Klinikai szimuláció A szimulációs helyiség használatának szabályai A szimulációs eszközpark megismerése 1; A sürgősségi ellátás vonatkozásai.

A megfelelő kéz higiéné elsajátítása. A kéz, mint a legfontosabb nosocomiális fertőzésforrás. A beteg fogadása. A terület előkészítés. Mit, mikor, miért? 2; A helyiség specialitásának megismerés: Az intenzíves sín elemeinek ismertetése. Intenzíves ágysáv elemeinek ismertetése Oxigén Sűrített levegő Altatógáz csatlakozási rendszer Elektromos ellátást szolgáló csatlakozási rendszer Földelés, hálózati csatlakozások I. Az oxigén adagolás szabályai lehetőségei. Célja: A páciens megfelelő oxigenizációjának biztosítása. Lélegeztető gépek csatlakoztatása Fontos szabályok az oxigénadagolással kapcsolatban Mindig nedvesítve adagoljuk. Csak desztillált víz használható. A tartály + az Oxigénadagoló eszköz cseréjének szabályai. Csak steril, egyszer használatos eszközt használhatunk. NE KÉSZÍTSÜK össze a beteg érkezése előtt. COPD-s betegnek csak megszorításokkal. Adagolási lehetőségek - Orrkanül Javallott alacsony oxigén áramlási százalék biztosítása esetén 1 -6 l/ perc áramlási sebesség, 22 -44% O2 szállítási kapacitás A beteg adagolás közben tud enni –inni A nyálkahártya könnyen kiszárad, FONTOS a megfelelő párásítás - Egyszerű szájmaszk Javallott magasabb oxigén áramlási százalék biztosítása esetén 6 -10 l/perc 35 -60 % O2 szállítási kapacitás Laterális perforáció szerepe a CO2 kilégzésben - Venturi szelepes maszk Javallott a magasabb oxigén áramlási százalék pontosabb titrálása esetén 4 -8 l/perc áramlási sebesség 24 -40 % O2 szállítási kapacitás Az áramlás és O2 szállítás pontos állításának lehetősége, százalékos számoszlop, vagy színkódos –szelepek alapján történik - AMBU- ballon A légzés hiánya, vagy ineffektívitása esetén, a légzéspótlás- kiegészítés Akár 100% O2 pótlás is lehetséges, amennyiben csatlakoztatjuk O2 adagolóhoz Fontos a helyes méretű maszk használata, a tömítettség állapot ellenőrzése Az eszköz alkalmazásában jelentős jártasság szükséges. - Párásító rendszer O2 adagolás esetén a páciens nyálkahártyájának kiszáradás megelőzése a cél A pontos illeszkedés Steril folyadék (desztillált víz), a folyadék szint rendszeres ellenőrzése. A megfelelő áramlási ráta beállítása II. Sűrített levegő rendszer. Célja: lélegeztető gépek csatlakoztatása Amennyiben a vákuumrendszer hiányzik, a szívórendszerek működésének fenntartása. (injektoros szívó rendszer) Váladékszívó rendszerek Mellkasi szívórendszerek Váladékszívó rendszer használat, összeszerelésének, használatának szabályai. III: A volumen pótlás és a gyógyszer adagolás speciális eszközei Volumetriás pumpák: Típusai, működési elvek, a szerelékek specialitásai.

A használat során felmerülő hiba lehetőségek és azok elhárításának módjai. Felhasználás lehetőségei: Szabályozott, pontos mennyiségű folyadékpótlás. Mesterséges enterális táplálás Gyógyszeradagolás Gyógyszeradagoló pumpák alkalmazásának lehetőségei, módjai A használatba állítás módja Speciális adagolási módok Volumen Gyógyszeradag Bolus adagolás Fecskendő csere szerepe, jelentősége a páciens és az ellátás szempontjából. Hiba lehetőségek, azok felismerése, elhárításuk lehetőségei IV. A betegmegfigyelés szempontjai. - Non –invazív monitorozás EKG elvezetések, elhelyezése, előforduló hiba lehetőségek és azok elhárítása Vérnyomásmérés. Alapvető megfontolások, szabályok, hibák elkerülése Pulzoximetria Defibrilatio Külső pacemaker kezelés - Invazív monitorozás Artériás nyomásmérés MAP jelentősége, szerepe CVP mérés lehetőségei, módszerei. - Hőmérsékletmérés lehetőségei, szabályai FELNŐTT FIZIKÁLIS FELMÉRÉSE Általános vezérelvek: A nosocomális fertőzések kivédése: Minden beteg vizsgálata előtt KÉZMOSÁS! Kesztyű használata! A beteg/hozzátartozók aktív bevonása a teljes medikális/ápolási egészségügyi történet, adatgyűjtés folyamatába. Megfelelő jártasság elsajátítása az egészségügyi/fizikális adatok összegyűjtésére Adatgyűjtés/interjú készítési technikák elsajátítása A megfelelő beszédtechnika elsajátítása Az udvariasság szabályai A nonverbális technika és verbális kommunikáció összhangja Kerüljük az előzetes túlzott megnyugtató kijelentéseket A páciens/hozzátartozók szükséges infokal történő ellátás A kapott információ azonosításának technikája. A szükséges információk típusa, amennyiben lehetőség van a kommunikációs adatfelvételre Életrajzi adatatok Vezető panaszok felmérése A jelenfelvételt megelőző időszak betegségei A családi előzmények felmérése Személyes és szociális adatok A betegvizsgálat rendszere: 1, Bőr 2, Csont és ízületek 3, Fej, fejsérülés, szédülés, fejfájás 4, Szem –látás, vakság, szemüveg –kontaktlencse, fertőzés, szemmozgatás, pupillák egyenlősége, fényreakciója 5, Fül, hallás 6, Orr –szaglás –vérzés, alkalmazott szerek 7, Fogak, nyelés, nyirokmirigyek 8, Száj és nyelv 9, Torok, mandulák 10, Nyak, nyirokmirigyek 11, Légző rendszer A mellkas, és a légző izmok egyenletes működése

Mellkasi fájdalom Nehézlégzés, légzési hangok, köhögés, köpet MRTG 12, Kardiovaszkuláris rendszer Előforduló fájdalom, szorító érzés lokalizációja és annak kisugárzása. Időtartama, lefolyása, súlyosbodó, vagy magától oldódó Vérnyomás, EKG Palpitatio érzés, nehézlégzés Szívzörejek, cyanozis, claudicatio, véna varicositas Terhelhetőség 13, Haematológia 14, Nyirokmirigyek 15, Gastrointestinális rendszer Étvágy Az étkezéshez viszonyított fájdalom megjelenése Hányás, hányinger Bélmozgások jellegzetességei (bélhangok) Hasmenés, szélgörcs, néma has Széklet szín Aranyér, sárgaság 16, Neurológia státusz Glasgow Coma Scale Mozgások, koordináció, gyengeségek, izomerő Görcsök jelenléte Mentális státusz 17, Nemi sajátosságok, nemi szervek 18, Pszichiátriai státusz Pszichiátriai állapot fiziológiás megnyilvánulásai Hangulati élet zavara 19, A szervezetet általánosan érintő szimptómák Láz Meghűlés Izzadás Fáradékonyság, rossz közérzet Súlyvesztés vagy növekedés az elmúlt időkben FIZIOLÓGIÁS VIZSGÁLATOK Általános törvényszerűségek A teljes vagy részleges fiziológiás vizsgálatot gondosan, széleskörűen, probléma orientáltan kell elvégezni A páciens problémájának megközelítése 1. A megfelelő komfort biztosítása a páciensnek és a vizsgáló személynek 2. A megfelelő szemérem érzet figyelembe vételével végezzük a vizsgálatot. 3. Szisztematikusan folytassuk le a vizsgálatot. Prioritási, és triage szemlélet figyelembe vételével 4. Soha ne felejtse el, hogy a test egy szimmetriára épülő rendszer: Pontos anatómiai és élettani ismeretek figyelembe vételével gondolja vég a tapasztalt az elváltozások klinikai rendszerét. 5. Magyarázzon el a páciensnek minden eljárást, amíg a vizsgálatot vezeti elkerülje, riassza vagy nyugtalanítsa a pácienst és együttműködésre bátorítsa. A legfontosabb fiziológiás vizsgáló eljárások Inspekció - A vizsgáló vizuális megfigyeléssel végzi az egyes szervek, szervrendszerek vizsgálatát - A pácienssel történő első találkozás legfontosabb felmérési technikája - A páciens testének és magatartásának, rendszerezett, tüzetes megfigyelése - A megfelelő ismeretekkel és gyakorlattal a vizsgáló jellemző tünetek tekintetébe egyre nagyobb jártasságra és érzékenységre tesz szert. Palpitatio - A különböző testrészek érintéssel, mozgatással történő vizsgálat. Megfigyeli, hogy a különböző testrészek, lágyrészek, milyen eltéréseket mutatnak az eredeti anatómiai viszonyokhoz képest, valamint a vizsgálta személy hogyan reagál az érintet rész érintésére. - A tapasztalt szerzés során egyre jobban fejlődik, hogy az egészségest megtudja különböztetni a kóros eltérésektől.

- Szervezetten, régióról-régióra haladva végzik a vizsgálatot. Percusszió - A különböző szervek szervrendszerek, hangokat és vibrációt kelltenek, amelynek a vizsgálata pontos támpontot jelent a páciens szerveinek működésének tekintetében. - Az öt alapvető elemamit hangzásilag megkülönböztetünk a hangzástanilag a a következők, melyek megfigyelési szempontjai tartalmazzá a hang minőségét, hangmagasságát, időtartamát, intenzítását o Egyenletesség o Tompulat, pangás o Rezonancia o Hyperrezonancia o Dobszerű hangzás Ausszkulació A metodika alapja a sztetoszkóppal felerősített hangok hallgatózásán alapul Lényeges a megfelelő és kényelmes sztetoszkóp, használat (25 – 38 cm) A különböző zörejek hallgatózás során a megfelelő fej használata szükséges (Membrán vég és harang vég)

hőguta. Csökkent hő veszteség 3. alacsony Nátrium tartalmú. Ez a vázizmoknak egy genetikai instabilitásból eredő betegsége miatt a vázizomzatba túlzott a kalcium kibocsátás. szélvihar) Hősugárzás: Elektromágneses hullámok általi hő átvitel. A mozgás csökkent képessége a megfelelő hőmérsékletű környezetbe A malignus hypertermia külön említést érdemel. jellemzői a folyadék volumen csökkenés és a sóháztartás kimerülése a hő hatással kapcsolatosan. emelkedett. ingerlékenység Fejfájás Izzadás Émelygés.. hipotóniás oldattal történik. succinylcholin) → izom rigidség és mély hyperthermia. hányinger és hányás Az alap testhőmérséklet jellemzően lehet normális többnyire. közvetlen kapcsolat jéggel. ↑Emelkedett testhőmérséklet→ perifériás értágulás (hő eloszlás a hő áramlás elvén)→ bőrön át történő hő vesztés és légzés elvű hő vesztés (párolgás) Akklimatizáció a forró környezethez ≈ korai és nagyobb izzadás. világos színű ruházat hordása Tartózkodj lehetőség szerint légkondicionált környezetben Kisebb hő betegségek: Lázkiütés vagy Hőkiütés (az izzadságmirigyek kivezetése blokkolt) Hő görcsök ezek fájdalmas összehúzódásai az izmoknak. mely mindkettő súlyos életveszélyes állapotot jelent. valamint kisebb hő betegségekről. napsugárzás. A hő betegség megelőzése: Hidratáltsági állapot fenntartása (elektrolit tartalmú italok biztosítása) Laza. Az egyén a párologtatással elvesztett folyadék helyre állítsa. hypochloremia. ilyen esetekben védtelenné válik bizonyos gyógyszerek ellen a szervezet (pl. A hőhatás fokozódás/hő vesztés mechanizmusa Hővezetés: direkt fizikális kapcsolta más felszínnel – Közvetlen hő vesztés vagy nyerés (pl. kapcsolatos betegségekkel fellépése esetén fontos kiemelni a folyamatos hőhatást jelenlétét. de emelkedett is (<40oC) Diagnózis Klinikai kép alapján Rendellenes elektrolitok. MELEG és HDEG hatással kapcsolatos betegségek A meleggel. A betegség lehet Hő stressz. (pl. vagy tűzhellyel) Hőáramlás: A hő átvitel a levegő keresztül vagy víz molekulák által közvetített (Pl. a rossz szigetelés miatti lehűlés) Párologtatás: Hő átvitelként vízpára képzi A hőszabályozás kórélettana A hipotalamusz elülső része szabályozza a test hőszabályzója és testhőmérséklet szabályozó szerep. oka relatív hyponatremia. Tünetek/Vizsgálatok Szédülés. Fokozott hőtermelés 2. A mentális státusz LEHET normális. BUN Kezelés: A páciens hűvös helyre történő mozgatása Elektrolit tartalmú folyadékok biztosítása (szájon át. Hő által indukált ödéma: másodlagos a perifériás vasodilatatioban nyilvánul meg (orthostaticus állapotot eredményez) Hő tetánia: A hiperventilláció és a ↓CO2 csökkenés miatt kéz – és láb görcs Hő syncope A testhőmérséklet emelkedése következtében kialakuló vasodilatatio kialakuló dehidráció vezethet syncope-hoz Hőstressz: A leggyakoribb meleg hatással kapcsolatos betegség. gyengeség. vagy intravénásan a súlyossági foktól függöen) Vércukor háztartás monitorozása Bevitt –ürített folyadék mennyiség mérése . híguló izzadság A hő betegség faktorait 3 csoportba tudjuk osztani: 1.I. hyponatremia.

glykogén tárolás betegségek. vagy a vizeletürítés mennyisége 0. tetanusz. dermatomyositis. invazív módszerek mérlegelése Kardio -pulmonális bypass Gyomor –hólyag. izom megerőltetés (konvulzióknál. hypophosphatemia. és multiszisztemetikus szervkárosodáshoz vezet. pulmonáris ödéma (tüdőödéma) Diagnózis: Klinikai kép alapján Emelkedett AST/ALT szint a várható csúcs szint 24 -72 óra Közönséges vesekárosodás. fertőzések. laktát dehydrogenáz A hiány. szénmonoxid). kábítószer (crack-kokain. epilepszia. myopátiák. mely következményesen hypertermiához. hőkárosodásnál). amphetamin). kígyóméreg. és ventillátorral hideg levegőáramlás biztosítása a bőr irányába) Hideg vízbe merítés (hátránya a hozzáférés korlátozottsága a beteghez) JÁRULÉKOS kezelés Jég felhelyezése. acyl CoA dehydrogenáz hiány. a kezelési mód ugyan az. 5ml/ttkg/hr mennyiség eléréséig . hosszantartó nyomás az izomra) Folyadék. Ha nagyon magas a myoglobin szintje a vizeletben az akút vese elégtelenséghez vezethet. balesetek. amelyben homeosztatikus thermoregulació mechanizmusa károsodik. Tünetek/Vizsgálatok Megváltozó szellemi státusz és a Központi Idegrendszer (KIR) rendellenes működés Lehetséges rohamok Anhydrosis: Meleg/száraz bőr (nem megbízható) A mag testhőmérséklet általában> 40. malignáns hypertermia. akiknek nincs módjuk melegben a hűtött helyiséghez jutás. Ez a myoglobin később a vesén keresztül a vizeletbe kerül. akik a forró környezetben edzenek. direkt hő károsodás vagy rhabdomyolysis. hyperoszmolaritás. pleuralis lavage Intravénás benzodiazepin amely csökkentheti a remegést. neurolepticus malignáns szindróma.5 oC végbélben mérve (lehet alacsonyabb is) 24 -72 órával később kialakuló sárgaság Kardiovaszkuláris dysfunctio? Hypotensió. ismételt izom sérülések. amely szerepet játszhat a hyperthermia kialakulásában. rák.HŐGUTA A hőguta egy magas halálozási aránnyal rendelkező hő sérülés súlyos alakja. cukorbetegség. Intravénás folyadékpótlás a Centrális Vénás Nyomás (CVP) 12 H2O mm-ig. Tünetek: izomsérülés nyomai a testen. elektrolit. polymyositis. Okok: hypokalemia. toxikusizom károsodás (alkohol. lehet volumen depletio. miatt (Harántcsíkolt izom sérülésének következtében myoglobin jelenik meg a vérben. heroin. Ebben a felsorsolásban a klinikai képben nincs nagy különbség. és hematológiai zavarok változatai Kezelés: Supportiv terápia Folyamatos testhőmérséklet mérés Elektrolit egyensúly helyre állítása Gyors hűtés (1 órán belül) 39 -40 oC maghőmérsékletre Ruházat eltávolítása Párologtatva hűtés (bőr nedvesítése langyos vízzel. Megelőzhetők az epilepsziás rohamok. de minden nyilvánvaló izomsérülés nélkül is lehet rhabdomyolysis. égések. Történeti osztályozás: Klasszikus vagy Megerőltetéshez köthető Klasszikus hőguta: Idős vagy gyengült páciensek esetén. az ágyékra. izom ischémia. Az izzadás gyakran hiányozhat Megerőltetéshez köthető: inkább fiatal egyének. hónalj és nyak területére (VIGYÁZAT nem lehet közvetlen bőt kontaktus) Hűtő takaró Ha makacs a hyperthermia.

Problémás prognosztikai indikátorok Kóma AST>1000 IU/L Késedelmes lehűtés (a betegség és a halandóság közvetlen kapcsolatban áll a hyperpyrexia időtartamával) DIC Hypotensio A veseelégtelenség hosszabb. mint 60 vagy magasabb. és már több hete tartó rendkívüli hőhullám van a városba. A páciens légkondicionáló nélküli lakásban él. izomgörcsöket panaszol. leszámítva az ízületi reumás fájdalmakat. A hőguta kezelésében az Antypyretikumok nem hatásosok (lehet. izomfájdalmat. csökkenti a bőr hőcserélő –hő leadó kapacitását. Mi a láz és hypertermia közti különbség Hyperthermia= a hipotalmusz elárazstása hő termelő produktomokkal Láz = a hypotalamikus pont izgalma a keingő cytokinonoktól Hőguta = Hyperthermia Közponi Idegrendszeri dysfunkcióval közös megjelenése A hőgutában a májkárosodás csaknem mindig előfordul. veseelégtelenség. mind mennyiségét. a páciens jó egészségi állapotnak örvend. máj károsodás. zavart volt és a beszéde is zavaros volt. reggel szed. vagy elmaradása esetén agy ödéma.A folyadékadás kezelés alatt dinamikusan változhat. és vizeletét maga alá eresztette. A kiérkező mentő egység által mért paraméterek: Vitális paraméterek a feltalálást követően: RR: 80/60 Pulzus: 118 Légzésszám: 22 Hőm: 39. Légszám. Az előző napokban megfázásos betegségen esett át. hogy valószínűleg előző nap esett a padlóra. vagy arrythmia megjelenése esetén 2 g Na diéta-amennyiben étkezni képes Ágynyugalom . miután a lánya találja otthonában a konyha padlózatán fekve. A páciens egyedül él az otthonában. Amikor megtalálta az apját. valamint enyhe magas vérnyomása van. amire COX2 gátlót napi 2x alkalommal. Hőm). elektrolyt abnormalitások. hogy károsak) Kórelőzmény/ információk: Az időpont augusztus. mint 120/ perc. hogy károsak A profilaktikus szteroidok nem hatásosak Norepinephrine → perifériás érszüköletet okoz. SpO2. a megfelelő folyadék helyreállítás hiányában is Dantralon: Ha felmerül a malignus hyperthermia gyanúja ELKERÜLENDŐ: Az antypyreticumok hatástalanok. GCS: 3-4-6. és nem volt képes segítséget kérni. amire 25 mg hydrochlorothiazide (vízhajtót) naponta 1x. abba a ruházatban. ami a beteg halálához vezet. Dopamin folyamatos adása az alacsony vérnyomás ellen. mind ion összetételét figyelembe véve. P. Ébreszthető és képes a feltett kérdésekre válaszolni. A lánya szerint. és étvágytalansággal járt. valamint fáradtságot. de térben –időben dezorientált. ha a pulzus szám alacsonyabb. rhabdomyolysis. amit előző nap is viselet. a hátán feküdt. A lánya azt gondolja. A kiérkező mentők 500 ml 0.72 éves férfi páciens felvétele történik a Sürgősségi Betegellátó Osztályra (SBO). multiszysztem organ failure (MOF) fejlődhet ki.8 oC Tudat: GCS 3-4 -5 Orvos utasításai a felvételkor: Felvétel-állapot felmérés és dokumentáció Vitális paraméterek monitorozása 30 percenként (RR. LEHET. Szédülésre. mint 48 óráig történő fennállása Lactát acidózis Komplikációk ARDS.9%-os NaCl oldatot kötöttek be. megfigyelés Orvos értesítése. ami hányással. DIC A kezelés hosszas késlelkedése.

fényre reagálnak Tudat állapot: GCS 3 -4 -6 (térben –időben dezorientált). 5 Cl: 114 Vércukor: 6. szükség esetén orvoshoz fordul az eredmények ismeretébe Célok. és azonnal a helyi protokollnak megfelelő lépéseket tesz Folyamatosan nyomon követi a bevitt-és ürített folyadék mennyiséget (óradiurézis). és a kapott adatok értékelése. óradiurézis mérése Naponta testsúlymérés Intravénás folyadék a0. Izom fájdalmat és izomgörcsöket panaszol a lábában. és sötét tea színű. és kezdeti terápiás lépések megtétele 12 elvezetéses EKG készítése A páciens vitális paramétereinek monitorozásának megkezdése A meglévő folyadék hiány minél pontosabb felmérése Segédkezés az orvosnak a folyadék terápia elkezdésében Figyelemmel követi monitor paraméterin.9 %-os NaCl 1500 ml/h amíg a vérnyomás nem stabilizálódik Acetaminophen 650mg Per Os (PO) minden 6 órában fájdalomcsillapításra Promethazine 12. időnként ingerülten válaszol a lányának.5mg intravénásan hányás –hányingercsillapításra Zolpidem tartrate 10mg PO este. 5 Bicarbonate: 14 Ca: 4.az éjszakai pihenés biztosítására Akut labor vizsgálatok: 12 elvezetéses EKG? Vérkép. figyelve a folyadék túltöltés lehetőségére Törekszik a páciens nyugtalanságának csökkentésére A nyugtalan. 5 BUN (blood urine nitrogen): 36 Kreatinine: 6. mindkét oldalt Vízelet ürítés: 30 ml/óra . figyelemmel követi a vizelet mennyiségét-színét óránként Figyelemmel kíséri a labor paramétereket. bőr turgor csökkent A sarkon II. stádiumú decubitus Hőmérséklet: 40 0C Nyaki vénák teltsége csökkent Vérkép: Fvs: 7. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen beavatkozásokat kezdhet az ápoló. Bőre: szürke hűvös tapintatú. vesefunkció –Mg. és interakciókat kezdeményez ismeretük esetén. nyugtalan. Ca.2 Kreatine kinase: 14 118 Tevékenységek: Teljes kiindulási állapot felmérés. 6 % thrombocyta: 380 Klinikai-kémia Na: 150 K: 6. és a hátán. amelyen keresztül mód nyílik a gyors intravénás folyadékpótláshoz . Sinus tachycardia Vérnyomás: 88/60 RR: 24 SpO2: 96% szobalevegőn Tüdő hangok: tiszták. A tudat és ébersége változatlan.Állandó katéter Szoros folyadék forgalommérés (Bevitt –ürítet). Ionok. amikor a beteget felvették a Sürgősségire? • Átjárható légutak biztosítása a páciensnek • Olyan perifériás vénás út biztosítása. a vizelet mennyisége kevés. a felvételt követően. 4 Htk: 39. 4 Hgb: 11. hányás ne okozzon aspirációt Elvégzi a komplett decubitus kialakulásának veszélyére szolgáló felméréseket. cola színű Pupillák: egyformák. hogy az esetleg kialakuló. dezorientált páciens biztonsága érdekébe lépéseket tesz Fokozott figyelmet fordít a páciensre. A labor vizsgálatok folyamatba Pulzus: 110. és hallgatózással (tüdő felett) a páciens reakcióit. az alkalmazott terápiára. Teljes vizelet Események: Bevezető állapot A SBO-n uréterkatétert helyeztek be. dokumentációja.

Na: 142.Fájdalmat panaszol a a karjában és lábában . és ion vizsgálatok ismétlése Laborok: .Hőmérséklet: 38. fényre reagálnak . ha kevesebb.• Eltávolítja a beteg ruházatát. és hűteni kezdi (nedves lepedőt a törzsre. ( ha nyelésképtelen apáciens. BUN: 15. a jég az alacsonyabb hőmérséklete folytán csökkenti a test hőmérsékletét Beszéljék meg.Tudat: zavart időnként. nyomásérzékenységet egész test szerte .Pulzus: 90 Normál sinus ritmus. kevésbé agitált. Cl: 90.lehet beöntésben is. Ca: 4. 5. 45 %-os NaCla oldat adagolása 300 ml/ óra sebeséggel . 4 -4 -6 . aluszékony Milyen labor eredmény változások a legjellemzőbek a páciens állapotára? • Akut veseelégtelenség jelei: emelkedett creatinnine és BUN. dezorientáció. milyen további módszerrel tudja fizikálisan csökkenteni a test hőmérsékletet: nedves lepedő és hűtőtakarók Mentolos 50%-os alkoholos test felszín lemosás hűtött infúziók használat Beszéljék meg az ápoló szerepét a gyors intravénás folyadékpótlás adagolásban: • A folyamatos állapot megfigyelés során nagy figyelmet fordít a folyadék túltöltés veszélyére a szív felett hallgatózva: S3 galopp ritmus a szív feletti hallgatózási leletben.Vizeletürítés: 150 ml/ h sötét barna. nem közvetlen a bőrfelületen) Indokolja. miért használ a páciens hűtéséhez jeget? ebben az esetben a hőmérséklet különbségen alapuló hővezetés elvét használja.: 26. mint 60 ml/ óra az ürített mennyiség.Légzési hangok: Tiszták . GCS. 4 . 9. • Folyadék megjelenéses a tüdőben jellegzetes hanghatással jár. mikor hanyatt fekszik a páciens • Csökkent vizeletürítés • Növekvő hematokrit érték • Tudat állapot változás –nyugtalanság.Vérnyomás (BP): 125/ 80 RR: 22 SpO2: 95% . csúcsos T hullámokkal . Kreatinine: 1. • Kitágult nyaki vénák • Pulzus deficit megjelenése (a periférián és a szív feletti hallgatózás során eltérés észlehető –a mérés esetén 2 ápoló összehangolt tevékenysége szükséges) Milyen tünetei lehetnek a dehidrációnak? • Láz • Hypotensio és tachycardia • Nyaki vénák telítettségének csökkenése. vagy bélműködési probléma van –hányinger.Pupillák: egyformák. jégzselé használat. K: 5. Hypertensio. tea színű . Bicarbonat. Nephrologiai konzultáció kérése 2 g Na Na bevitel / nap Kreatine kinase. +50 mEq/l Na-bicarbonat adása Sodium polystyrene sulfonate 60g/240mL (Resonium A) szájon keresztül beadva.) 50% dextrose 25mg 50 ml-ben intravénásan most 8 units regular insulin intravénásan -most Calcium gluconate (Calcimusc) intravénásan 10 perc alatt beadva A bevitt és ürített folyadék mérése továbbra is óránként jelentse az orvosnak.0. Hyperkalémia kezelésének időszak Orvosi utasítások: A páciens antidekubitor matracon történő elhelyezése 0. • BUN: Kreatinin arány kisebb 6:1 • Súlyos hyperkalémia • Rhabdomyolysis jelei: nagyon magas Kreatine kinase izom immobilizáció/sérülés Mi a veszélye a hyperkalémiának? Életveszélyes szívritmuszavar 2. Kreatine kinase: 10 325 .

BUN. a vizelet mennyiség normalizálódását. hogy a betegnek változtatni kell a folyadék helyreállításhoz használt infúziós oldatán? a javuló eredmények. javuló vérnyomás értékeket és rendeződő. fájdalom.45%-os NaCl 100 ml/h Vitális paraméterek ellenőrzése 2 óránként Pontos folyadék bevitel és ürítés ellenőrzés -2 óránként Bátorítsuk a pácienst a szájon keresztül történő folyadékfogyasztásra Mobilizáció. túlzott melegség a szúrás környezetébe. a hőmérséklet csökkenést. Jelentős javulás állapota Orvosi utasítások: Dextróz 5% + 0. vagy ha a folyadékháztartási zavar következtébe szívelégtelenség fejlődik ki) A páciensnél kifejlődött veseelégtelenség visszafordítható? Igen.5 fölötti K ion érték esetén szükséges. valamint a vizelet színét Jelenti a labor eredményeket az orvosnak Célok. nagy mennyiségben található Kálium ionok sejtekbe történő transzportját segítik elő Miért kell óvatosan adagolnia. kontrollja Tevékenységek: Folyamatosan felméri a beteg vitális paramétereibe beálló változásokat. újra értékeli az egyéb paraméterekben beálló változásokat. amit párolgással vesztett a nagy hőség miatt. 3. sinus ritmus . valamint pontosan dokumentálja A gyógyszerelési szabályok pontos betartásával végzi a gyógyszerelési tevékenységét Segédkezik az infúziós oldat cserénél Ellenőrzi a perifériás vénabiztosítás környezetét. Kreatinine. ameddig bírja –és nem változnak a vitális paraméterek (tachycardia. (myoglobint és sérült izomszövetet) pótolja azt az elvesztett folyadék mennyiséget.45 %-os NaCl 100 ml/ óra adása tovább Szigorú nyomkövetése a bevitt és ürített folyadék mennyiségnek. enyhébb károsodás is veseelégtelenséghez vezethet Szükséges a páciens dialízise. pulzus számot és légzésszámot. és mely paraméterekre kell figyelni Calcium-gluconat adagolása esetén? Bradycardia Hypotensio A perifériás véna biztosítás helyén vénagyulladás alakulhat ki Hogyan befolyásolja az életkor a páciens veseelégtelenségének rizikó tényezőit? A vesék funkciója csökken az életkorral. amelyek a kornak megfelelő érték köré közelítenek Milyen hatással lehet a rhabdomyolysis a vesékre? Akut intrarenális veseelégtelenség Miért szükséges a jelentős mennyiségű folyadék pótlás folytatása? Kimossa a vesetubulusokból a szövet törmeléket. és jelenti. a kapott paraméterek alapján? Nem –nem szükséges dialízis ( csak 6. vércukor A páciens felkészítése az otthonába bocsátásra Eredmények: Pulzus: 75. A páciens bátorítása. kreatine kinase. értelmezi azokat. Mi a terápiás célja az 50%-os cukor oldatnak és az reguláris inzulinnak? Az intravasális térben. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen adatok alapján döntöttek arról. Folyamatosan monitorozza a bevitt és ürített folyadék mennyiségét. ödéma. dyspnoe) Labor vizsgálatok: elektrolytok. Labor vizsgálati anyagok ismételt levétele.Orvosi utasítások: Vitális paraméterek további szoros monitorozása 5 %-os Glukóz oldat +0. amelyek magukba foglalják. tubuláris necrozis még nem fejlődött ki. a szájon át történő folyadékpótlásra A páciens ágyból történő mobilizálásra történő elkészítése. Gyulladás.

Vérnyomás: 120/80 Légzés szám: 20 mindkét oldalt tiszta tüdő hangok Hőmérséklet: 37 oC Vizelet mennyiség. vmint a kezelés legfontosabb állomásait.0. Ismertesse a hőhatás által indukált kórképek patomechanizmusát. A legfontosabb klinikai tüneteket. hogy a páciens veséje érintett volt. Figyelembe véve a fehérje bevitelfokozásnál. . az orvos utasítására Célok. A hólyag katéter eltávolítása. a színe normális Milyen táplálkozási feltételeknek kell megfelelnie. valamint a nyugtalanság az idegen környezet miatt Milyen elemeket tartalmazzon az ápolói elbocsátás előtti oktatás. 4. GCS 4 -5 -6 Pupillák egyformák. Miért tekintjük a pácienst fokozott kockázatú páciensnek? A kor miatti izomgyengeség fokozott az immobilizatio miatt. hogy hasonló állapot alakuljon ki Fontos a rendszeres. 2. zöldséget. fényre reagálnak Szájon át fogyasztja a tápanyag és folyadék mennyiség 80% -át Hányinger és hányás nincs Laborok: Na: 138. Kreatinine: 1. fogyasszon sok vitamintartalmú gyümölcsöt. Cl: 90. Kreatine Kinase: 1500 Tevékenységek: Újra felmérése a páciens állapotának. hogy a decubitus minél előbb gyógyuljon meg. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen adatok jelentik a vesefunkció helyreállását? • A Szérum kreatinine az elektrolitok a normál tartományon belül vannak • A vizeletürítés mennyisége normalizálódtak. Ca:5. BUN: 15.2. A decubits kialakulásának elősegítő tényezői. 150ml /h. A hyerkalemia kezelésének legfontosabb technikai lehetőségei. szalma sárga Tudat: Éber. kontrollokon történő részvét. a páciens diétájának? szükséges kalória és fehérje dús étrend. és segédeszközök. biztonságos használatának elsajátításában A páciens és család oktatása az elbocsátást követő tevékenységek tekintetébe. felkészítés a páciens és családtagok számára? • A folyadékfogyasztás feleljen meg az ürített mennyiségnek (figyelembe véve a nem látható folyadék mennyiséget is) • Folytassa. Melyek a hyperkalaemia legfontosabb tünetei? Miért veszélyes a hyperkalaemia? 3. K: 4.0. • A környezeti tényezők olyan irányú változtatása. az előirt kalória és fehérje dús diétát. • Nefrológiai utógondozás folytatása Kérdések: 1. amely nem teszi lehetővé. és a kapott eredmények dokumentálása Segédkezés az infúziós erápia változtatásba Segédkezés a páciensnél a mobilizációban.

.

megfelelő. Rögzítse az alkalmazott terápiát-és.61 6 106 24 Tevékenységek: Mérje fel a beteg teljes állapotát. normális T: 37.6-6 mmol/l 60-110 μmol/l 11. ahol gyomorgyűrű behelyezése történt. 2/10. Posztoperativ periódusa eseménytelen és a műtét utáni elvártaknak megfelelően javul. Pupillák egyformák.3-5. sóhajtásra.8 G/I 110 -150 g/l Nőknél:35% -42% Férfiaknál: 35% -45% 150-400 G/I 136-145 mmol/l 3. nem feszes. a hányást nem panaszol.4 99 5. Teljes vérkép: Fvs: Hgb: Hct: Normál értékek: 3.8-10. amely egy 10-es skálán 8-as erősségű.1 mmom/l 90-110 mmol/l 3. nem tapasztaltunk. valamint végezzenek légzés terápiás gyakorlatokat. az operáció előtti súlya 170. végezze el a dokumentációt Mérje fel a mély vénás trombózis kialakulásának veszélyét Bátorítsa a pácienst a mély levegő vételre.9 115 36. Has obese. Ezen a reggelen elkezdődik a mobilizációja és. Hányingert. A fájdalom jelentkezése során Ön van a beteg környezetébe. eset Mellkasi fájdalom megfigyelése Kórelőzmény/ információk: Ez a beteg egy 35 éves férfi. a légzése nem vált rövidültebbé.5 kg. gyógyszereket a beteg dokumentációjába. amíg segítséggel kiült az ágyból a székre.értékelje. Kórelőzményében említésre méltó események nem voltak.1 Trombocitaszám: Elektrolitok: Na: K: Cl: glucose BUN Creatinin: CO2 250 138 3.4°C SpO2 : 97% szobalevegőn Légzés hangok: tiszta Bélhangok: hypoaktivak Vizelet katéteren keresztül ürül: színe: normál. A beteg nem panaszolja a fájdalom kisugározását. BP: 132/78 L: 20. nincsenek egyéb betegségek. mérje fel és kezdje meg a beteg ellátását Események: Bevezető állapot HR: 84. sárga.II. (mérje fel. hogyan tud segíteni a fokozottan elhízott betegnek a tevékenységbe) Mérje fel a szájon át történő folyadékfogyasztás lehetőségét.. 4-5-6. Éber. betapintható. A páciens testsúlyának mérése Szüntesse meg az állandó katétert . Magassága 170 cm. puha. spirometriás eszköz segítségével Segítsen a betegnek a karosszékbe kiülni. aki egy napja esett át egy laparoszkópiás műtéten. kialakult egy substernális „éles égető” fájdalom. kóros elhízottsága miatt. Steri strip kötések szárazak és nem véreztek át A sebdrainen keresztül minimálisan sero-sanguinous váladék ürül A bemetszés helyén a fájdalom tolerálható. orientált GCS.

kérdések és megfigyelési szempontok: Miért és meddig folytatják a betegnél az IntraVénás (IV) infúzió adagolását? kis mennyiségű folyadékot kaphat. a fájdalom személyes megélését. kisugárzását.az átlagos felszerelés nem alkalmazható az ilyen nagy súlyú betegeknél . mik a legveszélyesebb szövődmények. mérőmandzsettával nem mérhető pontos eredmény Miért rendelhettek el posztoperative gastrogaffios (röntgen kontraszt anyagos) esophagram-ot? . Addig. amik az ápolásnál meg vannak jelölve megelőzésként? mélyvénás trombózis posztoperatív pneumonia a seb szétnyílása dumping szindróma dekubitusz Ennél a kórosan elhízott betegnél.a gastrogaffin vízben oldódó kontraszt anyag. és fedezni a megfelelő hidratációhoz szükséges folyadék mennyiséget Milyen súlyos komplikációk vannak a hasi beavatkozásoknál. BP: 164/98 L: 28. amely nem ad megfelelő hidrataciót. a páciens részéről) Készítsen 12 elvezetéses EKG-t Értesítse az egészségügyi team magasabb beosztású tagját. karfa nélküli szék): . Célok. vérnyomásmérő mandzsetta. a mellkasi fájdalom megszüntetésére Határozza meg az oxigén adagolás módját. székek. az adagolandó oxigéndózisát és kezdje el az oxigénadagolást.felmérni a gyomorgyűrű helyzetét és méretbeli egységét a esophagus és a gyomor átmenet környékén . mikor kiültettük az ágyból a székre Fájdalom mértéke:8/10 Tevékenység: Segítsen a páciensnek az ágyba visszafekvéshez (mérje fel a szükséges erőviszonyokat a beteg testsúlyának figyelembe vételével) Figyelje meg a fájdalom jellegét (nagyságát. amennyiben a műtéti területen folytonossági hiány van (szakadás-a műtéti területen).Célok. amik kifejlődhetnek posztoperative időszakban? mélyvénás trombózis pulmonaris embólia Gondolja végig a szükséges betegellátási eszközök szempontjából. Melyik laborértékről gondoljuk azt. tevékenységet és terápiát. valamint az operációt végző orvost Hajtsa végre az elrendelt. mi alkalmazható nagyméretű kóros elhízott betegnél (pl. normális SpO2 : 96% szobalevegőn Légzés hangok: tiszta Substernális fájdalomra panaszkodik. ágy. módszerét. mérleg. lefolyását. éles mellkasi fájdalom jelentkezik. így az esetleg onnan kiszivárgó kontrasztanyag fel tud szívódni a peritoneumba. amíg a folyadékfogyasztást szájon keresztül képes tolerálni.az átlagos vny. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen szempontok alapján kérdezzen rá a betegnél a mellkasi fájdalom mértékére? • Használjon 1-10-es fájdalommérő skálát . hogy aggodalomra adna okot? Fvs emelkedés Hgb és Hct alacsony Események: kiültetés utáni állapot (mellkasi fájdalomjelentkezésnek időszaka) HR: 110. ruhanemű.

valamint közölni az orvossal a beteg reakcióját a nitroglycerinre .ABG (artériás vérgázok) Mi a különbség a myokardialis infarktus és az angina között? .lábak ultrahang vizsgálata . A nem harmonizáló átáramlási hiány jelzi a tüdőembóliát) .4 mg SubLingualis (SL) 5 percenként. adagolás 0. amikor a szívizom sejtek elhalnak a szívizom területet ellátó coronariakban történő (embolia. Események: a mellkasi fájdalom enyhülése után HR: 84. és a további terápiás lehetőségek folytatására. amely a tüdőventiláció eloszlását ábrázolja.Sürgős belgyógyászati konzílium hívása a páciens állapotában beálló változások értékelésére.Megfigyelni és dokumentálni. nem eredményez sejt elhalást Milyen hosszú ideig tud ellenállni a szívizom sejt az oxigén hiányos állapotnak.anginás fájdalom.A változásoknak megfelelően azonnali EKG . Ehhez kapcsolódóan 99mTc-mal jelölt. milyensége • Fájdalom kisugárzása • Milyen hatások fokozzák vagy csökkentik a fájdalom nagyságát társuló tünetek • Milyen hosszú ideig áll fenn a fájdalom Milyen néhány lehetséges oka lehet a mellkasi fájdalomnak ennél a betegnél? pulmonáris embólia pneumonia angina myocardialis infarktus nyelőcső ruptura Mi az a néhány diagnosztikai teszt. makroaggregált humán szérumalbumin-mikrorészecskéket adunk intravénásan. a tüdő-izotópvizsgálat („lung scan”).szívenzimek -VQ scan (…ventilációs-perfúziós (V/Q) szcintigráfia. BP: 136/78 L: 22.stb okok) elzáródás során kialakuló tartós oxigén hiányos állapot (ischemia) következtében . tromboembolia. amíg a mellkasi fájdalom oldódik. normális SpO2 : 99% 6l/p orrszondán Légzés hangok: tiszta .Nitroglycerin tabletta.myokardiális infarktus következik be.mellkas CT . csökkent vérátáramlást mutató területek.• Fájdalomhelye • Fájdalom jellege. mielőtt visszafordíthatatlan szövetelhalás következik be? • akár 30 perc • a teljes falvastagság elhalásának kifejlődése 6-12 óra Az orvos által elrendelt terápia: . amit az orvos elrendelhet a mellkasi fájdalom okának a meghatározására? .alvadási paraméterek -koaguláció vizsgálata .Aspirin protect 300 mg/ de hatékonyabb 1 tbl Colfarit szétrágva .Oxigénadagolás 6 l/perc orrszondán . ezáltal a tüdő vérátáramlásának eloszlásáról kapunk képet. meghatározhatók a ventilációs képpel összhangban nem lévő. A beteg belélegzi a 99mTcmal jelölt aeroszolt vagy radioaktív gázt (például 81mKr-t).EKG . akár 3 adag (Vagy Nitroglycerin tartalmú spray alkalmazása) . Ha a ventilációt összehasonlítjuk a vérátáramlással. átmeneti szívizom oxigén hiányos állapot (ischemia) következtében.

a hosszú távú gyógyszerhatások megfigyelése dokumentálása. nem szükséges az inzulin se. hogy ha képtelen enni. -azok pontos dokumentációja. mellékhatások megfigyelése A változásnak megfelelően 12 elvezetéses EKG kontroll A páciens állapotában beálló változások megfigyelése. 8 e Humulin R vacsora előtt. III. A sebész értesítése az alkalmazott terápia hatékonyságáról Célok. elsősorban a statin (koleszterin szintcsökkentő) gyógyszerek A tapasztalt események tükrében az előzetes terápiás tervnek megfelelően otthonába fogják bocsátani a nap folyamán a pácienst? NEM! Minimum 24 órás megfigyelés kell. Állítása szerint a férje 5 napja influenzás hányással és étvágytalansággal és 2 nappal ezelőtt leállította az inzulin adagolását. hogy az adagnövelés sem lenne hatékony a fájdalom megszüntetésére Mi a jelentősége. 250 ml. A napi inzulin adagja: 12 E Humulin R + 20 E Humulin NPH reggeli előtt. felmerül a lehetősége a szívinfarktusnak. növekszik az O2 továbbítás a szívhez -csökkenti a szív munkaterhelését.amennyiben a fájdalom nem szűnik a 3 egymás utáni használat kapcsán sem. 12 hónappal ezelőtt. kicsi a valószínűsége a nitroglycerine a tünet enyhítésének és nagyobb a lehetősége a mellékhatásoknak . és ezzel a tromboembólisás kórképek kialakulásának megelőzése Milyen tényezők hajlamosítják a pácienst a mellkasi fájdalom kialakulására? • kóros elhízás posztoperatív állapot • immobilitás Milyen belgyógyászati tevékenységéggel lehetne a páciens kivizsgálást és terápiáját folyatni ebben a most megvizsgált esetben? • Cardiac stressz teszt • Bétablokkolók aszpirin • ACE inhibitor • Lipid anyagcserét befolyásoló gyógyszerek. Újra felmérése a paramétereknek. 0. és 8 E Humulin NPH lefekvés előtt (ö. hogy kizárják a myokardiális infarktust. mivel azt gondolta. A feleség szerint a férfinél I típusú diabetes mellitust diagnosztizáltak. miután a felesége talált rá nyugtalan és agitált.9%-os NS-t. kétoldali Vérnyomás: 82 / 46 .az általuk kiváltott hatások. A mentőben a kórház felé az úton sóoldatot kapott a jobb karján.3 adag felett. Pulzus szakaszos. Miért acetyl-szalicilsav hatóanyag tartalmú gyógyszert rendelt az orvos? a trombocita aggregáció megelőzése. Események: Bevezető állapot Szívfrekvencia: 130.folyamatos mellkasi fájdalom a nitroglycerine ellenére nem javul. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen módon enyhíti a mellkasi fájdalmat a nitroglycerin? -tágítja a coronária artériákat. minden egyes beadott gyógyszer dózis után. beleértve a vérnyomás értékeket is. ha esetleg nem szív eredetű volt a mellkasi fájdalom oka. és tovább kell kutatnia lehetséges etiológiai okok közt. szorosabb megfigyelés. izgatott állapotban. a vérnyomás csökkentésével Miért 3 dózis nitroglycerin ismétlését rendelik el? -egy adag nem minden esetben elég a fájdalom teljes megszüntetéséhez . valamint a nem-szív eredetű fájdalom lehetőségének. eset Diabeteses ketoacidosis /DKA/ Kórelőzmény/ információk: 36 éves férfit vettek fel a Sürgősségi osztályra. ha a mellkasi fájdalom folytatódik a harmadik adag után? . és kiértékeljék.Tevékenység: Oxigén adagolás elkezdése – 6 l/min orrszondán keresztül Az orvos által rendelt gyógyszerek megadása. valószínű.

sötét sárga. Ca 8.5.  a folyadék háztartás monitorozása bevitt/ ürített mennyiség mérése Vizeletvizsgálati anyagok levétele (általános vizelet.2. vér labor és ágymelletti vizsgálattokhoz. rendkívül mély SpO2 : 92% Légzés hangok: tiszta Szívritmus: Sinus tachycardia Vizeletürítés: 30 ml/ó. Anion Gap 25 Vérgázok: pH 7. PaO2 106. értékelése.az eltérő vizsgálati metodika miatt az eredmények egymással történő helyettesítése nem választható eljárás . amely kiegészülhet a kapilláris mintával is . Trombocita 250 Ionok: Na 129.  a légutak átjárhatóságának biztosítása  a beteg ruházatának eltávolítása  12 elvezetéses EKG  azonnali saturáció és EKG monitorozás elkezdése.5°C Súly: 75 kg Kapilláris glukóz: > 20 Vizeletben keton nagymértékben van jelen.9% -os adása  azonnali kapilláris vércukor szint meghatározás az ágy mellett. orr szondán keresztül  folyadékháztartás helyre állítása. artériás. az utolsó inzulin adás idejének –és típusának meghatározása  az eddig elkészült labor eredmények összegyűjtése. Bőr: kipirult. PaCO2 25. 5 mm és reaktívak Aceton szagú lehelet T: 38. vér neg. száraz. fajsúly 1030.  a beteg szükséges dokumentációjának elkészítése. Protein 4.5.Légzésszám: 32. Fvs 6-10. Kreatinin 1. Felvételi labor eredmények: Vérkép: Fvs 142. HCO3 11. Cl 93.20.0.kompatibiletesek –e? .  artériás vérgáz vizsgálat (ABG)  labor vizsgálati anyagok levétele  segédkezés hólyagkatéterezésnél. Célok. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen gyakran szükséges az ágy mellett a DKS-s beteg vércukor értékét monitorizálni (mérni)? óránként.vizelettenyésztés) –ágy melletti vizelet keton test meghatározás  azonnali mellkas röntgen vizsgálat a diabetes előzményének-típusának feltérképezése. a kapott eredmények értékelése  O2 terápia indítása. SaO2 96%. FiO2 2 L/NC Vizelet: pH 5. BUN 66. keton nagy mennyiségű.8. Glukóz 4+. Hgb 18.a vizsgálat során használható a vénás.3. zavaros Tudat: nyugtalan és agitált GCS: 2-3-5 Pupillák egyformák.  1000 ml/ óra NaCl 0. Hct 55%.kapilláris vérből A diagnosztika és terápia során az ágy mellett mért paraméterek és a labor paraméterek egymással helyettesíthetők. PO4 3. CO2 11 Glukóz 26. minden részletre terjedő felmérés. K 4. Mg 1. Mellkas rtg: negatív Tevékenységek:  teljes.

Események: Enyhe javulás állapota Szívfrekvencia: 128 Vérnyomás: 90 / 54 Légzésszám: 30.45% NaCl oldat 1 óra alatt (magyar gyakorlatban ½ Ringer) 500 ml-ként 1 g KCl Intravénás inzulin Humulin R adása 0. esetleges felmerülésre? • Polyuria • Polydipsia • Fáradékonyság • Súlyvesztés. és segédkezzen az orvosnak az infúziós terápia. hogy már előzőleg fennálló kardiális-vagy renális probléma esetén a legjobban tolerálható infúziós oldat Miért szükséges a folyamatos EKG és keringésmonitorozás? az elektrolit eltérés okozhat arrythmiát Miért nem indikált a savbázis (acidózis) eltérés korrekcióra a Na-bicarbonat (kivéve-. szöveti hypoxia.5°C Bör kipirult. hogy megakadályozzák a lehetséges kardiális szövődményeket és megakadályozzák a kardiovaszkuláris összeomlást  nem sok esély van a folyadék túltöltés lehetőségére.1 NE/ óra mennyiséggel 2. készítsen elő. ha pH 7. zavaros Tudat: nyugtalan és agitált GCS: 3-3-5 Aceton szagú lehelet T: 38. megtartott vagy kifejezetten jó étvágy mellett Orthostaticus hypotónia • A nyálkahártyák szárazsága • A bőr turgor csökkenése Miért rendeltek 1000 ml NaCl 0. valamint .0)? mert valamilyen káros effektus lehetne a következménye. számítsa ki az adagolás sebességét 3. végezze el az újra felmérést óránként a betegállapotában beálló változások követésére. paradox központi gerincvelői folyadék acidózis. száraz Tevékenységek: 1. végezzen újabb Artériás vérgáz vizsgálatot a sav –bázis zavar nyomon követése céljából. Dokumentálja a kapott eredményeket 2.9 % -ost mert lehet. Miért szükséges tenyésztések levétele? a diabetes fertőzések kialakulásra hajlamosít Orvos rendelése: 1000 ml 0. mély SpO2 : 95% Légzés hangok: tiszta Szívritmus: Sinus tachycardia Vizeletürítés: 40 ml/ó.Milyen a páciens folyadék háztartása a felvétel idején? dehydratált Milyen tünetek alapján gondoljunk a diabetes által indukált folyadék háztartási zavar jelenlétére. központi idegrendszeri elváltozások. és az inzulin terápia kivitelezésénél.9%-osa infúzió adagolását.9% a választás? Szükséges –e aggódni a folyadék túltöltés lehetősége miatt?  azért választanak rapid NaCl 0.9%-os NaCl –be 250NE Inzulin Humulin R Indítsa az infúziót 0. ilyenek a hypokalemia. sötét sárga. mert általába DKA-ba a folyadékvesztés mennyisége vagy meghaladhatja a 10 -40 liter mennyiséget  azért választunk NaCl 0.15 NE/ttskg 500 ml 0.9% -os oldat 1 óra alatti infúzió adását? Miért NaCl 0.

és következményesen a páciens halálát okozhatja (agy ödéma pl.5 NE / óra –ra .oka a metabolikus acidosisnak Mi a különbség az estben adott különböző infúziós oldatok között?  0. hypocalcaemia 5. metabolikus acidozis. alacsony ion tartalmú folyadékkal történő elárasztása ödéma kialakulásához vezethet. hogy a kezdetben normális.Célok. amelyek a DKA labor diagnosztikája és terápiája során tapasztalhat! 1. a hipotóniás infúziós folyadékok a sejtekbe áramlanak.45 % -os hipotóniás. Amennyiben a páciens folyadékháztartása rendben van. 500 ml/ óraadagolási sebeséggel Növelni az inzulin infúziót 8. a beadást követően Milyen érték a normál serum ozmolaritás? 295 – 310 mOsm/ml Törekedhetünk. fehérvérsejt szám –leukocytozis 3. a sejtekbe történő beáramlás miatt meredeken zuhanni fog. ketoacidosis által Mi az anion gap? Hogyan számíthatjuk ki? Mit jelent ez a számunkra? . és így a vascularis rendszerben marad.0 Cl: 95 CO2: 11 Glukóz: 17 Kreatinin: 1.9 %-os NaCl infúzió+ 2 mg KCl/ 500 ml. viszont z inzulin terápia elkezdése után valószínűleg. vagy gyakran emelkedett K ion szintet mérünk.  0.Anion GAP= Na –(HCO3+Cl) .Az ion és vércukor háztartás zavara miatt kialakuló osmotikus hatások miatt (290 -310 mosmol/l) a folyadékok mozgása az intracelluláris térből az extracelluláris térfelé történik első sorban az intravasális tér irányába –ezért lesz polidipsia –poliuria 2.a szervezet nagy kationjai és anionja közti különbség . Milyen gyakran szükséges az elektrolit szint mérése? legalább 4 óránként Miért nem adhatunk nagyobb mennyiségű inzulint? Miért nem csökkenthetjük gyorsabb ütembe a vércukor szintet? a vércukor gyors csökkentése okozhat.8 BUN: 64 Anion Gap: 24 Az orvos utasítása a paraméterek figyelembe vételével: 0. kérdések és megfigyelési szempontok: Miért szükséges a korai Kálium ion pótlás elkezdése? annak ellenére. még alacsonyabb töménységű oldattal a hyperosmoláris állapot rendezésére? nem. mert a sejtek túl gyors.9 %-os izotóniás oldat az oldat ozmotikus nyomása megegyezik a szervezet normál ozmotikus nyomásával. elektrolit és vérgáz eredményeket. nem kívánatos folyadék és elektrolit eltéréseket Magyarázza meg a jellegzetes vérkép. haemokoncentráció alakul ki 4. hyponatraemia.) Orvos rendelése: A rendelés változtatásához kapcsolódó labor paraméterek: Na: 130 K: 4.

ABG. és azokat vesse össze az előző eredmények értékével. NAGYON fontos a KÁLIUM szint megfelelő értéken történő tartása. amíg stabil állapotot nem érünk el vagy nincs esélye estleges szövődmények kialakulásának. javuló állapotban van. szükséges a folyadék – és ion háztartás további monitorozása. Az folyamatos inzulinadagolást a mért paramétereknek megfelelően módosítja 3. egyenletes mindkét oldalt jól tapintható Vérnyomás: 112 / 72 Légzésszám: 24.végezze el az ágy melletti kis labor vizsgálatokat (vércukor. kérdések és megfigyelési szempontok: Miért szükséges. kérdések és megfigyelési szempontok: Miért csökkentjük az infúzióadagolást. megfelelően válaszol a kérdésekre.6 BUN: 45 Anion Gap: 21 Tevékenységek: . Sinus tachycardia. amíg a páciens képes lesz önállóan étkezni Szükséges a páciens kórházi kezelése. Az elkövetkező három órában folyamatosan monitorozza a páciens vitális paramétereit.3 Cl: 98 CO2: 16 Glukóz: 9 Kreatinin: 1. ion háztartását.Esemény Folyamatos javulás állapot Szívfrekvencia. A folyadék terápiát az orvos által történő. A változásokat jelentse az orvosnak.folytassa a teljes állapot felmérést óránként. Célok. és azt korrekten dokumentálja Célok. addig. igen. GCS 3 -5 -6 Pupillák: egyformák Gyengén aceton szagú lehelet T: 38. A mért adatokat és az azokra tett tevékenységeket korrekten dokumentálja . Valamint kérdezzen rá a laborba mért eredményekre. szabályos SpO2: 98% Légzés hangok: tiszta Vizeletürítés: 60 ml/ó. Nyomon követi m a folyadék bevitel-ürítés arányát (óradiurézis). vércukor szintjét.segédkezik az orvosnak az elrendelt tevékenység kivitelezésében. a mért paraméterváltozásoknak megfelelően módosítja. laboreredmények: Na: 135 K: 4. zavaros Tudat: éberebb. és értékeli a beteg állapotában beállt változásokat. Szívritmus: 104. sárga. vizelet keton) . . amelyek az állapot kialakulásához vezettek 2. és miért változtatunk az infúzió típusán (hipotóniás izotóniás)? mert a folyadék és ion háztartás fokozatosan helyreállóban.2°C Bőr meleg. a DKA-n átesett beteg fokozott megfigyelésre szorul a vércukor normalizálást követően is egy bizonyos ideig. száraz III.végrehajtja az orvos utasításait -1 óránként felméri. a vércukor szint normalizálása után? 1. ha elértük a vércukor értékkel a 15mmol/ l érték esetén infúziós oldatba cukor –oldatra váltanunk? A hypoglycaemia megelőzése céljából Kalória bejuttatása. Keresve az okokat. és a tevékenységet az állapot változásnak megfelelően végezze el.Tevékenységek: . .

Milyen elektrolitok. Aspirin indukált gyomorvérzés Kórelőzmény/ információk: Egy 67 éves férfi beteget hoztak az SBO-ra. KÉRDÉSEK: 1. . mert azt hallotta. Milyen dietetikai tanácsokat tudna adni a páciensnek és a családjának a hosszú távú szempontok figyelembe vételével? 6. hogy az elmúlt hónapban minden 3-4 órában bevett 1 tbl. A beteg azt állította. amíg a páciensnél fenn áll a kritikus állapot?  kompetencia határainak betartásával folyamatosan adjon felvilágosítást a páciens állapotáról  ismertesse az ellátási team résztvevőinek a szerepét az ellátásban. hogy az gyógyítja az arthritist. Az elmúlt két évben izületi fájdalmakra. mint a kávézacc”. Aszpirint. és a kezek dagadására panaszkodott. ami olyan. a hozzátartozóknak. a hányadékot a felesége úgy írta le. mert a családja nem tudja biztosítani a rendszeres egészségügyi felügyeletet.és más szabályokba nem ütközik. hogy „sötétbarna. a DKA akut szakában? És miért? 5. 2x hányt otthon. és jó a szívre. Milyen tünetek utalhatnak diabetesre? 3. milyen tevékenységgel tudja a hozzátartozók szorongását csökkenteni.Az ápoló. engedje a páciens látogatását. Milyen patofiziológiás mechanizmusok és változások alakulnak ki a diabeteses ketoacidózis (DKA) során? 4. miután súlyos hasi fájdalomra panaszkodik.  amikor csak lehetőség van rá. Mire hívná fel a figyelmét a páciensnek és a hozzátartozóknak az diabetes gyógyszeres kezelésével kapcsolatba? IV. benne valamivel. és labor paraméterek monitorozása szükséges és fontos. A család azt is állítja. hogy nagyon sápadt is volt. Ismereteses a diabetes mellitus típusait! 2.

Kórelőzmény: korábban dohányzott. • Pulzus: nagyobb. mint 25/ min. Sürgősségi endoszkópiát rendeltek Azonnali laboreredmények: Hgb: 9. hogy „rendkívül fáradt”. szobai levegőn Légzés hangok: mko. ha 95% alatt van. vércsoport és keresztpróba • Haematokrit (Htk) kontroll • Infúzió: 5 %-os Dextrose 125ml/óra • 80mg Protonpumpagátló iv azonnal. majd minden 12 órában • 25-50mg Promethazine (hányás ellen) iv minden 3-4 órában hányás esetén. nyitott szemmel válaszoló. Nem nehezített. és izotóniás Krisztalloid oldat infundálását kezdték meg 125 ml/órával. amit visz magával. Két perifériás vénát biztosítottak 18G-s branule-el.4 SpO2: 95% szobalevegőn Egyetlen panasza. nem nehezített SpO2 94%. Mivel az SBO terhelt volt. • Ha T: magasabb. levették a laborokat. Felvétel az emeletre (Sebészeti osztályra) Hypotensio P: 120 RR 108 / 58 L: 26/min. • Jelenteni. indítsd az O2-t nazalis orrszondán keresztül 2l/perc sebességgel. mint 38. BUN. készséges GCS: 4 -5-6 Fájdalom érzete: 8 / 10 VAS Rendkívül fáradtnak érzi magát 300 ml kávézacc hányás tálban Sötét kátrányos széklet (melaena) az ágytálban T: 36. PT/PTT. tiszta Bélhangok: hyperactivok Tudata: éber. sápadt Növekvő hasi fájdalomra panaszkodik. . ha az Vérnyomás: 90/45 alá megy. a beteget zötykölődve tolták fel a Sebészetre. Alap vitális paraméterek az SBO-n: RR: 146/85 Hgmm L: 21/min Norm. A beteg lapján szerepel a Sürgősségi speciális dokumentáció. • Légzésszám: nagyobb. creatinine. Orvosi rendelések: • Minden 2 órában vitális paraméterek ellenőrzése. mint 120/min. és hasi védekezés tapintásra. T: 36. 1. a családorvosnál eddig nem járt. és az Intenzív osztályon pedig ágy nem állt rendelkezésre. glucose.9. Hct: 27% Más eredmény még nincs. amint az ágya elkészült. Laborvizsgálatok: Teljes vérkép (CBC). és elküldték. várták a sürgősségi endoszkópos team megérkezését.9°C Súlya: 77 kg Bőre színe. electrolyt. Halvány. Útközben a beteg hányt. Vénabiztosítás történt. Allergiája nem ismert.0. általános egészségi állapota jó. • 2-5mg Morphine iv minden 2-3 órában közepesnél vagy annál erősebb fájdalom esetén orvos utasításainak megfelelően • Nasogastricus szonda levezetése alacsony nyomású intermittáló szíváshoz • Diéta: NPO (per os semmi) Ellenőrizd: SpO2.

Véres széklet és hányás 3. pulzus.5. és elvégzi az alacsony szívóhatású gyomor tehermentesítést. a tachycardiat. vagy Ringer. 1 mg/ml. Abnormális P.2 Véralvadás: PT 18. hányás gyakorisága. Vérkémia: Na 138. labor eredményeket. vagy cukor nélkül Milyen racionalitás van a pantoprazole iv. és segédkezik az iv.9 % (normál Salsol). Vvt 3. és értelmezi az eredményeket. • Gyorsan közbeavatkozik. • Felismeri. 3-5 perc alatt Mit jelentene az ápoló az orvosnak? 1. vitális paramétereket jelenteni az orvosnak. L.mint pl. a felbecsült vérveszteség. véralvadási zavarok – gyors értékelése. • Felismeri a hypotensiot. vitális paraméterek (különösen a vérnyomás). az esetleges transzfúzió beadására figyelmeztető jeleket. BUN 17. CO2 23. • Értékeli a fájdalmat VAS segítségével. szőlőcukorral. szintén jelzi a felső GI rendszer vérzését Miért esik a beteg SpO2 –ja? a vérveszteséggel elveszett az oxigén szállítás kapacitása Mit igazolnak. • Gyorsan felismeri a zavar jellegét. hogy mikor kell laboreredményeket kérni.Vérkép: Fvs 7. adagolása mögött? A protonpumpa inhibitor csökkenti a savat a gyomorban. és dokumentációt • A klinikai paramétereknek . azonosítanak a labor leletek? jelentős vérveszteséget Milyen iv folyadék lehet a labor leletek alapján a megfelelő? olyan izotóniás oldat. Hct 21%. hogy lassítsa a további nyálkahártya eróziót és vérzést. Trombocita 200. kérdések és megfigyelési szempontok: Mit mutatnak a vitális paraméterek? jelentős vérvesztést a béltraktusból (GI) Mi a jelentősége a kávézacc színű hányásnak és a kátrányos székletnek?  A kávézaccszerű hányadék jelzi a felső GI vérzést  A sötét kátrányos széklet jelzi a vér emésztését. SpO2 2.5-5 mg. Mennyi a megfelelő morfium adag és koncentráció? Mi a megfelelő beállítása a morfium iv adagolásának? 2. Hgb 7. K 4. Cl 112. • Felismeri.9. • Színskálát ajánl a betegnek. PTT 90 Tevékenységek: • komplett értékelést végez a GI vérzésben szenvedő beteg ellátásánál. laboreredményeket. Hgb és Hct eredmények 2. és a csökkent O2-szaturációt.2. hogy otthon be tudja azonosítani a széklet fekete színét. • Értékeli az adatokat. cukor 5. • Alkalmazza az O2 terápiát 2l/perc orrszondán keresztül. mint NaCl 0. RR. Célok. hogy fájdalom és hányáscsillapító gyógyszerek beadása tekintetében. • Előkészíti az iv panthoprasolt (higítás). folyadékterápiát a hypotensio javítására. Creatinie 1. • Ellenőrzi a szonda helyzetét. hogy mikor kell az állapotváltozásokat. • Levezeti a nasogastricus szondát. Állapot romlás P: 150 RR: 86/50 L: 28 . mentális állapot változásai.

4. fiziológiás konyhasóoldatot (0.9% NaCl). és követi a transzfúzió adás ápolói protokollját. megerősíti a beteg és a vér azonosítását. 5. összeállítja transzfúziós szereléket.SpO2: 89% Perifériás pulzus gyenge. elmagyarázza a beavatkozás menetét a betegnek . megszakítja a Dextróz 5% + Ringer infúziót. és vérrendeléshez szükséges dokumentumokat. 6. 3. 2. segédkezik az orvosnak a vér protokoll szerinti beadásába 7.szuszpenzio (PRBC) rendelése és beadása Tevékenységek: 1. és lecserélésnél segédkezik. az orvossal közösen.a vitális paraméterek 30 percenként mérése. elnyomható Ágytálkérés: erősen véres széklet Bőre sápadt és izzadt Orvosi rendelések: 2 egység vvt.lépéseket tesz a vérbankból a megfelelő vér beszerzésére.összekészíti a transzfúzió tárgyi feltételeit.

Bőséges menstruációja és általános kezelésre nem javuló anaemiája van. vérnyomás: 110/70.Vitális paraméterek mérése 1 óránként . Bevezető állapot Műtétet követő reggel 8. többszörös személyes problémái miatt.Hányáscsillapítás . Hőm: 37.Morphium PCA (Patient-controlled analgesia) + orvos utasításának megfelelően kiegészítő fájdalomcsillapítás .6°C Erősödő alhasi fájdalom a vágásnál. nem gyulladt Száraz és ép az alhasi kötés drénnel Hőmérséklet (T): 37. Jól van.Spirometriás légző torna. Kreatinine. Neg. 450 ml vérvesztés volt. Anaphylaxiás reakció transzfúzió során Történet / Információk: 46 éves nőbeteg – nemrég vált el – kétoldali petefészek+ és méheltávolításra jelentkezett a kórházba. elektrolyt.Ha saturatio 92% alá csökken oxigén adagolása 2 l/min Orrszondán keresztül (NS) .NPO (non per os) amíg a bélmozgások nem rendeződnek és folyadék diétát nem tolerálja .Sequentialis kompressziós kötés mindkét végtagon. egyenletes bilaterális Nincs perifériás ödéma Jobb felkaron az perifériás vénabiztosítás terület: száraz. Htk.4 Orvosi rendelés/rendelkezések: . vércukor . ép. Anaemiája miatt 2 egység vértranszfúzióra volt szüksége. panaszmentes.Hólyag katéter és sebdrain folyamatos megfigyelése. Műtét előtti laborok: Hb: 8. légzésszám: 16. nem ázott át. de 4 óra 30 perckor diszkomfort érzésre ébredt.. BUN. Orvosi javaslat ellenére várt a műtéttel. légzésszám: 18. 28 A műtét reggelén a következő paraméterekkel került felvételre: Pulzus: 88.3 htk:.Osmotikus alapon ható hashajtó adása reggelente Események: 1. Rindex i 5%+ Ringer infúzió + 2g KCl 125 ml/h folyik A műtétet követő közvetlen időszak eseménytelen.Reggel labor vizsgálatok: Hgb.0 0C Műtét zavartalanul zajlott. Hőm: 37. amikor ébren van . vérnyomás: 102/60. óránként. 2 tinédzser gyermekét. orientált GCS: 4 -5 -6 Pupillák egyformák Pulzus mindenhol tapintható.00 h Pulzus (HR): 100 Vérnyomás (BP): 90/52 Légzésszám (RR): 20 SpO2: 92% 2 l/m O2 mellett –orr szonda Légzés hangok: tiszta. kétoldali Bélhangok: hypoactiv Vizelet: 50 mL/h. tiszta sárga Éber. A vitális paraméterek a következők ebben az időszakban pulzus: 88. „A” Rh. és az ürülés mértékének folyamatos nyomon követése . beleértve válását. Az utóbbi 2 évben elviselhetetlen fájdalmai voltak. . amíg ágynyugalom tart .Az anémia kezelése (Vas +fólsav) . amelyek gyógyszerekre nem reagáltak. Az éjszakás ápoló elmondása alapján korán elaludt. és az ők műtét idejére történő elhelyezési problémáját is.V.

Kérje le a reggel levett vizsgálatok eredményeit. fel. valamint végezzenek légzés terápiás gyakorlatokat.mérje fel a beteg teljes állapotát. végezze el a dokumentációt . BUN: 18 Creatinin: 1. Hct 28% Na: 137.Mérje fel a szájon át történő folyadékfogyasztás lehetőségét. a vörösvértest transzfúzió. kérdések és megfigyelési szempontok: Mi változik a páciens állapotában. (mérje.Segítsen a betegnek a karosszékbe kiülni. spirometriás eszköz segítségével . Vörösvértest koncentrátum adása 2. Célok.Tegyen lépéseket a az eredmények ismeretébe. sóhajtásra. a sebész mit rendel ezek a változások esetén? 1.Rögzítse az alkalmazott terápiát-és. ami miatt az ápolónak aggodalomra adhat okot? Miért?  Nyugtalanság  Növekvő alhasi fájdalom  Növekvő RR és HR  Csökkenő BP  Csökkenő Hgb és Hct  Hypovolémia jelei és tünetei és rosszabbodó állapot Mivel magyarázza a változást ennek a betegnek az állapotában? Vérvesztés Hypovolémia Mire számíthat az ápoló.értékelje. gyógyszereket a beteg dokumentációjába. hogyan tud segíteni a fokozottan elhízott betegnek a tevékenységbe) . előkészítésére . Cl: 104.Bátorítsa a pácienst a mély levegő vételre. száraz. Pupillák fényre reagálnak Labor: CBC: Hgb: 78.Ismertesse a változásokat a sebésszel és az állapotba beálló változásokat . . ha nincs más megkötés az orvost azonnal értesíteni kell. ha tartósan és nem műszaki hibából eredő 95% alá csökken az érték) Hgb 78 Csökkent az oxigén szállítás kapacitása Milyen megelőzendő potenciális posztoperativ szövődmények fordulhatnak elő az ápolói ellátás során? Atelectasis Hemorrhagiás vérzés Fertőzés Az orvos miért rendelte ezt a specifikus oldatot és értéket? . miért rendeltek az osztályon kiegészítő oxigént a betegnek? a páciens saturátioja 92% alá csökkent (normálállapotban a saturátio egy páciens esetén 95 –és 100%-közt kell lenni. C O2: 24 Glukóz: 90. K: 4.1 Tevékenységek: . és értékelje azokat és tegyen lépéseket az eredmények ismeretébe . halvány rózsaszín.Nyugtalanság Puha has Bőr meleg. rendelés és a kivitelezés (vörösvérsejt koncentrátum(transzfúzióra alkalmas 35 nap). Folyadék pótlás intravénás úton. mert szájon át történő pótlás csak kis mértékben lehetséges Magyarázza el.

Az ezt megelőző terhesség. kérdések és megfigyelési szempontok: Melyek azok a kockázati tényezők. dokumentálja azt.A beteg biztonsági szempontok betartásának fokozott figyelembe vételével végzi el a tevékenységeket .A transzfúzió rendelés protokolláris eljárásának megfelelően lépéseket tesz a vérrendelésre a vérbankból . Hígulás az intravénás infúziós terápia kapcsán Események 2. amik hajlamosíthatják ezt a beteget a vérátömlesztésre adott kóros reakcióra? 1. milyen drain méretet használjunk? 1. Belső vérzés 2. Milyen lehetséges magyarázata van ennek a betegnek a hemoglobin és hematocrit esésének? 1. ha nem tudna második vénát biztosítani az IV terápia folytatására? 1.9%NS. áteresztő kapacitásában nagyobb áteresztő kapacitású perifériás vénabiztosítás. és a Vércsoportja (A Rh (-) neg 2.A transzfúzió kezdésénél segédkezik az orvosnak. Értesíti az orvost.Egy második. nyugtalan Tevékenységek: .Pótolja műtét során elvesztett folyadékot és vérveszteséget Valamennyi kalóriát és káliumot pótlására törekszik Az érték 125 ml/h. orientált. . . A transzfúzió időtartamára a glükóz és kálium tartalmú infúzió adagolása amúgy is kontra indikált) 2. Egy előzetesen történt vérátömlesztés Miért szükséges a két vénabiztosítás (mi indokolja)? 1.A páciens transzfúzió előtti állapot felmérése . Megszakítja a D5LR-t a kálium kloriddal és átöblíti 0.9%-os NaCl oldattal. mert a beteg még NPO.6°C.segédkezés a vvt koncentrációrendeléssel kapcsolatosan. Folyamatosan panaszkodik alhasi fájdalomra. 2. sárga vizelet. A vérsejtek nagyobbak és vörösvérsejtek viszkózusosabbak. vagy IV gyógyszerek összeférhetősége nem megfelelő (kompatibilitási zavar). Felfüggeszti a vvt cc-t és az NaCl 0. kétoldali. és azokat dokumentálja . Légzés hangok: tiszta. kivéve a 0.Pontosan rögzíti a transzfúzió kezdésében mért vitális paramétereket megfigyeli a páciens fájdalmát. Vvt. Éber.Az aszeptikus technikák betartásával .Beteg IV-n kap folyadékot cukorral és káliummal.Gyógyszer. a folyadék számára nem tudok biztosítani második vénát. . és az or5vos utasításainak megfelelően lépéseket tesz. A nagyobb méretű drain a vértranszfúzió folyamatos kivitelezését segíti 2. Mit tenne az ápoló. tiszta. morfiumot és ketorolacot is IV-n kap. Pupillák egyformák. jelenti az orvosnak. T: 37. transzfúzió indítás Orvosi rendelések: 2 E Vörösvértest Koncentrátum indítása HR: 100 BP: 90/52 RR: 20 SpO2: 92% 2 L/M O2 mellett. nem adagolhatók együtt vérkomponenssel.Gondoskodik a páciens ágynyugalmának fenntartásáról . dokumentáció és minták levétele . Vizeletürítés: 50 ml/h. Miért kell átgondolni.A páciens előkészítése a transzfúzióra .9% 3.15 percenként méri a vitális paramétereket Célok.

orientált. pulzusszámot. illetve vércsoport meghatározáshoz észleljük a vérnyomást. eszméletlen vagy zavart beteg esetén ellenőrizzük a betegazonosító karszalagot és az egészségügyi dokumentációt) 2. a vitális paraméterek tekintetébe. testhőmérsékletet. A vérkészítményt a megfelelő dokumentációk kitöltése után visszajuttatja a vérbankba Az orvossal közösen folytatják az ellátását a lehetséges reakciók kivédésének megakadályozására - Célok. A transzfúzióval kapcsolatos ápolói teendőkről Események: 3. oldatok. Növekvő nyugtalanság Tevékenységek: felfüggeszti a transzfúzió további adagolását. magyarázzuk el annak működését orvosi rendelésre vér és vizelet mintát küldünk laboratóriumi vizsgálatra. azonosítjuk a beteget (szólítsuk a nevén. Segédkezik az orvosnak a terápia kivitelezésébe Gondosan feljegyzi. várható időtartamáról elérhető közelségbe helyezzük a nővérhívó berendezést. dyspnoe. Panaszok: hidegrázás. Izotóniás NaCl 0. légzésszámot gondoskodunk az ürítés szükségletéről előkészítjük a következő eszközöket vércsoport meghatározáshoz szükséges eszközök Lsd: melléklet: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. Változtat az oxigénadagolási nagyságán 6 l/min orrszondán keresztül Gyakrabban 5 -10 percenként végzi a megfigyelést. a folyamat kialakulását. és egyéb. menetéről. Azonnal jelenti az orvosnak. nem hagyja magára a pácienst a kritikus állapot alatt.6°C. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen fiziológiás adatok utalhatnak transzfúziós szövődményre  Hőmérséklet a transzfúziót megelőző értékhez viszonyítva több mint 10C fokkal nő  Hypotensio  Tachycardia  Tachyponoe  Dyspnoe . meg. Anaphylaxia kezdete.Az IV oldatok milyen típusait lehet használni vér és vérkészítmények beadására? Miért? . írásos beleegyezése! 1. műveletek a transzfúzió előtt: A beavatkozás alapfeltétele a beteg vagy törvényes képviselőjének tájékozott. és dokumentálja a történteket. és mellkasi szorítás érzése.Ringerek-laktát oldat és Ringerfundin. Éber. amelyek kalciumot tartalmaznak. haemolysatioját okozza .Normal sóoldatot csak . 30 perccel később a transzfúzió megkezdése után HR: 120 BP: 82/46 RR: 26 SpO2: 90% 2 L/M O2 mellett. előkészítjük a beteget ápolói kompetencián belül tájékoztatjuk a beavatkozás lényegéről. kétoldali. Ápolási tevékenység. GCS: 4 -5 -6 T: 38. beavatkozások. Légzés hangok: tiszta. lehetséges szövődményeiről. 9%-os oldat adását kezdi.A cukor oldat a vörös vérsejtek kicsapódását. inkompatibilisek a vérrel és vérkészítményekkel Ismertessék az ellátás a vér és vérkészítmények beadásához kapcsolódó standardokat. a vezető tüneteket.

közölje az ellátó személyzettel. Növeli a vesén átáramló vérmennyiségét. és Teljes vízelet.Az oxigén adagolás növelése . Milyen prioritási sorrendet tudunk felállítani a páciens kezelésével kapcsolatban anafilaxiás reakció esetén? . Romló anafilaxia HR: 134 BP: 78/38 . az eredmények tükrébe. A masszív vasodilatatio esetén.Amennyiben transzfúzióra lesz szüksége.Amennyiben lehetőség van rá.A légutak átjárhatóságának fenntartása adrenalin adása titrálva. autolog transzfúzióba részesüljön Orvosi rendelés: 0. lépéseket tesz. Hidegrázás mellkasi szorító érzés  Fokozódó nyugtalanság Miért választjuk az azonnali transzfúzió felfüggesztést kóros reakció észlelése esetén? Megakadályozzuk a további érintkezést a káros reakciót kiváltó antigénnel. 9% NaCl) Vagy keményítő infúzióval (HES 6% -os. Légzés hangok: ziháló. amíg az anafilaxia jelei meg nem szűnnek. Enyhe anafilaxia HR: 128 BP: 80/40 RR: 28 SpO2: 89% 4 l/min O2 mellett. 2. vizelethaemoglobin Tevékenységek: . és mellkasi szorítás érzése. GCS: 4 -5 -6 Nyelv enyhén duzzadt T: 38. megfelelő dokumentációval a laboratóriumba juttatása . pontosan dokumentál .Vitális paraméterek további monitorozása 10 – 15 l/percre emeli az oxigénadagolást az orvos rendelésére Események: 4.A hipertónia rendezése. dyspnoe..5ml Intravénásan Bilirubin. Növekvő nyugtalanság Események: 5.Segédkezik az orvosnak a gyógyszerelésnél . orientált. amennyiben nem reagál a folyadék terápiára Miért krisztalloid infúzió az első választás a folyadék terápia esetén? 1. és így megakadályozhatjuk az akut tubuláris necrosis kialakulását Milyen ápolói beavatkozással tudjuk csökkenteni a páciens szorongását?  A beteg komfortjának biztosítása a lehetőségek és beavatkozások. a folyadékháztartás helyre állításában 2. elérhetőségünkkel  Az ápoló cselekedetei sugározzanak nyugalmat Milyen tanáccsal látja el a pácienst. Éber. elsőkén választandó. 3. kétoldali.A megfelelő infúziós rátában adagolni az infúziót. vagy infekciót okozó tényezőkkel. az esetleg megérkezett laboratóriumú leletek értékelése. vagy nem jelentkeznek a hyperaldosteronismus jelei (Hipertónia.6°C.Laborvizsgálati anyagok levétel.A megfigyelés folyatása. hogy előzőleg transzfúziós reakció történt. vagy 10 %-os) . haptoglobin. amennyiben a jövőben szüksége lehet újra transzfúzióra? 1. kimossa a szövettörmeléket. hogy milyen típusú reakciója volt előzőleg a vérkészítményekre.9% NaCl 200ml/óra Epinephrine 1:1000 hígításban 0. Panaszok: hidegrázás. hyperglycaemia) .Tartson magánál információs kártyát. alkalmazott terápia tükrében  A páciens biztonság érzetének fokozása az állandó jelenléttel.Súlyos esetben vassopressor adása. krisztalloid oldattal (0. LDH. .

Közelgő vég érzése Nyugtalanság Tevékenységek: . kétoldali. GCS: 4 -5 -6 Nyelv nem duzzadt. orientált.a kapott vizsgálati eredményeket értékeli. és gyógyszereket. T: 38. Légzés hangok: ziháló. T: 38. kétoldali. Események: 8. Növekvő nyugtalanság Események: 6.folytatja a megfigyelést. tevékenységet végez Továbbra is szoros megfigyelést végez.6°C. a vitális paraméterek tekintetébe Dokumentálja a jelenlegi helyzetet. Légzés hangok: tiszta. orientált.RR: 30 SpO2: 87% 10 l/min O2 mellett. Éber. Súlyos anafilaxia HR: 140 BP: 76/38 RR: 32 SpO2: 85% 10 l/min O2 mellett.6°C. Légzés hangok: tiszta. Éber. az állapotba beállt változásokról. Légzés hangok: ziháló. Éber.segédkezik az orvosnak az ismételt gyógyszerelésnél . . Közelgő vég érzése Rendkívüli nyugtalanság Pupillák fényre reagálnak Tevékenység: .Epinephrine 1:1000 hígításban 0. orientált. Epinephrine ismételt adása utáni állapot HR: 180 BP: 96/58 RR: 28 SpO2: 85% 10 L/M O2 és növelni. Teljes helyreállás HR: 94 BP: 102/58 RR: 22 SpO2: 98% 10 L/M O2. Újabb panaszok: rekedtség. pontos dokumentációt vezet. segédkezik gyógyszerelésnél és önálló. azok tükrében lépéseket tesz.5ml Intravénásan ismétlése Események: 7.6°C. émelygés. GCS: 4 -5 -6 Pupillák egyformák Nyelv nem duzzadt T: 38. orientált. kétoldali. GCS: 4 -5 -6 Nyelv duzzadt T: 38. GCS: 4 -5 -6 Pupillák egyformák. a bevitt és ürített folyadék mennyiségről. Nyugtalanság Pupillák fényre reagálnak . Éber.6°C.

a szövődmények megelőzésében. amikor túl gyorsan adják. Az egyes vérkészítmények adásának indikációi. Bár a mellékhatások közt az intravénás adagolás esetén a végzetes arrythmiát és miokardiális infarktus kialakulásának lehetőségét megemlítik. azok gyógyításában? 2. Emeli a vérnyomást és javítja a szívben a véráramlást 3. 4. Postoperatív mélyvénás trombózis (DVT) Történet / Információk: . vagy intramusculáriossal? 1. Magasabb a plazma koncentráció szint. Csökkenti az angiooedema-t 5. Bronchodilatio Mi az ésszerűmagyarázata az epinephrine Intravénás alkalmazásának szemben az a subcutan . Visszafordítja a perifériás értágulatokat (vasodilatio) 4. Határozza meg milyen lehetséges komplikációk merülhetnek fel hasi műtét esetén. vagy túlzott adagolásban Kérdések: 1. Gyorsabb hatásmechanizmus kialakulás. Milyen vérkészítményeket ismer? 3. 4. Hatás mechanizmus jobban rányitható 2. Nagyfokú kedvezőtlen hatása van. kérdések és megfigyelési szempontok: Mi a terápiás hatása az anfilaxia kezelésében az epinephrinenek? 1. amelyek megfigyelése elengedhetetlen vérkészítmények alkalmazása esetén? VI. mint Subcutan vagy mintramusculáris módon 3. Milyen különböző kóros reakciót ismer vérkészítmények alkalmazása esetén? 6. amennyiben kialakult. Érvényes bizonyíték támasztja alá az Intravénás mód viszonylagos biztonságát összekapcsolva nagyfokú túlélési eséllyel. Melyek a legfontosabb paraméterek. Megnöveli a perifériás erek ellenállását 2. nem kellőképpen hígítják. Melyek a standard ápolási tevékenységek vérkészítmények adása esetén? 5. Az ellátási team mely tagjainak bevonása fontos. Pozitiv inotropic és chronotropic hatás a szívre 6.Célok.

Normál étrend Könnyű-vegyes 3. Acetaminophen 650 mg PO 4 óránként szükség szerint. bal oldali combcsonttörést szenvedett. 2evőkanál Laevolac Laktulóz PO kétszer naponta (abbahagyni.felismeri a gyakori pulmonális toilett szükségességét.Bevitték a műtőbe a felvétel utáni napon. - . .5 mg PO este. . . hogy meg van annak kockázata. . Ampicillin 3g 100 ml 0. a bal combcsont. Mélyvénás thrombosisnak lehet a jele ez. értékeli az adatokat és dokumentálja. orientált GCS: 4 -5 -6  Bal vádliban fájdalomra panasz.9 %-os NaCl –be intravénásan minden 12 órában 7.nál magasabb legyen 11. . plantarflexió.fel kell ismernie mindkét láb distalis (távolabbi) neurovascularis mérésének folyamatos szükségességét. de 5 éve együtt él a barátnőjével.5°C  Súly: 95 kg  Bal láb érintése hideg érzés  Jobb láb meleg érzet  Homan tünet a bal lábon pozitív (Homan tünet: A beteg a lábfej plantárflexiójakor a gastrocnaemiusok területén jelez fájdalmat. Mozgás megengedett annak függvényébe amennyit fizikálisan bír 2. Hydromorphone 1 mg IV komoly fájdalom esetén 4 óránként szükség szerint 8. reteszelt velőűr szegezési technikával oldották meg a rögzítést.felméri a beteg fájdalomstátusát folyamatosan. A lábfej és lábujjak lefelé hajlítása és a sarok egyidejű felfelé emelkedése  Pupillák fényre reagálnak Tevékenységek: .felismeri. Hydrocodone 5 mg/acetaminophen 325 mg 1 tabl PO szükség szerint 4 óránként 10. Alprazolam 0. hogy az immobilizáció és a műtét következtében kifejlődik az atelectasia.minden felmérést elvégez. Diphenhydramine 25 mg PO pruritus (viszkető bőrbetegség) esetén szükség szerint 4 óránként 9. .felismeri a bőrápolás immobilizáció miatti szükségességét. Siklóernyőzés közben elvesztette az irányítást és rázuhant tengerpart köveire. ha beteg fájdalomcsillapítót kér. ha van széklet) Események: 1: operáció utáni felmérés HR: 92 BP: 138/86 RR: 18  SpO2: 98%. . Infúziót nem kap 4. és a kompressziós harisnyák és a szekvenciális kompressziót alkalmaz utasítás szerint. Sportolt és hetente ötször gyakorlatozik. 10/10  Bal vádli érintése meleg  Pupillák egyformák  Kötés száraz és érintetlen a bal comb műtéti helyen  Embólia kialakulása ellen rugalmas harisnya mindkét oldalon  Kis ödéma a bal vádlin  T: 37. hogy láz 38 °C. egy önálló családi ház második emeletén. embolia. Biztosítja. Építőmunkásként dolgozik Orvos utasításai: 1. elalvás előtt 6. Nőtlen. Operáció utáni második napon Ön találkozik a beteggel.gyorsan beavatkozik. Rugalmas harisnya (mélyvénás trombózis kialakulás megelőzés) 5.35 éves férfit vettek fel a Sürgősségi osztályon keresztül bal combtöréssel. szobalevegő Légzés hangok: tiszta  Bélhangok: hypoactiv  Vizelet: 800 ml (kacsába)  Éber. megelőzni. és a pulm.kényelmi intézkedéseket foganatosít.

az érintett neurovascular (idegrendszeri) vizsgálat . tanítsa meg a gyenge masszázst a haránt és lefelé menő bél mentén. tiszta ágynemű.depresszió. köhögjön. Az ortopédiai műtét több mint 30 perces általános anesztéziát kíván. hogy stimulálja a spasztikus reflexet. meleg bőr. Mik a váladékok mobilizálásának hatékony eszközei ennél a betegnél? 1. Kommunikáljon a szociális ellátókkal . speciális antidecubitor matrac. 4. Depresszió: adjál érzelmi támogatást és bátorítást. és tömeganyag Bulk) és hidráció. Azzal. sarokgyűrű. 2. 3. 3. 3. Hogyan állapítja meg az ápoló a mélyvénás thrombosisra esetleges jeleit? 1. . leszívás.Homan tünet Milyen néhány esetben van jelentősége a pozitív leletnek? mélyvénás thrombozis (DVT) rizikónál zsírembólia veszélye esetén tüdőembólia rizikónál Miért van a beteg kitéve mélyvénás thrombosisnak? 1. Az alsó végtagok traumája. székletlágyító (laxansok). 2. 4. Egy manőver a légutak felszabadításának a segítésére olyan betegeknél.izomtömeg és erő vesztése. hogy maximalizáljuk a képességet és a függetlenséget.fájdalom .tüdőgyulladás. hogy megforduljon.székrekedés. rostos elemeknek a szövetben a megnövekedése.Célok. 5. Kitágult vénák. hogy az egyik vagy mindkét kezet a felső rekeszizom fölé helyezzük (a köldök és a sternum kardnyúlványa umbilica és xiphoid process között) miután a beteg belélegzik a nyomást befelé. amikor a beteg megpróbál köhögni. mély lélegeztetés. Nem használja a lábizom pumpát. Az immobilitás miatt milyen egyéb kockázatnak van kitéve a beteg? . 6. 2. akiknél gyenge vagy bénult a hasi és a mellkasi izomzat. ingerlő spirometria. és felfelé irányítjuk. kérdések és megfigyelési szempontok: Melyek az elsődleges felmérési területek az operáció utáni ortopédiára vonatkozóan. Féloldali lábduzzanat. atelectasia: forgatás. Pneumonia. Prolongált ágynyugalom. 3. nyomásérzékenység a véna mentén. gyakori pozicióváltás.decubitus. Mit kell tenni a nővérnek. köhögtetés. . Bátorítsa. Úgy segíts. ami vénás stasist okoz. . ami együtt jár a gyulladással (induráció). Bátorítsa az ingerlő spirométer használatára a beteget. Vádli fájdalomra panaszkodik. Decubitus: gondos bőrápolás és vizsgálat.ödéma jelenlét . és mélyen lélegezzen. hogy segítik a köhögést? 1. Székrekedés: megfelelő táplálkozás (megnövelt rost. 5. Hőemelkedés. a nem érintett végtagoknak a passzív mozgástartomány biztosítása és a gyógytornász és munkaterápiás szakember konzultációja. tisztító beöntés rendelés szerint. Biztosítsa az adekvát folyadékbevitelt szájon keresztül Mi a megnövelt köhögés. 4. mit tartalmaz ez a pont? . Pozitív Homans jelek. vond be a gondozással kapcsolatos tervezésbe és végrehajtásba. 2. hogy ezt megelőzze? 1. . Izomtömeg és tónus vesztése: bátorítsa a beteget az aktív mozgásra (trapéz). Bőrpír. 2. adekvát hidráció. atelectasia.

thrombocyta szám. 3 cm-rel vastagabb A bal combját tapintással hidegebbnek érezzük. o Diaphoresis (izzadás) o Légzésszám nagyobb.(PTT) .5cm. amikor ágyban van Ágynyugalom (ágyban történik a dürdetés) PTT (partial thromboplastin time) 4 óránként a köv. o Pleural rub (Mellhártya dörzsölés o Emelkedett nyaki vénák. mint 90 o T 38.Izolált nehézlégzés (25%) . Véralvadás vizsgálat: PT 12. a bal comb kb. szobalevegőn Légzés hangok: tiszta Éber. thrombocyta szám 356000.INR Bal láb doppler vizsgálata Heparin 5000 egység IV bolus most Heparin infúzió 1000 egység/órával menjen Mérni és dokumentálni mindkét comb és vádlik méretét most és minden reggel –és este A láb magasságát a szív magasságába emelni. fej felöli részének a felemelése Célok. 24 órában Eredmények: Teljes vérkép: Fvs 9. újbóli állapot felmérést kezd. Hct 48%. o Mellkasfal érzékenysége o Ropogás.Felmérés leletei. felismeri az ABG (artériás vérgáz) vizsgálat kivitelezésének szükségességét és elvégzi a mintavételt STAT (azonnali) labor vizsgálatra 5. mint 25 o HR nagyobb.Mellhártyagyulladásra emlékeztető mellkasi fájdalom. mint 1.6°C o Cyanosis o Légzési segédizomok használat. 5/10 Bal vádli érintése meleg Kötés száraz a bal comb műtéti helyen Kis ödéma a bal vádlin. vagy hemoptysis (vérköpés) (65%) . vagy duzzadt vádli. DVT kezelés indítása után HR: 88 BP: 128/56 RR: 16 SpO2: 98%. o Vádli aszimmetria nagyobb. mint a jobbat Homan –jel pozitív Tevékenységek: 1. prothrombin idő PT (véralvadási). parciális thromboplastin idő.Orvosi rendelések: Teljes vérkép.0. Az ágy. az akut változás közlése az orvosnak 3.6. . o Harmadik vagy negyedik szívhang. Segédkezés az orvosnak. kérdések és megfigyelési szempontok: Melyek a leggyakoribb megnyilvánulásai a pulmonális embóliának (PE-nek)? . értékeli az adatokat és dokumentál 2.2 Események: 2. a gyógyszerelésben 4.Syncope (ájulás) (5-10%) . INR 1. PTT 34. orientált GCS:4 -5 -6 Bal vádliban fájdalomra panasz. A kapott vérgáz eredményeket értékeli 6. o Érzékeny. felismeri az oxigénadagolás növelésének a szükségességét és felemeli 4-6 l/p-re orrszondán 7. vérzési idő 96 sec. vérzés idő.

a thrombolitikus kezelés választása egységesen elismert a hemodinamikailag instabil PE-s betegeknél . az INR 2. o. jobb oldali látótérkiesés.) . Gátolja a meglevő rögök kiterjedését. hogy elrendel az orvos? .Ez a beteg hemodinamikailag stabil. A beteg anamnéziséhez tartozik. Ezek a vérrögök nagyon nagyra növekedhetnek.5-2. Az OMSZ elmondása szerint j.0-3.  Bebizonyosodott. amely a szervezet mélyvénáiban. Blokkolja a prothrombin trombinná. szemben az egy fixdózisú protokollal.Pulmonáris angiográfia . hogy elérjük a terápiás szintet. hogy volt már TIA-ja az elmúlt 6 hónapon belül. Hogyan állítják be? A PTT szintjét kell ellenőrizni.Vér laboratóriumi vizsgálata -D-dimer (A D-dimer-tesztet más laboratóriumi tesztekkel és képalkotó eljárásokkal együtt rendelik. fájdalmat.A tüdő erinek Ultrahangos vizsgálata . hogy a rögök egy darabja leszakad. ahol a rög PE-t (pulmonális embólia – vérrög a tüdőben) okozhat. diagnosztizálják és nyomon kövessék azokat a betegségeket és állapotokat.Szív ultrahangos vizsgálat . Cerebrovasculáris betegségek Kórelőzmény/ információk: 78 éves nőbeteg érkezik a Sürgősségi osztályra jobb oldali gyengeséggel.0. A leggyakoribb esetek egyike az MVT (mélyvénás trombózis). hogy gyorsabban éri el a terápiás PTT-t. Mi a PTT és INR terápiás tartománya? A PTT 1. hogy hatékonyabb a vénás thromboembolia újra kialakulásának megelőzésében. szöveti sérülést okozva elzárhatják a láb vérkeringését. Orvosi anamnézisében pitvarfibrillációs coronariabetegség. hypertonia. 3. Az is lehetséges.MRI . Unokájával él együtt. Mi a súlyalapú Heparinkezelés?  A Heparin adagolása súly alapján történik. hogy kizárják. és duzzadást. A thrombolitikus ágensek ellenjavalltak-e ennél a betegnél? Miért? . és a szervezet más részeibe. megnövekedését.V / Q perfusion scan . amely teljesen megszűnt. és csak egy nappal van az operáció után . pl. Otthoni gyógyszerei: Diltiazem hydrochloricum retard 180 mg 1x/die .Lábak ultrahang vizsgálata Hogy hat a Heparin? 1. amelyek a hiperkoagulobilitást (fokozott véralvadást) okozzák. aki elmondta.Kontraszt anyagos spirál CT . hogy ez a változás megközelítőleg 1 órával az OMSZ kihívása előtt alakult ki.Igen. amellett.Ez a fajta terápia a vérzés magasabb kockázatát okozná VII. facialis paraesise van és jobb felső végtagi hemiplaegia.5x a kapott érték. 2. leggyakrabban a lábakban kialakuló vérrögképződést jelent. ebben az időben ez jobb oldali gyengeséggel járt. és a fibrinogén fibrinné alakulását. a tüdőbe vándorol. hyperlipidaemia szerepel.Milyen diagnosztikai teszteket gondolhat az ápoló. Gátolja a véralvadást megelőzve új rögök kialakulását.

kizárni az akut myocardial infarktust (MI) . O2 6 l/perc maszkos .Légút ellenőrzés.A vérnyomás értékben a szisztolés érték nagyobb.Együttműködik a mentőszolgálat és más ápoló személyzettel a tünet kezdeti időpontjának meghatározásához .azonnali PT. lapos Húgyhólyag nem feszült Pupillák: egyformák.Betegbiztonság Tevékenységek: .Elvégzi a random vércukor vizsgálatot .azonnali agyi CT vizsgálat kontrasztanyag nélkül.Vitális paraméterek és neurológiai állapot felmérés 15 percenként . Induló felmérés P: 94. beavatkozik és dokumentál .9%-os NS 2 g KCl-al. mint 185 és a diasztolés érték nagyobb. IVP (oerfuzor) 2 percen felül. INR . cardio-echo . 30 ml/ó sebességgel agyoedemát elkerülni .) a becsült súlyát .20 mg Labetolol (hogy az RR: 140-160 Hgmm legyen 10 percenként ismételhető .Értesíti az orvost a beteg állapotáról .Orrszondán keresztül oxigén 2 l/p. Légzés hangok: tiszta Szívritmus: pitvarfibrilláció Bélhangok: normoaktívak Vizelet: nincs Tudata: aluszékony GCS: 3 -3 -5 Pupillák: egyformák Ismételten panaszkodik szomjúságra.3°C Has könnyen tapintható.CT. de érthető beszéddel T:37. kizárni a vérzéses stroke-ot .Teljes fizikális felmérés. értelmezi az adatokat. száraz Orvosi rendelések: . lehet ismételni egyszer 10 percen belül . . mint 110.Indítani az intravénás folyadékot 500 ml infúzióban 0. jobbgyengébb oldalon Mindkét lábát képes kiemelni az ágyból Csökkent érzékelés a jobb alsó végtagon Felső alsó jobb 2 3 bal 5 5 Bőr meleg.NPO (non per os) . reaktívak. szabálytalan RR 210 / 120 Hgmm L: 18/min SpO2: 89%. Carotis doppler.Athorvastatin 20 mg Syncumar 1 mg Orvosi rendelések: Szív monitor Folyamatos oxigénszaturáció monitorozás SpO2 nagyobb legyen 92%-nál Események: 1. PTT.azonnali 12 elvezetéses EKG. 5mm Szorítás baloldalon normál erősségű. adni neki 10 mg labetololt. és dokumentál . összefolyó.Elvégzi a Glagow Coma Scale-t.Rögzíteni (dok.

Megpróbál felkelni segítség nélkül. mint 15. és az állapotának a változásáról Célok. vagy urináris vérzés o Nincs szoptatás. A sérülésmentes. CVA. mint 24 (400) o Nincs akut MI (miokardiális infarktus) o Nincs koponyán belüli vérzés. Beavatkozások egyrészt a tagadott oldalon/amelyről nem vesz. mennyiben van befolyása ennek a betegnek ápolásához Informálja. hol állhat az ápoló. ép oldalon álljon.Ágyból kilógó jobb láb . amikor hozzászól? 1. Amikor a betegnek neglectje van. mint 185 o DBP (diasztole) nagyobb. a tünet megjelenése után 3 órán belül fontos a thrombolytikus terápia elkezdése 2. 14 napon belüli sérülések. és egyébb egészségügyi személy. milyen jeleit mutatja a beteg? . vagy hemianopsziás (féloldali látótér kiesés). mint 1. (arterio-vénás malformatio) vagy aneurizma o Nincsenek nagyobb. a beteget. és az unokáját mi történik.Jobb karján fekszik . mint 110 o Ne aluldozírozva és ne gyors legyen a stroke feloldódása o A stroke nem rohammal kezdődik o PT kisebb. (cerebro vascular accident). Mi a fontossága a tünet kezdetének felismerésének? 1. stroke? a kifejezések jelentése szinonim: az agy területe. tudomást álljon/ arról az oldalról végezzünk fizioterápiás tevékenységet 2.7 o Az utolsó 48 órában nem volt heparin PTT emeléssel o Thrombocitaszám nagyobb. vagy a stroke tüneteit. műtétek o Nincs 3 hónapon belüli stroke vagy súlyos fejsérülés o Nincs 21 napon belüli GI. Tudat éberség mérő skála A neglect szindróma.- Értesíti a radiológiai osztályt egy lehetséges azonnali fej CT vizsgálatról Elhelyezi a beteget helyesen az ágyban Letisztítja a nyálat az arcról és felméri a lehetséges aspiráció komplikációját (lehetőségét) Megállapítja az oxigén szaturációt Oxigént alkalmaz orrszondán 2 l/perc sebességgel Felismeri a jelentőségét abnormális laboreredményeket. nem ismeri fel a stroke-ot. neoplazia. INR kisebb. és miért fontos? 1. AVM. amit különböző okból agyi keringési zavar ért. mint 100000 o Vércukorszint nagyobb. 30 napon belüli terhesség Ezt a pacienst alkalmas thrombolytikus terápiára? Igen Mi az NIHSS (NIH (Hational Institute of Health) Stroke pontozó Skála) és a GCS. kérdések és megfigyelési szempontok: Definiálni a következő kifejezéseket: brain attack. mint 3 (50) és kisebb. Szabványosított felmérési eszköz a thrombolytikus kezelésre jelöléshez 2. amennyiben a páciens együttműködése fontos Milyen összefüggés lehet a beteg vércukorszintje és az ő mutatott tünetei között? Az alacsony vércukor tud stroke tüneteketszerű elváltozásokat utánozni Mire vonatkozólag aggódhat az ápoló a fokozott nyáltermelése és csökkent nyelési reflex) reflexe miatt? Aspiráció veszélye . thrombolytikus terápia befogadó / kizáró feltételeinek áttekintése: o 18 évnél idősebb életkor o NHISS kisebb mint 22 o A tünet kezdetének ismert ideje 3 órán belüli legyen o SBP (szisztole)kisebb.

és megitatja.Kérdéses aktivitás vagy testmozgás program Hogy tájékoztat megfelelően az ápoló. Események: 2. BUN: 18. fontos gyorsan eljárni. K 4. Gyógyászati (therapeutical) kommunikációt használjon 2.A pitvarfibrilláció .2. és aspirál Tevékenységek: .8. 2.8. PTT 30 Agyi CT: negatív vérzésre. Elektrolitok: Na 147. értelmezi a leleteket és dokumentumokat . Creatinie 0.3 °C Vérkép: Fvs 7. Hangsúlyozza. a diagnosztikákat és beavatkozásokat. P: 100 RR: 190/105 160-180 Hgmm alá ne csökkentsd) L: 24 tiszták SpO2: 94% EKG: pitvarfibrilláció. Cl: 113. Hct 34%. CO2: 23.A vitális paramétereket felvétele és a pulzoximéter eredményének értékelésével . végrehajtani a felmérést. milyen azonosítható stroke kockázati tényezőket jegyez fel a nővér? .megkeresi és értelmezi a diagnosztikai teszt eredményét . hogyan tárgyalja meg. Tudat: éber.a beteg jobb oldalán áll. mikor hozzá beszél .Diabetes .3.Hipertenzió .támogatást nyújt a betegnek és az unokájának felméri a rosszabbodás kockázatát Célok.Elhízottság . A beteg erősen köhög.Ellenőrzi a kezdeti vénabiztosítás helyét és állapotát. Bélhangok: normoaktívak Vizelet: 40 ml/h. agitált Pupillák: egyformák Vizet kér T: 37.oldalra fordítja a beteget és engedi a szájból kifolyni a szekrétumot . kérdések és megfigyelési szempontok: Hogy tesz priorítási sorrendet a tevékenységeiben? Légút Légzés Keringés Neurológiai státusz Tevékenységét úgy végzi. Hgb 11. . és hogyan közelíti meg a beteget az állapota változásáról? 1.Átnézve a beteg történetét. labor eredményeit. cukor: 6. INR: 1.Elvégez neurológiai vizsgálatot és vitális paramétereket 15 percenként. EKG. és más degeneratív agyi elváltozásra Unokája talál egy bögrét.nyálszívóval nyáltöbbletet elszív .Emelkedett koleszterin .5 (hyperglykaemia elkerülése) Májfunkció: határon belüli (Statin májpanaszokat okozhat) Ammónia: 20 Véralvadás: PT 11. Trombocita 160.Elvégezi GCS-t és dokumentálja . hogy ismeretébe van a trombolytikus terápia folyamat kezdését illetően a sürgető tényezőknek .

beavatkozásokat és reagálásokat . 10 mg labetolol-t. ami a csökkent agyi átáramlásnak köszönhető. Az alacsony vérnyomás növeli azonban az ischaemias stroke növekedésének az esélyét.Dokumentál felméréseket. a gyógyszerelés 5ös szabály szerint .Vérnyomás és neurológiai állapot monitorozás labetolol adagolást követően . 2 percen túl. Milyen eszköz kell majd a CT vizsgálatra szállításkor? Szállítókocsi Szívó Transportmonitor Beteg adatlapok Oxigén Amíg a beteg a CT-ben van.Csökkent perifériás véráramlás . kérdések és megfigyelési szempontok: Mi a legnagyobb kockázati tényező most a betegnél? Magas vérnyomás.Segédkezik az orvosnak a gyógyszeradásban.Beszámol az unokának . ha a vérnyomás túl alacsonnyá válik? . vagy mentális. amennyiben mentálisan nem érintette Mi a folyamatos vérnyomásmérés fontossága? A vérnyomás.Előkészíti a thrombolytikus terápiát Orvos rendelése: Tevékenység: .Mi a második az életet potenciálisan fenyegető probléma a betegnél a csökkent nyelési reflex és a folyamatos nyálfolyás esetén? Aspiráció és légzési veszély (respiratorikus distressz) Miért fontos a beteg súlyát kg-ban ismerni? A thrombolytikumok adagolása a beteg kg-ban megadott súlya alapján történik 0. és az orvos elrendeli .Folytatja a vérnyomás kiértékelést 5 percenként Célok. 9 mg/testsúlykg Milyen hatással van a vérnyomás a beteg tüneteire? 1. bármi .Növekedett stroke tünetek . változása . koponyán belüli vérzés.Ellenőrzi. és a későbbi neurológiai deficit mértékére Milyen jeleket vagy tüneteket mutathat a beteg. DE nem oldja fel.Felismeri a megemelkedett vérnyomást és a beavatkozás szükségességét.lyen neurológiai állapotváltozás során Válaszol a beteg és a feleség kérdéseire . mit csinálhat az ápoló? . hogy megfelelő-e a betegnek a második intravénás drain biztosítás .Előkészíti a gyógyszert lehetséges thrombolytikus terápia adását illetően. és nem jelölik thrombolytikus terápiára Milyen eredményt vár a labetolol adagolástól? Alacsonyabb vérnyomást Ki a felelős a thrombolytikus kezeléshez a beleegyezés megszerzéséért? Az orvos Tud-e a beteg legálisan beleegyezést aláírni ezekkel a jelenlegi stroke tünetekkel? Igen. tudatéberség csökkenése.Folytatja a vitális és neurológiai állapotok felmérését . hatással van a stroke tünetekre. intravénásan. .Lehangoltság. A megnövekedett vérnyomás a hemorragias (vérzéses) stroke kockázatát vetítheti előre 2.Monitorozza a vérnyomást. csak amikor a terápia egyértelmű.

vagy 120-nál kisebb vérnyomás esetén. A thrombolytikus kezelés kezdete utáni első 24 órában ne legyen. vagy egyéb thrombocitagátlók. olyant. amit más emberek el tudnak végezni. vagy komplikációkat. sérülés vagy más behatás megnehezíti olyan dolgok elvégzését.9 %-os sóoldat 53 ml –re. ha gyanús. mérés Tevékenységek: 1. vagy kisebb 70-nél az első 24 órában. Szigorú ágynyugalom 24 óráig 5. vagy belső vérzés Nevezzen meg sajátos jeleket és tüneteket. thrombolytikus terápia Orvosi rendelések: 1. neurológiai állapotot. után utasítás szerint folytatja a beteg állapot felmérését a thrombolytikus kezelés közben. A protokoll szerint pontosan keveri és adagolja az altepláz rekombináns gyógyszert (t-PA) o 59 mg-t (6 ml) felszív o 60 mp-en keresztül ad intravénásan bolusba 6 mg-t o a maradék 53 mg hígítása 0. az infúzió egy órán keresztül 2. Perifériás. mint 110.ez egy állapot ahol a betegség. Ha a betegnél kifejlődnének a koponyán belüli vérzés tünetei. Az orvos elvégzi a NHISS-t . aszpirin. hólyagkatéterezés. beavatkozásokat és reagálásokat Célok. Dokumentál felméréseket. Koponyán belüli vérzés 2. megfigyeli a vitális paraméterek változásait.) Milyen mellékhatások fordulhatnak elő a thrombolytikumokkal? (milyen mellékhatási vannak / lehetnek a thrombolyitikumoknak?) 1. vegye le és öblítse át az iv 2ml of 0. vagy a diasztolés érték nagyobb. leállítani a thrombolytikumot és orvost hívni 3. nem komprimálható helyen történő véna biztosítás) 9. ha kell megerősítés szükség szerint. Alteplase infúzió recombinant (t-PA) 0. státuszban. Folyamatos vitális paramétermonitorozás. Monitorozni a centrális idegrendszer (CNS) vérzést.Minden terjedő vérzés hely monitorozása és dokumentálása 7. bármilyen változás a neurológiai állapotban.9mg/kg to max 90mg: o A teljes 10%-a bolusban 1 percen keresztül o A Maradék infúzió 60 percen keresztül o A terápia befejezése után t-PA infuziót. Értesíteni az orvost 185-nél nagyobb.9% NS oldattal 2. mi a megfelelő beavatkozása az ápolónak és mi a várt orvosi utasítás? Igen . vagy véralvadásgátlók.(gyomorszonda levezetés. kérdések és megfigyelési szempontok: Teljesült-e a 3 órás idősablak a tünetektől a gyógyszer beadás idejéig? Volt valami probléma? Növekvő vérnyomás eseménye. de labetolollal kontrollált Milyen eredményt várt a thrombolytikumok után? Csökken a stroke okozta rokkantság (disability . majd 60 percenként 24 órán át (javasolt használni az orvos számára NIHSS-t és az ápoló számára GCS-t) 3. Elkerülni a következő 24 órában az invazív beavatkozásokat. warfarin. mint a vérzés 4. 8. az ápoló a GCS-tés dokumentál a thrombolytikus kezelés előtt és 3. Vitális és neurológiai ellenőrzés 15 percenként két órán át és 30 percenként 6 órán át.Értesíteni az orvost egyéb változásról a neurológiai állapotban 4. Labor levétele Az összes nyomókötést tartsa meg 24 óráig. 6 .Események: 3. amiket a koponyán belüli vérzéskor a beteg produkálhat.

Mik a különböző okai az ischaemias és a haemorrhagias BA (stroke)-nak? 6. akinek BA-ja van. hogy a betegnek azonnali agyi CT felvétele lesz 3. Milyen edukációs stroke információ lehet hasznos a betegnek és az unokájának? Tájékoztató. triglic. A vérnyomás milyen szerepet játszik a strokeban? 8. pszichológustól. akkor a ápolónak mit kellene előregondolnia. Milyen tüneteket fog egy stroke-s beteg mutatni. amelyek előfordulhatnak a stroke-s betegnél! 9. Írja le a dysphagiat és a potenciális szövődményeket. akinek neglect-je van? . videók. Az ápolónak azonnal értesítenie kell az orvost 2. 3. INR). PTT.1. mikor indikált a használata? 7. teljes vérkép. májfunkciók. Kérdések: 1. Értékelés a fizióterapeutától. Mikor kezdődjön a rehabilitáció? Amint a beteg stabil. milyen szükségleteik lesznek a betegnek? 1. Nézze át a Glasgow Coma Scala-t . 5. kérdés/felelet a multidiszciplináris team-el csoportban. és szociális munkástól. hogy elkezdi a tüneti (symptomás) beavatkozások mellett. LDH. vagy egyénileg. A vérnyomás ellenőrzést lehet. szívenzimek. és a stroke megelőzésre irányuló intézkedéseket. A felgyógyulást és az elbocsátást előrevetítve. véralvadási paraméterek (PT. vagy eset menedzsertől. LDL ) olyan betegnél. Beszélje meg a laboratóriumi vizsgálatokat: vérkémia. Számítson. Milyen szívritmus hajlamosít agyi katasztrófára és miért? 4. lipid profil (chol. Multidiszciplináris értékelés fizikális. részvétel a beteg ápolásban. Tegyen különbséget az alábbi szakkifejezések között: melyik mit jelent és mi a különbség köztük és mikor használjuk azokat? 2. foglalkozási és beszéd terápiával 2. Beszéljük meg a brain attackhoz (stroke) vezető rizikófaktorokat. vagy brosúra.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful