Egyetemi doktori (Ph. D.

) értekezés

A Doppler-ultrahangvizsgálat szerepe
a kóros lepényi m_ködés és a magzati hipoxia felismerésében

dr. Aranyosi János
Debrecen, 2002

Debreceni Egyetem
Orvos- és Egészségtudományi Centrum
Általános Orvostudományi Kar
Szülészeti és NQgyógyászati Klinika

ProgramvezetQ: Prof. Dr. Balázs György egyetemi tanár
TémavezetQ:

Prof. Dr. Tóth Zoltán egyetemi tanár

Tartalomjegyzék

Rövidítések jegyzéke………………………………………………...2
Bevezetés…………………………………………………………….3
Célkit_zések………………………………………………………….8
Vizsgált terhesek, vizsgáló eljárások…..……………………..……..10
Eredmények, megbeszélés…………………………………………..17
Megállapítások………………………………………………………51
Összefoglalás………………………………………………………..53
Köszönetnyilvánítás…………………………………………………55
Irodalomjegyzék…………………………………………………….56
Az értekezés alapjául szolgáló közlemények……………………….63
Az értekezéshez kapcsolódó fontosabb elQadások, poszterek………65
Egyéb közlemények, könyvfejezetek.………………………………66
Melléklet (az értekezésben felhasznált közlemények I.-XI.)..………69

1

Az értekezésben szereplQ rövidítések jegyzéke
AEDV végdiasztolés áramlás hiánya (Absent End-Diastolic Velocity)
REDV végdiasztolés áramlás fordított iránya (Reversed End-Diastolic Velocity)
ACM

arteria cerebri media

ACRI

aorta descendens és arteria cerebri media RI hányados

BFC

Doppler-eredmény osztályozása (blood flow class)

BFP

biofizikai profil

BPD

biparietalis diameter

IUGR

magzati retardáció (intrauterine growth retardation)

IDDM insulin dependens diabetes mellitus
SLE

systemás lupus erythematosus

CTG

kardiotokográf

NST

non-stress teszt

FTT

fizikai terheléses teszt

OTT

oxitocin terheléses teszt

M

statisztikai átlagérték

SD

standard deviáció

N

esetszám

NS

nem szignifikáns

S

szisztolés csúcssebesség

D

végdiasztolés sebesség

A

szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség átlaga

S/D

szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség arány

RI

rezisztencia index

PI

pulzatilitási index

VS/AS kamrai szisztolés csúcssebesség/ pitvari szisztolés csúcssebesség
(ventricular systolic velocity/ atrial systolic velocity)
URI

arteria umbilicalis Rezisztencia Index

UPI

arteria umbilicalis Pulzatilitási Index

ARI

aorta descendens Rezisztencia Index

API

aorta descendens Pulzatilitási Index

CRI

arteria cerebri media Rezisztencia Index

CPI

arteria cerebri media Pulzatilitási Index
2

E módszerek tündöklését azonban hamarosan elhomályosította az ultrahang készülékek megjelenése. A növekvQ érzékenység_ új 3 . Pierre és Jacques Curie 1880-ban ismerte fel a piezoelektromos jelenséget. A ma is diadalútját járó ultrahang-diagnosztika alapját két felfedezés képezi: Christian Andreas Doppler 1842-ben publikálta a mozgó tárgyról visszavert hullám frekvencia eltolódásáról szóló tézisét. A Doppler-szonográfia orvosi alkalmazására elQször az 1950-es évek végén Japánban került sor. korát a múló teliholdak számolásával állapították meg és fejlQdését a méhfenék növekvQ magassága alapján követték. majd a szívhangok azonosításáról elQször egy francia belgyógyász számolt be 1821-ben. amely kis mérete révén intravaginálisan is alkalmazható. amely 1961-ben érte el fejlQdése csúcsát. Az Amerikai Egyesült Államokban 1959-ben alkották meg a folyamatos. A A külsQ elektrokardiográfot (EKG) 1909-tQl kezdték alkalmazni. majd a duplex üzemmód megjelenése az 1980-as évek során [1]. amely az ultrahang-transzducer m_ködésének alapja [1]. A XIX. hogy jellegük a magzat állapotáról fontos tájékoztatást ad. A magzat életjelei közül évszázadokig csupán a magzatmozgásokat ismerték. miután felismerték. század második felétQl terjedt el a szívhangok szülés alatti ellenQrzése. További technikai áttörést jelentett a kétdimenziós mozgókép kifejlesztése. század elején a szívm_ködés detektálására újabb és pontosabb eredményt adó eljárások születtek. Direkt magzat EKG vizsgálatot 1956-tól végeztek sikerrel. A mechanikus transzducert elektronikus egység váltotta fel. A színkódolás megvalósítása megbízhatóvá tette a kisebb erek felkeresését és azonosítását. fonokardiográf Qsét 1908-ban találták fel. majd 1966-ban a szakaszos hullám-kibocsátású Doppler készüléket.Bevezetés A magzati állapot észlelésének igénye egyidQs a klasszikus szülészettel. A XX. A régmúltban a terhességet a havi vérzés elmaradásából valószín_sítették.

A magzati aorta Dopplervizsgálatáról Eik-Nes munkacsoportja számolt be 1980-ban [3]. Igazolódott. hogy a szikhólyag keringése a 8. Az embrió és a peritrophoblasticus terület részletes áramlásvizsgálata segítséget nyújthat a malformációk és a fenyegetQ vetélés korai funkcionális jeleinek felismeréséhez. az agyi erekben 1986-ban Wladimiroff tanulmányozta [4. A felgyorsult fejlQdés eredményeként korábban látszólag elérhetetlen területek anatómiai pontosságú leképezése valósulhatott meg. 5]. hogy az embrió táplálását a 10. Táblázat). ami újabb bizonyítéka annak. lassú véráramlás vizsgálatát is. intrakardiális vérkeringésbe [6. ezáltal a Doppler-diagnosztika a terhesség kezdetétQl betekintést nyújt az uteroplacentaris és a magzati arériás. Legtöbb 4 . A Dopplert az uteroplacentaris véráramlás megítélésére és egyre több magzati ér keringésének vizsgálatára is alkalmazták (1. A háromdimenziós és a power-Doppler további perspektívát kínál a beágyazódás folyamatának és az embrió kifejlQdésének megismeréséhez [9]. Az arteria umbilicalis véráramlásának vizsgálatát elsQként Fitzgerald és Drumm közölte 1977-ben [2]. A hemodinamika nem-invazív mérése további élettani és klinikai kutatások mozgatórugója lett. héttQl a lepény veszi át [8]. Az intravaginális szondák segítségével a beágyazódás és az embrió fejlQdésének „in vivo” tanulmányozása válhatott valóssá. Leírták az embrionális szív növekedését és funkcionális fejlQdését az elsQ 12 hét során [10].generációs Doppler készülékek megkönnyítették az egészen kis energiájú. valamint az asszisztált reprodukcióval fogant többes terhességek szelektív redukciója szakmai és etikai dilemmájának megoldásához. Az eredmények a klinikai gyakorlatban is hasznosíthatók az embrió életképességének és a lepény korai rendellenességeinek megítélésében. hét után fokozatosan megsz_nik. késQbb a szívfrekvencia folyamatos monitorozására használták. vénás. amelyet a térhatású ábrázolás és a m_ködés megítélésének lehetQsége gazdagított. 7]. A vér keringését az arteria uterinában 1983-ban Campbell. miközben az umbilicalis keringés kiteljesedik. A Doppler-technikát a szülészetben eleinte a szívm_ködés kimutatására.

valamint a kardiális dekompenzáció igazolása. az arteria cerebri media és az arteria renalis mellett számos zsigeri verQér keringési viszonyait tanulmányozták [11]. Maulik D. A szívtágulat és a papilláris izmok m_ködészavara kapcsán fellépQ atrioventriculáris regurgitáció dokumentálása a hipoxiás magzati állapot igazolását segíti. Abuhamad AZ. Campbell S. az arteria carotis. Arbeille P. Az aorta. Chiba Y. Mari G. Táblázat Az uteroplacentaris és a magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatának fontosabb állomásai MAGZATI ÉR Arteria umbilicalis Vena umbilicalis Aorta descendens Arteria uterina Vena cava inferior Magzati szív Arteria cerebri media Arteria renalis Ductus venosus Arteria lienalis Arteria mesenterica Arteria coronaria Arteria adrenalis Arteria pulmonalis ÉV 1977 1979 1980 1983 1983 1984 1986 1989 1991 1992 1995 1995 1996 1996 1996 SZERZPK FitzGerald DE. amelynek célja a szív fejlQdési rendellenességek és a ritmuszavarok elkülönítQ diagnosztikája. 14]. 13. Wladimiroff JW. a ductus venosusra és a vena cava inferiorra szorítkozik. Kiserud T. Veille JC. Emerson DS. Mari G.tapasztalat a magzat artériás keringésének ultrahangvizsgálatáról gy_lt össze. további indikációs területet képez magzati arritmiák felismerése és a gyógyszeres kezelés monitorizálása [12. Gill RW. Huisman TW. Eik-Nes SH. amely a szülés idQpontjának megválasztását segítheti. A vénás keringés vizsgálata egyelQre a vena umbilicalisra. [90] 5 . Gembruch U. Drumm JE. 1. Az élettani intrakardiális áramlási viszonyok tisztázása a késQbbiekben a szívhibák korai diagnosztikáját könnyíti meg.

Egyre több bizonyíték szól amellett. a gyermekkori neurológiai és mentális fejlQdési zavar. A magzati állapot észlelése több lépcsQs monitorozáson nyugszik. A megelQzés helyett továbbra is csak a rendelkezésre álló terápiás megoldásokra hagyatkozhatunk. 17]. A magzatmozgások számolása. Tovább fokozza a hatékony vizsgálómódszer iránti igényt. amelyeket a malformációk sz_résén túl a magzat növekedési ütemének és aktuális állapotának megítélésére alkalmaznak. A diagnosztikus eszköztár gazdagsága mellett a magzati perinatalis morbiditás és mortalitás. a fizikális és oxitocin terheléses teszt mellett a lepény érettségérQl és a magzatvíz mennyiségérQl is tájékoztató biofizikai profil jelenti a magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatát megelQzQ diagnosztikus lehetQségeket [15]. miközben javallatainak köre folyamatosan bQvül. hogy a hipoxiás ártalmak negyede a szülés megindulása elQtt alakul ki [18]. A technológiai fejlQdés ellenére a magzati hipoxia korai felismerésére önmagában egyik módszer sem alkalmazható teljes biztonsággal. A veszélyeztetett terhességek idQbeni felismerése céljából azonban az uteroplacentaris keringés vizsgálata még nem terjedt el. 6 . Hazánkban a legtöbb szülészeti intézmény rendelkezik a véráramlás mérésére is használható ultrahang készülékkel.A Doppler-ultrahang termékeny négy évtizedet hagyott maga mögött és a korszer_ szülészeti gyakorlat elengedhetetlen módszerévé vált. továbbá a felnQttkori ischaemiás szívbetegség. mert a vérkeringés jellegzetes eltérései a terhességi kórkép tüneteinek megjelenése elQtt igazolhatók. diabetes hátterében gyakran a méhen belül elszenvedett oxigénhiányos károsodás áll [16. a szívm_ködés regisztrálása. A terhesgondozás gyakoriságát és módját továbbra is a kórelQzmény és a már kialakult klinikai tünetek határozzák meg. ezért a sz_rQmódszerek bQvítése kívánatos. hogy az uteroplacentaris és a magzati keringés vizsgálata meghatározó szerep_ a veszélyállapotok korai felismerésében.

21]. így a hipoxia okozta védekezési reflexek. a csökkent perifériás vérellátás.A terhesség során végzett Doppler-ultrahangvizsgálat elsQdleges célja az uteroplacentaris és a magzati hemodinamika változásainak korai felismerése. Az artériás és vénás véráramlás kóros jegyei Dopplerrel pontosan mérhetQk. 7 . A meta-analízisek tanúsága alapján a Doppler-ultrahang rendszerezett alkalmazásával a perinatalis eredmények számottevQen javultak. 20. a fokozott agyi. Értekezésemben a Doppler-ultrahang kóros lepényi teljesítmény és oxigénhiányos magzati veszélyállapot korai felismerésében betöltött szerepét kívánom összegezni. valamint a szívelégtelenség megjelenése felismerhetQ [19.

3. hogy az arteria uterina hullámforma elemzése segítheti-e a terhességi kórállapotok diagnosztikáját. Választ kerestem arra a kérdésre.Célkit_zések 1. amelyeknél a harmadik trimeszter során az arteria uterinában korai diasztolés kimélyülés (notch) regisztrálható. hogy ismertessem a Doppler sebességhullám értékelésének lehetQségeit. 4. Az uteroplacentaris és a fetoplacentaris keringés élettani és kóros terhességre jellemzQ alakulásának áttekintésével olyan adatokat kerestem. A keringési paraméterek egységes klinikai értelmezésének elQsegítése céljából meg kívántam határozni a magzati 8 . Célul t_ztem ki. Elemezni kívántam szövQdménymentes terhességekben a magzat artériás keringésének hemodinamikai változásait a harmadik trimeszter során. továbbá bemutassam az ultrahangvizsgálat végzésének menetét. 2. a numerikus jellemzésre szolgáló indexeket. Vizsgáltam a proteinuriás hipertóniával és magzati retardációval szövQdött terhességek fQbb perinatalis eredményeit. amelyek támpontul szolgálhatnak a csökkent lepényi teljesítmény által veszélyeztetett terhességek korai felismeréséhez az arteria uterina és az arteria umbilicalis vérkeringésének sz_rQvizsgálata útján. valamint az uteroplacentaris és a magzati keringés megítéléséhez alapvetQen szükséges artériák és vénák vizsgálatának gyakorlatban is hasznosítható fogásait. Munkám során a DEOEC Szülészeti és NQgyógyászati Klinikán szerzett tapasztalataim és az irodalmi adatok rendszerezésével meg kívántam jelölni a szülészeti Dopplerultrahangvizsgálat módszertani szempontjait az egységes klinikai alkalmazás érdekében.

aorta descendens. a vena umbilicalis. a klinikai hasznosítás fQbb példáit. Megkíséreltem összefoglalni a magzati vérkeringés vizsgálatának javallatait és a magzati keringés harmadik trimeszterben követendQ észlelési tervét. 6. és az arány hasznosítható-e a szülészeti gyakorlatban a magzati állapot megítélésének pontosítására. 8. 7. az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media rezisztencia és pulzatilitási indexeinek hetenkénti normális értékeit a 28. akiknél a magzat artériás keringésének átrendezQdését az emelkedett aorta-cerebrális rezisztencia hányados igazolta. Áttekintést kívántam adni a krónikus és az akut hipoxia magzati vérkeringésre gyakorolt hatásairól. 9 . hogy a magzat artériás véreloszlásának élettani egyensúlya kifejezhetQ-e az aorta descendens és az arteria cerebri media hemodinamikai ellenállásának összehasonlításával. Össze kívántam foglalni a magzat vénás vérkeringésének ultrahangvizsgálatára vonatkozó élettani és gyakorlati ismereteket. hét között. és 41. Választ kerestem arra a kérdésre. a ductus venosus és a vena cava inferior vizsgálatának javallatait. 5. Intézetünkben kezelt olyan várandós anyák perinatalis mutatóit kívántam elemezni.

ha a számolt eltérés 5 napnál kisebb volt.9) normális szülés útján fejezQdött be. a születési súlyra. Az uteroplacentaris és a magzati keringés Doppler-vizsgálat diagnosztikus célú javallatát leggyakrabban nem megnyugtató magzati szívm_ködés. A munka során több mint 200 zavartalanul fejlQdQ szinguláris terhességben. Mintegy 500 magzat Doppler mérését végeztem el a 27. 000 számadat prospektív gy_jtését a korai perinatalis kor befejeztével retrospektív adatelemzés követte. A normális értékek meghatározása során olyan tünet.Vizsgált terhesek A Debreceni Egyetem Orvos. perinatalis hipoxiára utaló tünet és lelet 10 . és 41.és panaszmentes gravidák adatait dolgoztam föl. hét között (átlag: 38. amely az anyai adatok mellett kitért a gesztációs korra. továbbá 50 iker. 10 perces Apgar értékekre. óta rendelkezésre álló színkódolt üzem_ készüléken végeztem a terhesambulancián ellátott és fekvQbeteg osztályon kezelt terheseken. Valamennyi vizsgálatot az Ultrahang Laboratóriumban 1995. a szülésszám 2500-2800 közötti volt.és többes ikerterhességet viselQ páciensrQl gy_jtöttem adatokat.és Egészségtudományi Centrum Szülészeti és NQgyógyászati Klinikáján az elmúlt öt év során a Terhesambulancia járóbeteg forgalma évente 10-16 ezer között alakult. az 1.8±1. magzati retardáció és ikerterhesség képezte a harmadik trimeszter során. a szülés alatt dokumentált hipoxiára utaló leletre. és 42. Akkor tekintettem biztosnak. toxémia. 100 kóros Doppler eredménnyel szövQdött terhességben. A fekvQbeteg osztályon évenként ápolt patológiás terhességek száma 100 fölötti. 5. akik terhessége a 37. hét között átlagosan 3 alkalommal. 100 retardációval. A terhességi kort a menstruációs anamnézis és az embrionális ultrahang leletek összevetésével határoztam meg. az újszülött nemére. csökkent biofizikai profil index. A megközelítQleg 18. a szülés módjára. majd a harmadik trimeszter során végzett ultrahang biometria a terhességi kornak megfelelQ magzati testméreteket igazolt. alkalmanként a köldökzsinór vér pH értékére és a fontosabb neonatológiai szövQdményekre.

ha sikerült a beesési szöget ez alá csökkenteni. elhelyezkedésének. Általában a legkisebb kisugárzási energia használatára törekedtem mind a kétdimenziós. Bothen Washington) típusú készülékével.nélkül. A terhesek kényelmesen. A készülék személyi felhasználói programjának elQzetes beállításával könnyítettem és gyorsítottam a mérések menetét. Az uteroplacentaris és magzati keringés vizsgálata minden esetben alapos tájékozódással kezdQdött. de kedvezQbb eredményt és zajmentesebb képet kaptam. Vizsgáló eljárások Az adatgy_jtés alapjául szolgáló valamennyi Doppler-vizsgálatot az intézet ATL HDI3000 (Advanced Technology Laboratories. esetleges rendellenességeinek. a mintavételi kaput az ér lumenébe irányítottam és elkezdtem a Doppler mérést.5-5 MHz–es abdominális transzducerrel végeztem. mind a színkódolt üzemmódban. „fetal Doppler” üzemmódban. A mintavételi kapu méretét mindig a vizsgálni kívánt ér átmérQjéhez igazítottam. Az érett súlyú (átlag: 3407±634 gramm) újszülöttek nem igényeltek neonatalis intenzív ellátást és nem fordult elQ közöttük fejlQdési vagy kromoszóma rendellenesség. 3. A mérések a magzat nyugalmi állapotában a törzs. alapvetQ anatómiai méreteinek. Az ultrahang sugárnyaláb és a vizsgált ér hossztengelye közötti szög minden esetben 60 fok alatt maradt. Az érfalak rezgésének kiküszöbölése céljából a bemeneti sz_rQket 50-100 Hz közötti alacsony tartományra állítottam. a magzatok számának. A legnagyobb kisugárzott ultrahang energia (spatial peak temporal average intensity) a színes üzemmód egyidej_ alkalmazásakor sem haladta meg a gyárilag korlátozott és a biztonságosnak elfogadott 100 mW/cm2 értéket [22]. valamint a magzatvíz mennyiségének és a lepény szerkezetének megítélésével. emelt párnájú ágyon. kissé oldalra fordulva helyezkedtek el. A véroszlop lüktetQ áramlásának megfelelQ 11 . a mellkas és a végtagok mozgásainak szünetében történtek. Amint a kétdimenziós real-time képen a színkódolás segítségével a célpontot azonosítottam.

2. Táblázat). a szívm_ködés frekvenciája élettani tartományban (120-160/perc között) volt. a Rezisztencia Index: RI [25] és a Pulzatilitási Index: PI [26] értékeit alkalmaztam. A mérés alapjául szolgáló sebesség-pulzus görbe optimális kiválasztásához nemcsak a látható. hanem a hallott jelek is segítséget nyújtottak. A szülészeti gyakorlatban elfogadott szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség hányados: S/D [24]. Ezen paraméterek alapján a lüktetQ véráramlást és az ellátott terület áramlási impedanciáját numerikusan jellemzQ indexek számolhatók (2. a Doppler-mintavételt leállítottam (a képernyQt “lefagyasztottam”).frekvencia eltolódás hallható és látható jelként is érzékelhetQ [23]. A magzati keringés pontos megítélése és a Doppler leletek egységes értelmezése érdekében minden esetben az elektronikus hullámforma analízis eredményeit vettem figyelembe. a végdiasztolés sebesség (D) és a szívciklus során mérhetQ átlagos áramlási sebesség (A) szükséges. Táblázat Az áramlási impedancia jellemzését szolgáló Doppler-indexek Rezisztencia Index (RI) = S-D: S Pulzatilitási Index (PI) = S-D: M Szisztolés-diasztolés arány (S/D) = S:D A magzati erek (aorta descendens. amelyeket a készülék programja a vizsgálat végén automatikusan kiszámolt és az eredményeket a páciens vizsgálati adatai között a memóriában tárolta. arteria umbilicalis. A sebesség-hullám formájának objektív jellemzéséhez a szisztolés csúcssebesség (S). arteria cerebri media és a vénák) keringésének mérését a magzat nyugalmi állapotában végeztem. Legalább 6-8 szívciklus zajmentes sebesség-pulzus görbe ábrázolásakor. Az arteria uterina és a magzati erek 12 .

A magzat median sagittalis hosszmetszeti képét fölkeresve a transzducert dorsalis irányból a gerinc hossztengelyétQl kissé balra és oldalra toljuk és billentjük. A másik megközelítés a haskörfogat mérési szintjétQl indul: az aorta keresztmetszeti képét azonosítjuk a gerinc mellett és ekkor a transzducert derékszögben elfordítjuk. Az arteria uterina vizsgálatához a has iliacalis régiójában a transzducert a méh külsQ falának kontúrjával párhuzamosan tartottam. ha a diasztolé korai fázisában alacsonyabb sebesség volt regisztrálható. Az arteria umbilicalis vizsgálatakor a mintavételi kaput a köldökzsinór magzatvízben lebegQ szakaszára irányítottam. az arteria renalisok és a 13 . a mellkasi szakasz. amely kimélyülés (notch) képében mutatkozott a hullámformában. amely távol esett a bQrköldöktQl. PI értékei mellett nem számszer_ adatként a notch jelenlétét vagy hiányát is minden alkalommal dokumentáltam. elölfekvQ kacs). majd a mérést elkezdtem. 29.8nél kisebb [31]. Az arteria uterina áramlási hullámformáit akkor tekintettem kórosnak. Az aorta descendens ábrázolása két úton végezhetQ. hogy két arteria umbilicalist látunk és nincs köldökzsinór komplikáció (sodródás. mire a leszálló aorta hosszanti képe láthatóvá válik. 30]. amelynek proximális felére irányítottam a mintavételi kaput. színkódolás segítségével felkerestem az arteria iliaca internát és a belQle merQlegesen a belsQ méhszáj irányába tartó arteria uterinát. MeggyQzQdtem arról. Ily módon az aorta az arcustól egészen az iliaca oszlásáig “sétabot” képében láthatóvá válik. Az arteria uterina vérkeringésének jellemzésére az RI. Jó minQség_ kétdimenziós kép ábrázolását követQen színkóddal azonosítottam a vizsgálandó eret. amelyek esetén a korai diasztolé mélypontján mérhetQ és a legnagyobb diasztolés véráramlási sebesség aránya 0. és a lepényi eredéstQl.ábrázolását és áramlásvizsgálatát az intézetünkben elfogadott irányelveknek megfelelQen. a szakirodalomban közölt módszerekhez hasonlóan végeztem [27. A vizsgálatot mindkét oldali érben elvégeztem. A kapott képen azonosítható az arcus. A gyakorlatban kizárólag azon kimélyülések felelnek meg a notch ismérvének. 28. csomó. a rekeszizom magassága. nyakra hurkolódás. mint a végdiasztolés ponton.

végül az aorta oszlása is. Az arteria cerebri media (ACM) felkeresését a BPD (biparietalis átmérQ) síkjától kissé kaudálisan kezdtem. hogy ugyanabban a laboratóriumban minden vizsgáló egységes mintavételi pontot használjon. amely a fissura Sylvii medrében halad az os sphenoidale nagy szárnya közelében. a circulus arteriosus Willisii lüktetését színkódolt képen ábrázoltam. Magam az aorta descendens áramlásának mérési pontját következetesen az arteria renalisok és az arteria mesenterica inferior eredése közötti szakaszra helyeztem. Az aorta vizsgálata technikai szempontból talán a leginkább idQigényes.mesenterica inferior eredése. A koponya szimmetrikus harántmetszeti képén az ér disztális harmadára irányítottam a mintavételi kaput. hiszen az ér és a sugárnyaláb közötti 55-60 foknál feltétlenül kisebb besugárzási szöget sokszor a magzat fekvése. Az arteria umbilicalishoz hasonlóan a standard mérési hely a köldökzsinór lepény és bQrköldök közötti szabad része. A vena umbilicalis a köldökzsinórban futó páratlan ér. Az arteria umbilicalis mérése során a viszonylag szélesre beállított mintavételi kapu a vena umbilicalis áramlásának egyidej_ ábrázolását is biztosította. A legtöbb intézetben a leszálló aorta keringését eltérQ pontokon vizsgálják. borda szintjében. tartása és kis vagy éppen nagy testmérete miatt nehéz megteremteni. Felkeresésének megkönnyítésére a DeVore által javasolt módszert is alkalmaztam. hogy a magzati koponyát a transzducerrel ne nyomjam. Mindig figyelmet fordítottam arra. Színkódolt vizsgálattal az arteria renalis a vese hosszmetszeti képének ábrázolása útján azonosítottam amint a leszálló aorta és a vese hilusa között halad. miszerint az aorta kettéoszlásától pontosan a femur hosszának megfelelQ magasságban ágazik el a két arteria renalis [32]. A ductus venosust a magzati felhas és mellkas jobb oldali paramedian-sagittalis képének 14 . Fontos azonban. Az arteria renalis két oldalon közvetlenül az aorta descendensbQl ered az arteria mesenterica superior alatt a 12. Az ACM anterolaterális lefutású ér az insula szintjében.

A besugárzási szög. A kétdimenziós képen az azonosítás elQfeltétele. Mivel a ductus venosus több ér közeli szomszédságában helyezkedik el. A hemodinamikai ellenállás terhesség során történQ változásának 15 . a pontos vizsgálati sík megválasztását és a színkódok segítségét. Az anyai arteria cerebri media transcranialis Doppler-vizsgálatát is elvégeztük tájékozódó jelleggel a preeclampsiás terhesek kisebb csoportjában az agyi erek reaktivitásának elemzése céljából. a vizsgálat az isthmicus területen történt. A jobb pitvar vénás beszájadzásánál a vena cava inferior. különben a bal vena hepatica metszeteivel téveszthetQ össze.ábrázolása után azonosítottam. hogy a tágult vena umbilicalis és a vena cava inferior között teljes hosszúságban ábrázolható legyen. Mivel a centrális vénákban a sebességhullám élettani esetben is kétirányú. A vena cava inferior áramlását a jobb pitvari szájadékhoz közeli szakaszon mértem. Statistica for Windows programcsomag alkalmazásával kiszámoltuk a vizsgált erekre jellemzQ hetenkénti RI és PI átlagértékeket (M) a szórásokkal (SD). a hullámforma elemzése során a kamrai szisztolé kezdetén mérhetQ legmagasabb és a pitvari szisztolé elején látható legalacsonyabb (negatív) áramlási sebességek arányát tekintettem informatívnak. A vena cava inferior ábrázolását az aorta descendenséhez hasonló módon végeztem. a vena cava inferior jobb pitvari beszájadzása közelében. Miután a ductus venosus egyértelm_en láthatóvá vált. Statisztikai módszerek Az artériák keringését jellemzQ számadatokat Microsoft Windows Excel programban rögzítettük a perinatalis eredményekkel együtt. A tágult vena umbilicalis folytatásaként látható a máj bal lebenyének medialis parenchymáján belül. a mintavételi kapu mérete és a zajsz_rQk beállítása az aorta descendens vizsgálatához volt hasonló. a ductus venosus és a vena hepatica tölcsérszer_en öbölként találkozik. azonosítása feltétlenül szükségessé teszi a jó minQség_ kétdimenziós ábrázolást.

05 esetén tekintettük szignifikánsnak. A perinatalis eredmények értékelésekor a parametrikus adatokat kétmintás T próbával és Wilcoxon teszttel hasonlítottuk össze. 16 . A nem parametrikus adatokat Chi-négyzet próbával vizsgáltuk. Az eredmények közötti eltéréseket p < 0. A szövQdményes terhességekben talált kóros magzati keringési paramétereket Mann-Whitney U teszttel hasonlítottuk az egészséges magzatok hetenkénti normális értékeihez.igazolására ANOVA variancia analízist és LSD próbát végeztünk.

Eredmények, megbeszélés

A Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának gyakorlati szempontjai
Ultrahang alkalmazásával az anyai és magzati erekben a véráramlás nem invazív úton
mérhetQ.

Az elmúlt évtizedben a magzati keringés ultrahangvizsgálata hazánkban is a

legmagasabb szint_ diagnosztikus módszerré fejlQdött, amely a terhesgondozás és a szülészeti
ellátás menetét egyre nyomatékosabban irányítja [27, 28, 33]. Eddigi ismereteink szerint a
diagnosztikus ultrahang biológiai károsodást nem okoz [34]. A biztonságos energiaszintek
betartására mégis különleges figyelmet kell fordítanunk, mivel a szülészeti alkalmazás
középpontjában javarészt az embrió és a magzat áll [35].

Korszer_ készülékekkel és

szabályos mérési technikával a megengedett határérték alatti energiaszint_ (100 mW/cm2)
hullámkibocsátás esetén is jó minQség_ ultrahang leképezés és áramlásmérés biztosítható [22,
23].
A Doppler elv értelmében az áramló sejtek milliárdjainak felszínérQl visszavert
sugarak frekvenciája megváltozik. A frekvencia eltolódás mértéke arányos az alakos elemek
áramlási sebességével. A frekvencia eltolódás az idQ függvényében ábrázolható, amely az
áramlási sebesség hullámformáját eredményezi (Flow Velocity Waveform).

A sebesség

hullámforma az érpályán belül áramló valamennyi sejtes elem sebességének eredQjét,
spektrumát tükrözi. A szülészeti alkalmazás során a technikai egyszer_ség érdekében a valós
áramlási sebesség és volumen meghatározását nem végezzük el [23, 28]. A magzati keringés
jellemzésére az áramlási sebességet idQben ábrázoló Doppler-sebességhullám "formai"
elemzése vált elfogadottá, amely gyakorlatilag független a sugárnyaláb beesési szögétQl, de
pontossága fordítottan arányos azzal. Az artériás sebesség hullám a szisztolés beáramlási és a
diasztolés kiáramlási részbQl áll.

A beáramlási szakasz a szív kontraktilitásáról ad

felvilágosítást. A kiáramlási rész a mintavételi kaputól disztális érpályák hemodinamikai
17

impedanciájáról tájékoztat.

A mérési eredmény számos objektív és szubjektív tényezQ

függvénye. A tényleges perifériás áramlási impedancia mellett az indexeket olyan élettani
változók is befolyásolják, mint pl. a terhességi kor, a szívfrekvencia, a szív ejekciós
teljesítménye, a vérnyomás, a vér viszkozitás, az érfalak rugalmassága és a légzQmozgások.
Az ultrahang készülék típusa, a mintavételi kapu helye, a vizsgáló személye tovább
módosíthatja a végeredményt.
A sebességhullám értékelése szubjektív, szemikvantitatív, kvantitatív módon
történhet. A szubjektív értékelés csak történeti jelentQség_. A szemikvantitatív módszer a
gyors és egységes klinikai értelmezést segíti.

A hullámformák a diasztolés keringés

besz_külésének mértéke alapján négy csoportba sorolhatók [36]. A vizsgált ér terhességi
korra jellemzQ átlagértéke „Blood Flow Class-0” (BFC-0) jelzést kap. A BFC-I folyamatos,
de jelentQsen lassult diasztolés áramlási sebességet jelez, amikor az RI és a PI az átlag +2SD
fölé emelkedik. A BFC-II a diasztolés áramlás megsz_nését (Absent End-Diastolic Velocity:
AEDV), míg a BFC-III reverz diasztolés áramlást (Reveresed End-Diastolic Velocity: REDV)
jelez. A szemikvantitatív módszer elQnye, hogy egyszer_ és a magzati keringés valamennyi
klinikus számára könnyen érthetQ jellemzését biztosítja. Hátránya, hogy csak az élettani és
kóros leletek szélsQ értékeit jelzi, de a BFC 0 és BFC I közötti átmenetet, a hemodinamikai
változások kezdeti, vagy enyhébb eltéréseit nem hangsúlyozza ki.
A kor színvonalának megfelelQ szülészeti Doppler-vizsgálat során elengedhetetlen a
hullámformák számítógépes analízise, kvantitatív jellemzése; az S/D, az RI és a PI
dokumentálása.

Az S/D, és az RI a keringési ellenállás egyszer_, közérthetQ klinikai

kifejezQi, míg a PI a szívciklus során az átáramló vérmennyiségrQl is tájékoztat, amely a
görbe alatti területtel arányos. Az indexeket a korszer_ készülékek digitális programjai a
vizsgálat során automatikusan kiszámolják, kijelzik, és a memóriában tárolják. Az RI, PI és
S/D is megbízhatóan használható a klinikai gyakorlatban, megválasztásuk általában a helyi
18

szokások szerint történik, az indexeket azonban célszer_ minden ultrahang laboratóriumban
következetesen használni. Mindegyik index alkalmas az uteroplacentaris és magzati erek
terhességi korra jellemzQ élettani értékeinek és a kóros változások megítélésére. A sebesség
hullám kvantitatív jellemzésével és az élettani terhesség referencia tartományainak
ismeretével az uteroplacentaris és magzati keringés pontos hemodinamikai jellemzése vált
lehetQvé,

amely

a

klinikai

gyakorlatban

a

leletek egységes értelmezését és a

reprodukálhatóságot biztosítja.
Egyetlen ér RI vagy PI értéke azonban csak a helyi hemodinamikai eltérésrQl ad
tájékoztatást. A beágyazódás zavaráról az arteria uterina, a lepényi elégtelenségrQl az arteria
umbilicalis, a magzati artériás keringés egyensúlyáról az aorta descendens és az ACM
együttes vizsgálata szolgálhat elegendQ információval.

Szívelégtelenség gyanújakor a

centrális vénák hullámformái szolgáltatnak döntQ adatokat a magzat állapotáról. A terhelQ
elQzmény és az elégtelen lepényi teljesítményre utaló adatok anyai és magzati szövQdményre
egyaránt hajlamosítanak, ezért a 18. hét után legalább egy alkalommal ajánlott az arteria
uterinák Doppler-vizsgálata is. A magzati keringés vizsgálata akkor lehet teljes érték_ és
elegendQen informatív, ha az arteria umbilicalis, az aorta descendens és az ACM áramlásának
mérése minden alkalommal megtörténik, amelyet szükség esetén a vénás áramlás
jellegzetességeinek dokumentálásával egészítünk ki.
A magzati keringés vizsgálata hasonló odafigyelést, türelmet és pontosságot követel,
mint az ultrahang sz_rQvizsgálatok. A méréseket ajánlott azonos napszakban, a délelQtti
órákra tervezni, amely lehetQvé teszi, hogy a járóbeteg rendelés, a szülQszoba és a
fekvQbetegek Doppler-vizsgálatai elQjegyzés szerint és fontossági sorrendben legyenek
elvégezhetQk. Ha az eredményt kórosnak találjuk, a Doppler-mérés még az ügyeleti periódus
kezdete elQtt megismételhetQ és konzultálható.

Az intézetben fekvQ terhesek napi

programjukat a Doppler-vizsgálat idQpontjának ismeretében alakíthatják. Ha az eredmény
19

A kóros lelet további szülészeti. Az arteria uterinák fokozott RI és PI értéke. Miután az arteria spirálisok teljes hosszúságában feloldódik a musculoelasticus réteg. vagy csak részlegesen következik be. célszer_ tapasztalt szakemberrel konzultálni és az egyeztetett véleményrQl részletes felvilágosítást adni a terhes számára. hogy az arteria spirálisok átalakulása nem. A terhesség elsQ felében a deciduában és a lepényben is alacsony ellenállást. a "notch" elt_nését eredményezi. Doppler-ultrahang segítségével követhetQ az arteria uterinák véráramlásának mennyiségi és minQségi változása élettani és kóros terhesség folyamán [4. Az uteroplacentaris elégtelenség kórélettani folyamatának megértéséhez új perspektívát adott az arteria uterina kóros áramlási értékeinek és a deciduából vett szövetminták histomorphologiai leleteinek összehasonlítása. 40. Preeclampsia és magzati retardáció esetén szövettani vizsgálatok igazolták. nagy áramlási volument biztosító érrendszer fejlQdik ki. amely hipoxiás és degeneratív elváltozást okoz a deciduában és a lepényben egyaránt [39. A tökéletlen trophoblast invázió és az arteria spirálisok átalakulásának elmaradása uteroplacentaris hipoxiát és kompenzatórikus hipertoniát eredményez. ami az arteria uterina sebesség hullámának formai átalakulását.magzati veszélyállapotra utal. a korai diasztolés kimélyülés. 42]. Az uterus érrendszerének proliferációja és hatalmas keresztmetszeti növekedése az arteria uterinában mérhetQ perifériás impedancia folyamatos csökkenését eredményezi. A Doppler-ultrahangvizsgálat szerepe a kóros terhesség korai felismerésében A terhesség és a magzat fejlQdése akkor zavartalan. a méh érpályáinak rugalmas ellenállása is lecsökken. 41. 37. 38]. neonatológiai konzíliumot tesz szükségessé. ha az implantáció folyamata és a lepény kifejlQdése szabályos. a perzisztáló diasztolés notch valamint a kétoldali arteria uterina áramlási paraméterei között észlelt számottevQ aszimmetria 20 . amelynek kezdeményezése a Doppler-vizsgálatot végzQ személyek kötelessége.

hete után a hipertónia és a preeclampsia 68% gyakorisággal fordul elQ és az anyai halálozás fontos oka. amely sz_rQmódszert igényel. amely éppen a preeclampsia velejárója. a preeclampsia. mint az élettani terhességekben [43]. 48. Miután a legtöbb klinikai tanulmány egybehangzóan azt igazolta. hogy az arteria uterina kóros áramlási formája szoros összefüggést mutat egyrészt a decidua és a placenta szöveti eltérésével. Az arteria uterina kóros vérkeringése már a 18. amely már a 18. Az arteria uterina notch az arteria umbilicalis RI emelkedésével együtt a legsúlyosabb szülészeti szövQdmények biofizikai markere. héttQl biztosítja a lepényi elégtelenség következtében kialakuló anyai és magzati kórképek kisz_rését. ugyanakkor a hipertónia és a magzati retardáció általában jóval a 24. morbiditás és neurológiai károsodás nagyon gyakori magzati retardáció esetén. a kóros uterinális hullámforma a terhességi hipertónia. A terhesség 24. Legrosszabb prognózis a 20. és indokolttá teszi a további belgyógyászati és szülészeti megfigyelést vagy kivizsgálást a várható szövQdmények enyhítése céljából.megbízható elQjele a kedvezQtlen perinatalis eredménynek. hogy az élettani és a potenciálisan veszélyeztetett terhességeket elkülönítse [45. hét között a lepény besz_kült m_ködésére utal. valamint a szövQdmények elQfordulása is gyakoribb. Thaler és mtsai anyagában ebben a csoportban a magzati retardáció 73 százalékos elQfordulása mellett a perinatalis mortalitás 21. Az arteria uterina szabálytalan hullámformája tehát olyan korai jel. 46. A perinatalis mortalitás. hét után is megmaradó diasztolés notch esetén várható: mindkét oldali arteria uterina és az arteria umbilicalis kóros véráramlása esetén szignifikánsan kisebb a magzatok átlagos születési súlya és terhességi kora. AlapvetQ fontosságú tehát a veszélyeztetett terhesség korai felismerése. 49]. A sz_rQprogramok kiemelkedQen jó specificitása és negatív prediktív értéke alapján a módszer alkalmas arra. a magzati retardáció és a perinatalis morbiditás gyakoribb elQfordulásával jár [4]. hét után válik klinikailag felismerhetQvé. Campbell és munkatársai közlése szerint. és 22. 47. másrészt a magas 21 . míg a morbiditás 74 százalékos [44].

amely a boholystroma elhalásához vezethet. amikor kóros áramlás azonosítható az arteria umbilicalisban [50]. olcsó. a terhességi veszélyállapotok kisz_résének ideális módszerét az arteria uterina Doppler-vizsgálata jelentheti. A korai intervillosus hipoxia következtében a chorionboholyban érösszehúzódás alakul ki. de a hatékonysága javul. hogy a boholystromában található erek száma sokkal kevesebb. könnyen értelmezhetQ és reprodukálható sz_résére alkalmazható a hipertónia és a magzati retardáció korai felismerése céljából. gyors. a harmadlagos boholyállomány arterioláinak elzáródására utalnak. mert az anyai és magzati perinatalis morbiditás csökken. Trudinger munkacsoportja igazolta elsQként. amely már a kompenzációs tartalék kimerülésének elQjele. A harmadlagos chorionboholyban szabályos placentáció esetén többszörösen elágazó. Alkalmazásának köszönhetQen a kisz_rt csoportban a terhesgondozás gyakorisága ugyan növekszik. amelyekhez a lepényi szövet elégtelen m_ködése társul [51]. Az arteria umbilicalis kóros Doppler hullámformája a csökkent lepényi perfúzió és a lepényi elégtelenség biofizikai jele. A beágyazódás során a méhlepény érrendszere a mesodermából fejlQdik. A fokozott áramlási impedancia a magzati vérnyomást fenntartó szívteljesítmény csökkenésére is utal. egyszer_. A vizsgálat nagy terhes populáció.perinatalis morbiditással. a kóros áramlási paraméterek tehát a lepényi mikrocirkuláció besz_külésére. Az arteria umbilicalisra jellemzQ vasculáris impedanciát a harmadlagos chorionbolyhok rezisztencia arteriolái tartják fenn. Az élettani tartományban levQ rezisztencia index a terhesség prognózisa szempontjából megnyugtató jel. amely leggyakrabban magzati retardációt eredményez és kedvezQtlenebb morbiditással társul [52]. de csökkent diasztolés sebesség felismerését követQen a magzat rendszeres és többirányú észlelése indokolt. de a terhesség befejezése nem szükségszer_ az arteria umbilicalis Doppler alacsony pozitív prediktív értéke 22 . A lepényi infarktusok a funkció besz_külését eredményezik és az arteria umbilicalisban az áramlási ellenállás mérhetQ növekedéséhez vezetnek. arteriovenosus hálózat alakul ki. Folyamatos.

vagy negatív irányúvá változhat (AEDV. azonban a klinikai tanulmányok a magzati elhalások számának csökkenését hangsúlyozzák [57]. A diasztolés áramlás súlyos esetben megsz_nhet. az élettani és a veszélyeztetett terhességek elkülönítése érdekében. 59]. az arteria umbilicalis áramlásának vizsgálata a perinatalis mortalitás 30 %-os csökkenését eredményezte [58. Metaanalízisek alapján a veszélyeztetett terhesek körében. Mindezek a kórélettani és klinikai eredmények elegendQ bizonyítékul szolgálnak ahhoz. de az arteria umbilicalis keringés sz_rQvizsgálatának köszönhetQen a neonatológiai eredmények nem javulnak [56]. így közvetlen veszélyállapotra utal [54]. vagy szülészeti leletek kapcsán a lepényi m_ködés besz_külése feltételezhetQ. A kóros uterinális keringés a veszélyeztetett terhesek azon csoportját emeli ki. ahol a belgyógyászati. REDV). A szabályos eredmény.miatt [53]. és 20. acidózisra és kardiális dekompenzációra. Élettani terhességben a randomizált. a lepényi elégtelenség következményeinek széleskör_ sz_résére az arteria umbilicalis egyedüli vizsgálata nem elegendQ és nem is gazdaságos. kontrollált tanulmányok eredményei alapján. EbbQl a célból a 18. Az emelkedett áramlási ellenállás alacsonyabb születési súllyal jár. Az eredmények arra irányítják a figyelmet. mert nem csökkenti a szülés alatti magzati disztressz és a perinatalis elhalás gyakoriságát [55]. akik gyakori és sokrét_ gondozást 23 . Az arteria umbilicalis széles körben végzett Doppler sz_rQvizsgálatának hatékonysága még bizonyítékokat igényel. amely a kóros lepényi perfúzión túlmenQen magzati hipoxiára. hét között végzendQ ultrahangvizsgálathoz illeszthetQ az arteria uterina áramlásának mérése. a kielégítQ uteroplacentaris keringés alapján szokványos terhesgondozás javasolható. hogy az uteroplacentaris keringés Doppler-vizsgálata a hazai klinikai gyakorlatban is hasznosítható legyen a szülészeti szövQdmények korai kisz_résére. A teljes terhes populáció széles kör_ umbilicalis Doppler-sz_rése szintén nem hatékony. hogy az átlagosat meghaladó magzati kockázat esetén a rendszeres arteria umbilicalis Doppler a terhesgondozás szerves része legyen.

perinatalis központba történQ „in utero” szállítást. esetleg hipoxiájára irányítja a figyelmet. héten történQ vizsgálata a teljes terhespopulációra kiterjeszthetQ. a méhen belüli elhalás megelQzését. Az eljárás a jelenleg ajánlott ultrahang 24 . Az arteria umbilicalis keringésének Doppler- vizsgálatát a 32. Az arteria uterina és umbilicalis véráramlás mérésének gyakorlatilag nincs hátránya. MegfelelQ klinikai tapasztalatot követQen az arteria uterina keringésének 18.igényelnek abból a célból. amelytQl a magzati elhalások arányának csökkenése várható. A 32. A késQbbiekben az arteria umbilicalis Doppler-vizsgálata a teljes terhespopulációra kiterjeszthetQ. Az ultrahang és a Doppler-vizsgálat negatív eredménye a magzat kielégítQ állapotára utal. A magzati állapot következetes észlelése lehetQvé teszi a szülés optimális idQzítését. A továbbiakban a magzat artériás és vénás keringésének együttes és rendszeres vizsgálata szükséges. hogy a nagy valószín_séggel kialakuló anyai és magzati szövQdmények megelQzhetQk és gyógyszeres beavatkozásokkal késleltethetQk illetve enyhíthetQk legyenek. ElsQ lépcsQben az arteria uterina sz_rését a terhelQ elQzmény_ vagy belgyógyászati betegségben szenvedQ terhesek körében lenne célszer_ bevezetni. egyben az ideális neonatológiai ellátás megszervezését. akiknél a lepény csökkent m_ködésének nagyobb a valószín_sége. héten a magzati biometria és a biofizikai profil adatai az arteria umbilicalis keringésének Doppler-vizsgálatával egészíthetQk ki. A szülészetben a Doppler-ultrahang javallatainak köre a sz_rQvizsgálatokkal bQvült. héten elQször abban a csoportban javaslom elkezdeni. amelytQl a gondozás hatékonyságának további javulása várható. ellenjavallata. ahol a magzati növekedés és a biofizikai jelek alapján a lepényi m_ködés besz_külése merül fel az egyébként tünetmentes terhességekben. veszélye és többletköltsége. Az arteria umbilicalis áramlási impedanciájának emelkedése azonban a lepényi m_ködés elégtelenségére és a magzat krónikus alultápláltságára.

A legfontosabb perinatalis eredményeket a 3.sz_rQvizsgálatokat kiegészítheti. míg a notch elt_nése a szabályos implantációval és az arteria spirálisok elasztikus rétegének feloldódásával magyarázható. Az unilaterális notch csoportjában nem dokumentáltam magzati veszélyállapotra utaló kóros Doppler jeleket az arteria umbilicalisban. SzámottevQ különbség igazolódott az unilaterális és a bilaterális arteria uterina notch-hoz társuló szülészeti mutatók között. hét között került elsQ alkalommal felismerésre. mert a hemodinamikai ellenállás az implantáció során képzQdQ kapillárisok mennyiségével áll összefüggésben. reprodukálható. Alkalmazását követQen a szülészeti eredmények látványos javulása várható. így a beágyazódás minQségi mutatója [39]. míg a bilaterális notch csoportjában három gravidánál igazolódott 25 . Azon eseteket elemeztem. akiknél a kóros lepényi m_ködésre utaló proteinuriás hipertónia és/vagy magzati retardáció a 26. amelyekben egyoldali vagy kétoldali diasztolés notch igazolódott. A részletes kivizsgálás keretében az arteria uterinák Doppler-mérését is elvégeztem. 60]. A kóros lepényi funkciót okozó besz_kült uteroplacentaris véráramlás jellemzésére az arteria uterina korai diasztolés kimélyülését alkalmaztam. A súlyos toxémia és a magzati retardáció együttes megjelenése a bilaterális notch által jellemzett csoportban háromszor gyakoribb. az eredmények egységesen értelmezhetQk. Táblázat mutatja. Tanulmányom bevezetQ szakaszában (pilot study) olyan negatív szülészeti és belgyógyászati elQzmény_ gravidák perinatalis mutatóit elemeztem. mert alkalmazásával a terhességi hipertónia és a magzat növekedési retardációjának prognózisa és súlyossága is pontosabban ítélhetQ meg [44. Az arteria uterina Doppler-vizsgálatának helye a szövQdményes terhesség kivizsgálásában Az arteria uterina Doppler mérése diagnosztikus módszerként is hasznosítható. rövid idQt igényel. mert az idQben elkezdett prevenció és adekvát kezelés az anyai és magzati morbiditás és mortalitás arányának csökkenését eredményezi. és 38.

végdiasztolés stop.2) 6 (46.06) NS Neonatalis veszteség: esetszám (%) 0 1 (7. ami a kedvezQtlenebb neonatális eredmények magyarázata. és mindegyik magzat 1000 gramm alatti születési súlyú volt.69) NS 26 .78) 8. 3.1) 10 (76.39) <0.4 (1.46 (1. A kétoldali arteria uterina notch kapcsán észlelt proteinuriás hipertónia magasabb anyai életkorhoz társult és a terhesség során korábban jelent meg.57 (0.69 (1.142 (4. A hipertónia és proteinura együttes megjelenésekor a magzati disztressz miatti császármetszések gyakoriságát az egyoldali arteria uterina notch esetén 57 %-nak.8 (4.001 1 (14.01 10 perces Apgar: átlag (szórás) 9.846 (5.75) 9.9) NS 1 perces Apgar: átlag (szórás) 9.814) P Anyai életkor: év (szórás) NS Terhességi hét: átlag (szórás) 37.15 (1. közülük egy gyermek halt meg neonatalis korban (550 g). Az öt 1000 g alatti születési súlyú újszülött mindegyike a bilaterális notch csoportjába tartozik.70) <0.01 5 perces Apgar: átlag (szórás) 9.1) <0.71 (0.28 (1.05 4 (57.25) 7.18) 28. míg a kétoldali notch mellett 77 %-nak találtam.001 Születési súly gramm: átlag (szórás) Proteinuriás hipertonia és magzati retardáció együtt: esetszám (%) Arteria umbilicalis végdiasztolés stop: esetszám (%) Császármetszés magzati disztressz miatt: esetszám (%) 2460 (421) 1333 (671) <0. Táblázat A lepény elégtelen m_ködése által veszélyeztetett terhesek perinatalis mutatói egyoldali és kétoldali arteria uterina notch esetén Egyoldali notch Kétoldali notch N1=7 N2=13 24.1) NS 0 (0) 3 (23) <0.9) 31.

valamint szülés alatti elQrelátó észlelése indokolt a várható szövQdmények megelQzése vagy enyhítése céljából. a bilaterális notch a kifejezetten magas magzati kockázatra hívja fel a figyelmet. A közelmúltban megjelent klinikai tanulmányok eredményei alapján a preeclampsiával szövQdött terhességekben a Doppler-vizsgálat a magzati és lepényi keringés elemzése mellett az anyai szervek hemodinamikai viszonyainak tisztázására. SzámottevQ különbség igazolódott a szövQdménymentes és a preeclampsiás terhesek arteria cerebri media átlagos áramlási sebességei között. Az intézetünkben kezelt preeclampsiás terhesek egy csoportjában az anyai arteria cerebri media áramlásmérését is elvégeztük. 27 . A preeclampsia anyai komplikációinak súlyossága valamint a megváltozott agyi keringés közötti összefüggés tanulmányozása a jövQben a neurológiai szövQdmények és az eclampsia megelQzését segítheti. Az uterustól független anyai szervek hemodinamikai elemzése segítségül szolgálhat a kóros implantáció. közlemény). ezáltal hozzájárulhat a perinatalis eredményeik javításához is. hogy a preeclampsia és a magzati retardáció által súlyosbított terhességek harmadik trimeszterében az arteria uterina notch általában a perinatalis szövQdmények gyakori kialakulására. Ennek alapján az arteria uterina kóros keringése kiemelkedQ klinikai jelentQséggel bír.Megállapítható. A terhességi toxaemia az életfontos anyai szervek és a méh vérkeringésének károsodásával jár. magzati tüdQérés serkentése stb. multidiszciplináris gondozása (belgyógyászati kezelés. ezen belül az anyai agyi keringés megítélésére is alkalmazható. Az arteria uterina vérkeringésének jellemzése a lepényi elégtelenség tüneteit hordozó terhesek diagnosztikus lehetQségeit gazdagítja. amelytQl az anyai morbiditás javulása várható (11. a besz_kült uteroplacentaris keringés okozta anyai szövQdmények patomechanizmusának értelmezéséhez. ezért az anya és a magzat folyamatos.). Néhány esetben végzett vizsgálatunk tapasztalatai alapján a súlyos preeclampsiás terhesek diagnosztikáját az agyi vérkeringés vizsgálatával tervezzük bQvíteni.

Az arteria umbilicalis. hete között.A magzat artériás keringésének hemodinamikai jellemzQi a harmadik trimeszter során A magzat és a köldökzsinór artériás keringésének ultrahangvizsgálata szinte valamennyi szülészeti központban rutin eljárás. míg az aorta descendensben a hemodinamikai impedancia nem változik számottevQen. és 41. 30]. azonban az RI és PI értékeit együttesen egyik munka sem publikálta [29. hogy az RI és PI értékek változása alapján az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media ellátási területeiben a vascularis ellenállás a harmadik trimeszterben fokozatosan csökken. az RI és PI értékeinek pontos kiszámítását egy korszer_ ultrahang készülék 28 . Intézetünkben az arteria umbilicalis és a magzati aorta descendens. Néhány kisebb esetszámú követéses vizsgálat és egy 1500 fölötti esetszámú keresztmetszeti tanulmány a Doppler-indexek referencia tartományát korábban már ismertette. A fQbb artériákban mérhetQ indexek referencia tartományának ismerete egyrészt a magzati érrendszer fejlQdésének követését segíti. Az adatok statisztikai elemzése a korábbi irodalmi megállapításokkal összhangban azt tükrözi. másrészt javítja a módszer diagnosztikus pontosságát és alkalmazásának hatékonyságát. Táblázat mutatja be. A debreceni terhespopulációra vonatkozó adatokat egy viszonylag nagyobb esetszámú (n: 164) longitudinális tanulmány eredményei alapján ismertettem. amelyben a sebességhullám analízisét. Az átlagtól (M) való pozitív és negatív eltéréseket (M +/-1SD és M +/2 SD értékeket) a referencia adatokat tartalmazó táblázatok klinikai gyakorlatban történQ alkalmazásának megkönnyítése céljából tüntettem föl. valamint az arteria cerebri media áramlási paramétereit minden Doppler-vizsgálat során meghatároztam. hogyan változik a vizsgált erekben az áramlási ellenállás az élettani terhesség 28. Tanulmányomban elemeztem. az aorta descendens és az arteria cerebri media hetenkénti RI és PI átlagértékeit a szórásokkal a 4-9. mert így a lepényi perfúzió jellege mellett a magzati artériás keringés eloszlásáról is információ nyerhetQ.

454 0.452 0.722 0.686 0.739 0. 4.600 0.063 0.079 0.409 0. > III.519 0.570 0.066 0.872 0.automatikusan végezte.794 0.759 0.666 0.538 0.642 0.440 0.615 0.466 0.085 0.721 0.495 0.475 0.058 0.665 0. A gyakorlati felhasználás elQsegítése céljából intézetünk álláspontját mutatom be: valamennyi artériában az M+/-1SD közötti RI és PI értékek tekintjük szabályosnak.555 0.084 0.442 0.679 0. p = 0.512 0.560 0.434 0.* II.420 0.620 0.054 0.654 0.507 0.150 0. A 2SD határain kívül lévQ eredmények a magzat veszélyállapotára utalnak.678 0.069 0.382 0.060 0.622 0.763 0.730 0.541 0.537 0.101 0.063 0.792 0.750 0.824 0.581 0.702 0.599 0.652 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).603 0.014 29 .073 0.735 0.089 0. Táblázat Az arteria umbilicalis Rezisztencia Indexének (URI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M). amely az élettani hemodinamikai viszonyokat tükrözi.669 0.580 0. Terhességi kor (hét) N átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 4 3 4 10 14 19 31 37 51 55 78 54 26 9 0.673 0.726 0.562 0.483 0.474 0.582 0.521 0.503 0.540 0.579 0.737 0.663 0.707 0.607 0.506 0. III.645 0. Az 1 SD és 2 SD közötti tartomány a vizsgált ér által ellátott terület megváltozott keringési viszonyaira utal. URI I.269 0.787 * I. amely a funkcionális tesztek rendszeres végzését indokolja.727 0.584 0. amelyek alapján intenzív észlelés válik szükségessé. A kiemelt részben az URI értékek normális tartományai láthatók.

131 0.* II.169 0.340 1.238 *I.702 0. p = 0.227 0.548 0.5478 0.435 1.156 1.958 0.179 1.193 0.496 0.002 0.532 0.183 1.630 0.020 30 .262 0.552 0.450 1.159 0.025 1.670 0.5.230 1.425 0.925 0.045 1.150 0. > III.483 1. > III. Táblázat Az arteria umbilicalis Pulzatilitási Indexének (UPI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).510 0. UPI I.980 0.211 1.107 1.252 0. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 13 19 31 37 52 54 78 53 26 9 0.852 0.045 1.** III.871 0.031 **II.075 1.198 0.958 1.677 0.629 0.3477 1.095 1.948 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).466 0.433 0.775 0.870 0.149 1.788 0.168 0.950 1.002 0.175 0.695 0.751 0.267 1.833 0. A kiemelt részben az UPI értékek normális tartományai láthatók.930 0.665 0.458 1.520 0.745 0.659 1.041 1.136 0. p = 0.018 0.171 1.625 0.857 0.775 0.821 0.893 1.220 1.160 0.215 1.684 0.235 0.697 0.221 1.225 1.761 0.

841 0.721 0.805 0. A kiemelt részben az ARI értékek normális tartományai láthatók.732 0. nincs szignifikáns különbség 31 .803 0.733 0.790 I.040 0.723 0.733 0.821 0. ARI I.6.682 0.723 0.793 0.777 0.032 0.748 0.038 0.046 0.781 0.757 0.762 0.687 0.III.028 0.677 0.705 0.819 0.762 0.037 0.867 0. II. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).820 0.756 0.754 0.039 0.781 0.779 0.826 0.837 0.788 0.810 0.671 0.034 0. – II.815 0.036 0.780 0.894 0.848 0.823 0. .848 0.699 0.743 0.033 0.049 0.036 0.817 0.627 0.740 0.666 0.768 0.719 0.872 0.854 0.771 0.706 0.722 0.057 0.771 0.057 0.856 0.843 0.857 0.720 0.733 0.683 0. III.738 0. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 14 19 31 37 51 55 78 53 26 9 0.695 0.830 0.715 0. Táblázat A magzati aorta descendens Rezisztencia Indexének (ARI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).853 0.788 0.797 0.696 0.857 0.870 0.

238 0.593 1.188 0.074 2.622 1. Táblázat A magzati aorta descendens Pulzatilitási Indexének (API) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).012 1.225 0.397 1.252 0.394 1.770 1.078 2.199 1.418 1.051 1.780 2.7.505 1. API I.008 1.390 1.074 1.153 0.827 1.795 1.162 1.848 1.517 1.589 1.418 0.636 1. – II.435 1.851 1.765 1.582 1.093 1.564 1.619 1.644 1.161 1.194 1.172 1.076 2.938 1.742 1.230 0.855 1.281 1.247 1.849 1.334 1.964 2.057 2.237 0.330 1.792 1.527 1.486 1.745 nincs szignifikáns különbség 32 . III.439 1.992 2.289 1.265 1.725 1.025 0.003 2.023 1.127 1.104 1.248 0. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 I.229 0.218 0.072 1.221 1. II.214 1.591 1.788 1. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N). A kiemelt részben az API értékek normális tartományai láthatók.199 0.256 1.283 0.III.206 0. .232 1.578 1. N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 14 19 31 37 52 54 78 53 26 9 1.082 1.026 2.402 1.

** III.610 0.784 0.078 0.827 0.043 0. > III.787 0. p = 0.040 0.796 0.761 0.792 0.760 0.718 0.749 0.734 0.795 0.732 0. CRI I.705 0.822 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).812 0.880 0.763 0.770 0.000 33 .052 0.*** Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 *I.* II.773 0.005 0.029 0.066 0.054 0.718 0.815 0.714 0.706 0. > II.785 0.826 0.819 0.665 0.806 0.056 0.865 0.701 0. Táblázat A magzati arteria cerebri media Rezisztencia Indexének (CRI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).002 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 3 4 10 14 19 31 37 52 55 78 53 27 9 0.883 0.052 0.627 0.691 0.703 0.760 0.836 0.726 0.740 0.027 0.635 0.716 0.874 0.823 0.846 0.794 0.863 **II.852 0.801 0.688 0.836 0.831 0.714 0.658 0.643 0.585 0.842 0.863 0.789 0.795 0.652 0.730 0.664 0.820 0.548 0. A kiemelt részben az CRI értékek normális tartományai láthatók. p = 0.8.876 0.034 0. >III.769 0.818 0.059 0.882 0.776 0.755 0. p = 0.043 0.000 ***I.

834 **II.758 1.633 1.060 1. > III.286 1.385 1.227 0. > III.750 1.031 1.185 0.000 34 .325 0.098 1.295 1.835 1.310 1.229 0.990 1.058 1.806 1.411 1. A kiemelt részben a CPI értékek normális tartományai láthatók.780 1.477 1.480 1.656 1.298 1.191 1.227 0. Táblázat A magzati arteria cerebri media Pulzatilitási Indexének (CPI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).005 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 3 4 10 13 19 31 37 52 54 78 52 26 9 1.* II.741 1.328 1. p = 0.227 0.763 1.** III.110 1.178 0.357 1.102 0.969 1.495 1.216 0.498 1. CPI I.231 0.513 1.698 1.829 1.726 0.460 1.422 1.930 2.881 0. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 *I. p = 0.155 1.037 0.007 2.220 0.132 1.339 1.970 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).513 1.552 1.038 1.713 1.883 1.569 1.014 2.583 1.298 0.798 1.277 1.217 0.318 1.966 2.894 1.267 1.325 1.534 1.347 1.811 1.018 1.9.526 1.130 1.853 1.292 0.143 1.602 1.064 0.566 1.

A központi visszerekben a sebesség-hullám többfázisú. Különleges élettani funkciót lát el. A vénás keringés Doppler-ultrahangvizsgálata a perifériás vénás keringésrQl és a szív teljesítményérQl egyaránt tájékoztat. amely közvetlen magzati veszélyállapotot jelez. Közvetlen összeköttetést teremt a vena umbilicalis és a vena cava inferior között. lüktetQ jelleg_ vérkeringése a szívelégtelenség késQi jele. Véráramlása egészséges magzatban mindig 35 . mert a lepényben oxigenizált vér mintegy fele a ductus venosuson át jut a jobb pitvarba. A terhesség elsQ trimeszterétQl kialakul a vena umbilicalis folyamatos áramlása. A magzat vénás vérkeringésének Doppler-ultrahangvizsgálata A magzati szív kompenzált állapotában az artériás és vénás véráramlás egyensúlyát a kamrák és a pitvarok kiegyenlített teljesítménye tartja fenn. az artériás keringés redistribúciója utolsó fázisát követQen detektálható. amelynek számszer_ jellemzésére alkalmazható index a kamrai szisztolés csúcssebesség és a pitvari szisztolé során mérhetQ legalacsonyabb sebesség aránya (Ventricular systolic velocity/ Atrial systolic velocity: VS/AS). A centrális vénás nyomás szívciklussal szinkron váltakozása következtében a vénás rendszer vérkeringése lüktetQ jelleg_. amely a pontos diagnózist biztosítja és a magzati veszélyállapot felismerésének elQfeltétele. A ductus venosus Arantii áramlásának Doppler-vizsgálatáról elQször Kiserud számolt be 1991-ben [62]. A vena umbilicalis Doppler-vizsgálatáról elsQként Gill számolt be 1979-ben [61]. magzatok szabályos áramlási Az RI és PI referencia tartományának alkalmazása a klinikai gyakorlatban a Doppler-leletek egységes értelmezését teszi lehetQvé. fejlQdését és m_ködését. eredményeinek véleményezéséhez Az egyre növekvQ jelentQség_ Doppler-vizsgálat az egészséges paramétereinek ismerete alapvetQen fontos. Szabálytalan. amely pontosan követi a szervek növekedését.A magzati és köldökzsinór artériák élettani keringési viszonyát a Doppler-indexek referencia tartománya tükrözi.

A vénás keringés Doppler-vizsgálata a magzati állapot jellemzésének kiegészítQ módszere. a pitvari és kamrai funkció. Átlagos áramlási sebessége a terhesség során folyamatosan növekszik és a pitvari szisztolé során jellemzQ reverz áramlás idQtartama és amplitúdója csökken. A vena cava inferior Doppler hullámformái egyrészt a jobb pitvari funkcióról. A 13-as. 67]. A magzati vena cava inferior ultrahangvizsgálatát több munkacsoport ismertette [63. A vénás keringés Doppler-vizsgálata számos magzati kórkép igazolására és differenciál diagnosztikájára hasznosítható. A vena cava inferior keringésének vizsgálata a pitvari telQdésrQl és a szívritmus zavarairól valamint a dekompenzáció hemodinamikai változásáról ad tájékoztatást. Következésképpen a vénás keringés diagnosztikus célú Doppler-vizsgálata során a vena cava inferior. Kórosnak tekintetQ a vérkeringés. a szívritmus szabályossá válása és a szívteljesítmény javulása is [69. Szabályos hullámformái a centrális vénás nyomás. felismert szívhibák negyedénél észleleték a ductus A prenatalis ultrahanggal venosus kamrai szisztolés csúcssebességének csökkenését és kétharmadánál a pitvari kontrakció alatt az áramlási sebesség jelentQs lassulását [68]. követhetQ a gyógyszeres kezelés hatása. 64.egyirányú. A vénák Doppler-vizsgálata segítséget nyújt a non36 . a vastag nyaki redQ megjelenésének egyik feltételezhetQ magyarázata az ébrényi szív teljesítményének átmeneti csökkenése miatti ödéma [66. a 18-as és a 21-es triszómiában szenvedQ embriók ductus venosusaban a véráramlás sebessége szignifikánsan lelassul. valamint a lepényi perfúzió funkcionális egységét jelzik. másrészt a magzati test vénás keringésérQl tájékoztatnak. de súlyosabb esetben a vena umbilicalisban is észlelhetQvé válnak. Arritmiák esetén pontosítható a ritmuszavar oka illetve eredete. 65]. a ductus venosus és a vena umbilicalis áramlási paramétereinek együttes értékelése adhat megbízható információt. 70]. A kóros áramlási minták eltérQ mértékben mindegyik centrális vénában felismerhetQk. ha a negatív és pozitív sebességek aránya és a reverz áramlás idQtartama emelkedett.

Az artériás keringés redistribúciójának igazolását követQen a vénás keringés Doppler-vizsgálata segítségével a szülés idQzítése pontosítható: kóros hullámformák igazolása a terhesség császármetszéssel történQ befejezésének szükségességére hívják fel a figyelmet [74]. amelyhez a ductus venosus gyorsult véráramlása társul [72]. hogy számos magzati kórkép esetén az artériás véráramlás kóros megváltozását a vénás keringés jellegzetes eltérései kísérik. Az eredményt a szülés idQzítésének pontosítására hasznosítjuk. Szabályos vénás sebesség hullámformák esetén a magzati tüdQérést gyorsító gyógyszerelés 72 órás hatástartamát szülQszobai észlelés mellett kivárjuk.immun hydrops kardiális vagy extrakardiális eredetének elkülönítéséhez [71]. 37 . A hemolyitikus anaemia hiperkinetikus keringést okoz. mert a vér viszkozitása csökken és a szöveti oxigenizáció csak gyorsabb volumen perfúzióval teljesíthetQ. Összegzésként megállapítható. ellenkezQ esetben a szülést megindítjuk. A vénás keringés ultrahangvizsgálata a pontos klinikai diagnózis és a korszer_ ellátás feltételévé vált a perinatológiai szempontból jelentQs magzati kórképek folyamatosan bQvülQ csoportjában. Iker transzfúziós szindróma esetén a magzatok állapota pontosan csak az artériás és vénás keringés együttes vizsgálata alapján jellemezhetQ [73] . amelyet a vénás keringés patológiás megváltozása követ. Intézetünkben a nagyon kis súlyú magzatoknál dokumentált hipoxiára utaló klinikai és Doppler leletek esetében a centrális vénák keringésének ultrahangvizsgálatát a múlt évtQl következetesen elvégeztem. Az aorta átlagos áramlási sebessége mellett a vena umbilicalis keringési sebessége is fokozódik. Magzati hipoxia során az artériás keringés redistribúciója a kompenzációs tartalék kimerülését jelenti. A hazai szülészeti központok ultrahang diagnosztikában járatos szakemberei a magzat centrális vénás keringésének vizsgálatát megbízható és reprodukálható klinikai módszerré fejleszthetik. A vénák kóros áramlása a közvetlen magzati veszélyállapot figyelmeztetQ jele. Esetszámom statisztikai értékelésre jelenleg alkalmatlan. amely a perinatalis eredmények javulását eredményezi.

Csökken a magzat fizikai aktivitása. Az oxigén kínálat tartós besz_külése az energiaigényes életfunkciók redukcióját eredményezi. A tartós lepényi elégtelenség a magzati vér oxigénszállító kapacitását is növeli. mint az arteria mesenterica superioré. a belek vérellátása preferenciát élvez a vese perfúziójával szemben. hogy az 38 . A csökkent tápanyagellátás az elsQdleges adaptáció révén a növekedés lassulását. mert kimerül a szív reaktivitása és mérséklQdik az élettani irregularitása. A perifériás érösszehúzódás fokozódása miatt az aorta és az arteria umbilicalis rezisztenciája tovább emelkedik és a magzat agyi perfúziós volumene is növekszik. a mesenteriális artériák összehúzódása meconium ürítéshez vezet. A lepényi teljesítmény tartós. Az oxigénhiány az artériás keringés fokozatos átrendezQdését okozza. amely perifériás vazokonstrikcióhoz. átmeneti és késQi (kompenzáció-dekompenzáció-disztressz) szakaszai azonosíthatók. amely az életfontos szervek védelmét teszi lehetQvé a perifériás szervek kielégítQ vérellátásának rovására [76]. mert a véráramlás jellegzetes módosulásai alapján a magzati védekezés korai. az alapanyagcsere is. mert polycythaemiát okoz. Az elégtelen lepényi funkció krónikus stresszt okoz. amely valamennyi szerv vérkeringését megváltoztatja. A sympathicotonia miatt a szím_ködés jellege kórossá válik. Közben a veseperfúzió fokozatos csökkenése miatt oligohydramnion alakul ki. késQbb a szövetek és sejtek oxigénfelhasználása.A Doppler-ultrahang szerepe a magzati hipoxia felismerésében A Doppler-vizsgálat lehetQvé teszi a csökkent oxigén ellátás okozta veszélyállapotok felismerését. kialakul a „brain sparing” effektus. amely arra enged következtetni. A védekezési reakció fokozatos. A lepényi vascularis ellenállás emelkedése az arteria umbilicalis csökkent diasztolés áramlási sebességében tükrözQdik. majd a magzat retardációját okozza [75]. 30-40%-os csökkenése a magzat krónikus éhezéséhez és oxigénhiányához vezet. így az aortában mérhetQ áramlási ellenállás emelkedéséhez vezet. Krónikus lepényi elégtelenség során az arteria renalis rezisztenciája magasabb.

másrészt az aorta áramlási ellenállásának további emelkedését eredményezi. másrészt az aortában és az arteria umbilicalisban a diasztolés véráramlás megsz_néséhez vagy retrográd irányú áramlás (AEDV. A „brain sparing” effektus a hipoxiára adott korai reflex. amely az agy védelmét 39 . Akut hipoxia során legelQször az életfontos szervek megfelelQ vérellátását biztosító reflexek aktiválódnak. „heart sparing” és „adrenal gland sparing” effektus Doppler-vizsgálattal felismerhetQ. A „brain sparing”. REDV) kialakulásához vezet. A keringés centralizációja és az elhúzódó hipoxia egyrészt a szívteljesítmény fokozatos romlásához. minden közlemény közvetlen magzati veszélyállapotra utaló olyan fenyegetQ jelnek minQsíti. szívdilatációhoz („cor placentale”). Terminális állapotban a centrális és perifériás vénás keringés kóros hullámformái a szív dekompenzáció legutolsó jelei. A lép perfúziójának növekedése is a kompenzációs fázis eredményességét célozza a vörösvérsejtek mobilizálása (és az oxigén transzport javítása) útján [80]. A keringés átrendezQdése a krónikus lepényi elégtelenség és az akut hipoxia esetén hasonló módon. 77]. hasonló mechanizmus szerint. amelyet már kiszámíthatatlanul rövid idQ múlva aszfixia és disztressz követ. de különbözQ intenzitással és eltérQ gyorsasággal alakul ki [20].oligohydramnion a magzati adaptáció korábbi jele. Ebben a szakaszban a hipoxia és az acidózis mindig igazolható. Az aszfixia a magzatmozgások teljes megsz_nését és kóros szívm_ködést: besz_kült oszcillációt. Az aszfixia és a szívelégtelenség a magzat elhalásához vezet. 79]. amelyhez magas perinatalis morbiditás és mortalitás társul [54. amely a keringési reflex késQi fázásiát jelzi [78]. dekompenzációhoz vezet. amely a szívciklus során nagyobb vérvolumen átfolyásával jár. míg a meconium ürítés ennél késQbbi reakció [11. szívfrekvencia lassulásokat eredményez. Az agy. A további lepényi elégtelenség a védekezQ mechanizmusok kimerüléséhez. a szív és a mellékvese artériák diasztolés áramlási sebessége fokozódik. A perifériás keringés hipoxia miatti besz_külése egyrészt a respirációs acidózist követQ metabolikus acidózis kialakulását.

Egyrészt a centralizáció miatt a perifériás szervek vérellátása 40 . Doppler-vizsgálattal egyre kifejezettebb negatív hullámok láthatók kezdetben a vena cava inferiorban. Gyakorlati tapasztalatunk is alátámasztja. hogy a károsodás elkerülhetQ. a vázizmok. Ennek következtében a centrális vénás vér jobb kamrába történQ visszafolyása akadályozott. Az izolált „brain sparing” effektus a hipoxiás agyi károsodás kivédését szolgálja és nincs összefüggésben neonatális. sQt hetekig is észlelhetQ „brain sparing” effektus esetén nem feltétlenül látunk kóros jeleket a magzati szívm_ködés regisztrátumán és a perinatalis eredmények sem kedvezQtlenebbek [83]. de a perifériás szervek keringése jelentQsen besz_kül a zsigerek.szolgálja és az arteria cerebri media Doppler-vizsgálatával detektálható [81]. aszfixiás állapotában észlelhetQ. A perifériás vazokonstrikció által okozott nyomásemelkedés a jobb kamra kiáramlási terhelésének további fokozódásához és a végdiasztolés nyomás. majd reverz áramlása látható. Ha a hipoxia tartóssá válik. Hosszabb ideig tartó agyi értágulat esetén azonban nem biztos. vagy mélyül. E megfigyelés a korai védekezési folyamat hatékonyságát példázza. amely a szív és az agy preferált oxigénellátását tartja fenn. késQbb a ductus venosusban. Az artériás keringés átrendezQdése után a vénás keringés is megváltozik. Az ACM diasztolés sebessége fokozott. A kóros jobb pitvari nyomásviszonyok perifériás vénákra terjedése a magzat hipoxiás. a bQr vérellátásának kárára. hogy a napokig. majd a jobb pitvari nyomás kóros növekedéséhez vezet. A keringés összeomlásának két fQ oka van. de kezdetben a többi ér keringési paramétereiben nem észlelhetQ eltérés. A centralizált artériás keringés késQbbi stádiumában a perifériás ellenállás és vérnyomás növekedése és a szívteljesítmény fokozatos gyengülése miatt az aortában és/vagy az arteria umbilicalisban a diasztolés áramlás megsz_nése. végül a szív dekompenzációjának utolsó fázisában a vena umbilicalis keringése is lüktetQ jelleg_vé válik. amely a disztresszre utal. A vena umbilicalis ductus venosus felé irányuló véráramlása 50-rQl 90%-ra emelkedik. az életfontos szervek kielégítQ oxigénellátása továbbra is biztosított. vagy késQbbi neurológiai károsodással [82].

a vérnyomás hirtelen lecsökken. akkor a Doppler-vizsgálat hetenként ismétlendQ. Táblázat összegzi. A halál cardiovascularis elégtelenség miatt következik be. Az uteroplacentaris valamint a magzati erek Doppler-vizsgálatának jelentQsége tehát felértékelQdött. dekompenzációra utaló klinikai jel. amelyre közvetlenül a nagyfokú szívtágulat és a papilláris izmok kimerülése miatti atrio-ventricularis regurgitáció felismerése után számíthatunk.elégtelenné válik és generalizált metabolikus acidózis alakul ki. valamint a kóros szívm_ködés mindegyike a kompenzációs fázist követQ.1. és az agyi keringés szinte megsz_nik a hipoxiás-hiperperfúziós eredet_ szöveti ödéma miatt. A tartós és akut hipoxia magzati keringésre gyakorolt hatásának részletes tanulmányozása tette érthetQvé. A Doppler-ultrahang klinikai alkalmazásának általános és szülészeti javallatait a 10. a meconium ürítés. az aorta descendens és az arteria cerebri media áramlásának együttes vizsgálata a kompenzációs folyamat korai szakaszának igazolására alkalmas. 41 . A terminális fázisban a szívizomzat kimerül. a csökkent biofizikai profil. Ha a három rutinszer_en vizsgált magzati arteria közül csak az egyikben látható az átlagértéktQl való enyhe eltérés (1 és 2 SD közötti érték). A közelmúltig alkalmazott diagnosztikus módszerek a magzat védekezQ reakciójának átmeneti. A Doppler-vizsgálat során az artériás keringés minQsítésére szolgáló numerikus indexek (RI. 2 SD) észlelhetQk. PI) átlagos értékeitQl enyhe. Perifériás vasoparalysis alakul ki. míg az arteria umbilicalis. Másrészt a hipertóniás túlterhelés és a progresszív hipoxia miatt a szívteljesítmény letörik. Az arteria uterina kóros hullámformája a lepényi elégtelenség veszélyét vetíti elQre. vagy inkább késQi szakasza felismerését tették lehetQvé. középsúlyos és súlyos eltérések (M+/. A különbözQ mérési eredmények esetén javasolható észlelési tervet az egységes klinikai alkalmazás elQsegítése érdekében az alábbiakban részletezem: I. hogy a lassult növekedés.

II/a. Az aorta descendensben vagy az arteria umbilicalisban detektálható diasztolés stop vagy retrográd áramlás. Ezért a magzati érettség elérése elQtt a naponkénti Doppler-eredmények változása alapján válik szükségessé a terhesség prolongálásának. illetve mindhárom érben egyszerre igazolható súlyos (2 SD-t meghaladó) hemodinamikai eltérés esetén a magzat állapotának folyamatos észlelése indokolt. vagy terminálásának eldöntése. az aorta descendens és az ACM közül két érben a keringési paraméterek a normális tartomány legszélsQ határára (M+/-2SD). a magzat állapotának észlelését. a részletes észlelési terv kidolgozása körvonalazza a Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának lehetQségeit: az eljárás segíti a klinikai diagnózis tisztázását. Ha az aktuális Doppler-index egyetlen magzati artériában a terhességi kor átlagától jelentQsen eltér (több mint 2 SD).II. a szívm_ködés gyakori (6-12 óránkénti) ellenQrzése mellett. IV. és a klinikai összkép áttekintése után megfontolandó a terhesség 24 órán belüli befejezése. de még diasztolés stop nem igazolódik. vagy azon kívülre esnek. Amennyiben az arteria umbilicalis. A szülés idQpontjának megválasztásában jelentQs szerepet játszik a magzat (24-32 terhességi hét közötti) éretlensége. A magzati artériák együttes vizsgálata. szintén heti két alkalommal indokolt a magzat felügyelete.eltérés észlelhetQ. A krónikus és az akut hipoxia miatti keringési reflexek részleteinek ismerete segítette elQ a magzati keringés ultrahangvizsgálata javallatainak megfogalmazását. a magzat közvetlen veszélyállapota feltételezhetQ. 42 . Ekkor célszer_ a Doppler-index hányadosok meghatározása. akkor a Doppler-vizsgálat hetenként két alkalommal indokolt és felváltva non-stressz teszttel (NST) is kiegészítendQ. A kóros centrális vénás keringés a magzat hipoxiás állapotának késQi fázisát jelzi. III. a funkcionális tesztek megfelelQ ütemezését és a szülés optimális idQpontjának meghatározását. Ha egyszerre két artériában is 1 SD-t meghaladó –enyhe fokú.

Táblázat A magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatának javallatai ÁLTALÁNOS ‚" Fiatal vagy idQs gravida SZÜLÉSZETI ‚" Esszenciális hipertónia ‚" TerhelQ szülészeti elQzmény: ismétlQdQ vetélés magzati elhalás perinatalis károsodás ‚" Subchorialis haematoma (I.10. szív-. C hiány) ‚" Polyhydramnion ‚" Asszisztált Reprodukció ‚" Isoimmun anaemia (Rh sensibilisatio) (II. Trimeszter) ‚" Nephropathia ‚" Lepényi infarktusok ‚" Diabetes mellitus (IDDM) ‚" Oligohydramnion ‚" Autoimmun kórképek (SLE) ‚" Perzisztáló arteria uterina notch ‚" Thrombophyliák (Protein S. Trimeszter) Egyéb belgyógyászati kórképek: ‚" Lassult magzati növekedés (III. tüdQbetegségek) ‚" Terhességi hipertónia ‚" Dohányzás ‚" Iker.többes ikerterhesség ‚" Bizonytalan terminus (BPD > 75 mm) ‚" Gyanús vagy kóros NST ‚" Magzatmozgás csökkenés ‚" Terminus túllépés 43 . Timeszter) (anaemiák.

amely szerint a hetenkénti eredmények között nem igazolható szignifikáns különbség. Az Aorta-Cerebrális Rezisztencia Index (ACRI) hetenkénti átlagértékeit és a szórásokat az élettani terhesség 28. A csökkent lepényi teljesítmény a magzati keringés átrendezQdését eredményezi. amely kezdetben csak az élettani tartományon belüli.0. Definiáltam az artériás keringés szabályos és kóros eloszlását megkülönböztetQ határértéket is. Az artériás keringés átrendezQdésének felismeréséhez azonban elengedhetetlen az egyensúlyi állapotra jellemzQ referencia értékek ismerete. Ismereteim szerint a magzati aorta és cerebrális arteria rezisztencia index hányadosának gyakorlati alkalmazásáról nem számoltak be. 84]. míg az aorta descendens rezisztenciájának emelkedése a lepényi respirációs funkció tartós besz_külése miatti perifériás vazokonstrikció következménye [82. Ennek 44 . Az ACRI átlagértéke minden terhességi héten megközelítQleg 1. Célom az egészséges magzat perifériás és agyi véreloszlása egyensúlyának numerikus jellemzése volt. hete között a 11. A magzati kompenzáció korai felismerésének érzékenyebb módja lehet a perifériás és az agyi érterületek vascularis ellenállásának összehasonlítása. Igazolódott. Munkám során a magzati aorta descendens és az arteria cerebri media rezisztencia index hányadosának hetenkénti normális értékeit és szórásait határoztam meg az élettani terhesség harmadik trimeszterében. A terhesség harmadik trimeszterére jellemzQ ACRI tendenciájának megállapítása céljából variancia analízist végeztünk.A Doppler-index hányados klinikai jelentQsége A magzati keringés ultrahangvizsgálatának elsQdleges célja a kóros hemodinamikai változások korai felismerése. de egymással ellentétes változásokat kihangsúlyozza [85]. kisfokú rezisztencia eltéréshez vezet az aortában és az agyi erekben [5]. és 41. Az artériás keringés redistribúciójának kórélettani háttere jól ismert [21]. hogy az arteria cerebri media áramlási ellenállásának csökkenése a hipoxia korai jele. A Doppler-indexek hányadosa a normális tartományon belüli. Táblázat mutatja.

A szabályos és kóros ACRI közötti határt az átlag 2SD-vel növelt értéke képezi. hét között állandónak tekinthetQ.049 1.0709 0. mert a különbözQ érterületek normális tartományon belüli. A klinikai alkalmazás egyszer_sítése érdekében a harmadik trimeszter során az 1.0776 0.alapján az egészséges magzatok ACRI értéke a 28.0715 0. Táblázat Az aorta-cerebrális RI hányados (ACRI) hetenkénti átlagértékei és szórásai (SD) az élettani terhesség 28. mint az áramlási ellenállást kifejezQ paraméterek egyenkénti.010 1. és 41.0664 0.006 1.070 1.001 0.012 1.0212 0. A placento-cerebralis arány megkönnyíti a lepényi és agyi keringés 45 . és 41. de ellentétes irányú impedancia változását kihangsúlyozza.050 1.970 1.0819 0.0727 A Doppler-index hányados érzékenyebb diagnosztikus eszköznek ígérkezik.954 0.0474 0.0389 0.0817 0.2 fölötti érték tekintendQ kórosnak.009 1.972 0.017 0. 11. hete között a vizsgálatok számával (N=372) Terhességi kor Vizsgálati szám 28 4 29 3 30 4 31 10 32 12 33 18 34 30 35 36 36 49 37 55 38 74 39 46 40 23 41 8 ACRI átlag SD 0.0518 0. egymástól független értékelése.990 0.0654 0.984 1.0607 0.0579 0.

hogy az ACRI az arteriás keringés centralizációjának pontosabb indikátora lehet. A szövQdménymentes terhességek harmadik trimeszterében az aorta-cerebrális RI hányados hetenkénti normális értékeinek meghatározásával és a felsQ határérték kiszámításával az 46 . b) szabályos aorta rezisztencia mellett hipoxia alakul ki. ezért megbízható elQjele a magzati retardációnak és a hipoxia miatti perinatalis morbiditásnak [86.átrendezQdésére utaló hemodinamikai változások felismerését. FeltétezhetQ. A magasabb lepényi ellenállás azonban nem feltétlenül jelenti a parenchymás funkció besz_külését. d) az aorta és az ACM rezisztenciája is az élettani tartományban van. ezért arányuk is emelkedett. hogy szabályos umbilicalis véráramlás esetén is kialakulhat lepényi elégtelenség vagy magzati hipoxia. Az ACRI tehát a terhességi kortól független jellemzQ. ezért fokozódása a hipoxia korai jelének tekinthetQ [74]. amelyet a lepény nehezített véráramlása nem befolyásol. amely az artériás keringés szabályos eloszlását biztosítja. 88]. Ezekben az esetekben az artériás keringés átrendezQdését kell feltételezni. A placentocerebralis hányados szoros összefüggésben van a magzati vér oxigén tenziójával. Ismert. amely a harmadik trimeszter során állandó. ezért közvetlenül a magzat aktuális állapotáról ad tájékoztatást. valamint a társuló hipoxia miatt az ACM ellenállása egyaránt kórossá válik. c) a krónikus stressz miatt az aorta. amely az ACM áramlási ellenállásának csökkenésében nyilvánul meg. de arányuk kóros irányba billent. Az egyensúlyt az ACRI normális értéke jelképezi. A keringésvizsgálat elsQdleges célja ugyanakkor a magzat aktuális állapotának megítélése. Az emelkedett hányados az alábbi hemodinamikai változásokra hívja fel a figyelmet: a) enyhén emelkedett aorta ellenállás. amely krónikus stressz állapotára utal. Megállapítható. amely a lepényi vascularis ellenállástól függetlenül jellemzi a magzat vérkeringésének pillanatnyi eloszlását. hipoxia nélkül. Célszer_nek tartottam egy olyan Doppler-index hányados alkalmazását. 87. hogy élettani terhességben a magzat perifériás és cerebrális vascularis ellenállása identikus.

45) 1637 (421) Érett: ‚" * Az ikerpár kisebb súlyú. és 13. Az ACRI alkalmazása újszer_ kiegészítQ lehetQséget kínál a Doppler-vizsgálat eredményének gyors. Hungary) 47 . amelyek a szabályos és a kóros ACRI értékek valamint a perinatalis eredmények közötti összefüggést vizsgálják.5 (2. amely a magzati állapot diagnosztikájának további finomításához járulhat hozzá.14) 3222 (473) IUGR: betöltött 36 hét 18 37. Budapest-Debrecen. retardált tagja. A kóros ACRI csoportjában érett. 12. Táblázatban találhatók.43) 2124 (303) IUGR: 36 hét elQtt 15 32.10) 1526 (431) Diszkordáns iker* (össz. Az emelkedett Doppler-index hányadoshoz társuló perinatalis eredmények Intézetünkben 80 terhesség perinatalis mutatóit dolgoztam fel. a reflex a Dopplerindexek emelkedett hányadosával igazolható.7 (1. akinél az emelkedett aorta-cerebralis arány igazolódott A súlykülönbség a négy ikerpár magzatai között 25-28-55-60 %-os volt. amelyekben a magzat artériás keringésének átrendezQdését az emelkedett aorta-cerebrális RI hányados jelezte.artériás keringés kompenzatórikus átrendezQdésének korai fázisa definiálható. egyszer_ és egységes véleményezéséhez. A harmadik trimeszter során a magzati keringés centralizációja kialakulhat.) 4 35 (2. Diagnosztikus pontosságának megítéléséhez prospektív tanulmányok szükségesek.2 (1. retardált és diszkordáns ikerpárok kisebb súlyú tagjai egyaránt megtalálhatók. (Forrás: Aranyosi J: Optimal timing of delivery by fetal Doppler examination – do we have enough evidence? 4th EuroGRIT Concerted Action Conference 1999. A fQbb perinatalis eredmények a 12. Táblázat A kóros aorta-cerebrális RI hányados csoportjába tartozó újszülöttek megoszlása ÚJSZÜLÖTTEK n TERHESSÉGI KOR hét átlag (szórás) SZÜLETÉSI SÚLY gramm átlag (szórás) betöltött 36 hét 41 39.

9 (3) 1.3 (7) Neonatalis Intenzív Centrum % (eset) 39. a magzati disztressz miatti császármetszés (68%) huszonkétszer gyakrabban.1 (10) 9.001 <0. mint a tünetmentes. míg az intenzív neonatális centrumba történQ felvétel (40%) húszszor gyakrabban fordult elQ.5 (3.Figyelemre méltó.8 (49) Kóros oxitocin terheléses teszt: % (eset) 75 (39/52) Disztressz miatti császármetszés % (eset) 64.9) 3407 (634) 12. 13.01 <0. Táblázat FQbb demográfiai és szülészeti mutatók a szabályos és az emelkedett magzati aortacerebrális hányadossal (ACRI) jellemzett terhességek két csoportjában Kóros ACRI Magzatok száma 78 Anyai életkor /év átlag (min-max) 27 (19-39) Terhességi kor / hét átlag és (SD) 37.001 (Forrás: Aranyosi J: Optimal timing of delivery by fetal Doppler examination – do we have enough evidence? 4th EuroGRIT Concerted Action Conference 1999.05 <0. Budapest-Debrecen. Hungary) 48 . <0. a kóros kardiotokogramm (54%) harmincszor gyakrabban.05 <0.05 <0. diszkordáns ikermagzatok aránya. hogy az élettani terhesség perinatalis mutatóihoz képest az emelkedett ACRI csoportjában dominál a retardált és a kis súlyú. A centralizált keringés ACRI alkalmazásával felismert eseteiben (a 36.001 <0.1) Születési súly / gramm átlag és (SD) 2568 (899) Meconium % (eset) 24.8 (3) p Ns.6 (6) 6. A kóros ACRI által jellemzett csoportban a meconium ürítés (27%) kétszer gyakrabban. szabályosan fejlQdQ terhességek csoportjában.65 1.3 (19) Kóros kardiotokogramm % (eset) 62. hét betöltése után szinguláris terhességekben) elvégzett oxitocin terheléses tesztek 75 %-a zárult pozitív eredménnyel.001 <0.7 (31) Kontroll 164 28 (18-43) 38.99 5 perces Apgar <7 % (eset) 10.1 (50) 1 perces Apgar (átlag) 8.2 (20) 3.8 (1.

. hetében a kóros non-stressz teszt és tiszta magzatvíz mellett végzett Doppler-vizsgálat fokozott ACRI eredményt adott. mint a prenatálisan fel nem ismert valódi köldökzsinór csomó. A kétdimenziós vagy színkódolt Doppler mérés során az arteria umbilicalis keringése. Valódi csomó esetén.24) és a köldökzsinóron valódi szoros csomót észleltünk. Következésképpen a valódi köldökzsinór csomó okozta magzati hipoxiás fenyegetettség felismerésére a köldökzsinór kétdimenziós vagy Doppler-ultrahangvizsgálata nem megbízható és nem is hatékony.Az aorta-cerebralis Doppler-hányados élettani terhesség esetén. Az aorta-cerebrális arány fokozódása olyan hasznos kiegészítQ módszer. A köldökzsinór hurkolódás antenatális felismerésének számos technikai korlát szab határt. vagy részleges besz_külése miatt alakulhatott ki. lehet szabályos. a kóros magzati szívm_ködés oka az akut hipoxia lehetett. szabályos artériás sebesség hullámformák mellett a vena umbilicalis összenyomódása miatti kóros keringését csak átmenetileg sikerült igazolni [89]. közlemény) a zavartalanul kiviselt terhesség 38. az érett magzatok akut hipoxia miatti fenyegetettségét is képes jelezni. amint esetünkben is. A szülés megindítását követQen két óra múlva spontán megszületett az érett fiúmagzat Apgar 8/1-10/5-10/10 statusban. A kóros ACRI érték érzékeny és pontos mutatója az intrauterin veszélyállapot kezdetének. a placento-cerebrális Doppler-index pedig normális tartományba esik. 9. amely a köldökzsinór véráramlásának ismétlQdQ. Véleményem szerint a kóros magzati szívm_ködés szabályos umbilicalis keringés esetén is szükségessé teszi a magzat artériás keringésének részletes vizsgálatát. A harmadik trimeszter során krónikus vagy akut hipoxia miatt a magzati keringés centralizációja kialakulhat. A reflex felismerését az aorta-cerebrális Doppler-hányados alkalmazása megkönnyíti. ultrahang képen a hurkolódás csak ritkán azonosítható. Bemutatott esetünkben (8. Élettani köldökzsinór vér pH értéket kaptunk (7. Mivel semmi anyai és magzati kórállapot nem igazolódott. amelyik a magzati hipoxia okozta centralizált keringés azonosítását teszi lehetQvé olyan esetekben is. amelyet a pozitív oxitocin terheléses tesztek gyakori társulása is 49 .

cordocentesis) vagy terheléses vizsgálatok (FTT. továbbá retardált és diszkordáns ikermagzatoknál gyakrabban igazolható. retardáció. OTT) nem végezhetQk az ikerterhesség. ahol invazív (amnioszkópia. fenyegetQ koraszülés. az elölfekvQ lepény veszélyei miatt. 50 . vagy pl. A magzati keringés Doppler-vizsgálata során az ACRI érték meghatározása különösen olyan esetekben lehet hasznos.megerQsít.

Az arteria uterina hullámforma elemzését kiegészítQ vizsgálatként ajánlom a proteinuriás hipertóniával és magzati retardációval szövQdött terhességek diagnosztikájában. amely a prognózis pontosítását és a morbiditás mérséklését is szolgálja. héten az arteria umbilicalis vérkeringésének sz_rQvizsgálatával. 5. A csökkent lepényi teljesítmény által veszélyeztetett terhességek korai felismerése céljából indokoltnak tartom az ultrahangvizsgálatok funkcionális kiegészítését. ezáltal a módszer diagnosztikus pontosságának javítását szolgálják. 3. A magzat vénás keringésének ultrahangvizsgálatára vonatkozó élettani és gyakorlati ismereteket hazánkban elsQként mutattam be. A DEOEC Szülészeti és NQgyógyászati Klinika Ultrahang Laboratóriumban végzett Doppler-vizsgálatok tapasztalatainak rendszerezésével meghatároztam az eljárás irányadó gyakorlati szempontjait. 2. hatékony diagnosztikus módszerévé fejleszthetik. A szülészeti központok szakemberei a centrális vénás keringés Doppler-vizsgálatát a perinatológia sokoldalú. 51 . a 18. A magzati veszélyállapot áramás-vizsgálattal történQ felismerésének elQfeltételeit teremtettem meg a terhesség harmadik trimeszterében az aorta descendens. amely a terhesgondozás hatékonyságát javítja. 4.Megállapítások 1. az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media Doppler-indexei hetenkénti normális értékeinek meghatározásával. héten az arteria uterinák és a 32. amelyek az egységes szemlélet kialakítását segítik.

Az aorta-cerebrális arány a terhességi kortól és az umbilicalis keringéstQl is független. 8. hogy a magzat artériás véreloszlásának élettani egyensúlya az aorta descendens és az arteria cerebri media hemodinamikai ellenállásának arányával kifejezhetQ. hogy az emelkedett arányszám a szülés optimális idQpontjának meghatározására hasznosítható. 7. Az oxigénhiány okozta jellegzetes hemodinamikai változások részletes áttekintése alapján hazánkban elsQként ismertettem a magzati keringés harmadik trimeszteri Dopplerultrahangvizsgálatának javallatait és rendszerezett észlelési tervét. Nemzetközi szakmai fórumokon is elfogadott ajánlásom. így a magzati állapot megítélésének újszer_ kiegészítését körvonalaztam. Nemzetközi viszonylatban is számottevQ megállapításom.6. Az emelkedett aorta-cerebrális rezisztencia hányados a harmadik trimeszter során megbízhatóan jelzi a magzati veszélyállapot kezdetét. 52 .

A folyamat kezdetét az a felismerés jelentette. mert az elsQ trimesztertQl kezdve alkalmasnak bizonyult a kóros terhesség és a magzati veszélyállapot korai felismerésére és folyamatos monitorozására. hogy a módszer alkalmas egy klinikailag fontos változó. Alkalmazásával a veszélyeztetett terhességek perinatalis eredményei számottevQen javultak. hogy 53 . A következQ fázisban az élettani terhességre jellemzQ indexek normális tartományát határozták meg. hogy az uteroplacentaris és magzati erek a Doppler mérés számára könnyen hozzáférhetQk. az umbilicalis és a magzati keringés sokoldalúan hasznosítható vizsgáló módszere.Összefoglalás Az elmúlt évtized klinikai tapasztalatai és tudományos közleményei alapján igazolódott. majd a szabályostól eltérQ Doppler értékek és a különbözQ kórképek közötti összefüggéseket ismertették. A magzati keringés ultrahangvizsgálatának diagnosztikus értéke a kóros paraméterek és a kedvezQtlen perinatalis eredmények közötti kapcsolat megfigyelése alapján határozható meg. a magzat terhesség és vajúdás alatti állapotának észlelését. vagy a kóros állapot hatékony felismerésén túl a szülészeti beavatkozások menetét oly módon képes irányítani. reprodukálható és veszélytelen. az áramlási impedanciát jellemzQ index vizsgálatára. A Doppler-ultrahang hosszú fejlQdés során válhatott hatékony diagnosztikus eszközzé. ÉrthetQbbé tette számos gesztációs szövQdmény és a magzati adaptáció kórélettani mechanizmusát. hogy a Doppler-ultrahang az uteroplacentaris. Az ideális diagnosztikus módszer a betegség. miközben az ellátás gazdaságos marad. hogy a klinikai eredmények kedvezQbbé válnak. Ezt követQen igazolódott. A korszer_ funkcionális diagnosztika elengedhetetlen eszközévé vált. A magzati vérkeringés elemzése segíti a klinikai diagnózis tisztázását. a funkcionális tesztek megfelelQ ütemezését és a szülés optimális idQpontjának meghatározását. A Doppler-technika klinikai hatékonysága annak alapján ítélhetQ meg. a vizsgálat nem-invazív.

A magzati keringés ultrahangvizsgálata nélkülözhetetlenné vált a szülészeti gyakorlatban. kontrollált tanulmányok elemzik. A széles kör_ klinikai hatékonyságát alátámasztó bizonyítékok megszületéséig “a Doppler” továbbra is a veszélyeztetett anyák és magzataik korszer_ ellátásának sikerét szolgálja és felemelQ szakmai élményét nyújtja. Az eredményeket rendszerezQ meta-analízisek a szülés elQtti ellenQrzQ vizsgálatok gyakoriságának. a sürgQsségi császármetszések számának és a magzati elhalások arányának jelentQs csökkenését igazolják. A kérdést randomizált. 54 . amelyek zöme a Doppler-ultrahang klinikai elQnyeit tanúsítja. a hospitalizáció idQtartamának.alkalmazásának köszönhetQen milyen mértékben javulnak a perinatalis mutatók. A diagnosztikus módszerek közötti optimális helyének meghatározásához további tanulmányok szükségesek.

szakmai támogatásával alapozta meg a doktori fokozatszerzésem. Fülesdi Béla tanár úr. Hálás vagyok Szüleimnek a szeretet. Dr. Zatik János adjunktus úr. amiért a szülészeti ultrahang diagnosztika szépségével és izgalmaival megismertetett. 1987 óta a kölcsönös megbecsülés és együttm_ködés élményével gazdagítanak.Köszönetnyilvánítás Hálásan köszönöm Dr. Török Olga tanárnQnek. Lampé László professzor úr. Megkülönböztetett köszönet illeti a Szülészeti és NQgyógyászati Klinika és az Ultrahang Laboratórium minden munkatársát. 55 . Igaz szeretettel köszönöm Dr. akik pályám kezdete. Lekötelezettséggel gondolok Dr. Major Tamás adjunktus úr doktori értekezésem elkészítéséhez nyújtott önzetlen és baráti segítségét. a szorgalom. majd témavezetQként klinikai és tudományos munkámat irányította. Dr. Pszinte köszönetem fejezem ki Dr. aki munkám tudományos igény_ rendszerezésére serkentett. amely munkámat örömmel és biztatással táplálja. segítette és támogatta. elsQ intézetvezetQm bizalmát. a pontos munkavégzés irányadó példájáért. Richard Berkowitz professzor úrra és a Mount Sinai School of Medicine Department of Obstetrics. SzívbQl köszönöm Dr. továbbá szemléletemet alakító orvosi és emberi egyéniségének példáját. Mindegyiküknek Qszintén hálás vagyok az együttm_ködés lehetQségéért és azért. Hálás vagyok Dr. SzívbQl köszönöm Gyermekeim és Feleségem szeretetét. Borsos Antal professzor úrnak intézetvezetQként nyújtott folyamatos biztatásáért. aki bizalmába fogadott és egy „új világgal” ismertetett meg. amely a doktori értekezés elkészítésében is biztos támaszt jelentett. Gynecology and Reproductive Medicine részlege valamennyi munkatársára emberi és kollegiális segítségükért. a tisztesség. bátorítását. és meghatározó jelentQség_ ajánlásaival. Nagyon köszönöm Dr. valamint szakmai és emberi támogatásáért. Kerényi Tamás professzor úr felejthetetlen jóságát. hogy a közös munka eredményeinek örömében részesítenek. Tóth Zoltán professzor úrnak.

Tolosa JE. Papp Z. Lancet 1983. BMJ 1980. The assessment of normal early pregnancy by transvaginal color Doppler ultrasonography. Denis AL. History of fetal monitoring. Banovic I. Yolk sac and umbilicoplacental hemodynamics during early human embriónic development. Goodlin RC. Ultrasound Obstet Gynecol 1999. Tekay A. Rovira J. 9. FitzGerald DE. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus. 4. Alcazar JL. Am J Cardiol 1984. BMJ 1977. Fetal cardiac development and hemodynamics in the first trimester. J Perinat Med 1999. 56 . Abuhamad AZ.133(3):323-52. Fetal Diagn Ther 1997. Lopez-Garcia G. Wladimiroff JW. Szabó I. 3. Kos M. Fetal Doppler echocardiography: methods and characterization of normal and abnormal hemodynamics. 8. 2. Maulik D. Huppert L.12(3):178-84. Griffin DR. Kupesic S. Eik-Nes SH. 6. Ultrasound Obstet Gynecol 1999. Hafner T. 7. Nanda NC. Brubakk AO.53(4):57278. Ruiz-Perez ML.27(3):145-57. Non-invasive measurement of human fetal circulation using ultrasound: a new method. 11. Ultrasound Obstet Gynecol 1995.1:675-77. Copel JA. Salihagic A. Mari G. Saini VD.Irodalomjegyzék 1. Csabay L.and small-for-gestational-age fetuses. Martinez E. Hajdu J. Stewart PA. 13. Campbell S. 10. Huhta JC.14(3):169-74. 5. Binotto CN. Br J Obstet Gynaecol 1986. Ulstein MK.21(1):3-8. Tonge HN.6(1):15-18. Diaz-Recasens J.28:283-86. Measurement of human fetal blood flow. J Clin Ultrasound 1993. Német J. The study of morphology and circulation of early embrió by three-dimensional ultrasound and power Doppler. Leiva MC. Crvenkovic G. Weiner S. Zalud I. Jouppila P. 12.2(6100):1450-51. Drumm JE.14(3):17579. New Doppler technique for assessing Uteroplacental blood flow. Blood flow velocity waveforms of the abdominal arteries in appropriate. Kurjak A.93:471-75. Prenatal follow-up of fetal tachyarrhythmia. Uerpairojkit B. Am J Obstet Gynecol 1979. Miljan M. Kurjak A. Transvaginal color Doppler assessment of fetal circulation in normal early pregnancy. Makikallio K.

15. In Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.341:938-41. The current status of Doppler sonography in obstetrics. Maulik D. Gunn AJ. Pourcelot L.. 1974.: Maulik D.6:36-44. Churchill-Livingstone. Stuart B.. Application cliniques de l’examen Doppler transcutane. 14. Dynamics of fetal circulatory responses to hipoxia and aszfixia. Jones MD. Br J Obstet Gynaecol 1999. Bioeffects and Safety of Diagnostic Ultrasound. King DH. Blood flow to fetal organs as a function of arterial oxygen content. 27. Tóth Zoltán és Papp Zoltán Szerk. 19. Brown E. FitzGerald D. Springer-Verlag New York.2(8191):393-94. Jr. Transplancental cardioversion of intrauterine supraventricular tachycardia with digitalis. Seminaire INSERM. 21. Am J Obstet Gynecol 1979.62: 345-48. Gunn TR. 28.Orv Hetil 1994. Meller J. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Gleicher N. American Institute of Ultrasound in Medicine AIUM 1993. In Velocimetrie Ultrasonore Doppler. Curr Opin Obstet Gynecol 1996.: Szülészet-nQgyógyászati ultrahang diagnosztika. 1993. MTA doktori értekezés.135(47):2603-07. 17. 780-84. 22. Godfrey KM. 24. Peeters LL. Paulin F. Kerenyi TD. Márkus L. 57 . Paris. Fetal blood velocity waveform in normal and complicated pregnancy. Sheldon RE. Neilson JP. Spectral Doppler: Basic Principles and Instrumentation. Gluckman PD. 23. Ultrasonic angiology. Szerk Perroneau.84(2):155-72. 213-40. 2167.135(5):637-46. Jensen A. Raucher H.. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. 16. Lancet 1980. Edinburgh. Br J Obstet Gynaecol 1980. 20. Drumm J. Marsal K. 25. Berger R. Lancet 1993. Laurel MD. Kis Csitári I. 1975. Garnier Y. 18.: Marcus AW. Színkódolt Doppler-vizsgálatok szerepe az újszülöttek méhen belüli sorvadásának diagnosztikájában és a neonatális eredmények javításában. Magzati Biofizikális Profil (BFP): pontosabb módszer a magzat antepartum állapotának megítélésében. Chitkara U. Gosling RG. Role of Doppler sonography in fetal/maternal medicine.87. 3-17.8(2):114-18. Magyar NQorvosok Lapja 1999. In Arteries and veins. 61-98. Szerk. Steinfeld L.106: 774-82. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1994. Antecendents of neonatal encephalopathy with fetal acidemia at term. Alfirevic Z. Szerk. P. Adamson L. 1997. 26. Barker DJP. Westgate JA.

453-60. 165-72. Inadequate maternal vascular response 58 . Bilardo C. Bower S. 443-49. Am J Obstet Gynecol 1985. DeVore GR. Brosens I.49(3):161-68. 2001.82(1):78-83. Michael CA. Voigt HJ.6:36-44. Olofsson P.White Golden Book Kft. Robertson WB. J Perinat Med 1990. Stabile I. 37.1:1133-39. 40. Dixon HG. Giles WB. Budapest. Campbell S. 33. Evans SF. 30. Marsal K. Malcus P.152:155-59. 32. Campbell S. A longitudinal study. 1993. 39. Normal values of pulsatility index from fetal vessels: A cross sectional study on 1556 healty fetuses. Andersson J.17. A high uterine artery pulsatility index reflects a defective development of placental bed spiral arteries in pregnancies complicated by hypertension and fetal growth retardation.342:887-91. De Wolf F. 29. The value of color Doppler sonography in the diagnosis of renal agenesis. Marsal K. Brosens IA. Lancet 1970.3:301-08. 41. 36. Ultrasound Med Biol 1991. Rizzo G. Marsal K. Cook CM. Robertson WB. 15-38. Becker V. Grudzinskas G. Doppler flow measurements and histomorphology of the placental bed in uteroplacental insufficiency.18. Donald I. Panella M. J Perinat Med 1992. Obstet Gynecol. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1994. 31. Flow waveforms in the maternal uteroplacental and fetal umbilical placental circulation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993. Trophoblast Research 1988. Waveform pattern recognition: a new semiquantitative method for analysis of fetal aortic and umbilical artery blood flow velocity recorded by Doppler ultrasound. Stanley FJ. Eliasson A. 42. 35. Improved prediction of preeclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging. Arstrom K. Bewley S. Safety of diagnostic ultrasound in obstetrics.1:177-91. Landau LI. Arduini D. Effects of frequent ultrasound during pregnancy: a randomized controlled trial. Hellmann LM. Obstet Gynecol Annu 1972. Marsal K. Acta Obstet Gynecol Scand 1989. Newnham JP.14. Role of Doppler sonography in fetal/maternal medicine.68(2):171-78.20(2):139-47. Lancet 1993. 34. Fetal blood velocity waveforms in normal pregnancies. 38. Khong TY. J Ultrasound Med 1995. The role of the spiral arteries in the pathogenesis of preeclampsia. Laurini RN. Doppler measurement of uterine blood flow in the first trimester of normal and complicated pregnancies. Hareide JH. Trudinger BJ. Duffus GM.

Rosso S. Early Doppler ultrasound screening in prediction of hypertensive disorders of pregnancy. Benedetto C.157(3):680-85. Marozio L. Pilu G. Williams FL. Am J Obstet Gynecol 1987. Acta Obstet Gynecol Scand 1996. Guzman E. Todros T. Severe uterine diastolic notch as a prognostic factor in preeclamptic women. Penny B. Am J Obstet Gynecol 1987. Rochelson B. Weiner Z. Ducey J. The role of color Doppler imaging of the uterine arteries at 20 weeks’ gestation in stratifying antenatal care. Mancuso S.12(5):339-45.179(5):131723. Systolic or diastolic notch in uterine artery blood flow velocity waveforms in hypertensive pregnant patients: relationship to outcome. Romanini C. Kurdi W. Aquilina J. 46.26(4):335-41.92(1):31-38. Umbilical artery flow velocity waveforms and the placental vascular bed. Br J Obstet Gynaecol 1986.335(8705):1548-51. 53.to placentation in pregnancies complicated by pre-eclampsia and by small-for-gestational age infants. 43. 49. Gáti I. Fleischer A. Arduini D. Farmakides G. 52. Rizzo G. 50. Cynober E. Paniel BJ. Acanfora L. Reverse Flow in the Human Fetal Descending Aorta as a Sign of Severe 59 . Am J Obstet Gynecol 1998. Campbell S. Ritchie K. Romanini C. Utero-placental blood flow velocity waveforms as predictors of pregnancy-induced hypertension. Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high-risk population. 44. McParland P. Giles WB.75(2):113-19. 48. A classification of hypertension in pregnancy based on Doppler velocimetry. Giarola M. Pearce JM. McCowan LM. Winter D. Lancet 1990. Mires GJ. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Br J Obstet Gynaecol 1985. Trudinger BJ. 45.80(2):277-82. Gabrielli S. Howie PW. Valsecchi L.157:900-02. A two-stage screening test for pregnancy-induced hypertension and preeclampsia. Chamberlain GV. Assessment of uterine arterial notching as a screening test for adverse pregnancy outcome. Valensise H.93(10):1049-59. Illyés M. Obstet Gynecol 1998. Spagnolo D. 54. Thaler I. Bracero L. Cabrol D. Ultrasound Obstet Gynecol 1998. 47. Obstet Gynecol 1992.92(6):1005-11. Mullen BM. 51. Steel SA. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance: pathological correlation. Biolcati M. England P. Fianchino O. Haddad B. Schulman H. Baird PJ. Itskovitz J. Massobrio M. Ronco G. Segnan N.85(2):179-83. Leslie J. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987. Harrington K.

Wladimiroff JW. Ductus venosus blood flow velocity waveforms in the human fetus—a Doppler study. Kim JW. Huisman TW. Gomes C. A prospective study of 2016 women. Stewart PA. 67. Gill RW. Am J Obstet Gynecol 2000. Cho JS.182(5):1204-09. Pulsed Doppler with B-mode imaging for quantitative blood flow measurement. Kim TY. Clinical value of umbilical Doppler. 58. and umbilical artery flow velocity waveforms between 11 and 16 weeks’ gestation. Doppler French Study Group. Primrose MH. 65. 1979. Heim N. Breart G. Alfirevic Z. Screening for the compromised fetus: a randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic review with meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 1998. Nisand I. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Neilson JP. Goffinet F. Am J Obstet Gynecol 1994. Kiserud T. Castedo S. Areias JC. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1997.11(1):43-49. Clinical significance of early diastolic notch depth: uterine artery Doppler velocimetry in the third trimester.5(3):223-35. Paris J. Matias A. Am J Obstet Gynecol 1992.26(1):16-26. Goffinet F. 66. J Clin Ultrasound 1988. 64. Nisand I. 55.18(1):33-37.104(4):419-24. Hanretty KP. Breart G. Huisman TW. Barros H. Nicolaides KH. Montenegro N. Paris-Llado J. Flack N.16:403-07. Stewart PA.170(2):555-59. Normal fetal Doppler inferior vena cava. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. Lee SH. 63. Paris J. Results of controlled trials in high risk and low risk populations. 61. 59. Predictive value of Doppler umbilical artery velocimetry in a low risk population with normal fetal biometry. 62.172(5):1379-87. 60. Ultrasound Med Biol 1992. Changes in venous flow and intra tracheal flow in fetal breathing movements. Whittle MJ. Hasegawa T. 56. Kanzaki T. Breart G. Goffinet F. transtricuspid. Utsu M. Montenegro N. Am J Obstet Gynecol 1995. Choi HM. Goffinet F.12(6):380-84. Stijnen T. Hemodynamics of the ductus venosus. Chiba Y. Ultrasound Med Biol.84:139-47.166(3):921-24. Increased fetal nuchal 60 . Br J Obstet Gynaecol 1997. Park YW. Wladimiroff JW. Yu JK.71(1):11-19. A randomised controlled trial of Doppler ultrasound velocimetry of the umbilical artery in low risk pregnancies. Screening for chromosomal abnormalities at 10-14 weeks: the role of ductus venosus blood flow.Fetal Aszfixia Preceding Intrauterine Death. Matias A. 57. Nisand I. Neilson JP. Ultrasound Med Biol 1985.

and Nicolaides K. Weiner S. 58-75. Ductus venosus blood velocity changes in fetal cardiac deseases. Szerk. Fetal venous.3:15-20. Huhta JC. Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Hellevik LR. 69. Am J Obstet Gynecol 1991. Obstet Gynecol 1993. 74.10(4):265-68.5(5):318-24. Krapp M. Gudmundsson S. Ultrasound Obstet Gynecol 1997. Campbell S. Cohen AW. 78. Sebire NJ. Kanhai HH. Nicolaides K. 80.82(2):237-41. Oepkes D.46:79-86. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992. Am J Obstet Gynecol 1989. Fetal ductus venosus blood flow velocities before and after transfusion in red-cell alloimmunized pregnancies. Kanaan C. Campbell S.84(2):173-78. Doppler flow velocimetry of the 61 . Eik-Nes SH. Duplex Doppler ultrasonographic evaluation of the fetal renal artery in normal and abnormal fetuses. The dynamic placenta: a closer look at the pathophysiology of placental hemodynamicsin uteroplacental compromise. Ultrasound Obstet Gynecol 1995. 2000.translucency: possible involvement of early cardiac failure. Blaas H-G.: Doppler studies of the fetal circulation in twin-twin transfusion syndrome.164(1Pt 1):33-37. intracardiac.: Az intrauterin magzat. Doszpod J. Lancet 1994. van Geijn HP.344:1664-68. Tulzer G. Venous Doppler ultrasonography in the fetus with nonimmune hydrops. 79. Snijders R. Germer U. 72. Veille JC. Snijders R.84(2):187-92. In Doszpod J. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. 73. 68. Abuhamad AZ. Akalin-Sel T. van Vugt JM. Importance of venous flow assessment for clinical decision-making. Gudmundsson S. Mari G. 76.18:557-61. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Vandenbussche FP. Medicina Könyvkiadó Rt. Am J Obstet Gynecol 1995. A magzat kóros méhen belüli növekedése. Ville Y. 71. Evans AT 3rd.161(6 Pt 1):1502-07. Karsdorp VH. J Matern Fetal Invest 1993. Kiserud T. Van Bel F. Gembruch U. 75.173:10-15. Hecher K. 70. Baumann P. Hecher K. Understanding the pathophysiology of intra-uterine growth retardation: the role of the ‘lower limb reflex’ in redistribution of blood flow. Wood DC. and arterial blood flow measurements in intrauterine growth retardation: Relationship with fetal blood gases. 77. Venous Doppler in the sonographic surveillance of fetuses with supraventricular tachycardia. Ultrasound Obstet Gynecol 2001. Talbert DG. Bogdan D.

Doppler colour flow imaging of fetal intracerebral arteries and umbilical artery in the small for gestational age fetus. 89. Szerk. Blood circulation in retarded and normal offspring of hypertonic pregnant women. 82. Rigo J. The “brain-sparing” effect: antenatal cerebral Doppler findings in relation to neurologic outcome in very preterm infants. Orv Hetil 1996. Reed KL.132(33):1815-17.172(3):820-25. Do we now understand the control of fetal circulation? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. Early Hum Dev 1997. Ultrasound Obstet Gynecol 1996. Scherjon SA. Ulrich G.75:51-53.47(2):177-84. 62 .8 (1):53-56.: Fetal arterial Doppler-IUGR and hipoxia.102(2):174. Baschat AA. Jakobovits A. Obstet Gynecol 1992. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. Jorn H. 88. Am J Obstet Gynecol 1993.Jr. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.79:416-20. Orv Hetil 1991. Prognostic value of the study of the blood flow in the fetal median cerebral artery. Gembruch U. 86. Gudmundsson S. Manfred H.169(1):169-75. 81.137(15):793-97. Pál A. Gramellini D. Raven Press. 85. Cerebral-Umbilical Doppler Ratio As a Predictor of Adverse Perinatal Outcome. 83. Middle cerebral artery velocimetry as a predictor of hipoxemia in fetuses with increased resistance to blood flow in the umbilical artery. Dubiel M.75(1):55-61. Paulin F. 30723. Arbeille P.splenic artery in the human fetus: is it a marker of chronic hipoxia? Am J Obstet Gynecol 1995. Cartier MS. Hanson MA. Gunnarsson G. Raboni S. The fetal pulmonary circulation. True knot of the umbilical cord: transient constrictive effect to umbilical venous blood flow demonstrated by Doppler sonography. Kok JH. New York. Szabo I. Smolders-DeHaas H. 87. In Copel JA. Emerson DS. Br J Obstet Gynaecol 1995. 90. Folli MC. 84. 1995.

Török I. Orvosi Hetilap 2001. Gödény S. Bettembuk P.65:11-16. Jakab A Jr. A Doppler-ultrahang helye a magzati hipoxia igazolásában.142:18471850. Zatik J. hete között. Csapó B. Major T. 2. 3.Az értekezés alapjául szolgáló közlemények: 1. Zatik J. Kerényi D. Zatik J. Aranyosi J. Aranyosi J. Orvosi Hetilap -Közlésre elfogadva. Zatik J. A veszélyeztetett terhességek szülészeti eredményei az arteria uterina harmadik trimeszteri Dopplervizsgálattal észlelt egyoldali és kétoldali korai diasztolés kimélyülése esetén. Tóth Z. 63 . Juhász AG.. Major T. Juhász B. Zatik J. Major T. Fülesdi B. Tóth Z. Fülesdi B. Aranyosi J. Az arteria uterina és az arteria umbilicalis Doppler-ultrahangvizsgálatának szerepe a kóros terhesség korai felismerésében. Zatik J. A magzat vénás vérkeringésének Doppler-ultrahangvizsgálata. Tóth Z. 6.142: 727-731. Orvosi Hetilap -Közlésre benyújtva. Aranyosi J. Orvosi Hetilap 2001. A Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának gyakorlati szempontjai. és 41. Aranyosi J. Kovács T. Juhász B. 4. Óvári L. Aranyosi J.T. Magyar NQorvosok Lapja 2001. A magzat artériás vérkeringésének ultrahangvizsgálata: A rezisztencia index és a pulzatilitási index referencia értékei a terhesség 28.64: 359-364. 5. Kerényi DT. Török O. Magyar NQorvosok Lapja 2002.

Szeverényi P. 160-163. Aranyosi J. Aranyosi J.703 9. Magyar NQorvosok Lapja 2001. Magyar NQorvosok Lapja 2001. Tóth Z. Tóth Z. Major T. Breath holding test in preeclampsia: lack of evidence for altered cerebral vascular reactivity. Zatik J. Tóth Z. Fetal arterial redistribution indicating true umbilical cord knot. Int J Obstet Anaesth 2002. Major T. Aranyosi J. Aranyosi J. Fülesdi B. IF: 0. Orv Hetil 1999. Limburg M. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol -Közlésre elfogadva. Valódi köldökzsinór csomó: a centralizált magzati keringés váratlan oka. 8. Settakis G. Zatik J. Kovács T. A magzati aorta descendens és arteria cerebri média rezisztencia index hányadosának értékei az élettani terhesség harmadik trimeszterében.11(3). Juhász G. Harmadik trimeszterbeli intrauterin elhalások.64: 99-102. Major T. Aranyosi J. Juhász G. 11. Zatik J. Fülesdi B. 10.140:2399-402.7. IF: 1. Bettembuk P. Major T. Páll D.64:509-510. Borsos A. Zatik J.274 64 .

Aranyosi J. Tóth Z. Tóth Z. 7. Aranyosi J. Óvári L. 6. Aranyosi J. (Sl) :75.67. MezQ T. 2. European survey of screening methods in third trimester low risk pregnancies. Identification of fetal growth retardation and optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examinations. Optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examinations. Juhász G. Aranyosi J. Identification of fetal growth retardation and optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examination. 4. Major T. Zatik J. Fülesdi B. Fetal diagnosis and therapy 1998:13. 3. Int J Gynecol Obstet 2000. poszterek: 1. (Sl):186. Aranyosi J. Tóth Z. Eur J Ultrasound 1996:4. Int J Gynecol Obstet 1997. (Sl No1): 29. (Sl No 1): 60. healthy pregnant and non-pregnant women. (Sl):148. Zatik J. MezQ T. Borsos A. Comparison of cerebral blood flow velocity in preeclamptic.Az értekezés témájához kapcsolódó elQadások. MezQ T. Major T. 5. Óvári L.70. Int J Gynecol Obstet 2000. Major T. Tóth Z. (Sl):76. Páll D. (Sl No 1): 97-98. Aranyosi J.70. Major T. Int J Gynecol Obstet 2000. Ultrasound Obstet Gynecol 1996:8. MezQ T. The role of blood flow examinations in the diagnosis of intrauterine fetal growth retardation. Fetal aortic to middle cerebral artery resistance index ratio: an indicator of normal and pathologic arterial blood flow distribution. Zatik J. Aranyosi J.70. Bettembuk P. 65 .

Toth FD. Aboagye-Mathiesen G.142:1397-1402. Lampe L. Mosborg-Petersen P. Nemes J.T. Tóth Z. Mosborg-Petersen P. Toth FD. Aranyosi J. 6. Kakuk G. Kiss J. Epstein-Barr virus permissively infects human syncytiotrophoblasts in vitro and induces replication of human T cell leukemialymphoma virus type I in dually infected cells. Mosborg-Petersen P. Zdravkovic M.138:1787-90. Virology 1997. Clin Exp Immunol 1994. J Virol 1995. Aboagye-Mathiesen G.11(12):1495-1507. Juhl CB. Kiss J. Aranyosi J. Zdravkovic M. IF: 3. Orv Hetil 1997. Szabo J. Liu X. Liu X. Andirko I. Zdravkovic M. Bidirectional Enhancing Activities between Human T Cell Leukemia-Lymphoma Type I and Human Cytomegalovirus in Human Term Syncytiotrophoblast cells Cultured in Vitro. Aranyosi J. Ebbesen P. Kárpáti I. Hager H. Gergely L.229(2):400-14. Aranyosi J. Szentkuti A. Kiss J. Hager H. IF: 3. Aranyosi J. Szabo J.48 5. Terhesség és szívm_tét extrakorporális keringéssel. Lampe L. Aboagye-Mathiesen G. Antibody-dependent enhancement of HIV-1 infection in human term syncytiotrophoblast cells cultured in vitro. IF: 6. Ebbesen P. Erythropoietin alkalmazása terhességben: irodalmi áttekintés két eset kapcsán. Hager H.96(3):389-94. Borsos A. Mátyus J. Bacskó G. Toth FD.54 66 .Egyéb közlemények: 1. Kerényi D.194 4. et al. 2. Kiss J. Lampé L.69(4):2223-32.599 3. Interactions between human immunodeficiency virus type 1 and human cytomegalovirus in human term syncytiotrophoblast cells coinfected with both viruses. Péterffy Á. Újhelyi L. Toth FD. Aids Res Hum Retroviruses 1995. Aboagye-Mathiesen G. IF: 2. Andirko I. Orvosi Hetilap 2001. Zdravkovic M. Zatik J. Aranyosi J et al. Hager H.

Az agyi hemodinamika változása preeclampsiában és eclampsiában. Lampé L. Orv Hetil 2000. Posta J: Mycosyst –Gyno kezelés hatékonyságának vizsgálata kvantitatív szimptomatikus. Aranyosi J. Spák L. Comparison of cerebral blood flow velocity as measured in preeclamptic. 14. Gergely L. Limburg M. Major T. Ebbesen P. Fülesdi B. Kiss J. Beck Z. Molnar C. Andirko I. and nonpregnant women by transcranial Doppler sonography. Szívbetegség és terhesség: az anyai és magzati kockázat felismerésének és csökkentésének lehetQségei. Toth FD. 9. Habituális abortusz megelQzése intravénás immunglobulinnal. Borsos A. Zatik J. 65:301-02.108(4):353-58.171 8.51(4):22327. Maródi L. Aranyosi J.33 (4):35-41. Mihalka L. Aranyosi J. Aranyosi J. Szabo J.141:2123-26. Aranyosi J. Póka R. Zatik J. Zatik J. J Interferon Cytokine Res 1999. 67 . Magyar NQorvosok Lapja 2002. Molnar C. KQrösi T. Effect of hyperventilation on cerebral blood flow velocity in preeclamptic pregnancies: is there evidence for an altered cerebral vasoreactivity? J Neuroimaging 2001. Zatik J.662 11. Major T. Magyar NQorvosok Lapja 2002. Pall D. 10.657 12. IF: 0. Fulesdi B. Major T. BJOG 2001. IF: 2. Transzfúzió 2000. Aranyosi J.7.19(10):1153-60. Zatik J. mikroszkópos és molekuláris biológiai módszerekkel hüvelyi candidiasisban.974 13.65: 209-13. Fulesdi B. Aranyosi J. IF: 2. Fulesdi B. IF: 0. Bárdi E. healthy pregnant. Placental macrophage contact potentiates the complete replicative cycle of human cytomegalovirus in syncytiotrophoblast cells: implications for vertical viral transmission. Aranyosi J. Pall D. Bácsi A. Gynecol Obstet Invest 2001.11(2):179-83. Assessment of cerebral hemodynamics during roll over test in healthy pregnant women and those with pre-eclampsia.

523-530. Az uteroplacentaris és a magzati keringés ultrahangvizsgálata. Szerk. In: Szülészet-nQgyógyászati ultrahang diagnosztika. Lampé L. Open heart surgery with cardiopulmonary bypass during pregnancy – Report of two cases and review of the literature. Kerenyi DT. Aranyosi J.: Tóth Zoltán és Papp Zoltán.15. Péterffy Á. Aranyosi J. Aranyosi J. -Közlésre benyújtva. 2001. Fülesdi B. Zatik J. Könyvfejezetek: 1. Major T. MezQsi E. 68 . Budapest. White Golden Book Kft. In: A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Budapest. 2001.: Leövey András. Szerk. 2. A terhesség endokrinológiája. Medicina Könyvkiadó Rt. 288-309.

Az értekezésben felhasznált közlemények gy_jteménye (I.) 69 . – XI.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful