Egyetemi doktori (Ph. D.

) értekezés

A Doppler-ultrahangvizsgálat szerepe
a kóros lepényi m_ködés és a magzati hipoxia felismerésében

dr. Aranyosi János
Debrecen, 2002

Debreceni Egyetem
Orvos- és Egészségtudományi Centrum
Általános Orvostudományi Kar
Szülészeti és NQgyógyászati Klinika

ProgramvezetQ: Prof. Dr. Balázs György egyetemi tanár
TémavezetQ:

Prof. Dr. Tóth Zoltán egyetemi tanár

Tartalomjegyzék

Rövidítések jegyzéke………………………………………………...2
Bevezetés…………………………………………………………….3
Célkit_zések………………………………………………………….8
Vizsgált terhesek, vizsgáló eljárások…..……………………..……..10
Eredmények, megbeszélés…………………………………………..17
Megállapítások………………………………………………………51
Összefoglalás………………………………………………………..53
Köszönetnyilvánítás…………………………………………………55
Irodalomjegyzék…………………………………………………….56
Az értekezés alapjául szolgáló közlemények……………………….63
Az értekezéshez kapcsolódó fontosabb elQadások, poszterek………65
Egyéb közlemények, könyvfejezetek.………………………………66
Melléklet (az értekezésben felhasznált közlemények I.-XI.)..………69

1

Az értekezésben szereplQ rövidítések jegyzéke
AEDV végdiasztolés áramlás hiánya (Absent End-Diastolic Velocity)
REDV végdiasztolés áramlás fordított iránya (Reversed End-Diastolic Velocity)
ACM

arteria cerebri media

ACRI

aorta descendens és arteria cerebri media RI hányados

BFC

Doppler-eredmény osztályozása (blood flow class)

BFP

biofizikai profil

BPD

biparietalis diameter

IUGR

magzati retardáció (intrauterine growth retardation)

IDDM insulin dependens diabetes mellitus
SLE

systemás lupus erythematosus

CTG

kardiotokográf

NST

non-stress teszt

FTT

fizikai terheléses teszt

OTT

oxitocin terheléses teszt

M

statisztikai átlagérték

SD

standard deviáció

N

esetszám

NS

nem szignifikáns

S

szisztolés csúcssebesség

D

végdiasztolés sebesség

A

szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség átlaga

S/D

szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség arány

RI

rezisztencia index

PI

pulzatilitási index

VS/AS kamrai szisztolés csúcssebesség/ pitvari szisztolés csúcssebesség
(ventricular systolic velocity/ atrial systolic velocity)
URI

arteria umbilicalis Rezisztencia Index

UPI

arteria umbilicalis Pulzatilitási Index

ARI

aorta descendens Rezisztencia Index

API

aorta descendens Pulzatilitási Index

CRI

arteria cerebri media Rezisztencia Index

CPI

arteria cerebri media Pulzatilitási Index
2

Bevezetés A magzati állapot észlelésének igénye egyidQs a klasszikus szülészettel. A magzat életjelei közül évszázadokig csupán a magzatmozgásokat ismerték. E módszerek tündöklését azonban hamarosan elhomályosította az ultrahang készülékek megjelenése. További technikai áttörést jelentett a kétdimenziós mozgókép kifejlesztése. A Doppler-szonográfia orvosi alkalmazására elQször az 1950-es évek végén Japánban került sor. hogy jellegük a magzat állapotáról fontos tájékoztatást ad. A növekvQ érzékenység_ új 3 . A régmúltban a terhességet a havi vérzés elmaradásából valószín_sítették. Pierre és Jacques Curie 1880-ban ismerte fel a piezoelektromos jelenséget. fonokardiográf Qsét 1908-ban találták fel. A A külsQ elektrokardiográfot (EKG) 1909-tQl kezdték alkalmazni. amely 1961-ben érte el fejlQdése csúcsát. korát a múló teliholdak számolásával állapították meg és fejlQdését a méhfenék növekvQ magassága alapján követték. majd a szívhangok azonosításáról elQször egy francia belgyógyász számolt be 1821-ben. század elején a szívm_ködés detektálására újabb és pontosabb eredményt adó eljárások születtek. Direkt magzat EKG vizsgálatot 1956-tól végeztek sikerrel. miután felismerték. amely az ultrahang-transzducer m_ködésének alapja [1]. A XIX. Az Amerikai Egyesült Államokban 1959-ben alkották meg a folyamatos. A mechanikus transzducert elektronikus egység váltotta fel. A színkódolás megvalósítása megbízhatóvá tette a kisebb erek felkeresését és azonosítását. amely kis mérete révén intravaginálisan is alkalmazható. A ma is diadalútját járó ultrahang-diagnosztika alapját két felfedezés képezi: Christian Andreas Doppler 1842-ben publikálta a mozgó tárgyról visszavert hullám frekvencia eltolódásáról szóló tézisét. A XX. majd a duplex üzemmód megjelenése az 1980-as évek során [1]. majd 1966-ban a szakaszos hullám-kibocsátású Doppler készüléket. század második felétQl terjedt el a szívhangok szülés alatti ellenQrzése.

7]. Az eredmények a klinikai gyakorlatban is hasznosíthatók az embrió életképességének és a lepény korai rendellenességeinek megítélésében. hét után fokozatosan megsz_nik. amelyet a térhatású ábrázolás és a m_ködés megítélésének lehetQsége gazdagított. Igazolódott. A felgyorsult fejlQdés eredményeként korábban látszólag elérhetetlen területek anatómiai pontosságú leképezése valósulhatott meg. 5]. A háromdimenziós és a power-Doppler további perspektívát kínál a beágyazódás folyamatának és az embrió kifejlQdésének megismeréséhez [9]. A Doppler-technikát a szülészetben eleinte a szívm_ködés kimutatására. miközben az umbilicalis keringés kiteljesedik. hogy a szikhólyag keringése a 8. ami újabb bizonyítéka annak. Az arteria umbilicalis véráramlásának vizsgálatát elsQként Fitzgerald és Drumm közölte 1977-ben [2]. ezáltal a Doppler-diagnosztika a terhesség kezdetétQl betekintést nyújt az uteroplacentaris és a magzati arériás. vénás. intrakardiális vérkeringésbe [6. Az embrió és a peritrophoblasticus terület részletes áramlásvizsgálata segítséget nyújthat a malformációk és a fenyegetQ vetélés korai funkcionális jeleinek felismeréséhez. Táblázat). az agyi erekben 1986-ban Wladimiroff tanulmányozta [4.generációs Doppler készülékek megkönnyítették az egészen kis energiájú. Leírták az embrionális szív növekedését és funkcionális fejlQdését az elsQ 12 hét során [10]. A hemodinamika nem-invazív mérése további élettani és klinikai kutatások mozgatórugója lett. A vér keringését az arteria uterinában 1983-ban Campbell. lassú véráramlás vizsgálatát is. héttQl a lepény veszi át [8]. A Dopplert az uteroplacentaris véráramlás megítélésére és egyre több magzati ér keringésének vizsgálatára is alkalmazták (1. valamint az asszisztált reprodukcióval fogant többes terhességek szelektív redukciója szakmai és etikai dilemmájának megoldásához. A magzati aorta Dopplervizsgálatáról Eik-Nes munkacsoportja számolt be 1980-ban [3]. hogy az embrió táplálását a 10. Legtöbb 4 . késQbb a szívfrekvencia folyamatos monitorozására használták. Az intravaginális szondák segítségével a beágyazódás és az embrió fejlQdésének „in vivo” tanulmányozása válhatott valóssá.

a ductus venosusra és a vena cava inferiorra szorítkozik. Mari G. Mari G. Wladimiroff JW. Veille JC. 1. Gill RW.tapasztalat a magzat artériás keringésének ultrahangvizsgálatáról gy_lt össze. [90] 5 . A vénás keringés vizsgálata egyelQre a vena umbilicalisra. Drumm JE. Az élettani intrakardiális áramlási viszonyok tisztázása a késQbbiekben a szívhibák korai diagnosztikáját könnyíti meg. az arteria carotis. Kiserud T. amely a szülés idQpontjának megválasztását segítheti. Gembruch U. A szívtágulat és a papilláris izmok m_ködészavara kapcsán fellépQ atrioventriculáris regurgitáció dokumentálása a hipoxiás magzati állapot igazolását segíti. Campbell S. Abuhamad AZ. az arteria cerebri media és az arteria renalis mellett számos zsigeri verQér keringési viszonyait tanulmányozták [11]. Táblázat Az uteroplacentaris és a magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatának fontosabb állomásai MAGZATI ÉR Arteria umbilicalis Vena umbilicalis Aorta descendens Arteria uterina Vena cava inferior Magzati szív Arteria cerebri media Arteria renalis Ductus venosus Arteria lienalis Arteria mesenterica Arteria coronaria Arteria adrenalis Arteria pulmonalis ÉV 1977 1979 1980 1983 1983 1984 1986 1989 1991 1992 1995 1995 1996 1996 1996 SZERZPK FitzGerald DE. Az aorta. Huisman TW. 13. Arbeille P. Maulik D. Chiba Y. Emerson DS. Eik-Nes SH. amelynek célja a szív fejlQdési rendellenességek és a ritmuszavarok elkülönítQ diagnosztikája. 14]. valamint a kardiális dekompenzáció igazolása. további indikációs területet képez magzati arritmiák felismerése és a gyógyszeres kezelés monitorizálása [12.

ezért a sz_rQmódszerek bQvítése kívánatos. A megelQzés helyett továbbra is csak a rendelkezésre álló terápiás megoldásokra hagyatkozhatunk. A magzatmozgások számolása. diabetes hátterében gyakran a méhen belül elszenvedett oxigénhiányos károsodás áll [16. 6 . 17]. hogy a hipoxiás ártalmak negyede a szülés megindulása elQtt alakul ki [18]. hogy az uteroplacentaris és a magzati keringés vizsgálata meghatározó szerep_ a veszélyállapotok korai felismerésében.A Doppler-ultrahang termékeny négy évtizedet hagyott maga mögött és a korszer_ szülészeti gyakorlat elengedhetetlen módszerévé vált. miközben javallatainak köre folyamatosan bQvül. mert a vérkeringés jellegzetes eltérései a terhességi kórkép tüneteinek megjelenése elQtt igazolhatók. továbbá a felnQttkori ischaemiás szívbetegség. A magzati állapot észlelése több lépcsQs monitorozáson nyugszik. amelyeket a malformációk sz_résén túl a magzat növekedési ütemének és aktuális állapotának megítélésére alkalmaznak. a szívm_ködés regisztrálása. A technológiai fejlQdés ellenére a magzati hipoxia korai felismerésére önmagában egyik módszer sem alkalmazható teljes biztonsággal. Hazánkban a legtöbb szülészeti intézmény rendelkezik a véráramlás mérésére is használható ultrahang készülékkel. A terhesgondozás gyakoriságát és módját továbbra is a kórelQzmény és a már kialakult klinikai tünetek határozzák meg. Egyre több bizonyíték szól amellett. a gyermekkori neurológiai és mentális fejlQdési zavar. a fizikális és oxitocin terheléses teszt mellett a lepény érettségérQl és a magzatvíz mennyiségérQl is tájékoztató biofizikai profil jelenti a magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatát megelQzQ diagnosztikus lehetQségeket [15]. A veszélyeztetett terhességek idQbeni felismerése céljából azonban az uteroplacentaris keringés vizsgálata még nem terjedt el. A diagnosztikus eszköztár gazdagsága mellett a magzati perinatalis morbiditás és mortalitás. Tovább fokozza a hatékony vizsgálómódszer iránti igényt.

Az artériás és vénás véráramlás kóros jegyei Dopplerrel pontosan mérhetQk. a csökkent perifériás vérellátás. valamint a szívelégtelenség megjelenése felismerhetQ [19. A meta-analízisek tanúsága alapján a Doppler-ultrahang rendszerezett alkalmazásával a perinatalis eredmények számottevQen javultak. 7 . a fokozott agyi. 21]. 20. így a hipoxia okozta védekezési reflexek.A terhesség során végzett Doppler-ultrahangvizsgálat elsQdleges célja az uteroplacentaris és a magzati hemodinamika változásainak korai felismerése. Értekezésemben a Doppler-ultrahang kóros lepényi teljesítmény és oxigénhiányos magzati veszélyállapot korai felismerésében betöltött szerepét kívánom összegezni.

Elemezni kívántam szövQdménymentes terhességekben a magzat artériás keringésének hemodinamikai változásait a harmadik trimeszter során. Munkám során a DEOEC Szülészeti és NQgyógyászati Klinikán szerzett tapasztalataim és az irodalmi adatok rendszerezésével meg kívántam jelölni a szülészeti Dopplerultrahangvizsgálat módszertani szempontjait az egységes klinikai alkalmazás érdekében. a numerikus jellemzésre szolgáló indexeket. Az uteroplacentaris és a fetoplacentaris keringés élettani és kóros terhességre jellemzQ alakulásának áttekintésével olyan adatokat kerestem. Választ kerestem arra a kérdésre. valamint az uteroplacentaris és a magzati keringés megítéléséhez alapvetQen szükséges artériák és vénák vizsgálatának gyakorlatban is hasznosítható fogásait. hogy az arteria uterina hullámforma elemzése segítheti-e a terhességi kórállapotok diagnosztikáját. 4. amelyek támpontul szolgálhatnak a csökkent lepényi teljesítmény által veszélyeztetett terhességek korai felismeréséhez az arteria uterina és az arteria umbilicalis vérkeringésének sz_rQvizsgálata útján. Vizsgáltam a proteinuriás hipertóniával és magzati retardációval szövQdött terhességek fQbb perinatalis eredményeit. 3. amelyeknél a harmadik trimeszter során az arteria uterinában korai diasztolés kimélyülés (notch) regisztrálható. hogy ismertessem a Doppler sebességhullám értékelésének lehetQségeit. A keringési paraméterek egységes klinikai értelmezésének elQsegítése céljából meg kívántam határozni a magzati 8 . továbbá bemutassam az ultrahangvizsgálat végzésének menetét. 2. Célul t_ztem ki.Célkit_zések 1.

és az arány hasznosítható-e a szülészeti gyakorlatban a magzati állapot megítélésének pontosítására. a ductus venosus és a vena cava inferior vizsgálatának javallatait.aorta descendens. a klinikai hasznosítás fQbb példáit. a vena umbilicalis. Intézetünkben kezelt olyan várandós anyák perinatalis mutatóit kívántam elemezni. Megkíséreltem összefoglalni a magzati vérkeringés vizsgálatának javallatait és a magzati keringés harmadik trimeszterben követendQ észlelési tervét. az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media rezisztencia és pulzatilitási indexeinek hetenkénti normális értékeit a 28. Választ kerestem arra a kérdésre. 9 . 6. 7. hét között. 8. és 41. hogy a magzat artériás véreloszlásának élettani egyensúlya kifejezhetQ-e az aorta descendens és az arteria cerebri media hemodinamikai ellenállásának összehasonlításával. akiknél a magzat artériás keringésének átrendezQdését az emelkedett aorta-cerebrális rezisztencia hányados igazolta. Össze kívántam foglalni a magzat vénás vérkeringésének ultrahangvizsgálatára vonatkozó élettani és gyakorlati ismereteket. Áttekintést kívántam adni a krónikus és az akut hipoxia magzati vérkeringésre gyakorolt hatásairól. 5.

A terhességi kort a menstruációs anamnézis és az embrionális ultrahang leletek összevetésével határoztam meg. A megközelítQleg 18. hét között (átlag: 38. és 41. 5. majd a harmadik trimeszter során végzett ultrahang biometria a terhességi kornak megfelelQ magzati testméreteket igazolt. Valamennyi vizsgálatot az Ultrahang Laboratóriumban 1995. Akkor tekintettem biztosnak. A normális értékek meghatározása során olyan tünet. a szülésszám 2500-2800 közötti volt. perinatalis hipoxiára utaló tünet és lelet 10 .és Egészségtudományi Centrum Szülészeti és NQgyógyászati Klinikáján az elmúlt öt év során a Terhesambulancia járóbeteg forgalma évente 10-16 ezer között alakult. óta rendelkezésre álló színkódolt üzem_ készüléken végeztem a terhesambulancián ellátott és fekvQbeteg osztályon kezelt terheseken. ha a számolt eltérés 5 napnál kisebb volt.8±1. toxémia.és többes ikerterhességet viselQ páciensrQl gy_jtöttem adatokat. a szülés módjára. magzati retardáció és ikerterhesség képezte a harmadik trimeszter során. akik terhessége a 37. A munka során több mint 200 zavartalanul fejlQdQ szinguláris terhességben. és 42. továbbá 50 iker. hét között átlagosan 3 alkalommal. 000 számadat prospektív gy_jtését a korai perinatalis kor befejeztével retrospektív adatelemzés követte. Mintegy 500 magzat Doppler mérését végeztem el a 27. A fekvQbeteg osztályon évenként ápolt patológiás terhességek száma 100 fölötti. 10 perces Apgar értékekre.Vizsgált terhesek A Debreceni Egyetem Orvos. Az uteroplacentaris és a magzati keringés Doppler-vizsgálat diagnosztikus célú javallatát leggyakrabban nem megnyugtató magzati szívm_ködés. amely az anyai adatok mellett kitért a gesztációs korra. csökkent biofizikai profil index. az 1. alkalmanként a köldökzsinór vér pH értékére és a fontosabb neonatológiai szövQdményekre.9) normális szülés útján fejezQdött be. az újszülött nemére. a szülés alatt dokumentált hipoxiára utaló leletre. 100 retardációval. a születési súlyra. 100 kóros Doppler eredménnyel szövQdött terhességben.és panaszmentes gravidák adatait dolgoztam föl.

a mintavételi kaput az ér lumenébe irányítottam és elkezdtem a Doppler mérést. Bothen Washington) típusú készülékével. valamint a magzatvíz mennyiségének és a lepény szerkezetének megítélésével. esetleges rendellenességeinek. 3. Az érfalak rezgésének kiküszöbölése céljából a bemeneti sz_rQket 50-100 Hz közötti alacsony tartományra állítottam. A mintavételi kapu méretét mindig a vizsgálni kívánt ér átmérQjéhez igazítottam. alapvetQ anatómiai méreteinek. mind a színkódolt üzemmódban. Az érett súlyú (átlag: 3407±634 gramm) újszülöttek nem igényeltek neonatalis intenzív ellátást és nem fordult elQ közöttük fejlQdési vagy kromoszóma rendellenesség. A legnagyobb kisugárzott ultrahang energia (spatial peak temporal average intensity) a színes üzemmód egyidej_ alkalmazásakor sem haladta meg a gyárilag korlátozott és a biztonságosnak elfogadott 100 mW/cm2 értéket [22]. a magzatok számának. Az uteroplacentaris és magzati keringés vizsgálata minden esetben alapos tájékozódással kezdQdött. A mérések a magzat nyugalmi állapotában a törzs.nélkül. elhelyezkedésének. kissé oldalra fordulva helyezkedtek el. Általában a legkisebb kisugárzási energia használatára törekedtem mind a kétdimenziós. „fetal Doppler” üzemmódban. A véroszlop lüktetQ áramlásának megfelelQ 11 . Vizsgáló eljárások Az adatgy_jtés alapjául szolgáló valamennyi Doppler-vizsgálatot az intézet ATL HDI3000 (Advanced Technology Laboratories. Amint a kétdimenziós real-time képen a színkódolás segítségével a célpontot azonosítottam. a mellkas és a végtagok mozgásainak szünetében történtek. A terhesek kényelmesen. Az ultrahang sugárnyaláb és a vizsgált ér hossztengelye közötti szög minden esetben 60 fok alatt maradt.5-5 MHz–es abdominális transzducerrel végeztem. A készülék személyi felhasználói programjának elQzetes beállításával könnyítettem és gyorsítottam a mérések menetét. ha sikerült a beesési szöget ez alá csökkenteni. emelt párnájú ágyon. de kedvezQbb eredményt és zajmentesebb képet kaptam.

A magzati keringés pontos megítélése és a Doppler leletek egységes értelmezése érdekében minden esetben az elektronikus hullámforma analízis eredményeit vettem figyelembe.frekvencia eltolódás hallható és látható jelként is érzékelhetQ [23]. Ezen paraméterek alapján a lüktetQ véráramlást és az ellátott terület áramlási impedanciáját numerikusan jellemzQ indexek számolhatók (2. Az arteria uterina és a magzati erek 12 . A sebesség-hullám formájának objektív jellemzéséhez a szisztolés csúcssebesség (S). a Doppler-mintavételt leállítottam (a képernyQt “lefagyasztottam”). a Rezisztencia Index: RI [25] és a Pulzatilitási Index: PI [26] értékeit alkalmaztam. hanem a hallott jelek is segítséget nyújtottak. A mérés alapjául szolgáló sebesség-pulzus görbe optimális kiválasztásához nemcsak a látható. Táblázat). A szülészeti gyakorlatban elfogadott szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség hányados: S/D [24]. amelyeket a készülék programja a vizsgálat végén automatikusan kiszámolt és az eredményeket a páciens vizsgálati adatai között a memóriában tárolta. a végdiasztolés sebesség (D) és a szívciklus során mérhetQ átlagos áramlási sebesség (A) szükséges. arteria umbilicalis. 2. Legalább 6-8 szívciklus zajmentes sebesség-pulzus görbe ábrázolásakor. a szívm_ködés frekvenciája élettani tartományban (120-160/perc között) volt. arteria cerebri media és a vénák) keringésének mérését a magzat nyugalmi állapotában végeztem. Táblázat Az áramlási impedancia jellemzését szolgáló Doppler-indexek Rezisztencia Index (RI) = S-D: S Pulzatilitási Index (PI) = S-D: M Szisztolés-diasztolés arány (S/D) = S:D A magzati erek (aorta descendens.

majd a mérést elkezdtem. A vizsgálatot mindkét oldali érben elvégeztem. amely távol esett a bQrköldöktQl. ha a diasztolé korai fázisában alacsonyabb sebesség volt regisztrálható. PI értékei mellett nem számszer_ adatként a notch jelenlétét vagy hiányát is minden alkalommal dokumentáltam. mire a leszálló aorta hosszanti képe láthatóvá válik.ábrázolását és áramlásvizsgálatát az intézetünkben elfogadott irányelveknek megfelelQen. 29.8nél kisebb [31]. a szakirodalomban közölt módszerekhez hasonlóan végeztem [27. Az arteria uterina vizsgálatához a has iliacalis régiójában a transzducert a méh külsQ falának kontúrjával párhuzamosan tartottam. amelyek esetén a korai diasztolé mélypontján mérhetQ és a legnagyobb diasztolés véráramlási sebesség aránya 0. MeggyQzQdtem arról. Jó minQség_ kétdimenziós kép ábrázolását követQen színkóddal azonosítottam a vizsgálandó eret. a rekeszizom magassága. Az aorta descendens ábrázolása két úton végezhetQ. mint a végdiasztolés ponton. amelynek proximális felére irányítottam a mintavételi kaput. elölfekvQ kacs). Ily módon az aorta az arcustól egészen az iliaca oszlásáig “sétabot” képében láthatóvá válik. Az arteria umbilicalis vizsgálatakor a mintavételi kaput a köldökzsinór magzatvízben lebegQ szakaszára irányítottam. A gyakorlatban kizárólag azon kimélyülések felelnek meg a notch ismérvének. 30]. színkódolás segítségével felkerestem az arteria iliaca internát és a belQle merQlegesen a belsQ méhszáj irányába tartó arteria uterinát. nyakra hurkolódás. 28. Az arteria uterina vérkeringésének jellemzésére az RI. hogy két arteria umbilicalist látunk és nincs köldökzsinór komplikáció (sodródás. az arteria renalisok és a 13 . a mellkasi szakasz. Az arteria uterina áramlási hullámformáit akkor tekintettem kórosnak. amely kimélyülés (notch) képében mutatkozott a hullámformában. csomó. A magzat median sagittalis hosszmetszeti képét fölkeresve a transzducert dorsalis irányból a gerinc hossztengelyétQl kissé balra és oldalra toljuk és billentjük. és a lepényi eredéstQl. A másik megközelítés a haskörfogat mérési szintjétQl indul: az aorta keresztmetszeti képét azonosítjuk a gerinc mellett és ekkor a transzducert derékszögben elfordítjuk. A kapott képen azonosítható az arcus.

hogy a magzati koponyát a transzducerrel ne nyomjam. miszerint az aorta kettéoszlásától pontosan a femur hosszának megfelelQ magasságban ágazik el a két arteria renalis [32]. borda szintjében. Az arteria renalis két oldalon közvetlenül az aorta descendensbQl ered az arteria mesenterica superior alatt a 12. A vena umbilicalis a köldökzsinórban futó páratlan ér. Felkeresésének megkönnyítésére a DeVore által javasolt módszert is alkalmaztam. a circulus arteriosus Willisii lüktetését színkódolt képen ábrázoltam. Magam az aorta descendens áramlásának mérési pontját következetesen az arteria renalisok és az arteria mesenterica inferior eredése közötti szakaszra helyeztem. Fontos azonban. tartása és kis vagy éppen nagy testmérete miatt nehéz megteremteni. Az arteria umbilicalishoz hasonlóan a standard mérési hely a köldökzsinór lepény és bQrköldök közötti szabad része. Az ACM anterolaterális lefutású ér az insula szintjében. végül az aorta oszlása is. Színkódolt vizsgálattal az arteria renalis a vese hosszmetszeti képének ábrázolása útján azonosítottam amint a leszálló aorta és a vese hilusa között halad. Mindig figyelmet fordítottam arra.mesenterica inferior eredése. A koponya szimmetrikus harántmetszeti képén az ér disztális harmadára irányítottam a mintavételi kaput. Az arteria umbilicalis mérése során a viszonylag szélesre beállított mintavételi kapu a vena umbilicalis áramlásának egyidej_ ábrázolását is biztosította. hiszen az ér és a sugárnyaláb közötti 55-60 foknál feltétlenül kisebb besugárzási szöget sokszor a magzat fekvése. amely a fissura Sylvii medrében halad az os sphenoidale nagy szárnya közelében. Az aorta vizsgálata technikai szempontból talán a leginkább idQigényes. Az arteria cerebri media (ACM) felkeresését a BPD (biparietalis átmérQ) síkjától kissé kaudálisan kezdtem. A legtöbb intézetben a leszálló aorta keringését eltérQ pontokon vizsgálják. A ductus venosust a magzati felhas és mellkas jobb oldali paramedian-sagittalis képének 14 . hogy ugyanabban a laboratóriumban minden vizsgáló egységes mintavételi pontot használjon.

a vizsgálat az isthmicus területen történt. A tágult vena umbilicalis folytatásaként látható a máj bal lebenyének medialis parenchymáján belül. Miután a ductus venosus egyértelm_en láthatóvá vált. A besugárzási szög. hogy a tágult vena umbilicalis és a vena cava inferior között teljes hosszúságban ábrázolható legyen. Statisztikai módszerek Az artériák keringését jellemzQ számadatokat Microsoft Windows Excel programban rögzítettük a perinatalis eredményekkel együtt. Statistica for Windows programcsomag alkalmazásával kiszámoltuk a vizsgált erekre jellemzQ hetenkénti RI és PI átlagértékeket (M) a szórásokkal (SD). a pontos vizsgálati sík megválasztását és a színkódok segítségét. a mintavételi kapu mérete és a zajsz_rQk beállítása az aorta descendens vizsgálatához volt hasonló. a vena cava inferior jobb pitvari beszájadzása közelében. különben a bal vena hepatica metszeteivel téveszthetQ össze. Az anyai arteria cerebri media transcranialis Doppler-vizsgálatát is elvégeztük tájékozódó jelleggel a preeclampsiás terhesek kisebb csoportjában az agyi erek reaktivitásának elemzése céljából. A jobb pitvar vénás beszájadzásánál a vena cava inferior. a ductus venosus és a vena hepatica tölcsérszer_en öbölként találkozik. azonosítása feltétlenül szükségessé teszi a jó minQség_ kétdimenziós ábrázolást. A vena cava inferior ábrázolását az aorta descendenséhez hasonló módon végeztem. A vena cava inferior áramlását a jobb pitvari szájadékhoz közeli szakaszon mértem. a hullámforma elemzése során a kamrai szisztolé kezdetén mérhetQ legmagasabb és a pitvari szisztolé elején látható legalacsonyabb (negatív) áramlási sebességek arányát tekintettem informatívnak. Mivel a centrális vénákban a sebességhullám élettani esetben is kétirányú. A hemodinamikai ellenállás terhesség során történQ változásának 15 . A kétdimenziós képen az azonosítás elQfeltétele. Mivel a ductus venosus több ér közeli szomszédságában helyezkedik el.ábrázolása után azonosítottam.

16 . A nem parametrikus adatokat Chi-négyzet próbával vizsgáltuk. A perinatalis eredmények értékelésekor a parametrikus adatokat kétmintás T próbával és Wilcoxon teszttel hasonlítottuk össze. Az eredmények közötti eltéréseket p < 0.05 esetén tekintettük szignifikánsnak. A szövQdményes terhességekben talált kóros magzati keringési paramétereket Mann-Whitney U teszttel hasonlítottuk az egészséges magzatok hetenkénti normális értékeihez.igazolására ANOVA variancia analízist és LSD próbát végeztünk.

Eredmények, megbeszélés

A Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának gyakorlati szempontjai
Ultrahang alkalmazásával az anyai és magzati erekben a véráramlás nem invazív úton
mérhetQ.

Az elmúlt évtizedben a magzati keringés ultrahangvizsgálata hazánkban is a

legmagasabb szint_ diagnosztikus módszerré fejlQdött, amely a terhesgondozás és a szülészeti
ellátás menetét egyre nyomatékosabban irányítja [27, 28, 33]. Eddigi ismereteink szerint a
diagnosztikus ultrahang biológiai károsodást nem okoz [34]. A biztonságos energiaszintek
betartására mégis különleges figyelmet kell fordítanunk, mivel a szülészeti alkalmazás
középpontjában javarészt az embrió és a magzat áll [35].

Korszer_ készülékekkel és

szabályos mérési technikával a megengedett határérték alatti energiaszint_ (100 mW/cm2)
hullámkibocsátás esetén is jó minQség_ ultrahang leképezés és áramlásmérés biztosítható [22,
23].
A Doppler elv értelmében az áramló sejtek milliárdjainak felszínérQl visszavert
sugarak frekvenciája megváltozik. A frekvencia eltolódás mértéke arányos az alakos elemek
áramlási sebességével. A frekvencia eltolódás az idQ függvényében ábrázolható, amely az
áramlási sebesség hullámformáját eredményezi (Flow Velocity Waveform).

A sebesség

hullámforma az érpályán belül áramló valamennyi sejtes elem sebességének eredQjét,
spektrumát tükrözi. A szülészeti alkalmazás során a technikai egyszer_ség érdekében a valós
áramlási sebesség és volumen meghatározását nem végezzük el [23, 28]. A magzati keringés
jellemzésére az áramlási sebességet idQben ábrázoló Doppler-sebességhullám "formai"
elemzése vált elfogadottá, amely gyakorlatilag független a sugárnyaláb beesési szögétQl, de
pontossága fordítottan arányos azzal. Az artériás sebesség hullám a szisztolés beáramlási és a
diasztolés kiáramlási részbQl áll.

A beáramlási szakasz a szív kontraktilitásáról ad

felvilágosítást. A kiáramlási rész a mintavételi kaputól disztális érpályák hemodinamikai
17

impedanciájáról tájékoztat.

A mérési eredmény számos objektív és szubjektív tényezQ

függvénye. A tényleges perifériás áramlási impedancia mellett az indexeket olyan élettani
változók is befolyásolják, mint pl. a terhességi kor, a szívfrekvencia, a szív ejekciós
teljesítménye, a vérnyomás, a vér viszkozitás, az érfalak rugalmassága és a légzQmozgások.
Az ultrahang készülék típusa, a mintavételi kapu helye, a vizsgáló személye tovább
módosíthatja a végeredményt.
A sebességhullám értékelése szubjektív, szemikvantitatív, kvantitatív módon
történhet. A szubjektív értékelés csak történeti jelentQség_. A szemikvantitatív módszer a
gyors és egységes klinikai értelmezést segíti.

A hullámformák a diasztolés keringés

besz_külésének mértéke alapján négy csoportba sorolhatók [36]. A vizsgált ér terhességi
korra jellemzQ átlagértéke „Blood Flow Class-0” (BFC-0) jelzést kap. A BFC-I folyamatos,
de jelentQsen lassult diasztolés áramlási sebességet jelez, amikor az RI és a PI az átlag +2SD
fölé emelkedik. A BFC-II a diasztolés áramlás megsz_nését (Absent End-Diastolic Velocity:
AEDV), míg a BFC-III reverz diasztolés áramlást (Reveresed End-Diastolic Velocity: REDV)
jelez. A szemikvantitatív módszer elQnye, hogy egyszer_ és a magzati keringés valamennyi
klinikus számára könnyen érthetQ jellemzését biztosítja. Hátránya, hogy csak az élettani és
kóros leletek szélsQ értékeit jelzi, de a BFC 0 és BFC I közötti átmenetet, a hemodinamikai
változások kezdeti, vagy enyhébb eltéréseit nem hangsúlyozza ki.
A kor színvonalának megfelelQ szülészeti Doppler-vizsgálat során elengedhetetlen a
hullámformák számítógépes analízise, kvantitatív jellemzése; az S/D, az RI és a PI
dokumentálása.

Az S/D, és az RI a keringési ellenállás egyszer_, közérthetQ klinikai

kifejezQi, míg a PI a szívciklus során az átáramló vérmennyiségrQl is tájékoztat, amely a
görbe alatti területtel arányos. Az indexeket a korszer_ készülékek digitális programjai a
vizsgálat során automatikusan kiszámolják, kijelzik, és a memóriában tárolják. Az RI, PI és
S/D is megbízhatóan használható a klinikai gyakorlatban, megválasztásuk általában a helyi
18

szokások szerint történik, az indexeket azonban célszer_ minden ultrahang laboratóriumban
következetesen használni. Mindegyik index alkalmas az uteroplacentaris és magzati erek
terhességi korra jellemzQ élettani értékeinek és a kóros változások megítélésére. A sebesség
hullám kvantitatív jellemzésével és az élettani terhesség referencia tartományainak
ismeretével az uteroplacentaris és magzati keringés pontos hemodinamikai jellemzése vált
lehetQvé,

amely

a

klinikai

gyakorlatban

a

leletek egységes értelmezését és a

reprodukálhatóságot biztosítja.
Egyetlen ér RI vagy PI értéke azonban csak a helyi hemodinamikai eltérésrQl ad
tájékoztatást. A beágyazódás zavaráról az arteria uterina, a lepényi elégtelenségrQl az arteria
umbilicalis, a magzati artériás keringés egyensúlyáról az aorta descendens és az ACM
együttes vizsgálata szolgálhat elegendQ információval.

Szívelégtelenség gyanújakor a

centrális vénák hullámformái szolgáltatnak döntQ adatokat a magzat állapotáról. A terhelQ
elQzmény és az elégtelen lepényi teljesítményre utaló adatok anyai és magzati szövQdményre
egyaránt hajlamosítanak, ezért a 18. hét után legalább egy alkalommal ajánlott az arteria
uterinák Doppler-vizsgálata is. A magzati keringés vizsgálata akkor lehet teljes érték_ és
elegendQen informatív, ha az arteria umbilicalis, az aorta descendens és az ACM áramlásának
mérése minden alkalommal megtörténik, amelyet szükség esetén a vénás áramlás
jellegzetességeinek dokumentálásával egészítünk ki.
A magzati keringés vizsgálata hasonló odafigyelést, türelmet és pontosságot követel,
mint az ultrahang sz_rQvizsgálatok. A méréseket ajánlott azonos napszakban, a délelQtti
órákra tervezni, amely lehetQvé teszi, hogy a járóbeteg rendelés, a szülQszoba és a
fekvQbetegek Doppler-vizsgálatai elQjegyzés szerint és fontossági sorrendben legyenek
elvégezhetQk. Ha az eredményt kórosnak találjuk, a Doppler-mérés még az ügyeleti periódus
kezdete elQtt megismételhetQ és konzultálható.

Az intézetben fekvQ terhesek napi

programjukat a Doppler-vizsgálat idQpontjának ismeretében alakíthatják. Ha az eredmény
19

a "notch" elt_nését eredményezi. nagy áramlási volument biztosító érrendszer fejlQdik ki. Preeclampsia és magzati retardáció esetén szövettani vizsgálatok igazolták. Az uteroplacentaris elégtelenség kórélettani folyamatának megértéséhez új perspektívát adott az arteria uterina kóros áramlási értékeinek és a deciduából vett szövetminták histomorphologiai leleteinek összehasonlítása. hogy az arteria spirálisok átalakulása nem. célszer_ tapasztalt szakemberrel konzultálni és az egyeztetett véleményrQl részletes felvilágosítást adni a terhes számára. neonatológiai konzíliumot tesz szükségessé. ami az arteria uterina sebesség hullámának formai átalakulását. 42]. a perzisztáló diasztolés notch valamint a kétoldali arteria uterina áramlási paraméterei között észlelt számottevQ aszimmetria 20 . 38]. 40. amelynek kezdeményezése a Doppler-vizsgálatot végzQ személyek kötelessége. A tökéletlen trophoblast invázió és az arteria spirálisok átalakulásának elmaradása uteroplacentaris hipoxiát és kompenzatórikus hipertoniát eredményez. a korai diasztolés kimélyülés. A Doppler-ultrahangvizsgálat szerepe a kóros terhesség korai felismerésében A terhesség és a magzat fejlQdése akkor zavartalan. 41. A kóros lelet további szülészeti. a méh érpályáinak rugalmas ellenállása is lecsökken. amely hipoxiás és degeneratív elváltozást okoz a deciduában és a lepényben egyaránt [39.magzati veszélyállapotra utal. Miután az arteria spirálisok teljes hosszúságában feloldódik a musculoelasticus réteg. Doppler-ultrahang segítségével követhetQ az arteria uterinák véráramlásának mennyiségi és minQségi változása élettani és kóros terhesség folyamán [4. Az uterus érrendszerének proliferációja és hatalmas keresztmetszeti növekedése az arteria uterinában mérhetQ perifériás impedancia folyamatos csökkenését eredményezi. ha az implantáció folyamata és a lepény kifejlQdése szabályos. Az arteria uterinák fokozott RI és PI értéke. vagy csak részlegesen következik be. A terhesség elsQ felében a deciduában és a lepényben is alacsony ellenállást. 37.

ugyanakkor a hipertónia és a magzati retardáció általában jóval a 24. hét után is megmaradó diasztolés notch esetén várható: mindkét oldali arteria uterina és az arteria umbilicalis kóros véráramlása esetén szignifikánsan kisebb a magzatok átlagos születési súlya és terhességi kora. Campbell és munkatársai közlése szerint. és indokolttá teszi a további belgyógyászati és szülészeti megfigyelést vagy kivizsgálást a várható szövQdmények enyhítése céljából. hogy az élettani és a potenciálisan veszélyeztetett terhességeket elkülönítse [45. a preeclampsia. 47. Az arteria uterina notch az arteria umbilicalis RI emelkedésével együtt a legsúlyosabb szülészeti szövQdmények biofizikai markere. hét között a lepény besz_kült m_ködésére utal. Az arteria uterina szabálytalan hullámformája tehát olyan korai jel. hét után válik klinikailag felismerhetQvé. morbiditás és neurológiai károsodás nagyon gyakori magzati retardáció esetén. amely sz_rQmódszert igényel. a magzati retardáció és a perinatalis morbiditás gyakoribb elQfordulásával jár [4]. mint az élettani terhességekben [43]. a kóros uterinális hullámforma a terhességi hipertónia. A terhesség 24. AlapvetQ fontosságú tehát a veszélyeztetett terhesség korai felismerése. és 22. amely éppen a preeclampsia velejárója.megbízható elQjele a kedvezQtlen perinatalis eredménynek. Thaler és mtsai anyagában ebben a csoportban a magzati retardáció 73 százalékos elQfordulása mellett a perinatalis mortalitás 21. míg a morbiditás 74 százalékos [44]. A perinatalis mortalitás. Legrosszabb prognózis a 20. amely már a 18. 46. A sz_rQprogramok kiemelkedQen jó specificitása és negatív prediktív értéke alapján a módszer alkalmas arra. másrészt a magas 21 . 49]. Miután a legtöbb klinikai tanulmány egybehangzóan azt igazolta. héttQl biztosítja a lepényi elégtelenség következtében kialakuló anyai és magzati kórképek kisz_rését. hogy az arteria uterina kóros áramlási formája szoros összefüggést mutat egyrészt a decidua és a placenta szöveti eltérésével. valamint a szövQdmények elQfordulása is gyakoribb. Az arteria uterina kóros vérkeringése már a 18. 48. hete után a hipertónia és a preeclampsia 68% gyakorisággal fordul elQ és az anyai halálozás fontos oka.

mert az anyai és magzati perinatalis morbiditás csökken. Az arteria umbilicalisra jellemzQ vasculáris impedanciát a harmadlagos chorionbolyhok rezisztencia arteriolái tartják fenn. Az arteria umbilicalis kóros Doppler hullámformája a csökkent lepényi perfúzió és a lepényi elégtelenség biofizikai jele. A vizsgálat nagy terhes populáció. A korai intervillosus hipoxia következtében a chorionboholyban érösszehúzódás alakul ki. a terhességi veszélyállapotok kisz_résének ideális módszerét az arteria uterina Doppler-vizsgálata jelentheti. amely leggyakrabban magzati retardációt eredményez és kedvezQtlenebb morbiditással társul [52]. gyors. könnyen értelmezhetQ és reprodukálható sz_résére alkalmazható a hipertónia és a magzati retardáció korai felismerése céljából. de csökkent diasztolés sebesség felismerését követQen a magzat rendszeres és többirányú észlelése indokolt. A beágyazódás során a méhlepény érrendszere a mesodermából fejlQdik. de a hatékonysága javul. arteriovenosus hálózat alakul ki. egyszer_. Folyamatos. A lepényi infarktusok a funkció besz_külését eredményezik és az arteria umbilicalisban az áramlási ellenállás mérhetQ növekedéséhez vezetnek. A fokozott áramlási impedancia a magzati vérnyomást fenntartó szívteljesítmény csökkenésére is utal. amelyekhez a lepényi szövet elégtelen m_ködése társul [51]. a harmadlagos boholyállomány arterioláinak elzáródására utalnak.perinatalis morbiditással. a kóros áramlási paraméterek tehát a lepényi mikrocirkuláció besz_külésére. A harmadlagos chorionboholyban szabályos placentáció esetén többszörösen elágazó. Trudinger munkacsoportja igazolta elsQként. de a terhesség befejezése nem szükségszer_ az arteria umbilicalis Doppler alacsony pozitív prediktív értéke 22 . amely a boholystroma elhalásához vezethet. amely már a kompenzációs tartalék kimerülésének elQjele. amikor kóros áramlás azonosítható az arteria umbilicalisban [50]. Az élettani tartományban levQ rezisztencia index a terhesség prognózisa szempontjából megnyugtató jel. Alkalmazásának köszönhetQen a kisz_rt csoportban a terhesgondozás gyakorisága ugyan növekszik. olcsó. hogy a boholystromában található erek száma sokkal kevesebb.

az élettani és a veszélyeztetett terhességek elkülönítése érdekében. a kielégítQ uteroplacentaris keringés alapján szokványos terhesgondozás javasolható. 59]. Metaanalízisek alapján a veszélyeztetett terhesek körében. Az eredmények arra irányítják a figyelmet. A szabályos eredmény. EbbQl a célból a 18. acidózisra és kardiális dekompenzációra. A teljes terhes populáció széles kör_ umbilicalis Doppler-sz_rése szintén nem hatékony. Élettani terhességben a randomizált. hogy az uteroplacentaris keringés Doppler-vizsgálata a hazai klinikai gyakorlatban is hasznosítható legyen a szülészeti szövQdmények korai kisz_résére. mert nem csökkenti a szülés alatti magzati disztressz és a perinatalis elhalás gyakoriságát [55]. de az arteria umbilicalis keringés sz_rQvizsgálatának köszönhetQen a neonatológiai eredmények nem javulnak [56]. A kóros uterinális keringés a veszélyeztetett terhesek azon csoportját emeli ki. Az emelkedett áramlási ellenállás alacsonyabb születési súllyal jár. a lepényi elégtelenség következményeinek széleskör_ sz_résére az arteria umbilicalis egyedüli vizsgálata nem elegendQ és nem is gazdaságos. és 20. Az arteria umbilicalis széles körben végzett Doppler sz_rQvizsgálatának hatékonysága még bizonyítékokat igényel. A diasztolés áramlás súlyos esetben megsz_nhet. vagy negatív irányúvá változhat (AEDV.miatt [53]. ahol a belgyógyászati. akik gyakori és sokrét_ gondozást 23 . Mindezek a kórélettani és klinikai eredmények elegendQ bizonyítékul szolgálnak ahhoz. amely a kóros lepényi perfúzión túlmenQen magzati hipoxiára. kontrollált tanulmányok eredményei alapján. hogy az átlagosat meghaladó magzati kockázat esetén a rendszeres arteria umbilicalis Doppler a terhesgondozás szerves része legyen. vagy szülészeti leletek kapcsán a lepényi m_ködés besz_külése feltételezhetQ. hét között végzendQ ultrahangvizsgálathoz illeszthetQ az arteria uterina áramlásának mérése. REDV). az arteria umbilicalis áramlásának vizsgálata a perinatalis mortalitás 30 %-os csökkenését eredményezte [58. azonban a klinikai tanulmányok a magzati elhalások számának csökkenését hangsúlyozzák [57]. így közvetlen veszélyállapotra utal [54].

igényelnek abból a célból. A magzati állapot következetes észlelése lehetQvé teszi a szülés optimális idQzítését. amelytQl a gondozás hatékonyságának további javulása várható. a méhen belüli elhalás megelQzését. akiknél a lepény csökkent m_ködésének nagyobb a valószín_sége. Az arteria uterina és umbilicalis véráramlás mérésének gyakorlatilag nincs hátránya. Az ultrahang és a Doppler-vizsgálat negatív eredménye a magzat kielégítQ állapotára utal. veszélye és többletköltsége. Az eljárás a jelenleg ajánlott ultrahang 24 . MegfelelQ klinikai tapasztalatot követQen az arteria uterina keringésének 18. héten elQször abban a csoportban javaslom elkezdeni. ahol a magzati növekedés és a biofizikai jelek alapján a lepényi m_ködés besz_külése merül fel az egyébként tünetmentes terhességekben. egyben az ideális neonatológiai ellátás megszervezését. hogy a nagy valószín_séggel kialakuló anyai és magzati szövQdmények megelQzhetQk és gyógyszeres beavatkozásokkal késleltethetQk illetve enyhíthetQk legyenek. A 32. A szülészetben a Doppler-ultrahang javallatainak köre a sz_rQvizsgálatokkal bQvült. amelytQl a magzati elhalások arányának csökkenése várható. héten történQ vizsgálata a teljes terhespopulációra kiterjeszthetQ. perinatalis központba történQ „in utero” szállítást. Az arteria umbilicalis áramlási impedanciájának emelkedése azonban a lepényi m_ködés elégtelenségére és a magzat krónikus alultápláltságára. Az arteria umbilicalis keringésének Doppler- vizsgálatát a 32. ellenjavallata. A továbbiakban a magzat artériás és vénás keringésének együttes és rendszeres vizsgálata szükséges. esetleg hipoxiájára irányítja a figyelmet. A késQbbiekben az arteria umbilicalis Doppler-vizsgálata a teljes terhespopulációra kiterjeszthetQ. héten a magzati biometria és a biofizikai profil adatai az arteria umbilicalis keringésének Doppler-vizsgálatával egészíthetQk ki. ElsQ lépcsQben az arteria uterina sz_rését a terhelQ elQzmény_ vagy belgyógyászati betegségben szenvedQ terhesek körében lenne célszer_ bevezetni.

mert az idQben elkezdett prevenció és adekvát kezelés az anyai és magzati morbiditás és mortalitás arányának csökkenését eredményezi. Az arteria uterina Doppler-vizsgálatának helye a szövQdményes terhesség kivizsgálásában Az arteria uterina Doppler mérése diagnosztikus módszerként is hasznosítható. A legfontosabb perinatalis eredményeket a 3. SzámottevQ különbség igazolódott az unilaterális és a bilaterális arteria uterina notch-hoz társuló szülészeti mutatók között. míg a notch elt_nése a szabályos implantációval és az arteria spirálisok elasztikus rétegének feloldódásával magyarázható. Tanulmányom bevezetQ szakaszában (pilot study) olyan negatív szülészeti és belgyógyászati elQzmény_ gravidák perinatalis mutatóit elemeztem. mert alkalmazásával a terhességi hipertónia és a magzat növekedési retardációjának prognózisa és súlyossága is pontosabban ítélhetQ meg [44. A kóros lepényi funkciót okozó besz_kült uteroplacentaris véráramlás jellemzésére az arteria uterina korai diasztolés kimélyülését alkalmaztam. rövid idQt igényel. A részletes kivizsgálás keretében az arteria uterinák Doppler-mérését is elvégeztem. 60]. az eredmények egységesen értelmezhetQk. A súlyos toxémia és a magzati retardáció együttes megjelenése a bilaterális notch által jellemzett csoportban háromszor gyakoribb. mert a hemodinamikai ellenállás az implantáció során képzQdQ kapillárisok mennyiségével áll összefüggésben. míg a bilaterális notch csoportjában három gravidánál igazolódott 25 . Azon eseteket elemeztem. így a beágyazódás minQségi mutatója [39]. Az unilaterális notch csoportjában nem dokumentáltam magzati veszélyállapotra utaló kóros Doppler jeleket az arteria umbilicalisban. Alkalmazását követQen a szülészeti eredmények látványos javulása várható. reprodukálható. hét között került elsQ alkalommal felismerésre.sz_rQvizsgálatokat kiegészítheti. Táblázat mutatja. és 38. amelyekben egyoldali vagy kétoldali diasztolés notch igazolódott. akiknél a kóros lepényi m_ködésre utaló proteinuriás hipertónia és/vagy magzati retardáció a 26.

