Egyetemi doktori (Ph. D.

) értekezés

A Doppler-ultrahangvizsgálat szerepe
a kóros lepényi m_ködés és a magzati hipoxia felismerésében

dr. Aranyosi János
Debrecen, 2002

Debreceni Egyetem
Orvos- és Egészségtudományi Centrum
Általános Orvostudományi Kar
Szülészeti és NQgyógyászati Klinika

ProgramvezetQ: Prof. Dr. Balázs György egyetemi tanár
TémavezetQ:

Prof. Dr. Tóth Zoltán egyetemi tanár

Tartalomjegyzék

Rövidítések jegyzéke………………………………………………...2
Bevezetés…………………………………………………………….3
Célkit_zések………………………………………………………….8
Vizsgált terhesek, vizsgáló eljárások…..……………………..……..10
Eredmények, megbeszélés…………………………………………..17
Megállapítások………………………………………………………51
Összefoglalás………………………………………………………..53
Köszönetnyilvánítás…………………………………………………55
Irodalomjegyzék…………………………………………………….56
Az értekezés alapjául szolgáló közlemények……………………….63
Az értekezéshez kapcsolódó fontosabb elQadások, poszterek………65
Egyéb közlemények, könyvfejezetek.………………………………66
Melléklet (az értekezésben felhasznált közlemények I.-XI.)..………69

1

Az értekezésben szereplQ rövidítések jegyzéke
AEDV végdiasztolés áramlás hiánya (Absent End-Diastolic Velocity)
REDV végdiasztolés áramlás fordított iránya (Reversed End-Diastolic Velocity)
ACM

arteria cerebri media

ACRI

aorta descendens és arteria cerebri media RI hányados

BFC

Doppler-eredmény osztályozása (blood flow class)

BFP

biofizikai profil

BPD

biparietalis diameter

IUGR

magzati retardáció (intrauterine growth retardation)

IDDM insulin dependens diabetes mellitus
SLE

systemás lupus erythematosus

CTG

kardiotokográf

NST

non-stress teszt

FTT

fizikai terheléses teszt

OTT

oxitocin terheléses teszt

M

statisztikai átlagérték

SD

standard deviáció

N

esetszám

NS

nem szignifikáns

S

szisztolés csúcssebesség

D

végdiasztolés sebesség

A

szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség átlaga

S/D

szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség arány

RI

rezisztencia index

PI

pulzatilitási index

VS/AS kamrai szisztolés csúcssebesség/ pitvari szisztolés csúcssebesség
(ventricular systolic velocity/ atrial systolic velocity)
URI

arteria umbilicalis Rezisztencia Index

UPI

arteria umbilicalis Pulzatilitási Index

ARI

aorta descendens Rezisztencia Index

API

aorta descendens Pulzatilitási Index

CRI

arteria cerebri media Rezisztencia Index

CPI

arteria cerebri media Pulzatilitási Index
2

A XIX. A mechanikus transzducert elektronikus egység váltotta fel. A ma is diadalútját járó ultrahang-diagnosztika alapját két felfedezés képezi: Christian Andreas Doppler 1842-ben publikálta a mozgó tárgyról visszavert hullám frekvencia eltolódásáról szóló tézisét. Direkt magzat EKG vizsgálatot 1956-tól végeztek sikerrel. amely kis mérete révén intravaginálisan is alkalmazható. E módszerek tündöklését azonban hamarosan elhomályosította az ultrahang készülékek megjelenése. A színkódolás megvalósítása megbízhatóvá tette a kisebb erek felkeresését és azonosítását. korát a múló teliholdak számolásával állapították meg és fejlQdését a méhfenék növekvQ magassága alapján követték. század második felétQl terjedt el a szívhangok szülés alatti ellenQrzése. hogy jellegük a magzat állapotáról fontos tájékoztatást ad. A növekvQ érzékenység_ új 3 . majd a duplex üzemmód megjelenése az 1980-as évek során [1]. A XX. fonokardiográf Qsét 1908-ban találták fel. század elején a szívm_ködés detektálására újabb és pontosabb eredményt adó eljárások születtek. miután felismerték. A régmúltban a terhességet a havi vérzés elmaradásából valószín_sítették. A A külsQ elektrokardiográfot (EKG) 1909-tQl kezdték alkalmazni. amely az ultrahang-transzducer m_ködésének alapja [1]. További technikai áttörést jelentett a kétdimenziós mozgókép kifejlesztése. A magzat életjelei közül évszázadokig csupán a magzatmozgásokat ismerték. majd 1966-ban a szakaszos hullám-kibocsátású Doppler készüléket. Pierre és Jacques Curie 1880-ban ismerte fel a piezoelektromos jelenséget.Bevezetés A magzati állapot észlelésének igénye egyidQs a klasszikus szülészettel. amely 1961-ben érte el fejlQdése csúcsát. Az Amerikai Egyesült Államokban 1959-ben alkották meg a folyamatos. A Doppler-szonográfia orvosi alkalmazására elQször az 1950-es évek végén Japánban került sor. majd a szívhangok azonosításáról elQször egy francia belgyógyász számolt be 1821-ben.

A hemodinamika nem-invazív mérése további élettani és klinikai kutatások mozgatórugója lett. amelyet a térhatású ábrázolás és a m_ködés megítélésének lehetQsége gazdagított. 5]. Táblázat). Igazolódott. A Dopplert az uteroplacentaris véráramlás megítélésére és egyre több magzati ér keringésének vizsgálatára is alkalmazták (1. Az embrió és a peritrophoblasticus terület részletes áramlásvizsgálata segítséget nyújthat a malformációk és a fenyegetQ vetélés korai funkcionális jeleinek felismeréséhez. ezáltal a Doppler-diagnosztika a terhesség kezdetétQl betekintést nyújt az uteroplacentaris és a magzati arériás. valamint az asszisztált reprodukcióval fogant többes terhességek szelektív redukciója szakmai és etikai dilemmájának megoldásához. Leírták az embrionális szív növekedését és funkcionális fejlQdését az elsQ 12 hét során [10]. 7]. A magzati aorta Dopplervizsgálatáról Eik-Nes munkacsoportja számolt be 1980-ban [3]. hét után fokozatosan megsz_nik. intrakardiális vérkeringésbe [6. miközben az umbilicalis keringés kiteljesedik. Az arteria umbilicalis véráramlásának vizsgálatát elsQként Fitzgerald és Drumm közölte 1977-ben [2]. A felgyorsult fejlQdés eredményeként korábban látszólag elérhetetlen területek anatómiai pontosságú leképezése valósulhatott meg. A háromdimenziós és a power-Doppler további perspektívát kínál a beágyazódás folyamatának és az embrió kifejlQdésének megismeréséhez [9].generációs Doppler készülékek megkönnyítették az egészen kis energiájú. A vér keringését az arteria uterinában 1983-ban Campbell. ami újabb bizonyítéka annak. Az intravaginális szondák segítségével a beágyazódás és az embrió fejlQdésének „in vivo” tanulmányozása válhatott valóssá. lassú véráramlás vizsgálatát is. az agyi erekben 1986-ban Wladimiroff tanulmányozta [4. vénás. Az eredmények a klinikai gyakorlatban is hasznosíthatók az embrió életképességének és a lepény korai rendellenességeinek megítélésében. Legtöbb 4 . héttQl a lepény veszi át [8]. késQbb a szívfrekvencia folyamatos monitorozására használták. hogy a szikhólyag keringése a 8. hogy az embrió táplálását a 10. A Doppler-technikát a szülészetben eleinte a szívm_ködés kimutatására.

A vénás keringés vizsgálata egyelQre a vena umbilicalisra. az arteria carotis. Drumm JE. Mari G. [90] 5 . Huisman TW.tapasztalat a magzat artériás keringésének ultrahangvizsgálatáról gy_lt össze. Táblázat Az uteroplacentaris és a magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatának fontosabb állomásai MAGZATI ÉR Arteria umbilicalis Vena umbilicalis Aorta descendens Arteria uterina Vena cava inferior Magzati szív Arteria cerebri media Arteria renalis Ductus venosus Arteria lienalis Arteria mesenterica Arteria coronaria Arteria adrenalis Arteria pulmonalis ÉV 1977 1979 1980 1983 1983 1984 1986 1989 1991 1992 1995 1995 1996 1996 1996 SZERZPK FitzGerald DE. Maulik D. 1. Arbeille P. amely a szülés idQpontjának megválasztását segítheti. a ductus venosusra és a vena cava inferiorra szorítkozik. Chiba Y. valamint a kardiális dekompenzáció igazolása. az arteria cerebri media és az arteria renalis mellett számos zsigeri verQér keringési viszonyait tanulmányozták [11]. további indikációs területet képez magzati arritmiák felismerése és a gyógyszeres kezelés monitorizálása [12. Veille JC. amelynek célja a szív fejlQdési rendellenességek és a ritmuszavarok elkülönítQ diagnosztikája. Eik-Nes SH. Abuhamad AZ. Kiserud T. Az aorta. A szívtágulat és a papilláris izmok m_ködészavara kapcsán fellépQ atrioventriculáris regurgitáció dokumentálása a hipoxiás magzati állapot igazolását segíti. Wladimiroff JW. 13. 14]. Mari G. Emerson DS. Az élettani intrakardiális áramlási viszonyok tisztázása a késQbbiekben a szívhibák korai diagnosztikáját könnyíti meg. Gembruch U. Gill RW. Campbell S.

Tovább fokozza a hatékony vizsgálómódszer iránti igényt. mert a vérkeringés jellegzetes eltérései a terhességi kórkép tüneteinek megjelenése elQtt igazolhatók. 6 . hogy az uteroplacentaris és a magzati keringés vizsgálata meghatározó szerep_ a veszélyállapotok korai felismerésében. A megelQzés helyett továbbra is csak a rendelkezésre álló terápiás megoldásokra hagyatkozhatunk. A terhesgondozás gyakoriságát és módját továbbra is a kórelQzmény és a már kialakult klinikai tünetek határozzák meg. A technológiai fejlQdés ellenére a magzati hipoxia korai felismerésére önmagában egyik módszer sem alkalmazható teljes biztonsággal. Egyre több bizonyíték szól amellett. a szívm_ködés regisztrálása. diabetes hátterében gyakran a méhen belül elszenvedett oxigénhiányos károsodás áll [16. továbbá a felnQttkori ischaemiás szívbetegség. a gyermekkori neurológiai és mentális fejlQdési zavar. miközben javallatainak köre folyamatosan bQvül. A veszélyeztetett terhességek idQbeni felismerése céljából azonban az uteroplacentaris keringés vizsgálata még nem terjedt el. A magzati állapot észlelése több lépcsQs monitorozáson nyugszik.A Doppler-ultrahang termékeny négy évtizedet hagyott maga mögött és a korszer_ szülészeti gyakorlat elengedhetetlen módszerévé vált. 17]. a fizikális és oxitocin terheléses teszt mellett a lepény érettségérQl és a magzatvíz mennyiségérQl is tájékoztató biofizikai profil jelenti a magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatát megelQzQ diagnosztikus lehetQségeket [15]. A diagnosztikus eszköztár gazdagsága mellett a magzati perinatalis morbiditás és mortalitás. Hazánkban a legtöbb szülészeti intézmény rendelkezik a véráramlás mérésére is használható ultrahang készülékkel. amelyeket a malformációk sz_résén túl a magzat növekedési ütemének és aktuális állapotának megítélésére alkalmaznak. hogy a hipoxiás ártalmak negyede a szülés megindulása elQtt alakul ki [18]. ezért a sz_rQmódszerek bQvítése kívánatos. A magzatmozgások számolása.

21]. A meta-analízisek tanúsága alapján a Doppler-ultrahang rendszerezett alkalmazásával a perinatalis eredmények számottevQen javultak. így a hipoxia okozta védekezési reflexek. 7 . a csökkent perifériás vérellátás. valamint a szívelégtelenség megjelenése felismerhetQ [19.A terhesség során végzett Doppler-ultrahangvizsgálat elsQdleges célja az uteroplacentaris és a magzati hemodinamika változásainak korai felismerése. a fokozott agyi. Értekezésemben a Doppler-ultrahang kóros lepényi teljesítmény és oxigénhiányos magzati veszélyállapot korai felismerésében betöltött szerepét kívánom összegezni. 20. Az artériás és vénás véráramlás kóros jegyei Dopplerrel pontosan mérhetQk.

továbbá bemutassam az ultrahangvizsgálat végzésének menetét. hogy az arteria uterina hullámforma elemzése segítheti-e a terhességi kórállapotok diagnosztikáját. Munkám során a DEOEC Szülészeti és NQgyógyászati Klinikán szerzett tapasztalataim és az irodalmi adatok rendszerezésével meg kívántam jelölni a szülészeti Dopplerultrahangvizsgálat módszertani szempontjait az egységes klinikai alkalmazás érdekében. a numerikus jellemzésre szolgáló indexeket. amelyeknél a harmadik trimeszter során az arteria uterinában korai diasztolés kimélyülés (notch) regisztrálható. Az uteroplacentaris és a fetoplacentaris keringés élettani és kóros terhességre jellemzQ alakulásának áttekintésével olyan adatokat kerestem. amelyek támpontul szolgálhatnak a csökkent lepényi teljesítmény által veszélyeztetett terhességek korai felismeréséhez az arteria uterina és az arteria umbilicalis vérkeringésének sz_rQvizsgálata útján.Célkit_zések 1. 2. Elemezni kívántam szövQdménymentes terhességekben a magzat artériás keringésének hemodinamikai változásait a harmadik trimeszter során. valamint az uteroplacentaris és a magzati keringés megítéléséhez alapvetQen szükséges artériák és vénák vizsgálatának gyakorlatban is hasznosítható fogásait. Vizsgáltam a proteinuriás hipertóniával és magzati retardációval szövQdött terhességek fQbb perinatalis eredményeit. 3. hogy ismertessem a Doppler sebességhullám értékelésének lehetQségeit. A keringési paraméterek egységes klinikai értelmezésének elQsegítése céljából meg kívántam határozni a magzati 8 . 4. Célul t_ztem ki. Választ kerestem arra a kérdésre.

Áttekintést kívántam adni a krónikus és az akut hipoxia magzati vérkeringésre gyakorolt hatásairól. a klinikai hasznosítás fQbb példáit. Össze kívántam foglalni a magzat vénás vérkeringésének ultrahangvizsgálatára vonatkozó élettani és gyakorlati ismereteket. a vena umbilicalis. és az arány hasznosítható-e a szülészeti gyakorlatban a magzati állapot megítélésének pontosítására. 5. 6. Választ kerestem arra a kérdésre. a ductus venosus és a vena cava inferior vizsgálatának javallatait.aorta descendens. és 41. Intézetünkben kezelt olyan várandós anyák perinatalis mutatóit kívántam elemezni. Megkíséreltem összefoglalni a magzati vérkeringés vizsgálatának javallatait és a magzati keringés harmadik trimeszterben követendQ észlelési tervét. 8. 7. az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media rezisztencia és pulzatilitási indexeinek hetenkénti normális értékeit a 28. hogy a magzat artériás véreloszlásának élettani egyensúlya kifejezhetQ-e az aorta descendens és az arteria cerebri media hemodinamikai ellenállásának összehasonlításával. akiknél a magzat artériás keringésének átrendezQdését az emelkedett aorta-cerebrális rezisztencia hányados igazolta. hét között. 9 .

8±1. hét között (átlag: 38.és panaszmentes gravidák adatait dolgoztam föl. A normális értékek meghatározása során olyan tünet. A megközelítQleg 18. A terhességi kort a menstruációs anamnézis és az embrionális ultrahang leletek összevetésével határoztam meg. és 42. 100 retardációval. Az uteroplacentaris és a magzati keringés Doppler-vizsgálat diagnosztikus célú javallatát leggyakrabban nem megnyugtató magzati szívm_ködés. ha a számolt eltérés 5 napnál kisebb volt. az újszülött nemére.és Egészségtudományi Centrum Szülészeti és NQgyógyászati Klinikáján az elmúlt öt év során a Terhesambulancia járóbeteg forgalma évente 10-16 ezer között alakult. a szülés alatt dokumentált hipoxiára utaló leletre. 000 számadat prospektív gy_jtését a korai perinatalis kor befejeztével retrospektív adatelemzés követte.Vizsgált terhesek A Debreceni Egyetem Orvos. az 1. 10 perces Apgar értékekre.9) normális szülés útján fejezQdött be. a születési súlyra. továbbá 50 iker. hét között átlagosan 3 alkalommal. akik terhessége a 37. a szülésszám 2500-2800 közötti volt. A munka során több mint 200 zavartalanul fejlQdQ szinguláris terhességben. Mintegy 500 magzat Doppler mérését végeztem el a 27. perinatalis hipoxiára utaló tünet és lelet 10 . 5. óta rendelkezésre álló színkódolt üzem_ készüléken végeztem a terhesambulancián ellátott és fekvQbeteg osztályon kezelt terheseken. amely az anyai adatok mellett kitért a gesztációs korra. alkalmanként a köldökzsinór vér pH értékére és a fontosabb neonatológiai szövQdményekre. majd a harmadik trimeszter során végzett ultrahang biometria a terhességi kornak megfelelQ magzati testméreteket igazolt. és 41. A fekvQbeteg osztályon évenként ápolt patológiás terhességek száma 100 fölötti. magzati retardáció és ikerterhesség képezte a harmadik trimeszter során. toxémia. Akkor tekintettem biztosnak. csökkent biofizikai profil index. 100 kóros Doppler eredménnyel szövQdött terhességben.és többes ikerterhességet viselQ páciensrQl gy_jtöttem adatokat. Valamennyi vizsgálatot az Ultrahang Laboratóriumban 1995. a szülés módjára.

a mintavételi kaput az ér lumenébe irányítottam és elkezdtem a Doppler mérést. a mellkas és a végtagok mozgásainak szünetében történtek. a magzatok számának.nélkül. A terhesek kényelmesen. „fetal Doppler” üzemmódban. elhelyezkedésének. Az uteroplacentaris és magzati keringés vizsgálata minden esetben alapos tájékozódással kezdQdött. Bothen Washington) típusú készülékével.5-5 MHz–es abdominális transzducerrel végeztem. A készülék személyi felhasználói programjának elQzetes beállításával könnyítettem és gyorsítottam a mérések menetét. 3. de kedvezQbb eredményt és zajmentesebb képet kaptam. Az ultrahang sugárnyaláb és a vizsgált ér hossztengelye közötti szög minden esetben 60 fok alatt maradt. emelt párnájú ágyon. valamint a magzatvíz mennyiségének és a lepény szerkezetének megítélésével. Az érfalak rezgésének kiküszöbölése céljából a bemeneti sz_rQket 50-100 Hz közötti alacsony tartományra állítottam. alapvetQ anatómiai méreteinek. mind a színkódolt üzemmódban. esetleges rendellenességeinek. A mintavételi kapu méretét mindig a vizsgálni kívánt ér átmérQjéhez igazítottam. Amint a kétdimenziós real-time képen a színkódolás segítségével a célpontot azonosítottam. Az érett súlyú (átlag: 3407±634 gramm) újszülöttek nem igényeltek neonatalis intenzív ellátást és nem fordult elQ közöttük fejlQdési vagy kromoszóma rendellenesség. kissé oldalra fordulva helyezkedtek el. Vizsgáló eljárások Az adatgy_jtés alapjául szolgáló valamennyi Doppler-vizsgálatot az intézet ATL HDI3000 (Advanced Technology Laboratories. ha sikerült a beesési szöget ez alá csökkenteni. Általában a legkisebb kisugárzási energia használatára törekedtem mind a kétdimenziós. A véroszlop lüktetQ áramlásának megfelelQ 11 . A legnagyobb kisugárzott ultrahang energia (spatial peak temporal average intensity) a színes üzemmód egyidej_ alkalmazásakor sem haladta meg a gyárilag korlátozott és a biztonságosnak elfogadott 100 mW/cm2 értéket [22]. A mérések a magzat nyugalmi állapotában a törzs.

A mérés alapjául szolgáló sebesség-pulzus görbe optimális kiválasztásához nemcsak a látható. a szívm_ködés frekvenciája élettani tartományban (120-160/perc között) volt. Legalább 6-8 szívciklus zajmentes sebesség-pulzus görbe ábrázolásakor. Ezen paraméterek alapján a lüktetQ véráramlást és az ellátott terület áramlási impedanciáját numerikusan jellemzQ indexek számolhatók (2. A szülészeti gyakorlatban elfogadott szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség hányados: S/D [24]. Az arteria uterina és a magzati erek 12 . A sebesség-hullám formájának objektív jellemzéséhez a szisztolés csúcssebesség (S). a Rezisztencia Index: RI [25] és a Pulzatilitási Index: PI [26] értékeit alkalmaztam. a Doppler-mintavételt leállítottam (a képernyQt “lefagyasztottam”). 2. Táblázat).frekvencia eltolódás hallható és látható jelként is érzékelhetQ [23]. arteria umbilicalis. A magzati keringés pontos megítélése és a Doppler leletek egységes értelmezése érdekében minden esetben az elektronikus hullámforma analízis eredményeit vettem figyelembe. amelyeket a készülék programja a vizsgálat végén automatikusan kiszámolt és az eredményeket a páciens vizsgálati adatai között a memóriában tárolta. a végdiasztolés sebesség (D) és a szívciklus során mérhetQ átlagos áramlási sebesség (A) szükséges. hanem a hallott jelek is segítséget nyújtottak. arteria cerebri media és a vénák) keringésének mérését a magzat nyugalmi állapotában végeztem. Táblázat Az áramlási impedancia jellemzését szolgáló Doppler-indexek Rezisztencia Index (RI) = S-D: S Pulzatilitási Index (PI) = S-D: M Szisztolés-diasztolés arány (S/D) = S:D A magzati erek (aorta descendens.

29. Az aorta descendens ábrázolása két úton végezhetQ. az arteria renalisok és a 13 . A gyakorlatban kizárólag azon kimélyülések felelnek meg a notch ismérvének. Jó minQség_ kétdimenziós kép ábrázolását követQen színkóddal azonosítottam a vizsgálandó eret. hogy két arteria umbilicalist látunk és nincs köldökzsinór komplikáció (sodródás. és a lepényi eredéstQl.ábrázolását és áramlásvizsgálatát az intézetünkben elfogadott irányelveknek megfelelQen. amelyek esetén a korai diasztolé mélypontján mérhetQ és a legnagyobb diasztolés véráramlási sebesség aránya 0. színkódolás segítségével felkerestem az arteria iliaca internát és a belQle merQlegesen a belsQ méhszáj irányába tartó arteria uterinát. amelynek proximális felére irányítottam a mintavételi kaput. A kapott képen azonosítható az arcus. mire a leszálló aorta hosszanti képe láthatóvá válik. Ily módon az aorta az arcustól egészen az iliaca oszlásáig “sétabot” képében láthatóvá válik. amely távol esett a bQrköldöktQl. PI értékei mellett nem számszer_ adatként a notch jelenlétét vagy hiányát is minden alkalommal dokumentáltam. 30]. a mellkasi szakasz. Az arteria uterina vizsgálatához a has iliacalis régiójában a transzducert a méh külsQ falának kontúrjával párhuzamosan tartottam. majd a mérést elkezdtem. A magzat median sagittalis hosszmetszeti képét fölkeresve a transzducert dorsalis irányból a gerinc hossztengelyétQl kissé balra és oldalra toljuk és billentjük. csomó. amely kimélyülés (notch) képében mutatkozott a hullámformában. mint a végdiasztolés ponton. ha a diasztolé korai fázisában alacsonyabb sebesség volt regisztrálható. a rekeszizom magassága. 28. A vizsgálatot mindkét oldali érben elvégeztem. A másik megközelítés a haskörfogat mérési szintjétQl indul: az aorta keresztmetszeti képét azonosítjuk a gerinc mellett és ekkor a transzducert derékszögben elfordítjuk. Az arteria umbilicalis vizsgálatakor a mintavételi kaput a köldökzsinór magzatvízben lebegQ szakaszára irányítottam. a szakirodalomban közölt módszerekhez hasonlóan végeztem [27. Az arteria uterina vérkeringésének jellemzésére az RI. MeggyQzQdtem arról. nyakra hurkolódás. elölfekvQ kacs).8nél kisebb [31]. Az arteria uterina áramlási hullámformáit akkor tekintettem kórosnak.

amely a fissura Sylvii medrében halad az os sphenoidale nagy szárnya közelében. Az ACM anterolaterális lefutású ér az insula szintjében. végül az aorta oszlása is. A koponya szimmetrikus harántmetszeti képén az ér disztális harmadára irányítottam a mintavételi kaput. Magam az aorta descendens áramlásának mérési pontját következetesen az arteria renalisok és az arteria mesenterica inferior eredése közötti szakaszra helyeztem. borda szintjében. Színkódolt vizsgálattal az arteria renalis a vese hosszmetszeti képének ábrázolása útján azonosítottam amint a leszálló aorta és a vese hilusa között halad. Az arteria umbilicalis mérése során a viszonylag szélesre beállított mintavételi kapu a vena umbilicalis áramlásának egyidej_ ábrázolását is biztosította.mesenterica inferior eredése. A vena umbilicalis a köldökzsinórban futó páratlan ér. Fontos azonban. Az arteria umbilicalishoz hasonlóan a standard mérési hely a köldökzsinór lepény és bQrköldök közötti szabad része. A legtöbb intézetben a leszálló aorta keringését eltérQ pontokon vizsgálják. hogy a magzati koponyát a transzducerrel ne nyomjam. tartása és kis vagy éppen nagy testmérete miatt nehéz megteremteni. hogy ugyanabban a laboratóriumban minden vizsgáló egységes mintavételi pontot használjon. miszerint az aorta kettéoszlásától pontosan a femur hosszának megfelelQ magasságban ágazik el a két arteria renalis [32]. Felkeresésének megkönnyítésére a DeVore által javasolt módszert is alkalmaztam. a circulus arteriosus Willisii lüktetését színkódolt képen ábrázoltam. hiszen az ér és a sugárnyaláb közötti 55-60 foknál feltétlenül kisebb besugárzási szöget sokszor a magzat fekvése. Az arteria renalis két oldalon közvetlenül az aorta descendensbQl ered az arteria mesenterica superior alatt a 12. A ductus venosust a magzati felhas és mellkas jobb oldali paramedian-sagittalis képének 14 . Az aorta vizsgálata technikai szempontból talán a leginkább idQigényes. Mindig figyelmet fordítottam arra. Az arteria cerebri media (ACM) felkeresését a BPD (biparietalis átmérQ) síkjától kissé kaudálisan kezdtem.

Miután a ductus venosus egyértelm_en láthatóvá vált. különben a bal vena hepatica metszeteivel téveszthetQ össze. Az anyai arteria cerebri media transcranialis Doppler-vizsgálatát is elvégeztük tájékozódó jelleggel a preeclampsiás terhesek kisebb csoportjában az agyi erek reaktivitásának elemzése céljából. a vizsgálat az isthmicus területen történt. A jobb pitvar vénás beszájadzásánál a vena cava inferior. a mintavételi kapu mérete és a zajsz_rQk beállítása az aorta descendens vizsgálatához volt hasonló. A vena cava inferior áramlását a jobb pitvari szájadékhoz közeli szakaszon mértem. Statisztikai módszerek Az artériák keringését jellemzQ számadatokat Microsoft Windows Excel programban rögzítettük a perinatalis eredményekkel együtt. Statistica for Windows programcsomag alkalmazásával kiszámoltuk a vizsgált erekre jellemzQ hetenkénti RI és PI átlagértékeket (M) a szórásokkal (SD).ábrázolása után azonosítottam. A besugárzási szög. A hemodinamikai ellenállás terhesség során történQ változásának 15 . azonosítása feltétlenül szükségessé teszi a jó minQség_ kétdimenziós ábrázolást. hogy a tágult vena umbilicalis és a vena cava inferior között teljes hosszúságban ábrázolható legyen. a vena cava inferior jobb pitvari beszájadzása közelében. a pontos vizsgálati sík megválasztását és a színkódok segítségét. Mivel a ductus venosus több ér közeli szomszédságában helyezkedik el. A vena cava inferior ábrázolását az aorta descendenséhez hasonló módon végeztem. a ductus venosus és a vena hepatica tölcsérszer_en öbölként találkozik. a hullámforma elemzése során a kamrai szisztolé kezdetén mérhetQ legmagasabb és a pitvari szisztolé elején látható legalacsonyabb (negatív) áramlási sebességek arányát tekintettem informatívnak. A kétdimenziós képen az azonosítás elQfeltétele. Mivel a centrális vénákban a sebességhullám élettani esetben is kétirányú. A tágult vena umbilicalis folytatásaként látható a máj bal lebenyének medialis parenchymáján belül.

A szövQdményes terhességekben talált kóros magzati keringési paramétereket Mann-Whitney U teszttel hasonlítottuk az egészséges magzatok hetenkénti normális értékeihez. 16 . Az eredmények közötti eltéréseket p < 0. A perinatalis eredmények értékelésekor a parametrikus adatokat kétmintás T próbával és Wilcoxon teszttel hasonlítottuk össze.05 esetén tekintettük szignifikánsnak.igazolására ANOVA variancia analízist és LSD próbát végeztünk. A nem parametrikus adatokat Chi-négyzet próbával vizsgáltuk.

Eredmények, megbeszélés

A Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának gyakorlati szempontjai
Ultrahang alkalmazásával az anyai és magzati erekben a véráramlás nem invazív úton
mérhetQ.

Az elmúlt évtizedben a magzati keringés ultrahangvizsgálata hazánkban is a

legmagasabb szint_ diagnosztikus módszerré fejlQdött, amely a terhesgondozás és a szülészeti
ellátás menetét egyre nyomatékosabban irányítja [27, 28, 33]. Eddigi ismereteink szerint a
diagnosztikus ultrahang biológiai károsodást nem okoz [34]. A biztonságos energiaszintek
betartására mégis különleges figyelmet kell fordítanunk, mivel a szülészeti alkalmazás
középpontjában javarészt az embrió és a magzat áll [35].

Korszer_ készülékekkel és

szabályos mérési technikával a megengedett határérték alatti energiaszint_ (100 mW/cm2)
hullámkibocsátás esetén is jó minQség_ ultrahang leképezés és áramlásmérés biztosítható [22,
23].
A Doppler elv értelmében az áramló sejtek milliárdjainak felszínérQl visszavert
sugarak frekvenciája megváltozik. A frekvencia eltolódás mértéke arányos az alakos elemek
áramlási sebességével. A frekvencia eltolódás az idQ függvényében ábrázolható, amely az
áramlási sebesség hullámformáját eredményezi (Flow Velocity Waveform).

A sebesség

hullámforma az érpályán belül áramló valamennyi sejtes elem sebességének eredQjét,
spektrumát tükrözi. A szülészeti alkalmazás során a technikai egyszer_ség érdekében a valós
áramlási sebesség és volumen meghatározását nem végezzük el [23, 28]. A magzati keringés
jellemzésére az áramlási sebességet idQben ábrázoló Doppler-sebességhullám "formai"
elemzése vált elfogadottá, amely gyakorlatilag független a sugárnyaláb beesési szögétQl, de
pontossága fordítottan arányos azzal. Az artériás sebesség hullám a szisztolés beáramlási és a
diasztolés kiáramlási részbQl áll.

A beáramlási szakasz a szív kontraktilitásáról ad

felvilágosítást. A kiáramlási rész a mintavételi kaputól disztális érpályák hemodinamikai
17

impedanciájáról tájékoztat.

A mérési eredmény számos objektív és szubjektív tényezQ

függvénye. A tényleges perifériás áramlási impedancia mellett az indexeket olyan élettani
változók is befolyásolják, mint pl. a terhességi kor, a szívfrekvencia, a szív ejekciós
teljesítménye, a vérnyomás, a vér viszkozitás, az érfalak rugalmassága és a légzQmozgások.
Az ultrahang készülék típusa, a mintavételi kapu helye, a vizsgáló személye tovább
módosíthatja a végeredményt.
A sebességhullám értékelése szubjektív, szemikvantitatív, kvantitatív módon
történhet. A szubjektív értékelés csak történeti jelentQség_. A szemikvantitatív módszer a
gyors és egységes klinikai értelmezést segíti.

A hullámformák a diasztolés keringés

besz_külésének mértéke alapján négy csoportba sorolhatók [36]. A vizsgált ér terhességi
korra jellemzQ átlagértéke „Blood Flow Class-0” (BFC-0) jelzést kap. A BFC-I folyamatos,
de jelentQsen lassult diasztolés áramlási sebességet jelez, amikor az RI és a PI az átlag +2SD
fölé emelkedik. A BFC-II a diasztolés áramlás megsz_nését (Absent End-Diastolic Velocity:
AEDV), míg a BFC-III reverz diasztolés áramlást (Reveresed End-Diastolic Velocity: REDV)
jelez. A szemikvantitatív módszer elQnye, hogy egyszer_ és a magzati keringés valamennyi
klinikus számára könnyen érthetQ jellemzését biztosítja. Hátránya, hogy csak az élettani és
kóros leletek szélsQ értékeit jelzi, de a BFC 0 és BFC I közötti átmenetet, a hemodinamikai
változások kezdeti, vagy enyhébb eltéréseit nem hangsúlyozza ki.
A kor színvonalának megfelelQ szülészeti Doppler-vizsgálat során elengedhetetlen a
hullámformák számítógépes analízise, kvantitatív jellemzése; az S/D, az RI és a PI
dokumentálása.

Az S/D, és az RI a keringési ellenállás egyszer_, közérthetQ klinikai

kifejezQi, míg a PI a szívciklus során az átáramló vérmennyiségrQl is tájékoztat, amely a
görbe alatti területtel arányos. Az indexeket a korszer_ készülékek digitális programjai a
vizsgálat során automatikusan kiszámolják, kijelzik, és a memóriában tárolják. Az RI, PI és
S/D is megbízhatóan használható a klinikai gyakorlatban, megválasztásuk általában a helyi
18

szokások szerint történik, az indexeket azonban célszer_ minden ultrahang laboratóriumban
következetesen használni. Mindegyik index alkalmas az uteroplacentaris és magzati erek
terhességi korra jellemzQ élettani értékeinek és a kóros változások megítélésére. A sebesség
hullám kvantitatív jellemzésével és az élettani terhesség referencia tartományainak
ismeretével az uteroplacentaris és magzati keringés pontos hemodinamikai jellemzése vált
lehetQvé,

amely

a

klinikai

gyakorlatban

a

leletek egységes értelmezését és a

reprodukálhatóságot biztosítja.
Egyetlen ér RI vagy PI értéke azonban csak a helyi hemodinamikai eltérésrQl ad
tájékoztatást. A beágyazódás zavaráról az arteria uterina, a lepényi elégtelenségrQl az arteria
umbilicalis, a magzati artériás keringés egyensúlyáról az aorta descendens és az ACM
együttes vizsgálata szolgálhat elegendQ információval.

Szívelégtelenség gyanújakor a

centrális vénák hullámformái szolgáltatnak döntQ adatokat a magzat állapotáról. A terhelQ
elQzmény és az elégtelen lepényi teljesítményre utaló adatok anyai és magzati szövQdményre
egyaránt hajlamosítanak, ezért a 18. hét után legalább egy alkalommal ajánlott az arteria
uterinák Doppler-vizsgálata is. A magzati keringés vizsgálata akkor lehet teljes érték_ és
elegendQen informatív, ha az arteria umbilicalis, az aorta descendens és az ACM áramlásának
mérése minden alkalommal megtörténik, amelyet szükség esetén a vénás áramlás
jellegzetességeinek dokumentálásával egészítünk ki.
A magzati keringés vizsgálata hasonló odafigyelést, türelmet és pontosságot követel,
mint az ultrahang sz_rQvizsgálatok. A méréseket ajánlott azonos napszakban, a délelQtti
órákra tervezni, amely lehetQvé teszi, hogy a járóbeteg rendelés, a szülQszoba és a
fekvQbetegek Doppler-vizsgálatai elQjegyzés szerint és fontossági sorrendben legyenek
elvégezhetQk. Ha az eredményt kórosnak találjuk, a Doppler-mérés még az ügyeleti periódus
kezdete elQtt megismételhetQ és konzultálható.

Az intézetben fekvQ terhesek napi

programjukat a Doppler-vizsgálat idQpontjának ismeretében alakíthatják. Ha az eredmény
19

a méh érpályáinak rugalmas ellenállása is lecsökken. A tökéletlen trophoblast invázió és az arteria spirálisok átalakulásának elmaradása uteroplacentaris hipoxiát és kompenzatórikus hipertoniát eredményez. célszer_ tapasztalt szakemberrel konzultálni és az egyeztetett véleményrQl részletes felvilágosítást adni a terhes számára. ha az implantáció folyamata és a lepény kifejlQdése szabályos. Doppler-ultrahang segítségével követhetQ az arteria uterinák véráramlásának mennyiségi és minQségi változása élettani és kóros terhesség folyamán [4. 41. amelynek kezdeményezése a Doppler-vizsgálatot végzQ személyek kötelessége. Az arteria uterinák fokozott RI és PI értéke. neonatológiai konzíliumot tesz szükségessé. a korai diasztolés kimélyülés. A terhesség elsQ felében a deciduában és a lepényben is alacsony ellenállást. 40. Miután az arteria spirálisok teljes hosszúságában feloldódik a musculoelasticus réteg. A kóros lelet további szülészeti. nagy áramlási volument biztosító érrendszer fejlQdik ki. a "notch" elt_nését eredményezi. A Doppler-ultrahangvizsgálat szerepe a kóros terhesség korai felismerésében A terhesség és a magzat fejlQdése akkor zavartalan. 42]. 38]. Az uteroplacentaris elégtelenség kórélettani folyamatának megértéséhez új perspektívát adott az arteria uterina kóros áramlási értékeinek és a deciduából vett szövetminták histomorphologiai leleteinek összehasonlítása. amely hipoxiás és degeneratív elváltozást okoz a deciduában és a lepényben egyaránt [39. Preeclampsia és magzati retardáció esetén szövettani vizsgálatok igazolták. 37. Az uterus érrendszerének proliferációja és hatalmas keresztmetszeti növekedése az arteria uterinában mérhetQ perifériás impedancia folyamatos csökkenését eredményezi. vagy csak részlegesen következik be. a perzisztáló diasztolés notch valamint a kétoldali arteria uterina áramlási paraméterei között észlelt számottevQ aszimmetria 20 .magzati veszélyállapotra utal. ami az arteria uterina sebesség hullámának formai átalakulását. hogy az arteria spirálisok átalakulása nem.

hogy az élettani és a potenciálisan veszélyeztetett terhességeket elkülönítse [45. míg a morbiditás 74 százalékos [44]. Campbell és munkatársai közlése szerint. a kóros uterinális hullámforma a terhességi hipertónia. mint az élettani terhességekben [43]. 49]. AlapvetQ fontosságú tehát a veszélyeztetett terhesség korai felismerése. 46. Az arteria uterina kóros vérkeringése már a 18. héttQl biztosítja a lepényi elégtelenség következtében kialakuló anyai és magzati kórképek kisz_rését. és 22.megbízható elQjele a kedvezQtlen perinatalis eredménynek. és indokolttá teszi a további belgyógyászati és szülészeti megfigyelést vagy kivizsgálást a várható szövQdmények enyhítése céljából. amely sz_rQmódszert igényel. Thaler és mtsai anyagában ebben a csoportban a magzati retardáció 73 százalékos elQfordulása mellett a perinatalis mortalitás 21. 48. Legrosszabb prognózis a 20. Az arteria uterina szabálytalan hullámformája tehát olyan korai jel. hét után válik klinikailag felismerhetQvé. Az arteria uterina notch az arteria umbilicalis RI emelkedésével együtt a legsúlyosabb szülészeti szövQdmények biofizikai markere. hét után is megmaradó diasztolés notch esetén várható: mindkét oldali arteria uterina és az arteria umbilicalis kóros véráramlása esetén szignifikánsan kisebb a magzatok átlagos születési súlya és terhességi kora. amely már a 18. 47. hogy az arteria uterina kóros áramlási formája szoros összefüggést mutat egyrészt a decidua és a placenta szöveti eltérésével. másrészt a magas 21 . amely éppen a preeclampsia velejárója. a preeclampsia. A perinatalis mortalitás. hét között a lepény besz_kült m_ködésére utal. morbiditás és neurológiai károsodás nagyon gyakori magzati retardáció esetén. A sz_rQprogramok kiemelkedQen jó specificitása és negatív prediktív értéke alapján a módszer alkalmas arra. ugyanakkor a hipertónia és a magzati retardáció általában jóval a 24. Miután a legtöbb klinikai tanulmány egybehangzóan azt igazolta. A terhesség 24. hete után a hipertónia és a preeclampsia 68% gyakorisággal fordul elQ és az anyai halálozás fontos oka. a magzati retardáció és a perinatalis morbiditás gyakoribb elQfordulásával jár [4]. valamint a szövQdmények elQfordulása is gyakoribb.

perinatalis morbiditással. de a hatékonysága javul. gyors. amelyekhez a lepényi szövet elégtelen m_ködése társul [51]. hogy a boholystromában található erek száma sokkal kevesebb. a terhességi veszélyállapotok kisz_résének ideális módszerét az arteria uterina Doppler-vizsgálata jelentheti. a kóros áramlási paraméterek tehát a lepényi mikrocirkuláció besz_külésére. amely leggyakrabban magzati retardációt eredményez és kedvezQtlenebb morbiditással társul [52]. Az arteria umbilicalisra jellemzQ vasculáris impedanciát a harmadlagos chorionbolyhok rezisztencia arteriolái tartják fenn. mert az anyai és magzati perinatalis morbiditás csökken. Trudinger munkacsoportja igazolta elsQként. amely már a kompenzációs tartalék kimerülésének elQjele. Az élettani tartományban levQ rezisztencia index a terhesség prognózisa szempontjából megnyugtató jel. A harmadlagos chorionboholyban szabályos placentáció esetén többszörösen elágazó. Folyamatos. olcsó. A korai intervillosus hipoxia következtében a chorionboholyban érösszehúzódás alakul ki. könnyen értelmezhetQ és reprodukálható sz_résére alkalmazható a hipertónia és a magzati retardáció korai felismerése céljából. egyszer_. Alkalmazásának köszönhetQen a kisz_rt csoportban a terhesgondozás gyakorisága ugyan növekszik. amikor kóros áramlás azonosítható az arteria umbilicalisban [50]. A fokozott áramlási impedancia a magzati vérnyomást fenntartó szívteljesítmény csökkenésére is utal. A beágyazódás során a méhlepény érrendszere a mesodermából fejlQdik. a harmadlagos boholyállomány arterioláinak elzáródására utalnak. amely a boholystroma elhalásához vezethet. arteriovenosus hálózat alakul ki. de csökkent diasztolés sebesség felismerését követQen a magzat rendszeres és többirányú észlelése indokolt. Az arteria umbilicalis kóros Doppler hullámformája a csökkent lepényi perfúzió és a lepényi elégtelenség biofizikai jele. A vizsgálat nagy terhes populáció. A lepényi infarktusok a funkció besz_külését eredményezik és az arteria umbilicalisban az áramlási ellenállás mérhetQ növekedéséhez vezetnek. de a terhesség befejezése nem szükségszer_ az arteria umbilicalis Doppler alacsony pozitív prediktív értéke 22 .

így közvetlen veszélyállapotra utal [54]. acidózisra és kardiális dekompenzációra. mert nem csökkenti a szülés alatti magzati disztressz és a perinatalis elhalás gyakoriságát [55]. azonban a klinikai tanulmányok a magzati elhalások számának csökkenését hangsúlyozzák [57]. A diasztolés áramlás súlyos esetben megsz_nhet. az arteria umbilicalis áramlásának vizsgálata a perinatalis mortalitás 30 %-os csökkenését eredményezte [58. a lepényi elégtelenség következményeinek széleskör_ sz_résére az arteria umbilicalis egyedüli vizsgálata nem elegendQ és nem is gazdaságos. A teljes terhes populáció széles kör_ umbilicalis Doppler-sz_rése szintén nem hatékony. de az arteria umbilicalis keringés sz_rQvizsgálatának köszönhetQen a neonatológiai eredmények nem javulnak [56]. REDV). Mindezek a kórélettani és klinikai eredmények elegendQ bizonyítékul szolgálnak ahhoz. hét között végzendQ ultrahangvizsgálathoz illeszthetQ az arteria uterina áramlásának mérése. A kóros uterinális keringés a veszélyeztetett terhesek azon csoportját emeli ki. Metaanalízisek alapján a veszélyeztetett terhesek körében. hogy az uteroplacentaris keringés Doppler-vizsgálata a hazai klinikai gyakorlatban is hasznosítható legyen a szülészeti szövQdmények korai kisz_résére. akik gyakori és sokrét_ gondozást 23 . hogy az átlagosat meghaladó magzati kockázat esetén a rendszeres arteria umbilicalis Doppler a terhesgondozás szerves része legyen.miatt [53]. vagy szülészeti leletek kapcsán a lepényi m_ködés besz_külése feltételezhetQ. ahol a belgyógyászati. Az eredmények arra irányítják a figyelmet. amely a kóros lepényi perfúzión túlmenQen magzati hipoxiára. 59]. az élettani és a veszélyeztetett terhességek elkülönítése érdekében. EbbQl a célból a 18. a kielégítQ uteroplacentaris keringés alapján szokványos terhesgondozás javasolható. Az arteria umbilicalis széles körben végzett Doppler sz_rQvizsgálatának hatékonysága még bizonyítékokat igényel. vagy negatív irányúvá változhat (AEDV. kontrollált tanulmányok eredményei alapján. Élettani terhességben a randomizált. Az emelkedett áramlási ellenállás alacsonyabb születési súllyal jár. és 20. A szabályos eredmény.

egyben az ideális neonatológiai ellátás megszervezését. veszélye és többletköltsége. A késQbbiekben az arteria umbilicalis Doppler-vizsgálata a teljes terhespopulációra kiterjeszthetQ. A szülészetben a Doppler-ultrahang javallatainak köre a sz_rQvizsgálatokkal bQvült. A 32. héten a magzati biometria és a biofizikai profil adatai az arteria umbilicalis keringésének Doppler-vizsgálatával egészíthetQk ki. Az arteria uterina és umbilicalis véráramlás mérésének gyakorlatilag nincs hátránya. esetleg hipoxiájára irányítja a figyelmet. ellenjavallata. amelytQl a gondozás hatékonyságának további javulása várható. amelytQl a magzati elhalások arányának csökkenése várható. hogy a nagy valószín_séggel kialakuló anyai és magzati szövQdmények megelQzhetQk és gyógyszeres beavatkozásokkal késleltethetQk illetve enyhíthetQk legyenek. héten elQször abban a csoportban javaslom elkezdeni. héten történQ vizsgálata a teljes terhespopulációra kiterjeszthetQ. Az eljárás a jelenleg ajánlott ultrahang 24 . perinatalis központba történQ „in utero” szállítást.igényelnek abból a célból. Az arteria umbilicalis keringésének Doppler- vizsgálatát a 32. ahol a magzati növekedés és a biofizikai jelek alapján a lepényi m_ködés besz_külése merül fel az egyébként tünetmentes terhességekben. Az arteria umbilicalis áramlási impedanciájának emelkedése azonban a lepényi m_ködés elégtelenségére és a magzat krónikus alultápláltságára. ElsQ lépcsQben az arteria uterina sz_rését a terhelQ elQzmény_ vagy belgyógyászati betegségben szenvedQ terhesek körében lenne célszer_ bevezetni. akiknél a lepény csökkent m_ködésének nagyobb a valószín_sége. A továbbiakban a magzat artériás és vénás keringésének együttes és rendszeres vizsgálata szükséges. MegfelelQ klinikai tapasztalatot követQen az arteria uterina keringésének 18. a méhen belüli elhalás megelQzését. Az ultrahang és a Doppler-vizsgálat negatív eredménye a magzat kielégítQ állapotára utal. A magzati állapot következetes észlelése lehetQvé teszi a szülés optimális idQzítését.

SzámottevQ különbség igazolódott az unilaterális és a bilaterális arteria uterina notch-hoz társuló szülészeti mutatók között. amelyekben egyoldali vagy kétoldali diasztolés notch igazolódott. míg a bilaterális notch csoportjában három gravidánál igazolódott 25 . Tanulmányom bevezetQ szakaszában (pilot study) olyan negatív szülészeti és belgyógyászati elQzmény_ gravidák perinatalis mutatóit elemeztem. A kóros lepényi funkciót okozó besz_kült uteroplacentaris véráramlás jellemzésére az arteria uterina korai diasztolés kimélyülését alkalmaztam. és 38.sz_rQvizsgálatokat kiegészítheti. A legfontosabb perinatalis eredményeket a 3. így a beágyazódás minQségi mutatója [39]. A súlyos toxémia és a magzati retardáció együttes megjelenése a bilaterális notch által jellemzett csoportban háromszor gyakoribb. míg a notch elt_nése a szabályos implantációval és az arteria spirálisok elasztikus rétegének feloldódásával magyarázható. mert a hemodinamikai ellenállás az implantáció során képzQdQ kapillárisok mennyiségével áll összefüggésben. Az unilaterális notch csoportjában nem dokumentáltam magzati veszélyállapotra utaló kóros Doppler jeleket az arteria umbilicalisban. az eredmények egységesen értelmezhetQk. Táblázat mutatja. A részletes kivizsgálás keretében az arteria uterinák Doppler-mérését is elvégeztem. Azon eseteket elemeztem. 60]. hét között került elsQ alkalommal felismerésre. mert alkalmazásával a terhességi hipertónia és a magzat növekedési retardációjának prognózisa és súlyossága is pontosabban ítélhetQ meg [44. Alkalmazását követQen a szülészeti eredmények látványos javulása várható. Az arteria uterina Doppler-vizsgálatának helye a szövQdményes terhesség kivizsgálásában Az arteria uterina Doppler mérése diagnosztikus módszerként is hasznosítható. reprodukálható. akiknél a kóros lepényi m_ködésre utaló proteinuriás hipertónia és/vagy magzati retardáció a 26. rövid idQt igényel. mert az idQben elkezdett prevenció és adekvát kezelés az anyai és magzati morbiditás és mortalitás arányának csökkenését eredményezi.

közülük egy gyermek halt meg neonatalis korban (550 g).78) 8.4 (1.46 (1.01 10 perces Apgar: átlag (szórás) 9.9) NS 1 perces Apgar: átlag (szórás) 9. Az öt 1000 g alatti születési súlyú újszülött mindegyike a bilaterális notch csoportjába tartozik.69 (1.28 (1.8 (4.57 (0.05 4 (57. 3.142 (4.1) NS 0 (0) 3 (23) <0.75) 9.814) P Anyai életkor: év (szórás) NS Terhességi hét: átlag (szórás) 37.06) NS Neonatalis veszteség: esetszám (%) 0 1 (7. Táblázat A lepény elégtelen m_ködése által veszélyeztetett terhesek perinatalis mutatói egyoldali és kétoldali arteria uterina notch esetén Egyoldali notch Kétoldali notch N1=7 N2=13 24.végdiasztolés stop.70) <0.25) 7.15 (1.71 (0.1) <0. A kétoldali arteria uterina notch kapcsán észlelt proteinuriás hipertónia magasabb anyai életkorhoz társult és a terhesség során korábban jelent meg.01 5 perces Apgar: átlag (szórás) 9.18) 28. ami a kedvezQtlenebb neonatális eredmények magyarázata. A hipertónia és proteinura együttes megjelenésekor a magzati disztressz miatti császármetszések gyakoriságát az egyoldali arteria uterina notch esetén 57 %-nak. míg a kétoldali notch mellett 77 %-nak találtam.1) 10 (76.2) 6 (46.001 1 (14.9) 31.69) NS 26 . és mindegyik magzat 1000 gramm alatti születési súlyú volt.846 (5.001 Születési súly gramm: átlag (szórás) Proteinuriás hipertonia és magzati retardáció együtt: esetszám (%) Arteria umbilicalis végdiasztolés stop: esetszám (%) Császármetszés magzati disztressz miatt: esetszám (%) 2460 (421) 1333 (671) <0.39) <0.

A preeclampsia anyai komplikációinak súlyossága valamint a megváltozott agyi keringés közötti összefüggés tanulmányozása a jövQben a neurológiai szövQdmények és az eclampsia megelQzését segítheti. a besz_kült uteroplacentaris keringés okozta anyai szövQdmények patomechanizmusának értelmezéséhez. Az arteria uterina vérkeringésének jellemzése a lepényi elégtelenség tüneteit hordozó terhesek diagnosztikus lehetQségeit gazdagítja. Az intézetünkben kezelt preeclampsiás terhesek egy csoportjában az anyai arteria cerebri media áramlásmérését is elvégeztük. ezáltal hozzájárulhat a perinatalis eredményeik javításához is. ezért az anya és a magzat folyamatos. SzámottevQ különbség igazolódott a szövQdménymentes és a preeclampsiás terhesek arteria cerebri media átlagos áramlási sebességei között. 27 .). Néhány esetben végzett vizsgálatunk tapasztalatai alapján a súlyos preeclampsiás terhesek diagnosztikáját az agyi vérkeringés vizsgálatával tervezzük bQvíteni. A terhességi toxaemia az életfontos anyai szervek és a méh vérkeringésének károsodásával jár. a bilaterális notch a kifejezetten magas magzati kockázatra hívja fel a figyelmet. valamint szülés alatti elQrelátó észlelése indokolt a várható szövQdmények megelQzése vagy enyhítése céljából. multidiszciplináris gondozása (belgyógyászati kezelés. amelytQl az anyai morbiditás javulása várható (11. A közelmúltban megjelent klinikai tanulmányok eredményei alapján a preeclampsiával szövQdött terhességekben a Doppler-vizsgálat a magzati és lepényi keringés elemzése mellett az anyai szervek hemodinamikai viszonyainak tisztázására. ezen belül az anyai agyi keringés megítélésére is alkalmazható. közlemény). Az uterustól független anyai szervek hemodinamikai elemzése segítségül szolgálhat a kóros implantáció. magzati tüdQérés serkentése stb. Ennek alapján az arteria uterina kóros keringése kiemelkedQ klinikai jelentQséggel bír. hogy a preeclampsia és a magzati retardáció által súlyosbított terhességek harmadik trimeszterében az arteria uterina notch általában a perinatalis szövQdmények gyakori kialakulására.Megállapítható.

és 41. hogyan változik a vizsgált erekben az áramlási ellenállás az élettani terhesség 28. az aorta descendens és az arteria cerebri media hetenkénti RI és PI átlagértékeit a szórásokkal a 4-9. Az átlagtól (M) való pozitív és negatív eltéréseket (M +/-1SD és M +/2 SD értékeket) a referencia adatokat tartalmazó táblázatok klinikai gyakorlatban történQ alkalmazásának megkönnyítése céljából tüntettem föl. Néhány kisebb esetszámú követéses vizsgálat és egy 1500 fölötti esetszámú keresztmetszeti tanulmány a Doppler-indexek referencia tartományát korábban már ismertette. míg az aorta descendensben a hemodinamikai impedancia nem változik számottevQen. A debreceni terhespopulációra vonatkozó adatokat egy viszonylag nagyobb esetszámú (n: 164) longitudinális tanulmány eredményei alapján ismertettem. az RI és PI értékeinek pontos kiszámítását egy korszer_ ultrahang készülék 28 . Táblázat mutatja be. Az arteria umbilicalis. valamint az arteria cerebri media áramlási paramétereit minden Doppler-vizsgálat során meghatároztam. Intézetünkben az arteria umbilicalis és a magzati aorta descendens. amelyben a sebességhullám analízisét. hete között. azonban az RI és PI értékeit együttesen egyik munka sem publikálta [29. A fQbb artériákban mérhetQ indexek referencia tartományának ismerete egyrészt a magzati érrendszer fejlQdésének követését segíti. másrészt javítja a módszer diagnosztikus pontosságát és alkalmazásának hatékonyságát. mert így a lepényi perfúzió jellege mellett a magzati artériás keringés eloszlásáról is információ nyerhetQ. Az adatok statisztikai elemzése a korábbi irodalmi megállapításokkal összhangban azt tükrözi.A magzat artériás keringésének hemodinamikai jellemzQi a harmadik trimeszter során A magzat és a köldökzsinór artériás keringésének ultrahangvizsgálata szinte valamennyi szülészeti központban rutin eljárás. 30]. hogy az RI és PI értékek változása alapján az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media ellátási területeiben a vascularis ellenállás a harmadik trimeszterben fokozatosan csökken. Tanulmányomban elemeztem.

872 0.084 0.060 0.603 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).622 0.409 0. Terhességi kor (hét) N átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 4 3 4 10 14 19 31 37 51 55 78 54 26 9 0.600 0.824 0.739 0.645 0.666 0.420 0.721 0.069 0.automatikusan végezte.454 0.269 0. A 2SD határain kívül lévQ eredmények a magzat veszélyállapotára utalnak.759 0.541 0.702 0. Az 1 SD és 2 SD közötti tartomány a vizsgált ér által ellátott terület megváltozott keringési viszonyaira utal.555 0.483 0.794 0.474 0.085 0.737 0.726 0.763 0.663 0.519 0.079 0.686 0.054 0.599 0.503 0. Táblázat Az arteria umbilicalis Rezisztencia Indexének (URI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).654 0.581 0.707 0.063 0.537 0. p = 0.722 0.440 0.735 0.512 0.580 0.570 0.014 29 . > III.652 0.642 0. amely a funkcionális tesztek rendszeres végzését indokolja. III.073 0.466 0.495 0.089 0.540 0.442 0.727 0.620 0. 4.615 0.058 0.538 0.063 0. URI I. amelyek alapján intenzív észlelés válik szükségessé.678 0.507 0.750 0.679 0.506 0.* II.584 0.475 0.521 0.560 0.673 0.452 0.607 0.669 0.582 0.382 0.150 0.066 0.101 0.792 0.665 0. A kiemelt részben az URI értékek normális tartományai láthatók. A gyakorlati felhasználás elQsegítése céljából intézetünk álláspontját mutatom be: valamennyi artériában az M+/-1SD közötti RI és PI értékek tekintjük szabályosnak.579 0.434 0.787 * I. amely az élettani hemodinamikai viszonyokat tükrözi.730 0.562 0.

870 0.659 1.159 0.625 0.948 0.483 1.** III.136 0.002 0.230 1.958 1.220 1.695 0.262 0.5478 0.171 1. Táblázat Az arteria umbilicalis Pulzatilitási Indexének (UPI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).131 0.745 0.788 0.950 1.852 0.761 0.107 1.075 1.958 0.629 0.520 0.252 0.018 0.751 0.149 1.169 0.227 0.* II.235 0.3477 1.168 0. > III.5. p = 0. UPI I. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 13 19 31 37 52 54 78 53 26 9 0.433 0.857 0. p = 0.225 1.496 0.775 0. > III.267 1.821 0.211 1.150 0.045 1.630 0.925 0.095 1.183 1.031 **II.548 0.980 0.041 1.677 0.045 1.697 0.179 1.930 0.193 0.340 1.532 0.458 1.156 1.833 0.175 0.871 0.684 0.466 0.002 0.775 0.160 0.450 1.020 30 .215 1.238 *I.702 0.198 0.221 1.893 1.435 1.552 0.025 1.425 0. A kiemelt részben az UPI értékek normális tartományai láthatók. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).670 0.665 0.510 0.

033 0.857 0.777 0.706 0.049 0.733 0.683 0.743 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).723 0.771 0.790 I.823 0.034 0.781 0.038 0.867 0. II.627 0.037 0.687 0.748 0.754 0.733 0. nincs szignifikáns különbség 31 .815 0.696 0.723 0.733 0.843 0.857 0.788 0.781 0.721 0.819 0. . III.036 0.732 0.028 0.682 0. Táblázat A magzati aorta descendens Rezisztencia Indexének (ARI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).740 0.810 0.841 0.705 0.695 0.757 0.762 0.788 0.805 0.715 0.854 0.756 0.793 0.853 0.039 0. A kiemelt részben az ARI értékek normális tartományai láthatók.738 0.872 0.040 0.826 0.032 0.666 0.894 0.848 0.848 0.036 0.870 0.779 0.699 0.837 0.762 0.046 0.817 0.820 0.677 0.057 0.856 0.719 0.III.803 0.720 0.780 0.6. – II.771 0.821 0.057 0.671 0. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 14 19 31 37 51 55 78 53 26 9 0. ARI I.797 0.722 0.768 0.830 0.

074 2.023 1.742 1. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).938 1.225 0.221 1.964 2.082 1.435 1.848 1.439 1.851 1.622 1. II.593 1.770 1.795 1. API I.589 1.093 1.III.153 0.582 1.025 0.517 1.199 0.199 1.992 2.248 0. N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 14 19 31 37 52 54 78 53 26 9 1.330 1.527 1.247 1.418 0.076 2.238 0.229 0.161 1.486 1.074 1.218 0.214 1.252 0.188 0.104 1.644 1.206 0.265 1.334 1.591 1.026 2.636 1.281 1.564 1.505 1.780 2.256 1.230 0.849 1.194 1.237 0.057 2.397 1.725 1. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 I.792 1.765 1.078 2.390 1.788 1.162 1.394 1.051 1.745 nincs szignifikáns különbség 32 .418 1.855 1.172 1.7.072 1.003 2.012 1.578 1.008 1. III. Táblázat A magzati aorta descendens Pulzatilitási Indexének (API) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M). – II. A kiemelt részben az API értékek normális tartományai láthatók.283 0.827 1.402 1.289 1.232 1.127 1.619 1. .

874 0.043 0.819 0.066 0.822 0.056 0.8.842 0.726 0.052 0.548 0.787 0.815 0.002 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 3 4 10 14 19 31 37 52 55 78 53 27 9 0.714 0.718 0.831 0.652 0.635 0.610 0.789 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).794 0.585 0.643 0.714 0.820 0.863 0.034 0.846 0. p = 0.826 0. p = 0. > III.876 0.701 0.882 0.627 0.029 0.818 0.043 0.*** Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 *I.005 0.773 0.883 0.052 0.000 ***I.658 0.732 0.691 0.027 0.792 0.760 0.705 0.040 0.763 0.059 0.716 0.760 0.730 0. >III. CRI I. p = 0.784 0.749 0.795 0.880 0. Táblázat A magzati arteria cerebri media Rezisztencia Indexének (CRI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).* II.801 0.740 0.078 0.836 0.785 0.770 0.806 0.718 0.** III.761 0. > II.054 0.776 0.755 0.664 0.706 0.665 0.863 **II. A kiemelt részben az CRI értékek normális tartományai láthatók.734 0.703 0.000 33 .823 0.796 0.827 0.812 0.865 0.836 0.769 0.852 0.795 0.688 0.

217 0.552 1.231 0.328 1.229 0.038 1.220 0.339 1.058 1.656 1.741 1.298 1.498 1.037 0.143 1. A kiemelt részben a CPI értékek normális tartományai láthatók.853 1.798 1.422 1.633 1.513 1.583 1.110 1.216 0.713 1.007 2.881 0.277 1.970 0.060 1. > III.064 0.298 0. CPI I.227 0.132 1.480 1.292 0.000 34 .460 1.750 1.031 1.295 1.310 1.513 1.811 1.834 **II.357 1.227 0.178 0.318 1.325 1.969 1.602 1.966 2.758 1.726 0.347 1.526 1.569 1.227 0.829 1.9.267 1.835 1. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 *I.477 1.098 1.930 2.130 1.883 1.780 1. p = 0.566 1.* II.102 0.** III.155 1.018 1.005 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 3 4 10 13 19 31 37 52 54 78 52 26 9 1. > III.894 1.990 1.325 0.534 1. Táblázat A magzati arteria cerebri media Pulzatilitási Indexének (CPI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).698 1.286 1.385 1.495 1. p = 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).411 1.185 0.014 2.763 1.191 1.806 1.

Különleges élettani funkciót lát el. A terhesség elsQ trimeszterétQl kialakul a vena umbilicalis folyamatos áramlása. Véráramlása egészséges magzatban mindig 35 . fejlQdését és m_ködését. mert a lepényben oxigenizált vér mintegy fele a ductus venosuson át jut a jobb pitvarba. Szabálytalan. amely a pontos diagnózist biztosítja és a magzati veszélyállapot felismerésének elQfeltétele. az artériás keringés redistribúciója utolsó fázisát követQen detektálható. A vénás keringés Doppler-ultrahangvizsgálata a perifériás vénás keringésrQl és a szív teljesítményérQl egyaránt tájékoztat. A ductus venosus Arantii áramlásának Doppler-vizsgálatáról elQször Kiserud számolt be 1991-ben [62]. amely közvetlen magzati veszélyállapotot jelez. eredményeinek véleményezéséhez Az egyre növekvQ jelentQség_ Doppler-vizsgálat az egészséges paramétereinek ismerete alapvetQen fontos. amely pontosan követi a szervek növekedését. Közvetlen összeköttetést teremt a vena umbilicalis és a vena cava inferior között. A magzat vénás vérkeringésének Doppler-ultrahangvizsgálata A magzati szív kompenzált állapotában az artériás és vénás véráramlás egyensúlyát a kamrák és a pitvarok kiegyenlített teljesítménye tartja fenn.A magzati és köldökzsinór artériák élettani keringési viszonyát a Doppler-indexek referencia tartománya tükrözi. lüktetQ jelleg_ vérkeringése a szívelégtelenség késQi jele. magzatok szabályos áramlási Az RI és PI referencia tartományának alkalmazása a klinikai gyakorlatban a Doppler-leletek egységes értelmezését teszi lehetQvé. A centrális vénás nyomás szívciklussal szinkron váltakozása következtében a vénás rendszer vérkeringése lüktetQ jelleg_. A központi visszerekben a sebesség-hullám többfázisú. amelynek számszer_ jellemzésére alkalmazható index a kamrai szisztolés csúcssebesség és a pitvari szisztolé során mérhetQ legalacsonyabb sebesség aránya (Ventricular systolic velocity/ Atrial systolic velocity: VS/AS). A vena umbilicalis Doppler-vizsgálatáról elsQként Gill számolt be 1979-ben [61].

másrészt a magzati test vénás keringésérQl tájékoztatnak. a vastag nyaki redQ megjelenésének egyik feltételezhetQ magyarázata az ébrényi szív teljesítményének átmeneti csökkenése miatti ödéma [66. A 13-as. A kóros áramlási minták eltérQ mértékben mindegyik centrális vénában felismerhetQk. A magzati vena cava inferior ultrahangvizsgálatát több munkacsoport ismertette [63. Szabályos hullámformái a centrális vénás nyomás. 70]. a 18-as és a 21-es triszómiában szenvedQ embriók ductus venosusaban a véráramlás sebessége szignifikánsan lelassul. Átlagos áramlási sebessége a terhesség során folyamatosan növekszik és a pitvari szisztolé során jellemzQ reverz áramlás idQtartama és amplitúdója csökken. A vénák Doppler-vizsgálata segítséget nyújt a non36 . a pitvari és kamrai funkció. felismert szívhibák negyedénél észleleték a ductus A prenatalis ultrahanggal venosus kamrai szisztolés csúcssebességének csökkenését és kétharmadánál a pitvari kontrakció alatt az áramlási sebesség jelentQs lassulását [68]. 64. A vénás keringés Doppler-vizsgálata a magzati állapot jellemzésének kiegészítQ módszere. 65]. a ductus venosus és a vena umbilicalis áramlási paramétereinek együttes értékelése adhat megbízható információt. ha a negatív és pozitív sebességek aránya és a reverz áramlás idQtartama emelkedett. a szívritmus szabályossá válása és a szívteljesítmény javulása is [69. A vena cava inferior keringésének vizsgálata a pitvari telQdésrQl és a szívritmus zavarairól valamint a dekompenzáció hemodinamikai változásáról ad tájékoztatást. A vénás keringés Doppler-vizsgálata számos magzati kórkép igazolására és differenciál diagnosztikájára hasznosítható. Kórosnak tekintetQ a vérkeringés. követhetQ a gyógyszeres kezelés hatása. Arritmiák esetén pontosítható a ritmuszavar oka illetve eredete. valamint a lepényi perfúzió funkcionális egységét jelzik. Következésképpen a vénás keringés diagnosztikus célú Doppler-vizsgálata során a vena cava inferior. A vena cava inferior Doppler hullámformái egyrészt a jobb pitvari funkcióról. 67].egyirányú. de súlyosabb esetben a vena umbilicalisban is észlelhetQvé válnak.

ellenkezQ esetben a szülést megindítjuk. amelyhez a ductus venosus gyorsult véráramlása társul [72]. Iker transzfúziós szindróma esetén a magzatok állapota pontosan csak az artériás és vénás keringés együttes vizsgálata alapján jellemezhetQ [73] . A hazai szülészeti központok ultrahang diagnosztikában járatos szakemberei a magzat centrális vénás keringésének vizsgálatát megbízható és reprodukálható klinikai módszerré fejleszthetik. amelyet a vénás keringés patológiás megváltozása követ.immun hydrops kardiális vagy extrakardiális eredetének elkülönítéséhez [71]. Szabályos vénás sebesség hullámformák esetén a magzati tüdQérést gyorsító gyógyszerelés 72 órás hatástartamát szülQszobai észlelés mellett kivárjuk. Magzati hipoxia során az artériás keringés redistribúciója a kompenzációs tartalék kimerülését jelenti. 37 . A vénás keringés ultrahangvizsgálata a pontos klinikai diagnózis és a korszer_ ellátás feltételévé vált a perinatológiai szempontból jelentQs magzati kórképek folyamatosan bQvülQ csoportjában. Az artériás keringés redistribúciójának igazolását követQen a vénás keringés Doppler-vizsgálata segítségével a szülés idQzítése pontosítható: kóros hullámformák igazolása a terhesség császármetszéssel történQ befejezésének szükségességére hívják fel a figyelmet [74]. mert a vér viszkozitása csökken és a szöveti oxigenizáció csak gyorsabb volumen perfúzióval teljesíthetQ. hogy számos magzati kórkép esetén az artériás véráramlás kóros megváltozását a vénás keringés jellegzetes eltérései kísérik. A vénák kóros áramlása a közvetlen magzati veszélyállapot figyelmeztetQ jele. Esetszámom statisztikai értékelésre jelenleg alkalmatlan. Az eredményt a szülés idQzítésének pontosítására hasznosítjuk. Intézetünkben a nagyon kis súlyú magzatoknál dokumentált hipoxiára utaló klinikai és Doppler leletek esetében a centrális vénák keringésének ultrahangvizsgálatát a múlt évtQl következetesen elvégeztem. Az aorta átlagos áramlási sebessége mellett a vena umbilicalis keringési sebessége is fokozódik. amely a perinatalis eredmények javulását eredményezi. A hemolyitikus anaemia hiperkinetikus keringést okoz. Összegzésként megállapítható.

amely arra enged következtetni. amely perifériás vazokonstrikcióhoz. amely az életfontos szervek védelmét teszi lehetQvé a perifériás szervek kielégítQ vérellátásának rovására [76]. majd a magzat retardációját okozza [75]. A sympathicotonia miatt a szím_ködés jellege kórossá válik. a belek vérellátása preferenciát élvez a vese perfúziójával szemben. a mesenteriális artériák összehúzódása meconium ürítéshez vezet. Közben a veseperfúzió fokozatos csökkenése miatt oligohydramnion alakul ki. mert kimerül a szív reaktivitása és mérséklQdik az élettani irregularitása. mint az arteria mesenterica superioré. amely valamennyi szerv vérkeringését megváltoztatja. hogy az 38 . Csökken a magzat fizikai aktivitása. A csökkent tápanyagellátás az elsQdleges adaptáció révén a növekedés lassulását. 30-40%-os csökkenése a magzat krónikus éhezéséhez és oxigénhiányához vezet. A tartós lepényi elégtelenség a magzati vér oxigénszállító kapacitását is növeli. így az aortában mérhetQ áramlási ellenállás emelkedéséhez vezet. kialakul a „brain sparing” effektus. Krónikus lepényi elégtelenség során az arteria renalis rezisztenciája magasabb. A lepényi teljesítmény tartós. A lepényi vascularis ellenállás emelkedése az arteria umbilicalis csökkent diasztolés áramlási sebességében tükrözQdik. mert polycythaemiát okoz.A Doppler-ultrahang szerepe a magzati hipoxia felismerésében A Doppler-vizsgálat lehetQvé teszi a csökkent oxigén ellátás okozta veszélyállapotok felismerését. átmeneti és késQi (kompenzáció-dekompenzáció-disztressz) szakaszai azonosíthatók. mert a véráramlás jellegzetes módosulásai alapján a magzati védekezés korai. Az elégtelen lepényi funkció krónikus stresszt okoz. Az oxigén kínálat tartós besz_külése az energiaigényes életfunkciók redukcióját eredményezi. A perifériás érösszehúzódás fokozódása miatt az aorta és az arteria umbilicalis rezisztenciája tovább emelkedik és a magzat agyi perfúziós volumene is növekszik. az alapanyagcsere is. késQbb a szövetek és sejtek oxigénfelhasználása. Az oxigénhiány az artériás keringés fokozatos átrendezQdését okozza. A védekezési reakció fokozatos.

A perifériás keringés hipoxia miatti besz_külése egyrészt a respirációs acidózist követQ metabolikus acidózis kialakulását. A további lepényi elégtelenség a védekezQ mechanizmusok kimerüléséhez.oligohydramnion a magzati adaptáció korábbi jele. minden közlemény közvetlen magzati veszélyállapotra utaló olyan fenyegetQ jelnek minQsíti. szívdilatációhoz („cor placentale”). míg a meconium ürítés ennél késQbbi reakció [11. Ebben a szakaszban a hipoxia és az acidózis mindig igazolható. amely a szívciklus során nagyobb vérvolumen átfolyásával jár. amelyet már kiszámíthatatlanul rövid idQ múlva aszfixia és disztressz követ. A lép perfúziójának növekedése is a kompenzációs fázis eredményességét célozza a vörösvérsejtek mobilizálása (és az oxigén transzport javítása) útján [80]. Terminális állapotban a centrális és perifériás vénás keringés kóros hullámformái a szív dekompenzáció legutolsó jelei. A „brain sparing”. másrészt az aortában és az arteria umbilicalisban a diasztolés véráramlás megsz_néséhez vagy retrográd irányú áramlás (AEDV. de különbözQ intenzitással és eltérQ gyorsasággal alakul ki [20]. szívfrekvencia lassulásokat eredményez. dekompenzációhoz vezet. 79]. másrészt az aorta áramlási ellenállásának további emelkedését eredményezi. amely az agy védelmét 39 . amelyhez magas perinatalis morbiditás és mortalitás társul [54. 77]. hasonló mechanizmus szerint. Az agy. Az aszfixia és a szívelégtelenség a magzat elhalásához vezet. Akut hipoxia során legelQször az életfontos szervek megfelelQ vérellátását biztosító reflexek aktiválódnak. A keringés centralizációja és az elhúzódó hipoxia egyrészt a szívteljesítmény fokozatos romlásához. A keringés átrendezQdése a krónikus lepényi elégtelenség és az akut hipoxia esetén hasonló módon. A „brain sparing” effektus a hipoxiára adott korai reflex. REDV) kialakulásához vezet. „heart sparing” és „adrenal gland sparing” effektus Doppler-vizsgálattal felismerhetQ. a szív és a mellékvese artériák diasztolés áramlási sebessége fokozódik. amely a keringési reflex késQi fázásiát jelzi [78]. Az aszfixia a magzatmozgások teljes megsz_nését és kóros szívm_ködést: besz_kült oszcillációt.

amely a disztresszre utal. hogy a károsodás elkerülhetQ. aszfixiás állapotában észlelhetQ. A centralizált artériás keringés késQbbi stádiumában a perifériás ellenállás és vérnyomás növekedése és a szívteljesítmény fokozatos gyengülése miatt az aortában és/vagy az arteria umbilicalisban a diasztolés áramlás megsz_nése. A kóros jobb pitvari nyomásviszonyok perifériás vénákra terjedése a magzat hipoxiás. de kezdetben a többi ér keringési paramétereiben nem észlelhetQ eltérés. de a perifériás szervek keringése jelentQsen besz_kül a zsigerek. E megfigyelés a korai védekezési folyamat hatékonyságát példázza. az életfontos szervek kielégítQ oxigénellátása továbbra is biztosított. Gyakorlati tapasztalatunk is alátámasztja. Az ACM diasztolés sebessége fokozott.szolgálja és az arteria cerebri media Doppler-vizsgálatával detektálható [81]. Doppler-vizsgálattal egyre kifejezettebb negatív hullámok láthatók kezdetben a vena cava inferiorban. A keringés összeomlásának két fQ oka van. vagy késQbbi neurológiai károsodással [82]. Ha a hipoxia tartóssá válik. Az izolált „brain sparing” effektus a hipoxiás agyi károsodás kivédését szolgálja és nincs összefüggésben neonatális. hogy a napokig. a vázizmok. Az artériás keringés átrendezQdése után a vénás keringés is megváltozik. A perifériás vazokonstrikció által okozott nyomásemelkedés a jobb kamra kiáramlási terhelésének további fokozódásához és a végdiasztolés nyomás. Ennek következtében a centrális vénás vér jobb kamrába történQ visszafolyása akadályozott. Egyrészt a centralizáció miatt a perifériás szervek vérellátása 40 . végül a szív dekompenzációjának utolsó fázisában a vena umbilicalis keringése is lüktetQ jelleg_vé válik. Hosszabb ideig tartó agyi értágulat esetén azonban nem biztos. késQbb a ductus venosusban. sQt hetekig is észlelhetQ „brain sparing” effektus esetén nem feltétlenül látunk kóros jeleket a magzati szívm_ködés regisztrátumán és a perinatalis eredmények sem kedvezQtlenebbek [83]. majd reverz áramlása látható. vagy mélyül. A vena umbilicalis ductus venosus felé irányuló véráramlása 50-rQl 90%-ra emelkedik. amely a szív és az agy preferált oxigénellátását tartja fenn. majd a jobb pitvari nyomás kóros növekedéséhez vezet. a bQr vérellátásának kárára.

a csökkent biofizikai profil. Perifériás vasoparalysis alakul ki. A különbözQ mérési eredmények esetén javasolható észlelési tervet az egységes klinikai alkalmazás elQsegítése érdekében az alábbiakban részletezem: I. A Doppler-vizsgálat során az artériás keringés minQsítésére szolgáló numerikus indexek (RI. A terminális fázisban a szívizomzat kimerül. amelyre közvetlenül a nagyfokú szívtágulat és a papilláris izmok kimerülése miatti atrio-ventricularis regurgitáció felismerése után számíthatunk. 2 SD) észlelhetQk. Az arteria uterina kóros hullámformája a lepényi elégtelenség veszélyét vetíti elQre. vagy inkább késQi szakasza felismerését tették lehetQvé. Az uteroplacentaris valamint a magzati erek Doppler-vizsgálatának jelentQsége tehát felértékelQdött. és az agyi keringés szinte megsz_nik a hipoxiás-hiperperfúziós eredet_ szöveti ödéma miatt. Másrészt a hipertóniás túlterhelés és a progresszív hipoxia miatt a szívteljesítmény letörik. valamint a kóros szívm_ködés mindegyike a kompenzációs fázist követQ. A halál cardiovascularis elégtelenség miatt következik be. Ha a három rutinszer_en vizsgált magzati arteria közül csak az egyikben látható az átlagértéktQl való enyhe eltérés (1 és 2 SD közötti érték). PI) átlagos értékeitQl enyhe. A közelmúltig alkalmazott diagnosztikus módszerek a magzat védekezQ reakciójának átmeneti. A tartós és akut hipoxia magzati keringésre gyakorolt hatásának részletes tanulmányozása tette érthetQvé. 41 .1. a vérnyomás hirtelen lecsökken. a meconium ürítés.elégtelenné válik és generalizált metabolikus acidózis alakul ki. Táblázat összegzi. hogy a lassult növekedés. középsúlyos és súlyos eltérések (M+/. míg az arteria umbilicalis. A Doppler-ultrahang klinikai alkalmazásának általános és szülészeti javallatait a 10. akkor a Doppler-vizsgálat hetenként ismétlendQ. az aorta descendens és az arteria cerebri media áramlásának együttes vizsgálata a kompenzációs folyamat korai szakaszának igazolására alkalmas. dekompenzációra utaló klinikai jel.

vagy terminálásának eldöntése. vagy azon kívülre esnek. A magzati artériák együttes vizsgálata. a magzat állapotának észlelését. A kóros centrális vénás keringés a magzat hipoxiás állapotának késQi fázisát jelzi. Ezért a magzati érettség elérése elQtt a naponkénti Doppler-eredmények változása alapján válik szükségessé a terhesség prolongálásának. Az aorta descendensben vagy az arteria umbilicalisban detektálható diasztolés stop vagy retrográd áramlás. Ha egyszerre két artériában is 1 SD-t meghaladó –enyhe fokú. de még diasztolés stop nem igazolódik. II/a. a szívm_ködés gyakori (6-12 óránkénti) ellenQrzése mellett.eltérés észlelhetQ. a magzat közvetlen veszélyállapota feltételezhetQ. szintén heti két alkalommal indokolt a magzat felügyelete. IV. az aorta descendens és az ACM közül két érben a keringési paraméterek a normális tartomány legszélsQ határára (M+/-2SD). A szülés idQpontjának megválasztásában jelentQs szerepet játszik a magzat (24-32 terhességi hét közötti) éretlensége.II. akkor a Doppler-vizsgálat hetenként két alkalommal indokolt és felváltva non-stressz teszttel (NST) is kiegészítendQ. 42 . Ha az aktuális Doppler-index egyetlen magzati artériában a terhességi kor átlagától jelentQsen eltér (több mint 2 SD). illetve mindhárom érben egyszerre igazolható súlyos (2 SD-t meghaladó) hemodinamikai eltérés esetén a magzat állapotának folyamatos észlelése indokolt. Ekkor célszer_ a Doppler-index hányadosok meghatározása. a részletes észlelési terv kidolgozása körvonalazza a Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának lehetQségeit: az eljárás segíti a klinikai diagnózis tisztázását. és a klinikai összkép áttekintése után megfontolandó a terhesség 24 órán belüli befejezése. Amennyiben az arteria umbilicalis. A krónikus és az akut hipoxia miatti keringési reflexek részleteinek ismerete segítette elQ a magzati keringés ultrahangvizsgálata javallatainak megfogalmazását. III. a funkcionális tesztek megfelelQ ütemezését és a szülés optimális idQpontjának meghatározását.

C hiány) ‚" Polyhydramnion ‚" Asszisztált Reprodukció ‚" Isoimmun anaemia (Rh sensibilisatio) (II. Trimeszter) Egyéb belgyógyászati kórképek: ‚" Lassult magzati növekedés (III. szív-. tüdQbetegségek) ‚" Terhességi hipertónia ‚" Dohányzás ‚" Iker. Timeszter) (anaemiák. Táblázat A magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatának javallatai ÁLTALÁNOS ‚" Fiatal vagy idQs gravida SZÜLÉSZETI ‚" Esszenciális hipertónia ‚" TerhelQ szülészeti elQzmény: ismétlQdQ vetélés magzati elhalás perinatalis károsodás ‚" Subchorialis haematoma (I. Trimeszter) ‚" Nephropathia ‚" Lepényi infarktusok ‚" Diabetes mellitus (IDDM) ‚" Oligohydramnion ‚" Autoimmun kórképek (SLE) ‚" Perzisztáló arteria uterina notch ‚" Thrombophyliák (Protein S.többes ikerterhesség ‚" Bizonytalan terminus (BPD > 75 mm) ‚" Gyanús vagy kóros NST ‚" Magzatmozgás csökkenés ‚" Terminus túllépés 43 .10.

Táblázat mutatja. Igazolódott.0. Célom az egészséges magzat perifériás és agyi véreloszlása egyensúlyának numerikus jellemzése volt. 84]. Az artériás keringés átrendezQdésének felismeréséhez azonban elengedhetetlen az egyensúlyi állapotra jellemzQ referencia értékek ismerete. kisfokú rezisztencia eltéréshez vezet az aortában és az agyi erekben [5]. Ismereteim szerint a magzati aorta és cerebrális arteria rezisztencia index hányadosának gyakorlati alkalmazásáról nem számoltak be. de egymással ellentétes változásokat kihangsúlyozza [85]. A terhesség harmadik trimeszterére jellemzQ ACRI tendenciájának megállapítása céljából variancia analízist végeztünk. amely szerint a hetenkénti eredmények között nem igazolható szignifikáns különbség. Munkám során a magzati aorta descendens és az arteria cerebri media rezisztencia index hányadosának hetenkénti normális értékeit és szórásait határoztam meg az élettani terhesség harmadik trimeszterében. Az Aorta-Cerebrális Rezisztencia Index (ACRI) hetenkénti átlagértékeit és a szórásokat az élettani terhesség 28.A Doppler-index hányados klinikai jelentQsége A magzati keringés ultrahangvizsgálatának elsQdleges célja a kóros hemodinamikai változások korai felismerése. Definiáltam az artériás keringés szabályos és kóros eloszlását megkülönböztetQ határértéket is. Az artériás keringés redistribúciójának kórélettani háttere jól ismert [21]. míg az aorta descendens rezisztenciájának emelkedése a lepényi respirációs funkció tartós besz_külése miatti perifériás vazokonstrikció következménye [82. A Doppler-indexek hányadosa a normális tartományon belüli. hete között a 11. és 41. hogy az arteria cerebri media áramlási ellenállásának csökkenése a hipoxia korai jele. A magzati kompenzáció korai felismerésének érzékenyebb módja lehet a perifériás és az agyi érterületek vascularis ellenállásának összehasonlítása. Ennek 44 . A csökkent lepényi teljesítmény a magzati keringés átrendezQdését eredményezi. amely kezdetben csak az élettani tartományon belüli. Az ACRI átlagértéke minden terhességi héten megközelítQleg 1.

0212 0.0664 0.984 1.012 1.010 1.0607 0.0579 0.0389 0. Táblázat Az aorta-cerebrális RI hányados (ACRI) hetenkénti átlagértékei és szórásai (SD) az élettani terhesség 28. A klinikai alkalmazás egyszer_sítése érdekében a harmadik trimeszter során az 1. mint az áramlási ellenállást kifejezQ paraméterek egyenkénti.049 1.0776 0.070 1. hete között a vizsgálatok számával (N=372) Terhességi kor Vizsgálati szám 28 4 29 3 30 4 31 10 32 12 33 18 34 30 35 36 36 49 37 55 38 74 39 46 40 23 41 8 ACRI átlag SD 0.006 1.017 0. A szabályos és kóros ACRI közötti határt az átlag 2SD-vel növelt értéke képezi.954 0.2 fölötti érték tekintendQ kórosnak.alapján az egészséges magzatok ACRI értéke a 28. 11. A placento-cerebralis arány megkönnyíti a lepényi és agyi keringés 45 . és 41.0518 0. de ellentétes irányú impedancia változását kihangsúlyozza. mert a különbözQ érterületek normális tartományon belüli.009 1.0474 0.0727 A Doppler-index hányados érzékenyebb diagnosztikus eszköznek ígérkezik. egymástól független értékelése. és 41.0654 0.970 1.050 1. hét között állandónak tekinthetQ.0709 0.990 0.0819 0.001 0.972 0.0817 0.0715 0.

ezért megbízható elQjele a magzati retardációnak és a hipoxia miatti perinatalis morbiditásnak [86. amely krónikus stressz állapotára utal. A szövQdménymentes terhességek harmadik trimeszterében az aorta-cerebrális RI hányados hetenkénti normális értékeinek meghatározásával és a felsQ határérték kiszámításával az 46 . ezért közvetlenül a magzat aktuális állapotáról ad tájékoztatást. amely az artériás keringés szabályos eloszlását biztosítja. Megállapítható. hogy az ACRI az arteriás keringés centralizációjának pontosabb indikátora lehet. ezért fokozódása a hipoxia korai jelének tekinthetQ [74]. A placentocerebralis hányados szoros összefüggésben van a magzati vér oxigén tenziójával. ezért arányuk is emelkedett. A magasabb lepényi ellenállás azonban nem feltétlenül jelenti a parenchymás funkció besz_külését. Ezekben az esetekben az artériás keringés átrendezQdését kell feltételezni. Az ACRI tehát a terhességi kortól független jellemzQ. hogy szabályos umbilicalis véráramlás esetén is kialakulhat lepényi elégtelenség vagy magzati hipoxia. amely az ACM áramlási ellenállásának csökkenésében nyilvánul meg. valamint a társuló hipoxia miatt az ACM ellenállása egyaránt kórossá válik. FeltétezhetQ. 87. Ismert. d) az aorta és az ACM rezisztenciája is az élettani tartományban van. hipoxia nélkül. Az egyensúlyt az ACRI normális értéke jelképezi. amelyet a lepény nehezített véráramlása nem befolyásol. c) a krónikus stressz miatt az aorta. Az emelkedett hányados az alábbi hemodinamikai változásokra hívja fel a figyelmet: a) enyhén emelkedett aorta ellenállás. amely a harmadik trimeszter során állandó. Célszer_nek tartottam egy olyan Doppler-index hányados alkalmazását. b) szabályos aorta rezisztencia mellett hipoxia alakul ki. amely a lepényi vascularis ellenállástól függetlenül jellemzi a magzat vérkeringésének pillanatnyi eloszlását. 88]. hogy élettani terhességben a magzat perifériás és cerebrális vascularis ellenállása identikus. de arányuk kóros irányba billent. A keringésvizsgálat elsQdleges célja ugyanakkor a magzat aktuális állapotának megítélése.átrendezQdésére utaló hemodinamikai változások felismerését.

a reflex a Dopplerindexek emelkedett hányadosával igazolható. Az emelkedett Doppler-index hányadoshoz társuló perinatalis eredmények Intézetünkben 80 terhesség perinatalis mutatóit dolgoztam fel. A fQbb perinatalis eredmények a 12. retardált tagja. és 13.10) 1526 (431) Diszkordáns iker* (össz. Táblázatban találhatók. Táblázat A kóros aorta-cerebrális RI hányados csoportjába tartozó újszülöttek megoszlása ÚJSZÜLÖTTEK n TERHESSÉGI KOR hét átlag (szórás) SZÜLETÉSI SÚLY gramm átlag (szórás) betöltött 36 hét 41 39. amelyek a szabályos és a kóros ACRI értékek valamint a perinatalis eredmények közötti összefüggést vizsgálják. 12. retardált és diszkordáns ikerpárok kisebb súlyú tagjai egyaránt megtalálhatók.) 4 35 (2.2 (1. (Forrás: Aranyosi J: Optimal timing of delivery by fetal Doppler examination – do we have enough evidence? 4th EuroGRIT Concerted Action Conference 1999.43) 2124 (303) IUGR: 36 hét elQtt 15 32. amely a magzati állapot diagnosztikájának további finomításához járulhat hozzá.7 (1. Diagnosztikus pontosságának megítéléséhez prospektív tanulmányok szükségesek. Az ACRI alkalmazása újszer_ kiegészítQ lehetQséget kínál a Doppler-vizsgálat eredményének gyors. egyszer_ és egységes véleményezéséhez.artériás keringés kompenzatórikus átrendezQdésének korai fázisa definiálható. akinél az emelkedett aorta-cerebralis arány igazolódott A súlykülönbség a négy ikerpár magzatai között 25-28-55-60 %-os volt. Budapest-Debrecen. A kóros ACRI csoportjában érett. A harmadik trimeszter során a magzati keringés centralizációja kialakulhat.14) 3222 (473) IUGR: betöltött 36 hét 18 37. Hungary) 47 . amelyekben a magzat artériás keringésének átrendezQdését az emelkedett aorta-cerebrális RI hányados jelezte.45) 1637 (421) Érett: ‚" * Az ikerpár kisebb súlyú.5 (2.

5 (3.1) Születési súly / gramm átlag és (SD) 2568 (899) Meconium % (eset) 24. Hungary) 48 .01 <0.Figyelemre méltó.9 (3) 1. hét betöltése után szinguláris terhességekben) elvégzett oxitocin terheléses tesztek 75 %-a zárult pozitív eredménnyel. Budapest-Debrecen.001 <0.2 (20) 3. a magzati disztressz miatti császármetszés (68%) huszonkétszer gyakrabban.65 1.8 (49) Kóros oxitocin terheléses teszt: % (eset) 75 (39/52) Disztressz miatti császármetszés % (eset) 64.3 (7) Neonatalis Intenzív Centrum % (eset) 39.1 (10) 9.05 <0.001 <0. mint a tünetmentes. <0.6 (6) 6. A kóros ACRI által jellemzett csoportban a meconium ürítés (27%) kétszer gyakrabban. diszkordáns ikermagzatok aránya.8 (3) p Ns. Táblázat FQbb demográfiai és szülészeti mutatók a szabályos és az emelkedett magzati aortacerebrális hányadossal (ACRI) jellemzett terhességek két csoportjában Kóros ACRI Magzatok száma 78 Anyai életkor /év átlag (min-max) 27 (19-39) Terhességi kor / hét átlag és (SD) 37.1 (50) 1 perces Apgar (átlag) 8.3 (19) Kóros kardiotokogramm % (eset) 62. hogy az élettani terhesség perinatalis mutatóihoz képest az emelkedett ACRI csoportjában dominál a retardált és a kis súlyú.05 <0. a kóros kardiotokogramm (54%) harmincszor gyakrabban.001 <0. szabályosan fejlQdQ terhességek csoportjában. 13.99 5 perces Apgar <7 % (eset) 10.05 <0.7 (31) Kontroll 164 28 (18-43) 38.8 (1. A centralizált keringés ACRI alkalmazásával felismert eseteiben (a 36.001 (Forrás: Aranyosi J: Optimal timing of delivery by fetal Doppler examination – do we have enough evidence? 4th EuroGRIT Concerted Action Conference 1999.9) 3407 (634) 12. míg az intenzív neonatális centrumba történQ felvétel (40%) húszszor gyakrabban fordult elQ.

A reflex felismerését az aorta-cerebrális Doppler-hányados alkalmazása megkönnyíti. a placento-cerebrális Doppler-index pedig normális tartományba esik. A kóros ACRI érték érzékeny és pontos mutatója az intrauterin veszélyállapot kezdetének. Következésképpen a valódi köldökzsinór csomó okozta magzati hipoxiás fenyegetettség felismerésére a köldökzsinór kétdimenziós vagy Doppler-ultrahangvizsgálata nem megbízható és nem is hatékony. Mivel semmi anyai és magzati kórállapot nem igazolódott. a kóros magzati szívm_ködés oka az akut hipoxia lehetett. közlemény) a zavartalanul kiviselt terhesség 38. vagy részleges besz_külése miatt alakulhatott ki. A kétdimenziós vagy színkódolt Doppler mérés során az arteria umbilicalis keringése.24) és a köldökzsinóron valódi szoros csomót észleltünk. mint a prenatálisan fel nem ismert valódi köldökzsinór csomó. ultrahang képen a hurkolódás csak ritkán azonosítható. Az aorta-cerebrális arány fokozódása olyan hasznos kiegészítQ módszer. lehet szabályos. amelyet a pozitív oxitocin terheléses tesztek gyakori társulása is 49 . Élettani köldökzsinór vér pH értéket kaptunk (7. amint esetünkben is. amelyik a magzati hipoxia okozta centralizált keringés azonosítását teszi lehetQvé olyan esetekben is. Bemutatott esetünkben (8. Véleményem szerint a kóros magzati szívm_ködés szabályos umbilicalis keringés esetén is szükségessé teszi a magzat artériás keringésének részletes vizsgálatát. A szülés megindítását követQen két óra múlva spontán megszületett az érett fiúmagzat Apgar 8/1-10/5-10/10 statusban. 9. Valódi csomó esetén. az érett magzatok akut hipoxia miatti fenyegetettségét is képes jelezni. A harmadik trimeszter során krónikus vagy akut hipoxia miatt a magzati keringés centralizációja kialakulhat. amely a köldökzsinór véráramlásának ismétlQdQ. A köldökzsinór hurkolódás antenatális felismerésének számos technikai korlát szab határt.. hetében a kóros non-stressz teszt és tiszta magzatvíz mellett végzett Doppler-vizsgálat fokozott ACRI eredményt adott. szabályos artériás sebesség hullámformák mellett a vena umbilicalis összenyomódása miatti kóros keringését csak átmenetileg sikerült igazolni [89].Az aorta-cerebralis Doppler-hányados élettani terhesség esetén.

cordocentesis) vagy terheléses vizsgálatok (FTT. retardáció. továbbá retardált és diszkordáns ikermagzatoknál gyakrabban igazolható. fenyegetQ koraszülés. A magzati keringés Doppler-vizsgálata során az ACRI érték meghatározása különösen olyan esetekben lehet hasznos. ahol invazív (amnioszkópia. az elölfekvQ lepény veszélyei miatt.megerQsít. OTT) nem végezhetQk az ikerterhesség. vagy pl. 50 .

Megállapítások 1. A magzat vénás keringésének ultrahangvizsgálatára vonatkozó élettani és gyakorlati ismereteket hazánkban elsQként mutattam be. 3. 4. héten az arteria umbilicalis vérkeringésének sz_rQvizsgálatával. A DEOEC Szülészeti és NQgyógyászati Klinika Ultrahang Laboratóriumban végzett Doppler-vizsgálatok tapasztalatainak rendszerezésével meghatároztam az eljárás irányadó gyakorlati szempontjait. A szülészeti központok szakemberei a centrális vénás keringés Doppler-vizsgálatát a perinatológia sokoldalú. A csökkent lepényi teljesítmény által veszélyeztetett terhességek korai felismerése céljából indokoltnak tartom az ultrahangvizsgálatok funkcionális kiegészítését. a 18. Az arteria uterina hullámforma elemzését kiegészítQ vizsgálatként ajánlom a proteinuriás hipertóniával és magzati retardációval szövQdött terhességek diagnosztikájában. hatékony diagnosztikus módszerévé fejleszthetik. ezáltal a módszer diagnosztikus pontosságának javítását szolgálják. amely a terhesgondozás hatékonyságát javítja. A magzati veszélyállapot áramás-vizsgálattal történQ felismerésének elQfeltételeit teremtettem meg a terhesség harmadik trimeszterében az aorta descendens. 51 . 5. amelyek az egységes szemlélet kialakítását segítik. 2. amely a prognózis pontosítását és a morbiditás mérséklését is szolgálja. az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media Doppler-indexei hetenkénti normális értékeinek meghatározásával. héten az arteria uterinák és a 32.

Nemzetközi viszonylatban is számottevQ megállapításom. így a magzati állapot megítélésének újszer_ kiegészítését körvonalaztam. hogy az emelkedett arányszám a szülés optimális idQpontjának meghatározására hasznosítható. 8. 7. Az aorta-cerebrális arány a terhességi kortól és az umbilicalis keringéstQl is független. Az oxigénhiány okozta jellegzetes hemodinamikai változások részletes áttekintése alapján hazánkban elsQként ismertettem a magzati keringés harmadik trimeszteri Dopplerultrahangvizsgálatának javallatait és rendszerezett észlelési tervét. 52 . Az emelkedett aorta-cerebrális rezisztencia hányados a harmadik trimeszter során megbízhatóan jelzi a magzati veszélyállapot kezdetét. hogy a magzat artériás véreloszlásának élettani egyensúlya az aorta descendens és az arteria cerebri media hemodinamikai ellenállásának arányával kifejezhetQ. Nemzetközi szakmai fórumokon is elfogadott ajánlásom.6.

Összefoglalás Az elmúlt évtized klinikai tapasztalatai és tudományos közleményei alapján igazolódott. Alkalmazásával a veszélyeztetett terhességek perinatalis eredményei számottevQen javultak. A magzati vérkeringés elemzése segíti a klinikai diagnózis tisztázását. A folyamat kezdetét az a felismerés jelentette. a vizsgálat nem-invazív. vagy a kóros állapot hatékony felismerésén túl a szülészeti beavatkozások menetét oly módon képes irányítani. A következQ fázisban az élettani terhességre jellemzQ indexek normális tartományát határozták meg. A Doppler-technika klinikai hatékonysága annak alapján ítélhetQ meg. ÉrthetQbbé tette számos gesztációs szövQdmény és a magzati adaptáció kórélettani mechanizmusát. Az ideális diagnosztikus módszer a betegség. A magzati keringés ultrahangvizsgálatának diagnosztikus értéke a kóros paraméterek és a kedvezQtlen perinatalis eredmények közötti kapcsolat megfigyelése alapján határozható meg. a funkcionális tesztek megfelelQ ütemezését és a szülés optimális idQpontjának meghatározását. az áramlási impedanciát jellemzQ index vizsgálatára. hogy 53 . hogy az uteroplacentaris és magzati erek a Doppler mérés számára könnyen hozzáférhetQk. az umbilicalis és a magzati keringés sokoldalúan hasznosítható vizsgáló módszere. mert az elsQ trimesztertQl kezdve alkalmasnak bizonyult a kóros terhesség és a magzati veszélyállapot korai felismerésére és folyamatos monitorozására. A korszer_ funkcionális diagnosztika elengedhetetlen eszközévé vált. majd a szabályostól eltérQ Doppler értékek és a különbözQ kórképek közötti összefüggéseket ismertették. a magzat terhesség és vajúdás alatti állapotának észlelését. miközben az ellátás gazdaságos marad. Ezt követQen igazolódott. reprodukálható és veszélytelen. hogy a Doppler-ultrahang az uteroplacentaris. A Doppler-ultrahang hosszú fejlQdés során válhatott hatékony diagnosztikus eszközzé. hogy a módszer alkalmas egy klinikailag fontos változó. hogy a klinikai eredmények kedvezQbbé válnak.

a sürgQsségi császármetszések számának és a magzati elhalások arányának jelentQs csökkenését igazolják. Az eredményeket rendszerezQ meta-analízisek a szülés elQtti ellenQrzQ vizsgálatok gyakoriságának. A széles kör_ klinikai hatékonyságát alátámasztó bizonyítékok megszületéséig “a Doppler” továbbra is a veszélyeztetett anyák és magzataik korszer_ ellátásának sikerét szolgálja és felemelQ szakmai élményét nyújtja. A kérdést randomizált.alkalmazásának köszönhetQen milyen mértékben javulnak a perinatalis mutatók. kontrollált tanulmányok elemzik. A diagnosztikus módszerek közötti optimális helyének meghatározásához további tanulmányok szükségesek. A magzati keringés ultrahangvizsgálata nélkülözhetetlenné vált a szülészeti gyakorlatban. 54 . amelyek zöme a Doppler-ultrahang klinikai elQnyeit tanúsítja. a hospitalizáció idQtartamának.

Nagyon köszönöm Dr. Hálás vagyok Dr. Török Olga tanárnQnek. amely a doktori értekezés elkészítésében is biztos támaszt jelentett. Dr. Borsos Antal professzor úrnak intézetvezetQként nyújtott folyamatos biztatásáért. aki bizalmába fogadott és egy „új világgal” ismertetett meg. SzívbQl köszönöm Gyermekeim és Feleségem szeretetét. Dr. 55 . elsQ intézetvezetQm bizalmát. a pontos munkavégzés irányadó példájáért. Fülesdi Béla tanár úr. Major Tamás adjunktus úr doktori értekezésem elkészítéséhez nyújtott önzetlen és baráti segítségét. szakmai támogatásával alapozta meg a doktori fokozatszerzésem. majd témavezetQként klinikai és tudományos munkámat irányította. Lampé László professzor úr. bátorítását. SzívbQl köszönöm Dr. amiért a szülészeti ultrahang diagnosztika szépségével és izgalmaival megismertetett. a tisztesség. Hálás vagyok Szüleimnek a szeretet. 1987 óta a kölcsönös megbecsülés és együttm_ködés élményével gazdagítanak. és meghatározó jelentQség_ ajánlásaival. Tóth Zoltán professzor úrnak. hogy a közös munka eredményeinek örömében részesítenek. Mindegyiküknek Qszintén hálás vagyok az együttm_ködés lehetQségéért és azért. aki munkám tudományos igény_ rendszerezésére serkentett. amely munkámat örömmel és biztatással táplálja. a szorgalom. Lekötelezettséggel gondolok Dr. akik pályám kezdete. valamint szakmai és emberi támogatásáért. Pszinte köszönetem fejezem ki Dr. Igaz szeretettel köszönöm Dr. Megkülönböztetett köszönet illeti a Szülészeti és NQgyógyászati Klinika és az Ultrahang Laboratórium minden munkatársát.Köszönetnyilvánítás Hálásan köszönöm Dr. Zatik János adjunktus úr. Gynecology and Reproductive Medicine részlege valamennyi munkatársára emberi és kollegiális segítségükért. Richard Berkowitz professzor úrra és a Mount Sinai School of Medicine Department of Obstetrics. továbbá szemléletemet alakító orvosi és emberi egyéniségének példáját. Kerényi Tamás professzor úr felejthetetlen jóságát. segítette és támogatta.

Huppert L. BMJ 1980. Kurjak A. Maulik D. Martinez E. 8. Ulstein MK. Alcazar JL. Banovic I. 2. J Perinat Med 1999. Non-invasive measurement of human fetal circulation using ultrasound: a new method. Tolosa JE. Rovira J. Huhta JC. 3.14(3):17579.27(3):145-57.14(3):169-74. The study of morphology and circulation of early embrió by three-dimensional ultrasound and power Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 1995. Prenatal follow-up of fetal tachyarrhythmia. Binotto CN.Irodalomjegyzék 1. Copel JA.21(1):3-8. Hajdu J. Brubakk AO. Jouppila P. Ruiz-Perez ML. Miljan M. Saini VD. Crvenkovic G. BMJ 1977. Drumm JE. Measurement of human fetal blood flow. Kos M. Zalud I.53(4):57278. Makikallio K. 7.93:471-75. Ultrasound Obstet Gynecol 1999. Kurjak A. Yolk sac and umbilicoplacental hemodynamics during early human embriónic development. Leiva MC. Wladimiroff JW.133(3):323-52. 6.28:283-86. Lopez-Garcia G. 5. History of fetal monitoring. Kupesic S. Diaz-Recasens J. Br J Obstet Gynaecol 1986. Blood flow velocity waveforms of the abdominal arteries in appropriate. 56 . Hafner T. Tekay A.1:675-77. 13. Tonge HN. Goodlin RC. Lancet 1983. Fetal cardiac development and hemodynamics in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 1999. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus. 4. Fetal Diagn Ther 1997. Csabay L. Fetal Doppler echocardiography: methods and characterization of normal and abnormal hemodynamics. Eik-Nes SH. 10. Papp Z. Salihagic A. 11. Weiner S.and small-for-gestational-age fetuses. Campbell S. The assessment of normal early pregnancy by transvaginal color Doppler ultrasonography. J Clin Ultrasound 1993. Uerpairojkit B.6(1):15-18. Nanda NC. Abuhamad AZ. Griffin DR. New Doppler technique for assessing Uteroplacental blood flow. 12. 9. Mari G. Am J Obstet Gynecol 1979.2(6100):1450-51. Transvaginal color Doppler assessment of fetal circulation in normal early pregnancy. Stewart PA. Szabó I. Am J Cardiol 1984. FitzGerald DE. Német J.12(3):178-84. Denis AL.

Godfrey KM. 23. 25. MTA doktori értekezés. American Institute of Ultrasound in Medicine AIUM 1993.8(2):114-18. Szerk Perroneau. Marsal K. Jr..135(47):2603-07.. 61-98.84(2):155-72. FitzGerald D. 2167. Tóth Zoltán és Papp Zoltán Szerk. Transplancental cardioversion of intrauterine supraventricular tachycardia with digitalis. In Arteries and veins. Jones MD. Adamson L. 22. 21. Szerk.6:36-44.106: 774-82. Gleicher N. 1993. Jensen A. Garnier Y. Sheldon RE. 28. Curr Opin Obstet Gynecol 1996. Br J Obstet Gynaecol 1999. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1994.87. Neilson JP. Edinburgh. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Chitkara U. Drumm J. 57 . Fetal blood velocity waveform in normal and complicated pregnancy.: Maulik D. Gluckman PD. Pourcelot L. Raucher H. 16. Magyar NQorvosok Lapja 1999.341:938-41. Gunn AJ. 1997. 780-84. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. 1975.Orv Hetil 1994. Gosling RG.. Am J Obstet Gynecol 1979. Seminaire INSERM. Blood flow to fetal organs as a function of arterial oxygen content.135(5):637-46. Gunn TR. Bioeffects and Safety of Diagnostic Ultrasound. Lancet 1993.62: 345-48. 17. Alfirevic Z. 3-17. Paris. Antecendents of neonatal encephalopathy with fetal acidemia at term. Kerenyi TD. 20. 24. King DH. Westgate JA. P. Barker DJP. Laurel MD.2(8191):393-94. Ultrasonic angiology.: Marcus AW. 15. Meller J. In Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Paulin F. Peeters LL. In Velocimetrie Ultrasonore Doppler. Lancet 1980. Spectral Doppler: Basic Principles and Instrumentation. The current status of Doppler sonography in obstetrics. Magzati Biofizikális Profil (BFP): pontosabb módszer a magzat antepartum állapotának megítélésében. Dynamics of fetal circulatory responses to hipoxia and aszfixia. Application cliniques de l’examen Doppler transcutane. Springer-Verlag New York. Churchill-Livingstone. 27. Szerk. Márkus L. Br J Obstet Gynaecol 1980. Berger R. Kis Csitári I. Steinfeld L. 1974. Brown E. 19. Role of Doppler sonography in fetal/maternal medicine. Stuart B. 18. 26. 14.: Szülészet-nQgyógyászati ultrahang diagnosztika. Maulik D. 213-40. Színkódolt Doppler-vizsgálatok szerepe az újszülöttek méhen belüli sorvadásának diagnosztikájában és a neonatális eredmények javításában.

1:177-91. Evans SF. Doppler flow measurements and histomorphology of the placental bed in uteroplacental insufficiency. Newnham JP. 39. 15-38.17. Obstet Gynecol. Safety of diagnostic ultrasound in obstetrics. Duffus GM. Grudzinskas G. 453-60. Lancet 1993. Donald I. Campbell S. Panella M. 35.20(2):139-47. Trophoblast Research 1988.49(3):161-68. The value of color Doppler sonography in the diagnosis of renal agenesis.14.White Golden Book Kft. Hareide JH.68(2):171-78. 31. Ultrasound Med Biol 1991. J Perinat Med 1992. DeVore GR. Waveform pattern recognition: a new semiquantitative method for analysis of fetal aortic and umbilical artery blood flow velocity recorded by Doppler ultrasound. Brosens I. The role of the spiral arteries in the pathogenesis of preeclampsia. Malcus P. Robertson WB. Becker V. Dixon HG.3:301-08. J Ultrasound Med 1995. Michael CA. Olofsson P. Inadequate maternal vascular response 58 . Role of Doppler sonography in fetal/maternal medicine. Bilardo C.152:155-59.6:36-44. Bewley S. Andersson J. Robertson WB. Improved prediction of preeclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging. A high uterine artery pulsatility index reflects a defective development of placental bed spiral arteries in pregnancies complicated by hypertension and fetal growth retardation.18. Doppler measurement of uterine blood flow in the first trimester of normal and complicated pregnancies. Bower S. 37. Lancet 1970. Voigt HJ. Cook CM. 40. 30. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993. 34. 36. Landau LI. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1994. Marsal K. Normal values of pulsatility index from fetal vessels: A cross sectional study on 1556 healty fetuses. Acta Obstet Gynecol Scand 1989. Obstet Gynecol Annu 1972. Laurini RN.1:1133-39. Hellmann LM.342:887-91. 443-49. 32. Brosens IA. Stanley FJ.82(1):78-83. A longitudinal study. Marsal K. Marsal K. Stabile I. Effects of frequent ultrasound during pregnancy: a randomized controlled trial. J Perinat Med 1990. 1993. Flow waveforms in the maternal uteroplacental and fetal umbilical placental circulation. 41. Fetal blood velocity waveforms in normal pregnancies. 165-72. 29. Eliasson A. Trudinger BJ. Campbell S. Giles WB. 38. De Wolf F. Rizzo G. Arduini D. Am J Obstet Gynecol 1985. 33. Arstrom K. 42. 2001. Marsal K. Khong TY. Budapest.

Giles WB.157:900-02.75(2):113-19.335(8705):1548-51. Utero-placental blood flow velocity waveforms as predictors of pregnancy-induced hypertension.85(2):179-83. Severe uterine diastolic notch as a prognostic factor in preeclamptic women. Mancuso S. Segnan N. Fleischer A. Gáti I.92(6):1005-11. England P. 48. The role of color Doppler imaging of the uterine arteries at 20 weeks’ gestation in stratifying antenatal care. Williams FL. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987.to placentation in pregnancies complicated by pre-eclampsia and by small-for-gestational age infants. Br J Obstet Gynaecol 1985. Harrington K. Mires GJ. Benedetto C. Pilu G. Schulman H. Illyés M. Am J Obstet Gynecol 1998. Acanfora L. Lancet 1990. Guzman E. Ultrasound Obstet Gynecol 1998. Itskovitz J. Massobrio M. Valensise H. Cynober E. Cabrol D. Ritchie K. 47. Rizzo G. Obstet Gynecol 1998. Ducey J. Ronco G. Early Doppler ultrasound screening in prediction of hypertensive disorders of pregnancy. Gabrielli S. 54. Chamberlain GV. Br J Obstet Gynaecol 1986. Weiner Z. 49. Assessment of uterine arterial notching as a screening test for adverse pregnancy outcome. Leslie J. 51. Campbell S. 44. Thaler I.92(1):31-38. 53. 46. Giarola M. Kurdi W. Systolic or diastolic notch in uterine artery blood flow velocity waveforms in hypertensive pregnant patients: relationship to outcome. Arduini D. Valsecchi L. Romanini C. A two-stage screening test for pregnancy-induced hypertension and preeclampsia. Penny B. Trudinger BJ. Marozio L. Rosso S. Haddad B.93(10):1049-59.157(3):680-85.80(2):277-82. Reverse Flow in the Human Fetal Descending Aorta as a Sign of Severe 59 . Romanini C. Fianchino O.12(5):339-45. Am J Obstet Gynecol 1987. Steel SA. Aquilina J. McCowan LM. A classification of hypertension in pregnancy based on Doppler velocimetry. Mullen BM. Umbilical artery flow velocity waveforms and the placental vascular bed. Bracero L. Rochelson B. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Todros T. Biolcati M. Spagnolo D. McParland P. Howie PW. Farmakides G. Acta Obstet Gynecol Scand 1996. 50. Paniel BJ. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance: pathological correlation. 43.26(4):335-41. Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high-risk population. Winter D. Baird PJ. Obstet Gynecol 1992. 52. Pearce JM. 45.179(5):131723. Am J Obstet Gynecol 1987.

Paris J. Kim JW. Stijnen T. Screening for chromosomal abnormalities at 10-14 weeks: the role of ductus venosus blood flow. Ultrasound Obstet Gynecol 1998. Goffinet F. Hemodynamics of the ductus venosus. Nicolaides KH. 67.18(1):33-37. Cho JS.71(1):11-19. Clinical significance of early diastolic notch depth: uterine artery Doppler velocimetry in the third trimester. Am J Obstet Gynecol 1992. A randomised controlled trial of Doppler ultrasound velocimetry of the umbilical artery in low risk pregnancies. Yu JK. 56. Predictive value of Doppler umbilical artery velocimetry in a low risk population with normal fetal biometry. Pulsed Doppler with B-mode imaging for quantitative blood flow measurement. Ultrasound Med Biol 1985. 62. Stewart PA. transtricuspid. Hanretty KP. Utsu M. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic review with meta-analysis. Kim TY. Am J Obstet Gynecol 1995.Fetal Aszfixia Preceding Intrauterine Death. 64. Am J Obstet Gynecol 1994. 58. 66. Am J Obstet Gynecol 2000. Clinical value of umbilical Doppler.26(1):16-26. Montenegro N. Primrose MH. 61. Alfirevic Z. Flack N. 55. Choi HM. Matias A. Paris J.104(4):419-24. Areias JC.16:403-07.182(5):1204-09. Increased fetal nuchal 60 . Ultrasound Med Biol 1992. Gomes C.166(3):921-24. Neilson JP. 65. 63.170(2):555-59. Goffinet F. Gill RW. Kanzaki T. Wladimiroff JW. 1979. Screening for the compromised fetus: a randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies. Huisman TW. Ductus venosus blood flow velocity waveforms in the human fetus—a Doppler study. Neilson JP. Doppler French Study Group. Goffinet F. Matias A. Hasegawa T.5(3):223-35. Heim N. Chiba Y. 60. Results of controlled trials in high risk and low risk populations. Stewart PA. Nisand I. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1997. J Clin Ultrasound 1988. Br J Obstet Gynaecol 1997. Park YW. Huisman TW.11(1):43-49. Wladimiroff JW. Breart G.12(6):380-84. Goffinet F. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Montenegro N.172(5):1379-87. Paris-Llado J. Normal fetal Doppler inferior vena cava. Lee SH. 57. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. Whittle MJ. Breart G. Nisand I. Kiserud T. 59. Barros H. Nisand I.84:139-47. and umbilical artery flow velocity waveforms between 11 and 16 weeks’ gestation. Castedo S. Breart G. A prospective study of 2016 women. Changes in venous flow and intra tracheal flow in fetal breathing movements. Ultrasound Med Biol.

75. Ultrasound Obstet Gynecol 1997.: Doppler studies of the fetal circulation in twin-twin transfusion syndrome. Ville Y. Understanding the pathophysiology of intra-uterine growth retardation: the role of the ‘lower limb reflex’ in redistribution of blood flow.: Az intrauterin magzat. 69. Mari G. Szerk. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992. Lancet 1994. Gudmundsson S.82(2):237-41. Fetal venous. Wood DC.5(5):318-24. 76. Germer U. 73. Am J Obstet Gynecol 1989. Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Van Bel F. The dynamic placenta: a closer look at the pathophysiology of placental hemodynamicsin uteroplacental compromise. Karsdorp VH. 71. Ultrasound Obstet Gynecol 2001. Ductus venosus blood velocity changes in fetal cardiac deseases.84(2):173-78. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Blaas H-G. Kanhai HH. Abuhamad AZ. Akalin-Sel T. Importance of venous flow assessment for clinical decision-making. 77. Campbell S.46:79-86.161(6 Pt 1):1502-07. Gembruch U. Snijders R. Baumann P. Tulzer G. Am J Obstet Gynecol 1991. 79. 80. Sebire NJ. A magzat kóros méhen belüli növekedése. Kiserud T. 78.173:10-15. Talbert DG.10(4):265-68.344:1664-68. Gudmundsson S. 74.164(1Pt 1):33-37. Duplex Doppler ultrasonographic evaluation of the fetal renal artery in normal and abnormal fetuses. Hecher K. Venous Doppler in the sonographic surveillance of fetuses with supraventricular tachycardia. 58-75. Bogdan D. Veille JC. Fetal ductus venosus blood flow velocities before and after transfusion in red-cell alloimmunized pregnancies. van Geijn HP.84(2):187-92. Kanaan C. and arterial blood flow measurements in intrauterine growth retardation: Relationship with fetal blood gases. Medicina Könyvkiadó Rt. intracardiac. Evans AT 3rd. J Matern Fetal Invest 1993.18:557-61. Am J Obstet Gynecol 1995. Ultrasound Obstet Gynecol 1995. 68. Doszpod J. Hecher K. Cohen AW. van Vugt JM.3:15-20. Vandenbussche FP. Krapp M. 2000. In Doszpod J.translucency: possible involvement of early cardiac failure. Venous Doppler ultrasonography in the fetus with nonimmune hydrops. Nicolaides K. 72. Oepkes D. Campbell S. Huhta JC. Hellevik LR. Snijders R. Obstet Gynecol 1993. Doppler flow velocimetry of the 61 . 70. Weiner S. Eik-Nes SH. and Nicolaides K. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999.

Baschat AA. Jorn H. Rigo J. Early Hum Dev 1997. Scherjon SA. Manfred H. Jakobovits A. Gudmundsson S. Blood circulation in retarded and normal offspring of hypertonic pregnant women. Raven Press. Am J Obstet Gynecol 1993. Do we now understand the control of fetal circulation? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. 1995. Cerebral-Umbilical Doppler Ratio As a Predictor of Adverse Perinatal Outcome.102(2):174.splenic artery in the human fetus: is it a marker of chronic hipoxia? Am J Obstet Gynecol 1995.172(3):820-25. Ulrich G. 82. Arbeille P. 84. Br J Obstet Gynaecol 1995. The fetal pulmonary circulation. 85. Pál A. Orv Hetil 1996. The “brain-sparing” effect: antenatal cerebral Doppler findings in relation to neurologic outcome in very preterm infants.137(15):793-97. Szabo I. Obstet Gynecol 1992. Orv Hetil 1991.79:416-20. Dubiel M. Raboni S. 83. Emerson DS. Reed KL. Smolders-DeHaas H. 62 .169(1):169-75. New York. Cartier MS. 88. In Copel JA. 89. Gembruch U. Gramellini D. Kok JH. Folli MC. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. Paulin F. 81. 86. Middle cerebral artery velocimetry as a predictor of hipoxemia in fetuses with increased resistance to blood flow in the umbilical artery.: Fetal arterial Doppler-IUGR and hipoxia. Ultrasound Obstet Gynecol 1996. 30723.75(1):55-61.8 (1):53-56.47(2):177-84. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.132(33):1815-17.Jr. Gunnarsson G.75:51-53. 90. True knot of the umbilical cord: transient constrictive effect to umbilical venous blood flow demonstrated by Doppler sonography. 87. Doppler colour flow imaging of fetal intracerebral arteries and umbilical artery in the small for gestational age fetus. Hanson MA. Szerk. Prognostic value of the study of the blood flow in the fetal median cerebral artery.

Óvári L. Aranyosi J. 4. Kovács T. Zatik J. Major T. Juhász B. Az arteria uterina és az arteria umbilicalis Doppler-ultrahangvizsgálatának szerepe a kóros terhesség korai felismerésében. Török I. Zatik J. Zatik J. Tóth Z. Török O. Orvosi Hetilap 2001. Juhász B. Kerényi DT.T. Bettembuk P. Fülesdi B. A magzat vénás vérkeringésének Doppler-ultrahangvizsgálata. Jakab A Jr. Kerényi D. Aranyosi J. Magyar NQorvosok Lapja 2002.142:18471850. Juhász AG. 5. Gödény S. 2. A Doppler-ultrahang helye a magzati hipoxia igazolásában. A magzat artériás vérkeringésének ultrahangvizsgálata: A rezisztencia index és a pulzatilitási index referencia értékei a terhesség 28. Orvosi Hetilap 2001. és 41. Fülesdi B. Orvosi Hetilap -Közlésre benyújtva. Zatik J. Aranyosi J. Orvosi Hetilap -Közlésre elfogadva. Tóth Z.64: 359-364. Tóth Z. 3.Az értekezés alapjául szolgáló közlemények: 1. Zatik J. Aranyosi J. Magyar NQorvosok Lapja 2001. A veszélyeztetett terhességek szülészeti eredményei az arteria uterina harmadik trimeszteri Dopplervizsgálattal észlelt egyoldali és kétoldali korai diasztolés kimélyülése esetén. Zatik J. Csapó B. 63 . Major T. Major T. hete között.. A Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának gyakorlati szempontjai.65:11-16.142: 727-731. 6. Aranyosi J. Aranyosi J.

Tóth Z.64: 99-102. Major T. Zatik J. Borsos A. Zatik J. IF: 0. Settakis G. Int J Obstet Anaesth 2002. Magyar NQorvosok Lapja 2001. Orv Hetil 1999. Kovács T. 11. Tóth Z. Aranyosi J. Juhász G. Aranyosi J. Fülesdi B. Bettembuk P. 160-163.7. Tóth Z. Zatik J.140:2399-402. A magzati aorta descendens és arteria cerebri média rezisztencia index hányadosának értékei az élettani terhesség harmadik trimeszterében.64:509-510. Aranyosi J. Aranyosi J. Juhász G. Páll D. Limburg M. 8. Major T. Magyar NQorvosok Lapja 2001.11(3). Zatik J. Valódi köldökzsinór csomó: a centralizált magzati keringés váratlan oka. Szeverényi P. IF: 1. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol -Közlésre elfogadva. Major T. Major T. Harmadik trimeszterbeli intrauterin elhalások. Aranyosi J. 10. Fetal arterial redistribution indicating true umbilical cord knot.703 9. Fülesdi B. Breath holding test in preeclampsia: lack of evidence for altered cerebral vascular reactivity.274 64 .

(Sl No 1): 60. Ultrasound Obstet Gynecol 1996:8. Tóth Z.70. 5. Aranyosi J. Borsos A. European survey of screening methods in third trimester low risk pregnancies. Fetal diagnosis and therapy 1998:13. (Sl No1): 29. Aranyosi J. Bettembuk P. (Sl):148. 65 . Tóth Z. 2. Int J Gynecol Obstet 2000. poszterek: 1. Major T. Zatik J. Aranyosi J.70. Óvári L. Fülesdi B. Identification of fetal growth retardation and optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examinations. Tóth Z. Aranyosi J. 4. (Sl) :75. healthy pregnant and non-pregnant women. Tóth Z. Aranyosi J. (Sl No 1): 97-98. Major T. Comparison of cerebral blood flow velocity in preeclamptic. 7. Eur J Ultrasound 1996:4. (Sl):76. Juhász G. Major T. Identification of fetal growth retardation and optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examination. (Sl):186. MezQ T. Zatik J. MezQ T. 3. Int J Gynecol Obstet 1997. Optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examinations.70. MezQ T. Zatik J. Int J Gynecol Obstet 2000. Int J Gynecol Obstet 2000.67. Major T. Aranyosi J. Aranyosi J. Óvári L.Az értekezés témájához kapcsolódó elQadások. MezQ T. Fetal aortic to middle cerebral artery resistance index ratio: an indicator of normal and pathologic arterial blood flow distribution. 6. The role of blood flow examinations in the diagnosis of intrauterine fetal growth retardation. Páll D.

IF: 3.T. IF: 3.11(12):1495-1507.48 5. Zatik J. Szentkuti A. Interactions between human immunodeficiency virus type 1 and human cytomegalovirus in human term syncytiotrophoblast cells coinfected with both viruses. Nemes J. Bidirectional Enhancing Activities between Human T Cell Leukemia-Lymphoma Type I and Human Cytomegalovirus in Human Term Syncytiotrophoblast cells Cultured in Vitro. Mosborg-Petersen P. Lampe L. Ebbesen P. Kiss J. Andirko I. Orvosi Hetilap 2001.599 3. Bacskó G. IF: 2. Lampé L. 2. Aranyosi J. Kakuk G. Aboagye-Mathiesen G.142:1397-1402.69(4):2223-32. Aids Res Hum Retroviruses 1995. Andirko I. Zdravkovic M. Aboagye-Mathiesen G. Mátyus J. Péterffy Á. Zdravkovic M. Zdravkovic M. Ebbesen P. Lampe L. Toth FD. Borsos A. Zdravkovic M. Erythropoietin alkalmazása terhességben: irodalmi áttekintés két eset kapcsán. Orv Hetil 1997. Clin Exp Immunol 1994. Kárpáti I. Aranyosi J. Újhelyi L. 6. IF: 6. Hager H.96(3):389-94. Kiss J. Kiss J. Szabo J. et al. Epstein-Barr virus permissively infects human syncytiotrophoblasts in vitro and induces replication of human T cell leukemialymphoma virus type I in dually infected cells. Kerényi D. Aboagye-Mathiesen G. Hager H. Mosborg-Petersen P. Mosborg-Petersen P. Aranyosi J et al. Liu X.54 66 . Liu X. Gergely L.Egyéb közlemények: 1. Aboagye-Mathiesen G.194 4. Hager H. Tóth Z. Kiss J. J Virol 1995. Juhl CB. Terhesség és szívm_tét extrakorporális keringéssel. Hager H. Aranyosi J. Toth FD. Toth FD.229(2):400-14. Aranyosi J. Antibody-dependent enhancement of HIV-1 infection in human term syncytiotrophoblast cells cultured in vitro. Virology 1997.138:1787-90. Aranyosi J. Toth FD. Szabo J.

Transzfúzió 2000. Fülesdi B. Lampé L. 10. Limburg M. Zatik J.19(10):1153-60. J Interferon Cytokine Res 1999. IF: 0. BJOG 2001. Magyar NQorvosok Lapja 2002.65: 209-13. Magyar NQorvosok Lapja 2002. mikroszkópos és molekuláris biológiai módszerekkel hüvelyi candidiasisban.657 12. Posta J: Mycosyst –Gyno kezelés hatékonyságának vizsgálata kvantitatív szimptomatikus. and nonpregnant women by transcranial Doppler sonography. Molnar C. Aranyosi J. Molnar C. 9.11(2):179-83. Zatik J.141:2123-26. Fulesdi B. Aranyosi J. Aranyosi J. Assessment of cerebral hemodynamics during roll over test in healthy pregnant women and those with pre-eclampsia. Aranyosi J. 67 .108(4):353-58.974 13. Bárdi E. Szabo J. Aranyosi J. Zatik J. Szívbetegség és terhesség: az anyai és magzati kockázat felismerésének és csökkentésének lehetQségei. Major T. Beck Z. Comparison of cerebral blood flow velocity as measured in preeclamptic. Pall D. Effect of hyperventilation on cerebral blood flow velocity in preeclamptic pregnancies: is there evidence for an altered cerebral vasoreactivity? J Neuroimaging 2001. Zatik J. IF: 0. Aranyosi J. Fulesdi B. Major T. IF: 2.662 11. Póka R. Gynecol Obstet Invest 2001. Habituális abortusz megelQzése intravénás immunglobulinnal. Bácsi A. IF: 2.51(4):22327. Placental macrophage contact potentiates the complete replicative cycle of human cytomegalovirus in syncytiotrophoblast cells: implications for vertical viral transmission. Maródi L. Toth FD. Andirko I. Pall D. Zatik J. Ebbesen P. Spák L.7. Fulesdi B. Mihalka L. Orv Hetil 2000. Gergely L. Aranyosi J. 65:301-02.171 8. Az agyi hemodinamika változása preeclampsiában és eclampsiában. Borsos A. KQrösi T.33 (4):35-41. Aranyosi J. 14. Major T. healthy pregnant. Kiss J.

In: A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. In: Szülészet-nQgyógyászati ultrahang diagnosztika. Aranyosi J. Szerk. Péterffy Á. 523-530. Zatik J. 2001. 288-309. -Közlésre benyújtva. Szerk. Fülesdi B. Open heart surgery with cardiopulmonary bypass during pregnancy – Report of two cases and review of the literature. MezQsi E.: Leövey András.: Tóth Zoltán és Papp Zoltán. Könyvfejezetek: 1. Aranyosi J. Lampé L. Budapest. 68 . Budapest. Major T. Kerenyi DT. Medicina Könyvkiadó Rt. White Golden Book Kft. A terhesség endokrinológiája. Az uteroplacentaris és a magzati keringés ultrahangvizsgálata.15. 2001. Aranyosi J. 2.

) 69 .Az értekezésben felhasznált közlemények gy_jteménye (I. – XI.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful