Professional Documents
Culture Documents
Alapok:
90 fokos rádiófrekvenciás (RF) energiacsomag, melyet 180 fokos RF energiacsomag követ, és a
TE idő alatt “echó”-nak nevezett jelet hoz létre.
TE=a 90 fokos energiacsomag és a spin-echo jel között eltelt idő. A mágneses rezonanciás (MR) jel
a TE növekedésével csökken.
A szövetek T2 értékek alapján kialakuló különbségei legjobban hosszú TR esetén érvényesülnek.
TR=az egymást követő 90 fokos és 180 fokos RF energiacsomag párok közötti időtartam.
A szövetek T1 értékek alapján kialakuló különbségei legjobban rövid TR esetén érvényesülnek.
T1 súlyozás
• Rövid TR és TE (<500 és <25)
• Nagy a szöveti kontraszt.
• A zsír magas jelintenzitású (világos vagy fehér), a liquor cerebrospinalis (liquor) alacsony
jelintenzitású (sötét vagy fekete), a szürkeállomány kicsit jelszegényebb, mint a fehérállomány.
• A T1 súlyozás megegyezik a longitudinális (spin-lattice) relaxációs idővel.
T2 súlyozás
• Hosszú TR és TE (>2000 és <25)
• Nagy a szöveti kontraszt.
• A zsír alacsony JI (sötét), a liquor magas JI (világos), a szürkeállomány magasabb
jelintenzitású, mint a fehérállomány.
• A T2 súlyozás megegyezik a transzverzális (spin-spin) relaxációs idővel.
Protondenzitás (spindenzitás)
• Hosszú TR, rövid TE (>2000 és <25)
• Gyenge a szöveti kontraszt, magas a jel-zaj arány (JZA).
1
• A protondenzitás megegyezik az adott szöveti térfogategységben elhelyezkedő hidrogén
atommagok számával.
• Minden egyes 90 fokos RF energiacsomagból több spin echót hoznak létre a 180 fokos
energiacsomagok ismétlésével, és minden egyes echóból további fáziskódoló (phase encoding)
lépésekhez jutnak.
• Rendszerint T2-ben alkalmazzák.
• A spin echóhoz képest:
• A zsír magasabb jelintenzitású
• Kevesebb a szuszceptibilitási hatás
• Nagyobb a RF lerakódása
• Jelentősen csökken a mérési idő
• A képminőség vagy a felbontás fokozására alkalmazható.
1.121412
Spoiled gradient-echo (gradiens echó vagy GRE) technika (más néven FLASH vagy SP
GRASS)
• Elnevezések:
FLASH = fast low angle shot = gyors, kis kitérési szöggel végzett mérés
SP-GRASS = spoiled gradient-recalled acquisition in the steady state
• a technika megengedi, hogy a longitudinális magnetizáció elérje a kiegyenlített állapotot
• a transzverzális magnetizációt “elterelik” (=spoiled) a következő RF energiacsomag előtt, így
nem vesz részt a jelalkotásban
a spin-echó technikához képest
hasonló a jel létrehozása és a kontraszt szempontjából
180 fokos RF energiacsomagot nem alkalmaznak, az echót gradiensek segítségével hozzák
létre
a kontraszt itt az RF kitérési szögétől (flip angle) is függ
a kontraszt T2∗ függő a 180 fokos RF energiacsomag hiánya miatt (ugyancsak nő a
mágneses tér inhomogenitásával és a fémek okozta műtermékekkel kapcsolatos
érzékenység)
a kontraszt az alábbi tényezőktől függ
90 fokos RF kitérési szög esetén ugyanolyan, mint a spin echó (kivéve a T2∗ hatásokat)
alacsonyabb kitérési szög esetén (<90 fok) a spin echóhoz hasonló kontraszt, de rövidebb
TR
nagyon rövid TR esetén előnyösebb a JZA, mint spin echónál
nagyon alacsony kitérési szög esetén T2∗ súlyozás érhető el
alkalmazása: nagyon jó T1 kontrasztot biztosít
gyors 2D képalkotás
nagy felbontású 3D képalkotás ésszerű időhatárokon belül
• Elnevezések:
FISP = fast imaging with steady precession
2
FAST = Fourier-acquired steady state
GRASS = gradient-recalled acquisition in steady state
• a kiegyenlített állapotban szabad precessziós mozgáson (a forgástengely kúppalást mentén
végzett keringő mozgása) (SSFP) alapuló technika, ahol az SSFP free induction decay (szabad
energiavesztésből származó) (FID) jelet mérik, ezért az a T2-től függ
• a longitudinális és transzverzális relaxáció eléri a kiegyenlített állapotot
Összehasonlítva a spin-echó technikával:
nem alkalmaznak 180 fokos energiacsomagot, így az echót gradiensek alkalmazásával
nyerik
a kontraszt az RF kitérési szögétől is függ
a kontraszt a T2∗ hatásoktól is függ a 180 fokos RF energiacsomag hiánya miatt (így a
mágneses tér inhomogenitása, illetve a fémek okozta műtermékekkel szemben is fokozott
az érzékenysége)
A kontraszt az alábbi tényezőktől függ:
hosszú TR (300 msec) esetén a kontraszt hasonló, mint a spoiled GRE technikánál,
függetlenül a kitérési szögtől
rövid TR (30 msec) esetén
kis kitérési szögnél kevert T2/T1 súlyozás, elvész a szürke- és fehérállomány különbsége
(szemben a spoiled GRE T1 súlyozottságával)
nagy kitérési szög esetén magas a víz (liquor) jelintenzitása (“vízsúlyozás”)
Felhasználása: gyors 2D képalkotás
Elnevezések:
CE-FAST = contrast-enhanced Fourier-acquired steady state
PSIF = time-reversed FISP
SSFP technika, mely az SSFP echójelt fogja (FID-re nincs szükség)
a transzverzális magnetizáció megmarad
a spin-echó technikával összehasonlítva:
nem alkalmaznak 180°-os RF energiacsomagot, az echót gradiensekkel állítják elő
T2* függőség a 180°-os RF energiacsomag hiánya miatt (a mágneses tér inhomogenitása és
a fémek okozta műtermékekkel szembeni érzékenység is nő)
alacsony jel-zaj arány
érzékeny a mozgási és áramlási műtermékekre
a kontraszt függ az alábbiaktól:
ha nagyon rövid a TR és nagy a kitérési szög, akkor T2 súlyozású
felhasználása:
perfúziós (első fázis) vizsgálatok
légzésvezérelt 2D vizsgálatok
3D képalkotás
Alapok:
A térbeli kódoláshoz az egyik irányban a kiolvasási (readout) gradienst, a másik két irányban a
fázis-kódoló (phase-encoding) gradienst alkalmazzák.
Összehasonlítva a 2D-vel:
hosszabb mérési idő a második fázis-kódoló gradiens alkalmazása miatt - az ésszerű
mérési időt GRE képalkotással és rövid TR alkalmazásával érik el
valódi folyamatos szeletelés - nem jön létre a szeletek közötti interferencia, jobb a
vékonyrétegű leképezés képessége.
3
Alkalmazása:
bármely síkban rekonstruálni lehet képeket (multiplanáris reformáció - MPR)
volumen és felszíni képeket lehet alkotni
1.121413
Alapok:
180°-90°-180° RF energiacsomag
A kezdeti 180 fokos energiacsomag megfordítja a longitudinális magnetizációt (ez a különbség
a spin-echó technikához képest), emiatt hosszabb időre van szükség a teljes T1 lecsengéshez, és
nagyobb lesz a T1 kontraszt.
A TI-t (inversion time, inverziós idő), vagyis a 180 fokos és 90 fokos energiacsomagok közötti
időt a leképezni kívánt szövetek T1 tartományában (150-450 msec) választják meg, hogy
maximális legyen a T1 kontraszt.
Rövid TI esetén a legtöbb jel negatív, mert a megfordított magnetizációnak nincs ideje
helyreállni.
Az abszolút vagy magnitúdum rekonstrukció a látható szöveti kontraszt megfordításával a
negatív jeleket pozitívvá alakítja. A szövetek közötti kontraszt csökkenéséhez és a
határoknál műtermékek kialakulásához vezethet, ha egyes szövetek helyreállt jele 0
közelében van.
A fázisérzékeny rekonstrukció megtartja a helyes szöveti jeltömegeket.
A nulla vagy “bounce” pont
Mivel a magnetizációt megfordították, helyreállása közben át kell haladnia egy nulla
ponton.
A T1 megválaszható úgy, hogy egy adott szövet (például a zsír) longitudinális
magnetizációja nulla legyen (éppen váltson a negatív értékből a pozitívba), így annak a
szövetnek a jele elnyomódik.
A TE rövid (<30 msec), hogy a T2 minimális legyen.
A TR hosszú (>2000 msec), hogy a longitudinális magnetizáció teljesen helyreálljon (emiatt
viszont hosszú a mérési idő is).
A kontraszt viselkedése - kifejezett T1 súlyozás
Felhasználása:
- zsírszuppresszió (a TI-t úgy választják meg, hogy kioltsák a zsír jelét) például orbita
vizsgálatnál
- anatómiai részletek ábrázolása
1.121414
Zsírszuppressziós technikák
• Felhasználásuk:
- jobban láthatók azok a struktúrák, melyeket egyébként a zsír elfedne, például az orbita
struktúrái
- jobban látható a kontrasztanyag halmozás azokon a területeken, ahol sok a zsírszövet -
például a nyaki régióban.
4
• Alapok:
A zsírt és a vizet a Larmor-frekvenciák alapján választja szét (a zsírok és a víz
protonjainak frekvenciája között 3,5 ppm a különbség).
A képalkotó energiacsomagok előtt frekvencia szelektív szaturációs energiacsomagot
alkalmaznak.
• Előnyei:
Bármilyen képalkotó technikával együtt alkalmazható.
Hatékony zsírelnyomást biztosít (kis FOV esetén)
Nem növeli a mérési időt.
Hátrányai:
Homogén zsírelnyomás nehezen érhető el minden irányban (az egész vizsgált
testvolumenben homogén fő mágneses mezőt igényel).
1.121417
Magnetization transfer
• Alapok:
A szekvenciára jellemző szöveti jellegzetességek (mint a T1, T2 és PD esetében).
Két hidrogéncsoport van: az egyik kötött (a komplex molekula struktúrákhoz kötött
hidrogén atommagok), a másik szabadon mozgó (víz)
A hagyományos MR módszereknél rendszerint a szabadon mozgó hidrogéncsoport
adja a jelt, mert a kötött csoport T2-je rendkívül rövid.
A kötött csoportot különállóan szaturálni lehet (RF energia közléssel), így a magnetizáció
átkerül (transzfer) a szabadon mozgó hidrogéncsoportba.
Eredmény: a szabadon mozgó csoport T1 rövidülése és az összegzett jel csökkenése
(mivel ez a hidrogéncsoport részben szintén szaturált).
• Alkalmazása:
Javul az erek kontrasztja a mágneses rezonanciás angiográfiában (MRI).
Jobban látható az intravénás (IV) kontrasztanyag (gadolinium [Gd] kelát) a T1 spin-echo
képeken.
1.12142
5
Alapok:
A vizsgált volumenbe beáramló vér a háttérhez képest fokozza az erek jelintenzitását.
GRE technikákat alkalmaznak gradiens momentum kioltással (gradient moment
nulling), hogy a mozgási műtermékeket minimálisra csökkentsék:
- a mozdulatlan szövetek jelét rövid TR alkalmazásával szaturálják
- az ér kontrasztja az alábbiaktól függ:
1. élettani paraméterek (sebesség, irány, a szeleten való áthaladás időtartama)
2. mérési paraméterek (kitérési szög, szeletvastagság, szelet iránya, TR)
3. relaxációs paraméterek (T1, T2)
Ha az artériás és vénás áramlás párhuzamosan halad (mint a nyakon), szaturációs
energiacsomagokkal egyiket vagy másikat szelektíven ki lehet oltani a képeken.
• Előnyei (a 3D-hez képest):
- Gyors: a szeletek száma behatárolt.
- Jobban ábrázolható a lassú áramlás.
- Jobban elnyomható a háttér.
• Hátrányai (a 3D-hez képest):
- A szelet síkjában futó erek jele elvész (szaturálódik).
- A szelet síkjában gyenge a felbontás (általában 1,5-3 mm), így a MIP felbontásai is
gyenge lesz.
- A szeletek időben egymás után készülnek, így a beteg elmozdulása okozta műtermék
az érlumen megszakadása lesz.
• Alapok:
Az intracranialis artériás érhálózat ábrázolásának választandó módszere.
A háttér mérsékelt fokú elnyomása.
Vastag testvolumen kap egyszerre energiacsomagot (excitáció) (szemben a 2D-TOF-fal,
ahol az szeletenként történik), és az a sík fázis kódolt.
Mindhárom síkban nagy felbontás.
A kitérési szög hatása: nagy szögnél nagyobb az erek kontrasztja, de rosszabb a
mélységi penetráció (vagyis a volumen mélyébe haladó erek leképezése romlik).
Fáziskontraszt MRA
• Alapok:
Jól ábrázolja a nagyobb érstruktúrákat, az áramlás sebességéről és irányáról is ad
információt.
A tér mindhárom irányába történő áramlás ábrázolásához négy adatblokkot kell mérni
(mindhárom tengely irányában sebesség kódolt mérés és egy referencia mérés).
• Előnyei a TOF-hoz képest:
Az áramlás irányával és sebességével kapcsolatban kvantitatív információt nyújt.
A hátteret jobban elnyomja.
• Hátrányai a TOF-hoz képest:
Hosszú a mérési idő.
Felerősödnek a pulzációs műtermékek.
Nem képes megkülönböztetni a vénás és artériás áramlást.
6
Perfúziós képalkotás
1.12144
Diffúziós képalkotás
• Alapok:
A képalkotó technikát rendkívül erős gradiens mezők alkalmazásával módosítják, hogy
érzékenyebb legyen a molekuláris mozgásokra.
A molekuláris szintű mozgás a mért jelamplitúdó csökkenését okozza.
A szövetek a jelváltozás alapján különböztethetők meg.
A diffúziós súlyozással és anélkül készült mérések jelamplitúdóit hasonlítják össze.
Kiszámítható a szövet diffúziós koefficiense.
• Alkalmazása:
A cytotoxicus oedema képi megjelenítése (korai infarctus).
A myelinisatio értékelése.
A diffúziós információ irányfüggő (a szenzitizáló gradienst mérésenként egyetlen
tengely mentén alkalmazzák).
1.121419
Equation
Ahol
FOVread = a kiolvasás irányában érvényesülő FOV,
FOVphase = a fáziskódoló irányban érvényesülő FOV,
Wslice = szeletvastagság,
Nav = az átlagolt mérések vagy akvizíciók száma (NEX),
Ts = az egyes MR jelek mérési ideje (a hullámszélesség = Nread/Ts),
Nread = az egyes MR jelek mérésszáma (kiolvasási lépések),
Nphase = a fáziskódoló lépések száma.
Megjegyzendő:
(FOVread)/Nread = a voxel mérete a kiolvasás irányában = ∆x,
(FOVphase)/Nphase = a voxel mérete a fáziskódoló irányban = ∆y
Wslice = a voxel mérete a szeletválasztás irányában = ∆z
7
1/Ts = hullámsáv szélesség Hz/pixel mértékegységben
a mérési idő (spin-echo technika esetén) = (TR)(Nav)(Nphase).
A fentieket figyelembe véve, az egyenlet a következőképpen alakul:
SNR = (∆x)(∆y)(∆z)(NavTsNphase)˝
A fenti módszerek közül csak az excitációk számának változtatása hat a mérési időre (az
excitációk számának megkétszerezése 1,4-szeresére emeli a JZA-t, de megkétszerezi a
mérési időt).
A vastag szeletek hátránya a parciális volumen effektus és a finom részletek eltűnése.
Vékony szeletek (hypophysis, belső fül vizsgálatok) esetén az excitációk számának
növelésével érhető el elfogadható JZA.
A nagy térbeli felbontás (kis FOV-val) csak a JZA jelentős romlásával érhető el (a FOV
felezése a JZA négyszeres csökkenésével jár).
A fáziskódolás irányába eső struktúrák “behajtogatása” (aliasing) következik be, ha a FOV
kisebb, mint a vizsgálandó testrész (lehetséges hiba).
A kiolvasás irányában alkalmazott oversampling (a mátrix kiterjesztése) megszűnteti a
behajtogatást, és nem változtatja a mérési időt és a JZA-t.
• A nagy térbeli felbontás (nagy mérési mátrix-szal, például 512x512) csak a JZA
jelenetős csökkenése árán érhető el.
Kisebb mátrix méret esetén kifejezettebbek a trunkációs műtermékek.
Nagyobb mátrix esetén megnő a mérési idő.
• Nem mérik a teljes k-teret (fél-Fourier technika [half-Fourier] - a k-tér felét mérik).
• A mérési idő a fáziskódoló lépések számával arányosan változik.
• A JZA csökken.
• A térbeli felbontás nem változik.
Aszimmetrikus FOV
8
• A mérési idő csökken.
• A JZA csökken.
• A térbeli felbontás általában nem változik.
• “Behajtogatási” műtermékek keletkezhetnek.
Műtermékek
• Mágneses szuszceptibilitás
definíció: milyen mértékig képes az adott anyag mágneseződni.
A különböző anyagoknak különböző a mágneses szuszceptibilitásuk.
Spin-echo technikánál a 180 fokos energiacsomag kiegyenlíti a mágneses mező hibáit, és
kevéssé befolyásolja a mágneses szuszceptibilitást.
GRE technikánál
Jelvesztés lép fel a különböző szuszceptibilitású területek határán.
A legkifejezettebb szuszceptibilitási hatás a levegő-szövet határon lép fel.
A TE növelése fokozza a szuszceptibilitási műtermékeket.
Az alacsonyabb mérési hullámsávszélesség fokozza a szuszceptibilitási
műtermékeket.
• fémes műtermékek:
a fémek torzítják a fő mágneses mezőt, emiatt jön létre
a jelvesztés és
a kép helyi torzulása.
romlik:
GRE technikánál (szemben a spin-echoval)
hosszabb TE esetén
keskenyebb hullámsávval
alacsonyabb térbeli felbontással.
• kémiai műtermékek (chemical shift)
Alapjuk: a zsír és a víz Larmor-frekvenciája közötti kis különbség
Következmény: a pixelek elcsúsznak a frekvencia-kódoló irányban, és a zsír és víz
határán magas vagy alacsony jelintenzitású vonal jelenik meg.
A műterméket erősíti:
a nagyobb térerejű mágneses mező (1,5 T)
keskeny hullámsávú szekvenciák alkalmazása
A keskeny hullámsávolt T1-ben rendszerint nem alkalmazzák, mert a zsír
nagyon magas JI-ú lesz, és kifejezettek a kémiai műtermékek.
A keskeny hullámsávot gyakran alkalmazzák T2 (hosszú TE) szekvenciáknál,
mert a zsírnak kisebb a JI-a, és kevésbé szembetűnők a kémiai műtermékek.
mozgási műtermékek
Alapjuk: a beteg mozgása, az erek pulzációja és a liquor pulzációja. A mozgó
struktúrák JI-a térben elcsúszik.
Következményük: árnyékszerű műtermékek a fáziskódoló irányban (függetlenül
a mozgás irányától). A műtermék lehet negatív (jelvesztés) vagy pozitív (tévesen
magas jelintenzitás).
Kiiktatásuk lehetőségei:
- gradient moment nulling (MAST = motion artifact suppession technique =
mozgási műtermékek elnyomó módszer)
Járulékos gradiens energiacsomagokat alkalmaznak,, hogy a fázishibákat
kompenzálják.
A kompenzáció lehet elődleges (sebesség), másodlagos (gyorsulás) vagy
harmadlagos (hirtelen mozgás) fokozatú.
A kompenzáció érvényesíthető egy, két vagy mindhárom tengely mentén
9
(a frekvencia és a szeletválasztó irányok a legfontosabbak).
Gyakran használatos a klinikai gyakorlatban (az elsőrendű korrekció egy
vagy két síkban).
Alkalmazása megnöveli a minimális alkalmazható TE-t.
- térbeli preszaturáció (= “sat pulse”)
Térben szelektív RF energiacsomagot alkalmaznak, mely adott területen
szaturálja a spineket (elnyomja a JI-t az adott területen).
Növeli a speciális felszívódási arányt (specific absorption rate - SAR), ezért a
felmelegedés problémát okozhat.
Multislice technikáknál csökkenti az egy méréssel vizsgálható szeletek számát (a
szaturációs pulzus alkalmazása a szekvenciában időt igényel, amely egyébként
további szeletek leképezését szolgálná).
“Through plane” (a szeletek irányára merőleges) szaturáció - koponya
vizsgálatoknál nem szokás használni, de gerinc vizsgálatoknál gyakran
alkalmazzák a gerinc előtt elhelyezkedő lágyrészek jelének kioltására, és íly
módon a mozgási műtermékek csökkentésére.
“In plane” (a szeletek irányával párhuzamos) szaturáció - gyakran alkalmazzák
az ábrázolni kívánt testvolumen alatt és felett, hogy a beáramló vér jeladását
kioltsák, és így csökkentsék a pulzációs műtermékeket.
• Aliasing (= “behajtogatás”)
Alapjuk: a jelt a térben a frekvencia- és fázisinformáció kódolja, és előfordul,
hogy a FOV-n kívüli szövetek is kódolódnak.
Kis FOV-nál nagyobb létrejöttének a valószínűsége.
Eredménye: a kép behajtogatása (a fáziskódoló vagy a kiolvasási irányban). A
FOV-on kívüli jel a FOV-ban lévő képre vetül.
Kompenzációs módszerek:
- a kiolvasási irányban “oversampling”, vagyis ..., ami nem növeli a vizsgálati
időt, és nem rontja a JZA-t,
- a fáziskódoló irányban “oversampling”, ami a mérési idő növekedésével jár,
- térbeli preszaturáció alkalmazása,
- felszíni tekercs alkalmazása.
adatvesztés (trunkációs műtermék)
Alapja: az MR jel (az adatminták) korlátozott számú mérése, ami miatt a
Fourier-transzformáció műterméket hoz létre.
Eredménye: gyűrű alakú (“Gibbs”) műtermék a nagy kontrasztkülönbséget adó
szövetek határával párhuzamosan, a távolsággal arányosan egyre halványabban,
és a határok elmosódása.
Kompenzációs módszerek:
- szűrés (mely szintén okozhat elmosódottságot)í
- nagyobb felbontású mérés alkalmazása.
10
kontraindikációt jelentenek az MR vizsgálat szempontjából: közéjük tartozik a
pacemaker, a beültetett defibrillátor, a neurostimulátorok, a csontnövekedést serkentő
eszközök, a cochlearis implantátumok, valamint a beültetett gyógyszer adagoló pumpák
- az intracardialisan elhelyezkedő vezetékekkel is nagyon óvatosan kell bánni, mert
bennük elektromos áram indukálódhat (ami fibrillációt vagy hősérülést okozhat):
közéjük tartoznak az időleges pacemaker elektródák, a külső pacemaker elektródái,
valamint a Schwan-Ganz katéterek
- egyéb ellenjavallt fém implantátumok és eszközök: az érleszorítók egyes típusai, a
szívbillentyűk egyes típusai, a ferromágneses intravascularis coilok (szűrők és stentek),
az ocularis implantatumok egyes típusai, a McGee stapedectomia utáni ventil protézis, a
ferromágneses idegentestek (sörét, szilánk, golyó, ha életfontosságú szervek [főként a
szemgolyó], vagy idegek, illetve erek közelében helyezkednek el), valamint a Dacomed
Omniphase penis implantatum.
• Veszélyt jelentő külső tárgyak
- az ólom takarók, halo fixáló keretek és monitorizáló eszközök égési sérülést
okozhatnak, ha nem MR kompatibilisek
- a ferromágneses tárgyak lövedékként viselkedhetnek.
• Terhesség
Nem tudjuk pontosan, hogy a magzat számára mennyire biztonságos a vizsgálat.
• strukturális
- a frontalis lebenyt hátul a parietalis lebenytől a sulcus centralis, alul a temporalis lebenytől a
sulcus lateralis (vagy Sylvius-fissura) választja el
- a parietalis lebenyt az occipitalis lebenytől a sulcus parieto-occipitalis, alul a temporalis
lebenytől pedig a sulcus lateralis (és annak képzeletbeli meghosszabbítása hátrafelé) adja
• funkcionális
- primer motoros area (Brodman 4) - a gyrus precentralis
- primer somatosensoros area (testérzés, Brodman 1, 2 és 3) - a gyrus postcentralis
11
Thalamoperforans arteriák (a P1 szegmentumból és az arteria communicans posteriorból
erednek): ellátják a thalamus ventromedialis részét, valamint a capsula interna hátsó szárát.
• Arteria cerebelli posterior inferior (ACPI vagy angolosan PICA)
Ellátja a tonsillát, az alsó vermist és a cerebellum alsó részét.
• Arteria cerebelli anterior inferior (ACAI vagy angolosan AICA)
Ellátja a cerebellaris hemispherium elülső részét.
• Arteria cerebelli superior (ACS)
Ellátja a cerebellaris hemispherium felső részét.
• subfalcin
• transtentorialis (a descendaló sokkal gyakoribb, mint az ascendaló)
• tonsillaris
• ékcsont nagyszárnya mentén (ascendaló vagy descendaló)
Hypophysis
• általános információ
adenophypophysis = hypophysis elülső lebeny
neurohypophysis = hypophysis hátsó lebeny
• alakja, mérete, képi megjelenése
- a domború felső kontúr (ha a mirigy magassága <10 mm) normális fiatal nőknél
- iv. kontrasztanyag adását követően intenzív halmozást mutat a vér-agygát hiánya miatt.
- MR:
a hátsó lebeny a betegek 50 százalékában a zsírhoz hasonlóan jelgazdag T1-en,
tünetmentes betegek 15 százalékában kontrasztos T1 képeken kis alacsony jelintenzitású
eltérések láthatók, melyek kis cystáknak felelnek meg.
• képalkotás
a vékony réteg (MR-en ≤3 mm szagittális és koronális síkban) fontos a diagnosztikus
értékeléshez.
12
A vestibulum hátul helyezkedik el.
A félkörös ívjáratok: lateralis (horizontális lefutású), superior és posterior.
• Képi megjelenés:
az idegek az aggyal azonos jelintenzitásúak
a cochlea, a vestibulum, a félkörös ívjáratok és a MAI (mindegyik folyadéktartalmú) a
liquorral azonos jelintenzitásúak
• képalkotás
a vékony réteg (MR-nél ≤3 mm axiális és koronális síkban) fontos a diagnosztikus értékeléshez
Normális myelinisatio
• általános információ
a folyamat az agytörzsben kezdődik, és onnan halad tovább a cerebellum és az agy felé (a
myelinisatio a centrálistól a perifériás felé, alulról felfelő és hátulról előre halad)
A T1 súlyozott képek különösen hasznosak a myelinisatio megítélésében az élet első 9
hónapjában
normális myelinisatio esetén a fehérállomány magasabb jelintenzitású lesz (a koleszterol és
fehérje tartalom miatt)
A T2 súlyozott képek a myelinisation megítélésében hasznosabbak a 6. hónap után (2 éves
életkor alatt azonban magasabb TR [3-4000 ms] szükséges az agy vizsgálatához).
Normális myelinisatio esetén a fehérállomány alacsonyabb jelintenzitásúvá válik (a myelin
egyre inkább hidrofób, alacsony víztartalmú lesz az érés során).
• Újszülött
A pons dorsalis része, a pedunculus cerebellaris superiorok és inferiorok, a capsula interna
hátsó szára, valamint a thalamus ventralis-lateralis része részleges myelinisatiót mutat
(alacsony T2 és magas T1 jelintenzitás).
A corpus callosum nem myelinisált, vékonynak látszik.
• 6 hónapos korban
T1-en
A cerebellum, a capsula interna hátsó szára és térde, az occipitalis lebeny, a centrum semiovale
hátsó része normális myelinisatiót mutat (T1-en magas jelintenzitású).
A corpus callosum még mindig vékony, de részlegesen myelinisált - magas jelintenzitású T1-en.
T2-n
Csak a capsula interna hátsó szára alacsony jelintezitású (jelezve a myelinisatiót).
• 12 hónapos korban
T1-en
A felnőtt korinak megfelelő myelinisatio (a mély és subcorticalis fehérállományban) - ez az
állapot 9 hónapos korban következik be.
T2-n
A mély fehérállomány (capsula interna, corpus callosum, corona radiata) érett, jelintenzitása
alacsony.
A frontalis, temporalis, parietalis és occipitalis lebenyek mély fehérállománya és a perifériás
(subcorticalis) fehérállomány nem érett, jelintenzitása megegyezik a szürkeállományéval.
2 éves korban
T2-n
A frontalis, temporalis, parietalis és occipitalis lebenyek mély és felületes fehérállománya
alacsony jelintenzitású (mint felnőtt korban).
A jelintenzitás nem mindig olyan alacsony, mint a capsula internában, az 3 éves korban
következik be.
A parietalis lebenyek mély fehérállománya, mely a trigonum tájékokat veszi körül, utoljára éri
el a teljes myelinisatiót (terminalis myelinisatiós area).
Enyhe jelintenzitás fokozódás ezen a területen akár 10 éves korig fennmaradhat.
13
Normális vénás anatómia
14
supraclinoidealis interna
Ágai:
meningohypophysealis törzs
arteria ophthalmica
arteria communicans posterior
• Extra-intracranialis vascularis anastomosisok
Arteria maxillaris - ACI (az a. maxillaris ethmoidealis ágain keresztül az a. ophthalmica
ethmoidealis ágaiba, majd onnan az ACI-ba).
Arteria occipitalis - arteria vertebralis.
Arteria pharyngea ascendens - arteria vertebralis.
Arteria pharyngea ascendens - ACI.
Arteria facialis angularis ága - ACI (a. ophthalmicán keresztül).
• Carotis interna-vertebralis anatomosisok (perzisztáló embrionális keringési variációk,
craniocaudalis irányban felsorolva):
arteria trigeminalis persistens (leggyakoribb)
arteria acustica (otica) (nagyon ritka)
arteria hypoglossalis
arteria proatlantalis intersegmentalis
• Pialis-leptomeningealis anastomosisok - occlusiv vascularis betegségben járulékos collateralis
keringési lehetőség.
Kontrasztanyagok
NORMÁLIS VARIÁCIÓK
1.134
Fiziológiás meszesedések
• Általános információ
A plexus chorioideusok trigonumokban elhelyezkedő glomus részei (a plexusoknak ezek a
részei meszesednek leggyakrabban):
15
a meszesedés általában kerek és kétoldali
Falx: a fokozott denzitás meszesedés vagy csontosodás következménye, a felnőttek 42
százalékánál látható CT-n.
rendszerint véletlen lelet
hyper- és hypoparathyreoidismusban, valamint A- és D-hypervitaminosisban gyakoribb
mivel a falx normálisan alacsony jelintenzitású MR-en, a meszesedés általában nem
látszik, a csontosodás viszont a benne lévő zsírszövet miatt igen
• Képi megjelenés:
CT: magas denzitás
MR
T1: változó megjelenés, alacsony, közepes vagy magas jelintenzitás (az utóbbi a zsírtartalom
vagy a kálcium részecskék miatt)
T2: alacsony jelintenzitás
“chemical shift” műtermékeket okozhat a meszes anyagon belül lévő zsírtartalom miatt a
frekvencia kódoló irányban.
1.135
A kamrarendszer variációi
• általános információ
septum pellucidum: vékony átlátszó lemez, mely két laminából (lapból) áll, és a
középvonalban, az oldalkamra frontalis szarvai között helyezkedik el.
cavum septum pellucidum:
normális embrionális tér
a magzatok és a koraszülöttek 100 százalékában megtalálható
3-6 hónapos korban már csak a csecsemők 15 százalékánál található meg
felnőtt korban is megmaradhat - normális variáció
ha nagy (>1 cm az átmérője), a foramen Monroi-ban liquor áramlási zavart okozhat
Cavum vergae
• általános információ
az embrionális korban normális üreg, mint a cavum septum pellucidum
alapvetően a cavum septum pellucidum hátulsó folytatása
a középvonali üregnek az a része, mely a columnae fornicis mögött indul, és a splenium
corporis callosinál végződik
a 6. gesztációs hónapban kezd eltűnni
felnőtt korban normális variáció
• képi megjelenése: középvonali liuqorral telt üreg, mely axiális képeken láng alakú, és
közvetlenül a cavum septum pellucidum mögött helyezkedik el.
• általános információ
ritkább, mint a cavum septum pellucidum vagy a cavum vergae
a jelenlétére utal, hogy a crura fornicis a thalamusok között és a III. kamra felsőbb részénél
szétválnak egymástól
a cavum vergae a vena cerebri internák felett helyezkedik el, a venák viszont a cavum velum
interpositumban futnak.
16
Septum pellucidum hiány
• általános információ
ritka rendellenesség, mely szinte minden esetben jelentős neurológiai betegséghez társul:
holoprosencephalia,
septo-opticus dysplasia,
corpus callosum agenesia,
schizencephalia,
basalis encephalocele,
hydrancencephalia,
Chiari-II. malformatio.
• lehet szerzett súlyos chronicus hydrocephalusban (a septum átszakad és elpusztul)
a septum hiány következtében a fornix abnormálisan alacsonyan és horizontálisan fut.
1.136
• általános információ
A perivascularis vagy Virchow-Robin-terek normális liquorterek, melyek az agyállományba
belépő perforáló arteriákat kísérik, és a subarachnoidealis tér betüremkedéseinek felelnek meg.
A tágult perivascularis terek gyakori lokalizációi:
a törzsdúcok alsó harmada (általában 5 mm-nél kisebb átmérőjűek, de lehetnek
nagyobbak) a commissura anterior környezetében, a lenticulostrialis artériák lefutásának
megfelelően
lacunaris infarctustól való elkülönítésük: az utóbbiak inkább oválisak (résszerűek),
a basalis ganglionok felső két harmadában jelennek meg, és nem minden jelmenetben
azonos a jelük a liquoréval (közepes T2 súlyozású szekvenciákon a liquorhoz képest
jelgazdagok)
a centrum semiovale fehérállományának convexitas-közeli része (<2 mm átmérő), az
arteria nutriensek lefutásának megfelelően
középagy (<1,5 mm átmérő) a substantia nigra és a pedunculus találkozásánál, a
collicularis artériák lefutásának megfelelően.
• Képi megjelenés:
MR-en gyakran látható, CT-n ritkán.
1.1412
Holoprosencephalia
Általános információ
Az agy kongenitális malformációja, melyre az előagy szétosztódásának és differenciálódásnak a
hiánya jellemző.
Három alkategóriába osztható a súlyosság alapján csökkenő sorrendben (a felosztás mesterséges,
a variációk a betegség teljes spektrumát teszik ki), a septum pellucidum mindegyikben hiányzik.
• Alobaris: a thalamusok fuzionáltak, a III. kamra hiányzik, a falx hiányzik (nincs fissura
interhemispherica), egyetlen félhold alakú kamra, mely nagy dorsalis cystához kapcsolódik.
Vizsgálatra ritkán kerül, mert a magzatok halva születnek, illetve rövid ideig élnek.
• Semilobaris: a fissura interhemispherica és a falx hátul kifejlődik, a kis méretű III. kamra a
thalamusokat részlegesen szétválasztja, csökevényes temporalis szarvak, a corpus callosum
spleniuma kifejlődik.
17
• Lobaris: a falx és a fissura interhemispherica a frontalis régióig terjed, az elülső falx dysplasiás,
a frontalis szarvak abnormális formájúak, a frontalis lebenyek hypoplasiásak lehetnek.
Klinikai megjelenés:
Microcephalia, epilepszia, fejlődési lemaradás a súlyosabb formáknál, hypotelorismus és
középvonali archasadék előfordul.
Képi megjelenés:
A koronális MR képek hasznosak a frontalis lebenyek rendellenességeinek kimutatására.
1.1413
Általános információ:
Az agy legnagyobb interhemisphericus összeköttetése.
A magzati életben a fejlődése a 8. és 20. hét között folyik antero-posterior irányban (először a
genu, majd a truncus, és végül a splenium fejlődik ki), kivéve a rostrumot, mely legutolsóként
alakul ki.
Primer dysgenesis: a fejlődés során ható károsító tényező okozza. Ha korai szakban következik be,
teljes, ha később, részleges agenesia alakul ki.
A normális esetben a középvonalat keresztező axonok az oldalkamrák mediális fala mentén
futnak (a fissura interhemisphericával párhuzamosan), és létrejönnek a Probst-kötegek.
80 százalékban más agyi fejlődési rendellenességekkel együtt jár: Chiari-II, Dandy-Walker,
interhemisphericus cysta, neuron migrációs rendellenességek, basalis encephalocelék.
A corpus callosum fejlődési rendellenessége legjobban a szagittális síkban látható.
A corpus callosum rendellenes megjelenése mellett jellegzetes képi jegyek:
• az oldalkamrák egymástól távol, párhuzamosan futnak,
• az oldalkamrák, főként a frontális szarvak a koronális síkban félhold alakúak (“az
ördög szarva”, “teuton sisak”)
• a III. kamra felterjed a fissura interhemisphericába
• a trigonumok és occipitalis szarvak tágulata (colpocephalia)
• a hemispherium mediális oldalán elhelyezkedő gyrusok radiális irányú lefutása
1.1419
A cerebrális cortex neuronjai az oldalkamrák mentén húzódó germinális mátrixban jönnek létre a
magzati korban. A neuronok fő tömegének migrációja a fejlődés 8-16. hetében megy végbe.
Pachygyria
Általános információ:
A pachygyria, az agyria és a lissencephalia a leegyszerűsödött gyralis minta különböző súlyossági
fokozatait jelöli. A leegyszerűsödött minta széles, vaskos gyrusokat jelent, melyek száma is kisebb
a normálisnál.
Az agyria megegyezik a lissencephaliával, és a legsúlyosabb formát jelöli: az agy az
éretlen magzatéra emlékeztet kevés csökevényes gyrussal (melyeket a primer sulcusok és
fissurák választanak el).
A pachygyria (pachy = széles) az enyhébb formát jelöli: a gyrusok fejlettebbek, az
elváltozás leggyakrabban diffúz, de a temporális lebenyeket viszonylag megkíméli (lehet
azonban fokális és egyoldali is).
Járulékos elváltozások: corpus callosum agenesia, szürkeállományi heterotopia.
18
Klinikai kép: microcephalia, epilepszia, mentális retardáció, fejlődési elmaradás.
Képi megjelenés:
Az MR a CT-nél alkalmasabb az abnormális gyrificatio és a kiszélesedett cortex
kimutatására.
T2 képeken a cortexben gyakran annak lefutását követő jelfokozott csík van, mely a
sejtszegény rétegnek felel meg.
A temporális lebenyek viszonylagos megkíméltségét a koronális képek mutatják legjobban.
Polymicrogyria
Általános információ:
Az agyfelszínen makroszkóposan számos abnormális apró behúzódás van, a cortex
megvastagodott, szövettanilag is kóros (a normális hat helyett négy réteg), a fehérállomány
mennyisége csökkent.
Egyoldali is lehet, gyakori az ACM területén.
MR képi megjelenés:
Kisebb számú, széles, vaskos, elsimult felszínű gyrus (a cortex behúzódásai túl kicsik ahhoz, hogy
láthatóak legyenek).
Gyakori a vénás elvezetés fejlődési anomáliája: nagy elvezető véna egy mély sulcusban.
Nehezen különíthető el a pachygyriától (ami ritkább, és általában kétoldali).
Schizencephalia
Általános információ:
Jellegzetessége a szürkeállománnyal határolt hasadék jelenléte
a hasadék a cortextől a kamráig terjed
lehet egy- vagy kétoldali
megjelenésük változatos abból a szempontból, hogy a szürkeállománnyal határolt falak
elkülönülnek-e egymástól:
fúzió (fuzionált ajkú, zárt hasadék)
széles elkülönülés (nyitott hasadék)
Pathogenesis: intrauterin hypotensio miatt infarctus alakul ki az érellátási területek
vízválasztó zónájában (az oldalkamrák mentén végighúzódó germinális mátrixban)
Kísérő elváltozások: pachygyria, polymicrogyria, heterotopiás szürkeállomány.
A schizencephalia és a septo-opticus dysplasia gyakran fordul elő együtt: mindkettő
septum pellucidum hiánnyal jár együtt.
Klinikai megjelenés: gyógyszeresen befolyásolhatatlan epilepszia, motoros tünetek (gyengeség-
bénulás), fejlődési elmaradás. A neurológiai tünetek az enyhétől a súlyosig terjednek.
Képi megjelenés:
Az MR a CT-nél alkalmasabb a szürkeállománnyal határolt hasadék és a járulékos elváltozások
kimutatására.
Differenciál diagnosztika: a porencephalia kóros liquorteret jelent, mely az agyállomány
pusztulása következtében jön létre, közlekedhet a kamrával, de nem határolja szürkeállomány.
Szürkeállományi heterotopia
Általános információ:
Idegsejt csoportok (szürkeállomány) rossz helyen.
Bárhol előfordulhat a magzati képződés helyétől (periventricularis régió) a sejtmigráció utáni
végcélig (cortex).
Az elhelyezkedés alapján történő csoportosítás:
19
• a leggyakoribb forma az oldalkamrák fala mentén elhelyezkedő kis csoportok
(“nodularis” típus)
• ha fokális, a csomók gyakran a frontalis és occipitalis szarvak mentén helyezkednek el,
és a kamra felé domborodnak
• laminaris: nagy kiterjedésű elváltozások a fehérállományban.
Klinikai kép: epilepszia, mely izolált esetben (egyéb veleszületett fejlődési rendellenességek
nélkül) későn jelentkezik és enyhe tünetekkel jár.
Képi megjelenés:
MR-en minden szekvenciánál a szürkeállománnyal azonos jelintenzitású.
Differenciál diagnosztika: a sclerosis tuberosa subependymalis nodulusai meszesedéssel járnak,
érintett a cortex is, és egyéb járulékos megkülönböztető jegyek is vannak.
Porencephalia
Általános információ:
Az agyállomány (vascularis eredetű) pusztulása miatt létrejött körülírt üreg, mely a magzati élet
harmadik trimeszterében jön létre (ez a szűken értelmezett meghatározás).
A kifejezést válogatás nélkül alkalmazzák minden nem tumoros eredetű agyállományi
üregre, melyek például vascularis esemény, trauma, fertőzés vagy műtét következtében
jöttek létre.
Az éretlen agyban nem jön létre a gliareakció, ezért a nekrotizált szövet maradéktalanul
felszívódik, és körülötte nem alakul ki gliosis.
A harmadik trimeszterre a neuronális migráció befejeződik, így a porencephaliát nem
kísérik migrációs rendellenességek.
A porencephalia közlekedhet a kamrákkal vagy a subarachnoidealis térrel (gyakran
bedomborítja a kamrát, az ép ependyma választja el attól).
Képi megjelenés: éles szélű üreg, melyet liquor tölt ki.
CT: alacsony denzitású.
MR: minden jelmenetben a liquorral azonos jelintenzitású.
1.1452
Dandy-Walker malformáció
Általános információ:
Három jellegzetesség együttese határozza meg:
• a tentorium magasan helyezkedik el
• a vermis dysgeneticus
• a IV. kamra cysticus tágulata (emiatt a kamra hátradomborodik, és gyakran a
hátsó scala túlnyomó részét elfoglalja).
További gyakori jellegzetességek:
• a cerebellaris hemispheriumok hypoplasiája
• az os occipitale tabula internájának kidomborodása (“scalloping”).
Kísérő rendellenességek:
• hydrocephalus - 75%
• corpus callosum dysgenesis - 25%
• szürkeállományi heterotopia - 10%.
20
Patogenezis (feltételezés): a foramen Magendie késői megnyílása vagy elzáródása.
Képi megjelenés:
MR: a szagittális síkú képek nélkülözhetetlenek a strukturális elváltozások meghatározásához
(veleszületett agyi rendellenességek esetén ajánlatos az agyat mindhárom síkban ábrázolni).
Dandy-Walker variáns
A vermis dysgenesise és a IV. kamra cysticus tágulata, de a hátsó scala nem nagyobbodik meg.
1.1466
Általános információ:
Retrocerebellaris elhelyezkedésű, a IV. kamrával közvetlenül nem közlekedő liquorgyülem.
Az összes többi arachnoidealis cystához hasonlóan határozott hártyás fala van, mely a képalkotó
módszerekkel rendszerint nem ábrázolható.
Leggyakoribb a középvonali (retrovermialis) elhelyezkedés.
A hátsó scala nagysága, a tentorium, a sinus rectus, valamint a vermis és a cerebellaris
hemispheriumok elhelyezkedése normális.
Klinikai kép: a vizsgált személy legtöbbször tünetmentes (véletlen lelet), ritkán ataxia fordul elő a
cerebellum kompressziója miatt.
Képi megjelenés:
MR-en:
Minden jelmenetben a liquorral azonos jelintenzitás.
Előfordul
a cerebellumra gyakorolt kompressziós hatás
a boltozat tabula internájának kifelé domborodása (“scalloping”).
1.1473
Chiari-I malformáció
Általános információ:
A cerebellaris tonsillák kongenitális diszlokációja a canalis cervicalisba (tonsillaris
herniatio), mely több mint 2 mm-rel meghaladja a foramen magnum hátsó peremét.
Az elváltozások kétharmada meghaladja az atlas szintjét.
Klinikai megjelenés: általában a vizsgált személy tünetmentes, vagy cerebellaris tünetek
(ataxia, nystagmus), illetve agyideg vagy agytörzsi kompresszió tünetei jelentkeznek.
Képi megjelenés:
Hegyes vagy ék alakú cerebellaris tonsillák (szagittális képeken).
A IV. kamra normális helyzetű.
Kísérheti a cisterna magna elzáródása, illetve az alsó vermis lefelé irányuló diszlokációja.
Kísérő rendellenességek:
21
• syringohydromyelia,
• hydrocephalus,
• a craniocervicalis átmenet rendellenességei (atlas occipitalisatio, Klippel-Feil
szindróma, basalis impressio).
Chiari-II. malformáció
Általános információ:
Összetett veleszületett agyi fejlődési rendellenesség: az agytörzs dysgenesise, melyet az
agytörzs, a tonsillák, a vermis és a IV. kamra lefelé irányuló diszlokációja és megnyúlása kísér.
Közel 100 százalékban myelomeningocelével szövődik.
supratentorialis
• obstructiv hydrocephalus (98%)
• corpus callosum dysgenesis (75%)
• colliculusok fúziója (“tectal beaking”, 60%)
• a frontalis szarvak lefelé és előre kihúzottak
• septum pellucidum hiány
• nagy massa intermedia
• a falx hypoplasiája, illetve fenestratiója, a gyrusok következményes
interdigitatiója
• stenogyria (nagy számú, szorosan összefekvő gyrusok szövettanilag normális
cortex-szel)
• kóros liquorterek (különösen interhemisphericusan) söntműtét után.
Chiari-III. malformáció
1.1475
Basalis impressio
Általános információ:
22
A dens komprimálhatja vagy diszlokálhatja a gerincvelőt.
Eredete:
• primer csontos rendellenesség (melyhez gyakran kapcsolódik az atlas hátsó
ívének az os occipitalehoz való asszimilációja),
• másodlagos csontos rendellenesség különböző betegségek következtében
(osteoporosis, osteomalatia, Paget-kór, fibrosus dysplasia, achondroplasia,
osteogenesis imperfecta),
• platybasia is fennállhat (az elülső és középső scala által bezárt szög ellaposodik,
nagyobb, mint 140°).
Klinikai kép: fejfájás, neurológiai tünetek, a vertebrobasilaris artériás rendszer
kompressziója miatt kialakult tünetek.
Képi megjelenés:
• röntgen: jól ábrázolja a csontos rendellenességeket
• MR: az agytörzs és a gerincvelő deformitásának megítélésére.
1.15
Septo-opticus dysplasia
Általános információ:
Veleszületett rendellenesség, mely a septum pellucidum rendellenességéből (enyhe
dysplasiától a teljes hiányig) és a nervus opticusok hypoplasiájából áll.
50 százalékban schizencephalia kíséri.
A klinikai kép változatos (a septo-opticus dysplasia nem egységes entitás). Előfordul
vakság, epilepszia, a hypothalamus-hypophysis rendszer kóros működése, fejlődési
elmaradás, növekedési elmaradás.
1.181
1.1831
23
Neurofibromatosis: autoszomális domináns betegség, melynek két különböző formája van.
I. típusú neurofibromatosis
2. típusú neurofibromatosis
1.1832
Sclerosis tuberosa
Általános információ:
A neurocutan szindrómák egyike, mely autoszomális domináns módon öröklődik (a
mutáció a 9. kromoszómán van).
A bőrelváltozások közé tartoznak a levél alakú pigmentszegény foltok a törzsön és a
végtagokon, az adenoma sebaceum (kis rózsaszín voltok, melyek pillangó alakban helyezkednek
el az arcon), durva, megvastagodott sárgás bőr a lumbosacralis régió felett (“shagreen” folt).
Gyakori a mentális retardáció és a csecsemőkori epilepszia.
Agyi tumorok 2 százalékban fordulnak elő. A leggyakoribb elváltozás a subependymalis
óriássejtes astrocytoma (klasszikus lokalizációja az oldalkamra fala, ahol a foramen Monro
elzárása miatt obstructiv hydrocephalust okoz).
Képi megjelenés:
CT:
• meszes subependymalis nodulusok
• perifériás meszesedés
• a parenchymában hipodenzitás
• kamratágulat (az atrophia következtében)
MR:
• subependymalis nodulusok – a legjobban T1-en látszanak
• multiplex parenchymalis elváltozás (a tuberek hamartomáknak felelnek meg) –
legjobban T2-n láthatók (magas jelintenzitás)
a corticalis és subcorticalis régiókban, a szürke- és fehérállományban
“gyralis mag” – a megvastagodott gyrus közepén a fehérállományban helyezkedik
el
“sulcus sziget” – két szomszédos gyrus érintett, miközben az azokat elválasztó, a
sulcust határoló cortex szabályos
24
1.1833
Általános információ:
Ritka, családi halmozódást nem mutató neurocutan szindróma.
A jellegzetes elváltozások: portói bor folt, leptomeningealis angiomatosis (általában az
arcon elhelyezkedő naevus-szal azonos oldalon), cerebralis atrophia, buphthalmos (a szemgolyó
veleszületett megnagyobbodása és glaucoma), choroidalis angioma, epilepszia, mentális
retardáció, hemiparesis, hemiatrophia.
Pathogenesis (intracranialis léziók): hiányoznak a felszíni corticalis vénák (a mély vénák
megnagyobbodhatnak), (krónikus) szöveti hipoxia és corticalis atrophia.
Képi megjelenés:
CT: fokális kanyargós meszesedés a szomszédos cortex atrophiájával.
MR: focalis leptomeningealis kontrasztanyag halmozás és corticalis atrophia.
GYULLADÁSOS BETEGSÉGEK
1.206
Általános információ:
a vírus közvetlen neurotrophicus hatása.
Képi megjelenés:
A periventricularis fehérállományban diffúz T2 jelfokozódás.
Általános információ:
Vírusos demyelinisatiós betegség.
Immunhiányos, főleg AIDS-es betegekben fordul elő.
A betegség gyorsan progrediál, 6 hónap alatt halálhoz vezet.
Képi megjelenés:
MR: Kóros, magas T2 jelintenzitású területek a fehérállományban, gyakran aszimmetrikus
elrendeződésben.
1.2074
Toxoplasmosis
Általános információ:
Mindenütt előforduló obligát intracelluláris protozoon.
Egészséges felnőttben enyhe, önmagától gyógyuló fertőzést okoz, mely enyhe
lymphadenopathiával és lázzal jár.
Az amerikai népesség körülbelül 50 százaléka fertőzött, és a szervezetükben antitestek
találhatók.
A fertőzés útja a nem kellően átfőzött hús és a macska ürülék.
Fontos patogén a magzatban és az immunhiányos betegeknél:
a magzatba az anya akut fertőzése során kerül, és fokális vagy diffúz encephalitist
okoz
AIDS-ben a leggyakoribb opportunista intracranialis fertőzés, mely vagy a látens
fertőzés reaktivációjából, vagy fulmináns akut fertőzésből származik.
Kezelése: pirimetamin és szulfadiazin
25
Képi megjelenés:
Kongenitális toxoplasmosis:
• az agyban szétszórtan megjelenő meszesedések (szemben a kongenitális
Cytomegalovirus fertőzéssel, mely elsősorban periventricularis meszesedéseket okoz)
• atrophia.
Immunhiányos beteg (AIDS):
• körülírt magas T2 jelintenzitású terület (maga a lézió), gyakran oedemával övezve
• nodularis vagy gyűrűszerű halmozás
• a basalis ganglionokban vagy a hemispheriumokban (a szürke- és fehérállomány
határán) helyezkedik el
Differenciál diagnosztika:
immunhiányos betegekben multiplex gyűrűszerű halmozást okoz
• lymphoma
• metastasis.
1.2083
Neurocysticercosis
Általános információ:
A központi idegrendszer fertőzése, melyet a sertés szalagféreg (Taenia solium) lárvája
okoz.
Az életképes lárvák 4-5 évig élnek, és a parazita pusztulásakor a gazdaszervezetben
kifejezett gyulladásos reakciót okoznak.
Klinikai kép: epilepsziás rohamok (a parenchymában elhelyezkedő cysták) és obstructiv
hydrocephalus (intraventricularis cysták).
Kezelés: prazikvantel (orális féregirtó szer).
Képi megjelenés:
CT: parenchymás meszesedés a szürke- és fehérállomány határán. Az intraventricularis
cystákat nehéz kimutatni.
MR: kis cysták, melyek T1-en és T2-n a liquorral azonos jelintenzitásúak, körülöttük magas
T2 jelintenzitás (oedema), és gyűrűs kontraszthalmozás (a cysta fala).
Differenciál diagnosztika:
kis gyűrűszerű halmozást mutató elváltozások lehetnek
• metastasisok
• agytályogok.
1.22
Neurosarcoidosis
Általános információ:
Az agyi érintettségnek két jellemző megjelenési formája van:
basalisan fokális vagy diffúz granulomatosus leptomeningitis
klinikai megjelenése: agyidegbénulás, meningeális tünetek, hypothalamus működési
zavar
26
Képi megjelenés:
A kontrasztos MR vizsgálat a megfelelő módszer az elváltozások kimutatására (a CT
kevésbé érzékeny a leptomeningealis és az állományi elváltozásokkal kapcsolatban is).
Differenciál diagnosztika:
Periventricularis elváltozások: sclerosis multiplex
Diffúz leptomeningitis:
• trauma
• tuberculosis
• bacterialis meningitis
• meningealis carcinomatosis.
1.23
Tuberculosis
Általános információ:
Az agyi érintettség két fő formája:
- parenchymalis léziók (tuberculoma)
a fejlődő országokban az agyi térfoglaló elváltozások 40 százaléka tuberculoma
leggyakrabban soliterek
tartós gyógyszeres kezelés hatására a sorozatvizsgálatok az elváltozás teljes
felszívódását mutathatják
- meningitis basilaris (gyakoribb, mint a parenchyma érintettsége)
gyakoribb csecsemőknél és gyermekeknél
kommunikáló hydrocephalust okozhat, mert a gyulladásos exsudatum elzárja a
liquoráramlás útját
a basalis cisternákon áthaladó erek thrombosisát és következményes ischaemiás
léziót okozhat, leggyakrabban a basalis ganglionokhoz futó kis perforáns artériák
érintettek
Képi megjelenés:
- granuloma: gyűrű vagy nodularis halmozás (a fala gyakran vaskosabb, mint a bacterialis
tályognál), a lézió közepe T2-n jelszegény és jelfokozott is lehet
az MR>CT, főleg az agytörzsi léziók esetében
- meningitis basilaris: kóros kontrasztanyag halmozás (MR>CT), magas jelintenzitású
állományi elváltozások, melyek ischaemiás vagy gyulladásos eredetűek lehetnek
(szövettani vizsgálatnál a kettő gyakran együtt található).
1.251
Bacterialis meningitis
Általános információ:
• meningitis = az agy vagy a gerincvelő burkainak a gyulladása
• gyakori kórokozók:
átlagnépesség: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Hemophilus influenzae
újszülött: Escherichia coli, egyéb Gram-negatív pálcák, B streptococcusok
• kezelés nélkül gyorsan halálhoz vezet
• a kezelés ellenére gyakran szövődik infarctussal, süketséggel, intellektuális zavarokkal
Képi megjelenés:
• szövődménymentes esetek: nincs kóros eltérés
• súlyos esetek:
27
1. kétoldali subduralis effusio (frontoparietalis lokalizációjú, minden szekvencián magasabb
jelintenzitású, mint a liquor, a purulens anyag következtében közepes jelintenzitású vonalas
képleteket tartalmazhat),
2. kóros leptomeningealis kontrasztanyag halmozás (MR>CT).
Vírusos meningitis
Képi megjelenés:
• leptomeningealis vagy ependymalis (a kamra belső felületén jelentkező) kontrasztanyag
halmozás a gyulladásos sejtes infiltráció miatt
• a corticalis sulcusok eltűnnek az általános agyoedema miatt (cerebritis)
• subduralis folyadékgyülemek
1.2521
Általános informció:
• oka az ismétlődő subarachnoidealis vérzés, mely rendszerint tumorból (ependymoma,
oligodendroglioma), aneurysmából, vascularis malformatióból, vagy (intraventricularis)
újszülöttkori vérzésből származik
• a cerebellum felszíne a leggyakoribb lokalizáció
• klinikai kép:
a klinikai tünetegyüttes csak akkor nyilvánul meg, ha a hemosziderin lerakódás nagy
tömegű (ez ritka)
- neurogén hallásvesztés
- pyramisjelek
- cerebellaris működészavar
- progresszív mentális működészavar
- agyideg működészavar (II, V, VII, VIII - a károsodás az ideg glialis szakaszának hosszával
arányos)
az enyhébb fokú hemosziderin lerakódás alig vagy egyáltalán nem okoz tüneteket
1.253
Encephalitis
Általános információ:
• klinikai megjelenés:
- microcephalia
- vesiculás-pustulás kiütés (az újszülött a hüvelyi szülés során fertőződik)
• kiterjedt necrotisaló meningoencephalitist okoz
Képi megjelenés:
CT:
28
• korai tünetek:
- foltos, kiterjedt hypodenzitás a fehérállomnyban (oedema)
- a hypodenz területek gyorsan növekszenek, és a szomszédos corticalis szürkeállomány
fokozott denzitásával járnak
• késői tünetek:
- kiterjedt hypodenzitás a fehérállományban (multicystás encephalomalacia)
- corticalis atrophia
- meszesedés (pontszerű vagy gyralis)
MR:
• lokális vagy generalizált oedema (korai szakban), mely később multicystás encephalomalaciává
alakul.
Általános információ:
• idősebb gyeremeknél és felnőttben az 1. típusú herpes simplex vírus (HSV-1) a vírusos
encephalitis leggyakoribb kórokozója
• majdnem minden felnőtt átesik HSV-1 fertőzésen (“megfázás”)
• az encephalitist a ganglion nervi trigeminiben lappangó vírus reaktivációja okozza, mely az
ideg mentén terjed az elülső és középső scalai agyburkokra - ezért érinti a betegség a
leggyakrabban a temporalis lebenyeket és a frontalis lebenyek basalis részét
• klinikai kép:
- fejfájás
- láz
- epilepsziás roham
- zavartság
- viselkedés változás
• a korai diagnózis és kezelés (acyclovir) kritikus jelentőségű a vérzéses necrosis megelőzése
miatt
Képi megjelenés:
Az MR sokkal érzékenyebb a betegség korai szakaszában, mint a CT.
• T2 magas jelintenzitás = oedema az érintett területen a cortexben és a fehérállományban (a
temporalis és/vagy frontalis lebenyekben az egyik vagy mindkét oldalon)
• az érintettség kezdetben gyakran egyoldali, de nem ritka, hogy később kétoldali lesz.
1.254
Ependymitis
Általános információ:
• meghatározás: a kamra ependymalis borításának gyulladása = ventriculitis
• etiológia: meningitis vagy (bakteriális) encephalitis, műtét, bacteriaemia szövődménye, vagy
fertőzés (otitis, sinusitis) közvetlen terjedése
Képi megjelenés:
• MR:
- a periventricularis fehérállomány, a kamrafal és a liquor fokozott T2 jelintenzitása
- iv. kontrasztanyag adása után a kamrafal halmozása T1-en
• Differenciál diagnózis: az intraventricularis (ependymalis) metastasis, mely általában
nodularisabb jellegű.
29
1.256
Agytályog
Általános információ:
A CT megjelenése jelentősen javította a túlélés esélyét, mert hamarabb lehet diagnózishoz
jutni, és könnyebben észlelhető a kezelés hatástalansága, illetve annak szövődményei.
Képi megjelenés:
Jellegzetes tünetek:
• centralis necrosis (heterogén megjelenés)
• tályogfal: alacsony T2 jelintenzitású, CT-n és MR-en halmoz, sima, jól körülhatárolható,
medialisan vékonyabb lehet (mert a szürkeállomány érellátása gazdagabb, mint a
fehérállományé)
• környezetében vazogén oedema
• a szürke- és fehérállomány határán helyezkedik el
• kitörhet az állományból a liquorterek felé (kamra, subarachnoidealis tér)
• differenciál diagnosztika:
- nagy malignitású astrocytoma
- nagy soliter necroticus metastasis.
1.257
Epiduralis/subduralis tályog
Képi megjelenés:
Az MR jobb a CT-nél az elváltozás kimutatására és kiterjedésének megítélésére.
• T1-en és T2-n is magasabb a jelintenzitása, mint a liquoré
• kontrasztanyag halmozás - az intravenás kontrasztanyag alkalmazása nagyon fontos az
elváltozás kimutatásához
• a dura dislocatioja (csak epiduralis tályognál), mely T1-en és T2-n alacsony jelintenzitású
elválasztó vonalként jelenik meg
• a koronális síkú szeletek esetleg jobban mutatják a dura érintettségét, mint az axiálisak, mert
kevesebb a parciális volumen hatás.
1.2583
Sinus thrombosis
Általános információ:
• etiológia:
- infekció
- dehidráltság
- trauma
- tumor
- hematológiai betegségek
• klinikai megjelenés:
- fejfájás
- hányinger
- papilla oedema
- levertség (emelkedett intracranialis nyomás)
• kezelés: antikoagulánsok, melyek hosszú távon a sinus rekanalizációját eredményezik
30
Képi megjelenés:
CT:
• a sinus kontrasztanyag adása előtt hiperdenz
• üres delta vagy háromszög jel (kontrasztanyag adása után, a venás collateralisok halmozása
körülveszi a thrombotisalt sinust)
• vérzéses infarctus
MR:
• akut stádiumban (deoxihemoglobin) - csökkent intravascularis jeintenzitás (T2)
• szubakut stádiumban (methemoglobin) - magas intravascularis jelintenzitás (T1) (fontos, hogy a
jelintenzitás két egymásra merőleges síkban egyformán látszódjon, hogy elkerüljük az áramlási
jelenségek okozta műtermékeket)
• kontrasztanyag adása után: a sinust közvetlenül körülvevő venás collateralisok halmoznak
• MRA: 2D-TOF, illetve fáziskontraszt vizsgálatoknál hiányzik az áramlás jele (mindkettő
érzékeny a lassú áramlásra).
1.325
Általános információ:
• az orrüreg tetejét borító szaglóhámból indul ki
• a betegek két harmada 10 és 40 év közötti életkorú
• malignus, haematogen metastasisok több mint 10 százalékban
• kezelés: műtéti eltávolítás és sugárterápia
Képi megjelenés:
• destruktív, kontrasztanyagot halmozó lágyrész tömeg az orrüregben és az ethmoidban
beterjedhet az orbitába, a paranasalis sinusokba vagy a koponyaűrbe
• differenciál diagnosztika:
- laphámsejtes carcinoma
- metastasis
- cystás adenocarcinoma
- osteogen sarcoma
- fibrosus dysplasia
- chronicus gyulladás
1.327
Chordoma
Általános információ
• lassan növekvő primer csontdaganat, mely a primitív notochordnak a clivustól a sacrumig
bárhol előforduló maradványából ered
• lokalizáció:
- 35% clivus
- 50% sacro-coccygealis
- 15% csigolyatest
- ha intracranialis, beterjedhet a hátsó és a középső scalába
31
• klinikai tünetek:
- 30-40 éves férfi
- fejfájás
- arcfájdalom
- agyidegbénulások
- orrdugulás
• kiterjedt csontdestrukciót okoz, lokálisan agresszív viselkedésű (szövettanilag azonban
benignus), ritkán ad metastasist
• a maradéktalan műtéti eltávolítás ritkán lehetséges
Képi megjelenés:
• CT: meszesedés 50 százalékban
• MR: jól körülhatárolt, T1-en izointenzív vagy jelszegény, T2-n jelgazdag (benne gyakran
jelszegény septumok), halmozza a kontrasztanyagot.
1.33
Calvaria metastasis
Képi megjelenés:
• MR: a normális diploe nem halmoz (kivéve a diploe venákat), a diploe metastasis felismerhető
a velőűr aszimmetriájáról, a kontrasztanyag halmozásról, valamint nagyobb elváltozásoknál a
tabula interna vagy externa destrukciójáról
1.341
Leptomeningealis metastasisok
Általános információ:
• kimutatásuk legfőbb eszköze a liquor citológia, mely nagy mennyiségű liquort és többszörös
mintavételt igényel, de megbízhatóbb a CT-nél és az MR-nél is
• rossz prognózis
• leptomeningealis terjedésre hajlamos daganatok:
1. primer agyi:
- medulloblastoma
- ependymoma
- germinoma
- pinealoblastoma
- glioblastoma multiforme
- oligodendroglioma
- retinoblastoma
2. secunder:
- emlő- és tüdőcarcinoma
- melanoma
- lymphoma
- leukemia
Gyakran érintett területek:
- quadrigeminalis lemez
- perimesencephalicus cisterna
- supracerebellaris cisterna
- ventricularis ependyma
- magas parietalis subarachnoidealis tér
32
Képi megjelenés:
CT:
• közvetlen jel: kóros kontraszthalmozás (nodularis vagy sima)
• közvetett jel: hydrocephalus, a Sylvius-árok és/vagy a basalis cisternák elzáródása
MR:
• körülírt leptomeningealis kontraszthalmozás, a szomszédos szürke- és/vagy fehérállományban
oedema lehet
• differenciál diagnosztika:
1. fertőzés,
2. trauma.
1.343
Agyi lymphoma
Általános információ:
• az összes primer agyi tumor <2 százaléka
• a legtöbbször primer (AIDS-ben viszont egyforma a primer és secunder elváltozások aránya)
• előfordulása gyakoribb immunhiányos állapotokban (immunszuppresszióval járó
szervtranszplantáció után, HIV fertőzés esetén)
• felnőtteknél gyakoribb
• a diagnózis sztereotaxiás biopszia alapján állítható fel
• a kezelés besugárzásból és szteroidokból áll (az átlagos túlélés kevesebb mint 24 hónap)
Képi megjelenés:
CT/MR:
• magas denzitás (CT)
• nagy az elváltozások átlagos mérete (>2 cm), AIDS-ben azonban kisebb
• gyakran hangoztatott tévedés, hogy a centralis fehérállomány kedvelt lokalizáció - az eseteknek
csak 30 százalékában fordul elő
• kiterjedt peritumoralis oedema
• homogén kontraszthalmozás (immunszupprimált betegeknél gyűrűszerű halmozás)
• multiplex elváltozás (AIDS-ben gyakoribb) és/vagy subependymalis terjedés az esetek kisebb
részében látható.
1.3611
Craniopharyngeoma
Általános információ:
a Rathke-tasak maradványából származó, lassan növekvő benignus tumor
Klinikai tünetek:
a, felnőttnél (a chiasma opticum, a hypothalamus vagy a hypophysis kompressziója miatt)
- fejfájás
- látászavar
- hypopituitarismus
b, gyermeknél
- növekedési zavar
Két életkori csúcs:
33
- gyeremekkor (10 év)
- felnőtt kor (35 év)
Elhelyezkedés:
- 70% intra-suprasellaris
- 20% tisztán suprasellaris
Képi megjelenés:
CT/MR:
• heterogén, cystás és solid részletekkel
- A cystás komponens a liquornál magasabb jelintenzitású T1-en és T2-n is (fehérje, koleszterol
és methaemoglobin tartalom). Felnőtteknél T1-en valószínűleg csak kicsit magasabb
jelintenzitású, mint az agyállomány, gyerekeknél viszont nagyon magas jelintenzitású lehet T1-
en (mint a zsír).
- A solid rész és a cysta fala kontraszthalmozást mutat, ami segít a tumor kiterjedésének
meghatározásában.
- CT-n meszesedés (gyerekeknél 80 százalékban, felnőtteknél 40 százalékban).
Differenciál diagnosztika:
• hypothalamus glioma,
• meningeoma,
• metastasis,
• aneurysma,
• chordoma,
• sarcoidosis,
• Rathke-tasak cysta,
• teratoma,
• epidermoid,
• hypophysis macroadenoma.
1.3612
Colloid cysta
Általános információ:
A III. kamra elülső részének ritka tumora, melynek vékony kötőszövetes fala van hámborítással,
és a hám által termelt váladékot, illetve bomlástermékeket, többek között zsírt, vért, koleszterolt
és liquort tartalmaz.
Congenitalis eredetű, lassan növekszik. A mérete néhány millimétertől több centiméterig terjed,
kerek.
Klinikai tünetek: általában felnőtt korig nem okoz tünetet, hydrocephalust okozhat (elzárhatja
egyik vagy mindkét foramen Monroit)
Képi megjelenés:
Kerek elváltozás a III. kamra elülső-felső részében.
CT: magas vagy alacsony denzitású lehet.
MR: általában magas jelintenzitású T1-en (de lehet intermedier vagy alacsony jelű), T2-n pedig
magas jelintenzitású.
34
1.3619
Arachnoidealis cysta
Általános információ:
Gyakori (az intracranialis térfoglaló elváltozások 1 százaléka), beningnus, liquorral telt elváltozás.
Eredete: congenitalis (legtöbbször), gyulladásos, traumás, subarachnoidealis vérzés.
Képi megjelenés:
CT: közlekedeik a subarachnoidealis térrel, intrathecalis kontrasztanyag alkalmazása után késői
képeken feltelődik.
MR: a liquorral azonos jelintenzitású minden szekvencián.
Differenciál diagnosztika:
• epidermoid tumor: MR-en a jelintenzitás kicsit különbözik a liquorétól. A diffúziós képek
segíthetnek a differenciálásban.
• cystás tumor: ezeknél kimutatható a cysta fala, a kontraszthalmozás, a kapcsolódó
lágyrésztömeg és/vagy a környező oedema
Leptomeningealis cysta
1.3621
Általános információ
Ritka tumorok, a gyermekkori daganatok 5, a felnőttkoriak 1 százalékát adják.
Négy nagy csoportjuk van:
1.csírasejt tumorok (a magából a corpus pinealéból eredő tumorok 95 százaléka [eredhetnek
a hypothalamusból, illetve suprasellarisan is], harminc éves korig, főleg férfiaknál
fordulnak elő, mindegyikük hajlamos a liquoron keresztül metastasist adni).
- germinomák: a leggyakoribb pinealis tumorok, kifejezetten sugárérzékenyek
- totipotenciális sejtes tumorok: endodermalis sinus tumor (kifejezetten malignus),
embryonalis carcinoma (kifejezetten malignus), teratoma (ha érett elemekből áll, jó a
prognózisa), choriocarcinoma
- gyakoriak a kevert sejtes tumorok
2.a corpus pinealis parenchymájából származó tumorok (a corpus pineale neuroepithelialis
sejtjeiből erednek)
- pinealoblastoma: kifejezetten malignus, 20 éves korig fordul elő
35
- pinealocytoma: jóindulatú, élesen elhatárolódó, noninvazív, lassan növekszik,
felnőtteknél fordul elő
3.glioma (a corpus pineale másodlagos érintettségével)
4.meningeoma.
Klinikai tünetek
• Obstructiv hydrocephalus (fejfájás, hányás, ataxia),
• felfelé tekintés bénulás (a tectum kompressziója),
• endocrin rendellenességek (csírasejt eredetű tumoroknál).
Képi megjelenés:
Pinealocytoma: MR: inhomogén, halmozza a kontrasztanyagot, CT: vaskos meszesedés.
Csírasejt eredetű tumorok: MR-en a kontrasztanyag alkalmazása fontos a liquor útján adott
metastasisok kimutatására.
Differenciál diagnózis:
Pinealis cysta: gyakori normális variáció (szinte mindig tünetmentes). Legjobban szagittális
képeken látható.
• kerek, sima falú, 15 mm-nél ritkán nagyobb az átmérője, vékony a fala
• bennéke homogén, általában minden szekvencián a liquorral azonos jelintenzitású , de T2-n a
liquornál kissé magasabb lehet a jelintenzitása (ez legjobban közepesen T2 súlyozott képeken
látszik).
• keskeny kontrasztanyag halmozó szegélye lehet.
1.3622
Epidermoid
Általános információ:
Benignus congenitalis elváltozás, mely amiatt jön létre, hogy a velőcső záródásakor a
neuroectoderma és a cutan ectoderma tökéletlenül válik szét, és ectopiás ectodermalis sejtek
maradnak a velőbarázdában.
Lassú növekedését a belsejét burkoló epithelialis sejtek leválása okozza (bennéke keratint és
koleszterolt tartalmaz).
Képlékeny, beterjed a subarachnoidealis terekbe és felveszi azok formáját, ezért általában a
klinikai tünetek jelentkezésekor (felnőtt korban) már nagy méretű, így a műtéti eltávolítása
gyakran nem tökéletes.
Elhelyezkedése:
- pontocerebellaris szöglet (itt az acusticus neurinoma és a meningeoma után a harmadik
leggyakoribb elváltozás)
- középső scala
Képi megjelenés:
CT: alacsony denzitás
MR: jelintenzitása T1-en és T2-n is kissé magasabb, mint a liquoré. Az arachnoidealis cystától való
elkülönítésére (amely minden szekvencián a liquorral azonos jelintenzitású) ez a módszer a
legalkalmasabb. Ritkán magas (a zsírral azonos) jelintenzitású T1-en.
Dermoid
Általános információ
36
Ritka congenitalis elváltozás, mely a középvonalban (vermis, pons, sella) alakul ki, és az
epidermoidtól megkülönbözteti, hogy bőrfüggelékeket és hajhagymákat tartalmaz (dermalis
elemek).
30 éves korig fordul elő.
”Gyöngytumor”: makroszkóposan az ép kötőszövetes tok csillogóan fehér.
Klinikai tünetek:
Megrepedhet (zsíros anyag kerül a subarachnoidealis térbe és a kamrarendszerbe), amely
meningealis tünetekkel, epilepsziás rohamokkal és vasospasmussal járhat. A zsírcseppek
elmozdulhatnak.
Képi megjelenés:
CT: hipodenz (zsírtartalom).
MR: zsírnak megfelelő jelintenzitás és ”chemical shift” műtermék (ez megkülönbözteti a
methaemoglobin magas jelintenzitásától). Általában T1-en nagyon magas a jelintenzitása, de ez a
zsírtartalommal változik.
Dermoid (intraorbitalis)
Általános információ:
A leggyakorib congenitalis intraorbitalis elváltozás és a leggyakoribb gyermekkori intraorbitalis
tumor.
Az orbitát alkotó csontok suturái, elsősorban a sutura frontozygomaticum mentén kizáródott
ectodermából ered (az orbita felső temporalis kvadránsában).
Nem ritka a rupturája, mely granulomatosus reakciót, meszesedést és hegesedést okoz.
Klinikai tünetek:
Az első életévben: felszínes, tapintható, szívós csomó a könnymirigy mellett.
Gyermekeknél, felnőtteknél: az orbita mélyén, proptosist vagy a bulbus dislocatióját okozza.
Képi megjelenés:
MR: körülírt, kerek, inhomogén jelintenzitású (gyakran réteges szerkezetű). A zsírtartalom
dominál (magas jelintenzitás T1-en), ami pathognomicus a dermoidra (szemben más intraorbitalis
elváltozásokkal).
1.363
Cerebellaris astrocytoma
Általános információ:
A gyermekkori hátsó scalai tumorok közül a második leggyakoribb (a primitiv neuroectodermalis
tumor [PNET] vagy medulloblastoma valamivel gyakoribb). A gyermekkori agydaganatok 10-20
százaléka, leggyakrabban az első 10 életévben fordul elő.
Alacsony malignitású, lassan növekszik, rendszerint nagy a diagnózis felállításakor.
37
Elhelyezkedése: cerebellaris hemispherium (80 százalékban cystás) vagy vermis (50 százalékban
cystás).
A cystás elváltozásban a kontraszthalmozó nodulus a tumor, a cysta fala nem tumoros eredetű
(elkülönítendő a necrotisált solid astrocytomától, amelynek a fala tumoros és halmoz).
Klinikai tünetek:
Obstructiv hydrocephalus (fejfájás, hányinger, ataxia).
Képi megjelenés:
MR: a cystás részlet jelintenzitása minden szekvencián magasabb a liquorénál a fehérje tartalom
miatt.
Differenciál diagnózis:
haemangioblastoma
arachnoidealis cysta (nem halmoz, minden szekvencián a liquorral azonos jelintenzitású)
Dandy-Walker malformatio
Astrocytoma
Általános információ
Az amerikai National Brain Tumor Study Group meghatározása szerint három altípusa van
(szemben a Kernohan-rendszerrel, mely I-IV. csoportot különböztet meg).
• alacsony malignitású (low-grade)
A 3.-5. évtizedben a leggyakoribb (korábban, mint a glioblastoma multiforme).
A fehérállomány gliasejtjeiből ered: a gyakori lokalizációk a fehérállomány mennyiségét
tükrözik: frontalis, temporalis, parietalis. A corticalis érintettség nem ritka.
Klinikai tünetek: epilepsziás roham, focalis neurológiai deficit, fejfájás, hányinger.
Prognózis: jobb, mint a glioblastoma multiforménál, és jobb a fiatal betegnél.
• anaplasticus astrocytoma (köztes forma az alacsony malignitású astrocytoma és a glioblastoma
multiforme között)
• glioblastoma multiforme: a három típus közül a leggyakoribb
Az összes intracranialis tumor 20 százaléka.
Szövettani vizsgálatnál jellegzetes a necrosis.
Idősebb korban jelentkezik, műtét előtt rövidebb ideig tartanak a tünetek, rövidebb a túlélési
idő (az anaplasticus astrocytomához képest).
Kifejezetten malignus, infiltratív terjedésű (a fehérállományi rostok mentén növekszik), a
tumor meghaladja a képalkotó vizsgálatnál az oedema és a kóros kontrasztanyag halmozás
alapján kimutatott határokat.
Jellemzően a cerebralis hemispheriumokban, elsősorban frontalisan, másodsorban temporalisan
helyezekedik el.
Nem ritka, hogy több lebenyt érint, betör a kamrába, a corpus callosumon keresztül átterjed a
másik hemispheriumba (”pillangótumor”).
Klinikai tünetek: az intracranialis nyomásfokozódás tünetei (fejfájás, hányinger/hányás,
tudatváltozás, tudatvesztés), melyek a liquorkeringés obstructiója, az oedema, a
szövetpusztulás/irritáció, és/vagy a térfoglaló hatás következményei.
Nem érzékeny a radio- és kemoterápiára. A makroszkóposan teljes eltávolítás növeli a túlélési
időt, mely átlagosan 6 hónap.
Képi megjelenés:
38
• Alacsony malignitású astrocytoma:
CT: meszesedés 25 százalékban, a tumor izodenz lehet az agyállománnyal (nehéz kimutatni).
MR: körülírt, homogén, halmozást nem mutat, csekély térfoglaló hatás, minimális vasogen
oedema.
• Anaplasticus astrocytoma:
MR: kevésbé körülírt, inhomogén, kontraszthalmozást mutathat, méréskelt térfoglaló hatás,
vasogen oedema.
Az iv. kontrasztanyag alkalmazása fontos a recidiva, illetve a residuum kimutatására (az
anaplasticus astrocytománál és a glioblastoma multiformenél is). A recidiv tumor általában
halmozza a kontrasztanyagot akkor is, ha műtét előtt nem mutatott halmozást.
A kóros kontrasztanyag halmozás alapján általában nem lehet megkülönböztetni a radiatiós
necrosist (mely rendszerint több mint egy évvel a kezelés után is kimutatható) a recidív
tumortól.
• Glioblastoma multiforme:
MR: rosszul elhatárolódó, kifejezetten inhomogén (gyakran kiterjedt centralis necrosissal).
Vaskos, egyenetlen halmozó gyűrű, jelentős térfoglaló hatás, kiterjedt fehérállományi (vasogen)
oedema, gyakran megfigyelhető hemosiderin lerakódás (főként GRE szekvencián).
Differenciál diagnózis: metastasis, lymphoma, tályog.
A betegek 5 százalékánál több tumoros góc mutatható ki (az első vizsgálatnál vagy a kontroll
vizsgálatnál):
multicentricus: az egyes tumoros gócok sem mikro-, sem makroszkóposan nem függenek
össze egymással
multifocalis: a gócok összefüggnek egymással, vagy a liquor útján, illetve lokálisan
alakulnak ki metastasisok.
A necrosis legjobban kontrasztanyag adása után ítélhető meg.
Oligodendroglioma
Általános információ:
Képi megjelenés:
Jól körülhatárolt elváltozás jelentősebb oedema nélkül.
CT:
• gyakori a nodularis vagy linearis meszesedés
• az elváltozások fele mérsékelten halmozza a kontrasztanyagot.
Medulloblastoma
Általános információ:
A cerebellum primitiv neuroectodermalis tumora (PNET).
Gyerekeknél a leggyakoribb hátsó scalai tumor.
• a betegek két harmada 10 évnél fiatalabb (5-9 éves)
• egy harmaduk fiatal felnőtt (20-24 éves)
39
Primitiv neuroectodermalis sejtekből indulnak ki, többségük a középvonalban a IV. kamra
tetejéből.
A tumor magába foglalja vagy kitölti a IV. kamrát.
Kifejezetten malignus, a liquoron keresztül gyakran ad metastasist (leptomeningealis
metastasisok).
Klinikai tünetek:
Intracranialis nyomásfokozódás (a tumor gyors növekedése és a következményes obstructiv
hydrocephalus miatt).
Képi megjelenés:
MR:
• T1-en és T2-n is az agyállománnyal azonos jelintenzitású
• az elváltozások fele kifejezett homogén kontrasztanyag halmozást mutat
• előfordul necrosis, cysta képződés, meszesedés, és lehet excentricus helyzetű (a cerebellaris
hemispheriumban való elhelyezkedés gyakoribb az idősebb betegcsoportban).
Differenciál diagnózis:
Hátsó scalai középvonali tumor gyermeknél:
• astrocytoma
• ependymoma.
Ganglionsejt tumorok
Általános információ:
Klinikai megjelenés:
Képi megjelenés:
MR/CT:
• solid vagy nagyrészt cystás (gyakran muralis nodulussal)
• minimális vagy hiányzó oedema
• gyakran tartalmaz meszesedést (CT)
• a tumorok fele halmozza a kontrasztanyagot.
40
Általános információ:
Klinikai tünetek:
• gyermekkor
• fejfájás
• hányinger
• növekvő fejkörfogat
• papilloedema
• epilepsziás rohamok
• neurológiai deficit
Képi megjelenés:
CT/MR:
• nagy körülírt lágyrésztömeg
• frontalis vagy parietalis elhelyezkedés
• nagy cystás komponens, melynek fala halmoz, nem ritka a cystában a vérzés (mely a klinikai
tünetek oka lehet)
• gyakori a meszesedés (CT) és a necrosis.
Általános információ:
Elhelyezkedése:
• oldalkamra gyermekeknél
• IV. kamra felnőtteknél
Makroszkóposan karfiol-szerű szövettömeg.
Kezelése műtéti eltávolítás.
Képi megjelenés:
CT/MR:
• kifejezetten vascularisalt, MR-en a véráram miatt áramlási jelvesztések
• kifejezett homogén kontrasztanyag halmozás.
Differenciál diagnosztika:
Oldalkamra tumor:
• meningeoma
• subependymoma
• óriássejtes astrocytoma
• lymphoma
41
• metastasis.
Általános információ:
Általános információ:
Klinikai tünetek:
• 75% az első 10 életévben (az életkori csúcs 5 évnél van)
• látászavar, proptosis
Képi megjelenés:
CT/MR:
• a nervus opticus fusiformis megvastagodása
• T2-n enyhe jelfokozódás (MR)
Differenciál diagnosztika:
Nervus opticus megnagyobbodás
• meningeoma
• gyulladás (opticus neuritis)
• leukemia, lymphoma.
Tectum glioma
Általános információ:
Képi megjelenés:
MR:
• a tectum (vagyis a colliculusok) gömbölyded növedéke
• T2-n magas jelintenzitás (szemben a benignus aqueductus stenosissal, amelynél szintén
kiszélesedhet a tectum, de nincs gömbölyded növedék, és keskeny gyűrűszerű periaqueductalis
jelfokozódás.
42
• a vékony rétegű szagittális képek fontosak az aqueductus ábrázolására.
Differenciál diagnosztika
Az aqueductus szűkülete
• congenitalis
• stenosis
• septum
• gliosis, gyulladás
• szövettömeg.
1.364
Általános információ:
Klinikai tünetek:
• 35-60 éves életkor
• egyoldalis sensoros hallásvesztés, tinnitus
• a nagy tumor komprimálhatja az agytörzset, olyankor ataxia és szédülés is fellép
Képi megjelenés:
MR (választandó módszer):
• az extracanalicularis rész rendszerint kerek (szemben a meningeomával, melynek egyik oldala
lapos)
• a meatus acusticus internus megnagyobbodik
• T1-en az agyhoz hasonló vagy alacsonyabb, T2-n az agyhoz hasonló vagy magasabb
jeintenzitású, a meszesedés, a cysták, a vérzés, a necrosis inhomogénné tehetik
• kifejezett halmozást mutat iv. kontrasztanyag adás után, ami fontos a kis intrameatalis
elváltozások kimutatására (a kontraszthalmozást fontos elkülöníteni a VII. vagy VIII. agyideg
tumormentes, gyulladásos eredetű halmozásától (például Bell-paresisben)
Differenciál diagnosztika
• meningeoma (ritka a meatus megnagyobbodása és a tumor meatusba való terjedése); a “dural
tail”, vagyis a széli uszályszerű duralis halmozás nem specifikus elkülönítő jel a meningeoma
és az acusticus neurinoma között.
• epidermoid
43
• egyéb, kevésbé gyakori elváltozások: V. vagy VII. agyideg schwannoma, glomus jugulare,
arachnoidealis cysta, exophyticus agytörzsi glioma.
Általános információ
Elhelyezkedése:
• a Gasser-dúcból indul ki, és a legtöbbször a középső scalára korlátozódik
• a tumor ritkán a középső és a hátsó scalába is terjed homokóra alakban (a durán és a csontos
pyramis csúcsánál való átlépésnél keskenyedik el)
A nagy tumor erodálhatja a csontos pyramiscsúcsot.
Klinikai tünetek:
Az V. agyideg az arc fő érzőidege és a rágóizomzat mozgató idege. Emiatt a tünetek:
• arcfájdalom
• a rágóizmok (masseter, temporalis, pterygoideus medialis és lateralis) atrophiája
Képi megjelenés:
Az MR jobb, mint a CT, mert a lágyrészeket jobban ábrázolja, és nincsenek csontos műtermékek.
Differenciál diagnosztika
A sinus cavernosust érintő, perineuralisan terjedő pathologiák:
• a fej-nyak régió tumorai (laphámsejtes, cysticus adenocarcinoma)
• lymphoma
• meningeoma
1.3651
Haemangioblastoma
Általános információ
Szövettanilag embrionalis vascularis elemkből álló ritka tumor.
Általában soliter, és a cerebellumban helyezkedik el (ritkábban a nyaki gerincvelőben).
Felnőtt korban a leggyakoribb primer cerebellaris tumor.
Etiológia: 80 százalékban sporadikus, illetve a von Hippel-Lindau szindróma részjelensége (az
utóbbi betegeknek rendszerint multiplex elváltozásuk van, és a betegségük már gyermekkorban
kezdődik).
Klinikai tünetek:
• fejfájás
• papilla oedema
• ataxia
Képi megjelenés:
CT/MR:
• éles szélű cystás tumor széli halmozással
• fali nodulus (mely a pia materhez csatlakozik)
• a cysta jelintenzitása a fehérje tartalom miatt T1-en és T2-n is magasabb, mint a liquoré
• a cysta fala nem tumoros
• gyakran megfigyelhetők a daganathoz csatlakozó megnagyobbodott erek
44
• a tumorok 1/3-a solid (szintén éles szélű, halmozza a kontrasztanyagot és kóros ereket
tartalmaz), ezek általában 1 cm-nél kisebb átmérőjűek
Differenciál diagnosztika
Felnőtt kori cystás cerebellaris pathologia
• metastasis
• tályog
• astrocytoma
1.366
Meningeoma
Klinikai tünetek:
• gyakran véletlen lelet (ilyenkor az átmérője kisebb, mint 1 cm)
• ha tünetképző, a tünetek a fontos képletekre gyakorolt térfoglaló hatása miatt jönnek létre.
Pathogenesis:
• A leggyakoribb benignus intracranialis tumor (a felnőtt kori intracranialis tumorok 15
százaléka).
• A leggyakoribb felnőtt kori extraaxialis tumor.
• Az esetek 6-8 százalékában multiplex.
• Az életkori csúcs az ötödik évtized.
• 30 éves kor alatt ritka.
• Az előfordulás nemek közötti aránya 1:2 (férfi:nő).
• Lassan növekszik
• Histopathologiai altípusai:
• fibroblastos
• transitionalis
• syncytialis
• angioblastos
Gyakori lokalizációk:
• parasagittalis (falx)
• convexitas
• ékcsont kisszárny
• parasellaris, suprasellaris
a suprasellaris régióban a differenciál diagnózishoz tartozik:
• hypophysis macroadenoma,
• craniopharyngeoma,
• opticus glioma,
• aneurysma,
• metastasis,
• chordoma,
• hypothalamus glioma,
• infundibularis tumor
• olfactorius árok
• tentorium
45
• pyramisél
• pontocerebellaris szöglet
ezen a helyen a leggyakoribb extraaxialis tumor az acusticus neurinoma
• foramen magnum
• intraventricularis (ritka - 1%)
elhelyezkedése: az oldalkamrák trigonum-tájéka, illetve a foramen Monroi
az oldalkamrák trigonumának leggyakoribb tumora (az arteria choroidea anterior látja el)
neurofibromatosisban gyakoribb
gyakran meszes (a meszesedés nem megkülönböztető jel, mert ependymomában és plexus
papillomában is előfordul)
Képi megjelenés:
Általánosságban:
• széles alappal fekszik a csontos vagy durafelszínhez
• dislocalja a szomszédos agyállományt
• jóindulatú, de beterjedhet a vénás sinusokba és a csontba
Röntgenkép:
a csonton hyperostosis (különösen az en plaque típusnál)
CT:
• 25% meszes
• 75% hiperdenz
MR:
• jellegzetes a homogén jelintenzitás, az inhomogenitást meszesedés, véredények, necrosis vagy
cystás elfajulás okozhatják
• T2-n jelgazdag vagy az aggyal azonos jelintenzitású, T1-en jelszegény vagy az aggyal azonos
jeintenzitású. Gyakori, hogy T1-en és T2-n is az aggyal azonos jelintenzitású.
• A tumorok egy része körül nincs oedema, mások körül viszont nagyon kiterjedt.
• Intenzív homogén kontrasztanyag halmozás (fontos a kis tumorok kimutatásához).
• “Dural tail” (a meninxek a tumornál kezdődő, fokozatosan csökkenő, halmozó kiszélesedése)
gyakori (60%), de nem specifikus a meningeomára.
• A multiplanáris leképezés hasznos a tumor extraaxiális lokalizációjának igazolására.
Arteriográfia:
Elhúzódó vascularis festődés.
En plaque meningeoma
Általános információ:
Képi megjelenés:
46
Nem ritka a szomszédos csont hyperostosisa, mely aránytalanul erőteljes lehet a tumor méretéhez
képest.
Differenciál diagnosztika:
Klinikai tünetek:
• látásvesztés
• proptosis
Pathogenesis:
Képi megjelenés:
Differenciál diagnosztika:
Haemangiopericytoma
Pathogenesis:
47
Képi megjelenés:
1.367
Vérzés, haematoma
Általános információ:
(Az alábbi MR leírás nagy térerejű - 1,5 Teslás - készülékekre értendő. Kisebb térerejű
készüléknél a jelintenzitást csökkentő szuszceptibilitási hatások nem mindig érvényesülnek.)
Képi megjelenés:
CT: hiperdenz.
MR: (fontos megjegyezni, hogy a képi megjelenés nem specifikus)
T2: jelgazdag
T1: az aggyal azonos jelintenzitású, vagy kissé jelszegényebb.
Képi megjelenés:
MR:
T2: jelszegény - ez a jellegzetesség nagy térerejű készüléken hamarabb alakul ki és kifejezettebb,
mint közepes vagy alacsony térerőn.
T1: jelgazdag.
Hisztokémiai vizsgálatok:
A chronicus agyvérzésben a haemosiderin és a ferritin is jelen van.
Képi megjelenés:
A végső kép attól függ, hogy a centrális folyadékgyülem felszívódott-e vagy sem.
Ha felszívódott: csak a haemosiderin-ferritin sáv marad vissza.
Ha nem, a centrális folyadékgyülem T1-en és T2-n is jelgazdag, és azt veszi körül a haemosiderin-
ferritin szegély.
MR (a sáv vagy héj megjelenése):
T2: jelszegény
T1: az aggyal azonos jelintenzitású vagy kissé jelszegényebb.
Megjegyzések (haematomák):
48
A hyperacut, acut és korai subacut stádiumban a haematomát oedema (T2 jelgazdag) veszi körül.
Subarachnoidealis vérzés
CT:
MR:
A 24 óránál frissebb subarachnoidealis vérzés kimutatásában a CT-vel azonos értékű, mert a T1
rövidülése a T2 súlyozott képeken a liquor jelintenzitásának fokozódását okozza, de ez csak
nagyon gondos ablakolás és értékelés esetén fedezhető fel.
A subacut subarachnoidealis vérzés kimutatására jobb, mint a CT: a T1 súlyozott képeken fokozott
jelintenzitás látszik (alvadék, methaemoglobin).
Angiographia:
Az aneurysma rupturát elszenvedett betegek nagyon kis százalékánál negatív az angiographia a
subarachnoidealis vérzés ellenére, ennek oka a vasospasmus, és az aneurysma telődésének
következményes elmaradása.
Intraventricularis vérzés
Általános információ:
Képi megjelenés:
1.369
Lipoma
Klinikai tünetek:
49
Etiológia:
Képi megjelenés:
Differenciál diagnosztika:
Falx meszesedés.
1.37
Hypophysis microadenoma
Pathologia:
Klinikai tünetek:
• rendezetlen menstruáció,
• amenorrhea,
• galactorrhea,
• a szérum prolactin szint diagnosztikus 300 µg/l felett, bizonytalan 100 µg/l felett.
Képi megjelenés:
CT:
• a hypophysis aszimmetriája (fokális kiboltosulás)
• a csontos sellafenék elváltozása
• a hypophysis-nyél diszlokációja (mind jól látható MR-rel is)
• az MR kétszer érzékenyebb az elváltozás kimutatására, mint a CT
50
MR:
• normális hypophysis: iv. kontrasztanyag adása után azonnal kifejezett halmozás látszik az
infundibulumban, az adenohypophysisben és a sinus cavernosusban (legfeljebb 1-2 perccel a
kontrasztanyag beadása után)
• hypophysis adenoma (macro- és micro-): a halmozás később éri el a csúcspontját, és a
kontrasztanyag lassabban is mosódik ki. Ezért kell közvetlenül a beadás után készíteni a
kontrasztos képeket, mert akkor a normális hypophysis állomány halmozása relatíve erősebb,
mint az adenomáé.
Módszer:
A vékony réteg (≤3 mm szagittális és koronális síkban), a kis FOV, a nagy térerő (1,5 T, magas
JZA) és a T1 súlyozás fontos az elváltozás kimutatásához.
A késői kontrasztos képek nem nyújtanak járulékos információt.
Pathologia:
Klinikai tünetek:
a szomszédos szervek kompressziója miatt alakulnak ki:
• látásvesztés (a chiasma diszlokált és komprimált)
• látótér kiesés: a leggyakoribb a bitermporalis hemianopsia)
• hypopituitarismus
Kezelés:
• brompcriptin a hormontermelő tumoroknál - hatására megkisebbednek
• transsphenoidalis resectio
Képi megjelenés:
MR (a CT-vel szemben a választandó módszer):
• T1-en és T2-n is az agyállománnyal azonos jelintenzitású, egyenletes, mérsékelt kontrasztanyag
halmozás (segíti a tumor elkülönítését környezetétől, főleg a sinus sphenoidalistól)
• suprasellaris terjedés: előbb a sella növekszik meg, a tumor gyakran súlyzó alakú
(elvékonyodását a diaphragma sellae/Willis-kör okozza)
• sinus cavernosus érintettség (nem ritka): az egyetlen megbízható jele az, ha a tumor a carotist
körülveszi
Differenciál diagnosztika:
• intrasellaris meningeoma
• hypophysis metastasis
Hypophysis apoplexia
51
A tüneteket a mirigy hirtelen megnövekedése és a környező képletekre kifejtett kompressziós
hatása okozza.
1.371
Ocularis melanoma
Klinikai tünetek:
• látásélesség csökkenés
• fájdalom
Jellegzetességek:
• az uvealis (choroidealis, corpus ciliare, iris) melanoma a leggyakoribb primer intraocularis
daganat felnőtt korban
• 50 éves kor táján a leggyakoribb
• gyermekekben ritka
• egyoldali elváltozás, gyakori a retina ablatio
Képi jellemzők:
• rendszerint ophthalmoscopia során fedezik fel (minden intraocularis tumorra igaz)
Az ophthalmoscopia nem tudja megkülönböztetni a melanomát a többi tumortól és a retina
ablatiótól.
• MR: szerepe a lézió természetének és kiterjedésének meghatározása
A melanoticus melanoma jellegzetes jelintenzitás viszonyokat mutat a melaninban található
stabil szabad gyökök miatt: kifejezetten jelgazdag T1-en, és kifejezetten jelszegény T2-n az
üvegtesthez képest.
Differenciál diagnosztika:
Ugyanilyen jelviszonyokat mutat
• a choroidealis naevus
• a retinoblastoma (szinte kizárólag gyermekeknél fordul elő, és 100 százalékban meszesedést
mutat CT-n)
1.38
Agyi metastasisok
Jellegzetességek:
• A soliter agyi metastasis műtéti eltávolítása és sugárkezelése megnyújtja a túlélést és javítja az
életminőséget.
• A tüdőcarcinoma (különösen az adenocarcinoma és a nagysejtes carcinoma) korán és
elsősorban az agyba ad metastasist.
Kezelési lehetőségek:
• műtéti eltávolítás (soliter elváltozás)
• stereotaxiás besugárzás (2-6 elváltozás)
• teljes agyi besugárzás
52
Képi megjelenés:
• gyakori jellemzők a szürke- és fehérállomány határán való elhelyezkedés és az oedema
• MR (iv. kontrasztanyaggal jobban mutatja az elváltozásokat, mint a kétszeres kontrasztanyag
dózisú, késletetett CT):
• Iv. kontrasztanyag halmozás (kötelező): javítja az elváltozások kimutatását (különösen
kis metastasisok esetében, mert nem minden elváltozás mutat kóros T2 jelet és
perifocalis oedemát) és könnyebben észlelhető a necrosis.
Az elváltozások kimutatását tovább javítja a nagy kontrasztanyag dózis (0,3
mmol/testsúlykg, szemben a szokásos 0,1 mmol/testsúlykg-mal). Az összes elváltozás
kimutatása a sztereotaxiás radiációs terápia (gamma-kés) bevezetése óta fontos a
kezelési mód megválasztása szempontjából.
Metastaticus melanoma
Képi megjelenés:
MR: nem vérzett melanoticus melanoma T1-en kifejezetten jelgazdag a melanin paramagneticus
hatása miatt.
Differenciál diagnosztika:
Meningealis carcinomatosis
Képi megjelenés:
A TRAUMA HATÁSAI
1.432
Epiduralis haematoma
Általános információ:
Klinikai kép:
Néhány óra hosszat is tünetmentes maradhat (lucidum intervallum), majd gyakran akut, gyorsan
progrediáló rosszabbodás lép fel.
Képi megjelenés:
53
• bikonvex, ellipszis alakú folyadékgyülem, mely átterjedhet a középvonalon (falx) és a
tentoriumon
• a vénás sinusok eltávolodnak a koponyacsonttól
• CT: a választandó módszer (gyors, viszonylag kevéssé érzékeny a mozgási műtermékekre, nem
okoznak problémát az intenzív terápiás készülékek)
• MR: érzékenyebben mutatja a társuló agyállomány sérüléseket, valamint a subacut vérzést.
1.433
Subduralis haematoma
Általános információ:
A durának nincs vér-agy gátja, ezért a macrophagok szabadon bejuthatnak, hogy elszállítsák a vér
bomlástermékeket.
Képi megjelenés:
1.435
Trauma
Általános információ:
54
Képi megjelenés:
1.4372
Krónikus fejsérülés
Képi megjelenés:
1.47
A fehérállomány sugársérülése
Általános információ:
Radiatios necrosis
Általános információ:
Képi megjelenés:
1.494
55
Duralis arteriovenosus fistula
Általános információ:
Képi megjelenés:
Angiográfia: gyakran kimutatja a kis tápláló arteriákat (MR-en ezek nem látszanak).
1.512
Acromegalia
Általános információ:
Képi megjelenés:
1.5911
Anoxiás agykárosodás
Általános információ:
Etiológia: az agy elégtelen oxigén ellátása, mely hypoxia (a vér csökkent oxigéntartalma) vagy
ischaemia (hypoperfusio) következménye lehet.
Képi megjelenés:
56
Különösen érzékeny az anoxiára: a hippocampus, a cerebralis cortex, a cerebellum, a
nucleus caudatus és a putamen.
Kevésbé érzékeny az anoxiára: a globus pallidus, a thalamus, a hemispheriális
fehérállomány, valamint az agytörzs.
Képi megjelenés:
MR: a hosszan tartó teljes parenteralis táplálás T1 jelfokozódást okoz a globus pallidusban a
paramagnetikus nyomelemek, főleg a mangán lerakódása miatt.
1.61
Általános információ:
Képi megjelenés:
Differenciál diagnózis:
• SM,
• neurosarcoidosis,
• egyéb vasculitisek.
1.62194
Moyamoya
Általános információ:
Etiológia: az ACI terminális szakaszának és vele együtt az arteria cerebri anterior és media kezdeti
szakaszának elzáródása.
Gyermekeknél a leggyakoribb.
Japánoknál gyakoribb.
Képi megjelenés:
57
• leírtak infarctusokat a caudatusban, a putamenben, a globus pallidusban és a capsula
internában is
1.663
Általános információ:
A gyermekkor betegsége.
Unifocalis forma: elsősorban férfiakat érint, soliter osteolyticus elváltozás, melynek az excisio a
kezelése.
Multifocalis forma: multiplex csontelváltozás, a hypothalamus érintettsége miatt az esetek egy
harmadában diabetes insipidus, benignus (de kemoterápiával kezelik).
Képi megjelenés:
VASCULARIS BETEGSÉGEK
1.729
Vertebrobasilaris dolichoectasia
Általános információ:
Klinikai kép:
• izolált agyideg (III., VI. vagy VI.) érintettség, melynek nagyobb a valószínűsége kanyargós, de
normális vastagságú arteria basilaris esetén
• multiplex neurológiai deficit: agyideg tünetek (compressio miatt) és agyi tünetek (compressio
vagy ischaemia miatt) kombinálódnak. Ennek nagyobb a valószínűsége basilaris ectasia miatt.
Képi megjelenés:
1.733
Mycoticus aneurysma
Általános információ:
58
Septicus embolusok okozzák.
A congenitalis aneurysmákkal ellentétben perifériásan helyezkedik el.
A “mycoticus” kifejezés hagyományosan a bakteriális és gombás eredetű aneurysmákra egyaránt
utal, nagy részük azonban bakteriális eredetű.
Kezelés: antibiotikum terápia, illetve műtét, az előbbi kedveltebb. Rendszeresen ellenőrizni kell
angiográfiával, hogy nem növekszik-e. A rupturának nagy a mortalitása.
Képi megjelenés:
1.736
Általános információ:
Képi megjelenés:
MR: a diagnózis az áramlási hatások ábrázolása és az MRA alkalmazása miatt pontosabb, mint
CT-vel.
Spin-echo technika: jól látszik a
• mérete
• reziduális lumene
• elhelyezkedése.
MRA:
59
1.7362
Általános információ:
Klinikai tünetek: térfoglaló elváltozás, mely látászavart, agyideg tüneteket és/vagy epilepsziás
rohamokat okoz, de rupturája is előfordul.
Képi megjelenés:
MR: komplex megjelenés az áramlás és a thrombus együttes jelenléte miatt (az utóbbi rétegzett is
lehet). A pulzációs műtermékek utalhatnak az elváltozás eredetére.
A 2D vagy fázis-kontraszt MRA a legalkalmasabb az aneurysma kiterjedésének pontos
meghatározására (lassú áramlás a lumenben).
1.74
Általános információ:
Klinikai tünetek (aspecifikus): arc- vagy nyaki fájdalom, Horner-szindróma (ptosis, miosis,
enophthalmus).
Kezelés: műtét nem indokolt, ha nincs pseudoaneurysma, illetve ha a neurológiai tünetek nem
progresszívek. Fontos az antikoagulálás a dissectio helyén kialakult embolusok okozta stroke
megelőzésére.
Ha nem jön létre teljes occlusio, a legtöbb eset (hónapok alatt) spontán helyreáll.
Képi megjelenés:
1.75
Arteriovenosus malformatio
60
Általános információ:
Klinikai tünetek:
• epilepsziás roham (gyakori),
• neurológiai tünetek,
• fejfájás,
• vérzés (parenchymás vagy subarachnoidealis).
A vérzés veszélye évente 2-3 százalékkal nő, és minden vérzéses epizódnak 30 százalék az esélye
a halálos kimenetelre.
Az agy leggyakrabban tünetképző vascularis malformatiója (a többi típus: venás és cavernosus
angioma, capillaris teleangiectasia).
A nidus szorosan összegabalyodott, kanyargós arteriák és venák gomolyaga, melyek közül
hiányzik a capillaris hálózat - ennek következménye az arteriovenosus shunt.
A tápláló arteriákon 7-9 százalékban van aneurysma.
A malformatiók kongenitálisak, átalában 20 és 40 éves kor között okoznak tüneteket, 50 éves
korra már 80 százalékuk tünetképző.
Elhelyezkedésük:
90% supratentorialis: a leggyakoribb a frontalis és parietalis lebenyekben
legtöbbjük az ACA vagy az ACM ágait érinti.
Képi megjelenés:
CT: pathologiás terime, enyhe térfoglaló hatás és perifocalis oedema, meszesedés 25-50
százalékban.
MR: az AVM-ek jól ábrázolhatók a hagyományos spin-echo szekvenciákkal (az áramlási
jelenségek miatt), a TOF MRA-t a nidus, valamint a megnagyobbodott tápláló arteriák és elvezető
vénák kimutatására alkalmazzák (alkalmanként egy kis AVM csak az MRA képeken látszik, a
hagyományos spin-echo képeken nem).
Spin-echo: számos kígyózó struktúra, melyek legtöbbje alacsony jelű a gyors áramlás
miatt.
A nidus méretét és az elváltozás pontos helyét legjobban MR-rel lehet kimutatni.
Vénás angioma (jelenlegi nevén fejlődési eredetű vénás anomália - developmental venous
anomaly, DVA)
Általános információ:
61
Lokalizáció: a frontalis lebenyben 40%, a cerebellumban 25%, rendszerint szoliter.
Képi megjelenés:
Általános információ:
Képi megjelenés:
MR: kevert alacsony és magas jelintenzitás T1-en és T2-n, haemosiderin szegély (T2-n jelszegény),
gyakori a kontraszthalmozás.
A mágneses szuszceptibilitásra érzékeny szekvencia (T2*, például GRE) fontos az elváltozások
biztos kimutatására.
Angiográfián nem ábrázolódik: régi neve angiográfiásan okkult angioma.
1.781
Infarctus
Általános információ:
62
• a temporalis lebeny hátsó-felső része (Wernicke-area): a domináns féltekében az
infarctus szenzoros aphasiát okoz (a nyelvvel és a szimbolikus gondolkodással
kapcsolatos intellektuális funkciók kiesése).
Artériás territóriumok: a cerebralis, nem lacunaris infarctusok körülírt vascularis ellátási területen
a szürke- és fehérállományt egyaránt érintik.
• ACM: a leggyakoribb
• ACP: a második leggyakoribb az ACM után
Az arteria cerebri posterior eredhet az arteria basilaris csúcsából, vagy az arteria carotis
internából (magzati eredet).
Ellátja a temporalis lebeny hátsó-alsó területét, az occipitalis lebenyt, a parietalis lebeny
medialis részét, valamint az agytörzs, a thalamus és a capsula interna egyes területeit.
• ACA: ritka (az agyi infarctusok 3 százaléka)
Az arteria cerebri anterior ellátja a putamen elülső részét, a nucleus caudatust, a
hypothalamust, a corpus callosumot, valamint a hemispherium medialis felszínét.
Lacunaris infarctus:
Kis méretű, mély agyi infarctus, mely leggyakrabban hypertoniás betegeknél látható.
A nagy agyi artériákból eredő kis penetráló artériák elzáródása okozza.
Leggyakrabban a basalis ganglionokban, a capsula internában, a thalamusban és az agytörzsben
fordul elő.
63
• Arteria cerebelli posterior inferior (PICA)
Az arteria vertebralis distalis szakaszából ered.
Ellátja a medulla retroolivaris területét, a vermis alsó részét, a tonsillát, valamint a
cerebellaris hemispherium hátsó-alsó lateralis felszínét.
A PICA-infarctus leggyakoribb oka az arteria vertebralis thrombosisa.
• Arteria cerebelli anterior inferior (AICA)
A PICA-val osztozik az ellátási területen (minél nagyobb a PICA ellátási területe, annál
kisebb az AICA-é, és fordítva).
A cerebellaris hemispherium elülső-alsó lateralis felszínét látja el.
• Arteria cerebelli superior (ACS)
Klinikai tünetek (infarctus):
• azonos oldali cerebellaris ataxia,
• nausea,
• dysarthria (a beszédartikuláció nehezítettsége),
• ellenoldali hő- és fájdalomérzés kiesés.
Képi megjelenés:
MR: a CT-nél érzékenyebb a nagy vérellátási területek akut ischaemiájának kimutatásában (az
elváltozások rutinszerűen kimutathatók az ictus után 4-6 órával). Sokkal alkalmasabb a CT-nél a
lacunaris infarctusok és a hátsó scalai, illetve agytörzsi laesiók kimutatására.
Az infarctus kora:
• akut (0-7. nap): a cytotoxicus oedema (az intracellularis víztartalom kóros
felszaporodása, vagyis a víz az extracellularis térből az intracelluláris térbe vándorol,
miközben az össz víztartalom nem változik) már 2 órával az ictus után kimutatható:
- T1-en a cortex kiszélesedése és a sulcusok enyhe beszűkülése (parenchyma duzzadás
jelváltozás nélkül)
- nincs jelentősebb T2 változás
- diffúziós képalkotással közvetlenül ábrázolható.
• szubakut (7-30. nap): vasogen oedema (megnövekedett extracellularis víztartalom)
- T1 alacsony, T2 magas jelintenzitás
• krónikus (>30 nap):
- agyi atrophia: kiszélesedett sulcusok, a kamrák ex vacuo tágulata
- encephalomalatia (cysticus elváltozások): a liquorral azonos jelintenzitás minden
szekvencián
- gliosis: magas jelintenzitás intermedier és erősen T2 súlyozott szekvenciákon, mely
gyakran encephalomalatiás elváltozások környezetében látható.
64
• Meningelis halmozás: a károsodott terület szomszédságában, ritka, az 1-3. napon
látható.
• Parenchymás halmozás: gyralis elrendeződésű, általában nem látható a 6. nap előtt,
kifejezett a szubakut stádiumban (7-30. nap), akár 8 hétig is fennmaradhat.
Ez a kontrasztanyag halmozás különbözteti meg a szubakut infarctust a krónikus
fehérállományi ischaemiás elváltozásoktól.
A szubakut infarctus néha a normális agyállománnyal azonos jelintenzitású lehet T1-en
és T2-n, és ilyenkor csak a parenchymás halmozás alapján fedezhető fel.
Az MRA kimutathatja:
• az erek elzáródását vagy szűkületét
• a kollateralis keringés útjait.
Lacunaris infarctus:
• az akut elváltozás legjobban T2-n mutatható ki (az oedema magas jelintenzitású)
• az elváltozás kontrasztanyag halmozása (az akut és szubakut stádiumban) gadolínium
kelát intravénás adásával kimutatható
• az intravénás kontrasztanyag injekció fontos az elváltozás kimutatásához (egy
tanulmány szerint 9 esetből 4-nél csak kontrasztanyag adása után lehetett kimutatni az
elváltozást).
Angiográfia (film):
• érelzáródás vagy lassult anterográd áramlás
• retrográd áramlás
• nem perfundált területek
• vascularis “blush” (luxusperfúzió)
• non-specifikus tünetek:
- korai elvezető véna telődés
- tömeghatás
Ultrahang:
A CT-nél és az MR-nél alkalmasabb a koraszülöttek ischaemiájának kimutatására. A 37.
gesztációs hét után az MR a jobb.
1.782
Haemorrhagiás infarctus
65
Általános információ:
Képi megjelenés:
1.79
Pathogenesis:
1500 g-nál kisebb súllyal vagy a 35. hétnél korábban született, respiratios distress szindrómában
szenvedő újszülötteknél jelentkezik.
Az agyi véráramlás autoregulációja nem fejlődött ki teljesen az éretlen agyban.
PVL: a határzónában elhelyezkedő fehérállomány hipoperfúziójának következménye.
Képi megjelenés:
MR (késői stádium):
• A periventricularis fehérállomány mennyisége csökkent, a maradékban T2-n kórosan fokozott
jel a gliosis miatt.
A leggyakrabban érintett területek a trigonumok és a frontalis szarvak szomszédságában
vannak.
• Ventriculomegalia (ex vacuo).
• A corpus callosum elvékonyodása.
VEGYES
66
1.821
Képi megjelenés:
MR: a liquor transependymalisan felszívódik, vaskos, sima szélű, T2-n jelfokozott szegély alakul
ki a periventricularis fehérállományban.
Differenciál diagnosztika:
• ischaemiás kisér betegség
• demyelinisatiós betegség (SM): foltos
• fehérállomány irradiációs sérülése: oldalt kiboltosul, eléri a corticalis szürkeállományt.
1.83
Alzheimer-kór
Klinikai tünetek:
a dementia leggyakoribb oka.
Képi megjelenés:
• általános cerebralis atrophia (szürkeállomány sorvadás)
• kifejezettebb temporalis lebeny atrophia
1.837
Pathogenesis:
Necroticus területek, kis infarctusok, demyelinisatio, astroglia proliferatio, arteriolosclerosis.
Mechanizmus: ischaemia a penetráló arteriolák ellátási területén.
67
1.85
Fibrosus dysplasia
Pathogenesis:
A csontrendszer fejlődési eredetű rendellenessége
monostoticus forma:
az agy- vagy arckoponya 10-25 százalékban érintett
polyostoticus forma:
ha endokrin dysfunctioval jár (lányoknál pubertas praecox): McCune-Albright szindróma
az agy- vagy arckoponya 50 százalékban érintett.
Képi megjelenés:
Az elváltozások gazdag érellátásúak, középső részükben kis erek, a periférián nagy sinusoidok
helyezkednek el.
Röntgenkép:
• áttűnő vagy scleroticus terület
• elmosódott (“matt üveg”) áttűnő elváltozások a koponyacsontokon, melyek rendszerint
expanzívak (kiszélesítik a diploét).
1.871
Klinikai tünetek:
• 20-40 éves életkor
ritkán gyermekkori kezdet
• nőknél gyakoribb (2:1)
• leggyakoribb a mérsékelt éghajlati övben (Egyesült Államok, Kanada, Nagy-Britannia, Észak-
Európa)
• relapsusokkal és remissziókkal jár, de egészében progresszív lefolyású
• végtag zsibbadás és gyengeség
• hólyag dysfunctio
• opticus neuritis
Schumacher:
• “klinikailag definitív” SM: két vagy több bizonyított KIR elváltozás (kórtörténet vagy fizikális
vizsgálat alapján), a fehérállomány érintettségének klinikai bizonyítéka, legalább két klinikai
epizód, melyek több mint 24 óra időtartamúak, és közöttük legalább 1 hónap telt el, 10-50 éves
életkor (a korhatárok önkényesek).
68
Képi megjelenés:
Differenciál diagnosztika:
• ischaemiás és glioticus fehérállományi elváltozások (ischaemiás kisér betegség): az ilyen
elváltozások rendszerint szimmetrikus elrendeződésűek és gyakran összefolyóak
• neurosarcoidosis
• SLE (rendszerint nem periventricularis elhelyezkedésű)
• acut disseminalt encephalomyelitis (ADEM)
1.872
Klinikai tünetek:
69
• gyermekeknél jelentkezik vírusinfekciót (pl. kanyaró) követően vagy védőoltás (pl. veszettség,
tetanus) után
• confusio, somnolentia, coma (súlyos esetben), epilepsziás görcsök, fejfájás, láz, ataxia
• monofázisos lefolyás
Pathogenesis:
A fehérállomány (perivenularis) gyulladásos és demyelinisatiós betegsége.
Képi megjelenés:
MR:
• a mély és perifériás fehérállományban elhelyezkedő, jellemzően elmosódott szélű gócok a
cerebrum, a cerebellum és az agytörzs területén
• kontrasztanyag halmozás: gyakori az akut stádiumban, a gócok nagy része halmoz
• eredményes kezelés (nagy dózisú szteroid terápia) esetén a gócok eltűnhetnek
CT:
súlyos betegségben is negatív lehet
Az MR>>CT a gócok kimutatásában.
1.873
Adrenoleukodystrophia (ALD)
Klinikai tünetek:
• mellékvese elégtelenség
• progresszív multifokális KIR demyelinisatio
Pathogenesis:
Gyermekkori ALD:
• az X-hez kötött ADL leggyakoribb formája
• a hibás gén az X kromoszóma Xq28 régiója
• a telített, nagyon hosszú szénláncú zsírsavak lebontásának zavara
• a tünetek 5-14 éves korban jelentkeznek, gyors neurológiai állapotromlás
Képi megjelenés:
MR/CT:
• érintett a corpus callosum spleniuma, a fornix, a parieto-occipitalis fehérállomány (T1-en
alacsony, T2-n magas jelintenzitás, CT-n alacsony denzitás)
• a betegség hátulról előre terjed
• a fehérállomány érintettségének atípusos formáit is leírták (frontalis, cerebellaris indulás,
aszimmetrikus eloszlás)
• az érintett fehérállományi terület frontalis szélén (a “frontvonalon”) enyhe kontraszthalmozás
jelentkezhet.
Canavan-betegség
70
Pathogenesis
• autoszomális recesszív
• aszpartoaciláz enzim hiánya
Leigh-betegség
Klinikai tünetek:
• csecsemő- vagy gyermekkor
• táplálkozási zavar
• pszichomotoros retardáció
• látászavar
Patogenezis:
• autoszomális recesszív öröklésmenet
• az ATP-TTP (adenozin-5'-trifoszfát-tiamin-pirofoszfát)-foszforiltranszferáz enzim cerebrális
gátlása
Képi megjelenés:
• MR: T2-n kórosan magas jelintenzitás
a gerincvelőben
az agytörzsben
a törzsdúcokban (putamen)
a látópályában.
Egyéb örökletes anyagcsere (és tárolási) betegségek (képalkotó módszerekkel cerebralis atrophia
és diffúz fehérállományi rendellenességek):
Lipidosisok
Gaucher-kór
Niemann-Pick kór
Krabbe-betegség
Fabry-betegség
GM1 gangliozidózis
GM2 gangliozidózis (Tay-Sachs kór)
Mucopolysaccharidosisok
Hurler-kór
Hunter-kór
Scheie-kór
Sanfilippo-kór
Morquio-kór
Mucolipidosisok
Glikogenózisok
1.879
71
Centralis pontin myelinolysis
Klinikai tünetek:
• flaccid tetraplegia
• facialis, pharyngealis, glottis-bénulás
Patogenezis:
• a súlyos krónikus hyponatraemia (alkoholizmus, alultápláltság következtében) gyors rendezése
miatt másodlagos ozmotikus károsodás lép fel
• a myelinhüvelyek szimmetrikus lebomlása, mely a híd raphe medianájában kezdődik
Képi megjelenés:
• CT: általában negatív
• MR: T2-n kóros magas jel a ponsban és a pedunculus cerebellaris mediusokban
Differenciál diagnosztika:
• infarctus
• metastasis
• glioma
• SM
• irradiációs károsodások
1.882, 1.883
Alkohol eredetű:
A cerebellaris vermis és hemispheriumok atrophiája, mely a krónikus alkoholisták körülbelül 40
százalékánál megjelenik, és irreverzibilis.
Klinikai tünetek:
• széles alapú, imbolygó járás
• törzs instabilitás
• ataxia
• a lábujjhegyen és sarkon járás nehezen vitelezhető ki
Pathogenesis:
• az alkohol közvetlen toxikus hatásai
• tiamin hiány
Primer formák:
Az oliva atrohiája a megkülönböztető jegy, mely alkoholistáknál nem fordul elő.
Olivopontocerebellaris degeneratio:
A pons, a pedunculus cerebellaris mediusok, a nucleus olivaris inferiorok és a cerebellaris
hemispheriumok atrophiája.
Klinikai tünetek:
ataxia előbb az alsó, majd a felső végtagokban
72
Képi megjelenés:
atrophia, gliosis.
Cerebello-olivaris degeneratio.
1.884
Huntington-betegség
Klinikai tünetek:
• 4-6. évtized
• choreoathetosis
• progressiv dementia
Pathogenesis:
• autoszomális domináns öröklésmenet (4. kromoszóma)
• egyes idegsejtek idő előtti pusztulása
Képi megjelenés:
• degeneratio, volumenvesztés a corpus striatumban (nucleus caudatus, putamen)
• corticalis atrophia a betegség tartós fennállása esetén.
73
FEJ-NYAK-RADIOLÓGIA
• a basist alkotó csontok porcos eredetűek, szemben a boltozati csontokkal, melyek membrán-
ossificatioval jönnek létre
• legkésőbb a clivusban elhelyezkedő synchondrosis spheno-occipitalis csontosodik el (25 éves
korban)
12.11
Normál anatómia
Os sphenoidale:
• a basis középső részének csontos alapját képezi
• a közéső scala, a sinus cavernosus és a sella csontos fenekét képezi
• alakja: kiterjeszettt szárnyú madárhoz hasonlít, középső része a test, két pár szárny (kisszárny és
nagyszárny), alul a processus pterygoideus lateralisok és medialisok.
Foramen rotundum:
a nagyszárny elülső részében medialisan
a nervus maxillaris (V/2) fut benne
Foramen ovale
a középső scala fenekén
a nervus mandibularis (V/3) fut benne
Foramen spinosum
a foramen ovaletól posterolateralisan helyezkedik el
az arteria meningea media és a nervus mandibularis meningealis ága fut benne
Foramen lacerum (nem valódi foramen)
a processus pterygoideus medialis alapjánál helyezkedik el
Canalis pterygoideus (Vidii)
a processus pterygoideusok basisánál helyezkedik el, a foramen rotundum alatt és attól
medialisan
az arteria pterygoidea és a nervus pterygoideus fut benne
Hypophysis:
Sinus cavernosus:
• két oldalról határolja a hypophysist
• benne fut az arteria carotis interna, és lateralis oldalán a nervus abducens (VI), valamint felülről
lefelé a nervus oculomotorius (III), a nervus trochlearis (IV), valamint a nervus trigeminus
ophthalmicus (V/1) és maxillaris (V/2) ágai
• a sinusba ömlenek: vena ophthalmica superiorok, sinus sphenoparietalis
• elvezetői: sinus petrosus superior és inferior
74
Clivus:
• a basis dorsum sellae és foramen magnum közé eső része
• bele tartozik az os sphenoidale teste és az os occipitale basioccipitalis része.
12.1211
CT technika
• axiális szeletek a Reid-féle basisvonallal (az orbita alsó peremét a külső hallójárattal összekötő
vonal) párhuzamosan, illetve koronális szeletk a Reid-vonalra merőlegesen, 1,5-3 mm-es
szeletvastagság
• ha az amalgám fogtömések miatt a koronális sík nehezen oldható meg, kisebb dőlésszöget kell
választani, vagy vékony rétegű axiális szeletekből kell rekonstruálni
• a csontos részleteket nagy felbontású csont protokollal és széles ablakkal kell ábrázolni
• a lágyrészek értékeléséhez az intravénás kontrasztanyag szükséges
12.1214
MR technika
12.14
Congenitalis-fejlődési rendellenességek
Arachnoidealis cysta
• liquort tartalmaz
• idővel növekedhet
• csontos elváltozásokat (elvékonyodás, a kisszárny felemelkedése, a nagyszárny előre irányuló
dislocatiója) okozhat
• a középső scala a leggyakoribb lokalizáció
Cephalocele
75
• MR: az agyszövet jelenlétét vagy hiányát igazolja.
12.3
Benignus tumorok:
• Juvenilis angiofibroma:
• erősen vascularisalt, lokálisan invazív (erősen agresszív)
• lokalizáció: nasopharynx
• klinikai tünetek: orrdugulás, orrvérzés serdülő fiúknál
• gyakori, hogy a tünetek jelentkezésekor már túlterjed a nasopharynx határain, általában a fossa
pterygopalatinán keresztül a fossa infratemporalisba
• MR: vascularis áramlási jelvesztések láthatók esetenként
• Meningeoma:
• a meningeomák egy harmada a basison helyezkedik el
• pontos lokalizáció:
• ékcsont szárnyon a legtöbb, köztük a hyperostosist okozó en plaque típus, valamint a
processus clinoideust érintő (az utóbbi beterjedhet a sinus cavernosusba)
• olfactorius árok
• tuberculum sellae
• Hypophysis tumorok:
• legtöbbjük az adenohypophysis sejtjeiből származó benignus adenoma
• lassan nőnek, histologiailag benignusak
• microadenoma < 1 cm, macroadenoma > 1 cm
• jellegzetes az endocrin tünettan, a legtöbb tumor prolactint termel
Malignus tumorok:
• Chondrosarcoma:
• lokálisan invazív, gyakori a recidíva
• jellegzetes a tumor meszesedése
• erodálja és destruálja a csontos
• gyakori lokalizációk:
o parasellaris
o pontocerebellaris szöglet
o convexitas
• Chordoma
- az embrionális notochord maradványából indul ki
- az esetek egy harmada a koponya basisból indul ki: clivus, synchondrosis sphenooccipitalis
- leggyakoribb 20 és 40 év között (szemben a sacrococcygealis chordomákkal, melyek 40-60
éves korban a leggyakoribbak)
- lassan növekszik, rossz a prognózis: infiltratív, szinte 100% a recidíva esélye
76
- csontdestrukció, lágyrész többlet: gyakori a meszesedés vagy csontmaradvány
- az MR alkalmasabb az elváltozás kimutatására
• Nasopharyngealis carcinoma:
- gyakori a kínaiaknál
- gyakran tünetmentes, így késői a diagnózis
- lokálisan infiltratívan terjed
• Rhabdomyosarcoma:
- gyermekkorban a leggyakoribb lágyrész sarcoma
- 2-5 éves kor között a leggyakoribb
- a fej-nyak régió a leggyakoribb lokalizáció (egy harmaduk a pharynxban)
- basis infiltratio - rossz prognózis
• Vegyes csoport
- Paget-kór:
az esetek körülbelül fele érinti a koponyát is: a basison leggyakrabban úgy jelentkezik, hogy a
csont megvastagszik és scleroticus lesz
- fibrosus dysplasia:
a polyostoticus formában a koponya basis gyakran érintett, az elváltozás lehet a Paget-hez
hasonló, scleroticus vagy cysticus megjelenésű.
12.4
Trauma
Törések:
• a legtöbb basistörés a boltozati törések terjedéséből származik
• klinikai tünetek: liquorcsorgás a fülből vagy az orrból, haemotympanon, ecchymosis a mastoid
régióban, agyideg tünetek
• CT axiális vékony rétegű szeletekkel a választandó módszer
Liquorfistula:
• a trauma a leggyakoribb oka
• nagy a fertőzés veszélye
• CT cisternographia: a választandó módszer, kiszorított a radioizotóp vizsgálatokat, mert ez
mutatja legpontosabban a sérülés helyét.
CONGENITALIS ELVÁLTOZÁSOK
2.1461 és 2.1462
Cephalocele
77
• basalis (kívülről nem látszik): gyakran generalizált craniofacialis/craniocerebralis
dysraphismusok részjelensége
- transethmoidealis
- sphenoethmoidealis
- transsphenoidalis
- frontosphenoidalis
2.1463
• a sinus: kis, epitheliummal bélelt cső, mely a bőrfelszíntől (az orr középvonalában) változó
mélységig terjed (elérheti az intraduralis teret)
kezelése: műtéti eltávolítás (kozmetikai céllal, és a meningitis megelőzésére)
• cysta: középvonali, epitheliummal bélelt cysta, mely a dermalis sinus várható lefutása mentén
helyezkedik el, és lehet dermoid vagy epidermoid (azonos gyakorisággal fordulnak elő)
• képalkotó módszerek: a CT jól mutatja a sinus tractust, a csontos járatokat és a fertőzést
2.1469
2.148
78
anophthalmos/microphthalmos
OS TEMPORALE
21.11
Normális anatómia
Os temporale:
Az alább felsorolt öt részre oszlik:
Határai:
• teteje (tegmentalis fal): elválasztja a középfület a középső scalától
• feneke (jugularis fal): elválasztja a középfület a vena jugularis internától
79
• mastoid (hátsó) fal: benne helyezkedik el az antrum tympanicum nyílása (aditus ad antrum)
• carotis (elülső) fal:
- Eustach-kürt: összeköti a nasopharynxot és a dobüreget
• lateralis (membranosus) fal = dobhártya (membrana tympani) a manubrium malleoli medialisan a
közepéhez nőtt)
• medialis (labyrinthicus) fal: elválasztja a középfület és a belső fület, benne van a kerek és az
ovális ablak
• recessus epitympanicus = atticus = az üreg dobhártya feletti része, benne helyezkedik el a malleus
feje és az incus
• a cavum tympani tartalma:
- hallócsontocskák: malleus, incus, stapes (kívülről befelé haladva)
- izmok: musculus tensor tympani és musculus stapedius - a hangvezetés hatékonyságát
csökkentik
Belső fül
• csontos labyrinthus:
- vestibulum: nagy ovális perilymphaticus tér, mely elől összeköttetésben áll a cochleával, hátul
pedig a félkörös ívjáratokkal
- félkörös ívjáratok: felső, lateralis (horizontalis), hátsó
- cochlea: csigaház formájú, csúcsa előre, lateralis irányba és enyhén lefelé mutat, két és fél
vagy két és három negyed fordulatot tesz meg
• hártyás labyrinthus: az egymással összeköttetésben álló folyadékterek képezik a cavum
endolymphaticumot.
21.1211
CT technika
21.1214
MR technika
80
• iv. kontrasztanyag: tumor vagy gyulladásos folyamat gyanúja esetén.
21.14
Congenitalis elváltozások
Külső fül:
• a külső hallójárat szűkülete: szerzett cholesteatoma alakulhat ki
• a külső hallójárat atresiája: veleszületett cholesteatoma lehet jelen a középfülben
Középfül:
• a tympanicus gyűrű dysplasiája
• a tympanicus gyűrű aplasiája (a dobhártya és a külső hallójárat helyét csontlemez foglalja el):
gyakori thalidomid mérgezésben, a malleus összenő az atreticus lemezzel
Belső fül:
• csontos labyrinthus
• hártyás labyrinthus
Vascularis:
• magas bulbus jugularis: a csontos fal elvékonyodik, a bulbus jugularis fokozottan érzékeny
traumás sérülésre
• bulbus jugularis protrusio (a középfülbe irányul a protrusio): a középfül fenekén csonthiány van
21.2
Gyulladásos kórképek
Mastoiditis:
CT (aspecifikus megjelenés): számos mastoid sejt foltos fedettsége
szövődmények (nem megfelelő kezelés esetén):
a trabeculák elveszítik ásványianyag tartalmukat, és végül nagy üreg alakul ki
VI. és V. agyideg bénulás (a pyramiscsúcs érintettsége)
sinus sigmoideus thrombosis, meningitis, abscessus (bármelyik bekövetkezhet, ha a processus
mastoideus corticalis rétege áttörik)
Granulációs szövet:
• gyakori
• altípusa a cholesterol granuloma, mely síma felszínű, erosiót okozó szövettömeg, T1-en magas
jelintenzitással (vérzés)
Cholesteatoma (szerzett):
81
• elszarusodó laphámmal bélelt, növekvő tömlő, melynek bennéke a levált keratin
• az os temporaléban (középfül) elhelyezkedők túlnyomó többsége szerzett (dobhártya defektus
miatt)
• csontdestructiót okoz
lehetséges komplikáció: labyrinthus fistula (legtöbbször a canalis semicircularis lateralis csontos
falának erosioja miatt)
Otitis externa: (a meatus acusticus externus érintettsége): diabeteses vagy immunhiányos betegnél
életveszélyes lehet.
21.31
az MR és/vagy CT indokolt
82
- kis elváltozások kimutatására jobb, mint a CT
- kifejezett kontraszthalmozás
- a nagy tumor dislocalja és deformálja az agytörzset
• a pontocerebellaris szöglet egyéb daganatai az előfordulás gyakoriságának sorrendjében:
- meningeoma (3%)
- epidermoid (2%)
- egyéb neurinomák (1%, V, VII, IX, X, XI)
Meningeoma:
a neurinomától megkülönbözteti:
• általában excentrikus a porus acusticus internushoz képest
• gyakran betüremkedik a középső scalába
• széles alapon hozzáfekszik a durához, emiatt félgömb alakú (szemben az acusticus neurinoma
gömb alakjával)
• tompaszöget zár be a kontúrja a csonttal (szemben az acusticus neurinoma kontúrja és a csont
közötti hegyesszöggel)
• gyakran meszes
Vascularis léziók:
• vertebrobasilaris dolichoectasia: agyideg compressiót okozhat (leggyakrabban a facialison vagy a
trigeminuson)
meghatározása:
- elongatio: ha az arteria basilaris a clivustól lateralisan helyezkedik el, vagy a bifurcatio a
cisterna suprasellaris síkja felett van
- ectasia: ha az arteria basilaris átmérője meghaladja a 4,5 mm-t (CT-n)
• érkanyarulat (arteria cerebelli anterior inferior - AICA): szédülést okozhat idegkompresszió miatt
• AICA aneurysma: acusticus vagy facialis agyideg tüneteket okozhat
• a nervus statoacusticus pialis (superficialis) siderosisa: ismétlődő vérzésekből származik
83
- glomus vagale: parapharyngealis
• Klinikai tünetek:
- nőknél háromszor gyakoribb
- 4. és 5. évtized
- kétoldali is lehet
- egyéb tumorok, például glomus caroticum tumor kísérhetik
- fülészeti tünetek (hallásvesztés, tinnitus) a dominánsak a tympanicum és jugulare tumoroknál
is
• Pathologia:
- localisan infiltratív
- lassan növekszik
- kezelés nélkül halálos kimenetelű lehet
• Képi megjelenés:
- CT hasznos a műtét megtervezéséhez (csontos tájékozódási pontok)
gyakori a lokális csontdestructio
a legkisebb ellenállás irányában növekszik
glomus tympanicum: korán tünetet ad, körülírt lágyrész tömeg, a csontok nem érintettek.
A növekedés során ráterjed a fossa jugularisra (a hypotympanumból terjed oda a jugularis
falon keresztül).
fontos differenciál diagnosztikai lépés: a beteg aberrans arteria carotis vagy magasra
terjedő bulbus jugularis is a paragangliomához hasonló tünetekkel fordulhat a gégészhez
- MR: hasznos a lokalizáláshoz és a differenciál diagnosztikában
só-bors (“salt and pepper”) megjelenés: kevert alacsony és magas jelintenzitású területek
T1-en és T2-n is
áramlási jelvesztések
- angiográfia: hasznos a differenciál diagnosztikában és preoperatív embolizáció esetén
(különösen glomus jugulare tumoroknál, melyek komoly vérveszteséget okozhatnak)
hypervascularisalt (jellegzetes tulajdonság)
megvastagodott tápláló arteriák, gyors venás elvezetés
gyakori, hogy a tápláló erek az a. pharyngea ascendensből származnak
• Kezelés: műtéti resectio (végleges gyógyítás) vagy sugárterápia (a növekedés megfékezésére)
84
A meatus acusticus externus tumorai:
a laphámsejtes carcinoma a leggyakoribb malignus tumor
21.4
Trauma
Töréstípusok:
• longitudinalis (az os temporale hossztengélyében)
- a temporoparietalis régióra mért ütés okozza
- gyakori a hallócsontocskák láncolatának megszakadása, illetve a dobhártya repedés
- hosszú távon megnő a cholesteatoma kialakulásának veszélye
• transversalis
- a frontalis vagy occipitalis régióra mért ütés okozza
- a labyrinthus is érintett (akut hallásvesztés, súlyos szédülés) gyakori
• vegyes: az esetek többsége
Fontos a canalis facialis lefutásának részletes elemzése az ideg bénulása esetén, mert compressio
esetén fontos a korai műtét.
21.87
Otosclerosis
ORBITA
22.11
Normális anatómia:
85
Csontok
• Orbitacsúcs:
• canalis opticus: benne fut a nervus opticus és az arteria ophthalmica
• fissura orbitalis superior: a canalis opticustól inferolateralisan, benne fut a nervus oculomotorius, a
nervus trochlearis, a nervus abducens, a nervus ophthalmicus ágai, valamint a venae ophthalmicae
• fissura orbitalis inferior: benne fut a nervus maxillaris
• a csontos orbita periosteuma = periorbita: hátrafelé a nervus opticus durahüvelyében folytatódik,
ezért a műtéti beavatkozások vagy a trauma hátul liquorcsorgást eredményezhetnek
• medialis fal: lamina papyracea (papír vékonyságú)
• csontos interorbitalis távolság (CSIT): CT-vel bármely tetszőleges ponton mérhető (szemben az
analóg röntgenfelvételekkel), egyik standard mérési helye a maxilla processus frontalisának hátsó
széle
Lágyrészek:
- extraocularis izmok:
rectus superior
rectus inferior
rectus medialis
rectus lateralis
obliquus superior: a leghosszabb és legkeskenyebb, előre és mediális irányban fut, majd a
trochleán megfordul hátra, lateralis irányba és lefelé, hogy a sclera lateralis széléhez
tapadjon
obliquus inferior: az egyetlen izom, amely nem az orbitacsúcsban, hanem a maxillán ered
levator palpebrae: a rectus superior és az orbitatető között helyezkedik el, CT-n és MR-en
nem lehet elkülöníteni a rectus superiortól
- intraconalis tér: a rectus izmok különítik el a conalis és extraconalis terektől
- glandula lacrimalis:
elhelyzekedése: az orbita superolateralis részében
érellátása: artria lacrimalis, vena ophthalmica superior
a mirigy által termelt könny átfolyik a cornea felett, majd a felső és alsó szemhéjakban
elhelyezkedő canaliculi lacrimales szívják fel
Beidegzés:
• III. agyideg (oculomotorius): ellátja a rectus superiort, inferiort és medialist, az obliquus
inferiort és a levator palpebraet
• IV. agyideg (trochlearis): ellátja a musculus obliquus superiort
• VI. agyideg (abducens): ellátja a musculus rectus lateralist
Vascularis anatómia:
• artériás ellátás: arteria ophthalmica
• venás elvezetés: vena ophthalmica superiorok (a sinus cavernosus felé) és inferiorok (kisebbek,
variabilisek)
22.1211
Orbita, CT technika
86
• axiális és koronális szeletek, 5 mm-es szeletvastagság (3 mm a nervus opticus vizsgálatára, 1,5
mm idegentest keresésére vagy a szemgolyó vizsgálatára), az axiális szelet legyenek
párhuzamosak az infraorbitalis-meatalis vonallal
• a szemlencse 0,05 Gy/szelet dózist kap
• az elváltozás erezettségének kimutatására szükséges az intravénás kontrasztanyag
22.1214
Orbita, MR technika
22.143
• Hypertelorismus: az orbiták medialis fala a normálisnál távolabb van (a szemek általában távol
ülnek) = CSIT megnagyobbodott
• Hypotelorismus: csökkent CSIT (a szemek általában túl közel ülnek, vagy normálisak)
• Exophthalmos: a szemgolyó előre áll (proptosis = a szemgolyó protrusioja)
• Exorbitismus: az orbita volumenének csökkenése (az orbitaban elhelyezkedő képletek, így a
szemgolyó protrudálnak)
• Craniosynostosis (craniostenosis): egy vagy több koponyavarrat korai záródása. Az orbita
rendellenességeket elsősorban a corona-varrat synostosisa okozza.
A korai varratzáródások és következményeik:
- sutura metopica: trigonocephalia (háromszög alakú koponya)
- sutura sagittalis: scaphocephalia vagy dolichocephalia
- sutura coronalis vagy lambdoidea egyoldali záródása: plagiocephalia
- sutura coronalis vagy lambdoidea kétoldali záródása: brachycephalia.
22.2
Gombás fertőzés:
87
• Mucor mycosis (rhinocerebralis forma)
• aspergillosis
Pajzsmirigy betegség:
• egy- vagy kétoldali, ha kétoldali, rendszerint szimmetrikus
• leggyakrabban a musculus rectus inferior érintett (emiatt az érintett szem nehezen emelhető fel)
• az izom hasa megvastagszik, miközben az ín változatlan
Sarcoidosis
A leggyakoribb orbitalis érintettség az adenitis lacrimalis chronica.
22.3
Orbitalis tumorok
Lymphoma:
• kontinuumot képez a benignustól a malignusig, és ezek nem differenciálhatók képalkotó
módszerekkel
• 75% szisztémás lymphoma részjelensége
• CT/MR: homogén, éles szélű szövetszaporulat, nem erodálja a csontot, de megnagyobbítja az
orbitát (az elváltozás körülfolyja a struktúrákat), mérsékelt kontraszthalmozás
Leukaemia:
A leukaemiás sejtek infiltrálják a csontot és a lágyrészeket.
22.36
• Haemangioma:
- capillaris: egy év alatti csecsemők, leggyakoribb lokalizáció a felső nasalis quadrans, egy
éves korra általában visszafejlődik
88
- cavernosus: a leggyakoribb felnőtt kori vascularis orbita tumor, 2.-4. évtized
lassú progresszív növekedés
fibrosus áltok: képalkotó módszerekkel éles határúnak látszik
leggyakrabban retrobulbarisan, az izomconusban helyezkedik el
CT/MR: sima felszínű, homogén, lobulált, változó kontraszthalmozás, az orbita csontos
részleteinek kitágulása nem ritka
• Lymphangioma:
- idővel fokozatosan növekszik (szemben a capillaris haemangiomával)
- nyirokkal telt sinusokból, üregekből áll
- általában rosszul körülhatárolt, így ráterjedhet a szomszédos szövetekre
- gyakori a recidíva
• Orbitalis varix: CT-t kell csinálni hason fekve és Valsalva-manőver közben
• Carotideo-cavernosus fistula:
- klinikai tünetek: proptosis, venás pangás (vena ophthalmica superior), pulzáló exophthalmos,
zörej
- oka: trauma, műtét, de spontán is kialakulhat
• Schwannoma:
- benignus, lassan növekvő idegburok daganat
- az intraconalis térben a leggyakoribb
- izolált tumor vagy neurofibromatosis részjelensége is lehet
- CT/MR: éles szélű, ovális, fusiformis, mérsékelt vagy kifejezett halmozás
• Benignus kevert tumor (pleomorph adenoma) a könnymirigyben
- a prognózis jó, ha szövettani mintavétel nélkül, egyben távolítják el a műtét során (vagyis
biztos, hogy egészében eltávolítják)
- jól körülhatárolt, kerek, hosszú ideig nő
- benyomhatja a szemgolyót, deformálhatja az izomconust, csontdestructiót okozhat (szemben
a lymphoid és gyulladásos folyamatokkal)
22.26
22.3
Könnyvezeték rendszer
89
• radiológiai technika
- kontrasztanyag: vízoldékony jódos kontrasztanyag
- a kanül az alsó könnypontba kerül (alsó szemhéj medialis sarka)
224.11
224.1211
Szemgolyó - CT technika
224.1214
Szemgolyó - MR technika
224.3
90
A szemgolyó tumorai és tumorszerű betegségei
• Leukocoria: fehér, rózsaszínes fehér vagy sárgás fehér pupilla fényreflex, mely a beeső fény
pupillán keresztül való visszaverődésének felel meg, és szövetszaporulat, membrán, retina leválás
vagy tárolási betegség okozza
- differenciál diagnosztika:
retinoblastoma
persistens hyperplasiás primer vitreum (PHPV)
koraszülött retinopathia (retinopathy of prematurity - ROP)
congenitalis cataracta
Coats-betegség
toxocariasis
retina leválás
- a retionblastoma leggyakoribb tünete
• Retinoblastoma:
- a leggyakoribb gyermekkori intraocularis tumor (98 százalékuk 6 hónapos életkor előtt
jelentkezik)
- a tumor contenitalis, de születéskor általában nem ismerik fel
- 25 százalékban kétoldali (ezek öröklöttek)
- trilateralis retinoblastoma: retinoblastoma és pinealoma szövődik egymással
- növekedése lehet endophyticus, exophyticus (traumás retinaleválást utánozhat), illetve diffúz
- képalkotás: a retrobulbaris terjedés, az intracranialis metastasisok és egyéb elváltozások
kimutatására
- CT: 90 százalékban mutat meszesedést (nagyon kevés hasonló elváltozás tartalmaz
meszesedést)
- MR: nem olyan specifikus, mint a CT (gyengén ábrázolja a meszesedést), T1-en az
üvegtesthez képest enyhén vagy mérsékelten magas jelintenzitás, T2-n kifejezetten vagy
mérsékelten alacsony jelintenzitás
- differenciál diagnosztika: ha teljes retinaleválás is jelen van, felmerül még
PHPV
Coats-betegség
ROP
• Persistens hyperplasiás primer vitreum (PHPV)
- heterogén etiológia:
congenitalis defectus
systemás érintettség
- klinikai tünetek:
általában egyoldali leukocoria
microphthalmos
lencsehomály
retina leválás
üvegtesti vérzés
- legpontosabb diagnózist a magzati hyaloid vascularis rendszer kimutatása nyújtja
- CT: a rendellenes üvegtesti szövet halmozza a kontrasztanyagot, az üvegtesti szövet jelenléte
a magzati szövetek fennmaradására vagy a retina letapadásának congenintalis elmaradására
utal
- MR: kifejezett jelfokozódás az üvegtestben T1-en, protondenzitáson és T2-n (ez differenciálja
a retinoblastomától, mely T2-n alacsony jelintenzitású üvegtestet okoz). A retina leválásnak
91
két típusa van: a nervus opticustól kiinduló, illetve a n. opticusszal szembeni falrészletről
kiinduló.
• Norrie-betegség:
- congenitalis progresszív oculo-acustico-cerebralis degeneratio
- X-kromoszómához kötött recesszív öröklésmenet
- retina malformatio, süketség, progresszív mentalis retardatio
- CT: kétoldali hiperdenz üvegtest, retrolentalis szövetszaporulat, retina leválás, opticus
atrophia, microphthalmia
- MR: kétoldali jelgazdag üvegtest vérzés miatt
• Warburg-szindróma
- hydrocephalus, agyria, retina dysplasia/leválás
- congenitalis
- képalkotás: kétoldali retina leválás, üvegtesti és subretinalis vérzés
• Koraszülött retinopathia (ROP)
- általában a tartós oxigén kezelés következménye
- a retinában neovascularisatio alakul ki, leválik, és tömött retrolentalis hártya, illetve
microphthalmos marad vissza
• Coats-betegség:
- idiopathiás retinalis teleangiectasia, a vér-retina-gát összeomlása, exsudativ retina leválás
- egyoldali
- hasonlíthat retinoblastomára ophthalmologiai vizsgálat során
- CT: nem tudja megkülönböztetni a Coats-betegséget az egyoldali, meszesedést nem
tartalmazó retinoblastomától
- MR: a subretinalis exsudatio jelgazdag minden szekvencián, a retinoblastoma viszont
jelszegény T2-n
• Ocularis toxocariasis:
- a Toxocara canis petéinek elfogyasztásával kialakuló fertőzés
- krónikus retina leválás, szervült üvegtest
- CT: diffúzan vagy lokálisan megvastagodott uveosclera
• Coloboma:
- csomó vagy lyuk, ahol hiányoznak a szövetek, lehet congenitalis és szerzett
- nervus opticus coloboma: a leukocoria egyik oka
- CT/MR: a szemgolyó hátsó felén hiány, a papilla kimélyült, benne colobomás cysta lehet
• Malignus uvea-melanoma:
- leggyakoribb primer vagy metastaticus ocularis daganat
- az előfordulási arány fehérek és feketék között 15:1
- a daganat kezdetben laposan helyezkedik el a choroideában, majd növekedésével kitör,
gomba alakú lesz a solid tumor, és beterjed az üvegtestbe (az alatta lévő retina leválik)
- a kisebb tumoroknak (10 mm-nél kisebb átmérő, 3 mm-nél kisebb vastagság) viszonylag
előnyös a prognózisa
- az enucleatio mint kezelési mód ellentmondásos, a metastasis leggyakoribb helye a máj
- CT: nagyon pontos módszer, jól körülhatárolt hiperdenz szövetszaporulatot mutat
- MR: mérsékelten fokozott jelintenzitás T1-en, mérsékelten alacson jelintenzitás T2-n (hasonló
a retinoblastomához). A képi megjelenés a paramagneticus tulajdonságú melanin miatt alakul
ki. A retina leválás jobban látható, mint CT-vel.
• Uvealis metastasis: gyakran az uvea kis, körülírt megvastagodása, az esetek egy harmadában
kétoldali
• Choroidealis naevus: congenitalis, lapos, legtöbbször kisebb, mint 2 mm, nehéz
megkülönböztetni a melanomától
92
• Choroidealis haemangiomák: Sturge-Weber betegségben, halmozó, rosszul körülhatárol
szövetszaporulat, melyet elrejthet a retina leválás
• Retinalis angiomák: von Hippel-Lindau betegségben, ophthalmoscopiáva diagnosztizálható
• Senilis macula degeneratio: a vakság leggyakoribb oka, a capillarisok arteriosclerosisa okoza, a
Bruch-hártya megvastagodik, a subretinalis térben folyadék szaporodik fel, vérzések alakulnak
ki.
224.892
Retina leválás
LÁTÓPÁLYA
229.11
Normál anatómia
• Chiasma opticum:
- a retina nasalis feléből származó rostok kereszteződve az ellenoldali tractus opticusba jutnak
93
- a temporalis feléből származók nem kereszteződnek
• Látótér: a jobb oldali (mely a jobb retina nasalis felén és a bal retina temporalis felén
reprezentálódik) a bal hemispheriumba jut (tractus opticus, corpus geniculatum a thalamusban,
radiatio optica, látókéreg), és fordítva
• A lézió helye és a látótér kiesés mértéke:
- nervus opticus: azonos oldali szemen vakság
- chiasma opticum: bitemporalis hemianopsia
- tractus opticus: ellenoldali homonym hemianopsia
229.1211
CT technika
• kontrasztanyag elengedhetetlen (ha nem traumáról, idegentestről van szó, vagy nincs az
anamnézisben kontrasztanyag szövődmény)
• 5 mm-es axiális szeletek a foramen magnumtól az orbitáig, 3 mm-es szeletek az orbitáról, 3 mm-
es koronális szeletek
229.1214
MR technika
229.22
Sarcoidosis
• klinikai tünetek:
- ophthalmologiai tünetek több mint 60 százalékban
- a glandula lacrimalis érintett a leggyakrabban
- az agyidegek gyakran érintettek
• pathologia: (nem elsajtosodó) granulomatosus betegség ismeretlen eredettel, mely a
perivascularis terek mentén terjed. Az intracranialis érintettségnek két formája van:
- granulomatosus leptomeningitis (agyideg és hypothalamus érintettséggel)
- nodulusok, agyi parenchymás szövetszaporulatok
• képi megjelenés
- a leptomeninxek diffúz infiltratiója (intracranialisan) legjobban kontrasztanyaggal mutatható
ki
- az agyidegek megnagyobbodása és halmozása
- homogénen halmozó parenchymás nodulusok kevés oedemával, esetenként periventricularisan
- nem ritka a hydrocephalus a liquorelfolyás akadálya miatt
- a glandula lacrimalis megnagyobbodása (ha intraorbitalis a manifestatio)
229.36
Tumorok
94
.3611 Fejlődési eredetű: craniopharyngeoma
• klinikai tünetek:
- három életkori csúcs: gyermekkor (leggyakoribb), fiatal felnőtt kor, 5. évtized
- fejfájás
- látászavar
- hypothalamo-hypophysealis dysfunctio
• pathologia: benignus, a Rathke-tasak maradványából kiinduló daganat, melynek tokja van,
cysticus és solid részletekkel
• képi megjelenés:
- elhelyezkedés: suprasellaris (lehet intrasellaris részlete)
- kerek, lobulált, szabálytalan kontúrú
- cysticus komponens 85 százalékban, változó denzitással és jelintenzitással
- meszesedés: 75 százalékban (CT-n), konglomerátum-szerű
- kifejezett kontraszthalmozás (a solid részekben és a széli részekben)
95
229.37
• klinikai tünetek:
- bitemporalis hemianopsia (nagy elváltozás chiasma kompresszióval)
- 20-50 éves életkor
- microadenoma esetén endocrin tünetek
- macroadenoma esetén tömeghatás (chiasma kompresszió vagy hypophysis elégtelenség)
• pathologia:
- benignus, a hypophysisen belül keletkezik, nincs tokja, solid (tartalmazhat cystás, necroticus
vagy vérzéses területeket)
- functionalis status: 30 százalékuk nem funkcionál, 25 százalékuk prolactint, 20 százalékuk
növekedési hormont, 10 százalékuk ACTH-t termel
• képi megjelenés (a nagy térerejű mágnes alkalmasabb az elváltozás kimutatására, mint a CT):
- microadenoma:
fokális hipodenz (CT), illetve jelszegény (MR) terület
hypophysis nyelet eltolhatja
sellafenék elvékonyodik
a mirigy felső kontúrja felfelé domborodik
korai posztkontrasztos képeken hipodenz/jelszegény marad
- macroadenoma:
megnagyobbítja a sellát
dislocalja a chiasmát
mérsékelt homogén kontrasztanyag halmozást mutat
229.73
229.78
Infarctus
• Klinikai tünetek:
- az egyik szemen átmeneti látásvesztés (ICA ischaemia)
- ellenoldali homonym hemianopsia (az infarctus a látókéregben, az occipitalis lebenyben jött
létre)
229.871
• klinikai tünetek:
96
- kóros vizális kiváltott válasz - 90%
- hirtelen egyoldali vakság (neuritis optica) - 20%
• képalkotás: a nervus opticusok elváltozásának MR-rel való kimutatásához fontos a
zsírszuppresszió alkalmazása.
Orrmelléküregek
23-26.11
Anatómia
• Orrüreg
- teteje - lamina cribrosa
- alja - kemény szájpad
(mucosa olfactoria – az orrüreg felső részében, a felső orrkagyló felett)
- septum nasalis - hátul az os ethmoidale, elöl porc, hátul-alul a vomer alkotja
- lateralis fal (orrkagyló = concha, meatus = a concháktól lateralisan és azok alatt elhelyezkedő
rés)
Alsó orrkagyló - a ductus nasolacrimalis nyílik a meatus alsó részébe
Középső orrkagyló - a ductus nasofrontalis (a sinus frontalist drenálja) 50%-ban a
meatus középső részébe, 50%-ban az ethmoidalis sinusba (ami azután a meatus
középső részébe) nyílik; hiatus semilunaris – résszerű nyílás a középső meatusban,
amelybe az arcüregek kijáratai vezetnek (az antrum ostiuma magasan a sinus medialis
falán található)
Felső orrkagyló – a hátsó ethmoidalis sejtek nyílnak ide
Concha suprema – az esetek 60%-ában fordul elő
- „nasalis ciklus” – alternáló nasalis működés az orrüreg jobb és bal oldala között
- vérellátás – mind az a. carotis externából, mind az a. carotis internából; az orrnyálkahártya
legfontosabb ellátó ere az a. sphenopalatina
• Orrmelléküregek
- Sinus frontalis – mindkét sinus általában együregű, típusosan aszimmetrikus, a nagyobb
keresztezheti a középvonalat, a két sinust elválasztó septum általában a középvonalban
van.
- Sinus ethmoidalis – felnőttben 3-18 légtartó sejt, melyeket elülső, középső és hátsó
sejtcsoportra osztunk
- Sinus sphenoidalis – a pneumatizáltság mértéke erősen változó, 60%-ban a sella alá
terjed; ha >1-2 mm a csontvastagság a sinus és a sella elülső fala között, transsphenoidalis
hypophysectomia nem végezhető (<1%-a a populációnak), a septum elöl a középvonalban
van, hátul deviálhat, kb. 50%-ban a lateralis recessus az ékcsont nagyszárnyába is
beterjed.
- Sinus maxillaris – általában szimmetrikusan fejlődik, de egy- vagy kétoldali hypoplasia is
lehetséges
23-26.11
Képalkotás és anatómia
97
-5 fok rotáció – így nem vetül egymásra a két sinus maxillaris antrumának hátsó fala
(külön-külön értékelhető)
• Caldwell felvétel (frontalis vetület)
- a beteg arca a kazettán
- az orbitomeatalis vonal merőleges a kazettára
- a sugárirány 15 fokban caudális irányba döntve – a pyramisok az orbita aljába vetülnek
- ez a legjobb frontalis projekció a frontalis és ethmoidalis sinusok vizsgálatára
- a fissura orbitalis superior és a foramen rotundum (az utóbbi az antrum felett medialisan)
jól kivehető
• Waters felvétel (frontalis projekció)
- a beteg arca a kazettán
- az orbitomeatalis vonal 37 fokban döntve a kazettához képest
- a sugárirány merőleges a kazettára – a pyramisok a sinus maxillarisok alsó széle alá
vetülnek
- a legjobb frontalis projekció a sinus maxillarisok vizsgálatára
• Bázis (submentoverticalis) felvétel
- az infraorbitomeatalis vonal (az orbita alsó szélét a külső hallójárattal összekötő vonal)
párhuzamos a kazettával
- a sinus ethmoidalis és sphenoidalis vizsgálatára használatos
• Ferde (Rhese) felvétel
- a beteg arca a kazettán, centrumban az orbita
- a canthomeatalis vonal merőleges a filmre
- a fej 53 fokban elfordítva
- a sugárirány 15 fokban caudalis irányba döntve
-a hátsó rostasejtek jól kivetülnek
• Orrcsont felvétel – oldalirányú és axialis
• CT
- mind a lágyrész, mind csontablak fontos, utóbbi a legpontosabb a levegő-folyadék nívó
megítélésére
- a preferált sík az axialis – párhuzamos az inferior orbitomeatalis vonallal
- kiegészítő coronalis síkú vizsgálat szükséges a frontalis bázis, az orbitafenék, a kemény
szájpad vizsgálatára műtéti beavatkozás előtt
98
- posztkontrasztos vizsgálat végezhető a normális és pathológiás elváltozások
differenciálására
• MR
- a lágyrészek differenciálásában jobb a CT-nél
- a csontfolyamatok megítélésében gyengébb annál
23-26.2
Gyulladások (orrmelléküregek)
• Etiológia
- akut bakteriális sinusitis
megelőző virális infekció (gyakran megfázás)
az orrkagylók megduzzadnak, elzárhatják a sinusok ostiumait, ami bakteriális
sinusitishez vezet
fogászati infekció, foghúzás
• Klinikai megjelenés/pathológia
- akut bakteriális sinusitis
fájdalom (az érintett sinus felett)
mucopurulens váladékürülés
asszimmetrikus érintettség – a betegség gyakran egyoldali vagy egy sinusra
lokalizálódik
(gyerekeknél a sinus fedettsége és a nyálkahártya megvastagodás kérdéses
diagnosztikai jelentőségű)
- krónikus sinusitis
ismétlődő vagy perzisztáló gyulladás, nyálkahártya atrófiával vagy hypertrófiával,
a csontok megvastagodhatnak, sclerotikussá válhatnak
- allergiás sinusitis
szimmetrikus érintettség
nasalis polyposis (elkülönítendő a bakteriális sinusitistől)
profúz szekréció következményes obstrukcióval bakteriális sinusitishez vezethet
• Képi megjelenés
- sinus mucosa
normális – olyan vékony, hogy nem látszik a hagyományos felvételen, a CT-n vagy
MR-en
vastag – okok: fibrosis, gyulladás (allergiás), infekció, tumor
• hagyományos felvételen - fedettség (korai jel), egyenletes megvastagodás
(a betegség progressziójánál).
A sinus sphenoidalis és ethmoidalis betegsége nehezen ábrázolható.
• CT
nem halmozó, vastag mucosa – rendszerint ödémát (allergiás) vagy
fibrosist jelent
vékony, felszínes halmozás – submucosus ödémára, aktív infekcióra utal
• MR
alcsony T1, magas T2 jeladás – gyulladás
a magas T2 jel segít elkülöníteni a tumortól (közepes jeladás) és a
fibrosistól (alacsony jel)
• Levegő-folyadék nívó
- leggyakoribb lokalizáció - a sinus maxillaris
- etiológia
99
leggyakoribb: akut bakteriális sinusitis
egyéb okok: sinus lavage,
trauma: mucosa sérülés vérzéssel
nazotracheális és nazogasztrikus tubus
behelyezése ágynyugalommal kombinálva
barotrauma
- szövődmények
meningitis, agyi infekció – mely 48 órán belül bekövetkezhet az elülső
koponyaüregben a gazdag vénás hálózat miatt
• Cysták, polypok
a leggyakoribb lokális komplikációi a gyulladásnak
képalkotókkal nem különíthetők el egymástól
ha nagyok, emlékeztethetnek nívóra, (ilyenkor figyelni kell a gravitáció irányára,
és a kontúrra, mely enyhén konvex lehet)
- mucosus retenciós cysták
a leggyakoribb a cysták és polypok között, amelyet a seromucinosus mirigyek
obstrukciója okoz
a sinus maxillarisban fordul elő leginkább
általában véletlen lelet
- polyp
lokális nyálkahártya felemelkedés (extracelluláris víz akkumuláció)
etiológia: gyulladás, allergia
• az allergiás rendszerint multiplex
• a leggyakoribb expanzív lézió az orrüregben
• ha krónikus és progresszív, jelentős csontdeformitást és destrukciót okozhat
• ha nagyobb konglomerátumot alkot, tumortól nehéz differenciálni
oha az ethmoidalis sejteket szélesíti ki a septumok detrukciója nélkül
(CT-vel), az benignus betegségre utal
o ha mucosus anyag különíti el a szomszédos csonttól (CT-n) –
szintén benignus folyamat jele (vs. tumor, mely felfekszik a csontra
vagy destruálja azt)
• képalkotás
o CT – lágyrészdenzitású képlet (esetenként felszíni halmozással)
o MR – alacsony T1 SI, magas T2 SI
- antrochoanalis polyp
5%-a az összes polypnak
az expanzió folytán átnő az ostiumon
• Gombás betegség
- etiológia: leggyakoribb az aspergillosis, mucormycosis, candidiasis
aspergillosis
• rendszerint a sinus maxillarisokban fordul elő, aspergilloma (hypha csomó)
formájában
mucormycosis
• rosszul kontrollált cukorbetegségben vagy más krónikus betegségekben
• fekete, nekrotikus szövet
• kezelés: Amphotericin B-vel
candidiasis
• súlyos infekció – immundeficites állapotokban
- képi megjelenés
100
korai stádiumban nincs specifikus jel
az arc lágyrészeire való ráterjedés gombás betegségre utalhat
• Granulomatosus kórképek
- etiológia
actinomycosis – általában beteg foggyökérről terjed a sinusra
tuberculosis – rendszerint tüdőgümőkór másodlagos manifesztációja
syphilis
dél-amerikai blastomycosis
lepra
Wegener granulomatosis – nekrotizáló vasculitis
idiopátiás (halálos) középvonali granuloma – az orrnak, a sinusoknak, az arc
középső részének és a felső légutaknak a krónikus nekrotizáló gyulladása
kokain abuzus – nekrotizáló vasculitist és következményes granulomát okozhat az
orrsövényen (hosszantartó behatás eróziót hozhat létre)
- képi megjelenés
a nem specifikus gyulladástól a lágyrész felszaporodás bármely formájáig
a sinusok folyamata az orrüreg érintettséget követően alakul ki
• Mucocele – a paranasalis sinusok leggyakoribb expanzív folyamata
- etiológia/patológia
köbhámsejtes epitheliummal körülvett nyákos szekrétum
a sinusok ostiumának (esetleg egyes szeptált sinusrészletek) obstrukciója
előfordulás: sinus frontalis> ethmoidalis> maxillaris> sphenoidalis
- képi megjelenés
hagyományos felvétel: a sugárelnyelés azonos vagy gyengébb, mint a normális
sinusoké (a csonterózió miatt); jelentős lehet a nem középvonali hátraterjedés
(sinus frontalis elváltozás), amely oldalirányú felvételen elnézhető
preoperatív metszeti képalkotás kötelező
• CT – expandált sinus (remodellált fal), mucoid denzitás
• MR – alacsony T1 jel (régóta fenálló esetben lehet magas T1 szignál is a
fehérje felszaporodás és a vízreszorpció miatt); a T2 jel magas
• Cholesteatoma
- etiológia/patológia
cisztikus terime réteges laphám fallal, keratin tartalommal
eredet – kongenitális maradvány vagy poszttraumás implantátum
- képi megjelenés
hagyományos felvétel – a csontban áttűnő, ívelt, finoman sclerotikus szélű terület
CT – expanzív, mucoid denzitású terime
MR – magas T1 jel, közepes T2 jel (zsír)
• A paranasalis sinusok betegségeinek szövődményei
- intraorbitalis/preseptalis gyulladás (sinus cavernosus thrombosis)
intraorbitalis infekció – leggyakrabban ethmoidalis folyamatból
- intracranialis szövődmények – meningitis, abscessus
leggyakrabban sinus frontalis folyamatból
- osteomyelitis (krónikus betegségben szenvedőkben)
22-26.41
Fracturák (orrmelléküregek)
• Szövődmények
- osteomyelitis (0,5%)
101
- sinusitis (8%)
• Képi megjelenítés – CT (axialis és coronalis)
22.41
Orbita törés
• Blow-out törés: a sérülést okozó tárgy túl nagy az orbitához képest
- az orbita a sinus maxillarisba ruptúrál a tartalmával együtt
- antralis fedettség
- a bulbus legtöbbször nem sérül
- diplopia – ödéma/vérzés, izom becsípődés
• Blow-in törés (ritka)
- az orbitafenék törése; a csontfragmentum az orbitába herniálódik
231.41
234.41
241.41
Maxillaris törés
• Az alveoláris érintettség a leggyakoribb
242.41
261.41
Orrcsonttörés
• A leggyakoribb arckoponyatörés
• Legtöbbször az orrcsont alsó harmadában alakul ki
• A laterális porcsérülés a röntgenfelvételen nem látszik
268.41
102
- a törésvonal az orrgyökön, az os lacrimalén, a medialis orbitafalon, az orbitafenéken, a
zygomaticomaxillaris suturán, a sinus maxillaris elülső falán és a processus
pterygoideusokon át húzódik
- az os zygomatikum kapcsolódik a koponyabázishoz
• Le Fort III
- az arccsont leválása a koponyabázisról
22-26.45
Posztoperatív állapotok
• Fontos az alapvizsgálat elkészítése
• CT a választandó módszer
- iv. kontrasztanyag szükséges a gyulladás, tumor és hegesedés elkülönítéséhez
231.45
232.45
233.45
234.45
103
239.45
23-26.3
.34 Lymphoma
- kb. 5%-a fordul elő az orrmelléküregekben
- sugárérzékeny
- „Bulky lesions”????
- enyhe kontraszthalmozás (CT-vel)
.362 Hemangioma
- epistaxissal (masszív) vagy nasalis obstrukcióval jelentkezhet
- kicsi, rendszerint az orrüregben fordul elő
- szimpla excízióval gyógyítható
105
- képi megjelenés – a következők nagyrésze demonstrálható:
a fossa pterygopalatina és a hátsó antrális fal íve kiszélesedik
a sinus sphenoidalisba is beterjedhet
angiográfiás lelet: a fő tápláló ér az a. maxillaris interna és az a. pharyngea
ascendens (a domináns oldalon)
intracranialis terjedés 5-20%-ban
• Angiomatosus polyp – traumás eredetű fibrosus nasalis polyp (nem nasopharyngealis)
• Laphámrák ????
- előfordulás: sinus maxillaris>orrüreg>sinus ethmoidalis
- megjelenés: 40 éves kor tájékán, férfi:nő=2:1
- képi megjelenés: az esetek többségében csontdestrukciót okoz
-
• Cisztikus adenocarcinoma
- típusosan perineuralis terjedés
- a jó sebészi elhatárolódás kis prognosztikai jelentőségű
- magas kiújulási arány (kései is)
- a leggyakoribb kis nyálmirigy tumor a melléküregekben
.374 Sarcoma
• Rhabdomyosarcoma
- elsősorban gyermekkori tumor
- a harántcsíkolt izomból indul ki
- az embryonalis típus az első dekádban alakul ki
• Fibrosarcoma
- leggyakoribb az alsó végtagon és a törzsön
.652 Thalassemia
- megvastagodott calvarium, „kefe-koponya”
- a sinusok pneumatizációja késhet
- a maxilla expandálhat (a csontvelő expanziója miatt)
.84 Paget-kór
106
- 50 év felett
- a calvarium fele involvált lehet (ezen kívül a maxilla és a mandibula is)
- neurológiai tüneteket a csökkent intracranialis volumencsökkenés okozhat
Mandibula
Anatómia
- corpus
- ramus (ascendens) a masseter izmok tapadásának helyével a külső cortexen
- processus coronoideus – elöl a temporalis izmok tapadásának helye
- condylus - fej és nyak; a lateralis m. pterygoideusok tapadnak a nyak elülső részén
- fogüregek (alveolusok), az alveolusokat denz corticalis csont veszi körül=lamina dura; a
lamina dura és a fog között a periodontalis ligamentum foglal helyet (translucens zóna)
- tejfogak (20) – egy metsző, egy szemfog és két zápfog minden kvadránsban
- maradó fogak (32) – két metsző, egy szemfog, két premolaris és három molaris minden
kvadránsban
243.1211 Mandibula – CT
- axialis és coronalis sík
- tumor ábrázolás a csontban és szomszédságában
243.1214 Mandibula – MR
- axialis és coronalis sík
- extraossealis folyamat kiterjedés
- a csontvelő obliteráció magas T1 jelű, tumorinvázió jele
• Odontogén cysták
- periodontális – periapikális (radicularis) és laterális cysták
- radicularis – a leggyakoribb odontogén cysta, nem kezelt caries esetén
- follikuláris – a második leggyakoribb odontogén cysta, koronás beteg fog; osteolysis
- odontogén keratocysta – mandibula corpus, ramus, magas kiújulási arány, impaktált fog
van a háttérben
- basalis sejtes nevus syndroma – legalább két tünet az alábbiak közül: multiplex cysta az
állkapocsban, multiplex basalis sejtes carcinoma, ectopiás meszesedés (falx, dura), csont
abnormalitások
107
- fissurális: (1) incisivus csatorna=nasopalatinus csatorna; a 4.-6. dekádban alakul ki,
középvonali, kerek vagy ovális; (2) globomaxillaris – a laterális metsző és a szemfog
között alakul ki, gyöngy alakú
- szoliter (egyszerű vagy haemorrhagiás) – fiatal betegekben, törés nélküli trauma után
- Stafne csontcysta (statikus csontüreg) – mandibulaszögletben helyezkedik el,
aszimptómás, a lingvális felszínre nyílik
243.384 Odontoma
- benignus, fogalkotó szöveteket (zománc, dentin, cement, pulpa) tartalmaz rendellenes
elrendezésben
- gyakran társul ki nem bújt foggal
- a 2., 3. dekádban alakul ki
243.385 Ameloblastoma
- benignus, odontogén
- 3., 4. dekádban
- 80%-ban a mandibulában
- lassan növő, fájdalmatlan
- radiolucens, uni- vagy multilokuláris, ovális, éles határú
- okozhat kiterjedt destrukciót, áttörheti a cortexet, lágyrészterimét képezhet
243.389 Egyéb
• Odontogén myxoma
- 3., 4. dekádban
- lassan növő, fájdalmatlan
- kifejezett expanzió, destrukció lehet
- radiolucens, szeptált
• Benignus, nem odontogén tumorok
- exostosisok – lokális csontkinövés, 3 típusa van: torus mandibularis ( a mandibula lingvális
felszínén, torus palatinus (kemény szájpad középvonalában), multiplex exostosis
- osteoma – benignus neoplasma, kompakt vagy szivacsos csont, körülírt, sclerotikus
csonttumor; Gardner szindróma: multiplex osteoma + colon polyposis
- óriássejtes granuloma – radiolucens, multilokuláris, lépesmézszerű megjelenés
- eosinophil granuloma – férfiakban, 3. évtizedben, éles szélű, lítikus terület
• Fibro-ossealis léziók
- fibrosus dysplasia – gyakoribb a maxillában, mint a mandibulában, az első 3 évtizedben
fordul elő; expanzív, homogén csontelváltozás, lehet sclerotikus
• Malignus tumorok
- carcinoma - a szájüregből vagy a sinus maxillarisból ered, a csontra másodlagosan terjed
- metastasis – csont- és lágyrészduzzanat, fog kihullás
- osteogen sarcoma – legtöbbször osteoblastos
- myeloma multiplex – „lyukasztóval vágott”, ovoid felritkulások
Temporomandibularis ízület
108
• Csontos komponensek
- mandibula condylus
- fossa glenoidalis
- tuberculum articularis
• TMÍ discus
- bikonkáv – vastag periféria, vékony centrum
- sagittalis síkban bikonkáv, coronalis síkban sarló alakú
- a discus elülső és hátsó része = elülső és hátsó szalag
- normális helyzetben a hátsó szalag 12 óránál van a condylushoz viszonyítva
- a discus hátsó tapadása (=bilaminaris zóna) az os temporalén és a condyluson van
- a felső ízületi kompartment elsősorban a transzlációs, az alsó a rotációs mozgásban vesz részt
- a discus középső, vékony része az összes mozgás során a condylus és a tuberculum articulare
között marad
109
- technika – kettős kontrasztos: az alsó ízületi résbe 0,8 mm-es angiokatéter, a felső ízületbe
a tuberculum hátsó széle mentén szintén 0,8 mm-es angiokatéter bevezetése után 0,2-0,5
ml kontrasztanyag beadása videofluoroszkópia mellett; ezután a kontrasztanyagot
leszívjuk, és levegőt fecskendezünk be, majd tomográfiát készítünk csukott és nyitott száj
mellett
- lelet: discus szubluxáció esetén az alsó ízületi kompartment elülső része kiszélesedik;
- kifejezett discusdeformitás alakul ki (késői fázis)
perforáció (késői tünet) – közvetlenül látható a kettős kontrasztos képeken, illetve átfolyik
a kontrasztanyag a felső ízületbe a monokontrasztos képeken
- izületi szabad testek – synovialis chondromatosis, osteochondritis dissecans
- osteoarthrosis
244.1211. TMÍ – CT
- technika – a direkt sagittalis síkú rekonstrukció előnyösebb az axialisnál; coronalis
rekonstrukció; nyitott és csukott szájjal
- a csontos képletek legjobb vizsgálómódszere
- normális esetben a discust nehéz vizualizálni
- anterior szubluxáció – a discus magasabb sugárelnyelésű képlet a condylus előtti
zsírszövetben; magas a téves negatív eredmény
244.1214 TMÍ – MR
- technika – dual felszíni tekercs (mindkét ízületre)
nyitott és csukott száj mellett sagittalis és coronalis síkok az ízületről – (T1 súlyozott vagy
protondenzitású kép); T2 súlyozott kép az ödéma és az ízületi folyadékgyülem
kimutatására
- normális esetben a discus alacsony jelintenzitású, a discus hátsó része elkülönül a discus
tapadástól az utóbbi zsírtartalma miatt
- az MR preferálandó az arthrográfiával szemben (hacsak nem az ízületi mozgás vizsgálata
az elsődleges szempont)
- abnormális lelet:
discus szubluxáció,
késői stádiumban csont- és lágyrészelváltozások
abnormális discus pozíció a folyamatos nyitás és zárás során (gyors GRE
szekvenciával vizsgálható)
avaszkuláris nekrózis a condylusban – alacsony T1 jel a csontvelőben
- posztoperatív állapot – MR a választandó módszer a műtéti szövődmények kimutatására
korrekt-e a discus repozíciója?
a discus implantációval járó csontdeformitás és granulációs szövet értékelése
110
hátsó széle a clivus alsó része és a felső nyaki gerinc
elülső széle az orrüreg
oldalsó falak – processus pterygoideusok elöl, a légúti izmok és fasciák hátul
alja a lágyszájpad
- musculus levator, tensor veli palatini – a koponyabázisról erednek, a lágyszájpadon
tapadnak és emelik, valamint feszítik a szájpadot
- pharyngobasilaris fascia – a légutakat tartja nyitva, a mucosát és a musculus constrictor
superior, levator palatinit fogja körül; elválasztja a mucosával borított teret a mély
fascialis tértől
- superficialis (mucosalis) tér
tartalma – mucosa, adenoid szövet (a superior recessusban), felső és középső
constrictor izmok, torus tubarius, levator izmok, kis nyálmirigyek
a mucosa és az adenoid közepes T1 és magas T2 jelet ad
az Eustach kürt vége a torus tubariusban (laterális porcos megvastagodás) van
a Rosenmüller-féle laterális recessus a mucosa visszahajlása a m. longus capitis et
colli (nyakhajlító izmok) felett – 56%-ban innen ered a laphámcarcinoma.
a m. levator veli palatini – közvetlenül laterálisan a torustól található, zsírtér
választja el a hosszúizmoktól
a m. tensor palatini – laterálisan található a pharyngobasilaris fasciától és a levator
izomtól, zsírszövettel van körülvéve
- mély musculofascialis rések
parapharyngealis rés
• háromszögletű, zsírral kitöltött mélyedés a pharyngobasilaris fascia alatt
• folytonos összeköttetésben van a basisphenoidalis területtel és a sziklacsont
csúcsával
• submandibularis nyálmirigy, parotis –tartalmazza az V/3 ideget és a
pharyngealis arteriás és venás ágakat
• diszlokációk – különböző térfoglaló folyamatok által
carotis régió
• a koponyabázistól az aortaívig
• magában foglaja a carotis hüvelyt is
• tartalmazza a v. jugularis internákat (jobb oldalon tágabb a betegek 80%-
ában), a IX-XII. agyidegeket, a sympathicus plexust, a laterális
retropharyngealis nyirokcsomókat
masseter régió
• tartalmazza a rágóizmokat (a laterális és mediális m. pterygoideust, m.
temporalist és a m. massetert – mindegyiket a V/3 idegzi be), a mandibula
corpusának hátsó részét és a ramust, a plexus pterygoideust
• ezen keresztül terjednek a gyulladások és tumorok a koponyabázisra
prevertebralis spatium – a cervicalis fascia mély rétege és a csigolyatestek között
helyezkedik el a koponyabázistól a farokig, tartalmazza a gerincoszlopot és a
prevertebralis izmokat
parotis régió
retropharyngealis spatium – potenciális rés a prevertebralis izmok és a m.
constrictor pharyngis között
111
- szájfenék – a következő izmok kombinációja: mylohyoid és a digastricus elülső hasa, a
geniohyoid, a nyelv belső izmai (a genioglossus, styloglossus, a hyoglossus) – a n. XII.
idegzi be őket
112
• az MR jobb a CT-nél; coronalis és sagittalis T1 képek (sok zsír van a
szájpadban)
tonsillák
• leggyakoribb helye a carcinomának az oropharynxban és a szájüregben
• idős, dohányzó, alkoholt fogyasztó férfiakban gyakori
• nagyon malignus, gyakori a korai metasztázis
• 75%-ban nyirokcsomó áttét
• a tumor gyakran kétoldali
nyelv bázisa
• általában késői diagnózis
• rossz prognózis
• kétoldali adenopathia 30%-ban
• T2 -ben magas jelintenzitás
pharynx falai – agresszív laphámcarcinoma, mely gyakran kétoldali nyirokcsomó
metastasisokat ad; a pharynx falának néhány centiméteres megvastagodása
karakterisztikus
263.2
Nasopharynx - gyulladások
• masticator tér gyulladása – általában a mandibula osteomyelitise során
jön létre (fogászati gyulladás); cellulitis kíséri
• malignus otitis externa – idős diabeteses betegekben (Pseudomonas
aeruginosa); nasopharyngealis tömöttség, agyalapi osteomyelitis, a külső
hallójárat laza kötőszövetes elzáródása
• retropharyngealis tályog – tonsillaris gyulladásból, gyermekekben (iv.
kontrasztanyaggal különitjük el a cellulitistől)
• parapharyngealis tér abscessusa – tonsilláris gyulladásból vagy a
pharynx perforációjából jön létre, mycoticus aneurizmát okozhat az a.
carotison, ha nem drenálják
263.36-7
Nasopharynx – benignus és malignus szövetszaporulatok
benignus ˝incidentális˝
• adenoid hypertrophia – gyermekekben, fiatal felnőttekben
• Tornwald cysta – a boncolások 4%-ban, 1-5mm átmérőjü cysta a
középvonalban, magas SI T1 és T2-ben (proteindús folyadék)
nyálkahártya felszíni szövetszaporulatok
• laphám carcinoma
a nasopharynx felszíni epitheliális carcinomáinak 80% -a
Ázsiában gyakori
leggyakoribb kiindulási helye a laterális pharyngeális recessus
leggyakrabban laterális irányba nő, de nőhet lefelé, felfelé, előre és
hátrafelé is
113
a diagnózis időpontjában a betegek 80%-ban már nyirokcsomó áttét
van; metasztatikus szórás feltételezhető, ha a retropharyngealis
nyirokcsomók >5mm (vagy necroticus mag van jelen, melyet T2-n vagy
iv. kontrasztanyaggal láthatunk)
ipszilaterális mastoid opacifikáció, otitis media gyakori
perineurális tumor terjedés
terápia – irradiáció – eredménye fibrosis – alacsony SI T1 és T2-ben
• lymphoma (non-Hodgkin) – ritkán terjed csak a nasopharynxra
• rhabdomyosarcoma – 30% -ban érinti a fej-nyak régiót, ezek közül a
leggyakoribb előfordulás az orbitában vagy a nasopharynxban; <6 éves
gyermekekben; koponyaalap inváziója, lokális recidívák és a távoli
metasztázisok mind gyakoriak
mély szövetszaporulatok
• szövetszaporulatok a carotis régióban
paraganglioma (APUD sejtekből - noradrenalin, adrenalin és szerotonin
szekréció)
jellemző tünetek: magasvérnyomás, tachycardia, pír
általában a carotis bifurcatioban, jugulumban, középfülben és a
vagusban jelenik meg
5% multiplex etiológia, 20% familiáris
szabálytalan csontdestrukció
CT, MR – fokozottan látható
MR – heterogén, magas és alacsony jelintenzitású területekkel T2
-ben
szövetszaporulatok a parapharyngeális térben – igazi primer tumorok ritkák
• lipoma
• közepes nyálmirigyek tumorai
Nyálmirigyek
264.11
Nyálmirigyek anatómiája
Gl. Parotis, Gl. Submandibularis, Gl. Sublingualis
2641.11
Parotis
Kisebb, mélyen fekvő – a ramus mandibulae, m.sternocleidomastoideus és a m.
digastricus hátsó hasa között helyezkedik el
Nincs igazi felszíni és mély lebenye, megállapodás szerint a felszíni és mély
lebenyt a mirigyen áthaladó n.facialis választja el
Fő parotis vezeték - ductus Stenseni - a második felső molaris mellett nyílik, 6cm
hosszú
Tisztán szerózus mirigy
2642.11
Glandula Submandibularis
Fő vezetéke - ductus Whartoni, 5cm hosszú, az alsó szájpad elülső részén nyílik a
papilla sublingualisban
Kevert mirigy
2643.11
114
Kis nyálmirigyek
A buccalis, labiális, lingualis és a kemény szájpadi területeken vannak jelen
nagyobb számban
Nagyrészt mukózus mirigyek
264.11
Nyálmirigyek – Röntgen
Diagnosztizálható
• Radiopaque sialolithiasis
• Dystrophicus kalcifikáció
• Az os mandibulae rendellenességei
264.121
Nyálmirigyek – CT/MR
Választandó vizsgálómódszerek a szövetszaporulatok vizsgálatához
• Szövetszaporulat jelenléte
• A n.facialishoz való relatív elhelyezkedése
• A szövetszaporulat széle – sima vagy infiltráló
• A mirigyre lokalizált vagy a nyakra is kiterjedt
• Nekrótikus, cystikus, szolid
• Megállapítható hogy egy vagy kétoldali (klinikailag tünetmentes)
A. carotis externa, V. facialis posterior – a ramus mandibulaehoz képest posterior
Szövetszaporulat fokális kalcifikációval a CT-n – benignus kevert tumor
MR felvételen közepes jelintenzitás nagy cellularitású tumor (high grade) vs.
magas jelintenzitás T2-ben kis cellularitású (benignus, low grade) tumor
Malignus tumor – tömött, fixált, gyakran facialis paresis
A CT és az MR nagy biztonsággal használható a nyálmirigyek
szövetszaporulatainak diagnózisára
264.1222
Sialográphia
Parotis és gl. Submandibularis vizsgálata
A ductust érintő betegségek diagnosztizálhatók – sialadenitis, sialosis, autóimmun
megbetegedések
Kontraindikáció - Gyulladás
Indikációk
• Kövek és idegentestek detektálása
• Irreverzibilis ductális károsodás vizsgálata (gyulladás)
• Differenciáldiagnózis
• Fisztulák, strikturák és a ductalis viszonyok vizsgálata
• Ha szűkület van jelen tágítás végezhető
Vízoldható ágensek használata – Sinografin
• Teljes, gyors ductális ürülést mutat a negatív lelet
264.2
Nyálmirigyek – Gyulladás
Virusos, bakteriális megbetegedés – a leggyakoribb nyálmirigy abnormalitás
115
Legtöbbször a parotis betegszik meg
Mumps – a leggyakoribb vírusos parotitis (parotitis epidemica); esetek 2/3 –ában
bilaterális
Bakteriális gyulladás – 2/3 -ban postoperatív (nem szájsebészeti beavatkozás után)
a rossz szájhigiéné következményeként, elgyengülés, dehidráció; terápia –
antibiotikumokkal
Sialodochitis – a fő nyálvezeték gyulladása
CT
• Bakteriális gyulladás – megnagyobodott mirigy, increased attenuation;
szorványos kontrasztos területek sialogrammon melyek az abscesszusnak
felelnek meg
• Sialodochitis – megnagyobbodott Stensen vezeték, jobban kirajzolódó falak
Sialolithiasis
• Nyálmirigy kövek – 80% submandibularis, 15% parotis, 5% sublingualis;
többségük radiopaque
• A gl. Submandibularis köveinek 85%-a a Wharton vezetékben található
Krónikus gyulladásos megbetegedés
• Háromféle megjelenés – ismétlődő akut epizódok (két epizó között
tünetmentes), lassú progresszív megnagyobbodás ismétlődő akut
epizódokkal, lassú progresszív fájdalmatlan megnagyobbodás (klinikai
tünetei alapján összetéveszthető neoplazmával)
• Krónikus ismétlődő sialadenitis – localis vagy ismétlődő ödéma, a ductális
rendszer nem teljes obstrukciója, a fő ductus fokális szűkülete és centrális
duktális dilatáció (sialectasia), a perifériás ductusok és acinusok pusztulása
miatt azok nem láthatók a felvételen
Autóimmun megbetegedés
• Gyakori szövettani kép – lymphocita infiltráció (BLL – benignus
lymphoepitheliális lézió)
• Klasszifikáció
(1) rekurrens parotitis (gyermekekben), (2) primér Sjögren szindróma –
90%-ban nőkben, lymphoma fokozott rizikója, (3) szekunder Sjögren
szindróma (általában rheumatoid arthritisszel együtt)
• Eleinte a perifériás ductusok, acinusok érintettek, - centrális ductusok
normálisak
116
Szerzett Cysták
• Másodlagosan alakulnak ki obstrukció következtében
• Retenciós cystának/mukokelenek nevezzük
• Ranulának ha a sublingualis mirigyben van
• Nincs kapcsolat a ductalis rendszerrel a sialogramon
• Sialokele – nyál felgyülemlik a a cystában a drenáló ductusok traumás
interruptiója következtében
• Többszörös parotis cysták és benignus cervikális adenopathia – felveti a
HIV fertőzés gyanúját
Mukózus retentiós cysták a gl. sublingualisban – Ranulák
• Közönséges – leggyakoribb
• Mély – a közönséges ranula falának ruptúrája következtében a mylohyoid
izom alá terjed
264.3
Nyálmirigyek – Neoplasmák
Epitheliális Tumorok
Parapharyngeális Tér
269.11
Alapok
Klinikailag nehéz vizsgálni, a kisméretü léziók észrevétlenek maradnak
CT/MR szerepe – a parotisból és a parotiszon kivülről induló folyamatok
differenciálása – sebészi beavatkozás szükségességének megállapítása,
differenciáldiagnózis
• Ha a parapharyngeális zsírszövet észlelhető a parotis és a szövetszaporulat
posterolaterális széle között akkor a folyamat parotison kívüli
• MR>CT
118
Megbízhatóbb a nyálmirigyen kivülröl vagy belülröl kiinduló
folyamatok elkülönítésében
Neurómák (az A.carotis internát áttolják anterior irányba) vs. kis
nyálmirigy tumorok (az ACI-t posterior irányba tolják) differenciálása
Anatómia – a parapharyngeális tér mediális fala a legkönyebben eltérithető, a legtöbb
szövetszaporulat (intra és extra parotikus) medial felé hajlítja a mediális falat és lefelé
tériti a lágyszájpadot
269.36-7
Benignus és malignus szövetszaporulatok
Nyálmirigy tumorok
• Leggyakoribb primer lézió (primer szövetszaporulatok 50%-a) a
parapharyngeális térben
• Benignus kevert tumorok 80%-a
• A parotis retromandibularis része a pr.styloideus előtti térben helyezkedik
el, a parotis ezen része az ACI előtt fekszik, így az innen kiinduló tumorok
az ACI-t posterior irányba tolják
• Axiális képeken ha a zsírszövet megtartott a parotis és a parapharyngeális
tér tumora között akkor a tumor nem parotis eredetü
• Kis nyálmirigyek tumorai általában a pr.styloideus előtti térből indulnak ki,
majdnem mindegyikük benignus pleomorph adenoma; ha nagyra nő akkor
lehet cystikus, bevérzett,nekrótikus (heterogén)
Neurogén tumorok
• A másodike leggyakoribb primer lézió (25%) a parapharyngeális térben
• A legtöbbjük a n.vagusból indul ki (neuroma)
• Amikor a vagusból vagy a sympatikus dúcokból indulnak ki akkor az ACI
anterior irányba helyezik át (az idegek az arteria mögött fekszenek)
• A legtöbbjük nem különithető el a kis nyálmirigyek tumoraitól CT-vel és
MR-rel
Paragangliomák
• A harmadik leggyakoribb primer lézió (15%) a parapharyngeális térben
• Glomus vagalis – leggyakoribb, általában az egész parapharyngeális teret
kitölti
• Glomus caroticum tumor – néhány elég nagy ahhoz hogy felterjedjen a
parapharyngeális térbe
• Glomus jugulare – a fossa jugularisban fejlődik, koponyaalap alatt és felett
egyenlően terjed szét, erodálhatja a laterális koponyaalapot
• Hypervascularizált; sima kontúru
• MR – kanyargós flow void
• Mindhárom anterior irányba dislocalja az ACI-t, a glomus caroticum tumor
ezen felül kiszélesíti a carotis bifurcatiót
• Differenciáldiagnózis – vasculáris metastázis (szabálytalan kontúrok,
invazív)
Vegyes
• Cystikus léziók – hygroma, abscesszus (általában a tonsilla palatinából),
nekrótikus csomó
• Infiltratív szövetszaporulat (ritka) – sarcoma, lymphoma
• Agyalapi tumorok – a parapharyngeális térbe terjednek be; meningioma,
chordoma, nasopharyngeális carcinoma
119
Larynx
271.11
Larynx
A radiológus feladata – meghatározni a mélyen elhelyezkedő tumorok kiterjedését, a
tumor széleit vizsgálni (segitséget nyújtani a helyes mütéti eljárás kiválasztásában –
Laryngectómia vs. partiális resectio)
Anatómia
• Cartilago cricoidea – pecsétgyűrű alakú hyalinporc, a szélesebb rész néz
posterior felé
A cartilago thyroidea alsó szarva laterálisan ízesül
Cartilago arytenoidea a felső szél posterior részén ízesül
• Cartilago thyroidea
Két lemezből áll, a lemezek hátsó szabad szélén alsó és felső szarv
helyezkedik el
Hyalinporcból áll, így kalcifikálódhat különböző mértékben (mint a
cartilago cricoidea és arytenoidea)
• Cartilago arytenoidea
Felső része a plica ventricularis szintjében
Processus vocalis az alapról indul, a hangszallag szintjének jelzője
• Epiglottis – rugalmas porcból álló lemez
• Nyelvcsont – A larynx alsó határa; anterior felé corpus, felfelé két kis szarv
(cornu minus), hátrafelé két nagy szarv (cornu majus)
• Membrana crycothyroidea, membrana thyrohyoidea – a gyűrűporc és a
pajzsporc, és a pajzsporc nyelvcsont közötti réseket zárja; a larynx külső
anatómiai határa
• Musculus thyroarytenoideus – a kannaporc alsó anterioi részéhez tapad; két
párhuzamos – mediális, laterális – has
• Pharynx konstriktorai – középső raphéból posterior irányba haladnak, ferdén
lefelé haladva a nelvcsont felső részéhez és a pajzsporc, gyűrűporc alsó
részéhez csatlakoznak; a konstriktor alsó izomrostjainak külön neve van =
cricopharyngeus; az alsó konstriktor izom és a crycopharyngeus között –
Killian nyílás (Zenker diverticulum)
• Hangszalag – az álhangszalag alatt helyezkedik el - glottis
• Ventriculus – a laryn laterális falában lévő recessus, a valódi és az ál
hangszalag között
• Comissura anterior – “csupasz” terület – laryngeális nyálkahártya a
pajzsporccal határos, a valódi hangszalagok elöl középtájt kissé oldalfelé
láthatók
• Plica aryepiglottica – az álhangszalagok felett helyezkedik el, a kannaporcoktól
az epiglottis laterális határáig húzódik
• Sinus piriformis – a plica aryepiglotticához képest laterálisan helyezkedik el –
nyálkahártya recessus a pajzsporc és a plixa aryepiglottica között
• Valleculae – kis recessusok a nyelv alapja és az epiglottis szabad széle között
• Paraglotticus tér – a pajzsporc és a larynx nyálkahártyabélése között
Beidegzés – n.vagus (n.laryngeus recurrens)
Nyirokelvezetés
120
• Supraglotticus és paraglotticus területek a felső juguláris nyirokcsomókba
vezetődnek el
• Subglotticus területek paratracheális és pretracheális nyirokcsomókba,
elvezetődhet még az alsó juguláris nyirokcsomókba is
271.11
Légzési manöverek, röntgen, tomográfia
Légzési manőverek
• Halk légzés – a hangszalagok eltérnek a középvonaltol (enyhe abductio), még
láthatók
• Lassú elégzés – az ál és a valódi hangszalagok abdukáltak, ellapultak, nem
láthatók
• Valsalva manőver – kilégzés zárt hangrés mellett – szalagok addukáltak, a
laterális fallal bezárt szög 90°
• Módosított Valsalva manőver – kis mennyiségü levegőt szöktet el a páciens,
orca felfúvódik – a sinus piriformisokat kitágitja
• Hangképzés („eeeee”) – szalagok addukáltak
• Inspiratórikus („eeeee”) – ventriculus kitágul
Röntgen
• Alacsony kV
• A porcok változó mértékü kalcifikációja – buktatók (1) a röntgenfilmről való
pathologiai diagnózis (2) „hamis” idegentestek
Tomográfia
• Manapság ritkán készül, nagy sugárterhelés (felváltotta a CT/MR)
271.1211
CT
Axiális sík, 1,5–3 mm-es szeletek
Lassú légzés vagy légzésvisszatartás
IV kontraszt – tumor kiértékelése, traumában nem adunk
A porcok megjelenitése változik a különböző mértékü csontosodás miatt
A comissura anteriornál a levegő a porccal kell összeérjen
271.1214
MR
Kivitelezés - szagittális T1 tájékozódó, koronális T1 vékony szekciók merőlegesen a
valódi hangszalagra, axiális T1,T2
Régebbi készülékeken mozgási melléktermékekkel számolni kell a lassú leképezési
idők miatt
Szagittális – kiértékelendő epiglottis, vallecula, nyelvbázis
Koronális – kiértékelendő valódi hangszalag (benne m. thyroarytenoideus
megkülönböztethető a nagy zsírtartalmú álhangszallagtól mely fölötte helyezkedik el)
Axiális – kiértékelendő porc erózió
271.1221
Laryngográfia
Ritkán alkalmazott eljárás (felváltotta az endoscopia)
Szignifikáns légúti obstrukció kontraindikálja
Atropin (szekréció szüneteltetése), codein (köhögéscsillapító), anesztézia (xylocain)
Kontrasztanyag – Propyliodon (Dionosil)
121
271.123
Bárium vizsgálat
Pharyngeális falak vizsgálata – motilitás és nyálahártya felszín
Bárium eltérül a larynx körül (pseudomass), pyriform sinusok telődnek
271.14
Congenitális rendellenességek
Laryngomalacia – supraglotticus támasztó rendszer nem szilárd, kinövi
Subglottikus sztenózis – lágyszövet szűkíti a larynxot a valódi hangszalag szintjétől a
pecsétgyűrűporc alsó széléig, tracheostomia szükséges lehet, kinövi
Laryngeális háló
271.2
Gyulladás
271.243 Croup
a subglotticus larynx gyulladása
6 hónapos kortól 3 éves korig
I típusú parainfluenza vírus
Templomtorony allakú légút (laterális felvételen)
271.36
Benignus szövetszaporulatok
Hangszalag nodulusok – hangszalagok túlságos igénybevétele miatt, a hangszalag
szabad szélén fordulnak elő leggyakrabban
Juvenilis papillomatosis – szemölcs szerü éziók, benignusak, recidívára hajlamosak, a
larynx bármelyik részén előfordulhatnak
Hemangiómák
• Felnőttek – gyakrabban fordul elő, általában glotticus vagy supraglotticus
• Gyermekek – nagyobb valószínűséggel okoz légúti elzáródást, általában
subglotticus.Radiológiai kép – A trachea lokalizált szükülete a hangszalagok
alatt
271.361
Cysták, laryngokele
Cysta – nyálmirigy elzáródásából keletkezhet, felszíni képződmény
Laryngokele (sacculáris cysta) – a ventriculus sacculusából vagy appendixéből
keletkezik – a ventriculustól anterior irányba, superior felé terjed; a sacculus
megnagyobbodása; lehet levegővel vagy folyadékkal töltött; lehet belső (larynxon
belüli) vagy külső (a thyrohyoid membránon túl terjedő)
Ductus thyreoglossus cysta – a pajzsmirigy vándorlási útvonalának bármelyik részén
előfordulhatnak infrahyoid elhelyezkedésűek 50%-ban, anterior felé kívül esnek a
larynxon
122
271.373
Laphám carcinoma
Általában
• Laphámcarcinoma a larynx malignitásainak 95%-a
• A nyálkahártya felszínről indulnak ki
• Endoszkópiá nem ad felvilágosítást a tumor mély szöveti kiterjedtségéről, és
annak pontos elhelyezkedéséről, mindez szükséges annak az eldöntésében hogy
lehetséges e beszédmegtartó műtétek elvégzése
• Nyálkahártya az endoszkópia birodalma
• Képalkotó eljárások a biopsia előtt elvégzendők
• Tumor a nyirokcsomóban – alacsonyabb túlélési ráta; a nyirokcsomó tokján túl
terjedő folyamat baljós
• Beszédmegtartó műtét:
(1) supraglotticus laryngectomia (supraglotticus tumornál) – mütét után, a
betegnek újra kell tanuljon nyelni (aspiráció veszély!)
(2) verticális hemilaryngectomia (a tumor nyomja a hangszalagokat)
• Irradiáció – bezédmegtartó; involvált porc behatárolja a terápia sikerességét – a
sugárzás miatt kialakulhat pericondritis, necrosis vagy sikertelen a terápia
Supraglotticus régió – ál hangszalagok, aryepiglotticus redők, epiglottis
• Supraglotticus laryngectomia – a ventriculus fölötti larynx eltávolítása, a
resectiós vonal a ventriculuson keresztül halad (a kannaporc közepe a
ventriculus szintjében van) – a sikeresség kulcsa az inferior tumor kiterjedtség;
a tumort el kell választani a comissura anteriortól >2mm-re; az egyik
kannaporc részben eltávolítható; a pajzsporcot nem vonhatja be a tumor
• Laphámkarcinóma, dohányzás és az ethanol szerepe
• Hangszalagok tumor általi involvációja kizárható - axiális CT felvételen kell
hogy legyen egy normális szelet a hangszalagok és tumor között; koronális
felvételek hasznosak mind CT mind MR-ben
• CT felvételen a tumor denzitása az izoméhoz hasonló (izodenz), nagyobb
denzitású (hiperdenz) T2 MR felvételen (így megkülönböztethető a
m.thyroarytenoideustól a hangszalagon belül)
• Supraglotticus tumornál gyakori a nyirokcsomó áttét
• Kétoldali tumor szintén gyakori
Glotticus, infraglotticus régió
• Majdnem mindegyik lézió laphámkarcinoma, és a dohányzással kapcsolatos
• A hangszalag tumorai korán jelentkeznek (rekedtség)
• Elvégezhető beszédmegtartó műtét – vertikáli hemilaryngectomia: ál, valódi
hangszalogok és a pajzsporc egyik szárnyának egyoldali eltávolítása
Kontraindikációk – az anterior comissurán túl terjedő tumor (a kontralaterális
valódi hangszalag hátsó fele involvált), subglotticus kiterjedtség, a
cricoarytenoid ízület beszűrődtsége, pajzsporc beszürődtsége
Radiológia – Involválta e a tumor a gyűrűporcot? Ha igen akkor a
hemilaryngectomia nem kivitelezhető, mivel a gyűrűporc képezi a larynx
strukturális alapját
Comissura anterior - normálisan ezen a helyn a nyálkahártya mögött csak a
pajzsporc található, ha a felvételen a porc mellett csak levegő látható akkor a
tumor kizárható
Pajzsporc beszürödtsége megállapítható akkor ha a porcon és a levegőn kívül
harmadik összetevő is jelen van
123
A tumor terjedése fölfelé az álhangszalagokba szintén megakadályozza a
hemilaryngectomia kivitelezését
Az alsó nyaki tájékot vizsgálni nyirokcsomó áttétek miatt
Bár a nyirokcsomók ritkán involváltak a korai diagnózis miatt
Hypo-, laryngopharynx
Határok
Felső – nyelvcsont, valleculae
Alsó – esophagusszal való junctio (a cricopharyngeus alsó széle, a
gyűrűporc alsó határa)
• Ha a tumor a sinus piriformisban van, akkor terjedhet előrefelé és bevonhatja
az álhangszalagokat, további terjedés lefelé történhet a paraglotticus téren
keresztül és bevonhatja a valódi hangszalagokat
• A pharynx elülső falán elhelyezkedő tumor esetében – totális laryngectomia
• Sebészet – az alsó kiterjedés (pharyngoesophageális junctio) bárium
radiográfiával vizsgálható
• Radiológia – laterális terjedés, carotis involváció? Posterior terjedés a
prevertebrális fasciához, fixáció?
• Nyirokcsomó áttét – felső juguláris régió
Porc
• A tumor szűrődik a pajzs és gyűrűporcba – (1) partiális laryngectomia nem
lehetséges, (2) a besugárzás relatív kontraindikációja
• Változó csontosodás, a tumor és a porc lágy szöveti denzitást mutat CT-n, az
egyetlen megbízható CT vagy MR jel amely a porc involvációjára utal – tumor
on opposite side of cartilage from primary
271.379
Egyéb malignus tumorok
Adenocarrcinoma (kis nyálmirigyekből indul ki)
• Adenoid cystikus carcinoma
• mucoepidermoid
Orsó sejtes carcinoma – orsósejtes és laphámsejtes összetevők
Sarcoma – priméren submucosális
• Chondrosarcoma – kalcifikáció (gyakran gyűrűszerü)
271.4
Trauma
Leggyakrabban – közúti balesetek – larynx a gerincen zúzódik szét
Pajzsporc és a gyűrűporc törései (vízszintes,függőleges)
• A gyűrűporc törései általában sebészi beavatkozást igényelnek, a gyűrűporc a
larynx alapja
271.829
Hangszalag paralysis
N. laryngeus superior abnormalitásai
• M. crycothyroideust idegzi be
• Kannaporc a lézió felé deviál
• Keresd a léziót a vagus felső részén (foramen jugulare, carotis hüvely)
N. laryngeus recurrens abnormalitásai
124
• A m. crycothyroiduson kívül minden laryngeális izmot ez az ideg innervál
• M. thyroarytenoideus atrófiája – a hangszalag vékonyodik, subglotticus szög
kisebb lesz; a ventriculus, vallecula, sinus piriformis ipsilaterálisan
megnagyobbodnak; a hangszalag a lézió oldalán nem mozog
• Keresd a léziót a vagus és a n. laryngeus recurrens mentén
Vagus – a carotis és a v. jugularis posterior részén
Bal n. laryngeus recurrens – az aortaív alatt halad át, aztán anterior és
kicsit superior felé halad, belefekszik a tracheoesophageális barázdába
Jobb n. laryngeus recurrens – a jobb a. subclavia alatt halad el, aztán
anterior és kissé superior irányba halad, belefekszik a
tracheoesophagealis barázdába
271.89
Egyéb
Zenker diverticulum – a opharynx alsó konstriktorain keresztül türemkedik elő
(legjobban a Killian területen – a cricopharngeus és az alsó pharyngeális konstriktorok
között)
• A nyílás középtájt van de a diverticulum általában bal felé türemkedik
• Prominens m. cricopharyngeus, látható a barium radiográfián
Osteophyták – nagy nyaki anterior osteophyták betüremítik a pharynx hátsó falát,
dysphagiát okoznak
Kezelés után
• Radikális nyaki dissectio – nyirokcsomók, v. jugularis, m. sternocleidomastoideus
eltávolítása
• Vertikális hemilaryngectomia – lágyrész hiány a rezekció oldalán; többlet szövet a
hangszalag magasságában a rezekció oldalán
• Besugárzás okozta változások – epiglottis megvastagodik és arytenoid
megnagyobbodik (fibrosis); magas sugárzási dózisok – perichondritis és
chondronecrosis
A Nyak Lágyszövetei
276.11
A nyak lágyszövetei
Embriológia: garatívek – négy jól meghatározot és két kezdetleges; garatarázdákkal
vannak elválasztva; a garatívek belső felszine endodermával bélelet – 4 pharyngeális
tasakot képez
• Garatívek
1. Mandibuláris ív – malleus felső része, incus; rágóizmok, m. mylohyoideus,
m. digastricus venter anterior, m. tensor tympani, m. tensor veli palatini; n.
trigeminus (V) (maxilláris és mandibuláris részek)
2. Nyelvcsonti ív – malleus alsó része, incus, stapes; processus styloideus;
nyelvcsont kis szarva; m. stylohyoideus, m. digastricus venter posterior;
mimikai izmok; n. facialis (VII)
3. nyelvcsont nagy szarva; m. stylopharyngeus, n. glossopharyngeus (IX)
4. – 6. Gégeporcok, pharyngeális és laryngeális izmok; n. vagus (X)
• Garattasakok
3. Thymus, alsó mellékpajzsmirigyek
4. Felső mellékpajzsmirigyek
125
• Pajzsmirigy – a nyelvhez kapcsolódik leszállása közben – ductus thyreoglossus
(epithellel bélelt cső); 50%-ban jelen van – piramis lebeny ami a ductus
thyreoglossus alsó részéből származik
A nyak régiói – a nyak felszinének háromszögü terekbe való felosztása hasznos
anatómiai és sebészi szempontból
• Anterior régió – határai: sternocleidomastoideus posterolaterálisan és a
mandibula felülről; a nyelvcsont határolja el a supra és infrahyoid régiókat
Suprahyoid régió – a m. digatricus osztja ketté
Submentális régió – m. digastricus hasainak mediális része
Submandibuláris régió – a glandula submandibularist tartalmazza
126
Külső juguláris – a sternocleidomastoideushoz képest a felszinen
helyezkedik el
• Anterior cervikális
Prelaryngeális
Pretracheális
Prethyroid
Laterális tracheális (paratracheális/tracheoesophageális)
Suprahyoid
• Occipitális – a koponya és a nyak junctiója
• Mastoid – a fül mögött
• Parotid – a parotison belül és annál felületesebben
• Submandibuláris – a mandibula alsó határa mentén
• Faciális – az arc subcután szöveteiben
• Submentális – a digastricus elülső hasai között
• Retropharyngeális – a m. capitis longus laterális határa mentén
Klinikai kritériumok
• Submandibuláris és a jugulodigastricus régiókban a >1.5 cm-nél nagyobb
méret abnormális; más régiókban >1 cm az abnormis; ezekkel a kritériumokkal
a nyirokcsomók 80%-a daganatos 20%-uk hyperplásiás
• Megjelenés – ha középen világos a CT felvételen ill. MR felvételen középen
magas jelintenzitás T2-ben vagy perifériás enhancement T1-ben = abnormalitás
(necrosis, tumor infiltráció)
• Extranodális extensió – okozói daganatok, gyulladás, sebészeti beavatkozás,
besugárzás
276.1211
CT
A képalkotás síkja a nyelvcsonttal és a hangszalagokkal párhuzamos kell hogy legyen
IV bólus kontraszt
276.1214
MR
Nyaki tekercs szükséges
276.129
Speciális vizsgálatok
Nervus phrenicus bénulás – virális neuritis, szövetszaporulat (kompresszió), trauma,
sebészeti beavatkozás; C3-5-ből indul ki, m. scalenus anterior elülső részén, a.
subclaviával halad a mediastinum felé
Disztális vagális neuropáthia (= izolált n. laryngeus recurrens bénulás = rekedtség,
hangszalag paralízis) – figyelni a carotis térre (n. vagus) és a tracheoesophageális
barázdára (n. laryngeus recurrens), az aortapulmonáris ablakig folytatjuk a leképezést
bal vagus paralysisben (bal n. laryngeus recurrens az aortaív alatt halad el aztán eléri
az aortapulmonáris ablakot), vagy a claviculáig jobb vagus paralízisben (jobb n.
laryngeus recurrens az a. subclavia alatt kanyarodik vissza)
• Differenciál diagnózis – gyulladás, daganat, trauma, aorta aneurysma, bal
pitvar megnagyobbodás
• Chronikus egyoldali idegbénulás általában pajzsmirigy malignus folyamatának
eredménye
Brachiális plexopáthia
127
• Anatómia – C5-T1-ből kilépő idegek alkotják, felső idegkötegek a scalenus
anterior és medius között futnak, a clavicula és az első borda között lépnek az
axilláris árokba
• Tünetek – fájdalom, zsibbadás, szenzoros és motoros deficit a felső
végtagokban
• CT – axiális felvétel intrathecális kontrasztanyaggal
• MR – sagittalis és koronális T1s, T2s
• Differenciál diagnózis
Trauma 50%-ban – kompresszió, vongálás, pseudomeningokele
Nem traumás – metasztázisok (és Pancoast tumor), besugárzás
(sugárzásos fibrózis T1, T2-ben ugyanolyan jelintenzitással bír mint az
izomszövet, a tumoroknak nagyobb a jelintenzitásuk T2 ben),
ideghüvely tumorok, idiopátiás
276.14
Congenitális anomáliák
276.1471 Garatív anomáliái
Klasszifikáció
• Szinusz – cisztás vagy anélküli járat mely kommunikál a gastrointestinális
traktussal vagy a bőrrel
• Fisztula – a gastrointestinális traktus és a bőr között
• Ciszta – garatív vagy garattasak maradéka
1. garatívből (5%) – lehet ciszta vagy szinusz, állandó aurális drenázs
2. garatívből (95%) – általában ciszta, leggyakoribb elhelyezkedés a v. jugularis
internához laterálisan a carotis bifurkáció szintjében
Felnőttekben, fájdalmatlan szövetszaporulat, felső légúti gyulladás vagy trauma
Differenciál diagnózis – nekrotikus nyirokcsomó, abszcesszus
276.2
Gyulladás
128
Cellulitis elkülöníthető az abszcesszustól CT felvétel alapján, CT-n láthatók a
komplikációk – vénás trombózis, légúti kompresszió, osteomyelitis
Abszcesszus – lehet többgócú, halmozó szegély; gyakran látható myositis, a folyamat
felett a bőr megvastagszik, osteomyelitis alakulhat ki
A gyulladás terjedését fasciák akadályozzák meg
A nyak terei és a mediastinum elhatároltak egymástól – két kivétellel: viscerális tér, és
praevertebrális tér – mindkettő kommunikál a mediastinummal és lehetséges
útvonalai, lehetnek a gyulladás terjedésének
276.23
AIDS
Diffúz cervikális lymphadenopathia, multiplex parotis cisztákkal (lymphoepitheliális
ciszták), a nyirokcsomók általában homogének CT felvételen
276.23
Tuberculosis (lymphadenitis cervicalis)
Lymphadenitis tuberculosa – scrofula; klinikai kép változhat a kórokozóval, a
nyirokcsomók elmeszesedése nem jellemző
Atípusos mycobaktériumok – gyermekekben, a tonsillákat, submandibularis
nyirokcsomókat, parotis nyirokcsomóit, praeauriculáris nyirokcsomókat és a felső
nyaki nyirokcsomókat érinti; egyoldali
Mycobacterium tuberculosis – nyaki nyirokcsomó érintettség a szisztémás betegség
része, gyakran kétoldali, vastag perifériás halmozó gyűrű
276.3
Daganatok
Életkor szerinti megoszlás:
Gyermekekben – legtöbb szövetszaporulat benignus (gyulladásos
lymphadenopathia, congenitális léziók). Malignus szaporulatok – lymphoma a
leggyakoribb, rhabdomyosarcoma a második leggyakoribb
Felnőttekben – egyoldali nyaki lézió általában malignus (kivéve a pajzsmirigy
betegségeit), lymphoma a leggyakoribb; 40 éves kor után a legtöbb nyaki
szövetszaporulat metasztázis
276. 34 Lymphoma – lehet egy és kétoldali; előző chemo- vagy radioterápia nélkül a
kalcifikáció ritkán jelentkezik az érintett nyirokcsomókban
Hodgkin – 25%: fájdalmatlan nyaki szövetszaporulat (nyirokcsomókban), a
nyirokvezetékeken terjed, extranodális előfordulás ritka
Non – Hodgkin: gyakran extranodális előfordulás; háromféle előfordulás – nodális,
extranodális lymphatikus (Waldeyer gyűrű), extranodális extralymphatikus; a
Waldeyer gyűrű lymphomás beszürődését nehéz elkülöníteni a laphám carcinómától és
a mononucleózistól
129
276.366 Dermoid cysta
epidermoid, dermoid, teratoid ciszták
az összes dermoid közül csak 7% fordul elő a nyakon ebből 80% az orbitában, a
szájüregben és az orrüregben
középvonalban
276.369 Paraganglioma
Típusok – glomus caroticum tumor (bifurcátióban), glomus vagale, glomus jugulare,
glomus tympanicum
Glomus caroticum tumor
• Fájdalmatlan, lassan növekvő
• Szétnyomja a carotis-villát
• MR - többszörös signal void
• Kifejezett, inhomogén festődés angiográfiás felvételeken
276.369 Lipoma
Benignus, tokkal rendelkező
Sokkal gyakoribb elhízott betegekben
A környező struktúrákat komprimálhatja
276.37 Liposarcoma
Ritkák a fej-nyaki régióban
Lipómához hasonló
Zsírszövet és lazakötőszövet keveréke
276.375
Áttétek
Laphámkarcinómában nyaki nyirokcsomók involváltak – csökkent terápiás
lehetőségek; legjobb prognózis solitaer ipsilateralis nyirokcsomó > multiplex
ipsilateralis > solitaer contralaterális > bilaterális
Okkult primer tumor nyirokcsomó metasztázisokkal – primer tumorok leggyakoribb
előfordulási helyei – nasopharynx, sinus pyriformis, nyelvbázis, pajzsmirigy
276.431
Nyaki lágyrészek - éreltérések (trauma)
Leggyakoribb hiba – juguláris vénát szövetszaporulatnak nézhetjük (a jobb általában
nagyobb, mint a bal, a méretbeli asszimetria gyakori)
Vénás trombózis
• Okok
Gyógyszerabúzus
Centrális véna katéter
Benignus/malignus lézió általi kompresszió
Hypercoagulabilitással járó állapotok
Gyulladás
• CT – megnagyobbodott véna, az érfal kontrasztosabb, kollaterálisok
kirajzolódnak
• Ultrahang – belső echok, vénás keringés csökkent, méret nem változik a
Valsalva manőver alkalmával, nem összenyomható
130
III FEJEZET
GERINC
131
MR technika
30.121411
Spin-echo technika
• Alapok
90° radiofrekvenciás pulzus, amelyet egy 180° pulzus követ
TE ideje alatt jel „echot” készít
RF pulzust TR időintervallumokban ismétli
T1 súlyozást a T1 okozta szöveti különbségek maximalizálásával (rövid TR), és
a T2 okozta különbségek minimalizálásával (rövid TE) éri el
T2 súlyozást a T2 okozta szöveti különbségek maximalizálásával (hosszú TE) és
a T1 okozta különbségek minimalizálásával (hosszú TR) éri el
• T1-súlyozott
Rövid TR (<500), rövid TE (<25) – zsír (beleértve a csontvelőt is) magas jelintenzitású,
liquor alacsony jelintenzitású, idegek, discusok közepes jelintenzitásúak
Hosszabb TR (1000-1500) – csökkenti a T1 kontrasztot, növeli a jel-zaj
viszony, növeli a szeletlefedést
T1 = longitudinalis, avagy spin-rács relaxációs idő, a longitudinalis
magnetizáció helyreállására is van idő
T1 kontraszt - nő a külső mágneses mező erősségével.
Használhatóság – anatómiai részletek, kontrasztanyaghalmozás értékelése
• T2-súlyozott
Hosszú TR (>2000), hosszú TE (>45) - zsír (beleértve a csontvelőt is) alacsony jelintenzitású,
gerincvelő és az idegek közepes jelintenzitásúak, liquor és normális discusok magas
jelintenzitásúak
Hosszabb TE (> 80) – növeli a T2 kontrasztot, csökkenti a jel-zaj viszony,
csökkenti a szeletlefedést
Hosszabb TR (>3000) – minimalizálja a T1 kontrsztot, növeli a jel-zaj arányt
Legjobb T2 kontraszt – hosszabb TR, TE (>3000, >90)
T2 = transzverzális, avagy spin-spin relaxációs idő, elegendő idő van arra, h. a
magnetizáció kiessen a transzverzális irányú fázisból, és koherenciája elvesszen
T2 – független a külső mágneses mező erősségétől
Használhatóság – pathológiás folyamatok detektálása, liquor vizualizálása
Vizsgálati idő – a hosszú TR miatt hosszú
• A 180° RF pulzus gyors ismétlésével többszörös spin echo-kat állít elő minden egyes
90° RF pulzus után; RARE (Rapid aquisition with relaxation enhancement = Gyors
adatgyűjtés relaxatiós erősítéssel)
• T2 súlyozás esetén - hagyományos T2 spin echo-hoz hasonló szöveti kontraszt, de a
zsír világos; kevesebb jelvesztés a susceptibilitás miatt (hemosiderin / ferritin /
deoxyhemoglobin gyengén ábrázolódik)
• Rövidebb felvételi idő (vs. hagyományos spin-echo technika); a vizsgálati idő kb. az
echo-k számával arányos mértékben csökken.
132
30.121412
„rövid” TR – 50 msec
„rövid” TR – 50 msec
T2 kontraszt csökkenése kis kibillentési szög alkalmazásakor,
gyorsabban eléri a T1 kontrasztot, mint hosszú TR esetén, ha a
kibillentési szög nagyobb- a tipikus technika részleges
fázisújrafelépülést alkalmaz – de teljes fázisújrafelépülés esetén nagyon
magas a liquor jeladása
alacsonyabb jel-zaj-viszony (a hosszabb TR-rel szemben)
magas jel az erekben a TOF beáramlás növekedése miatt
133
Képhibák (GRE technikák)
• Fázis keringetés
Az echo-időtől függően a zsír jele hozzáadódhat (ha egy fázisban vannak), vagy kivonódhat
(ha különböző fázisban vannak) a víz jeléből - az eredmény nagyfokú jelkioltás (ha különböző
fázisban vannak) a zsír-víz határfelületeken
1.5 T esetén a jelek fázisban vannak TE = 4.3, 8.7, 13.0, ….msec-nél, és
különböző fázisban vannak TE = 6.5, 10.9, 15.2,…. msec-nél
• Helyi mágneses susceptibilitási hatások
Csökkenti a jelerősséget
Minimalizálható rövid TE és nagy átviteli frekvenciasáv használatával
A legjobban nagyon különböző mágneses susceptibilitású szövetek
határfelületein érvényesül a hatás, mint pl. levegő-lágyrész
A csontvelő alacsony jelintenzitású a GRE technikákkal (szemben a spin-echo-
val.)
30.121413
30.121414
Kémiai eltolódáson alapuló képalkotás (Chemical shift imaging)
• Spektrális telítés (alap: zsírnak és a víznek különböző a Larmor frekvenciája) = kémiai
eltolódásra szelektív (chemical shift selective) = CHESS = frekvencia szelektív
Létrehozható csak zsír, vagy csak víz kép
Előtelítési pulzus alkalmazásával érhető el a zsír vagy víz jelének szaturációja
(ez frekvencia szelektív, nem térben szelektív)
a mágneses mező inhomogenitása a képen belül különböző mértékű
szövetelnyomáshoz vezet
134
30.12149
Átviteli frekvenciasáv (56 H/pixel = nagyon alacsony, 390 Hz/ pixel = nagyon magas)
• Definíció – a teljes idő, amely a jel nyeréséhez szükséges (a jel digitális nyerésénél)
• Alacsony sávszélesség
Megnövekedett kémiai eltolódás műtermék (a frekvenciakódolás irányában =
kiolvasási dimenzió) = téves kiolvasás a zsírt vagy vizet tartalmazó szövetek
között
Sagittalis képeken, ha a frekvenciakódolás cranio-caudalis irányban
halad, a csigolyák fedőlemezein egyenetlenséget eredményez – a discus
(víz) és a csigolyatest (zsír) határfelületen
Hangsúlyozott mágneses mező hibák (mező inhomogenitás, fém tárgyak)
Jó jel-zaj viszony
Gyakran használják T2 súlyozott, hosszú TE-vel rendelekző méréseknél
135
• jel-zaj viszony egyenesen arányos a szeletvastagsággal (pl. a jel-zaj viszony
kétszeresére nő, ha a szeletvastagságot a kétszeresére növeljük)
• a vastag szeletek kontrasztvesztéssel és részletek elveszésével járnak, különösen kis
anatómiai struktúrák esetén, a térfogat átlagolás miatt
• a gerinc vizsgálata vékony szeletekkel (részletgazdag kép) lehetséges, ami a jel-zaj
viszony rovására megy, amit a adatgyűjtések számának növelésével szoktak
ellensúlyozni
Mérési sík
• használati terület
áramlási műtermékek csökkentése
SAT pulzusokat az adatgyűjtés (akvizició) síkjával párhuzamosan (az
alatt és afölött) alkalmazzák
Mozgási műtermékek csökkentése
SAT pulzusokat az akvizició síkjára merőlegesen alkalmazzák, hogy a
mozgó szervek mozgási műtermékét kioltsák (arc, nyak a nyaki
gerincnél, szív és tüdők a thoracalis gerincnél, has elülső része a
lumbalis gerinc vizsgálatánál
• elvek
zavaró jelek amplitúdójának csökkentésére használható
a műterméket okozó régióra használt, térben szelektív RF pulzust megelőzően
alkalmazandó
minden TR-rel ismétlődik
az alkalmazott területen a longitudinalis magnetizáció
növekedését gátolja
csökkenti a megvizsgálható szeletek össz számát (a scan
szekvenciák között időt foglal el)
a specifikus absorptiós arányt (SAR) csökkenti
136
MR technika
Liquor-hoz kapcsolódó műtermékek
• Probléma
Liquor áramlás / pulzáció a T2 súlyozott scaneken műterméket okoz(amikor a
liquor magas jelintenzitáú), ami bizonytalanná teheti anatómiai struktúrák
ábrázolását a gerinccsatornában (bármilyen irányú mozgás a fáziskódolás
irányában fellépő műterméket okoz, ha nincs korrigálva)
• Megoldás (műtermék csökkentés)
Grádiens momentum nullázás ( = áramlási kompenzáció = mozgási műtermék
redukciós technika (MAST) = grádiens mozgás refókuszálás)
Kiegészítő grádiens pulzusokat építenek be a scannelési technikába a
fázis hibák kijavítására
Minimalizálja a mozgásból eredő jeleket ami a TE idő alatt jön létre
Majd minden MR scan technikához alkalmazható
Korrigálható a sebesség (elsőrendű korrekció), a gyorsulás (másodrendű
korrekció), vagy a mozgás magasabbrendű komponensei – a legtöbb
technika csupán a sebességet korrigálja
Az elérhető minimum TE megnövekszik a MAST alkalmazása esetén
Elektrokadiogramm (EKG) triggerelés
Az adatgyűjtés a szívciklussal szinkronizált
Minimalizálja a mozgásból eredő jeleket amik az egymást követő TR
intervallumok között létrejönnek
Az alkalmazása a TR választást korlátozza
3-D képalkotás
137
Tekercsek
138
Myelográphiás Technika
30.122
Terminológia, képi megjelenés
• A durazsák dislocatioja a subarachnoidealis tér kitöltöttségével és a myelon
kompressziójával
• Lézió lokalizációja:
Extraduralis terime: durazsák komprimált
Intraduralis, extramedullaris terime: telődési hiány, a kontrasztanyag
élesen határolja, az ipsilateralis subaarachnoidealis tér
megnagyobbodott a terime irányában, a myelon a terimétől ellentétes
irányba távolodik
Intramedullaris terime: egyenletes myelon kiszélesedés,
subarchnoidealis tér beszűkült
Nyaki Gerinc
31.1214
Normál nyaki gerinc
Anatómia
• Hét darab nyaki csigolya, és nyolc darab nyaki ideg
o C1 más néven atlas, csontos gyűrű
o C2 más néven axis, dens fölfelé irányul
o C3 – C7 a csigolyatest és a processus spinosus növekedése csigolyáról
csigolyára
• Harántnyúlványok – két gyökérrel erednek a csigolyatestről, ill. az ívről, két
rész a foramen transversariumot fogja közre, ettől oldalfelé a harántnyúlvány
egységes majd két gumóra válva végződik
• Foramen transversarium – az a. vertebralist tartalmazza
• A gerincvelő átmérőjének növekedése a C4 – C6 szintjében
• Prominens az epidurális vénás plexus, kevés epidurális zsírszövet (vs. lumbális
gerinc)
• Dermatómák – C6 (hüvelyk), C7 (középső ujj), C8 (kisujj)
T1-súlyozott spin-echó képalkotás
• Zsírszövet (csigolyatest) – magas jelintenzitás, gerincvelő és a discusok –
közepes jelintenzitás (jó minőségü felvételeken megkülönböztethető a fehér és
a szürkeállomány a gerincvelőn belül), CSF alacsony jelintenzitás
• Sagittalis felvételek – az idegek kilépési helyének ferde elhelyezkedése miatt,
az idegkilépések rosszul láthatóak
• Rövid scannelési idő, magas jel-zaj-arány, jó térbeli felbontás
• Használható – Anatómiai eltérések leírása, velő infiltráció megállapítása,
degeneratív megbetegedések diagnózisa, kontraszt halmozódás kimutatása
(gadolínium)
T2-súlyozott spin-echó képalkotás
• CSF és a hidratált discusok – magas jelintenzitásúak, gerincvelő és a
lágyszövetek – közepes jelintenzitásúak, zsírszövet (csigolyatestben) –
közepestől az alacsony jelintenzitásig
• Jelenlegi standard technika – Kettős EKG vagy pulzus triggerelt spin echó
139
• A fent leírt technikát felváltotta a gyors spin-echó technika, rövidebb a
leképezési idő és kevesebb mozgási műtermék (főleg a CSF pulzációból
adódóan)
• Használható – a gerincvelő eltéréseinek vizsgálata (ödéma, gliózis,
demyelinizáció, daganatok), a durazsák méreteinek vizsgálata (nyomja e
valamely képlet)
31.125
Flexiós és extenziós felvételek
MR – gyors leképezéssel nyerhető felvétel
• T1 – kevesebb fáziskódolási lépés
• T2 – gyors spin-echó technika
Használható
• A gerincvelői kompresszió vizsgálata az alaphelyzettől eltérő helyzetekben (pl.
rheumatoid arthritisben)
• A potenciális instabilitás vizsgálata
o Trauma
o Krónikus gyulladásos betegségek (atlanto-occipitális, atlanto-axiális
síkokban)
31.12988
IV-kontraszt – normálisan halmozó struktúrák
Vénás plexus
• Külső vertebrális plexus - a csigolya elülső részén elhelyezkedő érhálózat
• Belső vertebrális plexus – az epidurális térben anterior és posterior
elhelyezkedő érhálózat
o Anterior plexus – nagyobb, a posterior longitudinális ligamentum két
oldalán, discus hernia esetén elmozdulhat ill., elzáródhat
• Mindegyik plexus az intervertebrális vénákon keresztül ürül, melyek a
gerincvelői idegekkel futnak a foramenen belül
140
31.142 (lsd. még 33.142)
Stenosis Spinalis
Congenitális
• Oka – (nyaki gerincvelő) rövid pediculus arcus vertebrae
Down szindróma, achondroplasia
• Tünetek – myelopáthiás – végtaggyengeség, járási abnormalitások, reflex
eltérések, izomatrophia
• Méretek
Relatív gerincvelői szűkület - ≤ 13mm átmérő – már tüneteket okozhat
Abszolút gerincvelői szűkület - ≤ 10mm átmérő
Prediszponál
Korai, súlyos degeneratív elváltozások
Traumás gerincvelői sérülés
Degeneratív (szerzett)
• Oka – előrehaladott degeneratív discus betegség – spondylosis
Rizikótényezők
o Csökkent discus magasság és a ligamentumok vastagodása, testesedése
o A ligamentum longitudinale posterius, ligamentum flavum meszesedése
o Discus duzzanat, hernia, anterior osteophyták
• Tünetek kezdete – közép és idős korban (idősebb populáció érintett, mint a discus
herniák esetében, de van némi átfedés)
• Tünetek – myelopáthiás – progresszív vagy intermittáló zsibbadás, a felső
végtagok gyengesége, fájdalom, abnormális reflexek, izomsorvadás (a kéz mm.
interossei), dülöngélő járás
• Méretek (Anteroposterior – a legpontosabb mérést axialis síkban lehet elvégezni)
o Normális > 13mm
o Határérték 10-13mm (fennáll a tünetek lehetősége)
o < 10mm – a stenosis diagnózisa
• Leggyakrabban érintett szintek – C4-5, C5-6, C6-7 (egyszerre több szintre is
kiterjedhet)
• A betegség megjelenése felvételen
o Enyhe – ventrális subarachnoideális tér elmosott
o Súlyos – a gerincvelő ellaposodik, vongált, és/vagy myelomalatia (ödéma,
gliózis, cisztikus elváltozások)
Neuroforaminális
• Uncovertebrális ízület = Luschka
o A csigolyatestek posterolaterális szélei mentén
o A processus uncinatus fölfelé terjed a felső csigolya alsó részén
elhelyezkedő benyomathoz
o C3-tól C7-ig látható, így okozhat foraminális keresztmetszet csökkenést
C2-3-tól C6-7-ig
o Hypertrophiás osteophyták – szűkítik a foramen intervertebrale
anteromediális részét
A discus tér szűkülettel kombinálva (a foramen csökkent magassága) –
ideggyöki kompressziót okoz (gyakoribb oka a radiculopáthiának mint a
discus herniáció)
A ferde leképezés fogja a legjobb eredményt hozni, mivel a foramen is
ferdén helyezkedik el
31.1432
Klippel-Feil szindróma
141
Egy vagy több nyaki csigolya fúziója, leggyakrabban a C2-3 és a C5-6, az érintett
csigolyák közt hiányoznak a discusok
50%-ban klasszikus triád mutatkozik – rövid nyak, alacsony hátsó hajvonal, limitált
nyaki mozgások
Gyakran együtt jelentkező anomáliák – süketség, congenitális szívelégtelenség,
Sprengel deformitás (a scapula elevációja és rotációja), urogenitalis eltérések;
syrengomyelia – ritkán jár együtt a szindrómával, diastematomyelia
Típusok
• I – extenzív nyaki, thorakális fúzió
• II – egy vagy két nyaki fúzió – leggyakoribb típus, előfordulhat hemivertebra,
atlanto-occipitális fúzió
• III – I-es vagy II-es típus + alsó thorakális, lumbális fúziók
Klinikum
• Gyakran asymptomatikus
• Előfordul gerincvelői, ideggyöki kompresszió
• Minor trauma okozhat gerincvelői sérülést
• A nem fuzionált gerincrészletek hypermobilisek, potenciális instabilitás
31.1473
Kisagyi tonsillákat érintő elváltozások
Ectopia
• Az elhelyezkedés legjobban sagittalis MR felvételeken ítélhető meg
• Enyhe caudalis irányú elmozdulás figyelhető meg tünetmentes személyeken – a
normális esetek többségében a tonsillák a foramen magnum fölött
helyezkednek el – de normálisnak mondható az elhelyezkedés akár 5mm-re a
foramen szintje alatt
• Normális globuláris szerkezet megtartott
142
•Megjelenés
o Agy – tentorium cerebelli alacsony insertiója (kicsi fossa posterior),
hypopláziás tentorium cerebelli (nagy incisura) – előemelkedő cerebellum,
cerebellum extenziója az agytörzs köré (laterálisan s anterior irányba),
ellaposodott híd, csipkézett clivus és sziklacsont, prominens híd előtti
liquortér, elongált középagy, kicsi hasadékszerű IV. agykamra, falx
fenestrációja (cerebrális gyrusok interdigitációja), corpus callosum
agenézise
o Gerinc – az agytörzs és a hypoplasticus cerebellum a felső cervicális
csatornába való elmozdulása, cervicomedulláris kinking, foramen magnum
és a felső cervikális csatorna magnagyobbodott, a canalis cervicalis C1-ben
szűkült – a dislokált agytörzs, tonsillák és a cerebelláris vermis
kompressziója, arcus posterior defektusai C3-tól C7-ig, syringomyelia
(bárhól előfordulhat, leggyakrabban alsó nyaki, thorakális szakaszon)
Chiari III-as malformáció
• Ritka, nyakszirti és felső cervikális csontos defektus, cerebelláris herniáció a
cervico-occipitális encephalokelébe
31.1475
Basiláris Invagináció
31.1476
Os odontoideum
Ovoid csontocska, mely elkülönül a C2 testétől
Etiologia – vitatott – szerzett és veleszületett okoknak tulajdonitják
El kell különíteni a dens axis töréseitől melyek nem ritkák nagy traumák után
31.1831
Neurofibromatózis
I. típus
• 17 kromoszóma, autoszomális domináns öröklésmenet
• Klinikai kép
o café-au-lait foltok
o iris hamartómák (Lisch nodulusok)
• Megjelenés (gerinc) – scoliosis, tátongó durazsák, meningokele, neurofibrómák a
kilépő ideggyökökön
143
II. típus
• 22 kromoszóma, autoszomális domináns öröklésmenet (sokkal ritkább mint az I-es
típusú)
• Megjelenés
o Agy
bilaterális akusztikus neurómák (karakterisztikus)
Schwannómák, gliómák, hamartómák
o Gerinc
Intradurális léziók
Extramedulláris – neurofibrómák, meningeómák
Intramedulláris – ependymomák, low-grade asztrocitómák
Gerinc manifesztációk
• Csontos dysplásia, durális ectázia, laterális meningokelék
• Gerincvelői (ritka I-es típusu neurofibromatózisban) és extradurális léziók
• Perifériás idegi léziók – lehetnek solitaer elváltozások de bevonhatnak több ideget
plexiform módon
MR – T2-ben hyperintenzívek a neurofibrómák
31.22
Sarcoidózis
Ismeretlen etiológiájú el nem sajtosodó granulómás betegség
5%-ban van központi idegrendszeri érintettség
• leggyakoribb megjelenési helyek – basális leptomeninxek, a harmadik
agykamra alja
• gerincvelői megjelenés – sokkal ritkább – fusiformis velő megnagyobbodás,
noduláris parenchymális halmozás (széles alapú a gerincvelő felszine mentén),
vékony piális halmozás
• Therápia – steroidok – utánkövetéses felvételek mutathatják a normális
állapothoz való visszatérést
31.242
Epidurális abszcesszus
Etiológia – hematogén terjedés, direkt fertőződés, penetráló sérülés
Staphylococcus aureus – a leggyakoribb fertőző ágens
Eleinte megvastagodott gyulladt szövet, időben előrehaladva kifejlődik az abszcesszus
(közepe elfolyósodik)
• A halmozás lehet homogén (MR) vagy gyűrűszerü alacsony jelintenzitású
centrummal (genny)
Okozhat gerincvelői kompressziót (a gyulladás, grunációs szövet, folyadék miatt)
144
31.3113
Osteochondroma
Csontos kinövés, melyet porc borít, a kinövés medulláris része kapcsolatban van az
eredeti csont csontvelejével
A primér csont tumorok 8%-a, a benignus tumorok 1/3-a
Ritka a gerincben
• Nyaki gerincen a leggyakoribb (az esetek fele)
• A processus trnsversus és spinosum involváltak
31.3183
Aneurysmás csontcyszta
Benignus, nem tumoros eredetü
Multiloculált, kiterjedt, jól vaszkularizált, osteolytikus
Vér bomlási termékeit mindig tartalmazza
A 80%-uk 20 éves kor előtt jelentkezik
20%-uk gerincben jelenik meg (nyaki és mellkasi gerinben jelenik meg leggyakrabban)
• A nagy részük a gerinc posterior elemeiben alakúl ki
31.365
Arteriovenozus malformációk
Lásd 32.365
31.3651
Hemangioblasztóma
Megjelenés
• Halmozó, jól vaszkularizált, intramedulláris nodulus
• Intramedulláris ciszta – a ciszta fala nem halmoz
• Gerincvelő megnagyobbodás (ödéma)
• A drenáló vénák megnagyobbodása
Leggyakrabban a posterior fossában található, gerincvelőben sokkal ritkább (40%-ban
a nyaki gerincben, 50%-ban a thoracális gerincben)
Lehet solitaer vagy multiplex, az utóbbi von Hippel-Lindau betegségként ismert
31.3661
Meningióma
Az intraspinális tumorok 25%-a,
Általában solitaer
Előfordulási csúcs 45 éves korban
Szövettanilag benignus, lassan növekvő, gerincvelő kompresszió és a ideggyök
kompresszió okoz tüneteket
Jelentős halmozás
1-3%-ban előfordulhat a foramen magnumnál – ¾-ük meningeóma, és ¼-ük
neurofibróma
31.368
Syringohydromyelia
Hosszanti elhehlyezkedésü folyadékkal telt üregek a gerincvelőben
• Syringobulbia – benyúlik az agytörzsbe
o Etiológia
A liquor keringés akadályozottsága a foramen magnumnál
(általában a Chiari II-es malformációk miatt) – résszerüek
A syrinx kiterjedése az agytörzs felé – tubuláris/sacculáris
megjelenésü – a krónikus intrabdominális nyomásnövekedés
hatására jön létre (köhögés, tüsszentés)
• Tünetek – faciális fájdalom és zsibbadás, dysphagia, vertigo, az ízérzékelés
elvesztése, légzési problémák (súlyos esetekben)
Pathologiai definiálás (eme két entitás nem különböztethető meg a képek alapján)
146
• Syringomyelia – üreg amely elkülönül a canalis centralistól de kommunikálhat
azzal
• Hydromyelia – ependymális sejtekkel bélelt Canalis spinalistágulat
Képi megjelenés
• Sagittalis sík – a kiterjedés vizsgálata
• Axiális sík – a kis cavitások vizsgálatában elengedhetetlen
Etiológia
• Trauma (akár évekkel később is kialakulhat)
• Daganat
• Arachnoiditis
• Sebészi beavatkozás
• Chiari I-es, II-es malformációk
Tünetek
• Progresszív gyengeség a felső végtagokban, izomvesztés
• Csökkent felső végtagi reflexek
• A fájdalomérzet, hőérzékelés elvesztése; a propriocepció és az érintés
érzékelésének megtartása
• Posttraumaticus állapotokban növekvő syrinx, neurológiai hanyatlást okozhat
• Therápia – a subarachnoid, pleurális vagy peritoneális térbe való shuntölés
31.369
Cavernózus angióma
Egyike a négy vasculáris malformációknak (kapilláris telangiektázia, cavernózus
angióma, venózus angióma, arteriovenózus malformáció [AVM])
A kapilláris telangiectáziával (amely leggyakrabban solitaer, a hídban jelenik meg,
klinikailag csendes) együtt angiográphiásan okkultak, és az okkult cerebrovasculáris
malformációk csoportját alkotják
Bárhol előfordulhat a központi idegrendszerben, 1/3-uk multiplex, 80%-uk
familiáris,asymptomatikus bár a leggyakoribb klinikai tünet a roham
Képi megjelenés
• Kicsi, körülhatárolt
• Széle – enyhén hypointenzív T1-ben, jelentősen hypointenzív T2-ben
(haemosiderrin/ferritin a macrophagokon belül)
• Középső része – méhsejt szerkezetü, vasculáris terek melyek fibrózus falakkal
vannak elválasztva (alacsony és magas JI keveredik T2-ben)
147
• Képi megjelenés (nyaki)
o Lágyszövet nodulusok
o Szabálytalan gerincvelői kontúr (a tumor hozzákapcsolódik vagy
körülveszi a gerincvelőt)
o Vékonyan bevonja a gerincvelőt (főleg dorzális aspektusból)
• MR-en mutathat kontraszthalmozást
• Az egész gerincvelőt vizsgálata szükséges az esetleges megbetegedés
kizárására (nyaki, mellkasi, ágyéki gerinc), nagy figyelmet kell szentelni a
lumbalis szegmenseknek (gravitáció hatása)
31.4
A gerinc sérüléseinek mechanizmusai
Flexió – elülső kompressziós trauma (wedging), csigolyatest törés
• Súlyos sérülés – a ligamentum longitudinale posterior és a ligamentum
interspinosum szakadása, intervertebrális ízület disztrakciója, anteroposterior
szubluxáció
Extensió – posteriór részek törése
• Súlyos sérülés – ligamentum anterior longitudinale ruptúrája, szubluxáció
Axiális megterhelés (vertikális kompresszió, ugrással vagy vízbeugrással kapcsolatos
sérülések) – csigolyatest kompressziós (sorozat) törés, a laterális elemek sérülése
Rotációs (ritkán fordul elő egymagában, legtöbbször flexiós-extenziós sérülésekkel
együtt fordul elő) – laterális többszörös törések, intervertebrális ízület szubluxációja
Képalkotás a gerincsérülésekben
Nagy felbontású CT multiplanáris rekonstrukcióval – a csontok vizsgálatára
MR – a gerincvelő és a lágyszövetek vizsgálatára
Leletek gerincsérülésekben
A gerincsérülések általános képi megjelenése (MR, T2)
• I-es Típus – centrális hypointenzitás vékony hyperintenzív szegéllyel
(dezoxyhemoglobin és methemoglobin) – nagyon rossz prognózis (kevés esély
a neurológiai felépülésre)
• II-es Típus – egyenletesen hyperintenz (gerincvelői ödéma) – kíváló prognózis
(jó esély a felépülésre, gyakran teljes)
• III-as Típus – centrális isointenzitás vastag hyperintenz széllel (vérzés és
ödéma) – változó kimenetel, némely funkció visszanyerhető
148
• Gerincvelő atrophia jelen lehet – ha a gerincvelő átmérője <6mm nyaki
szakaszon, < 5mm a mellkasi szakaszon
Trauma utáni discus herniátió
• Leggyakoribb a nyaki gerincen
• Minor trauma után is kialakulhat
• Az incidencia növekszik a trauma súlyosságával
• Leggyakoribb hyperextenziós sérülésnél, C5-6
Gyorsulási hyperextenzió
Akut poszterolaterális discus herniátió gyakori
Tünetek – azonnali kar és nyakfájdalom
• Nyaki csigolyatörésnél a discus herniátió a leggyakoribb a törés szintje alatt
Extradurális hematóma
CT vs. MR
• A CT jobb a csontsérülések kimutatására
• MR jobb a gerincvelő és a discus herniáció kimutatására
MR-scan technika
• T2-súlyozott képek fontosak a csontvelő ödéma (csigolyatest mikrotörései) és a
lágyszövet sérüléseinek megitélésében
Specifikus csontsérülések
Atlanto-occipitális dislocátió
• A dens és a bázis között ne legyen > 12.5mm-nél nagyobb távolság, a laterális
felvételen
• Gyakran halálos
Jefferson-törés
• Sorozattörés melyben a a C1-es (atlas) csigolya anterior és posterior arcusa
érintett
• Ha nem érintett a ligamentum transversum a páciens neurológiailag intakt
• Lehet instabil
Dens törése
• Hyperflexióban, hyperextensióban jelentkezhet
• Klasszifikáció – a törésvonal elhelyezkedése alapján
o – dens felső része érintett
o II. – a csigolyatest és a dens érintkezésénél, a leggyakoribb fajta,
gyakran nem egyesül
o III. – a C2-es csigolya testét is érinti
• A transverzális törés nem jelenik meg mindig az axiális képeken
Akasztásos törés
• Hyperextensió miatt
• Bilaterális idegsérülés C2-nél
Clay-Shoveler törés (flexiós sérülés) – meggyengült processus spinosus, általában C6
vagy C7
31.413
Flexiós-rotációs sérülés
Az abnormalitások összefüggenek a flexió/extenzió mértékével és azoknak a
kombinációjával
• Bilaterális kisizület törés/diszlokáció – flexió
• Unilaterális kisizület törés – flexió és rotáció
• Csigolyatest kompressziós törés - flexió
149
• A posterior izmok, szalagok sérülése – flexió
• Egyoldali sérülések – rotatió
MR – a gerincvelő preferált vizsgálómódszere (minden traumában használható)
CT – a preferált módszer a posterior elemek töréseinek vizsgálatában (minden
traumában használható)
31.429
„Gubbasztó” kisízület (Perched Facet)
Röntgen film – suboptimális az alsó gerincsszakaszok vizsgálatára
CT – az ízületek sérülései nem mindig jelennek meg, sagittalis rekonstrukciót kell
elvégezni
MR – direkt sagittalis nézetben jól látszik az ízület, és annak esetleges sérülései
31.452
Nyaki spondilózis sebészi kezelése
Preoperatív állapot – a krónikus kompresszió és az ischemia a gerincvelő károsodását
okozzák
A beavatkozás célja – a további károsodás megelőzése
Sebészeti megközelítés
• Anterior – egy vagy két szintre kiterjedő sztenozis
o A leggyakoribb idegsebészeti beavatkozás a porckorong betegségek kapcsán
o Folyamat
Porckorong eltávolítása, csontgraftot ültetnek be, hogy stabil fúziót
érjenek el, a szomszéd csigolyák részei eltávolíthatók vagy meg is
hagyhatók
Csontgraft JI karakterisztikája – változó
A sebészi beavatkozás után > 2 évvel folyamatos csontvelő figyelhető
meg a fúzió területén
o Újabb herniátiók kialakulásának veszélye (hosszútávon) a fúzió szintje felett
vagy alatt
• Posterior (laminectomia) – congenitális szükület kezelésére, kiterjedt több szintet
magába foglaló betegség esetén
MR
• Gerincelőben a műtét után T2-ben magas JI – gliosis lehet az oka (preoperatíven is
jelen van), posztoperatív komplikációk (gerincvelői zúzódás, infarktus)
31.47
Besugárzás okozta elváltozások
A kezelési területre lokalizált
A csontvelő zsíros elváltozása – 2 héttel a kezelés megkezdése után jelentkezik és a kezelés
folytatásával progrediál
Képalkotás – sagittalis T1 spin-echo ajánlott
31.492
Plexus brachialis sérülései
Lehetséges kimenetel
• Post-traumaticus neuróma
• Fibrózis
• Meningiokele – kisérheti ideggyök szakadás
o MR – a lézió követi az ideggyök útját a foramenben, CSF-nek megfelelő JI-sal
minden szekvenciában
150
Ideggyök szakadás – legjobban myelográphiával vizsgálható
31.71
Rheumathoid arthritis
Synovitis, megjelenhet bármilyen synovia-bélelt ízületben
Az axiális csontrendszeren – a felső nyaki szakasz a leggyakrabban érintett – általában az
atlas és a dens axis ízesülésénél
• Az atlas és a dens között megnövekedett távolság – subluxátió miatt (instabilitás)
• A dens eróziója (a környező gyulladásos pannus által)
• Retrodentális lágyszövet szaporulat (a ligamentum transversum érintettsége)
• A koponya az atlason helyezkedik el
Gerincvelői kompresszió (lehetséges komplikáció)
31.77
Hypertróphiás osteophyták
Tünetek
• Lehet asymptomatikus
• Útánozhatja a discus herniát
• Radiológiai leletek nem mindig korrelálnak a tünetekkel
Etiológia
• A discus kitürenkedésének vagy herniátiójának végállapota
• A gyógyulás során a csont felfekszik a megemelt ligamentózus függelékhez
(végeredmény - osteophyták)
Képalkotás – megkülönböztethető a herniátió az akut discustól
• MR – grádiens echo (T2) felvételek hasznosak – discus anyaga magas JI-ú, az
osteophyták alacsony JI-úak (a CSF kirajzolja az osteophyta helyét); postkontraszt T1
SE – az epidurális vénák halmozása ellensúlyozza az osteophyta alacsony JI-át
151
o Posztkontrasztos T1 – a környező dilatált epidurális vénás plexusok halmoznak
(melyek normál esetben izointenzek a discus anyagával); a foramen
vizualizációját elősegíti
• Megjelenés
o Anterior epidurális szövetszaporulat
o A discus térrel folytonos
o T1 és T2 -ben az JI megegyezik a natív discuséval
Kemény discus – hosszan fennálló herniátió eredménye
• A zárolemezek felöl osteophytákkal fedett (csont remodelling miatt – a discus hernia
miattt elemelkedik a periosteum mely csont depozicióval jár)
• Myelopáthiás tünetek gyakoribbak (a gyöki tünetekhez képest melyek inkább az akut
discus herniátióban gyakoriak)
31.811
A ligamentum longitudinale posterior elcsontosodása
A szerzett canalis spinális sztenózis ritka formája (gyakoribb okok a ligamentum és az
intervertebrális ízület hypertrófiája)
A keleti népességban gyakoribb
Traumás gerincvelő sérülésnek nagyobb a rizikója
Több szint érintett
Nagyon alacsony JI T1 és T2-ben (lehet centrálisan közepes vagy magas JI-ú velő)
31.871
Sclerosis Multiplex (SM)
Képi Megjelenés - gerincvelői plakkok (MR)
• Abnormálisan magas JI T2-ben, gerincvelői megnagyobbodás nélkül
o Gerincvelői megnagyobbodás = ödéma = akut folyamat
o Ödéma (ha jelen van) – lángnyelv szerü a lézió alatt, felett
Környező ödéma lehet jelen symptomatikus (aktív) lézióknál
• Közepes T2 súlyozással (TE = 40-50 msec) vehetők észre legjobban a gerincvelői
léziók
• Kontraszthalmozás (T1) – aktív lézió
• A léziók véletlenszerü elhelyezkedésüek, harántmetszetben és longitudinálisan,
nincsenek tekintettel az anatómiai határokra; legtöbbször ellipszis alakúak,
craniocaudális tengelyre esik a legnagyobb átmérőjük
• Gerincvelő atrófia (fokális, generalizált) – hosszan fennálló betegség
• Gerincvelői léziók esetében nem biztos, hogy azok az agyban is megtalálhatók
Szövettani kép – multifokális, élesen elhatárolt demyelinizációs területek
Tünetek
• Recurrens fokális neurológiai tünetek, progresszív állapotromlás
• Permanens neurológiai dysfunctiók
• Vibrációs érzésgyengülés, lokalizációs nehézségek
• Egy vagy több végtag gyengesége
• Optikus neuritis
• Vizelési problémák
Differenciál diagnózis
• Akut transzverzális myelitis (többszörös gerincvelői léziók, karakterisztikus agyi
léziókkal kombinálva)
152
31.872
Akut transzverzális myelitis
Képi megjelenés – abnormális gerincvelő, magas JI T2-ben, fusiform megnagyobbodás,
gyakran több szegmensre terjed ki
Tünetek – a motoros és szenzoros funkciók hirtelen elvesztése, szegmentális disztribúció
Ismeretlen pathogenezis
• Lehetséges etiologia – virális, vasculáris, autoimmun
31.9
Vizsgálati anyag értelmezése
Következetes alapos megközeítés szükséges
Kisagyi tonsillák, pajzsmirigy, intervertebrális ízületek, lágyszövetek kiemelt figyelmet
érdemelnek, mivel ezekben a lokalizációkban a betegség gyakran rejtett marad
Mellkasi Gerinc
32.1214
Normál mellkasi gerinc
Anatómia
• Tizenkét mellkasi csigolyatest
• A bordák a discusnál és a processus transversusnál (T1-T10) ízesülnek
• A csigolyaalapi vénák kimenő nyílásai a csigolyatest hátsó részén láthatók
• Az epidurális zsírszövet a durazsák mögött kifejezett
MR technika
• Coronalis saturációs pulzus (presaturation slab) szükséges a mellkasfal és a szív
mozgási műtermékeinek kiküszöböléséhez
• 3 mm-es maximális szeletvastagság ajánlott
• Fokális jelveszteség a CSF-ban T2 súlyozott képekben nem ritka (pulsatilis CSF)
32.1221
Pantopaque (iophendylát)
Egyik legelső myelográfiás kontrasztanyag
Olajos, nem vízoldékony
Nem ritka, hogy visszamarad a durazsákon belül a myelográfiás vizsgálat után, ahol évekig
perzisztálhat
Néha látható ma is, idősebb betegekben – szabadon a durazsákban, vagy csapdába ejtve az
ideggyök borításban
Képi megjelenés
• Extrém röntgen denzitás
• Rövid T1, T2 (magas JI T1-ben, alacsony JI T2-ben)
32.1453
Laterális meningokele
A dura és az arachnoidea laterális protrúziója egy megnövekedett foramenen keresztül
(pediculusok, lamina elvékonyodhat, a csigolyatest dorsális része kicsippkézett)
85%-ban neurofibromatózisokban fordul elő (mellkasi paraspinális szövetszaporulatok
neurofibromatosisban -> gyakrabban meningokele mint neurofibroma)
153
Legtöbbször jobb-oldali, egyetlen foramenre kiterjedő, felső mellkasi (T3-T7)
Legtöbbször asymptomatikus
MR – CSF-re jellemző JI
32.21
Osteomyelitis
Tünetek
• Alattomos
• A késlekedés a kezelésben növeli a morbiditást
Pathogenezis
• Gyermekek – a baktériumok hematogén úton érik el a vascularizált discust
• Felnöttek – Hematogén szóródás a vérerekben gazdagabb zárólemezbe, discus
szekunder módon ferőződik
Képi megjelenés
• Röntgen – gyakran észrevétlen a betegség késői stádiumáig
• MR
o Nagyobb szenzitivitása mint a radioszcintigráfiának
o A csigolyatestben abnormálisan alacsony JI T1-ben, magas JI T2-ben
o (ödéma és gyulladásos elváltozások)
o paraspinális és epidurális halmozó lágyszövetek
o a discus érintettsége megkülönbözteti a folyamatot a metasztatikus betegségtől
32.23
Spondylitis tuberculosa
Tünetek
• Lassabban fejlődik ki mint a pyogén gulladás
Pathogenezis
• Az USA-ban ritka, kivéve az bevándorlókat (Délkelet Ázsia, Dél Amerika) és az
immunszupprimált egyéneket
Képi megjelenés
• Csontvelő abnormális JI-ú (két vagy több szomszédos csigolyában), corticális
destrukció, epidurális lágyszövet
50%-ban három vagy több szint érintett
˝skip˝ léziók gyakoriak
• A pyogén infekciótól való megkülönböztetés – a discus relatív épsége, nagy epidurális
szövetszaporulat
• Gyakran a ligamentum lungitudinale anterior mentén terjed, bevonva több szomszédos
csigolyát
• Epidurális komponens – tipusosan praevertebrális, de beterjedhet a canalis spinalisba
• Chronikus betegség
o Kiterjedt csontkárosodás
o Gibbus deformitás
o Gerincvelői kompresszió
Röntgen, CT
• Mindkettő kimutatja a kiterjedt csintárosodást és a felgyülemlett (paraspinális)
szövetmasszát
MR
• A többi módszernél jobb vertebrális és paravertebrális érintettség kimutatás
154
• Effektív terápiával, a csigolyatestek a normálishoz közeli jelintenzitásának
visszatérése T1-ben és T2-ben, és a paravertebrális szövetek abnormális halmozásának
csökkenése
32.29
AIDS-szel kapcsolatos fertőzések
Polyradiculopáthia vagy mielopáthia képében jelentkezhet
Virális etiológia
• Direkt – Citomegalovirus, Herpes simplex vírus (II típus), varicella zoster,
toxoplasmosis
Indirekt – posztinfekciós demyelinizáció, parainfekciózus vasculitis
Differenciál diagnózis – daganat – lymphoma
32.34
Lymphoma
Gerinc érintett az esetek 15%-ban
Paravertebrális, vertebrális és epidurális léziók jelentkezhetnek
• Lymphoma leggyakrabban a retroperitoneális nyirokcsomókból locálisan terjed rá a
gerincre
• Izolált epidurális lézió előfordulhat, hematogén terjedéssel vagy az epidurális nyirokér
hálózatból
• Epidurális betegség – gyakran klinikailag jelentős gerincvelői kompresszió látható
155
MR megjelenés
• Epidurális betegség
o T1 – a gerincvelőphöz képest izo vagy kissé hyperintenzív
o T2 – a gerincvelőhöz képest hyperintanzív
o Homogén kontraszthalmozás
• Csigolya lézió
o T1 – inhomogén alacsony JI
o T2 – közepes vagy magas JI
32.341
Leukémia
A gyermekkor leggyakoribb malignus betegsége, a 9. leggyakoribb malignus betegség
felnöttkorban
A hematopoetikus sejtek malignus proliferációja – a lymphogén szövetekben és a
csontvelőben jelentkezik
Tünetek
Csontfájdalom (nyomás növekedés, a gyorsan proliferáló sejtek miatt)
Csont érintettség leggyakrabban diffúz, de lehet focális is (mely leggyakorib az akut myeloid
leukémiákban)
A chemoterápia során a központi idegrendszer menedékként szolgál a malignus sejteknek, így
a KPIR gyakori helye a relapszusoknak
156
• A mellkasi paraspinállis léziók többsége (a posterior mediasztinális szövetszaporulatok
leggyakoribb oka)
• Felnőttekben, a schwannomák és a neurofibrómák a leggyakoribbak (hasonló a képi
megjelenésük)
• Gyermekekben a neuroblastómák a leggyakoribbak
Lézió típusa
• Schwannoma – neurinoma
o Schwann sejtekből eredő tumor
o Excentrikus
o Képi megjelenés
T1-ben hypo vagy izointenz a gerincveéőhöz képest
T2 hyperintenz, gyakran heterogén (magas JI-ú helyek – ciszták)
Heterogén halmozás, periphériásan intenzívebb
• Neurofibróma
o Schwann sejtekből ered, a scwannomától a bőséges kötőszövet és az idegsejtek
jelenléte különbözteti meg
o Az ideget megnagyobbítja
o Általában a neurofirbomatózissal van kapcsolatban, akkor is ha egyetlen
lézióról van szó
o Képi megjelenés – homogén halmozás (segítheti a sceannomától való
differenciácitót)
• Primitív szimpatikus neuroblasztokból kialakuló tumorok – a sejtek érettsége alapján
különböző típusok
Neuroblastoma
Malignus: differenciálatlan neuroblasztok
Többségük a mellékvesevelőből, de a szimpatikus láncon bárhol
előfordulhatnak
Prognózis
Rosszabbodik az életkor előrehaladtával
Pelvikus, abdominális lokalizációban rosszabb, gerinc mentén
elhelyezkedve jobb
Paravertebrális léziókban gyakori az extradurális kiterjedtség
Ganglioneuroblastoma
Malignus: differenciálatlan neuroblasztok és érett ganglion sejtek
Ganglioneuroma
Benignus: érett ganglion sejtek
Serdülőkben és fiatal felnőttekben gyakoribb
32.365
Arteriovenózus malformáció (AVM) és arteriovenózus fisztula (AVF)
Definició
• AVM – megnagyobbodott tápláló artériák és vénák közt elhelyezkedő pathológiás
erekből álló nidus
• AVF – az artériák rögtön a megnagyobbodott vénákba ömlenek
Típusok
• Durális AVF
o A conus és a gerincvelő alsó részenek dorsális felszine
o Idős férfiakban jelenik meg
o Egyetlen transdurális tápláló ér
157
o Progresszív neurológiai tünetek vannak jelen (vénás sztázis, infarktusok)
• Intramedulláris AVM
o Fiatal páciensek
o Intramedulláris vérzés egyik oka
o Dorzális elhelyezkedés, cervicomedulláris régió
o Több tápláló ér jelenléte kompakt vaszkuláris plexus képződéséhez vezet,
melyet a gerincvelő körül elhelyezkedő szövevényes vénás plexus drenál
o Akut hemorrhágiás stroke fordulhat elő
o Képi megjelenés
Áramlási mütermékek a gerincvelőn belül (flow voids)
Megnagyobbodott extramedulláris tápláló erek (a gerincvelő elülső
felszinén)
• Intradurális extramedulláris AVF
o Harmadik és hatodik évtized között fordul elő a leggyakrabban
o A gerincvelő elülső felszinén, leggyakrabban conus szintjében, az arteria
spinalis anterior táplálja
o Progressziv neurológiai tünetek jellemzik
Képi megjelenés
• MR – a kezdeti diagnózis fontos eszköze
o A nagyobb erek áramlási mütermékként (filling defects) láthatók,
gerincvelőben legjobban T1-ben látható, és a CSF-ban T2-ben
o Együttes jellemzők – hemorrhágia, ödéma, myelomalacia
o A kis léziók postkontrasztosan láthatók a legjobban (a vénás komponens
halmozása)
o Zavaróak lehetnek a CSF áramlási mütermékei melyek utánozhatják az AVM-
ot (T2-ben)
• Myelográphia – filling defects due to enlarged vessels, gerincvelői atrófia
• Angiográphia – definitív diagnózis
o Intra aortális injekció, kiválasztott érbe katéter behelyezése, láthatók a tápláló
erek és a vénás elvezetés is
Aneurizma
Intramedulláris AVM-mel téveszthető
Angiográfia definitív diagnózist ad
Képi megjelenés
• MR
158
o T1 és T2-ben a JI a gerincvelőével megegyező
o Kontraszthalmozás
o Intradurális, extramedulláris a lézió ha a CSF felül-alól fedi (messze a
leggyakoribb lokalizáció)
• Röntgen/CT
o Denz kalcifikáció gyakori
32.3662
Neuroenterikus ciszta
Embriológia
• A korai embriológiai fejlődés során a petezsákot és az amniont egy csatorna kapcsolja
össze (Kovalesvsky csatorna)
• A csatorna fennmaradása fisztulát eredményez a bélrendszerből a csigolyákon
keresztül a hát felszinére
• A csatorna részeinek fennmaradása – mesenterium ciszták, enterikus divertikulum,
neuroenterikus ciszták, diastematomyelia, spina bifida
Jellemzők (neuroenterikus ciszták)
• A ciszták a bélre jellemző szövettel béleltek
• A canalis spinalison belül helyezkednek el (egy részük lehet a canalis spinalison kívül
is)
• A gerincvelőhöz képest ventrálisan
• Lokalizáció – cervicothoracikus junctió vagy a medulláris conus
• Csigolyatest anomáliák gyakran kisérhetik
Képi megjelenés
• MR
o E diagnózis felé irányít a fehérje és vér tartalom, viszkozitás, pulzatilitás
• Differenciál diagnózis
o Arachnoid ciszta – a CSF-fel izointenz minden szekvenciában, nincs
csigolyatest abnormalitás
32.367
Subarachnoid vérzés
Leggyakoribb ok – gerincvelőben aneurizma vagy AVM; eredhet egy agyi folyamatból is
MR
• Akutan – a CSF jelintenzitásának növekedése T1-ben – elhomályosítja a gerincvelőt és
az ideggyököket (nehezen feismerhető MR-rel)
• Szubakut – T1-ben magas JI (methemoglobin)
159
• Vasculitis
• Terhesség
Képi megjelenés
• MR
o JI – a vérzés fokátol függ
o Nehéz lehet elkülöníteni az epidurális és a subdurális lokalizációt
• Differenciál diagnózis
o Angiolipoma
Ritka benignus tumor
Lipocitákból és abnormális erekből áll (később hyperintenzitást okoz
T2-ben – lassú áramlás)
Epidurálisan helyezkedik el, a thorakális gerincben
Okozhat csonteróziót, pathológiás törést s gerincvelői kompressziót
o Extradurális lipomatózis (chronikus steroid használat, Cushing kór)
32.369
Extramedulláris hematopoezis
Pathogenezis
• Kompenzatórikus válasz a vörösvértestek elégtelen termelésére
• Thalassémiákban, herediter spherocitózisban, myelosclerosisban látható
Anatómia
• Kedvelt helyek – lép, máj, nyirokcsomók
• Mellkasi érintettség
o Ritka
o Általában asymptomatikus
o Paraspinális szövetszaporulat – a proliferáló csontvelő kitüremkedése a
subperiosteumba
o Intraspinális szövetszaporulat – a csontvelő kitüremkedése, vagy a csontvlő
képződése őssejtekből
Gerincvelői kompressziót okozhat
Képi megjelenés
• Multiplex, sima szélü, paraspinális massza
• Nincs csont erózió
• Csontvelői JI
Differenciál diagnózis
• Lymphoma
• Metasztatikus betegség
32.37 (lsd. még 31.37, 33.37)
Leptomeningeális metasztázisok
Pathogenezis
• KPIR tumorok
Glioblasztóma
Ependymoma
Medulloblasztóma
Pineális tumorok
• Nem KPIR tumorok
Tüdő carcinoma
Emlő carcinoma
Melanoma
Lymphoma
160
Klinikai megjelenés
• Hátfájás
• Alsó végtagi fájdalom
• Fejfájás
• Craniális, gerincvelői ideg deficitek
• Testtartási rendellenességek
Diagnózis
• CSF citológia – gold standard – több mintára van szükség, nagy mennyiségü CSF
• CT – noduláris telődési defektusok (filling defects) CSF-on belül, ideggyökök
vastagodása (clumping)
• MR – IV kontrasztanyaggal nagyobb szenzitivitás a CT-vel szemben
32.4113
Sorozattörés
Axiális terhelés folytán jön létre
A vertikális kompresszió a csigolyatestbe kényszeríti a nucleus pulposust
A fragmentumok sugárszerü elmozdulása
T9-től L5-ig a leggyakoribb
Általában egy csigolyatestet érint, de más együttes sérülések előfordulnak
A fragmentumok miatt neurológia tünetek/deficitek alakulnak ki
CT – a kezdeti kiértékeléskor választandó
MR – detektálhatók a fennálló gerincvelői (ödéma, vérzés) és szalagos sérülések
32.458
Gerincvelői ischemia/infarktus
Etiológia
• Atherosclerosis
• Vasculitis
• Embolizáció
• Gyulladás
• Sebészi beavatkozás
• Irradiáció
• Trauma
Érintett anatómiai struktúrák
• Centrális szürkeállomány
• Alsó mellkasi gerincvelő, és a conus
o Ellátó ér az Adamkiewicz artéria (általában a 9.-12. intercostalis artériákból
ered)
o A gerincvelő ezen részén legnagyobb a vérátáramlás, kielégitve a
szürkeállomány nagyobb metabolikus igényeit
o A hypoperfúziónak legkevésbé ellenálló terület
MR
• Az abnormalitás kiterjedtsége – egyezik a klinikai megfigyelésekkel
• Prognózis
o Csak az elülső szarv érintett
o Elülső és hátulsó szarvak is érintettek, a szomszédos fehérállománnyal együtt
o A gerincvelő egész keresztmetszete érintett (súlyos betegség)
o T2-magas JI (vasogén ödéma)
o T1-gerincvelői megnagyobbodás
161
o Kontraszthalmozás (az ischemia miatti gerincvelő-vér barrier sérülése miatt)
o Láthatók az ischemia miatti csontvelői elváltozások is
o Differenciál diagnózis – a vaszkuláris disztribúzió (craniocaudálisan és
metszeti képen) segíti a differenciálást
• SM
• Transzverzális myelitis
• Daganat
32.861
Pillangó csigolya
Konkáv alsó és felső zárólemezek, centrális csontdefektus
Véletlen diagnózis, melynek nincs klinikai jelentősége
A kongenitális abnormalitásokhoz sorolható (diastometomyelia)
32.8613
Scoliosis
A gerinc laterális görbülete
90%-ban idiopátiás
• nincs oka
• nőkben gyakoribb
• a mellkasi görbület konvex jobb felé
• S-alakú görbület
• Az 50°-nál nagyobb görbületi szög, mütéti indikáció
10%-ban kongenitális, neuromuszkuláris, post-traumatikus eredetü
• Kongenitális
o Csigolya anomáliák – pillangó csigolya, hemivertebra
o A gerincvelő abnormalitásai
Chiari I, II malformáció
Syringohydromyelia
Diastematomyelia
Gerincvelői daganatok
162
• Neuromuszkuláris – cerebral palsy (centrális szédülés) – C-alakú görbület
• Post-traumatikus – törés, régi osteomyelitis, sebészi beavatkozás, irradiáció
MR – atípikus vagy progressziv scoliosis vizsgálatában választandó eszköz
A coronális sík vizsgálata
Röntgen – a görbület szögének meghatározása, a progresszió követése
32.871
Sclerosis Multiplex
Lásd 31.871
Lumbalis Gerinc
33.1214
Normális lumbalis gerinc
Anatómia
• Áttekintés
o Öt lumbalis szegmentum (csigolyatest), öt fuzionált sacrális szegmentum,
farkcsont
o Discusok – centrális gélszerü mag (nucleus pulposus, T2-ben magas SI),
szomszédságában denz fibrózus kötőszövettel (anulus fibrosus, alacsony JI T1-
ben és T2-ben)
o Csontos elemek – pediculi, processus transversalis, ízületi pillérek (pars
interarticularis, felső és alsó ízületi felszinek), laminae, processus spinosus,
csigolyatest
o Ízületek – diarthrodiális, synoviummal bélelt, gazdagon beidegzett, axiális
felvételeken felső ízületi felszinek sapkát formáznak anterolaterálisan, az alsó
ízületi felszín posteromediálisan a laminhoz kapcsolódik
o Ligamentum flavum – a felső lamina anterior felszinéről tart az alsó lamina
posterior felszinéhez
o Prominens epidurális vénás plexus
o Dermatómák – L4 a lábat innerválja (a hallux mediális felszíne), L5 lábközép,
S1 kisujj
• Sagittalis sík
o L1 és L2 szintjeben végetér a gerincvelő
o Ligamentum longitudinale posterior – a csigolyatestekhez képest posterior, a
durazsákhoz anterior, 1mm vastag (AP irányban), 5mm széles (balrol-jobbra)
o A felső lumbalis gerinc intervertebrális ízületei – a sagittalis síkban
helyezkednek el, az alsó lumbalis gerincben elhelyezkedők inkább a
coronálisban
o Parasagittalis felvételek – dorsális gyöki ganglion (és az elülső gyökér) a
foramen felső részében helyezkedik el
o A foraminális stenozisok diagnosztizálásában használatosak
163
o Foramen – határolja anterior a discus és a csigolyatest, a pediculusok felülről
és alulról, az intervertebrális ízületek posterior
• Axiális sík
o Csontos csatorna – csigolyatest elölről, a pediculusok laterálisan és a lamina
posterior felöl
T1-súlyozott spin-echo felvételek
• A normális hidratált discusok – a csigolya csontvelejéhez képest alcsonyabb
intenzitásuak
• Normális ligamentum flavum – jól látható (közepes JI)
• 4mm sagittalis (pediculustól-pediculusig), 3mm axiális szeletek a standard
• anteriorly placed saturation slab important to decrease artifacts from motion of
anterior structures (used as well on T2)
• a szeletek a discus térrel párhuzamosak
33.12988
Kontrasztközeg
Normállisan halmozó képletek
• Epidurális vénás plexus (nemfenesztrált kapilláris endotélium, mely a
kontrasztanyagot a vaszkuláris térben tartja) – Baston plexus
• Vertebrobasiláris véna (a csigolyatestben centrálisan és posterior)
• Hátsó gyöki ganglion (fenesztrált endotélium, jelen van izomban, csontvelőben, és a
hátsó gyöki ganglionban – a kontrasztanyag beléphet az interstitiális térbe) – közepes
kontraszthalmozás
Indikációk
• Posztoperatív szak
o A hegszövet és a discus differenciációja
A kontraszt beadását követő 20 percen belüli felvételeken a hegszövet
halmoz a discus nem
• Előzetes sebészi beavatkozás nélkül
o Jobban látható a discus és a durazsák közti határ
o Felismerhető az epidurális vénás plexus és az új (de novo) hegszövet
164
o A foramen jobban látható
• Daganatos megbetegedés
o Intradurális
o Extradurális lágyszövet érintettség
• Más betegségek melyek érintik a gerincvelőt
o Ischemia
o demyelinizáció
• Gyulladás
33.13
A csigolyatest és a discus fejlődése
Gyermekkor
• Hiányzik a felnőttekre jellemző lumbális lordózis
• I stádium
o Csontosodási centrum – alacsony JI T1-ben és T2-ben
o Kissé magasabb JI-ú terület T1-ben a csontosodási centrumon belül –
vertebrobasiláris vénás plexus
o Porcos véglemez – a paraspinális izmoknál magasabb JI T1-ben, magas JI T2-
ben
o Discus – vékony, a paraspinális izommal megegyező JI T1-ben, legmagasabb JI
T2-ben
o A csontosodási centrum anteroposzterior dimenziója < discus intervertebralis
• II stádium
o Csontosodási centrum – alacsony – közepes JI T1-ben, a véglemezekkel
megegyező JI
o Porcos véglemez – az izomnál és a csontosodási centrumnál is magasabb JI T2-
ben
o Discus – JI alacsony T1-ben, magas T2-ben
• III stádium (7 hónaposnál idősebb korban) – jobban hasonlít a felnöttekére
o Csontosodási centrum – négyszögletes, az izomnál nagyobb intenzitású T1-ben
o Porcos véglemez – azonos a csontosodási centrummal T1-ben és T2-ben
o Discus – alacsny JI T1-ben (az izommal egyenértékü JI), magas JI T2-ben
• Conus
o Születéskor L3-L4 szintjében van L3 alatti termináció abnormális, korra való
tekintet nélkül
o 2 hónapos korra, felnőttben (L2-L3 vagy fölötte)
o átlagos elhelyezkedés L1-L2
Fiatal felnőttkor – öregkor
o A vörös csontvelőnek alacsonyabb a jelintenzitása T1-ben mint a sárga
csontvelőnek
o A fiatal korban jelenlévő vöröscsontvelő a kor előrehaladtával sárga
csontvelővé alakúl át, és ez követhető a jelintenzitás változásaiban
o A korral diffúz és fokális csontvelő átalakulások is előfordulnak
165
Fokális változások – gyakoribbak a véglemezek mellett,
feltételezhetően a jobb vaszkularizáltság miatt korábban kezdődik az
átalakulás
33.131
Tranzicionális csigolyák
A lumbosacrális junctio gyakori rendellenessége (4-8%)
A legalsó megnagyobodott processus transversus fúziója a sacrumhoz
Sagittalis képeken a transitionális csigolyatest lehet négyszög (normális lumbális csigolyák),
ék alakú (sacralis szegmentumokban), vagy a kettő közti átmenet
Lehet egy vagy kétoldali
Hátfájást okozhat
• Mozgásképességet rontja az adott szintben
• A lézió feletti intervertebrális térben nagyobb mobilitás és stressz
33.133
Spina bifida occulta
Börrel fedett fejlődési rendellenesség, a csigolyaívek tökéletlen záródása miatt jön létre, nincs
látható idegszövet – diastematomyelia, dermális sinusok, fibrózus szalagok, dermoidok,
neuroentericus ciszták, lipómák
A meningokele és a myelomeningokele külön csoportba tartoznak
Nem asszociált a Chiari II-es malformációval
33.139
Schmorl csomó
A nucleus pulposus a prolabál a véglemezen keresztül a csigolyatest medulláris terébe (axiális
megterhelés)
Általában asymptomatikus
Képi megjelenés
• Röntgen – fokális süllyedés, a véglemezzel folytonos, szklerotikus gyürű
• MR
o T1-ben alacsonyabb T2-ben magasabb a JI mint a csontvelőjé
o Gyakran vannak környező fokális véglemez elváltozások
o Kontraszthalmozás (gyakran perifériás) a granulációs szövet miatt
o Sagittalis metszettek készitése – a discusszal szomszédos lokalizációk
bemutatása
33.141
Caudális regresszió (sacrális agenezis)
A sacrococcygeális csigolyák hiánya, lumbalis érintettséggel vagy anélkül
• L1 alatti szintek érintettek a regresszióban
• Az esetek felében az agenezis csak a sacrumot érinti
Társult rendellenességek – cord tethering, renális diszplázia, pulmonáris hypoplázia,
neuromuszkuláris gyengeség vagy paralízis
Kapcsolatban van az anyai diabetesszel
Képi megjelenés
• MR
o Ék-alakú gerincvelő vég a betegek felében (a dorzális nézetben lejjebb ér a vég
mint a ventrálisban)
o Jól látható a regresszió szintje, szükület van jelen (a csigolya hiány szintjében),
vertebrális anomáliák
166
33.142
Stenosis spinalis
Kongenitális
• Rövid megvastagodott pediculumok, kisebb interpedunculáris távolság
• Rövidebb anteroposterior (<11,5 mm) és transzverzális gerinccsatorna átmérők
• A gerinccsatorna elvékonyodása a lumbális régióban (a csatorna átmérője AP nézetben
ugyanakkora, vagy nagyobb mint a thorakális gerincben)
• Lehet szűkült a laterális recessus és a foramen neuralis
• A páciensekben nagyobb a rizikó a korai degeneratív discus megbetegedésre
• Klinikai megjelenés – típikusan myelopáthiás tünetek, az ideggyök nyomása miatt
kialakulhatnak radikuláris tüntek is
Degeneratív
• Altípusok
o Centrális
o Recessus lateralis
Definició – a csigolya posterior széle és a felső ízületi felszin anterior
része közötti rés
Anatómiai határok – durazsák mediálisan, pediculus laterálisan
Méret - >5mm, normális; <3mm, symptómás
o Foraminális
• Ok
o Ligamentum flavum hypertróphiája
Anatómia
Páros, vastag, fibroelasztikus szalag (normális vastagság –
lumbális gerincben 3mm)
A szomszédos csigolyatestek lamináit köti össze
A felső lamina anteroinferior felszinéről eredve éri el az alsó
lamina posterosuperior felszinét
A canalisban posterolaterálisan helyezkedik el
Anterolaterálisan – az intervertebrális ízület tokjával
folyamatos
Pathológia
Degeneratív gerinbetegségekkel fordul elő, fibrótikussá
válik, láthjatóan megvastagodik – a posterolaterális csatornát
szűkiti (laterális recessus), a canalis centralist és szűkitheti
és/vagy a foramen neuralis-t
o Intervertebrális ízületi hypertróphia
A laterális recessu sztenozisának fő oka a superior intervertebrális
ízületi felszin hypertphiája
Recessus laterális szükületének nem felismerése – a legfőbb oka a
perzisztens tüneteknek lumbalis discectomia után
o Foramen neuralis sztenózisa
Anatómia
Pediculumok által felül-alul határolt
A csigolyatest és a discus elől helyezkednek el, az ízületi
felszinek hátul, a lumbalis ideggyökök a laterális recessuson
át távoznak, belépnek a foramen neuralisba
Pathologia
L4-L5, L5-S1 szinteken a leggyakoribb
167
A discus degeneratív betegsége, véglemezek, posterior
képletek (ízfelszinek) mind közrejátszanak
Leggyakoribb ok – a felső intervertebrális ízfelszin
hypertrófiája
Ha a discus keskenyebb a szükület kihangsúlyozottá válik
Radikuláris tünetek (ideggyök kompresszió)
Degenerált intervertebrális ízfelszinek felöl fájdalom (melyek
gazdagon beidegzettek)
Képalkotás
Diagnosztika szemszögéből legjobb a sagittalis sík
A normális zsírszövet hiánya az ideggyük körül
Klinikai prezentáció
Krónikus fájdalom – alsó hát, far
Paresztézia vagy fájdalom a láb poszterolaterális részében
A fájdalom erősödik állásban és járáskor, a pihenés csökkenti
a fájdalmat (ülés, fekvés) – a discus hernia ellentéte ahol
ülésben nagyobb fájdalom tapasztalható
Minimális neurológiai deficitek (vs. discus hernia, mely
mutatja a nyujtott láb tünetet (straight leg))
Pathogenezis
Ideggyöki ischemia
33.1452
Myelomeningokele
Nevezéktan
• Spina bifida – a csigolyaívek elégtelen záródása miatt jön létre, a canalis spinalis
tartalma kitüremkedhet a defektuson keresztül
o Meningokele – durát és arachnoideát tartalmaz, egyszerü meningokelében
ritkák a neurológiai defektusok
o Myelomeningokele – tartalmaz idegszövetet (a kitágult posterior
subarachnoidális térben)
Intrauterin ultrahang – nyitott csigolyaív, kiszélesedett hátsó képletek,
Chiari II-es malformáció az esetek közel 100%-ban
MR, CT felvételek általában posztoperatív szakban készülnek, ?often
with rethethering cord? – széles dysraphikus defectus, CSF-fel telt zsák,
mely börrel van fedve
MR – a választandó eljárás a lágyszövetek vizsgálatára feltételezett dysraphizmusban
33.1453
Elülső sacrális meningokele
A sacrumban a dura és a leptomeningsek protrúziója anterior irányban a defektuson keresztül
Képi megjelenés
• Röntgen – a sacrum félköralakú eróziója (handzsár, sarló? jel)
• MR – a CSF-fel megegyező jelintenzitás minden szekvenciában
• Myelográphia – adhéziók miatt obstrukció lehet jelen a pediculus-hoz kapcsolódó
cisztában és a thecazsában, így a ciszta nem telődik kontrasztanyaggal
33.1454
168
Diastematomyelia
A gerincvelőt két részre osztja fel, mindkettő pia materrel burkolt, mindegyiknek van canalis
centralisa, elülső és hátulsó szarva
• 60%-ban egy subarachnoidális térben és durazsákban helyezkedik el mindkettő
• 40%-ban külön zsákban, fibrózus szalag vagy osteocartilaginózus kiszögellés nyúlik
be egészen a gerincvelőig a dúrazsákon keresztül
o A kiszögellés vizsgálatára, grádiens echo jobb mint a T2 spin-echo amely jobb
mint a T1 spin-echo
• 85%-ban T9-S1 között, 50% ebből lumbalis
Társult rendellenességek
• Vertebrális szegmentációs anomáliák – fúziós csigolyák, hemivertebra, pillangó-
vertebra
• Spina bifida (majdnem mindig jelen van)
• A lábfej orthopédiai problémái (dongaláb)
• Hydromyelia
Klinikai megjelenés
• Aspecifikus tünetek, pányvázott gerinc miatti tünetek
• 50%-ban a bőrőn különböző elváltozások (nevusok, lipomák, májfoltok)
Képi megjelenés
• Axiális és coronális felvételek fontossága, sagittalis felvételeken a diastematomyelia
nem mindig vehető észre
33.1455
Lipomyelomeningokele
Lipóma – a gerincvelő hátsó felszinéhez tapad hozzá, és a dysraphikus canalis spinalison
türemkedik elő
• A börrel fedett lumbosacrális szövethalmazok 20%-a
• Rejtett spinális dysraphizmusok 50%-a
• Lumbosacrális régióban jelenik meg
• A meningomyelokelétől megkülönbözteti
o lipóma jelenléte (a neurális lemez hátsó felszinéhez tapad)
o intakt a fedő börréteg
• A lipóma egyesül és megkülönböztethetetlen a szubkután zsírszövettől
• A disztális gerincvelőt a lipoma pányvázza
• Társult rendellenességek
o Pillangó-vertebra, más vertebrális szegmentációs rendellenességek
o Sacrális rendellenességek
o A lábfej alulfejlettsége, scoliosis
Klinikai megjelenés
• 6 hónapos kor előtt, fluktuáló szubkután szövethalmaz
o progresszív neurológiai tünetek (ha sebészi beavatkozás nem történt meg)
Alsó végtagi gyengeség
Érzékelés elvesztése alsó végtagon
Urináris inkontinencia
Testtartási rendellenességek
• Néha a felnőttkorig rejtett marad, mivel a lézió börrel fedett
33.1463
169
Dorzális dermális szinusz
Középvonalban egy epitheliummal bélelt járat – a bőr felöl ered >50%-ban a lumbosacrális
régióban
• lágyszövetekben, a durában, vagy a durazsákon belül végződik
• kipányvázott gerinc – gyakori
• bőrön – szőrös naevus, hyperpigmentált foltok, vagy kapilláris angióma
• társult dermoid, vagy epidermoid a járat végén a páciensek felében
Klinikai megjelenés
• Gyulladás
• Kompressziós tünetek (tumorszövet)
Diagnózis
• Ultrahanggal
• CT – hyperdenz sinus
• MR – gyulladásban, az iv.-kontrasztanyag elősegiti a sinus leképezését, főleg az
intraspinális részben
33.1481
Pányvázott gerinc (Tethered Cord)
Kongenitális defektus
• Oka
o Rövid filum terminale
Bármelyik korban előfordulhatnak tünetek (felnőttek áltaában
radiculopáthiás tünetekkel jelentkeznek)
A normális filum <2mm átmérőjü
o Intradurális lumbosacrális lipóma
o Diastematomyelia
o A myelomeningokele késői kezelésének eredménye
Ebben az esetben nem minden betegnél okoz panaszt, akinél pányvázott
gerincet diagnosztizáltak
Klinikai megjelenés (tünetek a gerincvelői ischemia miatt, mely a folyamatos húzás miatt jön
létre)
• Testtartási rendellenessgek
• Motoros és szenzoros rendellenességek az alsó végtagokban
• Hugyhólyag dysfunctio
Képi megjelenés
• A gerincvelő kaliberváltozásnélkül lép a lumbosacrális régióba, dorsalis irányban
pányvázott, társult lipóma, dysraphiás posterior spinális elemek, hydromyelia lehet
jelen (ependymával bélelt üreg)
o Amikor kis méretü nincs tünet
• MR
o Mindhárom ortogonális síkban készült T1 képek segítenek felderíteni az
abnormális anatómiai viszonyokat
o Az axiális képalkotás jobb, mint a sagittalis a conus elhelyezkedésének
megállapításában (a sagittalis képeken a conus medullaris és a cauda equina
megkülönböztetése nehézkes)
o Az visszatérő pányvázottság diagnózisában az adhéziók jelenléte a legjobb
kritérium
Sebészi kezelés
• Korai diagnózis és kezelés – megelőzi az incontinenciát
• Szintetikus durális graftok használata – a retethering előfordulását megakadályozza
170
• A sebészi beavatkozás lényege, a gerinc felszabadítása, a progresszió megállitása a
beavatkozás utáni időszakban, a conus terminalis szintje nem változik
• Lipómák – teljes eltávolításra kerülnek, a pányvázottság megszüntetése
Terminális myelocystokele
A caudális centrális canalis spinalisnak a ritka kongenitális cisztikus dilatációja
• Kürtszerü kiszélesedése a disztális canalis centralisnak (piával borított CSF tér,
nagyobb lehet mint az együtt fennálló meningokele)
• Meningokele
• Dorsalis csontos defektus
• A gastrointestinális traktus, genitourináris traktus és a csigolyatestek anomáliái
gyakoriak
33.1484
Spinális meningeális ciszták
A meningeális tasak divertikuluma, ideghüvely vagy arachnoid
• Leginkább kongenitális eredetü
• Típusok
o I – extradurális, ideggyökök nélkül
Arachnoid ciszta
Sacrális meningokele
o II – extradurális, ideggyökökkel
Tarlov, perineurális ciszták – ideggyökújj ciszták (nerve root sleeve
cysts) – az ideggyökujj fokális dilatációi
Az idegek lehetnek a cisztában vagy a falban
A ciszták szabadon kommunikálna a durazsákkal
Gerincvelői ideggyök diverticulum
o III – intradurális
Arachnoid cysta (intradurális)
Klinikai megjelenés
• Általában tünetmentes
Képi megjelenés
• Gyakori a sacrális régióban
• Gyakran nagy, többszörös és kétoldali
• Eróziót okozhat, kicsipkézett csigolyatest, pediculus, foramen
• MR – CSF-re jellemző jelintenzitás minden szekvenciában (pulse sequences)
33.1485
Lumbosacrális ideggyöki anomáliák
A populáció 1-3%-a
Általában L5, S1-ben egyoldali
Típusok
• I – összeolvadt gyökök – leggyakoribb – két ideggyök egy ideggyökujjból ered, de
külön foramenekben lépnek ki
• II – két ideggyök egy foramenen lép ki (jelen lehet egy üres foramen)
• III – anasztomotikus gyök összekapcsol két ideggyököt
Klinikum
• Asymptomatikus
171
• Hajlamosít a sebészi beavatkozás sikertelenségére ha együtt van jelen discus herniával
– megfelelő decompresszióra van szükség
• A CT felvételen (intrathecális kontraszt nélkül) összetéveszthető discus herniával
33.149
Elzsírosodott filum terminale
Normális filum terminale
• A conus medulláris hegyétől a a durazsák végéig fut, az első coccygelis
szegmentumnál tapad
• ≤2mm tmérőjü L5-S1 szinteken
A páciensek 1-5%-ban – a kis mennyiségü zsír a filum terminaléban lehet véletlen melléklelet,
vagy a tethering eredménye
33.1521
Achondroplasia
Pathogenezis
• Autoszomális domináns
• Enchondrális csontosodás defektusa
o Idő előtti synostosis a csigolyák csontosodási centrumában
Képi megjelenés
• Nyaki gerinc
o Gyermekkorban, a nyaki elváltozások uralják a klinikai képet – a canalis
szükölete, a foramen magnum konstrikciója
• Lumbalis gerinc
o Vastag, rövid pediculumok
o Az interpediculáris távolság csökken L1-től L5-ig
o Szükült canalis, discus herniára predisponáló állapot
o Kihangsúlyozott lumbalis lordózis, vízszintes sacrum
33.1831
Neurofibromatózis
Lásd 31.1831
33.25
Discus tér gyulladása
Klinikai megjelenés (posztoperatív)
• Súlyos hátfájdalom – 1-4 héttel a beavatkozás után
• Láz, sebgyulladás, fehérvérsejtszám emelkedett – a betegek kisebb részében látható
• A diagnózis késlekedése gyakori
Pathogenezis
• Hematogén szóródás
o Gyermekek – a discus gazdagon erezett, a gyulladás kiindulási pontja
o Felnőttek – a csigolya (subchondrális rész) vagy a lágyszövet a gyulladás
kiindulási pontja
• Posztoperatív (a háton végzett mütétek 1-3%-ban)
Staphylococcus Aureus – a leggyakoribb kórokozó
Röntgen
• A dscus tér összehúzódása, a véglemezek nehezen láthatók, a szomszédos vertebra
szklerózisa (mindegyik késői elváltozás)
172
CT
• A diskus tér megkissebedése, cortikális csontveszteség, paraspinális lágyszövet
szaporulat (szintén késői elváltozások)
MR
• Megkisebbedett szabálytalan discus, T2-ben magas jelintenzitással
• A szomszédos csogolyák véglemezeinek magas JI-a T2-ben (alacsony T1 JI) – ödéma
és gyulladás miatt – horizontális pántot alkotva mely a csigolya 1/3-át felét érinti
o Megkülönböztetendő az I. típusú degeneratív véglemez elváltozásoktól
• Halmozó véglemezek és discus tér
• Homályos, nem felismerhető vertebrális véglemezek
• Paraspinális lágyszövet szaporulat – posztkontrasztos halmozás
Csontszcintigráfia – érzékeny, nem specifikus
33.27
Arachnoiditis
Az ideggyökök vastagodása,
Kezdetben minimális celluláris válasz, mely kollagénes adhéziók létrejöttéhez vezet
Pathogenezis
• Fertőzés (manapság ritka)
• Megelőző sebészi beavatkozás
• Vérzés
• Pantopaque
CT – közepes érintettség
• Noduláris vagy kötélszerü intradurális szövethalmazok
• Az ideggyökök a durához tapadhatnak
MR
• Háromféle előfordulás
o Az ideggyökök durazsákon belüli centrális konglomerációja centrálisan (enyhe
betegség)
o Az ideggyökök a durazsák perifériájához tapadnak
o A durazsák nagy részében lágyszövet szaporulat látható, nem láthatók viszont
különállö ideggyökök (súlyos betegség)
• A csapda – a stenosis spinalis is mutathat olyan képet amelyben az ideggyökök
megvastagodottak
• Amikor a betegség akut stádiumban van (meningitis), kontraszthalmozás figyelhető
meg
Myelográphia
• Enyhe érintettség – az ideggyökujjak elmosódottak, az ideggyökök fúziója,
irregularitások figyelhetők meg végig a durazsák határa mentén
• Közepes érintettség – az ideggyökujjak eltünnek, az ideggyökök többszintre kiterjedő
fúziója, adhéziók, a durazsák hegesedése, lokuláció
33.3122
Osteoid osteóma
Gyakori benignus csontdaganat
Centrálisan fonott csontból és fibrovaszkuláris szövetből álló nídus, <2cm-nél kisebb
átmérőjü
173
Élesen elhatárolódott a környező csonttól, változó mértékü osteosclerosis a környező
csontban
Általában fiatalokban fordul elő, a fájdalom aszpirin adására szűnik; scoliosis gyakori
10%-ban a gerincben fordul elő, itt a leggyakrabban a lumbalis csigolyák neurális ívén
Csontszcintigráfia – fokális aktivitás (real time és késleltetett képekben)
CT – szklerózis figyelhető meg a lézió körül, kimutatható a cntrális kalcifikált nidus is
33.3123
Osteoblastoma – óriás (>2cm) osteoid osteoma
A gerincben található osteoblasztómák 40%-a (nyaki, mellkasi, ágyéki)
Fájdalom a bevezető tünet
Általában növekszik
33.3141
Csigolyatest hemangióma
Benignus daganat, gyakori mellékdiagnózis MR-felvételeken
Boncolás során az esetek 11%-ban van jelen
Solitaer (az esetek többségében) vagy multiplex
Változó méret – az egészen kisméretűtöl az egész csogolyára kiterjedőig – a posterior
növekedés gerincvelői kompressziót okozhat
A csigolyatest gyengülése okozha pathológiai törést
Szövettani megjelenés – a trabekulák közt kevert adipózus és angiomatózus szövet látható
Röntgen
• Lítikus fókuszok, trabekulációval
• Vastag függőleges striáció/trabekuláció
CT
• Lucens lézió melyben pontszerü denzitások („babos kendő”) láthatók, melyek a
megvastagodott függőleges trabeculáknak felelnek meg
MR
• T1 és T2-ben magas jelintenzitású fókuszok
• Alacsony jelintenzitású területek retikulárisan – megvastagodott trabekulák (főleg
függőlegesen)
• Differenciál diagnózis – fokális zsírszövet (a csigolyatesteken belül) – mely a
zsírszövet jelintenzitását mutatja minden szekvenciában
• Angiográphia – intenzíven hipervaszkularizált régió
33.3182
Óriássejtes tumor
Ritka (csigolyákban), a leggyakoribb lokalizációja a sacrum
20 és 40 éves kor között jelentkezik leggyakrabban, a nőkben gyakoribb
Jobb a prognózisa, mint a más lokalizációju óriássejtes tumoroknak, a rezekció után alacsony
kiújulási ráta
Lítikus, növekvő, agresszív, a perioszteumot ritkán töri át
Vaszkularizált, kontraszthalmozást mutat
Differenciál diagnózis – osteoblastoma (gyakoribb a posterior képletekben, kevésbé
lobuláris), aneuryzmás csontciszta (fiatalabb korban), metasztatikus betegség
MR
• Lobuláris közepes JI T1-ben, kevert jelintenzitás T2-ben
174
• Magas JI-ú fókuszok T2-ben – vérzés, cisztikus területek
• Alacsony jelintenzitású perem T1 és T2-ben – szklerotikus csont a tumor határán
33.319
Fokális zsír depozitumok
Pathogenezis – fokális csontvelői ischemia, a vöröscsontvelő átalakulása sárgacsontvelővé
A gerincen bárhol előfordulhat, gyakran látható több csigolyán is
Elérheti a 15mm-es nagyságot
Gyakoribb idősebb betegekben (90%-uk az 50év felettiekben látható MR felvételen)
MR – zsírszövetre jellemző jelintenzitás minden szekvenciában
33.327
Chordoma
Lokálisan invazív, destruktív, lítikus, lobuláris, lassan növekvő,
• Az esetek felében meszesedés látható
• Kevert tömött és cisztikus össztevők
Lokalizáció – 50% sacrum/coccyx, 35% koponyaalap (clivus), 15% csigolyatest
33.362
Dermoid, epidermoid
Gyöngyszerü tumorok
Haj, bőr összetevők jelenléte utal a dermoidra
Gerincben, leggyakrabban a lumbosacrális régióban
• Intra-, vagy extramedulláris
• Jól elhatárolt, kerek léziók – cisztikus rész desquamált epitheliumot és zsíros
mirigyszekrétumot tartalmaz
• Dermális szinusz, spinális dysraphizmus – gyakran társulnak
Teratoma
Ritka a gerincben, kivéve a sacrococcygeális formát (mely malignusan transzformálódhat, és
a leggyakoribb presacrális szövetszaporulat gyermekeben)
Mindhárom csíralemez alkotja
Lymphangióma
Kongenitális lézió – a nyirokelvezetés obstrukciója
75% nyakban – ebben a lokalizációban gyakoribb a 2 év alatti gyermekekben
Típikusan tünetmentes, rezekcióval gyógyitható
MR – T1-ben alacsony JI, magas JI T2-ben (folyadék) – a folyadékterek között zsírszövet
vagy septumok lehetnek jelen
33.3636
Ependymoma
Lassan növekvő, jól körülírt, benignus (teljes rezekció lehetséges)
Az összes gerincvelői tumor 60-70%-a
Harmadik hatodik évtizedben van az előfordulási csúcs
A legtöbb a conusban, cauda equinában vagy a filum terminaléban jelentkezik (nyaki
gerincvelő – a leggyakoribb hely ahol az intramedulláris ependymoma előfordul)
• Klinikai megjelenés – nem specifikus – motoros, szenzoros deficitek, sphincter
dysfunkciók
MR
• Ha fokális gerincvelői megnagyobbodást látunk, mely két vagy három szintre terjed
ki, a diagnózis inkább ependymoma mint astrocytóma
• Kontraszt adása után mindkét entitás fokozottan halmoz
176
33.364 (lsd. 32.364)
Neurofibróma, schwannoma
Leggyakoribb ideggyök hüvely tumor
Legtöbb intradurális, extramedulláris lokalizációju (1/3-ban extradurális)
A foraminális lézió összetéveszthető a discus herniával – a differenciációt segíti a
posztkonrasztos halmozás
Differenciáció
• Schwannoma
o Solitaer
o Jól körülírt, excentrikus
o T2-ben heterogén
• Neurofibroma
o Multiplex
o Az ideg fusiform megnagyobbodása
o T2-ben homogén JI, (lehet magas JI perifériásan s alacsony JI centrálisan)
33.369
Intradurális lipóma
A spektrum benignus végén helyezkedik el amely a lipomyelomeningokelét is magába
foglalja
Dorsális spinális defektus - minimális, ha egyáltalán jelen van
Fejlődési eredet – a cután ectoderma és a neuroectoderma korai szétválása, mesenchymális
sejtek még jelen vannak a neurális csőben, amrelyekből később kialakul a zsírszövet
Az összes intraspinális tumor 1%-a
A legtöbb a gerincvelő dorzális részén helyezkedik el
MR
• Zsirszövetre jellemző JI az összes szekvenciában
• Chemical shift artifact along frequency-encoding direction (a zsírszövet és a CSF
találkozásánál)
• Az ideggyökök néha a lézión keresztül futnak
33.411
Flexiós trauma (lumbalis gerincben)
177
Egy pontos biztonsági öv használatakor (nincs váll pántja), a lumbalis gerinc törése jön létre
(Chance törés) – a flexió az anterior abdominális falra támaszkodva történik meg
• L2-L3 csigolyák a leggyakrabban érintettek
• Horizontális törés (posterior képletek) – de ennek nem muszáj fennállnia
• Disztrakciós sérülés (ligamentum szakadása) kicsi vagy hiányzó anterior csigolyatest
kompresszióval – instabil lehet
Unrestrained occupant – a flexió a posterior csigolyatesten jelentkezik
• Elülső csigolyatest kompressziós törése
• A posterior elemek disztrakciója
• Thoracolumbalis junctióban a leggyakoribbak
33.416
Pathológiás kompressziós törés
MR
• Alacsony JI T1-ben, magas JI T2-ben – a normális csontvelői JI teljesen hiányzik,
pediculusba beterjedhet
• A legtöbb páciensnek multiplex törései vannak, más csigolyákban is – melyek kerek
vagy ovális alakúak
• Az epidurális és a gerincvelői érintettségre vonatkozóan fontos információkat szolgál
33.417
Osteoporotikus kompressziós törés
Idősekben, a csont betegsége miatt (szenilis osteoporozis)
Leggyakoribb nőkben menopauza után
MR
• Akut – területek alacsony JI-sal T1-ben és magas JI-sal T2-ben, de vannak régiók ahol
a normális csontvelő megtartott
• Krónikus – a jelintenzitás a normális csontvelőre jellemző
33.423
Spondylosis, spondylolisthesis
Spondylosis – a pars interarticularis interruptiója
• Egy vagy kétoldali
o Kétoldali – a dorsalis képletek elmozdulását teszi lehetővé a szomszédos
csigolyákhoz képest – a felső és az alsó ízületi felszinek az érintett szinten
külön mozognak
A felső ízfelszin a csigolyatesthez ízesülve marad
Az alsó ízfelszin egy alsóbb szinttel egyesül és azzal együtt mozog
• CT – axiális felvételeken a defektusok lucens hasadékként láthatóak melyek a
coronális síkban helyezkednek el
• MR – a csont diszkontinuitása nehezen látható az axiális képeken (jobban látható a
parasagittalis felvételeken)
• SPECT – olyan léziókat is felfedhet melyek nem láthatók sima röntgen filmen vagy
planáris képalkotó eljárásokkal
Spondylolisthesis – egy csigolyatest előrecsúszik az alatta lévő szomszédjához képest
• Okok – poszt traumatikus/sebészi, degeneratív (intervertebrális ízületek), kongenitális
178
• A neurális forament szükiti (a foramen horizontálisabb elhelyezkedésben mutatkozik a
sagittalis képeken), az ideggyököt komprimálhatja
• Canalis spinalis szükülete – a degeneratív típusban látható
• Beosztás (grade)
o I – a csigolyatest ¼-e érintett
o II – csigolya negyede-fele érintett
o III – fele-háromnegyede érintett
o IV - több mint háromnegyede
33.4239
Retrolisthesis
A csigolyatest posterior relatív subluxációja a szomszédos inferior csigolyatesthez képest
Oka – discus degenerációja, miközben az intervertebrális ízület megtartott
Sebészi vagy más beavatkozás után, következményes foramen neuralis szükülettel (és
ideggyök kompresszióval) az egyik okozója a failed-back szindrómának
Leggyakoribb a nyaki és az ágyéki gerincben
• Lumbalis gerinc
o L3-4, L4-5 a leggyakrabban érintett
o Gyakran együttjár discus kiboltosulással
o Canalis spinalis sztenózis – ritka
o Foramen neuralis szűkület – gyakori
33.452
Pseudomeningokele
Szakadás a durában, arachnoid membrán szakadásával vagy anélkül
Változó méretü kapcsolódás a subarachnoid térhez
Laminectomia után – a léziók leggyakrabban a nyaki gerincben (főleg az olyan
beavatkozások után melyek érintik a nyakszirtet), ritka a lumbalis gerincben (ahol radikuláris
tüneteket okozhatnak)
33.453
Posztoperatív szak – discus mütét
Posztoperatív heg
• Homogén halmozás (intrinsic vaszkularizáltság miatt) MR-en IV kontraszt beadása
után (>3 hónappal a mütét után látható)
• A lumbalis discus hernia mütét útán a perzisztens hátfájás egyik oka, a ujraoperálás
kontraindikált
Rekurrens vagy reziduális discus hernia
• Nincs halmozás az IV kontraszt beadása utáni első 20 percben, 3mm-nél vékonyabb
szeletek használata javasolt, hogy elkerüljük a parciális térfogat effektust (partial
volume effect)
• Fokális, posterior lágyszöveti protrúzió, a natív discusszal folyamatos
• (Presence of mass effect favors diagnosis)
Más leletek (posztkontrasztos MR)
• Dekompresszált ideg halmozhat (6 hónapon belül meg kell oldódnia)
• Intervertebrális ízületi felszinek halmoznak – a sebészi manipuláció miatt (hosszú időn
keresztül fennállhat)
Failed-back szindróma
Sebszi beavatkozást követő rekurrens tünetek (a páciensek 10-40%-ában)
Okai – rekurrens discus hernia, stenosis spinalis, arachnoiditis, epidurális fibrózis
179
33.74
Spondylitis ankylopoetica
Ismeretlen etiológiáju gyulladásos betegség
A sacroiliakális ízületek már a betegség elején érintettek
• Kortikális határ eróziója, és subchondrális csontszklerózis látható először
• Az ízületi rés kitágulása (csont erózió)
• A sacroiliakális ízületek fúziója – végkifejlet
Gerinc
• Gyulladás – az anulus fibrosus és a csigolyatest találkozásánál
• A külső anuláris rostokat csont helyettesíti – syndesmophyták amelyek áthidalják a
szomszédos vertebrákat
• Előrehaladott állapot – bambuszgerinc
• Komplikációk – minor traumára törés jelentkezik, a nyaki gerincben quadriplégiához
vezethet
33.779
Synoviális ciszta
Az ízfelszinek degeneratív elváltozásaival kapcsolatos
Klinikai megjelenés – radikuláris fájdalom, gyakran ischiatikus (discus herniát utánozhat)
• A durazsákot összenyomhatja
Képi megjelenés
• CT – cisztikus (hipodenztöl a hiperdenzig), kalcifikálódhat, az intervertebrális
ízfelszinnel határos
• MR – a ciszta szolid komponenseinek halmozása (késői halmozás)
• A intervertebrális ízfelszinnel való viszony leírása fontos a diagnózis szempontjából
33.781
Degeneratív discus és véglemez elváltozások
Discus
• MR
o Discus vastagságának elvesztése
o Anuláris szakadások
o Alacsony JI T2-ben (a korai discus degeneráció legérzékenyebb indikátora) -
oka proteoglykánok számának és a chondroitin szulfát B, keratin szulfát
arányának csökkenése
o A trauma kivételével, discus hernia a discus degeneratív elváltozásai nélkül
nagyon ritka
Véglemez
• Az elváltozások párhuzamosak és határosak a discus térhez
• Az elváltozások érintik mindkét véglemezt, de csak az egyik véglmez (vagy egy
részének) elváltozása is előfordulhat
• MR
o I. típus
Megnövekedett vítartalom, csökkent JI T1-ben és megnövekedett JI T2-
ben
Halmozás T1-ben (gyakran a csontvelői zsírszövettel megegyező
intenzitású)
Posztkontraszt
Differenciál diagnózis
180
Metasztatikus betegség – típikusan többszörös léziók, a
véglemezek izolált érintettsége ritka
Discus tér fertőzése/osteomyelitis – a discus érintettsége a
csigolyák érintettségén kívül, a discus és a csigolyatest közti
határ eltünt, paraspinális szövethalmaz jelenléte
o II. típus
Zsíros infiltráció – megnövekedett T1 és T2 JI a zsírszövettel
párhuzamosan
Idővel az I.típus progrediál II.típusba
Kevert I-es II-es típusok előfordulnak
o III. típus (ritka)
Csontos szklerózis – alacsony JI T1 és T2-ben
Spondylosis – a gerinc degeneratív megbetegedése
Gyakori leletek – osteophyták, Schmorl csomók, véglemez szklerózis
El kell különíteni:
Syndesmophyták
Karcsú, vertikális ligamentózus kalcifikáció, mely az egyik csigolyátol a másikig ér
A spondylitis ankylopoetica kulcslelete
33.782
Gázos discus intervertebralis
Degenerált discus, gázt tartalmaz (nitrogén) az anulus fibosus és a nucleus réseiben
Gyakoribb az idősek lumbalis gerincében
CT – alacsony denzitásu területek a discuson belül
MR – lineáris alacsony JI T1-ben és T2-ben (gáz – signal void)
33.783
Discus protruzió, extruzió, duzzanat
Anulus fibrosus szakadása
• Klasszifikáció
o Koncentrikus (I. típus) – a külső discus görbületével párhuzamos
o Radiális (II. típus) – az anulus összes rétegét érinti a nucleustól a felszínig
o Transzverzális (III. típus) – Sharpey rostok inzerciója az apophyszisbe
• Magas JI T2-ben
• Halmozás IV gadolinium-kelát adása után (fibrovaszkuláris szövet jelenléte miatt –
granulációs szövet mely a normális szöveti helyreállítási mechanizmus során
keletkezett)
Discus kiboltosulás
• Discus posterior széle – sima görbületi kontúr – a szomszédos csigolya véglemezek
határa mögé terjed ki – nincs fokális discus protrúzió
• Széles alapú, cirkumferenciális
• A discus degeneráció korai szakában jelentkezik
• Az anulus fibrosus ellágyulása és szakadása következtében jön létre
• Szűkitheti a canalis spinalist és az inferior neurális foráment
Discus protrúzió
• A nucleus herniációja egy kis szakadáson az anulus kis szakadásán keresztül
• A kiboltosulástól az axiális felvételeken differenciálható – a discus anyagának fokális
beterjedése a csigolya véglemezek határa mögé
• Leggyakoribb laterálisan és posterior felé
Discus extruzió
181
• A nucleus herniációja a szakadt anuluson keresztül
• A herniálódott anyag kapcsolatban marad a discusszal
• Sebészeti beavatkozás nélkül is, granulációs szövet képződik (mely
posztkontrasztosan halmoz MR-en) discus körül
• Konzervatív terápiával kezelve a beteget a discus méretének csökkenése tapasztalható
• Amikor laterális sztenozissal fordul elő akkor okozha ideggyöki ischemiát amely
irreverzibilis axonális károsodáshoz vezet
• Lokalizáció
o A lumbalis léziók 90%-ban L4-L5 vagy L5-S1 szinteken, a maradék többsége
L3-L4
o Centrálisan – tünetmentes is lehet – kilépő ideggyökök nem érintettek
o Paracentrálisan – tüneteket okoz a kilépő ideggyökök kompressziója miatt
Laterálisan
Legritkább (az anulus a posterior részén a legvékonyabb)
Gyakrabban jelentkezik L2-3, és L3-4 -ben
A fragmentumok superior migrációja gyakori
Az ideggyök vagy a ganglion kompressziója a foramenben
(az ideggyök radiculopáthiája a discustér fölött – pl. L3 radiculopáthia
L3-L4 discus extrúzióban)
Az ideggyökujj vége után alakúl ki, így a myelográphia nem érzékeny a
diagnózisban
• Myelográphiás leletek – a kontraszttal telt tasak elmozdulása; eleváció, elmozdulás,
vagy az ideggyök amputációja is létrejöhet; ideggyök megnagyobbodása, ödémája
Szabad fragmentumok (szekvesztrált discus)
• A herniálódott discus anyaga elvált az eredeti discustól
• Lehet anterior, vagy posterior elhelyezkedésü (a ligamentum longitudinaléhoz képest)
Amikor anterior elhelyezkedésben van a szekvesztrátum akkor egy vékony szeptum
tériti el a középvonaltól, a paracentrális régióba
• Superior és inferior felé is migrálhat az epidurális téren belül, vagy a foramen
neuralisba
• MR
o Alacsony, közepes JI T1-ben
o Magas JI T2-ben (≤CSF)
Lumbalis ideggyök halmozás
• Eredet – az ideggyök-vér barrier sérülése
• Alátámasztja a kompressziós lézió klinikai jelentőségét (supports clinical significance
of a compressing lesion)
33.84
Paget kór
Csontdestrukció (lízis), melyet csontreparáció követ
• Lítikus fázis – csontrezorpció, a csontvelő vaszkuláris fibrótikus kötőszövettel való
helyettesítése
• Reparatív fázis – új denz szablytalan csont kerül a felszívott csont helyáre
Klinikai megjelenés
• Gyakran aszimptomatikus
• Tompa fájdalom
• Stenosis spinalis, neurológiai dysfunctióval
Osteogén sarcoma <1%-ban
182
Képi megjelenés – kortikális megvastagodása, durva trabekulák, csontexpanzió, lúcens
területek, csont felpuhulása
Röntgen – megjelenik a koponyában, gerincben, medencében, hosszú csontokban
• Koponya – osteoporosis circumscripta – élesen elhatárolt radiolúcens területek
• Gerinc
Megvastagodott cortex
Megvastagodott, durva, szabálytalan vertikális trabekulák
• Hosszú csontok
Hajlítottak
Transzverzális stressz törések
183