Gygyszertan

5. AZ EMSZTRENDSZER GYGYSZERTANA

Szerzk: Brassai Attila Dczi K. Zoltn Bn Erika-Gyngyi

2012

AZ EMSZTRENDSZER GYGYSZERTANA ................................................................................... 1 A gyomor- s nyomblfekly gygyszerei ................................................................... 3 A gyomorsav szekrci mechanizmusa s a feklyellenes szerek hatsai ................. 4 A gyomorsav szekrcit gtl szerek .......................................................................... 7 Hisztamin H2-receptor blokkolk .............................................................................. 7 Muszkarinreceptor antagonistk .............................................................................. 8 Protonpumpagtlk .................................................................................................. 8 Egyb szekrcigtl vegyletek ............................................................................. 9 Az gyomorssavat kzmbst gygyszerek (antacidumok) ................................... 10 A gyomornylkahrtya-rezisztencit nvel szerek ................................................... 11 Sucralfat (Venter) ................................................................................................... 11 Kolloidlis bizmutvegyletek .................................................................................. 12 Prosztaglandinok.................................................................................................... 12 A HP eradiklsa ....................................................................................................... 13 Az emszts farmakolgija, mj s epemkdsre hat szerek ............................. 15 A gyomorsav-elvlaszts fokozsa illetve hinynak ptlsa ................................ 15 Az emsztenzimek ptlsa .................................................................................. 16 Epehajt s kkpzdst gtl szerek ...................................................................... 17 Epesavak ............................................................................................................... 17 Mjmkdsre hat szerek .................................................................................... 19 Mjvd szerek ...................................................................................................... 20 Hashajtk s hasmenst gtl szerek ....................................................................... 21 Hashajtk ............................................................................................................... 21 Hasmenst gtl szerek (obstipnsok) .................................................................. 29 Hnytat s hnyscsillapt szerek.......................................................................... 33 Hnytatk ............................................................................................................... 34 Hnyscsillaptk ................................................................................................... 35 Egyb hnyscsiallapt vegyletek ...................................................................... 39 A gyomor- s blmotilitst fokoz (prokinetikus) s cskkent (grcsold) szerek ... 40 Prokinetikus szerek ................................................................................................ 40 Grcsoldk ............................................................................................................. 43

A gyulladsos blbetegsgekben alkalmazott gygyszerek ...................................... 45 5-aminoszalicilsav (Mesalazin, 5-ASA) s szrmazkai ........................................ 45 Glukokortikoidok..................................................................................................... 46 Citotoxikus szerek .................................................................................................. 46 TNF- ellenes szerek ............................................................................................. 47

A gyomor- s nyomblfekly gygyszerei

A peptikus fekly a gyomor-bl rendszer fels szakaszn kialakul ulceratv elvltozs, melynek kifejldsben (tbb ms tnyez mellett) a ssav s pepszin fontos szerepet jtszik. Leggyakrabban a gyomorban s a duodenumban alakul ki, elfordulhat azonban az oesophagus distalis rszn, valamint a jejunumban. A kezels alapvet cljai: a fjdalom cskkentse (kiegszt tneti terpia lehet helyi rzstelent pl. xilin adsa), a fekly gygyulsnak elsegtse, a fekly kijulsnak megakadlyozsa.

A gygyszeres terpia stratgija, hogy helyrelltsa az egyenslyt az agresszv tnyezk (pl. gyomorssav, pepszin, Helicobacter pylori) s a defenzv faktorok (pl. bikarbont, mucus, prosztaglandin) kztt. A fekly kezelsben alkalmazott gygyszerek tbbsge az elbbiek ellen utbbiakat ersti. Az agresszv s protektv faktorok kzti egyensly megbomlsa klnbz az egyes feklytpusokban A gyomorfeklyt ltalban nem ksri a gyomorsav hiperszekrcija, viszont a protektv tnyezk cskkense gyakran fellelhet. Gyakran kimutathat a Helicobacter pylori s a gyulladscskkentk szerek szedsnek iatrogn hatsa. Tnetei mgtt gyakran malignus elvltozsok rejlenek (ezrt az endoszkpia ktelez a kezels irnyul, nhny modern szer viszont az

megkezdse eltt !). Gyomorfekly 40 ves kor alatt csak elvtve fordul el, s e forma kevsb reagl a modern feklyellenes szerekre. A duodenalis feklyt mindig a gyomorssav hiperszekrcija jellemzi. Gyakran itt is kimutathat a Helicobacter pylori infekci s gyulladsgtlk szedse, de e forma nem malignizldik. A modern kezelsekre ltalban jl reagl. Frfiakon gyakoribb. (2.1 bra)

2.1 bra: A gyomorsav-elvlaszts

A gygyszeres kezels mellett fontos a dita s a nyugalom (br ezen letmdbeli vltozsok megnehezthetik a gygyszerek hatkonysgnak a

megtlst). Esetenkt a kezels hetekig-hnapokig eltarthat.

A gyomorsav szekrci mechanizmusa s a feklyellenes szerek hatsai

A gyomorssav termels szablyozsban szerepet jtsz f mechanizmusok melyek meditorai az acetilkolin, a gasztrin s a hisztamin - igen szoros kapcsolatban llnak egymssal. (2.2 bra)

2.2 bra: A gyomorsav-elvlaszts s gygyszeres befolysolsa 1. Az idegi mechanizmus (acetilkolin) fleg az M1 receptorokon keresztl valsul meg, direkt s indirekt (hisztaminfelszabadts) mdon, de az M3 receptoroknak is van szerepe. 2. Az endokrin mechanizmus az antrlis G-sejtekbl s hzsejtekbl a gasztrin felszabadulst eredmnyezi (leggyakrabban kolinerg stimulusra, de pl. a tpllk gyomorba jutsa vagy a pH rtk 3 fel trtn emelkedse is kivltja). A gasztrin s az acetilkolin a Ca ionokat hasznlja msodlagos hrvivnek. 3. A paracrin mechanizmus hatsra hisztamin szabadul fel az enterokromaffinsejtekbl, legyakrabban az acetilkolin (az M1 receptorokon keresztl) s a gasztrin (a gasztrinreceptorok CCK-B altpusn t) kzvettsvel; s sajt H2 receptoraira hatva fejti ki savtermelst fokoz hatst. A hisztamin msodlagos hrvivje a cAMP. Mindhrom meditor serkenti a protonpumpnak is nevezett H+/K+- ATP-z.enzimet, melyik a citoszolbl H+ iont szllt ki s K+ szllt be. A hidrogn a karboanhidratz

enzimen keresztl vzbl s CO2-bl keletkez H2CO3 disszocicijbl szrmazik (a maradk HCO3 a sejtkztti folyadkba jut). A Cl- szintn aktv transzporttal kerl a gyomornedvbe. A pepszin a fsejtek termelte pepszinognbl szintetizldik. Az talakulshoz a gyomor savas pH-ja nlklzhetetlen. A savtermels endogn gtli a szomatosztatin, kalcitonin, glukagon, VIP (vazoaktiv intestinalis peptid) s a prosztaglandinok. Defenzv tnyezk: biztostjk a gyomornylkahrtya integritst: a mucosalis barrier (nylkahrtyagt) biztostja a nylkahrtya impermeabilitst a H+-ionokkal szemben, a gyomornyk s bikarbont-szekrci, az epithelialis sejtek igen gyors regenercis kszsge, valamint a gyomorban jelen lv prosztaglandinok nylkahrtyavd hatsa. Ez utbbiak klnsen fontosak, mert a gyomorsavszekrcit is kpesek gtolni. Norml krlmnyek kztt a gyomorban lv agresszv faktorok (HCl s a pepszin), valamint a nylkahrtya defenzv folyamatai egyenslyban vannak.

Feklybetegsg akkor alakulhat ki, ha ez az egyensly megbomlik, s vagy az agresszv faktorok jutnak tlslyra (pl. nyomblfekly esetn a ssav), vagy pedig a nylkahrtya rezisztencija cskken (pl. gyomorfeklyben). A fentiek alapjn a feklybetegsg kezelsre j nhny tmadsponton van elmleti s gyakorlati lehetsg. A szerek (melyeket a betegsg helybl addan gyakorlatilag mindig szjon t visznk be) hatstani felosztsa: 1. Savszekrci gtlsa hisztamin H2-receptor gtlk muszkarinreceptor-antagonistk(fleg szelektv M1 blokkolk) protonpumpagtlk gasztrinantagonistk kiegszt szerek (doxepin, szomatosztatin, acetazolamid)

2. Az elvlasztott sav kzmbstse antacidok vdrtegkpzk prosztaglandinok

3. Nylkahrtya-rezisztencia nvelse:

4. Helicobacter pylori eradiklsa

A gyomorsav szekrcit gtl szerek

Hisztamin H2-receptor blokkolk

Ezen szerek a hisztamin kompetitv antagonisti a H2-receptorokon. Cskkentik a bazlis, az tkezssel stimullt s az jszakai savelvlasztst, valamint gtoljk mind a hisztaminnal, mind a gasztrinnal vagy acetilkolinnal stimullt gyomorszekrcit. A

kezels abbahagysa utn gyakori a kijuls, ennek megakadlyozsra fenntart kezels alkalmazhat. A terpisan alkalmazott H2-receptor-blokkolk a cimetidin (Histodil), ranitidin (Zantac, Ulcoran), famotidin (Quamatel, Famodin) s a nizatidin (Axid). jabb szer a roxatidin (Roxane). E vegyletek orlis adagolst kveten jl felszvdnak, legjobban a nizatidin (90%), leggyengbben a famotidin s ranitidin (40-50%). Felezsi idejk 2-3 ra. A vesben vlasztdnak ki, vltozatlan formban. A H2-blokkol vegyleteknek kevs a mellkhatsa. Legyakrabban helyi jellegek (hasmens) igen ritkn izomfjdalmak, brkitsek s hypergastrinaemia lphetnek fel. Idsebb betegeken nha zavartsg, aluszkonysg elfordulhat. A cimetidin tarts alkalmazsa ezenkvl libidcskkenst, impotencit s gynecomastit okozhat frfiakon, mert fokozza a prolaktin termelst, rszben, hogy ktdik az

andrognreceptorokhoz, valamint gtolja az sztradiol metabolizmust. Ugyanezen szer gtolja a citokrm P450-enzimrendszert, gy megnyjtja szmos gygyszer (barbiturtok, benzodiazepinek, metilxantinok, phenytoin) hatst. Ezen szerek a protonpumpa gtlk mellett a feklybetegsg alapvet gygyszerei. A duodenalis fekly 4-8 hetes kezels esetn ltalban meggygyul, mg a gyomorfekly gygyulsi arnya hasonl kezels utn 50-75% (de hosszabb kezels esetn tovbb javul). Gyakran trstjk ket Helicobacter pylori ellenes szerekkel. Adhatk stressz feklyben, NSAID okozta feklyben (de csak ezen szerek felfggesztse utn) s

gasztroesophagilis reflux betegsgben (GERD), valamint srgssgi mtteknl a sav aspirci megelzsre. E szerek szoksos egyszeri dzisai: cimetidin 400 mg, ranitidin 150-300 mg, nizatidin 150-300 mg s famotidin 20-40 mg naponta 2-3-szor. Fenntart kezels cljra a napi dzis felt este clszer bevenni.

Muszkarinreceptor antagonistk

Ezen szerek fontossga napjainkban jelentsen cskkent, mivel a gyomorssav szekrcit csak olyan adagban gtoljk szmotteven, melyben egyb

paraszimpatolitikus hatsaik is megjelennek. Jk viszont, a feklyhez is nha trsul, fels gastrointestinlis szpazmusok, ill. az ezzel egyttjr grcss fjdalom kezelsre. M1-receptor tallhat a paraszimpatikus ganglionokban s valsznleg a hisztamint szekretl sejteken. A parietalis sejteken dominnsan M3.receptorok tallhatk, gy a korbbi felttelezssel ellenttben itt az M1 receptor blokkolk hatsa csekly. A pirenzepin (Gastrozepin) s a telezepin szelektv gtli a muszkarin M1-receptornak. Az elbbi szoksos napi dzisa 2-3x50 mg, az utbbi mr napi 3 mg-os adagban hatkony.

Protonpumpagtlk

A savelvlaszts utols lpst katalizlja a parietlis sejtek membrnjban tallhat H+/K+- ATP-z. Ezen pumpa irreverzibilis gtli az omeprazol (Omeran, Losec), lansoprazol (Lanzap, Lanol), pantoprazol (Controloc), rabeprazol (Pariet) s

esomeprazol (Nexium). Valamennyi szubsztitult benzimidazol szrmazk. A vr kzel neutrlis pH rtkn e vegyletek zsroldkonyak, gy knnyen belpnek a parietlis sejtek szekretorikus csatorniba, ahol a 3 alatti pH-n protonldnak, s gy a sejtben rekednek (lvn ez mr ionizlt forma). A savas pH hatsra keletkezik az aktv metabolitjuk, a szulfenamid, amely kovalensen ktdve az enzim SH csoportjaihoz irreverzibilis gtlst okoz. Ez a hats igen tarts, mivel csak jabb enzimmolekulk

szintzuse utn sznik meg. Ilyenkppen e szerek igen jelents szekrcigtlsra kpesek, napi egyszeri adaggal majdnem100%-os gtl hats rhet el. Oralis adagols sorn a protonpumpagtlk felszvdsa j. Mivel a gyomorssav hatsra inaktivldnak, ezrt specilis kapszulkban forgalmazzk ket. Gyorsan metabolizldnak. Mellkhatsaik ritkk, hnyinger, hnys, brkits, hasi fjdalom, fejfjs jelentkezhet. J nhny elmletileg vrhat mellekhats (pl. baktriumfelszaporods) - szerencsre nem jelent meg a gyakorlati hasznlatban. A protonpumpagtlk a feklykezels elsvonalbeli, ma a leggyakrabban alkalmazott gygyszerei. A duodenlis fekly 4 hetes, a gyomorfekly 6-8 hetes kezelst kveten az esetek 90%-ban gygyul. A nem-szteroid gyulladsgtlk okozta feklyek terpijra s a NSAID szedse sorn a megelzsre is bevltak a protonpumpa gtlk. Adhatk a stressz-fekly megelzsre is, gastrooesophagelis reflux betegsgben s gastrinomk konzervatv kezelsben pedig a proton-pumpa gtlk a

legalkalmasabbak. Szoksos napi adagjuk 20-40 mg, de gasztroduodenalis reflux vagy ZollingerEllison-szindrma esetn meg lehet ezt duplzni.

Egyb szekrcigtl vegyletek

A triciklikus antidepresszv vegyletek (antimuszkarin s a H2-receptor-blokkol hatsuk miatt) gtoljk a gyomorssav-elvlasztst. A gyakorlatban a trimipramint s doxepint hasznljk e clra. A szomatosztatin cskkenti a gyomorban a ssav, pepszin s gasztrin szekrcijt, a duodenumban a szekretin elvlasztst s a hasnylmirigyben az endokrin s exokrin tevkenysget is. Gyakorlatban egy szintetikus analgjt, az octreotidot hasznljk a fekly vrzsnek meglltsra. Csak parenteralisan adhat. A gasztrinreceptor antagonista proglumid s a klciumantagonistk

feklykezelben betlttt helye bizonytalan.

A hgyhajtknt is alkalmazott acetazolamid karboanhidrz-bnt hatsa alapjn ms feklyellenes szerekkel trstva alkalmazhat.

Az gyomorssavat kzmbst gygyszerek (antacidumok)

A savktk a H2-blokkolk s proton pumpa gtlk bevezetse eltt alapvet gygyszerek voltak a peptikus fekly kezelsben. Ma inkbb gyomorgs s diszpepszis panaszok esetn alkalmazzk ket. Az antacidumok gyenge bzisok, melyek a ssavval reaglva st kpeznek, gy cskkentik a gyomornedv aciditst. Ha a gyomornedv pH-ja 4 fl emelkedik, a pepszin aktivitsa is cskken, ami szintn hozzjrul ezen vegyletek terpis hatshoz. Mivel pedig kis dzis antaciddal is elrhe t a fekly gygyulsa, valsznleg mg ms mechanizmusok (pl. prosztaglandin termels nvelse) is

szerepet jtszhatnak. A vzoldkony szerek gyorsan, de rvid ideig hatnak, mg a kevsb hidroszolubilisek lassabban, de hosszabb ideig. ltalban naponta 5-7-szer kell ket alkalmazi (ami nagy gyakorlati htrny): minden tkezs utn 1 s 3 rval, valamint az esti lefekvskor. Adagjuk vltoz. E szerek kpviselit gyakran kombinljuk egymssal. Sok ms gygyszer hatkonysgt cskkentik: vas, warfarin, digoxin, tetraciklin, st ranitidin. Ntrium-bikarbont (Natrii hydrogencarbonas). Mivel vzben jl olddik, hatsa igen gyorsan kialakul, s a gyomorfjdalmat nhny percen bell cskkenti. A keletkez CO2 oldja a pylorusgrcst, ezltal gyorstja a gyomor rlst, de ugyanakkor feszt hatsa miatt felbfgst, flatulencit okoz, s msodlagos savtermels-fokozdst is. Nagy adagok ismtelt bejuttatsa miatt bekvetkezhet metabolikus alkalosis, valamint a Na bevitel kvetkeztben emelkedhet a vrnyoms. gy szv- s vesebetegeknl ellenjavallt. Ilyen adagokat tejjel szedve ltrejhet a tejalkli szindrma (fejfjs, gyengesg, hnys, szkrekeds, hasi fjdalom, kalciumk -kpzds a vesben, hypercalcaemia, alkalosis s azotaemia).

Magnziumsk A MgO (Magnesii oxydum) s a Mg(OH)2 (Magnesii hydroxydatum) savkzmbst hatsa arnylag gyorsan alakul ki, MgCO3 (Magnesii carbonas) esetben lassabban, mg a magnzium-triszilikt hatsra a leglassabban. Mivel a magnziumsk csak kismrtkben (kb. 10%) szvdnak fel, szisztms mellkhatsaik ritkk, viszont egyrtelm hashajt hatsuk van, emiatt gyakran trstjk obstipl hats Al vagy Ca skkal. Alumnium vegyletek Az alumnium-hidroxid (Aluminii hydroxydatum) savkzmbst kpessge arnylag gyenge, mgis a leggyakrabban hasznlt antacid szer, mert gyomorssav jelenltben alumnium-kloridd alakul, mely kocsonyaszeren bevonja vdrteggel a

gyomornylkahrtyt. A blben az AlCl3 oldhatatlan sv, alumnium-foszftt alakul, ez pedig alkalmass teszi e szert a veseelgtelensget ksr magas foszftszint cskkentsre. De ugyanezen okbl tarts adagols esetn a foszftvesztesg miatt anorexia, izomgyengesg, osteomalcia alakulhat ki. Krnikus veseelgtelensg esetn mg a kis mennyisgben felszvdott alumnium is encephalopathit okozhat. Obstipl hatsa van. Az alunnium-foszft is hasznlhat antacidumknt; minthogy a blbl gyakorlatilag nem szvdik fel, mentes a fenti mellkhatsoktl. Alfogel nven alumnium-hidroxid s alunnium-foszft keverke van forgalomban. A Maalox s az Almagel szles krben hasznlt kombinlt ksztmnyek, alumniumhidroxidot s magnzium-hidroxidot tartalmaznak. Kalcium-karbont (Calcii carbonas). Mellkhatsai miatt ritkn alkalmazzk. A savelvlaszts utlag fokozdhat, okozhat tejalkli-szindrmt s ers obstipl hatsa is van.

A gyomornylkahrtya-rezisztencit nvel szerek

Sucralfat (Venter)

A sucralfat szulfatlt poliszacharid a szacharz szukrz-oktaszulft alumniumsja.

A szer savas pH-n polimerizldik, minek eredmnye egy, a nylkahrtyhoz tapad gl kpzdse. Negatv tltsv vlva elektrosztatikusan ktdik a fekly pozitv tlts fehrjemolekulihoz, teht affinitsa sokkal nagyobb a krosodott feklyes szvethez, mint a norml epitheliumhoz. Hasznos az is, hogy abszorbelja a pepszint s az epesavakat. A betegek jl trik, leggyakoribb mellkhatsa az obstipatio. A felszvdott alumnium veseelgtelensg esetn okozhat csak problmt. Minden tpus feklyben eredmnyesen adhat, de leggyakrabban a stressz-ulcus megelzsre hasznljk. Mivel aktivldshoz savas pH kell, nem adhat prhuzamosan antacidokkal. Napi adagja 4-szer 1 g (tkezsek eltt, illetve lefekvskor). Mivel nem szvdik fel, igen kevs a mellkhatsa. Alumniumtartalma miatt obstipcit okozhat (s veseelgteleneknl felszvdva - encephalopathit). Kolloidlis bizmutvegyletek

A bizmut-szubcitrt (Bismuthi subcitras) s a bizmut-szubsalicilt (Bismuthi subsalicylas) bizmutsk keltot kpeznek a nylkahrtya glikoproteinjeivel, elssorban a feklyes terleten. Ennek eredmnyeknt egy rteg alakul ki a feklyes szvet felsznn, mely vdhatst biztost a sav s pepszin krost hatsval szemben. Ugyancsak gtoljk a pepszinaktivitst s fokozzk a prosztaglandinok kpzdst. Hatkonyak a Helicobacter pylori ellen is. Ezen tbb tmadspont magyarzhatja, hogy mg a tbbi szerrel kezelt fekly egy-kt ven bell j esllyel recidivl, addig ez az arny kolloidlis bizmut kezels utn csak 20%. A bizmut-szubcitrt (De-Nol) napi adagja 4 x 120 mg. A bizmut sk a nyelv s a fogak stt elsznezdst okozhatjk (fleg a szirup). Veseelgtelensg esetn encephalopathia veszlye llhat fenn.

Prosztaglandinok

Fiziolgisan

prosztaglandinok

kzl

gyomornylkahrtyban

elssorban

prosztaglandin-E2 s -I2 fordul el. Terpis clra a szintetikus PGE1 metil szrmazkt, a misoprostolt (Cytotec) hasznljk, mert e vegylet per os adva nem bomlik el a gyomorban. j, az elbbinl hosszabb hats szer az enprostil. E szereknek szekrcigtl hatsa is van, de f hatsuk a gyomorbl rendszerben a nylkahrtya vdelme. Itt tbb tnyez jtszik szerepet: pl. a nyk- s a bikarbontszekrci fokozdsa, a mucoslis vrramls nvelse, a H + mucosba trtn diffzijnak a gtlsa (ill. a H+ kimosdsa) s az epithelium

regenercijnak fokozsa. Leggyakoribb mellkhatsuk a hasmens (a betegek 30%ban), de hasi grcsket s mhsszehzdst is okozhatnak (ezrt terheseknek adni tilos !). Br hatkony feklyellenes szerek, e mellkhatsok behatroljk

alkalmazsukat. Leggyakrabban NSAID okozta feklyben kerlnek felhasznlsra, napi 4 x 0,2 mg-os adagban.

A HP eradiklsa

A Helicobacter pylori Gram-negatv plca, mely a gyomorfeklyes esetek 70%-ban s a patkblfeklyes esetek 90%-ban kimutathat.Valsznleg szerepe van a gyomorgyullads, a gyomorlymphoma s az adenocarcinoma kialakulsban s

fenntartsban is. Eradiklsa esetn gyorsabb a fekly gygyulsa, s sokkal kisebb a fekly kijulsi arnya. Az antibiotikumok kzl a metronidazol, az amoxicillin, a clarithromycin s a tetracyclin bizonyult hatkonynak.e baktrium ellen. Mivel a rezisztencia gyorsan kialakul, clszer tbb szert egyszerre alkalmazni. Leggyakoribb a klasszikus hrmas terpia (2.3 bra).

2.3 bra: Hrmas terpia A kezels idtartama ltalban 14 nap. Ez felre cskkenthet, ha az n. ngyes kezelst vlasztjuk, vagyis az elbbiekhez protonpumpa gtlt (ritkn H 2-receptorblokkolt) trstunk. A Helicocin ksztmny 750 mg-os amoxicillin s 500 mg-os metronidazol tablettkbl ll.

Az emszts farmakolgija, mj s epemkdsre hat szerek

A gyomorsav-elvlaszts fokozsa illetve hinynak ptlsa

A gyomornedv termelst fokoz szerek - a keseranyagok (amarumok) s a fszerek (aromatica) - hatsukat reflektorikusan fejtik ki. A keseranyagok hsgrzetet okozva fokozzk az tvgyat, ezrt kevssel tkezs eltt kell ket bevenni. ltalban nvnyi eredetek, melyekbl tvgygerjeszt tekat s szeszes kivonatokat ksztenek (pl. trnicsgykrbl kszl a Tinctura Gentianae, narancshjbl a Tinctura Auranti Pericardii). De az ersen keser z gygyszerek (sztrichnin, kinin) is hasznlhatk tinctura formjban. tvgygerjeszt hatsak a fszerek is, melyek a gyomor s a bl nylkahrtyjt izgatva vrbsget okoznak, fokozzk a szekrcit, s elsegtik a nehezen emszthet telek feldolgozst, tovbb serkentik a perisztaltikt, elsegtik a gzok eltvozst, a sphinctereket ernyesztik (karminatv hats). Az ilyen clra leggyakrabban hasznlt nvnyi kivonatok a szegfszegbl, a kmntmagbl,nizsbl, fehr rmbl kszl tek. J tvgyfokoz szernek bizonyult az eredetileg a sznantha kezelsben hasznlt ciproheptadin (Peritol. Ezen szerek kutatsa a cannabinoid receptorok felfedezse rvn j perspektvkkal bvlt. A ssavtermelst fokozza mg a koffein, a hg alkohol, a pentagasztrin s a hisztamin is. Sav- s pepszinhinyban (achylia gastrica) tartsan szksgess vlhat a HCl ptlsa. E clra 10%-os ssavat (Acidum chloratum dilutum 10%) hasznlunk, melybl 10 40 cseppet kell egy pohr vzbe tenni, s tkezs eltt, kzben s utn a fogzomnc kmlse cljbl szvszl alkalmazsval 3 rszletben elfogyasztani. Ha a ssavat pepszinnel trstjuk, nem szabad 1%-nl tmnyebb HCl-t alkalmazni, mert inaktivlja az enzimet. A ssav tabletta formjban is bevihet betain -hidrokloridknt hydrochlorid) (Betain melybl egy gramm 40 csepp hg ssavval egyenrtk. Alkalmas

savptlsra a citromsav (acidum citricum) s a borksav (acidum tartaricum) is, az elbbit fleg gyerekeknl alkalmazzuk. Savtermelsi zavarokban (hipovagy hiperacidits) pufferol tablettkat is

alkalmazhatunk, pl. a NaH2PO4 s a NaHSO4 keverke a gyomornedv pH-jt 2,7- re lltja be.

Az emsztenzimek ptlsa

Krnikus hasnylmirigy gyullads, cisztikus fibrozis

vagy pancreas rezekci esetn

jelentsen cskken az emsztnedvek termelse, minek kvetkeztben malabsorbtio, zsrszklet, hasmens s fogys lphet fel. Ilyenkor a hinyz pancreas enzimek

ptlsra szubsztitutv prepartumok alkalmasak. A pancreatin amelyik amilz, lipz s protez keverkt tartalmazza, llati (serts vagy marha) hasnylmirigy kivonat, melyben az enzim tartalom alacsony. A pancrelipz kszitmnyben az enzimek feldstva tallhatk (a lipzaktivits12-szer, a protezaktivits 4-szer magasabb). A tiszta pancreasenzimeket tartalmaz ksztmnyek a Festal, Digestal, Triferment, Mezym, Kreon diszpepszis zavarokban gyakran hasznlt emsztst el segt szerek. Mindezeket sztrgs nlkl kell bevenni, elkerlend a gyomornedv bont hatst. A Panzcebil s a Zymogen kszitmnyek hemicellulzt s marhaepekivonatot is tartalmaznak. A protez intraduodenalis bevitele gtolja a a pancreasenzimek terme ldst, gy krnikus pancreatitisben hasznos lehet. A llati vagy nvnyi eredet

protezinhibitorok (pl. a kallikreint inaktivl aprotinin) alkalmazhatk olyan esetekben, ahol a fokozott fehrjebonts kros lehet, pl. traums s posztoperatv szvetsrlsekben, valamint akut pancreatitiszben. Laktzintolerancia esetn j a galantozidz. Az epesavakat tartalmaz gygyszerksztmnyek (lsd albb) is gyakran adhatk az emszts elsegtsre.

Epehajt s kkpzdst gtl szerek

Epesavak

A mjban termelt epe az epehlyagban tzszeresen

besrsdve raktrozdik. A

duodenumba val rlst reflexek, valamint a szekretin s a cholecystokinin szablyozzk. Az epe epesavakat, koleszterint, mucint, bilirubint s mszskat tartalmaz. Az epesavak s a bilirubin a vkonyblbl visszaszvdnak, gy fiziolgis krlmnyek kzt a vesztesg minimlis. A legfontosabb epesavak a kolsav s a chenodeoxykolsav (chenodeoxycholic acid, chenodiol) (primer epesavak), valamint a deoxykolsav (szekunder epesav), mely az elzkbl kpzdik baktriumok hatsra vastagblben, s a primer epesavakkal egytt vesz rszt az epesevak krforgsban. Kisebb mennyisgben jelenlv epesavak mg az ursodeoxykolsav s a litokolsav. Az epesavak az epben leginkbb glicinhez s taurinhoz ktdve, mint pl. glycokolsav, taurokolsav, glycochenodeoxykolsav s taurochenodeoxykolsav vannak jelen. (acidum dehydrocholicum). Az epehajt hatsban megklnbztethet a koleretikus (kolagg) s a kolekinetikus hats. Koleretikus (kolagg) hatsnak az epetermels fokozst nevezzk, mg Flszintetikus szrmazk a dehydrokolsav

hidrokoleretikus hatsrl, akkor beszlnk, amikor egy vegylet nagyobb vztartalm, hgabb epe termeldst vltja ki. Az epesavakon kvl - melyek a leghatkonyabb koleretikumok - ilyen hatssal rendelkeznek mg a szekretin, a hisztamin, a fehrjebomlstermkek (albumzok, peptonok), a mentol, a retek, glauberss svnyvizek s a szalicilsav is. A kolekinetikus hats szerek serkentik az epehlyagbl az epe kirlst (reflexes vagy hormonlis ton). Ilyenek az olajos anyagok, a peptonok, a cholecystokinin, a tojssrga, a csokold, a kesers, a glaubers s a szorbitol. Az epesavak az epben ugyancsak jelenlv foszfolipidek segtsgvel emulgeljk, oldatban tartjk az epben lv koleszterint. Ha az epesavak koncentrcija tl alacsony, vagy a koleszterin koncentrcija tl magas az epben, a

koleszterin kicsapdik, s megindul a kkpzds az epehlyagban. Ennek alapjn megelzhet a kkpzds, illetve a mr kialakult k feloldhat az epe

epesavtartalmnak nvelse vagy koleszterinszintjnek cskkentse rvn. Emulgeljk a tpllk zsrtartalmt, ezltal elsegtik a zsrok felszvdst, az emsztst s a felszvds folyamatt. Serkentik a blmotilitst, cskkentik a teltsgrzetet, flatulencit. Az epesav kszitmnyek primer biliris cirrhozisban javtjk a mjfunkcikat, fokozzk az intrahepatikus epeutak tisztulst. Epeti diszkinzia, gyulladsos s kkpzdses folyamatokban cskkentik az epepangst s ennek kvetkezmnyt, a gyulladst. Emellett fontos szerepk van az emsztsben s a blmkdsben. Diszpepszis llapotokban az enzimkszitmnyek hatst clszeren egsztik ki. Ellenjavalltak viszont akut hepatitiszben, heveny epekgyulladsban, epekrohamban s az epetak mechanikus obstrukcija esetn. Nlunk epehajy gygyszerknt a gyakorlatban a dehydrokolsav (Fiobilin tabletta) s a Colebil nev marhaepekivonatot tartalmaz ksztmny a legelterjedtebb. Elbbi elssorban hidrokoleretikus hats, a termszetes epesavaknl kevsb toxikus szrmazk. Adagja 250-500 mg a f tkezsekkor. Epekold cllal a chenodiol (chenodeoxykolsav) s a ursodeoxykolsav javallt. Gtoljk a koleszterin szintzist a mjban, msrszt nveli az epben az epesavak arnyt. Mivel az epe koleszterinnel val teltettsge cskken, a korbban k formjban kicsapdott koleszterin kpes ismt felolddni. Alkalmazsuktl csak akkor vrhat eredmny, ha tiszta s 5 mm-nl nem nagyobb koleszterink van, s ha a mjs az epehlyag-funkci normlis. Hossz (1-2 ves) alkalmazskor a betegek 60%ban vrhat eredmny, de a kezels abbahagysa utn gyakori a k jrakpzdse. A chenodeoxykolsav (Chenofalk) mellkhatsknt hasmenst (40%) s

mjkrosodst (3%) okozhat, llatkisrletben igazoltan teratogn hats. Adagja15 mg/ttkg/nap. Az ursodeoxykolsav (Ursofalk) az elbbinl kevesebb mellkhatssal rendelkezik, de terheseknl ez is ellenjavallt. Kolds mellett primer biliris cirrhozisban is alkalmazzk. Adagja 10 mg/ttkg/nap 12-24 hnapon t. A kt szer kombinlt ksztmnye a Litofalk.

Az epesavksztmnyeken kivl idlt mj- s epebntalmakban hasznlatosak epehajt tek borsmentbl (Fol. Menthae piperita), articskbl (Cynara scolimus) katnggykrbl (Cichorii rad.) pongyolapitypangbl (Taraxacum off.) s csengfbl (Hypericum perforatum). Hasonlkppen a szulfttartalm svnyvizekkel vgzett ivkrk is hasznosak lehetnek ilyen esetekben

Mjmkdsre hat szerek

Gygyszerek okozta mjkrosods

A mj kzponti szerepet jtszik gygyszerek metabolizmusban, detoxiklsban. A klnbz vegyletek orlis beads, gyomorbl vagy vkonyblbl trtn felszvds esetn elszr a mjba jutnak s csak utna a szisztms keringsbe, vagyis legtbbszr a mjat ri a vegyletek nagyobb koncentrcija, mint a tbbi szervet. Ennek kvetkezmnye, hogy szmos gygyszer fejt ki mjkrost (hepatotoxikus) hatst. Ennek tbb formja ismeretes: - Elre megjsolhat s kialakulsa dzisfgg krost hats llatksrletes modelleken jl reproduklhat. Egyes szerek direkt mjsejtkrosodst okozhatnak mint pl. a paracetamol s a vas tladagolsa, napi 2 g-nl nagyobb dzis szalicilt, tetraciklin, methothrext, azathioprim stb. A ksrletes mjkrosods elidzsre hasznlt szn-tetraklorid szintn itt emltend. Ms szerek a bilirubin metabolizmust, kivlasztst zavarhatjk meg s okoznak cholestasist pl. az andrognek, anabolikus szteroidok, sztrognek, progesztagnek s a rifampicin. Elre nem jsolhat meg s nem dzisfgg az arnylag ritka, legtbbszr tlrzkenysgi alapon kifejldi krosods (gyakran ksri egyb hiperszenzitv reakci, pl. brkits, zleti fjdalom). Gyakrabban fordul el a gygyszer ismtelt adsnl. Vltoz slyossg akut mjsejtnekrzist okozhatnak: halothan, MAObntk, antiepileptikumok s antituberkulotikumok egy rsze, szulfonamidok,

fenilbutazon, indometacin, ibuprofen, metildopa, kinidin. Cholestasis, elzrds s

srgasg tnetei jelenhetnek meg chlorpromazin, chlorpropamid s tiouracil szedse sorn. - Krnikus, aktv hepatitisz egyes vegyletek tarts bevitelekor alakulhat ki (methyldopa, dantrolen, nitrofurantoin). - Mjfibrzis vagy mjcirrhozis alakulhat ki alkohol tarts fogyasztsakor, ill. methotrexat krnikus adsa sorn. Az utbbi esetben cskkenthet a mjkrosods, ha hetente visznek be nagyobb dzist a napi kisebb dzisok helyett. Jindulat mjdaganatokat hozhatnak ltre szintetikus andrognek, anabolikus

szteroidok nagy dzisai, ill. fogamzsgtlk tarts (tbb mint 5 v) szedse.

Mjvd szerek

Mjvd anyagnak tekintjk azokat a vegyleteket, amelyek a ksrletes mjkrosodst kivdik s a mj ellenll kpessgt fokozzk. Olyan vegylet, amely minden esetben hatna, nincs, de van nhny szer, mely esetenknt bevlt. Terpisan hasznosulnak a mjvd szerek elzsirosodst visszaszort, sejtelhalst cskkent s regenercit fokoz hatsaik, valamint a mjelgtelensgben jelentkez ammonikos autointoxikcit enyht tulajdonsgaik. Ezek alapjn toxikus s virusos idlt hepetoptikban valamint heveny mjelgtelensgben nyernek alkalmazst. A mriatvisbl (Silybum marianum) kivont silimarin (Legalon) f hatanyaga a silibin, amely llatksrletben vdelmet nyjt a szn-tetraklorid, amanitin s phalloidin gombamrgek mjkrost hatsval szemben. Antioxidns s szabadgykfog hatssal is rendelkezik, tovbb gtolja a lipidperoxidcit, fokozza a mjsejtek regenercijt s membrnstabilizl hatsa is van.. Klinikai alkalmazsa: idlt mjkrosods s akut mjnekrzis esetn adhat. gy gombamrgezsben, alkoholos mjbetegsgekben, mjcirrhosisban, krnikus hepatitisben javasolt. A tioktnsav (acidum thiocticum, liponsav) diszulfidtartalm vegylet. Alkalmazhat akut s krnikus hepatitisben, alkoholos mjkrosods s Amanita phalloides mrgezs esetn.

A mjelzsirosods ellen hat un. lipotrp szerek a kolin s a metionin. Az elbbi alkotrsze a zsrtranszportban rszt vev lecitinnek s egyb foszfolipideknek, az utbbi pedig a kolinkpzshez szksges metildonor. Zsirmj esetn, idlt

hepatitiszben, alkohol- valamint paracetamol s szn-tetraklorid okozta mjkrosods esetn is alkalmazhatk. A Metaspar s Metaspar forte ksztmnyekben Bvitaminokkal s aszparaginsavval vannak trsitva. Az aszparaginsav (Aspatofort, Hepa-Merz) a pirimidinbzisok s fehrjk szintzisben jtszik szerepet, tovbb az ammonik mgktshez is hozzjrul. Az arginin s az ornitin a

karbamidszintzisben jtszott szerepk alapjn cskkentik a vr ammonik szintjt. A glutaminsav glutamin alakjban ktve meg az ammonikot enyhti az autointoxikcit. A beteg mjat tehermentesteni lehet a toxikus aminokat termel blflra

visszaszortsval. Erre a clra a tpcsatornbl gyakorlatilag fel nem szvd neomycin hasznlhat, mely helyi hatssal visszaszortja a blbaktriumok szmt (lsd mg antibiotikumok). A hashajt hats laktulz a blben szerves savakra bomlik, amelyek jelenltben gtolt az ammnia s egyb, a kzponti idegrendszerre toxikus anyagok felszvdsa. Hat a baktriumflrra is. Az inzulinglukagon kombinci j hatsnak bizonyult llatksrletben vrusos hepatitis ellen, humn vizsglatok szerint pedig alkoholos hepatitisben is kedvez hats.

Hashajtk s hasmenst gtl szerek

Hashajtk

A hashajtk olyan szerek, melyek a szkletrtst megknnytik s gyorstjk. Laxatv hatsrl beszlnk, amikor az rtett szklet formlt. A purgatv hatsra ppes, a drasztikusra egszen folykony szklet rtse jellemz. A legtbb hashajt kisebb adagban laxatv, nagyobb dzisban purgatv hats. A hashajtk gyakran s sokszor indokolatlanul alkalmazott gygyszercsoport. lland hasznlatuk kros, mivel megzavarjk a normlis blmunka finoman koordinlt

reflexmechanizmust. A hashajtk tarts szedse sorn a vz- s az elektrolitveszts kvetkeztben fokozdhat az aldoszteronprodukci, s a kvetkezmnyes K +-veszts cskkenti a blrendszer tnust, motilitst. Ennek eredmnyeknt a beteg szksgt rzi a hashajt ismtelt szedsnek (rdgi kr). Ksbb renyhe blmkds, leten t tart emsztsi zavarok, flatulencia, meteorismus jelentkezik. Tarts hashajtszeds utn gyakori utkvetkezmny a neurogn szkrekeds, mivel a hashajtk tl ersen rtik ki a blhuzamot, ezrt a kra utn elegend salaknak kell felgylemlenie ahhoz, hogy a normlis szkrts visszalljon, ez pedig a beteget a hashajt tovbbi szedsre sztnzi (rdgi kr fokozdsa). Egyes hashajtknak szisztms mellkhatsai is lehetnek. Az ers hatsakat terheseknek nem adjuk. A hats erssge alapjn megklnbztetnk laxatv, purgatv s drasztikus hatst. Ellenjavallt a hashajts mechanikus ileusz s akut appendicitisz, helyi peritonitisz esetn Javallatok: 1. Akut s krnikus szkrekeds. Az obstipatio nem betegsg, hanem tnet, gy a kezels elterben az oki terpia kell lljon (pl. paraszimpatomimetikumok). A krnikus szkrekeds (fleg fiatal nknl) gyakran placebreaktv. 2. Akut s krnikus blhurutokban. Az elbbi a bl megtiszttst szolglja (pl. mrgezsben). Krnikus blhurutokban enyhe hashajts hasznos lehet (pl. ivkra). 3. regek, legyenglt betegek, mellkasi s hasi mtttek, friss infarktuson tesett betegek esetben a laxatv szerek knnyen rthet szklet kialaktsval megvjk a beteget az ers hasprs okozta tlerltets kros kvetkezmnyeitl. 4. 5. Fregzs utn. Aranyeres betegek (csak laxatvok, puha szklet biztostsra)

A hashajt vegyleteket hatsmdjuk alapjn ngy csoportra lehet felosztani:

Szkletmennyisg nvelse tjn hatk

A szklet puhtsa rvn hatk Ozmotikus hashajtk (fel nem szvd sk s sznhidrtok). A blfal izgatsval hatk.

Az els kt csoport tagjai csak laxatv hatsuak, a tbbiek adagtl fggen laxatvak vagy pugatvak. Hashajt adsa nlkl, a vgbl izgatsval is ki lehet vltani szkelsi reflexet, s ezzel a felhalmozott blsr kirlst. Ezt a clt szolglja a bents (lgtbbszr fl liter langyos vizet alkalmaznak). A glicerin helyi vgblizgat, kp vagy vizes oldatban bents formjbn adjk. A klnbz mechanizmussal hat hashajtk latencia idejt a tblzat foglalja ssze. (Tblzat) 11.1 Tblzat: Klnbz hatsmechanizmus hashajtk Hatsmechanizmus Szkletmennyisg nvelse -kolloidlis hashajtk Szkletpuhts docusat parafinolaj Ozmotikus hashajtk: anorganikus sk - sznhidrtok Blfalstimullk -blizgat olajok -difenil-metn szrmazkok -antrakinon-szrmazkok -epesavak ricinusolaj fenolftalein, bisacodyl szenna dihidrokolsav 1-3 ra 6-12 ra 6-12 ra 6-12 ra Mg-szulft, Na-szulft laktulz 1-3 ra 1-3 nap 1-3 nap Vegylet agar, metil-cellulz Latenciaid 1-3 nap

A szkletmennyisg nvelsvel hat hashajtk

Ebbe a csoportba tartoznak a nvnyi rostok s hidrofil kolloidok. A civilizci elterjedsvel nagymrtkben cskkent a tpllk rosttartalma, aminek kvetkezmnye

a colon hinyos teldse. Ez a hinyos telds fontos szerepet jtszik a szkrekeds, az irritabilis colon szindrma s a colondiverticulumok kialakulsban. A nvnyi rostban gazdag trend (napi 20 60 g) a legalkalmasabb a funkcionlis eredet szkrekeds profilaxisra. Clszer, hogy a tpllk rostanyagtartalma elrje a napi 20 60 g-ot. A laxatv hats oka, hogy a rostok a blben nem emsztdnek meg, gy nem szvdnak fel. A colonba vltozatlanul jutnak el s ott vizet felvve megduzzadnak. Nagy mennyisg, lgy, formlt szklet kpzdst eredmnyezik a vz blben val visszatartsa rvn. A tpllkban tallhat rostok lnyegben a nvnyek sejtfalai, melyek poliszacharidokat (cellulz, hemicellulz, pektin) s lignint tartalmaznak. Ilyen termk a korpa (25-50% rosttartalom, ezrt egszsges a korps kenyr). Rostban gazdagok mg a zldsgflk (pl. 1 g srgarparost 23 g vizet kt meg), valamint a gymlcsk s gabonaflk (teljes rls rozskenyr). Kolloidlis hashajt a flszintetikus metilcellulz, mely a vizet megktve

alaptrfogatnak 25-szrsre is megduzzad. A gyomorban teltsgrzst okoz, gy fogykrkban is j. Hasonl hats a karboxi-metilcellulz-Na, mely enyhe savkzmbst is. Mellkhatsknt blobstructit okozhatnak (ezrt sok folyadkkal kell ket fogyasztani). Kontraindikltak blszklet s blsszenvsek esetn. Kolloidlis hashajtnak tekinthetk az agar kocsonya (tengeri algk kivonata) tovbb a szrtott gymlcsk (aszalt szilva, alma, fge) s a szilvalekvr.

A szklet puhtsval hat hashajtk

A docusat (Sintolax) borostynksav-szrmazk, dioctyl natrium sulfosuccint-Na 5 mg-os drazsban. Felletaktv hatssal elsegti a vz beramlst a vastagblben halad szkletbe, gy a puhtva azt. Hatsa 1-3 nap mlva jelentkezik. Hasonl hatsak az ersen felletaktv poloxamrek. A paraffinum liquidum (Paragel, un. paraffinolaj) a petrleumdesztillci maradkbl nyert szntelen, szagtalan, ztelen olaj. A bltartalmat emulgelja, puhv s sikamlss teszi, idlt szkrekedsben megknnyti a beszradt szklet kirtst, a

blnylkahrtyt bevonva cskkenti annak izgalmt s spasticus obstipatiban oldja a

grcst. Csecsemknek, terheseknek, regeknek, legyenglt betegeknek is jl adhat, mert nem iritl s nem okoz vzvesztesget. Ugyanakkor cskkentheti a zsroldkony vitaminok felszvdst, s ha maga a szer is felszvdik, a mesenterilis nyirokcsomkban ktszvetes burjnzst, paraffinoma kialakulst okozhatja (ezrt nem trsthat docusttal). Az esetleges nagymrtk felszvds encephaloptit is ltrehozhat. Aspirci miatt lipoid pneumonia kialakulst is megfigyeltk. Szjon t a napi adagja 15-30, de bents formjban is hasznlhat.

Ozmotikus hashajtk

Ezek olyan sk (vagy sznhidrtok) melyek nem, vagy csak csekly mrtkben szvdnak fel, gy a vizet a bllumenben visszatartjk, illetve hipertnis koncentrciban a szervezettl vizet vonnak oda. A des ztilllt vznek s az izotnis konyhasoldatnak nincs hashajt hatsa, mert gyorsan felszvdik, de mr a 3%-os konyhasoldat (pl. fl liter tengervz) hasmenst okoz, mert a felszvds eltt fel kell hgulnia. A hipertnis oldatok esetben viszonylag h osszabb idre van szksg, hogy a bltartalom oly mrtkben felhguljon, hogy az a bl kirlst elsegtse (10 -12 ra). Emellett az ilyen oldatok helyi iritl hatsa hnyingert s hnyst okozhat. Normotnis, ill. hipotnis oldatok esetben a hats pr rn bell ltrejn. A purgatv hats mindig hamarabb jelentkezik, mint a laxatv, kisebb adagok utn.

a. Anorganikus sk Izotnis oldatban erlyes s gyorsan hat hashajtk, a blcsatorna teljes hosszban alkalmasak a tartalom kirtsre. Az elektrolit oldatok kationjai kzl a Mg-ion szvdik fel a legkevsb, az anionok kzl pedig a szulft. Leggyakrabban a magnzium vegyleteit (fokozzk a cholecystokinin elvlasztst is), valamint a ntrium s a klium szulftjt, foszftjt,s tartartjt hasznljk. A magnzium oxyd s hydroxyd gyengbb, a magnzium szulft (kesers, magnesii sulphas) ers hats. Ez utbbi adagja 5-20 g megfelel higtsban, pl. 1-2 kvskanl egy pohr vizben. Keser ze Nahidrokarbont trstsval enyhithet.

A ntrium-szulft (Glaubers, Natrii sulphas) szintn erlyes hats szer. A ntriumszulft nagyobb dzisban (20-25 g fl pohr vzben) oly nagy mennyisg vizet von el a szervezettl, hogy alkalmas az intracranilis nyoms cskkentsre. Hasznljk mg a kalium natrium tartaricumot (Seignette-s), a ntrium-foszftot s citrtot. Ez utbbiakat oralis beads mellett bentsknt is alkalmazzk. Ntrium- s klium-szulftot, valamint ntrium-kloridot s -bikarbontot tartalmaz skeverkek gygyvizekbe fordulnak el, melyek ivkrkban hasznlatosak. Magnziumskat csak p vesemkds esetn szabad adni, ntriumsk adsa kontraindiklt szv- s vesebetegeken, a foszftok cskkenthetik a plazma ionizlt Camennyisgt s hyperphosphataemit okozhatnak. Dehidratci is ltrejhet, ezrt fontos kell mennyisg folyadkbevitel.

b. Fel nem szvd sznhidrtok Egyes cukrok, cukoralkoholok s polizharidok tartoznak ide. A lactulose (Duphalac) a fruktz s a laktz szemiszintetikus diszacharidja, s mivel a bl enzimjei nem hidrolizljk, felszvdni nem tud, gy hashajt hats. A vastagblben (bakterilis hatsra) lebomlik organikus savakra, s melyek fokozzk a blmotilitst s a

szekrcit, valamint ozmotikus hatst is kifejtenek. Hashajt hatsa a bevitel utn 1-3 nappal jelentkezik (lsd mg mjvd szerek). Hasi diszkomfortrzst , nauset, flatulentit okozhat. Dzisa 3-10 g, legtbbszr szirup formjban. A hasonl hats lactitol galaktzbl s szorbitolbl ll dizaharid. A szorbitol s a mannitol ozmotikus hashajt hatsa mind orlis (70%-os oldat), mind rectlis (3 rebarbaragykr (Rhei rhizoma), tovbb %) ads esetn rvnyesl. A macrogolum (Forlax) polietilnglikol, oldhat por. Tbb litert vizes oldatt szoktk megitatni vastagblmttek, kolonoszkpia vagy radiolgiai vizsglatok eltt a vastagbl kirtsre. A glicerin (glicerol) ozmotikus hashajt hatsn kvl fokozza a vgblkontrakcikat is (lsd elbb).

A blfal izgatsval hat hashajtk

Ezek a vegyletek gtoljk a Na+/K+-ATP- z enzimet, gy a vz s az elektrolitok felszvdst s fokozzk a blmotilitst a enterlis idegek direkt stimulcija rvn. Erlyes szerek, az adagtl fggen purgatv vagy laxatv hatssal.

Feloszts: nvnyi anyagok (antrakinonszrmazkok); szintetikus anyagok (difenil-metn-szrmazkok); blizgat olajok; egyb szrmazkok (pl. kn).

a. Nvnyi anyagok: antrakinonszrmazkok (antracenozidok) A nvnyi eredet antranolglikozidok aglikonjai, az n. emodinok, ers hashajt hats vegyletek. A szrtott drogban s ksztmnyeikben oxidlt antrakinon-alakban vannak jelen, s a vastagblben antranol-szrmazkk redukldva fejtik ki hatsukat. Az antracenozidok n. pro-drug-ok, az aktv hatanyag, az antranol-szrmazk a colonban a blbaktriumok hatsra keletkezik. gy csak a vastagblben hatnak, s csak a bevitel utn minimum 6 raval kezdden. Kevss szvdnak fel. Tarts adsuk a colon barna pigmentcijt (melanosis coli) okozhatja, ezrt is - kerlend. Az emodinok a savany vizeletet barnra, a lgosat pirosra festik. Legelterjedtebb a szennalevl s terms (Sennae folium et fructus), a bengefakreg (Frangulae cortex), a rebarbaragykr (Rhei rhizoma), tovbb az Aloe (egy dsznvny) beszradt nedve. A Tisacen kszitmny a Senna hatanyagait (szennozid A s B) tartalmazza 10 mg-os tablettban s drazsban. sszetett ksztmny a Cortelax.

b. Szintetikus anyagok: difenil-metn-szrmazkok Az ebbe a csoportba tartoz gygyszerek irnti egyni rzkenysgben igen nagy klnbsgek (4-8-szoros) figyelhetk meg. Hatsuk a bevtel utn 6 -8 rval kezddik, mivel ezek is - elssorban a vastagblben hatnak.

Mellkhatsaik: allergis brreakcik s (nagy adagok utn) s - s folyadkveszts. A vizeletet rzsasznre festik. A fenoftalein ezen hatst Vmossy nksrletben fedezte fel 1902-ben. A vkonyblbl egy rsze (15-20%) felszvdik, s rszben az epvel kivlasztdva a blbe jut, gy mg a beads utn 2-3 napon is elsegti a puha szkletrtst. Nem vezet alhasi vrbsghez, ezrt gyermekek, regek, legyenglt betegek, terhesek, aranyeresek is jl trik, azonban potencilis kardiotoxicitsa miatt egyes orszgokban (USA) alkalmazst beszntettk. Adagja 30-200 mg per os. A bisacodyl (Dulcolax) az elbbihez hasonl, igen hatkony s kevss toxikus szrmazk. Az 50-es vek ta hasznlatos, ma igen elterjedt szer 5-10 mg-os egyszeri adagban szjon t. Hatsa 8-12 ra mlva jelentkezik. Ugyancsak hasonl hats szer a ntrium pikoszulft (Guttalax, Darmol) cseppekben.

c. Blizgat olajok Ebbl a csoportbl a gyakorlatban csak a ricinusolaj (Oleum ricini), a Ricinus communis magvaibl sajtolt szntelen olaj hasznlatos. A ricinusmag ezenkvl egy igen toxikus fehrjt, ricint is tartalmaz, ami azonban nem jut be az olajba. A ricinusolajbl a vkonyblben a lipz hatsra hidrolzis sorn keletkezik a ricinolsav, mely fokozza a perisztaltikt s gtolja a folyadk felszvdst. A vastagblben a blsarat sikamlss teszi. A blrendszer kirlst olyannyira elsegti, hogy jbli szkletrts csak nhny nap utn vrhat ismt. . Ers s gyors hatsa miatt elssorban egyszeri, akut hashajtsra clszer hasznlni. Tartsan nem adhat, mivel dehidrcit okozhat (emiatt csecsemknek nem is szabad adni). A hats a bevtel utn 1-3 rval jelentkezik. Terheseknek adni tilos, mert a szlst elindithatja. Olajos lvn, bevtele igen kellemetlen, hideg gymlcslvel, tejjel, alkohollal prbljk rossz zt trstani. Adagja 10-30 g.

d. Egyb szrmazkok A vzben oldhatatlan, knpor (Sulfur pulveratum) enyhe hashajt hats, mivel belle a blben kn-hidrogn keletkezik, amely perisztaltikafokoz.. Krnikus obstipatiban hatkony, klnsen szennval kombinlva.

A tegaserod egy 5-HT4-receptor parcilis agonista, az irritbilisbl-szindrma (IBS) szkrekedssel jr formjban hasznlatos. Az epesavak hashajt hatsnak alapja, hogy cskkentik a vz s elektrolitok felszvdst. A dehidrokolsav nem csak hidrokoleretikum, hanem megbzhat hashajt is napi 0,75-1,5 grammos adagban. Hasmenst gtl szerek (obstipnsok)

A hasmensnek szmos oka lehet, mint pl. fertzs, emsztsi zavar , mrgek, gygyszerek szorongs, s az ok ersen befolysolja a kezelst megvlasztst is. A legfontosabb az oki kezels (pl. fertzsekben antibiotikum), de a profuz hasmensek tneti kezelse is fontos, st letment lehet. A fejld orszgokban vente 4-5 milli halleset kvetkezik be akut hasmens miatt. Az alultpllt csecsemknl az akut hasmens az egyik leggyakoribb hallok. Patomechanizmusuk szerint a hasmens hromfle lehet Az ozmotikus diarrhoea esetben az ozmotikusan aktv vegyletek elgtelen felszvdsa (emsztsi zavar, malabsorptio) vltja ki a hasmenst. Tpllkmegvons hatsra cskken a hasmens. Baktriumtoxinok (Salmonella, Shigella, Coli, kolera) hatsra a cskkent visszaszvds mellett igen jelents a bllumen fel trtn elektrolit- s vzszekrci, amely utbbiban a megnvekedett cAMP szint szerepe alapvet. A hasmensek egy rsznl megfigyelhet a blnylkahrtya permeabilitsnak fokozdsa, mely mgtt ltalban blbetegsg (colitis ulcerosa, coloncarcinoma) vagy az epe elgtelen felszvdsa (pl. ileumresectio) ll. A hasmensre jellemz a fokozott blmotilits, valaminy a bllumen fel trtn fokozott elektrolit- s vzszekrci. Ezrt a hasmensben a kiegszt terpia fontos rsze az a dehidratcit ellenslyoz rehidratci. Ennek lnyege glkz-elektrolit oldat bevitele (a glkz s az aminsavak nmagukban is fokozzk a Na, s gy indirekt mdon a vz visszaszvdst is). Az orlis rehidrcis oldat sszettele: 20 g glkz, 3,5 g NaCl,

2,9 g Na-citrt, 1,5 g KCl, 1000 ml vzben oldva.

Az antimikrbs kezelst illeten figyelembe kell venni, hogy az antibiotikumok nem mindig hatsosak, mert sok esetben vrusos fertzsrl van sz. Hasmenst okoz gygyszerek, melyeket clszer lehet hasfogkkal tr stani: Adrenerg-neuron-blokkolk Egyes antimikrobs szerek Epesavak Kolinerg izgatk Kinidin Nem-szteroid gyulladsgtlk Prokinetikus szerek Prosztaglandinok A hasmensek - etiolgitl fgg - kezelsre alkalmas gygyszerek felosztsa:

1. Adszorbensek, adstringensek 2. Blmotilitsgtlk 3. Epesavkt gyantk 4. Octreotid 5. Szksg esetn antimikrobs kezels

Adszorbensek, adsztringensek

Az adszorbensek toxinokat, gzakat ktnek meg, az adsztringensek fehrjedenaturl hatsuk rvn vdhrtyt kpeznek a mucosa felsznn s cskkentik a szekrcit.

Adszorbens hats az orvosi szn (Carbo medicinalis, szntabletta), tovbb a bolus alba vagy kaolin (hidratlt aluminium szilikt) s a talcum(hidratlt magnzium szilikt). Az almban, birsalmban, murokban tallhat pektinek adszorbens s bevon hats glt kpeznek a blcsatonban. A diosmectin (Smecta) por hatanyaga az aluminiumszilkt. Vizzel emulzit kpez, adszorbens s nylkahrtyavd kpessge is van. Gyerekeknek gyakran adjk.

Adsztringens hatssal rendelkeznek a csersavtartalm prepartumok: tek (pl. libapimp vagy fonya tea) illetve a csak a blben hatsos albumenum tannicum kszitmny. A bizmutsk kzl fleg bismuthi subsalicylas j (pl. utazsi hasmensben), mert itt a szalicilt gyulladsgtl hatsa is kihasznlhat.

Blmotilitst gtl vegyletek

A hasmens tneti kezelsben ezek a leghatasosabb gygyswzerek. Hasmensen kivl alkalmazhatk irritbilis colon szindrmban (IBS) valamint gyulladsos blbetegsgekben. Nem javalltak fertzses hasmens esetn, ha az vres, ha magas lz vagy toxikus tnetek ksrik.

a. Opioidok Az opioidok gastrointestinlis rendszerre gyakorolt hatsban mind centrlis, mind perifris komponensek rsztvesznek, de ez utbbiak szerepe a dnt. A m

receptorokon t cskkentik a blperisztaltikt, a szigma receptorokon t a szekrcit, mg a fokozott s- s vzvisszaszvsban mindkt receptortipus rszt vesz. E clra a sokig hasznltk a kodeint s az pium-tinkturt, de ma mr inkbb a kismrtk centrlis penetrlssal rendelkez szereket alkalmazzk. Az els ilyen szer a diphenoxylat volt. Terpis dzisban (5-20 mg) nem okoz cenrtlis hatsokat, de nagyobb adagban mr elidzhet pl. a lgzsdeprimlst (ami naloxonnal antagonizlhat). Gyakran kombinljk atropinnal (Reasec).

A.loperamid

(Imodium)

ma

csoport

legfontosabb

kpviselje.

kzponti

idegrendszerbe csak igen kismrtkben jt be, ezrt kevss toxikus, a klasszikus morfinhatsokat nem mutatja; hnyingert, hnyst, hasi grcsket viszont okozhat nagyobb adagban. Dzusa napi 4-16 mg tbb rszletben. Mindkt vegylet nagyobb dzisai esetn szkrekeds, paralyticus ileus, s toxikus megacolon alakulhat ki. A racecadotril (Hidrasec) egy pro-drug. Azltal hat, hogy gtolja az enkefalinz enzimet, gy ersti az enkefalin nev opioid peptid blmkdst gtl hatst. Japszula formjban forgalmazott gyors hats szer, egyszeri adagja 100 mg.

b. Egyb vegyletek Az 5-HT3-receptor-antagonista alosetron az irritbilisbl-szindrma (IBS, egy idioptis, krnikus betegsg) kapcsn fellp hasmens kezelsben hatsos. A hasmenlsek gyakori kisr tnete a blgrcs. Ilyenkor clszeren trsithatk grcsoldkkal (pl. mebeverinnel, mely gtolja a colon hipermotilitst s oldja a bl spazmusokat). A paraszimpatolitikumok hatsosak lehetnek krnikus hasmensben (lsd vegetatv idegrendszer). Az 2 agonista clonidin cskkentheti a bltnust s a szekrcit (lsd vegetatv idegrendszer).

Epesavkt gyantk

Az epesavak norml krlmnyek kztt fe lszdnak a vkonyblbl. A vkonybl megbetegedsei (pl. Crohn betegsg) ill. resekcio esetn az epesavak felszvdsa cskken, s a colonba jutva, azt izgatjk, gy hasmenst okoznak. A cholestyramin s a cholestypol a koleszterinszintet cskkent hatsuk mellett az epesavakat megktve meggtoljk az ltaluk kivltott hasmenst. Tbb mellkhatsuk van: obstipci, flatulencia, zsirfelszvdsi zavarok. Gtoljk szmos ms gygyszer felszvdst. Hasmensgtl adagjuk napi 3 x 4-5 g-

Octreotid

A 14 aninosavbl ll szomatosztatin szmos lettani hatssal rendelkezik, gy cskkenti tbb hormon (gasztrin, cholecystokinin, glucagon, inzulin, nvekedsi hormon stb.) s az. intesztinlis folyadk szekrcijt, a gyomor-bl motilitst, az epehlyag kontrakciit. A portlis s splanchnikus terleten rsszehz, gy a vrtramlst cskkenti. rsszehz hatsa kvetkeztben (ld. oldal). Igen rvid felezsi ideje miatt (3 perc iv. beads utn) gygyszerknt ra. Indikcii gastrointestinlis a szintetikus analgjt, az octreotidot

(Sandostatin) alkalmazzk im. vagy sc. befecskendezsben. Ennek felezsi ideje 1,5 neuroendocrin tumorokat ksr hasmensek , vagotomit, dumping szindrmt, AIDS-et ksr hasmens. Dzis: 100-250 g (sc.)

Hnytat s hnyscsillapt szerek

A hnys kzpontja a nyltagyi formatio reticularis lateralis rszben helyezkedik el. A hnyskzpontba a kvetkez helyekrl rkezik inger: 1. a IV. agykamra fenekn, a vagusmagok kzelben elhelyezked - a hnyskzponttl elklnl, de azzal funkcionlis egysget alkot - kemoszenzitv triggerzna (CTZ) fell, amely a vrben, ill. a cerebrospinlis folyadkban jelenlv kmiai anyagok irnt nagyon rzkeny terlet (itt a vr-agy gt kevss fejlett). E kzpontra hatva okoz hnyst szmos gygyszer (morfinszrmazkok, szvglikozidok, levodopa,bromocriptin, daganatellenes szerek stb.). 2. a vestibularis rendszerbl, mely szerepet jtszik a tengeri- s lgibetegsgben kialakul hnys patomechanizmusban. 3. a garat fell, melynek innervcijrt a vagus ideg felels, s az inger a nucleus tractus solitarii plyin keresztl jut a hnyskzpontba. 4. a visceralis terletrl (fleg tpcsatorna s szv fell). Ezeknek az ingereknek egy rsze az elbbi plykat kveti. 5. a magasabb agytrzsi s krgi struktrk fell, amelyeknek az emocionlis, szaglsi, ltsi ingerek kvetkeztben ltrejv hnysban van szerepk;

A hnys patomechanizmusban szerepet jtsz transzmitterek az acetilkolin, a dopamin, a hisztamin s a szerotonin. A hnyskzpontban nagy szmban tallhatk muszkarin-, hisztamin (H1)- s szerotonin (5-HT3 )- receptorok. A kemoszenzitv triggerznban dopamin D2, 5-HT3- s opioid-receptorok dominlnak, de muszkarinreceptorok is vannak. A vestibularis magvakban muszkarin- s hisztamin (H1)-receptorok tallhatk. A gastrointestinlis rendszerben szmos inger (akut fertzs, distensio, besugrzs, chemoterpis szerek) szerotonin felszabadulst eredmnyez, s a visceralis afferentcit 5-HT3-receptorok kzvettik. Az nucleus tractus solitarii terletn ezzel szemben muszkarin- s H1-receptorok helyezkednek el. A hnytatk s a hnyscsillaptk llatksrletes vizsglatt nehezti, hogy pl. a a rgcslk nem hnynak (a kutya s macska igen). A centrlis hnytatk ltalban gyorsabban hatnak, mint a perifris tmadspontak. Szmos hnytat sszetett hatsmd, rszben perifris, rszben centrlis

tmadspont (pl. szvglikozidok).

Hnytatk

A hnytats jelentsge csekly, szksg esetn clszerbb gyomormosst alkalmazni (pl. mrgezskor). Ha mgis szksges hnytatni, meg kell prblni elbb a hnyst a garatfal izgatsval, langyos konyhass oldattal (fl pohr vzben oldott 1 evkanl konyhas) kivltani. Az ipecacuanha gykr kivonata s hatanyaga, az emetin srgs esetekben jl hasznlhat e clra, de elg hossz nausea elzi meg a hnyst. E hatsban perifris (gyomor) s centrlis (kemoszenzitv triggerzna) komponensek is rszt vesznek.

Az apomorphin flszintetikus morfinszrmazk, dopaminreceptor-agonista vegylet, melynek hnytat hatsa gyorsabb s jval ersebb. Dopaminerg hatsa miatt erektilis diszfunkci kezelsre hasznljk. Hnyscsillaptk

A hnys csillaptsa sok esetben fontos tneti kezels. A hnyscsillaptk hatsmechanizmusuk alapjn a kvetkez csoportokra oszthatk. (11.2 tblzat)

11.2 Tblzat: Hnyscsillapt gygyszerek felosztsa

Gygyszer Dopamin D2-receptor-antagonistk Szubsztitult benzamidok metoclopramid Benzimidazolok domperidon Butyrophenonok halperidol, droperidol Fenotiazinok chlorpromazin, prochlorperazin, thiethylperazin 5-HT3-receptor-antagonistk ondansetron granisetron dolasetron tropisetron Muszkarinantagonistk szkopolamin, cyclizin, s hisztamin-H1-receptor-

Tmadspont CTZ* s bl

CTZ s bl

CTZ s bl

Hnyskzpont s CTZ

CTZ s bl

diphenhydramin, hnyskzpont s bl

dimenhydrinat, promethazin, thiethylperazin Egyb vegyletek Kortikoszteroidok dexametazon, metilprednisolon Cannabinoidok dronabinol P-anyag antagonista aprepitant Benzodiazepinek lorazepam, alprazolam citotoxikus vegyletek okozta hnysra jk

* CTZ: kemoszenzitv triggerzna

Dopamin-D2-receptor antagonistk

A dopaminantagonistk elssorban a kemoszenzitv triggerznra direkt izgat hatst kifejt vegyletek, klnbz ingerek okozta hnysban j hatsak. A nagyobb adagban antipszichotikus hats fenotiazinok kzl pl. a chlorpromazin, s trifluoperazin hatsos hnyscsillaptk, mg a prochlorperazint (Emetiral 5 mg-os tablettk, 5 s 25 mg-os vgblkpok) s a thiethylperazint (Torecan 6.5 mg-os drazs) csak mint hnyscsillaptt alkalmazzk. A butirofenonok (pl. haloperidol, droperidol antipszichotikus hatsuk mellett szintn kifejtenek antiemetikus hatst (lsd mg neuroleptikumok) Elsdlegesen hnyscsillaptk a benzamid szerkezet a metoclopramid s a

benzimidazol szrmazk domperidon. A metoclopramid (Metoclopramidi hydrochloridum, Cerucal) blokkolja a

dopaminreceptorokat a kemoszenzitv triggerzna terletn. Centrlis hatsa mellett a perifrin fokozza a gyomorrlst s a vkonybl fels rsznek a motilitst (prokinetikus effektus), mely hatst kihasznljk oesophagealis reflux kezelsben is

(l. ksbb). Nagy dzisban hatsos a daganatellenes citotoxikus szerek okozta hnysban (valsznleg 5-HT3-receptor-antagonista hatsnak is ksznheten), klnsen egyb antiemetikus szerekkel kombinlva. Orlis bevitelt kveten (egyszeri adagja 10-15 mg) jl felszvdik, azonban a mjban a first pass hats miatt a

vegyletnek csak 75%-a kerl a szisztms keringsbe. A vr-agy gton knnyen tjut, a placentba s az anyatejben is magas koncentrcit r el. A vesben vlasztdik ki, felezsi ideje 48 ra. Adhat terhessgben is, akrcsak a prochlorperazin. Jellemz mellkhatsa a iatrogn Parkinzonizmus (extrapyramidlis zavarok: dystonia, dyskinesia, trismus stb.), valamint galactorrhoet idzhet el. Hasonl szer a trimethobenzamid. A domperidon (Motilium) szintn dopaminantagonista vegylet. Prokinetikus s hnyscsillapt hatsmechanizmusa mind centrlisan, mind perifrisan az elbbihez hasonl. Mivel a vr-agy gton kevsb jut t mint a metoclopramid, hnyscsillapt hatsa gyengbb, viszont az extrapyramidalis rendszert is kevsb befolysolja. Br orlisan gyorsan s jl felszvdik (egyszeri adagja 10-20 mg), a first pass mjmetabolizmus miatt a vegyletnek csak 15%-a kerl a keringsbe. Mellkhatsai ritkbbak: fejfjs, galactorrhoea, amenorrhea.

5-HT3-receptor antagonistk

Klnsen hatsosak a daganatok kemoterpijban hasznlatos citotoxikus szerek okozta hnys ellen (a daganatellenes szerek ugyanis szerotonint szabadtanak fel a blnylkahrtya enterokromaffin sejtjeibl, ami aktivlja a blben s a kzponti idegrendszerben az 5-HT3-receptorokat, s ez okozza a hnyst). Hatsosak a vegyletek tovbb a posztoperatv s post-irradicis hnysban is, s ezen hatsuk fokozhat egyb antiemetikus szerekkel trtn kombinlssal. Legelterjedtebb kpviseljk az ondansetron (Zofran, Emeset, Ondantor, 4 mg-os tablettk), egy szelektv 5-HT3-antagonista (centrlisan s perifrisan is), de kisebb mrtkben gtolja az 5-HT1b, 5-HT1c, s 1 receptorokat is. Adst clszer a daganat

kemoterpia eltt megkezdeni intravns injekci vagy infzi formjban, majd ezt kveti az 5 napos orlis kezels. Mellkhatsai (fejfjs, szkrekeds) ritkk. Az jabb szrmazkok hatkonyabbak s szelektvebbek: granisetron (Kytril), tropisetron (Navoban), dolasetron (Amzemet) s palonosetron (Akoxi).

H1-receptor blokkol antihisztaminok

A H1-blokkolk igen gyengn hatnak a kemoszenzitv triggerzna izgalma okozta hnysokban, ellenben igen j hatsak tengeri-, lgibetegsgben (fleg profilaktikusan), ahol a hnys kialakulsban a vestibularis rendszer jtszik fszerepet, ill. a gyomorban helyileg hat emetikus vegyletek okozta hnysokban. Hyperemesis gravidarum esetn szintn elsdlegesen vlasztand hnyscsillaptk. Hnyscsillapt hats H1-receptor-blokkol vegyletek pl. a fenotiazinok kzl a promethazin (Romergan 25 mg-os drazs)), tovbb a jelents muszkarinreceptorantagonista hatssal is rendelkez diphenhydramin, dimenhydrinat, cyclizin, chlorcyclizin s a cinnarizin. A vegyletek paraszimpatolitikus hatsa hozzjrul hnyscsillapt hatsukhoz. A dopaminantagonista thiethylperazinnak is van H1receptor-blokkol hatsa.

Muszkarin receptor antagonistk

A paraszimpatolitikumok kzl leginkbb a szkopolamint (ms nven hioszcint = Scopolaminii hydrobromidum) hasznljk hnyinger s hnys cskkentsre. Elssorban a labyrinthus izgalma s a gyomorban helyileg hat emetikus ingerekkel szemben hatsos, de hatstalan a kemoszenzitv triggerzna izgalma miatt fellp hnysban. Gyakorlatban leginkbb tengeri- s lgibetegsgben vlt be, elssorban profilaktikus alkalmazs esetn. Mellkhatsknt egyb paraszimpatolitikus tnetek jelentkeznek (szjszrazsg, ltszavar, vizeletretenci stb.). A szjon t trtn bevitel melett jabban fl mg helyezett transzdermlis tapasz formjban is alkalmazzk. Egyszeri adagja szjon t 0.6 mg, felezsi ideje 3 ra.

Egyb hnyscsiallapt vegyletek

a. Cannabinoid-szrmazkok A kbtszerknt ismert marihuna aktv hatanyaga - a tetrahydrocannabinol, ill. szrmazkai - j hnyscsillaptk Hatsmdjuk pontosan nem ismert, a kemoszenzitv triggerznra hatva cskkenti a hnyst s a hnyingert. Elssorban az egyb szerre nem reagl, kemoterapeutikumok okozta hnys profilaxisra jk, gyakran ms antiemetikumokkal kombinlva. AIDS-es betegeken tvgyfokozknt is alklamazzk ket. A klinikumban a dronabinol (delta-9 tetrahydrocannabinol) van forgalomban, valamint a nabilon nev szintetikus szrmazk Hatsukat a CB1 receptoron fejtik ki, illetve az utbbi opioid receptorokon is hathat, mert naloxonnal antagonizlhat. Mellkhatsknt hallucinci, dezorientci, szdls, tvgyfokozds s vegetatv tnetek (tahikardia, hypotonia) jelentkezhetnek. A dronabinol adagja 5 mg/m2 per os , 2-4 rnknt ismtelhet.

b. Kortikoszteroidok Nagy dzis szteroidok egyb ismert hatsaok mellett hnyscsillapt effektust is fejtenek ki (lsd mg glukokortikoidok). Ezen hatsmdjuk nem tisztzott. Elssorban a kemoterpis gygyszerek okozta hnyscsillaptsra alkalmazzk ket, leggyakrabban a dexametazon + metoclopramid kombincit a citosztatikus kezels utn fellp ksi (24h utni) hnys csillaptsra.

c. P-anyag antagonisti Egy jabban bevezetett hnyscsillapt, az aprepitant (Emend) szokatlanabb hatsmechanizmust hasznl: a P anyag NK1 receptort bloklja. Citosztatikumok okozta hnysok ellen, trstsokban (szerotonin-antagonistkkal s dexametazonnal) hsznljk. Cisapriddal nem adhat, mert az EKG QT intervallumnak

meghosszabbodsval veszlyes temzavart okozhat.

d. Szedatohipnotikumok Br nll hnyscsillapt hatsuk ktsges, de egyrtelmen potenciljk ms ilyen szerek effektust, ezrt a benzodiazepineket (diazepam, lorazepam, alprazolam) trstsokban alkalmazzk citosztatikumok s a szorongs induklta hnysok megelzsre (lsd mg szedatohipnotikumok). Hnyscsillapt nyugtatszer mg a chlorbutanolum (triklor- butil-alkohol). e. A hnys sorn bekvetkez klorid- s vzvesztesg alkalzist s dehidratcit okoz, ami rdgi krknt tovbb fokozza a hnyst. Tarts hnyssal jr llapotokban teht az ion- s a vzhztarts helyrelltsa msodlagosan szintn hnyscsillapt hats.

A gyomor- s blmotilitst fokoz (prokinetikus) s cskkent (grcsold) szerek

Prokinetikus szerek

A prokinetikus szerek serkentik a gyomorblcsatorna motilitst. Kzlk azok, amelyek fokozzk az als oesophagus sphincter tnust, terpis rtkek lehetnek

gastrooesophagelis reflux betegsgben. A gyomorrlst fokoz szerek hatsosak lehetnek gastroparesis s a mtt utni cskkent gyomorrls kezelsben. A vkonybl motilitst fokoz vegyleteket a posztoperatv ileus s a krnikus intesztinlis pseudo-obstrukci kezelsre alkalmazzk. Vgl a colon motilitst fokoz szerek az obstipci kezelsben lehetnek hatsosak. A blmotilits szervezsben szerepet jtsz anatmiai kpletek a plexus submucosus s a kt izomsejtrteg - circulris s longitudinlis - kztt elhelyezked plexus myentericus.. Ez utbbi a blnylkahrtya fell jv afferens ingereknek megfelelen vgzi a perisztaltikus reflex szablyozst. A calcitonin gene-related peptid (CGRP) tartalm interneuronjai elsegtik proximlisan az excitatoros transzmitterek

(acetilkolin, szerotonin s P anyag) kiramlst, disztlisan pedig a gtl meditorok (VIP, NO s ATP) felszabadulst. A motilin peptid rszben az excitatoros neuronokat, rszben az izomsejteket direkt stimullja. A dopamin a gastrointestinlis rendszerben gtl hatst fejt ki, cskkenti az acetilkolin felszabadulst a myentericus plexusbl s cskkenti az oesophagelis s

gyomorkontrakcik intenzitst. A blben tallhat nagy mennyisg szerotonin receptorai kzl az 5-HT3 a gtl, mg az 5-HT4 receptor az izgat interneuronokon foglal helyet. Az itt hat szerek kzl teht az 5-HT3 antagonistk s az 5-HT4 agonistk egyarnt hasznlhatk mint prokinetikus vegyletek. A kzponti idegrendszer fell a szimpatikus rostok gtl, mg a paraszimpatikusak serkent befolyst gyakorolnak a blmotilitsra. gy a szimpatoltikumok s

paraszimpatomimetikumok egyarnt fokozzk a blmotilitst, s szerepet jtszanak a paraltkus ileusz kezelsben. A prokinetikus hats vegyleteket a tblzat foglalja ssze. (Tblzat)

11.3 Tblzat: A prokinetikus hats vegyletek

Kolinerg agonista Kolin szrmazkok Betanechol s egyb szrmazkok Acetilkolinszterz gtlk Neostigmin s egyb szrmazkok Muscarin receptor aktivci Acetilkolin mennyisgnek nvelse

Dopamin receptor antagonista

Benzimidazol szrmazkok

Domperidon Metoclopramid

Dopamin (D2) receptor antagonizmus

Szerotonin (5-HT) receptor modulci

Szubsztitult benzamid

Cisaprid

5-HT3 receptor gtls 5-HT4 receptor aktivc

Metoclopramid

5-HT3 receptor gtls 5-HT4 receptor aktivc 5-HT4 receptor aktivc Motilin aktivci receptor

Tegaserod Motilin-szer vegylet Makrolidek Erythromycin

Paraszimpatomimetikumok

Ide tartozik az M3 receptorokat stimull betanechol, de sok mellkhatsa miatt ritkn adjk, akrcsak az indirekt paraszimpatomimetikum neostigmint (Miostin). Szba jhet mg e clbl a distigmin (Ubretid) s a piridostigmin (Mestinon).

Dopamin receptor antagonistk

A hnyscsillaptkknt is hasznlt metoclopramid s a domperidon tartoznak ide. Mindkt vegylet D2- receptor-antagonista hatssal rendelkezik, s mivel e receptor aktivlsa gtolja az acetilkolin felszabadulst a plexus myentericusbl, ezen szerek a felszabadulst serkentik. A vegyletek hatsra fokozdik az als oesophagus sphincter tnusa, a gyomor spontn motilitsa, a pylorus sphincter elernyed, tovbb fokozdik a vkonybl fels szakaszn a perisztaltika s a motilits, ennek kvetkeztben gyorsul a gyomor kirlse. A colon motilitst nem befolysoljk.

Szerotonin receptor modultorok

A fent emltett

metoclopramid s fleg a cisaprid (Coordinax) az excitatoros

interneuronokon elhelyezked 5-HT4 receptorokon kifejtett agonista hatsuk mellett enyhe antagonista hatst fejtenek ki a gtl interneurokon tallhat 5-HT3-ra. A cisaprid a fels blszakaszok mellett hat a colonra is. gy hasigrcsket s hasmenst okozhat (15% gyakorisg). Fokozhatja az alkohol s a diazepam felszvdst.

Legveszlyesebb mellkhatsa (ami miatt tbb orszgban kivontk a forgalombl) a

kamrai arrhythmia (tacycardia, fibrillci, QT megnyls), fleg, ha a cytochrom P 450 enzimet gtl gygyszerrel (ketokonazol, makrolid antibiotikum, HIV protez gtlk) trstjk. A prucalopirid s a mosapirid szintn adhatk e clra. Kifejezetten a vastagblre hat prokinetkus szer az tegaserod. 5-HT4 receptor agonista a

Makrolidek

A macrolidek, mint pl. az erythromycin (lsd mg antibiotikumok) direkt stimulljk a motilin receptorokat a gyomor-bl rendszer simaizmain. Terpisan diabeteses gastroparesisben alkalmazzk, dzisa 3 mg/kg i.v- vagy 200-250 mg p.os. rnknt. Htrnyuk, hogy velk szemben a tolerancia gyorsan kialakul.

Grcsoldk

A gastrointestinlis grcsk gyakori panaszt jelentenek. A kezelskre alkalmas gygyszerek kt alapvet csoportba oszthatk: neurotrp s muszkulotrp szerekre, melyeket per os vagy kp formjban szoktak alkalmazni. ltalban urogenitlis eredet grcss fjdalmakban is hatkonyak.

Neurotrp grcsold szerek

Ide tartoznak a paraszimpatolitikumok (lsd mg vegetatv idegrendszer). Ilyen muszkarinreceptor blokkol az atropin s a szkopolamin, melyek felhasznlsnak nagyszm mellkhatsuk szab hatrt. A butilszkopolaminium bromid (Scobutil, Buscopan) elnye, hogy nem okoz centrlis mellkhatsokat, mert nem jut t a vr -agy gton. Adagja 10 mg injekciban, vgblkpban vagy tablettban. Ide tartozik mg az otilonium bromid (Spasmomen, 40 mg-os tablettk), a propantelin, az oxifenonium, a clinidium bromid (Epirax), tovbb a diciclomin s a piperidolt is.

Muszkulotrp grcsold szerek

Ezek direkt hatnak a gastrointestinlis s urogenitlis rendszer simaizomelemeire, gy jk vesek-, epek okozta klikban vagy menstrucis grcskben is. A papaverin (Papaverini hydrochloridum) a fehr mk (Papaver somniferum) izokinolin szerkezet alkaloidja. Hatsmechanizmusnak alapja, hogy nveli a cAMP szintet s nem specifikus klcium csatorna blokkol hatst fejt ki az elbb emltett simaizmokban. Egyszeri adagja 100 mg tablettban, 40 mg injekciban. Aluszkonysgot s AV vezetsi zavart okozhat, ezrt ilyen esetekben ellenjavalt. A hatsosabb s elnysebb farmakokinetikai tulajdo nsgokkal (jl felszvod s hosszabb felezsi idej) rendelkez drotaverin (No-spa) ersebb grcsold s enyhe beta-blokkol hatssal is bir. Adagja 40-80 mg naponta 1-3-szor. A mebeverin (Duspatalin, Colospasmin) rezerpin szrmazk. Mivel antikolinerg hatsa is van, gtolja a vastagbl hipermotilitst s oldja a blgrcsket. Jl tolerlt szer, 100 mg-os adagban naponta 3-4-szer. A neurotrp s muszkulotrp grcsold szereket gayakran trsitjk egymssal s fjdalomcsillaptkkal. Ilyen kszitmny a nlunk elterjedt Lizadon,amely papaverint s fenobarbitlt is tartalmaz az atropinszulft mellett). A Piafen (tabletta, kp, injekci) komponensei a pitofenon s a fenpipramid. A trimebutin (Debridat, Ilbutin) a gasztrointeszinlis opioid (enkefalinerg) receptorokon fejti ki motilitsregull hatst: hipermotilitsban spazmolitikum, hipomotilitsban passzzsstimull. Elnys hats a vastagbl-diverticulumok kezelsben. Csecsemknek , st jszltteknek is adhat, ami nagy gyakorlati elny, mivel a gastrointestinlis grcsk kpezik e korosztly legyakoribb gygyszeres terpit ignyl problemjt). Gzhajt, puffadsellenes hats szer a simetikon (Espumisan). Hasonl kszitmny a dimeticon (Ceolat), ami adhat mint csecsemknek, mind felntteknek. Mindkt hatanyag megtallhat a Sab Simplex nev, csecsemknl gyakran alkalmazott grcsold ksztmnyben.

A gyulladsos blbetegsgekben alkalmazott gygyszerek

A krnikus gyulladsos blbetegsgek (IBD) a colitis ulcerosa s a vkonybl disztlis rszre lokalizld Crohn-betegsg. Kezelskben gyulladsgtl s immunszupresszv anyagoknak van jelentsge. Fontos az elvltozs pontos lokalizcija, mert ennek alapjn lehet dnteni a loklis alkalmazs (rektlis bevitellel) vagy szisztms kezels elnysebb voltt. A gyulladsos blbetegsgben alkalmazott, a remisszit ltrehoz (s/vagy fenntart) gygyszerek: 5-aminoszalicilsav ksztmnyek, kortikoszteroidok cytotoxikus szerek. TNF- ellenes szerek

5-aminoszalicilsav (Mesalazin, 5-ASA) s szrmazkai

Fleg a colitis ulcerosa kezelsben hatkony, annak minden slyossgi fokban elsnek vlasztand szer. Hatsmechanizmusa nem teljesen ismert, de biztosan gtolja a leukotrienek s a gyulladsos cytokinek kpzdst. Orlis adst kveten nagy rsze felszvdik, ami helyi hats szerrl lvn sz igen cskkemti hatkonysgt. Ezrt ltalban vagy kpban viszik be, vagy specilis, savrezisztens

microgranultumokat tartalmaz lass hatanyag-felszabadulst biztost formban. Ilyen ksztmnyek a Pentasa s az Asacol, az elbbibl a vkonyblben szabadul fel az 5-ASA, mg az utbbibl a disztlis ileum - proximlis colon tjkn. Adagjaik kezdetben 1-2 g naponta 4-5-szr, fenntart adagolsuk 0.5 g naponta 3-4-szer. Lteznek tovbb olyan vegyletei, melyekben az 5-aminoszalicilsav azo ktssel kapcsoldik egy msik molekulhoz, pl. sulphasalazin, olsalazin. A sulphasalazin (Salazopyrin, Salazidin) vegyileg salazosulfapyridin, az 5-

aminoszalicilsav s a sulfapyridin kombincija (utbbi egy rgebb ta ismert

szulfonamidszrmazk). Elssorban a colon gyulladsos betegsgeiben hatkony, kevsb Crohn-betegsgben. Mellkhatsai kzl hnyinger, hnys, fejfjs, artharlgia, myalgia a gyakoribbak, ritkn a szulfonamidkomponens miatt csontvel-depresszi s allergis reakcik emlthetk. Adagja kezdetben 4 g/nap, ami cskkenthet 2 g/nap mennyisgre fenntart kezelskor. A ksbb kifejlesztett olsalazin (olsalazin sodium) molekuljban az azo kts kt 5aminoszalicilsav egysget kapcsol szze Az azo kts ui. nagymrtkben lasstja az 5ASA felszvdst a vkonyblben, de a vastagblben ez baktriumok hatsra felbomlik. Mellkhatsok (nagyobb adagok utn): hnyinger, hasi fjdalom, hasmens. Ezek kzl leggyakoribb a hasmens (10%), melyet nem szabad sszetveszteni a gyulladsos blbetegsget ksr hasmenssel.

Glukokortikoidok

Ers gyulladscskkent hatsuk itt is rvnyesl.. Leggyakrabban alkalmazott szrmazkok a prednisolon, methylprednsiolon s a hydrocortison. Legtbbszr helyileg (kp vagy hab formban) viszik be a loklis hats biztostsa s a szisztms hatsok cskkentse cljbl. A budesonidot (Budenofalk, 3 mg-os kapszulk) az IBD kezelsben alkalmazzk orlisan, de elnysebb rektlisan, mert orlis beadst kveten igen gyorsan lebomlik a mjban (first pass hats).

Citotoxikus szerek

Az azathioprim s a 6-mercaptopurin olyan citosztatikumok, melyek felezsi ideje igen rvid (2 ra), de aktv metabolitjuk bekoncentrldik a sejtekben. 3-6 hnapos kezels utn a betegek 50-60%-a remissziba jut, s ez fenn is tarthat. A folsav-antagonista methotrexat elssorban a Crohn betegsgben hatsos, olyan adagban, mely valsznleg nem rendelkezik antiproliferatv hatssal (s ers

mellkhatsokkal), de gtolja a gyulladsos folyamatot (lsd mg rkellenes szerek fejezetben).

TNF- ellenes szerek

Az Infliximab (Remicaid) TNF- ellenes monoklonlis antitest, mely tbbfle reums krkp s pszorizis mellett Crohn-betegsg kezelsre is alkalmasnak bizonyult (de biztatak az eredmnyek rectocolitisben is). Crohn betegsg esetben a betegek 2/3nl tneti javulst s 1/3-nl a betegsg remisszijt erdmnyezte. Legjelentsebb mellkhatsai immunszupresszv voltval fggnek ssze: infekcik ,TBC exacerbci. Adagja 5 mg/kg infziban, a 2. s 6. hten ismtelni kell. Hatsossg esetn a remisszi fenntartsra az infzis kezelst ismtlik 6-12 hetente. A hasonl hatsmechanizmus, de teljesen humn eredet TNF- ellenes monoklonlis antitest, az adalimumab (Humira) hatkonysga Crohn betegsgben mg kivizsgls alatt ll (lsd mg immunfarmakolgia). Ezen szerek elterjedst jelenleg igen magas ruk is akadlyozza. Klinikai kivizsgls alatt van a Crohn betegsg kezelsre egy monoklonlis antitest is. IFN- ellenes

IRODALOM

1) Frst Zs.: Gygyszertan, Medicina Knyvkiad, Budapest, 1999, pp. 547-569 2) Gyres K, Frst Zs.: Farmakolgia, Medicina Knyvkiad, Budapest, 2007, pp. 595-629 3) Vizi Esz.: Humn farmakolgia, Medicina Knyvkiad, Budapest 2002, pp. 696744