Klinikai szimuláció A szimulációs helyiség használatának szabályai A szimulációs eszközpark megismerése 1; A sürgősségi ellátás vonatkozásai.

A megfelelő kéz higiéné elsajátítása. A kéz, mint a legfontosabb nosocomiális fertőzésforrás. A beteg fogadása. A terület előkészítés. Mit, mikor, miért? 2; A helyiség specialitásának megismerés: Az intenzíves sín elemeinek ismertetése. Intenzíves ágysáv elemeinek ismertetése Oxigén Sűrített levegő Altatógáz csatlakozási rendszer Elektromos ellátást szolgáló csatlakozási rendszer Földelés, hálózati csatlakozások I. Az oxigén adagolás szabályai lehetőségei. Célja: A páciens megfelelő oxigenizációjának biztosítása. Lélegeztető gépek csatlakoztatása Fontos szabályok az oxigénadagolással kapcsolatban Mindig nedvesítve adagoljuk. Csak desztillált víz használható. A tartály + az Oxigénadagoló eszköz cseréjének szabályai. Csak steril, egyszer használatos eszközt használhatunk. NE KÉSZÍTSÜK össze a beteg érkezése előtt. COPD-s betegnek csak megszorításokkal. Adagolási lehetőségek - Orrkanül Javallott alacsony oxigén áramlási százalék biztosítása esetén 1 -6 l/ perc áramlási sebesség, 22 -44% O2 szállítási kapacitás A beteg adagolás közben tud enni –inni A nyálkahártya könnyen kiszárad, FONTOS a megfelelő párásítás - Egyszerű szájmaszk Javallott magasabb oxigén áramlási százalék biztosítása esetén 6 -10 l/perc 35 -60 % O2 szállítási kapacitás Laterális perforáció szerepe a CO2 kilégzésben - Venturi szelepes maszk Javallott a magasabb oxigén áramlási százalék pontosabb titrálása esetén 4 -8 l/perc áramlási sebesség 24 -40 % O2 szállítási kapacitás Az áramlás és O2 szállítás pontos állításának lehetősége, százalékos számoszlop, vagy színkódos –szelepek alapján történik - AMBU- ballon A légzés hiánya, vagy ineffektívitása esetén, a légzéspótlás- kiegészítés Akár 100% O2 pótlás is lehetséges, amennyiben csatlakoztatjuk O2 adagolóhoz Fontos a helyes méretű maszk használata, a tömítettség állapot ellenőrzése Az eszköz alkalmazásában jelentős jártasság szükséges. - Párásító rendszer O2 adagolás esetén a páciens nyálkahártyájának kiszáradás megelőzése a cél A pontos illeszkedés Steril folyadék (desztillált víz), a folyadék szint rendszeres ellenőrzése. A megfelelő áramlási ráta beállítása II. Sűrített levegő rendszer. Célja: lélegeztető gépek csatlakoztatása Amennyiben a vákuumrendszer hiányzik, a szívórendszerek működésének fenntartása. (injektoros szívó rendszer) Váladékszívó rendszerek Mellkasi szívórendszerek Váladékszívó rendszer használat, összeszerelésének, használatának szabályai. III: A volumen pótlás és a gyógyszer adagolás speciális eszközei Volumetriás pumpák: Típusai, működési elvek, a szerelékek specialitásai.

A használat során felmerülő hiba lehetőségek és azok elhárításának módjai. Felhasználás lehetőségei: Szabályozott, pontos mennyiségű folyadékpótlás. Mesterséges enterális táplálás Gyógyszeradagolás Gyógyszeradagoló pumpák alkalmazásának lehetőségei, módjai A használatba állítás módja Speciális adagolási módok Volumen Gyógyszeradag Bolus adagolás Fecskendő csere szerepe, jelentősége a páciens és az ellátás szempontjából. Hiba lehetőségek, azok felismerése, elhárításuk lehetőségei IV. A betegmegfigyelés szempontjai. - Non –invazív monitorozás EKG elvezetések, elhelyezése, előforduló hiba lehetőségek és azok elhárítása Vérnyomásmérés. Alapvető megfontolások, szabályok, hibák elkerülése Pulzoximetria Defibrilatio Külső pacemaker kezelés - Invazív monitorozás Artériás nyomásmérés MAP jelentősége, szerepe CVP mérés lehetőségei, módszerei. - Hőmérsékletmérés lehetőségei, szabályai FELNŐTT FIZIKÁLIS FELMÉRÉSE Általános vezérelvek: A nosocomális fertőzések kivédése: Minden beteg vizsgálata előtt KÉZMOSÁS! Kesztyű használata! A beteg/hozzátartozók aktív bevonása a teljes medikális/ápolási egészségügyi történet, adatgyűjtés folyamatába. Megfelelő jártasság elsajátítása az egészségügyi/fizikális adatok összegyűjtésére Adatgyűjtés/interjú készítési technikák elsajátítása A megfelelő beszédtechnika elsajátítása Az udvariasság szabályai A nonverbális technika és verbális kommunikáció összhangja Kerüljük az előzetes túlzott megnyugtató kijelentéseket A páciens/hozzátartozók szükséges infokal történő ellátás A kapott információ azonosításának technikája. A szükséges információk típusa, amennyiben lehetőség van a kommunikációs adatfelvételre Életrajzi adatatok Vezető panaszok felmérése A jelenfelvételt megelőző időszak betegségei A családi előzmények felmérése Személyes és szociális adatok A betegvizsgálat rendszere: 1, Bőr 2, Csont és ízületek 3, Fej, fejsérülés, szédülés, fejfájás 4, Szem –látás, vakság, szemüveg –kontaktlencse, fertőzés, szemmozgatás, pupillák egyenlősége, fényreakciója 5, Fül, hallás 6, Orr –szaglás –vérzés, alkalmazott szerek 7, Fogak, nyelés, nyirokmirigyek 8, Száj és nyelv 9, Torok, mandulák 10, Nyak, nyirokmirigyek 11, Légző rendszer A mellkas, és a légző izmok egyenletes működése

Mellkasi fájdalom Nehézlégzés, légzési hangok, köhögés, köpet MRTG 12, Kardiovaszkuláris rendszer Előforduló fájdalom, szorító érzés lokalizációja és annak kisugárzása. Időtartama, lefolyása, súlyosbodó, vagy magától oldódó Vérnyomás, EKG Palpitatio érzés, nehézlégzés Szívzörejek, cyanozis, claudicatio, véna varicositas Terhelhetőség 13, Haematológia 14, Nyirokmirigyek 15, Gastrointestinális rendszer Étvágy Az étkezéshez viszonyított fájdalom megjelenése Hányás, hányinger Bélmozgások jellegzetességei (bélhangok) Hasmenés, szélgörcs, néma has Széklet szín Aranyér, sárgaság 16, Neurológia státusz Glasgow Coma Scale Mozgások, koordináció, gyengeségek, izomerő Görcsök jelenléte Mentális státusz 17, Nemi sajátosságok, nemi szervek 18, Pszichiátriai státusz Pszichiátriai állapot fiziológiás megnyilvánulásai Hangulati élet zavara 19, A szervezetet általánosan érintő szimptómák Láz Meghűlés Izzadás Fáradékonyság, rossz közérzet Súlyvesztés vagy növekedés az elmúlt időkben FIZIOLÓGIÁS VIZSGÁLATOK Általános törvényszerűségek A teljes vagy részleges fiziológiás vizsgálatot gondosan, széleskörűen, probléma orientáltan kell elvégezni A páciens problémájának megközelítése 1. A megfelelő komfort biztosítása a páciensnek és a vizsgáló személynek 2. A megfelelő szemérem érzet figyelembe vételével végezzük a vizsgálatot. 3. Szisztematikusan folytassuk le a vizsgálatot. Prioritási, és triage szemlélet figyelembe vételével 4. Soha ne felejtse el, hogy a test egy szimmetriára épülő rendszer: Pontos anatómiai és élettani ismeretek figyelembe vételével gondolja vég a tapasztalt az elváltozások klinikai rendszerét. 5. Magyarázzon el a páciensnek minden eljárást, amíg a vizsgálatot vezeti elkerülje, riassza vagy nyugtalanítsa a pácienst és együttműködésre bátorítsa. A legfontosabb fiziológiás vizsgáló eljárások Inspekció - A vizsgáló vizuális megfigyeléssel végzi az egyes szervek, szervrendszerek vizsgálatát - A pácienssel történő első találkozás legfontosabb felmérési technikája - A páciens testének és magatartásának, rendszerezett, tüzetes megfigyelése - A megfelelő ismeretekkel és gyakorlattal a vizsgáló jellemző tünetek tekintetébe egyre nagyobb jártasságra és érzékenységre tesz szert. Palpitatio - A különböző testrészek érintéssel, mozgatással történő vizsgálat. Megfigyeli, hogy a különböző testrészek, lágyrészek, milyen eltéréseket mutatnak az eredeti anatómiai viszonyokhoz képest, valamint a vizsgálta személy hogyan reagál az érintet rész érintésére. - A tapasztalt szerzés során egyre jobban fejlődik, hogy az egészségest megtudja különböztetni a kóros eltérésektől.

- Szervezetten, régióról-régióra haladva végzik a vizsgálatot. Percusszió - A különböző szervek szervrendszerek, hangokat és vibrációt kelltenek, amelynek a vizsgálata pontos támpontot jelent a páciens szerveinek működésének tekintetében. - Az öt alapvető elemamit hangzásilag megkülönböztetünk a hangzástanilag a a következők, melyek megfigyelési szempontjai tartalmazzá a hang minőségét, hangmagasságát, időtartamát, intenzítását o Egyenletesség o Tompulat, pangás o Rezonancia o Hyperrezonancia o Dobszerű hangzás Ausszkulació A metodika alapja a sztetoszkóppal felerősített hangok hallgatózásán alapul Lényeges a megfelelő és kényelmes sztetoszkóp, használat (25 – 38 cm) A különböző zörejek hallgatózás során a megfelelő fej használata szükséges (Membrán vég és harang vég)

jellemzői a folyadék volumen csökkenés és a sóháztartás kimerülése a hő hatással kapcsolatosan. hyponatremia. ilyen esetekben védtelenné válik bizonyos gyógyszerek ellen a szervezet (pl. oka relatív hyponatremia. Hő által indukált ödéma: másodlagos a perifériás vasodilatatioban nyilvánul meg (orthostaticus állapotot eredményez) Hő tetánia: A hiperventilláció és a ↓CO2 csökkenés miatt kéz – és láb görcs Hő syncope A testhőmérséklet emelkedése következtében kialakuló vasodilatatio kialakuló dehidráció vezethet syncope-hoz Hőstressz: A leggyakoribb meleg hatással kapcsolatos betegség. A mozgás csökkent képessége a megfelelő hőmérsékletű környezetbe A malignus hypertermia külön említést érdemel. alacsony Nátrium tartalmú. Fokozott hőtermelés 2. ingerlékenység Fejfájás Izzadás Émelygés. hőguta. vagy intravénásan a súlyossági foktól függöen) Vércukor háztartás monitorozása Bevitt –ürített folyadék mennyiség mérése . a rossz szigetelés miatti lehűlés) Párologtatás: Hő átvitelként vízpára képzi A hőszabályozás kórélettana A hipotalamusz elülső része szabályozza a test hőszabályzója és testhőmérséklet szabályozó szerep. valamint kisebb hő betegségekről. A betegség lehet Hő stressz. kapcsolatos betegségekkel fellépése esetén fontos kiemelni a folyamatos hőhatást jelenlétét. gyengeség. de emelkedett is (<40oC) Diagnózis Klinikai kép alapján Rendellenes elektrolitok. A mentális státusz LEHET normális. succinylcholin) → izom rigidség és mély hyperthermia. napsugárzás. mely mindkettő súlyos életveszélyes állapotot jelent. (pl. Az egyén a párologtatással elvesztett folyadék helyre állítsa. hipotóniás oldattal történik. A hőhatás fokozódás/hő vesztés mechanizmusa Hővezetés: direkt fizikális kapcsolta más felszínnel – Közvetlen hő vesztés vagy nyerés (pl. világos színű ruházat hordása Tartózkodj lehetőség szerint légkondicionált környezetben Kisebb hő betegségek: Lázkiütés vagy Hőkiütés (az izzadságmirigyek kivezetése blokkolt) Hő görcsök ezek fájdalmas összehúzódásai az izmoknak. MELEG és HDEG hatással kapcsolatos betegségek A meleggel.I. hypochloremia. vagy tűzhellyel) Hőáramlás: A hő átvitel a levegő keresztül vagy víz molekulák által közvetített (Pl. híguló izzadság A hő betegség faktorait 3 csoportba tudjuk osztani: 1. BUN Kezelés: A páciens hűvös helyre történő mozgatása Elektrolit tartalmú folyadékok biztosítása (szájon át. közvetlen kapcsolat jéggel. emelkedett. A hő betegség megelőzése: Hidratáltsági állapot fenntartása (elektrolit tartalmú italok biztosítása) Laza. szélvihar) Hősugárzás: Elektromágneses hullámok általi hő átvitel.. Ez a vázizmoknak egy genetikai instabilitásból eredő betegsége miatt a vázizomzatba túlzott a kalcium kibocsátás. ↑Emelkedett testhőmérséklet→ perifériás értágulás (hő eloszlás a hő áramlás elvén)→ bőrön át történő hő vesztés és légzés elvű hő vesztés (párolgás) Akklimatizáció a forró környezethez ≈ korai és nagyobb izzadás. hányinger és hányás Az alap testhőmérséklet jellemzően lehet normális többnyire. Tünetek/Vizsgálatok Szédülés. Csökkent hő veszteség 3.

égések. polymyositis. Az izzadás gyakran hiányozhat Megerőltetéshez köthető: inkább fiatal egyének. és multiszisztemetikus szervkárosodáshoz vezet. toxikusizom károsodás (alkohol. hypophosphatemia. kígyóméreg. laktát dehydrogenáz A hiány. de minden nyilvánvaló izomsérülés nélkül is lehet rhabdomyolysis.5 oC végbélben mérve (lehet alacsonyabb is) 24 -72 órával később kialakuló sárgaság Kardiovaszkuláris dysfunctio? Hypotensió. Intravénás folyadékpótlás a Centrális Vénás Nyomás (CVP) 12 H2O mm-ig. és hematológiai zavarok változatai Kezelés: Supportiv terápia Folyamatos testhőmérséklet mérés Elektrolit egyensúly helyre állítása Gyors hűtés (1 órán belül) 39 -40 oC maghőmérsékletre Ruházat eltávolítása Párologtatva hűtés (bőr nedvesítése langyos vízzel. pleuralis lavage Intravénás benzodiazepin amely csökkentheti a remegést. elektrolit. Tünetek: izomsérülés nyomai a testen. fertőzések. malignáns hypertermia. mely következményesen hypertermiához. hosszantartó nyomás az izomra) Folyadék. direkt hő károsodás vagy rhabdomyolysis. rák. amely szerepet játszhat a hyperthermia kialakulásában. ismételt izom sérülések. az ágyékra. izom ischémia. heroin. a kezelési mód ugyan az. epilepszia. kábítószer (crack-kokain. amelyben homeosztatikus thermoregulació mechanizmusa károsodik. hyperoszmolaritás. izom megerőltetés (konvulzióknál. Megelőzhetők az epilepsziás rohamok. akik a forró környezetben edzenek. Okok: hypokalemia. vagy a vizeletürítés mennyisége 0.HŐGUTA A hőguta egy magas halálozási aránnyal rendelkező hő sérülés súlyos alakja. Történeti osztályozás: Klasszikus vagy Megerőltetéshez köthető Klasszikus hőguta: Idős vagy gyengült páciensek esetén. acyl CoA dehydrogenáz hiány. myopátiák. miatt (Harántcsíkolt izom sérülésének következtében myoglobin jelenik meg a vérben. balesetek. 5ml/ttkg/hr mennyiség eléréséig . invazív módszerek mérlegelése Kardio -pulmonális bypass Gyomor –hólyag. Ebben a felsorsolásban a klinikai képben nincs nagy különbség. cukorbetegség. amphetamin). dermatomyositis. akiknek nincs módjuk melegben a hűtött helyiséghez jutás. Ha nagyon magas a myoglobin szintje a vizeletben az akút vese elégtelenséghez vezethet. Ez a myoglobin később a vesén keresztül a vizeletbe kerül. szénmonoxid). és ventillátorral hideg levegőáramlás biztosítása a bőr irányába) Hideg vízbe merítés (hátránya a hozzáférés korlátozottsága a beteghez) JÁRULÉKOS kezelés Jég felhelyezése. neurolepticus malignáns szindróma. hónalj és nyak területére (VIGYÁZAT nem lehet közvetlen bőt kontaktus) Hűtő takaró Ha makacs a hyperthermia. hőkárosodásnál). tetanusz. glykogén tárolás betegségek. Tünetek/Vizsgálatok Megváltozó szellemi státusz és a Központi Idegrendszer (KIR) rendellenes működés Lehetséges rohamok Anhydrosis: Meleg/száraz bőr (nem megbízható) A mag testhőmérséklet általában> 40. lehet volumen depletio. pulmonáris ödéma (tüdőödéma) Diagnózis: Klinikai kép alapján Emelkedett AST/ALT szint a várható csúcs szint 24 -72 óra Közönséges vesekárosodás.

A páciens légkondicionáló nélküli lakásban él. miután a lánya találja otthonában a konyha padlózatán fekve. DIC A kezelés hosszas késlelkedése.9%-os NaCl oldatot kötöttek be. mind mennyiségét. és már több hete tartó rendkívüli hőhullám van a városba.A folyadékadás kezelés alatt dinamikusan változhat.72 éves férfi páciens felvétele történik a Sürgősségi Betegellátó Osztályra (SBO). elektrolyt abnormalitások. A kiérkező mentő egység által mért paraméterek: Vitális paraméterek a feltalálást követően: RR: 80/60 Pulzus: 118 Légzésszám: 22 Hőm: 39. a hátán feküdt. a páciens jó egészségi állapotnak örvend. A hőguta kezelésében az Antypyretikumok nem hatásosok (lehet. mint 48 óráig történő fennállása Lactát acidózis Komplikációk ARDS. zavart volt és a beszéde is zavaros volt. Szédülésre. mint 120/ perc. de térben –időben dezorientált. máj károsodás. izomfájdalmat. amire COX2 gátlót napi 2x alkalommal. Az előző napokban megfázásos betegségen esett át. A kiérkező mentők 500 ml 0. mind ion összetételét figyelembe véve. GCS: 3-4-6. Hőm). multiszysztem organ failure (MOF) fejlődhet ki. csökkenti a bőr hőcserélő –hő leadó kapacitását. ha a pulzus szám alacsonyabb. hogy károsak) Kórelőzmény/ információk: Az időpont augusztus. rhabdomyolysis. és vizeletét maga alá eresztette. leszámítva az ízületi reumás fájdalmakat. P. hogy károsak A profilaktikus szteroidok nem hatásosak Norepinephrine → perifériás érszüköletet okoz. Mi a láz és hypertermia közti különbség Hyperthermia= a hipotalmusz elárazstása hő termelő produktomokkal Láz = a hypotalamikus pont izgalma a keingő cytokinonoktól Hőguta = Hyperthermia Közponi Idegrendszeri dysfunkcióval közös megjelenése A hőgutában a májkárosodás csaknem mindig előfordul. A páciens egyedül él az otthonában. valamint fáradtságot. vagy arrythmia megjelenése esetén 2 g Na diéta-amennyiben étkezni képes Ágynyugalom . mint 60 vagy magasabb. Amikor megtalálta az apját. SpO2. Ébreszthető és képes a feltett kérdésekre válaszolni. ami hányással. A lánya szerint. amire 25 mg hydrochlorothiazide (vízhajtót) naponta 1x. LEHET. Problémás prognosztikai indikátorok Kóma AST>1000 IU/L Késedelmes lehűtés (a betegség és a halandóság közvetlen kapcsolatban áll a hyperpyrexia időtartamával) DIC Hypotensio A veseelégtelenség hosszabb. A lánya azt gondolja. és nem volt képes segítséget kérni. Dopamin folyamatos adása az alacsony vérnyomás ellen. megfigyelés Orvos értesítése. veseelégtelenség. valamint enyhe magas vérnyomása van. és étvágytalansággal járt. a megfelelő folyadék helyreállítás hiányában is Dantralon: Ha felmerül a malignus hyperthermia gyanúja ELKERÜLENDŐ: Az antypyreticumok hatástalanok. izomgörcsöket panaszol. Légszám. abba a ruházatban. vagy elmaradása esetén agy ödéma.8 oC Tudat: GCS 3-4 -5 Orvos utasításai a felvételkor: Felvétel-állapot felmérés és dokumentáció Vitális paraméterek monitorozása 30 percenként (RR. reggel szed. amit előző nap is viselet. hogy valószínűleg előző nap esett a padlóra. ami a beteg halálához vezet.

5 Bicarbonate: 14 Ca: 4. és hallgatózással (tüdő felett) a páciens reakcióit. bőr turgor csökkent A sarkon II. Bőre: szürke hűvös tapintatú. Sinus tachycardia Vérnyomás: 88/60 RR: 24 SpO2: 96% szobalevegőn Tüdő hangok: tiszták. és kezdeti terápiás lépések megtétele 12 elvezetéses EKG készítése A páciens vitális paramétereinek monitorozásának megkezdése A meglévő folyadék hiány minél pontosabb felmérése Segédkezés az orvosnak a folyadék terápia elkezdésében Figyelemmel követi monitor paraméterin.2 Kreatine kinase: 14 118 Tevékenységek: Teljes kiindulási állapot felmérés. 6 % thrombocyta: 380 Klinikai-kémia Na: 150 K: 6. 4 Htk: 39. szükség esetén orvoshoz fordul az eredmények ismeretébe Célok. amelyen keresztül mód nyílik a gyors intravénás folyadékpótláshoz .5mg intravénásan hányás –hányingercsillapításra Zolpidem tartrate 10mg PO este. a vizelet mennyisége kevés. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen beavatkozásokat kezdhet az ápoló.az éjszakai pihenés biztosítására Akut labor vizsgálatok: 12 elvezetéses EKG? Vérkép. stádiumú decubitus Hőmérséklet: 40 0C Nyaki vénák teltsége csökkent Vérkép: Fvs: 7. 4 Hgb: 11. időnként ingerülten válaszol a lányának. figyelemmel követi a vizelet mennyiségét-színét óránként Figyelemmel kíséri a labor paramétereket. fényre reagálnak Tudat állapot: GCS 3 -4 -6 (térben –időben dezorientált). Teljes vizelet Események: Bevezető állapot A SBO-n uréterkatétert helyeztek be. mindkét oldalt Vízelet ürítés: 30 ml/óra . Ionok. vesefunkció –Mg. Ca. A labor vizsgálatok folyamatba Pulzus: 110. hányás ne okozzon aspirációt Elvégzi a komplett decubitus kialakulásának veszélyére szolgáló felméréseket. az alkalmazott terápiára. amikor a beteget felvették a Sürgősségire? • Átjárható légutak biztosítása a páciensnek • Olyan perifériás vénás út biztosítása. Izom fájdalmat és izomgörcsöket panaszol a lábában. és interakciókat kezdeményez ismeretük esetén. és azonnal a helyi protokollnak megfelelő lépéseket tesz Folyamatosan nyomon követi a bevitt-és ürített folyadék mennyiséget (óradiurézis). óradiurézis mérése Naponta testsúlymérés Intravénás folyadék a0.Állandó katéter Szoros folyadék forgalommérés (Bevitt –ürítet). nyugtalan. 5 BUN (blood urine nitrogen): 36 Kreatinine: 6. és a hátán. A tudat és ébersége változatlan. hogy az esetleg kialakuló. és sötét tea színű.9 %-os NaCl 1500 ml/h amíg a vérnyomás nem stabilizálódik Acetaminophen 650mg Per Os (PO) minden 6 órában fájdalomcsillapításra Promethazine 12. dokumentációja. a felvételt követően. cola színű Pupillák: egyformák. dezorientált páciens biztonsága érdekébe lépéseket tesz Fokozott figyelmet fordít a páciensre. és a kapott adatok értékelése. 5 Cl: 114 Vércukor: 6. figyelve a folyadék túltöltés lehetőségére Törekszik a páciens nyugtalanságának csökkentésére A nyugtalan.

és hűteni kezdi (nedves lepedőt a törzsre.0.Pulzus: 90 Normál sinus ritmus. 9.: 26. tea színű . aluszékony Milyen labor eredmény változások a legjellemzőbek a páciens állapotára? • Akut veseelégtelenség jelei: emelkedett creatinnine és BUN. milyen további módszerrel tudja fizikálisan csökkenteni a test hőmérsékletet: nedves lepedő és hűtőtakarók Mentolos 50%-os alkoholos test felszín lemosás hűtött infúziók használat Beszéljék meg az ápoló szerepét a gyors intravénás folyadékpótlás adagolásban: • A folyamatos állapot megfigyelés során nagy figyelmet fordít a folyadék túltöltés veszélyére a szív felett hallgatózva: S3 galopp ritmus a szív feletti hallgatózási leletben. nem közvetlen a bőrfelületen) Indokolja. mint 60 ml/ óra az ürített mennyiség.) 50% dextrose 25mg 50 ml-ben intravénásan most 8 units regular insulin intravénásan -most Calcium gluconate (Calcimusc) intravénásan 10 perc alatt beadva A bevitt és ürített folyadék mérése továbbra is óránként jelentse az orvosnak. nyomásérzékenységet egész test szerte . dezorientáció. GCS.• Eltávolítja a beteg ruházatát.Vérnyomás (BP): 125/ 80 RR: 22 SpO2: 95% . Ca: 4. mikor hanyatt fekszik a páciens • Csökkent vizeletürítés • Növekvő hematokrit érték • Tudat állapot változás –nyugtalanság. K: 5.Vizeletürítés: 150 ml/ h sötét barna. fényre reagálnak .Tudat: zavart időnként. Hypertensio. miért használ a páciens hűtéséhez jeget? ebben az esetben a hőmérséklet különbségen alapuló hővezetés elvét használja. BUN: 15. és ion vizsgálatok ismétlése Laborok: . • Kitágult nyaki vénák • Pulzus deficit megjelenése (a periférián és a szív feletti hallgatózás során eltérés észlehető –a mérés esetén 2 ápoló összehangolt tevékenysége szükséges) Milyen tünetei lehetnek a dehidrációnak? • Láz • Hypotensio és tachycardia • Nyaki vénák telítettségének csökkenése. ha kevesebb. csúcsos T hullámokkal . 4 -4 -6 .lehet beöntésben is.Légzési hangok: Tiszták . Cl: 90. ( ha nyelésképtelen apáciens. Kreatine kinase: 10 325 . 45 %-os NaCla oldat adagolása 300 ml/ óra sebeséggel . Kreatinine: 1. 4 .Hőmérséklet: 38. a jég az alacsonyabb hőmérséklete folytán csökkenti a test hőmérsékletét Beszéljék meg. • BUN: Kreatinin arány kisebb 6:1 • Súlyos hyperkalémia • Rhabdomyolysis jelei: nagyon magas Kreatine kinase izom immobilizáció/sérülés Mi a veszélye a hyperkalémiának? Életveszélyes szívritmuszavar 2. 5. Bicarbonat. Nephrologiai konzultáció kérése 2 g Na Na bevitel / nap Kreatine kinase.Fájdalmat panaszol a a karjában és lábában .Na: 142. jégzselé használat. kevésbé agitált. vagy bélműködési probléma van –hányinger. Hyperkalémia kezelésének időszak Orvosi utasítások: A páciens antidekubitor matracon történő elhelyezése 0.Pupillák: egyformák. • Folyadék megjelenéses a tüdőben jellegzetes hanghatással jár. +50 mEq/l Na-bicarbonat adása Sodium polystyrene sulfonate 60g/240mL (Resonium A) szájon keresztül beadva.

45 %-os NaCl 100 ml/ óra adása tovább Szigorú nyomkövetése a bevitt és ürített folyadék mennyiségnek. tubuláris necrozis még nem fejlődött ki. túlzott melegség a szúrás környezetébe. A páciens bátorítása. és mely paraméterekre kell figyelni Calcium-gluconat adagolása esetén? Bradycardia Hypotensio A perifériás véna biztosítás helyén vénagyulladás alakulhat ki Hogyan befolyásolja az életkor a páciens veseelégtelenségének rizikó tényezőit? A vesék funkciója csökken az életkorral. (myoglobint és sérült izomszövetet) pótolja azt az elvesztett folyadék mennyiséget. amit párolgással vesztett a nagy hőség miatt. valamint pontosan dokumentálja A gyógyszerelési szabályok pontos betartásával végzi a gyógyszerelési tevékenységét Segédkezik az infúziós oldat cserénél Ellenőrzi a perifériás vénabiztosítás környezetét. a kapott paraméterek alapján? Nem –nem szükséges dialízis ( csak 6. Labor vizsgálati anyagok ismételt levétele. és jelenti. dyspnoe) Labor vizsgálatok: elektrolytok. Folyamatosan monitorozza a bevitt és ürített folyadék mennyiségét. értelmezi azokat. újra értékeli az egyéb paraméterekben beálló változásokat. 3. nagy mennyiségben található Kálium ionok sejtekbe történő transzportját segítik elő Miért kell óvatosan adagolnia. Kreatinine. amelyek a kornak megfelelő érték köré közelítenek Milyen hatással lehet a rhabdomyolysis a vesékre? Akut intrarenális veseelégtelenség Miért szükséges a jelentős mennyiségű folyadék pótlás folytatása? Kimossa a vesetubulusokból a szövet törmeléket. vagy ha a folyadékháztartási zavar következtébe szívelégtelenség fejlődik ki) A páciensnél kifejlődött veseelégtelenség visszafordítható? Igen. a vizelet mennyiség normalizálódását. ödéma. pulzus számot és légzésszámot. Gyulladás. vércukor A páciens felkészítése az otthonába bocsátásra Eredmények: Pulzus: 75.45%-os NaCl 100 ml/h Vitális paraméterek ellenőrzése 2 óránként Pontos folyadék bevitel és ürítés ellenőrzés -2 óránként Bátorítsuk a pácienst a szájon keresztül történő folyadékfogyasztásra Mobilizáció. amelyek magukba foglalják. Jelentős javulás állapota Orvosi utasítások: Dextróz 5% + 0. ameddig bírja –és nem változnak a vitális paraméterek (tachycardia.5 fölötti K ion érték esetén szükséges. hogy a betegnek változtatni kell a folyadék helyreállításhoz használt infúziós oldatán? a javuló eredmények. a szájon át történő folyadékpótlásra A páciens ágyból történő mobilizálásra történő elkészítése. valamint a vizelet színét Jelenti a labor eredményeket az orvosnak Célok. enyhébb károsodás is veseelégtelenséghez vezethet Szükséges a páciens dialízise. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen adatok alapján döntöttek arról. a hőmérséklet csökkenést.Orvosi utasítások: Vitális paraméterek további szoros monitorozása 5 %-os Glukóz oldat +0. BUN. javuló vérnyomás értékeket és rendeződő. sinus ritmus . Mi a terápiás célja az 50%-os cukor oldatnak és az reguláris inzulinnak? Az intravasális térben. kontrollja Tevékenységek: Folyamatosan felméri a beteg vitális paramétereibe beálló változásokat. fájdalom. kreatine kinase.

a páciens diétájának? szükséges kalória és fehérje dús étrend. A hólyag katéter eltávolítása. Melyek a hyperkalaemia legfontosabb tünetei? Miért veszélyes a hyperkalaemia? 3. az előirt kalória és fehérje dús diétát. és segédeszközök. hogy hasonló állapot alakuljon ki Fontos a rendszeres. vmint a kezelés legfontosabb állomásait. valamint a nyugtalanság az idegen környezet miatt Milyen elemeket tartalmazzon az ápolói elbocsátás előtti oktatás. • Nefrológiai utógondozás folytatása Kérdések: 1.0. felkészítés a páciens és családtagok számára? • A folyadékfogyasztás feleljen meg az ürített mennyiségnek (figyelembe véve a nem látható folyadék mennyiséget is) • Folytassa. fényre reagálnak Szájon át fogyasztja a tápanyag és folyadék mennyiség 80% -át Hányinger és hányás nincs Laborok: Na: 138. Ca:5. 2. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen adatok jelentik a vesefunkció helyreállását? • A Szérum kreatinine az elektrolitok a normál tartományon belül vannak • A vizeletürítés mennyisége normalizálódtak. és a kapott eredmények dokumentálása Segédkezés az infúziós erápia változtatásba Segédkezés a páciensnél a mobilizációban. . Cl: 90. K: 4. GCS 4 -5 -6 Pupillák egyformák. Kreatinine: 1. A legfontosabb klinikai tüneteket. fogyasszon sok vitamintartalmú gyümölcsöt. Figyelembe véve a fehérje bevitelfokozásnál. • A környezeti tényezők olyan irányú változtatása. 150ml /h. zöldséget. hogy a decubitus minél előbb gyógyuljon meg.2.0. Miért tekintjük a pácienst fokozott kockázatú páciensnek? A kor miatti izomgyengeség fokozott az immobilizatio miatt. amely nem teszi lehetővé. szalma sárga Tudat: Éber. BUN: 15. A hyerkalemia kezelésének legfontosabb technikai lehetőségei. az orvos utasítására Célok. biztonságos használatának elsajátításában A páciens és család oktatása az elbocsátást követő tevékenységek tekintetébe. a színe normális Milyen táplálkozási feltételeknek kell megfelelnie. 4. kontrollokon történő részvét.Vérnyomás: 120/80 Légzés szám: 20 mindkét oldalt tiszta tüdő hangok Hőmérséklet: 37 oC Vizelet mennyiség. A decubits kialakulásának elősegítő tényezői. Ismertesse a hőhatás által indukált kórképek patomechanizmusát. Kreatine Kinase: 1500 Tevékenységek: Újra felmérése a páciens állapotának. hogy a páciens veséje érintett volt.

.

értékelje.3-5. a hányást nem panaszol. hogyan tud segíteni a fokozottan elhízott betegnek a tevékenységbe) Mérje fel a szájon át történő folyadékfogyasztás lehetőségét. Ezen a reggelen elkezdődik a mobilizációja és. amely egy 10-es skálán 8-as erősségű. 4-5-6. az operáció előtti súlya 170. a légzése nem vált rövidültebbé. aki egy napja esett át egy laparoszkópiás műtéten. Éber.1 mmom/l 90-110 mmol/l 3.9 115 36. (mérje fel. normális T: 37. Pupillák egyformák. A fájdalom jelentkezése során Ön van a beteg környezetébe. puha. A beteg nem panaszolja a fájdalom kisugározását. betapintható.61 6 106 24 Tevékenységek: Mérje fel a beteg teljes állapotát. sóhajtásra. valamint végezzenek légzés terápiás gyakorlatokat. Teljes vérkép: Fvs: Hgb: Hct: Normál értékek: 3.4 99 5. A páciens testsúlyának mérése Szüntesse meg az állandó katétert . Hányingert. Steri strip kötések szárazak és nem véreztek át A sebdrainen keresztül minimálisan sero-sanguinous váladék ürül A bemetszés helyén a fájdalom tolerálható.1 Trombocitaszám: Elektrolitok: Na: K: Cl: glucose BUN Creatinin: CO2 250 138 3. nem feszes. kóros elhízottsága miatt.8-10. Magassága 170 cm.5 kg. nem tapasztaltunk. ahol gyomorgyűrű behelyezése történt. sárga. eset Mellkasi fájdalom megfigyelése Kórelőzmény/ információk: Ez a beteg egy 35 éves férfi. gyógyszereket a beteg dokumentációjába.4°C SpO2 : 97% szobalevegőn Légzés hangok: tiszta Bélhangok: hypoaktivak Vizelet katéteren keresztül ürül: színe: normál. nincsenek egyéb betegségek. végezze el a dokumentációt Mérje fel a mély vénás trombózis kialakulásának veszélyét Bátorítsa a pácienst a mély levegő vételre.8 G/I 110 -150 g/l Nőknél:35% -42% Férfiaknál: 35% -45% 150-400 G/I 136-145 mmol/l 3.6-6 mmol/l 60-110 μmol/l 11. spirometriás eszköz segítségével Segítsen a betegnek a karosszékbe kiülni. Kórelőzményében említésre méltó események nem voltak. Posztoperativ periódusa eseménytelen és a műtét utáni elvártaknak megfelelően javul. Has obese. megfelelő.II. kialakult egy substernális „éles égető” fájdalom. amíg segítséggel kiült az ágyból a székre. Rögzítse az alkalmazott terápiát-és. 2/10. mérje fel és kezdje meg a beteg ellátását Események: Bevezető állapot HR: 84. BP: 132/78 L: 20.. orientált GCS.

amik kifejlődhetnek posztoperative időszakban? mélyvénás trombózis pulmonaris embólia Gondolja végig a szükséges betegellátási eszközök szempontjából. ruhanemű. éles mellkasi fájdalom jelentkezik. a fájdalom személyes megélését. BP: 164/98 L: 28. mérőmandzsettával nem mérhető pontos eredmény Miért rendelhettek el posztoperative gastrogaffios (röntgen kontraszt anyagos) esophagram-ot? . karfa nélküli szék): . ágy. mikor kiültettük az ágyból a székre Fájdalom mértéke:8/10 Tevékenység: Segítsen a páciensnek az ágyba visszafekvéshez (mérje fel a szükséges erőviszonyokat a beteg testsúlyának figyelembe vételével) Figyelje meg a fájdalom jellegét (nagyságát. a mellkasi fájdalom megszüntetésére Határozza meg az oxigén adagolás módját. az adagolandó oxigéndózisát és kezdje el az oxigénadagolást. Melyik laborértékről gondoljuk azt. és fedezni a megfelelő hidratációhoz szükséges folyadék mennyiséget Milyen súlyos komplikációk vannak a hasi beavatkozásoknál. amennyiben a műtéti területen folytonossági hiány van (szakadás-a műtéti területen). így az esetleg onnan kiszivárgó kontrasztanyag fel tud szívódni a peritoneumba. mi alkalmazható nagyméretű kóros elhízott betegnél (pl. valamint az operációt végző orvost Hajtsa végre az elrendelt. lefolyását. mérleg. amíg a folyadékfogyasztást szájon keresztül képes tolerálni.az átlagos felszerelés nem alkalmazható az ilyen nagy súlyú betegeknél . kérdések és megfigyelési szempontok: Miért és meddig folytatják a betegnél az IntraVénás (IV) infúzió adagolását? kis mennyiségű folyadékot kaphat.felmérni a gyomorgyűrű helyzetét és méretbeli egységét a esophagus és a gyomor átmenet környékén . kisugárzását. amik az ápolásnál meg vannak jelölve megelőzésként? mélyvénás trombózis posztoperatív pneumonia a seb szétnyílása dumping szindróma dekubitusz Ennél a kórosan elhízott betegnél. tevékenységet és terápiát.az átlagos vny. amely nem ad megfelelő hidrataciót.a gastrogaffin vízben oldódó kontraszt anyag. Addig.Célok. mik a legveszélyesebb szövődmények. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen szempontok alapján kérdezzen rá a betegnél a mellkasi fájdalom mértékére? • Használjon 1-10-es fájdalommérő skálát . székek. vérnyomásmérő mandzsetta. Célok. hogy aggodalomra adna okot? Fvs emelkedés Hgb és Hct alacsony Események: kiültetés utáni állapot (mellkasi fájdalomjelentkezésnek időszaka) HR: 110. a páciens részéről) Készítsen 12 elvezetéses EKG-t Értesítse az egészségügyi team magasabb beosztású tagját. normális SpO2 : 96% szobalevegőn Légzés hangok: tiszta Substernális fájdalomra panaszkodik. módszerét.

A változásoknak megfelelően azonnali EKG . A beteg belélegzi a 99mTcmal jelölt aeroszolt vagy radioaktív gázt (például 81mKr-t). a tüdő-izotópvizsgálat („lung scan”).4 mg SubLingualis (SL) 5 percenként.mellkas CT . amely a tüdőventiláció eloszlását ábrázolja.stb okok) elzáródás során kialakuló tartós oxigén hiányos állapot (ischemia) következtében . milyensége • Fájdalom kisugárzása • Milyen hatások fokozzák vagy csökkentik a fájdalom nagyságát társuló tünetek • Milyen hosszú ideig áll fenn a fájdalom Milyen néhány lehetséges oka lehet a mellkasi fájdalomnak ennél a betegnél? pulmonáris embólia pneumonia angina myocardialis infarktus nyelőcső ruptura Mi az a néhány diagnosztikai teszt. ezáltal a tüdő vérátáramlásának eloszlásáról kapunk képet.lábak ultrahang vizsgálata . meghatározhatók a ventilációs képpel összhangban nem lévő. amit az orvos elrendelhet a mellkasi fájdalom okának a meghatározására? . csökkent vérátáramlást mutató területek. makroaggregált humán szérumalbumin-mikrorészecskéket adunk intravénásan. Ehhez kapcsolódóan 99mTc-mal jelölt. Események: a mellkasi fájdalom enyhülése után HR: 84. BP: 136/78 L: 22.Nitroglycerin tabletta. akár 3 adag (Vagy Nitroglycerin tartalmú spray alkalmazása) . és a további terápiás lehetőségek folytatására.Aspirin protect 300 mg/ de hatékonyabb 1 tbl Colfarit szétrágva . A nem harmonizáló átáramlási hiány jelzi a tüdőembóliát) . Ha a ventilációt összehasonlítjuk a vérátáramlással.Sürgős belgyógyászati konzílium hívása a páciens állapotában beálló változások értékelésére. adagolás 0.anginás fájdalom. amikor a szívizom sejtek elhalnak a szívizom területet ellátó coronariakban történő (embolia.Megfigyelni és dokumentálni.EKG . normális SpO2 : 99% 6l/p orrszondán Légzés hangok: tiszta .Oxigénadagolás 6 l/perc orrszondán . tromboembolia.szívenzimek -VQ scan (…ventilációs-perfúziós (V/Q) szcintigráfia. valamint közölni az orvossal a beteg reakcióját a nitroglycerinre .ABG (artériás vérgázok) Mi a különbség a myokardialis infarktus és az angina között? .• Fájdalomhelye • Fájdalom jellege. mielőtt visszafordíthatatlan szövetelhalás következik be? • akár 30 perc • a teljes falvastagság elhalásának kifejlődése 6-12 óra Az orvos által elrendelt terápia: . nem eredményez sejt elhalást Milyen hosszú ideig tud ellenállni a szívizom sejt az oxigén hiányos állapotnak.myokardiális infarktus következik be. átmeneti szívizom oxigén hiányos állapot (ischemia) következtében.alvadási paraméterek -koaguláció vizsgálata . amíg a mellkasi fájdalom oldódik.

III. valamint a nem-szív eredetű fájdalom lehetőségének. szorosabb megfigyelés. és 8 E Humulin NPH lefekvés előtt (ö. kicsi a valószínűsége a nitroglycerine a tünet enyhítésének és nagyobb a lehetősége a mellékhatásoknak . izgatott állapotban. a vérnyomás csökkentésével Miért 3 dózis nitroglycerin ismétlését rendelik el? -egy adag nem minden esetben elég a fájdalom teljes megszüntetéséhez .az általuk kiváltott hatások. 8 e Humulin R vacsora előtt. Miért acetyl-szalicilsav hatóanyag tartalmú gyógyszert rendelt az orvos? a trombocita aggregáció megelőzése. hogy az adagnövelés sem lenne hatékony a fájdalom megszüntetésére Mi a jelentősége. eset Diabeteses ketoacidosis /DKA/ Kórelőzmény/ információk: 36 éves férfit vettek fel a Sürgősségi osztályra. ha esetleg nem szív eredetű volt a mellkasi fájdalom oka. és tovább kell kutatnia lehetséges etiológiai okok közt. miután a felesége talált rá nyugtalan és agitált. Állítása szerint a férje 5 napja influenzás hányással és étvágytalansággal és 2 nappal ezelőtt leállította az inzulin adagolását.Tevékenység: Oxigén adagolás elkezdése – 6 l/min orrszondán keresztül Az orvos által rendelt gyógyszerek megadása. 250 ml.amennyiben a fájdalom nem szűnik a 3 egymás utáni használat kapcsán sem. Események: Bevezető állapot Szívfrekvencia: 130. ha a mellkasi fájdalom folytatódik a harmadik adag után? . beleértve a vérnyomás értékeket is. a hosszú távú gyógyszerhatások megfigyelése dokumentálása. nem szükséges az inzulin se. minden egyes beadott gyógyszer dózis után. mellékhatások megfigyelése A változásnak megfelelően 12 elvezetéses EKG kontroll A páciens állapotában beálló változások megfigyelése. -azok pontos dokumentációja. kétoldali Vérnyomás: 82 / 46 .3 adag felett. A napi inzulin adagja: 12 E Humulin R + 20 E Humulin NPH reggeli előtt. és kiértékeljék.9%-os NS-t. 12 hónappal ezelőtt. valószínű. mivel azt gondolta. Újra felmérése a paramétereknek. A sebész értesítése az alkalmazott terápia hatékonyságáról Célok. és ezzel a tromboembólisás kórképek kialakulásának megelőzése Milyen tényezők hajlamosítják a pácienst a mellkasi fájdalom kialakulására? • kóros elhízás posztoperatív állapot • immobilitás Milyen belgyógyászati tevékenységéggel lehetne a páciens kivizsgálást és terápiáját folyatni ebben a most megvizsgált esetben? • Cardiac stressz teszt • Bétablokkolók aszpirin • ACE inhibitor • Lipid anyagcserét befolyásoló gyógyszerek. elsősorban a statin (koleszterin szintcsökkentő) gyógyszerek A tapasztalt események tükrében az előzetes terápiás tervnek megfelelően otthonába fogják bocsátani a nap folyamán a pácienst? NEM! Minimum 24 órás megfigyelés kell.folyamatos mellkasi fájdalom a nitroglycerine ellenére nem javul. hogy kizárják a myokardiális infarktust. Pulzus szakaszos. A feleség szerint a férfinél I típusú diabetes mellitust diagnosztizáltak. 0. hogy ha képtelen enni. növekszik az O2 továbbítás a szívhez -csökkenti a szív munkaterhelését. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen módon enyhíti a mellkasi fájdalmat a nitroglycerin? -tágítja a coronária artériákat. A mentőben a kórház felé az úton sóoldatot kapott a jobb karján. felmerül a lehetősége a szívinfarktusnak.

 1000 ml/ óra NaCl 0.vizelettenyésztés) –ágy melletti vizelet keton test meghatározás  azonnali mellkas röntgen vizsgálat a diabetes előzményének-típusának feltérképezése. Kreatinin 1. Felvételi labor eredmények: Vérkép: Fvs 142. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen gyakran szükséges az ágy mellett a DKS-s beteg vércukor értékét monitorizálni (mérni)? óránként.  a folyadék háztartás monitorozása bevitt/ ürített mennyiség mérése Vizeletvizsgálati anyagok levétele (általános vizelet. artériás. HCO3 11.  a beteg szükséges dokumentációjának elkészítése. vér neg. PaO2 106. Trombocita 250 Ionok: Na 129. Fvs 6-10.  artériás vérgáz vizsgálat (ABG)  labor vizsgálati anyagok levétele  segédkezés hólyagkatéterezésnél. CO2 11 Glukóz 26. a kapott eredmények értékelése  O2 terápia indítása.5°C Súly: 75 kg Kapilláris glukóz: > 20 Vizeletben keton nagymértékben van jelen. Ca 8. PO4 3. Mellkas rtg: negatív Tevékenységek:  teljes. K 4. az utolsó inzulin adás idejének –és típusának meghatározása  az eddig elkészült labor eredmények összegyűjtése.3. rendkívül mély SpO2 : 92% Légzés hangok: tiszta Szívritmus: Sinus tachycardia Vizeletürítés: 30 ml/ó. minden részletre terjedő felmérés.2. Cl 93.20.5. 5 mm és reaktívak Aceton szagú lehelet T: 38. sötét sárga.9% -os adása  azonnali kapilláris vércukor szint meghatározás az ágy mellett. amely kiegészülhet a kapilláris mintával is .a vizsgálat során használható a vénás. BUN 66. fajsúly 1030.0.kompatibiletesek –e? . értékelése.5. vér labor és ágymelletti vizsgálattokhoz.  a légutak átjárhatóságának biztosítása  a beteg ruházatának eltávolítása  12 elvezetéses EKG  azonnali saturáció és EKG monitorozás elkezdése. száraz. Bőr: kipirult.kapilláris vérből A diagnosztika és terápia során az ágy mellett mért paraméterek és a labor paraméterek egymással helyettesíthetők. SaO2 96%. Mg 1. zavaros Tudat: nyugtalan és agitált GCS: 2-3-5 Pupillák egyformák. PaCO2 25. Anion Gap 25 Vérgázok: pH 7. keton nagy mennyiségű.az eltérő vizsgálati metodika miatt az eredmények egymással történő helyettesítése nem választható eljárás . Protein 4. orr szondán keresztül  folyadékháztartás helyre állítása. Hct 55%. Glukóz 4+.Légzésszám: 32. Hgb 18. FiO2 2 L/NC Vizelet: pH 5. Célok.8.

15 NE/ttskg 500 ml 0.9%-osa infúzió adagolását. Dokumentálja a kapott eredményeket 2. végezze el az újra felmérést óránként a betegállapotában beálló változások követésére. Események: Enyhe javulás állapota Szívfrekvencia: 128 Vérnyomás: 90 / 54 Légzésszám: 30. esetleges felmerülésre? • Polyuria • Polydipsia • Fáradékonyság • Súlyvesztés. mert általába DKA-ba a folyadékvesztés mennyisége vagy meghaladhatja a 10 -40 liter mennyiséget  azért választunk NaCl 0. központi idegrendszeri elváltozások. valamint . végezzen újabb Artériás vérgáz vizsgálatot a sav –bázis zavar nyomon követése céljából. Miért szükséges tenyésztések levétele? a diabetes fertőzések kialakulásra hajlamosít Orvos rendelése: 1000 ml 0. ilyenek a hypokalemia.9 % -ost mert lehet. ha pH 7.9% -os oldat 1 óra alatti infúzió adását? Miért NaCl 0.9% a választás? Szükséges –e aggódni a folyadék túltöltés lehetősége miatt?  azért választanak rapid NaCl 0. és az inzulin terápia kivitelezésénél. zavaros Tudat: nyugtalan és agitált GCS: 3-3-5 Aceton szagú lehelet T: 38. készítsen elő. megtartott vagy kifejezetten jó étvágy mellett Orthostaticus hypotónia • A nyálkahártyák szárazsága • A bőr turgor csökkenése Miért rendeltek 1000 ml NaCl 0. mély SpO2 : 95% Légzés hangok: tiszta Szívritmus: Sinus tachycardia Vizeletürítés: 40 ml/ó. hogy megakadályozzák a lehetséges kardiális szövődményeket és megakadályozzák a kardiovaszkuláris összeomlást  nem sok esély van a folyadék túltöltés lehetőségére. paradox központi gerincvelői folyadék acidózis. hogy már előzőleg fennálló kardiális-vagy renális probléma esetén a legjobban tolerálható infúziós oldat Miért szükséges a folyamatos EKG és keringésmonitorozás? az elektrolit eltérés okozhat arrythmiát Miért nem indikált a savbázis (acidózis) eltérés korrekcióra a Na-bicarbonat (kivéve-.1 NE/ óra mennyiséggel 2.9%-os NaCl –be 250NE Inzulin Humulin R Indítsa az infúziót 0. sötét sárga.5°C Bör kipirult. számítsa ki az adagolás sebességét 3. száraz Tevékenységek: 1. és segédkezzen az orvosnak az infúziós terápia.0)? mert valamilyen káros effektus lehetne a következménye.Milyen a páciens folyadék háztartása a felvétel idején? dehydratált Milyen tünetek alapján gondoljunk a diabetes által indukált folyadék háztartási zavar jelenlétére. szöveti hypoxia.45% NaCl oldat 1 óra alatt (magyar gyakorlatban ½ Ringer) 500 ml-ként 1 g KCl Intravénás inzulin Humulin R adása 0.

8 BUN: 64 Anion Gap: 24 Az orvos utasítása a paraméterek figyelembe vételével: 0.  0.Célok. nem kívánatos folyadék és elektrolit eltéréseket Magyarázza meg a jellegzetes vérkép. fehérvérsejt szám –leukocytozis 3. mert a sejtek túl gyors. viszont z inzulin terápia elkezdése után valószínűleg. haemokoncentráció alakul ki 4.45 % -os hipotóniás.) Orvos rendelése: A rendelés változtatásához kapcsolódó labor paraméterek: Na: 130 K: 4. és így a vascularis rendszerben marad.oka a metabolikus acidosisnak Mi a különbség az estben adott különböző infúziós oldatok között?  0.5 NE / óra –ra . kérdések és megfigyelési szempontok: Miért szükséges a korai Kálium ion pótlás elkezdése? annak ellenére.Az ion és vércukor háztartás zavara miatt kialakuló osmotikus hatások miatt (290 -310 mosmol/l) a folyadékok mozgása az intracelluláris térből az extracelluláris térfelé történik első sorban az intravasális tér irányába –ezért lesz polidipsia –poliuria 2.9 %-os izotóniás oldat az oldat ozmotikus nyomása megegyezik a szervezet normál ozmotikus nyomásával. hypocalcaemia 5.9 %-os NaCl infúzió+ 2 mg KCl/ 500 ml.0 Cl: 95 CO2: 11 Glukóz: 17 Kreatinin: 1. elektrolit és vérgáz eredményeket.Anion GAP= Na –(HCO3+Cl) . ketoacidosis által Mi az anion gap? Hogyan számíthatjuk ki? Mit jelent ez a számunkra? .a szervezet nagy kationjai és anionja közti különbség . vagy gyakran emelkedett K ion szintet mérünk. és következményesen a páciens halálát okozhatja (agy ödéma pl. amelyek a DKA labor diagnosztikája és terápiája során tapasztalhat! 1. a hipotóniás infúziós folyadékok a sejtekbe áramlanak. a beadást követően Milyen érték a normál serum ozmolaritás? 295 – 310 mOsm/ml Törekedhetünk. metabolikus acidozis. 500 ml/ óraadagolási sebeséggel Növelni az inzulin infúziót 8. alacsony ion tartalmú folyadékkal történő elárasztása ödéma kialakulásához vezethet. még alacsonyabb töménységű oldattal a hyperosmoláris állapot rendezésére? nem. hogy a kezdetben normális. a sejtekbe történő beáramlás miatt meredeken zuhanni fog. Amennyiben a páciens folyadékháztartása rendben van. Milyen gyakran szükséges az elektrolit szint mérése? legalább 4 óránként Miért nem adhatunk nagyobb mennyiségű inzulint? Miért nem csökkenthetjük gyorsabb ütembe a vércukor szintet? a vércukor gyors csökkentése okozhat. hyponatraemia.

szükséges a folyadék – és ion háztartás további monitorozása.segédkezik az orvosnak az elrendelt tevékenység kivitelezésében. Keresve az okokat.3 Cl: 98 CO2: 16 Glukóz: 9 Kreatinin: 1. Az folyamatos inzulinadagolást a mért paramétereknek megfelelően módosítja 3. sárga.2°C Bőr meleg. amíg a páciens képes lesz önállóan étkezni Szükséges a páciens kórházi kezelése. vizelet keton) . a vércukor szint normalizálása után? 1. A folyadék terápiát az orvos által történő. amíg stabil állapotot nem érünk el vagy nincs esélye estleges szövődmények kialakulásának. . a DKA-n átesett beteg fokozott megfigyelésre szorul a vércukor normalizálást követően is egy bizonyos ideig. Valamint kérdezzen rá a laborba mért eredményekre. és azokat vesse össze az előző eredmények értékével. Sinus tachycardia. javuló állapotban van.végrehajtja az orvos utasításait -1 óránként felméri. ABG. ha elértük a vércukor értékkel a 15mmol/ l érték esetén infúziós oldatba cukor –oldatra váltanunk? A hypoglycaemia megelőzése céljából Kalória bejuttatása. és a tevékenységet az állapot változásnak megfelelően végezze el. Szívritmus: 104. A változásokat jelentse az orvosnak. száraz III. GCS 3 -5 -6 Pupillák: egyformák Gyengén aceton szagú lehelet T: 38. zavaros Tudat: éberebb.végezze el az ágy melletti kis labor vizsgálatokat (vércukor. laboreredmények: Na: 135 K: 4.Tevékenységek: . amelyek az állapot kialakulásához vezettek 2. kérdések és megfigyelési szempontok: Miért csökkentjük az infúzióadagolást. addig. kérdések és megfigyelési szempontok: Miért szükséges. Az elkövetkező három órában folyamatosan monitorozza a páciens vitális paramétereit. és azt korrekten dokumentálja Célok. ion háztartását. megfelelően válaszol a kérdésekre. . vércukor szintjét. szabályos SpO2: 98% Légzés hangok: tiszta Vizeletürítés: 60 ml/ó. Célok.6 BUN: 45 Anion Gap: 21 Tevékenységek: .Esemény Folyamatos javulás állapot Szívfrekvencia. NAGYON fontos a KÁLIUM szint megfelelő értéken történő tartása. egyenletes mindkét oldalt jól tapintható Vérnyomás: 112 / 72 Légzésszám: 24. és miért változtatunk az infúzió típusán (hipotóniás izotóniás)? mert a folyadék és ion háztartás fokozatosan helyreállóban. a mért paraméterváltozásoknak megfelelően módosítja. Nyomon követi m a folyadék bevitel-ürítés arányát (óradiurézis). igen. és értékeli a beteg állapotában beállt változásokat.folytassa a teljes állapot felmérést óránként. A mért adatokat és az azokra tett tevékenységeket korrekten dokumentálja .

a hányadékot a felesége úgy írta le. Aspirin indukált gyomorvérzés Kórelőzmény/ információk: Egy 67 éves férfi beteget hoztak az SBO-ra. mert azt hallotta. és jó a szívre. milyen tevékenységgel tudja a hozzátartozók szorongását csökkenteni. KÉRDÉSEK: 1. Ismereteses a diabetes mellitus típusait! 2. Az elmúlt két évben izületi fájdalmakra. mint a kávézacc”. A beteg azt állította. Milyen patofiziológiás mechanizmusok és változások alakulnak ki a diabeteses ketoacidózis (DKA) során? 4. Milyen dietetikai tanácsokat tudna adni a páciensnek és a családjának a hosszú távú szempontok figyelembe vételével? 6. hogy nagyon sápadt is volt. Milyen elektrolitok. benne valamivel. mert a családja nem tudja biztosítani a rendszeres egészségügyi felügyeletet. ami olyan. Milyen tünetek utalhatnak diabetesre? 3. a hozzátartozóknak. A család azt is állítja. a DKA akut szakában? És miért? 5. amíg a páciensnél fenn áll a kritikus állapot?  kompetencia határainak betartásával folyamatosan adjon felvilágosítást a páciens állapotáról  ismertesse az ellátási team résztvevőinek a szerepét az ellátásban. miután súlyos hasi fájdalomra panaszkodik. hogy az gyógyítja az arthritist.és más szabályokba nem ütközik. hogy az elmúlt hónapban minden 3-4 órában bevett 1 tbl.  amikor csak lehetőség van rá.Az ápoló. hogy „sötétbarna. 2x hányt otthon. engedje a páciens látogatását. . és labor paraméterek monitorozása szükséges és fontos. és a kezek dagadására panaszkodott. Aszpirint. Mire hívná fel a figyelmét a páciensnek és a hozzátartozóknak az diabetes gyógyszeres kezelésével kapcsolatba? IV.

Vénabiztosítás történt.0. Orvosi rendelések: • Minden 2 órában vitális paraméterek ellenőrzése. szobai levegőn Légzés hangok: mko. .4 SpO2: 95% szobalevegőn Egyetlen panasza. általános egészségi állapota jó. amint az ágya elkészült. Alap vitális paraméterek az SBO-n: RR: 146/85 Hgmm L: 21/min Norm. • Pulzus: nagyobb. sápadt Növekvő hasi fájdalomra panaszkodik. mint 120/min. és izotóniás Krisztalloid oldat infundálását kezdték meg 125 ml/órával. levették a laborokat. Útközben a beteg hányt. BUN. tiszta Bélhangok: hyperactivok Tudata: éber. készséges GCS: 4 -5-6 Fájdalom érzete: 8 / 10 VAS Rendkívül fáradtnak érzi magát 300 ml kávézacc hányás tálban Sötét kátrányos széklet (melaena) az ágytálban T: 36. 1. • Légzésszám: nagyobb. nyitott szemmel válaszoló. • 2-5mg Morphine iv minden 2-3 órában közepesnél vagy annál erősebb fájdalom esetén orvos utasításainak megfelelően • Nasogastricus szonda levezetése alacsony nyomású intermittáló szíváshoz • Diéta: NPO (per os semmi) Ellenőrizd: SpO2. ha 95% alatt van. nem nehezített SpO2 94%. majd minden 12 órában • 25-50mg Promethazine (hányás ellen) iv minden 3-4 órában hányás esetén. Halvány. a beteget zötykölődve tolták fel a Sebészetre. Allergiája nem ismert. mint 25/ min. és elküldték. hogy „rendkívül fáradt”. Laborvizsgálatok: Teljes vérkép (CBC). mint 38. electrolyt. vércsoport és keresztpróba • Haematokrit (Htk) kontroll • Infúzió: 5 %-os Dextrose 125ml/óra • 80mg Protonpumpagátló iv azonnal.Kórelőzmény: korábban dohányzott. és hasi védekezés tapintásra. • Ha T: magasabb.9. • Jelenteni. creatinine. PT/PTT. A beteg lapján szerepel a Sürgősségi speciális dokumentáció. Sürgősségi endoszkópiát rendeltek Azonnali laboreredmények: Hgb: 9. ha az Vérnyomás: 90/45 alá megy. a családorvosnál eddig nem járt. Felvétel az emeletre (Sebészeti osztályra) Hypotensio P: 120 RR 108 / 58 L: 26/min. Hct: 27% Más eredmény még nincs. T: 36. és az Intenzív osztályon pedig ágy nem állt rendelkezésre. Mivel az SBO terhelt volt. Két perifériás vénát biztosítottak 18G-s branule-el. Nem nehezített. glucose.9°C Súlya: 77 kg Bőre színe. indítsd az O2-t nazalis orrszondán keresztül 2l/perc sebességgel. amit visz magával. várták a sürgősségi endoszkópos team megérkezését.

• Értékeli az adatokat. • Előkészíti az iv panthoprasolt (higítás). laboreredményeket. • Ellenőrzi a szonda helyzetét. a felbecsült vérveszteség. Hgb 7. és elvégzi az alacsony szívóhatású gyomor tehermentesítést. Vvt 3. és értelmezi az eredményeket. hogy fájdalom és hányáscsillapító gyógyszerek beadása tekintetében. hogy otthon be tudja azonosítani a széklet fekete színét.5-5 mg. • Színskálát ajánl a betegnek. Hct 21%. RR. PTT 90 Tevékenységek: • komplett értékelést végez a GI vérzésben szenvedő beteg ellátásánál. adagolása mögött? A protonpumpa inhibitor csökkenti a savat a gyomorban.5.9 % (normál Salsol). és a csökkent O2-szaturációt. hogy mikor kell az állapotváltozásokat. folyadékterápiát a hypotensio javítására.2 Véralvadás: PT 18. az esetleges transzfúzió beadására figyelmeztető jeleket. vitális paramétereket jelenteni az orvosnak. Cl 112. labor eredményeket. azonosítanak a labor leletek? jelentős vérveszteséget Milyen iv folyadék lehet a labor leletek alapján a megfelelő? olyan izotóniás oldat. szőlőcukorral. Véres széklet és hányás 3. • Levezeti a nasogastricus szondát. • Értékeli a fájdalmat VAS segítségével.9. hányás gyakorisága. • Felismeri a hypotensiot. és segédkezik az iv. kérdések és megfigyelési szempontok: Mit mutatnak a vitális paraméterek? jelentős vérvesztést a béltraktusból (GI) Mi a jelentősége a kávézacc színű hányásnak és a kátrányos székletnek?  A kávézaccszerű hányadék jelzi a felső GI vérzést  A sötét kátrányos széklet jelzi a vér emésztését. Állapot romlás P: 150 RR: 86/50 L: 28 . Vérkémia: Na 138. K 4. véralvadási zavarok – gyors értékelése. vagy cukor nélkül Milyen racionalitás van a pantoprazole iv. mentális állapot változásai.mint pl. L. Abnormális P. SpO2 2. mint NaCl 0. • Alkalmazza az O2 terápiát 2l/perc orrszondán keresztül. hogy mikor kell laboreredményeket kérni. szintén jelzi a felső GI rendszer vérzését Miért esik a beteg SpO2 –ja? a vérveszteséggel elveszett az oxigén szállítás kapacitása Mit igazolnak.2. Mennyi a megfelelő morfium adag és koncentráció? Mi a megfelelő beállítása a morfium iv adagolásának? 2.Vérkép: Fvs 7. vagy Ringer. BUN 17. és dokumentációt • A klinikai paramétereknek . hogy lassítsa a további nyálkahártya eróziót és vérzést. cukor 5. CO2 23. 3-5 perc alatt Mit jelentene az ápoló az orvosnak? 1. Hgb és Hct eredmények 2. Trombocita 200. • Felismeri. pulzus. Creatinie 1. Célok. • Gyorsan felismeri a zavar jellegét. • Gyorsan közbeavatkozik. vitális paraméterek (különösen a vérnyomás). • Felismeri. a tachycardiat. 1 mg/ml.

és lecserélésnél segédkezik. és vérrendeléshez szükséges dokumentumokat. és követi a transzfúzió adás ápolói protokollját. segédkezik az orvosnak a vér protokoll szerinti beadásába 7. fiziológiás konyhasóoldatot (0. 5.szuszpenzio (PRBC) rendelése és beadása Tevékenységek: 1. 6. 3.SpO2: 89% Perifériás pulzus gyenge. összeállítja transzfúziós szereléket. megerősíti a beteg és a vér azonosítását. 4.összekészíti a transzfúzió tárgyi feltételeit. 2.9% NaCl). megszakítja a Dextróz 5% + Ringer infúziót. elmagyarázza a beavatkozás menetét a betegnek .lépéseket tesz a vérbankból a megfelelő vér beszerzésére. elnyomható Ágytálkérés: erősen véres széklet Bőre sápadt és izzadt Orvosi rendelések: 2 egység vvt.a vitális paraméterek 30 percenként mérése. az orvossal közösen.

Hőm: 37.Hólyag katéter és sebdrain folyamatos megfigyelése. légzésszám: 18. amíg ágynyugalom tart . Hőm: 37. ép. nem ázott át. 28 A műtét reggelén a következő paraméterekkel került felvételre: Pulzus: 88.00 h Pulzus (HR): 100 Vérnyomás (BP): 90/52 Légzésszám (RR): 20 SpO2: 92% 2 l/m O2 mellett –orr szonda Légzés hangok: tiszta. A vitális paraméterek a következők ebben az időszakban pulzus: 88. Rindex i 5%+ Ringer infúzió + 2g KCl 125 ml/h folyik A műtétet követő közvetlen időszak eseménytelen. Bevezető állapot Műtétet követő reggel 8. vércukor .3 htk:. „A” Rh.6°C Erősödő alhasi fájdalom a vágásnál.Spirometriás légző torna.Osmotikus alapon ható hashajtó adása reggelente Események: 1.NPO (non per os) amíg a bélmozgások nem rendeződnek és folyadék diétát nem tolerálja . légzésszám: 16.Morphium PCA (Patient-controlled analgesia) + orvos utasításának megfelelően kiegészítő fájdalomcsillapítás .0 0C Műtét zavartalanul zajlott.Az anémia kezelése (Vas +fólsav) . egyenletes bilaterális Nincs perifériás ödéma Jobb felkaron az perifériás vénabiztosítás terület: száraz. Orvosi javaslat ellenére várt a műtéttel. Az utóbbi 2 évben elviselhetetlen fájdalmai voltak. . Htk. Anaemiája miatt 2 egység vértranszfúzióra volt szüksége. vérnyomás: 110/70.Hányáscsillapítás .Vitális paraméterek mérése 1 óránként . és az ürülés mértékének folyamatos nyomon követése . beleértve válását. Kreatinine. többszörös személyes problémái miatt. tiszta sárga Éber. Bőséges menstruációja és általános kezelésre nem javuló anaemiája van. és az ők műtét idejére történő elhelyezési problémáját is. nem gyulladt Száraz és ép az alhasi kötés drénnel Hőmérséklet (T): 37. panaszmentes.V.Ha saturatio 92% alá csökken oxigén adagolása 2 l/min Orrszondán keresztül (NS) . Anaphylaxiás reakció transzfúzió során Történet / Információk: 46 éves nőbeteg – nemrég vált el – kétoldali petefészek+ és méheltávolításra jelentkezett a kórházba. de 4 óra 30 perckor diszkomfort érzésre ébredt. amelyek gyógyszerekre nem reagáltak.. Műtét előtti laborok: Hb: 8. BUN. óránként. Jól van.4 Orvosi rendelés/rendelkezések: . orientált GCS: 4 -5 -6 Pupillák egyformák Pulzus mindenhol tapintható. elektrolyt.Sequentialis kompressziós kötés mindkét végtagon. Neg. 2 tinédzser gyermekét.Reggel labor vizsgálatok: Hgb. 450 ml vérvesztés volt. vérnyomás: 102/60. amikor ébren van . kétoldali Bélhangok: hypoactiv Vizelet: 50 mL/h. Az éjszakás ápoló elmondása alapján korán elaludt.

Folyadék pótlás intravénás úton. (mérje.Tegyen lépéseket a az eredmények ismeretébe. előkészítésére . halvány rózsaszín. spirometriás eszköz segítségével . sóhajtásra. és értékelje azokat és tegyen lépéseket az eredmények ismeretébe . rendelés és a kivitelezés (vörösvérsejt koncentrátum(transzfúzióra alkalmas 35 nap). hogyan tud segíteni a fokozottan elhízott betegnek a tevékenységbe) . ha tartósan és nem műszaki hibából eredő 95% alá csökken az érték) Hgb 78 Csökkent az oxigén szállítás kapacitása Milyen megelőzendő potenciális posztoperativ szövődmények fordulhatnak elő az ápolói ellátás során? Atelectasis Hemorrhagiás vérzés Fertőzés Az orvos miért rendelte ezt a specifikus oldatot és értéket? .Segítsen a betegnek a karosszékbe kiülni. Célok. K: 4. ami miatt az ápolónak aggodalomra adhat okot? Miért?  Nyugtalanság  Növekvő alhasi fájdalom  Növekvő RR és HR  Csökkenő BP  Csökkenő Hgb és Hct  Hypovolémia jelei és tünetei és rosszabbodó állapot Mivel magyarázza a változást ennek a betegnek az állapotában? Vérvesztés Hypovolémia Mire számíthat az ápoló. Pupillák fényre reagálnak Labor: CBC: Hgb: 78.Ismertesse a változásokat a sebésszel és az állapotba beálló változásokat . a sebész mit rendel ezek a változások esetén? 1.mérje fel a beteg teljes állapotát. a vörösvértest transzfúzió.Bátorítsa a pácienst a mély levegő vételre.Rögzítse az alkalmazott terápiát-és. C O2: 24 Glukóz: 90. kérdések és megfigyelési szempontok: Mi változik a páciens állapotában.1 Tevékenységek: . ha nincs más megkötés az orvost azonnal értesíteni kell. valamint végezzenek légzés terápiás gyakorlatokat.értékelje.Kérje le a reggel levett vizsgálatok eredményeit. végezze el a dokumentációt . Cl: 104. Vörösvértest koncentrátum adása 2. gyógyszereket a beteg dokumentációjába. Hct 28% Na: 137.Mérje fel a szájon át történő folyadékfogyasztás lehetőségét. . száraz. mert szájon át történő pótlás csak kis mértékben lehetséges Magyarázza el. BUN: 18 Creatinin: 1.Nyugtalanság Puha has Bőr meleg. fel. miért rendeltek az osztályon kiegészítő oxigént a betegnek? a páciens saturátioja 92% alá csökkent (normálállapotban a saturátio egy páciens esetén 95 –és 100%-közt kell lenni.

Légzés hangok: tiszta. ha nem tudna második vénát biztosítani az IV terápia folytatására? 1. amik hajlamosíthatják ezt a beteget a vérátömlesztésre adott kóros reakcióra? 1. Értesíti az orvost. .9%NS. és a Vércsoportja (A Rh (-) neg 2. A transzfúzió időtartamára a glükóz és kálium tartalmú infúzió adagolása amúgy is kontra indikált) 2. a folyadék számára nem tudok biztosítani második vénát.9%-os NaCl oldattal. Folyamatosan panaszkodik alhasi fájdalomra. dokumentáció és minták levétele .A beteg biztonsági szempontok betartásának fokozott figyelembe vételével végzi el a tevékenységeket . transzfúzió indítás Orvosi rendelések: 2 E Vörösvértest Koncentrátum indítása HR: 100 BP: 90/52 RR: 20 SpO2: 92% 2 L/M O2 mellett. vagy IV gyógyszerek összeférhetősége nem megfelelő (kompatibilitási zavar). Belső vérzés 2. Vizeletürítés: 50 ml/h.A transzfúzió rendelés protokolláris eljárásának megfelelően lépéseket tesz a vérrendelésre a vérbankból .Gondoskodik a páciens ágynyugalmának fenntartásáról . mert a beteg még NPO. Milyen lehetséges magyarázata van ennek a betegnek a hemoglobin és hematocrit esésének? 1. milyen drain méretet használjunk? 1. morfiumot és ketorolacot is IV-n kap.15 percenként méri a vitális paramétereket Célok. tiszta. A nagyobb méretű drain a vértranszfúzió folyamatos kivitelezését segíti 2. sárga vizelet. kivéve a 0. kétoldali.6°C. és az or5vos utasításainak megfelelően lépéseket tesz. kérdések és megfigyelési szempontok: Melyek azok a kockázati tényezők.Az aszeptikus technikák betartásával . 2. áteresztő kapacitásában nagyobb áteresztő kapacitású perifériás vénabiztosítás. nem adagolhatók együtt vérkomponenssel. Felfüggeszti a vvt cc-t és az NaCl 0.Beteg IV-n kap folyadékot cukorral és káliummal. . Megszakítja a D5LR-t a kálium kloriddal és átöblíti 0. Vvt. Hígulás az intravénás infúziós terápia kapcsán Események 2. Mit tenne az ápoló. orientált. jelenti az orvosnak. A vérsejtek nagyobbak és vörösvérsejtek viszkózusosabbak. nyugtalan Tevékenységek: .Egy második. és azokat dokumentálja .Pótolja műtét során elvesztett folyadékot és vérveszteséget Valamennyi kalóriát és káliumot pótlására törekszik Az érték 125 ml/h.segédkezés a vvt koncentrációrendeléssel kapcsolatosan. Miért kell átgondolni. dokumentálja azt.9% 3.Az ezt megelőző terhesség.A transzfúzió kezdésénél segédkezik az orvosnak. Éber. .A páciens transzfúzió előtti állapot felmérése .Gyógyszer. Pupillák egyformák.A páciens előkészítése a transzfúzióra . Egy előzetesen történt vérátömlesztés Miért szükséges a két vénabiztosítás (mi indokolja)? 1.Pontosan rögzíti a transzfúzió kezdésében mért vitális paramétereket megfigyeli a páciens fájdalmát. T: 37.

Növekvő nyugtalanság Tevékenységek: felfüggeszti a transzfúzió további adagolását. kétoldali. várható időtartamáról elérhető közelségbe helyezzük a nővérhívó berendezést. Azonnal jelenti az orvosnak. A vérkészítményt a megfelelő dokumentációk kitöltése után visszajuttatja a vérbankba Az orvossal közösen folytatják az ellátását a lehetséges reakciók kivédésének megakadályozására - Célok. Anaphylaxia kezdete.Az IV oldatok milyen típusait lehet használni vér és vérkészítmények beadására? Miért? . és dokumentálja a történteket. a vitális paraméterek tekintetébe. illetve vércsoport meghatározáshoz észleljük a vérnyomást. légzésszámot gondoskodunk az ürítés szükségletéről előkészítjük a következő eszközöket vércsoport meghatározáshoz szükséges eszközök Lsd: melléklet: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. menetéről. amelyek kalciumot tartalmaznak. előkészítjük a beteget ápolói kompetencián belül tájékoztatjuk a beavatkozás lényegéről. pulzusszámot. műveletek a transzfúzió előtt: A beavatkozás alapfeltétele a beteg vagy törvényes képviselőjének tájékozott. Segédkezik az orvosnak a terápia kivitelezésébe Gondosan feljegyzi. GCS: 4 -5 -6 T: 38. dyspnoe. beavatkozások. a folyamat kialakulását. írásos beleegyezése! 1. 30 perccel később a transzfúzió megkezdése után HR: 120 BP: 82/46 RR: 26 SpO2: 90% 2 L/M O2 mellett. és mellkasi szorítás érzése. A transzfúzióval kapcsolatos ápolói teendőkről Események: 3. Panaszok: hidegrázás.Ringerek-laktát oldat és Ringerfundin.A cukor oldat a vörös vérsejtek kicsapódását. nem hagyja magára a pácienst a kritikus állapot alatt. Izotóniás NaCl 0. 9%-os oldat adását kezdi. a vezető tüneteket. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen fiziológiás adatok utalhatnak transzfúziós szövődményre  Hőmérséklet a transzfúziót megelőző értékhez viszonyítva több mint 10C fokkal nő  Hypotensio  Tachycardia  Tachyponoe  Dyspnoe . meg. eszméletlen vagy zavart beteg esetén ellenőrizzük a betegazonosító karszalagot és az egészségügyi dokumentációt) 2. lehetséges szövődményeiről. magyarázzuk el annak működését orvosi rendelésre vér és vizelet mintát küldünk laboratóriumi vizsgálatra. Éber. Légzés hangok: tiszta. orientált. és egyéb. haemolysatioját okozza . azonosítjuk a beteget (szólítsuk a nevén.6°C. testhőmérsékletet.Normal sóoldatot csak . inkompatibilisek a vérrel és vérkészítményekkel Ismertessék az ellátás a vér és vérkészítmények beadásához kapcsolódó standardokat. oldatok. Ápolási tevékenység. Változtat az oxigénadagolási nagyságán 6 l/min orrszondán keresztül Gyakrabban 5 -10 percenként végzi a megfigyelést.

autolog transzfúzióba részesüljön Orvosi rendelés: 0. Éber.5ml Intravénásan Bilirubin. dyspnoe. hogy előzőleg transzfúziós reakció történt.Segédkezik az orvosnak a gyógyszerelésnél . Növeli a vesén átáramló vérmennyiségét.9% NaCl 200ml/óra Epinephrine 1:1000 hígításban 0. amíg az anafilaxia jelei meg nem szűnnek. elsőkén választandó.Amennyiben lehetőség van rá. alkalmazott terápia tükrében  A páciens biztonság érzetének fokozása az állandó jelenléttel. pontosan dokumentál . krisztalloid oldattal (0. 3.Vitális paraméterek további monitorozása 10 – 15 l/percre emeli az oxigénadagolást az orvos rendelésére Események: 4. amennyiben nem reagál a folyadék terápiára Miért krisztalloid infúzió az első választás a folyadék terápia esetén? 1.Tartson magánál információs kártyát. Romló anafilaxia HR: 134 BP: 78/38 .6°C.Amennyiben transzfúzióra lesz szüksége. haptoglobin. és mellkasi szorítás érzése. és így megakadályozhatjuk az akut tubuláris necrosis kialakulását Milyen ápolói beavatkozással tudjuk csökkenteni a páciens szorongását?  A beteg komfortjának biztosítása a lehetőségek és beavatkozások. Enyhe anafilaxia HR: 128 BP: 80/40 RR: 28 SpO2: 89% 4 l/min O2 mellett.Az oxigén adagolás növelése . Panaszok: hidegrázás. a folyadékháztartás helyre állításában 2. 2. LDH. amennyiben a jövőben szüksége lehet újra transzfúzióra? 1. 9% NaCl) Vagy keményítő infúzióval (HES 6% -os. vagy 10 %-os) .A légutak átjárhatóságának fenntartása adrenalin adása titrálva.A megfigyelés folyatása.A hipertónia rendezése. az eredmények tükrébe. orientált. A masszív vasodilatatio esetén. lépéseket tesz.. Növekvő nyugtalanság Események: 5. Hidegrázás mellkasi szorító érzés  Fokozódó nyugtalanság Miért választjuk az azonnali transzfúzió felfüggesztést kóros reakció észlelése esetén? Megakadályozzuk a további érintkezést a káros reakciót kiváltó antigénnel.Laborvizsgálati anyagok levétel. hogy milyen típusú reakciója volt előzőleg a vérkészítményekre. vagy infekciót okozó tényezőkkel.Súlyos esetben vassopressor adása. közölje az ellátó személyzettel. hyperglycaemia) . GCS: 4 -5 -6 Nyelv enyhén duzzadt T: 38. kétoldali. és Teljes vízelet. . az esetleg megérkezett laboratóriumú leletek értékelése.A megfelelő infúziós rátában adagolni az infúziót. vizelethaemoglobin Tevékenységek: . Milyen prioritási sorrendet tudunk felállítani a páciens kezelésével kapcsolatban anafilaxiás reakció esetén? . elérhetőségünkkel  Az ápoló cselekedetei sugározzanak nyugalmat Milyen tanáccsal látja el a pácienst. megfelelő dokumentációval a laboratóriumba juttatása . vagy nem jelentkeznek a hyperaldosteronismus jelei (Hipertónia. kimossa a szövettörmeléket. Légzés hangok: ziháló.

orientált. émelygés. Nyugtalanság Pupillák fényre reagálnak . GCS: 4 -5 -6 Nyelv nem duzzadt.folytatja a megfigyelést. GCS: 4 -5 -6 Pupillák egyformák Nyelv nem duzzadt T: 38. Újabb panaszok: rekedtség.Epinephrine 1:1000 hígításban 0. Éber. Légzés hangok: tiszta. Közelgő vég érzése Nyugtalanság Tevékenységek: . Éber. és gyógyszereket. orientált.6°C. pontos dokumentációt vezet. GCS: 4 -5 -6 Pupillák egyformák. Epinephrine ismételt adása utáni állapot HR: 180 BP: 96/58 RR: 28 SpO2: 85% 10 L/M O2 és növelni. orientált. orientált.6°C. Légzés hangok: ziháló. tevékenységet végez Továbbra is szoros megfigyelést végez. az állapotba beállt változásokról. Éber. kétoldali. kétoldali. Teljes helyreállás HR: 94 BP: 102/58 RR: 22 SpO2: 98% 10 L/M O2.5ml Intravénásan ismétlése Események: 7. Éber. GCS: 4 -5 -6 Nyelv duzzadt T: 38. segédkezik gyógyszerelésnél és önálló. a vitális paraméterek tekintetébe Dokumentálja a jelenlegi helyzetet.RR: 30 SpO2: 87% 10 l/min O2 mellett.a kapott vizsgálati eredményeket értékeli. kétoldali.6°C. a bevitt és ürített folyadék mennyiségről. . T: 38. Közelgő vég érzése Rendkívüli nyugtalanság Pupillák fényre reagálnak Tevékenység: . Légzés hangok: tiszta. T: 38. Súlyos anafilaxia HR: 140 BP: 76/38 RR: 32 SpO2: 85% 10 l/min O2 mellett. Események: 8.segédkezik az orvosnak az ismételt gyógyszerelésnél . azok tükrében lépéseket tesz. Növekvő nyugtalanság Események: 6.6°C. Légzés hangok: ziháló.

amennyiben kialakult. 4. vagy túlzott adagolásban Kérdések: 1. Hatás mechanizmus jobban rányitható 2. Nagyfokú kedvezőtlen hatása van. Melyek a legfontosabb paraméterek. Az ellátási team mely tagjainak bevonása fontos. Határozza meg milyen lehetséges komplikációk merülhetnek fel hasi műtét esetén. Postoperatív mélyvénás trombózis (DVT) Történet / Információk: . amelyek megfigyelése elengedhetetlen vérkészítmények alkalmazása esetén? VI. Bronchodilatio Mi az ésszerűmagyarázata az epinephrine Intravénás alkalmazásának szemben az a subcutan . Csökkenti az angiooedema-t 5. Gyorsabb hatásmechanizmus kialakulás. a szövődmények megelőzésében. Visszafordítja a perifériás értágulatokat (vasodilatio) 4. kérdések és megfigyelési szempontok: Mi a terápiás hatása az anfilaxia kezelésében az epinephrinenek? 1. amikor túl gyorsan adják.Célok. Érvényes bizonyíték támasztja alá az Intravénás mód viszonylagos biztonságát összekapcsolva nagyfokú túlélési eséllyel. Bár a mellékhatások közt az intravénás adagolás esetén a végzetes arrythmiát és miokardiális infarktus kialakulásának lehetőségét megemlítik. Milyen vérkészítményeket ismer? 3. azok gyógyításában? 2. mint Subcutan vagy mintramusculáris módon 3. nem kellőképpen hígítják. Milyen különböző kóros reakciót ismer vérkészítmények alkalmazása esetén? 6. 4. Magasabb a plazma koncentráció szint. Melyek a standard ápolási tevékenységek vérkészítmények adása esetén? 5. Pozitiv inotropic és chronotropic hatás a szívre 6. Az egyes vérkészítmények adásának indikációi. vagy intramusculáriossal? 1. Emeli a vérnyomást és javítja a szívben a véráramlást 3. Megnöveli a perifériás erek ellenállását 2.

felismeri a bőrápolás immobilizáció miatti szükségességét.fel kell ismernie mindkét láb distalis (távolabbi) neurovascularis mérésének folyamatos szükségességét. Diphenhydramine 25 mg PO pruritus (viszkető bőrbetegség) esetén szükség szerint 4 óránként 9. . Hydrocodone 5 mg/acetaminophen 325 mg 1 tabl PO szükség szerint 4 óránként 10. hogy meg van annak kockázata.5 mg PO este. Mélyvénás thrombosisnak lehet a jele ez. megelőzni. . Siklóernyőzés közben elvesztette az irányítást és rázuhant tengerpart köveire. orientált GCS: 4 -5 -6  Bal vádliban fájdalomra panasz.minden felmérést elvégez.35 éves férfit vettek fel a Sürgősségi osztályon keresztül bal combtöréssel.5°C  Súly: 95 kg  Bal láb érintése hideg érzés  Jobb láb meleg érzet  Homan tünet a bal lábon pozitív (Homan tünet: A beteg a lábfej plantárflexiójakor a gastrocnaemiusok területén jelez fájdalmat. embolia. .9 %-os NaCl –be intravénásan minden 12 órában 7. Sportolt és hetente ötször gyakorlatozik. Rugalmas harisnya (mélyvénás trombózis kialakulás megelőzés) 5. értékeli az adatokat és dokumentálja. A lábfej és lábujjak lefelé hajlítása és a sarok egyidejű felfelé emelkedése  Pupillák fényre reagálnak Tevékenységek: . plantarflexió. és a kompressziós harisnyák és a szekvenciális kompressziót alkalmaz utasítás szerint. Hydromorphone 1 mg IV komoly fájdalom esetén 4 óránként szükség szerint 8.gyorsan beavatkozik. és a pulm. . . 10/10  Bal vádli érintése meleg  Pupillák egyformák  Kötés száraz és érintetlen a bal comb műtéti helyen  Embólia kialakulása ellen rugalmas harisnya mindkét oldalon  Kis ödéma a bal vádlin  T: 37. reteszelt velőűr szegezési technikával oldották meg a rögzítést. ha van széklet) Események: 1: operáció utáni felmérés HR: 92 BP: 138/86 RR: 18  SpO2: 98%. a bal combcsont. Infúziót nem kap 4. de 5 éve együtt él a barátnőjével. Ampicillin 3g 100 ml 0. bal oldali combcsonttörést szenvedett. hogy láz 38 °C. szobalevegő Légzés hangok: tiszta  Bélhangok: hypoactiv  Vizelet: 800 ml (kacsába)  Éber. - . Nőtlen. ha beteg fájdalomcsillapítót kér. Normál étrend Könnyű-vegyes 3. . Operáció utáni második napon Ön találkozik a beteggel.felismeri.nál magasabb legyen 11.Bevitték a műtőbe a felvétel utáni napon. Alprazolam 0. . Mozgás megengedett annak függvényébe amennyit fizikálisan bír 2.kényelmi intézkedéseket foganatosít. Acetaminophen 650 mg PO 4 óránként szükség szerint. Biztosítja. 2evőkanál Laevolac Laktulóz PO kétszer naponta (abbahagyni. elalvás előtt 6. Építőmunkásként dolgozik Orvos utasításai: 1. hogy az immobilizáció és a műtét következtében kifejlődik az atelectasia.felméri a beteg fájdalomstátusát folyamatosan. egy önálló családi ház második emeletén.felismeri a gyakori pulmonális toilett szükségességét.

tiszta ágynemű. hogy ezt megelőzze? 1. Azzal. Egy manőver a légutak felszabadításának a segítésére olyan betegeknél. ami vénás stasist okoz. Biztosítsa az adekvát folyadékbevitelt szájon keresztül Mi a megnövelt köhögés. . kérdések és megfigyelési szempontok: Melyek az elsődleges felmérési területek az operáció utáni ortopédiára vonatkozóan. speciális antidecubitor matrac. Nem használja a lábizom pumpát. 5. Hogyan állapítja meg az ápoló a mélyvénás thrombosisra esetleges jeleit? 1. Bátorítsa. Úgy segíts. hogy segítik a köhögést? 1. hogy az egyik vagy mindkét kezet a felső rekeszizom fölé helyezzük (a köldök és a sternum kardnyúlványa umbilica és xiphoid process között) miután a beteg belélegzik a nyomást befelé. tisztító beöntés rendelés szerint. nyomásérzékenység a véna mentén. 2. Vádli fájdalomra panaszkodik. akiknél gyenge vagy bénult a hasi és a mellkasi izomzat.depresszió. és felfelé irányítjuk. Kitágult vénák. 2. Mit kell tenni a nővérnek. székletlágyító (laxansok). Az ortopédiai műtét több mint 30 perces általános anesztéziát kíván.Homan tünet Milyen néhány esetben van jelentősége a pozitív leletnek? mélyvénás thrombozis (DVT) rizikónál zsírembólia veszélye esetén tüdőembólia rizikónál Miért van a beteg kitéve mélyvénás thrombosisnak? 1. 3. Féloldali lábduzzanat. vond be a gondozással kapcsolatos tervezésbe és végrehajtásba. 4. hogy megforduljon. 4. . adekvát hidráció. 3. Hőemelkedés. . Mik a váladékok mobilizálásának hatékony eszközei ennél a betegnél? 1. Prolongált ágynyugalom. Székrekedés: megfelelő táplálkozás (megnövelt rost. Az alsó végtagok traumája.székrekedés. atelectasia: forgatás.tüdőgyulladás. ingerlő spirometria. mély lélegeztetés.ödéma jelenlét . Pozitív Homans jelek. 2. és mélyen lélegezzen. Az immobilitás miatt milyen egyéb kockázatnak van kitéve a beteg? . atelectasia. amikor a beteg megpróbál köhögni. meleg bőr. Kommunikáljon a szociális ellátókkal . 4. . 3. Izomtömeg és tónus vesztése: bátorítsa a beteget az aktív mozgásra (trapéz). Decubitus: gondos bőrápolás és vizsgálat. és tömeganyag Bulk) és hidráció.decubitus. tanítsa meg a gyenge masszázst a haránt és lefelé menő bél mentén. 6. köhögtetés. 3. 5.fájdalom .Célok. rostos elemeknek a szövetben a megnövekedése. ami együtt jár a gyulladással (induráció).az érintett neurovascular (idegrendszeri) vizsgálat . köhögjön. sarokgyűrű. Bőrpír. Depresszió: adjál érzelmi támogatást és bátorítást. gyakori pozicióváltás. Pneumonia. hogy maximalizáljuk a képességet és a függetlenséget. leszívás. mit tartalmaz ez a pont? . hogy stimulálja a spasztikus reflexet. 2. Bátorítsa az ingerlő spirométer használatára a beteget. 2.izomtömeg és erő vesztése. a nem érintett végtagoknak a passzív mozgástartomány biztosítása és a gyógytornász és munkaterápiás szakember konzultációja.

Felmérés leletei. 5/10 Bal vádli érintése meleg Kötés száraz a bal comb műtéti helyen Kis ödéma a bal vádlin. vagy hemoptysis (vérköpés) (65%) . thrombocyta szám 356000. o Érzékeny. Hct 48%. o Diaphoresis (izzadás) o Légzésszám nagyobb. vagy duzzadt vádli.0. Segédkezés az orvosnak. o Harmadik vagy negyedik szívhang. thrombocyta szám. felismeri az ABG (artériás vérgáz) vizsgálat kivitelezésének szükségességét és elvégzi a mintavételt STAT (azonnali) labor vizsgálatra 5. o Mellkasfal érzékenysége o Ropogás. amikor ágyban van Ágynyugalom (ágyban történik a dürdetés) PTT (partial thromboplastin time) 4 óránként a köv.Orvosi rendelések: Teljes vérkép.5cm. mint a jobbat Homan –jel pozitív Tevékenységek: 1. értékeli az adatokat és dokumentál 2. Az ágy.Mellhártyagyulladásra emlékeztető mellkasi fájdalom. prothrombin idő PT (véralvadási).Izolált nehézlégzés (25%) .2 Események: 2.(PTT) . a bal comb kb. parciális thromboplastin idő. A kapott vérgáz eredményeket értékeli 6.6. . újbóli állapot felmérést kezd. 3 cm-rel vastagabb A bal combját tapintással hidegebbnek érezzük. o Pleural rub (Mellhártya dörzsölés o Emelkedett nyaki vénák. fej felöli részének a felemelése Célok. PTT 34. mint 25 o HR nagyobb.INR Bal láb doppler vizsgálata Heparin 5000 egység IV bolus most Heparin infúzió 1000 egység/órával menjen Mérni és dokumentálni mindkét comb és vádlik méretét most és minden reggel –és este A láb magasságát a szív magasságába emelni. orientált GCS:4 -5 -6 Bal vádliban fájdalomra panasz.6°C o Cyanosis o Légzési segédizomok használat. vérzési idő 96 sec. 24 órában Eredmények: Teljes vérkép: Fvs 9. DVT kezelés indítása után HR: 88 BP: 128/56 RR: 16 SpO2: 98%. mint 1. Véralvadás vizsgálat: PT 12. INR 1. o Vádli aszimmetria nagyobb. szobalevegőn Légzés hangok: tiszta Éber. az akut változás közlése az orvosnak 3. vérzés idő. a gyógyszerelésben 4.Syncope (ájulás) (5-10%) . mint 90 o T 38. kérdések és megfigyelési szempontok: Melyek a leggyakoribb megnyilvánulásai a pulmonális embóliának (PE-nek)? . felismeri az oxigénadagolás növelésének a szükségességét és felemeli 4-6 l/p-re orrszondán 7.

hogy ez a változás megközelítőleg 1 órával az OMSZ kihívása előtt alakult ki. Blokkolja a prothrombin trombinná. a thrombolitikus kezelés választása egységesen elismert a hemodinamikailag instabil PE-s betegeknél . jobb oldali látótérkiesés. szöveti sérülést okozva elzárhatják a láb vérkeringését.Ez a fajta terápia a vérzés magasabb kockázatát okozná VII. fájdalmat. Ezek a vérrögök nagyon nagyra növekedhetnek. Gátolja a meglevő rögök kiterjedését. hogy volt már TIA-ja az elmúlt 6 hónapon belül. Mi a PTT és INR terápiás tartománya? A PTT 1.Kontraszt anyagos spirál CT .Ez a beteg hemodinamikailag stabil. facialis paraesise van és jobb felső végtagi hemiplaegia. és a fibrinogén fibrinné alakulását. hogy kizárják. szemben az egy fixdózisú protokollal. amellett. hogy gyorsabban éri el a terápiás PTT-t. ebben az időben ez jobb oldali gyengeséggel járt. Hogyan állítják be? A PTT szintjét kell ellenőrizni.Lábak ultrahang vizsgálata Hogy hat a Heparin? 1. és a szervezet más részeibe.) . leggyakrabban a lábakban kialakuló vérrögképződést jelent. o. 2. és duzzadást.0.5x a kapott érték. megnövekedését. hogy hatékonyabb a vénás thromboembolia újra kialakulásának megelőzésében. hypertonia.A tüdő erinek Ultrahangos vizsgálata . ahol a rög PE-t (pulmonális embólia – vérrög a tüdőben) okozhat.MRI . pl. Otthoni gyógyszerei: Diltiazem hydrochloricum retard 180 mg 1x/die .Vér laboratóriumi vizsgálata -D-dimer (A D-dimer-tesztet más laboratóriumi tesztekkel és képalkotó eljárásokkal együtt rendelik. Cerebrovasculáris betegségek Kórelőzmény/ információk: 78 éves nőbeteg érkezik a Sürgősségi osztályra jobb oldali gyengeséggel. a tüdőbe vándorol. Mi a súlyalapú Heparinkezelés?  A Heparin adagolása súly alapján történik.V / Q perfusion scan . hogy elérjük a terápiás szintet. Gátolja a véralvadást megelőzve új rögök kialakulását. amely a szervezet mélyvénáiban. amely teljesen megszűnt. Az OMSZ elmondása szerint j.Milyen diagnosztikai teszteket gondolhat az ápoló. amelyek a hiperkoagulobilitást (fokozott véralvadást) okozzák. az INR 2. Orvosi anamnézisében pitvarfibrillációs coronariabetegség.5-2. 3.Szív ultrahangos vizsgálat . diagnosztizálják és nyomon kövessék azokat a betegségeket és állapotokat.Igen. hyperlipidaemia szerepel. Az is lehetséges. A thrombolitikus ágensek ellenjavalltak-e ennél a betegnél? Miért? .  Bebizonyosodott. Unokájával él együtt.0-3. hogy a rögök egy darabja leszakad.Pulmonáris angiográfia . A beteg anamnéziséhez tartozik. hogy elrendel az orvos? . és csak egy nappal van az operáció után . aki elmondta. A leggyakoribb esetek egyike az MVT (mélyvénás trombózis).

száraz Orvosi rendelések: . és dokumentál .azonnali PT.Indítani az intravénás folyadékot 500 ml infúzióban 0. összefolyó.Rögzíteni (dok.CT.3°C Has könnyen tapintható.azonnali 12 elvezetéses EKG. cardio-echo .azonnali agyi CT vizsgálat kontrasztanyag nélkül.Elvégzi a random vércukor vizsgálatot .NPO (non per os) .Athorvastatin 20 mg Syncumar 1 mg Orvosi rendelések: Szív monitor Folyamatos oxigénszaturáció monitorozás SpO2 nagyobb legyen 92%-nál Események: 1. kizárni a vérzéses stroke-ot . PTT. jobbgyengébb oldalon Mindkét lábát képes kiemelni az ágyból Csökkent érzékelés a jobb alsó végtagon Felső alsó jobb 2 3 bal 5 5 Bőr meleg.Elvégzi a Glagow Coma Scale-t. 5mm Szorítás baloldalon normál erősségű.Értesíti az orvost a beteg állapotáról .Együttműködik a mentőszolgálat és más ápoló személyzettel a tünet kezdeti időpontjának meghatározásához .Vitális paraméterek és neurológiai állapot felmérés 15 percenként . kizárni az akut myocardial infarktust (MI) . mint 185 és a diasztolés érték nagyobb. reaktívak. . adni neki 10 mg labetololt.Betegbiztonság Tevékenységek: .) a becsült súlyát . IVP (oerfuzor) 2 percen felül. INR . Légzés hangok: tiszta Szívritmus: pitvarfibrilláció Bélhangok: normoaktívak Vizelet: nincs Tudata: aluszékony GCS: 3 -3 -5 Pupillák: egyformák Ismételten panaszkodik szomjúságra. 30 ml/ó sebességgel agyoedemát elkerülni .20 mg Labetolol (hogy az RR: 140-160 Hgmm legyen 10 percenként ismételhető . de érthető beszéddel T:37. lehet ismételni egyszer 10 percen belül .Légút ellenőrzés. mint 110. O2 6 l/perc maszkos .9%-os NS 2 g KCl-al.Orrszondán keresztül oxigén 2 l/p.Teljes fizikális felmérés. értelmezi az adatokat. lapos Húgyhólyag nem feszült Pupillák: egyformák. beavatkozik és dokumentál . szabálytalan RR 210 / 120 Hgmm L: 18/min SpO2: 89%. Induló felmérés P: 94. Carotis doppler.A vérnyomás értékben a szisztolés érték nagyobb.

Jobb karján fekszik . mint 100000 o Vércukorszint nagyobb. (cerebro vascular accident). 14 napon belüli sérülések.7 o Az utolsó 48 órában nem volt heparin PTT emeléssel o Thrombocitaszám nagyobb.- Értesíti a radiológiai osztályt egy lehetséges azonnali fej CT vizsgálatról Elhelyezi a beteget helyesen az ágyban Letisztítja a nyálat az arcról és felméri a lehetséges aspiráció komplikációját (lehetőségét) Megállapítja az oxigén szaturációt Oxigént alkalmaz orrszondán 2 l/perc sebességgel Felismeri a jelentőségét abnormális laboreredményeket. tudomást álljon/ arról az oldalról végezzünk fizioterápiás tevékenységet 2. mint 15. vagy hemianopsziás (féloldali látótér kiesés). A sérülésmentes. vagy a stroke tüneteit.Megpróbál felkelni segítség nélkül. a tünet megjelenése után 3 órán belül fontos a thrombolytikus terápia elkezdése 2. műtétek o Nincs 3 hónapon belüli stroke vagy súlyos fejsérülés o Nincs 21 napon belüli GI. nem ismeri fel a stroke-ot. neoplazia. mint 185 o DBP (diasztole) nagyobb. Amikor a betegnek neglectje van. 30 napon belüli terhesség Ezt a pacienst alkalmas thrombolytikus terápiára? Igen Mi az NIHSS (NIH (Hational Institute of Health) Stroke pontozó Skála) és a GCS. és miért fontos? 1. a beteget. és az állapotának a változásáról Célok. amit különböző okból agyi keringési zavar ért. AVM. vagy urináris vérzés o Nincs szoptatás. Szabványosított felmérési eszköz a thrombolytikus kezelésre jelöléshez 2. hol állhat az ápoló. kérdések és megfigyelési szempontok: Definiálni a következő kifejezéseket: brain attack. mennyiben van befolyása ennek a betegnek ápolásához Informálja. (arterio-vénás malformatio) vagy aneurizma o Nincsenek nagyobb. Beavatkozások egyrészt a tagadott oldalon/amelyről nem vesz. mint 110 o Ne aluldozírozva és ne gyors legyen a stroke feloldódása o A stroke nem rohammal kezdődik o PT kisebb.Ágyból kilógó jobb láb . thrombolytikus terápia befogadó / kizáró feltételeinek áttekintése: o 18 évnél idősebb életkor o NHISS kisebb mint 22 o A tünet kezdetének ismert ideje 3 órán belüli legyen o SBP (szisztole)kisebb. stroke? a kifejezések jelentése szinonim: az agy területe. amikor hozzászól? 1. milyen jeleit mutatja a beteg? . amennyiben a páciens együttműködése fontos Milyen összefüggés lehet a beteg vércukorszintje és az ő mutatott tünetei között? Az alacsony vércukor tud stroke tüneteketszerű elváltozásokat utánozni Mire vonatkozólag aggódhat az ápoló a fokozott nyáltermelése és csökkent nyelési reflex) reflexe miatt? Aspiráció veszélye . Tudat éberség mérő skála A neglect szindróma. INR kisebb. mint 1. mint 24 (400) o Nincs akut MI (miokardiális infarktus) o Nincs koponyán belüli vérzés. Mi a fontossága a tünet kezdetének felismerésének? 1. CVA. és egyébb egészségügyi személy. mint 3 (50) és kisebb. és az unokáját mi történik. ép oldalon álljon.

8. és megitatja. a diagnosztikákat és beavatkozásokat. CO2: 23.megkeresi és értelmezi a diagnosztikai teszt eredményét .Emelkedett koleszterin . labor eredményeit.A vitális paramétereket felvétele és a pulzoximéter eredményének értékelésével .A pitvarfibrilláció . cukor: 6.Diabetes .3. Tudat: éber. Gyógyászati (therapeutical) kommunikációt használjon 2. P: 100 RR: 190/105 160-180 Hgmm alá ne csökkentsd) L: 24 tiszták SpO2: 94% EKG: pitvarfibrilláció. Bélhangok: normoaktívak Vizelet: 40 ml/h. BUN: 18.Átnézve a beteg történetét. végrehajtani a felmérést. hogyan tárgyalja meg. PTT 30 Agyi CT: negatív vérzésre.8.3 °C Vérkép: Fvs 7. Elektrolitok: Na 147. hogy ismeretébe van a trombolytikus terápia folyamat kezdését illetően a sürgető tényezőknek .Ellenőrzi a kezdeti vénabiztosítás helyét és állapotát. K 4. fontos gyorsan eljárni.Kérdéses aktivitás vagy testmozgás program Hogy tájékoztat megfelelően az ápoló.a beteg jobb oldalán áll. Események: 2. Hgb 11.2. . 2. Cl: 113.támogatást nyújt a betegnek és az unokájának felméri a rosszabbodás kockázatát Célok. milyen azonosítható stroke kockázati tényezőket jegyez fel a nővér? .oldalra fordítja a beteget és engedi a szájból kifolyni a szekrétumot . és aspirál Tevékenységek: .5 (hyperglykaemia elkerülése) Májfunkció: határon belüli (Statin májpanaszokat okozhat) Ammónia: 20 Véralvadás: PT 11. INR: 1. A beteg erősen köhög. Hangsúlyozza. Hct 34%.Elvégez neurológiai vizsgálatot és vitális paramétereket 15 percenként.Elhízottság . kérdések és megfigyelési szempontok: Hogy tesz priorítási sorrendet a tevékenységeiben? Légút Légzés Keringés Neurológiai státusz Tevékenységét úgy végzi.Elvégezi GCS-t és dokumentálja . értelmezi a leleteket és dokumentumokat . EKG. és más degeneratív agyi elváltozásra Unokája talál egy bögrét. mikor hozzá beszél . Trombocita 160. és hogyan közelíti meg a beteget az állapota változásáról? 1. Creatinie 0.Hipertenzió . agitált Pupillák: egyformák Vizet kér T: 37.nyálszívóval nyáltöbbletet elszív .

hatással van a stroke tünetekre.Előkészíti a gyógyszert lehetséges thrombolytikus terápia adását illetően. csak amikor a terápia egyértelmű. DE nem oldja fel.Mi a második az életet potenciálisan fenyegető probléma a betegnél a csökkent nyelési reflex és a folyamatos nyálfolyás esetén? Aspiráció és légzési veszély (respiratorikus distressz) Miért fontos a beteg súlyát kg-ban ismerni? A thrombolytikumok adagolása a beteg kg-ban megadott súlya alapján történik 0. változása . és nem jelölik thrombolytikus terápiára Milyen eredményt vár a labetolol adagolástól? Alacsonyabb vérnyomást Ki a felelős a thrombolytikus kezeléshez a beleegyezés megszerzéséért? Az orvos Tud-e a beteg legálisan beleegyezést aláírni ezekkel a jelenlegi stroke tünetekkel? Igen. kérdések és megfigyelési szempontok: Mi a legnagyobb kockázati tényező most a betegnél? Magas vérnyomás.Vérnyomás és neurológiai állapot monitorozás labetolol adagolást követően .Lehangoltság. koponyán belüli vérzés.Folytatja a vitális és neurológiai állapotok felmérését . Az alacsony vérnyomás növeli azonban az ischaemias stroke növekedésének az esélyét. és a későbbi neurológiai deficit mértékére Milyen jeleket vagy tüneteket mutathat a beteg. vagy mentális. ha a vérnyomás túl alacsonnyá válik? .Csökkent perifériás véráramlás . hogy megfelelő-e a betegnek a második intravénás drain biztosítás .Előkészíti a thrombolytikus terápiát Orvos rendelése: Tevékenység: .Segédkezik az orvosnak a gyógyszeradásban. Milyen eszköz kell majd a CT vizsgálatra szállításkor? Szállítókocsi Szívó Transportmonitor Beteg adatlapok Oxigén Amíg a beteg a CT-ben van.lyen neurológiai állapotváltozás során Válaszol a beteg és a feleség kérdéseire . amennyiben mentálisan nem érintette Mi a folyamatos vérnyomásmérés fontossága? A vérnyomás. 2 percen túl. beavatkozásokat és reagálásokat . 9 mg/testsúlykg Milyen hatással van a vérnyomás a beteg tüneteire? 1. ami a csökkent agyi átáramlásnak köszönhető. 10 mg labetolol-t.Beszámol az unokának . tudatéberség csökkenése. intravénásan. bármi .Folytatja a vérnyomás kiértékelést 5 percenként Célok.Dokumentál felméréseket.Növekedett stroke tünetek . mit csinálhat az ápoló? .Ellenőrzi. .Monitorozza a vérnyomást. a gyógyszerelés 5ös szabály szerint .Felismeri a megemelkedett vérnyomást és a beavatkozás szükségességét. és az orvos elrendeli . A megnövekedett vérnyomás a hemorragias (vérzéses) stroke kockázatát vetítheti előre 2.

majd 60 percenként 24 órán át (javasolt használni az orvos számára NIHSS-t és az ápoló számára GCS-t) 3. státuszban. mint 110. Szigorú ágynyugalom 24 óráig 5.9mg/kg to max 90mg: o A teljes 10%-a bolusban 1 percen keresztül o A Maradék infúzió 60 percen keresztül o A terápia befejezése után t-PA infuziót. vagy komplikációkat. beavatkozásokat és reagálásokat Célok. leállítani a thrombolytikumot és orvost hívni 3. vagy kisebb 70-nél az első 24 órában. warfarin. vagy véralvadásgátlók. thrombolytikus terápia Orvosi rendelések: 1.9% NS oldattal 2.Események: 3. az infúzió egy órán keresztül 2. vagy a diasztolés érték nagyobb. mérés Tevékenységek: 1.ez egy állapot ahol a betegség. ha kell megerősítés szükség szerint. bármilyen változás a neurológiai állapotban. aszpirin. ha gyanús. mi a megfelelő beavatkozása az ápolónak és mi a várt orvosi utasítás? Igen . Ha a betegnél kifejlődnének a koponyán belüli vérzés tünetei. A protokoll szerint pontosan keveri és adagolja az altepláz rekombináns gyógyszert (t-PA) o 59 mg-t (6 ml) felszív o 60 mp-en keresztül ad intravénásan bolusba 6 mg-t o a maradék 53 mg hígítása 0. megfigyeli a vitális paraméterek változásait. vegye le és öblítse át az iv 2ml of 0. Értesíteni az orvost 185-nél nagyobb. után utasítás szerint folytatja a beteg állapot felmérését a thrombolytikus kezelés közben. az ápoló a GCS-tés dokumentál a thrombolytikus kezelés előtt és 3. 6 . vagy belső vérzés Nevezzen meg sajátos jeleket és tüneteket. Koponyán belüli vérzés 2. amit más emberek el tudnak végezni. Perifériás. Monitorozni a centrális idegrendszer (CNS) vérzést. kérdések és megfigyelési szempontok: Teljesült-e a 3 órás idősablak a tünetektől a gyógyszer beadás idejéig? Volt valami probléma? Növekvő vérnyomás eseménye. sérülés vagy más behatás megnehezíti olyan dolgok elvégzését. Alteplase infúzió recombinant (t-PA) 0. Dokumentál felméréseket. vagy egyéb thrombocitagátlók.Minden terjedő vérzés hely monitorozása és dokumentálása 7.Értesíteni az orvost egyéb változásról a neurológiai állapotban 4.) Milyen mellékhatások fordulhatnak elő a thrombolytikumokkal? (milyen mellékhatási vannak / lehetnek a thrombolyitikumoknak?) 1. Vitális és neurológiai ellenőrzés 15 percenként két órán át és 30 percenként 6 órán át. de labetolollal kontrollált Milyen eredményt várt a thrombolytikumok után? Csökken a stroke okozta rokkantság (disability . Labor levétele Az összes nyomókötést tartsa meg 24 óráig. neurológiai állapotot. olyant. A thrombolytikus kezelés kezdete utáni első 24 órában ne legyen. mint a vérzés 4.9 %-os sóoldat 53 ml –re. Elkerülni a következő 24 órában az invazív beavatkozásokat. Folyamatos vitális paramétermonitorozás. 8.(gyomorszonda levezetés. Az orvos elvégzi a NHISS-t . vagy 120-nál kisebb vérnyomás esetén. hólyagkatéterezés. amiket a koponyán belüli vérzéskor a beteg produkálhat. nem komprimálható helyen történő véna biztosítás) 9.

akinek BA-ja van. Írja le a dysphagiat és a potenciális szövődményeket. milyen szükségleteik lesznek a betegnek? 1. Milyen szívritmus hajlamosít agyi katasztrófára és miért? 4. szívenzimek. amelyek előfordulhatnak a stroke-s betegnél! 9. 5. akinek neglect-je van? . és a stroke megelőzésre irányuló intézkedéseket. akkor a ápolónak mit kellene előregondolnia.1. videók. triglic. Kérdések: 1. A felgyógyulást és az elbocsátást előrevetítve. májfunkciók. Az ápolónak azonnal értesítenie kell az orvost 2. és szociális munkástól. pszichológustól. részvétel a beteg ápolásban. A vérnyomás ellenőrzést lehet. vagy eset menedzsertől. Értékelés a fizióterapeutától. A vérnyomás milyen szerepet játszik a strokeban? 8. hogy a betegnek azonnali agyi CT felvétele lesz 3. Nézze át a Glasgow Coma Scala-t . INR). vagy brosúra. hogy elkezdi a tüneti (symptomás) beavatkozások mellett. teljes vérkép. 3. vagy egyénileg. LDH. Mik a különböző okai az ischaemias és a haemorrhagias BA (stroke)-nak? 6. véralvadási paraméterek (PT. Mikor kezdődjön a rehabilitáció? Amint a beteg stabil. Beszéljük meg a brain attackhoz (stroke) vezető rizikófaktorokat. LDL ) olyan betegnél. PTT. Számítson. Milyen tüneteket fog egy stroke-s beteg mutatni. Multidiszciplináris értékelés fizikális. foglalkozási és beszéd terápiával 2. Tegyen különbséget az alábbi szakkifejezések között: melyik mit jelent és mi a különbség köztük és mikor használjuk azokat? 2. Beszélje meg a laboratóriumi vizsgálatokat: vérkémia. kérdés/felelet a multidiszciplináris team-el csoportban. lipid profil (chol. Milyen edukációs stroke információ lehet hasznos a betegnek és az unokájának? Tájékoztató. mikor indikált a használata? 7.