814) P Anyai életkor: év (szórás) NS Terhességi hét: átlag (szórás) 37.8 (4. Az öt 1000 g alatti születési súlyú újszülött mindegyike a bilaterális notch csoportjába tartozik.végdiasztolés stop.06) NS Neonatalis veszteség: esetszám (%) 0 1 (7.9) 31.1) 10 (76. 3.001 Születési súly gramm: átlag (szórás) Proteinuriás hipertonia és magzati retardáció együtt: esetszám (%) Arteria umbilicalis végdiasztolés stop: esetszám (%) Császármetszés magzati disztressz miatt: esetszám (%) 2460 (421) 1333 (671) <0.25) 7.001 1 (14.1) NS 0 (0) 3 (23) <0.2) 6 (46. A hipertónia és proteinura együttes megjelenésekor a magzati disztressz miatti császármetszések gyakoriságát az egyoldali arteria uterina notch esetén 57 %-nak. és mindegyik magzat 1000 gramm alatti születési súlyú volt.01 5 perces Apgar: átlag (szórás) 9.75) 9.69 (1.57 (0. míg a kétoldali notch mellett 77 %-nak találtam.142 (4.28 (1.9) NS 1 perces Apgar: átlag (szórás) 9. Táblázat A lepény elégtelen m_ködése által veszélyeztetett terhesek perinatalis mutatói egyoldali és kétoldali arteria uterina notch esetén Egyoldali notch Kétoldali notch N1=7 N2=13 24.71 (0.70) <0.78) 8.46 (1.4 (1.69) NS 26 .18) 28. A kétoldali arteria uterina notch kapcsán észlelt proteinuriás hipertónia magasabb anyai életkorhoz társult és a terhesség során korábban jelent meg.1) <0. közülük egy gyermek halt meg neonatalis korban (550 g).39) <0.05 4 (57. ami a kedvezQtlenebb neonatális eredmények magyarázata.15 (1.846 (5.01 10 perces Apgar: átlag (szórás) 9.

ezáltal hozzájárulhat a perinatalis eredményeik javításához is. multidiszciplináris gondozása (belgyógyászati kezelés. közlemény). ezért az anya és a magzat folyamatos. valamint szülés alatti elQrelátó észlelése indokolt a várható szövQdmények megelQzése vagy enyhítése céljából. A terhességi toxaemia az életfontos anyai szervek és a méh vérkeringésének károsodásával jár. Ennek alapján az arteria uterina kóros keringése kiemelkedQ klinikai jelentQséggel bír. 27 . ezen belül az anyai agyi keringés megítélésére is alkalmazható. a besz_kült uteroplacentaris keringés okozta anyai szövQdmények patomechanizmusának értelmezéséhez. a bilaterális notch a kifejezetten magas magzati kockázatra hívja fel a figyelmet. A preeclampsia anyai komplikációinak súlyossága valamint a megváltozott agyi keringés közötti összefüggés tanulmányozása a jövQben a neurológiai szövQdmények és az eclampsia megelQzését segítheti. SzámottevQ különbség igazolódott a szövQdménymentes és a preeclampsiás terhesek arteria cerebri media átlagos áramlási sebességei között.Megállapítható. Az intézetünkben kezelt preeclampsiás terhesek egy csoportjában az anyai arteria cerebri media áramlásmérését is elvégeztük. amelytQl az anyai morbiditás javulása várható (11.). Az arteria uterina vérkeringésének jellemzése a lepényi elégtelenség tüneteit hordozó terhesek diagnosztikus lehetQségeit gazdagítja. magzati tüdQérés serkentése stb. Az uterustól független anyai szervek hemodinamikai elemzése segítségül szolgálhat a kóros implantáció. hogy a preeclampsia és a magzati retardáció által súlyosbított terhességek harmadik trimeszterében az arteria uterina notch általában a perinatalis szövQdmények gyakori kialakulására. A közelmúltban megjelent klinikai tanulmányok eredményei alapján a preeclampsiával szövQdött terhességekben a Doppler-vizsgálat a magzati és lepényi keringés elemzése mellett az anyai szervek hemodinamikai viszonyainak tisztázására. Néhány esetben végzett vizsgálatunk tapasztalatai alapján a súlyos preeclampsiás terhesek diagnosztikáját az agyi vérkeringés vizsgálatával tervezzük bQvíteni.

Táblázat mutatja be. 30]. amelyben a sebességhullám analízisét. mert így a lepényi perfúzió jellege mellett a magzati artériás keringés eloszlásáról is információ nyerhetQ. míg az aorta descendensben a hemodinamikai impedancia nem változik számottevQen. Intézetünkben az arteria umbilicalis és a magzati aorta descendens. az RI és PI értékeinek pontos kiszámítását egy korszer_ ultrahang készülék 28 . Az arteria umbilicalis. Az adatok statisztikai elemzése a korábbi irodalmi megállapításokkal összhangban azt tükrözi. hete között. Tanulmányomban elemeztem. Az átlagtól (M) való pozitív és negatív eltéréseket (M +/-1SD és M +/2 SD értékeket) a referencia adatokat tartalmazó táblázatok klinikai gyakorlatban történQ alkalmazásának megkönnyítése céljából tüntettem föl.A magzat artériás keringésének hemodinamikai jellemzQi a harmadik trimeszter során A magzat és a köldökzsinór artériás keringésének ultrahangvizsgálata szinte valamennyi szülészeti központban rutin eljárás. A debreceni terhespopulációra vonatkozó adatokat egy viszonylag nagyobb esetszámú (n: 164) longitudinális tanulmány eredményei alapján ismertettem. hogy az RI és PI értékek változása alapján az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media ellátási területeiben a vascularis ellenállás a harmadik trimeszterben fokozatosan csökken. másrészt javítja a módszer diagnosztikus pontosságát és alkalmazásának hatékonyságát. azonban az RI és PI értékeit együttesen egyik munka sem publikálta [29. valamint az arteria cerebri media áramlási paramétereit minden Doppler-vizsgálat során meghatároztam. az aorta descendens és az arteria cerebri media hetenkénti RI és PI átlagértékeit a szórásokkal a 4-9. hogyan változik a vizsgált erekben az áramlási ellenállás az élettani terhesség 28. Néhány kisebb esetszámú követéses vizsgálat és egy 1500 fölötti esetszámú keresztmetszeti tanulmány a Doppler-indexek referencia tartományát korábban már ismertette. A fQbb artériákban mérhetQ indexek referencia tartományának ismerete egyrészt a magzati érrendszer fejlQdésének követését segíti. és 41.

665 0.678 0. amely a funkcionális tesztek rendszeres végzését indokolja.101 0.581 0.737 0. amelyek alapján intenzív észlelés válik szükségessé.615 0.872 0.721 0.483 0.452 0.506 0.440 0. Táblázat Az arteria umbilicalis Rezisztencia Indexének (URI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).475 0.054 0.673 0.580 0.079 0.442 0.521 0.538 0.727 0.642 0.063 0.503 0.409 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).645 0.541 0.666 0. Az 1 SD és 2 SD közötti tartomány a vizsgált ér által ellátott terület megváltozott keringési viszonyaira utal.739 0.654 0.434 0. p = 0.726 0.824 0. A gyakorlati felhasználás elQsegítése céljából intézetünk álláspontját mutatom be: valamennyi artériában az M+/-1SD közötti RI és PI értékek tekintjük szabályosnak.555 0.537 0.792 0.085 0.599 0.763 0. amely az élettani hemodinamikai viszonyokat tükrözi.722 0.073 0.058 0.582 0.540 0.089 0.014 29 .382 0.454 0.663 0.060 0.063 0.686 0.735 0.707 0.269 0.759 0.560 0.730 0.562 0. A kiemelt részben az URI értékek normális tartományai láthatók. A 2SD határain kívül lévQ eredmények a magzat veszélyállapotára utalnak.652 0.* II.069 0.584 0. > III.787 * I. 4.570 0.750 0.066 0.519 0.150 0.507 0.579 0.512 0.automatikusan végezte.794 0.607 0.620 0.084 0.603 0.679 0.622 0.420 0.474 0.600 0. URI I.702 0. III.466 0.495 0. Terhességi kor (hét) N átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 4 3 4 10 14 19 31 37 51 55 78 54 26 9 0.669 0.

041 1.677 0.433 0.075 1.857 0.852 0.629 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).510 0.532 0.149 1.630 0. UPI I.425 0.659 1.930 0.958 1.031 **II.761 0.871 0.466 0.3477 1.267 1.179 1.548 0.745 0. p = 0.665 0.183 1.238 *I.893 1. p = 0.107 1.670 0.198 0.045 1.131 0.458 1.230 1.002 0.520 0. Táblázat Az arteria umbilicalis Pulzatilitási Indexének (UPI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).751 0.171 1.** III.215 1. A kiemelt részben az UPI értékek normális tartományai láthatók. > III.262 0.045 1.775 0.095 1.235 0.211 1.684 0.788 0.775 0.821 0.175 0.168 0.496 0. > III.018 0.552 0.435 1.950 1.159 0.136 0.025 1.340 1.925 0.702 0.225 1.833 0.002 0.156 1.450 1.625 0.252 0.5478 0.160 0.227 0.483 1.695 0.* II.220 1.958 0.193 0.980 0.948 0.697 0.020 30 .150 0.169 0. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 13 19 31 37 52 54 78 53 26 9 0.870 0.221 1.5.

771 0.841 0.867 0. – II.817 0.762 0.826 0.695 0.733 0. nincs szignifikáns különbség 31 .723 0.049 0.687 0.780 0.797 0.696 0. .706 0.733 0.748 0. Táblázat A magzati aorta descendens Rezisztencia Indexének (ARI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).768 0.720 0.699 0.819 0.732 0.033 0.762 0.777 0.815 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).733 0.853 0.677 0.857 0.028 0.756 0.810 0.837 0.823 0.848 0.036 0.788 0.757 0.805 0.779 0.719 0.666 0.894 0.627 0.057 0.723 0.781 0.781 0. ARI I. III. A kiemelt részben az ARI értékek normális tartományai láthatók.034 0.683 0.872 0.740 0.046 0.848 0.830 0.715 0.039 0.754 0.843 0.722 0.821 0.771 0.671 0.040 0.793 0.705 0.820 0.6.037 0.790 I.III.743 0.682 0.038 0.057 0. II.857 0.856 0.788 0. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 14 19 31 37 51 55 78 53 26 9 0.032 0.036 0.870 0.721 0.854 0.803 0.738 0.

283 0.206 0.225 0.593 1.397 1. API I.162 1.992 2.788 1.622 1.281 1.591 1.795 1.214 1.003 2.127 1.394 1.247 1.619 1.023 1.644 1.188 0.008 1.194 1.199 1.104 1.848 1.765 1.093 1.265 1.074 1. N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 14 19 31 37 52 54 78 53 26 9 1.418 0.057 2.792 1.026 2.012 1.330 1.402 1.078 2.076 2.589 1.172 1.527 1. – II.199 0.770 1.418 1.230 0.851 1. Táblázat A magzati aorta descendens Pulzatilitási Indexének (API) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).III.072 1.238 0.855 1.232 1. .742 1.517 1. A kiemelt részben az API értékek normális tartományai láthatók.153 0.221 1.7.390 1.827 1.025 0.082 1.938 1. III.256 1.439 1.849 1.505 1.051 1.074 2. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 I.248 0.745 nincs szignifikáns különbség 32 . a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).252 0.237 0.564 1.229 0.486 1.334 1.218 0.964 2.582 1.636 1.725 1.578 1.161 1.780 2.435 1.289 1. II.

005 0.796 0.836 0.043 0.852 0.770 0.806 0.827 0.054 0.795 0.718 0.643 0.066 0. >III.732 0.842 0.785 0.*** Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 *I.787 0.701 0.664 0. p = 0.714 0.548 0.056 0.836 0.730 0.043 0.784 0.819 0.** III.002 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 3 4 10 14 19 31 37 52 55 78 53 27 9 0.863 **II.658 0.823 0.734 0.876 0.776 0.820 0.635 0.883 0.815 0. Táblázat A magzati arteria cerebri media Rezisztencia Indexének (CRI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).865 0.000 ***I.610 0.706 0.714 0. > III.874 0. p = 0.691 0.740 0.789 0.040 0.863 0.718 0.769 0.846 0.052 0.705 0.726 0.773 0.760 0.792 0.818 0.703 0.652 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).078 0.812 0.665 0.801 0. p = 0.052 0.822 0.795 0.794 0.* II.627 0.029 0.755 0.688 0.761 0.880 0.585 0. CRI I.826 0. > II.059 0.763 0.034 0.000 33 .831 0. A kiemelt részben az CRI értékek normális tartományai láthatók.760 0.716 0.749 0.8.882 0.027 0.

883 1.513 1.990 1.566 1.231 0.310 1.411 1.811 1.130 1.143 1. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 *I.038 1.347 1.763 1.726 0.526 1.758 1.267 1.000 34 .102 0.318 1.881 0.220 0.325 1.216 0.191 1.750 1.217 0.656 1.477 1. Táblázat A magzati arteria cerebri media Pulzatilitási Indexének (CPI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).552 1.385 1.298 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N). > III. CPI I.325 0.292 0.806 1.835 1.498 1.930 2.031 1.058 1.229 0.894 1.602 1.005 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 3 4 10 13 19 31 37 52 54 78 52 26 9 1.741 1.110 1.534 1.018 1.460 1.286 1.495 1.227 0.037 0. > III.298 1.* II.798 1.185 0.339 1.834 **II.480 1.966 2.583 1.295 1.357 1.829 1.** III.569 1. p = 0.178 0.132 1. A kiemelt részben a CPI értékek normális tartományai láthatók.513 1.227 0.970 0.155 1.064 0. p = 0.698 1.633 1.328 1.422 1.060 1.9.713 1.007 2.014 2.227 0.277 1.780 1.098 1.969 1.853 1.

A magzat vénás vérkeringésének Doppler-ultrahangvizsgálata A magzati szív kompenzált állapotában az artériás és vénás véráramlás egyensúlyát a kamrák és a pitvarok kiegyenlített teljesítménye tartja fenn.A magzati és köldökzsinór artériák élettani keringési viszonyát a Doppler-indexek referencia tartománya tükrözi. Szabálytalan. amely pontosan követi a szervek növekedését. az artériás keringés redistribúciója utolsó fázisát követQen detektálható. fejlQdését és m_ködését. amely a pontos diagnózist biztosítja és a magzati veszélyállapot felismerésének elQfeltétele. Véráramlása egészséges magzatban mindig 35 . magzatok szabályos áramlási Az RI és PI referencia tartományának alkalmazása a klinikai gyakorlatban a Doppler-leletek egységes értelmezését teszi lehetQvé. lüktetQ jelleg_ vérkeringése a szívelégtelenség késQi jele. A centrális vénás nyomás szívciklussal szinkron váltakozása következtében a vénás rendszer vérkeringése lüktetQ jelleg_. Közvetlen összeköttetést teremt a vena umbilicalis és a vena cava inferior között. eredményeinek véleményezéséhez Az egyre növekvQ jelentQség_ Doppler-vizsgálat az egészséges paramétereinek ismerete alapvetQen fontos. amelynek számszer_ jellemzésére alkalmazható index a kamrai szisztolés csúcssebesség és a pitvari szisztolé során mérhetQ legalacsonyabb sebesség aránya (Ventricular systolic velocity/ Atrial systolic velocity: VS/AS). A vena umbilicalis Doppler-vizsgálatáról elsQként Gill számolt be 1979-ben [61]. A ductus venosus Arantii áramlásának Doppler-vizsgálatáról elQször Kiserud számolt be 1991-ben [62]. A központi visszerekben a sebesség-hullám többfázisú. A terhesség elsQ trimeszterétQl kialakul a vena umbilicalis folyamatos áramlása. A vénás keringés Doppler-ultrahangvizsgálata a perifériás vénás keringésrQl és a szív teljesítményérQl egyaránt tájékoztat. amely közvetlen magzati veszélyállapotot jelez. mert a lepényben oxigenizált vér mintegy fele a ductus venosuson át jut a jobb pitvarba. Különleges élettani funkciót lát el.

de súlyosabb esetben a vena umbilicalisban is észlelhetQvé válnak. Következésképpen a vénás keringés diagnosztikus célú Doppler-vizsgálata során a vena cava inferior. Kórosnak tekintetQ a vérkeringés. a szívritmus szabályossá válása és a szívteljesítmény javulása is [69. Szabályos hullámformái a centrális vénás nyomás. Átlagos áramlási sebessége a terhesség során folyamatosan növekszik és a pitvari szisztolé során jellemzQ reverz áramlás idQtartama és amplitúdója csökken. A magzati vena cava inferior ultrahangvizsgálatát több munkacsoport ismertette [63. 64. 67].egyirányú. felismert szívhibák negyedénél észleleték a ductus A prenatalis ultrahanggal venosus kamrai szisztolés csúcssebességének csökkenését és kétharmadánál a pitvari kontrakció alatt az áramlási sebesség jelentQs lassulását [68]. A vénák Doppler-vizsgálata segítséget nyújt a non36 . A vena cava inferior Doppler hullámformái egyrészt a jobb pitvari funkcióról. ha a negatív és pozitív sebességek aránya és a reverz áramlás idQtartama emelkedett. A kóros áramlási minták eltérQ mértékben mindegyik centrális vénában felismerhetQk. a 18-as és a 21-es triszómiában szenvedQ embriók ductus venosusaban a véráramlás sebessége szignifikánsan lelassul. Arritmiák esetén pontosítható a ritmuszavar oka illetve eredete. követhetQ a gyógyszeres kezelés hatása. a pitvari és kamrai funkció. valamint a lepényi perfúzió funkcionális egységét jelzik. A vena cava inferior keringésének vizsgálata a pitvari telQdésrQl és a szívritmus zavarairól valamint a dekompenzáció hemodinamikai változásáról ad tájékoztatást. a ductus venosus és a vena umbilicalis áramlási paramétereinek együttes értékelése adhat megbízható információt. A vénás keringés Doppler-vizsgálata számos magzati kórkép igazolására és differenciál diagnosztikájára hasznosítható. másrészt a magzati test vénás keringésérQl tájékoztatnak. A 13-as. a vastag nyaki redQ megjelenésének egyik feltételezhetQ magyarázata az ébrényi szív teljesítményének átmeneti csökkenése miatti ödéma [66. A vénás keringés Doppler-vizsgálata a magzati állapot jellemzésének kiegészítQ módszere. 70]. 65].

amelyhez a ductus venosus gyorsult véráramlása társul [72]. A hazai szülészeti központok ultrahang diagnosztikában járatos szakemberei a magzat centrális vénás keringésének vizsgálatát megbízható és reprodukálható klinikai módszerré fejleszthetik. Az aorta átlagos áramlási sebessége mellett a vena umbilicalis keringési sebessége is fokozódik. Az eredményt a szülés idQzítésének pontosítására hasznosítjuk. Az artériás keringés redistribúciójának igazolását követQen a vénás keringés Doppler-vizsgálata segítségével a szülés idQzítése pontosítható: kóros hullámformák igazolása a terhesség császármetszéssel történQ befejezésének szükségességére hívják fel a figyelmet [74]. Esetszámom statisztikai értékelésre jelenleg alkalmatlan. amelyet a vénás keringés patológiás megváltozása követ. mert a vér viszkozitása csökken és a szöveti oxigenizáció csak gyorsabb volumen perfúzióval teljesíthetQ. A hemolyitikus anaemia hiperkinetikus keringést okoz.immun hydrops kardiális vagy extrakardiális eredetének elkülönítéséhez [71]. ellenkezQ esetben a szülést megindítjuk. Magzati hipoxia során az artériás keringés redistribúciója a kompenzációs tartalék kimerülését jelenti. 37 . A vénák kóros áramlása a közvetlen magzati veszélyállapot figyelmeztetQ jele. Összegzésként megállapítható. amely a perinatalis eredmények javulását eredményezi. Szabályos vénás sebesség hullámformák esetén a magzati tüdQérést gyorsító gyógyszerelés 72 órás hatástartamát szülQszobai észlelés mellett kivárjuk. hogy számos magzati kórkép esetén az artériás véráramlás kóros megváltozását a vénás keringés jellegzetes eltérései kísérik. Iker transzfúziós szindróma esetén a magzatok állapota pontosan csak az artériás és vénás keringés együttes vizsgálata alapján jellemezhetQ [73] . A vénás keringés ultrahangvizsgálata a pontos klinikai diagnózis és a korszer_ ellátás feltételévé vált a perinatológiai szempontból jelentQs magzati kórképek folyamatosan bQvülQ csoportjában. Intézetünkben a nagyon kis súlyú magzatoknál dokumentált hipoxiára utaló klinikai és Doppler leletek esetében a centrális vénák keringésének ultrahangvizsgálatát a múlt évtQl következetesen elvégeztem.

átmeneti és késQi (kompenzáció-dekompenzáció-disztressz) szakaszai azonosíthatók. A csökkent tápanyagellátás az elsQdleges adaptáció révén a növekedés lassulását. A sympathicotonia miatt a szím_ködés jellege kórossá válik. 30-40%-os csökkenése a magzat krónikus éhezéséhez és oxigénhiányához vezet. mert polycythaemiát okoz. A lepényi vascularis ellenállás emelkedése az arteria umbilicalis csökkent diasztolés áramlási sebességében tükrözQdik. mert kimerül a szív reaktivitása és mérséklQdik az élettani irregularitása. így az aortában mérhetQ áramlási ellenállás emelkedéséhez vezet. a mesenteriális artériák összehúzódása meconium ürítéshez vezet. amely arra enged következtetni. Az oxigén kínálat tartós besz_külése az energiaigényes életfunkciók redukcióját eredményezi. Közben a veseperfúzió fokozatos csökkenése miatt oligohydramnion alakul ki. hogy az 38 . Az elégtelen lepényi funkció krónikus stresszt okoz. amely az életfontos szervek védelmét teszi lehetQvé a perifériás szervek kielégítQ vérellátásának rovására [76]. mert a véráramlás jellegzetes módosulásai alapján a magzati védekezés korai. kialakul a „brain sparing” effektus. a belek vérellátása preferenciát élvez a vese perfúziójával szemben. mint az arteria mesenterica superioré. A perifériás érösszehúzódás fokozódása miatt az aorta és az arteria umbilicalis rezisztenciája tovább emelkedik és a magzat agyi perfúziós volumene is növekszik. az alapanyagcsere is. Az oxigénhiány az artériás keringés fokozatos átrendezQdését okozza. Krónikus lepényi elégtelenség során az arteria renalis rezisztenciája magasabb. A védekezési reakció fokozatos. késQbb a szövetek és sejtek oxigénfelhasználása. A lepényi teljesítmény tartós. majd a magzat retardációját okozza [75]. Csökken a magzat fizikai aktivitása. amely perifériás vazokonstrikcióhoz. amely valamennyi szerv vérkeringését megváltoztatja.A Doppler-ultrahang szerepe a magzati hipoxia felismerésében A Doppler-vizsgálat lehetQvé teszi a csökkent oxigén ellátás okozta veszélyállapotok felismerését. A tartós lepényi elégtelenség a magzati vér oxigénszállító kapacitását is növeli.

77]. A keringés átrendezQdése a krónikus lepényi elégtelenség és az akut hipoxia esetén hasonló módon. Az agy. „heart sparing” és „adrenal gland sparing” effektus Doppler-vizsgálattal felismerhetQ. szívfrekvencia lassulásokat eredményez. szívdilatációhoz („cor placentale”). de különbözQ intenzitással és eltérQ gyorsasággal alakul ki [20]. amely a szívciklus során nagyobb vérvolumen átfolyásával jár. Az aszfixia és a szívelégtelenség a magzat elhalásához vezet. Ebben a szakaszban a hipoxia és az acidózis mindig igazolható. míg a meconium ürítés ennél késQbbi reakció [11. minden közlemény közvetlen magzati veszélyállapotra utaló olyan fenyegetQ jelnek minQsíti.oligohydramnion a magzati adaptáció korábbi jele. a szív és a mellékvese artériák diasztolés áramlási sebessége fokozódik. A keringés centralizációja és az elhúzódó hipoxia egyrészt a szívteljesítmény fokozatos romlásához. A perifériás keringés hipoxia miatti besz_külése egyrészt a respirációs acidózist követQ metabolikus acidózis kialakulását. másrészt az aorta áramlási ellenállásának további emelkedését eredményezi. dekompenzációhoz vezet. REDV) kialakulásához vezet. amely a keringési reflex késQi fázásiát jelzi [78]. Terminális állapotban a centrális és perifériás vénás keringés kóros hullámformái a szív dekompenzáció legutolsó jelei. A további lepényi elégtelenség a védekezQ mechanizmusok kimerüléséhez. amelyet már kiszámíthatatlanul rövid idQ múlva aszfixia és disztressz követ. Akut hipoxia során legelQször az életfontos szervek megfelelQ vérellátását biztosító reflexek aktiválódnak. A lép perfúziójának növekedése is a kompenzációs fázis eredményességét célozza a vörösvérsejtek mobilizálása (és az oxigén transzport javítása) útján [80]. hasonló mechanizmus szerint. A „brain sparing”. Az aszfixia a magzatmozgások teljes megsz_nését és kóros szívm_ködést: besz_kült oszcillációt. 79]. amely az agy védelmét 39 . A „brain sparing” effektus a hipoxiára adott korai reflex. amelyhez magas perinatalis morbiditás és mortalitás társul [54. másrészt az aortában és az arteria umbilicalisban a diasztolés véráramlás megsz_néséhez vagy retrográd irányú áramlás (AEDV.

majd a jobb pitvari nyomás kóros növekedéséhez vezet. az életfontos szervek kielégítQ oxigénellátása továbbra is biztosított. a vázizmok. aszfixiás állapotában észlelhetQ. amely a szív és az agy preferált oxigénellátását tartja fenn. Ha a hipoxia tartóssá válik. Doppler-vizsgálattal egyre kifejezettebb negatív hullámok láthatók kezdetben a vena cava inferiorban. Az artériás keringés átrendezQdése után a vénás keringés is megváltozik. hogy a napokig. végül a szív dekompenzációjának utolsó fázisában a vena umbilicalis keringése is lüktetQ jelleg_vé válik. A vena umbilicalis ductus venosus felé irányuló véráramlása 50-rQl 90%-ra emelkedik. vagy késQbbi neurológiai károsodással [82]. A centralizált artériás keringés késQbbi stádiumában a perifériás ellenállás és vérnyomás növekedése és a szívteljesítmény fokozatos gyengülése miatt az aortában és/vagy az arteria umbilicalisban a diasztolés áramlás megsz_nése. majd reverz áramlása látható. A keringés összeomlásának két fQ oka van. A perifériás vazokonstrikció által okozott nyomásemelkedés a jobb kamra kiáramlási terhelésének további fokozódásához és a végdiasztolés nyomás. késQbb a ductus venosusban.szolgálja és az arteria cerebri media Doppler-vizsgálatával detektálható [81]. Az izolált „brain sparing” effektus a hipoxiás agyi károsodás kivédését szolgálja és nincs összefüggésben neonatális. Hosszabb ideig tartó agyi értágulat esetén azonban nem biztos. Az ACM diasztolés sebessége fokozott. de kezdetben a többi ér keringési paramétereiben nem észlelhetQ eltérés. Ennek következtében a centrális vénás vér jobb kamrába történQ visszafolyása akadályozott. E megfigyelés a korai védekezési folyamat hatékonyságát példázza. amely a disztresszre utal. Gyakorlati tapasztalatunk is alátámasztja. a bQr vérellátásának kárára. de a perifériás szervek keringése jelentQsen besz_kül a zsigerek. A kóros jobb pitvari nyomásviszonyok perifériás vénákra terjedése a magzat hipoxiás. sQt hetekig is észlelhetQ „brain sparing” effektus esetén nem feltétlenül látunk kóros jeleket a magzati szívm_ködés regisztrátumán és a perinatalis eredmények sem kedvezQtlenebbek [83]. Egyrészt a centralizáció miatt a perifériás szervek vérellátása 40 . hogy a károsodás elkerülhetQ. vagy mélyül.

Ha a három rutinszer_en vizsgált magzati arteria közül csak az egyikben látható az átlagértéktQl való enyhe eltérés (1 és 2 SD közötti érték). A halál cardiovascularis elégtelenség miatt következik be. Az uteroplacentaris valamint a magzati erek Doppler-vizsgálatának jelentQsége tehát felértékelQdött.elégtelenné válik és generalizált metabolikus acidózis alakul ki. amelyre közvetlenül a nagyfokú szívtágulat és a papilláris izmok kimerülése miatti atrio-ventricularis regurgitáció felismerése után számíthatunk. Táblázat összegzi. és az agyi keringés szinte megsz_nik a hipoxiás-hiperperfúziós eredet_ szöveti ödéma miatt. A közelmúltig alkalmazott diagnosztikus módszerek a magzat védekezQ reakciójának átmeneti. míg az arteria umbilicalis. A különbözQ mérési eredmények esetén javasolható észlelési tervet az egységes klinikai alkalmazás elQsegítése érdekében az alábbiakban részletezem: I. A terminális fázisban a szívizomzat kimerül. középsúlyos és súlyos eltérések (M+/. Az arteria uterina kóros hullámformája a lepényi elégtelenség veszélyét vetíti elQre. a vérnyomás hirtelen lecsökken. a meconium ürítés. vagy inkább késQi szakasza felismerését tették lehetQvé.1. Másrészt a hipertóniás túlterhelés és a progresszív hipoxia miatt a szívteljesítmény letörik. dekompenzációra utaló klinikai jel. akkor a Doppler-vizsgálat hetenként ismétlendQ. A Doppler-ultrahang klinikai alkalmazásának általános és szülészeti javallatait a 10. A Doppler-vizsgálat során az artériás keringés minQsítésére szolgáló numerikus indexek (RI. hogy a lassult növekedés. 2 SD) észlelhetQk. A tartós és akut hipoxia magzati keringésre gyakorolt hatásának részletes tanulmányozása tette érthetQvé. 41 . PI) átlagos értékeitQl enyhe. az aorta descendens és az arteria cerebri media áramlásának együttes vizsgálata a kompenzációs folyamat korai szakaszának igazolására alkalmas. Perifériás vasoparalysis alakul ki. valamint a kóros szívm_ködés mindegyike a kompenzációs fázist követQ. a csökkent biofizikai profil.

IV. a funkcionális tesztek megfelelQ ütemezését és a szülés optimális idQpontjának meghatározását.eltérés észlelhetQ. illetve mindhárom érben egyszerre igazolható súlyos (2 SD-t meghaladó) hemodinamikai eltérés esetén a magzat állapotának folyamatos észlelése indokolt. II/a. a magzat állapotának észlelését. vagy terminálásának eldöntése. szintén heti két alkalommal indokolt a magzat felügyelete. a részletes észlelési terv kidolgozása körvonalazza a Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának lehetQségeit: az eljárás segíti a klinikai diagnózis tisztázását. A szülés idQpontjának megválasztásában jelentQs szerepet játszik a magzat (24-32 terhességi hét közötti) éretlensége. vagy azon kívülre esnek. akkor a Doppler-vizsgálat hetenként két alkalommal indokolt és felváltva non-stressz teszttel (NST) is kiegészítendQ. A magzati artériák együttes vizsgálata. III. Ha egyszerre két artériában is 1 SD-t meghaladó –enyhe fokú. a magzat közvetlen veszélyállapota feltételezhetQ. az aorta descendens és az ACM közül két érben a keringési paraméterek a normális tartomány legszélsQ határára (M+/-2SD). a szívm_ködés gyakori (6-12 óránkénti) ellenQrzése mellett. A kóros centrális vénás keringés a magzat hipoxiás állapotának késQi fázisát jelzi. Ekkor célszer_ a Doppler-index hányadosok meghatározása. Az aorta descendensben vagy az arteria umbilicalisban detektálható diasztolés stop vagy retrográd áramlás. 42 .II. de még diasztolés stop nem igazolódik. és a klinikai összkép áttekintése után megfontolandó a terhesség 24 órán belüli befejezése. Ha az aktuális Doppler-index egyetlen magzati artériában a terhességi kor átlagától jelentQsen eltér (több mint 2 SD). Amennyiben az arteria umbilicalis. Ezért a magzati érettség elérése elQtt a naponkénti Doppler-eredmények változása alapján válik szükségessé a terhesség prolongálásának. A krónikus és az akut hipoxia miatti keringési reflexek részleteinek ismerete segítette elQ a magzati keringés ultrahangvizsgálata javallatainak megfogalmazását.

Trimeszter) Egyéb belgyógyászati kórképek: ‚" Lassult magzati növekedés (III.többes ikerterhesség ‚" Bizonytalan terminus (BPD > 75 mm) ‚" Gyanús vagy kóros NST ‚" Magzatmozgás csökkenés ‚" Terminus túllépés 43 . C hiány) ‚" Polyhydramnion ‚" Asszisztált Reprodukció ‚" Isoimmun anaemia (Rh sensibilisatio) (II. szív-. Táblázat A magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatának javallatai ÁLTALÁNOS ‚" Fiatal vagy idQs gravida SZÜLÉSZETI ‚" Esszenciális hipertónia ‚" TerhelQ szülészeti elQzmény: ismétlQdQ vetélés magzati elhalás perinatalis károsodás ‚" Subchorialis haematoma (I.10. Timeszter) (anaemiák. Trimeszter) ‚" Nephropathia ‚" Lepényi infarktusok ‚" Diabetes mellitus (IDDM) ‚" Oligohydramnion ‚" Autoimmun kórképek (SLE) ‚" Perzisztáló arteria uterina notch ‚" Thrombophyliák (Protein S. tüdQbetegségek) ‚" Terhességi hipertónia ‚" Dohányzás ‚" Iker.

hete között a 11.A Doppler-index hányados klinikai jelentQsége A magzati keringés ultrahangvizsgálatának elsQdleges célja a kóros hemodinamikai változások korai felismerése. kisfokú rezisztencia eltéréshez vezet az aortában és az agyi erekben [5]. A Doppler-indexek hányadosa a normális tartományon belüli. A magzati kompenzáció korai felismerésének érzékenyebb módja lehet a perifériás és az agyi érterületek vascularis ellenállásának összehasonlítása. Ennek 44 . Munkám során a magzati aorta descendens és az arteria cerebri media rezisztencia index hányadosának hetenkénti normális értékeit és szórásait határoztam meg az élettani terhesség harmadik trimeszterében. A csökkent lepényi teljesítmény a magzati keringés átrendezQdését eredményezi. Az Aorta-Cerebrális Rezisztencia Index (ACRI) hetenkénti átlagértékeit és a szórásokat az élettani terhesség 28. Az ACRI átlagértéke minden terhességi héten megközelítQleg 1. amely kezdetben csak az élettani tartományon belüli. amely szerint a hetenkénti eredmények között nem igazolható szignifikáns különbség.0. Célom az egészséges magzat perifériás és agyi véreloszlása egyensúlyának numerikus jellemzése volt. 84]. és 41. Táblázat mutatja. míg az aorta descendens rezisztenciájának emelkedése a lepényi respirációs funkció tartós besz_külése miatti perifériás vazokonstrikció következménye [82. Ismereteim szerint a magzati aorta és cerebrális arteria rezisztencia index hányadosának gyakorlati alkalmazásáról nem számoltak be. A terhesség harmadik trimeszterére jellemzQ ACRI tendenciájának megállapítása céljából variancia analízist végeztünk. Igazolódott. Az artériás keringés átrendezQdésének felismeréséhez azonban elengedhetetlen az egyensúlyi állapotra jellemzQ referencia értékek ismerete. Az artériás keringés redistribúciójának kórélettani háttere jól ismert [21]. Definiáltam az artériás keringés szabályos és kóros eloszlását megkülönböztetQ határértéket is. hogy az arteria cerebri media áramlási ellenállásának csökkenése a hipoxia korai jele. de egymással ellentétes változásokat kihangsúlyozza [85].

990 0.070 1.006 1.0819 0.0709 0.0518 0. de ellentétes irányú impedancia változását kihangsúlyozza.0212 0.alapján az egészséges magzatok ACRI értéke a 28. egymástól független értékelése.0389 0.0664 0.010 1.0776 0. hét között állandónak tekinthetQ.954 0. 11. hete között a vizsgálatok számával (N=372) Terhességi kor Vizsgálati szám 28 4 29 3 30 4 31 10 32 12 33 18 34 30 35 36 36 49 37 55 38 74 39 46 40 23 41 8 ACRI átlag SD 0.984 1. mint az áramlási ellenállást kifejezQ paraméterek egyenkénti.0727 A Doppler-index hányados érzékenyebb diagnosztikus eszköznek ígérkezik. és 41. és 41. A szabályos és kóros ACRI közötti határt az átlag 2SD-vel növelt értéke képezi.2 fölötti érték tekintendQ kórosnak. A placento-cerebralis arány megkönnyíti a lepényi és agyi keringés 45 .0715 0.009 1.0817 0.0607 0.012 1.0474 0. Táblázat Az aorta-cerebrális RI hányados (ACRI) hetenkénti átlagértékei és szórásai (SD) az élettani terhesség 28.0654 0.001 0. A klinikai alkalmazás egyszer_sítése érdekében a harmadik trimeszter során az 1.049 1.050 1.970 1.0579 0.017 0. mert a különbözQ érterületek normális tartományon belüli.972 0.

A szövQdménymentes terhességek harmadik trimeszterében az aorta-cerebrális RI hányados hetenkénti normális értékeinek meghatározásával és a felsQ határérték kiszámításával az 46 . de arányuk kóros irányba billent. hogy élettani terhességben a magzat perifériás és cerebrális vascularis ellenállása identikus. A keringésvizsgálat elsQdleges célja ugyanakkor a magzat aktuális állapotának megítélése. ezért fokozódása a hipoxia korai jelének tekinthetQ [74]. 88]. amely krónikus stressz állapotára utal. Ezekben az esetekben az artériás keringés átrendezQdését kell feltételezni. amely a lepényi vascularis ellenállástól függetlenül jellemzi a magzat vérkeringésének pillanatnyi eloszlását. c) a krónikus stressz miatt az aorta. amely az ACM áramlási ellenállásának csökkenésében nyilvánul meg. ezért arányuk is emelkedett. Az ACRI tehát a terhességi kortól független jellemzQ. A placentocerebralis hányados szoros összefüggésben van a magzati vér oxigén tenziójával. Megállapítható. A magasabb lepényi ellenállás azonban nem feltétlenül jelenti a parenchymás funkció besz_külését. 87. b) szabályos aorta rezisztencia mellett hipoxia alakul ki.átrendezQdésére utaló hemodinamikai változások felismerését. Ismert. valamint a társuló hipoxia miatt az ACM ellenállása egyaránt kórossá válik. d) az aorta és az ACM rezisztenciája is az élettani tartományban van. amely a harmadik trimeszter során állandó. ezért közvetlenül a magzat aktuális állapotáról ad tájékoztatást. amelyet a lepény nehezített véráramlása nem befolyásol. hogy az ACRI az arteriás keringés centralizációjának pontosabb indikátora lehet. Az egyensúlyt az ACRI normális értéke jelképezi. FeltétezhetQ. Az emelkedett hányados az alábbi hemodinamikai változásokra hívja fel a figyelmet: a) enyhén emelkedett aorta ellenállás. hogy szabályos umbilicalis véráramlás esetén is kialakulhat lepényi elégtelenség vagy magzati hipoxia. Célszer_nek tartottam egy olyan Doppler-index hányados alkalmazását. ezért megbízható elQjele a magzati retardációnak és a hipoxia miatti perinatalis morbiditásnak [86. hipoxia nélkül. amely az artériás keringés szabályos eloszlását biztosítja.

amelyekben a magzat artériás keringésének átrendezQdését az emelkedett aorta-cerebrális RI hányados jelezte.43) 2124 (303) IUGR: 36 hét elQtt 15 32. és 13.5 (2. egyszer_ és egységes véleményezéséhez. amely a magzati állapot diagnosztikájának további finomításához járulhat hozzá. retardált és diszkordáns ikerpárok kisebb súlyú tagjai egyaránt megtalálhatók. A kóros ACRI csoportjában érett. 12. a reflex a Dopplerindexek emelkedett hányadosával igazolható. A fQbb perinatalis eredmények a 12.10) 1526 (431) Diszkordáns iker* (össz.14) 3222 (473) IUGR: betöltött 36 hét 18 37. retardált tagja.artériás keringés kompenzatórikus átrendezQdésének korai fázisa definiálható. (Forrás: Aranyosi J: Optimal timing of delivery by fetal Doppler examination – do we have enough evidence? 4th EuroGRIT Concerted Action Conference 1999. Budapest-Debrecen. Diagnosztikus pontosságának megítéléséhez prospektív tanulmányok szükségesek. amelyek a szabályos és a kóros ACRI értékek valamint a perinatalis eredmények közötti összefüggést vizsgálják.2 (1. Az emelkedett Doppler-index hányadoshoz társuló perinatalis eredmények Intézetünkben 80 terhesség perinatalis mutatóit dolgoztam fel.45) 1637 (421) Érett: ‚" * Az ikerpár kisebb súlyú.7 (1. Táblázatban találhatók. Az ACRI alkalmazása újszer_ kiegészítQ lehetQséget kínál a Doppler-vizsgálat eredményének gyors. A harmadik trimeszter során a magzati keringés centralizációja kialakulhat. Táblázat A kóros aorta-cerebrális RI hányados csoportjába tartozó újszülöttek megoszlása ÚJSZÜLÖTTEK n TERHESSÉGI KOR hét átlag (szórás) SZÜLETÉSI SÚLY gramm átlag (szórás) betöltött 36 hét 41 39.) 4 35 (2. Hungary) 47 . akinél az emelkedett aorta-cerebralis arány igazolódott A súlykülönbség a négy ikerpár magzatai között 25-28-55-60 %-os volt.

Hungary) 48 .001 <0.2 (20) 3.6 (6) 6. mint a tünetmentes.99 5 perces Apgar <7 % (eset) 10. diszkordáns ikermagzatok aránya.05 <0. a kóros kardiotokogramm (54%) harmincszor gyakrabban.1 (10) 9. hogy az élettani terhesség perinatalis mutatóihoz képest az emelkedett ACRI csoportjában dominál a retardált és a kis súlyú.5 (3. Táblázat FQbb demográfiai és szülészeti mutatók a szabályos és az emelkedett magzati aortacerebrális hányadossal (ACRI) jellemzett terhességek két csoportjában Kóros ACRI Magzatok száma 78 Anyai életkor /év átlag (min-max) 27 (19-39) Terhességi kor / hét átlag és (SD) 37.9) 3407 (634) 12. a magzati disztressz miatti császármetszés (68%) huszonkétszer gyakrabban.3 (19) Kóros kardiotokogramm % (eset) 62. A centralizált keringés ACRI alkalmazásával felismert eseteiben (a 36.1) Születési súly / gramm átlag és (SD) 2568 (899) Meconium % (eset) 24. szabályosan fejlQdQ terhességek csoportjában. <0.01 <0.001 <0. 13.8 (1.Figyelemre méltó.05 <0.9 (3) 1.001 <0.1 (50) 1 perces Apgar (átlag) 8.05 <0. hét betöltése után szinguláris terhességekben) elvégzett oxitocin terheléses tesztek 75 %-a zárult pozitív eredménnyel.65 1.7 (31) Kontroll 164 28 (18-43) 38.8 (49) Kóros oxitocin terheléses teszt: % (eset) 75 (39/52) Disztressz miatti császármetszés % (eset) 64. Budapest-Debrecen. A kóros ACRI által jellemzett csoportban a meconium ürítés (27%) kétszer gyakrabban.8 (3) p Ns.001 (Forrás: Aranyosi J: Optimal timing of delivery by fetal Doppler examination – do we have enough evidence? 4th EuroGRIT Concerted Action Conference 1999.3 (7) Neonatalis Intenzív Centrum % (eset) 39. míg az intenzív neonatális centrumba történQ felvétel (40%) húszszor gyakrabban fordult elQ.

a kóros magzati szívm_ködés oka az akut hipoxia lehetett. A reflex felismerését az aorta-cerebrális Doppler-hányados alkalmazása megkönnyíti. A kóros ACRI érték érzékeny és pontos mutatója az intrauterin veszélyállapot kezdetének. hetében a kóros non-stressz teszt és tiszta magzatvíz mellett végzett Doppler-vizsgálat fokozott ACRI eredményt adott.24) és a köldökzsinóron valódi szoros csomót észleltünk. szabályos artériás sebesség hullámformák mellett a vena umbilicalis összenyomódása miatti kóros keringését csak átmenetileg sikerült igazolni [89]. amelyik a magzati hipoxia okozta centralizált keringés azonosítását teszi lehetQvé olyan esetekben is. Az aorta-cerebrális arány fokozódása olyan hasznos kiegészítQ módszer. A szülés megindítását követQen két óra múlva spontán megszületett az érett fiúmagzat Apgar 8/1-10/5-10/10 statusban. Bemutatott esetünkben (8. amint esetünkben is. Valódi csomó esetén. amelyet a pozitív oxitocin terheléses tesztek gyakori társulása is 49 . ultrahang képen a hurkolódás csak ritkán azonosítható. vagy részleges besz_külése miatt alakulhatott ki. A harmadik trimeszter során krónikus vagy akut hipoxia miatt a magzati keringés centralizációja kialakulhat. az érett magzatok akut hipoxia miatti fenyegetettségét is képes jelezni. A kétdimenziós vagy színkódolt Doppler mérés során az arteria umbilicalis keringése. Élettani köldökzsinór vér pH értéket kaptunk (7. lehet szabályos.. a placento-cerebrális Doppler-index pedig normális tartományba esik. A köldökzsinór hurkolódás antenatális felismerésének számos technikai korlát szab határt. Véleményem szerint a kóros magzati szívm_ködés szabályos umbilicalis keringés esetén is szükségessé teszi a magzat artériás keringésének részletes vizsgálatát.Az aorta-cerebralis Doppler-hányados élettani terhesség esetén. 9. Mivel semmi anyai és magzati kórállapot nem igazolódott. közlemény) a zavartalanul kiviselt terhesség 38. amely a köldökzsinór véráramlásának ismétlQdQ. Következésképpen a valódi köldökzsinór csomó okozta magzati hipoxiás fenyegetettség felismerésére a köldökzsinór kétdimenziós vagy Doppler-ultrahangvizsgálata nem megbízható és nem is hatékony. mint a prenatálisan fel nem ismert valódi köldökzsinór csomó.

retardáció. 50 . OTT) nem végezhetQk az ikerterhesség. A magzati keringés Doppler-vizsgálata során az ACRI érték meghatározása különösen olyan esetekben lehet hasznos. fenyegetQ koraszülés. továbbá retardált és diszkordáns ikermagzatoknál gyakrabban igazolható. ahol invazív (amnioszkópia. vagy pl.megerQsít. az elölfekvQ lepény veszélyei miatt. cordocentesis) vagy terheléses vizsgálatok (FTT.

amely a prognózis pontosítását és a morbiditás mérséklését is szolgálja. ezáltal a módszer diagnosztikus pontosságának javítását szolgálják. 2. A magzat vénás keringésének ultrahangvizsgálatára vonatkozó élettani és gyakorlati ismereteket hazánkban elsQként mutattam be. hatékony diagnosztikus módszerévé fejleszthetik. az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media Doppler-indexei hetenkénti normális értékeinek meghatározásával. a 18. amely a terhesgondozás hatékonyságát javítja. Az arteria uterina hullámforma elemzését kiegészítQ vizsgálatként ajánlom a proteinuriás hipertóniával és magzati retardációval szövQdött terhességek diagnosztikájában. A csökkent lepényi teljesítmény által veszélyeztetett terhességek korai felismerése céljából indokoltnak tartom az ultrahangvizsgálatok funkcionális kiegészítését. A magzati veszélyállapot áramás-vizsgálattal történQ felismerésének elQfeltételeit teremtettem meg a terhesség harmadik trimeszterében az aorta descendens. héten az arteria uterinák és a 32. A DEOEC Szülészeti és NQgyógyászati Klinika Ultrahang Laboratóriumban végzett Doppler-vizsgálatok tapasztalatainak rendszerezésével meghatároztam az eljárás irányadó gyakorlati szempontjait. 5. A szülészeti központok szakemberei a centrális vénás keringés Doppler-vizsgálatát a perinatológia sokoldalú. amelyek az egységes szemlélet kialakítását segítik. 4. 3. héten az arteria umbilicalis vérkeringésének sz_rQvizsgálatával. 51 .Megállapítások 1.

Az emelkedett aorta-cerebrális rezisztencia hányados a harmadik trimeszter során megbízhatóan jelzi a magzati veszélyállapot kezdetét. 7.6. így a magzati állapot megítélésének újszer_ kiegészítését körvonalaztam. Az aorta-cerebrális arány a terhességi kortól és az umbilicalis keringéstQl is független. hogy a magzat artériás véreloszlásának élettani egyensúlya az aorta descendens és az arteria cerebri media hemodinamikai ellenállásának arányával kifejezhetQ. 8. 52 . Az oxigénhiány okozta jellegzetes hemodinamikai változások részletes áttekintése alapján hazánkban elsQként ismertettem a magzati keringés harmadik trimeszteri Dopplerultrahangvizsgálatának javallatait és rendszerezett észlelési tervét. Nemzetközi viszonylatban is számottevQ megállapításom. Nemzetközi szakmai fórumokon is elfogadott ajánlásom. hogy az emelkedett arányszám a szülés optimális idQpontjának meghatározására hasznosítható.

hogy a klinikai eredmények kedvezQbbé válnak. A következQ fázisban az élettani terhességre jellemzQ indexek normális tartományát határozták meg. Alkalmazásával a veszélyeztetett terhességek perinatalis eredményei számottevQen javultak. hogy az uteroplacentaris és magzati erek a Doppler mérés számára könnyen hozzáférhetQk. Az ideális diagnosztikus módszer a betegség. reprodukálható és veszélytelen.Összefoglalás Az elmúlt évtized klinikai tapasztalatai és tudományos közleményei alapján igazolódott. vagy a kóros állapot hatékony felismerésén túl a szülészeti beavatkozások menetét oly módon képes irányítani. az umbilicalis és a magzati keringés sokoldalúan hasznosítható vizsgáló módszere. mert az elsQ trimesztertQl kezdve alkalmasnak bizonyult a kóros terhesség és a magzati veszélyállapot korai felismerésére és folyamatos monitorozására. A folyamat kezdetét az a felismerés jelentette. Ezt követQen igazolódott. A magzati vérkeringés elemzése segíti a klinikai diagnózis tisztázását. a vizsgálat nem-invazív. A magzati keringés ultrahangvizsgálatának diagnosztikus értéke a kóros paraméterek és a kedvezQtlen perinatalis eredmények közötti kapcsolat megfigyelése alapján határozható meg. az áramlási impedanciát jellemzQ index vizsgálatára. ÉrthetQbbé tette számos gesztációs szövQdmény és a magzati adaptáció kórélettani mechanizmusát. A korszer_ funkcionális diagnosztika elengedhetetlen eszközévé vált. hogy a módszer alkalmas egy klinikailag fontos változó. a funkcionális tesztek megfelelQ ütemezését és a szülés optimális idQpontjának meghatározását. miközben az ellátás gazdaságos marad. a magzat terhesség és vajúdás alatti állapotának észlelését. majd a szabályostól eltérQ Doppler értékek és a különbözQ kórképek közötti összefüggéseket ismertették. A Doppler-technika klinikai hatékonysága annak alapján ítélhetQ meg. hogy 53 . A Doppler-ultrahang hosszú fejlQdés során válhatott hatékony diagnosztikus eszközzé. hogy a Doppler-ultrahang az uteroplacentaris.

A kérdést randomizált. amelyek zöme a Doppler-ultrahang klinikai elQnyeit tanúsítja. a sürgQsségi császármetszések számának és a magzati elhalások arányának jelentQs csökkenését igazolják. A magzati keringés ultrahangvizsgálata nélkülözhetetlenné vált a szülészeti gyakorlatban. kontrollált tanulmányok elemzik. a hospitalizáció idQtartamának. Az eredményeket rendszerezQ meta-analízisek a szülés elQtti ellenQrzQ vizsgálatok gyakoriságának. 54 . A diagnosztikus módszerek közötti optimális helyének meghatározásához további tanulmányok szükségesek. A széles kör_ klinikai hatékonyságát alátámasztó bizonyítékok megszületéséig “a Doppler” továbbra is a veszélyeztetett anyák és magzataik korszer_ ellátásának sikerét szolgálja és felemelQ szakmai élményét nyújtja.alkalmazásának köszönhetQen milyen mértékben javulnak a perinatalis mutatók.

Lampé László professzor úr. Megkülönböztetett köszönet illeti a Szülészeti és NQgyógyászati Klinika és az Ultrahang Laboratórium minden munkatársát. amiért a szülészeti ultrahang diagnosztika szépségével és izgalmaival megismertetett. továbbá szemléletemet alakító orvosi és emberi egyéniségének példáját. szakmai támogatásával alapozta meg a doktori fokozatszerzésem. a tisztesség. Kerényi Tamás professzor úr felejthetetlen jóságát. segítette és támogatta. hogy a közös munka eredményeinek örömében részesítenek. Nagyon köszönöm Dr. Gynecology and Reproductive Medicine részlege valamennyi munkatársára emberi és kollegiális segítségükért. Mindegyiküknek Qszintén hálás vagyok az együttm_ködés lehetQségéért és azért. valamint szakmai és emberi támogatásáért. Lekötelezettséggel gondolok Dr. majd témavezetQként klinikai és tudományos munkámat irányította. Major Tamás adjunktus úr doktori értekezésem elkészítéséhez nyújtott önzetlen és baráti segítségét. Zatik János adjunktus úr. SzívbQl köszönöm Gyermekeim és Feleségem szeretetét. Pszinte köszönetem fejezem ki Dr. 55 .Köszönetnyilvánítás Hálásan köszönöm Dr. Fülesdi Béla tanár úr. SzívbQl köszönöm Dr. a szorgalom. Igaz szeretettel köszönöm Dr. Tóth Zoltán professzor úrnak. Richard Berkowitz professzor úrra és a Mount Sinai School of Medicine Department of Obstetrics. Dr. elsQ intézetvezetQm bizalmát. amely munkámat örömmel és biztatással táplálja. Borsos Antal professzor úrnak intézetvezetQként nyújtott folyamatos biztatásáért. 1987 óta a kölcsönös megbecsülés és együttm_ködés élményével gazdagítanak. és meghatározó jelentQség_ ajánlásaival. aki bizalmába fogadott és egy „új világgal” ismertetett meg. aki munkám tudományos igény_ rendszerezésére serkentett. a pontos munkavégzés irányadó példájáért. Dr. akik pályám kezdete. bátorítását. Török Olga tanárnQnek. Hálás vagyok Dr. amely a doktori értekezés elkészítésében is biztos támaszt jelentett. Hálás vagyok Szüleimnek a szeretet.

Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus. Jouppila P. Nanda NC. History of fetal monitoring. Blood flow velocity waveforms of the abdominal arteries in appropriate. BMJ 1977. Leiva MC. Goodlin RC. 11. Tolosa JE. Csabay L. Br J Obstet Gynaecol 1986. Denis AL. Fetal cardiac development and hemodynamics in the first trimester.14(3):169-74. Kupesic S.and small-for-gestational-age fetuses. Zalud I.1:675-77. 9. Am J Obstet Gynecol 1979. Ulstein MK. 10. Tonge HN. Mari G. Huppert L. 3.28:283-86. Fetal Doppler echocardiography: methods and characterization of normal and abnormal hemodynamics. The study of morphology and circulation of early embrió by three-dimensional ultrasound and power Doppler. Tekay A.2(6100):1450-51. Uerpairojkit B. Wladimiroff JW. Német J. Fetal Diagn Ther 1997. Am J Cardiol 1984. Maulik D. Hafner T. Kurjak A. Alcazar JL. Szabó I. Stewart PA. Martinez E. Ultrasound Obstet Gynecol 1995. Hajdu J.14(3):17579. Lopez-Garcia G. Salihagic A. Crvenkovic G. Binotto CN. Kos M. 6. Brubakk AO. Miljan M. Ultrasound Obstet Gynecol 1999. Ruiz-Perez ML. BMJ 1980. Weiner S. Makikallio K. Lancet 1983. Abuhamad AZ. Griffin DR. Ultrasound Obstet Gynecol 1999.133(3):323-52. J Clin Ultrasound 1993. Banovic I. Diaz-Recasens J.6(1):15-18. Rovira J. 56 . 4. Prenatal follow-up of fetal tachyarrhythmia. 8. J Perinat Med 1999.12(3):178-84.Irodalomjegyzék 1.93:471-75. New Doppler technique for assessing Uteroplacental blood flow.21(1):3-8. 13. Transvaginal color Doppler assessment of fetal circulation in normal early pregnancy. Copel JA. Drumm JE. Yolk sac and umbilicoplacental hemodynamics during early human embriónic development. 2. FitzGerald DE. Eik-Nes SH. 7. Papp Z. The assessment of normal early pregnancy by transvaginal color Doppler ultrasonography.27(3):145-57. Non-invasive measurement of human fetal circulation using ultrasound: a new method. Measurement of human fetal blood flow. Campbell S. 12. Huhta JC. Kurjak A. Saini VD. 5.53(4):57278.

. Kis Csitári I. Paulin F. 23. 17. 1997. Churchill-Livingstone. 57 . Alfirevic Z. Marsal K. Ultrasonic angiology. 16. Fetal blood velocity waveform in normal and complicated pregnancy. 1974.. Antecendents of neonatal encephalopathy with fetal acidemia at term. Br J Obstet Gynaecol 1980. Kerenyi TD.341:938-41. Szerk. King DH. Spectral Doppler: Basic Principles and Instrumentation. 22. FitzGerald D. Barker DJP. Role of Doppler sonography in fetal/maternal medicine.Orv Hetil 1994. Gunn TR. Jensen A. Maulik D. Tóth Zoltán és Papp Zoltán Szerk. Magzati Biofizikális Profil (BFP): pontosabb módszer a magzat antepartum állapotának megítélésében.135(47):2603-07. Jr. Sheldon RE. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1994. 1993. Br J Obstet Gynaecol 1999. Színkódolt Doppler-vizsgálatok szerepe az újszülöttek méhen belüli sorvadásának diagnosztikájában és a neonatális eredmények javításában. Lancet 1993. Gleicher N.. 15. The current status of Doppler sonography in obstetrics. Magyar NQorvosok Lapja 1999.: Maulik D. Meller J. Adamson L. MTA doktori értekezés. Dynamics of fetal circulatory responses to hipoxia and aszfixia. Raucher H. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Bioeffects and Safety of Diagnostic Ultrasound. Application cliniques de l’examen Doppler transcutane. 61-98. Laurel MD.106: 774-82. 213-40.2(8191):393-94. 24.84(2):155-72. 780-84. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life.6:36-44. Gosling RG. Springer-Verlag New York. Edinburgh. 1975. Godfrey KM. Gluckman PD. 28. Seminaire INSERM. Neilson JP. Szerk. 3-17. Westgate JA. Stuart B. 25. Berger R. Szerk Perroneau. American Institute of Ultrasound in Medicine AIUM 1993.: Marcus AW. In Velocimetrie Ultrasonore Doppler. Transplancental cardioversion of intrauterine supraventricular tachycardia with digitalis.135(5):637-46. Peeters LL.87. Steinfeld L. In Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 19. 18. Blood flow to fetal organs as a function of arterial oxygen content. P. Márkus L. 26. 27. Paris. Chitkara U. Pourcelot L. Curr Opin Obstet Gynecol 1996. Gunn AJ. Brown E. 2167. 21.8(2):114-18.62: 345-48. Jones MD. Garnier Y. In Arteries and veins. Am J Obstet Gynecol 1979. 14. 20.: Szülészet-nQgyógyászati ultrahang diagnosztika. Drumm J. Lancet 1980.

Safety of diagnostic ultrasound in obstetrics. Campbell S. 36. 2001. Arstrom K. 39.3:301-08. Campbell S.152:155-59. 38. Budapest. Marsal K. Doppler flow measurements and histomorphology of the placental bed in uteroplacental insufficiency.17. Newnham JP. Am J Obstet Gynecol 1985. Dixon HG. De Wolf F. Obstet Gynecol Annu 1972. 31. Khong TY. Doppler measurement of uterine blood flow in the first trimester of normal and complicated pregnancies. Bilardo C. Arduini D. Marsal K.White Golden Book Kft. Inadequate maternal vascular response 58 . Rizzo G. 29. Ultrasound Med Biol 1991. Cook CM.18. Brosens IA. Panella M. Flow waveforms in the maternal uteroplacental and fetal umbilical placental circulation. 30. Lancet 1993. Laurini RN. 453-60. The value of color Doppler sonography in the diagnosis of renal agenesis. J Ultrasound Med 1995. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1994. 32. 42. Trophoblast Research 1988. 165-72. 15-38. 33. Michael CA. Fetal blood velocity waveforms in normal pregnancies.342:887-91. Becker V.68(2):171-78. 34. Acta Obstet Gynecol Scand 1989. 35. 41. Landau LI. Malcus P. J Perinat Med 1990. Hellmann LM. Effects of frequent ultrasound during pregnancy: a randomized controlled trial. Marsal K. Robertson WB.1:1133-39. Waveform pattern recognition: a new semiquantitative method for analysis of fetal aortic and umbilical artery blood flow velocity recorded by Doppler ultrasound. Andersson J. Olofsson P. Grudzinskas G. 443-49. Evans SF. 37. Voigt HJ. Duffus GM. Stabile I. The role of the spiral arteries in the pathogenesis of preeclampsia. Giles WB. Improved prediction of preeclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging. Bower S. Trudinger BJ.82(1):78-83. Eliasson A. DeVore GR.1:177-91. A high uterine artery pulsatility index reflects a defective development of placental bed spiral arteries in pregnancies complicated by hypertension and fetal growth retardation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993. Robertson WB. Lancet 1970. A longitudinal study. Obstet Gynecol.20(2):139-47. Hareide JH. Stanley FJ.49(3):161-68. 1993. Role of Doppler sonography in fetal/maternal medicine.6:36-44. Brosens I. 40. Normal values of pulsatility index from fetal vessels: A cross sectional study on 1556 healty fetuses. Donald I. Marsal K.14. Bewley S. J Perinat Med 1992.

Campbell S. Arduini D. Trudinger BJ. 51. Acanfora L. Massobrio M. Benedetto C. Bracero L. Giles WB. Leslie J. Williams FL. Todros T.157:900-02. Thaler I. Winter D. England P. Gabrielli S. 52. Marozio L. Rizzo G. Romanini C. Spagnolo D. The role of color Doppler imaging of the uterine arteries at 20 weeks’ gestation in stratifying antenatal care. Romanini C.80(2):277-82. Howie PW. Farmakides G.75(2):113-19. McCowan LM. Biolcati M. Severe uterine diastolic notch as a prognostic factor in preeclamptic women. 50. Am J Obstet Gynecol 1987. Ronco G. 48. Chamberlain GV.to placentation in pregnancies complicated by pre-eclampsia and by small-for-gestational age infants. Pilu G. Itskovitz J. Giarola M. Aquilina J. Br J Obstet Gynaecol 1986. McParland P. Haddad B.335(8705):1548-51. Paniel BJ. 45. Mires GJ. Cabrol D. Rochelson B. Penny B. Gáti I.92(6):1005-11. Baird PJ. 54. Weiner Z. Mullen BM. Am J Obstet Gynecol 1998. Ultrasound Obstet Gynecol 1998. Guzman E.26(4):335-41. Utero-placental blood flow velocity waveforms as predictors of pregnancy-induced hypertension. Reverse Flow in the Human Fetal Descending Aorta as a Sign of Severe 59 . Fleischer A. Obstet Gynecol 1998. Schulman H. Umbilical artery flow velocity waveforms and the placental vascular bed. Am J Obstet Gynecol 1987. Early Doppler ultrasound screening in prediction of hypertensive disorders of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1996. Valsecchi L. Harrington K. 49. Mancuso S. Illyés M.12(5):339-45.179(5):131723.93(10):1049-59. Obstet Gynecol 1992. Cynober E. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Ritchie K. Fianchino O. Rosso S. Assessment of uterine arterial notching as a screening test for adverse pregnancy outcome. Segnan N. Kurdi W. Systolic or diastolic notch in uterine artery blood flow velocity waveforms in hypertensive pregnant patients: relationship to outcome. Pearce JM. 43.85(2):179-83. 47. Steel SA. 53.157(3):680-85. A two-stage screening test for pregnancy-induced hypertension and preeclampsia. Lancet 1990. Ducey J. 44. Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high-risk population. Br J Obstet Gynaecol 1985.92(1):31-38. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance: pathological correlation. 46. A classification of hypertension in pregnancy based on Doppler velocimetry. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987. Valensise H.

Gomes C. Ultrasound Med Biol 1992. J Clin Ultrasound 1988. 55. Huisman TW. Paris J. 58. Kiserud T. A prospective study of 2016 women. 59. Kim TY. Ultrasound Obstet Gynecol 1998. Gill RW. 64. Am J Obstet Gynecol 1992.71(1):11-19.26(1):16-26. Montenegro N.182(5):1204-09. Goffinet F.16:403-07. Ultrasound Med Biol. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. Breart G.172(5):1379-87. A randomised controlled trial of Doppler ultrasound velocimetry of the umbilical artery in low risk pregnancies. Neilson JP. 56. 63. Stewart PA.104(4):419-24. Castedo S. 1979. Nicolaides KH. Matias A.170(2):555-59. Kanzaki T. Utsu M.18(1):33-37. Screening for the compromised fetus: a randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies. Screening for chromosomal abnormalities at 10-14 weeks: the role of ductus venosus blood flow. Goffinet F. Hasegawa T. Am J Obstet Gynecol 1995. Doppler French Study Group. Ductus venosus blood flow velocity waveforms in the human fetus—a Doppler study. 62. Nisand I. Am J Obstet Gynecol 1994. Kim JW. Barros H. Pulsed Doppler with B-mode imaging for quantitative blood flow measurement. Stijnen T. Breart G. 61.166(3):921-24. 57. Paris J. Chiba Y. Increased fetal nuchal 60 . 65. Nisand I.12(6):380-84. Montenegro N.84:139-47. Paris-Llado J. Neilson JP. Choi HM. Hemodynamics of the ductus venosus. Yu JK. Hanretty KP. Whittle MJ. 60. Matias A. Flack N. Predictive value of Doppler umbilical artery velocimetry in a low risk population with normal fetal biometry. Lee SH. Br J Obstet Gynaecol 1997. Huisman TW. Ultrasound Med Biol 1985. Primrose MH. 67. Clinical value of umbilical Doppler. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1997. Stewart PA. Heim N. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic review with meta-analysis. Normal fetal Doppler inferior vena cava. Changes in venous flow and intra tracheal flow in fetal breathing movements.11(1):43-49. Wladimiroff JW. transtricuspid. Goffinet F. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. and umbilical artery flow velocity waveforms between 11 and 16 weeks’ gestation. Nisand I. Alfirevic Z. Goffinet F. Cho JS.Fetal Aszfixia Preceding Intrauterine Death. Clinical significance of early diastolic notch depth: uterine artery Doppler velocimetry in the third trimester. Results of controlled trials in high risk and low risk populations. Areias JC. Am J Obstet Gynecol 2000. Wladimiroff JW. 66.5(3):223-35. Park YW. Breart G.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999.5(5):318-24. Eik-Nes SH. 70. 78.translucency: possible involvement of early cardiac failure. Blaas H-G. Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Oepkes D. Huhta JC. Ultrasound Obstet Gynecol 1995. Hecher K. Campbell S. Am J Obstet Gynecol 1989. Snijders R. Ductus venosus blood velocity changes in fetal cardiac deseases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999.344:1664-68. 76. Szerk. Doszpod J.173:10-15. Understanding the pathophysiology of intra-uterine growth retardation: the role of the ‘lower limb reflex’ in redistribution of blood flow. Abuhamad AZ. intracardiac. Cohen AW. and arterial blood flow measurements in intrauterine growth retardation: Relationship with fetal blood gases. Mari G. Medicina Könyvkiadó Rt. 68.82(2):237-41.84(2):173-78. Ultrasound Obstet Gynecol 1997. Campbell S.164(1Pt 1):33-37. Lancet 1994. Van Bel F. Doppler flow velocimetry of the 61 . 75. 79. 74.: Doppler studies of the fetal circulation in twin-twin transfusion syndrome. 69.18:557-61. 58-75. and Nicolaides K.161(6 Pt 1):1502-07. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992. Veille JC. Weiner S. 73. Bogdan D. Ultrasound Obstet Gynecol 2001. J Matern Fetal Invest 1993. Am J Obstet Gynecol 1991. Fetal venous. Talbert DG. Nicolaides K. 77. Snijders R. Importance of venous flow assessment for clinical decision-making. Gembruch U. Kanaan C. Tulzer G. Hecher K. 80. 2000. Kiserud T.46:79-86. Ville Y. Wood DC. Baumann P. Krapp M. Sebire NJ. 72. Germer U.10(4):265-68. 71. In Doszpod J. Am J Obstet Gynecol 1995. Akalin-Sel T. A magzat kóros méhen belüli növekedése. Hellevik LR. The dynamic placenta: a closer look at the pathophysiology of placental hemodynamicsin uteroplacental compromise. Fetal ductus venosus blood flow velocities before and after transfusion in red-cell alloimmunized pregnancies.: Az intrauterin magzat. van Geijn HP. van Vugt JM. Duplex Doppler ultrasonographic evaluation of the fetal renal artery in normal and abnormal fetuses. Venous Doppler in the sonographic surveillance of fetuses with supraventricular tachycardia. Karsdorp VH. Vandenbussche FP. Gudmundsson S.84(2):187-92.3:15-20. Obstet Gynecol 1993. Venous Doppler ultrasonography in the fetus with nonimmune hydrops. Kanhai HH. Evans AT 3rd. Gudmundsson S.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. Folli MC. Gunnarsson G. Paulin F.137(15):793-97. 89. Pál A. The “brain-sparing” effect: antenatal cerebral Doppler findings in relation to neurologic outcome in very preterm infants. Middle cerebral artery velocimetry as a predictor of hipoxemia in fetuses with increased resistance to blood flow in the umbilical artery. Szabo I. Gramellini D. Reed KL. Jorn H. Orv Hetil 1996. Scherjon SA.: Fetal arterial Doppler-IUGR and hipoxia. Hanson MA. Ulrich G.75:51-53. 86. 84. Dubiel M. New York. Early Hum Dev 1997. True knot of the umbilical cord: transient constrictive effect to umbilical venous blood flow demonstrated by Doppler sonography. Cerebral-Umbilical Doppler Ratio As a Predictor of Adverse Perinatal Outcome. Kok JH. Szerk. Raven Press. Smolders-DeHaas H. Br J Obstet Gynaecol 1995. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Do we now understand the control of fetal circulation? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997.splenic artery in the human fetus: is it a marker of chronic hipoxia? Am J Obstet Gynecol 1995. Doppler colour flow imaging of fetal intracerebral arteries and umbilical artery in the small for gestational age fetus.132(33):1815-17. 83.8 (1):53-56. 85. 81. 87.47(2):177-84. 82. Cartier MS. In Copel JA. Orv Hetil 1991. Jakobovits A. Gembruch U. Am J Obstet Gynecol 1993.Jr. Emerson DS.79:416-20. 88.75(1):55-61. 1995. Gudmundsson S. 30723. Baschat AA. Obstet Gynecol 1992. Ultrasound Obstet Gynecol 1996.169(1):169-75. Rigo J. Raboni S.172(3):820-25. The fetal pulmonary circulation. 90.102(2):174. Prognostic value of the study of the blood flow in the fetal median cerebral artery. 62 . Manfred H. Blood circulation in retarded and normal offspring of hypertonic pregnant women. Arbeille P.

142:18471850. Bettembuk P. Zatik J. Gödény S. Juhász AG. Zatik J. Az arteria uterina és az arteria umbilicalis Doppler-ultrahangvizsgálatának szerepe a kóros terhesség korai felismerésében. Juhász B. Major T. A Doppler-ultrahang helye a magzati hipoxia igazolásában. Fülesdi B. 4. A magzat artériás vérkeringésének ultrahangvizsgálata: A rezisztencia index és a pulzatilitási index referencia értékei a terhesség 28. Csapó B. Kovács T. Zatik J. Zatik J.T. Aranyosi J. 2. Aranyosi J.142: 727-731. és 41. Juhász B. Óvári L. A veszélyeztetett terhességek szülészeti eredményei az arteria uterina harmadik trimeszteri Dopplervizsgálattal észlelt egyoldali és kétoldali korai diasztolés kimélyülése esetén. hete között. 6. Orvosi Hetilap -Közlésre elfogadva.. Török O. 63 . A Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának gyakorlati szempontjai. Kerényi DT. 3. Major T. Zatik J.Az értekezés alapjául szolgáló közlemények: 1. Zatik J. Orvosi Hetilap -Közlésre benyújtva.65:11-16. Major T. Aranyosi J. Aranyosi J. Török I. Aranyosi J. A magzat vénás vérkeringésének Doppler-ultrahangvizsgálata. Magyar NQorvosok Lapja 2002. Magyar NQorvosok Lapja 2001. Jakab A Jr. 5. Tóth Z. Tóth Z. Aranyosi J.64: 359-364. Orvosi Hetilap 2001. Fülesdi B. Orvosi Hetilap 2001. Tóth Z. Kerényi D.

Kovács T. Juhász G. Fetal arterial redistribution indicating true umbilical cord knot. Aranyosi J. Aranyosi J. Major T. Szeverényi P. Aranyosi J. Aranyosi J. Orv Hetil 1999. Harmadik trimeszterbeli intrauterin elhalások. 11. Magyar NQorvosok Lapja 2001.64:509-510. Major T. IF: 1.11(3). Limburg M. Juhász G.274 64 . Tóth Z. Tóth Z.7. 8. Aranyosi J. Major T. Fülesdi B.64: 99-102. A magzati aorta descendens és arteria cerebri média rezisztencia index hányadosának értékei az élettani terhesség harmadik trimeszterében. Settakis G.140:2399-402. Major T. Zatik J. Int J Obstet Anaesth 2002.703 9. Bettembuk P. Zatik J. Borsos A. Magyar NQorvosok Lapja 2001. 160-163. Breath holding test in preeclampsia: lack of evidence for altered cerebral vascular reactivity. IF: 0. Valódi köldökzsinór csomó: a centralizált magzati keringés váratlan oka. Fülesdi B. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol -Közlésre elfogadva. Tóth Z. 10. Zatik J. Zatik J. Páll D.

Major T.67.70. Páll D. poszterek: 1. Identification of fetal growth retardation and optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examinations. The role of blood flow examinations in the diagnosis of intrauterine fetal growth retardation. Fetal diagnosis and therapy 1998:13. 3. Zatik J.Az értekezés témájához kapcsolódó elQadások. Int J Gynecol Obstet 2000. Major T. Aranyosi J. Aranyosi J. 2. Tóth Z. 4. (Sl):186. Aranyosi J.70. Int J Gynecol Obstet 2000. Comparison of cerebral blood flow velocity in preeclamptic. MezQ T. Aranyosi J. (Sl):76. (Sl) :75. Fülesdi B. MezQ T. Tóth Z. Zatik J. Major T. Identification of fetal growth retardation and optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examination. Int J Gynecol Obstet 1997. MezQ T. Tóth Z. MezQ T. Tóth Z.70. 7. (Sl):148. 5. Int J Gynecol Obstet 2000. Óvári L. (Sl No 1): 97-98. 65 . Bettembuk P. (Sl No 1): 60. Zatik J. Optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examinations. Fetal aortic to middle cerebral artery resistance index ratio: an indicator of normal and pathologic arterial blood flow distribution. Borsos A. Aranyosi J. European survey of screening methods in third trimester low risk pregnancies. 6. Aranyosi J. Major T. Eur J Ultrasound 1996:4. healthy pregnant and non-pregnant women. Ultrasound Obstet Gynecol 1996:8. (Sl No1): 29. Óvári L. Aranyosi J. Juhász G.

Toth FD. Mosborg-Petersen P. Aboagye-Mathiesen G. Borsos A. Andirko I. Aranyosi J. Aranyosi J. Újhelyi L. Ebbesen P. Aboagye-Mathiesen G. Toth FD. Mosborg-Petersen P. Hager H. Bidirectional Enhancing Activities between Human T Cell Leukemia-Lymphoma Type I and Human Cytomegalovirus in Human Term Syncytiotrophoblast cells Cultured in Vitro. Szentkuti A. Hager H. Juhl CB. Tóth Z. J Virol 1995. Gergely L. Toth FD.11(12):1495-1507.Egyéb közlemények: 1. Zdravkovic M. Kiss J. Ebbesen P. Kiss J.54 66 . Orvosi Hetilap 2001. Lampé L. Kerényi D. Zdravkovic M. et al. Mosborg-Petersen P.142:1397-1402. Nemes J. IF: 3. Epstein-Barr virus permissively infects human syncytiotrophoblasts in vitro and induces replication of human T cell leukemialymphoma virus type I in dually infected cells. Szabo J. IF: 2. Péterffy Á. Zdravkovic M.69(4):2223-32. Erythropoietin alkalmazása terhességben: irodalmi áttekintés két eset kapcsán. Terhesség és szívm_tét extrakorporális keringéssel. Kárpáti I. 6. IF: 6. Lampe L. Liu X. 2. Clin Exp Immunol 1994. Kiss J. Aids Res Hum Retroviruses 1995.138:1787-90.96(3):389-94. Hager H. Szabo J. Zdravkovic M. Hager H. Aboagye-Mathiesen G. Kakuk G. Aranyosi J. Antibody-dependent enhancement of HIV-1 infection in human term syncytiotrophoblast cells cultured in vitro.194 4. Bacskó G. Andirko I.599 3. Kiss J.T. Aranyosi J et al. Aboagye-Mathiesen G. Toth FD. Orv Hetil 1997. Zatik J. Aranyosi J. Liu X.48 5. Lampe L.229(2):400-14. IF: 3. Mátyus J. Virology 1997. Interactions between human immunodeficiency virus type 1 and human cytomegalovirus in human term syncytiotrophoblast cells coinfected with both viruses. Aranyosi J.

65: 209-13. Maródi L.657 12. Posta J: Mycosyst –Gyno kezelés hatékonyságának vizsgálata kvantitatív szimptomatikus. Andirko I.171 8. Gergely L.974 13. Mihalka L. Magyar NQorvosok Lapja 2002. Fulesdi B. mikroszkópos és molekuláris biológiai módszerekkel hüvelyi candidiasisban. Bárdi E. Molnar C.7. BJOG 2001. Limburg M. Szabo J. Aranyosi J. Orv Hetil 2000. Aranyosi J. IF: 0.11(2):179-83.19(10):1153-60. Aranyosi J. 10. Aranyosi J. Zatik J. Az agyi hemodinamika változása preeclampsiában és eclampsiában. Lampé L.108(4):353-58. Molnar C. Aranyosi J. Kiss J. Zatik J. Spák L. Transzfúzió 2000. Major T. 67 . Szívbetegség és terhesség: az anyai és magzati kockázat felismerésének és csökkentésének lehetQségei. Aranyosi J. and nonpregnant women by transcranial Doppler sonography. Póka R. Fülesdi B.662 11. Beck Z. Pall D. Bácsi A. Ebbesen P. Placental macrophage contact potentiates the complete replicative cycle of human cytomegalovirus in syncytiotrophoblast cells: implications for vertical viral transmission. Major T. Comparison of cerebral blood flow velocity as measured in preeclamptic. Toth FD. Habituális abortusz megelQzése intravénás immunglobulinnal. Zatik J. 65:301-02. KQrösi T. IF: 2. Zatik J. Aranyosi J. 9.141:2123-26. Zatik J.51(4):22327. Fulesdi B. Pall D. IF: 0. Magyar NQorvosok Lapja 2002. Borsos A.33 (4):35-41. Assessment of cerebral hemodynamics during roll over test in healthy pregnant women and those with pre-eclampsia. healthy pregnant. Aranyosi J. Gynecol Obstet Invest 2001. Effect of hyperventilation on cerebral blood flow velocity in preeclamptic pregnancies: is there evidence for an altered cerebral vasoreactivity? J Neuroimaging 2001. 14. Major T. Fulesdi B. IF: 2. J Interferon Cytokine Res 1999.

Open heart surgery with cardiopulmonary bypass during pregnancy – Report of two cases and review of the literature. 523-530. Fülesdi B. Péterffy Á. White Golden Book Kft. Zatik J. Aranyosi J. 2001. Szerk.: Tóth Zoltán és Papp Zoltán. MezQsi E. Könyvfejezetek: 1. Kerenyi DT.: Leövey András. Lampé L. 2. Aranyosi J. In: Szülészet-nQgyógyászati ultrahang diagnosztika. Major T. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest. 288-309. In: A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve.15. Szerk. A terhesség endokrinológiája. Aranyosi J. -Közlésre benyújtva. 68 . 2001. Az uteroplacentaris és a magzati keringés ultrahangvizsgálata. Budapest.

) 69 . – XI.Az értekezésben felhasznált közlemények gy_jteménye (I.