Klinikai szimuláció A szimulációs helyiség használatának szabályai A szimulációs eszközpark megismerése 1; A sürgősségi ellátás vonatkozásai.

A megfelelő kéz higiéné elsajátítása. A kéz, mint a legfontosabb nosocomiális fertőzésforrás. A beteg fogadása. A terület előkészítés. Mit, mikor, miért? 2; A helyiség specialitásának megismerés: Az intenzíves sín elemeinek ismertetése. Intenzíves ágysáv elemeinek ismertetése Oxigén Sűrített levegő Altatógáz csatlakozási rendszer Elektromos ellátást szolgáló csatlakozási rendszer Földelés, hálózati csatlakozások I. Az oxigén adagolás szabályai lehetőségei. Célja: A páciens megfelelő oxigenizációjának biztosítása. Lélegeztető gépek csatlakoztatása Fontos szabályok az oxigénadagolással kapcsolatban Mindig nedvesítve adagoljuk. Csak desztillált víz használható. A tartály + az Oxigénadagoló eszköz cseréjének szabályai. Csak steril, egyszer használatos eszközt használhatunk. NE KÉSZÍTSÜK össze a beteg érkezése előtt. COPD-s betegnek csak megszorításokkal. Adagolási lehetőségek - Orrkanül Javallott alacsony oxigén áramlási százalék biztosítása esetén 1 -6 l/ perc áramlási sebesség, 22 -44% O2 szállítási kapacitás A beteg adagolás közben tud enni –inni A nyálkahártya könnyen kiszárad, FONTOS a megfelelő párásítás - Egyszerű szájmaszk Javallott magasabb oxigén áramlási százalék biztosítása esetén 6 -10 l/perc 35 -60 % O2 szállítási kapacitás Laterális perforáció szerepe a CO2 kilégzésben - Venturi szelepes maszk Javallott a magasabb oxigén áramlási százalék pontosabb titrálása esetén 4 -8 l/perc áramlási sebesség 24 -40 % O2 szállítási kapacitás Az áramlás és O2 szállítás pontos állításának lehetősége, százalékos számoszlop, vagy színkódos –szelepek alapján történik - AMBU- ballon A légzés hiánya, vagy ineffektívitása esetén, a légzéspótlás- kiegészítés Akár 100% O2 pótlás is lehetséges, amennyiben csatlakoztatjuk O2 adagolóhoz Fontos a helyes méretű maszk használata, a tömítettség állapot ellenőrzése Az eszköz alkalmazásában jelentős jártasság szükséges. - Párásító rendszer O2 adagolás esetén a páciens nyálkahártyájának kiszáradás megelőzése a cél A pontos illeszkedés Steril folyadék (desztillált víz), a folyadék szint rendszeres ellenőrzése. A megfelelő áramlási ráta beállítása II. Sűrített levegő rendszer. Célja: lélegeztető gépek csatlakoztatása Amennyiben a vákuumrendszer hiányzik, a szívórendszerek működésének fenntartása. (injektoros szívó rendszer) Váladékszívó rendszerek Mellkasi szívórendszerek Váladékszívó rendszer használat, összeszerelésének, használatának szabályai. III: A volumen pótlás és a gyógyszer adagolás speciális eszközei Volumetriás pumpák: Típusai, működési elvek, a szerelékek specialitásai.

A használat során felmerülő hiba lehetőségek és azok elhárításának módjai. Felhasználás lehetőségei: Szabályozott, pontos mennyiségű folyadékpótlás. Mesterséges enterális táplálás Gyógyszeradagolás Gyógyszeradagoló pumpák alkalmazásának lehetőségei, módjai A használatba állítás módja Speciális adagolási módok Volumen Gyógyszeradag Bolus adagolás Fecskendő csere szerepe, jelentősége a páciens és az ellátás szempontjából. Hiba lehetőségek, azok felismerése, elhárításuk lehetőségei IV. A betegmegfigyelés szempontjai. - Non –invazív monitorozás EKG elvezetések, elhelyezése, előforduló hiba lehetőségek és azok elhárítása Vérnyomásmérés. Alapvető megfontolások, szabályok, hibák elkerülése Pulzoximetria Defibrilatio Külső pacemaker kezelés - Invazív monitorozás Artériás nyomásmérés MAP jelentősége, szerepe CVP mérés lehetőségei, módszerei. - Hőmérsékletmérés lehetőségei, szabályai FELNŐTT FIZIKÁLIS FELMÉRÉSE Általános vezérelvek: A nosocomális fertőzések kivédése: Minden beteg vizsgálata előtt KÉZMOSÁS! Kesztyű használata! A beteg/hozzátartozók aktív bevonása a teljes medikális/ápolási egészségügyi történet, adatgyűjtés folyamatába. Megfelelő jártasság elsajátítása az egészségügyi/fizikális adatok összegyűjtésére Adatgyűjtés/interjú készítési technikák elsajátítása A megfelelő beszédtechnika elsajátítása Az udvariasság szabályai A nonverbális technika és verbális kommunikáció összhangja Kerüljük az előzetes túlzott megnyugtató kijelentéseket A páciens/hozzátartozók szükséges infokal történő ellátás A kapott információ azonosításának technikája. A szükséges információk típusa, amennyiben lehetőség van a kommunikációs adatfelvételre Életrajzi adatatok Vezető panaszok felmérése A jelenfelvételt megelőző időszak betegségei A családi előzmények felmérése Személyes és szociális adatok A betegvizsgálat rendszere: 1, Bőr 2, Csont és ízületek 3, Fej, fejsérülés, szédülés, fejfájás 4, Szem –látás, vakság, szemüveg –kontaktlencse, fertőzés, szemmozgatás, pupillák egyenlősége, fényreakciója 5, Fül, hallás 6, Orr –szaglás –vérzés, alkalmazott szerek 7, Fogak, nyelés, nyirokmirigyek 8, Száj és nyelv 9, Torok, mandulák 10, Nyak, nyirokmirigyek 11, Légző rendszer A mellkas, és a légző izmok egyenletes működése

Mellkasi fájdalom Nehézlégzés, légzési hangok, köhögés, köpet MRTG 12, Kardiovaszkuláris rendszer Előforduló fájdalom, szorító érzés lokalizációja és annak kisugárzása. Időtartama, lefolyása, súlyosbodó, vagy magától oldódó Vérnyomás, EKG Palpitatio érzés, nehézlégzés Szívzörejek, cyanozis, claudicatio, véna varicositas Terhelhetőség 13, Haematológia 14, Nyirokmirigyek 15, Gastrointestinális rendszer Étvágy Az étkezéshez viszonyított fájdalom megjelenése Hányás, hányinger Bélmozgások jellegzetességei (bélhangok) Hasmenés, szélgörcs, néma has Széklet szín Aranyér, sárgaság 16, Neurológia státusz Glasgow Coma Scale Mozgások, koordináció, gyengeségek, izomerő Görcsök jelenléte Mentális státusz 17, Nemi sajátosságok, nemi szervek 18, Pszichiátriai státusz Pszichiátriai állapot fiziológiás megnyilvánulásai Hangulati élet zavara 19, A szervezetet általánosan érintő szimptómák Láz Meghűlés Izzadás Fáradékonyság, rossz közérzet Súlyvesztés vagy növekedés az elmúlt időkben FIZIOLÓGIÁS VIZSGÁLATOK Általános törvényszerűségek A teljes vagy részleges fiziológiás vizsgálatot gondosan, széleskörűen, probléma orientáltan kell elvégezni A páciens problémájának megközelítése 1. A megfelelő komfort biztosítása a páciensnek és a vizsgáló személynek 2. A megfelelő szemérem érzet figyelembe vételével végezzük a vizsgálatot. 3. Szisztematikusan folytassuk le a vizsgálatot. Prioritási, és triage szemlélet figyelembe vételével 4. Soha ne felejtse el, hogy a test egy szimmetriára épülő rendszer: Pontos anatómiai és élettani ismeretek figyelembe vételével gondolja vég a tapasztalt az elváltozások klinikai rendszerét. 5. Magyarázzon el a páciensnek minden eljárást, amíg a vizsgálatot vezeti elkerülje, riassza vagy nyugtalanítsa a pácienst és együttműködésre bátorítsa. A legfontosabb fiziológiás vizsgáló eljárások Inspekció - A vizsgáló vizuális megfigyeléssel végzi az egyes szervek, szervrendszerek vizsgálatát - A pácienssel történő első találkozás legfontosabb felmérési technikája - A páciens testének és magatartásának, rendszerezett, tüzetes megfigyelése - A megfelelő ismeretekkel és gyakorlattal a vizsgáló jellemző tünetek tekintetébe egyre nagyobb jártasságra és érzékenységre tesz szert. Palpitatio - A különböző testrészek érintéssel, mozgatással történő vizsgálat. Megfigyeli, hogy a különböző testrészek, lágyrészek, milyen eltéréseket mutatnak az eredeti anatómiai viszonyokhoz képest, valamint a vizsgálta személy hogyan reagál az érintet rész érintésére. - A tapasztalt szerzés során egyre jobban fejlődik, hogy az egészségest megtudja különböztetni a kóros eltérésektől.

- Szervezetten, régióról-régióra haladva végzik a vizsgálatot. Percusszió - A különböző szervek szervrendszerek, hangokat és vibrációt kelltenek, amelynek a vizsgálata pontos támpontot jelent a páciens szerveinek működésének tekintetében. - Az öt alapvető elemamit hangzásilag megkülönböztetünk a hangzástanilag a a következők, melyek megfigyelési szempontjai tartalmazzá a hang minőségét, hangmagasságát, időtartamát, intenzítását o Egyenletesség o Tompulat, pangás o Rezonancia o Hyperrezonancia o Dobszerű hangzás Ausszkulació A metodika alapja a sztetoszkóppal felerősített hangok hallgatózásán alapul Lényeges a megfelelő és kényelmes sztetoszkóp, használat (25 – 38 cm) A különböző zörejek hallgatózás során a megfelelő fej használata szükséges (Membrán vég és harang vég)

hipotóniás oldattal történik. vagy tűzhellyel) Hőáramlás: A hő átvitel a levegő keresztül vagy víz molekulák által közvetített (Pl. Ez a vázizmoknak egy genetikai instabilitásból eredő betegsége miatt a vázizomzatba túlzott a kalcium kibocsátás. ilyen esetekben védtelenné válik bizonyos gyógyszerek ellen a szervezet (pl. oka relatív hyponatremia. A mozgás csökkent képessége a megfelelő hőmérsékletű környezetbe A malignus hypertermia külön említést érdemel. A hő betegség megelőzése: Hidratáltsági állapot fenntartása (elektrolit tartalmú italok biztosítása) Laza. Tünetek/Vizsgálatok Szédülés.. A mentális státusz LEHET normális. (pl. hőguta. valamint kisebb hő betegségekről. succinylcholin) → izom rigidség és mély hyperthermia. Csökkent hő veszteség 3. jellemzői a folyadék volumen csökkenés és a sóháztartás kimerülése a hő hatással kapcsolatosan. a rossz szigetelés miatti lehűlés) Párologtatás: Hő átvitelként vízpára képzi A hőszabályozás kórélettana A hipotalamusz elülső része szabályozza a test hőszabályzója és testhőmérséklet szabályozó szerep. hányinger és hányás Az alap testhőmérséklet jellemzően lehet normális többnyire. híguló izzadság A hő betegség faktorait 3 csoportba tudjuk osztani: 1. alacsony Nátrium tartalmú. A betegség lehet Hő stressz. ingerlékenység Fejfájás Izzadás Émelygés.I. de emelkedett is (<40oC) Diagnózis Klinikai kép alapján Rendellenes elektrolitok. vagy intravénásan a súlyossági foktól függöen) Vércukor háztartás monitorozása Bevitt –ürített folyadék mennyiség mérése . közvetlen kapcsolat jéggel. kapcsolatos betegségekkel fellépése esetén fontos kiemelni a folyamatos hőhatást jelenlétét. Fokozott hőtermelés 2. napsugárzás. gyengeség. hypochloremia. Az egyén a párologtatással elvesztett folyadék helyre állítsa. világos színű ruházat hordása Tartózkodj lehetőség szerint légkondicionált környezetben Kisebb hő betegségek: Lázkiütés vagy Hőkiütés (az izzadságmirigyek kivezetése blokkolt) Hő görcsök ezek fájdalmas összehúzódásai az izmoknak. A hőhatás fokozódás/hő vesztés mechanizmusa Hővezetés: direkt fizikális kapcsolta más felszínnel – Közvetlen hő vesztés vagy nyerés (pl. ↑Emelkedett testhőmérséklet→ perifériás értágulás (hő eloszlás a hő áramlás elvén)→ bőrön át történő hő vesztés és légzés elvű hő vesztés (párolgás) Akklimatizáció a forró környezethez ≈ korai és nagyobb izzadás. szélvihar) Hősugárzás: Elektromágneses hullámok általi hő átvitel. Hő által indukált ödéma: másodlagos a perifériás vasodilatatioban nyilvánul meg (orthostaticus állapotot eredményez) Hő tetánia: A hiperventilláció és a ↓CO2 csökkenés miatt kéz – és láb görcs Hő syncope A testhőmérséklet emelkedése következtében kialakuló vasodilatatio kialakuló dehidráció vezethet syncope-hoz Hőstressz: A leggyakoribb meleg hatással kapcsolatos betegség. MELEG és HDEG hatással kapcsolatos betegségek A meleggel. hyponatremia. BUN Kezelés: A páciens hűvös helyre történő mozgatása Elektrolit tartalmú folyadékok biztosítása (szájon át. emelkedett. mely mindkettő súlyos életveszélyes állapotot jelent.

hőkárosodásnál). de minden nyilvánvaló izomsérülés nélkül is lehet rhabdomyolysis.5 oC végbélben mérve (lehet alacsonyabb is) 24 -72 órával később kialakuló sárgaság Kardiovaszkuláris dysfunctio? Hypotensió. izom ischémia. laktát dehydrogenáz A hiány. direkt hő károsodás vagy rhabdomyolysis. Okok: hypokalemia. cukorbetegség. égések. pleuralis lavage Intravénás benzodiazepin amely csökkentheti a remegést. myopátiák. fertőzések. Tünetek/Vizsgálatok Megváltozó szellemi státusz és a Központi Idegrendszer (KIR) rendellenes működés Lehetséges rohamok Anhydrosis: Meleg/száraz bőr (nem megbízható) A mag testhőmérséklet általában> 40. elektrolit. dermatomyositis. rák. Történeti osztályozás: Klasszikus vagy Megerőltetéshez köthető Klasszikus hőguta: Idős vagy gyengült páciensek esetén. balesetek. és multiszisztemetikus szervkárosodáshoz vezet. és hematológiai zavarok változatai Kezelés: Supportiv terápia Folyamatos testhőmérséklet mérés Elektrolit egyensúly helyre állítása Gyors hűtés (1 órán belül) 39 -40 oC maghőmérsékletre Ruházat eltávolítása Párologtatva hűtés (bőr nedvesítése langyos vízzel. hyperoszmolaritás. és ventillátorral hideg levegőáramlás biztosítása a bőr irányába) Hideg vízbe merítés (hátránya a hozzáférés korlátozottsága a beteghez) JÁRULÉKOS kezelés Jég felhelyezése. pulmonáris ödéma (tüdőödéma) Diagnózis: Klinikai kép alapján Emelkedett AST/ALT szint a várható csúcs szint 24 -72 óra Közönséges vesekárosodás. a kezelési mód ugyan az. miatt (Harántcsíkolt izom sérülésének következtében myoglobin jelenik meg a vérben. heroin. amely szerepet játszhat a hyperthermia kialakulásában. akiknek nincs módjuk melegben a hűtött helyiséghez jutás. toxikusizom károsodás (alkohol. Ebben a felsorsolásban a klinikai képben nincs nagy különbség. Ha nagyon magas a myoglobin szintje a vizeletben az akút vese elégtelenséghez vezethet. 5ml/ttkg/hr mennyiség eléréséig . hypophosphatemia. kábítószer (crack-kokain. Intravénás folyadékpótlás a Centrális Vénás Nyomás (CVP) 12 H2O mm-ig. lehet volumen depletio. amphetamin). tetanusz. az ágyékra. kígyóméreg. polymyositis. Megelőzhetők az epilepsziás rohamok. glykogén tárolás betegségek. invazív módszerek mérlegelése Kardio -pulmonális bypass Gyomor –hólyag. szénmonoxid). Tünetek: izomsérülés nyomai a testen. Ez a myoglobin később a vesén keresztül a vizeletbe kerül. malignáns hypertermia. amelyben homeosztatikus thermoregulació mechanizmusa károsodik. Az izzadás gyakran hiányozhat Megerőltetéshez köthető: inkább fiatal egyének. izom megerőltetés (konvulzióknál. epilepszia. hónalj és nyak területére (VIGYÁZAT nem lehet közvetlen bőt kontaktus) Hűtő takaró Ha makacs a hyperthermia. mely következményesen hypertermiához.HŐGUTA A hőguta egy magas halálozási aránnyal rendelkező hő sérülés súlyos alakja. acyl CoA dehydrogenáz hiány. neurolepticus malignáns szindróma. vagy a vizeletürítés mennyisége 0. akik a forró környezetben edzenek. ismételt izom sérülések. hosszantartó nyomás az izomra) Folyadék.

A hőguta kezelésében az Antypyretikumok nem hatásosok (lehet. a megfelelő folyadék helyreállítás hiányában is Dantralon: Ha felmerül a malignus hyperthermia gyanúja ELKERÜLENDŐ: Az antypyreticumok hatástalanok. és étvágytalansággal járt. veseelégtelenség. amire COX2 gátlót napi 2x alkalommal.A folyadékadás kezelés alatt dinamikusan változhat. DIC A kezelés hosszas késlelkedése. a hátán feküdt. leszámítva az ízületi reumás fájdalmakat. Amikor megtalálta az apját. A kiérkező mentők 500 ml 0. csökkenti a bőr hőcserélő –hő leadó kapacitását.9%-os NaCl oldatot kötöttek be. A kiérkező mentő egység által mért paraméterek: Vitális paraméterek a feltalálást követően: RR: 80/60 Pulzus: 118 Légzésszám: 22 Hőm: 39. rhabdomyolysis. Hőm). vagy arrythmia megjelenése esetén 2 g Na diéta-amennyiben étkezni képes Ágynyugalom . a páciens jó egészségi állapotnak örvend. Dopamin folyamatos adása az alacsony vérnyomás ellen. LEHET. de térben –időben dezorientált. multiszysztem organ failure (MOF) fejlődhet ki. megfigyelés Orvos értesítése. zavart volt és a beszéde is zavaros volt. amit előző nap is viselet. ami a beteg halálához vezet. és nem volt képes segítséget kérni. hogy károsak) Kórelőzmény/ információk: Az időpont augusztus. izomgörcsöket panaszol. mint 120/ perc. valamint enyhe magas vérnyomása van. P. hogy károsak A profilaktikus szteroidok nem hatásosak Norepinephrine → perifériás érszüköletet okoz. Szédülésre. GCS: 3-4-6. A lánya azt gondolja. Légszám. A páciens légkondicionáló nélküli lakásban él. abba a ruházatban. miután a lánya találja otthonában a konyha padlózatán fekve. Problémás prognosztikai indikátorok Kóma AST>1000 IU/L Késedelmes lehűtés (a betegség és a halandóság közvetlen kapcsolatban áll a hyperpyrexia időtartamával) DIC Hypotensio A veseelégtelenség hosszabb. reggel szed. mind mennyiségét. máj károsodás. elektrolyt abnormalitások. hogy valószínűleg előző nap esett a padlóra. vagy elmaradása esetén agy ödéma.72 éves férfi páciens felvétele történik a Sürgősségi Betegellátó Osztályra (SBO). és vizeletét maga alá eresztette. mint 48 óráig történő fennállása Lactát acidózis Komplikációk ARDS.8 oC Tudat: GCS 3-4 -5 Orvos utasításai a felvételkor: Felvétel-állapot felmérés és dokumentáció Vitális paraméterek monitorozása 30 percenként (RR. ami hányással. Ébreszthető és képes a feltett kérdésekre válaszolni. valamint fáradtságot. amire 25 mg hydrochlorothiazide (vízhajtót) naponta 1x. ha a pulzus szám alacsonyabb. mind ion összetételét figyelembe véve. SpO2. A lánya szerint. Az előző napokban megfázásos betegségen esett át. mint 60 vagy magasabb. A páciens egyedül él az otthonában. és már több hete tartó rendkívüli hőhullám van a városba. Mi a láz és hypertermia közti különbség Hyperthermia= a hipotalmusz elárazstása hő termelő produktomokkal Láz = a hypotalamikus pont izgalma a keingő cytokinonoktól Hőguta = Hyperthermia Közponi Idegrendszeri dysfunkcióval közös megjelenése A hőgutában a májkárosodás csaknem mindig előfordul. izomfájdalmat.

és sötét tea színű. dokumentációja. és hallgatózással (tüdő felett) a páciens reakcióit. figyelve a folyadék túltöltés lehetőségére Törekszik a páciens nyugtalanságának csökkentésére A nyugtalan. és interakciókat kezdeményez ismeretük esetén.az éjszakai pihenés biztosítására Akut labor vizsgálatok: 12 elvezetéses EKG? Vérkép. amikor a beteget felvették a Sürgősségire? • Átjárható légutak biztosítása a páciensnek • Olyan perifériás vénás út biztosítása. stádiumú decubitus Hőmérséklet: 40 0C Nyaki vénák teltsége csökkent Vérkép: Fvs: 7.Állandó katéter Szoros folyadék forgalommérés (Bevitt –ürítet). 6 % thrombocyta: 380 Klinikai-kémia Na: 150 K: 6. fényre reagálnak Tudat állapot: GCS 3 -4 -6 (térben –időben dezorientált). kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen beavatkozásokat kezdhet az ápoló. 5 BUN (blood urine nitrogen): 36 Kreatinine: 6. hogy az esetleg kialakuló. és kezdeti terápiás lépések megtétele 12 elvezetéses EKG készítése A páciens vitális paramétereinek monitorozásának megkezdése A meglévő folyadék hiány minél pontosabb felmérése Segédkezés az orvosnak a folyadék terápia elkezdésében Figyelemmel követi monitor paraméterin. szükség esetén orvoshoz fordul az eredmények ismeretébe Célok. Izom fájdalmat és izomgörcsöket panaszol a lábában. óradiurézis mérése Naponta testsúlymérés Intravénás folyadék a0. időnként ingerülten válaszol a lányának. figyelemmel követi a vizelet mennyiségét-színét óránként Figyelemmel kíséri a labor paramétereket. Sinus tachycardia Vérnyomás: 88/60 RR: 24 SpO2: 96% szobalevegőn Tüdő hangok: tiszták.5mg intravénásan hányás –hányingercsillapításra Zolpidem tartrate 10mg PO este. Teljes vizelet Események: Bevezető állapot A SBO-n uréterkatétert helyeztek be. és azonnal a helyi protokollnak megfelelő lépéseket tesz Folyamatosan nyomon követi a bevitt-és ürített folyadék mennyiséget (óradiurézis). 4 Htk: 39. cola színű Pupillák: egyformák. A tudat és ébersége változatlan. az alkalmazott terápiára. 5 Bicarbonate: 14 Ca: 4. A labor vizsgálatok folyamatba Pulzus: 110.2 Kreatine kinase: 14 118 Tevékenységek: Teljes kiindulási állapot felmérés. Ionok. és a hátán. a vizelet mennyisége kevés. 4 Hgb: 11. hányás ne okozzon aspirációt Elvégzi a komplett decubitus kialakulásának veszélyére szolgáló felméréseket. és a kapott adatok értékelése. vesefunkció –Mg. dezorientált páciens biztonsága érdekébe lépéseket tesz Fokozott figyelmet fordít a páciensre.9 %-os NaCl 1500 ml/h amíg a vérnyomás nem stabilizálódik Acetaminophen 650mg Per Os (PO) minden 6 órában fájdalomcsillapításra Promethazine 12. a felvételt követően. mindkét oldalt Vízelet ürítés: 30 ml/óra . bőr turgor csökkent A sarkon II. Ca. nyugtalan. 5 Cl: 114 Vércukor: 6. amelyen keresztül mód nyílik a gyors intravénás folyadékpótláshoz . Bőre: szürke hűvös tapintatú.

Pulzus: 90 Normál sinus ritmus.: 26. és ion vizsgálatok ismétlése Laborok: .Pupillák: egyformák. 4 -4 -6 . milyen további módszerrel tudja fizikálisan csökkenteni a test hőmérsékletet: nedves lepedő és hűtőtakarók Mentolos 50%-os alkoholos test felszín lemosás hűtött infúziók használat Beszéljék meg az ápoló szerepét a gyors intravénás folyadékpótlás adagolásban: • A folyamatos állapot megfigyelés során nagy figyelmet fordít a folyadék túltöltés veszélyére a szív felett hallgatózva: S3 galopp ritmus a szív feletti hallgatózási leletben. 4 .Vizeletürítés: 150 ml/ h sötét barna. Cl: 90. Kreatine kinase: 10 325 . kevésbé agitált. ( ha nyelésképtelen apáciens. dezorientáció. 5. Ca: 4.Hőmérséklet: 38. • BUN: Kreatinin arány kisebb 6:1 • Súlyos hyperkalémia • Rhabdomyolysis jelei: nagyon magas Kreatine kinase izom immobilizáció/sérülés Mi a veszélye a hyperkalémiának? Életveszélyes szívritmuszavar 2. ha kevesebb. Nephrologiai konzultáció kérése 2 g Na Na bevitel / nap Kreatine kinase. • Folyadék megjelenéses a tüdőben jellegzetes hanghatással jár. Hyperkalémia kezelésének időszak Orvosi utasítások: A páciens antidekubitor matracon történő elhelyezése 0. • Kitágult nyaki vénák • Pulzus deficit megjelenése (a periférián és a szív feletti hallgatózás során eltérés észlehető –a mérés esetén 2 ápoló összehangolt tevékenysége szükséges) Milyen tünetei lehetnek a dehidrációnak? • Láz • Hypotensio és tachycardia • Nyaki vénák telítettségének csökkenése. Kreatinine: 1. Hypertensio.) 50% dextrose 25mg 50 ml-ben intravénásan most 8 units regular insulin intravénásan -most Calcium gluconate (Calcimusc) intravénásan 10 perc alatt beadva A bevitt és ürített folyadék mérése továbbra is óránként jelentse az orvosnak. vagy bélműködési probléma van –hányinger. tea színű . GCS. mint 60 ml/ óra az ürített mennyiség. csúcsos T hullámokkal . 9. miért használ a páciens hűtéséhez jeget? ebben az esetben a hőmérséklet különbségen alapuló hővezetés elvét használja.Tudat: zavart időnként. K: 5. jégzselé használat.Légzési hangok: Tiszták . 45 %-os NaCla oldat adagolása 300 ml/ óra sebeséggel .lehet beöntésben is. +50 mEq/l Na-bicarbonat adása Sodium polystyrene sulfonate 60g/240mL (Resonium A) szájon keresztül beadva. aluszékony Milyen labor eredmény változások a legjellemzőbek a páciens állapotára? • Akut veseelégtelenség jelei: emelkedett creatinnine és BUN. fényre reagálnak .• Eltávolítja a beteg ruházatát. a jég az alacsonyabb hőmérséklete folytán csökkenti a test hőmérsékletét Beszéljék meg. és hűteni kezdi (nedves lepedőt a törzsre. BUN: 15. mikor hanyatt fekszik a páciens • Csökkent vizeletürítés • Növekvő hematokrit érték • Tudat állapot változás –nyugtalanság. nem közvetlen a bőrfelületen) Indokolja. Bicarbonat.Fájdalmat panaszol a a karjában és lábában .Vérnyomás (BP): 125/ 80 RR: 22 SpO2: 95% . nyomásérzékenységet egész test szerte .0.Na: 142.

sinus ritmus .5 fölötti K ion érték esetén szükséges. javuló vérnyomás értékeket és rendeződő. dyspnoe) Labor vizsgálatok: elektrolytok. fájdalom. valamint a vizelet színét Jelenti a labor eredményeket az orvosnak Célok. Folyamatosan monitorozza a bevitt és ürített folyadék mennyiségét. vagy ha a folyadékháztartási zavar következtébe szívelégtelenség fejlődik ki) A páciensnél kifejlődött veseelégtelenség visszafordítható? Igen. nagy mennyiségben található Kálium ionok sejtekbe történő transzportját segítik elő Miért kell óvatosan adagolnia. ameddig bírja –és nem változnak a vitális paraméterek (tachycardia. hogy a betegnek változtatni kell a folyadék helyreállításhoz használt infúziós oldatán? a javuló eredmények. a kapott paraméterek alapján? Nem –nem szükséges dialízis ( csak 6. újra értékeli az egyéb paraméterekben beálló változásokat. kreatine kinase. valamint pontosan dokumentálja A gyógyszerelési szabályok pontos betartásával végzi a gyógyszerelési tevékenységét Segédkezik az infúziós oldat cserénél Ellenőrzi a perifériás vénabiztosítás környezetét.45%-os NaCl 100 ml/h Vitális paraméterek ellenőrzése 2 óránként Pontos folyadék bevitel és ürítés ellenőrzés -2 óránként Bátorítsuk a pácienst a szájon keresztül történő folyadékfogyasztásra Mobilizáció. vércukor A páciens felkészítése az otthonába bocsátásra Eredmények: Pulzus: 75. tubuláris necrozis még nem fejlődött ki. amelyek a kornak megfelelő érték köré közelítenek Milyen hatással lehet a rhabdomyolysis a vesékre? Akut intrarenális veseelégtelenség Miért szükséges a jelentős mennyiségű folyadék pótlás folytatása? Kimossa a vesetubulusokból a szövet törmeléket.Orvosi utasítások: Vitális paraméterek további szoros monitorozása 5 %-os Glukóz oldat +0.45 %-os NaCl 100 ml/ óra adása tovább Szigorú nyomkövetése a bevitt és ürített folyadék mennyiségnek. és jelenti. amelyek magukba foglalják. amit párolgással vesztett a nagy hőség miatt. enyhébb károsodás is veseelégtelenséghez vezethet Szükséges a páciens dialízise. értelmezi azokat. pulzus számot és légzésszámot. a hőmérséklet csökkenést. BUN. és mely paraméterekre kell figyelni Calcium-gluconat adagolása esetén? Bradycardia Hypotensio A perifériás véna biztosítás helyén vénagyulladás alakulhat ki Hogyan befolyásolja az életkor a páciens veseelégtelenségének rizikó tényezőit? A vesék funkciója csökken az életkorral. ödéma. túlzott melegség a szúrás környezetébe. kontrollja Tevékenységek: Folyamatosan felméri a beteg vitális paramétereibe beálló változásokat. a vizelet mennyiség normalizálódását. 3. Mi a terápiás célja az 50%-os cukor oldatnak és az reguláris inzulinnak? Az intravasális térben. (myoglobint és sérült izomszövetet) pótolja azt az elvesztett folyadék mennyiséget. a szájon át történő folyadékpótlásra A páciens ágyból történő mobilizálásra történő elkészítése. Jelentős javulás állapota Orvosi utasítások: Dextróz 5% + 0. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen adatok alapján döntöttek arról. Gyulladás. Kreatinine. A páciens bátorítása. Labor vizsgálati anyagok ismételt levétele.

a színe normális Milyen táplálkozási feltételeknek kell megfelelnie. A hyerkalemia kezelésének legfontosabb technikai lehetőségei. Kreatine Kinase: 1500 Tevékenységek: Újra felmérése a páciens állapotának. zöldséget. Miért tekintjük a pácienst fokozott kockázatú páciensnek? A kor miatti izomgyengeség fokozott az immobilizatio miatt.2. amely nem teszi lehetővé. Cl: 90. hogy a decubitus minél előbb gyógyuljon meg. fogyasszon sok vitamintartalmú gyümölcsöt. hogy hasonló állapot alakuljon ki Fontos a rendszeres. vmint a kezelés legfontosabb állomásait. 2. Kreatinine: 1. Ismertesse a hőhatás által indukált kórképek patomechanizmusát. felkészítés a páciens és családtagok számára? • A folyadékfogyasztás feleljen meg az ürített mennyiségnek (figyelembe véve a nem látható folyadék mennyiséget is) • Folytassa. GCS 4 -5 -6 Pupillák egyformák. Ca:5. kontrollokon történő részvét. szalma sárga Tudat: Éber. a páciens diétájának? szükséges kalória és fehérje dús étrend. Figyelembe véve a fehérje bevitelfokozásnál. biztonságos használatának elsajátításában A páciens és család oktatása az elbocsátást követő tevékenységek tekintetébe. fényre reagálnak Szájon át fogyasztja a tápanyag és folyadék mennyiség 80% -át Hányinger és hányás nincs Laborok: Na: 138. az orvos utasítására Célok. A hólyag katéter eltávolítása. az előirt kalória és fehérje dús diétát. és segédeszközök.0. A decubits kialakulásának elősegítő tényezői. K: 4. • A környezeti tényezők olyan irányú változtatása. • Nefrológiai utógondozás folytatása Kérdések: 1. A legfontosabb klinikai tüneteket. Melyek a hyperkalaemia legfontosabb tünetei? Miért veszélyes a hyperkalaemia? 3.Vérnyomás: 120/80 Légzés szám: 20 mindkét oldalt tiszta tüdő hangok Hőmérséklet: 37 oC Vizelet mennyiség. 4. 150ml /h. valamint a nyugtalanság az idegen környezet miatt Milyen elemeket tartalmazzon az ápolói elbocsátás előtti oktatás. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen adatok jelentik a vesefunkció helyreállását? • A Szérum kreatinine az elektrolitok a normál tartományon belül vannak • A vizeletürítés mennyisége normalizálódtak.0. . és a kapott eredmények dokumentálása Segédkezés az infúziós erápia változtatásba Segédkezés a páciensnél a mobilizációban. hogy a páciens veséje érintett volt. BUN: 15.

.

Teljes vérkép: Fvs: Hgb: Hct: Normál értékek: 3. Ezen a reggelen elkezdődik a mobilizációja és.6-6 mmol/l 60-110 μmol/l 11.1 mmom/l 90-110 mmol/l 3. spirometriás eszköz segítségével Segítsen a betegnek a karosszékbe kiülni. Posztoperativ periódusa eseménytelen és a műtét utáni elvártaknak megfelelően javul. sárga. valamint végezzenek légzés terápiás gyakorlatokat.61 6 106 24 Tevékenységek: Mérje fel a beteg teljes állapotát. Kórelőzményében említésre méltó események nem voltak. 2/10.. kialakult egy substernális „éles égető” fájdalom. Éber. A páciens testsúlyának mérése Szüntesse meg az állandó katétert . A beteg nem panaszolja a fájdalom kisugározását. Magassága 170 cm.8-10. az operáció előtti súlya 170. a hányást nem panaszol. puha.1 Trombocitaszám: Elektrolitok: Na: K: Cl: glucose BUN Creatinin: CO2 250 138 3. megfelelő. amely egy 10-es skálán 8-as erősségű. hogyan tud segíteni a fokozottan elhízott betegnek a tevékenységbe) Mérje fel a szájon át történő folyadékfogyasztás lehetőségét.4°C SpO2 : 97% szobalevegőn Légzés hangok: tiszta Bélhangok: hypoaktivak Vizelet katéteren keresztül ürül: színe: normál.8 G/I 110 -150 g/l Nőknél:35% -42% Férfiaknál: 35% -45% 150-400 G/I 136-145 mmol/l 3.II.értékelje.3-5. Hányingert. orientált GCS. kóros elhízottsága miatt.5 kg. Steri strip kötések szárazak és nem véreztek át A sebdrainen keresztül minimálisan sero-sanguinous váladék ürül A bemetszés helyén a fájdalom tolerálható. Rögzítse az alkalmazott terápiát-és. (mérje fel. Has obese.4 99 5. BP: 132/78 L: 20. sóhajtásra.9 115 36. normális T: 37. nincsenek egyéb betegségek. aki egy napja esett át egy laparoszkópiás műtéten. végezze el a dokumentációt Mérje fel a mély vénás trombózis kialakulásának veszélyét Bátorítsa a pácienst a mély levegő vételre. A fájdalom jelentkezése során Ön van a beteg környezetébe. eset Mellkasi fájdalom megfigyelése Kórelőzmény/ információk: Ez a beteg egy 35 éves férfi. nem tapasztaltunk. Pupillák egyformák. nem feszes. betapintható. ahol gyomorgyűrű behelyezése történt. mérje fel és kezdje meg a beteg ellátását Események: Bevezető állapot HR: 84. gyógyszereket a beteg dokumentációjába. amíg segítséggel kiült az ágyból a székre. a légzése nem vált rövidültebbé. 4-5-6.

módszerét. a mellkasi fájdalom megszüntetésére Határozza meg az oxigén adagolás módját. a fájdalom személyes megélését. székek. az adagolandó oxigéndózisát és kezdje el az oxigénadagolást. a páciens részéről) Készítsen 12 elvezetéses EKG-t Értesítse az egészségügyi team magasabb beosztású tagját. mérőmandzsettával nem mérhető pontos eredmény Miért rendelhettek el posztoperative gastrogaffios (röntgen kontraszt anyagos) esophagram-ot? . tevékenységet és terápiát. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen szempontok alapján kérdezzen rá a betegnél a mellkasi fájdalom mértékére? • Használjon 1-10-es fájdalommérő skálát . ruhanemű. BP: 164/98 L: 28. mi alkalmazható nagyméretű kóros elhízott betegnél (pl.Célok.az átlagos vny. ágy. amely nem ad megfelelő hidrataciót.az átlagos felszerelés nem alkalmazható az ilyen nagy súlyú betegeknél . Célok. normális SpO2 : 96% szobalevegőn Légzés hangok: tiszta Substernális fájdalomra panaszkodik. amíg a folyadékfogyasztást szájon keresztül képes tolerálni. amik az ápolásnál meg vannak jelölve megelőzésként? mélyvénás trombózis posztoperatív pneumonia a seb szétnyílása dumping szindróma dekubitusz Ennél a kórosan elhízott betegnél. éles mellkasi fájdalom jelentkezik.a gastrogaffin vízben oldódó kontraszt anyag. karfa nélküli szék): . kérdések és megfigyelési szempontok: Miért és meddig folytatják a betegnél az IntraVénás (IV) infúzió adagolását? kis mennyiségű folyadékot kaphat. így az esetleg onnan kiszivárgó kontrasztanyag fel tud szívódni a peritoneumba. Addig. valamint az operációt végző orvost Hajtsa végre az elrendelt. mik a legveszélyesebb szövődmények. kisugárzását. mérleg.felmérni a gyomorgyűrű helyzetét és méretbeli egységét a esophagus és a gyomor átmenet környékén . amennyiben a műtéti területen folytonossági hiány van (szakadás-a műtéti területen). lefolyását. vérnyomásmérő mandzsetta. amik kifejlődhetnek posztoperative időszakban? mélyvénás trombózis pulmonaris embólia Gondolja végig a szükséges betegellátási eszközök szempontjából. mikor kiültettük az ágyból a székre Fájdalom mértéke:8/10 Tevékenység: Segítsen a páciensnek az ágyba visszafekvéshez (mérje fel a szükséges erőviszonyokat a beteg testsúlyának figyelembe vételével) Figyelje meg a fájdalom jellegét (nagyságát. hogy aggodalomra adna okot? Fvs emelkedés Hgb és Hct alacsony Események: kiültetés utáni állapot (mellkasi fájdalomjelentkezésnek időszaka) HR: 110. Melyik laborértékről gondoljuk azt. és fedezni a megfelelő hidratációhoz szükséges folyadék mennyiséget Milyen súlyos komplikációk vannak a hasi beavatkozásoknál.

tromboembolia. átmeneti szívizom oxigén hiányos állapot (ischemia) következtében. valamint közölni az orvossal a beteg reakcióját a nitroglycerinre .Sürgős belgyógyászati konzílium hívása a páciens állapotában beálló változások értékelésére.lábak ultrahang vizsgálata . a tüdő-izotópvizsgálat („lung scan”). Események: a mellkasi fájdalom enyhülése után HR: 84. milyensége • Fájdalom kisugárzása • Milyen hatások fokozzák vagy csökkentik a fájdalom nagyságát társuló tünetek • Milyen hosszú ideig áll fenn a fájdalom Milyen néhány lehetséges oka lehet a mellkasi fájdalomnak ennél a betegnél? pulmonáris embólia pneumonia angina myocardialis infarktus nyelőcső ruptura Mi az a néhány diagnosztikai teszt. csökkent vérátáramlást mutató területek.mellkas CT . makroaggregált humán szérumalbumin-mikrorészecskéket adunk intravénásan.Megfigyelni és dokumentálni. meghatározhatók a ventilációs képpel összhangban nem lévő.alvadási paraméterek -koaguláció vizsgálata . adagolás 0.myokardiális infarktus következik be.ABG (artériás vérgázok) Mi a különbség a myokardialis infarktus és az angina között? . amikor a szívizom sejtek elhalnak a szívizom területet ellátó coronariakban történő (embolia. ezáltal a tüdő vérátáramlásának eloszlásáról kapunk képet. nem eredményez sejt elhalást Milyen hosszú ideig tud ellenállni a szívizom sejt az oxigén hiányos állapotnak. BP: 136/78 L: 22. A beteg belélegzi a 99mTcmal jelölt aeroszolt vagy radioaktív gázt (például 81mKr-t).szívenzimek -VQ scan (…ventilációs-perfúziós (V/Q) szcintigráfia.EKG . amely a tüdőventiláció eloszlását ábrázolja. amit az orvos elrendelhet a mellkasi fájdalom okának a meghatározására? . Ha a ventilációt összehasonlítjuk a vérátáramlással.4 mg SubLingualis (SL) 5 percenként. és a további terápiás lehetőségek folytatására.Aspirin protect 300 mg/ de hatékonyabb 1 tbl Colfarit szétrágva . Ehhez kapcsolódóan 99mTc-mal jelölt.stb okok) elzáródás során kialakuló tartós oxigén hiányos állapot (ischemia) következtében .A változásoknak megfelelően azonnali EKG .anginás fájdalom. A nem harmonizáló átáramlási hiány jelzi a tüdőembóliát) .Nitroglycerin tabletta. mielőtt visszafordíthatatlan szövetelhalás következik be? • akár 30 perc • a teljes falvastagság elhalásának kifejlődése 6-12 óra Az orvos által elrendelt terápia: .Oxigénadagolás 6 l/perc orrszondán .• Fájdalomhelye • Fájdalom jellege. akár 3 adag (Vagy Nitroglycerin tartalmú spray alkalmazása) . amíg a mellkasi fájdalom oldódik. normális SpO2 : 99% 6l/p orrszondán Légzés hangok: tiszta .

mivel azt gondolta. beleértve a vérnyomás értékeket is. A napi inzulin adagja: 12 E Humulin R + 20 E Humulin NPH reggeli előtt. ha a mellkasi fájdalom folytatódik a harmadik adag után? . Események: Bevezető állapot Szívfrekvencia: 130. 12 hónappal ezelőtt. 250 ml. Miért acetyl-szalicilsav hatóanyag tartalmú gyógyszert rendelt az orvos? a trombocita aggregáció megelőzése.amennyiben a fájdalom nem szűnik a 3 egymás utáni használat kapcsán sem. Újra felmérése a paramétereknek. III. eset Diabeteses ketoacidosis /DKA/ Kórelőzmény/ információk: 36 éves férfit vettek fel a Sürgősségi osztályra. a vérnyomás csökkentésével Miért 3 dózis nitroglycerin ismétlését rendelik el? -egy adag nem minden esetben elég a fájdalom teljes megszüntetéséhez . és 8 E Humulin NPH lefekvés előtt (ö. hogy ha képtelen enni. A feleség szerint a férfinél I típusú diabetes mellitust diagnosztizáltak. és kiértékeljék. valamint a nem-szív eredetű fájdalom lehetőségének. -azok pontos dokumentációja. A mentőben a kórház felé az úton sóoldatot kapott a jobb karján. kétoldali Vérnyomás: 82 / 46 . mellékhatások megfigyelése A változásnak megfelelően 12 elvezetéses EKG kontroll A páciens állapotában beálló változások megfigyelése. valószínű. hogy az adagnövelés sem lenne hatékony a fájdalom megszüntetésére Mi a jelentősége. szorosabb megfigyelés. a hosszú távú gyógyszerhatások megfigyelése dokumentálása.Tevékenység: Oxigén adagolás elkezdése – 6 l/min orrszondán keresztül Az orvos által rendelt gyógyszerek megadása.az általuk kiváltott hatások.folyamatos mellkasi fájdalom a nitroglycerine ellenére nem javul. hogy kizárják a myokardiális infarktust. 0. nem szükséges az inzulin se. elsősorban a statin (koleszterin szintcsökkentő) gyógyszerek A tapasztalt események tükrében az előzetes terápiás tervnek megfelelően otthonába fogják bocsátani a nap folyamán a pácienst? NEM! Minimum 24 órás megfigyelés kell. minden egyes beadott gyógyszer dózis után.3 adag felett. izgatott állapotban. kicsi a valószínűsége a nitroglycerine a tünet enyhítésének és nagyobb a lehetősége a mellékhatásoknak . Pulzus szakaszos.9%-os NS-t. növekszik az O2 továbbítás a szívhez -csökkenti a szív munkaterhelését. miután a felesége talált rá nyugtalan és agitált. Állítása szerint a férje 5 napja influenzás hányással és étvágytalansággal és 2 nappal ezelőtt leállította az inzulin adagolását. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen módon enyhíti a mellkasi fájdalmat a nitroglycerin? -tágítja a coronária artériákat. felmerül a lehetősége a szívinfarktusnak. és ezzel a tromboembólisás kórképek kialakulásának megelőzése Milyen tényezők hajlamosítják a pácienst a mellkasi fájdalom kialakulására? • kóros elhízás posztoperatív állapot • immobilitás Milyen belgyógyászati tevékenységéggel lehetne a páciens kivizsgálást és terápiáját folyatni ebben a most megvizsgált esetben? • Cardiac stressz teszt • Bétablokkolók aszpirin • ACE inhibitor • Lipid anyagcserét befolyásoló gyógyszerek. ha esetleg nem szív eredetű volt a mellkasi fájdalom oka. és tovább kell kutatnia lehetséges etiológiai okok közt. A sebész értesítése az alkalmazott terápia hatékonyságáról Célok. 8 e Humulin R vacsora előtt.

2. Mellkas rtg: negatív Tevékenységek:  teljes. fajsúly 1030. száraz. FiO2 2 L/NC Vizelet: pH 5. az utolsó inzulin adás idejének –és típusának meghatározása  az eddig elkészült labor eredmények összegyűjtése. K 4. Fvs 6-10. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen gyakran szükséges az ágy mellett a DKS-s beteg vércukor értékét monitorizálni (mérni)? óránként. Cl 93. zavaros Tudat: nyugtalan és agitált GCS: 2-3-5 Pupillák egyformák. Glukóz 4+. Hct 55%. értékelése. vér labor és ágymelletti vizsgálattokhoz. PaCO2 25. 5 mm és reaktívak Aceton szagú lehelet T: 38.5. minden részletre terjedő felmérés. Protein 4.  artériás vérgáz vizsgálat (ABG)  labor vizsgálati anyagok levétele  segédkezés hólyagkatéterezésnél. Mg 1.9% -os adása  azonnali kapilláris vércukor szint meghatározás az ágy mellett. SaO2 96%. PaO2 106.8.  a légutak átjárhatóságának biztosítása  a beteg ruházatának eltávolítása  12 elvezetéses EKG  azonnali saturáció és EKG monitorozás elkezdése. Ca 8.3. artériás.kapilláris vérből A diagnosztika és terápia során az ágy mellett mért paraméterek és a labor paraméterek egymással helyettesíthetők. Bőr: kipirult.5. Felvételi labor eredmények: Vérkép: Fvs 142.5°C Súly: 75 kg Kapilláris glukóz: > 20 Vizeletben keton nagymértékben van jelen. Kreatinin 1. Anion Gap 25 Vérgázok: pH 7. CO2 11 Glukóz 26. Trombocita 250 Ionok: Na 129. PO4 3.Légzésszám: 32.  a folyadék háztartás monitorozása bevitt/ ürített mennyiség mérése Vizeletvizsgálati anyagok levétele (általános vizelet.az eltérő vizsgálati metodika miatt az eredmények egymással történő helyettesítése nem választható eljárás . amely kiegészülhet a kapilláris mintával is . rendkívül mély SpO2 : 92% Légzés hangok: tiszta Szívritmus: Sinus tachycardia Vizeletürítés: 30 ml/ó. Hgb 18.  a beteg szükséges dokumentációjának elkészítése.a vizsgálat során használható a vénás. HCO3 11.kompatibiletesek –e? . keton nagy mennyiségű.  1000 ml/ óra NaCl 0.0. orr szondán keresztül  folyadékháztartás helyre állítása. a kapott eredmények értékelése  O2 terápia indítása.vizelettenyésztés) –ágy melletti vizelet keton test meghatározás  azonnali mellkas röntgen vizsgálat a diabetes előzményének-típusának feltérképezése. Célok.20. vér neg. sötét sárga. BUN 66.

száraz Tevékenységek: 1.9% -os oldat 1 óra alatti infúzió adását? Miért NaCl 0. mert általába DKA-ba a folyadékvesztés mennyisége vagy meghaladhatja a 10 -40 liter mennyiséget  azért választunk NaCl 0. végezze el az újra felmérést óránként a betegállapotában beálló változások követésére. sötét sárga. és az inzulin terápia kivitelezésénél.0)? mert valamilyen káros effektus lehetne a következménye. mély SpO2 : 95% Légzés hangok: tiszta Szívritmus: Sinus tachycardia Vizeletürítés: 40 ml/ó. ilyenek a hypokalemia. megtartott vagy kifejezetten jó étvágy mellett Orthostaticus hypotónia • A nyálkahártyák szárazsága • A bőr turgor csökkenése Miért rendeltek 1000 ml NaCl 0. hogy megakadályozzák a lehetséges kardiális szövődményeket és megakadályozzák a kardiovaszkuláris összeomlást  nem sok esély van a folyadék túltöltés lehetőségére. hogy már előzőleg fennálló kardiális-vagy renális probléma esetén a legjobban tolerálható infúziós oldat Miért szükséges a folyamatos EKG és keringésmonitorozás? az elektrolit eltérés okozhat arrythmiát Miért nem indikált a savbázis (acidózis) eltérés korrekcióra a Na-bicarbonat (kivéve-. zavaros Tudat: nyugtalan és agitált GCS: 3-3-5 Aceton szagú lehelet T: 38. szöveti hypoxia.5°C Bör kipirult.15 NE/ttskg 500 ml 0.45% NaCl oldat 1 óra alatt (magyar gyakorlatban ½ Ringer) 500 ml-ként 1 g KCl Intravénás inzulin Humulin R adása 0.9 % -ost mert lehet. Események: Enyhe javulás állapota Szívfrekvencia: 128 Vérnyomás: 90 / 54 Légzésszám: 30.1 NE/ óra mennyiséggel 2. Dokumentálja a kapott eredményeket 2. esetleges felmerülésre? • Polyuria • Polydipsia • Fáradékonyság • Súlyvesztés. végezzen újabb Artériás vérgáz vizsgálatot a sav –bázis zavar nyomon követése céljából. paradox központi gerincvelői folyadék acidózis. központi idegrendszeri elváltozások. készítsen elő. és segédkezzen az orvosnak az infúziós terápia.9%-os NaCl –be 250NE Inzulin Humulin R Indítsa az infúziót 0. ha pH 7.9%-osa infúzió adagolását. számítsa ki az adagolás sebességét 3. valamint .Milyen a páciens folyadék háztartása a felvétel idején? dehydratált Milyen tünetek alapján gondoljunk a diabetes által indukált folyadék háztartási zavar jelenlétére. Miért szükséges tenyésztések levétele? a diabetes fertőzések kialakulásra hajlamosít Orvos rendelése: 1000 ml 0.9% a választás? Szükséges –e aggódni a folyadék túltöltés lehetősége miatt?  azért választanak rapid NaCl 0.

a szervezet nagy kationjai és anionja közti különbség .9 %-os NaCl infúzió+ 2 mg KCl/ 500 ml. haemokoncentráció alakul ki 4.Célok.  0.5 NE / óra –ra . elektrolit és vérgáz eredményeket. a sejtekbe történő beáramlás miatt meredeken zuhanni fog. a beadást követően Milyen érték a normál serum ozmolaritás? 295 – 310 mOsm/ml Törekedhetünk. nem kívánatos folyadék és elektrolit eltéréseket Magyarázza meg a jellegzetes vérkép. ketoacidosis által Mi az anion gap? Hogyan számíthatjuk ki? Mit jelent ez a számunkra? . hypocalcaemia 5.45 % -os hipotóniás.9 %-os izotóniás oldat az oldat ozmotikus nyomása megegyezik a szervezet normál ozmotikus nyomásával. és következményesen a páciens halálát okozhatja (agy ödéma pl.8 BUN: 64 Anion Gap: 24 Az orvos utasítása a paraméterek figyelembe vételével: 0. hyponatraemia. kérdések és megfigyelési szempontok: Miért szükséges a korai Kálium ion pótlás elkezdése? annak ellenére.Anion GAP= Na –(HCO3+Cl) .) Orvos rendelése: A rendelés változtatásához kapcsolódó labor paraméterek: Na: 130 K: 4. még alacsonyabb töménységű oldattal a hyperosmoláris állapot rendezésére? nem. fehérvérsejt szám –leukocytozis 3. vagy gyakran emelkedett K ion szintet mérünk. hogy a kezdetben normális. amelyek a DKA labor diagnosztikája és terápiája során tapasztalhat! 1. a hipotóniás infúziós folyadékok a sejtekbe áramlanak. viszont z inzulin terápia elkezdése után valószínűleg. Amennyiben a páciens folyadékháztartása rendben van. 500 ml/ óraadagolási sebeséggel Növelni az inzulin infúziót 8. alacsony ion tartalmú folyadékkal történő elárasztása ödéma kialakulásához vezethet. metabolikus acidozis. mert a sejtek túl gyors. Milyen gyakran szükséges az elektrolit szint mérése? legalább 4 óránként Miért nem adhatunk nagyobb mennyiségű inzulint? Miért nem csökkenthetjük gyorsabb ütembe a vércukor szintet? a vércukor gyors csökkentése okozhat.oka a metabolikus acidosisnak Mi a különbség az estben adott különböző infúziós oldatok között?  0. és így a vascularis rendszerben marad.0 Cl: 95 CO2: 11 Glukóz: 17 Kreatinin: 1.Az ion és vércukor háztartás zavara miatt kialakuló osmotikus hatások miatt (290 -310 mosmol/l) a folyadékok mozgása az intracelluláris térből az extracelluláris térfelé történik első sorban az intravasális tér irányába –ezért lesz polidipsia –poliuria 2.

száraz III. ABG.3 Cl: 98 CO2: 16 Glukóz: 9 Kreatinin: 1. és a tevékenységet az állapot változásnak megfelelően végezze el. egyenletes mindkét oldalt jól tapintható Vérnyomás: 112 / 72 Légzésszám: 24. kérdések és megfigyelési szempontok: Miért szükséges.2°C Bőr meleg.Tevékenységek: .Esemény Folyamatos javulás állapot Szívfrekvencia. Az folyamatos inzulinadagolást a mért paramétereknek megfelelően módosítja 3. a DKA-n átesett beteg fokozott megfigyelésre szorul a vércukor normalizálást követően is egy bizonyos ideig.segédkezik az orvosnak az elrendelt tevékenység kivitelezésében. A mért adatokat és az azokra tett tevékenységeket korrekten dokumentálja . amíg stabil állapotot nem érünk el vagy nincs esélye estleges szövődmények kialakulásának.6 BUN: 45 Anion Gap: 21 Tevékenységek: . A változásokat jelentse az orvosnak. amíg a páciens képes lesz önállóan étkezni Szükséges a páciens kórházi kezelése. Sinus tachycardia. NAGYON fontos a KÁLIUM szint megfelelő értéken történő tartása. javuló állapotban van. . Célok.folytassa a teljes állapot felmérést óránként. addig. Szívritmus: 104. szabályos SpO2: 98% Légzés hangok: tiszta Vizeletürítés: 60 ml/ó. kérdések és megfigyelési szempontok: Miért csökkentjük az infúzióadagolást. ion háztartását. sárga. vércukor szintjét. a vércukor szint normalizálása után? 1. igen. a mért paraméterváltozásoknak megfelelően módosítja. megfelelően válaszol a kérdésekre. és értékeli a beteg állapotában beállt változásokat. és azokat vesse össze az előző eredmények értékével. GCS 3 -5 -6 Pupillák: egyformák Gyengén aceton szagú lehelet T: 38. és azt korrekten dokumentálja Célok. laboreredmények: Na: 135 K: 4. szükséges a folyadék – és ion háztartás további monitorozása. ha elértük a vércukor értékkel a 15mmol/ l érték esetén infúziós oldatba cukor –oldatra váltanunk? A hypoglycaemia megelőzése céljából Kalória bejuttatása. és miért változtatunk az infúzió típusán (hipotóniás izotóniás)? mert a folyadék és ion háztartás fokozatosan helyreállóban.végrehajtja az orvos utasításait -1 óránként felméri. Valamint kérdezzen rá a laborba mért eredményekre.végezze el az ágy melletti kis labor vizsgálatokat (vércukor. A folyadék terápiát az orvos által történő. zavaros Tudat: éberebb. . Az elkövetkező három órában folyamatosan monitorozza a páciens vitális paramétereit. Keresve az okokat. Nyomon követi m a folyadék bevitel-ürítés arányát (óradiurézis). amelyek az állapot kialakulásához vezettek 2. vizelet keton) .

Az elmúlt két évben izületi fájdalmakra. a hányadékot a felesége úgy írta le. Aspirin indukált gyomorvérzés Kórelőzmény/ információk: Egy 67 éves férfi beteget hoztak az SBO-ra. . A család azt is állítja. engedje a páciens látogatását. Aszpirint. benne valamivel. KÉRDÉSEK: 1. amíg a páciensnél fenn áll a kritikus állapot?  kompetencia határainak betartásával folyamatosan adjon felvilágosítást a páciens állapotáról  ismertesse az ellátási team résztvevőinek a szerepét az ellátásban. hogy az gyógyítja az arthritist.és más szabályokba nem ütközik. és a kezek dagadására panaszkodott. hogy „sötétbarna. és labor paraméterek monitorozása szükséges és fontos. a hozzátartozóknak. Milyen patofiziológiás mechanizmusok és változások alakulnak ki a diabeteses ketoacidózis (DKA) során? 4. miután súlyos hasi fájdalomra panaszkodik. és jó a szívre. ami olyan. Milyen elektrolitok. milyen tevékenységgel tudja a hozzátartozók szorongását csökkenteni. hogy az elmúlt hónapban minden 3-4 órában bevett 1 tbl. Ismereteses a diabetes mellitus típusait! 2. Mire hívná fel a figyelmét a páciensnek és a hozzátartozóknak az diabetes gyógyszeres kezelésével kapcsolatba? IV. 2x hányt otthon. Milyen tünetek utalhatnak diabetesre? 3.  amikor csak lehetőség van rá. mert azt hallotta. mint a kávézacc”. a DKA akut szakában? És miért? 5. hogy nagyon sápadt is volt.Az ápoló. mert a családja nem tudja biztosítani a rendszeres egészségügyi felügyeletet. A beteg azt állította. Milyen dietetikai tanácsokat tudna adni a páciensnek és a családjának a hosszú távú szempontok figyelembe vételével? 6.

4 SpO2: 95% szobalevegőn Egyetlen panasza. ha 95% alatt van. nem nehezített SpO2 94%. a családorvosnál eddig nem járt. mint 38. • 2-5mg Morphine iv minden 2-3 órában közepesnél vagy annál erősebb fájdalom esetén orvos utasításainak megfelelően • Nasogastricus szonda levezetése alacsony nyomású intermittáló szíváshoz • Diéta: NPO (per os semmi) Ellenőrizd: SpO2. creatinine.0. PT/PTT.9. A beteg lapján szerepel a Sürgősségi speciális dokumentáció. Alap vitális paraméterek az SBO-n: RR: 146/85 Hgmm L: 21/min Norm. általános egészségi állapota jó. Orvosi rendelések: • Minden 2 órában vitális paraméterek ellenőrzése. majd minden 12 órában • 25-50mg Promethazine (hányás ellen) iv minden 3-4 órában hányás esetén.9°C Súlya: 77 kg Bőre színe. • Légzésszám: nagyobb. vércsoport és keresztpróba • Haematokrit (Htk) kontroll • Infúzió: 5 %-os Dextrose 125ml/óra • 80mg Protonpumpagátló iv azonnal. Mivel az SBO terhelt volt. T: 36. . electrolyt. Felvétel az emeletre (Sebészeti osztályra) Hypotensio P: 120 RR 108 / 58 L: 26/min. 1. a beteget zötykölődve tolták fel a Sebészetre. levették a laborokat.Kórelőzmény: korábban dohányzott. Sürgősségi endoszkópiát rendeltek Azonnali laboreredmények: Hgb: 9. nyitott szemmel válaszoló. készséges GCS: 4 -5-6 Fájdalom érzete: 8 / 10 VAS Rendkívül fáradtnak érzi magát 300 ml kávézacc hányás tálban Sötét kátrányos széklet (melaena) az ágytálban T: 36. Hct: 27% Más eredmény még nincs. glucose. • Pulzus: nagyobb. • Jelenteni. mint 25/ min. és elküldték. hogy „rendkívül fáradt”. amint az ágya elkészült. tiszta Bélhangok: hyperactivok Tudata: éber. • Ha T: magasabb. és hasi védekezés tapintásra. indítsd az O2-t nazalis orrszondán keresztül 2l/perc sebességgel. és izotóniás Krisztalloid oldat infundálását kezdték meg 125 ml/órával. Halvány. mint 120/min. Vénabiztosítás történt. szobai levegőn Légzés hangok: mko. ha az Vérnyomás: 90/45 alá megy. Allergiája nem ismert. BUN. várták a sürgősségi endoszkópos team megérkezését. Nem nehezített. és az Intenzív osztályon pedig ágy nem állt rendelkezésre. Laborvizsgálatok: Teljes vérkép (CBC). Két perifériás vénát biztosítottak 18G-s branule-el. sápadt Növekvő hasi fájdalomra panaszkodik. Útközben a beteg hányt. amit visz magával.

hogy mikor kell az állapotváltozásokat. szintén jelzi a felső GI rendszer vérzését Miért esik a beteg SpO2 –ja? a vérveszteséggel elveszett az oxigén szállítás kapacitása Mit igazolnak. és elvégzi az alacsony szívóhatású gyomor tehermentesítést. • Előkészíti az iv panthoprasolt (higítás). Creatinie 1. hogy mikor kell laboreredményeket kérni. • Gyorsan felismeri a zavar jellegét. • Értékeli az adatokat. PTT 90 Tevékenységek: • komplett értékelést végez a GI vérzésben szenvedő beteg ellátásánál. vitális paraméterek (különösen a vérnyomás). 3-5 perc alatt Mit jelentene az ápoló az orvosnak? 1. szőlőcukorral. cukor 5. az esetleges transzfúzió beadására figyelmeztető jeleket.9 % (normál Salsol). Vvt 3. • Alkalmazza az O2 terápiát 2l/perc orrszondán keresztül. labor eredményeket. 1 mg/ml. • Értékeli a fájdalmat VAS segítségével. folyadékterápiát a hypotensio javítására. Hgb és Hct eredmények 2. hányás gyakorisága. Vérkémia: Na 138. és értelmezi az eredményeket. vagy Ringer.5-5 mg. BUN 17. • Felismeri. és a csökkent O2-szaturációt.2. SpO2 2. • Színskálát ajánl a betegnek. a tachycardiat.9. hogy otthon be tudja azonosítani a széklet fekete színét.2 Véralvadás: PT 18. RR. Hct 21%. véralvadási zavarok – gyors értékelése. • Ellenőrzi a szonda helyzetét. pulzus. hogy lassítsa a további nyálkahártya eróziót és vérzést. Abnormális P.Vérkép: Fvs 7.5. adagolása mögött? A protonpumpa inhibitor csökkenti a savat a gyomorban. Cl 112. a felbecsült vérveszteség. L. • Felismeri a hypotensiot. Véres széklet és hányás 3. laboreredményeket. CO2 23. hogy fájdalom és hányáscsillapító gyógyszerek beadása tekintetében.mint pl. kérdések és megfigyelési szempontok: Mit mutatnak a vitális paraméterek? jelentős vérvesztést a béltraktusból (GI) Mi a jelentősége a kávézacc színű hányásnak és a kátrányos székletnek?  A kávézaccszerű hányadék jelzi a felső GI vérzést  A sötét kátrányos széklet jelzi a vér emésztését. • Levezeti a nasogastricus szondát. vitális paramétereket jelenteni az orvosnak. Trombocita 200. és segédkezik az iv. Célok. azonosítanak a labor leletek? jelentős vérveszteséget Milyen iv folyadék lehet a labor leletek alapján a megfelelő? olyan izotóniás oldat. Mennyi a megfelelő morfium adag és koncentráció? Mi a megfelelő beállítása a morfium iv adagolásának? 2. • Gyorsan közbeavatkozik. Állapot romlás P: 150 RR: 86/50 L: 28 . Hgb 7. K 4. és dokumentációt • A klinikai paramétereknek . mentális állapot változásai. vagy cukor nélkül Milyen racionalitás van a pantoprazole iv. mint NaCl 0. • Felismeri.

lépéseket tesz a vérbankból a megfelelő vér beszerzésére. megerősíti a beteg és a vér azonosítását.9% NaCl). és vérrendeléshez szükséges dokumentumokat. 6.SpO2: 89% Perifériás pulzus gyenge. elnyomható Ágytálkérés: erősen véres széklet Bőre sápadt és izzadt Orvosi rendelések: 2 egység vvt. összeállítja transzfúziós szereléket.összekészíti a transzfúzió tárgyi feltételeit. elmagyarázza a beavatkozás menetét a betegnek . megszakítja a Dextróz 5% + Ringer infúziót. és követi a transzfúzió adás ápolói protokollját. 5.a vitális paraméterek 30 percenként mérése. fiziológiás konyhasóoldatot (0. és lecserélésnél segédkezik. segédkezik az orvosnak a vér protokoll szerinti beadásába 7. az orvossal közösen. 3. 2. 4.szuszpenzio (PRBC) rendelése és beadása Tevékenységek: 1.

Kreatinine.Morphium PCA (Patient-controlled analgesia) + orvos utasításának megfelelően kiegészítő fájdalomcsillapítás . 2 tinédzser gyermekét. BUN. egyenletes bilaterális Nincs perifériás ödéma Jobb felkaron az perifériás vénabiztosítás terület: száraz. Bevezető állapot Műtétet követő reggel 8.Sequentialis kompressziós kötés mindkét végtagon. ép. és az ürülés mértékének folyamatos nyomon követése . de 4 óra 30 perckor diszkomfort érzésre ébredt. amíg ágynyugalom tart . beleértve válását. orientált GCS: 4 -5 -6 Pupillák egyformák Pulzus mindenhol tapintható.Hólyag katéter és sebdrain folyamatos megfigyelése.Hányáscsillapítás .Ha saturatio 92% alá csökken oxigén adagolása 2 l/min Orrszondán keresztül (NS) . nem ázott át. amelyek gyógyszerekre nem reagáltak. kétoldali Bélhangok: hypoactiv Vizelet: 50 mL/h. óránként. nem gyulladt Száraz és ép az alhasi kötés drénnel Hőmérséklet (T): 37. Műtét előtti laborok: Hb: 8. Hőm: 37. Bőséges menstruációja és általános kezelésre nem javuló anaemiája van.NPO (non per os) amíg a bélmozgások nem rendeződnek és folyadék diétát nem tolerálja .4 Orvosi rendelés/rendelkezések: . tiszta sárga Éber. többszörös személyes problémái miatt. amikor ébren van .. .V. vérnyomás: 110/70. Hőm: 37.Osmotikus alapon ható hashajtó adása reggelente Események: 1.00 h Pulzus (HR): 100 Vérnyomás (BP): 90/52 Légzésszám (RR): 20 SpO2: 92% 2 l/m O2 mellett –orr szonda Légzés hangok: tiszta.6°C Erősödő alhasi fájdalom a vágásnál. Az utóbbi 2 évben elviselhetetlen fájdalmai voltak.3 htk:. Rindex i 5%+ Ringer infúzió + 2g KCl 125 ml/h folyik A műtétet követő közvetlen időszak eseménytelen. Neg.Vitális paraméterek mérése 1 óránként .Az anémia kezelése (Vas +fólsav) . Anaphylaxiás reakció transzfúzió során Történet / Információk: 46 éves nőbeteg – nemrég vált el – kétoldali petefészek+ és méheltávolításra jelentkezett a kórházba.Reggel labor vizsgálatok: Hgb. Az éjszakás ápoló elmondása alapján korán elaludt. vérnyomás: 102/60. panaszmentes. 28 A műtét reggelén a következő paraméterekkel került felvételre: Pulzus: 88. Htk. Jól van. és az ők műtét idejére történő elhelyezési problémáját is. elektrolyt. 450 ml vérvesztés volt. légzésszám: 16.Spirometriás légző torna. vércukor . Anaemiája miatt 2 egység vértranszfúzióra volt szüksége. „A” Rh.0 0C Műtét zavartalanul zajlott. légzésszám: 18. Orvosi javaslat ellenére várt a műtéttel. A vitális paraméterek a következők ebben az időszakban pulzus: 88.

ha tartósan és nem műszaki hibából eredő 95% alá csökken az érték) Hgb 78 Csökkent az oxigén szállítás kapacitása Milyen megelőzendő potenciális posztoperativ szövődmények fordulhatnak elő az ápolói ellátás során? Atelectasis Hemorrhagiás vérzés Fertőzés Az orvos miért rendelte ezt a specifikus oldatot és értéket? . a vörösvértest transzfúzió. rendelés és a kivitelezés (vörösvérsejt koncentrátum(transzfúzióra alkalmas 35 nap). (mérje. Hct 28% Na: 137. spirometriás eszköz segítségével .Ismertesse a változásokat a sebésszel és az állapotba beálló változásokat . Célok. végezze el a dokumentációt . száraz.Mérje fel a szájon át történő folyadékfogyasztás lehetőségét.1 Tevékenységek: . BUN: 18 Creatinin: 1. Folyadék pótlás intravénás úton.Segítsen a betegnek a karosszékbe kiülni. Pupillák fényre reagálnak Labor: CBC: Hgb: 78. valamint végezzenek légzés terápiás gyakorlatokat. sóhajtásra. halvány rózsaszín.mérje fel a beteg teljes állapotát. ha nincs más megkötés az orvost azonnal értesíteni kell.Nyugtalanság Puha has Bőr meleg. és értékelje azokat és tegyen lépéseket az eredmények ismeretébe . Vörösvértest koncentrátum adása 2. Cl: 104. fel. gyógyszereket a beteg dokumentációjába. K: 4. ami miatt az ápolónak aggodalomra adhat okot? Miért?  Nyugtalanság  Növekvő alhasi fájdalom  Növekvő RR és HR  Csökkenő BP  Csökkenő Hgb és Hct  Hypovolémia jelei és tünetei és rosszabbodó állapot Mivel magyarázza a változást ennek a betegnek az állapotában? Vérvesztés Hypovolémia Mire számíthat az ápoló.Tegyen lépéseket a az eredmények ismeretébe.Bátorítsa a pácienst a mély levegő vételre. előkészítésére . a sebész mit rendel ezek a változások esetén? 1.Rögzítse az alkalmazott terápiát-és. . hogyan tud segíteni a fokozottan elhízott betegnek a tevékenységbe) .Kérje le a reggel levett vizsgálatok eredményeit.értékelje. miért rendeltek az osztályon kiegészítő oxigént a betegnek? a páciens saturátioja 92% alá csökkent (normálállapotban a saturátio egy páciens esetén 95 –és 100%-közt kell lenni. kérdések és megfigyelési szempontok: Mi változik a páciens állapotában. mert szájon át történő pótlás csak kis mértékben lehetséges Magyarázza el. C O2: 24 Glukóz: 90.

milyen drain méretet használjunk? 1. Vizeletürítés: 50 ml/h. Egy előzetesen történt vérátömlesztés Miért szükséges a két vénabiztosítás (mi indokolja)? 1.Pótolja műtét során elvesztett folyadékot és vérveszteséget Valamennyi kalóriát és káliumot pótlására törekszik Az érték 125 ml/h. kérdések és megfigyelési szempontok: Melyek azok a kockázati tényezők. áteresztő kapacitásában nagyobb áteresztő kapacitású perifériás vénabiztosítás. Felfüggeszti a vvt cc-t és az NaCl 0. Folyamatosan panaszkodik alhasi fájdalomra. és az or5vos utasításainak megfelelően lépéseket tesz. . Hígulás az intravénás infúziós terápia kapcsán Események 2. amik hajlamosíthatják ezt a beteget a vérátömlesztésre adott kóros reakcióra? 1. . kétoldali.9%NS.A beteg biztonsági szempontok betartásának fokozott figyelembe vételével végzi el a tevékenységeket . Vvt.A transzfúzió rendelés protokolláris eljárásának megfelelően lépéseket tesz a vérrendelésre a vérbankból .6°C. Miért kell átgondolni. orientált. kivéve a 0. Belső vérzés 2. Mit tenne az ápoló. T: 37.15 percenként méri a vitális paramétereket Célok. a folyadék számára nem tudok biztosítani második vénát.Az aszeptikus technikák betartásával .Beteg IV-n kap folyadékot cukorral és káliummal.segédkezés a vvt koncentrációrendeléssel kapcsolatosan. Értesíti az orvost. sárga vizelet. 2.Az ezt megelőző terhesség. és a Vércsoportja (A Rh (-) neg 2. dokumentáció és minták levétele . Milyen lehetséges magyarázata van ennek a betegnek a hemoglobin és hematocrit esésének? 1. tiszta.Gondoskodik a páciens ágynyugalmának fenntartásáról .A páciens előkészítése a transzfúzióra . jelenti az orvosnak. mert a beteg még NPO. transzfúzió indítás Orvosi rendelések: 2 E Vörösvértest Koncentrátum indítása HR: 100 BP: 90/52 RR: 20 SpO2: 92% 2 L/M O2 mellett.A páciens transzfúzió előtti állapot felmérése .Pontosan rögzíti a transzfúzió kezdésében mért vitális paramétereket megfigyeli a páciens fájdalmát. Pupillák egyformák. morfiumot és ketorolacot is IV-n kap. dokumentálja azt.A transzfúzió kezdésénél segédkezik az orvosnak. Megszakítja a D5LR-t a kálium kloriddal és átöblíti 0. vagy IV gyógyszerek összeférhetősége nem megfelelő (kompatibilitási zavar). .Egy második.9% 3. A transzfúzió időtartamára a glükóz és kálium tartalmú infúzió adagolása amúgy is kontra indikált) 2. A nagyobb méretű drain a vértranszfúzió folyamatos kivitelezését segíti 2. A vérsejtek nagyobbak és vörösvérsejtek viszkózusosabbak. nyugtalan Tevékenységek: . Légzés hangok: tiszta. Éber. nem adagolhatók együtt vérkomponenssel.Gyógyszer. és azokat dokumentálja .9%-os NaCl oldattal. ha nem tudna második vénát biztosítani az IV terápia folytatására? 1.

Éber. Növekvő nyugtalanság Tevékenységek: felfüggeszti a transzfúzió további adagolását. Azonnal jelenti az orvosnak. A vérkészítményt a megfelelő dokumentációk kitöltése után visszajuttatja a vérbankba Az orvossal közösen folytatják az ellátását a lehetséges reakciók kivédésének megakadályozására - Célok. Ápolási tevékenység. dyspnoe.Ringerek-laktát oldat és Ringerfundin. 9%-os oldat adását kezdi. azonosítjuk a beteget (szólítsuk a nevén. nem hagyja magára a pácienst a kritikus állapot alatt. magyarázzuk el annak működését orvosi rendelésre vér és vizelet mintát küldünk laboratóriumi vizsgálatra. kérdések és megfigyelési szempontok: Milyen fiziológiás adatok utalhatnak transzfúziós szövődményre  Hőmérséklet a transzfúziót megelőző értékhez viszonyítva több mint 10C fokkal nő  Hypotensio  Tachycardia  Tachyponoe  Dyspnoe . Változtat az oxigénadagolási nagyságán 6 l/min orrszondán keresztül Gyakrabban 5 -10 percenként végzi a megfigyelést. A transzfúzióval kapcsolatos ápolói teendőkről Események: 3. inkompatibilisek a vérrel és vérkészítményekkel Ismertessék az ellátás a vér és vérkészítmények beadásához kapcsolódó standardokat. Segédkezik az orvosnak a terápia kivitelezésébe Gondosan feljegyzi. 30 perccel később a transzfúzió megkezdése után HR: 120 BP: 82/46 RR: 26 SpO2: 90% 2 L/M O2 mellett. lehetséges szövődményeiről. beavatkozások. és dokumentálja a történteket. eszméletlen vagy zavart beteg esetén ellenőrizzük a betegazonosító karszalagot és az egészségügyi dokumentációt) 2. és mellkasi szorítás érzése. írásos beleegyezése! 1.6°C. Izotóniás NaCl 0. orientált. menetéről. a vezető tüneteket. Légzés hangok: tiszta. meg.Normal sóoldatot csak .A cukor oldat a vörös vérsejtek kicsapódását. a vitális paraméterek tekintetébe. amelyek kalciumot tartalmaznak. és egyéb. haemolysatioját okozza . várható időtartamáról elérhető közelségbe helyezzük a nővérhívó berendezést. a folyamat kialakulását. Panaszok: hidegrázás. műveletek a transzfúzió előtt: A beavatkozás alapfeltétele a beteg vagy törvényes képviselőjének tájékozott. kétoldali. pulzusszámot. testhőmérsékletet. illetve vércsoport meghatározáshoz észleljük a vérnyomást. GCS: 4 -5 -6 T: 38.Az IV oldatok milyen típusait lehet használni vér és vérkészítmények beadására? Miért? . oldatok. légzésszámot gondoskodunk az ürítés szükségletéről előkészítjük a következő eszközöket vércsoport meghatározáshoz szükséges eszközök Lsd: melléklet: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. előkészítjük a beteget ápolói kompetencián belül tájékoztatjuk a beavatkozás lényegéről. Anaphylaxia kezdete.

kétoldali. 2. Milyen prioritási sorrendet tudunk felállítani a páciens kezelésével kapcsolatban anafilaxiás reakció esetén? . az eredmények tükrébe. amennyiben nem reagál a folyadék terápiára Miért krisztalloid infúzió az első választás a folyadék terápia esetén? 1.Segédkezik az orvosnak a gyógyszerelésnél . Panaszok: hidegrázás.6°C. Növeli a vesén átáramló vérmennyiségét. elérhetőségünkkel  Az ápoló cselekedetei sugározzanak nyugalmat Milyen tanáccsal látja el a pácienst. kimossa a szövettörmeléket.A megfigyelés folyatása. alkalmazott terápia tükrében  A páciens biztonság érzetének fokozása az állandó jelenléttel. és mellkasi szorítás érzése.Amennyiben lehetőség van rá. hogy milyen típusú reakciója volt előzőleg a vérkészítményekre.A légutak átjárhatóságának fenntartása adrenalin adása titrálva. krisztalloid oldattal (0.9% NaCl 200ml/óra Epinephrine 1:1000 hígításban 0. pontosan dokumentál .. haptoglobin. LDH. . a folyadékháztartás helyre állításában 2. megfelelő dokumentációval a laboratóriumba juttatása . amennyiben a jövőben szüksége lehet újra transzfúzióra? 1. lépéseket tesz.Amennyiben transzfúzióra lesz szüksége.Vitális paraméterek további monitorozása 10 – 15 l/percre emeli az oxigénadagolást az orvos rendelésére Események: 4. orientált.Laborvizsgálati anyagok levétel. 3.A megfelelő infúziós rátában adagolni az infúziót. GCS: 4 -5 -6 Nyelv enyhén duzzadt T: 38. Légzés hangok: ziháló. az esetleg megérkezett laboratóriumú leletek értékelése.Az oxigén adagolás növelése .A hipertónia rendezése. közölje az ellátó személyzettel. elsőkén választandó. Növekvő nyugtalanság Események: 5. A masszív vasodilatatio esetén. Éber. autolog transzfúzióba részesüljön Orvosi rendelés: 0. 9% NaCl) Vagy keményítő infúzióval (HES 6% -os. vagy 10 %-os) . vagy nem jelentkeznek a hyperaldosteronismus jelei (Hipertónia. vizelethaemoglobin Tevékenységek: . Hidegrázás mellkasi szorító érzés  Fokozódó nyugtalanság Miért választjuk az azonnali transzfúzió felfüggesztést kóros reakció észlelése esetén? Megakadályozzuk a további érintkezést a káros reakciót kiváltó antigénnel. Romló anafilaxia HR: 134 BP: 78/38 . vagy infekciót okozó tényezőkkel. amíg az anafilaxia jelei meg nem szűnnek.Tartson magánál információs kártyát. dyspnoe. Enyhe anafilaxia HR: 128 BP: 80/40 RR: 28 SpO2: 89% 4 l/min O2 mellett. és így megakadályozhatjuk az akut tubuláris necrosis kialakulását Milyen ápolói beavatkozással tudjuk csökkenteni a páciens szorongását?  A beteg komfortjának biztosítása a lehetőségek és beavatkozások. és Teljes vízelet.5ml Intravénásan Bilirubin. hyperglycaemia) . hogy előzőleg transzfúziós reakció történt.Súlyos esetben vassopressor adása.

Teljes helyreállás HR: 94 BP: 102/58 RR: 22 SpO2: 98% 10 L/M O2. Epinephrine ismételt adása utáni állapot HR: 180 BP: 96/58 RR: 28 SpO2: 85% 10 L/M O2 és növelni. az állapotba beállt változásokról. Légzés hangok: ziháló.6°C. tevékenységet végez Továbbra is szoros megfigyelést végez.6°C. Növekvő nyugtalanság Események: 6. kétoldali. orientált. T: 38. Események: 8. émelygés.folytatja a megfigyelést. a vitális paraméterek tekintetébe Dokumentálja a jelenlegi helyzetet. Éber. GCS: 4 -5 -6 Nyelv duzzadt T: 38. GCS: 4 -5 -6 Pupillák egyformák. pontos dokumentációt vezet. orientált. Súlyos anafilaxia HR: 140 BP: 76/38 RR: 32 SpO2: 85% 10 l/min O2 mellett.6°C.Epinephrine 1:1000 hígításban 0. Éber. azok tükrében lépéseket tesz. Légzés hangok: tiszta. GCS: 4 -5 -6 Nyelv nem duzzadt. orientált. segédkezik gyógyszerelésnél és önálló.segédkezik az orvosnak az ismételt gyógyszerelésnél . Légzés hangok: tiszta. orientált. T: 38.a kapott vizsgálati eredményeket értékeli.5ml Intravénásan ismétlése Események: 7. . és gyógyszereket.RR: 30 SpO2: 87% 10 l/min O2 mellett. Éber. kétoldali. Légzés hangok: ziháló. Újabb panaszok: rekedtség. a bevitt és ürített folyadék mennyiségről. Éber. kétoldali. Közelgő vég érzése Rendkívüli nyugtalanság Pupillák fényre reagálnak Tevékenység: .6°C. Nyugtalanság Pupillák fényre reagálnak . GCS: 4 -5 -6 Pupillák egyformák Nyelv nem duzzadt T: 38. Közelgő vég érzése Nyugtalanság Tevékenységek: .

Bár a mellékhatások közt az intravénás adagolás esetén a végzetes arrythmiát és miokardiális infarktus kialakulásának lehetőségét megemlítik.Célok. Emeli a vérnyomást és javítja a szívben a véráramlást 3. Nagyfokú kedvezőtlen hatása van. Határozza meg milyen lehetséges komplikációk merülhetnek fel hasi műtét esetén. Hatás mechanizmus jobban rányitható 2. Érvényes bizonyíték támasztja alá az Intravénás mód viszonylagos biztonságát összekapcsolva nagyfokú túlélési eséllyel. azok gyógyításában? 2. Gyorsabb hatásmechanizmus kialakulás. Megnöveli a perifériás erek ellenállását 2. a szövődmények megelőzésében. vagy túlzott adagolásban Kérdések: 1. Magasabb a plazma koncentráció szint. Az ellátási team mely tagjainak bevonása fontos. Visszafordítja a perifériás értágulatokat (vasodilatio) 4. nem kellőképpen hígítják. Pozitiv inotropic és chronotropic hatás a szívre 6. 4. Postoperatív mélyvénás trombózis (DVT) Történet / Információk: . amikor túl gyorsan adják. Milyen különböző kóros reakciót ismer vérkészítmények alkalmazása esetén? 6. Az egyes vérkészítmények adásának indikációi. Melyek a standard ápolási tevékenységek vérkészítmények adása esetén? 5. amelyek megfigyelése elengedhetetlen vérkészítmények alkalmazása esetén? VI. amennyiben kialakult. Bronchodilatio Mi az ésszerűmagyarázata az epinephrine Intravénás alkalmazásának szemben az a subcutan . mint Subcutan vagy mintramusculáris módon 3. kérdések és megfigyelési szempontok: Mi a terápiás hatása az anfilaxia kezelésében az epinephrinenek? 1. Milyen vérkészítményeket ismer? 3. 4. vagy intramusculáriossal? 1. Melyek a legfontosabb paraméterek. Csökkenti az angiooedema-t 5.

Acetaminophen 650 mg PO 4 óránként szükség szerint.kényelmi intézkedéseket foganatosít. ha beteg fájdalomcsillapítót kér. Normál étrend Könnyű-vegyes 3. . . . értékeli az adatokat és dokumentálja.35 éves férfit vettek fel a Sürgősségi osztályon keresztül bal combtöréssel. Építőmunkásként dolgozik Orvos utasításai: 1. Mozgás megengedett annak függvényébe amennyit fizikálisan bír 2. Sportolt és hetente ötször gyakorlatozik. . Hydromorphone 1 mg IV komoly fájdalom esetén 4 óránként szükség szerint 8.felismeri a bőrápolás immobilizáció miatti szükségességét.gyorsan beavatkozik. Biztosítja. orientált GCS: 4 -5 -6  Bal vádliban fájdalomra panasz. reteszelt velőűr szegezési technikával oldották meg a rögzítést. .felméri a beteg fájdalomstátusát folyamatosan.5°C  Súly: 95 kg  Bal láb érintése hideg érzés  Jobb láb meleg érzet  Homan tünet a bal lábon pozitív (Homan tünet: A beteg a lábfej plantárflexiójakor a gastrocnaemiusok területén jelez fájdalmat.9 %-os NaCl –be intravénásan minden 12 órában 7.felismeri a gyakori pulmonális toilett szükségességét.nál magasabb legyen 11. elalvás előtt 6. .Bevitték a műtőbe a felvétel utáni napon. Hydrocodone 5 mg/acetaminophen 325 mg 1 tabl PO szükség szerint 4 óránként 10. és a pulm.minden felmérést elvégez. Alprazolam 0. 10/10  Bal vádli érintése meleg  Pupillák egyformák  Kötés száraz és érintetlen a bal comb műtéti helyen  Embólia kialakulása ellen rugalmas harisnya mindkét oldalon  Kis ödéma a bal vádlin  T: 37.5 mg PO este. szobalevegő Légzés hangok: tiszta  Bélhangok: hypoactiv  Vizelet: 800 ml (kacsába)  Éber. plantarflexió. ha van széklet) Események: 1: operáció utáni felmérés HR: 92 BP: 138/86 RR: 18  SpO2: 98%. - . Nőtlen. hogy az immobilizáció és a műtét következtében kifejlődik az atelectasia. megelőzni. Siklóernyőzés közben elvesztette az irányítást és rázuhant tengerpart köveire. Ampicillin 3g 100 ml 0.fel kell ismernie mindkét láb distalis (távolabbi) neurovascularis mérésének folyamatos szükségességét. hogy láz 38 °C. és a kompressziós harisnyák és a szekvenciális kompressziót alkalmaz utasítás szerint. Infúziót nem kap 4. Rugalmas harisnya (mélyvénás trombózis kialakulás megelőzés) 5. a bal combcsont. . Mélyvénás thrombosisnak lehet a jele ez.felismeri. embolia. de 5 éve együtt él a barátnőjével. bal oldali combcsonttörést szenvedett. egy önálló családi ház második emeletén. 2evőkanál Laevolac Laktulóz PO kétszer naponta (abbahagyni. hogy meg van annak kockázata. Diphenhydramine 25 mg PO pruritus (viszkető bőrbetegség) esetén szükség szerint 4 óránként 9. Operáció utáni második napon Ön találkozik a beteggel. A lábfej és lábujjak lefelé hajlítása és a sarok egyidejű felfelé emelkedése  Pupillák fényre reagálnak Tevékenységek: .

Úgy segíts. 4. és mélyen lélegezzen. speciális antidecubitor matrac. Székrekedés: megfelelő táplálkozás (megnövelt rost. amikor a beteg megpróbál köhögni. 3.izomtömeg és erő vesztése. Pozitív Homans jelek. ami együtt jár a gyulladással (induráció). Kommunikáljon a szociális ellátókkal . Az immobilitás miatt milyen egyéb kockázatnak van kitéve a beteg? . 3. 2. 4.depresszió. a nem érintett végtagoknak a passzív mozgástartomány biztosítása és a gyógytornász és munkaterápiás szakember konzultációja. Hőemelkedés. 3. 2. 2. Bátorítsa az ingerlő spirométer használatára a beteget. és tömeganyag Bulk) és hidráció. Bátorítsa.decubitus. leszívás. tisztító beöntés rendelés szerint. Nem használja a lábizom pumpát. . atelectasia: forgatás. Decubitus: gondos bőrápolás és vizsgálat. Depresszió: adjál érzelmi támogatást és bátorítást. hogy segítik a köhögést? 1. hogy ezt megelőzze? 1. Féloldali lábduzzanat. akiknél gyenge vagy bénult a hasi és a mellkasi izomzat. Az ortopédiai műtét több mint 30 perces általános anesztéziát kíván.ödéma jelenlét . 3. Azzal. hogy maximalizáljuk a képességet és a függetlenséget. hogy megforduljon. tanítsa meg a gyenge masszázst a haránt és lefelé menő bél mentén. 6. 2. Egy manőver a légutak felszabadításának a segítésére olyan betegeknél. tiszta ágynemű. Az alsó végtagok traumája. rostos elemeknek a szövetben a megnövekedése.Célok. köhögtetés. sarokgyűrű. Izomtömeg és tónus vesztése: bátorítsa a beteget az aktív mozgásra (trapéz). vond be a gondozással kapcsolatos tervezésbe és végrehajtásba. . ingerlő spirometria. 2. mély lélegeztetés. . és felfelé irányítjuk.az érintett neurovascular (idegrendszeri) vizsgálat . gyakori pozicióváltás. hogy az egyik vagy mindkét kezet a felső rekeszizom fölé helyezzük (a köldök és a sternum kardnyúlványa umbilica és xiphoid process között) miután a beteg belélegzik a nyomást befelé. atelectasia. Prolongált ágynyugalom. Bőrpír. Vádli fájdalomra panaszkodik. ami vénás stasist okoz.tüdőgyulladás. 4. 5. kérdések és megfigyelési szempontok: Melyek az elsődleges felmérési területek az operáció utáni ortopédiára vonatkozóan. 5. Pneumonia. székletlágyító (laxansok). mit tartalmaz ez a pont? . nyomásérzékenység a véna mentén. adekvát hidráció. köhögjön.székrekedés.fájdalom .Homan tünet Milyen néhány esetben van jelentősége a pozitív leletnek? mélyvénás thrombozis (DVT) rizikónál zsírembólia veszélye esetén tüdőembólia rizikónál Miért van a beteg kitéve mélyvénás thrombosisnak? 1. Hogyan állapítja meg az ápoló a mélyvénás thrombosisra esetleges jeleit? 1. Mit kell tenni a nővérnek. Kitágult vénák. . Mik a váladékok mobilizálásának hatékony eszközei ennél a betegnél? 1. Biztosítsa az adekvát folyadékbevitelt szájon keresztül Mi a megnövelt köhögés. meleg bőr. hogy stimulálja a spasztikus reflexet.

parciális thromboplastin idő. Az ágy. o Pleural rub (Mellhártya dörzsölés o Emelkedett nyaki vénák. o Diaphoresis (izzadás) o Légzésszám nagyobb. DVT kezelés indítása után HR: 88 BP: 128/56 RR: 16 SpO2: 98%. a gyógyszerelésben 4. mint 90 o T 38. Hct 48%. mint 1. értékeli az adatokat és dokumentál 2.Izolált nehézlégzés (25%) . 3 cm-rel vastagabb A bal combját tapintással hidegebbnek érezzük. o Vádli aszimmetria nagyobb. Véralvadás vizsgálat: PT 12. 24 órában Eredmények: Teljes vérkép: Fvs 9. 5/10 Bal vádli érintése meleg Kötés száraz a bal comb műtéti helyen Kis ödéma a bal vádlin.0. A kapott vérgáz eredményeket értékeli 6. thrombocyta szám 356000.Felmérés leletei. fej felöli részének a felemelése Célok. prothrombin idő PT (véralvadási). vagy hemoptysis (vérköpés) (65%) . amikor ágyban van Ágynyugalom (ágyban történik a dürdetés) PTT (partial thromboplastin time) 4 óránként a köv. orientált GCS:4 -5 -6 Bal vádliban fájdalomra panasz. szobalevegőn Légzés hangok: tiszta Éber. PTT 34.6. vérzési idő 96 sec. INR 1.2 Események: 2. .Syncope (ájulás) (5-10%) . felismeri az oxigénadagolás növelésének a szükségességét és felemeli 4-6 l/p-re orrszondán 7. o Mellkasfal érzékenysége o Ropogás. thrombocyta szám. Segédkezés az orvosnak.Mellhártyagyulladásra emlékeztető mellkasi fájdalom. vérzés idő.(PTT) . mint 25 o HR nagyobb. kérdések és megfigyelési szempontok: Melyek a leggyakoribb megnyilvánulásai a pulmonális embóliának (PE-nek)? . az akut változás közlése az orvosnak 3. újbóli állapot felmérést kezd.Orvosi rendelések: Teljes vérkép.5cm. a bal comb kb. mint a jobbat Homan –jel pozitív Tevékenységek: 1.INR Bal láb doppler vizsgálata Heparin 5000 egység IV bolus most Heparin infúzió 1000 egység/órával menjen Mérni és dokumentálni mindkét comb és vádlik méretét most és minden reggel –és este A láb magasságát a szív magasságába emelni. o Érzékeny. vagy duzzadt vádli. felismeri az ABG (artériás vérgáz) vizsgálat kivitelezésének szükségességét és elvégzi a mintavételt STAT (azonnali) labor vizsgálatra 5.6°C o Cyanosis o Légzési segédizomok használat. o Harmadik vagy negyedik szívhang.

ahol a rög PE-t (pulmonális embólia – vérrög a tüdőben) okozhat.Szív ultrahangos vizsgálat . amely teljesen megszűnt. Az OMSZ elmondása szerint j. facialis paraesise van és jobb felső végtagi hemiplaegia. Orvosi anamnézisében pitvarfibrillációs coronariabetegség. A leggyakoribb esetek egyike az MVT (mélyvénás trombózis). o. Otthoni gyógyszerei: Diltiazem hydrochloricum retard 180 mg 1x/die .0-3. hypertonia. Blokkolja a prothrombin trombinná.Igen. amely a szervezet mélyvénáiban. Mi a PTT és INR terápiás tartománya? A PTT 1.Milyen diagnosztikai teszteket gondolhat az ápoló.Vér laboratóriumi vizsgálata -D-dimer (A D-dimer-tesztet más laboratóriumi tesztekkel és képalkotó eljárásokkal együtt rendelik.5-2. aki elmondta. hyperlipidaemia szerepel.Pulmonáris angiográfia . a tüdőbe vándorol. Az is lehetséges. Hogyan állítják be? A PTT szintjét kell ellenőrizni.A tüdő erinek Ultrahangos vizsgálata . megnövekedését.0. ebben az időben ez jobb oldali gyengeséggel járt. leggyakrabban a lábakban kialakuló vérrögképződést jelent. Unokájával él együtt. az INR 2.Ez a fajta terápia a vérzés magasabb kockázatát okozná VII. 2. a thrombolitikus kezelés választása egységesen elismert a hemodinamikailag instabil PE-s betegeknél . és a szervezet más részeibe. Mi a súlyalapú Heparinkezelés?  A Heparin adagolása súly alapján történik. Gátolja a meglevő rögök kiterjedését.Kontraszt anyagos spirál CT . Gátolja a véralvadást megelőzve új rögök kialakulását. 3. hogy elérjük a terápiás szintet.Ez a beteg hemodinamikailag stabil. jobb oldali látótérkiesés. és a fibrinogén fibrinné alakulását. szemben az egy fixdózisú protokollal.5x a kapott érték. hogy elrendel az orvos? . hogy kizárják.) . hogy volt már TIA-ja az elmúlt 6 hónapon belül. diagnosztizálják és nyomon kövessék azokat a betegségeket és állapotokat. Cerebrovasculáris betegségek Kórelőzmény/ információk: 78 éves nőbeteg érkezik a Sürgősségi osztályra jobb oldali gyengeséggel. hogy gyorsabban éri el a terápiás PTT-t. amellett. hogy ez a változás megközelítőleg 1 órával az OMSZ kihívása előtt alakult ki. A beteg anamnéziséhez tartozik. A thrombolitikus ágensek ellenjavalltak-e ennél a betegnél? Miért? . szöveti sérülést okozva elzárhatják a láb vérkeringését. fájdalmat. és duzzadást.V / Q perfusion scan .  Bebizonyosodott. hogy a rögök egy darabja leszakad. Ezek a vérrögök nagyon nagyra növekedhetnek.MRI . pl.Lábak ultrahang vizsgálata Hogy hat a Heparin? 1. hogy hatékonyabb a vénás thromboembolia újra kialakulásának megelőzésében. és csak egy nappal van az operáció után . amelyek a hiperkoagulobilitást (fokozott véralvadást) okozzák.

20 mg Labetolol (hogy az RR: 140-160 Hgmm legyen 10 percenként ismételhető . INR .Teljes fizikális felmérés. száraz Orvosi rendelések: . de érthető beszéddel T:37. . adni neki 10 mg labetololt.Elvégzi a random vércukor vizsgálatot .Együttműködik a mentőszolgálat és más ápoló személyzettel a tünet kezdeti időpontjának meghatározásához .3°C Has könnyen tapintható. mint 185 és a diasztolés érték nagyobb. Carotis doppler. 5mm Szorítás baloldalon normál erősségű. reaktívak. lapos Húgyhólyag nem feszült Pupillák: egyformák.Elvégzi a Glagow Coma Scale-t.NPO (non per os) . mint 110.) a becsült súlyát .Légút ellenőrzés. PTT.Rögzíteni (dok. és dokumentál .A vérnyomás értékben a szisztolés érték nagyobb. lehet ismételni egyszer 10 percen belül .azonnali agyi CT vizsgálat kontrasztanyag nélkül. cardio-echo .Értesíti az orvost a beteg állapotáról . kizárni a vérzéses stroke-ot . kizárni az akut myocardial infarktust (MI) . értelmezi az adatokat. szabálytalan RR 210 / 120 Hgmm L: 18/min SpO2: 89%. beavatkozik és dokumentál . jobbgyengébb oldalon Mindkét lábát képes kiemelni az ágyból Csökkent érzékelés a jobb alsó végtagon Felső alsó jobb 2 3 bal 5 5 Bőr meleg.azonnali PT.Vitális paraméterek és neurológiai állapot felmérés 15 percenként .Betegbiztonság Tevékenységek: .CT.9%-os NS 2 g KCl-al. O2 6 l/perc maszkos . összefolyó. Induló felmérés P: 94.azonnali 12 elvezetéses EKG.Orrszondán keresztül oxigén 2 l/p. Légzés hangok: tiszta Szívritmus: pitvarfibrilláció Bélhangok: normoaktívak Vizelet: nincs Tudata: aluszékony GCS: 3 -3 -5 Pupillák: egyformák Ismételten panaszkodik szomjúságra. 30 ml/ó sebességgel agyoedemát elkerülni . IVP (oerfuzor) 2 percen felül.Indítani az intravénás folyadékot 500 ml infúzióban 0.Athorvastatin 20 mg Syncumar 1 mg Orvosi rendelések: Szív monitor Folyamatos oxigénszaturáció monitorozás SpO2 nagyobb legyen 92%-nál Események: 1.

tudomást álljon/ arról az oldalról végezzünk fizioterápiás tevékenységet 2. vagy urináris vérzés o Nincs szoptatás. hol állhat az ápoló. (arterio-vénás malformatio) vagy aneurizma o Nincsenek nagyobb. (cerebro vascular accident). Amikor a betegnek neglectje van. milyen jeleit mutatja a beteg? . AVM. és miért fontos? 1. thrombolytikus terápia befogadó / kizáró feltételeinek áttekintése: o 18 évnél idősebb életkor o NHISS kisebb mint 22 o A tünet kezdetének ismert ideje 3 órán belüli legyen o SBP (szisztole)kisebb. mint 100000 o Vércukorszint nagyobb. mint 110 o Ne aluldozírozva és ne gyors legyen a stroke feloldódása o A stroke nem rohammal kezdődik o PT kisebb. CVA. mint 1. kérdések és megfigyelési szempontok: Definiálni a következő kifejezéseket: brain attack. és az unokáját mi történik. Beavatkozások egyrészt a tagadott oldalon/amelyről nem vesz.7 o Az utolsó 48 órában nem volt heparin PTT emeléssel o Thrombocitaszám nagyobb.Jobb karján fekszik . és egyébb egészségügyi személy.Megpróbál felkelni segítség nélkül. a tünet megjelenése után 3 órán belül fontos a thrombolytikus terápia elkezdése 2. mint 185 o DBP (diasztole) nagyobb. műtétek o Nincs 3 hónapon belüli stroke vagy súlyos fejsérülés o Nincs 21 napon belüli GI. stroke? a kifejezések jelentése szinonim: az agy területe.- Értesíti a radiológiai osztályt egy lehetséges azonnali fej CT vizsgálatról Elhelyezi a beteget helyesen az ágyban Letisztítja a nyálat az arcról és felméri a lehetséges aspiráció komplikációját (lehetőségét) Megállapítja az oxigén szaturációt Oxigént alkalmaz orrszondán 2 l/perc sebességgel Felismeri a jelentőségét abnormális laboreredményeket. Tudat éberség mérő skála A neglect szindróma. Mi a fontossága a tünet kezdetének felismerésének? 1. vagy a stroke tüneteit. amikor hozzászól? 1. vagy hemianopsziás (féloldali látótér kiesés). mint 3 (50) és kisebb. mint 24 (400) o Nincs akut MI (miokardiális infarktus) o Nincs koponyán belüli vérzés. A sérülésmentes. ép oldalon álljon. mennyiben van befolyása ennek a betegnek ápolásához Informálja. amennyiben a páciens együttműködése fontos Milyen összefüggés lehet a beteg vércukorszintje és az ő mutatott tünetei között? Az alacsony vércukor tud stroke tüneteketszerű elváltozásokat utánozni Mire vonatkozólag aggódhat az ápoló a fokozott nyáltermelése és csökkent nyelési reflex) reflexe miatt? Aspiráció veszélye . 30 napon belüli terhesség Ezt a pacienst alkalmas thrombolytikus terápiára? Igen Mi az NIHSS (NIH (Hational Institute of Health) Stroke pontozó Skála) és a GCS. 14 napon belüli sérülések.Ágyból kilógó jobb láb . Szabványosított felmérési eszköz a thrombolytikus kezelésre jelöléshez 2. a beteget. amit különböző okból agyi keringési zavar ért. nem ismeri fel a stroke-ot. INR kisebb. neoplazia. és az állapotának a változásáról Célok. mint 15.

3.2.3 °C Vérkép: Fvs 7. CO2: 23. és megitatja. BUN: 18. A beteg erősen köhög. végrehajtani a felmérést. P: 100 RR: 190/105 160-180 Hgmm alá ne csökkentsd) L: 24 tiszták SpO2: 94% EKG: pitvarfibrilláció. Elektrolitok: Na 147. INR: 1.támogatást nyújt a betegnek és az unokájának felméri a rosszabbodás kockázatát Célok. Trombocita 160. Tudat: éber.A vitális paramétereket felvétele és a pulzoximéter eredményének értékelésével .nyálszívóval nyáltöbbletet elszív .A pitvarfibrilláció . PTT 30 Agyi CT: negatív vérzésre.8. labor eredményeit.Kérdéses aktivitás vagy testmozgás program Hogy tájékoztat megfelelően az ápoló. hogyan tárgyalja meg. mikor hozzá beszél . Hgb 11. cukor: 6. K 4. Bélhangok: normoaktívak Vizelet: 40 ml/h. a diagnosztikákat és beavatkozásokat.megkeresi és értelmezi a diagnosztikai teszt eredményét . milyen azonosítható stroke kockázati tényezőket jegyez fel a nővér? . és aspirál Tevékenységek: . értelmezi a leleteket és dokumentumokat .Elvégez neurológiai vizsgálatot és vitális paramétereket 15 percenként.Ellenőrzi a kezdeti vénabiztosítás helyét és állapotát.Hipertenzió . Creatinie 0. hogy ismeretébe van a trombolytikus terápia folyamat kezdését illetően a sürgető tényezőknek . és hogyan közelíti meg a beteget az állapota változásáról? 1. agitált Pupillák: egyformák Vizet kér T: 37.5 (hyperglykaemia elkerülése) Májfunkció: határon belüli (Statin májpanaszokat okozhat) Ammónia: 20 Véralvadás: PT 11. Hangsúlyozza. és más degeneratív agyi elváltozásra Unokája talál egy bögrét.Elhízottság . 2.Diabetes .oldalra fordítja a beteget és engedi a szájból kifolyni a szekrétumot .Átnézve a beteg történetét.Emelkedett koleszterin . Gyógyászati (therapeutical) kommunikációt használjon 2.Elvégezi GCS-t és dokumentálja .a beteg jobb oldalán áll. Cl: 113. Események: 2. fontos gyorsan eljárni.8. . kérdések és megfigyelési szempontok: Hogy tesz priorítási sorrendet a tevékenységeiben? Légút Légzés Keringés Neurológiai státusz Tevékenységét úgy végzi. Hct 34%. EKG.

ha a vérnyomás túl alacsonnyá válik? . amennyiben mentálisan nem érintette Mi a folyamatos vérnyomásmérés fontossága? A vérnyomás.Növekedett stroke tünetek . intravénásan. 9 mg/testsúlykg Milyen hatással van a vérnyomás a beteg tüneteire? 1. bármi .Mi a második az életet potenciálisan fenyegető probléma a betegnél a csökkent nyelési reflex és a folyamatos nyálfolyás esetén? Aspiráció és légzési veszély (respiratorikus distressz) Miért fontos a beteg súlyát kg-ban ismerni? A thrombolytikumok adagolása a beteg kg-ban megadott súlya alapján történik 0. a gyógyszerelés 5ös szabály szerint . . 10 mg labetolol-t. A megnövekedett vérnyomás a hemorragias (vérzéses) stroke kockázatát vetítheti előre 2. hogy megfelelő-e a betegnek a második intravénás drain biztosítás .lyen neurológiai állapotváltozás során Válaszol a beteg és a feleség kérdéseire . ami a csökkent agyi átáramlásnak köszönhető.Segédkezik az orvosnak a gyógyszeradásban. és a későbbi neurológiai deficit mértékére Milyen jeleket vagy tüneteket mutathat a beteg.Csökkent perifériás véráramlás .Felismeri a megemelkedett vérnyomást és a beavatkozás szükségességét.Ellenőrzi.Lehangoltság.Folytatja a vitális és neurológiai állapotok felmérését . mit csinálhat az ápoló? . 2 percen túl. beavatkozásokat és reagálásokat .Előkészíti a gyógyszert lehetséges thrombolytikus terápia adását illetően.Beszámol az unokának .Vérnyomás és neurológiai állapot monitorozás labetolol adagolást követően . DE nem oldja fel. kérdések és megfigyelési szempontok: Mi a legnagyobb kockázati tényező most a betegnél? Magas vérnyomás. vagy mentális.Monitorozza a vérnyomást. hatással van a stroke tünetekre.Folytatja a vérnyomás kiértékelést 5 percenként Célok. és az orvos elrendeli . koponyán belüli vérzés.Dokumentál felméréseket. és nem jelölik thrombolytikus terápiára Milyen eredményt vár a labetolol adagolástól? Alacsonyabb vérnyomást Ki a felelős a thrombolytikus kezeléshez a beleegyezés megszerzéséért? Az orvos Tud-e a beteg legálisan beleegyezést aláírni ezekkel a jelenlegi stroke tünetekkel? Igen.Előkészíti a thrombolytikus terápiát Orvos rendelése: Tevékenység: . változása . Az alacsony vérnyomás növeli azonban az ischaemias stroke növekedésének az esélyét. csak amikor a terápia egyértelmű. Milyen eszköz kell majd a CT vizsgálatra szállításkor? Szállítókocsi Szívó Transportmonitor Beteg adatlapok Oxigén Amíg a beteg a CT-ben van. tudatéberség csökkenése.

Elkerülni a következő 24 órában az invazív beavatkozásokat. Labor levétele Az összes nyomókötést tartsa meg 24 óráig. vagy komplikációkat. thrombolytikus terápia Orvosi rendelések: 1.9mg/kg to max 90mg: o A teljes 10%-a bolusban 1 percen keresztül o A Maradék infúzió 60 percen keresztül o A terápia befejezése után t-PA infuziót. Ha a betegnél kifejlődnének a koponyán belüli vérzés tünetei. amit más emberek el tudnak végezni.9 %-os sóoldat 53 ml –re. Értesíteni az orvost 185-nél nagyobb. Alteplase infúzió recombinant (t-PA) 0. leállítani a thrombolytikumot és orvost hívni 3. vegye le és öblítse át az iv 2ml of 0. warfarin. ha kell megerősítés szükség szerint. Szigorú ágynyugalom 24 óráig 5. de labetolollal kontrollált Milyen eredményt várt a thrombolytikumok után? Csökken a stroke okozta rokkantság (disability . amiket a koponyán belüli vérzéskor a beteg produkálhat. az infúzió egy órán keresztül 2. Folyamatos vitális paramétermonitorozás. mint a vérzés 4. olyant. ha gyanús.Minden terjedő vérzés hely monitorozása és dokumentálása 7. aszpirin. mi a megfelelő beavatkozása az ápolónak és mi a várt orvosi utasítás? Igen . Koponyán belüli vérzés 2. sérülés vagy más behatás megnehezíti olyan dolgok elvégzését.9% NS oldattal 2.Értesíteni az orvost egyéb változásról a neurológiai állapotban 4. mérés Tevékenységek: 1.ez egy állapot ahol a betegség. neurológiai állapotot.Események: 3.) Milyen mellékhatások fordulhatnak elő a thrombolytikumokkal? (milyen mellékhatási vannak / lehetnek a thrombolyitikumoknak?) 1. megfigyeli a vitális paraméterek változásait. nem komprimálható helyen történő véna biztosítás) 9. vagy 120-nál kisebb vérnyomás esetén. A thrombolytikus kezelés kezdete utáni első 24 órában ne legyen. vagy a diasztolés érték nagyobb. státuszban. 8. 6 . Dokumentál felméréseket. A protokoll szerint pontosan keveri és adagolja az altepláz rekombináns gyógyszert (t-PA) o 59 mg-t (6 ml) felszív o 60 mp-en keresztül ad intravénásan bolusba 6 mg-t o a maradék 53 mg hígítása 0. vagy véralvadásgátlók. vagy kisebb 70-nél az első 24 órában. vagy belső vérzés Nevezzen meg sajátos jeleket és tüneteket. majd 60 percenként 24 órán át (javasolt használni az orvos számára NIHSS-t és az ápoló számára GCS-t) 3. beavatkozásokat és reagálásokat Célok. Az orvos elvégzi a NHISS-t . után utasítás szerint folytatja a beteg állapot felmérését a thrombolytikus kezelés közben. kérdések és megfigyelési szempontok: Teljesült-e a 3 órás idősablak a tünetektől a gyógyszer beadás idejéig? Volt valami probléma? Növekvő vérnyomás eseménye.(gyomorszonda levezetés. Perifériás. hólyagkatéterezés. vagy egyéb thrombocitagátlók. Vitális és neurológiai ellenőrzés 15 percenként két órán át és 30 percenként 6 órán át. az ápoló a GCS-tés dokumentál a thrombolytikus kezelés előtt és 3. Monitorozni a centrális idegrendszer (CNS) vérzést. mint 110. bármilyen változás a neurológiai állapotban.

Tegyen különbséget az alábbi szakkifejezések között: melyik mit jelent és mi a különbség köztük és mikor használjuk azokat? 2. vagy eset menedzsertől. A felgyógyulást és az elbocsátást előrevetítve. Kérdések: 1. Milyen edukációs stroke információ lehet hasznos a betegnek és az unokájának? Tájékoztató. májfunkciók. vagy brosúra. INR). A vérnyomás milyen szerepet játszik a strokeban? 8. 3. PTT. Beszélje meg a laboratóriumi vizsgálatokat: vérkémia. és a stroke megelőzésre irányuló intézkedéseket. Milyen tüneteket fog egy stroke-s beteg mutatni. milyen szükségleteik lesznek a betegnek? 1. akkor a ápolónak mit kellene előregondolnia. videók. véralvadási paraméterek (PT. Mik a különböző okai az ischaemias és a haemorrhagias BA (stroke)-nak? 6. Multidiszciplináris értékelés fizikális. vagy egyénileg. szívenzimek. A vérnyomás ellenőrzést lehet. amelyek előfordulhatnak a stroke-s betegnél! 9. Mikor kezdődjön a rehabilitáció? Amint a beteg stabil. 5. Az ápolónak azonnal értesítenie kell az orvost 2. akinek neglect-je van? . foglalkozási és beszéd terápiával 2.1. LDH. teljes vérkép. kérdés/felelet a multidiszciplináris team-el csoportban. pszichológustól. triglic. LDL ) olyan betegnél. lipid profil (chol. Nézze át a Glasgow Coma Scala-t . Számítson. Milyen szívritmus hajlamosít agyi katasztrófára és miért? 4. akinek BA-ja van. mikor indikált a használata? 7. hogy elkezdi a tüneti (symptomás) beavatkozások mellett. hogy a betegnek azonnali agyi CT felvétele lesz 3. részvétel a beteg ápolásban. és szociális munkástól. Értékelés a fizióterapeutától. Írja le a dysphagiat és a potenciális szövődményeket. Beszéljük meg a brain attackhoz (stroke) vezető rizikófaktorokat.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful