Klinikai szimuláció A szimulációs helyiség használatának szabályai A szimulációs eszközpark megismerése 1; A sürgősségi ellátás vonatkozásai.

A megfelelő kéz higiéné elsajátítása. A kéz, mint a legfontosabb nosocomiális fertőzésforrás. A beteg fogadása. A terület előkészítés. Mit, mikor, miért? 2; A helyiség specialitásának megismerés: Az intenzíves sín elemeinek ismertetése. Intenzíves ágysáv elemeinek ismertetése Oxigén Sűrített levegő Altatógáz csatlakozási rendszer Elektromos ellátást szolgáló csatlakozási rendszer Földelés, hálózati csatlakozások I. Az oxigén adagolás szabályai lehetőségei. Célja: A páciens megfelelő oxigenizációjának biztosítása. Lélegeztető gépek csatlakoztatása Fontos szabályok az oxigénadagolással kapcsolatban Mindig nedvesítve adagoljuk. Csak desztillált víz használható. A tartály + az Oxigénadagoló eszköz cseréjének szabályai. Csak steril, egyszer használatos eszközt használhatunk. NE KÉSZÍTSÜK össze a beteg érkezése előtt. COPD-s betegnek csak megszorításokkal. Adagolási lehetőségek - Orrkanül Javallott alacsony oxigén áramlási százalék biztosítása esetén 1 -6 l/ perc áramlási sebesség, 22 -44% O2 szállítási kapacitás A beteg adagolás közben tud enni –inni A nyálkahártya könnyen kiszárad, FONTOS a megfelelő párásítás - Egyszerű szájmaszk Javallott magasabb oxigén áramlási százalék biztosítása esetén 6 -10 l/perc 35 -60 % O2 szállítási kapacitás Laterális perforáció szerepe a CO2 kilégzésben - Venturi szelepes maszk Javallott a magasabb oxigén áramlási százalék pontosabb titrálása esetén 4 -8 l/perc áramlási sebesség 24 -40 % O2 szállítási kapacitás Az áramlás és O2 szállítás pontos állításának lehetősége, százalékos számoszlop, vagy színkódos –szelepek alapján történik - AMBU- ballon A légzés hiánya, vagy ineffektívitása esetén, a légzéspótlás- kiegészítés Akár 100% O2 pótlás is lehetséges, amennyiben csatlakoztatjuk O2 adagolóhoz Fontos a helyes méretű maszk használata, a tömítettség állapot ellenőrzése Az eszköz alkalmazásában jelentős jártasság szükséges. - Párásító rendszer O2 adagolás esetén a páciens nyálkahártyájának kiszáradás megelőzése a cél A pontos illeszkedés Steril folyadék (desztillált víz), a folyadék szint rendszeres ellenőrzése. A megfelelő áramlási ráta beállítása II. Sűrített levegő rendszer. Célja: lélegeztető gépek csatlakoztatása Amennyiben a vákuumrendszer hiányzik, a szívórendszerek működésének fenntartása. (injektoros szívó rendszer) Váladékszívó rendszerek Mellkasi szívórendszerek Váladékszívó rendszer használat, összeszerelésének, használatának szabályai. III: A volumen pótlás és a gyógyszer adagolás speciális eszközei Volumetriás pumpák: Típusai, működési elvek, a szerelékek specialitásai.

A használat során felmerülő hiba lehetőségek és azok elhárításának módjai. Felhasználás lehetőségei: Szabályozott, pontos mennyiségű folyadékpótlás. Mesterséges enterális táplálás Gyógyszeradagolás Gyógyszeradagoló pumpák alkalmazásának lehetőségei, módjai A használatba állítás módja Speciális adagolási módok Volumen Gyógyszeradag Bolus adagolás Fecskendő csere szerepe, jelentősége a páciens és az ellátás szempontjából. Hiba lehetőségek, azok felismerése, elhárításuk lehetőségei IV. A betegmegfigyelés szempontjai. - Non –invazív monitorozás EKG elvezetések, elhelyezése, előforduló hiba lehetőségek és azok elhárítása Vérnyomásmérés. Alapvető megfontolások, szabályok, hibák elkerülése Pulzoximetria Defibrilatio Külső pacemaker kezelés - Invazív monitorozás Artériás nyomásmérés MAP jelentősége, szerepe CVP mérés lehetőségei, módszerei. - Hőmérsékletmérés lehetőségei, szabályai FELNŐTT FIZIKÁLIS FELMÉRÉSE Általános vezérelvek: A nosocomális fertőzések kivédése: Minden beteg vizsgálata előtt KÉZMOSÁS! Kesztyű használata! A beteg/hozzátartozók aktív bevonása a teljes medikális/ápolási egészségügyi történet, adatgyűjtés folyamatába. Megfelelő jártasság elsajátítása az egészségügyi/fizikális adatok összegyűjtésére Adatgyűjtés/interjú készítési technikák elsajátítása A megfelelő beszédtechnika elsajátítása Az udvariasság szabályai A nonverbális technika és verbális kommunikáció összhangja Kerüljük az előzetes túlzott megnyugtató kijelentéseket A páciens/hozzátartozók szükséges infokal történő ellátás A kapott információ azonosításának technikája. A szükséges információk típusa, amennyiben lehetőség van a kommunikációs adatfelvételre Életrajzi adatatok Vezető panaszok felmérése A jelenfelvételt megelőző időszak betegségei A családi előzmények felmérése Személyes és szociális adatok A betegvizsgálat rendszere: 1, Bőr 2, Csont és ízületek 3, Fej, fejsérülés, szédülés, fejfájás 4, Szem –látás, vakság, szemüveg –kontaktlencse, fertőzés, szemmozgatás, pupillák egyenlősége, fényreakciója 5, Fül, hallás 6, Orr –szaglás –vérzés, alkalmazott szerek 7, Fogak, nyelés, nyirokmirigyek 8, Száj és nyelv 9, Torok, mandulák 10, Nyak, nyirokmirigyek 11, Légző rendszer A mellkas, és a légző izmok egyenletes működése

Mellkasi fájdalom Nehézlégzés, légzési hangok, köhögés, köpet MRTG 12, Kardiovaszkuláris rendszer Előforduló fájdalom, szorító érzés lokalizációja és annak kisugárzása. Időtartama, lefolyása, súlyosbodó, vagy magától oldódó Vérnyomás, EKG Palpitatio érzés, nehézlégzés Szívzörejek, cyanozis, claudicatio, véna varicositas Terhelhetőség 13, Haematológia 14, Nyirokmirigyek 15, Gastrointestinális rendszer Étvágy Az étkezéshez viszonyított fájdalom megjelenése Hányás, hányinger Bélmozgások jellegzetességei (bélhangok) Hasmenés, szélgörcs, néma has Széklet szín Aranyér, sárgaság 16, Neurológia státusz Glasgow Coma Scale Mozgások, koordináció, gyengeségek, izomerő Görcsök jelenléte Mentális státusz 17, Nemi sajátosságok, nemi szervek 18, Pszichiátriai státusz Pszichiátriai állapot fiziológiás megnyilvánulásai Hangulati élet zavara 19, A szervezetet általánosan érintő szimptómák Láz Meghűlés Izzadás Fáradékonyság, rossz közérzet Súlyvesztés vagy növekedés az elmúlt időkben FIZIOLÓGIÁS VIZSGÁLATOK Általános törvényszerűségek A teljes vagy részleges fiziológiás vizsgálatot gondosan, széleskörűen, probléma orientáltan kell elvégezni A páciens problémájának megközelítése 1. A megfelelő komfort biztosítása a páciensnek és a vizsgáló személynek 2. A megfelelő szemérem érzet figyelembe vételével végezzük a vizsgálatot. 3. Szisztematikusan folytassuk le a vizsgálatot. Prioritási, és triage szemlélet figyelembe vételével 4. Soha ne felejtse el, hogy a test egy szimmetriára épülő rendszer: Pontos anatómiai és élettani ismeretek figyelembe vételével gondolja vég a tapasztalt az elváltozások klinikai rendszerét. 5. Magyarázzon el a páciensnek minden eljárást, amíg a vizsgálatot vezeti elkerülje, riassza vagy nyugtalanítsa a pácienst és együttműködésre bátorítsa. A legfontosabb fiziológiás vizsgáló eljárások Inspekció - A vizsgáló vizuális megfigyeléssel végzi az egyes szervek, szervrendszerek vizsgálatát - A pácienssel történő első találkozás legfontosabb felmérési technikája - A páciens testének és magatartásának, rendszerezett, tüzetes megfigyelése - A megfelelő ismeretekkel és gyakorlattal a vizsgáló jellemző tünetek tekintetébe egyre nagyobb jártasságra és érzékenységre tesz szert. Palpitatio - A különböző testrészek érintéssel, mozgatással történő vizsgálat. Megfigyeli, hogy a különböző testrészek, lágyrészek, milyen eltéréseket mutatnak az eredeti anatómiai viszonyokhoz képest, valamint a vizsgálta személy hogyan reagál az érintet rész érintésére. - A tapasztalt szerzés során egyre jobban fejlődik, hogy az egészségest megtudja különböztetni a kóros eltérésektől.

- Szervezetten, régióról-régióra haladva végzik a vizsgálatot. Percusszió - A különböző szervek szervrendszerek, hangokat és vibrációt kelltenek, amelynek a vizsgálata pontos támpontot jelent a páciens szerveinek működésének tekintetében. - Az öt alapvető elemamit hangzásilag megkülönböztetünk a hangzástanilag a a következők, melyek megfigyelési szempontjai tartalmazzá a hang minőségét, hangmagasságát, időtartamát, intenzítását o Egyenletesség o Tompulat, pangás o Rezonancia o Hyperrezonancia o Dobszerű hangzás Ausszkulació A metodika alapja a sztetoszkóppal felerősített hangok hallgatózásán alapul Lényeges a megfelelő és kényelmes sztetoszkóp, használat (25 – 38 cm) A különböző zörejek hallgatózás során a megfelelő fej használata szükséges (Membrán vég és harang vég)

Csökkent hő veszteség 3. ilyen esetekben védtelenné válik bizonyos gyógyszerek ellen a szervezet (pl. világos színű ruházat hordása Tartózkodj lehetőség szerint légkondicionált környezetben Kisebb hő betegségek: Lázkiütés vagy Hőkiütés (az izzadságmirigyek kivezetése blokkolt) Hő görcsök ezek fájdalmas összehúzódásai az izmoknak. A mentális státusz LEHET normális. hőguta. hyponatremia. gyengeség.I. alacsony Nátrium tartalmú. kapcsolatos betegségekkel fellépése esetén fontos kiemelni a folyamatos hőhatást jelenlétét. mely mindkettő súlyos életveszélyes állapotot jelent. hipotóniás oldattal történik. A hő betegség megelőzése: Hidratáltsági állapot fenntartása (elektrolit tartalmú italok biztosítása) Laza. ↑Emelkedett testhőmérséklet→ perifériás értágulás (hő eloszlás a hő áramlás elvén)→ bőrön át történő hő vesztés és légzés elvű hő vesztés (párolgás) Akklimatizáció a forró környezethez ≈ korai és nagyobb izzadás. Hő által indukált ödéma: másodlagos a perifériás vasodilatatioban nyilvánul meg (orthostaticus állapotot eredményez) Hő tetánia: A hiperventilláció és a ↓CO2 csökkenés miatt kéz – és láb görcs Hő syncope A testhőmérséklet emelkedése következtében kialakuló vasodilatatio kialakuló dehidráció vezethet syncope-hoz Hőstressz: A leggyakoribb meleg hatással kapcsolatos betegség. (pl. A betegség lehet Hő stressz. A hőhatás fokozódás/hő vesztés mechanizmusa Hővezetés: direkt fizikális kapcsolta más felszínnel – Közvetlen hő vesztés vagy nyerés (pl. vagy intravénásan a súlyossági foktól függöen) Vércukor háztartás monitorozása Bevitt –ürített folyadék mennyiség mérése . de emelkedett is (<40oC) Diagnózis Klinikai kép alapján Rendellenes elektrolitok. Fokozott hőtermelés 2. oka relatív hyponatremia. vagy tűzhellyel) Hőáramlás: A hő átvitel a levegő keresztül vagy víz molekulák által közvetített (Pl. szélvihar) Hősugárzás: Elektromágneses hullámok általi hő átvitel. ingerlékenység Fejfájás Izzadás Émelygés. hányinger és hányás Az alap testhőmérséklet jellemzően lehet normális többnyire. Ez a vázizmoknak egy genetikai instabilitásból eredő betegsége miatt a vázizomzatba túlzott a kalcium kibocsátás. A mozgás csökkent képessége a megfelelő hőmérsékletű környezetbe A malignus hypertermia külön említést érdemel.. a rossz szigetelés miatti lehűlés) Párologtatás: Hő átvitelként vízpára képzi A hőszabályozás kórélettana A hipotalamusz elülső része szabályozza a test hőszabályzója és testhőmérséklet szabályozó szerep. jellemzői a folyadék volumen csökkenés és a sóháztartás kimerülése a hő hatással kapcsolatosan. híguló izzadság A hő betegség faktorait 3 csoportba tudjuk osztani: 1. succinylcholin) → izom rigidség és mély hyperthermia. emelkedett. Tünetek/Vizsgálatok Szédülés. BUN Kezelés: A páciens hűvös helyre történő mozgatása Elektrolit tartalmú folyadékok biztosítása (szájon át. valamint kisebb hő betegségekről. Az egyén a párologtatással elvesztett folyadék helyre állítsa. napsugárzás. közvetlen kapcsolat jéggel. MELEG és HDEG hatással kapcsolatos betegségek A meleggel. hypochloremia.

és multiszisztemetikus szervkárosodáshoz vezet. 5ml/ttkg/hr mennyiség eléréséig . lehet volumen depletio. hyperoszmolaritás. de minden nyilvánvaló izomsérülés nélkül is lehet rhabdomyolysis. amely szerepet játszhat a hyperthermia kialakulásában. malignáns hypertermia. izom megerőltetés (konvulzióknál. és hematológiai zavarok változatai Kezelés: Supportiv terápia Folyamatos testhőmérséklet mérés Elektrolit egyensúly helyre állítása Gyors hűtés (1 órán belül) 39 -40 oC maghőmérsékletre Ruházat eltávolítása Párologtatva hűtés (bőr nedvesítése langyos vízzel. toxikusizom károsodás (alkohol. az ágyékra. hőkárosodásnál). Ebben a felsorsolásban a klinikai képben nincs nagy különbség. szénmonoxid). a kezelési mód ugyan az. fertőzések. hypophosphatemia. rák. hosszantartó nyomás az izomra) Folyadék.HŐGUTA A hőguta egy magas halálozási aránnyal rendelkező hő sérülés súlyos alakja. acyl CoA dehydrogenáz hiány. polymyositis.5 oC végbélben mérve (lehet alacsonyabb is) 24 -72 órával később kialakuló sárgaság Kardiovaszkuláris dysfunctio? Hypotensió. kígyóméreg. invazív módszerek mérlegelése Kardio -pulmonális bypass Gyomor –hólyag. glykogén tárolás betegségek. Okok: hypokalemia. Megelőzhetők az epilepsziás rohamok. tetanusz. amphetamin). miatt (Harántcsíkolt izom sérülésének következtében myoglobin jelenik meg a vérben. Történeti osztályozás: Klasszikus vagy Megerőltetéshez köthető Klasszikus hőguta: Idős vagy gyengült páciensek esetén. izom ischémia. égések. myopátiák. Ha nagyon magas a myoglobin szintje a vizeletben az akút vese elégtelenséghez vezethet. heroin. Az izzadás gyakran hiányozhat Megerőltetéshez köthető: inkább fiatal egyének. elektrolit. Tünetek/Vizsgálatok Megváltozó szellemi státusz és a Központi Idegrendszer (KIR) rendellenes működés Lehetséges rohamok Anhydrosis: Meleg/száraz bőr (nem megbízható) A mag testhőmérséklet általában> 40. direkt hő károsodás vagy rhabdomyolysis. cukorbetegség. neurolepticus malignáns szindróma. akiknek nincs módjuk melegben a hűtött helyiséghez jutás. Tünetek: izomsérülés nyomai a testen. hónalj és nyak területére (VIGYÁZAT nem lehet közvetlen bőt kontaktus) Hűtő takaró Ha makacs a hyperthermia. pleuralis lavage Intravénás benzodiazepin amely csökkentheti a remegést. mely következményesen hypertermiához. vagy a vizeletürítés mennyisége 0. és ventillátorral hideg levegőáramlás biztosítása a bőr irányába) Hideg vízbe merítés (hátránya a hozzáférés korlátozottsága a beteghez) JÁRULÉKOS kezelés Jég felhelyezése. akik a forró környezetben edzenek. laktát dehydrogenáz A hiány. dermatomyositis. Intravénás folyadékpótlás a Centrális Vénás Nyomás (CVP) 12 H2O mm-ig. epilepszia. ismételt izom sérülések. pulmonáris ödéma (tüdőödéma) Diagnózis: Klinikai kép alapján Emelkedett AST/ALT szint a várható csúcs szint 24 -72 óra Közönséges vesekárosodás. amelyben homeosztatikus thermoregulació mechanizmusa károsodik. Ez a myoglobin később a vesén keresztül a vizeletbe kerül. kábítószer (crack-kokain. balesetek.

A kiérkező mentő egység által mért paraméterek: Vitális paraméterek a feltalálást követően: RR: 80/60 Pulzus: 118 Légzésszám: 22 Hőm: 39. DIC A kezelés hosszas késlelkedése. és már több hete tartó rendkívüli hőhullám van a városba. A lánya szerint. hogy valószínűleg előző nap esett a padlóra. Légszám. ami hányással. zavart volt és a beszéde is zavaros volt. Szédülésre. veseelégtelenség. Mi a láz és hypertermia közti különbség Hyperthermia= a hipotalmusz elárazstása hő termelő produktomokkal Láz = a hypotalamikus pont izgalma a keingő cytokinonoktól Hőguta = Hyperthermia Közponi Idegrendszeri dysfunkcióval közös megjelenése A hőgutában a májkárosodás csaknem mindig előfordul. miután a lánya találja otthonában a konyha padlózatán fekve. A páciens egyedül él az otthonában. mint 120/ perc. vagy elmaradása esetén agy ödéma. a páciens jó egészségi állapotnak örvend. hogy károsak) Kórelőzmény/ információk: Az időpont augusztus. hogy károsak A profilaktikus szteroidok nem hatásosak Norepinephrine → perifériás érszüköletet okoz.72 éves férfi páciens felvétele történik a Sürgősségi Betegellátó Osztályra (SBO). leszámítva az ízületi reumás fájdalmakat.A folyadékadás kezelés alatt dinamikusan változhat. multiszysztem organ failure (MOF) fejlődhet ki. valamint fáradtságot. A kiérkező mentők 500 ml 0. Dopamin folyamatos adása az alacsony vérnyomás ellen. és nem volt képes segítséget kérni. SpO2. A páciens légkondicionáló nélküli lakásban él. abba a ruházatban. ami a beteg halálához vezet. A hőguta kezelésében az Antypyretikumok nem hatásosok (lehet. ha a pulzus szám alacsonyabb. mind ion összetételét figyelembe véve. Problémás prognosztikai indikátorok Kóma AST>1000 IU/L Késedelmes lehűtés (a betegség és a halandóság közvetlen kapcsolatban áll a hyperpyrexia időtartamával) DIC Hypotensio A veseelégtelenség hosszabb. amit előző nap is viselet. és vizeletét maga alá eresztette. mint 60 vagy magasabb. mint 48 óráig történő fennállása Lactát acidózis Komplikációk ARDS. és étvágytalansággal járt. GCS: 3-4-6. a megfelelő folyadék helyreállítás hiányában is Dantralon: Ha felmerül a malignus hyperthermia gyanúja ELKERÜLENDŐ: Az antypyreticumok hatástalanok. csökkenti a bőr hőcserélő –hő leadó kapacitását. mind mennyiségét. Amikor megtalálta az apját. amire COX2 gátlót napi 2x alkalommal. A lánya azt gondolja. valamint enyhe magas vérnyomása van. megfigyelés Orvos értesítése. reggel szed. P. Ébreszthető és képes a feltett kérdésekre válaszolni. amire 25 mg hydrochlorothiazide (vízhajtót) naponta 1x. Az előző napokban megfázásos betegségen esett át.8 oC Tudat: GCS 3-4 -5 Orvos utasításai a felvételkor: Felvétel-állapot felmérés és dokumentáció Vitális paraméterek monitorozása 30 percenként (RR. Hőm).9%-os NaCl oldatot kötöttek be. LEHET. rhabdomyolysis. izomgörcsöket panaszol. izomfájdalmat. elektrolyt abnormalitások. de térben –időben dezorientált. máj károsodás. a hátán feküdt. vagy arrythmia megjelenése esetén 2 g Na diéta-amennyiben étkezni képes Ágynyugalom .

2 Kreatine kinase: 14 118 Tevékenységek: Teljes kiindulási állapot felmérés. amelyen keresztül mód nyílik a gyors intravénás folyadékpótláshoz . és sötét tea színű. 4 Hgb: 11. óradiurézis mérése Naponta testsúlymérés Intravénás folyadék a0. dezorientált páciens biztonsága érdekébe lépéseket tesz Fokozott figyelmet fordít a páciensre. hányás ne okozzon aspirációt Elvégzi a komplett decubitus kialakulásának veszélyére szolgáló felméréseket. figyelve a folyadék túltöltés lehetőségére Törekszik a páciens nyugtalanságának csökkentésére A nyugtalan.az éjszakai pihenés biztosítására Akut labor vizsgálatok: 12 elvezetéses EKG? Vérkép. Sinus tachycardia Vérnyomás: 88/60 RR: 24 SpO2: 96% szobalevegőn Tüdő hangok: tiszták. stádiumú decubitus Hőmérséklet: 40 0C Nyaki vénák teltsége csökkent Vérkép: Fvs: 7. a vizelet mennyisége kevés. és a hátán. nyugtalan. és interakciókat kezdeményez ismeretük esetén. cola színű Pupillák: egyformák. 6 % thrombocyta: 380 Klinikai-kémia Na: 150 K: 6.Állandó katéter Szoros folyadék forgalommérés (Bevitt –ürítet). Teljes vizelet Események: Bevezető állapot A SBO-n uréterkatétert helyeztek be. 5 BUN (blood urine nitrogen): 36 Kreatinine: 6. a felvételt követően. 5 Bicarbonate: 14 Ca: 4. és a kapott adatok értékelése. és azonnal a helyi protokollnak megfelelő lépéseket tesz Folyamatosan nyomon követi a bevitt-és ürített folyadék mennyiséget (óradiurézis). időnként ingerülten válaszol a lányának. Izom fájdalmat és izomgörcsöket panaszol a lábában.9 %-os NaCl 1500 ml/h amíg a vérnyomás nem stabilizálódik Acetaminophen 650mg Per Os (PO) minden 6 órában fájdalomcsillapításra Promethazine 12. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen beavatkozásokat kezdhet az ápoló.5mg intravénásan hányás –hányingercsillapításra Zolpidem tartrate 10mg PO este. Bőre: szürke hűvös tapintatú. fényre reagálnak Tudat állapot: GCS 3 -4 -6 (térben –időben dezorientált). A labor vizsgálatok folyamatba Pulzus: 110. Ca. 4 Htk: 39. bőr turgor csökkent A sarkon II. hogy az esetleg kialakuló. A tudat és ébersége változatlan. dokumentációja. és kezdeti terápiás lépések megtétele 12 elvezetéses EKG készítése A páciens vitális paramétereinek monitorozásának megkezdése A meglévő folyadék hiány minél pontosabb felmérése Segédkezés az orvosnak a folyadék terápia elkezdésében Figyelemmel követi monitor paraméterin. és hallgatózással (tüdő felett) a páciens reakcióit. 5 Cl: 114 Vércukor: 6. Ionok. amikor a beteget felvették a Sürgősségire? • Átjárható légutak biztosítása a páciensnek • Olyan perifériás vénás út biztosítása. az alkalmazott terápiára. szükség esetén orvoshoz fordul az eredmények ismeretébe Célok. mindkét oldalt Vízelet ürítés: 30 ml/óra . vesefunkció –Mg. figyelemmel követi a vizelet mennyiségét-színét óránként Figyelemmel kíséri a labor paramétereket.

5. ha kevesebb. 4 -4 -6 . BUN: 15. dezorientáció.Vizeletürítés: 150 ml/ h sötét barna. ( ha nyelésképtelen apáciens. nyomásérzékenységet egész test szerte . és ion vizsgálatok ismétlése Laborok: .Na: 142. miért használ a páciens hűtéséhez jeget? ebben az esetben a hőmérséklet különbségen alapuló hővezetés elvét használja. vagy bélműködési probléma van –hányinger.lehet beöntésben is. 45 %-os NaCla oldat adagolása 300 ml/ óra sebeséggel . jégzselé használat. Nephrologiai konzultáció kérése 2 g Na Na bevitel / nap Kreatine kinase.0.Vérnyomás (BP): 125/ 80 RR: 22 SpO2: 95% . kevésbé agitált. a jég az alacsonyabb hőmérséklete folytán csökkenti a test hőmérsékletét Beszéljék meg. mikor hanyatt fekszik a páciens • Csökkent vizeletürítés • Növekvő hematokrit érték • Tudat állapot változás –nyugtalanság.: 26.Pulzus: 90 Normál sinus ritmus. 9. és hűteni kezdi (nedves lepedőt a törzsre.) 50% dextrose 25mg 50 ml-ben intravénásan most 8 units regular insulin intravénásan -most Calcium gluconate (Calcimusc) intravénásan 10 perc alatt beadva A bevitt és ürített folyadék mérése továbbra is óránként jelentse az orvosnak. Hypertensio.Légzési hangok: Tiszták . Ca: 4. mint 60 ml/ óra az ürített mennyiség. csúcsos T hullámokkal . aluszékony Milyen labor eredmény változások a legjellemzőbek a páciens állapotára? • Akut veseelégtelenség jelei: emelkedett creatinnine és BUN. GCS.Fájdalmat panaszol a a karjában és lábában . Bicarbonat.Tudat: zavart időnként. +50 mEq/l Na-bicarbonat adása Sodium polystyrene sulfonate 60g/240mL (Resonium A) szájon keresztül beadva. Kreatine kinase: 10 325 . Cl: 90. K: 5. tea színű .Pupillák: egyformák.• Eltávolítja a beteg ruházatát. • BUN: Kreatinin arány kisebb 6:1 • Súlyos hyperkalémia • Rhabdomyolysis jelei: nagyon magas Kreatine kinase izom immobilizáció/sérülés Mi a veszélye a hyperkalémiának? Életveszélyes szívritmuszavar 2. Kreatinine: 1. Hyperkalémia kezelésének időszak Orvosi utasítások: A páciens antidekubitor matracon történő elhelyezése 0. • Folyadék megjelenéses a tüdőben jellegzetes hanghatással jár. nem közvetlen a bőrfelületen) Indokolja. fényre reagálnak . • Kitágult nyaki vénák • Pulzus deficit megjelenése (a periférián és a szív feletti hallgatózás során eltérés észlehető –a mérés esetén 2 ápoló összehangolt tevékenysége szükséges) Milyen tünetei lehetnek a dehidrációnak? • Láz • Hypotensio és tachycardia • Nyaki vénák telítettségének csökkenése. milyen további módszerrel tudja fizikálisan csökkenteni a test hőmérsékletet: nedves lepedő és hűtőtakarók Mentolos 50%-os alkoholos test felszín lemosás hűtött infúziók használat Beszéljék meg az ápoló szerepét a gyors intravénás folyadékpótlás adagolásban: • A folyamatos állapot megfigyelés során nagy figyelmet fordít a folyadék túltöltés veszélyére a szív felett hallgatózva: S3 galopp ritmus a szív feletti hallgatózási leletben. 4 .Hőmérséklet: 38.

nagy mennyiségben található Kálium ionok sejtekbe történő transzportját segítik elő Miért kell óvatosan adagolnia. és mely paraméterekre kell figyelni Calcium-gluconat adagolása esetén? Bradycardia Hypotensio A perifériás véna biztosítás helyén vénagyulladás alakulhat ki Hogyan befolyásolja az életkor a páciens veseelégtelenségének rizikó tényezőit? A vesék funkciója csökken az életkorral. amit párolgással vesztett a nagy hőség miatt.Orvosi utasítások: Vitális paraméterek további szoros monitorozása 5 %-os Glukóz oldat +0. tubuláris necrozis még nem fejlődött ki. Folyamatosan monitorozza a bevitt és ürített folyadék mennyiségét. Labor vizsgálati anyagok ismételt levétele. Kreatinine. hogy a betegnek változtatni kell a folyadék helyreállításhoz használt infúziós oldatán? a javuló eredmények. ödéma. vércukor A páciens felkészítése az otthonába bocsátásra Eredmények: Pulzus: 75. a vizelet mennyiség normalizálódását. javuló vérnyomás értékeket és rendeződő. enyhébb károsodás is veseelégtelenséghez vezethet Szükséges a páciens dialízise. (myoglobint és sérült izomszövetet) pótolja azt az elvesztett folyadék mennyiséget.45%-os NaCl 100 ml/h Vitális paraméterek ellenőrzése 2 óránként Pontos folyadék bevitel és ürítés ellenőrzés -2 óránként Bátorítsuk a pácienst a szájon keresztül történő folyadékfogyasztásra Mobilizáció. a szájon át történő folyadékpótlásra A páciens ágyból történő mobilizálásra történő elkészítése. és jelenti.5 fölötti K ion érték esetén szükséges. pulzus számot és légzésszámot.45 %-os NaCl 100 ml/ óra adása tovább Szigorú nyomkövetése a bevitt és ürített folyadék mennyiségnek. kreatine kinase. 3. értelmezi azokat. fájdalom. dyspnoe) Labor vizsgálatok: elektrolytok. kontrollja Tevékenységek: Folyamatosan felméri a beteg vitális paramétereibe beálló változásokat. BUN. vagy ha a folyadékháztartási zavar következtébe szívelégtelenség fejlődik ki) A páciensnél kifejlődött veseelégtelenség visszafordítható? Igen. Jelentős javulás állapota Orvosi utasítások: Dextróz 5% + 0. a kapott paraméterek alapján? Nem –nem szükséges dialízis ( csak 6. amelyek a kornak megfelelő érték köré közelítenek Milyen hatással lehet a rhabdomyolysis a vesékre? Akut intrarenális veseelégtelenség Miért szükséges a jelentős mennyiségű folyadék pótlás folytatása? Kimossa a vesetubulusokból a szövet törmeléket. túlzott melegség a szúrás környezetébe. sinus ritmus . kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen adatok alapján döntöttek arról. Mi a terápiás célja az 50%-os cukor oldatnak és az reguláris inzulinnak? Az intravasális térben. A páciens bátorítása. valamint a vizelet színét Jelenti a labor eredményeket az orvosnak Célok. amelyek magukba foglalják. újra értékeli az egyéb paraméterekben beálló változásokat. ameddig bírja –és nem változnak a vitális paraméterek (tachycardia. valamint pontosan dokumentálja A gyógyszerelési szabályok pontos betartásával végzi a gyógyszerelési tevékenységét Segédkezik az infúziós oldat cserénél Ellenőrzi a perifériás vénabiztosítás környezetét. a hőmérséklet csökkenést. Gyulladás.

az előirt kalória és fehérje dús diétát. Cl: 90. az orvos utasítására Célok. hogy hasonló állapot alakuljon ki Fontos a rendszeres. Miért tekintjük a pácienst fokozott kockázatú páciensnek? A kor miatti izomgyengeség fokozott az immobilizatio miatt. Ca:5. 150ml /h. szalma sárga Tudat: Éber.Vérnyomás: 120/80 Légzés szám: 20 mindkét oldalt tiszta tüdő hangok Hőmérséklet: 37 oC Vizelet mennyiség.2.0. valamint a nyugtalanság az idegen környezet miatt Milyen elemeket tartalmazzon az ápolói elbocsátás előtti oktatás. vmint a kezelés legfontosabb állomásait. biztonságos használatának elsajátításában A páciens és család oktatása az elbocsátást követő tevékenységek tekintetébe. Kreatinine: 1. • Nefrológiai utógondozás folytatása Kérdések: 1. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen adatok jelentik a vesefunkció helyreállását? • A Szérum kreatinine az elektrolitok a normál tartományon belül vannak • A vizeletürítés mennyisége normalizálódtak. A decubits kialakulásának elősegítő tényezői. 2. Figyelembe véve a fehérje bevitelfokozásnál. Kreatine Kinase: 1500 Tevékenységek: Újra felmérése a páciens állapotának. kontrollokon történő részvét. BUN: 15. • A környezeti tényezők olyan irányú változtatása. . Melyek a hyperkalaemia legfontosabb tünetei? Miért veszélyes a hyperkalaemia? 3. felkészítés a páciens és családtagok számára? • A folyadékfogyasztás feleljen meg az ürített mennyiségnek (figyelembe véve a nem látható folyadék mennyiséget is) • Folytassa. és a kapott eredmények dokumentálása Segédkezés az infúziós erápia változtatásba Segédkezés a páciensnél a mobilizációban. Ismertesse a hőhatás által indukált kórképek patomechanizmusát. A legfontosabb klinikai tüneteket. a páciens diétájának? szükséges kalória és fehérje dús étrend. A hyerkalemia kezelésének legfontosabb technikai lehetőségei. és segédeszközök.0. fogyasszon sok vitamintartalmú gyümölcsöt. hogy a decubitus minél előbb gyógyuljon meg. hogy a páciens veséje érintett volt. fényre reagálnak Szájon át fogyasztja a tápanyag és folyadék mennyiség 80% -át Hányinger és hányás nincs Laborok: Na: 138. amely nem teszi lehetővé. A hólyag katéter eltávolítása. K: 4. zöldséget. a színe normális Milyen táplálkozási feltételeknek kell megfelelnie. 4. GCS 4 -5 -6 Pupillák egyformák.

.

3-5. valamint végezzenek légzés terápiás gyakorlatokat. Has obese. eset Mellkasi fájdalom megfigyelése Kórelőzmény/ információk: Ez a beteg egy 35 éves férfi. kialakult egy substernális „éles égető” fájdalom.8-10. A fájdalom jelentkezése során Ön van a beteg környezetébe. nem feszes. Kórelőzményében említésre méltó események nem voltak. Pupillák egyformák. sóhajtásra. Rögzítse az alkalmazott terápiát-és. sárga. Éber. BP: 132/78 L: 20.9 115 36.4 99 5. megfelelő. hogyan tud segíteni a fokozottan elhízott betegnek a tevékenységbe) Mérje fel a szájon át történő folyadékfogyasztás lehetőségét.5 kg. gyógyszereket a beteg dokumentációjába. (mérje fel. spirometriás eszköz segítségével Segítsen a betegnek a karosszékbe kiülni. A páciens testsúlyának mérése Szüntesse meg az állandó katétert . amíg segítséggel kiült az ágyból a székre. az operáció előtti súlya 170. nincsenek egyéb betegségek. Posztoperativ periódusa eseménytelen és a műtét utáni elvártaknak megfelelően javul.4°C SpO2 : 97% szobalevegőn Légzés hangok: tiszta Bélhangok: hypoaktivak Vizelet katéteren keresztül ürül: színe: normál. puha.8 G/I 110 -150 g/l Nőknél:35% -42% Férfiaknál: 35% -45% 150-400 G/I 136-145 mmol/l 3. betapintható.. aki egy napja esett át egy laparoszkópiás műtéten.61 6 106 24 Tevékenységek: Mérje fel a beteg teljes állapotát. Magassága 170 cm. 2/10.6-6 mmol/l 60-110 μmol/l 11. A beteg nem panaszolja a fájdalom kisugározását. ahol gyomorgyűrű behelyezése történt.1 mmom/l 90-110 mmol/l 3. Steri strip kötések szárazak és nem véreztek át A sebdrainen keresztül minimálisan sero-sanguinous váladék ürül A bemetszés helyén a fájdalom tolerálható. nem tapasztaltunk. Ezen a reggelen elkezdődik a mobilizációja és. Hányingert. amely egy 10-es skálán 8-as erősségű. Teljes vérkép: Fvs: Hgb: Hct: Normál értékek: 3. kóros elhízottsága miatt.értékelje. normális T: 37.1 Trombocitaszám: Elektrolitok: Na: K: Cl: glucose BUN Creatinin: CO2 250 138 3. a hányást nem panaszol. végezze el a dokumentációt Mérje fel a mély vénás trombózis kialakulásának veszélyét Bátorítsa a pácienst a mély levegő vételre.II. a légzése nem vált rövidültebbé. 4-5-6. orientált GCS. mérje fel és kezdje meg a beteg ellátását Események: Bevezető állapot HR: 84.

mérőmandzsettával nem mérhető pontos eredmény Miért rendelhettek el posztoperative gastrogaffios (röntgen kontraszt anyagos) esophagram-ot? . mikor kiültettük az ágyból a székre Fájdalom mértéke:8/10 Tevékenység: Segítsen a páciensnek az ágyba visszafekvéshez (mérje fel a szükséges erőviszonyokat a beteg testsúlyának figyelembe vételével) Figyelje meg a fájdalom jellegét (nagyságát. székek. a páciens részéről) Készítsen 12 elvezetéses EKG-t Értesítse az egészségügyi team magasabb beosztású tagját. amik az ápolásnál meg vannak jelölve megelőzésként? mélyvénás trombózis posztoperatív pneumonia a seb szétnyílása dumping szindróma dekubitusz Ennél a kórosan elhízott betegnél. a mellkasi fájdalom megszüntetésére Határozza meg az oxigén adagolás módját.a gastrogaffin vízben oldódó kontraszt anyag. mérleg. mi alkalmazható nagyméretű kóros elhízott betegnél (pl. valamint az operációt végző orvost Hajtsa végre az elrendelt. BP: 164/98 L: 28. Addig. normális SpO2 : 96% szobalevegőn Légzés hangok: tiszta Substernális fájdalomra panaszkodik. mik a legveszélyesebb szövődmények. kisugárzását. vérnyomásmérő mandzsetta. tevékenységet és terápiát.felmérni a gyomorgyűrű helyzetét és méretbeli egységét a esophagus és a gyomor átmenet környékén . Melyik laborértékről gondoljuk azt. lefolyását. hogy aggodalomra adna okot? Fvs emelkedés Hgb és Hct alacsony Események: kiültetés utáni állapot (mellkasi fájdalomjelentkezésnek időszaka) HR: 110. amik kifejlődhetnek posztoperative időszakban? mélyvénás trombózis pulmonaris embólia Gondolja végig a szükséges betegellátási eszközök szempontjából. karfa nélküli szék): .az átlagos vny. amennyiben a műtéti területen folytonossági hiány van (szakadás-a műtéti területen). a fájdalom személyes megélését. Célok. kérdések és megfigyelési szempontok: Miért és meddig folytatják a betegnél az IntraVénás (IV) infúzió adagolását? kis mennyiségű folyadékot kaphat. ruhanemű. amíg a folyadékfogyasztást szájon keresztül képes tolerálni. ágy. így az esetleg onnan kiszivárgó kontrasztanyag fel tud szívódni a peritoneumba. amely nem ad megfelelő hidrataciót. az adagolandó oxigéndózisát és kezdje el az oxigénadagolást.az átlagos felszerelés nem alkalmazható az ilyen nagy súlyú betegeknél .Célok. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen szempontok alapján kérdezzen rá a betegnél a mellkasi fájdalom mértékére? • Használjon 1-10-es fájdalommérő skálát . és fedezni a megfelelő hidratációhoz szükséges folyadék mennyiséget Milyen súlyos komplikációk vannak a hasi beavatkozásoknál. éles mellkasi fájdalom jelentkezik. módszerét.

alvadási paraméterek -koaguláció vizsgálata . amely a tüdőventiláció eloszlását ábrázolja.A változásoknak megfelelően azonnali EKG . BP: 136/78 L: 22.Aspirin protect 300 mg/ de hatékonyabb 1 tbl Colfarit szétrágva . A beteg belélegzi a 99mTcmal jelölt aeroszolt vagy radioaktív gázt (például 81mKr-t). amíg a mellkasi fájdalom oldódik.EKG . csökkent vérátáramlást mutató területek.ABG (artériás vérgázok) Mi a különbség a myokardialis infarktus és az angina között? .mellkas CT . átmeneti szívizom oxigén hiányos állapot (ischemia) következtében. amikor a szívizom sejtek elhalnak a szívizom területet ellátó coronariakban történő (embolia. akár 3 adag (Vagy Nitroglycerin tartalmú spray alkalmazása) .Megfigyelni és dokumentálni. normális SpO2 : 99% 6l/p orrszondán Légzés hangok: tiszta .myokardiális infarktus következik be.lábak ultrahang vizsgálata . a tüdő-izotópvizsgálat („lung scan”).Nitroglycerin tabletta.• Fájdalomhelye • Fájdalom jellege. nem eredményez sejt elhalást Milyen hosszú ideig tud ellenállni a szívizom sejt az oxigén hiányos állapotnak. amit az orvos elrendelhet a mellkasi fájdalom okának a meghatározására? . meghatározhatók a ventilációs képpel összhangban nem lévő. mielőtt visszafordíthatatlan szövetelhalás következik be? • akár 30 perc • a teljes falvastagság elhalásának kifejlődése 6-12 óra Az orvos által elrendelt terápia: .stb okok) elzáródás során kialakuló tartós oxigén hiányos állapot (ischemia) következtében . ezáltal a tüdő vérátáramlásának eloszlásáról kapunk képet. makroaggregált humán szérumalbumin-mikrorészecskéket adunk intravénásan. adagolás 0.4 mg SubLingualis (SL) 5 percenként. valamint közölni az orvossal a beteg reakcióját a nitroglycerinre .Sürgős belgyógyászati konzílium hívása a páciens állapotában beálló változások értékelésére. Ha a ventilációt összehasonlítjuk a vérátáramlással.szívenzimek -VQ scan (…ventilációs-perfúziós (V/Q) szcintigráfia. tromboembolia. milyensége • Fájdalom kisugárzása • Milyen hatások fokozzák vagy csökkentik a fájdalom nagyságát társuló tünetek • Milyen hosszú ideig áll fenn a fájdalom Milyen néhány lehetséges oka lehet a mellkasi fájdalomnak ennél a betegnél? pulmonáris embólia pneumonia angina myocardialis infarktus nyelőcső ruptura Mi az a néhány diagnosztikai teszt. Események: a mellkasi fájdalom enyhülése után HR: 84. A nem harmonizáló átáramlási hiány jelzi a tüdőembóliát) . és a további terápiás lehetőségek folytatására.Oxigénadagolás 6 l/perc orrszondán . Ehhez kapcsolódóan 99mTc-mal jelölt.anginás fájdalom.

Pulzus szakaszos. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen módon enyhíti a mellkasi fájdalmat a nitroglycerin? -tágítja a coronária artériákat. elsősorban a statin (koleszterin szintcsökkentő) gyógyszerek A tapasztalt események tükrében az előzetes terápiás tervnek megfelelően otthonába fogják bocsátani a nap folyamán a pácienst? NEM! Minimum 24 órás megfigyelés kell. izgatott állapotban. a hosszú távú gyógyszerhatások megfigyelése dokumentálása. és tovább kell kutatnia lehetséges etiológiai okok közt.folyamatos mellkasi fájdalom a nitroglycerine ellenére nem javul. a vérnyomás csökkentésével Miért 3 dózis nitroglycerin ismétlését rendelik el? -egy adag nem minden esetben elég a fájdalom teljes megszüntetéséhez . és kiértékeljék. Miért acetyl-szalicilsav hatóanyag tartalmú gyógyszert rendelt az orvos? a trombocita aggregáció megelőzése. növekszik az O2 továbbítás a szívhez -csökkenti a szív munkaterhelését. -azok pontos dokumentációja. hogy kizárják a myokardiális infarktust. beleértve a vérnyomás értékeket is. A feleség szerint a férfinél I típusú diabetes mellitust diagnosztizáltak. Események: Bevezető állapot Szívfrekvencia: 130.9%-os NS-t. minden egyes beadott gyógyszer dózis után. A napi inzulin adagja: 12 E Humulin R + 20 E Humulin NPH reggeli előtt.az általuk kiváltott hatások. A mentőben a kórház felé az úton sóoldatot kapott a jobb karján. 0. 8 e Humulin R vacsora előtt. és 8 E Humulin NPH lefekvés előtt (ö. kétoldali Vérnyomás: 82 / 46 . Újra felmérése a paramétereknek. szorosabb megfigyelés. felmerül a lehetősége a szívinfarktusnak. miután a felesége talált rá nyugtalan és agitált. hogy az adagnövelés sem lenne hatékony a fájdalom megszüntetésére Mi a jelentősége. ha esetleg nem szív eredetű volt a mellkasi fájdalom oka. ha a mellkasi fájdalom folytatódik a harmadik adag után? .3 adag felett. 12 hónappal ezelőtt.Tevékenység: Oxigén adagolás elkezdése – 6 l/min orrszondán keresztül Az orvos által rendelt gyógyszerek megadása. és ezzel a tromboembólisás kórképek kialakulásának megelőzése Milyen tényezők hajlamosítják a pácienst a mellkasi fájdalom kialakulására? • kóros elhízás posztoperatív állapot • immobilitás Milyen belgyógyászati tevékenységéggel lehetne a páciens kivizsgálást és terápiáját folyatni ebben a most megvizsgált esetben? • Cardiac stressz teszt • Bétablokkolók aszpirin • ACE inhibitor • Lipid anyagcserét befolyásoló gyógyszerek.amennyiben a fájdalom nem szűnik a 3 egymás utáni használat kapcsán sem. III. kicsi a valószínűsége a nitroglycerine a tünet enyhítésének és nagyobb a lehetősége a mellékhatásoknak . A sebész értesítése az alkalmazott terápia hatékonyságáról Célok. mivel azt gondolta. mellékhatások megfigyelése A változásnak megfelelően 12 elvezetéses EKG kontroll A páciens állapotában beálló változások megfigyelése. hogy ha képtelen enni. eset Diabeteses ketoacidosis /DKA/ Kórelőzmény/ információk: 36 éves férfit vettek fel a Sürgősségi osztályra. Állítása szerint a férje 5 napja influenzás hányással és étvágytalansággal és 2 nappal ezelőtt leállította az inzulin adagolását. 250 ml. valószínű. nem szükséges az inzulin se. valamint a nem-szív eredetű fájdalom lehetőségének.

Felvételi labor eredmények: Vérkép: Fvs 142.9% -os adása  azonnali kapilláris vércukor szint meghatározás az ágy mellett.  a folyadék háztartás monitorozása bevitt/ ürített mennyiség mérése Vizeletvizsgálati anyagok levétele (általános vizelet. artériás. 5 mm és reaktívak Aceton szagú lehelet T: 38.  a beteg szükséges dokumentációjának elkészítése. Protein 4.  1000 ml/ óra NaCl 0. értékelése. Kreatinin 1.5.  a légutak átjárhatóságának biztosítása  a beteg ruházatának eltávolítása  12 elvezetéses EKG  azonnali saturáció és EKG monitorozás elkezdése. minden részletre terjedő felmérés. vér neg. Anion Gap 25 Vérgázok: pH 7. SaO2 96%.a vizsgálat során használható a vénás.5.20.0. Fvs 6-10.kompatibiletesek –e? . HCO3 11.  artériás vérgáz vizsgálat (ABG)  labor vizsgálati anyagok levétele  segédkezés hólyagkatéterezésnél.Légzésszám: 32. zavaros Tudat: nyugtalan és agitált GCS: 2-3-5 Pupillák egyformák.kapilláris vérből A diagnosztika és terápia során az ágy mellett mért paraméterek és a labor paraméterek egymással helyettesíthetők. Hgb 18. vér labor és ágymelletti vizsgálattokhoz.vizelettenyésztés) –ágy melletti vizelet keton test meghatározás  azonnali mellkas röntgen vizsgálat a diabetes előzményének-típusának feltérképezése. fajsúly 1030. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen gyakran szükséges az ágy mellett a DKS-s beteg vércukor értékét monitorizálni (mérni)? óránként. amely kiegészülhet a kapilláris mintával is . száraz. CO2 11 Glukóz 26. BUN 66.8.2. Ca 8. Célok.5°C Súly: 75 kg Kapilláris glukóz: > 20 Vizeletben keton nagymértékben van jelen.az eltérő vizsgálati metodika miatt az eredmények egymással történő helyettesítése nem választható eljárás . Trombocita 250 Ionok: Na 129. keton nagy mennyiségű. sötét sárga. rendkívül mély SpO2 : 92% Légzés hangok: tiszta Szívritmus: Sinus tachycardia Vizeletürítés: 30 ml/ó. Hct 55%. K 4. FiO2 2 L/NC Vizelet: pH 5. PaCO2 25. az utolsó inzulin adás idejének –és típusának meghatározása  az eddig elkészült labor eredmények összegyűjtése. Cl 93. orr szondán keresztül  folyadékháztartás helyre állítása. a kapott eredmények értékelése  O2 terápia indítása.3. Mg 1. Mellkas rtg: negatív Tevékenységek:  teljes. Bőr: kipirult. PaO2 106. PO4 3. Glukóz 4+.

9%-os NaCl –be 250NE Inzulin Humulin R Indítsa az infúziót 0.9% -os oldat 1 óra alatti infúzió adását? Miért NaCl 0. és segédkezzen az orvosnak az infúziós terápia. számítsa ki az adagolás sebességét 3. valamint .15 NE/ttskg 500 ml 0.45% NaCl oldat 1 óra alatt (magyar gyakorlatban ½ Ringer) 500 ml-ként 1 g KCl Intravénás inzulin Humulin R adása 0. és az inzulin terápia kivitelezésénél. mély SpO2 : 95% Légzés hangok: tiszta Szívritmus: Sinus tachycardia Vizeletürítés: 40 ml/ó. hogy megakadályozzák a lehetséges kardiális szövődményeket és megakadályozzák a kardiovaszkuláris összeomlást  nem sok esély van a folyadék túltöltés lehetőségére. ilyenek a hypokalemia. sötét sárga. esetleges felmerülésre? • Polyuria • Polydipsia • Fáradékonyság • Súlyvesztés. készítsen elő. végezze el az újra felmérést óránként a betegállapotában beálló változások követésére.9 % -ost mert lehet. mert általába DKA-ba a folyadékvesztés mennyisége vagy meghaladhatja a 10 -40 liter mennyiséget  azért választunk NaCl 0.1 NE/ óra mennyiséggel 2.9% a választás? Szükséges –e aggódni a folyadék túltöltés lehetősége miatt?  azért választanak rapid NaCl 0. Miért szükséges tenyésztések levétele? a diabetes fertőzések kialakulásra hajlamosít Orvos rendelése: 1000 ml 0.5°C Bör kipirult.0)? mert valamilyen káros effektus lehetne a következménye. központi idegrendszeri elváltozások. hogy már előzőleg fennálló kardiális-vagy renális probléma esetén a legjobban tolerálható infúziós oldat Miért szükséges a folyamatos EKG és keringésmonitorozás? az elektrolit eltérés okozhat arrythmiát Miért nem indikált a savbázis (acidózis) eltérés korrekcióra a Na-bicarbonat (kivéve-. szöveti hypoxia.9%-osa infúzió adagolását. Események: Enyhe javulás állapota Szívfrekvencia: 128 Vérnyomás: 90 / 54 Légzésszám: 30.Milyen a páciens folyadék háztartása a felvétel idején? dehydratált Milyen tünetek alapján gondoljunk a diabetes által indukált folyadék háztartási zavar jelenlétére. zavaros Tudat: nyugtalan és agitált GCS: 3-3-5 Aceton szagú lehelet T: 38. ha pH 7. végezzen újabb Artériás vérgáz vizsgálatot a sav –bázis zavar nyomon követése céljából. Dokumentálja a kapott eredményeket 2. száraz Tevékenységek: 1. paradox központi gerincvelői folyadék acidózis. megtartott vagy kifejezetten jó étvágy mellett Orthostaticus hypotónia • A nyálkahártyák szárazsága • A bőr turgor csökkenése Miért rendeltek 1000 ml NaCl 0.

5 NE / óra –ra . 500 ml/ óraadagolási sebeséggel Növelni az inzulin infúziót 8.8 BUN: 64 Anion Gap: 24 Az orvos utasítása a paraméterek figyelembe vételével: 0. a hipotóniás infúziós folyadékok a sejtekbe áramlanak. a beadást követően Milyen érték a normál serum ozmolaritás? 295 – 310 mOsm/ml Törekedhetünk. nem kívánatos folyadék és elektrolit eltéréseket Magyarázza meg a jellegzetes vérkép.Az ion és vércukor háztartás zavara miatt kialakuló osmotikus hatások miatt (290 -310 mosmol/l) a folyadékok mozgása az intracelluláris térből az extracelluláris térfelé történik első sorban az intravasális tér irányába –ezért lesz polidipsia –poliuria 2. a sejtekbe történő beáramlás miatt meredeken zuhanni fog.Célok. hypocalcaemia 5.Anion GAP= Na –(HCO3+Cl) . hogy a kezdetben normális.  0.a szervezet nagy kationjai és anionja közti különbség . fehérvérsejt szám –leukocytozis 3.oka a metabolikus acidosisnak Mi a különbség az estben adott különböző infúziós oldatok között?  0. vagy gyakran emelkedett K ion szintet mérünk. amelyek a DKA labor diagnosztikája és terápiája során tapasztalhat! 1. metabolikus acidozis. és így a vascularis rendszerben marad. viszont z inzulin terápia elkezdése után valószínűleg. Amennyiben a páciens folyadékháztartása rendben van. Milyen gyakran szükséges az elektrolit szint mérése? legalább 4 óránként Miért nem adhatunk nagyobb mennyiségű inzulint? Miért nem csökkenthetjük gyorsabb ütembe a vércukor szintet? a vércukor gyors csökkentése okozhat.9 %-os izotóniás oldat az oldat ozmotikus nyomása megegyezik a szervezet normál ozmotikus nyomásával.) Orvos rendelése: A rendelés változtatásához kapcsolódó labor paraméterek: Na: 130 K: 4.45 % -os hipotóniás. alacsony ion tartalmú folyadékkal történő elárasztása ödéma kialakulásához vezethet. haemokoncentráció alakul ki 4. és következményesen a páciens halálát okozhatja (agy ödéma pl. hyponatraemia. kérdések és megfigyelési szempontok: Miért szükséges a korai Kálium ion pótlás elkezdése? annak ellenére.0 Cl: 95 CO2: 11 Glukóz: 17 Kreatinin: 1. elektrolit és vérgáz eredményeket. még alacsonyabb töménységű oldattal a hyperosmoláris állapot rendezésére? nem.9 %-os NaCl infúzió+ 2 mg KCl/ 500 ml. ketoacidosis által Mi az anion gap? Hogyan számíthatjuk ki? Mit jelent ez a számunkra? . mert a sejtek túl gyors.

Az folyamatos inzulinadagolást a mért paramétereknek megfelelően módosítja 3. és a tevékenységet az állapot változásnak megfelelően végezze el. . sárga. és azt korrekten dokumentálja Célok. a DKA-n átesett beteg fokozott megfigyelésre szorul a vércukor normalizálást követően is egy bizonyos ideig. . és azokat vesse össze az előző eredmények értékével. A folyadék terápiát az orvos által történő.végrehajtja az orvos utasításait -1 óránként felméri. igen. és értékeli a beteg állapotában beállt változásokat. vércukor szintjét. GCS 3 -5 -6 Pupillák: egyformák Gyengén aceton szagú lehelet T: 38. amelyek az állapot kialakulásához vezettek 2. javuló állapotban van.6 BUN: 45 Anion Gap: 21 Tevékenységek: .végezze el az ágy melletti kis labor vizsgálatokat (vércukor. egyenletes mindkét oldalt jól tapintható Vérnyomás: 112 / 72 Légzésszám: 24. megfelelően válaszol a kérdésekre.Esemény Folyamatos javulás állapot Szívfrekvencia. Valamint kérdezzen rá a laborba mért eredményekre. a vércukor szint normalizálása után? 1. Szívritmus: 104. és miért változtatunk az infúzió típusán (hipotóniás izotóniás)? mert a folyadék és ion háztartás fokozatosan helyreállóban. ABG. addig. Célok. amíg stabil állapotot nem érünk el vagy nincs esélye estleges szövődmények kialakulásának. szükséges a folyadék – és ion háztartás további monitorozása. amíg a páciens képes lesz önállóan étkezni Szükséges a páciens kórházi kezelése. ha elértük a vércukor értékkel a 15mmol/ l érték esetén infúziós oldatba cukor –oldatra váltanunk? A hypoglycaemia megelőzése céljából Kalória bejuttatása. szabályos SpO2: 98% Légzés hangok: tiszta Vizeletürítés: 60 ml/ó.Tevékenységek: . kérdések és megfigyelési szempontok: Miért csökkentjük az infúzióadagolást. zavaros Tudat: éberebb. laboreredmények: Na: 135 K: 4.segédkezik az orvosnak az elrendelt tevékenység kivitelezésében. ion háztartását. Keresve az okokat. Az elkövetkező három órában folyamatosan monitorozza a páciens vitális paramétereit. NAGYON fontos a KÁLIUM szint megfelelő értéken történő tartása. A mért adatokat és az azokra tett tevékenységeket korrekten dokumentálja . Nyomon követi m a folyadék bevitel-ürítés arányát (óradiurézis). vizelet keton) . a mért paraméterváltozásoknak megfelelően módosítja. kérdések és megfigyelési szempontok: Miért szükséges.folytassa a teljes állapot felmérést óránként.3 Cl: 98 CO2: 16 Glukóz: 9 Kreatinin: 1. száraz III.2°C Bőr meleg. Sinus tachycardia. A változásokat jelentse az orvosnak.

A család azt is állítja. mert azt hallotta. a hányadékot a felesége úgy írta le. és jó a szívre. milyen tevékenységgel tudja a hozzátartozók szorongását csökkenteni. hogy az elmúlt hónapban minden 3-4 órában bevett 1 tbl. . Milyen elektrolitok. Aspirin indukált gyomorvérzés Kórelőzmény/ információk: Egy 67 éves férfi beteget hoztak az SBO-ra. ami olyan. benne valamivel. Aszpirint. mert a családja nem tudja biztosítani a rendszeres egészségügyi felügyeletet. engedje a páciens látogatását.Az ápoló. Az elmúlt két évben izületi fájdalmakra. a hozzátartozóknak. a DKA akut szakában? És miért? 5. amíg a páciensnél fenn áll a kritikus állapot?  kompetencia határainak betartásával folyamatosan adjon felvilágosítást a páciens állapotáról  ismertesse az ellátási team résztvevőinek a szerepét az ellátásban. és a kezek dagadására panaszkodott. Milyen patofiziológiás mechanizmusok és változások alakulnak ki a diabeteses ketoacidózis (DKA) során? 4. hogy nagyon sápadt is volt. 2x hányt otthon. KÉRDÉSEK: 1.  amikor csak lehetőség van rá. miután súlyos hasi fájdalomra panaszkodik. hogy „sötétbarna. Milyen tünetek utalhatnak diabetesre? 3. és labor paraméterek monitorozása szükséges és fontos. Milyen dietetikai tanácsokat tudna adni a páciensnek és a családjának a hosszú távú szempontok figyelembe vételével? 6. A beteg azt állította. mint a kávézacc”. Mire hívná fel a figyelmét a páciensnek és a hozzátartozóknak az diabetes gyógyszeres kezelésével kapcsolatba? IV. hogy az gyógyítja az arthritist.és más szabályokba nem ütközik. Ismereteses a diabetes mellitus típusait! 2.

levették a laborokat. szobai levegőn Légzés hangok: mko. mint 38. Laborvizsgálatok: Teljes vérkép (CBC). készséges GCS: 4 -5-6 Fájdalom érzete: 8 / 10 VAS Rendkívül fáradtnak érzi magát 300 ml kávézacc hányás tálban Sötét kátrányos széklet (melaena) az ágytálban T: 36. Hct: 27% Más eredmény még nincs. tiszta Bélhangok: hyperactivok Tudata: éber. glucose. és elküldték. mint 25/ min. és az Intenzív osztályon pedig ágy nem állt rendelkezésre. majd minden 12 órában • 25-50mg Promethazine (hányás ellen) iv minden 3-4 órában hányás esetén. Halvány. nem nehezített SpO2 94%. várták a sürgősségi endoszkópos team megérkezését. • Jelenteni. • 2-5mg Morphine iv minden 2-3 órában közepesnél vagy annál erősebb fájdalom esetén orvos utasításainak megfelelően • Nasogastricus szonda levezetése alacsony nyomású intermittáló szíváshoz • Diéta: NPO (per os semmi) Ellenőrizd: SpO2. electrolyt. Felvétel az emeletre (Sebészeti osztályra) Hypotensio P: 120 RR 108 / 58 L: 26/min. PT/PTT. Allergiája nem ismert. általános egészségi állapota jó. Nem nehezített. Mivel az SBO terhelt volt. Sürgősségi endoszkópiát rendeltek Azonnali laboreredmények: Hgb: 9. A beteg lapján szerepel a Sürgősségi speciális dokumentáció. • Ha T: magasabb. Útközben a beteg hányt. és hasi védekezés tapintásra. a beteget zötykölődve tolták fel a Sebészetre. amint az ágya elkészült.0. indítsd az O2-t nazalis orrszondán keresztül 2l/perc sebességgel. hogy „rendkívül fáradt”. és izotóniás Krisztalloid oldat infundálását kezdték meg 125 ml/órával. nyitott szemmel válaszoló. ha 95% alatt van. • Pulzus: nagyobb. vércsoport és keresztpróba • Haematokrit (Htk) kontroll • Infúzió: 5 %-os Dextrose 125ml/óra • 80mg Protonpumpagátló iv azonnal. 1. amit visz magával. . ha az Vérnyomás: 90/45 alá megy. creatinine.4 SpO2: 95% szobalevegőn Egyetlen panasza. mint 120/min. Alap vitális paraméterek az SBO-n: RR: 146/85 Hgmm L: 21/min Norm. • Légzésszám: nagyobb. T: 36. a családorvosnál eddig nem járt.Kórelőzmény: korábban dohányzott. Két perifériás vénát biztosítottak 18G-s branule-el.9°C Súlya: 77 kg Bőre színe. sápadt Növekvő hasi fájdalomra panaszkodik.9. BUN. Vénabiztosítás történt. Orvosi rendelések: • Minden 2 órában vitális paraméterek ellenőrzése.

labor eredményeket. • Ellenőrzi a szonda helyzetét. Creatinie 1. Hgb és Hct eredmények 2. folyadékterápiát a hypotensio javítására. Vérkémia: Na 138. a tachycardiat. laboreredményeket. • Értékeli a fájdalmat VAS segítségével.2. PTT 90 Tevékenységek: • komplett értékelést végez a GI vérzésben szenvedő beteg ellátásánál. SpO2 2. vitális paraméterek (különösen a vérnyomás). hogy mikor kell az állapotváltozásokat. Mennyi a megfelelő morfium adag és koncentráció? Mi a megfelelő beállítása a morfium iv adagolásának? 2. pulzus. Hgb 7. hogy fájdalom és hányáscsillapító gyógyszerek beadása tekintetében. • Levezeti a nasogastricus szondát. Hct 21%. cukor 5. RR. a felbecsült vérveszteség.Vérkép: Fvs 7. mentális állapot változásai. Abnormális P. vitális paramétereket jelenteni az orvosnak. • Gyorsan felismeri a zavar jellegét. BUN 17. • Színskálát ajánl a betegnek.2 Véralvadás: PT 18. • Előkészíti az iv panthoprasolt (higítás). Trombocita 200. 1 mg/ml. CO2 23. hogy mikor kell laboreredményeket kérni. és a csökkent O2-szaturációt. szőlőcukorral. Véres széklet és hányás 3. Állapot romlás P: 150 RR: 86/50 L: 28 .9. hogy otthon be tudja azonosítani a széklet fekete színét. mint NaCl 0. véralvadási zavarok – gyors értékelése. K 4. és dokumentációt • A klinikai paramétereknek . hányás gyakorisága. adagolása mögött? A protonpumpa inhibitor csökkenti a savat a gyomorban. azonosítanak a labor leletek? jelentős vérveszteséget Milyen iv folyadék lehet a labor leletek alapján a megfelelő? olyan izotóniás oldat. és elvégzi az alacsony szívóhatású gyomor tehermentesítést. és értelmezi az eredményeket. az esetleges transzfúzió beadására figyelmeztető jeleket. 3-5 perc alatt Mit jelentene az ápoló az orvosnak? 1.5.5-5 mg. • Értékeli az adatokat. kérdések és megfigyelési szempontok: Mit mutatnak a vitális paraméterek? jelentős vérvesztést a béltraktusból (GI) Mi a jelentősége a kávézacc színű hányásnak és a kátrányos székletnek?  A kávézaccszerű hányadék jelzi a felső GI vérzést  A sötét kátrányos széklet jelzi a vér emésztését. • Alkalmazza az O2 terápiát 2l/perc orrszondán keresztül.9 % (normál Salsol). • Felismeri a hypotensiot. • Gyorsan közbeavatkozik. szintén jelzi a felső GI rendszer vérzését Miért esik a beteg SpO2 –ja? a vérveszteséggel elveszett az oxigén szállítás kapacitása Mit igazolnak. és segédkezik az iv. • Felismeri. Cl 112. Vvt 3. hogy lassítsa a további nyálkahártya eróziót és vérzést. vagy cukor nélkül Milyen racionalitás van a pantoprazole iv. L. • Felismeri.mint pl. vagy Ringer. Célok.

elmagyarázza a beavatkozás menetét a betegnek . és követi a transzfúzió adás ápolói protokollját. segédkezik az orvosnak a vér protokoll szerinti beadásába 7. 6.szuszpenzio (PRBC) rendelése és beadása Tevékenységek: 1.a vitális paraméterek 30 percenként mérése. elnyomható Ágytálkérés: erősen véres széklet Bőre sápadt és izzadt Orvosi rendelések: 2 egység vvt.lépéseket tesz a vérbankból a megfelelő vér beszerzésére. és vérrendeléshez szükséges dokumentumokat. megszakítja a Dextróz 5% + Ringer infúziót. az orvossal közösen. 5.SpO2: 89% Perifériás pulzus gyenge.9% NaCl).összekészíti a transzfúzió tárgyi feltételeit. megerősíti a beteg és a vér azonosítását. 2. 4. és lecserélésnél segédkezik. 3. összeállítja transzfúziós szereléket. fiziológiás konyhasóoldatot (0.

beleértve válását. de 4 óra 30 perckor diszkomfort érzésre ébredt. Az éjszakás ápoló elmondása alapján korán elaludt. panaszmentes. vérnyomás: 110/70. óránként. Orvosi javaslat ellenére várt a műtéttel.4 Orvosi rendelés/rendelkezések: . Rindex i 5%+ Ringer infúzió + 2g KCl 125 ml/h folyik A műtétet követő közvetlen időszak eseménytelen. Neg.Az anémia kezelése (Vas +fólsav) . ép. Hőm: 37. kétoldali Bélhangok: hypoactiv Vizelet: 50 mL/h. többszörös személyes problémái miatt.6°C Erősödő alhasi fájdalom a vágásnál. Hőm: 37. légzésszám: 16. és az ürülés mértékének folyamatos nyomon követése .Osmotikus alapon ható hashajtó adása reggelente Események: 1.Sequentialis kompressziós kötés mindkét végtagon. „A” Rh. Az utóbbi 2 évben elviselhetetlen fájdalmai voltak.Hányáscsillapítás . 450 ml vérvesztés volt. Bevezető állapot Műtétet követő reggel 8.Spirometriás légző torna. orientált GCS: 4 -5 -6 Pupillák egyformák Pulzus mindenhol tapintható.NPO (non per os) amíg a bélmozgások nem rendeződnek és folyadék diétát nem tolerálja .00 h Pulzus (HR): 100 Vérnyomás (BP): 90/52 Légzésszám (RR): 20 SpO2: 92% 2 l/m O2 mellett –orr szonda Légzés hangok: tiszta.Hólyag katéter és sebdrain folyamatos megfigyelése. légzésszám: 18. BUN.Reggel labor vizsgálatok: Hgb. vérnyomás: 102/60. Anaphylaxiás reakció transzfúzió során Történet / Információk: 46 éves nőbeteg – nemrég vált el – kétoldali petefészek+ és méheltávolításra jelentkezett a kórházba.0 0C Műtét zavartalanul zajlott. vércukor . tiszta sárga Éber. amikor ébren van . Bőséges menstruációja és általános kezelésre nem javuló anaemiája van.Morphium PCA (Patient-controlled analgesia) + orvos utasításának megfelelően kiegészítő fájdalomcsillapítás . Kreatinine.Vitális paraméterek mérése 1 óránként .. Műtét előtti laborok: Hb: 8. Anaemiája miatt 2 egység vértranszfúzióra volt szüksége. 2 tinédzser gyermekét. nem ázott át.3 htk:. elektrolyt. nem gyulladt Száraz és ép az alhasi kötés drénnel Hőmérséklet (T): 37.V.Ha saturatio 92% alá csökken oxigén adagolása 2 l/min Orrszondán keresztül (NS) . egyenletes bilaterális Nincs perifériás ödéma Jobb felkaron az perifériás vénabiztosítás terület: száraz. Htk. 28 A műtét reggelén a következő paraméterekkel került felvételre: Pulzus: 88. amelyek gyógyszerekre nem reagáltak. . Jól van. A vitális paraméterek a következők ebben az időszakban pulzus: 88. amíg ágynyugalom tart . és az ők műtét idejére történő elhelyezési problémáját is.

ha nincs más megkötés az orvost azonnal értesíteni kell.Segítsen a betegnek a karosszékbe kiülni. mert szájon át történő pótlás csak kis mértékben lehetséges Magyarázza el.1 Tevékenységek: . Hct 28% Na: 137. ami miatt az ápolónak aggodalomra adhat okot? Miért?  Nyugtalanság  Növekvő alhasi fájdalom  Növekvő RR és HR  Csökkenő BP  Csökkenő Hgb és Hct  Hypovolémia jelei és tünetei és rosszabbodó állapot Mivel magyarázza a változást ennek a betegnek az állapotában? Vérvesztés Hypovolémia Mire számíthat az ápoló. spirometriás eszköz segítségével . Vörösvértest koncentrátum adása 2. valamint végezzenek légzés terápiás gyakorlatokat. Pupillák fényre reagálnak Labor: CBC: Hgb: 78.Nyugtalanság Puha has Bőr meleg.Rögzítse az alkalmazott terápiát-és. és értékelje azokat és tegyen lépéseket az eredmények ismeretébe .Tegyen lépéseket a az eredmények ismeretébe.mérje fel a beteg teljes állapotát. sóhajtásra. gyógyszereket a beteg dokumentációjába. végezze el a dokumentációt .értékelje. a vörösvértest transzfúzió.Ismertesse a változásokat a sebésszel és az állapotba beálló változásokat . rendelés és a kivitelezés (vörösvérsejt koncentrátum(transzfúzióra alkalmas 35 nap). kérdések és megfigyelési szempontok: Mi változik a páciens állapotában. a sebész mit rendel ezek a változások esetén? 1. előkészítésére . Célok. K: 4. száraz. C O2: 24 Glukóz: 90. . Cl: 104. hogyan tud segíteni a fokozottan elhízott betegnek a tevékenységbe) . (mérje. fel. ha tartósan és nem műszaki hibából eredő 95% alá csökken az érték) Hgb 78 Csökkent az oxigén szállítás kapacitása Milyen megelőzendő potenciális posztoperativ szövődmények fordulhatnak elő az ápolói ellátás során? Atelectasis Hemorrhagiás vérzés Fertőzés Az orvos miért rendelte ezt a specifikus oldatot és értéket? . BUN: 18 Creatinin: 1.Kérje le a reggel levett vizsgálatok eredményeit. halvány rózsaszín. miért rendeltek az osztályon kiegészítő oxigént a betegnek? a páciens saturátioja 92% alá csökkent (normálállapotban a saturátio egy páciens esetén 95 –és 100%-közt kell lenni.Bátorítsa a pácienst a mély levegő vételre.Mérje fel a szájon át történő folyadékfogyasztás lehetőségét. Folyadék pótlás intravénás úton.

A transzfúzió kezdésénél segédkezik az orvosnak.A páciens transzfúzió előtti állapot felmérése . Egy előzetesen történt vérátömlesztés Miért szükséges a két vénabiztosítás (mi indokolja)? 1. tiszta.Az aszeptikus technikák betartásával . Miért kell átgondolni. . 2. Légzés hangok: tiszta.A beteg biztonsági szempontok betartásának fokozott figyelembe vételével végzi el a tevékenységeket . jelenti az orvosnak. milyen drain méretet használjunk? 1. Belső vérzés 2.Gondoskodik a páciens ágynyugalmának fenntartásáról . és azokat dokumentálja . nem adagolhatók együtt vérkomponenssel.Beteg IV-n kap folyadékot cukorral és káliummal.Egy második. kérdések és megfigyelési szempontok: Melyek azok a kockázati tényezők. a folyadék számára nem tudok biztosítani második vénát. Vvt.6°C. Vizeletürítés: 50 ml/h. A nagyobb méretű drain a vértranszfúzió folyamatos kivitelezését segíti 2. sárga vizelet.segédkezés a vvt koncentrációrendeléssel kapcsolatosan.15 percenként méri a vitális paramétereket Célok. Megszakítja a D5LR-t a kálium kloriddal és átöblíti 0. dokumentálja azt. Hígulás az intravénás infúziós terápia kapcsán Események 2. amik hajlamosíthatják ezt a beteget a vérátömlesztésre adott kóros reakcióra? 1. és az or5vos utasításainak megfelelően lépéseket tesz. A vérsejtek nagyobbak és vörösvérsejtek viszkózusosabbak. Pupillák egyformák.Gyógyszer.Pontosan rögzíti a transzfúzió kezdésében mért vitális paramétereket megfigyeli a páciens fájdalmát.9% 3. Mit tenne az ápoló. Milyen lehetséges magyarázata van ennek a betegnek a hemoglobin és hematocrit esésének? 1. A transzfúzió időtartamára a glükóz és kálium tartalmú infúzió adagolása amúgy is kontra indikált) 2. morfiumot és ketorolacot is IV-n kap. orientált. Értesíti az orvost.Pótolja műtét során elvesztett folyadékot és vérveszteséget Valamennyi kalóriát és káliumot pótlására törekszik Az érték 125 ml/h. Folyamatosan panaszkodik alhasi fájdalomra. vagy IV gyógyszerek összeférhetősége nem megfelelő (kompatibilitási zavar). nyugtalan Tevékenységek: .9%NS. ha nem tudna második vénát biztosítani az IV terápia folytatására? 1. áteresztő kapacitásában nagyobb áteresztő kapacitású perifériás vénabiztosítás. kétoldali. mert a beteg még NPO.A páciens előkészítése a transzfúzióra . dokumentáció és minták levétele . kivéve a 0.A transzfúzió rendelés protokolláris eljárásának megfelelően lépéseket tesz a vérrendelésre a vérbankból . transzfúzió indítás Orvosi rendelések: 2 E Vörösvértest Koncentrátum indítása HR: 100 BP: 90/52 RR: 20 SpO2: 92% 2 L/M O2 mellett.Az ezt megelőző terhesség. Felfüggeszti a vvt cc-t és az NaCl 0. és a Vércsoportja (A Rh (-) neg 2. .9%-os NaCl oldattal. Éber. . T: 37.

várható időtartamáról elérhető közelségbe helyezzük a nővérhívó berendezést. a folyamat kialakulását. amelyek kalciumot tartalmaznak. előkészítjük a beteget ápolói kompetencián belül tájékoztatjuk a beavatkozás lényegéről. menetéről. pulzusszámot. Légzés hangok: tiszta.A cukor oldat a vörös vérsejtek kicsapódását. írásos beleegyezése! 1. Izotóniás NaCl 0. Panaszok: hidegrázás. oldatok. a vitális paraméterek tekintetébe. dyspnoe. GCS: 4 -5 -6 T: 38. Segédkezik az orvosnak a terápia kivitelezésébe Gondosan feljegyzi. és dokumentálja a történteket. a vezető tüneteket. beavatkozások. és egyéb. magyarázzuk el annak működését orvosi rendelésre vér és vizelet mintát küldünk laboratóriumi vizsgálatra.Normal sóoldatot csak . műveletek a transzfúzió előtt: A beavatkozás alapfeltétele a beteg vagy törvényes képviselőjének tájékozott. 9%-os oldat adását kezdi. eszméletlen vagy zavart beteg esetén ellenőrizzük a betegazonosító karszalagot és az egészségügyi dokumentációt) 2. inkompatibilisek a vérrel és vérkészítményekkel Ismertessék az ellátás a vér és vérkészítmények beadásához kapcsolódó standardokat. Változtat az oxigénadagolási nagyságán 6 l/min orrszondán keresztül Gyakrabban 5 -10 percenként végzi a megfigyelést. azonosítjuk a beteget (szólítsuk a nevén. 30 perccel később a transzfúzió megkezdése után HR: 120 BP: 82/46 RR: 26 SpO2: 90% 2 L/M O2 mellett.6°C. orientált. illetve vércsoport meghatározáshoz észleljük a vérnyomást. Éber. légzésszámot gondoskodunk az ürítés szükségletéről előkészítjük a következő eszközöket vércsoport meghatározáshoz szükséges eszközök Lsd: melléklet: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja.Az IV oldatok milyen típusait lehet használni vér és vérkészítmények beadására? Miért? .Ringerek-laktát oldat és Ringerfundin. kétoldali. Anaphylaxia kezdete. A vérkészítményt a megfelelő dokumentációk kitöltése után visszajuttatja a vérbankba Az orvossal közösen folytatják az ellátását a lehetséges reakciók kivédésének megakadályozására - Célok. testhőmérsékletet. és mellkasi szorítás érzése. nem hagyja magára a pácienst a kritikus állapot alatt. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen fiziológiás adatok utalhatnak transzfúziós szövődményre  Hőmérséklet a transzfúziót megelőző értékhez viszonyítva több mint 10C fokkal nő  Hypotensio  Tachycardia  Tachyponoe  Dyspnoe . haemolysatioját okozza . A transzfúzióval kapcsolatos ápolói teendőkről Események: 3. meg. Azonnal jelenti az orvosnak. Ápolási tevékenység. lehetséges szövődményeiről. Növekvő nyugtalanság Tevékenységek: felfüggeszti a transzfúzió további adagolását.

vagy 10 %-os) . a folyadékháztartás helyre állításában 2. és így megakadályozhatjuk az akut tubuláris necrosis kialakulását Milyen ápolói beavatkozással tudjuk csökkenteni a páciens szorongását?  A beteg komfortjának biztosítása a lehetőségek és beavatkozások. Romló anafilaxia HR: 134 BP: 78/38 . és Teljes vízelet. vizelethaemoglobin Tevékenységek: . megfelelő dokumentációval a laboratóriumba juttatása .Az oxigén adagolás növelése . Légzés hangok: ziháló.9% NaCl 200ml/óra Epinephrine 1:1000 hígításban 0. A masszív vasodilatatio esetén. amennyiben nem reagál a folyadék terápiára Miért krisztalloid infúzió az első választás a folyadék terápia esetén? 1.Tartson magánál információs kártyát.Segédkezik az orvosnak a gyógyszerelésnél .A hipertónia rendezése.Vitális paraméterek további monitorozása 10 – 15 l/percre emeli az oxigénadagolást az orvos rendelésére Események: 4. hogy előzőleg transzfúziós reakció történt. dyspnoe.A megfelelő infúziós rátában adagolni az infúziót. Milyen prioritási sorrendet tudunk felállítani a páciens kezelésével kapcsolatban anafilaxiás reakció esetén? . Növekvő nyugtalanság Események: 5. GCS: 4 -5 -6 Nyelv enyhén duzzadt T: 38. közölje az ellátó személyzettel. Panaszok: hidegrázás. lépéseket tesz. vagy nem jelentkeznek a hyperaldosteronismus jelei (Hipertónia. elérhetőségünkkel  Az ápoló cselekedetei sugározzanak nyugalmat Milyen tanáccsal látja el a pácienst. pontosan dokumentál . 3. és mellkasi szorítás érzése. orientált. alkalmazott terápia tükrében  A páciens biztonság érzetének fokozása az állandó jelenléttel. Enyhe anafilaxia HR: 128 BP: 80/40 RR: 28 SpO2: 89% 4 l/min O2 mellett.Laborvizsgálati anyagok levétel. kétoldali. amíg az anafilaxia jelei meg nem szűnnek. elsőkén választandó.Amennyiben transzfúzióra lesz szüksége.Amennyiben lehetőség van rá.. krisztalloid oldattal (0. LDH. kimossa a szövettörmeléket.5ml Intravénásan Bilirubin.Súlyos esetben vassopressor adása. Növeli a vesén átáramló vérmennyiségét.A légutak átjárhatóságának fenntartása adrenalin adása titrálva. az esetleg megérkezett laboratóriumú leletek értékelése.6°C. haptoglobin. amennyiben a jövőben szüksége lehet újra transzfúzióra? 1. Éber. hogy milyen típusú reakciója volt előzőleg a vérkészítményekre. Hidegrázás mellkasi szorító érzés  Fokozódó nyugtalanság Miért választjuk az azonnali transzfúzió felfüggesztést kóros reakció észlelése esetén? Megakadályozzuk a további érintkezést a káros reakciót kiváltó antigénnel.A megfigyelés folyatása. hyperglycaemia) . . autolog transzfúzióba részesüljön Orvosi rendelés: 0. 2. 9% NaCl) Vagy keményítő infúzióval (HES 6% -os. vagy infekciót okozó tényezőkkel. az eredmények tükrébe.

a vitális paraméterek tekintetébe Dokumentálja a jelenlegi helyzetet. Súlyos anafilaxia HR: 140 BP: 76/38 RR: 32 SpO2: 85% 10 l/min O2 mellett. T: 38. Éber.Epinephrine 1:1000 hígításban 0. T: 38. azok tükrében lépéseket tesz. . Események: 8. tevékenységet végez Továbbra is szoros megfigyelést végez. orientált. GCS: 4 -5 -6 Pupillák egyformák.6°C. orientált. Nyugtalanság Pupillák fényre reagálnak . Újabb panaszok: rekedtség. orientált. kétoldali. orientált. az állapotba beállt változásokról. Növekvő nyugtalanság Események: 6. segédkezik gyógyszerelésnél és önálló.6°C. Éber. émelygés. Éber.segédkezik az orvosnak az ismételt gyógyszerelésnél . és gyógyszereket. Légzés hangok: tiszta.RR: 30 SpO2: 87% 10 l/min O2 mellett. pontos dokumentációt vezet. GCS: 4 -5 -6 Nyelv duzzadt T: 38. Teljes helyreállás HR: 94 BP: 102/58 RR: 22 SpO2: 98% 10 L/M O2. Légzés hangok: ziháló.a kapott vizsgálati eredményeket értékeli.6°C. Epinephrine ismételt adása utáni állapot HR: 180 BP: 96/58 RR: 28 SpO2: 85% 10 L/M O2 és növelni. Közelgő vég érzése Nyugtalanság Tevékenységek: . GCS: 4 -5 -6 Pupillák egyformák Nyelv nem duzzadt T: 38.5ml Intravénásan ismétlése Események: 7. GCS: 4 -5 -6 Nyelv nem duzzadt. Légzés hangok: ziháló. Légzés hangok: tiszta.folytatja a megfigyelést. Közelgő vég érzése Rendkívüli nyugtalanság Pupillák fényre reagálnak Tevékenység: . kétoldali.6°C. kétoldali. Éber. a bevitt és ürített folyadék mennyiségről.

Bár a mellékhatások közt az intravénás adagolás esetén a végzetes arrythmiát és miokardiális infarktus kialakulásának lehetőségét megemlítik. nem kellőképpen hígítják. Emeli a vérnyomást és javítja a szívben a véráramlást 3. vagy intramusculáriossal? 1. Csökkenti az angiooedema-t 5. Visszafordítja a perifériás értágulatokat (vasodilatio) 4. Érvényes bizonyíték támasztja alá az Intravénás mód viszonylagos biztonságát összekapcsolva nagyfokú túlélési eséllyel. Postoperatív mélyvénás trombózis (DVT) Történet / Információk: . mint Subcutan vagy mintramusculáris módon 3. Melyek a standard ápolási tevékenységek vérkészítmények adása esetén? 5. 4. kérdések és megfigyelési szempontok: Mi a terápiás hatása az anfilaxia kezelésében az epinephrinenek? 1. amikor túl gyorsan adják. Pozitiv inotropic és chronotropic hatás a szívre 6. amelyek megfigyelése elengedhetetlen vérkészítmények alkalmazása esetén? VI. Bronchodilatio Mi az ésszerűmagyarázata az epinephrine Intravénás alkalmazásának szemben az a subcutan . Milyen vérkészítményeket ismer? 3. Megnöveli a perifériás erek ellenállását 2. Magasabb a plazma koncentráció szint.Célok. amennyiben kialakult. vagy túlzott adagolásban Kérdések: 1. Az egyes vérkészítmények adásának indikációi. Milyen különböző kóros reakciót ismer vérkészítmények alkalmazása esetén? 6. a szövődmények megelőzésében. 4. Határozza meg milyen lehetséges komplikációk merülhetnek fel hasi műtét esetén. azok gyógyításában? 2. Nagyfokú kedvezőtlen hatása van. Az ellátási team mely tagjainak bevonása fontos. Gyorsabb hatásmechanizmus kialakulás. Hatás mechanizmus jobban rányitható 2. Melyek a legfontosabb paraméterek.

reteszelt velőűr szegezési technikával oldották meg a rögzítést. ha van széklet) Események: 1: operáció utáni felmérés HR: 92 BP: 138/86 RR: 18  SpO2: 98%. Mélyvénás thrombosisnak lehet a jele ez. Sportolt és hetente ötször gyakorlatozik. . megelőzni. Rugalmas harisnya (mélyvénás trombózis kialakulás megelőzés) 5. . Diphenhydramine 25 mg PO pruritus (viszkető bőrbetegség) esetén szükség szerint 4 óránként 9. Alprazolam 0. embolia.35 éves férfit vettek fel a Sürgősségi osztályon keresztül bal combtöréssel. orientált GCS: 4 -5 -6  Bal vádliban fájdalomra panasz.kényelmi intézkedéseket foganatosít. Mozgás megengedett annak függvényébe amennyit fizikálisan bír 2. Operáció utáni második napon Ön találkozik a beteggel. .fel kell ismernie mindkét láb distalis (távolabbi) neurovascularis mérésének folyamatos szükségességét. de 5 éve együtt él a barátnőjével. 2evőkanál Laevolac Laktulóz PO kétszer naponta (abbahagyni. Acetaminophen 650 mg PO 4 óránként szükség szerint. A lábfej és lábujjak lefelé hajlítása és a sarok egyidejű felfelé emelkedése  Pupillák fényre reagálnak Tevékenységek: . értékeli az adatokat és dokumentálja. Hydrocodone 5 mg/acetaminophen 325 mg 1 tabl PO szükség szerint 4 óránként 10. plantarflexió.felismeri a bőrápolás immobilizáció miatti szükségességét.minden felmérést elvégez.5 mg PO este. .5°C  Súly: 95 kg  Bal láb érintése hideg érzés  Jobb láb meleg érzet  Homan tünet a bal lábon pozitív (Homan tünet: A beteg a lábfej plantárflexiójakor a gastrocnaemiusok területén jelez fájdalmat. Siklóernyőzés közben elvesztette az irányítást és rázuhant tengerpart köveire. és a kompressziós harisnyák és a szekvenciális kompressziót alkalmaz utasítás szerint. hogy láz 38 °C. Hydromorphone 1 mg IV komoly fájdalom esetén 4 óránként szükség szerint 8. Építőmunkásként dolgozik Orvos utasításai: 1.9 %-os NaCl –be intravénásan minden 12 órában 7. ha beteg fájdalomcsillapítót kér.nál magasabb legyen 11. szobalevegő Légzés hangok: tiszta  Bélhangok: hypoactiv  Vizelet: 800 ml (kacsába)  Éber.felismeri a gyakori pulmonális toilett szükségességét. és a pulm. hogy meg van annak kockázata. elalvás előtt 6. a bal combcsont.Bevitték a műtőbe a felvétel utáni napon. Nőtlen. egy önálló családi ház második emeletén.felméri a beteg fájdalomstátusát folyamatosan.gyorsan beavatkozik. hogy az immobilizáció és a műtét következtében kifejlődik az atelectasia.felismeri. bal oldali combcsonttörést szenvedett. 10/10  Bal vádli érintése meleg  Pupillák egyformák  Kötés száraz és érintetlen a bal comb műtéti helyen  Embólia kialakulása ellen rugalmas harisnya mindkét oldalon  Kis ödéma a bal vádlin  T: 37. . Infúziót nem kap 4. . Ampicillin 3g 100 ml 0. . - . Biztosítja. Normál étrend Könnyű-vegyes 3.

Hőemelkedés. Depresszió: adjál érzelmi támogatást és bátorítást. ingerlő spirometria. atelectasia.fájdalom . leszívás.székrekedés. Izomtömeg és tónus vesztése: bátorítsa a beteget az aktív mozgásra (trapéz). 5. 2. Úgy segíts. speciális antidecubitor matrac. nyomásérzékenység a véna mentén.decubitus. 3. . amikor a beteg megpróbál köhögni. Bátorítsa az ingerlő spirométer használatára a beteget. . Az alsó végtagok traumája.izomtömeg és erő vesztése. 3. Kitágult vénák. 3. és mélyen lélegezzen. Mit kell tenni a nővérnek. . Pneumonia. Az ortopédiai műtét több mint 30 perces általános anesztéziát kíván.Célok. Bátorítsa.depresszió. Az immobilitás miatt milyen egyéb kockázatnak van kitéve a beteg? . Pozitív Homans jelek. és tömeganyag Bulk) és hidráció. 3. 2. mit tartalmaz ez a pont? . tisztító beöntés rendelés szerint. Decubitus: gondos bőrápolás és vizsgálat. köhögjön. 2. adekvát hidráció.tüdőgyulladás.ödéma jelenlét . hogy megforduljon. sarokgyűrű. ami együtt jár a gyulladással (induráció). rostos elemeknek a szövetben a megnövekedése. a nem érintett végtagoknak a passzív mozgástartomány biztosítása és a gyógytornász és munkaterápiás szakember konzultációja. Hogyan állapítja meg az ápoló a mélyvénás thrombosisra esetleges jeleit? 1. Székrekedés: megfelelő táplálkozás (megnövelt rost. 4. atelectasia: forgatás. hogy az egyik vagy mindkét kezet a felső rekeszizom fölé helyezzük (a köldök és a sternum kardnyúlványa umbilica és xiphoid process között) miután a beteg belélegzik a nyomást befelé. 2. hogy ezt megelőzze? 1. Biztosítsa az adekvát folyadékbevitelt szájon keresztül Mi a megnövelt köhögés. hogy segítik a köhögést? 1. köhögtetés. 5. 6. Vádli fájdalomra panaszkodik. Azzal. ami vénás stasist okoz. akiknél gyenge vagy bénult a hasi és a mellkasi izomzat. tiszta ágynemű. mély lélegeztetés. és felfelé irányítjuk. gyakori pozicióváltás. meleg bőr. Prolongált ágynyugalom. hogy stimulálja a spasztikus reflexet. 4. kérdések és megfigyelési szempontok: Melyek az elsődleges felmérési területek az operáció utáni ortopédiára vonatkozóan.Homan tünet Milyen néhány esetben van jelentősége a pozitív leletnek? mélyvénás thrombozis (DVT) rizikónál zsírembólia veszélye esetén tüdőembólia rizikónál Miért van a beteg kitéve mélyvénás thrombosisnak? 1. Bőrpír. vond be a gondozással kapcsolatos tervezésbe és végrehajtásba. hogy maximalizáljuk a képességet és a függetlenséget. Féloldali lábduzzanat. Kommunikáljon a szociális ellátókkal . . Egy manőver a légutak felszabadításának a segítésére olyan betegeknél. székletlágyító (laxansok).az érintett neurovascular (idegrendszeri) vizsgálat . tanítsa meg a gyenge masszázst a haránt és lefelé menő bél mentén. Mik a váladékok mobilizálásának hatékony eszközei ennél a betegnél? 1. Nem használja a lábizom pumpát. 2. 4.

6°C o Cyanosis o Légzési segédizomok használat.6.Syncope (ájulás) (5-10%) . o Mellkasfal érzékenysége o Ropogás. prothrombin idő PT (véralvadási). o Vádli aszimmetria nagyobb.0. vagy duzzadt vádli. felismeri az ABG (artériás vérgáz) vizsgálat kivitelezésének szükségességét és elvégzi a mintavételt STAT (azonnali) labor vizsgálatra 5. INR 1. Segédkezés az orvosnak. 24 órában Eredmények: Teljes vérkép: Fvs 9. o Harmadik vagy negyedik szívhang. mint 25 o HR nagyobb. mint 1. fej felöli részének a felemelése Célok. mint a jobbat Homan –jel pozitív Tevékenységek: 1. a gyógyszerelésben 4. DVT kezelés indítása után HR: 88 BP: 128/56 RR: 16 SpO2: 98%.Izolált nehézlégzés (25%) . thrombocyta szám 356000. 3 cm-rel vastagabb A bal combját tapintással hidegebbnek érezzük. felismeri az oxigénadagolás növelésének a szükségességét és felemeli 4-6 l/p-re orrszondán 7. a bal comb kb. értékeli az adatokat és dokumentál 2. o Érzékeny. szobalevegőn Légzés hangok: tiszta Éber. kérdések és megfigyelési szempontok: Melyek a leggyakoribb megnyilvánulásai a pulmonális embóliának (PE-nek)? . thrombocyta szám.INR Bal láb doppler vizsgálata Heparin 5000 egység IV bolus most Heparin infúzió 1000 egység/órával menjen Mérni és dokumentálni mindkét comb és vádlik méretét most és minden reggel –és este A láb magasságát a szív magasságába emelni.(PTT) . A kapott vérgáz eredményeket értékeli 6. az akut változás közlése az orvosnak 3.Mellhártyagyulladásra emlékeztető mellkasi fájdalom. vérzési idő 96 sec. o Pleural rub (Mellhártya dörzsölés o Emelkedett nyaki vénák.Felmérés leletei. orientált GCS:4 -5 -6 Bal vádliban fájdalomra panasz. amikor ágyban van Ágynyugalom (ágyban történik a dürdetés) PTT (partial thromboplastin time) 4 óránként a köv. újbóli állapot felmérést kezd. 5/10 Bal vádli érintése meleg Kötés száraz a bal comb műtéti helyen Kis ödéma a bal vádlin.2 Események: 2.Orvosi rendelések: Teljes vérkép. . vérzés idő. Az ágy. mint 90 o T 38. Véralvadás vizsgálat: PT 12. vagy hemoptysis (vérköpés) (65%) .5cm. PTT 34. parciális thromboplastin idő. o Diaphoresis (izzadás) o Légzésszám nagyobb. Hct 48%.

A thrombolitikus ágensek ellenjavalltak-e ennél a betegnél? Miért? . hogy kizárják. pl.0-3. fájdalmat. aki elmondta. facialis paraesise van és jobb felső végtagi hemiplaegia.Igen.Milyen diagnosztikai teszteket gondolhat az ápoló. ebben az időben ez jobb oldali gyengeséggel járt. hogy hatékonyabb a vénás thromboembolia újra kialakulásának megelőzésében. amellett. Blokkolja a prothrombin trombinná.V / Q perfusion scan . A beteg anamnéziséhez tartozik.Ez a beteg hemodinamikailag stabil. 2. a thrombolitikus kezelés választása egységesen elismert a hemodinamikailag instabil PE-s betegeknél . A leggyakoribb esetek egyike az MVT (mélyvénás trombózis). szemben az egy fixdózisú protokollal.Vér laboratóriumi vizsgálata -D-dimer (A D-dimer-tesztet más laboratóriumi tesztekkel és képalkotó eljárásokkal együtt rendelik.  Bebizonyosodott. Mi a PTT és INR terápiás tartománya? A PTT 1. az INR 2. Unokájával él együtt. Ezek a vérrögök nagyon nagyra növekedhetnek.Pulmonáris angiográfia . Az OMSZ elmondása szerint j. hogy elrendel az orvos? . szöveti sérülést okozva elzárhatják a láb vérkeringését.5x a kapott érték. hogy ez a változás megközelítőleg 1 órával az OMSZ kihívása előtt alakult ki. hogy gyorsabban éri el a terápiás PTT-t.A tüdő erinek Ultrahangos vizsgálata . és a szervezet más részeibe. Orvosi anamnézisében pitvarfibrillációs coronariabetegség. hyperlipidaemia szerepel. megnövekedését.Lábak ultrahang vizsgálata Hogy hat a Heparin? 1. Mi a súlyalapú Heparinkezelés?  A Heparin adagolása súly alapján történik. hypertonia. Hogyan állítják be? A PTT szintjét kell ellenőrizni. jobb oldali látótérkiesés.Szív ultrahangos vizsgálat . és csak egy nappal van az operáció után . Otthoni gyógyszerei: Diltiazem hydrochloricum retard 180 mg 1x/die .5-2. és duzzadást.Kontraszt anyagos spirál CT . amelyek a hiperkoagulobilitást (fokozott véralvadást) okozzák. Gátolja a meglevő rögök kiterjedését.) . Az is lehetséges. leggyakrabban a lábakban kialakuló vérrögképződést jelent. hogy elérjük a terápiás szintet. diagnosztizálják és nyomon kövessék azokat a betegségeket és állapotokat. 3. a tüdőbe vándorol. ahol a rög PE-t (pulmonális embólia – vérrög a tüdőben) okozhat. hogy a rögök egy darabja leszakad. Gátolja a véralvadást megelőzve új rögök kialakulását.Ez a fajta terápia a vérzés magasabb kockázatát okozná VII. o. amely a szervezet mélyvénáiban. és a fibrinogén fibrinné alakulását. Cerebrovasculáris betegségek Kórelőzmény/ információk: 78 éves nőbeteg érkezik a Sürgősségi osztályra jobb oldali gyengeséggel. hogy volt már TIA-ja az elmúlt 6 hónapon belül.0. amely teljesen megszűnt.MRI .

IVP (oerfuzor) 2 percen felül.Athorvastatin 20 mg Syncumar 1 mg Orvosi rendelések: Szív monitor Folyamatos oxigénszaturáció monitorozás SpO2 nagyobb legyen 92%-nál Események: 1.Elvégzi a Glagow Coma Scale-t. . PTT. kizárni a vérzéses stroke-ot . INR . cardio-echo . mint 185 és a diasztolés érték nagyobb.Elvégzi a random vércukor vizsgálatot . és dokumentál .20 mg Labetolol (hogy az RR: 140-160 Hgmm legyen 10 percenként ismételhető .Orrszondán keresztül oxigén 2 l/p.Együttműködik a mentőszolgálat és más ápoló személyzettel a tünet kezdeti időpontjának meghatározásához .3°C Has könnyen tapintható. O2 6 l/perc maszkos . mint 110. reaktívak.azonnali PT. 30 ml/ó sebességgel agyoedemát elkerülni .azonnali 12 elvezetéses EKG. lapos Húgyhólyag nem feszült Pupillák: egyformák.) a becsült súlyát . Induló felmérés P: 94.A vérnyomás értékben a szisztolés érték nagyobb.Betegbiztonság Tevékenységek: .Indítani az intravénás folyadékot 500 ml infúzióban 0. kizárni az akut myocardial infarktust (MI) . Carotis doppler.Rögzíteni (dok. de érthető beszéddel T:37.Vitális paraméterek és neurológiai állapot felmérés 15 percenként . összefolyó.CT. jobbgyengébb oldalon Mindkét lábát képes kiemelni az ágyból Csökkent érzékelés a jobb alsó végtagon Felső alsó jobb 2 3 bal 5 5 Bőr meleg.Teljes fizikális felmérés.azonnali agyi CT vizsgálat kontrasztanyag nélkül. értelmezi az adatokat. lehet ismételni egyszer 10 percen belül . száraz Orvosi rendelések: .Értesíti az orvost a beteg állapotáról . szabálytalan RR 210 / 120 Hgmm L: 18/min SpO2: 89%.NPO (non per os) . adni neki 10 mg labetololt. beavatkozik és dokumentál . Légzés hangok: tiszta Szívritmus: pitvarfibrilláció Bélhangok: normoaktívak Vizelet: nincs Tudata: aluszékony GCS: 3 -3 -5 Pupillák: egyformák Ismételten panaszkodik szomjúságra. 5mm Szorítás baloldalon normál erősségű.9%-os NS 2 g KCl-al.Légút ellenőrzés.

INR kisebb. mint 100000 o Vércukorszint nagyobb. 14 napon belüli sérülések. stroke? a kifejezések jelentése szinonim: az agy területe. (arterio-vénás malformatio) vagy aneurizma o Nincsenek nagyobb. mint 185 o DBP (diasztole) nagyobb.Ágyból kilógó jobb láb . és egyébb egészségügyi személy. mint 24 (400) o Nincs akut MI (miokardiális infarktus) o Nincs koponyán belüli vérzés. mennyiben van befolyása ennek a betegnek ápolásához Informálja. (cerebro vascular accident).Megpróbál felkelni segítség nélkül. műtétek o Nincs 3 hónapon belüli stroke vagy súlyos fejsérülés o Nincs 21 napon belüli GI. neoplazia. Amikor a betegnek neglectje van. A sérülésmentes. mint 110 o Ne aluldozírozva és ne gyors legyen a stroke feloldódása o A stroke nem rohammal kezdődik o PT kisebb. mint 15. Mi a fontossága a tünet kezdetének felismerésének? 1. tudomást álljon/ arról az oldalról végezzünk fizioterápiás tevékenységet 2.Jobb karján fekszik . milyen jeleit mutatja a beteg? .7 o Az utolsó 48 órában nem volt heparin PTT emeléssel o Thrombocitaszám nagyobb. nem ismeri fel a stroke-ot. hol állhat az ápoló. Szabványosított felmérési eszköz a thrombolytikus kezelésre jelöléshez 2.- Értesíti a radiológiai osztályt egy lehetséges azonnali fej CT vizsgálatról Elhelyezi a beteget helyesen az ágyban Letisztítja a nyálat az arcról és felméri a lehetséges aspiráció komplikációját (lehetőségét) Megállapítja az oxigén szaturációt Oxigént alkalmaz orrszondán 2 l/perc sebességgel Felismeri a jelentőségét abnormális laboreredményeket. amennyiben a páciens együttműködése fontos Milyen összefüggés lehet a beteg vércukorszintje és az ő mutatott tünetei között? Az alacsony vércukor tud stroke tüneteketszerű elváltozásokat utánozni Mire vonatkozólag aggódhat az ápoló a fokozott nyáltermelése és csökkent nyelési reflex) reflexe miatt? Aspiráció veszélye . és miért fontos? 1. thrombolytikus terápia befogadó / kizáró feltételeinek áttekintése: o 18 évnél idősebb életkor o NHISS kisebb mint 22 o A tünet kezdetének ismert ideje 3 órán belüli legyen o SBP (szisztole)kisebb. Beavatkozások egyrészt a tagadott oldalon/amelyről nem vesz. amikor hozzászól? 1. a tünet megjelenése után 3 órán belül fontos a thrombolytikus terápia elkezdése 2. vagy urináris vérzés o Nincs szoptatás. vagy hemianopsziás (féloldali látótér kiesés). vagy a stroke tüneteit. CVA. mint 1. 30 napon belüli terhesség Ezt a pacienst alkalmas thrombolytikus terápiára? Igen Mi az NIHSS (NIH (Hational Institute of Health) Stroke pontozó Skála) és a GCS. és az unokáját mi történik. a beteget. és az állapotának a változásáról Célok. mint 3 (50) és kisebb. amit különböző okból agyi keringési zavar ért. kérdések és megfigyelési szempontok: Definiálni a következő kifejezéseket: brain attack. AVM. Tudat éberség mérő skála A neglect szindróma. ép oldalon álljon.

8. P: 100 RR: 190/105 160-180 Hgmm alá ne csökkentsd) L: 24 tiszták SpO2: 94% EKG: pitvarfibrilláció. fontos gyorsan eljárni. EKG. labor eredményeit. kérdések és megfigyelési szempontok: Hogy tesz priorítási sorrendet a tevékenységeiben? Légút Légzés Keringés Neurológiai státusz Tevékenységét úgy végzi. Hct 34%. BUN: 18.megkeresi és értelmezi a diagnosztikai teszt eredményét .8. és más degeneratív agyi elváltozásra Unokája talál egy bögrét. PTT 30 Agyi CT: negatív vérzésre.A pitvarfibrilláció . végrehajtani a felmérést.Emelkedett koleszterin . Hgb 11. Bélhangok: normoaktívak Vizelet: 40 ml/h. .2. Tudat: éber. cukor: 6. Gyógyászati (therapeutical) kommunikációt használjon 2.Kérdéses aktivitás vagy testmozgás program Hogy tájékoztat megfelelően az ápoló.Diabetes . Trombocita 160. hogyan tárgyalja meg.Elhízottság . hogy ismeretébe van a trombolytikus terápia folyamat kezdését illetően a sürgető tényezőknek . Cl: 113. értelmezi a leleteket és dokumentumokat . Események: 2. és hogyan közelíti meg a beteget az állapota változásáról? 1.oldalra fordítja a beteget és engedi a szájból kifolyni a szekrétumot . és aspirál Tevékenységek: . és megitatja. 2. Hangsúlyozza.A vitális paramétereket felvétele és a pulzoximéter eredményének értékelésével . Creatinie 0.nyálszívóval nyáltöbbletet elszív .Átnézve a beteg történetét.Elvégezi GCS-t és dokumentálja .a beteg jobb oldalán áll. Elektrolitok: Na 147. CO2: 23. K 4.Hipertenzió .3.5 (hyperglykaemia elkerülése) Májfunkció: határon belüli (Statin májpanaszokat okozhat) Ammónia: 20 Véralvadás: PT 11.Elvégez neurológiai vizsgálatot és vitális paramétereket 15 percenként. a diagnosztikákat és beavatkozásokat. INR: 1. agitált Pupillák: egyformák Vizet kér T: 37. mikor hozzá beszél . A beteg erősen köhög.támogatást nyújt a betegnek és az unokájának felméri a rosszabbodás kockázatát Célok. milyen azonosítható stroke kockázati tényezőket jegyez fel a nővér? .3 °C Vérkép: Fvs 7.Ellenőrzi a kezdeti vénabiztosítás helyét és állapotát.

és az orvos elrendeli . beavatkozásokat és reagálásokat .Csökkent perifériás véráramlás . hatással van a stroke tünetekre. és a későbbi neurológiai deficit mértékére Milyen jeleket vagy tüneteket mutathat a beteg.Felismeri a megemelkedett vérnyomást és a beavatkozás szükségességét.Monitorozza a vérnyomást. amennyiben mentálisan nem érintette Mi a folyamatos vérnyomásmérés fontossága? A vérnyomás. hogy megfelelő-e a betegnek a második intravénás drain biztosítás .Lehangoltság. csak amikor a terápia egyértelmű. ami a csökkent agyi átáramlásnak köszönhető. a gyógyszerelés 5ös szabály szerint .Előkészíti a gyógyszert lehetséges thrombolytikus terápia adását illetően. kérdések és megfigyelési szempontok: Mi a legnagyobb kockázati tényező most a betegnél? Magas vérnyomás.lyen neurológiai állapotváltozás során Válaszol a beteg és a feleség kérdéseire . intravénásan.Mi a második az életet potenciálisan fenyegető probléma a betegnél a csökkent nyelési reflex és a folyamatos nyálfolyás esetén? Aspiráció és légzési veszély (respiratorikus distressz) Miért fontos a beteg súlyát kg-ban ismerni? A thrombolytikumok adagolása a beteg kg-ban megadott súlya alapján történik 0.Beszámol az unokának . 2 percen túl.Vérnyomás és neurológiai állapot monitorozás labetolol adagolást követően . koponyán belüli vérzés. vagy mentális. változása .Folytatja a vitális és neurológiai állapotok felmérését . 9 mg/testsúlykg Milyen hatással van a vérnyomás a beteg tüneteire? 1.Folytatja a vérnyomás kiértékelést 5 percenként Célok.Segédkezik az orvosnak a gyógyszeradásban. Az alacsony vérnyomás növeli azonban az ischaemias stroke növekedésének az esélyét. ha a vérnyomás túl alacsonnyá válik? . Milyen eszköz kell majd a CT vizsgálatra szállításkor? Szállítókocsi Szívó Transportmonitor Beteg adatlapok Oxigén Amíg a beteg a CT-ben van. mit csinálhat az ápoló? . tudatéberség csökkenése. . bármi . és nem jelölik thrombolytikus terápiára Milyen eredményt vár a labetolol adagolástól? Alacsonyabb vérnyomást Ki a felelős a thrombolytikus kezeléshez a beleegyezés megszerzéséért? Az orvos Tud-e a beteg legálisan beleegyezést aláírni ezekkel a jelenlegi stroke tünetekkel? Igen. A megnövekedett vérnyomás a hemorragias (vérzéses) stroke kockázatát vetítheti előre 2. 10 mg labetolol-t. DE nem oldja fel.Előkészíti a thrombolytikus terápiát Orvos rendelése: Tevékenység: .Ellenőrzi.Dokumentál felméréseket.Növekedett stroke tünetek .

neurológiai állapotot.Események: 3. thrombolytikus terápia Orvosi rendelések: 1.9% NS oldattal 2. warfarin. vagy a diasztolés érték nagyobb. 6 . vagy egyéb thrombocitagátlók. Vitális és neurológiai ellenőrzés 15 percenként két órán át és 30 percenként 6 órán át. Folyamatos vitális paramétermonitorozás. vagy belső vérzés Nevezzen meg sajátos jeleket és tüneteket. mint a vérzés 4.Minden terjedő vérzés hely monitorozása és dokumentálása 7. ha gyanús. Monitorozni a centrális idegrendszer (CNS) vérzést. nem komprimálható helyen történő véna biztosítás) 9. aszpirin. amit más emberek el tudnak végezni. amiket a koponyán belüli vérzéskor a beteg produkálhat. bármilyen változás a neurológiai állapotban. Alteplase infúzió recombinant (t-PA) 0. leállítani a thrombolytikumot és orvost hívni 3. mi a megfelelő beavatkozása az ápolónak és mi a várt orvosi utasítás? Igen . olyant. 8. az ápoló a GCS-tés dokumentál a thrombolytikus kezelés előtt és 3.9mg/kg to max 90mg: o A teljes 10%-a bolusban 1 percen keresztül o A Maradék infúzió 60 percen keresztül o A terápia befejezése után t-PA infuziót. Dokumentál felméréseket. A thrombolytikus kezelés kezdete utáni első 24 órában ne legyen. mérés Tevékenységek: 1. de labetolollal kontrollált Milyen eredményt várt a thrombolytikumok után? Csökken a stroke okozta rokkantság (disability .9 %-os sóoldat 53 ml –re. hólyagkatéterezés. Koponyán belüli vérzés 2. Perifériás. beavatkozásokat és reagálásokat Célok. Értesíteni az orvost 185-nél nagyobb. vagy véralvadásgátlók. ha kell megerősítés szükség szerint. Elkerülni a következő 24 órában az invazív beavatkozásokat.Értesíteni az orvost egyéb változásról a neurológiai állapotban 4. vagy 120-nál kisebb vérnyomás esetén. vagy kisebb 70-nél az első 24 órában. A protokoll szerint pontosan keveri és adagolja az altepláz rekombináns gyógyszert (t-PA) o 59 mg-t (6 ml) felszív o 60 mp-en keresztül ad intravénásan bolusba 6 mg-t o a maradék 53 mg hígítása 0. Ha a betegnél kifejlődnének a koponyán belüli vérzés tünetei. Szigorú ágynyugalom 24 óráig 5. mint 110.) Milyen mellékhatások fordulhatnak elő a thrombolytikumokkal? (milyen mellékhatási vannak / lehetnek a thrombolyitikumoknak?) 1.(gyomorszonda levezetés. kérdések és megfigyelési szempontok: Teljesült-e a 3 órás idősablak a tünetektől a gyógyszer beadás idejéig? Volt valami probléma? Növekvő vérnyomás eseménye. vagy komplikációkat. Labor levétele Az összes nyomókötést tartsa meg 24 óráig. majd 60 percenként 24 órán át (javasolt használni az orvos számára NIHSS-t és az ápoló számára GCS-t) 3. státuszban. Az orvos elvégzi a NHISS-t . sérülés vagy más behatás megnehezíti olyan dolgok elvégzését. megfigyeli a vitális paraméterek változásait. után utasítás szerint folytatja a beteg állapot felmérését a thrombolytikus kezelés közben. vegye le és öblítse át az iv 2ml of 0.ez egy állapot ahol a betegség. az infúzió egy órán keresztül 2.

INR). LDL ) olyan betegnél. 5. Kérdések: 1. Mik a különböző okai az ischaemias és a haemorrhagias BA (stroke)-nak? 6. részvétel a beteg ápolásban. Értékelés a fizióterapeutától. foglalkozási és beszéd terápiával 2. teljes vérkép. pszichológustól. LDH. Írja le a dysphagiat és a potenciális szövődményeket. Beszélje meg a laboratóriumi vizsgálatokat: vérkémia. A vérnyomás ellenőrzést lehet. lipid profil (chol. A felgyógyulást és az elbocsátást előrevetítve. akkor a ápolónak mit kellene előregondolnia. Milyen szívritmus hajlamosít agyi katasztrófára és miért? 4. és szociális munkástól. milyen szükségleteik lesznek a betegnek? 1. akinek BA-ja van. és a stroke megelőzésre irányuló intézkedéseket. amelyek előfordulhatnak a stroke-s betegnél! 9. akinek neglect-je van? . véralvadási paraméterek (PT. mikor indikált a használata? 7. kérdés/felelet a multidiszciplináris team-el csoportban. Tegyen különbséget az alábbi szakkifejezések között: melyik mit jelent és mi a különbség köztük és mikor használjuk azokat? 2. videók. Milyen tüneteket fog egy stroke-s beteg mutatni. Mikor kezdődjön a rehabilitáció? Amint a beteg stabil. szívenzimek. Multidiszciplináris értékelés fizikális. 3. vagy brosúra. vagy eset menedzsertől. hogy elkezdi a tüneti (symptomás) beavatkozások mellett. A vérnyomás milyen szerepet játszik a strokeban? 8.1. hogy a betegnek azonnali agyi CT felvétele lesz 3. PTT. májfunkciók. Az ápolónak azonnal értesítenie kell az orvost 2. Számítson. Beszéljük meg a brain attackhoz (stroke) vezető rizikófaktorokat. vagy egyénileg. Milyen edukációs stroke információ lehet hasznos a betegnek és az unokájának? Tájékoztató. Nézze át a Glasgow Coma Scala-t . triglic.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful