Egyetemi doktori (Ph. D.

) értekezés

A Doppler-ultrahangvizsgálat szerepe
a kóros lepényi m_ködés és a magzati hipoxia felismerésében

dr. Aranyosi János
Debrecen, 2002

Debreceni Egyetem
Orvos- és Egészségtudományi Centrum
Általános Orvostudományi Kar
Szülészeti és NQgyógyászati Klinika

ProgramvezetQ: Prof. Dr. Balázs György egyetemi tanár
TémavezetQ:

Prof. Dr. Tóth Zoltán egyetemi tanár

Tartalomjegyzék

Rövidítések jegyzéke………………………………………………...2
Bevezetés…………………………………………………………….3
Célkit_zések………………………………………………………….8
Vizsgált terhesek, vizsgáló eljárások…..……………………..……..10
Eredmények, megbeszélés…………………………………………..17
Megállapítások………………………………………………………51
Összefoglalás………………………………………………………..53
Köszönetnyilvánítás…………………………………………………55
Irodalomjegyzék…………………………………………………….56
Az értekezés alapjául szolgáló közlemények……………………….63
Az értekezéshez kapcsolódó fontosabb elQadások, poszterek………65
Egyéb közlemények, könyvfejezetek.………………………………66
Melléklet (az értekezésben felhasznált közlemények I.-XI.)..………69

1

Az értekezésben szereplQ rövidítések jegyzéke
AEDV végdiasztolés áramlás hiánya (Absent End-Diastolic Velocity)
REDV végdiasztolés áramlás fordított iránya (Reversed End-Diastolic Velocity)
ACM

arteria cerebri media

ACRI

aorta descendens és arteria cerebri media RI hányados

BFC

Doppler-eredmény osztályozása (blood flow class)

BFP

biofizikai profil

BPD

biparietalis diameter

IUGR

magzati retardáció (intrauterine growth retardation)

IDDM insulin dependens diabetes mellitus
SLE

systemás lupus erythematosus

CTG

kardiotokográf

NST

non-stress teszt

FTT

fizikai terheléses teszt

OTT

oxitocin terheléses teszt

M

statisztikai átlagérték

SD

standard deviáció

N

esetszám

NS

nem szignifikáns

S

szisztolés csúcssebesség

D

végdiasztolés sebesség

A

szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség átlaga

S/D

szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség arány

RI

rezisztencia index

PI

pulzatilitási index

VS/AS kamrai szisztolés csúcssebesség/ pitvari szisztolés csúcssebesség
(ventricular systolic velocity/ atrial systolic velocity)
URI

arteria umbilicalis Rezisztencia Index

UPI

arteria umbilicalis Pulzatilitási Index

ARI

aorta descendens Rezisztencia Index

API

aorta descendens Pulzatilitási Index

CRI

arteria cerebri media Rezisztencia Index

CPI

arteria cerebri media Pulzatilitási Index
2

A magzat életjelei közül évszázadokig csupán a magzatmozgásokat ismerték. E módszerek tündöklését azonban hamarosan elhomályosította az ultrahang készülékek megjelenése. amely az ultrahang-transzducer m_ködésének alapja [1]. fonokardiográf Qsét 1908-ban találták fel. korát a múló teliholdak számolásával állapították meg és fejlQdését a méhfenék növekvQ magassága alapján követték. amely 1961-ben érte el fejlQdése csúcsát. További technikai áttörést jelentett a kétdimenziós mozgókép kifejlesztése. század elején a szívm_ködés detektálására újabb és pontosabb eredményt adó eljárások születtek. század második felétQl terjedt el a szívhangok szülés alatti ellenQrzése. majd 1966-ban a szakaszos hullám-kibocsátású Doppler készüléket. A XX.Bevezetés A magzati állapot észlelésének igénye egyidQs a klasszikus szülészettel. Pierre és Jacques Curie 1880-ban ismerte fel a piezoelektromos jelenséget. A Doppler-szonográfia orvosi alkalmazására elQször az 1950-es évek végén Japánban került sor. hogy jellegük a magzat állapotáról fontos tájékoztatást ad. A A külsQ elektrokardiográfot (EKG) 1909-tQl kezdték alkalmazni. A színkódolás megvalósítása megbízhatóvá tette a kisebb erek felkeresését és azonosítását. miután felismerték. Az Amerikai Egyesült Államokban 1959-ben alkották meg a folyamatos. A mechanikus transzducert elektronikus egység váltotta fel. A növekvQ érzékenység_ új 3 . amely kis mérete révén intravaginálisan is alkalmazható. A régmúltban a terhességet a havi vérzés elmaradásából valószín_sítették. majd a duplex üzemmód megjelenése az 1980-as évek során [1]. A XIX. A ma is diadalútját járó ultrahang-diagnosztika alapját két felfedezés képezi: Christian Andreas Doppler 1842-ben publikálta a mozgó tárgyról visszavert hullám frekvencia eltolódásáról szóló tézisét. Direkt magzat EKG vizsgálatot 1956-tól végeztek sikerrel. majd a szívhangok azonosításáról elQször egy francia belgyógyász számolt be 1821-ben.

Igazolódott. 7]. Az arteria umbilicalis véráramlásának vizsgálatát elsQként Fitzgerald és Drumm közölte 1977-ben [2]. A magzati aorta Dopplervizsgálatáról Eik-Nes munkacsoportja számolt be 1980-ban [3]. 5]. A Doppler-technikát a szülészetben eleinte a szívm_ködés kimutatására. hét után fokozatosan megsz_nik. miközben az umbilicalis keringés kiteljesedik. Leírták az embrionális szív növekedését és funkcionális fejlQdését az elsQ 12 hét során [10]. Az intravaginális szondák segítségével a beágyazódás és az embrió fejlQdésének „in vivo” tanulmányozása válhatott valóssá. lassú véráramlás vizsgálatát is.generációs Doppler készülékek megkönnyítették az egészen kis energiájú. amelyet a térhatású ábrázolás és a m_ködés megítélésének lehetQsége gazdagított. Legtöbb 4 . Az eredmények a klinikai gyakorlatban is hasznosíthatók az embrió életképességének és a lepény korai rendellenességeinek megítélésében. valamint az asszisztált reprodukcióval fogant többes terhességek szelektív redukciója szakmai és etikai dilemmájának megoldásához. A hemodinamika nem-invazív mérése további élettani és klinikai kutatások mozgatórugója lett. ezáltal a Doppler-diagnosztika a terhesség kezdetétQl betekintést nyújt az uteroplacentaris és a magzati arériás. hogy a szikhólyag keringése a 8. A háromdimenziós és a power-Doppler további perspektívát kínál a beágyazódás folyamatának és az embrió kifejlQdésének megismeréséhez [9]. intrakardiális vérkeringésbe [6. héttQl a lepény veszi át [8]. késQbb a szívfrekvencia folyamatos monitorozására használták. az agyi erekben 1986-ban Wladimiroff tanulmányozta [4. A felgyorsult fejlQdés eredményeként korábban látszólag elérhetetlen területek anatómiai pontosságú leképezése valósulhatott meg. Táblázat). hogy az embrió táplálását a 10. vénás. ami újabb bizonyítéka annak. A vér keringését az arteria uterinában 1983-ban Campbell. A Dopplert az uteroplacentaris véráramlás megítélésére és egyre több magzati ér keringésének vizsgálatára is alkalmazták (1. Az embrió és a peritrophoblasticus terület részletes áramlásvizsgálata segítséget nyújthat a malformációk és a fenyegetQ vetélés korai funkcionális jeleinek felismeréséhez.

Chiba Y. 14]. Eik-Nes SH. 1. Campbell S.tapasztalat a magzat artériás keringésének ultrahangvizsgálatáról gy_lt össze. Gembruch U. A szívtágulat és a papilláris izmok m_ködészavara kapcsán fellépQ atrioventriculáris regurgitáció dokumentálása a hipoxiás magzati állapot igazolását segíti. Mari G. Arbeille P. valamint a kardiális dekompenzáció igazolása. Az aorta. Gill RW. Maulik D. Emerson DS. Kiserud T. Drumm JE. amely a szülés idQpontjának megválasztását segítheti. az arteria cerebri media és az arteria renalis mellett számos zsigeri verQér keringési viszonyait tanulmányozták [11]. az arteria carotis. Mari G. Abuhamad AZ. amelynek célja a szív fejlQdési rendellenességek és a ritmuszavarok elkülönítQ diagnosztikája. Az élettani intrakardiális áramlási viszonyok tisztázása a késQbbiekben a szívhibák korai diagnosztikáját könnyíti meg. Táblázat Az uteroplacentaris és a magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatának fontosabb állomásai MAGZATI ÉR Arteria umbilicalis Vena umbilicalis Aorta descendens Arteria uterina Vena cava inferior Magzati szív Arteria cerebri media Arteria renalis Ductus venosus Arteria lienalis Arteria mesenterica Arteria coronaria Arteria adrenalis Arteria pulmonalis ÉV 1977 1979 1980 1983 1983 1984 1986 1989 1991 1992 1995 1995 1996 1996 1996 SZERZPK FitzGerald DE. [90] 5 . a ductus venosusra és a vena cava inferiorra szorítkozik. további indikációs területet képez magzati arritmiák felismerése és a gyógyszeres kezelés monitorizálása [12. A vénás keringés vizsgálata egyelQre a vena umbilicalisra. 13. Veille JC. Huisman TW. Wladimiroff JW.

a szívm_ködés regisztrálása. A magzati állapot észlelése több lépcsQs monitorozáson nyugszik. hogy a hipoxiás ártalmak negyede a szülés megindulása elQtt alakul ki [18]. Tovább fokozza a hatékony vizsgálómódszer iránti igényt. A terhesgondozás gyakoriságát és módját továbbra is a kórelQzmény és a már kialakult klinikai tünetek határozzák meg. továbbá a felnQttkori ischaemiás szívbetegség. 6 . a gyermekkori neurológiai és mentális fejlQdési zavar. diabetes hátterében gyakran a méhen belül elszenvedett oxigénhiányos károsodás áll [16. mert a vérkeringés jellegzetes eltérései a terhességi kórkép tüneteinek megjelenése elQtt igazolhatók. a fizikális és oxitocin terheléses teszt mellett a lepény érettségérQl és a magzatvíz mennyiségérQl is tájékoztató biofizikai profil jelenti a magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatát megelQzQ diagnosztikus lehetQségeket [15]. hogy az uteroplacentaris és a magzati keringés vizsgálata meghatározó szerep_ a veszélyállapotok korai felismerésében. amelyeket a malformációk sz_résén túl a magzat növekedési ütemének és aktuális állapotának megítélésére alkalmaznak. A megelQzés helyett továbbra is csak a rendelkezésre álló terápiás megoldásokra hagyatkozhatunk. ezért a sz_rQmódszerek bQvítése kívánatos. Egyre több bizonyíték szól amellett. Hazánkban a legtöbb szülészeti intézmény rendelkezik a véráramlás mérésére is használható ultrahang készülékkel. miközben javallatainak köre folyamatosan bQvül. A diagnosztikus eszköztár gazdagsága mellett a magzati perinatalis morbiditás és mortalitás. A magzatmozgások számolása. A technológiai fejlQdés ellenére a magzati hipoxia korai felismerésére önmagában egyik módszer sem alkalmazható teljes biztonsággal. 17].A Doppler-ultrahang termékeny négy évtizedet hagyott maga mögött és a korszer_ szülészeti gyakorlat elengedhetetlen módszerévé vált. A veszélyeztetett terhességek idQbeni felismerése céljából azonban az uteroplacentaris keringés vizsgálata még nem terjedt el.

21]. Az artériás és vénás véráramlás kóros jegyei Dopplerrel pontosan mérhetQk. Értekezésemben a Doppler-ultrahang kóros lepényi teljesítmény és oxigénhiányos magzati veszélyállapot korai felismerésében betöltött szerepét kívánom összegezni. 7 . a csökkent perifériás vérellátás. valamint a szívelégtelenség megjelenése felismerhetQ [19. 20. így a hipoxia okozta védekezési reflexek. A meta-analízisek tanúsága alapján a Doppler-ultrahang rendszerezett alkalmazásával a perinatalis eredmények számottevQen javultak. a fokozott agyi.A terhesség során végzett Doppler-ultrahangvizsgálat elsQdleges célja az uteroplacentaris és a magzati hemodinamika változásainak korai felismerése.

hogy az arteria uterina hullámforma elemzése segítheti-e a terhességi kórállapotok diagnosztikáját. 3. Választ kerestem arra a kérdésre. továbbá bemutassam az ultrahangvizsgálat végzésének menetét. hogy ismertessem a Doppler sebességhullám értékelésének lehetQségeit. Munkám során a DEOEC Szülészeti és NQgyógyászati Klinikán szerzett tapasztalataim és az irodalmi adatok rendszerezésével meg kívántam jelölni a szülészeti Dopplerultrahangvizsgálat módszertani szempontjait az egységes klinikai alkalmazás érdekében.Célkit_zések 1. amelyeknél a harmadik trimeszter során az arteria uterinában korai diasztolés kimélyülés (notch) regisztrálható. Vizsgáltam a proteinuriás hipertóniával és magzati retardációval szövQdött terhességek fQbb perinatalis eredményeit. amelyek támpontul szolgálhatnak a csökkent lepényi teljesítmény által veszélyeztetett terhességek korai felismeréséhez az arteria uterina és az arteria umbilicalis vérkeringésének sz_rQvizsgálata útján. A keringési paraméterek egységes klinikai értelmezésének elQsegítése céljából meg kívántam határozni a magzati 8 . valamint az uteroplacentaris és a magzati keringés megítéléséhez alapvetQen szükséges artériák és vénák vizsgálatának gyakorlatban is hasznosítható fogásait. Az uteroplacentaris és a fetoplacentaris keringés élettani és kóros terhességre jellemzQ alakulásának áttekintésével olyan adatokat kerestem. 2. 4. Elemezni kívántam szövQdménymentes terhességekben a magzat artériás keringésének hemodinamikai változásait a harmadik trimeszter során. a numerikus jellemzésre szolgáló indexeket. Célul t_ztem ki.

az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media rezisztencia és pulzatilitási indexeinek hetenkénti normális értékeit a 28. Választ kerestem arra a kérdésre. Intézetünkben kezelt olyan várandós anyák perinatalis mutatóit kívántam elemezni. 9 . 6. 5. Áttekintést kívántam adni a krónikus és az akut hipoxia magzati vérkeringésre gyakorolt hatásairól. a ductus venosus és a vena cava inferior vizsgálatának javallatait. és 41. a klinikai hasznosítás fQbb példáit. hét között. hogy a magzat artériás véreloszlásának élettani egyensúlya kifejezhetQ-e az aorta descendens és az arteria cerebri media hemodinamikai ellenállásának összehasonlításával. és az arány hasznosítható-e a szülészeti gyakorlatban a magzati állapot megítélésének pontosítására. 8. Megkíséreltem összefoglalni a magzati vérkeringés vizsgálatának javallatait és a magzati keringés harmadik trimeszterben követendQ észlelési tervét. 7. Össze kívántam foglalni a magzat vénás vérkeringésének ultrahangvizsgálatára vonatkozó élettani és gyakorlati ismereteket. a vena umbilicalis. akiknél a magzat artériás keringésének átrendezQdését az emelkedett aorta-cerebrális rezisztencia hányados igazolta.aorta descendens.

A megközelítQleg 18. A fekvQbeteg osztályon évenként ápolt patológiás terhességek száma 100 fölötti. akik terhessége a 37. A normális értékek meghatározása során olyan tünet.8±1. A terhességi kort a menstruációs anamnézis és az embrionális ultrahang leletek összevetésével határoztam meg. 000 számadat prospektív gy_jtését a korai perinatalis kor befejeztével retrospektív adatelemzés követte. az 1. amely az anyai adatok mellett kitért a gesztációs korra.és Egészségtudományi Centrum Szülészeti és NQgyógyászati Klinikáján az elmúlt öt év során a Terhesambulancia járóbeteg forgalma évente 10-16 ezer között alakult. alkalmanként a köldökzsinór vér pH értékére és a fontosabb neonatológiai szövQdményekre. Mintegy 500 magzat Doppler mérését végeztem el a 27. továbbá 50 iker. Az uteroplacentaris és a magzati keringés Doppler-vizsgálat diagnosztikus célú javallatát leggyakrabban nem megnyugtató magzati szívm_ködés. 100 kóros Doppler eredménnyel szövQdött terhességben. Akkor tekintettem biztosnak. Valamennyi vizsgálatot az Ultrahang Laboratóriumban 1995. óta rendelkezésre álló színkódolt üzem_ készüléken végeztem a terhesambulancián ellátott és fekvQbeteg osztályon kezelt terheseken. a szülés alatt dokumentált hipoxiára utaló leletre.Vizsgált terhesek A Debreceni Egyetem Orvos. a szülés módjára.és panaszmentes gravidák adatait dolgoztam föl. magzati retardáció és ikerterhesség képezte a harmadik trimeszter során. és 42.9) normális szülés útján fejezQdött be. majd a harmadik trimeszter során végzett ultrahang biometria a terhességi kornak megfelelQ magzati testméreteket igazolt. csökkent biofizikai profil index. a szülésszám 2500-2800 közötti volt. perinatalis hipoxiára utaló tünet és lelet 10 . 100 retardációval. A munka során több mint 200 zavartalanul fejlQdQ szinguláris terhességben. 5. hét között átlagosan 3 alkalommal. toxémia. a születési súlyra.és többes ikerterhességet viselQ páciensrQl gy_jtöttem adatokat. 10 perces Apgar értékekre. ha a számolt eltérés 5 napnál kisebb volt. és 41. az újszülött nemére. hét között (átlag: 38.

a mintavételi kaput az ér lumenébe irányítottam és elkezdtem a Doppler mérést. alapvetQ anatómiai méreteinek. A véroszlop lüktetQ áramlásának megfelelQ 11 . Az uteroplacentaris és magzati keringés vizsgálata minden esetben alapos tájékozódással kezdQdött. A terhesek kényelmesen. Bothen Washington) típusú készülékével. Általában a legkisebb kisugárzási energia használatára törekedtem mind a kétdimenziós. a magzatok számának.5-5 MHz–es abdominális transzducerrel végeztem. esetleges rendellenességeinek. „fetal Doppler” üzemmódban. A készülék személyi felhasználói programjának elQzetes beállításával könnyítettem és gyorsítottam a mérések menetét. valamint a magzatvíz mennyiségének és a lepény szerkezetének megítélésével. ha sikerült a beesési szöget ez alá csökkenteni. Az érfalak rezgésének kiküszöbölése céljából a bemeneti sz_rQket 50-100 Hz közötti alacsony tartományra állítottam. A legnagyobb kisugárzott ultrahang energia (spatial peak temporal average intensity) a színes üzemmód egyidej_ alkalmazásakor sem haladta meg a gyárilag korlátozott és a biztonságosnak elfogadott 100 mW/cm2 értéket [22]. a mellkas és a végtagok mozgásainak szünetében történtek. A mintavételi kapu méretét mindig a vizsgálni kívánt ér átmérQjéhez igazítottam. de kedvezQbb eredményt és zajmentesebb képet kaptam. emelt párnájú ágyon. Az érett súlyú (átlag: 3407±634 gramm) újszülöttek nem igényeltek neonatalis intenzív ellátást és nem fordult elQ közöttük fejlQdési vagy kromoszóma rendellenesség. A mérések a magzat nyugalmi állapotában a törzs. elhelyezkedésének. mind a színkódolt üzemmódban. Az ultrahang sugárnyaláb és a vizsgált ér hossztengelye közötti szög minden esetben 60 fok alatt maradt. kissé oldalra fordulva helyezkedtek el. Amint a kétdimenziós real-time képen a színkódolás segítségével a célpontot azonosítottam. 3. Vizsgáló eljárások Az adatgy_jtés alapjául szolgáló valamennyi Doppler-vizsgálatot az intézet ATL HDI3000 (Advanced Technology Laboratories.nélkül.

a Doppler-mintavételt leállítottam (a képernyQt “lefagyasztottam”). a Rezisztencia Index: RI [25] és a Pulzatilitási Index: PI [26] értékeit alkalmaztam. Táblázat). a szívm_ködés frekvenciája élettani tartományban (120-160/perc között) volt. arteria umbilicalis. A mérés alapjául szolgáló sebesség-pulzus görbe optimális kiválasztásához nemcsak a látható. arteria cerebri media és a vénák) keringésének mérését a magzat nyugalmi állapotában végeztem. hanem a hallott jelek is segítséget nyújtottak. Táblázat Az áramlási impedancia jellemzését szolgáló Doppler-indexek Rezisztencia Index (RI) = S-D: S Pulzatilitási Index (PI) = S-D: M Szisztolés-diasztolés arány (S/D) = S:D A magzati erek (aorta descendens. 2.frekvencia eltolódás hallható és látható jelként is érzékelhetQ [23]. amelyeket a készülék programja a vizsgálat végén automatikusan kiszámolt és az eredményeket a páciens vizsgálati adatai között a memóriában tárolta. Az arteria uterina és a magzati erek 12 . Ezen paraméterek alapján a lüktetQ véráramlást és az ellátott terület áramlási impedanciáját numerikusan jellemzQ indexek számolhatók (2. Legalább 6-8 szívciklus zajmentes sebesség-pulzus görbe ábrázolásakor. A sebesség-hullám formájának objektív jellemzéséhez a szisztolés csúcssebesség (S). A szülészeti gyakorlatban elfogadott szisztolés csúcssebesség és végdiasztolés sebesség hányados: S/D [24]. A magzati keringés pontos megítélése és a Doppler leletek egységes értelmezése érdekében minden esetben az elektronikus hullámforma analízis eredményeit vettem figyelembe. a végdiasztolés sebesség (D) és a szívciklus során mérhetQ átlagos áramlási sebesség (A) szükséges.

hogy két arteria umbilicalist látunk és nincs köldökzsinór komplikáció (sodródás. PI értékei mellett nem számszer_ adatként a notch jelenlétét vagy hiányát is minden alkalommal dokumentáltam. amelyek esetén a korai diasztolé mélypontján mérhetQ és a legnagyobb diasztolés véráramlási sebesség aránya 0. A vizsgálatot mindkét oldali érben elvégeztem. MeggyQzQdtem arról. A gyakorlatban kizárólag azon kimélyülések felelnek meg a notch ismérvének. Az aorta descendens ábrázolása két úton végezhetQ. mire a leszálló aorta hosszanti képe láthatóvá válik. a rekeszizom magassága. A másik megközelítés a haskörfogat mérési szintjétQl indul: az aorta keresztmetszeti képét azonosítjuk a gerinc mellett és ekkor a transzducert derékszögben elfordítjuk. Jó minQség_ kétdimenziós kép ábrázolását követQen színkóddal azonosítottam a vizsgálandó eret. a szakirodalomban közölt módszerekhez hasonlóan végeztem [27. Az arteria uterina vérkeringésének jellemzésére az RI. amely távol esett a bQrköldöktQl. mint a végdiasztolés ponton. 30]. 29. 28.ábrázolását és áramlásvizsgálatát az intézetünkben elfogadott irányelveknek megfelelQen. Az arteria uterina áramlási hullámformáit akkor tekintettem kórosnak. ha a diasztolé korai fázisában alacsonyabb sebesség volt regisztrálható. az arteria renalisok és a 13 . Az arteria umbilicalis vizsgálatakor a mintavételi kaput a köldökzsinór magzatvízben lebegQ szakaszára irányítottam. elölfekvQ kacs). Az arteria uterina vizsgálatához a has iliacalis régiójában a transzducert a méh külsQ falának kontúrjával párhuzamosan tartottam. a mellkasi szakasz.8nél kisebb [31]. csomó. amelynek proximális felére irányítottam a mintavételi kaput. A kapott képen azonosítható az arcus. Ily módon az aorta az arcustól egészen az iliaca oszlásáig “sétabot” képében láthatóvá válik. színkódolás segítségével felkerestem az arteria iliaca internát és a belQle merQlegesen a belsQ méhszáj irányába tartó arteria uterinát. amely kimélyülés (notch) képében mutatkozott a hullámformában. majd a mérést elkezdtem. A magzat median sagittalis hosszmetszeti képét fölkeresve a transzducert dorsalis irányból a gerinc hossztengelyétQl kissé balra és oldalra toljuk és billentjük. és a lepényi eredéstQl. nyakra hurkolódás.

végül az aorta oszlása is. Az aorta vizsgálata technikai szempontból talán a leginkább idQigényes. Színkódolt vizsgálattal az arteria renalis a vese hosszmetszeti képének ábrázolása útján azonosítottam amint a leszálló aorta és a vese hilusa között halad. A legtöbb intézetben a leszálló aorta keringését eltérQ pontokon vizsgálják. Az arteria cerebri media (ACM) felkeresését a BPD (biparietalis átmérQ) síkjától kissé kaudálisan kezdtem. miszerint az aorta kettéoszlásától pontosan a femur hosszának megfelelQ magasságban ágazik el a két arteria renalis [32]. borda szintjében.mesenterica inferior eredése. Mindig figyelmet fordítottam arra. hogy a magzati koponyát a transzducerrel ne nyomjam. Felkeresésének megkönnyítésére a DeVore által javasolt módszert is alkalmaztam. Az arteria umbilicalis mérése során a viszonylag szélesre beállított mintavételi kapu a vena umbilicalis áramlásának egyidej_ ábrázolását is biztosította. tartása és kis vagy éppen nagy testmérete miatt nehéz megteremteni. Az ACM anterolaterális lefutású ér az insula szintjében. Fontos azonban. Magam az aorta descendens áramlásának mérési pontját következetesen az arteria renalisok és az arteria mesenterica inferior eredése közötti szakaszra helyeztem. hogy ugyanabban a laboratóriumban minden vizsgáló egységes mintavételi pontot használjon. hiszen az ér és a sugárnyaláb közötti 55-60 foknál feltétlenül kisebb besugárzási szöget sokszor a magzat fekvése. A vena umbilicalis a köldökzsinórban futó páratlan ér. amely a fissura Sylvii medrében halad az os sphenoidale nagy szárnya közelében. a circulus arteriosus Willisii lüktetését színkódolt képen ábrázoltam. A ductus venosust a magzati felhas és mellkas jobb oldali paramedian-sagittalis képének 14 . Az arteria renalis két oldalon közvetlenül az aorta descendensbQl ered az arteria mesenterica superior alatt a 12. Az arteria umbilicalishoz hasonlóan a standard mérési hely a köldökzsinór lepény és bQrköldök közötti szabad része. A koponya szimmetrikus harántmetszeti képén az ér disztális harmadára irányítottam a mintavételi kaput.

azonosítása feltétlenül szükségessé teszi a jó minQség_ kétdimenziós ábrázolást. A vena cava inferior ábrázolását az aorta descendenséhez hasonló módon végeztem. A besugárzási szög. Mivel a ductus venosus több ér közeli szomszédságában helyezkedik el. Mivel a centrális vénákban a sebességhullám élettani esetben is kétirányú. a pontos vizsgálati sík megválasztását és a színkódok segítségét. a vizsgálat az isthmicus területen történt. Az anyai arteria cerebri media transcranialis Doppler-vizsgálatát is elvégeztük tájékozódó jelleggel a preeclampsiás terhesek kisebb csoportjában az agyi erek reaktivitásának elemzése céljából. A jobb pitvar vénás beszájadzásánál a vena cava inferior. A kétdimenziós képen az azonosítás elQfeltétele. Statistica for Windows programcsomag alkalmazásával kiszámoltuk a vizsgált erekre jellemzQ hetenkénti RI és PI átlagértékeket (M) a szórásokkal (SD). a vena cava inferior jobb pitvari beszájadzása közelében.ábrázolása után azonosítottam. A hemodinamikai ellenállás terhesség során történQ változásának 15 . a ductus venosus és a vena hepatica tölcsérszer_en öbölként találkozik. a hullámforma elemzése során a kamrai szisztolé kezdetén mérhetQ legmagasabb és a pitvari szisztolé elején látható legalacsonyabb (negatív) áramlási sebességek arányát tekintettem informatívnak. A tágult vena umbilicalis folytatásaként látható a máj bal lebenyének medialis parenchymáján belül. különben a bal vena hepatica metszeteivel téveszthetQ össze. hogy a tágult vena umbilicalis és a vena cava inferior között teljes hosszúságban ábrázolható legyen. Statisztikai módszerek Az artériák keringését jellemzQ számadatokat Microsoft Windows Excel programban rögzítettük a perinatalis eredményekkel együtt. A vena cava inferior áramlását a jobb pitvari szájadékhoz közeli szakaszon mértem. a mintavételi kapu mérete és a zajsz_rQk beállítása az aorta descendens vizsgálatához volt hasonló. Miután a ductus venosus egyértelm_en láthatóvá vált.

16 . Az eredmények közötti eltéréseket p < 0. A nem parametrikus adatokat Chi-négyzet próbával vizsgáltuk. A perinatalis eredmények értékelésekor a parametrikus adatokat kétmintás T próbával és Wilcoxon teszttel hasonlítottuk össze. A szövQdményes terhességekben talált kóros magzati keringési paramétereket Mann-Whitney U teszttel hasonlítottuk az egészséges magzatok hetenkénti normális értékeihez.05 esetén tekintettük szignifikánsnak.igazolására ANOVA variancia analízist és LSD próbát végeztünk.

Eredmények, megbeszélés

A Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának gyakorlati szempontjai
Ultrahang alkalmazásával az anyai és magzati erekben a véráramlás nem invazív úton
mérhetQ.

Az elmúlt évtizedben a magzati keringés ultrahangvizsgálata hazánkban is a

legmagasabb szint_ diagnosztikus módszerré fejlQdött, amely a terhesgondozás és a szülészeti
ellátás menetét egyre nyomatékosabban irányítja [27, 28, 33]. Eddigi ismereteink szerint a
diagnosztikus ultrahang biológiai károsodást nem okoz [34]. A biztonságos energiaszintek
betartására mégis különleges figyelmet kell fordítanunk, mivel a szülészeti alkalmazás
középpontjában javarészt az embrió és a magzat áll [35].

Korszer_ készülékekkel és

szabályos mérési technikával a megengedett határérték alatti energiaszint_ (100 mW/cm2)
hullámkibocsátás esetén is jó minQség_ ultrahang leképezés és áramlásmérés biztosítható [22,
23].
A Doppler elv értelmében az áramló sejtek milliárdjainak felszínérQl visszavert
sugarak frekvenciája megváltozik. A frekvencia eltolódás mértéke arányos az alakos elemek
áramlási sebességével. A frekvencia eltolódás az idQ függvényében ábrázolható, amely az
áramlási sebesség hullámformáját eredményezi (Flow Velocity Waveform).

A sebesség

hullámforma az érpályán belül áramló valamennyi sejtes elem sebességének eredQjét,
spektrumát tükrözi. A szülészeti alkalmazás során a technikai egyszer_ség érdekében a valós
áramlási sebesség és volumen meghatározását nem végezzük el [23, 28]. A magzati keringés
jellemzésére az áramlási sebességet idQben ábrázoló Doppler-sebességhullám "formai"
elemzése vált elfogadottá, amely gyakorlatilag független a sugárnyaláb beesési szögétQl, de
pontossága fordítottan arányos azzal. Az artériás sebesség hullám a szisztolés beáramlási és a
diasztolés kiáramlási részbQl áll.

A beáramlási szakasz a szív kontraktilitásáról ad

felvilágosítást. A kiáramlási rész a mintavételi kaputól disztális érpályák hemodinamikai
17

impedanciájáról tájékoztat.

A mérési eredmény számos objektív és szubjektív tényezQ

függvénye. A tényleges perifériás áramlási impedancia mellett az indexeket olyan élettani
változók is befolyásolják, mint pl. a terhességi kor, a szívfrekvencia, a szív ejekciós
teljesítménye, a vérnyomás, a vér viszkozitás, az érfalak rugalmassága és a légzQmozgások.
Az ultrahang készülék típusa, a mintavételi kapu helye, a vizsgáló személye tovább
módosíthatja a végeredményt.
A sebességhullám értékelése szubjektív, szemikvantitatív, kvantitatív módon
történhet. A szubjektív értékelés csak történeti jelentQség_. A szemikvantitatív módszer a
gyors és egységes klinikai értelmezést segíti.

A hullámformák a diasztolés keringés

besz_külésének mértéke alapján négy csoportba sorolhatók [36]. A vizsgált ér terhességi
korra jellemzQ átlagértéke „Blood Flow Class-0” (BFC-0) jelzést kap. A BFC-I folyamatos,
de jelentQsen lassult diasztolés áramlási sebességet jelez, amikor az RI és a PI az átlag +2SD
fölé emelkedik. A BFC-II a diasztolés áramlás megsz_nését (Absent End-Diastolic Velocity:
AEDV), míg a BFC-III reverz diasztolés áramlást (Reveresed End-Diastolic Velocity: REDV)
jelez. A szemikvantitatív módszer elQnye, hogy egyszer_ és a magzati keringés valamennyi
klinikus számára könnyen érthetQ jellemzését biztosítja. Hátránya, hogy csak az élettani és
kóros leletek szélsQ értékeit jelzi, de a BFC 0 és BFC I közötti átmenetet, a hemodinamikai
változások kezdeti, vagy enyhébb eltéréseit nem hangsúlyozza ki.
A kor színvonalának megfelelQ szülészeti Doppler-vizsgálat során elengedhetetlen a
hullámformák számítógépes analízise, kvantitatív jellemzése; az S/D, az RI és a PI
dokumentálása.

Az S/D, és az RI a keringési ellenállás egyszer_, közérthetQ klinikai

kifejezQi, míg a PI a szívciklus során az átáramló vérmennyiségrQl is tájékoztat, amely a
görbe alatti területtel arányos. Az indexeket a korszer_ készülékek digitális programjai a
vizsgálat során automatikusan kiszámolják, kijelzik, és a memóriában tárolják. Az RI, PI és
S/D is megbízhatóan használható a klinikai gyakorlatban, megválasztásuk általában a helyi
18

szokások szerint történik, az indexeket azonban célszer_ minden ultrahang laboratóriumban
következetesen használni. Mindegyik index alkalmas az uteroplacentaris és magzati erek
terhességi korra jellemzQ élettani értékeinek és a kóros változások megítélésére. A sebesség
hullám kvantitatív jellemzésével és az élettani terhesség referencia tartományainak
ismeretével az uteroplacentaris és magzati keringés pontos hemodinamikai jellemzése vált
lehetQvé,

amely

a

klinikai

gyakorlatban

a

leletek egységes értelmezését és a

reprodukálhatóságot biztosítja.
Egyetlen ér RI vagy PI értéke azonban csak a helyi hemodinamikai eltérésrQl ad
tájékoztatást. A beágyazódás zavaráról az arteria uterina, a lepényi elégtelenségrQl az arteria
umbilicalis, a magzati artériás keringés egyensúlyáról az aorta descendens és az ACM
együttes vizsgálata szolgálhat elegendQ információval.

Szívelégtelenség gyanújakor a

centrális vénák hullámformái szolgáltatnak döntQ adatokat a magzat állapotáról. A terhelQ
elQzmény és az elégtelen lepényi teljesítményre utaló adatok anyai és magzati szövQdményre
egyaránt hajlamosítanak, ezért a 18. hét után legalább egy alkalommal ajánlott az arteria
uterinák Doppler-vizsgálata is. A magzati keringés vizsgálata akkor lehet teljes érték_ és
elegendQen informatív, ha az arteria umbilicalis, az aorta descendens és az ACM áramlásának
mérése minden alkalommal megtörténik, amelyet szükség esetén a vénás áramlás
jellegzetességeinek dokumentálásával egészítünk ki.
A magzati keringés vizsgálata hasonló odafigyelést, türelmet és pontosságot követel,
mint az ultrahang sz_rQvizsgálatok. A méréseket ajánlott azonos napszakban, a délelQtti
órákra tervezni, amely lehetQvé teszi, hogy a járóbeteg rendelés, a szülQszoba és a
fekvQbetegek Doppler-vizsgálatai elQjegyzés szerint és fontossági sorrendben legyenek
elvégezhetQk. Ha az eredményt kórosnak találjuk, a Doppler-mérés még az ügyeleti periódus
kezdete elQtt megismételhetQ és konzultálható.

Az intézetben fekvQ terhesek napi

programjukat a Doppler-vizsgálat idQpontjának ismeretében alakíthatják. Ha az eredmény
19

Az uterus érrendszerének proliferációja és hatalmas keresztmetszeti növekedése az arteria uterinában mérhetQ perifériás impedancia folyamatos csökkenését eredményezi. hogy az arteria spirálisok átalakulása nem. Az uteroplacentaris elégtelenség kórélettani folyamatának megértéséhez új perspektívát adott az arteria uterina kóros áramlási értékeinek és a deciduából vett szövetminták histomorphologiai leleteinek összehasonlítása. A tökéletlen trophoblast invázió és az arteria spirálisok átalakulásának elmaradása uteroplacentaris hipoxiát és kompenzatórikus hipertoniát eredményez. neonatológiai konzíliumot tesz szükségessé. 38]. a méh érpályáinak rugalmas ellenállása is lecsökken. Preeclampsia és magzati retardáció esetén szövettani vizsgálatok igazolták. amelynek kezdeményezése a Doppler-vizsgálatot végzQ személyek kötelessége. A Doppler-ultrahangvizsgálat szerepe a kóros terhesség korai felismerésében A terhesség és a magzat fejlQdése akkor zavartalan. célszer_ tapasztalt szakemberrel konzultálni és az egyeztetett véleményrQl részletes felvilágosítást adni a terhes számára. a "notch" elt_nését eredményezi. a korai diasztolés kimélyülés. 40. ha az implantáció folyamata és a lepény kifejlQdése szabályos. Az arteria uterinák fokozott RI és PI értéke. a perzisztáló diasztolés notch valamint a kétoldali arteria uterina áramlási paraméterei között észlelt számottevQ aszimmetria 20 .magzati veszélyállapotra utal. nagy áramlási volument biztosító érrendszer fejlQdik ki. A kóros lelet további szülészeti. amely hipoxiás és degeneratív elváltozást okoz a deciduában és a lepényben egyaránt [39. 41. Doppler-ultrahang segítségével követhetQ az arteria uterinák véráramlásának mennyiségi és minQségi változása élettani és kóros terhesség folyamán [4. 42]. vagy csak részlegesen következik be. 37. A terhesség elsQ felében a deciduában és a lepényben is alacsony ellenállást. ami az arteria uterina sebesség hullámának formai átalakulását. Miután az arteria spirálisok teljes hosszúságában feloldódik a musculoelasticus réteg.

Legrosszabb prognózis a 20. Thaler és mtsai anyagában ebben a csoportban a magzati retardáció 73 százalékos elQfordulása mellett a perinatalis mortalitás 21. amely éppen a preeclampsia velejárója. ugyanakkor a hipertónia és a magzati retardáció általában jóval a 24. Miután a legtöbb klinikai tanulmány egybehangzóan azt igazolta. másrészt a magas 21 . morbiditás és neurológiai károsodás nagyon gyakori magzati retardáció esetén. mint az élettani terhességekben [43]. valamint a szövQdmények elQfordulása is gyakoribb. hete után a hipertónia és a preeclampsia 68% gyakorisággal fordul elQ és az anyai halálozás fontos oka. A perinatalis mortalitás. a preeclampsia. Az arteria uterina notch az arteria umbilicalis RI emelkedésével együtt a legsúlyosabb szülészeti szövQdmények biofizikai markere. hogy az élettani és a potenciálisan veszélyeztetett terhességeket elkülönítse [45. hét után is megmaradó diasztolés notch esetén várható: mindkét oldali arteria uterina és az arteria umbilicalis kóros véráramlása esetén szignifikánsan kisebb a magzatok átlagos születési súlya és terhességi kora. és indokolttá teszi a további belgyógyászati és szülészeti megfigyelést vagy kivizsgálást a várható szövQdmények enyhítése céljából. A terhesség 24. és 22. 48. míg a morbiditás 74 százalékos [44]. a magzati retardáció és a perinatalis morbiditás gyakoribb elQfordulásával jár [4]. A sz_rQprogramok kiemelkedQen jó specificitása és negatív prediktív értéke alapján a módszer alkalmas arra. hét után válik klinikailag felismerhetQvé. héttQl biztosítja a lepényi elégtelenség következtében kialakuló anyai és magzati kórképek kisz_rését. 47. Az arteria uterina kóros vérkeringése már a 18. Campbell és munkatársai közlése szerint. 46. a kóros uterinális hullámforma a terhességi hipertónia.megbízható elQjele a kedvezQtlen perinatalis eredménynek. hogy az arteria uterina kóros áramlási formája szoros összefüggést mutat egyrészt a decidua és a placenta szöveti eltérésével. 49]. hét között a lepény besz_kült m_ködésére utal. Az arteria uterina szabálytalan hullámformája tehát olyan korai jel. AlapvetQ fontosságú tehát a veszélyeztetett terhesség korai felismerése. amely sz_rQmódszert igényel. amely már a 18.

egyszer_. amely a boholystroma elhalásához vezethet. gyors. Trudinger munkacsoportja igazolta elsQként.perinatalis morbiditással. Az arteria umbilicalis kóros Doppler hullámformája a csökkent lepényi perfúzió és a lepényi elégtelenség biofizikai jele. amely leggyakrabban magzati retardációt eredményez és kedvezQtlenebb morbiditással társul [52]. A harmadlagos chorionboholyban szabályos placentáció esetén többszörösen elágazó. A fokozott áramlási impedancia a magzati vérnyomást fenntartó szívteljesítmény csökkenésére is utal. amikor kóros áramlás azonosítható az arteria umbilicalisban [50]. de a terhesség befejezése nem szükségszer_ az arteria umbilicalis Doppler alacsony pozitív prediktív értéke 22 . A lepényi infarktusok a funkció besz_külését eredményezik és az arteria umbilicalisban az áramlási ellenállás mérhetQ növekedéséhez vezetnek. hogy a boholystromában található erek száma sokkal kevesebb. könnyen értelmezhetQ és reprodukálható sz_résére alkalmazható a hipertónia és a magzati retardáció korai felismerése céljából. A korai intervillosus hipoxia következtében a chorionboholyban érösszehúzódás alakul ki. de a hatékonysága javul. a terhességi veszélyállapotok kisz_résének ideális módszerét az arteria uterina Doppler-vizsgálata jelentheti. Az élettani tartományban levQ rezisztencia index a terhesség prognózisa szempontjából megnyugtató jel. Alkalmazásának köszönhetQen a kisz_rt csoportban a terhesgondozás gyakorisága ugyan növekszik. a harmadlagos boholyállomány arterioláinak elzáródására utalnak. amelyekhez a lepényi szövet elégtelen m_ködése társul [51]. mert az anyai és magzati perinatalis morbiditás csökken. arteriovenosus hálózat alakul ki. A beágyazódás során a méhlepény érrendszere a mesodermából fejlQdik. de csökkent diasztolés sebesség felismerését követQen a magzat rendszeres és többirányú észlelése indokolt. a kóros áramlási paraméterek tehát a lepényi mikrocirkuláció besz_külésére. olcsó. Az arteria umbilicalisra jellemzQ vasculáris impedanciát a harmadlagos chorionbolyhok rezisztencia arteriolái tartják fenn. amely már a kompenzációs tartalék kimerülésének elQjele. Folyamatos. A vizsgálat nagy terhes populáció.

A teljes terhes populáció széles kör_ umbilicalis Doppler-sz_rése szintén nem hatékony. REDV). az arteria umbilicalis áramlásának vizsgálata a perinatalis mortalitás 30 %-os csökkenését eredményezte [58. de az arteria umbilicalis keringés sz_rQvizsgálatának köszönhetQen a neonatológiai eredmények nem javulnak [56]. amely a kóros lepényi perfúzión túlmenQen magzati hipoxiára. hét között végzendQ ultrahangvizsgálathoz illeszthetQ az arteria uterina áramlásának mérése. Élettani terhességben a randomizált. hogy az átlagosat meghaladó magzati kockázat esetén a rendszeres arteria umbilicalis Doppler a terhesgondozás szerves része legyen. az élettani és a veszélyeztetett terhességek elkülönítése érdekében. kontrollált tanulmányok eredményei alapján. Metaanalízisek alapján a veszélyeztetett terhesek körében. Az emelkedett áramlási ellenállás alacsonyabb születési súllyal jár. Az eredmények arra irányítják a figyelmet. vagy negatív irányúvá változhat (AEDV. ahol a belgyógyászati. Mindezek a kórélettani és klinikai eredmények elegendQ bizonyítékul szolgálnak ahhoz. Az arteria umbilicalis széles körben végzett Doppler sz_rQvizsgálatának hatékonysága még bizonyítékokat igényel. azonban a klinikai tanulmányok a magzati elhalások számának csökkenését hangsúlyozzák [57]. a kielégítQ uteroplacentaris keringés alapján szokványos terhesgondozás javasolható. A szabályos eredmény. EbbQl a célból a 18. 59]. és 20. A diasztolés áramlás súlyos esetben megsz_nhet. hogy az uteroplacentaris keringés Doppler-vizsgálata a hazai klinikai gyakorlatban is hasznosítható legyen a szülészeti szövQdmények korai kisz_résére. mert nem csökkenti a szülés alatti magzati disztressz és a perinatalis elhalás gyakoriságát [55]. a lepényi elégtelenség következményeinek széleskör_ sz_résére az arteria umbilicalis egyedüli vizsgálata nem elegendQ és nem is gazdaságos. acidózisra és kardiális dekompenzációra. így közvetlen veszélyállapotra utal [54]. A kóros uterinális keringés a veszélyeztetett terhesek azon csoportját emeli ki.miatt [53]. akik gyakori és sokrét_ gondozást 23 . vagy szülészeti leletek kapcsán a lepényi m_ködés besz_külése feltételezhetQ.

A továbbiakban a magzat artériás és vénás keringésének együttes és rendszeres vizsgálata szükséges. a méhen belüli elhalás megelQzését. héten történQ vizsgálata a teljes terhespopulációra kiterjeszthetQ. amelytQl a gondozás hatékonyságának további javulása várható. egyben az ideális neonatológiai ellátás megszervezését. ElsQ lépcsQben az arteria uterina sz_rését a terhelQ elQzmény_ vagy belgyógyászati betegségben szenvedQ terhesek körében lenne célszer_ bevezetni. amelytQl a magzati elhalások arányának csökkenése várható. héten a magzati biometria és a biofizikai profil adatai az arteria umbilicalis keringésének Doppler-vizsgálatával egészíthetQk ki. Az arteria uterina és umbilicalis véráramlás mérésének gyakorlatilag nincs hátránya. veszélye és többletköltsége.igényelnek abból a célból. A szülészetben a Doppler-ultrahang javallatainak köre a sz_rQvizsgálatokkal bQvült. esetleg hipoxiájára irányítja a figyelmet. A késQbbiekben az arteria umbilicalis Doppler-vizsgálata a teljes terhespopulációra kiterjeszthetQ. Az ultrahang és a Doppler-vizsgálat negatív eredménye a magzat kielégítQ állapotára utal. ellenjavallata. ahol a magzati növekedés és a biofizikai jelek alapján a lepényi m_ködés besz_külése merül fel az egyébként tünetmentes terhességekben. Az arteria umbilicalis áramlási impedanciájának emelkedése azonban a lepényi m_ködés elégtelenségére és a magzat krónikus alultápláltságára. akiknél a lepény csökkent m_ködésének nagyobb a valószín_sége. Az eljárás a jelenleg ajánlott ultrahang 24 . MegfelelQ klinikai tapasztalatot követQen az arteria uterina keringésének 18. A 32. héten elQször abban a csoportban javaslom elkezdeni. A magzati állapot következetes észlelése lehetQvé teszi a szülés optimális idQzítését. perinatalis központba történQ „in utero” szállítást. hogy a nagy valószín_séggel kialakuló anyai és magzati szövQdmények megelQzhetQk és gyógyszeres beavatkozásokkal késleltethetQk illetve enyhíthetQk legyenek. Az arteria umbilicalis keringésének Doppler- vizsgálatát a 32.

A részletes kivizsgálás keretében az arteria uterinák Doppler-mérését is elvégeztem. reprodukálható. így a beágyazódás minQségi mutatója [39]. míg a bilaterális notch csoportjában három gravidánál igazolódott 25 . az eredmények egységesen értelmezhetQk. A súlyos toxémia és a magzati retardáció együttes megjelenése a bilaterális notch által jellemzett csoportban háromszor gyakoribb. Azon eseteket elemeztem. Alkalmazását követQen a szülészeti eredmények látványos javulása várható. akiknél a kóros lepényi m_ködésre utaló proteinuriás hipertónia és/vagy magzati retardáció a 26.sz_rQvizsgálatokat kiegészítheti. mert alkalmazásával a terhességi hipertónia és a magzat növekedési retardációjának prognózisa és súlyossága is pontosabban ítélhetQ meg [44. amelyekben egyoldali vagy kétoldali diasztolés notch igazolódott. mert az idQben elkezdett prevenció és adekvát kezelés az anyai és magzati morbiditás és mortalitás arányának csökkenését eredményezi. A legfontosabb perinatalis eredményeket a 3. Tanulmányom bevezetQ szakaszában (pilot study) olyan negatív szülészeti és belgyógyászati elQzmény_ gravidák perinatalis mutatóit elemeztem. Az arteria uterina Doppler-vizsgálatának helye a szövQdményes terhesség kivizsgálásában Az arteria uterina Doppler mérése diagnosztikus módszerként is hasznosítható. mert a hemodinamikai ellenállás az implantáció során képzQdQ kapillárisok mennyiségével áll összefüggésben. 60]. Az unilaterális notch csoportjában nem dokumentáltam magzati veszélyállapotra utaló kóros Doppler jeleket az arteria umbilicalisban. és 38. SzámottevQ különbség igazolódott az unilaterális és a bilaterális arteria uterina notch-hoz társuló szülészeti mutatók között. A kóros lepényi funkciót okozó besz_kült uteroplacentaris véráramlás jellemzésére az arteria uterina korai diasztolés kimélyülését alkalmaztam. hét között került elsQ alkalommal felismerésre. Táblázat mutatja. míg a notch elt_nése a szabályos implantációval és az arteria spirálisok elasztikus rétegének feloldódásával magyarázható. rövid idQt igényel.

70) <0.9) NS 1 perces Apgar: átlag (szórás) 9.78) 8. Táblázat A lepény elégtelen m_ködése által veszélyeztetett terhesek perinatalis mutatói egyoldali és kétoldali arteria uterina notch esetén Egyoldali notch Kétoldali notch N1=7 N2=13 24.28 (1.2) 6 (46.46 (1.1) 10 (76.4 (1.15 (1.01 10 perces Apgar: átlag (szórás) 9.végdiasztolés stop. ami a kedvezQtlenebb neonatális eredmények magyarázata.39) <0. A hipertónia és proteinura együttes megjelenésekor a magzati disztressz miatti császármetszések gyakoriságát az egyoldali arteria uterina notch esetén 57 %-nak.69) NS 26 .1) <0.8 (4.1) NS 0 (0) 3 (23) <0. közülük egy gyermek halt meg neonatalis korban (550 g).75) 9. és mindegyik magzat 1000 gramm alatti születési súlyú volt.001 Születési súly gramm: átlag (szórás) Proteinuriás hipertonia és magzati retardáció együtt: esetszám (%) Arteria umbilicalis végdiasztolés stop: esetszám (%) Császármetszés magzati disztressz miatt: esetszám (%) 2460 (421) 1333 (671) <0.18) 28.25) 7. Az öt 1000 g alatti születési súlyú újszülött mindegyike a bilaterális notch csoportjába tartozik.06) NS Neonatalis veszteség: esetszám (%) 0 1 (7.57 (0.846 (5.814) P Anyai életkor: év (szórás) NS Terhességi hét: átlag (szórás) 37.142 (4.71 (0.69 (1. 3. A kétoldali arteria uterina notch kapcsán észlelt proteinuriás hipertónia magasabb anyai életkorhoz társult és a terhesség során korábban jelent meg. míg a kétoldali notch mellett 77 %-nak találtam.05 4 (57.9) 31.001 1 (14.01 5 perces Apgar: átlag (szórás) 9.

Ennek alapján az arteria uterina kóros keringése kiemelkedQ klinikai jelentQséggel bír.Megállapítható. Az uterustól független anyai szervek hemodinamikai elemzése segítségül szolgálhat a kóros implantáció. Az arteria uterina vérkeringésének jellemzése a lepényi elégtelenség tüneteit hordozó terhesek diagnosztikus lehetQségeit gazdagítja. A közelmúltban megjelent klinikai tanulmányok eredményei alapján a preeclampsiával szövQdött terhességekben a Doppler-vizsgálat a magzati és lepényi keringés elemzése mellett az anyai szervek hemodinamikai viszonyainak tisztázására. Az intézetünkben kezelt preeclampsiás terhesek egy csoportjában az anyai arteria cerebri media áramlásmérését is elvégeztük. közlemény). A terhességi toxaemia az életfontos anyai szervek és a méh vérkeringésének károsodásával jár.). SzámottevQ különbség igazolódott a szövQdménymentes és a preeclampsiás terhesek arteria cerebri media átlagos áramlási sebességei között. magzati tüdQérés serkentése stb. A preeclampsia anyai komplikációinak súlyossága valamint a megváltozott agyi keringés közötti összefüggés tanulmányozása a jövQben a neurológiai szövQdmények és az eclampsia megelQzését segítheti. ezen belül az anyai agyi keringés megítélésére is alkalmazható. Néhány esetben végzett vizsgálatunk tapasztalatai alapján a súlyos preeclampsiás terhesek diagnosztikáját az agyi vérkeringés vizsgálatával tervezzük bQvíteni. amelytQl az anyai morbiditás javulása várható (11. 27 . a besz_kült uteroplacentaris keringés okozta anyai szövQdmények patomechanizmusának értelmezéséhez. a bilaterális notch a kifejezetten magas magzati kockázatra hívja fel a figyelmet. valamint szülés alatti elQrelátó észlelése indokolt a várható szövQdmények megelQzése vagy enyhítése céljából. multidiszciplináris gondozása (belgyógyászati kezelés. hogy a preeclampsia és a magzati retardáció által súlyosbított terhességek harmadik trimeszterében az arteria uterina notch általában a perinatalis szövQdmények gyakori kialakulására. ezért az anya és a magzat folyamatos. ezáltal hozzájárulhat a perinatalis eredményeik javításához is.

és 41. Táblázat mutatja be. Az arteria umbilicalis. Tanulmányomban elemeztem. azonban az RI és PI értékeit együttesen egyik munka sem publikálta [29. A debreceni terhespopulációra vonatkozó adatokat egy viszonylag nagyobb esetszámú (n: 164) longitudinális tanulmány eredményei alapján ismertettem. amelyben a sebességhullám analízisét. míg az aorta descendensben a hemodinamikai impedancia nem változik számottevQen. valamint az arteria cerebri media áramlási paramétereit minden Doppler-vizsgálat során meghatároztam. hete között. hogyan változik a vizsgált erekben az áramlási ellenállás az élettani terhesség 28. Néhány kisebb esetszámú követéses vizsgálat és egy 1500 fölötti esetszámú keresztmetszeti tanulmány a Doppler-indexek referencia tartományát korábban már ismertette. Intézetünkben az arteria umbilicalis és a magzati aorta descendens.A magzat artériás keringésének hemodinamikai jellemzQi a harmadik trimeszter során A magzat és a köldökzsinór artériás keringésének ultrahangvizsgálata szinte valamennyi szülészeti központban rutin eljárás. 30]. az RI és PI értékeinek pontos kiszámítását egy korszer_ ultrahang készülék 28 . A fQbb artériákban mérhetQ indexek referencia tartományának ismerete egyrészt a magzati érrendszer fejlQdésének követését segíti. másrészt javítja a módszer diagnosztikus pontosságát és alkalmazásának hatékonyságát. mert így a lepényi perfúzió jellege mellett a magzati artériás keringés eloszlásáról is információ nyerhetQ. az aorta descendens és az arteria cerebri media hetenkénti RI és PI átlagértékeit a szórásokkal a 4-9. Az átlagtól (M) való pozitív és negatív eltéréseket (M +/-1SD és M +/2 SD értékeket) a referencia adatokat tartalmazó táblázatok klinikai gyakorlatban történQ alkalmazásának megkönnyítése céljából tüntettem föl. Az adatok statisztikai elemzése a korábbi irodalmi megállapításokkal összhangban azt tükrözi. hogy az RI és PI értékek változása alapján az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media ellátási területeiben a vascularis ellenállás a harmadik trimeszterben fokozatosan csökken.

495 0.089 0.702 0.759 0. Terhességi kor (hét) N átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 4 3 4 10 14 19 31 37 51 55 78 54 26 9 0.679 0.654 0.063 0.085 0.722 0.872 0. Az 1 SD és 2 SD közötti tartomány a vizsgált ér által ellátott terület megváltozott keringési viszonyaira utal.735 0.794 0.475 0. p = 0.792 0.645 0.541 0.073 0.580 0.607 0. 4.570 0.721 0.540 0. amely az élettani hemodinamikai viszonyokat tükrözi.014 29 . A gyakorlati felhasználás elQsegítése céljából intézetünk álláspontját mutatom be: valamennyi artériában az M+/-1SD közötti RI és PI értékek tekintjük szabályosnak.603 0.automatikusan végezte.560 0.409 0.442 0.600 0.483 0.727 0.555 0. amely a funkcionális tesztek rendszeres végzését indokolja.101 0.615 0.084 0.058 0.452 0. > III.750 0.521 0.824 0.466 0.069 0.060 0.269 0.663 0.739 0.538 0.673 0.787 * I.434 0.512 0.474 0. amelyek alapján intenzív észlelés válik szükségessé. URI I.579 0.503 0.519 0.150 0.620 0.562 0. III.582 0.763 0.537 0.730 0.507 0.063 0.737 0.678 0.506 0. A kiemelt részben az URI értékek normális tartományai láthatók.420 0.* II.382 0.054 0.642 0. A 2SD határain kívül lévQ eredmények a magzat veszélyállapotára utalnak.581 0.726 0.652 0.686 0.669 0.079 0. Táblázat Az arteria umbilicalis Rezisztencia Indexének (URI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).066 0.454 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).622 0.584 0.440 0.666 0.599 0.665 0.707 0.

031 **II.761 0.045 1.980 0.821 0.075 1.483 1.435 1.238 *I.* II.041 1.227 0. p = 0.450 1.211 1. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 13 19 31 37 52 54 78 53 26 9 0.857 0.3477 1.745 0.751 0.893 1.340 1.179 1.160 0. p = 0. > III. > III. Táblázat Az arteria umbilicalis Pulzatilitási Indexének (UPI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).168 0.925 0.552 0.520 0.156 1.425 0.** III.958 1.5.695 0.220 1.018 0.150 0.775 0.5478 0.002 0.433 0.267 1.948 0.625 0.235 0.193 0.870 0.629 0.833 0.149 1.684 0.659 1.697 0.159 0.950 1.466 0.183 1.107 1.045 1.131 0.852 0.548 0.020 30 .630 0.871 0.025 1. UPI I.225 1.496 0.175 0.169 0.532 0.136 0.221 1.958 0.171 1.252 0.230 1. A kiemelt részben az UPI értékek normális tartományai láthatók.002 0.215 1.458 1.788 0.930 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).095 1.198 0.775 0.510 0.665 0.677 0.702 0.670 0.262 0.

756 0.706 0.788 0.777 0.699 0.762 0.853 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).843 0.748 0.805 0.781 0.820 0.722 0.848 0.780 0.715 0.768 0.705 0.826 0. ARI I.790 I.771 0.6.781 0.793 0.677 0.046 0.723 0.894 0.803 0.821 0. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 14 19 31 37 51 55 78 53 26 9 0.696 0.788 0.037 0.757 0.870 0. A kiemelt részben az ARI értékek normális tartományai láthatók.682 0.033 0. Táblázat A magzati aorta descendens Rezisztencia Indexének (ARI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).837 0.039 0.723 0.733 0. nincs szignifikáns különbség 31 .034 0.057 0.057 0.720 0.671 0.830 0.823 0.754 0.762 0.III.867 0.841 0.779 0.854 0.857 0.743 0.036 0. .732 0.687 0. II.797 0.028 0.738 0.721 0.627 0.819 0.817 0.848 0.740 0.040 0.815 0.049 0.771 0.733 0.036 0.733 0.666 0.810 0.038 0.032 0.857 0. III.683 0.695 0.856 0.719 0.872 0. – II.

247 1.636 1.418 0.221 1.564 1. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).256 1.214 1.153 0.745 nincs szignifikáns különbség 32 .078 2.742 1.252 0.199 0.855 1.003 2.644 1.795 1. A kiemelt részben az API értékek normális tartományai láthatók.964 2.589 1.938 1.076 2.593 1.792 1.232 1.289 1.051 1.III.397 1.725 1.238 0.582 1.248 0.229 0.517 1.093 1.225 0.162 1.578 1.827 1.074 1.591 1.849 1.439 1.765 1.230 0.025 0.026 2.788 1.194 1.780 2.527 1.622 1. API I.237 0.265 1. II.023 1.435 1.505 1.283 0.402 1.992 2.330 1.199 1.394 1.082 1.418 1.074 2. Táblázat A magzati aorta descendens Pulzatilitási Indexének (API) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).851 1.057 2.012 1. N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 4 4 10 14 19 31 37 52 54 78 53 26 9 1.072 1.486 1.127 1.281 1.104 1. III.172 1.390 1. .334 1.218 0.848 1.770 1.188 0. – II.008 1.206 0. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 I.7.619 1.161 1.

052 0.883 0.761 0.876 0.000 33 . Táblázat A magzati arteria cerebri media Rezisztencia Indexének (CRI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).784 0.635 0.691 0.874 0.846 0.732 0. CRI I.703 0.029 0.706 0.548 0.734 0.714 0.034 0.836 0. p = 0.027 0.000 ***I.059 0.760 0.831 0.785 0.726 0.769 0.823 0.043 0.770 0.718 0.865 0.795 0. A kiemelt részben az CRI értékek normális tartományai láthatók.043 0.863 0.806 0.818 0.755 0.040 0.627 0. > III.776 0.054 0.836 0.740 0.688 0.842 0.8.812 0.794 0.760 0.880 0.749 0.819 0.078 0.664 0.863 **II.585 0. > II. p = 0.652 0.763 0. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).643 0.610 0.773 0.005 0.052 0. >III.716 0.795 0.665 0.827 0.796 0.** III.820 0.801 0.056 0.852 0.705 0.*** Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 *I.730 0. p = 0.* II.826 0.789 0.002 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 3 4 10 14 19 31 37 52 55 78 53 27 9 0.882 0.701 0.658 0.792 0.714 0.822 0.718 0.066 0.815 0.787 0.

385 1.102 0.038 1.328 1.267 1.713 1.780 1. Táblázat A magzati arteria cerebri media Pulzatilitási Indexének (CPI) referencia tartománya a hetenkénti átlagértékekkel (M).185 0.741 1.339 1.000 34 .698 1.569 1.217 0.064 0.* II.829 1.325 0.498 1.037 0.005 N Átlag SD M-2SD M-1SD M+1SD M+2SD 4 3 4 10 13 19 31 37 52 54 78 52 26 9 1.480 1.295 1.018 1.325 1.835 1.** III.633 1.970 0.220 0.155 1. Terhességi kor (hét) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 *I.277 1. > III.750 1.130 1.656 1.357 1.894 1.758 1.806 1. a szórásokkal (SD) és a vizsgálatok számával (N).460 1.060 1.298 1.231 0.007 2.229 0.132 1.298 0.513 1.191 1.853 1.318 1.726 0.411 1. p = 0.602 1. p = 0.969 1.058 1.930 2.798 1.881 0.143 1.534 1.227 0.310 1.292 0.014 2.031 1.098 1.347 1.422 1.566 1.227 0.526 1.883 1. > III.227 0.583 1.763 1.834 **II.966 2.477 1.216 0. CPI I.9.552 1.990 1.495 1.286 1.110 1.513 1.811 1. A kiemelt részben a CPI értékek normális tartományai láthatók.178 0.

Véráramlása egészséges magzatban mindig 35 . amely közvetlen magzati veszélyállapotot jelez. A vena umbilicalis Doppler-vizsgálatáról elsQként Gill számolt be 1979-ben [61]. A centrális vénás nyomás szívciklussal szinkron váltakozása következtében a vénás rendszer vérkeringése lüktetQ jelleg_. magzatok szabályos áramlási Az RI és PI referencia tartományának alkalmazása a klinikai gyakorlatban a Doppler-leletek egységes értelmezését teszi lehetQvé. A vénás keringés Doppler-ultrahangvizsgálata a perifériás vénás keringésrQl és a szív teljesítményérQl egyaránt tájékoztat. Különleges élettani funkciót lát el. Közvetlen összeköttetést teremt a vena umbilicalis és a vena cava inferior között. A terhesség elsQ trimeszterétQl kialakul a vena umbilicalis folyamatos áramlása. Szabálytalan. fejlQdését és m_ködését. A magzat vénás vérkeringésének Doppler-ultrahangvizsgálata A magzati szív kompenzált állapotában az artériás és vénás véráramlás egyensúlyát a kamrák és a pitvarok kiegyenlített teljesítménye tartja fenn. A ductus venosus Arantii áramlásának Doppler-vizsgálatáról elQször Kiserud számolt be 1991-ben [62]. az artériás keringés redistribúciója utolsó fázisát követQen detektálható. A központi visszerekben a sebesség-hullám többfázisú. eredményeinek véleményezéséhez Az egyre növekvQ jelentQség_ Doppler-vizsgálat az egészséges paramétereinek ismerete alapvetQen fontos. lüktetQ jelleg_ vérkeringése a szívelégtelenség késQi jele. amely pontosan követi a szervek növekedését. amelynek számszer_ jellemzésére alkalmazható index a kamrai szisztolés csúcssebesség és a pitvari szisztolé során mérhetQ legalacsonyabb sebesség aránya (Ventricular systolic velocity/ Atrial systolic velocity: VS/AS). amely a pontos diagnózist biztosítja és a magzati veszélyállapot felismerésének elQfeltétele. mert a lepényben oxigenizált vér mintegy fele a ductus venosuson át jut a jobb pitvarba.A magzati és köldökzsinór artériák élettani keringési viszonyát a Doppler-indexek referencia tartománya tükrözi.

A 13-as. a vastag nyaki redQ megjelenésének egyik feltételezhetQ magyarázata az ébrényi szív teljesítményének átmeneti csökkenése miatti ödéma [66. de súlyosabb esetben a vena umbilicalisban is észlelhetQvé válnak. A vena cava inferior Doppler hullámformái egyrészt a jobb pitvari funkcióról. A vena cava inferior keringésének vizsgálata a pitvari telQdésrQl és a szívritmus zavarairól valamint a dekompenzáció hemodinamikai változásáról ad tájékoztatást. Arritmiák esetén pontosítható a ritmuszavar oka illetve eredete. ha a negatív és pozitív sebességek aránya és a reverz áramlás idQtartama emelkedett. 70]. a szívritmus szabályossá válása és a szívteljesítmény javulása is [69. a ductus venosus és a vena umbilicalis áramlási paramétereinek együttes értékelése adhat megbízható információt. Szabályos hullámformái a centrális vénás nyomás. másrészt a magzati test vénás keringésérQl tájékoztatnak. A vénák Doppler-vizsgálata segítséget nyújt a non36 . A vénás keringés Doppler-vizsgálata a magzati állapot jellemzésének kiegészítQ módszere. felismert szívhibák negyedénél észleleték a ductus A prenatalis ultrahanggal venosus kamrai szisztolés csúcssebességének csökkenését és kétharmadánál a pitvari kontrakció alatt az áramlási sebesség jelentQs lassulását [68]. Kórosnak tekintetQ a vérkeringés. A kóros áramlási minták eltérQ mértékben mindegyik centrális vénában felismerhetQk.egyirányú. Átlagos áramlási sebessége a terhesség során folyamatosan növekszik és a pitvari szisztolé során jellemzQ reverz áramlás idQtartama és amplitúdója csökken. A magzati vena cava inferior ultrahangvizsgálatát több munkacsoport ismertette [63. valamint a lepényi perfúzió funkcionális egységét jelzik. 67]. követhetQ a gyógyszeres kezelés hatása. a 18-as és a 21-es triszómiában szenvedQ embriók ductus venosusaban a véráramlás sebessége szignifikánsan lelassul. Következésképpen a vénás keringés diagnosztikus célú Doppler-vizsgálata során a vena cava inferior. 64. a pitvari és kamrai funkció. 65]. A vénás keringés Doppler-vizsgálata számos magzati kórkép igazolására és differenciál diagnosztikájára hasznosítható.

amely a perinatalis eredmények javulását eredményezi. 37 . amelyhez a ductus venosus gyorsult véráramlása társul [72]. amelyet a vénás keringés patológiás megváltozása követ. Az artériás keringés redistribúciójának igazolását követQen a vénás keringés Doppler-vizsgálata segítségével a szülés idQzítése pontosítható: kóros hullámformák igazolása a terhesség császármetszéssel történQ befejezésének szükségességére hívják fel a figyelmet [74]. Az aorta átlagos áramlási sebessége mellett a vena umbilicalis keringési sebessége is fokozódik.immun hydrops kardiális vagy extrakardiális eredetének elkülönítéséhez [71]. Az eredményt a szülés idQzítésének pontosítására hasznosítjuk. Esetszámom statisztikai értékelésre jelenleg alkalmatlan. Magzati hipoxia során az artériás keringés redistribúciója a kompenzációs tartalék kimerülését jelenti. A hemolyitikus anaemia hiperkinetikus keringést okoz. A vénák kóros áramlása a közvetlen magzati veszélyállapot figyelmeztetQ jele. ellenkezQ esetben a szülést megindítjuk. Szabályos vénás sebesség hullámformák esetén a magzati tüdQérést gyorsító gyógyszerelés 72 órás hatástartamát szülQszobai észlelés mellett kivárjuk. A hazai szülészeti központok ultrahang diagnosztikában járatos szakemberei a magzat centrális vénás keringésének vizsgálatát megbízható és reprodukálható klinikai módszerré fejleszthetik. mert a vér viszkozitása csökken és a szöveti oxigenizáció csak gyorsabb volumen perfúzióval teljesíthetQ. A vénás keringés ultrahangvizsgálata a pontos klinikai diagnózis és a korszer_ ellátás feltételévé vált a perinatológiai szempontból jelentQs magzati kórképek folyamatosan bQvülQ csoportjában. hogy számos magzati kórkép esetén az artériás véráramlás kóros megváltozását a vénás keringés jellegzetes eltérései kísérik. Iker transzfúziós szindróma esetén a magzatok állapota pontosan csak az artériás és vénás keringés együttes vizsgálata alapján jellemezhetQ [73] . Összegzésként megállapítható. Intézetünkben a nagyon kis súlyú magzatoknál dokumentált hipoxiára utaló klinikai és Doppler leletek esetében a centrális vénák keringésének ultrahangvizsgálatát a múlt évtQl következetesen elvégeztem.

mert a véráramlás jellegzetes módosulásai alapján a magzati védekezés korai. A lepényi vascularis ellenállás emelkedése az arteria umbilicalis csökkent diasztolés áramlási sebességében tükrözQdik. Az oxigénhiány az artériás keringés fokozatos átrendezQdését okozza. Csökken a magzat fizikai aktivitása. A perifériás érösszehúzódás fokozódása miatt az aorta és az arteria umbilicalis rezisztenciája tovább emelkedik és a magzat agyi perfúziós volumene is növekszik. kialakul a „brain sparing” effektus. Az oxigén kínálat tartós besz_külése az energiaigényes életfunkciók redukcióját eredményezi. Közben a veseperfúzió fokozatos csökkenése miatt oligohydramnion alakul ki. A sympathicotonia miatt a szím_ködés jellege kórossá válik. késQbb a szövetek és sejtek oxigénfelhasználása. amely valamennyi szerv vérkeringését megváltoztatja. 30-40%-os csökkenése a magzat krónikus éhezéséhez és oxigénhiányához vezet. mert polycythaemiát okoz. A lepényi teljesítmény tartós. mert kimerül a szív reaktivitása és mérséklQdik az élettani irregularitása. amely perifériás vazokonstrikcióhoz. a mesenteriális artériák összehúzódása meconium ürítéshez vezet. amely az életfontos szervek védelmét teszi lehetQvé a perifériás szervek kielégítQ vérellátásának rovására [76]. amely arra enged következtetni. az alapanyagcsere is.A Doppler-ultrahang szerepe a magzati hipoxia felismerésében A Doppler-vizsgálat lehetQvé teszi a csökkent oxigén ellátás okozta veszélyállapotok felismerését. mint az arteria mesenterica superioré. Krónikus lepényi elégtelenség során az arteria renalis rezisztenciája magasabb. majd a magzat retardációját okozza [75]. a belek vérellátása preferenciát élvez a vese perfúziójával szemben. A védekezési reakció fokozatos. hogy az 38 . A tartós lepényi elégtelenség a magzati vér oxigénszállító kapacitását is növeli. A csökkent tápanyagellátás az elsQdleges adaptáció révén a növekedés lassulását. Az elégtelen lepényi funkció krónikus stresszt okoz. így az aortában mérhetQ áramlási ellenállás emelkedéséhez vezet. átmeneti és késQi (kompenzáció-dekompenzáció-disztressz) szakaszai azonosíthatók.

szívdilatációhoz („cor placentale”). A „brain sparing” effektus a hipoxiára adott korai reflex. Az agy. REDV) kialakulásához vezet. A perifériás keringés hipoxia miatti besz_külése egyrészt a respirációs acidózist követQ metabolikus acidózis kialakulását. másrészt az aortában és az arteria umbilicalisban a diasztolés véráramlás megsz_néséhez vagy retrográd irányú áramlás (AEDV. amelyhez magas perinatalis morbiditás és mortalitás társul [54. a szív és a mellékvese artériák diasztolés áramlási sebessége fokozódik. amely a szívciklus során nagyobb vérvolumen átfolyásával jár. 77]. Akut hipoxia során legelQször az életfontos szervek megfelelQ vérellátását biztosító reflexek aktiválódnak. szívfrekvencia lassulásokat eredményez. Ebben a szakaszban a hipoxia és az acidózis mindig igazolható. míg a meconium ürítés ennél késQbbi reakció [11. A „brain sparing”. A lép perfúziójának növekedése is a kompenzációs fázis eredményességét célozza a vörösvérsejtek mobilizálása (és az oxigén transzport javítása) útján [80]. amelyet már kiszámíthatatlanul rövid idQ múlva aszfixia és disztressz követ. A keringés átrendezQdése a krónikus lepényi elégtelenség és az akut hipoxia esetén hasonló módon. A további lepényi elégtelenség a védekezQ mechanizmusok kimerüléséhez. Terminális állapotban a centrális és perifériás vénás keringés kóros hullámformái a szív dekompenzáció legutolsó jelei. A keringés centralizációja és az elhúzódó hipoxia egyrészt a szívteljesítmény fokozatos romlásához. Az aszfixia a magzatmozgások teljes megsz_nését és kóros szívm_ködést: besz_kült oszcillációt. amely az agy védelmét 39 . hasonló mechanizmus szerint. 79]. „heart sparing” és „adrenal gland sparing” effektus Doppler-vizsgálattal felismerhetQ. amely a keringési reflex késQi fázásiát jelzi [78]. minden közlemény közvetlen magzati veszélyállapotra utaló olyan fenyegetQ jelnek minQsíti. Az aszfixia és a szívelégtelenség a magzat elhalásához vezet.oligohydramnion a magzati adaptáció korábbi jele. másrészt az aorta áramlási ellenállásának további emelkedését eredményezi. dekompenzációhoz vezet. de különbözQ intenzitással és eltérQ gyorsasággal alakul ki [20].

Az ACM diasztolés sebessége fokozott. A centralizált artériás keringés késQbbi stádiumában a perifériás ellenállás és vérnyomás növekedése és a szívteljesítmény fokozatos gyengülése miatt az aortában és/vagy az arteria umbilicalisban a diasztolés áramlás megsz_nése. a vázizmok. majd a jobb pitvari nyomás kóros növekedéséhez vezet. A kóros jobb pitvari nyomásviszonyok perifériás vénákra terjedése a magzat hipoxiás. a bQr vérellátásának kárára. A keringés összeomlásának két fQ oka van. majd reverz áramlása látható. késQbb a ductus venosusban. Egyrészt a centralizáció miatt a perifériás szervek vérellátása 40 . A vena umbilicalis ductus venosus felé irányuló véráramlása 50-rQl 90%-ra emelkedik. hogy a károsodás elkerülhetQ. A perifériás vazokonstrikció által okozott nyomásemelkedés a jobb kamra kiáramlási terhelésének további fokozódásához és a végdiasztolés nyomás. Ha a hipoxia tartóssá válik. hogy a napokig. amely a disztresszre utal. Az izolált „brain sparing” effektus a hipoxiás agyi károsodás kivédését szolgálja és nincs összefüggésben neonatális. Az artériás keringés átrendezQdése után a vénás keringés is megváltozik. E megfigyelés a korai védekezési folyamat hatékonyságát példázza. de kezdetben a többi ér keringési paramétereiben nem észlelhetQ eltérés. de a perifériás szervek keringése jelentQsen besz_kül a zsigerek. vagy mélyül. sQt hetekig is észlelhetQ „brain sparing” effektus esetén nem feltétlenül látunk kóros jeleket a magzati szívm_ködés regisztrátumán és a perinatalis eredmények sem kedvezQtlenebbek [83]. Ennek következtében a centrális vénás vér jobb kamrába történQ visszafolyása akadályozott. Doppler-vizsgálattal egyre kifejezettebb negatív hullámok láthatók kezdetben a vena cava inferiorban. végül a szív dekompenzációjának utolsó fázisában a vena umbilicalis keringése is lüktetQ jelleg_vé válik. Gyakorlati tapasztalatunk is alátámasztja. amely a szív és az agy preferált oxigénellátását tartja fenn. aszfixiás állapotában észlelhetQ. az életfontos szervek kielégítQ oxigénellátása továbbra is biztosított. Hosszabb ideig tartó agyi értágulat esetén azonban nem biztos. vagy késQbbi neurológiai károsodással [82].szolgálja és az arteria cerebri media Doppler-vizsgálatával detektálható [81].

A Doppler-ultrahang klinikai alkalmazásának általános és szülészeti javallatait a 10. a vérnyomás hirtelen lecsökken. hogy a lassult növekedés. Ha a három rutinszer_en vizsgált magzati arteria közül csak az egyikben látható az átlagértéktQl való enyhe eltérés (1 és 2 SD közötti érték). 2 SD) észlelhetQk. A Doppler-vizsgálat során az artériás keringés minQsítésére szolgáló numerikus indexek (RI. míg az arteria umbilicalis. vagy inkább késQi szakasza felismerését tették lehetQvé. a csökkent biofizikai profil. a meconium ürítés. és az agyi keringés szinte megsz_nik a hipoxiás-hiperperfúziós eredet_ szöveti ödéma miatt. A terminális fázisban a szívizomzat kimerül. Másrészt a hipertóniás túlterhelés és a progresszív hipoxia miatt a szívteljesítmény letörik. dekompenzációra utaló klinikai jel. A különbözQ mérési eredmények esetén javasolható észlelési tervet az egységes klinikai alkalmazás elQsegítése érdekében az alábbiakban részletezem: I.elégtelenné válik és generalizált metabolikus acidózis alakul ki. 41 . akkor a Doppler-vizsgálat hetenként ismétlendQ. Perifériás vasoparalysis alakul ki. valamint a kóros szívm_ködés mindegyike a kompenzációs fázist követQ. Táblázat összegzi. A halál cardiovascularis elégtelenség miatt következik be. középsúlyos és súlyos eltérések (M+/. amelyre közvetlenül a nagyfokú szívtágulat és a papilláris izmok kimerülése miatti atrio-ventricularis regurgitáció felismerése után számíthatunk. az aorta descendens és az arteria cerebri media áramlásának együttes vizsgálata a kompenzációs folyamat korai szakaszának igazolására alkalmas. A tartós és akut hipoxia magzati keringésre gyakorolt hatásának részletes tanulmányozása tette érthetQvé. PI) átlagos értékeitQl enyhe. Az arteria uterina kóros hullámformája a lepényi elégtelenség veszélyét vetíti elQre. A közelmúltig alkalmazott diagnosztikus módszerek a magzat védekezQ reakciójának átmeneti. Az uteroplacentaris valamint a magzati erek Doppler-vizsgálatának jelentQsége tehát felértékelQdött.1.

eltérés észlelhetQ. illetve mindhárom érben egyszerre igazolható súlyos (2 SD-t meghaladó) hemodinamikai eltérés esetén a magzat állapotának folyamatos észlelése indokolt. IV. II/a.II. Ezért a magzati érettség elérése elQtt a naponkénti Doppler-eredmények változása alapján válik szükségessé a terhesség prolongálásának. de még diasztolés stop nem igazolódik. az aorta descendens és az ACM közül két érben a keringési paraméterek a normális tartomány legszélsQ határára (M+/-2SD). III. vagy azon kívülre esnek. Ha az aktuális Doppler-index egyetlen magzati artériában a terhességi kor átlagától jelentQsen eltér (több mint 2 SD). A magzati artériák együttes vizsgálata. Ha egyszerre két artériában is 1 SD-t meghaladó –enyhe fokú. szintén heti két alkalommal indokolt a magzat felügyelete. A krónikus és az akut hipoxia miatti keringési reflexek részleteinek ismerete segítette elQ a magzati keringés ultrahangvizsgálata javallatainak megfogalmazását. A szülés idQpontjának megválasztásában jelentQs szerepet játszik a magzat (24-32 terhességi hét közötti) éretlensége. A kóros centrális vénás keringés a magzat hipoxiás állapotának késQi fázisát jelzi. vagy terminálásának eldöntése. a magzat állapotának észlelését. akkor a Doppler-vizsgálat hetenként két alkalommal indokolt és felváltva non-stressz teszttel (NST) is kiegészítendQ. a funkcionális tesztek megfelelQ ütemezését és a szülés optimális idQpontjának meghatározását. Amennyiben az arteria umbilicalis. a magzat közvetlen veszélyállapota feltételezhetQ. és a klinikai összkép áttekintése után megfontolandó a terhesség 24 órán belüli befejezése. 42 . a szívm_ködés gyakori (6-12 óránkénti) ellenQrzése mellett. a részletes észlelési terv kidolgozása körvonalazza a Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának lehetQségeit: az eljárás segíti a klinikai diagnózis tisztázását. Az aorta descendensben vagy az arteria umbilicalisban detektálható diasztolés stop vagy retrográd áramlás. Ekkor célszer_ a Doppler-index hányadosok meghatározása.

10. Trimeszter) ‚" Nephropathia ‚" Lepényi infarktusok ‚" Diabetes mellitus (IDDM) ‚" Oligohydramnion ‚" Autoimmun kórképek (SLE) ‚" Perzisztáló arteria uterina notch ‚" Thrombophyliák (Protein S. Timeszter) (anaemiák. szív-. tüdQbetegségek) ‚" Terhességi hipertónia ‚" Dohányzás ‚" Iker.többes ikerterhesség ‚" Bizonytalan terminus (BPD > 75 mm) ‚" Gyanús vagy kóros NST ‚" Magzatmozgás csökkenés ‚" Terminus túllépés 43 . Trimeszter) Egyéb belgyógyászati kórképek: ‚" Lassult magzati növekedés (III. C hiány) ‚" Polyhydramnion ‚" Asszisztált Reprodukció ‚" Isoimmun anaemia (Rh sensibilisatio) (II. Táblázat A magzati keringés Doppler-ultrahangvizsgálatának javallatai ÁLTALÁNOS ‚" Fiatal vagy idQs gravida SZÜLÉSZETI ‚" Esszenciális hipertónia ‚" TerhelQ szülészeti elQzmény: ismétlQdQ vetélés magzati elhalás perinatalis károsodás ‚" Subchorialis haematoma (I.

A magzati kompenzáció korai felismerésének érzékenyebb módja lehet a perifériás és az agyi érterületek vascularis ellenállásának összehasonlítása. Igazolódott. A csökkent lepényi teljesítmény a magzati keringés átrendezQdését eredményezi.A Doppler-index hányados klinikai jelentQsége A magzati keringés ultrahangvizsgálatának elsQdleges célja a kóros hemodinamikai változások korai felismerése. Táblázat mutatja. Munkám során a magzati aorta descendens és az arteria cerebri media rezisztencia index hányadosának hetenkénti normális értékeit és szórásait határoztam meg az élettani terhesség harmadik trimeszterében. Célom az egészséges magzat perifériás és agyi véreloszlása egyensúlyának numerikus jellemzése volt. amely kezdetben csak az élettani tartományon belüli. míg az aorta descendens rezisztenciájának emelkedése a lepényi respirációs funkció tartós besz_külése miatti perifériás vazokonstrikció következménye [82. Az Aorta-Cerebrális Rezisztencia Index (ACRI) hetenkénti átlagértékeit és a szórásokat az élettani terhesség 28. 84]. kisfokú rezisztencia eltéréshez vezet az aortában és az agyi erekben [5]. hete között a 11.0. Az artériás keringés átrendezQdésének felismeréséhez azonban elengedhetetlen az egyensúlyi állapotra jellemzQ referencia értékek ismerete. Ismereteim szerint a magzati aorta és cerebrális arteria rezisztencia index hányadosának gyakorlati alkalmazásáról nem számoltak be. és 41. hogy az arteria cerebri media áramlási ellenállásának csökkenése a hipoxia korai jele. amely szerint a hetenkénti eredmények között nem igazolható szignifikáns különbség. Az ACRI átlagértéke minden terhességi héten megközelítQleg 1. A terhesség harmadik trimeszterére jellemzQ ACRI tendenciájának megállapítása céljából variancia analízist végeztünk. Definiáltam az artériás keringés szabályos és kóros eloszlását megkülönböztetQ határértéket is. A Doppler-indexek hányadosa a normális tartományon belüli. Ennek 44 . de egymással ellentétes változásokat kihangsúlyozza [85]. Az artériás keringés redistribúciójának kórélettani háttere jól ismert [21].

0389 0. 11.050 1. és 41.954 0.0212 0.0709 0.049 1. Táblázat Az aorta-cerebrális RI hányados (ACRI) hetenkénti átlagértékei és szórásai (SD) az élettani terhesség 28.0819 0.0727 A Doppler-index hányados érzékenyebb diagnosztikus eszköznek ígérkezik.970 1. A placento-cerebralis arány megkönnyíti a lepényi és agyi keringés 45 .972 0.0664 0. hete között a vizsgálatok számával (N=372) Terhességi kor Vizsgálati szám 28 4 29 3 30 4 31 10 32 12 33 18 34 30 35 36 36 49 37 55 38 74 39 46 40 23 41 8 ACRI átlag SD 0.0579 0.0518 0.006 1. egymástól független értékelése.0474 0. és 41. A klinikai alkalmazás egyszer_sítése érdekében a harmadik trimeszter során az 1.070 1. de ellentétes irányú impedancia változását kihangsúlyozza.0817 0.2 fölötti érték tekintendQ kórosnak.alapján az egészséges magzatok ACRI értéke a 28.017 0. hét között állandónak tekinthetQ. mert a különbözQ érterületek normális tartományon belüli. mint az áramlási ellenállást kifejezQ paraméterek egyenkénti.0776 0.009 1. A szabályos és kóros ACRI közötti határt az átlag 2SD-vel növelt értéke képezi.010 1.0715 0.990 0.0607 0.012 1.001 0.984 1.0654 0.

FeltétezhetQ. ezért megbízható elQjele a magzati retardációnak és a hipoxia miatti perinatalis morbiditásnak [86. hogy élettani terhességben a magzat perifériás és cerebrális vascularis ellenállása identikus. amely krónikus stressz állapotára utal. de arányuk kóros irányba billent. Az emelkedett hányados az alábbi hemodinamikai változásokra hívja fel a figyelmet: a) enyhén emelkedett aorta ellenállás. ezért fokozódása a hipoxia korai jelének tekinthetQ [74]. b) szabályos aorta rezisztencia mellett hipoxia alakul ki. amely az artériás keringés szabályos eloszlását biztosítja. ezért közvetlenül a magzat aktuális állapotáról ad tájékoztatást. amely az ACM áramlási ellenállásának csökkenésében nyilvánul meg. Ismert. hogy szabályos umbilicalis véráramlás esetén is kialakulhat lepényi elégtelenség vagy magzati hipoxia. A keringésvizsgálat elsQdleges célja ugyanakkor a magzat aktuális állapotának megítélése. ezért arányuk is emelkedett. Megállapítható. A szövQdménymentes terhességek harmadik trimeszterében az aorta-cerebrális RI hányados hetenkénti normális értékeinek meghatározásával és a felsQ határérték kiszámításával az 46 . valamint a társuló hipoxia miatt az ACM ellenállása egyaránt kórossá válik. 88]. Az egyensúlyt az ACRI normális értéke jelképezi. Célszer_nek tartottam egy olyan Doppler-index hányados alkalmazását. c) a krónikus stressz miatt az aorta. 87. Ezekben az esetekben az artériás keringés átrendezQdését kell feltételezni. A magasabb lepényi ellenállás azonban nem feltétlenül jelenti a parenchymás funkció besz_külését. d) az aorta és az ACM rezisztenciája is az élettani tartományban van. hogy az ACRI az arteriás keringés centralizációjának pontosabb indikátora lehet. amely a harmadik trimeszter során állandó. amelyet a lepény nehezített véráramlása nem befolyásol. A placentocerebralis hányados szoros összefüggésben van a magzati vér oxigén tenziójával. Az ACRI tehát a terhességi kortól független jellemzQ.átrendezQdésére utaló hemodinamikai változások felismerését. hipoxia nélkül. amely a lepényi vascularis ellenállástól függetlenül jellemzi a magzat vérkeringésének pillanatnyi eloszlását.

Budapest-Debrecen.10) 1526 (431) Diszkordáns iker* (össz. amelyek a szabályos és a kóros ACRI értékek valamint a perinatalis eredmények közötti összefüggést vizsgálják.2 (1.5 (2. retardált tagja. Az emelkedett Doppler-index hányadoshoz társuló perinatalis eredmények Intézetünkben 80 terhesség perinatalis mutatóit dolgoztam fel.14) 3222 (473) IUGR: betöltött 36 hét 18 37. (Forrás: Aranyosi J: Optimal timing of delivery by fetal Doppler examination – do we have enough evidence? 4th EuroGRIT Concerted Action Conference 1999. a reflex a Dopplerindexek emelkedett hányadosával igazolható. Diagnosztikus pontosságának megítéléséhez prospektív tanulmányok szükségesek.43) 2124 (303) IUGR: 36 hét elQtt 15 32. A harmadik trimeszter során a magzati keringés centralizációja kialakulhat.7 (1. Hungary) 47 . egyszer_ és egységes véleményezéséhez.) 4 35 (2. Táblázatban találhatók.45) 1637 (421) Érett: ‚" * Az ikerpár kisebb súlyú. A kóros ACRI csoportjában érett. 12.artériás keringés kompenzatórikus átrendezQdésének korai fázisa definiálható. Az ACRI alkalmazása újszer_ kiegészítQ lehetQséget kínál a Doppler-vizsgálat eredményének gyors. akinél az emelkedett aorta-cerebralis arány igazolódott A súlykülönbség a négy ikerpár magzatai között 25-28-55-60 %-os volt. retardált és diszkordáns ikerpárok kisebb súlyú tagjai egyaránt megtalálhatók. Táblázat A kóros aorta-cerebrális RI hányados csoportjába tartozó újszülöttek megoszlása ÚJSZÜLÖTTEK n TERHESSÉGI KOR hét átlag (szórás) SZÜLETÉSI SÚLY gramm átlag (szórás) betöltött 36 hét 41 39. amelyekben a magzat artériás keringésének átrendezQdését az emelkedett aorta-cerebrális RI hányados jelezte. amely a magzati állapot diagnosztikájának további finomításához járulhat hozzá. A fQbb perinatalis eredmények a 12. és 13.

1 (10) 9.8 (1.05 <0.001 <0.1 (50) 1 perces Apgar (átlag) 8.9 (3) 1.05 <0.7 (31) Kontroll 164 28 (18-43) 38.8 (49) Kóros oxitocin terheléses teszt: % (eset) 75 (39/52) Disztressz miatti császármetszés % (eset) 64.99 5 perces Apgar <7 % (eset) 10.05 <0. míg az intenzív neonatális centrumba történQ felvétel (40%) húszszor gyakrabban fordult elQ.001 <0. Budapest-Debrecen.5 (3. 13. hét betöltése után szinguláris terhességekben) elvégzett oxitocin terheléses tesztek 75 %-a zárult pozitív eredménnyel.6 (6) 6. <0. szabályosan fejlQdQ terhességek csoportjában. Táblázat FQbb demográfiai és szülészeti mutatók a szabályos és az emelkedett magzati aortacerebrális hányadossal (ACRI) jellemzett terhességek két csoportjában Kóros ACRI Magzatok száma 78 Anyai életkor /év átlag (min-max) 27 (19-39) Terhességi kor / hét átlag és (SD) 37. diszkordáns ikermagzatok aránya.9) 3407 (634) 12.1) Születési súly / gramm átlag és (SD) 2568 (899) Meconium % (eset) 24.65 1. A kóros ACRI által jellemzett csoportban a meconium ürítés (27%) kétszer gyakrabban. mint a tünetmentes. a magzati disztressz miatti császármetszés (68%) huszonkétszer gyakrabban. Hungary) 48 . hogy az élettani terhesség perinatalis mutatóihoz képest az emelkedett ACRI csoportjában dominál a retardált és a kis súlyú.001 (Forrás: Aranyosi J: Optimal timing of delivery by fetal Doppler examination – do we have enough evidence? 4th EuroGRIT Concerted Action Conference 1999.Figyelemre méltó. a kóros kardiotokogramm (54%) harmincszor gyakrabban. A centralizált keringés ACRI alkalmazásával felismert eseteiben (a 36.8 (3) p Ns.3 (19) Kóros kardiotokogramm % (eset) 62.001 <0.01 <0.3 (7) Neonatalis Intenzív Centrum % (eset) 39.2 (20) 3.

a kóros magzati szívm_ködés oka az akut hipoxia lehetett. Mivel semmi anyai és magzati kórállapot nem igazolódott. az érett magzatok akut hipoxia miatti fenyegetettségét is képes jelezni.24) és a köldökzsinóron valódi szoros csomót észleltünk. a placento-cerebrális Doppler-index pedig normális tartományba esik. A reflex felismerését az aorta-cerebrális Doppler-hányados alkalmazása megkönnyíti. vagy részleges besz_külése miatt alakulhatott ki. Következésképpen a valódi köldökzsinór csomó okozta magzati hipoxiás fenyegetettség felismerésére a köldökzsinór kétdimenziós vagy Doppler-ultrahangvizsgálata nem megbízható és nem is hatékony. lehet szabályos.Az aorta-cerebralis Doppler-hányados élettani terhesség esetén. 9. amint esetünkben is. Bemutatott esetünkben (8. közlemény) a zavartalanul kiviselt terhesség 38. Élettani köldökzsinór vér pH értéket kaptunk (7.. amelyet a pozitív oxitocin terheléses tesztek gyakori társulása is 49 . hetében a kóros non-stressz teszt és tiszta magzatvíz mellett végzett Doppler-vizsgálat fokozott ACRI eredményt adott. A harmadik trimeszter során krónikus vagy akut hipoxia miatt a magzati keringés centralizációja kialakulhat. ultrahang képen a hurkolódás csak ritkán azonosítható. szabályos artériás sebesség hullámformák mellett a vena umbilicalis összenyomódása miatti kóros keringését csak átmenetileg sikerült igazolni [89]. A kétdimenziós vagy színkódolt Doppler mérés során az arteria umbilicalis keringése. A kóros ACRI érték érzékeny és pontos mutatója az intrauterin veszélyállapot kezdetének. A köldökzsinór hurkolódás antenatális felismerésének számos technikai korlát szab határt. Az aorta-cerebrális arány fokozódása olyan hasznos kiegészítQ módszer. A szülés megindítását követQen két óra múlva spontán megszületett az érett fiúmagzat Apgar 8/1-10/5-10/10 statusban. amely a köldökzsinór véráramlásának ismétlQdQ. mint a prenatálisan fel nem ismert valódi köldökzsinór csomó. Valódi csomó esetén. amelyik a magzati hipoxia okozta centralizált keringés azonosítását teszi lehetQvé olyan esetekben is. Véleményem szerint a kóros magzati szívm_ködés szabályos umbilicalis keringés esetén is szükségessé teszi a magzat artériás keringésének részletes vizsgálatát.

A magzati keringés Doppler-vizsgálata során az ACRI érték meghatározása különösen olyan esetekben lehet hasznos. fenyegetQ koraszülés. vagy pl.megerQsít. továbbá retardált és diszkordáns ikermagzatoknál gyakrabban igazolható. ahol invazív (amnioszkópia. 50 . az elölfekvQ lepény veszélyei miatt. cordocentesis) vagy terheléses vizsgálatok (FTT. OTT) nem végezhetQk az ikerterhesség. retardáció.

amelyek az egységes szemlélet kialakítását segítik. amely a terhesgondozás hatékonyságát javítja. ezáltal a módszer diagnosztikus pontosságának javítását szolgálják. Az arteria uterina hullámforma elemzését kiegészítQ vizsgálatként ajánlom a proteinuriás hipertóniával és magzati retardációval szövQdött terhességek diagnosztikájában. az arteria umbilicalis és az arteria cerebri media Doppler-indexei hetenkénti normális értékeinek meghatározásával. a 18. A szülészeti központok szakemberei a centrális vénás keringés Doppler-vizsgálatát a perinatológia sokoldalú. A magzati veszélyállapot áramás-vizsgálattal történQ felismerésének elQfeltételeit teremtettem meg a terhesség harmadik trimeszterében az aorta descendens. 2. A magzat vénás keringésének ultrahangvizsgálatára vonatkozó élettani és gyakorlati ismereteket hazánkban elsQként mutattam be.Megállapítások 1. amely a prognózis pontosítását és a morbiditás mérséklését is szolgálja. héten az arteria umbilicalis vérkeringésének sz_rQvizsgálatával. 5. A csökkent lepényi teljesítmény által veszélyeztetett terhességek korai felismerése céljából indokoltnak tartom az ultrahangvizsgálatok funkcionális kiegészítését. hatékony diagnosztikus módszerévé fejleszthetik. 4. héten az arteria uterinák és a 32. 3. A DEOEC Szülészeti és NQgyógyászati Klinika Ultrahang Laboratóriumban végzett Doppler-vizsgálatok tapasztalatainak rendszerezésével meghatároztam az eljárás irányadó gyakorlati szempontjait. 51 .

hogy a magzat artériás véreloszlásának élettani egyensúlya az aorta descendens és az arteria cerebri media hemodinamikai ellenállásának arányával kifejezhetQ.6. Nemzetközi viszonylatban is számottevQ megállapításom. 8. hogy az emelkedett arányszám a szülés optimális idQpontjának meghatározására hasznosítható. 52 . 7. Az aorta-cerebrális arány a terhességi kortól és az umbilicalis keringéstQl is független. így a magzati állapot megítélésének újszer_ kiegészítését körvonalaztam. Nemzetközi szakmai fórumokon is elfogadott ajánlásom. Az oxigénhiány okozta jellegzetes hemodinamikai változások részletes áttekintése alapján hazánkban elsQként ismertettem a magzati keringés harmadik trimeszteri Dopplerultrahangvizsgálatának javallatait és rendszerezett észlelési tervét. Az emelkedett aorta-cerebrális rezisztencia hányados a harmadik trimeszter során megbízhatóan jelzi a magzati veszélyállapot kezdetét.

hogy a klinikai eredmények kedvezQbbé válnak. vagy a kóros állapot hatékony felismerésén túl a szülészeti beavatkozások menetét oly módon képes irányítani. A korszer_ funkcionális diagnosztika elengedhetetlen eszközévé vált. hogy a Doppler-ultrahang az uteroplacentaris. ÉrthetQbbé tette számos gesztációs szövQdmény és a magzati adaptáció kórélettani mechanizmusát. A magzati vérkeringés elemzése segíti a klinikai diagnózis tisztázását.Összefoglalás Az elmúlt évtized klinikai tapasztalatai és tudományos közleményei alapján igazolódott. az áramlási impedanciát jellemzQ index vizsgálatára. miközben az ellátás gazdaságos marad. hogy az uteroplacentaris és magzati erek a Doppler mérés számára könnyen hozzáférhetQk. a funkcionális tesztek megfelelQ ütemezését és a szülés optimális idQpontjának meghatározását. hogy 53 . A következQ fázisban az élettani terhességre jellemzQ indexek normális tartományát határozták meg. reprodukálható és veszélytelen. Alkalmazásával a veszélyeztetett terhességek perinatalis eredményei számottevQen javultak. mert az elsQ trimesztertQl kezdve alkalmasnak bizonyult a kóros terhesség és a magzati veszélyállapot korai felismerésére és folyamatos monitorozására. a magzat terhesség és vajúdás alatti állapotának észlelését. A Doppler-ultrahang hosszú fejlQdés során válhatott hatékony diagnosztikus eszközzé. az umbilicalis és a magzati keringés sokoldalúan hasznosítható vizsgáló módszere. majd a szabályostól eltérQ Doppler értékek és a különbözQ kórképek közötti összefüggéseket ismertették. Ezt követQen igazolódott. A folyamat kezdetét az a felismerés jelentette. Az ideális diagnosztikus módszer a betegség. hogy a módszer alkalmas egy klinikailag fontos változó. A Doppler-technika klinikai hatékonysága annak alapján ítélhetQ meg. a vizsgálat nem-invazív. A magzati keringés ultrahangvizsgálatának diagnosztikus értéke a kóros paraméterek és a kedvezQtlen perinatalis eredmények közötti kapcsolat megfigyelése alapján határozható meg.

A magzati keringés ultrahangvizsgálata nélkülözhetetlenné vált a szülészeti gyakorlatban.alkalmazásának köszönhetQen milyen mértékben javulnak a perinatalis mutatók. amelyek zöme a Doppler-ultrahang klinikai elQnyeit tanúsítja. kontrollált tanulmányok elemzik. a sürgQsségi császármetszések számának és a magzati elhalások arányának jelentQs csökkenését igazolják. A diagnosztikus módszerek közötti optimális helyének meghatározásához további tanulmányok szükségesek. 54 . A széles kör_ klinikai hatékonyságát alátámasztó bizonyítékok megszületéséig “a Doppler” továbbra is a veszélyeztetett anyák és magzataik korszer_ ellátásának sikerét szolgálja és felemelQ szakmai élményét nyújtja. a hospitalizáció idQtartamának. Az eredményeket rendszerezQ meta-analízisek a szülés elQtti ellenQrzQ vizsgálatok gyakoriságának. A kérdést randomizált.

Megkülönböztetett köszönet illeti a Szülészeti és NQgyógyászati Klinika és az Ultrahang Laboratórium minden munkatársát. továbbá szemléletemet alakító orvosi és emberi egyéniségének példáját. Fülesdi Béla tanár úr. amiért a szülészeti ultrahang diagnosztika szépségével és izgalmaival megismertetett. Richard Berkowitz professzor úrra és a Mount Sinai School of Medicine Department of Obstetrics. Tóth Zoltán professzor úrnak. hogy a közös munka eredményeinek örömében részesítenek. Borsos Antal professzor úrnak intézetvezetQként nyújtott folyamatos biztatásáért. szakmai támogatásával alapozta meg a doktori fokozatszerzésem. aki bizalmába fogadott és egy „új világgal” ismertetett meg. aki munkám tudományos igény_ rendszerezésére serkentett. 1987 óta a kölcsönös megbecsülés és együttm_ködés élményével gazdagítanak. Pszinte köszönetem fejezem ki Dr. Dr. amely a doktori értekezés elkészítésében is biztos támaszt jelentett. a szorgalom. 55 . akik pályám kezdete. Kerényi Tamás professzor úr felejthetetlen jóságát. és meghatározó jelentQség_ ajánlásaival. Hálás vagyok Szüleimnek a szeretet. bátorítását. segítette és támogatta. SzívbQl köszönöm Gyermekeim és Feleségem szeretetét. Nagyon köszönöm Dr. Zatik János adjunktus úr. majd témavezetQként klinikai és tudományos munkámat irányította. elsQ intézetvezetQm bizalmát. Major Tamás adjunktus úr doktori értekezésem elkészítéséhez nyújtott önzetlen és baráti segítségét. amely munkámat örömmel és biztatással táplálja. Dr. SzívbQl köszönöm Dr. Hálás vagyok Dr. a pontos munkavégzés irányadó példájáért. Gynecology and Reproductive Medicine részlege valamennyi munkatársára emberi és kollegiális segítségükért. valamint szakmai és emberi támogatásáért. Török Olga tanárnQnek.Köszönetnyilvánítás Hálásan köszönöm Dr. Igaz szeretettel köszönöm Dr. Lekötelezettséggel gondolok Dr. Mindegyiküknek Qszintén hálás vagyok az együttm_ködés lehetQségéért és azért. a tisztesség. Lampé László professzor úr.

Non-invasive measurement of human fetal circulation using ultrasound: a new method. 4. Fetal Diagn Ther 1997. J Perinat Med 1999. 8. FitzGerald DE. Fetal Doppler echocardiography: methods and characterization of normal and abnormal hemodynamics. Eik-Nes SH. Mari G. History of fetal monitoring. Stewart PA. Hajdu J. Saini VD. New Doppler technique for assessing Uteroplacental blood flow.6(1):15-18. Német J. BMJ 1977. Alcazar JL. Lancet 1983. BMJ 1980.27(3):145-57. Ulstein MK. The study of morphology and circulation of early embrió by three-dimensional ultrasound and power Doppler.133(3):323-52. Campbell S. Salihagic A. Copel JA.and small-for-gestational-age fetuses.21(1):3-8. Binotto CN. Ruiz-Perez ML. 3. Nanda NC. Prenatal follow-up of fetal tachyarrhythmia. Br J Obstet Gynaecol 1986. Szabó I. Martinez E. Ultrasound Obstet Gynecol 1999. Kos M. Uerpairojkit B. Maulik D. Tonge HN. Brubakk AO. Tekay A. The assessment of normal early pregnancy by transvaginal color Doppler ultrasonography. 56 . Jouppila P.28:283-86. Zalud I. 11. Kurjak A. Csabay L. Denis AL. Ultrasound Obstet Gynecol 1995. Rovira J. Fetal cardiac development and hemodynamics in the first trimester. 5. 12. Ultrasound Obstet Gynecol 1999. Lopez-Garcia G. Tolosa JE. Diaz-Recasens J.14(3):17579.2(6100):1450-51. Papp Z. 10.53(4):57278. Hafner T. Am J Cardiol 1984.93:471-75. 7. J Clin Ultrasound 1993.Irodalomjegyzék 1. 2.12(3):178-84. Crvenkovic G. Leiva MC. 9. Drumm JE. Am J Obstet Gynecol 1979. Griffin DR. Huhta JC. Abuhamad AZ.14(3):169-74. Blood flow velocity waveforms of the abdominal arteries in appropriate. Weiner S.1:675-77. Wladimiroff JW. 6. Yolk sac and umbilicoplacental hemodynamics during early human embriónic development. Measurement of human fetal blood flow. Transvaginal color Doppler assessment of fetal circulation in normal early pregnancy. Kurjak A. Banovic I. 13. Kupesic S. Goodlin RC. Miljan M. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus. Huppert L. Makikallio K.

. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1994. 16. Westgate JA. Szerk. Raucher H. Marsal K. Barker DJP. Maulik D. Meller J. Márkus L.135(5):637-46. Adamson L.341:938-41.135(47):2603-07. 2167.. Gunn TR. Kis Csitári I. In Velocimetrie Ultrasonore Doppler. 15. Paris. 26. Brown E.84(2):155-72. Tóth Zoltán és Papp Zoltán Szerk. Paulin F. Curr Opin Obstet Gynecol 1996. Magzati Biofizikális Profil (BFP): pontosabb módszer a magzat antepartum állapotának megítélésében.: Marcus AW. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. 61-98. Színkódolt Doppler-vizsgálatok szerepe az újszülöttek méhen belüli sorvadásának diagnosztikájában és a neonatális eredmények javításában. 17. Szerk. Ultrasonic angiology. Churchill-Livingstone. Szerk Perroneau. Lancet 1993. FitzGerald D. Application cliniques de l’examen Doppler transcutane. P. Gosling RG. Stuart B. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. 27.: Maulik D. Chitkara U.8(2):114-18. 18. Sheldon RE.. Seminaire INSERM. 3-17. 22. Dynamics of fetal circulatory responses to hipoxia and aszfixia.: Szülészet-nQgyógyászati ultrahang diagnosztika. 20. Springer-Verlag New York. Steinfeld L. Peeters LL.2(8191):393-94. 780-84. 28. Transplancental cardioversion of intrauterine supraventricular tachycardia with digitalis.62: 345-48. King DH. 14. Fetal blood velocity waveform in normal and complicated pregnancy. Jr. Pourcelot L. Godfrey KM. Drumm J. 57 . 25. Role of Doppler sonography in fetal/maternal medicine. 1975. Br J Obstet Gynaecol 1999. Magyar NQorvosok Lapja 1999. Alfirevic Z.106: 774-82. Neilson JP. Blood flow to fetal organs as a function of arterial oxygen content. Edinburgh.Orv Hetil 1994. 21. Bioeffects and Safety of Diagnostic Ultrasound. Spectral Doppler: Basic Principles and Instrumentation. 1997. American Institute of Ultrasound in Medicine AIUM 1993. Gunn AJ. 1993. Gluckman PD. Kerenyi TD. MTA doktori értekezés. Garnier Y. Jones MD. Laurel MD. Gleicher N. 19. 23. 213-40. Jensen A. In Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.6:36-44. Lancet 1980. The current status of Doppler sonography in obstetrics. Br J Obstet Gynaecol 1980. 1974. In Arteries and veins.87. Antecendents of neonatal encephalopathy with fetal acidemia at term. Am J Obstet Gynecol 1979. 24. Berger R.

34. Giles WB. Michael CA. Marsal K. Campbell S. Waveform pattern recognition: a new semiquantitative method for analysis of fetal aortic and umbilical artery blood flow velocity recorded by Doppler ultrasound. Marsal K.1:1133-39. Andersson J. Acta Obstet Gynecol Scand 1989. Bilardo C. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993. 37. The value of color Doppler sonography in the diagnosis of renal agenesis. Brosens IA. Robertson WB. Effects of frequent ultrasound during pregnancy: a randomized controlled trial.6:36-44. Olofsson P. Donald I. Voigt HJ. Dixon HG. J Perinat Med 1990. Arstrom K.82(1):78-83. J Ultrasound Med 1995.1:177-91. The role of the spiral arteries in the pathogenesis of preeclampsia. Marsal K. Panella M. A longitudinal study. 35. 1993.20(2):139-47.White Golden Book Kft. Laurini RN. Khong TY. A high uterine artery pulsatility index reflects a defective development of placental bed spiral arteries in pregnancies complicated by hypertension and fetal growth retardation.14. J Perinat Med 1992. Bewley S. Obstet Gynecol.68(2):171-78. 15-38. 32. 40.18. Robertson WB. Ultrasound Med Biol 1991. Brosens I. 41. Grudzinskas G. Doppler flow measurements and histomorphology of the placental bed in uteroplacental insufficiency. 2001. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1994. Budapest. Malcus P. Obstet Gynecol Annu 1972. 39. Arduini D. Campbell S. Trudinger BJ. 31. Newnham JP. Cook CM. 36. Hareide JH. 33.3:301-08. Becker V. Role of Doppler sonography in fetal/maternal medicine. 30. Lancet 1970. Flow waveforms in the maternal uteroplacental and fetal umbilical placental circulation. Lancet 1993. Bower S. Stabile I. Doppler measurement of uterine blood flow in the first trimester of normal and complicated pregnancies.17. 38. Evans SF. 443-49. Rizzo G. DeVore GR.49(3):161-68. Hellmann LM. Am J Obstet Gynecol 1985. Eliasson A. De Wolf F. Marsal K. Landau LI. Trophoblast Research 1988. 165-72. Improved prediction of preeclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging. Stanley FJ. Duffus GM. Fetal blood velocity waveforms in normal pregnancies. Inadequate maternal vascular response 58 .342:887-91. 42. 453-60. Safety of diagnostic ultrasound in obstetrics.152:155-59. 29. Normal values of pulsatility index from fetal vessels: A cross sectional study on 1556 healty fetuses.

Mires GJ. 54. Valensise H. Valsecchi L. Br J Obstet Gynaecol 1985. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987. Guzman E. Utero-placental blood flow velocity waveforms as predictors of pregnancy-induced hypertension. Ducey J. Gáti I. Haddad B. Trudinger BJ. Rosso S. Winter D. Baird PJ. Campbell S.75(2):113-19. Severe uterine diastolic notch as a prognostic factor in preeclamptic women. Spagnolo D.12(5):339-45. Leslie J. Romanini C. Mullen BM. Reverse Flow in the Human Fetal Descending Aorta as a Sign of Severe 59 . McCowan LM.to placentation in pregnancies complicated by pre-eclampsia and by small-for-gestational age infants. 52. Itskovitz J.179(5):131723. Farmakides G. Romanini C. Massobrio M. Obstet Gynecol 1998. Systolic or diastolic notch in uterine artery blood flow velocity waveforms in hypertensive pregnant patients: relationship to outcome.92(6):1005-11. Gabrielli S. Thaler I. Bracero L.335(8705):1548-51. 53. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999.92(1):31-38. Cynober E. 49. Steel SA. Obstet Gynecol 1992. Early Doppler ultrasound screening in prediction of hypertensive disorders of pregnancy. Mancuso S. Aquilina J. Br J Obstet Gynaecol 1986. McParland P. Weiner Z. 45. Ronco G. Ritchie K. 43. 51. Giarola M.157(3):680-85. Kurdi W. Biolcati M.157:900-02. Chamberlain GV. Giles WB. Segnan N. Rochelson B. Fleischer A. Todros T.80(2):277-82. Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high-risk population. Penny B. Schulman H. Illyés M. England P. 47. 48. Acanfora L. 46. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance: pathological correlation. Lancet 1990. Am J Obstet Gynecol 1998. A two-stage screening test for pregnancy-induced hypertension and preeclampsia. Howie PW. Harrington K. Rizzo G.26(4):335-41. Paniel BJ.93(10):1049-59. Fianchino O. 44. Williams FL. Arduini D. Acta Obstet Gynecol Scand 1996. Cabrol D. Umbilical artery flow velocity waveforms and the placental vascular bed. The role of color Doppler imaging of the uterine arteries at 20 weeks’ gestation in stratifying antenatal care. A classification of hypertension in pregnancy based on Doppler velocimetry. Pilu G. Am J Obstet Gynecol 1987. Am J Obstet Gynecol 1987. Assessment of uterine arterial notching as a screening test for adverse pregnancy outcome. 50. Ultrasound Obstet Gynecol 1998. Marozio L. Benedetto C.85(2):179-83. Pearce JM.

58. 67. Ultrasound Med Biol. Normal fetal Doppler inferior vena cava.170(2):555-59. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. 65.11(1):43-49. Barros H. Cho JS. Kanzaki T. Screening for the compromised fetus: a randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies. 61. Stewart PA. 60. Huisman TW. Montenegro N. 56. Doppler French Study Group. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic review with meta-analysis. Pulsed Doppler with B-mode imaging for quantitative blood flow measurement. Kim JW. Ultrasound Obstet Gynecol 1998.166(3):921-24. Stijnen T. 1979.84:139-47.Fetal Aszfixia Preceding Intrauterine Death. Ductus venosus blood flow velocity waveforms in the human fetus—a Doppler study. Hanretty KP. 66. Nisand I. Flack N. 63. 59. Breart G. Chiba Y. Nicolaides KH. Results of controlled trials in high risk and low risk populations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999.16:403-07. A prospective study of 2016 women. and umbilical artery flow velocity waveforms between 11 and 16 weeks’ gestation. Changes in venous flow and intra tracheal flow in fetal breathing movements. Paris-Llado J. Lee SH. Goffinet F.104(4):419-24. Wladimiroff JW. 55. 57. Am J Obstet Gynecol 1992. Nisand I. Screening for chromosomal abnormalities at 10-14 weeks: the role of ductus venosus blood flow. Neilson JP. Paris J.172(5):1379-87.18(1):33-37. J Clin Ultrasound 1988. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1997. Gomes C. Kiserud T. Stewart PA. Breart G. Hemodynamics of the ductus venosus. Nisand I. Br J Obstet Gynaecol 1997. Goffinet F. Whittle MJ. Neilson JP. Castedo S.26(1):16-26. Goffinet F. Park YW. Alfirevic Z. Goffinet F. Heim N. Yu JK. Clinical value of umbilical Doppler. Matias A. transtricuspid. Ultrasound Med Biol 1992. Primrose MH. Ultrasound Med Biol 1985. Am J Obstet Gynecol 2000. Matias A. 62. A randomised controlled trial of Doppler ultrasound velocimetry of the umbilical artery in low risk pregnancies. Montenegro N. Am J Obstet Gynecol 1995. 64. Clinical significance of early diastolic notch depth: uterine artery Doppler velocimetry in the third trimester. Breart G. Choi HM.12(6):380-84. Wladimiroff JW.5(3):223-35. Paris J. Huisman TW. Am J Obstet Gynecol 1994. Gill RW. Utsu M.182(5):1204-09. Increased fetal nuchal 60 . Predictive value of Doppler umbilical artery velocimetry in a low risk population with normal fetal biometry. Hasegawa T. Kim TY. Areias JC.71(1):11-19.

Duplex Doppler ultrasonographic evaluation of the fetal renal artery in normal and abnormal fetuses. Weiner S. Mari G. J Matern Fetal Invest 1993. Akalin-Sel T. Snijders R. Obstet Gynecol 1993. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. 68. 78. Doppler flow velocimetry of the 61 . Venous Doppler in the sonographic surveillance of fetuses with supraventricular tachycardia. 74. Talbert DG. 58-75. Snijders R. 2000. 80. Evans AT 3rd.: Az intrauterin magzat.46:79-86. Germer U. Wood DC. Hecher K. and Nicolaides K. 75.161(6 Pt 1):1502-07. Kanhai HH. Am J Obstet Gynecol 1991. Gembruch U. Tulzer G. Understanding the pathophysiology of intra-uterine growth retardation: the role of the ‘lower limb reflex’ in redistribution of blood flow. Am J Obstet Gynecol 1995. 72. Szerk. Eik-Nes SH. In Doszpod J. van Geijn HP. 79.164(1Pt 1):33-37.3:15-20. Campbell S. Oepkes D. Venous Doppler ultrasonography in the fetus with nonimmune hydrops. Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Hellevik LR. A magzat kóros méhen belüli növekedése.344:1664-68. Ultrasound Obstet Gynecol 2001. 70. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992.5(5):318-24. 77. Fetal ductus venosus blood flow velocities before and after transfusion in red-cell alloimmunized pregnancies. Vandenbussche FP. Abuhamad AZ. Blaas H-G.84(2):187-92. Huhta JC. Veille JC.173:10-15. Krapp M. Ville Y. Importance of venous flow assessment for clinical decision-making. and arterial blood flow measurements in intrauterine growth retardation: Relationship with fetal blood gases. Lancet 1994. Gudmundsson S. Doszpod J.: Doppler studies of the fetal circulation in twin-twin transfusion syndrome. Kanaan C. Nicolaides K. 69.10(4):265-68. 71. Ductus venosus blood velocity changes in fetal cardiac deseases. 76. Gudmundsson S. intracardiac. Bogdan D. Ultrasound Obstet Gynecol 1997.84(2):173-78. Hecher K. van Vugt JM. Kiserud T. Am J Obstet Gynecol 1989. Van Bel F. The dynamic placenta: a closer look at the pathophysiology of placental hemodynamicsin uteroplacental compromise.translucency: possible involvement of early cardiac failure. 73. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Baumann P.82(2):237-41. Sebire NJ. Medicina Könyvkiadó Rt. Campbell S. Ultrasound Obstet Gynecol 1995. Cohen AW.18:557-61. Karsdorp VH. Fetal venous.

New York. Jorn H. Middle cerebral artery velocimetry as a predictor of hipoxemia in fetuses with increased resistance to blood flow in the umbilical artery. 82. 81. 83. 87.79:416-20.47(2):177-84.172(3):820-25. Raboni S. Smolders-DeHaas H. Szabo I. Manfred H. Cartier MS. Hanson MA. Do we now understand the control of fetal circulation? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. Cerebral-Umbilical Doppler Ratio As a Predictor of Adverse Perinatal Outcome. Emerson DS. Raven Press.Jr. Gudmundsson S. Szerk.169(1):169-75. Orv Hetil 1991.132(33):1815-17.102(2):174. Scherjon SA. Folli MC. 85. Gembruch U. Br J Obstet Gynaecol 1995. Prognostic value of the study of the blood flow in the fetal median cerebral artery. The fetal pulmonary circulation. Kok JH.75(1):55-61. 88. In Copel JA. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. Ultrasound Obstet Gynecol 1996. 30723. True knot of the umbilical cord: transient constrictive effect to umbilical venous blood flow demonstrated by Doppler sonography.8 (1):53-56. Rigo J. Gunnarsson G. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Ulrich G.75:51-53. Blood circulation in retarded and normal offspring of hypertonic pregnant women. 86. Arbeille P. 90. Am J Obstet Gynecol 1993. 1995. Jakobovits A. Orv Hetil 1996. Doppler colour flow imaging of fetal intracerebral arteries and umbilical artery in the small for gestational age fetus. The “brain-sparing” effect: antenatal cerebral Doppler findings in relation to neurologic outcome in very preterm infants. Pál A. 62 .137(15):793-97. Paulin F. Obstet Gynecol 1992. Baschat AA. Dubiel M.splenic artery in the human fetus: is it a marker of chronic hipoxia? Am J Obstet Gynecol 1995. Reed KL. Gramellini D. Early Hum Dev 1997.: Fetal arterial Doppler-IUGR and hipoxia. 84. 89.

Zatik J. Óvári L. Aranyosi J. Orvosi Hetilap 2001.T. Aranyosi J. Aranyosi J. A magzat vénás vérkeringésének Doppler-ultrahangvizsgálata. Török O. Magyar NQorvosok Lapja 2001. Orvosi Hetilap -Közlésre benyújtva. Aranyosi J.142:18471850. A Doppler-ultrahang helye a magzati hipoxia igazolásában. hete között. Zatik J. 5. A magzat artériás vérkeringésének ultrahangvizsgálata: A rezisztencia index és a pulzatilitási index referencia értékei a terhesség 28. Major T. Zatik J. Juhász B. 2.64: 359-364. Orvosi Hetilap -Közlésre elfogadva. Aranyosi J.65:11-16. Gödény S.142: 727-731. Aranyosi J. Zatik J. Tóth Z. Az arteria uterina és az arteria umbilicalis Doppler-ultrahangvizsgálatának szerepe a kóros terhesség korai felismerésében. 63 . Zatik J. Kerényi DT. 4. Török I. Fülesdi B. Fülesdi B. Bettembuk P. Major T. Zatik J. A veszélyeztetett terhességek szülészeti eredményei az arteria uterina harmadik trimeszteri Dopplervizsgálattal észlelt egyoldali és kétoldali korai diasztolés kimélyülése esetén. és 41. Csapó B. Tóth Z. 6. Jakab A Jr. Tóth Z. Juhász AG.Az értekezés alapjául szolgáló közlemények: 1.. A Doppler-ultrahang szülészeti alkalmazásának gyakorlati szempontjai. Orvosi Hetilap 2001. Juhász B. Kerényi D. Major T. Magyar NQorvosok Lapja 2002. Kovács T. 3.

Major T. Zatik J. Major T. 8. Magyar NQorvosok Lapja 2001. Juhász G. 160-163. Fetal arterial redistribution indicating true umbilical cord knot. Major T. Zatik J. Bettembuk P.64:509-510. Magyar NQorvosok Lapja 2001. Valódi köldökzsinór csomó: a centralizált magzati keringés váratlan oka. Orv Hetil 1999. Major T.274 64 . Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol -Közlésre elfogadva. Int J Obstet Anaesth 2002. A magzati aorta descendens és arteria cerebri média rezisztencia index hányadosának értékei az élettani terhesség harmadik trimeszterében. Tóth Z. Aranyosi J. Fülesdi B. Tóth Z. Aranyosi J.140:2399-402. Zatik J. Harmadik trimeszterbeli intrauterin elhalások. 10. IF: 0.7. Borsos A. Settakis G. Juhász G. Fülesdi B. Tóth Z.11(3). Breath holding test in preeclampsia: lack of evidence for altered cerebral vascular reactivity. Aranyosi J. Szeverényi P. Aranyosi J.703 9. Zatik J. Páll D. 11. IF: 1. Limburg M. Aranyosi J. Kovács T.64: 99-102.

Zatik J. 65 . Int J Gynecol Obstet 2000. Eur J Ultrasound 1996:4. healthy pregnant and non-pregnant women. Major T. Aranyosi J. Juhász G.70. Major T. Óvári L. European survey of screening methods in third trimester low risk pregnancies. (Sl):148. Aranyosi J. Fetal aortic to middle cerebral artery resistance index ratio: an indicator of normal and pathologic arterial blood flow distribution. Tóth Z. MezQ T. 7. 6. (Sl):76. Tóth Z. Aranyosi J. Fetal diagnosis and therapy 1998:13. Tóth Z.70. Fülesdi B. MezQ T.Az értekezés témájához kapcsolódó elQadások. (Sl No 1): 60. Optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examinations. 4. 5. Identification of fetal growth retardation and optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examinations. Zatik J. Aranyosi J. (Sl No1): 29. Comparison of cerebral blood flow velocity in preeclamptic.67. Zatik J. Borsos A. Int J Gynecol Obstet 1997. Int J Gynecol Obstet 2000. Major T. Identification of fetal growth retardation and optimal timing of delivery by third trimester fetal blood flow examination. Ultrasound Obstet Gynecol 1996:8. Int J Gynecol Obstet 2000. (Sl):186. (Sl) :75. 3. Páll D.70. Aranyosi J. Aranyosi J. The role of blood flow examinations in the diagnosis of intrauterine fetal growth retardation. 2. MezQ T. (Sl No 1): 97-98. poszterek: 1. Bettembuk P. Major T. Óvári L. MezQ T. Tóth Z. Aranyosi J.

Zdravkovic M.48 5. Kakuk G. Kiss J.54 66 .599 3. Liu X. Ebbesen P. Kiss J. Andirko I. Szabo J. Zdravkovic M. Hager H. Aranyosi J et al. Bacskó G. Virology 1997. Antibody-dependent enhancement of HIV-1 infection in human term syncytiotrophoblast cells cultured in vitro. Orv Hetil 1997. Zdravkovic M. Hager H. Kiss J.142:1397-1402. Lampe L.138:1787-90. Ebbesen P. Lampé L. Tóth Z.194 4. Epstein-Barr virus permissively infects human syncytiotrophoblasts in vitro and induces replication of human T cell leukemialymphoma virus type I in dually infected cells. Aboagye-Mathiesen G. Aranyosi J. IF: 3. IF: 3. Aboagye-Mathiesen G. Aranyosi J. Interactions between human immunodeficiency virus type 1 and human cytomegalovirus in human term syncytiotrophoblast cells coinfected with both viruses. Aranyosi J. Szabo J.Egyéb közlemények: 1. Aids Res Hum Retroviruses 1995. et al.11(12):1495-1507. Toth FD. Nemes J.T. Aboagye-Mathiesen G. Clin Exp Immunol 1994. Mosborg-Petersen P.229(2):400-14. 2. Aranyosi J. J Virol 1995. Kiss J. Bidirectional Enhancing Activities between Human T Cell Leukemia-Lymphoma Type I and Human Cytomegalovirus in Human Term Syncytiotrophoblast cells Cultured in Vitro. Mosborg-Petersen P. Toth FD. Szentkuti A. IF: 6. Aranyosi J. Mosborg-Petersen P. Orvosi Hetilap 2001.96(3):389-94. Erythropoietin alkalmazása terhességben: irodalmi áttekintés két eset kapcsán. Újhelyi L. Kerényi D. 6. Terhesség és szívm_tét extrakorporális keringéssel. Gergely L. Hager H. IF: 2. Hager H. Juhl CB. Liu X. Lampe L. Borsos A. Zdravkovic M. Zatik J. Toth FD. Toth FD. Mátyus J. Kárpáti I. Péterffy Á. Aboagye-Mathiesen G. Andirko I.69(4):2223-32.

Beck Z. Szabo J. Aranyosi J. Gergely L.65: 209-13.108(4):353-58. Borsos A. Orv Hetil 2000. Bácsi A. IF: 2. BJOG 2001. Zatik J. Aranyosi J. Magyar NQorvosok Lapja 2002. Habituális abortusz megelQzése intravénás immunglobulinnal. Magyar NQorvosok Lapja 2002. Pall D.662 11. IF: 2. Mihalka L. 10. Pall D. Aranyosi J. Toth FD. 65:301-02. J Interferon Cytokine Res 1999. Aranyosi J. Zatik J. Major T. Szívbetegség és terhesség: az anyai és magzati kockázat felismerésének és csökkentésének lehetQségei. Spák L. Aranyosi J. Aranyosi J. Placental macrophage contact potentiates the complete replicative cycle of human cytomegalovirus in syncytiotrophoblast cells: implications for vertical viral transmission. Ebbesen P. Major T. Zatik J.19(10):1153-60. Fulesdi B.33 (4):35-41. Gynecol Obstet Invest 2001. 9.657 12. Zatik J. KQrösi T. Comparison of cerebral blood flow velocity as measured in preeclamptic.171 8. Effect of hyperventilation on cerebral blood flow velocity in preeclamptic pregnancies: is there evidence for an altered cerebral vasoreactivity? J Neuroimaging 2001. Póka R. Zatik J. Molnar C. IF: 0. Andirko I.51(4):22327. Aranyosi J.11(2):179-83.7. Limburg M. Aranyosi J. Major T. Bárdi E. Fulesdi B. 67 . Fulesdi B.974 13. Maródi L. Kiss J. Posta J: Mycosyst –Gyno kezelés hatékonyságának vizsgálata kvantitatív szimptomatikus. Molnar C. Fülesdi B. and nonpregnant women by transcranial Doppler sonography. IF: 0. Az agyi hemodinamika változása preeclampsiában és eclampsiában. mikroszkópos és molekuláris biológiai módszerekkel hüvelyi candidiasisban. Assessment of cerebral hemodynamics during roll over test in healthy pregnant women and those with pre-eclampsia. 14. healthy pregnant.141:2123-26. Lampé L. Transzfúzió 2000.

Lampé L. 2001. Fülesdi B. Az uteroplacentaris és a magzati keringés ultrahangvizsgálata. In: A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Kerenyi DT. Open heart surgery with cardiopulmonary bypass during pregnancy – Report of two cases and review of the literature. White Golden Book Kft.: Tóth Zoltán és Papp Zoltán. Könyvfejezetek: 1.15. Zatik J. Szerk. MezQsi E. 2. Szerk. Aranyosi J. Aranyosi J. Péterffy Á. 288-309. In: Szülészet-nQgyógyászati ultrahang diagnosztika. Budapest. -Közlésre benyújtva. A terhesség endokrinológiája. Major T. 2001. Medicina Könyvkiadó Rt. Aranyosi J. Budapest. 523-530. 68 .: Leövey András.

– XI.) 69 .Az értekezésben felhasznált közlemények gy_jteménye (I.