Aneszteziolgia s Intenzv Terpia

Jegyzet

Szegedi Tudomnyegyetem 2010.

Elsz
"It is futile to teach all to all students." Sir William Osler, Lancet 1913: 2; 1047-50 n is ezzel a William Osler-tl idzett gondolattal, s travalval kezdem ezt a jegyzetet, amivel Bogr Lajos bartom, a Pcsi Tudomnyegyetem Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Intzetnek professzora kezdte az vekkel ezelt egytt megrt jegyzetnket. A kzs cl azta sem vltozott: megismertetni az anesztzit, s az intenzv terpit, valamint hidat pteni az els vekben megszerzett elmleti ismeretek, s a mindennapi klinikai gyakorlat kztt gy, hogy ne kelljen tbb szz oldalas, a szakvizsghoz szksges ismereteket tartalmaz knyvbl kszlnie az egyetemi hallgatknak, hanem csak azt a legszksgesebb tudst, s szemlletet kelljen elsajttania, ami egyrszt a vizsgra val felkszlst knnyti meg, msrszt a majdani klinikai gyakorlatban is mankul szolglhat. Az aneszteziolgia s intenzv terpia, risi fejldsen ment keresztl az elmlt vtizedekben. Ennek eredmnyeknt olyan betegek mttjre, illetve megmentsre van lehetsgnk, akikrl bizonyra lemondtunk volna mg nhny vvel ezeltt is. Akrmilyen szakterleten is dolgozzunk majd, mint gyakorl orvosok, elfordulhat, hogy a betegnk mttre, vagy kritikus llapotba kerl. Fontos ezrt tudnunk, hogy melyek a mtti elkszts, s a posztoperatv ellts alapvet felttelei s eszkzei, mik az intenzv terpis felvtel indikcii, mit vrhatunk a kezelstl, s mi is trtnik ott valjban a betegnkkel. A sebszeti, belgygyszati osztlyokon a beteg szlelsben elsknt rsztvev rezidens, vagy osztlyos gyakornok nhny egyszer s sszer lpse megalapozhatja a gygyuls eslyt, mg a tudatlansg, a kslekeds vgzetes kvetkezmnyekkel jrhat. Az egyetemi hallgatknak msfl-kt v mlva a beteggy mellett, esetleg egy jszakai gyelet alkalmval, kell majd az igazi vizsgt letennik tudsbl, s talpraesettsgbl. Hogy ez ne kszletlenl rje ket, ebben kvn segteni az elkvetkez egy v, s ez a jegyzet, amit ppen ezrt nem is csak az egyetemi hallgatknak, hanem rezidenseknek, s intenzv orvosnak kszl gyakornokoknak, st, mg az egyetemistkat oktat kollginknak is elszeretettel ajnlok, s ksznm mindazoknak, akik ebben a munkban segtsgemre, segtsgnkre voltak. Dr. Molnr Zsolt

Szerzk
goston Zsuzsanna, egyetemi adjunktus Szegedi Tudomnyegyetem, Aneszteziolgia s Intenzv Terpis Intzet Babik Barna, egyetemi docens Szegedi Tudomnyegyetem, Aneszteziolgia s Intenzv Terpis Intzet Bogr Lajos, tanszkvezet egyetemi tanr Pcsi Tudomnyegyetem, Aneszteziolgia s Intenzv Terpis Intzet Heigl Pter, egyetemi tanrsegd Pcsi Tudomnyegyetem, Aneszteziolgia s Intenzv Terpis Intzet Mray Judit, egytemi tanr Szegedi Tudomnyegyetem, Aneszteziolgia s Intenzv Terpis Intzet Molnr Zsolt, tanszkvezet egyetemi tanr Szegedi Tudomnyegyetem, Aneszteziolgia s Intenzv Terpis Intzet Rudas Lszl, egyetemi tanr Szegedi Tudomnyegyetem, Aneszteziolgia s Intenzv Terpis Intzet Zllei va, egyetemi docens Szegedi Tudomnyegyetem, Aneszteziolgia s Intenzv Terpis Intzet

Tartalomjegyzk
Aneszteziolgai 1. Az anesztzia trtnete 2. A betegek mtti elksztse 3. A lgtbiztosts eszkzei 4. Anesztziai lgzrendszerek 5. Az altatgp reszei s mkdse 6. Az anesztetikumok legfontosabb klinikai farmakolgiai tulajdonsgai 7. Regionlis rzstelentsi eljrsok 8. Teljes intravns anesztzia (TIVA) 9. Telt gyomr beteg anesztzijnak bevezetse 10. Ambulns anesztzia (day-case anesthesia) 11. A betegmonitorozs az anesztzia kzben 12. A narkzis mlysge 13. A lgemblia 14. Perioperatv fjdalomcsillapts

6 7 10 12 16 18 26 32 33 34 35 38 41 43

Intenzv terpia 1. Alkalmazott kardio-respiratorikus lettan 2. Akut keringsi elgtelensg 3. Akut mellkasi fjdalom (Akut miokardilis infarktus s pulmonlis emblia) 4. Akut szvritmuszavarok 5. Pacemaker terpia 6. Artria katterezs s vres vrnyomsmrs 7. Centrlis vns vrnyomsmrs (CVP) 8. Invazv hemodinamikai monitorozs 9. Folyadkterpia 10. Az artris vrgz s sav-bzis egyensly elemzse 11. Infekci az intenzv terpiban 12. Infekci-kontrol az intenzv osztlyon 13. SIRS s szepszis 14. Tbbszervi elgtelensg (Multiple system organ failure, MSOF) 15. Gpi llegeztets 16. ARDS 17. Leszoktats a gpi llegeztetsrl 18. Perkutn tracheostomia 19. Pneumonia 20. Asztma 21. Akut veseelgtelensg 22. Mvesekezels az ITO-n 23. Mjelgtelensg 24. Mestersges tplls az ITO-n 25. Toxikolgia 26. Kma 27. Meningitis 28. Politraumatizlt beteg intenzv terpija

52 65 69 74 79 81 83 84 88 92 96 99 102 107 110 113 118 122 126 130 132 135 137 139 142 146 148 150

29. Pancreatitis 30. Szedci s fjdalomcsillapts 31. Kardio-pulmonlis reszuszcitci 32. Agyhall, szervtranszplantci

153 155 157 165

1. Az anesztzia trtnete
Bogr Lajos A fjdalom s annak csillaptsi szndka vgigksri a civilizci trtnett. A TvolKeleten mr 4.000 vvel ezeltt alkalmaztk az akupunktrt. Az kori grgk az anesztzia kifejezsben fjdalommentessget ill. rzketlensget rtettek s a mandragra nvny kivonatval hoztk ltre ezt az llapotot. (A mandragra a Fldkzi-tenger krnykn tenysz burgonyafle, amelynek gymlcsben lv alkaloida kbt hats.) Paracelsus mr 1540-es vekben lerta a dietil-ter llatokra kifejtett hatst. An angol polihisztor, Wren adott elszr intravns piumot. Az 1770-es vekben A.L. Lavoisier felfedezte a nitrogn-oxidult (kjgzt) s az oxignt. Halla utn 1799-ben Davy fedezte fel a nitrogn-oxidul analgetikus hatst. Az ter narkotikus hatst 1818-ban rtk le elszr, majd 1831-ben trtnt a kloroform felfedezse. Az el sikeres, nyilvnos ternarkzist a fogsz William Morton hajtotta vgre Bostonban, a Massachusetts General Hospitalban 1846. oktber 16-n. A mdszer sikere nagyon gyorsan terjed, s alig tbb mint kt hnap mlva az els sikeres ternarkzis megtrtnt Eurpban is, a londoni University College Hospitalban. Haznkban Balassa Jnos operlt teres rzstelentssel 1847. februrjban. Ugyanebben az vben a edinburgh-i egyetemen Simpson professzor alkalmazta elszr a kloroformot mtti rzstelentsre olymdon, hogy arcmaszkot alaktott ki drthlra fesztett gzbl s erre csepegtette a kloroformot. Az altatgzok alkalmazsnak szleskr terjedst jelzi, hogy Angliban mr 1868-ban palackokbl hasznltk az oxignt s a nitrogn-oxidult. Az els modern prolg inhalcis anesztetikumot, a halotant az 1950-es vektl kezdden hasznlhatjuk, az isofluran a 80-as vekben, a sevofluran pedig a 90-es vekben kerlt az anesztziai gyakorlatba. A curare izombnt hatst mr a 16. szzadban lertk, de Calude Bernard volt az els, aki 1857-ben igazolta azt, hogy a szer a neuromuscularis junctiban gtolja az ingerlet izomra trtn terjedst. Azonban gygyszerknt tbb mint 80 vvel ksbb csak 1940-es vek elejn alkalmaztk elszr. Ezt kveten mg tovbbi 10 v telt mg megjelent a klinikai gyakorlatban az els rvid hats, depolarizl izomrelaxns, a succinyl-cholin. Az els intravns anesztetikum a hexobarbiton s a thiopenton volt, amelyeket 1933ben s 34-ben vezettek be a klinikai gyakorlatba. A jelenleg leggyakrabban hasznlt iv. anesztetikum a propofol 1986-ban vlt bejegyzett gygyszerr. A kokainrl, amelyet 1960-ban izolltak, Sigmund Freud 1884-ben sejtette meg azt, hogy nylkahrtya-rzstelentsre lehetne alkalmazni. Bcsben Carl Kollernek szemszeti beavatkozsokhoz ajnlotta, s a sikeres alkalmazst kveten 1885-ben Corning majd 1898ban Bier vgzett kokainnal spinlis rzstelentst. Az els extradurlis (caudalis) injekcira 1901-ben kerlt sor Prizsban.

2. A betegek mtti elksztse

Bogr Lajos, Molnr Zsolt A mtt eltti betegvizsglat, a beteget altat orvos s betege kztti legfontosabb tallkoz. Alapvet clja, hogy: - a beteg kapjon alapos tjkoztatst a diagnosztikus s mtti tervrl, legyen lehetsge krdseket feltenni s azokra kimert vlaszokat kapni - az elbbiek eredmnyeknt a beteg pszichs feszltsge cskkenjen, bizalom alakuljon ki az aneszteziolgus irnt - az aneszteziolgus alaposan ismerje meg a beteg anamnzist, az altatsokra, mtti rzstelentsekre adott reakciit, aktulis panaszait s tneteit - az elbbiek alapjn az aneszteziolgus mrje fel a beteg mtti-anesztzia kockzatt, ha szksges, tegyen preoperatv diagnosztikai s/vagy terpis javaslatokat, ksztsen olyan rzstelentsi tervet, amellyel a lehet legkisebb kockzatnak, s mtti megterhelsnek fogja kitenni a beteget. A preoperatv betegvizsglat sorn ellenrzend szervrendszerek Alapvet szempontok Specilis vizsglatokra csak akkor kell kldeni a beteget, ha a vizsglat eredmnye rdemben befolysolja az aneszteziolgiai terpis tervet. Mindent el kell kvetni, hogy a beteget ne tegyk ki a felesleges vizsglatoknak, ami kellemetlen, vagy fjdalmas lehet (pl: felesleges vrvtel), leterheli a vizsglatot vgz szemlyzetet, a leletez orvost, s nem utols sorban ne feledjk, hogy minden vizsglat pnzbe kerl. Elfordul, konzliumot krnk ms szakmktl. Ennek indikcija, ha a betegnl olyan rendellenessget vesznk szre (pl: magas vrnyoms, angina, asthma, stb), ami miatt eddig nem llt kezels alatt, vagy amennyiben gy tljk meg, hogy, a beteg panaszai az eddigi gygyszerels mellet ismt kijultak. Csakgy, mint a vizsglatok rendelsnl, itt is mrlegelni kell a konzlium indokoltsgt, terpis hasznt. Feleslegesen ne kldjk a beteget a krhzi ambulancik rengetegbe, s ne terheljk kollginkat feleslegesen. Ha mgis konzliumkrs mellett dntnk, soha nem a beteg altathatsga a krds, hiszen azt csak az aneszteziolgus tudja eldnteni, hanem abban krnk segtsget, hogy az illet szakorvos dntse el, szksges-e kezelni az ltalunk szlelt elvltozst, vagy kell-e az eddigi terpit mdostani. Lgzs Legtbbszr mr rnzsre lthat, a beszlgets sorn hallhat, ha a betegnek krnikus lgti betegsge van. Ritka, hogy a mellkas fiziklis vizsglatnl (hallgatzs), tbbre van szksg, mint pl: vrgz, mellkas rntgen, lgzsfunkci. Lgzsfunkcis vizsglatot ltalban azoknl a betegeknl kell elvgeztetni, akinek nyugalmi dyspnoejk, bronchilis asthmjuk, vagy krnikus obstruktv tdbetegsgk (COPD) ismert s mellkasi mttre vrnak. A spirometris vizsglat legfontosabb paramterei a kilgzsi cscsramls s a FEV1/FVC. Az utbbi norml rtke a 70% feletti tartomny. Ha a nevez s a szmll is alacsony (normlis arny: restriktv jel), akkor tdfibrzisra vagy sarcoidosisra kell gondolnunk. Ha az arny 70% alatti (obstruktv jel), COPD s asthma bronchiale gyanja merl fel. Kerings

Az anamnzisben rgztett vrnyomsrtkek pontosabb informcival szolglnak a hypertonirl, mint a krhzi felvtel napjn mrt els paramterek. Az instabil angins krelzmnyi panaszok esetn a beteget kardiolgushoz kell utalni. Gondolnunk kell arra is, hogy a myocardialis infarctusok 25%-a, fknt diabetesesekben, gyakorlatilag (fjdalmi) panaszok nlkl alakul ki. A krelzmnyi panaszok kztt keresni kell a ritmuszavarra, jobb vagy bal szvfl-elgtelensgre vagy perifris verrbetegsgre utal jeleket. Tjkozdni kell a beteg gygyszerszedsrl is. A 12 elvezetses EKG-regisztrtum elemzst ltalban 40-50 vnl idsebb frfi s 50-60 vnl korosabb nbeteg preoperatv vizsglat sorn el szoktuk vgezni, a mtttl, s a beteg anamnzistl fggen. Ennl fiatalabb betegek esetn csak akkor indokolt az EKGfelvtel, ha kockzati tnyezk derlnek ki (ismert szvbetegsg, diabetes mellitus, hyperlipidaemia, nagydohnyos vagy pozitv csaldi anamnzis). A tovbbi, kiterjesztett keringsdiagnosztikai vizsglatokat kardiolgus kezdemnyezi (pl. 24 rs ambulns EKGvagy vrnyoms-rgzts). Az elbbivel ischaemis esemnyek illetve ingerletkpzsi vagy vezetsi zavarok derlhetnek ki, amelyek tovbbi vizsglatok elvgzst tehetik szksgess. Ezeket ugyancsak a kardiolgus kezdemnyezi pl. az echocardiogrfia vagy SPECT-vizsglat, dipyridamol/thallium-teszt, jrszalagos terhelses vizsglat, coronarogrfia. A perioperatv kardilis kockzat tnetei 3 f csoportba sorolhatk: Nagy kockzati tnyezk: -- kardilis dekompenzci jelei -- 6 hnapnl nem rgebbi myocardialis infarctus -- jelents arrhythmia -- slyos billentybetegsg -- instabil angina pectoris Kzepes kockzati tnyezk: -- mrskelt slyossg angina pectoris -- 6 hnapnl rgebbi myocardialis infarctus -- diabetes mellitus -- elz coronariamtt Kis kockzati tnyezk: -- ids letkor -- kros EKG (pl. nem sinus ritmus) -- korbbi agyi vascularis esemny -- belltatlan hypertensio Vrkpzs A beteg anaemijnak tpust (microcyter, macrocyter, normocyter) vagy a polycythaemijnak okt ismernnk kell. Ezzel egytt a vralvadsi sttusz teljes kr vizsglatt is el kell vgezni azokon a betegeken, akik anticoagulanst szednek, mjbetegsgk vagy vralvadsi zavaruk ismert illetve szvmttre vagy nagyrmtre kerlnek. Laboratriumi s kpalkot vizsglatok A szrumionokat (Na, K) s a vrkpet ellenrizzk legtbbszr, de sok esetben mg erre sincs szksg (pl: trd arthroscopia egy egszsges fiatalember esetben). Vesefunkci (karbamid nitrogn, creatinin) meghatrozsa a 70 vnl idsebb betegeknl, illetve a diuretikumot szedknl valamint krnikus veseelgtelensg tovbb hnys s hasmens esetn szksges. A vrcukorszint ellenrzse a diabeteszeseknl elengedhetetlen, mjfunkcis tesztek ismert mjbetegek, alkoholistk s krosodott mentlis llapotaknl szksgesek.

Mellkasrntgen-felvtelt az aneszteziolgus ritkn tart szksgesnek, ltalban az altatst nem befolysolja az eredmny. Azoknl a betegeknl szoktuk elvgezni, akiknl tdcarcinoma vagy tuberculosis gyanja merl fel. A vizsglat elengedhetetlen mellkasi mttek eltt, de ezt ltalban a sebszek rendelik, a mellkasi CT-vel egytt. Trachealgsvfelvtel strumectomik eltt, fleg stridoros lgzst okoz trachea szklet esetn vlhat szksgess.

3. A lgtbiztosts eszkzei Mray Judit

A fels lgutak szabad tjrhatsgt normlis esetben, ber llapotban az izmok folyamatos tnusa is biztostja, s reflexek vdik. A lgt tjrhatsgt szmos krlmny veszlyeztetheti. Eszmletlen betegben, vagy az ltalnos rzstelents sorn alkalmazott szerek hatsra a vdekez reflexek nem vagy hinyosan mkdnek, s a gge krli lgyrszek tnusnak cskkense nmagban is a nyelv htraesshez, a szabad lgutak elvesztshez vezethet. (Az un. alvsi apnoe szindrmban ez mr termszetes alvs kzben is bekvetkezhet, s szedatvumok vagy narkotikumok csak tovbb slyosbthatjk az obstrukcit). A lgutak szabad tjrhatsgt veszlyeztetheti idegen test, vagy folyadk aspircija is. Reflexes lgti obstrukci jhet ltre a glottis grcss zrdsakor pldul felletes anesztzia melletti mechanikus ingerek hatsra. A nyelv htraessnek megakadlyozst szolglja, s cskkent izomtnus mellett is biztosthatja a lgutak tjrhatsgt az un. Esmarch mfogs: a mandubula sagittlis irny elrefel emelse, melynek rvn a szjfenk kpleteit, gy a nyelvgykt is ventrlis irnyba mozdtva elemeljk a hts garatfaltl. Ezt gyakran pozitv nyomsos maszkos llegeztetssel egytt alkalmazzuk. (Az orr tjrhatatlansgakor, s csecsemkn is, a mandibula elemelst a szj egyidej nyitsval egytt kell alkalmazni.) Gtolhatjuk a nyelv htraesst eszkzkkel is: a nyelv grblett kvet, tjrhat lument garantl oropharingelis tubus, az un. Guedel vagy Mayo pipa, s a nasopharingelis lgtbiztost eszkz ezt a clt szolglja. (Utbbit mely az orron t a garatba vezetett cs az bredez, ntudatt rszben mr visszanyer beteg jobban tolerlja.) A fenti mdszerek termszetesen semmifle vdelmet nem nyjtanak az aspirci ellen, s a maszkos llegeztets csak fokozza a gyomorbennk regurgitcijnak veszlyt. Az aspirci meggtlst clozza, s kritikus esetekben gyors llegeztetst tehet lehetv a kett lumen un. kombitubus, illetve ennek klnbz mdostsai, a laryngotrachelis (LT, LTS). tubusok. Ezeket vakon vezetjk be a nyelcsbe, s az ott felfjt ballon a gyomor fel, mg a nagyobb garat-ballon a klvilg fel biztost lezrst. Ilyen mdon a llegeztetst szolgl trachelis lumenen keresztl befjt leveg a kt ballon kztti szakaszon kialaktott nylsokon keresztl csak a gge, illetve a trachea fel haladhat. Ezt az eszkzt elssorban a lgtbiztostsi nehzsgek olyan srget eseteiben alkalmazhatjuk sikerrel, amikor sem intublni, sem maszkkal llegeztetni nem tudunk (un. nehz lgt), s az aspirci veszlye nagy. A laringelis maszk (LMA) alkalmazsi terlete ennl szlesebb kr: mind a rutin anesztzihoz, mind a srgs lgt-biztosts cljaira szmos helyzetben eredmnyesen hasznlhat. Az eredeti, klasszikus kivitel laringelis maszk egy, a ggefre illeszked, felfjhat mandzsettval elltott maszkbl, s egy ehhez csatlakoz, hajlkony tubus-rszbl ll, melyet a lgzrendszerhez csatlakoztatunk. Ma mr szmos vltozata ismeretes. Anesztzia alkalmval a maszkot ltalban megfelel mlysg intravns vagy inhalcis anesztziban vezetjk be ujjaink irnytsa mellett. Amikor a mandzsetta hegye a fels nyelcs sphinctert elrte, ellenllst rznk, s a nyakon tapinthatjuk a ggef enyhe emelkedst. Ekkor a mandzsettt (felnttek esetben 20-30 ml levegvel) felfjjuk, gy az a ggeft krllelve egyben a nyelcs fel is j lezrst eredmnyez, s az aspirci ellen is mrskelt vdelmet nyjthat. Hnys alkalmval kialakul igen magas intragasztrikus, illetve intraoesophagelis nyomsok a madzsetta nyelcsben elhelyezked rszt kimozdtjk, teht ilyenkor az eszkz mr nem nyjt vdelmet az aspirci ellen. E problma megoldst clozza a nyelcs fel is kln lumennel rendelkez, gy akr gyomorszonda levezetst is lehetv tev (Pro-seal tpus) maszk. Ugyancsak specilis mdostsa a laringelis 10

maszknak az intubcis LMA, mely merev, az anatmiai helyzetnek megfelelen hajltott kikpzse, rigid markolata rvn alkalmas lehet az endotrachelis tubus (spirl merevts, megfelel mret, skostott tubus) vagy a bronchofiberoszkp ezen keresztl trtn bevezetsre. Mihelyt a maszk a helyn van, a beteget azon keresztl tllegeztethetjk, majd ezutn kerlhet sor a tubus bevezetsre. A laringelis maszk alkalmazsi terlete az utbbi vtizedekben jelentsen bvlt, mind az aneszteziolgia, mind a srgssgi ellts terletn. Az aspirci elleni vdelem legbiztonsgosabb eszkze az endotrachelis tubus: lgy gumibl, polivinilkloridbl, polietilnbl, latexbl, illetve ms, specilis manyagokbl kialaktott cs, melyet a lgutak biztostsa cljbl a ggn keresztl a tracheba vezetnk. A rendszer tmtettsgt, az aspirci meggtlst tubusmandzsetta (cuff) alkalmazsval biztostjuk. Ennek kikpzse alapjn hagyomnyos, valamint un. alacsony nyoms mandzsettkat klnbztetnk meg az utbbi befogadkpessge nagyobb, s nagy felleten fekszik a nylkahrtyra, gy az egysgnyi felletre es nyoms kisebb, egyenletesebben oszlik meg. Endo- vagy intratrachelis (trachelis) intubls az a mvelet, melynek sorn a tubust azt orron, vagy gyakrabban a szjon keresztl, majd a hangrsen, ggn t a tracheba vezetjk. Alkalmas a szabad lgutak folyamatos biztostsra, megbzhatan gtolja az aspircit s leszvs, llegeztets cljra is lehetsget teremt. Fbb alkalmazsi terletei: ltalnos rzstelentsben vgzett mttek, diagnosztikus beavatkozsok; eszmletveszts, srlsek, polytraumatizci esetn lgtbiztosts; fels lgti obstrukci megelzse, aspirci meggtlsa; lgzsi elgtelensg, mestersges llegeztets szksgessge; lgti vladk leszvsnak szksgessge.

A tubust ltalban a szem ellenrzse mellett vezetjk be, amikor egy nylbl s a nyelv elkanalazst lehetv tv un. lapocbl ll eszkz, a laringoszkp segtsgvel hozzuk lttrbe a ggebemenetet. Specilis esetekben trtnhet a tubus bevezetse vakon is, s a szloptiks technikt alkalmaz klnbz merev vagy hajlkony eszkzkkel, pldul bronchofiberoszkp segtsgvel. Leggyakrabban altatott betegeket intublunk, izomrelaxns hatsa alatt, laringoszkp segtsgvel. jraleszts alkalmval az ntudatlan, petyhdt izomzat beteget mr gygyszeres elkszts nlkl is intublhatjuk. Vratlan intubcis nehzsg legfontosabb krds az, hogy a beteg jl llegeztethet-e. Ha a beteg res gyomr, maszkon jl llegeztethet, van idnk a megfelel mdszer megvlasztsra, segtsg hvsra. Legfontosabb, hogy a lgtak tjrhatsgt ne veszlyeztessk Addhatnak olyan helyzetek, amikor a fenti eszkzkkel nem sikerl lgutat biztostani, esik az oxign szaturci, s percek alatt hipoxis agykrosods alakulhat ki. Ilyenkor srgsen egyb, ltalban invazv mdszerekhez kell folyamodnunk. A lgutak a leghatsosabban, leggyorsabban a ligamentum crycothyreoideumon keresztl kzelthetk meg. A vszhelyzetben trtn lgt-biztosts mdszerei teht: transcrycoid punkci s jetllegeztets, vagy sebszi bemetszs (crycothyrotomia) s ezen keresztl translaryngelis intubls, majd llegeztets. A srgssgi esetekben alkalmazhat invazv behatolsok cljra a kereskedelemben klnfle kszletek is kaphatk.

11

4. Aneszteziolgiai lgzrendszerek
Molnr Zsolt A rgen hasznlt, s fogalmi zavarokat okoz flig nylt, flig zrt, zrt rendszerek felosztsa helyett manapsg kt osztlyba soroljuk a lgzrendszereket aszerint, hogy a kilgzett gzok visszalgzsre kerlnek, vagy sem. Ennek alapjn klnbztetnk meg visszalgz rendszereket (rebreathing systems) s vissza-nem-lgz rendszereket (non-rebreathing systems). Vissza-nem-lgz rendszerek Alapvet mkdsi elvket s hatkonysgukat, fbb alkotrszeik (rezervor ballon, hullmcs, slyszelep, friss gz beramls) egymshoz val elhelyezkedse hatrozza meg. Ezt W.W. Mapleson, aneszteziolgus professzor foglalta rendszerbe, s kzlte le 1954-ben (1. bra). Az egyes rendszerek nevket is Mapleson professzortl kaptk: Mapleson-A, -B, -C, -D, -E, -F. Hatkonysguk alatt azt rtjk, hogy mekkora friss gz ramlst (az brn nyl jelzi) kell biztostanunk ahhoz, hogy a killegzett CO 2 ne kerljn visszalgzsre a kvetkez lgvtel sorn. Minl alacsonyabb a szksges gzramls a CO2 visszalgzs elkerlsre, annl kevesebb orvosi gzt (oxign, nitrogn oxidul, srtett leveg) s drga altatszert kell hasznlunk, teht a rendszer annl hatkonyabb. Az egyes rendszerek rszletes mkdsi elvnek ismertetse nem clja a jegyzetnek. A Mapleson-rendszerek alapvet mkdsi elvnek megrtshez vegyk pldnak az A rendszert, spontn lgzs alatt. Ehhez kt alapvet lettani fogalom ismerett kell feleleventennk: 1) a lgzs 3 fzisbl ll: belgzs, kilgzs s kilgzs vgi sznet, 2) valamint a belgzsi cscsramls ami nyugalmi lgzs alatt 20-30 L/perces gzramlst jelent. 1 Belgzs sorn a beteg friss gzkeverket (FGK-t) szv a rendszerbl. A rendszer nyomsa kisebb a lgkri nyomsnl, ezrt a slyszelep ilyenkor zrva van. A rendszer fontos alkotrsze egy kb: 2 liter trfogat n. rezervor-ballon. Mivel az altatgp rotamterein ritkn tudunk magasabb gzramlst belltani mint 10-15 l/perc, viszont a beteg belgzsi cscsramlsa mg nyugalomban is 20-30 l/perc, az FGK-ramls nem lenne elegend hogy ezt kielgtse, ezrt a rezervor ballon nlkl a beteg fuldokolna. A ballon teht a belgzsi cscsramls rezervorja, tartalka. Belgzskor ezrt a ballon trfogata cskken, tnust veszti. 2 Kilgzs sorn a beteg a hullmcsbe killegez mindaddig, am a FGK meg nem megtlti a ballont. Egy id utn azonban a killegzett leveg, valamint a FGK egymsnak tkzik, a ballon megfeszl, a rendszerben a nyoms nagyobb lesz mint a lgkri, ezrt a slyszelep megnylik, a killegzett CO2 ezen t elhagyja a rendszert. 3 Kilgzs vgi sznetben a ballon feszes marad, s a FGK a rendszerben maradt CO2 ds alveolris gzt a beteg fel tolja s a szelepen t a klvilgba rti. Teht, ismtelt belgzskor a beteg mr friss, CO2-mentes gzkeverket llegzik. Visszalgz rendszerek Lnyegk, hogy a beteg a killegzett gzkeverket, vagy annak jelents hnyadt, visszallegzi. Ennek alapvet felttele, hogy a killegzett gzkeverkbl a CO2-t el kell nyeletni. A visszallegz rendszereknek kt formjuk van, de ebbl ma mr csak a lgzkrket hasznljuk. Az n. To-and-fro (oda-vissza) rendszer ma mr csak muzelis rdekessg.

12

1. bra A Mapleson-rendszerek A lgzkrk sszettele A lgzkrkbe a killegzett szn-dioxidot elnyel anyagot kell helyezni. Ha ilyen granultumot tartalmaz tartlyon keresztlramoltatjuk a beteg ltal killegzett gzkeverket, a tvoz gzkeverkben a szn-dioxid parcilis nyomsa a friss levegnek megfelelen alacsony lesz (nhny tized Hgmm). Ez a gzkeverk ismtelten bellegeztethet a beteggel. A szn-dioxid-megkts lehetv teszi, hogy az lettani lgzsi perctrfogat (tlagosan 6-8 liter) tredke lehessen az FGK ramlsi sebessge. A percventilci felnl (kb. 3 liter/percnl) kevesebb friss gzkeverk-trfogat alacsony ramlst jelent (a gzkeverk ktszer kerl bellegeztetsre), az 1 liter alatti teljes friss gzkeverk-trfogat a minimlis ramls hatrrtke (ebben az esetben a gz- s gzmolekulkat tbbszrsen bellegeztetjk). Ez az eljrs szmos elnnyel jr: cskkenti a gzok kltsgt, nvekedik a gzkeverk pratartalma, ennek eredmnyeknt mrskldik a tdn keresztl trtn hvesztesg, s mivel kevesebb rtalmas gz kerl ki a lgzkrbl kevsb szennyezzk a krnyezetet. Az alacsony GFK alkalmazsa veszlyekkel is jr: a beteg ltal felvett oxign

13

miatt cskkenhet a lgzkrn bell az oxignkoncentrci s a szndioxid-elnyel anyag felsznn kpzd mrgez gzok felhalmozdhatnak a lgzkrben (2. bra). Szndioxid-abszorpci A szn-dioxidot elnyel granultum nagy tbbsgt (94%-t) kalcium-hidroxid, kisebb rszt ntrium-hidroxid (5%) s klium-hidroxid (1%) alkotja. Szilrdt sziliktot s a szndioxidmegkts sorn kialakul savasods jelzsre kkes sznv vl anyagot, n. indiktort is adnak hozz. A killegzett szndioxid elszr a ntrium-hidroxiddal reagl majd a kpzdtt ntrium-karbont s a kalcium-hidroxid reakcijnak eredmnyeknt a ntrium-hidroxid jratermeldik s kalcium-karbont lesz a vgtermk: CO2 + 2NaOH H2O + Na2CO2 + h NaCO2 + Ca(OH)2 1NaOH + CaCO2 A kpzdtt h s a vz rszben megakadlyozza, hogy a beteg lgtjai lehljenek s kiszradjanak. A szndioxid-elnyel szda a prolg anesztetikumokkal is reakciba lphet s emiatt szn-monoxid jelenhet meg a lgzkrben. Ez a veszly legkifejezettebb a sevofluran esetben. A kockzat brium-hidroxid tartalm szn-dioxid-elnyelk esetben sokkal kisebb, azonban ez az anyag a hagyomnyoshoz kpest sokkal drgbb.

2. bra. A flig zrt lgzrendszer s fbb tartozkai

14

Biztonsgi szempontok Knnyen belthat, hogy alacsony ramls FGK (oxign s nitrogn-oxidul vagy oxign s leveg, kevesebb mint 1,0 l/perc) alkalmazsa esetn a lgzkr mkdsnek biztonsgi elemei kritikusan fontoss vlnak. Ugyanis a be- s a kilgz csben a gzkeverk ramlsi irnyt mechanikus vagy elektronikus szelepek szablyozzk, ezeknek tkletesen kell funkcionlniuk a gzkoncentrcikat mr egysgekkel egytt. Itt kell megjegyezni, hogy a belgzsi gz- s gzkoncentrcikat trfogatarnnyal jelezzk, angolszsz terminolgia rtelmben, pl. oxign esetn: fraction of inspired oxygen = FiO2, nitrogn-oxidul-belgzs s szn-dioxid-visszalgzs esetn rendre: FiN2O s FiCO2. A killegzett gzkeverknek az utols ml-ei (end-Tidal = ET) tartalmazzk azokat a koncentrcirtkeket, amelyek leginkbb megkzeltik az alveolris gznyomsrtkeket. Ezrt a kilgzsvgi gznyomsrtkeket tekinthetjk rtkes informcinak, pl. ETCO2, ETN2O. Extrm esetben kialakthat teljesen zrt lgzkr is. Ilyenkor az FGK-nak ppen olyan ramlsi sebessgnek kell lennie, amennyi a beteg ltal felvett s le nem adott, teht retinelt anyagokat ptolja s a kpzdtt s killegzett szn-dioxidot pedig teljes egszben megkti. A minimlis oxignramlsnak a beteg nyugalmi oxignfogyasztst (ami egy tlagos felntt esetben kb: 250 ml/perc) fedeznie kell. Az anesztzia idejnek elrehaladtval a felvtel s a leads egyenslynak kialakulsval egyre kevesebb nitrogn-oxidult s inhlcis anesztetikumot (halotant, isoflurant, sevoflurant, desflurant) kell a rendszerhez adagolni. A gyakorlatban ilyen zrtkr rendszereket csak ksrleti krlmnyek kztt hasznlnak, mert a szivrgs miatt megjelen gzvesztesget teljesen nem lehet kikszblni, gy a biztonsgi okokbl az FGK ramlst nem tancsos 0,5 l/perc al cskkenteni. Prologtat ednyek A prologtatk segtsgvel az inhalcis anesztetikumnak a kvnt koncentrcijt llegeztetjk be. Kt f tpust klnthetjk el: a lgzkrn kvl s azon bell hasznlhatakat. A jelenleg alkalmazott prologtatk szinte mindegyike lgzkrn kvliek s jellemz rjuk a nagy bels ellenlls. gy mkdnek, hogy a bejut gzkeverk az ednyben vltoztathat arnyban kt tra tereldik: a gzkeverk egy rsze vltozs nlkl tovbbhalad, a msik rsze bejut abba a trbe, ahol a folykony inhalcis anesztetikum jelenltben azzal 100%-osan teltdik, majd a kt t egyesl. Ettl a ponttl a tvoz gzkeverknek pontosan olyan koncentrcijnak kell lennie, mint a mit a prologtat ednyen belltottunk. Az ednyekben kompenzcis rendszert kell beszerelni annak rdekben, hogy a mt (ill. az edny) hmrskletnek valamint a FGK-ramls vltozsnak hatsait kikszbljk. (A hmrsklet s a keletkez gzkoncentrci egymssal egyenesen arnyos. Ha alacsony az FGK-ramls, akkor a lgzkrben az beengedett gzkeverk inhalcis anesztetikum-koncentrcija hgulssal jelentsen cskkenhet, ha a beteg a bealtats fzisban felveszi az inhalcis anesztetikumot.)

15

5. Az altatgp rszei s mkdse

Molnr Zsolt Az altatgp olyan eszkz, amelyben az ltalnos anesztzia bevezetshez s fenntartshoz szksges gz- s gz halmazllapot anesztetikumok s az oxign keverke a kvnt koncentrcikban sszellthat s a beteg lgtjaiba juttathat. Az altatgp 3 f rszbl ll: a gzkeverk ellltst szolgl egysg, a beteg tdejt llegeztet respirtor s az elz kt egysg mkdst valamint a beteg lettani jeleit monitoroz rendszer. 1.A gzkeverk ellltsnak technikja. Az oxign mellet vilgszerte a nitrogn-oxidul (N2O) az ltalnos vivgz. E kt gzt vagy a krhz kzponti tartlyaibl csvezetken keresztl vagy az altatgp htoldalra szerelt palackokbl nyerik. Mindkt esetben fel kell kszlni a vratlan gzhinyra, ezrt tartalk oxign- s N2O-palackokat kell a mt kzelben tartani, amelyre szksghelyzetben msodperceken bell r lehet csatlakozni. A tartlyok illetve a palackok kivezet csvein a nyomsreduktorok 4 bar-ra cskkentik a gzok nyomst, s gy jutnak be a gzok az altatgpbe. Az oxign s a N2O (mint friss gzok) elszr az ramlsszablyozba jutnak. Ezzel az eszkzzel ltalban rotamterrel tovbb cskkentjk az addigi 4 bar nyomst s l/percben bellthat ramlst hozhatunk ltre. A rotamter gzonknt egy-egy, fggleges, alulrl felfele a bels tmrjben enyhn tgul csvet tartalmaz eszkz. A csvek oldaln l/perc-es vagy ennl pontosabban osztott skla lthat, bennk fmsz van, amely az alulrl raml gz hatsra felemelkedik. Mivel a fmsz szle ferdn rovtkolt vagy kis szrnyacski vannak, gy az a gz ramlsnak hatsra forogni kezd (rotl: innen az elnevezs). Az sz pereme s az vegcs bels felszne kztt az alulrl felfele nvekv rs fokozatosan tbb gz ramlst engedi meg. Az sz helyzetbl leolvashat az ppen aktulis friss gzramls rtke. A modern rotamterek gzramlst bellt oxign- s N 2Ogombjait olyan mechanikus ktssel alaktottk ki, hogy hypoxis gzkeverket (pl. 30% alatti oxignkoncentrcit) ne lehessen velk belltani. A legjabb altatgpeken nem tartalmaznak rotamtert, bennk elektromos szelepekkel, digitlis belltssal s visszajelzssel alaktjk ki a gzok szksges ramlsi rtkt. A hypoxis gzkeverk bellegeztetse ellen tovbbi vdelmet biztost a belgzkrt tpll cshz csatlakoztatott oxignnyoms-mr cella, amely hang s/vagy fnyjellel riaszt akkor, ha a hypoxis hatrrtknl kevesebb az oxignnyoms. Az egyenknt meghatrozott ramls oxign s N2O (pl. 1,5:1,5 vagy 1:1 l/perc-es mennyisggel) egyetlen csvn keresztl hagyja el a rotamtert s jut az inhalcis anesztetikum prologtat ednybe. Az ednyen bell a friss gzram kt rszre oszlik: az egyik belp a prolg anesztetikumot tartalmaz trbe s ott 100%-osan teltdik a gzmolekulkkal, majd a szablyoz gomb ltal meghatrozott arnyban a kt ram egyesl egymssal. gy az ednyt elhagy csben ltrejn a kvnt inhalcis anesztetikumkoncentrci (szzalkrtkben kifejezve). 2. Respirtor A respirtorokkal kapcsolatos ismereteket illeten utalunk az intenzv terpival fejezetre. 3. Monitorrendszerek Az altatgp egyes rszeinek illetve a beteg lettani paramtereinek monitorozsi mdszereirl szl lers az egyes fejezetekben megtallhat.

16

6. ltalnos rzsztelents. Az anesztetikumok legfontosabb klinikai farmakolgiai tulajdonsgai

Mray Judit, Bogr Lajos Az ltalnos rzstelents ismrvei: Az ntudat elvesztse (hipnzis) Fjdalom-mentessg (analgzia) Kros vegetatv reflexek kikapcsolsa (anti-nocicepci) Az emlkezet kiesse (amnzia) A harntcskolt izmok ellazulsa (izomrelaxci) Ezen ismrvek nem mindegyike abszolt kvetelmny, hiszen trtnhet az ltalnos rzstelents pl. a spontn lgzs teljes vagy rszleges megtartsa mellett, izomrelaxci nlkl, esetleg egyb, az adott esetben nem fontos elemek mellzsvel is. A fenti kvetelmnyek elrse cljbl un. anesztetikumokat alkalmazunk: hipnotikus hats bealtat- illetve fenntart-szerek, szedatvumok, neuroleptikumok, narkotikus analgetikumok (opioidok), izomrelaxnsok, inhalcis (gz halmazllapot s volatilis, prolg) anesztetikumok. Ezeket a szereket a vrplya juttatja el rendeltetsi helykre: a kzponti idegrendszerben, illetve a perifrin elhelyezked receptorokhoz vagy ms struktrkhoz. A vrplya megkzelthet a kapillrisok fell is; gy jutnak az aktulis keringsi sttusztl fgg ksssel a keringsbe a szubkutn, szubmukzus, intramuszkulris injekci formjban vagy a nylkahrtykon (orr-, szj-garatreg, trachea, rectum) alkalmazott szerek. A gyorsabb, idben is pontosabban meghatrozhat bejuttats ignyt kt alapvet aneszteziolgiai mdszer elgti ki: az intravns s az inhalcis anesztzia. Ezek a mdszerek termszetesen tetszs szerinti arnyban kombinlhatk is, ilyenkor balanszrozott anesztzirl beszlnk. (Az anesztetikumok egyes hatsai gyakran tfedst mutatnak: pl. az opoidok fjdalomcsillapt hatsuk mellett jelents szedatv-hipnotikus hatssal is rendelkeznek, egyes intravns s inhalcis szerek fokozhatjk az izomrelaxnsok hatst, s a szedatv-amnesztikus hats benzodiazepineknek is van izom-ellazt s ntudatlansgot okoz hatsa.) Az intravns s inhalcis anesztzia elnyeit, htrnyait az 1. tblzat foglalja ssze. Az ltalnos rzstelents szakaszai: 1. Bevezets (a beavatkozshoz alkalmas llapot elrsig) 2. Fenntarts (a narkzis mlysgnek s a beteg megfelel llapotnak biztostsa, az letfontos funkcik rzse illetve helyettestse) 3. Befejezs, a beteg felbresztse (vagy megfelel llapotban az intenzv osztlyra szlltsa) ad 1. Az brenltbl a narkzisba val tmenetet lehetleg rvid id alatt igyeksznk ltrehozni. Mr csak emiatt is rthet, hogy az indukci az ltalnos rzstelents (narkzis) egyik legnagyobb kockzattal jr szakasza. Az anesztzia terhre rhat szvdmnyek statisztikai lehetsge ilyenkor nagyobb, mint a fenntarts alatt. Ezrt fontos, hogy csak a szksges elkszletek megttele utn, a tovbbiakban emltend valamennyi szempont gondos szem eltt tartsval kerlhessen sor az indukcira. ad 2. A mtt/beavatkozs ideje alatt az anesztzit mindvgig olyan szinten kell tartani, hogy a beteg ne rezzen fjdalmat, ne bredjen fel, ne maradjon (kpi, auditv) emlke, ne

17

mozogjon, operlhat/llegeztethet legyen, s megelzzk a fjdalmas ingerek okozta vegetatv reakcikat. Ehhez elengedhetetlenl szksges, hogy az aneszteziolgus ismerje a mtt menett, egy-egy mtti fzis ltal okozott fjdalmat, a vrhat keringsi s egyb reakcikat, s ezek hatsait a narkzis megfelel mlytsvel lehetleg mr elre kivdje. Fenntartshoz leggyakrabban alkalmazott anesztetikumok: nitgrognoxidul s prolg inhalcis anesztetikum (pl. isofluran, sevofluran, desfluran), vagy propofol s opioid tpus analgetikum (pl. fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil), illetve amennyiben erre szksg van- nem depolarizl izomrelaxns (pl. atracurium, rocuronium, mivacurium, vecuronium). Ha az anesztzia valamennyi kvetelmnyt kizrlag intravns szerekkel valstjuk meg, teljes intravns anesztzirl (TIVA) beszlhetnk. Ilyenkor anesztetikus hats gzt sem alkalmazunk, hanem leveg/oxign keverket lgzik a beteg. Amennyiben nitrognoxidult is kevernk a belgzett gzelegybe, de egybknt minden ms szert vnn keresztl juttatunk be, akkor a mdszer szoksos neve intravns anesztzia (IVA) ad.3. Az ltalnos rzstelentsek tbbsgben arra treksznk, hogy a beteg a mtt/beavatkozs vgre felbredjen, ntudata, spontn lgzse, reflexei megnyugtat mdon visszatrjenek, s amennyiben endotrachelis tubust alkalmaztunk, azt eltvolthassuk (extubls). Kivtelt kpeznek ez all pldul azok az esetek, amikor a beteget a mttet kvet rkban mg intenzv osztlyon (vagy posztoperatv rzben) mestesgesen llegeztetni kvnjuk. (A mtt termszete, illetve a beteg llapotnak slyossga is indokolhatja, hogy a mtt vgn idt adjunk az alkalmazott anesztetikumok s a relaxns hatsnak spontn megsznsre, esetleg a testhmrsklet normalizldsra, illetve az adaptci peridusban a lgzsi munka terht levegyk a betegrl.) Amennyiben nincs klnsebb indokunk arra, hogy az bresztst ksbbre halasszuk, igyeksznk az anesztzit a mtasztalon befejezni. Minl rvidebb hats, minl gyorsabban kirl szerekkel vezetjk az anesztzit, annl rugalmasabb, kormnyozhatbb lesz a befejezs is. Ezrt a beavatkozs idbeli lefolysnak ismerete mellett elengedhetetlenl fontos a farmakokinetikai s farmakodinmiai sajtossgok ismerete. Ezrt az albbiakban a legfontosabb anesztetikumok rvid ismertetse kvetkezik. Inhalcis anesztzia alkalmval a belgzett gz-keverkben lv anesztetikum az alveolusok nagy felletn rintkezik a kapillris rendszerrel, s a koncetrci-grdiens irnyban diffundl t oda. Ilyenkor nem ismerjk pontosan a td-kapillrisok ltal felvett anesztetikum-mennyisget, hanem csak annak be- s kilgzsi koncentrcijt. Az anesztetikum felvtele a szomszdos szvettpusok kztti koncentrci-klnbsgen kvl fgg a lgzsi perctrfogattl (alveolris ventilci), az idegysg alatt a kzponti idegrendszerbe jut vrmennyisgtl (kerings), valamint az illet szer oldkonysgi paramtereitl is, elssorban a bellegeztetett anesztetikum vr/gz- s agy/vr-megoszlsi hnyadostl. Minl rosszabbul olddik egy adott szer a vrben, annl gyorsabb a narkzis bevezetse. A prolg inhalcis szerek felvtelnek s eloszlsnak kinetikjt kivlan tkrzi az anesztetikum alveolris s belgzsi koncentrcijnak hnyadosa az altats idejnek fggvnyben (3. bra). A halotan s az isofluran viszonylag j vroldkonysga miatt az indukci kezdetn a gyors vrfelvtel miatt az alveolris koncentrci meg sem kzelti a belgzsi tmnysget. Ksbb az alveolris koncentrci nvekedst a jl, majd a kevsb jl perfundlt szvetek anesztetikumfelvtele hatrozza meg. Ezekbl a gygyszerkinetikai tnyezkbl az kvetkezik, hogy az inhalcis indukci gyorsasga s a fenntarts kormnyozhatsga a kvetkez sorrend szerint n: halotan, isofluran, sevofluran, desfluran. Nem minden mtti rzstelentsnl kvnatos a gyors indukci vagy a gyors narkzismlysg-vlts. Az ASA 1. s 2. csoportba tartoz betegek, vagy a kevsb kockzatos, kevsb megterhel sebszeti beavatkozsok sorn brmelyik modern inhalcis 18

anesztetikum kielgt rzstelentst ad. Specilis esetekben - pldul ambulns anesztziknl vagy rvid idej sebszeti beavatkozsokhoz - az alacsony vr/gz-megoszlsi tnyezj szerek hatsbellsnak gyorsasga egyrtelm elny. Nitrogn-oxidul (N2O) Szntelen enyhn desks illat gz, amelyet cseppfolystott llapotban aclpalackokban trolnak szobahmrskleten 54 bar nyomson. Gyenge anesztetikum,de j analgetikum, hatsbellsi ideje rvid, s 50-67%-os koncentrcival alkalmazva jl kiegszti a potens inhalcis s intravns fjdalomcsillaptk s narkotikumok hatst. A lgutakat nem irritlja. Nagyon gyorsan diffundl a test lgtartalm regeibe (40-szer gyorsabban lp be a vrbl a blrbe, kzpflbe, a lgemblis buborkokba, pneumothorax terbe vagy az endotrachealis tubus mandzsettjba, mint ahogy onnan a nitrogn tvozni, teht kicserldni kpes). Emiatt minden lezrt lgtartalm tr trfogata a narkzis sorn jelentsen megnvekedhet. Ezrt minden olyan esetben, amikor az N 2O-diffzi kedveztlen kvetkezmnyeit felttelezzk (nehz hasfal-zrs, pneumothorax), azonnal meg kell szntetni az adagolst, illtve a tubusmandzsetta gztartalmt szksg esetn leengedssel kell cskkentennk. Az N2O interakciba lp a metioninszintzissel, s tarts expozci esetn csontev-depresszit is tulajdontanak neki megaloblastos anmival s perifris neuropathival. E potencilis mellkhatsok miatt egyes orszgokban a hasznlata az utbbi vekben cskkenni kezdett, helyettest gzknt levegt alkalmaznak. Halotan Halognezett sznhidrogn, amely az 1950-es vekben,. az ter helyett kerlt az anesztziai gyakorlatba. Napjainkban mr alig hasznljuk, mert felvltottk az jabban szintetizlt s gyorsabb hatsbellst s bredst eredmnyez tovbb sokkal kevesebb mellkhatst okoz prolg inhalcis anesztetikumok. Isofluran Az egyik leggyakrabban vlasztott prolg inhalcis anesztetikum. Lgti irritabilitsa s a viszonylag kellemetlen szaga miatt alkalmatlan az inhalcis indukcira, de j hemodinamikai stabilitst eredmnyez. Az sszes tbbi inhalcis anesztetikumhoz kpest legkevsb cskkenti a cerebrlis perfzit. Vele kapcsolatosan nem merlt fel vese- vagy mjtoxicitsra utal gyan, ezrt mltn tekinthet megbzhat eszkznek mg az albbi 2 jabb szer megjelenst kveten is. Sevofluran Ez is halognezett sznhidrogn. A vrben rosszul olddik, ezrt az inhalcis narkzisindukci s az breds is gyorsabb, mint a tbbi szerrel vgzett narkzis esetn. Ez a tulajdonsga valamint a minimlis lgti irritl hatsa s tolerlhat szaga alkalmass teszi, hogy vele fknt gyermekeken narkzisindukcit vgezznk. Az inhalcis indukci klnsen elnys csecsemk, kisgyermekek altatshoz. A keringsi paramtereket kevsb befolysolja s kisebb mrtkben arrhythmogn, mint a tbbi inhalcis anesztetikum, de spontn lgzst depriml hatsa gyakorlatilag megegyezik a tbbi szerrel. A sevoflurananesztzibl a betegek gyorsabban brednek, mint a isoflurannarkzisbl, ezrt kivlan alkalmas a rvid beavatkozsok, pl. ambulns sebszethez. Azonban a gyors breds kvetkeztben a beteg hamarabb rzi a sebfjdalmat, emiatt mindenkppen korn kell gondoskodni a posztoperatv fjdalomcsillaptsrl. Desfluran

19

Rendkvl alacsony vr/gz megoszlsi koefficiense miatt az bredsi id a legrvidebb. A sevofluranhoz hasonlan alig okoz keringsi mellkhatsokat. Klnlegessge, hogy a tbbi prolg anesztetikumhoz kpest nem cskkenti, hanem kiss fokozza a pulmonalis vascularis ellenllst. Arrhythmogn hatsa a legkisebb, viszont a szvfrekvencit a sevoflurannl kifejezettebben, az isofluranhoz hasonlan nveli.

3. bra. Az inhalcis anesztetikumok alveolris koncentrcijnak nvekedse az anesztzia folyamn Az intravns anesztzia alkalmval beadott ismert mennyisg gygyszerek a vna cava, a jobb szvfl, a td rintst kveten jutnak az artris rendszerbe, majd azon keresztl a cl-szervekhez (pl. agy). A beads trtnhet (egyszeri, ismtelt) blus, vagy folyamatos infzi formjban (pl. motoros pumpa segtsgvel). Az intravns szerek fbb csoportjai: Hipnotikus hats (altat) szerek Analgetikumok (ltalban itt opioidok rtendk) Szedatv, neuroleptikus hats szerek (elkszts, bevezets gygyszerei, -antinociceptv hats) Izomrelaxnsok

Termszetesen szmos ms szert is hasznlunk az anesztzia folyamn, de ezek ltalban a beteg ltalnos llapotnak korrekcijt, nem direkt mdon az rzstelents cljt szolgljk, teht nem anesztetikumok (pl. vrnyoms-cskkent szerek) Propofol 20

A propofol injekci az 1989-es bevezetse ta a leggyakrabban hasznlt narkzisindukcis gygyszernkk vlt. Szobahmrskleten olajszer, csak zsremulziban lehet oldhat, fehr szn emulzi. Iv. adsa gyorsan (kb. 30 s alatt) okoz elalvst, s vele a narkzis is fenntarthat rendszeresen ismtelt blusinjekcik vagy folyamatos adagols segtsgvel. (Az intenzv terpiban a tarts gpi llegeztetshez szksges altats akr heteken keresztl fenntarthat vele.) A teljes intravns anesztzia bzisszere a propofol, de mindenkppen kombinlni kell opioiddal. A farmakokinetikai tulajdonsgai kzl kiemelend a rvid (2-8 perces) redisztribcis s elimincis (30-60 perces) flletid. Mjbeli metabolizmusnak a sebessge is meghaladja a thiopenthalt. A gyors clearance miatt az breds gyors, a pszichomotoros mkdsek gyorsan helyrellnak, a betegek a tbbnapos altatsbl is ltalban zavartsg nlkl brednek, gyakorlatilag nem kumulldik a szervezetben. Tovbbi nagyon kedvez tulajdonsga, hogy a posztoperatv hnyingert-hnyst nem fokozza, st inkbb antiemetikumknt hat. A tbbi iv. anesztetikumhoz hasonlan (thipental, etomidat, benzodiazepinek) a propofol is artris vasodilatcis okoz, st a negatv inotrop hatsa nmileg kifejezettebb, mint a thiopental s az etomidat. Emiatt a gyors injektlssal vgzett propofolblustl nagyobb vrnyomscskkens vrhat, mint a tbbi iv. anesztetikumtl. A lgzst deprimlhatja (ez a hatsa nem klnbzik jelentsen a tbbi iv. anesztetikumtl). Benzodiazepinek (diazepam, lorazepam, flunitrazepam, midazolam) A benzodiazepinek kivlan alkalmasak a premedikcira s a narkzis intravns indukcijnak is rszt kpezhetik. nll narkotikumknt megfelelhetnek olyan beavatkozsokhoz, amelyek kevs fjdalmat okoznak s rvid ideig tartanak (kpalkot vizsglatok, bronchoscopia). Szedatv s anxioltikus hatsuk mellett elnys anterogrd amnzit okoz hatsuk. A midazolam a leggyakrabban hasznlt benzodiazepin, egyszeri blus gyorsabb elalvst s bredst eredmnyez, mint a diazepam. A premedikci leggyakoribb szere, s jl hasznlhat a propofolos narkzisindukci eltt nhny perccel. Az intenzv terpiban tbb napos folyamatos alkalmazsra is sor kerl opioiddal (fentanyllal vagy morfinnal) kombinlva. (Ilyen clra kevsb elnys, mint a propofol, mert kumulldik, s az breds a betegek egy rszben pszichomotoros nyugtalansggal jr, ami megnyjthatja a gpi llegeztets tartamt. Gprl val leszoktats eltt rendszerint propofolra vltjuk.) Barbiturtok (thiopental) Intravns adsa gyors elalvst eredmnyez, amelynek belltt szinte kizrlagosan a vrkerings gyorsasga (a kar-agy-id) hatrozza meg. A kzponti idegrendszeri hats kialakulsa nagyon gyors, azonban az bredst illetve a gygyszer szervezetbl trtn kirlst a 3-fzis farmakokinetika (redisztribci) determinlja: az els kt fzisban a gyors izomszveti felvtel, majd a zsrszvetben (kevsb jl perfundlt szvet mint az izom) trtn eloszls trtnik. A harmadik farmakokinetikai fzisban, amely 5-10 rig tart a mjbeli metabolizci zajlik, s a kirls jelentsen meghaladhatja a 24 rt. Az elhzd kirls miatt ismtelt adagolskor kumulci kvetkezhet be. A barbiturtok ltalnos kzponti idegrendszeri gtlst okoznak elssorban a cortexen, s a felszll retikulris aktivl rendszeren (RES). Dzisfgg mdon cskkentik a lgzkzpont aktivitst s a REM-fzisok kialakulst is. Antikonvulzis szerknt is alkalmazhat, toxikus dzisai hypothermit eredmnyeznek. Kzvetlen myocardiumdepressis s venodilattor hatsai miatt a keringsi perctrfogatot valamint a vrnyomst is cskkenti. A barbiturtok injekcis oldatai ersen lgos kmhatsak (pH: 11), emiatt paravns ads esetn szvetnekrzis alakulhat ki. A kvetkezmnyek az artris injekcik utn klnsen slyosak: a kapillriskrosods kvetkeztben a kzujjak nekrotizlhatnak. (Tennival: regionlis anesztzia, intraarterialis Lidocain, simaizom21

relaxatio.) Barbiturtokat az aneszteziolgiai gyakorlatban csak az elaltatsra alkalmazunk, tarts szedlsra ill. altatsra nem megfelelek. (Az intenzv osztlyos gyakorlatban nha az agy oxignszksgletnek cskkentse cljbl aslkalmazzk tarts infziban.) Porfris betegnek nem adhat, s ugyancsak kontraindiklt az alkalmazsa slyos keringsi elgtelensg esetn. Relatv mdon ellenjavallt a barbiturtok hasznlata az asthma bronchils betegek narkzisnak bevezetshez, mert egyes esetekben hrggrcs jelenhet meg. Etomidat Gyors s kellemes elalvst okoz, de a barbiturtnl kevesebb mellkhatssal. Az izom- s zsrszveti felvtel valamint a mjbeli metabolizmus sokkal gyorsabban lezajlik, s az etomidat is a vesn keresztl tvozik a szervezetbl. Ennek a szernek tulajdontjuk a legkevesebb kardiovaszkulris mellkhatst, ugyanis csak minimlis myocardiumdepressit okoz. Ezrt az etomidatot hasznljuk a keringskben leginkbb veszlyeztetett betegek narkzisnak indukcijra. Egy jelents mellkhatsa rdemel emltst: mr egyetlen dzisnyi etomidat is blokkolja az ACTH ltal induklt cortisolszintzist, ezrt a szer nem alkalmazhat tartsan. Ketamin Mrskelt hipnotikus s j analgetikus hatssal br intravns anesztetikum. amelynek a terpis koncentrcinl is rszben megtartott a beteg harntcskolt izomtnusa, kisebb a lgutak elvesztsnek veszlye, s ugyanakkor fokozza a gge- s garatreflexeket, a nylelvlasztst. Az emltett szimpatikotnia-fokozds htterben a katecholamintermels nvekedse llhat (emiatt ajnlhat a hasznlata megtartott kardiovaszkulris tartalkkapacits esetn vrzses sokkban, status asthmaticusban). Hallucinogn hats (a betegek egy rsze a gygyszerhats alatt rmlmokat lhet t), emiatt az breds kzben nyugtalansg lphet fel. Emiatt nll iv. anesztetikumknt nem ajnlhat, mg rvid mttekhez is propofollal droperidollal vagy benzodiazepinnel szksges egyttadni. Kontraindiklt minden olyan esetben, amikor a szimpatikus tnus tovbbi fokozsa krt okozhat a betegnek (kezeletlen hipertenzi, pheochromocytoma, hyperthyreosis, eclampsia, apoplexia, pszichzisok, intracranilis nyomsfokozds). Opioidok Az opiodok (morfin, piritramid, petidin, fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil) potens analgetikumok, mtt alatti analgzia kizrlagos szerei, a posztoperatv idszakban a jelents fjdalmak csillaptsra alkalmazzuk ket, s anxioltikus, (euforizl) valamint khgscsillapt hatsaik miatt alkalmasak lehetnek a premediklsra is.. Mtti hipnzis ltrehozshoz elgtelenek, erre a clra inhalcis vagy intravns anesztetikumot (vagy ezek kombincijt) szksges hasznlnunk. Intraoperatv adagolsuk intermittl blusokkal vagy folyamatos iv. infzival trtnhet. A szintetikus ksztmnyek (fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil) nem okoznak hisztaminfelszabadulst, ezrt nagy dzisban kivlan alkalmasak a szvsebszeti anesztzihoz is. A legjabb fejleszts opioidok (pl. a remifentanil) vrkoncentzrcija a folyamatos iv. adagols utn nagyon gyorsan felezdik, s ez a felezdsi id fggetlennek ltszik az elzetes adagols (context sensitive) tartamtl. E kedvez ultrarvid hats mgtt a remifentanil szterktse rejlik, amelyet a tbbi opioidtl eltren a nemspecifikus szveti szterzok is inaktv metabolitt tudjnak bontani (4. bra). Mellkhatsaik kzl kiemelend a lgzsdepresszi, hnyinger, hnys (az jabb, lipofil tulajdonsg szintetikus szrmazkokra ez kevsb jellemz). Ismtelt, tarts

22

alkalmazsuk lasstja a blperisztaltikt, s elssorban a morfin az Oddi-szfinkter tnusnak emelsvel nveli az epeti nyomst. Mrskelten kardiodepresszv hatsak.

4. bra. Egyes iv. anesztetikumok context sensitive flletidejnek hosszsga az elzetesen fenntartott gygyszerinfzi rkban mrt idejnek fggvnyben. Perifris izomrelaxnsok A neuromuscularis junkci blokkolsra ktfle szert, az egyetlen depolarizl s a tbbfle nem-depolarizl hats szereket hasznlhatjuk. A depolarizl szer, a succinylcholin a posztszinaptikus receptorokhoz ktdve, depolarizlja a a vglemezt, s percekre meggtolja a neurotransmitter, teht az acetilcholin hatst. A tlslyban lv molekulk megnyitjk a ntriumcsatornkat, testszerte generalizlt, szablytalan izomrngsok lpnek fel, majd amikor a depolarizci a vglemez krnykre is kiterjed, a helyi ramok megsznnek, az akcis potencil generlsa elmarad, s izomkontrakci nem alakul ki, az izom elernyed. A hats mindaddig megmarad, amg a succinylcholin a szinaptikus rsben le nem bomlik (tlagosan 5 perc). A nem-depolarizl izomrelaxnsok az acetilcholin kompettiv antagonisti, a receptorra telepedve gtoljk a ntriumcsatorna megnylst (un. membrnstabilizl hats). A leggyakrabban alkalmazott izomrelxansok: az atracurium, a rocuronium s a vecuronium, amelyeknek hatsa a vns beads utn 2-3 perccel alakul ki. Az atracurium szereoizomrje a cis-atracurium a betegek kisebb arnyban vlt ki hisztaminfelszabadulst, s mindkt szerre az jellemz, hogy elsdleges metzabolizmusuk nem fgg egyetlen szerv (pl. mj vagy vese) aktv mkdstl, mert spontn hidrolzissel bomlanak (Hofmann-eliminci). Az atracurium tlagos hatstartama 30 perc, ehhez kpest hosszabb a pancuronium (40-50 perc) s a pipecuronium (40-60 perc). A mivacurium azrt tekinthet klnlegesnek a nemdepolarizl izomrelanxnsok kztt, mert a succinyl-cholinhoz hasonlan a plazma 23

acetil-cholinszterza vgzi a bontst. Emiatt alacsony acetil-cholinszterz-aktivits esetn e kt szer alkalmazsa kontraindiklt. A membrnstabilizl izomrelaxansokra jellemz, hogy rszleges hatsuk alatt az izom frads jelensgt mutatja ez pl. az un. ngyes elektromos ingerls segtsgval mutathat ki. Veszlye, hogy a kezdetben kieklgt lgzs a frads miatt egyre felletesebb lesz, elgtelenn vlhat. Ezrt a nem depolarizl izomrelaxnsok maradk hatst a mtt vgn neostigminnel szoktuk antagonizlni. A hats lnyege, hogy a neostigmin gtolja a cholineszterz mkdst, ami acetylcholin felszabadulshoz, s kompetetv mdon a receptorokon mg megmaradt relaxans molekulk leszortsval fggeszti fel azok hatst. A felszabadul acetylcholin muszkarin-szer hatsainak ellenslyozsa vgett atropinnal egytt alkalmazzuk. A sugammadex (Bridion) a rocuronium vagy vecuronium molekulkat krbevve (bekebelezve) sznteti meg azok hatst, s az gy keletkezett molekula-kapcsolat vltozs nlkl kirl, anlkl, hogy brmifle mellkhatst is okozna. (J, de rendkvl drga szer.)

Teljes intravns anesztzia (TIVA) TIVA alkalmval a bevezetskor s fenntarts alatt is kizrlag folyamatos intravns hipnotikumot (propofolt) s folyamatos vagy intermittl potens kbt fjdalomcsillaptt (fentanylt, alfentanilt, sufentanilt, vagy remifentanilt) kap a beteg, amihez mg izomrelxansok intermittl, ritkn folyamatos adagolsa jrulhat. Ekzben intermittl pozitv nyoms llegeztetssel tarjuk fenn a gzcsert leveghz kevert oxign alkalmazsval. (A nitrognoxidul, amely gyenge analgetikum tulajdonkppen nem lehet rsze a TIVA-nak, -alkalmazsa esetn IVA-rl beszlnk.) Minden blus bevezetst kvet konstans tem folyamatos infzis adagols alkalmval kezdetben a nagyobb koncentrci grdiensnek megfelelen gyors az anesztetikum felvtele teht egy kezdeti koncentrci-cscsot kveten a szer koncentrcija a vrben cskkenhet (akr a terpis ablak szintje al , majd ahogy a felvtel cskken, a tladagols veszlye is fennllhat A propofol hromkompartmentes farmakokinetikjrl (disztribci, redisztribci s eliminci) alapos ismeretek gyltek ssze, gy ler egyenletek segtsgvel pontosan kiszmthat, hogy egy kvnt plazmakoncentrci elrshez mennyi szert kell beadni, s milyen adagolsi sebessgre van szksg a vrplazmban a clkoncentrci fenntartshoz. Ennek az adagolsi elvnek megvalsulsa a komputer-vezrelt infzis pumpa, melynek alkalmazst clirnyos infzinak (target controlled infusion = TCI) nevezzk. Az eszkzn a beteg testtmegnek s letkornak megadsa utn nem a propofol adagolsi sebessgt, hanem a szer kvnt plazmakoncentrcijt lltjuk be, ezutn a pumpa automatikusan gondoskodik a gygyszerszint elrsrl s folyamatos fenntartsrl figyelembe vve a hromkompartmentes modell egyenleteit. A TIVA elnyei Szvsebszeti, idegsebszeti mttekhez, rvid opercikhoz valamint olyan bronchoscopikhoz klnsen ajnlott, ahol az inhalcis szer kontraindiklt. A propofol s a rvidhats opioidok knnyv teszik a narkzis mlysgnek vltoztatst, az anesztzia kormnyzst. Ez klnsen akkor elnys, ha a beteget a mtt kzben fel kell breszteni pl. scoliosis-opercik. A prolg inhalcis anesztetikum elhagysa cskkenti a mt s a Fld lgternek szennyezst.

24

A TIVA az inhalcis alap anesztetikumokhoz kpest bizonytottan ritkbban okoz posztoperatv hnyst, hnyingert.

A TIVA htrnyai Inhalcis anesztzia kzben folyamatosan mrhet a be- s a killegzett gzkeverk gygyszer-koncentrcija. Hasonl mrsre itt nincs lehetsg. A propofol cskkenti a szisztms vascularis rezisztencit s minimlis cardiodepressit is okoz, ezek eredmnyeknt cskken a vrnyoms. A betegek kztt jelents farmakokinetikai s farmakodinamikai klnbsg lehet, ezrt gyakori jelensg, hogy TCI esetn a plazma clkoncentrcijt mdostani kell. (A propofol a kzponti idegrendszerben s nem a plazmban fejti ki a hatst!) TCI alkalmazsa a TIVA-hoz kpest nem cskkentette a gygyszerfelhasznlst s nem eredmnyezett gyorsabb bredst.

1. tblzat. Az intravns s inhalcis anesztzia sszehasonltsa

Intravns anesztzia Elnyk Inhalcis anesztzia

- Knny, gyors adagols - Knny, folyamatos adagols - Ismert a beadott dzis - Vrkoncentrci knnyen kormnyozhat - Egyszerre tbb, klnbz - Kirls tlnyoman a tdn keresztl hats szer is adagolhat - Allergia, anaphylaxia extrm ritka, - Blus s folyamatos adagols is - A bronchusokat ltalban tgtja
lehetsges

- Nem fgg a lgzstl - Nem szennyezi a krnyezetet

Htrnyok Mr beadott adag nem mdosthat (tladagols lehetsge Az eliminci szerv-/enzim-fgg - Allergis reakci gyakoribb

specilis prologtatt ignyel kirls fgg a lgzstl lgzs- s kerings-depresszi lehetsges uterus relaxci koncentrci-fgg! malignus hyperthermia trigger szerei lehetnek (+egyes szereknl mj- illetve vesekrost hats lehetsges); agyi keringst fokozzk, ezrt a koponyari nyoms fokozdhat; mtt vgn a betegek kevsb jl viselik a tubust, mint i.v. narkzis-vezets utn; az ltalnos anesztzia nem minden kvetelmnynek tesz eleget (fjdalomcsillapt hats ltalban elgtelen) anesztzia indukci tbbnyire lassabb krnyezet-szennyezs

25

7. Anesztzia helyi rzstelent szerekkel regionlis anesztzia goston Zsuzsanna 1. Lokl anesztetikumok (LA) helyi rzstelentk Definci: Helyi rzstelentk azok a hasonl kmiai szerkezet gygyszerek, melyek az ingerlet kifejldst s tovaterjedst reverzibilisen kpesek megakadlyozni. Szerkezet hats sszefggsei: Vzoldkony amin rszbl, zsroldkony aroms rszbl, valamint, a kt rszt sszekt intermedier alkil-lncbl llnak, amely intermedier rsz amid, vagy szter ktst tartalmaz. Rossz vzoldkonysguk miatt j vzoldkonysg sik formjban hasznljuk fel. Vizes oldatban pozitv tlts kvaterner amin s tlts nlkli tercier amin keletkezik, ezek az oldatban egyenslyban vannak. A kt forma arnyt a pKa (szerre jellemz disszocicis konstans) s a krnyezet pH-ja hatrozza meg. Minl nagyobb a pKa rtk, annl nagyobb az ionzlt rsz arnya. Minl magasabb a krnyezet pH-ja, a bzikus rsz arnya annl magasabb s fordtva: minl alacsonyabb a pH a kation arny annl nagyobb. A tlts nlkli bzisforma a zsroldkonyabb, ezrt ez kpes az idegsejt membrn lipid szerkezetn, a myelin hvelyen, s a ktszvetes tokon thaladni. A bejutsrt a bzikus rsz, mg a hatsrt mindkt rsz felels. Az aroms gyr alkil-szubsztitcija nveli a lipid oldkonysgot, a hatserssget, a hatstartamot, de lasstja a szer metabolizmust. Az intermedier lnc megnyjtsa fokozza a szer erssgt, de nvekszik a toxicits is. Az etilsztert tartalmaz vegyletek knnyebben metabolizldnak, kevsb toxikusak. A fehrjektds fokozdsa a hatstartam nvekedshez vezet. A helyi rzstelentk megakadlyozzk az akcis potencil tovaterjedst a neuron axonjnak ntrium csatornit blokkolva. A depolarizci egyenletes sebessg hullmknt terjed tova a nem myelinizlt idegrostokon, mg a myelinizlt rostokon a Ranvier befzdseknek megfelelen szaltatrikusan terjed 5-7-szer gyorsabban. Legknnyebben a myelin hvely nlkli C rostok s a vkony myelin hvellyel fedett A-delta rostok blokkolhatk. A C rostok a legvkonyabbak, az ingerlet vezets itt a leglassabb. A C rostok felelsek a fjdalomrzet, az A delta rostok a fjdalom, h, tapints rzet vezetsrt. Minl vastagabb a myelin, annl nagyobb koncentrcij lokl anesztetikumra van szksg a gtls ltrehozshoz, gy teljes, motoros blokk elrshez nagyobb koncentrcij oldatokat hasznlunk. Helyi rzstelentshez hasznlt vazokonstriktor: Ajnlott adrenalin koncentrci: 5g/ml (1:200 000) max.: 200-250g. Hozzadott adrenalin hatsa: lasstja a felszvdst, cskken a sebszi vrzs, intravaszkulris adagolst korn jelzi. Mellkhatsai bta-adrenerg hatsnak ksznhetek: (pulzusszm, cardiac output, vascularis resistentia, iv adskor: pulzusszm, vrnyoms, izomremegs, arrhytmia) Kontraindikcii: kezeletlen hypertonia, angina pectoris, malignus ritmuszavar, hyperthyreosis, utero-placentris elgtelensg, foetalis distress, intravns regionlis anesztzia (IVRA), vgartrik rzstelentse.

26

Leggyakrabban hasznlatos helyi rzstelent szerek (2. tblzat): 2. tblzat. A helyi rzstelentszerek tulajdonsgai Gygyszer Koncentrci/ Hats- Toxicits Protein mdszer tartam ktds procain 1% infiltrci 1-1,5h + 5,8% (szter) felleti tetracain (szter) lidocain (amid) Felleti 2h +++ ++ ++ ++ 76% 64% 94% 95% 300 mg 4,5mg/ttkg IVRA: 4,0mg/ttkg 300 mg 670 mg/24h 150 mg 2,0mg/ttkg Max. dzis A szksges legalacsonyabb dzisban adand

0,5% - infiltrci 1 h 0,5% - intravns 1-2% - vezetses ropivacain 2mg/ml 2-6h (amid) 7,5mg/ml 10mg/ml bupivacain 0,25% infiltrci 2-4h (amid) 0,25% epidurlis 0,5% spinlis, vezetses

Nem kvnt hatsok helyi rzstelentk alkalmazsakor Allergis reakcik: ritka < 1% - leggyakoribb szter tpusaknl, amid tpusakkal ritka methylparaben (tartstszer) A gygyszerads sorn szlelt nem kvnatos hatsokrt gyakran a hozzadott adrenalin tehet felelss. (Pontos anamnzis az allergira vonatkozan fontos!) Helyi szveti reakci: nagy dzis, nagy tmnysg neurotoxikus lehet fokozza a neuotoxicitst: szennyezett oldat tarts ischaemia idegrost kzvetlen srlse Szisztms toxicits: vletlen intravns adagols tladagols j vrellts szvetbe nagy dzis LA kerl Szisztms toxicits tnetei, kezelse: Kzponti idegrendszeri (KIR) tnetek: knnyen tjutnak a vr-agy gton excitci>grcsk>lgzs- s keringslells hyperkapnia, szveti acidzis cskkenti a grcskszbt szj-, nyelvzsibbads, szdls, flzgs, fkuszlsi nehzsg, elkent beszd, remegs, izomrngsok Kardiovaszkulris tnetek:

27

A KIR tneteket okoz dzis 4-7-szerese kell a kardiovaszkulris tnetek megjelenshez. A szv kontraktilitsa cskken Ingerletvezetsi zavarok alakulnak ki: PQ megnylik, QRS kiszlesedik bradycardia, asystolia bupivacain tarts kardilis depresszit okoz lidocain rvid ideig okoz kardilis depressiot hypoxia, acidzis, hyperkapnia fokozza a toxicitst terhessg alatt n a kardiotoxikus hats irnti rzkenysg kis koncentrciban a vaszkulris smaizom tnusnak nvekedst okozza, nagyobb dzisban vazodilatcit okoznak. Toxicits kezelse: O2 adagolsa, szksg szerint lgtbiztosts, grcsolds (benzodiazepinek, barbiturt), atropin, vazopresszorok, fokozott iv. folyadkbevitel, slyos esetben CPR. A helyi rzstelentszer megvlasztst (gygyszer, dzis, koncentrci) befolysol tnyezk: mtt idtartama mtti terlet vlasztott regionlis aneszteziolgiai mdszer sebszi igny beteg ltalnos llapota, betegsgek gygyszer metabolizmusa kvnt hatserssg (analgzia, anesztzia?) adagols mdja (egyszeri, folyamatos, bolus?) 2. Anesztzia helyi rzstelentkkel regionlis anesztzia rzstelents helye szerint: a. fellet rzstelents b. loklis (infiltrcis) anesztzia c. regionlis anesztzia: 1. centrlis (neuroaxilis blokk) 2. perifris (perifris idegblokdok) rzstelents mdja szerint: infiltrcis vezetses intravns Gygyszeradagols mdja: egyszeri dzis intermittl blus (ismtelt szrssal vagy beltetett kanln keresztl) folyamatos infzis adagols beltetett kanln keresztl Centrlis regionlis anesztzia (neuroaxialis rzstelents) spinlis anesztzia epidurlis anesztzia kaudlis anesztzia Spinlis s epidurlis anesztzia

28

A spinlis (szubarachnoidlis, intradurlis) s epidurlis (peridurlis) anesztzia a kivlasztott gerincveli szegmentumoknak megfelelen hoz ltre a kvnt mlysg anesztzihoz igazodan kivlasztott gygyszer fajtjnak, koncentrcijnak megfelel mlysg, s az adagolt mennyisgtl fggen eltr kiterjeds idegblokdot. A helyi rzstelent szerek nem a gerincvelt, hanem az abbl ered idegrostok ingerlet vezetst blokkoljk. Spinlis anesztzia esetn a helyi rzstelent gygyszert a liquor trbe (intradurlis trbe) adjuk, mg epidurlis anesztzinl a peridurlis trbe juttatott helyi rzstelent szer az oldalirny, vkonyfal dura csvecskken keresztl diffundl a cerebrospinlis folyadkba s ri el a radix dorsalist s ventralist. A vastag dura mater a gerincveli gykket fokozatosan elvkonyod hrtyval, tlcsrszeren bortja be egszen a foramen intervertebrale-ig. A spinlis, epidurlis anesztzia jl alkalmazhat als vgtagi, medence, ngygyszati mttekhez. Klnsen akut, vagy krnikus tdbetegeknl vlasztjuk ezt a mtti rzstelentsi eljrst, gy kivdhetjk az intublssal, llegeztetssel sszefgg esetleges szvdmnyeket, illetve gygyszer mellkhatsokat. Kivlan alkalmazhat szlszeti fjdalomcsillaptsnl, csszrmetszs kivitelezsekor. ltalnos anesztzia kiegsztseknt, vagy nllan sebszi mlysg anesztzia nlkli analgzia elrshez hasznlatos mdszer az epidurlis anesztzia. Epidurlis kanln keresztl adagolt helyi rzstelent szerek kombinlhatk pl. pioid gygyszerekkel. Nagy megterhelssel jr, hasi vagy mellkasi mttek rzstelentshez felttlenl ajnlott az ltalnos s az epidurlis anesztzia kombinlsa. A narkzis indukcija eltt vezetjk be a lumblis vagy thoracalis epidurlis kattert, s ezen keresztl mr a mtt alatt megkezdhetjk az rzstelentst, mikzben az ltalnos anesztzihoz hasznlt gygyszerek dzist cskkenthetjk. A mtti stressz miatt a szplanknikus terlet neurohormonlis egyenslya felbomlik, s szimpatikus tlsly alakul ki. Ez blparalzist is eredmnyezhet, amely a neuroaxilis blokk okozta rszleges szimpatikus blokk miatt gyorsabban megsznhet. Thrombzist megelz hats is ismert. A spinlis, epidurlis anesztzia kontraindikcii: koponyari nyomsfokozds epilepsia nem kooperl beteg nhny neurolgiai betegsg, pl. neuropatia shockos beteg olyan kardiolgiai llapotok, amelyben a vrnyomsess letveszlyes llapothoz vezethet (pl. cardiomyopathia, slyos vitiumok) fertzs a szrs helyn vralvadsi zavarok (primer: haematologiai betegsgek, secunder: pl. gygyszerhats) gygyszer tlrzkenysg az alkalmazhat helyi rzstelentkre a beteg beleegyezsnek hinya Az anesztzia eszkzei: Steril keszty, ferttlent lemoss eszkzei, steril izolls Steril egyszerhasznlatos spinlis, vagy epidurlis t, esetleg kanl szett Spinlis t: vkony 22-25-27-29G-s t, tvezet Eltr alak thegy: pl. lndzsa alak, pecil point vg t stb.

29

Epidurlis t (Touchy t: elre tompa, felfel hajl vg t), kombinlt spinlis, epidurlis t: leggyakrabban 18G-s Epidurlis kanl szett: t, kis ellenlls fecskend, kanl, baktrium filter rzstelent oldatok: Spinlis anesztzihoz: a liquorhoz viszonytottan izobrikus, vagy hyperbrikus LA (tlagosan 3-4 ml rzstelent oldat) Epidurlis anesztzihoz: klnbz fajtj s tmnysg LA (teszt oldat: 3-4 ml 2% Lidocain oldat, majd ha kizrhat, hogy a spinlis trben vagyunk, tovbbi tlagosan 10-12 ml LA oldat) Anatmia, tjkozdsi pontok: Anatmiai rtegek: br, br alatti ktszvet, interspinosus szalagok, ligamentum flavum, periosteum, epidurlis tr (a periosteum s a dura mater kztt elhelyezked zsrban, erekben gazdag, negatv nyoms tr) dura mater, arachnoidea, intradurlis (spinlis) tr (a dura mater alatti arachnoidea s a pia mater kztti liquorral kitlttt tr.) A subarachnoidealis tr (dura zsk) az S1/S2 csigolynl r vget. A gerincvel a L1/L2 csigolya magassgban r vget, a cauda equina-ban folytatdik. A crista iliaca superiorokat sszekt vonal a L4/L5 csigolyk kztti rs. A klnbz mttekhez szksges blokk szintjei: fels has: Th 5-6, alhas: Th 8-9, perineum: S1, vgbl:Th10, vese: Th 8, als vgtag: Th 12. Epidurlis tr felkeressnek mdjai: fggcsepp mdszer loss of resistance mdszer Lehetsges szvdmnyek: hypotenzio, totlis spinlis anesztzia, poszt-spinlis fejfjs, vizelet retenci, toxikus tnetek, neurolgiai szvdmnyek (parzis, spinlis neuroptia, a. spinlis anterior szindrma, adhezv arachnoiditis, trfoglal elvltozsok: hematma, tlyog) Caudlis blokk: A keresztcsont ventrlis vge izlettel csatlakozik a farokcsonti csigolykhoz gy, hogy a dorsalis felsznen nyls, a hiatus sacralis kpzdik. Ezen keresztl helyi rzstelent szert juttathatunk a sacrum csatornjban elhelyezked gykkhz. A caudalis idegek blokkolsval az anusnyls s a gttj intra- s posztoperatv rzstelentse illetve fjdalomcsillaptsa rhet el. (Circumcisihoz a penisblokk megfelelbb.) A beteg oldalfekv helyzetben vkony, 21 gauge-es tvel a hiatus sacralist fed sacrococcigealis ligamentumon keresztl 10 ml helyi rzstelent szer injektlhat a canalis sacralisba. Perifris regionlis anesztzia (perifris idegblokdok) A perifris idegblokd lokl anesztetikum felhasznlsval vgzett vezetses rzstelentsi mdszer, amely vgtagok mtteinl nmagban, vagy ltalnos anesztzia kiegsztseknt alkalmazhat eljrs. Az alkalmazott mdszertl, a gygyszer (LA) koncentrcijtl fggen fjdalomcsillapt hats, vagy teljes fjdalommentessget, izomrelaxcit biztost. Perifris idegblokdok legfontosabb tpusai: Vezetses

30

fels vgtag (plexus brachialis) interscalenus blokk: vll mtteihez supraclavicularis blokk: vll, felkar mtteihez infraclaviculris blokk: knyk, alkar, kz mtteihez axillris blokk: alkar, kz mtteihez als vgtag psoas compartement blokk (plexus lumbalis): comb ells, lbszr, trd medilis rsznek rzstelentshez n. femoralis blokk: trd mttekhez 3 in 1 blokk (n. femoralis, n. cutaneus femoris lateralis, n. obturatorius) comb ells, lbszr, trd medilis rsznek rzstelentshez n. ischiadicus blokk: comb s a lbszr hts, lbszr laterlis rsznek rzstelentse Intravns (intravns regionlis anesztzia IVRA) Perifris idegblokdoknl hasznlatos mdszerek: idegstimulls (eszkz: idegstimultor) paresztzia ultrahang vezrelt (UGRA-ultrasaund guided regional anesthesia) (eszkz: ultrahang kszlk) transz-arterilis Perifris idegblokdok eszkzei: lsd. fenn (idegstimultor, ultrahang kszlk) steril keszty, ferttlent lemoss eszkzei, steril izolls steril, egyszerhasznlatos t steril, egyszerhasznlatos, idegstimultorhoz csatlakoztathat specilis t steril kanl szett: t manyag kanllel, kanl, baktrium filter. rzstelent oldatok: psoas kompartment blokk: teszt dzis beadst kvet gygyszer ads n. femoralis blokk: elegend 15 ml LA 3 in 1 blokk: 25-30 ml LA Ischiadicus blokk: 25-30 ml LA Fels vgtagi plexus brachialis blokdok: 30-35 ml LA Intravns regionlis anesztzia (IVRA) Kz, csukl, alkar, ritka esetben: lbfej, boka, lbszr als rszeinek mtteihez alkalmazhat aneszteziolgiai mdszer. Vns kanln keresztl, vrtelent kiplyzst kveten a ketts mandzsetta fels rszvel trtn leszorts utn 30-35 ml 0,5%-os lidocaint juttatunk be. 510 perc elteltvel rz s motoros blokd alakul ki. 15-20 perc mlva az als mandzsettt felfjjuk, a flst felengedjk s a mtt tovbbi 15-20 percen keresztl folytathat. A mdszer korltai: Trtt vgtag kiplyzsa (vrtelentse) fjdalmas 30 percnl rvidebb ideig tart mttnl is fenn kell tartani 30 percig a leszortst 50-60 percnl hosszabb mtt nem vgezhet Eszkzignyes (dupla rekesz leszort mandzsetta) Technikai problma esetn (mandzsetta elgtelen mkdse) a LA a biztonsgos id letelte eltt a szisztms keringsbe juthat.

31

8. Teljes intravns anesztzia (TIVA)

Bogr Lajos TIVA bevezetsekor s fenntartsakor kizrlag folyamatos intravns hipnotikumot (propofolt) s folyamatos vagy intermittl potens kbt fjdalomcsillaptt (fentanylt, alfentanilt, sufentanilt, vagy remifentanilt) kap a beteg. Ekzben intermittl pozitv nyoms llegeztetssel tarjuk fenn a gzcsert leveghz vagy nitrogn-oxidulhoz kevert oxign alkalmazsval. (A nitrogn-oxidul, amely gyenge analgetikum tulajdonkppen nem lehet rsze a TIVA-nak, mert inhalcis anesztetikumnak tekintend. Ezrt csak az oxign-levegkeverk alkalmazsa teszi az anesztzit teljesen intravnss.) A propofol hromkompartmentes farmakokinetikjrl (disztribci, redisztribci s eliminci) pontos ismeretek gyltek ssze. A ler egyenletek segtsgvel pontosan kiszmthat, hogy a kvnt plazmakoncentrci elrshez milyen mennyisg szer beadst kell elvgezni, s milyen adagolsi sebessgre van szksg a vrplazmban a clkoncentrci fenntartshoz. Ennek az adagolsi elvnek a megvalsulsa a komputeres infzis pumpa, amelynek az alkalmazst clirnyos infzinak (target controlled infusion = TCI-nak) nevezzk. Az eszkzn a beteg testtmegnek megadsa utn nem a propofol adagolsi sebessgt, hanem a szer plazmakoncentrcijt lltjuk be, ezutn a pumpa automatikusan gondoskodik a gygyszerszint folyamatos fenntartsrl figyelembe vve a hromkompartmentes modell egyenleteit. A TIVA elnyei a. Szvsebszeti, idegsebszeti mttekhez, rvid opercikhoz valamint olyan bronchoscopikhoz ajnlott, ahol az inhalcis szer kontraindiklt. b. A propofol s a rvidhats opioidok knnyv teszik a narkzis mlysgnek vltoztatst, az anesztzia kormnyzst. Ez klnsen akkor elnys, ha a beteget a mtt kzben fel kell breszteni pl. scoliosis-opercik. c. A prolg inhalcis anesztetikum elhagysa cskkenti a mt s a Fld lgternek szennyezst. e. A TIVA az inhalcis alap anesztetikumokhoz kpest bizonytottan ritkbban okoz posztoperatv hnyst, hnyingert. A TIVA htrnyai a. Inhalcis anesztzia kzben folyamatosan mrhet a be- s a killegzett gzkeverk gygyszer-koncentrcija. Hasonl mrsre (a gygyszerek vrplazmakoncentrcijnak folyamatos ellenrzsre) nincs lehetsg. b. A propofol cskkenti a szisztms vascularis rezisztencit s minimlis cardiodepressit is okoz, ezek eredmnyeknt cskken a vrnyoms. c. A betegek kztt jelents lehet farmakokinetikai s farmakodinamikai klnbsg, ezrt gyakori jelensg, hogy TCI esetn a plazma clkoncentrcijt mdostani kell. (Ennek egyik oka az lehet, hogy a propofol a kzponti idegrendszerben s nem a plazmban fejti ki a hatst.) d. TCI alkalmazsa a TIVA-hoz kpest nem cskkentette a gygyszerfelhasznlst s nem eredmnyezett gyorsabb bredst.

32

9. Telt gyomr beteg anesztzijnak bevezetse

Bogr Lajos A telt vagy nem teljesen res gyomr betegek gyors narkzisbevezetshez arcmaszkon keresztl 3-5 percig 100%-os koncentrcij oxignt llegeztetnk be, majd 2-4 mg/kg thiopentalt vagy 0,1-0,3 mg/kg etomidatot adunk. Mr az elalvs els pillanataiban a telt gyomr beteg klendezni kezdhet. Az aspirci megelzse rdekben a Sellick-mfogs alkalmazhat a kvetkez mdon. Az asszisztens a beteg gyrporcra kt oldalrl rhelyezi a dominns keznek sszeszortott hvelyk- s mutatujjt, s gy a gyrporc a nagyobb fellet, hts vvel a nyelcsvet a nyaki gerinchez szortja. Ezzel a nyelcs lumene zrtt vlik s a gyomortartalom nem juthat a garatba illetve onnan a tracheba. Mivel a gyrporc enyhe nyomst mr az indukcis anesztetikum beadsa kzben, a beteg flber llapotban el kell kezdeni, errl a kiss kellemetlen tevkenysgrl a beteget elzetesen tjkoztatni szksges. A gyors elalvst kveten 1,5 mg/ttkg succinylcholint adunk, s a gyrporc tovbbi folyamatos nyomsa kzben elvgezzk az endotrachealis intubcit. Az enyhe nyomst mindaddig fenn kell tartani, amg az endotrachealis tubus mandzsettjt fel nem fjtuk s a tubus megfelel helyzetrl a mellkasi s epigastrialis pontokon tovbb a jugulumban trtn hallgatzssal meg nem gyzdtnk.

33

10. Ambulns anesztzia (day-case anesthesia)

Bogr Lajos Az ambulns sebszeti tevkenysg azt jelenti, hogy a beteg a mtt napjn rkezik a krhzba s mg aznap, nhny rs posztoperatv elltst kveten felntt ksrettel otthonba tvozik. Az ambulns sebszeti tevkenysg egyik legfontosabb elnyt a rvidebb krhzi tartzkods s emiatt a beteg szorongsnak cskkense jelzi, ez fknt a gyermekek esetben figyelemre mlt. A nagyon rvid krhzi kezels eredmnyeknt minimlisra cskken a nozokomilis infekcik kialakulsnak veszlye. Ezen tl a beteg szmra elny az is, hogy a knyszer korai mobilizls kvetkeztben a mly vns thrombzis kisebb valsznsggel jelentkezik. A krhz azrt rdekelt az ambulns sebszeti beavatkozsokban, mert ezzel a hagyomnyos elltshoz kpest kevesebb polszemlyzettel tbb beteg opercija vgezhet el, teht a kezelsi kltsgek alacsonyabbak. Ambulns sebszeti beavatkozsokra ltalban nem alkalmasak az 1 vnl fiatalabb illetve a 65-70 vnl idsebb betegek, s kizrlag az ASA I illetve II csoportba sorolhatk kerlhetnek ilyen mttre. Tovbbi kizr tnyezk a 35-s rtket meghalad testtmegindex, a krhztl 30-60 pernl hosszabb utazsi tvolsg, az nellt kpessg hinya illetve az otthoni felgyelet megoldatlansga a mttet kvet 24 rban. Az ambulns mttek ltalban nem lehetnek 60 percnl hosszabbak, csak kis beavatkozsok sorolhatk ebbe a krbe, amelyek mrskelt posztoperatv fjdalmat okoznak. Az anesztziai technikt illeten a premedikci teljes elhagysa ajnlott, azonban a rvid hats, az breds gyorsasgt nem ront benzodiazepinek illetve opioidok adsa egyes kzpontokban megengedett. A narkzis bevezetsre s fenntartsra rvid hats intravns s inhalcis anesztetikumok alkalmasak: propofol, fentanyl, alfentanil illetve sevofluran, desfluran. A regionlis rzstelentsi technika alkalmazsa ajnlott, azonban a gerinckzeli blokdok nem tekinthetk elegenden biztonsgosaknak az ambulns sebszethez. (ltalban a betegek 5%-t kell ismtelten felvenni az otthon fellp szvdmnyek miatt. Ilyen mrtk szabad gykapacits biztostsa felttlenl szksges a fekvbeteg-rszlegeken.) A beteg hazabocstsra az albbi felttelek teljeslse esetn kerlhet sor: -- trben s idben tjkozott legyen, -- jrskpessg visszatrte, tudjon inni, vizeletet rteni, ltzkdni, -- hnyinger-hnys hinya, -- a fjdalom szjon t szedhet gygyszerrel csillapthat legyen, -- a mtti seb duzzanatnak s vrzsnek hinya, -- a felntt felgyelje a beteget legalbb 24 rn t, -- 48 rn t a beteg nem fogyaszthat alkoholt vagy a kzponti idegrendszert depriml gygyszert valamint nem vezethet gpkocsit nem vgezhet potencilisan veszlyes tevkenysget (gpek kezelse, magas helyen trtn tartzkods, sts-fzs stb.). Magyarorszgon az ambulns sebszeti ellts szles kr elterjedst elssorban a krhzi finanszrozs elgtelensge akadlyozza. Az ambulns sebszeti rszlegek (fogadhely, fektet, mtk) ltrehozsa s mkdtetse primeren csak extra beruhzssal valsthat meg. Ennek elmaradsa htrltatja az egybknt sikeres elltsi formnak a megjelenst, de sajnos a jelenleg rvnyben lv HBCs-finanszrozsi rendszer sem teszi a tevkenysget elegenden kltsghatkonny.

34

11. A monitorozs az anesztzia kzben Babik Barna, Bogr Lajos A betegmonitorozs az letfunkcik s a hasznlt aneszteziolgiai felszerels fiziklis s mszeres, folyamatos s intermittl, kvalitatv s kvantitatv megfigyelst jelenti. Clja a betegbiztonsg fokozsa, az anesztzival kapcsolatos szvdmnyek elkerlse, valamint az anesztetikumok s klnbz aneszteziolgiai technikk hatkonysgnak megtlse. A monitorozst feloszthatjuk: 1. Az adatok gyjtsi mdja alapjn: rzkszerveinkkel (pl.: pulzus tapintsa, lgzsi hangok ellenrzse), illetve mszerekkel (pl.: EKG, vrnyomsmrs). 2. A monitorozs irnya alapjn: az altatgp s ms eszkzk ellenrzse (pl.: gzutnptls, gzramls, llegeztetsi paramterek, prologtatk, anesztetikus gz koncentrcik), illetve anesztzinak s az azzal kapcsolatos beavatkozsoknak a hatsa a betegen (pl.: vrnyoms, pulzus, ezeket tbbnyire szervrendszerenknt csoportostjuk). tfeds van e kt csoport kzt, (pl.: ETCO2 mrs). 3. A br s nylkahrtyk penetrcija alapjn invazv s nem invazv mdszerekre (pl.: centrlis vns s artris vrnyomsmrs, illetve EKG, mandzsetts vrnyomsmrs). ltalnos anesztzia sorn minden esetben ktelez intraoperatv monitorozsi eljrsok: I. Altatott beteg soha nem maradhat felgyelet nlkl, aneszteziolgus orvos, vagy (rvidebb idtartamra) aneszteziolgus asszisztens mindig jelen kell, hogy legyen. II. Altatott beteg megfelel oxigenizcis llapott, lgzst/llegeztetst, keringst s hmrsklett folyamatosan ellenrizni kell. A megfelel oxigencit kt ponton kell ellenrizni s garantlni: 1. Az altatgp ltal ellltott belgzsi gzkeverk oxignkoncentrcija (FiO2) a lgzkrben ne cskkenjen a biztonsgosnak tekintett hatr (pl.: 30%) al. Ezt a lgzkri oxignnyoms-mr monitornak folyamatosan kell mutatnia, s az FiO 2 belltott rtk al cskkense esetn riasztania kell. 2. A beteg artris vrben mg tmenetileg se cskkenjen az oxignnyoms vagy a hemoglobin oxignszaturcija a biztonsgos hats (pl. 90%) al. Ennek a biztonsgi elemnek az eszkze egyrszt a beteg nylkahrtyinak, krmgynak, brnek megfigyelse, msrszt a pulzoximter. A pulzoximeter mkdsi elve, hogy az oxigenlt Hb tbb infravrs fnyt absorbel, a reduklt Hb tbb vrs fnyt nyel el (ezrt lesz a cyanotikus beteg bre kkes). Alkalmazsnak kontraindikcija nincs. Ha a karboxihaemoglobin szintje magas (ers dohnyosokban), akkor l magas rtket ad. A rossz szveti perfzi is rontja a mrs pontossgt. A megfelel ventilci fenntartshoz meg kell figyelni: 1. A lgzsi trfogatot s az endotrachelis tubus megfelel helyzett a mellkas s a felhas mozgsnak inspekcijval, a td feletti hallgatzssal, a lgzkri ballon trfogatvltozsval, a be- illetve fknt a killegzett gzkeverk trfogatnak mszeres mrsvel, s a kilgzsvgi szn-dioxid-koncentrci, (ETCO2) folyamatos kapnogrfis mrsvel. A kapnogrfia szintn fnyelnyels mrsnek elvn mkdik. Az ETCO2 rtke fiziolgisan 2-3 Hgmm-rel alacsonyabb mint a PaCO 2, ha klnbsgk n, akkor ventillcis-perfzis egyenetlensg llhat fenn. A kapnogrfia segtsget jelent az

35

endotrachelis tubus helyzetnek megtlsben, a llegeztetsben, klnfle kros llapotok felismersben (malignus hyperthermia, pulmonalis embolia). 2. A lgzkri nyomsrtkek riasztsi lehetsggel sszekttt folyamatos monitorozsa lehetv teszi a lgti akadly azonnali szlelst. Hirtelen nyomsnvekeds oka lehet tubus megtrete, a tubus jobb fhrgbe csszsa (esetleg bronchospasmus kialakulst) jelzi, hirtelen nyomsess a lgzkr sztessre hvja fel azonnal a figyelmet. A megfelel keringsi paramterek biztostshoz monitorozni kell: 1. Az EKG-t, folyamatos megfigyelse szksges legalbb egy vgtagi, optimlis esetben mellkasi elvezetssel s mszeres ST-analzissel kombinlva, Az EKG clja az arritmik, iszkmis jelensgek, ingerletvezetsi zavarok, elektrolit zavarok felismerse. A hrom elektrds rendszer a standard bipolris s unipolris elvezetseket engedi lttatni, az t-elektrds az elbbieket a mellkasi 5-s elvezetssel egszti ki. A standard II mutatja legjobban a P hullmot (ritmuszavarok felismershez), a mellkasi 5-s a bal kamra tmegnek iszkmijnak korai indiktora. Az EKG pr percen bell 80-96 % - os szenzitivitssal detektlja az iszkmis jelensgeket. Fontos tudni, hogy II-III-aVF inferior-, IaVL laterlis iszkmit jelez, de a hts falrl az EKG nem ad felvilgostst. 2. Az artris vrnyomst s a szvfrekvencit legalbb 5 perces gyakorisggal kell meghatrozni. A nem-invazv vrnyomsmrs egyszer, olcs, gyorsan kivitelezhet eljrs. A technika korltait kpezi a relatv pontatlansg, klnsen a magas s alacsony tartomnyban, s az intermittl adat szolgltats. Ngy mdszer terjedt el a gyakorlatban. Palpatio az a. brachialis vagy a. radialis felett (Riva-Rocci). Elnye, hogy egyszer, knny hasznlni, htrnya viszont, hogy csak a systols nyomst becslhetjk, gy pl.: hipovolaemit s a kezdd kompenzatrikus vasoconstrictit ksn vesszk szre. Hallgatzssal a cubitalis rgiban kt hangjelensget lehet elklnteni: a mandzsetta leengeds sorn a pulzci megjelense zrej httrrel a vrramls megindulst jelzi (systols rtk), a zrej elmaradsa mutatja, hogy a mandzsetta nyomsa a diastols rtk al esett. Elnye, hogy megbzhat, s knny hasznlni, htrnya viszont, hogy alulbecslheti az alacsony nyomst, nem automatizlhat, nem praktikus hangos krlmnyek kztt. Oscillometria sorn az elbbiekhez hasonlan hasznljuk a vrnyomsmr mandzsettt, de a mandzsetta nyoms cskkense sorn az informcit az hordozza, hogy a megindul artris ramls nyoms oscillcit kelt: a systols rtk felett mg nem, a diastols alatt mr nem jelentkezik. Elnye, hogy automatizlhat, hasznlhat hangos krlmnyek kztt, htrnya viszont, hogy a vgtag mozgsa zavarja, alulbecslheti a magas-, tlbecslheti az alacsony vrnyomst. A pletysmographis mdszerek kis cuff-fal az ujjon a szvetek denzitst mrik, elnyk, hogy mrik a nyomst s az ramlst, htrnyuk, kevss hasznlhatak vazokonstrikci, hypotensio mellett. 3. Legalbb egy mdszer alkalmazand a kvetkezk kzl: a. radialis pulzusnak tapintsa, a szvhangok hallgatzsa, invazv vrnyomsmrs. Az invazv artris-, centrlis vns-, pulmonlis vrnyoms monitorozs technikjt s klinikai vonatkozsait, a kering prectrfogat mrs mdszereit lsd a I/6. fejezetben. A testhmrsklet monitorozsa cljbl elrhetnek kell lenni a maghmrsklet mrsre alkalmas hmrnek. Regionlis anesztzia sorn minden esetben ktelez intraoperatv monitorozsi eljrsok az elzek, kivve ETCO2, s a lgzkri nyomsrtkek figyelse.

36

Az elzekben vzolt technikkat az aneszteziolgus kiegsztheti tovbbi monitorozsi mdszerekkel, ha a beteg llapota, vagy a mtt jellege alapjn a perioperatv kockzatot magasnak itli. A kiterjesztett standard monitorozs 5 csatorns EKG elvezetseket, ST-szegment analzist s a trendek szorosabb kvetst foglalja magban. A kiterjesztett monitorozs pedig invazv vrnyoms-, centrlis vrnyoms-, pulmonlis nyomsmrst jelent, perctrfogatmrssel, s a szv szisztols funkcijt (preload, afterload, kontraktilits, ritmus, frekvencia) jellemz adatok mrsvel/szmtsval, lsd a I/6. fejezetben. A mtt kzben alkalmazhat EEG analzis, mely 2 vagy 4 csatornn nyert agykrgi elektromos tevkenysget dolgoz fel. A kzel-infravrs-spektroszkpia a fnyelnyels elvn mkdve a testfelletre (pl.: homlokra) helyezve 1-3 cm mlyen meghatrozza a szvetek (ebben az esetben agykreg) oxign teltettsgt. Az anesztzia mlysgnek monitorozsa (L. a megfelel fejezet.) is rsze a kiterjesztett monitorozsnak. A harntcskolt izmok relaxltsgnak monitorozsa segt a megfelel mlysg izomellazts kialaktsban. A relaxometria ltalban a nervus ulnaris 4, egymst gyorsan kvet szupramaximlis ingerlst jelenti (train of four, TOF). Ekkor a hvelykujj addukcis rngsnak amplitdjt kell figyelni vagy kvantitatv mdszerrel mrni. Nem depolarizl izomrelaxnsok alkalmazsakor a 4 ingervlasz amplitdja mindig cskken, st akr tejesen el is maradhat (100%-os blokd). Ha a ngy vrhat rngsbl csak az els szlelhet vagy mrhet, akkor a blokdot 90-95%osnek tekinthetjk, ebben az llapotban a felhasi s mellkasi mttek s az endotrachealis intubci elvgezhet, de a rekeszizom mozgsai mg megtartottak. Ha a msodik rngs alacsonyabb, mint az els, s a 3. illetve a 4. be sem kvetkezik, akkor a blokd 80%-os, amely alkalmas az alhasi mttekhez. Az utbbi vtizedben megfogalmazott szakmai irnyelvek egyre magasabb minimumfeltteleket szabtak a betegmonitorozs sznvonalnak javtsa rdekben. Ezeknek a szablyoknak az thgsa kimerti a foglalkozs krben elkvetett slyos gondatlan veszlyeztets vtsgt. Teht a betegbiztonsg krben az aneszteziolgus nem kthet senkivel kompromisszumot, nem engedhet a szakmai szablyokbl, mert azzal egyrtelmen a tudatos negligencit kvet el.

37

12. A narkzis mlysge Bogr Lajos Az ltalnos anesztzia kzben az eszmlet s az eszmletlensg bizonytalan hatrt ktszer lpi t a beteg: a narkzis indukcijakor s az breds idszakban. A hipnotikus hats anesztetikumok alacsony agyi koncentrcija esetn a beteg a krdsekre vlaszol, utastsokat vgrehajt s az emlkezete rgzt, felidz. Magasabb agyi gygyszerkoncentrcinl hallott hangokra, trtnsekre ksbb az breds utn a beteg nmi segtsggel emlkezhet. Tovbbi anesztetikumszint-emelssel a kifejezett, spontn emlkrgzls kpessge elveszik, a beteg csak specilis segtsggel pl. hipnzissal tud emlkezni. A hipnotikum(ok)nak a mtti anesztzihoz szksges agyszveti tmnysgnl semmifle emlk nem rgzl. A narkzis alatti brenlt mindenkppen kerlend szvdmny. A nem kvnt bredsre azrt kerlhet sor, mert a mtti rzstelensg hrom f cljt (hipnzis, analgzia s izomrelaxci) hrom klnbz gygyszer alkalmazsval rjk el. Egy-egy szer hatst imitlhatja a msik kett egytt vagy kln. Azonban olyan krlmnyek kztt, amikor a hipnotikus szer hatsa kezd felletess vlni, a beteg elszr a hangokat hallja meg s rgzti emlkezetben, majd a fjdalmat s a paralizltsgot is meglheti. Ha ekzben pnikreakciig jut el, akkor slyos pszichs traumt szenvedhet el, amely hossz idn keresztl, akr az lete vgig nyomaszthatja a beteget. Az ilyen szomoran slyos kvetkezmny szerencsre nagyon ritka, s mindenkppen pszichiter segtsgt teszi szksgess. A narkzis alatti brenltet tlk kztt szerencsre gyakoribb kvetkezmny az, hogy a beteg emocionlis tltttsg nlkl szmol be fjdalomrzetrl s a mtben hallottakrl. Leggyakrabban viszont csupn bizonytalan, pszichsen indifferens hallsi informcik maradnak a betegben. A narkzis alatti brenlt oka ltalban technikai hiba (pl. az inhalcis anesztetikum prologtat ednynek technikai hibja vagy az iv. hipnotikum alacsony dozrozsa). Szomor tny, de a nem kvnt brenlt ppen a legszebb egszsggyi esemnyhez, a szlshez, pontosabban a csszrmetszshez kapcsoldik. Ugyanis a narkzist gy kell vezetni, hogy az anesztetikumok lehetleg ne krostsk a megszlet magzatot, ezrt az aluldozrozs ennl a mtttpusnl kvetkezik be leggyakrabban a tbbi rzstelentshez kpest. Az anesztzia mlysgnek monitorozsa Arthur Ernest Guedel, amerikai aneszteziolgus 1937-ben spontn llegzssel vgzett ternarkzisok megfigyelsbl ngyfokozat beosztst alkotott. A stdiumok jelentsen mdosultak vagy nem jelennek meg a modern intravns illetve inhalcis anesztetitikumok alkalmazsval. 1. stdium: analgzia. A narkzis indukcijtl az eszmlet elvesztsig tart. A lgzs szablyos, a pupillk kzepesen tgak, a szemhjreflex nem vlthat ki. 2. stdium: excitci. Az eszmlet elvesztstl a lgzsi automcia megszntig tart. Kzben a beteg irregulrisan llegzik, a garat- s a ggereflexek aktvak, khgs, hnys jelenhet meg, a pupillk kitgulnak, a szemhjreflex hinyzik. A modern inhalcis de mg inkbb az intravns anesztetikumok segtsgvel a msodik stdium rvid s gyakorlatilag mentes a klasszikus kellemetlen jelensgektl.

38

3. stdium: sebszi anesztzia. A lgzsi automcia visszatrttl a lgzsi paralzisig tart, s Guedel ngy szintre osztotta (az eredeti lers szerint a kezdeti szk pupillk fokozatosan tgulnak): 1. szint: szablyos, nagy trfogat lgzs, 2. szint: az intercostalis izmok paralzisnek kezdete, 3. szint: az intercostalis izmok paralzise, 4. szint: a rekeszizom-paralzis kezdete, a lgzs szablytalan, kis trfogat. 4. stdium: tladagols. A rekeszizom-paralzistl az apnoig s a hallig terjed. Minden agytrzsi reflex hinyzik, a pupillk maximlisan dilatltak. Ezt a stdiumot mindenkppen el kell kerlnnk, ha mgis bekvetkezik a tladagols stdiuma, azonnal fel kell fggeszteni az anesztetikumadst s 100%-os oxignt kell llegeztetni. Az egyszer klinikai jelek megfigyelse az egyik legmegbzhatbb mdszer az anesztzia mlysgnek kvetsre. A szvfrekvencia s a vrnyoms emelkedse valamint az izzads s a knnyezs megjelense a narkzis felszness vlsnak kezdett jelzik. A minimlis alveolris koncentrci (angolszsz rvidtssel: MAC) azt az alveolris inhalcis anesztetikumtmnysgt (gyakorlatilag a kilgzsvgi koncentrcit) jelenti, amelynl a betegek 50%-a nem mozdul meg a sebszi brmetszs hatsra. Termszetesen ahhoz, hogy a betegek 95%-a ne mozduljon, magasabb MAC-ra, kb. 1,3-re van szksg. Ismert az ber-MAC (MAC-awake) fogalma is, amely a betegek 50%-ban a nyissa ki a szemt felszlts vgrehajtst sznteti meg. Az ber-MAC kb. 0,3-0,5 MACnak felel meg. A MAC akkor is alacsonyabbnak mrhet, ha az inhalcis anesztetikumhoz opioidot is adagolunk, vagy a beteg analgetikus vagy hipnotikus hats premedikciban rszesl. Eszkzs monitorozs. a. A br elektromos vezetkpessge az izzadsgmirigyek mkdsvel egyenesen arnyos. A narkzis mlytsvel a br egyre szrazabb vlik, az elektromos vezetkpessg cskken. Ugyanezt a hatst az atropin is kivltja. b. A szvfrekvencia variabilitsa a narkzis mlytsvel cskken. c. A klasszikus EEG-jelek nehzkesen sszegezhetek a narkzis kzben, ezrt az EEGregisztrtum blokkjainak frekvencijrl s amplitdjrl ksztett Fourier-analzis trendeket ad a legalapvetbb frekvencik s harmnik vltozsrl. A bispectral-analzis (BIS) olyan matematikai jeltalakts, amely szmszersti az EEG-jelek klnbz frekvenciakomponensei kztti fzikus csatols mrtkt. Ezekkel az eszkzkkel kapott informcik korrelcit mutatnak a cerebrlis hypoxival valamint a narkzis mlysgvel is. A BIS klinikai alkalmazsa mr megkezddtt. d. Az akaratlagosan mkdtetett izmokrl (pl. a homloktjrl) kszthet electromyographia jelezheti a narkzis mlysgt, azonban ez nem helyettestheti a neuromuscularis blokd pontos monitorozst. e. Egy msfl rn t az alkar vrkeringst leszorthatjuk annak rdekben, hogy az izomrelaxns ne bnthassa az ujjmozgat izmokat. Ilyen esetben a paralizlt betegnek sgott utastsok vgrehajtsa felletes anesztzit jelezhet s ez gyenge korrelciban lehet az narkzis alatti brenlt meglsnek intenzitsval.

39

f. Szomatoszenzoros, hallsi s vizulis kivltott potencilokat kiterjedten vizsgltak anesztzia kzben. A krgi kivltott potencilok ltrejtthez tbb szinapszis szksges, mint az agytrzsiekhez. g. A nyelcs als szakasznak simaizomtnusra nem hatnak a neuromuscularis blokkolk. Az izomcsoport perisztaltikus eredmny nlkl percenknt kb. 4 spontn sszehzdst vgez, amelynek frekvencijt s amplitdjt is cskkenti az anesztzia mlytse. Egyelre hinyzik az az egyetlen s abszolt megbzhat monitor, amellyel a narkzis mlysge kvethet lenne. Ezrt az aneszteziolgusnak a rendelkezsre ll sszes klinikai jelet egyttesen kell rtkelni ahhoz, hogy az anesztzit pontosan kormnyozhassa.

40

13. Lgemblia Bogr Lajos, Babik Barna Leveg szmos mtti tevkenysg kzben bejuthat a beteg vrramba. A kvetkezmnyek slyossga a leveg mennyisgtl, a bejutsi sebessgtl, a nitrogn-oxidul hasznlattl s a beteg cardivascularis llapottl fgg. Ez utbbi tnyezn bell slyosbt lehet a nyitott foramen ovale, mely ha emelkedett pulmonlis nyomsokkal jr, vagy ha a beteg izomrelaxcija nem teljes s erlkdik, akkor jobb-bal shunt alakulhat ki lgemblis veszlyvel. Ezt az ramlst felerstheti a PEEP (pozitv kilgzsvgi nyoms) alkalmazsa is. Gyermekek esendbbek a lgemblia kialakulsra s bennk gyakoriak a slyos keringsi kvetkezmnyek. A leggyakoribb okok, panaszok s tnetek Idegsebszeti mttek egy rszt a beteg l testhelyzetben szoks vgezni. Ilyenkor transoesophagealis echocardiographival a lgemblia gyakorisga 76%-osnak mrhet. A testhelyzetbl add nagyon alacsony, vagy akr negatv vns nyoms miatt a dura s a koponya kis vniba lphet be leveg. Ms esetekben a levegt a sebszi manipulci sorn a megnyitott vnkba prselhetik, ortopdiai mttek kztt a csp- trdprotzis bekalapls jelent veszlyt. Szlsnl a placenta manulis eltvoltsa vagy a csszrmetszs okozhat lgemblit. ltalnos sebszetben a laparoszkpos opercik s a fejen valamint a nyakon, fknt a pajzsmirigyen vgzett mttek kockzatosak. Ha lgemblia kvetkezik be, akkor az ber beteg hirtelen khgni kezd, lgzse nehzz vlik, mellkasi fjdalmat rez, majd szdlsrzst kveten elveszti az eszmlett. Lgemblira gyant kelthet a cskken vrnyoms, tachycardia, a vna jugularis externa fokozd teltsge illetve mtt kzben a td tgulkonysgnak (compliance) cskkense. A belp buborkok lthatak illetve hallgatak lehetnek, oesophagealis vagy transthoracalis fonendoszkppal malomkerkhang keletkezik. 1,5-4,0 ml/ttkg mennyisg lgemblia esetn a hangjelensg kifejezetten hangos s azonnali kerings-sszeomlst okozhat. Az EKG-n jobbkamrai terhels jelei, aritmia s az ST-szakasz depresszija jelenhet meg. A jobb szvfl teldsnek akadlya miatt a centrlis vns nyoms megemelkedik. Kapnogrfival a kilgzsvgi (End-Tidal) szn-dioxid-koncentrci (ETCO2) gyors cskkense detektlhat mg a kerings-sszeomlst megelz idszakban (1,5 ml/ttkg). (Az elzrd arteria pulmonalis gak miatt jelentsen cskken az lettani holttr nagysga.) Transoesophagealis echocardiographival, Doppler-detektorral s arteria pulmonalis katterrel ugyancsak diagnosztizlhat a lgemblia. A lgemblia kezelse a. Ha opercis seben keresztl jutott a leveg a beteg rrendszerbe, akkor a sebbe fiziolgis soldatot kell nteni, s a nyitott vnkat le kell ktni. b. Ha nitrogn-oxidullal trtnik az anesztzia, azonnal 100%-os oxignbellegeztetsre kell vltani, mert a nitrogn-oxidul belp a lgbuborkokba s azok mrett megnveli. c. Idegsebszeti mtteknl, fejen vagy a nyakon vgzett opercik esetn hasznos a nyak kompresszija azzal a cllal, hogy nvekedjk a sebben a vns nyoms. d. A centrlis vns kanln keresztl a jobb szvflben lv leveg egy rsze aspircival eltvolthat. Erre a legnagyobb eslyt az adja, ha a kanlvg a pitvarkamrai hatron helyezkedik el.

41

e. A jobb szvflben lv leveggylem akkor krostja legslyosabban a keringst, ha a buborkok a pulmonlis grendszerbe kerlnek. Ezt gy ksleltethetjk, ha a beteget Trendelenburg-helyzetbe hozzuk s a bal oldalra fordtjuk. f. A kerings-sszeomls esetn cardiopulmonalis reanimcit kell kezdennk.

42

14. Fjdalomcsillapts
Mray Judit, Bogr Lajos A fjdalomcsillapts az egyik legfontosabb orvosi ktelessg, amelyrl soha, a betegellts teljes idtartama alatt (a pre-, intra- s a posztoperatv szakban) mg rvid idre sem szabad elfeledkezni. A betegjogok eurpai chartja (2002) szerint minden embernek joga, hogy a lehetsgekhez kpest a szenvedseitl s fjdalmtl megszabadtsk betegsgnek valamennyi szakaszban. A mttet megelz idszakban a betegek a vrhat fjdalom miatt aggdnak leginkbb, s a krhzbl tvozva az tlt fjdalmakat jellik meg legkellemetlenebb lmnyknt. A fjdalom a pszichs kellemetlensgen tl is, szmos nem kvnatos hatst vlt ki, s htrltathatja a gygyulst. A legkrosabb hatsok: Endokrin, metabolikus reakcik, az oxignfelhasznls fokozdsa Vrnyomsemelkeds, tachycardia, a szvizom oxignelltsnak cskkense Spontn lgzs redukcija Gyomor- s blmotilits cskkense, vizeletretenci Mozgskorltozottsg, cskkent motilits

A kvetkez orvosnemzedk egyik rendkvl fontos feladata lesz, hogy a fjdalomcsillapts haznkban sajnos sok helyen szlelhet slyos hinyossgait felszmolja. Ma mr elfogadott, hogy a balesetet szenvedett, vagy frissen operlt beteg vrnyomst, pulzusszmt, hmrsklett, egyb paramtereit rendszeresen mrjk Ugyanilyen fontos lenne a fjdalom erssgnek rendszeres dokumentlsa s haladktalan csillaptsa. Minden intzmnyben felttlenl, mielbb acut fjdalomterpis csoport kialaktsra kell trekednnk, akik naponta tbbszr vgigltogatjk a frissen operlt, vagy ms okbl fjdalommal kszkd betegeket, s felgyelik fjdalomterpia folyamatossgt. A fjdalomrzet rendkvl szubjektv, nem mrhet pontosan - mindssze arra hagyatkozhatunk, amit a beteg szavakkal vagy gesztusokkal kifejez. (A vegetatv jelek, szvfrekvencia, vrnyoms, izzads - nem llnak olyan szoros sszefggsben a fjdalomrzettel, mint a magasabb idegi mkds ltal kifejezett panaszok.) A fjdalom mrtkt jl kategorizljk a nincs fjdalom, enyhe, kzepes, slyos s trhetetlen jelzk. A legelterjedtebb mdszer, amely a tudomnyos feldolgozsban is alkalmazhat az n. vizulis analg skla (VAS)- egy olyan, vonalzszer szalag, amelyen a beteg a nulla rtktl (fjdalommentessg) a 10-esig (az elkpzelhet legnagyobb fjdalom) bejellheti a sajt aktulis panasznak slyossgt. Gyermekek a fjdalom erssgt egyszer, vonalrajzzal kszlt arcokon jellhetik be a mosolygstl a nagyon szomorig. Ha a beteg vlemnynyilvntsra kptelen, akkor a pszichomotoros nyugtalansgbl, arckifejezsbl, testtartsbl lehet a meglt fjdalom mrtkre kvetkeztetni. Minl slyosabb stresszt okoz a betegnek a fjdalomrzet, annl gyakrabban kell azt ellenrizni s termszetesen annl aktvabbnak kell lenni a fjdalomterpinak is. ltalnos elv, hogy VAS 3 erssg fjdalom esetn mr cselekedni kell, s arra treksznk, hogy lehetleg 4 erssg fjdalom ne alakulhasson ki A fjdalom rendkvl sszetett jelensg, szmos ok kzrejtszhat annak mdosulsban, erstsben, vagy enyhtheti azt. Fontos ezek kztt a trds s a megfelel informci szerepe: Ha a beteget mindig felvilgostjuk, mi trtnik, ha elre megnyugtatjuk, hogy fjdalmt csillaptani fogjuk, megelzhet az anxiets fjdalom-fokoz hatsa. Ersen befolysolhatja a fjdalomrzetet a beteg testhelyzete is, ezrt mg a korai posztoperatv rkban is ha egybknt nem kontraindiklt segteni kell a betegnek, hogy a szmra

43

legknyelmesebb a fekvsi pozcit foglalhassa el. Sokszor egy elmelegtett takar, vagy egy hideg vizes kend is segtheti az eredmnyesebb fjdalomcsillaptst.

Gygyszeres fjdalomcsillapts Az els 24 rs posztoperatv fjdalomcsillapts elrendelse aneszteziolgus orvosi feladat, azonban a mttes osztlyok szemlyzett is komoly felelssg terheli a javasolt kezels megvalstsban, illetve a korrekcik vgrehajtsban. Alapelv, hogy a fjdalomcsillaptsnak megelz jelegnek, teht preemptvnek kell lennie. Lehetleg tbb gygyszer s mdszer kombinlsval igyeksznk fjdalom-mentessget biztostani. A mtti tpus, esetleg a beteg korbbi rekaciinak figyelembevtelvel kell megbecslnnk a fjdalom vrhat erssgt s mg a panasz megjelense eltt kell adnunk a gygyszert. Az aluldozrozs a tpushiba: a mellkhatsoktl val gyakran oktalan flelem miatt a hatsosnl kevesebb analgetikumot kap a beteg. Azonban, ha a monitorozs megfelel, akkor lehetsges a korrekci, s pontosan titrlhat az a mennyisg, melyre az adott betegnek szksge van. A tesztels azrt is fontos, mert az opioidok hatsa elssorban letkorfgg, de meghatrozza mg a beteg neme s a testtmege is. (Azonos korak kztt is jelents dzisklnbsgeket lehet tallni!) A vitlis szervrendszerek (kzponti idegrendszer, kerings, lgzs, kivlaszts, mj) mkdsnek elgtelensge esetn a kezd opioiddzist cskkenjk. A szjon t trtn adagols a kzvetlen posztoperatv szakban nem ajnlott (bizonytalan felszvds, hnyinger, hnys lehetsge). Leghatkonyabb s legjobban szablyozhat az intravns adagols (blus injekcik vagy folyamatos infzi formjban. Kevsb gyors a hatsbells az intramuscularis, a subcutan injekcikkal illetve a rectalis analgetikus kpokkal ezek a mdszerek elssorban kiegszt, vagy bzis fjdalomcsillaptsra alkalmasak az intravns mdszer mellett. Mindenkppen szksges, hogy minden operatv osztlyon a szoksos mttekre adaptlt protokoll szerint trtnjen a fjdalomcsillapts. Opioidok A korai posztoperatv fjdalomcsillapts tervezskor ha nincs loklis rzstelentsre lehetsg akkor elsknt azt kell mrlegelni, hogy a beteg fjdalmai szksgess teszik-e az opioidok alkalmazst (3. tblzat). Ha a vlasz igen, akkor az esetleges kontraindikcikat kell mrlegelni. Ha gyors hatsbellst akarunk elrni, akkor az intravns utat indokolt vlasztani (blus vagy fecskends gygyszeradagol, esetleg cseppinfzi alkalmazsval). A kzvetlen posztoperatv szakban mindenkppen ez a mdszer ajnlhat, azonban ehhez megfelel idelis esetben bredszobai - felgyelet szksges. (Az intramuszkuklris adagols mellett lass a hatsbells, s nehezebb a titrls is, ezrt ezt csak kivteles esetben alkalmazzuk.) Termszetesen tisztban kell lennnk az opioidok mellkhatsaival is: -- szedls (fknt a morfinra jellemz) -- lgzsdepresszi, cskkent khgsi reflexaktivits (fknt morfin s fentanyl) -- hnyinger, hnys (cskken valsznsgi sorrend: tramadol, morphin, pethidin, fentanyl, nalbufin). -- a visceralis simaizomtnus fokozdsa (morfinra jellemz, ezrt az epeti s hasnylmirigymttek utn a morfin alkalmazsa kontraindiklt) -- az artris simaizmok tnusnak cskkense (cskken valsznsgi sorrend: morfin, pethidin, fentanyl, nalbufin, tramadol) - vrnyomsess -- vizeletretenci 44

-- obstipci, hasi mttek utn a blmotilits lassbb indulsa -- a morfin hisztaminfelszabadulst okozhat, emiatt az erre hajlamos betegekben hrggrcs jelentkezhet. Megjegyzend, hogy a felsoroltak ellenre a morphin ma is a leggyakrabban hasznlt, leghatsosabb ers fjdalomcsillapt. Megfelel adagols s figyelmes, hats szerinti titrls mellet a mellkhatsok nem jelenthetik az opioidok alkalmazsnak ellenjavallatt gyakran a mellkhatstl val flelem miatt nem kielgt az analgzia! 3. tblzat. Haznkban posztoperatv fjdalomcsillaptsban alkalmazhat opioidok felntt adagja Fcsoport Hatanya g Gyri nv MORPHINUM HYDROCHL. DOLARGAN FENTANYL SUFENTANIL, NARCOMED NUBAIN CONTRAMAL tramadol TRAMADOL 50-100 50-100 100 100 Iv. adag (mg) Kezd 1-2 50 0,05-0,1 0,005-0,01 10-20 Ismtls 1-2 50 0,05-0,1 0,0030,005 10-20 20 Im. adag (mg) Kezd 5-10 100 --20 Ismtls 5-10 50

Termszete morfin s pium pethidin Fenilfentanyl piperidinek sufentanil Morfinanszrmazk Egyb (gyenge) opioid nalbufin

Nem steroid gyulladscskkentk (NSAID-ok) A NSAID-ok gyenge analgetikumok, ezrt csak a kevsb fjdalmas mttek utn alkalmazhatk egyedli szerknt, mint egynapos sebszet, szjsebszeti mttek, vgtagokon vgzett bevatkozsok, kis sebzssel jr mttek (4. tblzat). Jelents korltot jelent az is, hogy az NSAID-ok kztt kevs ksztmny alkalmazhat parenterlisan, ltalban szjon t adhat vagy rektlis gygyszerformk lteznek. Tbbsgk gastrointestinalis panaszokat okozhat, cskkentik a vrlemezkk aggregcijt, azonban ez utbbi mellkhats miatt a posztoperatv vrzsfokozds veszlye nem jelents. 4. tblzat. Haznkban a kzvetlen posztoperatv szakban fjdalomcsillaptsban alkalmazhat NSAID-ok felntt adagja Hatanyag metamizol* paracetamol * diclofenac ketoprofen piroxicam Gyri nv ALGOPYRIN inj. MEXALEN supp. NEODOLPASSE inf. VOLTAREN inj. PROFENID HOTEMIN Iv. adag 0,5-1 g -300 mg lass inf. 75 mg lass inf. vagy im. 100 mg lass inf. Supp. adag -1g -50 mg 10 s 20 mg

45

*Szorosabb rtelemben vve nem NSAID-ok. Az NSAID-ok leghatkonyabban gy szolgljk a slyos posztoperatv fjdalmak cskkentst, ha a potens opioid analgetikumok bzishatst egsztik ki. Ezzel nmileg cskkenteni lehet a kbt hats (morfin, pethidin, fentanyl) dzist s a ktfle tmadspont (kzponti idegrendszer s a prosztaglandinszintzis) alkalmazsa jl egsztik ki egymst, mindkett cskkentett dzisa kevesebb mellkhatst eredmnyez. A mttet kvet 2-4. napon ltalban (ha nincs ellenjavallat) mr ttrhetnk az orlis fjdalomcsillaptsra. Termszetesen nem szabad elfeledkezni az NSAID-ok potencilis mellkhatsairl sem (metamizol esetn az allergia s a rendkvl ritkn jelentkez csonteveldepresszi, a paracetamol adsnl a potencilisan slyos mjrtalom illetve veseelgtelensg, diclofenacksztmnyeknl gyomor- vagy nyombl-nylkahrtyafekly, -vrzs - elssorban huzamos hasznlat mellett). Helyi rzstelentk a fjdalomcsillaptsban Alkalmazsuk legnagyobb elnye az operlt testtjra korltozd hats. Alkalmazsukkal cskkenthet az opioidok s NSAID-ok irnti szksglet, cskken a mellkhatsok veszlye. 1. A szubkutn szvetek infiltrcija helyi rzstelentvel (Lidocain, Bupivacain, Ropivacain) ezt a sebsz vgzi, a mtt vge fel, a seb zrsa eltt. Bevezethet gygyszer adagols cljbl kanl is a mlyebb szvetrtegekbe (pl. az intercostalis izmok kz). Izletekbe (pl. trdizletbe) is adhat fjdalomcsillapts cljbl loklanesztetikum, esetleg opioidok (pl. morphin).. A fertzs veszlye miatt csak extrm ritkn jn szba a tarts kanln keresztl val gygyszeradagols. (A kzponti idegrendszeren kvl is szmos helyen, mg az izleti belhrtyn is vannak morfinreceptorok) A spinlis (vagy ms nven intrathecalis) kanln keresztli folyamatos gygyszer adagolst ritkn s csak intenzv alkalmazzuk Az epidurlis (vagy periduralis) trbe vezetett kanlt szleskren lehet alkalmazni a thoracalis s nagy abdominlis, csp-, medencetji valamint az als vgtagon vgrehajtott mtteket kveten. Clszer a kanlt mg a mtt eltt bevezetni ez, valamint a gygyszer-adagols elrendelse is aneszteziolgus orvosi feladat. A posztoperatv idszakban bolusokban, vagy mginkbb folyamatos fecskends pumpval trtn adagols kivl fjdalom-mentessget eredmnyezhet, anlkl, hogy a beteget nagyobb dzis vns opioidok mellkhatsnak tennnk ki. Az adagolsnsk veszlyei is lehetnek (hipotenzi, lgzsdepresszi, vizeletretenci, hnyinger, viszkets), ezrt mindenkppen szoros orvosi s poli felgyeletet ignyel. A posztoperatv epidurlis analgzia legfontosabb elnyei: a fjdalom cskkense miatt korbban kerlhet sor a beteg als vgtagjainak passzv ill., aktv mozgatsra, gy cskken a posztoperatv thrombembolis szvdmnyek kialakulsnak eslye; a rszleges szimpatikus blokk miatt gyorsabb a gastrointestinalis funkci visszatrte; a magas, thoracalis epiduralis analgzirl bebizonyosodott, hogy cskkenti a posztoperatv cardiovascularis komplikcik kialakulsnak eslyt;

2.

3. 4.

46

 cskken a rehabilitcis id, s a betegekben kisebb arnyban jelenik meg a krnikus fjdalom szindrma egyb fjdalomcsillapt eljrsokhoz kpest. 5. Perifris idegblokkok cljra a mtt megkezdse eltt vagy kzvetlenl annak befejezse utn az aneszteziolgus vezeti be a kanlt a megfelel (axilris, femoralis vagy caudalis) anatmiai trbe. Ezeken a kanlkn keresztl ltalban helyi rzstelentt adagolunk folyamatos vagy intermittl blus mdszerrel. Beteg-vezrelt fjdalomcsillapts (Patient Controlled Analgesia: PCA) Az opioidok szisztms (iv. vagy im.) adagolsa kzben meglehetsen nehz azt garantlni, hogy a beteg vrben folyamatosan a minimlis hatsos analgetikus koncentrcit (MHAK) meghalad mennyisg gygyszer legyen. Ugyanez a problma vonatkozik az epidurlis fjdalomcsillaptsra is: a gerincveli gykk krli helyi rzstelent MHAK-ja a betegek egyni rzkenysgklnbsgbl addan gyakorta nem teljesl. E problma elkerlst szolglja az a fecskends gygyszerpumpa, amely folyamatosan is adagolhatja az analgetikumot (intravnsan vagy epidurlisan), de ezen fell a beteg egy gomb megnyomsval ignyei szerint tovbbi egy-egy gygyszer adagot kaphat. (Intravns opioidok esetben a folyamatos adagolst csak ritkn alkalmazzuk). Az adagol pumpn 3 f paramter llthat be: a folyamatos httradagols sebessge, a beteg ltal indtott egy-egy blus gygyszermennyisge s a blus utn kvetkez un. kizrsi id (pl. 10 vagy 15 perc), amely alatt hiba nyomja meg a beteg a gombot, a pumpa nem ad le gygyszert - gy elkerlhet a beteg ltal induklt tladagols. A pumpa alkalmazsnak aqlapfelttele a beteg koopercis kpessge. A PCA esetn is fontos annak az ltalnos elvnek az alkalmazsa, hogy a fjdalomcsillapts mr kezdetben teljes (preemptv) legyen, gy a pumpa beindtsa a kezd, nagy blussal trtnik. A posztoperatv fjdalomcsillapts legfontosabb krdseit mg a mtt eltt kell feltenni, s a beteggel is megbeszlni! Felteheten mekkora lesz a fjdalom erssge? Van-e az adott mttre vonatkoz protokoll? Indokolja-e a vrhat fjdalom-erssg opioidok alkalmazst? Lehetsges-e regionlis fjdalomcsillapt mdszer alkalmazsa? Tervezzk-e PCA alkalmazst ? (A betegnek elre meg kell tantani a hasznlatot!) Milyen bzis-fjdalomcsillaptst terveznk? Milyen kiegszt szereket alkalmazunk? (Kontraindikcik ???) Mekkora hnyinger s hnys (PONV) veszlye?

Mindezek alapjn elksztjk a fjdalomcsillapts tervt, s a mtt vgn az polszemlyzetet gondos rott utastssal ltjuk el.Ennek szempontjai: Alap-gygyszerels (mindenkppen, mg a fjdalom jelentkezse eltt beadand szerek) Kiegszt gygyszerek, ersebb fjdalom esetn adhat tovbbi gygyszer adagja opioid esetn orvosi rendels szksges! Fjdalom-erssg mrse dokumentlsa VAS 3 esetn elvrt intzkeds megjellse (pl. beadand szer s adagja, vagy orvost rtesteni!)

47

Krnikus fjdalmak csillaptsa Mg az akut fjdalom-llapotokra jellemz a gyors fellps, meghatrozott idtartam s meghatrozhat kivlt ok (trauma, mtt), addig a krnikus fjdalom tartsan fennll, s gyakran a kivlt tnyez megsznse utn, vagy meghatrozott ok nlkl is jelentkezik. A krnikus fjdalom kros jelensg, mely gyakran az idegrendszer megvltozott funkcijnak (szomato-szenzoros diszfunkci, szomatoszenzoros-szimpatikus interakci) kvetkezmnye. Jellemzje, hogy erssgben inadekvt, tbbnyire megvltozott (cskkent) ingerkszb, a normlis szelektivits hinya jellemzi, s .kiterjedhet srtetlen terletre is (msodlagos zna). Utbbi all kivtel a reums, mozgsszervi eredet, valamint a tumoros fjdalom, ahol a kivlt ok ltalban valsgos lzi. Fontos tudni, hogy gyakran a jl meghatrozhat ok ltal kivltott akut fjdalom megy t tnetmentes idszak utn vagy anlkl krnikus fjdalom szindrmba. Ennek oka sokszor az akut fjdalom nem megfelel, vagy nem idben trtn csillaptsban (is) kereshet! A fjdalom rzkels multidimenzionlis, komplex emocionlis feldolgozsi folyamat eredmnye, ezrt az affektv, pszichs komponenseknek is nagy szerepk van az aktulis meglsben. A krnikus fjdalom szinte mindig tartalmaz psychosocilis elemeket (Komplex kezelst ignyel!) Bizonyos esetekben nem tallhat organikus magyarzat a fjdalom ltrejttre - akkor is komolyan kell venni, s kezelni! Az ers fjdalom (eredettl fggetlenl) elfogadhatatlan!!! Megszntetsnek ignye a beteg alapvet joga, s az orvos alapvet ktelessge!!! A krnikus fjdalommal jelentkez beteg kezelsnek helyszne a szksges felszerelssel mkd fjdalom ambulancia, s elengedhetetlen felttel a fjdalom terpia tern kell tapasztalattal rendelkez szakorvos. Alapvet lpsek: gondos anamnzisfelvtel diagnosztikus lpsek, szervi elvltozsok, banlis okok kizrsa terpis terv multimodlis fjdalomcsillapts gyakori ellenrzs, terpia mdostsa

Anamnzis Rendkvl fontos a beteg rszletes kikrdezse erre hossz idt kell sznni! Fontosabb szempontjai: mita jelentkezik a fjdalom? megelz anamnesztikus adatok (pl. mtt) lehet-e kivlt tnyezt (pl. hideg, meleg, izgalom, fradtsg, testhelyzet, stb.) megjellni? milyen gyakran lp fel; erssge vltozik-e? idbeli lefolys (lland, napokig vagy rkig tart, rohamokban jelentkez, nhny perces, hirtelen fellp s megszn, stb.)? a fjdalom erssge s jellege? * megelz tnetek, kisr tnetek (pl. fny- s ingerek kerlse, knnyezs migrnben)? alkalmazott gygyszerek hatsosak-e? eddigi diagnosztikus eljrsok? eddigi terpis beavatkozsok?

48

a beteg viszonya nmaghoz (befel) Krnyezethez (kifel) Transzcendentlis rtelemben (Felfel)

*Amint az akut, a krnikus fjdalom erssgt is a VAS skln mrjk, itt azonban nagyobb szerepe van az idbeli lefolysnak, s a fjdalom jellegnek (pl.hasogat, lktet, nyilall, stb.) is: tbb dimenzis fjdalom rtkels. Diagnosztika F clja, hogy esetleges oki kezels (pl. operlhat elvltozsok, kezelhet tumorok, ortopdiai kezelst ignyl mozgsszervi elvltozsok, stb.) lehetsgt feltrja, s a beteget a megfelel szakorvosokhoz irnytsa. A fjdalmat termszetesen ilyenkor is csillaptani kell! Terpis terv A krnikus fjdalom csillaptsa nem szortkozik csuipn analgetikumok rendelsre. A terpia majdnem mindig multimodlis. Gyakori komponensei: analgetikumok a fjdalom erssgnek, jellegnek megfelelen opioidok, NSAIDok, (cave: gastrointestinlis vrzs!), egyb fjdalomcsillaptk is szbajnnek. Alapelv: hatsos bzis-fjdalomcsillapts + rptett kiegszts az ttr fjdalom enyhtsre. Eljelekkel fellp rohamok esetn az analgetikum legyen kszenltben! adjuvns gygyszeres kezels. pl triciklikus antidepresszans, anticonvulsiv, spazmolytikum, anticholinerg szerek, ulcus prevenci, hashajt, szteroid, antihhisztamin, anxyoliticumok, metoclopramid, sympatholiticumok (pl. metoprolol.migrn prevenciban) kiegszt fizikoterpis mdszerek pl. transdermlis elektromos idegstimulci, (TENS), tradcionlis, elektromos vagy lzer-stimulcis akupunktra, melegts, hts, stb. helyi s regionlis rzstelentsi mdszerek, idegblokdok, ganglionblokd relaxcis trning, pszchoterpia

Egyes, nagy fjdalommal jr krnikus fjdalom-llapotok megszntetsnek rdekben invazv fjdalomcsillapt beavatkozsok, mttek is szksgess vlhatnak.. A mttek egy rsze oki terpia lehet pl. az un. Janetta mtt: a n. glossopharyngeus felszabadtsa migrn bizonyos eseteiben. tmeneti sikerrel jr idegblokdok esetn szbajn a megfelel idegdcok, plexusok (pl. Gaaser dc, ggl. stellatum, plexus coeliacus, stb.) destrukcija is. Ezek nagy szakrtelmet kvn, steril mtti krnyezetben vgzend beavatkozsok. Nhny plda a krnikus fjdalom llapotokra: Fejfjsok: Migrn: floldali, frontotemporlis, aurt kveten jellegzetes kisrtnetekkel fellp heves fejfjs tenzis fejfjs: tompa, szort, siasak szer cluster fejfjs: hirtelen fellp, megsemmislsrzssel jr floldali fjdalom, szezonlis megjelenssel cervicogren fejfjs: tompa, floldali frontotemporlis fjdalom, testhelyzet befolysolja gygyszeres eredet fejfjs: nitrtok, Ca-antagonistk Kamleon jelleg 49

trigeminus neuralgia: az ideg jellegzetes kilpsi pontjairl kiindul, hirtelen fellp, elviselhetetlen erssg fjdalom rohamok egy- vagy tbb gnak megfelelen. Mozgsszervi eredet fjdalmak reumatizmus: polyarthritis (szimmetrikus, kis izletek), arthrosis (nagy izletek), fibromyalgia (tender points), myofascialis fjdalom derk-htfjdalom: rediculris, vagy nem tradikulris eredet? ! vll-kar szindrma: C6-8 gyki, intervertebrlis eredet, scalenus szindrma, periarthritis humeroscapularis

Primr neurogn fjdalmak: szimpatikus reflex disztrfia (causalgia a szomatoszenzoros s visceromotoros szimpatikus rostok kztti inerakci), fantom fjdalmak, atpusos arcfjdalom Ischaemis fjdalmak: vgtagfjdalmak, mesenterialis ischaemia Hasi fjdalom: pancreatitis, mesenterialis ischaemia Centrlis fjdalom. pl. Thalamus-fjdalom Tumoros fjdalom - ltalban tbb ok kombincijbl ered (inflitrci, kompresszi, ulcerci, dma, perfzis zavarok, stb.) Az egyb terpitl s a gygyulsi kiltsoktl fggetlenl felttlenl csillaptani kell, gyakran emelked dzis opioid kezels vlik szksgess!!! Lehetsg szerint oki terpia + hatsos analgzia + adjuvns kezels szksges. A gygyszeres kezels alapja a WHO ajnlsa (ld. az brt!)

Spinlis, epidurlis, regionlis blokkok p.os, sublinqulis,

transdermlis
Ers opioidok + NSAID Gyenge opioidok + NSAID

50

bra:A tumoros fjdalom kezelsnek lpsei a WHO ajnlsa szerint

51

INTENZV TERPIA

52

1. Alkalmazott kardio-respiratorikus lettan (oxign terpia)

Molnr Zsolt 1.1. Lgzs Bevezets Az intenzv terpiban, klnsen a gpi llegeztets sorn, elkerlhetetlenl beavatkozunk a lgzs lettanba. Azzal, hogy a lgzst, a lgzs irnytst az orvos sajt hatskrbe helyezi, a kvetkez szempontokat kell llandan figyelembe vennie. gy kell a beteget llegeztetnie, hogy ltrejhessen a megfelel oxigenizci s a CO2 kirlse. Ebbl kvetkezik, hogy helytelen gyakorlattal a betegnl hipoxia, hiperoxia, illetve hipo-, s hiperkapnia lphet fel, melyek mindegyike veszlyes lehet a beteg szmra. Tovbb, az altats, izomlazts s az intermittl pozitv nyomssal vgzett llegeztets (IPPV) fontos lettani kvetkezmnyekkel jr. Ezrt az alkalmazott lgzslettani ismeretek hinya slyos szvdmnyek kialakulshoz vezethet. A vns kevereds, vagy intrapulmonlis shunt Fiziolgis krlmnyek kztt a normlis lgzsi tartomnyban (V T, 1-1. bra) csaknem valamennyi alveolus nyitott, ami egyrszt a mellkasfalhoz tapad pleura, msrszt az alveolust blel, felleti feszltsget cskkent surfactansnak ksznhet. Br a kerings is, s a lgzs is ciklikus, a tdben a gzcsere mgis folyamatosan zajlik. Ennek oka, hogy a kapillrisokban az ramls mr folyamatos, valamint az alveolusok is folyamatosan nyitva vannak. A kilgzsi tartalk (ERV) s a rezidulis trfogat (RV) egyttesen alkotjk a funkcionlis rezidulis trfogatot (FRC). Ennek lettani jelentsge rendkvl fontos. Ez kpezi ugyanis azt a tartalkot, ami lehetv teszi, hogy 20-30 msodpercig knnyedn vissza tudjuk tartani a llegzetnket, s mgsem lesznk hipoxisak, illetve mly belgzst kveten, azaz megnvelve a FRC-t, akr percekig kpesek vagyunk pldul bvrkodni az oxignhiny veszlye nlkl.

53

1-1. bra. A lgzsi trfogatok egszsges felnttben

CC

ll, vagy l testhelyzetben vgzett erltetett kilgzskor azonban, az ERV tartomnyban, a td rekesz feletti, als, dependens rszein egyes alveolusok bezrdnak, azaz atelektzia alakul ki. Ha egy alveolus bezrdik, teht lgtartalma megsznik, gy az alveolushoz az a. pulmonalison rkez vns vr nem kerl kapcsolatba levegvel, a hemoglobin nem tud felvenni oxignt, azaz vns vrknt hagyja el az alveolust, s kerl a bal pitvarba. A vr teht gyakorlatilag kikerlte a tdt, intrapulmonlis shunt alakult ki a jobb s bal szvfl kztt, amit vns keveredsnek neveznk. Minl tbb alveolus van zrva, annl nagyobb a vns kevereds mrtke, aminek objektv megjelense az artris vr oxign tenzijnak, a PaO2nek a cskkense lesz. A vns keveredst mskppen is jellemezhetjk, mgpedig a megvltozott a ventilci/perfzi (V/Q) arnnyal. Mivel a V cskken a Q vltozatlan marad, maga az arnyszm cskken. Normlis krlmnyek kztt az imnt vzolt folyamat azonnal rendezdik, azaz az alveolusok ismt kinylnak, mihelyt a kvetkez belgzsre sor kerl, teht a PaO2 cskkense ilyen rvid id alatt nem kvetkezik be. Azt a tdtrfogatot, ahol az alveolusok bezrdsa elkezddik, zrdsi kapacitsnak (closing capacity, CC) nevezzk. Ez mrhet, az .n. nitrogn inhalcis teszttel (1-2.bra), melyet azonban a mindennapi diagnosztikban nem alkalmazunk.

54

1-2. bra. A zrdsi kapacits meghatrozsa egyszer nitrogn-inhalcis teszttel

A vizsglatkor a beteg erltetett kilgzs utn elkezdi a belgzst egy csutorn keresztl. A belgzs elejn blusz N2-t llegez be, ami elssorban a jl ventill fels tdmezkbe kerl, majd folytatja a belgzst, aminek sorn 100% O2-t llegez be, a teljes vitlkapacitsig. Ezt kveten a teljes vitlkapacitst kilgzi, s a kilgzs sorn mrjk a csutorban a N 2 koncentrcit. Az I. szakasz a holttr, teht az csak O 2-t tartalmaz, majd II. szakaszban az alveolris leveg kilgzsekor hirtelen n a N 2 koncentrci, ami a III. fzisban egy plat szer llapotot hoz ltre. Ennek oka, hogy p tdben az alveolusok csaknem egyszerre rlnek. A IV. fzisban kvetkezik be a td bazisokon az alveolusok zrdsa (CV, CC). A zrds utn teht mr csak a magas N 2 tartalm fels tdmezk alveolusai rlnek, teht hirtelen ismt megn a kilgzett N 2 koncentrci.

Az FRC s a CC vltozsai altats sorn Nagyon fontos lettani kvetezmnyei vannak az FRC s a CC kztti kapcsolattnak. Mint az az 1-1. brn lthat, egy egszsges fiatalban ll helyzetben az FRC nagyobb mint a CC. Ha ugyanezen pciens a htra fekszik a CC nem, de az FRC kb: 30%-kal cskkenni fog. Ha ebben a helyzetben vgeznm el a nitrogn inhalcis tesztet, az alveolusok zrdsa hamarabb bekvetkezne, mert az FRC/CC arny cskkent. Az albbi tblzat tartalmazza a fontosabb sszefggseket a fenti kt paramter kztt (1. tblzat).

55

tblzat. Az FRC s a CC lettani vltozsai FRC Kor Obezits llsbl-fekvs Anesztzia Nem vltozik Cskken 30%-kal cskken 15-20%-kal cskken CC N Nem vltozik Nem vltozik Cskken

Ahogy regsznk, gy n a CC s a 40-es veink kzepre fekv helyzetben, a 60-as veink kzepre pedig mr ll helyzetben is, a CC megegyezik az FRC-vel. Ennek klinikai jelentsge az, hogy egy egszsges 66 ves pciens esetben is, a nyugalmi VT-t meghalad kilgzskor az alveolusok elkezdenek bezrdni, ami vns keveredshez vezet. Ha ezeket a betegeket fekv helyzetbe hozzuk, pldul a narkzis eltt, mr szmolnunk kell azzal, hogy az FRC < CC. Ha ezt a pcienst elaltatjuk, az az FRC tovbbi cskkenst eredmnyezi (1. tblzat), ami az FRC/CC arny tovbbi cskkenshez vezet. Teht, mr a V T-ben is vannak zrt alveolusok, ami vns keveredst jelent, s hipoxia lehet a kvetkezmnye. Termszetesen a vzszintes testhelyzet s az altats okozta FRC cskkens kifejezetten slyosbodhat, ha a CC nagyobb, mint normlisan, pldul krnikus, vagy akut tdbetegsgben. Ilyenkor az FRC jval kisebb, mint a CC. A fentiek adjk az lettani magyarzat egyik rszt arra, hogy mirt kell a lgkri koncentrcinl (lgkri Fraction of Inspired Oxygen, FiO2=21%) magasabb koncentrciban oxignt adnunk narkzis eltt s alatt, illetve gpre ttel eltt, s llegeztets alatt. 1.1.1.2 Hipoxia s az akut lgzsi elgtelensg Az elbbiek alapjn knnyen rthetv vlik az I-es tpus (hipoxis) lgzsi elgtelensgben szlelt alacsony PaO2 oka is. Akut lgzsi elgtelensgben az alveolris struktra srlt: a surfactans hinyzik, vagy csak rszben van jelen, az alveolusok fala megvastagszik. Ilyen esetekben az alveolusok egy rsze mr a V T lgzs kzben sszeesik, vagy vladk tlti ki, s a tdnek egyre kevesebb lgtartalm terlet ll rendelkezsre a gzcsere lebonyoltsra. Az atelektzis tdterletek, vrrel jl perfundltak maradnak, mikzben a ventilciban nem vesznek rszt. Ez vezet a V/Q arny cskkenshez, fokozott snthz, s szisztms hipoxihoz. Ezek a betegek egyre nvekv koncentrciban ignyelnek oxignt, a sntt kompenzland, azaz, hogy a cskkent lgzfelsznrl is elegend oxign kerljn a vrramba. Radsul, azonnal hipoxiss vlnak, ha ez a magasabb FiO2 rvn adott tmogats cskken, vagy megsznik, mert az FRC nyjtotta tartalk hinyzik. 1.1.2 V/Q eloszlsa a tdben A testhelyzet, mint lttuk, befolysolja a lgzst. Egyes sebszeti beavatkozsok specilis betegfektetst ignyelnek (Trendelenburg helyzet, oldalfekvs, hasra fektets stb.), ezrt ezek lettani hatsainak ismerete elengedhetetlen a biztonsgos anesztzia, vagy a tarts gpi llegeztets vgzshez.

56

ll helyzetben a tdben az intrapleurlis nyoms a tdcscstl caudlis irnyban nvekszik. Mg a cscsi alveolusok tbbnyire nyitottak, az als tdmezk (dependens td) alveolusai hajlamosak a zrdsra. Ennek megfelelen hton fekve a ventrlis tdfl lesz a jobban ventillt, mg a dorsalis a dependens, oldalfekv helyzetben pedig a fell lv td lesz a jobban ventillt, s az alul lv td lesz a dependens. A td vrramlst alapveten kt tnyez befolysolja: a) az artria pulmonalis nyomsa (Ppa), b) a hipoxis vazokonstrikci. A Ppa nyoms krlbell 1,25 Hgmm/cm-rel cskken a rekesztl cscsig. Mivel a kisvrkr egy alapveten alacsony nyoms keringsi rendszer, a perfzis nyoms jelents variabilitst mutat a td egszben. A perfzit az alacsony Ppa miatt alapveten hrom tnyez befolysolja: a) a Ppa, b) a vna pulmonalis nyomsa (Pv), c) az alveolris nyoms (P A). Ezen hrom tnyez egymshoz val viszonya alapjn a tdt hrom znra oszthatjuk: a td fels harmadban a V/Q>1, a kzps harmadban, kb: a 3. borda magassgban, a V/Q=1, s az als harmadban a V/Q<1. A V/Q arnyt nmileg javthatja a td hiopxis vazokonstrikcija, ami azt jelenti, hogy a rosszul ventillt terleteken a loklis hipoxia vazokonstrikcihoz vezet az arteriolkban, gy kevesebb vr ramlik a rosszul-, s tbb a jl-ventillt alveolusokhoz. Ennek hatkonysga azonban ersen korltozott, a klinikumban alig szrevehet. 1.1.3 A holttr Holttr a lgzsi trfogat (VT) azon rsze, ami nem vesz rszt a gzcserben. Ennek anatmiai rsze (VDan) a felslgt s a bronchusok, alveolris holttr (VDal) pedig azon rsze a lgvtelnek, ami br eljut az alveolusba, de perfzi hjn nem vesz rszt a gzcserben. Fiziolgis holttr (VD) e kett sszege. Normlisan a VD/VT = 1/3. Szmos tnyez befolysolhatja ezt az anesztzia, vagy a llegeztets sorn. - Cskkent perfzi megnvelheti a VD-t (pl: vrzs okozta alacsony Ppa, tdemblia) - Magas alveolris nyoms ugyancsak nveli a V D-t, mert cskkenti a perfzit (pozitv nyoms llegeztets, magas kilgzsvgi nyoms: PEEP) - Nvelheti a holtteret a lgzkr (hossz tubus, sszektk) - Tracheostomia, megfelel mret endotrachlis tubus a VD-t cskkenti. 1.1.4. Az idelis alveolris gzegyenlet Az alveolris (PAO2) s az artris (PaO2) oxigntenzi nem azonos, fiziolgis krlmnyek kztt a PA-aO2 20 Hgmm. Az alveolris oxigntenzi pedig nem azonos a bellegzett oxign koncentrcival (FiO2), hiszen az alveolusban jelents mennyisg pra (PH2O) , s szndioxid is tallhat. A PAO2 lersra a kvetkez, .n. idelis alveolris gzegyenlet szolgl: PAO2=FiO2 x [(PB-PH2O) PaCO2/R] ahol PB=lgkri nyoms, 760 Hgmm; PH2O=alveolris vzgznyoms, 37 C-on 47 Hgmm; R=respircis kvciens, CO2termels/O2 felhasznls=0,8. 1.1.5. A snt-frakci kiszmtsa Krosan emelkedett PA-aO2-hz vezethetnek a fent lert V/Q arnytalansggal jr krlettani llapotok. A fiziolgis vns kevereds (amikor a PA-aO220 Hgmm) azt jelenti, hogy a keringsi perctrfogat (cardiac output, CO) 2-5%-a sntldik, azaz oxigenizlds nlkl kerl a vr a jobb szvflbl a balba. A keringsi perctrfogat .n. snt-frakcija (sntlt perctrfogat (Qs)/teljes perctrfogat (Qt)) a kvetkezkppen szmthat ki:

57

Qs/Qt=CcO2 CaO2 / CcO2- CvO2 Ahol CcO2 =pulmonlis (alveolus utni) kapillris -, CaO 2 = artris-, CvO2 = kevert vns vr (pulmonlis artria)-oxign tartalma. A klinikailag szlelhet snt 10% krl kezddik, s 30% felett mr letet veszlyeztet llapotot eredmnyez. 1.1.6. Oxignszllts Az oxignszllt kapacitst (DO2) a keringsi perctrfogat (CO) s az artris vr oxigntartalma (CaO2) hatrozza meg: DO2=CO x CaO2 CO=SV x P CaO2=Hb x 1,39 x SaO2 + 0,003 x PaO2 ahol SV=vertrfogat, P=pulzusszm, Hb=hemoglobin, 1,39= ml oxign amit a 1 g Hb szlltani kpes, ha teljes mrtkben szaturldott , SaO 2=artris hemoglobin oxignszaturcija, 0,003= oxign oldkonysgi koefficiens, PaO2=artris oxigntenzi Hgmm-ben. Egy tlagos felntt esetben a DO2 nyugalomban: CO=70ml x 72 = 5 L/perc CaO2=(150g/l x 1,39ml x 1) + (0,003 x 100Hgmm) = 211,5 ml/L DO2~1000 ml/perc Ugyanezen szervezet oxign-felhasznlsa (VO2): VO2=CO x Ca-vO2 A CvO2, mivel a kevert vns vr szaturcija kb: 75%, ezrt a CvO 2 is kb: 25%-kal kevesebb mint a CaO2, teht a fenti egyenlet szerint a CvO2=157,6 ml/L. A VO2 pedig: 5L x (211,5 157,6) ~ 250ml/perc. Az aneszteziolgusnak mtt alatt, az intenzv orvosnak az intenzv osztlyon, s brmely orvosnak aki a srgsgi betegelltsban rszt vesz, az a feladata, hogy ezt a fenti egyenslyt a DO2/VO2 kztt megfelel terpis eszkzkkel fenntartsa. Kritikus llapot betegekben oxign-adssg lp fel sejtjeikkel, szveteikkel szemben, amirt egyrszt a DO2 cskkense a felels. Msrszt ezek a betegek sokszor feszltek, fjdalmuk van, szapora a lgzsszmuk, ami fokozott oxignignyhez vezet, teht a VO2 megn. A sokk defincija: Sokkrl, legyen az kardiogn, hypovolaemis, vrzses, anafilaxis vagy szeptszikus, akkor beszlnk, ha a szervezet oxign szllt kapacitsa (DO 2) nem kpes kielgteni a szervezet oxign ignyt (VO2). 1.1.7. Oxihemoglobin disszocicis grbe Az oxihemoglobin disszocicis grbe a PaO2 s a SaO2 egymshoz val viszonyt rja le. A grbe pozcija a P50 rtkvel rhat le, ami az 50%-os hemoglobin szaturcihoz tartoz PaO2-t jelenti. Normlis rtke P50=26,7 Hgmm. Ha ennek rtke nvekszik akkor jobbra tolt, ha cskken, akkor balra tolt grbrl beszlnk. A jobbra tolt grbe azt jelenti, hogy az oxign affinitsa a Hb-hoz cskken, teht a Hb nehezebben veszi fel az O2-t a tdben, de knnyebben leadja az O2-t a sejteknek. Balra tolt grbe esetn a Hb affinitsa n az

58

oxignhez, teht knnyebben veszi fel a tdben, s nehezebben adja le a sejteknek. A grbe eltoldsrt felels tnyezket a 1-2. tblzat foglalja ssze. 1-2. tblzat. Az oxihemoglobin grbe eltoldsrt felels tnyezk Balra tolt Alkalzis Hipotermia Cskkent 2,3-DPG Methemoglobin Carboxihemoglobin 1.1.8. Lgzskinetika s prsts A lgzsnek hrom fzisa van: 1 belgzs, 2 kilgzs, 3 kilgzs vgi sznet. Ez utbbinak az oxignterpia klnbz mdszereinek hatkonysgt illeten van jelentsge. Belgzsben a leveg ramlsa hirtelen felgyorsul, majd lassul, lell, s ezt kveten indul a kilgzs. Egy aneszteziolgusnak, intenzv orvosnak a legfontosabb ramlsi adat a beteg belgzsi cscsramlsa (peak inspiratory flow, PIF). rtke nyugalomban kb: 20-30 L/perc, de szapora, mly lgzs esetn akr 60 L/percet is meghaladhatja. Ennek ismerete az oxignterpiban s a klnbz narkzisrendszerek mkdsi elvnek megrtshez elengedhetetlen, trgyalsra a megfelel fejezetekben visszatrnk. A fels lgutak (orr, garat, gge) lettani szerepe a bellegzett leveg szrse, melegtse s prstsa. Mire a bellegzett leveg elri a ggt, hmrsklete 32-36 C-ra emelkedik, relatv pratartalma 90% lesz. Az als lgutakban ez a folyamat folytatdik, s az alveolusokban a leveg elri a maghmrskletet (37 C), s relatv pratartalma a 100%, azaz az alveolris pra parcilis nyomsa 47 Hgmm (lsd 1.1.4) lesz. A melegts s prsts kb. 350 kcal energit ignyel naponta. Ebbl a killegzett leveg kondenzlsval az orr a termelt energia 20-25%-t visszatartja. A prsts a kvetkez krlettani llapotokban szenved zavart: - intubci - tachipnoe, hiperventilci - lgti gyullads - dehidrci - hideg, szraz, oxignds gzkeverk belgzse 1.1.9. Oxignterpia A lgkri levegnl magasabb oxign koncentrci adsra alapveten kt lehetsg knlkozik. Vannak az .n. vltoz teljestmny rendszerek, ahol a beteg trachejba jut vgs FiO2 fgg a beteg lgzsi mintjtl, pontosabban a belgzsi cscsramlstl (PIF), s vannak az lland teljestmny rendszerek, amelyek esetben a FiO2 fggetlen a beteg lgzsi mintjtl. 1.1.9.1. A vltoz teljestmny rendszerek Jobbra tolt Acidzis Hipertermia Magas 2,3-DPG

59

Lnyegk, hogy belgzsben oxignnel dstjk a levegt, valamint a kilgzs vgi sznetben 100% O2-vel tltik meg holtteret, ami a belgzs elejn tovbb emeli a belgzett leveg FiO2-jt. Htrnyuk, hogy amennyiben a beteg PIF-je, vagy lgzsszma, s a percventilci lnyegesen megn, a rendszer teljestmnye romlik, mert a beteg tbb krlevegt szv az O2 mell, azaz a FiO2 cskkenni fog. - Orrszonda: 3-5 L/p O2 ramlsnl nyugodt lgzs esetn a FiO2~0.3. Ennl az ramlsnl az orr befogadkpessge miatt, nem is rdemes magasabbat alkalmaznunk, valamint az orrnylkahrtya kellemetlen kiszradst okozza. Roml vrgz, oxign szaturci esetn ne mlyebb lgzsre buzdtsuk a beteget, mert a nagyobb lgzsi trfogat miatt cskkenni fog a FiO 2, hanem jobb teljestmny rendszerre vltunk. - 50-es maszk: Neve a FiO2~0.5-s rtkbl addik. A megnvekedett FiO2 oka, hogy a maszk megnveli a holtteret az arc eltt, s gy megnveli a kilgzs vgi sznetben feltltend teret is. Akr 10 L/p-es ramlst is alkalmazhatunk. Htrnya, hogy a prsts nem megoldott, s a magas O2 ramls szrtja a beteg fels lgtjait. - 100-as maszk: Egy rezervor ballon csatlakozik a maszk aljhoz, ahonnan a beteg kielgtheti magasabb PIF-jt, ami jelentsen megemelheti a FiO 2-t, innen a 100% O2re utal nv. Mivel azonban a maszk nem illeszkedik tkletesen az arcra, a ballon csak rszben kpes kompenzlni az esetlegesen megnvekedett PIF-t, teht a vals FiO2 valsznleg csak 80% krli lesz. 1.1.9.2. lland teljestmny rendszerek Lnyegk, hogy a beteg PIF-jnl tbbnyire magasabb, 30-60 L/p-es lland gzramls miatt, az ltalunk belltott FiO2-t garantltan megkapja a beteg. Kt formjuk van - Venturi-injektorok: A Bernoulli elven alapulnak (1-3. bra). A Venturi ltal beszippantott leveg mennyisge, a gyrtsi tulajdonsgoktl fgg. ltalban 0.280.6-os FiO2 adsra gyrtott Venturi-injektorok vannak, amikkel 30-60 L/p-es ramls bizotsthat. - CPAP-rendszerek: Ezekben a rendszerekben az ramls akr 120 L/p is lehet. A magas ramlst egy specilis rendszer biztostja, melyen a FiO2-t 0.21 s 1.0 kztt llthatjuk. A beteg arcra egy lgprns, jl illeszked maszkot erstnk, mely maszkon van egy PEEP-szelep, amely folyamatosan 2-10 vzcm-es pozitv nyomst tart fenn a rendszerben. A CPAP rendszer alkalmazsrl a 17. fejezetben mg lesz sz. 1.1.9.3. Prsts Oxignterpia, klnsen a magas ramls rendszerek esetben, prsts nlkl kellemetlen, s veszlyes lehet, a lgti vladk pangsa, beszradsa, s atelektzia kialakulsa miatt. A vltoz teljestmny rendszereknl megszokott gyakorlat, hogy a rotamterhez egy vztartlyt csatlakoztatnak, melyben .n. buborkos prsts trtnik. A hideg gzkeverk miatt azonban nem keletkezik elegend pra (a hideg leveg/oxign abszolt pratartalma nagyon alacsony), tovbb nem alakulnak ki olyan mret, nhny m tmrj praszemcsk, melyek lejutnnak az als lgutakba. Viszont, a vztartly nozokomilis infekc forrs az ITO-n, ezrt hasznlata kerlend. Tarts O2 terpia esetn az lland teljestmny rendszereket kell hasznlni, megfelel aktv prstssal. Ez egy olyan rendszert szksgeltet, melyben nem csak a vzfrd hmrsklett, hanem a beteghez rkez prt is ismerjk. Ehhez csatlakoztatjuk a Venturi, vagy CPAP rendszernket.

60

1-3. bra. Bernoulli trvnye s a Venturi injektor

V1 pozciban a gznak helyzeti (EH) s kinetikus (EK) energija egyarnt van. A szkletnl (V2) az ramls felgyorsul, teht az EK megn, de az energiamegmarads trvnye rtelmben az ssz enenerginak (E H+EK) vltozatlannak kell maradnia, ami csak gy lehetsges, hogy az E H cskken, ami a vzoszlopot h magassgban megemeli. Ha teht a szkletnl megnyitom a rendszert, s a V1-V2 nyilak mentn O 2-t ramoltatok t rajta, akkor a szkletnl vgott lukon keresztl az levegt fog beszvni a rendszerbe. Minl nagyobb a lyuk, vagy minl nagyobb az O2 ramls annl tbbet.

1.2 Kerings Molnr Zsolt, Zllei va Az anesztzia s az intenzv terpia sorn az egyik legfontosabb feladatunk a sejtek, szvetek oxign ignynek biztostsa, illetve, a megfelel DO2/VO2 arny fenntartsa (lsd 1.1.6 fejezet). Ebben dnt szerepe van az oxigenizci mellett az adekvt keringsnek. Ehhez a szv, a perifris rrendszer, valamint a kering vrvolumen mennyisgnek megfelel, sszehangolt szablyozsra s mkdsre van szksg. A szvmkdst a szv systols s diastols funkcija hatrozza meg. A systols funkci ngy tnyeztl fgg, ezek a szvizom kontraktilitsa, a preload (elterhels), az afterload (utterhels), s a szvfrekvencia. A diastols funkcit elssorban a myocardium szerkezete, az atrioventricularis nyomsgradiens s a szvfrekvencia hatrozza meg. 1.2.1.A systols funkci Tbb mint szz ve (1985-ben, illetve 1915-ben) rta le Otto Frank s Ernest Starling az .n. szv trvnyt, mely szerint, ha a szvizomrost hosszt nveljk, gy n a CO egy bizonyos pontig, mely utn a szvizom kinylik, teljestmnye romlik, s szvelgtelensg lp fel (14. bra). A kontraktilits a szvizom azon tulajdonsga, hogy kpes ert generlni s megrvidlni. A gyakorlatban a vertrfogattal (SV: stroke volume; az egy szvsszehzds sorn kilktt vrmennyisg), az ejekcis frakcival (EF, a vertrfogat s a vgdiastols trfogat hnyadosa, EF = SV/EDV = (EDV-ESV)/EDV); valamint a kontrakci alatti maximlis nyomsemelkeds temvel (delta P/delta t) szoktuk jellemezni. Mindezekrl a paramterekrl azonban tudnunk kell, hogy terhels-fggek, azaz vltoz mrtkben fggenek az el s utterhels mrtktl. Az EF megtveszt lehet, mert pl. kis szv (restrictv szvbetegsgek) esetn feltnen magas rtkeket kaphatunk. Mindezt figyelembe kell vennnk, amikor a kontraktilits jellemzsre akarjuk ezeket a paramtereket hasznlni. A kontraktilits load-independens, teht preload s afterload fggetlen jellemzje a kamrai

61

nyoms-volumen-hurkok vgsystols pontjait sszekt egyenes dlsszge (ESPVR, endsystolic pressure volume relation (1-5. bra). 1-4. bra. Frank-Starling szvtrvnye: a preload (EDV) s a vertrfogat (SV) kzti sszefggs (a zld tglalap az idelis nyugalmi llapotot mutatja) SV

1.5. bra. Bal karma trfogat-nyoms sszefggsei

A preload-ot ltalban elterhelsnek fordtjuk. Frank s Starling a preload fogalma alatt azonban nem valamilyen terhelsrl beszlnek, hanem a kamra szvizomrostjnak hosszrl: preload esetben diasztole vgn, afterload esetn pedig szisztole vgn. Mivel a szvizomrostok hossza, azaz a falfeszls mrse a gyakorlatban szinte lehetetlen, a preloadot a kamrai falfeszlst meghatroz valamelyik paramterrel szoktuk jellemezni, gy hasznljuk a (bal) kamrai vgdiastols volument (EDV: end diastolic

62

volume), vagy diamtert (EDD: end diastolic diameter), vagy a vgdiastols nyomst. A bal kamra esetben ez utbbi j megkzeltse a pulmonalis capillaris knyoms ill. az arteria pulmonalis occlusv nyoms (PAOP). A jobb szvfl esetben a centrlis vns nyoms (CVP) a jobb kamra tltnyomsa, nagysgt szmos tnyez befolysolhatja. A tltnyomsok rtelmezsnl nem szabad elfelejtennk, hogy ezek nem felttlen adnak informcit a volumensttuszrl, ill. a szv organikus s funkcionlis betegsgeirl, mivel a nagysgukat ezek egyttesen hatrozzk meg. Radsul a nagysguk (nvekedsk mrtke) akut s krnikus szvbetegsgekben klnbz lesz. Az alacsony CVP/PAOP hypovolaemira utalhat, ezzel szemben a magas CVP/PAOP mindig kros. A problma a norml tartomnyban lev rtkek rtelmezse. Az afterloadot, azaz a kamra szvizomrostjnak feszlst szisztole vgn, az az ellenlls hozza ltre, mellyel szemben a kamrai ejekci megvalsul, teht a systole ejekcis fzisa alatti falfeszlst rtjk alatta. Mivel nagysga idben folyamatosan vltozik, az afterloadot mg nehezebb pontosan lerni, mint a preloadot. A klinikumban a bal kamrra vonatkozan a perifris vascularis rezisztencival (SVR: systemic vascular resistance) valamint a systols artris nyomssal (SAP) vagy artris kzpnyomssal (MAP: mean arterial pressure) szoktuk jellemezni. A jobb kamra esetben a pulmonalis vascularis rezisztencia (PVR: pulmonary vascular resistance) ill. a pulmonalis systols s kzpnyoms hasznlhat az afterload megtlsre. A szv systols funkcijnak megtlsre az elbbieken kvl hasznljuk a keringsi perctrfogatot (CO: cardiac output), mely a vertrfogat s a szvfrekvencia (HR: heart rate) szorzata (CO = SV x HR). 1.2.2. A diastols funkci A diastols funkcit pontosan a kamrk nyoms-volumen-sszefggsnek diastols fzisval rhatjuk (1-5. bra) A diastols funkcit szmos tnyez befolysolja, gy a szvizom relaxcis kpessge s elastikus tulajdonsgai. A diastols telds msik fontos meghatrozja a pitvarok s kamrk kztti nyomsklnbsg. 1.2.3. A pericardium s a mellkasi nyomsok szerepe Brmelyik kamra trfogatnak patolgis nvekedse a msik kamra teldst akadlyozni fogja mivel mindkett a pericardium zskban helyezkedik el. Emellett, mivel a szv a mellkasban helyezkedik el, vltoz mrtkben a mellkasi nyomsok is ttevdhetnek a szvre s a nagyerek kezdeti szakaszra. Ennek jelents hemodinamikai kvetkezmnyeit lthatjuk pl. a slyos asthms roham, feszl pneumothorax esetn, s gpi llegeztets sorn. 1.2.4. A szv s a vns rendszer kapcsoldsa Mint az eddigiekbl ltszik, a szv systols s diastols funkcijt is jelentsen befolysolja a szv preload-ja, s az afterload-ja. Fontos ezrt megrtennk, hogyan kapcsoldik egymshoz a vns rendszer s a szv; ill. a szv s az artris rendszer, s milyen szablyoz mechanizmusok jtszanak szerepet ebben s gy a megfelel perctrfogat fenntartsban. A vertrfogat s a preload sszefggst a jl ismert Frank-Starling- vagy ms nven szvfunkcis grbe rja le (1-4. bra). E tekintetben az els megfigyels az volt, hogy szv papillarisizom-prepartumban bizonyos hatrok kztt a relaxlt izom megfesztse, azaz nyjtsa, a ksbbi sszehzds erejt nveli. Ezt tapasztalta ksbb izollt bka- s emlsszven is Otto Frank s Ernest Starling. Az tvenes vek kzeprl szrmazik Guyton hres ksrlete, amiben a jobb pitvari nyoms, a vns visszaramls s a perctrfogat sszefggseit tanulmnyozta. E vizsglatok alapjn szletett meg a vns visszaramlsi grbe. Guyton nem llt itt meg

63

megfigyelseinl, hanem egy tovbbi lpst tett. Felismerte, hogy hossz tvon a szvbl kiraml, s oda visszatr vrmennyisgnek meg kell egyeznie egymssal, gy a szisztms funkcis grbe s a vns visszaramlsi grbe egy rendszerben brzolhat. A kt grbe egyestsvel szletett meg a Guyton diagram, a perctrfogat s a vns visszaramls kapcsoldsnak megoldkulcsa (1-6. bra).

1-7. bra 1.2.5.A szv s az artris rendszer kapcsoldsa Hasonlkppen kpzelhetjk el (ill. brzolhatjuk) a szv s az artris rendszer kapcsoldst. Ebben a rendszerben jl nyomon kvethet, hogy ha vltozatlan rellenlls mellett nveljk a kontraktilitst, nagyobb lesz a vertrfogat s a vrnyoms is - ez trtnik, amikor pozitv inotrp kezelst adunk. Ezzel szemben az rellenlls nvekedse (vazopresszor kezels esetn) vltozatlan kontraktilits mellett nagyobb vrnyomshoz, m kisebb vertrfogathoz vezet. (1-7. bra). 1-7. bra

64

1-8. bra 1.2.6. Keringstmogats A keringstmogats clja, hogy helyrelltsa a megfelel szveti perfzit (teht nemcsak a vrnyomst!). Ezt vagy folyadkkal, vagy vazoaktv gygyszerek (pozitv inotrp szerek, vazopresszorok, vazodilattorok) adsval rhetjk el, ltalban invazv haemodynamikai monitorozs mellett. A keringstmogats napjainkban egyre gyakrabban hasznlt mdja az n. mechanikus tmogats, melyrl a kardiolgiban tanulhattok bvebben. A makrohaemodynamikai paramterek optimalizlsa mellett fontos figyelmet fordtanunk a mikrocirkulcira is, hiszen valjban a sejtek, szvetek oxign felvtele itt zajlik. Ajnlott irodalom 1. Peters J.: The importance of the peripheral circulation in critical illness. Intensive Care Med 2001;27:1446-1458. 2. Zipes, Libby, Bonow, Braunwald Eds: Braunwalds Heart disease 7th Edition, 2005 Elsevier Saunders, Chapter 19. Mechanisms of cardiac contraction and relaxation, Contractile performance of the intact heart pp. 473-482.; Chapter 20. Assessment of normal and abnormal cardiac function pp. 491-507.

65

2. Keringsi elgtelensg
Zllei va, Molnr Zsolt 2.1. A sokk (lsd mg 1.1.6. fejezet) a szvetek oxignignye s elltsa (DO 2) kztti egyensly felborulst jelenti, mely szveti ill. szervi hypoxit, mkdszavart eredmnyez. Azrt, hogy megrtsk mi, mirt trtnik, mg egyszer nzzk t mi is hatrozza meg az oxignszllt kapacitst, a DO2-t: DO2=CO x CaO2 CO=SV x P CaO2=Hb x 1,39 x SaO2 + 0,003 x PaO2 Sokkot okozhat teht: (1) a szv cskkent pumpafunkcija: kardiogn sokk - amikor az alacsony CO vezet sokkhoz; (2) a cskkent vns visszaramls: hypovolaemia esetn a CO, haemorrhagis sokkban a CO s Hb cskkense felels a sokkrt; (3) a cskkent artris tnus ill. az ramls arnytalan disztribcija: anaphylaxis sokk esetn megint cask CO, szeptikus sokkban br magas lehet a CO, de az alacsony perfzis nyoms miatt a szvetek oxigen felvtele vlik elgtelenn, s alakul ki a DO2/VO2 arnytalansg; s (4) a szvben vagy a nagyerekben kialakul (ki)ramlsi obstrukci: itt is a CO drmai cskkense a sokk oka (pl. masszv pulmonalis embolia, mbillenty-thrombosis vagy pericardialis tampond). Ezek a sokkformk s okok termszetesen egymssal is kombinldhatnak. 2.2. A szvelgtelensg s a keringsi elgtelensg nem azonos fogalmak. A keringsi elgtelensg tgabb fogalom, melynek oka nemcsak a szvmkds zavara. Ezzel szemben szvelgtelensget eredmnyezhet minden olyan strukturlis vagy functionlis eltrs, mely rontja a kamrk teldst s/vagy ejekcis kpessgt. Teht nemcsak a szv strukturlis betegsgei okozhatnak szvelgtelensget, hanem minden olyan llapot, mely kros preload-ot vagy afterload-ot eredmnyez. 2.3. A szvelgtelensg okai, formi Szvelgtelensg lehet a kvetkezmnye a szvizom ischaemias krosodsnak (necrosis, hybernatio, stunning) akut coronariaszindrmk s krnikus ischaemis szvbetegsg esetn. Okozhatja abnormlis nyoms (aortastenosis, mitralis stenosis, pulmonalis embolia) vagy volumenterhels (aortainsufficiencia, mitralis insufficiencia, pitvari vagy kamrai bal-jobb-shunt). A kvetkezmny lehet systols vagy diastoles dysfunkci. Mindezek kvetkezmnye lehet alacsony perctrfogat-szindrma (forward failure), valamint vns pangs (backward failure). Aszerint, hogy a melyik szvfl elgtelensge a meghatroz, beszlnk bal s jobb szvfl-elgtelensgrl. gy a bal szvfl-elgtelensgben kardiogn sokk s/vagy pulmonalis nyomsfokozds (pangs, oedema) alakul ki, a jobb szvfl-elgtelensg pedig a cardiogen sokk mellett nagyvrkri pangsban s oedemakpzdsben nyilvnulhat meg. A slyos bal szvfl-elgtelensg ttevdhet a jobb szvflre is, ekkor valamennyi tnetet egyszerre szlelhetjk. A szvelgtelensg emellett lehet akut vagy krnikus, lnyeges klnbsget a kett kztt az adaptv mechanizmusok mkdse s ezek kvetkezmnyei jelentik. Akut szvelgtelensgrl a jellegzetes tnetegyttes hirtelen kialakul, slyos, krhzi szlelst szksgess tev megjelense esetn beszlnk, okozhatja jkelet szvbetegsg s lehet rgta fennll szvelgtelensg akut dekompenzcija. A krnikus szvelgtelensg a kardiolgia trgykrbe tartozik, itt a kvetkezkben az akut szvelgtelensget trgyaljuk. 2.4. Az akut szvelgtelensg tnetei, klinikai megjelensi formi

66

A tnetek rszben az alacsony perctrfogat, rszben a vns pangs kvetkezmnyei: - nehzlgzs terhelsi dyspnoea orthopnoe khgs paroxysmal nocturnalis dyspnoe nyugalmi dyspnoe akut pulmonlis oedema - fradtsg, gyengesg - lehet boka s lbszr oedema - lehet hasi feszls s fjdalom - ritmuszavarok, syncope, hirtelen szvhall Mindezek a tnetek jellegzetes klinikai megjelensi formkban nyilvnulnak meg. Aszerint, hogy milyen a beteg vrnyomsa, s a panaszok akut coronaria syndroma vagy jobb szvfl elgtelensg kvetkeztben alakulnak-e ki, 5 klinikai megjelensi formt klnbztetnk meg, melyek kezelsi szempontjai is eltrnek egymstl. 2.4.1. Klinikai megjelensi forma-1 : nehzlgzs s/vagy pangs emelkedett vrnyomssal (szisztols vrnyoms > 140 Hgmm). Ezekre az esetekre jellemz, hogy relatve megrztt systols funkci mellett a vrnyoms emelkedssel prhuzamosan, hirtelen alakulnak ki a tnetek. Slyos td oedema uralja a kpet, s ltalban minimalis a nagyvrkri pangs. Fontos, hogy a betegek ltalban normo- vagy hypovolemisak. 2.4.2. Klinikai megjelensi forma-2: nehzlgzs s/vagy pangs norml vrnyomssal (szisztols vrnyoms 100-140 Hgmm). Ebben az esetben a tnetek rendszerint fokozatosan alakulnak ki a testsly nvekedsvel, pulmonalis s nagyvrkri oedema is lthat, de a nagyvrkri oedema dominl. Rendszerint gy jelemtkezik a krnikus szvelgtelensg akut decompensatija. Gyakran ltunk szervi mkdszavarokat is. 2.4.3. Klinikai megjelensi forma-3: nehzlgzs s/vagy pangs alacsony vrnyomssal (szisztols vrnyoms < 100 Hgmm). Ilyenkor minimlis nagyvrkri s pulmonalis oedema mellett a hypoperfzi tnetei uraljk a kpet. A tnetek jelentkezse lehet gyors vagy fokozatos is. Rendszerint a vrgz vizsglat metabolikus acidzist mutat. A betegek jelents rsze elrehaladott, vgstdium szvbetegsgben szenved. Amennyiben magas tltnyomsok (Paop >18 Hgmm) mellett alacsony a perctrfogat ( CI < 2,2 l/min/m2), alacsony a vrnyoms (SBP < 90 Hgmm) s systemas hypoperfusio jelei szlelhetk, cardiogen shockrl beszlnk. 2.4.4. Klinikai megjelensi forma-4: nehzlgzs s/vagy pangs acut coronaria syndrma jeleivel. Azok az esetek, amikor az acut szvelgtelensg tnetegyttese acut coronaria syndrma klasszikus klinikai kpvel egytt jeletkezik, (tipusos mellkasi fjdalom az EKG-n ST elevcival vagy ST depresszival), specilis teendket ignyelnek. Ekkor mielbb coronaria reperfzis beavatkozsok vgzsre van szksg. 2.4.5. Klinikai megjelensi forma-5: izollt jobb szvfl elgtelensg. Jellegzetessge, hogy nincs pulmonlis oedema, hanem a nagyvrkri vns pangs jelei, vagy a cskkent bal kamrai preload miatt alacsony perctrfogat syndrma tnetei dominlnak. Krnikus tdbetegsg, vagy hirtelen vagy fokozatosan kialakul pulmonalis hypertonia hozzjrulhat a jelentkezshez.

67

2.5. Az akut szvelgtelensg elltsa (2-1. bra) Az akut szvelgtelensg miatt felvett betegek elltsa, a nemzetkzi gyakorlat szerint, a srgssgi osztlyokon, vagy a koronria rzkben trtnik. Intenzv osztlyos felvtelkre ltalban akkor kerl sor, ha gpi llegeztetst ignyl hypoxia lp fel (pl: tddmban), vagy kardiogn sokk alakul ki, ezrt invazv monitorozsra, s keringstmogsra szorulnak. A kezels f szempontjai a kvetkezk: - A szv munkjnak cskkentse, a miokardium oxign elltsnak rendezse - A CO nvelse, megfelel artris kzpnyoms fenntartsa a szveti oxigenizci javtsa cljbl - A kivlt ok kezelse 2.5.1. Elvgzend. s mrlegelend srgs vizsglatok, beavatkozsok: - 12 elvezetses EKG - Vrgz (artris, centrlis vns), szrum laktt - MRTG - Labor vizsglat: vrkp, ionok, vesefunkci, szvenzimek - Echocardiogrfia - Invazv hemodinamikai vizsglatok 2.5.2. Oxign, llegeztets Oxign ads orrszondn, vagy maszkon t, l-fll testhelyzetben. Roml oxigenizci, fokozd nehzlgzs esetn non-invazv vagy invazv gpi llegeztetst kell kezdeni. Az altats, s a llegeztets a beteg oxign ignyt cskkenti, mg a pozitv nyomssal vgzett llegeztets az oxigenizcit javtja, valamint a pozitv mellri nyoms cskkenti az afterloadot. (NB: A mellri pozitv nyoms a vns visszaramls cskkentse rvn a prealoadot nagyobb mrtkben cskkentheti mint az afterloadot ezrt invazv vrnyomsmrs melletti inotrp kezels s folyadkptls vlhat szksgess. Erre minden esetben fel kell kszlni.) 2.5.3. Perifris vagy centrlis vna, szksg esetn artris kanl 2.5.4. Fjdalomcsillapts Fjdalom esetn pittal (morfin: 2-10 mg, fentanil: 0.1-0.2 mg i.v.) 2.5.5. Vazodilattorok Adsuk ajnlott minden acut szvelgtelensgben szenved betegnek slyos hypotensio, cardiogen shock kivtelvel. Nitrtok, a pulmonlis pangst elssorban venodilatcis hatsuk miatt cskkentik, emellett coronaria tgt hatsuk is jelents. Sublingulisan vagy folyamatos infziban adhatk, lass titrls, gyakori vrnyomsmrs mellett. 2.5.6. Diuretikumok (elssorban furosemid) Fontos, hogy diuretikumot csak systms folyadk tlterhels esetn adjunk. Agresszv diuretikus monoterpia a betegek nagy rszben nem szksges, viszont jl kombinlhat vazodilattorokkal. Az ajnlott kezd dzis 20-40 mg Furosemide iv, diuretikum rezisztencia esetn nagyobb dzisok, kombincik vagy folyamatos infzi adsa lehet szksges. 2.5.7. Pozitv inotrp szerek, vazopresszorok: - Dobutamin, dopamin, adrenalin: az adenylate cyclase beta-adrenerg stimullsa tjn emelik a cAMP szintet s a Ca felszabadulst a sarcoplasmatikus retikulumbl. -Phosphodiesterase inhibitorok (milrinon): a cAMP lebontst gtoljk. Mindkt esetben fokozdik a cytosol Ca tartalma, s ennek visszavtele a sarcoplazmatikus retikulumba energiaignyes folyamat. Ezrt a fokozott kontraktilitssal egytt fokozdik a myocardium oxygn ignye (ischaemit induklhat!). - Calcium-sensitizer (levosimendan): a troponin C-hez kapcsoldva befolysolja az actin-myosin kapcsoldst. Nem okoz Ca tlterhelst s oxignigny fokozdst. Emellett artris s vns rtgt hats az ATP-sensitive K csatornkon keresztl.

68

- Noradrenalin: Amennyiben a preload optimalizlst kveten a vrnyoms alacsony marad (SBP<100 Hgmm) vazoconstriktor adsa szksges. Acut szvelgtelensgben a noradrenalin a vlasztand szer. 2.5.8. Mechanikus keringstmogats Mechanikus keringstmogats megfontoland, ha a beteg nem reagl megfelelen a tbbi beavatkozsra ill.gygyszeres kezelsre (intraaorticus ballon pumpa, ventricular assist devices) 2.5.9. Coronaria revascularizci Percutan coronaria intervencik vagy coronaria bypass mtt vgzse megfontoland, amennyiben az akut szvelgtelensget szvizom ischaemia okozza. Ajnlott irodalom 1. Mebazaa A. et al.: Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients with acute heart failure syndromes. Crit Care Med 2008;36(suppl):S129-S139. 2. Zipes, Libby, Bonow, Braunwald Eds: Braunwalds Heart disease 7th Edition, 2005 Elsevier Saunders, Chapter 21. Pathophysiology of Heart Failure pp. 509-538.

69

3. Akut mellkasi fjdalom

Rudas Lszl, Zllei va Heveny mellkasi fjdalommal az intenzv osztlyokra napjainkban mr kivizsglt, (koszorr betegeknl mr kerings-helyrellt beavatkozsban rszeslt) pciensek kerlnek. A heveny koszorr szindrmn (ACS) kvl intenzv kezelsre szorulnak azok, akiknek panaszt tdemblia, (PE), vagy aorta disszekci okozza. 3.1. Akut koszorr szindrma 3.1.1 Patomechanizmus E nven olyan klinikai entitsokat foglalunk ssze, melyeken a szvizom ischaemia a kzs tnyez. Magban foglalja az instabil angint (IA), a nem-ST-elevcis miokardilis infarktust (NSTEMI) s az ST elevcival jr miokardilis infarktust (STEMI). Legslyosabb megnyilvnulsai a kardiogn shock s a hirtelen hall. 3.1.2 Klasszifikci, rizikbecsls Az infarktust a fjdalom, az ST- mozgs, s a szv-specifikus biomarkerek (troponin T) emelkedse alapjn definiljuk. Az ST elevcis kpek nagy epikardilis koszorr g elzrdst jelzik. A nem ST-elevcis krkpek egyes formi igen nagy kockzattal jrnak. Azokat, akiknl a tneteket rosszabbod szvelgtelensg, kardiogn shock, terpia-refrakter aritmia, vagy csillapthatatlan mellkasi fjdalom ksri, katteres laboratriumba kell irnytani. Klnsen aggaszt, ha a slyos, diffz ST depresszi mellett szokatlan mdon az aVR elvezetsben ltunk ST elevcit (3-1. bra). Ez a bal kzs trzs kritikus szkletre, illetve ezzel ekvivalens g-szkletekre utal.

3-1. bra 3.1.3 Diagnosztika Az akut koszorr szindrmk els diagnosztikus lpsei, (anamnzis, 12 elvezetses EKG, biomarker vizsglatok, echocardiographia) mr az SBO-n megtrtnnek. Az ST elevcival jr acut myocardialis infarctus (STEMI) definicija a kvetkez: - tpusos, 20 percnl tovbb tart retrosternlis fjdalom s az albbiak kzl egy: - j ST-elevci kt vagy tbb sszetartoz elvezetsben, melynek mrtke 2 mm V13-ban, ill. 1 mm minden ms elvezetsben; - j (vagy eddig nem ismert) bal Tawara-szr-blokk. - biomarker emelkeds (Troponinok, CK, CK MB) A terpia szempontjbl a STEMI-vel azonos megtls al esik a valdi poszterior infarktus is, melyet a V2-3 precordialis elvezetsekben magas R hullm s ST depresszi jelez. A kp valjban Q-hullm s ST elevci tkrkpnek felel meg (3-2. bra).

70

3.1.4 Gygyszeres terpia Akut koronria szindrmban szenved betegnek az albbi kezelsekben kell rszeslnie: 1. Aszpirin 500 mg nem-blben oldd tabletta elrgsa, ha a beteg nem szedett aszpirint, s nem szerepel a krelzmnyben aszpirin rzkenysg. 2. A STEMI kezelsbe, - fggetlenl a vlasztott kezels mdjtl, ktelez a clopidogrel. Telt dzisa azoknl akik katteres intervencira kerlnek 600 mg, egybknt 300 mg. Ugyanezt a kezelst alkalmazzuk a NSTEMI slyos-, katteres intervencira vr eseteiben is. Fenntart dzisa ltalban napi 75 mg.

3-2. bra 3. Akut koszorr szindrmban heparint adunk, katteres intervencira kerlknl nem frakcionlt heparin a vlasztand. 4. Orrszondn keresztl biztostott 2-4 l/min oxign annak rdekben, hogy a szaturcit 90% felett tartsuk. 5. A sublingualisan, vagy intravnsan alkalmazott nitroglicerin a fjdalom megszntetsre, a hipertenzi kontrolllsra s a pulmonlis nyoms cskkentsre szolgl. Kontraindikcit kpez a hipotenzi, a bradycardia illetve a jobb kamrai infarktus gyanja. Frfiaknl a PDE-5 gtlszerek (sildenafil, etc) szedsre is r kell krdezni, ezek hasznlata kizrja a nitroglicerin alkalmazst. 6. STEMI-ben a fjdalomcsillapts elsdleges fontossg, a preferlt gygyszer az intravns morfin, melyet alkalmanknt 2-4 mg dzisban adunk. A morfin adst a fjdalom megszntig tbbszr ismtelhetjk. 7. Orlis bta blokkol terpit kell indtanunk, amennyiben nem ll fenn kontraindikci, ( pangsos szvelgtelensg, alacsony perctrfogat szindrma, fenyeget kardiogn shock, I.-, illetve magasabb fok AV blokk s az aktv asthma). 3.1.5. Percutn katteres koronaria intervenci A STEMI kezels kzppontjban optimlis eszkze a katteres intervenci. A primr perkutn koronria intervenci (PCI) definci szerint angioplasztika s/vagy stent implantci, melyet nem elztt meg fibrinolitikus kezels. Alkalmazsval alacsonyabb a hallozs (nagyobb a reperfzis arny, kevesebb az agyi szvdmny), mint trombolzis esetn, ezrt amennyiben a felttelek adottak, ez a vlasztand terpia. 3.1.6 Trombolzis A kevsb effektv trombolzist akkor vlasztjuk, ha a beteg a katteres laboratriumba csak nagy kss rn juttathat el. Trombolzisre ma mr csak fibrin-specifikus szert hasznlunk, (Actllyse, illetve Metalyse),ezekhez ktelezen adand a heparin. 3.1.7 Mechanikus szvdmnyek

71

A kamra szabadfali ruptura tbbnyire azonnali hallhoz vezet. Kezelse, - csakgy mint az interventrikulris szeptum nekrzis kvetkeztben kialakul defektusa, - sebszi. Ugyancsak sebszi kezelst ignyel a papillris izom nekrzisval-, inhr-ruptrval sszefgg akut mitrlis billenty elgtelensg. 3.1.8 Akut bal-szvfl elgtelensg A pumpafunkci elgtelensgbl fakad kardiogn sokk mortalitsa magas. Kardiogn shockban az intervenci a trombolzishez viszonytva mintegy 30%-kal cskkenti a krhzi hallozst! 3.1.9 Jobb kamrai infarktus Jobb kamrai infarktus gyanja merl fel, amikor az inferior miokardilis infarktusban szenved betegnknl slyos hipotenzi alakul ki, a nyaki vnk disztendltak, ugyanakkor a pulmonlis pangs jelei hinyoznak. Az EKG-n az inferior elvezetsekben, illetve V1-ben regisztrlt ST-elevci utalhat r. Tmogatja a diagnzist a jobb prekordilis V4R elvezetsben rgztett ST-elevci. Kezelsben kulcsfontossg a preolad biztostsa. Kerljk a nitroglicerin, a diuretikumok, az ACE inhibtorok s az angiotenzin receptor blokkolk hasznlatt. 3.2. Pulmonlis embolia (PE) Csaknem valamennyi esetben a PE az alsvgtagi vagy kismedencei mlyvns trombzis szvdmnyeknt alakul ki. A leszakadt trombus rszben, vagy teljesen elzr egy, vagy tbb a. pulmonalis gat. A PE kvetkezmnyei azonban csak rszben fggenek az embolus nagysgtl, nagyobb rszben a beteg cardiopulmonlis llapota hatrozza meg ket. Sok beteg major PE (>50%-nl nagyobb rszt okludlja a pulmonlis grendszernek) mellett sem lesz shockos, s a hallozs eslye sem lesz nagy. A haemodynamikai instabilitssal jr (syncope, hypotenzi, cardiogen shock) pulmonlis embolizcit a rgebbi irodalom masszv pulmonlis emblinak nevezte. Ezzel szemben amennyiben a beteg vrnyomsa normlis, de echocardiographival jobb kamra dysfunctio, valamint Troponin emelkeds szlelhet, szubmasszv pulmonlis embolirl beszltnk. A diagnzis fellltsa s az ellts megkezdse srgs, mert hallos pulmonlis emblizci esetn a betegek 60%-a az els rban hal meg. A pulmonlis embolizcihoz trsul shock a hallozst 3-7-szeresre nveli, ezrt a haemodynamikailag instabil betegeket intenzv osztlyon, vagy hasonl felszereltsg helyen kell elltni. 3.2.1. Patofiziolgai A pulmonalis artrik obstrukcija, vazoconstrictor anyagok felszabadulsa, s a reflex pulmonalis vazoconstrikci miatt n az arteria pulmonlis nyoms s a pulmonlis vascularis rezisztencia. Emiatt a jobb kamra dilatl, az interventricularis septum balra toldik. Mindez rontja a bal kamra teldst, gy cskken a perctrfogat, hypotenzi alakulhat ki. A fokozott falfeszls s a hypotenzi miatt cskken a coronaria perfzis nyoms, mely szvizom ischaemihoz vezethet, tovbb rontva a kamrafunkcit, s vgl a beteg hallt okozhatja. 3.2.2. Diagnzis - Klinikai megtls: anamnzis, panaszok, tnetek alapjn - tachypnoe, dyspnoe - tachycardia, verejtkezs, hemodynamikai instabilits - pleurlis mellkasi fjdalom, khgs, vrkps

72

- ECG eltrsek (nem-specifikus) - anterior T hullm inverzi, nem specifikus ST eltrsek - jobb devici, inkomplett vagy komplett jobb szrblock - jobb kamrai strain jelei (S1Q3T3) - pitvarfibrillci s vltoz fok AV block - Laboratriumi eltrsek (nem-specifikus) - leukocytosis - emelkedett transzaminzok - emelkedett brain natriuretic peptide (BNP) s troponin szint - emelkedett D dimer (sok krkpben lehet pozitv, teht nem igazolja (magas szenzitivits, alacsony specificits); de amennyiben negatv, kizrja a pulmonlis embolit (magas negatv prediktv rtk). - az artris vrgz hypocapnit, slyosabb esetben hypoxit mutathat - CT pulmonalis angiographia (CTPA) az elsknt vlasztand kpalkot eljrs. - indokolt: minden betegnl, ahol a klinikai valsznsg magas, valamint azon betegeknl, ahol br a klinikai valsznsg nem magas, de a D dimer vizsglat pozitv. - szinte teljesen tvette a korbban javasolt perfzis-ventillcis tdscintigraphia szerept. - Echocardiographis eltrsek shock-ot okoz PE esetn - jobb kamra dilatci/hypokinesis - JK nyoms s volumen tlterhels jelei - kamrai septum balra toldsa (D-jel) - artria pulmonlis dilatci - inferior vena cava belgzsben nem esik ssze embolus "tkzben" - tricuspidlis regurgitci A normlis echocardiogram, melyen nem ltszanak jobb kamra megterhels jelei, kizrja, hogy PE okozn a sokkot. 3.2.3. Kezels - Akut ellts: Minden betegnek adjunk oxignt, s indokolt esetben a dyspnoe enyhtsre morphin szrmazkot. Pulmonlis embolizci gyanja esetn az iv foyadkbevitellel vatosan bnjunk, mert a jobb kamra elgtelensget ronthatja. PE induklta shock esetn a vlasztand vazopresszor a noradrenalin a szisztms s coronaria perfzi rendezsre. - Oki terpia alapja az anticoagulns kezels o nem-frakcionlt heparin: cl a 2x norml aPTI fenntartsa o alacsony molekulasly heparinok: a dzist a beteg testslya szerint hatrozzuk meg o kumarinok a hossztv kezelsre - Thrombolysis o vgzse akkor indokolt, ha a PE cardiogen shockot vagy perzisztl hypotenzit okoz o megfontolhat submasszv PE esetn is, ha a vrzsi rizik alacsony o 100 mg human recombinns szveti plasminogen activator 2 ra alatt o kontraindikcik hinyban! A systaems thrombolysis javtja a haemodynamikai llapotot, de hallozst cskkent hatst csak masszv, azaz haemodynamikai instabilitssal jr esetekben mutattak ki. Katter vagy sebszi embolectomia 73

o magas rizikj beteg esetn jn szba, ha a thrombolysis konraindiklt vagy sikertelen volt - Inferior vena cava (IVC) filter beltets o abban az esetben indokolt, ha kontraindiklt a beteg antikoagullsa, vagy adekvt antikoagulls mellett visszatr a PE o magas rizikj betegben, ha a krnikus antikoagullst valami miatt fel kell fggeszteni, s a beteg egy jabb PE-t nehezen tolerlna Az IVC filterek cskkentik a PE ismtldst a korai szakban, de nvelik a mlyvns thrombzis rizikt, a hallozst pedig nem befolysoljk. 3.2.4. Megelzs Minden intenzv osztlyon kezelt betegnek trombzis profilaxisban kell rszeslnie (szubkutn LMWH), s ugyanez rvnyes a fokozott perioperatv rizikj betegekre is.

Ajnlott irodalom 1. Van de Werf F et al.: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2008;29:2009-2945. 2. Anderson JL et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction. Circulation 2007;116:803-877. 3. Agnelli G., Becattini C.: Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2010;363:266-274.

74

4. Akut szvritmuszavarok Molnr Zsolt Szvritmuszavarok gyakran lpnek fel az intenzv osztlyon kezelt betegeknl. Ennek oka leggyakrabban abnormlis ingerls (pl: szvizom iszkmia vagy sav-bzis-elektrolit eltrsek), vagy vezetsi zavar (AV-blokk, re-entry tachycardia, Tawara-szr blokkok). 4.1. szlels Minden esetben a hemodinamikai stabilits ill. instabilits dnti el a beavatkozs srgssgt. F cl a kivlt krok tisztzsa, specifikus kezelse, a vitlis funkcik tmogatsa mellett. 4.1.1. Leggyakoribb okok - Miokardium iszkmia o Lgzsi elgtelensg okozta hypoxia o Keringsi elgtelensg: hypovolaemia, hypotenzi, hypertenzi, anaemia, sokk - Elektrolit eltrsek: K+, Mg++, Ca++ - Metabolikus zavarok: acidzis, alkalzis - Gygyszerek: triciklikus antidepressznsok, MAO inhibitorok, antiaritmikum intoxokci - Endogn katekolaminok (elgtelen szedls, fjdalom, pheocromocytoma) - Mechanikus ingerls (centrlis vnba vezetett katterek, elektrdok) - Mechanikus szvelgtelensg (szvtampond, pulmonlis emblia, billenty elgtelensg) - Hypo-, hypertermia - Vagus stimulci 4.2. Tpusaik s akut elltsuk Jegyzetnknek nem clja az letet nem veszlyeztet aritmik trgyalsa, ez a kardiolgia tmakrbe tartozik. Az albbiak a European Resuscitation Council ltal javasolt algoritmusok, az akut ritmuszavarok kezelsre. (A reanimci kapcsn jelentkez ritmuszavarokat a 31. fejezetben trgyaljuk.) ltalnossgban, az aritmik kezelsre alapveten hrom lehetsg knlkozik: - Kardioverzi - Antiaritmikumok - Pace maker terpia 4.2.1. Kardioverzi Supraventrikulris ritmuszavar (SVT, pitvarfibrillci) esetn, a sinus ritmus visszalltsra alkalmazott, ltalban sikeres terpis eljrs. A beavatkozs termszetesen csak narkzisban vgezhet el. Szinkronizlt zemmdban: 100-200-360 J-lal (sikertelensg esetn emeljk a leadand teljestmnyt) egyenramot (DC) vezetnk t a szven sternum-apex irnyban. A megfelel ram-vezetst, azaz br ellenllsnak cskkentst, a br s az elektrdk kz helyezett zselatin lapokkal rjk el. A szinkronizls azt jelenti, hogy kszlk rzkeli az R hullmot, s megfelel ksleltetssel az R hullm utn, a szv refrakter stdiumban t a szvre, gy cskkentve a kamrafibrillci (VF) ltrejttnek eslyt. Ennek ellenre asystole s VF is fellphet szvdmnyknt, ezrt a beavatkozst teljes reanimcis kszenlt mellett szabad csak kivitelezni. 4.2.2. Antiaritmikumok 75

Kevesebb veszlyt jelentenek, mint a kardioverzi, de a siker sem olyan valszn, mint az elbbi eljrs esetn. Gygyszerek: - Adenosine: Keskeny komplexus tachycardiban az els terpis szer, valamint differencil diagnosztikai indikcija van. o Dzis: 3 mg blusz, majd ha szksges ismtelni 1-2 perc mlva 6 mg, majd 12 illetve ismt 12 mg. - Amiodarone (Cordarone): Keskeny s szles komplexus tachycardiban egyarnt indiklt. o Dzis: 300 mg blusz/15-20 perc, majd 900 mg/24 ra. - Digoxin: Pitvarfibrillciban, s keskeny komplexus tachycardiban javallt. o Dzis: 0.5mg/15 perc, majd naponta 1x0.5 mg i.v., szintellenrzs mellett. NB: Tekintettel arra, hogy a tachycardik (sinus, supraventrikulris, megtartott pulzus kamrai tachycardia, tachycardia + szrblokk) differencildiagnzisa nem egyszer, nemzetkzi egyezmny alapjn keskeny- illetve szles-komplexus tachycardikra osztjuk fel ket, s ennek megfelelen klnbzik elltsuk. Az ellts algoritmust lsd a 4., 5., 6. brn. Ajnlott irodalom 1. EuropeanResuscitation Council Gudelines 2000 for adult advanced life support. Resuscitation 2001; 48: 211-221

76

4-1. bra. A bradycardia kezelsi algoritmusa BRADYCARDIA

O2 + vnabiztosts

Nem

Fenyeget jelek: RRsyst <90 Hgmm P < 40/ perc Elltst ignyl kamrai aritmik Szvelgtelensg

Igen

Atropin i.v. 0.5mg

Igen

Kielgt vlasz?

Fenyeget aszisztolia? Korbbi aszisztolia Mobitz II blokk III. AV blokk+szles QRS Kamrai ritmus < 20/perc

Igen

Nem Nem

OBSZERVCI

- Atropin 0.5mg i.v. - Transkutn PM - Adrenalin 2-10 g/perc - Ideiglenes PM

77

4-2. bra. Keskeny komplexus (QRS) tachycardia kezelsi algoritmusa KESKENY QRS TACHYCARDIA

Pulzus nlkli frekvencia, >250/perc Szinkr. DC sokk: 100, 200, 360J

O2 + vnabiztosts

Pitvarfibrillci: >130/perc PF algoritmus

Vagus manverek Adenosin 6 mg Adenosin 12 mg max 3-szor 1-2 percenknt

Nem

Fenyeget jelek? Szisztols RR<90Hgmm Mellkasi fjdalom Szvelgtelensg Kamrai ritmus > 200/perc

Igen

Esmolol: 40mg/1p + inf. 4mg/perc Verapamil: 5-10 mg Amiodarone 300mg Digoxin 0.5 mg

Szinkronozlt DC sokk: 100, 200, 360J Amiodarone 150mg/10p majd 300mg/1 ra

78

4-3. bra. A szles komplexus (QRS) tachycardia kezelsi algoritmusa SZLES KOMPLEXUS TACHYCARDIA (VT)
O2 + vnabiztosts

Pulzus van ?

Nincs

CPR

Igen

Nem

Fenyeget jelek? Szisztols RR<90 Hgmm Mellkasi fjdalom Szvelgtelensg P > 150/ perc

Igen

- Amiodarone 150mg/10p - Lidokain: 50mg/2p ism 2 pknt, max: 200mg

Ha a K+ szint alacsony: K+: 30 mmol/ra (KCl: 3 g/ra) Mg++: MgSO4 50%, 5 ml/30p

Altats Szink. DC sokk Amiodarone 150mg/10p Kardioverzi(k)

Altats Szinkronizlt DC sokk Amiodarone 150mg/10p Ismtelt DC sokk: 100-200-360J

Refraktrikus VT: Amiodarone Lidikain Procainamid Bretylium Fellvezrelt PM 79

5. Pacemaker terpia Molnr Zsolt A szv pacemaker (PM) terpija akkor vlik szksgess, ha a normlis ritmusszablyozs elgtelen (bradyaritmia), vagy ingervezetsi zavar lp fel (blokkok) s ehhez hemodinamikai instabilits trsul, mint hypotenzi vagy szinkpe. Ritkbb indikci a tachyaritmik fellvezrlse. 5.1. Amit az lland PM-rl tudni kell A PM hordoz betegek szlelsnl az albbi szempontokat kell figyelembe venni. 5.1.1. Mirt kellet a betegnek PM-t kapnia? A PM beltets indikcija utalhat a beteg alapbetegsgre, mint kongenitlis rendellenesg, idioptis szvbetegsg, iszkmis szvbetegsg (ISZB), billenty betegsg, vagy vezetsi zavar. Az EKG regisztrtumbl kiderlhet, hogy a beteg PM fgg-e, illetve, hogy milyen a sajt ritmusa. 5.1.2. Milyen tpus PM-e van a betegnek? A PM-eket a North American Society of Pacing and Electrophysiology/ British Pacing and Electrophysiology Group t bets kdrendszervel osztlyozzuk. Az els bet az ingerelt szvregre (amelyiket az elektrda ingerli), a msodik rzkelt szvregre (amelyikben a szv sajt elektromos aktivitst az elektrda rzkeli) vonatkozik. Az regek kdjai: A (atrium, pitvar), V (ventricle, kamra), D (dual, ketts), O (egyik sem) s S (pitvar vagy kamra). A harmadik bet az rzkels mdjt mutatja: T (trigger, ingerel), I (inhibition, gtls), D (dual, gls s ingerls) vagy O ( egyik sem, a PM aszinkron zemmdban zemel). A negyedik bet a programozhatsgot, az tdik a fellvezrelt funkcit, vagy az implantlhat defibrilltort jelli. Pl: VVI azt jelenti, hogy az elektrda a kamrt ingerli, a kamrt rzkeli, s gtl funkcival mkdik, azaz, ha a kamrban nincs elektromos aktivits, gy a PM irnytja a ritmust, de amennyiben a PM a kamrban elektromos aktivitst szlel, gy gtolja sajt mkdst, s nem ad le elektromos jelet. 5.2. Ideiglenes PM 5.2.1. Indikcik - letet veszlyeztet bradyaritmia - tmeneti AV-blokk. AMI-t kveten, szvmttek utn vagy antiaritmis kezels (pl: digoxin, amiodarone) szvdmnyeknt kialakul bradyaritmia esetn. - lland PM malfunkcija esetn. - Brmilyen mtt perioperatv szakban, ha a beteg hajlamos slyos bradyaritmira (pl: I. fok AV-blokk s carotis kompresszival provoklhat asystolia.) 5.2.2. Mdszerei - Transvenzus PM kezels: Valamelyik centrlis vna (leggyakrabban a v. jug. int., vagy a v. subclavia) perkutn kanllst kveten vezetjk a bipolris elektrdt a jobb kamrba, rntgen kontrol segtsgvel. Az elektrdt a kls PM kszlkhez csatlakoztatjuk, s belltjuk a kvnt rtkeket. Leggyakrabban a VVI, vagy VOO mdot hasznljuk. Az elektrda akr 1-2 htig is pozciban maradhat, de az id mlsval egytt n a kanl krli brfertzs, illetve a vrramfertzs, vagy endocarditis veszlye.

80

Transkutn PM kezels: Gyors, biztonsgos, knnyen kivitelezhet. J elektromos vezet tulajdonsggal rendelkez nagy felszn elektrdkat helyeznk a beteg mellkasra a szvcscs fl, illetve a htra, a scapula cscsa al. A magas ingerkszb miatt a kszlk ltal leadott magas ramerssg okozta magas feszltsg izomrngst, fjdalmat okozhat, ezrt indikcija az idnyers addig, amg a transzvenzus PM-t be nem vezetjk. Epicardilis PM: Szvmttek vgn a pitvar s a kamra felsznhez rgztik az elektrdkat, s kivezetik a mellkasfalra, gy a posztoperatv szakban esetlegesen fellp blokkokat azonnal orvosolni lehet.

5. 3. PM mkdsi zavarok 5.3.1. A PM inger tvtelnek (capture) elgtelensge Az EKG-n ltjuk a PM tst (spike), de azt nem kveti sem P hullm, sem QRS komplexus. Ideiglenes PM esetn ez leggyakrabban az elektrda elmozdulsra, kimozdulsra utal. Az elektromos teljestmny (output) nvelsvel az llapot idnknt rendezhet, amennyiben nem, gy az elektrda megigaztsa az egyetlen megolds. Okozhatja mg az rintkezs helyn kialakult infarktus, melynek hege rossz elektromos vezet tulajdonsggal br, valamint elektrolit zavarok (elssorban hypo-, illetve hyperkalmia). 5.3.2. A PM ts hinya Az elem lemerlse, vagy katter trs lehet az oka. 5.3.3. rzkelsi zavar (oversensing) Akkor beszlnk errl, ha valamely szven kvli inger gtolja a PM mkdst: elektromos diatermia a mtben, MRI, mobil telefon. Mttekhez a PM tprogramozhat VOO (aszinkron) zemmdba. 5.3.4. Defibrillci A defibrilltor elektrdokat tancsos a PM-tl 10-15 cm-re helyezni. 5.4. Automata implantlhat cardioverter-defibrilltor (AICD) Indikcija azon betegeknl van, akiknl gyakran lp fel kamrai tachycardia. A kszlk kis teljestmny (<30J) elektro-sokkot ad a szvizomnak tachycardia esetn. Mtt eltt tancsos a kszlket tprogramozni. Ajnlott irodalom 1. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antyarrhythmia devices: Executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on Practice guidelines. Circulation 1998; 97: 1325-1335 2. EuropeanResuscitation Council Gudelines 2000 for adult advanced life support. Resuscitation 2001; 48: 211-221

81

6. Artria katterezs s vres vrnyomsmrs Molnr Zsolt

6.1. Artris vrnyomsmrs Gyakorlatilag minden intenzv osztlyra kerl betegnl indiklt. Egyrszt a vrnyoms folyamatos monitorozst teszi lehetv, msrszt a rendszeres vrvtelek is ebbl a kanlbl trtnnek. gy egyfell nem kell a beteget minden vrvtelhez megszrni, tovbb az artris vrbl a szervezet egszre jellemz rtkeket kapunk. Az artris vrgz pedig az egyik leggyakrabban vgzett s legfontosabb megfigyels az intenzves orvos szmra. 6.2. Kontraindikcii Mivel szmtalan helyen vgezhetnk kanllst, ezrt a kontraindikcik csak relatvak. Gyulladt brterleten nem kanllunk, valamint koaguloptia esetn is megfontoland a beavatkozs (NB: Hogy ez mennyire relatv, arra j plda, hogy mg szisztms trombolzis eltt is be szoks vezetni egy artris kanlt, ppen a beteg biztonsga rdekben.) 6.3. Kivitelezse Brferttlents, s a terlet steril kendvel vgzett izollsa utn, nhny tized ml 1%-os lidokainnal a brt rzstelentjk az artria felett. Ezt kveten vagy egy specilis artris kanlt vezetnk az artriba gy, mint ahogy azt egy vna kanllel is tesszk. Ennek alternatvja az .n. Seldinger technika: elbb tt szrunk az rbe, abba vezetdrtot helyeznk, a tt eltvoltjuk, majd drton keresztl felvezetjk az artris kanlt, a drtot eltvoltjuk, a kanlt sszektjk az artris szerelkkel, s vgezetl a kanlt adhezv tapasszal s/vagy brltssel rgztjk. Felnttekben az a. radialisban 20G-s kanlket hasznlunk, gyermekben 22G a vlasztand mret. A szerelket fiziolgis soldattal tltjk fel, melyet egy nyomstalaktval (transzducer) ktnk ssze. A nyomstalakt egy piezo kristlyt tartalmaz, melynek alakja megvltozik a nyomsvltozs hatsra, s a piezo kristly tulajdonsga, hogy ilyenkor ellenllsa is megvltozik. A transzduceren tvezetett standard elektromos egyenram ezrt a piezo kristly alakvltozsaitl, teht a pulzushullmtl fggen ingadozik, s ezt rzkeli, dekdolja a monitor. A transzducer teht a mechanikus jel elektromoss alaktst vgzi. Ezt az immron elektromos jelet utna a monitor erstjbe (modul) vezetjk, ahonnan a vgleges jel szmtgpes feldolgozs utn a monitor kpernyjn megjelenik. 6.4. Mrsi hibk Ha tl vkony kanlt, vagy tl hossz szerelket hasznlunk, akkor a rendszer rezonancia frekvencja cskken, Ha ez gy fellrl kzelt a pulzus frekvencihoz, akkor interferencia alakulhat ki kzttk, biolgiai-fizikai rendszernk berezonl. A jelensg a szisztols rtket tl-, a diasztols rtket alulbecsli (6-1. bra. B). A kanl idvel megtrhet, lumenben fibrin, alvadk kpzdhet (ezt akadlyozza meg, hogy a transzducert, szerelket s a kanlt egy .n. magasnyoms mosrendszerrel folyamatosan, rnknt 2-3 ml fiziolgis soldattal folyamatosan bltjk). Ez a grbe az .n. tomptott (damp) mrsi hibt mutatja, amikor a szisztols rtk a valsnl alacsonyabb, a diasztols magasabb, azaz pulzus amplitd beszkl. NB: a MAP rtke azonban ezekben az esetekben is megbzhat lehet (6-1. bra C).

82

6-1. bra. Az artris grbe, s hibi

MAP

MAP: artris kzp nyoms, A: normlis grbe, B: rezonancia hatsa, C: tomptott grbe

6.5. Kanllhat artrik Leggyakrabban az a. radialist kanlljuk, de gyakori az a. femoralis, a. brachialis, a. dorsalis pedis, a. ulnaris vagy, minstett esetben (mint ksbb ltni fogjuk) az a. axillaris kanlcija is. 6.6. Komplikcik Elfordulsuk alacsony. Leggyakoribb a kanl krnyki fertzs, ilyenkor a kanlt eltvoltjuk. Slyosabb szvdmny az artria elltsi terletn bekvetkez keringsi zavar. Ezt hivatott megelzni az .n. Allan-teszt, melyet az a. radialis kanllsa elt elvgezhetnk. Azt vizsglja, hogy az a. ulnarison keresztli kollaterlis kerings kielgt-e. A vizsglat azonban nem elgg megbzhat, ezrt a teszt eltnt a klinikai gyakorlatbl. Brmi gyan merl fel az adott vgtag keringst illeten, a kanlt azonnal el kell tvoltani. Tekintettel arra, hogy tbbnyire knnyen komprimlhat artrikat vlasztunk, vrzses szvdmny alig fordul el. Trombzis elg magas szzalkban kialakulhat, de ez alig okoz iszkmit, teht klinikai relevancija elenysz. Csakgy, mint az elbbi esetben, a legkisebb gyan esetn is el kell tvoltani a kanlt, s egy msik artriban kell folytatni a monitorozst.

83

7. Centrlis vns vrnyomsmrs (CVP)

Molnr Zsolt Csakgy, mint az artris vrnyomsmrs, a CVP monitorozs is hozztartozik a rutin intenzves szlelshez. Egyrszt stabil vns hozzfrst tesz lehetv, msrszt a CVP mrse segthet a terpia alaktsban is. A CVP rtkei, s klnsen annak vltozsai utalnak arra, hogy hogyan viselkedik a jobbkamra, ha folyadkot tltnk bele. Normlis rugalmassg (compliance) jobb kamra esetn, a CVP vltozsa utalhat hypo-, vagy hypervolmira. A centrlis kanl akkor van megfelel pozciban, ha vge a v. cava sup.-ban helyezkedik el. 7.1. Bevezetsi helyek - V. jugularis interna: Az a. carotis fltt, s tle kiss laterlisan helyezkedik el. A pajzsporc magassgban pungljuk. o Elnye: Knnyen lokalizlhat, egyenes t vezet a v. cava sup.-hoz (tbbnyire a jobb oldalit szoktuk katterezni), kevs a szvdmny (pl.: PTX), s az a. carotis vletlen punkcija esetn a carotis komprimlhat (ez klnsen mrskelt alvadsi zavar esetn jelent komoly elnyt). o Htrnya: Knyelmetlen a betegnek, nehz ktzni (az adhezv fedtapaszt rhelyezni). - V. subclavia: A clavicula kls-, kzps harmada alatt tallhat vna. o Elnye: Alacsony infekcis arny, knyelmesebb a betegnek, knny ktzni. o Htrnya: Nagyobb az eslye a iatrogn PTX-nek, az a. subclavia punkcija esetn az artria nem komprimlhat (alvadsi zavarban, ha van ms vns hozzfrhetsg, punkcija kontraindiklt). - V. femoralis: Az a. femoralistl medilisan tallhat. o Elnye: Knny hozzfrs, kevs szvdmny, artria punkci esetn knny vrzscsillapts. o Htrnya: A beteget korltozhatja a mozgsban, infekci s trombzis veszly. 7.2. Kivitelezse A 6.3. fejezetben mr rszletezett mdon, a Seldinger technikval trtnik. Behelyezshez, az adott terlet steril lemossa, izollsa s rzstelentse mellett, a hossz bevezet drt miatt ajnlott a steril kpeny hasznlata. A drt bevezetsekor elfordulhatnak kamrai pttsek, akr kamrai tachycardia is, ezrt az els pttsek megjelensekor a drtot vissza kell hzni nhny cm-t, amg a tnetek megsznnek. A behelyezett vnt ltsekkel rgztjk a brhz, s a kanl pozcijt, valamint az esetleges szvdmnyek fellptt (PTX, hemotorax), minden esetben mellkas rntgennel (MRTG) ellenrizzk.

84

8. Invazv hemodinamikai monitorozs Molnr Zsolt

Nemcsak az elbbi fejezetekben lert akut keringsi elgtelensghez vezet llapotokban, hanem valamennyi olyan krkp esetben, amikor szervi-, szveti perfzis zavar lphet fel, az elsdleges clja az intenzves orvosnak, hogy kielgtse a szervek, szvetek oxign ignyt, azaz javtvn a DO2/VO2 arnyt rendezze azok oxign adssgt s a beteg llapott. Ahhoz, hogy ezt a lehet legpontosabban tudjuk tenni, mrseket vgznk, melyben a kerings legfontosabb paramtereit a CO, preload, afterload, kontraktilits rtkeit monitorozzuk, lehetleg folyamatosan. Ennek mind a mai napig legfontosabb s legpreczebb eszkze az ivazv hemodinamikai monitirizs. 8.1. Klinikai jelek A beteg fiziklis vizsglatval hasznos informcikhoz juthatunk a kerings llapotrl: - Szapora pulzus alacsony vrnyoms (az esetek jelents rszben hipovolmit jelez) - Lassult kapillris jratelds (a krmt egy pillanatra megnyomjuk, amit kveten szinte azonnal rendezdik annak szne, de rossz kerings esetn ez tbb msodpercet is ignybe vehet) - Cskkent radiurzis (<0,5 ml/kg) - Mag s perifris hmrsklet >3 Co klnbsge a kerings redisztribcijra, centralizcijra utalhat. Sajnos azonban, ezen klinikai jelek alapjn a kerings tltttsgi llapotra tett becslsek rzkenysge (szenzitivitsa) egy liter vrveszts esetn alig jobb mint 20%. Ezrt az intenzv osztlyon, a pontosabb megtls s jobb dntshozatal rdekben invazv mrseket vgznk. 8.2. Invazv mdszerek Az invazv fogalom azt jelenti, hogy az rplyba (legyen az artria, vagy valamely centrlis vna) vezetett kanllel vgezzk megfigyelseinket, mrseinket. 8.2.1. Pulmonlis artria (PA-), vagy Swan-Ganz-katter A lerikrl, Swan-Ganz katternek is nevezett eszkz volt az els, mellyel a beteggy mellett is vgezhettnk invazv hemodinamikai mrseket. Bevezetshez egy centrlis vnt (jugularis vagy subclavia) kanllunk, s egy, a vnba helyezett hvelyen keresztl vezetjk be a kattert, mely tbb lumen, s a disztlis (katter vgi) lumennl mrt nyomsokat monitorozva vezetjk a kattert a pulmonlis artriba. A kattert kb.: 20 cm-nyire bevezetjk a centrlis vnba, majd a katter vgn tallhat 1 ml trfogat ballont levegvel felfjjuk, s a nyomsmrseket monitorozva, a kattert besztatjuk az a. pulmonalisba. A bevezets sorn teht a monitoron lthatjuk a centrlis vns nyomst (3-10 Hgmm), a jobb kamrai nyomst (kb: 25-30/0-30Hgmm), majd a pulmonlis artris (PA) nyomst (25-30/9-10 Hgmm). Tovbb vezetve a kattert, a ballon egyszer csak elzrja az adott pulmonlis artrit, s az ramls ebben a tdszegmentben megsznik, a katter bekeldik. Ezt a nyomst knyomsnak, vagy pulmonlis artris okklzis nyomsnak (PAOP) nevezzk, mely a bal pitvari nyomst tkrzi (5-15 Hgmm). A mrs vgeztvel a ballont termszetesen leeresztjk, nehogy tdinfarktust okozzunk, s ekkor ismt a PA-nyomst mrjk. A ballon ismtelt felfvsval jbl megmrhetjk a PAOP-t. Preload: A balon felfjsval teht a kattert bekeldtt, vagy kpozcba hozhatjuk, amivel idelis esetben a bal pitvari nyomst mrhetjk. A bal pitvari nyoms j 85

kzeltssel mutatja a bal kamrai vgdiasztols nyomst, ami a vgdiasztols trfogatra utal, ami j becslse a preloadnak. Ezen rtk is fgg azonban a bal kamra compliance-tl csakgy mint a CVP a jobb kamra esetben, ami szmos intenzves krkpben (szepszis, ARDS) kros lehet, ezrt a PAOP rtke bizonyos kritikus llapotokban nem annyira megbzhat, mint pl.: kardiolgiai krkpekben. CO: Ha a PA-katterbe a vgtl proximlisan egy hmrt is beptnk (a cscstl kb.: 4 cm-re, teht a PA-ban helyezkedik el), akkor lehetsg nylik a termodilcis elv alapjn a CO meghatrozsra, a kvetkezkppen: Ismert trfogat (10 vagy 20 ml) ismert hmrsklet hideg indiktort, tbbnyire izotnis soldatot, fecskendeznk a PA-katter CVP-lumenn keresztl a jobb pitvarba. Az oldat hmrsklett onnan ismerjk, hogy a CVP-lumenre is helyeznk egy hmrt, ami az oldat hmrsklett pontosan mri. A kt hmrt (CVP s PA) a monitorunkhoz csatalkoztatjuk, mely egy szoftver segtsgvel elemzi a mrsi adatokat. Az ltalunk lehetleg gyorsan (nhny msodperc) beadott indiktor a vrt lehti, ami hmrsklet cskkenst eredmnyez a PA-ban lv hmrn. A hmrsklet vltozs kinetikja a vr ramlstl (azaz a CO-tl) fgg. A vr hmrsklete nhny msodperc mlva ismt felmelegszik. A hmrsklet idbeni vltozst a PAkatterhez csatlakoztatott hmr regisztrlja, s a monitor az gy kapott .n. termodilcis grbe alatti terletbl a CO-t kiszmtja. Hrom egyms utni mrs eredmnyeit tlagoljuk, mert a pozitv nyoms llegeztets befolysolhatja a vns visszaramlst, s gy a CO-t is. ppen ezrt, lehetleg kilgzs vgn kvnatos a mrseket elvgezni. A mrs pontossga 4-9%-os tvedsi hatron belli. Komplikcik: A centrlis vns katterezs komplikcii termszetesen a PAkatterezsnl is elfordulhatnak. Tovbbi szvdmny lehet a pitvar, billentyk, kamrnak okozott trauma, s gyakoriak lehetnek az aritmik. Ha a katter elreszik, ami az els pozcionls utn elfordulhat, mivel felfjt ballon nlkl is a katter tmrje kb: 2 mm, tekintlyes mret artrit zrhat el, aminek tdinfarktus lehet a kvetkezmnye. Ezrt elengedhetetlen, hogy PA-katterezs csak intenzv osztlyon trtnjk, ahol az pol szemlyzet felismeri a normlis PAgrbt, s meg tudja klnbztetni az .n. bekeldtt (bal pitvari) grbtl.

8.2.2. A PiCCO Teljes nevn Pulse indicator continuous cardiac output monitor, melynek mkdse kt elven alapszik. Egyrszt a mr elbb ismertetett termodilcin, msrszt az .n. pulzus-kontr analzisen. Ez utbbi azt jelenti, hogy a CO lerhat az artris pulzusgrbe alatti terlet (A), a szvfrekvencia (P) s az aorta rugalmassgi egytthatjnak (C) szorzataknt: CO = A x P x C. Mrseinkhez egy specilis artris kattert hasznlunk (PiCCO-katter), melyet valamely nagy artriba, legtbbszr az a. femoralisba helyeznk be, Seldinger technikval. A katter sajtsga, hogy az artris vrnyomsmrsre alkalmas lumenen kvl, egy hmr is tallhat benne. - CO: A termodilcis mrst hasonlan vgezzk, mint a PA-esetben. Egy centrlis vns kanlbe fecskendezzk az ismert trfogat hideg indiktorunkat, de ellenttben a PA-katterrel, a hmrskletvltozst nem a PA-ban, hanem az aortban mrjk. Ez egyben elnye is a mdszernek, mert az indiktor hgulsa hosszabb idt vesz ignybe, annak t kell jutni a jobb szvflen, a tdkeringsen s a bal szvflen, mely id alatt 1-2- lgzsi ciklus bizonyra lezajlik, teht a llegeztets okozta CO vltozsok kiegyenltdnek, gy nem kell a mrseket a lgzssel szinkronban vgezni. Ezen tulajdonsga miatt a mrst transzpulmonlis termodilcinak nevezzk. Tovbbi elnye a PiCCO-nak, hogy a termodilcis mrs (melyet a kontr mrsek kalibrlsnak is neveznk) folyamatosan tudatja velnk a CO rtkt.

86

Ugyanis, ha felidzzk pulzus-kontr analzis s a CO szefggst (CO=AxPxC), akkor ltjuk, hogy a termodilcis mrsnk sorn meghatroztuk a CO-t, a kszlk mri a pulzusgrbe alatti terletet (A) s a pulzusszmot, teht az egyetlen ismeretlen a beteg aortjra jellemz rugalmassgi lland (C), melyet a kszlk szoftvere a fenti egyenletbl kiszmol. Ezt kveten, mivel a C lland, a PiCCO tsrl-tsre mri az A-t, a P-t s ezt megszorozva a C-vel, gyakorlatilag folyamatosan, azaz tsrl-tsre kirja a beteg CO-jt. A CO folyamatos szlelse egy kritikus llapot betegnl felbecslhetetlen segtsg a klinikus szmra. (NB: A PA-katternek is van olyan fejlesztse, mely kpes folyamatos CO monitorozsra, melyet a katterre helyezett ftszllal rnek el. Sajnos azonban, a klnbz zajhatsok miatt ez a mdszer tbb, akr 10 perces ksssel jelzi csak az aktulisan mrt CO-t, gy nem versenytrsa a PiCCO-nak, ami a folyamatossgot illeti.) Preload: Szemben a CVP s a PAOP preload becsl nyomsrtkeivel, a PiCCO volumetris elvet alkalmaz. A termodilcis grbt annak alakja s az eltelt idk (mint az indiktor megjelensnek ideje az aortban, vagy a felmelegedsi id) alapjn felosztja, s a CO-bl kiszmtja az egyes kompartmentekre es vrtrfogatot, s gy mri tbbek kztt az intratoraklis vrtrfogatot (ITBV), a globlis vgdiasztols trfogatot (GEDV), vagy az extravaszkulris tdvz rtkt (EVLW). Az elmlt 10 vben megjelent CVP-PAOP-ITBV-t sszehasonlt llatksrletek s klinikai tanulmnyok eredmnyei alapjn nagy biztonsggal kijelenthetjk, hogy llegeztetett, vagy slyos llapot (sokkos, szeptikus) betegekben a volumetris mdszer megbzhatbb, mint a nyomsmrsen alapul preload meghatrozs.

8.2.3. Szrmaztatott paramterek s fiziolgis rtkeik Knnyen belthat, hogy az abszolt rtkben megadott pl: CO egy vlogatott kosrlabdz esetben jval nagyobb, mint egy alacsony nvs bokszolnl. Ezrt, az egyedenknti sszehasonlts rdekben az egyes rtkeket a testfelsznre (body surface area, BSA) adott, .n. index rtkekben adjuk meg, ami viszont mr nem mutathat jelents klnbsget normlis esetben. A 8-1. tblzat adatai tlagos testfelpts felnttekre rtendek: 8-1. tblzat. Hemodinamikai paramterek Paramter Cardiac index (CI) Stroke volume (SVI) Szisztms vaszkulris rezisztencia (SVRI) Intratoraklis vrvolumen (ITBVI) Extravaszkulris vrvolumen (EVLWI) Oxignszllt kapacits (DO2I) Oxign fogyaszts (VO2I) Kiszmts CO/BSA CI/P (MAP-CVP)x80/CI CixCaO2 Cix(CaO2-CvO2) rtk 2,8-4,2 l/m2 40-60 ml/m2 1250-1750 dyn*s*cm-5 850-1000 ml/m2 3-7 ml/kg 600-700 ml/perc 150-200 ml/perc

8.2.4. Kevert vns (SvO2) s centrli vns szaturci (ScvO2) A PA-katter disztlis lumenbl, azaz a pulmonlis artribl vett vrbl megmrhet az .n. kevert vns vr oxign szaturcija, ami normlis esetben 75% krli. rtke krosan alacsony lehet, pl.: hypovolmis, vrzses, kardiogn vagy szeptikus sokkban (azaz a sejtek a kevs knlatbl tl sokat fogyasztanak). jabb vizsglati eredmnyek azonban azt mutatjk, hogy a centrlis vns vrbl meghatrozott oxign szaturci, az ScvO2, 4-5%-os hibahatron bell megegyezik a kevert vns vr szaturcijval, st, az ScvO2 normalizlsa, azaz 70% feletti tartomnyban tartsa egy srgssgi betegellt osztlyon javthatja a tllst szeptikus betegekben.

87

8.3. Non-invazv CO mrs 8.3.1. Fick-elv Az lettanbl jl ismert Fick-elvet az oxign fogyaszts mrsvel hasznlhatjuk a CO meghatrozsra: CO=VO2/(CaO2-CvO2). Az erre alkalmas mszer lgvtelenknt mri a kis bellegzett oxignt. Az eljrst indirekt kalorimetrinak nevezzk. Br a mdszer noninvazv, a szmos kalibrlsi, s technikai nehzsg, valamint a magas ra miatt a mindennapi rutinban nem terjedt el. 8.3.2. Aorta Doppler Mikor egy hanghullm visszaverdik egy mozg trgyrl, a hullm frekvencija megvltozik, s a vltozs nagysga arnyos a trgy relatv mozgsval. Az a Doppler-elv. A Dopplerelven mkd CO-mr eszkzt, mely klalakjt tekintve egy fiberoszkphoz hasonlt, a nyelcsbe vezetjk, s gy pozcionljuk, hogy a mszernk az aorta vrramlst detektlja. Sikeres pozcionls esetn a kszlk monitorja egy ramls-id grbt vesz fel, s a grbe alatti terletbl szmtja a CO-t s a vertrfogatot. Elnye, hogy a beavatkozs non-invazv, htrnya, hogy reproduklhatsga a vizsglatot vgz szemlytl fgg, sok esetben nehz megfelel jelhez jutni, s nem alkalmazhat folyamatos CO mrsre. Az eszkz drga, ezrt szles krben nem terjedt el. 8.3.3. Echokardiogrfia Az ultrahang visszaverds, s annak detektlsa rvn kszt .n. real-time kpeket a szvrl. A llegeztetett betegek kb.: 30%-ban a szoksos transztoraklis kpalkots korltozottan rtkelhet, ezrt a transzoesophagealis (TE) echokardiogrfia rszestend elnyben. Egy endoszkp vgre rgztett ultrahang-fejet vezetnk a nyelcsbe, melynek segtsgvel kpet nyerhetnk a szvregekrl, billentykrl, a szvizom kontraktilitsrl, valamint a CO-ra kvetkeztethetnk egyrszt a kamrk ejekcis frakcijbl, msrszt az aorta Doppler-jeleibl. Szmos elnye mellett hasonlak htrnyai a Dopplerhez, azaz drga, nem alkalmazhat folyamatos CO mrsre, teht az invazv hemodinamikt nem helyettestheti, s rtkelse kezel fgg. Ajnlott irodalom 1. Gomez CMH, Palazzo MGA. Pulmonary artery catheterization in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 1998; 81: 945-956 2. Shephard JN, Brecker SJ, Evans TW. Bedside assessment of myocardial performance 88nt he critically ill. Intensive Care Med 1994; 20: 513-521 3. Sakka SG, Rhl CC, Pfeiffer UJ, Beale R, McLuckie A, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution. Intensive Care Med 2000; 26: 180-187

88

9. Folyadkterpia Molnr Zsolt

A kerings stabilizlsban, az p vesemkds fenntartsban, a tpllsban, de szervezetnk csaknem valamennyi lettani mkdsben, az oxign mellett a folyadkterpinak kulcsfontossg szerepe van. Szervezetnk teljes vztere (VT) testtmegnk kb: 60%-t alkotja, ami egy 70 kg-os felntt esetben kb: 40L-nek fele meg. Az VT intracellulris, s extracellulris terekre oszlik (2/3-ad, illetve 1/3-ad arnyban). Ez utbbi tovbbi kt folyadktrbl, az intestcilis, s intravaszkulris compartmentekbl ll (9-1. bra). Mivel folyadkterpink sorn az infzis oldatokat az i.v.-trbe adjuk, a kvetkezkben azt vizsgljuk meg, hogy milyen infzis oldatokat hasznlhatunk, s, hogy ezek hogyan oszlanak el az egyes folyadkterek kztt. 9-1. bra. Egy 70 kg-os felntt folyadkterei (az egyes folyadkterek trfogata nem felel meg pontosan a valsgnak, az egyszerbb szmols miatt vlasztottuk ezeket, magyarzatot lsd a szvegben)

70 kg-os felntt folyadkterei

.V.T. ~ 40L
I. c. tr
0.6xTBV ~ 20L I.st.~15L

E.c. tr
I.v.~5L 1/1 3/4 1/4 Koll

NaCl

4/8

3/8

1/8

5%D

9.1. lettan-krlettan-klinikum Ahhoz, hogy megrtsk az egyes infzis oldatok lettani hatst, vegynk egy pldt: Betegnket tdmtt utn felvesszk az intenzv osztlyra, ahol egy liter vrvesztst disgnosztizlunk, a mellkasi szvvegben szlelt vrmennyisgbl. A beteg keringse stabil, pulzusa 100/perc, vrnyomsa 100/60 Hgmm, hemoglobin szintje 95 g/L. gy dntnk, hogy ptolni akarjuk az egy liter vr vesztesgt, de nem vrrel, hiszen a hemoglobin rtk elfogadhat, hanem infzival. Hrom fajta infzis oldat ll rendelkezsnkre (9-1. bra): a vz (5% dextrz oldat formjban), az krisztalloidok (f komponensk a NaCl) s a kolloidok. Hogyan oszlanak el ezek az oldatok az egyes folyadkterek kztt? Ehhez azt kell tudnunk, hogy milyen membrnok vlasztjk el egymstl az egyes tereket.

89

9.1.2. Folyadkterek Az iv. teret az interstcilistl az endotl, az interstcilis teret az intracellulristl a sejtmembrn vlasztja el. - Vz: az endotl s a sejtmembrn szabadon tjrhat vz szmra, teht a vz a hgabb oldat fell a tmnyebb fel fog ramlani, s gy az VT-ben oszlik el. - Krisztalloidok: Ide tarttozik pl: a 0.9%-os izotnis soldat (gyakran fiziolgis soldatnak nevezik helytelenl, mert egy 150 mmol/l klr tartalm oldat nem lehet fiziolgis), a Ringer, Ringer laktt oldatok. Kinetikjukat alapveten a Na-ion s a vele egytt vndorl vz diffzija hatrozza meg. Mg az endotl szabadon tjrhat a Na-ionok szmra, a sejtmembrn nem. Ezt onnan tudjuk, hogy az i.c. Na koncentrci 4-5 mmol/L, szemben az e.c. Na-ion koncentrcival, ami 130-150 mmol/L. Ez a tny aktv transzport folyamatot felttelez, teht az infundlt NaCl-oldat az e.c. trben oszlik el. - Kolloidok: Mretk miatt az endotl sem tjrhat szmukra, ezrt alapveten az iv. trben oszlanak el. 9.1.3. Infzis oldatok - Vz: Vizet, mint aqua destillata, termszetesen nem infundlhatunk, mert a vrsvrtestek duzzadshoz, s hemolzishez vezetne. Ezrt dextrzt adunk a vzhez, ezzel megemeljk az oldat ozmolaritst (az 5%-os dextrz oldat ozmolaritsa 280 mosmol/L, ami azonos a szrum lettani ozmolaritsval) amit mr biztonsggal, a hemolzis veszlye nlkl infundlhatunk. A cukor gyorsan lebomlik a mjban, s marad a vz, ami pedig, mint azt az elbb lttuk, mivel szabadon vndorol a membrnokon, elszr hgtja az i.c. teret, majd az interstcilis, s vgl az i.c. teret. Teht a vz az VT-ben oszlik el. Azt is ki tudjuk szmtani, hogy mennyi marad ebbl az i.v. trben. Annyi vz marad i.v., ahogy az i.v. tr arnylik az VT-hez. A 9-1. brban lert (egyszerstett) rtkekkel szmolva teht, 5:40, azaz 1:8-hoz. Ez azt jelenti, hogy 1 liter 5% dextrzbl mindssze 1/8-ad marad az rplyban, azaz, a fenti betegnknl az 1L vrvesztst kb: 8L 5%-os dextrzzal (Isodex) ptolhatunk. Ez tlzottan nagy mennyisg folyadkbevitelt jelent, teht az Isodex alkalmatlan az i.v. folyadkveszts (hipovolmia) ptlsra. Amire viszont val, az az VT folyadkvesztsnek ptlsa, pl: egy exiklt beteg, posztoperatv folyadkptls, illetve inni nem tud beteg folyadkterpijnak rszeknt. - Krisztalloidok: Ebbe a kategriba tartozik az izotnis soldat (Salsol), Ringer, Ringer-laktt (vagy az angolszsz orszgokban Hartmann oldat), Sterofundin, stb. Ami a krisztalloidok megoszlst illeti, azt alapveten a Na-ion tartalmuk hatrozza meg. Teht, az oldat kinetikjt illeten, amennyiben annak Na-tartalma az e.c. tr Natartalmval megegyez (130-150 mmol/L), izotnis soldatnak tekinthetjk, fggetlenl attl, hogy milyen egyb ionok (K, Mg, foszft, stb) vagy oldott anyagok (cukor, laktt) vannak mg benne. Mrpedig, mint lttuk, a Na az e.c. tr legfontosabb kationja, s az izotnis soldat alapveten ebben a trbe oszlik el. Az i.v. adott krisztalloidbl teht annyi marad az i.v. trben, mint ahogy az iv. tr arnylik az e.c. trhez. A 9-1. brban megadott rtkek alapjn 5:20, azaz 1:4-hez, teht az oldat -e. Ez azt jelenti, hogy 1L vrvesztst kb: 4L krisztalloiddal ptolhatunk. Hipovolmia rendezsre teht a krisztalloidok alkalmasak. Megjegyzend, hogy pusztn Ringer-laktt oldat infzija a napi folyadkbevitel fedezse cljbl, br sajnos naponta lthat klinikai gyakorlat, elgtelen megolds, s ki kell egszteni vz (Isodex) infundlsval, hogy a szervezet VT-nek, elssorban az i.c. trnek vzignyt is kielgtsk.

90

Kolloidok: Olyan oldatok, melyek nagy molekulamret anyagokat tartalmaznak, mely megnveli a szrum kolloid ozmtikus nyomst. Leggyakrabban gelatin, kemnyt, dextrn, vagy albumin oldatokat hasznlunk. Kzs tulajdonsguk, hogy alapveten az rplyban maradnak, teht eloszlsuk az i.v. tr. gy, a fejezet elejn feltett krds utols vlasza: 1L vrvesztst 1L kolloiddal ptolhatunk. Htrnyuk az izotnis soldatokkal szemben, hogy jval drgbbak, lassabban rlnek ki a keringsbl (ez adott esetben elnyk is lehet), allergit s vesemkdsi zavart okozhatnak. Jelenleg nincs arra bizonytkunk, hogy az egyik kolloid jobb lenne a msiknl. o Gelatin: 30 kDa tlagos molekulasly kolloid, modifiklt szarvasmarha kollagnbl szintetizljk. A vesn t rl. o Hydroxyehtyl-kemnyt: 130-250 kDa tlagos molekulasly kolloid, kukorica kemnyt polimerizcijval lltjk el. A magasabb molekula mret oldatok alvadsi zavarokat okozhatnak. o Dextrnok: Kt molekulamretben (70 s 40 kDa) kerlnek forgalomba. Allergizl hatsa miatt adsa eltt dextrn tartalm gygyszerrel (Promit) deszenzitivizlni kell a beteg szervezett. Az alacsony molekulamret oldat (Rheomacrodex), azon kvl, hogy plazmaptszer, a trombocita aggregci s funkci gtlsa rvn cskkentheti a posztoperatv pulmonlis embolia kialakulsnak eslyt. o Albumin: 68 kDa molekulasly humn polipeptid. Szmos fontos lettani funkcii (plazma kolloid onktikus nyomsrt felels f fehrje, gygyszer transzport, antioxidns, antikoagulns hats), az infundlt hums albumin esetben nem bizonythat. Tekintettel magas rra, s a kzelmltban megjelent ellentmondsos metaanalzisek eredmnyre, indikcija az intenzv terpiban (hipalbuminmia korrekcija, plazma ptszer, kolloid onkotikus nyoms rendezse) krdses, s az albumin felhasznls vilgszerte jelentsen visszaesett. Ennek oka, hogy a tmban megjelent klinikai vizsglatok tbbsge, nem tudta igazolni a drgbb albumin elnyeit az olcsbb szintetikus kolloidokkal szemben. o Vr, vrksztmnyek: A vrsvrtest(vvt) koncentrtum, br tekinthet plazmaptszernek, folyadkptlsra hasznlata flsleges, s emiatt kontraindiklt. Egyetlen indikcija a vrkp, helyesebben a DO2 rendezse (lssd 1. fejezet). Az azonban mr tvolrl sem olyan nyilvnval, hogy mi legyen az a hemoglobin szint, melynl indikljuk a transzfzit. Jelenlegi ajnls szerint, iszkmis szvbetegsgben nem szenved betegeknl 70 g/L-ig megengedjk a hemoglobin szint cskkenst, szvbetegeknl a 80 g/L-es hemoglobin szint krli rtk a transzfzi indikcija, vagy, ha szvizomperfzis zavart szlelnk (friss ST depresszi az EKG-n), amirt nagy valsznsggel az anmia tehet felelss. Amennyiben akut vrzs esetn nagy mennyisg vrt kellett adnunk (kb: 8 egysg), akkor terpinkat ki kell egszteni friss fagyasztott plazmval (FFP), mely a hgulsos koaguloptia megelzst szolglja. Jelen ajnls szerint 8 egysg vr mell 4 egysg FFP-t adunk, s 10 egysg vvt koncentrtum transzfzija utn 6-10 egysg trombocita szuszpenzit.

9.2 Kolloid, vagy krisztalloid? Tbb vtizedes vita, hogy vajon mivel tesznk jobbat a betegnek, ha az olcsbb, s gyorsan kirl krisztalloidokkal, vagy a drgbb, de a kerings stabilitst hosszabb ideig fentart kolloidokkal rendezzk a beteg hipovolmijt. Az elmlt vekben a vita megnyugodni 91

ltszik, s az igazsg, mint oly sokszor, valahol a kt szlssges tbor kztt van. Az elmlt vekben megjelent szisztematikus ttekint tanulmnyok s metaanalzisek, s egy csaknem 7000 betegen vgzett prospektv randomizlt vizsglat eredmnyei alapjn, gy tnik, hogy nincs klnbsg a betegek kimenetelt (hallozst), intenzv osztlyos kezelsk idejt, a tddma, vagy veseelgtelensg gyakorisgt illeten a kt terpis modalits kztt. Amennyiben a 8. fejezetekben lertak alapjn a hipovolmia nagy biztonsggal diagnosztizlhat, akkor az elz paragrafusban lertak szerint vagy kolloid, vagy krisztalloid adsa jn szba. Mi alapjn dntsk el, hogy melyiket adjuk a betegeinknek? Jelenleg nincs konkrt ajnls, de a jzan sz alapjn az kvetkezik a fent lertakbl, hogy amennyiben gyors hatst akarunk elrni, akkor kolloidot, amennyiben van idnk a hipovolmia rendezsre, gy krisztalloidot adjunk. Azaz, gyorsabban be tudok adni 1 palack kolloidot, mint 4 palack krisztalloidot. s ezzel meg is vlaszoltuk a fejezet elejn feltett krdst, s a fenti betegnl, mivel hemodinamikailag stabil s panaszmentes, rrnk a folyadkhiny rendezsre, s krisztalloid, pontosabban izotnis soldat a vlasztand terpis eszkz. Ajnlott irodalom 1. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27: 200 2. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. Br Med J 1998; 317: 235-240 3. Haljame H, Dahlqvist M, Walentin F. Artificial colloids in critical practice: pros and cons. Bailleres Clin Anaesthesiol 1997; 11: 49-79 4. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al: A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004 May 27;350(22):2247-56

92

10. Az artris vrgz s sav-bzis egyensly elemzse Molnr Zsolt

Az artris vrgz elemzse alapvet fontossg nem csak az intenzv terpiban, de minden akut betegelltssal foglalkoz szakmban. 1.0-1.5 ml heparinizlt artris vrt vesznk a betegtl vagy artria punkci rvn, vagy az artris kanlbl. 10.1. Vrgz paramterek - pH: a H+ potencijt (p), erssgt jelli. A H+ koncenrtcit a kszlk kzvetlenl mri (kalomel-, veg-elektrda), de nem azt, hanem a pH-t rja ki. A vr kmhatsnak pH-val trtn jellemzst Sren Srensen dn kutat vezette be 1909ben: pH= -log10[H+]. Szndka az volt , hogy egy lineris, s gy az orvos szmra knnyebben rthet sklt hozzon ltre. Nem egyformn vltozik ugyanis a vr kmhatsa ugyanolyan mennyisg H+-vltozsra. A vr normlis H+ koncentrcija: 40 nmol/L. A 40 10-es alap negatv logaritmusa: 7.40, ami a normlis pH. Vizsgljuk meg a H+ vltozst, ha a pH 7.00-re cskken, vagy 7.8-ra emelkedik (azaz 0.4 tizedet): a 7.00-es pH esetn a H+ koncentrci 100 nmol/L, mg a 7.8-as pH 16 nmol/L-es H+ koncentrcit jelent. Teht lthatjuk, hogy ugyanazon mrtk pH vltozst az acidzis irnyban 60 nmol/l-es, mg az alkalzis irnyban mindssze 24 nmol/L-es H+ koncentrci vltozs hozott ltre. - PaO2: A vrgzgp az artris vr parcilis oxigntenzijt is kzvetlenl mri (Clarkelekrtda). Normlis tartomnya fiatal felnttben amikor a FiO 2=0.21, kb: 100 Hgmm. A 60-as veink kzepre ez az rtk kb: 25 Hgmm-t cskken. - PaCO2: Az veg elektrda mdostott vltoztval ezt is kzvetlenl mri a vrgzgp. Normlis rtke 35-45 Hgmm. - Aktlis bikarbont: A Henderson-Hasselbalch egyenletbl szmtja a kszlk. Normlis rtke: 21-27 mmol/L. - Standard bikarbont: A mintt 37 oC-ra felmelegti, majd a CO2 parcilis nyomst 40 Hgmm-re standadizlja a vrgzgp, megmri a pH-t, s a Henderson Hasselbach egyenltbl kiszmtja a HCO3-at, gy a sav-bzis hztarts metabolikusn komponensre lehet kvetkeztetni. Normlis rtke: 21-28 mmol/L. - Bzis felesleg (base excess, BE): Azon bzis-, vagy sav-mennyisget jelli, melyet a minthoz kell adni, hogy standard krlmnyek kztt (37 oC, PaCO2: 40 Hgmm) a pH 7.4 legyen. Megegyezs alapjn mint BE jelljk, normlis mrtke 2mmol/L. - Puffer bzisok (buffer bases, BB): A vr teljes pufferkapacitsa (hemoglobin, bikarbont, plasma proteinek s foszft). rtke krlbelll 48 mmol/L. 10.2. A sav-bzis egyensly rtkelse A vrgz rtkelsben a skandivv iskolnak risi rdemei vannak. Gondoljunk csak az in vitro vrgzmeghatrozs atyjra Astrup-ra (1957), aki bevezette a standard bikarbont s BE fogalmait, s a vele szoros egyttmkdsben dolgoz Siggaard-Andersenre, akivel kidolgoztk a vr sav-bzis egyenslyt ler nomogramjukat. k kpviselik az .n. skandinv iskolt, mely nem a kzvetlenl mrt paramterek (pH, CO 2) rtkelsbl, hanem a szrmaztatott mutatk alapjn, mint a BB s BE jellemzi a vr kmhatst. Mgis, hogy jobban megrtsk a vrgzanalzist, kvessk az .n. bostoni iskola szemllett, melynek alapja Lawrenec Joseph Henderson (Harvard, 1906) s Karl Albert Hasselbalch (Koppenhga, 1916) kutatsaibl szrmaz Henderson-Hasselbalch egyenlet. A gondolatmenet lnyege, hogy a mrt pH s PaCO2, valamint a Henderson-Hasselbalch

93

egyenletbl kzvetlenl szmtott HCO3 rtkelsvel szinte mindent megtudhatunk, amirl a vrgz mesl. A kvetkez kppen: 1. llaptsuk meg a H+ koncentrcit: a. pH > 7.45 = alkalzis b. pH < 7.35 = acidzis c. 7.35 < pH < 7.45 = normlis, vagy kompenzlt eltrs 2. rtkeljk a respiratorikus komponenst: a. PaCO2 > 45 Hgmm = respiratorikus acidzis b. PaCO2 < 35 Hgmm = respiratorikus alkalzis 3. rtkeljk a metabolikus komponenst: a. HCO3 > 33 mmol/L = metabolikus alkalzis b. HCO3 < 23 mmol/L = metabolikus acidzis 4. Kompenzlt elvltozsok (a fentiek kombincijval): a. 1/c + 2/a + 3/a = kompenzlt respiratorikus acidzis (pl: COPD) b. 1/c + 2/b + 3/b = kompenzlt metabolikus acidzis (pl: diabteszes ketoacidzis, brmilyen sokk, bikarbont veszts) 5. Anion rs (anion gap, AG) s metabolikus acidzis: a. Az elektroneutralits elve miatt szervezetnkben a negatv (anionok) s pozitv tltseknek (kationok) egyenslyban kell lenni, azaz mennyisgk minden krlmny kztt megegyezik (10-1. bra). b. A kationok 95%-t a: Na+, a K+, mg a kt legfontosabb anion a: a: Cl-, s a HCO3- az anionok mindssze 85%-t teszi ki. Van teht klnbsg a legfontosabb kationok s anionok kztt a kationok javra, melyet anion rsnek (AG) hvunk. Normlis rtke 10-18 mmol/L: AG = (Na + K) (Cl + HCO3) c. Az AG ms megfogalmazsban, a rutinszeren nem mrt anionok s kationok klnbsge: AG = (proteinek + HPO4 +savak+SO4) (Ca+Mg)

94

10-1. bra. Elektroneutralits (Gamble diagram): kationok s anionok a normlis plazmban + = 154 - = 154 mmol/L

Na = 142

Cl+ = 103

K+ = 4 Mg2+ = 2 Ca2+ = 5 Egyb = 1

HCO3 = 26 Szerves savak = 6 Protein = 16 HPO4 = 2 SO4 = 1

10.3. Sav-bzis zavarok 10.3.1. Metabolikus acidzis - Magas AG acidzis: amikor a szerves savak felszaporodsa miatt a HCO 3 szint alacsony, s a Cl normlis (pl: HCO3=16, Szerves sav = 16 mmol/L). o Laktt acidzis: A-tpus: anaerob anyagcserhez vezet llapotok, mint szepszis, szvelgtelensg, veseelgtelensg, metanol-, etiln glikol-mrgezs. B-tpus: mjelgtelensg miatti cskkent laktt metaboliznus, inzulis hiny, hematlgiai betegsgek. o Ketoacidzis: diabetes, alkoholmrgezs, hezs. o Exogn savbevitel: salicilt mrgezs. - Normlis AG acidzis: amikor a HCO3 szint alacsony s a Cl magas. o Fokozott HCO3 veszts: proximlis renlis tubulris acidzis (RTA), nehzfm mrgezs, hyperparathyroidizmus o Cskken renlis H+ rts: disztlis RTA, aldosteron hiny. o Gastrointestinlis HCO3 veszts: hasmens, ileostoma, uretero-sigmoidostoma. 10.3.2. Metabolikus alkalzis - Sav-veszts: gyomorsav-veszts hnys rvn, vagy a nazogasztrikus szondn keresztl (atonia); fokozott H+ rts diuretikumok hatsra; hypokalaemia. - Tlzott alkalizls: bikarbont terpia; citrt, laktt, acett ads, amibl bikarbont kpzdik. 10.3.3. Respiratorikus acidzis - Lgzsdepresszi: gygyszermrgezs (pitok, szedatvumok), vagy trauma okozta tudatzavar. - Izomgyengesg: Guillain-Barre, myastenia, izomrelaxmsok elhzd hatsa. - II. tpus lgzsi elgtelensg (lsd: 19. fejezet) 95

- Lguti obstrukci (lsd: 19. fejezet) - Iatrogn: inadekvt llegeztets okozta alveolris hipoventilci. 10.3.4. Respiratorikus alkalzis - Tdemblia - Kzponti idegrendszeri izgalmi llapot: meningo-encephalitis - Asztma - Iatrogn: inadekvt llegeztets okozta alveolris hyperventilci 10.3.5. Kevert krkpek - Metabolikus + respiratorikus acidzis: reanimci alatti s utni llapot; lgzsi elgtelensg + sokk - Metabolikus + respiratorikus alkalzis: hiperventilci (pl: fjdalom miatt) s atonia (hnys); mjelgtelensg s diuretikumok. - Lsd mg 10.2. Ajnlott irodalom 1. Prencipe L, Brenna S. The acid-base balnce. Theoretical and practical aspects. Instrumentation Laboratory

96

11. Infekci az intenzv terpiban Molnr Zsolt

Az infekci jelents tnyez az intenzv osztlyon kezelt betegek morbiditst, s mortalitst illeten. Az infekci lehet kzssgben szerzett, vagy az intenzv osztlyon szerzett, nozokomilis. A kzssgben szerzett fertzsek ltalban antibiotikumra rzkenyek, mg a nozokomilis infekcik krokozi ltalban valamely antibiotikum rezisztens trzs tagjai. Az intenzv osztlyon kezelt betegek klnsen esendek nozokomilis infekcit illeten, mert: - A felvtel okul szolgl alapbetegsg nmagban hordozza az infekci lehetsgt (trauma, mtt, gs, stb) - Invazv beavatkozsok (gpi llegeztets, intravaszkulris kanllsok, hlyag katterezs, stb) hajlamostanak a baktrtiumok megtelepedsre. - Az alapbetegsg, s egyes gygyszerek ugyancsak elsegtik a kolonizcit (immunszupresszi, ulcus profilaxis H2-receptor gtlkkal) - Blmucosa krosods (gastrointestinlis hipoxia/hipoperfzi okn) elsegti a baktriumok bekerlst a keringsbe. Az EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care)-tanulmny eredmnyei alapjn, az intenzv osztlyon kezelt betegek 21%-a kap legalbb egyszer fertzst az osztlyon. Ennek 47%-a pneumonia, 18%-a als lgti infekci, 18%-a hgyti fertzs, s 12%-a baktermia egyb okokbl. Sajnos, az esetek jelents rszben, az infekci fellpte mellett szl klinikai bizonytkok, s a beteg llapotrosszabodsa miatt, nincs id megvrni a mikrobiolgiai vizsglatokat, s empirikus antibiotikus kezelst kell indtanunk. Az antibiotikum vlasztst tbb szempont befolysolja: - Az infekci legvalsznbb forrsa, s az itt leggyakrabban elfordul krokoz. - A beteg llapota, kora, esetleges gygyszerallergia, elz antibiotikumok, vese s mj diszfunkci. - Az intzmny rezisztencia profilja. - Deeszkalcis antibiotikum terpia. Ez utbbi azt jelenti, hogy szemben az vtizedekig fenntartott gyakorlattal, mrmint, hogy keskenyebb spektrum (olcsbb) antibiotikummal kezdjk az empirikus kezelst, s a leoltsi eredmnyek birtokban vltunk szlesebb spektrumra (ami drgbb gygyszert is jelent), a mai felfogs szerint, slyos infekci esetn azonnal szles spektrumval kezdnk, s, ha a leolts azt igazolja, utna vltunk csak clzott, keskenyebb spektrum antibiotikumra. Az elmlt vek vizsglatai azt mutatjk, hogy a deeszkalcis terpia nem csak, hogy korszer, de kltsg hatkony is. A fentiek optimlis rendszerben mkdtetse, mint az intenzv terpia ltalban, multidiszciplinris egyttmkdst tesz szksges, melyben az intenzv orvoson kvl infektolgusnak s mikrobiolgusnak is rszt kell vennie. Az egyttmkdssel kialaktott antibiotikum kezelsi protokollnak komoly szerepe lehet a betegek korai gygyulsn kvl, a kltsghatkony mkdsben is. Fontos, hogy az empirikus kezels megkezdse eltt vegyk le a betegtl a szksges mintkat mikrobiolgiai vizsglatra (vr, vizelet, bronchilis vladk). 11.1. Lgti infekci A lgutakbl az intenzv osztlyon trachea aspirtum, broncho-alveolris lavage, vagy vdett-kefebiopszia tjn nyerhetnk mintt. Kpet leoltsra gyakorlatilag nem kerl sor, 97

mert egyrszt az eredmny megbzhatatlan, msrszt vagy tl jl van a beteg, s akkor kikerl sebszeti vagy belgygyszati osztlyra, vagy llapotrosszabbods esetn pedig elbb utbb endotrachelis intubcira kerl sor, melyet kveten a fenti mintavteli mdszereket vgezzk. - Trachea aspirtum: Steril szvkattert vezetnk az endotrachlis tubuson keresztl a tracheba, majd nhny msodperc alatt, egy vlkadkgyjt tartlyba nhny mililiter mennyisg vladkot szvunk, amit lezrunk, s a mikrobolgira juttatunk baktrium azonosts s rezisztencia meghatrozs cljbl. - Broncho-alveolris lavage (BAL): Broncho-fiberoscoppal vgezzk ugyanazt, amit az elbb, azzal a klnbsggel, hogy gy clzottan tudunk mintt venni a jobb, vagy bal tdbl, illetve az egyes lebenyekbl. Elnye tovbb, hogy az adott terletrl kevs, vagy nehezen leszvhat vladk esetn is, 5-20 ml fiziolgis soldat befecskendezsvel, majd aspircijval mintt tudunk nyerni. - Vdett-kefe biopszia: Ugyanaz, mint az elbbi, annyi mdostssal, hogy nem hasznlunk blt folyadkot. A clzott lebeny bronchusba vezetjk a steril manyag hvelyben lv nhny mm hossz keft, majd a hvelybl elretolva 1-2 cm-t s visszahzva, a kefre tapadt mintt elemeztetjk a mikrobiolgusokkal. (NB: Jelen tudsunk szerint egyik mdszer sem jobb mint a msik, szles krben az els eljrs a legelterjedtebb.) Arc s mellkasi trauma sorn a lgutakba kerlhet Staph. aureus, Strep. pneumoniae s/vagy Haemophilus influenzae. Gram-negatv s anaerob baktriumok ugyancsak fertzhetik a tdt thatol srlsek esetn. Az empirikus kezels sorn 2., 3. genercis cehalosporinok, metronidazollal, vagy anlkl megfelel vdelmet biztostanak. Az als lgutak tpusos ksi infekcija, a nozokomilis pneumonia. Leggyakrabban Gramnegatv baktriumok tenyszthetk ki (Pseudomonas, Enterobacteriaceae, Staph. aureus). jabban egyre tbbszr tallkozunk rezisztens trzsekkel, mint az Acinetobakter Baumannii, vagy a Stenotrophomonas maltophilia. Quinolonok, szles spektrum cephalosporinok (cefepime), carbapernemek (imipenem, meropenem) vagy btalaktm+inhibitor (tazobactam) antibiotikumok a legjobbak az empirikus kezels elkezdsre. Komoly krhzhigins problma a meticillin rezisztens Staph. aureus (MRSA) infekcik kezelse. Nincs egyrtelm adat arrl, hogy az MRSA nmagban milyen mrtkben felels az intenzv osztlyos morbiditsrt, de tekintettel arra, hogy a krokoz rendkvl rezisztens, kezelsben szinte kizrlag csak glikopeptidek (vancomycin vagy teicoplanin) jnnek szba, az igazoltan fertztt betegeket izollt krterembe helyezzk, s fertzbetegknt kezeljk (lsd 12. fejezet). A hossz, szlesspetrum antibiotikus krk szvdmnye gombs fellfertzds lehet. Leggyakoribb krokoz a Candida albicans mely rzkeny az imidazol csoportba tartoz antifunglis szerekre, pl: fluconazol. Rezisztensebb trzsek is elfordulnak, melyek imidazolokra nem, csak amphotericin-B-re rzkenyek. Vrusfertzsek ritkn fordulnak el az intenzv osztlyon, s gyakran bakterilis fellfertzds miatti pneumonia okn, pl: influenza jrvny idejn, kerlnek be a betegek. A vrus diagnosztika lassabb mint a baktriumok identifiklsa. Empirikus kezelst gyakorlatilag nem vgznk, specifikusat is alig. Terpiaknt acyclovir, amantidin vagy ribavirin jn szba.

98

Immunszuprimlt betegnl gondolni kell cytomegalovrusra, s Pneumocystis carinii fertzsre. 11.2. Hgyti infekcik Csaknem valamennyi intenzv osztlyon szlelt betegnek van hlyagkattere. A katter krli kolonizci eslye annak idtartamval egyenes arnyban n, ezrt mihelyst a beteg llapota azt lehetv teszi a kattert el kell tvoltani. A rendszeres kattercsere nem javasolt, mert fokozza a fertzsveszlyt. A tarts katterezs ellenre ritka, hogy pusztn hgyti infekci lenne a felels a beteg szeptikus llapotrt. A pozitv vizeletleolts nmagban ritkn indiklja az antibiotikus terpit, de rdemes figyelembe venni a kitenyszett krokozt, s annak rzkenysgt az antibiotikum megvlasztsakor. Az empirikus (lsd fent) szles spektrum antibiotikus kezels hatsos a leggyakoribb hgyti krokozk (E. coli, Enterococcus) ellen is. 11.3. Kanl infekci Ha a betegtl steril krlmnyek kztt levett vrbl baktriumot tenysztnk ki, akkor pozitv hemokultrrl, vagy baktermirl beszlnk. Ennek oka lehet: pneumonia, peritonitis, tlyog, hgyi infekci, stb, de gyakran okozhatjk intravaszkulris katterek is (centrlis vns, s/vagy artris kanlk). A tenyszts s rezisztencia alapjn elkezdett antibiotikus kezels mellett szksges a kanlk eltvoltsa, szksg esetn cserje is. A kanl csernek kt mdja lehetsges. Egyrszt vezetdrt segtsgvel a rgit eltvoltjuk, majd ugyanazon a drton egy steril kanlt vezetnk be, de csak akkor, ha a bevezets helyn a br nem gyulladt. A msik mdszer, hogy mshol helyeznk be steril krlmnyek kztt egy j kanlt. 11.4. Abdominlis infekci (peritonitis) Bl, gyomorperforci estn a bl krokozi a hashrtyra kerlve okozhatnak gyulladst, infekcit. Amennyiben a sebszi beavatkozs idejben (kb: 6 rn bell) trtnt, s sikerlt a hasreget kiblteni, gy csak kontamincirl beszlnk. Abdominlis infekcirl akkor beszlnk, ha 6 rnl hosszabb kontamincirl van sz, ha a mtt sorn a fiziklis lelet igazolta a peritonitist, vagy a mtt utn az intenzv osztlyon vlik a szepszis jelei alapjn a peritonitis valsznsthetv. A mtt sorn a hasri vladk leoltsa segtheti a clzott kezelst. Leggyakoribb krokozk: Enterobacteriaceae, Bacteriodes, P. aeruginosa. Az intenzv osztlyon kialakult slyos peritonitis empirikus kezelsre olyan szles spektrum antibiotikumot kell vlasztanunk, ami hatsos aerob/anaerob Gram-negatv baktriumok ellen (imipenem, meropenem). Ajnlott irodalom 1. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-Chanoin MH, Wolff M, Spencer RC, Hemmer M. The prevalence of nosocomial infection in intensive care 99nt he99n Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995; 274:639-644 2. Bergmans DC, Bonten MJ, Gaillard CA, van Tiel FH, van der Geest S, de Leeuw PW, Stobberingh EE. Indications for antibiotic use in ICU patients: a one-year prospective surveillance. J Antimicrob Chemother. 1997; 39: 527-535 3. Brown EM. Empirical antimicrobial therapy of mechanically ventilated patients with nosocomial pneumonia J Antimicrob Chemother. 1997; 40: 463-468 4. Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. The International Sepsis Forum. Intensive Care Med. 2001; 27 (S1): S1-134.

99

12. Infekci-kontroll az intenzv osztlyon Molnr Zsolt

Az infekci-kontrol szerves rsze valamennyi krhzi intzmnynek, s hatkony mkdshez egy egysges koncepci betartsa szksges valamennyi osztly rszrl. Egyre tbb bizonytkunk van arra, hogy a nozokomilis infekci szervezett krhzi elltsa javtja a morbiditsi, mortalitsi mutatkat, s jelents anyagi megtakartst is jelent az intzmnyeknek. Az infekci-kontrol fontossgt az a tny is igazolja, hogy egyre szaporodik azon krokozk szma, melyek a szoksos antibiotikum kezelsre rezisztensek. 12.1. Veszlyes krokozk Ezek azok a krokozk, melyeket a klrhzak infekci-kontrol csoportjai magas kockzatnak tartanak, s brhol felti a fejt valamelyikk, a krhzhigins szolglat krs nlkl is megjelenik, s szervesen rszt vesz a munkban mindaddig, mg a fertzs el nem mlik. - MRSA - Streptococcus pyogenes - Vancomycin rezisztens enterococcusok (VRE) - Multi-rezisztens Gram-negatv krokozk (pl: extended spectrum beta-lactamase, ESBL, termel enterobactericeae) - Clostridium difficile - Salmonella spp., Shigella spp., E. coli 0157 - Mycobacterium tuberculosis - Influenza A vrus - Varicella zoster - Creutzfeld-Jakob betegsg - HIV fertzs 12.2. Infekcira hajlamost tnyezk - A 48 rt meghalad terpia az ITO-n - Trauma - Gpi llegeztets - Hlyagkatterezs, s tarts hlyagkatter - Tarts intravaszkulris kanlk (elssorban a centrlis vns kanlk) - Stressz ulcus profilaxis (kivlt a gyomorsav pH cskkents) - Rossz ltalnos llapot (alultplltsg, krnikus szervi elgtelensg) - Nem-steril sebszi beavatkozs 12.3. Infekci-kontrol protokollok, irnyelvek Ahhoz, hogy az infekci-kontrol megfelelen mkdjk, a kvetkez protokollok, irnyelvek kialaktsa szksgeltetik: - Az adott intzetre szabott antibiotikum kezelsi protokoll. - A szepszis, antiszepszis protokollok az egyes beavatkozsokhoz. - A beteg izollsnak (elklnt krteremben kezelsnek) indikcis s kivitelezsi protokollja. - Ferttlentsi s sterilizlsi protokollok. - Hulladk-kezelsi irnyelvek. - Jrvny esetre kidolgozott protokoll. 12.4. Higine 100

Az ITO nem fertz osztly, s nem is mt, de a nozokomilis infekcik megelzse rdekben fontos az albbi higins szablyokat betartani. 12.4.1. Az ITO krnyezet Br az ITO szemlyzete tehet a leginkbb felelss a krokozk betegrl-betegre trtn tvitelrt, maga az osztly felptse, szerkezete, pletgpszeti megoldsai is fontos szerepet jtszhatnak a megfelel infekci-kontrolban. A leveg minsge az egyik ilyen tnyez. Egyes helyeken filtrlt levegt hasznlnak, de ennl fontosabb a szellzs, ami rnknt tbbszri teljes lgcsert jelent. Javasolt az osztlytl tvol felszerelt lgcserl berendezs, aminek szmtalan elnye van hagyomnyos klma berendezsekkel szemben. Utbbiak, mivel az osztly lgterben vannak, hajlamosak baktriumok telephelyl szolglni (pl: Legionella), kitiszttsuk csak az osztly bezrsval lehetsges, idignyes, kltsges eljrs. Termszetesen a takarts szerepe sem elhanyagolhat. A por, piszok ugyancsak j tptalaj egyes krokozknak, mint az MRSA, vagy a Clostriduim. Nemzetkzi ajnls, s gyakorlat, az osztly folyamatos tisztntartsa, az osztly bezrst szksgeltet ferttlentsek nlkl, szemben a hazai idnknti nagytakartsos gyakorlattal. Ez utbbi, az amgy is intenzves gyhinyban szenved elltst tovbb terheli, komoly veszllyel jrhat az akut betegelltsban, s bizonythatatlan haszonnal a nozokomilis infekcik megelzst illeten. 12.4.2. Kzmoss Axima, hogy mindenkinek aki a betegelltsban rszt vesz kezet kell mosnia mieltt, s miutn beteghez nyl. Falra szerelt, alkarral mkdtethet adagolkbl nyomjuk a keznkre a tetszs szerinti vegyszert. A mindennapi rutinban a kzmosssal a clunk, a keznkre tapadt u.n. tranziens (tutaz) krokozk eltvoltsa, hiszen ezek azok, melyeket egyik betegrl a msikra tvihetnk. Az antiszeptikus szappanokat akkor hasznlunk, ha mechanikus tiszttsra is szksg van. A szappant vzzel lebltjk, s a csapokat, csakgy, mint a vegyszeradagolkat knykkel, alkarral mkdtetjk. Amennyiben tbb beteggel is foglalkozunk egyms utn (pl: a vizitek idejn), elegend, ha betegek kztt alkohol tartalm oldattal tiszttjuk a keznket, amit termszetesen nem mosunk le. 70%-os etanol eldrzslse a keznkn, nhny msodperc alatt az letkpes krokozk szmt 99.7%-kal cskkenti. Sebszi bemosakodskor fontos a behatsi id is, ilyenkor az adott szeren szerepl elrsnak megfelelen, s idkzkben ltalban 5x1 percig vgezzk a bemosakodst. Eurpban ltalban alkoholos oldatokat hasznlunk, az USA-ban a klrhexidin oldatokat rszestik elnyben. 12.4.3. Keszty, sapka, szjkend, vdktny Az lland kesztyvisels egy ITO-n, nem csak, hogy nem hasznl a betgeinknek, de valsznleg rt is. A keszty alatt ugyanis idelis kzeget tallnak a baktriumok szaporodsukhoz (meleg, nedves, oxignszegny). Sajt vdelmnk rdekben termszetesen indokolt esetben (pl: vladkok eltvoltsa) kesztyt viselnk. Steril kesztyt csak invazv beavatkozsokhoz hasznlunk. Nincs arra bizonytk, hogy az ITO-n vgzett perkutn beavatkozsokhoz (centrlis vna biztosts, artria kanlls, perkutn tracheostomia, stb) a sapka, szjkend viselse, cskkenten a nozokomilis infekcik gyakorisgt. Fontos viszont, a megfelel elkszlet, ferttlentet kln asztalon, megfelel steril izolls, s steril kpeny viselse, a Seldinger drttal vgzett beavatkozsokhoz (lsd 6.3. fejezet). A ltogatknak, s betegnl szennyes beavatkozst vgz szemlyzetnek (tisztba ttel, gtrachea szvs, vrvtel, stb.), manyag vdktny viselse ktelez. Mivel ruhzatunk

101

hatatlanul hozzr a beteg adott esetben szennyezett gyhoz, az egyszerhasznlatos manyag ktny minket, s a tbbi beteget is vdi a nozokomilis infekcik terjedstl. Ajnlott irodalom 1. Abrutyn F, Goldmann DA, Sheckler WE. Saunders infection control reference service. Saunders, 1998

102

13. SIRS s szepszis Molnr Zsolt

Br a szepszisrl, mint az intenzv terpia legnagyobb kihvsrl (magas mortalits, drga kezelsi kltsg) manapsg egyre tbb sz esik, maga a fogalom krli zrzavar mit sem ltszik enyhlni. Annak ellenre, hogy a szepszsisrl sokszor, mint hatrozott diagnzis beszlnk eladsokban, vagy a klinikai gyakorlatban, a tny az, hogy a szepszis nem egy definitv betegsg. Azaz, nem tudhatjuk pontosan, valjban ki, mit is rt pontosan szepszis alatt. Bone s munkatrsaiban vetdtt fel elszr az igny egy objektv szepszis kritrium ltrehozsra, egy multicentrikus vizsglat tervezse kapcsn, melyben a metilprednizolon adjuvns kezels hatst vizsgltk szeptikus sokkban. A szepszis-szindrma u.n. Bone-fle defincija szerint: a szepszis, az infekcira adott szisztms vlasz. A szepszis-szindrma klinikai jeleirl azonban fontos tudnunk, hogy nem valamilyen lettani vizsglat, vagy prospektven hitelestett (validlt) tanulmny eredmnyeibl lltak ssze, hanem egy marknyi kutat konszenzusn alapulnak, melyet egy Las Vegas-i hotelszobban lltottak ssze. Ennek okn szmos kritika rte a szepszis defincit, s mg ugyanabban az vben ltrejtt az ACCP/SCCM (American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine) konszenzus konferencia, melyen definiltk az infekci, baktermia, szepszis, slyos szepszis, szeptikus sokk fogalmait, s bevezettek egy j defincit, a szisztms gyulladsos vlaszt, a SIRS-t (systemic inflammatory response syndrome). 13.1. Defincik - Infekci: A mikroorganizmusokra adott gyulladsos vlasz. - Baktermia: l baktrium jelenlte a vrben. - SIRS: Klnbz, a szervezetet rt inzultusokra adott gyulladsos vlasz, amikor az albbi tnetek kzl legalbb kett fennll: o Hmrsklet: > 38 oC vagy < 36 oC o Pulzusszm: > 90/perc o Lgzsszm: > 20/perc, vagy a PaCO2 < 30 Hgmm o Fehrvrsejt szm: > 12 000sejt/mm3, < 4000sejt/mm3, vagy > 10% retlen forma Szepszis: Az infekcira adott szisztms vlasz + SIRS Slyos szepszis: Szepszis + szervdiszfunkci, hipoperfzi, vagy hipotenzi. Szeptikus sokk: Szepszis-induklta, kielgt folyadkreszuszcitci ellenre fennll, hipotenzi: o Szisztols vrnyoms < 90 Hgmm, vagy o 40 Hgmm-es cskkens a beteg alaprtkhez kpest, vagy o Vazopresszor igny: a vrnyoms csak vazopresszor (noradrenalin, dopamin) adsval tarthat o + szveti, szervi perfzis zavarok Tbbszervi elgtelensg (Multiple System Organ Failure, MSOF): Szervdiszfunkci fellpte az akutan kritikus llapotba kerlt betegben, akiben a homeosztzis beavatkozs (rtsd: szervtmogat kezels) nlkl, nem tarthat fenn. (Lsd: 14. fejezetet.)

13.2. A gyulladsos kaszkd krlettana A szepszis, s a szisztms gyulladsos vlasz krlettana minden rszletben nem ismert. gy tnik, hogy a kivlt ok tpustl fggetlenl, egy gyulladsos lncreakci indul el a

103

beteg szervezetben (13-1. bra). Valamely inzultus (trauma, infekci, mtt, stb.) hatsra proinflammatorikus citokin produkci (tumor nekrzis faktor, TNF; interleukinek, IL; trombocita aktivl faktor, PAF, stb) indul el a makrofgokban. A citokinek aktivljk a leukocitkat, neutrofil-endotl adhzis molekulk termeldnek, ami elsegti azok migrcijt a szvetekbe. A leukocitkbl inflammatorikus molekulk szabadulnak fel (complementek, prosztaglandinok, protezok, stb), melyek tovbbi citokin termelst serkentenek. Iszkmia-reperfzis srls ugyancsak szerepet jtszik a patomechanizmusban, melynek rvn laktt acidzis alakulhat ki, oxign szabadgykk kpzdnek, s az oxidatv/antioxidns egyensly felborulsa miatt oxidatv krosodst szenvedhetnek a sejtek, szvetek. Arachidonsav metabolitok szabadulnak fel, melyek szerepet jtszanak a lz, tachycardia, tachypnoe s laktt acidzis kialakulsban. Antiinflammatorikus meditorok is kpzdnek, mint az IL-6, IL-10, melyek negatv feedback rvn gtoljk a TNF termelst, a T-limfocita s makrofg aktivitst, valamint serkentik az immunglobulin termelst. A reakci hevessgtl fggen a gyulladsos vlasz eredmnyeknt kialakulhat SIRS, szepszis, szeptikus sokk, ami hathats segtsg nlkl tbbszervi elgtelensgbe torkollhat.

104

13-1. bra. A gyulladsos kaszkd. (Magyarzatot lsd a szvegben)

Inzultus
Endotoxin, Trauma, Steril gyullads, Operci, stb

Humorlis aktivits
Inteerferon, Complemenet

Macrofgok
TNF; IL-1,6,10; PAF

PMN Fiziol. reakci

Lz, PCT, CRP FR, PAF, Kemotaxis

Endothel
NO, E-selectin, NFkB

Szepszis, slyos Szepszis, Szeptikus sokk MSOF

13.3. Szepszis diagnosztika Mint azt a defincik paragrafusban lttuk, a szepszis diagnzisa nem egyszer. Tbbek kztt azrt, mert nem definitv betegsgrl, hanem egy llapotrl van sz, melynek klinikai jelei rendkvl vltozatosak lehetnek, ezrt a szeptikus beteg felismerse, az llapot diagnzisa komoly szakmai tapasztalatot A fent trgyalt klinikai jeleken kvl vannak olyan biokmiai tnetek, melyek segthetnek a szepszis felismersben. A kilencvenes vekben szmos vizsglat szletett, ltalnosan alkalmazhat eredmnyek nlkl. Lz, fehrvrsejtszm, C-reaktv protein, alacsony szenzitivitsuk s specificitsuk miatt az intenzv osztlyon nem megbzhatak. A leggyakrabban vizsglt cytokinek kzl a TNF- , az IL-6, az IL-1 s jabban az IL-8 szrumszintjnek monitorozsa terjedt el. Htrnyuk, hogy flletidejk rvid, nhny perctl 2-3 rig terjed s a mrshez szksges felszerels ma mg igen drga, ezrt elssorban a kutatsban van szerepk, a klinikai gyakorlatban nem terjedtek el. A szrum prokalcitonin (PCT) szint a bakterilis szepszis ma ismert legrzkenyebb markere. Tbb tanulmny vizsglta a PCT szint s a SIRS valamint a szepszis kapcsolatt. A kezdeti biztat eredmnyek szerint a PCT szint jelents emelkedse, a bakterilis szepszis specifikus markere lehet. 13.4. SIRS, szepszis kezelse A SIRS, szepszis, illetve szvdmnyeik monitorozsa s kezelse kimerti a modern intenzv terpia teljes kellktrt. Nincs ennek a jegyzetnek egyetlen olyan fejezete sem, amely ne kapcsoldna szerves mdon a szepszisnek nevezett problmhoz. Van mgis nhny pont, amit itt rdemes kiemelni, ami a szepszist, mint koncepcit jelenti.

105

ltalnos szempontok: A szisztms gyulladsos vlasz kezelsekor egyidben kell kt dolgot tenni. Egyrszt az okot kell kezelni, mikzben a vitlis funkcikat stabilizljuk. Az elbbit agresszv antibiotikus, s amennyiben lehetsges, sebszi kezelssel rjk el. Az utbbit elssorban a DO2/VO2 arny normalizlsval, ami oxign terpit, llegeztetst, szedlst, folyadkterpit, inotrp/vazopresszor kezelst jelent. Ezzel nem csak a globlis hemodinamikai mutatkat igyeksznk rendezni, hanem a kielgt szervi perfzi (vese, mj, gasztrointesztinlis traktus) elrse is clunk. Betegeink megfelel, lehetleg enterlis tpllsa, elsegt megrizni a blmucosa integritst, mikzben a kalria ignyt is fedezi. Clvezrelt terpia: Ez a koncepci hrom klnbz formban, kzel hrom vtizede szerepel az intenzv terpia rdekldsnek kzppontjban. o Szupramaximlis DO2: Az els feltevs az volt, hogy egy elre meghatrozott szupramaximlis DO2-t elrve (folyadkkal s inotrppal), a mortalits javthat. A kezdeti bztat eredmnyek utn az igazoldott, hogy vagy nincs klnbsg, vagy a szupramaximlis DO2 mint cl, rontja a betegek kimenetelt. o Gyomor mucosa pH (pHi): A kvetkez elgondols alapjt az kpezte, hogy a globlis paramterek (DO2, VO2, szrum laktt szint), nem jelzik idben az egyes szervek hipoperfzijt, mrpedig a kerings centralizcijakor bekvetkez redisztribci, elszr a gasztriontesztinlis traktustl vonja el a vrt, loklis hipoxit okozva. Egy specilis gyomorszondval (tonomter), egyszeren meg tudjuk hatrozni a gyomormucosa pH-jt (pHi). A gyomorszonda vgn egy szilikon ballont fiziolgis soldattal tltnk meg, melyet 90 percig a gyomorba helyeznk. Ez az id elegend, hogy a CO 2 szmra tjrhat szilikon membrnon keresztl, a gyomormucosban termeld anyagcserevgtermk CO2 a ballonba diffundljon. Ezt kveten a ballon tartalmt kiszvjuk, s a vrgzgpben meghatrozzuk a CO 2 tenzit, melybl a Henderson-Hasselbach egyenlet segtsgvel meghatrozzuk a pHit. Az elmlt 10 v kutatsai azt igazoltk, hogy mg a pHi jl korrell a kimenetellel (alacsony pHi a hallozssal, magas a tllssel), de a pHi alapjn irnytott kezels nem vezetett a betegek jobb kimenetelhez. o Early goal directed therapy (EGDT): A korai clvezrelt terpia a centrlis vns szaturci (ScvO2) normalizlst tekinti legfbb cljnak. Normlis esetben a hemoglobin oxign szaturcija az artris vrben 98100%. A kapillrisokban a sejtek kivonjk az artris vrbl az oxignt, ami a hemoglobin oxignszaturcijnak kb: 25-30%-os cskkenst eredmnyezi, gy a normlis ScvO2 kb: 70-75%. Az EGDT hipotzis szerint nmagban a DO2 normalizlsa nem elegend, illetve csak akkor, ha az ScvO 2 a normlis tartomnyban van. Amennyiben az ScvO2 alacsony (<60%) emelni kell a DO2t (folyadk, inotrp, transzfzi) mindaddig, amg az ScvO2 el nem ri a kvnt 60-70%-os rtket. Specifikus kezels: Az elmlt kt vtizedben rengeteg kutatst, munkt, s pnzt fektettek klnbz specifikus kezelsek kiprblsra vilgszerte. Ezek clja, a kering endotoxin, TNF, IL-1, vagy az oxign szabadgykk semlegestse volt. Egyik sem hozott ttrst a szepszis kezelsben, a vizsglatok lelltak. Ugyancsak kudarccal vgzdtek, a szepszisre jellemz vazodilatcirt felels nitrogn monoxid (NO) szintzisnek gtlst clz ksrletek. Ezek a tnyek is csak azt tmasztjk al, hogy a szepszis nem nll betegsg, nem lehet egyetlen szerrel megoldani azt az sszetett problmt amit a szepszis definci takar.

106

Ajnlott irodalom 1. Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. The International Sepsis Forum. Intensive Care Med. 2001; 27 (S1): S1-134 2. American College of Chest Physicians Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-875 3. Marshall JC. Clinical trials of mediator-directed therapy in sepsis: what have we learned? Intensive Care Med 2000; 26: S75-S83 4. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goaldirected therapy 107nt he treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-77 5. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med. 2008 Apr;34(4):783-5.

107

14. Tbbszervi elgtelensg (Multiple system organ failure, MSOF) Molnr Zsolt
Ha a szepszisrl azt mondtuk, hogy az intenzv terpia legnagyobb kihvsa, akkor ez mginkbb igaz a MSOF-re. Az intenzv osztly munkjnak jelents rsze abbl ll, hogy a hat f, letfontossg szervrendszer (kzponti idegrendszer, lgzs, kerings, vesemkds, mjmkds, vrkpz rendszer) mkdst folymatosan/rendszersen monitorozza, s amennyiben szervdiszfunkcit szlel, akkor az egyes szervek mkdst szervtmogat kezelssel normalizlja. Ezzel megteremti a felttelt annak, hogy a beteg, amennyiben van szervezetben elegend tartalk, a szisztms gyulladst, szeptikus folyamatot elindt inzultust, s annak szvdmnyeit kiheverje. Mint azt az elz fejezetben lttuk, valamely inzultus hatsra ltrejv kaszkd mechanizmus, vagy szisztms gyullads eredmnyeknt tbb szerv mkdse is zavart szenvedhet, vagy elgtelenn vlhat. A folyamat jellegzetessge, hogy az inzultus primr helytl tvoli szervek is ldozatul esnek a betegsgnek, s a szervek sszeomlsa teljesen kiszmthatatlan sorrendben, s az inzultustl fggetlenl jn ltre. gy, egy pancreatitisben szenved betegnl a szisztms gyullads, s tbbszervi elgtelensg els jele igen gyakran a tudatzavar, de van, amikor a veseelgtelensg, vagy mskor a lgzsi elgtelensg. Hasonlan, egy pneumonia esetben a szepszis els tvoli szervi ldozata lehet a kerings, vagy a vese, stb. Ezek, az ldozatul esett szervek, az intenzv terpia segtsge nlkl rvidesen irreverzibilisen krosodnnak. Ezrt fontos a folyamatos, minden beteggy melletti nvrjelenlt (egy beteg-egy nvr), akik folyamatosan szlelik a kritikus llapot betegek letfontossg szervfunkciit, mrseket vgeznek, s azonnal szlnak az orvosnak, ha a normlistl eltr eredmnyt regisztrlnak. Nhny ra, sok esetben nhny perc kslekeds slyos, adott esetben vgzetes szvdmnyeket vonhat maga utn. 14.1. Szerdiszfunkcik Mikor mondhatjuk egy szervre, hogy mkdse elgtelen? Melyik legyen az a paramter, ami egyszeren mrhet, s hen jellemzi az adott szerv funkcijt? Ezek a krdsek, csakgy mint a szepszis esetben, mg nincsenek nyugvponton. A jelenleg legelfogadottabb paramtereket a szervdiszfunkci jellemzsre s rtkelsre a 14-1. tblzat foglalja ssze.

108

14-1 tblzat. A Multiple Organ Dysfunction Score, MODS Szervrendszer Kerings (P, inotrp, Laktt) Lgzs (PaO2/FiO2) Vese (se Creatinine) Mj (Se Bilirubin) Vrkpzrendszer (TCT szm) Kp. Idegrendszer (GCS) 0 <120 >300 <100 <20 >120 15 1 Pontszm 2 >140 151-225 201-350 61-120 51-80 10-12 3 Inotrp 76-150 351-500 121-240 21-50 7-9 4 seL>5 <75 >500 >240 <20 <6

120-140 226-300 101-200 21-60 81-120 13-14

P, pulzus: 1/min; Laktt: mmol/L; Creatinine: mol/L; Bilirubin: mol/L; TCT: G/L; GCS: Glasgow Coma Scale A fenti tblzat adatait egy retrospektv vizsglat alapjn javasoltk a szerzk, majd ezeket prospektven hitelestettk. Az egyes szerveket jellemz paramterek a kvetkezk: Keringsi elgtelensg: Errl bvebben mr a 2. fejezetben esett sz. A fenti tblzatban foglalat mutatkon kvl termszetesen szmos paramter (vrnyoms, CO, stb) utalhat a keringsi rendszer elgtelensgre, mgis az egyre fokozd tachycardia, a katekolamin igny, s a szervezet jelents anaerob anyagcserjt jelz magas laktt szintek bizonyultak a legmegbzhatbb, legegyszerbb mutatknak. Lgzsi elgtelensg: A hipoxmia-, vagy msnven Horovitz-kvciens, mely az intrapulmonlis snt, vagy vns kevereds legjobb mutatja, jelzi legkvetkezetesebben a lgzsi elgtelensg fokt. (Fontos elemei mg a lgzsi elgtelensg slyossgnak megtlsben: PaCO2, a lgzsszm/lgzsi munka, a radiolgiai kpalkot eljrsok eredmnyei) Vese elgtelensg: Br az radiurzis, a karbamid nitrogn (CN), szrum klium, s az aktulis bikarbont egyarnt mutati az akut veseelgtelensgnek, a legrzkenyebben mgis, a szrum creatinin szint mutatja a vese elgtelensg slyossgt. Mj elgtelensg: A belgygyszati rutinban elssorban a transzaminz enzimeket (GOT, GPT, LDH, ALP, stb) illetik a mjfunkci kzs terminusval. Az intenzv terpiban ezek az enzimek szmos ok miatt krosak lehetnek (szvizom-, agyszvet-, izom-krosods), ezrt rtkk kevss szenzitv, s specifikus. Amit viszont a mj naponta termel, az az albumin, alvadsi faktorok (szrum protrombin szint), s az epefestk (szrum bilirubin). A hrom kzl az utbbi a legrzkenyebb s legspecifikusabb mutatja a mjdiszfunkcinak.

109

Vrkpzszervi elgtelensg: A csontvel mkdst, illetve a szepszis csontvelre kifejtett hatsnak slyossgt a trombocita szm cskkense jelzi. Tudatzavar: Megtlsre a legszlesebb krben elterjedt, s elfogadott mdszer a Glasgow Coma Scale, melyben a szemnyitst (1-4), beszdet (1-5), s a motoros vlaszt (1-6) pontozzuk, melynek sszege 3-15. A 15 jelenti a tiszta tudatot, a 3 a kmt.

Termszetesen, a 14-1. tblzat pusztn a betegek nyomonkvetsre, az llapot slyossgnak dokumentlsra val. Az adott szervdiszcfunkci megtlse krltekint, minden rszletre kiterjed vizsglat, s mrsek elemzse, rtkelse rvn trtnik. Az egyes szervekre jellemz, s az imnt rszletesen emltett paramterek mindegyikt rtkeljk, naponta legalbb ktszer, s ha kell tbbszr. Csak ezzel, a folyamatos, s szoros monitorozssal rhet el, hogy biztostsuk a beteg gygyulshoz elkerlhetetlen azonnali intervencit.

Ajnlott irodalom 1. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23: 1638-1652 2. Cook R, Cook D, Tilley J, Lee K, Marshall J; Canadian Critical Care Trials Group. Multiple organ dysfunction: baseline and serial component scores. Crit Care Med 2001; 29: 2046-2050

110

15. Gpi llegeztets

Molnr Zsolt, Zllei va A td, normlis esetben, a nyugodt lgzs alatt, mindssze nhny vzcm (3) lgti nyomsvltozshoz szokott szerv, mely all csak a khgs, tsszents s Valsalva-manver (hasprs) sorn ltrejtt tmenetileg magas (akr +60 vzcm) nyomsok kpeznek kivtelt. Elfordulnak azonban olyan helyzetek, amikor az intermittl pozitv nyomssal vgzett gpi llegeztets elkerlhetetlenn vlik, pl. lgzsi elgtelensg, slyos balkamra elgtelensg, tudatzavar stb, esetn. Mg a gpi llegeztets az egyik legfontosabb szervtmogat kezelsi lehetsgnk az intenzv osztlyokon, fontos tudnunk, hogy a kell szakmai felkszltsg s krltekints nlkl vgzett llegeztetssel rthatunk, st, potencilisan akr letveszlyes helyzetet is teremthetnk. 15.1. A pozitv nyoms llegeztets lettani hatsai A gpi llegeztets sorn, ellenttben a spontn lgzssel, a belgzs alatt a mellkasban a nyoms pozitv. Ennek egyik jelents hatsa, hogy cskkenti a vns visszaramlst, cskkenti az intrathoraklis vrvolument, gy cskkentheti a perctrfogatot. Ennek gyakori kvetkezmnye a llegeztets megkezdsekor szlelt hypotenzi, mely klnsen hypovolaemias beteg esetben igen kifejezett lehet. A belgzs alatti pozitv nyoms msik fontos kvetkezmnye, hogy az aorta kezdeti szakasznak transzmurlis nyomst cskkentve cskkenti a bal kamrai afterloadot. Ez viszont congestiv szvelgtelensgben kifejezetten elnys, javthatja a beteg llapott a bal kamra tehermentestsvel. A gpi llegeztets mindezek mellett vltozsokat eredmnyezhet a pulmonlis vascularis rezisztenciban, mgpedig cskkentve a hypoxis pulmonlis vazokonstrikcit mrtkt cskkentheti azt, viszont azokon a terleteken, ahol a td tlfeszl, az alveolris ereket komprimlva nvelheti azt. A pulmonlis vaszkulris rezisztencia vltozsa gy elre pontosan nem megjsolhat, kett eredjbl alakul ki. Vgl, a pozitv nyoms llegeztets vltozsokat okozhat tvoli szervek perfzijban s mkdsben is, rszben a perctrfogat vltozsa, rszben a neurlis s hormonlis kompenzl mechanizmusok ltal. 15.2. Llegeztetsi mdok A llegeztetst vgezhetjk valamilyet tipus maszkon keresztl, ekkor beszlnk noninvazv llegeztetsrl, vagy a lgcsbe vezetett tubuson t, (melyet narkzisban izomlazts utn vezetnk be), ezt nevezzk invazv gpi llegeztetsnek. Mindkt esetben tbb fajta llegeztetsi md kzl vlaszthatunk, melyek mindegyiknek megvannak az elnyei, htrnyai. A modern llegeztet gpeken szmos llegeztetsi md, s klnbz, a beteg ignyeihez knnyen alkalmazkod llegeztetsi program elrhet. A gyrtk ltal .hasznlt elnevezsek azonban nem egysgesek, ezrt nem knny eligazodnunk a klnbz llegeztetsi mdok dzsungelben. Segthet ebben, ha ismerjk a klasszikus alap zemmdokat., valamint tisztban vagyunk a llegeztetgp mkdsnek alapelveivel. A gpi llegeztets sorn a belgzst vagy a respirtor (kontrolllt zemmdok) vagy a beteg belgzsi kezdemnye indtja el (spontn, tmogatott zemmdok). A kilgzsi fzisra trtn tvltst szintn vagy a gp hatrozza meg (kontrolllt zemmdokban a belgzsi id letelte), vagy a lgti cscsramls cskkense (ltalban 25%-ra) vezet a kilgzsi fzis megkezdshez (csak spontn, nyoms tmogatott zemmdban). A belgzsi fzis alatt a respirtor vagy a lgzsi volument (volumen kontrolllt, vagy volumen tmogatott zemmdok), vagy a lgti nyomsokat garantlja (nyoms kontrolllt ill. nyoms tmogatott zemmdok). A modern llegeztetgpekben mr vannak n, ketts vezrls zemmdok, melyek mind a nyomst, mind a lgzsi volument tudjk garantlni. A kilgzsi fzisban a gzok gyorsan a krnyezetbe ramlanak, s a lgti nyoms az ltalunk minden esetben 111

bellthat kilgzs vgi nyomsra (pozitive end exspiratory pressure, PEEP) cskken. A belgzett oxign konzentrcit (fraction of inspired oxygen, FiO2) termszetesen minden zemmdban mi llthatjuk be. A kvetkezkben csak a leggyakrabban hasznlt alap zemmdokat rjuk le rviden. Tudnunk kell, hogy egyik llegeztetsi mdrl sem bizonytott, hogy a tlls szempontjbl jobb lenne a msiknl, ennl fontosabb az, hogy jl ismerjk azt az zemmdot, amit hasznlunk, s a llegeztets hatsait, ill. a beteget megfelelen monitorozzuk 15.2. Llegeztetsi mdok Szmos llegeztetsi md, s klnbz, a beteg ignyeihez knnyen alkalmazkod llegeztetsi program elrhet ma mr a modern llegeztet gpeken. Mgsem helyettesti egyik sem, a beteg mellett ll klinikust, aki elvgzi a szksges beavatkozst, s monitorozza, mri annak hatst. - Trfogatvezrelt (garantlt) zemmd (CMV, SIMV): Azt jelenti, hogy mi lltjuk be a lgzsi volument, a VT-t, s a lgzsszmot, frekvencit. Kontrolllt (controlled mandatory ventilation, CMV), s szinkronizlt (assist control ventilation, synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV) vltozata ltezik. Htrnya, hogy amennyiben megvltozik, romlik, a beteg tdejnek compliance-a, gy magasabb nyomssal, de az elrendelt trfogatot befjja a betegbe. A CMV zemmdot manapsg mr ritkn hasznljuk, mivel a betegeket nem laztjuk, s az a cl, hogy a beteg mielbb vegye a levegt, s minnl inkbb irnytsa a gpet, s ne fordtva. - Nyomsvezrelt (garantlt) zemmd (PCV, PSIMV): Ennek is ltezik CMV, s SIMV zemmdja, de ennl a mdnl is a SIMV zemmdot hasznljuk. Lnyege, hogy nem a VT-t lltom be, hanem azt a cscsnyomst, amelyet a gp a belgzsi fzis alatt fenntart (cscsnyoms, PIP). A PIP-PEEP adja a nyomsamplitdt. Htrnya, hogy amennyiben vltozik a beteg tdejnek compliance-e, gy n, vagy cskken a VT, ami hipo-, illetve hiperventilcit eredmnyezhet. Elnye, hogy a barotrauma lehetsge, az alveolusok tlfvdsnak veszlye cskken. - Nyomstmogatott zemmd (Pressure support, PS): A leggyakrabban alkalmazott zemmd. A beteg spontn lgzik, azaz elindtja a lgzst, amire a gp rsegt. Hasonlt a PCV-hez, azzal a klnbsggel, hogy itt nem lltunk be lgzsszmot, hanem a beteg maga irnytja a lgzs ritmust. A mi dolgunk annak belltsa, hogy a gp hny vzcm-es lgti nyomssal nyomja a beteg tdejbe a levegt. (gy kpzeljk el, mint amikor hzunk egy kocsit, s az els rntst kveten valaki htulrl elkezdi tolni, gy cskkentve a hzshoz szksges ert). - Magas frekvencij, jet-llegeztets (HFJ): Kis lgzsi volumenek (5-10ml) nagy nyomssal trtn injekcija a tubusba, lgutakba (100-200/min). Specilis respirtorral kivitelezhet, haszna mg nem bizonytott egyrtelmen. - Non-invazv llegeztets: A beteg arcra erstett maszkon keresztli llegeztets. Elnye, hogy a beteg tdejt nem kell intublni. Htrnya, hogy a maszk knyelmetlen, klausztrofbit okozhat, s a beteg magas fok koopercijra van szksg. Bizonyos esetekben (pl: krnikus obstruktv tdbetegsgben szenved betegek, akut lgzsi elgtelensgnek kezelsben, akut bal kamra elgtelensg okozta td oedmban) hasznos lehet, de slyos lgzsi elgtelensgben (pl: ARDS) az invazv llegeztetst nem lehet elkerlni. 15.3. A llegeztets biztonsgi szempontjai A lgt, s a lgzs kontrollja gpi llegeztets sorn a klinikus kezben van, s biztonsg rdekben a kvetkez szempontokat kell szemeltt tartanunk:

112

Hipoxia, hiperoxia: Cl, hogy a beteg oxigenizcija a normlis rtkeken stabilizldjon (SaO2~94%, PaO2~70-80 Hgmm). Az oxigenizcit ktfle kppen javthatjuk. Egyrszt a FiO2 (azaz a belgzett O2 koncentrci, ltalban: 0.4-0.6) emelsvel, msrszt a PEEP (pozitv kilgzs vgi nyoms, ltalban: 5-26 vzcm) emelsvel, ami nyitva tartja az alveolusokat kilgzs vgn, s gy cskkenti az intrapulmonlis vns keveredst. Megfelel PEEP alkalmazsa esetn cskkenteni tudjuk a FiO2-t, s arra treksznk, hogy ezt mielbb 40-50%-ra cskkenthessk. Nem kvnatos sem a hypoxia, sem a hyperoxia (oxign szabadgykk kpzdst, gyulladst, fibrzist okoz), ezrt a beteget folyamatosan monitorozzuk pulzoximterrel (SpO2), valamint rendszeresen artris vrgzellenrzst vgznk, s ennek megfelelen vltoztatjuk a FiO2 s PEEP rtkt. Hipo-, hiperkapnia: A cl lehet normokapnia, a PaCO 2~35-45 Hgmm-en tartsa. Ezt megfelel alveolris ventilcival rjk el. Kt komponense van, a lgzsszm: 1020/perc, s a lgzsi trfogat (VT): 6-7 ml/kg. Ezek emelse az alveolris ventilci fokozdst, s hypokapnit, cskkentse alveolris hypoventilcit, s hyperkapnit eredmnyez. Slyosabb esetekben (pl: ARDS) megengedhet, hogy a CO 2 magasabb rtkeket is elrjen, amg a pH nem alacsonyabb, mint pl: ~7,2. Ezt permisszv hiperkapninak nevezzk. Clja, hogy a beteg tdejnek ne rtsunk magas V T-vel, mg akkor sem, ha az respiratorikus acidzist okoz. Agynyomsfokozds esetn a PaCO2-t igyeksznk a normlis als hatrn tartani, hogy ezzel is cskkentsk az agyi vrtramlst, s agynyomst. Baro-, illetve volu-trauma megelzse: A magas nyomsok, nagy lgzsi trfogatok krosthatjt a td szvett, fibrzist okozhatnak, vagy akut szvdmnyknt pneumotorax, lgmell is kialakulhat. Ezrt, a llegeztetsi cscsnyomst, s a nyomsamplitdt (vagy nyomskontrollt) igyeksznk a lehet legalacsonyabb szinten tartani. A cscsnyomst lehetleg 30 vzcm alatt, de a nyomskontrollt (PIP-PEEP) mindenkppen 20 vzcm alatt. Prsts: Rendkvl fontos, az intubci miatt a lgzsbl kirekesztett fels lgt prst, melegt funkcijnak ptlsa. Ezt vagy aktv prstssal, vagy h-pracserl szrkkel (heat moisture exchanger, HME-filter) oldhatjuk meg. Ezzel az alveolris leveg elrheti a fiziolgis maghmrskletet, s a 100%-os relatv pratartalmat, ami elengedhetetlenl fontos a csillszrk mkdshez, s a lgti vladk feloldshoz. Ennek hinyban a vladk besrsdik, nykretenci, slyos esetben tubus elduguls lphet fel, ez utbbi a beteg lett veszlyeztet helyzetet teremt. Fizioterpia: A llegeztetett betegek lgztornja, a tdk tllegeztetse, a vladk szakszer leszvsa fontos rsze a llegeztetsnek. A nem szakszeren vgzett tracheaszvs fatlis kvetkezmnnyel jrhat. Ha egy betegnek esik a SpO2-je, s hallhatan sok a tdejben a vladt, az els teend a tdk tllegeztetse 100% O2-vel, majd a SpO2 rendezdse utn a trachea szvsa gy, hogy kzben a beteget nem vesszk le a gprl. Szvskor a tubussszektn (a tubust a lgzkrrel sszekt toldalkon) bevezetjk a szvkattert, s a szvst csak akkor vgezzk, amikor a kattert mr kifel hzzuk. A szvs nem tarthat tovbb, mint 10-15 mp. Ellenkez esetben, ha nem rendezem a hipoxit, hanem a hipoxis betegnl vgzem a trachea szvst, a betegnl msodpercek alatt slyos hypoxia lphet fel, ugyanis a szvssal mg a maradk O 2-tl is megfosztom s a beteget, amiknek bradikardia, de akr aszisztolia, vagy kamrafibrillci is lehet a kvetkezmnye. Nozokomilis infekcik megelzse: A llegeztetett beteg tdeje esend az infekci kialakulsra. Ezrt, a 12. fejezetben lertak pontos betartsa elengedhetetlen annak megelzse cljbl.

113

16. Akut respiratorikus distressz szindrma (ARDS)

Molnr Zsolt, Zllei va Asbaugh s mts.-i 1967-ben rtk le azt a slyos hypoxaemis lgzsi elgtelensggel jr tnetcsoportot, amit 1971-ben ugyanazon szerzk az Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) nvvel illettek. Az ezt kvet vekben a krkp s kezelse az intenzv terpis tudomnyos rdeklds kzppontjba kerlt. Az akut lgzsi elgtelensg kezelse mind a mai napig szmos tisztzatlan problmt vet fel, melynek megvlaszolsra kutatsokat vgeznek vilgszerte. Az elmlt tbb mint harminc v tapasztalatainak s tudomnyos eredmnyeinek dacra, az ARDS mortalitsa mg mindig 50% krli. De mit is rtnk ARDS alatt? 16.1 Az ALI/ARDS fogalma Az ARDS, csakgy, mint a szepszis, nem egy nll, vagyis knnyen definilhat betegsg, hanem szmos etiolgiai faktor kvetkeztben kialakult tddiszfunkci legslyosabb foka. Elszr 1988-ban Murray s mts.-i kzltk az akut tdsrls, Acute Lung Injury (ALI) slyossgt mutat Lung Injury Score (LIS)-t (16-1. tblzat). 1994-ben jelent meg a The European-American Consensus Committee on ARDS kzlemnye, melyben egyetrts szletett az ALI s ARDS fogalmait illeten, valamint a rsztvevk azt a javaslatot tettk, hogy az ARDS a tovbbiakban az Acute Respiratory Distress Syndrome fogalmnak rvidtse legyen. A konszenzus rtelmben az ALI/ARDS definicija: a) akut fellps b) ktoldali infiltrtum a mellkasrntgen felvtelen c) hypoxaemia (PEEP-tl fggetlenl) d) pulmonlis artris knyoms (PAOP) 18 Hgmm (vagy amennyiben nem mrjk, klinikailag nincs bal kamra elgtelensg) e) Amennyiben a PaO2/FiO2 200 Hgmm gy ARDS-rl, illetve ha 300 Hgmm, gy ALI-rl beszlnk. Br a fentiek a leggyakrabban hasznlt defincik, tovbbi pontrendszerek lttak napvilgot, mint a Modified Lung Injury Score , s az ARDS-Severity Score (ARDS-SS).

114

16-1. Tblzat. A Murray fle LIS Klinikai lelet MRTG Nincs atelectasia 0 1 quadrans 1 2 quadrans 2 3 quadrans 3 4 quadrans 4 Hypoxaemia PaO2/FiO2 300 0 225-299 1 175-224 2 100-174 3 <100 4 PEEP, H2Ocm 5 0 6-8 1 9-11 2 12-14 3 15 4 Compliance, ml/H2Ocm 80 0 60-79 1 40-59 2 30-39 3 29 4 A vgeredmny az egyes paramterek pontszmnak sszege, osztva a vizsglt paramterek szmval. LIS: 0=nincs tdsrls; 0.1-2.5=enyhe-kzepes srls; >2.5=ARDS 16.2. lettan A snt s a hipoxia, valamint az FRC s a CC kzti kapcsolattal az 1. fejezetben bven foglalkoztunk. Az akut lgzsi elgtelensgben szenved betegek, az atelektzia okozta magas snt miatt egyre nvekv koncentrciban ignyelnek oxignt, a sntt kompenzland, s azonnal hipoxiss vlnak, ha ez a tmogats cskken, vagy megsznik. Ennek oka, hogy a bezrdott alveolusok miatt a funkcionlis rezidulis kapacits (FRC), ARDS-ben jelentsen beszkl, csaknem megsznik, s a CC nagyobb lesz, mint a FRC. Az ilyen slyos lgzsi elgtelensgben szenved betegeknl pusztn az oxign koncentrci emelse mr nem vezet eredmnyre, s gyakran szksgess vlik a trachea intubcija s az intermittl pozitv nyoms llegeztets (IPPV). Az IPPV szmos lettani kvetkezmnnyel jr, melyek egy rsze hasznos, mint az oxigenizci javulsa, a kisebb lgzsi munka s gy cskkent oxign felhasznls. A gyulladt, beteg tdben azonban a kros kvetkezmnyekkel mginkbb szmolnunk kell, mint a baro-, illetve volu-trauma veszlye, hemodinamikai instabilits, llegeztets okozta gyulladsos reakcik. Mit tehetnk, hogy a legjobb hatsfokkal s a legkevesebb szvdmnnyel llegeztessk az ALI/ARDS-ben szenved betegeinket? Pontszm

115

16.3. Gpi llegeztets ARDS-ben A gpi llegeztets letment beavatkozs, s mind a mai napig a legfontosabb terpia az ALI/ARDS kezelsben. Az IPPV azonban ellenttes azzal, a ms szervekre ltalnosan alkalmazott kezelsi elvvel, ami azt a clt szolglja, hogy a srlt szervet nyugalomba kell helyezni. Ugyanis, az lettani krlmnyek kztt mindssze 2-3 vzcm-es nyomsvltozsokhoz szokott tdt, az IPPV sorn magas nyomsokkal llegeztetjk. A IPPV-nek baro-, illetve volu-trauma lehet a szvdmnye. Az elbbi a magas nyoms, az utbbi, a magas trfogat alkalmazsa kvetkeztben ltrejv ugyanazon elvltozst jelenti: a td szveti struktrja srl, ennek kvetkeztben emfizms bullk, slyosabb esetben pneumotorax (PTX) alakulhat ki, melynek .n. feszl-PTX formja akut letveszlyt jelent. Az IPPV, a fenti szvdmnyeken kvl, a tdszvet vonglsa helyi s szisztms gyulladsos reakcit vlthat ki, ami szerepet jtszhat a tbbszervi elgtelensg kialakulsban, s jelentsen ronthatja a betegek tllsi eslyeit. Szmos llatksrletes adat tmasztja al azt a feltevst, hogy az IPPV nmagban is okozhat az ARDS-hez funkcionlisan s szvettanilag is hasonl tdelvltozst. Mit tehetnk annak rdekben, hogy ezen letment beavatkozs szvdmnyeitl megvjuk a tdt, de legalbbis cskkentsk kialakulsuk eslyeit? 16.3.1. A tdprotektv llegeztets vtizedekig kb: 10 ml/kg lgzsi trfogattal (V T) llegeztettk a betegeket, mondvn, hogy a fiziolgisnl (kb:4-7ml/kg) nagyobb VT megakadlyozza az atelektzit. Az elmlt vek prospektv randomizlt klinikai tanulmmyainak eredmnyei azonban azt ltszanak igazolni, hogy a fiziolgis VT-vel llegeztetett betegekben (~6 ml/kg) szignifiknsan alacsonyabb gyulladsos meditor szekrcit (TNF, IL), szleltek a szrumban s a bronchoalveolris lavage-ban is, valamint jobb volt a tlls, szemben a hagyomnyos VT-vel (10-12ml/kg) llegeztetett betegek csoportjval. Jelenlegi felfogsunk teht az, hogy az alacsony V T-vel vgzett llegeztets elnysebb az ALI/ARDS-ben szenved betegeknek, mint a hagyomnyos, magas VT-vel folytatott llegeztets. 16.3.2. A nyitott-td koncepci. A tdprotektiv llegeztets egyik alternatvja, az u.n. nyitott td koncepci. A mdszer lnyege: nyissd ki a tdt, s tartsd nyitva. Mint azt lttuk, ARDS-ben a hypoxit a megnvekedett intrapumonlis snt okozza, aminek oka, nagy valsznsggel, a td kiterjedt atelektzija. A tdnyits elmleti alapjt az kpezi, hogy az atelektzis terletek alveolusait kellen magas nyoms tmeneti alkalmazsval ki lehet nyitni. A nyitsi folyamat kzben s utn olyan PEEP rtket kell megtartani a tdben, ami meggtolja az alveolusok ismtelt bezrdst a kilgzs vgn. Ezt a PEEP rtket hvjuk az u.n. idelis-PEEP-nek.

116

Alveolus-toborzs: A legobjektivebb eredmnyeket a td CT vizsglata sorn vgzett alveolus toborzsi/tdnyitsi mveletekkel sikerlt elrni, mert a CT felvteleken jl kvethet a td lgtartalmnak vltozsa. gy tnik, hogy megfelelen magas belgzsi nyomsokkal (534,3 vcm, vagy 40 vzcm-es nyomskontrollal vgzett llegeztets 40 msodpercig) a td 96%-a lgtartv tehet, azaz kinyithat. Termszetesen, ezek a magas nyomsok csak a nyitshoz szksgesek, annak vgeztvel a nyoms kontrollt cskkentjk, hogy a lgzsi trfogat kb: 6 ml/kg legyen. Fontos, hogy a belgzs sorn kinyl alveolusok ne zrdjanak be a kilgzs sorn. Ezrt, kilgzs vgn megfelel PEEP alkalmazsval nem engedjk, hogy a kinylt alveolusok ismt bezrdjanak. Az idelis-PEEP: Hogy egy adott ARDS-ben szenved beteg esetben hogyan hatrozhat meg az optimlis, vagy idelis PEEP rtke, vtizedek ta vita trgyt kpezi. A PEEP emelsnek ugyanis kt hatsa van (16-1. bra). Egyrszt megakadlyozza, hogy az alveolusok bezrdjanak kilgzs vgn a td u.n. dependens terletein, msrszt viszont a PEEP nlkl is nyitott alveolusokban feleslegesen nagy nyomst hoz ltre, ami az alveolusok tlfeszlst eredmnyezheti. Az idelis-PEEP teht az a pont, ahol a legtbb alveolus marad nyitva, mikzben a legkevesebben rvnyesl a tlfeszlst okoz hatsa. Az idelis-PEEP meghatrozsra nincs egysgesen elfogadott mdszer. A leggyakrabban alkalmazott eljrs sorn a PEEP rtkt 26 vzcm-re emeljk, s 40 vzcm-es nyomskontrollal 40 mp alatt kinyitjuk a tdt (teht a belgzsi cscsnyoms 66 vzcm lesz!). Ezt kveten a nyoms kontrollt addig cskkentjk, amg a V T kb: 4 ml/kg lesz. Ez olyan alacsony lgzsi trfogat, hogy itt szinte kizrlag a PEEP a felels a nyitott alveolusokrt. Ezt kveten 2 vzcm-enknt cskkentjk a PEEP-et, s 4 percenknt vrgzkontrollt vgznk. Azt az rtket, ahol a PaO 2 tbb mint 10%-kal cskken kritikus nyomsnak hvjuk, mert annyi alveolus bezrdott, hogy az a snt szignifikns emelkedsvel jrt. Az idelis-PEEP teht, a kritikus PEEP-et megelz rtk, azaz a kritikus PEEP felett 2 vzcm. (Pl: ha a PaO 2 200Hgmm krli rtk volt 26, 24, 22, 20 s18-as PEEP-en, majd 16-os PEEP-en 173 Hgmm, akkor az idelis PEEP a 18-as.) Ekkor 18 vzcm-re lltjuk a PEEP-et, s ismt kinyitjuk magas nyomsokkal a tdt, majd addig cskkentjk a nyomskontrollt, amg a V T kb: 6 ml/kg lesz. 16-1. bra. Az alveolus toborzs, s a tlfeszls alakulsa a PEEP nvelse sorn.

Derecruitment

Overdistension

PEEP nvels

Derecruitment: az alveolusok bezrdsa kilgzs vgn, s az Overdistension: az alveolusok tlfeszlse egyidben zajlik a PEEP emelse sorn. Az idelis PEEP ott van, ahol a legtbb alveolus marad nyitva, s a legkevesebben rvnyesl a tlfeszls.

117

Ajnlott irodalom 1. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301 2. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, s mtsai: The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818824

118

17. Leszoktats a gpi llegeztetsrl Molnr Zsolt, Zllei va

Mint azt az elz fejezetekben lttuk, a gpi llegeztets ellenttes a lgzs lettani mkdsvel, s akr letet veszlyeztet szvdmnyekkel is jrhat, mielbbi megszntetse ugyanolyan fontos, mint a llegeztets megkezdse. Az ALI/ARDS-ben szenved betegek esetben azonban, az IPPV-t ritkn lehet gy abbahagyni, mint pl: egy mtt befejeztvel, mikor a tudat s az izomer visszatrte utn az endotrachelis tubust egyszeren kihzzuk a beteg trachejbl. A COPD akut exacerbcija miatt llegeztetett betegek esetben szintn komoly nehzsget okozhat a llegeztetgprl trtn levlaszts. Az ITO-n az esetek jelents rszben az IPPV megszntetse napokat vesz ignybe, amit leszoktatsnak neveznk, s az sszes llegeztetett id, hozzvetleg 40%-t teszi ki. 17.1. A leszoktatst htrltat tnyezk - Perzisztl hipoxia: az ltalnosan elfogadott (teht nem bizonytott) rtkek, melyeknl rosszabb esetn a leszoktats sikere ktsges: PaO 2<60 Hgmm, FiO2>0.5, PEEP>10 vzcm - Rossz mentlis sttusz: a beteg zavart, agitatv, slyosan depresszis. - Lass gygyuls: az alapbetegsg javul gzcsere-paramterek ellenre sem javul (pl: peritonitis, pancreatitis, Guillan-Barr betegsg, stb) - Hemodinamikai instabilits: magas katekolamin igny. - Szepszis: A szeptikus llapot meglte megnehezti a DO2/VO2 kzti egyensly fenntartst a spontn lgzs, s breds okozta megnvekedett oxignfogyaszts sorn. - Izomgyengesg: minl hosszabb ideig llegeztetnk, de mr kb: egy heti IPPV is, .n.: intenzv terpis neur-, s myooptit eredmnyezhet, mely spontn javul, de megnyjthatja a leszoktats idtartamt. - Megnvekedett intra-abdominlis nyoms: paraltikus ileus gyakori jelensg szeptikus krkpekben, s a magas hasri nyoms a rekesz tampondjt okozhatja. - Cskkent cardiovasculris s lgzsi rezerv: A gpi llegeztetsrl a spontn lgzsre trtn ttrs energiaignyes folyamat, a szervetet szmra terhelsknt foghat fel. Kzben a szervezet oxignignye jelentsen nvekedhet. Amennyiben a ennek a kardiorespiratorikus rendszer nem tud eleget tenni (szvelgtelensg, krnikus lgzsi elgtelensg), ez a leszoktatsi folyamatot jelentsen htrltathatja. 17.2. A leszoktats eredmnyessgt elre jelz tnyezk - Spontn VT > 5 ml/kg - Spontn shajts (vitl kapacits) > 10-15 ml/kg - Lgzsi perctrfogat < 10 L - Lgzsszm < 35/perc - Max. negatv belgzsi nyoms > 20 vzcm 17.3. Egyb felttelek - Tudatllapot: kielgt fjdalomcsillapts mellett ber, vagy optimlisan szedlt beteg. - Tplls: a kalria bevitel fedezze a lgzizmok munkjhoz szksges energit, de ne adjunk feleslegesen sznhidrtot, mert az fokozza a CO 2 termelst, ami fokozza a lgzsi munkt, azaz nveli az oxignignyt. - Ionhztarts: a izommkdshez elengedhetetlenl fontos ionszintek (Ca 2+, Mg2+, K+, PO42-) normalizlsa. 119

Motivci: a beteg lelki felksztse s folyamatos tmogatsa a leszoktats sorn elengedhetetlen felttele a sikernek.

120

17-1. bra. A leszoktats algoritmusa

A beteg ltalnos llapota a leszoktats megkezdst indokolja

SaO2>90%

I/N

Llegeztets folytatsa

FiO2>50%

I/N

PEEP>5 H2Ocm

FiO2 cskkentse: 5-10%

I/N

PS>10 H2Ocm

PEEP cskkentse: 2,5-5 H2Ocm

I/N

CPAP v. T-szr v. Extub.

PS cskkentse: 2.5-5

121

17.4. Mdszerek A leszokats alapelve, hogy fokozatosan cskkentve a lgzs tmogatst, egyre tbb munkt bzunk a betegre. Akkor tekintjk a leszoktatst befejezettnek, mikor a beteg gzcserje, lgzsi munkja a lgutak extublst lehetv teszi. A leszoktats algoritmust a 17-1. bra mutatja. - Nyomstmogatott zemmd (Pressure support, PS): a 15. fejezetben mr ismertettk. Leszoktatskor, a 17-1. brban lertak szerint cskkentjk a nyomstmogatst a beteg ignyhez igazodva. Minl jobb a beteg izomereje, annl kisebb tmogats szksgeltetik a kielgt VT elrshez. ltalnos tapasztalat, hogy amennyiben a PS < 10 vzcm, s a lgzsszm < 35/perc, valamint a beteg nem rez lgzsi neheztettsget, fradtsgot, gy levehet a gprl. - Oxigenizci: Amennyiben kielgt az oxigenizci (lsd 17-1. bra) s a PEEP 10 vzcm, s a FiO2 0.5, az oxigenizci szempontjbl a beteg kszen ll a gprl val levtelre. - Continuous positive airway pressure (CPAP), T-szr: Azt a rendszert jelenti, melyben folyamatosan pozitv nyoms uralkodik, fggetlenl a lgzs fzisaitl. Llegeztets de facto nem trtnik, a beteg spontn lgzik, s szablyozza a lgzsi trfogatot, s a lgzsszmot egyarnt. Indikcija, az atelektzia megelzse, a folyamatos pozitv lguti nyomssal az alveolusok nyitva tartsa. A rendszer kombinlja az anesztziban ismertetett T-darab (Ayres fle T-piece) tulajdonsgait, azzal a mdostssal, hogy a T-szr kifoly szrra egy PEEP-szelepet illesztnk, melyen 0-20 vzcm kztt llthatjuk a PEEP rtkt (17-2. bra). A PEEP-szelep mkdsi elve megegyezik az anesztziban ismertetett slyszelep mkdsi elvvel: A szelepet egy rug szortja a T-szr kimenethez, a rug erejt pedig egy csavarral vltoztathatjuk, gy lltjuk be a kvnt PEEP rtket. Ahhoz, hogy a CPAP rendszerben folyamatosan pozitv nyoms legyen, azaz belgzsben se essen a nyoms a lgkri al, kellen magas gzramlst kell alkalmaznunk, vagyis mindenkor nagyobbat, mint a beteg belgzsi cscsramlsa (lsd 1.1.8. fejezet). A CPAP/T-szr mkdse a lgzs egyes ciklusaiban: 1. Belgzsben a beteg friss gzt (FG) szv a rendszerbl 2. Kilgzsben az alveolris (CO2-ben ds) gzt a FG a T-szr kifoly szra fel tolja 3. Kilgzs vgi sznetben a FG az alveolris levegt a PEEP-szelepen keresztl a rendszerbl kifjja.

122

17-2. bra. A T-szr/CPAP mkdse

Friss gzramls 30-120 L/p

PEEP-szelep

Nem megfelel (a belgzsi cscsramlsnl alacsonyabb) gzramls esetn, belgzsben a PEEP szelep bezrdik, a rendszerben a nyoms leesik, megsznik a CPAP funkci, ami az alveolusok atelektzijt okozhatja. Kilgzsben, s a kilgzs vgi sznetben pedig elgtelen lesz az alveolris gz ventilcija, ami CO 2 visszalgzst, gy CO2-retencit okozhat. A CPAP/T-szr rendszer elnyei: o A PEEP fenntartsval javtja az oxigenizcit a mg nem teljesen regenerldott tdben. o Kisebb lgti ellenllssal br mint a llegeztetgp lgzkre, ezrt a gygyul beteg szmra knnyti a lgzmunkt. Gygyszeres s adjuvns kezels: Segtheti a leszoktatst a rendszeres fizioterpia. Meggyorstja a leszoktatst a korai tracheostomia (lsd 18. fejezet). A felpls szakban mg gyakran elfordul nykretenci, ami a bronchospazmus leggyakoribb oka, ezrt inhalcis bronchodilattorok alkalmazsa minden ilyen esetben ajnlott. A gygyszerporlaszt knnyen beilleszthet a T-szr rendszerbe, s a gygyszerek (salbutamol, ipratroprium, bricanyl) kzvetlenl juttathatk a tdbe. Ritkn (asthma, COPD) szisztms bronchodilattorok (aminiphillin, theophillin) folyamatos i.v. adsa is szksgess vlhat, de szrum szintjk ellenrzse javasolt.

Ajnlott irodalom: 1. Dries DJ. Weaning from mechanical ventilation. J Trauma 1997; 43: 372-384 2. Esteban A, Alia I. Clinical management of weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med 1998; 24: 999-1008

123

18. Perkutn tracheostomia Molnr Zsolt

A lgtbiztostsnak sidk ta fundamentlis formja, a nyakon ejtett metszsbl bevezetett kanl, vagy tracheostomia. Ennek vgzse hossz vtizedekig sebszi feladat volt. 1985-ben Ciaglia rta le elszr az els perkutn dilatcis tracheostomis (PDT) mdszert, mely szinte kiszortotta a sebszi tracheostomit a napi rutinbl az intenzv osztlyon. 18.1. Indikcija A tracheostomia klasszikus indikcijt, az elhzd llegeztets (2-3- ht) s a fels lgti obstrukci kpezte. A tarts (egy htnl hosszabb) translaringelis intubcinak, legyen az orlis, vagy nazlis, szmos htrnya van: a) a gge nylkahrtya srlst, dmt okozhat; b) dekubitlhatja a szj, orr, lgyszjpad, s gge nylkahrtyjt. A perkutn technikk elterjedsvel a tracheostomia idbeni indikcija jelentsen lervidlt, azaz hamarabb vgezzk, mint tettk azt amikor csak a sebszi eljrs volt elrhet. A tracheostomia elnyei a translaryngelis intubcival szemben: o Kisebb lgzsi munka elssorban a rvidebb tubusmret, gy cskkent holttr miatt. o A szedls cskkenthet, s hossza szignifiknsan lervidl. Felbreszthetjk a beteget a lgt elvesztse nlkl. (Ne feledjk, hogy orlis intubci esetn, ha a beteg felbred, s zavarja a tubus, kt vlasztsunk van, vagy visszaaltatjuk, vagy extubljuk. A tracheostomis tubust a betegek alig szlelik, olyannyira nem, hogy nem rtik, mirt nem tudnak beszlni.) o A tracheostomis tubus jobban rgzthet, a beteg biztonsgosabban mobilizlhat. o Knnyebben, jobban fenntarthat a szjhigine. o Hatkonyabb bronchus-szvsi lehetsget nyjt. o A beteg ehet, szjval szavakat formzhat, vagy a tubus mandzsettjnak leengedsvel idnknt beszlhet. o Meggyorstja a gprl val leszoktatst. o Rvidebb ITO pols. 18.2. A PDT kivitelezse A beavatkozshoz kt orvos szksgeltetik, egyikk a narkzist, tubusvisszahzst, bronchoscopit, msikuk a tracheostomis kanl bevezetst vgzi. A beteget mindig elaltatjuk, s gondoskodunk a megfelel helyi s szisztms fjdalomcsillaptsrl. A llegeztetst 100% oxignnel vgezzk, s a kanl bezetst az altatst vgz orvos a translaryngelis tubuson keresztl bronchoscoppal ellenrzi. A translaryngelis tubust a trachebl visszahzza a ggebemenetig, hogy az ne legyen a perkutn bevezetend tubus tjban. Ferttlents s izolls utn a nyakon, a gyrporc alatt 1-2 cm-rel, egy kb: 2-2.5 cm-es brmetszst ejtnk, amekkorn a tracheakanl (leggyakrabban hasznlt a 8.0-as mret) majd befr. Ezt kveten a tracheba, lehetleg a 2-3. gyrporc kz egy 14Gs kanlt szrunk, melyen keresztl egy vezetdrtot juttatunk a tracheba. A kanl s a drt pozcijt bronchoscoppal ellenrizzk. A tovbbiakban, csakgy mint a Seldinger techniknl, a vezetdrt segtsgvel tgtjuk a trachet, s vezetjk be a kanlt. A tgtk fajtjt gyrtja vlogatja: ez lehet egy a rinocrosz szarvhoz hasonl .n. egyszeri tgt (Blue rhino), lehet egyre nvekv mret tgt sorozat (Ciaglia), vagy egy specilis fog (Griggs), melyet a vezetdrtra hzva vezetnk a tracheba, ott sztnyitva tgtjuk ki a

124

trachen ejtett nylst, stb. Ahogy mlnak az vek gy jelennek meg egyre jabb s jabb megoldsok. A tgtst kveten a tubust egy specilis adapterrel a vezetdrtra hzzuk, s a lgcsbe vezetjk, majd a drtot az adapterrel egytt eltvoltjuk. A tubus mandzsettjt felfjjuk, a tubust a nyakon rgztjk, s a lgzkrt a tubushoz csatlakoztatjuk. Vgezetl bronchoscopival s mellkas rntgennel ellenrizzk az esetleges szvdmnyeket. - A PDT elnyei a sebszi tracheostomival szemben: o Nem kell a beteget mtbe vinni. (Ne felejtsk, hogy a szeptikus, tbbszervi elgtelensgben szenved beteg mozgatsa, szlltsa veszlyes, s nem egyszer feladat. Tovbb a mt lefoglalsa egy olyan beavatkozsra, ami msutt is elvgezhet flsleges.) o Gyors beaavtkozs (kb: 30 perc). o Olcsbb. o Kevesebb sebfertzs. o Kisebb, idnknt alig lthat heg. o Kevesebb tracheasztenzis. o Kevesebb vrzses szvdmny. - Htrnyai: o A tubus elmozdulsa (kicsszsa) esetn nehz visszahelyezni, idnknt lehetetlen. o Lgt elvesztsnek eslye nagyobb a beavatkozs sorn. o Ha vrzs tmad, elltshoz mtbe kell a beteget vinni. 18.3. Kontraindikcii Ahogy a mdszer egyre elterjedtebb, gy szklnek a kontraindikcik is. - Abszolt: o letment lgtbiztosts. Ilyenkor nincs id PDT-re, a vlasztand beavatkozs a conicotomia. o Gyermekeknl mg kontraindiklt de idvel ez is vltozhat. - Relatv: o Nehezen tisztzhat anatomiai viszonyok (rvid nyak, obezits, nagy pajzsmirigy). Ilyenkor a sebszi tracheostomia a vlasztand megolds. o Koaguloptia (protrombin szint < 50%, trombocitaszm < 50 ezer) o Nyak extenzija kontraindiklt (nyaki trauma) o Magas FiO2 s PEEP fggsg. 18.4. A PDT komplikcii gy a korai, mind a ksi szvdmnyek tekintetben jobbak az eredmnyek PDT-vel, mint a sebszi tracheostomival. - Azonnali szvdmnyek: o Hipoxia. Elssorban a lgtveszts kapcsn alakul ki. o Trachea hts falnak, esetleg a nyelcsnek a srlse. o Vrzs: kicsi gyakori; nagy ritka - Korai: o Tubus kimozdulsa. A kanl gyors visszahelyezse nehz lehet a szk sebszi metszs miatt, ezrt ez letveszlyes helyzetet teremthet, gyakran csak az azonnali orlis intubcival lehet ismt lgutat biztostani. o Lguti obstrukci a lecsorg vrtl, s vladktl. o Utvrzs. - Ksi: 125

o Trachea stenzis. Definci szerint akkor beszlnk errl, ha a trachea szklete >10%. A betegek kb: 25%-ban megfigyelhet. Ajnlott irodalom 1. Bishop G, Hillman K, Bristow P. Tracheostomy. In: Vincent JL (ed.), Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin: Springer-Verlag, 1997, pp. 457469 2. Soni N. Percutaneous tracheostomy: how to do it. British Journal of Hospital Medicine 1997; 57: 339-345

126

19. Pneumonia Molnr Zsolt

Pneumonia, vagy akut tdgyullads diagnzishoz az albbiaknak kell fennllnia: - Friss infiltrtum az MRTG-n. - Akut megjelense legalbb egy slyos tnetnek, vagy kt enyhe tnetnek. o Enyhe tnetek: khgs, kpet, lz. o Slyos tnetek: diszpnoe, mellkasi fjdalom, tudatzavar, fiziklis vizsglattal hallhat atelektzia, leukocitzis >12 000/mm3. A pneumoninak kt fajtjt klntjk el: a) a kzssgben szerzett pneumonit, s b) a krhzi bentfekvs sorn szerzett, nozokmilis pneumonit. Br a patogenezis s az antibiotikus kezels eltr a kt tdgyullads esetben, az alapvet intenzv terpis elvek mindkt esetben ugyanazok. 19.1. Kzssgben szerzett pneumonia Azon akut tdgyulladst nevezzk kzssgben szerzettnek, amikor a beteg a tnetek fellpte eltti kt htben nem fekdt krhzban, vagy a tnetek a krhzi felvtelt kvet 48 rn bell jelentkeznek. A kzssgben szerzett pneumonit az esetek 80-95%-ban a betegek otthonban, a hziorvos kezeli. Krlbell ezer pneumonis betegbl egynl vlik szksgess ITO felvtel, s ezen betegek mortalitsa 30-50% krli. A kzssgben szerzett pneumonia leggyakrabban 65 v felettiekben, dohnyosokban s COPD-s betegekben fordul el. 19.1.1 Epidemiolga A legygakoribb krokozk: o Streptococcus pneimonuae o Mycoplasma pneumoniae o Haemophilus influenzae o Influenza vrus o Chlamidia species o Staphylococcus aureus A Haemophylus influenzae a COPD akut exacerbcijnak leggyakoribb oka. Az esetek sajnos mintegy 30%-ban a tracheavladk leoltsa negatv, a klinikai kp alapjn pedig nehz azonostani a krokozt. Legionella fertzs szma a lgkondcionl berendezsek terjedsvel, s az egzotikus tjakra utaz tristk nvekv szmval emelkedben van. A betegsg lefolysa heves, mortalitsa magas. 19.1.2. A krnikus obstruktv tdbetegsg (chronic obstructive lung disease, COPD) Lass progresszij betegsg, mely a dohnyosok, krnikus bronchitisben szenvedk kb: 20%-ban alakul ki. Oka, hogy a krnikus gyullads miatt az alveolusok egyre nagyobb hnyada betegszik meg. A beteg alveolusokhoz men bronchiolusok gyulladtak lesznek, faluk megvastagszik, ami elssorban kilgzskor jelents rezisztencit kpez az alveolusbl tvozni akar leveg tjban. Az vek sorn teht kialakulnak az .n. lassan-, s gyorsan-rl alveolusok, elbbiek a betegek, utbbiak az egszsgesek. Minnl nagyobb a lassan-rl alvelusok hnyada az egsz tdben, annl, slyosabbak a tnetek. Az imnt vzolt patomechanizmus az albbi tneteket eredmnyezi: - Megnylt kilgzs: a lassan-rl alveolusoknak tbb id kell az alveolris leveg kirtshez, ami az vek mltval ez egyre elgtelenebbl trtnik. Ennek eredmnye

127

alveolris hypoventilci lesz. A megnylt kilgzs mint diszpnoe jelentkezik, mely a betegek letminsgt, fizikai teljestkpessgt jelents mrtkben korltozza. Hiperkapnia: A lassan-rl alveolusok az vek sorn egyre tbb alveolris levegt tartanak vissza kilgzskor, amit hypoventilcit eredmnyez, melynek laboratoriumi jele a magas PaCO2 lesz ami akr 65-70 Hgmm-es szintet is elrhet. Kompenzlt respiratorikus acidzis: A beteg szervezete ehhez az vek sorn alkalmazkodik, mgpedig gy, hogy a vesk bikarbontot tartanak vissza, ami magas artris HCO3-szinetet (> 30mmol/L) eredmnyez. Hypoxia vezrelt lgzs: A kompenzlt magas CO2 okozta normlis pH szint nem jelent ingert a lgzsi kzpontnak a nyltvelben. A betegek PaO 2 szintje viszont az vek sorn, ahogy a CO2 emelkedik, gy cskken, s lgzsk hypoxia vezreltt vlik. Teht, egy COPD-s beteg normlis gzcserjre a: o Magas PaCO2 o Alacsony PaO2 o Magas HCO3 o Normlis pH a jellemz. Polyglobulia: A krnikus hypoxia kompenzcijra tbb hemoglobin molekula termeldik, ami krosan magas Hb-szintet eredmnyez (>150g/L). Jobb szvfl elgtelensg: A td krnikus gyulladsos folyamata s a polyglobulia a keringsre is hatssal van, melynek megjelense a cor pulmonale chronicum.

Megllapthatjuk, hogy ezeknek a betegeknek a fiziklis teherbr kpessge, gzcserje, savbzis hztartsa alig br nmi tartalkkal, nem csoda, hogy egy akut pneumonia fellpte esetn gyakran vlik szksgess intenzv ellts, llegeztets. 19.2. Nozokomilis pneumonia Definci szerint akkor beszlnk nozokomilis pneumonirl, ha az infekci a krhzi felvtelt kvet 48 rn tl lp fel. A nozokomilis pneumonia az sszes krhzi infekcik 15%-rt, az ssz ITO infekcik 40%-rt felels. A krhzi osztlyok krokozi hasonlak a kzssgben szerzettekhez, de az ITO-n gyakoribbak az E.coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Proteus spp., Staphylococcus auresu, Acinetobacter baumannii, s gomba (pl: candida spp.) fertzsek. Ennek oka, hogy mg egszsgesekben az p mucosa, a bronchilis nyk, az IgA szekrci, a normlis blmotilits s a normlis anaerob baktrium flra megakadlyozza a fenti krokozk kolonizcijt, a kritikus llapot betegben ezen vdmechanizmusok elgtelenl mkdnek, vagy hinyoznak, ami a fenti aerob Gramnegatv baktriumok kolonizcijhoz vezet. Az albbi riziktnyezk hajlamostjk a kritikus llapot betegekben a patogn flra kolonizcijt: - Tarts intubci: Az oro-, nazo-trachelis intubci kiiktatja a lgzsbl a fels lgt normlis vdmechanizmusait, s mucosa srlst okoz a lgcsnylkahrtyn. A nazlis intubci jellemz szvdmnye a sinusitis, amibl az esetek ktharmadban pneumonia alakulhat ki. - Nazogasztrikus szonda: Elsegti a gastro-oesophagelis reflux kialakulst, gy az enterlis baktriumok migrcijt. - Llegeztets okozta kolonizci: A magas FiO2, opitok alkalmazsa, elgtelen prsts, rosszul kivitelezett trachea szvs hajlamost tnyezk lehetnek. - H2-receptor blokkolk: A gyomor savas pH-ja fontos vdelmi szerepet tlt be a kolonizci elleni termszetes vdelemben. A savi pH-t cskkent gygyszerek (pl: H2-receptor blokkolk, proton-pumpa gtlk, szukralft) alkalizljk a gyomor pH-t (>4), ami elsegti a Gram-negatv krokozk kolonizcijt. 128

Helytelen fektets: Helyesen, flig l helyzetben kezeljk az ITO-n a betegeket. A vzszintesen fekv betegnl gyakoribb az .n. mikroaspirci. letkor, anamnzis: 60 v felett, s COPD-ben szenved betegek esendbbek.

Br nincs minden betegre rvnyes ajnls, fontos mindent elkvetnnk, hogy a nozokomilis pneumonia kialakulst megelzzk: o Helyes fektets o Enterlis tplls H2-blokkolk helyett o Megfelel prsts, fizioterpia, bronchus toalett o Flsleges antibiotikus kezelsek mellzse o Vitathat a tpcsatorna .n. szelektv dekomtamincijnak hatkonysga. Antibiotikus pasztval kenjk be a beteg szjt, ami cskkenti a Gram-negatv pneumonia incidencijt. Nem cskkenti azonban a nozokomilis pneumonia elfordulst s a mortalitst, valamint nem alkalmazhat minden betegnl. o Korai perkutn tracheostomia: rvidti a szedci idtartamt, hamarabb kezdhet a beteg szjon t tpllkozni. 19.3. Intenzv terpira szorul pneumonia Mint mr emltettk, a kzssgben szerzett pneumonia csak kis szlkban ignyel hospitalizcit, s mg kevesebb azon betegek szma akik intenzv elltsra szorulnak. A felvtel alapvet indikcija a lkgzsi elgtelensg, melynek alapveten kt tpust klnbztetjk meg: o I-es tpus: atelektzia snt - hipoxia a vezet tnet, PaO 2 < 60Hgmm. (NB: a hipoxia nem felttlenl ezen hatrrtknl rtend, mert a COPD-s betegek, akiknek lgzst a hipoxia vezrli, az alacsonyabb PaO2 is normlis lehet.) o II-es tpus: szndioxid retenci okozta lgzsi elgtelensg, PaCO2>60Hgmm. (NB: Ismt kivtelt kpeznek a COPD-s betegek, akik magas PaCO2-hz szoktak, s kompenzlt respiratorikus acidzisukat tkrzi normlis pH rtkk is.) o A fenti kt tpus egyttesen is fellphet, amit kevert-, vagy globlis-lgzsi elgtelensgnek hvunk. A kvetkez jelensgek nvelhetik a mortalits rizikjt: - Klinikai jelek: o Lgzsszm>30/perc o Hipotenzi: RRdiasztols < 60 Hgmm o Kor > 60 v o Tudatzavar o Pitvarfibrillci o Tbb lebenyre kiterjed gyullads - Laboratriumi jelek: o Emelked creatinin > 120 mol/L o Hipalbuminmia < 35 g/L o Hipoxaemia: PaO2 < 50 Hgmm o Leukopenia: FVS < 4000/L o Leukocitzis: FVS > 20 000/L o Baktermia (pozitv hemokultra) 19.3.2. Vizsglatok, diagnzis 129

MRTG Artris vrgz Vrkp (leukopenia, leukocitzis, polyglobulia) Karbamid nitrogn(CN), creatinin, mjfunkci (bilirubin, prothrombin, albumin) Haemokultura, s kpet/trachea-vladk leolts. Vizelet antign meghatrozs (Legionella pneuominia gyan esetn): A vizsglat rzkenysge (azaz pozitv eredmny igazolja a betegsget) kb: 70%, specificitsa (azaz negatv teszt a betegsg hinyt jelenti) majdnem 100%. rus szerolgia, ha arra gyan van. Bronchoscopos mintavtel: hypoxiban szenved betegnl ber llapotban TILOS! Tbbnyire akkor indokolt, ha definitv atelektzit ltunk az MRTG-n, ha felmerl atpusos pneumonia gyanja (pl: HIV fertzs), vagy egyb diagnosztikus problma merl fel (pl: malignits), vagy az eset rendkvl slyos lefolysa teszi azt indokoltt.

19.4. Kezelse Az akut betegellts trisza itt is rvnyes: - Oxign ads - Vna biztosts - Monitorozs (EKG, vrnyoms, pulzoximetria) A diagnzis fellltsa s a slyossg meghatrozsa utn, ha szksges ITO felvtel, llegeztets, kerings tmogats, tbbszervi monitorozs a legfontosabb terpis teend. ltalnos kezelsi elv a gyakori fizioterpia, a beteg forgatsa, mielbbi enterlis tplls megkezdse, szksg szerint inhalcis bronchodilattorok, esetleg steroid adsa, s a korai tracheostomia (akr 1-2-nap llegeztets utn is indokolt lehet). Br a krokoz a tnetek fellptekor, s a kezels kezdetekor tbbnyire ismeretlen, mgis fontos az antibiotikus kezels mielbbi megkezdse. Ebben eltr a kt fajta pneumonia: - Kzssgben szerzett pneuomonia o Az emprikus kezelsnek mindig fednie kell a Strep. pneum.-t. Br az rzkenysgnek megfelelen idnknt vltoznak a terpis rezsimek, ma harmadik genercis cephalosporinnal (cefuroxime, cefotaxime), vagy penicillin-szrmazkkal (amoxicillin+clavulnsav) kezdjk a kezelst. Atpusos pneumonia gyanja esetn clarithromicinnel egsztjk ki a terpit. Ha Legionella fertzs lehetsge is felmerl, ciprofloxacinnel egsztjk ki a kezelst. - Nozokomilis pneumonia: o Manapsg a de-eszkalcis kezels irnyelvt kvetjk (rszletesebben lsd 11. fejezet). Ajnlott irodalom: 1. Brown PD, Lerner SA. Community-acquired pneumonia. Lancet 1998; 352: 12951302 2. Parke TJ, Burden P. Nosocomial pneumonia. Care of the Critically Ill 1998; 14: 163-167

130

20. Asztma
Molnr Zsolt Az asztma egy krnikus betegsg, melyet a tracheo-bronchilis rendszer klnbz ingerekre (mint gzok inhalcija, infekci, fiziklis terhels, feszltsg, hideg, gygyszerek) bekvetkez fokozott reaktivitsa jellemez. A tneteket a kiterjedt alslguti szklet okozza melynek oka tbbek kztt a nylkahrtya kiterjedt dmja. Az asztma kezelse belgygysz feladat, de az asztms roham gyakran teheti szksgess az ITO felvtelt. 20.1. Az letet veszlyeztet asztms roham jelemzi - Klinikai jelek: o Kimerltsg, tudatzavar, kma o Csendes-mellkas (a td tlfvdsa miatt nem hallani lgzhangokat), cianzis, globlis lgzsi elgtelensg o Kilgzsi cscsramls (PEF) < mint a szmtott 33%-a o Bradicardia, hipotenzi - Vrgz paramterek: o Hipoxia: PaO2 < 60 Hgmm o Acidzis: respiratorikus vagy kevert o PaCO2 normlis, vagy magas A beteg anamnzise, s a fenti tnetek egyrtelmv teszik a diagnzist, ezrt annak tisztzshoz tovbbi vizsglatra nincs szksg (MRTG, laborok, lgzsfunkci, stb). A beteg kezelst azonnal meg kell kezdeni. 20.2. Az akut kezels A szoksos akut elltsi trisz: - Oxign - Vna biztosts (folyadkptls asztms rohamban klnsen fontos) - Monitorozs mellett: - -mimetikum inhalcija (oxignmaszkon keresztl porlasztott gygyszerrel): salbutamol 5mg/5ml fiziolgis soldat (NaCl), vagy bricanyl 0.5mg/5ml NaCl - Steroid: 100-200 mg hidrokortizon i.v., vagy prednizolon 1-2 mg/kg i.v. Az asztms rohamok jelents szzalkban gyors javulst mutatnak a fenti kezels hatsra, s a beteg llapota mr a srgssgi betegellt osztlyon (SBO) rendezdik. 20.2.1. letveszlyes asztms roham kezelse - Inhalcis terpia kiegsztse: ipratropium 0.5mg/5ml NaCl - Aminophylline: 250 mg telt dzis utn 1 mg/kg/ra fenntart dozisban. Szrumszint ellenrzse 24 rt meghalad kezels esetn ktelez, az aminophylline szk toxikusterpis ablaka miatt. - Intravns -mimetikum ads az aminophylline-nek alternatvja lehet. 20.2.3. Llegeztets Tekintettel arra, hogy az asztms roham jl reagl konzervatv terpira, ritkn knyszerlnk a beteg llegeztetsre. A gpre ttel indikcii megegyeznek az ltalnos elvekkel, mint tudatzavar (GCS<6-8), slyos gzcserezavar, s a beteg kifradsa. Az intubci, s llegeztets utn ltalban gyors a javuls. Vannak azonban slyosabb esetek, amikor rendkvli gonddal kell a respircis paramtereket belltani:

131

Alacsony belgzsi gzramls limitlja a cscsnyomst, ami fontos a barotrauma elkerlse vget. Ugyancsak a barotrauma elkerlse cljbl tancsos a PEEP mellzse, illetve a lehet legalacsonyabb rtken (3-5 vzcm) tartsa. Permissszv hiperkapnia (pH~7.2) elfogadhat: ennek oka, hogy a megnylt kilgzs miatt sem a lgzsi trfogat, sem a lgzsszm nem emelhet, ami alveolris hipoventilcit eredmnyez. Relaxns hasznlata (elssorban hisztamin felszabadulst nem okoz: vecuronium, rocuronium) szksgess vlhat.

20.2.4. Tovbbi kezelsi szempontok Az asztms rohamban szenved betegeknl extrm hypovolmia llhat fenn, ezrt a folyadkptlsra fokozott figyelmet kell fordtani. Fontos tovbb, a rendszeres (naponknti) MRTG az esetleges extenzv alveolus ruptura jeleinek kimutatsra: mediastinlis emfizma, szubkutn emfizma, PTX. A rutin intenzv monitorozs annyiban mdosulhat, hogy amennyiben a beteg a gprettelt kveten gyorsan javul, gy, a PTX fokozott veszlye miatt, a centrlis vna kanllstl eltekinthetnk. Ajnlott irodalom: 1. The British Guidelines on Asthma Management. Thorax 1997; 52 (Suppl 1): 12-13

132

21. Akut veseelgtelensg (AVE)

Molnr Zsolt A tbbszervi elgtelensgben szenved betegeknl a veselgtelensg kialakulsa gyakori szvdmny, s magas mortalitssal jr. Ha az AVE-gel egytt kt, hrom szerv egyttes elgtelensge ll fenn, a mortalits 85-100%-ot is elrheti. A szmos definci kzl az akutan fellp, reverzibilis, vagy potencilisan reverzibilis vesefunkciromls tnik a legpraktikusabbnak. 21.1. Okok 21.1.1. Pre-renlis A normlis vesk elgtelen perfzija okn alakul ki. - Hipovolemia (vrzs, szepszis, gs, elgtelen folyadkbevitel) - Hipotenzi/hipoperfzi (hypovolaemia, szepszis, szvelgtelensg) - Abdominlis kompartment szindrma (peritonitis, pancreatitis, ileus) 21.1.2. Renlis Akut tubulris nekrzis (ATN) a leggyakoribb ok (85%), 50%-ban iszkmia, 35%-ban nefrotoxikus gygyszerek okozzk. A Henle-kacs vastag felszll szra klnsen rzkeny iszkmira, melynek kt f oka van: - A vese vrelltsa nem homogn. A vesre jut vrmennyisg (mely a CO 25%-a) jelents rsze a kregnek jut, mg a Henle-kacs a vrrel rosszul elltott a velben helyezkedik el. - A kacs krli ozmtikus grdiens ltrehozsa (a Na+ transluminlis szlltsa) rendkvl energia-, azaz oxign-ignyes folyamat. A Henle-kacs mellett fut artriban mrhet PaO2 a kacs kezdetn (ahol az ozmolarits 290 mosm/L) 100 Hgmm, ami a Henle kacs cscsn (ahol az interstcium 1200 mosm/L ozmolaritst r el) 8-10 Hgmm-re (!!) cskken. rthet teht, hogy tarts pre-renlis, vagy renlis okok slyos hipoxit okozhatnak a tubulus sejteiben. Nefrotoxinok s hipovolaemia szinergisztikus hatst fejthetnek ki, ami megnveli az AVE kialakulsnak rizikjt. A nem-steriod anti-inflammatorikus gygyszerek (NSAID) a prostaglandin szintzist gtoljk, ami vdi a vesket a alacsony perfzival jr llapotokban. - Rhabdomyolzis: kiterjedt izomsrls sorn (trauma, eszmletlen llapotban tarts fekvs) az iszkmis izom reperfzija sorn nagy mennyisg myoglobin kerl a keringsbe, ami a vesetubulusok obstrukcijt s AVE-t okozhat. - Nephritis, glomerulonephritis, vaskulitis ritka krkpek az intenzv osztlyon. 21.1.3. Post-renlis A vizeletelfolys brmilyen szinten ltrejtt akadlyozottsga AVE-t okozhat, de ennek elfordulsa ritka az ITO-n. Ha mgis kialakul, az ok gyors megszntetse, ami sebsz, urolgus feladata, gyors felplst hozhat. 21.2. Diagnzis - Anamnzis, fiziklis vizsglat: Ritka, hogy primr AVE okn az ITO-ra kerljn a beteg, hiszen, ha egyb vitlis szerv diszfunkcija nem ll fenn, akut veseptl kezelssel az llapot gyorsan rendezhet. Legtbbszr egyb szervi elgtelensg az ITO felvtel indikcija, s az AVE csak nhny ra, vagy nap mlva manifesztldik. Els klinikai jel gyakran az radiurzis cskkense, ami normlis esetben 1-1.5 ml/kg/ra, s oliguria esetn > 0.5 ml/kg/ra.

133

Biokmiai jelek: emelked szrum creatinin s karbamid nitrogn (CN) szintek, metabolikus acidzis, hyperkalaemia. Vizelet vizsglat: Annak eldntsre, hogy az AVE pre-renlis, vagy ATN okn alakult ki, a 21-1. tblzat paramterei segtenek:

21-1. tblzat. Vizeletvizsglati eredmnyek az AVE eredetnek eldntsre Paramter Pre-relis ATN Vizelet ozmolarits (mosmol/L) > 500 < 300 + Vizelet Na (mmol/L) 10-20 > 20 Vizelet CN (mmol/L) > 250 < 150 Vizelet:plazma ozmolarits > 1.5 < 1.1 Vizelet:plazma CN > 20 < 10 rtett Na+ frakci < 1% > 1% 21.3. AVE kialakulst megelz beavatkozsok Br nincs univerzlis recept, de megfelel invazv monitorozssal, s agresszv intenzv terpival a veseelgtelensg kialakulsa megelzhet. 21.3.1. Nefrotoxikus gygyszerek Mivel a NSAID fjdalomcsillaptk hajlamostanak az AVE kialakulsra, rutinszer hasznlatuk az intenzv terpiban kerlend. 21.3.2. Kering vrmennyisg A megfelel preload s CO alapveten fontos a pre-renlis veseelgtelensg s ATN megelzshez. Amennyiben nem sikerl a beteg llapott nhny ra alatt az artris s centrlis vns vrnyoms rtkei alapjn folyadkterpival vagy katekolamin adsval stabilizlni, akkor felmerl a vesk veszlyeztetettsge, ezrt invazv hemodinamikai monitorozs mellett kell a tovbbi keringstmogatst folytatni. 21.3.3. CO s DO2 Megfelel folyadkptls utn is fennll oliguria esetn megfontoland a lehetleg invazv hemodinamikai montirorozs mellett vgzett inotrp kezels (dobutamin, adrenalin). Az AVE megelzsben, csakgy mint brmely vitlis szerv esetben, a vese oxignignynek kielgtse, pontosabban a knlatnak, azaz a DO2-nek rendezse (Hb szint, CO) a legfbb szempont. 21.3.4. Perfzis nyoms Az adekvt kering vrmennyisg, s a CO rendezse mellett elengedhetetlenl fontos a beteg szmra normlis perfzis nyoms fenntartsa. Ez, egy hipertnis beteg esetben magasabb MAP-ot jelent, mint egy normitenzis betegnl. A vrnyoms emelst vazopresszor adssval (noradrenalin) rhetjk el. (Lsd 2.6.2) 21.3.5. Furosemid A vese tubulusok legnagyobb energia-, illetve oxign-igny feladata, a Na+ transzport. Furosemid cskkenti a transzport molekulk aktivitst, s ksrletes adatok szerint nveli a medulla oxign tenzijt. 10 mg blusz, majd 1-10 mg/ra folyamatos infzi javthatja a diurzist, br arra vonatkozan kevs a bizonytk, hogy ezzel az AVE megelzhet. 21.3.6. Dopamin

134

A 90-es vek kzepig az .n. alacsony-dzis, vagy vese-dzis dopamin (1-3 g/kg/perc) volt a legnpszerbb kezelse az oligurinak. Ksrletes eredmnyek tmasztottk al, hogy a dopamin specilis receptorain hatva, fokozza a vese vrtramlst, s a diurzist. jabb, preczebben kivitelezett izsglatok eredmnyei azt igazoljk, hogy, br a dopamin nveli a diurzist, de a szrum creatinin clearence javtsra nincs hatssal. Nveli viszont a vese oxign ignyt, ami kritikus lehet elssorban hipovolmis betegekben. Cskkenti tovbb a bl mukza oxign elltst, valamint tachikardizl. Ezen potencilisan veszlyes mellkhatsai miatt oliguriban, kielgt preload esetn a furosemid jobb vlasztsnak tnik, a diurzis rendezsben. Ajnlott irodalom: 1. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. New Engl J Med 1996; 334: 1448-1460

135

22. Mvesekezels az ITO-n

Molnr Zsolt A veseelgtelensg kezelse a llegeztets s a kerings tmogats mellett a leggyakoribb szervtmogat beavatkozs az intenzv terpiban. Az AVE kezelsben a mvesekezels letment beavatkozs. A tbbszervi elgtelensg rszeknt fellp vesediszfunkci korai kezelse viszont nem csak a tlls elengedhetetlen felttele, hanem megakadlyozhatja az irreverzibilis vesekrosods, s tovbb szervdiszfunkcik slyosbodst, vagy kialakulst. 22.1. Indikcik - Hipervolmia - Hiperkalmia (K+ > 6 mmol/L) - AVE: Creatinin > 300-600 mol/L - Creatinin emelkeds > 100 mol/L/nap - CN emellkeds > 16-20 mmol/L/nap (hiperozmolarits) - Metabolikus acidzis (pH < 7,2) - Nefrotoxikus anyagok s egyb gygyszerek eltvoltsa (Lsd 25. fejezet) 22.2. A dialzis s filtrci elve Dialzis sorn a szrumban oldott anyagok egy flig-tereszt hrtyn diffundlnak a dializl oldatba a koncentrci-grdiensnek megfelelen. Filtrci alkalmval nagy mennyisg ultrafiltrtumot (UF) tvoltunk el, azaz konvekcival mozognak az anyagok ugyancsak egy flig tereszt hrtyn keresztl. Az els elnye, hogy hatkonyan, s rvid id alatt cskkenti a szrum Na, K, CN szintjt. Idelis a krnikus vesebetegek kezelsben, akik hetente ktszer-hromszor mindssze nhny rnyi kezelsen esnek t. A filtrci sorn a kezels tovbb tart, a klnbz anyagok szrumszitnjnek vltozsai lassabban, finomabban kvetkeznek be, amit az intenzves betegek (akiknek a kezels hossza gyakorlatilag mindegy, hiszen mindenkppen gyban fekv, sokszor szedlt betgekrl van sz) jobban tolerlnak. Radsul, a filtrci alatt nagyobb molekula mret anyagok (pl: gyulladsos meditorok) is tvoznak, mely a kezels tovbbi potencilis elnyt jelentheti, pl: szepszisben (lsd ksbb). 22.3. Mvesekezelsi technikk 22.3.1. Peritonelis dialzis Teljesen kiszorult a modern intenzv terpis klinikai gyakorlatbl, mivel sok esetben kivitelezhetetlen, nem elgg hatkony, s komoly fertzsforrst jelent. 22.3.2. Intermittl hemodialzis (IHD) Egyre inkbb httrbe szorul a fejlett eurpai orszgokban. Htrnya pont abban rejlik, ami ernye a krnikus vesebetegek elltsban, azaz hogy a betegek nehezen tolerljk a rvid (3-4 rs) kezelsek alatt bekvetkezett lettani vltozsokat: gyors ionszint cskkens, hirtelen folyadkelvons az intravaszkulris trbl. Haznkban, a korltozott szmban elrhet kszlk, s a szemlyi felttelek hinya miatt, sajnos mg mindig a leggyakrabban alkalmazott eljrs az AVE kezelsre. 22.3.3. Folyamatos arterio-venzus hemofiltrci (CAVH) A beteg egyik oldali a. femoralis-ba s v. femoralis-ba kanlt vezetnk s kz helyezzk a filtert. A filtrcis nyomst a MAP tartja fenn. Az Uf-t folyamatosan ptoljuk, a kvnt folyadkegyenleg elrsig. A sokkal megbzhatbb, s pontosabb veno-nenzus technikk ezt is kiszortottk az utbbi vtizedben a mindennapi gyakorlatbl. 136

22.3.4. Folyamatos veno-venzus hemofiltrci (CVVH), hemodiafiltrci (CVVHD) A legelterjedtebb terpis modalitsok. Kivitelezshez egy specilis, ktlumen dializl kanl bevezetse szksgeltetik. A filtrcis nyomst egy .n. roller-pumpa tartja fenn. A pumpa forgsi sebessgnek nvelsvel, illetve cskkentsvel nvelhetjk, vagy cskkenthetjk a perfzis nyomst. Az UF-t a filterbl egy msik roller-pumpa szvja ki. ltalban 20-30 liter UF-ot tvoltunk el a betegbl, amit percrl percre egy szmtgp vezrletvel ptlunk, gy a kezels 10-12, vagy esetleg 24 rjban fokozatosan, s egyenletesen alaktjuk ki a beteg napi folyadkegyenlegt. Magas K +, CN, illetve slyos acidzis (alacsony HCO3-) rtkek esetn, CVVHD alkalmazsval fokozhatjuk a hatkonysgot, mely tvzi a filtrci s a dialzis elnys tulajdonsgait, de drgbb eljrs mint a CVVH. 22.4. Szubsztitcis folyadk A CVVH sorn nagy mennyisg (18-28 liter) folyadk infundlst vgezzk, ezrt annak sszettelre nagy gondot kell fordtani. Mivel az AVE-ben szenved, vagy szeptikus betegek egyik f tnete a metabolikus acidzis. Sajnos, a bikarbont tartalm oldatok nem elgg stabilak, ezrt laktttal, acetttal helyettestik, ami a mjban bikarbontt alakul. A kritikus llapot betegeknl azonban sokszor elgtelen a mjmkds. Filtrci sorn teht rszben a mjdiszfunkci, rszben a nagy menynisg szubsztitcis folyadkok infundlsa miatt, az acidzis slyosbodhat. Manapsg mr hozzfrhetek, a jval drgbb bikarbont tartalm szubsztitcis oldatok is, ami sajnos haznkban mg nehezen elrhet. 22.5. Antikoagulci Az rplybl kivezetett vr alvadsgtlsa elengedhetetlen, ha nem akarjuk, hogy a filtrcis/dializl membrnok bealvadjanak. Ezall kivtelt kpezhet, a slyos alavadsi zavarban szenved beteg. Az anikoagulcit heparinnal, vagy kis-mlsly heparinnal, vagy magas vrzsi rizikj esetekben prosztaciklinnel vgezzk. 22.6. Szepszis kezelse CVVH-val? Az elmlt vtizedekben merlt fel annak teoretikus lehetsge, hogy a szepszisben jelentsen megemelkedett szinteket elrt klnbz citokineket CVVH-val eltvolthatjuk a beteg keringsbl. A nem AVE, hanem szepszis miatt gy kezelt betegek lza cskken, inotrp ignyk cskken, gzcserjk javul. Vannak azonban negatv eredmnnyel zrult vizsglatok is, melyekben felvetettk, hogy a CVVH nem csak a rossz citokineket, hanem a jkat is eltvoltja, ezrt nem garantlhat minden esetben a kedvez hats. A kezdeti bztat eredmnyeket nem sikerlt kell bizonytkokkal mind a mai napig altmasztani, de a kutatsok tovbb folynak. Ajnlott irodalom 1. Forni LG, Hilton PJ. Contimuous hemofiltration 137nt he treatment of acute renal failure. N Engl J Med 1997; 336: 1303-1309 2. Ronco C, Bellomo R. The evolving technology for continuous renal replacement therapy from current standards to high-volume hemofiltration Current Opinion in Critical Care 1997; 3: 426-433

137

23. Mjelgtelensg
Molnr Zsolt Br mjdiszfunkcival gyakorta tallkozunk kritikus llapot betegekben, primr mjelgtelensg ritkn oka az ITO felvtelnek. Ami pedig a kezelst illeti, nincs klnbsg a tbbszervi elgtelensghez trsul akut mjelgtelensg, vagy a krnikus mjelgtelensg talajn kialakult akut mjelgtelensg kztt. 23.1. Akut mjelgtelensg 23.1.1. Definci A korbbi mjbetegsg elzmnye nlkl fellp hepatikus encefaloptit nevezzk akut mjelgtelensgnek. Hrom fokozata van: - Hiperakut: encefaloptia a srgasg megjelense utn 8 napon bell - Akut: srgasg encefaloptia 8-28 nap - Szubakut: srgasg encefaloptia 4-26 ht Az enkefaolptinak 4 stdiumt klntjk el: 1 Megvltozott hangulat: roml intellektus, koncentrci, GCS: 14-15 2 Helytelen magatarts: zavartsg, aluszkonysg, GCS: 12-14 3 Aluszkony: breszthet, zavart, agresszv, GCS: 8-12 4 Kma: GCS: 3-6 23.1.2. Etiolgia Vilgszerte a leggyakoribb okok: paracetamol intoxikci, gygyszer/vegyszer induklta mjelgtelensg (pl: paraquat). vrus hepatitis,

23.1.3. Laboratoriumi jelek A mj mkdst hagyomnyosan a transzaminz enzimekkel (GOT, GPT, GT), valamint az alkalikus foszfatz (ALP), s a bilirubin (Bi) rtkeivel jellemzzk. Az intenzv terpiban az elbbi enzimek kevsb rzkenyek a mj mkdsnek megtlsre, hiszen minden ATP anyagcserben rsztvev sejtbl felszabadulhatnak, ezrt rtkk magas leeht szvizom, agy s egyb szveti srls esetn is. Ezrt, az ITO-n a mj funkcijnak megtlse cljbl, a mj ltal folyamtosan szintetizlt enzimek, molekulk szintjt nzzk elssorban: bilirubin, alvadsi faktorok (protrombin), albumin. Akut mjelgtelensg gyanja esetn termszetesen az elbb felsorolt sszes biokmiai jelet elemezzk. 23.2. Prognzis A mortalits vilgszerte magas: ~80%. A f hallok az agydma, s a tbbszervi elgtelensg. Rossz prognosztikai jelek: - Kor: <10, vagy > 40 v - Encefaloptia 3-as, 4-es stdium - Protrombin < 20 % - Bilirubin > 300 mol/L - Creatinin > 350 mol/L - pH < 7.3 23.3. Krnikus mjelgtelensg Leggyakoribb oka az idlt alkoholizmus, aztn a vrus hepatitis (hepatitis B,C) s az autoimmun hepatitis. Az akut dekompenzci tbbnyire gasztro-intesztinlis vrzs, infekci hipokalmia, alkalzis kpben jelenik meg. A tudatzavart a fokozott ammnia termels,

138

illetve annak fokozott tjutsa a vr-agy gton, okozza. A tnetek java rsze kezelhet, s tmenetileg rendezhet. 23.4. Az akut mjelgtelensg kezelse 23.4.1. ltalnos terpis elvek A magas mortalits, s a tbbszervi elgtelensg veszlynek kialakulsa miatt ezen betegek kezelse csak szakintzetben oldhat meg, idelis esetben ott, ahol mjtranszplantcira is lehetsg van. Az ltalnos ellts rsze a lgtbiztosts, llegeztets, hemodinamikai tmogats, sav-bzis egyensly rendezse, enterlis tplls, stb. Diagnosztikus lpsek (CT:koponya, has; endoszkpia; MRTG) srgssggel elvgzendk. A szupportv terpia, s a tneti kezels (agynyoms cskkents, varix vrzs elltsa, stb) mellett, bizonytottan hatsos specifikus gygyszeres kezelse a mjelgtelensgnek nincs. Amennyiben a beteg megfelel a kritriumoknak, mjtranszplantci vgzse letet menthet. 23.5. Mjtranszplantci Manapsg a mjtranszplantci 5 ves tllse irodalmi adatok alapjn mr 50-85%. Az albbi kritriumoknak megfelel betegek profitlhatnak a legjobban a mjtltetsbl: a) APTI > 100 sec b) Brmely 3 az albbiak kzl: 1. Kor: <10, vagy >40 v 2. APTI > 50 sec 3. Se Bi > 300 mol/L 4. Non-A, non-B hepatitis, vagy brmely gygyszer etiolgia 5. Encefaloptia eltt 2 napnl hosszabb ideje fennll srgasg c) Paracetamol induklta mjelgtelensg esetn: 1. pH < 7.30 vagy, 2. 3-as, 4-es stdium encefaloptia, creat>300 mol/L, APTI>100sec 23.6. Mjdiszfunkci szepszisben Az .n. ITO-srgasg gyakori kritikus llapot betegekben. Leggyakrabban szepszis okozza, s az eredeti inzultus (trauma, sebszeti beavatkozs, stb) utn 1-2 httel jelentkezik. Tnetei nem klnbznek a fentiektl, de ritkn diagnosztizlhatk egyszeren, mert a tbbi szerv diszfunkcija elfedheti a tneteket. Slyosabb manifesztcija a hepatorenlis szindrma. Kezelse semmiben nem tr el a fentiektl, illetve a szupportv terpia eddig ismertetett elveitl. Ajnlott irodalom 1. Fontana JF. Acute liver failure. Current Opinion in Gastroenterology 1997; 13: 271279 2. Riordan SM, Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. N Engl J Med 1997; 337: 473-479

139

24. Mestersges tplls az ITO-n

Molnr Zsolt Az nmagugat elltni nem, vagy csak korltozottan tud betegek tpllsa az intenzv terpia egyik fontos feladata. A malnutrci komoly problma lehet, mert megnveli a morbidits, illetve a mortalits rizikjt. Kialakulhat mr a felvtel eltt, vagy a kezels alatt. A szeptikus betegekben felttelezheten hipermetabolizmussal kell szmolnunk, ami fokozott fehrje katabolizmust eredmnyezhet. Ennek megakadlyozsa a mestersges tplls f clja. 24.1. Tpanyagszksglet - Energia: 25-30 kcal/kg/nap elegend kalriabevitel a legtbb beteg esetben, br egyes szerzk mg kevesebbet 10-21 kcal/kg/nap kalriabevitelt javasolnak, mert ezeknl a betegeknl gyorsabb volt a felpls, rvidebb a llegeztets, kevesebb a szeptikus szvdmny, mint azokban, akik ennl tbbet, vagy kevesebbet kaptak. Az energiaszksglet 50-70%-t sznhidrt, 15-30%-t mint zsr s 15-20%-t fehrje formjban fedezzk. - Nitrogn: 0.1-0.3 g/kg/nap a normlis tlagos szksglet, ami 1.2-1.5 g/kg/nap aminosav, vagy fehrje bevitelt jelent. - Nyomelemek: Vitaminok, svnyi sk, nyomelemek ptlsra ugyancsak szksg van. 24.2. Enterlis tplls Amennyiben lehetsges, minden esetben az enterlis utat rszestjk elnyben a prenterlis tpllssal szemben. Ennek oka, hogy az enterlis tplls jelentsge nem csak az energia s fehrje ptlsban rejlik, hanem javtja a gazdaszervezet immunvlaszt, a szplanchnikus keringst, megrzi a blmukza integritst, ezzel megakadlyozza a bakterilis transzlokcit, s taln a tbbszervi elgtelensg rizikjt is cskkenti. Jelen llspont szerint az enterlis tpllst minl elbb meg kell kezdeni a mttet, vagy reszuszcitcit kveten. 24.2.1. Tpszerek A stnadard tpszerek 500 ml-es kiszerelsben kaphat, 1-1.5 kcal/ml energia tartalmak, 45% sznhidrtot, 20-35% zsrt s 15-20% fehrjt tartalmaznak. Ezen tpszerekben kell mennyisgben tallhatk svnyi sk, vitaminok, nyomelemek. Specilis ditknak megfelelen klnbz ksztmnyek kaphatk: vese betegeknek nagyobb kalria tartalm oldatok (kisebb folyadkterhels), cukorbetegeknek, krnikus lgzsi elgtelensgben szenvedknek cskkent sznhidrt tartalm oldatok. A tpszerek jelents rsze izoozmolris, de vz bevitelrl kln gondoskodnunk kell. Rost tartalmukban eltrhetnek, ami fontos, mert a betegek nem reaglnak egy adott tpszerre egyformn, s gyakori szvdmny lehet a hasmens, ami az oldatok vltsval kezelhet. 24.2.2. Adagolsuk Volumetrikus pumpn keresztl adjuk ket, fokozatosan nvelve az adagols sebessgt. Ilyen formn flptjk a tpllst: kezdnk 30 ml/ra sebessggel, s amennyiben a beteg tolerlja, emeljk a dzist, a beteg ignyeinek megfelelen (50-60 ml/ra). A tpllst folyamatosan, egsz nap vgezzk, s jszaka tartunk csak nhny ra sznetet, hogy a gyomor pH a normlis szintre cskkenjen, ami segtheti a bakterilis kolonizci gtlst a gyomorban (br az erre vonatkoz irodalmi adatok nem egyrtelmek). Helytelen adagols (hirtelen nagyobb bolusok) hasmenst eredmnyezhetnek. 24.2.3. Enterlis tpllsi utak

140

Leggyakrabban nazogasztrikus szondn keresztl tplljuk a betegeket. Idelis esetben vkony, hre lgyul tpszondt vezetnk le, mely nem dekubitlja az orr nylkahrtyjt, s kevsb kellemetlen a betegnek. Amennyiben a beteg atonija sok, vagy specilis okok (gyomor-nyelcs anasztomzis, pancreatitis) llnak fenn, gy nazo-jejunlis szondt vezetnk le endoszkp segtsgvel, s a jejunumba juttatjuk a tpllkot. 24.2.4. Kontraindikcii Kevs abszolt ellenjavallata van az enterlis tpllsnak: friss vkonybl anasztomzis, slyos bliszkmia. Az ilues relatv kontrindikci. Az intenzv terpiban gyakran tapasztalt paraltikus ileusnak pldul egyik leghatkonyabb kezelse, ha a tpcstornba tpllkot juttatunk, s gy vltjuk ki a motilitst. Tovbbi relatv kontraindikci lehet nagy mennyisg atonia, hasmens. 24.2.5. Prokinetikus s antacid gygyszerek Amennyiben a gyomorba nem juttatunk tpllkot, gy valamilyen formban ulcus profilaxist kell vgeznnk. Vagy H2-receptor blokkolkkal, vagy proton pumpa gtlkkal tehetjk ezt meg. Htrnyuk, hogy a gyomornedv pH nvelsvel, a gyomor termszetes vd funkcijt, a bakterilis kolonizci ellen, krostjk. Amennyiben a gyomorrls krosodott, pang gyomortartalom mennyisge megnvekedhet (retenci, atonia). Ezt akkor valsznstjk, ha nhny rnyi tplls utn a gyomorbl ugyanannyit, vagy tbb vladkot tudunk leszvni, mint amennyit adtunk, s ilyenkor prokinetikus szerekkel fokozhatjuk a gyomorrlst. Metoclopramide, erythromycin, cisapride a leggyakrabban alkalmazott gygyszerek, br hatrozott evidencia nem tmasztja al hasznlatukat. 24.3. Parenterlis tplls Az enterlis tplls kontraindikcija, vagy eredmnytelensge esetn alkalmazand. Egszen pontosan indikcija csak akkor van, ha a beteg 5-7 napig semmifle enterlis tpllsban nem rszeslhet. Kivitelezshez vagy egy perifris, de inkbb egy centrlis vna biztostsa szksgeltetik. Mivel az oldatok tbbnyire hiperozmolrisak, a centrlis vna az elnysebb, br manapsg mr vannak perifris vnba adhat tpszerek is. Akcsak az enterlis tpszerek, a parenterlis oldatok is tbbnyire gyri sszelltsban kszlnek, vagy a krhz gygyszertra keveri ssze az .n. all-in-one zskokat. sszettelk arnyt tekintve hasonlak az enterlis tpszerekhez, azzal a klnbsggel, hogy a nitrogn bevitel aminosav formban trtnik. 24 rnyi tpszert ktnk fel a betegnek amit volumetris infzis pumpban adagolunk, jszakai sznet nlkl. A legslyosabb komplikcik ltalban a centrlis vna biztosts sorn lpnek fel (lsd 7. fejezet). Tarts parenterlis tpllsnl a katter szepszis jelenthet fokozott veszlyt a beteg szmra. Tovbbi szvdmnyek az enterlis tplls hinyval fggnek ssze. 24.4. Immunonutrici A kritikus llapot betegek immunvlasza krosodott lehet. Az elmlt vekben klnbz tpanyagok hatst vizsgltk a szervezet metabolizmusra s immun funkciira. A glutamin nev aminosav serkenti a nitrogn transzportot, s cskkenti a vzizomzat illetve az intestinlis fehrje katabolizmust. Az arginine egy olyan aminosav, amely javtja a makrofgok s a neutrofil granulocitk citotoxicitst, s stimullja a T-sejt funkcit. Az omega-3-zsrsavnak anti-inflammatorikus s immunmodulcis hatsai vannak.

141

A fentiekkel kiegsztett tpszerek ma mr elrhetek. Randomizlt klinikai tanulmnyok alapjn, alkalmazsukkal pl: a posztoperatv infekcis szvdmnyek szma cskkenthet. Ajnlott irodalom 1. Heyland DK, Dghaliwal R, Drover JW et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2003; 27: 355-73 2. Krishnan JA, Parce PB, Martinez A, et al: Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003 Jul;124(1):297-305

142

25. Toxikolgia
Molnr Zsolt Mrgezs trtnhet vletlenl, vagy ngyilkossgi szndkkal. Eszkze lehet gygyszer, vagy vegyszer. Elltsa csak slyos esetben szksgelteti az intenzv osztlyos felvtelt. Kezelsben megklnbztetnk ltalnos, s specifikus elveket. Az ltalnos elvek a vitlis paramterek stabilizcijt jelentik. A specifikus terpia clja: a) a tovbbi felszvds megakadlyozsa, b) az eliminci elsgtse, c) a szer specifikus semlegestse (antidotum adsa). 25.1. Az mrgezett beteg akut elltsnak fbb szempontjai - Vitlis paramterek stabilizlsa o Tudat szlelse (GCS 6-8: lgtbiztosts indokolt) o Oxign ads o Monitorozs o Vnabiztosts - Tudatzavar esetn: naloxon (pit-antagonista), flumazenil (benzodiazepinantagonista), glukz ads megfontolsa - Srgs laborok: artris vrgz, vrkp, vrcukor, Na, K, CN, se osmolalits - Diagnosztika: toxikolgiai minta (vr, vizelet, gyomormos folyadk), EKG (szvre hat szerek esetn), MRTG (aspirci gyanjakor) - Gyomormoss (csak indikolt esetben) - Aktv szn (csak indikolt esetben) - COHb, MetHb meghatrozs (Co-oximetria) - Sav-lg ivs gyanja vagy tnye esetn: gyomormoss, hnytats kontraindiklt 25.2. Ksi szvdmnyek A ksleltetett vagy nem megfelel akut ellts slyos szervi szvdmnyeket eredmnyezhet: - Agyi hipoxia - Brmely szerv tarts hipoperfzija okn szervi elgtelensg - Rabdomiolzis: eszmletveszts utn nagyobb izomterlet kerlhet tartsan kompresszi al, melynek kvetkezmnye nagy kiterjeds izomszvet srls lehet, ami myoglobin felszabadulst eredmnyez, mely a vesbe jutva akut veseelgtelensget okozhat. - Aspircis pneumonia - Gyomormoss sorn nyelcs, gyomor rupturt okozhatunk, melynek peritonitis, mediastinitis lehet a szvdmnye 25.3. A tovbbi felszvds megakadlyozsa 25.3.1. Hnytats Gygyszerbevtel utn egy rn bell lehet indolkot. Ipecacuana szirup itatssal vgezhet. Hat hnapnl fiatalabb gyermekekben, tudatzavar fennlltakor, Mallory-Weiss szindrmban, sav-, lg-ivst kveten kontraindiklt. 25.3.2. Gyomormoss ltalnos szemllet ma mr az, hogy a gyomormoss csak akkor vezet eredmynre, ha a gygyszerbevtelt kvet 1-2 rn bell megtrtnik. Radsul, jabb vizsglatok szerint a tabletts gygyszerek jelents hnyadt a gyomorbl a vkonybelekbe moshatjuk, s maga a beavatkozs sem mentes a szvdmnyektl. 143

Kivitelezse: - GCS 6-8: intubcis vdelem - Vastag (32-40F) gyomormos cs + tlcsr - Bevezets utni aspirtumbl toxicologia - 300-500 ml langyos vzzel bltjk a gyomrot, 6-70 vzcm-es hydrosztatikai nyomssal, az aspirtum feltisztulsig (ltalban 10 L) - Kontraindikci: - sav, lg, les trgy nyelse - oesophagus vrzs az anamnesisben 25.3.3. Aktv szn A legtbb gygyszer megktsben hatkony szer, ezrt elnysebb mint a hnytats, vagy a gyomormoss. Nem hasznl fm, alkohol, cianid s vegyszer mrgezsben. Vzoldott formban adjuk egy vkony gyomorszondn keresztl. Amennyiben gyomormoss, vagy hnytats mellett dntnk, a beavatkozs vgeztvel aktv szenet juttatunk a gyomorba. Dzisa: 1 g/ttkg (testtmeg kg). 25.4. Kirls gyorstsa 25.4.1. Forszrozott diurzis Nagy mennyisg infzi beadst jelenti hgyhajtval, vagy anlkl, a cl a 2-5 ml/kg/ra diurzis fenntartsa. Ioneltrsekhez, folyadk tltltshez vezethet, s csak a vesn t rl, albuminhoz kis mrtkben ktd gygyszerek elimincijt gyorsthatja meg. Manapsg ritkn alkalmazott eljrs. 25.4.2. Hemodialzis, hemoperfzi A hemodialzis elssorban kis molekulk eltvoltsra alkalmas, melyek megoszlsi trfogata, fehrjhez ktdse, lipid oldkonysga alcsony. Ilyenek a metanol, etanol, etiln glikol, szaliciltok, ltium. Hemoperfzi sorn a dilaizl filtert egy sznoszloppal helyettestjk, s ezen ramoltatjuk t a vrt. Elssorban lipid oldkony molekulk eltvoltsra hasznlhat. Tekintettel arra, hogy a mrgezsek tbbsgben a beteg llapota egyszer konzervatv kezelsre rendezdik, s arra, hogy mind a hemodialzis, mind a hempoerfzi akr slyos szvdmnyeket is okozhat (centrlis vna kanlls, vralvadsi zavar, trombicitopnia, hemodinamikai instabilits), ezrt indikcijuk elssorban a slyos mrgezsekre korltozdik, amikor a slyos tudatzavar mell hemodinamikai instabilits is trsul. 25.5. Specifikus kezelsek 25.5.1. Triciklikus antidepresznsok Antikolinerg hatsuk, valamint a noradrenalin posztszinapzikus felvtelnek gtlsa rvn szimpatikus tnusfokozdst eredmnyeznek, valamint kinidin-szer hatsuk rvn ritmuszavarokat vlthatnak ki. Specifikus ellenszerk nincs. Aktv szn adsa hasznos lehet, mg 24 ra mlva is. A tnetek, kielgt szupportv terpia mellett, ltalban a 24 ra alatt rendezdnek. 25.5.2. Paracetamol Felnttben 15-20 tabletta (>7.5g) mr toxikus. Az els napra tbbnyire enyhe tnetek a jellemzek. A kvetkez naptl emelked mjfunkcis rtkek, majd a 3. naptl manifesztldik a paracetamol mrgezs legslyosabb tnete, a mjnekrzis s mjelgtelensg. Felpls esetn a tnetek 7-8 nap alatt rendezdnek. Kezelsben korai

144

gyomormoss, aktv szn, s az 10-12 rn bell intravns N-acetilciszteine jn szba. A mjelgtelensg kialakulsakor a beteg ltalnos llapotnak tkrben a mjtranszplantci mrlegelend. 25.5.3. Szaliciltok Hyperventilcit, alkalzist, slyos esetben metabolikus acidzist okoznak. Specifikus antidtuma nincs. Slyos mrgezs (szrumszint > 700 mg/L) esetn hemodialzis megfontoland. 25.5.4. Antikolinerg gygyszerek Belladonna alkaloidk (atropin), antihisztaminok, fenotiazin, triciklikus antidepressznsok tartoznak ebbe a csoportba. Tnetek: hipertermia, dilatlt pupillk, izzads, zavartsg, delrium, grcsk, hemodinamikai instabilits. Mivel nincs antidtuma, kezelsben a gasztro-intesztinlis dekontamincira s szupportv terpira hagyatkozunk. 25.5.5. Amfetamin s ecstasy Szimpatomimetikus gygyszerek lvn aritmit, hipertenzit, grcsket, kmt okoznak. Slyos esetben intrakranilis vrzst, hepato-renlis szindrmt, rabdomiolzist is kivlthatnak. Specifikus kezelse nincs. 25.5.6. Benzodiazepinek Br van antidtuma: flumazenil (Anexate), mivel a szer rendkvl rvid hats, s drga, valamint a benzodiazepin intoxiklt betegek tbbnyire 12 ra alatt kiheverik a mrgezs okozta tneteket, a flumazenilt ritkn, inkbb csak diagnosztikai clllal alkalmazzuk. Rutin szupportv terpia az esetek jelents tbbsgben elegend. 25.5.7. pitok A kbtszerezs terjedsvel egyre gyakoribb mrgezs. Jellemz tnetei a thegynyi pupilla, tudatzavar, lgzsdepresszi. Rabdomiolzis, endokarditis sem ritka szvdmny. Naloxon (Narcanti) a specifikus antidtuma, melyet rvid flletideje miatt folyamatos infziban, perfzorban, kell adni. Ksi komplikci az elvonsi tnet. 25.5.7. Bta-blokkolk Bradyaritmit, AV-blokkot, hypotenzit okoznak, mely mell trsulhat tudatzavar s grcsk. A rutin toxikolgiai kezels mellett atropin, isoprenaline, s pace maker jn szba. 25.5.8. Ca-csatorna blokkolk Tudatzavart, grcsket, hyperglikmit, hypotenzit, s szvmegllst okozhatnak. A kardilis tnetek 10%-os klcium klorid adsval enyhthetek, vagy rendezhetek. Amennyiben nem, gy invazv hemodinamikai monitorozs, s hemodinamikai tmogats elkerlhetetlen. 25.5.9. Digoxin Hnys, tudatzavar, s ritmuszavarok jellemzik. A rutin ellts mellet klns figyelmet kell fordtani az ion hztarts rendezsre (K +, Mg+). Digoxin-kt antitestek adsa (Digibind) csak akkor javasolt, ha hemodinamikai instabilits lp fel. Egyebekben tneti (antiaritmikumok) s szupportv kezelst kell alkalmazni. 25.5.10. Etanol Az alkoholmrgezs tudatzavart, hypoglikmit s ezek kvetkezmnyeit okozza elssorban. Kezelse szupportv terpibl ll.

145

25.5.11. Metanol Elssorban a metanol metabolitjai (formaldehid) toxikusak. A letlis dzis ltalban 1-2ml/kg, vagy >800mg/L vrszint. A tipikus tneti trisz 2-8 rnyi lappangs utn jelentkezik, gasztro-intesztinlis (hnys, hasi fjdalom), ltsi (homlyos lts, srga foltok a lttrben, vaksg) s metabolikus acidzis. Magas tovbb a szrum ozmolaritsa. A hemodialzis akkor indiklt, ha: - Metanol szint > 500 mg/L - Veseelgtelensg fennll - Ltsi tnetek - Tudatzavar - Bikarbonttal nem koriglhat az acidzis 25.5.12. Etiln glikol Magas ozmolaritst, slyos metabolikus acidzist s oxalt krisztallurit okoz. A tneteket a mjmetabolitok okozzk. Kezelse megegyezik a metanol mrgezsnl lertakkal. 25.5.13. Szervesfoszft mrgezs Kolinerg hiperaktivits okozza az ltalban korn jelentkez (<2 ra) tneteket: - hasmens, hnys, fokozott nyltermelds, izzads, knnyezs, mizis, bronchospazmus Kezelse, a szupportv kezels mellett, atropin adsa a bradykardia s bronchilis nyktermels cskentsre. Ajnlott irodalom 1. Sporer KA. Acute heroin overdose. Annals of Internal Medicine 1999; 130: 584-590 2. Trujillo MH, Guerro J, Fragachan C, Fernandey MA. Pharmacologic antidotes in critical care medicine: a practical guide for drug adminsitration. Crit Care Med 1998; 26: 377-91

146

26. Kma
Molnr Zsolt A tudat megtlse, s dokumentlsa a beteg krlapjban, rendkvli jelentssggel br az akut beteg elltsban, s az intenzv terpiban. Ennek tnyszerstst segti a Glasgow Coma Scale (GCS). A kma defincija nem egyrtelm. Vannak szerzk akik mr GCS<8as tudatzavart is kmnak neveznek, de vannak tanknyvek ahol csak a GCS: 3-4 jelenti a tudatzavar legslyosabb fokt. Szles krben elfogadott szably azonban az, hogy GCS 6-8 kztti tudatnl a lgtbiztostsrl, azaz a trachea intubcijrl gondoskodni kell, mert ez az a tudatzavar, melynl, mg kielgt lgzs esetn sem garantlhat, hogy a beteg protektv, azaz a lgutat vd reflexei mkdni fognak, ha a beteg hnyna, vagy a a nyelve elzrn a fels lgutat. 26. A Glasgow Coma Scale Szemnyits o Spontn o Felszltsra o Fjdalomra o Nem nyitja Verblis vlasz o Orientlt o Zavartan fogalmaz o Nem megfelel szhasznlat o rthetetlen hangok o Nem beszl Motoros vlasz o Cselekszik o Felszltsra cselekszik o Fjdalmat lokalizlja o Fjdalomra flexi o Fjdalomra extenzi o Nem mozog

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

27. Okai - Primr agyi patolgia: trauma, vrzs, gyullads, tumor, epilepszia - Szisztms betegsg rsze: hipoxia, szepszis, mj-, vese-elgtelensg, anyagcsere zavar - Intoxikci 26.3. Diferencildiagnzis (ATOMIC) - A: alkohol - T: trauma (koponya CT) - O: overdose (gygyszer intox) - M: metabolikus zavar (vrcukor) - I: infekci (meningitis!!) - C: CO (sznmonoxid) 28. Akut ellts - Azonnali szupportv terpia: hypoxia, hypotenzi azonnali kezelse 147

Llegzetets esetn normlis PaO2 s PaCO2 Oki terpia

29. Vizsglatok - Fiziklis - Vrcukor - Vrgz, vrkp, vese-, mj-funkci - Vralkohol - CT/MRI 30. Tovbbi kezels Magnak a kmnak specifikus terpija nincs. Az elpusztult sejtek mkdst ptolni nem tudjuk, a klnbz agy keringsjavt kezelsek elnyie az intenzv terpiban nem igazoldtak. Amennyiben intrakranilis trfoglal folyamatrl van sz, idegsebsz konzlium dnt annak operabilitsrl. A zrt, nem operbilis koponytrauma kezelst lsd a 28. fejezetben. Szekunder kma esetn, szupportv terpia mellett, az alapbetegsg (cukorbetegsg, szervi elgtelensg, szepszis, stb) mielbbi kezelse a legfontosabb. Ajnlott irodalom 1. Giacino JT. Disorders of consciousness: differential diagnosis and neuropathological features. Seminars in Neurology 1997; 17: 105-11

148

27. Meningitis Molnr Zsolt A bakterilis meningitis elssorban a gyermekek betegsge, mgpedig 1 ves kor alatt a leggyakoribb, incidencija 1:1000. Felnttekben elssorban meningococcusok s pneumococcusok okozzk, az utbbi krokozk klnsen ids korban gyakoriak. 27.1. Etiolgia A liquorban lv baktriumok s fragmentjeik az agyhrtya gyulladst okozzk, mely az agyra is rterjed. Mint minden gyullads ez is vazoaktv anyagok, gyulladsos meditorok, oxign szabadgykk stb., felszabadulsval jr, ami szveti duzzanatot, dmt, s az agysejtek hipoxijt okozza. Ez az llapot meningelis izgalommal, valamint tudatzavarral jr. Hathats terpia nlkl az agydma slyosbodik, aminek az agytrzs bekeldse lehet a kvetkezmnye. 27.2. Klinikai jelek - Fejfjs - Tarkktttsg - Lz - Tudatzavar - Kernig s Brodzinski jelek - Petechik, s a szeptikus embolizci jelei a kz s a lb ujjain 27.3. Vizsglatok - Fiziklis - Lumbl punkci (NB: nem mindig kivitelezhet: slyos szepszisben, alacsony trombocita szm, vagy alvadsi zavar esetn kontraindiklt!) - Laborvizsglat: Na, K, mj-, vese-funkci, vrkp, vrgz, prokalcitonin - Koponya CT (ha agydmra gyan van) 27.4. Kezelse - ltalnos intenzv terpis feladat - Invazv monitorozs, szervtmogat kezels - Antibiotikus terpia: carbapenem vagy 3. genercis kefalosporin 27.5. Komplikcik - Grcsk: o Kezelse antiepileptikumokkal - Intrakranilis nyomsfokozds: o Llegeztets: normocapnia, normoxia o CPP (cerebral perfusion pressure) normalizlsa > 70 Hgmm o Fll helyzetben (30o) kezels o Vrcukor kontrol o Ozmotikus diuretikum (mannisol) adsa - Szeptikus embolizci: o Kz, lb ujjainak nekrzist okozhatja, ami amputcit tesz szksgess 27.6. Prognzis A mai terpis elvek s antibiotikus kezels mellett a hallozs kevesebb mint 10%. A tllk kztt kb: 10% szenved maradand neurolgiai, vagy egyb krosodst (pl: amputlt ujjak). 149

Ajnlott irodalom 1. Quagliarello VJ, Scheld WM. Treatment of bacterial meningitis. N Engl J Med 1997; 336: 708-16

150

28. Politraumatizlt beteg intenzv terpija

Molnr Zsolt Az letnk els 4 vtizednek vezet halloka a baleseti trauma. vrl-vre egyre elrettentbb adatok szlnak a hazai kzti balesetben elhunytak szmrl. A traumval kapcsolatos hallesetek egy rsze azonban olyan megelzhet okok miatt kvetkezik be, mint a hipoxia s hipovolmia. Nemzetkzi tapasztalat, hogy a politraumatizlt beteg szervezett akut elltsa javtja a tllst. Ezrt vilgszerte egy .n. Advanced Trauma Life Support (ATLS) tanfolyamon, csakgy mint a reanimcit az Advanced Life Support tanfolyamon, oktatjk, ugyanazon elvek alapjn. Az ATLS irnyelveit azonban maradktalanul csak Srgssgi Betegellt Osztlyokon (SBO) lehet kivitelezni. 28.1. Azonnali ellts 28.1.1. Prehospitlis ellts Az akut ellts trisza: oxign ads, vnabiztosts, monitorizls, s amennyiben szksges kardio-pulmonlis reszuszcitci (CPR). Kt elltsi irnyelv ltezik: a) az egyik a scoop-and-run, a msik a b) stay-and-play. Az els az angol-szsz orszgokban, s a tengeren tlon bevlt gyakorlat, amikor a mentpolk elvgzik az akut elltst (oxign, lgtbiztosts, vnabiztosts, folyadk ads, stb.), s minnl elbb a legkzelebbi krhz SBO-ra szlltjk a srltet. A msik esetben a helysznen, vagy a mentben stabilizljk a beteget, majd a mr stabil srltet szlltjk az SBO-ra. Az els esetben elssorban mentpolk (paramedic), a msodikban orvosok (a krhzakbl a helysznre vitt intenzves orvos) ltjk el a beteget. Ezen utbbi inkbb az Eurpai kontinensre jellemz gyakorlat. 28.1.2. SBO Trauma-csapat A ment jelzi az adott krhznak a srlt rkezst, melyet kveten a trauma-csapat tagjai: aneszteziolgus, intenzves, traumatolgus, ltalnos sebsz, radiolgus az SBO-ra sietnek. Az SBO-ra rkezett srltet 4 fzisban ltjuk el: 1. Elsdleges szlels 2. Reszuszcitci 3. Msodlagos szlels 4. Oki terpia 28.1.2.1. Elsdleges szlels Az oxign, vnabiztosts, monitorozs mellett azonnal vrt vesznk, egyrszt a beteg vrcsoportjnak meghatrozsa, msrszt laborrtkek (ionok, vrkp, vese-, mjfunkci) megahtrozsa cljbl. A radiolgusoknak fel kell kszlni a helysznen elvgzend azonnali rntgen vizsglatokra: MRTG, nyaki gerinc felvtel, vgtag rntgen. A CT szemlyzetnek ugyancsak kszenltben kell llni. a. Lgt, s nyaki gerinc: o Maszkon keresztl O2 o Nyaki gerinc stabilizlsa kemny-gallrral, s a fej megtmasztsa ktoldalrl o GCS 6-8, lgtbiztosts endotrachelis tubussal o A beteg telt gyomrnak tekintend ezrt rapid szekvencilis indukci (lsd Anesztzia jegyzet) b. Lgzs o Feszl pneumothorax (PTX): gyenglt lgzs, vagy lgzsi hang hinya az rintett oldalon, doboz kopogtatsi hang, alacsony vrnyoms, alacsony 151

oxign-szaturci, legslyosabb esetben elektro-mechanikus disszocici (EMD) miatt klinikai hall. o Feszl PTX azonnali drainlsa: vastag intravns kanl (14G) bevezetse a msodik bordakzben, a medioklavikulris vonalban. o Instabil mellkas: ktoldali bordatrs, paradox mellkasmozgs, amennyiben lgzsi elgtelensggel trsul azonnali llegeztetst szksgeltet. o Masszv hemotorax: a mellkas becsvezst teszi szksgess. o Szvtampond: Csakgy mint a PTX, EMD-t okozhat, ezrt letet veszlyeztet llapot. Telt nyaki vnk krjelzk lehetnek. Perikardiocentzis (kanlt vezetnk a szvburokba s a vrt aspirljuk) utn sebszi ellts szksges, hogy a szv srlst ellssuk. c. Kerings o Vnabiztosts: Lehetleg kt 14Gs perifris kanlt biztostsunk. Ne hzzuk az idt centrlis vna kanllssal, csak abban az esetben, ha a betegnek nincs kanllhat perifris vnja. Ebben az esetben vastag, .n. high-flow kanl behelyezse a clravezet. A lnyeg, hogy olyan kanlt vezessnk be, melyen nagy mennyisgben s gyorsan tudunk folyadkot adni. o Folyadkptls: A 9. fejezetben lertak szerint a kolloid ads tnik hatkonyabb mdszernek. Alkalmazhatunk hiperozmolris oldatokat is (pl.: Osmohes). Vrt akkor tancsos adni, ha vrzsre gyan van, vagy a Hb szint <100 g/L. d. Tovbbi teendk o Fjdalomcsillapts: Rendkvl fontos az adekvt fjdalomcsillapts. Az a rgi nzet, hogy tompa hasi srls gyanjakor nem adhat kbt fjdalomcsillapt, a mai CT-diagnosztikval rendelkez vilgunkban, nem llja meg a helyt. St, az inadekvt fjdalomcsillapts flrevezetheti a szlel orvost, kevesebb folyyadkot ad, mikzben a beteg oxignignye a fjdalom miatt egyre n, s ez slyos msodlagos szervi krosodshoz (sokk, veseelgtelensg) vezethet. Teht, a fjdalomcsillaptst morfinnal, 2 mg-os intravns bluszokkal vgezzk, amit akr percenknt ismtlnk kb: 10-15 mg-ig. o A beteg ruhjnak eltvoltsa o Rszletes fiziklis vizsglat: vgtagok, hti gerinc, fej, mellkas, medence. o Hveszts megakadlyozsa: inzulcis takar (.n. space blanket), vagy melegt takar alkalmazsval. o Hlyagkatter bevezetse. o Nazogasztrikus szonda levezetse. o Koponya, nyak, mellkas, has CT. 28.2. Msodlagos szlels A beteg akut reszuszcitcija utn, amikor a vitlis funkcik stabilizldnak, kezddik a srlt msodlagos szlelse. Ez rszben a d. pontban mr lert vizsglatokbl, s beavatkozsokbl ll. A fellltott diagnzis(ok) dnti(k) el, hogy a srlt azonnal a mtbe kerl (mj-, lp-ruptra, akut vrzs), vagy az intenzv osztlyra szupportv terpia cljbl, vagy elegend csak monitorozni, oxign terpiban, s fjdalomcsillaptsban rszesteni a szubintenzv osztlyon. 28.3. Intenzv terpia

152

A jegyzetben lert valamennyi alfejezet rszt kpezheti a politraumatizlt beteg elltsnak. gy szksg lehet invazv hemodinamikai monitorozsra, kerings tmogatsra, llegeztetsre, veseelgtelensg kezelsre, enterlis tpllsra, stb. Az intenzv osztlyon kialakul szvdmnyeket jelentsen cskkentheti az idejben megkezdett, s hatkony korai reszuszcitci. Ajnlott irodalom 1. Nolan PJ, Parr MJA. Aspects of resuscitation in trauma. British J Anaesthesia 1997; 79: 226-240 2. Gaarder C, Naess PA, Frischknecht Christensen E, et al: Scandinavian Guidelines--"The massively bleeding patient". Scand J Surg. 2008;97(1):15-36

153

29. Pancreatitis
Molnr Zsolt A pancreas akut gyulladsa knnyen vezethet szeptikus llapothoz, azaz a szervezet egszt rint slyos betegsghez. Az akut pancreatitis kb: 80%-a enyhe lefolys, belgygyszaton kezelend. A tbbi esetben azonban komoly szervi elgtelensg lphet fel, ami felttlenl intenzv osztlyos kezelst tesz szksgess. 29.1. Okai Alkohol, akut idioptis, s epekbetegsghez trsul formi a leggyakoribbak. Okozhatja azonban trauma, gygyszer, szepszis, s tumor is. Kezelsk szempontjbl az etiolgia gyakorlatilag lnyegtelen. Ezall az epekbetegsg is csak annyira kpez kivtelt, hogy a k eltvoltsa br oki kezelsnek tnik, de amennyiben a slyos gyullads ltrejtt, onnan a folyamat ngerjesztv vlhat. Az enyhbb eseteket endoscopos Oddi-szfinkterotomival (ERCP) kezelik, tbbnyire sikeresen. 29.1. A slyos akut pancreatitis klinikai jelei A tnetek kialakulsrt a szepszis patomechanizmusban ismertetett szisztms gyulladsos vlasz a felels, mely a legklnbzbb formban jelentkezhet. - Fjdalom, elssorban az epigasztriumban - Hnyinger, hnys - Puffadt, feszes has - Hasi CT-n peripancreatikus folyadkgylem a/vagy akut nekrzis jelei - Metabolikus acidzis - Lgzsi elgtelensg - Tudatzavar - Veseelgtelensg 29.2. Biokmiai jelek - Amilz: >1000 IU nagy valsznsggel diagnosztikus rtk. Az ennl alacsonyabb, de kros rtkek specificitsa jval rosszabb, kb: 70%. - PCT: A szrum prokalcitonin jl korrell a pancreatitis slyossgval, s >10ng/ml felett felmerl az infektlt nekrzis lehetsge. - Leukocitzis: >16 000/uL - Hiperglikmia - Magas LDH, ALP - Klcium: < 2 mmol/L - Lgzsi elgtelensg, veseelgtelensg laboratriumi jelei 29.3. Elltsa - O2 maszkon t v. akut lgzsi elgtelensg esetn gpi llegeztets - Monitorozs o Glasgow Coma Score" o Artria + CVP kanl (trio, vagy high-flow) o radiurzis o Laborok - Hemodinamikai tmogats o Elssorban folyadkterpia az artris vrnyoms, CVP s radiurzisnek megfelelen

154

o Folyadkterpira nem reagl cskkent radiurzis esetn (alacsony diurzis: <1 ml/kg/ra) invazv hemodinamikai monitorozs (PiCCO) Fjdalomcsillapts o Lehetsg szerint EDA-val, vagy folyamatos i.v. dolargan (10-30mg/ra) Hasi CT s tbiopszia o A pancreas tlyog amennyiben infekt (azaz a biopszia sorn vett minta bakteriolgiai leoltsa pozitv) abszolt mtti indikci: az infekt pancreas tlyog mortalitsa sebszi beavatkozs nlkl 100%. Tplls o Jejunlis szonda levezetst kveten az enterlis tplls ajnlott o Amennyiben a szonda levezetse nem lehetsges, gy parenterlis tplls javallt. o Protonpumpa gtl adsa indokolt ulcus profilaxis cljbl. o Inzulin folyamatos adsa indokolt lehet, ha a vrcukor szint tartsan magas (Ennek kivitelezse egy .n. csszskla alapjn belltott folyamatos inzulin adagolssal trtnik.) Antibiotikum o Profilaktikus antibiotikuma adsa a slyos esetekben indokolt, imipenem, vagy meropenem. Adsuk cskkenti a morbiditst, de nem a mortalitst. Sebszi beavatkozs o A mtti indikci vitatott, s veszlyes beavatkozs. o Csak akkor indokolt, ha igazoldott az infekt nekrzis, s a beteg llapota konzervatv terpira huzamos ideig nem javul, vagy hirtelen romlik.

Ajnlott irodalom 1. Baron TH, Morgan DE. Acute necrotising pancreatitis. N Engl J Med 1999; 340: 1412-17 2. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 2004; 32: 2524-2536

155

30. Szedci s fjdalomcsillapts

Molnr Zsolt Az intenzv osztlyon kezelt beteg szedlsa, altatsa, fjdalomcsillaptsa, nem csak a beteg komfortrzett, a testi, lelki kiszolgltatottsg knnyebb elviselst szolglja, hanem kritikus helyzetekben (sokk, AMI) az oxignigny cskkentse rvn fontos terpis eszkz is lehet. ltalnossgban vve, az idelis helyzet az, amikor a beteg tudata teljesen tiszta. A megfelel kapcsolatteremts, lland nvr jelenlt, nmagban elegend a beteg feszltsgnek enyhtsre. Vannak azonban kritikus helyzetek, mint az .n. intenzv terpis pszichzis, vagy delrium llapotok, amikor a gygyszeres szedls elengedhetetlen. 30.1. Az idelis szedatvum tulajdonsgai - Anxiolzis - Analgzia - Hipnzis - Amnzia - Knny titrlhatsg - Gyors hatsfellps - Gyors eliminci (amihez nincs szksg p vese s mjmkdsre) - Mentes kardiovaszkulris, respiratorikus mellkhatsoktl - Nem alakul ki vele szemben hozzszoks - Olcs Idelis szedatvum termszetsen nincsen, s mg gygyszerkombincival sem rjk el a fenti jellemzk mindegyikt. 30.2. Adagols A betegek ltalban folyamatos intravns szedlsban rszeslnek, melyet fecskend perfzorral trtn adagolssal vgznk. Egyes esetekben a bluszokban adott szedls elfogadhat alternatva. 30.3. Gygyszerek 30.3.1. Szedatv gygyszerek Legygakrabban propofolt, vagy midazolamot hasznlunk folyamatos szedlsra. - Propofol: Intravns anesztetikum. Elnye, hogy gyorsan eliminldik, s az breds perceken bell bekvetkezik. Mj, vese-elgtelensg nincs hatssal a metabolizmusra. A szisztms vaszkulris rezisztencia cskkentsvel vrnyomsesst okozhat, de ez a megllapts minden olyan szedatvumra/anesztetikumra is ll, amely a beteg altatsval a szimpatikus tnus megsznst okozza. Cskkentett dzis, s vatos adagols (40mg/10 msodperc) ezt a szvdmnyt kivdheti. Legnagyobb htrnya az ra. Megjegyzend azonban, hogy a gyors breds lervidtheti a llegeztetgprl val leszoktats, s az ITO kezels hosszt, ami ppensggel kltsghatkonny is teheti. - Midazolam (Dormicum): Mint minden bezodiazepin szrmazk, a midazolam is kivl szedatvum s anxioltikum, valamint amnzit is okoz. A mjban metabolizldik, s metabolitja (alfa-hidroxi-midazolam) kumulldik, ezrt veseelgtelensgben is elnyjtott hatsa lehet (az breds slyos esetekben napokig tarthat). Jval olcsbb mint a propofol, de az elbb emltettek miatt kltsghatkonysga krdses.

156

Antipszichotikumok: Agitlt llapot, delirl beteg szedlsa rendkvl nehz feladat. Nincs mindenkire ltalnosan hasznlhat stratgia. Tbbnyire, a szba jhet gygyszerek vltogatsval, kombincijval rjk el a kvnt hatst. Leggyakrabban hasznlt antipszichotikumok a droperidol, s a haloperidol. ltalban i.v. bluszokban adagoljuk ket (droperidol: 5-10 mg, haloperidol: 5-10 mg). A haloperidolt folyamatos infziban is adhatjuk (2-4mg/ra). A perifris rezisztencia cskkentse rvn vrnyomsesst okzhatnak, s kumulldhatnak.

30.3.2. Analgetikumok - pioidok: A legfontosabb fjdalomcsillaptk. Analgetikus hatsuk mellett j szedatv , euforizl hatssal is brnak. Leggyakrabban hasznlt pit a morfin. Bluszban (2mg/5-10perc) vagy folyamatos infziban (1-2mg/ra) adjuk, gyakran a propofol szedls kiegsztse cljbl. A mjban aktv metabolitja (morfin-6glukuronid) kpzdik, ami veseelgtelensgben kumulldhat. Szintetikus pit a fentanil, melyet gyakran hasznlunk midazomlammal kombinlva szedls cljbl, vagy posztoperatv epidurlis analgzia sorn. Br rvidebb hatsa van mint a morfinnak, redisztribci miatt elimincija nem rvidebb mint a morfin. Drga alternatvja a fentanilnak az alfentanil. Kirlst a clearence befolysolja inkbb, mint a redisztribci, ezrt kumulci ritkbb mint a fentanil esetben. - Egyb analgetikumok: Non-steroid gyulladscskkentket csak specilis mtteket kvet, epidurlis fjdalomcsillaptssal nem enyhthet fjdalmak esetben alkalmazunk (pl: vllfjdalom tdmtt utn). Ennek oka, hogy szmos mellkhatsuk, mint vesetubulus krosods, s gasztrointesztinlis vrzs a kritikus llapot betegben fokzott rizikval ll fenn. Ms analgetikumok nem jnnek szba az ITO-n. 30.4. Izomrelaxnsok Elvtve szerepelnek az inetnzv terpia gygyszerarzenljban. Endotrachelis intubci esetn annak megknnytse cljbl hasznljuk ket, s minstett esetben tmenetileg, amikor kontrollt llegeztetsre van szksg (asztms sttusz, slyos ARDS). ltalban a nem-depolarizl relaxnsokat rszestjk elnyben. Ennek oka, hogy a tarts (>1ht) llegeztets .n. intenzves polineuroptit okozhat, s a ezen esetekben depolarizl relaxns (szukcinilkolin) adsa olyan mrtk akut klium felszabadulssal jrhat, ami kamrafirillcit is okozhat. Hasonl okok miatt, veseelgtelnsgben szenved betegeknl hasznlatuk rendkvli elvigyzatossgot szksgeltet, s ha nem ll fenn minstett helyzet (telt gyomor, nehz intubci lehetsge) alkalmazsuk kontraindiklt. 30.4. A szedls rtkelse A megfelelen szedlt beteg nyugodt, de krdseinkre adekvtan vlaszol (blintssal, kzszortssal, stb). Ennek pontos dokumentcija rdekben pontrendszereket vezettek be, melyek legnpszerbbike az .n. Ramsay-score: - bersgi mutat 1. A beteg feszlt s agitlt, vagy nyugtalan, vagy mindkett 2. A beteg egyttmkd, orientlt s nyugodt 3. A beteg aluszkony, csak parancsokra reagl 4. Az alv beteg vlasza parancsra: heves 5. lagymatag 6. nem vlaszol ltalban a 2-4-es pontszm a legtbb beteg esetben idelis szedlst jelent.

157

31. Kardiopulmonlis reszuszcitci (CPR)

Heigl Pter A vezet hallok az letkor fggvnyben vltoz. Gyermekekben a hirtelen hall leggyakoribb oka lgtelzrds vagy heveny lgzsi elgtelensg. Fiatal felnttekben a leggyakoribb hallok a baleseti srls, 40 v fltt pedig a kardiovaszkulris betegsgek a vezet szerep. Hirtelen hallhoz diagnzistl fggetlenl a kerings, lgzs, vagy a kzponti idegrendszer lellsa vezethet. A hirtelen szvmegllssal (cardiac arrest) jr llapotok leggyakoribb megnyilvnulsi formja a kamrafibrillci (ventricular fibrillation, VF), vagy a pulzus nlkli kamrai tachikardia (pulseless ventricular tachycardia, pVT). Gyakorisgban ezt kveti a pulzus nlkli elektromos aktivits (PEA), amikor megtartott elektromos tevkenysg mellett nincs pumpafunkci. A keringslells legritkbb formja az asystolia. Hirtelen szvhallt kveten a beteg tllsi eslye kb. 10%-kal cskken minden perc elteltvel. A ltfontossg szervfunkcik kiessre legrzkenyebb szvetnk az agyszvet, annak is a szrkellomnyt alkot sejtjei, melyek 3-5 perc hipoxia utn irreverzibilis krosodst szenvednek. Ezrt, 3-5 percnl hosszabb kslekeds irreverzibilis agykrosodst eredmnyezhet, s a beteg tllse, a neurolgiai funkcik visszatrse mg akkor is remnytelenn vlhat, ha a spontn kerings s lgzs mgis visszatr. Azrt, hogy a beteg lett megmentsk, illetve a hipoxia okn fellp szervkrosodst megelzzk, mielbbi kardio-pulmonlis reszuszcitcira (CPR) van szksg. A modern reanimatolgia trtnete1960-ig nylik vissza, ekkor trtnt az els sikeres jraleszts. 31.1 Indikci, kontraindikci Az jralesztsek utlagos elemzse sorn kiderlt, hogy az esetek ngytdben szlelhetek bizonyos tnetek, melyeket idben szlelve s a szksges lpseket megtve, az jraleszts megelzhet. Ezek: - fenyeget lgtelzrds - 35 fltti vagy 5 alatti pecenknti lgzsszm - 140 fltti vagy 40 alatti percenknti pulzus - 90 Hgmm alatti szisztolsvrnyoms - tudatllapot hirtelen vltozsa (GCS cskkense 2-vel) Az jraleszts indikcija a beteg klinikai halla, azaz a kerings, lgzs, valamint a kzponti idegrendszer akut lellsa, mikor mg biolgiailag megalapozott remny van arra, hogy adekvt beavatkozsokkal a vitlis szervrendszerek mkdst jra megindtsuk. Szakmailag nem kell jralesztst vgezni azon esetekben, ha a beteg: - gygythatatlan betegsg vgstdiumban szenved s halla ezen okbl kvetkezik be - lettel sszeegyeztethetetlen srlst szenvedett - biolgiai hall jeleit mutatja Ha az jralesztst megkezdtk, azt folytatni kell: - minimum 25-30 percig - az letfuncik visszatrtig - a segt/segtk kifradsig A CPR eszkz nlkli formjt Basic Life Supportnak (BLS), kiterjesztett, eszkzs formjt Advanced Life Supportnak (ALS) nevezzk.

158

31.2 Basic life support (BLS) Lnyege, hogy a szakszer eszkzs ellts megrkeztig ptolja a kiesett keringst s lgzst. A BLS algoritmust a 31.1 bra szemllteti. 31.1 bra: BLS algoritmus

Beteg s segt biztonsga garantlt?

Segtsg hvsa

Spontn reakci van?

tjrhat lgt biztostsa

Reanimcis

Kerings s lgzs megltnek vizsglata

30 mellkaskompresszi

2 befvsos llegeztets

Hirtelen hall esetn az els teend meggyzdni arrl, hogy a beteg s a segt(k) biztonsga, testi psge nincs-e veszlyeztetve. Mrgezett beteget eszkz nlkl jraleszteni tilos! Ezt kveten verblis, majd fizikai stimulusokkal meg kell gyzdni arrl, hogy a beteg spontn reakcikat mutat-e. Ezzel prhuzamosan minl elbb segtsget kell krnnk a krnyezettl. Amennyiben a beteg spontn reakcikat nem mutat, tjrhat lgutakat kell biztostanunk. Ennek els lpcsjeknt meg kell gyzdni arrl, hogy idegentest nem zrja-e el a leveg szabad ramlst a fels lgutakban. Amennyiben szilrd idegentestet tallunk a szjregben, azt lehetsg szerint el kell tvoltani. Ezt kveten a beteg fejt htrahajtjuk (koponya-, vagy gerincsrls gyanja esetn az als llkapcst kiemeljk), majd a lgznylsok fl hajolva meggyzdnk arrl, hogy a beteg kielgten lgzik-e. Ezzel prhuzamosan az arteria carotis tapintsval a spontn kerings jeleit keressk. Minderre 10 msodperc ll rendelkezsre.

159

Amennyiben az letjelensgek hinyt szleljk, haladktalanul mellkasi kompresszikat kell alkalmazni. Ennek helyes kivitelezse kt sszekulcsolt kzzel a szegycsonton, a mellkas kzepn trtnik, olyan ervel, hogy a szegycsont 4-5 centimternyit sllyedjen. 30 mellkaskompresszit kell vgezni 100/perc frekvencival. Ezt kveten a beteg fejt htrahajtva (tjrhat lgutak) orrt befogjuk, s 2 alkalommal, durvn egy msodperc alatt szjbl szjba llegeztetjk. Ezt kveten folyamatosan ismteljk a mellkaskompresszikat s a llegeztetst. A mellkasi kompresszit vgz segtt srn, optimlis esetben 2 percenknt vltsuk fel, ellenkez esetben a kompresszik hatsfoka gyorsan cskken. A BLS-t ellenrzs cljbl megszaktani csak klnleges okbl, jelents vltozs hatsra szabad, a rutinszer ellenrzs nem javasolt. 31.3 Advanced life support Az ALS sorn mr gygyszerek s eszkzk hasznlatra is sor kerl. ALS csak akkor vgezhet, ha a szksges eszkzk rendelkezsre llnak, a szemlyzet azok hasznlatban gyakorlattal rendelkezik, illetve legalbb hrom segt jelen van. Az ALS univerzlis algoritmust a 31.2 albbi bra szemllteti.

160

31-1. bra: ALS algoritmus HIRTELEN HALL

BLS

Defibrilltorhoz csatlakoztats

Szvritmus szlelse

+/Pulzus tapintsa VF/VT Nem VF/VT

Defibrillci 1x

CPR alatt:
- ellenrizd az elektrdk helyzett - biztosts lgutat, iv. hozzfrst - adj 1 mg adrenalint 3-5 percenknt - ksbbiekben megfontoland: - antiaritmikumok - atropin - pacemaker

CPR 2 perc

CPR 2 perc

Elhrthat ok: Hipoxia; Hipovolmia; Hipo-, hiperkalmia; Hipotermia Tampond; Tenzis ptx; Toxikus hats; Trombo-emblia 161

Optimlis esetben az eszkzs reanimcis team helysznre rkezsekor hatsos BLS folyik. Az ALS-team els teendje a beteg csatlakoztatsa a defibrilltor EKG-monitorhoz. A kerings megllst elidz szvritmus alapveten ktfle lehet: sokkolhat, vagy nem sokkolhat. 31.3.1.Ritmuszavarok Sokkolhat a kamrafibrillci (ventricular fibrillation VF) s a pulzus nlkli kamrai tahikardia (pulseless ventricular tachycardia pVT). A VF az EKG-n kb percenknti 400-600-as frekvencival jelentkez, mind szablyossgt, mind morfolgijt tekintve teljesen kaotikus elektromos tevkenysg. A VT percenknt lt. 200-400-as frekvencival jelentkez szablyos, szles QRS tahikardia, mechanikai eredmny nlkl. Ezen ritmuszavarok elsdleges terpija a defibrillci. A nem sokkolhat ritmuszavarok kz az aszisztlia (AS) s a pulzus nlkli elektromos aktivits (pulseless electrical activity PEA) tartozik. Az aszisztlia az EKG-n a szles krben elterjedt hiedelmekkel ellenttben nem vzszintes vonal, hanem igen lass s alacsony amplitdj hullmzs formjban lthat. Ennek oka az, hogy br a szv ingerkpz s ingervezet rendszere nem mkdik, a szervezet egyb szvetei, sejtjei elektromosan mg aktvak (nyugalmi potencil fenntartsa). Az eddigiek rtelmben ha az EKG-n jraleszts kzben vzszintes vonalat ltunk, azonnal ellenrizni kell, hogy az elektrdk valban a betegen vannak-, illetve azokhoz jl csatlakoznak-e a vezetkek. A msodik nem sokkolhat ritmuszavar a PEA. Itt az EKG a teljes ritmus- s morfolgiai palettt mutathatja mechanikai eredmny nlkl. J plda erre a teljes tdemblia: a kerings mechanikai ok miatt ll, ugyanakkor a szv ingerkpz s vezet rendszernek mkdse eleinte mg megtartott. Az lettel potencilisan sszeegyeztethet EKG-morfolgia mellett soha ne mulasszuk el a pulzus vizsglatt! 31.3.1.2. Sokkolhat ritmuszavarok elltsa VF/pVT esetn haladktalanul defibrilllnunk kell a beteget egy alkalommal, majd ellenrzs nlkl azonnal folytatni kell a mellkaskompresszit s a llegeztetst. Ennek oka az, hogy sikeres defibrillci utn kzvetlenl az ingerkpz s vezet rendszer mkdsnek helyrellsa nem jelenti automatikusan a pumpafunkci helyrellst is (hibernlt miokardium). A kompresszit/llegeztetst 2 percig vgezzk, majd ismtelt ritmusanalzis kvetkezik, szksg esetn jabb defibrillcival. Ritmusanalzis, defibrillci, kt perc kompresszi/llegeztets, ebbl ll egy ciklus. VF/pVT esetn adrenalint elszr a harmadik ciklusban adunk, dzisa 1 mg iv. Amennyiben a VF/pVT tovbbra is fennll, a negyedik defibrillcis ksrlet eltt 300 mg amiodaron adand iv. Az tdik ciklusban ismt 1 mg adrenalin adand iv., a hatodik ciklusban pedig ismt amiodaron, ekkor azonban mr csak 150 mg. Innen kezdve adrenalin minden msodik ciklusban adand, azaz a hetedikben, kilencedikben 31.3.1.3. Nem sokkolhat ritmuszavarok elltsa Amennyiben a ritmusanalzis AS-t, vagy PEA-t mutat, azonnal 1 mg adrenalin adand iv., majd kt perc mellkaskompresszi/llegeztets kvetkezik. Ha az ismtelt ritmusellenrzs megint AS-t mutat, vagy 60/percnl alacsonyabb frekvencij PEA-t, 3 mg atropin adand iv. A harmadik ciklusban jra 1 mg adrenalint kell adni. Ha a ritmus nem

162

vltozik, a negyedik ciklusban 5 mg/ttkg aminophyllin adand iv. Innen kezdve adrenalin minden msodik ciklusban adand, azaz az tdikben, hetedikben 31.3.2. Defibrillci 31.3.2.1. Patofiziolgia A fibrilll szv izomrostjai azrt kptelenek a pumpafunkci elltsra, mert nem sszehangoltan, egyszerre lpnek kontrakciba, hanem kisebb csoportokban, ami egy jellegzetes kamraremegssel jellemezhet llapotot hoz ltre. A defibrillci clja az, hogy a szivizomsejtek elektromos tevkenysgt szinkronizlja. Sikeres defibrillcit kveten optimlis esetben a refrakter stdium utn a gyorsabb, magasabb rend kzpontok (sinus csom, AV-csom) eszmlnek elszr, s tveszik a szvritmus irnytst. 31.3.2.2. Kivitelezs A defibrilltor laptjait a betegen polaritstl fggetlenl a jobb kulcscsont alatt parasternalisan, valamint a bal oldali tdik az bordakzben, a kzps hnaljvonalban kell elhelyezni. A vezetdst elsegtend a laptok al vkony zsellapocskkat kell tenni, valamint a laptokat ersen a betegre kell nyomni. A defibrillcihoz alkalmazand energiamennyisg a defibrilltor tpustl fgg. Monofzisos defibrilltort hasznlva (az ram egyik laptrl a msik fel halad) 360J-t kell belltani, mg bifzisos kszlkeken (az ram oda s visszafel is halad) 150-200J a megfelel energiaszint. (Ez az elbbi esetben kb. 2200-2300, utbbi esetben kb. 1800 V feszltsget jelent!) A jelenleg rendelkezsre ll evidencik szerint a bifzisos hullmforma hatkonyabb. A defibrillci igazoltan hatkony, m veszlyes mdszer! Alkalmazsnak szigor szablyait mind nmagunk, mind kollgink rdekben mindig be kell tartani! 1. A defibrilltor laptjait vagy a kszlken, vagy a betegen kell elhelyezni. 2. A kt pozci kzt a laptokat a lehet legrvidebb ton, mindig tltetlen llapotban szabad csak mozgatni. 3. Mind tlts, mind defibrillci eltt figyelmeztetni kell a krnyezetet! 4. Nzznk krbe, gyzdjnk meg rla, hogy mindenki elhzdott-e a betegtl! Magunkat is ellenrizzk! 5. Amennyiben oxignt adunk a betegnek, az vagy zrt rendszer legyen (llegeztetgp), vagy vigyk legalbb 1-1,5 m tvolsgra a betegtl (szzas kr)! 31.3.3. Lgtbiztosts, llegeztets Lgtbiztostshoz az sszes rendelkezsre ll eszkz hasznlhat. Az optimlis eljrs az endotrachealis intubci, ennek a megbzhat, gyors kivitelezshez azonban jelents gyakorlat kell. Jratlanabb kezekben a szupraglottikus lgtbiztost eszkzk (laringealis maszk, kombitubus, iGel) az intubci egyszerbb, mgis megbzhat alternatvit knljk. Ha sikerlt lgutat biztostani s jl tudjuk llegeztetni a beteget, aszinkron, folyamatosan vgezzk a mellkaskompresszit 100/min frekvencival s llegeztessnk percenknt tzszer! Adjunk minl tbb oxignt, a FiO2 lehetleg legyen 1 (Mapleson C, szzas kr.) A hiperventillci kerlend! Ennek mellkhatsaknt kialakulhat pneumothorax, cskkenhet a szv fel irnyul vns visszaramls (kompresszi hatsfoka romlik). 31.3.3. Gygyszeres terpia jraleszts sorn a gygyszeradagolsnak tbb alternatvja is van.

163

Elsdleges vlasztand t az intravns gygyszeradagols. Ha a betegnek van centrlis vns kanlje, azt kell hasznlni. Ha nincs, perifris kanlt kell felvezetni, az ezen t adott gygyszereket 30-50 ml infzival be kell mosni. Msodik vlasztand t az intraossealis gygyszerels. Ehhez specilis kitek llnak rendelkezsre; a beadand gygyszermennyisg egyezik az intravns dzisokkal. Harmadik vlasztand t az intratrachealis gygyszerels. Csak endotrachealis tubuson t adhatunk gygyszert a betegeknek, oda is csupn hrom szert: adrenalint, atropint s lidokaint. Az adag az iv. dzis hromszorosa, amit fiziolgis soldattal 10 ml-re kell higtani. Negyedik alternatva a nyelvgykbe trtn gygyszeradagols. Adrenalin (Tonogen) Indikci: keringslells minden formja Dzis: 1 mg iv. kt ciklusonknt (3-5 percenknt) Atropin (Atropin) Indikci: aszisztlia, PEA, ahol az elektromos tevkenysg frekvencija 60/min-nl kevesebb Dzis: 3 mg iv. egyszer Amiodaron (Cordarone) Indikci: tbbszri defibrillcis ksrlet ellenre fennll VF/pVT Dzis: 300 mg iv., ismtldzis: 150 mg iv. Aminophyllin (Diaphylin venosum) Indikci: atropinra nem reagl aszisztlia, ill.PEA Dzis: 5 mg/ttkg egyszer Lidokain(Lidocain) Indikci: tbbszri defibrillcis ksrlet ellenre fennll VF/pVT, ha nem ll rendelkezsre amiodaron Dzis: 100 mg, majd minden msodik ciklusban 50 mg 3 mg/ttkg sszdzisig Magnzium-szulft (Magnesium sulfuricum) Indikci: tbbszri defibrillcis ksrlet amiodaron/lidokain hatstalan Dzis: 1-2 g/1-2 perc, 15 perc utn ismtelhet ellenre fennll VF/pVT,

Ntrium-hidrognkarbont Indikci: slyos metablikus acidzis (centrlis vns vrben a pH 7,1-nl kisebb), triciklikus antidepresszns-mrgezs, hiperkalmia Dzis: 50 mmol A bradikardia kezelst atropinnal vgezzk (1-3 mg). Az egyb anti-aritmis gygyszerek (lidokain, bretilium, amiodarone) indikcija VF/VT-ben krdses, a legfontosabb terpis beavatkozs tovbbra is a defibrillci. 31.4. Szvdnyek Mellkaskompresszi: borda-, szegycsonttrs, td-, mj-, szvkontzi Llegeztets: gyomor felfjsa, aspirci, ptx

164

Defibrillci: gsi srlsek, ramts 31.5. Kimenetel Sikeresnek akkor tekintjk a reszuszcitcit, ha a beteg spontn keringse, s lgzse mellett a tudata is visszatr. Elfordul, hogy felpls hosszabb idt vesz ignybe, ilyenkor a beteget intenzv terpiban (szedls, llegeztets, hemodinamikai tmogats, stb.), majd rehabilitcis kezelsben kell rszesteni. Azon reszuszcitlt betegeknl, akiknl a kerings, lgzs rendezdse mellett a tudat komatzus (GCS: 3-5) marad az els 48-72 rban, a prognzis rendkvl rossz. Az eddigi tapasztalatok alapjn az sszes reszuszcitlt beteg esetben a hossz tv tlls s a beteg funkcionlis felplse 1-2%-ban valsul csak meg. A neurolgiai kimenetelt javtand ajnlott, hogy az jralesztett beteget, ha annak tudata nem tr vissza reanimcit kveten, 12-24 rig tartsuk kontrolllt hipotermiban (magh: 32-34 C), melyet eszkzs aktv htssel, hideg infzis oldatok adsval rhetnk el. Mivel maga a CPR egy drasztikus terpia, radsul ez igen gyakran krteremben, idegenek jelenltben trtnik, fontos, hogy csak azokat a betegeket reszuszcitljuk, akiket valban indokolt, azaz a kezel orvosok ne felejtsk szem ell azokat az lltsokat, melyeket 1961-ben az els kzlemny kapcsn a szerzk mr megfogalmaztak. Amennyiben a reszuszcitci mellett dntnk, mindent el kell kvetnnk annak rdekben, hogy a beteg emberi mltsgn, szemremrzetn ne ejtsnk csorbt, valamint ismerjk fel azt a pillanatot, amikor ki kell mondanunk, ha erfesztseink nem vezettek eredmnyre. Ajnlott irodalom 1. European Resuscitation Council Gudelines 2000 for adult advanced life support. Resuscitation 2001; 48: 211-221

165

32. Agyhall, szervtranszplantci Molnr Zsolt

A hallt vszzadokon t a kerings s a lgzs megsznse jelentette. Egszen a 1960-as vekig, amikor az intenzv terpia fejldsvel (gpi llegeztets), valamint a szervtranszplantci megjelensvel a hall defincijt meg kellett vltoztatni ahhoz, hogy mg p szerveket lehessen tltetni a llegeztetett donorbl a recipiensbe. Napjainkban teht a hall alatt az agytrzs mkdsnek irreverzibilis megsznst a rtjk, akr megtartott szvmkds mellett is. Ezt az llapotot angolul brain stem death (agytrzsi hallnak), magyarul valmivel pontatlanabbul, agyhallnak nevezzk. Az agyhallrt az esetek mintegy 80%-ban koponya trauma s intrakranilis vrzs a felels. 32.1. Az agyhall megllaptsa Ennek megllaptst vilgszerte egy tbb orvosbl ll bizottsg vgzi szigor kritriumok alapjn. Maga a mdszer rszleteiben eltr lehet orszgonknt, de a legfontosabb elvi tnyezkben nincs klnbsg. Felttelek: Az agyhall megllaptshoz szksgeltetik egy bizonytott ok (pl: CTvel igazolt intrakranlis vrzs vagy agydma), mely magyarzza az irreverzibilis agykrosodst. Kizrsi kritriumok: Valamennyi okot, mely p agymkds mellett is okozhat kmhoz hasonl llapotot, ki kell zrni: o Hipotermia (< 35 oC) o Gygyszerhats (narkotikum, szedatvum, relaxns) o Sav-bzis eltrs o Metabolikus okok: vrcukorszint, urmia, ion-eltrsek (hipo-, hipernatrmia), hepatikus encefaloptia, thyreotoxikzis o Hiperkapnia o Slyos hipotnia

32.1.1. Az agyhall megllaptsnak felttelei Az agyhall lehetsgnek felmerlst kveten (amit a kezelorvos llapt meg), a kvetkez lpsekre kerl sor: - Primr agykrosods (vrzs, trauma, dma) esetn: 12 rs szlels; az llapot 4 rnknti dokumentlsa (dekurzus) - Szekundr agykrosods (hipoxia) esetn: 72 rs szlels, 4 rnknti dekurzus A fenti id elteltvel a bizottsg elvgzi az agyhall megllaptst, s ettl az idponttl a beteg halottnak tekintend. Amennyiben agyi ngy-r angiogrfira, izotp vizsglatra, vagy transzkranilis doppler vgzsre van lehetsg, s az agyi vrkerings megsznse ilyetnkppen igazolhat, vrakozsi idre nincs szksg. 32.1.2. Az agyhall megllaptsa Magyarorszgon 3 szakorvos (intenzves, neurolgus, s mg egy szakma szakorvosa) szksgeltetik az agyhallmegllapt bizottsgba, akik kzl egyik sem vesz rszt a beteg kezelsben, valamint egyikk sem tagja a transzplantcis csapatnak. Az agyhallt az agytrzsi funkci teljes kiessvel igazoljuk. Az elbb emltett eszkzs vizsglatok haznkban, s a vilg szmos llamban (pl: Egyeslt Kirlysg) nem ktelezek. Amennyiben a kizrsi kritriumok egyike sem ll fenn, gy az agytrzsi idegek vizsglatval az agyhall megllapthat.

166

Pupilla reflex: Tg, fnyre nem reagl pupillk mindkt oldalon. A II. agyideget s a paraszimpatikus plyt teszteli. Cornea reflex: Vattval megrintjk a cornet, de reakcit ez nem vlt ki. Ezzel az V. s a VII. agyideget teszteljk. Fjdalominger: Az orbita fels peremre gyakorolt nyomsra adott reakcit figyeljk. Az V., s a VII. agyideget vizsgljuk. Kalorikus teszt: A dobhrtya psgrl meggyzdnk, majd 30 ml jghideg soldatot fecskendeznk a kls halljratba. p agyidegek mellett nisztagmus jelentkezik, ennek hinya a vestibulris reflex hinyra, azaz aVIII., III., VI. agyidegek lzijra utal. Garatreflex: Laringoszkpos feltrs utn a garatot ingereljk s figyeljk a garatizomzat mozgst. A IX. s X. agyideget teszteljk. Khgsi reflex: A tubus mozgatsval igyeksznk kivltani. A X. agyideget vizsgljuk. Apnoe teszt: A beteget levesszk a respirtorrl gy, hogy 100% oxignt ramoltatunk (3-5 L/perc) egy szvkatteren t a tdejbe, s gy az oxigenizcijt igyeksznk a nromlis tartomnyban tartani (SpO2>90%). Ez a gzramls elgtelen lesz a megfelel ventilcihoz, s nhny perc alatt a PaCO 2 emelkedni fog ami respiratorikus acidzist okoz. Ezt artris vrgzelemzssel igazoljuk (pH<7.2). Mivel a belgzs legersebb ingere az acidzis, amennyiben belgzsi ksztetst nem ltunk (mellkas, rekesz mozgs), az a nyltveli belgzkzpont bnultsgt jelzi.

32.2. Hozztartozk Rendkvl fontos az emptival, megfelel helysznen s mdon vgzett tjkoztats, beszlgets. Elfogadhatatlan a folyosn, beteggy mellett vgzett felvilgosts. Tbbszr le kell lni a hozztartozkkal egy arra alkalmas helyisgben, s idt nem kmlve tjkoztatni ket a beteg kritikus llapotrl, majd tudatni velk a szomor tnyt, lehetleg mg a teszt elvgzse eltt. Lehetleg mindig legyen jelen egy, a beteg kezelsben aktvan rszt vev nvr. A szervdoncit illeten sem felttlenl a beleegyezsket krjk, hanem felajnljuk nekik a lehetsget, hogy amennyiben k szeretnk, mdunkban ll egyes szerveket egy msik let megmentsre felhasznlni. 32.3. Szervdonci Magyarorszgon elssorban vese transzplantci folyik, de vgznk vese-pancreas, mj s szv transzplantcit is. 32.3.1. A donorgondozs problmi A donor kezelse felvet etikai, emberi s szakmai krdseket egyarnt. Kezelhetjk-e az agyhalott beteget pusztn azrt, hogy az p szervfunkcik megrzse rvn donor vlhassk belle? S ha igen, meddig kezeljk? Ezen fontos krdsek j szervezssel, a hozztartozkkal val j kapcsolat rvn gyorsan, s mindenki szmra megnyugtatan rendezhetek, s maradnak a szakmai problmk: - Kardiovaszkulris instabilits: a megfelel perfzis nyoms biztostsa rdekben vazopresszor adhat. - Hipoxia: gpi llegezetets klnbz mdozataival korrigland. - Elektrolit eltrsek rendezse - Koaguloptia rendezse 32.3.2. Szervdonci minimum kritriumai - MAP > 60 Hgmm

167

- CVP < 12 Hgmm - PaO2 > 70 Hgmm A szervkivtel termszetesen mti krlmnyek kztt trtnik, az aneszteziolgus llegeztet, monitoroz, altatsra nincs szksg. A llegeztets s monitorozs viszont megegyezik brmely ltalnos anesztzia sorn alkalmazottal. A kivett szervet a szerolgiai vizsglatokkal kivlasztott recipiens otthonhoz legkzelebb es centrumba szlltjk, ahol a beltetsre sor kerl. Ajnlott irodalom 1. Criteria for the diagnosis of brain stem death. Jornal of the Royal College of Physicians 1995; 29: 381-382

168