P. 1
neurradjegyzet

neurradjegyzet

5.0

|Views: 15,933|Likes:
Published by vivieeen

More info:

Published by: vivieeen on Jun 24, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/13/2013

pdf

text

original

NEURORADIOLÓGIAI ÁTTEKINTÉS

I. FEJEZET: A KOPONYA ÉS TARTALMA (AGY) MÁGNESES REZONANCIÁS MÓDSZEREK 1.121411 Spin-echo technika Alapok: 90 fokos rádiófrekvenciás (RF) energiacsomag, melyet 180 fokos RF energiacsomag követ, és a TE idő alatt “echó”-nak nevezett jelet hoz létre. TE=a 90 fokos energiacsomag és a spin-echo jel között eltelt idő. A mágneses rezonanciás (MR) jel a TE növekedésével csökken. A szövetek T2 értékek alapján kialakuló különbségei legjobban hosszú TR esetén érvényesülnek. Az energiacsomagokat TR időközönként ismétlik. TR=az egymást követő 90 fokos és 180 fokos RF energiacsomag párok közötti időtartam. A szövetek T1 értékek alapján kialakuló különbségei legjobban rövid TR esetén érvényesülnek. T1 súlyozás • Rövid TR és TE (<500 és <25) • Nagy a szöveti kontraszt. • A zsír magas jelintenzitású (világos vagy fehér), a liquor cerebrospinalis (liquor) alacsony jelintenzitású (sötét vagy fekete), a szürkeállomány kicsit jelszegényebb, mint a fehérállomány. • A T1 súlyozás megegyezik a longitudinális (spin-lattice) relaxációs idővel. Ez arra az időmennyiségre utal, amely a szövet magnetizációjának a hőmérsékleti alapállapotba való visszatéréséhez szükséges A rövid T1 a magnetizáció gyorsabb rendeződését jelenti. A mágneses térerővel arányosan növekszik. T2 súlyozás • Hosszú TR és TE (>2000 és <25) • Nagy a szöveti kontraszt. • A zsír alacsony JI (sötét), a liquor magas JI (világos), a szürkeállomány magasabb jelintenzitású, mint a fehérállomány. • A T2 súlyozás megegyezik a transzverzális (spin-spin) relaxációs idővel. Ez arra az időmennyiségre utal, amely a szövet transzverzális síkú magnetizációjában a fáziskülönbségek kialakulásához és a koherencia megszűnéséhez szükséges. A rövid T2 a fáziskülönbségek gyorsabb kialakulását jelenti. Viszonylag független a mágneses térerőtől. Protondenzitás (spindenzitás) • Hosszú TR, rövid TE (>2000 és <25) • Gyenge a szöveti kontraszt, magas a jel-zaj arány (JZA).

1

A protondenzitás megegyezik az adott szöveti térfogategységben elhelyezkedő hidrogén atommagok számával.

Fast spin-echo technika • Minden egyes 90 fokos RF energiacsomagból több spin echót hoznak létre a 180 fokos energiacsomagok ismétlésével, és minden egyes echóból további fáziskódoló (phase encoding) lépésekhez jutnak. • Rendszerint T2-ben alkalmazzák. • A spin echóhoz képest: • A zsír magasabb jelintenzitású • Kevesebb a szuszceptibilitási hatás • Nagyobb a RF lerakódása • Jelentősen csökken a mérési idő • A képminőség vagy a felbontás fokozására alkalmazható. 1.121412 Spoiled gradient-echo (gradiens echó vagy GRE) technika (más néven FLASH vagy SP GRASS) Elnevezések: FLASH = fast low angle shot = gyors, kis kitérési szöggel végzett mérés SP-GRASS = spoiled gradient-recalled acquisition in the steady state • a technika megengedi, hogy a longitudinális magnetizáció elérje a kiegyenlített állapotot • a transzverzális magnetizációt “elterelik” (=spoiled) a következő RF energiacsomag előtt, így nem vesz részt a jelalkotásban a spin-echó technikához képest  hasonló a jel létrehozása és a kontraszt szempontjából  180 fokos RF energiacsomagot nem alkalmaznak, az echót gradiensek segítségével hozzák létre  a kontraszt itt az RF kitérési szögétől (flip angle) is függ  a kontraszt T2∗ függő a 180 fokos RF energiacsomag hiánya miatt (ugyancsak nő a mágneses tér inhomogenitásával és a fémek okozta műtermékekkel kapcsolatos érzékenység) a kontraszt az alábbi tényezőktől függ  90 fokos RF kitérési szög esetén ugyanolyan, mint a spin echó (kivéve a T2∗ hatásokat)  alacsonyabb kitérési szög esetén (<90 fok) a spin echóhoz hasonló kontraszt, de rövidebb TR  nagyon rövid TR esetén előnyösebb a JZA, mint spin echónál  nagyon alacsony kitérési szög esetén T2∗ súlyozás érhető el alkalmazása: nagyon jó T1 kontrasztot biztosít  gyors 2D képalkotás  nagy felbontású 3D képalkotás ésszerű időhatárokon belül

Rephased gradient-echo (GRE) technika (= FISP, FAST, GRASS)

Elnevezések: FISP = fast imaging with steady precession

2

FAST = Fourier-acquired steady state GRASS = gradient-recalled acquisition in steady state • a kiegyenlített állapotban szabad precessziós mozgáson (a forgástengely kúppalást mentén végzett keringő mozgása) (SSFP) alapuló technika, ahol az SSFP free induction decay (szabad energiavesztésből származó) (FID) jelet mérik, ezért az a T2-től függ • a longitudinális és transzverzális relaxáció eléri a kiegyenlített állapotot Összehasonlítva a spin-echó technikával:  nem alkalmaznak 180 fokos energiacsomagot, így az echót gradiensek alkalmazásával nyerik  a kontraszt az RF kitérési szögétől is függ  a kontraszt a T2∗ hatásoktól is függ a 180 fokos RF energiacsomag hiánya miatt (így a mágneses tér inhomogenitása, illetve a fémek okozta műtermékekkel szemben is fokozott az érzékenysége) A kontraszt az alábbi tényezőktől függ:  hosszú TR (300 msec) esetén a kontraszt hasonló, mint a spoiled GRE technikánál, függetlenül a kitérési szögtől  rövid TR (30 msec) esetén  kis kitérési szögnél kevert T2/T1 súlyozás, elvész a szürke- és fehérállomány különbsége (szemben a spoiled GRE T1 súlyozottságával)  nagy kitérési szög esetén magas a víz (liquor) jelintenzitása (“vízsúlyozás”) Felhasználása: gyors 2D képalkotás T2 hangsúlyozott gradiens echó (GRE) technika (= CE FAST, PSIF) Elnevezések:  CE-FAST = contrast-enhanced Fourier-acquired steady state  PSIF = time-reversed FISP SSFP technika, mely az SSFP echójelt fogja (FID-re nincs szükség) a transzverzális magnetizáció megmarad a spin-echó technikával összehasonlítva:  nem alkalmaznak 180°-os RF energiacsomagot, az echót gradiensekkel állítják elő  T2* függőség a 180°-os RF energiacsomag hiánya miatt (a mágneses tér inhomogenitása és a fémek okozta műtermékekkel szembeni érzékenység is nő)  alacsony jel-zaj arány  érzékeny a mozgási és áramlási műtermékekre a kontraszt függ az alábbiaktól:  ha nagyon rövid a TR és nagy a kitérési szög, akkor T2 súlyozású felhasználása:  perfúziós (első fázis) vizsgálatok  légzésvezérelt 2D vizsgálatok  3D képalkotás Három dimenziós (3D) képalkotás Alapok: A térbeli kódoláshoz az egyik irányban a kiolvasási (readout) gradienst, a másik két irányban a fázis-kódoló (phase-encoding) gradienst alkalmazzák. Összehasonlítva a 2D-vel:  hosszabb mérési idő a második fázis-kódoló gradiens alkalmazása miatt - az ésszerű mérési időt GRE képalkotással és rövid TR alkalmazásával érik el  valódi folyamatos szeletelés - nem jön létre a szeletek közötti interferencia, jobb a vékonyrétegű leképezés képessége.
3

Alkalmazása:  bármely síkban rekonstruálni lehet képeket (multiplanáris reformáció - MPR)  volumen és felszíni képeket lehet alkotni 1.121413 Inversion recovery technika Alapok: 180°-90°-180° RF energiacsomag A kezdeti 180 fokos energiacsomag megfordítja a longitudinális magnetizációt (ez a különbség a spin-echó technikához képest), emiatt hosszabb időre van szükség a teljes T1 lecsengéshez, és nagyobb lesz a T1 kontraszt. A TI-t (inversion time, inverziós idő), vagyis a 180 fokos és 90 fokos energiacsomagok közötti időt a leképezni kívánt szövetek T1 tartományában (150-450 msec) választják meg, hogy maximális legyen a T1 kontraszt.  Rövid TI esetén a legtöbb jel negatív, mert a megfordított magnetizációnak nincs ideje helyreállni. Az abszolút vagy magnitúdum rekonstrukció a látható szöveti kontraszt megfordításával a negatív jeleket pozitívvá alakítja. A szövetek közötti kontraszt csökkenéséhez és a határoknál műtermékek kialakulásához vezethet, ha egyes szövetek helyreállt jele 0 közelében van. A fázisérzékeny rekonstrukció megtartja a helyes szöveti jeltömegeket. A nulla vagy “bounce” pont  Mivel a magnetizációt megfordították, helyreállása közben át kell haladnia egy nulla ponton. A T1 megválaszható úgy, hogy egy adott szövet (például a zsír) longitudinális magnetizációja nulla legyen (éppen váltson a negatív értékből a pozitívba), így annak a szövetnek a jele elnyomódik. A TE rövid (<30 msec), hogy a T2 minimális legyen. A TR hosszú (>2000 msec), hogy a longitudinális magnetizáció teljesen helyreálljon (emiatt viszont hosszú a mérési idő is). A kontraszt viselkedése - kifejezett T1 súlyozás Felhasználása: - zsírszuppresszió (a TI-t úgy választják meg, hogy kioltsák a zsír jelét) például orbita vizsgálatnál - anatómiai részletek ábrázolása 1.121414 Zsírszuppressziós technikák • Felhasználásuk: - jobban láthatók azok a struktúrák, melyeket egyébként a zsír elfedne, például az orbita struktúrái - jobban látható a kontrasztanyag halmozás azokon a területeken, ahol sok a zsírszövet például a nyaki régióban. Spektrális (frekvencia szelektív) szaturáció = CHESS (chemical shift selective saturation)

4

Alapok: A zsírt és a vizet a Larmor-frekvenciák alapján választja szét (a zsírok és a víz protonjainak frekvenciája között 3,5 ppm a különbség). A képalkotó energiacsomagok előtt frekvencia szelektív szaturációs energiacsomagot alkalmaznak. • Előnyei: Bármilyen képalkotó technikával együtt alkalmazható. Hatékony zsírelnyomást biztosít (kis FOV esetén) Nem növeli a mérési időt. Hátrányai: Homogén zsírelnyomás nehezen érhető el minden irányban (az egész vizsgált testvolumenben homogén fő mágneses mezőt igényel).

Short tau inversion recovery (STIR) • Megfelelő TI kiválasztása esetén jó zsírelnyomást biztosít (a TI a térerőtől függ). • Hosszú a mérési idő. 1.121417 Magnetization transfer Alapok: A szekvenciára jellemző szöveti jellegzetességek (mint a T1, T2 és PD esetében). Két hidrogéncsoport van: az egyik kötött (a komplex molekula struktúrákhoz kötött hidrogén atommagok), a másik szabadon mozgó (víz) A hagyományos MR módszereknél rendszerint a szabadon mozgó hidrogéncsoport adja a jelt, mert a kötött csoport T2-je rendkívül rövid. A kötött csoportot különállóan szaturálni lehet (RF energia közléssel), így a magnetizáció átkerül (transzfer) a szabadon mozgó hidrogéncsoportba. Eredmény: a szabadon mozgó csoport T1 rövidülése és az összegzett jel csökkenése (mivel ez a hidrogéncsoport részben szintén szaturált). • Alkalmazása: Javul az erek kontrasztja a mágneses rezonanciás angiográfiában (MRI). Jobban látható az intravénás (IV) kontrasztanyag (gadolinium [Gd] kelát) a T1 spin-echo képeken.

1.12142 Mágneses rezonanciás angiográfia (MRA) • Két különböző képalkotó technika: A time-of-flight (TOF) a mozdulatlan és mozgó szövetek jelamplitúdó különbségeit érzékeli. A fáziskontraszt a mozdulatlan és mozgó szövetek jelének fáziskülönbségét érzékeli. • Képrekonstrukció: Maximum intensity projection (MIP): az MRA adatok képi megjelenítésének leggyakrabban használt módszere. A teljes 3D adathalmaz magas jelintenzitású voxeleit ábrázolja úgy, mintha adott pontból néznénk azokat. Két dimenziós time-of-flight (TOF) MRA
5

Alapok: A vizsgált volumenbe beáramló vér a háttérhez képest fokozza az erek jelintenzitását. GRE technikákat alkalmaznak gradiens momentum kioltással (gradient moment nulling), hogy a mozgási műtermékeket minimálisra csökkentsék: - a mozdulatlan szövetek jelét rövid TR alkalmazásával szaturálják - az ér kontrasztja az alábbiaktól függ: 1. élettani paraméterek (sebesség, irány, a szeleten való áthaladás időtartama) 2. mérési paraméterek (kitérési szög, szeletvastagság, szelet iránya, TR) 3. relaxációs paraméterek (T1, T2) Ha az artériás és vénás áramlás párhuzamosan halad (mint a nyakon), szaturációs energiacsomagokkal egyiket vagy másikat szelektíven ki lehet oltani a képeken. • Előnyei (a 3D-hez képest): - Gyors: a szeletek száma behatárolt. - Jobban ábrázolható a lassú áramlás. - Jobban elnyomható a háttér. • Hátrányai (a 3D-hez képest): - A szelet síkjában futó erek jele elvész (szaturálódik). - A szelet síkjában gyenge a felbontás (általában 1,5-3 mm), így a MIP felbontásai is gyenge lesz. - A szeletek időben egymás után készülnek, így a beteg elmozdulása okozta műtermék az érlumen megszakadása lesz. Három dimenziós time-of-flight (TOF) MRA • Alapok: Az intracranialis artériás érhálózat ábrázolásának választandó módszere. A háttér mérsékelt fokú elnyomása. Vastag testvolumen kap egyszerre energiacsomagot (excitáció) (szemben a 2D-TOF-fal, ahol az szeletenként történik), és az a sík fázis kódolt. Mindhárom síkban nagy felbontás. A kitérési szög hatása: nagy szögnél nagyobb az erek kontrasztja, de rosszabb a mélységi penetráció (vagyis a volumen mélyébe haladó erek leképezése romlik). A TOF (2D és 3D is) hátrányai: • Turbulens áramlás esetén az ér nem ábrázolódik. • Az erek stenosisát a módszer túlértékeli. Fáziskontraszt MRA Alapok: Jól ábrázolja a nagyobb érstruktúrákat, az áramlás sebességéről és irányáról is ad információt. A tér mindhárom irányába történő áramlás ábrázolásához négy adatblokkot kell mérni (mindhárom tengely irányában sebesség kódolt mérés és egy referencia mérés). • Előnyei a TOF-hoz képest: Az áramlás irányával és sebességével kapcsolatban kvantitatív információt nyújt. A hátteret jobban elnyomja. • Hátrányai a TOF-hoz képest: Hosszú a mérési idő. Felerősödnek a pulzációs műtermékek. Nem képes megkülönböztetni a vénás és artériás áramlást.
• 6

Perfúziós képalkotás Gyors képalkotás módszer, mely a bolusban adott kontrasztanyag szöveteken történő első áthaladásának hatásait teszi láthatóvá. • A legtöbb módszer a kontrasztanyag negatív hatását (T2 és T2*) mutatja függetlenül attól, hogy gadolínium (Gd) vagy diszprózium (Dy) kelátról van-e szó. • A nyert információ jellemzően kvalitatív, a cerebralis vérvolumen (cerebral blood volume - CBV) kvantitatív méréséhez a koncentráció-idő görbe értékelése szükséges.

1.12144 Diffúziós képalkotás • Alapok: A képalkotó technikát rendkívül erős gradiens mezők alkalmazásával módosítják, hogy érzékenyebb legyen a molekuláris mozgásokra. A molekuláris szintű mozgás a mért jelamplitúdó csökkenését okozza. A szövetek a jelváltozás alapján különböztethetők meg. A diffúziós súlyozással és anélkül készült mérések jelamplitúdóit hasonlítják össze. Kiszámítható a szövet diffúziós koefficiense. • Alkalmazása: A cytotoxicus oedema képi megjelenítése (korai infarctus). A myelinisatio értékelése. A diffúziós információ irányfüggő (a szenzitizáló gradienst mérésenként egyetlen tengely mentén alkalmazzák). 1.121419 JZA (jel-zaj arány) és KZA (kontraszt-zaj arány) • A szövetek megfelelő differenciálásához (KZA) magas JZA-ra és a szövetek között eleve meglévő különbségekre van szükség. • A magas JZA-hoz rendszerint hosszú mérési időre van szükség:

Equation

Ahol FOVread = a kiolvasás irányában érvényesülő FOV, FOVphase = a fáziskódoló irányban érvényesülő FOV, Wslice = szeletvastagság, Nav = az átlagolt mérések vagy akvizíciók száma (NEX), Ts = az egyes MR jelek mérési ideje (a hullámszélesség = Nread/Ts), Nread = az egyes MR jelek mérésszáma (kiolvasási lépések), Nphase = a fáziskódoló lépések száma. Megjegyzendő: (FOVread)/Nread = a voxel mérete a kiolvasás irányában = ∆x, (FOVphase)/Nphase = a voxel mérete a fáziskódoló irányban = ∆y Wslice = a voxel mérete a szeletválasztás irányában = ∆z
7

1/Ts = hullámsáv szélesség Hz/pixel mértékegységben a mérési idő (spin-echo technika esetén) = (TR)(Nav)(Nphase). A fentieket figyelembe véve, az egyenlet a következőképpen alakul: SNR = (∆x)(∆y)(∆z)(NavTsNphase)˝ A JZA befolyásolásának szokásos módszerei Paraméter Művelet A JZA növekedése FOV (kiolvasási és fázis megkétszerezés négyszeres Szeletvastagság megkétszerezés kétszeres Excitációk száma megkétszerezés 1,4-szeres Hullámszélesség felezés 1,4-szeres A fenti módszerek közül csak az excitációk számának változtatása hat a mérési időre (az excitációk számának megkétszerezése 1,4-szeresére emeli a JZA-t, de megkétszerezi a mérési időt). A vastag szeletek hátránya a parciális volumen effektus és a finom részletek eltűnése. Vékony szeletek (hypophysis, belső fül vizsgálatok) esetén az excitációk számának növelésével érhető el elfogadható JZA. A nagy térbeli felbontás (kis FOV-val) csak a JZA jelentős romlásával érhető el (a FOV felezése a JZA négyszeres csökkenésével jár). A fáziskódolás irányába eső struktúrák “behajtogatása” (aliasing) következik be, ha a FOV kisebb, mint a vizsgálandó testrész (lehetséges hiba). A kiolvasás irányában alkalmazott oversampling (a mátrix kiterjesztése) megszűnteti a behajtogatást, és nem változtatja a mérési időt és a JZA-t. • A nagy térbeli felbontás (nagy mérési mátrix-szal, például 512x512) csak a JZA jelenetős csökkenése árán érhető el. Kisebb mátrix méret esetén kifejezettebbek a trunkációs műtermékek. Nagyobb mátrix esetén megnő a mérési idő. A szeletek egymáshoz való viszonya Az MR gyakorlati alkalmazásakor nem lehet egy szeletet kijelölt határokkal excitálni (mint egy kenyérszeletet). Rendszerint a kívánt szelethatárokon jóval túl is excitálódnak a szövetek, kisebb kitérési szöggel. • A szeletek közötti interferencia (“cross-talk”) a kép kontrasztjának és a JZA-nak a csökkenéséhez vezet. Minimálisra csökkenthető a szeletek közötti kis távolsággal (rendszerint a szeletvastagság 10-30 százalékának megfelelő értékben).

Részleges adatblokk módszer Nem mérik a teljes k-teret (fél-Fourier technika [half-Fourier] - a k-tér felét mérik). • A mérési idő a fáziskódoló lépések számával arányosan változik. • A JZA csökken. • A térbeli felbontás nem változik.

Aszimmetrikus FOV • A FOV csökkentése a fáziskódoló irányban, ami a fáziskódoló lépések csökkenésével jár.
8

• • • •

A mérési idő csökken. A JZA csökken. A térbeli felbontás általában nem változik. “Behajtogatási” műtermékek keletkezhetnek.

Műtermékek • Mágneses szuszceptibilitás definíció: milyen mértékig képes az adott anyag mágneseződni. A különböző anyagoknak különböző a mágneses szuszceptibilitásuk. Spin-echo technikánál a 180 fokos energiacsomag kiegyenlíti a mágneses mező hibáit, és kevéssé befolyásolja a mágneses szuszceptibilitást. GRE technikánál Jelvesztés lép fel a különböző szuszceptibilitású területek határán. A legkifejezettebb szuszceptibilitási hatás a levegő-szövet határon lép fel. A TE növelése fokozza a szuszceptibilitási műtermékeket. Az alacsonyabb mérési hullámsávszélesség fokozza a szuszceptibilitási műtermékeket. • fémes műtermékek: a fémek torzítják a fő mágneses mezőt, emiatt jön létre a jelvesztés és a kép helyi torzulása. romlik: GRE technikánál (szemben a spin-echoval) hosszabb TE esetén keskenyebb hullámsávval alacsonyabb térbeli felbontással. • kémiai műtermékek (chemical shift) Alapjuk: a zsír és a víz Larmor-frekvenciája közötti kis különbség Következmény: a pixelek elcsúsznak a frekvencia-kódoló irányban, és a zsír és víz határán magas vagy alacsony jelintenzitású vonal jelenik meg. A műterméket erősíti: a nagyobb térerejű mágneses mező (1,5 T) keskeny hullámsávú szekvenciák alkalmazása A keskeny hullámsávolt T1-ben rendszerint nem alkalmazzák, mert a zsír nagyon magas JI-ú lesz, és kifejezettek a kémiai műtermékek. A keskeny hullámsávot gyakran alkalmazzák T2 (hosszú TE) szekvenciáknál, mert a zsírnak kisebb a JI-a, és kevésbé szembetűnők a kémiai műtermékek. mozgási műtermékek Alapjuk: a beteg mozgása, az erek pulzációja és a liquor pulzációja. A mozgó struktúrák JI-a térben elcsúszik. Következményük: árnyékszerű műtermékek a fáziskódoló irányban (függetlenül a mozgás irányától). A műtermék lehet negatív (jelvesztés) vagy pozitív (tévesen magas jelintenzitás). Kiiktatásuk lehetőségei: - gradient moment nulling (MAST = motion artifact suppession technique = mozgási műtermékek elnyomó módszer) Járulékos gradiens energiacsomagokat alkalmaznak,, hogy a fázishibákat kompenzálják. A kompenzáció lehet elődleges (sebesség), másodlagos (gyorsulás) vagy harmadlagos (hirtelen mozgás) fokozatú. A kompenzáció érvényesíthető egy, két vagy mindhárom tengely mentén
9

(a frekvencia és a szeletválasztó irányok a legfontosabbak). Gyakran használatos a klinikai gyakorlatban (az elsőrendű korrekció egy vagy két síkban). Alkalmazása megnöveli a minimális alkalmazható TE-t. - térbeli preszaturáció (= “sat pulse”) Térben szelektív RF energiacsomagot alkalmaznak, mely adott területen szaturálja a spineket (elnyomja a JI-t az adott területen). Növeli a speciális felszívódási arányt (specific absorption rate - SAR), ezért a felmelegedés problémát okozhat. Multislice technikáknál csökkenti az egy méréssel vizsgálható szeletek számát (a szaturációs pulzus alkalmazása a szekvenciában időt igényel, amely egyébként további szeletek leképezését szolgálná). “Through plane” (a szeletek irányára merőleges) szaturáció - koponya vizsgálatoknál nem szokás használni, de gerinc vizsgálatoknál gyakran alkalmazzák a gerinc előtt elhelyezkedő lágyrészek jelének kioltására, és íly módon a mozgási műtermékek csökkentésére. “In plane” (a szeletek irányával párhuzamos) szaturáció - gyakran alkalmazzák az ábrázolni kívánt testvolumen alatt és felett, hogy a beáramló vér jeladását kioltsák, és így csökkentsék a pulzációs műtermékeket. • Aliasing (= “behajtogatás”) Alapjuk: a jelt a térben a frekvencia- és fázisinformáció kódolja, és előfordul, hogy a FOV-n kívüli szövetek is kódolódnak. Kis FOV-nál nagyobb létrejöttének a valószínűsége. Eredménye: a kép behajtogatása (a fáziskódoló vagy a kiolvasási irányban). A FOV-on kívüli jel a FOV-ban lévő képre vetül. Kompenzációs módszerek: - a kiolvasási irányban “oversampling”, vagyis ..., ami nem növeli a vizsgálati időt, és nem rontja a JZA-t, - a fáziskódoló irányban “oversampling”, ami a mérési idő növekedésével jár, - térbeli preszaturáció alkalmazása, - felszíni tekercs alkalmazása. adatvesztés (trunkációs műtermék) Alapja: az MR jel (az adatminták) korlátozott számú mérése, ami miatt a Fourier-transzformáció műterméket hoz létre. Eredménye: gyűrű alakú (“Gibbs”) műtermék a nagy kontrasztkülönbséget adó szövetek határával párhuzamosan, a távolsággal arányosan egyre halványabban, és a határok elmosódása. Kompenzációs módszerek: - szűrés (mely szintén okozhat elmosódottságot)í - nagyobb felbontású mérés alkalmazása. Az MR-rel kapcsolatos biztonsági megfontolások • a beültetett fémeszközökkel kapcsolatos kockázat - mozgás, elmozdulás - elektromos áram keletkezése vagy vezetése - felmelegedés - műtermékek (a vizsgálat elveszíti diagnosztikai értékét) speciális implantátumok és anyagok - az intracranialis aneurysma klipek közül a ferromágneses tulajdonságúak jelentősen elmozdulhatnak, leválhatnak az érről, ezért kontraindikációt jelentenek az MR vizsgálat szempontjából - az elektromosan, mechanikusan vagy mágnesesen aktivált implantátumok
10

kontraindikációt jelentenek az MR vizsgálat szempontjából: közéjük tartozik a pacemaker, a beültetett defibrillátor, a neurostimulátorok, a csontnövekedést serkentő eszközök, a cochlearis implantátumok, valamint a beültetett gyógyszer adagoló pumpák - az intracardialisan elhelyezkedő vezetékekkel is nagyon óvatosan kell bánni, mert bennük elektromos áram indukálódhat (ami fibrillációt vagy hősérülést okozhat): közéjük tartoznak az időleges pacemaker elektródák, a külső pacemaker elektródái, valamint a Schwan-Ganz katéterek - egyéb ellenjavallt fém implantátumok és eszközök: az érleszorítók egyes típusai, a szívbillentyűk egyes típusai, a ferromágneses intravascularis coilok (szűrők és stentek), az ocularis implantatumok egyes típusai, a McGee stapedectomia utáni ventil protézis, a ferromágneses idegentestek (sörét, szilánk, golyó, ha életfontosságú szervek [főként a szemgolyó], vagy idegek, illetve erek közelében helyezkednek el), valamint a Dacomed Omniphase penis implantatum. • Veszélyt jelentő külső tárgyak - az ólom takarók, halo fixáló keretek és monitorizáló eszközök égési sérülést okozhatnak, ha nem MR kompatibilisek - a ferromágneses tárgyak lövedékként viselkedhetnek. • Terhesség Nem tudjuk pontosan, hogy a magzat számára mennyire biztonságos a vizsgálat. Normál anatómia és meghatározások Normális intracranialis anatómia strukturális - a frontalis lebenyt hátul a parietalis lebenytől a sulcus centralis, alul a temporalis lebenytől a sulcus lateralis (vagy Sylvius-fissura) választja el - a parietalis lebenyt az occipitalis lebenytől a sulcus parieto-occipitalis, alul a temporalis lebenytől pedig a sulcus lateralis (és annak képzeletbeli meghosszabbítása hátrafelé) adja • funkcionális - primer motoros area (Brodman 4) - a gyrus precentralis - primer somatosensoros area (testérzés, Brodman 1, 2 és 3) - a gyrus postcentralis

Artériás ellátási területek Arteria cerebri anterior (ACA) Ellátja a medialis agyi felszín elülső két harmadát és a convexitas 1 cm-es felső medialis sávját. Arteria recurrens Heubneri (az A1 vagy A2 szegmentumból ered) - ellátja a nucleus caudatus fejét, a capsula interna elülső szárát és a putamen egy részét. Arteria choroidea anterior (az arteria carotis interna supraclinoidealis szakaszából ered) - ellátja a capsula interna hátsó szárát, valamint a thalamus, a nucleus caudatus, a globus pallidus és a pedunculus cerebri egyes területeit. • Arteria cerebri media (ACM) Ellátja az agy lateralis részét, az insulát, valamint a temporalis lebenyek elülső és lateralis részét. Arteriae lenticulostriatae (az M1 szegmentumból erednek) - ellátják a basalis ganglionokat és a capsula interna elülső részét. Sylvius-háromszög: az ACM ágai, melyek a Sylvius-árok mélyén, az insula felszínén kanyarognak. • Arteria cerebri posterior (ACP) Ellátja az occipitalis lebenyt és a temporalis lebeny medialis oldalát.
• 11

Thalamoperforans arteriák (a P1 szegmentumból és az arteria communicans posteriorból erednek): ellátják a thalamus ventromedialis részét, valamint a capsula interna hátsó szárát. • Arteria cerebelli posterior inferior (ACPI vagy angolosan PICA) Ellátja a tonsillát, az alsó vermist és a cerebellum alsó részét. • Arteria cerebelli anterior inferior (ACAI vagy angolosan AICA) Ellátja a cerebellaris hemispherium elülső részét. • Arteria cerebelli superior (ACS) Ellátja a cerebellaris hemispherium felső részét. Az érképletek eltolódása (angiográfia)

arteria cerebri anterior (mindig az ap. felvételen értékelve) - ívelt eltolódás - az ACA-t mély frontalis térfoglaló folyamat tolja át a középvonalon - négyszögletes eltolódás - az ACA-t temporalis térfoglaló folyamat tolja át a középvonalon - proximalis eltolódás - az ACA proximalis szakaszát elől és alul elhelyezkedő térfoglaló folyamat tolja át a középvonalon - distalis eltolódás - az ACA distalis szakaszát hátsó térfoglaló folyamat tolja át a középvonalon, és az ér a falxon élesen megtörik.

Cerebralis herniatio (szerzett) • • • • subfalcin transtentorialis (a descendaló sokkal gyakoribb, mint az ascendaló) tonsillaris ékcsont nagyszárnya mentén (ascendaló vagy descendaló)

Hypophysis • általános információ adenophypophysis = hypophysis elülső lebeny neurohypophysis = hypophysis hátsó lebeny • alakja, mérete, képi megjelenése - a domború felső kontúr (ha a mirigy magassága <10 mm) normális fiatal nőknél - iv. kontrasztanyag adását követően intenzív halmozást mutat a vér-agygát hiánya miatt. - MR: a hátsó lebeny a betegek 50 százalékában a zsírhoz hasonlóan jelgazdag T1-en, tünetmentes betegek 15 százalékában kontrasztos T1 képeken kis alacsony jelintenzitású eltérések láthatók, melyek kis cystáknak felelnek meg. • képalkotás a vékony réteg (MR-en ≤3 mm szagittális és koronális síkban) fontos a diagnosztikus értékeléshez. Belső hallójárat (meatus acusticus inernus - MAI) • a halántékcsont pars petrosájában elhelyezkedő csontos csatorna, melyben a VII. (facialis) és VIII. (vestibulocochlearis) agyidegek helyezkednek el VII. agyideg: a MAI keresztmetszetét tekintve az elülső-felső kvadránsban helyezkedik el, és lateralis irányban a ganglion geniculi felé fut VIII. agyideg: a cochlearis ág az elülső-alsó kvadránsban helyezkedik el, a nervus vestibularis superior és inferior pedig, melyek az egyensúlyozással kapcsolatos információt szállítják, a hátsó-felső és hátsó-alsó kvadránsban futnak. A cochlea elől helyezkedik el a belső fülben.
12

A vestibulum hátul helyezkedik el. A félkörös ívjáratok: lateralis (horizontális lefutású), superior és posterior. • Képi megjelenés: az idegek az aggyal azonos jelintenzitásúak a cochlea, a vestibulum, a félkörös ívjáratok és a MAI (mindegyik folyadéktartalmú) a liquorral azonos jelintenzitásúak • képalkotás a vékony réteg (MR-nél ≤3 mm axiális és koronális síkban) fontos a diagnosztikus értékeléshez Normális myelinisatio általános információ a folyamat az agytörzsben kezdődik, és onnan halad tovább a cerebellum és az agy felé (a myelinisatio a centrálistól a perifériás felé, alulról felfelő és hátulról előre halad) A T1 súlyozott képek különösen hasznosak a myelinisatio megítélésében az élet első 9 hónapjában normális myelinisatio esetén a fehérállomány magasabb jelintenzitású lesz (a koleszterol és fehérje tartalom miatt) A T2 súlyozott képek a myelinisation megítélésében hasznosabbak a 6. hónap után (2 éves életkor alatt azonban magasabb TR [3-4000 ms] szükséges az agy vizsgálatához). Normális myelinisatio esetén a fehérállomány alacsonyabb jelintenzitásúvá válik (a myelin egyre inkább hidrofób, alacsony víztartalmú lesz az érés során). • Újszülött A pons dorsalis része, a pedunculus cerebellaris superiorok és inferiorok, a capsula interna hátsó szára, valamint a thalamus ventralis-lateralis része részleges myelinisatiót mutat (alacsony T2 és magas T1 jelintenzitás). A corpus callosum nem myelinisált, vékonynak látszik. • 6 hónapos korban T1-en A cerebellum, a capsula interna hátsó szára és térde, az occipitalis lebeny, a centrum semiovale hátsó része normális myelinisatiót mutat (T1-en magas jelintenzitású). A corpus callosum még mindig vékony, de részlegesen myelinisált - magas jelintenzitású T1-en. T2-n Csak a capsula interna hátsó szára alacsony jelintezitású (jelezve a myelinisatiót). • 12 hónapos korban T1-en A felnőtt korinak megfelelő myelinisatio (a mély és subcorticalis fehérállományban) - ez az állapot 9 hónapos korban következik be. T2-n A mély fehérállomány (capsula interna, corpus callosum, corona radiata) érett, jelintenzitása alacsony. A frontalis, temporalis, parietalis és occipitalis lebenyek mély fehérállománya és a perifériás (subcorticalis) fehérállomány nem érett, jelintenzitása megegyezik a szürkeállományéval. 2 éves korban T2-n A frontalis, temporalis, parietalis és occipitalis lebenyek mély és felületes fehérállománya alacsony jelintenzitású (mint felnőtt korban). A jelintenzitás nem mindig olyan alacsony, mint a capsula internában, az 3 éves korban következik be. A parietalis lebenyek mély fehérállománya, mely a trigonum tájékokat veszi körül, utoljára éri el a teljes myelinisatiót (terminalis myelinisatiós area). Enyhe jelintenzitás fokozódás ezen a területen akár 10 éves korig fennmaradhat.

13

Normális vénás anatómia • Centráis vénás anatómia A páros vena cerebri internák egyesülnek a vena basalis Rosenthali-val, létrehozzák a vena magna Galenit. A vena magna Galeni a (falx alsó szélében futó) sinus sagittalis inferiorral egyesülve létrehozza a sinus rectust, mely a confluens sinuumba (torcular herophili) ömlik. • Felszíni vénás anatómia A felszíni vena cerebralisok egyesülve alkotják a középvonalban a sinus sagittalis superiort, mely beleömlik a confluens sinuumba. Onnan az áramlás a sinus transversusokon keresztül (melyek nagyon aszimmetrikusak lehetnek, a jobb gyakran sokkal kifejezettebb) a sinus sigmoideusokba, onnan a bulbus jugularisokba, majd a vena jugularis internákba tart. Három nagy, külön névvel ellátott felületes véna van: vena cerebri media superficialis - a Sylvius-árokban fut és a sinus cavernosusba vagy a sinus sphenoparietalisba ömlik, Trolard-vena - összekapcsolja a sinus sagittalis superiort és a vena cerebri media superficialist, Labbé-vena - összekapcsolja a sinus transversust és a vena cerebri media superficialist. • a vénás rendszer ábrázolása MR legjobban 2D-TOF MRA-val ábrázolható Spin-echo képeken jobban ábrázolható kontrasztanyag adása után. Normális artériás anatómia Willis-kör (circulus Willisii) A népesség 25 százalékában teljes. Variációk (inkomplett Willis-kör) Az ACP magzati eredete (az a. basilaris helyett az arteria carotis internából [ACI] 22 százalékban fordul elő). Ilyen esetekben a P1 szegmentum rendszerint szintén hypoplasiás. Az artreria communicans posterior hypoplasiája - 34% Az arteria communicans anterior hypoplasiája - 15% Az A1 szegmentum hypoplasiája - 10%. • Arteria carotis externa Az arteria carotis communis két végága közül a kisebb. Az ACI-hoz képest előrébb és medialisabban ered, majd posterolateralis irányban halad. Fő ágai: arteria thyroidea superior arteria pharyngea ascendens arteria lingualis arteria facialis arteria occipitalis arteria auricularis posterior arteria temporalis superficialis arteria maxillaris interna • Arteria carotis interna Szegmentumai: cervicalis petrosus cavernosus (iuxtasellaris), ennek szubszegmentumai: cavernosus ascendens genu cavernosus horisontalis genu anterior
• 14

supraclinoidealis interna Ágai: meningohypophysealis törzs arteria ophthalmica arteria communicans posterior • Extra-intracranialis vascularis anastomosisok Arteria maxillaris - ACI (az a. maxillaris ethmoidealis ágain keresztül az a. ophthalmica ethmoidealis ágaiba, majd onnan az ACI-ba). Arteria occipitalis - arteria vertebralis. Arteria pharyngea ascendens - arteria vertebralis. Arteria pharyngea ascendens - ACI. Arteria facialis angularis ága - ACI (a. ophthalmicán keresztül). • Carotis interna-vertebralis anatomosisok (perzisztáló embrionális keringési variációk, craniocaudalis irányban felsorolva): arteria trigeminalis persistens (leggyakoribb) arteria acustica (otica) (nagyon ritka) arteria hypoglossalis arteria proatlantalis intersegmentalis • Pialis-leptomeningealis anastomosisok - occlusiv vascularis betegségben járulékos collateralis keringési lehetőség. Kontrasztanyagok MR esetében a koponya és a gerinc szokványos vizsgálatakor a kontrasztanyag hatását T1 súlyozott képeken jelintenzitás fokozódásként értékelik (ajánlatos kontrasztanyag beadása előtt és után készíteni a T1 képeket, hogy a kontrasztanyag halmozás biztosan azonosítható legyen, különben más magas jelintenzitású anyagok, például a vér vagy a zsír, tévesen halmozásként értékelhetők). A kontrasztanyag típusa: gadolínium (Gd) kelát. A Gd: paramágneses fémion, az “aktív hatóanyag”. A kelát: erős kötésbe lép a Gd ionnal, és biztosítja annak teljes kiürülését a veséken keresztül. Dózis: 0,1 mmol/kg (0,2 ccm/kg) a hagyományos adag 0,3 mmol/kg - jobban ábrázolhatók az agyi metastasisok és a gyengén halmozó elváltozások Normálisan halmozást mutató struktúrák: plexus chorioideus hypophysis nyálkahártyák (különösen az orrüregben). A kontrasztanyag halmozás törvényszerűségei: intraaxialis elváltozások: a halmozás a vér-agygát felbomlásakor alakul ki extraaxialis elváltozások: a halmozás az érellátás jellegzetességeinek a következménye. NORMÁLIS VARIÁCIÓK 1.134 Fiziológiás meszesedések • Általános információ A plexus chorioideusok trigonumokban elhelyezkedő glomus részei (a plexusoknak ezek a részei meszesednek leggyakrabban):
15

a meszesedés általában kerek és kétoldali Falx: a fokozott denzitás meszesedés vagy csontosodás következménye, a felnőttek 42 százalékánál látható CT-n. rendszerint véletlen lelet hyper- és hypoparathyreoidismusban, valamint A- és D-hypervitaminosisban gyakoribb mivel a falx normálisan alacsony jelintenzitású MR-en, a meszesedés általában nem látszik, a csontosodás viszont a benne lévő zsírszövet miatt igen • Képi megjelenés: CT: magas denzitás MR T1: változó megjelenés, alacsony, közepes vagy magas jelintenzitás (az utóbbi a zsírtartalom vagy a kálcium részecskék miatt) T2: alacsony jelintenzitás “chemical shift” műtermékeket okozhat a meszes anyagon belül lévő zsírtartalom miatt a frekvencia kódoló irányban. 1.135 A kamrarendszer variációi Cavum septum pellucidum

általános információ septum pellucidum: vékony átlátszó lemez, mely két laminából (lapból) áll, és a középvonalban, az oldalkamra frontalis szarvai között helyezkedik el. cavum septum pellucidum: normális embrionális tér a magzatok és a koraszülöttek 100 százalékában megtalálható 3-6 hónapos korban már csak a csecsemők 15 százalékánál található meg felnőtt korban is megmaradhat - normális variáció ha nagy (>1 cm az átmérője), a foramen Monroi-ban liquor áramlási zavart okozhat

Cavum vergae • általános információ az embrionális korban normális üreg, mint a cavum septum pellucidum alapvetően a cavum septum pellucidum hátulsó folytatása a középvonali üregnek az a része, mely a columnae fornicis mögött indul, és a splenium corporis callosinál végződik a 6. gesztációs hónapban kezd eltűnni felnőtt korban normális variáció • képi megjelenése: középvonali liuqorral telt üreg, mely axiális képeken láng alakú, és közvetlenül a cavum septum pellucidum mögött helyezkedik el. Cavum velum interpositum

általános információ ritkább, mint a cavum septum pellucidum vagy a cavum vergae a jelenlétére utal, hogy a crura fornicis a thalamusok között és a III. kamra felsőbb részénél szétválnak egymástól a cavum vergae a vena cerebri internák felett helyezkedik el, a venák viszont a cavum velum interpositumban futnak.

16

Septum pellucidum hiány • általános információ ritka rendellenesség, mely szinte minden esetben jelentős neurológiai betegséghez társul: holoprosencephalia, septo-opticus dysplasia, corpus callosum agenesia, schizencephalia, basalis encephalocele, hydrancencephalia, Chiari-II. malformatio. • lehet szerzett súlyos chronicus hydrocephalusban (a septum átszakad és elpusztul) a septum hiány következtében a fornix abnormálisan alacsonyan és horizontálisan fut. 1.136 Tágult perivascularis terek általános információ A perivascularis vagy Virchow-Robin-terek normális liquorterek, melyek az agyállományba belépő perforáló arteriákat kísérik, és a subarachnoidealis tér betüremkedéseinek felelnek meg. A tágult perivascularis terek gyakori lokalizációi: a törzsdúcok alsó harmada (általában 5 mm-nél kisebb átmérőjűek, de lehetnek nagyobbak) a commissura anterior környezetében, a lenticulostrialis artériák lefutásának megfelelően lacunaris infarctustól való elkülönítésük: az utóbbiak inkább oválisak (résszerűek), a basalis ganglionok felső két harmadában jelennek meg, és nem minden jelmenetben azonos a jelük a liquoréval (közepes T2 súlyozású szekvenciákon a liquorhoz képest jelgazdagok) a centrum semiovale fehérállományának convexitas-közeli része (<2 mm átmérő), az arteria nutriensek lefutásának megfelelően középagy (<1,5 mm átmérő) a substantia nigra és a pedunculus találkozásánál, a collicularis artériák lefutásának megfelelően. • Képi megjelenés: MR-en gyakran látható, CT-n ritkán.

CONGENITALIS ANOMÁLIÁK, FEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEK 1.1412 Holoprosencephalia Általános információ Az agy kongenitális malformációja, melyre az előagy szétosztódásának és differenciálódásnak a hiánya jellemző. Három alkategóriába osztható a súlyosság alapján csökkenő sorrendben (a felosztás mesterséges, a variációk a betegség teljes spektrumát teszik ki), a septum pellucidum mindegyikben hiányzik. • Alobaris: a thalamusok fuzionáltak, a III. kamra hiányzik, a falx hiányzik (nincs fissura interhemispherica), egyetlen félhold alakú kamra, mely nagy dorsalis cystához kapcsolódik. Vizsgálatra ritkán kerül, mert a magzatok halva születnek, illetve rövid ideig élnek. • Semilobaris: a fissura interhemispherica és a falx hátul kifejlődik, a kis méretű III. kamra a thalamusokat részlegesen szétválasztja, csökevényes temporalis szarvak, a corpus callosum spleniuma kifejlődik.
17

• Lobaris: a falx és a fissura interhemispherica a frontalis régióig terjed, az elülső falx dysplasiás, a frontalis szarvak abnormális formájúak, a frontalis lebenyek hypoplasiásak lehetnek. Klinikai megjelenés: Microcephalia, epilepszia, fejlődési lemaradás a súlyosabb formáknál, hypotelorismus és középvonali archasadék előfordul. Képi megjelenés: A koronális MR képek hasznosak a frontalis lebenyek rendellenességeinek kimutatására. 1.1413 Corpus callosum agenesia Általános információ: Az agy legnagyobb interhemisphericus összeköttetése. A magzati életben a fejlődése a 8. és 20. hét között folyik antero-posterior irányban (először a genu, majd a truncus, és végül a splenium fejlődik ki), kivéve a rostrumot, mely legutolsóként alakul ki. Primer dysgenesis: a fejlődés során ható károsító tényező okozza. Ha korai szakban következik be, teljes, ha később, részleges agenesia alakul ki. A normális esetben a középvonalat keresztező axonok az oldalkamrák mediális fala mentén futnak (a fissura interhemisphericával párhuzamosan), és létrejönnek a Probst-kötegek. 80 százalékban más agyi fejlődési rendellenességekkel együtt jár: Chiari-II, Dandy-Walker, interhemisphericus cysta, neuron migrációs rendellenességek, basalis encephalocelék. A corpus callosum fejlődési rendellenessége legjobban a szagittális síkban látható. A corpus callosum rendellenes megjelenése mellett jellegzetes képi jegyek: • az oldalkamrák egymástól távol, párhuzamosan futnak, • az oldalkamrák, főként a frontális szarvak a koronális síkban félhold alakúak (“az ördög szarva”, “teuton sisak”) • a III. kamra felterjed a fissura interhemisphericába • a trigonumok és occipitalis szarvak tágulata (colpocephalia) • a hemispherium mediális oldalán elhelyezkedő gyrusok radiális irányú lefutása 1.1419 A neuronok migrációjának rendellenességei A cerebrális cortex neuronjai az oldalkamrák mentén húzódó germinális mátrixban jönnek létre a magzati korban. A neuronok fő tömegének migrációja a fejlődés 8-16. hetében megy végbe. Pachygyria Általános információ: A pachygyria, az agyria és a lissencephalia a leegyszerűsödött gyralis minta különböző súlyossági fokozatait jelöli. A leegyszerűsödött minta széles, vaskos gyrusokat jelent, melyek száma is kisebb a normálisnál. Az agyria megegyezik a lissencephaliával, és a legsúlyosabb formát jelöli: az agy az éretlen magzatéra emlékeztet kevés csökevényes gyrussal (melyeket a primer sulcusok és fissurák választanak el). A pachygyria (pachy = széles) az enyhébb formát jelöli: a gyrusok fejlettebbek, az elváltozás leggyakrabban diffúz, de a temporális lebenyeket viszonylag megkíméli (lehet azonban fokális és egyoldali is). Járulékos elváltozások: corpus callosum agenesia, szürkeállományi heterotopia.
18

Klinikai kép: microcephalia, epilepszia, mentális retardáció, fejlődési elmaradás. Képi megjelenés: Az MR a CT-nél alkalmasabb az abnormális gyrificatio és a kiszélesedett cortex kimutatására. T2 képeken a cortexben gyakran annak lefutását követő jelfokozott csík van, mely a sejtszegény rétegnek felel meg. A temporális lebenyek viszonylagos megkíméltségét a koronális képek mutatják legjobban. Polymicrogyria Általános információ: Az agyfelszínen makroszkóposan számos abnormális apró behúzódás van, a cortex megvastagodott, szövettanilag is kóros (a normális hat helyett négy réteg), a fehérállomány mennyisége csökkent. Egyoldali is lehet, gyakori az ACM területén. MR képi megjelenés: Kisebb számú, széles, vaskos, elsimult felszínű gyrus (a cortex behúzódásai túl kicsik ahhoz, hogy láthatóak legyenek). Gyakori a vénás elvezetés fejlődési anomáliája: nagy elvezető véna egy mély sulcusban. Nehezen különíthető el a pachygyriától (ami ritkább, és általában kétoldali). Schizencephalia Általános információ: Jellegzetessége a szürkeállománnyal határolt hasadék jelenléte  a hasadék a cortextől a kamráig terjed  lehet egy- vagy kétoldali  megjelenésük változatos abból a szempontból, hogy a szürkeállománnyal határolt falak elkülönülnek-e egymástól:  fúzió (fuzionált ajkú, zárt hasadék)  széles elkülönülés (nyitott hasadék) Pathogenesis: intrauterin hypotensio miatt infarctus alakul ki az érellátási területek vízválasztó zónájában (az oldalkamrák mentén végighúzódó germinális mátrixban) Kísérő elváltozások: pachygyria, polymicrogyria, heterotopiás szürkeállomány. A schizencephalia és a septo-opticus dysplasia gyakran fordul elő együtt: mindkettő septum pellucidum hiánnyal jár együtt. Klinikai megjelenés: gyógyszeresen befolyásolhatatlan epilepszia, motoros tünetek (gyengeségbénulás), fejlődési elmaradás. A neurológiai tünetek az enyhétől a súlyosig terjednek. Képi megjelenés: Az MR a CT-nél alkalmasabb a szürkeállománnyal határolt hasadék és a járulékos elváltozások kimutatására. Differenciál diagnosztika: a porencephalia kóros liquorteret jelent, mely az agyállomány pusztulása következtében jön létre, közlekedhet a kamrával, de nem határolja szürkeállomány. Szürkeállományi heterotopia Általános információ: Idegsejt csoportok (szürkeállomány) rossz helyen. Bárhol előfordulhat a magzati képződés helyétől (periventricularis régió) a sejtmigráció utáni végcélig (cortex). Az elhelyezkedés alapján történő csoportosítás:

19

a leggyakoribb forma az oldalkamrák fala mentén elhelyezkedő kis csoportok (“nodularis” típus) • ha fokális, a csomók gyakran a frontalis és occipitalis szarvak mentén helyezkednek el, és a kamra felé domborodnak • laminaris: nagy kiterjedésű elváltozások a fehérállományban. Klinikai kép: epilepszia, mely izolált esetben (egyéb veleszületett fejlődési rendellenességek nélkül) későn jelentkezik és enyhe tünetekkel jár. Képi megjelenés: MR-en minden szekvenciánál a szürkeállománnyal azonos jelintenzitású. Differenciál diagnosztika: a sclerosis tuberosa subependymalis nodulusai meszesedéssel járnak, érintett a cortex is, és egyéb járulékos megkülönböztető jegyek is vannak. Porencephalia Általános információ: Az agyállomány (vascularis eredetű) pusztulása miatt létrejött körülírt üreg, mely a magzati élet harmadik trimeszterében jön létre (ez a szűken értelmezett meghatározás). A kifejezést válogatás nélkül alkalmazzák minden nem tumoros eredetű agyállományi üregre, melyek például vascularis esemény, trauma, fertőzés vagy műtét következtében jöttek létre. Az éretlen agyban nem jön létre a gliareakció, ezért a nekrotizált szövet maradéktalanul felszívódik, és körülötte nem alakul ki gliosis. A harmadik trimeszterre a neuronális migráció befejeződik, így a porencephaliát nem kísérik migrációs rendellenességek. A porencephalia közlekedhet a kamrákkal vagy a subarachnoidealis térrel (gyakran bedomborítja a kamrát, az ép ependyma választja el attól). Képi megjelenés: éles szélű üreg, melyet liquor tölt ki. CT: alacsony denzitású. MR: minden jelmenetben a liquorral azonos jelintenzitású. 1.1452 A Dandy-Walker komplexum: magába foglalja a Dandy-Walker malformációt, a Dandy-Walker variánst és a mega cisterna magnát. Alkalmazása azon az elméleten alapszik, hogy a három elváltozás ugyanannak a betegségnek (a hátsó scala fejlődési anomáliájának) a különböző súlyosságú megjelenési formáit testesíti meg, vagyis kontinuumot alkot. Dandy-Walker malformáció Általános információ: Három jellegzetesség együttese határozza meg: • a tentorium magasan helyezkedik el • a vermis dysgeneticus • a IV. kamra cysticus tágulata (emiatt a kamra hátradomborodik, és gyakran a hátsó scala túlnyomó részét elfoglalja). További gyakori jellegzetességek: • a cerebellaris hemispheriumok hypoplasiája • az os occipitale tabula internájának kidomborodása (“scalloping”). Kísérő rendellenességek: • hydrocephalus - 75% • corpus callosum dysgenesis - 25% • szürkeállományi heterotopia - 10%.
20

Patogenezis (feltételezés): a foramen Magendie késői megnyílása vagy elzáródása. Képi megjelenés: MR: a szagittális síkú képek nélkülözhetetlenek a strukturális elváltozások meghatározásához (veleszületett agyi rendellenességek esetén ajánlatos az agyat mindhárom síkban ábrázolni). Dandy-Walker variáns A vermis dysgenesise és a IV. kamra cysticus tágulata, de a hátsó scala nem nagyobbodik meg. Mega cisterna magna Megnagyobbodott liquortér (nagy cisterna magna) a cerebellum mögött, a cerebellum (a vermis és a IV. kamra) viszont normális, és nincs térfoglaló hatás. CT-n és MR-en intrathecalis kontrasztanyag alkalmazása nélkül nem különíthető el térfoglaló hatással nem járó arachnoidealis cystától. 1.1466 Retrocerebellaris (hátsó scalai) arachnoidealis cysta Általános információ: Retrocerebellaris elhelyezkedésű, a IV. kamrával közvetlenül nem közlekedő liquorgyülem. Az összes többi arachnoidealis cystához hasonlóan határozott hártyás fala van, mely a képalkotó módszerekkel rendszerint nem ábrázolható. Leggyakoribb a középvonali (retrovermialis) elhelyezkedés. A hátsó scala nagysága, a tentorium, a sinus rectus, valamint a vermis és a cerebellaris hemispheriumok elhelyezkedése normális. Klinikai kép: a vizsgált személy legtöbbször tünetmentes (véletlen lelet), ritkán ataxia fordul elő a cerebellum kompressziója miatt. Képi megjelenés: MR-en:  Minden jelmenetben a liquorral azonos jelintenzitás.  Előfordul  a cerebellumra gyakorolt kompressziós hatás  a boltozat tabula internájának kifelé domborodása (“scalloping”). 1.1473 Chiari-I malformáció Általános információ: A cerebellaris tonsillák kongenitális diszlokációja a canalis cervicalisba (tonsillaris herniatio), mely több mint 2 mm-rel meghaladja a foramen magnum hátsó peremét. Az elváltozások kétharmada meghaladja az atlas szintjét. Klinikai megjelenés: általában a vizsgált személy tünetmentes, vagy cerebellaris tünetek (ataxia, nystagmus), illetve agyideg vagy agytörzsi kompresszió tünetei jelentkeznek. Képi megjelenés: Hegyes vagy ék alakú cerebellaris tonsillák (szagittális képeken). A IV. kamra normális helyzetű. Kísérheti a cisterna magna elzáródása, illetve az alsó vermis lefelé irányuló diszlokációja. Kísérő rendellenességek:
21

• •

syringohydromyelia, hydrocephalus, a craniocervicalis átmenet rendellenességei (atlas occipitalisatio, Klippel-Feil szindróma, basalis impressio).

Chiari-II. malformáció Általános információ: Összetett veleszületett agyi fejlődési rendellenesség: az agytörzs dysgenesise, melyet az agytörzs, a tonsillák, a vermis és a IV. kamra lefelé irányuló diszlokációja és megnyúlása kísér. Közel 100 százalékban myelomeningocelével szövődik. Képi jellegzetességek (nem kell mindegyiknek jelen lennie): infratentorialis/gerinc: • kis hátsó scala, a tentorium alacsonyan rögzül és dysplasticus (az incisura kiszélesedett, hogy a cerebellum felfelé türemkedhessen - “tornyos cerebellum), • cerebellaris dysplasia (a foliumok abnormális elrendeződése, a hemispheriumok előre türemkednek, és körülveszik az agytörzset) • megnyúlt, lefelé diszlokált IV. kamra (10 százalékban ballonszerű) • kiszélesedett foramen magnum • cervicomedullaris megtöretés (“kinking”) a medulla lefelé irányuló diszlokációja miatt, • cervicalis syrinx, supratentorialis • obstructiv hydrocephalus (98%) • corpus callosum dysgenesis (75%) • colliculusok fúziója (“tectal beaking”, 60%) • a frontalis szarvak lefelé és előre kihúzottak • septum pellucidum hiány • nagy massa intermedia • a falx hypoplasiája, illetve fenestratiója, a gyrusok következményes interdigitatiója • stenogyria (nagy számú, szorosan összefekvő gyrusok szövettanilag normális cortex-szel) • kóros liquorterek (különösen interhemisphericusan) söntműtét után. Chiari-III. malformáció Chiari-II. malformáció alsó occipitalis vagy magas cervicalis encephalocelével (nagyon ritka). 1.1475 Basalis impressio Általános információ: A craniocervicalis átmenet csontos rendellenessége: a dens a foramen magnum szintjéhez képest magasan áll, vagyis több mint 5 mm-rel meghaladja a Chamberlain-vonalat, mely a kemény szájpad hátsó élétől a foramen magnum hátsó pereméig fut.
22

A dens komprimálhatja vagy diszlokálhatja a gerincvelőt. Eredete: • primer csontos rendellenesség (melyhez gyakran kapcsolódik az atlas hátsó ívének az os occipitalehoz való asszimilációja), • másodlagos csontos rendellenesség különböző betegségek következtében (osteoporosis, osteomalatia, Paget-kór, fibrosus dysplasia, achondroplasia, osteogenesis imperfecta), • platybasia is fennállhat (az elülső és középső scala által bezárt szög ellaposodik, nagyobb, mint 140°). Klinikai kép: fejfájás, neurológiai tünetek, a vertebrobasilaris artériás rendszer kompressziója miatt kialakult tünetek. Képi megjelenés: • röntgen: jól ábrázolja a csontos rendellenességeket • MR: az agytörzs és a gerincvelő deformitásának megítélésére. 1.15 Septo-opticus dysplasia Általános információ: Veleszületett rendellenesség, mely a septum pellucidum rendellenességéből (enyhe dysplasiától a teljes hiányig) és a nervus opticusok hypoplasiájából áll. 50 százalékban schizencephalia kíséri. A klinikai kép változatos (a septo-opticus dysplasia nem egységes entitás). Előfordul vakság, epilepszia, a hypothalamus-hypophysis rendszer kóros működése, fejlődési elmaradás, növekedési elmaradás. 1.181 Lizoszomális tárolási betegségek (veleszületett enzimhiányok) altípusai:
1.

2. 3. 4. 5.

Sphingolipidosisok (gangliosidosisok [Tay-Sachs], Krabbe, Fabry, Gaucher, NiemannPick és Farber) Mucopolysaccharidosisok (Hurler, Hunter, Sanfilippo, Morquio, Scheie és MaroteauxLamy), mindegyik durva arcvonásokkal jár Mucolipidosisok Oligoszaccharidosisok Glicogenosisok

Hurler-betegség - a mucopolysaccharidosisok leggyakoribb formája (I. típus) Az α-L-iduronidáz enzim zavara. Klinikai kép: mentális retardáció, süketség, alacsony termet, corneahomály, durva arcvonások, a halál tizenéves korban következik be. Képi megjelenés: kamratágulat, agyi atrophia, J alakú sella. MR: üregszerű fehérállományi elváltozások, diffúz fehérállományi T2 jelfokozódás (gliosis, demyelinisatio). Hunter-betegség - a mucopolysaccharidosisok második leggyakoribb formája (II. típus) Képi megjelenés: mint minden mucopolysaccharidosisnál, agyi atrophia, tágult perivascularis terek. 1.1831
23

Neurofibromatosis: autoszomális domináns betegség, melynek két különböző formája van. I. típusú neurofibromatosis Általános információ: más néven von Recklinghausen betegség. Ez a gyakoribb forma (20-szor olyan gyakori, mint a 2. típus). A rendellenesség a 17. kromoszómán található. Jellemzői: a café au lait foltok a bőrön, hónalji kiütések, iris hamartomák, multiplex subcután csomó (perifériás ideg daganatok), koponyaűri (opticus gliomák, melyek lehetnek kétoldaliak, és állományi gliomák), valamint spinalis tumorok. Képi megjelenés: T2 magas jelintenzitású (hamartoma-szerű) elváltozások a globus pallidusban, az agytörzsben és a cerebellum fehérállományában térfoglaló hatás és kóros halmozás nélkül. A globus pallidus elváltozásai T1-en enyhén jelszegények lehetnek. 2. típusú neurofibromatosis Általános információ: jellemzője a kétoldali acusticus neurinoma. Egyéb jellemző daganatok: cranialis és spinalis meningeomák, agyideg tumorok, gerincvelői ependymomák. A rendellenesség a 22. kromoszómán található. Subcutan csomók és café au lait foltok itt is megjelenhetnek. 1.1832 Sclerosis tuberosa Általános információ: A neurocutan szindrómák egyike, mely autoszomális domináns módon öröklődik (a mutáció a 9. kromoszómán van). A bőrelváltozások közé tartoznak a levél alakú pigmentszegény foltok a törzsön és a végtagokon, az adenoma sebaceum (kis rózsaszín voltok, melyek pillangó alakban helyezkednek el az arcon), durva, megvastagodott sárgás bőr a lumbosacralis régió felett (“shagreen” folt). Gyakori a mentális retardáció és a csecsemőkori epilepszia. Agyi tumorok 2 százalékban fordulnak elő. A leggyakoribb elváltozás a subependymalis óriássejtes astrocytoma (klasszikus lokalizációja az oldalkamra fala, ahol a foramen Monro elzárása miatt obstructiv hydrocephalust okoz). Képi megjelenés: CT: • meszes subependymalis nodulusok • perifériás meszesedés • a parenchymában hipodenzitás • kamratágulat (az atrophia következtében) MR: • subependymalis nodulusok – a legjobban T1-en látszanak • multiplex parenchymalis elváltozás (a tuberek hamartomáknak felelnek meg) – legjobban T2-n láthatók (magas jelintenzitás) a corticalis és subcorticalis régiókban, a szürke- és fehérállományban “gyralis mag” – a megvastagodott gyrus közepén a fehérállományban helyezkedik el “sulcus sziget” – két szomszédos gyrus érintett, miközben az azokat elválasztó, a sulcust határoló cortex szabályos
24

1.1833 Sturge-Weber szindróma (encephalotrigeminalis angiomatosis) Általános információ: Ritka, családi halmozódást nem mutató neurocutan szindróma. A jellegzetes elváltozások: portói bor folt, leptomeningealis angiomatosis (általában az arcon elhelyezkedő naevus-szal azonos oldalon), cerebralis atrophia, buphthalmos (a szemgolyó veleszületett megnagyobbodása és glaucoma), choroidalis angioma, epilepszia, mentális retardáció, hemiparesis, hemiatrophia. Pathogenesis (intracranialis léziók): hiányoznak a felszíni corticalis vénák (a mély vénák megnagyobbodhatnak), (krónikus) szöveti hipoxia és corticalis atrophia. Képi megjelenés: CT: fokális kanyargós meszesedés a szomszédos cortex atrophiájával. MR: focalis leptomeningealis kontrasztanyag halmozás és corticalis atrophia. GYULLADÁSOS BETEGSÉGEK 1.206 Humán immunelégtelenséget okozó vírus (HIV) encephalitis Általános információ: a vírus közvetlen neurotrophicus hatása. Képi megjelenés: A periventricularis fehérállományban diffúz T2 jelfokozódás. Progressiv multifocalis leukoencephalopathia (PML) Általános információ: Vírusos demyelinisatiós betegség. Immunhiányos, főleg AIDS-es betegekben fordul elő. A betegség gyorsan progrediál, 6 hónap alatt halálhoz vezet. Képi megjelenés: MR: Kóros, magas T2 jelintenzitású területek a fehérállományban, gyakran aszimmetrikus elrendeződésben. 1.2074 Toxoplasmosis Általános információ: Mindenütt előforduló obligát intracelluláris protozoon. Egészséges felnőttben enyhe, önmagától gyógyuló fertőzést okoz, mely enyhe lymphadenopathiával és lázzal jár. Az amerikai népesség körülbelül 50 százaléka fertőzött, és a szervezetükben antitestek találhatók. A fertőzés útja a nem kellően átfőzött hús és a macska ürülék. Fontos patogén a magzatban és az immunhiányos betegeknél: a magzatba az anya akut fertőzése során kerül, és fokális vagy diffúz encephalitist okoz AIDS-ben a leggyakoribb opportunista intracranialis fertőzés, mely vagy a látens fertőzés reaktivációjából, vagy fulmináns akut fertőzésből származik. Kezelése: pirimetamin és szulfadiazin
25

Képi megjelenés: Kongenitális toxoplasmosis: • az agyban szétszórtan megjelenő meszesedések (szemben a kongenitális Cytomegalovirus fertőzéssel, mely elsősorban periventricularis meszesedéseket okoz) • atrophia. Immunhiányos beteg (AIDS): • körülírt magas T2 jelintenzitású terület (maga a lézió), gyakran oedemával övezve • nodularis vagy gyűrűszerű halmozás • a basalis ganglionokban vagy a hemispheriumokban (a szürke- és fehérállomány határán) helyezkedik el Differenciál diagnosztika: immunhiányos betegekben multiplex gyűrűszerű halmozást okoz • lymphoma • metastasis. 1.2083 Neurocysticercosis Általános információ: A központi idegrendszer fertőzése, melyet a sertés szalagféreg (Taenia solium) lárvája okoz. Az életképes lárvák 4-5 évig élnek, és a parazita pusztulásakor a gazdaszervezetben kifejezett gyulladásos reakciót okoznak. Klinikai kép: epilepsziás rohamok (a parenchymában elhelyezkedő cysták) és obstructiv hydrocephalus (intraventricularis cysták). Kezelés: prazikvantel (orális féregirtó szer). Képi megjelenés: CT: parenchymás meszesedés a szürke- és fehérállomány határán. Az intraventricularis cystákat nehéz kimutatni. MR: kis cysták, melyek T1-en és T2-n a liquorral azonos jelintenzitásúak, körülöttük magas T2 jelintenzitás (oedema), és gyűrűs kontraszthalmozás (a cysta fala). Differenciál diagnosztika: kis gyűrűszerű halmozást mutató elváltozások lehetnek • metastasisok • agytályogok. 1.22 Neurosarcoidosis Általános információ: Az agyi érintettségnek két jellemző megjelenési formája van: basalisan fokális vagy diffúz granulomatosus leptomeningitis klinikai megjelenése: agyidegbénulás, meningeális tünetek, hypothalamus működési zavar granulomatosus elváltozások az agyállományban (rendszerint kísérő leptomeningitis-szel) klinikai megjelenése: intracranialis térfoglaló elváltozás tünetei az állományi elváltozások a leptomeningealis betegség Virchow-Robin terek útján való terjedése miatt jönnek létre.
26

Képi megjelenés: A kontrasztos MR vizsgálat a megfelelő módszer az elváltozások kimutatására (a CT kevésbé érzékeny a leptomeningealis és az állományi elváltozásokkal kapcsolatban is). Differenciál diagnosztika: Periventricularis elváltozások: sclerosis multiplex Diffúz leptomeningitis: • trauma • tuberculosis • bacterialis meningitis • meningealis carcinomatosis. 1.23 Tuberculosis Általános információ: Az agyi érintettség két fő formája: - parenchymalis léziók (tuberculoma) a fejlődő országokban az agyi térfoglaló elváltozások 40 százaléka tuberculoma leggyakrabban soliterek tartós gyógyszeres kezelés hatására a sorozatvizsgálatok az elváltozás teljes felszívódását mutathatják - meningitis basilaris (gyakoribb, mint a parenchyma érintettsége) gyakoribb csecsemőknél és gyermekeknél kommunikáló hydrocephalust okozhat, mert a gyulladásos exsudatum elzárja a liquoráramlás útját a basalis cisternákon áthaladó erek thrombosisát és következményes ischaemiás léziót okozhat, leggyakrabban a basalis ganglionokhoz futó kis perforáns artériák érintettek Képi megjelenés: - granuloma: gyűrű vagy nodularis halmozás (a fala gyakran vaskosabb, mint a bacterialis tályognál), a lézió közepe T2-n jelszegény és jelfokozott is lehet az MR>CT, főleg az agytörzsi léziók esetében - meningitis basilaris: kóros kontrasztanyag halmozás (MR>CT), magas jelintenzitású állományi elváltozások, melyek ischaemiás vagy gyulladásos eredetűek lehetnek (szövettani vizsgálatnál a kettő gyakran együtt található). 1.251 Bacterialis meningitis Általános információ: • meningitis = az agy vagy a gerincvelő burkainak a gyulladása • gyakori kórokozók: átlagnépesség: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Hemophilus influenzae újszülött: Escherichia coli, egyéb Gram-negatív pálcák, B streptococcusok • kezelés nélkül gyorsan halálhoz vezet • a kezelés ellenére gyakran szövődik infarctussal, süketséggel, intellektuális zavarokkal Képi megjelenés: • szövődménymentes esetek: nincs kóros eltérés • súlyos esetek:
27

1. kétoldali subduralis effusio (frontoparietalis lokalizációjú, minden szekvencián magasabb jelintenzitású, mint a liquor, a purulens anyag következtében közepes jelintenzitású vonalas képleteket tartalmazhat), 2. kóros leptomeningealis kontrasztanyag halmozás (MR>CT). Vírusos meningitis Képi megjelenés: • leptomeningealis vagy ependymalis (a kamra belső felületén jelentkező) kontrasztanyag halmozás a gyulladásos sejtes infiltráció miatt • a corticalis sulcusok eltűnnek az általános agyoedema miatt (cerebritis) • subduralis folyadékgyülemek 1.2521 Superficialis siderosis (hemosziderin lerakódás a leptomeningealis macrophagokban) Általános informció: • oka az ismétlődő subarachnoidealis vérzés, mely rendszerint tumorból (ependymoma, oligodendroglioma), aneurysmából, vascularis malformatióból, vagy (intraventricularis) újszülöttkori vérzésből származik • a cerebellum felszíne a leggyakoribb lokalizáció • klinikai kép: a klinikai tünetegyüttes csak akkor nyilvánul meg, ha a hemosziderin lerakódás nagy tömegű (ez ritka) - neurogén hallásvesztés - pyramisjelek - cerebellaris működészavar - progresszív mentális működészavar - agyideg működészavar (II, V, VII, VIII - a károsodás az ideg glialis szakaszának hosszával arányos) az enyhébb fokú hemosziderin lerakódás alig vagy egyáltalán nem okoz tüneteket Képi megjelenés: nagy térerő esetén • T2-n alacsony jelintenzitású pia és arachnoidea lemezek • jól ábrázolódik GRE képeken (nagyobb az érzékenységük a mágneses érzékenységet fokozó hatásokra) 1.253 Encephalitis Herpes encephalitis (2. típus) Általános információ: • klinikai megjelenés: - microcephalia - vesiculás-pustulás kiütés (az újszülött a hüvelyi szülés során fertőződik) • kiterjedt necrotisaló meningoencephalitist okoz Képi megjelenés: CT:
28

korai tünetek: - foltos, kiterjedt hypodenzitás a fehérállomnyban (oedema) - a hypodenz területek gyorsan növekszenek, és a szomszédos corticalis szürkeállomány fokozott denzitásával járnak • késői tünetek: - kiterjedt hypodenzitás a fehérállományban (multicystás encephalomalacia) - corticalis atrophia - meszesedés (pontszerű vagy gyralis) MR: • lokális vagy generalizált oedema (korai szakban), mely később multicystás encephalomalaciává alakul.

Herpes encephalitis (1. típus) Általános információ: • idősebb gyeremeknél és felnőttben az 1. típusú herpes simplex vírus (HSV-1) a vírusos encephalitis leggyakoribb kórokozója • majdnem minden felnőtt átesik HSV-1 fertőzésen (“megfázás”) • az encephalitist a ganglion nervi trigeminiben lappangó vírus reaktivációja okozza, mely az ideg mentén terjed az elülső és középső scalai agyburkokra - ezért érinti a betegség a leggyakrabban a temporalis lebenyeket és a frontalis lebenyek basalis részét • klinikai kép: - fejfájás - láz - epilepsziás roham - zavartság - viselkedés változás • a korai diagnózis és kezelés (acyclovir) kritikus jelentőségű a vérzéses necrosis megelőzése miatt Képi megjelenés: Az MR sokkal érzékenyebb a betegség korai szakaszában, mint a CT. • T2 magas jelintenzitás = oedema az érintett területen a cortexben és a fehérállományban (a temporalis és/vagy frontalis lebenyekben az egyik vagy mindkét oldalon) • az érintettség kezdetben gyakran egyoldali, de nem ritka, hogy később kétoldali lesz. 1.254 Ependymitis Általános információ: • meghatározás: a kamra ependymalis borításának gyulladása = ventriculitis • etiológia: meningitis vagy (bakteriális) encephalitis, műtét, bacteriaemia szövődménye, vagy fertőzés (otitis, sinusitis) közvetlen terjedése Képi megjelenés: • MR: - a periventricularis fehérállomány, a kamrafal és a liquor fokozott T2 jelintenzitása - iv. kontrasztanyag adása után a kamrafal halmozása T1-en • Differenciál diagnózis: az intraventricularis (ependymalis) metastasis, mely általában nodularisabb jellegű.

29

1.256 Agytályog Általános információ: A CT megjelenése jelentősen javította a túlélés esélyét, mert hamarabb lehet diagnózishoz jutni, és könnyebben észlelhető a kezelés hatástalansága, illetve annak szövődményei. Képi megjelenés: Jellegzetes tünetek: • centralis necrosis (heterogén megjelenés) • tályogfal: alacsony T2 jelintenzitású, CT-n és MR-en halmoz, sima, jól körülhatárolható, medialisan vékonyabb lehet (mert a szürkeállomány érellátása gazdagabb, mint a fehérállományé) • környezetében vazogén oedema • a szürke- és fehérállomány határán helyezkedik el • kitörhet az állományból a liquorterek felé (kamra, subarachnoidealis tér) • differenciál diagnosztika: - nagy malignitású astrocytoma - nagy soliter necroticus metastasis. 1.257 Epiduralis/subduralis tályog Képi megjelenés: Az MR jobb a CT-nél az elváltozás kimutatására és kiterjedésének megítélésére. • T1-en és T2-n is magasabb a jelintenzitása, mint a liquoré • kontrasztanyag halmozás - az intravenás kontrasztanyag alkalmazása nagyon fontos az elváltozás kimutatásához • a dura dislocatioja (csak epiduralis tályognál), mely T1-en és T2-n alacsony jelintenzitású elválasztó vonalként jelenik meg • a koronális síkú szeletek esetleg jobban mutatják a dura érintettségét, mint az axiálisak, mert kevesebb a parciális volumen hatás. 1.2583 Sinus thrombosis Általános információ: • etiológia: - infekció - dehidráltság - trauma - tumor - hematológiai betegségek • klinikai megjelenés: - fejfájás - hányinger - papilla oedema - levertség (emelkedett intracranialis nyomás) • kezelés: antikoagulánsok, melyek hosszú távon a sinus rekanalizációját eredményezik
30

Képi megjelenés: CT: • a sinus kontrasztanyag adása előtt hiperdenz • üres delta vagy háromszög jel (kontrasztanyag adása után, a venás collateralisok halmozása körülveszi a thrombotisalt sinust) • vérzéses infarctus MR: • akut stádiumban (deoxihemoglobin) - csökkent intravascularis jeintenzitás (T2) • szubakut stádiumban (methemoglobin) - magas intravascularis jelintenzitás (T1) (fontos, hogy a jelintenzitás két egymásra merőleges síkban egyformán látszódjon, hogy elkerüljük az áramlási jelenségek okozta műtermékeket) • kontrasztanyag adása után: a sinust közvetlenül körülvevő venás collateralisok halmoznak • MRA: 2D-TOF, illetve fáziskontraszt vizsgálatoknál hiányzik az áramlás jele (mindkettő érzékeny a lassú áramlásra). DAGANATOK, DAGANATSZERŰ ÁLLAPOTOK 1.325 Esthesioneuroblastoma (olfactorius neuroblastoma) Általános információ: • az orrüreg tetejét borító szaglóhámból indul ki • a betegek két harmada 10 és 40 év közötti életkorú • malignus, haematogen metastasisok több mint 10 százalékban • kezelés: műtéti eltávolítás és sugárterápia Képi megjelenés: • destruktív, kontrasztanyagot halmozó lágyrész tömeg az orrüregben és az ethmoidban beterjedhet az orbitába, a paranasalis sinusokba vagy a koponyaűrbe • differenciál diagnosztika: - laphámsejtes carcinoma - metastasis - cystás adenocarcinoma - osteogen sarcoma - fibrosus dysplasia - chronicus gyulladás 1.327 Chordoma Általános információ • lassan növekvő primer csontdaganat, mely a primitív notochordnak a clivustól a sacrumig bárhol előforduló maradványából ered • lokalizáció: - 35% clivus - 50% sacro-coccygealis - 15% csigolyatest - ha intracranialis, beterjedhet a hátsó és a középső scalába
31

klinikai tünetek: - 30-40 éves férfi - fejfájás - arcfájdalom - agyidegbénulások - orrdugulás • kiterjedt csontdestrukciót okoz, lokálisan agresszív viselkedésű (szövettanilag azonban benignus), ritkán ad metastasist • a maradéktalan műtéti eltávolítás ritkán lehetséges

Képi megjelenés: • CT: meszesedés 50 százalékban • MR: jól körülhatárolt, T1-en izointenzív vagy jelszegény, T2-n jelgazdag (benne gyakran jelszegény septumok), halmozza a kontrasztanyagot. 1.33 Calvaria metastasis Képi megjelenés: • MR: a normális diploe nem halmoz (kivéve a diploe venákat), a diploe metastasis felismerhető a velőűr aszimmetriájáról, a kontrasztanyag halmozásról, valamint nagyobb elváltozásoknál a tabula interna vagy externa destrukciójáról 1.341 Leptomeningealis metastasisok Általános információ: • kimutatásuk legfőbb eszköze a liquor citológia, mely nagy mennyiségű liquort és többszörös mintavételt igényel, de megbízhatóbb a CT-nél és az MR-nél is • rossz prognózis • leptomeningealis terjedésre hajlamos daganatok: 1. primer agyi: - medulloblastoma - ependymoma - germinoma - pinealoblastoma - glioblastoma multiforme - oligodendroglioma - retinoblastoma 2. secunder: - emlő- és tüdőcarcinoma - melanoma - lymphoma - leukemia Gyakran érintett területek: - quadrigeminalis lemez - perimesencephalicus cisterna - supracerebellaris cisterna - ventricularis ependyma - magas parietalis subarachnoidealis tér
32

Képi megjelenés: CT: • közvetlen jel: kóros kontraszthalmozás (nodularis vagy sima) • közvetett jel: hydrocephalus, a Sylvius-árok és/vagy a basalis cisternák elzáródása MR: • körülírt leptomeningealis kontraszthalmozás, a szomszédos szürke- és/vagy fehérállományban oedema lehet • differenciál diagnosztika: 1. fertőzés, 2. trauma. 1.343 Agyi lymphoma Általános információ: • az összes primer agyi tumor <2 százaléka • a legtöbbször primer (AIDS-ben viszont egyforma a primer és secunder elváltozások aránya) • előfordulása gyakoribb immunhiányos állapotokban (immunszuppresszióval járó szervtranszplantáció után, HIV fertőzés esetén) • felnőtteknél gyakoribb • a diagnózis sztereotaxiás biopszia alapján állítható fel • a kezelés besugárzásból és szteroidokból áll (az átlagos túlélés kevesebb mint 24 hónap) Képi megjelenés: CT/MR: • magas denzitás (CT) • nagy az elváltozások átlagos mérete (>2 cm), AIDS-ben azonban kisebb • gyakran hangoztatott tévedés, hogy a centralis fehérállomány kedvelt lokalizáció - az eseteknek csak 30 százalékában fordul elő • kiterjedt peritumoralis oedema • homogén kontraszthalmozás (immunszupprimált betegeknél gyűrűszerű halmozás) • multiplex elváltozás (AIDS-ben gyakoribb) és/vagy subependymalis terjedés az esetek kisebb részében látható. 1.3611 Craniopharyngeoma Általános információ: a Rathke-tasak maradványából származó, lassan növekvő benignus tumor Klinikai tünetek: a, felnőttnél (a chiasma opticum, a hypothalamus vagy a hypophysis kompressziója miatt) - fejfájás - látászavar - hypopituitarismus b, gyermeknél - növekedési zavar Két életkori csúcs:
33

- gyeremekkor (10 év) - felnőtt kor (35 év) Elhelyezkedés: - 70% intra-suprasellaris - 20% tisztán suprasellaris a leggyakoribb suprasellaris tumor Képi megjelenés: CT/MR: • heterogén, cystás és solid részletekkel - A cystás komponens a liquornál magasabb jelintenzitású T1-en és T2-n is (fehérje, koleszterol és methaemoglobin tartalom). Felnőtteknél T1-en valószínűleg csak kicsit magasabb jelintenzitású, mint az agyállomány, gyerekeknél viszont nagyon magas jelintenzitású lehet T1en (mint a zsír). - A solid rész és a cysta fala kontraszthalmozást mutat, ami segít a tumor kiterjedésének meghatározásában. - CT-n meszesedés (gyerekeknél 80 százalékban, felnőtteknél 40 százalékban). Differenciál diagnosztika: • hypothalamus glioma, • meningeoma, • metastasis, • aneurysma, • chordoma, • sarcoidosis, • Rathke-tasak cysta, • teratoma, • epidermoid, • hypophysis macroadenoma. 1.3612 Colloid cysta Általános információ: A III. kamra elülső részének ritka tumora, melynek vékony kötőszövetes fala van hámborítással, és a hám által termelt váladékot, illetve bomlástermékeket, többek között zsírt, vért, koleszterolt és liquort tartalmaz. Congenitalis eredetű, lassan növekszik. A mérete néhány millimétertől több centiméterig terjed, kerek. Klinikai tünetek: általában felnőtt korig nem okoz tünetet, hydrocephalust okozhat (elzárhatja egyik vagy mindkét foramen Monroit) Képi megjelenés: Kerek elváltozás a III. kamra elülső-felső részében. CT: magas vagy alacsony denzitású lehet. MR: általában magas jelintenzitású T1-en (de lehet intermedier vagy alacsony jelű), T2-n pedig magas jelintenzitású.

34

1.3619 Arachnoidealis cysta Általános információ: Gyakori (az intracranialis térfoglaló elváltozások 1 százaléka), beningnus, liquorral telt elváltozás. Eredete: congenitalis (legtöbbször), gyulladásos, traumás, subarachnoidealis vérzés. Elhelyezkedése: középső scala (leggyakrabban), convexitas, retrocerebellaris, perimesencephalicus cisterna. A középső scalában a temporalis lebeny kísérőjelensége lehet. Klinikai tünetek: legtöbbször asymptomaticus, de a térfoglaló hatás miatt okozhat tüneteket, illetve a beteg epilepsziás lehet. Képi megjelenés: CT: közlekedeik a subarachnoidealis térrel, intrathecalis kontrasztanyag alkalmazása után késői képeken feltelődik. MR: a liquorral azonos jelintenzitású minden szekvencián. Differenciál diagnosztika: • epidermoid tumor: MR-en a jelintenzitás kicsit különbözik a liquorétól. A diffúziós képek segíthetnek a differenciálásban. • cystás tumor: ezeknél kimutatható a cysta fala, a kontraszthalmozás, a kapcsolódó lágyrésztömeg és/vagy a környező oedema Leptomeningealis cysta Csecsemők vagy kisgyermekek koponyatörésénak (általában parietalisan) ritka szövődménye. Craniotomia után is kialakulhat. A dura szakadásán a lágy agyhártyák áttüremkednek a törésvonalon, és megakadályozzák a normális csontos gyógyulást. A subarachnoidealis folyadék (és a kitüremkedett agyállomány) kizáródik a koponyán kívül. A diagnózis gyakran későn születik meg (évekkel a sérülés után). 1.3621 A pinealis régió tumorai Általános információ Ritka tumorok, a gyermekkori daganatok 5, a felnőttkoriak 1 százalékát adják. Négy nagy csoportjuk van: 1.csírasejt tumorok (a magából a corpus pinealéból eredő tumorok 95 százaléka [eredhetnek a hypothalamusból, illetve suprasellarisan is], harminc éves korig, főleg férfiaknál fordulnak elő, mindegyikük hajlamos a liquoron keresztül metastasist adni). - germinomák: a leggyakoribb pinealis tumorok, kifejezetten sugárérzékenyek - totipotenciális sejtes tumorok: endodermalis sinus tumor (kifejezetten malignus), embryonalis carcinoma (kifejezetten malignus), teratoma (ha érett elemekből áll, jó a prognózisa), choriocarcinoma - gyakoriak a kevert sejtes tumorok 2.a corpus pinealis parenchymájából származó tumorok (a corpus pineale neuroepithelialis sejtjeiből erednek) - pinealoblastoma: kifejezetten malignus, 20 éves korig fordul elő
35

- pinealocytoma: jóindulatú, élesen elhatárolódó, noninvazív, lassan növekszik, felnőtteknél fordul elő 3.glioma (a corpus pineale másodlagos érintettségével) 4.meningeoma. Klinikai tünetek • Obstructiv hydrocephalus (fejfájás, hányás, ataxia), • felfelé tekintés bénulás (a tectum kompressziója), • endocrin rendellenességek (csírasejt eredetű tumoroknál). Képi megjelenés: Pinealocytoma: MR: inhomogén, halmozza a kontrasztanyagot, CT: vaskos meszesedés. Csírasejt eredetű tumorok: MR-en a kontrasztanyag alkalmazása fontos a liquor útján adott metastasisok kimutatására. Differenciál diagnózis: Pinealis cysta: gyakori normális variáció (szinte mindig tünetmentes). Legjobban szagittális képeken látható. • kerek, sima falú, 15 mm-nél ritkán nagyobb az átmérője, vékony a fala • bennéke homogén, általában minden szekvencián a liquorral azonos jelintenzitású , de T2-n a liquornál kissé magasabb lehet a jelintenzitása (ez legjobban közepesen T2 súlyozott képeken látszik). • keskeny kontrasztanyag halmozó szegélye lehet. 1.3622 Epidermoid Általános információ: Benignus congenitalis elváltozás, mely amiatt jön létre, hogy a velőcső záródásakor a neuroectoderma és a cutan ectoderma tökéletlenül válik szét, és ectopiás ectodermalis sejtek maradnak a velőbarázdában. Lassú növekedését a belsejét burkoló epithelialis sejtek leválása okozza (bennéke keratint és koleszterolt tartalmaz). Képlékeny, beterjed a subarachnoidealis terekbe és felveszi azok formáját, ezért általában a klinikai tünetek jelentkezésekor (felnőtt korban) már nagy méretű, így a műtéti eltávolítása gyakran nem tökéletes. Elhelyezkedése: - pontocerebellaris szöglet (itt az acusticus neurinoma és a meningeoma után a harmadik leggyakoribb elváltozás) - középső scala Képi megjelenés: CT: alacsony denzitás MR: jelintenzitása T1-en és T2-n is kissé magasabb, mint a liquoré. Az arachnoidealis cystától való elkülönítésére (amely minden szekvencián a liquorral azonos jelintenzitású) ez a módszer a legalkalmasabb. Ritkán magas (a zsírral azonos) jelintenzitású T1-en. Dermoid Általános információ

36

Ritka congenitalis elváltozás, mely a középvonalban (vermis, pons, sella) alakul ki, és az epidermoidtól megkülönbözteti, hogy bőrfüggelékeket és hajhagymákat tartalmaz (dermalis elemek). 30 éves korig fordul elő. ”Gyöngytumor”: makroszkóposan az ép kötőszövetes tok csillogóan fehér. Klinikai tünetek: Megrepedhet (zsíros anyag kerül a subarachnoidealis térbe és a kamrarendszerbe), amely meningealis tünetekkel, epilepsziás rohamokkal és vasospasmussal járhat. A zsírcseppek elmozdulhatnak. Képi megjelenés: CT: hipodenz (zsírtartalom). MR: zsírnak megfelelő jelintenzitás és ”chemical shift” műtermék (ez megkülönbözteti a methaemoglobin magas jelintenzitásától). Általában T1-en nagyon magas a jelintenzitása, de ez a zsírtartalommal változik. Dermoid (intraorbitalis) Általános információ: A leggyakorib congenitalis intraorbitalis elváltozás és a leggyakoribb gyermekkori intraorbitalis tumor. Az orbitát alkotó csontok suturái, elsősorban a sutura frontozygomaticum mentén kizáródott ectodermából ered (az orbita felső temporalis kvadránsában). Nem ritka a rupturája, mely granulomatosus reakciót, meszesedést és hegesedést okoz. Klinikai tünetek: Az első életévben: felszínes, tapintható, szívós csomó a könnymirigy mellett. Gyermekeknél, felnőtteknél: az orbita mélyén, proptosist vagy a bulbus dislocatióját okozza. Képi megjelenés: MR: körülírt, kerek, inhomogén jelintenzitású (gyakran réteges szerkezetű). A zsírtartalom dominál (magas jelintenzitás T1-en), ami pathognomicus a dermoidra (szemben más intraorbitalis elváltozásokkal). 1.363 Glialis tumorok (”glioma”) Szövettanilag a hypercellularitas, a pleomorphismus, a vascularis proliferatio és a necrosis jelenléte alapján határozzák meg a malignitás fokát. Gyakori, hogy a tumor különböző területeiről vett biopsziás anyagok szövettanilag különbözőek. A képet tovább bonyolítja, hogy ezek a tumorok időben sem maradnak változatlanok szövettanilag. Az CT-vel szemben az MR az ajánlott képalkotó módszer, mert pontosabban ábrázolja a tumor kiterjedését, cystás vagy necroticus elváltozásait, és a szomszédos anatómiai képleteket. Cerebellaris astrocytoma Általános információ: A gyermekkori hátsó scalai tumorok közül a második leggyakoribb (a primitiv neuroectodermalis tumor [PNET] vagy medulloblastoma valamivel gyakoribb). A gyermekkori agydaganatok 10-20 százaléka, leggyakrabban az első 10 életévben fordul elő. Alacsony malignitású, lassan növekszik, rendszerint nagy a diagnózis felállításakor.
37

Elhelyezkedése: cerebellaris hemispherium (80 százalékban cystás) vagy vermis (50 százalékban cystás). A cystás elváltozásban a kontraszthalmozó nodulus a tumor, a cysta fala nem tumoros eredetű (elkülönítendő a necrotisált solid astrocytomától, amelynek a fala tumoros és halmoz). Klinikai tünetek: Obstructiv hydrocephalus (fejfájás, hányinger, ataxia). Képi megjelenés: MR: a cystás részlet jelintenzitása minden szekvencián magasabb a liquorénál a fehérje tartalom miatt. Differenciál diagnózis: haemangioblastoma arachnoidealis cysta (nem halmoz, minden szekvencián a liquorral azonos jelintenzitású) Dandy-Walker malformatio Astrocytoma Általános információ Az amerikai National Brain Tumor Study Group meghatározása szerint három altípusa van (szemben a Kernohan-rendszerrel, mely I-IV. csoportot különböztet meg). • alacsony malignitású (low-grade) A 3.-5. évtizedben a leggyakoribb (korábban, mint a glioblastoma multiforme). A fehérállomány gliasejtjeiből ered: a gyakori lokalizációk a fehérállomány mennyiségét tükrözik: frontalis, temporalis, parietalis. A corticalis érintettség nem ritka. Klinikai tünetek: epilepsziás roham, focalis neurológiai deficit, fejfájás, hányinger. Prognózis: jobb, mint a glioblastoma multiforménál, és jobb a fiatal betegnél. • anaplasticus astrocytoma (köztes forma az alacsony malignitású astrocytoma és a glioblastoma multiforme között) • glioblastoma multiforme: a három típus közül a leggyakoribb Az összes intracranialis tumor 20 százaléka. Szövettani vizsgálatnál jellegzetes a necrosis. Idősebb korban jelentkezik, műtét előtt rövidebb ideig tartanak a tünetek, rövidebb a túlélési idő (az anaplasticus astrocytomához képest). Kifejezetten malignus, infiltratív terjedésű (a fehérállományi rostok mentén növekszik), a tumor meghaladja a képalkotó vizsgálatnál az oedema és a kóros kontrasztanyag halmozás alapján kimutatott határokat. Jellemzően a cerebralis hemispheriumokban, elsősorban frontalisan, másodsorban temporalisan helyezekedik el. Nem ritka, hogy több lebenyt érint, betör a kamrába, a corpus callosumon keresztül átterjed a másik hemispheriumba (”pillangótumor”). Klinikai tünetek: az intracranialis nyomásfokozódás tünetei (fejfájás, hányinger/hányás, tudatváltozás, tudatvesztés), melyek a liquorkeringés obstructiója, az oedema, a szövetpusztulás/irritáció, és/vagy a térfoglaló hatás következményei. Nem érzékeny a radio- és kemoterápiára. A makroszkóposan teljes eltávolítás növeli a túlélési időt, mely átlagosan 6 hónap. Nem ritka, hogy az alacsony malignitású astrocytoma anaplasticus astrocytomává, majd glioblastomává alakul (ennek előfordulása nem ismeretes, időbeli lefolyását az adott betegnél nehéz előrejelezni, de a recidivák nagy részénél tapasztalható a malignitás fokozódása). Képi megjelenés:
38

Alacsony malignitású astrocytoma: CT: meszesedés 25 százalékban, a tumor izodenz lehet az agyállománnyal (nehéz kimutatni). MR: körülírt, homogén, halmozást nem mutat, csekély térfoglaló hatás, minimális vasogen oedema. • Anaplasticus astrocytoma: MR: kevésbé körülírt, inhomogén, kontraszthalmozást mutathat, méréskelt térfoglaló hatás, vasogen oedema. Az iv. kontrasztanyag alkalmazása fontos a recidiva, illetve a residuum kimutatására (az anaplasticus astrocytománál és a glioblastoma multiformenél is). A recidiv tumor általában halmozza a kontrasztanyagot akkor is, ha műtét előtt nem mutatott halmozást. A kóros kontrasztanyag halmozás alapján általában nem lehet megkülönböztetni a radiatiós necrosist (mely rendszerint több mint egy évvel a kezelés után is kimutatható) a recidív tumortól. • Glioblastoma multiforme: MR: rosszul elhatárolódó, kifejezetten inhomogén (gyakran kiterjedt centralis necrosissal). Vaskos, egyenetlen halmozó gyűrű, jelentős térfoglaló hatás, kiterjedt fehérállományi (vasogen) oedema, gyakran megfigyelhető hemosiderin lerakódás (főként GRE szekvencián). Differenciál diagnózis: metastasis, lymphoma, tályog. A betegek 5 százalékánál több tumoros góc mutatható ki (az első vizsgálatnál vagy a kontroll vizsgálatnál): multicentricus: az egyes tumoros gócok sem mikro-, sem makroszkóposan nem függenek össze egymással multifocalis: a gócok összefüggnek egymással, vagy a liquor útján, illetve lokálisan alakulnak ki metastasisok. A necrosis legjobban kontrasztanyag adása után ítélhető meg.

Oligodendroglioma Általános információ: Ritka, az intracranialis gliomák 5 százaléka. 50 százalékban kevert (más gliaelemeket is tartalmaz). Fiatal felnőtteknél fordul elő. A cerebralis hemispheriumok perifériás területein helyezkedik el, leggyakrabban a frontalis lebenyben. A fehérállományban ered, de beterjedhet a cortexbe, elmosva a szürke- és fehérállomány határát. Elhelyezkedése és lassú növekedése miatt a boltozaton erosiót okozhat. Szövettanilag infiltrativ elváltozás. Kezelés: műtéti eltávolítás és irradiatio. Képi megjelenés: Jól körülhatárolt elváltozás jelentősebb oedema nélkül. CT: • gyakori a nodularis vagy linearis meszesedés • az elváltozások fele mérsékelten halmozza a kontrasztanyagot. Medulloblastoma Általános információ: A cerebellum primitiv neuroectodermalis tumora (PNET). Gyerekeknél a leggyakoribb hátsó scalai tumor. • a betegek két harmada 10 évnél fiatalabb (5-9 éves) • egy harmaduk fiatal felnőtt (20-24 éves)
39

Primitiv neuroectodermalis sejtekből indulnak ki, többségük a középvonalban a IV. kamra tetejéből. A tumor magába foglalja vagy kitölti a IV. kamrát. Kifejezetten malignus, a liquoron keresztül gyakran ad metastasist (leptomeningealis metastasisok). Klinikai tünetek: Intracranialis nyomásfokozódás (a tumor gyors növekedése és a következményes obstructiv hydrocephalus miatt). A tumor sugárérzékeny, a kezelés műtéti eltávolításából, majd a koponya és a teljes gerinc besugárzásából áll. Képi megjelenés: MR: • T1-en és T2-n is az agyállománnyal azonos jelintenzitású • az elváltozások fele kifejezett homogén kontrasztanyag halmozást mutat • előfordul necrosis, cysta képződés, meszesedés, és lehet excentricus helyzetű (a cerebellaris hemispheriumban való elhelyezkedés gyakoribb az idősebb betegcsoportban). Differenciál diagnózis: Hátsó scalai középvonali tumor gyermeknél: • astrocytoma • ependymoma. Ganglionsejt tumorok Általános információ: • A szövettani spektrum a gangliocytomától (érett atípusos neuronok) a gangliogliomáig (a glialis elemek dominálnak) terjed. Előfordulásuk, makroszkópos megjelenésük és biológiai viselkedésük hasonló. Kevéssé malignusak. • A temporalis lebeny a leggyakoribb lokalizáció. • Lassan növekszenek, élesen elhatárolódnak. Klinikai megjelenés: A tünetek hosszú ideje fennállnak. A beteg 30 évnél fiatalabb. A kezelés műtéti eltávolítás, a prognózis viszonylag kedvező. Képi megjelenés: MR/CT: • solid vagy nagyrészt cystás (gyakran muralis nodulussal) • minimális vagy hiányzó oedema • gyakran tartalmaz meszesedést (CT) • a tumorok fele halmozza a kontrasztanyagot. Primitiv neuroectodermalis tumor (PNET)
40

Általános információ: • Szövettanilag differenciálatlan sejtek, melyek a germinalis matrixra emlékeztetnek. • Kifejezetten malignus tumor, mely hajlamos lokálisan invazívan viselkedni, a liquoron át metastatisalni, és a központi idegrendszeren kívül is áttéteket adni. • Gyermekkorban az astrocytoma után a második leggyakoribb tumor (ha a supra- és infratentorialis tumorokat együtt számoljuk). Klinikai tünetek: • gyermekkor • fejfájás • hányinger • növekvő fejkörfogat • papilloedema • epilepsziás rohamok • neurológiai deficit Képi megjelenés: CT/MR: • nagy körülírt lágyrésztömeg • frontalis vagy parietalis elhelyezkedés • nagy cystás komponens, melynek fala halmoz, nem ritka a cystában a vérzés (mely a klinikai tünetek oka lehet) • gyakori a meszesedés (CT) és a necrosis. Plexus chorioideus papilloma Általános információ: Ritka, malignus transzformációja szokatlan, leptomeningealis terjedés előfordul. Communicaló és nem communicaló hydrocephalus is előfordul. Az előbbit a túlzott liquortermelés, az utóbbit az elfolyási akadály okozza. Elhelyezkedése: • oldalkamra gyermekeknél • IV. kamra felnőtteknél Makroszkóposan karfiol-szerű szövettömeg. Kezelése műtéti eltávolítás. Képi megjelenés: CT/MR: • kifejezetten vascularisalt, MR-en a véráram miatt áramlási jelvesztések • kifejezett homogén kontrasztanyag halmozás. Differenciál diagnosztika: Oldalkamra tumor: • meningeoma • subependymoma • óriássejtes astrocytoma • lymphoma
41

• metastasis. Agytörzsi (pontin) glioma Általános információ: Szövettanilag pilocystás astrocytoma, hajlamos az anaplasticus átalakulásra. Elhelyezkedése: elsősorban a pons, bár terjedése miatt gyakran érintett az agytörzs is. Gyakori az exophyticus terjedés és a liquor útján adott metastasis. Klinikai megjelenés: gyermekkorban vagy serdülő korban. Kezelés: besugárzás (palliatív). Nervus opticus glioma Általános információ: Szövettanilag alacsony malignitású, differenciált astrocyták. A nervus opticus megvastagodásának leggyakoribb oka. Hátrafelé terjedve érintheti a chiasmát és a tractus opticust, olyankor már nem resecalható. Klinikai tünetek: • 75% az első 10 életévben (az életkori csúcs 5 évnél van) • látászavar, proptosis A tumor az I. típusú neurofibromatosis részjelensége lehet (olyankor gyakran kétoldali). Klinikai lefolyása gyakran benignus. Képi megjelenés: CT/MR: • a nervus opticus fusiformis megvastagodása • T2-n enyhe jelfokozódás (MR) Differenciál diagnosztika: Nervus opticus megnagyobbodás • meningeoma • gyulladás (opticus neuritis) • leukemia, lymphoma. Tectum glioma Általános információ: Az aqueductus cerebri obstructioját okozhatja bárhol annak lefutása mentén. Képi megjelenés: MR: • a tectum (vagyis a colliculusok) gömbölyded növedéke • T2-n magas jelintenzitás (szemben a benignus aqueductus stenosissal, amelynél szintén kiszélesedhet a tectum, de nincs gömbölyded növedék, és keskeny gyűrűszerű periaqueductalis jelfokozódás.
42

a vékony rétegű szagittális képek fontosak az aqueductus ábrázolására.

Differenciál diagnosztika Az aqueductus szűkülete • congenitalis • stenosis • septum • gliosis, gyulladás • szövettömeg. 1.364 Az agyideg vagy agyideg burok daganatok, más néven schwannomák az összes intracranialis tumor körülbelül 8 százalékát teszik ki. 90 százalékuk a VIII. (statoacusticus) agyidegen helyezkedik el, a második leggyakoribb lokalizáció az V. (trigeminus) agyideg. Egyéb agyidegek (vagus, glossopharyngeus) elváltozásai és multiplex érintettség neurofibromatosisra utalnak. Acusticus neurinoma (VIII. neurinoma, schwannoma) Általános információ: Szövettanilag a Schwann-sejtek benignus tumora. A VIII. agyideg vestibularis ágából ered, és nem annyira magában foglalja, mint inkább diszlokálja az ideget (mint minden schwannoma). Elhelyezkedése: a pontocerebellaris cisterna leggyakoribb extraaxialis tumora (80%). A legtöbb tumornak intra- és extracanalicularis részlete is van, közepük a meatus acusticusnál helyezkedik el. Mintegy 35% a tisztán intracanalicularis tumor. Klinikai tünetek: • 35-60 éves életkor • egyoldalis sensoros hallásvesztés, tinnitus • a nagy tumor komprimálhatja az agytörzset, olyankor ataxia és szédülés is fellép Képi megjelenés: MR (választandó módszer): • az extracanalicularis rész rendszerint kerek (szemben a meningeomával, melynek egyik oldala lapos) • a meatus acusticus internus megnagyobbodik • T1-en az agyhoz hasonló vagy alacsonyabb, T2-n az agyhoz hasonló vagy magasabb jeintenzitású, a meszesedés, a cysták, a vérzés, a necrosis inhomogénné tehetik • kifejezett halmozást mutat iv. kontrasztanyag adás után, ami fontos a kis intrameatalis elváltozások kimutatására (a kontraszthalmozást fontos elkülöníteni a VII. vagy VIII. agyideg tumormentes, gyulladásos eredetű halmozásától (például Bell-paresisben) Differenciál diagnosztika • meningeoma (ritka a meatus megnagyobbodása és a tumor meatusba való terjedése); a “dural tail”, vagyis a széli uszályszerű duralis halmozás nem specifikus elkülönítő jel a meningeoma és az acusticus neurinoma között. • epidermoid

43

egyéb, kevésbé gyakori elváltozások: V. vagy VII. agyideg schwannoma, glomus jugulare, arachnoidealis cysta, exophyticus agytörzsi glioma.

Trigeminus (V.) schwannoma Általános információ Elhelyezkedése: • a Gasser-dúcból indul ki, és a legtöbbször a középső scalára korlátozódik • a tumor ritkán a középső és a hátsó scalába is terjed homokóra alakban (a durán és a csontos pyramis csúcsánál való átlépésnél keskenyedik el) A nagy tumor erodálhatja a csontos pyramiscsúcsot. Klinikai tünetek: Az V. agyideg az arc fő érzőidege és a rágóizomzat mozgató idege. Emiatt a tünetek: • arcfájdalom • a rágóizmok (masseter, temporalis, pterygoideus medialis és lateralis) atrophiája Képi megjelenés: Az MR jobb, mint a CT, mert a lágyrészeket jobban ábrázolja, és nincsenek csontos műtermékek. Differenciál diagnosztika A sinus cavernosust érintő, perineuralisan terjedő pathologiák: • a fej-nyak régió tumorai (laphámsejtes, cysticus adenocarcinoma) • lymphoma • meningeoma 1.3651 Haemangioblastoma Általános információ Szövettanilag embrionalis vascularis elemkből álló ritka tumor. Általában soliter, és a cerebellumban helyezkedik el (ritkábban a nyaki gerincvelőben). Felnőtt korban a leggyakoribb primer cerebellaris tumor. Etiológia: 80 százalékban sporadikus, illetve a von Hippel-Lindau szindróma részjelensége (az utóbbi betegeknek rendszerint multiplex elváltozásuk van, és a betegségük már gyermekkorban kezdődik). Klinikai tünetek: • fejfájás • papilla oedema • ataxia Képi megjelenés: CT/MR: • éles szélű cystás tumor széli halmozással • fali nodulus (mely a pia materhez csatlakozik) • a cysta jelintenzitása a fehérje tartalom miatt T1-en és T2-n is magasabb, mint a liquoré • a cysta fala nem tumoros • gyakran megfigyelhetők a daganathoz csatlakozó megnagyobbodott erek
44

• a tumorok 1/3-a solid (szintén éles szélű, halmozza a kontrasztanyagot és kóros ereket tartalmaz), ezek általában 1 cm-nél kisebb átmérőjűek Differenciál diagnosztika Felnőtt kori cystás cerebellaris pathologia • metastasis • tályog • astrocytoma 1.366 Meningeoma Klinikai tünetek: • gyakran véletlen lelet (ilyenkor az átmérője kisebb, mint 1 cm) • ha tünetképző, a tünetek a fontos képletekre gyakorolt térfoglaló hatása miatt jönnek létre. Pathogenesis: • A leggyakoribb benignus intracranialis tumor (a felnőtt kori intracranialis tumorok 15 százaléka). • A leggyakoribb felnőtt kori extraaxialis tumor. • Az esetek 6-8 százalékában multiplex. • Az életkori csúcs az ötödik évtized. • 30 éves kor alatt ritka. • Az előfordulás nemek közötti aránya 1:2 (férfi:nő). • Lassan növekszik • Histopathologiai altípusai: • fibroblastos • transitionalis • syncytialis • angioblastos Gyakori lokalizációk: • parasagittalis (falx) • convexitas • ékcsont kisszárny • parasellaris, suprasellaris a suprasellaris régióban a differenciál diagnózishoz tartozik: • hypophysis macroadenoma, • craniopharyngeoma, • opticus glioma, • aneurysma, • metastasis, • chordoma, • hypothalamus glioma, • infundibularis tumor • olfactorius árok • tentorium
45

• pyramisél • pontocerebellaris szöglet ezen a helyen a leggyakoribb extraaxialis tumor az acusticus neurinoma • foramen magnum • intraventricularis (ritka - 1%) elhelyezkedése: az oldalkamrák trigonum-tájéka, illetve a foramen Monroi az oldalkamrák trigonumának leggyakoribb tumora (az arteria choroidea anterior látja el) neurofibromatosisban gyakoribb gyakran meszes (a meszesedés nem megkülönböztető jel, mert ependymomában és plexus papillomában is előfordul) Képi megjelenés: Általánosságban: • széles alappal fekszik a csontos vagy durafelszínhez • dislocalja a szomszédos agyállományt • jóindulatú, de beterjedhet a vénás sinusokba és a csontba Röntgenkép: a csonton hyperostosis (különösen az en plaque típusnál) CT: • 25% meszes • 75% hiperdenz MR: • jellegzetes a homogén jelintenzitás, az inhomogenitást meszesedés, véredények, necrosis vagy cystás elfajulás okozhatják • T2-n jelgazdag vagy az aggyal azonos jelintenzitású, T1-en jelszegény vagy az aggyal azonos jeintenzitású. Gyakori, hogy T1-en és T2-n is az aggyal azonos jelintenzitású. • A tumorok egy része körül nincs oedema, mások körül viszont nagyon kiterjedt. • Intenzív homogén kontrasztanyag halmozás (fontos a kis tumorok kimutatásához). • “Dural tail” (a meninxek a tumornál kezdődő, fokozatosan csökkenő, halmozó kiszélesedése) gyakori (60%), de nem specifikus a meningeomára. • A multiplanáris leképezés hasznos a tumor extraaxiális lokalizációjának igazolására. Arteriográfia: Elhúzódó vascularis festődés. En plaque meningeoma Általános információ: Az agyburkok síkjában növekszik (nem gömbölyű). Gyakori lokalizációk: • planum sphenoidale • convexitas Képi megjelenés: Nehéz kimutatni CT-vel (csontos műtermékek) és natív MR vizsgálattal.
46

Nem ritka a szomszédos csont hyperostosisa, mely aránytalanul erőteljes lehet a tumor méretéhez képest. Differenciál diagnosztika: A durához kapcsolódó metastasis. Periopticus (nervus opticus) meningeoma Klinikai tünetek: • látásvesztés • proptosis Pathogenesis: A nervus opticus durahüvelyéből indul ki. A nervus opticus és burkai tumorainak egy harmadát adja. A primer intraorbitalis tumorok 5 százaléka. 3-5. évtized 80 százalékban nőknél. Képi megjelenés: A meszesedés kimutatására a CT sokkal jobb, mint az MR. MR: az intraorbitalis tumor mérsékelten, az intracranialis kifejezetten halmozza a kontrasztanyagot. A perineuralis kontraszthalmozás (“tram track” vagy “villamossín” tünet) szerepel a klasszikus leírásokban, de nem pathognomicus. Differenciál diagnosztika:

• • • • •

opticus glioma (90 százalékban 20 éves kor alatt) leukemia lymphoma metastasis pseudotumor neurofibroma

Haemangiopericytoma Pathogenesis: Embrionális vascularis elemekből (angioblastok) indul ki, mint az angioblasticus meningeoma és a haemangioblastoma. A meninxeket érintő daganatok 5 százalékát adja. Kifejezetten sejtdús és érgazdag, malignus: • gyakori a recidiva • 20 százalékban távoli metastasisok Leggyakoribb 30 és 60 éves kor között.
47

Képi megjelenés: Elhelyezkedése miatt komprimálja a szomszédos agyállományt. Gyakran összetévesztik meningeomával. 1.367 Vérzés, haematoma Általános információ: Pathogenesis: a vascularis malformatio a normális vérnyomású fiatal felnőttek spontán vérzésének gyakori oka. (Az alábbi MR leírás nagy térerejű - 1,5 Teslás - készülékekre értendő. Kisebb térerejű készüléknél a jelintenzitást csökkentő szuszceptibilitási hatások nem mindig érvényesülnek.) Hyperacut haematoma (oxyhaemoglobin) - 0-12 órás Képi megjelenés: CT: hiperdenz. MR: (fontos megjegyezni, hogy a képi megjelenés nem specifikus) T2: jelgazdag T1: az aggyal azonos jelintenzitású, vagy kissé jelszegényebb. Acut haematoma (deoxyhaemoglobin) Képi megjelenés: MR: T2: jelszegény - ez a jellegzetesség nagy térerejű készüléken hamarabb alakul ki és kifejezettebb, mint közepes vagy alacsony térerőn. T1: jelgazdag. Chronicus haematoma (haemosiderin és ferritin) Hisztokémiai vizsgálatok: A chronicus agyvérzésben a haemosiderin és a ferritin is jelen van. Képi megjelenés: A végső kép attól függ, hogy a centrális folyadékgyülem felszívódott-e vagy sem. Ha felszívódott: csak a haemosiderin-ferritin sáv marad vissza. Ha nem, a centrális folyadékgyülem T1-en és T2-n is jelgazdag, és azt veszi körül a haemosiderinferritin szegély. MR (a sáv vagy héj megjelenése): T2: jelszegény T1: az aggyal azonos jelintenzitású vagy kissé jelszegényebb. Megjegyzések (haematomák): A haematomák gyakran nem követik a fent leírt MR jellegzetességeket, fontosak lehetnek a járulékos tényezők, például a vér viszkozitása és alvadási jellemzői.
48

A hyperacut, acut és korai subacut stádiumban a haematomát oedema (T2 jelgazdag) veszi körül. Subarachnoidealis vérzés CT: Acut subarachnoidealis vérzés esetén a választandó módszer (magas denzitás). Subarachnoidealis vérzés esetén negatív lehet, ha a vérzés és a vizsgálat között sok idő telt el, vagy a vérzés kis mennyiségű volt. MR: A 24 óránál frissebb subarachnoidealis vérzés kimutatásában a CT-vel azonos értékű, mert a T1 rövidülése a T2 súlyozott képeken a liquor jelintenzitásának fokozódását okozza, de ez csak nagyon gondos ablakolás és értékelés esetén fedezhető fel. A subacut subarachnoidealis vérzés kimutatására jobb, mint a CT: a T1 súlyozott képeken fokozott jelintenzitás látszik (alvadék, methaemoglobin). Angiographia: Az aneurysma rupturát elszenvedett betegek nagyon kis százalékánál negatív az angiographia a subarachnoidealis vérzés ellenére, ennek oka a vasospasmus, és az aneurysma telődésének következményes elmaradása. Intraventricularis vérzés Általános információ: Újszülötteknél gyakran a subependymalis germinális mátrix vérzésének következménye, mely átszakítja az ependymát. Germinális mátrix: érgazdag, sérülékeny növekedési zóna a subependymalis régióban. Mérete a magzat korának növekedésével csökken, a 34. magzati hétre visszafejlődik. A legtöbb germinális mátrix vérzésen átesett újszülött koraszülött (<32. hét). A germinális mátrix vérzés fokozatai (minél magasabb a fokozat, annál rosszabb a prognózis): • I. fokozat: a subependymalis régióra korlátozódik • II. fokozat: beterjedt a normális tágasságú oldalkamrába • III. fokozat: intraventricularis vérzés oldalkamra tágulattal • IV. fokozat: az előző és parenchymás vérzés. Képi megjelenés: MR: a T1 és T2 jelintenzitás a vérzés korától függ. MRA: a TOF MRA-ból készült MIP képeken a kamrában elhelyezkedő alvadék (methaemoglobin) magas jelintenzitásként ábrázolódhat, és tévesen véráramlásnak értékelhető. 1.369 Lipoma Klinikai tünetek: Legtöbbször nem okoz tünetet.
49

Etiológia: Ritka congenitalis malformatio (a meninx primitiva, a velősánc mesenchymalis származéka persistal vagy kóros irányban differenciálódik). Jellemző lokalizációk (az agyon belül):

• • • •

interhemisphericus (a leggyakoribb, 45%) lamina quadrigeminalis vagy supracerebellaris (25%) suprasellaris vagy interpeduncularis (14%) pontocerebellaris cisterna (9%) Sylvius-árok (5%)

55 százalékban egyéb agyi fejlődési rendellenességekkel együtt találhatók, a corpus callosum lipomák 50 százaléka corpus callosum agenesiával együtt látható. Képi megjelenés: Az intracranialis erek és idegek áthaladnak a lipomán (nincsenek dislocalva). MR: T1-en jelgazdag, T2-n intermedier jelű (a zsírra jellemzően), a frekvencia kódoló irányban “chemical shift” műtermékek láthatók a lipoma és az agyállomány vagy liquor határán. Differenciál diagnosztika: Falx meszesedés. 1.37 Hypophysis microadenoma Pathologia: Prolactinoma: a hypophysis leggyakoribb hormontermelő elváltozása, 90 százalékban nőknél fordul elő. Klinikai tünetek: • rendezetlen menstruáció, • amenorrhea, • galactorrhea, • a szérum prolactin szint diagnosztikus 300 µg/l felett, bizonytalan 100 µg/l felett. Kezelés: dopamin-agonista szerek (bromocriptin). Képi megjelenés: CT: • a hypophysis aszimmetriája (fokális kiboltosulás) • a csontos sellafenék elváltozása • a hypophysis-nyél diszlokációja (mind jól látható MR-rel is) • az MR kétszer érzékenyebb az elváltozás kimutatására, mint a CT
50

MR: • normális hypophysis: iv. kontrasztanyag adása után azonnal kifejezett halmozás látszik az infundibulumban, az adenohypophysisben és a sinus cavernosusban (legfeljebb 1-2 perccel a kontrasztanyag beadása után) • hypophysis adenoma (macro- és micro-): a halmozás később éri el a csúcspontját, és a kontrasztanyag lassabban is mosódik ki. Ezért kell közvetlenül a beadás után készíteni a kontrasztos képeket, mert akkor a normális hypophysis állomány halmozása relatíve erősebb, mint az adenomáé. Módszer: A vékony réteg (≤3 mm szagittális és koronális síkban), a kis FOV, a nagy térerő (1,5 T, magas JZA) és a T1 súlyozás fontos az elváltozás kimutatásához. A késői kontrasztos képek nem nyújtanak járulékos információt. Differenciál diagnosztika (kis intrasellaris elváltozás): Rathke-tasak cysta. Hypophysis macroadenoma (>10 mm átmérőjű) Pathologia: Gyakran nem termel hormont. Klinikai tünetek: a szomszédos szervek kompressziója miatt alakulnak ki: • látásvesztés (a chiasma diszlokált és komprimált) • látótér kiesés: a leggyakoribb a bitermporalis hemianopsia) • hypopituitarismus Kezelés: • brompcriptin a hormontermelő tumoroknál - hatására megkisebbednek • transsphenoidalis resectio Képi megjelenés: MR (a CT-vel szemben a választandó módszer): • T1-en és T2-n is az agyállománnyal azonos jelintenzitású, egyenletes, mérsékelt kontrasztanyag halmozás (segíti a tumor elkülönítését környezetétől, főleg a sinus sphenoidalistól) • suprasellaris terjedés: előbb a sella növekszik meg, a tumor gyakran súlyzó alakú (elvékonyodását a diaphragma sellae/Willis-kör okozza) • sinus cavernosus érintettség (nem ritka): az egyetlen megbízható jele az, ha a tumor a carotist körülveszi Differenciál diagnosztika: • intrasellaris meningeoma • hypophysis metastasis Hypophysis apoplexia A normális állományban vagy a tumorban hirtelen bekövetkezett ischaemiás vagy vérzéses infarctus.
51

A tüneteket a mirigy hirtelen megnövekedése és a környező képletekre kifejtett kompressziós hatása okozza. 1.371 Ocularis melanoma Klinikai tünetek: • látásélesség csökkenés • fájdalom Jellegzetességek: • az uvealis (choroidealis, corpus ciliare, iris) melanoma a leggyakoribb primer intraocularis daganat felnőtt korban • 50 éves kor táján a leggyakoribb • gyermekekben ritka • egyoldali elváltozás, gyakori a retina ablatio Képi jellemzők: • rendszerint ophthalmoscopia során fedezik fel (minden intraocularis tumorra igaz) Az ophthalmoscopia nem tudja megkülönböztetni a melanomát a többi tumortól és a retina ablatiótól. • MR: szerepe a lézió természetének és kiterjedésének meghatározása A melanoticus melanoma jellegzetes jelintenzitás viszonyokat mutat a melaninban található stabil szabad gyökök miatt: kifejezetten jelgazdag T1-en, és kifejezetten jelszegény T2-n az üvegtesthez képest. Differenciál diagnosztika: Ugyanilyen jelviszonyokat mutat • a choroidealis naevus • a retinoblastoma (szinte kizárólag gyermekeknél fordul elő, és 100 százalékban meszesedést mutat CT-n) A subretinalis folyadéktól (ablatio retinae) megkülönbözteti, hogy annak kifejezetten magas a T2 jelintenzitása. 1.38 Agyi metastasisok Jellegzetességek: • A soliter agyi metastasis műtéti eltávolítása és sugárkezelése megnyújtja a túlélést és javítja az életminőséget. • A tüdőcarcinoma (különösen az adenocarcinoma és a nagysejtes carcinoma) korán és elsősorban az agyba ad metastasist. Kezelési lehetőségek: • műtéti eltávolítás (soliter elváltozás) • stereotaxiás besugárzás (2-6 elváltozás) • teljes agyi besugárzás

52

Képi megjelenés: • gyakori jellemzők a szürke- és fehérállomány határán való elhelyezkedés és az oedema • MR (iv. kontrasztanyaggal jobban mutatja az elváltozásokat, mint a kétszeres kontrasztanyag dózisú, késletetett CT): • Iv. kontrasztanyag halmozás (kötelező): javítja az elváltozások kimutatását (különösen kis metastasisok esetében, mert nem minden elváltozás mutat kóros T2 jelet és perifocalis oedemát) és könnyebben észlelhető a necrosis. Az elváltozások kimutatását tovább javítja a nagy kontrasztanyag dózis (0,3 mmol/testsúlykg, szemben a szokásos 0,1 mmol/testsúlykg-mal). Az összes elváltozás kimutatása a sztereotaxiás radiációs terápia (gamma-kés) bevezetése óta fontos a kezelési mód megválasztása szempontjából. Metastaticus melanoma Képi megjelenés: A melanin tartalom és a bevérzés befolyásolja, melyek bármelyike előfordulhat. MR: nem vérzett melanoticus melanoma T1-en kifejezetten jelgazdag a melanin paramagneticus hatása miatt. Differenciál diagnosztika: Egyéb bevérzett metastasisok: vesesejtes carcinoma, bronchus carcinoma, pajzsmirigy carcinoma, choriocarcinoma. Meningealis carcinomatosis Képi megjelenés: • A kontrasztanyaggal kiegészített MR jobb, mint a CT. • A vizsgálat a pozitív liquor citológia ellenére is lehet negatív. A TRAUMA HATÁSAI 1.432 Epiduralis haematoma Általános információ: A dura a tabula interna periosteuma, erősen rögzül a koponyacsonton. Az epiduralis haematoma a koponyacsont tabula internája és a dura között gyülemlik fel, rendszerint a boltozati ereket elszakító boltozati törés következtében. Leggyakoribb az arteria meningea media szakadása (os temporale vagy parietale törés). Kevésbé gyakori a hátsó scalai haematoma a sinus transversus sérülése miatt (os occipitale törés). Klinikai kép: Néhány óra hosszat is tünetmentes maradhat (lucidum intervallum), majd gyakran akut, gyorsan progrediáló rosszabbodás lép fel. Képi megjelenés:
53

• bikonvex, ellipszis alakú folyadékgyülem, mely átterjedhet a középvonalon (falx) és a tentoriumon • a vénás sinusok eltávolodnak a koponyacsonttól • CT: a választandó módszer (gyors, viszonylag kevéssé érzékeny a mozgási műtermékekre, nem okoznak problémát az intenzív terápiás készülékek) • MR: érzékenyebben mutatja a társuló agyállomány sérüléseket, valamint a subacut vérzést. 1.433 Subduralis haematoma Általános információ: A durának nincs vér-agy gátja, ezért a macrophagok szabadon bejuthatnak, hogy elszállítsák a vér bomlástermékeket. Képi megjelenés: Konvex belső kontúr. MR: • a jelviszonyok alapján képes meghatározni a haematoma korát (deoxyhaemoglobin, intracellularis methaemoglobin vagy extracellularis methaemoglobin) • a chronicus subduralis haematomák különböznek a parenchymás vérzésektől: az agyállománnyal azonos vagy enyhén csökkent jelintenzitásúak T1-en, és nincs bennük haemosiderin lerakódás (kivéve, ha visszatérőek) 1.435 Trauma Általános információ: Corticalis contusio = az agyfelszín zúzódása. A frontalis és temporalis lebenyek polusának alsó része különösen sérülékeny. Coup: a sérülés a behatás helye alatt helyezkedik el. Contrecoup: a sérülés behatásától távol, azzal pontosan szemben jön létre a sérülés, melyet a gyorsulási hatások okoznak. Elhelyezkedésük alapján négy intraaxialis traumás agyi elváltozást különböztetünk meg: 1. Diffúz axonsérülése (diffuse axonal injury) • ez a leggyakoribb • a nyíró és feszítő erők hatására jön létre • több kis ovális elváltozás a fehérállományban, rendszerint a szürke- és fehérállomány határán, 20 százalékban vérzéses komponenssel • a leggyakoribb elhelyezkedés: a fontalis lebeny parasagittalis fehérállománya és a temporalis lebeny fehérállománya • a második leggyakoribb elhelyezkedés: a corpus callosum, főleg a splenium (rendszerint lebenyérintettség kíséri) • gyakori az intraventricularis vérzés 2. corticalis contusio 3. subcorticalis szürkeállomány sérülés 4. elsődleges agytörzsi sérülés

54

Képi megjelenés: MR = CT a vérzéses állománysérülés kimutatásában az idősebb állománysérülések hemosiderint tartalmaznak, amely T2-n alacsony jelintenzitású MR > CT a nem vérzéses állománysérülések és az extraaxialis folyadékgyülemek kimutatásában. az akut sérülések alacsony jelintenzitásúak T1-en, magas jelintenzitásúak T2-n (oedema) a krónikus sérülések magas jelintenzitásúak T2-n (gliosis, demyelinisatio) Angiográfia: tompa sérülés intima szakadáshoz, pseudoaneurysma képződéshez, dissectióhoz, thrombosishoz vagy embolisatióhoz vezethet áthatoló sérülés intima szakadáshoz, laceratióhoz, pseudoaneurysma képződéshez, arteriovenosus fistula kialakulásához vagy occlusióhoz vezethet 1.4372 Krónikus fejsérülés Képi megjelenés: Előfordulhat nyíróerők okozta sérülés, encephalomalatia (a cysticus elváltozások corticalis contusio eredményei), általános atrophia, károsodás a szürke- és fehérállomány határán, illetve régi haematoma. 1.47 A fehérállomány sugársérülése Általános információ: Korai elváltozások: fehérállományi vasogen oedema (a capillaris endothelium sérülése következtében) - korlátozott a klinikai jelentősége. Késői elváltozások: axonalis demyelinisatio, a víztartalom következményes növekedése. Gyakoribb idős embereknél és nagyobb sugárdózisnál. A kezelést követően fellépésének időpontja változó - egyetlen dózis után 7 hónapig látszik. Képi megjelenés (késői elváltozások): MR: diffúz, szimmetrikus fehérállományi jelintenzitás fokozódás T2-n, mely a periventricularis fehérállomány túlnyomó részére kiterjed (de megkíméli a corpus callosumot). Radiatios necrosis Általános információ: Előfordulása valószínűbb nagy sugárdózisnál. Képi megjelenés: MR: T2 jelfokozott terület, kontraszthalmozás Pusztán képalkotó módszerekkel (CT, MR) nem különíthető el a recidív tumortól. 1.494
55

Duralis arteriovenosus fistula Általános információ: Szerzett vascularis malformatio, mely leggyakoribb a hátsó scalában, és rendszerint valamelyik venás sinust érinti. Etiológia: a venás sinus elzáródása után fala mentén megindul a rekanalizáció, melynek során számos közvetlen kapcsolat alakul ki a kis tápláló arteriák és a venás elvezetés között. Klinikai szövődmények: venás infarctus, állományvérzés, subduralis haematoma. Carotideo-cavernosus fistula (a duralis arterivenosus fistula altípusa): • az ACI traumás sérülése vagy aneurysma ruptura a sinus cavernosusban • klinikai tünetek: pulzáló exophthalmus, zörej, diplopia. Képi megjelenés: MR/CT: nagy felszíni, a durához kapcsolódó venák parenchymás nidus nélkül. Carotideo-cavernosus fistula: a sinus cavernosus és a vena ophthalmica superior tágulata (megnövekedett áramlás vagy thrombosis következtében). Angiográfia: gyakran kimutatja a kis tápláló arteriákat (MR-en ezek nem látszanak). METABOLIKUS, ENDORCRIN, TOXIKUS ELVÁLTOZÁSOK 1.512 Acromegalia Általános információ: A növekedési hormon túlzott mennyisége okozza felnőtteknél, rendszerint hypophysis adenomából, melynek következménye a csontok és a lágyrészek túlnövekedése. A választandó kezelés a műtéti eltávolítás - nem ritka a recidív tumor és tünetek. Képi megjelenés: Az orrmelléküregek megnagyobbodása, prognathia (kiugró áll), a koponya megvastagodása (a diploe kiszélesedése). 1.5911 Anoxiás agykárosodás Általános információ: Etiológia: az agy elégtelen oxigén ellátása, mely hypoxia (a vér csökkent oxigéntartalma) vagy ischaemia (hypoperfusio) következménye lehet. Képi megjelenés: Az agy nem egyenletesen érintett: A szürkeállomány (az idegsejtek) érzékenyebb, mint a fehérállomány, és különösen sérülékenyek az artériás ellátási területek határvidékei.
56

Különösen érzékeny az anoxiára: a hippocampus, a cerebralis cortex, a cerebellum, a nucleus caudatus és a putamen. Kevésbé érzékeny az anoxiára: a globus pallidus, a thalamus, a hemispheriális fehérállomány, valamint az agytörzs. Teljes parenteralis táplálás Képi megjelenés: MR: a hosszan tartó teljes parenteralis táplálás T1 jelfokozódást okoz a globus pallidusban a paramagnetikus nyomelemek, főleg a mangán lerakódása miatt. EGYÉB ÁLTALÁNOS RENDSZERBETEGSÉGEK 1.61 Systemás lupus erythematosus (SLE) Általános információ: Az SLE-s betegek 40 százalékánál kialakulnak központi idegrendszeri érintettségre utaló tünetek (epilepsziás roham, stroke). Képi megjelenés: Az elváltozások kimutatására az MR jobb, mint a CT. Elváltozások keletkezhetnek kizárólag a szürkeállományban, kizárólag a fehérállományban (subcorticalisan vagy mélyen), vagy mindkettőben (territorialis infarctus). Differenciál diagnózis: • SM, • neurosarcoidosis, • egyéb vasculitisek. Követéses MR vizsgálatokkal az elváltozások egy részének (nem a territoriális infarctusoknak) az eltűnését figyelték meg. 1.62194 Moyamoya Általános információ: Etiológia: az ACI terminális szakaszának és vele együtt az arteria cerebri anterior és media kezdeti szakaszának elzáródása. Gyermekeknél a leggyakoribb. Japánoknál gyakoribb. Képi megjelenés: Hemispherialis és subcorticalis (centrum semiovale) infarctusok, melyek • kétoldaliak, multiplexek, elsősorban a carotis ellátási terület határzónáiban
57

• leírtak infarctusokat a caudatusban, a putamenben, a globus pallidusban és a capsula internában is Kis, anastomizáló erek hálózata az agyalapon - “füstfelhő”. 1.663 Langerhans-sejt (eosinophil) granulomatosis Általános információ: A gyermekkor betegsége. Unifocalis forma: elsősorban férfiakat érint, soliter osteolyticus elváltozás, melynek az excisio a kezelése. Multifocalis forma: multiplex csontelváltozás, a hypothalamus érintettsége miatt az esetek egy harmadában diabetes insipidus, benignus (de kemoterápiával kezelik). Képi megjelenés: A diploeben elhelyezkedő elváltozások (koponya) jól ábrázolhatók CT-vel és MR-rel. Megfelelő kezelés esetén megfigyelték a hypothalamicus elváltozás visszahúzódását. VASCULARIS BETEGSÉGEK 1.729 Vertebrobasilaris dolichoectasia Általános információ: Elongatio (megnyúlás, “dolicho”): az arteria basilaris a clivustól, illetve a dorsum sellae-től lateralisan helyezkedik el, vagy a suprasellaris cisterna felett oszlik. Distensio (tágulat, “ectasia”): az arteria basilaris átmérője >4,5 mm. Klinikai kép: • izolált agyideg (III., VI. vagy VI.) érintettség, melynek nagyobb a valószínűsége kanyargós, de normális vastagságú arteria basilaris esetén • multiplex neurológiai deficit: agyideg tünetek (compressio miatt) és agyi tünetek (compressio vagy ischaemia miatt) kombinálódnak. Ennek nagyobb a valószínűsége basilaris ectasia miatt. Képi megjelenés: Arteriográfia: ha szükséges, a digitális szubtrakciós módszer javasolt az agytörzsi ischaemia veszélye miatt. MR: A híd arteria basilaris ectasia okozta tünetmentes deformitása gyakori véletlen lelet az idős betegeknél. 1.733 Mycoticus aneurysma Általános információ:

58

Septicus embolusok okozzák. A congenitalis aneurysmákkal ellentétben perifériásan helyezkedik el. A “mycoticus” kifejezés hagyományosan a bakteriális és gombás eredetű aneurysmákra egyaránt utal, nagy részük azonban bakteriális eredetű. Kezelés: antibiotikum terápia, illetve műtét, az előbbi kedveltebb. Rendszeresen ellenőrizni kell angiográfiával, hogy nem növekszik-e. A rupturának nagy a mortalitása. Képi megjelenés: CT és MR: kontrasztanyagot halmozó elváltozás, perifocalis oedema (nem specifikus). MRA-val áramlás mutatható ki benne. 1.736 Aneurysma (saccularis vagy bogyós) Általános információ: A népesség 1-8 százalékának van intracranialis saccularis aneurysmája. Incidenciájuk magasabb azok körében, akiknek a rokonánál volt aneurysma vérzés. Az esetek 15-20 százalékában többszörös, számuk arányos az életkorral. Előfordulása összefügg a polycystás vese betegséggel, a Marfan-szindrómával, és a coarctatio aortaeval. Klinikai tünetek: subarachnoidealis vérzés. Intracranialis lokalizáció: az artériák elágazási pontjai. • a. communicans posterior (ACP): 20-30% • a. communicans anterior (ACA): 30% • a. cerebri media (ACM) bifurcatio: 20% • hátsó scalai arteriák: 15% • leggyakoribb az a. basilaris csúcsán, ilyenkor komprimálhatja az agyidegeket (rendszerint azonban subarachnoidealis vérzéssel jelentkezik) • a második leggyakoribb lokalizáció az arteria cerebelli posterior inferior (PICA) eredése. Képi megjelenés: MR: a diagnózis az áramlási hatások ábrázolása és az MRA alkalmazása miatt pontosabb, mint CT-vel. Spin-echo technika: jól látszik a • mérete • reziduális lumene • elhelyezkedése. Az artériás áramlás pulzációs műtermékeket okoz, melyek alátámasztják az elváltozás vascularis eredetét. MRA: Módszere a 3D-TOF, kivételt képeznek az óriás intracranialis aneurysmák, melyek ábrázolására a lassú áramlás miatt alkalmasabb lehet a 2D-TOF módszer. Segítségével a Willis-kör területén 3 mm-es aneurysmák is ábrázolhatók. A térbeli felbontása rosszabb, mint a hagyományos kontrasztanyagos arteriográfiának.
59

1.7362 Intracranialis óriás aneurysma Általános információ: Meghatározás: saccularis aneurysma, melynek átmérője >25mm. Az összes intracranialis aneurysma 2,5-5 százaléka. Klinikai tünetek: térfoglaló elváltozás, mely látászavart, agyideg tüneteket és/vagy epilepsziás rohamokat okoz, de rupturája is előfordul. Lokalizáció: leggyakoribb kiindulás az ACI cavernosus vagy supraclinoidealis szakasza, illetve az ACM bifurcatioja. Parasellaris lokalizáció esetén differenciál diagnózis: meningeoma, craniopharyngeoma, hypophysis adenoma. Kezelése sebészi: az aneurysma-nyak lekötése, intravascularis ballon alkalmazása vagy az ACI lekötése. Képi megjelenés: MR: komplex megjelenés az áramlás és a thrombus együttes jelenléte miatt (az utóbbi rétegzett is lehet). A pulzációs műtermékek utalhatnak az elváltozás eredetére. A 2D vagy fázis-kontraszt MRA a legalkalmasabb az aneurysma kiterjedésének pontos meghatározására (lassú áramlás a lumenben). 1.74 Arteria carotis interna (ACI) dissectio Általános információ: Klinikai tünetek (aspecifikus): arc- vagy nyaki fájdalom, Horner-szindróma (ptosis, miosis, enophthalmus). Kezelés: műtét nem indokolt, ha nincs pseudoaneurysma, illetve ha a neurológiai tünetek nem progresszívek. Fontos az antikoagulálás a dissectio helyén kialakult embolusok okozta stroke megelőzésére. Ha nem jön létre teljes occlusio, a legtöbb eset (hónapok alatt) spontán helyreáll. Képi megjelenés: MR: nagyon érzékeny a subacut dissectio kimutatására. Félhold alakú, abnormális jelintenzitású terület (subacut haematoma): T1-en jelfokozott, T2-n jelfokozott vagy jelcsökkent (extra- vagy intracellularis methaemoglobin). Jól látszik az ér lumenére gyakorolt hatása. A hagyományos spin-echo szekvenciákon a normális áramlási jelvesztés hiányát a carotissiphonban okozhatja lassú áramlás vagy elzáródás. 1.75 Arteriovenosus malformatio
60

Általános információ: Klinikai tünetek: • epilepsziás roham (gyakori), • neurológiai tünetek, • fejfájás, • vérzés (parenchymás vagy subarachnoidealis). A vérzés veszélye évente 2-3 százalékkal nő, és minden vérzéses epizódnak 30 százalék az esélye a halálos kimenetelre. Az agy leggyakrabban tünetképző vascularis malformatiója (a többi típus: venás és cavernosus angioma, capillaris teleangiectasia). A nidus szorosan összegabalyodott, kanyargós arteriák és venák gomolyaga, melyek közül hiányzik a capillaris hálózat - ennek következménye az arteriovenosus shunt. A tápláló arteriákon 7-9 százalékban van aneurysma. A malformatiók kongenitálisak, átalában 20 és 40 éves kor között okoznak tüneteket, 50 éves korra már 80 százalékuk tünetképző. Elhelyezkedésük: 90% supratentorialis: a leggyakoribb a frontalis és parietalis lebenyekben legtöbbjük az ACA vagy az ACM ágait érinti. Képi megjelenés: CT: pathologiás terime, enyhe térfoglaló hatás és perifocalis oedema, meszesedés 25-50 százalékban. MR: az AVM-ek jól ábrázolhatók a hagyományos spin-echo szekvenciákkal (az áramlási jelenségek miatt), a TOF MRA-t a nidus, valamint a megnagyobbodott tápláló arteriák és elvezető vénák kimutatására alkalmazzák (alkalmanként egy kis AVM csak az MRA képeken látszik, a hagyományos spin-echo képeken nem). Spin-echo: számos kígyózó struktúra, melyek legtöbbje alacsony jelű a gyors áramlás miatt. A nidus méretét és az elváltozás pontos helyét legjobban MR-rel lehet kimutatni. Angiográfia: változatlanul az AVM kimutatásának és elemzésének legmegfelelőbb módszere (fontos a tápláló arteriák és az elvezető venák kimutatására). Vénás angioma (jelenlegi nevén fejlődési eredetű vénás anomália - developmental venous anomaly, DVA) Általános információ: A periependymalis régió vénás elvezetésének fejlődési eredetű anomáliája - abnormális vénák összeszedődése. A tágult perifériás medullaris vénák (csillag vagy esernyő konfiguráció, caput medusae) normálisan, supratentorialis lézió esetén összeszedődve a kamrafal felé vezetődnek el, ilyenkor viszont egy tágult centrális vena felé, mely transhemispherialis lefutású. Ez az agy leggyakoribb tünetmentes vascularis malformatioja, mely igazából nem malformatio (fejlődési rendellenesség), hanem anomália, vagyis egy korai, akkor normális fejlődési állapot fennmaradása a fejlődés későbbi fázisában. Ha fellépnek tünetek, azok a következők: fejfájás, epilepsziás roham, szédülés. A vérzés és a venás infarctus ritka szövődmények, melyek elsősorban a hátsó scalai elváltozást kísérhetik.
61

Lokalizáció: a frontalis lebenyben 40%, a cerebellumban 25%, rendszerint szoliter. Képi megjelenés: MR: kontrasztanyag alkalmazásával (és MRA-val) kiszorította a CT-t és az angiográfiát. Kifejezett kontrasztanyag halmozás iv. injekció után (fontos az elváltozás kimutatásához. Cavernosus haemangioma (cavernoma) Általános információ: Klinikai tünetek: epilepsziás rohamok, vérzés, térfoglaló elváltozás. Általában a 3-5. évtizedben okoz először tünetet, 75 százalékban supratentorialis (gyakran subcorticalis), gyakran multiplex (25%). Hajlamos a spontán vérzésre. Kezelése a műtéti eltávolítás. Szövettan: vascularis terek lépesméz-szerű tömege, fibrosus szalagok az elválasztó falak, normális agyállomány nincs köztük. Képi megjelenés: CT: magas denzitás, meszesedés. MR: kevert alacsony és magas jelintenzitás T1-en és T2-n, haemosiderin szegély (T2-n jelszegény), gyakori a kontraszthalmozás. A mágneses szuszceptibilitásra érzékeny szekvencia (T2*, például GRE) fontos az elváltozások biztos kimutatására. Angiográfián nem ábrázolódik: régi neve angiográfiásan okkult angioma. 1.781 Infarctus Általános információ: Fiataloknál gyakran embolia okozza (szívbillentyű vegetáció, bal pitvari thrombus pitvarfibrilláció miatt). Idősekben tipikus kóroki tényező az atherosclerosis, mely leggyakrabban a carotis bifurcatiot, az ACI-t és az ACM-t érinti. Egyes gyógyszerek szedésének és a drogfogyasztásnak ismert szövődménye: • anticoagulansok • fogamzásgátló tabletták • ergot alkaloidák • kokain • amfetaminok az utóbbi kettő vasoconstrictiót és vasculitist okoz. Klinikai tünetek: akut neurológiai deficit. Anatómiai lokalizáció: • gyrus precentralis (primer motoros csík): hemiparesis • a primer motoros cortex előtt és a Sylvius-árok felett (Broca-area): motoros aphasia

62

a temporalis lebeny hátsó-felső része (Wernicke-area): a domináns féltekében az infarctus szenzoros aphasiát okoz (a nyelvvel és a szimbolikus gondolkodással kapcsolatos intellektuális funkciók kiesése).

Artériás territóriumok: a cerebralis, nem lacunaris infarctusok körülírt vascularis ellátási területen a szürke- és fehérállományt egyaránt érintik. • ACM: a leggyakoribb • ACP: a második leggyakoribb az ACM után Az arteria cerebri posterior eredhet az arteria basilaris csúcsából, vagy az arteria carotis internából (magzati eredet). Ellátja a temporalis lebeny hátsó-alsó területét, az occipitalis lebenyt, a parietalis lebeny medialis részét, valamint az agytörzs, a thalamus és a capsula interna egyes területeit. • ACA: ritka (az agyi infarctusok 3 százaléka) Az arteria cerebri anterior ellátja a putamen elülső részét, a nucleus caudatust, a hypothalamust, a corpus callosumot, valamint a hemispherium medialis felszínét. Lacunaris infarctus: Kis méretű, mély agyi infarctus, mely leggyakrabban hypertoniás betegeknél látható. A nagy agyi artériákból eredő kis penetráló artériák elzáródása okozza. Leggyakrabban a basalis ganglionokban, a capsula internában, a thalamusban és az agytörzsben fordul elő. Artériás territóriumok a hátsó scalában és az agytörzs területén: • pons: Penetráló artériák (thalamoperforansok) látják el, melyek a basilaris csúcsból és az ACP proximalis szakaszából erednek. A pons infarctusok leggyakrabban egyoldaliak, paramedialisak és a közévonalban éles kontúrral határoltak. kétoldaliak előfordulnak (szintén paramedialisan) a lateralis ponsinfarctus ritka differenciál diagnosztika kétoldali pons infarctus esetén: SM, centralis pontin myelinolysis, pons glioma. • nyúltvelő: lateralis medulla infarctus = Wallenberg-szindróma klinikai tünetek: • dysarthria, • dysphagia, • vertigo, • nystagmus, • azonos oldali Horner-szindróma, • ellenoldali testfél hő- és fájdalomérzésének kiesése. Akut szakban a legnagyobb veszélyt a légzési és cardiovascularis szövődmények jelentik. Leírták “csontkovács” nyaki gerincen végzett beavatkozása után is (az a. vertebralis atlantoaxialis ízület közelében létrejött dissectioja miatt). A medulla lateralis részét ellátó arteriák általában az arteria vertebralis distalis szakaszából erednek, de eredhetnek a PICA-ból is (ezért fordul elő néha PICA infarctussal lateralis nyúltvelői szindróma). Medialis medulla infarctcus klinikai tünetei: ellenoldali hemiparesis (az arc kivételével).
63

Arteria cerebelli posterior inferior (PICA) Az arteria vertebralis distalis szakaszából ered. Ellátja a medulla retroolivaris területét, a vermis alsó részét, a tonsillát, valamint a cerebellaris hemispherium hátsó-alsó lateralis felszínét. A PICA-infarctus leggyakoribb oka az arteria vertebralis thrombosisa. • Arteria cerebelli anterior inferior (AICA) A PICA-val osztozik az ellátási területen (minél nagyobb a PICA ellátási területe, annál kisebb az AICA-é, és fordítva). A cerebellaris hemispherium elülső-alsó lateralis felszínét látja el. • Arteria cerebelli superior (ACS) Klinikai tünetek (infarctus): • azonos oldali cerebellaris ataxia, • nausea, • dysarthria (a beszédartikuláció nehezítettsége), • ellenoldali hő- és fájdalomérzés kiesés.

Ellátja a cerebellum és a híd felső részét, valamint a corpus pinealét. Képi megjelenés: MR: a CT-nél érzékenyebb a nagy vérellátási területek akut ischaemiájának kimutatásában (az elváltozások rutinszerűen kimutathatók az ictus után 4-6 órával). Sokkal alkalmasabb a CT-nél a lacunaris infarctusok és a hátsó scalai, illetve agytörzsi laesiók kimutatására. Az infarctus kora: • akut (0-7. nap): a cytotoxicus oedema (az intracellularis víztartalom kóros felszaporodása, vagyis a víz az extracellularis térből az intracelluláris térbe vándorol, miközben az össz víztartalom nem változik) már 2 órával az ictus után kimutatható: - T1-en a cortex kiszélesedése és a sulcusok enyhe beszűkülése (parenchyma duzzadás jelváltozás nélkül) - nincs jelentősebb T2 változás - diffúziós képalkotással közvetlenül ábrázolható. • szubakut (7-30. nap): vasogen oedema (megnövekedett extracellularis víztartalom) - T1 alacsony, T2 magas jelintenzitás • krónikus (>30 nap): - agyi atrophia: kiszélesedett sulcusok, a kamrák ex vacuo tágulata - encephalomalatia (cysticus elváltozások): a liquorral azonos jelintenzitás minden szekvencián - gliosis: magas jelintenzitás intermedier és erősen T2 súlyozott szekvenciákon, mely gyakran encephalomalatiás elváltozások környezetében látható. Waller-degeneráció (a fehérállományi atrophia egyik formája): az axonok anterográd degenerációja az idegsejt károsodása következtében. • T1-en alacsony, T2-n magas jelintenzitás, a szövettömeg csökkenése • gyakran látható a corticospinalis pálya mentén régi, nagy, a motoros kérget érintő infarctusok esetén (capsula interna hátsó szára, pedunculus cerebri, híd elülső része és a medulla elülső része a decussatio pyramidumig). A kontrasztanyag halmozás formái: • Intravascularis halmozás: a lelassult arteriás ármalást jelzi az ictus kialakulásától a 7. napig. Ez a legkorábbi kóros kontraszthalmozás infarctusnál.

64

• Meningelis halmozás: a károsodott terület szomszédságában, ritka, az 1-3. napon látható. • Parenchymás halmozás: gyralis elrendeződésű, általában nem látható a 6. nap előtt, kifejezett a szubakut stádiumban (7-30. nap), akár 8 hétig is fennmaradhat. Ez a kontrasztanyag halmozás különbözteti meg a szubakut infarctust a krónikus fehérállományi ischaemiás elváltozásoktól. A szubakut infarctus néha a normális agyállománnyal azonos jelintenzitású lehet T1-en és T2-n, és ilyenkor csak a parenchymás halmozás alapján fedezhető fel. Vérzés (az MR érzékenyebb, mint a CT) Petechiás vérzés a szürkeállományban (gyakran a gyrusok lefutásának megfelelően) nem ritka szubakut infarctusban. - T1: magas jelintenzitás (methaemoglobin, szubakut vér) - T2: gyakran alacsony jelintenzitás (intracellularis methaemoglobin) Dystrophiás meszesedés: krónikus infarctusban látható (néha gyralis elrendeződésben), T1-en enyhe jelfokozódásként mutatkozhat. Az MRA kimutathatja: • az erek elzáródását vagy szűkületét • a kollateralis keringés útjait. Lacunaris infarctus: • az akut elváltozás legjobban T2-n mutatható ki (az oedema magas jelintenzitású) • az elváltozás kontrasztanyag halmozása (az akut és szubakut stádiumban) gadolínium kelát intravénás adásával kimutatható • az intravénás kontrasztanyag injekció fontos az elváltozás kimutatásához (egy tanulmány szerint 9 esetből 4-nél csak kontrasztanyag adása után lehetett kimutatni az elváltozást). Csecsemők: az ischaemia kimutatásához különleges szekvenciák szükségesek (T2-nél a TE≥90 msec, TR≥3500 msec, T1-nél a TE≤10 msec, TR≤500 msec), mert az agy normális víztartalma magasabb, mint felnőttnél. CT: Az ictust követő első 48 órában normális lehet. Angiográfia (film): • érelzáródás vagy lassult anterográd áramlás • retrográd áramlás • nem perfundált területek • vascularis “blush” (luxusperfúzió) • non-specifikus tünetek: - korai elvezető véna telődés - tömeghatás Ultrahang: A CT-nél és az MR-nél alkalmasabb a koraszülöttek ischaemiájának kimutatására. A 37. gesztációs hét után az MR a jobb. 1.782 Haemorrhagiás infarctus
65

Általános információ: Szövettani vizsgálattal az infarctusok 1/5-e vérzésesnek bizonyul. A vérzés az ischaemiás agyállományban a reperfúzió során alakul ki. Prediszponáló tényezők: • thrombolysis • kollaterálisok megnyitása • hypotoniát követően a normális vérnyomás visszaállítása • hypertonia • anticoagulatio. Képi megjelenés: MR (nagy térerő): képes megkülönböztetni az akut, a szubakut és krónikus vérzéses infarctusokat (GRE szekvenciákkal érzékenyebben mutathatók ki a vér bomlástermékei, az alacsony térerejű készülékek kevéssé érzékenyek a vér bomlástermékek jelenlétére). • akut vérzéses infarctus (vérzéses komponens): T1-en azonos vagy kissé csökkent jelintenzitású, T2-n alacsony jelintenzitású (deoxyhaemoglobin) • szubakut vérzéses infarctus: T1-en jelfokozott, majd idővel T2-n is jelfokozott (methaemoglobin) • krónikus vérzéses infarctus: tartósan jelcsökkent T2-n (haemosiderin/ferritin). 1.79 Periventricularis leukomalatia (PVL) A periventricularis fehérállomány infarctusa koraszülöttnél. Klinikai tünetek: • diplegia spastica, quadriplegia, bénulások • corticalis vakság • mentalis retardatio (súlyos esetben) Pathogenesis: 1500 g-nál kisebb súllyal vagy a 35. hétnél korábban született, respiratios distress szindrómában szenvedő újszülötteknél jelentkezik. Az agyi véráramlás autoregulációja nem fejlődött ki teljesen az éretlen agyban. PVL: a határzónában elhelyezkedő fehérállomány hipoperfúziójának következménye. Képi megjelenés: Ultrahang (korai stádium): megnövekedett periventricularis echogenitás. MR (késői stádium): • A periventricularis fehérállomány mennyisége csökkent, a maradékban T2-n kórosan fokozott jel a gliosis miatt. A leggyakrabban érintett területek a trigonumok és a frontalis szarvak szomszédságában vannak. • Ventriculomegalia (ex vacuo). • A corpus callosum elvékonyodása. VEGYES
66

1.821 Obstructiv, nem kommunikáló hydrocephalus Akutan a megnövekedett intraventricularis nyomás a folyadékot a kamrákból a szomszédos fehérállományba préseli. Képi megjelenés: MR: a liquor transependymalisan felszívódik, vaskos, sima szélű, T2-n jelfokozott szegély alakul ki a periventricularis fehérállományban. Differenciál diagnosztika: • ischaemiás kisér betegség • demyelinisatiós betegség (SM): foltos • fehérállomány irradiációs sérülése: oldalt kiboltosul, eléri a corticalis szürkeállományt. 1.83 Alzheimer-kór Klinikai tünetek: a dementia leggyakoribb oka. Szövettani megjelenés (nem specifikus): • neurofiblillaris kötegek • neuriticus (szenilis) plakkok • Hirano-testek • granulovacuolaris degeneratio Képi megjelenés: • általános cerebralis atrophia (szürkeállomány sorvadás) • kifejezettebb temporalis lebeny atrophia 1.837 Ischaemiás kisér betegség Pathogenesis: Necroticus területek, kis infarctusok, demyelinisatio, astroglia proliferatio, arteriolosclerosis. Mechanizmus: ischaemia a penetráló arteriolák ellátási területén. Képi megjelenés (MR>>CT): T2 fokozott jelintenzitású gócok a • subcorticalis fehérállományban • a periventricularis fehérállományban • a centrum semiovaleban • az oldalkamrák “sapkáinak” megfelelően Foltos, viszonylag szimmetrikus érintettség a hemispheriumokban.
67

1.85 Fibrosus dysplasia Pathogenesis: A csontrendszer fejlődési eredetű rendellenessége monostoticus forma: az agy- vagy arckoponya 10-25 százalékban érintett polyostoticus forma: ha endokrin dysfunctioval jár (lányoknál pubertas praecox): McCune-Albright szindróma az agy- vagy arckoponya 50 százalékban érintett. Képi megjelenés: Az elváltozások gazdag érellátásúak, középső részükben kis erek, a periférián nagy sinusoidok helyezkednek el. Röntgenkép: • áttűnő vagy scleroticus terület • elmosódott (“matt üveg”) áttűnő elváltozások a koponyacsontokon, melyek rendszerint expanzívak (kiszélesítik a diploét). 1.871 Sclerosis multiplex (SM) Klinikai tünetek: • 20-40 éves életkor ritkán gyermekkori kezdet • nőknél gyakoribb (2:1) • leggyakoribb a mérsékelt éghajlati övben (Egyesült Államok, Kanada, Nagy-Britannia, ÉszakEurópa) • relapsusokkal és remissziókkal jár, de egészében progresszív lefolyású • végtag zsibbadás és gyengeség • hólyag dysfunctio • opticus neuritis A betegség beosztása (klinikai kritériumok) McAlpine: • “definitív” SM: jellegzetes átmeneti neurológiai tünetek egy vagy több dokumentált relapszussal • “valószínű” SM: egy vagy több roham, az első roham idején a multiplicitás klinikai bizonyítékával • “lehetséges” SM: a “valószínű” betegséghez hasonló kórtörténet, de a leletek bizonytalanok vagy szokatlan jellegzetességek mutatkoznak. Schumacher: • “klinikailag definitív” SM: két vagy több bizonyított KIR elváltozás (kórtörténet vagy fizikális vizsgálat alapján), a fehérállomány érintettségének klinikai bizonyítéka, legalább két klinikai epizód, melyek több mint 24 óra időtartamúak, és közöttük legalább 1 hónap telt el, 10-50 éves életkor (a korhatárok önkényesek).
68

Képi megjelenés: MR: a CT-nél sokkal jobban ábrázolja az elváltozásokat. • gócos fehérállományi elváltozások a régi gócok kicsik az aktív gócok nagyobbak, határaik elmosódottak, enyhe vasogen oedema lehet körülöttük • a hemispheriumok aszimmetrikusan érintettek • jellegzetes lokalizációk: - periventricularis fehérállomány közvetlenül a kamrák mellett - corpus callosum (a liquortérrel szomszédos fehérállomány érintettsége, a lézió a kamrafalra merőleges lefutású, legjobban szagittális képeken látszik, viszonylag specifikus SM-re - colliculusok - pedunculus cerebellaris medius - pons, medulla • Ritka megjelenési forma a szoliter nagy lézió (CT-n vagy MR-en), mely primer tumort, metastasist vagy gyulladásos elváltozást utánozhat. • A plakkok legjobban a közepesen T2 súlyozott szekvenciákon ábrázolódnak (T2-n jelgazdag, T1n jelszegény) - A liquorterekhez közeli gócokat az erősen T2 súlyozott képeken a liquor magas jelintenzitása elfedi. - Az agyi elváltozások hiánya nem zárja ki a diagnózist: ha klinikailag nagy a diagnózis valószínűsége, ajánlatos elvégezni a gerincvelő MR vizsgálatát. - A gócok kimutatását elősegíti a vékony (3-4 mm-es) szeletvastagság alkalmazása. - Ajánlatos szagittális és axiális síkú szeleteket is készíteni. • Non-specifikus elváltozások (krónikus stádium) - ventriculomegalia - cerebralis atrophia - a corpus callosum elvékonyodása • Kontrasztanyag halmozás: - a legtöbb ábrázolt góc krónikus stádiumban van, nem halmozza a kontrasztanyagot - a gócok halmozása a kontrasztanyag beadása után röviddel készült képeken jobban látszik, mint a késői képeken - a gócok halmozása átmeneti, általában 4 hétnél rövidebb ideig tart, összefüggést mutat a betegség aktivitásával, és az új gócokra jellemző - foltos és gyűrűszerű halmozás egyaránt előfordul. • A betegség súlyossága: - korai SM-ben kevés plakk látszik - késői, súlyos, előrehaladott állapotban a periventricularis plakkok összefolyóvá válhatnak. Differenciál diagnosztika: • ischaemiás és glioticus fehérállományi elváltozások (ischaemiás kisér betegség): az ilyen elváltozások rendszerint szimmetrikus elrendeződésűek és gyakran összefolyóak • neurosarcoidosis • SLE (rendszerint nem periventricularis elhelyezkedésű) • acut disseminalt encephalomyelitis (ADEM) 1.872 Acut disseminalt encephalomyelitis (ADEM) Klinikai tünetek:
69

gyermekeknél jelentkezik vírusinfekciót (pl. kanyaró) követően vagy védőoltás (pl. veszettség, tetanus) után • confusio, somnolentia, coma (súlyos esetben), epilepsziás görcsök, fejfájás, láz, ataxia • monofázisos lefolyás

Pathogenesis: A fehérállomány (perivenularis) gyulladásos és demyelinisatiós betegsége. Képi megjelenés: MR: • a mély és perifériás fehérállományban elhelyezkedő, jellemzően elmosódott szélű gócok a cerebrum, a cerebellum és az agytörzs területén • kontrasztanyag halmozás: gyakori az akut stádiumban, a gócok nagy része halmoz • eredményes kezelés (nagy dózisú szteroid terápia) esetén a gócok eltűnhetnek CT: súlyos betegségben is negatív lehet Az MR>>CT a gócok kimutatásában. 1.873 Adrenoleukodystrophia (ALD) Klinikai tünetek: • mellékvese elégtelenség • progresszív multifokális KIR demyelinisatio Pathogenesis: Gyermekkori ALD: • az X-hez kötött ADL leggyakoribb formája • a hibás gén az X kromoszóma Xq28 régiója • a telített, nagyon hosszú szénláncú zsírsavak lebontásának zavara • a tünetek 5-14 éves korban jelentkeznek, gyors neurológiai állapotromlás Képi megjelenés: MR/CT: • érintett a corpus callosum spleniuma, a fornix, a parieto-occipitalis fehérállomány (T1-en alacsony, T2-n magas jelintenzitás, CT-n alacsony denzitás) • a betegség hátulról előre terjed • a fehérállomány érintettségének atípusos formáit is leírták (frontalis, cerebellaris indulás, aszimmetrikus eloszlás) • az érintett fehérállományi terület frontalis szélén (a “frontvonalon”) enyhe kontraszthalmozás jelentkezhet. Canavan-betegség Klinikai tünetek (első 6 hónap): • macrocephalia (a másik macrocephaliával járó betegség az Alexander-betegség) • hypotonia • fejlődési elmaradás • corticalis vakság
70

Pathogenesis • autoszomális recesszív • aszpartoaciláz enzim hiánya Képi megjelenés (aspecifikus) MR/CT • corticalis atrophia • ventriculomegalia • szimmetrikusan kóros fehérállomány (T2 jelfokozott) - mint a legtöbb leukodystrophiánál Leigh-betegség Klinikai tünetek: • csecsemő- vagy gyermekkor • táplálkozási zavar • pszichomotoros retardáció • látászavar Patogenezis: • autoszomális recesszív öröklésmenet • az ATP-TTP (adenozin-5'-trifoszfát-tiamin-pirofoszfát)-foszforiltranszferáz enzim cerebrális gátlása Képi megjelenés: • MR: T2-n kórosan magas jelintenzitás  a gerincvelőben  az agytörzsben  a törzsdúcokban (putamen)  a látópályában. Egyéb örökletes anyagcsere (és tárolási) betegségek (képalkotó módszerekkel cerebralis atrophia és diffúz fehérállományi rendellenességek): Lipidosisok  Gaucher-kór  Niemann-Pick kór  Krabbe-betegség  Fabry-betegség  GM1 gangliozidózis  GM2 gangliozidózis (Tay-Sachs kór) Mucopolysaccharidosisok  Hurler-kór  Hunter-kór  Scheie-kór  Sanfilippo-kór  Morquio-kór Mucolipidosisok Glikogenózisok 1.879
71

Centralis pontin myelinolysis Klinikai tünetek: • flaccid tetraplegia • facialis, pharyngealis, glottis-bénulás Patogenezis: • a súlyos krónikus hyponatraemia (alkoholizmus, alultápláltság következtében) gyors rendezése miatt másodlagos ozmotikus károsodás lép fel • a myelinhüvelyek szimmetrikus lebomlása, mely a híd raphe medianájában kezdődik Képi megjelenés: • CT: általában negatív • MR: T2-n kóros magas jel a ponsban és a pedunculus cerebellaris mediusokban Differenciál diagnosztika: • infarctus • metastasis • glioma • SM • irradiációs károsodások 1.882, 1.883 Cerebellaris degenerativ betegségek Alkohol eredetű: A cerebellaris vermis és hemispheriumok atrophiája, mely a krónikus alkoholisták körülbelül 40 százalékánál megjelenik, és irreverzibilis. Klinikai tünetek: • széles alapú, imbolygó járás • törzs instabilitás • ataxia • a lábujjhegyen és sarkon járás nehezen vitelezhető ki Pathogenesis: • az alkohol közvetlen toxikus hatásai • tiamin hiány Primer formák: Az oliva atrohiája a megkülönböztető jegy, mely alkoholistáknál nem fordul elő. Olivopontocerebellaris degeneratio: A pons, a pedunculus cerebellaris mediusok, a nucleus olivaris inferiorok és a cerebellaris hemispheriumok atrophiája. Klinikai tünetek: ataxia előbb az alsó, majd a felső végtagokban
72

Képi megjelenés: atrophia, gliosis. Cerebello-olivaris degeneratio. 1.884 Huntington-betegség A morfológiai elváltozások kimutatására az MR alkalmasabb, mint a CT. Javasolt a vékony rétegű, erősen T2 vagy T1 súlyozott szekvenciák alkalmazása. Klinikai tünetek: • 4-6. évtized • choreoathetosis • progressiv dementia Pathogenesis: • autoszomális domináns öröklésmenet (4. kromoszóma) • egyes idegsejtek idő előtti pusztulása Képi megjelenés: • degeneratio, volumenvesztés a corpus striatumban (nucleus caudatus, putamen) • corticalis atrophia a betegség tartós fennállása esetén.

73

FEJ-NYAK-RADIOLÓGIA A basis középső része • a basist alkotó csontok porcos eredetűek, szemben a boltozati csontokkal, melyek membránossificatioval jönnek létre • legkésőbb a clivusban elhelyezkedő synchondrosis spheno-occipitalis csontosodik el (25 éves korban) 12.11 Normál anatómia Os sphenoidale: • a basis középső részének csontos alapját képezi • a közéső scala, a sinus cavernosus és a sella csontos fenekét képezi • alakja: kiterjeszettt szárnyú madárhoz hasonlít, középső része a test, két pár szárny (kisszárny és nagyszárny), alul a processus pterygoideus lateralisok és medialisok. A basison elhelyezkedő lyukak: Foramen rotundum:  a nagyszárny elülső részében medialisan  a nervus maxillaris (V/2) fut benne Foramen ovale  a középső scala fenekén  a nervus mandibularis (V/3) fut benne Foramen spinosum  a foramen ovaletól posterolateralisan helyezkedik el  az arteria meningea media és a nervus mandibularis meningealis ága fut benne Foramen lacerum (nem valódi foramen)  a processus pterygoideus medialis alapjánál helyezkedik el Canalis pterygoideus (Vidii)  a processus pterygoideusok basisánál helyezkedik el, a foramen rotundum alatt és attól medialisan  az arteria pterygoidea és a nervus pterygoideus fut benne Hypophysis: Duralemez - a diaphragma sellae - borítja. Két fő része: • adenohypophysis: a pars anterior és pars intermedia (ezeket hasadék választja el, melyben embryonális maradványok helyezkedhetnek el - azokból alakul ki a Rathke-tasak cysta) • neurohypophysis. Sinus cavernosus: • két oldalról határolja a hypophysist • benne fut az arteria carotis interna, és lateralis oldalán a nervus abducens (VI), valamint felülről lefelé a nervus oculomotorius (III), a nervus trochlearis (IV), valamint a nervus trigeminus ophthalmicus (V/1) és maxillaris (V/2) ágai • a sinusba ömlenek: vena ophthalmica superiorok, sinus sphenoparietalis • elvezetői: sinus petrosus superior és inferior
74

Clivus: • a basis dorsum sellae és foramen magnum közé eső része • bele tartozik az os sphenoidale teste és az os occipitale basioccipitalis része. 12.1211 CT technika • axiális szeletek a Reid-féle basisvonallal (az orbita alsó peremét a külső hallójárattal összekötő vonal) párhuzamosan, illetve koronális szeletk a Reid-vonalra merőlegesen, 1,5-3 mm-es szeletvastagság • ha az amalgám fogtömések miatt a koronális sík nehezen oldható meg, kisebb dőlésszöget kell választani, vagy vékony rétegű axiális szeletekből kell rekonstruálni • a csontos részleteket nagy felbontású csont protokollal és széles ablakkal kell ábrázolni • a lágyrészek értékeléséhez az intravénás kontrasztanyag szükséges 12.1214 MR technika • a standard koponyatekercs használható • szagittális sík elsősorban a tervezéshez, emellett axiális T2 és T1, valamint koronális T1 súlyozott szekvenciák, 3 mm-es szeletvastagság • intravénás kontrasztanyag szükséges 12.14 Congenitalis-fejlődési rendellenességek Arachnoidealis cysta • liquort tartalmaz • idővel növekedhet • csontos elváltozásokat (elvékonyodás, a kisszárny felemelkedése, a nagyszárny előre irányuló dislocatiója) okozhat • a középső scala a leggyakoribb lokalizáció Cephalocele •

a koponya tartalma veleszületett defektuson át kitüremkedik - meningocele: agyburkokat és subarachnoidealis teret tartalma - encephalocele: agyállományt is tartalmaz a középvonal (vertex vagy koponya basis) a leggyakoribb lokalizáció encephalocelék lokalizáció szerinti megoszlása: - 10% a basison (a sphenopharyngealis vagy sincipitalis a leggyakoribb ezek közül), klinikailag légúti obstructio, liquorcsorgás vagy meningitis formájában nyilvánul meg, egyéb típusai: spheno-orbitalis, spheno-ethmoidealis, transethmoidealis - 75% occipitalis lokalizációjú - 15% az orr és az orbita területén CT: a csontos defectust mutatja ki
75

MR: az agyszövet jelenlétét vagy hiányát igazolja.

Craniosynostosis: a varratok korai fúziója • a cranialis suturák normálisan 3 éves korban kezdenek összecsontosodni, és a folyamat 6 éves korban zárul le • a korai fúzió megakadályozza az agy normális fejlődését 12.3 Tumorok, tumorszerű elváltozások Benignus tumorok: • Juvenilis angiofibroma: • erősen vascularisalt, lokálisan invazív (erősen agresszív) • lokalizáció: nasopharynx • klinikai tünetek: orrdugulás, orrvérzés serdülő fiúknál • gyakori, hogy a tünetek jelentkezésekor már túlterjed a nasopharynx határain, általában a fossa pterygopalatinán keresztül a fossa infratemporalisba • MR: vascularis áramlási jelvesztések láthatók esetenként • Meningeoma: • a meningeomák egy harmada a basison helyezkedik el • pontos lokalizáció: • ékcsont szárnyon a legtöbb, köztük a hyperostosist okozó en plaque típus, valamint a processus clinoideust érintő (az utóbbi beterjedhet a sinus cavernosusba) • olfactorius árok • tuberculum sellae • Hypophysis tumorok: • legtöbbjük az adenohypophysis sejtjeiből származó benignus adenoma • lassan nőnek, histologiailag benignusak • microadenoma < 1 cm, macroadenoma > 1 cm • jellegzetes az endocrin tünettan, a legtöbb tumor prolactint termel Malignus tumorok: • Chondrosarcoma: • lokálisan invazív, gyakori a recidíva • jellegzetes a tumor meszesedése • erodálja és destruálja a csontos • gyakori lokalizációk: o parasellaris o pontocerebellaris szöglet o convexitas • Chordoma - az embrionális notochord maradványából indul ki - az esetek egy harmada a koponya basisból indul ki: clivus, synchondrosis sphenooccipitalis - leggyakoribb 20 és 40 év között (szemben a sacrococcygealis chordomákkal, melyek 40-60 éves korban a leggyakoribbak) - lassan növekszik, rossz a prognózis: infiltratív, szinte 100% a recidíva esélye
76

- csontdestrukció, lágyrész többlet: gyakori a meszesedés vagy csontmaradvány - az MR alkalmasabb az elváltozás kimutatására Nasopharyngealis carcinoma: - gyakori a kínaiaknál - gyakran tünetmentes, így késői a diagnózis - lokálisan infiltratívan terjed Rhabdomyosarcoma: - gyermekkorban a leggyakoribb lágyrész sarcoma - 2-5 éves kor között a leggyakoribb - a fej-nyak régió a leggyakoribb lokalizáció (egy harmaduk a pharynxban) - basis infiltratio - rossz prognózis Vegyes csoport - Paget-kór: az esetek körülbelül fele érinti a koponyát is: a basison leggyakrabban úgy jelentkezik, hogy a csont megvastagszik és scleroticus lesz - fibrosus dysplasia: a polyostoticus formában a koponya basis gyakran érintett, az elváltozás lehet a Paget-hez hasonló, scleroticus vagy cysticus megjelenésű.

12.4 Trauma Törések: • a legtöbb basistörés a boltozati törések terjedéséből származik • klinikai tünetek: liquorcsorgás a fülből vagy az orrból, haemotympanon, ecchymosis a mastoid régióban, agyideg tünetek • CT axiális vékony rétegű szeletekkel a választandó módszer Liquorfistula: • a trauma a leggyakoribb oka • nagy a fertőzés veszélye • CT cisternographia: a választandó módszer, kiszorított a radioizotóp vizsgálatokat, mert ez mutatja legpontosabban a sérülés helyét. CONGENITALIS ELVÁLTOZÁSOK 2.1461 és 2.1462 Cephalocele Az intracranialis képletek congenitalis kitüremkedése a koponya defektusán keresztül. meningocele: csak agyburkokat tartalmaz encephalocele: agyállományt is tartalmaz Osztályozás a defektus elhelyezkedése alapján: • occipitalis: a leggyakoribb (>50%) • boltozat • frontoethmoidealis (sincipitalis): kívülről is látszik, egyes délkelet-ázsiai népcsoportoknál a leggyakoribb típus - nasofrontalis - nasoethmoidealis - nasoorbitalis
77

basalis (kívülről nem látszik): gyakran generalizált craniofacialis/craniocerebralis dysraphismusok részjelensége - transethmoidealis - sphenoethmoidealis - transsphenoidalis - frontosphenoidalis

2.1463 Nasalis dermalis sinus/cysta • a sinus: kis, epitheliummal bélelt cső, mely a bőrfelszíntől (az orr középvonalában) változó mélységig terjed (elérheti az intraduralis teret) kezelése: műtéti eltávolítás (kozmetikai céllal, és a meningitis megelőzésére) • cysta: középvonali, epitheliummal bélelt cysta, mely a dermalis sinus várható lefutása mentén helyezkedik el, és lehet dermoid vagy epidermoid (azonos gyakorisággal fordulnak elő) • képalkotó módszerek: a CT jól mutatja a sinus tractust, a csontos járatokat és a fertőzést 2.1469 Nasalis glioma (nagyon ritka) • • • • jóindulatú congenitalis eredetű gliaszövet tömeg az orrgyöknél intra- vagy extranasalisan helyezkedik el gliaszövetből álló nyél összekötheti az agyállománnyal nem tartalmaz liquort

2.148 Ajak-, szájpad-, archasadék •

gyakori a lateralis ajakhasadék - a processus nasomedialis és maxillaris nem egyesül - egyoldali vagy kétoldali gyakori a lateralis szájpadhasadék - hátraterjedve érinti a szájpadot - egyoldali vagy kétoldali ritka a középvonali ajakhasadék (alsó csoport) - a hasadék a felső ajkat érinti (az orral együtt, vagy anélkül) - járulékos elváltozások:  hypertelorismus  basalis encephalocele  corpus callosum dysgenesis  nervus opticus dysplasiák ritka a középső archasadék (felső csoport), más néven frontonasalis dysplasia - a hasadék érinti az orrot (a homlokkal és a felső ajakkal együtt, vagy azok nélkül) - járulékos elváltozások:  hypertelorismus  széles orrnyereg  cranium bifidum  frontonasalis, illetve intraorbitalis encephalocelék  corpus callosum lipomák
78

anophthalmos/microphthalmos

OS TEMPORALE 21.11 Normális anatómia Os temporale: Az alább felsorolt öt részre oszlik: • pars squamosa: az os temporale elülső lateralis, felső része - vékony, kagylószerű - itt tapad a musculus temporalis - a fossa temporalis processus zygomaticus falának egy részét alkotja: az alsó részből indul, előreível (medialis felszínén ered a musculus masseter) pars mastoidea: - felnőttben processus mastoideusként folytatódik lefelé - rajta tapad a musculus sternocleidomastoideus, a m. splenius capitis, a m. longissimus capitis és a m. digastricus - benne helyezkedik el az antrum tympanicum (nagy szabálytalan üreg a mastoid elülső-felső részében), mely közlekedik a mastoid légtartalmú sejtjeivel és egy apró csatornán keresztül (aditus ad antrum) az epitympanonnal pars petrosa: - a koponya basison az elől elhelyezkedő os sphenoidale és a hátul elhelyezkedő os occipitale között - a belső fület tartalmazza - a meatus acusticus internus (MAI) nyílása: a porus acusticus - a MAI fundusa:  a crista falciformis nevű csontos taréj felső és alsó részre osztja  a felső rész tartalmazza: a nervus facialist (VII.) elől, és a VIII. vestibularis superior ágát hátul  az alsó rész tartalmazza a VIII. cochlearis ágát elől és az vestibularis inferior ágát hátul - foramen jugulare: két része van  pars nervosa (medialis): a sinus petrosus inferior és a nervus glossopharyngeus (IX.) fut benne  pars vascularis (lateralis): a vena jugularis interna, a nervus vagus (X.) és a nervus accessorius (XII.) fut benne pars tympanica: görbe csontlemez a pars squamosa alatt, a mastoid előtt processus styloideus: az os temporale alsó felszínéről lefelé és előre mutat, közvetlenül a foramen stylomastoideum előtt.

• •

Meatus acusticus externus Középfül (cavum tympani, dobüreg): az Eustach-kürtön át levegővel feltelődő üreg, melyet áthidalnak a hallócsontocskák (összekötve a medialis és lateralis falat). Három része van: • cavum tympani proper (közvetlenül a dobhártya mögött) • az atticus vagy epitympanum (a dobhártya felett) • hypotympanum (a dobhártya alatt), mely hasadék formájú Határai: • teteje (tegmentalis fal): elválasztja a középfület a középső scalától • feneke (jugularis fal): elválasztja a középfület a vena jugularis internától
79

• mastoid (hátsó) fal: benne helyezkedik el az antrum tympanicum nyílása (aditus ad antrum) • carotis (elülső) fal: - Eustach-kürt: összeköti a nasopharynxot és a dobüreget • lateralis (membranosus) fal = dobhártya (membrana tympani) a manubrium malleoli medialisan a közepéhez nőtt) • medialis (labyrinthicus) fal: elválasztja a középfület és a belső fület, benne van a kerek és az ovális ablak • recessus epitympanicus = atticus = az üreg dobhártya feletti része, benne helyezkedik el a malleus feje és az incus • a cavum tympani tartalma: - hallócsontocskák: malleus, incus, stapes (kívülről befelé haladva) - izmok: musculus tensor tympani és musculus stapedius - a hangvezetés hatékonyságát csökkentik Nervus facialis (VII. agyideg): motoros (nagyobb) és sensoros törzs • motoros törzs: - intracranialis szakasz: agytörzstől a meatus acusticus internusig - MAI szakasz - labyrinthicus szakasz: közvetlenül a cochlea fölött, attól lateralisan előre fordul, hogy elérje a ganglion geniculit - tympanicus szakasz: hátra fordul (első térd) - mastoid szakasz: lefelé fordul (második térd) Belső fül • csontos labyrinthus: - vestibulum: nagy ovális perilymphaticus tér, mely elől összeköttetésben áll a cochleával, hátul pedig a félkörös ívjáratokkal - félkörös ívjáratok: felső, lateralis (horizontalis), hátsó - cochlea: csigaház formájú, csúcsa előre, lateralis irányba és enyhén lefelé mutat, két és fél vagy két és három negyed fordulatot tesz meg • hártyás labyrinthus: az egymással összeköttetésben álló folyadékterek képezik a cavum endolymphaticumot. 21.1211 CT technika • a csontos részleteket ábrázolja • 1,5 mm-es szeletek axiálisan, a beteg kissé megemeli az állát, csont felbontású protokoll. Koronális szeletek kiegészítésként készíthetők. • Iv. kontrasztanyag: a hypervascularis elváltozások (pl. glomus tumor), a pontocerebellaris tumorok vizsgálatánál, valamint olyan esetekben, ha az elváltozás extra- vagy intracranialisan terjed a másik térből. 21.1214 MR technika • a lágyrész struktúrákat és a folyadék tartalmú üregeket ábrázolja • 3 mm-es axiális és koronális szeletek
80

• iv. kontrasztanyag: tumor vagy gyulladásos folyamat gyanúja esetén. 21.14 Congenitalis elváltozások Külső fül: • a külső hallójárat szűkülete: szerzett cholesteatoma alakulhat ki • a külső hallójárat atresiája: veleszületett cholesteatoma lehet jelen a középfülben Középfül: • a tympanicus gyűrű dysplasiája • a tympanicus gyűrű aplasiája (a dobhártya és a külső hallójárat helyét csontlemez foglalja el): gyakori thalidomid mérgezésben, a malleus összenő az atreticus lemezzel Belső fül: • csontos labyrinthus • hártyás labyrinthus Vascularis: • magas bulbus jugularis: a csontos fal elvékonyodik, a bulbus jugularis fokozottan érzékeny traumás sérülésre • bulbus jugularis protrusio (a középfülbe irányul a protrusio): a középfül fenekén csonthiány van Meningitisszel összefüggő malformatiók: • belső hallójárat: a belső hallójáratot a vestibulumtól elválasztó lamina cribrosa csonthiánya • a tegmen tympani (a középfül felső fala) csonthiánya • széles aqueductus cochleae 21.2 Gyulladásos kórképek Középfül eredetű fülfolyás: Felnőttnél ki kell zárni a nasopharynx elzáródását okozó tumort. Mastoiditis: CT (aspecifikus megjelenés): számos mastoid sejt foltos fedettsége szövődmények (nem megfelelő kezelés esetén):  a trabeculák elveszítik ásványianyag tartalmukat, és végül nagy üreg alakul ki  VI. és V. agyideg bénulás (a pyramiscsúcs érintettsége)  sinus sigmoideus thrombosis, meningitis, abscessus (bármelyik bekövetkezhet, ha a processus mastoideus corticalis rétege áttörik) Granulációs szövet: • gyakori • altípusa a cholesterol granuloma, mely síma felszínű, erosiót okozó szövettömeg, T1-en magas jelintenzitással (vérzés) Cholesteatoma (szerzett):
81

• elszarusodó laphámmal bélelt, növekvő tömlő, melynek bennéke a levált keratin • az os temporaléban (középfül) elhelyezkedők túlnyomó többsége szerzett (dobhártya defektus miatt) • csontdestructiót okoz lehetséges komplikáció: labyrinthus fistula (legtöbbször a canalis semicircularis lateralis csontos falának erosioja miatt) Vezetéses hallásvesztés: gyakori cholesteatoma miatt (mely erodálja a hallócsontocskákat), valamint nem cholesteatomás chronicus otitis mediában (a hallócsontocskák erosiója vagy fixatiója miatt). Postoperativ vizsgálat: a CT a választandó módszer, és az alábbiakat kell leírni: • postoperativ hiány


• • • • • •

szövettörmelék maradvány (a recidiv cholesteatomát, a granulatios szövetet és a műtéti tömítőanyagot nem lehet elkülöníteni) csonthiányok (különösen a dobüreg tetején, vagyis a tegmennek megfelelően, illetve a fenekén, a jugularis falon) hallócsontocskák láncolata: a hallócsontocskák részleges vagy teljes pótlására szolgáló Proplast vagy Plastopore cochlearis implantatumok (súlyos sensorineuralis hallásvesztés esetén): a cochleát elektróda stimulálja fistula kizárása canalis nervi facialis Otitis externa: (a meatus acusticus externus érintettsége): diabeteses vagy immunhiányos betegnél életveszélyes lehet. 21.31 Tumorok (os temporale, pontocerebellaris szöglet)

az MR és/vagy CT indokolt Acusticus neurinoma (schwannoma):

• •

az intracranialis tumorok 10 százaléka, a pontocerebellaris tumorok nagy része

klinikai tünetek: 30-70 éves kor, nőknél gyakoribb • II. típusú neurofibromatosis: 95 százaléknál kétoldali acusticus schwannoma, hamarabb ad tünetet, mint az egyoldali elváltozás, tünetek: • sensorineuralis hallásvesztés, • tinnitus, • egyensúlyzavar • pathologia: benignus, lassan növő, tokkal rendelkező tumor, mely a meatus acusticus internusban vagy annak szájadékában keletkezik, változó sebességgel növekszik • CT: - a legtöbb közepes méretű tumor pontocerebellaris szögletben lévő részlete kerek (melynek középpontja a MAI nyílásán van), és gyökere benyúlik a MAI-ba - kis hányaduk tisztán intrameatalis, henger alakú •

-

több mint 90%-ban homogén, kifejezett halmozás MR:
82

-

kis elváltozások kimutatására jobb, mint a CT

kifejezett kontraszthalmozás - a nagy tumor dislocalja és deformálja az agytörzset a pontocerebellaris szöglet egyéb daganatai az előfordulás gyakoriságának sorrendjében: - meningeoma (3%) - epidermoid (2%) - egyéb neurinomák (1%, V, VII, IX, X, XI)

Meningeoma: a neurinomától megkülönbözteti: • általában excentrikus a porus acusticus internushoz képest • gyakran betüremkedik a középső scalába • széles alapon hozzáfekszik a durához, emiatt félgömb alakú (szemben az acusticus neurinoma gömb alakjával)

tompaszöget zár be a kontúrja a csonttal (szemben az acusticus neurinoma kontúrja és a csont közötti hegyesszöggel) • gyakran meszes Epidermoid (= primer cholesteatoma = gyöngytumor) • congenitalis, de felnőtt korig nem ad tünetet • felépítése: a levált keratin bennéket övező elszarusodó laphám burok • nagyon lassú növekedés (jelentős méretet ér el, miközben alig ad tünetet) • változó alak, a kontraszthalmozás hiánya • CT: a liquorral azonos denzitás

MR: T1 és közepesen T2 súlyozott képeken a liquornál valamivel magasabb jelintenzitású

Egyéb agyidegek neurinomája: • megjelenésükben hasonlítanak az acusticus neurinomára, de lokalizációjukban nem • a trigeminuson a leggyakoribb: - a középső és hátsó scalát egyaránt érintheti - beterjedhet a Meckel-gurdélyba - gyakoribb a cystás komponens, mint az acusticus neurinománál Vascularis léziók: • vertebrobasilaris dolichoectasia: agyideg compressiót okozhat (leggyakrabban a facialison vagy a trigeminuson) meghatározása: - elongatio: ha az arteria basilaris a clivustól lateralisan helyezkedik el, vagy a bifurcatio a cisterna suprasellaris síkja felett van - ectasia: ha az arteria basilaris átmérője meghaladja a 4,5 mm-t (CT-n) • érkanyarulat (arteria cerebelli anterior inferior - AICA): szédülést okozhat idegkompresszió miatt • AICA aneurysma: acusticus vagy facialis agyideg tüneteket okozhat • a nervus statoacusticus pialis (superficialis) siderosisa: ismétlődő vérzésekből származik Paraganglioma (glomus tumor): • Terminologia (az elhelyezkedés alapján): - glomus tympanicum: a dobüreg és a mastoid területe - glomus jugulare: a bulbus jugulare és a basis
83

glomus vagale: parapharyngealis Klinikai tünetek: - nőknél háromszor gyakoribb - 4. és 5. évtized - kétoldali is lehet - egyéb tumorok, például glomus caroticum tumor kísérhetik - fülészeti tünetek (hallásvesztés, tinnitus) a dominánsak a tympanicum és jugulare tumoroknál is Pathologia: - localisan infiltratív - lassan növekszik - kezelés nélkül halálos kimenetelű lehet Képi megjelenés: - CT hasznos a műtét megtervezéséhez (csontos tájékozódási pontok)  gyakori a lokális csontdestructio  a legkisebb ellenállás irányában növekszik  glomus tympanicum: korán tünetet ad, körülírt lágyrész tömeg, a csontok nem érintettek. A növekedés során ráterjed a fossa jugularisra (a hypotympanumból terjed oda a jugularis falon keresztül).  fontos differenciál diagnosztikai lépés: a beteg aberrans arteria carotis vagy magasra terjedő bulbus jugularis is a paragangliomához hasonló tünetekkel fordulhat a gégészhez - MR: hasznos a lokalizáláshoz és a differenciál diagnosztikában  só-bors (“salt and pepper”) megjelenés: kevert alacsony és magas jelintenzitású területek T1-en és T2-n is  áramlási jelvesztések - angiográfia: hasznos a differenciál diagnosztikában és preoperatív embolizáció esetén (különösen glomus jugulare tumoroknál, melyek komoly vérveszteséget okozhatnak)  hypervascularisalt (jellegzetes tulajdonság)  megvastagodott tápláló arteriák, gyors venás elvezetés  gyakori, hogy a tápláló erek az a. pharyngea ascendensből származnak Kezelés: műtéti resectio (végleges gyógyítás) vagy sugárterápia (a növekedés megfékezésére)


Egyéb foramen jugulare tumorok: A foramen jugulareban elhelyezkedő szövetszaporulatok 10 százaléka nem glomus tumor. Differenciál diagnosztika (gyakori elváltozások): • schwannoma (fossa jugularis vagy hypoglossus) • meningeoma Nervus facialis tumorok: A nervus facialis betegségeinek csak 6 százalékát alkotják (több mint 50% a Bell-paresis előfordulása). • schwannoma: az ideg lefutása mentén bárhol előfordulhat - klinikai tünetek: a tumor komprimálja, de nem infiltrálja az ideget, ezért sokszor nincs facialis paresis, hanem hallásvesztés - képi megjelenés: változó méret, kifejezetten nagy is lehet


haemangioma, vascularis malformatio epidermoid (congenitalis vagy primer cholesteatoma): intra- és extraduralisan (pyramiscsúcs, labyrinthus feletti regio) is indulhat - CT-n a szélei jellegzetesen élesek
84

A meatus acusticus externus tumorai: a laphámsejtes carcinoma a leggyakoribb malignus tumor A pyramiscsúcs egyéb elváltozásai: Vigyázni kell a lehetséges csapdára: MR vizsgálatnál a pyramiscsúcsok aszimmetrikus pneumatisatioja vagy a sejtekben a váladék maradvány tévesen tumor diagnózishoz vezethet.

• •

cholesterol granuloma (cysta): koleszterolt és vér bomlástermékeket tartalmaz (T1-en és T2-n is magas a jelintenzitása): műtéti lebocsátás a kezelése • epidermoid: a pyramiscsúcsban sokkal ritkább, mint a cholesterol granuloma, a kezelése műtéti eltávolítás arteria carotis aneurysma • chondrosarcoma: csontdestructiót okoz, meszesedéseket tartalmazhat, halmozza a kontrasztanyagot, lokálisan invazív. 21.4 Trauma Töréstípusok: • longitudinalis (az os temporale hossztengélyében) - a temporoparietalis régióra mért ütés okozza - gyakori a hallócsontocskák láncolatának megszakadása, illetve a dobhártya repedés - hosszú távon megnő a cholesteatoma kialakulásának veszélye • transversalis - a frontalis vagy occipitalis régióra mért ütés okozza - a labyrinthus is érintett (akut hallásvesztés, súlyos szédülés) gyakori • vegyes: az esetek többsége Fontos a canalis facialis lefutásának részletes elemzése az ideg bénulása esetén, mert compressio esetén fontos a korai műtét. A tegmen tympani törése otoliquorrhoeát okoz. 21.87 Otosclerosis • A normális endochondralis réteg felszívódik, és új szivacsos, erezett csont rakódik le. Gyakori a kétoldali elváltozás - klinikailag hallásvesztés a tünete CT: - aktív fázisban demineralisatio - krónikus fázisban sclerosis


ORBITA 22.11 Normális anatómia:
85

Csontok • Orbitacsúcs: • canalis opticus: benne fut a nervus opticus és az arteria ophthalmica • fissura orbitalis superior: a canalis opticustól inferolateralisan, benne fut a nervus oculomotorius, a nervus trochlearis, a nervus abducens, a nervus ophthalmicus ágai, valamint a venae ophthalmicae

fissura orbitalis inferior: benne fut a nervus maxillaris • a csontos orbita periosteuma = periorbita: hátrafelé a nervus opticus durahüvelyében folytatódik, ezért a műtéti beavatkozások vagy a trauma hátul liquorcsorgást eredményezhetnek • medialis fal: lamina papyracea (papír vékonyságú) • csontos interorbitalis távolság (CSIT): CT-vel bármely tetszőleges ponton mérhető (szemben az analóg röntgenfelvételekkel), egyik standard mérési helye a maxilla processus frontalisának hátsó széle Lágyrészek: - extraocularis izmok:  rectus superior  rectus inferior  rectus medialis  rectus lateralis  obliquus superior: a leghosszabb és legkeskenyebb, előre és mediális irányban fut, majd a trochleán megfordul hátra, lateralis irányba és lefelé, hogy a sclera lateralis széléhez tapadjon  obliquus inferior: az egyetlen izom, amely nem az orbitacsúcsban, hanem a maxillán ered  levator palpebrae: a rectus superior és az orbitatető között helyezkedik el, CT-n és MR-en nem lehet elkülöníteni a rectus superiortól - intraconalis tér: a rectus izmok különítik el a conalis és extraconalis terektől

-

glandula lacrimalis:  elhelyzekedése: az orbita superolateralis részében  érellátása: artria lacrimalis, vena ophthalmica superior  a mirigy által termelt könny átfolyik a cornea felett, majd a felső és alsó szemhéjakban elhelyezkedő canaliculi lacrimales szívják fel

Beidegzés: • III. agyideg (oculomotorius): ellátja a rectus superiort, inferiort és medialist, az obliquus inferiort és a levator palpebraet • IV. agyideg (trochlearis): ellátja a musculus obliquus superiort • VI. agyideg (abducens): ellátja a musculus rectus lateralist Vascularis anatómia: • artériás ellátás: arteria ophthalmica • venás elvezetés: vena ophthalmica superiorok (a sinus cavernosus felé) és inferiorok (kisebbek, variabilisek) 22.1211 Orbita, CT technika

86

• axiális és koronális szeletek, 5 mm-es szeletvastagság (3 mm a nervus opticus vizsgálatára, 1,5 mm idegentest keresésére vagy a szemgolyó vizsgálatára), az axiális szelet legyenek párhuzamosak az infraorbitalis-meatalis vonallal

a szemlencse 0,05 Gy/szelet dózist kap • az elváltozás erezettségének kimutatására szükséges az intravénás kontrasztanyag 22.1214 Orbita, MR technika • a hagyományos koponyatekercs alkalmazható

• •

axiális T2 és T1, 5 mm-nél kisebb szeletvastagság, nervus opticus elváltozás esetén kiegészítő szagittális és koronális szeletek • zsírszuppresszió (short tau inversion recovery - STIR - vagy spektrális preszaturáció) iv. kontrasztanyag: tumorok, nervus opticus elváltozások, orbitalis szövetszaporulatok

22.143 Orbitalis elváltozások definíciói • • • • • Hypertelorismus: az orbiták medialis fala a normálisnál távolabb van (a szemek általában távol ülnek) = CSIT megnagyobbodott Hypotelorismus: csökkent CSIT (a szemek általában túl közel ülnek, vagy normálisak) Exophthalmos: a szemgolyó előre áll (proptosis = a szemgolyó protrusioja) Exorbitismus: az orbita volumenének csökkenése (az orbitaban elhelyezkedő képletek, így a szemgolyó protrudálnak) Craniosynostosis (craniostenosis): egy vagy több koponyavarrat korai záródása. Az orbita rendellenességeket elsősorban a corona-varrat synostosisa okozza. A korai varratzáródások és következményeik: - sutura metopica: trigonocephalia (háromszög alakú koponya) - sutura sagittalis: scaphocephalia vagy dolichocephalia

22.2

sutura coronalis vagy lambdoidea egyoldali záródása: plagiocephalia sutura coronalis vagy lambdoidea kétoldali záródása: brachycephalia.

Orbita gyulladásos folyamatai Fertőzés: a primer orbita folyamatok nagy része, rendszerint a melléküregrendszerből ered. Orbitalis cellulitis stádiumai a sinusitisből való kialakulás során: 1. gyulladásos oedema (preseptalis cellulitis): a fertőzés még a melléküregre korlátozódik, az oedemát a venás elvezetés zavara okozza. 2. subperiostealis phlegmone, tályog:

3. orbitalis cellulitis (a peri- és retroorbitalis zsírszövet infiltratioja)
4. orbitalis tályog 5. vena ophthalmica vagy sinus cavernosus thrombosis Gombás fertőzés:
87

• Mucor mycosis (rhinocerebralis forma) • aspergillosis Orbitalis pseudotumor: az intraorbitalis gyulladásos betegségek széles skáláját foglalja magában • Definíciója: idiopathiás gyulladás meghatározható kórokozó vagy szisztémás betegség nélkül (sok eset idővel malignus lymphomának bizonyul). • Típusai: - elülső orbitalis gyulladás

-

diffúz orbitalis pseudotumor: nem deformálja a szemgolyót (és más orbitalis képleteket), és nem terjed rá a csontra, nehéz lymphomától differenciálni - orbitalis myositis: egy vagy több extraocularis izom érintett, a Graves-betegség legfontosabb differenciál diagnosztikai entitása - orbitacsúcs gyulladás - adenitis lacrimalis - perineuritis CT: kontraszthalmozást mutat (a lymphoma nem), a retrobulbaris zsírszövet infiltrált, a szemhéjak nem oedemásak

Pajzsmirigy betegség: • egy- vagy kétoldali, ha kétoldali, rendszerint szimmetrikus

leggyakrabban a musculus rectus inferior érintett (emiatt az érintett szem nehezen emelhető fel) • az izom hasa megvastagszik, miközben az ín változatlan Sarcoidosis A leggyakoribb orbitalis érintettség az adenitis lacrimalis chronica. 22.3 Orbitalis tumorok 22.34 Leukemia, lymphoma Lymphoma: • kontinuumot képez a benignustól a malignusig, és ezek nem differenciálhatók képalkotó módszerekkel • 75% szisztémás lymphoma részjelensége

CT/MR: homogén, éles szélű szövetszaporulat, nem erodálja a csontot, de megnagyobbítja az orbitát (az elváltozás körülfolyja a struktúrákat), mérsékelt kontraszthalmozás

Leukaemia: A leukaemiás sejtek infiltrálják a csontot és a lágyrészeket. 22.36 Benignus lágyrész tumorok • Haemangioma: - capillaris: egy év alatti csecsemők, leggyakoribb lokalizáció a felső nasalis quadrans, egy éves korra általában visszafejlődik
88

-

• •

cavernosus: a leggyakoribb felnőtt kori vascularis orbita tumor, 2.-4. évtized  lassú progresszív növekedés  fibrosus áltok: képalkotó módszerekkel éles határúnak látszik  leggyakrabban retrobulbarisan, az izomconusban helyezkedik el  CT/MR: sima felszínű, homogén, lobulált, változó kontraszthalmozás, az orbita csontos részleteinek kitágulása nem ritka Lymphangioma: - idővel fokozatosan növekszik (szemben a capillaris haemangiomával) - nyirokkal telt sinusokból, üregekből áll - általában rosszul körülhatárolt, így ráterjedhet a szomszédos szövetekre - gyakori a recidíva Orbitalis varix: CT-t kell csinálni hason fekve és Valsalva-manőver közben Carotideo-cavernosus fistula:

klinikai tünetek: proptosis, venás pangás (vena ophthalmica superior), pulzáló exophthalmos, zörej - oka: trauma, műtét, de spontán is kialakulhat Schwannoma: - benignus, lassan növekvő idegburok daganat - az intraconalis térben a leggyakoribb

izolált tumor vagy neurofibromatosis részjelensége is lehet - CT/MR: éles szélű, ovális, fusiformis, mérsékelt vagy kifejezett halmozás Benignus kevert tumor (pleomorph adenoma) a könnymirigyben

22.26

a prognózis jó, ha szövettani mintavétel nélkül, egyben távolítják el a műtét során (vagyis biztos, hogy egészében eltávolítják) jól körülhatárolt, kerek, hosszú ideig nő benyomhatja a szemgolyót, deformálhatja az izomconust, csontdestructiót okozhat (szemben a lymphoid és gyulladásos folyamatokkal)

Orbitalis immunkomplex okozta vasculitisek

Wegener-granulomatosis: orbita érintettség az esetek egy ötödében • idiopathiás közévonali destructiv granuloma = lethalis középvonali granuloma • fájdalmas ophthalmoplegia externa = Tolosa-Hunt szindróma - idiopathiás gyulladásos folyamat - a pseudotumor variációja - kortikoszteroidokra jól reagál 22.3 Könnyvezeték rendszer Dacryocystographia: epiphora (a könny túlcsordulása az arcra) vizsgálatánál használják • kimutatja, hogy épek-e a canaliculusok (a könnyzacskó alsó és felső pontja), a könnyzacskó maga, valamint a ductus nasolacrimalis

képes kimutatni az obstructiót, annak helyét és mértékét (a legtöbb obstuctio komplett, és a ductus nasolacrimalis és a könnyzacskó találkozásánál alakul ki), a fistulákat és diverticulumokat (rendszerint krónikus obstructio következtében alakulnak ki), valamint a kövesedést
89

radiológiai technika - kontrasztanyag: vízoldékony jódos kontrasztanyag - a kanül az alsó könnypontba kerül (alsó szemhéj medialis sarka)

224.11 A szemgolyó normál anatómiája • • • hátsó szegmentum: üvegtesti csarnok elülső szegmentum: a corpus ciliare által termelt vízszerű folyadékot termel Tenon-tok: a sclerát borító fibroelasticus hártya, mely a szemgolyó hátsó négy ötödét borítja. A külső szemizmok ina átfúrja a tokot, mielőtt eléri a sclerát. a három elsődleges réteg: - sclera (külső réteg): kollagén-elasztikus szövet - uvea (középső réteg): vascularis, bele tartozik az iris, a corpus ciliare és a chorioidea. A chorioideának négy rétege van belülről kifelé:  Bruch-membrán  choriocapillaris (capillaris réteg)  choroidealis stroma  suprachoroidea - az uvea funkciói:  a szem vérellátása  a szem hőmérsékletének szabályozása retina (belső réteg): az idegi, érzékelő réteg - két réteg:  belső rétege: érzékelő réteg  külső rétege: retinalis pigment epithelium (RPE)

-

három lehetséges tér (és lehetséges hely a retina leválásra):  hátsó hyaloid tér (a hyaloid és a sensoros retina között - hátsó hyaloid leválás)  subretinalis tér (a sensoros retina és az RPE között = retinalis leválás)  suprachoroidealis tér (a chorioidea és a sclera között).

224.1211 Szemgolyó - CT technika • 1,5-3 mm-es axiális szeletek • idegentest keresés vagy 6, illetve 12 óránál elhelyezkedő elváltozás vizsgálatakor koronális szeletekre is szükség van 224.1214 Szemgolyó - MR technika • koponya és orbita tekerccsel is vizsgálni kell • a koponya tekerccsel készült képek időnként jobbak a jel-zaj arány (vastagabb szeletek) és a kevesebb mozgási műtermék miatt • kontraindikált traumás esetben, ha ferromagnetikus idegentestre van gyanú 224.3
90

A szemgolyó tumorai és tumorszerű betegségei • Leukocoria: fehér, rózsaszínes fehér vagy sárgás fehér pupilla fényreflex, mely a beeső fény pupillán keresztül való visszaverődésének felel meg, és szövetszaporulat, membrán, retina leválás vagy tárolási betegség okozza - differenciál diagnosztika:  retinoblastoma  persistens hyperplasiás primer vitreum (PHPV)  koraszülött retinopathia (retinopathy of prematurity - ROP)  congenitalis cataracta  Coats-betegség  toxocariasis  retina leválás - a retionblastoma leggyakoribb tünete Retinoblastoma:

-

a leggyakoribb gyermekkori intraocularis tumor (98 százalékuk 6 hónapos életkor előtt jelentkezik) a tumor contenitalis, de születéskor általában nem ismerik fel 25 százalékban kétoldali (ezek öröklöttek) trilateralis retinoblastoma: retinoblastoma és pinealoma szövődik egymással növekedése lehet endophyticus, exophyticus (traumás retinaleválást utánozhat), illetve diffúz képalkotás: a retrobulbaris terjedés, az intracranialis metastasisok és egyéb elváltozások kimutatására CT: 90 százalékban mutat meszesedést (nagyon kevés hasonló elváltozás tartalmaz meszesedést)

-

-

MR: nem olyan specifikus, mint a CT (gyengén ábrázolja a meszesedést), T1-en az üvegtesthez képest enyhén vagy mérsékelten magas jelintenzitás, T2-n kifejezetten vagy mérsékelten alacsony jelintenzitás - differenciál diagnosztika: ha teljes retinaleválás is jelen van, felmerül még  PHPV  Coats-betegség  ROP Persistens hyperplasiás primer vitreum (PHPV) - heterogén etiológia:  congenitalis defectus  systemás érintettség - klinikai tünetek:  általában egyoldali leukocoria  microphthalmos  lencsehomály  retina leválás  üvegtesti vérzés - legpontosabb diagnózist a magzati hyaloid vascularis rendszer kimutatása nyújtja - CT: a rendellenes üvegtesti szövet halmozza a kontrasztanyagot, az üvegtesti szövet jelenléte a magzati szövetek fennmaradására vagy a retina letapadásának congenintalis elmaradására utal

-

MR: kifejezett jelfokozódás az üvegtestben T1-en, protondenzitáson és T2-n (ez differenciálja a retinoblastomától, mely T2-n alacsony jelintenzitású üvegtestet okoz). A retina leválásnak

91

két típusa van: a nervus opticustól kiinduló, illetve a n. opticusszal szembeni falrészletről kiinduló. Norrie-betegség: - congenitalis progresszív oculo-acustico-cerebralis degeneratio - X-kromoszómához kötött recesszív öröklésmenet - retina malformatio, süketség, progresszív mentalis retardatio

CT: kétoldali hiperdenz üvegtest, retrolentalis szövetszaporulat, retina leválás, opticus atrophia, microphthalmia - MR: kétoldali jelgazdag üvegtest vérzés miatt Warburg-szindróma - hydrocephalus, agyria, retina dysplasia/leválás - congenitalis - képalkotás: kétoldali retina leválás, üvegtesti és subretinalis vérzés Koraszülött retinopathia (ROP) - általában a tartós oxigén kezelés következménye - a retinában neovascularisatio alakul ki, leválik, és tömött retrolentalis hártya, illetve microphthalmos marad vissza Coats-betegség: - idiopathiás retinalis teleangiectasia, a vér-retina-gát összeomlása, exsudativ retina leválás - egyoldali - hasonlíthat retinoblastomára ophthalmologiai vizsgálat során - CT: nem tudja megkülönböztetni a Coats-betegséget az egyoldali, meszesedést nem tartalmazó retinoblastomától

MR: a subretinalis exsudatio jelgazdag minden szekvencián, a retinoblastoma viszont jelszegény T2-n Ocularis toxocariasis:

a Toxocara canis petéinek elfogyasztásával kialakuló fertőzés - krónikus retina leválás, szervült üvegtest - CT: diffúzan vagy lokálisan megvastagodott uveosclera Coloboma: - csomó vagy lyuk, ahol hiányoznak a szövetek, lehet congenitalis és szerzett

nervus opticus coloboma: a leukocoria egyik oka - CT/MR: a szemgolyó hátsó felén hiány, a papilla kimélyült, benne colobomás cysta lehet Malignus uvea-melanoma: - leggyakoribb primer vagy metastaticus ocularis daganat - az előfordulási arány fehérek és feketék között 15:1 - a daganat kezdetben laposan helyezkedik el a choroideában, majd növekedésével kitör, gomba alakú lesz a solid tumor, és beterjed az üvegtestbe (az alatta lévő retina leválik)

-

a kisebb tumoroknak (10 mm-nél kisebb átmérő, 3 mm-nél kisebb vastagság) viszonylag előnyös a prognózisa az enucleatio mint kezelési mód ellentmondásos, a metastasis leggyakoribb helye a máj CT: nagyon pontos módszer, jól körülhatárolt hiperdenz szövetszaporulatot mutat

• •

MR: mérsékelten fokozott jelintenzitás T1-en, mérsékelten alacson jelintenzitás T2-n (hasonló a retinoblastomához). A képi megjelenés a paramagneticus tulajdonságú melanin miatt alakul ki. A retina leválás jobban látható, mint CT-vel. Uvealis metastasis: gyakran az uvea kis, körülírt megvastagodása, az esetek egy harmadában kétoldali Choroidealis naevus: congenitalis, lapos, legtöbbször kisebb, mint 2 mm, nehéz megkülönböztetni a melanomától
92

• •

Choroidealis haemangiomák: Sturge-Weber betegségben, halmozó, rosszul körülhatárol szövetszaporulat, melyet elrejthet a retina leválás Retinalis angiomák: von Hippel-Lindau betegségben, ophthalmoscopiáva diagnosztizálható Senilis macula degeneratio: a vakság leggyakoribb oka, a capillarisok arteriosclerosisa okoza, a Bruch-hártya megvastagodik, a subretinalis térben folyadék szaporodik fel, vérzések alakulnak ki.

224.892 Retina leválás • Hátsó hyaloid leválás:

50 évnél idősebb beteg, macula degeneratio - a folyadék ebben a térben a fej helyzetének változtatásával elmozdul (az üvegtestben lévő nem) - a retrohyaloid és a subretinalis térben lévő folyadék nem különböztethető meg egymástól retina leválás - az érzékelő retina leválik a retinalis pigment epitheliumról (RPE) - az érzékelő retina elszakad - nem képes meggyógyulni - az RPE szakadása meggyógyulhat (ezt célozza a retina leválás lézeres kezelése) - okai:  szövetszaporulat  fibroproliferatív betegség (diabetes)  gyulladásos folyamat (Toxocara)  Coats-betegség (a retina vascularis rendellenessége)  trauma  senilis macula degeneratio - képi megjelenés: V alakú, a papillánál bedomborodással, az ultrahang jobb lehet, mint a CT és az MR - malignus melanoma, choroidea haemangioma: felnőtt korban ezek a tumorok okoznak leggyakrabban retina leválást choroidea leválás: - okai (okozhatja folyadék vagy vér):  műtét  trauma  gyulladásos folyamat - serosus: ocularis hypotonia okozza (a choroidea capillarisainak fokozott áteresztő képességével) gyulladás, szemgolyó perforatio, műtét, agresszív glaucoma terápia miatt

-

képi megjelenés: hátul a choroidea finoman elemelkedik a corpus ciliaretól. A serosusnál félhold alakú, a vérzésesnél alacsony vagy magas domb formájú (lenticularis). A serosus és vérzéses formát CT-vel és MR-rel is meg lehet különböztetni. a subretinalis és suprachoroidealis folyadékot nem mindig lehet megkülönböztetni egymástól.

LÁTÓPÁLYA 229.11 Normál anatómia • Chiasma opticum:

-

a retina nasalis feléből származó rostok kereszteződve az ellenoldali tractus opticusba jutnak
93

-

a temporalis feléből származók nem kereszteződnek


Látótér: a jobb oldali (mely a jobb retina nasalis felén és a bal retina temporalis felén reprezentálódik) a bal hemispheriumba jut (tractus opticus, corpus geniculatum a thalamusban, radiatio optica, látókéreg), és fordítva A lézió helye és a látótér kiesés mértéke: - nervus opticus: azonos oldali szemen vakság - chiasma opticum: bitemporalis hemianopsia - tractus opticus: ellenoldali homonym hemianopsia

229.1211 CT technika • kontrasztanyag elengedhetetlen (ha nem traumáról, idegentestről van szó, vagy nincs az anamnézisben kontrasztanyag szövődmény) • 5 mm-es axiális szeletek a foramen magnumtól az orbitáig, 3 mm-es szeletek az orbitáról, 3 mmes koronális szeletek 229.1214 MR technika • trauma és idegentest kivételével a választandó módszer a CT-vel szemben • iv. kontrasztanyag elengedhetetlen tumor, gyulladásos állapot, fertőzés esetén

3 mm-es axiális T1 és T2, 3 mm-es szagittális és koronális T1, kis FOV, zsírszuppresszió hasznos lehet az orbitán belül.

229.22 Sarcoidosis • klinikai tünetek:

ophthalmologiai tünetek több mint 60 százalékban - a glandula lacrimalis érintett a leggyakrabban - az agyidegek gyakran érintettek pathologia: (nem elsajtosodó) granulomatosus betegség ismeretlen eredettel, mely a perivascularis terek mentén terjed. Az intracranialis érintettségnek két formája van: - granulomatosus leptomeningitis (agyideg és hypothalamus érintettséggel) - nodulusok, agyi parenchymás szövetszaporulatok képi megjelenés - a leptomeninxek diffúz infiltratiója (intracranialisan) legjobban kontrasztanyaggal mutatható ki - az agyidegek megnagyobbodása és halmozása - homogénen halmozó parenchymás nodulusok kevés oedemával, esetenként periventricularisan - nem ritka a hydrocephalus a liquorelfolyás akadálya miatt - a glandula lacrimalis megnagyobbodása (ha intraorbitalis a manifestatio)

229.36 Tumorok
94

.3611 Fejlődési eredetű: craniopharyngeoma • klinikai tünetek: - három életkori csúcs: gyermekkor (leggyakoribb), fiatal felnőtt kor, 5. évtized - fejfájás - látászavar - hypothalamo-hypophysealis dysfunctio


pathologia: benignus, a Rathke-tasak maradványából kiinduló daganat, melynek tokja van, cysticus és solid részletekkel képi megjelenés: - elhelyezkedés: suprasellaris (lehet intrasellaris részlete) - kerek, lobulált, szabálytalan kontúrú - cysticus komponens 85 százalékban, változó denzitással és jelintenzitással

-

meszesedés: 75 százalékban (CT-n), konglomerátum-szerű kifejezett kontraszthalmozás (a solid részekben és a széli részekben)

.3619 Rathke-tasak cysta • klinikai tünetek: kicsi az elváltozás, így tünetmentes • pathologia: a Rathke-tasak benignus cysticus maradványa • képi megjelenés: - lokalizáció: a sella turcica elülső részében vagy a cisterna suprasellarisban - cysta fal: vékony, halmozhat - cysta tartalma: denzitása és jelintenzitása a liquoréhoz hasonló .363 Glia eredetű: opticus glioma


• •

klinikai tünetek: az első évtizedben jelentkezik,15 százalékban neurofibromatosis részjelenségeként, fájdalmatlan proptosis (ha intraorbitalis), látászavar pathologia: I. fokozatú astrocytoma (juvenilis pilocystás astrocytoma), mely lassan nő, nem ad metastasist képi megjelenés: - a nervus opticus sima felszínű, fusiformis megvastagodása (az ideg kanyargós, hullámos lefutású lehet) - egyoldali vagy kétoldali (az utóbbi neurofibromatosisban) - gyakran érinti a nervus és tractus opticust, valamint a chiasmát - mérsékelt kontrasztanyag halmozás

.366 Periopticus meningeoma • klinikai tünetek: progresszív monocularis látásvesztés, proptosis, csökkent extraocularis izom mozgékonyság • pathologia: a gyermekkori elváltozások agresszívabbak, mint a felnőtt koriak • képi megjelenés:

-

a nervus opticus mentén excentricus vagy körkörös szövetszaporulat (utóbbi esetén fusiformis megnagyobbodás) intratumoralis psammomatosus (foltos) meszesedés csontos hyperostosis közepes vagy kifejezett kontrasztanyag halmozás tram-track (villamossín) jel: a körkörös elváltozás halmozása

95

229.37 Intrasellaris tumorok - hypophysis adenoma • klinikai tünetek: - bitemporalis hemianopsia (nagy elváltozás chiasma kompresszióval)

20-50 éves életkor - microadenoma esetén endocrin tünetek - macroadenoma esetén tömeghatás (chiasma kompresszió vagy hypophysis elégtelenség) pathologia: - benignus, a hypophysisen belül keletkezik, nincs tokja, solid (tartalmazhat cystás, necroticus vagy vérzéses területeket)

functionalis status: 30 százalékuk nem funkcionál, 25 százalékuk prolactint, 20 százalékuk növekedési hormont, 10 százalékuk ACTH-t termel képi megjelenés (a nagy térerejű mágnes alkalmasabb az elváltozás kimutatására, mint a CT): - microadenoma:  fokális hipodenz (CT), illetve jelszegény (MR) terület  hypophysis nyelet eltolhatja  sellafenék elvékonyodik  a mirigy felső kontúrja felfelé domborodik  korai posztkontrasztos képeken hipodenz/jelszegény marad - macroadenoma:  megnagyobbítja a sellát  dislocalja a chiasmát  mérsékelt homogén kontrasztanyag halmozást mutat

229.73 Arteria ophthalmica aneurysma • • a látászavart leggyakrabban okozó aneurysma (nyomja a látópálya valamely szakaszát) klinikai tünetek: - leggyakrabban subarachnoidealis vérzés - látászavar (25 százalékban)  romlik a látásélesség  látótér rendellenességek

229.78 Infarctus • Klinikai tünetek: - az egyik szemen átmeneti látásvesztés (ICA ischaemia) - ellenoldali homonym hemianopsia (az infarctus a látókéregben, az occipitalis lebenyben jött létre)

229.871 Sclerosis multiplex (SM) • klinikai tünetek:
96

kóros vizális kiváltott válasz - 90%

hirtelen egyoldali vakság (neuritis optica) - 20% képalkotás: a nervus opticusok elváltozásának MR-rel való kimutatásához fontos a zsírszuppresszió alkalmazása.

Orrmelléküregek 23-26.11 Anatómia • Orrüreg - teteje - lamina cribrosa - alja - kemény szájpad (mucosa olfactoria – az orrüreg felső részében, a felső orrkagyló felett) - septum nasalis - hátul az os ethmoidale, elöl porc, hátul-alul a vomer alkotja - lateralis fal (orrkagyló = concha, meatus = a concháktól lateralisan és azok alatt elhelyezkedő rés) Alsó orrkagyló - a ductus nasolacrimalis nyílik a meatus alsó részébe Középső orrkagyló - a ductus nasofrontalis (a sinus frontalist drenálja) 50%-ban a meatus középső részébe, 50%-ban az ethmoidalis sinusba (ami azután a meatus középső részébe) nyílik; hiatus semilunaris – résszerű nyílás a középső meatusban, amelybe az arcüregek kijáratai vezetnek (az antrum ostiuma magasan a sinus medialis falán található) Felső orrkagyló – a hátsó ethmoidalis sejtek nyílnak ide Concha suprema – az esetek 60%-ában fordul elő - „nasalis ciklus” – alternáló nasalis működés az orrüreg jobb és bal oldala között - vérellátás – mind az a. carotis externából, mind az a. carotis internából; az orrnyálkahártya legfontosabb ellátó ere az a. sphenopalatina • Orrmelléküregek - Sinus frontalis – mindkét sinus általában együregű, típusosan aszimmetrikus, a nagyobb keresztezheti a középvonalat, a két sinust elválasztó septum általában a középvonalban van.

-

Sinus ethmoidalis – felnőttben 3-18 légtartó sejt, melyeket elülső, középső és hátsó sejtcsoportra osztunk Sinus sphenoidalis – a pneumatizáltság mértéke erősen változó, 60%-ban a sella alá terjed; ha >1-2 mm a csontvastagság a sinus és a sella elülső fala között, transsphenoidalis hypophysectomia nem végezhető (<1%-a a populációnak), a septum elöl a középvonalban van, hátul deviálhat, kb. 50%-ban a lateralis recessus az ékcsont nagyszárnyába is beterjed. Sinus maxillaris – általában szimmetrikusan fejlődik, de egy- vagy kétoldali hypoplasia is lehetséges

23-26.11

Képalkotás és anatómia .11 hagyományos felvétel (technika) • Horizontalis sugárirány, 5 fokos döntés - jól mutatja a levegő-folyadék nívót

97

5 fok rotáció – így nem vetül egymásra a két sinus maxillaris antrumának hátsó fala (külön-külön értékelhető) Caldwell felvétel (frontalis vetület) a beteg arca a kazettán - az orbitomeatalis vonal merőleges a kazettára - a sugárirány 15 fokban caudális irányba döntve – a pyramisok az orbita aljába vetülnek - ez a legjobb frontalis projekció a frontalis és ethmoidalis sinusok vizsgálatára - a fissura orbitalis superior és a foramen rotundum (az utóbbi az antrum felett medialisan) jól kivehető Waters felvétel (frontalis projekció) - a beteg arca a kazettán - az orbitomeatalis vonal 37 fokban döntve a kazettához képest a sugárirány merőleges a kazettára – a pyramisok a sinus maxillarisok alsó széle alá vetülnek - a legjobb frontalis projekció a sinus maxillarisok vizsgálatára Bázis (submentoverticalis) felvétel az infraorbitomeatalis vonal (az orbita alsó szélét a külső hallójárattal összekötő vonal) párhuzamos a kazettával - a sinus ethmoidalis és sphenoidalis vizsgálatára használatos Ferde (Rhese) felvétel - a beteg arca a kazettán, centrumban az orbita - a canthomeatalis vonal merőleges a filmre - a fej 53 fokban elfordítva - a sugárirány 15 fokban caudalis irányba döntve a hátsó rostasejtek jól kivetülnek Orrcsont felvétel – oldalirányú és axialis

-

-

-

-

Hagyományos felvétel (értékelés) • Csak a sugáriránnyal párhuzamos csontstruktúrák ábrázolhatók (a többféle vetület és/vagy a metszeti képalkotás szerephez jut)


• • •

A kis (hypopláziás sinus) fedettnek látszhat normális esetben is, ezért nehezen értékelhető A kagylóhéjszerű kontúrok eltűnése (a frontalis és maxillaris sinusokban) expanzív folyamat gyanúját kelti A mucoperiostealis vonal (normális struktúra) – vékony, 1 mm vastagságú denz gyűrű, amely kirajzolja a sinust, és elválasztja a sinust a szomszédos csonttól – aktív infekcióban eltűnik A ferde orbitalis vonal (linea innominata) – amely a Waters és Caldwell felvételeken látható - a fossa temporalis medialis elülső részének felel meg Általában a csont és lágyrész eltérések alulbecsültek (vs. metszeti képek)


.12 Metszeti képek CT mind a lágyrész, mind csontablak fontos, utóbbi a legpontosabb a levegő-folyadék nívó megítélésére a preferált sík az axialis – párhuzamos az inferior orbitomeatalis vonallal kiegészítő coronalis síkú vizsgálat szükséges a frontalis bázis, az orbitafenék, a kemény szájpad vizsgálatára műtéti beavatkozás előtt

98

• MR -

posztkontrasztos vizsgálat végezhető a normális és pathológiás elváltozások differenciálására a lágyrészek differenciálásában jobb a CT-nél a csontfolyamatok megítélésében gyengébb annál

23-26.2

Gyulladások (orrmelléküregek) • Etiológia - akut bakteriális sinusitis  megelőző virális infekció (gyakran megfázás)  az orrkagylók megduzzadnak, elzárhatják a sinusok ostiumait, ami bakteriális sinusitishez vezet  fogászati infekció, foghúzás Klinikai megjelenés/pathológia - akut bakteriális sinusitis  fájdalom (az érintett sinus felett)  mucopurulens váladékürülés  asszimmetrikus érintettség – a betegség gyakran egyoldali vagy egy sinusra lokalizálódik  (gyerekeknél a sinus fedettsége és a nyálkahártya megvastagodás kérdéses diagnosztikai jelentőségű) - krónikus sinusitis  ismétlődő vagy perzisztáló gyulladás, nyálkahártya atrófiával vagy hypertrófiával, a csontok megvastagodhatnak, sclerotikussá válhatnak - allergiás sinusitis  szimmetrikus érintettség  nasalis polyposis (elkülönítendő a bakteriális sinusitistől)  profúz szekréció következményes obstrukcióval bakteriális sinusitishez vezethet Képi megjelenés - sinus mucosa  normális – olyan vékony, hogy nem látszik a hagyományos felvételen, a CT-n vagy MR-en  vastag – okok: fibrosis, gyulladás (allergiás), infekció, tumor • hagyományos felvételen - fedettség (korai jel), egyenletes megvastagodás (a betegség progressziójánál). A sinus sphenoidalis és ethmoidalis betegsége nehezen ábrázolható. • CT nem halmozó, vastag mucosa – rendszerint ödémát (allergiás) vagy fibrosist jelent vékony, felszínes halmozás – submucosus ödémára, aktív infekcióra utal • MR alcsony T1, magas T2 jeladás – gyulladás a magas T2 jel segít elkülöníteni a tumortól (közepes jeladás) és a fibrosistól (alacsony jel) Levegő-folyadék nívó - leggyakoribb lokalizáció - a sinus maxillaris - etiológia
99

leggyakoribb: akut bakteriális sinusitis egyéb okok: sinus lavage, trauma: mucosa sérülés vérzéssel nazotracheális és nazogasztrikus tubus behelyezése ágynyugalommal kombinálva barotrauma - szövődmények  meningitis, agyi infekció – mely 48 órán belül bekövetkezhet az elülső koponyaüregben a gazdag vénás hálózat miatt Cysták, polypok  a leggyakoribb lokális komplikációi a gyulladásnak  képalkotókkal nem különíthetők el egymástól  ha nagyok, emlékeztethetnek nívóra, (ilyenkor figyelni kell a gravitáció irányára, és a kontúrra, mely enyhén konvex lehet) - mucosus retenciós cysták  a leggyakoribb a cysták és polypok között, amelyet a seromucinosus mirigyek obstrukciója okoz a sinus maxillarisban fordul elő leginkább általában véletlen lelet - polyp  lokális nyálkahártya felemelkedés (extracelluláris víz akkumuláció)  etiológia: gyulladás, allergia • az allergiás rendszerint multiplex  


• •

a leggyakoribb expanzív lézió az orrüregben ha krónikus és progresszív, jelentős csontdeformitást és destrukciót okozhat ha nagyobb konglomerátumot alkot, tumortól nehéz differenciálni

ha az ethmoidalis sejteket szélesíti ki a septumok detrukciója nélkül (CT-vel), az benignus betegségre utal o ha mucosus anyag különíti el a szomszédos csonttól (CT-n) – szintén benignus folyamat jele (vs. tumor, mely felfekszik a csontra vagy destruálja azt) • képalkotás o CT – lágyrészdenzitású képlet (esetenként felszíni halmozással) o MR – alacsony T1 SI, magas T2 SI - antrochoanalis polyp  5%-a az összes polypnak  az expanzió folytán átnő az ostiumon Gombás betegség - etiológia: leggyakoribb az aspergillosis, mucormycosis, candidiasis  aspergillosis • rendszerint a sinus maxillarisokban fordul elő, aspergilloma (hypha csomó) formájában  mucormycosis rosszul kontrollált cukorbetegségben vagy más krónikus betegségekben • fekete, nekrotikus szövet • kezelés: Amphotericin B-vel  candidiasis • súlyos infekció – immundeficites állapotokban képi megjelenés
100

o

-

 korai stádiumban nincs specifikus jel  az arc lágyrészeire való ráterjedés gombás betegségre utalhat Granulomatosus kórképek - etiológia  actinomycosis – általában beteg foggyökérről terjed a sinusra  tuberculosis – rendszerint tüdőgümőkór másodlagos manifesztációja  syphilis  dél-amerikai blastomycosis  lepra  Wegener granulomatosis – nekrotizáló vasculitis  idiopátiás (halálos) középvonali granuloma – az orrnak, a sinusoknak, az arc középső részének és a felső légutaknak a krónikus nekrotizáló gyulladása  kokain abuzus – nekrotizáló vasculitist és következményes granulomát okozhat az orrsövényen (hosszantartó behatás eróziót hozhat létre) képi megjelenés  a nem specifikus gyulladástól a lágyrész felszaporodás bármely formájáig  a sinusok folyamata az orrüreg érintettséget követően alakul ki Mucocele – a paranasalis sinusok leggyakoribb expanzív folyamata - etiológia/patológia  köbhámsejtes epitheliummal körülvett nyákos szekrétum  a sinusok ostiumának (esetleg egyes szeptált sinusrészletek) obstrukciója  előfordulás: sinus frontalis> ethmoidalis> maxillaris> sphenoidalis - képi megjelenés  hagyományos felvétel: a sugárelnyelés azonos vagy gyengébb, mint a normális sinusoké (a csonterózió miatt); jelentős lehet a nem középvonali hátraterjedés (sinus frontalis elváltozás), amely oldalirányú felvételen elnézhető  preoperatív metszeti képalkotás kötelező • CT – expandált sinus (remodellált fal), mucoid denzitás

-


MR – alacsony T1 jel (régóta fenálló esetben lehet magas T1 szignál is a fehérje felszaporodás és a vízreszorpció miatt); a T2 jel magas

Cholesteatoma - etiológia/patológia  cisztikus terime réteges laphám fallal, keratin tartalommal  eredet – kongenitális maradvány vagy poszttraumás implantátum - képi megjelenés  hagyományos felvétel – a csontban áttűnő, ívelt, finoman sclerotikus szélű terület  CT – expanzív, mucoid denzitású terime  MR – magas T1 jel, közepes T2 jel (zsír) A paranasalis sinusok betegségeinek szövődményei

22-26.41

intraorbitalis/preseptalis gyulladás (sinus cavernosus thrombosis)  intraorbitalis infekció – leggyakrabban ethmoidalis folyamatból intracranialis szövődmények – meningitis, abscessus  leggyakrabban sinus frontalis folyamatból osteomyelitis (krónikus betegségben szenvedőkben)

Fracturák (orrmelléküregek) • Szövődmények - osteomyelitis (0,5%)
101

- sinusitis (8%) Képi megjelenítés – CT (axialis és coronalis)

22.41 Orbita törés • Blow-out törés: a sérülést okozó tárgy túl nagy az orbitához képest - az orbita a sinus maxillarisba ruptúrál a tartalmával együtt - antralis fedettség - a bulbus legtöbbször nem sérül - diplopia – ödéma/vérzés, izom becsípődés • Blow-in törés (ritka) - az orbitafenék törése; a csontfragmentum az orbitába herniálódik 231.41 Sinus frontalis törés • Többségében az elülső falra korlátozódik 234.41 Sinus sphenoidalis törés • Ritka; súlyos trauma kapcsán alakul ki, bázistöréssel társul 241.41 Maxillaris törés • Az alveoláris érintettség a leggyakoribb 242.41 Zygomatikus (trimalaris) törés • A zygomatico-frontalis sutura, a fissura orbitalis inferior, az arcüreg elülső és hátsó fala és a zygomatico-temporalis sutura mentén 261.41 Orrcsonttörés • A leggyakoribb arckoponyatörés • Legtöbbször az orrcsont alsó harmadában alakul ki • A laterális porcsérülés a röntgenfelvételen nem látszik 268.41 Az arckoponya középső részének törései • Le Fort I - felső ajak feletti ütés következménye - a felső állcsont a fogak és a sinus maxillaris alsó része között törik • Le Fort II - centrális arckoponya sérülés

102

a törésvonal az orrgyökön, az os lacrimalén, a medialis orbitafalon, az orbitafenéken, a zygomaticomaxillaris suturán, a sinus maxillaris elülső falán és a processus pterygoideusokon át húzódik - az os zygomatikum kapcsolódik a koponyabázishoz Le Fort III - az arccsont leválása a koponyabázisról

-

22-26.45 Posztoperatív állapotok • Fontos az alapvizsgálat elkészítése • CT a választandó módszer - iv. kontrasztanyag szükséges a gyulladás, tumor és hegesedés elkülönítéséhez 231.45 Sinus frontalis műtét • Akut infekció - trepanáció – incízió, drenázs • Krónikus infekció - non-obliteratív műtét – Lynch, Killian és Ridell műtét • Krónikus infekció - obliteratív - oszteoplasztikus csontlebeny műtét  kisebb kozmetikai deformitás  CT mutatja a csontlebenyt az elülső sinusfalon  sinus mucosát eltávolítják, a sinust zsírszövettel töltik ki 232.45 Sinus ethmoidalis műtét • 3 féle megközelítéssel lehet a septumokat eltávolítani - külső: hiányzik az elülső lamina papyracea - intranasalis (belső): hiányzik a mediális ethmoidalis fal és a középső orrkagyló - transmaxillaris: Caldwell-Luc defektus, hiányzik a mediális felső antralis fal 233.45 Sinus maxillaris műtét • Endoszkópiás technika • Intranasalis antrostomia • Caldwell-Luc műtét – csontdefektus a sinus alsó elülső falán; membrán alakulhat ki, amely lezárja a sinus laterális részét, és mucoceléhez vezethet • Krönlein műtét – laterális orbitotomia thyroid orbitopathia kezelésére 234.45 Sinus sphenoidalis műtét • Az elülső fal megnyitása a nasopharynx felé • Intranasalis, tranmaxillaris, transseptalis, transethmoidalis megközelítés • Carotis sérülés veszélye (aneurysma, carotideo-cavernosus fistula)

103

239.45 Malignus folyamatok műtéti megoldása • Parciális maxillectomia – a defektust normális mucosa borítja • Totális maxillectomia (mely az orbita exenterációját is magában foglalhatja); a defektust graft fedi • Nasoethmoidalis műtét – laterális rhinotomiából elérhető az orrüreg, a sinus maxillaris, ethmoidalis, sphenoidalis; az antrum medialis fala, az ethmoidalis sejtek, az alsó és középső orrkagyló eltávolításra kerül • Craniofacialis rezekció – frontalis craniotomia, az elülső koponyabázis középső részének rezekciója, laterális rhinotomia 23-26.3 Neoplasmák (és neoplasmaszerű elváltozások) az orrmelléküregekben • Sokszor csak előrehaladott stádiumban derülnek ki • Gyakran társulnak krónikus sinusitisszel (így elnézhetők) - CT kontrasztanyag adással – fontos a differenciálásban - MR T2 – értékesebb differenciáldiagnosztikai lehetőség, mint a kontrasztos CT: a gyulladásos elváltozások magas jelet adnak, a tumorok a nagy sejttartalom miatt közepes jelűek - klinikai jelek – vizuális tünetek, orrdugulás, epistaxis, szövetnövedék - sebészi/terápiás lehetőségek – a szerint változnak, hogy az elváltozás érinti-e az elülső/középső scalát, a fossa pterygopalatinát, az orbitát vagy a szájpadot - csontérintettség  agresszív csontdestrukció – laphámsejt carcinoma és metastasisa a legvalószínűbb  csont remodellálás – sarcoma, mucocele, polyp, beforduló papilloma, kis nyálmirigyek tumora, lymphoma, esztezioneuroblastoma, hemangiopericytoma  nyirokcsomó metastasis – rossz prognosztikai jel .312 Osteoma - benignus csontproliferáció, elsősorban a sinus frontalisban alakul ki (más lokalizációk: sinus ethmoidalis>maxillaris>sphenoidalis), - a csont denzitása megváltozik (kompakt vs. lítikus vs. fibrózus típus), - incidentális lelet a röntgenfelvételen - majdnem az összes a sinusokhoz kötődik - ha multiplex (koponya, mandibula) – Gardner syndromának vélhető .322 Osteogén sarcoma (osteosarcoma) - a második leggyakoribb csonttumor a myeloma multiplex után - a mandibulán és a maxillán fordulnak elő legtöbbször a koponyán - a lítikustól a blasztosig bármilyen lehet - klasszikusan spikulált (perioszteális reakció), a gyors növekedés jele .331 Porceredetű tumorok (chondroma, chondrosarcoma) - a melléküregekben ritka, rendszerint malignus (vs. larynx) .34 Lymphoma - kb. 5%-a fordul elő az orrmelléküregekben - sugárérzékeny - „Bulky lesions”???? - enyhe kontraszthalmozás (CT-vel)

.3451 Extramedullaris plasmacytoma
104

-

ritka lágyrésztumor (plasmasejtekből áll) az orrmelléküregekben ritka homogén, kontraszthalmozó a csontot remodellálja, polypoid alakú

.3452 Plasmasejt dyscrasia - myeloma multiplex – a leggyakoribb ebben a csoportban  a tumorsejtek a vörös csontvelőben proliferálódnak  destruálja a csontot (lítikus léziók)  lágyrészérintettség is előfordulhat .362 Hemangioma - epistaxissal (masszív) vagy nasalis obstrukcióval jelentkezhet - kicsi, rendszerint az orrüregben fordul elő - szimpla excízióval gyógyítható .364 Neurogén tumorok - schwannoma (=neuroma=neurinoma=neurilemmoma=perineural fibroblastoma)  benignus, tokkal bíró, lassan növő, idegburokból kiinduló tumor  gyakori a fejen és nyakon  ritka a melléküregekben  két nagy hisztológiai csoportja van: Antoni A (kompakt sejtes) és B (laza myxoid stromájú) típus  remodellálja a csontot  az ideg megkímélhető a műtéti kezelés során - neurofibroma  benignus, körülírt, tok nélküli tumor  lehet soliter vagy multiplex, neurofibromatosissal vagy anélkül  malignus elfajulás 10%-ban fordul elő  CT képen inhomogén lehet a cisztikus, zsíros és halmozó szolíd részek miatt  a csontot remodellálja  az ideg a tumorba integrálódik .3661 Meningeoma – 1 %-nál kevesebb fordul elő extracranialisan , illetve extraspinalisan

.369 Egyéb benignus lágyrész neoplasmák • Papilloma – nincs összefüggésben allergiával, infekcióval és dohányzással - leggyakoribb formái: 1. fungiform – nem premalignus 2. invertált  az orr laterális faláról indul ki, közel a középső orrkagylóhoz  másodlagosan ráterjed a sinusokra (maxillaris, ethmoidalis)  tünetek: orrdugulás, epistaxis, anosmia  lokális műtét – magas kiújulási arány  társuló malignitás - > 10% • Angiofibroma (nasopharyngealis vagy juvenilis angiofibroma) - erősen vascularizált, tok nélküli, polypoid, hisztológiailag benignus, lokálisan agresszív - kontrasztanyaghalmozó lézió (CT/MR) - klinikai megjelenés  férfiak betegsége  10-18 éves kor között  nasalis obstrukció, epistaxis - lokalizáció: nasopharynx, a fossa pterygopalatina és sphenopalatina közelében
105

képi megjelenés – a következők nagyrésze demonstrálható:  a fossa pterygopalatina és a hátsó antrális fal íve kiszélesedik  a sinus sphenoidalisba is beterjedhet  angiográfiás lelet: a fő tápláló ér az a. maxillaris interna és az a. pharyngea ascendens (a domináns oldalon)  intracranialis terjedés 5-20%-ban Angiomatosus polyp – traumás eredetű fibrosus nasalis polyp (nem nasopharyngealis)

-

.37 Malignus lágyrész tumorok • Laphámrák ???? - előfordulás: sinus maxillaris>orrüreg>sinus ethmoidalis - megjelenés: 40 éves kor tájékán, férfi:nő=2:1 - képi megjelenés: az esetek többségében csontdestrukciót okoz Cisztikus adenocarcinoma - típusosan perineuralis terjedés - a jó sebészi elhatárolódás kis prognosztikai jelentőségű - magas kiújulási arány (kései is) - a leggyakoribb kis nyálmirigy tumor a melléküregekben Egyéb glanduláris tumorok: adenocarcinoma>mucoepidermoid carcinoma>benignus kevert tumorok (pleomorph adenoma) Olfactorius neuroblastoma (esthesioneuroblastoma) - széles életkori határok között fordul elő - polypoid, profúzan vérezhet - a tumor mikroszkópikus részletei intracranialisan terjedhetnek ép lamina cribrosa esetén - CT képen: homogén, halmozó, a csontot remodellálja

• •

.371 Melanoma malignum - legtöbbször a nasalis septumból indul ki - 50-70 éves kor között - kezelés – széles sebészi excízió - >50%-ban 1 éven belül metastasis - a csontot remodellálja - CT/MR: erőteljes kontrasztanyaghalmozás .374 Sarcoma • Rhabdomyosarcoma - elsősorban gyermekkori tumor - a harántcsíkolt izomból indul ki - az embryonalis típus az első dekádban alakul ki • Fibrosarcoma - leggyakoribb az alsó végtagon és a törzsön .652 Thalassemia - megvastagodott calvarium, „kefe-koponya” - a sinusok pneumatizációja késhet - a maxilla expandálhat (a csontvelő expanziója miatt) .84 Paget-kór
106

-

50 év felett a calvarium fele involvált lehet (ezen kívül a maxilla és a mandibula is) neurológiai tüneteket a csökkent intracranialis volumencsökkenés okozhat

.85 Fibrosus dysplasia - a csontvelőt rosszul organizált fibro-ossealis szövet helyettesíti - a csontmegvastagodás szűkíti a sinusok, orbiták, neurovascularis csatornák üregeit Mandibula Anatómia corpus ramus (ascendens) a masseter izmok tapadásának helyével a külső cortexen processus coronoideus – elöl a temporalis izmok tapadásának helye condylus - fej és nyak; a lateralis m. pterygoideusok tapadnak a nyak elülső részén fogüregek (alveolusok), az alveolusokat denz corticalis csont veszi körül=lamina dura; a lamina dura és a fog között a periodontalis ligamentum foglal helyet (translucens zóna) tejfogak (20) – egy metsző, egy szemfog és két zápfog minden kvadránsban maradó fogak (32) – két metsző, egy szemfog, két premolaris és három molaris minden kvadránsban

243.11 Mandibula – hagyományos felvétel: - postero-anterior nézet - lateralis - ferde felvétel: leggyakoribb, hasznos projekció - oldalirányú - panoráma felvétel – az egész mandibulát és maxillát áttekinti - intraoralis film: nagy felbontású film; 3 vetület: periapicalis (részletes gyökércsúcs anatómia a környező csontokkal), harapási felszín, occlusiós 243.1211 Mandibula – CT - axialis és coronalis sík - tumor ábrázolás a csontban és szomszédságában 243.1214 Mandibula – MR - axialis és coronalis sík - extraossealis folyamat kiterjedés - a csontvelő obliteráció magas T1 jelű, tumorinvázió jele 243.381 Dentalis cysta – odontogén (fogmaradványból) vagy nem odontogén • Odontogén cysták - periodontális – periapikális (radicularis) és laterális cysták - radicularis – a leggyakoribb odontogén cysta, nem kezelt caries esetén - follikuláris – a második leggyakoribb odontogén cysta, koronás beteg fog; osteolysis - odontogén keratocysta – mandibula corpus, ramus, magas kiújulási arány, impaktált fog van a háttérben - basalis sejtes nevus syndroma – legalább két tünet az alábbiak közül: multiplex cysta az állkapocsban, multiplex basalis sejtes carcinoma, ectopiás meszesedés (falx, dura), csont abnormalitások Nem odontogén cysták

107

-

fissurális: (1) incisivus csatorna=nasopalatinus csatorna; a 4.-6. dekádban alakul ki, középvonali, kerek vagy ovális; (2) globomaxillaris – a laterális metsző és a szemfog között alakul ki, gyöngy alakú szoliter (egyszerű vagy haemorrhagiás) – fiatal betegekben, törés nélküli trauma után Stafne csontcysta (statikus csontüreg) – mandibulaszögletben helyezkedik el, aszimptómás, a lingvális felszínre nyílik

243.382 Cementoblastoma, cementoma - periapicalis cement dysplasia – jól körülhatárolt felritkulás a gyökércsúcsnál, mely idővel sclerotikussá válik - benignus cementoblastoma – 25 éves kor alatt keletkezik, sugárfogó centralis tumor kapcsolódik a foggyökérhez 243.384 Odontoma - benignus, fogalkotó szöveteket (zománc, dentin, cement, pulpa) tartalmaz rendellenes elrendezésben - gyakran társul ki nem bújt foggal - a 2., 3. dekádban alakul ki 243.385 Ameloblastoma - benignus, odontogén - 3., 4. dekádban - 80%-ban a mandibulában - lassan növő, fájdalmatlan - radiolucens, uni- vagy multilokuláris, ovális, éles határú - okozhat kiterjedt destrukciót, áttörheti a cortexet, lágyrészterimét képezhet 243.389 Egyéb • Odontogén myxoma - 3., 4. dekádban - lassan növő, fájdalmatlan - kifejezett expanzió, destrukció lehet - radiolucens, szeptált • Benignus, nem odontogén tumorok - exostosisok – lokális csontkinövés, 3 típusa van: torus mandibularis ( a mandibula lingvális felszínén, torus palatinus (kemény szájpad középvonalában), multiplex exostosis - osteoma – benignus neoplasma, kompakt vagy szivacsos csont, körülírt, sclerotikus csonttumor; Gardner szindróma: multiplex osteoma + colon polyposis - óriássejtes granuloma – radiolucens, multilokuláris, lépesmézszerű megjelenés - eosinophil granuloma – férfiakban, 3. évtizedben, éles szélű, lítikus terület • Fibro-ossealis léziók - fibrosus dysplasia – gyakoribb a maxillában, mint a mandibulában, az első 3 évtizedben fordul elő; expanzív, homogén csontelváltozás, lehet sclerotikus • Malignus tumorok - carcinoma - a szájüregből vagy a sinus maxillarisból ered, a csontra másodlagosan terjed - metastasis – csont- és lágyrészduzzanat, fog kihullás - osteogen sarcoma – legtöbbször osteoblastos - myeloma multiplex – „lyukasztóval vágott”, ovoid felritkulások Temporomandibularis ízület 244.11 Temporomandibularis ízület (TMÍ) – anatómia
108

Csontos komponensek - mandibula condylus - fossa glenoidalis - tuberculum articularis TMÍ discus - bikonkáv – vastag periféria, vékony centrum - sagittalis síkban bikonkáv, coronalis síkban sarló alakú - a discus elülső és hátsó része = elülső és hátsó szalag - normális helyzetben a hátsó szalag 12 óránál van a condylushoz viszonyítva - a discus hátsó tapadása (=bilaminaris zóna) az os temporalén és a condyluson van - a felső ízületi kompartment elsősorban a transzlációs, az alsó a rotációs mozgásban vesz részt - a discus középső, vékony része az összes mozgás során a condylus és a tuberculum articulare között marad

244.42 A TMÍ belső rendellenességei típusos a discus szubluxációja – leginkább anterior vagy anteromedialis irányba discus szubluxációk típusai  anterior  anteromediális rotációs  anterolaterális rotációs  mediális oldalirányú  laterális oldalirányú a szubluxáció történhet redukcióval vagy anélkül; redukció=a discus szájnyitásra normális pozícióba kerül szubluxáció redukcióval – „kattanás” szájnyitáskor=redukció szubluxáció redukció nélkül – a discus szubluxált marad tekintet nélkül az állcsont pozíciójára; a szájnyitás korlátozott; az állcsont az érintett oldal felé deviál a betegség kezdeti stádiumában discus deformálódás – késői szakban a discus bikonvexszé válik; a felső és az alsó ízületi rés között kommunikáció alakul ki – a perforáció a hátsó discus tapadásnál jön létre; csontos elváltozások – a condylus ellaposodik, osteophyták alakulnak ki

-

244.11 TMÍ – röntgenfelvétel - transcranialis projekció (oldalirányú) – az ízület laterális része jól látszik - antero-posterior projekció – transmaxillaris vagy transorbitalis 244.1218 TMÍ – tomográfia - a csontos anatómia vizsgálatára - nagy sugárdózis éri a szemlencsét - CT-vel helyettesítendő 244.122 TMÍ – arthrográfia - kontrasztanyagos alsó kompartment arthrográfia – a leggyakoribb arthrográfiás technika jelenleg - kettős kontrasztos vizsgálat – levegő+jódos kontrasztanyag, technikailag nehezebb, tomográfia szükséges hozzá - indikációk: a discus pozíciójának és funkciójának megítélése – fájdalom esetén annak megítélésére, hogy az állcsont melyik helyzetében reponálódik a discus – protruzív állrögzítő kezelés előtt - technika – szimpla kontrasztanyagos vizsgálat: az ízületi rés alsó részének punkciója 23 G-s tűvel, 0,2-0,3 ml kontrasztanyag befecskendezése, célzott felvételek zárt és nyitott szájjal, video a szájnyitásról és zárásról
109

-

-

technika – kettős kontrasztos: az alsó ízületi résbe 0,8 mm-es angiokatéter, a felső ízületbe a tuberculum hátsó széle mentén szintén 0,8 mm-es angiokatéter bevezetése után 0,2-0,5 ml kontrasztanyag beadása videofluoroszkópia mellett; ezután a kontrasztanyagot leszívjuk, és levegőt fecskendezünk be, majd tomográfiát készítünk csukott és nyitott száj mellett lelet: discus szubluxáció esetén az alsó ízületi kompartment elülső része kiszélesedik; kifejezett discusdeformitás alakul ki (késői fázis) perforáció (késői tünet) – közvetlenül látható a kettős kontrasztos képeken, illetve átfolyik a kontrasztanyag a felső ízületbe a monokontrasztos képeken izületi szabad testek – synovialis chondromatosis, osteochondritis dissecans osteoarthrosis

244.1211. TMÍ – CT - technika – a direkt sagittalis síkú rekonstrukció előnyösebb az axialisnál; coronalis rekonstrukció; nyitott és csukott szájjal - a csontos képletek legjobb vizsgálómódszere - normális esetben a discust nehéz vizualizálni - anterior szubluxáció – a discus magasabb sugárelnyelésű képlet a condylus előtti zsírszövetben; magas a téves negatív eredmény 244.1214 TMÍ – MR - technika – dual felszíni tekercs (mindkét ízületre) nyitott és csukott száj mellett sagittalis és coronalis síkok az ízületről – (T1 súlyozott vagy protondenzitású kép); T2 súlyozott kép az ödéma és az ízületi folyadékgyülem kimutatására - normális esetben a discus alacsony jelintenzitású, a discus hátsó része elkülönül a discus tapadástól az utóbbi zsírtartalma miatt - az MR preferálandó az arthrográfiával szemben (hacsak nem az ízületi mozgás vizsgálata az elsődleges szempont) - abnormális lelet:  discus szubluxáció,  késői stádiumban csont- és lágyrészelváltozások  abnormális discus pozíció a folyamatos nyitás és zárás során (gyors GRE szekvenciával vizsgálható)  avaszkuláris nekrózis a condylusban – alacsony T1 jel a csontvelőben - posztoperatív állapot – MR a választandó módszer a műtéti szövődmények kimutatására  korrekt-e a discus repozíciója?  a discus implantációval járó csontdeformitás és granulációs szövet értékelése Nasopharynx, szájüreg, oropharynx 26.11 A pharynx és a szájüreg – embriológia a pharyngealis arcusok - egytől hatig, létrehozzák a csontokat, izmokat, idegeket és a pajzsmirigyet pharyngealis tasakok – egytől hatig, ezekből fejlődnek a parenchymás szervek: mellékpajzsmirigy, thymus, egyes pajzsmirigy sejtek pharyngealis hasadékok – egytől négyig, ezekből fejlődnek az ectodermalis struktúrák, mint pl. a meatus acusticus externus nyelv – elülső 2/3-az 1. pharyngealis arcusból fejlődik, beidegzése az V/3-ból ered, a hátsó harmad a 2-4. pharyngealis arcusból fejlődik, és a n. glossopharyngeus idegzi be

263.11 Nasopharynx – anatómia - nasopharynx határai  teteje a sinus sphenoidalis és a clivus felső része
110

-

-

 hátsó széle a clivus alsó része és a felső nyaki gerinc  elülső széle az orrüreg  oldalsó falak – processus pterygoideusok elöl, a légúti izmok és fasciák hátul  alja a lágyszájpad musculus levator, tensor veli palatini – a koponyabázisról erednek, a lágyszájpadon tapadnak és emelik, valamint feszítik a szájpadot pharyngobasilaris fascia – a légutakat tartja nyitva, a mucosát és a musculus constrictor superior, levator palatinit fogja körül; elválasztja a mucosával borított teret a mély fascialis tértől superficialis (mucosalis) tér  tartalma – mucosa, adenoid szövet (a superior recessusban), felső és középső constrictor izmok, torus tubarius, levator izmok, kis nyálmirigyek  a mucosa és az adenoid közepes T1 és magas T2 jelet ad  az Eustach kürt vége a torus tubariusban (laterális porcos megvastagodás) van  a Rosenmüller-féle laterális recessus a mucosa visszahajlása a m. longus capitis et colli (nyakhajlító izmok) felett – 56%-ban innen ered a laphámcarcinoma.  a m. levator veli palatini – közvetlenül laterálisan a torustól található, zsírtér választja el a hosszúizmoktól  a m. tensor palatini – laterálisan található a pharyngobasilaris fasciától és a levator izomtól, zsírszövettel van körülvéve mély musculofascialis rések  parapharyngealis rés • háromszögletű, zsírral kitöltött mélyedés a pharyngobasilaris fascia alatt • folytonos összeköttetésben van a basisphenoidalis területtel és a sziklacsont csúcsával • submandibularis nyálmirigy, parotis –tartalmazza az V/3 ideget és a pharyngealis arteriás és venás ágakat • diszlokációk – különböző térfoglaló folyamatok által  carotis régió • a koponyabázistól az aortaívig • magában foglaja a carotis hüvelyt is • tartalmazza a v. jugularis internákat (jobb oldalon tágabb a betegek 80%ában), a IX-XII. agyidegeket, a sympathicus plexust, a laterális retropharyngealis nyirokcsomókat  masseter régió • tartalmazza a rágóizmokat (a laterális és mediális m. pterygoideust, m. temporalist és a m. massetert – mindegyiket a V/3 idegzi be), a mandibula corpusának hátsó részét és a ramust, a plexus pterygoideust • ezen keresztül terjednek a gyulladások és tumorok a koponyabázisra  prevertebralis spatium – a cervicalis fascia mély rétege és a csigolyatestek között helyezkedik el a koponyabázistól a farokig, tartalmazza a gerincoszlopot és a prevertebralis izmokat  parotis régió  retropharyngealis spatium – potenciális rés a prevertebralis izmok és a m. constrictor pharyngis között Szájüreg és oropharynx – anatómia szájüreg – a nyelv elülső 2/3-a, a buccalis mucosa, a szájfenék oropharynx – a nyelv hátsó 1/3-a (gyök), a tonsilla palatina, a nyelvgyöki lymphoid szövetek, a lágy szájpad, az oropharyngealis mucosa, a constrictor izmok T1 súlyozott MR képek – jó kontrasztot biztosítanak az izmok és a zsírszövet között, a T2 képeken jól elkülönülnek az izmok és a lymphoid szövet
111

262.11 -

-

szájfenék – a következő izmok kombinációja: mylohyoid és a digastricus elülső hasa, a geniohyoid, a nyelv belső izmai (a genioglossus, styloglossus, a hyoglossus) – a n. XII. idegzi be őket

26.1211. Pharynx, szájüreg – CT - preferált a szájüreg vizsgálatára (MR-rel több a mozgási artefaktum) - a naso- és oropharynxot légzésvisszatartásban kell vizsgálni - iv. kontrasztanyag kirajzolja az elváltozások határait, mutatja a vascularizáltságot, és a normális erek is halmoznak 26.1214 Pharynx, szájüreg – MR - ez a választandó eljárás a nasopharynx vizsgálatára - a naso- és oropharynxot fejtekerccsel, a nyakat nyaktekerccsel kell vizsgálni - az axialis T1 és T2 scaneket ki kell egészíteni coronalis T1 képekkel 262.2 Szájüreg, oropharynx – gyulladások leggyakoribb gyulladás – fogászati infekciók, mandibula, nyálmirigy (obstruktív calculus), tonsillák - Ludwig angina – extenzív szájfenéki gyulladás - akut tonsillitis, tonsillaris abscessus -

262.36 Szájüreg, oropharynx – benignus elváltozások - ectopiás thyroid szövet a nyelvgyökben - hemangioma – gyerekeknél nyelvgyökben - benignus masseter hypertrophia – egy- vagy kétoldali - neurogén tumorok  schwannoma, neurofibroma  granuláris sejt tumor  kis nyálmirigyek tumora (50%-ban malignus) 262.36 Szájüreg, oropharynx – malignus tumorok - típusai:  >90%-ban laphámcarcinoma az elülsők jobb indulatúak, mint a hátulról kiindulók; alkoholfogyasztással, dohányzással összefüggnek, sok közülük mélyen infiltrál  5% lymphoma (non-Hodgkin) nem különíthető el a kis nyálmirigyek laphám carcinomáitól  kis nyálmirigyek carcinomája - tumor terjedési út (laphám carcinoma) – submucosusan és a mély musculofacialis izmok mentén - lokalizáció szerinti jellegzetességek:  nyelv • az intrinsic izmok mentén terjed • nyirokban gazdag – gyakori a kétoldali nyirokcsomó áttét • fontos az esetleges középvonali átterjedés kimutatása, mivel a hemiglossectomia a szokásos sebészi megoldás  szájfenék - nagyrészt laphám cc. bilaterális nyirokcsomó áttéttel  szájpad • nagyrésze laphám cc. • kis nyálmirigyek carcinomája. – leggyakrabban a lágyszájpad hátsó részén • 60%-ban van nyirok áttét a felfedezés időpontjában

112

az MR jobb a CT-nél; coronalis és sagittalis T1 képek (sok zsír van a szájpadban) tonsillák • leggyakoribb helye a carcinomának az oropharynxban és a szájüregben • idős, dohányzó, alkoholt fogyasztó férfiakban gyakori • nagyon malignus, gyakori a korai metasztázis • 75%-ban nyirokcsomó áttét • a tumor gyakran kétoldali nyelv bázisa • általában késői diagnózis • rossz prognózis • kétoldali adenopathia 30%-ban T2 -ben magas jelintenzitás pharynx falai – agresszív laphámcarcinoma, mely gyakran kétoldali nyirokcsomó metastasisokat ad; a pharynx falának néhány centiméteres megvastagodása karakterisztikus

263.2 Nasopharynx - gyulladások • masticator tér gyulladása – általában a mandibula osteomyelitise során jön létre (fogászati gyulladás); cellulitis kíséri • malignus otitis externa – idős diabeteses betegekben (Pseudomonas aeruginosa); nasopharyngealis tömöttség, agyalapi osteomyelitis, a külső hallójárat laza kötőszövetes elzáródása • retropharyngealis tályog – tonsillaris gyulladásból, gyermekekben (iv. kontrasztanyaggal különitjük el a cellulitistől) • parapharyngealis tér abscessusa – tonsilláris gyulladásból vagy a pharynx perforációjából jön létre, mycoticus aneurizmát okozhat az a. carotison, ha nem drenálják 263.36-7 Nasopharynx – benignus és malignus szövetszaporulatok  benignus ˝incidentális˝ • adenoid hypertrophia – gyermekekben, fiatal felnőttekben Tornwald cysta – a boncolások 4%-ban, 1-5mm átmérőjü cysta a középvonalban, magas SI T1 és T2-ben (proteindús folyadék) nyálkahártya felszíni szövetszaporulatok • laphám carcinoma a nasopharynx felszíni epitheliális carcinomáinak 80% -a Ázsiában gyakori leggyakoribb kiindulási helye a laterális pharyngeális recessus leggyakrabban laterális irányba nő, de nőhet lefelé, felfelé, előre és hátrafelé is
113

a diagnózis időpontjában a betegek 80%-ban már nyirokcsomó áttét van; metasztatikus szórás feltételezhető, ha a retropharyngealis nyirokcsomók >5mm (vagy necroticus mag van jelen, melyet T2-n vagy iv. kontrasztanyaggal láthatunk) ipszilaterális mastoid opacifikáció, otitis media gyakori perineurális tumor terjedés terápia – irradiáció – eredménye fibrosis – alacsony SI T1 és T2-ben lymphoma (non-Hodgkin) – ritkán terjed csak a nasopharynxra

rhabdomyosarcoma – 30% -ban érinti a fej-nyak régiót, ezek közül a leggyakoribb előfordulás az orbitában vagy a nasopharynxban; <6 éves gyermekekben; koponyaalap inváziója, lokális recidívák és a távoli metasztázisok mind gyakoriak mély szövetszaporulatok • szövetszaporulatok a carotis régióban paraganglioma (APUD sejtekből - noradrenalin, adrenalin és szerotonin szekréció) jellemző tünetek: magasvérnyomás, tachycardia, pír általában a carotis bifurcatioban, jugulumban, középfülben és a vagusban jelenik meg 5% multiplex etiológia, 20% familiáris szabálytalan csontdestrukció CT, MR – fokozottan látható MR – heterogén, magas és alacsony jelintenzitású területekkel T2 -ben szövetszaporulatok a parapharyngeális térben – igazi primer tumorok ritkák • lipoma • közepes nyálmirigyek tumorai

Nyálmirigyek

264.11 Nyálmirigyek anatómiája  Gl. Parotis, Gl. Submandibularis, Gl. Sublingualis 2641.11 Parotis     Kisebb, mélyen fekvő – a ramus mandibulae, m.sternocleidomastoideus és a m. digastricus hátsó hasa között helyezkedik el Nincs igazi felszíni és mély lebenye, megállapodás szerint a felszíni és mély lebenyt a mirigyen áthaladó n.facialis választja el Fő parotis vezeték - ductus Stenseni - a második felső molaris mellett nyílik, 6cm hosszú Tisztán szerózus mirigy

2642.11 Glandula Submandibularis  Fő vezetéke - ductus Whartoni, 5cm hosszú, az alsó szájpad elülső részén nyílik a papilla sublingualisban  Kevert mirigy 2643.11
114

Kis nyálmirigyek  A buccalis, labiális, lingualis és a kemény szájpadi területeken vannak jelen nagyobb számban  Nagyrészt mukózus mirigyek 264.11 Nyálmirigyek – Röntgen  Diagnosztizálható • Radiopaque sialolithiasis • Dystrophicus kalcifikáció • Az os mandibulae rendellenességei 264.121 Nyálmirigyek – CT/MR  Választandó vizsgálómódszerek a szövetszaporulatok vizsgálatához • Szövetszaporulat jelenléte • A n.facialishoz való relatív elhelyezkedése • A szövetszaporulat széle – sima vagy infiltráló • A mirigyre lokalizált vagy a nyakra is kiterjedt • Nekrótikus, cystikus, szolid • Megállapítható hogy egy vagy kétoldali (klinikailag tünetmentes)  A. carotis externa, V. facialis posterior – a ramus mandibulaehoz képest posterior  Szövetszaporulat fokális kalcifikációval a CT-n – benignus kevert tumor  MR felvételen közepes jelintenzitás nagy cellularitású tumor (high grade) vs. magas jelintenzitás T2-ben kis cellularitású (benignus, low grade) tumor  Malignus tumor – tömött, fixált, gyakran facialis paresis  A CT és az MR nagy biztonsággal használható a nyálmirigyek szövetszaporulatainak diagnózisára 264.1222 Sialográphia  Parotis és gl. Submandibularis vizsgálata  A ductust érintő betegségek diagnosztizálhatók – sialadenitis, sialosis, autóimmun megbetegedések  Kontraindikáció - Gyulladás  Indikációk • Kövek és idegentestek detektálása • Irreverzibilis ductális károsodás vizsgálata (gyulladás) • Differenciáldiagnózis • Fisztulák, strikturák és a ductalis viszonyok vizsgálata • Ha szűkület van jelen tágítás végezhető  Vízoldható ágensek használata – Sinografin • Teljes, gyors ductális ürülést mutat a negatív lelet

264.2 Nyálmirigyek – Gyulladás  Virusos, bakteriális megbetegedés – a leggyakoribb nyálmirigy abnormalitás
115

    

Legtöbbször a parotis betegszik meg Mumps – a leggyakoribb vírusos parotitis (parotitis epidemica); esetek 2/3 –ában bilaterális Bakteriális gyulladás – 2/3 -ban postoperatív (nem szájsebészeti beavatkozás után) a rossz szájhigiéné következményeként, elgyengülés, dehidráció; terápia – antibiotikumokkal Sialodochitis – a fő nyálvezeték gyulladása CT • Bakteriális gyulladás – megnagyobodott mirigy, increased attenuation; szorványos kontrasztos területek sialogrammon melyek az abscesszusnak felelnek meg • Sialodochitis – megnagyobbodott Stensen vezeték, jobban kirajzolódó falak Sialolithiasis • Nyálmirigy kövek – 80% submandibularis, 15% parotis, 5% sublingualis; többségük radiopaque • A gl. Submandibularis köveinek 85%-a a Wharton vezetékben található Krónikus gyulladásos megbetegedés • Háromféle megjelenés – ismétlődő akut epizódok (két epizó között tünetmentes), lassú progresszív megnagyobbodás ismétlődő akut epizódokkal, lassú progresszív fájdalmatlan megnagyobbodás (klinikai tünetei alapján összetéveszthető neoplazmával) • Krónikus ismétlődő sialadenitis – localis vagy ismétlődő ödéma, a ductális rendszer nem teljes obstrukciója, a fő ductus fokális szűkülete és centrális duktális dilatáció (sialectasia), a perifériás ductusok és acinusok pusztulása miatt azok nem láthatók a felvételen Autóimmun megbetegedés • Gyakori szövettani kép – lymphocita infiltráció (BLL – benignus lymphoepitheliális lézió) • Klasszifikáció (1) rekurrens parotitis (gyermekekben), (2) primér Sjögren szindróma – 90%-ban nőkben, lymphoma fokozott rizikója, (3) szekunder Sjögren szindróma (általában rheumatoid arthritisszel együtt) • Eleinte a perifériás ductusok, acinusok érintettek, - centrális ductusok normálisak Sialogram – normális központi rendszer, sok egyenletesen elrendezett pontszerü kontrasztos terület az egész mirigyben; a betegség progressziójával – rárakódik sialodochitis, sialadenitis Sialosis/sialadenosis • Nem gyulladásos parotis megnagyobbodás általában kétoldali • Korai elvált. – acináris hypertróphia • Késői elvált. – zsír atróphia Diabetes Chronicus alkoholizmus Gyógyszermellékhatás Granulómás megbetegedés • A legtöbb granulóma a mirigy melleti nyirokcsomókban vagy a parotis nyirokcsomóiban • Fájdalmatlan, multinoduláris, krónikus megnagyobbodás • Sarcoidosis, tuberculosis Congenitális cysták
116

Szerzett Cysták • Másodlagosan alakulnak ki obstrukció következtében • Retenciós cystának/mukokelenek nevezzük • Ranulának ha a sublingualis mirigyben van • Nincs kapcsolat a ductalis rendszerrel a sialogramon • Sialokele – nyál felgyülemlik a a cystában a drenáló ductusok traumás interruptiója következtében • Többszörös parotis cysták és benignus cervikális adenopathia – felveti a HIV fertőzés gyanúját Mukózus retentiós cysták a gl. sublingualisban – Ranulák • Közönséges – leggyakoribb • Mély – a közönséges ranula falának ruptúrája következtében a mylohyoid izom alá terjed

264.3 Nyálmirigyek – Neoplasmák Epitheliális Tumorok

Pleomorph adenoma = kevert tumorok • Leggyakoribb nyálmirigy tumor • A nagy nyálmirigyek benignus tumorainak 70%-a • 84%-uk parotisban, 90%-ban a n.facialishoz lateralisan • solitaer, ovoid, jól elhatárolható • <5%-uk malignus • CT – parotisnál nagyobb attenuáció, nincs kontraszthalmozódás, a nagyobb léziók inhomogének (necrozis, bevérzés, cysta); a nagyobb tumorok lebenyezettek MR – lehet inhomogén, közepes jelintenzitás T1-ben, közepes-magas jelintenzitás T2-ben, közepes kontraszthalmozódás Monomorph adenoma – benignus • Warthin tumor = adenolymphoma vagy papilláris cystadenoma lymphomatosum A második leggyakoribb benignus parotis lézió Lymphoid szövetet tartalmaz Multiplex, 30%-ban lehet kétoldali A parotis tumorai közül a Warthin tumorban megy végbe leggyakrabban cysticus elváltozás CT – kicsi, homogén, ovoid, sima határú a parotis felső lebenyében helyezkedik el MR – a pleomorph adenománál homogénebb szerkezetü, T2-ben magas jelintenzitás Multiplex léziók egy vagy mindkét parotisban – Warthin tumor Lymphoepitheliális cysták (HIV fertőzőtt páciensekben) • Oncocytoma – oncocytákból álló tömött tumor Ritka Idős betegekben Parotis Szövettanilag benignus Mucoepidermoid carcinoma
117

 

Nyálmirigy tumorainak <10%-a Nyálmirigy malignus tumorainak <30%-a Parotisban 60% A leggyakoribb felnőttkori parotis malignitás, leggyakoribb gyermekkori nyálmirigy malignitás • Széles spektrum - Alacsony – magas grádusú, jól körülírt – infiltratív • Therápia – széles helyi kimetszés Adenoid cystikus carcinoma • Gl.submandibularis leggyakoribb malignus elváltozása • Az összes nyálmirigy tumor 4-8%-a • Lassú növekedés • Ha a kis nyálmirigyekből indul ki, a prognózis rosszabb • Perineurális invázió – jellemző pathológiás elváltozás; perineurális terjedés – az extensió gyakori útja Kevésbé gyakori epitheliális tumorok – acinus sejtes carcinoma, laphám carcinoma (primer), adenocarcinoma Áttét – a parotis a leggyakrabban érintett, a benne lévő nyirokcsomók miatt

• • • •

Nem epitheliális tumorok – nyálmirigy tumorainak <5%-a de >50%-a gyermekekben  Hemangioma • Parotis hemangioma – a leggyakoribb nyálmirigy tumor gyermekekben  Lymphangioma • A nyirokerek benignnus tumora 50%-uk születéskor • három típus – lymphangioma simplex, cavernosus lymphangioma, cystikus lymphangioma (=cystikus hygroma) • cystikus massza vékony nem vizualizálható fallal (CT,MR) Lymphoma • Ritka – primer és a szekunder is • Egy vagy több benignusnak látszó lézió a parotisban Lipoma – a parotis tumorainak 1%-a, felük a parotisban másik felük a parotis körül Neurogén tumorok – solitaer neuroma, neurofibroma (multiplex) - Parotis Masseter hypertrophia – általában kétoldali

Vegyes Léziók   

Parapharyngeális Tér

269.11 Alapok  Klinikailag nehéz vizsgálni, a kisméretü léziók észrevétlenek maradnak  CT/MR szerepe – a parotisból és a parotiszon kivülről induló folyamatok differenciálása – sebészi beavatkozás szükségességének megállapítása, differenciáldiagnózis • Ha a parapharyngeális zsírszövet észlelhető a parotis és a szövetszaporulat posterolaterális széle között akkor a folyamat parotison kívüli • MR>CT
118

Megbízhatóbb a nyálmirigyen kivülröl vagy belülröl kiinduló folyamatok elkülönítésében Neurómák (az A.carotis internát áttolják anterior irányba) vs. kis nyálmirigy tumorok (az ACI-t posterior irányba tolják) differenciálása Anatómia – a parapharyngeális tér mediális fala a legkönyebben eltérithető, a legtöbb szövetszaporulat (intra és extra parotikus) medial felé hajlítja a mediális falat és lefelé tériti a lágyszájpadot

269.36-7 Benignus és malignus szövetszaporulatok  Nyálmirigy tumorok • Leggyakoribb primer lézió (primer szövetszaporulatok 50%-a) a parapharyngeális térben • Benignus kevert tumorok 80%-a • A parotis retromandibularis része a pr.styloideus előtti térben helyezkedik el, a parotis ezen része az ACI előtt fekszik, így az innen kiinduló tumorok az ACI-t posterior irányba tolják • Axiális képeken ha a zsírszövet megtartott a parotis és a parapharyngeális tér tumora között akkor a tumor nem parotis eredetü • Kis nyálmirigyek tumorai általában a pr.styloideus előtti térből indulnak ki, majdnem mindegyikük benignus pleomorph adenoma; ha nagyra nő akkor lehet cystikus, bevérzett,nekrótikus (heterogén)  Neurogén tumorok • A másodike leggyakoribb primer lézió (25%) a parapharyngeális térben • A legtöbbjük a n.vagusból indul ki (neuroma) • Amikor a vagusból vagy a sympatikus dúcokból indulnak ki akkor az ACI anterior irányba helyezik át (az idegek az arteria mögött fekszenek) • A legtöbbjük nem különithető el a kis nyálmirigyek tumoraitól CT-vel és MR-rel  Paragangliomák • A harmadik leggyakoribb primer lézió (15%) a parapharyngeális térben • Glomus vagalis – leggyakoribb, általában az egész parapharyngeális teret kitölti • Glomus caroticum tumor – néhány elég nagy ahhoz hogy felterjedjen a parapharyngeális térbe • Glomus jugulare – a fossa jugularisban fejlődik, koponyaalap alatt és felett egyenlően terjed szét, erodálhatja a laterális koponyaalapot • Hypervascularizált; sima kontúru • MR – kanyargós flow void • Mindhárom anterior irányba dislocalja az ACI-t, a glomus caroticum tumor ezen felül kiszélesíti a carotis bifurcatiót • Differenciáldiagnózis – vasculáris metastázis (szabálytalan kontúrok, invazív)  Vegyes • Cystikus léziók – hygroma, abscesszus (általában a tonsilla palatinából), nekrótikus csomó • Infiltratív szövetszaporulat (ritka) – sarcoma, lymphoma • Agyalapi tumorok – a parapharyngeális térbe terjednek be; meningioma, chordoma, nasopharyngeális carcinoma

119

Larynx

271.11 Larynx  A radiológus feladata – meghatározni a mélyen elhelyezkedő tumorok kiterjedését, a tumor széleit vizsgálni (segitséget nyújtani a helyes mütéti eljárás kiválasztásában – Laryngectómia vs. partiális resectio)  Anatómia • Cartilago cricoidea – pecsétgyűrű alakú hyalinporc, a szélesebb rész néz posterior felé A cartilago thyroidea alsó szarva laterálisan ízesül Cartilago arytenoidea a felső szél posterior részén ízesül • Cartilago thyroidea Két lemezből áll, a lemezek hátsó szabad szélén alsó és felső szarv helyezkedik el Hyalinporcból áll, így kalcifikálódhat különböző mértékben (mint a cartilago cricoidea és arytenoidea) • Cartilago arytenoidea Felső része a plica ventricularis szintjében Processus vocalis az alapról indul, a hangszallag szintjének jelzője • Epiglottis – rugalmas porcból álló lemez • Nyelvcsont – A larynx alsó határa; anterior felé corpus, felfelé két kis szarv (cornu minus), hátrafelé két nagy szarv (cornu majus) • Membrana crycothyroidea, membrana thyrohyoidea – a gyűrűporc és a pajzsporc, és a pajzsporc nyelvcsont közötti réseket zárja; a larynx külső anatómiai határa • Musculus thyroarytenoideus – a kannaporc alsó anterioi részéhez tapad; két párhuzamos – mediális, laterális – has • Pharynx konstriktorai – középső raphéból posterior irányba haladnak, ferdén lefelé haladva a nelvcsont felső részéhez és a pajzsporc, gyűrűporc alsó részéhez csatlakoznak; a konstriktor alsó izomrostjainak külön neve van = cricopharyngeus; az alsó konstriktor izom és a crycopharyngeus között – Killian nyílás (Zenker diverticulum) • Hangszalag – az álhangszalag alatt helyezkedik el - glottis • Ventriculus – a laryn laterális falában lévő recessus, a valódi és az ál hangszalag között • Comissura anterior – “csupasz” terület – laryngeális nyálkahártya a pajzsporccal határos, a valódi hangszalagok elöl középtájt kissé oldalfelé láthatók • Plica aryepiglottica – az álhangszalagok felett helyezkedik el, a kannaporcoktól az epiglottis laterális határáig húzódik • Sinus piriformis – a plica aryepiglotticához képest laterálisan helyezkedik el – nyálkahártya recessus a pajzsporc és a plixa aryepiglottica között • Valleculae – kis recessusok a nyelv alapja és az epiglottis szabad széle között • Paraglotticus tér – a pajzsporc és a larynx nyálkahártyabélése között  Beidegzés – n.vagus (n.laryngeus recurrens)  Nyirokelvezetés
120

• • 271.11

Supraglotticus és paraglotticus területek a felső juguláris nyirokcsomókba vezetődnek el Subglotticus területek paratracheális és pretracheális nyirokcsomókba, elvezetődhet még az alsó juguláris nyirokcsomókba is

Légzési manöverek, röntgen, tomográfia  Légzési manőverek • Halk légzés – a hangszalagok eltérnek a középvonaltol (enyhe abductio), még láthatók • Lassú elégzés – az ál és a valódi hangszalagok abdukáltak, ellapultak, nem láthatók • Valsalva manőver – kilégzés zárt hangrés mellett – szalagok addukáltak, a laterális fallal bezárt szög 90° • Módosított Valsalva manőver – kis mennyiségü levegőt szöktet el a páciens, orca felfúvódik – a sinus piriformisokat kitágitja • Hangképzés („eeeee”) – szalagok addukáltak • Inspiratórikus („eeeee”) – ventriculus kitágul  Röntgen • Alacsony kV • A porcok változó mértékü kalcifikációja – buktatók (1) a röntgenfilmről való pathologiai diagnózis (2) „hamis” idegentestek  Tomográfia • Manapság ritkán készül, nagy sugárterhelés (felváltotta a CT/MR) 271.1211 CT      271.1214 MR Axiális sík, 1,5–3 mm-es szeletek Lassú légzés vagy légzésvisszatartás IV kontraszt – tumor kiértékelése, traumában nem adunk A porcok megjelenitése változik a különböző mértékü csontosodás miatt A comissura anteriornál a levegő a porccal kell összeérjen


   

Kivitelezés - szagittális T1 tájékozódó, koronális T1 vékony szekciók merőlegesen a valódi hangszalagra, axiális T1,T2 Régebbi készülékeken mozgási melléktermékekkel számolni kell a lassú leképezési idők miatt Szagittális – kiértékelendő epiglottis, vallecula, nyelvbázis Koronális – kiértékelendő valódi hangszalag (benne m. thyroarytenoideus megkülönböztethető a nagy zsírtartalmú álhangszallagtól mely fölötte helyezkedik el) Axiális – kiértékelendő porc erózió

271.1221 Laryngográfia  Ritkán alkalmazott eljárás (felváltotta az endoscopia)  Szignifikáns légúti obstrukció kontraindikálja  Atropin (szekréció szüneteltetése), codein (köhögéscsillapító), anesztézia (xylocain)  Kontrasztanyag – Propyliodon (Dionosil)
121

271.123 Bárium vizsgálat  Pharyngeális falak vizsgálata – motilitás és nyálahártya felszín  Bárium eltérül a larynx körül (pseudomass), pyriform sinusok telődnek 271.14 Congenitális rendellenességek  Laryngomalacia – supraglotticus támasztó rendszer nem szilárd, kinövi  Subglottikus sztenózis – lágyszövet szűkíti a larynxot a valódi hangszalag szintjétől a pecsétgyűrűporc alsó széléig, tracheostomia szükséges lehet, kinövi  Laryngeális háló 271.2 Gyulladás 271.243 Croup  a subglotticus larynx gyulladása  6 hónapos kortól 3 éves korig  I típusú parainfluenza vírus  Templomtorony allakú légút (laterális felvételen) 271.248 Epiglottitis (supraglottitis)  Duzzadt, cseresznyepiros epiglottis  Idősebb korcsoport betegszik meg mint a croupnál  Haemophilus influenzae  Megvastagodott epiglottis  Gyorsan progrediál légti elzáródásba, a páciens manipulálása minimalizálandó 271.36 Benignus szövetszaporulatok  Hangszalag nodulusok – hangszalagok túlságos igénybevétele miatt, a hangszalag szabad szélén fordulnak elő leggyakrabban  Juvenilis papillomatosis – szemölcs szerü éziók, benignusak, recidívára hajlamosak, a larynx bármelyik részén előfordulhatnak  Hemangiómák • Felnőttek – gyakrabban fordul elő, általában glotticus vagy supraglotticus • Gyermekek – nagyobb valószínűséggel okoz légúti elzáródást, általában subglotticus.Radiológiai kép – A trachea lokalizált szükülete a hangszalagok alatt 271.361 Cysták, laryngokele  Cysta – nyálmirigy elzáródásából keletkezhet, felszíni képződmény  Laryngokele (sacculáris cysta) – a ventriculus sacculusából vagy appendixéből keletkezik – a ventriculustól anterior irányba, superior felé terjed; a sacculus megnagyobbodása; lehet levegővel vagy folyadékkal töltött; lehet belső (larynxon belüli) vagy külső (a thyrohyoid membránon túl terjedő)  Ductus thyreoglossus cysta – a pajzsmirigy vándorlási útvonalának bármelyik részén előfordulhatnak infrahyoid elhelyezkedésűek 50%-ban, anterior felé kívül esnek a larynxon
122

271.373 Laphám carcinoma  Általában • Laphámcarcinoma a larynx malignitásainak 95%-a • A nyálkahártya felszínről indulnak ki • Endoszkópiá nem ad felvilágosítást a tumor mély szöveti kiterjedtségéről, és annak pontos elhelyezkedéséről, mindez szükséges annak az eldöntésében hogy lehetséges e beszédmegtartó műtétek elvégzése • Nyálkahártya az endoszkópia birodalma • Képalkotó eljárások a biopsia előtt elvégzendők • Tumor a nyirokcsomóban – alacsonyabb túlélési ráta; a nyirokcsomó tokján túl terjedő folyamat baljós • Beszédmegtartó műtét: (1) supraglotticus laryngectomia (supraglotticus tumornál) – mütét után, a betegnek újra kell tanuljon nyelni (aspiráció veszély!) (2) verticális hemilaryngectomia (a tumor nyomja a hangszalagokat) • Irradiáció – bezédmegtartó; involvált porc behatárolja a terápia sikerességét – a sugárzás miatt kialakulhat pericondritis, necrosis vagy sikertelen a terápia  Supraglotticus régió – ál hangszalagok, aryepiglotticus redők, epiglottis • Supraglotticus laryngectomia – a ventriculus fölötti larynx eltávolítása, a resectiós vonal a ventriculuson keresztül halad (a kannaporc közepe a ventriculus szintjében van) – a sikeresség kulcsa az inferior tumor kiterjedtség; a tumort el kell választani a comissura anteriortól >2mm-re; az egyik kannaporc részben eltávolítható; a pajzsporcot nem vonhatja be a tumor • Laphámkarcinóma, dohányzás és az ethanol szerepe • Hangszalagok tumor általi involvációja kizárható - axiális CT felvételen kell hogy legyen egy normális szelet a hangszalagok és tumor között; koronális felvételek hasznosak mind CT mind MR-ben CT felvételen a tumor denzitása az izoméhoz hasonló (izodenz), nagyobb denzitású (hiperdenz) T2 MR felvételen (így megkülönböztethető a m.thyroarytenoideustól a hangszalagon belül) • Supraglotticus tumornál gyakori a nyirokcsomó áttét • Kétoldali tumor szintén gyakori Glotticus, infraglotticus régió • Majdnem mindegyik lézió laphámkarcinoma, és a dohányzással kapcsolatos • A hangszalag tumorai korán jelentkeznek (rekedtség) • Elvégezhető beszédmegtartó műtét – vertikáli hemilaryngectomia: ál, valódi hangszalogok és a pajzsporc egyik szárnyának egyoldali eltávolítása Kontraindikációk – az anterior comissurán túl terjedő tumor (a kontralaterális valódi hangszalag hátsó fele involvált), subglotticus kiterjedtség, a cricoarytenoid ízület beszűrődtsége, pajzsporc beszürődtsége Radiológia – Involválta e a tumor a gyűrűporcot? Ha igen akkor a hemilaryngectomia nem kivitelezhető, mivel a gyűrűporc képezi a larynx strukturális alapját Comissura anterior - normálisan ezen a helyn a nyálkahártya mögött csak a pajzsporc található, ha a felvételen a porc mellett csak levegő látható akkor a tumor kizárható Pajzsporc beszürödtsége megállapítható akkor ha a porcon és a levegőn kívül harmadik összetevő is jelen van
123

A tumor terjedése fölfelé az álhangszalagokba szintén megakadályozza a hemilaryngectomia kivitelezését Az alsó nyaki tájékot vizsgálni nyirokcsomó áttétek miatt Bár a nyirokcsomók ritkán involváltak a korai diagnózis miatt Hypo-, laryngopharynx Határok  Felső – nyelvcsont, valleculae  Alsó – esophagusszal való junctio (a cricopharyngeus alsó széle, a gyűrűporc alsó határa) • Ha a tumor a sinus piriformisban van, akkor terjedhet előrefelé és bevonhatja az álhangszalagokat, további terjedés lefelé történhet a paraglotticus téren keresztül és bevonhatja a valódi hangszalagokat • A pharynx elülső falán elhelyezkedő tumor esetében – totális laryngectomia • Sebészet – az alsó kiterjedés (pharyngoesophageális junctio) bárium radiográfiával vizsgálható • Radiológia – laterális terjedés, carotis involváció? Posterior terjedés a prevertebrális fasciához, fixáció? • Nyirokcsomó áttét – felső juguláris régió Porc • A tumor szűrődik a pajzs és gyűrűporcba – (1) partiális laryngectomia nem lehetséges, (2) a besugárzás relatív kontraindikációja • Változó csontosodás, a tumor és a porc lágy szöveti denzitást mutat CT-n, az egyetlen megbízható CT vagy MR jel amely a porc involvációjára utal – tumor on opposite side of cartilage from primary

271.379 Egyéb malignus tumorok  Adenocarrcinoma (kis nyálmirigyekből indul ki) • Adenoid cystikus carcinoma • mucoepidermoid  Orsó sejtes carcinoma – orsósejtes és laphámsejtes összetevők  Sarcoma – priméren submucosális • Chondrosarcoma – kalcifikáció (gyakran gyűrűszerü)

271.4 Trauma  Leggyakrabban – közúti balesetek – larynx a gerincen zúzódik szét  Pajzsporc és a gyűrűporc törései (vízszintes,függőleges) • A gyűrűporc törései általában sebészi beavatkozást igényelnek, a gyűrűporc a larynx alapja 271.829 Hangszalag paralysis  N. laryngeus superior abnormalitásai • M. crycothyroideust idegzi be • Kannaporc a lézió felé deviál • Keresd a léziót a vagus felső részén (foramen jugulare, carotis hüvely)  N. laryngeus recurrens abnormalitásai
124

• • •

A m. crycothyroiduson kívül minden laryngeális izmot ez az ideg innervál M. thyroarytenoideus atrófiája – a hangszalag vékonyodik, subglotticus szög kisebb lesz; a ventriculus, vallecula, sinus piriformis ipsilaterálisan megnagyobbodnak; a hangszalag a lézió oldalán nem mozog Keresd a léziót a vagus és a n. laryngeus recurrens mentén Vagus – a carotis és a v. jugularis posterior részén Bal n. laryngeus recurrens – az aortaív alatt halad át, aztán anterior és kicsit superior felé halad, belefekszik a tracheoesophageális barázdába Jobb n. laryngeus recurrens – a jobb a. subclavia alatt halad el, aztán anterior és kissé superior irányba halad, belefekszik a tracheoesophagealis barázdába

271.89 Egyéb  Zenker diverticulum – a opharynx alsó konstriktorain keresztül türemkedik elő (legjobban a Killian területen – a cricopharngeus és az alsó pharyngeális konstriktorok között) • A nyílás középtájt van de a diverticulum általában bal felé türemkedik • Prominens m. cricopharyngeus, látható a barium radiográfián  Osteophyták – nagy nyaki anterior osteophyták betüremítik a pharynx hátsó falát, dysphagiát okoznak  Kezelés után • Radikális nyaki dissectio – nyirokcsomók, v. jugularis, m. sternocleidomastoideus eltávolítása • Vertikális hemilaryngectomia – lágyrész hiány a rezekció oldalán; többlet szövet a hangszalag magasságában a rezekció oldalán • Besugárzás okozta változások – epiglottis megvastagodik és arytenoid megnagyobbodik (fibrosis); magas sugárzási dózisok – perichondritis és chondronecrosis

A Nyak Lágyszövetei

276.11 A nyak lágyszövetei  Embriológia: garatívek – négy jól meghatározot és két kezdetleges; garatarázdákkal vannak elválasztva; a garatívek belső felszine endodermával bélelet – 4 pharyngeális tasakot képez • Garatívek 1. Mandibuláris ív – malleus felső része, incus; rágóizmok, m. mylohyoideus, m. digastricus venter anterior, m. tensor tympani, m. tensor veli palatini; n. trigeminus (V) (maxilláris és mandibuláris részek) 2. Nyelvcsonti ív – malleus alsó része, incus, stapes; processus styloideus; nyelvcsont kis szarva; m. stylohyoideus, m. digastricus venter posterior; mimikai izmok; n. facialis (VII) 3. nyelvcsont nagy szarva; m. stylopharyngeus, n. glossopharyngeus (IX) 4. – 6. Gégeporcok, pharyngeális és laryngeális izmok; n. vagus (X) • Garattasakok 3. Thymus, alsó mellékpajzsmirigyek 4. Felső mellékpajzsmirigyek
125

Pajzsmirigy – a nyelvhez kapcsolódik leszállása közben – ductus thyreoglossus (epithellel bélelt cső); 50%-ban jelen van – piramis lebeny ami a ductus thyreoglossus alsó részéből származik A nyak régiói – a nyak felszinének háromszögü terekbe való felosztása hasznos anatómiai és sebészi szempontból • Anterior régió – határai: sternocleidomastoideus posterolaterálisan és a mandibula felülről; a nyelvcsont határolja el a supra és infrahyoid régiókat Suprahyoid régió – a m. digatricus osztja ketté Submentális régió – m. digastricus hasainak mediális része Submandibuláris régió – a glandula submandibularist tartalmazza • Infrahyoid régió – kettéosztja a m. omohyoideus felső hasa Izomháromszög – omohyoideus felső hasa posterolaterálisan és a sternocleidomastoideus laterálisan és pesterioinferior irányba határolja; tartalmazza tracheát, esophagust, pajzsmirigyet, mellékpajzsmirigyeket, recurrens laryngeális idegeket

Carotis régió – omohyoid felső hasa anteroinferior irányból, digastricus hátsó hasa felülről határolja; tartalmazza arteria carotist, vena jugularis internát, nervus vágust) • Posterior (supraclaviculáris) régió – anterolaterálisan m. sternocleidomastoideus, hátulról a m. trapezius határolja, alulról a clavicula; plexus brachialist tartalmazza  A nyak terei – referencia az axiális felvételek elemzésénél • Mély cervikális fasciák Felszini lemez – előrefelé kettéhasad definiálva a submandubuláris teret, beboritja a mandibulát kialakítva ezzel a masticátor teret, a parotist is körülfogja a parotis teret alakítva ki ezzel Középső lemez = viscerális pretracheális fascia – viscerális teret tartalmazza Mély lemez – prevertebrális fasciát tartalmazza; prevertebrális tér = a prevertebrális fascia és a csigolyák közti tér • Carotis tér • Posterior cervikális tér – a carotis térhez képest posterolaterális elhelyezkedésü • Submandibuláris tér – tartalmazza a sublinguális és a submaxilláris tereket melyek szabadon kommunikálnak Sublinguális tér – a nyelv izmai és nyelvalatti mirigyek Submaxilláris tér – glandula submandibularis, nyirokcsomók; a parapharyngeális tér anterior extenziója; a gyulladás beterjedhet a szájüregbe, a parapharyngeális térbe vagy a mediastinumba • Parapharyngeális tér – zsírszövet tölti ki, suprahyoid, az os temporale processus styloideusához képest anterior helyzetü és a processus elválasztja a carotis tértől Nyirokcsomók  Infrahyoid • Laterális cervikális - a leggyakrabban van szerepe pathologiai folyamatokban Belső juguláris – a carotishüvely külső felszinén helyezednek el; ide tartozik a nyelvcsont szintjében lévő jugulodigastricus csomó (nagyobb a többinél) Spinális akcesszórikus – a supraclaviculáris régió zsirszövetében helyezkedik el, a sternocleidomastoideushoz közel, annál mélyebben Haránt cervikális – a supraclaviculáris régió inferior részében
126

Külső juguláris – a sternocleidomastoideushoz képest a felszinen helyezkedik el • Anterior cervikális Prelaryngeális Pretracheális Prethyroid Laterális tracheális (paratracheális/tracheoesophageális) Suprahyoid • Occipitális – a koponya és a nyak junctiója • Mastoid – a fül mögött • Parotid – a parotison belül és annál felületesebben • Submandibuláris – a mandibula alsó határa mentén • Faciális – az arc subcután szöveteiben • Submentális – a digastricus elülső hasai között • Retropharyngeális – a m. capitis longus laterális határa mentén Klinikai kritériumok • Submandibuláris és a jugulodigastricus régiókban a >1.5 cm-nél nagyobb méret abnormális; más régiókban >1 cm az abnormis; ezekkel a kritériumokkal a nyirokcsomók 80%-a daganatos 20%-uk hyperplásiás


• 276.1211 CT  

Megjelenés – ha középen világos a CT felvételen ill. MR felvételen középen magas jelintenzitás T2-ben vagy perifériás enhancement T1-ben = abnormalitás (necrosis, tumor infiltráció) Extranodális extensió – okozói daganatok, gyulladás, sebészeti beavatkozás, besugárzás

A képalkotás síkja a nyelvcsonttal és a hangszalagokkal párhuzamos kell hogy legyen IV bólus kontraszt

276.1214 MR  Nyaki tekercs szükséges 276.129 Speciális vizsgálatok  Nervus phrenicus bénulás – virális neuritis, szövetszaporulat (kompresszió), trauma, sebészeti beavatkozás; C3-5-ből indul ki, m. scalenus anterior elülső részén, a. subclaviával halad a mediastinum felé  Disztális vagális neuropáthia (= izolált n. laryngeus recurrens bénulás = rekedtség, hangszalag paralízis) – figyelni a carotis térre (n. vagus) és a tracheoesophageális barázdára (n. laryngeus recurrens), az aortapulmonáris ablakig folytatjuk a leképezést bal vagus paralysisben (bal n. laryngeus recurrens az aortaív alatt halad el aztán eléri az aortapulmonáris ablakot), vagy a claviculáig jobb vagus paralízisben (jobb n. laryngeus recurrens az a. subclavia alatt kanyarodik vissza) • Differenciál diagnózis – gyulladás, daganat, trauma, aorta aneurysma, bal pitvar megnagyobbodás • Chronikus egyoldali idegbénulás általában pajzsmirigy malignus folyamatának eredménye  Brachiális plexopáthia

127

• • •

Anatómia – C5-T1-ből kilépő idegek alkotják, felső idegkötegek a scalenus anterior és medius között futnak, a clavicula és az első borda között lépnek az axilláris árokba Tünetek – fájdalom, zsibbadás, szenzoros és motoros deficit a felső végtagokban CT – axiális felvétel intrathecális kontrasztanyaggal MR – sagittalis és koronális T1s, T2s Differenciál diagnózis Trauma 50%-ban – kompresszió, vongálás, pseudomeningokele Nem traumás – metasztázisok (és Pancoast tumor), besugárzás (sugárzásos fibrózis T1, T2-ben ugyanolyan jelintenzitással bír mint az izomszövet, a tumoroknak nagyobb a jelintenzitásuk T2 ben), ideghüvely tumorok, idiopátiás


276.14 Congenitális anomáliák 276.1471 Garatív anomáliái  Klasszifikáció • Szinusz – cisztás vagy anélküli járat mely kommunikál a gastrointestinális traktussal vagy a bőrrel • Fisztula – a gastrointestinális traktus és a bőr között • Ciszta – garatív vagy garattasak maradéka  1. garatívből (5%) – lehet ciszta vagy szinusz, állandó aurális drenázs  2. garatívből (95%) – általában ciszta, leggyakoribb elhelyezkedés a v. jugularis internához laterálisan a carotis bifurkáció szintjében  Felnőttekben, fájdalmatlan szövetszaporulat, felső légúti gyulladás vagy trauma  Differenciál diagnózis – nekrotikus nyirokcsomó, abszcesszus 276.1473 Ductus thyreoglossus ciszta  Congenitális nyaki elváltozások 90%-a  Gyakoribb gyermekekben mint felnőttekben  Oka – embrióban a pajzsmirigy a pharynx falának kiboltosulásaként látható mely a ductus thyreoglossuson keresztül vándorol végső helyére, ezek után a ductus visszafejlődik és eltűnik • Ductus thyreoglossus caudális részének maradványa látható néhány esetben a pajzsmirigyen (piramislebeny) • A pajzsmirigy vándorlása bármikor megakadhat (linguális glandula thyroidea = a vándorlás teljes sikertelensége) • A pajzsmirigy egyes részei a ductus valamelyik pontján megakadhatnak, mindeközben a normális mirigy is kifejlődik • Jellemzők Megjelenés középen 75%-ban Asymptomatikus szövetszaporulat Mellette karcinóma <1%-ban Sebészeti beavatkozás válhat szükségessé, a ciszta begyulladhat; gyakran kiújul Differenciál diagnózis – laryngokele – a larynx porcszerkezetében található 276.2 Gyulladás
128

    276.23

Cellulitis elkülöníthető az abszcesszustól CT felvétel alapján, CT-n láthatók a komplikációk – vénás trombózis, légúti kompresszió, osteomyelitis Abszcesszus – lehet többgócú, halmozó szegély; gyakran látható myositis, a folyamat felett a bőr megvastagszik, osteomyelitis alakulhat ki A gyulladás terjedését fasciák akadályozzák meg A nyak terei és a mediastinum elhatároltak egymástól – két kivétellel: viscerális tér, és praevertebrális tér – mindkettő kommunikál a mediastinummal és lehetséges útvonalai, lehetnek a gyulladás terjedésének

AIDS  Diffúz cervikális lymphadenopathia, multiplex parotis cisztákkal (lymphoepitheliális ciszták), a nyirokcsomók általában homogének CT felvételen 276.23 Tuberculosis (lymphadenitis cervicalis)  Lymphadenitis tuberculosa – scrofula; klinikai kép változhat a kórokozóval, a nyirokcsomók elmeszesedése nem jellemző  Atípusos mycobaktériumok – gyermekekben, a tonsillákat, submandibularis nyirokcsomókat, parotis nyirokcsomóit, praeauriculáris nyirokcsomókat és a felső nyaki nyirokcsomókat érinti; egyoldali  Mycobacterium tuberculosis – nyaki nyirokcsomó érintettség a szisztémás betegség része, gyakran kétoldali, vastag perifériás halmozó gyűrű 276.3 Daganatok  Életkor szerinti megoszlás: Gyermekekben – legtöbb szövetszaporulat benignus (gyulladásos lymphadenopathia, congenitális léziók). Malignus szaporulatok – lymphoma a leggyakoribb, rhabdomyosarcoma a második leggyakoribb Felnőttekben – egyoldali nyaki lézió általában malignus (kivéve a pajzsmirigy betegségeit), lymphoma a leggyakoribb; 40 éves kor után a legtöbb nyaki szövetszaporulat metasztázis 276. 34 Lymphoma – lehet egy és kétoldali; előző chemo- vagy radioterápia nélkül a kalcifikáció ritkán jelentkezik az érintett nyirokcsomókban  Hodgkin – 25%: fájdalmatlan nyaki szövetszaporulat (nyirokcsomókban), a nyirokvezetékeken terjed, extranodális előfordulás ritka  Non – Hodgkin: gyakran extranodális előfordulás; háromféle előfordulás – nodális, extranodális lymphatikus (Waldeyer gyűrű), extranodális extralymphatikus; a Waldeyer gyűrű lymphomás beszürődését nehéz elkülöníteni a laphám carcinómától és a mononucleózistól 276.362 Lymphangioma, cystikus hygroma  Klasszifikáció • Lymphangioma simplex – kapilláris nagyságú nyirokutak • Cavernózus lymphangioma – kitágult nyirokutak • Cysticus hygroma – milliméterestől centiméteres méretig terjedő ciszták  Benignus, nincs tokja, lymphoid szövetből ered  75%-ban a nyakban  a legtöbb kora gyermekkorban alakul ki (a lymphatikus szövet legintenzívebb fejlődési szakában)  fájdalmatlan szövetszaporulat, supraclaviculáris régióban, többgócú  nincs széli halmozódás, a környező normál szövetek összenyomhatják  bevérzés következtében gyorsan nőhet
129

276.366 Dermoid cysta  epidermoid, dermoid, teratoid ciszták  az összes dermoid közül csak 7% fordul elő a nyakon ebből 80% az orbitában, a szájüregben és az orrüregben  középvonalban 276.369 Paraganglioma  Típusok – glomus caroticum tumor (bifurcátióban), glomus vagale, glomus jugulare, glomus tympanicum  Glomus caroticum tumor • Fájdalmatlan, lassan növekvő • Szétnyomja a carotis-villát • MR - többszörös signal void • Kifejezett, inhomogén festődés angiográfiás felvételeken  276.369 Lipoma  Benignus, tokkal rendelkező  Sokkal gyakoribb elhízott betegekben  A környező struktúrákat komprimálhatja 276.37 Liposarcoma  Ritkák a fej-nyaki régióban  Lipómához hasonló  Zsírszövet és lazakötőszövet keveréke 276.375 Áttétek  Laphámkarcinómában nyaki nyirokcsomók involváltak – csökkent terápiás lehetőségek; legjobb prognózis solitaer ipsilateralis nyirokcsomó > multiplex ipsilateralis > solitaer contralaterális > bilaterális  Okkult primer tumor nyirokcsomó metasztázisokkal – primer tumorok leggyakoribb előfordulási helyei – nasopharynx, sinus pyriformis, nyelvbázis, pajzsmirigy 276.431 Nyaki lágyrészek - éreltérések (trauma)  Leggyakoribb hiba – juguláris vénát szövetszaporulatnak nézhetjük (a jobb általában nagyobb, mint a bal, a méretbeli asszimetria gyakori)  Vénás trombózis • Okok Gyógyszerabúzus Centrális véna katéter Benignus/malignus lézió általi kompresszió Hypercoagulabilitással járó állapotok Gyulladás • CT – megnagyobbodott véna, az érfal kontrasztosabb, kollaterálisok kirajzolódnak • Ultrahang – belső echok, vénás keringés csökkent, méret nem változik a Valsalva manőver alkalmával, nem összenyomható

130

III

FEJEZET

GERINC

131

MR technika 30.121411 Spin-echo technika Alapok 90° radiofrekvenciás pulzus, amelyet egy 180° pulzus követ TE ideje alatt jel „echot” készít RF pulzust TR időintervallumokban ismétli T1 súlyozást a T1 okozta szöveti különbségek maximalizálásával (rövid TR), és a T2 okozta különbségek minimalizálásával (rövid TE) éri el T2 súlyozást a T2 okozta szöveti különbségek maximalizálásával (hosszú TE) és a T1 okozta különbségek minimalizálásával (hosszú TR) éri el • T1-súlyozott Rövid TR (<500), rövid TE (<25) – zsír (beleértve a csontvelőt is) magas jelintenzitású, liquor alacsony jelintenzitású, idegek, discusok közepes jelintenzitásúak Hosszabb TR (1000-1500) – csökkenti a T1 kontrasztot, növeli a jel-zaj viszony, növeli a szeletlefedést T1 = longitudinalis, avagy spin-rács relaxációs idő, a longitudinalis magnetizáció helyreállására is van idő T1 kontraszt - nő a külső mágneses mező erősségével. Használhatóság – anatómiai részletek, kontrasztanyaghalmozás értékelése • T2-súlyozott Hosszú TR (>2000), hosszú TE (>45) - zsír (beleértve a csontvelőt is) alacsony jelintenzitású, gerincvelő és az idegek közepes jelintenzitásúak, liquor és normális discusok magas jelintenzitásúak Hosszabb TE (> 80) – növeli a T2 kontrasztot, csökkenti a jel-zaj viszony, csökkenti a szeletlefedést Hosszabb TR (>3000) – minimalizálja a T1 kontrsztot, növeli a jel-zaj arányt Legjobb T2 kontraszt – hosszabb TR, TE (>3000, >90) T2 = transzverzális, avagy spin-spin relaxációs idő, elegendő idő van arra, h. a magnetizáció kiessen a transzverzális irányú fázisból, és koherenciája elvesszen T2 – független a külső mágneses mező erősségétől Használhatóság – pathológiás folyamatok detektálása, liquor vizualizálása Vizsgálati idő – a hosszú TR miatt hosszú Gyors spin-echo technika

A 180° RF pulzus gyors ismétlésével többszörös spin echo-kat állít elő minden egyes 90° RF pulzus után; RARE (Rapid aquisition with relaxation enhancement = Gyors adatgyűjtés relaxatiós erősítéssel) T2 súlyozás esetén - hagyományos T2 spin echo-hoz hasonló szöveti kontraszt, de a zsír világos; kevesebb jelvesztés a susceptibilitás miatt (hemosiderin / ferritin / deoxyhemoglobin gyengén ábrázolódik) Rövidebb felvételi idő (vs. hagyományos spin-echo technika); a vizsgálati idő kb. az echo-k számával arányos mértékben csökken.

132

30.121412 Spoiled (=elrontott) gradiens echo (GRE) technika (=FLASH = SP-GRASS) •
• •

a transzverzális megnetizáció „ el van rontva”, nem járul hozzá a FID-hez, a longitudinalis magnetizáció eljuthat a nyugalmi állapotig nincs 180°-os pulzus (a GRE definiciója) - az echo-t (jelet) a grádiens képzi a mágneses mező inhomogenitására és a susceptibilitásra fokozottan érzékeny (T2*) a 180°-os pulzus hiánya miatt – emiatt a fém artefactumok fokozottan jelentkeznek, és a érzékenyen mutatja ki a hemosiderint / ferritint TR,TE, kibillentési szög változó – hasonló kontrasztviszonyok mint a spin echo-nal, 90° fokos kibillentési szög alkalmazásakor, vagy kisebb kibillentési szögek és rövidebb TR-ek használatakor. „hosszú” TR – 500 msec 10° (kicsi) kibillentési szög – T2 kontraszt 90° (nagy) kibillentési szög - T1 kontraszt „rövid” TR – 50 msec T2 kontraszt csökkenése kis kibillentési szög alkalmazásakor, gyorsabban eléri a T1 kontrasztot, mint hosszú TR esetén, ha a kibillentési szög nagyobb alacsonyabb jel-zaj-viszony (a hosszabb TR-rel szemben) magas jel az erekben a TOF beáramlás növekedése miatt

Fázisújrafelépülés gradiens echo (GRE) technika (=FAST = GRASS) • •

Egy SSFP (steady-state free precession = nyugalmi állapotban szabad precesszió) technika, SSFP FID-et használ a transzverzális magnetizáció megtartott (a spoiled GRE-val szemben) a spoiled GRE-tól abban különbözik, hogy a magas a liquor jeladása (nagyobb a hosszú T2-vel rendelkező szövetek hozzájárulása a jelhez) – mivel az SSFP echo nagyobb arányban járul hozzá a FID-hez – ez a hatás rövid TR és nagyobb kibillentési szög esetén növekszik. TR, TE, kibillentési szög variábilis „hosszú” TR – 500 msec 10° (kicsi) kibillentési szög – T2 kontraszt 90° (nagy) kibillentési szög - T1 kontraszt (kivétel a liquor, aminek marad közepes a jelintenzitása) „rövid” TR – 50 msec T2 kontraszt csökkenése kis kibillentési szög alkalmazásakor, gyorsabban eléri a T1 kontrasztot, mint hosszú TR esetén, ha a kibillentési szög nagyobb- a tipikus technika részleges fázisújrafelépülést alkalmaz – de teljes fázisújrafelépülés esetén nagyon magas a liquor jeladása alacsonyabb jel-zaj-viszony (a hosszabb TR-rel szemben) magas jel az erekben a TOF beáramlás növekedése miatt

133

Képhibák (GRE technikák) • Fázis keringetés Az echo-időtől függően a zsír jele hozzáadódhat (ha egy fázisban vannak), vagy kivonódhat (ha különböző fázisban vannak) a víz jeléből - az eredmény nagyfokú jelkioltás (ha különböző fázisban vannak) a zsír-víz határfelületeken 1.5 T esetén a jelek fázisban vannak TE = 4.3, 8.7, 13.0, ….msec-nél, és különböző fázisban vannak TE = 6.5, 10.9, 15.2,…. msec-nél • Helyi mágneses susceptibilitási hatások Csökkenti a jelerősséget Minimalizálható rövid TE és nagy átviteli frekvenciasáv használatával A legjobban nagyon különböző mágneses susceptibilitású szövetek határfelületein érvényesül a hatás, mint pl. levegő-lágyrész A csontvelő alacsony jelintenzitású a GRE technikákkal (szemben a spin-echoval.) Liquor ábrázolás (magas jelintenzitás) • Spin-echo – hosszú TR, hosszú TE szükséges hozzá • Gyors spin-echo – csökkent vizsgálati idő (szemben a spin-echo-val) • GRE – kis kibillentési szög; rövid TR további vizsgálati idő rövidülést eredményez 30.121413 Rövid tau inverzió helyreállítás (Short tau inversion recovery, STIR) • Használhatóság – zsír elnyomás – a TI (inversion time, megfordulási idő) függvénye • Kontraszt függés - T1 • Pulzus szekvencia 180° - 90° - 180° RF pulzus (kezdő, „megfordító” pulzus) rövid TE (< 20) a T2 kontraszt minimalizálására hosszú TR (> 2000) hogy a longitudinalis magnetizáció helyreállhasson • Szöveti leképezés (amplitúdó rekonstrukció) Az invertált magnetizáció újra felépül, újra átmegy a nulla ponton Minden olyan szöveti jel elnyomódik, amely éppen abban a pillanatban halad át ismét a longitudinalis magnetizáció nulla pontján – zsírnak van a legrövidebb T1-e, emiatt elsőnek halad át a nulla ponton A zsír „lenullázásához” megfelelő TR-t és TI-t kell választani, ez a külső mágneses mező erejétől függ. Magas liquor jelintenzitás (legnegatívabb jel, amely megfordul a amplitúdó rekonstrukcióval) 30.121414 Kémiai eltolódáson alapuló képalkotás (Chemical shift imaging) • Spektrális telítés (alap: zsírnak és a víznek különböző a Larmor frekvenciája) = kémiai eltolódásra szelektív (chemical shift selective) = CHESS = frekvencia szelektív Létrehozható csak zsír, vagy csak víz kép Előtelítési pulzus alkalmazásával érhető el a zsír vagy víz jelének szaturációja (ez frekvencia szelektív, nem térben szelektív) a mágneses mező inhomogenitása a képen belül különböző mértékű szövetelnyomáshoz vezet

134

30.12149 Térbeli felbontás, matrix méret, vizsgálati idő, csonkolásos műtermékek • Nagy pixelek Gyenge szél-meghatározás, apró struktúrák gyenge leképezése A vizsgálati idő lerövidül, és a jel-zaj viszony javul, ha a nagyobb pixeldimeziót a fázis-kódolásos lépések számának lerövidítésével érjük el Feltűnő csonkolásos műtermékek (ún. „Gibbs” műtermék) – ha a sagittalis T1 súlyozott képeken a matrix 128, akkor a gerincvelőben egy hosszanti alacsony jelintezitású csík jelenik meg, ami syrinx-szel téveszthető össze • Kis pixelek (nagy térbeli felbontás) Nagy matrix mérettel érhető el, rosszabb a jel-zaj viszony, és hosszabb a vizsgálati idő A csonkolásos műtermékek csökkennek • Pixel méretek A FOV méretét elosztjuk a matrix méretével minden tengelyen • Vizsgálati idő = fázis kódolási lépések száma * akvizíciók száma * TR • Csonkolásos műtermékek A legkifejezettebb nagyon különböző szöveti kontrasztú határfelületeken Kifejezettebb nagy pixelek esetén Átviteli frekvenciasáv (56 H/pixel = nagyon alacsony, 390 Hz/ pixel = nagyon magas) • Definíció – a teljes idő, amely a jel nyeréséhez szükséges (a jel digitális nyerésénél) • Alacsony sávszélesség Megnövekedett kémiai eltolódás műtermék (a frekvenciakódolás irányában = kiolvasási dimenzió) = téves kiolvasás a zsírt vagy vizet tartalmazó szövetek között Sagittalis képeken, ha a frekvenciakódolás cranio-caudalis irányban halad, a csigolyák fedőlemezein egyenetlenséget eredményez – a discus (víz) és a csigolyatest (zsír) határfelületen Hangsúlyozott mágneses mező hibák (mező inhomogenitás, fém tárgyak) Jó jel-zaj viszony Gyakran használják T2 súlyozott, hosszú TE-vel rendelekző méréseknél Vizsgálati mező (Field-of-view, FOV), kép aliasing • Nagy FOV Az ábrázolt volumen a kódolás határain belül van (nincs aliasing) Nagyobb akvizíciós mátrix szükséges a nagy térbeli felbontás megőrzéséhez • Kis FOV (a matrixméretet változatlanul hagyva) Nagy térbeli felbontás Csökkent jel-zaj viszony (ha a FOV-t felezzük, a jel-zaj viszony négyszer rosszabb lesz – a jel-zaj viszony a FOV négyzetével arányos) Aliasing (ráhajtogatódás) jöhet létre A frekvenciakódolás (kiolvasási) irányban a mintavételi frekvencia megnövelése kiküszöböli ebben az irányban az aliasing-et anélkül, h. a jel-zaj viszony csökkenne vagy a vizsgálati idő növekedne A fáziskódolás irányában a mintavételi frenkvencia növelése a vizsgálati idő növekedésével jár. T1 súlyozott szekvenciákat általában nagy térbeli felbontással (kis FOV) készítik – a jel-zaj viszony a mintavételek számának növelésével javítható Szeletvastagság, térfogat átlagolás, jel-zaj viszony
135

• • •

jel-zaj viszony egyenesen arányos a szeletvastagsággal (pl. a jel-zaj viszony kétszeresére nő, ha a szeletvastagságot a kétszeresére növeljük) a vastag szeletek kontrasztvesztéssel és részletek elveszésével járnak, különösen kis anatómiai struktúrák esetén, a térfogat átlagolás miatt a gerinc vizsgálata vékony szeletekkel (részletgazdag kép) lehetséges, ami a jel-zaj viszony rovására megy, amit a adatgyűjtések számának növelésével szoktak ellensúlyozni

Adatgyűjtés, vizsgálati idő, jel-zaj viszony • Az adatgyűjtések számának növelésével (jelátlagolás) növeljük a jel-zaj viszonyt (jelzaj viszony arányos az adatgyűjtések számának négyzetgyökével), de hosszabbítjuk a vizsgálati időt (vizsgálati idő arányos az adatgyűjtések számával) • Az adatgyűjtések számát a vizsgálati idő növekedésének terhére növelhetjük, ami a rövid TR idejű T1 súlyozott szekvenciáknál kivitelezhető, de megenegedhetetlenül hosszú vizsgálati időt eredményezne T2 súlyozott szekvenciáknál Mérési sík • • 2-D képalkotásnál bármilyen síkban készíthetünk felvételeket, sagittalis, coronalis, axialis, ferde) – az MR alapvető előnye a CT-vel szemben. Ezt a RF gerjesztés ideje alatt az X, Y, Z síkokban alkalmazott grádiensek használatával lehet elérni . a gerincnél döntött axialis síkok használata rutinszerű, párhuzamos az intervertebralis rések síkjával – más szögben való döntés is kivitelezhető

Preszaturáció (SAT pulzusok) • használati terület áramlási műtermékek csökkentése SAT pulzusokat az adatgyűjtés (akvizició) síkjával párhuzamosan (az alatt és afölött) alkalmazzák Mozgási műtermékek csökkentése SAT pulzusokat az akvizició síkjára merőlegesen alkalmazzák, hogy a mozgó szervek mozgási műtermékét kioltsák (arc, nyak a nyaki gerincnél, szív és tüdők a thoracalis gerincnél, has elülső része a lumbalis gerinc vizsgálatánál elvek zavaró jelek amplitúdójának csökkentésére használható a műterméket okozó régióra használt, térben szelektív RF pulzust megelőzően alkalmazandó minden TR-rel ismétlődik az alkalmazott területen a longitudinalis magnetizáció növekedését gátolja csökkenti a megvizsgálható szeletek össz számát (a scan szekvenciák között időt foglal el) a specifikus absorptiós arányt (SAR) csökkenti

136

MR technika Liquor-hoz kapcsolódó műtermékek • Probléma Liquor áramlás / pulzáció a T2 súlyozott scaneken műterméket okoz(amikor a liquor magas jelintenzitáú), ami bizonytalanná teheti anatómiai struktúrák ábrázolását a gerinccsatornában (bármilyen irányú mozgás a fáziskódolás irányában fellépő műterméket okoz, ha nincs korrigálva) Megoldás (műtermék csökkentés) Grádiens momentum nullázás ( = áramlási kompenzáció = mozgási műtermék redukciós technika (MAST) = grádiens mozgás refókuszálás) Kiegészítő grádiens pulzusokat építenek be a scannelési technikába a fázis hibák kijavítására Minimalizálja a mozgásból eredő jeleket ami a TE idő alatt jön létre Majd minden MR scan technikához alkalmazható Korrigálható a sebesség (elsőrendű korrekció), a gyorsulás (másodrendű korrekció), vagy a mozgás magasabbrendű komponensei – a legtöbb technika csupán a sebességet korrigálja Az elérhető minimum TE megnövekszik a MAST alkalmazása esetén Elektrokadiogramm (EKG) triggerelés Az adatgyűjtés a szívciklussal szinkronizált Minimalizálja a mozgásból eredő jeleket amik az egymást követő TR intervallumok között létrejönnek Az alkalmazása a TR választást korlátozza

Fázis-, frekvencia-kódolási irányok • Pulzációs/mozgási műtermékek észlelhetőek a fázis-kódolás irányában Eredet Az adatgyűjtés minden fázis-kódolási lépés után ismétlődik (tipikusan 256*, egy 5-10 perces vizsgálat alatt) – emiatt minden adatgyűjtés mozgási hibával jár, ami a lépések között jön létre Ezek a jelhibák, a mozgás irányától függetlenül, a fázis-kódolás irányában nyilvánul meg Kódolás iránya változtatható, hogy a vizsgálati területen a műtermékek csökkenjenek (a fázis és a frekvencia-kódolás irányának a felcserélésével a műtermékek iránya is felcserélődik.) Az irány megválasztását a becsomagolási műtermék korlátozhatja ( aliasing kiküszöbölése meghatározza a frekvencia-kódolás irányát)

• •

3-D képalkotás • • • • • Nincs rés a szeletek között (vs. 2-D képalkotás) A 3. dimenzió fázis-kódolt Elfogadható vizsgálati idő eléréséhez nagyon rövid TR-kre van szükség (azaz GRE technikára, nagyon kicsiny dőlésszöggel) Multiplanar rekonstrukciót lehetővé teszi (MPR) – nagyon jó felbontású képek bármilyen irányban Térfogati és felületi rekonstrukció is lehetséges (VRT, SSD)

137

Tekercsek • Teljes-test (RF pulzus adás, és RF felfogás) Jó jelhomogenitás a vizsgálati területen Gyenge jel-zaj viszony a felületi tekercsekhez képest Nagy térfogat leképezése lehetséges Felületi (RF felfogás) Gyors jelcsökkenés (a vizsgálati területen inhomogén jel-eloszlás) Magas jel-zaj viszony (a tekercs közvetlen közelében) Limitált a leképezhető térfogat - tipusosan csak a nyaki, thoracalis, és a lumbalis gerinc egyenkét fér csak bele a vizsgálati területbe Magas jel-zaj viszony miatt a gerinc vizsgálatnál rutinban alkalmazott

Linearis vagy körkörös polarizáció • • Körkörösen polarizált (CP) felületi tekercsek jel-zaj viszonya magasabb (jobb képminőség) mint a linearisan polarizált (LP) felületi tekercsek jel-zaj viszonya, hasonló konfiguráció esetén Feltételezett működési elv A magnetizáció transzverzális komponense ami az MR-jelet képezi A magnetizáció transzverzális komponense két különböző mezőből áll, 90° irányban LP antenna csak az egyik komponenst detektálja CP antenna mindkét komponenst egyidejűleg detektálja - a jel-zaj viszony kb. 40%-al jobb

138

Myelográphiás Technika 30.122 Terminológia, képi megjelenés • A durazsák dislocatioja a subarachnoidealis tér kitöltöttségével és a myelon kompressziójával • Lézió lokalizációja: Extraduralis terime: durazsák komprimált Intraduralis, extramedullaris terime: telődési hiány, a kontrasztanyag élesen határolja, az ipsilateralis subaarachnoidealis tér megnagyobbodott a terime irányában, a myelon a terimétől ellentétes irányba távolodik Intramedullaris terime: egyenletes myelon kiszélesedés, subarchnoidealis tér beszűkült Nyaki Gerinc 31.1214 Normál nyaki gerinc  Anatómia • Hét darab nyaki csigolya, és nyolc darab nyaki ideg o C1 más néven atlas, csontos gyűrű o C2 más néven axis, dens fölfelé irányul o C3 – C7 a csigolyatest és a processus spinosus növekedése csigolyáról csigolyára • Harántnyúlványok – két gyökérrel erednek a csigolyatestről, ill. az ívről, két rész a foramen transversariumot fogja közre, ettől oldalfelé a harántnyúlvány egységes majd két gumóra válva végződik • Foramen transversarium – az a. vertebralist tartalmazza • A gerincvelő átmérőjének növekedése a C4 – C6 szintjében • Prominens az epidurális vénás plexus, kevés epidurális zsírszövet (vs. lumbális gerinc) • Dermatómák – C6 (hüvelyk), C7 (középső ujj), C8 (kisujj)  T1-súlyozott spin-echó képalkotás • Zsírszövet (csigolyatest) – magas jelintenzitás, gerincvelő és a discusok – közepes jelintenzitás (jó minőségü felvételeken megkülönböztethető a fehér és a szürkeállomány a gerincvelőn belül), CSF alacsony jelintenzitás • Sagittalis felvételek – az idegek kilépési helyének ferde elhelyezkedése miatt, az idegkilépések rosszul láthatóak • Rövid scannelési idő, magas jel-zaj-arány, jó térbeli felbontás • Használható – Anatómiai eltérések leírása, velő infiltráció megállapítása, degeneratív megbetegedések diagnózisa, kontraszt halmozódás kimutatása (gadolínium)  T2-súlyozott spin-echó képalkotás • CSF és a hidratált discusok – magas jelintenzitásúak, gerincvelő és a lágyszövetek – közepes jelintenzitásúak, zsírszövet (csigolyatestben) – közepestől az alacsony jelintenzitásig • Jelenlegi standard technika – Kettős EKG vagy pulzus triggerelt spin echó

139

• •

A fent leírt technikát felváltotta a gyors spin-echó technika, rövidebb a leképezési idő és kevesebb mozgási műtermék (főleg a CSF pulzációból adódóan) Használható – a gerincvelő eltéréseinek vizsgálata (ödéma, gliózis, demyelinizáció, daganatok), a durazsák méreteinek vizsgálata (nyomja e valamely képlet)

GRE képalkotás (alacsony flip-angle, T2-súlyozás) • CSF és a discusok - magas jelintenzitás, gerincvelő – közepes jelintenzitás, csontvelő – alacsony jelintenzitás; jól elkülöníthető a gerincvelőn belül a szürke és a fehérállomány • Az axiális nyaki leképezés standard technikája • Használható – myelográphia-szerű axiális és sagittalis képek, degeneratív betegségek detektálása (discus hernia, kompresszió, foramen stenosis), a gerincvelő elváltozásainak kiértékelése – axiálisan (Sclerosis Multiplex [SM], tumorok, ödéma, vérzés) • Felnagyíthatja a canalis spinalis és foramenek stenosisának fokát, a szuszceptibilitási effektus miatt Normál ér anatómia  Spinalis artériák – egy anterior (a gerincvelő 70%-át látja el), két posterior (a gerincvelő maradék 30%-át látják el) • Cervikális – az anterior spinalis artériát néhány radikuláris ág látja el 


31.125

Thoracolumbális – a. spinalis anterior = Adamkiewicz féle artéria

Flexiós és extenziós felvételek  MR – gyors leképezéssel nyerhető felvétel

T2 – gyors spin-echó technika Használható • A gerincvelői kompresszió vizsgálata az alaphelyzettől eltérő helyzetekben (pl. rheumatoid arthritisben) • A potenciális instabilitás vizsgálata o Trauma o Krónikus gyulladásos betegségek (atlanto-occipitális, atlanto-axiális síkokban)

• •

T1 – kevesebb fáziskódolási lépés

31.12988 IV-kontraszt – normálisan halmozó struktúrák  Vénás plexus • Külső vertebrális plexus - a csigolya elülső részén elhelyezkedő érhálózat • Belső vertebrális plexus – az epidurális térben anterior és posterior elhelyezkedő érhálózat o Anterior plexus – nagyobb, a posterior longitudinális ligamentum két oldalán, discus hernia esetén elmozdulhat ill., elzáródhat • Mindegyik plexus az intervertebrális vénákon keresztül ürül, melyek a gerincvelői idegekkel futnak a foramenen belül
140

31.142 (lsd. még 33.142) Stenosis Spinalis  Congenitális • Oka – (nyaki gerincvelő) rövid pediculus arcus vertebrae Down szindróma, achondroplasia • Tünetek – myelopáthiás – végtaggyengeség, járási abnormalitások, reflex eltérések, izomatrophia • Méretek Relatív gerincvelői szűkület - ≤ 13mm átmérő – már tüneteket okozhat Abszolút gerincvelői szűkület - ≤ 10mm átmérő Prediszponál Korai, súlyos degeneratív elváltozások Traumás gerincvelői sérülés  Degeneratív (szerzett) • Oka – előrehaladott degeneratív discus betegség – spondylosis Rizikótényezők o Csökkent discus magasság és a ligamentumok vastagodása, testesedése o A ligamentum longitudinale posterius, ligamentum flavum meszesedése o Discus duzzanat, hernia, anterior osteophyták • Tünetek kezdete – közép és idős korban (idősebb populáció érintett, mint a discus herniák esetében, de van némi átfedés) • Tünetek – myelopáthiás – progresszív vagy intermittáló zsibbadás, a felső végtagok gyengesége, fájdalom, abnormális reflexek, izomsorvadás (a kéz mm. interossei), dülöngélő járás • Méretek (Anteroposterior – a legpontosabb mérést axialis síkban lehet elvégezni) o Normális > 13mm o Határérték 10-13mm (fennáll a tünetek lehetősége) o < 10mm – a stenosis diagnózisa • Leggyakrabban érintett szintek – C4-5, C5-6, C6-7 (egyszerre több szintre is kiterjedhet) • A betegség megjelenése felvételen o Enyhe – ventrális subarachnoideális tér elmosott o Súlyos – a gerincvelő ellaposodik, vongált, és/vagy myelomalatia (ödéma, gliózis, cisztikus elváltozások)  Neuroforaminális

Uncovertebrális ízület = Luschka o A csigolyatestek posterolaterális szélei mentén o A processus uncinatus fölfelé terjed a felső csigolya alsó részén elhelyezkedő benyomathoz o C3-tól C7-ig látható, így okozhat foraminális keresztmetszet csökkenést C2-3-tól C6-7-ig o Hypertrophiás osteophyták – szűkítik a foramen intervertebrale anteromediális részét A discus tér szűkülettel kombinálva (a foramen csökkent magassága) – ideggyöki kompressziót okoz (gyakoribb oka a radiculopáthiának mint a discus herniáció) A ferde leképezés fogja a legjobb eredményt hozni, mivel a foramen is ferdén helyezkedik el

31.1432 Klippel-Feil szindróma
141

   

Egy vagy több nyaki csigolya fúziója, leggyakrabban a C2-3 és a C5-6, az érintett csigolyák közt hiányoznak a discusok 50%-ban klasszikus triád mutatkozik – rövid nyak, alacsony hátsó hajvonal, limitált nyaki mozgások Gyakran együtt jelentkező anomáliák – süketség, congenitális szívelégtelenség, Sprengel deformitás (a scapula elevációja és rotációja), urogenitalis eltérések; syrengomyelia – ritkán jár együtt a szindrómával, diastematomyelia Típusok • I – extenzív nyaki, thorakális fúzió • II – egy vagy két nyaki fúzió – leggyakoribb típus, előfordulhat hemivertebra, atlanto-occipitális fúzió • III – I-es vagy II-es típus + alsó thorakális, lumbális fúziók Klinikum • Gyakran asymptomatikus • Előfordul gerincvelői, ideggyöki kompresszió • Minor trauma okozhat gerincvelői sérülést • A nem fuzionált gerincrészletek hypermobilisek, potenciális instabilitás

31.1473 Kisagyi tonsillákat érintő elváltozások  Ectopia • Az elhelyezkedés legjobban sagittalis MR felvételeken ítélhető meg • Enyhe caudalis irányú elmozdulás figyelhető meg tünetmentes személyeken – a normális esetek többségében a tonsillák a foramen magnum fölött helyezkednek el – de normálisnak mondható az elhelyezkedés akár 5mm-re a foramen szintje alatt • Normális globuláris szerkezet megtartott

Chiari I-es malformátió • Ék alakú, alacsony fekvésű tonsillák • Kapcsolódó leletek – syrinx, craniovertebrális junctio abnormalitásai (basiláris benyomat, az atlas occipitalizációja, Klippel-Feil szindróma) • A negyedik kamra normális elhelyezkedése • Legjobban MR-rel mutatható ki • Klinikum – változó o Asymptomatikus (leggyakoribb) o Agytörzs kompressziójához társuló tünetek (fejfájás, agyideg léziók, nystagmus, ataxia) vagy a nyaki syrinxhez (végtaggyengeség, hyperreflexia, centrális myelon syndroma) o Syrinx medullába való beterjedéséhez társuló jelek (ritka – syringobulbia) – hemifaciális zsibbadás, faciális fájdalom, vertigo, dysphagia, az ízérzékelés elvesztése • A foramen magnum dekompressziója vagy a syrinx shuntölése jó hatású lehet a symptomatikus betegekben  Chiari II-es malformációja • A fossa posterior leggyakoribb malformációja • Majdnem mindig hydrocephalussal és myelomeningokelével fordul elő együtt 
142

Megjelenés o Agy – tentorium cerebelli alacsony insertiója (kicsi fossa posterior), hypopláziás tentorium cerebelli (nagy incisura) – előemelkedő cerebellum, cerebellum extenziója az agytörzs köré (laterálisan s anterior irányba), ellaposodott híd, csipkézett clivus és sziklacsont, prominens híd előtti liquortér, elongált középagy, kicsi hasadékszerű IV. agykamra, falx fenestrációja (cerebrális gyrusok interdigitációja), corpus callosum agenézise o Gerinc – az agytörzs és a hypoplasticus cerebellum a felső cervicális csatornába való elmozdulása, cervicomedulláris kinking, foramen magnum és a felső cervikális csatorna magnagyobbodott, a canalis cervicalis C1-ben szűkült – a dislokált agytörzs, tonsillák és a cerebelláris vermis kompressziója, arcus posterior defektusai C3-tól C7-ig, syringomyelia (bárhól előfordulhat, leggyakrabban alsó nyaki, thorakális szakaszon)  Chiari III-as malformáció • Ritka, nyakszirti és felső cervikális csontos defektus, cerebelláris herniáció a cervico-occipitális encephalokelébe

31.1475 Basiláris Invagináció Definició – A dens axis tetejének ≥5mm-rel a Chemberlain vonal (mely a keményszájpad posterior szélétől a foramen magnum posterior ajkához halad) fölötti elhelyezkedése  Szekunder (szerzett) típusok – basiláris benyomatok – osteomalaciával, osteoporosissal, fibrózus dyspláziával, Paget kórral, achondropláziával és osteogenezis imperfectával együtt láthatók  Gyakran együtt fordul elő az atlas és a nyakszirt összeolvadásával (occipitalizáció/asszimiláció) Platybasia  A clivus és az fossa cranialis anterior által alkotott szög >140° (normálisan 125°-140°)  Basiláris benyomatokkal együtt jelentkezhet  31.1476 Os odontoideum  Ovoid csontocska, mely elkülönül a C2 testétől  Etiologia – vitatott – szerzett és veleszületett okoknak tulajdonitják  El kell különíteni a dens axis töréseitől melyek nem ritkák nagy traumák után 31.1831 Neurofibromatózis  I. típus • 17 kromoszóma, autoszomális domináns öröklésmenet • Klinikai kép o café-au-lait foltok o iris hamartómák (Lisch nodulusok) • Megjelenés (gerinc) – scoliosis, tátongó durazsák, meningokele, neurofibrómák a kilépő ideggyökökön
143

II. típus • 22 kromoszóma, autoszomális domináns öröklésmenet (sokkal ritkább mint az I-es típusú) • Megjelenés o Agy bilaterális akusztikus neurómák (karakterisztikus) Schwannómák, gliómák, hamartómák o Gerinc Intradurális léziók Extramedulláris – neurofibrómák, meningeómák Intramedulláris – ependymomák, low-grade asztrocitómák

Gerinc manifesztációk • Csontos dysplásia, durális ectázia, laterális meningokelék • Gerincvelői (ritka I-es típusu neurofibromatózisban) és extradurális léziók • Perifériás idegi léziók – lehetnek solitaer elváltozások de bevonhatnak több ideget plexiform módon  MR – T2-ben hyperintenzívek a neurofibrómák  von Hippel-Lindau szindróma    31.22 Sarcoidózis  Ismeretlen etiológiájú el nem sajtosodó granulómás betegség  5%-ban van központi idegrendszeri érintettség • leggyakoribb megjelenési helyek – basális leptomeninxek, a harmadik agykamra alja • gerincvelői megjelenés – sokkal ritkább – fusiformis velő megnagyobbodás, noduláris parenchymális halmozás (széles alapú a gerincvelő felszine mentén), vékony piális halmozás • Therápia – steroidok – utánkövetéses felvételek mutathatják a normális állapothoz való visszatérést 31.242 Epidurális abszcesszus  Etiológia – hematogén terjedés, direkt fertőződés, penetráló sérülés  Staphylococcus aureus – a leggyakoribb fertőző ágens  Eleinte megvastagodott gyulladt szövet, időben előrehaladva kifejlődik az abszcesszus (közepe elfolyósodik) • A halmozás lehet homogén (MR) vagy gyűrűszerü alacsony jelintenzitású centrummal (genny)  Okozhat gerincvelői kompressziót (a gyulladás, grunációs szövet, folyadék miatt) Autoszomális domináns öröklésmenet, vesesejtes carcinóma, pheochromocytoma, pancreás és vese ciszták Kisagy és a gerincvelő hemangioblasztómái Multiplex hemangioblasztómák megjelenése diagnosztikus értékű

144

31.3113 Osteochondroma  Csontos kinövés, melyet porc borít, a kinövés medulláris része kapcsolatban van az eredeti csont csontvelejével  A primér csont tumorok 8%-a, a benignus tumorok 1/3-a  Ritka a gerincben • Nyaki gerincen a leggyakoribb (az esetek fele) • A processus trnsversus és spinosum involváltak 31.3183 Aneurysmás csontcyszta  Benignus, nem tumoros eredetü  Multiloculált, kiterjedt, jól vaszkularizált, osteolytikus  Vér bomlási termékeit mindig tartalmazza  A 80%-uk 20 éves kor előtt jelentkezik  20%-uk gerincben jelenik meg (nyaki és mellkasi gerinben jelenik meg leggyakrabban) • A nagy részük a gerinc posterior elemeiben alakúl ki 31.33 (lsd. még 32.33, 33.33) Cervikális metasztázisok  Háttér (csigolyatest metasztázisok) • A morbiditás fő forrása a daganatos betegekben • A metasztázisok miatt meghaltak 40%-ban a csigolyák is érintettek • Csont expanziót okozhat, mely pathológiás töréshez vezethet • Röntgen – nem elég érzékeny vizsgálat (a csont 50%-a el kell pusztuljon hogy észrevehető legyen a röntgen filmen) • Csontszcintigráfia – magas szenzitivitás, alacsony specificitás (fals pozitív eredmények – gyulladás, trauma, degeneratív megbetegedések) • CT – limitált használhatóság, lágyrészek gyenge kiértékelhetősége • Myelográphia – gerincvelői kompresszió kiértékelhető, de a léziók nem vizualizálhatók direkt módon  MR megjelenés

• •

Alacsony jelintenzitás T1-ben (a normális magas jelintenzitású velőt helyettesíti a tumorszövet)

Magas JI T2-ben; blasztos metasztázisok alacsony JI T2-ben • IV kontrasz beadása után halmoz, (gyakran az eredeti csontvelő jelintenzitásáig) • Az epidurális kiterjedés megitélésében szintén hasznos a kontraszthalmozás vizsgálata  Felső nyaki léziók – magas morbiditás – kiterjedt motoros és szenzoros deficitek, kraniális neuropáthiákat okozhatnak ha elérik a koponya alapot  Nyaki laphámcarcinoma – terjedés lokális invázióval, nem ritkán a nyaki gerincre és a koponyaalapra is kiterjed a folyamat 31.3631 (lsd. még 32.3631) Astrocytoma  A cervikális régió leggyakoribb intramedulláris tumora  Alacsonyabb előfordulási gyakoriság a gerincvelő disztálisabb régióiban (az ependymomák ellentéte)  Előfordulási csúcs – harmadik, negyedik évtizedben  Grade – alacsonyabb, mint az agyi astrocytomák esetében
145

Megjelenés • A gerincvelő fusiform dilatációja • Hosszan involválja a gerincvelőt, a gerincvelőt teljes szélességében bevonja


• 31.365

Csökkent JI T1-ben, megnövekedett JI T2-ben Kontraszthalmozás típikus, de nem invariábilis

Arteriovenozus malformációk  Lásd 32.365 31.3651 Hemangioblasztóma  Megjelenés • Halmozó, jól vaszkularizált, intramedulláris nodulus • Intramedulláris ciszta – a ciszta fala nem halmoz • Gerincvelő megnagyobbodás (ödéma) • A drenáló vénák megnagyobbodása  Leggyakrabban a posterior fossában található, gerincvelőben sokkal ritkább (40%-ban a nyaki gerincben, 50%-ban a thoracális gerincben)  Lehet solitaer vagy multiplex, az utóbbi von Hippel-Lindau betegségként ismert 31.3661 Meningióma  Az intraspinális tumorok 25%-a,  Általában solitaer  Előfordulási csúcs 45 éves korban  Szövettanilag benignus, lassan növekvő, gerincvelő kompresszió és a ideggyök kompresszió okoz tüneteket  Jelentős halmozás  1-3%-ban előfordulhat a foramen magnumnál – ¾-ük meningeóma, és ¼-ük neurofibróma

31.368 Syringohydromyelia  Hosszanti elhehlyezkedésü folyadékkal telt üregek a gerincvelőben • Syringobulbia – benyúlik az agytörzsbe o Etiológia  A liquor keringés akadályozottsága a foramen magnumnál (általában a Chiari II-es malformációk miatt) – résszerüek  A syrinx kiterjedése az agytörzs felé – tubuláris/sacculáris megjelenésü – a krónikus intrabdominális nyomásnövekedés hatására jön létre (köhögés, tüsszentés) • Tünetek – faciális fájdalom és zsibbadás, dysphagia, vertigo, az ízérzékelés elvesztése, légzési problémák (súlyos esetekben)  Pathologiai definiálás (eme két entitás nem különböztethető meg a képek alapján)
146

Syringomyelia – üreg amely elkülönül a canalis centralistól de kommunikálhat azzal • Hydromyelia – ependymális sejtekkel bélelt Canalis spinalistágulat Képi megjelenés • Sagittalis sík – a kiterjedés vizsgálata • Axiális sík – a kis cavitások vizsgálatában elengedhetetlen Etiológia • Trauma (akár évekkel később is kialakulhat) • Daganat • Arachnoiditis • Sebészi beavatkozás • Chiari I-es, II-es malformációk Tünetek • Progresszív gyengeség a felső végtagokban, izomvesztés • Csökkent felső végtagi reflexek • A fájdalomérzet, hőérzékelés elvesztése; a propriocepció és az érintés érzékelésének megtartása • Posttraumaticus állapotokban növekvő syrinx, neurológiai hanyatlást okozhat • Therápia – a subarachnoid, pleurális vagy peritoneális térbe való shuntölés

31.369 Cavernózus angióma  Egyike a négy vasculáris malformációknak (kapilláris telangiektázia, cavernózus angióma, venózus angióma, arteriovenózus malformáció [AVM])  A kapilláris telangiectáziával (amely leggyakrabban solitaer, a hídban jelenik meg, klinikailag csendes) együtt angiográphiásan okkultak, és az okkult cerebrovasculáris malformációk csoportját alkotják  Bárhol előfordulhat a központi idegrendszerben, 1/3-uk multiplex, 80%-uk familiáris,asymptomatikus bár a leggyakoribb klinikai tünet a roham  Képi megjelenés • Kicsi, körülhatárolt

• •

Széle – enyhén hypointenzív T1-ben, jelentősen hypointenzív T2-ben (haemosiderrin/ferritin a macrophagokon belül) Középső része – méhsejt szerkezetü, vasculáris terek melyek fibrózus falakkal vannak elválasztva (alacsony és magas JI keveredik T2-ben)

31.37 (lsd. még 32.37, 33.37) Metasztázisok  Gerincvelői metasztázisok • A központi idegrendszeri metasztázisok 5%-ából lesz intramedulláris gerincvelői metasztázis • Leggyakrabban thorakális szegmentum érintett • Bronchocarcinoma – legtöbbször primer • Képi megjelenése – halmozó központ mely körül ödéma látható  Leptomeningeális metasztázisok • A legszenzitívebb képalkotó eljárás – CE-MR (contrast-enhanced MR) (jobb, mint a CT myelográphia, mely nem képes felderíteni az intramedulláris tumor terjedést)
147

• •

Képi megjelenés (nyaki) o Lágyszövet nodulusok o Szabálytalan gerincvelői kontúr (a tumor hozzákapcsolódik vagy körülveszi a gerincvelőt) o Vékonyan bevonja a gerincvelőt (főleg dorzális aspektusból) MR-en mutathat kontraszthalmozást Az egész gerincvelőt vizsgálata szükséges az esetleges megbetegedés kizárására (nyaki, mellkasi, ágyéki gerinc), nagy figyelmet kell szentelni a lumbalis szegmenseknek (gravitáció hatása)

31.4 A gerinc sérüléseinek mechanizmusai  Flexió – elülső kompressziós trauma (wedging), csigolyatest törés • Súlyos sérülés – a ligamentum longitudinale posterior és a ligamentum interspinosum szakadása, intervertebrális ízület disztrakciója, anteroposterior szubluxáció  Extensió – posteriór részek törése • Súlyos sérülés – ligamentum anterior longitudinale ruptúrája, szubluxáció  Axiális megterhelés (vertikális kompresszió, ugrással vagy vízbeugrással kapcsolatos sérülések) – csigolyatest kompressziós (sorozat) törés, a laterális elemek sérülése  Rotációs (ritkán fordul elő egymagában, legtöbbször flexiós-extenziós sérülésekkel együtt fordul elő) – laterális többszörös törések, intervertebrális ízület szubluxációja Képalkotás a gerincsérülésekben  Nagy felbontású CT multiplanáris rekonstrukcióval – a csontok vizsgálatára  MR – a gerincvelő és a lágyszövetek vizsgálatára Leletek gerincsérülésekben  A gerincsérülések általános képi megjelenése (MR, T2) • I-es Típus – centrális hypointenzitás vékony hyperintenzív szegéllyel (dezoxyhemoglobin és methemoglobin) – nagyon rossz prognózis (kevés esély a neurológiai felépülésre) • II-es Típus – egyenletesen hyperintenz (gerincvelői ödéma) – kíváló prognózis (jó esély a felépülésre, gyakran teljes) • III-as Típus – centrális isointenzitás vastag hyperintenz széllel (vérzés és ödéma) – változó kimenetel, némely funkció visszanyerhető  Myelomalacia – gerincvelő kompresszióval járó állapotok • Korai stádium o Gerincvelői ödéma – a vénák kompressziója és sztázisa, a vérgerincvelő barrier sérülése T2-ben – magas JI • Közbenső stádium o Centrális szürkeállományban cisztikus nekrózis T2 – magas JI, T1 – alacsony JI • Krónikus stádium o Centrálisan progresszív cisztikus degeneráció – syrinx lehet a végeredmény o A syrinx jelenléte és kiterjedése legjobban T1 képeken vizsgálható o (sagittális képek – parcialis volumen effektus probléma lehet)
148

 

Gerincvelő atrophia jelen lehet – ha a gerincvelő átmérője <6mm nyaki szakaszon, < 5mm a mellkasi szakaszon Trauma utáni discus herniátió • Leggyakoribb a nyaki gerincen • Minor trauma után is kialakulhat • Az incidencia növekszik a trauma súlyosságával • Leggyakoribb hyperextenziós sérülésnél, C5-6 Gyorsulási hyperextenzió Akut poszterolaterális discus herniátió gyakori Tünetek – azonnali kar és nyakfájdalom • Nyaki csigolyatörésnél a discus herniátió a leggyakoribb a törés szintje alatt Extradurális hematóma CT vs. MR • A CT jobb a csontsérülések kimutatására • MR jobb a gerincvelő és a discus herniáció kimutatására MR-scan technika

T2-súlyozott képek fontosak a csontvelő ödéma (csigolyatest mikrotörései) és a lágyszövet sérüléseinek megitélésében Specifikus csontsérülések  Atlanto-occipitális dislocátió • A dens és a bázis között ne legyen > 12.5mm-nél nagyobb távolság, a laterális felvételen • Gyakran halálos  Jefferson-törés • Sorozattörés melyben a a C1-es (atlas) csigolya anterior és posterior arcusa érintett • Ha nem érintett a ligamentum transversum a páciens neurológiailag intakt • Lehet instabil  Dens törése • Hyperflexióban, hyperextensióban jelentkezhet • Klasszifikáció – a törésvonal elhelyezkedése alapján o – dens felső része érintett o II. – a csigolyatest és a dens érintkezésénél, a leggyakoribb fajta, gyakran nem egyesül o III. – a C2-es csigolya testét is érinti • A transverzális törés nem jelenik meg mindig az axiális képeken  Akasztásos törés • Hyperextensió miatt • Bilaterális idegsérülés C2-nél  Clay-Shoveler törés (flexiós sérülés) – meggyengült processus spinosus, általában C6 vagy C7 31.413 Flexiós-rotációs sérülés  Az abnormalitások összefüggenek a flexió/extenzió mértékével és azoknak a kombinációjával • Bilaterális kisizület törés/diszlokáció – flexió • Unilaterális kisizület törés – flexió és rotáció • Csigolyatest kompressziós törés - flexió
149

  31.429

• A posterior izmok, szalagok sérülése – flexió • Egyoldali sérülések – rotatió MR – a gerincvelő preferált vizsgálómódszere (minden traumában használható) CT – a preferált módszer a posterior elemek töréseinek vizsgálatában (minden traumában használható)

„Gubbasztó” kisízület (Perched Facet)  Röntgen film – suboptimális az alsó gerincsszakaszok vizsgálatára  CT – az ízületek sérülései nem mindig jelennek meg, sagittalis rekonstrukciót kell elvégezni  MR – direkt sagittalis nézetben jól látszik az ízület, és annak esetleges sérülései 31.452    Nyaki spondilózis sebészi kezelése Preoperatív állapot – a krónikus kompresszió és az ischemia a gerincvelő károsodását okozzák A beavatkozás célja – a további károsodás megelőzése Sebészeti megközelítés • Anterior – egy vagy két szintre kiterjedő sztenozis o A leggyakoribb idegsebészeti beavatkozás a porckorong betegségek kapcsán o Folyamat  Porckorong eltávolítása, csontgraftot ültetnek be, hogy stabil fúziót érjenek el, a szomszéd csigolyák részei eltávolíthatók vagy meg is hagyhatók  Csontgraft JI karakterisztikája – változó  A sebészi beavatkozás után > 2 évvel folyamatos csontvelő figyelhető meg a fúzió területén o Újabb herniátiók kialakulásának veszélye (hosszútávon) a fúzió szintje felett vagy alatt • Posterior (laminectomia) – congenitális szükület kezelésére, kiterjedt több szintet magába foglaló betegség esetén MR


31.47  

Gerincelőben a műtét után T2-ben magas JI – gliosis lehet az oka (preoperatíven is jelen van), posztoperatív komplikációk (gerincvelői zúzódás, infarktus)


31.492 

Besugárzás okozta elváltozások A kezelési területre lokalizált A csontvelő zsíros elváltozása – 2 héttel a kezelés megkezdése után jelentkezik és a kezelés folytatásával progrediál Képalkotás – sagittalis T1 spin-echo ajánlott Plexus brachialis sérülései Lehetséges kimenetel • Post-traumaticus neuróma • Fibrózis • Meningiokele – kisérheti ideggyök szakadás o MR – a lézió követi az ideggyök útját a foramenben, CSF-nek megfelelő JI-sal minden szekvenciában
150

Ideggyök szakadás – legjobban myelográphiával vizsgálható

31.663 (és 32.33) Eosinophil granuloma  Benignus nem daganatos eredetü  Lyticus lézió, környező sclerosis nélkül  A vertebra plana klasszikus oka 31.71 Rheumathoid arthritis  Synovitis, megjelenhet bármilyen synovia-bélelt ízületben  Az axiális csontrendszeren – a felső nyaki szakasz a leggyakrabban érintett – általában az atlas és a dens axis ízesülésénél • Az atlas és a dens között megnövekedett távolság – subluxátió miatt (instabilitás) • A dens eróziója (a környező gyulladásos pannus által) • Retrodentális lágyszövet szaporulat (a ligamentum transversum érintettsége) • A koponya az atlason helyezkedik el  Gerincvelői kompresszió (lehetséges komplikáció) 31.77 Hypertróphiás osteophyták  Tünetek • Lehet asymptomatikus • Útánozhatja a discus herniát • Radiológiai leletek nem mindig korrelálnak a tünetekkel  Etiológia • A discus kitürenkedésének vagy herniátiójának végállapota • A gyógyulás során a csont felfekszik a megemelt ligamentózus függelékhez (végeredmény - osteophyták)  Képalkotás – megkülönböztethető a herniátió az akut discustól

MR – grádiens echo (T2) felvételek hasznosak – discus anyaga magas JI-ú, az osteophyták alacsony JI-úak (a CSF kirajzolja az osteophyta helyét); postkontraszt T1 SE – az epidurális vénák halmozása ellensúlyozza az osteophyta alacsony JI-át

31.783 (lsd. még 32.783, 33.783) Nyaki discus herniátió  A nyaki gerinc a legmozgékonyabb a C4-5, C5-6, C6-7 szinteken, a legtöbb discus hernia is itt fordul elő  Előfordulási csúcs – harmadik negyedik évtized  Vizsgálati módszer – MR és postmyelográfiás CT egyenértékü • GRE MR felvételen, a discus herniátio posterior részén vékony alacsony JI-ú szegély = dura és a ligamentum longitudinale posterior  Akut discus hernia • Tünetek o Gyöki tünetek – posterolaterális vagy foraminális herniátió (összenyomja a kilépő ideggyököket) o Myelopáthiás tünetek – nagy centrális herniátió • Képalkotás o Sagittalis és axiális felvételek kellenek (MR)

o

Axialis síkú GRE (T2) nagyon informatív
151

Posztkontrasztos T1 – a környező dilatált epidurális vénás plexusok halmoznak (melyek normál esetben izointenzek a discus anyagával); a foramen vizualizációját elősegíti Megjelenés o Anterior epidurális szövetszaporulat o A discus térrel folytonos

o

T1 és T2 -ben az JI megegyezik a natív discuséval Kemény discus – hosszan fennálló herniátió eredménye • A zárolemezek felöl osteophytákkal fedett (csont remodelling miatt – a discus hernia miattt elemelkedik a periosteum mely csont depozicióval jár) • Myelopáthiás tünetek gyakoribbak (a gyöki tünetekhez képest melyek inkább az akut discus herniátióban gyakoriak)

o

31.811 A ligamentum longitudinale posterior elcsontosodása A szerzett canalis spinális sztenózis ritka formája (gyakoribb okok a ligamentum és az intervertebrális ízület hypertrófiája)  A keleti népességban gyakoribb  Traumás gerincvelő sérülésnek nagyobb a rizikója  Több szint érintett  Nagyon alacsony JI T1 és T2-ben (lehet centrálisan közepes vagy magas JI-ú velő)  31.871 Sclerosis Multiplex (SM)  Képi Megjelenés - gerincvelői plakkok (MR)

• •

Abnormálisan magas JI T2-ben, gerincvelői megnagyobbodás nélkül o Gerincvelői megnagyobbodás = ödéma = akut folyamat o Ödéma (ha jelen van) – lángnyelv szerü a lézió alatt, felett  Környező ödéma lehet jelen symptomatikus (aktív) lézióknál

 

Közepes T2 súlyozással (TE = 40-50 msec) vehetők észre legjobban a gerincvelői léziók • Kontraszthalmozás (T1) – aktív lézió • A léziók véletlenszerü elhelyezkedésüek, harántmetszetben és longitudinálisan, nincsenek tekintettel az anatómiai határokra; legtöbbször ellipszis alakúak, craniocaudális tengelyre esik a legnagyobb átmérőjük • Gerincvelő atrófia (fokális, generalizált) – hosszan fennálló betegség • Gerincvelői léziók esetében nem biztos, hogy azok az agyban is megtalálhatók Szövettani kép – multifokális, élesen elhatárolt demyelinizációs területek Tünetek • Recurrens fokális neurológiai tünetek, progresszív állapotromlás • Permanens neurológiai dysfunctiók • Vibrációs érzésgyengülés, lokalizációs nehézségek • Egy vagy több végtag gyengesége • Optikus neuritis • Vizelési problémák Differenciál diagnózis • Akut transzverzális myelitis (többszörös gerincvelői léziók, karakterisztikus agyi léziókkal kombinálva)
152

31.872 Akut transzverzális myelitis  Képi megjelenés – abnormális gerincvelő, magas JI T2-ben, fusiform megnagyobbodás, gyakran több szegmensre terjed ki  Tünetek – a motoros és szenzoros funkciók hirtelen elvesztése, szegmentális disztribúció  Ismeretlen pathogenezis • Lehetséges etiologia – virális, vasculáris, autoimmun 31.9   Vizsgálati anyag értelmezése Következetes alapos megközeítés szükséges Kisagyi tonsillák, pajzsmirigy, intervertebrális ízületek, lágyszövetek kiemelt figyelmet érdemelnek, mivel ezekben a lokalizációkban a betegség gyakran rejtett marad

Mellkasi Gerinc 32.1214 Normál mellkasi gerinc  Anatómia • Tizenkét mellkasi csigolyatest • A bordák a discusnál és a processus transversusnál (T1-T10) ízesülnek • A csigolyaalapi vénák kimenő nyílásai a csigolyatest hátsó részén láthatók • Az epidurális zsírszövet a durazsák mögött kifejezett  MR technika • Coronalis saturációs pulzus (presaturation slab) szükséges a mellkasfal és a szív mozgási műtermékeinek kiküszöböléséhez • 3 mm-es maximális szeletvastagság ajánlott

Fokális jelveszteség a CSF-ban T2 súlyozott képekben nem ritka (pulsatilis CSF)

32.1221 Pantopaque (iophendylát)  Egyik legelső myelográfiás kontrasztanyag  Olajos, nem vízoldékony  Nem ritka, hogy visszamarad a durazsákon belül a myelográfiás vizsgálat után, ahol évekig perzisztálhat  Néha látható ma is, idősebb betegekben – szabadon a durazsákban, vagy csapdába ejtve az ideggyök borításban  Képi megjelenés • Extrém röntgen denzitás

Rövid T1, T2 (magas JI T1-ben, alacsony JI T2-ben)

32.1453 Laterális meningokele  A dura és az arachnoidea laterális protrúziója egy megnövekedett foramenen keresztül (pediculusok, lamina elvékonyodhat, a csigolyatest dorsális része kicsippkézett)  85%-ban neurofibromatózisokban fordul elő (mellkasi paraspinális szövetszaporulatok neurofibromatosisban -> gyakrabban meningokele mint neurofibroma)
153

   32.21

Legtöbbször jobb-oldali, egyetlen foramenre kiterjedő, felső mellkasi (T3-T7) Legtöbbször asymptomatikus MR – CSF-re jellemző JI

Osteomyelitis Tünetek • Alattomos • A késlekedés a kezelésben növeli a morbiditást  Pathogenezis • Gyermekek – a baktériumok hematogén úton érik el a vascularizált discust • Felnöttek – Hematogén szóródás a vérerekben gazdagabb zárólemezbe, discus szekunder módon ferőződik  Képi megjelenés • Röntgen – gyakran észrevétlen a betegség késői stádiumáig • MR o Nagyobb szenzitivitása mint a radioszcintigráfiának 

o

A csigolyatestben abnormálisan alacsony JI T1-ben, magas JI T2-ben o (ödéma és gyulladásos elváltozások) o paraspinális és epidurális halmozó lágyszövetek o a discus érintettsége megkülönbözteti a folyamatot a metasztatikus betegségtől

32.23   Spondylitis tuberculosa Tünetek • Lassabban fejlődik ki mint a pyogén gulladás Pathogenezis • Az USA-ban ritka, kivéve az bevándorlókat (Délkelet Ázsia, Dél Amerika) és az immunszupprimált egyéneket Képi megjelenés • Csontvelő abnormális JI-ú (két vagy több szomszédos csigolyában), corticális destrukció, epidurális lágyszövet 50%-ban három vagy több szint érintett ˝skip˝ léziók gyakoriak • A pyogén infekciótól való megkülönböztetés – a discus relatív épsége, nagy epidurális szövetszaporulat • Gyakran a ligamentum lungitudinale anterior mentén terjed, bevonva több szomszédos csigolyát • Epidurális komponens – tipusosan praevertebrális, de beterjedhet a canalis spinalisba • Chronikus betegség o Kiterjedt csontkárosodás o Gibbus deformitás o Gerincvelői kompresszió Röntgen, CT • Mindkettő kimutatja a kiterjedt csintárosodást és a felgyülemlett (paraspinális) szövetmasszát MR • A többi módszernél jobb vertebrális és paravertebrális érintettség kimutatás
154


32.29

Effektív terápiával, a csigolyatestek a normálishoz közeli jelintenzitásának visszatérése T1-ben és T2-ben, és a paravertebrális szövetek abnormális halmozásának csökkenése

AIDS-szel kapcsolatos fertőzések Polyradiculopáthia vagy mielopáthia képében jelentkezhet Virális etiológia • Direkt – Citomegalovirus, Herpes simplex vírus (II típus), varicella zoster, toxoplasmosis Indirekt – posztinfekciós demyelinizáció, parainfekciózus vasculitis  Differenciál diagnózis – daganat – lymphoma  

32.33 (lsd. még 31.33, 33.33) Mellkasi metasztázisok  MR megjelenés • T1-súlyozott – legmagasabb a szenzitivitás a csigolyatest metasztázisok esetén (malignus lézióknak, megnövekedett cellularitással alacsonyabb a JI-uk a normális csontvelőhöz képest) • A nyirokutakon terjedő tumorok esetén (carcinoid), laterális sagittalis metszeteket is készíteni kell, az esetleges retroperitoneális lymphadenopathia felfedése céljából  Szenzitivitás – MR érzékenyebb vizsgálómódszer a radionuklid csontszcintigráfiánál (Normálisnak tünő szcintigráfiás képen az MR-rel találhatunk léziókat)  Specificitás – degeneratív elváltozások, gyulladás, MR nagyobb fokú elkülönítést tesz lehetővé (benignus vs. malignus)  Epidurális metasztatikus betegség • Előfordulhat myelomával, prosztata és vesesejtes carcinómával • Tüdő carcinómával fordul elő leggyakrabban • Tünetek – epidurális gerincvelői kompresszió miatt o Prodromális fázis – centrális hátfájás (a lézió szintjében) o Kompressziós fázis – neurológiai deficitek, melyek a motoros deficittel kezdődnek (anterior kompresszió)  Conus léziók – autonóm dysfunctió jelenhet meg motoros vagy szenzoros elváltozások nélkül • Szenzitivitás o Gerincvelői kompresszió nélkül – az MR jobb a myelográphiánál o Gerincvelői kompresszió fennállásakor a myelográphia egyenértékü az MR-rel 32.34   Lymphoma Gerinc érintett az esetek 15%-ban Paravertebrális, vertebrális és epidurális léziók jelentkezhetnek • Lymphoma leggyakrabban a retroperitoneális nyirokcsomókból locálisan terjed rá a gerincre • Izolált epidurális lézió előfordulhat, hematogén terjedéssel vagy az epidurális nyirokér hálózatból • Epidurális betegség – gyakran klinikailag jelentős gerincvelői kompresszió látható
155

MR megjelenés • Epidurális betegség T2 – a gerincvelőhöz képest hyperintanzív o Homogén kontraszthalmozás Csigolya lézió

o o o o

T1 – a gerincvelőphöz képest izo vagy kissé hyperintenzív

T1 – inhomogén alacsony JI T2 – közepes vagy magas JI

32.341      Leukémia A gyermekkor leggyakoribb malignus betegsége, a 9. leggyakoribb malignus betegség felnöttkorban A hematopoetikus sejtek malignus proliferációja – a lymphogén szövetekben és a csontvelőben jelentkezik Tünetek Csontfájdalom (nyomás növekedés, a gyorsan proliferáló sejtek miatt) Csont érintettség leggyakrabban diffúz, de lehet focális is (mely leggyakorib az akut myeloid leukémiákban) A chemoterápia során a központi idegrendszer menedékként szolgál a malignus sejteknek, így a KPIR gyakori helye a relapszusoknak

32.3452 (lsd. még 33.3452) Myeloma multiplex  A plazmasejtek túlburjánzása  A csontmalignitások 1/3-a  Előfordulási csúcs 50-70 éves korban  Csigolya étintettség a legtöbb esetben a mellkasi gerincben  Szenzitivitás • MR jobb mint a hagyományos röntgen vagy a csontszcintigráfiás vizsgálatok  MR megjelenés • Diffúz csontvelői érintettség a leggyakoribb • Noduláris depozitumok láthatók a normális csontvelőben 32.3631 (lsd. még 31.3631) Astrocytoma  A legtöbb intramedulláris gerincvelői tumor vagy astrocytoma vagy ependymoma  Astrocytoma gyakoribb gyermekekben, ependymoma pedig a felnöttekben  Képalkotó eljárásokkal nem különíthető el a két típus A gerincvelő egész szélességének érintettsége, homogén magas JI T2-ben – astrocytomára utal • Kis noduláris, cisztás tumor leginkább ependymoma Az astrocytomák ¾ -e – nyaki vagy thorakális elhelyezkedésü

32.364 (lsd. még 33.364) Neurogén tumorok (ideg, myelin hüvely eredetü tumorok)  Incidencia
156

• • • 

A mellkasi paraspinállis léziók többsége (a posterior mediasztinális szövetszaporulatok leggyakoribb oka) Felnőttekben, a schwannomák és a neurofibrómák a leggyakoribbak (hasonló a képi megjelenésük) Gyermekekben a neuroblastómák a leggyakoribbak

Lézió típusa • Schwannoma – neurinoma o Schwann sejtekből eredő tumor o Excentrikus o Képi megjelenés  T1-ben hypo vagy izointenz a gerincveéőhöz képest  T2 hyperintenz, gyakran heterogén (magas JI-ú helyek – ciszták)  Heterogén halmozás, periphériásan intenzívebb • Neurofibróma o Schwann sejtekből ered, a scwannomától a bőséges kötőszövet és az idegsejtek jelenléte különbözteti meg o Az ideget megnagyobbítja o Általában a neurofirbomatózissal van kapcsolatban, akkor is ha egyetlen lézióról van szó o Képi megjelenés – homogén halmozás (segítheti a sceannomától való differenciácitót) • Primitív szimpatikus neuroblasztokból kialakuló tumorok – a sejtek érettsége alapján különböző típusok  Neuroblastoma  Malignus: differenciálatlan neuroblasztok  Többségük a mellékvesevelőből, de a szimpatikus láncon bárhol előfordulhatnak  Prognózis  Rosszabbodik az életkor előrehaladtával  Pelvikus, abdominális lokalizációban rosszabb, gerinc mentén elhelyezkedve jobb  Paravertebrális léziókban gyakori az extradurális kiterjedtség  Ganglioneuroblastoma  Malignus: differenciálatlan neuroblasztok és érett ganglion sejtek  Ganglioneuroma  Benignus: érett ganglion sejtek  Serdülőkben és fiatal felnőttekben gyakoribb

32.365 Arteriovenózus malformáció (AVM) és arteriovenózus fisztula (AVF) Definició • AVM – megnagyobbodott tápláló artériák és vénák közt elhelyezkedő pathológiás erekből álló nidus • AVF – az artériák rögtön a megnagyobbodott vénákba ömlenek  Típusok • Durális AVF o A conus és a gerincvelő alsó részenek dorsális felszine o Idős férfiakban jelenik meg o Egyetlen transdurális tápláló ér 
157

o Progresszív neurológiai tünetek vannak jelen (vénás sztázis, infarktusok) • Intramedulláris AVM o Fiatal páciensek o Intramedulláris vérzés egyik oka o Dorzális elhelyezkedés, cervicomedulláris régió o Több tápláló ér jelenléte kompakt vaszkuláris plexus képződéséhez vezet, melyet a gerincvelő körül elhelyezkedő szövevényes vénás plexus drenál o Akut hemorrhágiás stroke fordulhat elő o Képi megjelenés  Áramlási mütermékek a gerincvelőn belül (flow voids)  Megnagyobbodott extramedulláris tápláló erek (a gerincvelő elülső felszinén) • Intradurális extramedulláris AVF o Harmadik és hatodik évtized között fordul elő a leggyakrabban o A gerincvelő elülső felszinén, leggyakrabban conus szintjében, az arteria spinalis anterior táplálja o Progressziv neurológiai tünetek jellemzik Képi megjelenés • MR – a kezdeti diagnózis fontos eszköze A nagyobb erek áramlási mütermékként (filling defects) láthatók, gerincvelőben legjobban T1-ben látható, és a CSF-ban T2-ben o Együttes jellemzők – hemorrhágia, ödéma, myelomalacia o A kis léziók postkontrasztosan láthatók a legjobban (a vénás komponens halmozása) o Zavaróak lehetnek a CSF áramlási mütermékei melyek utánozhatják az AVMot (T2-ben) Myelográphia – filling defects due to enlarged vessels, gerincvelői atrófia Angiográphia – definitív diagnózis o Intra aortális injekció, kiválasztott érbe katéter behelyezése, láthatók a tápláló erek és a vénás elvezetés is

o

• •

Aneurizma  Intramedulláris AVM-mel téveszthető  Angiográfia definitív diagnózist ad 32.3661 (lsd. még 31.3661) Meningeoma  Incidencia • 1/3 agyban, 2/3 gerincvelőben • nő:férfi – 1:3 • leggyakrabban intradurálisan  Sebészi beavatkozás • Teljes rezekció az esetek 95%-ban valósul meg • Mikrosebészeti technikák minimalizálják a neurológiai deficiteket • Teljes eltávolítással 5% a kiújulás  Képi megjelenés • MR
158

T1 és T2-ben a JI a gerincvelőével megegyező o Kontraszthalmozás o Intradurális, extramedulláris a lézió ha a CSF felül-alól fedi (messze a leggyakoribb lokalizáció) Röntgen/CT o Denz kalcifikáció gyakori

o

32.3662 Neuroenterikus ciszta  Embriológia • A korai embriológiai fejlődés során a petezsákot és az amniont egy csatorna kapcsolja össze (Kovalesvsky csatorna) • A csatorna fennmaradása fisztulát eredményez a bélrendszerből a csigolyákon keresztül a hát felszinére • A csatorna részeinek fennmaradása – mesenterium ciszták, enterikus divertikulum, neuroenterikus ciszták, diastematomyelia, spina bifida  Jellemzők (neuroenterikus ciszták) • A ciszták a bélre jellemző szövettel béleltek • A canalis spinalison belül helyezkednek el (egy részük lehet a canalis spinalison kívül is) • A gerincvelőhöz képest ventrálisan • Lokalizáció – cervicothoracikus junctió vagy a medulláris conus • Csigolyatest anomáliák gyakran kisérhetik  Képi megjelenés • MR o E diagnózis felé irányít a fehérje és vér tartalom, viszkozitás, pulzatilitás • Differenciál diagnózis o Arachnoid ciszta – a CSF-fel izointenz minden szekvenciában, nincs csigolyatest abnormalitás

32.367   Subarachnoid vérzés Leggyakoribb ok – gerincvelőben aneurizma vagy AVM; eredhet egy agyi folyamatból is MR

• •

Akutan – a CSF jelintenzitásának növekedése T1-ben – elhomályosítja a gerincvelőt és az ideggyököket (nehezen feismerhető MR-rel) Szubakut – T1-ben magas JI (methemoglobin)

Epidurális és szubdurális vérzés Pathogenezis • Lumbális punctio • Trauma • Hemorrhágiás diathezis • Antikoaguláns terápia • Vasculáris malformáció
159

• Vasculitis • Terhesség Képi megjelenés • MR o JI – a vérzés fokátol függ o Nehéz lehet elkülöníteni az epidurális és a subdurális lokalizációt • Differenciál diagnózis o Angiolipoma  Ritka benignus tumor  Lipocitákból és abnormális erekből áll (később hyperintenzitást okoz T2-ben – lassú áramlás)  Epidurálisan helyezkedik el, a thorakális gerincben  Okozhat csonteróziót, pathológiás törést s gerincvelői kompressziót o Extradurális lipomatózis (chronikus steroid használat, Cushing kór)

32.369 Extramedulláris hematopoezis Pathogenezis • Kompenzatórikus válasz a vörösvértestek elégtelen termelésére • Thalassémiákban, herediter spherocitózisban, myelosclerosisban látható  Anatómia • Kedvelt helyek – lép, máj, nyirokcsomók • Mellkasi érintettség o Ritka o Általában asymptomatikus o Paraspinális szövetszaporulat – a proliferáló csontvelő kitüremkedése a subperiosteumba o Intraspinális szövetszaporulat – a csontvelő kitüremkedése, vagy a csontvlő képződése őssejtekből  Gerincvelői kompressziót okozhat  Képi megjelenés • Multiplex, sima szélü, paraspinális massza • Nincs csont erózió • Csontvelői JI  Differenciál diagnózis • Lymphoma • Metasztatikus betegség 32.37 (lsd. még 31.37, 33.37) Leptomeningeális metasztázisok  Pathogenezis • KPIR tumorok  Glioblasztóma  Ependymoma  Medulloblasztóma  Pineális tumorok • Nem KPIR tumorok  Tüdő carcinoma  Emlő carcinoma  Melanoma  Lymphoma 
160

Klinikai megjelenés • Hátfájás • Alsó végtagi fájdalom • Fejfájás • Craniális, gerincvelői ideg deficitek • Testtartási rendellenességek Diagnózis • CSF citológia – gold standard – több mintára van szükség, nagy mennyiségü CSF • CT – noduláris telődési defektusok (filling defects) CSF-on belül, ideggyökök vastagodása (clumping) • MR – IV kontrasztanyaggal nagyobb szenzitivitás a CT-vel szemben

32.4113 Sorozattörés  Axiális terhelés folytán jön létre  A vertikális kompresszió a csigolyatestbe kényszeríti a nucleus pulposust  A fragmentumok sugárszerü elmozdulása  T9-től L5-ig a leggyakoribb  Általában egy csigolyatestet érint, de más együttes sérülések előfordulnak  A fragmentumok miatt neurológia tünetek/deficitek alakulnak ki  CT – a kezdeti kiértékeléskor választandó  MR – detektálhatók a fennálló gerincvelői (ödéma, vérzés) és szalagos sérülések 32.458 Gerincvelői ischemia/infarktus Etiológia • Atherosclerosis • Vasculitis • Embolizáció • Gyulladás • Sebészi beavatkozás • Irradiáció • Trauma  Érintett anatómiai struktúrák • Centrális szürkeállomány • Alsó mellkasi gerincvelő, és a conus o Ellátó ér az Adamkiewicz artéria (általában a 9.-12. intercostalis artériákból ered) o A gerincvelő ezen részén legnagyobb a vérátáramlás, kielégitve a szürkeállomány nagyobb metabolikus igényeit o A hypoperfúziónak legkevésbé ellenálló terület  MR • Az abnormalitás kiterjedtsége – egyezik a klinikai megfigyelésekkel • Prognózis o Csak az elülső szarv érintett o Elülső és hátulsó szarvak is érintettek, a szomszédos fehérállománnyal együtt o A gerincvelő egész keresztmetszete érintett (súlyos betegség) 

o o

T2-magas JI (vasogén ödéma) T1-gerincvelői megnagyobbodás
161

o Kontraszthalmozás (az ischemia miatti gerincvelő-vér barrier sérülése miatt) o Láthatók az ischemia miatti csontvelői elváltozások is o Differenciál diagnózis – a vaszkuláris disztribúzió (craniocaudálisan és metszeti képen) segíti a differenciálást • SM • Transzverzális myelitis • Daganat 32.783 (lsd. még 31.783, 33.783) Discus hernia – mellkasi  Leggyakoribb az alsó négy csigolyaközti térben (ahol a gerinc a legmozgékonyabb)  Kevésbé gyakori mint a nyaki vagy a lumbalis herniáció  Klinikai megjelenés – nem mindig egyértelmü • Hátfájás • Paresthézia • Motoros gyengeség  MR • Jól látható a tömeg effektus a gerincvelőn (mass effect), és a gerincvelő kontur deformitása • Teljes gerinc felvételeket is kell csinálni a mellkasi gerinc felvételek mellett, hogy pontosan megállapitsuk a herniátio helyét o MR markerek használata (Johnson baba olaj, vitamin E kapszulák) együtt az IV kontraszttal • Kontraszthalmozás – látható a kanyargós, dilatált vénás plexus a herniátió alatt és felett 32.861    Pillangó csigolya Konkáv alsó és felső zárólemezek, centrális csontdefektus Véletlen diagnózis, melynek nincs klinikai jelentősége A kongenitális abnormalitásokhoz sorolható (diastometomyelia)

32.8613 Scoliosis  A gerinc laterális görbülete  90%-ban idiopátiás • nincs oka • nőkben gyakoribb • a mellkasi görbület konvex jobb felé • S-alakú görbület • Az 50°-nál nagyobb görbületi szög, mütéti indikáció  10%-ban kongenitális, neuromuszkuláris, post-traumatikus eredetü • Kongenitális o Csigolya anomáliák – pillangó csigolya, hemivertebra o A gerincvelő abnormalitásai  Chiari I, II malformáció  Syringohydromyelia  Diastematomyelia  Gerincvelői daganatok
162

• Neuromuszkuláris – cerebral palsy (centrális szédülés) – C-alakú görbület • Post-traumatikus – törés, régi osteomyelitis, sebészi beavatkozás, irradiáció  MR – atípikus vagy progressziv scoliosis vizsgálatában választandó eszköz A coronális sík vizsgálata  Röntgen – a görbület szögének meghatározása, a progresszió követése 32.871  Sclerosis Multiplex Lásd 31.871

32.89 (lsd. még 33.89) Epidurális lipomatózis  Nagymennyiségü zsír lerakódása az epidurális térben  Pathogenezis – chronikus steroid használat, pathológiás elhízás  60% mellkasi, 40% lumbalis  Tünetek – gyengeség, fájdalom – a durazsák kompressziójának eredménye Lumbalis Gerinc 33.1214 Normális lumbalis gerinc Anatómia • Áttekintés o Öt lumbalis szegmentum (csigolyatest), öt fuzionált sacrális szegmentum, farkcsont o Discusok – centrális gélszerü mag (nucleus pulposus, T2-ben magas SI), szomszédságában denz fibrózus kötőszövettel (anulus fibrosus, alacsony JI T1ben és T2-ben) o Csontos elemek – pediculi, processus transversalis, ízületi pillérek (pars interarticularis, felső és alsó ízületi felszinek), laminae, processus spinosus, csigolyatest o Ízületek – diarthrodiális, synoviummal bélelt, gazdagon beidegzett, axiális felvételeken felső ízületi felszinek sapkát formáznak anterolaterálisan, az alsó ízületi felszín posteromediálisan a laminhoz kapcsolódik o Ligamentum flavum – a felső lamina anterior felszinéről tart az alsó lamina posterior felszinéhez o Prominens epidurális vénás plexus o Dermatómák – L4 a lábat innerválja (a hallux mediális felszíne), L5 lábközép, S1 kisujj • Sagittalis sík o L1 és L2 szintjeben végetér a gerincvelő o Ligamentum longitudinale posterior – a csigolyatestekhez képest posterior, a durazsákhoz anterior, 1mm vastag (AP irányban), 5mm széles (balrol-jobbra) o A felső lumbalis gerinc intervertebrális ízületei – a sagittalis síkban helyezkednek el, az alsó lumbalis gerincben elhelyezkedők inkább a coronálisban o Parasagittalis felvételek – dorsális gyöki ganglion (és az elülső gyökér) a foramen felső részében helyezkedik el o A foraminális stenozisok diagnosztizálásában használatosak
163

o Foramen – határolja anterior a discus és a csigolyatest, a pediculusok felülről és alulról, az intervertebrális ízületek posterior • Axiális sík o Csontos csatorna – csigolyatest elölről, a pediculusok laterálisan és a lamina posterior felöl T1-súlyozott spin-echo felvételek • A normális hidratált discusok – a csigolya csontvelejéhez képest alcsonyabb intenzitásuak • Normális ligamentum flavum – jól látható (közepes JI) • 4mm sagittalis (pediculustól-pediculusig), 3mm axiális szeletek a standard


anteriorly placed saturation slab important to decrease artifacts from motion of anterior structures (used as well on T2) a szeletek a discus térrel párhuzamosak

T2-súlyozott spin-echo felvételek • Normális hidratált discusok – JI-a magasabb a csontvelő JI-ánál • Sagittalis síkban a felnőttekben a nucleusban van egy terület ahol magasabb a JI, ez az intranucleáris hasadék a nucleus pulposus fibrozisa miatt jön létre • Standard: 4mm sagittalis metszetek Fast T2 – felváltotta a standard T2 spin-echo a rutin klinikai kivizsgálásban Kép-normalizáció • Felszíni tekerccsel való képalkotás (standard képalkotá módszer a lumbális gerincen) – a felszínen elhelyezkedő képletek (a tekercshez közel) magas jelintenzitásúak – műtermék • (inhomogén SI a FOV-ban, nem fordul elő a cilinder tekercseknél melyet a fej képalkotó eljárásainál használnak) • a canalis spinalis típikus vizsgáló ablak beállitásainál nem láthatók tisztán a posterior képletek • kép normalizáció – postprocessing – csillapítja a tekercshez közeli szövetekből jövő jeleket, sokkal homogénebb jelintenzitás eloszlást eredményezve a FOV-ban

33.12988 Kontrasztközeg  Normállisan halmozó képletek • Epidurális vénás plexus (nemfenesztrált kapilláris endotélium, mely a kontrasztanyagot a vaszkuláris térben tartja) – Baston plexus • Vertebrobasiláris véna (a csigolyatestben centrálisan és posterior) • Hátsó gyöki ganglion (fenesztrált endotélium, jelen van izomban, csontvelőben, és a hátsó gyöki ganglionban – a kontrasztanyag beléphet az interstitiális térbe) – közepes kontraszthalmozás  Indikációk • Posztoperatív szak o A hegszövet és a discus differenciációja  A kontraszt beadását követő 20 percen belüli felvételeken a hegszövet halmoz a discus nem • Előzetes sebészi beavatkozás nélkül o Jobban látható a discus és a durazsák közti határ o Felismerhető az epidurális vénás plexus és az új (de novo) hegszövet
164

• • • 33.13 

o A foramen jobban látható Daganatos megbetegedés o Intradurális o Extradurális lágyszövet érintettség Más betegségek melyek érintik a gerincvelőt o Ischemia o demyelinizáció Gyulladás

A csigolyatest és a discus fejlődése Gyermekkor • Hiányzik a felnőttekre jellemző lumbális lordózis • I stádium Kissé magasabb JI-ú terület T1-ben a csontosodási centrumon belül – vertebrobasiláris vénás plexus o Porcos véglemez – a paraspinális izmoknál magasabb JI T1-ben, magas JI T2ben o Discus – vékony, a paraspinális izommal megegyező JI T1-ben, legmagasabb JI T2-ben o A csontosodási centrum anteroposzterior dimenziója < discus intervertebralis II stádium Csontosodási centrum – alacsony – közepes JI T1-ben, a véglemezekkel megegyező JI o Porcos véglemez – az izomnál és a csontosodási centrumnál is magasabb JI T2ben o Discus – JI alacsony T1-ben, magas T2-ben III stádium (7 hónaposnál idősebb korban) – jobban hasonlít a felnöttekére

o o

Csontosodási centrum – alacsony JI T1-ben és T2-ben

o

o o o

Csontosodási centrum – négyszögletes, az izomnál nagyobb intenzitású T1-ben Porcos véglemez – azonos a csontosodási centrummal T1-ben és T2-ben Discus – alacsny JI T1-ben (az izommal egyenértékü JI), magas JI T2-ben

Conus o Születéskor L3-L4 szintjében van L3 alatti termináció abnormális, korra való tekintet nélkül o 2 hónapos korra, felnőttben (L2-L3 vagy fölötte) o átlagos elhelyezkedés L1-L2 Fiatal felnőttkor – öregkor o A vörös csontvelőnek alacsonyabb a jelintenzitása T1-ben mint a sárga csontvelőnek o A fiatal korban jelenlévő vöröscsontvelő a kor előrehaladtával sárga csontvelővé alakúl át, és ez követhető a jelintenzitás változásaiban o A korral diffúz és fokális csontvelő átalakulások is előfordulnak

165

 Fokális változások – gyakoribbak a véglemezek mellett, feltételezhetően a jobb vaszkularizáltság miatt korábban kezdődik az átalakulás 33.131 Tranzicionális csigolyák A lumbosacrális junctio gyakori rendellenessége (4-8%) A legalsó megnagyobodott processus transversus fúziója a sacrumhoz Sagittalis képeken a transitionális csigolyatest lehet négyszög (normális lumbális csigolyák), ék alakú (sacralis szegmentumokban), vagy a kettő közti átmenet  Lehet egy vagy kétoldali  Hátfájást okozhat • Mozgásképességet rontja az adott szintben • A lézió feletti intervertebrális térben nagyobb mobilitás és stressz    33.133 Spina bifida occulta  Börrel fedett fejlődési rendellenesség, a csigolyaívek tökéletlen záródása miatt jön létre, nincs látható idegszövet – diastematomyelia, dermális sinusok, fibrózus szalagok, dermoidok, neuroentericus ciszták, lipómák  A meningokele és a myelomeningokele külön csoportba tartoznak  Nem asszociált a Chiari II-es malformációval 33.139 Schmorl csomó  A nucleus pulposus a prolabál a véglemezen keresztül a csigolyatest medulláris terébe (axiális megterhelés)  Általában asymptomatikus  Képi megjelenés • Röntgen – fokális süllyedés, a véglemezzel folytonos, szklerotikus gyürű • MR

o

T1-ben alacsonyabb T2-ben magasabb a JI mint a csontvelőjé o Gyakran vannak környező fokális véglemez elváltozások o Kontraszthalmozás (gyakran perifériás) a granulációs szövet miatt o Sagittalis metszettek készitése – a discusszal szomszédos lokalizációk bemutatása 33.141  Caudális regresszió (sacrális agenezis) A sacrococcygeális csigolyák hiánya, lumbalis érintettséggel vagy anélkül • L1 alatti szintek érintettek a regresszióban • Az esetek felében az agenezis csak a sacrumot érinti Társult rendellenességek – cord tethering, renális diszplázia, pulmonáris hypoplázia, neuromuszkuláris gyengeség vagy paralízis Kapcsolatban van az anyai diabetesszel Képi megjelenés • MR o Ék-alakú gerincvelő vég a betegek felében (a dorzális nézetben lejjebb ér a vég mint a ventrálisban) o Jól látható a regresszió szintje, szükület van jelen (a csigolya hiány szintjében), vertebrális anomáliák

  

166

33.142 Stenosis spinalis Kongenitális • Rövid megvastagodott pediculumok, kisebb interpedunculáris távolság • Rövidebb anteroposterior (<11,5 mm) és transzverzális gerinccsatorna átmérők • A gerinccsatorna elvékonyodása a lumbális régióban (a csatorna átmérője AP nézetben ugyanakkora, vagy nagyobb mint a thorakális gerincben) • Lehet szűkült a laterális recessus és a foramen neuralis • A páciensekben nagyobb a rizikó a korai degeneratív discus megbetegedésre • Klinikai megjelenés – típikusan myelopáthiás tünetek, az ideggyök nyomása miatt kialakulhatnak radikuláris tüntek is  Degeneratív • Altípusok o Centrális o Recessus lateralis  Definició – a csigolya posterior széle és a felső ízületi felszin anterior része közötti rés  Anatómiai határok – durazsák mediálisan, pediculus laterálisan  Méret - >5mm, normális; <3mm, symptómás o Foraminális • Ok o Ligamentum flavum hypertróphiája  Anatómia  Páros, vastag, fibroelasztikus szalag (normális vastagság – lumbális gerincben 3mm)  A szomszédos csigolyatestek lamináit köti össze  A felső lamina anteroinferior felszinéről eredve éri el az alsó lamina posterosuperior felszinét  A canalisban posterolaterálisan helyezkedik el  Anterolaterálisan – az intervertebrális ízület tokjával folyamatos  Pathológia  Degeneratív gerinbetegségekkel fordul elő, fibrótikussá válik, láthjatóan megvastagodik – a posterolaterális csatornát szűkiti (laterális recessus), a canalis centralist és szűkitheti és/vagy a foramen neuralis-t o Intervertebrális ízületi hypertróphia  A laterális recessu sztenozisának fő oka a superior intervertebrális ízületi felszin hypertphiája  Recessus laterális szükületének nem felismerése – a legfőbb oka a perzisztens tüneteknek lumbalis discectomia után o Foramen neuralis sztenózisa  Anatómia  Pediculumok által felül-alul határolt  A csigolyatest és a discus elől helyezkednek el, az ízületi felszinek hátul, a lumbalis ideggyökök a laterális recessuson át távoznak, belépnek a foramen neuralisba  Pathologia  L4-L5, L5-S1 szinteken a leggyakoribb 
167

 A discus degeneratív betegsége, véglemezek, posterior képletek (ízfelszinek) mind közrejátszanak  Leggyakoribb ok – a felső intervertebrális ízfelszin hypertrófiája  Ha a discus keskenyebb a szükület kihangsúlyozottá válik  Radikuláris tünetek (ideggyök kompresszió)  Degenerált intervertebrális ízfelszinek felöl fájdalom (melyek gazdagon beidegzettek)  Képalkotás  Diagnosztika szemszögéből legjobb a sagittalis sík  A normális zsírszövet hiánya az ideggyük körül  Klinikai prezentáció  Krónikus fájdalom – alsó hát, far  Paresztézia vagy fájdalom a láb poszterolaterális részében  A fájdalom erősödik állásban és járáskor, a pihenés csökkenti a fájdalmat (ülés, fekvés) – a discus hernia ellentéte ahol ülésben nagyobb fájdalom tapasztalható  Minimális neurológiai deficitek (vs. discus hernia, mely mutatja a nyujtott láb tünetet (straight leg))  Pathogenezis  Ideggyöki ischemia 33.1452 Myelomeningokele  Nevezéktan • Spina bifida – a csigolyaívek elégtelen záródása miatt jön létre, a canalis spinalis tartalma kitüremkedhet a defektuson keresztül o Meningokele – durát és arachnoideát tartalmaz, egyszerü meningokelében ritkák a neurológiai defektusok o Myelomeningokele – tartalmaz idegszövetet (a kitágult posterior subarachnoidális térben)  Intrauterin ultrahang – nyitott csigolyaív, kiszélesedett hátsó képletek, Chiari II-es malformáció az esetek közel 100%-ban  MR, CT felvételek általában posztoperatív szakban készülnek, ?often with rethethering cord? – széles dysraphikus defectus, CSF-fel telt zsák, mely börrel van fedve  MR – a választandó eljárás a lágyszövetek vizsgálatára feltételezett dysraphizmusban

33.1453 Elülső sacrális meningokele  A sacrumban a dura és a leptomeningsek protrúziója anterior irányban a defektuson keresztül  Képi megjelenés • Röntgen – a sacrum félköralakú eróziója (handzsár, sarló? jel) • MR – a CSF-fel megegyező jelintenzitás minden szekvenciában • Myelográphia – adhéziók miatt obstrukció lehet jelen a pediculus-hoz kapcsolódó cisztában és a thecazsában, így a ciszta nem telődik kontrasztanyaggal 33.1454
168

Diastematomyelia A gerincvelőt két részre osztja fel, mindkettő pia materrel burkolt, mindegyiknek van canalis centralisa, elülső és hátulsó szarva • 60%-ban egy subarachnoidális térben és durazsákban helyezkedik el mindkettő • 40%-ban külön zsákban, fibrózus szalag vagy osteocartilaginózus kiszögellés nyúlik be egészen a gerincvelőig a dúrazsákon keresztül o A kiszögellés vizsgálatára, grádiens echo jobb mint a T2 spin-echo amely jobb mint a T1 spin-echo • 85%-ban T9-S1 között, 50% ebből lumbalis Társult rendellenességek • Vertebrális szegmentációs anomáliák – fúziós csigolyák, hemivertebra, pillangóvertebra • Spina bifida (majdnem mindig jelen van) • A lábfej orthopédiai problémái (dongaláb) • Hydromyelia Klinikai megjelenés • Aspecifikus tünetek, pányvázott gerinc miatti tünetek • 50%-ban a bőrőn különböző elváltozások (nevusok, lipomák, májfoltok) Képi megjelenés • Axiális és coronális felvételek fontossága, sagittalis felvételeken a diastematomyelia nem mindig vehető észre

33.1455 Lipomyelomeningokele  Lipóma – a gerincvelő hátsó felszinéhez tapad hozzá, és a dysraphikus canalis spinalison türemkedik elő • A börrel fedett lumbosacrális szövethalmazok 20%-a • Rejtett spinális dysraphizmusok 50%-a • Lumbosacrális régióban jelenik meg • A meningomyelokelétől megkülönbözteti o lipóma jelenléte (a neurális lemez hátsó felszinéhez tapad) o intakt a fedő börréteg • A lipóma egyesül és megkülönböztethetetlen a szubkután zsírszövettől • A disztális gerincvelőt a lipoma pányvázza • Társult rendellenességek o Pillangó-vertebra, más vertebrális szegmentációs rendellenességek o Sacrális rendellenességek o A lábfej alulfejlettsége, scoliosis  Klinikai megjelenés • 6 hónapos kor előtt, fluktuáló szubkután szövethalmaz o progresszív neurológiai tünetek (ha sebészi beavatkozás nem történt meg)  Alsó végtagi gyengeség  Érzékelés elvesztése alsó végtagon  Urináris inkontinencia  Testtartási rendellenességek • Néha a felnőttkorig rejtett marad, mivel a lézió börrel fedett

33.1463
169

Dorzális dermális szinusz  Középvonalban egy epitheliummal bélelt járat – a bőr felöl ered >50%-ban a lumbosacrális régióban • lágyszövetekben, a durában, vagy a durazsákon belül végződik • kipányvázott gerinc – gyakori • bőrön – szőrös naevus, hyperpigmentált foltok, vagy kapilláris angióma • társult dermoid, vagy epidermoid a járat végén a páciensek felében  Klinikai megjelenés • Gyulladás • Kompressziós tünetek (tumorszövet)  Diagnózis • Ultrahanggal • CT – hyperdenz sinus • MR – gyulladásban, az iv.-kontrasztanyag elősegiti a sinus leképezését, főleg az intraspinális részben 33.1481 Pányvázott gerinc (Tethered Cord)  Kongenitális defektus • Oka o Rövid filum terminale  Bármelyik korban előfordulhatnak tünetek (felnőttek áltaában radiculopáthiás tünetekkel jelentkeznek)  A normális filum <2mm átmérőjü o Intradurális lumbosacrális lipóma o Diastematomyelia o A myelomeningokele késői kezelésének eredménye  Ebben az esetben nem minden betegnél okoz panaszt, akinél pányvázott gerincet diagnosztizáltak  Klinikai megjelenés (tünetek a gerincvelői ischemia miatt, mely a folyamatos húzás miatt jön létre) • Testtartási rendellenessgek • Motoros és szenzoros rendellenességek az alsó végtagokban • Hugyhólyag dysfunctio  Képi megjelenés • A gerincvelő kaliberváltozásnélkül lép a lumbosacrális régióba, dorsalis irányban pányvázott, társult lipóma, dysraphiás posterior spinális elemek, hydromyelia lehet jelen (ependymával bélelt üreg) o Amikor kis méretü nincs tünet • MR o Mindhárom ortogonális síkban készült T1 képek segítenek felderíteni az abnormális anatómiai viszonyokat o Az axiális képalkotás jobb, mint a sagittalis a conus elhelyezkedésének megállapításában (a sagittalis képeken a conus medullaris és a cauda equina megkülönböztetése nehézkes) o Az visszatérő pányvázottság diagnózisában az adhéziók jelenléte a legjobb kritérium  Sebészi kezelés • Korai diagnózis és kezelés – megelőzi az incontinenciát • Szintetikus durális graftok használata – a retethering előfordulását megakadályozza
170

• • 

A sebészi beavatkozás lényege, a gerinc felszabadítása, a progresszió megállitása a beavatkozás utáni időszakban, a conus terminalis szintje nem változik Lipómák – teljes eltávolításra kerülnek, a pányvázottság megszüntetése

Terminális myelocystokele A caudális centrális canalis spinalisnak a ritka kongenitális cisztikus dilatációja • Kürtszerü kiszélesedése a disztális canalis centralisnak (piával borított CSF tér, nagyobb lehet mint az együtt fennálló meningokele) • Meningokele • Dorsalis csontos defektus • A gastrointestinális traktus, genitourináris traktus és a csigolyatestek anomáliái gyakoriak

33.1484 Spinális meningeális ciszták  A meningeális tasak divertikuluma, ideghüvely vagy arachnoid • Leginkább kongenitális eredetü • Típusok o I – extradurális, ideggyökök nélkül  Arachnoid ciszta  Sacrális meningokele o II – extradurális, ideggyökökkel  Tarlov, perineurális ciszták – ideggyökújj ciszták (nerve root sleeve cysts) – az ideggyökujj fokális dilatációi  Az idegek lehetnek a cisztában vagy a falban  A ciszták szabadon kommunikálna a durazsákkal  Gerincvelői ideggyök diverticulum o III – intradurális  Arachnoid cysta (intradurális)  Klinikai megjelenés • Általában tünetmentes  Képi megjelenés • Gyakori a sacrális régióban • Gyakran nagy, többszörös és kétoldali • Eróziót okozhat, kicsipkézett csigolyatest, pediculus, foramen • MR – CSF-re jellemző jelintenzitás minden szekvenciában (pulse sequences) 33.1485 Lumbosacrális ideggyöki anomáliák  A populáció 1-3%-a  Általában L5, S1-ben egyoldali  Típusok • I – összeolvadt gyökök – leggyakoribb – két ideggyök egy ideggyökujjból ered, de külön foramenekben lépnek ki • II – két ideggyök egy foramenen lép ki (jelen lehet egy üres foramen) • III – anasztomotikus gyök összekapcsol két ideggyököt  Klinikum • Asymptomatikus
171

• • 33.149

Hajlamosít a sebészi beavatkozás sikertelenségére ha együtt van jelen discus herniával – megfelelő decompresszióra van szükség A CT felvételen (intrathecális kontraszt nélkül) összetéveszthető discus herniával

Elzsírosodott filum terminale  Normális filum terminale • A conus medulláris hegyétől a a durazsák végéig fut, az első coccygelis szegmentumnál tapad • ≤2mm tmérőjü L5-S1 szinteken  A páciensek 1-5%-ban – a kis mennyiségü zsír a filum terminaléban lehet véletlen melléklelet, vagy a tethering eredménye 33.1521 Achondroplasia  Pathogenezis • Autoszomális domináns • Enchondrális csontosodás defektusa o Idő előtti synostosis a csigolyák csontosodási centrumában  Képi megjelenés • Nyaki gerinc o Gyermekkorban, a nyaki elváltozások uralják a klinikai képet – a canalis szükölete, a foramen magnum konstrikciója • Lumbalis gerinc o Vastag, rövid pediculumok o Az interpediculáris távolság csökken L1-től L5-ig o Szükült canalis, discus herniára predisponáló állapot o Kihangsúlyozott lumbalis lordózis, vízszintes sacrum 33.1831 Neurofibromatózis Lásd 31.1831 33.25 Discus tér gyulladása Klinikai megjelenés (posztoperatív) • Súlyos hátfájdalom – 1-4 héttel a beavatkozás után • Láz, sebgyulladás, fehérvérsejtszám emelkedett – a betegek kisebb részében látható • A diagnózis késlekedése gyakori  Pathogenezis • Hematogén szóródás o Gyermekek – a discus gazdagon erezett, a gyulladás kiindulási pontja o Felnőttek – a csigolya (subchondrális rész) vagy a lágyszövet a gyulladás kiindulási pontja • Posztoperatív (a háton végzett mütétek 1-3%-ban) Staphylococcus Aureus – a leggyakoribb kórokozó  Röntgen • A dscus tér összehúzódása, a véglemezek nehezen láthatók, a szomszédos vertebra szklerózisa (mindegyik késői elváltozás) 
172

CT • A diskus tér megkissebedése, cortikális csontveszteség, paraspinális lágyszövet szaporulat (szintén késői elváltozások) Megkisebbedett szabálytalan discus, T2-ben magas jelintenzitással MR

 33.27   

A szomszédos csogolyák véglemezeinek magas JI-a T2-ben (alacsony T1 JI) – ödéma és gyulladás miatt – horizontális pántot alkotva mely a csigolya 1/3-át felét érinti o Megkülönböztetendő az I. típusú degeneratív véglemez elváltozásoktól • Halmozó véglemezek és discus tér • Homályos, nem felismerhető vertebrális véglemezek • Paraspinális lágyszövet szaporulat – posztkontrasztos halmozás Csontszcintigráfia – érzékeny, nem specifikus Arachnoiditis Az ideggyökök vastagodása, Kezdetben minimális celluláris válasz, mely kollagénes adhéziók létrejöttéhez vezet Pathogenezis • Fertőzés (manapság ritka) • Megelőző sebészi beavatkozás • Vérzés • Pantopaque CT – közepes érintettség • Noduláris vagy kötélszerü intradurális szövethalmazok • Az ideggyökök a durához tapadhatnak MR • Háromféle előfordulás o Az ideggyökök durazsákon belüli centrális konglomerációja centrálisan (enyhe betegség) o Az ideggyökök a durazsák perifériájához tapadnak o A durazsák nagy részében lágyszövet szaporulat látható, nem láthatók viszont különállö ideggyökök (súlyos betegség) • A csapda – a stenosis spinalis is mutathat olyan képet amelyben az ideggyökök megvastagodottak • Amikor a betegség akut stádiumban van (meningitis), kontraszthalmozás figyelhető meg Myelográphia • Enyhe érintettség – az ideggyökujjak elmosódottak, az ideggyökök fúziója, irregularitások figyelhetők meg végig a durazsák határa mentén • Közepes érintettség – az ideggyökujjak eltünnek, az ideggyökök többszintre kiterjedő fúziója, adhéziók, a durazsák hegesedése, lokuláció

• •

33.3122 Osteoid osteóma  Gyakori benignus csontdaganat  Centrálisan fonott csontból és fibrovaszkuláris szövetből álló nídus, <2cm-nél kisebb átmérőjü

173

    

Élesen elhatárolódott a környező csonttól, változó mértékü osteosclerosis a környező csontban Általában fiatalokban fordul elő, a fájdalom aszpirin adására szűnik; scoliosis gyakori 10%-ban a gerincben fordul elő, itt a leggyakrabban a lumbalis csigolyák neurális ívén Csontszcintigráfia – fokális aktivitás (real time és késleltetett képekben) CT – szklerózis figyelhető meg a lézió körül, kimutatható a cntrális kalcifikált nidus is

33.3123 Osteoblastoma – óriás (>2cm) osteoid osteoma  A gerincben található osteoblasztómák 40%-a (nyaki, mellkasi, ágyéki)  Fájdalom a bevezető tünet  Általában növekszik

33.3141 Csigolyatest hemangióma  Benignus daganat, gyakori mellékdiagnózis MR-felvételeken  Boncolás során az esetek 11%-ban van jelen  Solitaer (az esetek többségében) vagy multiplex  Változó méret – az egészen kisméretűtöl az egész csogolyára kiterjedőig – a posterior növekedés gerincvelői kompressziót okozhat  A csigolyatest gyengülése okozha pathológiai törést  Szövettani megjelenés – a trabekulák közt kevert adipózus és angiomatózus szövet látható  Röntgen • Lítikus fókuszok, trabekulációval • Vastag függőleges striáció/trabekuláció  CT • Lucens lézió melyben pontszerü denzitások („babos kendő”) láthatók, melyek a megvastagodott függőleges trabeculáknak felelnek meg  MR


• • •

T1 és T2-ben magas jelintenzitású fókuszok Alacsony jelintenzitású területek retikulárisan – megvastagodott trabekulák (főleg függőlegesen) Differenciál diagnózis – fokális zsírszövet (a csigolyatesteken belül) – mely a zsírszövet jelintenzitását mutatja minden szekvenciában Angiográphia – intenzíven hipervaszkularizált régió

33.3182 Óriássejtes tumor  Ritka (csigolyákban), a leggyakoribb lokalizációja a sacrum  20 és 40 éves kor között jelentkezik leggyakrabban, a nőkben gyakoribb  Jobb a prognózisa, mint a más lokalizációju óriássejtes tumoroknak, a rezekció után alacsony kiújulási ráta  Lítikus, növekvő, agresszív, a perioszteumot ritkán töri át  Vaszkularizált, kontraszthalmozást mutat  Differenciál diagnózis – osteoblastoma (gyakoribb a posterior képletekben, kevésbé lobuláris), aneuryzmás csontciszta (fiatalabb korban), metasztatikus betegség  MR

Lobuláris közepes JI T1-ben, kevert jelintenzitás T2-ben
174

• •
33.319      33.327

Magas JI-ú fókuszok T2-ben – vérzés, cisztikus területek Alacsony jelintenzitású perem T1 és T2-ben – szklerotikus csont a tumor határán

Fokális zsír depozitumok Pathogenezis – fokális csontvelői ischemia, a vöröscsontvelő átalakulása sárgacsontvelővé A gerincen bárhol előfordulhat, gyakran látható több csigolyán is Elérheti a 15mm-es nagyságot Gyakoribb idősebb betegekben (90%-uk az 50év felettiekben látható MR felvételen) MR – zsírszövetre jellemző jelintenzitás minden szekvenciában

Chordoma Lokálisan invazív, destruktív, lítikus, lobuláris, lassan növekvő, • Az esetek felében meszesedés látható • Kevert tömött és cisztikus össztevők  Lokalizáció – 50% sacrum/coccyx, 35% koponyaalap (clivus), 15% csigolyatest  33.33 (lsd 31.33, 32.33) Lumbalis metasztázisok  Gerinc – a csontmetasztázisok leggyakoribb helye  Etiológia – tüdődaganat (leggyakoribb), más daganatok – emlő, prosztata, vesesejtes, haematológiai malignitások  A gerincvelő és a cauda equina metasztázis miatti epidurális kompressziója során csontösszeesés illetve posterior extenzió jön létre • A legtöbb betegben csak egy szintre kiterjedő kompresszió  Klinikai megjelenés • Hátfájdalom (az esetek többségében) • Motoros károsodás (általában megelőzi a szenzoros károsodást) • Radikulopáthia (ritka) – előfordulhat egyetlen ideggyök kompressziója, a discus herniátiót utánozhatja  Röntgen • Pediculus hiányzik – klasszikus jel  Myelográphia • Nagy rizikó blokkal rendelkező páciensekben (neurológiai állaporomlás az esetek ¼ében) • A blokk fölötti léziók nehezen láthatók  MR (sokkal érzékenyebb a csontszcintigráfiánál a csigolyametasztázisok megitélésében) • A csigolyatestben kezdődik a folyamat az esetek túlnyomó többségében • Sagittalis képalkotás – azt a területet mutatja, amire a legjobban vagyunk kiváncsiak • Az epidurális érintettség kivizsgálásában, elengedhetetlen eszköz • Kontraszthalmozás – az epidurális és lágyszöveti érintettség bővebb vizsgálatára

Osteoblasztos metasztázisok (gyakoriak prosztata karcinómában) – alacsony jelintenzitás T1 és T2-ben (röntgenfilmen szklerozis) o Tüdő, emlő karcinóma – típikusan lítikus de kezelés során oszteoblasztos is lehet

33.3452 (lsd 32.3452) Plasma sejtes myeloma
175

 

A plazmasejtek malignus megbetegedése – magába foglalja a myeloma multiplexet és a plasmocytómát Plasmocytoma – a csont solitaer léziója • Vérkép – lehet pozitív vagy negatív • Többszörös léziók alakulhatnak ki idővel • Gerinc, medence – a leggyakoribb lokalizációk • Osteolytikus, növekvő

33.362 Dermoid, epidermoid  Gyöngyszerü tumorok  Haj, bőr összetevők jelenléte utal a dermoidra  Gerincben, leggyakrabban a lumbosacrális régióban • Intra-, vagy extramedulláris • Jól elhatárolt, kerek léziók – cisztikus rész desquamált epitheliumot és zsíros mirigyszekrétumot tartalmaz • Dermális szinusz, spinális dysraphizmus – gyakran társulnak Teratoma  Ritka a gerincben, kivéve a sacrococcygeális formát (mely malignusan transzformálódhat, és a leggyakoribb presacrális szövetszaporulat gyermekeben)  Mindhárom csíralemez alkotja Lymphangióma  Kongenitális lézió – a nyirokelvezetés obstrukciója  75% nyakban – ebben a lokalizációban gyakoribb a 2 év alatti gyermekekben  Típikusan tünetmentes, rezekcióval gyógyitható  MR – T1-ben alacsony JI, magas JI T2-ben (folyadék) – a folyadékterek között zsírszövet vagy septumok lehetnek jelen 33.3636 Ependymoma  Lassan növekvő, jól körülírt, benignus (teljes rezekció lehetséges)  Az összes gerincvelői tumor 60-70%-a  Harmadik hatodik évtizedben van az előfordulási csúcs  A legtöbb a conusban, cauda equinában vagy a filum terminaléban jelentkezik (nyaki gerincvelő – a leggyakoribb hely ahol az intramedulláris ependymoma előfordul) • Klinikai megjelenés – nem specifikus – motoros, szenzoros deficitek, sphincter dysfunkciók  MR • Ha fokális gerincvelői megnagyobbodást látunk, mely két vagy három szintre terjed ki, a diagnózis inkább ependymoma mint astrocytóma • Kontraszt adása után mindkét entitás fokozottan halmoz

176

33.364 (lsd. 32.364) Neurofibróma, schwannoma  Leggyakoribb ideggyök hüvely tumor  Legtöbb intradurális, extramedulláris lokalizációju (1/3-ban extradurális)  A foraminális lézió összetéveszthető a discus herniával – a differenciációt segíti a posztkonrasztos halmozás  Differenciáció • Schwannoma o Solitaer o Jól körülírt, excentrikus • T2-ben heterogén Neurofibroma o Multiplex o Az ideg fusiform megnagyobbodása

o o

T2-ben homogén JI, (lehet magas JI perifériásan s alacsony JI centrálisan)

33.369       Intradurális lipóma A spektrum benignus végén helyezkedik el amely a lipomyelomeningokelét is magába foglalja Dorsális spinális defektus - minimális, ha egyáltalán jelen van Fejlődési eredet – a cután ectoderma és a neuroectoderma korai szétválása, mesenchymális sejtek még jelen vannak a neurális csőben, amrelyekből később kialakul a zsírszövet Az összes intraspinális tumor 1%-a A legtöbb a gerincvelő dorzális részén helyezkedik el MR • Zsirszövetre jellemző JI az összes szekvenciában • Chemical shift artifact along frequency-encoding direction (a zsírszövet és a CSF találkozásánál) • Az ideggyökök néha a lézión keresztül futnak

33.37 (lsd. 31.37, 32.37) Leptomeningeális metasztázisok  Rossz prognózis  A agy ill. gerinc metasztázisokkal jelentkező beteg 1/3-ában létre fog jönni leptomeningeális metasztatikus betegség  Emlő és tüdőkarcinóma – a leggyakoribb viscerális daganatfajták melyek a subarachnoidális térbe terjednek  Képi megjelenés • Nagy és kis nodulusok • Az ideggyököt és a gerincet beboritják – rózsafüzérszerü is lehet • Intramedulláris beterjedés ritka  Differenciál diagnózis • Infektív meningitis (immunszupprimált betegekben) • Toxoplazmózis • Sarcoidózis (gerincvelői érintettség dominál)  Contrast Enhanced MR – jobb mint a CT vagy myelográphia a diagnózis megállapításában 33.411 Flexiós trauma (lumbalis gerincben)
177

Egy pontos biztonsági öv használatakor (nincs váll pántja), a lumbalis gerinc törése jön létre (Chance törés) – a flexió az anterior abdominális falra támaszkodva történik meg • L2-L3 csigolyák a leggyakrabban érintettek • Horizontális törés (posterior képletek) – de ennek nem muszáj fennállnia • Disztrakciós sérülés (ligamentum szakadása) kicsi vagy hiányzó anterior csigolyatest kompresszióval – instabil lehet Unrestrained occupant – a flexió a posterior csigolyatesten jelentkezik • Elülső csigolyatest kompressziós törése • A posterior elemek disztrakciója • Thoracolumbalis junctióban a leggyakoribbak Pathológiás kompressziós törés MR

33.416 


• • 33.417   

Alacsony JI T1-ben, magas JI T2-ben – a normális csontvelői JI teljesen hiányzik, pediculusba beterjedhet A legtöbb páciensnek multiplex törései vannak, más csigolyákban is – melyek kerek vagy ovális alakúak Az epidurális és a gerincvelői érintettségre vonatkozóan fontos információkat szolgál

Osteoporotikus kompressziós törés Idősekben, a csont betegsége miatt (szenilis osteoporozis) Leggyakoribb nőkben menopauza után MR


Akut – területek alacsony JI-sal T1-ben és magas JI-sal T2-ben, de vannak régiók ahol a normális csontvelő megtartott Krónikus – a jelintenzitás a normális csontvelőre jellemző

33.423 Spondylosis, spondylolisthesis Spondylosis – a pars interarticularis interruptiója • Egy vagy kétoldali o Kétoldali – a dorsalis képletek elmozdulását teszi lehetővé a szomszédos csigolyákhoz képest – a felső és az alsó ízületi felszinek az érintett szinten külön mozognak  A felső ízfelszin a csigolyatesthez ízesülve marad  Az alsó ízfelszin egy alsóbb szinttel egyesül és azzal együtt mozog • CT – axiális felvételeken a defektusok lucens hasadékként láthatóak melyek a coronális síkban helyezkednek el • MR – a csont diszkontinuitása nehezen látható az axiális képeken (jobban látható a parasagittalis felvételeken) • SPECT – olyan léziókat is felfedhet melyek nem láthatók sima röntgen filmen vagy planáris képalkotó eljárásokkal  Spondylolisthesis – egy csigolyatest előrecsúszik az alatta lévő szomszédjához képest • Okok – poszt traumatikus/sebészi, degeneratív (intervertebrális ízületek), kongenitális 

178

• • •

A neurális forament szükiti (a foramen horizontálisabb elhelyezkedésben mutatkozik a sagittalis képeken), az ideggyököt komprimálhatja Canalis spinalis szükülete – a degeneratív típusban látható Beosztás (grade) o I – a csigolyatest ¼-e érintett o II – csigolya negyede-fele érintett o III – fele-háromnegyede érintett o IV - több mint háromnegyede

33.4239 Retrolisthesis  A csigolyatest posterior relatív subluxációja a szomszédos inferior csigolyatesthez képest  Oka – discus degenerációja, miközben az intervertebrális ízület megtartott  Sebészi vagy más beavatkozás után, következményes foramen neuralis szükülettel (és ideggyök kompresszióval) az egyik okozója a failed-back szindrómának  Leggyakoribb a nyaki és az ágyéki gerincben • Lumbalis gerinc o L3-4, L4-5 a leggyakrabban érintett o Gyakran együttjár discus kiboltosulással o Canalis spinalis sztenózis – ritka o Foramen neuralis szűkület – gyakori 33.452    Pseudomeningokele Szakadás a durában, arachnoid membrán szakadásával vagy anélkül Változó méretü kapcsolódás a subarachnoid térhez Laminectomia után – a léziók leggyakrabban a nyaki gerincben (főleg az olyan beavatkozások után melyek érintik a nyakszirtet), ritka a lumbalis gerincben (ahol radikuláris tüneteket okozhatnak) Posztoperatív szak – discus mütét Posztoperatív heg • Homogén halmozás (intrinsic vaszkularizáltság miatt) MR-en IV kontraszt beadása után (>3 hónappal a mütét után látható) • A lumbalis discus hernia mütét útán a perzisztens hátfájás egyik oka, a ujraoperálás kontraindikált Rekurrens vagy reziduális discus hernia • Nincs halmozás az IV kontraszt beadása utáni első 20 percben, 3mm-nél vékonyabb szeletek használata javasolt, hogy elkerüljük a parciális térfogat effektust (partial volume effect) • Fokális, posterior lágyszöveti protrúzió, a natív discusszal folyamatos • (Presence of mass effect favors diagnosis) Más leletek (posztkontrasztos MR) • Dekompresszált ideg halmozhat (6 hónapon belül meg kell oldódnia) • Intervertebrális ízületi felszinek halmoznak – a sebészi manipuláció miatt (hosszú időn keresztül fennállhat) Failed-back szindróma Sebszi beavatkozást követő rekurrens tünetek (a páciensek 10-40%-ában) Okai – rekurrens discus hernia, stenosis spinalis, arachnoiditis, epidurális fibrózis
179

33.453 

 

33.74 Spondylitis ankylopoetica Ismeretlen etiológiáju gyulladásos betegség A sacroiliakális ízületek már a betegség elején érintettek • Kortikális határ eróziója, és subchondrális csontszklerózis látható először • Az ízületi rés kitágulása (csont erózió) • A sacroiliakális ízületek fúziója – végkifejlet  Gerinc • Gyulladás – az anulus fibrosus és a csigolyatest találkozásánál • A külső anuláris rostokat csont helyettesíti – syndesmophyták amelyek áthidalják a szomszédos vertebrákat • Előrehaladott állapot – bambuszgerinc • Komplikációk – minor traumára törés jelentkezik, a nyaki gerincben quadriplégiához vezethet   33.779 Synoviális ciszta  Az ízfelszinek degeneratív elváltozásaival kapcsolatos  Klinikai megjelenés – radikuláris fájdalom, gyakran ischiatikus (discus herniát utánozhat) • A durazsákot összenyomhatja  Képi megjelenés • CT – cisztikus (hipodenztöl a hiperdenzig), kalcifikálódhat, az intervertebrális ízfelszinnel határos • MR – a ciszta szolid komponenseinek halmozása (késői halmozás) • A intervertebrális ízfelszinnel való viszony leírása fontos a diagnózis szempontjából 33.781  Degeneratív discus és véglemez elváltozások Discus • MR o Discus vastagságának elvesztése o Anuláris szakadások

o

Alacsony JI T2-ben (a korai discus degeneráció legérzékenyebb indikátora) oka proteoglykánok számának és a chondroitin szulfát B, keratin szulfát arányának csökkenése o A trauma kivételével, discus hernia a discus degeneratív elváltozásai nélkül nagyon ritka  Véglemez • Az elváltozások párhuzamosak és határosak a discus térhez • Az elváltozások érintik mindkét véglemezt, de csak az egyik véglmez (vagy egy részének) elváltozása is előfordulhat • MR o I. típus  Megnövekedett vítartalom, csökkent JI T1-ben és megnövekedett JI T2ben  Halmozás T1-ben (gyakran a csontvelői zsírszövettel megegyező intenzitású)  Posztkontraszt  Differenciál diagnózis
180

 Metasztatikus betegség – típikusan többszörös léziók, a véglemezek izolált érintettsége ritka  Discus tér fertőzése/osteomyelitis – a discus érintettsége a csigolyák érintettségén kívül, a discus és a csigolyatest közti határ eltünt, paraspinális szövethalmaz jelenléte o II. típus  Zsíros infiltráció – megnövekedett T1 és T2 JI a zsírszövettel párhuzamosan  Idővel az I.típus progrediál II.típusba  Kevert I-es II-es típusok előfordulnak o III. típus (ritka)  Csontos szklerózis – alacsony JI T1 és T2-ben Spondylosis – a gerinc degeneratív megbetegedése  Gyakori leletek – osteophyták, Schmorl csomók, véglemez szklerózis El kell különíteni: Syndesmophyták  Karcsú, vertikális ligamentózus kalcifikáció, mely az egyik csigolyátol a másikig ér  A spondylitis ankylopoetica kulcslelete 33.782    Gázos discus intervertebralis Degenerált discus, gázt tartalmaz (nitrogén) az anulus fibosus és a nucleus réseiben Gyakoribb az idősek lumbalis gerincében CT – alacsony denzitásu területek a discuson belül MR – lineáris alacsony JI T1-ben és T2-ben (gáz – signal void) Discus protruzió, extruzió, duzzanat Anulus fibrosus szakadása • Klasszifikáció o Koncentrikus (I. típus) – a külső discus görbületével párhuzamos o Radiális (II. típus) – az anulus összes rétegét érinti a nucleustól a felszínig o Transzverzális (III. típus) – Sharpey rostok inzerciója az apophyszisbe Magas JI T2-ben • Halmozás IV gadolinium-kelát adása után (fibrovaszkuláris szövet jelenléte miatt – granulációs szövet mely a normális szöveti helyreállítási mechanizmus során keletkezett) Discus kiboltosulás • Discus posterior széle – sima görbületi kontúr – a szomszédos csigolya véglemezek határa mögé terjed ki – nincs fokális discus protrúzió • Széles alapú, cirkumferenciális • A discus degeneráció korai szakában jelentkezik • Az anulus fibrosus ellágyulása és szakadása következtében jön létre • Szűkitheti a canalis spinalist és az inferior neurális foráment Discus protrúzió • A nucleus herniációja egy kis szakadáson az anulus kis szakadásán keresztül • A kiboltosulástól az axiális felvételeken differenciálható – a discus anyagának fokális beterjedése a csigolya véglemezek határa mögé • Leggyakoribb laterálisan és posterior felé Discus extruzió
181


33.783 

A nucleus herniációja a szakadt anuluson keresztül A herniálódott anyag kapcsolatban marad a discusszal Sebészeti beavatkozás nélkül is, granulációs szövet képződik (mely posztkontrasztosan halmoz MR-en) discus körül • Konzervatív terápiával kezelve a beteget a discus méretének csökkenése tapasztalható • Amikor laterális sztenozissal fordul elő akkor okozha ideggyöki ischemiát amely irreverzibilis axonális károsodáshoz vezet • Lokalizáció o A lumbalis léziók 90%-ban L4-L5 vagy L5-S1 szinteken, a maradék többsége L3-L4 o Centrálisan – tünetmentes is lehet – kilépő ideggyökök nem érintettek o Paracentrálisan – tüneteket okoz a kilépő ideggyökök kompressziója miatt Laterálisan  Legritkább (az anulus a posterior részén a legvékonyabb)  Gyakrabban jelentkezik L2-3, és L3-4 -ben  A fragmentumok superior migrációja gyakori  Az ideggyök vagy a ganglion kompressziója a foramenben  (az ideggyök radiculopáthiája a discustér fölött – pl. L3 radiculopáthia L3-L4 discus extrúzióban)  Az ideggyökujj vége után alakúl ki, így a myelográphia nem érzékeny a diagnózisban • Myelográphiás leletek – a kontraszttal telt tasak elmozdulása; eleváció, elmozdulás, vagy az ideggyök amputációja is létrejöhet; ideggyök megnagyobbodása, ödémája Szabad fragmentumok (szekvesztrált discus) • A herniálódott discus anyaga elvált az eredeti discustól • Lehet anterior, vagy posterior elhelyezkedésü (a ligamentum longitudinaléhoz képest) Amikor anterior elhelyezkedésben van a szekvesztrátum akkor egy vékony szeptum tériti el a középvonaltól, a paracentrális régióba • Superior és inferior felé is migrálhat az epidurális téren belül, vagy a foramen neuralisba • MR Magas JI T2-ben (≤CSF) Lumbalis ideggyök halmozás • Eredet – az ideggyök-vér barrier sérülése • Alátámasztja a kompressziós lézió klinikai jelentőségét (supports clinical significance of a compressing lesion)

• • •

o o

Alacsony, közepes JI T1-ben

33.84 Paget kór Csontdestrukció (lízis), melyet csontreparáció követ • Lítikus fázis – csontrezorpció, a csontvelő vaszkuláris fibrótikus kötőszövettel való helyettesítése • Reparatív fázis – új denz szablytalan csont kerül a felszívott csont helyáre  Klinikai megjelenés • Gyakran aszimptomatikus • Tompa fájdalom • Stenosis spinalis, neurológiai dysfunctióval  Osteogén sarcoma <1%-ban 
182

 

Képi megjelenés – kortikális megvastagodása, durva trabekulák, csontexpanzió, lúcens területek, csont felpuhulása Röntgen – megjelenik a koponyában, gerincben, medencében, hosszú csontokban • Koponya – osteoporosis circumscripta – élesen elhatárolt radiolúcens területek • Gerinc Megvastagodott cortex Megvastagodott, durva, szabálytalan vertikális trabekulák • Hosszú csontok Hajlítottak Transzverzális stressz törések

183

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->