Klinikai szimuláció

Klinikai szimuláció A szimulációs helyiség használatának szabályai A szimulációs eszközpark megismerése 1; A sürgősségi ellátás vonatkozásai.

A megfelelő kéz higiéné elsajátítása. A kéz, mint a legfontosabb nosocomiális fertőzésforrás. A beteg fogadása. A terület előkészítés. Mit, mikor, miért? 2; A helyiség specialitásának megismerés: Az intenzíves sín elemeinek ismertetése. Intenzíves ágysáv elemeinek ismertetése Oxigén Sűrített levegő Altatógáz csatlakozási rendszer Elektromos ellátást szolgáló csatlakozási rendszer Földelés, hálózati csatlakozások I. Az oxigén adagolás szabályai lehetőségei. Célja: A páciens megfelelő oxigenizációjának biztosítása. Lélegeztető gépek csatlakoztatása Fontos szabályok az oxigénadagolással kapcsolatban Mindig nedvesítve adagoljuk. Csak desztillált víz használható. A tartály + az Oxigénadagoló eszköz cseréjének szabályai. Csak steril, egyszer használatos eszközt használhatunk. NE KÉSZÍTSÜK össze a beteg érkezése előtt. COPD-s betegnek csak megszorításokkal. Adagolási lehetőségek - Orrkanül Javallott alacsony oxigén áramlási százalék biztosítása esetén 1 -6 l/ perc áramlási sebesség, 22 -44% O2 szállítási kapacitás A beteg adagolás közben tud enni –inni A nyálkahártya könnyen kiszárad, FONTOS a megfelelő párásítás - Egyszerű szájmaszk Javallott magasabb oxigén áramlási százalék biztosítása esetén 6 -10 l/perc 35 -60 % O2 szállítási kapacitás Laterális perforáció szerepe a CO2 kilégzésben - Venturi szelepes maszk Javallott a magasabb oxigén áramlási százalék pontosabb titrálása esetén 4 -8 l/perc áramlási sebesség 24 -40 % O2 szállítási kapacitás Az áramlás és O2 szállítás pontos állításának lehetősége, százalékos számoszlop, vagy színkódos –szelepek alapján történik - AMBU- ballon A légzés hiánya, vagy ineffektívitása esetén, a légzéspótlás- kiegészítés Akár 100% O2 pótlás is lehetséges, amennyiben csatlakoztatjuk O2 adagolóhoz Fontos a helyes méretű maszk használata, a tömítettség állapot ellenőrzése Az eszköz alkalmazásában jelentős jártasság szükséges. - Párásító rendszer O2 adagolás esetén a páciens nyálkahártyájának kiszáradás megelőzése a cél A pontos illeszkedés Steril folyadék (desztillált víz), a folyadék szint rendszeres ellenőrzése. A megfelelő áramlási ráta beállítása II. Sűrített levegő rendszer. Célja: lélegeztető gépek csatlakoztatása Amennyiben a vákuumrendszer hiányzik, a szívórendszerek működésének fenntartása. (injektoros szívó rendszer) Váladékszívó rendszerek Mellkasi szívórendszerek Váladékszívó rendszer használat, összeszerelésének, használatának szabályai. III: A volumen pótlás és a gyógyszer adagolás speciális eszközei Volumetriás pumpák: Típusai, működési elvek, a szerelékek specialitásai.

A használat során felmerülő hiba lehetőségek és azok elhárításának módjai. Felhasználás lehetőségei: Szabályozott, pontos mennyiségű folyadékpótlás. Mesterséges enterális táplálás Gyógyszeradagolás Gyógyszeradagoló pumpák alkalmazásának lehetőségei, módjai A használatba állítás módja Speciális adagolási módok Volumen Gyógyszeradag Bolus adagolás Fecskendő csere szerepe, jelentősége a páciens és az ellátás szempontjából. Hiba lehetőségek, azok felismerése, elhárításuk lehetőségei IV. A betegmegfigyelés szempontjai. - Non –invazív monitorozás EKG elvezetések, elhelyezése, előforduló hiba lehetőségek és azok elhárítása Vérnyomásmérés. Alapvető megfontolások, szabályok, hibák elkerülése Pulzoximetria Defibrilatio Külső pacemaker kezelés - Invazív monitorozás Artériás nyomásmérés MAP jelentősége, szerepe CVP mérés lehetőségei, módszerei. - Hőmérsékletmérés lehetőségei, szabályai FELNŐTT FIZIKÁLIS FELMÉRÉSE Általános vezérelvek: A nosocomális fertőzések kivédése: Minden beteg vizsgálata előtt KÉZMOSÁS! Kesztyű használata! A beteg/hozzátartozók aktív bevonása a teljes medikális/ápolási egészségügyi történet, adatgyűjtés folyamatába. Megfelelő jártasság elsajátítása az egészségügyi/fizikális adatok összegyűjtésére Adatgyűjtés/interjú készítési technikák elsajátítása A megfelelő beszédtechnika elsajátítása Az udvariasság szabályai A nonverbális technika és verbális kommunikáció összhangja Kerüljük az előzetes túlzott megnyugtató kijelentéseket A páciens/hozzátartozók szükséges infokal történő ellátás A kapott információ azonosításának technikája. A szükséges információk típusa, amennyiben lehetőség van a kommunikációs adatfelvételre Életrajzi adatatok Vezető panaszok felmérése A jelenfelvételt megelőző időszak betegségei A családi előzmények felmérése Személyes és szociális adatok A betegvizsgálat rendszere: 1, Bőr 2, Csont és ízületek 3, Fej, fejsérülés, szédülés, fejfájás 4, Szem –látás, vakság, szemüveg –kontaktlencse, fertőzés, szemmozgatás, pupillák egyenlősége, fényreakciója 5, Fül, hallás 6, Orr –szaglás –vérzés, alkalmazott szerek 7, Fogak, nyelés, nyirokmirigyek 8, Száj és nyelv 9, Torok, mandulák 10, Nyak, nyirokmirigyek 11, Légző rendszer A mellkas, és a légző izmok egyenletes működése

Mellkasi fájdalom Nehézlégzés, légzési hangok, köhögés, köpet MRTG 12, Kardiovaszkuláris rendszer Előforduló fájdalom, szorító érzés lokalizációja és annak kisugárzása. Időtartama, lefolyása, súlyosbodó, vagy magától oldódó Vérnyomás, EKG Palpitatio érzés, nehézlégzés Szívzörejek, cyanozis, claudicatio, véna varicositas Terhelhetőség 13, Haematológia 14, Nyirokmirigyek 15, Gastrointestinális rendszer Étvágy Az étkezéshez viszonyított fájdalom megjelenése Hányás, hányinger Bélmozgások jellegzetességei (bélhangok) Hasmenés, szélgörcs, néma has Széklet szín Aranyér, sárgaság 16, Neurológia státusz Glasgow Coma Scale Mozgások, koordináció, gyengeségek, izomerő Görcsök jelenléte Mentális státusz 17, Nemi sajátosságok, nemi szervek 18, Pszichiátriai státusz Pszichiátriai állapot fiziológiás megnyilvánulásai Hangulati élet zavara 19, A szervezetet általánosan érintő szimptómák Láz Meghűlés Izzadás Fáradékonyság, rossz közérzet Súlyvesztés vagy növekedés az elmúlt időkben FIZIOLÓGIÁS VIZSGÁLATOK Általános törvényszerűségek A teljes vagy részleges fiziológiás vizsgálatot gondosan, széleskörűen, probléma orientáltan kell elvégezni A páciens problémájának megközelítése 1. A megfelelő komfort biztosítása a páciensnek és a vizsgáló személynek 2. A megfelelő szemérem érzet figyelembe vételével végezzük a vizsgálatot. 3. Szisztematikusan folytassuk le a vizsgálatot. Prioritási, és triage szemlélet figyelembe vételével 4. Soha ne felejtse el, hogy a test egy szimmetriára épülő rendszer: Pontos anatómiai és élettani ismeretek figyelembe vételével gondolja vég a tapasztalt az elváltozások klinikai rendszerét. 5. Magyarázzon el a páciensnek minden eljárást, amíg a vizsgálatot vezeti elkerülje, riassza vagy nyugtalanítsa a pácienst és együttműködésre bátorítsa. A legfontosabb fiziológiás vizsgáló eljárások Inspekció - A vizsgáló vizuális megfigyeléssel végzi az egyes szervek, szervrendszerek vizsgálatát - A pácienssel történő első találkozás legfontosabb felmérési technikája - A páciens testének és magatartásának, rendszerezett, tüzetes megfigyelése - A megfelelő ismeretekkel és gyakorlattal a vizsgáló jellemző tünetek tekintetébe egyre nagyobb jártasságra és érzékenységre tesz szert. Palpitatio - A különböző testrészek érintéssel, mozgatással történő vizsgálat. Megfigyeli, hogy a különböző testrészek, lágyrészek, milyen eltéréseket mutatnak az eredeti anatómiai viszonyokhoz képest, valamint a vizsgálta személy hogyan reagál az érintet rész érintésére. - A tapasztalt szerzés során egyre jobban fejlődik, hogy az egészségest megtudja különböztetni a kóros eltérésektől.

- Szervezetten, régióról-régióra haladva végzik a vizsgálatot. Percusszió - A különböző szervek szervrendszerek, hangokat és vibrációt kelltenek, amelynek a vizsgálata pontos támpontot jelent a páciens szerveinek működésének tekintetében. - Az öt alapvető elemamit hangzásilag megkülönböztetünk a hangzástanilag a a következők, melyek megfigyelési szempontjai tartalmazzá a hang minőségét, hangmagasságát, időtartamát, intenzítását o Egyenletesség o Tompulat, pangás o Rezonancia o Hyperrezonancia o Dobszerű hangzás Ausszkulació A metodika alapja a sztetoszkóppal felerősített hangok hallgatózásán alapul Lényeges a megfelelő és kényelmes sztetoszkóp, használat (25 – 38 cm) A különböző zörejek hallgatózás során a megfelelő fej használata szükséges (Membrán vég és harang vég)

mely mindkettő súlyos életveszélyes állapotot jelent. BUN Kezelés: A páciens hűvös helyre történő mozgatása Elektrolit tartalmú folyadékok biztosítása (szájon át. hipotóniás oldattal történik. Az egyén a párologtatással elvesztett folyadék helyre állítsa. Ez a vázizmoknak egy genetikai instabilitásból eredő betegsége miatt a vázizomzatba túlzott a kalcium kibocsátás. succinylcholin) → izom rigidség és mély hyperthermia. A mozgás csökkent képessége a megfelelő hőmérsékletű környezetbe A malignus hypertermia külön említést érdemel. hányinger és hányás Az alap testhőmérséklet jellemzően lehet normális többnyire. szélvihar) Hősugárzás: Elektromágneses hullámok általi hő átvitel. híguló izzadság A hő betegség faktorait 3 csoportba tudjuk osztani: 1. valamint kisebb hő betegségekről. közvetlen kapcsolat jéggel. oka relatív hyponatremia. ↑Emelkedett testhőmérséklet→ perifériás értágulás (hő eloszlás a hő áramlás elvén)→ bőrön át történő hő vesztés és légzés elvű hő vesztés (párolgás) Akklimatizáció a forró környezethez ≈ korai és nagyobb izzadás. a rossz szigetelés miatti lehűlés) Párologtatás: Hő átvitelként vízpára képzi A hőszabályozás kórélettana A hipotalamusz elülső része szabályozza a test hőszabályzója és testhőmérséklet szabályozó szerep. hyponatremia. világos színű ruházat hordása Tartózkodj lehetőség szerint légkondicionált környezetben Kisebb hő betegségek: Lázkiütés vagy Hőkiütés (az izzadságmirigyek kivezetése blokkolt) Hő görcsök ezek fájdalmas összehúzódásai az izmoknak. hypochloremia. de emelkedett is (<40oC) Diagnózis Klinikai kép alapján Rendellenes elektrolitok. MELEG és HDEG hatással kapcsolatos betegségek A meleggel. Csökkent hő veszteség 3.I. alacsony Nátrium tartalmú. A hőhatás fokozódás/hő vesztés mechanizmusa Hővezetés: direkt fizikális kapcsolta más felszínnel – Közvetlen hő vesztés vagy nyerés (pl. gyengeség. vagy intravénásan a súlyossági foktól függöen) Vércukor háztartás monitorozása Bevitt –ürített folyadék mennyiség mérése . Fokozott hőtermelés 2. Tünetek/Vizsgálatok Szédülés. napsugárzás. ilyen esetekben védtelenné válik bizonyos gyógyszerek ellen a szervezet (pl. A hő betegség megelőzése: Hidratáltsági állapot fenntartása (elektrolit tartalmú italok biztosítása) Laza. Hő által indukált ödéma: másodlagos a perifériás vasodilatatioban nyilvánul meg (orthostaticus állapotot eredményez) Hő tetánia: A hiperventilláció és a ↓CO2 csökkenés miatt kéz – és láb görcs Hő syncope A testhőmérséklet emelkedése következtében kialakuló vasodilatatio kialakuló dehidráció vezethet syncope-hoz Hőstressz: A leggyakoribb meleg hatással kapcsolatos betegség. hőguta. kapcsolatos betegségekkel fellépése esetén fontos kiemelni a folyamatos hőhatást jelenlétét. ingerlékenység Fejfájás Izzadás Émelygés. A mentális státusz LEHET normális. emelkedett.. vagy tűzhellyel) Hőáramlás: A hő átvitel a levegő keresztül vagy víz molekulák által közvetített (Pl. A betegség lehet Hő stressz. (pl. jellemzői a folyadék volumen csökkenés és a sóháztartás kimerülése a hő hatással kapcsolatosan.

5 oC végbélben mérve (lehet alacsonyabb is) 24 -72 órával később kialakuló sárgaság Kardiovaszkuláris dysfunctio? Hypotensió. hypophosphatemia. Okok: hypokalemia. kábítószer (crack-kokain. szénmonoxid). vagy a vizeletürítés mennyisége 0. égések. amphetamin). amelyben homeosztatikus thermoregulació mechanizmusa károsodik.HŐGUTA A hőguta egy magas halálozási aránnyal rendelkező hő sérülés súlyos alakja. Történeti osztályozás: Klasszikus vagy Megerőltetéshez köthető Klasszikus hőguta: Idős vagy gyengült páciensek esetén. és multiszisztemetikus szervkárosodáshoz vezet. laktát dehydrogenáz A hiány. és hematológiai zavarok változatai Kezelés: Supportiv terápia Folyamatos testhőmérséklet mérés Elektrolit egyensúly helyre állítása Gyors hűtés (1 órán belül) 39 -40 oC maghőmérsékletre Ruházat eltávolítása Párologtatva hűtés (bőr nedvesítése langyos vízzel. Ez a myoglobin később a vesén keresztül a vizeletbe kerül. és ventillátorral hideg levegőáramlás biztosítása a bőr irányába) Hideg vízbe merítés (hátránya a hozzáférés korlátozottsága a beteghez) JÁRULÉKOS kezelés Jég felhelyezése. de minden nyilvánvaló izomsérülés nélkül is lehet rhabdomyolysis. Ebben a felsorsolásban a klinikai képben nincs nagy különbség. neurolepticus malignáns szindróma. elektrolit. direkt hő károsodás vagy rhabdomyolysis. hosszantartó nyomás az izomra) Folyadék. akik a forró környezetben edzenek. az ágyékra. tetanusz. polymyositis. izom ischémia. dermatomyositis. Ha nagyon magas a myoglobin szintje a vizeletben az akút vese elégtelenséghez vezethet. malignáns hypertermia. hőkárosodásnál). Tünetek: izomsérülés nyomai a testen. amely szerepet játszhat a hyperthermia kialakulásában. Az izzadás gyakran hiányozhat Megerőltetéshez köthető: inkább fiatal egyének. toxikusizom károsodás (alkohol. glykogén tárolás betegségek. izom megerőltetés (konvulzióknál. mely következményesen hypertermiához. miatt (Harántcsíkolt izom sérülésének következtében myoglobin jelenik meg a vérben. a kezelési mód ugyan az. akiknek nincs módjuk melegben a hűtött helyiséghez jutás. lehet volumen depletio. kígyóméreg. acyl CoA dehydrogenáz hiány. pulmonáris ödéma (tüdőödéma) Diagnózis: Klinikai kép alapján Emelkedett AST/ALT szint a várható csúcs szint 24 -72 óra Közönséges vesekárosodás. balesetek. cukorbetegség. epilepszia. 5ml/ttkg/hr mennyiség eléréséig . fertőzések. ismételt izom sérülések. Tünetek/Vizsgálatok Megváltozó szellemi státusz és a Központi Idegrendszer (KIR) rendellenes működés Lehetséges rohamok Anhydrosis: Meleg/száraz bőr (nem megbízható) A mag testhőmérséklet általában> 40. hyperoszmolaritás. Megelőzhetők az epilepsziás rohamok. invazív módszerek mérlegelése Kardio -pulmonális bypass Gyomor –hólyag. myopátiák. Intravénás folyadékpótlás a Centrális Vénás Nyomás (CVP) 12 H2O mm-ig. pleuralis lavage Intravénás benzodiazepin amely csökkentheti a remegést. hónalj és nyak területére (VIGYÁZAT nem lehet közvetlen bőt kontaktus) Hűtő takaró Ha makacs a hyperthermia. heroin. rák.

amire 25 mg hydrochlorothiazide (vízhajtót) naponta 1x. ami a beteg halálához vezet. mint 120/ perc. zavart volt és a beszéde is zavaros volt. reggel szed. valamint fáradtságot. és nem volt képes segítséget kérni. és már több hete tartó rendkívüli hőhullám van a városba.8 oC Tudat: GCS 3-4 -5 Orvos utasításai a felvételkor: Felvétel-állapot felmérés és dokumentáció Vitális paraméterek monitorozása 30 percenként (RR. A hőguta kezelésében az Antypyretikumok nem hatásosok (lehet. mint 48 óráig történő fennállása Lactát acidózis Komplikációk ARDS. ami hányással. Szédülésre. Dopamin folyamatos adása az alacsony vérnyomás ellen. ha a pulzus szám alacsonyabb. valamint enyhe magas vérnyomása van. A kiérkező mentő egység által mért paraméterek: Vitális paraméterek a feltalálást követően: RR: 80/60 Pulzus: 118 Légzésszám: 22 Hőm: 39. Amikor megtalálta az apját. mind ion összetételét figyelembe véve. mint 60 vagy magasabb. leszámítva az ízületi reumás fájdalmakat. abba a ruházatban. Problémás prognosztikai indikátorok Kóma AST>1000 IU/L Késedelmes lehűtés (a betegség és a halandóság közvetlen kapcsolatban áll a hyperpyrexia időtartamával) DIC Hypotensio A veseelégtelenség hosszabb.A folyadékadás kezelés alatt dinamikusan változhat. mind mennyiségét. Légszám. hogy károsak) Kórelőzmény/ információk: Az időpont augusztus. Az előző napokban megfázásos betegségen esett át. Ébreszthető és képes a feltett kérdésekre válaszolni. izomfájdalmat. megfigyelés Orvos értesítése.72 éves férfi páciens felvétele történik a Sürgősségi Betegellátó Osztályra (SBO). multiszysztem organ failure (MOF) fejlődhet ki. izomgörcsöket panaszol. a megfelelő folyadék helyreállítás hiányában is Dantralon: Ha felmerül a malignus hyperthermia gyanúja ELKERÜLENDŐ: Az antypyreticumok hatástalanok. és étvágytalansággal járt. A lánya azt gondolja. SpO2. GCS: 3-4-6. A kiérkező mentők 500 ml 0. Hőm). rhabdomyolysis. Mi a láz és hypertermia közti különbség Hyperthermia= a hipotalmusz elárazstása hő termelő produktomokkal Láz = a hypotalamikus pont izgalma a keingő cytokinonoktól Hőguta = Hyperthermia Közponi Idegrendszeri dysfunkcióval közös megjelenése A hőgutában a májkárosodás csaknem mindig előfordul. LEHET. vagy arrythmia megjelenése esetén 2 g Na diéta-amennyiben étkezni képes Ágynyugalom . DIC A kezelés hosszas késlelkedése. miután a lánya találja otthonában a konyha padlózatán fekve. amit előző nap is viselet. a hátán feküdt. csökkenti a bőr hőcserélő –hő leadó kapacitását. veseelégtelenség. máj károsodás.9%-os NaCl oldatot kötöttek be. a páciens jó egészségi állapotnak örvend. amire COX2 gátlót napi 2x alkalommal. A lánya szerint. A páciens légkondicionáló nélküli lakásban él. de térben –időben dezorientált. hogy valószínűleg előző nap esett a padlóra. P. elektrolyt abnormalitások. A páciens egyedül él az otthonában. és vizeletét maga alá eresztette. hogy károsak A profilaktikus szteroidok nem hatásosak Norepinephrine → perifériás érszüköletet okoz. vagy elmaradása esetén agy ödéma.

szükség esetén orvoshoz fordul az eredmények ismeretébe Célok. és sötét tea színű. és a hátán. 5 Bicarbonate: 14 Ca: 4.Állandó katéter Szoros folyadék forgalommérés (Bevitt –ürítet). 6 % thrombocyta: 380 Klinikai-kémia Na: 150 K: 6. bőr turgor csökkent A sarkon II. mindkét oldalt Vízelet ürítés: 30 ml/óra . és kezdeti terápiás lépések megtétele 12 elvezetéses EKG készítése A páciens vitális paramétereinek monitorozásának megkezdése A meglévő folyadék hiány minél pontosabb felmérése Segédkezés az orvosnak a folyadék terápia elkezdésében Figyelemmel követi monitor paraméterin.2 Kreatine kinase: 14 118 Tevékenységek: Teljes kiindulási állapot felmérés. A labor vizsgálatok folyamatba Pulzus: 110. és hallgatózással (tüdő felett) a páciens reakcióit. és azonnal a helyi protokollnak megfelelő lépéseket tesz Folyamatosan nyomon követi a bevitt-és ürített folyadék mennyiséget (óradiurézis). az alkalmazott terápiára. figyelve a folyadék túltöltés lehetőségére Törekszik a páciens nyugtalanságának csökkentésére A nyugtalan. és interakciókat kezdeményez ismeretük esetén.az éjszakai pihenés biztosítására Akut labor vizsgálatok: 12 elvezetéses EKG? Vérkép. Teljes vizelet Események: Bevezető állapot A SBO-n uréterkatétert helyeztek be. dezorientált páciens biztonsága érdekébe lépéseket tesz Fokozott figyelmet fordít a páciensre. Bőre: szürke hűvös tapintatú. a vizelet mennyisége kevés. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen beavatkozásokat kezdhet az ápoló. figyelemmel követi a vizelet mennyiségét-színét óránként Figyelemmel kíséri a labor paramétereket.5mg intravénásan hányás –hányingercsillapításra Zolpidem tartrate 10mg PO este. 4 Htk: 39. nyugtalan. Ionok. stádiumú decubitus Hőmérséklet: 40 0C Nyaki vénák teltsége csökkent Vérkép: Fvs: 7.9 %-os NaCl 1500 ml/h amíg a vérnyomás nem stabilizálódik Acetaminophen 650mg Per Os (PO) minden 6 órában fájdalomcsillapításra Promethazine 12. és a kapott adatok értékelése. Ca. 5 Cl: 114 Vércukor: 6. időnként ingerülten válaszol a lányának. 5 BUN (blood urine nitrogen): 36 Kreatinine: 6. 4 Hgb: 11. óradiurézis mérése Naponta testsúlymérés Intravénás folyadék a0. cola színű Pupillák: egyformák. a felvételt követően. vesefunkció –Mg. amikor a beteget felvették a Sürgősségire? • Átjárható légutak biztosítása a páciensnek • Olyan perifériás vénás út biztosítása. Sinus tachycardia Vérnyomás: 88/60 RR: 24 SpO2: 96% szobalevegőn Tüdő hangok: tiszták. amelyen keresztül mód nyílik a gyors intravénás folyadékpótláshoz . Izom fájdalmat és izomgörcsöket panaszol a lábában. dokumentációja. A tudat és ébersége változatlan. fényre reagálnak Tudat állapot: GCS 3 -4 -6 (térben –időben dezorientált). hogy az esetleg kialakuló. hányás ne okozzon aspirációt Elvégzi a komplett decubitus kialakulásának veszélyére szolgáló felméréseket.

dezorientáció. ha kevesebb. Ca: 4. Nephrologiai konzultáció kérése 2 g Na Na bevitel / nap Kreatine kinase. mikor hanyatt fekszik a páciens • Csökkent vizeletürítés • Növekvő hematokrit érték • Tudat állapot változás –nyugtalanság. GCS.Pupillák: egyformák.) 50% dextrose 25mg 50 ml-ben intravénásan most 8 units regular insulin intravénásan -most Calcium gluconate (Calcimusc) intravénásan 10 perc alatt beadva A bevitt és ürített folyadék mérése továbbra is óránként jelentse az orvosnak. ( ha nyelésképtelen apáciens.Tudat: zavart időnként. 4 . tea színű . mint 60 ml/ óra az ürített mennyiség. Kreatine kinase: 10 325 .Fájdalmat panaszol a a karjában és lábában . • Kitágult nyaki vénák • Pulzus deficit megjelenése (a periférián és a szív feletti hallgatózás során eltérés észlehető –a mérés esetén 2 ápoló összehangolt tevékenysége szükséges) Milyen tünetei lehetnek a dehidrációnak? • Láz • Hypotensio és tachycardia • Nyaki vénák telítettségének csökkenése. fényre reagálnak . +50 mEq/l Na-bicarbonat adása Sodium polystyrene sulfonate 60g/240mL (Resonium A) szájon keresztül beadva. jégzselé használat. 5.• Eltávolítja a beteg ruházatát. 4 -4 -6 . • BUN: Kreatinin arány kisebb 6:1 • Súlyos hyperkalémia • Rhabdomyolysis jelei: nagyon magas Kreatine kinase izom immobilizáció/sérülés Mi a veszélye a hyperkalémiának? Életveszélyes szívritmuszavar 2. nyomásérzékenységet egész test szerte . 45 %-os NaCla oldat adagolása 300 ml/ óra sebeséggel .lehet beöntésben is.Vizeletürítés: 150 ml/ h sötét barna. nem közvetlen a bőrfelületen) Indokolja. milyen további módszerrel tudja fizikálisan csökkenteni a test hőmérsékletet: nedves lepedő és hűtőtakarók Mentolos 50%-os alkoholos test felszín lemosás hűtött infúziók használat Beszéljék meg az ápoló szerepét a gyors intravénás folyadékpótlás adagolásban: • A folyamatos állapot megfigyelés során nagy figyelmet fordít a folyadék túltöltés veszélyére a szív felett hallgatózva: S3 galopp ritmus a szív feletti hallgatózási leletben. Bicarbonat. Kreatinine: 1.Hőmérséklet: 38. kevésbé agitált.Pulzus: 90 Normál sinus ritmus. és hűteni kezdi (nedves lepedőt a törzsre.Na: 142. Hyperkalémia kezelésének időszak Orvosi utasítások: A páciens antidekubitor matracon történő elhelyezése 0. csúcsos T hullámokkal . a jég az alacsonyabb hőmérséklete folytán csökkenti a test hőmérsékletét Beszéljék meg. vagy bélműködési probléma van –hányinger.Vérnyomás (BP): 125/ 80 RR: 22 SpO2: 95% . aluszékony Milyen labor eredmény változások a legjellemzőbek a páciens állapotára? • Akut veseelégtelenség jelei: emelkedett creatinnine és BUN.0. BUN: 15.Légzési hangok: Tiszták . Hypertensio. és ion vizsgálatok ismétlése Laborok: . • Folyadék megjelenéses a tüdőben jellegzetes hanghatással jár. K: 5. 9. Cl: 90. miért használ a páciens hűtéséhez jeget? ebben az esetben a hőmérséklet különbségen alapuló hővezetés elvét használja.: 26.

