You are on page 1of 70

Egyetemi doktori (Ph. D.

) értekezés

A Doppler-ultrahangvizsgálat szerepe
a kóros lepényi m_ködés és a magzati hipoxia felismerésében

dr. Aranyosi János
Debrecen, 2002

Debreceni Egyetem
Orvos- és Egészségtudományi Centrum
Általános Orvostudományi Kar
Szülészeti és NQgyógyászati Klinika

ProgramvezetQ: Prof. Dr. Balázs György egyetemi tanár
TémavezetQ:

Prof. Dr. Tóth Zoltán egyetemi tanár

Tartalomjegyzék

Rövidítések jegyzéke………………………………………………...2
Bevezetés…………………………………………………………….3
Célkit_zések………………………………………………………….8
Vizsgált terhesek, vizsgáló eljárások…..……………………..……..10
Eredmények, megbeszélés…………………………………………..17
Megállapítások………………………………………………………51
Összefoglalás………………………………………………………..53
Köszönetnyilvánítás…………………………………………………55
Irodalomjegyzék…………………………………………………….56
Az értekezés alapjául szolgáló közlemények……………………….63
Az értekezéshez kapcsolódó fontosabb elQadások, poszterek………65
Egyéb közlemények, könyvfejezetek.………………………………66
Melléklet (az értekezésben felhasznált közlemények I.-XI.)..………69

1

Az értekezésben szereplQ rövidítések jegyzéke
AEDV végdiasztolés áramlás hiánya (Absent End-Diastolic Velocity)
REDV végdiasztolés áramlás fordított iránya (Reversed End-Diastolic Velocity)
ACM

arteria cerebri media

ACRI

aorta descendens és arteria cerebri media RI hányados

BFC

Doppler-eredmény osztályozása (blood flow class)

BFP

biofizikai profil

BPD

biparietalis diameter

IUGR

magzati retardáció (intrauterine growth retardation)

IDDM insulin dependens diabetes mellitus
SLE

systemás lupus erythematosus

CTG

kardiotokográf

NST

non-stress teszt

FTT

fizikai terheléses teszt

OTT

oxitocin terheléses teszt

M

statisztikai átlagérték

SD

standard deviáció

N

esetszám

NS

nem szignifikáns

S

szisztolés csúcssebesség

D

végdiasztolés sebesség

A

szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség átlaga

S/D

szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség arány

RI

rezisztencia index

PI

pulzatilitási index

VS/AS kamrai szisztolés csúcssebesség/ pitvari szisztolés csúcssebesség
(ventricular systolic velocity/ atrial systolic velocity)
URI

arteria umbilicalis Rezisztencia Index

UPI

arteria umbilicalis Pulzatilitási Index

ARI

aorta descendens Rezisztencia Index

API

aorta descendens Pulzatilitási Index

CRI

arteria cerebri media Rezisztencia Index

CPI

arteria cerebri media Pulzatilitási Index
2

A magzat életjelei közül évszázadokig csupán a magzatmozgásokat ismerték. A XX. A növekvQ érzékenység_ új 3 . század második felétQl terjedt el a szívhangok szülés alatti ellenQrzése. század elején a szívm_ködés detektálására újabb és pontosabb eredményt adó eljárások születtek. A színkódolás megvalósítása megbízhatóvá tette a kisebb erek felkeresését és azonosítását. Az Amerikai Egyesült Államokban 1959-ben alkották meg a folyamatos. Direkt magzat EKG vizsgálatot 1956-tól végeztek sikerrel. majd a szívhangok azonosításáról elQször egy francia belgyógyász számolt be 1821-ben. A A külsQ elektrokardiográfot (EKG) 1909-tQl kezdték alkalmazni. További technikai áttörést jelentett a kétdimenziós mozgókép kifejlesztése. amely kis mérete révén intravaginálisan is alkalmazható. amely az ultrahang-transzducer m_ködésének alapja [1]. korát a múló teliholdak számolásával állapították meg és fejlQdését a méhfenék növekvQ magassága alapján követték. hogy jellegük a magzat állapotáról fontos tájékoztatást ad. A Doppler-szonográfia orvosi alkalmazására elQször az 1950-es évek végén Japánban került sor. A XIX. miután felismerték. A régmúltban a terhességet a havi vérzés elmaradásából valószín_sítették. fonokardiográf Qsét 1908-ban találták fel. amely 1961-ben érte el fejlQdése csúcsát. Pierre és Jacques Curie 1880-ban ismerte fel a piezoelektromos jelenséget. majd 1966-ban a szakaszos hullám-kibocsátású Doppler készüléket.Bevezetés A magzati állapot észlelésének igénye egyidQs a klasszikus szülészettel. E módszerek tündöklését azonban hamarosan elhomályosította az ultrahang készülékek megjelenése. A mechanikus transzducert elektronikus egység váltotta fel. majd a duplex üzemmód megjelenése az 1980-as évek során [1]. A ma is diadalútját járó ultrahang-diagnosztika alapját két felfedezés képezi: Christian Andreas Doppler 1842-ben publikálta a mozgó tárgyról visszavert hullám frekvencia eltolódásáról szóló tézisét.

Az arteria umbilicalis véráramlásának vizsgálatát elsQként Fitzgerald és Drumm közölte 1977-ben [2]. A Doppler-technikát a szülészetben eleinte a szívm_ködés kimutatására. Az intravaginális szondák segítségével a beágyazódás és az embrió fejlQdésének „in vivo” tanulmányozása válhatott valóssá. 7]. Táblázat). miközben az umbilicalis keringés kiteljesedik. hogy a szikhólyag keringése a 8. az agyi erekben 1986-ban Wladimiroff tanulmányozta [4. A háromdimenziós és a power-Doppler további perspektívát kínál a beágyazódás folyamatának és az embrió kifejlQdésének megismeréséhez [9]. késQbb a szívfrekvencia folyamatos monitorozására használták. hét után fokozatosan megsz_nik.generációs Doppler készülékek megkönnyítették az egészen kis energiájú. ami újabb bizonyítéka annak. A Dopplert az uteroplacentaris véráramlás megítélésére és egyre több magzati ér keringésének vizsgálatára is alkalmazták (1. hogy az embrió táplálását a 10. ezáltal a Doppler-diagnosztika a terhesség kezdetétQl betekintést nyújt az uteroplacentaris és a magzati arériás. A hemodinamika nem-invazív mérése további élettani és klinikai kutatások mozgatórugója lett. A felgyorsult fejlQdés eredményeként korábban látszólag elérhetetlen területek anatómiai pontosságú leképezése valósulhatott meg. valamint az asszisztált reprodukcióval fogant többes terhességek szelektív redukciója szakmai és etikai dilemmájának megoldásához. Igazolódott. lassú véráramlás vizsgálatát is. Leírták az embrionális szív növekedését és funkcionális fejlQdését az elsQ 12 hét során [10]. Az embrió és a peritrophoblasticus terület részletes áramlásvizsgálata segítséget nyújthat a malformációk és a fenyegetQ vetélés korai funkcionális jeleinek felismeréséhez. 5]. intrakardiális vérkeringésbe [6. amelyet a térhatású ábrázolás és a m_ködés megítélésének lehetQsége gazdagított. héttQl a lepény veszi át [8]. Az eredmények a klinikai gyakorlatban is hasznosíthatók az embrió életképességének és a lepény korai rendellenességeinek megítélésében. Legtöbb 4 . vénás. A vér keringését az arteria uterinában 1983-ban Campbell. A magzati aorta Dopplervizsgálatáról Eik-Nes munkacsoportja számolt be 1980-ban [3].

Kiserud T. a ductus venosusra és a vena cava inferiorra szorítkozik. A szívtágulat és a papilláris izmok m_ködészavara kapcsán fellépQ atrioventriculáris regurgitáció dokumentálása a hipoxiás magzati állapot igazolását segíti. 14]. [90] 5 . Emerson DS. valamint a kardiális dekompenzáció igazolása. az arteria carotis. Mari G. az arteria cerebri media és az arteria renalis mellett számos zsigeri verQér keringési viszonyait tanulmányozták [11]. Eik-Nes SH. amelynek célja a szív fejlQdési rendellenességek és a ritmuszavarok elkülönítQ diagnosztikája. Arbeille P. Gill RW. Chiba Y. Campbell S. 1. Wladimiroff JW. Az aorta. Huisman TW. Mari G. 13. Drumm JE. Veille JC. Gembruch U. Táblázat Az uteroplacentaris és a magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatának fontosabb állomásai MAGZATI ÉR Arteria umbilicalis Vena umbilicalis Aorta descendens Arteria uterina Vena cava inferior Magzati szív Arteria cerebri media Arteria renalis Ductus venosus Arteria lienalis Arteria mesenterica Arteria coronaria Arteria adrenalis Arteria pulmonalis ÉV 1977 1979 1980 1983 1983 1984 1986 1989 1991 1992 1995 1995 1996 1996 1996 SZERZPK FitzGerald DE. Abuhamad AZ. amely a szülés idQpontjának megválasztását segítheti. A vénás keringés vizsgálata egyelQre a vena umbilicalisra. Maulik D.tapasztalat a magzat artériás keringésének ultrahangvizsgálatáról gy_lt össze. további indikációs területet képez magzati arritmiák felismerése és a gyógyszeres kezelés monitorizálása [12. Az élettani intrakardiális áramlási viszonyok tisztázása a késQbbiekben a szívhibák korai diagnosztikáját könnyíti meg.

A magzatmozgások számolása. továbbá a felnQttkori ischaemiás szívbetegség. a fizikális és oxitocin terheléses teszt mellett a lepény érettségérQl és a magzatvíz mennyiségérQl is tájékoztató biofizikai profil jelenti a magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatát megelQzQ diagnosztikus lehetQségeket [15]. Hazánkban a legtöbb szülészeti intézmény rendelkezik a véráramlás mérésére is használható ultrahang készülékkel. A terhesgondozás gyakoriságát és módját továbbra is a kórelQzmény és a már kialakult klinikai tünetek határozzák meg. miközben javallatainak köre folyamatosan bQvül. a gyermekkori neurológiai és mentális fejlQdési zavar. Tovább fokozza a hatékony vizsgálómódszer iránti igényt. a szívm_ködés regisztrálása. 6 . A megelQzés helyett továbbra is csak a rendelkezésre álló terápiás megoldásokra hagyatkozhatunk. diabetes hátterében gyakran a méhen belül elszenvedett oxigénhiányos károsodás áll [16. A diagnosztikus eszköztár gazdagsága mellett a magzati perinatalis morbiditás és mortalitás. hogy az uteroplacentaris és a magzati keringés vizsgálata meghatározó szerep_ a veszélyállapotok korai felismerésében. A technológiai fejlQdés ellenére a magzati hipoxia korai felismerésére önmagában egyik módszer sem alkalmazható teljes biztonsággal. amelyeket a malformációk sz_résén túl a magzat növekedési ütemének és aktuális állapotának megítélésére alkalmaznak. hogy a hipoxiás ártalmak negyede a szülés megindulása elQtt alakul ki [18]. 17]. A magzati állapot észlelése több lépcsQs monitorozáson nyugszik. mert a vérkeringés jellegzetes eltérései a terhességi kórkép tüneteinek megjelenése elQtt igazolhatók. A veszélyeztetett terhességek idQbeni felismerése céljából azonban az uteroplacentaris keringés vizsgálata még nem terjedt el. ezért a sz_rQmódszerek bQvítése kívánatos.A Doppler-ultrahang termékeny négy évtizedet hagyott maga mögött és a korszer_ szülészeti gyakorlat elengedhetetlen módszerévé vált. Egyre több bizonyíték szól amellett.

7 . így a hipoxia okozta védekezési reflexek. Az artériás és vénás véráramlás kóros jegyei Dopplerrel pontosan mérhetQk. Értekezésemben a Doppler-ultrahang kóros lepényi teljesítmény és oxigénhiányos magzati veszélyállapot korai felismerésében betöltött szerepét kívánom összegezni. 20.A terhesség során végzett Doppler-ultrahangvizsgálat elsQdleges célja az uteroplacentaris és a magzati hemodinamika változásainak korai felismerése. 21]. A meta-analízisek tanúsága alapján a Doppler-ultrahang rendszerezett alkalmazásával a perinatalis eredmények számottevQen javultak. valamint a szívelégtelenség megjelenése felismerhetQ [19. a csökkent perifériás vérellátás. a fokozott agyi.

Választ kerestem arra a kérdésre. A keringési paraméterek egységes klinikai értelmezésének elQsegítése céljából meg kívántam határozni a magzati 8 . a numerikus jellemzésre szolgáló indexeket. amelyek támpontul szolgálhatnak a csökkent lepényi teljesítmény által veszélyeztetett terhességek korai felismeréséhez az arteria uterina és az arteria umbilicalis vérkeringésének sz_rQvizsgálata útján. Elemezni kívántam szövQdménymentes terhességekben a magzat artériás keringésének hemodinamikai változásait a harmadik trimeszter során. 3. Az uteroplacentaris és a fetoplacentaris keringés élettani és kóros terhességre jellemzQ alakulásának áttekintésével olyan adatokat kerestem. Munkám során a DEOEC Szülészeti és NQgyógyászati Klinikán szerzett tapasztalataim és az irodalmi adatok rendszerezésével meg kívántam jelölni a szülészeti Dopplerultrahangvizsgálat módszertani szempontjait az egységes klinikai alkalmazás érdekében. valamint az uteroplacentaris és a magzati keringés megítéléséhez alapvetQen szükséges artériák és vénák vizsgálatának gyakorlatban is hasznosítható fogásait.Célkit_zések 1. továbbá bemutassam az ultrahangvizsgálat végzésének menetét. hogy ismertessem a Doppler sebességhullám értékelésének lehetQségeit. 2. hogy az arteria uterina hullámforma elemzése segítheti-e a terhességi kórállapotok diagnosztikáját. Célul t_ztem ki. amelyeknél a harmadik trimeszter során az arteria uterinában korai diasztolés kimélyülés (notch) regisztrálható. Vizsgáltam a proteinuriás hipertóniával és magzati retardációval szövQdött terhességek fQbb perinatalis eredményeit. 4.

akiknél a magzat artériás keringésének átrendezQdését az emelkedett aorta-cerebrális rezisztencia hányados igazolta. Össze kívántam foglalni a magzat vénás vérkeringésének ultrahangvizsgálatára vonatkozó élettani és gyakorlati ismereteket. a klinikai hasznosítás fQbb példáit. Áttekintést kívántam adni a krónikus és az akut hipoxia magzati vérkeringésre gyakorolt hatásairól. a ductus venosus és a vena cava inferior vizsgálatának javallatait. 9 . az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media rezisztencia és pulzatilitási indexeinek hetenkénti normális értékeit a 28. és az arány hasznosítható-e a szülészeti gyakorlatban a magzati állapot megítélésének pontosítására. 8. és 41. hogy a magzat artériás véreloszlásának élettani egyensúlya kifejezhetQ-e az aorta descendens és az arteria cerebri media hemodinamikai ellenállásának összehasonlításával.aorta descendens. 6. Megkíséreltem összefoglalni a magzati vérkeringés vizsgálatának javallatait és a magzati keringés harmadik trimeszterben követendQ észlelési tervét. hét között. 7. a vena umbilicalis. Intézetünkben kezelt olyan várandós anyák perinatalis mutatóit kívántam elemezni. 5. Választ kerestem arra a kérdésre.

Valamennyi vizsgálatot az Ultrahang Laboratóriumban 1995. majd a harmadik trimeszter során végzett ultrahang biometria a terhességi kornak megfelelQ magzati testméreteket igazolt.8±1. amely az anyai adatok mellett kitért a gesztációs korra. 000 számadat prospektív gy_jtését a korai perinatalis kor befejeztével retrospektív adatelemzés követte. A normális értékek meghatározása során olyan tünet. a születési súlyra.és többes ikerterhességet viselQ páciensrQl gy_jtöttem adatokat. a szülésszám 2500-2800 közötti volt. 5. továbbá 50 iker. alkalmanként a köldökzsinór vér pH értékére és a fontosabb neonatológiai szövQdményekre. Mintegy 500 magzat Doppler mérését végeztem el a 27. 100 retardációval. magzati retardáció és ikerterhesség képezte a harmadik trimeszter során. Az uteroplacentaris és a magzati keringés Doppler-vizsgálat diagnosztikus célú javallatát leggyakrabban nem megnyugtató magzati szívm_ködés. 10 perces Apgar értékekre. óta rendelkezésre álló színkódolt üzem_ készüléken végeztem a terhesambulancián ellátott és fekvQbeteg osztályon kezelt terheseken. az újszülött nemére. ha a számolt eltérés 5 napnál kisebb volt.Vizsgált terhesek A Debreceni Egyetem Orvos. akik terhessége a 37.és Egészségtudományi Centrum Szülészeti és NQgyógyászati Klinikáján az elmúlt öt év során a Terhesambulancia járóbeteg forgalma évente 10-16 ezer között alakult. és 41.9) normális szülés útján fejezQdött be. 100 kóros Doppler eredménnyel szövQdött terhességben. A fekvQbeteg osztályon évenként ápolt patológiás terhességek száma 100 fölötti. hét között (átlag: 38. Akkor tekintettem biztosnak.és panaszmentes gravidák adatait dolgoztam föl. a szülés alatt dokumentált hipoxiára utaló leletre. hét között átlagosan 3 alkalommal. csökkent biofizikai profil index. és 42. az 1. A terhességi kort a menstruációs anamnézis és az embrionális ultrahang leletek összevetésével határoztam meg. a szülés módjára. toxémia. A megközelítQleg 18. A munka során több mint 200 zavartalanul fejlQdQ szinguláris terhességben. perinatalis hipoxiára utaló tünet és lelet 10 .

a mellkas és a végtagok mozgásainak szünetében történtek.nélkül. emelt párnájú ágyon. A terhesek kényelmesen. Amint a kétdimenziós real-time képen a színkódolás segítségével a célpontot azonosítottam. A mérések a magzat nyugalmi állapotában a törzs. A készülék személyi felhasználói programjának elQzetes beállításával könnyítettem és gyorsítottam a mérések menetét. ha sikerült a beesési szöget ez alá csökkenteni. valamint a magzatvíz mennyiségének és a lepény szerkezetének megítélésével. A mintavételi kapu méretét mindig a vizsgálni kívánt ér átmérQjéhez igazítottam. mind a színkódolt üzemmódban. Bothen Washington) típusú készülékével. a magzatok számának. Az érfalak rezgésének kiküszöbölése céljából a bemeneti sz_rQket 50-100 Hz közötti alacsony tartományra állítottam. Az érett súlyú (átlag: 3407±634 gramm) újszülöttek nem igényeltek neonatalis intenzív ellátást és nem fordult elQ közöttük fejlQdési vagy kromoszóma rendellenesség.5-5 MHz–es abdominális transzducerrel végeztem. „fetal Doppler” üzemmódban. esetleges rendellenességeinek. Általában a legkisebb kisugárzási energia használatára törekedtem mind a kétdimenziós. A legnagyobb kisugárzott ultrahang energia (spatial peak temporal average intensity) a színes üzemmód egyidej_ alkalmazásakor sem haladta meg a gyárilag korlátozott és a biztonságosnak elfogadott 100 mW/cm2 értéket [22]. Az ultrahang sugárnyaláb és a vizsgált ér hossztengelye közötti szög minden esetben 60 fok alatt maradt. alapvetQ anatómiai méreteinek. Vizsgáló eljárások Az adatgy_jtés alapjául szolgáló valamennyi Doppler-vizsgálatot az intézet ATL HDI3000 (Advanced Technology Laboratories. a mintavételi kaput az ér lumenébe irányítottam és elkezdtem a Doppler mérést. 3. Az uteroplacentaris és magzati keringés vizsgálata minden esetben alapos tájékozódással kezdQdött. elhelyezkedésének. A véroszlop lüktetQ áramlásának megfelelQ 11 . kissé oldalra fordulva helyezkedtek el. de kedvezQbb eredményt és zajmentesebb képet kaptam.

Legalább 6-8 szívciklus zajmentes sebesség-pulzus görbe ábrázolásakor. arteria umbilicalis. Ezen paraméterek alapján a lüktetQ véráramlást és az ellátott terület áramlási impedanciáját numerikusan jellemzQ indexek számolhatók (2. Táblázat). 2. a szívm_ködés frekvenciája élettani tartományban (120-160/perc között) volt. Az arteria uterina és a magzati erek 12 .frekvencia eltolódás hallható és látható jelként is érzékelhetQ [23]. A szülészeti gyakorlatban elfogadott szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség hányados: S/D [24]. Táblázat Az áramlási impedancia jellemzését szolgáló Doppler-indexek Rezisztencia Index (RI) = S-D: S Pulzatilitási Index (PI) = S-D: M Szisztolés-diasztolés arány (S/D) = S:D A magzati erek (aorta descendens. arteria cerebri media és a vénák) keringésének mérését a magzat nyugalmi állapotában végeztem. hanem a hallott jelek is segítséget nyújtottak. A sebesség-hullám formájának objektív jellemzéséhez a szisztolés csúcssebesség (S). a Rezisztencia Index: RI [25] és a Pulzatilitási Index: PI [26] értékeit alkalmaztam. A mérés alapjául szolgáló sebesség-pulzus görbe optimális kiválasztásához nemcsak a látható. A magzati keringés pontos megítélése és a Doppler leletek egységes értelmezése érdekében minden esetben az elektronikus hullámforma analízis eredményeit vettem figyelembe. a végdiasztolés sebesség (D) és a szívciklus során mérhetQ átlagos áramlási sebesség (A) szükséges. amelyeket a készülék programja a vizsgálat végén automatikusan kiszámolt és az eredményeket a páciens vizsgálati adatai között a memóriában tárolta. a Doppler-mintavételt leállítottam (a képernyQt “lefagyasztottam”).

A vizsgálatot mindkét oldali érben elvégeztem. az arteria renalisok és a 13 . A magzat median sagittalis hosszmetszeti képét fölkeresve a transzducert dorsalis irányból a gerinc hossztengelyétQl kissé balra és oldalra toljuk és billentjük. amelynek proximális felére irányítottam a mintavételi kaput. és a lepényi eredéstQl. amely kimélyülés (notch) képében mutatkozott a hullámformában. Jó minQség_ kétdimenziós kép ábrázolását követQen színkóddal azonosítottam a vizsgálandó eret. hogy két arteria umbilicalist látunk és nincs köldökzsinór komplikáció (sodródás. mint a végdiasztolés ponton. MeggyQzQdtem arról. majd a mérést elkezdtem.8nél kisebb [31]. a mellkasi szakasz. A gyakorlatban kizárólag azon kimélyülések felelnek meg a notch ismérvének. ha a diasztolé korai fázisában alacsonyabb sebesség volt regisztrálható. 30]. nyakra hurkolódás. 29. Az aorta descendens ábrázolása két úton végezhetQ. amelyek esetén a korai diasztolé mélypontján mérhetQ és a legnagyobb diasztolés véráramlási sebesség aránya 0. PI értékei mellett nem számszer_ adatként a notch jelenlétét vagy hiányát is minden alkalommal dokumentáltam. 28. Az arteria uterina vérkeringésének jellemzésére az RI. színkódolás segítségével felkerestem az arteria iliaca internát és a belQle merQlegesen a belsQ méhszáj irányába tartó arteria uterinát. amely távol esett a bQrköldöktQl. Az arteria uterina vizsgálatához a has iliacalis régiójában a transzducert a méh külsQ falának kontúrjával párhuzamosan tartottam. csomó. Az arteria uterina áramlási hullámformáit akkor tekintettem kórosnak. A kapott képen azonosítható az arcus. A másik megközelítés a haskörfogat mérési szintjétQl indul: az aorta keresztmetszeti képét azonosítjuk a gerinc mellett és ekkor a transzducert derékszögben elfordítjuk. mire a leszálló aorta hosszanti képe láthatóvá válik.ábrázolását és áramlásvizsgálatát az intézetünkben elfogadott irányelveknek megfelelQen. Az arteria umbilicalis vizsgálatakor a mintavételi kaput a köldökzsinór magzatvízben lebegQ szakaszára irányítottam. elölfekvQ kacs). a szakirodalomban közölt módszerekhez hasonlóan végeztem [27. Ily módon az aorta az arcustól egészen az iliaca oszlásáig “sétabot” képében láthatóvá válik. a rekeszizom magassága.

Fontos azonban. végül az aorta oszlása is. hiszen az ér és a sugárnyaláb közötti 55-60 foknál feltétlenül kisebb besugárzási szöget sokszor a magzat fekvése. A legtöbb intézetben a leszálló aorta keringését eltérQ pontokon vizsgálják. Az arteria renalis két oldalon közvetlenül az aorta descendensbQl ered az arteria mesenterica superior alatt a 12. Az aorta vizsgálata technikai szempontból talán a leginkább idQigényes. miszerint az aorta kettéoszlásától pontosan a femur hosszának megfelelQ magasságban ágazik el a két arteria renalis [32]. A koponya szimmetrikus harántmetszeti képén az ér disztális harmadára irányítottam a mintavételi kaput. Mindig figyelmet fordítottam arra. amely a fissura Sylvii medrében halad az os sphenoidale nagy szárnya közelében. Felkeresésének megkönnyítésére a DeVore által javasolt módszert is alkalmaztam. hogy a magzati koponyát a transzducerrel ne nyomjam. a circulus arteriosus Willisii lüktetését színkódolt képen ábrázoltam. A vena umbilicalis a köldökzsinórban futó páratlan ér. Színkódolt vizsgálattal az arteria renalis a vese hosszmetszeti képének ábrázolása útján azonosítottam amint a leszálló aorta és a vese hilusa között halad. Az ACM anterolaterális lefutású ér az insula szintjében. Az arteria cerebri media (ACM) felkeresését a BPD (biparietalis átmérQ) síkjától kissé kaudálisan kezdtem. Az arteria umbilicalis mérése során a viszonylag szélesre beállított mintavételi kapu a vena umbilicalis áramlásának egyidej_ ábrázolását is biztosította. borda szintjében. A ductus venosust a magzati felhas és mellkas jobb oldali paramedian-sagittalis képének 14 . hogy ugyanabban a laboratóriumban minden vizsgáló egységes mintavételi pontot használjon.mesenterica inferior eredése. Az arteria umbilicalishoz hasonlóan a standard mérési hely a köldökzsinór lepény és bQrköldök közötti szabad része. tartása és kis vagy éppen nagy testmérete miatt nehéz megteremteni. Magam az aorta descendens áramlásának mérési pontját következetesen az arteria renalisok és az arteria mesenterica inferior eredése közötti szakaszra helyeztem.

a vena cava inferior jobb pitvari beszájadzása közelében. A hemodinamikai ellenállás terhesség során történQ változásának 15 . A kétdimenziós képen az azonosítás elQfeltétele. a hullámforma elemzése során a kamrai szisztolé kezdetén mérhetQ legmagasabb és a pitvari szisztolé elején látható legalacsonyabb (negatív) áramlási sebességek arányát tekintettem informatívnak. Statisztikai módszerek Az artériák keringését jellemzQ számadatokat Microsoft Windows Excel programban rögzítettük a perinatalis eredményekkel együtt. Az anyai arteria cerebri media transcranialis Doppler-vizsgálatát is elvégeztük tájékozódó jelleggel a preeclampsiás terhesek kisebb csoportjában az agyi erek reaktivitásának elemzése céljából. A tágult vena umbilicalis folytatásaként látható a máj bal lebenyének medialis parenchymáján belül. A vena cava inferior ábrázolását az aorta descendenséhez hasonló módon végeztem. a mintavételi kapu mérete és a zajsz_rQk beállítása az aorta descendens vizsgálatához volt hasonló. A vena cava inferior áramlását a jobb pitvari szájadékhoz közeli szakaszon mértem.ábrázolása után azonosítottam. Mivel a ductus venosus több ér közeli szomszédságában helyezkedik el. A besugárzási szög. Miután a ductus venosus egyértelm_en láthatóvá vált. különben a bal vena hepatica metszeteivel téveszthetQ össze. Statistica for Windows programcsomag alkalmazásával kiszámoltuk a vizsgált erekre jellemzQ hetenkénti RI és PI átlagértékeket (M) a szórásokkal (SD). a pontos vizsgálati sík megválasztását és a színkódok segítségét. a vizsgálat az isthmicus területen történt. azonosítása feltétlenül szükségessé teszi a jó minQség_ kétdimenziós ábrázolást. a ductus venosus és a vena hepatica tölcsérszer_en öbölként találkozik. A jobb pitvar vénás beszájadzásánál a vena cava inferior. hogy a tágult vena umbilicalis és a vena cava inferior között teljes hosszúságban ábrázolható legyen. Mivel a centrális vénákban a sebességhullám élettani esetben is kétirányú.

A nem parametrikus adatokat Chi-négyzet próbával vizsgáltuk.igazolására ANOVA variancia analízist és LSD próbát végeztünk. Az eredmények közötti eltéréseket p < 0. 16 . A perinatalis eredmények értékelésekor a parametrikus adatokat kétmintás T próbával és Wilcoxon teszttel hasonlítottuk össze.05 esetén tekintettük szignifikánsnak. A szövQdményes terhességekben talált kóros magzati keringési paramétereket Mann-Whitney U teszttel hasonlítottuk az egészséges magzatok hetenkénti normális értékeihez.

Eredmények, megbeszélés

A Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának gyakorlati szempontjai
Ultrahang alkalmazásával az anyai és magzati erekben a véráramlás nem invazív úton
mérhetQ.

Az elmúlt évtizedben a magzati keringés ultrahangvizsgálata hazánkban is a

legmagasabb szint_ diagnosztikus módszerré fejlQdött, amely a terhesgondozás és a szülészeti
ellátás menetét egyre nyomatékosabban irányítja [27, 28, 33]. Eddigi ismereteink szerint a
diagnosztikus ultrahang biológiai károsodást nem okoz [34]. A biztonságos energiaszintek
betartására mégis különleges figyelmet kell fordítanunk, mivel a szülészeti alkalmazás
középpontjában javarészt az embrió és a magzat áll [35].

Korszer_ készülékekkel és

szabályos mérési technikával a megengedett határérték alatti energiaszint_ (100 mW/cm2)
hullámkibocsátás esetén is jó minQség_ ultrahang leképezés és áramlásmérés biztosítható [22,
23].
A Doppler elv értelmében az áramló sejtek milliárdjainak felszínérQl visszavert
sugarak frekvenciája megváltozik. A frekvencia eltolódás mértéke arányos az alakos elemek
áramlási sebességével. A frekvencia eltolódás az idQ függvényében ábrázolható, amely az
áramlási sebesség hullámformáját eredményezi (Flow Velocity Waveform).

A sebesség

hullámforma az érpályán belül áramló valamennyi sejtes elem sebességének eredQjét,
spektrumát tükrözi. A szülészeti alkalmazás során a technikai egyszer_ség érdekében a valós
áramlási sebesség és volumen meghatározását nem végezzük el [23, 28]. A magzati keringés
jellemzésére az áramlási sebességet idQben ábrázoló Doppler-sebességhullám "formai"
elemzése vált elfogadottá, amely gyakorlatilag független a sugárnyaláb beesési szögétQl, de
pontossága fordítottan arányos azzal. Az artériás sebesség hullám a szisztolés beáramlási és a
diasztolés kiáramlási részbQl áll.

A beáramlási szakasz a szív kontraktilitásáról ad

felvilágosítást. A kiáramlási rész a mintavételi kaputól disztális érpályák hemodinamikai
17

impedanciájáról tájékoztat.

A mérési eredmény számos objektív és szubjektív tényezQ

függvénye. A tényleges perifériás áramlási impedancia mellett az indexeket olyan élettani
változók is befolyásolják, mint pl. a terhességi kor, a szívfrekvencia, a szív ejekciós
teljesítménye, a vérnyomás, a vér viszkozitás, az érfalak rugalmassága és a légzQmozgások.
Az ultrahang készülék típusa, a mintavételi kapu helye, a vizsgáló személye tovább
módosíthatja a végeredményt.
A sebességhullám értékelése szubjektív, szemikvantitatív, kvantitatív módon
történhet. A szubjektív értékelés csak történeti jelentQség_. A szemikvantitatív módszer a
gyors és egységes klinikai értelmezést segíti.

A hullámformák a diasztolés keringés

besz_külésének mértéke alapján négy csoportba sorolhatók [36]. A vizsgált ér terhességi
korra jellemzQ átlagértéke „Blood Flow Class-0” (BFC-0) jelzést kap. A BFC-I folyamatos,
de jelentQsen lassult diasztolés áramlási sebességet jelez, amikor az RI és a PI az átlag +2SD
fölé emelkedik. A BFC-II a diasztolés áramlás megsz_nését (Absent End-Diastolic Velocity:
AEDV), míg a BFC-III reverz diasztolés áramlást (Reveresed End-Diastolic Velocity: REDV)
jelez. A szemikvantitatív módszer elQnye, hogy egyszer_ és a magzati keringés valamennyi
klinikus számára könnyen érthetQ jellemzését biztosítja. Hátránya, hogy csak az élettani és
kóros leletek szélsQ értékeit jelzi, de a BFC 0 és BFC I közötti átmenetet, a hemodinamikai
változások kezdeti, vagy enyhébb eltéréseit nem hangsúlyozza ki.
A kor színvonalának megfelelQ szülészeti Doppler-vizsgálat során elengedhetetlen a
hullámformák számítógépes analízise, kvantitatív jellemzése; az S/D, az RI és a PI
dokumentálása.

Az S/D, és az RI a keringési ellenállás egyszer_, közérthetQ klinikai

kifejezQi, míg a PI a szívciklus során az átáramló vérmennyiségrQl is tájékoztat, amely a
görbe alatti területtel arányos. Az indexeket a korszer_ készülékek digitális programjai a
vizsgálat során automatikusan kiszámolják, kijelzik, és a memóriában tárolják. Az RI, PI és
S/D is megbízhatóan használható a klinikai gyakorlatban, megválasztásuk általában a helyi
18

szokások szerint történik, az indexeket azonban célszer_ minden ultrahang laboratóriumban
következetesen használni. Mindegyik index alkalmas az uteroplacentaris és magzati erek
terhességi korra jellemzQ élettani értékeinek és a kóros változások megítélésére. A sebesség
hullám kvantitatív jellemzésével és az élettani terhesség referencia tartományainak
ismeretével az uteroplacentaris és magzati keringés pontos hemodinamikai jellemzése vált
lehetQvé,

amely

a

klinikai

gyakorlatban

a

leletek egységes értelmezését és a

reprodukálhatóságot biztosítja.
Egyetlen ér RI vagy PI értéke azonban csak a helyi hemodinamikai eltérésrQl ad
tájékoztatást. A beágyazódás zavaráról az arteria uterina, a lepényi elégtelenségrQl az arteria
umbilicalis, a magzati artériás keringés egyensúlyáról az aorta descendens és az ACM
együttes vizsgálata szolgálhat elegendQ információval.

Szívelégtelenség gyanújakor a

centrális vénák hullámformái szolgáltatnak döntQ adatokat a magzat állapotáról. A terhelQ
elQzmény és az elégtelen lepényi teljesítményre utaló adatok anyai és magzati szövQdményre
egyaránt hajlamosítanak, ezért a 18. hét után legalább egy alkalommal ajánlott az arteria
uterinák Doppler-vizsgálata is. A magzati keringés vizsgálata akkor lehet teljes érték_ és
elegendQen informatív, ha az arteria umbilicalis, az aorta descendens és az ACM áramlásának
mérése minden alkalommal megtörténik, amelyet szükség esetén a vénás áramlás
jellegzetességeinek dokumentálásával egészítünk ki.
A magzati keringés vizsgálata hasonló odafigyelést, türelmet és pontosságot követel,
mint az ultrahang sz_rQvizsgálatok. A méréseket ajánlott azonos napszakban, a délelQtti
órákra tervezni, amely lehetQvé teszi, hogy a járóbeteg rendelés, a szülQszoba és a
fekvQbetegek Doppler-vizsgálatai elQjegyzés szerint és fontossági sorrendben legyenek
elvégezhetQk. Ha az eredményt kórosnak találjuk, a Doppler-mérés még az ügyeleti periódus
kezdete elQtt megismételhetQ és konzultálható.

Az intézetben fekvQ terhesek napi

programjukat a Doppler-vizsgálat idQpontjának ismeretében alakíthatják. Ha az eredmény
19

hogy az arteria spirálisok átalakulása nem. 38]. A terhesség elsQ felében a deciduában és a lepényben is alacsony ellenállást. nagy áramlási volument biztosító érrendszer fejlQdik ki. a "notch" elt_nését eredményezi. vagy csak részlegesen következik be. célszer_ tapasztalt szakemberrel konzultálni és az egyeztetett véleményrQl részletes felvilágosítást adni a terhes számára. neonatológiai konzíliumot tesz szükségessé. ha az implantáció folyamata és a lepény kifejlQdése szabályos. 40.magzati veszélyállapotra utal. 41. a méh érpályáinak rugalmas ellenállása is lecsökken. Miután az arteria spirálisok teljes hosszúságában feloldódik a musculoelasticus réteg. amely hipoxiás és degeneratív elváltozást okoz a deciduában és a lepényben egyaránt [39. Preeclampsia és magzati retardáció esetén szövettani vizsgálatok igazolták. ami az arteria uterina sebesség hullámának formai átalakulását. 42]. Doppler-ultrahang segítségével követhetQ az arteria uterinák véráramlásának mennyiségi és minQségi változása élettani és kóros terhesség folyamán [4. Az arteria uterinák fokozott RI és PI értéke. 37. A tökéletlen trophoblast invázió és az arteria spirálisok átalakulásának elmaradása uteroplacentaris hipoxiát és kompenzatórikus hipertoniát eredményez. A Doppler-ultrahangvizsgálat szerepe a kóros terhesség korai felismerésében A terhesség és a magzat fejlQdése akkor zavartalan. amelynek kezdeményezése a Doppler-vizsgálatot végzQ személyek kötelessége. A kóros lelet további szülészeti. a korai diasztolés kimélyülés. Az uteroplacentaris elégtelenség kórélettani folyamatának megértéséhez új perspektívát adott az arteria uterina kóros áramlási értékeinek és a deciduából vett szövetminták histomorphologiai leleteinek összehasonlítása. a perzisztáló diasztolés notch valamint a kétoldali arteria uterina áramlási paraméterei között észlelt számottevQ aszimmetria 20 . Az uterus érrendszerének proliferációja és hatalmas keresztmetszeti növekedése az arteria uterinában mérhetQ perifériás impedancia folyamatos csökkenését eredményezi.

hét után válik klinikailag felismerhetQvé. amely már a 18. 49]. hogy az élettani és a potenciálisan veszélyeztetett terhességeket elkülönítse [45. 46. Campbell és munkatársai közlése szerint. ugyanakkor a hipertónia és a magzati retardáció általában jóval a 24. és indokolttá teszi a további belgyógyászati és szülészeti megfigyelést vagy kivizsgálást a várható szövQdmények enyhítése céljából. hogy az arteria uterina kóros áramlási formája szoros összefüggést mutat egyrészt a decidua és a placenta szöveti eltérésével. a kóros uterinális hullámforma a terhességi hipertónia. 47. hete után a hipertónia és a preeclampsia 68% gyakorisággal fordul elQ és az anyai halálozás fontos oka. Az arteria uterina szabálytalan hullámformája tehát olyan korai jel. és 22. a preeclampsia. A terhesség 24. A perinatalis mortalitás. morbiditás és neurológiai károsodás nagyon gyakori magzati retardáció esetén. Az arteria uterina notch az arteria umbilicalis RI emelkedésével együtt a legsúlyosabb szülészeti szövQdmények biofizikai markere. másrészt a magas 21 . AlapvetQ fontosságú tehát a veszélyeztetett terhesség korai felismerése. amely éppen a preeclampsia velejárója. a magzati retardáció és a perinatalis morbiditás gyakoribb elQfordulásával jár [4]. amely sz_rQmódszert igényel. míg a morbiditás 74 százalékos [44]. Miután a legtöbb klinikai tanulmány egybehangzóan azt igazolta. Legrosszabb prognózis a 20. héttQl biztosítja a lepényi elégtelenség következtében kialakuló anyai és magzati kórképek kisz_rését. hét között a lepény besz_kült m_ködésére utal. Thaler és mtsai anyagában ebben a csoportban a magzati retardáció 73 százalékos elQfordulása mellett a perinatalis mortalitás 21. valamint a szövQdmények elQfordulása is gyakoribb. Az arteria uterina kóros vérkeringése már a 18. mint az élettani terhességekben [43].megbízható elQjele a kedvezQtlen perinatalis eredménynek. hét után is megmaradó diasztolés notch esetén várható: mindkét oldali arteria uterina és az arteria umbilicalis kóros véráramlása esetén szignifikánsan kisebb a magzatok átlagos születési súlya és terhességi kora. A sz_rQprogramok kiemelkedQen jó specificitása és negatív prediktív értéke alapján a módszer alkalmas arra. 48.

Folyamatos. a kóros áramlási paraméterek tehát a lepényi mikrocirkuláció besz_külésére. amikor kóros áramlás azonosítható az arteria umbilicalisban [50]. amely már a kompenzációs tartalék kimerülésének elQjele. arteriovenosus hálózat alakul ki. a harmadlagos boholyállomány arterioláinak elzáródására utalnak. de a hatékonysága javul. Az élettani tartományban levQ rezisztencia index a terhesség prognózisa szempontjából megnyugtató jel. Az arteria umbilicalisra jellemzQ vasculáris impedanciát a harmadlagos chorionbolyhok rezisztencia arteriolái tartják fenn. Az arteria umbilicalis kóros Doppler hullámformája a csökkent lepényi perfúzió és a lepényi elégtelenség biofizikai jele. A beágyazódás során a méhlepény érrendszere a mesodermából fejlQdik. A fokozott áramlási impedancia a magzati vérnyomást fenntartó szívteljesítmény csökkenésére is utal. gyors. A harmadlagos chorionboholyban szabályos placentáció esetén többszörösen elágazó. A vizsgálat nagy terhes populáció. a terhességi veszélyállapotok kisz_résének ideális módszerét az arteria uterina Doppler-vizsgálata jelentheti. amelyekhez a lepényi szövet elégtelen m_ködése társul [51]. A lepényi infarktusok a funkció besz_külését eredményezik és az arteria umbilicalisban az áramlási ellenállás mérhetQ növekedéséhez vezetnek. amely a boholystroma elhalásához vezethet. hogy a boholystromában található erek száma sokkal kevesebb. Trudinger munkacsoportja igazolta elsQként.perinatalis morbiditással. A korai intervillosus hipoxia következtében a chorionboholyban érösszehúzódás alakul ki. de csökkent diasztolés sebesség felismerését követQen a magzat rendszeres és többirányú észlelése indokolt. egyszer_. mert az anyai és magzati perinatalis morbiditás csökken. Alkalmazásának köszönhetQen a kisz_rt csoportban a terhesgondozás gyakorisága ugyan növekszik. amely leggyakrabban magzati retardációt eredményez és kedvezQtlenebb morbiditással társul [52]. könnyen értelmezhetQ és reprodukálható sz_résére alkalmazható a hipertónia és a magzati retardáció korai felismerése céljából. de a terhesség befejezése nem szükségszer_ az arteria umbilicalis Doppler alacsony pozitív prediktív értéke 22 . olcsó.

A diasztolés áramlás súlyos esetben megsz_nhet. az élettani és a veszélyeztetett terhességek elkülönítése érdekében. EbbQl a célból a 18. és 20. akik gyakori és sokrét_ gondozást 23 . azonban a klinikai tanulmányok a magzati elhalások számának csökkenését hangsúlyozzák [57]. REDV). vagy szülészeti leletek kapcsán a lepényi m_ködés besz_külése feltételezhetQ. így közvetlen veszélyállapotra utal [54]. acidózisra és kardiális dekompenzációra. Metaanalízisek alapján a veszélyeztetett terhesek körében. hogy az átlagosat meghaladó magzati kockázat esetén a rendszeres arteria umbilicalis Doppler a terhesgondozás szerves része legyen. ahol a belgyógyászati. Mindezek a kórélettani és klinikai eredmények elegendQ bizonyítékul szolgálnak ahhoz.miatt [53]. a lepényi elégtelenség következményeinek széleskör_ sz_résére az arteria umbilicalis egyedüli vizsgálata nem elegendQ és nem is gazdaságos. a kielégítQ uteroplacentaris keringés alapján szokványos terhesgondozás javasolható. A kóros uterinális keringés a veszélyeztetett terhesek azon csoportját emeli ki. hogy az uteroplacentaris keringés Doppler-vizsgálata a hazai klinikai gyakorlatban is hasznosítható legyen a szülészeti szövQdmények korai kisz_résére. mert nem csökkenti a szülés alatti magzati disztressz és a perinatalis elhalás gyakoriságát [55]. kontrollált tanulmányok eredményei alapján. Az arteria umbilicalis széles körben végzett Doppler sz_rQvizsgálatának hatékonysága még bizonyítékokat igényel. vagy negatív irányúvá változhat (AEDV. 59]. amely a kóros lepényi perfúzión túlmenQen magzati hipoxiára. hét között végzendQ ultrahangvizsgálathoz illeszthetQ az arteria uterina áramlásának mérése. de az arteria umbilicalis keringés sz_rQvizsgálatának köszönhetQen a neonatológiai eredmények nem javulnak [56]. Az eredmények arra irányítják a figyelmet. Az emelkedett áramlási ellenállás alacsonyabb születési súllyal jár. A teljes terhes populáció széles kör_ umbilicalis Doppler-sz_rése szintén nem hatékony. Élettani terhességben a randomizált. A szabályos eredmény. az arteria umbilicalis áramlásának vizsgálata a perinatalis mortalitás 30 %-os csökkenését eredményezte [58.

A magzati állapot következetes észlelése lehetQvé teszi a szülés optimális idQzítését. A késQbbiekben az arteria umbilicalis Doppler-vizsgálata a teljes terhespopulációra kiterjeszthetQ. ahol a magzati növekedés és a biofizikai jelek alapján a lepényi m_ködés besz_külése merül fel az egyébként tünetmentes terhességekben. héten a magzati biometria és a biofizikai profil adatai az arteria umbilicalis keringésének Doppler-vizsgálatával egészíthetQk ki. veszélye és többletköltsége. ElsQ lépcsQben az arteria uterina sz_rését a terhelQ elQzmény_ vagy belgyógyászati betegségben szenvedQ terhesek körében lenne célszer_ bevezetni. Az arteria umbilicalis áramlási impedanciájának emelkedése azonban a lepényi m_ködés elégtelenségére és a magzat krónikus alultápláltságára. héten elQször abban a csoportban javaslom elkezdeni. A 32. héten történQ vizsgálata a teljes terhespopulációra kiterjeszthetQ. amelytQl a gondozás hatékonyságának további javulása várható. Az arteria umbilicalis keringésének Doppler- vizsgálatát a 32. Az arteria uterina és umbilicalis véráramlás mérésének gyakorlatilag nincs hátránya. a méhen belüli elhalás megelQzését. Az ultrahang és a Doppler-vizsgálat negatív eredménye a magzat kielégítQ állapotára utal. egyben az ideális neonatológiai ellátás megszervezését. esetleg hipoxiájára irányítja a figyelmet. amelytQl a magzati elhalások arányának csökkenése várható. Az eljárás a jelenleg ajánlott ultrahang 24 . ellenjavallata. MegfelelQ klinikai tapasztalatot követQen az arteria uterina keringésének 18. A szülészetben a Doppler-ultrahang javallatainak köre a sz_rQvizsgálatokkal bQvült. perinatalis központba történQ „in utero” szállítást.igényelnek abból a célból. hogy a nagy valószín_séggel kialakuló anyai és magzati szövQdmények megelQzhetQk és gyógyszeres beavatkozásokkal késleltethetQk illetve enyhíthetQk legyenek. akiknél a lepény csökkent m_ködésének nagyobb a valószín_sége. A továbbiakban a magzat artériás és vénás keringésének együttes és rendszeres vizsgálata szükséges.

mert az idQben elkezdett prevenció és adekvát kezelés az anyai és magzati morbiditás és mortalitás arányának csökkenését eredményezi. Azon eseteket elemeztem. A kóros lepényi funkciót okozó besz_kült uteroplacentaris véráramlás jellemzésére az arteria uterina korai diasztolés kimélyülését alkalmaztam. Tanulmányom bevezetQ szakaszában (pilot study) olyan negatív szülészeti és belgyógyászati elQzmény_ gravidák perinatalis mutatóit elemeztem. és 38. akiknél a kóros lepényi m_ködésre utaló proteinuriás hipertónia és/vagy magzati retardáció a 26. A legfontosabb perinatalis eredményeket a 3. így a beágyazódás minQségi mutatója [39]. hét között került elsQ alkalommal felismerésre. 60]. reprodukálható. míg a notch elt_nése a szabályos implantációval és az arteria spirálisok elasztikus rétegének feloldódásával magyarázható. mert alkalmazásával a terhességi hipertónia és a magzat növekedési retardációjának prognózisa és súlyossága is pontosabban ítélhetQ meg [44.sz_rQvizsgálatokat kiegészítheti. Az unilaterális notch csoportjában nem dokumentáltam magzati veszélyállapotra utaló kóros Doppler jeleket az arteria umbilicalisban. míg a bilaterális notch csoportjában három gravidánál igazolódott 25 . az eredmények egységesen értelmezhetQk. A részletes kivizsgálás keretében az arteria uterinák Doppler-mérését is elvégeztem. amelyekben egyoldali vagy kétoldali diasztolés notch igazolódott. A súlyos toxémia és a magzati retardáció együttes megjelenése a bilaterális notch által jellemzett csoportban háromszor gyakoribb. mert a hemodinamikai ellenállás az implantáció során képzQdQ kapillárisok mennyiségével áll összefüggésben. Alkalmazását követQen a szülészeti eredmények látványos javulása várható. Az arteria uterina Doppler-vizsgálatának helye a szövQdményes terhesség kivizsgálásában Az arteria uterina Doppler mérése diagnosztikus módszerként is hasznosítható. SzámottevQ különbség igazolódott az unilaterális és a bilaterális arteria uterina notch-hoz társuló szülészeti mutatók között. Táblázat mutatja. rövid idQt igényel.

4 (1.9) NS 1 perces Apgar: átlag (szórás) 9.1) <0. ami a kedvezQtlenebb neonatális eredmények magyarázata.39) <0. Az öt 1000 g alatti születési súlyú újszülött mindegyike a bilaterális notch csoportjába tartozik.69) NS 26 .142 (4. közülük egy gyermek halt meg neonatalis korban (550 g).15 (1. A hipertónia és proteinura együttes megjelenésekor a magzati disztressz miatti császármetszések gyakoriságát az egyoldali arteria uterina notch esetén 57 %-nak.69 (1.9) 31. és mindegyik magzat 1000 gramm alatti születési súlyú volt.06) NS Neonatalis veszteség: esetszám (%) 0 1 (7.28 (1. Táblázat A lepény elégtelen m_ködése által veszélyeztetett terhesek perinatalis mutatói egyoldali és kétoldali arteria uterina notch esetén Egyoldali notch Kétoldali notch N1=7 N2=13 24.végdiasztolés stop.75) 9.18) 28.25) 7.46 (1.8 (4.01 5 perces Apgar: átlag (szórás) 9.05 4 (57.1) NS 0 (0) 3 (23) <0.846 (5.78) 8.1) 10 (76. míg a kétoldali notch mellett 77 %-nak találtam.01 10 perces Apgar: átlag (szórás) 9.2) 6 (46.70) <0. 3.001 Születési súly gramm: átlag (szórás) Proteinuriás hipertonia és magzati retardáció együtt: esetszám (%) Arteria umbilicalis végdiasztolés stop: esetszám (%) Császármetszés magzati disztressz miatt: esetszám (%) 2460 (421) 1333 (671) <0.814) P Anyai életkor: év (szórás) NS Terhességi hét: átlag (szórás) 37.71 (0. A kétoldali arteria uterina notch kapcsán észlelt proteinuriás hipertónia magasabb anyai életkorhoz társult és a terhesség során korábban jelent meg.001 1 (14.57 (0.

A közelmúltban megjelent klinikai tanulmányok eredményei alapján a preeclampsiával szövQdött terhességekben a Doppler-vizsgálat a magzati és lepényi keringés elemzése mellett az anyai szervek hemodinamikai viszonyainak tisztázására. Az arteria uterina vérkeringésének jellemzése a lepényi elégtelenség tüneteit hordozó terhesek diagnosztikus lehetQségeit gazdagítja. Néhány esetben végzett vizsgálatunk tapasztalatai alapján a súlyos preeclampsiás terhesek diagnosztikáját az agyi vérkeringés vizsgálatával tervezzük bQvíteni. A terhességi toxaemia az életfontos anyai szervek és a méh vérkeringésének károsodásával jár. Ennek alapján az arteria uterina kóros keringése kiemelkedQ klinikai jelentQséggel bír. a besz_kült uteroplacentaris keringés okozta anyai szövQdmények patomechanizmusának értelmezéséhez. A preeclampsia anyai komplikációinak súlyossága valamint a megváltozott agyi keringés közötti összefüggés tanulmányozása a jövQben a neurológiai szövQdmények és az eclampsia megelQzését segítheti. SzámottevQ különbség igazolódott a szövQdménymentes és a preeclampsiás terhesek arteria cerebri media átlagos áramlási sebességei között. ezért az anya és a magzat folyamatos. ezáltal hozzájárulhat a perinatalis eredményeik javításához is. magzati tüdQérés serkentése stb.Megállapítható.). a bilaterális notch a kifejezetten magas magzati kockázatra hívja fel a figyelmet. ezen belül az anyai agyi keringés megítélésére is alkalmazható. multidiszciplináris gondozása (belgyógyászati kezelés. Az intézetünkben kezelt preeclampsiás terhesek egy csoportjában az anyai arteria cerebri media áramlásmérését is elvégeztük. Az uterustól független anyai szervek hemodinamikai elemzése segítségül szolgálhat a kóros implantáció. közlemény). hogy a preeclampsia és a magzati retardáció által súlyosbított terhességek harmadik trimeszterében az arteria uterina notch általában a perinatalis szövQdmények gyakori kialakulására. valamint szülés alatti elQrelátó észlelése indokolt a várható szövQdmények megelQzése vagy enyhítése céljából. amelytQl az anyai morbiditás javulása várható (11. 27 .

Néhány kisebb esetszámú követéses vizsgálat és egy 1500 fölötti esetszámú keresztmetszeti tanulmány a Doppler-indexek referencia tartományát korábban már ismertette. az aorta descendens és az arteria cerebri media hetenkénti RI és PI átlagértékeit a szórásokkal a 4-9. az RI és PI értékeinek pontos kiszámítását egy korszer_ ultrahang készülék 28 . míg az aorta descendensben a hemodinamikai impedancia nem változik számottevQen. Intézetünkben az arteria umbilicalis és a magzati aorta descendens. Az arteria umbilicalis. 30]. valamint az arteria cerebri media áramlási paramétereit minden Doppler-vizsgálat során meghatároztam. Táblázat mutatja be. Az átlagtól (M) való pozitív és negatív eltéréseket (M +/-1SD és M +/2 SD értékeket) a referencia adatokat tartalmazó táblázatok klinikai gyakorlatban történQ alkalmazásának megkönnyítése céljából tüntettem föl. hogyan változik a vizsgált erekben az áramlási ellenállás az élettani terhesség 28. Az adatok statisztikai elemzése a korábbi irodalmi megállapításokkal összhangban azt tükrözi. hete között. amelyben a sebességhullám analízisét. hogy az RI és PI értékek változása alapján az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media ellátási területeiben a vascularis ellenállás a harmadik trimeszterben fokozatosan csökken. Tanulmányomban elemeztem. mert így a lepényi perfúzió jellege mellett a magzati artériás keringés eloszlásáról is információ nyerhetQ. másrészt javítja a módszer diagnosztikus pontosságát és alkalmazásának hatékonyságát. A fQbb artériákban mérhetQ indexek referencia tartományának ismerete egyrészt a magzati érrendszer fejlQdésének követését segíti. azonban az RI és PI értékeit együttesen egyik munka sem publikálta [29. és 41.A magzat artériás keringésének hemodinamikai jellemzQi a harmadik trimeszter során A magzat és a köldökzsinór artériás keringésének ultrahangvizsgálata szinte valamennyi szülészeti központban rutin eljárás. A debreceni terhespopulációra vonatkozó adatokat egy viszonylag nagyobb esetszámú (n: 164) longitudinális tanulmány eredményei alapján ismertettem.

537 0.707 0.652 0.101 0.645 0.063 0.603 0.089 0. > III.150 0.automatikusan végezte.269 0.382 0.440 0.409 0.686 0.824 0.794 0.466 0.060 0.663 0.584 0.073 0.654 0.702 0.737 0.872 0. 4.541 0.763 0.582 0.507 0.642 0.678 0.665 0. Táblázat Az arteria umbilicalis Rezisztencia Indexének (URI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).069 0.600 0.420 0.607 0. amelyek alapján intenzív észlelés válik szükségessé.669 0.579 0.084 0.730 0.054 0. A 2SD határain kívül lévQ eredmények a magzat veszélyállapotára utalnak.454 0.503 0. amely az élettani hemodinamikai viszonyokat tükrözi. A kiemelt részben az URI értékek normális tartományai láthatók.787 * I.519 0.512 0.474 0.066 0.739 0.726 0. p = 0.727 0.735 0.560 0.562 0.666 0.434 0.615 0.792 0.679 0.085 0.475 0.495 0.* II.442 0.058 0. Terhességi kor (hét) N átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 4 3 4 10 14 19 31 37 51 55 78 54 26 9 0.721 0.555 0.581 0.622 0.452 0.079 0.580 0.014 29 .540 0. amely a funkcionális tesztek rendszeres végzését indokolja. A gyakorlati felhasználás elQsegítése céljából intézetünk álláspontját mutatom be: valamennyi artériában az M+/-1SD közötti RI és PI értékek tekintjük szabályosnak.759 0.673 0. III.599 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).063 0.570 0.483 0.506 0.538 0.750 0. URI I. Az 1 SD és 2 SD közötti tartomány a vizsgált ér által ellátott terület megváltozott keringési viszonyaira utal.620 0.722 0.521 0.

> III.958 0.630 0.677 0.980 0.659 1.198 0.131 0.930 0.238 *I. UPI I.552 0.150 0.* II.041 1.227 0.031 **II.025 1. A kiemelt részben az UPI értékek normális tartományai láthatók.425 0.220 1.045 1.788 0.175 0.496 0.948 0.548 0.5.179 1.156 1.871 0.221 1.629 0.018 0.136 0.697 0.450 1.761 0.002 0.3477 1.183 1.483 1. p = 0.745 0.870 0.950 1. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).833 0.433 0.532 0.169 0.695 0.075 1.159 0.252 0.775 0.193 0.045 1.5478 0.893 1.020 30 .435 1. Táblázat Az arteria umbilicalis Pulzatilitási Indexének (UPI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).267 1.670 0.520 0.625 0.149 1.684 0.340 1.510 0.002 0.262 0.458 1.857 0.235 0.751 0.775 0.225 1. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 13 19 31 37 52 54 78 53 26 9 0.230 1.** III.107 1.171 1.925 0. > III.702 0.160 0.215 1. p = 0.665 0.852 0.095 1.821 0.211 1.168 0.466 0.958 1.

777 0. III. Táblázat A magzati aorta descendens Rezisztencia Indexének (ARI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).793 0. .837 0.823 0.748 0.040 0.706 0.733 0. A kiemelt részben az ARI értékek normális tartományai láthatók.757 0.677 0.722 0.719 0.033 0.038 0.790 I.817 0.049 0.036 0.671 0.046 0. nincs szignifikáns különbség 31 .857 0. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 14 19 31 37 51 55 78 53 26 9 0.820 0.856 0.762 0.781 0.743 0.723 0.768 0.853 0. ARI I.894 0.754 0.848 0.762 0.III.723 0.788 0.682 0.732 0.666 0.771 0.857 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).057 0.6.627 0.803 0.039 0.733 0.867 0.037 0.695 0. – II.733 0.036 0.699 0.870 0.805 0.821 0.721 0.738 0.687 0.756 0. II.683 0.848 0.028 0.815 0.854 0.740 0.826 0.696 0.771 0.781 0.830 0.057 0.780 0.034 0.819 0.032 0.843 0.810 0.720 0.872 0.779 0.788 0.715 0.705 0.841 0.797 0.

012 1.855 1.076 2.636 1. API I.589 1.283 0.238 0.745 nincs szignifikáns különbség 32 .206 0.439 1.851 1.770 1. III. – II.221 1.394 1.517 1.214 1.289 1.074 2.256 1.582 1.334 1.093 1. II.827 1.742 1.082 1.619 1.023 1.591 1.026 2.564 1.964 2.051 1.III.248 0.153 0.074 1.247 1.390 1.780 2.127 1. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).218 0.788 1.578 1.622 1. .057 2.078 2. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 I.435 1.505 1.162 1.199 1.992 2. N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 14 19 31 37 52 54 78 53 26 9 1.194 1.527 1.795 1.281 1.849 1.104 1.025 0. Táblázat A magzati aorta descendens Pulzatilitási Indexének (API) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).644 1.938 1.230 0.418 1.725 1.172 1.229 0.330 1.593 1.402 1.008 1.792 1.225 0.848 1.7.199 0.765 1.265 1.232 1.486 1.397 1. A kiemelt részben az API értékek normális tartományai láthatók.188 0.003 2.072 1.161 1.252 0.237 0.418 0.

> II.740 0.627 0.770 0.792 0.876 0.801 0.703 0.796 0. p = 0.826 0.718 0.865 0.714 0.635 0.815 0.052 0.732 0.734 0.823 0.*** Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 *I.005 0.773 0.822 0.043 0.000 33 .585 0.705 0.812 0. A kiemelt részben az CRI értékek normális tartományai láthatók.785 0.691 0.827 0.718 0.658 0.806 0.763 0.776 0.755 0.** III.8. p = 0. p = 0. Táblázat A magzati arteria cerebri media Rezisztencia Indexének (CRI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).842 0.880 0.652 0.078 0.789 0.761 0.769 0.040 0.714 0.760 0.029 0.054 0.000 ***I. > III.836 0.056 0.749 0. >III.730 0.034 0.726 0.794 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).027 0.548 0.664 0.665 0.002 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 3 4 10 14 19 31 37 52 55 78 53 27 9 0.846 0.643 0.052 0.819 0.852 0.836 0. CRI I.706 0.716 0.820 0.688 0.760 0.831 0.882 0.059 0.863 **II.818 0.066 0.874 0.701 0.863 0.* II.610 0.883 0.795 0.784 0.043 0.795 0.787 0.

143 1.295 1.031 1.060 1.741 1.217 0.583 1.713 1.325 1. CPI I.806 1.339 1.347 1.007 2.534 1.930 2.292 0.310 1.569 1.018 1.318 1.763 1.894 1.037 0.325 0.064 0.966 2.698 1.495 1.970 0. > III. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 *I. p = 0.229 0.9.602 1.038 1.227 0.000 34 .385 1.178 0.881 0.286 1. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).498 1.130 1.422 1.633 1.552 1.513 1.758 1.357 1.513 1.132 1.411 1.220 0.526 1.277 1.969 1.480 1.267 1.227 0.328 1.798 1.780 1.005 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 3 4 10 13 19 31 37 52 54 78 52 26 9 1.191 1.098 1.656 1.829 1.750 1.155 1.835 1.298 0.566 1.726 0.834 **II. Táblázat A magzati arteria cerebri media Pulzatilitási Indexének (CPI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).102 0.** III.216 0.990 1.227 0.110 1.477 1. > III.298 1.231 0.460 1.811 1.853 1. A kiemelt részben a CPI értékek normális tartományai láthatók.058 1.* II.185 0.883 1.014 2. p = 0.

A centrális vénás nyomás szívciklussal szinkron váltakozása következtében a vénás rendszer vérkeringése lüktetQ jelleg_. fejlQdését és m_ködését. A központi visszerekben a sebesség-hullám többfázisú. magzatok szabályos áramlási Az RI és PI referencia tartományának alkalmazása a klinikai gyakorlatban a Doppler-leletek egységes értelmezését teszi lehetQvé. amely közvetlen magzati veszélyállapotot jelez. A vena umbilicalis Doppler-vizsgálatáról elsQként Gill számolt be 1979-ben [61]. lüktetQ jelleg_ vérkeringése a szívelégtelenség késQi jele. Különleges élettani funkciót lát el. A vénás keringés Doppler-ultrahangvizsgálata a perifériás vénás keringésrQl és a szív teljesítményérQl egyaránt tájékoztat. amely pontosan követi a szervek növekedését. A terhesség elsQ trimeszterétQl kialakul a vena umbilicalis folyamatos áramlása. amelynek számszer_ jellemzésére alkalmazható index a kamrai szisztolés csúcssebesség és a pitvari szisztolé során mérhetQ legalacsonyabb sebesség aránya (Ventricular systolic velocity/ Atrial systolic velocity: VS/AS).A magzati és köldökzsinór artériák élettani keringési viszonyát a Doppler-indexek referencia tartománya tükrözi. Közvetlen összeköttetést teremt a vena umbilicalis és a vena cava inferior között. mert a lepényben oxigenizált vér mintegy fele a ductus venosuson át jut a jobb pitvarba. A magzat vénás vérkeringésének Doppler-ultrahangvizsgálata A magzati szív kompenzált állapotában az artériás és vénás véráramlás egyensúlyát a kamrák és a pitvarok kiegyenlített teljesítménye tartja fenn. A ductus venosus Arantii áramlásának Doppler-vizsgálatáról elQször Kiserud számolt be 1991-ben [62]. az artériás keringés redistribúciója utolsó fázisát követQen detektálható. amely a pontos diagnózist biztosítja és a magzati veszélyállapot felismerésének elQfeltétele. eredményeinek véleményezéséhez Az egyre növekvQ jelentQség_ Doppler-vizsgálat az egészséges paramétereinek ismerete alapvetQen fontos. Véráramlása egészséges magzatban mindig 35 . Szabálytalan.

A vena cava inferior keringésének vizsgálata a pitvari telQdésrQl és a szívritmus zavarairól valamint a dekompenzáció hemodinamikai változásáról ad tájékoztatást. a pitvari és kamrai funkció. másrészt a magzati test vénás keringésérQl tájékoztatnak. de súlyosabb esetben a vena umbilicalisban is észlelhetQvé válnak. Szabályos hullámformái a centrális vénás nyomás. ha a negatív és pozitív sebességek aránya és a reverz áramlás idQtartama emelkedett. a 18-as és a 21-es triszómiában szenvedQ embriók ductus venosusaban a véráramlás sebessége szignifikánsan lelassul. A vénás keringés Doppler-vizsgálata számos magzati kórkép igazolására és differenciál diagnosztikájára hasznosítható. a szívritmus szabályossá válása és a szívteljesítmény javulása is [69. Arritmiák esetén pontosítható a ritmuszavar oka illetve eredete. 64. követhetQ a gyógyszeres kezelés hatása. A kóros áramlási minták eltérQ mértékben mindegyik centrális vénában felismerhetQk. a vastag nyaki redQ megjelenésének egyik feltételezhetQ magyarázata az ébrényi szív teljesítményének átmeneti csökkenése miatti ödéma [66. felismert szívhibák negyedénél észleleték a ductus A prenatalis ultrahanggal venosus kamrai szisztolés csúcssebességének csökkenését és kétharmadánál a pitvari kontrakció alatt az áramlási sebesség jelentQs lassulását [68]. A 13-as. 67]. valamint a lepényi perfúzió funkcionális egységét jelzik. A magzati vena cava inferior ultrahangvizsgálatát több munkacsoport ismertette [63. 65]. a ductus venosus és a vena umbilicalis áramlási paramétereinek együttes értékelése adhat megbízható információt. 70].egyirányú. Következésképpen a vénás keringés diagnosztikus célú Doppler-vizsgálata során a vena cava inferior. Kórosnak tekintetQ a vérkeringés. A vénák Doppler-vizsgálata segítséget nyújt a non36 . Átlagos áramlási sebessége a terhesség során folyamatosan növekszik és a pitvari szisztolé során jellemzQ reverz áramlás idQtartama és amplitúdója csökken. A vena cava inferior Doppler hullámformái egyrészt a jobb pitvari funkcióról. A vénás keringés Doppler-vizsgálata a magzati állapot jellemzésének kiegészítQ módszere.

A hazai szülészeti központok ultrahang diagnosztikában járatos szakemberei a magzat centrális vénás keringésének vizsgálatát megbízható és reprodukálható klinikai módszerré fejleszthetik. A vénás keringés ultrahangvizsgálata a pontos klinikai diagnózis és a korszer_ ellátás feltételévé vált a perinatológiai szempontból jelentQs magzati kórképek folyamatosan bQvülQ csoportjában. amelyhez a ductus venosus gyorsult véráramlása társul [72]. ellenkezQ esetben a szülést megindítjuk. Magzati hipoxia során az artériás keringés redistribúciója a kompenzációs tartalék kimerülését jelenti.immun hydrops kardiális vagy extrakardiális eredetének elkülönítéséhez [71]. 37 . Esetszámom statisztikai értékelésre jelenleg alkalmatlan. hogy számos magzati kórkép esetén az artériás véráramlás kóros megváltozását a vénás keringés jellegzetes eltérései kísérik. Iker transzfúziós szindróma esetén a magzatok állapota pontosan csak az artériás és vénás keringés együttes vizsgálata alapján jellemezhetQ [73] . Összegzésként megállapítható. amelyet a vénás keringés patológiás megváltozása követ. Szabályos vénás sebesség hullámformák esetén a magzati tüdQérést gyorsító gyógyszerelés 72 órás hatástartamát szülQszobai észlelés mellett kivárjuk. A vénák kóros áramlása a közvetlen magzati veszélyállapot figyelmeztetQ jele. A hemolyitikus anaemia hiperkinetikus keringést okoz. Az eredményt a szülés idQzítésének pontosítására hasznosítjuk. mert a vér viszkozitása csökken és a szöveti oxigenizáció csak gyorsabb volumen perfúzióval teljesíthetQ. Intézetünkben a nagyon kis súlyú magzatoknál dokumentált hipoxiára utaló klinikai és Doppler leletek esetében a centrális vénák keringésének ultrahangvizsgálatát a múlt évtQl következetesen elvégeztem. Az artériás keringés redistribúciójának igazolását követQen a vénás keringés Doppler-vizsgálata segítségével a szülés idQzítése pontosítható: kóros hullámformák igazolása a terhesség császármetszéssel történQ befejezésének szükségességére hívják fel a figyelmet [74]. amely a perinatalis eredmények javulását eredményezi. Az aorta átlagos áramlási sebessége mellett a vena umbilicalis keringési sebessége is fokozódik.

átmeneti és késQi (kompenzáció-dekompenzáció-disztressz) szakaszai azonosíthatók. mert polycythaemiát okoz. 30-40%-os csökkenése a magzat krónikus éhezéséhez és oxigénhiányához vezet.A Doppler-ultrahang szerepe a magzati hipoxia felismerésében A Doppler-vizsgálat lehetQvé teszi a csökkent oxigén ellátás okozta veszélyállapotok felismerését. a mesenteriális artériák összehúzódása meconium ürítéshez vezet. Közben a veseperfúzió fokozatos csökkenése miatt oligohydramnion alakul ki. Az oxigénhiány az artériás keringés fokozatos átrendezQdését okozza. kialakul a „brain sparing” effektus. így az aortában mérhetQ áramlási ellenállás emelkedéséhez vezet. amely arra enged következtetni. Az elégtelen lepényi funkció krónikus stresszt okoz. az alapanyagcsere is. A tartós lepényi elégtelenség a magzati vér oxigénszállító kapacitását is növeli. mint az arteria mesenterica superioré. amely az életfontos szervek védelmét teszi lehetQvé a perifériás szervek kielégítQ vérellátásának rovására [76]. Csökken a magzat fizikai aktivitása. A lepényi teljesítmény tartós. amely valamennyi szerv vérkeringését megváltoztatja. késQbb a szövetek és sejtek oxigénfelhasználása. a belek vérellátása preferenciát élvez a vese perfúziójával szemben. A sympathicotonia miatt a szím_ködés jellege kórossá válik. mert a véráramlás jellegzetes módosulásai alapján a magzati védekezés korai. hogy az 38 . Az oxigén kínálat tartós besz_külése az energiaigényes életfunkciók redukcióját eredményezi. amely perifériás vazokonstrikcióhoz. A perifériás érösszehúzódás fokozódása miatt az aorta és az arteria umbilicalis rezisztenciája tovább emelkedik és a magzat agyi perfúziós volumene is növekszik. A csökkent tápanyagellátás az elsQdleges adaptáció révén a növekedés lassulását. mert kimerül a szív reaktivitása és mérséklQdik az élettani irregularitása. A védekezési reakció fokozatos. majd a magzat retardációját okozza [75]. Krónikus lepényi elégtelenség során az arteria renalis rezisztenciája magasabb. A lepényi vascularis ellenállás emelkedése az arteria umbilicalis csökkent diasztolés áramlási sebességében tükrözQdik.

minden közlemény közvetlen magzati veszélyállapotra utaló olyan fenyegetQ jelnek minQsíti. 77]. szívfrekvencia lassulásokat eredményez. amely a keringési reflex késQi fázásiát jelzi [78]. Terminális állapotban a centrális és perifériás vénás keringés kóros hullámformái a szív dekompenzáció legutolsó jelei. A perifériás keringés hipoxia miatti besz_külése egyrészt a respirációs acidózist követQ metabolikus acidózis kialakulását. amely a szívciklus során nagyobb vérvolumen átfolyásával jár. szívdilatációhoz („cor placentale”). dekompenzációhoz vezet. A „brain sparing”. 79]. amelyhez magas perinatalis morbiditás és mortalitás társul [54.oligohydramnion a magzati adaptáció korábbi jele. Akut hipoxia során legelQször az életfontos szervek megfelelQ vérellátását biztosító reflexek aktiválódnak. A további lepényi elégtelenség a védekezQ mechanizmusok kimerüléséhez. amely az agy védelmét 39 . Az aszfixia és a szívelégtelenség a magzat elhalásához vezet. Ebben a szakaszban a hipoxia és az acidózis mindig igazolható. A keringés átrendezQdése a krónikus lepényi elégtelenség és az akut hipoxia esetén hasonló módon. míg a meconium ürítés ennél késQbbi reakció [11. a szív és a mellékvese artériák diasztolés áramlási sebessége fokozódik. A keringés centralizációja és az elhúzódó hipoxia egyrészt a szívteljesítmény fokozatos romlásához. másrészt az aortában és az arteria umbilicalisban a diasztolés véráramlás megsz_néséhez vagy retrográd irányú áramlás (AEDV. Az agy. REDV) kialakulásához vezet. de különbözQ intenzitással és eltérQ gyorsasággal alakul ki [20]. amelyet már kiszámíthatatlanul rövid idQ múlva aszfixia és disztressz követ. A lép perfúziójának növekedése is a kompenzációs fázis eredményességét célozza a vörösvérsejtek mobilizálása (és az oxigén transzport javítása) útján [80]. „heart sparing” és „adrenal gland sparing” effektus Doppler-vizsgálattal felismerhetQ. Az aszfixia a magzatmozgások teljes megsz_nését és kóros szívm_ködést: besz_kült oszcillációt. hasonló mechanizmus szerint. másrészt az aorta áramlási ellenállásának további emelkedését eredményezi. A „brain sparing” effektus a hipoxiára adott korai reflex.

A centralizált artériás keringés késQbbi stádiumában a perifériás ellenállás és vérnyomás növekedése és a szívteljesítmény fokozatos gyengülése miatt az aortában és/vagy az arteria umbilicalisban a diasztolés áramlás megsz_nése. hogy a napokig. A keringés összeomlásának két fQ oka van. Egyrészt a centralizáció miatt a perifériás szervek vérellátása 40 . Ennek következtében a centrális vénás vér jobb kamrába történQ visszafolyása akadályozott. de kezdetben a többi ér keringési paramétereiben nem észlelhetQ eltérés. végül a szív dekompenzációjának utolsó fázisában a vena umbilicalis keringése is lüktetQ jelleg_vé válik. a vázizmok. Az artériás keringés átrendezQdése után a vénás keringés is megváltozik. A kóros jobb pitvari nyomásviszonyok perifériás vénákra terjedése a magzat hipoxiás. vagy mélyül. Gyakorlati tapasztalatunk is alátámasztja. A perifériás vazokonstrikció által okozott nyomásemelkedés a jobb kamra kiáramlási terhelésének további fokozódásához és a végdiasztolés nyomás. majd a jobb pitvari nyomás kóros növekedéséhez vezet. a bQr vérellátásának kárára.szolgálja és az arteria cerebri media Doppler-vizsgálatával detektálható [81]. amely a disztresszre utal. Az izolált „brain sparing” effektus a hipoxiás agyi károsodás kivédését szolgálja és nincs összefüggésben neonatális. E megfigyelés a korai védekezési folyamat hatékonyságát példázza. Hosszabb ideig tartó agyi értágulat esetén azonban nem biztos. Az ACM diasztolés sebessége fokozott. majd reverz áramlása látható. sQt hetekig is észlelhetQ „brain sparing” effektus esetén nem feltétlenül látunk kóros jeleket a magzati szívm_ködés regisztrátumán és a perinatalis eredmények sem kedvezQtlenebbek [83]. késQbb a ductus venosusban. hogy a károsodás elkerülhetQ. Doppler-vizsgálattal egyre kifejezettebb negatív hullámok láthatók kezdetben a vena cava inferiorban. de a perifériás szervek keringése jelentQsen besz_kül a zsigerek. Ha a hipoxia tartóssá válik. vagy késQbbi neurológiai károsodással [82]. amely a szív és az agy preferált oxigénellátását tartja fenn. az életfontos szervek kielégítQ oxigénellátása továbbra is biztosított. aszfixiás állapotában észlelhetQ. A vena umbilicalis ductus venosus felé irányuló véráramlása 50-rQl 90%-ra emelkedik.

elégtelenné válik és generalizált metabolikus acidózis alakul ki. Perifériás vasoparalysis alakul ki. amelyre közvetlenül a nagyfokú szívtágulat és a papilláris izmok kimerülése miatti atrio-ventricularis regurgitáció felismerése után számíthatunk.1. vagy inkább késQi szakasza felismerését tették lehetQvé. hogy a lassult növekedés. A halál cardiovascularis elégtelenség miatt következik be. középsúlyos és súlyos eltérések (M+/. Táblázat összegzi. dekompenzációra utaló klinikai jel. 41 . valamint a kóros szívm_ködés mindegyike a kompenzációs fázist követQ. PI) átlagos értékeitQl enyhe. akkor a Doppler-vizsgálat hetenként ismétlendQ. míg az arteria umbilicalis. Másrészt a hipertóniás túlterhelés és a progresszív hipoxia miatt a szívteljesítmény letörik. A tartós és akut hipoxia magzati keringésre gyakorolt hatásának részletes tanulmányozása tette érthetQvé. az aorta descendens és az arteria cerebri media áramlásának együttes vizsgálata a kompenzációs folyamat korai szakaszának igazolására alkalmas. A terminális fázisban a szívizomzat kimerül. 2 SD) észlelhetQk. A közelmúltig alkalmazott diagnosztikus módszerek a magzat védekezQ reakciójának átmeneti. Az arteria uterina kóros hullámformája a lepényi elégtelenség veszélyét vetíti elQre. Az uteroplacentaris valamint a magzati erek Doppler-vizsgálatának jelentQsége tehát felértékelQdött. a meconium ürítés. Ha a három rutinszer_en vizsgált magzati arteria közül csak az egyikben látható az átlagértéktQl való enyhe eltérés (1 és 2 SD közötti érték). a csökkent biofizikai profil. A Doppler-ultrahang klinikai alkalmazásának általános és szülészeti javallatait a 10. a vérnyomás hirtelen lecsökken. A Doppler-vizsgálat során az artériás keringés minQsítésére szolgáló numerikus indexek (RI. A különbözQ mérési eredmények esetén javasolható észlelési tervet az egységes klinikai alkalmazás elQsegítése érdekében az alábbiakban részletezem: I. és az agyi keringés szinte megsz_nik a hipoxiás-hiperperfúziós eredet_ szöveti ödéma miatt.

42 . de még diasztolés stop nem igazolódik. Ezért a magzati érettség elérése elQtt a naponkénti Doppler-eredmények változása alapján válik szükségessé a terhesség prolongálásának. A kóros centrális vénás keringés a magzat hipoxiás állapotának késQi fázisát jelzi. akkor a Doppler-vizsgálat hetenként két alkalommal indokolt és felváltva non-stressz teszttel (NST) is kiegészítendQ. a szívm_ködés gyakori (6-12 óránkénti) ellenQrzése mellett.II. a magzat közvetlen veszélyállapota feltételezhetQ. az aorta descendens és az ACM közül két érben a keringési paraméterek a normális tartomány legszélsQ határára (M+/-2SD). IV. illetve mindhárom érben egyszerre igazolható súlyos (2 SD-t meghaladó) hemodinamikai eltérés esetén a magzat állapotának folyamatos észlelése indokolt. szintén heti két alkalommal indokolt a magzat felügyelete. és a klinikai összkép áttekintése után megfontolandó a terhesség 24 órán belüli befejezése. A szülés idQpontjának megválasztásában jelentQs szerepet játszik a magzat (24-32 terhességi hét közötti) éretlensége. Ha az aktuális Doppler-index egyetlen magzati artériában a terhességi kor átlagától jelentQsen eltér (több mint 2 SD).eltérés észlelhetQ. II/a. vagy azon kívülre esnek. Az aorta descendensben vagy az arteria umbilicalisban detektálható diasztolés stop vagy retrográd áramlás. a részletes észlelési terv kidolgozása körvonalazza a Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának lehetQségeit: az eljárás segíti a klinikai diagnózis tisztázását. Ekkor célszer_ a Doppler-index hányadosok meghatározása. Ha egyszerre két artériában is 1 SD-t meghaladó –enyhe fokú. III. a magzat állapotának észlelését. vagy terminálásának eldöntése. Amennyiben az arteria umbilicalis. a funkcionális tesztek megfelelQ ütemezését és a szülés optimális idQpontjának meghatározását. A krónikus és az akut hipoxia miatti keringési reflexek részleteinek ismerete segítette elQ a magzati keringés ultrahangvizsgálata javallatainak megfogalmazását. A magzati artériák együttes vizsgálata.

szív-.többes ikerterhesség ‚" Bizonytalan terminus (BPD > 75 mm) ‚" Gyanús vagy kóros NST ‚" Magzatmozgás csökkenés ‚" Terminus túllépés 43 . Timeszter) (anaemiák.10. C hiány) ‚" Polyhydramnion ‚" Asszisztált Reprodukció ‚" Isoimmun anaemia (Rh sensibilisatio) (II. Trimeszter) ‚" Nephropathia ‚" Lepényi infarktusok ‚" Diabetes mellitus (IDDM) ‚" Oligohydramnion ‚" Autoimmun kórképek (SLE) ‚" Perzisztáló arteria uterina notch ‚" Thrombophyliák (Protein S. tüdQbetegségek) ‚" Terhességi hipertónia ‚" Dohányzás ‚" Iker. Trimeszter) Egyéb belgyógyászati kórképek: ‚" Lassult magzati növekedés (III. Táblázat A magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatának javallatai ÁLTALÁNOS ‚" Fiatal vagy idQs gravida SZÜLÉSZETI ‚" Esszenciális hipertónia ‚" TerhelQ szülészeti elQzmény: ismétlQdQ vetélés magzati elhalás perinatalis károsodás ‚" Subchorialis haematoma (I.

A magzati kompenzáció korai felismerésének érzékenyebb módja lehet a perifériás és az agyi érterületek vascularis ellenállásának összehasonlítása. A Doppler-indexek hányadosa a normális tartományon belüli.0. hogy az arteria cerebri media áramlási ellenállásának csökkenése a hipoxia korai jele. és 41. Az artériás keringés átrendezQdésének felismeréséhez azonban elengedhetetlen az egyensúlyi állapotra jellemzQ referencia értékek ismerete. amely kezdetben csak az élettani tartományon belüli. Ismereteim szerint a magzati aorta és cerebrális arteria rezisztencia index hányadosának gyakorlati alkalmazásáról nem számoltak be. Definiáltam az artériás keringés szabályos és kóros eloszlását megkülönböztetQ határértéket is.A Doppler-index hányados klinikai jelentQsége A magzati keringés ultrahangvizsgálatának elsQdleges célja a kóros hemodinamikai változások korai felismerése. de egymással ellentétes változásokat kihangsúlyozza [85]. Munkám során a magzati aorta descendens és az arteria cerebri media rezisztencia index hányadosának hetenkénti normális értékeit és szórásait határoztam meg az élettani terhesség harmadik trimeszterében. Táblázat mutatja. míg az aorta descendens rezisztenciájának emelkedése a lepényi respirációs funkció tartós besz_külése miatti perifériás vazokonstrikció következménye [82. Az ACRI átlagértéke minden terhességi héten megközelítQleg 1. Ennek 44 . Az artériás keringés redistribúciójának kórélettani háttere jól ismert [21]. hete között a 11. kisfokú rezisztencia eltéréshez vezet az aortában és az agyi erekben [5]. Célom az egészséges magzat perifériás és agyi véreloszlása egyensúlyának numerikus jellemzése volt. A terhesség harmadik trimeszterére jellemzQ ACRI tendenciájának megállapítása céljából variancia analízist végeztünk. A csökkent lepényi teljesítmény a magzati keringés átrendezQdését eredményezi. 84]. Igazolódott. Az Aorta-Cerebrális Rezisztencia Index (ACRI) hetenkénti átlagértékeit és a szórásokat az élettani terhesség 28. amely szerint a hetenkénti eredmények között nem igazolható szignifikáns különbség.

017 0.0474 0.alapján az egészséges magzatok ACRI értéke a 28.0389 0. mert a különbözQ érterületek normális tartományon belüli. és 41.070 1.0518 0.006 1.001 0. 11.0819 0.0776 0. egymástól független értékelése.0212 0.970 1. és 41.049 1. A placento-cerebralis arány megkönnyíti a lepényi és agyi keringés 45 .050 1.009 1.0579 0.0727 A Doppler-index hányados érzékenyebb diagnosztikus eszköznek ígérkezik.2 fölötti érték tekintendQ kórosnak. A klinikai alkalmazás egyszer_sítése érdekében a harmadik trimeszter során az 1.0664 0.0817 0.954 0.984 1.012 1.0654 0.990 0.010 1.0715 0. hete között a vizsgálatok számával (N=372) Terhességi kor Vizsgálati szám 28 4 29 3 30 4 31 10 32 12 33 18 34 30 35 36 36 49 37 55 38 74 39 46 40 23 41 8 ACRI átlag SD 0. mint az áramlási ellenállást kifejezQ paraméterek egyenkénti. Táblázat Az aorta-cerebrális RI hányados (ACRI) hetenkénti átlagértékei és szórásai (SD) az élettani terhesség 28. de ellentétes irányú impedancia változását kihangsúlyozza. A szabályos és kóros ACRI közötti határt az átlag 2SD-vel növelt értéke képezi.972 0.0607 0. hét között állandónak tekinthetQ.0709 0.

Az egyensúlyt az ACRI normális értéke jelképezi. amely a harmadik trimeszter során állandó. hogy élettani terhességben a magzat perifériás és cerebrális vascularis ellenállása identikus. ezért arányuk is emelkedett. amely a lepényi vascularis ellenállástól függetlenül jellemzi a magzat vérkeringésének pillanatnyi eloszlását. amely krónikus stressz állapotára utal. amely az ACM áramlási ellenállásának csökkenésében nyilvánul meg. Ismert. ezért megbízható elQjele a magzati retardációnak és a hipoxia miatti perinatalis morbiditásnak [86. Megállapítható. hogy az ACRI az arteriás keringés centralizációjának pontosabb indikátora lehet. Ezekben az esetekben az artériás keringés átrendezQdését kell feltételezni. A placentocerebralis hányados szoros összefüggésben van a magzati vér oxigén tenziójával. de arányuk kóros irányba billent. valamint a társuló hipoxia miatt az ACM ellenállása egyaránt kórossá válik. 88]. hogy szabályos umbilicalis véráramlás esetén is kialakulhat lepényi elégtelenség vagy magzati hipoxia. ezért fokozódása a hipoxia korai jelének tekinthetQ [74]. Az ACRI tehát a terhességi kortól független jellemzQ. amelyet a lepény nehezített véráramlása nem befolyásol. hipoxia nélkül. b) szabályos aorta rezisztencia mellett hipoxia alakul ki. amely az artériás keringés szabályos eloszlását biztosítja.átrendezQdésére utaló hemodinamikai változások felismerését. 87. A szövQdménymentes terhességek harmadik trimeszterében az aorta-cerebrális RI hányados hetenkénti normális értékeinek meghatározásával és a felsQ határérték kiszámításával az 46 . ezért közvetlenül a magzat aktuális állapotáról ad tájékoztatást. Az emelkedett hányados az alábbi hemodinamikai változásokra hívja fel a figyelmet: a) enyhén emelkedett aorta ellenállás. c) a krónikus stressz miatt az aorta. Célszer_nek tartottam egy olyan Doppler-index hányados alkalmazását. A magasabb lepényi ellenállás azonban nem feltétlenül jelenti a parenchymás funkció besz_külését. A keringésvizsgálat elsQdleges célja ugyanakkor a magzat aktuális állapotának megítélése. FeltétezhetQ. d) az aorta és az ACM rezisztenciája is az élettani tartományban van.

akinél az emelkedett aorta-cerebralis arány igazolódott A súlykülönbség a négy ikerpár magzatai között 25-28-55-60 %-os volt. a reflex a Dopplerindexek emelkedett hányadosával igazolható. Táblázat A kóros aorta-cerebrális RI hányados csoportjába tartozó újszülöttek megoszlása ÚJSZÜLÖTTEK n TERHESSÉGI KOR hét átlag (szórás) SZÜLETÉSI SÚLY gramm átlag (szórás) betöltött 36 hét 41 39.7 (1. egyszer_ és egységes véleményezéséhez. 12. A fQbb perinatalis eredmények a 12. retardált tagja. Hungary) 47 . Az ACRI alkalmazása újszer_ kiegészítQ lehetQséget kínál a Doppler-vizsgálat eredményének gyors. amelyekben a magzat artériás keringésének átrendezQdését az emelkedett aorta-cerebrális RI hányados jelezte.artériás keringés kompenzatórikus átrendezQdésének korai fázisa definiálható.43) 2124 (303) IUGR: 36 hét elQtt 15 32. Az emelkedett Doppler-index hányadoshoz társuló perinatalis eredmények Intézetünkben 80 terhesség perinatalis mutatóit dolgoztam fel.45) 1637 (421) Érett: ‚" * Az ikerpár kisebb súlyú. Budapest-Debrecen.10) 1526 (431) Diszkordáns iker* (össz. A kóros ACRI csoportjában érett.2 (1.) 4 35 (2. retardált és diszkordáns ikerpárok kisebb súlyú tagjai egyaránt megtalálhatók. Táblázatban találhatók. amelyek a szabályos és a kóros ACRI értékek valamint a perinatalis eredmények közötti összefüggést vizsgálják. és 13. Diagnosztikus pontosságának megítéléséhez prospektív tanulmányok szükségesek. A harmadik trimeszter során a magzati keringés centralizációja kialakulhat. (Forrás: Aranyosi J: Optimal timing of delivery by fetal Doppler examination – do we have enough evidence? 4th EuroGRIT Concerted Action Conference 1999. amely a magzati állapot diagnosztikájának további finomításához járulhat hozzá.14) 3222 (473) IUGR: betöltött 36 hét 18 37.5 (2.

65 1.8 (1.99 5 perces Apgar <7 % (eset) 10. <0. diszkordáns ikermagzatok aránya.001 <0.1) Születési súly / gramm átlag és (SD) 2568 (899) Meconium % (eset) 24. a magzati disztressz miatti császármetszés (68%) huszonkétszer gyakrabban.5 (3. 13.8 (3) p Ns. A centralizált keringés ACRI alkalmazásával felismert eseteiben (a 36.9 (3) 1.2 (20) 3.6 (6) 6. A kóros ACRI által jellemzett csoportban a meconium ürítés (27%) kétszer gyakrabban.3 (19) Kóros kardiotokogramm % (eset) 62. hogy az élettani terhesség perinatalis mutatóihoz képest az emelkedett ACRI csoportjában dominál a retardált és a kis súlyú.8 (49) Kóros oxitocin terheléses teszt: % (eset) 75 (39/52) Disztressz miatti császármetszés % (eset) 64.Figyelemre méltó. hét betöltése után szinguláris terhességekben) elvégzett oxitocin terheléses tesztek 75 %-a zárult pozitív eredménnyel.05 <0. míg az intenzív neonatális centrumba történQ felvétel (40%) húszszor gyakrabban fordult elQ.05 <0.01 <0. mint a tünetmentes. szabályosan fejlQdQ terhességek csoportjában.001 <0.05 <0.7 (31) Kontroll 164 28 (18-43) 38. a kóros kardiotokogramm (54%) harmincszor gyakrabban. Táblázat FQbb demográfiai és szülészeti mutatók a szabályos és az emelkedett magzati aortacerebrális hányadossal (ACRI) jellemzett terhességek két csoportjában Kóros ACRI Magzatok száma 78 Anyai életkor /év átlag (min-max) 27 (19-39) Terhességi kor / hét átlag és (SD) 37. Hungary) 48 .1 (50) 1 perces Apgar (átlag) 8.3 (7) Neonatalis Intenzív Centrum % (eset) 39. Budapest-Debrecen.1 (10) 9.9) 3407 (634) 12.001 (Forrás: Aranyosi J: Optimal timing of delivery by fetal Doppler examination – do we have enough evidence? 4th EuroGRIT Concerted Action Conference 1999.001 <0.

A kétdimenziós vagy színkódolt Doppler mérés során az arteria umbilicalis keringése. vagy részleges besz_külése miatt alakulhatott ki.24) és a köldökzsinóron valódi szoros csomót észleltünk. ultrahang képen a hurkolódás csak ritkán azonosítható. Valódi csomó esetén. az érett magzatok akut hipoxia miatti fenyegetettségét is képes jelezni. amelyik a magzati hipoxia okozta centralizált keringés azonosítását teszi lehetQvé olyan esetekben is. amely a köldökzsinór véráramlásának ismétlQdQ. Mivel semmi anyai és magzati kórállapot nem igazolódott. Következésképpen a valódi köldökzsinór csomó okozta magzati hipoxiás fenyegetettség felismerésére a köldökzsinór kétdimenziós vagy Doppler-ultrahangvizsgálata nem megbízható és nem is hatékony. lehet szabályos. amelyet a pozitív oxitocin terheléses tesztek gyakori társulása is 49 . Az aorta-cerebrális arány fokozódása olyan hasznos kiegészítQ módszer. mint a prenatálisan fel nem ismert valódi köldökzsinór csomó. amint esetünkben is. Bemutatott esetünkben (8. a placento-cerebrális Doppler-index pedig normális tartományba esik. szabályos artériás sebesség hullámformák mellett a vena umbilicalis összenyomódása miatti kóros keringését csak átmenetileg sikerült igazolni [89]. A köldökzsinór hurkolódás antenatális felismerésének számos technikai korlát szab határt. közlemény) a zavartalanul kiviselt terhesség 38.Az aorta-cerebralis Doppler-hányados élettani terhesség esetén. Élettani köldökzsinór vér pH értéket kaptunk (7.. A szülés megindítását követQen két óra múlva spontán megszületett az érett fiúmagzat Apgar 8/1-10/5-10/10 statusban. A harmadik trimeszter során krónikus vagy akut hipoxia miatt a magzati keringés centralizációja kialakulhat. a kóros magzati szívm_ködés oka az akut hipoxia lehetett. A reflex felismerését az aorta-cerebrális Doppler-hányados alkalmazása megkönnyíti. Véleményem szerint a kóros magzati szívm_ködés szabályos umbilicalis keringés esetén is szükségessé teszi a magzat artériás keringésének részletes vizsgálatát. A kóros ACRI érték érzékeny és pontos mutatója az intrauterin veszélyállapot kezdetének. hetében a kóros non-stressz teszt és tiszta magzatvíz mellett végzett Doppler-vizsgálat fokozott ACRI eredményt adott. 9.

az elölfekvQ lepény veszélyei miatt. A magzati keringés Doppler-vizsgálata során az ACRI érték meghatározása különösen olyan esetekben lehet hasznos. továbbá retardált és diszkordáns ikermagzatoknál gyakrabban igazolható. vagy pl. 50 . ahol invazív (amnioszkópia. cordocentesis) vagy terheléses vizsgálatok (FTT. fenyegetQ koraszülés. OTT) nem végezhetQk az ikerterhesség. retardáció.megerQsít.

amely a terhesgondozás hatékonyságát javítja. amelyek az egységes szemlélet kialakítását segítik. Az arteria uterina hullámforma elemzését kiegészítQ vizsgálatként ajánlom a proteinuriás hipertóniával és magzati retardációval szövQdött terhességek diagnosztikájában. A DEOEC Szülészeti és NQgyógyászati Klinika Ultrahang Laboratóriumban végzett Doppler-vizsgálatok tapasztalatainak rendszerezésével meghatároztam az eljárás irányadó gyakorlati szempontjait. a 18. 5.Megállapítások 1. 3. héten az arteria uterinák és a 32. A szülészeti központok szakemberei a centrális vénás keringés Doppler-vizsgálatát a perinatológia sokoldalú. ezáltal a módszer diagnosztikus pontosságának javítását szolgálják. 51 . 4. A magzat vénás keringésének ultrahangvizsgálatára vonatkozó élettani és gyakorlati ismereteket hazánkban elsQként mutattam be. A magzati veszélyállapot áramás-vizsgálattal történQ felismerésének elQfeltételeit teremtettem meg a terhesség harmadik trimeszterében az aorta descendens. héten az arteria umbilicalis vérkeringésének sz_rQvizsgálatával. A csökkent lepényi teljesítmény által veszélyeztetett terhességek korai felismerése céljából indokoltnak tartom az ultrahangvizsgálatok funkcionális kiegészítését. 2. az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media Doppler-indexei hetenkénti normális értékeinek meghatározásával. hatékony diagnosztikus módszerévé fejleszthetik. amely a prognózis pontosítását és a morbiditás mérséklését is szolgálja.

így a magzati állapot megítélésének újszer_ kiegészítését körvonalaztam. Az aorta-cerebrális arány a terhességi kortól és az umbilicalis keringéstQl is független. Az emelkedett aorta-cerebrális rezisztencia hányados a harmadik trimeszter során megbízhatóan jelzi a magzati veszélyállapot kezdetét. Az oxigénhiány okozta jellegzetes hemodinamikai változások részletes áttekintése alapján hazánkban elsQként ismertettem a magzati keringés harmadik trimeszteri Dopplerultrahangvizsgálatának javallatait és rendszerezett észlelési tervét.6. 52 . 8. hogy a magzat artériás véreloszlásának élettani egyensúlya az aorta descendens és az arteria cerebri media hemodinamikai ellenállásának arányával kifejezhetQ. hogy az emelkedett arányszám a szülés optimális idQpontjának meghatározására hasznosítható. Nemzetközi szakmai fórumokon is elfogadott ajánlásom. Nemzetközi viszonylatban is számottevQ megállapításom. 7.

a magzat terhesség és vajúdás alatti állapotának észlelését. hogy a módszer alkalmas egy klinikailag fontos változó. a funkcionális tesztek megfelelQ ütemezését és a szülés optimális idQpontjának meghatározását. majd a szabályostól eltérQ Doppler értékek és a különbözQ kórképek közötti összefüggéseket ismertették. Az ideális diagnosztikus módszer a betegség. az áramlási impedanciát jellemzQ index vizsgálatára. A magzati keringés ultrahangvizsgálatának diagnosztikus értéke a kóros paraméterek és a kedvezQtlen perinatalis eredmények közötti kapcsolat megfigyelése alapján határozható meg. reprodukálható és veszélytelen. hogy 53 . A korszer_ funkcionális diagnosztika elengedhetetlen eszközévé vált. A magzati vérkeringés elemzése segíti a klinikai diagnózis tisztázását. az umbilicalis és a magzati keringés sokoldalúan hasznosítható vizsgáló módszere. miközben az ellátás gazdaságos marad. A folyamat kezdetét az a felismerés jelentette. hogy a klinikai eredmények kedvezQbbé válnak. a vizsgálat nem-invazív. hogy az uteroplacentaris és magzati erek a Doppler mérés számára könnyen hozzáférhetQk. A Doppler-ultrahang hosszú fejlQdés során válhatott hatékony diagnosztikus eszközzé. Alkalmazásával a veszélyeztetett terhességek perinatalis eredményei számottevQen javultak. ÉrthetQbbé tette számos gesztációs szövQdmény és a magzati adaptáció kórélettani mechanizmusát. A Doppler-technika klinikai hatékonysága annak alapján ítélhetQ meg.Összefoglalás Az elmúlt évtized klinikai tapasztalatai és tudományos közleményei alapján igazolódott. vagy a kóros állapot hatékony felismerésén túl a szülészeti beavatkozások menetét oly módon képes irányítani. hogy a Doppler-ultrahang az uteroplacentaris. mert az elsQ trimesztertQl kezdve alkalmasnak bizonyult a kóros terhesség és a magzati veszélyállapot korai felismerésére és folyamatos monitorozására. A következQ fázisban az élettani terhességre jellemzQ indexek normális tartományát határozták meg. Ezt követQen igazolódott.

A magzati keringés ultrahangvizsgálata nélkülözhetetlenné vált a szülészeti gyakorlatban.alkalmazásának köszönhetQen milyen mértékben javulnak a perinatalis mutatók. kontrollált tanulmányok elemzik. a sürgQsségi császármetszések számának és a magzati elhalások arányának jelentQs csökkenését igazolják. amelyek zöme a Doppler-ultrahang klinikai elQnyeit tanúsítja. Az eredményeket rendszerezQ meta-analízisek a szülés elQtti ellenQrzQ vizsgálatok gyakoriságának. A széles kör_ klinikai hatékonyságát alátámasztó bizonyítékok megszületéséig “a Doppler” továbbra is a veszélyeztetett anyák és magzataik korszer_ ellátásának sikerét szolgálja és felemelQ szakmai élményét nyújtja. A diagnosztikus módszerek közötti optimális helyének meghatározásához további tanulmányok szükségesek. A kérdést randomizált. 54 . a hospitalizáció idQtartamának.

Nagyon köszönöm Dr. 1987 óta a kölcsönös megbecsülés és együttm_ködés élményével gazdagítanak. SzívbQl köszönöm Gyermekeim és Feleségem szeretetét. és meghatározó jelentQség_ ajánlásaival. valamint szakmai és emberi támogatásáért. amely a doktori értekezés elkészítésében is biztos támaszt jelentett.Köszönetnyilvánítás Hálásan köszönöm Dr. a szorgalom. Megkülönböztetett köszönet illeti a Szülészeti és NQgyógyászati Klinika és az Ultrahang Laboratórium minden munkatársát. Mindegyiküknek Qszintén hálás vagyok az együttm_ködés lehetQségéért és azért. aki bizalmába fogadott és egy „új világgal” ismertetett meg. Török Olga tanárnQnek. SzívbQl köszönöm Dr. szakmai támogatásával alapozta meg a doktori fokozatszerzésem. Lampé László professzor úr. Tóth Zoltán professzor úrnak. bátorítását. aki munkám tudományos igény_ rendszerezésére serkentett. amiért a szülészeti ultrahang diagnosztika szépségével és izgalmaival megismertetett. Major Tamás adjunktus úr doktori értekezésem elkészítéséhez nyújtott önzetlen és baráti segítségét. Zatik János adjunktus úr. Lekötelezettséggel gondolok Dr. Dr. segítette és támogatta. akik pályám kezdete. Fülesdi Béla tanár úr. Hálás vagyok Szüleimnek a szeretet. Pszinte köszönetem fejezem ki Dr. hogy a közös munka eredményeinek örömében részesítenek. Richard Berkowitz professzor úrra és a Mount Sinai School of Medicine Department of Obstetrics. Kerényi Tamás professzor úr felejthetetlen jóságát. Dr. elsQ intézetvezetQm bizalmát. a pontos munkavégzés irányadó példájáért. Borsos Antal professzor úrnak intézetvezetQként nyújtott folyamatos biztatásáért. amely munkámat örömmel és biztatással táplálja. Hálás vagyok Dr. majd témavezetQként klinikai és tudományos munkámat irányította. Igaz szeretettel köszönöm Dr. Gynecology and Reproductive Medicine részlege valamennyi munkatársára emberi és kollegiális segítségükért. továbbá szemléletemet alakító orvosi és emberi egyéniségének példáját. a tisztesség. 55 .

Zalud I. BMJ 1980. 5. 10. Abuhamad AZ. Denis AL. Leiva MC. 9. Huppert L.14(3):169-74. Szabó I. Blood flow velocity waveforms of the abdominal arteries in appropriate. The assessment of normal early pregnancy by transvaginal color Doppler ultrasonography. 13. Measurement of human fetal blood flow. Stewart PA.2(6100):1450-51. Salihagic A. Wladimiroff JW. Transvaginal color Doppler assessment of fetal circulation in normal early pregnancy.27(3):145-57.133(3):323-52.6(1):15-18. Alcazar JL.21(1):3-8. Campbell S. Diaz-Recasens J. 11. J Clin Ultrasound 1993. Makikallio K. Jouppila P. Prenatal follow-up of fetal tachyarrhythmia. Kurjak A. Fetal Doppler echocardiography: methods and characterization of normal and abnormal hemodynamics. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus. 2. Nanda NC. Mari G.53(4):57278. Ultrasound Obstet Gynecol 1999. Weiner S. Hafner T. J Perinat Med 1999. Yolk sac and umbilicoplacental hemodynamics during early human embriónic development. 8. Tonge HN. Lancet 1983. Am J Obstet Gynecol 1979. New Doppler technique for assessing Uteroplacental blood flow. Saini VD. Fetal cardiac development and hemodynamics in the first trimester.Irodalomjegyzék 1. Copel JA. 3. Huhta JC. Ultrasound Obstet Gynecol 1995. Crvenkovic G. Eik-Nes SH. Br J Obstet Gynaecol 1986. 7. Ultrasound Obstet Gynecol 1999. 56 . Binotto CN.93:471-75. 6. Uerpairojkit B. Brubakk AO. Ulstein MK. Kos M. Papp Z. Kupesic S. Csabay L. Miljan M. Am J Cardiol 1984. Német J. BMJ 1977. Martinez E. Griffin DR.and small-for-gestational-age fetuses.12(3):178-84. The study of morphology and circulation of early embrió by three-dimensional ultrasound and power Doppler. Tekay A.28:283-86. 4. Tolosa JE. Goodlin RC. Kurjak A. FitzGerald DE. Banovic I.14(3):17579. Non-invasive measurement of human fetal circulation using ultrasound: a new method. Rovira J. Hajdu J. Ruiz-Perez ML. Fetal Diagn Ther 1997. Drumm JE. 12. Maulik D.1:675-77. Lopez-Garcia G. History of fetal monitoring.

Br J Obstet Gynaecol 1999. 2167. Kerenyi TD. 18. Edinburgh. 19. 16. 23. Ultrasonic angiology. Brown E. Magyar NQorvosok Lapja 1999. In Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Szerk Perroneau.: Szülészet-nQgyógyászati ultrahang diagnosztika. Jones MD. 25. Maulik D. Gluckman PD.: Marcus AW.341:938-41.. Gosling RG. 1975. Antecendents of neonatal encephalopathy with fetal acidemia at term. In Arteries and veins. 213-40. Stuart B. 24. Jr. Adamson L. Laurel MD. 27. Chitkara U. Dynamics of fetal circulatory responses to hipoxia and aszfixia. Br J Obstet Gynaecol 1980. Spectral Doppler: Basic Principles and Instrumentation. Bioeffects and Safety of Diagnostic Ultrasound. Lancet 1993. Peeters LL. Jensen A.2(8191):393-94.87. Role of Doppler sonography in fetal/maternal medicine. 15.Orv Hetil 1994. Márkus L. 26. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Churchill-Livingstone. Fetal blood velocity waveform in normal and complicated pregnancy. Westgate JA. FitzGerald D. Kis Csitári I. 22. American Institute of Ultrasound in Medicine AIUM 1993. 17. Application cliniques de l’examen Doppler transcutane. Barker DJP. P..: Maulik D. The current status of Doppler sonography in obstetrics. Meller J. Steinfeld L. Paris. 61-98. 28. Szerk. Színkódolt Doppler-vizsgálatok szerepe az újszülöttek méhen belüli sorvadásának diagnosztikájában és a neonatális eredmények javításában. Tóth Zoltán és Papp Zoltán Szerk. Sheldon RE. 14. Gunn AJ. In Velocimetrie Ultrasonore Doppler. Am J Obstet Gynecol 1979.62: 345-48.135(5):637-46. MTA doktori értekezés. Marsal K.. Springer-Verlag New York. Drumm J. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1994. Godfrey KM. Paulin F. Raucher H. 3-17. Lancet 1980.84(2):155-72. 780-84. Alfirevic Z. King DH.8(2):114-18.106: 774-82. Blood flow to fetal organs as a function of arterial oxygen content. 57 . Garnier Y. 1997. Magzati Biofizikális Profil (BFP): pontosabb módszer a magzat antepartum állapotának megítélésében. Pourcelot L.6:36-44. Seminaire INSERM. Gleicher N. Szerk. 1993. Transplancental cardioversion of intrauterine supraventricular tachycardia with digitalis. Neilson JP.135(47):2603-07. 21. 1974. Curr Opin Obstet Gynecol 1996. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Gunn TR. Berger R. 20.

Newnham JP. Brosens IA. Bilardo C. 15-38. Robertson WB. Am J Obstet Gynecol 1985. Brosens I. J Perinat Med 1990. Safety of diagnostic ultrasound in obstetrics. Andersson J. Doppler flow measurements and histomorphology of the placental bed in uteroplacental insufficiency. Michael CA. Lancet 1993. Evans SF. Obstet Gynecol. Khong TY. 41. Hareide JH. Arduini D. 443-49. Lancet 1970. Becker V. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993. Robertson WB. 32. 37.17. Fetal blood velocity waveforms in normal pregnancies. Voigt HJ. Flow waveforms in the maternal uteroplacental and fetal umbilical placental circulation. Landau LI. Arstrom K. 36. Ultrasound Med Biol 1991.1:177-91. Marsal K.49(3):161-68. The role of the spiral arteries in the pathogenesis of preeclampsia. 2001.1:1133-39. The value of color Doppler sonography in the diagnosis of renal agenesis. 42. 453-60. Bewley S. DeVore GR. Role of Doppler sonography in fetal/maternal medicine. Budapest. Campbell S. 39. Stabile I. Panella M. 40. Doppler measurement of uterine blood flow in the first trimester of normal and complicated pregnancies. Campbell S.20(2):139-47. 35. 165-72. Marsal K. 29. Acta Obstet Gynecol Scand 1989. Grudzinskas G. Rizzo G. Hellmann LM. 30. 33. Laurini RN.68(2):171-78. 1993. Cook CM. Improved prediction of preeclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging.White Golden Book Kft. 38. Trudinger BJ. Giles WB. Dixon HG. De Wolf F. Effects of frequent ultrasound during pregnancy: a randomized controlled trial. Waveform pattern recognition: a new semiquantitative method for analysis of fetal aortic and umbilical artery blood flow velocity recorded by Doppler ultrasound. A high uterine artery pulsatility index reflects a defective development of placental bed spiral arteries in pregnancies complicated by hypertension and fetal growth retardation. Marsal K. Olofsson P. Inadequate maternal vascular response 58 . J Perinat Med 1992. 31. Donald I.152:155-59. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1994. Bower S.82(1):78-83. Duffus GM. Normal values of pulsatility index from fetal vessels: A cross sectional study on 1556 healty fetuses.18.3:301-08. 34. A longitudinal study.6:36-44. Malcus P. J Ultrasound Med 1995. Marsal K. Trophoblast Research 1988.14. Stanley FJ. Eliasson A.342:887-91. Obstet Gynecol Annu 1972.

A two-stage screening test for pregnancy-induced hypertension and preeclampsia. Williams FL. Assessment of uterine arterial notching as a screening test for adverse pregnancy outcome.335(8705):1548-51. Massobrio M. Winter D. Giles WB. 53. Early Doppler ultrasound screening in prediction of hypertensive disorders of pregnancy.80(2):277-82. Br J Obstet Gynaecol 1985. Reverse Flow in the Human Fetal Descending Aorta as a Sign of Severe 59 . Mullen BM. Leslie J. McParland P.to placentation in pregnancies complicated by pre-eclampsia and by small-for-gestational age infants. Mires GJ. Pearce JM. Systolic or diastolic notch in uterine artery blood flow velocity waveforms in hypertensive pregnant patients: relationship to outcome.12(5):339-45. Baird PJ. Chamberlain GV. Rosso S. Obstet Gynecol 1992. Br J Obstet Gynaecol 1986. Severe uterine diastolic notch as a prognostic factor in preeclamptic women. Romanini C. Illyés M. 52. Am J Obstet Gynecol 1998. Fianchino O. Trudinger BJ. Cynober E. Segnan N. Gabrielli S. Acanfora L. 47. 48. Valsecchi L. Valensise H. Farmakides G. A classification of hypertension in pregnancy based on Doppler velocimetry. Giarola M. 45.157:900-02. McCowan LM. Acta Obstet Gynecol Scand 1996. Steel SA. Marozio L. Haddad B. Benedetto C. Bracero L. Am J Obstet Gynecol 1987. Mancuso S. Paniel BJ. Cabrol D. Arduini D.92(6):1005-11. 43.26(4):335-41. The role of color Doppler imaging of the uterine arteries at 20 weeks’ gestation in stratifying antenatal care. Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high-risk population. Penny B. Fleischer A. 44. Am J Obstet Gynecol 1987. 46. Umbilical artery flow velocity waveforms and the placental vascular bed. Kurdi W. Aquilina J.92(1):31-38. Ducey J. Howie PW. 51.93(10):1049-59. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Rochelson B. Gáti I. Spagnolo D. Itskovitz J. Rizzo G. 54. Biolcati M. Ronco G. Utero-placental blood flow velocity waveforms as predictors of pregnancy-induced hypertension. Campbell S. Ultrasound Obstet Gynecol 1998. Lancet 1990. Ritchie K. Romanini C.179(5):131723. 49. Pilu G.85(2):179-83. England P. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance: pathological correlation. 50. Schulman H. Guzman E. Harrington K. Weiner Z.157(3):680-85. Todros T. Obstet Gynecol 1998. Thaler I.75(2):113-19.

Stijnen T. Choi HM. Kanzaki T. Gill RW. Wladimiroff JW. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic review with meta-analysis. 59. 60. Am J Obstet Gynecol 2000. 67. 65. and umbilical artery flow velocity waveforms between 11 and 16 weeks’ gestation. 61.16:403-07. 56. Cho JS. Kiserud T.104(4):419-24. Matias A.172(5):1379-87. Flack N.5(3):223-35. Nisand I. A prospective study of 2016 women. Clinical value of umbilical Doppler. J Clin Ultrasound 1988. Matias A. Breart G.26(1):16-26. 64. Doppler French Study Group. Montenegro N.Fetal Aszfixia Preceding Intrauterine Death. Huisman TW. Whittle MJ. Neilson JP. Kim JW. Predictive value of Doppler umbilical artery velocimetry in a low risk population with normal fetal biometry. Hasegawa T. Ductus venosus blood flow velocity waveforms in the human fetus—a Doppler study. Br J Obstet Gynaecol 1997. Am J Obstet Gynecol 1994. Yu JK. Hanretty KP. Goffinet F. Areias JC. transtricuspid. Utsu M. Clinical significance of early diastolic notch depth: uterine artery Doppler velocimetry in the third trimester. Paris J. Ultrasound Obstet Gynecol 1998. Goffinet F. 63. Kim TY. Alfirevic Z. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. Hemodynamics of the ductus venosus. A randomised controlled trial of Doppler ultrasound velocimetry of the umbilical artery in low risk pregnancies. Wladimiroff JW. Am J Obstet Gynecol 1992. Heim N. Castedo S. Changes in venous flow and intra tracheal flow in fetal breathing movements. Stewart PA. Nisand I. Montenegro N. Paris J.84:139-47.12(6):380-84.71(1):11-19.182(5):1204-09. 58. Pulsed Doppler with B-mode imaging for quantitative blood flow measurement. Nicolaides KH. Nisand I. Neilson JP. 62. Screening for chromosomal abnormalities at 10-14 weeks: the role of ductus venosus blood flow. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1997. Park YW. Screening for the compromised fetus: a randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies. Goffinet F. 66. 57. Ultrasound Med Biol. Am J Obstet Gynecol 1995. Gomes C.166(3):921-24. Ultrasound Med Biol 1992. Increased fetal nuchal 60 . Goffinet F.18(1):33-37. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Breart G. Paris-Llado J. Chiba Y. Results of controlled trials in high risk and low risk populations. Normal fetal Doppler inferior vena cava. 1979.11(1):43-49. Huisman TW. Primrose MH. Breart G. Lee SH. Stewart PA. Ultrasound Med Biol 1985.170(2):555-59. 55. Barros H.

and arterial blood flow measurements in intrauterine growth retardation: Relationship with fetal blood gases. Doppler flow velocimetry of the 61 . Hecher K. Am J Obstet Gynecol 1991.164(1Pt 1):33-37. Weiner S. 69. 72.5(5):318-24. 68. Ultrasound Obstet Gynecol 1995. Am J Obstet Gynecol 1995. Vandenbussche FP. Akalin-Sel T. Hellevik LR.161(6 Pt 1):1502-07. Oepkes D. Doszpod J. Gembruch U. 79.84(2):187-92. Snijders R. Szerk. Campbell S.translucency: possible involvement of early cardiac failure. Understanding the pathophysiology of intra-uterine growth retardation: the role of the ‘lower limb reflex’ in redistribution of blood flow. Baumann P. Talbert DG. Gudmundsson S. Kanaan C. 71.46:79-86. Ville Y. Obstet Gynecol 1993.82(2):237-41. 75. Tulzer G. Germer U.173:10-15.84(2):173-78. Snijders R.: Doppler studies of the fetal circulation in twin-twin transfusion syndrome. 78. Fetal ductus venosus blood flow velocities before and after transfusion in red-cell alloimmunized pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992. Mari G. Bogdan D. Hecher K. Venous Doppler ultrasonography in the fetus with nonimmune hydrops. Gudmundsson S. The dynamic placenta: a closer look at the pathophysiology of placental hemodynamicsin uteroplacental compromise. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Duplex Doppler ultrasonographic evaluation of the fetal renal artery in normal and abnormal fetuses. Cohen AW. Ultrasound Obstet Gynecol 1997. Abuhamad AZ. 73. Ductus venosus blood velocity changes in fetal cardiac deseases.18:557-61. Eik-Nes SH.: Az intrauterin magzat. 70. Huhta JC.3:15-20. 77. 80. 2000. Fetal venous. Kiserud T. Kanhai HH. 76.10(4):265-68. Wood DC. Blaas H-G. Ultrasound Obstet Gynecol 2001. Krapp M. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Van Bel F. 58-75.344:1664-68. A magzat kóros méhen belüli növekedése. and Nicolaides K. Medicina Könyvkiadó Rt. Evans AT 3rd. intracardiac. Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994. Sebire NJ. Importance of venous flow assessment for clinical decision-making. J Matern Fetal Invest 1993. Karsdorp VH. van Geijn HP. Am J Obstet Gynecol 1989. Nicolaides K. Veille JC. 74. In Doszpod J. van Vugt JM. Venous Doppler in the sonographic surveillance of fetuses with supraventricular tachycardia. Campbell S.

Ulrich G.169(1):169-75. Folli MC. Obstet Gynecol 1992. Kok JH.137(15):793-97. Cartier MS. Middle cerebral artery velocimetry as a predictor of hipoxemia in fetuses with increased resistance to blood flow in the umbilical artery. 90. Dubiel M. Br J Obstet Gynaecol 1995. Doppler colour flow imaging of fetal intracerebral arteries and umbilical artery in the small for gestational age fetus. 87. Raven Press. Do we now understand the control of fetal circulation? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. Rigo J. 1995. Cerebral-Umbilical Doppler Ratio As a Predictor of Adverse Perinatal Outcome.Jr. Szabo I.8 (1):53-56. Pál A. Smolders-DeHaas H.79:416-20. Gembruch U. The fetal pulmonary circulation. Orv Hetil 1996. Jakobovits A. Scherjon SA. 86.172(3):820-25. Ultrasound Obstet Gynecol 1996.75:51-53. Reed KL.75(1):55-61. True knot of the umbilical cord: transient constrictive effect to umbilical venous blood flow demonstrated by Doppler sonography.47(2):177-84. Early Hum Dev 1997. Gunnarsson G. Manfred H. Orv Hetil 1991. In Copel JA. Prognostic value of the study of the blood flow in the fetal median cerebral artery. Baschat AA. The “brain-sparing” effect: antenatal cerebral Doppler findings in relation to neurologic outcome in very preterm infants. 84. Blood circulation in retarded and normal offspring of hypertonic pregnant women. 30723. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. 62 . Szerk. Paulin F. Raboni S. Arbeille P. 88. 81. New York. Gramellini D.132(33):1815-17. 85. Hanson MA. 82.splenic artery in the human fetus: is it a marker of chronic hipoxia? Am J Obstet Gynecol 1995.102(2):174. Emerson DS. 89. Gudmundsson S. Jorn H. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Am J Obstet Gynecol 1993. 83.: Fetal arterial Doppler-IUGR and hipoxia.

Tóth Z. Zatik J. 6. Bettembuk P. Kovács T. Zatik J. Fülesdi B.65:11-16. Óvári L. Juhász B. Aranyosi J. Major T. és 41. Kerényi D. Aranyosi J. A magzat vénás vérkeringésének Doppler-ultrahangvizsgálata. Zatik J. Jakab A Jr. Tóth Z. Tóth Z. hete között. Orvosi Hetilap -Közlésre benyújtva. Az arteria uterina és az arteria umbilicalis Doppler-ultrahangvizsgálatának szerepe a kóros terhesség korai felismerésében. Török I. Magyar NQorvosok Lapja 2001. A veszélyeztetett terhességek szülészeti eredményei az arteria uterina harmadik trimeszteri Dopplervizsgálattal észlelt egyoldali és kétoldali korai diasztolés kimélyülése esetén. 2. 3. 63 . Török O. Major T. Kerényi DT. Csapó B.142:18471850. 4. Aranyosi J. 5. Fülesdi B.64: 359-364. Juhász AG. A Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának gyakorlati szempontjai. Aranyosi J. Orvosi Hetilap 2001.142: 727-731. Gödény S. Zatik J. Orvosi Hetilap 2001.Az értekezés alapjául szolgáló közlemények: 1. Orvosi Hetilap -Közlésre elfogadva. Major T. Zatik J. Aranyosi J. A Doppler-ultrahang helye a magzati hipoxia igazolásában. Zatik J. Aranyosi J. Juhász B. A magzat artériás vérkeringésének ultrahangvizsgálata: A rezisztencia index és a pulzatilitási index referencia értékei a terhesség 28. Magyar NQorvosok Lapja 2002.T..

Int J Obstet Anaesth 2002. Major T.64:509-510. Aranyosi J. Zatik J.11(3). Aranyosi J. Fülesdi B. Juhász G. 160-163. Magyar NQorvosok Lapja 2001.703 9. 10. Valódi köldökzsinór csomó: a centralizált magzati keringés váratlan oka. Tóth Z. Zatik J. IF: 0.140:2399-402. Szeverényi P. Aranyosi J. Kovács T. 8. Magyar NQorvosok Lapja 2001. Juhász G. Tóth Z. Major T. Harmadik trimeszterbeli intrauterin elhalások. Zatik J. A magzati aorta descendens és arteria cerebri média rezisztencia index hányadosának értékei az élettani terhesség harmadik trimeszterében. IF: 1. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol -Közlésre elfogadva. Breath holding test in preeclampsia: lack of evidence for altered cerebral vascular reactivity.64: 99-102. Orv Hetil 1999. Tóth Z.274 64 . Bettembuk P. Settakis G. Limburg M. Aranyosi J.7. Zatik J. Fetal arterial redistribution indicating true umbilical cord knot. Fülesdi B. Páll D. Aranyosi J. Major T. Major T. 11. Borsos A.

Aranyosi J. Comparison of cerebral blood flow velocity in preeclamptic. (Sl):76.70. Int J Gynecol Obstet 2000. Major T. Aranyosi J. Tóth Z. Int J Gynecol Obstet 1997. Major T. Tóth Z. Aranyosi J. MezQ T. MezQ T. Eur J Ultrasound 1996:4. Aranyosi J. Major T. Fetal aortic to middle cerebral artery resistance index ratio: an indicator of normal and pathologic arterial blood flow distribution. (Sl No 1): 60.Az értekezés témájához kapcsolódó elQadások. Aranyosi J. (Sl No 1): 97-98. Zatik J. The role of blood flow examinations in the diagnosis of intrauterine fetal growth retardation. Major T. Tóth Z. 5. Óvári L. 2. Int J Gynecol Obstet 2000. Aranyosi J. Páll D. MezQ T. 6. (Sl) :75. Int J Gynecol Obstet 2000. Optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examinations. Fetal diagnosis and therapy 1998:13.70. 65 . (Sl):186. Juhász G.70. poszterek: 1. Zatik J. European survey of screening methods in third trimester low risk pregnancies. Óvári L. (Sl No1): 29. Identification of fetal growth retardation and optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examinations. 4.67. Fülesdi B. (Sl):148. Tóth Z. healthy pregnant and non-pregnant women. MezQ T. Zatik J. Ultrasound Obstet Gynecol 1996:8. Borsos A. Aranyosi J. 7. Bettembuk P. 3. Identification of fetal growth retardation and optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examination.

Orvosi Hetilap 2001. Aboagye-Mathiesen G. Ebbesen P.69(4):2223-32. 6. Aboagye-Mathiesen G. Andirko I. Ebbesen P. Szentkuti A. Mosborg-Petersen P. Epstein-Barr virus permissively infects human syncytiotrophoblasts in vitro and induces replication of human T cell leukemialymphoma virus type I in dually infected cells. IF: 6. Aboagye-Mathiesen G. Kiss J. IF: 3. Szabo J. Bidirectional Enhancing Activities between Human T Cell Leukemia-Lymphoma Type I and Human Cytomegalovirus in Human Term Syncytiotrophoblast cells Cultured in Vitro. Újhelyi L. Kiss J. et al. Lampe L. Andirko I. IF: 3.T. Lampé L. Zatik J. Orv Hetil 1997. Nemes J. Hager H.138:1787-90.11(12):1495-1507. Aranyosi J. Toth FD. Kiss J. Lampe L. Virology 1997. Aids Res Hum Retroviruses 1995. Tóth Z. Borsos A.229(2):400-14. Péterffy Á. Aranyosi J. Zdravkovic M. Kárpáti I. Aranyosi J et al. Hager H.48 5. Mosborg-Petersen P.54 66 .194 4. Antibody-dependent enhancement of HIV-1 infection in human term syncytiotrophoblast cells cultured in vitro. Szabo J.599 3. Gergely L. J Virol 1995. Clin Exp Immunol 1994. Aranyosi J. Hager H.Egyéb közlemények: 1. Aboagye-Mathiesen G. Toth FD. Liu X. Hager H.96(3):389-94. Zdravkovic M. Juhl CB. Kakuk G. Kerényi D. Zdravkovic M. Terhesség és szívm_tét extrakorporális keringéssel. Toth FD. Erythropoietin alkalmazása terhességben: irodalmi áttekintés két eset kapcsán. Aranyosi J. Liu X. IF: 2. Interactions between human immunodeficiency virus type 1 and human cytomegalovirus in human term syncytiotrophoblast cells coinfected with both viruses. Aranyosi J.142:1397-1402. Zdravkovic M. Mátyus J. Bacskó G. Mosborg-Petersen P. Toth FD. 2. Kiss J.

Aranyosi J. Zatik J.33 (4):35-41. Toth FD. 67 . 65:301-02. healthy pregnant. IF: 0. Fulesdi B. Molnar C. Major T. Gynecol Obstet Invest 2001. Beck Z. Az agyi hemodinamika változása preeclampsiában és eclampsiában. Fulesdi B. Pall D. KQrösi T. Lampé L. Maródi L. Szabo J. Magyar NQorvosok Lapja 2002. Zatik J. IF: 2. Major T.171 8. Borsos A. Ebbesen P. Fülesdi B.108(4):353-58.11(2):179-83. Aranyosi J. Aranyosi J. Transzfúzió 2000. Aranyosi J.19(10):1153-60. J Interferon Cytokine Res 1999. Magyar NQorvosok Lapja 2002. Zatik J. Szívbetegség és terhesség: az anyai és magzati kockázat felismerésének és csökkentésének lehetQségei. Aranyosi J. Posta J: Mycosyst –Gyno kezelés hatékonyságának vizsgálata kvantitatív szimptomatikus. Aranyosi J. Assessment of cerebral hemodynamics during roll over test in healthy pregnant women and those with pre-eclampsia. Comparison of cerebral blood flow velocity as measured in preeclamptic.65: 209-13. Aranyosi J. 14. Gergely L. Bárdi E. Spák L.657 12. mikroszkópos és molekuláris biológiai módszerekkel hüvelyi candidiasisban. Molnar C. 9. Mihalka L. Zatik J. Major T.662 11. Pall D. Limburg M. Bácsi A.974 13.7. Andirko I. Aranyosi J. Orv Hetil 2000. BJOG 2001. Póka R.141:2123-26. Placental macrophage contact potentiates the complete replicative cycle of human cytomegalovirus in syncytiotrophoblast cells: implications for vertical viral transmission. IF: 0. IF: 2. Zatik J. Habituális abortusz megelQzése intravénás immunglobulinnal.51(4):22327. 10. Kiss J. Effect of hyperventilation on cerebral blood flow velocity in preeclamptic pregnancies: is there evidence for an altered cerebral vasoreactivity? J Neuroimaging 2001. and nonpregnant women by transcranial Doppler sonography. Fulesdi B.

Lampé L. 2. Aranyosi J.: Tóth Zoltán és Papp Zoltán. Az uteroplacentaris és a magzati keringés ultrahangvizsgálata. Kerenyi DT. 523-530. In: Szülészet-nQgyógyászati ultrahang diagnosztika. Zatik J. In: A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Szerk. Medicina Könyvkiadó Rt.: Leövey András. Open heart surgery with cardiopulmonary bypass during pregnancy – Report of two cases and review of the literature. Péterffy Á. Aranyosi J. 2001. Könyvfejezetek: 1. MezQsi E. A terhesség endokrinológiája. Major T. Budapest. Budapest. Aranyosi J. Fülesdi B. -Közlésre benyújtva. Szerk.15. White Golden Book Kft. 2001. 288-309. 68 .

) 69 .Az értekezésben felhasznált közlemények gy_jteménye (I. – XI.