Klinikai szimulci A szimulcis helyisg hasznlatnak szablyai A szimulcis eszkzpark megismerse 1; A srgssgi ellts vonatkozsai. A megfelel kz higin elsajttsa.

A kz, mint a legfontosabb nosocomilis fertzsforrs. A beteg fogadsa. A terlet elkszts. Mit, mikor, mirt? 2; A helyisg specialitsnak megismers: Az intenzves sn elemeinek ismertetse. Intenzves gysv elemeinek ismertetse Oxign Srtett leveg Altatgz csatlakozsi rendszer Elektromos elltst szolgl csatlakozsi rendszer Fldels, hlzati csatlakozsok I. Az oxign adagols szablyai lehetsgei. Clja: A pciens megfelel oxigenizcijnak biztostsa. Llegeztet gpek csatlakoztatsa Fontos szablyok az oxignadagolssal kapcsolatban Mindig nedvestve adagoljuk. Csak desztilllt vz hasznlhat. A tartly + az Oxignadagol eszkz cserjnek szablyai. Csak steril, egyszer hasznlatos eszkzt hasznlhatunk. NE KSZTSK ssze a beteg rkezse eltt. COPD-s betegnek csak megszortsokkal. Adagolsi lehetsgek - Orrkanl Javallott alacsony oxign ramlsi szzalk biztostsa esetn 1 -6 l/ perc ramlsi sebessg, 22 -44% O2 szlltsi kapacits A beteg adagols kzben tud enni inni A nylkahrtya knnyen kiszrad, FONTOS a megfelel prsts - Egyszer szjmaszk Javallott magasabb oxign ramlsi szzalk biztostsa esetn 6 -10 l/perc 35 -60 % O2 szlltsi kapacits Laterlis perforci szerepe a CO2 kilgzsben - Venturi szelepes maszk Javallott a magasabb oxign ramlsi szzalk pontosabb titrlsa esetn 4 -8 l/perc ramlsi sebessg 24 -40 % O2 szlltsi kapacits Az ramls s O2 szllts pontos lltsnak lehetsge, szzalkos szmoszlop, vagy sznkdos szelepek alapjn trtnik - AMBU- ballon A lgzs hinya, vagy ineffektvitsa esetn, a lgzsptls- kiegszts Akr 100% O2 ptls is lehetsges, amennyiben csatlakoztatjuk O2 adagolhoz Fontos a helyes mret maszk hasznlata, a tmtettsg llapot ellenrzse Az eszkz alkalmazsban jelents jrtassg szksges. - Prst rendszer O2 adagols esetn a pciens nylkahrtyjnak kiszrads megelzse a cl A pontos illeszkeds Steril folyadk (desztilllt vz), a folyadk szint rendszeres ellenrzse. A megfelel ramlsi rta belltsa II. Srtett leveg rendszer. Clja: llegeztet gpek csatlakoztatsa Amennyiben a vkuumrendszer hinyzik, a szvrendszerek mkdsnek fenntartsa. (injektoros szv rendszer) Vladkszv rendszerek Mellkasi szvrendszerek Vladkszv rendszer hasznlat, sszeszerelsnek, hasznlatnak szablyai. III: A volumen ptls s a gygyszer adagols specilis eszkzei Volumetris pumpk: Tpusai, mkdsi elvek, a szerelkek specialitsai.

A hasznlat sorn felmerl hiba lehetsgek s azok elhrtsnak mdjai. Felhasznls lehetsgei: Szablyozott, pontos mennyisg folyadkptls. Mestersges enterlis tplls Gygyszeradagols Gygyszeradagol pumpk alkalmazsnak lehetsgei, mdjai A hasznlatba llts mdja Specilis adagolsi mdok Volumen Gygyszeradag Bolus adagols Fecskend csere szerepe, jelentsge a pciens s az ellts szempontjbl. Hiba lehetsgek, azok felismerse, elhrtsuk lehetsgei IV. A betegmegfigyels szempontjai. - Non invazv monitorozs EKG elvezetsek, elhelyezse, elfordul hiba lehetsgek s azok elhrtsa Vrnyomsmrs. Alapvet megfontolsok, szablyok, hibk elkerlse Pulzoximetria Defibrilatio Kls pacemaker kezels - Invazv monitorozs Artris nyomsmrs MAP jelentsge, szerepe CVP mrs lehetsgei, mdszerei. - Hmrskletmrs lehetsgei, szablyai FELNTT FIZIKLIS FELMRSE ltalnos vezrelvek: A nosocomlis fertzsek kivdse: Minden beteg vizsglata eltt KZMOSS! Keszty hasznlata! A beteg/hozztartozk aktv bevonsa a teljes mediklis/polsi egszsggyi trtnet, adatgyjts folyamatba. Megfelel jrtassg elsajttsa az egszsggyi/fiziklis adatok sszegyjtsre Adatgyjts/interj ksztsi technikk elsajttsa A megfelel beszdtechnika elsajttsa Az udvariassg szablyai A nonverblis technika s verblis kommunikci sszhangja Kerljk az elzetes tlzott megnyugtat kijelentseket A pciens/hozztartozk szksges infokal trtn ellts A kapott informci azonostsnak technikja. A szksges informcik tpusa, amennyiben lehetsg van a kommunikcis adatfelvtelre letrajzi adatatok Vezet panaszok felmrse A jelenfelvtelt megelz idszak betegsgei A csaldi elzmnyek felmrse Szemlyes s szocilis adatok A betegvizsglat rendszere: 1, Br 2, Csont s zletek 3, Fej, fejsrls, szdls, fejfjs 4, Szem lts, vaksg, szemveg kontaktlencse, fertzs, szemmozgats, pupillk egyenlsge, fnyreakcija 5, Fl, halls 6, Orr szagls vrzs, alkalmazott szerek 7, Fogak, nyels, nyirokmirigyek 8, Szj s nyelv 9, Torok, mandulk 10, Nyak, nyirokmirigyek 11, Lgz rendszer A mellkas, s a lgz izmok egyenletes mkdse

Mellkasi fjdalom Nehzlgzs, lgzsi hangok, khgs, kpet MRTG 12, Kardiovaszkulris rendszer Elfordul fjdalom, szort rzs lokalizcija s annak kisugrzsa. Idtartama, lefolysa, slyosbod, vagy magtl oldd Vrnyoms, EKG Palpitatio rzs, nehzlgzs Szvzrejek, cyanozis, claudicatio, vna varicositas Terhelhetsg 13, Haematolgia 14, Nyirokmirigyek 15, Gastrointestinlis rendszer tvgy Az tkezshez viszonytott fjdalom megjelense Hnys, hnyinger Blmozgsok jellegzetessgei (blhangok) Hasmens, szlgrcs, nma has Szklet szn Aranyr, srgasg 16, Neurolgia sttusz Glasgow Coma Scale Mozgsok, koordinci, gyengesgek, izomer Grcsk jelenlte Mentlis sttusz 17, Nemi sajtossgok, nemi szervek 18, Pszichitriai sttusz Pszichitriai llapot fiziolgis megnyilvnulsai Hangulati let zavara 19, A szervezetet ltalnosan rint szimptmk Lz Meghls Izzads Fradkonysg, rossz kzrzet Slyveszts vagy nvekeds az elmlt idkben FIZIOLGIS VIZSGLATOK ltalnos trvnyszersgek A teljes vagy rszleges fiziolgis vizsglatot gondosan, szleskren, problma orientltan kell elvgezni A pciens problmjnak megkzeltse 1. A megfelel komfort biztostsa a pciensnek s a vizsgl szemlynek 2. A megfelel szemrem rzet figyelembe vtelvel vgezzk a vizsglatot. 3. Szisztematikusan folytassuk le a vizsglatot. Prioritsi, s triage szemllet figyelembe vtelvel 4. Soha ne felejtse el, hogy a test egy szimmetrira pl rendszer: Pontos anatmiai s lettani ismeretek figyelembe vtelvel gondolja vg a tapasztalt az elvltozsok klinikai rendszert. 5. Magyarzzon el a pciensnek minden eljrst, amg a vizsglatot vezeti elkerlje, riassza vagy nyugtalantsa a pcienst s egyttmkdsre btortsa. A legfontosabb fiziolgis vizsgl eljrsok Inspekci - A vizsgl vizulis megfigyelssel vgzi az egyes szervek, szervrendszerek vizsglatt - A pcienssel trtn els tallkozs legfontosabb felmrsi technikja - A pciens testnek s magatartsnak, rendszerezett, tzetes megfigyelse - A megfelel ismeretekkel s gyakorlattal a vizsgl jellemz tnetek tekintetbe egyre nagyobb jrtassgra s rzkenysgre tesz szert. Palpitatio - A klnbz testrszek rintssel, mozgatssal trtn vizsglat. Megfigyeli, hogy a klnbz testrszek, lgyrszek, milyen eltrseket mutatnak az eredeti anatmiai viszonyokhoz kpest, valamint a vizsglta szemly hogyan reagl az rintet rsz rintsre. - A tapasztalt szerzs sorn egyre jobban fejldik, hogy az egszsgest megtudja klnbztetni a kros eltrsektl.

- Szervezetten, rgirl-rgira haladva vgzik a vizsglatot. Percusszi - A klnbz szervek szervrendszerek, hangokat s vibrcit kelltenek, amelynek a vizsglata pontos tmpontot jelent a pciens szerveinek mkdsnek tekintetben. - Az t alapvet elemamit hangzsilag megklnbztetnk a hangzstanilag a a kvetkezk, melyek megfigyelsi szempontjai tartalmazz a hang minsgt, hangmagassgt, idtartamt, intenztst o Egyenletessg o Tompulat, pangs o Rezonancia o Hyperrezonancia o Dobszer hangzs Ausszkulaci A metodika alapja a sztetoszkppal felerstett hangok hallgatzsn alapul Lnyeges a megfelel s knyelmes sztetoszkp, hasznlat (25 38 cm) A klnbz zrejek hallgatzs sorn a megfelel fej hasznlata szksges (Membrn vg s harang vg)

I. MELEG s HDEG hatssal kapcsolatos betegsgek A meleggel, kapcsolatos betegsgekkel fellpse esetn fontos kiemelni a folyamatos hhatst jelenltt. A betegsg lehet H stressz, hguta, mely mindkett slyos letveszlyes llapotot jelent,, valamint kisebb h betegsgekrl. A hhats fokozds/h veszts mechanizmusa Hvezets: direkt fiziklis kapcsolta ms felsznnel Kzvetlen h veszts vagy nyers (pl. kzvetlen kapcsolat jggel, vagy tzhellyel) Hramls: A h tvitel a leveg keresztl vagy vz molekulk ltal kzvettett (Pl. szlvihar) Hsugrzs: Elektromgneses hullmok ltali h tvitel. (pl. napsugrzs, a rossz szigetels miatti lehls) Prologtats: H tvitelknt vzpra kpzi A hszablyozs krlettana A hipotalamusz ells rsze szablyozza a test hszablyzja s testhmrsklet szablyoz szerep. Emelkedett testhmrsklet perifris rtguls (h eloszls a h ramls elvn) brn t trtn h veszts s lgzs elv h veszts (prolgs) Akklimatizci a forr krnyezethez korai s nagyobb izzads, hgul izzadsg A h betegsg faktorait 3 csoportba tudjuk osztani: 1. Fokozott htermels 2. Cskkent h vesztesg 3. A mozgs cskkent kpessge a megfelel hmrsklet krnyezetbe A malignus hypertermia kln emltst rdemel. Ez a vzizmoknak egy genetikai instabilitsbl ered betegsge miatt a vzizomzatba tlzott a kalcium kibocsts, ilyen esetekben vdtelenn vlik bizonyos gygyszerek ellen a szervezet (pl. succinylcholin) izom rigidsg s mly hyperthermia. A h betegsg megelzse: Hidratltsgi llapot fenntartsa (elektrolit tartalm italok biztostsa) Laza, vilgos szn ruhzat hordsa Tartzkodj lehetsg szerint lgkondicionlt krnyezetben Kisebb h betegsgek: Lzkits vagy Hkits (az izzadsgmirigyek kivezetse blokkolt) H grcsk ezek fjdalmas sszehzdsai az izmoknak, oka relatv hyponatremia. Az egyn a prologtatssal elvesztett folyadk helyre lltsa, hipotnis oldattal trtnik, alacsony Ntrium tartalm. H ltal induklt dma: msodlagos a perifris vasodilatatioban nyilvnul meg (orthostaticus llapotot eredmnyez) H tetnia: A hiperventillci s a CO2 cskkens miatt kz s lb grcs H syncope A testhmrsklet emelkedse kvetkeztben kialakul vasodilatatio kialakul dehidrci vezethet syncope-hoz Hstressz: A leggyakoribb meleg hatssal kapcsolatos betegsg. jellemzi a folyadk volumen cskkens s a shztarts kimerlse a h hatssal kapcsolatosan. A mentlis sttusz LEHET normlis. Tnetek/Vizsglatok Szdls, gyengesg, ingerlkenysg Fejfjs Izzads melygs, hnyinger s hnys Az alap testhmrsklet jellemzen lehet normlis tbbnyire, de emelkedett is (<40oC) Diagnzis Klinikai kp alapjn Rendellenes elektrolitok, hyponatremia, hypochloremia, emelkedett. BUN Kezels: A pciens hvs helyre trtn mozgatsa Elektrolit tartalm folyadkok biztostsa (szjon t, vagy intravnsan a slyossgi foktl fggen) Vrcukor hztarts monitorozsa Bevitt rtett folyadk mennyisg mrse