sinus ritmus . Jelentős javulás állapota Orvosi utasítások: Dextróz 5% + 0. amelyek a kornak megfelelő érték köré közelítenek Milyen hatással lehet a rhabdomyolysis a vesékre? Akut intrarenális veseelégtelenség Miért szükséges a jelentős mennyiségű folyadék pótlás folytatása? Kimossa a vesetubulusokból a szövet törmeléket. vércukor A páciens felkészítése az otthonába bocsátásra Eredmények: Pulzus: 75. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen adatok alapján döntöttek arról. a vizelet mennyiség normalizálódását. a kapott paraméterek alapján? Nem –nem szükséges dialízis ( csak 6. enyhébb károsodás is veseelégtelenséghez vezethet Szükséges a páciens dialízise. Gyulladás. dyspnoe) Labor vizsgálatok: elektrolytok. Mi a terápiás célja az 50%-os cukor oldatnak és az reguláris inzulinnak? Az intravasális térben. pulzus számot és légzésszámot. javuló vérnyomás értékeket és rendeződő.5 fölötti K ion érték esetén szükséges. 3. amelyek magukba foglalják. és mely paraméterekre kell figyelni Calcium-gluconat adagolása esetén? Bradycardia Hypotensio A perifériás véna biztosítás helyén vénagyulladás alakulhat ki Hogyan befolyásolja az életkor a páciens veseelégtelenségének rizikó tényezőit? A vesék funkciója csökken az életkorral. vagy ha a folyadékháztartási zavar következtébe szívelégtelenség fejlődik ki) A páciensnél kifejlődött veseelégtelenség visszafordítható? Igen.45%-os NaCl 100 ml/h Vitális paraméterek ellenőrzése 2 óránként Pontos folyadék bevitel és ürítés ellenőrzés -2 óránként Bátorítsuk a pácienst a szájon keresztül történő folyadékfogyasztásra Mobilizáció. újra értékeli az egyéb paraméterekben beálló változásokat. ameddig bírja –és nem változnak a vitális paraméterek (tachycardia. Kreatinine. kontrollja Tevékenységek: Folyamatosan felméri a beteg vitális paramétereibe beálló változásokat. amit párolgással vesztett a nagy hőség miatt. túlzott melegség a szúrás környezetébe. A páciens bátorítása. és jelenti.45 %-os NaCl 100 ml/ óra adása tovább Szigorú nyomkövetése a bevitt és ürített folyadék mennyiségnek. Labor vizsgálati anyagok ismételt levétele. fájdalom. nagy mennyiségben található Kálium ionok sejtekbe történő transzportját segítik elő Miért kell óvatosan adagolnia. (myoglobint és sérült izomszövetet) pótolja azt az elvesztett folyadék mennyiséget. hogy a betegnek változtatni kell a folyadék helyreállításhoz használt infúziós oldatán? a javuló eredmények. kreatine kinase. Folyamatosan monitorozza a bevitt és ürített folyadék mennyiségét. valamint a vizelet színét Jelenti a labor eredményeket az orvosnak Célok. ödéma. a szájon át történő folyadékpótlásra A páciens ágyból történő mobilizálásra történő elkészítése.Orvosi utasítások: Vitális paraméterek további szoros monitorozása 5 %-os Glukóz oldat +0. valamint pontosan dokumentálja A gyógyszerelési szabályok pontos betartásával végzi a gyógyszerelési tevékenységét Segédkezik az infúziós oldat cserénél Ellenőrzi a perifériás vénabiztosítás környezetét. a hőmérséklet csökkenést. BUN. tubuláris necrozis még nem fejlődött ki. értelmezi azokat.

kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen adatok jelentik a vesefunkció helyreállását? • A Szérum kreatinine az elektrolitok a normál tartományon belül vannak • A vizeletürítés mennyisége normalizálódtak. A legfontosabb klinikai tüneteket. GCS 4 -5 -6 Pupillák egyformák. A decubits kialakulásának elősegítő tényezői. K: 4.0. • Nefrológiai utógondozás folytatása Kérdések: 1. Ca:5. valamint a nyugtalanság az idegen környezet miatt Milyen elemeket tartalmazzon az ápolói elbocsátás előtti oktatás. és a kapott eredmények dokumentálása Segédkezés az infúziós erápia változtatásba Segédkezés a páciensnél a mobilizációban. BUN: 15. A hólyag katéter eltávolítása. Ismertesse a hőhatás által indukált kórképek patomechanizmusát. vmint a kezelés legfontosabb állomásait. Cl: 90. az orvos utasítására Célok. az előirt kalória és fehérje dús diétát. . hogy a decubitus minél előbb gyógyuljon meg. a színe normális Milyen táplálkozási feltételeknek kell megfelelnie. a páciens diétájának? szükséges kalória és fehérje dús étrend. kontrollokon történő részvét. amely nem teszi lehetővé.2. szalma sárga Tudat: Éber.0. biztonságos használatának elsajátításában A páciens és család oktatása az elbocsátást követő tevékenységek tekintetébe. A hyerkalemia kezelésének legfontosabb technikai lehetőségei. Melyek a hyperkalaemia legfontosabb tünetei? Miért veszélyes a hyperkalaemia? 3. felkészítés a páciens és családtagok számára? • A folyadékfogyasztás feleljen meg az ürített mennyiségnek (figyelembe véve a nem látható folyadék mennyiséget is) • Folytassa. és segédeszközök. 2. 4. Kreatinine: 1. fényre reagálnak Szájon át fogyasztja a tápanyag és folyadék mennyiség 80% -át Hányinger és hányás nincs Laborok: Na: 138. • A környezeti tényezők olyan irányú változtatása. 150ml /h. Miért tekintjük a pácienst fokozott kockázatú páciensnek? A kor miatti izomgyengeség fokozott az immobilizatio miatt. hogy a páciens veséje érintett volt. hogy hasonló állapot alakuljon ki Fontos a rendszeres. zöldséget. fogyasszon sok vitamintartalmú gyümölcsöt.Vérnyomás: 120/80 Légzés szám: 20 mindkét oldalt tiszta tüdő hangok Hőmérséklet: 37 oC Vizelet mennyiség. Figyelembe véve a fehérje bevitelfokozásnál. Kreatine Kinase: 1500 Tevékenységek: Újra felmérése a páciens állapotának.

.

A páciens testsúlyának mérése Szüntesse meg az állandó katétert . BP: 132/78 L: 20.5 kg. nincsenek egyéb betegségek. Éber. nem tapasztaltunk. Has obese. kialakult egy substernális „éles égető” fájdalom. orientált GCS. amely egy 10-es skálán 8-as erősségű.3-5. az operáció előtti súlya 170. Kórelőzményében említésre méltó események nem voltak.4°C SpO2 : 97% szobalevegőn Légzés hangok: tiszta Bélhangok: hypoaktivak Vizelet katéteren keresztül ürül: színe: normál. 2/10. Magassága 170 cm.6-6 mmol/l 60-110 μmol/l 11.61 6 106 24 Tevékenységek: Mérje fel a beteg teljes állapotát. sárga. A fájdalom jelentkezése során Ön van a beteg környezetébe. megfelelő. hogyan tud segíteni a fokozottan elhízott betegnek a tevékenységbe) Mérje fel a szájon át történő folyadékfogyasztás lehetőségét.értékelje. normális T: 37. Posztoperativ periódusa eseménytelen és a műtét utáni elvártaknak megfelelően javul. Steri strip kötések szárazak és nem véreztek át A sebdrainen keresztül minimálisan sero-sanguinous váladék ürül A bemetszés helyén a fájdalom tolerálható. spirometriás eszköz segítségével Segítsen a betegnek a karosszékbe kiülni. Ezen a reggelen elkezdődik a mobilizációja és. kóros elhízottsága miatt. puha.II.8 G/I 110 -150 g/l Nőknél:35% -42% Férfiaknál: 35% -45% 150-400 G/I 136-145 mmol/l 3. valamint végezzenek légzés terápiás gyakorlatokat.9 115 36. a hányást nem panaszol. eset Mellkasi fájdalom megfigyelése Kórelőzmény/ információk: Ez a beteg egy 35 éves férfi. Pupillák egyformák. végezze el a dokumentációt Mérje fel a mély vénás trombózis kialakulásának veszélyét Bátorítsa a pácienst a mély levegő vételre.1 Trombocitaszám: Elektrolitok: Na: K: Cl: glucose BUN Creatinin: CO2 250 138 3. nem feszes.. Rögzítse az alkalmazott terápiát-és. Teljes vérkép: Fvs: Hgb: Hct: Normál értékek: 3. Hányingert.1 mmom/l 90-110 mmol/l 3. mérje fel és kezdje meg a beteg ellátását Események: Bevezető állapot HR: 84. ahol gyomorgyűrű behelyezése történt. (mérje fel.4 99 5. a légzése nem vált rövidültebbé. aki egy napja esett át egy laparoszkópiás műtéten. A beteg nem panaszolja a fájdalom kisugározását. betapintható. sóhajtásra. gyógyszereket a beteg dokumentációjába. 4-5-6. amíg segítséggel kiült az ágyból a székre.8-10.

az adagolandó oxigéndózisát és kezdje el az oxigénadagolást.a gastrogaffin vízben oldódó kontraszt anyag. ágy. éles mellkasi fájdalom jelentkezik. vérnyomásmérő mandzsetta. a páciens részéről) Készítsen 12 elvezetéses EKG-t Értesítse az egészségügyi team magasabb beosztású tagját. amik az ápolásnál meg vannak jelölve megelőzésként? mélyvénás trombózis posztoperatív pneumonia a seb szétnyílása dumping szindróma dekubitusz Ennél a kórosan elhízott betegnél. kisugárzását. hogy aggodalomra adna okot? Fvs emelkedés Hgb és Hct alacsony Események: kiültetés utáni állapot (mellkasi fájdalomjelentkezésnek időszaka) HR: 110. a fájdalom személyes megélését.Célok. amennyiben a műtéti területen folytonossági hiány van (szakadás-a műtéti területen). amik kifejlődhetnek posztoperative időszakban? mélyvénás trombózis pulmonaris embólia Gondolja végig a szükséges betegellátási eszközök szempontjából. Addig. székek. BP: 164/98 L: 28. mi alkalmazható nagyméretű kóros elhízott betegnél (pl. amely nem ad megfelelő hidrataciót. és fedezni a megfelelő hidratációhoz szükséges folyadék mennyiséget Milyen súlyos komplikációk vannak a hasi beavatkozásoknál. valamint az operációt végző orvost Hajtsa végre az elrendelt. karfa nélküli szék): . mérleg.felmérni a gyomorgyűrű helyzetét és méretbeli egységét a esophagus és a gyomor átmenet környékén . mérőmandzsettával nem mérhető pontos eredmény Miért rendelhettek el posztoperative gastrogaffios (röntgen kontraszt anyagos) esophagram-ot? . Melyik laborértékről gondoljuk azt. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen szempontok alapján kérdezzen rá a betegnél a mellkasi fájdalom mértékére? • Használjon 1-10-es fájdalommérő skálát . mikor kiültettük az ágyból a székre Fájdalom mértéke:8/10 Tevékenység: Segítsen a páciensnek az ágyba visszafekvéshez (mérje fel a szükséges erőviszonyokat a beteg testsúlyának figyelembe vételével) Figyelje meg a fájdalom jellegét (nagyságát. mik a legveszélyesebb szövődmények. normális SpO2 : 96% szobalevegőn Légzés hangok: tiszta Substernális fájdalomra panaszkodik.az átlagos vny. tevékenységet és terápiát. a mellkasi fájdalom megszüntetésére Határozza meg az oxigén adagolás módját. Célok.az átlagos felszerelés nem alkalmazható az ilyen nagy súlyú betegeknél . lefolyását. amíg a folyadékfogyasztást szájon keresztül képes tolerálni. kérdések és megfigyelési szempontok: Miért és meddig folytatják a betegnél az IntraVénás (IV) infúzió adagolását? kis mennyiségű folyadékot kaphat. így az esetleg onnan kiszivárgó kontrasztanyag fel tud szívódni a peritoneumba. ruhanemű. módszerét.

EKG .alvadási paraméterek -koaguláció vizsgálata . Ehhez kapcsolódóan 99mTc-mal jelölt.lábak ultrahang vizsgálata .Sürgős belgyógyászati konzílium hívása a páciens állapotában beálló változások értékelésére. és a további terápiás lehetőségek folytatására.Nitroglycerin tabletta.stb okok) elzáródás során kialakuló tartós oxigén hiányos állapot (ischemia) következtében .A változásoknak megfelelően azonnali EKG . valamint közölni az orvossal a beteg reakcióját a nitroglycerinre .myokardiális infarktus következik be. amely a tüdőventiláció eloszlását ábrázolja. A nem harmonizáló átáramlási hiány jelzi a tüdőembóliát) . amikor a szívizom sejtek elhalnak a szívizom területet ellátó coronariakban történő (embolia. csökkent vérátáramlást mutató területek. átmeneti szívizom oxigén hiányos állapot (ischemia) következtében. mielőtt visszafordíthatatlan szövetelhalás következik be? • akár 30 perc • a teljes falvastagság elhalásának kifejlődése 6-12 óra Az orvos által elrendelt terápia: .ABG (artériás vérgázok) Mi a különbség a myokardialis infarktus és az angina között? . amíg a mellkasi fájdalom oldódik. normális SpO2 : 99% 6l/p orrszondán Légzés hangok: tiszta . a tüdő-izotópvizsgálat („lung scan”).• Fájdalomhelye • Fájdalom jellege. amit az orvos elrendelhet a mellkasi fájdalom okának a meghatározására? . milyensége • Fájdalom kisugárzása • Milyen hatások fokozzák vagy csökkentik a fájdalom nagyságát társuló tünetek • Milyen hosszú ideig áll fenn a fájdalom Milyen néhány lehetséges oka lehet a mellkasi fájdalomnak ennél a betegnél? pulmonáris embólia pneumonia angina myocardialis infarktus nyelőcső ruptura Mi az a néhány diagnosztikai teszt. BP: 136/78 L: 22.Megfigyelni és dokumentálni. ezáltal a tüdő vérátáramlásának eloszlásáról kapunk képet.anginás fájdalom. A beteg belélegzi a 99mTcmal jelölt aeroszolt vagy radioaktív gázt (például 81mKr-t).szívenzimek -VQ scan (…ventilációs-perfúziós (V/Q) szcintigráfia.4 mg SubLingualis (SL) 5 percenként.Aspirin protect 300 mg/ de hatékonyabb 1 tbl Colfarit szétrágva . Események: a mellkasi fájdalom enyhülése után HR: 84. makroaggregált humán szérumalbumin-mikrorészecskéket adunk intravénásan. Ha a ventilációt összehasonlítjuk a vérátáramlással. meghatározhatók a ventilációs képpel összhangban nem lévő.Oxigénadagolás 6 l/perc orrszondán . tromboembolia.mellkas CT . akár 3 adag (Vagy Nitroglycerin tartalmú spray alkalmazása) . adagolás 0. nem eredményez sejt elhalást Milyen hosszú ideig tud ellenállni a szívizom sejt az oxigén hiányos állapotnak.

és kiértékeljék. a vérnyomás csökkentésével Miért 3 dózis nitroglycerin ismétlését rendelik el? -egy adag nem minden esetben elég a fájdalom teljes megszüntetéséhez . elsősorban a statin (koleszterin szintcsökkentő) gyógyszerek A tapasztalt események tükrében az előzetes terápiás tervnek megfelelően otthonába fogják bocsátani a nap folyamán a pácienst? NEM! Minimum 24 órás megfigyelés kell. kétoldali Vérnyomás: 82 / 46 .3 adag felett.Tevékenység: Oxigén adagolás elkezdése – 6 l/min orrszondán keresztül Az orvos által rendelt gyógyszerek megadása. ha esetleg nem szív eredetű volt a mellkasi fájdalom oka. Miért acetyl-szalicilsav hatóanyag tartalmú gyógyszert rendelt az orvos? a trombocita aggregáció megelőzése.folyamatos mellkasi fájdalom a nitroglycerine ellenére nem javul. A napi inzulin adagja: 12 E Humulin R + 20 E Humulin NPH reggeli előtt. szorosabb megfigyelés. a hosszú távú gyógyszerhatások megfigyelése dokumentálása. és 8 E Humulin NPH lefekvés előtt (ö.amennyiben a fájdalom nem szűnik a 3 egymás utáni használat kapcsán sem. Események: Bevezető állapot Szívfrekvencia: 130. hogy az adagnövelés sem lenne hatékony a fájdalom megszüntetésére Mi a jelentősége. 250 ml. ha a mellkasi fájdalom folytatódik a harmadik adag után? . beleértve a vérnyomás értékeket is. valószínű. miután a felesége talált rá nyugtalan és agitált. A feleség szerint a férfinél I típusú diabetes mellitust diagnosztizáltak. kicsi a valószínűsége a nitroglycerine a tünet enyhítésének és nagyobb a lehetősége a mellékhatásoknak .9%-os NS-t. Pulzus szakaszos. izgatott állapotban. valamint a nem-szív eredetű fájdalom lehetőségének. mellékhatások megfigyelése A változásnak megfelelően 12 elvezetéses EKG kontroll A páciens állapotában beálló változások megfigyelése. Állítása szerint a férje 5 napja influenzás hányással és étvágytalansággal és 2 nappal ezelőtt leállította az inzulin adagolását. hogy kizárják a myokardiális infarktust. -azok pontos dokumentációja. Újra felmérése a paramétereknek. és ezzel a tromboembólisás kórképek kialakulásának megelőzése Milyen tényezők hajlamosítják a pácienst a mellkasi fájdalom kialakulására? • kóros elhízás posztoperatív állapot • immobilitás Milyen belgyógyászati tevékenységéggel lehetne a páciens kivizsgálást és terápiáját folyatni ebben a most megvizsgált esetben? • Cardiac stressz teszt • Bétablokkolók aszpirin • ACE inhibitor • Lipid anyagcserét befolyásoló gyógyszerek. és tovább kell kutatnia lehetséges etiológiai okok közt. 12 hónappal ezelőtt. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen módon enyhíti a mellkasi fájdalmat a nitroglycerin? -tágítja a coronária artériákat. A sebész értesítése az alkalmazott terápia hatékonyságáról Célok. hogy ha képtelen enni. nem szükséges az inzulin se. növekszik az O2 továbbítás a szívhez -csökkenti a szív munkaterhelését. mivel azt gondolta.az általuk kiváltott hatások. A mentőben a kórház felé az úton sóoldatot kapott a jobb karján. 0. 8 e Humulin R vacsora előtt. minden egyes beadott gyógyszer dózis után. III. felmerül a lehetősége a szívinfarktusnak. eset Diabeteses ketoacidosis /DKA/ Kórelőzmény/ információk: 36 éves férfit vettek fel a Sürgősségi osztályra.

Kreatinin 1.20.0. Cl 93.a vizsgálat során használható a vénás. vér labor és ágymelletti vizsgálattokhoz.3. PaCO2 25. Trombocita 250 Ionok: Na 129. zavaros Tudat: nyugtalan és agitált GCS: 2-3-5 Pupillák egyformák. Fvs 6-10.  a folyadék háztartás monitorozása bevitt/ ürített mennyiség mérése Vizeletvizsgálati anyagok levétele (általános vizelet. Anion Gap 25 Vérgázok: pH 7. 5 mm és reaktívak Aceton szagú lehelet T: 38. SaO2 96%. PO4 3. Mg 1. Felvételi labor eredmények: Vérkép: Fvs 142. Glukóz 4+. Protein 4.az eltérő vizsgálati metodika miatt az eredmények egymással történő helyettesítése nem választható eljárás . kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen gyakran szükséges az ágy mellett a DKS-s beteg vércukor értékét monitorizálni (mérni)? óránként. Mellkas rtg: negatív Tevékenységek:  teljes.  a légutak átjárhatóságának biztosítása  a beteg ruházatának eltávolítása  12 elvezetéses EKG  azonnali saturáció és EKG monitorozás elkezdése.5. vér neg. a kapott eredmények értékelése  O2 terápia indítása. Bőr: kipirult.2.8. az utolsó inzulin adás idejének –és típusának meghatározása  az eddig elkészült labor eredmények összegyűjtése.kapilláris vérből A diagnosztika és terápia során az ágy mellett mért paraméterek és a labor paraméterek egymással helyettesíthetők.Légzésszám: 32. Hct 55%.  1000 ml/ óra NaCl 0.  artériás vérgáz vizsgálat (ABG)  labor vizsgálati anyagok levétele  segédkezés hólyagkatéterezésnél.9% -os adása  azonnali kapilláris vércukor szint meghatározás az ágy mellett. CO2 11 Glukóz 26. amely kiegészülhet a kapilláris mintával is . HCO3 11. FiO2 2 L/NC Vizelet: pH 5.5°C Súly: 75 kg Kapilláris glukóz: > 20 Vizeletben keton nagymértékben van jelen. Hgb 18. PaO2 106. keton nagy mennyiségű.  a beteg szükséges dokumentációjának elkészítése. Célok. Ca 8. rendkívül mély SpO2 : 92% Légzés hangok: tiszta Szívritmus: Sinus tachycardia Vizeletürítés: 30 ml/ó. artériás. fajsúly 1030.vizelettenyésztés) –ágy melletti vizelet keton test meghatározás  azonnali mellkas röntgen vizsgálat a diabetes előzményének-típusának feltérképezése. száraz. BUN 66. minden részletre terjedő felmérés. sötét sárga. orr szondán keresztül  folyadékháztartás helyre állítása.kompatibiletesek –e? .5. K 4. értékelése.

és az inzulin terápia kivitelezésénél. Események: Enyhe javulás állapota Szívfrekvencia: 128 Vérnyomás: 90 / 54 Légzésszám: 30. központi idegrendszeri elváltozások. Dokumentálja a kapott eredményeket 2. szöveti hypoxia. megtartott vagy kifejezetten jó étvágy mellett Orthostaticus hypotónia • A nyálkahártyák szárazsága • A bőr turgor csökkenése Miért rendeltek 1000 ml NaCl 0.9 % -ost mert lehet. esetleges felmerülésre? • Polyuria • Polydipsia • Fáradékonyság • Súlyvesztés.9% a választás? Szükséges –e aggódni a folyadék túltöltés lehetősége miatt?  azért választanak rapid NaCl 0. zavaros Tudat: nyugtalan és agitált GCS: 3-3-5 Aceton szagú lehelet T: 38. paradox központi gerincvelői folyadék acidózis. és segédkezzen az orvosnak az infúziós terápia.5°C Bör kipirult.1 NE/ óra mennyiséggel 2. készítsen elő.45% NaCl oldat 1 óra alatt (magyar gyakorlatban ½ Ringer) 500 ml-ként 1 g KCl Intravénás inzulin Humulin R adása 0. mert általába DKA-ba a folyadékvesztés mennyisége vagy meghaladhatja a 10 -40 liter mennyiséget  azért választunk NaCl 0. hogy már előzőleg fennálló kardiális-vagy renális probléma esetén a legjobban tolerálható infúziós oldat Miért szükséges a folyamatos EKG és keringésmonitorozás? az elektrolit eltérés okozhat arrythmiát Miért nem indikált a savbázis (acidózis) eltérés korrekcióra a Na-bicarbonat (kivéve-. valamint . számítsa ki az adagolás sebességét 3. ilyenek a hypokalemia. végezzen újabb Artériás vérgáz vizsgálatot a sav –bázis zavar nyomon követése céljából.15 NE/ttskg 500 ml 0. Miért szükséges tenyésztések levétele? a diabetes fertőzések kialakulásra hajlamosít Orvos rendelése: 1000 ml 0.Milyen a páciens folyadék háztartása a felvétel idején? dehydratált Milyen tünetek alapján gondoljunk a diabetes által indukált folyadék háztartási zavar jelenlétére. hogy megakadályozzák a lehetséges kardiális szövődményeket és megakadályozzák a kardiovaszkuláris összeomlást  nem sok esély van a folyadék túltöltés lehetőségére.9%-os NaCl –be 250NE Inzulin Humulin R Indítsa az infúziót 0. mély SpO2 : 95% Légzés hangok: tiszta Szívritmus: Sinus tachycardia Vizeletürítés: 40 ml/ó. száraz Tevékenységek: 1.9% -os oldat 1 óra alatti infúzió adását? Miért NaCl 0.9%-osa infúzió adagolását. sötét sárga. ha pH 7. végezze el az újra felmérést óránként a betegállapotában beálló változások követésére.0)? mert valamilyen káros effektus lehetne a következménye.

ketoacidosis által Mi az anion gap? Hogyan számíthatjuk ki? Mit jelent ez a számunkra? .9 %-os NaCl infúzió+ 2 mg KCl/ 500 ml. hyponatraemia.  0. viszont z inzulin terápia elkezdése után valószínűleg.45 % -os hipotóniás.Célok.0 Cl: 95 CO2: 11 Glukóz: 17 Kreatinin: 1. fehérvérsejt szám –leukocytozis 3. nem kívánatos folyadék és elektrolit eltéréseket Magyarázza meg a jellegzetes vérkép. amelyek a DKA labor diagnosztikája és terápiája során tapasztalhat! 1. hypocalcaemia 5. mert a sejtek túl gyors.) Orvos rendelése: A rendelés változtatásához kapcsolódó labor paraméterek: Na: 130 K: 4. Milyen gyakran szükséges az elektrolit szint mérése? legalább 4 óránként Miért nem adhatunk nagyobb mennyiségű inzulint? Miért nem csökkenthetjük gyorsabb ütembe a vércukor szintet? a vércukor gyors csökkentése okozhat.9 %-os izotóniás oldat az oldat ozmotikus nyomása megegyezik a szervezet normál ozmotikus nyomásával. és így a vascularis rendszerben marad.8 BUN: 64 Anion Gap: 24 Az orvos utasítása a paraméterek figyelembe vételével: 0. kérdések és megfigyelési szempontok: Miért szükséges a korai Kálium ion pótlás elkezdése? annak ellenére.5 NE / óra –ra . alacsony ion tartalmú folyadékkal történő elárasztása ödéma kialakulásához vezethet. vagy gyakran emelkedett K ion szintet mérünk. és következményesen a páciens halálát okozhatja (agy ödéma pl. a sejtekbe történő beáramlás miatt meredeken zuhanni fog. Amennyiben a páciens folyadékháztartása rendben van. haemokoncentráció alakul ki 4. a hipotóniás infúziós folyadékok a sejtekbe áramlanak.Anion GAP= Na –(HCO3+Cl) . a beadást követően Milyen érték a normál serum ozmolaritás? 295 – 310 mOsm/ml Törekedhetünk.a szervezet nagy kationjai és anionja közti különbség .Az ion és vércukor háztartás zavara miatt kialakuló osmotikus hatások miatt (290 -310 mosmol/l) a folyadékok mozgása az intracelluláris térből az extracelluláris térfelé történik első sorban az intravasális tér irányába –ezért lesz polidipsia –poliuria 2.oka a metabolikus acidosisnak Mi a különbség az estben adott különböző infúziós oldatok között?  0. metabolikus acidozis. hogy a kezdetben normális. 500 ml/ óraadagolási sebeséggel Növelni az inzulin infúziót 8. elektrolit és vérgáz eredményeket. még alacsonyabb töménységű oldattal a hyperosmoláris állapot rendezésére? nem.

sárga. vércukor szintjét.3 Cl: 98 CO2: 16 Glukóz: 9 Kreatinin: 1. Nyomon követi m a folyadék bevitel-ürítés arányát (óradiurézis). vizelet keton) . és a tevékenységet az állapot változásnak megfelelően végezze el. megfelelően válaszol a kérdésekre. zavaros Tudat: éberebb. Sinus tachycardia. A változásokat jelentse az orvosnak. . Szívritmus: 104.folytassa a teljes állapot felmérést óránként. A folyadék terápiát az orvos által történő. . laboreredmények: Na: 135 K: 4. és miért változtatunk az infúzió típusán (hipotóniás izotóniás)? mert a folyadék és ion háztartás fokozatosan helyreállóban. amíg stabil állapotot nem érünk el vagy nincs esélye estleges szövődmények kialakulásának. Valamint kérdezzen rá a laborba mért eredményekre. a DKA-n átesett beteg fokozott megfigyelésre szorul a vércukor normalizálást követően is egy bizonyos ideig. kérdések és megfigyelési szempontok: Miért csökkentjük az infúzióadagolást. és értékeli a beteg állapotában beállt változásokat. amelyek az állapot kialakulásához vezettek 2.végrehajtja az orvos utasításait -1 óránként felméri. NAGYON fontos a KÁLIUM szint megfelelő értéken történő tartása. ABG. a mért paraméterváltozásoknak megfelelően módosítja. szabályos SpO2: 98% Légzés hangok: tiszta Vizeletürítés: 60 ml/ó.Tevékenységek: . a vércukor szint normalizálása után? 1. száraz III. kérdések és megfigyelési szempontok: Miért szükséges. Az elkövetkező három órában folyamatosan monitorozza a páciens vitális paramétereit. amíg a páciens képes lesz önállóan étkezni Szükséges a páciens kórházi kezelése. egyenletes mindkét oldalt jól tapintható Vérnyomás: 112 / 72 Légzésszám: 24.segédkezik az orvosnak az elrendelt tevékenység kivitelezésében. A mért adatokat és az azokra tett tevékenységeket korrekten dokumentálja . addig. és azt korrekten dokumentálja Célok. ha elértük a vércukor értékkel a 15mmol/ l érték esetén infúziós oldatba cukor –oldatra váltanunk? A hypoglycaemia megelőzése céljából Kalória bejuttatása. Célok. GCS 3 -5 -6 Pupillák: egyformák Gyengén aceton szagú lehelet T: 38. igen. és azokat vesse össze az előző eredmények értékével. szükséges a folyadék – és ion háztartás további monitorozása. javuló állapotban van. Keresve az okokat. ion háztartását. Az folyamatos inzulinadagolást a mért paramétereknek megfelelően módosítja 3.6 BUN: 45 Anion Gap: 21 Tevékenységek: .2°C Bőr meleg.Esemény Folyamatos javulás állapot Szívfrekvencia.végezze el az ágy melletti kis labor vizsgálatokat (vércukor.

 amikor csak lehetőség van rá. hogy az elmúlt hónapban minden 3-4 órában bevett 1 tbl. mert azt hallotta. 2x hányt otthon. mint a kávézacc”. a hányadékot a felesége úgy írta le. hogy az gyógyítja az arthritist. Milyen patofiziológiás mechanizmusok és változások alakulnak ki a diabeteses ketoacidózis (DKA) során? 4. milyen tevékenységgel tudja a hozzátartozók szorongását csökkenteni. mert a családja nem tudja biztosítani a rendszeres egészségügyi felügyeletet. és a kezek dagadására panaszkodott. és labor paraméterek monitorozása szükséges és fontos. Mire hívná fel a figyelmét a páciensnek és a hozzátartozóknak az diabetes gyógyszeres kezelésével kapcsolatba? IV. engedje a páciens látogatását. miután súlyos hasi fájdalomra panaszkodik. Milyen tünetek utalhatnak diabetesre? 3.Az ápoló. hogy „sötétbarna. benne valamivel. . hogy nagyon sápadt is volt. Aszpirint. Milyen dietetikai tanácsokat tudna adni a páciensnek és a családjának a hosszú távú szempontok figyelembe vételével? 6. A beteg azt állította. és jó a szívre.és más szabályokba nem ütközik. Aspirin indukált gyomorvérzés Kórelőzmény/ információk: Egy 67 éves férfi beteget hoztak az SBO-ra. A család azt is állítja. a hozzátartozóknak. a DKA akut szakában? És miért? 5. KÉRDÉSEK: 1. amíg a páciensnél fenn áll a kritikus állapot?  kompetencia határainak betartásával folyamatosan adjon felvilágosítást a páciens állapotáról  ismertesse az ellátási team résztvevőinek a szerepét az ellátásban. ami olyan. Az elmúlt két évben izületi fájdalmakra. Ismereteses a diabetes mellitus típusait! 2. Milyen elektrolitok.

hogy „rendkívül fáradt”. Sürgősségi endoszkópiát rendeltek Azonnali laboreredmények: Hgb: 9. Allergiája nem ismert. Két perifériás vénát biztosítottak 18G-s branule-el. • 2-5mg Morphine iv minden 2-3 órában közepesnél vagy annál erősebb fájdalom esetén orvos utasításainak megfelelően • Nasogastricus szonda levezetése alacsony nyomású intermittáló szíváshoz • Diéta: NPO (per os semmi) Ellenőrizd: SpO2. Felvétel az emeletre (Sebészeti osztályra) Hypotensio P: 120 RR 108 / 58 L: 26/min. várták a sürgősségi endoszkópos team megérkezését. mint 38. Útközben a beteg hányt. Orvosi rendelések: • Minden 2 órában vitális paraméterek ellenőrzése. mint 120/min. glucose. T: 36. általános egészségi állapota jó. Halvány. vércsoport és keresztpróba • Haematokrit (Htk) kontroll • Infúzió: 5 %-os Dextrose 125ml/óra • 80mg Protonpumpagátló iv azonnal. Alap vitális paraméterek az SBO-n: RR: 146/85 Hgmm L: 21/min Norm. • Légzésszám: nagyobb. Hct: 27% Más eredmény még nincs. és az Intenzív osztályon pedig ágy nem állt rendelkezésre. nyitott szemmel válaszoló. Laborvizsgálatok: Teljes vérkép (CBC). Nem nehezített. BUN.4 SpO2: 95% szobalevegőn Egyetlen panasza. electrolyt. szobai levegőn Légzés hangok: mko. ha 95% alatt van. Mivel az SBO terhelt volt. amint az ágya elkészült. a családorvosnál eddig nem járt. majd minden 12 órában • 25-50mg Promethazine (hányás ellen) iv minden 3-4 órában hányás esetén. 1. • Jelenteni. indítsd az O2-t nazalis orrszondán keresztül 2l/perc sebességgel.9°C Súlya: 77 kg Bőre színe. és izotóniás Krisztalloid oldat infundálását kezdték meg 125 ml/órával. ha az Vérnyomás: 90/45 alá megy. • Ha T: magasabb. creatinine. Vénabiztosítás történt. készséges GCS: 4 -5-6 Fájdalom érzete: 8 / 10 VAS Rendkívül fáradtnak érzi magát 300 ml kávézacc hányás tálban Sötét kátrányos széklet (melaena) az ágytálban T: 36. és hasi védekezés tapintásra. nem nehezített SpO2 94%. • Pulzus: nagyobb.0. és elküldték. amit visz magával.Kórelőzmény: korábban dohányzott. mint 25/ min. PT/PTT. A beteg lapján szerepel a Sürgősségi speciális dokumentáció. a beteget zötykölődve tolták fel a Sebészetre. levették a laborokat.9. tiszta Bélhangok: hyperactivok Tudata: éber. . sápadt Növekvő hasi fájdalomra panaszkodik.

véralvadási zavarok – gyors értékelése. • Színskálát ajánl a betegnek. a tachycardiat. • Felismeri. azonosítanak a labor leletek? jelentős vérveszteséget Milyen iv folyadék lehet a labor leletek alapján a megfelelő? olyan izotóniás oldat. mentális állapot változásai. folyadékterápiát a hypotensio javítására. és a csökkent O2-szaturációt.9 % (normál Salsol). vagy cukor nélkül Milyen racionalitás van a pantoprazole iv. CO2 23.9. és dokumentációt • A klinikai paramétereknek . Vérkémia: Na 138. PTT 90 Tevékenységek: • komplett értékelést végez a GI vérzésben szenvedő beteg ellátásánál. • Alkalmazza az O2 terápiát 2l/perc orrszondán keresztül. • Gyorsan felismeri a zavar jellegét. hányás gyakorisága. és értelmezi az eredményeket. L.5. Célok. adagolása mögött? A protonpumpa inhibitor csökkenti a savat a gyomorban. hogy fájdalom és hányáscsillapító gyógyszerek beadása tekintetében. Trombocita 200. pulzus. Hgb és Hct eredmények 2. vagy Ringer. Cl 112.2. • Felismeri. Véres széklet és hányás 3. • Ellenőrzi a szonda helyzetét. és segédkezik az iv. Hct 21%. mint NaCl 0. hogy mikor kell az állapotváltozásokat. BUN 17.mint pl. 3-5 perc alatt Mit jelentene az ápoló az orvosnak? 1. laboreredményeket. Hgb 7. cukor 5. • Értékeli az adatokat. kérdések és megfigyelési szempontok: Mit mutatnak a vitális paraméterek? jelentős vérvesztést a béltraktusból (GI) Mi a jelentősége a kávézacc színű hányásnak és a kátrányos székletnek?  A kávézaccszerű hányadék jelzi a felső GI vérzést  A sötét kátrányos széklet jelzi a vér emésztését. vitális paramétereket jelenteni az orvosnak. • Előkészíti az iv panthoprasolt (higítás).2 Véralvadás: PT 18. 1 mg/ml. hogy lassítsa a további nyálkahártya eróziót és vérzést. a felbecsült vérveszteség. hogy otthon be tudja azonosítani a széklet fekete színét. • Felismeri a hypotensiot. hogy mikor kell laboreredményeket kérni. • Értékeli a fájdalmat VAS segítségével. labor eredményeket. RR. Állapot romlás P: 150 RR: 86/50 L: 28 . • Gyorsan közbeavatkozik. vitális paraméterek (különösen a vérnyomás).5-5 mg. Vvt 3. Creatinie 1. SpO2 2. K 4. szőlőcukorral. Mennyi a megfelelő morfium adag és koncentráció? Mi a megfelelő beállítása a morfium iv adagolásának? 2. az esetleges transzfúzió beadására figyelmeztető jeleket. szintén jelzi a felső GI rendszer vérzését Miért esik a beteg SpO2 –ja? a vérveszteséggel elveszett az oxigén szállítás kapacitása Mit igazolnak. és elvégzi az alacsony szívóhatású gyomor tehermentesítést. • Levezeti a nasogastricus szondát. Abnormális P.Vérkép: Fvs 7.

megszakítja a Dextróz 5% + Ringer infúziót. 3.szuszpenzio (PRBC) rendelése és beadása Tevékenységek: 1. és vérrendeléshez szükséges dokumentumokat.összekészíti a transzfúzió tárgyi feltételeit.SpO2: 89% Perifériás pulzus gyenge. 6. 2.9% NaCl). összeállítja transzfúziós szereléket.lépéseket tesz a vérbankból a megfelelő vér beszerzésére. 5. és lecserélésnél segédkezik. fiziológiás konyhasóoldatot (0. segédkezik az orvosnak a vér protokoll szerinti beadásába 7. elnyomható Ágytálkérés: erősen véres széklet Bőre sápadt és izzadt Orvosi rendelések: 2 egység vvt. elmagyarázza a beavatkozás menetét a betegnek .a vitális paraméterek 30 percenként mérése. és követi a transzfúzió adás ápolói protokollját. az orvossal közösen. megerősíti a beteg és a vér azonosítását. 4.

tiszta sárga Éber.Az anémia kezelése (Vas +fólsav) . vércukor .V. ép. 28 A műtét reggelén a következő paraméterekkel került felvételre: Pulzus: 88. Műtét előtti laborok: Hb: 8. amikor ébren van . Bevezető állapot Műtétet követő reggel 8. 2 tinédzser gyermekét.NPO (non per os) amíg a bélmozgások nem rendeződnek és folyadék diétát nem tolerálja .. Kreatinine. többszörös személyes problémái miatt. és az ők műtét idejére történő elhelyezési problémáját is. A vitális paraméterek a következők ebben az időszakban pulzus: 88.Hólyag katéter és sebdrain folyamatos megfigyelése. Jól van. amelyek gyógyszerekre nem reagáltak. Bőséges menstruációja és általános kezelésre nem javuló anaemiája van.Reggel labor vizsgálatok: Hgb. Hőm: 37. kétoldali Bélhangok: hypoactiv Vizelet: 50 mL/h. beleértve válását. Anaphylaxiás reakció transzfúzió során Történet / Információk: 46 éves nőbeteg – nemrég vált el – kétoldali petefészek+ és méheltávolításra jelentkezett a kórházba. egyenletes bilaterális Nincs perifériás ödéma Jobb felkaron az perifériás vénabiztosítás terület: száraz.6°C Erősödő alhasi fájdalom a vágásnál. légzésszám: 16. és az ürülés mértékének folyamatos nyomon követése . Az utóbbi 2 évben elviselhetetlen fájdalmai voltak. óránként. panaszmentes.0 0C Műtét zavartalanul zajlott. vérnyomás: 110/70.Spirometriás légző torna. vérnyomás: 102/60. „A” Rh.Ha saturatio 92% alá csökken oxigén adagolása 2 l/min Orrszondán keresztül (NS) .00 h Pulzus (HR): 100 Vérnyomás (BP): 90/52 Légzésszám (RR): 20 SpO2: 92% 2 l/m O2 mellett –orr szonda Légzés hangok: tiszta. orientált GCS: 4 -5 -6 Pupillák egyformák Pulzus mindenhol tapintható. . nem ázott át. 450 ml vérvesztés volt. légzésszám: 18. elektrolyt. Hőm: 37. Az éjszakás ápoló elmondása alapján korán elaludt. BUN.Hányáscsillapítás . Htk. amíg ágynyugalom tart . nem gyulladt Száraz és ép az alhasi kötés drénnel Hőmérséklet (T): 37.Osmotikus alapon ható hashajtó adása reggelente Események: 1.Vitális paraméterek mérése 1 óránként .Sequentialis kompressziós kötés mindkét végtagon.4 Orvosi rendelés/rendelkezések: . Anaemiája miatt 2 egység vértranszfúzióra volt szüksége.Morphium PCA (Patient-controlled analgesia) + orvos utasításának megfelelően kiegészítő fájdalomcsillapítás . Rindex i 5%+ Ringer infúzió + 2g KCl 125 ml/h folyik A műtétet követő közvetlen időszak eseménytelen. de 4 óra 30 perckor diszkomfort érzésre ébredt. Neg. Orvosi javaslat ellenére várt a műtéttel.3 htk:.

Kérje le a reggel levett vizsgálatok eredményeit.Nyugtalanság Puha has Bőr meleg. ami miatt az ápolónak aggodalomra adhat okot? Miért?  Nyugtalanság  Növekvő alhasi fájdalom  Növekvő RR és HR  Csökkenő BP  Csökkenő Hgb és Hct  Hypovolémia jelei és tünetei és rosszabbodó állapot Mivel magyarázza a változást ennek a betegnek az állapotában? Vérvesztés Hypovolémia Mire számíthat az ápoló. miért rendeltek az osztályon kiegészítő oxigént a betegnek? a páciens saturátioja 92% alá csökkent (normálállapotban a saturátio egy páciens esetén 95 –és 100%-közt kell lenni.Tegyen lépéseket a az eredmények ismeretébe.Segítsen a betegnek a karosszékbe kiülni. C O2: 24 Glukóz: 90. valamint végezzenek légzés terápiás gyakorlatokat.értékelje. halvány rózsaszín. Hct 28% Na: 137. mert szájon át történő pótlás csak kis mértékben lehetséges Magyarázza el. Vörösvértest koncentrátum adása 2. ha nincs más megkötés az orvost azonnal értesíteni kell. ha tartósan és nem műszaki hibából eredő 95% alá csökken az érték) Hgb 78 Csökkent az oxigén szállítás kapacitása Milyen megelőzendő potenciális posztoperativ szövődmények fordulhatnak elő az ápolói ellátás során? Atelectasis Hemorrhagiás vérzés Fertőzés Az orvos miért rendelte ezt a specifikus oldatot és értéket? . rendelés és a kivitelezés (vörösvérsejt koncentrátum(transzfúzióra alkalmas 35 nap). előkészítésére .1 Tevékenységek: . hogyan tud segíteni a fokozottan elhízott betegnek a tevékenységbe) . spirometriás eszköz segítségével . végezze el a dokumentációt .Bátorítsa a pácienst a mély levegő vételre. fel. Cl: 104. . (mérje. Pupillák fényre reagálnak Labor: CBC: Hgb: 78. a vörösvértest transzfúzió. K: 4. gyógyszereket a beteg dokumentációjába. és értékelje azokat és tegyen lépéseket az eredmények ismeretébe .Rögzítse az alkalmazott terápiát-és. sóhajtásra. száraz. a sebész mit rendel ezek a változások esetén? 1. kérdések és megfigyelési szempontok: Mi változik a páciens állapotában.Ismertesse a változásokat a sebésszel és az állapotba beálló változásokat . BUN: 18 Creatinin: 1.mérje fel a beteg teljes állapotát. Célok.Mérje fel a szájon át történő folyadékfogyasztás lehetőségét. Folyadék pótlás intravénás úton.

A beteg biztonsági szempontok betartásának fokozott figyelembe vételével végzi el a tevékenységeket . 2.Az ezt megelőző terhesség. sárga vizelet. és az or5vos utasításainak megfelelően lépéseket tesz. tiszta.A páciens előkészítése a transzfúzióra . dokumentáció és minták levétele .9%-os NaCl oldattal.A páciens transzfúzió előtti állapot felmérése . áteresztő kapacitásában nagyobb áteresztő kapacitású perifériás vénabiztosítás.Gyógyszer. orientált. morfiumot és ketorolacot is IV-n kap.9% 3. Miért kell átgondolni. ha nem tudna második vénát biztosítani az IV terápia folytatására? 1. vagy IV gyógyszerek összeférhetősége nem megfelelő (kompatibilitási zavar).A transzfúzió rendelés protokolláris eljárásának megfelelően lépéseket tesz a vérrendelésre a vérbankból . A nagyobb méretű drain a vértranszfúzió folyamatos kivitelezését segíti 2. Megszakítja a D5LR-t a kálium kloriddal és átöblíti 0.segédkezés a vvt koncentrációrendeléssel kapcsolatosan.9%NS. transzfúzió indítás Orvosi rendelések: 2 E Vörösvértest Koncentrátum indítása HR: 100 BP: 90/52 RR: 20 SpO2: 92% 2 L/M O2 mellett. Vizeletürítés: 50 ml/h.Gondoskodik a páciens ágynyugalmának fenntartásáról . Hígulás az intravénás infúziós terápia kapcsán Események 2.Egy második. Folyamatosan panaszkodik alhasi fájdalomra. és a Vércsoportja (A Rh (-) neg 2. kérdések és megfigyelési szempontok: Melyek azok a kockázati tényezők.6°C. a folyadék számára nem tudok biztosítani második vénát. Pupillák egyformák. nyugtalan Tevékenységek: . Belső vérzés 2. és azokat dokumentálja . dokumentálja azt. jelenti az orvosnak. nem adagolhatók együtt vérkomponenssel. Vvt. T: 37.A transzfúzió kezdésénél segédkezik az orvosnak. A vérsejtek nagyobbak és vörösvérsejtek viszkózusosabbak.Az aszeptikus technikák betartásával . . Mit tenne az ápoló. .Pótolja műtét során elvesztett folyadékot és vérveszteséget Valamennyi kalóriát és káliumot pótlására törekszik Az érték 125 ml/h.Beteg IV-n kap folyadékot cukorral és káliummal. Légzés hangok: tiszta. mert a beteg még NPO. kivéve a 0. . Értesíti az orvost.Pontosan rögzíti a transzfúzió kezdésében mért vitális paramétereket megfigyeli a páciens fájdalmát. amik hajlamosíthatják ezt a beteget a vérátömlesztésre adott kóros reakcióra? 1. milyen drain méretet használjunk? 1.15 percenként méri a vitális paramétereket Célok. Milyen lehetséges magyarázata van ennek a betegnek a hemoglobin és hematocrit esésének? 1. Felfüggeszti a vvt cc-t és az NaCl 0. Éber. Egy előzetesen történt vérátömlesztés Miért szükséges a két vénabiztosítás (mi indokolja)? 1. A transzfúzió időtartamára a glükóz és kálium tartalmú infúzió adagolása amúgy is kontra indikált) 2. kétoldali.

Ringerek-laktát oldat és Ringerfundin. és dokumentálja a történteket. Panaszok: hidegrázás. és mellkasi szorítás érzése. Izotóniás NaCl 0. lehetséges szövődményeiről. beavatkozások. Azonnal jelenti az orvosnak. orientált. Változtat az oxigénadagolási nagyságán 6 l/min orrszondán keresztül Gyakrabban 5 -10 percenként végzi a megfigyelést. magyarázzuk el annak működését orvosi rendelésre vér és vizelet mintát küldünk laboratóriumi vizsgálatra. Légzés hangok: tiszta. GCS: 4 -5 -6 T: 38. a vitális paraméterek tekintetébe. Anaphylaxia kezdete. A vérkészítményt a megfelelő dokumentációk kitöltése után visszajuttatja a vérbankba Az orvossal közösen folytatják az ellátását a lehetséges reakciók kivédésének megakadályozására - Célok. Éber. várható időtartamáról elérhető közelségbe helyezzük a nővérhívó berendezést. 30 perccel később a transzfúzió megkezdése után HR: 120 BP: 82/46 RR: 26 SpO2: 90% 2 L/M O2 mellett.Az IV oldatok milyen típusait lehet használni vér és vérkészítmények beadására? Miért? . azonosítjuk a beteget (szólítsuk a nevén. eszméletlen vagy zavart beteg esetén ellenőrizzük a betegazonosító karszalagot és az egészségügyi dokumentációt) 2. előkészítjük a beteget ápolói kompetencián belül tájékoztatjuk a beavatkozás lényegéről. meg. 9%-os oldat adását kezdi. testhőmérsékletet.Normal sóoldatot csak . haemolysatioját okozza . Segédkezik az orvosnak a terápia kivitelezésébe Gondosan feljegyzi. A transzfúzióval kapcsolatos ápolói teendőkről Események: 3. írásos beleegyezése! 1. illetve vércsoport meghatározáshoz észleljük a vérnyomást. nem hagyja magára a pácienst a kritikus állapot alatt. Növekvő nyugtalanság Tevékenységek: felfüggeszti a transzfúzió további adagolását. amelyek kalciumot tartalmaznak. műveletek a transzfúzió előtt: A beavatkozás alapfeltétele a beteg vagy törvényes képviselőjének tájékozott. és egyéb.6°C. légzésszámot gondoskodunk az ürítés szükségletéről előkészítjük a következő eszközöket vércsoport meghatározáshoz szükséges eszközök Lsd: melléklet: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. oldatok. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen fiziológiás adatok utalhatnak transzfúziós szövődményre  Hőmérséklet a transzfúziót megelőző értékhez viszonyítva több mint 10C fokkal nő  Hypotensio  Tachycardia  Tachyponoe  Dyspnoe .A cukor oldat a vörös vérsejtek kicsapódását. menetéről. dyspnoe. Ápolási tevékenység. kétoldali. pulzusszámot. a folyamat kialakulását. inkompatibilisek a vérrel és vérkészítményekkel Ismertessék az ellátás a vér és vérkészítmények beadásához kapcsolódó standardokat. a vezető tüneteket.

Növekvő nyugtalanság Események: 5. autolog transzfúzióba részesüljön Orvosi rendelés: 0. Növeli a vesén átáramló vérmennyiségét.Az oxigén adagolás növelése . a folyadékháztartás helyre állításában 2..Segédkezik az orvosnak a gyógyszerelésnél . az esetleg megérkezett laboratóriumú leletek értékelése. elérhetőségünkkel  Az ápoló cselekedetei sugározzanak nyugalmat Milyen tanáccsal látja el a pácienst.A megfigyelés folyatása. 3. és így megakadályozhatjuk az akut tubuláris necrosis kialakulását Milyen ápolói beavatkozással tudjuk csökkenteni a páciens szorongását?  A beteg komfortjának biztosítása a lehetőségek és beavatkozások. haptoglobin. kétoldali. hogy előzőleg transzfúziós reakció történt. alkalmazott terápia tükrében  A páciens biztonság érzetének fokozása az állandó jelenléttel. Romló anafilaxia HR: 134 BP: 78/38 . Éber.A megfelelő infúziós rátában adagolni az infúziót. hogy milyen típusú reakciója volt előzőleg a vérkészítményekre. 2. Panaszok: hidegrázás.Tartson magánál információs kártyát. krisztalloid oldattal (0.Vitális paraméterek további monitorozása 10 – 15 l/percre emeli az oxigénadagolást az orvos rendelésére Események: 4. Légzés hangok: ziháló. Hidegrázás mellkasi szorító érzés  Fokozódó nyugtalanság Miért választjuk az azonnali transzfúzió felfüggesztést kóros reakció észlelése esetén? Megakadályozzuk a további érintkezést a káros reakciót kiváltó antigénnel. LDH. GCS: 4 -5 -6 Nyelv enyhén duzzadt T: 38. 9% NaCl) Vagy keményítő infúzióval (HES 6% -os. vagy infekciót okozó tényezőkkel. amíg az anafilaxia jelei meg nem szűnnek. és mellkasi szorítás érzése. orientált. és Teljes vízelet.Amennyiben lehetőség van rá.Súlyos esetben vassopressor adása.A légutak átjárhatóságának fenntartása adrenalin adása titrálva. hyperglycaemia) .6°C. vizelethaemoglobin Tevékenységek: . Milyen prioritási sorrendet tudunk felállítani a páciens kezelésével kapcsolatban anafilaxiás reakció esetén? . közölje az ellátó személyzettel. pontosan dokumentál . dyspnoe.Amennyiben transzfúzióra lesz szüksége.Laborvizsgálati anyagok levétel.9% NaCl 200ml/óra Epinephrine 1:1000 hígításban 0. kimossa a szövettörmeléket. elsőkén választandó. Enyhe anafilaxia HR: 128 BP: 80/40 RR: 28 SpO2: 89% 4 l/min O2 mellett. . amennyiben nem reagál a folyadék terápiára Miért krisztalloid infúzió az első választás a folyadék terápia esetén? 1.5ml Intravénásan Bilirubin. lépéseket tesz. vagy nem jelentkeznek a hyperaldosteronismus jelei (Hipertónia. az eredmények tükrébe. A masszív vasodilatatio esetén. megfelelő dokumentációval a laboratóriumba juttatása .A hipertónia rendezése. amennyiben a jövőben szüksége lehet újra transzfúzióra? 1. vagy 10 %-os) .

GCS: 4 -5 -6 Pupillák egyformák Nyelv nem duzzadt T: 38. kétoldali.RR: 30 SpO2: 87% 10 l/min O2 mellett. Közelgő vég érzése Nyugtalanság Tevékenységek: . GCS: 4 -5 -6 Nyelv nem duzzadt. a bevitt és ürített folyadék mennyiségről.5ml Intravénásan ismétlése Események: 7. Légzés hangok: ziháló. Nyugtalanság Pupillák fényre reagálnak . Légzés hangok: tiszta. tevékenységet végez Továbbra is szoros megfigyelést végez. kétoldali.segédkezik az orvosnak az ismételt gyógyszerelésnél .6°C. Éber. a vitális paraméterek tekintetébe Dokumentálja a jelenlegi helyzetet. GCS: 4 -5 -6 Pupillák egyformák. T: 38. orientált. Teljes helyreállás HR: 94 BP: 102/58 RR: 22 SpO2: 98% 10 L/M O2. Közelgő vég érzése Rendkívüli nyugtalanság Pupillák fényre reagálnak Tevékenység: . GCS: 4 -5 -6 Nyelv duzzadt T: 38. orientált. az állapotba beállt változásokról. Éber. émelygés. Növekvő nyugtalanság Események: 6. azok tükrében lépéseket tesz. Súlyos anafilaxia HR: 140 BP: 76/38 RR: 32 SpO2: 85% 10 l/min O2 mellett. kétoldali. Légzés hangok: ziháló. orientált.Epinephrine 1:1000 hígításban 0.6°C. Újabb panaszok: rekedtség. Éber. segédkezik gyógyszerelésnél és önálló. Légzés hangok: tiszta.a kapott vizsgálati eredményeket értékeli.6°C.folytatja a megfigyelést. orientált. . és gyógyszereket. pontos dokumentációt vezet. Események: 8. T: 38.6°C. Éber. Epinephrine ismételt adása utáni állapot HR: 180 BP: 96/58 RR: 28 SpO2: 85% 10 L/M O2 és növelni.

azok gyógyításában? 2. kérdések és megfigyelési szempontok: Mi a terápiás hatása az anfilaxia kezelésében az epinephrinenek? 1. Milyen vérkészítményeket ismer? 3. Postoperatív mélyvénás trombózis (DVT) Történet / Információk: . Hatás mechanizmus jobban rányitható 2. Megnöveli a perifériás erek ellenállását 2. Emeli a vérnyomást és javítja a szívben a véráramlást 3. Milyen különböző kóros reakciót ismer vérkészítmények alkalmazása esetén? 6. Csökkenti az angiooedema-t 5. Bár a mellékhatások közt az intravénás adagolás esetén a végzetes arrythmiát és miokardiális infarktus kialakulásának lehetőségét megemlítik. Melyek a legfontosabb paraméterek. Pozitiv inotropic és chronotropic hatás a szívre 6. a szövődmények megelőzésében. mint Subcutan vagy mintramusculáris módon 3. Nagyfokú kedvezőtlen hatása van. Melyek a standard ápolási tevékenységek vérkészítmények adása esetén? 5. nem kellőképpen hígítják. Érvényes bizonyíték támasztja alá az Intravénás mód viszonylagos biztonságát összekapcsolva nagyfokú túlélési eséllyel. amelyek megfigyelése elengedhetetlen vérkészítmények alkalmazása esetén? VI. Gyorsabb hatásmechanizmus kialakulás. vagy túlzott adagolásban Kérdések: 1.Célok. Az ellátási team mely tagjainak bevonása fontos. vagy intramusculáriossal? 1. Visszafordítja a perifériás értágulatokat (vasodilatio) 4. amikor túl gyorsan adják. Az egyes vérkészítmények adásának indikációi. 4. amennyiben kialakult. Bronchodilatio Mi az ésszerűmagyarázata az epinephrine Intravénás alkalmazásának szemben az a subcutan . Határozza meg milyen lehetséges komplikációk merülhetnek fel hasi műtét esetén. 4. Magasabb a plazma koncentráció szint.

Rugalmas harisnya (mélyvénás trombózis kialakulás megelőzés) 5.felméri a beteg fájdalomstátusát folyamatosan. Hydrocodone 5 mg/acetaminophen 325 mg 1 tabl PO szükség szerint 4 óránként 10.felismeri a bőrápolás immobilizáció miatti szükségességét. embolia.kényelmi intézkedéseket foganatosít. - . értékeli az adatokat és dokumentálja. .felismeri a gyakori pulmonális toilett szükségességét.gyorsan beavatkozik. Nőtlen.35 éves férfit vettek fel a Sürgősségi osztályon keresztül bal combtöréssel. . megelőzni. reteszelt velőűr szegezési technikával oldották meg a rögzítést. és a pulm. Mélyvénás thrombosisnak lehet a jele ez. Diphenhydramine 25 mg PO pruritus (viszkető bőrbetegség) esetén szükség szerint 4 óránként 9. Acetaminophen 650 mg PO 4 óránként szükség szerint.fel kell ismernie mindkét láb distalis (távolabbi) neurovascularis mérésének folyamatos szükségességét. Operáció utáni második napon Ön találkozik a beteggel.5 mg PO este. Alprazolam 0. hogy meg van annak kockázata. . Normál étrend Könnyű-vegyes 3. orientált GCS: 4 -5 -6  Bal vádliban fájdalomra panasz. a bal combcsont. Infúziót nem kap 4. és a kompressziós harisnyák és a szekvenciális kompressziót alkalmaz utasítás szerint. . Siklóernyőzés közben elvesztette az irányítást és rázuhant tengerpart köveire. hogy az immobilizáció és a műtét következtében kifejlődik az atelectasia. Biztosítja. plantarflexió. Mozgás megengedett annak függvényébe amennyit fizikálisan bír 2. ha beteg fájdalomcsillapítót kér. Építőmunkásként dolgozik Orvos utasításai: 1. . hogy láz 38 °C. 2evőkanál Laevolac Laktulóz PO kétszer naponta (abbahagyni.9 %-os NaCl –be intravénásan minden 12 órában 7. . elalvás előtt 6.minden felmérést elvégez.nál magasabb legyen 11. egy önálló családi ház második emeletén. ha van széklet) Események: 1: operáció utáni felmérés HR: 92 BP: 138/86 RR: 18  SpO2: 98%. . bal oldali combcsonttörést szenvedett.felismeri. 10/10  Bal vádli érintése meleg  Pupillák egyformák  Kötés száraz és érintetlen a bal comb műtéti helyen  Embólia kialakulása ellen rugalmas harisnya mindkét oldalon  Kis ödéma a bal vádlin  T: 37. de 5 éve együtt él a barátnőjével.5°C  Súly: 95 kg  Bal láb érintése hideg érzés  Jobb láb meleg érzet  Homan tünet a bal lábon pozitív (Homan tünet: A beteg a lábfej plantárflexiójakor a gastrocnaemiusok területén jelez fájdalmat. Ampicillin 3g 100 ml 0. szobalevegő Légzés hangok: tiszta  Bélhangok: hypoactiv  Vizelet: 800 ml (kacsába)  Éber. Sportolt és hetente ötször gyakorlatozik.Bevitték a műtőbe a felvétel utáni napon. A lábfej és lábujjak lefelé hajlítása és a sarok egyidejű felfelé emelkedése  Pupillák fényre reagálnak Tevékenységek: . Hydromorphone 1 mg IV komoly fájdalom esetén 4 óránként szükség szerint 8.

rostos elemeknek a szövetben a megnövekedése. a nem érintett végtagoknak a passzív mozgástartomány biztosítása és a gyógytornász és munkaterápiás szakember konzultációja. Egy manőver a légutak felszabadításának a segítésére olyan betegeknél. akiknél gyenge vagy bénult a hasi és a mellkasi izomzat. Az immobilitás miatt milyen egyéb kockázatnak van kitéve a beteg? . Féloldali lábduzzanat. Kommunikáljon a szociális ellátókkal . tiszta ágynemű. hogy stimulálja a spasztikus reflexet. ami vénás stasist okoz. atelectasia: forgatás.az érintett neurovascular (idegrendszeri) vizsgálat . Pneumonia. Bátorítsa az ingerlő spirométer használatára a beteget. Székrekedés: megfelelő táplálkozás (megnövelt rost. Bátorítsa. és tömeganyag Bulk) és hidráció. és mélyen lélegezzen. ingerlő spirometria. Mit kell tenni a nővérnek. amikor a beteg megpróbál köhögni.izomtömeg és erő vesztése. 3. 3. székletlágyító (laxansok). 2. 2. Vádli fájdalomra panaszkodik. Kitágult vénák. . atelectasia.tüdőgyulladás. mit tartalmaz ez a pont? . Depresszió: adjál érzelmi támogatást és bátorítást. hogy megforduljon. adekvát hidráció. és felfelé irányítjuk. 2. Úgy segíts. hogy ezt megelőzze? 1. Hogyan állapítja meg az ápoló a mélyvénás thrombosisra esetleges jeleit? 1. kérdések és megfigyelési szempontok: Melyek az elsődleges felmérési területek az operáció utáni ortopédiára vonatkozóan. hogy maximalizáljuk a képességet és a függetlenséget. Mik a váladékok mobilizálásának hatékony eszközei ennél a betegnél? 1. 4. 6.székrekedés. 5. köhögtetés. . mély lélegeztetés. sarokgyűrű. meleg bőr. . nyomásérzékenység a véna mentén. 4. Biztosítsa az adekvát folyadékbevitelt szájon keresztül Mi a megnövelt köhögés. Bőrpír. 3. Az alsó végtagok traumája. speciális antidecubitor matrac. Az ortopédiai műtét több mint 30 perces általános anesztéziát kíván. 5. Hőemelkedés. 2. Pozitív Homans jelek. leszívás. Nem használja a lábizom pumpát. köhögjön. hogy segítik a köhögést? 1. tisztító beöntés rendelés szerint. tanítsa meg a gyenge masszázst a haránt és lefelé menő bél mentén. gyakori pozicióváltás.Homan tünet Milyen néhány esetben van jelentősége a pozitív leletnek? mélyvénás thrombozis (DVT) rizikónál zsírembólia veszélye esetén tüdőembólia rizikónál Miért van a beteg kitéve mélyvénás thrombosisnak? 1.depresszió. Izomtömeg és tónus vesztése: bátorítsa a beteget az aktív mozgásra (trapéz).decubitus.Célok.fájdalom . hogy az egyik vagy mindkét kezet a felső rekeszizom fölé helyezzük (a köldök és a sternum kardnyúlványa umbilica és xiphoid process között) miután a beteg belélegzik a nyomást befelé. . Decubitus: gondos bőrápolás és vizsgálat. 3. vond be a gondozással kapcsolatos tervezésbe és végrehajtásba. 2. 4.ödéma jelenlét . Prolongált ágynyugalom. ami együtt jár a gyulladással (induráció). Azzal.

Syncope (ájulás) (5-10%) . újbóli állapot felmérést kezd.Izolált nehézlégzés (25%) . o Érzékeny. o Mellkasfal érzékenysége o Ropogás. prothrombin idő PT (véralvadási). vérzés idő. orientált GCS:4 -5 -6 Bal vádliban fájdalomra panasz. kérdések és megfigyelési szempontok: Melyek a leggyakoribb megnyilvánulásai a pulmonális embóliának (PE-nek)? .(PTT) .Felmérés leletei. 3 cm-rel vastagabb A bal combját tapintással hidegebbnek érezzük. értékeli az adatokat és dokumentál 2. amikor ágyban van Ágynyugalom (ágyban történik a dürdetés) PTT (partial thromboplastin time) 4 óránként a köv. . a bal comb kb. az akut változás közlése az orvosnak 3. thrombocyta szám 356000. Az ágy. vagy hemoptysis (vérköpés) (65%) .2 Események: 2. vérzési idő 96 sec.6°C o Cyanosis o Légzési segédizomok használat. mint a jobbat Homan –jel pozitív Tevékenységek: 1. szobalevegőn Légzés hangok: tiszta Éber.6. vagy duzzadt vádli. o Pleural rub (Mellhártya dörzsölés o Emelkedett nyaki vénák. INR 1. felismeri az ABG (artériás vérgáz) vizsgálat kivitelezésének szükségességét és elvégzi a mintavételt STAT (azonnali) labor vizsgálatra 5. PTT 34. Hct 48%. 24 órában Eredmények: Teljes vérkép: Fvs 9. Segédkezés az orvosnak. A kapott vérgáz eredményeket értékeli 6. mint 90 o T 38. 5/10 Bal vádli érintése meleg Kötés száraz a bal comb műtéti helyen Kis ödéma a bal vádlin. mint 25 o HR nagyobb. felismeri az oxigénadagolás növelésének a szükségességét és felemeli 4-6 l/p-re orrszondán 7.5cm. o Harmadik vagy negyedik szívhang.Orvosi rendelések: Teljes vérkép. thrombocyta szám.INR Bal láb doppler vizsgálata Heparin 5000 egység IV bolus most Heparin infúzió 1000 egység/órával menjen Mérni és dokumentálni mindkét comb és vádlik méretét most és minden reggel –és este A láb magasságát a szív magasságába emelni.0. a gyógyszerelésben 4. fej felöli részének a felemelése Célok. Véralvadás vizsgálat: PT 12. o Vádli aszimmetria nagyobb. parciális thromboplastin idő. mint 1. o Diaphoresis (izzadás) o Légzésszám nagyobb.Mellhártyagyulladásra emlékeztető mellkasi fájdalom. DVT kezelés indítása után HR: 88 BP: 128/56 RR: 16 SpO2: 98%.

fájdalmat. A leggyakoribb esetek egyike az MVT (mélyvénás trombózis). A thrombolitikus ágensek ellenjavalltak-e ennél a betegnél? Miért? . Otthoni gyógyszerei: Diltiazem hydrochloricum retard 180 mg 1x/die . Orvosi anamnézisében pitvarfibrillációs coronariabetegség. hogy hatékonyabb a vénás thromboembolia újra kialakulásának megelőzésében. Az OMSZ elmondása szerint j.5x a kapott érték. Gátolja a véralvadást megelőzve új rögök kialakulását.0-3. hyperlipidaemia szerepel.Milyen diagnosztikai teszteket gondolhat az ápoló. leggyakrabban a lábakban kialakuló vérrögképződést jelent. megnövekedését. az INR 2. és csak egy nappal van az operáció után . Gátolja a meglevő rögök kiterjedését. és a fibrinogén fibrinné alakulását.A tüdő erinek Ultrahangos vizsgálata . szemben az egy fixdózisú protokollal. hogy volt már TIA-ja az elmúlt 6 hónapon belül. Hogyan állítják be? A PTT szintjét kell ellenőrizni.Lábak ultrahang vizsgálata Hogy hat a Heparin? 1. és duzzadást. Unokájával él együtt. Az is lehetséges. Ezek a vérrögök nagyon nagyra növekedhetnek. diagnosztizálják és nyomon kövessék azokat a betegségeket és állapotokat.Pulmonáris angiográfia . amely a szervezet mélyvénáiban.  Bebizonyosodott. 2. amellett. ebben az időben ez jobb oldali gyengeséggel járt.Igen. és a szervezet más részeibe. Mi a súlyalapú Heparinkezelés?  A Heparin adagolása súly alapján történik. jobb oldali látótérkiesés.Kontraszt anyagos spirál CT . Cerebrovasculáris betegségek Kórelőzmény/ információk: 78 éves nőbeteg érkezik a Sürgősségi osztályra jobb oldali gyengeséggel. a thrombolitikus kezelés választása egységesen elismert a hemodinamikailag instabil PE-s betegeknél . 3.) .Szív ultrahangos vizsgálat .5-2. hogy ez a változás megközelítőleg 1 órával az OMSZ kihívása előtt alakult ki. aki elmondta. ahol a rög PE-t (pulmonális embólia – vérrög a tüdőben) okozhat.V / Q perfusion scan . facialis paraesise van és jobb felső végtagi hemiplaegia. hogy a rögök egy darabja leszakad.Vér laboratóriumi vizsgálata -D-dimer (A D-dimer-tesztet más laboratóriumi tesztekkel és képalkotó eljárásokkal együtt rendelik. hogy gyorsabban éri el a terápiás PTT-t. a tüdőbe vándorol. szöveti sérülést okozva elzárhatják a láb vérkeringését. o. hogy elérjük a terápiás szintet. amely teljesen megszűnt. amelyek a hiperkoagulobilitást (fokozott véralvadást) okozzák. hogy elrendel az orvos? . hypertonia. Mi a PTT és INR terápiás tartománya? A PTT 1. pl.MRI . Blokkolja a prothrombin trombinná.Ez a fajta terápia a vérzés magasabb kockázatát okozná VII.0. hogy kizárják. A beteg anamnéziséhez tartozik.Ez a beteg hemodinamikailag stabil.

CT. lehet ismételni egyszer 10 percen belül .azonnali PT.Indítani az intravénás folyadékot 500 ml infúzióban 0. 5mm Szorítás baloldalon normál erősségű.Athorvastatin 20 mg Syncumar 1 mg Orvosi rendelések: Szív monitor Folyamatos oxigénszaturáció monitorozás SpO2 nagyobb legyen 92%-nál Események: 1. lapos Húgyhólyag nem feszült Pupillák: egyformák. összefolyó. IVP (oerfuzor) 2 percen felül.9%-os NS 2 g KCl-al.Teljes fizikális felmérés.NPO (non per os) .Rögzíteni (dok. O2 6 l/perc maszkos . reaktívak. Induló felmérés P: 94.azonnali agyi CT vizsgálat kontrasztanyag nélkül. PTT.Vitális paraméterek és neurológiai állapot felmérés 15 percenként . 30 ml/ó sebességgel agyoedemát elkerülni . száraz Orvosi rendelések: .Elvégzi a Glagow Coma Scale-t. de érthető beszéddel T:37. és dokumentál . adni neki 10 mg labetololt. cardio-echo .Orrszondán keresztül oxigén 2 l/p.) a becsült súlyát . jobbgyengébb oldalon Mindkét lábát képes kiemelni az ágyból Csökkent érzékelés a jobb alsó végtagon Felső alsó jobb 2 3 bal 5 5 Bőr meleg. mint 110. Légzés hangok: tiszta Szívritmus: pitvarfibrilláció Bélhangok: normoaktívak Vizelet: nincs Tudata: aluszékony GCS: 3 -3 -5 Pupillák: egyformák Ismételten panaszkodik szomjúságra.3°C Has könnyen tapintható. beavatkozik és dokumentál . mint 185 és a diasztolés érték nagyobb. Carotis doppler. értelmezi az adatokat.Légút ellenőrzés. INR .Elvégzi a random vércukor vizsgálatot .20 mg Labetolol (hogy az RR: 140-160 Hgmm legyen 10 percenként ismételhető . kizárni a vérzéses stroke-ot .Értesíti az orvost a beteg állapotáról .A vérnyomás értékben a szisztolés érték nagyobb.Együttműködik a mentőszolgálat és más ápoló személyzettel a tünet kezdeti időpontjának meghatározásához . .Betegbiztonság Tevékenységek: . kizárni az akut myocardial infarktust (MI) . szabálytalan RR 210 / 120 Hgmm L: 18/min SpO2: 89%.azonnali 12 elvezetéses EKG.

kérdések és megfigyelési szempontok: Definiálni a következő kifejezéseket: brain attack. a beteget. amikor hozzászól? 1. és miért fontos? 1. mint 100000 o Vércukorszint nagyobb. mint 110 o Ne aluldozírozva és ne gyors legyen a stroke feloldódása o A stroke nem rohammal kezdődik o PT kisebb.7 o Az utolsó 48 órában nem volt heparin PTT emeléssel o Thrombocitaszám nagyobb. stroke? a kifejezések jelentése szinonim: az agy területe. Amikor a betegnek neglectje van. vagy a stroke tüneteit. mint 1. ép oldalon álljon. CVA. 30 napon belüli terhesség Ezt a pacienst alkalmas thrombolytikus terápiára? Igen Mi az NIHSS (NIH (Hational Institute of Health) Stroke pontozó Skála) és a GCS. tudomást álljon/ arról az oldalról végezzünk fizioterápiás tevékenységet 2. AVM. és egyébb egészségügyi személy. neoplazia. mint 3 (50) és kisebb. (cerebro vascular accident).Megpróbál felkelni segítség nélkül. Mi a fontossága a tünet kezdetének felismerésének? 1. Szabványosított felmérési eszköz a thrombolytikus kezelésre jelöléshez 2.Jobb karján fekszik . thrombolytikus terápia befogadó / kizáró feltételeinek áttekintése: o 18 évnél idősebb életkor o NHISS kisebb mint 22 o A tünet kezdetének ismert ideje 3 órán belüli legyen o SBP (szisztole)kisebb. és az unokáját mi történik. vagy hemianopsziás (féloldali látótér kiesés). hol állhat az ápoló. (arterio-vénás malformatio) vagy aneurizma o Nincsenek nagyobb. mint 24 (400) o Nincs akut MI (miokardiális infarktus) o Nincs koponyán belüli vérzés. mint 15. 14 napon belüli sérülések. vagy urináris vérzés o Nincs szoptatás. A sérülésmentes. mennyiben van befolyása ennek a betegnek ápolásához Informálja.- Értesíti a radiológiai osztályt egy lehetséges azonnali fej CT vizsgálatról Elhelyezi a beteget helyesen az ágyban Letisztítja a nyálat az arcról és felméri a lehetséges aspiráció komplikációját (lehetőségét) Megállapítja az oxigén szaturációt Oxigént alkalmaz orrszondán 2 l/perc sebességgel Felismeri a jelentőségét abnormális laboreredményeket. INR kisebb. Tudat éberség mérő skála A neglect szindróma. mint 185 o DBP (diasztole) nagyobb. és az állapotának a változásáról Célok. nem ismeri fel a stroke-ot.Ágyból kilógó jobb láb . a tünet megjelenése után 3 órán belül fontos a thrombolytikus terápia elkezdése 2. milyen jeleit mutatja a beteg? . amennyiben a páciens együttműködése fontos Milyen összefüggés lehet a beteg vércukorszintje és az ő mutatott tünetei között? Az alacsony vércukor tud stroke tüneteketszerű elváltozásokat utánozni Mire vonatkozólag aggódhat az ápoló a fokozott nyáltermelése és csökkent nyelési reflex) reflexe miatt? Aspiráció veszélye . Beavatkozások egyrészt a tagadott oldalon/amelyről nem vesz. műtétek o Nincs 3 hónapon belüli stroke vagy súlyos fejsérülés o Nincs 21 napon belüli GI. amit különböző okból agyi keringési zavar ért.

INR: 1. PTT 30 Agyi CT: negatív vérzésre. végrehajtani a felmérést.Átnézve a beteg történetét.8.Hipertenzió .3 °C Vérkép: Fvs 7. hogyan tárgyalja meg.oldalra fordítja a beteget és engedi a szájból kifolyni a szekrétumot .nyálszívóval nyáltöbbletet elszív . P: 100 RR: 190/105 160-180 Hgmm alá ne csökkentsd) L: 24 tiszták SpO2: 94% EKG: pitvarfibrilláció. EKG.Kérdéses aktivitás vagy testmozgás program Hogy tájékoztat megfelelően az ápoló. . és más degeneratív agyi elváltozásra Unokája talál egy bögrét. és hogyan közelíti meg a beteget az állapota változásáról? 1.Elvégez neurológiai vizsgálatot és vitális paramétereket 15 percenként.megkeresi és értelmezi a diagnosztikai teszt eredményét .5 (hyperglykaemia elkerülése) Májfunkció: határon belüli (Statin májpanaszokat okozhat) Ammónia: 20 Véralvadás: PT 11. mikor hozzá beszél . értelmezi a leleteket és dokumentumokat . és aspirál Tevékenységek: .8. BUN: 18.2. Tudat: éber. Trombocita 160.Emelkedett koleszterin .a beteg jobb oldalán áll. Hgb 11. labor eredményeit. Hangsúlyozza.A vitális paramétereket felvétele és a pulzoximéter eredményének értékelésével . 2.Ellenőrzi a kezdeti vénabiztosítás helyét és állapotát. hogy ismeretébe van a trombolytikus terápia folyamat kezdését illetően a sürgető tényezőknek . CO2: 23. agitált Pupillák: egyformák Vizet kér T: 37. Gyógyászati (therapeutical) kommunikációt használjon 2.Elhízottság . Creatinie 0.Elvégezi GCS-t és dokumentálja . fontos gyorsan eljárni.Diabetes . K 4. Bélhangok: normoaktívak Vizelet: 40 ml/h.A pitvarfibrilláció . kérdések és megfigyelési szempontok: Hogy tesz priorítási sorrendet a tevékenységeiben? Légút Légzés Keringés Neurológiai státusz Tevékenységét úgy végzi.támogatást nyújt a betegnek és az unokájának felméri a rosszabbodás kockázatát Célok. milyen azonosítható stroke kockázati tényezőket jegyez fel a nővér? . a diagnosztikákat és beavatkozásokat. Események: 2. Elektrolitok: Na 147. A beteg erősen köhög. Cl: 113. cukor: 6.3. Hct 34%. és megitatja.

Monitorozza a vérnyomást. és az orvos elrendeli . tudatéberség csökkenése. bármi .Dokumentál felméréseket.Folytatja a vitális és neurológiai állapotok felmérését .Segédkezik az orvosnak a gyógyszeradásban. kérdések és megfigyelési szempontok: Mi a legnagyobb kockázati tényező most a betegnél? Magas vérnyomás.lyen neurológiai állapotváltozás során Válaszol a beteg és a feleség kérdéseire .Mi a második az életet potenciálisan fenyegető probléma a betegnél a csökkent nyelési reflex és a folyamatos nyálfolyás esetén? Aspiráció és légzési veszély (respiratorikus distressz) Miért fontos a beteg súlyát kg-ban ismerni? A thrombolytikumok adagolása a beteg kg-ban megadott súlya alapján történik 0. és nem jelölik thrombolytikus terápiára Milyen eredményt vár a labetolol adagolástól? Alacsonyabb vérnyomást Ki a felelős a thrombolytikus kezeléshez a beleegyezés megszerzéséért? Az orvos Tud-e a beteg legálisan beleegyezést aláírni ezekkel a jelenlegi stroke tünetekkel? Igen. a gyógyszerelés 5ös szabály szerint . és a későbbi neurológiai deficit mértékére Milyen jeleket vagy tüneteket mutathat a beteg.Előkészíti a thrombolytikus terápiát Orvos rendelése: Tevékenység: .Növekedett stroke tünetek . változása . intravénásan. koponyán belüli vérzés.Vérnyomás és neurológiai állapot monitorozás labetolol adagolást követően .Ellenőrzi.Lehangoltság. hogy megfelelő-e a betegnek a második intravénás drain biztosítás . beavatkozásokat és reagálásokat . 10 mg labetolol-t. Milyen eszköz kell majd a CT vizsgálatra szállításkor? Szállítókocsi Szívó Transportmonitor Beteg adatlapok Oxigén Amíg a beteg a CT-ben van. amennyiben mentálisan nem érintette Mi a folyamatos vérnyomásmérés fontossága? A vérnyomás. Az alacsony vérnyomás növeli azonban az ischaemias stroke növekedésének az esélyét.Folytatja a vérnyomás kiértékelést 5 percenként Célok. vagy mentális. csak amikor a terápia egyértelmű. ami a csökkent agyi átáramlásnak köszönhető. A megnövekedett vérnyomás a hemorragias (vérzéses) stroke kockázatát vetítheti előre 2.Felismeri a megemelkedett vérnyomást és a beavatkozás szükségességét.Csökkent perifériás véráramlás . DE nem oldja fel. ha a vérnyomás túl alacsonnyá válik? . 9 mg/testsúlykg Milyen hatással van a vérnyomás a beteg tüneteire? 1. mit csinálhat az ápoló? . .Beszámol az unokának . 2 percen túl. hatással van a stroke tünetekre.Előkészíti a gyógyszert lehetséges thrombolytikus terápia adását illetően.

Szigorú ágynyugalom 24 óráig 5. Dokumentál felméréseket. vagy belső vérzés Nevezzen meg sajátos jeleket és tüneteket. ha kell megerősítés szükség szerint.) Milyen mellékhatások fordulhatnak elő a thrombolytikumokkal? (milyen mellékhatási vannak / lehetnek a thrombolyitikumoknak?) 1. 6 . vagy kisebb 70-nél az első 24 órában. mi a megfelelő beavatkozása az ápolónak és mi a várt orvosi utasítás? Igen . Az orvos elvégzi a NHISS-t . Értesíteni az orvost 185-nél nagyobb. warfarin. kérdések és megfigyelési szempontok: Teljesült-e a 3 órás idősablak a tünetektől a gyógyszer beadás idejéig? Volt valami probléma? Növekvő vérnyomás eseménye. beavatkozásokat és reagálásokat Célok. de labetolollal kontrollált Milyen eredményt várt a thrombolytikumok után? Csökken a stroke okozta rokkantság (disability .9 %-os sóoldat 53 ml –re. státuszban. után utasítás szerint folytatja a beteg állapot felmérését a thrombolytikus kezelés közben. thrombolytikus terápia Orvosi rendelések: 1. neurológiai állapotot. Koponyán belüli vérzés 2.(gyomorszonda levezetés. Alteplase infúzió recombinant (t-PA) 0. Labor levétele Az összes nyomókötést tartsa meg 24 óráig.9mg/kg to max 90mg: o A teljes 10%-a bolusban 1 percen keresztül o A Maradék infúzió 60 percen keresztül o A terápia befejezése után t-PA infuziót. amit más emberek el tudnak végezni. 8. Monitorozni a centrális idegrendszer (CNS) vérzést.ez egy állapot ahol a betegség. hólyagkatéterezés. vagy 120-nál kisebb vérnyomás esetén.Események: 3. leállítani a thrombolytikumot és orvost hívni 3. ha gyanús. Vitális és neurológiai ellenőrzés 15 percenként két órán át és 30 percenként 6 órán át. vagy a diasztolés érték nagyobb. Folyamatos vitális paramétermonitorozás. aszpirin. vagy egyéb thrombocitagátlók.9% NS oldattal 2. vagy véralvadásgátlók. az ápoló a GCS-tés dokumentál a thrombolytikus kezelés előtt és 3. az infúzió egy órán keresztül 2. A thrombolytikus kezelés kezdete utáni első 24 órában ne legyen. Perifériás. mint a vérzés 4. vagy komplikációkat.Minden terjedő vérzés hely monitorozása és dokumentálása 7.Értesíteni az orvost egyéb változásról a neurológiai állapotban 4. majd 60 percenként 24 órán át (javasolt használni az orvos számára NIHSS-t és az ápoló számára GCS-t) 3. megfigyeli a vitális paraméterek változásait. bármilyen változás a neurológiai állapotban. mint 110. amiket a koponyán belüli vérzéskor a beteg produkálhat. Elkerülni a következő 24 órában az invazív beavatkozásokat. nem komprimálható helyen történő véna biztosítás) 9. Ha a betegnél kifejlődnének a koponyán belüli vérzés tünetei. sérülés vagy más behatás megnehezíti olyan dolgok elvégzését. mérés Tevékenységek: 1. vegye le és öblítse át az iv 2ml of 0. A protokoll szerint pontosan keveri és adagolja az altepláz rekombináns gyógyszert (t-PA) o 59 mg-t (6 ml) felszív o 60 mp-en keresztül ad intravénásan bolusba 6 mg-t o a maradék 53 mg hígítása 0. olyant.

amelyek előfordulhatnak a stroke-s betegnél! 9. foglalkozási és beszéd terápiával 2.1. teljes vérkép. A vérnyomás ellenőrzést lehet. INR). Multidiszciplináris értékelés fizikális. Nézze át a Glasgow Coma Scala-t . Milyen tüneteket fog egy stroke-s beteg mutatni. videók. lipid profil (chol. Mikor kezdődjön a rehabilitáció? Amint a beteg stabil. Értékelés a fizióterapeutától. pszichológustól. és a stroke megelőzésre irányuló intézkedéseket. A felgyógyulást és az elbocsátást előrevetítve. mikor indikált a használata? 7. és szociális munkástól. A vérnyomás milyen szerepet játszik a strokeban? 8. LDL ) olyan betegnél. PTT. Írja le a dysphagiat és a potenciális szövődményeket. LDH. Milyen edukációs stroke információ lehet hasznos a betegnek és az unokájának? Tájékoztató. triglic. vagy egyénileg. májfunkciók. hogy elkezdi a tüneti (symptomás) beavatkozások mellett. 5. akinek BA-ja van. vagy eset menedzsertől. Mik a különböző okai az ischaemias és a haemorrhagias BA (stroke)-nak? 6. kérdés/felelet a multidiszciplináris team-el csoportban. Beszéljük meg a brain attackhoz (stroke) vezető rizikófaktorokat. vagy brosúra. milyen szükségleteik lesznek a betegnek? 1. hogy a betegnek azonnali agyi CT felvétele lesz 3. Beszélje meg a laboratóriumi vizsgálatokat: vérkémia. Milyen szívritmus hajlamosít agyi katasztrófára és miért? 4. Kérdések: 1. Számítson. Tegyen különbséget az alábbi szakkifejezések között: melyik mit jelent és mi a különbség köztük és mikor használjuk azokat? 2. részvétel a beteg ápolásban. 3. Az ápolónak azonnal értesítenie kell az orvost 2. szívenzimek. véralvadási paraméterek (PT. akinek neglect-je van? . akkor a ápolónak mit kellene előregondolnia.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful