyellik azt, hogy ismerősük, jó barátjuk iszik. Ezeket az érzéseiket az emberek általában elrejtik és még a legjobb barátaiknak sem mondják el. A krónikus alkoholista nemcsak önmagát, de előbb-utóbb családja, környezete életét is tönkreteheti, tehát az alkoholnak a társadalmi veszélye is jelentős. Hogyan lehet segíteni az alkoholistán? Ne találj mentséget az alkoholista számára, de gyakorlatilag felesleges arra is kérlelned, hogy ne igyon többet. Az alkoholizmus betegség, ami kérésre nem fog meggyógyulni. Jó, hogy most megismered az alkoholizmussal kapcsolatos tényeket, de egyedül nem tudsz segíteni, meg kell próbálnod külső segítséget kérni. Az alkoholistának segítség kell, és az is csak úgy ér valamit, ha saját elhatározásból folyamodik érte. A gyógyulás Ahhoz, hogy meggyógyuljon valaki, teljes absztinencia kell (önmegtartóztatás). Ennek megvalósítása, sajnos, nem az illető akaratán múlik. A fizikai függőség állapotában ugyanis már nem működik az akarat. A kórházi kezelés pár hét alatt megszünteti a fizikai függőséget, de a pszichikai függőség megszüntetése évekig is elhúzódhat. A Névtelen Alkoholisták mozgalma gyógyult alkoholistát (aki nem iszik már egy kortyot sem) száraz alkoholistának hívja, mert azzal, hogy valaki nem iszik, még nem szabadult meg az alkohol rabságából: a lelki függés még fennáll, hiszen szinte minden percben erre gondol. A végleges gyógyulás után a szenvedélytől való függés olyan formában ölt testet, hogy az illető alkohol helyett valamilyen más pótszert talál magának, amivel oldja a szorongását (pl. literszámra issza a kávét, sokat rágózik, sokat eszik stb.). AZ ALKOHOLFOGYASZTÁS TÁRSADALMI MEGÍTÉLÉSE A mai társadalmakban a népesség jelentős százaléka fogyaszt alkoholtartalmú italokat. Családi összejövetelek, lakodalmak, temetések alkalmával gyakori az italozás. Egyesek számára az alkoholfogyasztás a férfiasságot tükrözi: a fiatalok gyakran azért kezdenek el inni, hogy megnöveljék tekintélyüket a kortársaik előtt (hasonló a 78

helyzet a dohányzással). Sokan nem szeretjük az alkoholizáló embereket, ellenben az absztinenseket furcsa csodabogárként tartjuk számon és gyanakvással szemléljük, néha ki is nevetjük őket. Pedig mindenki a saját döntése, hogy fogyaszt-e alkoholt, mikor és mennyit. Az alkohol olyan mértékben részévé vált a mai kultúrának, hogy megítélése is teljesen eltér az egyéb drogokétól. Sokan nem is tudják elfogadni azt a tényt, hogy az alkohol éppúgy a drogok közé tartozik, mint a heroin, a nikotin vagy az LSD. Pszichoaktív szerek: Az akut mérgezés tünetei közé tartoznak a pszichoaktív szer (PSz) bevétele után jelentkező átmeneti tudatzavar, kognitív percepciós, affektív vagy viselkedészavarok. Az ártalmas PSz használata egészségkárosodást eredményez. A dependenciának filozófiai és/vagy pszichológiai részei vannak. Az előbbihez tartozik a megvonási állapot,a tolerancia (ugyanannak a hatásnak az eléréséhez egyre növekvő dózisú PSz szükséges), és a Psz-nek az elrendeltnél nagyobb mennyiségben vagy hosszabb ideig való szedése. A pszichológiai függőség jelenti: a Psz használata során jelentkező, a Psz bevételére kényszerítő érzést; a Psz használat kontrollálásának nehézségét; a Psz megszerzésére, bevételére vagy a tőle vagy a tőle való megszabadításra fordított megnövekedett időt; a folyamatos Psz- használat hátrányos következményeinek figyelmen kívül hagyását; és fontos szociális, foglalkozási vagy szabadidős tevékenységek esetében egy állandó, de eredménytelen szándékot a Psz használatának elhagyására és/vagy csökkentésére. Az abusus (indokolatlan és visszatérő Psz-használat, amely leromláshoz és szenvedéshez vezet) következménye lehet a munkahelyi/iskolai/otthoni elvárások teljesítésének képtelensége, kockázatos viselkedés (például autóvezetés) és különböző jogi problémák (pl. letartóztatások). ETIOLOGIA ÉS KEZELÉS Szociális és környezeti faktorok (hozzáférhetőség, társaság hatása, depriváció) a fő meghatározói a PSz használatának, de neurobiológiai mechanizmusok, korábban fennálló pszichopatológia (pl. a figyelemzavar egyéni esékenységet mutat a kokainhasználatra) , a személyiségzavarok (meghatározatlan vagy antiszociális) iatrogén faktorok (pl. felírt benzodiazepinek, BZD-k), kondicionált tanulás és a PSz farmakológiai tulajdonságai is mind szerepet játszanak. Bizonyos PSz-ek használata büntethető (pl. ópium). A PSZ beszerezhető mind illegálisan, drogkereskedőktől, mind orvosoktól (látszólag kezelés céljára). Bizonyos szerek megvásárolhatók legálisan a gyógyszerészektől (kodein) vagy a boltokban (oldószerek) is. Az Egyesült Királyságban bizonyos pszichoaktív szerek (heroin, morfium, kokain, cannabis, amfetaminok, barbiturátok és a lizergsav dietilamid /LSD/ ellenőrzése a Droggal Történő Visszaélés Törvény keretében történik. A törvény szabályozza a szerek alkalmazását, birtoklását, előállítását, importját, vagy exportját (amely illegális a megfelelő jogkör/engedély nélkül). Mind az Egyesült Királyságban, mind az USA-ban növekedett a kombinált heroin, kokain, methadon, alkohol és cigaretta használattal járó polytoxicomániák száma. A kezelés általános részből (támogatás, rehabilitáció, Drog Kezelési Centrumok) és specifikus antidotumokból (túladagolás estére) vagy a megvonási tünetek kezeléséből áll. A fertőzést (HIV és hepatitis) tartjuk a szerfüggőséghez kapcsolódó legnagyobb kockázatnak. A kezelési stratégiák növekvő számban célozzák meg a fertőzési kockázat minimalizálását (pl. tűcsere). PATOLÓGIÁS RÉSZEGSÉG Hirtelen kialakuló tudatzavarral és egyéb pszichopatológiai tünetekkel / kognitív és affektív funkció zavar, a személyiségtől idegen magatartásmódok, agresszivitás , néhány óráig eltartó terminális alvás, amnézia/ járó , általában alkoholintoleranciából fakadó pszichózis. ALKOHOLMEGVONÁSOS TÜNETEGYÜTTES DELRIUM TREMENS ALKOHOLOS SZEMÉLYISÉG VÁLTOZÁS A huzamosan nagy mennyiségű alkoholt fogyasztók személyiség változása, fokozatosan előrehaladó, krónikus pszichés károsodás, amely a személyiség minden összetevőjét érinti, nagyon változatos kórkép Agresszív magatartás, hangulati ingadozás, az érzelmek felszínesebbé válása, etikai érzelmek csökkenése, ítélőképesség gyengülése, gyanakvás, kóros túlértékelések alakulhatnak ki, féltékenységi, vonatkoztatásos, üldözéses téveszmék jöhetnek létre. Családi krízisek, munkahelyi krízisek, beszűkülés, elmagányosodás, pszichoszociális lecsúszás, tkp. alkoholista karrier- ként jelöljuk.

79

ALKOHOLOA PSZICHÓZISOK Több fajtája ismert. ALKOHOLOS HALLUCINÓZIS Az alkoholos pszichózisok 6-12%-a zajlik ebben a formában. Általában nagy mennyiségű alkohol huzamos fogyasztását követően, vagy alkohol megvonásra alakul ki. Hirtelen jelentkezik, tiszta tudat és megtartott orientáció kíséretében, valódi akusztikus fenyegető párbeszédszerű hallucinációk, amelyet a beteg szorongással, félelemmel pánikkal él meg. Üldöztetéses, önvádlásos, vonatkoztatásos téveszmék rendszereződhetnek, szuicidium, homicidium veszélye fennáll ALKOHOLOS FÉLTÉKENYSÉGI PSZICHÓZIS Két formája ismert: 1, Otthello-szindróma gyakoribb, lappangó kezdetű, monoszimptómás féltékenységi tartalmak, depresszív tünetegyüttes, majd hirtelen kibomló groteszk féltékenységi tartalmak és cselekedetek. 2, Krónikus alkoholos hallucinózis keretén belüli féltékenység, üldöztetéses doxazmák, akusztikus hallucinációk, énzavarok, amelyek rendszereződhetnek és maradandók lehetnek. ALKOHOLOS PARANOIA Ritka alkoholos paranoia a krónikus alkoholos héallucinózistól nehezen különíthető el, a féltékenységi tartalmak tovább épülése, üldöztetéses, vonatkoztatásos tartalmak egészíthetik ki. A mentális teljesítmény hanyatlása az alkohol hatására két kórkép ami itt fontos lehet. WERNICKE—ENCEFALOPÁTIA ÉS A KORSZAKOV—SZINDRÓMA Tiamin hiány és veleszületett enzim defektus. Wernicke-encefalopátia delíriummal induló életveszélyes állapot zavartság, izgatottság, kettős látás és a szemmozgás zavarai, átmehet Korszakov szindrómába : az emlékezés súlyos károsodása, tartósan fennálló amnézia, , kirívó zavartság, helyidő- szituáció tájékozatlanság, ítélőképesség hiánya. OPIÁTOK Az ópiátok közé tartozik a heroin (diamorfin; legszélesebb körben használatok), a morfin, a methadon (Physepton), a pethidin, a dextropropoxyphen, a fentanyl, a Diconal (dipipanon/cyclizin keverék), a buprenorfin (Temgesic) és a dextramoromid (Palfium). Az ópiátok szívhatók pipából (sárkánymintás pipa), felszippanthatók (szippantócsővel), alkalmazhatók szájon át, intravénásan (leggyakoribb), intramuscularisan vagy subcutan (bőrbelövés). A mennyiség és a haszon növelésére gyakran alkalmaznak szennyező anyagokat. A használat során kezdetben kellemetlen érzések jelentkezhetnek (rossz közérzet, hányinger), de később ez eltűnik. Egy rendkívül kellemes élmény jelentkezik, melyet a hisztaminszint emelkedése (viszketés, szemek kivörösödése) kísér. Használatát követően a béke, a nyugalom, az eltávolodás érzése áll be, amely a KIR-i depressió eredménye. A tolerancia és a megvonás hamar kialakul. Az opioidot kipróbálók 10% válik függővé , de csak ezeknek a 10%-a az, aki valaha segítségért folyamodik. A halálozás évente 2-3 %. A fennmaradók közül 25% absztinens 5 évig, 40 % 10 évig. A miosis, a tremor, az elesettség, az apátia, a székrekedés, a gyengeség, az impotencia, az érdeklődés teljes hiánya, az alultápláltság és a HIV vagy más fertőzés jelenléte krónikus függőséget jelez. A korai megvonási tünetek (24-48 óra) közé tartozik a szer utáni erős vágyakozás, az influenzaszerű tünetek (izomfálydalmak, hidegrázás, orrfolyás, könnyezés), az izzadás és az ásítozás. Mydriasis, hasi görcsök, hasmenés, agitáció, nyugtalanság, piloerectio (libabőr), és a tachycardia később (7-10 nap) jelentkezik. A tünetek uralhatók methadonnal (amely kevésbé euphorizáló, relative hosszú felezési idejű, és a hosszú felezési idejű, és a hosszú távú gondozásban is használható), clonodinnel, naltrexonnal vagy buprenorfinnal. A (gyakran véletlen) túladagolás tünetei a miosis és a légzésdepressio, a kezeléshez szükséges lehet naloxonra ( opiát antagonista). Ópium és származékai, a heroin, morfium, kodein. A morfium fájdalom csillapító és nyugtató hatású. Ezeket a szereket szívják injekció formájában használják, azonnali extatikus melegségérzés, néha orgazmus érzés , jó néhány órás kellemes közérzet, repülés, eufória, révületi állapot kísér, rendk ívül boldognak érzik magukat nincs feszültség, kín. 80

A központi idegrendszeren belül az érzelmekért felelős központokra hat, az endorfinok kapcsán. Néhány hét után hozzá lehet szokni, teljesítményűk hihetetlen gyorsan romlik. Megvonásos tünetek, kezdetben nyugtalanság, szorongás, a drog utáni gyötrő vágy, néhány óra multán egész testüket ellepi a verejték, légzésük felgyorsul, megfázásos tünetek jelentkeznek. A tünetek 2-3 napon keresztül egyre csak rosszabbodnak, súlyos izomrángások, szűnni nem akaró fájdalmak, hasi és izom görcsök, láz, hányás és hasmenés, étvágytalanság, magas vérnyomás, kiszáradás jelentős súlyveszteség kísérheti. A harmadnapos tetőzés után fokozatos javulás alakul ki és a nyolcadik napra teljesen rendeződik. Veszélye a túladagolás, az agy légzőközpontja erős gátlás alá kerül és leáll a légzés. A serkentőszerek a központi idegrendszer működését stimuláló anyagok, a vérnyomás emelkedését, szívritmus, a cselekvéskésztetés és az élénkség növekedését, a gondolkodás felgyorsulását eredményezik KOKAIN A kokacserje hatóanyaga, orrba szippantva, illetve intravénásan vagy pipában, cigarettában fogyasztják. Rohamszerű mámoros jólétet, magabiztosságot teremt, izgatottak, energikusak, beszédesek, euforiásak lesznek. A dopamin fokozott felszabadításán keresztül fejti ki a hatását. Kokain intoxikáció: zavartság szorongás, összefüggéstelen beszéd, hallucinációk ritkán. A kokain okozta tünetek gyengülésével depresszióhoz hasonló fejfájással, szédüléssel, ájulással kísért „zuhanásba” kerülnek. Tartós alkalmazása a rövid távú memória romlásában, figyelmi zavarokban megmutatkozó kognitív károsodásokat idéz elő. A megvonási tünetek akár hetekig és hónapokig is eltarthatnak. Túladagolás: légzés bénulás Hőszabályozás felborulása. Szív zavarok ezáltal agyi görcsöket hoz létre. AMFETAMINOK Mesterséges serkentő szerek, tabletta, kapszula, gyors lökés szerű hatás, fokozza az energiát a tettrekészséget, csökkentik azétvágyat Viharos gyorsasággal alakul ki a tolerancia, megvonáskor súlyos depresszió alakul ki. Cannabis. A marihuána (pot, fű hasis, ganja) aktív vegyülete a tetrahydrocannabiol. Hatásai – melyek pár perctől (elszívás) fél óráig (evés) jelentkezhetnek és 6-12 óráig tartanak – részben pszichológiai (eufória, ellazultság, jó közérzet, omnipotencia, hallucinációk), részben testi (megnövekedett étvágy, csökkent testhőmérséklet) hatások. Testi függőség nem alakul ki , jelentős pszichés függőség azonban igen. Kellemetlen hatásai közé tartozik a köhögés, a conjunctiva irritáció, a csökkent spermatogenezis, tüdőbetegség, flashback-ek, átmeneti pszichózisok, a motiváció hiánya, apátia. HASIS—MARIHUÁNA—GANJA Szívni szokták, kis mennyiségben laza emelkedett hangulatot teremt, fokozza az elmélkedésre való hajlamot, de a beszédességet is. De nyomott hangulatban szorongást, gyanakvást, nyugtalanságot, ingerlékenységet hoz létre. Az észlelés kifinomodhat. Fizikai változás a szemek kivörösödnek, szapora szívverés, vérnyomás emelkedés növekszik az étvágy szájszérzság, szédülés, hányás, álmosság. Nagy mennyiségben vizuális torzulásokat, testkép elváltozást, hallucinációkat okoz. A cannabis eredetű pszichózisban a téveseszme valaki bántani akarja az életükre tőr. Ritkán vezet függőséghez, de rontja a teljesítményt. Megvonási tünetek: höhullámok, étvágytalanság, orrfolyás, izzadás, hasmenés, csuklás Gyakori a marihuaná szívás után pánik reakció alakul ki. A drog kifejezés olytan---- nem táplálékul szolgáló---- anyagokra használatos, melyek testi vagy lelki működésben változásokat eredményeznek. Maga drog szó a magyar szóhasználatban a gyógynövények jelölésére használatos, az angolszász nyelvben a gyógyszer szinonimájaként szerepel. A drog megváltoztatja a központi idegrendszer működését, pozitív és negatív megerősítést nyer különböző biológiai mechanizmusok révén. Rendszeres fogyasztása dependenciát, toleranciát és szenzitizációt, vagyis addikciót okozhat. 81

Rövid távon kevés averzív hatása van, hosszabb távon az averzív hatás egyre jelentősebb. A rövid távú averzív hatásra hamar alakul ki tolerancia, a megerősítő hatásra sokkal lassabban. A szereket négy kategóriába soroljuk. 1,--- központi idegrendszert nyugtatók—alkohol, opiátok 2,--- központi idegrendszert serkentők--- kokain, amfetamin. 3,---hallucinogének, amik az érzékelést befolyásolják, szenzoros elváltozásokat idéznek elő---LSD, különböző gombák, MDA, MDMA. 4,--- cannabis származékok hallucinogén, nyugtató, serkentő hatások egyvelegét hozzák létre. Az alapfogalmakat tisztázzuk a szenvedély betegségeknél. Addikció alatt a drogok vagy drogfogyasztással egyenértékű izgalmi helyzetek keresésének és a drogok fogyasztásának kényszeres viselkedésmintáját értjük, amelyet a drog hatásához kapcsolódó leküzdhetetlen vágy, valamint erős belső tendencia jellemez az elvonás utáni visszaesésre. Az addikció maga hozzászokást jelent, a hozzászokás és a szokás közötti határ egyáltalán nem éles. Az addikció rendszerint toleranciával, szenzitizációval és dependenciával jár együtt. Tolerancia esetén a személynek egyre nagyobb adagokra van szüksége a kívánt állapot eléréséhez. Farmakológiailag három féle toleranciát különítenek el. 1, Diszpozicionális vagy farmakokinetikus tolerancia során a szervezet fizikokémiai folyamatai úgy módosulnak, hogy csökkentik a fogadósejteket elérő drogok koncenttrációját, és mobilizálják a drogokat lebontó enzimeket. 2,Élettani vagy farmakokinetikus tolerancia esetén a megváltozott receptorsejtek egyre kevésbé érzékelik a drogot. 3, Viselkedési, kondicionált toleranciáról akkor beszélünk, ha a környezeti feltételek megváltozásának a hatására a droghatás is megváltozik. Szenzitizáción a drog hatásának a növekedése ismételt adagolás következtében, tkp. fordított toleranciának is nevezik A dependencia szerfüggés, a szertől való kényelmetlen megválás, amelynek fiziológiai és pszichológiai formáit különböztetjük meg. Klinikai ismérve az elvonási tünetek megjelenése hosszabb- rövidebb idővel a drog megvonását kővetően. Egyes drogok képesek arra, hogy csillapítsák más drogok elvonása során keletkező tüneteket, ezt a jelenséget nevezzük kereszttoleranciának. HALLUCINOGÉNEK A hallucinogének közé tartozik az LSD, amelynek pszichológiai (pl. megnövekedett számú percepció) és testi hatásai vannak (pupillatágulat, perifériás vasoconstrictio, emelkedett hőmérséklet), de nem alakul ki a szerhez függőség. Kellemetlen hatásai közé tartoznak a „felshback”-ek (negatív vizuális élmény, amelyek akár egy évig is spontán jelentkeznek), a schizophreniform pszichózisok és (túladagolás esetén) az epilepsiás rohamok. Az Ecstasy-nak (MDMA) (egy szintetikus amphetamin analóg) kevert serkentő és hallucinogén hatása van, hiperaktivitást valamint potánciálisan életveszélyes dehidrációt és hyperpyrexiát válthat ki. A mágikus gombáknak (Psylocybin) az LSD-hez hasonló, de kevésbé intenzív hatásuk van. Elsősorban a szenzoros észlelést befolyásoló, felfokozott percepciót, illúziókat, és hallucinációkat hoznak létre. LSD, meszkalin, ecstasy, stb. LSD bevétele után két óra után az észlelés felfokozódása, a vizuális észlelés kitágul, hihetetlen színek, főként bíbor különböző árnyalatai, eltorzulnak a tárgyak, életre kelnek, alakot váltanak, a hangok felerősödnek, tisztán mindent hal, a végtagokon bizsergés, hideg-meleg érzés szalad végig. Néha összeszövi a különféle modalitású érzéseket, ez a szinesztézia. Erős érzelmi változásokat idézhet elő, eufória, szorongás, depresszió. Az idő észlelés drámaian lelassul, rég elfelejtett érzések, gondolatok bukkanhatnak elő Testi tünetek: pupilla kitágulása, izzadás, szívdobogás, homályos látás, remegés, mozgáskoordináció elvesztése. AZ LSD-nél nem alakul ki tolerancia, nincsenek megvonásos tünetek, de mégis nagyon veszélyes, olyan erős peceptuális, érzelmi, és viselkedéses reakciókat válthatnak ki amelyek akár elviselhetetlenek lehetnek. Olykor a hatása tartósan megmarad, hallucinogén eredetű pszichózis alakul ki, erős bűntudattal depresszióval, szorongásos zavarok is létre jöhetnek. Villanófény emlék.

82

Nyugtatók és altatók. A barbiturátok (KIR-depressansok), szájon át vagy injekció (iv., im.) formájában használva ellazulást, a feszültség oldódását, és megnyugvást eredményeznek. Hozzászokás [(tolerancia) kereszttolerancia az alkohollal] és függőség (dependencia) alakulhat ki, elvonáskor jelentkező szorongással, remegéssel, nyugtalansággal, izomrángással, álmatlansággal, és görcsökkel. A túladagolás légzésdepressiot okozhat. A megvonás kezelhető BZD-ekkel szájon át vagy iv. alkalmazhatók, függőség, megvonási tünetek ( amelyek gyakran ugyanabban a formában jelentkeznek, mint amire a gyógyszert felírták) és tolerancia kialakulhat. A BZD-k mindennapos utcai drogok is. Egyebek. Az oldószereket (ragasztók, festékek, száraztisztító folyadékok, benzin, aerosolok) általában kísérletezés céljából lélegzik be csoportosan (8-19 éves) fiúk. A kezdeti eufóriát álmosság követi. Megjelenhetnek észlelési zavarok. Gyakori a pszichológiai függőség, a testi ritka. A krónikus használat súlyvesztést, hányingert, hányást, arrhythmiát, bronchospasmust és kognitív leépülést eredményez. A (néha végzetes) toxikus hatások közé tartozik a hepatorenalis vagy agyi károsodás, az aplasticus anaemia és a polyneuropathia. A phencyclidint (PCP, „angyalpor”) általában elszívás (marihuánás cigarettába sodorva) útján fogyasztják, de felszippantással, szájon át, vagy iv. injekció formájában is alkalmazható. Használata eufóriát, perifériás érzéstelenséget és (nagy adagban) csökkent tudatéberséget vagy pszichózist eredményez, amelynek kezeléséhez neurolepticumra (inkább haloperidolt, mint chlorpromazint a hypotensio elkerülésére) lehet szükség. A megvonás (anyagéhség, depressio, gátoltság) kezelhető desipraminnal. SZKIFOFRÉNIA ÉS EGYÉB PSZICHOTIKUS ZAVAROK SCHIZOFRÉNIA Az SCH. Olyan betegség csoport, amely a kedély, a gondolkodás, és a viselkedés jellegzetes zavaraiban nyilvánul meg. A gondolkodás zavarát a fogalomalkotás olyan elváltozásai jelzik, amelyek a valóság hibás értelmezéséhez vezetnek, téveseszméket és hallucinációkat hoznak létre, ezek gyakran önvédelmi funkciót töltenek be. Az ehhez társuló kedély változások: az ambivalens, beszükült, vagy nem a helyzethez illő affektív válasz készség és a mások irámti empátia elvesztése. A viselkedés elzárkozó, regresszió, vagy bizzaréria jellemzi. Magát a schizofrénia kifejezést Bleuler vezette be 1911-ben, hasadt elmét jelent, és a személyiség hasadására tette a hangsúlyt. Bleuler a tünetek hierarchikus elrendezését fogalmazta meg, az elsődleges tünetek közé az affektus, az asszociációk és az akarat zavarait sorolta, másodlagos zavarokként a hallucinációkat, a negativizmust, és a stuport sorolta. Klinikai ismérvek. Általános jellemzők: BleulerA SCHA három elsődleges tünetét írta le affektus, asszociációk, aktivitás zavarát, hangsúlyozza a beteg dereisztikus attitűdjét, vagyis a valóságtól való elszakadását és az ennek nyomán kialakuló autizmusát. Valamint az érzelmekben és kezdeményezésben megnyilvánuló ambivalenciáját., így a Bleuler-féle ScH fogalmat a négy A-betűs rendellenességnek említik. Bleuler a betegséget a saját hasadási elméletéből vezette le, szerinte a cselekvési impulzusok egy sor egyenértékű potencialitásra esnek szét és a személy ennek következtében elszakad a realitástól, agondolatok, asszociációk széttöredeznek, elveszítik jelentésüket, az affektus megszűnik adekvátnak lenni. Schneider által leírt elsődleges tünetek a saját gondolatok hallása, hallási hallucinációk, szomatikus hallucinációk, saját gondolatok külső erők által való konrtrollálásának élményét stb a téveszméket , irányítottság élményét foglalják magukban. A másodlagos tünetek közé a hallucináció, nyugtalanság—zavartság, a depresszív és eufórikus hangulat hullámzások és érzelmi eltompulás tartozik Szimbolizmus az SCH egyik legjellegzetesebb tünete, a viselkedésben, képzetszövésben és beszédében, rendszerint a kívülállónak nehéz megérteni, ez gyakran bizarrnak tünik Szociális elzárkózás mindig jellemzi a szociális megközelíthetetlenség, érzelmi távolság tartás, idegenség érezhető, nehezen vesznek fel másokkal kontaktust. Szenzitivitás: az SCH érzékenyebb másoknál,valószínű a szenzoros, és érzelmi ingerekre fokozott válaszkészség és túlzott érzékenység, már nagyon korai életszakaszban. A túlzott elzárkózása úgy is magyarázható mint a túl erős ingerekre, csökkentéssel kialakított védekező magatartás. 83

Az én- határok elvesztése: identitása összefolyhat a körülötte levő világ bármely tárgyával, az identitás vesztés deperszonalizációs élményeket idéz elő, a valósággal való kapcsolat nyomán kialakuló zavara a pszichózis. Változékonyság: viselkedése percről percre változhat. TÜNETEK A gondolkodás tartalmi zavara: téveseszmék, amelyek olyan téves elképzelésekm amelyek a betegre nézve idioszinkráziásak, vagyis kulturális környezetének nem részei, és raciónális okfejtéssel nem korrigálható,A téveseszmék többfélék, töredezettek, bizarrak, abszurdak, nincs semmiféle realitás alapjuk. Leggyakoribbak az üldöztetéses, téveseszmék, vonatkoztatásos, amikor a beteg különféle eseményenek, tárgyaknak, személyeknek különös és szokatlan jelentőséget tulajdonít. Pl. Saját gondolatokat közvetítődnek a külvilág felé—gondolatközvetítődés. Gondolatok nem a sajátjai--- gondolat behelyezés Valaki a gondolatait elmozdítja ---gondolat elvonás Külső erő kényszeríti rá irányítottsági téveseszme. Nagyzási teveseszmék, hatalmas szervezetek irányítják, üldözik Szomatikus téveseszmék. Vallási téveseszmék A gondolkodás alaki zavarai: a beteg azonosnak tekínthet két dolgot, amelynek csak bizonyos sajátosságai közösek. A saját autisztikus fogalmaiban gondolkodik, érvel önkényes logikai szabályokat állít fel. Nem képes megkülönböztetni a valóságban fontosat az irrevelánstól, Jellemző az elvont összefüggések, metaforikus megfogalmazások konkretizálásának készsége, az asszociációk fellazulása, teljesen összefüggéstelenül beszél, súlyos esetben inkoherencia léphet fel, a beszéd érthetetlenné válik. A másik jellegzetesség a gondolatok áramlásának hirtelen elakadása, az ilyen leblokkolás percekig is eltarthat, a beteg zavarttá válik, nehezen tudja koordinálni a viselkedését. Gyakran úgy éli meg valaki kiragadta a fejéből a gondolatait. Krónikus betegeknél fordul elő a gondolatok perszeverálódása. A gondolkodás alaki zavarai jelentősen befolyásolják a beszédet. 1, A beszéd erősen konkretizál és szimbolizál. Láthatltan erők, sugarak, szellemek, stb. 2, inkoherencia, az SCH-s számára a beszéd önkifejezés eszköze, nem pedig kommunikációs eszköz 3, előfordulhat, hogy a beszéd szegényessé válik, túl abszrakt, homályos, túl konkrét, vagy sztereotip, kevés információ van benne. 4, neologizmák, teljesen új kifejezéseket alkot 5, elnémulás a beszéd néhány óráig- napig funkciónáli gátlás alá kerül 6, echolalia, visszhang válasz ugyanazokat ismétli 7, verbigeracio csak krónikus betegeknél fordul elő, ugyanazon szó értelmetlen ismételgetése. 8 mesterkélt beszéd, túlzottan formális, régi módi beszédet használnak merevek és mesterkéltek. A percepció zavarai: Leggyakoribb a külsö inger hiányában fellépő érzékelési élmények a hallucinációk, valamennyi érzékelési modalitásban megjelenehetnek. Auditoros hallucinációk, kívülről hangokat hallanak, zörejeket, több hang is egyszerre, közvetlenül a betegnek szólnak, kommentálják a viselkedésüket, parancsot adhatnak utasíthatnak. Taktilis hallucinációk, bizsergető égő érzések sajátos cönesztopátiás hallucinációk, bizarr megfogalmazásban. Ritkán előfordulnak kinesztéziás íz és szag hallucinációk. A vizuális hallucinációk ritkábbak, inkább organikus vagy affektív kórképekben fordulnak elő, elsősorban éjszaka, vagy a nap meghatározott részében, míg az SCH-ban egyfolytában. A hallucináció szinte teljesen lekötheti a beteg figyelmét, befolyásolja a viselkedését, előfordul hirtelen nevetés, düh, vagy rettegés fogja el, hosszas párbeszédbe kezd a hangokkal. Jellegzetes percepciós zavar, hogy a SCH-s élmények bejósolhatatlan sokfélesége miatt megtörik a a vizuális világ Gestalt-jellege, úgy látja a világot percről percre változik a világ, ez túlzott érzékenységet hoz létre, gyakori a test megváltozásának élménye. Az affektus zavara: gyakori tünet az érzelmi válaszkészség csökkenése, az érzelmek ellaposodása, elsivárosodása. A beteg közönyösnek , apátiásnak, sekélyesnek látszik, megszűnik az empátia, a hang monotonná válik, az arc mozdulatlan, a beteg arról számol be nincsenek is érzései. A másik jellegzetes érzelmi zavar, az oda nem illő érzelmi reakció, nincs összhangban beszédével, gondolataival 84

az érzelem., kiszámíthatatlan, megmagyarázhatatlan dühkitörések jöhetnek létre. A SCH nemcsak a külső ingerekre adott érzelmi reakciókat változtatja meg, hanem maga is előidézhet furcsa érzelmeket, hangulatokat, amelyek normális körülmények között ritkán alakulnak ki, pl a mindenhatósági érzéssel kísért egzaltációs állapotok, mindenséggel való egybeolvadás oceanisztikus érzése, vallási extázisok, a saját személyiségének széthullásának élménye, ezek a betegség akut szakaszaiban lépnek fel. Az én-érzet zavarai: az én-határok elvesztése, a beteg nem érzi azonosnak önmagát, létezés értelmében elbizonytalanodik. A szándék, az akarat rendellenességei: az önindította, célirányos viselkedés valamilyen zavara mindig jeln van,ronthatja a munkát, a szociális szerepfunkciókat, képtelen, hogy logikusan végig vigyen egy cselekvésort, akár teljesen meg is szűnhet. A külvilággal való kapcsolat zavara: a beteg visszavonja magát a külvilágból, figyelme kívül marad súlyos sestben ez autizmus. , elmerül a saját világában. A pszichomotoros viselkedés zavara: AzSCH-s viselkedésében bekövetkező váltózások lehetnek mennyiségi és minőségi jellegűek, csökken az energia szintje, spontaneitása, kezdeményező kedve, akut szakaszban nagy fokú izgatottság, ami veszélyezteti a beteget és a környezetét is. Minőségi változás: a beteg viselkedése rosszul koordinált, kiszámíthatatlan, excentrikus, inadekvát, ügyetlen, merev. Magatartási tüntetek a követekezők: 1, modorosság 2, stupor állapotok, kataton típusban, katalepszia, viasz-hajlékonyság 3, Katatóniás izgatottság, látszólag értelmetlen és céltalan, sztereotíp mozgást végez, miközben rendkívül izgatott. 4, Echopraxia: leutánozza az általa figyelt másik mozgását, vagy gesztusait. 5 automatikus engedelmesség: a beteg robot szerűen mindent végre hajt. 6, negativizmus: minden látható ok nélkül megszakítja az együtt mükődést, vagy pont az ellenkezőjét teszi. 7, sztereotip viselkedés: krónikus SCH-ban észlelhető, mozgások, gesztusok, kérdések, kifejezések ismételgetése, 8, a megjelenés és a modor leromlása. Testi tünetek: nincsenek kórspecifikus testi tünetek, de gyakran panaszkodnak fej,- hát ,- váll,- fájdalmakról, gyengeségről, emésztési nehézségekről. Lefolyásának jellegzetességei. Prodromális szakasz: az aktív szakaszt előzi meg, hanyatlik a színvonal, szociális elzárkózás, szerep funkciók romlása, különös viselkedés, ápolatlanság, eltompulás, kommunikációs zavarok, inadekvát érzelmek, bizarr gondolatok, szokatlan perceptuális élmények. A környezet gyakran a személyiség megváltozását mondja. A prodromális időszak rendkívül változó, nehéz a kezdetet datálni,, különösen rossz prognózis ha lassan, lappangva, több éven keresztül bontakozik ki. Aktív szakaszban a pszichotikus tünetek az uralkodóak, a téveseszmék, hallucinációk, asszociációk fellazulása, inkoherencia, , illogikus gondolkodás, súlyos dezorganizáció, vagy katatóniás viselkedés. A betegség aktív szakaszát egy reziduális fázis követi, ez hasonló a prodromális szakaszhoz, bár az affektív eltompulás, elsívárosodás, szerepfunkciók leépülése gyakoribb a reziduális szakaszban. Egyes pszichotikus tünetek, mint téveseszmék fennmaradhatnak, de már nem kísérik erős affektusok. A betegség rendszerint adoleszcens, vagy fiatal felnőtt korban kezdődik. Premorbid személyiség: Általában csendes, passzív gyerek, kamasz korbanés felnőttként introvertált, zárkózott, álmodozó, ritkán gyanakvó, excentrikus.. Sokat olvas filozófia könyveket. Funkció hanyatlás: Mindig több területen hanyatlik a napi tevékenység, a munka teljesítmény, a társas kapcsolatok és az önmagával való törődés, a betegség epizódok között a képesség kiesések helyreállhatnak. Komplikációk : a szuicidum a legnagyobb veszély. TÍPUSAI 85

Kraepelin írta le a SCH- három alaptípusát: katatoniás, hebephreniás és paranoid típust, Bleuler később hozzá tette a SCH, simplex típusát, de ezt a DSM kizárta mivel nincsenek jelen a SCH jellegzetes tünetei. KATATONIÁS TÍPUS Lényedi vonása a pszichomotorium súlyos zavara, amely állhat stuporból, negativizmusból, merevségből, izgatottságból. Kísérő tünetek a sztereotípiák, modorosság és viaszhajlékonyság, különösen gyakori az elnémulás a mutizmus. Két altípusa van. 1, zárkózott katatonia: a teljes stupor állapotában lehet, de mindenképpen jelentősen csökken spontán tevékenysége, mozgáskezdeményezése. Megnémulás negativizmus, sztereotipia, echopraxia, automatikus engedelmesség. Mozdulatlanul áll, vagy ül hosszú ideig, majd hirtelen minden kiváltó ok nélkül destruktív erőszakosság tör ki rajta. 2, izgatott katatonia: szélsőséges pszichomotoros nyugtalanság jellemző, megállás nélkül beszél, kiabál, ezek inkoherensek. Viselkedését inkább a belső ingerek befolyásolják, könnyen kárt tehet másokban, önmagában, a teljes kimerültségtől az ezméletüket veszíthetik. Diagnosztikai kritériumok 1, katatoniás stupor 2,Katatoniás negativizmus 3, katatoniás merevség 4Katatoniés izgatottság 5, katatoniás tetstartás nem odaillő vagy bizarr. Hebefrénia. Ezt a típust kifejezetten a regresszió jellemzi, a primitív, gátlástalan és szervezetlen viselkedés szintjére. Lényegi vonása az erős inkoherencia, az elsivárosodás, az oda nem illő, elbutult affektus. Gyenge a realitással a kapcsolat, általában aktív, de céltalan, nem konstruktív, A személyes megjelenése és szociális viselkedése a szétesett benyomását kelti érzelmei inadekvátak, gyakran minden ok nélkül nevetgél, grimaszol, viselkedésük kívülállónak butának tűnik Gyakoriak a töredékes téveseszmék és hallucinációk, de ezek nem rendeződnek egyetlen összefüggő témába. Kísérő tünetek: hipochondria, szélsőséges szociális elzárkózás, viselkedés furcsaságai, bizarrériái. A betegséget gyenge premorbid személyiség korai és rosszindulatú betegség kezdet, jelentős remisszió nélkül, krónikus lefolyás jellemzi SCH PARANOID TÍPUS Lényegi vonása a kifejezett üldöztetése, nagyzásos hallucinációk jelenléte. Kísérő tünet a tárgy nélküli szorongás, harag, vitatkozási készség és erőszakosság. A beteg kételkedhet nemi identitásában, vagy attól fél homoszexuálisnak gondolják, megpróbálják elcsábítani őt. Rendszerint idősebb életkorban tör ki, 30-40 között Eddig kompenzált személyiségű betegek már helyet, identitást alakítottak ki maguknak az adott közösségben, énerejük is nagyobb. Tüneteik ugyan tartósak , de ritka a személyiség durva dezintegrálódása és a téveseszméket nem érintő területeken minimális lehet a funkcó hanyatlás, kevésbé regrediálnak az értelmi képességek, és az affektív válasz készség is megtartott marad. A típikus paranoid beteg gyanakvó, óvatos, tartózkodó, kifejezetten ellenséges agresszív is lehet. Szociális magatartása kompenzált maradhat, de a személyes interakciókban mesterkélt, formális, vagy szélsőségesen heves. SCH SIMPLEX TÍPUS A régebbi leírások alapján ez a típus kifejezetten fiatalon, pubertás korban jelentkezik és kifejezett leépüléshez vezet. A betegség alaptünete a késztetések, érdeklődés, ambíció és kezdeményező készség fokozatos elvesztése. A beteg nem hallucinál, nincsenek téveseszméi, vagy ha nagy ritkán kialakulnak is rövid ideig maradnak meg. A beteg visszahúzódik a más emberekkel való kapcsolatokból, kerüli a családját, nem végzi a munkáját. A betegség korai szakaszában sokféle testi panaszi lehetnek, kimerültség, idegességnek, neurózisnak, 86

pszichoszomatikus zavarnak, vagy lustaságnak szokták diagnosztizálni. Általában közönyös, de gyakoriak lehetnek a hirtelen dühkitörések is, sokan csavargóvá válnak, megelégszenek azzal céltalanul sodródjanak az életben, emocionális reakcióik egyre sekélyesebbé válik. A DSM megszüntette a SCH simplex dg-t, mert nem jellemzi a kórképet az aktív pszichotikus tünetek, ezért általában valamilyen személyiség zavar csoportjába sorolják. NEM DIFFERENCIÁLT TÍPUS Lényegi vonása a kifejezetten pszichotikus tünetek jelenléte, amelyek azonban nem osztályozhatok az előző kategóriákba, vagy több kategóriának is megfelel. 1, jelen van tévesezme, hallucináció, inkoherencia, dezorganizált viselkedés. 2,vagy egyiknek sen vagy többnek is A SCH LATENS TÍPUSA Azokra a betegekre alkalmazták, akiknek vannak bizonyos SCH-s tüneteik, pl. de nem mutatkozik következetesen egyértelmű pszichotikus tünet, ma ezeket a DSM leginkább border-line diagnózis közé sorolja. SCH REZIDUÁLI TÍPUSA Akkor diagnosztizáljuk, ha már egy SCH-s epizód lezajlott, de most kifejezett pszichotikus tünetet nem mutat, bár a betegség jelei fennállnak. Gyakori az érzelmi elsivárosodás, szociális elzárkózás, excentrikus viselkedés, illogikus gondolkodás, lehetnek téveseszmék, vagy hallucinációk, de azok nem kifejezettek és nem kísérik erős affektusok. A lefolyás lehet krónikus vagy szubkrónikus. SCH gyermekkori típusa. Akkor diagnosztizálunk, ha pubertás előtt kezdődik, gyakran már kisgyermekkorban megnyilvánul, mint autizmus. Az autisztikus gyereknél már első évben észlelhetők a mozgásos viselkedés és az izomtónus rendellenességei, a 2-3. Évben fejlődésük megreked, az infantilis autizmus vonása a normál kommunikációs viselkedés hiánya, általában 5-6 éves korukig nem tanulnak meg beszélni, nem játszik a kortársaival, nem reagál az anya szeretet megnyilvánulásaira, vagy bármilyen gyöngédségre. Nem tudja normálisan megkülönböztetni az élő és az élettelen dolgokat és a testkép is zavart. AZ SCH lefolyásának típusai. Mivel a betegség lefolyásának ismeret fontos tényező, több kategóriát ismertet a DSM. Ezek a következők: 1, Szubkrónikus: a betegség kezdete óta többé-kevésbé folyamatosan észlelhetők voltak a tünetek--- beleértve a prodromális aktív és reziduális időszakot--- kevesebb mint 2. Év, de több mint 6. Hónap 2, Krónikus: azonos a fentivel, de legalább 2,éve zajlik. 3, szubkrónikus, akut fellobbanással, kifejezett pszichotikus tünetek kiújulása lefolyású betegségnél, ahol a beteg reziduális szakaszban volt. 4, Krónikus, akut fellobbanással: kifejezett pszichotikus tünetek kiújulása, krónikus lefolyással ,ahol a beteg reziduális szakaszban volt. 5, Remisszió: ezt akkor alkalmazzuk ha SCH-s előtörténet után jelenleg teljesen tünetmentes, akár gyógyszeres kezelés mellett, akár anélkül. EGYÉB IDETARTOZÓ KÓRKÉPEK Ide soroljuk azokat a kórképeket, amelyek nem osztályozhatóak sem organikus, sem SCH-ként, sem paranoid, vagy affektív kórképekként. A DSM. Három sajátos típust sorol ide, schizofreniform kórkép, a rövid reaktív pszichózis, schizoaffektív kórkép, illetve van egy további atípusos pszichózis, amiazon pszichotikus kórképek besorolása, amelyek a specifikus pszichotikus kórképek egyikét sem meríti ki. Schizofreniform pszichozis: lényegi sajátosságai azonosak a SCH-val azzal a különbséggel, hogy az időtartam --- beleértve a prodromális, aktív, reziduális szakaszokat---- két hétnél hosszabb, de nem haladja meg a hat hónapot. Az újabb kutatások arra utalnak schizofreniform kórképnél nhagyobb az érzelmi örvénylés és zavartság valószínűsége, jellemzőbb az akut fellépés és lezajlás, de nagyobb az esélye a premorbid szintre való teljes 87

felépülésnek, a betegek családtagjai között nem gyakoribb a SCH mint a normál populációban. Rövid reaktív pszichózis. Lényegi vonása legalább néhány óráig, de legfeljebb két hétig fennálló pszichotikus zavar hirtelen fellépéssel, amelynek lezajlása után visszaáll a pemorbid működésiszint. A pszichotikus tünetek közvetlenül valamilyen pszichoszociális stresszhatás után alakultak ki, ami csaknem mindenkiben jelentős szorongást ébresztene, vagy zavart váltana ki. A kiváltó esemény lehet egy szeretet személy elvesztése, vagy háborús helyzet. Mindig jelen van egyfajta jelentős érzelmi hullámzás, ami abban nyilvánul meg, hogy a beteg gyorsan csúszik át egyik érzelmi állapotból a másikba, anélkül hogy bármely érzelem vagy hangulat tartósan fennmaradna. Kísérő tünetek: gyakori a nyugtalanság, zavartság, bizarr viselkedés, különös pózok felvétele, furcsa öltözködés, sikoltozás, elnémulás, szuicidum kísérlete, agresszív viselkedés. A beszédben előfordulhatnak artikulátlan hangok, értelmetlen szótagok ismétlése, átmeneti hallucinációk, téveseszmék, dezorientáció, és az újabb emlékek kiesése. Fellépése általában fiatal korban, vagy a felnőtt kor elején. Lefolyás: általában a pszichotikus tünetek 1-2 napon belül feltisztulnak, átmeneti útóhatások, az önértékelés összeomlása, enyhe depresszió 2 hét után is maradhatnak. Leépülés: a kritikus időszakban felügyeletet kell biztosítani . Prediszponáló tényezők: már korábban is fennállta pszichopatológiai folyamatok, nárcisztikus borderline személyiség zavarban súlyos stresszhatás esetén szétesnek. Schizoaffektív pszichózis Általában akkor diagnosztizáljuk, ha nem tudjuk biztosan eldönteni a SCH vagy affektív kórkép vagy schizofreniform diagnózist 1, Olyan affektív betegség epizód, ahol a hangulattal össze nem illő téveseszmék, hallucinációk uralják a képet, ha az affektív tünetek már nincsenek jelen. 2, Olyan betegség epizód ,ahol pillanatnyilag teljes affektív szindróma figyelhető meg, a hangulattal inkongruens pszichotikus vonásokkal kísérve, információ hiányában nem dönthető el SCH-ról, schizofreniform kórképről vagy affektív kórképről van szó. A TÍPUSOS pszichózis. Ez a diagnózis akkor adható, ha vannak pszichotikus tünetek—téveseszmék, hallucinációk, inkoherencia, asszociációk fellazulása, illogikus viselkedés, durván dezorganizált, katatoniás visekedés, de egyik betegség specifikus kritériumának sem felel meg. Gyakori típusai: 1, Szokatlan vonásokat mutató pszichózis, pl, testváltozással kapcsolatos monoszimptómás téveseszme, kísérő funkció hanyatlás nélkül, tartós hanghallucinációk képezik az egyetlen vezető tünetet. Menstruációs ciklussal összefüggő pszichotikus állapotok. 2, postpartum pszichózisok 3, olyan pszichózisok, amiket másik osztályba lehetne besorolni, de rövidebb, mint 2 hétig tart. 3, olyan pszichózisokat, ahol nem elég információ, illetve nagyon zavaros a klinikai kép. ETIOLÓGIA Sok féle megközelítése volt, van , ma leginkább a multikauzális nézőpontokat fogadják el, amelyben a biológiai és pszichológiai nézőpontok egyaránt szerepet kapnak. Organikus elméletek: örökletes veleszületett anyagcsere zavarnak tekintik, de nem sikerült igazolni. Energiaforgalom zavara nem OK Rendellenes szérum alkotórészek Neurohormon zavara szerotonin nem OK Genetikai elméletek: mindenképpen magasabb az SCH előfordulása, ha a családban van SCH megbetegedés, édestestvérek között 7-15% esélye, ha az egyik szülő SCH-s a gyerek 7-16%, ha mindkét szülő 40-68% esélye a gyerekek megbetegedésének. Egypetéjű ikreknél 6-43%, kétpetéjűeknél 5-12%, az öröjklésnek van némi szerepe. De lehet hogy az iker helyzet specifikumából alakul ki, rendkívül sérülények, nehezen alakul ki az identitásuk, az én és a másik szétválasztása nehéz, stb. 88

Pszichoanalitikus elméletek. Azt feltételezik az anya- gyerek kapcsolat korai zavara, az én- fejlődés korai zavara. Az ego, én azoknak a lelki funkcióknak a szerveződése, amelyek az alkalmazkodásért, valamint a magatartás szabályozásért és kontroll funkciókért felelős, ide tartozik az értelem, emlékezet, gondolkodás, észlelés, figyelem, akarat, valóság-próba, affektívitás, az elhárítások struktúrája , a tárgykapcsolatok szerveződése. Federn szerint a SCH beteg alapvető problémája az én és a tárgy szétválasztása, ami a korai években sérült súlyosan. Hiányzik a stabil self- tárgy megkülönböztetés, tehát self-tárgy konfuziója jön létre, emellett self fragmentáció jön létre. Elmosódnak a self – tárgy határok, és a self is hasad aszerint hogy mit él meg a páciens saját selfként és mely vonásait projektálja a külső világra. Mivel a self- másik közötti konfuzióból és a self fragmentációból származó SCH tünetek hasonlóak a szimbiotikus és fészekalja fázisában levő csecsmőknél láthatók ezek a zavarok elhelyezhetők ennek a szakasznak a zavarához. Károsódnak az én-funkciók, az integratív funkciók és a szimbiotikus szintre történő regresszió következik be, Klinikai pszichológiai elméletek: McReynolds elmélete: A SCH-s szorongás fellépésének oka, hogy a beteget elárasztják a feldolgozatlan információk, hogy megvédje magát a szorongástól, a beteg közönnyel és visszahúzódással próbálja csökkenteni és integrálhatóvá tenni az élményeket. A SCH-s beteg kezdetben számos, vagy minden ingerre fogékony, felfigyel, még akkor is ha irreveláns, és csak később kezdi kizárni, redukálni ezeket. Családpatológiás elméletek: Sullivan aSCH-s betegeket már csecsemő korukban szorongóvá tette szorongó édesanyjuk, mások agresszívnek, elutasítónak, uralkodó hajlamúnak írták le, de mások túlvédő, túlóvó a szibiotikus egységet próbálják fenntartani. Az apa szerepére alkalmatlan, passzív, közönyös személynek, mások az apát fenyegetőnek, támadónak, brutálisnak találták. A gyerek szabadságát jelentősen korlátozzák, és megakadályozzák, hogy az ellenséges érzelmeket közvetlenül kifejezhessék. A SCH-s gyermek anyja rendszerint nem érti meg gyermeke szükségleteit, attitűdje vele szemben túlzottan birtokló, gyakran ellenséges, hajalmos a gyereket túlzott kötésben tartani, miközben maga képtelen érzelmi és testi intimitásra. Kettős- kötés elmélete, a gyermek sohasem nyerhet az anyjával szemben, míg az apa gyámoltalan szemlélő, a gyermeket a kapcsolat reménytelenné teszi, felbőszíti, megfélemlíti, és a a kínos helyzetet a poszichózisba meneküléssel próbálja megoldani. Wynne szerepelmélet fogalmával írja le a SCH-s családjában uralkodó patológiát, a kapcsolatot álkölcsönösség néven írja le, és az SCH-t ennek az álkölcsönösség összeomlásaként értelmezi. A családtagok bizonyos formális és konformista szerepelosztásban illeszkednek és viszonyulnak egymáshoz. Az SCh-s caládokban ezeknek a rögzített szerepeknek a száma korlátozott.

HANGULATI ZAVAROK

Major depresszió Ez a betegség gyengíti az ember munkavégző képességét, gátolja a jó alvást és a rendes táplálkozást. Az ember úgy működik, mint ahogyan normális helyzetben tenné. A major depresszió nem engedi, hogy az emberek élvezzék azokat a dolgokat, amik egyszer valaha élvezetesek voltak. Az emberek magukról és 89

a világ dolgairól negatívan kezdenek gondolkodni. A major depresszió mindig elgyengít és többször előfordulhat az ember élete során. Disztímia, hangulatzavar Egy enyhébb, de tovább tartó típusa a major depressziónak. A disztímiás zavarban szenvedő emberek könnyen lehetnek egész életen át enyhén depressziósak, olyannyira, hogy ez úgy tűnjön, része a személyiségüknek. Amikor egy beteg végre kezelteti magát, nem ritka, hogy az állapotával több éven keresztül is harcolnia kell. Biploáris zavar A bipoláris zavar, más néven mániás depresszió. Ezt az állapotot úgy írhatnánk le mint váltakozás a depresszió és az emelkedett hangulat, vagy robbanékony viselkedés (mánia) között. Azoknál az embereknél, akik bipoláris zavarban szenvednek, a depresszió lehet nagyon komoly, és a mánia szélsőségesen befolyásolhatja az ítélőképességet. A mánia alatt az ember viselkedése nemtörődöm, örömét leli esetleg vad bulizásban vagy promiszkuitásban. Könnyen előfordulhat, hogy nem érzi tetteinek súlyát, elveszti valóságérzetét. Cyclothymia Egy gyengébb de maradandóbb típusú bipoláris zavar. Az egyén hangulata a kevésbé súlyos, enyhe fokú elmebaj(mánia) és a kevésbé súlyos depresszió között váltakozik.” Vannak még: Visszatérő depresszió: időszakos Szezonális depresszió: évszakok Kataton depresszió: mely lehet mozgásképtelenség és túlzott motoros aktivitás is. Posztparton depresszió: szülés utáni, mely általában 4 hétig tart Melankóliás depresszió: teljes érzelemmentesség, érzéktelen az örömteli események iránt, motoros zavaroktól szenved és ebben az esetben legsúlyosabb a depresszió reggel. Hajnalban felébred, étvágytalanná válik és elviselhetetlen bűntudat gyötri. Dinamikus terápia javasolt: veszteségének megkeresése, a bűntudat feloldása, Unipoláris zavar klinikai kórképe. 1. unipoláris depresszió egypólusú depresszió, a páciensek 10 %-ának van ilyen általában a kezelése terápiás lehetőségnek a kognitív, vagy a pszichodinamikus terápiát használják. Vannak szociokultúrális megközelítések is. Végül két dolog eredményes még, biológiai kezelés 1. elektrokonvulzív kezelés 2. Antidepresszáns gyógyszerek

A pszichodinamikus beállítottságú terapeuta feltételezi, hogy másoktól való szélsőséges függéssel, súlyosított valós, vagy vélt vesztességek felett érzett gyászreakció. (aki depressziós, az gyakorlatilag gyászol, ami nem biztos, hogy valós) Nagyon fontos, ha valaki reggel van rosszul az depressziós A beteg tudattalan folyamatait tudatosítani törekszik a terapeuta, megpróbálja feltárni a fájdalom forrását és segít abban, hogy ettől a fájdalomtól megszabaduljon a paciens. Eszköze, az alapvető dinamikus eljárások, ez formájában megegyezik a más betegek terápiájával, azaz a szabad asszociációval, annak értelmezésével, álmait, ellenállásait, indulat áttételes reakcióit felszínre hozni és feldolgozni. A régi gyermekkori traumákat újraéleszteni, majd az újraélésnél értelmezni. Rábukkanni a kora gyermekkori traumákra, melyek a depressziót kiváltották. A terápia nehéz, a szabadasszociáció nagyon sok esetben a páciens lehangoltsága miatt nehezen megy. A pszichodinamikus terápia feltétlen célja a függőség csökkentése a személyiség erősítése, és abban segíteni a pacienst, hogy a vesztességeit könnyebben tudja elviselni. Klinikai kórképe: a súlyos unipoláris depresszió bármely életkorban jelentkezhet. A depresszión átesett emberek nagyobb eséllyel betegszenek meg újra. A betegek 2/3-a 6 hónapon belül meggyógyul, néha kezelés nélkül is. A depressziósok egy része képes fenntartani korábbi életvitelét. A depressziószorongáson kívül számos tünettel jár. Sok esetben ezek felerősítik egymást. Ilyen például a krónikus döntésképtelenség, az énkép gyengülése. A depresszió mindenkinél más formában jelentkezik. A tünetek kiterjednek az 5 legfontosabb területre: érzelmi, motivációs, kognitív szomatikus és viselkedési funkciókra.

90

Érzelmi terület: a depressziósok nagy része intenzív bánatot és elutasítottságot él át. Szerencsétlennek és üresnek érzi magát. Nem lel örömet semmiben, elveszíti humorérzékét, gyakran szorong, dühöng, vagy idegeskedik, ezek sírásokba torkollanak. Ezek következtében elveszítik a barátaikat. Motivációs tünetek: a depressziósok általában elveszítik az érdeklődésüket a világ dolgaival kapcsolatosan. Megszűnik a spontán viselkedés pl. munkába menetel, barátokhoz való járás, evés, szexuálisélet is igen nagy erőfeszítéseket igényel. Az akarat bénultsága a jellemző. Az élet tevékenységeitől és nyomásaitól szeretne megszabadulni és ennek következtében öngyilkosságba menekül. Halálvágy nagyon erős, kényszert éreznek arra, hogy megöljék magukat ez általában 7-15 % Magyarországon több. Viselkedési tünetek: A depressziós betegek tevékenységi szintje drámaian csökken. Nem produktívak, egyre több időt töltenek egyedül. Lelassulnak és energia hiányban szenvednek, összegörnyedve járnak, lehajtják a fejüket és nagy %-uk ágyban marad. Kognitív tünetek: általában rossz véleménnyel vannak magukról, inadekváltak. Kellemetlennek, alacsonyrendűnek vagy gonosznak tartják magukat. Külső megjelenésükről is igen rossz véleménnyel vannak. Csúnya vagyok, visszataszító, kövér, stb. Mindezért önmagukat okolják. Eredménytelenségük sérülékennyé teszi őket, és ez megint az öngyilkosság irányába tolja őket. Panaszaik között szerepelnek a mentális funkciók romlása. Zavarodottak, elfelejtenek különböző dolgokat, gyenge lábakon vánszorognak. Kutatások szerint a depressziósok ebben az esetben nem hajlandóak erőfeszítéseket tenni a hosszú távú memóriájuk és az ezzel kapcsolatos kognitív feladatok elvégzése érdekében. Szomatikus tünetek: fejfájás, emésztési zavarok, székrekedés, szédülés, generalizált fájdalmak, étvágytalanság és alvászavarok gyötrik, vagy túl sokat (9%-uk), vagy nagyon keveset alszanak, éjszaka felébrednek. Diagnosztizálása: Annak ellenére, hogy a depresszió kórképe nagyon változatos DSM-ben pontosan le vannak írva a kritériumok. Súlyos esetekben, a tünetek nem felelnek meg a diagnosztikus kategóriáknak, de vannak igen gyakori tünetek. Major depressziós zavar: a depressziós epizód legalább 2 hete tart, de ennél hosszabb ideig is tarthat a cselekvőképtelenség. 5 olyan jele van, amely a depresszióban megjelenik, de a normál működésben nem jelenne meg, és gyógyszerek hatása sincs a háttérben. Az epizódok súlyossága általában különböző. Az esetek 1/3-ában pszichotikus tünetek is megjelennek. A személy elveszítheti a valósággal való kapcsolatát. (téves eszmék, hallucinációk, különös képzetek) Krónikus, de a hétköznapi életet kevésbé bénító unipoláris zavar, a disztimiás zavar diagnózis nevet kapta. Jellemzői: általános nyomott hangulat, a depresszió 2-3 tünete jellemző. Ez a zavar általában 2 évig tart, gyerekeknél és serdülőkorban 1 évig tart, vannak úgynevezett jobb napok is. Hogyha mindkét tünet jelentkezik, a disztimiás zavar és a major depresszió akkor kettős depresszióról van szó. „Mind az unipoláris, mind a bipoláris depresszió lehet súlyos (major) vagy relatíve enyhe (minor) depresszió (ha ez utóbbi legalább két éve tart, dysthymiáról beszélünk). A primér depresszió a lefolyás periodicitását illetően is heterogén jelenség: az esetek egy kisebb hányadában a betegség évszakhoz kötötten ismétlődik (téli, ill. nyári depresszió).” Az unipoláris depresszió magyarázatai: Megfigyelések igazolják, hogy az unipoláris epizódok stresszes élethelyzetekben váltódnak ki. Ugyanilyen események előzik meg a schizofréniát, a szorongásos zavarokat és több pszichés zavar kitörését. Legtöbb esetben az unipoláris depresszió, ahol a tünetek felszínre törnek stressz élethelyzetben van. Az eredet és a lefolyás igen változatos, ezért fontos, hogy különbséget tegyünk az exogén (reaktív) és az endogén (belső okok) depresszió között. Az exogén depressziót konkrét kiváltó események előzik meg, ellentétben az endogén depresszióval, ahol a belső okok, vélhetően külső okok nélkül alakulnak ki. Magyarázatai: biológiai, pszichológiai, szociális, környezeti tényezők. Bipoláris zavar differenciál diagnózisa Bipoláris affektív (érzelmi) zavar (beleértve, a mánia is) jellemzői a hangulatnak és aktivitásnak visszatérő hullámzása. Klinikai jellemzők: a hangulat megváltozása, amely emelkedett expanzív, nagy fokú irrealitás jellemzi.

91

Tünetei: megnövekedett pszichomotoros aktivitás (felgyorsult gondolkodás, beszéd nyugtalanság és csökkent alvásigény) jellemző a szociális gátlások csökkenése. A fájdalmas körülmények kívül hagyása (szexuális hiperaktivitás, túlköltekezés,, vallási, vagy politikai ötletekkel való foglalkozás, túlzott optimizmus, fokozott önértékelés, és az önértékelés tükröződhet egy grandiózus téveszmékben, vagy halucinációkban) a jellegzetes beszéd abnormalitások közé tartozik a félbeszakíthatatlanság, inkább a mozgás, mint az értelem irányította beszéd, szójátékok és hangi asszociációk (pszichózis felé tartanak) a legtöbb esetben a betegség belátása hiányzik. Fontos, hogy el kell különítenünk egy mániás és egy hipomán fázist, melyek között az a különbség, hogy a mánia súlyosabb, akár munkahelyi akár interperszonális (szociális) elszakadásokat okoz. Általában hospitalizációt tesz szükségessé. Amíg a hipomán fázis kevésbé súlyos, kevesebb zavart okoz és kevesebb klinikai tünet megjelenésével jár. A legfontosabb differenciált diagnózis az organikus kórkép. Ezek közé tartoznak a pszichoaktív szerek használata. Amfetamin, és a kokain. Az endoktin rendszer zavarokhoz kapcsolódó kapcsolati abnormalitások, másodlagos mániát, vagy organikus hangulatzavart válthat ki, súlyos szomatikus betegség. (tehát nem mondom azt, hogy mániás fázisban van, amikor egyébként szrtókja van.) Az akkut schizofrénia nagyon hasonlít a mániás fázisra. Az üldöztetéses téveszmék mindkettőben gyakoriak. A különbség a gondolkodás alaki zavara, a gondolatok csapongása között, nagyon nehéz megállapítani. Továbbá megemlítendő állapot a figyelem csökkenésével járó hiperaktivitás és az átmeneti extrém stressz indukált pszichózis. Az emelkedett hangulat mindkét esetben ritka. Az erős családi hajlam egyértelmű. A bipoláris zavarnak van egy előszele, ami a betegség előtt megjelenik ez a ciklotimia (hangulat változások) több endokrin abnormalitás is lehetséges. Bizonyos vizsgálatok arra utalnak, hogy a mániás állapot kialakulásának hátterében súlyos stressz szerepel. Feltűnően emelkedett mániás állapotok előfordulhatnak a korai posztpartum hetekben. Összefüggésben lehet a dopamin receptor a szuperszenzitivitással, amely az ösztrogén és a progeszterol színt változásától lehetséges. A mánia pszichodinamikai magyarázata: a vesztességhez kapcsolódó konfliktus tagadása, elkerülése, vagy a szuperego kontrolljának elvesztése (lelkiismeret) Kezelése: az akutt mániás csaknem mindig kórházi kezelést igényel. Miután betegség megértése, beismerése nincsen, szükségessé válhat a beleegyezés nélküli kezelés. A terápiában mindenképpen a lelkiismereti probléma kezelésére kell törekedni, hogy a bűntudatukat fel tudjuk oldani. A bipoláris gyógyszerelésnél ezeket a nagyon kiugró le és fel, tehát a mániás és a depresszív állapotokat csökkentsük. Nem alszik nem eszik, szaladgál, majd egy mérhetetlen depresszióba esik. A csökkentésnél, ha már hipomán a beteg, akkor már nem annyira van rosszul. Beléphet a fóbia is ebben az állapotban, tehát nagyon nehéz megállapítani. SZORONGÁSOS ZAVAROK A SZORONGÁSOS TÜNETCSOPORTOK KÖZÖS JELLEMZŐI A tünetek az egyén számára ijesztőek, gyötrelmesek A tünetek szervi okokkal nem magyarázhatók A tünetek tartósan fennállnak vagy visszatérnek A tünetek nem korlátozódnak külső stresszekre A beteg realitás-tesztelése viszonylag megtartott A tünetek akarattal nem befolyásolhatók A tünetcsoport eredete a múltban rejtőzik A SZORONGÁSOS TÜNETEK HÁTTÉRTÉNYEZŐI a beteg vélekedése: A testi panaszok betegség jelei A betegségét külső tényezők idézték elő A betegsége miatt nem tud megfelelni A betegségét nem ismerik fel A betegségét nem tudják meggyógyítani A SZORONGÁSOS TÜNETEK HÁTTÉRTÉNYEZŐI a pszichológus értelmezése: Túlkompenzáló teljesítményközpontú magatartás Kielégítetlen függőség-igény Irracionális szeretet-szükséglet 92

Szabályozatlan indulatkezelés Inadekvát segítségkérés és várás SZORONGÁS a biológus értelmezése: Erős, váratlan ingerek stressz- (vész)reakciót váltanak ki Vészreakció: alkalmazkodó és felkészítő szimpatikus idegrendszeri izgalom a túlélés szolgálatában Stresszor: olyan inger, esemény, mely védekező, elhárító és megküzdő-feldolgozó idegrendszeri és magatartásbeli reakciókat vált ki Ide tartozó kórképek a szorongásos neurózis, generalizált szorongás, pánik zavar agorafóbia nélkül, pánik zavar agorafóbiával, fóbiás neurózisok, mint simplex fóbia, szociális fóbia, agorafóbia, a fóbiáknak igen széles skálája ismert csak néhányat felsorolva acrfóbia, a mélységtől való félelem, ailurofóbia a macskától való félelem, aquafóbia a víztől való félelem, cynpofóbia a kutyától való fóbia, mysofóbia a piszoktól való félelem, pyrofóbia a tűztől való félelem, xenofóbia az idegenektől való félelem, zoofóbia az állatoktól való félelem, pók, madár, kígyó, vér, bacilusok, vírusok, rák, stb. Gyakorlatilag a szorongás bármihez képes kapcsolódni, a homo sapiens igen kreatív ez ügyben. Nehéz definiálni a szorongás fogalmát, miközben minden embernek van saját élménye a szorongásról, mindenek előtt szögezzük le a szorongás alapvetően normális jelenség, hozzá tartozik a normális lelki működéshez, ha nem túl magas szinten van, tulajdonképpen az alkalmazkodást segítheti, ösztönző erőként is hathat bizonyos helyzetekben--- gondoljunk az egészséges vizsgadrukkra, ahol a teljesítményt fokozni képes, de bizonyos szint fölé emelkedve teljes zárlatot, is képes létrehozni, s ekkor már debillizáló szorongásnak nevezzük, ami nem az adaptív viselkedést szolgálja. A szorongás, mint érzés hozzá tartozik az életünkhöz, ma már a kutatások alapján tudjuk a magzat is átélhet szorongást, így valószínűleg nem a születés kapcsán éljük át az első szorongásbeli élményeinket, ahogy Freud feltételezte az ős szorongás elméletében. Az állatvilágban az orientációs reflex kialakulását hozzák összefüggésbe a szorongással, az állatok minden új helyzetben hasonló fiziológiai működést mutatnak mint a szorongó ember, megváltózik az arousál szint, nő a vegetatív reakció, az állat éberebbé válik, megpróbál alkalmazkodni a új helyzethez, akár úgy hogy elmenekül. HA a szorongás szó értelmezését vesszük alapul szorongani szorult helyzetben lenni, fojtottság, erős nyomás alatt lenni, érzését jeleníti meg, ami közel áll a megsemmisülés érzéséhez, a tehetetlenséghez. Freud veszély jelző szerepet tulajdonított a szorongásnak, a veszély az ösztön-én késztetéseiből eredne, amelyek az én szabályozását áttörni készülnek, de származhatnak a fellettes-én túlszabályozásából is, melynek morális parancsai az ént túlzottan korlátoznák. Az én a veszély nagyságával megfelelő mértékben, a szorongás hatására a helyzetet megoldani igyekszik. A megoldás inadekvát módja a tünetképzés. A tünetképzésben szerepet játszó elhárító mechanizmusok nem a szorongás energiát szorítják a tudattalanba, illetve más érzelembe, hanem a veszélyt okozó késztetések energiáit és a hozzájuk tartozó képzeteket. A szorongást mindenképpen el kell határolnunk a félelemtől, aminek konkrét, objektív oka van, míg a szorongás háttere általában hosszadalmas munkával tárható fel. Freud terminológiájában a valós szorongás felel meg a félelemnek. A neurotikus szorongás az ösztön- én és a felettes-én követelményi között létre jött ellentmondásból származik. A szorongás gyakorlatilag minden pszichés betegségben előfordul, megjelenése egyértelmű jelzése annak hogy, egyensúly vesztés alakult ki a lélekben. A szorongás jelzés, az én számára elfogadhatatlan ösztönkésztetés nagy erővel próbál tudatosulni, mivel ez veszélyeztetné az én-integritását, a szorongás működésbe hozza a védekező mechanizmusokat, a tudatosan el nem fogadható ösztön impulzusokkal szemben. Ha a védekezés sikeres, a feszültség eloszlik, illetve kanalizálódik a specifikus elhárító rendszer felé, így valamilyen neurotikus tünetben nyilvánulhat meg. A hatékony elfojtás képes ismét a tudattalanba visszafordítani az ösztönkésztetéseket, de gyakorta az elfojtás mechanizmusa önmagában nem elégséges, hanem egyéb elhárító mechanizmusokat kell működésbe hozni, mint eltolás, regresszió, konverzió, racionalizáció, stb. Ha az elfojtás nem működik megfelelően és a többi elhárító mechanizmus sem elegendő, a szorongás mint egyedüli tünet van jelen, mint kínos érzelmi állapot. A szorongásos feszültség fokától, mértékétől függően jelentkezik a viselkedésben, pl. rágja a száját, játszik az ujjaival, a testtartása merev, végtagjai rángatóznak, erőteljesen verejtékezik, hangja megcsuklik, riadtan tart szem kontaktust, vagy egyáltalán nem tart, hangszíne, ritmusa változik, izgága, stb. A szorongás nemcsak a cselekvést képes meggátolni, hanem a tudatos, logikus gondolkodást is dezorientáltá 93

válhat az egyén. A szorongás általában minden olyan tapasztalást igyekszik megakadályozni, ami módosíthatná, fejleszthetné az én fejlődését. Az én szerveződése így a régi tapasztalat stabilizáló befolyását képviseli, a szorongás révén kontrollálja és meghatározza a tudatot, gátolja a gyökeresen új tapasztalásokat. Lewis a következőekben ismerteti a szorongás jellemzőit. 1, Emocionális állapot, szubjektív tapasztalt félelemmel, vagy ahhoz hasonló érzelemmel—rémület, riadtság, rettegés, pánik. 2, Kellemetlen érzés, olya mint a közelgő eszméletvesztés vagy a halál érzése. 3, A jövő felé mutat, bizonytalanság, mi fog történni, tárgy nélküli fenyegetettség érzése. 4,A fenyegeő árgy, ami előidézi nincs arányban azzal az érzéssel amit kivált. 5, A szorongás megélése alat testi diszkomfort érzés jelentkezik. 6, A testi szabályozásban zavarok alakulhatnak ki Pszichodinamikusan négy féle szorongást különítünk el. 1, Ösztön-én szorongás, attól való félelem, hogy nem tud uralkodni a nagy erővel feltörő indulatokat nem képes kontrolállni, valami szörnyűt fog csinálni, megbolondul. Általában elfojtott, súlyos intrapszichés konfliktus, agresszív impulzus áttörheti a tudatot, dezintegrációt okozva . 2. Fellettes-én szorongás amely a túl erősen interiorizált morális parancsokból fakad, amely a szuperegoból származik. Ez a típusú szorongás fő szerepet játszik a kényszer neurózisnál, a pszichotikus depressziókban, enyhébb formában szerepet játszik általában a bűntudati mechanizmusoknál. Szeparációs szorongás, előrevetített félelmet jeleníti meg valamilyen fontos, biztonságot adó emberi kapcsolat elvesztésének. Minden gyerek megél szeparációs szorongást, ez a normál fejlődéshez hozzá tartózik, a nehézség, abból fakadhat, ha ez túl erős, illetve fixációs pontok alakulnak ki. Ez fakadhat abból, hogy az anya—gyerek kapcsolat nem kielégítő, az anya a igényeket nem elégségesen elégíti ki, vagy túl elégíti, vagyis overprotektív módon viselkedik, igy a szeparációs, --- vagyis individuációs folyamat nem tud megfelelően kibontakozni. A szeparációs szorongás a Mahleri fejlődési szakaszban több szinten kialakulhat. Szimbiótikus szakaszban a nem kielégítő anya nem képes ----4. Kasztrációs szorongás. A testi épség fenyegetettsége, vagy valamilyen képesség elvesztésétől, csökkenésétől érzett félelem. A páciens asszociációi gyakran vezetnek a szexuális funkciók elvesztéséhez, és gyakran társulnak a szexuális identitás konfuziójával. Homoszexuális félelmek ébrednek fel, és ezáltal az egyén fenyegetve érzi az énképét, identitását, ez könnyen vezethet kitöréshez, dezintegrációhoz, akut szorongás hullám kialakulásához. A Freud—i neurózis elmélet röviden. A pszichoanalizis a neurózist a konfliktusok eredményének tartja az ösztönélet és egy neki ellentmondó személyiségrész között, amely az ösztönökre és a velük szemben működő elhárító mechanizmusokkal patológiás formát eredményez. Freud úgy tartotta, hogy a neurózis kulcsproblémája az ödipális konfliktus, amelyet a személy nem megfelelően oldott meg, így fixációs pontokat eredményez és az elhárító mechanizmusok patológiás formái lépnek működésbe. Ez a tétel ma azzal a megszorítással igaz, hogy az ödipális konflitus megoldása nem csak a pregenitális ösztönfejlődéstől, hanem a preödipális énfejlődéstől is függ. Ez az énfejlődés pedig a szimbiózistól az individuációig, a megkapaszkodástól a leválásig, az anya—gyermek duál—unió függvénye. Az anya—gyermek kapcsolat korai megzavarása, frusztrációi, megvonásai, és tárgyvesztései nyomán alakulnak ki az én zavarai, a hamis self, a narcisztikusan sérült self, az éndefektusok és a neurózisnál súlyosabb betegségek. Freud a pszichés zavarok három nagy csoportját különítette el, az aktuál neurózisokat, a pszichoneurózisokat és a pszichózisokat. Az aktuál neurózisok eredetét nem a gyerekkori konfliktusokban, hanem a jelenben kell keresni. A tünetek nem szimbolikus és túldeterminált kifejeződések, hanem közvetlenül a szexuális kielégülés hiányából vagy inadekvát mivoltából fakadnak. 94 4.

Az aktuális neurózisoknak a pszichoneurózisokkal való ellentéte lényegében etiológiai és patogenetikus természetű , az ok mindkét neurózisban szexuális természetű, az aktuális neurózisokban ez az ok az aktuális nemi élet rendellenességeiben keresendő nem pedig az elmúlt életszakasz fontos eseményeiben. Másrészt ez a kórok szomatikus , nem pedig pszichés eredetű, „ az izgalom forrása, a zavart előidéző ok szomatikus területen van, míg a hisztéria és a kényszerneurózis esetében a pszichikusban” . Freud szerint a szorongásos neurózis esetében az ok a szexuális izgalom levezetődésének a hiánya, a neuraszténiában pedig ennek az izgalomnak inadekvát feloldódása, pl. maszturbáció. A tünet képződés mechanizmusa szomatikus, az izgalom közvetlen átalakulása szorongássá, nem pedig szimbolikus. Ebből következően az aktuál neurózisok nem kezelhetők a pszichoanalizissel, --- mondja Freud--- mert nem pszichogén összefüggés van a háttérben. Az aktuál neurózisok közé sorolta a szorongásos neurózist, a neuraszténiát, és a hipchondriát. A pszichoneurózisok kifejezését Freud azokra a kórképekre használta, ahol a tüneteket a gyermekkori konfliktusok okozzák,--- áttételes neurózisok és nárcisztikus neurózisok, amit Freud pszichózisoknak nevez,---szemben az aktuál neurózisokkal. Itt a hangsúly a pszichés eredeten van. Az áttételes neurózisok, --- ide tartozik a szorongásos hisztéria, konverziós hisztéria, kényszerneurózis--- az jellemzi, hogy a libidó mindig valóságos vagy képzeletbeli tárgyakra helyeződik át Az ödipális fejlődés korszaka a 3-5 éves kor. Ekkor a fiúgyermek eléri a fallikus fokot és tárgyválasztása az ödipális szintet. A fallikus fok azt jelenti, hogy az örömszerzés onániában vezetődik le, tudattalan fantáziában pedig a fiú az anyját választja szerelme tárgyául, amelyben az apja utjában van, felesleges rivális közöttük, ez az ödipális helyzet pozitív megoldása. Emellett azonban létezik egy negatív megoldása is az ödipális helyzetnek, a gyerek az apját nemcsak felesleges riválisnak éli meg, hanem szeretetének és csodálatának, gyengéd érzelmeinek is tárgya, amelyben az anya válik felesleges vetélytárssá. „ A fiú—írja Freud—nemcsak ambivalens beállítottságú apjával szemben és gyengéd érzelmű anyjával, hanem egyidejűleg úgy viselkedik mint egy kislány, gyengéd, feminin beállítottságú apjával és ennek megfelelően féltékeny, ellenséges anyjával. A pozitív és negatív ödipális komplexum a teljes ödipusz, amelynek különböző variációi minden emberben élnek. A negatív ödipusz komplexum feltételezhetően a latens homoszexualitás magja. A női ödipusz másként alakul. A pregenitális fejlődés fallikus fázisáig ők is eljutnak, mint a fiúk. A szexualitás fallikus abban az értelemben, hogy a pénissel ekvivalens klitoriszra centrált, aktív és abban az értelemben is férfias, hogy még nem történt meg a lemondás a péniszről. Ezután a pénisz utáni vágy jelentős elfojtás alá kerül, gyerek utáni és férfi / apa/ utáni vággyá alakul, miközben a tárgyválasztás az anyáról az apára kerül át. Férfiaknál a férfias aktivítás kezdettől megvan és egészében énazonos, míg a passzív, homoszexuális beállítódás--- miután a kasztrációt feltételezi--- energikus elfojtás alá kerül. Míg a nőknél a penisz irigység és a férfias aktivítás kerül jelentős elfojtás alá, még a nőiesség kifejlődése előtt, amelynek kimenetelétől függ a nőiesség sorsa. Régebben azt feltételezték, hogy azért több a női neurotikus, főleg hisztériás beteg, mert az ödipusz konfliktus náluk bonyolultabb, a tárgymegszállások az anyáról az apára tevődnek és a fallikus, aktív beállítódás női befogadóvá alakul, míg a fiúknál erre nincs szükség. Ma az ödipusz konfliktus megoldása inkább a nőknek kedvez. A nőket férfiasította az egyenjogúság, szublimáltabb formában ki tudják élni férfias törekvéseiket, miközben lehetőségük van arra is hogy nőiességüket is megtartsák. SZONGÁSOS NEURÓZIS VAGY GENERALIZÁLT SZORONGÁS. A szorongás élménye állandóan jelen van a páciens állapotában. A következő négy szimptóma közül legalább három konstansan jelen van. 1, motoros feszültség--- remegés, izgulás, nyugtalanság, izomfájdalmak, nyak, hát, fejfájás, fáradság, ellazulásra való képtelenség, rángatózás főleg a végtagokban, jellegzetes kényszeredett arckifejeződés. 2, vegetatív hiperaktivítás--- izzadás, szívdobogás, szívritmus zavar, hideg nyirkos kézfogás, szájszárasság, zsibbadás, szédülés, összeszorult gyomor, gombóc érzése a torokban, hidegség- melegség érzése, gyakori vizelés, hasmenés, elpirulás, elsápadás, szapora pulzus és légzés. 3, Állandóan fenyegető rossz érzése valamilyen veszélynek,----aggódás, félelem, halál, betegség, veszteség. 4, vigilancia és figyelem zavar---- beszűkült gondolkodás, koncentráció zavar, zaklatottság, alvás zavarok, szellemi munkát végzőknél munka képtelenséghez vezethet. A szorongásos hangulat legalább egy hónapja fennáll. Egyéb szorongásos kórképektől el kell különíteni. 95

Leginkább a depressziótól fontos elkülöníteni, a depressziós a világot elveszettnek, nem létezőnek, saját magát értéktelennek és a jövőt reménytelennek éli meg. A szorongásos neurózisban a páciens a külvilágot fenyegetőnek, önmagát inadequat személynek éli meg, a jövő pedig tele van bizonytalansággal , amivel úgy érzi nem képes megküzdeni. A kezdődő schizofrénia indulhat rendkívül heves szorongással. Bizonyos agyi szindrómáknál a korai szakaszban erős szorongásos állapotok alakulhatnak ki a leépülő mentális állapot miatt. A hipertireózisnak is lehet kísérő tünete a szorongás és izzadás. Bizonyos pszichoszomatikus kórképeknél a szorongásos tünetek megegyezhetnek a generalizált szorongás tüneteivel, de a pszichés és személyiség jellemzők mások. GENERALIZÁLT SZORONGÁS (Neurosis anxietica) Aggodalmaskodás (kudarc, baleset, szerencsétlenség, negatív következmények biztosnak vélt bekövetkeztétől) A belső erő és a külső támasz vélt elégtelensége Pszichomotoros nyugtalanság Vegetatív idegrendszeri izgalmi állapot A szorongásos és félelmi reakciókért a vegetatív idegrendszer, a központi idegrendszer (agy, gerincvelő) a testünk egyéb szerveivel összekötött kiterjedt ideghálózata a felelős. A vegetatív idegrendszer hangolja össze a légzést, a szívverést, a vérnyomást és az izzadásért is felelős. Ezek a szabályozó szervek akarattól függetlenül működnek. A vegetatív idegrendszer az aktiválódott idegpálya együttesen a szimpatikus idegrendszernek felel meg, illetve mivel a veszély kivédésére készít fel minket a harcolj, vagy pucolj rendszernek is hívják. A veszély elmúltával bekapcsolódik az un. vegetatív idegrendszer után az un. paraszimpatikus idegrendszernek nevezett működés. Ez visszaállítja a szívverést és a többi megváltozott működést is. A stresszorral való találkozáskor a vegetatív idegrendszer a veséken elhelyezkedő mellékveséket a kortizon nevű hormont is tartalmazó kortiko szteroidok kiválasztására készteti. A kortiko szteroidok valószínűleg az érzelmi emlékezésért is felelős, hypocampuszra is hat és a szorongásos reakció leállításában segít. Mindannyiunknak egyéni és általános szorongásos szintünk van. Az egyéni szorongás szintjét, vonás szorongásnak nevezzük. Az ebben szenvedő beteg, szinte minden esemény, vagy tevékenység nagyfokú szorongást és aggodalmat vált ki az állapotában és ezt szabadon lebegő szorongásnak hívjuk. Állandó felfokozottságot és nyugtalanságot él át, fáradékony, nehezen koncentrál és izmait folyamatosan megfeszített állapotban tartja. Alvási zavarai vannak, de a diagnosztizálásánál nagyon fontos, hogy az alvási zavarok minimum 6 hónapnál tovább tartanak. A kórképében fóbiák is megjelenhetnek. A generalizálódott szorongás kialakulásának számtalan tényezői vannak: 1. szocio kulturális felfogás: elméletalkotók szerint a generalizált szorongás azoknál az embereknél fog megjelenni, akik valódi veszélyt hordozó társadalmi nyomásnak és helyzetnek vannak kitéve. Pszichodinamikus megközelítése: Freud fogalmazta meg a generalizált szorongás magyarázatát. 3 féle szorongási tipust különböztetünk meg. 1 reális szorongás, valódi külső fenyegetettséggel állunk szemben 2 neurotikusszorongás, szüleink, vagy környezetünk következetesen megakadályozza, ösztöntörekvésünk megnyilvánulásait 3 morális szorongás, az ösztöntörekvések megnyilvánulásaira kapott sorozatos büntetések miatt, maguk az ösztönök válnak szemünkben veszélyessé és rettegést érzünk ha valahányszor késztetéseket, vagy ösztönkésztetéseket érzünk. A neurotikus és morálisszorongást én védő mechanizmusokkal próbáljuk féken tartani. A neurotikusszorongás onnan indul ki, amikor ösztönkésztetéseink vannak és ezért bántanak minket ezért elfolytjuk ezeket az ösztönkésztetéseinket. A morális, a tiltások miatt nem jön felszínre az ösztönkésztetés, el van fojtva, rombolja a személyiséget, mert semmit nem tud megélni. A pszichodinamikus magyarázat: a generalizált szorongás megjelenését, a stressz hatására összeomlik az egyén elhárító mechanizmusa, és képtelen útját állni a neurotikus és morális szorongásoknak. Az is lehet, hogy az egyén szorongás szintje, már eleve magas, oka az, hogy verést kapott, amikor pl csecsemőként a tejért sírt, vagy óvodásként mutogatta a nemi szervét. Ezért jut arra, hogy az ösztöntörekvések rendkívül veszélyesek, ezért az 96

ösztönimpulzusok alatt bénító szorongást él át. A túlféltett gyerekek gyengék, nem tudnak kifejlődni az elhárító mechanizmusok, amíg nem tudják a flusztrációktól és a szorongástól megvédeni. A mai pszichodinamikus elméletalkotók nem minden esetben értenek egyet Freud eredeti állításával, de azt elismerik, hogy a generalizált szorongás visszavezethető a korai gyermek szülő kapcsolat elégtelenségére. (Neo Freudisták) Tárgykapcsolati elméletek hívei: a túlságosan szigorú szülő, a rossz tárgyak elvesztésétől való félelem, ill. a túlféltő szülő pedig a jó tárgy elvesztésétől való félelem. Majd ezek a félelmek generalizált szorongásba torkollanak felnőttként. A Selbst elméletek hívei(énkép): a szülő és a gyermek közötti bizalom ellazulása, támogatás hiánya, dezintegrációs (nem beépülendő) szorongás kialakulása. PÁNIKBETEGSÉG Kiszámíthatatlanul jelentkező rendkívül heves szorongás roham, reális életeseményből nem levezethető, hirtelen lép fel, nem köthető szituációkhoz, heves diszkomfort érzés kíséri, irreális félelem jelenik meg. / katasztrófa, terror támadás, meghatározhatatlan életveszély./ Tünetei. Légzési zavarok, szívdobogás, remegés, mellkasi fájdalmak, fulladás, szédülés, paresztéziák, hideg- meleg hullámok, izzadás, ájulás, hasi fájdalmak, fejfájás, zsibbadás, bizonytalanság, deperszonalizáció, derealizáció, halál félelem, vagy valami szörnyűt fog tenni, attól fél pillanatokon belül megőrül. A roham általában percek alatt elmúlik, ritkán néhány óráig eltarthat. Az ismétlődő rohamok hatására a páciensben kialakul egy állandó anticipációs szorongás hasonló helyzetekben. Védtelenség, tehetetlenség, kiszolgáltattotság érzése uralkodik el, lassan az önálló életvitelre alkalmatlannak érzi magát. Diagnosztikai kritériumok. 1,Háromhetes időtartalmon belül legalább három pánikroham olyan szituációkban, amely reálisan nem volt életveszélyes. A rohamokat nem körülhatárolt ingerek, helyzetek váltják ki, a páciens nem tudja semmihez sem kötni. 2, A pánik rohamok meghatározott , általában rövid ideig, heves félelemmel és a következő szimptómák közül legalább négy jelen van: • légzés zavar • szívdobogás • mellkasi nyomás érzés • csuklás fuldoklás • szédülés bizonytalanság • irrealitás érzése • pareszthéziák / kéz-láb zsibbadás • hideg-meleg hullámok • izzadás • ájulás • reszketés, remegés • a meghalástól, vagy a megőrüléstől vagy attól való félelem, hogy valami szörnyű fog történni. 3. Egyéb szomatikus, pszichotikus tünetek kizárhatók 5. Agorafóbia társul vagy nem A pánik reakció széles pszichodinamikai háttérrel rendelkezik A stressz: A stressz megküzdés és szorongásos és megküzdéses reakció. Minden olyan esetben hajlamosak vagyunk stresszt átélni, amikor változási igényünkkel, a lehetőségekkel találkozunk. A stressz okozhatja azt, hogy nekünk van igényünk a változásra, vagy hogy nekünk kell változást átélnünk. Két tényezőből áll, az egyik a követelést hordozó stresszor és ennek következtében a másik része az, hogy a személy válaszának összessége, vagyis az úgynevezett stressz reakciója. disteressz olyan mennyiségű stressz, amelyet az egyén már nem képes elviselni. Túlzott igénybe vételnél, vagy, ha abszolút nem veszik igénybe 97

A napi élet stresszorai: zaj, forgalom, dugó, váratlan vendégek, események, jelentős életesemények, érettségi, vizsga, házasságok, krónikus problémák. Minden olyan esetben hajlamosak vagyunk stressz átélésére, amikor változási igényekkel, vagy lehetőségekkel találkozunk. Szegénység, betegség, rossz lakáskörülmények, traumatikus események, természeti katasztrófák fizikai erőszak, katonai támadások. A stresszorokra adott válasz az esemény kiértékelése, a hatékony válaszra való képességét fogja meghatározni. A kiértékelésnek két szakaszát különböztetjük meg: Elsődleges kiértékelés, az adott helyzetet vagy ártatlannak, vagy veszélyesnek ítéljük meg. Másodlagos kiértékelés: a lehetséges válaszok mérlegelésével ítéljük meg, hogy rendelkezünk –e a megküzdéshez szükséges társas, vagy társadalmi megküzdéshez szükséges erőforrással. Ha úgy érezzük, hogy az erőforrásaink lehetővé teszik a helyzet megoldását, akkor konfliktusban fogunk reagálni a stresszorokra, és valószínű, hogy kerülni fogjuk a negatív érzelmi viselkedést, kognitív reakciókat. A stresszre adott válaszunk nem kizárólag a stresszor jellegétől függ, hanem visszatükrözi a múltbéli élményeinket. Viselkedési késztetéseinket, készségeinket, én fogalmunkat, szociális támogatottságunkat és biológiai felépítésünket. (A nők kognitív reakcióban stressz helyzetben sírnak). A fenyegető stresszorokra adott egyik kulcsreakció a félelem, amely egy fizikai érzelmi, és kognitív elemeket tartalmazó csomag. Pl. izzadás, légzés szaporaság, szívdobogás, libabőr, ajakremegés, émelygés. Különleges veszélyben rémület és halálfélelem, vagy pánik reakció léphet fel. Ebben a helyzetben a világról alkotott képünk megváltozik. Túlértékeljük a fenyegetettséget és akár még pontatlanul idézzük fel a történteket. A szorongásos és félelmi reakciókért a vegetatív idegrendszer, a központi idegrendszer (agy, gerincvelő) a testünk egyéb szerveivel összekötött kiterjedt ideghálózata a felelős. A vegetatív idegrendszer hangolja össze a légzést, a szívverést, a vérnyomást és az izzadásért is felelős. Ezek a szabályozó szervek akarattól függetlenül működnek. A vegetatív idegrendszer az aktiválódott idegpálya együttesen a szimpatikus idegrendszernek felel meg, illetve mivel a veszély kivédésére készít fel minket, a harcolj, vagy pucolj rendszernek is hívják. A veszély elmúltával bekapcsolódik az un. paraszimpatikus idegrendszernek nevezett működés. Ez visszaállítja a szívverést és a többi megváltozott működést is. A stresszorral való találkozáskor a vegetatív idegrendszer a veséken elhelyezkedő mellékveséket a kortizon nevű hormont is tartalmazó kortiko szteroidok kiválasztására készteti. A kortiko szteroidok valószínűleg az érzelmi emlékezésért is felelős, hypocampuszra is hat és a szorongásos reakció leállításában segít. Mindannyiunknak egyéni és általános szorongásos szintünk van. Az egyéni szorongás szintjét, vonásszorongásnak nevezzük Alkalmazkodási reakció (AR) az élet olyan változásaira, mint a munkahely elvesztése, költözés, vagy válásra bekövetkező kóros pszichológiai válaszok foglalják magukba. A kezdetük, általában a súlyos esemény után 1 héten belül, de kevésbé akutt, mint az ASR. A tünetek megegyezőek, szorongás, vegetatív tónusfokozódás, alvászavar és a depressziónak szomorúság, sírhatnék, aggódás tünetei keverednek egymással. A depresszió biológiai jellemzői hiányoznak, sőt a diagnózis csak akkor állítható fel, ha a tünetek nem merítik ki a szorongásos zavar, vagy a depresszió kritériumait. A kezeléshez tartozik, az érzések ventilálására való bíztatás, megfelelő kűzdési mechanizmusok kialakítása, a problémára való koncentrálás, és a probléma megoldás stratégiai kialakítása. A krónikus, vagy terminális (egy időről szóló ) betegséghez való alkalmazkodás megjelenhet szorongás, depresszió, vagy eltúlzott elesettség formájában, megfigyelhető a gyász reakciónál leírt hasonló tünetek egymásutánisága. A sokk, majd az elutasítás, azután a csodaorvos kezelése, amelyet harag, majd szomorúság és végül az elfogadás követ. A kezelés alapja megfelelő, tüneti, fájdalom kezelése, őszinte felvilágosítás, amit rendszeresen fel kell ajánlani, a supportív („A szupportív pszichoterápia - más néven pszichoterápiás vezetés - az aktuális életnehézségek feltárására és megoldására összpontosít, a beteg erőforrásaira, konfliktusmegoldó készségére épít.”) pszichoterápia és tanácsadás a család részére. POSZTTRAUMÁS STRESSZ ZAVAR Az első világháború után figyeltek fel a katonák egy részénél megjelenő sajátos pszichés tünetekre, amit akkor Freud hábrus neurózisnak nevezett el. Szervi eltérés nélkül szenzomo9toros zavarok, sajátos alvás zavarok--- a traumát ismétlő--- állandóan visszatérő álmokról számoltak be. A tünetek lényege a trauma ismételt, kínzó, de nem kényszeres újraélése, a válaszkészség megbénulásában, a reaktivitásban, és jellegzetes kognitív funkció zavarokban áll. A trauma leküzdhetetlenül ismétlődik éberen és álomban is. Szinte bármilyen inger ugyanazt az asszociatív sort indítja és, heves vegetatív izgalmat élnek át, szapora pulzus, izzadás, remegés, stb. A stressz extremitása miatt napokig, hetekig tarthat a vegetatív idegrendszer izgalma, miután a betegnek eszébe jutnak a történtek. Miután gyakran fizikai sérülés is társul hozzá, a szorongáshoz hozzátevődik a félelem a testi deformitástól, 98

maradandó károsodásoktól, tartós képességveszteségtől. Ugyan a fizikai sérülés is jelen lehet, de a fő sérülés mégis az emocionalis trauma. Ez akutan intenzív félelmet, a segítségnélküliség érzését, kontrollvesztést, megsemmisülést, tehetetlenséget vált ki. Ezt követően alakul ki a jellegzetes érzelmi bénultság, tompultság. Csökken az érdeklődés az addigi tevékenységek iránt. Nem tudnak örülni, intim életük értelmetlenné válik, megszűnik a szexuális érdeklődésük. Ha csoportosan érte őket a trauma, akkor a túlélők bűnösnek érzik magukat, a gyászolok, a halottak miatt. Emiatt fóbiás, elkerülő viselkedés alakul ki minden olyannal szemben ami az eseményre emlékezteti őket. Az állandóan jelen levő rettegés túl éberré teszi őket, nehezen alszanak el, hirtelen éjszakai felriadások alakulhatnak ki, éjszakai tájékozódási nehézségek, páni félelemmel járhat. Nem mindenkinél alakulnak ki ezek a tünetek, erősen függ a korábbi személyiség zavaraitól, egészséges embereknél 5o-8o% alakulhat ki a traumát követően. AKUT STRESSZ ZAVART akkor diagnosztizálunk, ha traumát követően négy héten belül jelentkeznek a fenti tünetek. POSZTTRAUMÁS STRESSZ ZAVART akkor diagnosztizálunk, ha a tünetek még négy hét után is fennállnak., és krónikusnak nevezzük akkor, ha még fél év után is fennállnak, vagy fél év múlva kezdődnek a tünetek. POSZTTRAUMÁS STRESSZ ZAVAR A személyt megrázó eseményre az alábbiak érvényesek: 1, olyan eseményt élt át, vagy tanúja volt, amelyben halál eset, súlyos sérülés, vagy mások testi épségét, veszélyeztetettségét élte meg. 2, intenzív félelemmel, tehetetlenséggel, rémülettel reagált A traumát a személy ismételten újraéli az alábbiak szerint 1. visszaemlékezés képzetek, gondolatok, perceptív élmények formájában és ezek komoly szenvedést okoznak. 2. A traumás eseményről való ismétlődő kínzó álmodás 3. A traumát mintha újraélné illúzió, hallucináció, disszociatív epizódok csak ébredéskor, vagy intoxikált állapotban. 4. A traumás élményt szimbolizáló, vagy arra emlékeztető külső vagy belső történés intenzív pszichés szenvedést vált ki. 5. A traumás élmény vegetatív reakciót vált ki A traumaval kapcsolatos ingerek tartós elkerülése. Gondolatok, érzések, beszélgetések Emlékek elkerülése Visszaemlékezési képtelenség Csökken az érdelkődés Másoktól elidegenedik Érzelmek beszűkülése Jövő beszűlülése. Fokozott készenlét tünetei Elalvási-alvási zavarok Irritabilitás dühkitörések Koncentrálási nehézségek Hypervigilitás Felfokozott vészjelzés készség. Kezelése: a páciens kikérdezése, az esemény visszaidézése, ahol depressziós tünetek kapcsolódnak, antidepresszánsokra van szükség.

AKUT STRESSZ ZAVAR A személyt a megrázó eseményre az alábbiak érvényesek. 1. olya eseményt élt át, ahol szembesült a halállal, súlyos sérüléssel, testi épségét veszély fenyegette. 99

2. Intenzív félelemmel, tehetetlenséggel , rémülettel reagált. Az esemény alatt, vagy után a következő disszociatív tünetekből legalább 3 jellemző 1. szubjektív bénultság érzése, elszakadás, emocionális válaszkészség hiánya. 2. A környezetben való tájékozódás lecsökkenáse 3. Derealizáció 4. Deperszonalizáció 5. Disszociativ amnézia A tarumát ismételten újra éli, visszatérő képzetek, vagygondolatok, álmok, illuziók, flashback- szerű epizódok, vagy szenvedés a traumára emlékeztető helyzetekben Elkerülő magatartás. Szorongás, fokozott készenlét Jelentős szenvedés, szociális, munkahelyi és más funkciók romlása. A zavar min 2napig max. 4 hétig tart , jelentkezik. A pszichoanalitikus elképzelés szerint a trauma elárasztja az egót, ami az egyensúlyt, így nem tudja fenntartani Az egyesúly megbomlása következtében az egó regrediál, és az id agresszív késztetései nyíltan felszínre törnek, Ez okozza a pácies súlyos szorongásait, félelmeit, irritabilitását, alvás zavarait. Az elsődleges nyereség valamilyen neurotikus védekező mechanizmus, regresszió, elfojtás, tagadás. Másodlagos nyereség, a környezet a növekvő odafordulás, figyelem, anyagi előnyök. Beettelheim szerint az élmény átláthatatlanul, feldolgozhatatlanul nagy a személyiség számára, amelyre nem volt felkészülve, így elhárítani sem tudja sokkolja. A szorongás teljesen elhatalmasodik az énnen és ez az én totális kudarcát eredményezi. Ezt egy új integrációval lehet az egészséges újra rendezésével az élmény és az én viszonyának, de megvalósulhat egy patologikus egyensúly kialakításával. Differenciálni kell a depressziótól a generalizált szorongástól, organikus eredetű mentális betegségektől. Meg kell említeni még bántalmazáskor és viktimizálódáskor kialakuló stressz zavart. Külön említésre méltó a holocaust szindróma, ami generációkon keresztül is képes „ hatni” sok terápiás folyamatban kulcs szerepet kap a család holocaust története. Ugyanide tartozik a társadalmi traumatizácó, ami hasonló családi traumákat hozhat létre és generációkon képes patologiás folyamatokat fenntartani. KÉNYSZERNEURÓZIS Főként serdülő- vagy ifjú korban indul, bár kis gyermekkorban is jelentkezhet. / nem tévesztő össze a latencia korban megjelenő ismétlésekkel--- bár van kényszeres jellege---- de ez a normális fejlődés része. Az esetek többségében van valamilyen kiváltó tényező, de nem szükségszerű. A tünetek lehetnek gondolati vagy cselekvéses jellegűek, megélhetők tudattartalmakként, vagy impulzusként, utalhatnak anticipált jövőbeni vagy már lezajlo9tt eseményre, kifejezhetnek vagy tilthatnak vágyakat, szándékokat. Lehetnek egyszerű vagy bonyolult, gondolatok- cselekvések, jelentésűk lehet teljesen egyértelmű, vagy rendkívül szimbolikus. Pszichés gondolati tünetek A kényszer gondolatok legegyszerűbb esetben szavak, képzeleti, emlékezeti, képek elűzhetetlen, tudatos jelenléte. Bizonyos elképzelésekkel tépelődő-rágodó módon, vég nélkül kérődzik, ezt hívjuk RUMINÁCIÓNAK Másik formája a kényszerítő gondolat, amely szavakban, képekben is megfogalmazódhat, de sokszor irracionális, megfogalmazhatatlan kényszert érez a beteg valamilyen cselekedetre , amit nem mindig tesz meg. Kényszert érez arra az utcán ököllel megüsse az embereket, autó elé ugorjon, káromkodjon nyilvánosság előtt, stb. Ha ezeket nem teszi meg, heves szorongást él át, miközben attól fél megteszi, amit gondol Ha ez ismétlődik a helyzetekben, elkerülő viselkedést alkalmaz, ezzel jelentősen beszűkítheti életterét. Kényszercselekvések A kényszer és kényszerítő gondolatokról csak a beteg beszámolója alapján van tudásunk a kényszer cselekvések megjelennek, bár a beteg próbálja leplezni, akkor csinálni amkor egyedül van, ha ezt meg tudja valósítani. Két típusa van : 1, valamilyen elsődleges szükségleten alapuló impulzust fejeznek ki 2, amelyek ezekre az impulzusokra adott reakció, vagy kontrollálásukra irányuló törekvéseket tartalmaznak. 100

Az impulzusok általában gondolat síkon maradnak, kivéve ha ellentmondásba kerülnek valamilyen elhárító célzatú kényszercselekvéssel, ilyenkor bonyolult rituálét, ceremóniát hoznak létre. Általában a kényszercselekvések, arra szolgálnak, hogy általuk megelőzhető, kontrollálható, módosítható legyen, valamely elsődleges impulzus, amitől a beteg fél, amelynek saját erőből történő kontrollálásában nem bízik. Ezek lehetnek jóvátételi, jövőmegelőző, és vonatkozhatnak valaminek a kivédésére. Mindkét esetben bonyolult , összetett rituális jellegű cselekvések alakulnak ki. Pl. Minden este, alvás előtt precíz megszámolása a pénznek, külön helyezve a fém, a papír pénzeket, megszabott sorrendben elhelyezni a hivatalos iratokat, lefekvés előtt rituális versikével elköszönni a papucsaitól és szép álmokat kívánni. Másik pl. tisztasági kényszerben szenvedő nő betegnél a mosás kapott elképesztő ceremóniát, mielőtt neki kezdett a mosásnak a fürdőszobát és a vc-t domestossal töményen kétszer kellet áttörölni--- csempék, kád mosógép--- egyszer a mosógépet üresen kimosni, majd a ruhákat bepakolva, 2x kimosni, meghatározott mosószerrel, öblítő nélkül, mert az rákot okozhat, a teregetéshez, meg kellet fürdenie, ruha nélkül kiteregetnie, meghatározott sorrendben és úgy, hogy a tiszta ruha ne érjen semmihez, mert akkor mindent újra kellett kezdenie. Természetesen mindezt egyedül kellett végeznie, egyrészt szégyelte, a család előtt, másrészt a gyerekei nem tartották be a szabályokat, hozzáértek a tiszta ruhákhoz, férje pedig „ direkt” ellene tett, pl pont akkor ment vc-re. Ettől a ceremóniától a mosás hihetetlen időigényessé vált, a heti munka végzését nagyon megnehezítette, a család működését érthető módon krízisbe sodorta. A kényszer gondolat vagy kényszercselekvés nem szabadítja meg a beteget a kételyeitől, attól való félelmétől, „hátha mégis maradt piszok, bacilus a ruhán” Sohasem lehet biztos abban az impulzusai valamikor nem fogják olyanra kényszeríteni amit minden áron el akart kerülni, és ez a félelme nem alaptalan, mert gyakran minden „ óvintézkedés „ ellenére manifesztálódhatnak az elsődleges impulzusok, olyat cselekszik, ami számára jelentéssel bír, vagy olyat gondol amit minden áron el akar kerülni. A betegek teljes betegség belátással rendelkeznek, pontosan tudják ezek nem normális gondolatok, cselekvések, én-idegennek élik meg, közben megpróbálják hihetetlen erőfeszítéssel eltitkolni környezetük előtt és nagyon szenvednek a helyzettől. Mentális képességük nem csökken, de teljesítményük jelentősen romolhat. Általában gondozottak, ápoltak, sőt túlzottan is, viselkedésük kimért, rigid, túlszabályozott, hiányzik a könnyedség, a spontaneitás, mozgásuk kontrollált, beszédük nagyon megfontolt, mondataik cirkalmasak, hosszadalmasak, sztereotíp kifejezésekkel zsúfoltak, körülményeskedők. Gyakori a beszédben az ismétlés, a bizonytalanság nyelvi megfogalmazása is megjelenhet, talán, meglehet, valószínűleg, stb. A kezelésre akkurátus pontossággal készülnek fel, racionális magyarázatokat adnak elő, előre eltervezik mi hogyan fog zajlani, mit kérdezhetnek, ettől nagyon nehéz őket eltéríteni, bele kérdezésre szorongással, indulattal reagálnak, gyakran pontos orvosi- pszichológiai ismeretekkel rendelkeznek a kényszerről. Alaposan utána olvastak, szakszavakat használnak, érzelmek kifejezése általában hiányzik, ha utal is rá, műszavakkal terminus technikusokban beszélnek. Ha a páciens nem számol be a kényszerekről, akkor még a terápiában is titkolni szeretné, a terápiás kapcsolat még nem elég bizalom teli, a terapeuta rá kérdezhet, vannak-e furcsa szokásai, amikről maga is azt tartja kissé szokatlanok, babonásak, általában el szokták mondani. Etiológia Freud szerint ha egy neurotikus személyből hiányzik a konverzió lehetősége, de egy elfogadhatatlan gondolat elhárítása során leválasztja az érzelmi jelentéséről, akkor ez az érzelmi töltés tovább él, már jelentés nélkül, így a legyengített gondolat pedig asszociációitól elkülönülten, érzelmi töltés nélkül jelentésként tudatosulhat. A szabaddá vált érzelmi töltés pedig bármely olyan gondolathoz társulhat, amely nem elfogadhatatlan. A szabadde téves társulásnak köszönhetően az új gondolat, ami érthetetlen érzelmi jelentésű kényszergondolattá válik. A következő elhárító mechanizmusok kapnak fontos szerepet a kényszer betegségben. IZOLÁCIÓ Ha ez az elhárító mechanizmus eredményesen működik, akkor az impulzus gondolata és érzelmi töltése teljesen ketté válik és elfojtódik az elfogadhatatlan , szorongás keltő jelentés. Ha az izoláció kevésbé hatékony, akkor a szorongás keltő jelentés nem szorul ki a tudatból, állandón, bizonytalan jelentéssel, fenyegetően tudatosulhat, mint irracionális vágy vagy késztetés. A beteg ez esetben azt érzi, hogy valamit el kellene követnie, de nem tudja mit és miért, ezért ellene szegül a késztetésnek, zavarodottá válik a gondolkodása, az énidegen érthetetlen késztetés miatt. 101

MEGSEMMISÍTŐ MANŐVEREK Az eredménytelen elfojtás és az izoláció következményeként további elhárításra van szükség, azért hogy a szorongást kiváltó okot meg lehessen szüntetni. Mivel gondolati úton , annulációval--- meg nem történtté tevéssel--- ez nem lehetséges, ezért megsemmisítő ellen—kényszercselekvésre van szükség, amelyek kivédik, megelőzik a rossz impulzusok hatását. REAKCIÓKÉPZÉS A szorongás keltő jelentéstől úgy szabadul meg, hogy azt ellentétbe fordítja----- nem gyűlöl, hanem szeret----Az elhárító mechanizmus az ellentétbe fordítás, a létre jött személyiségjegy a reakcióképződmény, kívülállónak ez túlzott hiteltelen viselkedésnek tünik. REGRESSZIÓ Az analitikus elképzelés szerint központi szerepet játszó mechanizmus a kényszer betegeknél, nem konverziós tüneteket képeznek. A hisztériás beteg el tudja fojtani az ödipális libidó-törekvéseit, így ezek energiája átfordul szomatikus tünetekké. A kényszerneurotikus szintén konfliktusban van az ödipális impulzusaival, de elfojtás és konverzió helyett feladja a genitális impulzusokat és a fejlődés a egy korábbi szakaszába az anál-szadiszikus szakaszba regrediál A regresszió erősítheti, hogy ebben a fejlődési szakaszban zavarok, frusztrációk következtében fixácios pontok alakultak ki. Genitális szükségleteinek feladásával ugyan nem konfrontálódik ezzel a problematikával, de nagy árat fizet, hiszen újra aktiválódnak a megoldatlan anális és agresszív impulzusai, új szorongásokat, konfliktusokat és új elhárító mechanizmusokat igényelnek. AMBIVALENCIA Az ambivalencia normális fejlődési folyamat a két éves gyereknél, a szeretet és a gyűlölet egyszerre van jelen egyazon személynél és egy időben. IDE MÉG IRNI A kényszer neurotikusokra jellemző, az agresszióhoz és a piszokhoz való viszonyuk bármilyen formában, az anál szadisztikus fázis zavaraival vannak kapcsolatban, fixációs tünetként értelmezhető. Mágikus gondolkodás. A regresszió elérhet korai gondolkodási módokat, a páciens megélheti azt is, hogy valamiről való gondolkodással fizikai beavatkozás nélkül változást képes előidézni, pl nem gondolhatok az anyám halálára mert akkor hamarosan meg is hal, vagy hazafelé az járt a fejembe mi lenne ha a terapeutám beteggé válna, de ilyet nem lehet mert még valóra válik. SZADISZTIKUS SZUPEREGO A kényszerneurotikusok személyiségében erős bűntudatot, felfokozott önkritikát, kíméletlen teljesítmény centrikusságot találhatunk, ez létre hozza az infantilis, szadisztikus szuperego szintre való regrediálást, durva, túlkövetelő, büntető gondolkodást eredményez. Diagnosztikai kritériumok 1. kényszergondolatok—cselekvések jelenléte 2. kényszergondolatok: visszatérő perzisztáló gondolatok, képek szándékok, amelyek énidegenek, nem akaratlagosan előidézettek, gyakran értelmetlenek. Visszatetszést keltenek és meg szeretne szabadulni tőlük 3. Kényszercselekvések: ismétlődő és célszerűnek látszó cselekvések, amelteket a beteg bizonyos szabályszerűséggel végez el, nincs reális kapcsolata a célzott eredménnyel és túlzó jellegű 4. A kényszergondolatok és cselekvések distresszélményt okoznak a páciensnek, és akadályozza a normális életvezetést. 5. Nem vezethető vissza más mentális zavarra, Tourette szindróma, SCH, depresszió, organikus károsodás.. A kényszer analitikus- pszichodinamikus megközelítése Freud a kényszeres betegek analízise alapján feltételezte, a patológiát okozó pszichotrauma a libidó fejlődés análszadiszikus időszakában, ami a 2- 4 éves kor között található. Mi is zajlik ebben az időszakban a gyermeki fejlődésben? Ha freudi fejlődési szakaszt vesszük figyelembe, az anális szakaszban a szobatisztaságra való szoktatáson van a 102

legnagyobb hangsúly. A gyereknek el kell sajátítani azt a képességet érzékelje, irányítsa, kontrollálja a testéből eredő jelzéseket, ipmulzusokat. Ez elsősorban a vizelet és a széklet visszatartásának és elengedésének képességét jelenti, de ezen túlmenően, megfelelő időben és megfelelő helyre történő és megfelelő jelzésekkel ellátva kell szabályoznia. Ez egy elég bonyolult folyamat. Azáltal, hogy saját termékeit- végtermékeit képessé válik a gyerek kontrollálni, más funkciókat is meg tanul, ha jelképesen nézzük ezt a folyamatot az adni- kapni, elengednibefogadni, oldás- kötés aspektusához jutunk el, ami az emberi kapcsolatok lényeges eleme. Ha a mahleri tárgykapcsolat fejlődési szakaszai alapján tesszük nagyító alá ezt az időszakot, az újraközeledés alfázisához jutunk. Ekkor a gyerek túl van a normál autisztikus szakaszon, a szimbiotikus szakaszon, belépett a szeparációindividució nagy folyamatába. Ha szerencsésen alakultak az eddigi fejlődési folyamatok, túl lépett a differnciáció és a testkép kialakulásán, túl jutott a gyakorlási szakaszokon. Mahler szerint az előző szakaszokban a járással, a beszéddel, és a megfelelő kognitív fejlődés elérésével megtörtént a gyermek „ pszichológiai születése”, kialakult az anyától elkülönült, autonóm személyiség, de ez az autonómia még rendkívül labilis, és viszonylagos. A gyakorlás szakaszában kialakult egyensúly a második évre megbomlik és a viselkedésben és viszonyulásban jelentős váltózások jönnek létre. Az anyával történő „ tankolás” típusú interakciókat az intim kontaktus akaratlagos keresése vagy elutasítása váltja fel, a beszéd egyre gazdagabbá válik, és a játék egyre fontosabb szerepet tölt be. Az újraközeledési szakaszban az anyával való kapcsolat egy sajátos formát ölt, a gyerek árnyékként jár az anyja nyomában, vagy úgy fut előle mint aki arra számít úgyis el fogják kapni, távolódáskor a szeme sarkából figyeli az anyját. Ez egyrészt a közeledés- távolódás játékát is jelenti, de ugyanakkor az ambivalenciát is jelzi. Egyszerre szeretne a szeretett személlyel egyesülni, tehát a reunió vágya, de az elnyeletéstől való félelem is jelen van. Ebben a szakaszban az anya jelentése nyilvánvalóan kettős, ekkor a hasítás mint elhárító mechanizmus működik, bár eredete a szimbiotikus szakaszra nyúlik vissza. A világ jóra és rosszra tagolódik, a hasítás célja a jó tárgy védelme a saját agresszív tendenciákkal szemben. Ugyanakkor a két éves gyermek folytonosan védi az újonnan elért autonómiáját, sokszor mond nemet, megjelenik az én használata, amit hangsúlyosan képvisel a környezetében. Az ambitendencia e kor sajátossága gyakran általános elégedetlenségben, kielégíthetetlenségben, instabilitásban, hirtelen hangulat változásokban, dührohamokban jelentkezik. A gyerek „hisztizik”, a felnőtt számára sokszor megfejthetetlen helyzetekben, megjelenik a dackorszak ahol, az agresszió, az autonómia, a kontroll kérdése zajlik. Az anyához való közeledésben súlyos ambitendencia mutatkozik meg, a gyerek maga kezdeményezi az interakciót és amint a felnőtt reagál maga lép ki belőle. Az én és a tárgy intrapszichikus reprezentációi egyre élesebben elkülönülnek egymástól és emiatt a gyereknek fel kell adnia omnipotens érzéseit. Mahler feltételezi a gyerek az anyát a gyakorlás szakasza alatt kiegészítő énként éli meg, vagyis az anya kompetenciáját sajátjának tekinti. Az individualizáció előrehaladtával azonban szembesül, hogy az anya tőle független lény, aki nem feltétlenül elégíti ki mindig az idényeit. Szembe kell néznie azzal, hogy kicsi, gyenge, tehetetlen, egyedül még nem képes megbirkozni a világgal. Ezzel párhuzamosan megjelenik az anya szeretetének elvesztésétől való félelem. Ez egy igen nehéz időszak az anya- gyerek kapcsolatában, miközben a gyerek egyre határozottabban juttatja kifejezésre autonóm, függetlenségi igényeit, de folyamatosan vágyik az anya figyelmére, ennek a szimultán fennálló igénynek elég nehéz eleget tenni, az anya és a gyerek mát nem működik, olyan harmonikus egységben, mint a szimbiotikus szakaszban, és ezzel elvész a gyereknek a szülő mindenhatóságában vetett bizodalma. A krízis egyetlen megoldása ha az anya rendíthetetlenül hozzáférhető marad, és ezzel elkerülhetővé válik a gyermek csalódott elkeseredésének. Ez a feltétele annak, hogy „ az autonóm ego elérje működőképessége optimumát, miközben feladja a mágikus omnipotenciáját”. A kényszer beteg pszichés munkamódját ennek az életszakasznak az ismeretében érthetjük meg. A felnőtt beteg pszichés struktúrái e korai szakaszban rögzülnek, az ösztönszerveződésben a szadisztikus-agresszív tendenciák vannak túlsúlyban, a felettes-én rigid, bűntető, szadisztikus jegyeket mutat, az én a felettes-én és az ösztönén a tagadás, az ellentétbe fordítás, a reakció képzést, a meg nem történtté tételt alkalmazza mint elhárító mechanizmust. Az analitikus magyarázatok a kényszeres mechanizmusokra. A kényszercselekvés azért énidegen, mert nem tudatos motivációs rendszerben gyökerezik, hanem a tudat előtt 103

elzárt tudattalanból. A beteg számára az erőteljes belső impulzus azért érthetetlen, mert nincs módja az eredeti összefüggésekre rátalálni, hiszen ezeket a védekező mechanizmusok torzították. A kényszercselekvést kísérő szorongásszintén a tudattalanból származik, és azt jelzi, hogy a védekező mechanizmusoknak nem sikerült az agresszív impulzusokat megfelelő módon visszaszorítani a tudatból, és megvédeni az ént. A szorongás ilyen értelemben szignálként jelez. Az elégtelen elhárító mechanizmus ugyanakkor ösztönfélelmet kelthet, hiszen a neutralizálatlan agresszív ösztöntörekvések eláraszthatják a tudatot, és a gyenge én ezekkel nem tud megbirkózni. A szigorú és bűntető felettes-én az elfogadhatatlan ösztöntörekvések miatt, büntetéssel, illetve a szeret személy elvesztésével fenyeget, amely a felettes-én szorongást indokolja. A késztetés újból és újból történő ismétlése azt jelzi a megtörtén cselekvés nem változtatja meg a tudattalan erőviszonyokat. A kényszerspecifikus védekező mechanizmusok a cselekvési impulzust a tudattalanban felismerhetetlenné tették vagy ellentétbe fordították. Az ismétlés mindig visszatérést jelent az eredeti állapothoz, a változás tagadását, az eredeti helyzet visszaállítását. A változatlanságra törekvés egyik jellemzője a kényszer betegeknek. Az ismétlésnek feszültségcsökkentő hatása is lehet, sőt örömforrássá is válhat. / jachtálás / Anna Freud kiemeli a libidinózus és agresszív ösztöntörekvések fúziójának illetve az ellentétes törekvések szintézisének sikertelenségét, és ebből eredezteti a kényszer betegek ambivalenciáját.A cselekvés ismétlése, illetve gondolati örvénye el is terelheti a beteg figyelmét, azokról az eredeti konfliktusoktól, amelyekkel nem tud megküzdeni. A fokozott kételkedésre való hajlamuk, arra utalhat, hogy fokozott biztonságra van szükségük, melyet nem sikerült megszerezniük, így a cselekvés ismétlésével, valamint az állandó kontrollálással próbál ellensúlyozni. A biztonságérzet hiánya a korai internalizált tárgykapcsolatok defektusában keresendő. A gyász és a gyász reakció házastárs, vagy közeli hozzátartozó elvesztése extrém stressz. A gyász állapota depressziót és öngyilkosságot is kiválthat „ a normális gyászreakció” gyakran meghatározott állapotok egymásutánján zajlik le. Ez tarthat akár 2 évig is. A gyászra adott reakció napokig, vagy néhány hétig tart. A sokk és a hitetlenkedés vegetatív tónusfokozódással jár, amelyet általában pszichés félelem kísér. Sírás rohamok keletkeznek, ez általában a cserben hagyás érzésével párosul és ehhez kötődik a harag is. Majd a bűnösségérzés és az önvádlás, hogy nem tettünk többet érte. A következő állapot a keresés, vagy a vágyakozás, amely élénk álmokkal jár arról, hogy az elhunyt él, éjszakai halucinációk is előfordulhatnak, végül elfogadjuk, hogy az elhunyt nem jön vissza és az érdeklődés visszatér. Az évfordulók esetében a reakciók újra előjöhetnek. Kóros gyászreakció késői tünetek, nagyobb intenzitása a reakció elhúzódása jellemzi. Alanyai gyakran megragadnak a gyászreakció valamelyik állapotában. Az öngyilkossági gondolatok burkoltak, vagy kétségbeesés formájában jelentkeznek. Szeretne újra az elhunyttal lenni. Kóros gyászreakció kialakulása még valószínűbb olyankor, amikor az elhunyttal a kapcsolat problémás, ambivalens, vagy túl szoros. Probléma az is, amikor a halál hirtelen következik be. A szülőnek nem szabad megmutatni a gyerek előtt a gyászt, és ezért sokszor elmarad a gyász munka. A normális gyász, nem igényel külön támogatást, fontos az érzések ventilálására való bíztatás, a kóros gyászreakció kognitív viselkedés terápiás megközelítése eredményes lehet, bíztatva a beteget a kapcsolat struktúráslt áttekintésére és az érzelmek felszabadítására. Antidepresszáns kezelésekre lehet szükség, ha elhúzódó depresszív tünetek vannak. Kifejezett szuicid gondolatok kórházi ápolást tesznek szükségessé. SZÖS – SZEMÉLYES, SZÁNDÉKOS ÖNSÉRTÉS Az öngyilkosságot, mint szándékos önbüntető halált lehet definiálni. A SZÖS önbüntető sérülés okozása fatális kimenetel nélkül. Az öngyilkosságban szereplő faktorok lehetnek: - szociális - biológiai - pszichiátriai eredetűek. Általában az öngyilkosság esetében a belső normarendszer nélküli, egoista típusok veszélyeztetettebbek. A belső normarendszer hiányos öngyilkosság tükrözi a társadalmi rendszer széthullását, az általános értékek elvesztését, és pszichológiai összefüggésként jelenik meg az öngyilkossági arány és a munkanélküliség. Az egoista öngyilkosság az egyénnek az egyébként összetartó szociális csoportból való elszeparálódásához vezet. 104

Ennek tükröződése található a veszteségekkel, költözéssel vagy elvált, egyedül álló emberek esetében. Kisebb hányad található meg a társas viszonyban élők között. Öngyilkossági szempontból a poz. családi anamnézis magasabb szuicid veszteséggel jár. Legszorosabb az összefüggés az öngyilkosság és a pszichiátriai esetek között. A depresszió és az öngyilkosság kapcsolata idős korban a legszorosabb. Fiatal férfiak: napjainkban egyre gyakrabban fordul elő az önkezűség / személyiségzavarok / abúzus / pszichoaktív szerek alkalmazásával összefügg. Az öngyilkosság magas arányban fordul elő: fájdalmas, krónikus, szomatikus betegségben szenvedőknél. A SZÖS A leggyakoribb alacsony társadalmi rétegben, egyedülállók, elváltak esetében. Az öngyilkossághoz hasonlóan a SZÖS is társul pszichés betegséghez, különösen depresszióhoz és személyiségzavarhoz. A szomatikus állapot stabilizálása Projektív tesztek elvégzése A terapeuta figyelje meg: pejoratív ... Kikérdezésnél: motiváció akut vagy krónikus-e Motiváció: milyen folyamat megszakítására / figyelemfelkeltés / esetleg halálvágy Magas rizikó: búcsúlevél, készülés a halálra, örömtelenség, pszichés betegség (pl. depresszió) Az ismétlődő SZÖS előfordulása az alacsony szociális rétegekben, antiszociális személyek, munkanélküliek, bűncselekményt elkövetők, narkománok közt a legmagasabb. Kezelés esetén a cél, hogy az ismétlődő SZÖS ne fejeződjék be öngyilkossággal. Első lépésként a beteggel meg kell egyezni a probléma mibenlétét illetően: milyen azonnali változások fogadhatók el a számára. Hospitalizáció / ambuláns szupportív terápia / ápolóintézmény.

SZEMÉLYISÉGZAVAROK Személyiségzavarok Definíció. Mind a BNO-10, mind a DSM-IV a személyiségzavarokat (SzZ-k), a belső tapasztalatoknak és a viselkedésnek folyamatos, élethosszig tartó, mélyen bevésődött maladaptív mintájaként definiálja, melynek következménye a személy jellegzetes, a kultúrkörének elvárasaitól határozottan eltérő életstílusa. A SzZ-k általában az egyén fejlődésének korai szakaszában keletkeznek, és áthúzódnak a felnőttkorra. Gyakran kapcsolódnak szubjekív, személyes szenvedéssel és/vagy negatív hatásuk van a társadalomra. A SzZ-k jellegzetességei a kogníciónak (önmaguk, mások és az események érzékelésének és interpretálásának módjai), az affektivitásnak (az érzelmi válasz nagysága, intenzitása, helyénvalósága), az interperszonális kapcsolatnak, az impulzuskontrollnak, a munkahelyi és szociális teljesítménynek a problémái. A személyiség vizsgálata. A személyiség vizsgálatához tartoznak a személyiség feltérképezésére szolgáló kérdőívek [pl. Minnesota Multiohasic Personality Inventory (MMPI), Eysenck Personalaty Inventory (EPI), 16 Personality Faktor Quastionnaire (16PF), Personality Diagnostic Questionnaire (PDQ)] és a személyiségzavarok diagnosztizálására szolgáló struktúrált interjúk [például Structured Clinical Interview for Personality Disorders (SCID; DSM-III-R), Personality Assessment Schedule (PAS)]. Epidemiológia. A felnőtt populáció 10%-ának, a családorvoshoz (Cso) fordulók 20%-ának, a pszichiátriai járóbetegek 30%-ának, és a pszichiátriai osztályos betegek 40%-ának van legalább enyhe fokú SzZ-a. A SzZ igazoltan gyakoribb férfiak és alacsonyabb szociális osztályhoz tartozók között. A prevalencia a korral csökken és nem mutat összefüggést a különböző emberfajtákkal. Etiológia: Nincs kielégítő etiológiai modell a SzZ-ra. A feltételezett faktorok közé tartozik a genetikus befolyás (monozigóta/dizigóta konkordancia; XYY kromoszómájú személyek IQ-tól, szociális és gazdasági helyzettől függetlenül magasabb kriminalitást mutatnak). A pszichodinamikus teóriák szerint az SzK-k a 105

megszakadt/megzavart pszichés fejlődés következtében alakulnak ki (például hibás és infantilis énfunkciók, hibás tárgykapcsolatok). Kedvezőtlen intrauterin, perinatalis vagy posztnatalis tényezők, melyek az agy fejlődésének zavarához vezetnek, hajlamosíthatnak SzZ-ra, mint ahogy a rossz szülői nevelés és a kóros viselkedésminták szociális megerősítése is. A disszociált SzZ-ral együtt jár a vegetatív idegrendszer hypofunkciója. Osztályozás és jellegzetességek. A DSM-IV-et követve a specifikus SzZ-okat három csoportba sorolva, klinikai jellegzetességeiket az alábbiakban foglaltuk össze. Meg kell jegyezni, hogy bizonyos betegek (különösen a súlyos SZZ-ban szenvedők) több SzZ diagnózis kritériumait is kimeríthetik. „A”csoport (magányos/különc) 1. Paranoid SzZ: hűvös érzelmek, áthatoló bizalmatlanság, gyanakvás másokra, a barát/feleség hűségére vagy megbízhatóságára vonatkozó kétségekkel való állandó foglalkozás, idegenkedés a másokban való megbízástól, haragtartás, a megjegyzések negatív értelmezése, túlérzékenység az elutasításra és óriási érzékenység a személyiségjogokra. 2. Schizoid SzZ: szociális visszahúzódás, az érzelmek kifejezésének beszűkülése, csökkent érdeklődés a szex iránt, csökkent örömérzés, hiányzó bizalom, közömbösség a dicséretre vagy a kritikára, közömbösség és érzéketlenség a szociális normák iránt. 3. Schizotyp SzZ: durva szociális és interperszonális hiányosságok, vonatkoztatások, mágikus gondolkodás, szokatlan percepciók (például testi illúziók), homályos, körülményes, tangenciális gondolkodás, gyanakvás, nem megfelelő/beszűkült érzelmek, különcség és nagyfokú szociális szorongás. A schizotyp SzZ-ok gyakoribbak a schizophrenek hozzátartozói között. „B” csoport (feltűnő/dramatikus) 1. Borderline SzZ (impulsiv): labilis és intenzív interperszonális kapcsolatok és énkép, valamint hangulat, önkárosító impulzivitás (költekezés, szex, pszichoaktív szer fogyasztása, vakmerő vezetés, falásrohamok), identitászavar, krónikus anhedonia, ismétlődő öngyilkosságok vagy öncsonkítások, átmeneti paranoid gondolatok, kétségbeesett erőfeszítések a valós vagy elképzelt cserbenhagyások elkerülésére. 2. Hisztrionikus SzZ (nárcisztikus): rendkívül felületes emocionalitás, figyelemigény, szuggestibilitás, felszínes/labilis érzelem, céltalan szexuális csábítás, de frigiditás és éretlenség, nárcizmus, grandiozitás, kirobbanó cselekedetek. 3. Disszociális SzZ (antiszociális, pszichopátiás, szociopátiás): mások jogainak vagy biztonságának folyamatos semmibevevése, durva felelőtlenség, a kapcsolatok ápolásának képtelensége, irritabilitas, alacsony frusztrációs tolerancia és agresszivitásküszöb, képtelenség bűntudat érzésére vagy a tapasztalatokból tanulság levonására, kétszínűség, impulzivitás, személyes biztonságának semmibevevése, hajlam mások megsértésére. A disszociális személyiségzavarnak fontos jogi vonatkozása is van, bizonyos országokban (pl. az Egyesült Királyságban) az Elmetörvény kényszerintézkedést tesz lehetővé. „C” csoport (aggodalmaskodó/szorongó) 1. Elkerülő SzZ (szorongó): állandó feszültség és inadekváltáság érzés, szociális gátlás, néhány szeretett emberen kívül vonakodás más emberekkel kapcsolatba lépni, visszahúzódó életvezetés a testi biztonság megóvása érdekében. 2. Dependens SzZ (aszténiás): Fokozott gondoskodásigény, amely alázatos és ragaszkodó viselkedéshez vezet, félelem a szeparációtól, nehézség a mindennapi döntések önálló meghozatalában, igény másokra a felelősség megosztására, nehézség az egyet nem értés kifejezésében a jóváhagyás támogatásának elvesztésétől való félelem miatt, nehézség programok elkezdésében (az önbizalom- hiánya miatt), messzire elmegy mások támogatásának megnyerésére, állandóan szoros kapcsolatokat igényel, mások óhajait indokolatlanul kiszolgáljam vonakodik más emberektől kérni valamit és fokozottan foglalkozik az egyedül maradástól való félelemmel. A további SzZ-k közé tartoznak a kényszeres (anancasticus; lásd 10. fejezet) és a nem osztályozott SzZ. Kezelés. Az eredményes kezelés a megfelelő terápiás kapcsolat biztosításán múlik, amelyben a páciens képes a terapeutával együtt dolgozni. A mélyben nyúló bizalmatlanságot és ambivalenciát ezért szükséges már a kezelés elején felszínre hozni. A terápia hosszú távú és fáradtságos voltát a kezelés kezdetén kell a pácienssel megbeszélni. Gyakran van multidiszciplináris munkára szükség. Kórházi felvételre krízis esetén szükség lehet. A specifikus terápiás technikák közül az interpretatív pszichoterápia (egyéni, csoport, terápiás közösség) és a KVT alkalmazható. A határok felállítása és a konfrontáció fontos kiegészítő elemei a terápiának. A biológiai kezelésekről nincsenek pontos adatok, de hasznosak az együtt járó állapotok (pl. depressio) kezelésében és az akut szubjektív szenvedés csökkentésében, különösen ambuláns körülmények között, amikor a háttérben húzódó konfliktusokat nem lehet azonnal feldolgozni. A schizotyp és borderline SzZ-k 106

(csakúgy mint a depressiv tünetek a SzZ-ban) reagálhatnak neurolepticumra. Monoamin- oxidáz gátlók (MAOI-k) hasznosak lehetnek a borderline SzZ-k egyes eseteiben , különösen amikor gyermekkori hiperaktivitás van az anamnesisben. A carbamazepin és a lithium segíthet bizonyos epizodikus viselkedési diszkontrollt és agressziót mutató személyeknél, az epilepsiás, affektív vagy organikus vonások hiányában is. A gyógyszeres és a pszichoterápiás kezelés a SzZ-ban nem zárja ki egymást. Az Egyesült Királyságban az ET megengedi azoknak a SzZ-ban szenvedő személyeknek a kényszergyógykezelést speciális kórházakban (pl. Broadmoor), akik veszélyesek és erőszakosak (pl. akik bűncselekményt követtek el). Prognózis. A SzZ-ban szenvedők általában az agresszív viselkedés csökkenését mutatják a kor előrehaladtával, noha eredményes interperszonális kapcsolatok kialakítására a képességük gyenge marad. A borderline SzZ-k relatív jó prognózissal járnak, 50% feletti klinikai gyógyulást mutatnak 10-25 éves követés során; a schizoid és a schizotyp páciensek magányosak maradnak. Bizonyos SzZ-os személyek a szubjektív diszkomfortot csökkentik alkohol és pszichoaktív szer fogyasztásával, ami dependenciát eredményez. AZ öngyilkosság kockázata magasabb a SzZ-os emberek között, a befejezett öngyilkosságok 30-60%-ában szerepel egyértelműen SzZ. Személyiség és betegség. A kényszeres SzZ-oknál nagy a kockázat OCZ, vagy depressio kialakulására, a paranoid és a schizotyp SzZ schizophreniává fejlődhet. A schizoid SzZ ezzel ellentétben nem hajlamosít schizophreniára. Bizonyos SzZ-ok hajlamosítanak szervi megbetegedésre (pl. kényszeres SzZ és a duodenalis ulcus). Személyiségzavarok A klinikumban használatos „személyiségzavar” fogalom leggyakrabban csak valamely „nagy” nozológiai kategória valamilyen redukált formáját fejezi ki. Pl.: egy beteg többé-kevésbé olyan, mintha skizofrén lenne, de nem pszichotikus, akkor diagnózisa „skizoid személyiségzavar” lesz. Máskor valamilyen empirikus (rendszerint a társadalmi normák felől megfogalmazott) kritérium (pl.: antiszociális, agresszív, stb.) alapján írják le. Nincs tehát megfelelés valamely standard személyiségelméletben leírt személyiségtipológia és a személyiségzavarok között. Igaz, egységes személyiségelmélet sincs, kevés olyan szakkifejezés van, amit ennyire sokféleképpen próbáltak volna meghatározni. A definíciók bio-szociálisak (személyiség = amilyennek látják), bio-fizikusak (személyiség = amilyenné organikus determináltsága teszi), vagy gyűjteményesek (empirikusan relevánsnak bizonyult jellemzők). A személyiségzavarok jelenségtanilag a környezettel kölcsönös hatásban megnyilvánuló sajátos és tipikus maladaptív viselkedésformák. Etiológiailag a személyiség fejlődésének korai szakaszában kialakult, (a különféle elméleti irányzatok terminológiájában megfogalmazott) éngyengeség a kórforma lényege. Általában a pubertást követően jelentkeznek markánsabban a viselkedészavarok, amelyek az életkor előrehaladtával rögzülnek és nehezen(vagy egyáltalán nem) korrigálható tipikus életvezetési hibákat eredményeznek. A személyiségzavaroknak többnyire (nem mindig és főként nem minden szerző szerint) az a jellemzője, hogy tüneteik aloplasztikusak, megélésük „egoszinton”. (Szemben a neurotikusokkal, akik – kivéve a „karakterneurotikusokat”, mivel őket ma a személyiségzavarhoz soroljuk – énidegen „egodiszton” módon élik meg tüneteiket, amelyek autoplasztikusak.) A személyiségzavarban „szenvedők” tehát általában nem szenvednek tüneteiktől (a környezetük inkább), míg a neurotikusok igen. A személyiségzavar régebbi elnevezése: pszichopátia. Mindig valamilyen beilleszkedési zavart értettek alatta. Eltérőek voltak a vélemények a tekintetben, hogy egységes kórképről van-e szó, vagy különböző pszichopatológiai kategóriák gyűjtő elnevezéséről. Pinel (1801) a tudatzavar nélküli felhangoltságot („Maine sans delire”), Prichard (1837) az erkölcsi fogyatékosságot („Insania moralis”) tekintette az egységes kórkép globális jellemzőjének. Kraepelin (1909) már különféle típusokról beszél, leír: ingerlékeny, bizonytalan, impulzív, excentrikus, hazudozó, csaló, antiszociális, „quaerulans” pszichopátiás személyiségeket. Még tovább megy Partridge (1930), aki háromféle pszichopátia kategóriát ír le (zárójelben a patológiás személyiségjellemzők): „Inadequat” (bizonytalan, depresszív, akaratgyenge, aszténiás), egocentrikus (perlekedő, paranoid, explozív, ingerlékeny, agresszív) és kriminális (hazug, csaló, csavargó, perverz). Scheider (1934) ugyancsak kategóriaként különíti el az egyes pszichopátiaféleségeket és megkülönbözteti a : hipertóniás, depresszív, bizonytalan, fanatikus, kihívó, labilis, explozív, érzéketlen, akaratgyenge és aszténiás formákat. Cleckley (1950) ugyan még megtartja a pszichopátia fogalmat, de lényegében a szociopátiát írja le alábbi tíz kritériumában: 1. Nem tanul a tapasztalatokból (jóllehet nem felejti el azokat), ismétlődő, indokolatlan életvezetési, egzisztenciális, magánéleti kudarcok. 2. Nincs felelősségtudata (munka és családi feladatainak, tartási kötelezettségeinek nem tesz eleget). 107

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Valódi érzelmi kapcsolatra nem képes (nem tud szeretni, nem ismeri a barátság, a szerelem érzését stb.). Impulzusait nem kontrollálja (beszabályozatlan, kritikátlan szexuális és indulati viselkedés). Morális érzéke fejletlen (hazudik, csal, ígéreteit nem tartja be, lelkiismeret-furdalása nincs). Tartós és rendszeres antiszociális életvezetés: kriminális cselekmények, munkakerülő, csavargás, prostitúció. Büntetésre nem érzékeny, nem fél, nem szorong (a prizonizáció nem javítja). Empátiára nem képes, bűntudatot, sajnálatot nem érez. Érzelmileg fejletlen, szexuális örömszerzésben gátolt (infantilis, impotens, frigid), perverz, kielégületlen, narkomán, alkoholista. Egocentrikus és egoista, parazitizmusra hajló.

A pszichopátia klinikai tünettanát rendszerező törekvések vezettek oda, hogy a patológiás emóciókkal, antiszociális viselkedéssel stb. jellemzett egyes kórformákat személyiségzavarként értelmezzék. A klinikumban használatos kategóriák korántsem egyenlően kimunkáltak és nincsenek logikailag kifogástalan módon osztályozva sem (nem egy alapú a felosztás és nem diszkrét kritériumrendszerrel történt), ennek következtében egy személy egyszerre több féle személyiségzavar kategóriába sorolható. Vezető tüneteik alapján a következő fő csoportokat különböztetjük meg. - Excentrikusok (paranoid, skizoid, borderline). - Dramatikusok (hiszteroid, narcisztikus, borderline). - Szorongó-agresszív (antiszociális, averzív, dependens, passzív-agresszív, kompulzív). - Atipusos. I. Antiszociális személyiségzavar Tulajdonképpen ez az a személyiségzavar, amelyet régebben leginkább neveztek pszichopátiának, és amelyet Cleckey szociopátiaként írt le. Olyan személyekről van szó, akik alapvetően szocializálatlanok; akiknek magatartása ismételten szabály- vagy törvénysértő viselkedéshez vagy környezettel – társadalommal való egyéb konfliktushoz vezet; sem egyéni, sem közösségi értékekhez, normákhoz nem lojálisak; toleranciájuk alacsony, felelőtlenek, önzők, bűntudat nélküliek, impulzívek stb. Klinikum Gyermekkori szimptómák: 12-15 éves kor között jelentkező lopás, befolyásolhatatlanság, iskolakerülés, csavargás, koldulás, éjszakai kimaradozás, deviáns gyerekekkel való barátkozás, verekedés, nyugtalanság, enurézis, hetero- vagy homoszexuális cselekmények, bűntudat hiány patológiás hazudozás, stb. Felnőttkori szimptómák: ismétlődően törvénybe ütköző cselekmények, migráció, családi, munkahelyi kudarcok, alkoholizálás, gyógyszer-abúzus, szexuális rendellenességek, stb. Néha konverziós tünetnek imponáló szomatikus zavarok is előfordulnak. Férfiaknál kb. ötször olyan gyakori, mint nőknél. Kialakulásában a környezeti hatásnak és bizonyos biokémiai tényezőknek egyaránt kodetermináló szerepe van (önmagában egyik sem feltétlenül okozója). Diagnosztikai kritériumok A) Legalább 18 éves életkor B) A következő jellemzők közül legalább három már 15 éves kora előtt előfordult: 1. csavargás (legalább évente öt nap, legalább kétszer – nem beleértve az utolsó iskolai évet); 2. rossz magaviselete miatt iskolából eltanácsolták; 3. törvénybe ütköző cselekmények (fiatalkorúak bíróságán eljárás folyt ellene); 4. legalább kétszer éjszaka elszökött hazulról (szülőktől vagy nevelőszülőktől); 5. tartós hazudozás; 6. ismétlődően alkalmi jellegű szexuális kapcsolat; 7. ismétlődő részegség vagy gyógyszerkábultság; 8. lopás; 9. vandalizmus; 10. képességeihez mérten nagy fokban elmaradó iskolai teljesítmény (esetleg évismétlések); 11. otthoni és iskolai szabályok krónikus megsértése (csavargásom kívül); 12. verekedés kezdeményezése. C) A következő, 18 éves kor után jellemző rendellenességek közül legalább négy: 108

tartós munkavégzésre való képtelenség, amit a következők ármelyike tanúsít: a) gazdasági érdekkel vagy egyéb szükségszerűséggel nem indokolható túl gyakori munkahelyváltoztatás; b) huzamos ideig tartó munka(hely) nélküliség; c) gyakori és elfogadhatóan nem indokolható késés, hiányzás a munkahelyről; d) otthagyja munkahelyét (kilép) anélkül, hogy másik kilátásban lenne; 2. képtelenség arra, hogy felelősségteljesen ellássa a szülői feladatokat, amit a következők bármelyike tanúsít: a) a rosszul táplált gyermek; b) a gyermek olyan megbetegedése, amely az elvárható minimális higiéniai standardok hiányából következett be; c) súlyosan beteg gyermeknél nem tartja be az orvosi előírásokat; d) a gyermekek táplálása, biztonsága szomszédoktól (nem közeli) rokon jóakaratától függ; hat éven aluli gyermek őrizetlenül, gondozás nélkül hagyása; háztartási kiadásokra szükséges pénz rendszeres elpazarlása; 3. szociális normák, törvények be nem tartása, amit a következők közül bármelyik tanúsít: ismétlődő lopások, tiltott tevékenységek (kerítés, prostitúció, selyemfiúság, kábítószerterjesztés, stb.), többszöri bűnvádi eljárás ítélettel; 4. szexuális partnerrel való tartós kapcsolatra nem képes, amit több válás vagy különélés (akár törvényes, akár nem, akár ő hagyta el élettársát, akár az őt) és/vagy promiszkuitás (tíz vagy több szexuális partner egy éven belül) tanúsít; 5. irritabilitás és agresszivitás, amit ismétlődő támadó jellegű verekedések (beleértve élettársat, gyereket is!) bizonyítanak (ide nem értve az önvédelemből, vagy mások megvédése céljából történteket); 6. pénzügyi felelőtlenség, amit egyrészt a hitelképtelenség, másrészt fizetési kötelezettségeinek ismételt elmulasztása jelez (gyermektartási díjat nem fizet, kölcsönöket nem ad meg, számláit nem rendezi, stb.); 7. előre tervezés hiánya, ötletszerű cselekvések, mint pl. utazgatás egyik helyről a másikra minden különösebb úticél, elérhető lakcím nélkül; 8. nincs tekintettel a valóságra, amit ismételt, állandó hazudozása, álnevek használata, mások becsapása tanúsít; 9. meggondolatlanság, vakmerőség, amit pl. ittas vezetés, autós száguldozás tanúsít. D) Kb. 15 éves kora óta tartó folyamatos antiszociális viselkedés, amelynek során mások jogait megsérti. E) Az antiszociális viselkedés nem vezethető vissza értelmi fogyatékosságra, vagy pszichózisra. Differenciáldiagnózis A diagnózist leginkább segítő jellemzők: 1. A tünetek megjelenési idejének állandósága (12-15 év). 2. A tanúsított antiszociális viselkedésformák gyakorisága, változatossága és súlyossága. 3. A szimptómáktól érintett életterületek kiterjedtsége: törvénnyel, házastárssal való összeférhetetlenség, szexuális rendellenességek, impulzivitás, felelőtlenség, pénzügyi zavarok, stb. 4. Az antiszociális cselekmények krónikus ismétlődése. 5. A viselkedésért felelős pszichológiai tulajdonságok, mint egocentrizmus, érzéketlenség, lojalitáshiány. 6. Más olyan pszichiátriai kórkép hiánya, amely magyarázhatná ezt a viselkedést. Mániás állapottól, amely alatt szintén megfigyelhetők antiszociális szimptómák, az különíti el, hogy (ettől eltérően) nem epizodikus, hanem folyamatos jellegű és hiányzik a „mániás triász”. Skizofréniától a pszichotikus jegyek hiánya és az különíti el, hogy a skizofrén antiszociális cselekménye beépül a pszichózisba (pl. része a téveszmének, vagy hallucináció hatására jön létre). Az organikus szindróma részeként jelentkező antiszociális viselkedéstől az egyéb deficitjegyek (pl. memóriazavar, demencia) hiánya különíti el. Neurotikus (főként hisztériás) betegeknél vagy a betegség fellépésekor, vagy a kései (esetleges „pszichopatizálódási”) szakaszban jelentkeznek antiszociális tünetek, de nem folyamatosan, nem a teljes életvezetésre jellemzően.

1.

II. Paranoid személyiségzavar Főként a világgal való szembenállásról, általános gyanakvásról, saját elfogadhatatlan érzéseinek projekciójáról ismerhető fel. Védekező taktikája a másokkal (mint lehetséges ellenséggel) szembeni agressziót is magában foglalja. Túlérzékeny, rigid, féltékeny, sértődékeny. A kóroktani tényezők között gyakran szerepel az ellenkező nemű szülő, aki gyakran domináns, túlprotektív vagy ambivalens; az azonos nemű szülő passzív, szubmisszív, személyisége, vagy (inadekvátsági 109

érzések következtében) a gyermek azonosulási törekvései számára való hozzáférhetetlensége, esetleg túl szigorú, elutasító, ellenséges magatartása. Mindezen esetekben a szülő iránti elfojtott agresszió projekciójaként értelmezhető a paranoiditás. Diagnosztikai kritériumok A következő tulajdonságok huzamosan jellemzik a személyt és általában a szociabilitás zavarával, distresszélménnyel járnak együtt. A) Általános és intenzív gyanakvás, bizalmatlanság, amit az alábbiak közül legalább három tünet jelez: 1. csalást vagy veszélyt sejt mindenütt; 2. hipervigilancia: a környezet állandó fürkészése a célból, hogy felfedezze a veszély árulkodó jeleit; vagy: szükségtelen (mert alaptalan) „óvintézkedések” tétele; 3. védekező – titkolódzó magatartás; 4. szemrehányást, felelősségre vonást nem visel el, akkor sem, ha az jogos; 5. mások hűségében, állhatatosságában kételkedik; 6. intenzíven és beszűkülve keresi az előítéleteit és gyanakvásait megerősítő támpontokat, anélkül, hogy az egész helyzetet áttekintené; 7. meg van győződve arról, hogy mindig van valami „rejtett motívum”, valami „speciális jelentés” a dolgok mögött; 8. patológiás féltékenység. Hiperszenzitivitás, amit a következő jegyek közül legalább kettő jelez: 1. könnyen sértődik és támad; 2. felnagyítja a nehézségeket („bolhából elefántot csinál”); 3. „harci készültség” minden olyan esetre, ha valamilyen veszélyt észlelne; 4. relaxációra való képtelenség. Korlátozott érzelmi élet, amit az alábbiak közül legalább kettő jegy mutat: 1. hideg, érzéketlen benyomást tesz; 2. büszke arra, hogy nem „érzelmes” természetű, hanem „objektív” és „racionális”; 3. humorérzék hiánya; 4. passzív, lágy, gyengéd, szentimentális érzések hiánya. Skizofrénia és paranoia kizárhatók.

B)

C)

D)

Differenciáldiagnózis A paranoid pszichózisoktól az különíti el, hogy hiányoznak a hallucinációk és téveszmék. Az antiszociális személyiségzavartól az életvezetés-szerű („élethossziglan tartó”) szabálysértő viselkedés hiánya különíti el (de a két személyiségzavar együttesen is előfordul!). A skizoid személyiségzavartól a szociális izoláltság, zárkózottság hiánya különíti el (de a két személyiségzavar együttesen is előfordul!). III. Skizoid (skizotípusos) személyiségzavar a jellemző tünetek két fő csoportba tartoznak: szociális izoláció (zárkózott, kerüli a közeli, tartós kapcsolatokat) és irrealitás (excentrikus, autisztikus, álmodozó, agressziót nyilvánítani képtelen). Okok: valószínűleg genetikusan determinált, de környezeti tényezők is jelentősek. Újszülötteknél is megfigyelhetők releváns különbségek. Lefolyás: a tünetek eredetében egyesek sajátos elhárító mechanizmust, „meg nem történtté tevést” feltételeznek. Engedelmes, csendes, visszahúzódó, félénk gyermekek, akiknek érdeklődése sajátosan „nonhumán” területekre koncentrálódik (tárgyak, könyvek). Egyes szerzők sajátos szülői magatartást (visszautasítóhideg) tesznek ezért felelőssé. Ifjúkorukban a szexuális fejlődésük (túl idealizáló törekvéseik miatt) zavart. Életidegenségük következtében praktikus területen járatlanok. A skizoid személyiségzavar diagnosztikai kritériumai A következő állandó jellemzők (nem epizódikus jelleggel) szociabilitás sérülést, életvezetési nehézségeket, distresszélményt okoznak: A) Érzelmi hidegség, közönyösség; meleg, gyengéd érzések hiánya. B) Dicséret-kritika, mások érzései iránti közömbösség. 110

C) Közeli kapcsolatok hiánya (esetleg 1-2 személy, családtagokat is beleértve). D) A skizotípusos személyiségzavarra jellemző excentrikus beszéd-, mozgás-, és sajátosságok hiányoznak. E) Nincs skizofrén vagy paranoid pszichózisra utaló jegy. F) (18 év alatt) : nem gyermekkori vagy serdülőkori skizoid rendellenesség. A skizotípusos személyiségzavar diagnosztikai kritériumai

gondolkodási

A) Alábbiak közül legalább négy 1. mágikus gondolkodás (babonásság, látnokság, telepátia, „hatodik érzék”, „mások érzik amit én érzek”, bizarr fantáziák); 2. vonatkoztatási gondolatok; 3. szociális izoláció (nincsenek közeli, bizalmas barátai, kapcsolatok a mindennapi élethelyzetek miatt szükséges érintkezésre redukáltak); 4. visszatérő illúziók, valamilyen erő, vagy távollevő személy jelenlétének érzése (pl.: „úgy éreztem, hogy halott anyám velem volt a szobában”), deperszonalizációs, derealizációs érzések, de pánik nélkül; 5. beszédmód, asszociációs fonal elvesztése, inkoherencia nélkül (pl.: csapongó, homályos, körülményeskedő, metaforikus beszéd); 6. a szemtől szembeni helyzetekben inadekvát (közönyösség, hidegség érzelmileg terhelt helyzetekben), 7. gyanakvás vagy paranoid gondolatok; 8. indokolatlan szorongás vagy túlérzékenység reális vagy elképzelt kritikára. B) Skizofrénia nem állapítható meg. Differenciáldiagnózis: a skizofrénia reziduális típusától az különíti el, hogy pszichotikus tünetek az élettörténetben nem szerepelnek. IV. Határeset (borderline személyiségzavar) Az elnevezés először a neurózis és a pszichózis közötti határesetre került alkalmazásra (Stern, 1938), mindmáig ez egyik jelentése (általában skizofreniform kórképeket neveznek így). Második jelentése: sajátos karakter- (személyiség)zavar (Schmideberg, 1959), amely (pszichoanalitikus terminológiában) főként az elsődleges folyamatok (primer processzus) frusztrációján és a korai patológiás (ambivalens) tárgykapcsolatok („object relations”) internalizálásán, majd elfojtásán alapul. A „határeset” elnevezést ez esetben az indokolja, hogy e személyiségzavarban szenvedőket pszichés struktúrájuk alkalmatlanná teszi érzelmeik szabályozására, lelki terhelések (szorongás, stressz) elviselésére, ezért kritikus élethelyzetekben (tárgyvesztés, döntés, erőfeszítést igénylő feladatok, stb.) pszichésen dezorganizálódnak, átmenetileg (és részlegesen) pszichotikus tüneteket manifesztálnak. E „quasipsychotikus”-kép „hasadásos” (splitting) jellege a legszembetűnőbb, amely abban nyilvánul meg, hogy a beteg a világot extrém módon polarizáltan vagy ambivalensen éli meg: mindent nagyon jónak és/vagy nagyon rossznak tart, hiányzik a realitáshoz igazodó integráltság, kompromisszumkészség. A megismerő folyamatok helyébe a projekció lép, az adapciót oppozíció váltja fel. Tüneteiket ego-szinton módon élik meg, ezért extravagáns környezethez asszimilálódni tudnak. Egyszerre jelen levő hosztilis és dependens érzelmeik miatt azonban szociális viselkedésük zavart, feszültségekkel terhelt, jóllehet az egyedüllétet nem képesek elviselni. (Egyes feltevések szerint az ún. „szeparációs fázisban” – vagyis 16-25 hónapos korban – elszenvedett traumák következtében.) Mind pszichoszexuálisan, mind egzisztenciálisan identitászavar jellemzi őket, innen a bárminemű megállapodottság, kielégültség hiánya és az egyedüllét kínzó ürességélménye következtében gyakran jelentkező szuicid gondolatok, kísérletek. Diagnosztikai kritériumok Alábbiak nem csak epizódikusan, hanem huzamosan jellemzik a beteget s szociális-egzisztenciális károsodást, distressz élményt eredményeznek: A) Legalább öt jegy alábbiak közül: 1. Impulzivitás, kiszámíthatatlanság, legalább lét olyan területen, amely potenciálisan önveszélyeztető jellegű, pl.: költekezés, szerencsejáték, bolti lopás, mértéktelen evés – ivás – szex („nagy zabálás”) stb. 2. Heves, de bizonytalan társas kapcsolatok (pl. túlértékelés és lebecsülés váltják egymást), manipuláció (másokat saját céljaira használ). 3. Helyzethez nem illő heves, kontrollálatlan dühreakció, vagy állandó agresszivitás.

111

Identitászavar, amely az énkép, a nemi azonosságtudat, életcélok, értékek, lojalitás, hovatartozás stb. bizonytalanságaiban nyilvánul meg. 5. Érzelmi labilitás: normális hangulati állapotok depresszív, ingerlékeny, szorongásos állapotokkal váltják egymást (néha óránként). 6. Nem viseli el az egyedüllétet (heves igyekezettel szinte minden áron kerüli, depresszívvé válik, ha kis időre is magára marad). 7. Önkárosító (öncsonkító) cselekmények, öngyilkossági kísérletek, visszatérő balesetek, verekedések. 8. Krónikus üresség-, unalomérzés. B) 18 éves kor alatt: „Identitászavar” diagnózissal azonos klinikai kép. Differenciáldiagnózis: ez a személyiségzavar igen gyakran ötvöződik más (skizoid, hiszteroid, antiszociális, narcisztikus) típusokkal. Gyakori az is, hogy az aktuális klinikai képre (epizodikusan jelen levő) pszichotikus jegyek is jellemzőek. Mindezektől a kórképektől a habituálisan („pra morbide”, életvezetésszerűen) jellemző tulajdonságok alapján lehet elkülöníteni. V. Narcisztikus személyiségzavar A fogalom jelentése a mindennapi szóhasználatban: beképzeltség, önimádat. A klinikumban olyan embert jelölnek így, aki éretlen személyiséggel, énközpontúsággal, irreális öntúlértékeléssel jellemezhető. Diagnosztikai kritériumok 1. Önmaga fontosságának, „egyetlenségének” túlzó (grandiózus) megélése (minden, ami vele kapcsolatos, felsőfokú). 2. Intenzív fantáziatevékenység, különleges sikerektől (szinte bármire képes, erős, hatalmas, szép stb.), ideális szerelemről stb. 3. Igény arra, hogy állandóan figyeljenek rá és csodálják. 4. Kritikára oda nem illően: közömbösen, vagy szélsőségesen (pl.: dühvel, megalázottságérzéssel, üresség-, veszteségélménnyel) reagál. 5. Alábbi interperszonális zavarok közül legalább kettő jellemzi: - empátiára képtelen; - érthetetlen és elfogadhatatlan számára, ha mások nem azt akarják, amit ő; - kihasznál másokat; - intim kapcsolatában szélsőséges változások: túlidealizálja majd szélsőségesen lebecsüli. Az okokra vonatkozó elképzelések többnyire Freud személyiségelméletén alapuló dinamikus pszichológiai magyarázatokra hagyatkoznak. Ezek szerint az elsődleges narcizmus az egyéni fejlődésnek normális átmeneti szakasza: a csecsemő libidójának tárgya az anyamell és saját teste, mert az én és a külvilág még nem különült el. A későbbiek során a libidó fokozatosan leválik a saját testéről, külső „tárgyakra” irányul s az autoerotikus, „pregenitális” szakaszból heteroszexuális genitális szintre fejlődik. Rendellenes esetekben azonban rögzülhet a narcisztikus szinten (fixáció), vagy visszacsúszhat ide (regresszió). A másodlagos nárcizmus libidóvisszavonás: a személy libidójának tárgya más helyett ismét önmaga lesz. (Pl.: a gyermekkorban szeretett szülővel való azonosulás révén a szülőszeretet önszeretetté válik.) A nárcizmus és autoerotikus fogalmak megközelítően azonos jelentése gyakori a pszichoanalitikus szóhasználatban. Ez csak akkor indokolt, ha a libidót kizárólag szexuális energiaként értelmezzük (mint pl. A. Moll). Freud maga, bár a libidófogalmat többféle jelentésben használta, a nárcizmust sohasem azonosította az autoerotizmussal, sokkal inkább „énösztönként” értelmezte. A nárcisztikus önszeretet nem kapcsolatos szexuális kielégüléssel, ezért (az ugyancsak gyakori helytelen szóhasználat ellenére) az autoerotikus kifejezés nem szinonimája a nárcizmusnak. Így – bár legtöbbnyire hangsúlyozottan saját testre irányuló önszeretetben nyilvánul meg, nem tekinthető perverziónak. Ismeretes minden szexuális vonatkozás nélküli jelentéssel is, mint az „idealizált énképpel való azonosulás”, „én-infláció”, amelyben az egyén „megdicsőülve” szereti (vélt) önmagát (K. Horney). VI. Passzív-agresszív személyiségzavarok Ebbe a csoportba három alcsoport tartozik: a) passzív dependens, b) passzív-agresszív, c) agresszív típus. Közös eredetükre vonatkozóan (pszichoanalitikus elképzelés alapján) annyit feltételezhetünk, hogy a személyiségfejlődés orális szakaszában valamilyen frusztráció akasztotta meg a további normális fejlődést. A szopás nem volt a csecsemő számára kielégítő (akár elégtelen tejmennyiség, akár elégtelen szopásmozgás 112

4.

következtében) vagy elmaradt (pl. az anya nem vállalta gyermeke szoptatását), esetleg forszírozott szopás jöhetett létre (akár úgy, hogy a csecsemő hevesen erőltette, akár úgy, hogy az anyja kényszerítette). A frusztrált orális örömzóna helyett más (pl. anális) areák válhattak a gyönyörszenzációk kizárólagos forrásává; vagy a frusztráció leállíthatott minden örömkereső tevékenységet, teljes passzivitást is eredményezhetett; vagy agressziót válthatott ki (pl. a csecsemő harapni kezdett). Passzív dependens típus Önállótlanok tanácstalanok, gyámoltalanok, döntésképtelenek, még akkor is, ha a körülmények önállóságra kényszerítik őket. Szinte csecsemőként csüggenek hozzátartozóikon s ezt a függőséget minden figyelmesség, elfogadó-megerősítő viszonyulás, szeretet csak fokozza. Így valójában végül is ők kontrollálják környezetüket azzal, hogy mindenben segítségre szorulnak, állandóan törődni kell velük. Környezetük igen könnyen manipulálttá válik: a (valóban) dependens-önállótlan személy minden ellenszolgáltatás nélkül, parazitaként kihasználja az őt eltartó-támogató személyt. Kulturális hagyományok, szokások miatt különösen könnyen alakul ki ez a személyiségzavar attraktív fiatal nőknél, ha domináns férfipartnerrel kötnek kapcsolatot. E konstelláció igazi veszélye abban rejlik, hogy az ilyen személyiség idősebb korában (elveszítve szexuális vonzerejét és attraktivitását) gyakran magára marad, amikor is életképtelensége már oly nagy fokú, hogy gyakori az öngyilkosságba menekülés, vagy súlyos (pszichoszomatikus, depresszív) tünetképződés. Férfiak ezzel a személyiségzavarral ritkán találnak társadalmi elfogadtatásra, ezért életükön át keresnek „anyapótlékot”, olyan élettársat, aki „rendben tartja” őket, protektív magatartásával támogatja karrierjüket. Felelősséget nem vállalnak, inkább minimálisra redukálják igényeiket, még szükségleteik kielégítését is alárendelik környezetüknek. Mindent elfogadnak, elnéznek, csak hogy ne kelljen kockáztatniuk a kapcsolatot, amelyben alárendelten ugyan, de mégiscsak eltartottak lehetnek. Mindkét nemnél gyakori, hogy saját lehetőségeikhez, színvonalukhoz mérten alacsony szintű társadalmi státuszban élnek. Önbizalmuk nincs, önértékelésük negatív, magukat értéktelennek, tehetségtelennek (nem ritkán fogyatékosnak!) érzik. Diszkomfortérzésüket csak fokozza az a „circulus vitiosus”, hogy az egyre fokozódó dependencia révén egyre korlátozottabbakká válnak életlehetőségeik és viszont. Gyakran társul hiszteroid személyiségzavarral (nem ritkán annak következménye: a fokozott elfojtás, disszociáció teszi örömtelenné és így ambíciótlanná, improduktívvá), szorongással, depresszióval, fóbiás tünetekkel, szomatikus panaszokkal. Diagnosztikai kritériumok Egész életen át tartó életvezetési (funkció-) zavart, rossz közérzetet okozva: 1. Egzisztenciális, életvezetési kérdésekben (munka, lakás, család, stb.) felelősséget kerüli, passzívan másra hagyatkozik, önállótlan. 2. Igényeit alárendeli annak a személynek, akitől függ, oly mértékben, hogy szükségletei kielégítésének korlátozását (sőt, még verést) is eltűri, csakhogy elkerülje az önálló életvezetés terheit, felelősségét. 3. Negatív énkép, önbizalomhiány, korlátozott örömszerzési képesség („gyámoltalanság”, „stupiditás” stb.). Passzív-agresszív típus Életvezetésre jellemzően, tartósan jelen van: 1. Egzisztenciális követelményeknek ellenáll, passzív. 2. Az ellenállást közvetett módon kifejező alábbi jellemzők közül legalább kettő: - húzó-halogató tevékenység; - „piszmogás”; - Elveszít, elfelejt fontos dolgokat; - Makacsul nem végzi el a rábízott munkát (akkor sem, ha elvállalta), - „szabotázs”-szerű eredménytelenség. 3. Szociális-egzisztenciális deficithelyzet (karrierelakadás, tanulmányokban való lemaradás stb.). 4. Az alulteljesítés akkor is jellemzi, ha lehetőség volna a hatékony és önálló munkavégzésre, vagy, ha erre a körülmények rákényszerítik. 5. Nem egyéb (pl. antiszociális) személyiségzavar következménye. Agresszív típus A felnőtt duzzogása, mogorvasága vagy dühbe gurulása frusztrációs helyzetben jellegzetesen „infantilis” viselkedés, a „rebellió-korszak” maradványa. Hasonlóképpen oda nem illő a felnőtt részéről, ha állandóan kritizálja, lekicsinyli mások teljesítményét, túl szigorúan bírálja viselkedésüket. Az ilyen agresszív karakterű 113

személyek fizikailag nem támadnak ugyan, (mint pl. antiszociális személyiségzavar esetén), de az állandó oppozíció, autoritatív törekvés, támadó-ledorongoló érvelés a vitatkozásban, a környezet állandó védekezésre kényszerítése stb. mások szemében agresszívnek tűnik fel. Különösen heves konfliktusba keveredhet ténylegesen domináns, autoriter (hatalmi helyzetben, vezető állásban levő) személyekkel. Gyakran kelt olyan látszatot, mint aki ilyenkor saját csökkent értéktudata megerősítésére törekszik. Viselkedése provokatív, verbalizálásában kíméletlen, (főként erkölcsi) ítéletében túl szigorú, megfellebbezhetetlen. Kompromisszumra, véleménymódosításra, önkritikára nem képes. Rendszerint szenzitív is. A pszichoanalitikus magyarázat szerint e kórkép esetén dependenciaszükséglet fordult át omnipotenciaigénybe, vagyis az agresszió tulajdonképpen reakcióképződmény. Az állapot változó, rosszabb periódusaiban epizodikusan destruktív, antiszociális, nyílt agresszív viselkedésbe mehet át. A rohamszerűen jelentkező agressziótörekvésekre a személy amnéziás lehet. (Fontos a temporális lebeny – tünetek irányában történő kivizsgálás!) VII. Anankasztikus személyiségzavar Az ilyen személyt mindig és mindenütt az a törekvés vezeti, hogy körülötte (és amit ő csinál) minden tökéletes és rendezett legyen. Nem tűri a rendetlenséget, eredeti szándékát, elgondolását képtelen megváltoztatni, döntését szinte kényszeresen keresztülviszi (más neve e személyiségzavarnak éppen ez: obszesszív-impulzív!), megkezdett munkáját törik-szakad befejezi. Szükséglete a kötelességteljesítés, ezért szinte mindent kötelességszerűen él meg. Excesszív módon konformista, (előírásoknak, illemszabályoknak, szokásoknak stb.) mindenben eleget tegyen. E „szuperkötelességtudó”, túlságosan beszabályozott magatartás gátoltsággal is társul, nincsenek felszabadult, spontán élményei. Ha olyan körülmények közé kerül, amely felett nem tud kontrollt gyakorolni (pl. vendégségben)szorongani kezd, sértődötté, gyanakvóvá és ellenségessé, végül is dezorganizálttá válik. Kapcsolatai kimerülnek a formaságokra való kínos ügyelésben, vagy megromlanak attól, hogy a „kötelesség nevében” saját elképzelését erőlteti másokra. Nincs tekintettel mások reakcióira, ragaszkodik ahhoz, hogy kontrollálja a helyzetet. Nem örül mások sikereinek, szerencséjének, nem szeret ajándékozni sem, inkább irigy, fukar. Perfekcionizmusa korántsem jár együtt többteljesítménnel, sőt: a hibázástól („bűn”-elkövetéstől) való félelmében, vagy a teendők „fontossági” sorrendjének körülményeskedő, aprólékos szempontok szerinti méricskélése miatt tényleges teljesítménye elmarad a várhatótól. Általában jellemző a „gondos” tervkészítés, amely (pl. kirándulás, turistaút esetén) megfosztja a váratlan események élménylehetőségétől s lehetetlenné teszi „ad hoc” alkalmazkodását. Érzelmeit állandóan kontrollálja, tudatosítja, „törvényekhez” igazítja, így valódi intim kapcsolatai nem alakulnak ki, rendszerint nem köt házasságot sem. (Hacsak nem passzív-dependens személlyel, akinek a számára ez a túldetermináltság jelenti a biztonságot.) Az érzelmi viszonylatokban való túlzott distancia, kielégüléshiány következtében (is) hangulati élete nyomott (depresszív), gyakori az elidegenedettség, szigorúmilitáns viselkedés, főként hatalmi személyekkel való állandó konfliktus. Diagnosztikai kritériumok Alábbiak közül legalább négy egész életen át tartósan (deficitet, funkciózavart okozva) jellemzi: 1. Túlkontrolláltság, túlkonformizmus, túlzottan konvencionális viselkedés, merev formalizmus, rigiditás, érzelmek kifejezésének hiánya, fukarság (esetleg irigység). 2. Perfekcionizmus, aprólékos (nem lényeges) szempontokhoz, előzetes „tervekhez” való merev ragaszkodás, teljesítménydeficittel. 3. Dominanciára való törekvés, makacsul ragaszkodik ahhoz, hogy mindenki az ő tervei, elképzelései szerint viselkedjék. Mások reakcióira érzéketlen. 4. Excesszív „robotolás”, örömszerzés és intimitás teljes kizárásával, kikapcsolódás, felszabadultság nélkül, a „kötelesség” nevében. 5. Hibázástól („bűnelkövetéstől”) való félelem, döntésképtelenség, körülményeskedés. Etiológia Gyakran feljegyezték, hogy az ilyen személyiségűek szülei hasonló, keményen dolgozó, gyermekeire kevés időt-energiát fordító, távolságtartó, meleg szeretetre nem képes személyek voltak. A kisgyermek így egyrészt modellálhatta, majd interiorizálhatta ezt a viselkedést, másrészt pedig megtanulta, hogy érzelmi megnyilvánulásai irrelevánsak (esetleg frusztrálóak), csak akkor számíthat a „jó gyermeknek” kijáró jutalomra, ha extrém módon engedelmes s minden más (spontán) megnyilvánulást visszaszorít, kontrollál. Szüleik a 9. hónaptól 2 éves korig terjedő toalett-tréning korszakban is túl szigorúak, túl „rendesek” voltak, (pl. percre pontosan ragaszkodtak a biliztetés időpontjához) és minden más gondozási tevékenységben (fürdetés, etetés, alvás stb.) is túl rigid menetrend, rituálé szerint jártak el a szülők. A székelés szigorú kontrollja, frusztrációja

114

következtében ún. „anális karakter” alakul ki, a jellemző triásszal: 1. fukarság, 2. túlzott tisztálkodás, 3. akaratosság, önfejűség. Kezelés Mivel az ilyen személy egyáltalán nem tartja magát betegnek (vagy deviánsnak), pszichoterápiára csak ritkán hozzáférhető. Az is gyakori, hogy szociálisan adaptált, sőt elismert. Ezért rendszerint éppen ilyenkor jelentkezik kezelésre, amikor „jól működő”, „pozitív képességei” felmondják a szolgálatot: hipochondriás panaszokat, depressziós tüneteket hangoztat. (Tekintettel arra, hogy az infarktusos betegek között kiemelkedő gyakorisággal szerepelnek, szükség van a szomatikus kivizsgálásra!) Mivel a tekintélytisztelet, perfekcionizmus mindvégig sajátjuk marad, viszonylag könnyen „gyógyulnak” placebo „hatására” is, szorongásos-depresszív állapotok esetén pedig adekvát farmakonterápiát kapnak. Szupportív pszichoterápia hatásos kiegészítője lehet kezelésüknek, melynek során (különösen csoportpszichoterápiás, dramatikus technika esetén) szociális készségekre, önkritikára tehetnek szert és megtanulhatnak szorongásoldó, gratifikáló viselkedéselemeket. Kényszerneurózis (Obszesszív-kompulzív) Klinikai kép Főként serdülő- vagy ifjúkorban jelentkezik, de nem ritkán gyermekkorban (sőt! egészen kisgyermekkorban pl. 2 éves korban) is észlelhető. Az esetek több mint felében valamilyen környezeti tényező precipitálja (pl. egy férfiban – kisebb véres műtéte nyomán – az a kényszergondolat alakult ki, hogy másokat akaratlanul meg fog sebesíteni, le fog ütni). A tünetek lehetnek gondolati és cselekvéses jellegűek; értelmezhetők tudattartalmakként vagy impulzusként; utalhatnak anticipált vagy már lezajlott eseményre; kifejezhetnek vagy tilthatnak vágyakat-szándékokat; lehetnek egyszerű, komplikált gondolatok-cselekvések, vagy bonyolult rituális gondolat- és cselekvéssorok; jelentésük lehet a laikus számára is közvetlenül nyilvánvaló, vagy valamilyen rejtett gondolati munka végtermékeként, megfejthetetlen titok maradhat. Pszichés (gondolati) tünetek A kényszergondolatok legegyszerűbb esetben szavak, képzeleti (emlékezeti) képek elűzhetetlen, tudatos jelenlétek. Gyakori, hogy bizonyos elképzelésekkel kényszerűen, tépelődő-töprengő módon foglalkozik, „rágódik rajta”, vég nélkül „kérődzik” valamin. Lehet ez valamilyen probléma (gyakran vallásos, filozófiai jellegű), a pro- és kontraérvek mechanikus ismétlődésével, gondolati megmunkálás, előbbre jutás nélkül, nem szűnő kétségekkel, reménytelenséggel. Másik formája a kényszerítő gondolat, amely szavakban, képekben is megfogalmazódhat, de gyakoribb, hogy irracionális, megfogalmazatlan kényszert érez a beteg valamilyen cselekvésre (amit gyakran meg is tesz, de ez nem szükségszerű. A beteg kényszert érezhet pl. arra, hogy egy magas épület ablakából (v. magas hegyről) a mélybe vesse magát, vagy vonat, autó elé ugorjon, vagy másokat megtámadjon, megsebesítsen, lelökjön stb. Lehet kényszere arra, hogy botrányosan viselkedjék, obszcén káromkodásokat kiabáljon (pl. templomban). Ha ezeket a kényszerítő gondolatokat nem valósítja, meg a beteg heves szorongást érez, miközben azonban fél attól, hogy megteszi, amit gondol. Ismétlődő alkalmak után előfordulhat, hogy a „kiváltó” helyzetek elkerülése érdekében életterét jelentősen redukálja. Kényszercselekvések Míg a kényszer (és kényszerítő) gondolatok esetében a betegségről csak a beteg saját beszámolója révén értesülünk, a kényszercselekvések közvetlenül nyilvánvalóvá teszik a betegséget, jóllehet a beteg igyekszik azt leplezni és lehetőleg akkor manifesztálni, amikor egyedül van. A kényszercselekvéseknek két alapvető típusa van: 1. amelyek valamilyen elsődleges szükségleten alapuló impulzust fejeznek ki 2. amelyek ezekre az impulzusokra adott reakciók, vagy kontrollálásukra irányuló törekvést tartalmaznak. Az első típus ritka, ilyent pl. az a nőbeteg produkált, aki kényszerítve érezte magát arra, hogy a pesszáriumot a hivatali íróasztalban levő bibliája tetején tartsa. Az impulzusok általában gondolati síkon maradnak, kivéve, ha ellentmondásba kerülnek valamilyen elhárító célzatú kényszercselekvéssel. Azonban (és leggyakrabban) a kényszercselekvések (legalábbis kezdetben) éppen arra szolgálnak, hogy általuk megelőzhető, kontrollálható, módosítható legyen valamely elsődleges impulzus, amelytől a beteg fél, amelynek „saját erőből” történő kontrollálásában nem bízik. Ezek az „elhárító manőverek” vonatkozhatnak a „jövőmegelőzésre”, de lehet „jóvátételi” jellegük is, vagyis irányulhatnak valamely megtörtént esemény kóros következményeinek a 115

„kivédésére” is. Mindkét esetben kialakulhatnak összetett rituális jellegű sztereotípiák (pl. az esti lefekvéskor a levetkőzés, ruhalehelyezés, ágyhoz menet, ágybafekvés mindig percre – centiméterre meghatározottan, szigorú sorrendben, rigid koreográfiával zajlik). A kényszerítő gondolat kényszercselekvés formájában történő végrehajtása sem szabadítja meg a beteget kételyeitől, attól való félelmétől, hogy „hátha mégis…” , vagy „hátha mégsem…”. Sohasem lehet biztos abban, hogy impulzusai valahol, valamikor nem fogják-e olyasmire kényszeríteni, amit pedig mindenáron el akar kerülni. Sajnos, a betegnek ez a félelme nem alaptalan, mivel gyakori, hogy minden „óvintézkedés” ellenére manifesztálódnak az elsődleges impulzusok (vagy olyat cselekszik, ami számára ilyen jelentéssel bír), így kénytelen tudomásul venni, hogy „hiába minden…” s új módon (esetleg erősebben, gyakrabban, kitartóbban stb.) kell irracionális védekező manővereket produkálnia. (Freud egyik betege pl. akinek az volt a kényszergondolata, hogy ártani fog valakinek, azt mondogatta, hogy „Isten megvédi őt” – egyszer véletlenül azt mondta: „Isten nem védi őt”.) A betegek teljes betegségbelátással bírnak, felismerik gondolataik patológiás voltát és személyiségüktől idegennek élik meg állapotukat. Mentális potenciáljuk nem csökken, jóllehet teljesítőképességük romolhat. Általában gondozottak, ápoltak, jól öltözöttek (néha túlságosan is). Viselkedésük kimét, merev, ceremóniális, híján van minden spontaneitásnak, könnyedségnek. Mozgásuk kontrollált, precíz beszédüknek megfelelő. Mondataik bonyolultak, hosszadalmasak, frazeológiával, sztereotíp kifejezésekkel zsúfoltak. Gyakori a szó, vagy mondatrész többszöri ismétlése. A legegyszerűbb állításokat is kiegészíti „talán”, „meglehet”, „valószínűleg” kifejezésekkel, láthatóan kerülni igyekezve a „dogmatikusság” látszatát, vagy a tévedés lehetőségét. Hétköznapi dolgokat is szükségtelen mértékű (és színvonalú) racionális érveléssel ad elő, akkurátus pontossággal, a legapróbb részletekre is kiterjedően, szinte pánikosan attól félve, hogy nem lesz komplett a közlése, ha bármit is kihagy. Gyakori, hogy pl. a pszichológiai interjút órákkal megelőzően gondos tervet és menetrendet készít közlendőiről, hosszú időt töltve annak előre elgondolásával, hogy mit fognak kérdezni tőle. Ennek következtében a vizsgálat hosszú ideig tart, a beteg befolyásolhatatlanul kitart letervezett mondandójánál, rigiden ragaszkodik saját stílusához. Félbeszakításra, közbekérdezésre szorongással, indulattal reagál. Érzelmek kifejezése szinte teljesen hiányzik, legfeljebb, ha pszichológiában-pszichiátriában járatos (és az ilyen betegek gyakran meglepően tájékozottak e téren!) akkor „problémákat”, „konfliktusokat”, „libidót”, „feszültséget” stb. említ, de örömöt-bánatot-haragot stb. – nem, rákérezésre sem, inkább visszahúzódik. Etiológia, mechanizmusok Freud azt írja, hogy ha egy neurotikus diszpozíciójú személyből hiányzik a konverzió lehetősége, ámde egy elfogadhatatlan gondolat elhárítása során leválasztja az érzelmi jelentéséről, akkor ez az érzelmi töltés tovább él (immár jelentés nélkül) a pszichikus szférában, az így „legyengített” gondolat pedig asszociációitól elkülönülten (érzelmi töltés nélküli jelentésként) tudatosul. A szabaddá vált érzelmi töltés pedig bármely olyan gondolathoz tárulhat, amely (eredetileg) nem elfogadhatatlan. A „szabad” (téves) társulásnak köszönhetően azonban az új gondolat (érthetetlen érzelmi jelentésű) kényszergondolattá válik. A pszichoanalitikus elmélet szerint a következő pszichodinamikai faktorok játsszák a fő szerepet: Izoláció: Lényegében ezt írja le Freud fentebb ismertetett gondolatmenete. Ha ez az elhárító mechanizmus „eredményesen” működik, akkor az impulzus gondolata és érzelmi töltése totálisan kettéválik és elfojtódik az elfogadhatatlan, szorongáskeltő jelentés. Ha az izoláció kevésbé hatékony, akkor a szorongáskeltő jelentés nem „szorul ki” a tudatból, állandóan, de bizonytalan jelentéssel (bármivel társulhatóan) fenyegetően tudatosulhat, pl. mint irracionális vágy, szükséglet, késztetés. A beteg ez esetben érzi, hogy valamit (pl. erőszakos cselekményt) el kellene követnie, de nem tudja pontosan miért, ki ellen, miért pont most stb., ezért nem fogadja el, ellene szegül a késztetésnek. Mindenképpen zavarodottá válik azonban gondolkodása az énidegen, érthetetlen késztetések miatt. „Megsemmisítő” manőverek Az eredménytelen elfojtás és izoláció következményeképp további elhárítási műveletre van szükség annak érdekében, hogy a szorongást kiváltó okot meg lehessen szüntetni. Mivel gondolati úton (anullációval, meg nem történtté tevéssel) ez nem lehetséges, ezért megsemmisítő ellen-kényszercselekvésekre van szükség, amelyek kivédik (megelőzik, helyrehozzák) a „rossz” impulzusok hatását. Reakcióképzés A szorongást keltő jelentéstől úgy szabadul, hogy azt ellentétébe fordítva gondolja el. (Pl.: nem gyűlöli, sőt: szereti.) Az elhárító mechanizmus az „ellentétbe fordítás” a megfigyelő számára ezek túlzott és hiteltelen viselkedésnek tűnnek föl.

116

Pszichogenetikai tényezők A kényszerneurotikusokra jellemző vonások közül az egyik legfontosabb az agresszóhoz és a piszokhoz való viszonyuk – akár manifeszt, akár rejtett (háttér) formában. Ez más megfigyelésekkel együtt arra utal, hogy a kényszertünetek a normál fejlődés anál-szadisztikus fázisának zavaraival vannak kapcsolatban, fixációs tünetként értelmezhetők. Regresszió A klasszikus analitikus elképzelés szerint a regresszió az a központi szerepet játszó mechanizmus, amely meghatározza, hogy a beteg kényszerneurotikus és nem konverziós (hisztériás) szimptómákat fejleszt ki. A hisztériás beteg ugyanis el tudja fojtani oedipális libidó-törekvéseit, így ezek energiája átfordul szomatikus tünetekké. A kényszerneurotikus beteg ugyancsak konfliktusban van oedipális impulzusaival, ám elfojtás és konverzió helyett feladja a genitális impulzusokat és pszichoszexuális fejlődésének korábbi, anál-szadisztikus fázisába regrediál. A visszatérést ide az facilitálja, hogy kora gyermekkori fejlődésében előforduló zavarok, frusztrációk (pl. helytelen toilett-tréning) következtében fixációs pontok alakultak ki ebben az időszakban. Genitális szükségleteinek feladásával a beteg ugyan nem konfrontálódik többé ezzel kapcsolatos konfliktusaival, problémáival, de csöbörből vödörbe kerül, hisz reaktiválódott anális és agresszív impulzusai új szorongásokat, konfliktusokat, problémákat eredményeznek és új elhárító műveleteket tesznek szükségessé. E mechanizmusok küzül a legfontosabbak: izoláció, megsemmisítés, reakcióképzés – amelyek (fentebb már ismertetett módon) obszesszív-kompulzív tüneteket eredményeznek. Ambivalencia Az ambivalencia fontos sajátja a normálfejlődésű gyermeknek is az anál-szadisztikus fázisban: forró szeretetet és gyilkos indulatot érez ugyanazon tárgy (pl. az anya) iránt. A fejlődés normális folyamatában az agresszió legnagyobb része neutralizálódik, s ami megmarad, az átalakul a mások feletti győzelem vágyává. Amikor az agresszió mégis megjelenik, akkor ez egy korábbi funkcionális szintre való visszatérés. A kényszerneurotikus betegeknél gyakran megfigyelhető az ambivalencia tudatos élménye, a szeretet-gyűlölet egyszerre jelen van valamely (libidó-) tárgy vonatkozásában. Az egymással ellentétes érzelmek konfliktusa nyilvánul meg abban a „csinálni – nem csinálni” dilemmában, s abban a döntésképtelenségben, amely oly gyakran paralizálja a kényszerneurotikus beteg viselkedését. A regresszió elérhet korai gondolkodási módokat. A beteg érezheti úgy, hogy egy eseménytől való puszta gondolkodással bármilyen fizikai közbeavatkozás nélkül megváltoztathatja azt. Ezért oly különösen fenyegető élmény a beteg számára pl. egy agresszív cselekmény gondolata. Változások a felettesénben Az érett személyiség normái és ideáljai általában a lehetőségek határain belül tartják a személyt, békében tudattalanjával, amely csak akkor zavarja, ha olyan cselekményre késztetné, amely sérti az alapvető erkölcsi követelményeket. A kényszerneurotikus személyiségben azonban mennyiségben és kiterjedtségben is megnövekedett a tabu-sértő gondolatok és az ilyen cselekvésre való késztetések száma, ezért a betegnek súlyos bűntudata, felfokozott önkritikája (önelítélése) lehet. Ez létrehozhat korábbi, infantilis jellegű szuperego szintre való regrediálást, durva, kíméletlen túlkövetelő, büntető jellegű gondolkodási attitűdöt eredményezve. Tanuláselméleti megközelítés A kényszeres tünetek felfoghatók úgy is, mint szorongáshoz kondicionálódott ingerek. Az eredetileg semleges kényszergondolat egy szorongáskeltő ingerrel társulva maga is szorongáskeltővé válik, vagyis a személy új viselkedésmódot tanult meg: megtanul szorongani attól, ami önmagában nem a szorongáskeltő. A kényszercselekvés pedig úgy alakul ki, hogy a beteg megtanulja: melyek a szorongáscsökkenéssel (véletlenül is) társuló cselekvések, vagyis megtanulja, hogy bizonyos (gyakran értelmetlennek, érthetetlennek látszó) cselekvésekkel csökkentse szorongását. Ezeket a cselekvéssorokat fixálja s azt minden körülmények között megvalósítani törekszik. Diagnosztikai kritériumok (DSM-IV.) A. Akár kényszergondolatok, akár kényszercselekvések jelenléte.

117

Kényszergondolatok: visszatérő, perzisztáló gondolatok, képek, szándékok, amelyek énidegenek, nem akaratlagosan előidézettek, gyakran értelmetlennek, visszatetszést keltőnek élik meg a betegek és kísérletet tesznek arra, hogy megszabaduljanak tőlük, vagy ne vegyenek tudomást róluk. Kényszercselekvések: ismétlődő és célszerűnek látott cselekvések, amelyeket a beteg bizonyos szabályszerűséggel, sztereotíp módon bonyolít le. A cselekedetei nem önmagukért valók, hanem valamely jövőbeni cselekmény, vagy szituáció létrehozására, illetve előidézésére (esetleg a múltbeli események következményeként )

Érzelmi zavarok

Érzelem (emotio) az „én” által szubjektívnek érzett viszonyulás egyfelől a külvilág történéseihez, másfelől saját belső történéseihez. Fő jellemzői a szubjektivitás és a bipolaritas

118

Érzékleti-sensorialis érzelmek: az ösztönös törekvéseket és észrevevéseket kísérik. Érzelme k felosztás a Intellectualis érzelmek: képzetekhez, fogalmakhoz társulnak. Aktivitási érzelem, a fizikai és psychés tevékenységet kíséri. Interindividualis: az emberekhez való viszony kísérője. Szociális érzelmek meghatározott csoportokhoz kötődnek. Minősége pozitív vagy negatív (kellemes vagy kellemetlen). Céljainkkal összeegyeztethető-e vagy sem (congruens, incongruens). Függ a hangulattól, a kiváltó inger minőségétől, erősségétől, tartósságától. Érzelmek tulajdonságai Erőssége a kiváltó ingertől függ. Tartóssága intenzitásában fokozatosan csökken. Kifejező mozgások kísérik (mimika stb.). Vágy: tartós és irányult érzelem, befolyásolja az akaratlagos törekvéseket, bár korlátozható, befolyásolható. Szenvedély: a vágy uralkodóvá válik, a vágy tárgya az egyén jobb belátása ellenére kielégítést nyer. Érzelmek Indulat: hirtelen megnövekedett érzelem, – a tudatot beszűkíti, „kisülésre”, cselekvésre hajt, ezt követően meg is speciális szűnik, kifejező mozgások és vegetativ tünetek kísérik. Önuralom: az indulatok fékezésének képessége. formái Hangulat: egyidejű érzelmek összegződése, kedélyi színezet, kedv vagy kedvetlenség, a psychés történéseket huzamosabb ideig kíséri, aláfesti. Közérzet: a vitalis működésekhez társuló érzelem.

Érzelmek Emotionalis aktiváció: lehetővé teszi az érzelmek létrejöttét. kapcsolódása Cognitiv folyamatokhoz: az értékelés következtében az érzések minősége módosulhat, a figyelmet, emlékezést Egyéb befolyásolják, a tanulást motiválják. psychés Cselekvésekkel: akciós tendenciákon keresztül szoros kapcsolat késztetésekkel, motivációval – fontos a szerepe az funkciókhoz alkalmazkodásban (adaptációban).

Tárgy nélküli félelem valódi veszély nélkül (a valódi félelem jelző funkciójú a veszély elkerülésére). Fő tünetei: • • Szorongás (anxietas) • • • Izgalmat, aggodalmat vált ki – dermedtséget idézhet elő, vagy menekülésre késztet. Gondolkodást beszűkíti, sajátos értékeléshez vezethet (rossz sejtelmek, következtetések). Nyomott hangulatot eredményezhet. Hyperactivitást is kiválthat (orvostól orvoshoz szaladgál, gyógyszereket próbál ki stb.). Regressiv viselkedésmódok jöhetnek létre (infantilis, függő, máskor agresszív, kötekedő).

• Vegetativ, testi tünetek: szívdobogás, szájszárazság, izzadás, a pulsus, vérnyomás, bőrellenállás, légzés változása, pupillatágulat, szorítás a torokban és mellkasban, gyakori vizelés és székelés, néha 119 sápadtság és izomtónus növekedés.

Psychiatriai zavarok

tudatzavarok: Tudatintegrálja a valóságnak sajátos tér-idő rendszerben és élményvilágban megjelenített folyamatait, a múltbeli tapasztalatainknak és a jövőre vonatkozó tevékenységünknek aktív felhasználásával. Lehetővé teszi a beáramló ingerek feldolgozását, a külvilág megismerését, értékelését, az erre irányuló visszahatást, illetve az én és a külvilág határozott elkülönítését. Alapfogalmak: Tudatosság Éberség („eszmélet”) Aktiváció A külső és belső világgal állandó és produktív kapcsolatot jelent (folyamatos átélés és értékelés). Nélkülözhetetlen az optimális tudati tevékenységhez (diffúz agytörzsi aktiváló rendszer). Készenléti állapot a környezet hatásainak befogadására (széles skálán mozog a mély alvástól az izgatottságig). A tudattartalmak összerendezettsége. Integráció Fontos feltétele a „belső figyelem” (hiányában a psychés folyamatok logikai rendszere borul fel).

Tudat Tartalmassá válása a thalamo-corticalis kapcsolatok épségéhez kötött. differenciálódása Éntudat Az „én” és a „külvilág” elkülönítésének képessége. Szinte valamennyi psychés jelenség létrejöttének a tudat alapfeltétele. öntudatlan állapotban nincsenek élményeink, gondolataink, érzelmeink.

Integrációs zavarok

A szűk tudattól az optimálisan működő tudaton át a desintegrációig és a „tudatszétesésig” terjedhetnek. Jelentősen csökkenti a gondolkodást, a mérlegelést, hiányzik a személyiségre jellemző helyes felismerés. Formái egészségeseknél:

Szűk tudat

• •

a túlkoncentrált figyelem, és az elfogultság.

Kóros formái: depressióknál, téveseszméknél, indulatoknál (explosiv reakciók, rövidzárlati cselekmények). Laza tudatállapot Előbbi ellentéte. Formái egészségeseknél: • Kóros formái: • Kuszaság (confusio), a kontaktust felveszi, de „nincs jelen” az adott szituációban, gondolatai elkalandoznak, bizarrá válhatnak stb. (elsősorban 120 A szórakozottság, a dekoncentráció

schizophreniánál lép fel). Kábultság Aluszékonyság (somnolentia) Sopor Megnehezült és lelassult psychés folyamatok, csökkent aktivitás, de a tájékozódás megtartott. Megnehezült kontaktus, elmosódott beszéd, ébreszthető, de magára hagyva elalszik.

Nagyfokú aluszékonyság, de erős fájdalomingerekkel még ébreszthető, valamennyi reflexe kiváltható. Eszméletlen állapot, fájdalomingerekre nem reagál kóros reflexek jelennek meg, majd Coma areflexia és atonia. Hirtelen ébredéskor a motoros aktivitás előbb lép fel, mint a teljes ébredés, az álomképek Álomittasság hallucinációként jelentkeznek és védekező-hárító reakcióhoz vezethetnek. Pavor nocturnus Az alvás első harmadában fellépő erős félelem, elrohanással. Somnambulismus Féléber állapotban jelentkező motoros tevékenység, de a félelem hiányzik. Narcolepsia Ismétlődő elalvások, tónusvesztés is kísérheti (catalepsia). Oneiroid (álomszerű) A valóságot és a képzeletet nehezen tudja elkülöníteni. állapot Zavart állapot, beszűkült tudat: lehet rendezetlen és rendezett. • Rendezetlen homályállapot: a külvilággal való kapcsolat nagymértékben csökken, a tudat az érzelmek, gondolati tartalmak meghatározott területére szűkül be, a valóságos szituációval összhangban nem álló cselekvések jönnek létre, az érzelmek szélsőségesek, érzékcsalódások is jelentkezhetnek, amnesia követi. • Rendezett homályállapot: tájékozott, viselkedése nem feltűnő, hosszú cselekvéssor jöhet létre, de a cselekvések a szituációval nincsenek összhangban, utána emlékezéskiesés. Delirium A tudatborulás legmélyebb formája, tér- és időbeli tájékozatlansággal, intenzív hallucinációkkal, nagyfokú nyugtalansággal, viharos vegetativ tünetekkel (lásd organicus kórképeknél).

Ködös vagy homályállapot

észrevevés zavarai: Érzékelés Észrevevés (perceptio) Felismerés (apperceptio) Közérzet Az idegimpulsusok központi idegrendszerbe jutásának következménye. Érzékszervek közvetítésével létrejött komplex érzékelés. A külvilág tudomásulvétele. A belső szervekből érkező ingerek integrációja (nem tudatosul). A félreismerés az észrevevés egy részére vonatkozik, a „célzásoknak” kóros jelentése van (összenéznek, összesúgnak mögötte stb.). Az előbbi téves perceptiók énközpontú gondolkodással társulnak, és a téves-eszme képzés alapját képezik (A GONDOLKODÁS ZAVARAI).

Kóros vonatkoztatások:

Illúzió:

Bizonyos környezeti ingereket az egyén felhasznál, de eltérő észrevevésként érzékeli (téves kapcsolás eredménye). Okai lehetnek: affectusok (pl. félelem), figyelmetlenség, a tudati szint csökkenése (hypnagog állapot), térhatás (geometriai illuzió) stb. Egészségeseknél is előfordulhat, de az észlelést helyesbíti és korrigálja, kóros illúzió esetén nem képes korrigálni, ezért valóságként érzékeli és értékeli

121

Hallucinatio:

Kóros inger nélkül létrejövő kóros észrevevés. Valódi hallucinatio: az észrevevés minden tulajdonságával rendelkezik (részletgazdag, érzékletes, színes, tér- és időbeli kiterjedése van, a külső objektív térbe vetül), az egyén korrekcióra nem képes. Kétdimenziós, mozdulatlan, színtelen, részletekben szegény, nem vetül a külső térbe (a képeket „belső szemével” látja, a hangokat a fejében hallja), tőle függetlenül lép fel, korrekciójára nem képes; néha képes a hallucinatiókat akaratlagosan is felidézni, és normális észrevevéseitől el is tudja különíteni.

Pseudohallucinatio: „Als ob” jellegű: a beteg bizonytalan a hallucinatiókban (mintha láttam vagy hallottam volna). Extracampin hallucinatio: az érzékelést az érzékszerv határán kívülre helyezi. Kóros szervérzések (coenaesthesia): bizarrak, téveseszmékkel magyarázottak (a hús levált a csontjáról, agyát fonalak tartják össze stb.).

Külső figyelem Belső figyelem Figyelem koncentrációja

A külvilág felé fordul, testi funkciók is kísérik. A belső események felé fordul. A figyelem terjedelme (minél több, egymással össze függő lelki tartalom jelenik meg minél rövidebb idő keresztmetszetében). Közérzet, érzelmi állapot (kellemeshez kötődünk, kellemetlentől szabadulni igyekszünk).

Figyelmet befolyásoló tényezők Erős ingerek magukra vonják a figyelmet, állandó, egyhangú ingerek kifárasztanak. Fáradás: bizonyos idő után csökken a koncentráció. a gondolkodás zavarai:

A gondolkodásaz információ-feldolgozás magasabb szintje. A feladatok megoldása a tanulással elsajátított ismeretek, a képzetek és fogalmak szándékos (aktív) összekapcsolásával, az emlékképek segítségével történik, a lehetőségek, összefüggések, következtetések mérlegelésével. Asszociáció A képzetek és fogalmak célszerű összekapcsolása. Szimbólumok kialakítása, amelyek segítségével a különböző gondolkodási folyamatok Fogalomalkotás végrehajthatók. Ítéletalkotás A fogalmak egymáshoz viszonyítása, és új összefüggések megállapítása. A személyiségközeli gondolkodás túlsúlyba jut, és affectiv torzulást hoz létre. Gyermekeknél, ill. regressióban gyakori, primitív társadalmakban túlsúlyba kerül (mágikus, Katathymia animisztikus gondolkodás). Az ép gondolkodás összefüggő egész, bármelyik összetevőjének változása megzavarhatja a gondolkodás folyamatát.

Hiánya

Érzékszervi fogyatékosságnál, gyengeelméjűségnél.

a gondolkodás alaki zavarai: Kvantitatív A gondolkodás tempójának változásai zavarok: Felgyorsulás Fokozott beszédkésztetéssel (logorrhoea) jár együtt, célképzetek gyorsan váltakoznak, gyakori a hangzási asszociációk, a gondolkodás veszít az értékéből, az ítéletalkotás pontatlanná válik. • Gondolatrohanás: asszociációk igen gyors váltása (a „századikról az ezredikre ugrik”) • Secundaer incohaerentia: a felgyorsulás következtében a felületes összefüggések is elvesznek, a 122

beszéd érthetetlenné válik. A felgyorsulás gyakran társul kritikátlansággal, főként maniás epizódban és drogok hatására. Zárlat A gondolkodás hirtelen elakadása (a beteg a gondolkodás elvonásának, elapadásának éli meg). Oldódását követően a gondolkodás a zárlat előtti formájában folytatódik.

A gondolkodás tartalmi zavarai:állandó jellegű téves tudattartalmak, melyek a magatartás zavarait eredményezik. Phobia Helyhez, tárgyhoz, állathoz stb. kapcsolódó szorongás. Szorongása kínzó, ezért elkerülő magatartást tanúsít (súlyos esetben egész életét a phobia tárgyának elkerülésére rendezi be). Fő csoportjai: agoraphobia, szociális phobiák, specifikus phobiák. Akarattól függetlenül fellépő, énidegennek érzett gondolati tartalom vagy cselekvés, mely kínzó érzéssel tölti el, és melynek többnyire nem tud ellenállni. Két csoportja: a kényszercselekvés (compulsio) és a rögeszme (obsessio): utóbbi alcsoportjai a kényszergondolatok és a kényszerimpulsusok. • Kényszercselekvések lehetnek tisztálkodási és ellenőrzési kényszerek – cselekvéssor, mely ellen az egyén küzd, mégis végrehajtja, – merev sémák, rituálék alapján, sztereotip formában zajlik. Kényszer • Rögeszme: a tudatba kényszeresen viasszatérő és a gondolkodást befolyásoló képzet, idea. oKényszergondolatok: tilalmasnak, ártalmasnak tartott gondolatok, énidegenek, meg akar tőlük szabadulni, de mégis állandóan visszatérnek. oKényszerimpulsusok: késztetések valamilyen ártalmas cselekvés véghezvitelére – sohasem hajtja végre, mégis retteg tőle és következményeitől. Kóros forrásból származó túlértékelt ítélet, a bizonyosság erejével hat, a személyiséggel szoros kapcsolatban áll, az én-re vonatkozik, korrigálhatatlan (a tartalom helyessége vagy helytelensége nem mérvadó, az én-re vonatkozás minősége és erőssége a döntő). Elkülönítendő a túlértékelt eszméktől, melyek a mindennapi életben is gyakoriak: előítéletek, babonák, próféciák stb. A környezeti behatások, suggestio szerepe jelentős. Kórossá akkor válnak, ha irrealitásuk növekszik, korrigálhatóságuk csökken. A betegség közvetlen következménye. Elsődleges téveseszme Másodlagos téveseszme Az én és a külvilág viszonyának, synthesisének a zavarából származik. Sajátos érzelmi állapot (tévelyhangulat, megváltozottság érzése), a külvilág történéseit magára vonatkoztatja, és ebbe „robban be” a téveseszme. Körülírt psychés folyamatokból származik. • Holothym téveseszmék: a megváltozott hangulat következményei (pl. megalomaniás [nagyzásos] vagy micromaniás [bűnösségi-önvádlásos] téveseszmék, • Katathymiás téveseszmék: igényeket, vágyakat 123

Téveseszme (doxasma)

fejeznek ki. • Nagyzásos-expansiv téveseszmék: a genealogiai (származási), erotomaniás (szerelmi), religiosus (vallási), inventorius (feltalálási) téveseszmék. Téveseszmék tematika szerinti felosztása • Micromaniás téveseszmék: a bűnösségi-önvádlásos, elszegényedési, hypochondriás, nihilisztikus téveseszmék. • Üldöztetéses (persecutoros) téveseszmék: a sensitiv-vonatkoztatásos, befolyásoltatásos, féltékenységi, perlekedési (querulatoros) téveseszmék.

124

A női reproduktív kor zavarai PREMENSTRUÁLIS SZINDRÓMA A PMS hangulatzavar képében jelenik meg, melyhez gyakran társulnak egyéb pszichiátriai tünetek (alvászavar, gyenge koncentráció, gyenge impulzuskontroll és/vagy testi panaszok – fejfájás, a mell érzékenysége, puffadás). Kezdete az ovuláció utánra esik, a menstruáció jelentkezése után 24 órán belül rapidan javul. A PMS-t nehéz pontosan felmérni, a becsült prevalenciák jelentősen különböznek. A reproduktív korú nők 95%-nak vannak valamilyen premenstruális tünetei, de csak 20% tartja magáról, hogy PMS-e van. Kevés jel mutat arra, hogy a PMS a munkahelyi teljesítményt rontaná. Bizonoys vizsgálatok a mentruációs ciklus végén a kriminális cselekmények növekedését mutatták. Etiológiai faktor lehet az ionok és a nemi hormonok szintjének váltakozása, a következményes neurotranszmitter változásokkal. Számos terápiát javasolnak: diureticumokat, pyridoxint, progeszteront és mefanémsavat. Ezek hatékonyságának értékelése bizonytalan a placebóra is mutatkozó hatás miatt. A tüneti kezelés (beleértve az antidepressivumokat) szintén hasznos lehet. MENTÁLIS BETEGSÉG A TERHESSÉG ALATT Terhesség alatt ritkább a súlyos mentális betegség, mint más életszakaszokban, az öngyilkosság is ritka. Jelentős depressio vagy szorongás a nők 10%-nál jelentkezik az első trimeszter alatt. Pozitív pszichiátriai anamnesisű, illetve a terhességgel kapcsolatos negatív érzéseket (mint a korábbi, vagy jelenleg tervezett megszakítás) mutató betegek kockázata magasabb. A korábban fennálló vagy akutan fellépő pszichiátriai állapotok kezelése terhesség alatt problémás. A lithium és a benzodiazepinek valószínűleg terratogének, az antidepressivumokra és a neurolepticumokra vonatkozó adatok nem egyértelműek. Adott esetben a potenciális hasznot kell mérlegelni a kockázattal szemben. A gyógyszeres kezelés során a terhesség késői szakaszában is óvatosság szükséges: a neurolepticumok extrapyramidalis tüneteket, az anxilolythicumok „loppy baby szindrómát” okoznak gyerekeknél. POST PARTUM ZAVAROK A szülést követő zavarok a gyakori enyhe átmeneti kedvetlenségtől a post partum depresszión keresztül a ritka, de florid post partum pszichózisig tartanak. A post partum zavarok megjelenésének kockázata perinatalis halálozás után megegyezik a normál terhességnél észlelttel (abortusz után kisebb). Megfelelő lehetőséget kell biztosítani a gyászolásra, és tanácsadásra is szükség lehet. Terhességmegszakítás után ritkán jelentkezik pszichiátriai betegség, de gyakori a bűntudat, ami a következő terhesség alkalmával is megjelenhet, ezért szükség lehet ventilálásra. A post partum kedvetlenség a terhességek 50-70%-ban jelentkezik, nem tekinthető kórosnak. Az észlelt tünetek ahhoz mégis elég súlyosak, és zavart keltőek, hogy figyelmet érdemeljenek. A fő tünetek érzelmi jellegűek, kifejezett emocionális labilitással, külső ok nélküli sírással, irritabilitassal, alvászavarral, és a gyerek ellátására való képtelenség miatt érzett aránytalan félelemmel. Az első 10 post partum nap bármelyikén kezdődhet, de 3-5 nap a tipikus. Ritkábban a kedvetlenség megjelenhet (általában 1-2 napig) felhangoltság és irritabilitas formájában is. Az etiológia tisztázatlan. Az anamnesisben súlyos PMS-t (lásd feljebb) mutató nők kockázata nagyobb. Terhesség előtti emelkedett progeszteronszintek, valamint a szülés után bekövetkező gyors oestrogen-, progesteron- és nátriumszint szintén szerepet játszhat. Nem világos a kapcsolat a vizsgált szülészeti és szociális vállalkozókkal. A kedvetlenség néhány nap alatt magától elmúlik. Nincs szükség (megnyugtatáson kívül) specifikus beavatkozásra, azonban a tartósabb depressiót ki kell zárni. Hasznos a szülés előtti megfelelő felvilágosítás, amely felhívja a nők és partnereik figyelmét a kedvetlenségre. A post partum depressio a kismamák 10-25%-ánál jelentkezik. Kezdete a kihordás utáni első 6 hétre esik. A klinikai jellemzői megegyeznek az egyéb időpontokban jelentkező depressio tüneteivel, azonban az öngyilkossági gondolatok kevésbé gyakoriak, a gyermekkel kapcsolatos gondolatokkal való foglalkozás (bűntudat vagy alkalmatlanság érzése) általános. Ellentétben a kedvetlenséggel, a post traum depressio általában nem átmeneti. A kezeletlen esetek mintegy 50%-a egy év után is depressiós marad. Állandósult zavarok jelentkezhetnek az anya-gyermek kapcsolatban. A sok felderíthetetlen eset miatt fontos részre a hathetes ellenőrző vizsgálatnak a depressio irányába történő szűrés. Az etológiai faktorok túlnyomórészt szociális eredetűeknek tűnnek (noha a depressio, különösen a post partum depressio szempontjából pozitív családi anamnesis gyakori), a házassági konfliktusok és a bizalmas kapcsolatok hiánya különösen hangsúlyos. A kezeléshez tartozik a szociális helyzet teljes felmérése (beleértve az újszülöttre nézve lehetséges kockázatot), beletartozhat a párterápia, az egyéni (szupportív vagy kognitív) pszichoterápiás és/vagy antidepressivumok 125

alkalmazása. A legtöbb antidepressivum kiválasztódik az anyatejjel az anya plazmakoncentrációjának megfelelő arányban. A gyógyszer szedése során az anyatejjel táplált csecsemők kockázata kicsi, de ezt a szoptatást folytatni kívánó anyák esetében az antidepressív kezelés megkezdésénél figyelmbe kell venni. Post partum pszichózis körülbelül minden ötszázadik szülés után jeletkezik, általában hirtelen kezdettel, 2-4 nappal a szülés után. Ez az előfordulás több annál, hogy egyszerűen a terhesség pszichózist „késleltető hatásával” magyarázható legyen. A betegség klinikailag általában affektív zavar képét mutatja, a többség depressios, de egyharmadot is elérhet a mánia aránya. A schizophrenia post partum affektív pszichózis gyakran társul egy vagy több Schneider-féle elsőrangú tünetekkel, gyakran mutat emocionális labilitást és szubjektív zavarodottságot. A családban előforduló affektív zavarok nagy aránya hasonló, mint a bipoláris pácienseknél. A post partum visszaesés esélye 1/5 egy post partum(vagy nem post partum) epizód után., és ½-ig növekszik többszörös post partum epizódok után. A rizikó magasabbnak látszik első terhesség és eszközös szülés után. Dopaminreceptor szuperszenzitivitásáról számoltak be olyan magas rizikójú betegeknél, akiknél a későbbiekben post partum pszichózis fejlődött ki. A kezelésnek ki kell terjednie az öngyilkossági kockázat és a csecsemő veszélyeztetettségének felmérésére, aki elhanyagolásnak, szándékos sérülésokozásnak, sőt még csecsemőgyilkosságnak is ki van téve. A kezelés általában kórházi befekvést, néha kényszerintézkedést igényel. Amennyiben lehetséges, a csecsemővel együtt, egy speciális anya- és gyermekrészlegen történő elhelyezés az ideális. Gyógyszeres kezelést a klinikai képnek megfelelően kell alkalmazni, szoptató anyáknál az antidepressivumok és a neurolepticumok csak óvatosan alkalmazhatók ( a lithium kontraindikált). Az ECT-t diagnosztikai besorolástól függetlenül rendkívül hatékonynak találták. A rövid távú prognózis kitűnő, noha a visszaesés kockázata megegyezik a nem post partum affektív zavaroknál észlelttel. A kapcsolati zavar a normális intenzív anya-gyermek kapcsolat kialakulásának zavarát jelenti, a gyermek iránt hostilitással társulhat. Általában a terhességgel kapcsolatos ambivalencia, negatív életesemények és/vagy post partum depressio mellett jelentkezik. A terápiához (amelynek anya- és gyermekrészlegen kellene történnie) tartozik a háttérben húzódó konfliktusok kezelése, a kombinált szupportív és viselkedésterápia (modelladás). A MENOPAUZÁLIS ZAVAR Kevés adat szól amellett, hogy valamilyen specifikus pszichiátriai betegség kapcsolódna a menopauzához (noha testi tünetek, mint a hőhullám és a verejtékezés gyakoriak). Az „involúciós melankólia” koncepciója széles körben megkérdőjeleződött. A spirituális válság értelmezése A mai társadalomban élő ember bizonyos helyzetekben érezhet olyan állapotot, amikor egynek érezheti magát az egész univerzummal. Még akár az is előfordulhat, hogy látomásai között távoli idők vagy helyszínek képei jelennek meg. Akár még az is előfordulhat, hogy istenekről, félistenekről, démonokról vannak látomásai. Ennek a következménye lehet egy félelem a megőrüléstől és félelem a haláltól. Az előbbi történéseken átesett emberekkel könnyen előfordulhat, hogy a történéseik miatt pszichotikusnak minősítik. Az ilyen élményeket tapasztaló emberek elmondásai és jógik szentek és misztikus sámánok életében is tapasztalhatunk ilyen történéseket. Évek óta foglalkozik a pszichiátria ezekkel a problémákkal és nagyon sok vizsgálat kellett ahhoz, hogy a pszichózist és ezeket a mély lelkiállapotokat el lehessen különíteni. Ma már ezeken az eseményeken átesett embereket úgynevezett mély élményeken alapuló pszichiátriás módszerrel segítik. Délnyugati országokban már régóta alaposan felülvizsgálják a miszticizmussal és a pszichózissal kapcsolatos gondolkodásukat. A két jelenséget világosan meg lehet különböztetni, és ez messzemenő gyakorlati következményekkel jár. Fontos, hogy a segítő felismerje a spirituális válságot, megfelelően kezelje, mivel a személyes növekedés és gyógyulás pozitív lehetőségeket hordoz. Elmezavar vagy pszichózisként ismert betegség kihívást és rejtélyt jelent a nyugati pszichiátria és pszichológia számára. Az állapotra jellemző, hogy megszűnik a világ érzékelésének képessége. Problémássá válik a reagálás és gondolkodás, és a megfelelő kommunikálás is. A tudomány álláspontja szerint a pszichózisok néhány típusánál, anatómiai, biológiai és biokémiai változásokat találni az agyban vagy a szervezet más részeiben. Ez az, ami a szervi pszichózisnak hívunk. De a pszichózisok nagy részére nem sikerül orvosi magyarázatot találni. Ez az úgynevezett funkcionális pszichózis az ismeretlen eredetű elmebetegség kategóriába sorolják. Ezzel az ismeretlen eredetű elmebetegséggel szeretnék foglalkozni. Nagyon sok esetben nem sikerül a funkcionális pszichózisok kiváltó okairól megegyezni, ezért nem feltétlenül fontos a betegséget kategóriában sorolni, mert nem tudjuk a betegség pontos fizikai alapját. Ezekben, az esetekben lehetőség nyílik a terapeutának arra, hogy újszerű megközelítéseket figyelembe véve közelítse meg 126

ezt a problémát. Léteznek alternatívák, különösen egy úgynevezett mély lélektani kapcsolódáson belül. Ezek főleg olyan pszichológiai elméletek és pszichoterápiás stratégiák, melyeket Freud munkássága inspirált. A mai tudományos megközelítés a funkcionális pszichózisok értelmezésében orvosi megközelítésű. Természetesen Magyarországon is a pszichiátria orvosi tudományként szilárd alapokon nyugszik. Megtalálta bizonyos pszichotikus állapotok szervi problémáit, és emellett sikeresen kontrollálja az ismeretlen eredetű pszichotikus állapotok tüneteit nyugtatók, antidepresszánsok segítségével. A pszichiátria fizikai és fiziológiai feltételekre vezeti vissza a pszichotikus állapotokat. A pszichológia az elme minden tartalmát a kliens előtörténeteinek szempontjára szűkíti le. Ez az, amit a pszichózis életrajzi modelljének neveznek. Következésképpen, egy olyan pszichotikus viselkedés és elmeállapotok, amelyekre nem találhatók okok az életrajzi történetben, látszólag bizonyítékot szolgáltatnak az orvosi modell számára. Sok pszichózisnak létezik olyan vetülete, amelynek nem érthető el pszichológiai módszerrel, amely az elmezavar a beteg élettörténetének eseményeire vezethető vissza. Bizonyos esetekben, ezek szélsőséges érzelmek, fizikai érzeteket jelentenek, melyeket nem könnyű megérteni a gyermekkori és későbbi történésekben. Ilyenek például a világmindenségről szóló látomások, élmények, akár kínok a személyiség szétesése vagy a világ pusztulása. Léteznek másfajta élmények is, melyek problémát jelentenek az életrajzi modell számára, nemcsak az intenzitásukból, hanem a természetükből eredően is. Istenségekről, démonokról, misztikus hősökről ezek elég nehezen elfogadhatók a mai racionális világban. Ennek egyenes következménye, hogy valamilyen betegség ismeretlen fizikai folyamatról szólnak. A hagyományos tudomány materiális világában nem minősülnek elfogadottnak ezek a rendkívüli tudatállapotban tapasztalt élmények. Ezért automatikusan a patológia kategóriájába helyezik át. A pszichológia fejlődésének köszönhetően lehetőség van a rendhagyó élmények forrásainak felfedezésére. Ebben a tekintetben úttörő C. G. Jung munkássága a kollektív tudattalan fogalmának bevezetésével kibővítette az életrajzi modellt. Jung felfedezte, hogy az emberi lélek képes hozzáférni olyan univerzáis képekhez és motívumokhoz, amelyek térben és időben mindenütt jelen vannak. Az archetikusok, ahogy Jung nevezte, megdöbbentő rendszerességgel jelennek meg, akár olyan egyéneknél is, akik élettörténetéből hiányzik bármiféle különböző kulturális és történelmi megnyilvánulás vagy az ezekkel való találkozás. Ebből Jung arra következtetett, hogy létezik egy személyes tudattalan, egy faji vagy kollektív tudattalan, melyen az egész emberiség osztozik. Jung elméletei sok évtizede ismertek voltak, de hosszú ideig nem gyakoroltak jelentős hatást, bár elképzelései jóval megelőzték a saját korát. A 70-es és a 80-as években a terapeuták és a laikusok körében is emelkedett a pszichoterápiák száma és mindenféle spirituális technikák egészen a transzendentális meditációi. Így többen tapasztalták meg Jung kollektív tudatalattijának képeit, szimbólumait és misztikus epizódjait. Ha Ilyen tág értelemben gondolunk az agyra a rendkívüli tudatállapot során felmerülő élmények nem tekinthetők a károsult agyműködés véletlen termékének. Sokkal inkább az emberi lélek nem hozzáférhető mélységei nyilvánulnak meg. Az ilyen tudattalan anyag felszínre bukkanása gyógyító vagy átalakító erejű lehet. Különböző spirituális irányzatok és misztikus hagyományok a sámánizmustól a zen buddhizmusig felbecsülhetetlen mértékű tudás gazdag tárházát kínálják az elme mélyebb tartományaiba. Tehát a biológiai okokkal nem magyarázható pszichotikus állapotok újszerű felfogása szerint a mély lélektan és ősi spirituális hagyományok megvilágításain alapszik. A két irányzat kihívásokat jelent a modern pszichiátria számára, és ezek vezetnek el bennünket a spirituális válság fogalmához és gyökereihez. A spirituális válság számos érzelmi és pszichoszomatikus rendellenesség spontán gyógyulásához vezethet, kedvező személyiségváltozáshoz és magasabb tudatosságnak nevezett állapothoz vezethet. Fontos, hogy ebben az állapotban levő kliensek hozzáértő vezetőt kapjanak, akik segítséget és támaszt tudnak nyújtani. Fontos hangsúlyozni a spirituális válság megértése és hatékony kezelése megfelelő támogató rendszer kiépítéséhez a pszichológia és pszichiátria szemléletváltása szükséges. A spirituális válságot előidéző helyzet lehet, akár fizikai tényező, betegség, baleset vagy műtét, akár szélsőséges fizikai igénybevétel, elhúzódó alvási hiány lehet a közvetlen kiváltó ok. Nők esetében gyermekszülés, vetélés vagy abortusz, de olyan esetek is előfordulnak, ahol egy kivételesen intenzív szexuális élmény indítja el a folyamatot. Egyes esetekben a spirituális válság első jelei, erőteljes érzelmi hatást követően jelentkeznek. Ez lehet egy fontos kapcsolat elvesztése, pl.: egy gyermek, vagy közeli rokon halála, szerelmi kapcsolat megszakadása vagy válás. Az is előfordulhat, hogy a munka elvesztésének következtében fordul elő ez az állapot. Pszichederikus szerekkel kapcsolatos tapasztalat vagy élmény is katalizálhatja ezt az állapotot. Ide tartozik a meditáció és spirituális gyakorlás, a mély elmerülés is. Ilyen pl.: a zen meditáció, a vitassana buddhista meditáció, kundalini jóga, szufi gyakorlatok, keresztény ima élményei. A spirituális válság megjelenthet intenzív érzelmek, látomásos és egyéb érzelmi változások szokatlan gondolkodási folyamatok, különböző fizikai tünetek, a remegő és fulladásos érzésig. Ezeket, az élményeket három-három főbb kategóriába lehet sorolni: 1. Az életrajzinak nevezett kategória: az egyén élettörténetével szorosan összefüggő élmények tartoznak. Traumatikus eseményeinek újraélése és gyógyítása tartozik ide. A fontos gyermekkori élmények felbukkanása, pl.: fizikai bántalmazás, szexuális bántalmazás, vagy szeretett személy elvesztése, közeli találkozás a halállal, betegséggel, vagy műtéttel, vagy

127

egyéb események, néha belső átalakulási krízisek fontos részét képezik. Ezt a területet a terapeuták már alaposan feltérképezték és feltárták. 2. A halál és az újjászületés kérdéseit érinti: a biológiai születés traumájához fűződő szoros kapcsolat alapján ezt a csoportot perinatálisnak is nevezhetjük. A spirituális válság terén az élmények következő szintje a perinatális (a születéssel együtt járó) kategóriába tartozik. A spirituális válságok ezen csoportja a halál és az újjászületés témája köré összpontosul. Ennek kapcsán a biológiai születés szakaszaihoz fűződő szoros mintáihoz tárul fel, amely magában foglalja a születésünk emlékének újbóli átélését. Tudatos szinten nem emlékszünk a saját születésünkre, ezért nehezen tudjuk elképzelni, hogy a születés élménye bármilyen formában hatást gyakorolna ránk. A születési emlékek újraélése gyakran eredményez halálfélelmet, halállal kapcsolatos fantáziákat, így tükrözi azt, hogy a születés nehéz és az életet fenyegető esemény, valamint egyben a létezés perinatális időszakának magzat által megtapasztalt egyetlen létformának halála is. A harmadik kategória messze átmutat az emberi tapasztalásokon és kapcsolódik a Jungi kollektív tudattalanhoz. Ezeket nevezzük transzperszonális élményeknek. Ezek olyan képeket és motívumokat tartalmaznak, amelyeknek a forrása az egyén személyes történetén esik. A transzperszonális kifejezés a személyiség megszabott határainak meghaladására utal, számos spirituálisnak, misztikusnak, vallásosnak vagy paranormálisnak nevezett élményt foglal magába. A spirituális válság kapcsán felmerülő problémák helyes értékeléséhez rendkívül fontos a transzperszonális tartomány megértése. Úgy tűnik, hogy a rendkívüli tudatállapotokban az öt érzékszervi korlátok nem működnek és erre a transzperszonális szintre lépve történelmileg és földrajzilag távoli eseményeket éppoly élénken tapasztalhatunk meg, mintha itt és most történne. Részt vehetünk egy olyan képsorokban, amelyekben őseink, állatelődeink más századokból, kultúrákból származó velünk családi kapcsolatban nem álló személyek szerepelhetnek. Azt az érzést is elérhetjük, hogy más emberekkel, vagy embercsoportokkal, vagy az emberiség egészével azonosulunk. Előfordulhat, hogy más emberré vagy állattá, vagy fává változunk. Vagyis ebben az állapotban nagyon fontos valóságos azonosulási élményeket élhetünk át. Olyan elemeket is foglalhat magába, amelyeket a nyugati kultúra nem fogad el valósként, találkozhatunk istenekkel, démonokkal, mitológiai alakokkal. Tehát ebben a transzperszonális állapotban nem teszünk különbséget a megegyezésen alapuló valóság, azaz a konvercionális mindennapi világ és az archetípusos formák mitikus birodalma között. A transzperszonális élményeket komolyan tanulmányozó kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy ezek a figyelemre méltó jelenségek alapjaiba kérdőjelezik meg a hagyományos nyugati világnézetet. Ezek az élmények nem magyarázhatók nem neurofiziológiai folyamatok termékeiként. A hagyományos tudomány kereti között, amely azt tartja fent, hogy a tudat kizárólag a koponyában található szervben lakik. A tapasztalások kiterjednek különböző állati őseinkkel történő azonosulás élményeire. Ez gyakran növényekre és élettani folyamatokra is elmondható. A transzperszonális jelenségek hitelességének legmeggyőzőbb bizonyítéka a testen kívüli élményekből ered, amelynek során átélhetjük, hogy a tudatunk a testünktől elválva messze elkalandozik. A testen kívüli állapotokban tett megfigyelések alátámasztják annak a lehetőségét, hogy kiterjedt tudományokat végezzen a halál közeli élményeket kutatásában. A transzperszonális állapotok figyelemre méltó terápiák, lehetőségeket és a belső átalakulás lehetőségét hordozzák magukban. Számos érzelmi és pszichológiai nehézségünket élettörténetünk traumatikus eseményei, elfojtott és elfelejtett emlékei okozzák. Ilyen a születésből és az előző életünkből származó traumatikus emlékek, és a sebesült állatokkal és démonokkal való archetikus azonosulás jelensége. A pozitív felszabadító élmény méhen belüli boldog időszak felidézése, vagy a természettel vagy más emberekkel, vagy az isteni minőséggel átélt egység élménye.

3.

A spirituális válság formái: A belső fejlődés kríziseinek megnyilvánulásai nagyon egyéniek nincs két egyforma spirituális válság. Freud személyes tudattalanja nem válik el élesen a Jungi kollektív tudattalantól. Éppen ezért nem várható, hogy a spirituális válság különböző formái egymástól könnyen megkülönböztethető, egyértelmű diagnosztikai skatulyába essenek. Tehát az alábbi felsorolt spirituális válság legfontosabb fajtái: 1. a sámáni krízis 2. a kundalini ébredése 3. egységtudat tapasztalása (csúcsélmények) 128

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

lelki újjáéledés, a középpontba való visszatérésen keresztül. a mediális képességek ébredését kísérő krízis előző életekkel kapcsolatos élmények. szellem-vezetők üzeneti és „csatornázás” halál közeli élmények közvetlen ufo találkozások élményei a megszállottság állapotai

A sámáni krízis: A sámánizmus az emberiség legősibb vallása, és gyógyító művészete. Az egyetemes jelenség, amely valószínűleg a paleolit korból ered és a legtöbb nem iparosodott kultúrában a mai napig jelen van. Tehát az emberi lélek nagyon alapvető és ősi aspektusához kapcsolódik. Különböző kultúrák sámánjai, boszorkányok és vajákosok pályafutása spontán drámai látomásos epizóddal indul, amelyet az antropológusok „sámánbetegségnek” neveznek. Ebben az időszakban a leendő sámán gyakran elveszíti a kapcsolatát a környezetével, és erőteljes belső élményeken keresztül utazást tesz az alvilágba, démonok támadásait állja ki, hihetetlen kínok és megpróbáltatások között. Ezek események csúcspontján gyakran a halálról és megcsonkításról szóló élményeket követően az újjászületés és az égi tartományok elérése követi. Amikor ezek az epizódok lezajlanak mély gyógyító hatásuk lehet. Ilyen pszichospirituális krízis eredménye, hogy a sámánnak nemcsak érzelmi, hanem fizikai egészsége drámai mértékben javul. Az önkéntes beavatás betekintést adhat a természet erőibe és rávilágíthat a betegség mozgató rugóira. Egy ilyen krízis után az illetőből sámán lesz és a közösség teljes értékű tagja. Vannak olyan példák, hogy amikor amerikaiak, európaiak, ázsiaiak tapasztaltak meg sámáni krízisekhez hasonló élményeket. A fizikai kínok a halál és az újjászületés elemei mellett az élmények kapcsolódnak állatokhoz és növényekhez és a természet erőihez is. Az ilyen krízist átélők arra is hajlamosak lehetnek, hogy különböző kultúrák sámánjai által gyakorolt rituálékhoz hasonló szertartásokat végezzenek. FUNKCIONÁLIS ZAVAROK IDŐSKORBAN Az idősebb emberek funkcionális pszichiátriai betegségek sorától szenvednek, ami mind a felderítés, mind a kezelés terén alapvető problémát jelent. A legfontosabb ezek közül (depressio mánia, és az időskori schizophreniaszerű zavarok, vagy késői paraphreniák) alább kerülnek tárgyalásra. Az idős emberek hajlamosak alkalmazkodási reakciókra (különösen gyászreakcióra) is, ezeknek az állapotoknak a megjelenése és kezelése alapvetően megegyezik a fiatalabb életkorban jelentkezőkével. Ezek kívül kialakulnak szorongásos zavarok (mind generalizált szorongás, mind fóbia), bár ezek egy relatíve enyhék, vagy depressioval járnak együtt (és ugyanazokra a terápiás megközelítésekre reagálnak, mint a depressio). Végül időskorban is fennmaradhatnak a személyiségzavar tünetei, noha az általa okozott szenvedés és funkcióromlás mértéke csökken a kor előrehaladtával. AZ IDŐSKORI DEPRESSIO Epidemiológiai és klinikai jellemzők. A depressio körülbelül ugyanolyan gyakori idős-, mint középkorúaknál. Epidemiológiai vizsgálatok egybevágó eredményei alapján a prevalencia időskorban 15% körüli. A legtöbb vizsgálat nőknél túlsúlyt talált (körülbelül másfélszeres arányban), valamint kevés összefüggést az idős korosztályon belül a növekvő korral. A diagnózis felállítása idős egyéneknél azonban gyakran elmarad, a populáció vizsgálata során talált betegek többsége kezeletlen volt. Ez részben abból az indokolatlan állításból következik, hogy a depressio az öregedés velejárója, de a klinikai megjelenésben mutatkozó fontos különbségek is szerepet játszanak. Idős depressiós betegeknél a depressios hangulat kevésbé nyilvánvaló, öngyilkossági szándékukat kisebb valószínűséggel fejezik ki (a befejezett öngyilkosság alapvetően magasabb kockázata ellenére). Idős, depressios személyek nagyobb gyakorisággal panaszkodnak alvászavarra (el kell különíteni az alvás időtartamának fokozatos megrövidülésétől, amelyet gyakran megtalálunk a normális öregedés során), szerteágazó testi panaszokra (melyeknek az oka nem mutatható ki) és gyakran mutatnak motoros zavarokat (gátoltság és/vagy agitáció ). Ezek miatt a tünetei mintában észlelhető különbségek miatt a konvencionális diagnosztikus kritériumok időskorban félrevezetőek, mivel a betegek többsége csak a „minor” depressio kritériumait meríti ki, annak ellenére, hogy betegségük súlyossága megegyezik a major depressiós betegség súlyosságával, és a tünetek is paradox módon, nagyobb részben mutatnak „endogén” mintát. Etiológia. Szignifikáns genetikus összefüggés tapasztalható, noha a családi anamnesis ritkábban pozitív, mint a fiatalab depressios betegeknél. Azoknál a betegeknél, akik időskorban válnak először depressiósság, a genetikus befolyás alacsony. Ezekben az esetekben valószínűbb, hogy az agyi képalkotó vizsgálatokkal mutatható ki 129

eltérés, amelyhez kognitív károsodás és rossz terápiás válaszkészség társul. Ez azt sugallja, hogy a késői kezdetű depressio bizonyos esetekben neurodegeneratív elváltozással lehet összefüggésben. A szociális izoláció, különösen a bizalmas kapcsolatok hiánya az idős embereket depressióra esékenyebbé teszi. Kialakulásában közvetlenül gyász, romló testi állapot vagy az anyagi bizonytalanság játszhat szerepet. Az intézeti elhelyezés időskorban megkétszerezi a depressio kockázatát. Kezelés. Mind a biológiai, mind a pszichológiai kezelés hatékony, de nem elegendően használ idős betegeknél. A szociális izoláció csökkentése szintén fontos lehet. A kognitív és viselkedésterápiás megközelítések módosítására szorulhatnak az idős csoport szükségleteinek megfelelően , de hatékonyak mind csoport, mind egyéni keretek között. A tricyclicus antidepressivumok ugyanolyan hatékonyak, mint fiatalabb betegeknél, azonban használatukat csökkenti a gyakorlatban a klinikailag lényeges mellékhatások nagyobb kockázata. A mellékhatások közül főként a posturalis hípotensio és az ennek eredményeként bekövetkező elesések veszélyesek (különösen a korral járó osteoporosis jelenlétében, ami nőknél gyakoribb). Az újabb antidepressivumok, amilyenek az SSRI-ok, rendkívüli értéket jelenthetnek az időseknél a contraindicatiók relatív hiánya, a biztonságos és kedvező mellékhatás profil miatt. Idősebb betegeknél nehezebb lehet az antidepressivumokkal való compliance elérése, mivel a hatás kialakulásához hosszabb időre lehet szükség (akár 8 hétre is). Az ECT nagyon hatékony a súlyosabb időskori depressióknál, különösen a leépült és/vagy téveseszméket hangoztató pácienseknél és azoknál, akik visszautasítják a táplálkozást és/vagy a folyadékfogyasztást, és akiknél ezáltal az irreversibilis testi károsodás veszélye nagy. A MAOI-k és a lithiumaugmentáció idős terápiarezisztens betegeknél eredményes lehet. Prognózis. Az időskori depressio kétszer akkora mortalitással jár, a megfelelő kontrollcsoportban észlelhetőhöz képest. A magasabb arány részben az öngyilkossághoz kapcsolódik, amelynek kockázata különösen magas idős depressios férfiaknál. Magas a kronicitás (körülbelül 25%) és a visszaesés kockázata is. A prognózis a korai felismeréssel, a megfelelő akut kezeléssel és az azt követő pofilaxissal jelentősen javul. A depressiós visszaesés kivédésére mind az antidepressivumok, mind a lithium hatékony. Az időskori mániát ritkának gondolták, de valójában az összes affektív zavar miatt pszichiátriai felvételre kerülő idős beteg 20%-nál fordul elő. A legtöbb beteg kórelőzményében depressió szerepel. A mániát körülbelül 20% akut testi betegség váltja ki (amelyen pl. a stroke). A nyilvánvaló felhangoltság a fiatalabbkori mániánál kevésbé gyakran van jelen, a klinikai képet általában irritabilitas, labilis hangulat és zavartság uralja, ami nagyon hasonlít az akut zavartsági állapothoz, ezért ettől a legfontosabb elkülöníteni. Az akut kezelésben a major tranquillansok hatékonyak, a hosszú távú használatukat azonban el kell kerülni, ha lehetséges, a tardiv dyskinesia korral növekvő kockázata miatt. A lithium használható mind akutan, mind a profilaxisban, noha az idős betegek mintegy 25 %-ánál (különösen a Parkinson-betegségben vagy dementiában szenvedőknél) neurotoxicitás fejlődik ki. A lithiumnak mind a terápiás, mind a toxikus hatása időskorban alacsonyabb vérszinteknél megjelenhet, ezért szoros monitorozás szükséges. A prognózis kezelés mellett jó, noha a 10 éven belüli visszaesés 50%-os. A késői paraphrenia (idős embernél jelentkező állandó persecutoros állapot) időskorban a pszichiátriai felvételek 10%-át teszi ki. A kórkép egy megjelenési spektrumot ölel fel, amely az élesen körülírt persecutoros téveseszmétől tart a téveseszmék és hallucinációk jelenlétén keresztül egészen a teljesen kibomlott schizophreniaszerű képig, amelyhez a kívülről irányítottság élménye, és/vagy a gondolkodás egyéb tartalmi zavara is társul. Megoldatlan a vita, hogy ezek az állapotok különböznek-e a schizophreniától. Az akut zavartsági állapotokat, a téveseszmés depressiot és a korai dementiát egyaránt számításba kell venni a differenciáldiagnózisnál. Az etiológiai faktorok közé tartozik a genetikus hajlamon felül (kiemelkedően pozitív családi anamnesis pszichiátriai betegségekre, de különösen schizophreniára vonatkozóan) a szenzomotoros depriváció (különösen a süketség) és a hosszú távú szociális izoláció. Agyi képalkotó vizsgálatokkal kimutatott eltérésekről is beszámolnak vizsgálatok. A kezelés gyakran nehéz a betegségbelátás hiánya miatt, de a major tranquillansok, kombinálva – ha lehetséges – szociális reintegrációval, általában jó eredményt hoznak. A betegek egy része a jó funkcionális javulás ellenére sem nyeri vissza soha többé betegségbelátását. A visszaesés a major tranquillansok elhagyása esetén gyakori. Ezt kell mérlegelni hosszú távú használatuk esetén a tardiv dyskinesia kockázatával szemben.

130

A kundalini energia tradicionális és klinikai megközelítése A nyugati társadalomban élő ember számára Pandit Gopi Khrisna tette elérhetővé a kundalini energiáról szóló információkat. Lee Sannella kaliforniai kutató orvos érdeme, hogy felhívta az orvosi körök figyelmét a kundalini ébredésének folyamatára és kimutatatta jelentőségét a klinikai gyakorlatban. Khrisna könyve nem tudományos, hanem keleti nézőpontot képvisel. Ennek következtében csak a legnyitottabb kutatókra gyakorolt hatást. Sannellla munkássága viszont fontos szerepet játszott mind a laikus mind a szakmai közönség számára a kundalini jelenség felismerésében. Sannella Yale Egyetemen doktorált a holisztikus gyógyításban és a pszichiátriai munkában és ezen kívül még szemorvosként is figyelemre méltó kutatásokat végzett. Emellett különleges spirituális rendszerekről széles körű elméleti és gyakorlati tudással rendelkezik. Munkája során végzett kutatásai kiterjedtek a gyógyítás a rendkívüli tudatállapotok és a test energiáinak területeire. A tapasztalatai a kundalini energiáról valójában egy pszichés és spirituális átalakulási folyamat, amely teljes mértékben a kundalini ébredés jellegzetességeire vezethető vissza. Sannella azt is kimutatta, hogy ezek a jelenségek más kultúrában is ismertek. Megjelennek a keleti kultúrákban, az amerikai indián törzseknél és a Kalahari sivatag kung bennszülött közösségében. Egy kundalini klinikát is alapított, ahol eligazítással és tanácsadással segítik a klienseket, akik ilyen jellegű pszichés folyamatban érintettek. A spirituális krízisek közül a kundalini ébredés az egyik leggyakoribb tapasztalt jelenség, ezért Sannella munkássága nagyban hozzájárul a belső átalakulás kríziseinek megértéséhez. Az úgynevezett újjászületési folyamatokhoz kapcsolódó spirituális hagyományok saját modellel rendelkeznek. Ezeknek, az élményeknek a szubjektív oldalát hangsúlyozza, és az objektív jeleket figyelmen kívül kell hagyni, vagyis a véletlennek tulajdonítani. A spirituális hagyományok és beszámolók tárgyilagos összehasonlításra nem használhatók. Vagyis a jelenségekhez pszichológiai magyarázatok oldaláról szeretnénk megközelíteni ezek a modellek nem alkalmazhatók. Ez alól egyetlen kivétel a kundalini jóga elmélete, amelyet olyan energiának tekintenek, amely általában alvó állapotban van, gerincoszlop tövében nyugszik. Amikor ez az energia felébred a gerinccsatornában, emelkedni kezd a fejtető irányába. Ez a megvilágosodási folyamat kezdetét jelenti. A kundalini emelkedésének hatására, a központi idegrendszer igyekszik megszabadulni a feszültségtől. Meditáció közben a stressz pontok általában fájdalmat okoznak. Amikor a kundalini ezekkel a feszültségpontokkal vagy blokkokkal találkozik, elkezd saját akaratából működni, egy önvezérelt, önszabályozó folyamat indul el, mely az egész pszichofiziológiai rendszerre kiterjedve levezeti a feszültségeket és eltávolítja a blokkokat. Tehát amint egy ilyen blokk feloldódott az energia szabadon áramlik át a ponton és folytatja a felfelé irányuló útját addig, amíg egy újabb stressz ponthoz nem ér. Ez az energia az út során szétoszlik, melynek következtében több szinten is működhet, több különböző blokkot is oldhat párhuzamosan. Amikor a folyamat végére ér, az energia újra összpontosul ezúttal a fejtetőn. A kezdeti és a végső állapot közötti különbség nem csupán annyi, hogy az energia más helyen összpontosul, mert a szervezet minden egyes részén áthalad, eltávolítva a gátakat és felébresztette a tudatosságot ezeken a területeken. Így a kundalini ébredés egy tisztító és kiegyensúlyozó folyamat. Meg kell említeni Itzhak Bentov munkásságát, aki 1923-ban született és 1979-ben halt meg, aki egy olyan fiziológiai modell javaslatával állt elő, amely a megfigyelt kundalini jelenségek magyarázatával szolgálhat. Ennek a modellnek az ismertetése különbségeket mutat a hagyományos kundalini felfogás között. A legjelentősebb pedig az, hogy az energia illetve annak érzete felfelé áramlik a talpaktól a lábakon, a törzsön, a háton, a gerincen a fejtetőig azonban innen lefelé folytatja az útját az arcon és a torkon keresztül a hasig. Ez a modell teljes összhangban áll Krisztina és Stanislav Gróf modelljével, de kissé eltér Muktananda Khrisna és a klasszikus jóga iratok leírásaitól. Ezért a kundalini ébredéseinek fiziológiai és pszichológiai vonatkozásaira, mely pusztán fiziológiai történetekkel magyarázhatók, fizio-kundalini kifejezést használják A kutatásokban léteznek fizio-kundalini folyamatok, fizio-kundalini ciklusok, fizio-kundalini működés és fizio-kundalini jelenség. Bentov modellje olyan fiziológiai változásokat ír le, melyek természetfeletti erők feltételezése nélkül is magyarázhatók, vagyis az energiaérzet felébred, és lassan felfelé kúszik a törzsön, majd lefelé halad a torkon át, mindezt különféle mozgások, érzetek és zaklatottság kíséri, melyek csökkennek, vagy változik az ingerük, amikor a hasban elérik a tetőpontját. Erre a jellegzetes folyamatra a fizio-kundalini ciklus kifejezést használjuk. Ez az energia, amikor ellenállással találkozik, majd áthaladva feloldja a blokkokat, azt mondhatjuk, hogy ez a terület „megnyílik”. Ennek jellegzetes példája a torok megnyílása. 2 darab kundalini modellel rendelkezünk: - a kundalini jóga klasszikus leírása - Bentov fiziológiai modellje, valamint a saját klinikai megfigyelései. A klinikai megfigyeléseket fizio-kundalini kategóriába helyezzük. Különböző megfigyelések szerint a Bentov modell fizio-kundalini folyamat néhány lényeges vonatkozásban eltér a klasszikus jógairatok leírásaitól. Ezek közül a legjelentősebb a kundalini „energia”, vagy testérzet pályájának haladása a testen. A klasszikus leírások szerint a gerinc alján ébred fel az energia. A gerinccsatornában egyenesen halad felfelé, az útja végén eléri a fejtetőt. Ezen a területen csakrák vagyis pszichés energiaközpontok találhatók. A kundalininek át kell haladnia az útja során, hogy elérje a fejtetőt. A klinikai kép szerint azonban az energiaérzet, lentről fölfelé 131

mozog a lábakon, a háton át a fejtető irányába, majd lefelé az arcon, a torkon át, amíg eléri a hasat. Ha kapcsolatot próbálunk keresni Bentov modell jóga leírások között, akkor figyelembe kell vennünk, hogy a jóga leírások dogmatikusak, gyakran nagyon kifinomultak. A nyugati tudósok állítása szerint az érzékelés a szenzoros kéregben lokalizálható, annak ellenére, hogy úgy érezzük a periférián történik. Lehetséges, hogy a jógik elképzelése ehhez hasonló. Úgy vélik, hogy a test különböző részein érzékelt érzetek, blokkok, megnyílások valamilyen kifinomult formában a csakrában is megjelennek. Muktananda egyik tanítványa egy másik lehetőséget vázolt fel. Ő azt tapasztalta, hogy az energia az egész testében szétárad, különösen a homlokától kezdve az arcán keresztül a torkáig, majd tovább a mellkasa és a hasa irányába, innen a gerinc tövéhez és csak ezután indul a gerinccsatorna felé. A gerinccsatornában sokkal finomabbak és nehezebben érzékelhetőek az érzetek, mint a periféria területein. Talán azért, mert az energia nagyobb része még nem lépett be a gerinccsatornába. Az időtényező is különbözik a klasszikus és a klinikai képen. A fizio-kundalini jelenség minden jellemzője megtalálható a klasszikus leírásokban. Mégis találkozunk olyan átlagemberekkel, akiknél néhány hónap leforgása alatt megtapasztalják a kundalini ciklust, holott a jóga iratok a legtapasztaltabb beavatottak esetében is legalább 3 évre teszik a kundalini ébredés tetőzését. Ráadásul egyéni különbségek is bonyolítják a helyzetet. A dolgok azonban tisztábban láthatók, ha tudatosítjuk a kundalini történések elméleti hátterét, miszerint egy tisztító és harmonizáló folyamatról van szó. Diagnosztikai vizsgálatok A vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a fizio-kundalini folyamatot egyértelműen meg lehet különböztetni a pszichózistól. Számos kritériumot találhatunk, mely segít a két állapotot elkülöníteni. Néhány esetben azt látjuk, hogy skrizofénia állapot jöhet létre, amikor a kundalini tapasztalást átélő egyén negatív visszajelzést kap. Akár a társadalmi nyomás formájában, akár a saját korábbi kondicionáltsága miatt. A klinikusok általában kifinomult érzékkel képesek felismerni, hogy mi számít pszichotikusnak. Főleg az érzékünk segít eldönteni, hogy a páciens pszichotikus módon billent-e ki az egyensúlyából, vagy pedig pozitívan pszichés erők árasztották el. Az is nagyon fontos a klinikai vizsgálatoknál, hogy a személy ön- vagy közveszélyes-e. A tapasztalatok azt mutatják, hogy a kundalini ébredés kezdeti szakaszát átélő egyének dühösek vagy ellenségesek lehetnek, de ritkán hajlamosak agresszív viselkedésre. A kundalini folyamat meghatározó, akkor sokkal élesebben látják önmagukat és szívesen osztják meg másokkal, hogy mi zajlik bennük. Ezzel szemben a pszichotikusok homályosnak és tiltakozónak tűnnek, figyelmüket leköti, meghatározatlan, de jelentőségteljes állapotuk, amelyeket nem tudnak megosztani másokkal. A kundalini ébredés és a pszichózis közötti különbségek felismerésében a Bentov modell alapján még számos megkülönböztető jellemzőt lehet felsorolni. Pl.: fennhangolt állapotokban, gyakori forróságérzet, amely a pszichózisban igen ritka. Szintén jellemző a remegő reszketés, vibrálás, bizsergés vagy viszkető érzés érzete, amely a kundalini energia vonalát követve halad át a testen. Természetesen előfordulhatnak atípusos esetek is, olyanoknál, akiknek előre gyártott elképzelései vannak, hogy hogyan kell az energiának áramolni. Ezt az állapotot éles fényjelenségek, belső érzékelése is kísérheti. Előfordulhat fájdalomérés főleg a fejben. A folyamat kritikus szakaszaiban hirtelen jelentkezik, és ugyanilyen hirtelen múlik el. Gyakori szokatlan légzésritmus csakúgy, mint a test spontán mozgásai. Sokan ciripelés vagy fütyülő hangokat hallanak, de ez ritkán tolakodik be a tudatba negatív módon, de a pszichózis esetében igen. A hangok belső érzékelés tudatosságával párosulnak, és nem keverednek össze a külvilág valóságával. Mindezt egybe vetve a kundalini egy pozitív és kreatív erő. Nagyon fontos, hogy fel kell ismerni a pszichotikus és pszichésen aktív állapotok közötti különbséget, és meg kell erősíteni a páciensünket abban, hogy a transz állapotok valóságosak és jelentőséggel bírnak. A klinikai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a kundalini erő hatására a kliensek sikeresebbé válnak az életükben, könnyebben kezelik a feszültségeket, és a másokkal való kapcsolataikat kiterjedtebben élik meg. A klasszikus leírások szerint, a kundalini folyamat betetőzése különleges képességek megjelenését eredményezheti. A kezdeti szakaszban az élményből származó feszültség nyomasztóvá válhat, és kibillentheti az embert az egyensúlyából, ha a saját maga és a környezete negatív visszajelzéseit tapasztalja. Ebben az esetben is fontos a transzperszonális terapeuta, aki megfelelő hozzáállással, megértő és gyengéd támogatást nyújt. Megszűnhetnek a számára spontán transz állapotok. A terapeuta abban támogatja, hogy önszántából lépjen transzba, és elmúlnak az ellenállásai is, hogyha nem érzi azt, hogy a transz állapot irányítja őt. Előfordulhatnak igen erős fejfájások, ezeket a fájdalmakat inkább az ellenállás okozhatja. A kellemetlen tünetek idővel spontán megszűnnek, mert a tisztító és harmonizáló folyamat önmagát szabályozza.

132

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->