HGUTA A hguta egy magas hallozsi arnnyal rendelkez h srls slyos alakja, amelyben homeosztatikus thermoregulaci mechanizmusa krosodik, mely kvetkezmnyesen hypertermihoz, s multiszisztemetikus szervkrosodshoz vezet. Trtneti osztlyozs: Klasszikus vagy Megerltetshez kthet Klasszikus hguta: Ids vagy gyenglt pciensek esetn, akiknek nincs mdjuk melegben a httt helyisghez juts. Az izzads gyakran hinyozhat Megerltetshez kthet: inkbb fiatal egynek, akik a forr krnyezetben edzenek. Ebben a felsorsolsban a klinikai kpben nincs nagy klnbsg, a kezelsi md ugyan az. Tnetek/Vizsglatok Megvltoz szellemi sttusz s a Kzponti Idegrendszer (KIR) rendellenes mkds Lehetsges rohamok Anhydrosis: Meleg/szraz br (nem megbzhat) A mag testhmrsklet ltalban> 40,5 oC vgblben mrve (lehet alacsonyabb is) 24 -72 rval ksbb kialakul srgasg Kardiovaszkulris dysfunctio? Hypotensi, pulmonris dma (tddma) Diagnzis: Klinikai kp alapjn Emelkedett AST/ALT szint a vrhat cscs szint 24 -72 ra Kznsges vesekrosods, lehet volumen depletio, direkt h krosods vagy rhabdomyolysis, miatt (Harntcskolt izom srlsnek kvetkeztben myoglobin jelenik meg a vrben. Ez a myoglobin ksbb a vesn keresztl a vizeletbe kerl. Ha nagyon magas a myoglobin szintje a vizeletben az akt vese elgtelensghez vezethet. Tnetek: izomsrls nyomai a testen, de minden nyilvnval izomsrls nlkl is lehet rhabdomyolysis. Okok: hypokalemia, hypophosphatemia, myoptik, acyl CoA dehydrogenz hiny, glykogn trols betegsgek, laktt dehydrogenz A hiny, polymyositis, dermatomyositis, malignns hypertermia, neurolepticus malignns szindrma, izom megerltets (konvulziknl, hkrosodsnl), balesetek, izom ischmia, gsek, ismtelt izom srlsek, epilepszia, hyperoszmolarits, fertzsek, toxikusizom krosods (alkohol, tetanusz, kgymreg, sznmonoxid), kbtszer (crack-kokain, heroin, amphetamin), rk, cukorbetegsg, hosszantart nyoms az izomra) Folyadk, elektrolit, s hematolgiai zavarok vltozatai Kezels: Supportiv terpia Folyamatos testhmrsklet mrs Elektrolit egyensly helyre lltsa Gyors hts (1 rn bell) 39 -40 oC maghmrskletre Ruhzat eltvoltsa Prologtatva hts (br nedvestse langyos vzzel, s ventilltorral hideg levegramls biztostsa a br irnyba) Hideg vzbe merts (htrnya a hozzfrs korltozottsga a beteghez) JRULKOS kezels Jg felhelyezse, az gykra, hnalj s nyak terletre (VIGYZAT nem lehet kzvetlen bt kontaktus) Ht takar Ha makacs a hyperthermia, invazv mdszerek mrlegelse Kardio -pulmonlis bypass Gyomor hlyag, pleuralis lavage Intravns benzodiazepin amely cskkentheti a remegst, amely szerepet jtszhat a hyperthermia kialakulsban. Megelzhetk az epilepszis rohamok. Intravns folyadkptls a Centrlis Vns Nyoms (CVP) 12 H2O mm-ig, vagy a vizeletrts mennyisge 0, 5ml/ttkg/hr mennyisg elrsig

A folyadkads kezels alatt dinamikusan vltozhat, mind mennyisgt, mind ion sszettelt figyelembe vve. Dopamin folyamatos adsa az alacsony vrnyoms ellen, a megfelel folyadk helyrellts hinyban is Dantralon: Ha felmerl a malignus hyperthermia gyanja ELKERLEND: Az antypyreticumok hatstalanok, LEHET, hogy krosak A profilaktikus szteroidok nem hatsosak Norepinephrine perifris rszkletet okoz, cskkenti a br hcserl h lead kapacitst. Problms prognosztikai indiktorok Kma AST>1000 IU/L Ksedelmes lehts (a betegsg s a halandsg kzvetlen kapcsolatban ll a hyperpyrexia idtartamval) DIC Hypotensio A veseelgtelensg hosszabb, mint 48 rig trtn fennllsa Lactt acidzis Komplikcik ARDS, elektrolyt abnormalitsok, veseelgtelensg, rhabdomyolysis, mj krosods, DIC A kezels hosszas kslelkedse, vagy elmaradsa esetn agy dma, multiszysztem organ failure (MOF) fejldhet ki, ami a beteg hallhoz vezet. Mi a lz s hypertermia kzti klnbsg Hyperthermia= a hipotalmusz elrazstsa h termel produktomokkal Lz = a hypotalamikus pont izgalma a keing cytokinonoktl Hguta = Hyperthermia Kzponi Idegrendszeri dysfunkcival kzs megjelense A hgutban a mjkrosods csaknem mindig elfordul. A hguta kezelsben az Antypyretikumok nem hatsosok (lehet, hogy krosak) Krelzmny/ informcik: Az idpont augusztus, s mr tbb hete tart rendkvli hhullm van a vrosba.72 ves frfi pciens felvtele trtnik a Srgssgi Betegellt Osztlyra (SBO), miutn a lnya tallja otthonban a konyha padlzatn fekve, abba a ruhzatban, amit elz nap is viselet. A pciens lgkondicionl nlkli laksban l. A lnya azt gondolja, hogy valsznleg elz nap esett a padlra, s nem volt kpes segtsget krni. Amikor megtallta az apjt, a htn fekdt, s vizelett maga al eresztette, zavart volt s a beszde is zavaros volt. GCS: 3-4-6. A pciens egyedl l az otthonban. Az elz napokban megfzsos betegsgen esett t, ami hnyssal, s tvgytalansggal jrt. A lnya szerint, a pciens j egszsgi llapotnak rvend, leszmtva az zleti reums fjdalmakat, amire COX2 gtlt napi 2x alkalommal, valamint enyhe magas vrnyomsa van, amire 25 mg hydrochlorothiazide (vzhajtt) naponta 1x, reggel szed. breszthet s kpes a feltett krdsekre vlaszolni, de trben idben dezorientlt. Szdlsre, izomfjdalmat, izomgrcsket panaszol, valamint fradtsgot. A kirkez mentk 500 ml 0,9%-os NaCl oldatot ktttek be. A kirkez ment egysg ltal mrt paramterek: Vitlis paramterek a feltallst kveten: RR: 80/60 Pulzus: 118 Lgzsszm: 22 Hm: 39,8 oC Tudat: GCS 3-4 -5 Orvos utastsai a felvtelkor: Felvtel-llapot felmrs s dokumentci Vitlis paramterek monitorozsa 30 percenknt (RR, P, Lgszm, SpO2; Hm), megfigyels Orvos rtestse, ha a pulzus szm alacsonyabb, mint 60 vagy magasabb, mint 120/ perc, vagy arrythmia megjelense esetn 2 g Na dita-amennyiben tkezni kpes gynyugalom

lland katter Szoros folyadk forgalommrs (Bevitt rtet), radiurzis mrse Naponta testslymrs Intravns folyadk a0,9 %-os NaCl 1500 ml/h amg a vrnyoms nem stabilizldik Acetaminophen 650mg Per Os (PO) minden 6 rban fjdalomcsillaptsra Promethazine 12.5mg intravnsan hnys hnyingercsillaptsra Zolpidem tartrate 10mg PO este- az jszakai pihens biztostsra Akut labor vizsglatok: 12 elvezetses EKG? Vrkp, Ionok, vesefunkci Mg; Ca, Teljes vizelet Esemnyek: Bevezet llapot A SBO-n urterkattert helyeztek be, a vizelet mennyisge kevs, s stt tea szn. A tudat s bersge vltozatlan, a felvtelt kveten. A labor vizsglatok folyamatba Pulzus: 110, Sinus tachycardia Vrnyoms: 88/60 RR: 24 SpO2: 96% szobalevegn Td hangok: tisztk; mindkt oldalt Vzelet rts: 30 ml/ra , cola szn Pupillk: egyformk, fnyre reaglnak Tudat llapot: GCS 3 -4 -6 (trben idben dezorientlt); nyugtalan, idnknt ingerlten vlaszol a lnynak. Izom fjdalmat s izomgrcsket panaszol a lbban, s a htn. Bre: szrke hvs tapintat, br turgor cskkent A sarkon II. stdium decubitus Hmrsklet: 40 0C Nyaki vnk teltsge cskkent Vrkp: Fvs: 7, 4 Hgb: 11, 4 Htk: 39, 6 % thrombocyta: 380 Klinikai-kmia Na: 150 K: 6, 5 Cl: 114 Vrcukor: 6, 5 BUN (blood urine nitrogen): 36 Kreatinine: 6, 5 Bicarbonate: 14 Ca: 4,2 Kreatine kinase: 14 118 Tevkenysgek: Teljes kiindulsi llapot felmrs, s a kapott adatok rtkelse, dokumentcija, s kezdeti terpis lpsek megttele 12 elvezetses EKG ksztse A pciens vitlis paramtereinek monitorozsnak megkezdse A meglv folyadk hiny minl pontosabb felmrse Segdkezs az orvosnak a folyadk terpia elkezdsben Figyelemmel kveti monitor paramterin, s hallgatzssal (td felett) a pciens reakciit, az alkalmazott terpira, figyelve a folyadk tltlts lehetsgre Trekszik a pciens nyugtalansgnak cskkentsre A nyugtalan, dezorientlt pciens biztonsga rdekbe lpseket tesz Fokozott figyelmet fordt a pciensre, hogy az esetleg kialakul, hnys ne okozzon aspircit Elvgzi a komplett decubitus kialakulsnak veszlyre szolgl felmrseket, s azonnal a helyi protokollnak megfelel lpseket tesz Folyamatosan nyomon kveti a bevitt-s rtett folyadk mennyisget (radiurzis), figyelemmel kveti a vizelet mennyisgt-sznt rnknt Figyelemmel ksri a labor paramtereket, s interakcikat kezdemnyez ismeretk esetn, szksg esetn orvoshoz fordul az eredmnyek ismeretbe Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Milyen beavatkozsokat kezdhet az pol, amikor a beteget felvettk a Srgssgire? tjrhat lgutak biztostsa a pciensnek Olyan perifris vns t biztostsa, amelyen keresztl md nylik a gyors intravns folyadkptlshoz

 Eltvoltja a beteg ruhzatt, s hteni kezdi (nedves lepedt a trzsre, jgzsel hasznlat, nem kzvetlen a brfelleten) Indokolja, mirt hasznl a pciens htshez jeget? ebben az esetben a hmrsklet klnbsgen alapul hvezets elvt hasznlja, a jg az alacsonyabb hmrsklete folytn cskkenti a test hmrsklett Beszljk meg, milyen tovbbi mdszerrel tudja fiziklisan cskkenteni a test hmrskletet: nedves leped s httakark Mentolos 50%-os alkoholos test felszn lemoss httt infzik hasznlat Beszljk meg az pol szerept a gyors intravns folyadkptls adagolsban: A folyamatos llapot megfigyels sorn nagy figyelmet fordt a folyadk tltlts veszlyre a szv felett hallgatzva: S3 galopp ritmus a szv feletti hallgatzsi leletben, Folyadk megjelenses a tdben jellegzetes hanghatssal jr, Hypertensio, Kitgult nyaki vnk Pulzus deficit megjelense (a perifrin s a szv feletti hallgatzs sorn eltrs szlehet a mrs esetn 2 pol sszehangolt tevkenysge szksges) Milyen tnetei lehetnek a dehidrcinak? Lz Hypotensio s tachycardia Nyaki vnk teltettsgnek cskkense, mikor hanyatt fekszik a pciens Cskkent vizeletrts Nvekv hematokrit rtk Tudat llapot vltozs nyugtalansg, dezorientci, aluszkony Milyen labor eredmny vltozsok a legjellemzbek a pciens llapotra? Akut veseelgtelensg jelei: emelkedett creatinnine s BUN; BUN: Kreatinin arny kisebb 6:1 Slyos hyperkalmia Rhabdomyolysis jelei: nagyon magas Kreatine kinase izom immobilizci/srls Mi a veszlye a hyperkalminak? letveszlyes szvritmuszavar 2; Hyperkalmia kezelsnek idszak Orvosi utastsok: A pciens antidekubitor matracon trtn elhelyezse 0, 45 %-os NaCla oldat adagolsa 300 ml/ ra sebesggel , +50 mEq/l Na-bicarbonat adsa Sodium polystyrene sulfonate 60g/240mL (Resonium A) szjon keresztl beadva. ( ha nyelskptelen apciens, vagy blmkdsi problma van hnyinger- lehet bentsben is.) 50% dextrose 25mg 50 ml-ben intravnsan most 8 units regular insulin intravnsan -most Calcium gluconate (Calcimusc) intravnsan 10 perc alatt beadva A bevitt s rtett folyadk mrse tovbbra is rnknt jelentse az orvosnak, ha kevesebb, mint 60 ml/ ra az rtett mennyisg. Nephrologiai konzultci krse 2 g Na Na bevitel / nap Kreatine kinase, s ion vizsglatok ismtlse Laborok: - Pulzus: 90 Norml sinus ritmus, cscsos T hullmokkal - Vrnyoms (BP): 125/ 80 RR: 22 SpO2: 95% - Hmrsklet: 38, 4 - Lgzsi hangok: Tisztk - Vizeletrts: 150 ml/ h stt barna, tea szn - Tudat: zavart idnknt, kevsb agitlt; GCS. 4 -4 -6 - Fjdalmat panaszol a a karjban s lbban , nyomsrzkenysget egsz test szerte - Pupillk: egyformk, fnyre reaglnak - Na: 142, K: 5, 9; Cl: 90; Ca: 4, 5; Bicarbonat.: 26; BUN: 15; Kreatinine: 1,0; Kreatine kinase: 10 325

Orvosi utastsok: Vitlis paramterek tovbbi szoros monitorozsa 5 %-os Glukz oldat +0,45 %-os NaCl 100 ml/ ra adsa tovbb Szigor nyomkvetse a bevitt s rtett folyadk mennyisgnek. A pciens btortsa, a szjon t trtn folyadkptlsra A pciens gybl trtn mobilizlsra trtn elksztse. Labor vizsglati anyagok ismtelt levtele, kontrollja Tevkenysgek: Folyamatosan felmri a beteg vitlis paramtereibe bell vltozsokat, jra rtkeli az egyb paramterekben bell vltozsokat, rtelmezi azokat, s jelenti, valamint pontosan dokumentlja A gygyszerelsi szablyok pontos betartsval vgzi a gygyszerelsi tevkenysgt Segdkezik az infzis oldat csernl Ellenrzi a perifris vnabiztosts krnyezett. Gyullads, fjdalom, dma, tlzott melegsg a szrs krnyezetbe. Folyamatosan monitorozza a bevitt s rtett folyadk mennyisgt, valamint a vizelet sznt Jelenti a labor eredmnyeket az orvosnak Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Milyen adatok alapjn dntttek arrl, hogy a betegnek vltoztatni kell a folyadk helyrelltshoz hasznlt infzis oldatn? a javul eredmnyek, amelyek magukba foglaljk, a hmrsklet cskkenst, a vizelet mennyisg normalizldst, javul vrnyoms rtkeket s rendezd, pulzus szmot s lgzsszmot, amelyek a kornak megfelel rtk kr kzeltenek Milyen hatssal lehet a rhabdomyolysis a veskre? Akut intrarenlis veseelgtelensg Mirt szksges a jelents mennyisg folyadk ptls folytatsa? Kimossa a vesetubulusokbl a szvet trmelket, (myoglobint s srlt izomszvetet) ptolja azt az elvesztett folyadk mennyisget, amit prolgssal vesztett a nagy hsg miatt. Mi a terpis clja az 50%-os cukor oldatnak s az regulris inzulinnak? Az intravaslis trben, nagy mennyisgben tallhat Klium ionok sejtekbe trtn transzportjt segtik el Mirt kell vatosan adagolnia, s mely paramterekre kell figyelni Calcium-gluconat adagolsa esetn? Bradycardia Hypotensio A perifris vna biztosts helyn vnagyullads alakulhat ki Hogyan befolysolja az letkor a pciens veseelgtelensgnek rizik tnyezit? A vesk funkcija cskken az letkorral, enyhbb krosods is veseelgtelensghez vezethet Szksges a pciens dialzise, a kapott paramterek alapjn? Nem nem szksges dialzis ( csak 6,5 fltti K ion rtk esetn szksges, vagy ha a folyadkhztartsi zavar kvetkeztbe szvelgtelensg fejldik ki) A pciensnl kifejldtt veseelgtelensg visszafordthat? Igen, tubulris necrozis mg nem fejldtt ki. 3; Jelents javuls llapota Orvosi utastsok: Dextrz 5% + 0,45%-os NaCl 100 ml/h Vitlis paramterek ellenrzse 2 rnknt Pontos folyadk bevitel s rts ellenrzs -2 rnknt Btortsuk a pcienst a szjon keresztl trtn folyadkfogyasztsra Mobilizci, ameddig brja s nem vltoznak a vitlis paramterek (tachycardia; dyspnoe) Labor vizsglatok: elektrolytok, kreatine kinase, BUN, Kreatinine, vrcukor A pciens felksztse az otthonba bocstsra Eredmnyek: Pulzus: 75, sinus ritmus

Vrnyoms: 120/80 Lgzs szm: 20 mindkt oldalt tiszta td hangok Hmrsklet: 37 oC Vizelet mennyisg. 150ml /h, szalma srga Tudat: ber, GCS 4 -5 -6 Pupillk egyformk, fnyre reaglnak Szjon t fogyasztja a tpanyag s folyadk mennyisg 80% -t Hnyinger s hnys nincs Laborok: Na: 138; K: 4,2; Cl: 90; BUN: 15; Ca:5,0; Kreatinine: 1,0; Kreatine Kinase: 1500 Tevkenysgek: jra felmrse a pciens llapotnak, s a kapott eredmnyek dokumentlsa Segdkezs az infzis erpia vltoztatsba Segdkezs a pciensnl a mobilizciban, s segdeszkzk, biztonsgos hasznlatnak elsajttsban A pciens s csald oktatsa az elbocstst kvet tevkenysgek tekintetbe. A hlyag katter eltvoltsa, az orvos utastsra

Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Milyen adatok jelentik a vesefunkci helyrellst? A Szrum kreatinine az elektrolitok a norml tartomnyon bell vannak A vizeletrts mennyisge normalizldtak, a szne normlis Milyen tpllkozsi feltteleknek kell megfelelnie, a pciens ditjnak? szksges kalria s fehrje ds trend, hogy a decubitus minl elbb gygyuljon meg. Figyelembe vve a fehrje bevitelfokozsnl, hogy a pciens vesje rintett volt. Mirt tekintjk a pcienst fokozott kockzat pciensnek? A kor miatti izomgyengesg fokozott az immobilizatio miatt, valamint a nyugtalansg az idegen krnyezet miatt Milyen elemeket tartalmazzon az poli elbocsts eltti oktats, felkszts a pciens s csaldtagok szmra? A folyadkfogyaszts feleljen meg az rtett mennyisgnek (figyelembe vve a nem lthat folyadk mennyisget is) Folytassa, az elirt kalria s fehrje ds ditt, fogyasszon sok vitamintartalm gymlcst, zldsget. A krnyezeti tnyezk olyan irny vltoztatsa, amely nem teszi lehetv, hogy hasonl llapot alakuljon ki Fontos a rendszeres, kontrollokon trtn rszvt. Nefrolgiai utgondozs folytatsa Krdsek: 1. Ismertesse a hhats ltal induklt krkpek patomechanizmust. A legfontosabb klinikai tneteket, vmint a kezels legfontosabb llomsait. 2. Melyek a hyperkalaemia legfontosabb tnetei? Mirt veszlyes a hyperkalaemia? 3. A hyerkalemia kezelsnek legfontosabb technikai lehetsgei. 4. A decubits kialakulsnak elsegt tnyezi.

II. eset Mellkasi fjdalom megfigyelse Krelzmny/ informcik: Ez a beteg egy 35 ves frfi, aki egy napja esett t egy laparoszkpis mtten, ahol gyomorgyr behelyezse trtnt, kros elhzottsga miatt. Magassga 170 cm, az operci eltti slya 170,5 kg. Krelzmnyben emltsre mlt esemnyek nem voltak, nincsenek egyb betegsgek. Posztoperativ peridusa esemnytelen s a mtt utni elvrtaknak megfelelen javul. Ezen a reggelen elkezddik a mobilizcija s, amg segtsggel kilt az gybl a szkre, kialakult egy substernlis les get fjdalom, amely egy 10-es skln 8-as erssg. A beteg nem panaszolja a fjdalom kisugrozst, a lgzse nem vlt rvidltebb.. A fjdalom jelentkezse sorn n van a beteg krnyezetbe, mrje fel s kezdje meg a beteg elltst Esemnyek: Bevezet llapot HR: 84; BP: 132/78 L: 20, normlis T: 37,4C SpO2 : 97% szobalevegn Lgzs hangok: tiszta Blhangok: hypoaktivak Vizelet katteren keresztl rl: szne: norml, megfelel, srga; ber, orientlt GCS. 4-5-6; Pupillk egyformk; Steri strip ktsek szrazak s nem vreztek t A sebdrainen keresztl minimlisan sero-sanguinous vladk rl A bemetszs helyn a fjdalom tolerlhat, 2/10. Hnyingert, a hnyst nem panaszol, nem tapasztaltunk. Has obese, puha, betapinthat, nem feszes; Teljes vrkp: Fvs: Hgb: Hct: Norml rtkek: 3,8-10,8 G/I 110 -150 g/l Nknl:35% -42% Frfiaknl: 35% -45% 150-400 G/I 136-145 mmol/l 3,3-5,1 mmom/l 90-110 mmol/l 3,6-6 mmol/l 60-110 mol/l

11,9 115 36,1

Trombocitaszm: Elektrolitok: Na: K: Cl: glucose BUN Creatinin: CO2

250 138 3,4 99 5,61 6 106 24

Tevkenysgek: Mrje fel a beteg teljes llapott, vgezze el a dokumentcit Mrje fel a mly vns trombzis kialakulsnak veszlyt Btortsa a pcienst a mly leveg vtelre, shajtsra, valamint vgezzenek lgzs terpis gyakorlatokat, spirometris eszkz segtsgvel Segtsen a betegnek a karosszkbe kilni. (mrje fel- rtkelje, hogyan tud segteni a fokozottan elhzott betegnek a tevkenysgbe) Mrje fel a szjon t trtn folyadkfogyaszts lehetsgt. Rgztse az alkalmazott terpit-s, gygyszereket a beteg dokumentcijba. A pciens testslynak mrse Szntesse meg az lland kattert

Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Mirt s meddig folytatjk a betegnl az IntraVns (IV) infzi adagolst? kis mennyisg folyadkot kaphat, amely nem ad megfelel hidratacit. Addig, amg a folyadkfogyasztst szjon keresztl kpes tolerlni, s fedezni a megfelel hidratcihoz szksges folyadk mennyisget Milyen slyos komplikcik vannak a hasi beavatkozsoknl, amik az polsnl meg vannak jellve megelzsknt? mlyvns trombzis posztoperatv pneumonia a seb sztnylsa dumping szindrma dekubitusz Ennl a krosan elhzott betegnl, mik a legveszlyesebb szvdmnyek, amik kifejldhetnek posztoperative idszakban? mlyvns trombzis pulmonaris emblia Gondolja vgig a szksges betegelltsi eszkzk szempontjbl, mi alkalmazhat nagymret kros elhzott betegnl (pl. vrnyomsmr mandzsetta, gy, szkek, ruhanem, mrleg, karfa nlkli szk): - az tlagos felszerels nem alkalmazhat az ilyen nagy sly betegeknl - az tlagos vny. mrmandzsettval nem mrhet pontos eredmny Mirt rendelhettek el posztoperative gastrogaffios (rntgen kontraszt anyagos) esophagram-ot? - felmrni a gyomorgyr helyzett s mretbeli egysgt a esophagus s a gyomor tmenet krnykn - a gastrogaffin vzben oldd kontraszt anyag, amennyiben a mtti terleten folytonossgi hiny van (szakads-a mtti terleten), gy az esetleg onnan kiszivrg kontrasztanyag fel tud szvdni a peritoneumba. Melyik laborrtkrl gondoljuk azt, hogy aggodalomra adna okot? Fvs emelkeds Hgb s Hct alacsony Esemnyek: kiltets utni llapot (mellkasi fjdalomjelentkezsnek idszaka) HR: 110; BP: 164/98 L: 28, normlis SpO2 : 96% szobalevegn Lgzs hangok: tiszta Substernlis fjdalomra panaszkodik, les mellkasi fjdalom jelentkezik, mikor kiltettk az gybl a szkre Fjdalom mrtke:8/10 Tevkenysg: Segtsen a pciensnek az gyba visszafekvshez (mrje fel a szksges erviszonyokat a beteg testslynak figyelembe vtelvel) Figyelje meg a fjdalom jellegt (nagysgt, kisugrzst, lefolyst, a fjdalom szemlyes meglst, a pciens rszrl) Ksztsen 12 elvezetses EKG-t rtestse az egszsggyi team magasabb beoszts tagjt, valamint az opercit vgz orvost Hajtsa vgre az elrendelt, tevkenysget s terpit, a mellkasi fjdalom megszntetsre Hatrozza meg az oxign adagols mdjt, mdszert, az adagoland oxigndzist s kezdje el az oxignadagolst.

Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Milyen szempontok alapjn krdezzen r a betegnl a mellkasi fjdalom mrtkre? Hasznljon 1-10-es fjdalommr sklt

 Fjdalomhelye Fjdalom jellege, milyensge Fjdalom kisugrzsa Milyen hatsok fokozzk vagy cskkentik a fjdalom nagysgt trsul tnetek Milyen hossz ideig ll fenn a fjdalom Milyen nhny lehetsges oka lehet a mellkasi fjdalomnak ennl a betegnl? pulmonris emblia pneumonia angina myocardialis infarktus nyelcs ruptura Mi az a nhny diagnosztikai teszt, amit az orvos elrendelhet a mellkasi fjdalom oknak a meghatrozsra? - EKG - szvenzimek -VQ scan (ventilcis-perfzis (V/Q) szcintigrfia, a td-izotpvizsglat (lung scan). A beteg bellegzi a 99mTcmal jellt aeroszolt vagy radioaktv gzt (pldul 81mKr-t), amely a tdventilci eloszlst brzolja. Ehhez kapcsoldan 99mTc-mal jellt, makroaggreglt humn szrumalbumin-mikrorszecskket adunk intravnsan, ezltal a td vrtramlsnak eloszlsrl kapunk kpet. Ha a ventilcit sszehasonltjuk a vrtramlssal, meghatrozhatk a ventilcis kppel sszhangban nem lv, cskkent vrtramlst mutat terletek. A nem harmonizl tramlsi hiny jelzi a tdemblit) - mellkas CT - lbak ultrahang vizsglata - alvadsi paramterek -koagulci vizsglata - ABG (artris vrgzok) Mi a klnbsg a myokardialis infarktus s az angina kztt? - myokardilis infarktus kvetkezik be, amikor a szvizom sejtek elhalnak a szvizom terletet ellt coronariakban trtn (embolia; tromboembolia;stb okok) elzrds sorn kialakul tarts oxign hinyos llapot (ischemia) kvetkeztben - angins fjdalom, tmeneti szvizom oxign hinyos llapot (ischemia) kvetkeztben, nem eredmnyez sejt elhalst Milyen hossz ideig tud ellenllni a szvizom sejt az oxign hinyos llapotnak, mieltt visszafordthatatlan szvetelhals kvetkezik be? akr 30 perc a teljes falvastagsg elhalsnak kifejldse 6-12 ra Az orvos ltal elrendelt terpia: - Oxignadagols 6 l/perc orrszondn - Aspirin protect 300 mg/ de hatkonyabb 1 tbl Colfarit sztrgva - Nitroglycerin tabletta, adagols 0,4 mg SubLingualis (SL) 5 percenknt, amg a mellkasi fjdalom olddik, akr 3 adag (Vagy Nitroglycerin tartalm spray alkalmazsa) - Megfigyelni s dokumentlni, valamint kzlni az orvossal a beteg reakcijt a nitroglycerinre - A vltozsoknak megfelelen azonnali EKG - Srgs belgygyszati konzlium hvsa a pciens llapotban bell vltozsok rtkelsre, s a tovbbi terpis lehetsgek folytatsra. Esemnyek: a mellkasi fjdalom enyhlse utn HR: 84; BP: 136/78 L: 22, normlis SpO2 : 99% 6l/p orrszondn Lgzs hangok: tiszta

Tevkenysg: Oxign adagols elkezdse 6 l/min orrszondn keresztl Az orvos ltal rendelt gygyszerek megadsa, -azok pontos dokumentcija- az ltaluk kivltott hatsok, mellkhatsok megfigyelse A vltozsnak megfelelen 12 elvezetses EKG kontroll A pciens llapotban bell vltozsok megfigyelse, minden egyes beadott gygyszer dzis utn, belertve a vrnyoms rtkeket is. jra felmrse a paramtereknek, szorosabb megfigyels, a hossz tv gygyszerhatsok megfigyelse dokumentlsa. A sebsz rtestse az alkalmazott terpia hatkonysgrl Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Milyen mdon enyhti a mellkasi fjdalmat a nitroglycerin? -tgtja a coronria artrikat, nvekszik az O2 tovbbts a szvhez -cskkenti a szv munkaterhelst, a vrnyoms cskkentsvel Mirt 3 dzis nitroglycerin ismtlst rendelik el? -egy adag nem minden esetben elg a fjdalom teljes megszntetshez - amennyiben a fjdalom nem sznik a 3 egyms utni hasznlat kapcsn sem, valszn, hogy az adagnvels sem lenne hatkony a fjdalom megszntetsre Mi a jelentsge, ha a mellkasi fjdalom folytatdik a harmadik adag utn? - 3 adag felett, kicsi a valsznsge a nitroglycerine a tnet enyhtsnek s nagyobb a lehetsge a mellkhatsoknak - folyamatos mellkasi fjdalom a nitroglycerine ellenre nem javul, felmerl a lehetsge a szvinfarktusnak, valamint a nem-szv eredet fjdalom lehetsgnek, s tovbb kell kutatnia lehetsges etiolgiai okok kzt. Mirt acetyl-szalicilsav hatanyag tartalm gygyszert rendelt az orvos? a trombocita aggregci megelzse, s ezzel a tromboembliss krkpek kialakulsnak megelzse Milyen tnyezk hajlamostjk a pcienst a mellkasi fjdalom kialakulsra? kros elhzs posztoperatv llapot immobilits Milyen belgygyszati tevkenysgggel lehetne a pciens kivizsglst s terpijt folyatni ebben a most megvizsglt esetben? Cardiac stressz teszt Btablokkolk aszpirin ACE inhibitor Lipid anyagcsert befolysol gygyszerek, elssorban a statin (koleszterin szintcskkent) gygyszerek A tapasztalt esemnyek tkrben az elzetes terpis tervnek megfelelen otthonba fogjk bocstani a nap folyamn a pcienst? NEM! Minimum 24 rs megfigyels kell, hogy kizrjk a myokardilis infarktust, s kirtkeljk, ha esetleg nem szv eredet volt a mellkasi fjdalom oka. III. eset Diabeteses ketoacidosis /DKA/ Krelzmny/ informcik: 36 ves frfit vettek fel a Srgssgi osztlyra, miutn a felesge tallt r nyugtalan s agitlt, izgatott llapotban. A felesg szerint a frfinl I tpus diabetes mellitust diagnosztizltak, 12 hnappal ezeltt. A napi inzulin adagja: 12 E Humulin R + 20 E Humulin NPH reggeli eltt, 8 e Humulin R vacsora eltt, s 8 E Humulin NPH lefekvs eltt (. lltsa szerint a frje 5 napja influenzs hnyssal s tvgytalansggal s 2 nappal ezeltt lelltotta az inzulin adagolst, mivel azt gondolta, hogy ha kptelen enni, nem szksges az inzulin se. A mentben a krhz fel az ton soldatot kapott a jobb karjn, 250 ml, 0,9%-os NS-t. Esemnyek: Bevezet llapot Szvfrekvencia: 130, Pulzus szakaszos, ktoldali Vrnyoms: 82 / 46

Lgzsszm: 32, rendkvl mly SpO2 : 92% Lgzs hangok: tiszta Szvritmus: Sinus tachycardia Vizeletrts: 30 ml/, stt srga, zavaros Tudat: nyugtalan s agitlt GCS: 2-3-5 Pupillk egyformk; 5 mm s reaktvak Aceton szag lehelet T: 38,5C Sly: 75 kg Kapillris glukz: > 20 Vizeletben keton nagymrtkben van jelen. Br: kipirult, szraz. Felvteli labor eredmnyek: Vrkp: Fvs 142, Hgb 18, Hct 55%, Trombocita 250 Ionok: Na 129, K 4,5, Cl 93, CO2 11 Glukz 26, Kreatinin 1,8, BUN 66, Ca 8,3, PO4 3,2, Mg 1,5, Anion Gap 25 Vrgzok: pH 7,20, PaCO2 25, PaO2 106, HCO3 11, SaO2 96%, FiO2 2 L/NC Vizelet: pH 5,0, fajsly 1030, Protein 4, Glukz 4+, keton nagy mennyisg, vr neg, Fvs 6-10, Mellkas rtg: negatv Tevkenysgek: teljes, minden rszletre terjed felmrs. a lgutak tjrhatsgnak biztostsa a beteg ruhzatnak eltvoltsa 12 elvezetses EKG azonnali saturci s EKG monitorozs elkezdse, a kapott eredmnyek rtkelse O2 terpia indtsa, orr szondn keresztl folyadkhztarts helyre lltsa, 1000 ml/ ra NaCl 0,9% -os adsa azonnali kapillris vrcukor szint meghatrozs az gy mellett. artris vrgz vizsglat (ABG) labor vizsglati anyagok levtele segdkezs hlyagkatterezsnl. a folyadk hztarts monitorozsa bevitt/ rtett mennyisg mrse Vizeletvizsglati anyagok levtele (ltalnos vizelet- vizelettenyszts) gy melletti vizelet keton test meghatrozs azonnali mellkas rntgen vizsglat a diabetes elzmnynek-tpusnak feltrkpezse, az utols inzulin ads idejnek s tpusnak meghatrozsa az eddig elkszlt labor eredmnyek sszegyjtse, rtkelse. a beteg szksges dokumentcijnak elksztse.

Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Milyen gyakran szksges az gy mellett a DKS-s beteg vrcukor rtkt monitorizlni (mrni)? rnknt- kapillris vrbl A diagnosztika s terpia sorn az gy mellett mrt paramterek s a labor paramterek egymssal helyettesthetk- kompatibiletesek e? - a vizsglat sorn hasznlhat a vns; artris, vr labor s gymelletti vizsglattokhoz, amely kiegszlhet a kapillris mintval is - az eltr vizsglati metodika miatt az eredmnyek egymssal trtn helyettestse nem vlaszthat eljrs

Milyen a pciens folyadk hztartsa a felvtel idejn? dehydratlt Milyen tnetek alapjn gondoljunk a diabetes ltal induklt folyadk hztartsi zavar jelenltre, esetleges felmerlsre? Polyuria Polydipsia Fradkonysg Slyveszts, megtartott vagy kifejezetten j tvgy mellett Orthostaticus hypotnia A nylkahrtyk szrazsga A br turgor cskkense Mirt rendeltek 1000 ml NaCl 0,9% -os oldat 1 ra alatti infzi adst? Mirt NaCl 0,9% a vlaszts? Szksges e aggdni a folyadk tltlts lehetsge miatt? azrt vlasztanak rapid NaCl 0,9%-osa infzi adagolst, hogy megakadlyozzk a lehetsges kardilis szvdmnyeket s megakadlyozzk a kardiovaszkulris sszeomlst nem sok esly van a folyadk tltlts lehetsgre, mert ltalba DKA-ba a folyadkveszts mennyisge vagy meghaladhatja a 10 -40 liter mennyisget azrt vlasztunk NaCl 0,9 % -ost mert lehet, hogy mr elzleg fennll kardilis-vagy renlis problma esetn a legjobban tolerlhat infzis oldat Mirt szksges a folyamatos EKG s keringsmonitorozs? az elektrolit eltrs okozhat arrythmit Mirt nem indiklt a savbzis (acidzis) eltrs korrekcira a Na-bicarbonat (kivve-, ha pH 7,0)? mert valamilyen kros effektus lehetne a kvetkezmnye, ilyenek a hypokalemia, szveti hypoxia, kzponti idegrendszeri elvltozsok, paradox kzponti gerincveli folyadk acidzis. Mirt szksges tenysztsek levtele? a diabetes fertzsek kialakulsra hajlamost Orvos rendelse: 1000 ml 0,45% NaCl oldat 1 ra alatt (magyar gyakorlatban Ringer) 500 ml-knt 1 g KCl Intravns inzulin Humulin R adsa 0,15 NE/ttskg 500 ml 0,9%-os NaCl be 250NE Inzulin Humulin R Indtsa az infzit 0,1 NE/ ra mennyisggel 2; Esemnyek: Enyhe javuls llapota Szvfrekvencia: 128 Vrnyoms: 90 / 54 Lgzsszm: 30, mly SpO2 : 95% Lgzs hangok: tiszta Szvritmus: Sinus tachycardia Vizeletrts: 40 ml/, stt srga, zavaros Tudat: nyugtalan s agitlt GCS: 3-3-5 Aceton szag lehelet T: 38,5C Br kipirult, szraz Tevkenysgek: 1. vgezze el az jra felmrst rnknt a betegllapotban bell vltozsok kvetsre. Dokumentlja a kapott eredmnyeket 2. ksztsen el, s segdkezzen az orvosnak az infzis terpia, s az inzulin terpia kivitelezsnl. szmtsa ki az adagols sebessgt 3. vgezzen jabb Artris vrgz vizsglatot a sav bzis zavar nyomon kvetse cljbl, valamint

Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Mirt szksges a korai Klium ion ptls elkezdse? annak ellenre, hogy a kezdetben normlis, vagy gyakran emelkedett K ion szintet mrnk, viszont z inzulin terpia elkezdse utn valsznleg, a sejtekbe trtn beramls miatt meredeken zuhanni fog. Milyen gyakran szksges az elektrolit szint mrse? legalbb 4 rnknt Mirt nem adhatunk nagyobb mennyisg inzulint? Mirt nem cskkenthetjk gyorsabb tembe a vrcukor szintet? a vrcukor gyors cskkentse okozhat, nem kvnatos folyadk s elektrolit eltrseket Magyarzza meg a jellegzetes vrkp, elektrolit s vrgz eredmnyeket, amelyek a DKA labor diagnosztikja s terpija sorn tapasztalhat! 1.Az ion s vrcukor hztarts zavara miatt kialakul osmotikus hatsok miatt (290 -310 mosmol/l) a folyadkok mozgsa az intracellulris trbl az extracellulris trfel trtnik els sorban az intravaslis tr irnyba ezrt lesz polidipsia poliuria 2. fehrvrsejt szm leukocytozis 3. haemokoncentrci alakul ki 4. hyponatraemia; hypocalcaemia 5. metabolikus acidozis; ketoacidosis ltal Mi az anion gap? Hogyan szmthatjuk ki? Mit jelent ez a szmunkra? - a szervezet nagy kationjai s anionja kzti klnbsg - Anion GAP= Na (HCO3+Cl) - oka a metabolikus acidosisnak Mi a klnbsg az estben adott klnbz infzis oldatok kztt? 0,9 %-os izotnis oldat az oldat ozmotikus nyomsa megegyezik a szervezet norml ozmotikus nyomsval, s gy a vascularis rendszerben marad. Amennyiben a pciens folyadkhztartsa rendben van. 0,45 % -os hipotnis, a hipotnis infzis folyadkok a sejtekbe ramlanak, a beadst kveten Milyen rtk a norml serum ozmolarits? 295 310 mOsm/ml Trekedhetnk, mg alacsonyabb tmnysg oldattal a hyperosmolris llapot rendezsre? nem, mert a sejtek tl gyors, alacsony ion tartalm folyadkkal trtn elrasztsa dma kialakulshoz vezethet, s kvetkezmnyesen a pciens hallt okozhatja (agy dma pl.)

Orvos rendelse: A rendels vltoztatshoz kapcsold labor paramterek: Na: 130 K: 4,0 Cl: 95 CO2: 11 Glukz: 17 Kreatinin: 1,8 BUN: 64 Anion Gap: 24 Az orvos utastsa a paramterek figyelembe vtelvel: 0,9 %-os NaCl infzi+ 2 mg KCl/ 500 ml, 500 ml/ raadagolsi sebesggel Nvelni az inzulin infzit 8,5 NE / ra ra

Tevkenysgek: - segdkezik az orvosnak az elrendelt tevkenysg kivitelezsben. - vgrehajtja az orvos utastsait -1 rnknt felmri, s rtkeli a beteg llapotban bellt vltozsokat, s azt korrekten dokumentlja Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Mirt cskkentjk az infziadagolst, s mirt vltoztatunk az infzi tpusn (hipotnis izotnis)? mert a folyadk s ion hztarts fokozatosan helyrellban, javul llapotban van. Az elkvetkez hrom rban folyamatosan monitorozza a pciens vitlis paramtereit, ion hztartst, vrcukor szintjt, NAGYON fontos a KLIUM szint megfelel rtken trtn tartsa. A folyadk terpit az orvos ltal trtn, a mrt paramtervltozsoknak megfelelen mdostja. Nyomon kveti m a folyadk bevitel-rts arnyt (radiurzis). Az folyamatos inzulinadagolst a mrt paramtereknek megfelelen mdostja 3;Esemny Folyamatos javuls llapot Szvfrekvencia; Szvritmus: 104, Sinus tachycardia, egyenletes mindkt oldalt jl tapinthat Vrnyoms: 112 / 72 Lgzsszm: 24, szablyos SpO2: 98% Lgzs hangok: tiszta Vizeletrts: 60 ml/, srga, zavaros Tudat: berebb, megfelelen vlaszol a krdsekre; GCS 3 -5 -6 Pupillk: egyformk Gyengn aceton szag lehelet T: 38,2C Br meleg, szraz III. laboreredmnyek: Na: 135 K: 4,3 Cl: 98 CO2: 16 Glukz: 9 Kreatinin: 1,6 BUN: 45 Anion Gap: 21 Tevkenysgek: - folytassa a teljes llapot felmrst rnknt, s a tevkenysget az llapot vltozsnak megfelelen vgezze el. A mrt adatokat s az azokra tett tevkenysgeket korrekten dokumentlja - vgezze el az gy melletti kis labor vizsglatokat (vrcukor, ABG, vizelet keton) , Valamint krdezzen r a laborba mrt eredmnyekre, s azokat vesse ssze az elz eredmnyek rtkvel. A vltozsokat jelentse az orvosnak. Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Mirt szksges, ha elrtk a vrcukor rtkkel a 15mmol/ l rtk esetn infzis oldatba cukor oldatra vltanunk? A hypoglycaemia megelzse cljbl Kalria bejuttatsa, amg a pciens kpes lesz nllan tkezni Szksges a pciens krhzi kezelse, a vrcukor szint normalizlsa utn? 1. igen, a DKA-n tesett beteg fokozott megfigyelsre szorul a vrcukor normalizlst kveten is egy bizonyos ideig. Keresve az okokat, amelyek az llapot kialakulshoz vezettek 2. szksges a folyadk s ion hztarts tovbbi monitorozsa, addig, amg stabil llapotot nem rnk el vagy nincs eslye estleges szvdmnyek kialakulsnak.

Az pol, milyen tevkenysggel tudja a hozztartozk szorongst cskkenteni, amg a pciensnl fenn ll a kritikus llapot? kompetencia hatrainak betartsval folyamatosan adjon felvilgostst a pciens llapotrl ismertesse az elltsi team rsztvevinek a szerept az elltsban. amikor csak lehetsg van r- s ms szablyokba nem tkzik, engedje a pciens ltogatst, a hozztartozknak. KRDSEK: 1. Ismereteses a diabetes mellitus tpusait! 2. Milyen tnetek utalhatnak diabetesre? 3. Milyen patofiziolgis mechanizmusok s vltozsok alakulnak ki a diabeteses ketoacidzis (DKA) sorn? 4. Milyen elektrolitok, s labor paramterek monitorozsa szksges s fontos, a DKA akut szakban? s mirt? 5. Milyen dietetikai tancsokat tudna adni a pciensnek s a csaldjnak a hossz tv szempontok figyelembe vtelvel? 6. Mire hvn fel a figyelmt a pciensnek s a hozztartozknak az diabetes gygyszeres kezelsvel kapcsolatba?

IV. Aspirin induklt gyomorvrzs Krelzmny/ informcik: Egy 67 ves frfi beteget hoztak az SBO-ra, mert a csaldja nem tudja biztostani a rendszeres egszsggyi felgyeletet, miutn slyos hasi fjdalomra panaszkodik. 2x hnyt otthon, a hnyadkot a felesge gy rta le, hogy sttbarna, benne valamivel, ami olyan, mint a kvzacc. A csald azt is lltja, hogy nagyon spadt is volt. Az elmlt kt vben izleti fjdalmakra, s a kezek dagadsra panaszkodott. A beteg azt lltotta, hogy az elmlt hnapban minden 3-4 rban bevett 1 tbl. Aszpirint, mert azt hallotta, hogy az gygytja az arthritist, s j a szvre.

Krelzmny: korbban dohnyzott, ltalnos egszsgi llapota j, a csaldorvosnl eddig nem jrt. Allergija nem ismert. Alap vitlis paramterek az SBO-n: RR: 146/85 Hgmm L: 21/min Norm. Nem neheztett. T: 36,4 SpO2: 95% szobalevegn Egyetlen panasza, hogy rendkvl fradt. Vnabiztosts trtnt, levettk a laborokat, s elkldtk. Srgssgi endoszkpit rendeltek Azonnali laboreredmnyek: Hgb: 9,0, Hct: 27% Ms eredmny mg nincs. Kt perifris vnt biztostottak 18G-s branule-el, s izotnis Krisztalloid oldat infundlst kezdtk meg 125 ml/rval. Mivel az SBO terhelt volt, s az Intenzv osztlyon pedig gy nem llt rendelkezsre, a beteget ztykldve toltk fel a Sebszetre, amint az gya elkszlt, vrtk a srgssgi endoszkpos team megrkezst. tkzben a beteg hnyt. A beteg lapjn szerepel a Srgssgi specilis dokumentci, amit visz magval. Orvosi rendelsek: Minden 2 rban vitlis paramterek ellenrzse. Jelenteni, ha az Vrnyoms: 90/45 al megy, Ha T: magasabb, mint 38,9, Pulzus: nagyobb, mint 120/min. Lgzsszm: nagyobb, mint 25/ min. Laborvizsglatok: Teljes vrkp (CBC), electrolyt, BUN, creatinine, glucose, PT/PTT, vrcsoport s keresztprba Haematokrit (Htk) kontroll Infzi: 5 %-os Dextrose 125ml/ra 80mg Protonpumpagtl iv azonnal, majd minden 12 rban 25-50mg Promethazine (hnys ellen) iv minden 3-4 rban hnys esetn; 2-5mg Morphine iv minden 2-3 rban kzepesnl vagy annl ersebb fjdalom esetn orvos utastsainak megfelelen Nasogastricus szonda levezetse alacsony nyoms intermittl szvshoz Dita: NPO (per os semmi) Ellenrizd: SpO2, ha 95% alatt van, indtsd az O2-t nazalis orrszondn keresztl 2l/perc sebessggel. 1; Felvtel az emeletre (Sebszeti osztlyra) Hypotensio P: 120 RR 108 / 58 L: 26/min. nem neheztett SpO2 94%, szobai levegn Lgzs hangok: mko. tiszta Blhangok: hyperactivok Tudata: ber, nyitott szemmel vlaszol, kszsges GCS: 4 -5-6 Fjdalom rzete: 8 / 10 VAS Rendkvl fradtnak rzi magt 300 ml kvzacc hnys tlban Stt ktrnyos szklet (melaena) az gytlban T: 36,9C Slya: 77 kg Bre szne. Halvny, spadt Nvekv hasi fjdalomra panaszkodik, s hasi vdekezs tapintsra.

Vrkp: Fvs 7,5; Vvt 3,9; Hgb 7; Hct 21%; Trombocita 200. Vrkmia: Na 138; K 4; Cl 112; CO2 23; BUN 17; Creatinie 1,2; cukor 5,2 Vralvads: PT 18; PTT 90 Tevkenysgek: komplett rtkelst vgez a GI vrzsben szenved beteg elltsnl. rtkeli az adatokat, s dokumentcit A klinikai paramtereknek - mint pl. a felbecslt vrvesztesg, hnys gyakorisga, vitlis paramterek (klnsen a vrnyoms), pulzus, mentlis llapot vltozsai, vralvadsi zavarok gyors rtkelse. Sznsklt ajnl a betegnek, hogy otthon be tudja azonostani a szklet fekete sznt. Felismeri, hogy mikor kell laboreredmnyeket krni, s rtelmezi az eredmnyeket. Felismeri a hypotensiot, a tachycardiat, s a cskkent O2-szaturcit. Alkalmazza az O2 terpit 2l/perc orrszondn keresztl. Gyorsan felismeri a zavar jellegt, s segdkezik az iv. folyadkterpit a hypotensio javtsra. Levezeti a nasogastricus szondt, Ellenrzi a szonda helyzett, s elvgzi az alacsony szvhats gyomor tehermentestst. Elkszti az iv panthoprasolt (higts). rtkeli a fjdalmat VAS segtsgvel. Gyorsan kzbeavatkozik, hogy fjdalom s hnyscsillapt gygyszerek beadsa tekintetben. Felismeri, hogy mikor kell az llapotvltozsokat, laboreredmnyeket, az esetleges transzfzi beadsra figyelmeztet jeleket, labor eredmnyeket, vitlis paramtereket jelenteni az orvosnak. Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Mit mutatnak a vitlis paramterek? jelents vrvesztst a bltraktusbl (GI) Mi a jelentsge a kvzacc szn hnysnak s a ktrnyos szkletnek? A kvzaccszer hnyadk jelzi a fels GI vrzst A stt ktrnyos szklet jelzi a vr emsztst, szintn jelzi a fels GI rendszer vrzst Mirt esik a beteg SpO2 ja? a vrvesztesggel elveszett az oxign szllts kapacitsa Mit igazolnak, azonostanak a labor leletek? jelents vrvesztesget Milyen iv folyadk lehet a labor leletek alapjn a megfelel? olyan izotnis oldat, mint NaCl 0,9 % (norml Salsol), vagy Ringer, szlcukorral, vagy cukor nlkl Milyen racionalits van a pantoprazole iv. adagolsa mgtt? A protonpumpa inhibitor cskkenti a savat a gyomorban, hogy lasstsa a tovbbi nylkahrtya erzit s vrzst. Mennyi a megfelel morfium adag s koncentrci? Mi a megfelel belltsa a morfium iv adagolsnak? 2,5-5 mg, 1 mg/ml, 3-5 perc alatt Mit jelentene az pol az orvosnak? 1. Abnormlis P, RR. L, SpO2 2. Vres szklet s hnys 3. Hgb s Hct eredmnyek 2; llapot romls P: 150 RR: 86/50 L: 28

SpO2: 89% Perifris pulzus gyenge, elnyomhat gytlkrs: ersen vres szklet Bre spadt s izzadt Orvosi rendelsek: 2 egysg vvt.szuszpenzio (PRBC) rendelse s beadsa Tevkenysgek: 1.a vitlis paramterek 30 percenknt mrse. 2.sszekszti a transzfzi trgyi feltteleit, s vrrendelshez szksges dokumentumokat. 3.lpseket tesz a vrbankbl a megfelel vr beszerzsre, s kveti a transzfzi ads poli protokolljt. 4. sszelltja transzfzis szerelket, megszaktja a Dextrz 5% + Ringer infzit, s lecserlsnl segdkezik, fiziolgis konyhasoldatot (0,9% NaCl). 5. az orvossal kzsen, megersti a beteg s a vr azonostst. 6. segdkezik az orvosnak a vr protokoll szerinti beadsba 7. elmagyarzza a beavatkozs menett a betegnek

V. Anaphylaxis reakci transzfzi sorn Trtnet / Informcik: 46 ves nbeteg nemrg vlt el ktoldali petefszek+ s mheltvoltsra jelentkezett a krhzba. Az utbbi 2 vben elviselhetetlen fjdalmai voltak, amelyek gygyszerekre nem reagltak. Bsges menstrucija s ltalnos kezelsre nem javul anaemija van. Orvosi javaslat ellenre vrt a mtttel, tbbszrs szemlyes problmi miatt, belertve vlst, 2 tindzser gyermekt, s az k mtt idejre trtn elhelyezsi problmjt is.. Anaemija miatt 2 egysg vrtranszfzira volt szksge. A Rh. Neg. Mtt eltti laborok: Hb: 8,3 htk:. 28 A mtt reggeln a kvetkez paramterekkel kerlt felvtelre: Pulzus: 88; vrnyoms: 110/70; lgzsszm: 16; Hm: 37,0 0C Mtt zavartalanul zajlott, 450 ml vrveszts volt. Jl van, panaszmentes. Rindex i 5%+ Ringer infzi + 2g KCl 125 ml/h folyik A mttet kvet kzvetlen idszak esemnytelen. Az jszaks pol elmondsa alapjn korn elaludt, de 4 ra 30 perckor diszkomfort rzsre bredt. A vitlis paramterek a kvetkezk ebben az idszakban pulzus: 88; vrnyoms: 102/60; lgzsszm: 18; Hm: 37,4 Orvosi rendels/rendelkezsek: - NPO (non per os) amg a blmozgsok nem rendezdnek s folyadk ditt nem tolerlja - Vitlis paramterek mrse 1 rnknt - Hlyag katter s sebdrain folyamatos megfigyelse, s az rls mrtknek folyamatos nyomon kvetse - Reggel labor vizsglatok: Hgb; Htk; elektrolyt; BUN; Kreatinine; vrcukor - Ha saturatio 92% al cskken oxign adagolsa 2 l/min Orrszondn keresztl (NS) - Spirometris lgz torna, rnknt, amikor bren van - Sequentialis kompresszis kts mindkt vgtagon, amg gynyugalom tart - Morphium PCA (Patient-controlled analgesia) + orvos utastsnak megfelelen kiegszt fjdalomcsillapts - Hnyscsillapts - Az anmia kezelse (Vas +flsav) - Osmotikus alapon hat hashajt adsa reggelente Esemnyek: 1; Bevezet llapot Mttet kvet reggel 8.00 h Pulzus (HR): 100 Vrnyoms (BP): 90/52 Lgzsszm (RR): 20 SpO2: 92% 2 l/m O2 mellett orr szonda Lgzs hangok: tiszta, ktoldali Blhangok: hypoactiv Vizelet: 50 mL/h, tiszta srga ber, orientlt GCS: 4 -5 -6 Pupillk egyformk Pulzus mindenhol tapinthat, egyenletes bilaterlis Nincs perifris dma Jobb felkaron az perifris vnabiztosts terlet: szraz, p, nem zott t, nem gyulladt Szraz s p az alhasi kts drnnel Hmrsklet (T): 37,6C Ersd alhasi fjdalom a vgsnl.

Nyugtalansg Puha has Br meleg, szraz, halvny rzsaszn. Pupillk fnyre reaglnak Labor: CBC: Hgb: 78, Hct 28% Na: 137, K: 4, Cl: 104, C O2: 24 Glukz: 90, BUN: 18 Creatinin: 1,1 Tevkenysgek: - mrje fel a beteg teljes llapott, vgezze el a dokumentcit - Krje le a reggel levett vizsglatok eredmnyeit, s rtkelje azokat s tegyen lpseket az eredmnyek ismeretbe - Ismertesse a vltozsokat a sebsszel s az llapotba bell vltozsokat - Tegyen lpseket a az eredmnyek ismeretbe, a vrsvrtest transzfzi, rendels s a kivitelezs (vrsvrsejt koncentrtum(transzfzira alkalmas 35 nap), elksztsre - Btortsa a pcienst a mly leveg vtelre, shajtsra, valamint vgezzenek lgzs terpis gyakorlatokat, spirometris eszkz segtsgvel - Segtsen a betegnek a karosszkbe kilni. (mrje, fel- rtkelje, hogyan tud segteni a fokozottan elhzott betegnek a tevkenysgbe) - Mrje fel a szjon t trtn folyadkfogyaszts lehetsgt. - Rgztse az alkalmazott terpit-s, gygyszereket a beteg dokumentcijba. Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Mi vltozik a pciens llapotban, ami miatt az polnak aggodalomra adhat okot? Mirt? Nyugtalansg Nvekv alhasi fjdalom Nvekv RR s HR Cskken BP Cskken Hgb s Hct Hypovolmia jelei s tnetei s rosszabbod llapot Mivel magyarzza a vltozst ennek a betegnek az llapotban? Vrveszts Hypovolmia Mire szmthat az pol, a sebsz mit rendel ezek a vltozsok esetn? 1. Vrsvrtest koncentrtum adsa 2. Folyadk ptls intravns ton, mert szjon t trtn ptls csak kis mrtkben lehetsges Magyarzza el, mirt rendeltek az osztlyon kiegszt oxignt a betegnek? a pciens saturtioja 92% al cskkent (normlllapotban a saturtio egy pciens esetn 95 s 100%-kzt kell lenni, ha nincs ms megkts az orvost azonnal rtesteni kell, ha tartsan s nem mszaki hibbl ered 95% al cskken az rtk) Hgb 78 Cskkent az oxign szllts kapacitsa Milyen megelzend potencilis posztoperativ szvdmnyek fordulhatnak el az poli ellts sorn? Atelectasis Hemorrhagis vrzs Fertzs

Az orvos mirt rendelte ezt a specifikus oldatot s rtket?

Ptolja mtt sorn elvesztett folyadkot s vrvesztesget Valamennyi kalrit s kliumot ptlsra trekszik Az rtk 125 ml/h, mert a beteg mg NPO. Milyen lehetsges magyarzata van ennek a betegnek a hemoglobin s hematocrit essnek? 1. Bels vrzs 2. Hguls az intravns infzis terpia kapcsn Esemnyek 2; Vvt. transzfzi indts Orvosi rendelsek: 2 E Vrsvrtest Koncentrtum indtsa HR: 100 BP: 90/52 RR: 20 SpO2: 92% 2 L/M O2 mellett; Lgzs hangok: tiszta, ktoldali; Vizeletrts: 50 ml/h, tiszta, srga vizelet; ber, orientlt; Pupillk egyformk; T: 37,6C; Folyamatosan panaszkodik alhasi fjdalomra; nyugtalan Tevkenysgek: - segdkezs a vvt koncentrcirendelssel kapcsolatosan, dokumentci s mintk levtele - A pciens transzfzi eltti llapot felmrse - A pciens elksztse a transzfzira - Egy msodik, tereszt kapacitsban nagyobb tereszt kapacits perifris vnabiztosts. - Az aszeptikus technikk betartsval - A transzfzi rendels protokollris eljrsnak megfelelen lpseket tesz a vrrendelsre a vrbankbl - A beteg biztonsgi szempontok betartsnak fokozott figyelembe vtelvel vgzi el a tevkenysgeket - Pontosan rgzti a transzfzi kezdsben mrt vitlis paramtereket megfigyeli a pciens fjdalmt, dokumentlja azt, jelenti az orvosnak, s az or5vos utastsainak megfelelen lpseket tesz, s azokat dokumentlja - Gondoskodik a pciens gynyugalmnak fenntartsrl - A transzfzi kezdsnl segdkezik az orvosnak. - 15 percenknt mri a vitlis paramtereket Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Melyek azok a kockzati tnyezk, amik hajlamosthatjk ezt a beteget a vrtmlesztsre adott kros reakcira? 1.Az ezt megelz terhessg, s a Vrcsoportja (A Rh (-) neg 2. Egy elzetesen trtnt vrtmleszts Mirt szksges a kt vnabiztosts (mi indokolja)? 1.Gygyszer, vagy IV gygyszerek sszefrhetsge nem megfelel (kompatibilitsi zavar), nem adagolhatk egytt vrkomponenssel, kivve a 0,9%NS. 2.Beteg IV-n kap folyadkot cukorral s kliummal, morfiumot s ketorolacot is IV-n kap. Mirt kell tgondolni, milyen drain mretet hasznljunk? 1. A nagyobb mret drain a vrtranszfzi folyamatos kivitelezst segti 2. A vrsejtek nagyobbak s vrsvrsejtek viszkzusosabbak. Mit tenne az pol, ha nem tudna msodik vnt biztostani az IV terpia folytatsra? 1. Megszaktja a D5LR-t a klium kloriddal s tblti 0,9%-os NaCl oldattal. A transzfzi idtartamra a glkz s klium tartalm infzi adagolsa amgy is kontra indiklt) 2. Felfggeszti a vvt cc-t s az NaCl 0,9% 3. rtesti az orvost, a folyadk szmra nem tudok biztostani msodik vnt.

Az IV oldatok milyen tpusait lehet hasznlni vr s vrksztmnyek beadsra? Mirt? - Normal soldatot csak - A cukor oldat a vrs vrsejtek kicsapdst, haemolysatiojt okozza - Ringerek-laktt oldat s Ringerfundin, s egyb, oldatok, amelyek kalciumot tartalmaznak, inkompatibilisek a vrrel s vrksztmnyekkel Ismertessk az ellts a vr s vrksztmnyek beadshoz kapcsold standardokat. polsi tevkenysg, beavatkozsok, mveletek a transzfzi eltt: A beavatkozs alapfelttele a beteg vagy trvnyes kpviseljnek tjkozott, rsos beleegyezse! 1. azonostjuk a beteget (szltsuk a nevn, eszmletlen vagy zavart beteg esetn ellenrizzk a betegazonost karszalagot s az egszsggyi dokumentcit) 2. elksztjk a beteget poli kompetencin bell tjkoztatjuk a beavatkozs lnyegrl, menetrl, lehetsges szvdmnyeirl, vrhat idtartamrl elrhet kzelsgbe helyezzk a nvrhv berendezst, magyarzzuk el annak mkdst orvosi rendelsre vr s vizelet mintt kldnk laboratriumi vizsglatra, illetve vrcsoport meghatrozshoz szleljk a vrnyomst, pulzusszmot, testhmrskletet, lgzsszmot gondoskodunk az rts szksgletrl elksztjk a kvetkez eszkzket vrcsoport meghatrozshoz szksges eszkzk Lsd: mellklet: Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja. A transzfzival kapcsolatos poli teendkrl Esemnyek: 3; Anaphylaxia kezdete, 30 perccel ksbb a transzfzi megkezdse utn HR: 120 BP: 82/46 RR: 26 SpO2: 90% 2 L/M O2 mellett; Lgzs hangok: tiszta, ktoldali; ber, orientlt; GCS: 4 -5 -6 T: 38,6C; Panaszok: hidegrzs, dyspnoe, s mellkasi szorts rzse; Nvekv nyugtalansg Tevkenysgek: felfggeszti a transzfzi tovbbi adagolst, Izotnis NaCl 0, 9%-os oldat adst kezdi, meg. Azonnal jelenti az orvosnak. Vltoztat az oxignadagolsi nagysgn 6 l/min orrszondn keresztl Gyakrabban 5 -10 percenknt vgzi a megfigyelst, a vitlis paramterek tekintetbe, nem hagyja magra a pcienst a kritikus llapot alatt. Segdkezik az orvosnak a terpia kivitelezsbe Gondosan feljegyzi, s dokumentlja a trtnteket, a folyamat kialakulst, a vezet tneteket. A vrksztmnyt a megfelel dokumentcik kitltse utn visszajuttatja a vrbankba Az orvossal kzsen folytatjk az elltst a lehetsges reakcik kivdsnek megakadlyozsra -

Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Milyen fiziolgis adatok utalhatnak transzfzis szvdmnyre Hmrsklet a transzfzit megelz rtkhez viszonytva tbb mint 10C fokkal n Hypotensio Tachycardia Tachyponoe Dyspnoe

 Hidegrzs mellkasi szort rzs Fokozd nyugtalansg Mirt vlasztjuk az azonnali transzfzi felfggesztst kros reakci szlelse esetn? Megakadlyozzuk a tovbbi rintkezst a kros reakcit kivlt antignnel, vagy infekcit okoz tnyezkkel. Milyen prioritsi sorrendet tudunk fellltani a pciens kezelsvel kapcsolatban anafilaxis reakci esetn? - A lgutak tjrhatsgnak fenntartsa adrenalin adsa titrlva, amg az anafilaxia jelei meg nem sznnek, vagy nem jelentkeznek a hyperaldosteronismus jelei (Hipertnia, hyperglycaemia) - Az oxign adagols nvelse - A hipertnia rendezse, krisztalloid oldattal (0, 9% NaCl) Vagy kemnyt infzival (HES 6% -os, vagy 10 %-os) - Slyos esetben vassopressor adsa, amennyiben nem reagl a folyadk terpira Mirt krisztalloid infzi az els vlaszts a folyadk terpia esetn? 1. A masszv vasodilatatio esetn, elskn vlasztand, a folyadkhztarts helyre lltsban 2. Nveli a vesn traml vrmennyisgt, kimossa a szvettrmelket, s gy megakadlyozhatjuk az akut tubulris necrosis kialakulst Milyen poli beavatkozssal tudjuk cskkenteni a pciens szorongst? A beteg komfortjnak biztostsa a lehetsgek s beavatkozsok, alkalmazott terpia tkrben A pciens biztonsg rzetnek fokozsa az lland jelenlttel, elrhetsgnkkel Az pol cselekedetei sugrozzanak nyugalmat Milyen tanccsal ltja el a pcienst, amennyiben a jvben szksge lehet jra transzfzira? 1.Amennyiben transzfzira lesz szksge, kzlje az ellt szemlyzettel, hogy milyen tpus reakcija volt elzleg a vrksztmnyekre. 2.Tartson magnl informcis krtyt, hogy elzleg transzfzis reakci trtnt. 3.Amennyiben lehetsg van r, autolog transzfziba rszesljn Orvosi rendels: 0.9% NaCl 200ml/ra Epinephrine 1:1000 hgtsban 0.5ml Intravnsan Bilirubin, LDH, haptoglobin, s Teljes vzelet, vizelethaemoglobin Tevkenysgek: - Laborvizsglati anyagok levtel, megfelel dokumentcival a laboratriumba juttatsa - A megfelel infzis rtban adagolni az infzit. - Segdkezik az orvosnak a gygyszerelsnl - A megfigyels folyatsa, az esetleg megrkezett laboratrium leletek rtkelse, az eredmnyek tkrbe, lpseket tesz, pontosan dokumentl - Vitlis paramterek tovbbi monitorozsa 10 15 l/percre emeli az oxignadagolst az orvos rendelsre Esemnyek: 4; Enyhe anafilaxia HR: 128 BP: 80/40 RR: 28 SpO2: 89% 4 l/min O2 mellett; Lgzs hangok: zihl, ktoldali; ber, orientlt; GCS: 4 -5 -6 Nyelv enyhn duzzadt T: 38,6C; Panaszok: hidegrzs, dyspnoe, s mellkasi szorts rzse; Nvekv nyugtalansg Esemnyek: 5,; Roml anafilaxia HR: 134 BP: 78/38

RR: 30 SpO2: 87% 10 l/min O2 mellett; Lgzs hangok: zihl; ber, orientlt; GCS: 4 -5 -6 Nyelv duzzadt T: 38,6C; jabb panaszok: rekedtsg, melygs; Nvekv nyugtalansg Esemnyek: 6; Slyos anafilaxia HR: 140 BP: 76/38 RR: 32 SpO2: 85% 10 l/min O2 mellett; Lgzs hangok: zihl, ktoldali; ber, orientlt; GCS: 4 -5 -6 Pupillk egyformk; T: 38,6C; Kzelg vg rzse Rendkvli nyugtalansg Pupillk fnyre reaglnak Tevkenysg: - folytatja a megfigyelst, pontos dokumentcit vezet, az llapotba bellt vltozsokrl, a bevitt s rtett folyadk mennyisgrl. - segdkezik az orvosnak az ismtelt gygyszerelsnl - Epinephrine 1:1000 hgtsban 0.5ml Intravnsan ismtlse Esemnyek: 7; Epinephrine ismtelt adsa utni llapot HR: 180 BP: 96/58 RR: 28 SpO2: 85% 10 L/M O2 s nvelni; Lgzs hangok: tiszta, ktoldali; ber, orientlt; GCS: 4 -5 -6 Nyelv nem duzzadt; T: 38,6C; Kzelg vg rzse Nyugtalansg Tevkenysgek: - a kapott vizsglati eredmnyeket rtkeli, azok tkrben lpseket tesz, segdkezik gygyszerelsnl s nll, tevkenysget vgez Tovbbra is szoros megfigyelst vgez, a vitlis paramterek tekintetbe Dokumentlja a jelenlegi helyzetet, s gygyszereket. Esemnyek: 8; Teljes helyrells HR: 94 BP: 102/58 RR: 22 SpO2: 98% 10 L/M O2; Lgzs hangok: tiszta, ktoldali; ber, orientlt; GCS: 4 -5 -6 Pupillk egyformk Nyelv nem duzzadt T: 38,6C; Nyugtalansg Pupillk fnyre reaglnak

Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Mi a terpis hatsa az anfilaxia kezelsben az epinephrinenek? 1. Megnveli a perifris erek ellenllst 2. Emeli a vrnyomst s javtja a szvben a vrramlst 3. Visszafordtja a perifris rtgulatokat (vasodilatio) 4. Cskkenti az angiooedema-t 5. Pozitiv inotropic s chronotropic hats a szvre 6. Bronchodilatio Mi az sszermagyarzata az epinephrine Intravns alkalmazsnak szemben az a subcutan , vagy intramusculriossal? 1. rvnyes bizonytk tmasztja al az Intravns md viszonylagos biztonsgt sszekapcsolva nagyfok tllsi esllyel. Gyorsabb hatsmechanizmus kialakuls. Hats mechanizmus jobban rnyithat 2. Magasabb a plazma koncentrci szint, mint Subcutan vagy mintramusculris mdon 3. Br a mellkhatsok kzt az intravns adagols esetn a vgzetes arrythmit s miokardilis infarktus kialakulsnak lehetsgt megemltik. 4. Nagyfok kedveztlen hatsa van, amikor tl gyorsan adjk, nem kellkppen hgtjk, vagy tlzott adagolsban Krdsek: 1. Hatrozza meg milyen lehetsges komplikcik merlhetnek fel hasi mtt esetn. Az elltsi team mely tagjainak bevonsa fontos, a szvdmnyek megelzsben, amennyiben kialakult, azok gygytsban? 2. Milyen vrksztmnyeket ismer? 3. Az egyes vrksztmnyek adsnak indikcii. 4. Melyek a standard polsi tevkenysgek vrksztmnyek adsa esetn? 5. Milyen klnbz kros reakcit ismer vrksztmnyek alkalmazsa esetn? 6. Melyek a legfontosabb paramterek, amelyek megfigyelse elengedhetetlen vrksztmnyek alkalmazsa esetn?

VI. Postoperatv mlyvns trombzis (DVT) Trtnet / Informcik:

35 ves frfit vettek fel a Srgssgi osztlyon keresztl bal combtrssel. Siklernyzs kzben elvesztette az irnytst s rzuhant tengerpart kveire, bal oldali combcsonttrst szenvedett.Bevittk a mtbe a felvtel utni napon, a bal combcsont, reteszelt velr szegezsi technikval oldottk meg a rgztst. Operci utni msodik napon n tallkozik a beteggel. Ntlen, de 5 ve egytt l a bartnjvel, egy nll csaldi hz msodik emeletn. Sportolt s hetente tszr gyakorlatozik. ptmunksknt dolgozik Orvos utastsai: 1. Mozgs megengedett annak fggvnybe amennyit fiziklisan br 2. Norml trend Knny-vegyes 3. Infzit nem kap 4. Rugalmas harisnya (mlyvns trombzis kialakuls megelzs) 5. Alprazolam 0,5 mg PO este, elalvs eltt 6. Ampicillin 3g 100 ml 0,9 %-os NaCl be intravnsan minden 12 rban 7. Hydromorphone 1 mg IV komoly fjdalom esetn 4 rnknt szksg szerint 8. Diphenhydramine 25 mg PO pruritus (viszket brbetegsg) esetn szksg szerint 4 rnknt 9. Hydrocodone 5 mg/acetaminophen 325 mg 1 tabl PO szksg szerint 4 rnknt 10. Acetaminophen 650 mg PO 4 rnknt szksg szerint, megelzni, hogy lz 38 C- nl magasabb legyen 11. 2evkanl Laevolac Laktulz PO ktszer naponta (abbahagyni, ha van szklet) Esemnyek: 1: operci utni felmrs HR: 92 BP: 138/86 RR: 18 SpO2: 98%, szobaleveg Lgzs hangok: tiszta Blhangok: hypoactiv Vizelet: 800 ml (kacsba) ber, orientlt GCS: 4 -5 -6 Bal vdliban fjdalomra panasz, 10/10 Bal vdli rintse meleg Pupillk egyformk Kts szraz s rintetlen a bal comb mtti helyen Emblia kialakulsa ellen rugalmas harisnya mindkt oldalon Kis dma a bal vdlin T: 37,5C Sly: 95 kg Bal lb rintse hideg rzs Jobb lb meleg rzet Homan tnet a bal lbon pozitv (Homan tnet: A beteg a lbfej plantrflexijakor a gastrocnaemiusok terletn jelez fjdalmat. Mlyvns thrombosisnak lehet a jele ez. plantarflexi, A lbfej s lbujjak lefel hajltsa s a sarok egyidej felfel emelkedse Pupillk fnyre reaglnak Tevkenysgek: - minden felmrst elvgez, rtkeli az adatokat s dokumentlja. - fel kell ismernie mindkt lb distalis (tvolabbi) neurovascularis mrsnek folyamatos szksgessgt. - felismeri, hogy meg van annak kockzata, hogy az immobilizci s a mtt kvetkeztben kifejldik az atelectasia, s a pulm. embolia. Biztostja, s a kompresszis harisnyk s a szekvencilis kompresszit alkalmaz utasts szerint. - felismeri a gyakori pulmonlis toilett szksgessgt. - felmri a beteg fjdalomsttust folyamatosan. - gyorsan beavatkozik, ha beteg fjdalomcsillaptt kr. - felismeri a brpols immobilizci miatti szksgessgt. - knyelmi intzkedseket foganatost. -

Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Melyek az elsdleges felmrsi terletek az operci utni ortopdira vonatkozan, mit tartalmaz ez a pont? - fjdalom - az rintett neurovascular (idegrendszeri) vizsglat - dma jelenlt - Homan tnet Milyen nhny esetben van jelentsge a pozitv leletnek? mlyvns thrombozis (DVT) riziknl zsremblia veszlye esetn tdemblia riziknl Mirt van a beteg kitve mlyvns thrombosisnak? 1. Az ortopdiai mtt tbb mint 30 perces ltalnos anesztzit kvn. 2. Az als vgtagok traumja. 3. Prolonglt gynyugalom. 4. Nem hasznlja a lbizom pumpt, ami vns stasist okoz. Hogyan llaptja meg az pol a mlyvns thrombosisra esetleges jeleit? 1. Brpr, rostos elemeknek a szvetben a megnvekedse, ami egytt jr a gyulladssal (indurci), meleg br, nyomsrzkenysg a vna mentn. 2. Kitgult vnk. 3. Floldali lbduzzanat. 4. Vdli fjdalomra panaszkodik. 5. Pozitv Homans jelek. 6. Hemelkeds. Mik a vladkok mobilizlsnak hatkony eszkzei ennl a betegnl? 1. Btortsa, hogy megforduljon, khgjn, s mlyen llegezzen. 2. Btortsa az ingerl spiromter hasznlatra a beteget. 3. Biztostsa az adekvt folyadkbevitelt szjon keresztl Mi a megnvelt khgs, hogy segtik a khgst? 1. Egy manver a lgutak felszabadtsnak a segtsre olyan betegeknl, akiknl gyenge vagy bnult a hasi s a mellkasi izomzat. 2. Azzal, hogy az egyik vagy mindkt kezet a fels rekeszizom fl helyezzk (a kldk s a sternum kardnylvnya umbilica s xiphoid process kztt) miutn a beteg bellegzik a nyomst befel, s felfel irnytjuk, amikor a beteg megprbl khgni. Az immobilits miatt milyen egyb kockzatnak van kitve a beteg? - tdgyullads, atelectasia, - decubitus. - szkrekeds. - izomtmeg s er vesztse. - depresszi. Mit kell tenni a nvrnek, hogy ezt megelzze? 1. Pneumonia, atelectasia: forgats, khgtets, mly llegeztets, ingerl spirometria, leszvs, adekvt hidrci. 2. Decubitus: gondos brpols s vizsglat, gyakori pozicivlts, specilis antidecubitor matrac, tiszta gynem, sarokgyr. 3. Szkrekeds: megfelel tpllkozs (megnvelt rost, s tmeganyag Bulk) s hidrci, szkletlgyt (laxansok), tisztt bents rendels szerint, tantsa meg a gyenge masszzst a harnt s lefel men bl mentn, hogy stimullja a spasztikus reflexet. 4. Izomtmeg s tnus vesztse: btortsa a beteget az aktv mozgsra (trapz), a nem rintett vgtagoknak a passzv mozgstartomny biztostsa s a gygytornsz s munkaterpis szakember konzultcija. 5. Depresszi: adjl rzelmi tmogatst s btortst, vond be a gondozssal kapcsolatos tervezsbe s vgrehajtsba. gy segts, hogy maximalizljuk a kpessget s a fggetlensget. Kommunikljon a szocilis elltkkal

Orvosi rendelsek: Teljes vrkp, thrombocyta szm, vrzs id, prothrombin id PT (vralvadsi), parcilis thromboplastin id,(PTT) ,INR Bal lb doppler vizsglata Heparin 5000 egysg IV bolus most Heparin infzi 1000 egysg/rval menjen Mrni s dokumentlni mindkt comb s vdlik mrett most s minden reggel s este A lb magassgt a szv magassgba emelni, amikor gyban van gynyugalom (gyban trtnik a drdets) PTT (partial thromboplastin time) 4 rnknt a kv. 24 rban Eredmnyek: Teljes vrkp: Fvs 9,0; Hct 48%; thrombocyta szm 356000; Vralvads vizsglat: PT 12,6; PTT 34; vrzsi id 96 sec; INR 1,2 Esemnyek: 2; DVT kezels indtsa utn HR: 88 BP: 128/56 RR: 16 SpO2: 98%, szobalevegn Lgzs hangok: tiszta ber, orientlt GCS:4 -5 -6 Bal vdliban fjdalomra panasz, 5/10 Bal vdli rintse meleg Kts szraz a bal comb mtti helyen Kis dma a bal vdlin, a bal comb kb. 3 cm-rel vastagabb A bal combjt tapintssal hidegebbnek rezzk, mint a jobbat Homan jel pozitv Tevkenysgek: 1. jbli llapot felmrst kezd, rtkeli az adatokat s dokumentl 2. az akut vltozs kzlse az orvosnak 3. Segdkezs az orvosnak, a gygyszerelsben 4. felismeri az ABG (artris vrgz) vizsglat kivitelezsnek szksgessgt s elvgzi a mintavtelt STAT (azonnali) labor vizsglatra 5. A kapott vrgz eredmnyeket rtkeli 6. felismeri az oxignadagols nvelsnek a szksgessgt s felemeli 4-6 l/p-re orrszondn 7. Az gy, fej felli rsznek a felemelse Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Melyek a leggyakoribb megnyilvnulsai a pulmonlis emblinak (PE-nek)? - Mellhrtyagyulladsra emlkeztet mellkasi fjdalom, vagy hemoptysis (vrkps) (65%) - Izollt nehzlgzs (25%) - Syncope (juls) (5-10%) - Felmrs leletei. o Diaphoresis (izzads) o Lgzsszm nagyobb, mint 25 o HR nagyobb, mint 90 o T 38,6C o Cyanosis o Lgzsi segdizomok hasznlat. o Mellkasfal rzkenysge o Ropogs. o Pleural rub (Mellhrtya drzsls o Emelkedett nyaki vnk. o Harmadik vagy negyedik szvhang. o rzkeny, vagy duzzadt vdli. o Vdli aszimmetria nagyobb, mint 1,5cm.

Milyen diagnosztikai teszteket gondolhat az pol, hogy elrendel az orvos? - Szv ultrahangos vizsglat - A td erinek Ultrahangos vizsglata - V / Q perfusion scan - Kontraszt anyagos spirl CT - MRI - Vr laboratriumi vizsglata -D-dimer (A D-dimer-tesztet ms laboratriumi tesztekkel s kpalkot eljrsokkal egytt rendelik, hogy kizrjk, diagnosztizljk s nyomon kvessk azokat a betegsgeket s llapotokat, amelyek a hiperkoagulobilitst (fokozott vralvadst) okozzk. A leggyakoribb esetek egyike az MVT (mlyvns trombzis), amely a szervezet mlyvniban, leggyakrabban a lbakban kialakul vrrgkpzdst jelent. Ezek a vrrgk nagyon nagyra nvekedhetnek, s duzzadst, fjdalmat, szveti srlst okozva elzrhatjk a lb vrkeringst. Az is lehetsges, hogy a rgk egy darabja leszakad, s a szervezet ms rszeibe, pl. a tdbe vndorol, ahol a rg PE-t (pulmonlis emblia vrrg a tdben) okozhat.) - Pulmonris angiogrfia - Lbak ultrahang vizsglata Hogy hat a Heparin? 1. Gtolja a vralvadst megelzve j rgk kialakulst. 2. Blokkolja a prothrombin trombinn, s a fibrinogn fibrinn alakulst. 3. Gtolja a meglev rgk kiterjedst, megnvekedst. Mi a slyalap Heparinkezels? A Heparin adagolsa sly alapjn trtnik, szemben az egy fixdzis protokollal. Bebizonyosodott, hogy gyorsabban ri el a terpis PTT-t, amellett, hogy hatkonyabb a vns thromboembolia jra kialakulsnak megelzsben. Hogyan lltjk be? A PTT szintjt kell ellenrizni, hogy elrjk a terpis szintet. Mi a PTT s INR terpis tartomnya? A PTT 1,5-2,5x a kapott rtk, az INR 2,0-3,0. A thrombolitikus gensek ellenjavalltak-e ennl a betegnl? Mirt? - Igen; a thrombolitikus kezels vlasztsa egysgesen elismert a hemodinamikailag instabil PE-s betegeknl - Ez a beteg hemodinamikailag stabil, s csak egy nappal van az operci utn - Ez a fajta terpia a vrzs magasabb kockzatt okozn

VII. Cerebrovasculris betegsgek Krelzmny/ informcik: 78 ves nbeteg rkezik a Srgssgi osztlyra jobb oldali gyengesggel. Az OMSZ elmondsa szerint j. o. facialis paraesise van s jobb fels vgtagi hemiplaegia, jobb oldali lttrkiess. Unokjval l egytt, aki elmondta, hogy ez a vltozs megkzeltleg 1 rval az OMSZ kihvsa eltt alakult ki. A beteg anamnzishez tartozik, hogy volt mr TIA-ja az elmlt 6 hnapon bell, ebben az idben ez jobb oldali gyengesggel jrt, amely teljesen megsznt. Orvosi anamnzisben pitvarfibrillcis coronariabetegsg, hypertonia, hyperlipidaemia szerepel. Otthoni gygyszerei: Diltiazem hydrochloricum retard 180 mg 1x/die

Athorvastatin 20 mg Syncumar 1 mg Orvosi rendelsek: Szv monitor Folyamatos oxignszaturci monitorozs SpO2 nagyobb legyen 92%-nl Esemnyek: 1; Indul felmrs P: 94, szablytalan RR 210 / 120 Hgmm L: 18/min SpO2: 89%, Lgzs hangok: tiszta Szvritmus: pitvarfibrillci Blhangok: normoaktvak Vizelet: nincs Tudata: aluszkony GCS: 3 -3 -5 Pupillk: egyformk Ismtelten panaszkodik szomjsgra, sszefoly, de rthet beszddel T:37,3C Has knnyen tapinthat, lapos Hgyhlyag nem feszlt Pupillk: egyformk, reaktvak, 5mm Szorts baloldalon norml erssg, jobbgyengbb oldalon Mindkt lbt kpes kiemelni az gybl Cskkent rzkels a jobb als vgtagon Fels als jobb 2 3 bal 5 5

Br meleg, szraz Orvosi rendelsek: - azonnali agyi CT vizsglat kontrasztanyag nlkl, kizrni a vrzses stroke-ot - azonnali PT, PTT, INR - azonnali 12 elvezetses EKG, kizrni az akut myocardial infarktust (MI) - Indtani az intravns folyadkot 500 ml infziban 0,9%-os NS 2 g KCl-al, 30 ml/ sebessggel agyoedemt elkerlni - Vitlis paramterek s neurolgiai llapot felmrs 15 percenknt - A vrnyoms rtkben a szisztols rtk nagyobb, mint 185 s a diasztols rtk nagyobb, mint 110, adni neki 10 mg labetololt, IVP (oerfuzor) 2 percen fell, lehet ismtelni egyszer 10 percen bell - Rgzteni (dok.) a becslt slyt - Orrszondn keresztl oxign 2 l/p. - NPO (non per os) - 20 mg Labetolol (hogy az RR: 140-160 Hgmm legyen 10 percenknt ismtelhet - CT, Carotis doppler, cardio-echo - Lgt ellenrzs, O2 6 l/perc maszkos - Betegbiztonsg Tevkenysgek: - Teljes fiziklis felmrs, rtelmezi az adatokat, beavatkozik s dokumentl - Elvgzi a Glagow Coma Scale-t, s dokumentl - Elvgzi a random vrcukor vizsglatot - Egyttmkdik a mentszolglat s ms pol szemlyzettel a tnet kezdeti idpontjnak meghatrozshoz - rtesti az orvost a beteg llapotrl

rtesti a radiolgiai osztlyt egy lehetsges azonnali fej CT vizsglatrl Elhelyezi a beteget helyesen az gyban Letiszttja a nylat az arcrl s felmri a lehetsges aspirci komplikcijt (lehetsgt) Megllaptja az oxign szaturcit Oxignt alkalmaz orrszondn 2 l/perc sebessggel Felismeri a jelentsgt abnormlis laboreredmnyeket, mennyiben van befolysa ennek a betegnek polshoz Informlja, a beteget, s az unokjt mi trtnik, s az llapotnak a vltozsrl Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok:

Definilni a kvetkez kifejezseket: brain attack, CVA, (cerebro vascular accident), stroke? a kifejezsek jelentse szinonim: az agy terlete, amit klnbz okbl agyi keringsi zavar rt. Mi a fontossga a tnet kezdetnek felismersnek? 1. a tnet megjelense utn 3 rn bell fontos a thrombolytikus terpia elkezdse 2. thrombolytikus terpia befogad / kizr feltteleinek ttekintse: o 18 vnl idsebb letkor o NHISS kisebb mint 22 o A tnet kezdetnek ismert ideje 3 rn belli legyen o SBP (szisztole)kisebb, mint 185 o DBP (diasztole) nagyobb, mint 110 o Ne aluldozrozva s ne gyors legyen a stroke felolddsa o A stroke nem rohammal kezddik o PT kisebb, mint 15; INR kisebb, mint 1,7 o Az utols 48 rban nem volt heparin PTT emelssel o Thrombocitaszm nagyobb, mint 100000 o Vrcukorszint nagyobb, mint 3 (50) s kisebb, mint 24 (400) o Nincs akut MI (miokardilis infarktus) o Nincs koponyn belli vrzs, neoplazia, AVM, (arterio-vns malformatio) vagy aneurizma o Nincsenek nagyobb, 14 napon belli srlsek, mttek o Nincs 3 hnapon belli stroke vagy slyos fejsrls o Nincs 21 napon belli GI, vagy urinris vrzs o Nincs szoptats, 30 napon belli terhessg Ezt a pacienst alkalmas thrombolytikus terpira? Igen Mi az NIHSS (NIH (Hational Institute of Health) Stroke pontoz Skla) s a GCS, s mirt fontos? 1. Szabvnyostott felmrsi eszkz a thrombolytikus kezelsre jellshez 2. Tudat bersg mr skla A neglect szindrma, milyen jeleit mutatja a beteg? - Jobb karjn fekszik - gybl kilg jobb lb - Megprbl felkelni segtsg nlkl, nem ismeri fel a stroke-ot, vagy a stroke tneteit. Amikor a betegnek neglectje van, vagy hemianopszis (floldali lttr kiess), hol llhat az pol, s egybb egszsggyi szemly, amikor hozzszl? 1. Beavatkozsok egyrszt a tagadott oldalon/amelyrl nem vesz, tudomst lljon/ arrl az oldalrl vgezznk fizioterpis tevkenysget 2. A srlsmentes, p oldalon lljon, amennyiben a pciens egyttmkdse fontos Milyen sszefggs lehet a beteg vrcukorszintje s az mutatott tnetei kztt? Az alacsony vrcukor tud stroke tneteketszer elvltozsokat utnozni Mire vonatkozlag aggdhat az pol a fokozott nyltermelse s cskkent nyelsi reflex) reflexe miatt? Aspirci veszlye

tnzve a beteg trtnett, EKG, labor eredmnyeit, milyen azonosthat stroke kockzati tnyezket jegyez fel a nvr? - A pitvarfibrillci - Hipertenzi - Diabetes - Elhzottsg - Emelkedett koleszterin - Krdses aktivits vagy testmozgs program Hogy tjkoztat megfelelen az pol, hogyan trgyalja meg, s hogyan kzelti meg a beteget az llapota vltozsrl? 1. Gygyszati (therapeutical) kommunikcit hasznljon 2. 2. Hangslyozza, fontos gyorsan eljrni, vgrehajtani a felmrst, a diagnosztikkat s beavatkozsokat. Esemnyek: 2; P: 100 RR: 190/105 160-180 Hgmm al ne cskkentsd) L: 24 tisztk SpO2: 94% EKG: pitvarfibrillci. Blhangok: normoaktvak Vizelet: 40 ml/h. Tudat: ber, agitlt Pupillk: egyformk Vizet kr T: 37,3 C Vrkp: Fvs 7,3; Hgb 11,8; Hct 34%; Trombocita 160. Elektrolitok: Na 147; K 4,2; Cl: 113; CO2: 23; BUN: 18; Creatinie 0,8; cukor: 6,5 (hyperglykaemia elkerlse) Mjfunkci: hatron belli (Statin mjpanaszokat okozhat) Ammnia: 20 Vralvads: PT 11; INR: 1; PTT 30 Agyi CT: negatv vrzsre. s ms degeneratv agyi elvltozsra Unokja tall egy bgrt, s megitatja. A beteg ersen khg, s aspirl Tevkenysgek: - Elvgez neurolgiai vizsglatot s vitlis paramtereket 15 percenknt, rtelmezi a leleteket s dokumentumokat - Elvgezi GCS-t s dokumentlja - Ellenrzi a kezdeti vnabiztosts helyt s llapott. - A vitlis paramtereket felvtele s a pulzoximter eredmnynek rtkelsvel - nylszvval nyltbbletet elszv - oldalra fordtja a beteget s engedi a szjbl kifolyni a szekrtumot - a beteg jobb oldaln ll, mikor hozz beszl - megkeresi s rtelmezi a diagnosztikai teszt eredmnyt - tmogatst nyjt a betegnek s az unokjnak felmri a rosszabbods kockzatt Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Hogy tesz priortsi sorrendet a tevkenysgeiben? Lgt Lgzs Kerings Neurolgiai sttusz Tevkenysgt gy vgzi, hogy ismeretbe van a trombolytikus terpia folyamat kezdst illeten a srget tnyezknek

Mi a msodik az letet potencilisan fenyeget problma a betegnl a cskkent nyelsi reflex s a folyamatos nylfolys esetn? Aspirci s lgzsi veszly (respiratorikus distressz) Mirt fontos a beteg slyt kg-ban ismerni? A thrombolytikumok adagolsa a beteg kg-ban megadott slya alapjn trtnik 0, 9 mg/testslykg Milyen hatssal van a vrnyoms a beteg tneteire? 1. A megnvekedett vrnyoms a hemorragias (vrzses) stroke kockzatt vettheti elre 2. Az alacsony vrnyoms nveli azonban az ischaemias stroke nvekedsnek az eslyt, ami a cskkent agyi tramlsnak ksznhet. Milyen eszkz kell majd a CT vizsglatra szlltskor? Szlltkocsi Szv Transportmonitor Beteg adatlapok Oxign Amg a beteg a CT-ben van, mit csinlhat az pol? - Elkszti a gygyszert lehetsges thrombolytikus terpia adst illeten, DE nem oldja fel, csak amikor a terpia egyrtelm, s az orvos elrendeli - Beszmol az unoknak - Elkszti a thrombolytikus terpit Orvos rendelse: Tevkenysg: - Folytatja a vitlis s neurolgiai llapotok felmrst - Felismeri a megemelkedett vrnyomst s a beavatkozs szksgessgt. - Segdkezik az orvosnak a gygyszeradsban, 10 mg labetolol-t, intravnsan, 2 percen tl, a gygyszerels 5s szably szerint - Vrnyoms s neurolgiai llapot monitorozs labetolol adagolst kveten - Ellenrzi, hogy megfelel-e a betegnek a msodik intravns drain biztosts - Dokumentl felmrseket, beavatkozsokat s reaglsokat - Monitorozza a vrnyomst, brmi - lyen neurolgiai llapotvltozs sorn Vlaszol a beteg s a felesg krdseire - Folytatja a vrnyoms kirtkelst 5 percenknt Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Mi a legnagyobb kockzati tnyez most a betegnl? Magas vrnyoms, koponyn belli vrzs, s nem jellik thrombolytikus terpira Milyen eredmnyt vr a labetolol adagolstl? Alacsonyabb vrnyomst Ki a felels a thrombolytikus kezelshez a beleegyezs megszerzsrt? Az orvos Tud-e a beteg leglisan beleegyezst alrni ezekkel a jelenlegi stroke tnetekkel? Igen, amennyiben mentlisan nem rintette Mi a folyamatos vrnyomsmrs fontossga? A vrnyoms, hatssal van a stroke tnetekre, s a ksbbi neurolgiai deficit mrtkre Milyen jeleket vagy tneteket mutathat a beteg, ha a vrnyoms tl alacsonny vlik? - Nvekedett stroke tnetek - Lehangoltsg, vagy mentlis, tudatbersg cskkense, vltozsa - Cskkent perifris vrramls

Esemnyek: 3; thrombolytikus terpia Orvosi rendelsek: 1. Alteplase infzi recombinant (t-PA) 0.9mg/kg to max 90mg: o A teljes 10%-a bolusban 1 percen keresztl o A Maradk infzi 60 percen keresztl o A terpia befejezse utn t-PA infuzit, vegye le s bltse t az iv 2ml of 0.9% NS oldattal 2. Vitlis s neurolgiai ellenrzs 15 percenknt kt rn t s 30 percenknt 6 rn t, majd 60 percenknt 24 rn t (javasolt hasznlni az orvos szmra NIHSS-t s az pol szmra GCS-t) 3. Monitorozni a centrlis idegrendszer (CNS) vrzst, ha gyans, lelltani a thrombolytikumot s orvost hvni 3.rtesteni az orvost egyb vltozsrl a neurolgiai llapotban 4. rtesteni az orvost 185-nl nagyobb, vagy 120-nl kisebb vrnyoms esetn, vagy a diasztols rtk nagyobb, mint 110, vagy kisebb 70-nl az els 24 rban. Szigor gynyugalom 24 rig 5. Labor levtele Az sszes nyomktst tartsa meg 24 rig, ha kell megersts szksg szerint. 6 .Minden terjed vrzs hely monitorozsa s dokumentlsa 7. A thrombolytikus kezels kezdete utni els 24 rban ne legyen, aszpirin, warfarin, vagy egyb thrombocitagtlk, vagy vralvadsgtlk. 8. Elkerlni a kvetkez 24 rban az invazv beavatkozsokat.(gyomorszonda levezets, hlyagkatterezs, nem komprimlhat helyen trtn vna biztosts) 9. Folyamatos vitlis paramtermonitorozs, mrs Tevkenysgek: 1. A protokoll szerint pontosan keveri s adagolja az alteplz rekombinns gygyszert (t-PA) o 59 mg-t (6 ml) felszv o 60 mp-en keresztl ad intravnsan bolusba 6 mg-t o a maradk 53 mg hgtsa 0,9 %-os soldat 53 ml re, az infzi egy rn keresztl 2. Az orvos elvgzi a NHISS-t ; az pol a GCS-ts dokumentl a thrombolytikus kezels eltt s 3. utn utasts szerint folytatja a beteg llapot felmrst a thrombolytikus kezels kzben, megfigyeli a vitlis paramterek vltozsait, neurolgiai llapotot, vagy komplikcikat, olyant, mint a vrzs 4. Dokumentl felmrseket, beavatkozsokat s reaglsokat

Clok, krdsek s megfigyelsi szempontok: Teljeslt-e a 3 rs idsablak a tnetektl a gygyszer beads idejig? Volt valami problma? Nvekv vrnyoms esemnye, de labetolollal kontrolllt Milyen eredmnyt vrt a thrombolytikumok utn? Cskken a stroke okozta rokkantsg (disability - ez egy llapot ahol a betegsg, srls vagy ms behats megnehezti olyan dolgok elvgzst, amit ms emberek el tudnak vgezni.) Milyen mellkhatsok fordulhatnak el a thrombolytikumokkal? (milyen mellkhatsi vannak / lehetnek a thrombolyitikumoknak?) 1. Koponyn belli vrzs 2. Perifris, vagy bels vrzs Nevezzen meg sajtos jeleket s tneteket, amiket a koponyn belli vrzskor a beteg produklhat. brmilyen vltozs a neurolgiai llapotban, sttuszban. Ha a betegnl kifejldnnek a koponyn belli vrzs tnetei, mi a megfelel beavatkozsa az polnak s mi a vrt orvosi utasts? Igen

1. Az polnak azonnal rtestenie kell az orvost 2. Szmtson, hogy a betegnek azonnali agyi CT felvtele lesz 3. A vrnyoms ellenrzst lehet, hogy elkezdi a tneti (symptoms) beavatkozsok mellett. A felgygyulst s az elbocstst elrevettve, akkor a polnak mit kellene elregondolnia, milyen szksgleteik lesznek a betegnek? 1. Multidiszciplinris rtkels fiziklis, foglalkozsi s beszd terpival 2. rtkels a fiziterapeuttl, pszicholgustl, s szocilis munkstl, vagy eset menedzsertl. Mikor kezddjn a rehabilitci? Amint a beteg stabil. Milyen edukcis stroke informci lehet hasznos a betegnek s az unokjnak? Tjkoztat, vagy brosra, videk, krds/felelet a multidiszciplinris team-el csoportban, vagy egynileg, rszvtel a beteg polsban. Krdsek: 1. Tegyen klnbsget az albbi szakkifejezsek kztt: melyik mit jelent s mi a klnbsg kztk s mikor hasznljuk azokat? 2. Beszljk meg a brain attackhoz (stroke) vezet rizikfaktorokat, s a stroke megelzsre irnyul intzkedseket. 3. Milyen szvritmus hajlamost agyi katasztrfra s mirt? 4. Beszlje meg a laboratriumi vizsglatokat: vrkmia, mjfunkcik, szvenzimek, teljes vrkp, vralvadsi paramterek (PT, PTT, INR), lipid profil (chol, triglic. LDH. LDL ) olyan betegnl, akinek BA-ja van. 5. Mik a klnbz okai az ischaemias s a haemorrhagias BA (stroke)-nak? 6. Nzze t a Glasgow Coma Scala-t , mikor indiklt a hasznlata? 7. A vrnyoms milyen szerepet jtszik a strokeban? 8. rja le a dysphagiat s a potencilis szvdmnyeket, amelyek elfordulhatnak a stroke-s betegnl! 9. Milyen tneteket fog egy stroke-s beteg mutatni, akinek neglect-je van?